Apostila Hidroterapia.pdf

DEPARTAMENTO DE EDUCAÇÃO FÍSICA E SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA HIDROTERAPIA Apostila elaborada por: Profª Ms. Patrícia Oliveira Roveda

[email protected] [email protected] (55) 99344109

Registro da Turma 2015 II

Santa Cruz do Sul, fevereiro de 2016.

Olá querida (o) aluna (o) da disciplina de Hidroterapia de 2016! Você escolheu fazer FISIOTERAPIA, PARABÉNS, NOSSA PROFISSÃO É FANTÁSTICA! Seja bem vindo ao mundo aquático, nos próximos meses estaremos convivendo intensamente, nos veremos semanalmente, todas as segundas-feiras pela manhã ou noite conforme a sua turma. Você precisará de vontade de aprender e muita determinação! Você está entrando no mundo maravilhoso da Especialidade da Fisioterapia que é a Fisioterapia Aquática ou Hidroterapia, onde o elemento água aquecida é o fundamental. Estamos numa era de tecnologia onde muitas de nossas atividades diárias estão condicionadas ao uso de mídia eletrônica, e isso na maioria das vezes é muito bom. Na água vivenciaremos de fato muitas sensações, reais, palpáveis, talvez excelentes para alguns e nem tanto para outros, que por ventura tenham algum fator que não o permita apreciar muito o meio aquático. Mas não se preocupe, vamos construir, aprender juntos e eu estarei sempre a disposição para auxiliar, para superarmos dificuldades e para dúvidas. Cada um fazendo sua parte teremos um semestre produtivo, de amizade, parceira, muito aprendizado e selfies. Conhecer a base teórica da disciplina é importante para que sinta-se seguro para elaborar, criar e desenvolver bons planos e propostas para prevenção e tratamento na água. Praticar os exercícios e pensar em novas possibilidades também é fundamental. Neste semestre a realização de monitorias não vai ser pontuada na avaliação da disciplina, mas você tem a sua disposição uma excelente infraestrutura no Complexo de Hidroterapia, equipado com vários artefatos, você tem uma monitora que pode auxiliar, então aproveite, você, sem dúvida se sentirá mais seguro para atender no estágio e na vida profissional, caso algum dia atue nesta especialidade. Participe, questione, pesquise, aprofunde os conteúdos abordados em sala e na piscina. Vamos buscar sempre! No plano de ensino estão todos os conteúdos trabalhados. E além desta apostila, você terá a disposição o polígrafo de exercícios com alguns registros fotográficos e legendas e caso quiserem podem fotografar e/ou filmar as aulas práticas. UTILIZEM também os livros da biblioteca, tem excelentes materiais neles. Sugestões e críticas serão bem vindas, eu espero que ao final destes 4 meses você tenha compreendido a importância da água em nossas vidas, seja para promover saúde ou para tratar e reabilitar.

Abraço Profe Patrícia Roveda 2

Sumário 1. Elemento Água .................................................................................................................4 2. Conceitos ..........................................................................................................................4 3.

Breve Histórico da Hidroterapia........................................................................................7

4.

Propriedades Físicas da Água (PF).................................................................................9

5.

Efeitos / Benefícios e Precauções da Fisioterapia Aquática.........................................17

6.

O Uso de Artefatos Aquáticos.........................................................................................18

7.

Diversidades da Hidroterapia..........................................................................................26 7.1 Variáveis a serem consideradas durante o movimento na água...............................26 7.2 Indicações da Fisioterapia Aquática...........................................................................27 7.3 Classificação dos exercícios na água utilizando alguns artefatos............................30 7.4 Contra indicações da fisioterapia Aquática...............................................................31

8.

Efeitos Fisiológicos da Imersão.....................................................................................33

8.1 Sistema Circulatório.......................................................................................................34 8.2 Sistema Respiratório.....................................................................................................35 8.3 Sistema Renal...............................................................................................................36 8.4 Sistema Musculoesquelético ........................................................................................38 8.5 Sistema Termorregulador .............................................................................................39 8.6 Sistema Neurológico ......................................................................................................40 9. Alguns Métodos ........................................................................................................................42 9.1

Bad Ragaz......................................................................................................................42

9.2

Ai Chi ............................................................................................................................51

9.3

Halliwick .......................................................................................................................54

9.4

Watsu ...........................................................................................................................55

10.

Fisioterapia Aquática nas Faixas Etárias ......................................................................55

11.

Fisioterapia Aquática nas Áreas Específicas ................................................................57

11.1 Avaliação Fisioterapêutica..............................................................................................57 11.2 Fisioterapia Aquática em Pneumologia..........................................................................58 11.3 Fisioterapia Aquática em Ortopedia e Traumatologia....................................................59 11.4 Fisioterapia Aquática em Reumatologia........................................................................60 11.5 Fisioterapia Aquática em Neurologia.............................................................................62 11.6 Fisioterapia Aquática em Ginecologia e Obstetrícia......................................................63 12. Outros Artigos para Complementarem o Conteúdo das Áreas Aplicadas.................65 13. Dicas Gerais Sobre a Atuação em Fisioterapia Aquática...............................................67 14. O Uso do Turbilhão.........................................................................................................68 15. Referências Bibliográficas .............................................................................................71

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Conteúdos Programáticos da Disciplina

1. Elemento Água O óxido de diidrogênio (H2O) ou água é um dos principais elementos da natureza humana e da própria Terra (70%). Várias teorias tentam explicar que a água é nosso habitat ancestral, desde Darwin quando fala da evolução das espécies, até a própria concepção que fomos gerados no líquido amniótico, no ventre materno, ou seja, em um ambiente líquido. Sendo assim, se fomos gerados na água, a água é nossa constituinte essencial porque não prevenir e reabilitar na água? A medicina tradicional da Índia, a mais antiga denominada Ayurveda, diz que a água possui um tipo de energia vital chamada prana e entre as qualidades do prana está a capacidade de energizar o organismo, tornando-o mais saudável (BONTEMPO, 1994 apud MARTINEZ, 2007).

Porcentagens de água que o corpo humano contém:

50% do peso corporal

65% do peso corporal

2. Alguns Conceitos 2.1 Hidroterapia O termo vem do grego, é bastante abrangente, pois pode caracterizar qualquer forma de tratamento que utilize água.  hydor = água, therapia = cura (SKINNER E THOMSON, 1985); Exemplos: Banhos de contraste: ________________________________________________________ Duchas: __________________________________________________________________ Crioterapia: _______________________________________________________________ Talassoterapia: ____________________________________________________________ Fangoterapia: _____________________________________________________________ 4

Sauna: ___________________________________________________________________ Compressas úmidas: ________________________________________________________ Crenoterapia: ______________________________________________________________ Turbilhão: _________________________________________________________________ Ofurô/Furô: _______________________________________________________________ Exercícios /atividades na água Fisioterapia Aquática:________________________________ __________________________________________________________________________

HIDROTERAPIA é um dos recursos mais antigos da fisioterapia, porém desde 3 de setembro de 2014, com a Resolução 443/2014, passou a ser a ESPECIALIDADE FISIOTERAPIA AQUÁTICA.

Hidroterapia é definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos, que utiliza os efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos, advindos da imersão do corpo em piscina, como recurso auxiliar da reabilitação, ou na prevenção de alterações funcionais (Candeloro e Caromano, 2006).

Hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que proporciona melhoras osteomioarticulares utilizando como princípios os elementos físicos da água – empuxo, viscosidade, pressão hidrostática, tensão superficial e temperatura (SALICIO; MATTOS; BRANDALI; SHIMOYABITTENCOURT e SALICIO, 2015).

Aspectos que diferenciam FISIOTERAPIA AQUÁTICA/HIDROTERAPIA e HIDROGINÁSTICA? 5

HIDROTERAPIA

ASPECTOS

HIDROGINÁSTICA

Profissional Responsável Local do profissional

Tempo médio de sessão;

Temperatura da água;

Objetivos da sessão / aula

Clientela e quantidade;

Tipo de exercícios > tempo nas sessões

2. 2. Hidrocinesioterapia  hydor = água, cinesio = movimento, therapia = cura ( LAPIERRE, l987). Do grego: "hydor", "hydatos" = água / "therapeia" = tratamento (http://www.moreirajr. com.br/revistas.asp?id_materia=3368&f).

“É o uso do ambiente aquático e seus efeitos físicos, fisiológicos e cinesiológicos provenientes

da

imersão

do

corpo

ou

parte

dele

em

meio

líquido.”

(RADL E ALVES, 2007 p.92) 2. 3. Exercícios Aquáticos Terapêuticos – exercícios aquáticos juntamente com terapia física (BATES E HANSON, 1996). 2. 4. Reabilitação Aquática ou Fisioterapia Aquática – Teoria científica mais fundamentos médicos e procedimentos clínicos (BECKER E COLE, 2000 E RUOTI/MORRIS E COLE, 2000).

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2. 5. Fisioterapia Aquática “É a prática de exercícios terapêuticos e/ou preventivos em piscina aquecida associados ou não a manuseios, manipulações, massoterapia ou hidromassagem” (MARTINEZ, 2000; ROVEDA, 2004). “Terapia de reabilitação física que se utiliza de exercícios, manuseios e técnicas específicas fundamentalmente associadas às propriedades do meio líquido, com o objetivo de promover ganhos específicos que possam ser transferidos para o solo e, portanto, traduzidos em ganhos funcionais aplicáveis à vida diária de cada paciente” (SILVA E BRANCO, 2011).

LEMBRE! FISIOTERAPIA AQUÁTICA NÃO É SOMENTE FAZER EXERCÍCIOS IGUAIS AOS DE SOLO NA ÁGUA. DEVEMOS PENSAR DE UM MODO DIFERENTE! 3. Breve Histórico da Hidroterapia – a seguir, um pouco de informações a respeito do histórico desta especialidade, pois para chegarem ao atual reconhecimento muitas pessoas pesquisaram e testaram o meio aquático. Alguns fatos da Pré-história, até a Idade Contemporânea: 3.1. A pré história  Inicia com o surgimento dos primeiros homens há cerca de 4 milhões de anos e se estende até o aparecimento da escrita, por volta de 4000 a.C.  Período Paleolítico (Idade da Pedra Lascada) – até 10000 a.C.; descoberta do fogo.  Período Neolítico (Idade da Pedra Polida) – de 10000 a 4000 a.C.: formas rudimentares de escrita.  O uso de rituais mágicos estava baseado na crença de que os demônios da natureza eram os responsáveis pelos inúmeros males e pelas mortes. A história da medicina estava estreitamente ligada à da religião – finalidade comum: a defesa do indivíduo contra as forças do mal (demônios, maus espíritos). 3.2. Idade Antiga  Inicia aproximadamente em 4000 a.C., com o advento da escrita, e estendendo-se até a queda do Império Romano no ano 476 d.C.  Antiguidade Oriental: A civilização egípcia; as civilizações da mesopotâmia (sumérios, acadianos, Babilônicos e Assírios); hebreus; fenícios e os medo-persa. Antiguidade Clássica: Gregos e Romanos Não existem evidências precisas sobre quando a água foi usada pela primeira vez para finalidades curativas.  Civilizações que habitavam os vales dos rios da Mesopotâmia, no Egito, na índia e na China: as piscinas de banhos foram amplamente utilizadas para a renovação e cura individual, religiosa e social.  Nas culturas grega, hebraica, romana e cristã existiam os rituais das águas curativas para limpar o corpo espiritual dos pecados.  Hebreus usavam a água com fins terapêuticos, higiênico e religioso. 7

