Askep Tb Paru

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN AKIBAT TB PARU DI RUANG PERAWATAN XV RUMAH SAKIT DUSTIRA TANGGAL 14 - 17 JUNI 2004 I.

PENGKAJIAN A.

BIODATA Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: TNI-AD

Alamat

: Jl. Ki Topa Grogol Jakarta

DX Medis

: TBC Paru

No. Reg

: 0406110271

Tanggal masuk

: 11 Juni 2004

Tanggal dikaji

: 14 Juni 2004

Penanggung Jawab

:

Nama

: Ny. R

Umur

: 59 tahun

Pekerjaan

: PNS

Hub. dengan klien

: Orang tua klien

B.

RIWAYAT KESEHATAN 1.

Riwayat Kesehatan Sekarang a.

Alasan Masuk Rumah Sakit Lima hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk disertai dahak, sesak nafas, kemudian klien dibawa ke UGD Rumah Sakit Dustira, selanjutnya klien dirawat di Ruang Perawatan XV

1

b.

Keluhan Utama Saat Didata Klien mengeluh panas badan, pusing, mual, batuk berdahak, kadang-kadang disertai darah, sesak nafas, klien mengatakan jika batuk terasa sakit di daerah dada dan sakit pada area hipokondria bagia bawah (daerah atau region abdomen), sesak nafas dan rasa sakit klien muncul apabila klien beraktivitas dan semua keluhan berkurang apabila klien istirahat atau tidur

2.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga klien mengatakan penyakitnya muncul sejak 5 bulan yang lalu dan klien dirawat di rumah Sakit Gatot Subroto Jakarta dan klien diberi pengobatan untuk 6 bulan namun klien tidak teratur dalam pengobatannya.

3.

Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit berat dan penyakit enular maupun penyakit keturunan seperti yang diderita klien saat ini.

C.

STRUKTUR KELUARGA

2

Keterangan : : Laki-laki : Wanita : Klien : Tinggal serumah : Pernikahan : Meninggal

D.

DATA BIOLOGIS

NO POLA KEBIASAAN 1 Nutrisi a. Makan  Jenis  Jumlah  Keluhan b.

Minum Jenis Frekuen

  si  2

Eliminasi a. BAB    

DI RUMAH SAKIT

Nasi + sayur + lauk 3 x/hari ½ porsi habis

ML (bubur + sayur + lauk) 3 x/hari ½ porsi tidak habis

Air putih + 8 gelas/hari 2.000-2.250 cc

Air putih + 5 gelas/hari 1.500-2.000 cc

Lembek + berbentuk 1 x/hari Kuning tengguli/khas Tidak ada

Lembek + berbentuk 1 x/hari Kuning tengguli/khas Tidak ada

+ 5-6 x/hari Kuning jernih/khas Tidak ada

+ 4 x/hari Kuning jernih/khas Tidak ada

1-2 jam/hari

1 jam/hari

Jumlah

Konsistensi Frekwensi Warna/bau Keluhan

b. BAK  Frekwensi  Warna/bau  Keluhan 3

DI RUMAH

Istirahat/tidur a. Tidur siang

3

b.

Tidur

5-6 jam/hari Sulit tidur

4-5 jam/hari Sulit tidur + sering terjaga

2 x/hari 2 x/hari 2 x/minggu 1 minggu sekali

1 x/hari diseka 1 x/hari Belum pernah Belum pernah

Dapat beraktivitas seperti biasanya

Dapat beraktivitas kegiatan yang bersifat ringan seperti makan, minum terkadang dibantu

malam c. 4

5

Keluhan

Kebersihan diri  Mandi  Gosok gigi  Keramas  Gunting kuku Aktivitas

E.

PEMERIKSAAN FISIK 1.

2.

