Alumna: Sivincha Romero Estrella

Alumna : Sivincha Romero Estrella.

ANAMNESIS 1.-FILIACION:  Nombre  Sexo  Edad  Ocupación

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 Nacimiento  Procedencia  Estado Civil

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J.V.C. Femenino. 21 años. Estudiante (4to Enfermeria). Lima. Lima. Soltera.

ENFERMEDAD ACTUAL. Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 días, tiene sensación de alza térmica, que remite con antipiréticos, además tos seca, exigente a veces y desde hace una semana con expectoración amarillenta que con el paso de los días se torna herrumbrosa, principalmente en las mañanas. Desde hace dos días presente dolor en hemotórax izquierdo, que se acentúa con la inspiración profunda y con la tos, acompañado de sudoración vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.

20 días  SAT  Tos seca.

5 días  Esputo Herrumbroso.

7 días.  Expectoración amarillenta.

2 días.  Dolor HTI.  Tos.  Sudoración Vespertina.

3.- FUNCIONES BIOLÓGICAS.

 Apetito : Disminuido  Sed: Aumentada  Orina: Amarillo oscuro  Heces: Estreñimiento (3 d)  Sueño: Insomnio (por tos y dolor)  Peso: Bajo 4 Kg. 5.-EXAMEN CLÍNICO. 1. CONTROLES VITALES:  Peso: 63 Kg; Talla: 170 cm; Temperatura: 39.5ºC; Pulso: 100 x’; Frecuencia Respiratoria: 30 x’; P. A.: 120/80 mm Hg.

4.- ANTECEDENTES.  Personales: Estudiante universitaria de enfermería (4º año). Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un baño, con 06 personas más.  Familiares: Un hermano de 15 años en tratamiento por TBC pulmonar.

2.- EXAMEN GENERAL.

 Paciente en regular estado general, adelgazada, disneica, lúcida y orientada, hidratada, colaboradora con el interrogatorio.  Piel pálida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungueales.  Cabeza, ojos, oídos, boca y cuello normales.  Tórax: Simétrico, móvil con la respiración; hemitórax derecho dentro de límites normales; hemitórax izquierdo con amplexación, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal

SIGNOS Y SINTOMAS.

Dx POR SINDROMES .  Sd. Insuficiencia respiratoria.  Sd. De condensación inflamatoria  Sd. Febril.

 Sd. Anémico.

   

Cianosis Central. Disnea. Tos Productiva ( amarillenta). Hemoptisis.

PULMONAR.

 Piel caliente.  SAT.  Sudoración respiratoria.  Palidez.  Baja de peso.

FIEBRE.

Hb, Hematocrito. Agua.

 Sd. Pleural (derrame).

    

Ampliación. MV. VV. Dolor torácico. Mate.

Dolor Toracico. Derrame Pleural.

Sangre. Pus.

Impresión Diagnostica.

Se complica

Infección Pulmonar

Condensación.

Derrame Pleural.

IRA. Plan:  BK de esputo.  Cultivo esputo.  Hemograma.  RX de Tx.  Toracentesis ( ADA).  Función Renal ( Urea , creatinina)

1.- IRA. 2.-D/C Neumonía. 3.- D/C TBC. 4.- Derrame pleural d/c hidrotórax vs hemotórax vs empiema.