Os ginásios gregos eram constituídos por uma pista, uma sala de banho de água fria e uma grande sala principal usada para funções educacionais e sociais. Heródoto (446 a. C.) médico grego, escreveu um tratado sobre águas quentes e sobre saúde Hipócrates (O Pai da Medicina - 460 a.C) Escreveu Sobre ares, águas e lugares, um tratado sobre saúde pública e geografia médica; Banhos de contraste, medicina natural; escreveu sobre quatro tipos de banho: água quente (caldarium), água morna (tepidarium), água fria (frigidarium), água muito quente (laconicum). Homero (446 a.C): usou banhos quentes para reanimar soldados e curar melancolia Galeno (130 d.C.), médico e escritor: Os tratamentos empregados por Galeno derivavam do conceito da ação dos opostos: a terapia dos opostos (alopatia): hidrófilos e hidrófobos.  Os Etruscos, que precederam os romanos, possuíam conhecimentos de medicina, de odontologia, de hidroterapia e sobre instalações sanitárias.  A cultura romana elevou os banhos a um nível mais prático, formal, educacional, social e tecnicamente refinado. As termas romanas incluindo-se banhos com vapor quente, piscinas geladas e áreas de relaxamento, funcionavam como uma importante instituição social e civil.  Celso - escritos sobre a hidroterapia. 3.3. Idade Média  Inicia-se em 476 e estende-se até 1453, quando terminou a Guerra dos Cem Anos, na Europa, e a cidade de Constantinopla caiu em mãos dos turcos otomanos. Descoberta da cidade de Bad Ragaz. -1032: descoberta da nascente -1242: primeiro uso documentado da nascente com propósitos curativos. -1420: construída a primeira casa de banho. Savanarola de Ferrara (1453) - uso da água na metrorragia, na gota e reumatismos. Mengo Biancheli - uso de duchas ascendentes nas afecções do útero. 3.4. Idade Moderna  Inicia-se em 1453 e estende-se até 1789, quando iniciou a Revolução Francesa. Médicos dos séculos XV e XVI - tratamento de feridas e úlceras (ação tônica, adstringente e sudorífera). Paracelso (aprox. 1500): escritos sobre hidroterapia e utilização de inúmeras substâncias minerais, como enxofre, mercúrio, chumbo, cobre, ferro e antimônio. Gunter d'Andermach (1565) - banhos frios para facilitar o sono. John Flayer (1697) - publicação do "Tratado completo de Hidroterapia"; História do Banho Frio."  Frederico Hoffman (1712) - publicação: "De aqua medicina universali"  Moneta - uso da água em moléstias agudas das vias respiratórias. Wright (1779): cirurgião naval publicou observações sobre o uso do frio no tratamento da varíola e outras condições febris.  Currie - publicação dos Relatórios Médicos sobre o Efeito da água Fria e Quente como Remédio para Febre; banhos frios, salgados e curtos para a sedação do SN e nas afecções de vias digestivas. 3.5. Idade Contemporânea  Inicia-se em 1789 e estende-se até os nossos dias. Em nosso século, o capitalismo atingiu a sua maturidade e plena dinamização, alcançando progressivamente sua globalização. Giannini (1805) e Armstrong (1818) - uso de água fria para febres intermitentes e perniciosas. Vicent Pressnitz (1830) estabelece centro para uso da água fria e exercícios vigorosos. Primeiras investigações científicas sobre as reações dos tecidos à àgua sob diversas temperaturas e sua ação nas doenças. 8

Scoutteten (1843) e Schedel (1845) classificam os efeitos múltiplos do método hidroterapêutico (higiênico, antiinflamatório, antiespasmódico, alterante ou resolutivo, auxiliar ou coadjuvante). Winternitz (1864) - Pai da Hidroterapia Científica: estabeleceu base fisiológica para a hidroterapia. Leroy Duprés (1875) - publicação do tratado "Indicações e Contra-Indicações da Hidroterapia" Entre 1851 e 1852: foi inaugurado no Brasil, o Centro Hidroterápico em Botafogo. Em 1903: abertura do primeiro centro de Hidroterapia nos EUA em Boston. Em 1930: abertura da Clínica para Tratamento de Doenças Reumáticas em Londres com Fisioterapeutas diplomados.

Figura1.Termas romanas

Figura 2. Duchas

Figura 3. Spa moderno em Bad Ragaz

Figura 5 – Piscina adaptada com duchas de diferentes pressões

4. PROPRIEDADES FÍSICAS (PF) DA ÁGUA O conhecimento das propriedades físicas da água é fundamental para o atendimento na hidroterapia, cada uma exerce influência sobre o corpo do ser humano, podendo ser utilizada direta ou indiretamente no trabalho aquático por meio de efeitos causados pela hidrostática ou hidrodinâmica. Hidrostática: _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 9

Hidrodinâmica: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4.1 – Massa – é a quantidade de matéria que a substância compreende (Kg), é inalterada. 4.2 – Peso – é a força com a qual a substância (o corpo) é atraído no sentido do centro da Terra (gravidade), altera-se de acordo com a posição do corpo. A unidade é o Newton P = m .a 4.3 – Densidade: é a relação entre a sua massa e o seu volume. d = m v Materiais/Substâncias

Densidade (G/CM3)

Água Pura Água do mar Corpo Humano (adulto) Corpo Humano (bebê) Ferro Madeira Gelo Tecido adiposo 4. 4 – Densidade relativa ou Gravidade Específica (GE): relação entre a massa de um dado volume de substância e a massa do mesmo volume de água. GE = m densidade da substância m densidade da água

A densidade relativa depende de fatores como: a) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ f) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ g) ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10

4.5 – Refração: é o deslocamento, ou alteração do vetor quando ele passa de um meio mais denso para um meio menos denso, ou vice-versa. Sofre interferência das propriedades específicas do material, particularmente a velocidade da luz no material e o ângulo de incidência do feixe luminoso.

Figura 6. Refração 4. 6 – Pressão Hidrostática: é definida como força por unidade de área. Está baseada na Lei de Pascal. “

“_____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ____________________________________________________”.

A pressão hidrostática aumenta com a profundidade e com a densidade do líquido. Ela aumenta 1 mmHg por 1,36 cm de profundidade. Um corpo imerso 122 cm está sujeito a uma pressão de 88,9 mmHg, levemente maior que a pressão sangüínea diastólica, por isso, auxilia no retorno venoso. Exemplos e cuidado: a)

Sistema circulatório

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ b)

Sistema respiratório

________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

A pressão hidrostática também exerce efeito sobre as articulações, promovendo a estabilização das mesmas. “Estabilização articular”

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4. 7 – Tensão superficial: é a força existente entre as moléculas da superfície de um líquido. Oferece pequena resistência a músculos pequenos, se a área a ultrapassar esta pele for grande a resistência aumenta tanto do ar para á água como vice-versa. “Pele elástica” “Lembrar do mosquito que anda sobre a água!” 4. 8 – Flutuação: é a força que atua em sentido oposto a força de gravidade (Empuxo). O centro de gravidade no solo está no nível de S2 e na água no nível de pulmões. A flutuação baseia-se no Princípio de Arquimedes: “

“_______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________”.

Figura 7. Força do empuxo versus força de gravidade.

Durante a imersão, o empuxo pode através de sua força que age de baixo para cima:

Figura. 8. Ação do empuxo sobre o movimento.

AÇÕES DO EMPUXO A.Facilitar _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ O empuxo pode realizar movimentos passivos durante a imersão quando paciente relaxa. 12

B. Resistir  _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ C.Sustentar  ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________

É importantíssimo o controle respiratório, esta propriedade proporciona o alívio do peso corporal (gera descompressão articular, ou seja, reduz a pressão sobre a superfície articular beneficiando todas as pessoas que apresentam desgastes articulares, por exemplo). % de alívio do peso corporal (pela ação do empuxo): AO LADO DA FIGURA COLOQUE AS % E REGIÕES CORPORAIS.

Figura 9. Porcentagens de alívio de peso corporal na imersão.

ATENÇÃO A PRÓXIMA PROPRIEDADE É A ÚNICA HIDRODINÂMICA

4. 9 - Viscosidade: é a magnitude do atrito interno do líquido, ou seja, é o atrito entre as células de um líquido. Causa resistência ao fluxo do líquido, isto é observado quando o líquido está em movimento. Segundo o Teorema de Reynolds, existe o fluxo laminar e o fluxo turbulento, os quais estão também relacionados com a velocidade do movimento.  Velocidade  Fluxo laminar  movimento regular R = V  Velocidade  Fluxo turbulento  movimento irregular (redemoinhos) R= V2 Teorema de Bernoulli – é a relação entre a pressão e a velocidade de um fluído ao longo de uma linha aerodinâmica. Após um movimento irregular e rápido formam-se redemoinhos que é a turbulência. Facilita ou dificulta os movimentos depende do local que o objeto/corpo se encontra.

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“Efeito esteira” age facilitando o movimento, onde se gera uma diferença de pressão sendo na frente positiva (>) e atrás do objeto/corpo em movimento sendo negativa (<). Ex. Reeducação precoce da marcha.

“Não esqueçam dos patinhos atrás da mamãe pata na lagoa”.

Figura 10. Efeito Esteira A viscosidade pode então: Facilitar - ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Sustentar -__________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Resistir -___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Exemplo - treino progressivo de marcha ________________________________________ ________________________________________________________________________

Não esqueça: A viscosidade da água aumenta o tempo de reação das respostas de equilíbrio e retificação corporal e é a propriedade que mais oferece resistência para programas de fortalecimento muscular, além de promover estabilidade articular.

A quantidade de resistência oferecida pela viscosidade é influenciada pela: - Posição do paciente ou do membro trabalhado (área corporal) - Velocidade do movimento - Uso ou não de artefatos (tamanho e formato) - Alavancas - Presença ou não de turbulência

Força coesiva/coesão: força de atração entre moléculas vizinhas do mesmo tipo de matéria. 14

Força adesiva/adesão: força de atração entre moléculas vizinhas de diferentes tipos de materiais. Estas forças oferecem intenso estímulo tátil. Quando há o turbilhonamento da água este estímulo tátil aumenta muito. * Exemplos:

Vamos resolver estes casos! Caso 1 – M.S. 43 anos de idade, do sexo feminino, com história pregressa de cirurgia há 8 anos para resolução de trombose venosa, possui artrose no joelho direito. Fez uma longa viagem de ônibus (20 horas) e ao chegar ao destino apresentou edema (joelhos, pés e tornozelos). Refere também dor muscular na região de toda coluna vertebral e membros inferiores (principalmente joelho direito e coluna cervical). Tem diminuição de flexão de joelhos. Esta senhora foi encaminhada para realizar fisioterapia aquática. Informa na avaliação que tem osteoporose significativa. Quais serão os cuidados a serem tomados desde o momento da avaliação fisioterapêutica e quais serão os objetivos fisioterapêuticos neste caso? Faça relação com a ação das propriedades físicas da água. Caso 2 – A.L. homem com 62 anos de idade com história pregressa de enfisema pulmonar, refere dificuldade respiratória (é fumante de longa data). Apresenta hipertensão arterial sistêmica (HAS) com controle medicamentoso e sofreu uma queda onde a sequela deste episódio foi uma subluxação do tornozelo direito. Foi até a unidade básica de saúde (UBS) 72 horas pós-trauma e o clínico geral o encaminhou para a fisioterapia, após avaliação fisioterapêutica se resolveu iniciar com fisioterapia aquática. Referia dor intensa no tornozelo e sensação que estava “solto, que ia cair”, edema moderado e usando muletas axilares. Quais serão os cuidados e os objetivos fisioterapêuticos com este senhor considerando as propriedades físicas da água?

Resolução dos Casos. Caso 1. _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 15

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Caso 2____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ LEITURAS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO CONTEÚDO 1. SKINNER, A.;THOMSON, A.M. Duffield: Exercícios na Água. São Paulo: Ed. Manole, 1985. Leitura do Capítulo 1. 2. SACCHELLI, T.; ACCACIO, M. P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia Aquática. Barueri: Editora Manole. 2007. Leitura do Capítulo 1. 3. Artigos - CANDELORO, J.M.; CAROMANO, F. A. Discussão crítica sobre o uso da água como facilitação, resistência ou suporte na hidrocinesioterapia. ACTA FISIATR 2006; 13(1): 7-11. - COSTA, D.P.M.; LUCENA, L.C. VELOSOS, L.S.G. Aplicabilidade terapêutica dos princípios físicos da água. Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Fisioterapia/MONITORIA UFPB-PRG / XI Encontro de Iniciação à Docência. 2008. RESUMÃO PRINCIPAIS “PF” DA ÁGUA 3 PROPRIEDADES FISICAS DA ÁGUA

Pressão Hidrostática: Retorno venoso/linfátic., reduz edema, fortalece mm inspiratórios e promove estabilidade articular.