Keadaan Umum 

Kesadaran

: Compos mentis (CM)



Tanda-tanda vital : TD

: 100/80 mmHg

R

: 27x/menit

N

: 78x/menit

S

: 38,50C

Sistem Panca Indra Simetris, konjungtiva berwarna agak pucat, tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata, sklera kemerahan, tidak ikterik, reflek pupil baik terhadap cahaya, ketajaman penglihatan baik, klien dapat mendengar pertanyaan dengan baik, klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi da dapat membedakan rasa kopi dan gula

3.

Sistem Pencernaan a.

Mulut dan kerongkongan Bibir berwarna kemerahan, lembab, warna mulut merah muda, tidak ad pembengkakan pada tonsil, pada saat

4

menelan tidak ada nyeri tekan, gusi berwarna merah muda, terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah

b.

Abdomen Abdomen datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, tidak ada nyeri tekan, bising usus dari ke 4 kuadran + (7x/menit)

4.

Sistem Pernafasan a.

Hidung Bentuk simetris dan tampak kotor, tidak nampk pernafasan cuping hidung, tidak nampak pengeluaran sekret, tidak adanya nyeri tekan dan tidak teraba nodul

b.

Sinus Sinus frontalis

: Tidak ada kemerahan dan tidak ada nyeri tekan

Sinus maksilaris

: Tidak ada kemerahan dan tidak ad nyeri tekan

c.

Trakhea Bentuk dan ukuran simetris, posisi di tengah, tyroid tidak teraba membesar, bergerak secara bebas, tidak ada nyeri tekan

d.

Dada Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinsing dada, tidak ada penggunaan otot pernafasan tambahan, tidak ada nyeri tekan pada dinding dada

e.

Paru-paru Pada auskultasi, bronchovasikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing, ekspansi paru-paru kedua paru simtris, pola nafas reguler, getaran pada pemeriksaa vokal premitus sama.

5

5.

Sistem Kardiovaskuler a.

Leher JVP aanya peningkatan KGB, tidak teraba membesar dan tidak ada masa

b.

Jantung Bunyi jantugnmurni reguler S1 dan S2, tidak terdengar bunyi tambahan, heart rate 78 x/menit

6.

Sistem Muskuloskeletal a.

Extremitas atas ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi dan rotasi Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tangan, namun jauh kembali (skala 4) tangan kiri mampu menahannamum jath kembali dan terpasang infus (skala 4)

b.

Extremitas bawah ROM kiri dan kanan mampu fleksi, ekstensi, abdukasi, adduksi dan rotasi, kaki kanan dan kiri mampu menahan tahanan tetapi jatuh kembali. Kekuatan otot skala (4)

7.

4

4

4

4

Sistem Persarafan 

Pemeriksaan Nervus Kranial a.

N. I Klien mempu membedkan bau minyak kayu putih dan alkohol

b.

N. II Pandangan klien jelas dapat membaca papan nama perawat pada jara 30 cm

c.

N. III. IV, VI Simetris kanan kiri, reflek terhadap cahaya positif, klein dapat menggerakkan bola mata kedalam dan

6

keluar, dapat menggerakkan bola mata ke kanan dan ke kiri d.

N. V Fungsi sensorik dapat mengedip, reflek kornea, ada pada saat kapas disentuh ke pinggir kornea

e.

N. VII Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan rasa asin dan manis Fungsi

motorik

:

Klien

mampu

tersenyum,

mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat f.

N. VIII Klien mampu mendengar bisikan dan merespon pertanyaan

g.

N. IX Reflek menelan positif

h.

N. X

i.

N. XI Angkat bahu kanan kiri positif

j.

N. XII Gerakan lidah bisa ke segala arah



Pemeriksaan Reflek 



Reflek Bisep

Positif



Reflek Trisep

Positif



Reflek Patela

Positif



Reflek Achiles

Positif



Reflek Babinsky

Positif

Rangsangan maningen 

Kaku Kuduk



Brazenky

Positif



Brazenky

Positif

7

Positif

 8.