Empuxo / Flutuação: Promove descompressão articular e aumenta a ADM articular, fortalece nos movimentos contra o empuxo.

Viscosidade: Oferece resistência aos movimentos fortalecendo, o tempo de resposta das reações de equilíbrio e retificação, estabilidade articular, reduz mov. involuntários.

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5. Efeitos / Benefícios e Precauções da Fisioterapia Aquática 5.1 Efeitos a. Trabalho mio-articular global; b. Redução da dor muscular e articular; c. Redução do tônus muscular (neuro); d. Redução do espasmo muscular, espasmo de proteção e relaxamento; e. Redução de edema com melhora da circulação sangüínea e linfática; f. Aumento de ADM e flexibilidade; g. Melhora progressiva da força muscular; h. Alívio de peso corporal

 descompressão articular  menor desgaste articular ;  alívio da pressão sobre proeminências ósseas;

Esta redução de peso pode facilitar a manipulação de obesos e plégicos ou dificultar pela falta de fixação; i. Melhora das reações de equilíbrio e retificação corporal; j. Melhora da coordenação motora e do controle postural; k. Aumento do estímulo sensorial (tátil, visual, vestibular e proprioceptivo); l. Aumento da capacidade respiratória e cardiovascular; m. Relaxamento dos órgãos de sustentação (coluna vertebral) n. Melhora das trocas gasosas propiciando condicionamento cardiopulmonar e treinamento dos músculos respiratórios; o. Melhoria da orientação espaço-temporal. p. Melhora das trocas teciduais pelo  de metabolismo auxiliando no retorno venoso; q. Melhor condição da pele pela vasodilatação periférica; r. Reeducação precoce da marcha; s. Melhora da interação social / socialização;

5.2 Precauções * Quedas e imersões inesperadas; * Não suspender a Fisioterapia de solo; * Vestuários adequados e higiene pessoal; * Respeito à condição física e psicológica do paciente; * Adaptação das instalações às necessidades; * Observar a temperatura e cloração da água (PH = 7,2 a 7,6 ); * Solicitar hidratação após a sessão, devido a perda hídrica (durante a sessão também pode hidratar-se); * Uso de diuréticos (soma do efeito diurético da imersão com medicação); 17

* Orientar um tempo na sala de espera após sessão  evitar a troca brusca de temperatura; * Cuidado com lesões e queimaduras devido distúrbio sensitivo, especialmente em membros inferiores (AVC, TCE, TRM, diabetes, etc...) * Cuidado com quadros agudos devido excesso de mobilização;

6. O Uso de Artefatos Aquáticos Existe uma gama de artefatos que podem ser utilizados pelo Fisioterapeuta durante a sessão de hidroterapia, porém deve-se ter o cuidado para não usar em demasia. Existem os flutuantes, que são a grande maioria e possuem funções como assistência, sustentação, resistência, posicionamento do paciente, alongamento, equilíbrio estático ou dinâmico, propriocepção, coordenação, sensibilidade tátil, relaxamento, e tração articular; os não flutuantes ou de peso que possuem funções como estabilização, tração ou descompressão articular. O uso de diferentes artefatos oferece ludicidade e desafio no decorrer das sessões de fisioterapia aquática. Conforme evolução do paciente vai se mudando o tipo e a quantidade de flutuadores utilizados impondo outras dificuldades e/ou facilidades de acordo com cada paciente.

ATENÇÃO PESSOAL! “NÃO É INDICADO UTILIZAR ARTEFATOS DE PESO PARA FORTALECIMENTO MUSCULAR NA ÁGUA, POIS COMO A DENSIDADE DO PESO É MUITO MAIOR QUE 1, ELE ANULA, NEUTRALIZA A AÇÃO DO EMPUXO, GRANDE DIFERENCIAL DO MEIO AQUÁTICO.”

6.1 Classificação de Artefatos: a) Fuller (2000) classifica em equipamentos de segurança, acesso, flutuação, pesos, recreativos e de resistência baseado no arrasto. b) Koury (2000); Larsen (2001); Fuller (2000) classificam como móveis ou portáteis e fixos, além de mencionarem as órteses. c) Bates e Hanson (1998) classificam em equipamentos de segurança, terapêutico e de exercício. A seguir, na Tabela 1 estão as cargas correspondentes de alguns artefatos flutuantes.

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Tabela 1 – Peso Hidrostático de alguns Artefatos Aquáticos. Artefato Halter Mini Halter Médio Halter Grande Caneleira Pequena Caneleira Média Caneleira Grande Sorriso Pequeno Sorriso Médio Sorriso Grande Palmar tipo morcego Aquatubo com furo Aquatubo sem furo Aquatubo encharcado Prancha Pequena Prancha Média Prancha Grande Prancha Peixe Bóia de Braço inflável Cinturão / Cinto Pélvico Grande

Peso Hidrostático 750 gf 1.25 Kgf 1,9 Kgf 500 gf 1,2 Kgf 1,55 Kgf 900 gf 1,2 Kgf 1,55 Kgf 350 gf 4,2 Kgf 4,6 Kgf 3,6 Kgf 1,5 Kgf 2,2 Kgf 3,1 Kgf 450 gf 2,75 Kgf 3,7 Kgf

Fonte: MARTINEZ, 2007. Em 2005 e 2011, foram publicados dois estudos de Martinez et al. intitulados “Determinação da carga de flutuantes de implementos flutuantes utilizados em hidroterapia e hidroginástica” e “Caracterização das Cargas de Flutuação de Implementos de Hidroginástica e Hidroterapia”, os quais apresentam a pesquisa a respeito dos artefatos aquáticos. Estão disponível

em:


%20Carga%20Flutu%20Implementos.pdf>

http://editorarevistas.mackenzie.br/index.php/remef/article/view/3628.

Na

página

23

do

Capítulo 2 do Livro da Parreira e Baratella também se encontram algumas informações sobre artefatos/materiais. Leiam e complementem o conhecimento!

A seguir encontrarão o registro fotográfico e os nomes dos artefatos (flutuadores e de peso) que se encontram no Complexo de Hidroterapia da UNISC, este manual foi elaborado pela bolsista Alexandra Naue em 2009 e complementado pela bolsista Taís Borges em 2013 acrescentando as novas aquisições para as aulas práticas e atendimentos. Ao apresentá-los a vocês, temos por objetivo a padronização da nomenclatura usada e que 19

aprendam como devem ser utilizados. Lembramos que o uso dos artefatos otimiza e potencializa as ações da fisioterapia aquática, porém sem eles, também é possível se fazer um bom trabalho. Não se teve por objetivo listar as funções de cada artefato, pois cada acadêmico ou profissional utilizando sua criatividade pode inovar, criar e estabelecer novas funções.

ARTEFATOS DE POSICIONAMENTO

Figura 11. Colete flutuador de E.V.A adulto

Figura 12.Colete flutuador de E.V.A infantil

20

Figura 13. Colete flutuador de isopor

Figura 14. Colete flutuador inflável

Figura 15. Cinto pélvico de E.V.A

Figura 16. Cinto para fixação de coluna vertebral

Figura 17 a/b. Colar cervical inflável e de neoprene com isopor

Figura 18. Colete adaptado para posicionamento de tronco em ortostase

21

ARTEFATOS PARA MMSS

Figura 19; 20 e 21. Halteres flutuadores triangular, circular e tipo morcego.

Figura 23. Haltere tipo Barrão

Figura 24. Aquapalm de PVC

Figura 25. Aquapalm de EVA

22

Figura 26. Flutuadores infláveis de braço

ARTEFATOS PARA MMII

Figuras 27. Prancha de propriocepção

Figura 29. Caneleiras de peso

Figura 28 a e b. Caneleiras flutuadoras

Figura 30. Caneleira Flutuadora

ARTEFATOS EM GERAL

Figura 31. Aquatubo ou espaguete

Figura 32. Disco de propriocepção

23

Figura 33. Step de alumínio e E.V.A

Figura 34. Step de plástico

Figura 35. Sorriso ou Feliz

Figuras 36 e 37. Bolas de propriocepção (30 cm e 10 cm).

Figura 38. Cânulas de menor e maior calibre

Figura 39. Active roll ou ‘’pepino’’ 24

Figura 42. Bóia circular inflável Figura 41. Prancha flutuadora Figura 40. Bastão com ou sem peso

Figura 43. Cama elástica aquática

Figura 44, 45 e 45 a. Faixa elástica, tubbing elástico e puxador Mercur

25

Figura 46. Tapetes flutuadores.

Figura 48. Andador de PVC

Figura 47. Argolas flutuadoras

Figura 49. Prancha flutuadora motivos infantis

7. DIVERSIDADES DA FISIOTERAPIA AQUÁTICA Este item abordará diversos temas da hidroterapia, entre eles variáveis a considerar num movimento quando imerso, indicações e contraindicações.

7.1 - Variáveis a serem consideradas durante o movimento na água 7.1.1. Propriedades físicas da água: 26

7.1.2. Força gravitacional (nível de imersão); 7.1.3. Velocidade e aceleração do movimento; 7.1.4. Área - superfície do segmento deslocado (corpo e artefatos); 7.1.5. Princípios das alavancas - ângulos de movimento; 7.1.6. Artefatos que podem ser utilizados para resistência, facilitações ou posicionamentos; 7.1.7. Temperatura da água; 7.1.8. Dinâmica muscular e articular; 7.1.9. Cinestesia aquática (sensibilidade); 7.1.10. Atividade via reflexa; 7.1.11. Relaxamento e tensão muscular (tônus); 7.1.12. Tipo de atividade proposta na sessão. 7.1.13 Nível de adaptação ao meio líquido.

Quais os por quês destas variáveis interferirem no movimento na água? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

7.2 - Indicações da Fisioterapia Aquática As indicações da hidroterapia são diversas, elas podem ser divididas indicações relacionadas a patologias, subdivididas em áreas e por sinais e sintomas, pois muitos pacientes chegam até a fisioterapia sem ter um diagnóstico clínico definido e sim, muitas vezes, com uma hipótese de diagnóstico.

7.2.1 - Quanto às patologias Neurológicas: Parkinson, Alzheimer, seqüelas de AVE, TRM, poliomielite, polineuropatias, TCE, PC, tumores do SNC, doenças degenerativas do SN, distrofias musculares, lesões periféricas de nervos, síndromes neurológicas (Down, Guillan Barré) e pós-operatórios em geral. Ortopédicas e Traumatológicas: fraturas consolidadas ou em fase de consolidação, alterações posturais, pós-lesões traumáticas como entorses, luxações, subluxações, pósoperatórios ósseos e articulares, discopatias degenerativas, etc.. 27

Reumáticas: AR, febre reumática, espondilite anquilosante, osteoartrites ou artroses, tendinites, bursites, capsulites, miosites, polimialgias, fibromialgia, etc.. Respiratórias: asma brônquica, bronquite crônica, enfisema pulmonar, fibrose cística, seqüelas de infecções respiratórias, pós-operatórios, etc.. Ginecologia e Obstetrícia: pré e pós parto, dismenorréias, pré e pós cirurgia de mama e, outras. Cardíacas: hipertensos, alterações valvulares, etc... Endócrinas: obesos, alterações da tireóide, etc... Psíquicas/Mentais: depressão, neuroses, autismo, deficiências mentais em geral.

7.2. 2 - Quanto a sinais e sintomas Dor; Edema; Desvios da marcha; Amplitude de movimento articular diminuída; Fraqueza muscular e falta de resistência muscular; Incoordenação motora e falta de equilíbrio; Resistência cardiovascular diminuída; Déficit de sensibilidade (todas); Contraturas e encurtamentos; Deficiência na propriocepção; Atividades de vida diárias comprometidas e Falta de interação social.

28

Comentário sobre o ciclo da dor durante a imersão

Trauma físico “Overuse” Tensão muscular Imobilização Doença Cirurgia

Disfunção muscular e/ou articular

Movimento prejudicado

Reduz a sensação de dor

Reduz o espasmo Imersão em água aquecida

Reduz o medo de movimentar a articulação

Aumenta a circulação

Bates e Hanson, 1998.

Comentário sobre amplitude de movimento

Passivo

Ativo

Força

Contração

externa

muscular

Mão do fisio; Mão do pcte; Efeito esteira; Turbulência; Força da flutuação/empuxo.