Kernig

Positif

Sistem Integumen Suhu tubuh 38,5OC, rambut warna hitam, distribnusi merata, tidak teraba masa, rambut kusam, kulit tubuh lembab, turgor kulit baik.

F.

DATA SOSIAL 1.

Gaya Komunikasi

: dalam menjawab pertanyan dn dalam kehidupan

sehari-hari

klien

menggunakan bhasa Indinesia 2.

Pola Interaksi

: klien dapat berhubungan dengan baik dengan lingkungan sekitarnya walaupun keterbatasan gerak

3.

Gaya Aspek Spiritual: Klien selalu berdoa kepada Allah SWT untuk kesembuhan penyakitnya

G.

DATA PSIKOLOGIS 1.

Status Emosi Wajah kien tampak tidak tegang ketika berhdapan dengan perawat, klien mempu menjawab pertanyaan perawat walaupun kurang jelas

2.

Konsep Diri a.

Body Image Klien mengatakan penyakitnya sedikit mempengaruhi kondisi tubuhnya

b.

Ideal Diri Kien mengatakan ingin cepat segra sembuh dan segera pulang

c.

Harga Diri Klien mengatakan tidak merasa rendah diri bila berinteraksi dengan masyarakat sekitar

8

d.

Identitas Diri Klien adalah anak ke 1 dari 6 bersaudara dan klien mempunyai 2 orang anak dan klien tinggal serumah

H.

TGL

14-6-2004

DATA PENUNJANG

PEMERIKSAAN

HASIL

NORMAL

SATUAN

INTERPRETASI

i Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

10.5 13.0 390 31

12.5-18 4-10 150-440 38-51

gr% rb/mm3 rb/mm3 %

Rendah Tinggi Normal Rendah

Kimia Darah SGOT SGPT Kolesterol ureum Kreatinin GDP

100 74 73 42.6 0.87 130

0-42 0-37 0-200 10-50 0.5-1.1 75-115

u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Tinggi Tinggi Normal Normal Normal Normal Tinggi



15-6-2004 

Hematolog

I.

Therapy 

Infus RL

20 ggt/menit



Paracetamol

3 x 500 mg



Apicillin

3 x 1 (IV)



Transbronko



Provite

3 x 1 sensok makan 1x1

9

II.

ANALISA DATA Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO DATA 1 DS :  Klien mengeluh tidak bisa tidur karena merasa sakit pada bagian daanya dan nafas klien terasa sesak DO :  Klien tampak lesu, wajah pucat  Waktu tidur kurang dan 6 jam  Terdapat lingkaran hitam di kelopak mata

2

DS :  Klien mengeluh panas  Klien mengeluh banyak keringat DO :  Suhu 38.5OC

ETIOLOGI Nyeri tidak bisa ditahan  Merangsang susunan saraf otot ROM mengaktifkan neropineprin  Sehingga saraf sintesis terangsang untuk memicu RAS mengaktifkan kerja organ tubuh  REM menurun  Istirahat dan idur tergangu

MASALAH Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur

Mikroorganisme masuk kesaluran pernafasan  Reaksi peradangam meningkatkan aktivitas dan merangsang sel-sel  Merangsang serabut

Gangguan rasa nyaman, peningkatan suhu tubuh

10



3

Frekuensi nafas > normal

DS :  Klien mengeluh tidak nafs makan  Klien mual DO :  Suhu tubuh > 38OC  Porsi makan tidak habis  BB menurun  BB : 48 kg

4

DS :  Klien mengetahui penyakitnya

tidak tentang

DO :  Klien selalu bertanya tentang penyakitnya serta prosedur pengobatan dan perawatan

edderin menginduksi sintesa prostaglandin  Vasokontriksi perifer  Peningkatan set plint temperature  Demam  Keluar keringat berlebihan  Gangguan rasa nyaman Respon peningkatan suhu tubuh  Merangsang medula vomitting centre  Mual dan muntah  Intake nutrisi kurang  Pemenuhan nutrisi terganggu Kurangnya informasi dan pengetahuan keluarga atau klien tantang penyakit TBC  Merupakan stressor psikologis bagi keluarga dan klien  menimbulkan perasaan cemas  Intake nutrisi kurang

11

Gangguan pemenuhan nutrisi

Gangguan rasa aman : cemas

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO 1

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

DIAGNOSA

TANGGAL

KEPERAWATAN DITEMUKAN Ganguan pemenuhan 14 uni 2004 kebutuhan

TANGGAL

TT/NAMA

TERATASI

PERAWAT Aep

istirahat da

tidur sehubungan dengan adanya nyeri pada daerah 2

dada Gangguan rasa nyaman,

14 uni 2004

Aep

14 uni 2004

Aep

peningaktan suhu tubuh akibat dari proses infeksi mikroorganisme (mikrobakterium 3

tiberkolosa) Gangguan pemenuham keutuhan sehubungan

nutrisi dengan 12

4

anoreksia Gangguan

rasa

cemas

sehubungan

dengan

kurangnya

informasi

aman

14 uni 2004

tentang

penyakitnya

13

Aep

IV.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO 1

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

PERENCANAAN INTERVENSI RASIONAL Ganguan pemenuhan kebutuhan Kebutuhan istirahat dan 1. Batasi aktivitas 1. Agar tidak terjadi istirahat dan tidur sehubungan tidur terpenuhi dengan klien yang berat di luar kontraktur otot dan dengan adanya nyeri pada daerah kreiteria : ltihan pergerakan sendi dada ditandai dengan : Jangka Panjang (ROM) DS : 1 x 24 jam kebutuhan 2. Latih dan anjurkan 2. Agar klien tenang  Klien mengeluh tidak bisa istirahta tidur klien klien untuk relaksasi dan dapat (posisi tidur terlentang) melancarkan sirkulasi tidur karena merasa sakit terpenuhi, sakit dada dan O2 dan darah ke otak pada bagian daanya dan nafas sesak berkurang 3. Ciptakan 3. Dengan klien terasa sesak Jangka Pendek lingkungan yang menciptakan Jumlah jam tidur klien nyaman dan tenang lingkungan yang DO : menjelang dan selama tenang misalnya  Klien tampak lesu, wajah normal 7-8 jam, lingkaran hitam pada daearah mata klien tidur teknik relaksasi : pucat mendengarkan musik  Waktu tidur kurang dan 6 hilang sehingga klien dapat jam tidur dan merasa  Terdapat lingkaran hitam tenang di kelopak mata DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

14

TT/NAMA PERAWAT Aep

2

3

Gangguan rasa nyaman, peningaktan suhu tubuh akibat dari proses infeksi mikroorganisme (mikrobakterium tiberkolosa) ditandai dengan : DS :  Klien mengeluh panas  Klien mengeluh banyak keringat

Rasa nyaman terpebuhi denga kriteria : Jangka Pendek  Suhu badan klien > 38OC  Frekeunsi nafas normal Jangka Panjang  Suhu badan normal secara DO : konsisten  Suhu 38.5OC  Klien dapat tidur  Frekuensi nafas > normal  Pengeluaran keringat berkurang  Frekuensi nafas normal secara konstan Gangguan pemenuham keutuhan Kebutuhan nutrisi nutrisi sehubungan dengan terpenuhi dengan kriteria : anoreksia ditandai dengan : Jangka Pendek DS : Mual dapat berkurang  Klien mengeluh tidak nafs Jangka Panjang makan 4 x 24 jam  Klien mual  Makan klien habis  BB meningkat ½ DO : O  Suhu tubuh > 38 C kg/minggu

1.

Observasi TTV

1.