Ativo-assistido

Músculo e força externa Bates e Hanson, 1998.

29

7.3 Classificação dos exercícios na água utilizando ou não alguns artefatos (USAR o capítulo 2 “Hidrocinesioterapia – Mecânica dos Fluídos” da Flavia Martinez do Livro Fisioterapia Aquática de Patrícia Parreira e Thaís Baratella, 2011).

A)

Exercícios Passivos

Objetivos: ganho de amplitude de movimento articular (ADM), relaxamento, analgesia, tração ou decoaptação articular, mobilização articular, oferece estímulos extero e proprioceptivos, entre outros. A1) Passivos manuais A2) Passivos pela pressão anterior da água/arrasto A3) Passivos pelo fluxo de esteira A4) Passivos pela flutuação

B)

Pessoal, pesquisem e na próxima aula prática apresentarão o exemplo de cada tipo de exercício na piscina!

Exercícios Ativo-assistidos

Objetivos: idem passivos.

C)

Exercícios de Facilitação – indicados para grupos musculares com força

menor que 3 na escala de Oxford. Uso de flutuadores.

D)

Exercícios Resistidos

Objetivos – aumentar a força muscular, a resistência muscular localizada e auxiliam no ganho de condicionamento aeróbio. D1) Exercícios com uso de sobrecarga D2) Exercícios com uso de extensores ou materiais elásticos D3) Exercícios por resistência manual D4) Exercícios resistidos pelo empuxo ou flutuação D5) Exercícios resistidos por flutuadores (simples, combinado dinâmico e combinado estático-dinâmicos) D6) Exercícios resistidos pela turbulência/arrasto D7) Exercícios mistos D8) Exercícios complexos. Exemplos de exercícios (serão realizados na piscina): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 30

__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

“Anote os porquês das contraindicações abaixo.” 7.4 Contraindicações da Fisioterapia Aquática É imprescindível que o fisioterapeuta domine as contraindicações da hidroterapia, pois, se não submeter o paciente a uma avaliação fisioterapêutica para investigar possíveis contraindicações haverá o risco de prejudicar este paciente. A imersão provoca aumento do gasto energético e perda hídrica e de eletrólitos. A hidroterapia é uma especialidade fantástica, porém, como qualquer outra especialidade ou recurso da fisioterapia possui situações em que seu uso está contraindicado. Existem as contraindicações absolutas e as relativas e é muito importante saber o porquê das contraindicações para realmente poder avaliar se o paciente pode ou não fazer uso desta terapêutica.

7.3.1 - Contraindicações Absolutas 

Febre acima de 37,5ºC

__________________________________________________________________________ 

Infecções e inflamações agudas

__________________________________________________________________________ 31



Úlceras de pressão;

__________________________________________________________________________ 

Fase aguda de trombose venosa profunda;

__________________________________________________________________________ 

Doenças contagiosas que estejam com lesão aberta;

__________________________________________________________________________ 

Insuficiência cardíaca descompensada;

__________________________________________________________________________ 

Insuficiência renal severa; embolia pulmonar recente:

__________________________________________________________________________ 

Pressão arterial alterada sem controle medicamentoso;

__________________________________________________________________________ 

Epilepsia não controlada;

__________________________________________________________________________ 

Alergia as substâncias químicas usadas na água;



Capacidade vital muito reduzida;

__________________________________________________________________________ 

Pânico da água;

__________________________________________________________________________ 

Fratura na base do crânio

__________________________________________________________________________ 

AVE recente

__________________________________________________________________________ 

Tímpano perfurado.

__________________________________________________________________________

7.3.2 - Contraindicações Relativas 

Incontinência fecal e urinária;

__________________________________________________________________________ 

Epilepsia bem controlada;



Hipertensão ou Hipotensão;



Lesão aberta (extensão);

__________________________________________________________________________ 

Hemofilia, HIV;

__________________________________________________________________________ 

Diabetes; 32

__________________________________________________________________________ 

Enfarto do miocárdio e angina instável;

__________________________________________________________________________ 

Tratamento radioterápico ou com esteróides em andamento ou recente;

__________________________________________________________________________ 

Ausência do reflexo da tosse, traqueostomia;

__________________________________________________________________________ 

Paciente com severa diminuição da habilidade de regular a temperatura corpórea;

__________________________________________________________________________ 

Esclerose múltipla (excesso de calor/fadiga);

__________________________________________________________________________ 

Soro intravenoso;



Colostomia, iliostomia;

__________________________________________________________________________ 

Aparelho de Ilisarof;

__________________________________________________________________________ 

Medicamentos diuréticos;

__________________________________________________________________________ 

Alterações tireoidianas muito importantes;

__________________________________________________________________________

8. EFEITOS FISIOLÓGICOS DA IMERSÃO Abreviações RVP: resistência vascular periférica PA: pressão arterial PH: pressão hidrostática RV: retorno venoso

OUTRA AULA FUNDAMENTAL, VAMOS EM FRENTE TURMINHA!

FC: frequência cardíaca 33

A água é um meio muito diferente do ar. Ao ser inserido neste novo meio o organismo é submetido a diferentes forças físicas e em consequência realiza uma série de adaptações fisiológicas.

8.1 SISTEMA CIRCULATÓRIO

Na PA: Vários autores endossam a ideia de que nos primeiros instantes da imersão em água ocorre uma vasoconstrição periférica devido a pressão hidrostática, densidade e viscosidade, aumentando a RVP e ocorrendo por isso, um leve aumento da PA. Porém, logo que corpo começa a absorver calor, ocorre vasodilatação das arteríolas e queda da PA. Há aumento da pressão intratorácica, na pressão venosa central, na pressão arterial pulmonar.

No RV: Como vários autores demonstraram, imediatamente após a imersão, em consequência da ação da PH, 700 ml de sangue são deslocados dos membros inferiores para os vasos do tronco, tórax e coração, causando aumento no retorno venoso (o sistema venoso é muito sensível às alterações externas de pressão. A pressão venosa começa a aumentar com a imersão até o processo xifóide e aumenta até que o corpo esteja completamente submerso.

No volume sanguíneo: Ocorre um aumento do volume sanguíneo central em 60% sendo que, um terço desse volume é apanhado pelo coração e o restante pelos grandes vasos dos pulmões. O volume cardíaco aumenta de 27 a 30% com a imersão até o pescoço, porém o coração não é um receptáculo estático. O aumento da força de contração é a resposta cardíaca sadia ao aumento do volume (distensão). À medida que o coração distende-se produz uma melhor relação entre os filamentos de actina e miosina, favorecendo a eficiência do miocárdio, ou seja, segundo a Lei de Starling, o aumento do volume sangüíneo cardíaco leva a contrações mais intensas do miocárdio e, consequentemente, ao aumento do volume sistólico e não aumento da freqüência cardíaca, com conseqüente aumento do débito cardíaco.

Frequência Cardíaca: Uma grande variedade de autores considera que há diminuição da FC (bradicardia) quando comparado a mesma atividade em solo. O débito cardíaco (VS X FC), aumenta de 30 a 32% associados a uma diminuição de aproximadamente 10 bpm ou de 4 a 5% na FC em relação a posição bípede no solo. Existem inúmeras teorias que explicam por 34

que a FC é mais baixa no meio líquido: reflexo de mergulho (resultante da interação de fatores mecânicos e neurais: bradicardia, vasoconstrição periférica e desvio de sangue para os órgãos vitais), dissipação do calor, etc. Contudo, a FC tende a aumentar com a elevação da temperatura e como resultado da intensidade do exercício.

 

 



 





 

 Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 35; RAMOS, ACCACIO, AMBRÓSIO, 2007 pg.17

8. 2 SISTEMA PULMONAR / RESPIRATÓRIO O sistema pulmonar é profundamente afetado pela imersão do corpo no nível do tórax, devido principalmente à compressão sofrida pela pressão hidrostática. Esse efeito se deve a dois aspectos: - à concentração do sangue na cavidade torácica (aumento do volume central); - à compressão da parede torácica e abdome pela água. O centro diafragmático desloca-se cranialmente, a pressão intratorácica e a pressão transmural nos grandes vasos aumentam. Essas alterações, causadas pela PH na parede torácica e pelo deslocamento do sangue para a cavidade torácica aumentam o trabalho respiratório em 65%.

35

Devido ao aumento do volume sangüíneo no tórax e às forças hidrostáticas que estão agindo em oposição à musculatura respiratória, durante a imersão, a pressão na caixa torácica diminui a circunferência da mesma em aproximadamente 10%.

A capacidade vital: quantidade máxima de ar que pode ser inspirada e depois expirada. Compõe-se do VRE (volume de reserva expiratório) + VRI (volume de reserva inspiratório) + VC (volume corrente). A capacidade vital sofre uma redução de 6,0%.

IMERSÃO COM A CABEÇA PARA FORA DA ÁGUA  

















 

 

  

  Trabalho Respiratório 60% - 65 %

 

Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 38; RAMOS, ACCACIO, AMBRÓSIO, 2007 pg.19 .

8. 3- SISTEMA RENAL A imersão aquática tem muitos efeitos no fluxo sanguíneo renal, sistemas reguladores renais e nos sistemas endócrinos. De um modo geral pode-se dizer que a expansão volumétrica central (no coração) causa aumento da na eliminação urinária a qual é acompanhada por uma significante excreção de sódio e potássio, que começa imediatamente após a imersão. A resposta renal à imersão inclui o débito urinário aumentado (diurese) com perda de sódio, potássio e supressão de angiotensina, renina e aldosterona plasmática. O papel da diurese na imersão é explicado como um forte mecanismo compensador homeostático para contrabalançar a distensão sofrida pelos receptores pressóricos cardíacos. A distensão atrial esquerda provoca uma resposta vagal que diminui a atividade simpática renal. A redução dessa atividade aumenta o transporte de sódio nos túbulos 36

aumentando sua excreção, a qual é acompanhada por água livre - esse fato é responsável pela maior parte do efeito diurético da imersão. A distensão atrial provoca um aumento na liberação do fator atrial natriurético o qual facilita a excreção de sódio e a diurese. Ainda em decorrência disso a resistência renal vascular diminui em cerca de 1/3. Por outro lado, a função renal é altamente regulada pelos hormônios renina, aldosterona e pelo hormônio antidiurético (ADH). Todos esses hormônios são grandemente afetados pela imersão: - a aldosterona controla a reabsorção de sódio nos túbulos renais distais e justifica a maior parte da perda de sódio durante a imersão; - a liberação do ADH é suprimida com a imersão de 50% para mais; - a renina estimula a angiotensina que por sua vez estimula a liberação de aldosterona; IMERSÃO

  















  Fonte: BECKER E COLE, 2000 pg. 43

Algumas informações para relembrar ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

37

OBS: Tendo em mente essas alterações, é importante fisioterapeuta orientar o seu paciente, quanto à necessidade de hidratação durante e após a sessão. Isso vale também para o profissional.

8.4 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO A imersão na água também causa significantes efeitos no sistema musculoesquelético, os quais são causados pelos efeitos compressivos da imersão, bem como pela regulação reflexa do tônus dos vasos sanguíneos. Vários estudos concluíram que durante a imersão é provável que a maior parte do débito cardíaco aumentado seja redistribuída para a pele e músculos. Acredita-se que o fluxo sanguíneo muscular de repouso aumente de aproximadamente 1,8 ml/min/100g de tecido para 4,1 ml/min/100g de tecido com a imersão até o nível do pescoço. Como consequência do fluxo sanguíneo elevado, há: a) > distribuição de oxigênio; b) > eficiência na remoção de produtos tóxicos do metabolismo muscular; c) Redução do espasmo muscular;

A viscosidade da água produz resistência tridimensional durante toda a imersão por isso as contrações das unidades motoras são sincrônicas. Vários autores concordam que não existe em nenhum momento contração excêntrica no meio aquático, quando se trabalha sem artefato flutuador, e, nestes casos, todo trabalho muscular é concêntrico. Já com o uso de materiais flutuadores, seria o contrário do exercício em solo, ou seja: movimentos para cima, contra a ação da gravidade são excêntricos e movimentos para baixo a favor da ação gravitacional seriam concêntricos.

38

Figura 50. Contrações Musculares em solo e em imersão. Fonte: Di Masi, 2000

8. 5 SISTEMA TERMORREGULADOR - EFEITOS DA TEMPERATURA O hipotálamo é o centro coordenador dos processos de regulação de temperatura sendo estimulado por receptores térmicos a nível cutâneo ou pela temperatura do sangue que perfunde o próprio hipotálamo. A temperatura corporal se mantém em torno de 37° podendo variar 1°C a mais ou a menos, e o sistema termorregulador é o responsável em manter esta temperatura relativamente constante no corpo, realizando um equilíbrio entre a produção e a perda de calor. Quando este equilíbrio é afetado o organismo lança mão de mecanismos termorreguladores para estabilizá-lo. É importante lembrar que a temperatura corporal é diferente da temperatura da pele, a qual é de aproximadamente 33°C. Conforme a pele é aquecida os vasos sanguíneos superficiais (periféricos) se dilatam aumentando o suprimento sanguíneo periférico e por condução este sangue aquecido eleva a temperatura das estruturas subjacentes (músculos ativos). A sensação de frio e calor é muito individual, podendo variar em cada indivíduo de acordo com fatores como formação corporal, raça e costumes. Lesões neurológicas também podem alterar a sensibilidade térmica.

39

Uma elevação geral da temperatura corporal na terapia em piscina aquecida é inevitável, varia de paciente para paciente, e ocorre geralmente devido a dois fatores:  a temperatura da água geralmente está acima da temperatura da pele, e assim o corpo ganha calor através das áreas imersas (absorção do calor da água);  o calor produzido à partir da conversão de energia durante o exercício. Assim conclui-se que quanto mais elevada a temperatura da água menor deve ser o tempo de exposição.

8.6 SISTEMA NEUROLÓGICO

8.6.1 O porquê da Fisioterapia Aquática em Neurologia? Qual a influência/ação das propriedades físicas sobre este sistema?  Viscosidade  tempo de resposta das reações de equilíbrio e retificação corporal - MARCHA;  movimentos involuntários;  propriocepção;  estabilização da postura e do movimento

Promove consciência sensorial aumentada por estimular os mecanorreceptores.  Empuxo / flutuação – alívio de peso corporal Redução da sobrecarga corporal  redução da compressão articular  SNC interpreta estímulo de pressão reduziu Musculatura relaxa, reduz + a compressão e reduz a dor  Temperatura aquecida da água  Tônus muscular (“hipertonia/espasticidade”) Relaxamento Muscular 2

Em cada cm de pele temos: 200 sensores para a dor (+ lentos em se comunicar com o cérebro) 25 sensores para o tato 12 sensores para o calor 02 sensores para o frio nº ignorado para a pressão

40

8.6.2 - A teoria da comporta da dor explica: 

A dor depende do somatório da estimulação sensorial e não apenas da descarga de

receptores especializados da dor. 

A sensação da dor está sujeita a controle central capaz de modular a transmissão

da informação dolorosa, o que pode influenciar na percepção da dor. 

Na imersão  a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas pela sobrecarga

sensorial) “”Mascaramento da dor””

8.6.3 - Efeitos Fisiológicos da Imersão sobre o Sistema Nervoso Os sensores corporais do calor são estimulados pela água aquecida  informação de relaxamento chega primeiro no SNC, antes dos sensores da dor. “TEORIA DA COMPORTA DA DOR” (as fibras de tato e pressão – grosso calibre – são bem + estimuladas que as da dor fino calibre – sendo assim o estímulo de tato e pressão chega antes que o de dor ao SNC)

Imersão em água aquecida  Altera liberação de neurotransmissores (catecolaminas que regulam a FC e a resistência Vascular) Logo após a imersão   níveis de epinefrina  níveis de norepinefrina  níveis de dopamina ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Empuxo gera instabilidade na água  Sistema vestibular + solicitado  Treino de Equilíbrio Estático e Dinâmico Resistência da PH e da viscosidade  ajuste tônico  Aumenta o estímulo do fuso neuromuscular aumentando a propriocepção o que favorecerá a formação de inputs sensoriais, necessários para a formação do esquema corporal. 41

A seguir tem a indicação de alguns materiais para complementar o conteúdo, MAS, PROCURE OUTROS, SEJA CURIOSO!

ARTIGOS PARA COMPLEMENTAÇÃO DO CONTEÚDO 1. Efeitos fisiológicos da imersão e do exercício na água FÁTIMA A. CAROMANO* MÁRIO ROBERTO F. THEMUDO FILHO** JULIANA MONTEIRO CANDELORO - Revista Fisioterapia Brasil - ano 4 - nº 1 - jan/2003 poolterapia.com.br 2. Movimento na água Fátima A. Caromano - Fisiot. Brasil- vol. 4, n. 2- março/abril de 2003. poolterapia.com.br. 3. Capítulo 1 do livro Fisioterapia Aquática de Parreira e Baratella, 2011. Tem muitos!

9. Bad Ragaz, Halliwick, Watsu e Ai Chi e outros. Atualmente existem dezenas de métodos em Fisioterapia Aquática, além do Bad Ragaz, Halliwick, Watsu e Ai Chi que são os primeiros a serem desenvolvidos e utilizados até os dias de hoje também foram criados: reflexologia aquática, aquadinamic, quiropraxia aquática, water dance, healing dance, feldenkrais, jahara, aquatic being, entre outros. No capítulo 14 – Relaxamento Aquático do livro Fisioterapia Aquática de Patrícia Parreira e Thaís Verri Baratella, Editora Manole, 2011 você encontra informações sobre alguns destes métodos.

9.1 Método dos Anéis de Bad Ragaz É um método originado na Suíça, na cidade de Bad Ragaz, em 1960, foi aperfeiçoado por terapeutas alemãs. Anéis referem-se ao uso de artefatos flutuadores na cervical, na pelve e nos tornozelos. Posicionamento: paciente permanece na horizontal (geralmente em DD, pode ser usado o DV e o DL também, mas com menor frequência). As cadeias de exercícios são geralmente fechadas, sendo assim cuidado com pacientes que não podem ter compressão articular. O ponto fixo é predominantemente a estabilização realizada pelo fisioterapeuta.

42

O método trata-se de um programa de resistência progressiva (com exceção dos padrões passivos) onde a resistência é representada pelo peso do paciente e varia com a intensidade do exercício (> ou < velocidade), além de fixação do fisioterapeuta. Objetivos principais: fortalecimento muscular, alongamento (mais de tronco), inibição de tônus e relaxamento com padrões passivos; Padrões: utilizam-se padrões combinados de movimentos em espiral com padrões diagonais no plano horizontal, estes podem ser de tronco, MI e MS. Skinner e Thomson em 1986b classificaram os padrões em isotônicos e isométricos, mais tarde, em 1998 segundo Schoendinger são: passivo, isométrico, isotônico e isocinético. Pegadas: quanto mais proximal ou mais perto do centro de flutuação a fixação pelo fisioterapeuta, maior será seu controle sobre o movimento, com pegadas proximais o paciente se sente mais seguro. Nível da água: o ideal é a nível entre cintura e linha mamilar para o fisioterapeuta, este deve usar a mecânica corporal adequada, tórax para cima, ombros para baixo, suporte abdominal, ampla base de apoio e transferência de peso de um MI para o outro em vez de rotação de tronco.

Padrões com desenhos para visualização Em todos os padrões o fisioterapeuta deve orientar o usuário a manter o alinhamento da cabeça com esterno, orientar a respiração correta para que não façam apnéia durante os exercícios, assim como observar compensações em todo o corpo. É importante a avaliação inicial para determinar o quanto se pode exigir do indivíduo, inclusive os ângulos de movimentos solicitados. O comando verbal do fisioterapeuta determina o padrão que se quer realizar (passivo / isométrico / isotônico) e deve ser constante durante a execução.

Atenção com pessoas que tenham labirintite, sensibilidade da água nos ouvidos e outros comprometimentos que causem náuseas e tonturas, estes podem estar contraindicados.

1. Padrões Isométricos 1.1) Membros Inferiores Padrão de ABDUÇÂO das pernas (membro inferior direito)  Posição inicial – DD (uso de colete flutuador e flutuador na pelve) e com ABD dos MMII, uso de flutuador no tornozelo D. 43

 Pegada – mãos sobre faces externas do MIE (coxa e perna)  Ação – Usuário: manter MMII em Abdução - Fisioterapeuta: empurrar o paciente em torno de um círculo. Obs.: Pode se fazer para adutores, porém muda-se a pegada e o sentido do movimento  mãos sobre as faces internas no MIE e terapeuta “puxa” o paciente em torno de um círculo (sentido anti-horário). Também se pode fazer bilateral dependendo o objetivo terapêutico e o grupo muscular a ser trabalhado. Direção do movimento

FLUTUADORES

Figura 51. Padrão de abdução do MID.

1.2) Membros Superiores Padrão de ABDUÇÂO dos braços (MMSS)  Posição inicial – DD (uso de colete flutuador e flutuador na pelve) com ABD dos MMSS em 90°.  Pegada: ABD – pegada nos pés (calcâneo e dorso dos pés) AD – pegada nos ombros e parte da escápula (flutuador nos tornozelos).  Ação – Usuário: manter MMSS em Abdução - Fisioterapeuta: empurrar o paciente em linha reta caminhando para frente. Obs.: Pode-se trabalhar uni ou bilateral e variar o ângulo de abdução dos MMSS.

Adução Fisio empurra escápulas

Abdução Fisio empurra pés

Figura 52. Padrão de ABDUÇÂO e Padrão de ADUÇÂO dos MMSS

44

1.3) Tronco Existem padrões de inclinação lateral e rotações de tronco. Em se tratando de padrão isométrico os movimentos são realizados pelo fisioterapeuta e o usuário apenas “mantém“ a posição. O fisioterapeuta fica entre os MMII da pessoa com pegada nas laterais na pelve e realiza os movimentos, uso de colete flutuador e flutuador na pelve. Inclinação lateral para a direita – fisio gira a pessoa para a direita da pessoa e não do fisio. O paciente fica na linha média, não há movimento de inclinação lateral na isometria. Rotação para a direita – o fisio roda a pelve para a direita e gira a pessoa em círculo também para a direita, esta deve sempre manter a posição.

Fisio

Inclinação lateral direita Fisio gira tronco para direita

Figura 53. Padrão de inclinação lateral para D (isométrico) 2. Padrão Passivo Os movimentos e posições são os mesmos dos isométricos, porém o paciente “relaxa” durante a execução e não mantém nenhuma posição, apenas o alinhamento cabeça-esterno. Geralmente são usados para alongamento, inibição de tônus e relaxamento.

3. Padrões Isotônicos Isotônicos de MMII 3.1) Padrão de ABDUÇÃO do MID  Posição inicial – DD com 3 flutuadores, fisio ao lado do MI de repouso (E)  Pegada: ABD – mãos na lateral (pé E e coxa E –acima do joelho, sem tocar nos flexores.  Ação – Usuário: fazer ABD do MID com rotação interna e extensão de quadril, então relaxa esperando o fisio aduzir. –

Fisioterapeuta: aduz passivamente o MIE e empurra até completar um círculo.

Obs.: Cuidar a flexão lateral de tronco, pois a pessoa não deve fazer, deve-se manter alinhado na linha média. 45

Usuário abduz MID

Fisio aduz MIE para reposicionar

Figura 54. Padrão de abdução e adução do MID

3.2) Padrão de ADUÇÃO do MID Realizar o padrão contrário, fisioterapeuta abduz o MIE passivamente e a pessoa aduz o MID.

Fisio com mãos na face medial do MIE

Figura 55. Padrão de adução do MID.

3.3) Padrão de ABDUÇÃO e ADUÇÃO de MI O fisioterapeuta ao lado do MI do usuário vai mudando as pegadas (idem 3.1 e 3.2) e a pessoa vai alternando realizando a adução e abdução ativamente.

Pegada – face lateral do MIE Usuário – abduz MID

Pegada – face medial do MIE Usuário – aduz MID

Figura 56. Padrão de abdução e adução sequencial.