Untuk mengetahui perkembangan klien 2. Anjurkan untuk 2. Untuk mengganti minum banyak 92000 – caoran yang menguap 2500 cc/hari) melalui keringat berupa keringat 3. Berikan kompres 3. Agar terjadi hangat evaporasi dan 4. Kolaborasi dengan vasodilatasi dokter dalam 4. Dpat menurunkan memberikan obat panas dan dapat antipiretik dan dmembubuh antibiotik mikroorganisme

Aep

1.

Aep

Berikan makan 1. Agar kebutuhan porsi sedikit tapi sering gizi pasien terpenuhi sesuai kebutuhan 2. Sajikan makanan 2. Agar menambah dalam keadan hangat nafsu makan klien 3. Berikan diet lemak 3. Supaya klien tidak atau rendah lemah dan lemah dan gizinya TKTP terpenuhi

15

4

 Porsi makan tidak habis  BB menurun  BB : 48 kg Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya ditandai dengan : DS :  Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya



BB ideal

Rasa aman : cemas terpenuhi dengan kriteria : Jangka Pendek Klien dapat mengetahui tentang penyakitnya

1.

Mengkaji 1. Unt pengetahuan klien uk menegtahui sejauh untuk tingkat mana pengetahuan pendidikan klien tentang penyakit yang diderita 2. den Jangka Panjang 2. Memberika gan diberikan penkes  Klien dapat n penkes klien dapat mengerti dan memahami DO : mengetahui dan tentang penyakitnya Klien selalu bertanya tentang memahami tentang penyakitnya serta prosedur prosedur pengobatan pengobatan dan perawatan dan perawatan untuk selanjutnya atau setelah keluar dari rumah sakit

16

Aep

V.

IMPLEMENTASI CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI

NO DX 1

2

Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

TANGGAL

TINDAKAN Batasi aktivitas klien yang berat di luar ltihan pergerakan (ROM)  Latih dan anjurkan klien untuk relaksasi (posisi tidur terlentang)  Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang menjelang dan selama klien tidur  Observasi TTV 





3



 4





EVALUASI

PARAF



Klien melakukan ringan

hanya aktivias



Klien nyaman

merasa



Klien istirahat da dengan tenang

dapat tidur

TD : 100/80 mmHg N : 78 x/menit R : 27 x/menit S : 38,5OC Suhu tubuh klien Berikan kompres  dari 38,5OC menjadi hangat 37,2OC Klien diberikan Kolaborasi dengan  terapi obat dokter untuk parasetamol dan memberikan obat amoxicillin (3x500) antipiretik dan antibiotik Berikan porsi  Klien tiak mual makan sedikit tapi dan porsi makan sering bertambah  Klien tidak mual Sajikan makanan dan porsi makan dalam keadaan hangat bertambah Mengkaji  Pengethuan klien pengetahuan klien bertambah untuk tingkat pendidikan Memberikan  Klien mengerti penkes tentang proses

17

Aep

Aep

Aep

Aep

penyakit VI.

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN Nama

: Tn. D

Umur

: 29 tahun

Ruang

: XV

NO. DX 1

TANGGAL JAM 16 Juni 2004

2

16 Juni 2004

S: Klien mengatakan tidak panas lagi O: Suhu tubuh klien normal, nafas normal A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

Aep

3

16 Juni 2004

S: Klien mengatakan nafsu akan beratambah O: Porsi makan satu porsi habis A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

Aep

PERKEMBANGAN S: Klien mengatakan sakit dada berkurangh sesak berkurang O: Lingkaran dimkelopak mata hilang dan jam tidur klien 6-7 jam A: Masala teratasi sebagaian P: Intervensi dilanjutkan I: Batasi aktivitas klien, anjurkan teknik relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang E: Klien dapat tidur dengan tenang dan nyaman R: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan

18

TT/NAMA PERAWAT Aep

4

16 Juni 2004

S: Klien mengetahui tentang penyakitnya O: Klien mengerti dan memahami penyakitnya A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan

19

Aep tentang