46

3.4) Padrão de ABDUÇÃO e ADUÇÃO bilaterais.  Posição inicial – DD com 2 flutuadores.  Pegada – Fisioterapeuta (oferece resistência) nos pés com as mãos face medial durante a adução e fisio caminha para frente. mãos na face lateral durante a abdução e fisio caminha para trás.

Adução passo para frente

Abdução passo para trás

Figura 57. Padrão de abdução e adução bilateral.

3.5) Padrão de transferência de peso Posição inicial – DD com 2 flutuadores. Planta de um dos pés (D) apoiada no esterno do fisioterapeuta com extensão de quadril e joelho. Pegada – Fisioterapeuta com uma mão estabiliza o joelho do MID e a outra mão fica no dorso do pé E. Comando verbal – mantenha o MID em extensão e puxe o MIE em direção ao seu ombro. Mantenha e cuide para não rolar o tronco.  Assim a pessoa faz descarga de peso no esterno do fisioterapeuta com o MID e fortalece a musculatura flexora (quadril, joelho e tornozelo) do MIE.

Figura 58. Padrão de transferência de peso para MIE

Isotônicos de tronco Existem dois tipos de padrão isotônico de tronco variando tronco inferior em movimento e o tronco superior em movimento, a posição do fisioterapeuta também muda. 47

3.6) Padrão de flexão lateral de tronco inferior em movimento Posição inicial – DD com 3 flutuadores e usuário com dedos entrelaçados atrás da coluna cervical.  Pegada – fisioterapeuta fica posicionado atrás da cabeça da pessoa, mãos sobre os cotovelos fixando também laterais do tronco. As mãos vão mudando de posição para reposicionar o usuário.  Ação – pessoa flete lateralmente o tronco para os lados. Pode ser realizado só para a direita ou só para a esquerda ou ainda para ambos os lados ou AINDA, combinado com extensão do tronco sendo que se orienta o usuário a dirigir os MMII para o fundo da piscina.

Figura 59. Padrão de flexão lateral para D de tronco inferior em movimento

3.7) Padrão de rotação pélvica com tronco inferior em movimento  Posição inicial – idem a anterior  Pegada - idem a anterior  Ação - pessoa roda a pelve e MMII para a D ou para a E. Pode ser realizado só para a direita ou só para a esquerda ou ainda para ambos os lados ou AINDA combinado com flexão e extensão de tronco inferior em movimento. Na flexão orienta-se o usuário a dirigir os pés na direção do fisioterapeuta sem fletir os joelhos e na extensão orienta-se a pessoa a dirigir para a borda oposta da piscina num plano horizontal. Cuidado com a hiperlordose neste último exercício.

48

Figura 60. Padrão de rotação pélvica para D com tronco inferior em movimento

3.8) Padrão de flexão lateral com tronco superior em movimento Posição inicial – DD com 2 flutuadores, fisioterapeuta entre as pernas do indivíduo segurando nas laterais das coxas ou laterais da pelve.  Ação – o usuário ativamente realiza a inclinação lateral de tronco, o fisioterapeuta então reposiciona. Atenção: a posição dos MMSS pode variar para aumentar ou reduzir a resistência (ângulos diferentes de abdução de ombros)

Figura 61. Padrão de flexão lateral para a D com tronco superior em movimento

3.9) Padrão de rotação de tronco superior em movimento  Idem anterior, porém com comando para rodar e não inclinar o tronco.

Isotônicos de MMSS 3.10) Padrão de ABDUÇÃO de um só MS  Posição inicial – DD, 3 flutuadores, com adução de MMSS e MMII  Pegada – fisioterapeuta ao lado do usuário, uma mão no dorso da mão/punho e outra na face lateral do braço OU na escápula. (Na escápula o fisio consegue fixar melhor o paciente) 49

 Ação – pedir que a pessoa afaste o corpo do braço sem fletir o cotovelo. O padrão completo envolve abdução associado a rotação externa de ombro e extensão de punho e dedos. O fisioterapeuta faz a adução do MS passivamente e vai para frente (círculo).

Figura 62. Padrão de ABDUÇÃO do MSD

3.11) Padrão de ADUÇÂO de um só MS Só muda a posição inicial do MS que agora inicia em abdução e a pegada é na palma da mão e face medial do braço (possibilidade de segurar na escápula).  Fisioterapeuta faz a abdução passiva e vai para trás.  O usuário então é orientado a trazer o corpo para junto do braço

Usuário trás o corpo para junto do braço

Fisio abduz passivamente e vai para trás

Figura 63. Padrão de ADUÇÃO do MSD

3.12) Padrão de ABDUÇÃO ou ADUÇÃO bilateralmente  Posições e pegadas idem anteriores, porém os 2 MMSS ao mesmo tempo. O fisioterapeuta vai dirigindo-se de um lado para o outro.

Observação: Quando o paciente necessita de um fortalecimento bilateral (dois hemicorpos ou de um movimento de dois membros), não há necessidade do fisioterapeuta reposicionar e sim o próprio paciente vai e volta, já fortalecendo ambos grupos musculares. “Isotonia”

50

9.2 Método Ai Chi O Ai Chi é uma atividade corporal aquática desenvolvida por Jun Kuonno do Japão e a tradução ao pé da letra é Amor Energia. O conceito é desbloquear a energia que permanece presa em nosso ponto cardíaco através de movimentos suaves na água. Os movimentos do Ai Chi desenvolvem muito a mobilização do ponto cardíaco e dissolve em água a rigidez deste ponto assim como as demais regiões do corpo. O início se dá com movimentos suaves e aliados ao poder da respiração acessando o cérebro e entrar em um estado de relaxamento profundo e entrega. Uma espécie de meditação aliada a exercício na água. O hábito do Japão em movimento é diferenciado e levado muito a sério, visto as atividades consagradas de origem japonesa, como o Judô, Karate, Sumô e Aikidô. O Ai chi usa os movimentos para ensinar ao corpo que ele pode se soltar e se livrar das amarras que se cria ao redor do coração para proteção de nossos sentimentos. Este é um conceito que podemos notar quando sofremos um trauma emocional e ao redor do coração, cria-se um estado de rigidez na musculatura ao redor do coração, principalmente nas costas, seguido de um encurtamento da musculatura peitoral na região anterior do corpo, algo que é muito trabalhado no Ai Chi. Com a abertura do chácara cardíaco ou desta couraça ao redor do coração, seguese com movimentos que irão trabalhar o restante do corpo em torções, estimulando a musculatura em espiral dos pés a cabeça e região do pescoço. No final é interessante a utilização deste espiral quando fechamos totalmente em espiral e abrimos depois. O Ai Chi trata o sistema nervoso com muito carinho e tolerância, se não é possível ir além do que o músculo permite então paciência, repetimos mais uma vez e então os órgãos tendinosos de Golgi aos poucos vão permitindo a liberação e descontraindo aquele músculo aos poucos. Sentimos também uma interessante aumento da amplitude de movimento relativo as articulações. Os proprioceptores das articulações trabalham conjuntamente com o restante do sistema nervoso e permite que aos poucos àquela articulação possa atingir um grau máximo de amplitude, já que a articulação recebe aporte e se mantém firme devido as propriedades físicas da água em especial a pressão hidrostática. Sente-se um trabalho muito rico nestas articulações. Os encurtamentos musculares e pontos de dor que são normalmen51

te devido a síndromes miofasciais, através destes benefícios do Ai Chi vão se dissipando conforme avançam as práticas. A caixa torácica aumenta a sua amplitude, facilitando a respiração, consequentemente os tecidos recebem um aporte de oxigênio maior e as células são nutridas com oxigênio, principalmente as células cerebrais. Princípios do Ai Chi

T

YUAN - fazer os movimentos de forma circular, buscando a harmonia interna e externa. SUNG - relaxar, interna e externamente, para promover a circulação sanguínea. CHING - não tencionar o corpo ou torná-lo rígido. YUN - movimentar-se em determinada velocidade, controlada pela mente. CHENG - manter bom equilíbrio e postura. SHU - movimentar o corpo de forma fácil, confortável e relaxada. SING - dirigir-se o pensamento para a mente, concentrar-se.

O Ai Chi focaliza continuamente em fluir, suave e lentamente, os movimentos projetados integram o corpo, a mente e o espírito e fornece uma aproximação mais sutil que a força buscando a flexibilidade e a capacidade aeróbica. De acordo com a pesquisa japonesa, apenas respirar quando submerso para empurrar ao nível aumenta o consumo do oxigênio por 7% e aumenta conseqüentemente a queima de calorias. Como no trabalho corporal aquático, os movimentos do Ai Chi incentivam a respiração diafragmática profunda que enche não somente os pulmões, mas aumenta a capacidade massageando também o fígado apenas abaixo. Este teste padrão, respirando também, suporta o aspecto acalmando o sistema nervoso (parassimpático) que retarda por sua vez a frequência cardíaca, velocidade da digestão e acelera o processo natural de desintoxicação do corpo. A respiração coordenada com os movimentos faz com que as ações sejam mais fáceis de executar e promove um estado meditativo. Na água morna, os músculos relaxam e se flexibilizam de modo que uma escala maior do movimento seja possível e todo o desconforto ou dor em se mover seja reduzido.

Movimentos do Ai Chi

1 - Contemplando

2 - Flutuando

52

3 - Elevando

5 – Cruzando

4 – Fechando

6 – Acalmando

7 – Agrupando

8 – Livrando

9 - Transferindo

10 - Aceitando

53

11 - Aceitando com graça

12 – Circulando

14 – Fluindo

13 – Balançando

15 – Refletindo

16 – Sustentando

Leitura Complementar: - O Uso do Método Ai Chi na Promoção do Equilíbrio na Marcha Hemiparética: Estudo de Caso http://fisioaquaticafuncional.com.br/resources/Estudo_de_caso_Ai_Chi.pdf - Livro: Ai Chi Técnica de Relaxamento Aquático, Paulo André Poli de Figueiredo. Porto Alegre, 2001 - Relaxamento Aquático, em Piscina Aquecida, Realizado pelo Método Ai Chi: uma Nova Abordagem Hidroterapêutica para Pacientes Portadores de Doenças Neuromusculares Márcia C.B.Cunha et .al. http://www.unifesp.br/dneuro/neurociencias/Neurociencias%20082.pdf

9.3 Método Halliwick Informações no capítulo 4: Conceito Halliwick do livro Fisioterapia Aquática de Tatiana Sachelli, Letícia Maria Pires Accacio e André Luis Maierá Radl, Editora Manole, São Paulo, 2007. 54

9.4 Método Watsu Informações no capítulo 7: Watsu do livro Fisioterapia Aquática de Tatiana Sachelli, Letícia Maria Pires Accacio e André Luis Maierá Radl, Editora Manole, São Paulo, 2007 e capítulo 17 Watsu do livro Reabilitação Aquática de Ruoti, Morris e Cole, Manole, 2000. No último dia de aula haverá uma demonstração, um de vocês será sorteado.

10.1 - Fisioterapia Aquática em Pediatria

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE! O livro Fisioterapia Aquática Funcional da Juliana Borges da Silva e Fábio Rodrigues Branco de 2011 tem vários capítulos onde consta a reabilitação em

 Importante:

pediatria.

10. FISIOTERAPIA AQUÁTICA NAS FAIXAS ETÁRIAS

•

Simples realização de exercícios  falta de estímulos, situações entediantes (lembrar da

continuidade da fisioterapia); •

Precisa ter espírito inventivo que envolva e integre a criança;

•

Prender interesse da criança  jogos e brincadeiras  Habilidades  reconhecer e premiar Para atingir os objetivos terapêuticos precisa ter criatividade e imaginação.  Sucesso - combinação dos benefícios terapêuticos e recreacionais/lúdicos

•

Dar limites a fim de atingir o objetivo terapêutico;

•

Transmitir confiança;

Relação criança-fisioterapeuta: ALEGRIA O progresso e evolução da criança...

Relação

Procedimentos

Confiança e

Afetiva e

Adequados

Participação

de Respeito

dos familiares. Dependência? CAMPION, 2000

10.1.1 Fisioterapia Aquática em Bebês Recém - Nascidos •1ª Situação: Promoção de Saúde com bebês saudáveis. Recomendado - a partir dos 2

meses em grandes piscinas, em casa (banheira) pode iniciar antes. 55

•2ª Situação: Promoção de Saúde e tratamento a bebês com algum déficit no DNPM ou

patologias congênitas como torcicolo congênito e outras. Intervenção fisioterapêutica na UTIN  grandes benefícios (Sweeney e Swanson) Objetivos da Fisioterapia Aquática em UTIN •Modular tônus muscular; •Normalizar movimentos anormais; •Minimizar contraturas e deformidades; •Facilitar padrões normais de movimento; •Promover comportamento de interação social com familiares e profissionais da unidade

facilitando a ligação à todas as pessoas que prestam cuidados.

10.2 - Fisioterapia Aquática na Terceira Idade O indivíduo idoso requer do fisioterapeuta uma série de cuidados que devem ser observadas após a avaliação e indicação da hidroterapia. Alguns deles são: •Medo da água – ajuste mental – segurança; •Condições cognitivas (concentração, memória); •Audição e visão deficientes (uso de óculos, aparelhos auditivos – repetir explicação); •Equilíbrio deficiente (refração, instalações); •Medicamentos (efeitos colaterais); •Marcapassos cardíacos (monitoramento);

A relação fisioterapeuta-idoso exige: 56

•Persistência para orientar • Respeito aos limites; •Observar sinais que indiquem interrupção da atividade; •Afetividade e respeito; •Comunicação oral constante.

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1809-98232013000100005&script=sci_abstract&tlng=pt

11. FISIOTERAPIA AQUÁTICA NAS ÁREAS ESPECÍFICAS Independente da área a ser trabalhada é fundamental uma boa avaliação fisioterapêutica para se chegar a um diagnóstico cinético funcional, para então definir os objetivos e as condutas a serem efetuadas!

11.1 - Avaliação Fisioterapêutica Obter informações a respeito do nível de adaptação ao meio líquido com questionamentos como: Gosta de água? Entra sozinho na piscina? Faz imersão? Sabe flutuar? Sabe nadar? DETALHE – Não esqueça que, muitas vezes, o paciente tem sua memória da sua adaptação anterior a instalação do seu problema, quando se trata de caso adquirido, não congênito. Ainda na avaliação o fisioterapeuta deve investigar as contraindicações para a hidroterapia, nominando algumas possíveis, utilizar testes avaliativos quantitativos também, passar as informações relativas a uma sessão de hidroterapia.

57

Itens como amplitude de movimento articular, força muscular, dor, equilíbrio estático e dinâmico, flexibilidade, sensibilidade (superficial e profunda), entre outros dêem ser avaliados de acordo com diagnóstico clínico, sinais e sintomas e história pregressa.

Avaliação da Força Muscular

Escala de Oxford na água 1 Contração c/ assistência da flutuação

Escala de Oxford no solo 0 Ausência de contração

2 Contração com flutuação contrabalançada

1 Tremulação de contração

2+ Contração contra a flutuação

2 Movimento com a gravidade contrabalançada

3 Contração contra a flutuação em velocidade

3 Movimento contra a gravidade

4 Contração contra a flutuação e uso de flutua4 Movimento contra a gravidade e resistência dores leves (menores) 5 Contração contra a flutuação e uso de flutua5 Normal dores pesados (maiores) Bates e Hanson, 1996

Leitura Complementar: - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA AQUÁTICA. Aquatic Physical Therapy Assessment Andreane Daniele Barbos; Carla Regina de Camargo; Eliani de Souza Arruda; Vera Lúcia Israel. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v.19, n.2, p. 135-147, abr./jun., 2006 - Capítulo 6 Avaliação fisioterapêutica em ortopedia e Oliveira, Oliveira e Gomes da Silva, do livro Fisioterapia Aquática de autoria de Patrícia Parreira e Thaís Baratella, Editora Manole, 2011.

11.2 - Fisioterapia Aquática em Pneumologia São poucas as indicações diretas para hidroterapia de pacientes pneumopatas, geralmente o sistema respiratório é tratado concomitante a outro sistema que esteja com déficit. Deve-se: •Lembrar que a imersão já trabalha a musculatura da caixa torácica (PH); CUIDADO com

excessos! •Saber que o calor da água ajuda no aumento e manutenção da amplitude da caixa torácica;

•Orientar a respiração adequada durante os exercícios; •Usar posições diferentes para reeducar o padrão respiratório (empuxo); •Natação; •Evitar as trocas bruscas de temperatura ao sair da piscina; •Priorizar o tratamento do sistema respiratório em qualquer paciente; 58

Pessoas com bronquite e asma minimizam as crises com exercícios aquáticos. (com exceção de quando os produtos químicos da água forem fatores alérgenos).

http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2103/relato-de-caso/845rc.pdf

http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/original%2020%2003/740%20 original.pdf

11.3 - Fisioterapia Aquática em Ortopedia e Traumatologia No momento de elaborar o tratamento considerar além das propriedades físicas e fisiológicas do meio líquido: - Progressão dos Exercícios (além do empuxo): - Velocidade dos movimentos; - Comprimento da alavanca; - Turbulência; - Uso ou não de flutuadores; - Aerodinamismo = áreas corporais / flutuadores < ou >; - Contraindicações (luxações, articulações com desgaste..)

Alguns Cuidados •

Osteoporose: evitar final ADM movimentos suaves e lentos pricipalmente de rotação da

CV, evitar compressão da CV e fortalecer musculatura. 59

•

Instabilidade ligamentar aguda por trauma: CUIDADO com a instabilidade articular.

•

Cervicalgia: posicionamento correto e confortável para paciente, feedback constante, evitar

extensão cervical, 1º movimentar o corpo sobre a cabeça, em 2º a cabeça sobre o corpo. •

Artroplastia de quadril (próteses): evitar a rotação interna, adução além da linha média e

flexão além dos 90°. A hidro pode ser iniciada 10 a 14 dias após a cirurgia. • Estenose vertebral: geralmente se trabalha melhor com a flexão da CV e não com a

extensão. • Protusão discal: a maioria dos pacientes tolera a extensão do que a flexão, mas precisa

saber direção da protusão. • Fraturas recentes: cuidar para não re-fraturar, pode se usar tala ou gesso sintético e cuidar

movimentos compensatórios na mobilização; • Cirurgias de CV (laminectomia) – iniciar a hidro logo após a cicatrização da sutura.

Caldart J, Faggion M, Santos RVdos. https://bell.unochapeco.edu.br/revistas/index.php/fisisenectus/article/view/1753/966

11.4 - Fisioterapia Aquática em Reumatologia É a área da fisioterapia que tem total indicação da hidroterapia, por serem as patologias de ordem ou origem reumatológicas, geralmente multiarticulares e/ou multisistêmi-

60

cas sendo a indicação excelente, além do alívio de peso corporal promovido pelo empuxo um grande aliado a liberação das articulações e analgesia.

Objetivos Gerais na Reumatologia considerando as patologias - Proteção articular a adaptações; - Evitar a progressão das degenerações, já que a maioria das patologias reumáticas não são curativas e sim paliativas. - Descompressão articular.

•

A fisioterapia aquática é uma forma segura de fortalecimento da musculatura sem aumentar

o atrito entre as articulações, principalmente àquelas envolvidas na sustentação de peso. •

Cuidar fases agudas das patologias – repouso.

Rodrigues et. al. Ano 2, n° 1, out. 2012 / mar. 2013 https://repositorio.unp.br/index.php/catussaba/article/view/161/227

61

11.5 - Fisioterapia Aquática em Neurologia É a área de maior demanda da fisioterapia aquática. Deve-se: • Ter cuidado nas entradas e saídas (transferência, fixação e apoios adequados); • Observar sempre a temperatura da água  adaptar o tipo de sessão; • Adaptação do tônus; • Facilitar padrões normais de movimento fornecendo estímulos sensoriais e evitar os

padrões anormais; • Avaliar sempre as contraindicações; • Plasticidade do SNC (Sistema Nervoso Central); • Sempre orientar familiares quanto aos posicionamentos, exercícios, AVD’s;

Evitar o uso de flutuadores com criança muito espástica, pois o DD aumenta a extensão da coluna (opistótono); • Trabalho multidisciplinar (psico / fono / educação especial /...); • TER OBJETIVOS FUNCIONAIS / INDEPENDÊNCIA;

11.5.1 - Estímulos sensoriais que mais se destacam na imersão Proprioceptivos Controle Postural Percepção Corporal

Táteis Sensações Termodolorosas Estereognosia

Vestibulares Reações de equilíbrio Reações de endireitamento

O visual e o auditivo também são bastante estimulados. Zeghbi (1994) apud, Fiorelli e Arca, 2002

11.5.2 - Alguns recursos/manuseios que podem ser utilizados na água: 1. Manuseio ou facilitação – para orientar o movimento correto e dar estímulo sensorial; 2. Descarga de peso ou transferências – para propriocepção, controle postural e estabilidade; 3. Tração ou descompressão articular (decoaptação); 4. Estímulo tátil rápido facilitatório – para aumentar a função muscular; 5. Estímulo de estiramento lento e mantido inibitório – para relaxamento, alongamento e redução de tônus; 6. Estímulo térmico, visual e auditivo.

62

Rev Neurocienc 2015; 23(1):68-73. http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2015/2301/original/975original.pdf

Rev Neurocienc 2012;20(2):204-209 http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2002/original%2020%2002/651%20orig inal.pdf 11.6 – Fisioterapia Aquática em Ginecologia e Obstetrícia Indicações: dismenorréias, pré e pós-parto, climatério, mastectomia (pré e pós operatório), reeducação uro-ginecológica e pré e pós - cirúrgicos ginecológicos; A) Objetivos principais da Fisioterapia em Gestantes - Minimizar os transtornos gestacionais: motor, postural, respiratório e circulatório; - Fortalecer e relaxar os principais grupos musculares: períneo, abdominais, peitoral, intrínsecos do pé, eretores da espinha, ... - Proporcionar a participação efetiva da gestante no momento do parto, sempre que possível. - Evitar o ciclo medo-tensão-dor. - Fazer prevenção quanto ao prolapso pélvico no pós-parto. - Orientar e preparar a mama para a lactação; 63

- Proporcionar melhor reestabelecimento no puerpério. - Aliviar as algias provindas dos transtornos gestacionais.

Fases de uma sessão de hidroterapia para gestantes. A) Exercícios Metabólicos - aquecimento muscular e articular,  circulação sanguínea,  da capacidade pulmonar e  de edema; B) Exercícios Principais - manter tonicidade da musculatura alongada (peitorais, reto, transverso, oblíquo interno e externo, assoalho pélvico ..), alongar musculatura encurtada (eretores costais, assoalho pélvico-períneo, adutores de quadril..), trabalhar visando a estética (glúteos, culote, laterais de tronco, alongamento da CV .....); C) Exercícios Respiratórios: melhorar a condição cardiorrespiratória e melhorar a preparação para o parto; D) Exercícios de Relaxamento: tratar as algias, relaxar, reflexão. B) Fisioterapia aquática na mastectomia As complicações no pós-operatório podem ser imediatas e TARDIAS, são elas: edema do membro superior, retrações cicatriciais, limitação de movimentos (cintura escapular/ombro), quadro doloroso crônico e limitação nas AVD’s.

A fisioterapia aquática tem por objetivos: Redução da dor e do edema; Aumento de ADM de cintura escapular, ombro, cotovelo, punho e dedos; Aumento da expansibilidade torácica; Correção da postura (antálgica); Trabalhar a funcionalidade (AVD’s); Melhorar força muscular; Dessensibilização ou estímulo sensitivo..........

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Rev Neurocienc 2012;20(3):372-378 http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/original%2020%2003/635 %20original.pdf

EFEITOS DE UM PROGRAMA DE FISIOTERAPIA AQUÁTICA NA AMPLITUDE DE MOVIMENTO DE MULHERES MASTECTOMIZADAS Effects of a program of aquatic group physical therapy on range of motion of mastectomy women BELLÉ, D.C.B. SANTOS, R.V. PERSPECTIVA, Erechim. v. 38, Edição Especial, p. 17-25, março/2014 http://www.uricer.edu.br/site/pdfs/perspectiva/1002_405.pdf

12. OUTROS ARTIGOS SUGERIDOS PARA LEITURA PARA COMPLEMENTAREM O CONTEÚDO DAS ÁREAS APLICADAS

http://ojs.unirg.edu.br/index.php/2/article/viewFile/779/296

A UTILIZAÇÃO DA HIDROTERAPIA COMO UM RECURSO DA FISIOTERAPIA VETERINÁRIA. NOGUEIRA; SILVA; ARAÚJO e AMBRÓSIO. REVISTA CIENTÍFICA ELETRÔNICA DE MEDICINA VETERINÁRIA – ISSN: 1679-7353 In. http://www.revista.inf.br/veterinaria14/artigos/RCEMV-AnoVIII-Edic14-Art10.pdf

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A Atuação da Hidroterapia na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) de Haron Silva Dorta Brazilian Journal of Health, Vol. 2, No 3 (2011)

http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/175_-_Hidroterapia_como_tratamento_fisioterapYutico_de_osteoartrite_de.pdf

http://ojs.fsg.br/index.php/pesquisaextensao/article/viewFile/1645/1448

EFEITOS DA FISIOTERAPIA AQUÁTICA NO EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO DE UM PACIENTE USUÁRIO DO SUS PORTADOR DA DOENÇA DE PARKINSON: ESTUDO DE CASO Silva, et al, 2014 Revista Brasileira de Prescrição e Fisiologia do Exercício, Edição Suplementar 1, São Paulo, v.8, n.46, p.362. 2014. ISSN 1981-9900. 362 www.ibpefex.com.br/www.rbpfex.com.br

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ATIVIDADES AQUÁTICAS EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL: UM OLHAR NA PERSPECTIVA DA FISIOTERAPIA Flayani da Silva Schmitz, Felipe Stigger

Revista de Atenção a Saúde,

v. 12, n. 42 (2014)

13. DICAS GERAIS SOBRE A ATUAÇÃO EM FISIOTERAPIA AQUÁTICA LEIA COM ATENÇÃO ANTES DE ATENDER EM PISICNA AQUECIDA.

1. Pacientes com diagnósticos de origem reumatológica – observar para trabalhar em cadeia cinética ABERTA, para não haver compressão articular. Colocar um aquatubo debaixo do pé gera compressão articular de tornozelo, joelho e quadril; 2. Sempre que se faz a imersão de um artefato flutuador se contrai a musculatura abdominal. Deve-se cuidar excessos e ao manter o artefato se permanece em contração isométrica, o que é ótimo para consciência corporal – sensação cinestésica; 3. O uso do decúbito ventral é ótimo para encurtamento de musculatura anterior, exemplo em casos de cifoses, mal de Parkinson, espondilite anquilosante....., porém deve-se relaxar coluna cervical caso o paciente não saiba permanecer mergulhando durante o posicionamento; 4. Utilizar com prudência os artefatos, sendo 2 ou 3 no máximo por sessão, não vários na mesma e não repetir sequencialmente séries de exercícios de uma sessão para a outra; 5. No manuseio: manter área trabalhada imersa, por que massoterapia, mobilização passiva fora da água na hidro? 6. Queixa principal diária NORTEIA a sessão do dia. Para que iniciar aquecendo se paciente chegou com crise álgica? 7. Observar apoio do pé, por exemplo, equino no disco para não estimular mais a plantiflexão, colocar do meio para trás, não para frente, e mais para o centro não nas bordas para evitar a inversão se for o caso; 8. Ao levantar o paciente de decúbito dorsal para ortostase – fazer apoio occipital e não na coluna cervical, não esquecer de retirar os flutuadores dos membros inferiores antes e auxiliar a descida de membros inferiores; 67

9. Nos casos de osteoporose severa associada ou não a outro diagnóstico observar / cuidar alavancas muito longas, excesso de resistência e alta velocidade pelo maior risco de fratura; 10. Trabalhos de estabilização, exemplo de tronco, manutenção de postura tem mais efeito que exercícios ativos rápidos repetidos. “ISOMETRIA” funciona mais para tomada de consciência corporal; 11. Nos diagnósticos de doenças sistêmicas da reumatologia, lembrar da evolução característica da doença ao elaborar o plano de tratamento;

12. Observar insistentemente as compensações posturais durante os exercícios; 13. Não utilizar base instável como disco em casos de tremor, atetose, ataxia, movimentos involuntários a base deve ser fixa; 14. Momento da alta? Direcionar para outra atividade, do nível que o paciente está para encaminhar. Não manter só porque o paciente gosta.

14. O Uso do Turbilhão

14.1 Conceito: É um meio terapêutico onde usamos a água de forma turbilhonada, a uma dada pressão e temperatura pré determinadas. Existem turbilhões para MMSS, MMII e para corpo inteiro.

14.2 Ações Terapêuticas - Aumento de circulação (vasodilatação); aumento do metabolismo; diminuição da pressão arterial (?); descontraturante; estimulação do estado geral; relaxamento muscular; sedativo e analgésico e tonificante muscular. As ações terapêuticas vão depender da temperatura da água e também do tempo de exposição no turbilhão. A escolha adequada da temperatura vai depender do objetivo do tratamento e da patologia.

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- Água fria: produz efeito estimulante. Quando é usada com curta duração aumenta o tônus muscular e a energia. Quando for usada com longa duração podem produzir rigidez e diminuição da capacidade funcional. - Água Morna: produz efeito relaxante, diminuindo a fadiga.

14.3 Cuidados Após avaliação fisioterápica, tendo indicação do uso, observar e ter alguns cuidados. # Com paciente: Fazer a higienização do membro a ser tratado, posição em que vai se colocar o paciente e o modo como posicioná-lo, sinais vitais, não colocar membro superior junto com membro inferior, pode-se solicitar cinesioterapia ao mesmo tempo do turbilhonamento. # Com o turbilhão: - A quantidade, pressão e direcionamento dos jatos (quanto mais aberto o registro, maior é a pressão / Marca Galano), temperatura da água, não obstrução dos dispositivos de sucção e bicos injetores, local do turbilhão com adaptações necessárias, piso antiderrapante e próprio para paciente vestir-se, fazer a limpeza diária do turbilhão, jamais ligar o turbilhão vazio ou com água abaixo do nível, nunca fechar todos os jatos simultaneamente e não usar antiséptico espumante.

14.4 Tempo de exposição Varia com a temperatura utilizada, no que se refere a água quente, temos: Machado (1991) coloca em torno de 35 min.; Shestack (1987) coloca de 20 a 25 min. e Gutmann (1991) coloca de 10 a 20 min.

14.5 Indicações para o uso do turbilhão - Aderência, artralgias, anquiloses, mialgias, atrofias, artroses, contraturas e fibroses, hipertonia, hipotonia; - Artrite (fase crônica), Gota; - Cicatrizes (com algia ou com aderências); - Cotos de amputações dolorosas; - Distensões subagudas, edemas (por retenção de líquido, pós gesso e traumática); - Doenças vasculares periféricas (estágios precoces); - Dor lombar, entorses subagudos, hematoma, contusões; - Queimaduras (cicatrizadas), fraturas (pós gesso); - Lesões dos nervos periféricos (estágio agudo), lesões nervosas; - Restauração de tendões (pós cirúrgico), sinovite, periartrite, tenossinovite subaguda, tendinite; 69

- Úlceras de decúbito (se fechadas), veias varicosas crônicas; Observação: Tem literatura que indica para escaras com necrose, pois facilitaria a retirada do tecido necrosado com posterior tratamento para cicatrização. - Esporão de calcâneo, espasticidade, plegias, paresias e - Pré cinesioterapia.

14.6 Contraindicações - Doenças contagiosas; - Processo inflamatório agudo; - Estados febris (???)

14.7 Valores em fevereiro de 2016.

R$ 9.166,50

R$ 7.997, 91

Turbilhão Elétrico 220 Litros Aço Inox - R$ 9.589,00

Cadeira para Turbilhão – R$ 620,49

Pessoal, chegamos ao fim deste semestre, com muito aprendizado, muita “água”, muitos novos conhecimentos. Meu desejo com carinho para cada um de vocês é que sejam fisioterapeutas felizes e realizados! Abraço da Profe Patrícia

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15.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS DO POLÍGRAFO

BATES, A ; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Editora Manole, 1999. BECKER, B.; COLE, A. Terapia Aquática Moderna. São Paulo: Editora Manole, 2000. CAMPION, M.R. Hidroterapia Princípios e Práticas. São Paulo: Editora Manole, 2000. RUOTI, R.; MORRIS, D.; COLE, A.. Reabilitação Aquática. São Paulo: Editora Manole. 2000. SACCHELLI, T.; ACCACIO, M. P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia Aquática. Barueri: Editora Manole. 2007. SKINNER, A.;THOMSON, A.M. Duffield: Exercícios na Água. São Paulo: Ed. Manole, 1985. PARREIRA, Patrícia; BARATELLA, Thais Verri. Fisioterapia aquática. 1.ed. Barueri: Manole, 2011. 317 p. (Reabilitação Instituro Cohen) SILVA, Juliana Borges da; BRANCO, Fábio Rodrigues. Fisioterapia aquática funcional. São Paulo: Artes Médicas, 2011. 392 p. JAKAITIS, FABIO. Reabilitação e Terapia Aquática Aspectos Clínicos e Práticos. São Paulo: ROCA, 1ªed. 2007. 282 BONACHELA, V. Manual Básico de Hidroginástica. Rio de Janeiro: Editora Sprint. 1994 . BUENO, J. Psicomotricidade: Teoria e Prática. Estimulação, Educação e Reeducação Psicomotora com Atividades Aquáticas. São Paulo: Lovise, 1998 CASE, L. A. Condicionamento Físico na Água São Paulo: Editora Manole, 1998. DI MASI, F. Hidro: Propriedades Físicas e Aspectos Fisiológicos. Rio de Janeiro: Ed. Sprint, 2000. FIORELLI, A.; ARCA, E.A. Hidrocinesioterapia Princípios e Técnicas Terapêuticas. Bauru, São Paulo: Imprensa Oficial do Estado – EDUSC, 2002. FREITAS JUNIOR, G.de C. A Cura pela Água Hidrocinesioterapia Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Ed. Rio, 2005. GUTIERRES FILHO, P. A. Psicomotricidade Relacional em Meio Aquático. São Paulo: Editora Manole, 2003. KATZ, J. Exercícios Aquáticos na Gravidez. São Paulo: Editora Manole, 1999. KOURY, J. M. Programa de Fisioterapia Aquática. São Paulo, Editora Manole, 2000 SOARES, M. P. Hidroterapia no tratamento da osteoporose. Rio de Janeiro, Sprint, 1999 95p. 4 fitas de vídeo SOARES, M. P. Hidroterapia: patologias do joelho. Rio de Janeiro: Sprint, 2000. 5 fitas de vídeo WHITE, M. Exercícios na Água. São Paulo: Editora Manole, 1998. * Trabalhos monográficos de conclusão de Curso de Graduação e Especialização. * Sitios eletrônicos referentes aos conteúdos, alguns dos utilizados são: http://www.ufrgs.br/biomec/articles%202/11%20(XI)%20CBB/Ghiorzi%20%20Carga%20Flutu%20Implementos.pdf> http://editorarevistas.mackenzie.br/index.php/remef/article/view/3628 http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/3001/pdf http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2103/relato-de-caso/845rc.pdf http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1809-98232013000100005&script=sci_abstract&tlng=pt http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/original%2020%2003/740%20original.pdf https://bell.unochapeco.edu.br/revistas/index.php/fisisenectus/article/view/1753/966 http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/33/175__Hidroterapia_como_tratamento_fisioterapYutico_de_osteoartrite_de.pdf http://ojs.fsg.br/index.php/pesquisaextensao/article/viewFile/1645/1448 https://repositorio.unp.br/index.php/catussaba/article/view/161/227 http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2015/2301/original/975original.pdf http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2002/original%2020%2002/651%20original.pdf http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2012/RN2003/original%2020%2003/635%20original.pdf http://www.uricer.edu.br/site/pdfs/perspectiva/1002_405.pdf * Vídeos de atendimentos e artigos de revistas de Fisioterapia. TODOS OS ARTIGOS MENCIONADOS NOS FINAIS DE CAPÍTULOS DA APOSTILA.

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