Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny E Dengan Hipertensi Di Panti Werdha Garut

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUT A. PENGKAJIAN 1. Identitas Klien Nama

: Ny E

Umur

:80 th

Alamat

:Cianjur

Pendidikan

:tidak sekolah

Jenis Kelamin

:perempuan

Suku

:sunda

Agama

:islam

Status Perkawinan

: kawin ( janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu Tanggal Pengkajian

: selasa 02 juli 2013

2. Status Kesehatan Saat ini Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja. 3. Riwayat Kesehatan Terdahulu Menurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu. 4. Riwayat kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat. 5. Pemeriksaan fisik Tanggal 03 juli 2013

1

a. Keadaan umum -

Penampilan umum

: Klien tampak lemas

-

Kesadaran

: Compos mentis

-

TTV

TD

: 160/80 mmHg

P

: 85 x/mnt

R

: 21 x/mnt

S

: 36,5 0C

b. Kepala -

Kulit kepala dan Rambut Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang.

-

Mata Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris.

-

Hidung kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih.

-

Telinga Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.

c. Mulut dan tenggorokan Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda.

2

d.

Kulit -

Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu ± 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput.

-

Kuku Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.

e. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah. f. thorax bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg. g. Ginjal Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine. tidak teraba pada saat di palpasi, h. Abdomen Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11. i. Reproduksi klien sudah menopause. j. Ekstermitas -

Ekstrimitas atas Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput.

-

Ekstrimitas bawah Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.

3

6. Pengkajian Psikososial a. Sosial Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini. b. Masalah Emosional Pertanyaan Tahap I 1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules. 2) Apakah klien sering merasa gelisah ? Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah. 3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis sendirian. 4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ? Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa. Petanyaan Tahap 2 1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur. 2. Ada masalah atau banyak pikiran ? Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran. 3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ? Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien. 4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules. 5. Cenderung mengurung diri ?

4

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya. MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) 7. Pengkajian spiritual Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi. 8. Pengkajian Fungsional Klien a. KATZ Indeks Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A). b. Modifikasi dari Barthel Indeks NO

KRITERIA

DENGAN

MANDIRI

KETERANGAN

10

Frekwensi : 3 x sehari

BANTUAN 1.

Makan

Jumlah : 1 porsi habis Jenis : nasi + lauk 2.

Minum

10

paik Frekwensi : ± 4 x sehari Jumlah : ± 4 gelas

3.

4.

Berpindah dari kursi

15

Jenis : air putih Tidak menggunakan

roda ke tempat tidur,

kursi

sebaliknya Personal toilet (cuci

berpindah sendiri. Frekwensi :

5

5

roda,

bisa

muka,

menyisir

rambut, gosok gigi)

k. cuci

muka

tiap

kali

mandi

dan

wudhu l. menyisir rambut 1 x sehari m. gosok 5.

Keluara masuk toilet

sehari Mencuci

(mencuci

pakaian,

sendiri

menyeka

tubuh,

sendiri.

6. 7.

menyiram) Mandi Jalan di permukaan

8.

datar Naik turun tangga

9.

10

Mengenakan pakaian

gigi

2x

pakaian dan

mandi

15 5

Frekwensi : 3 x sehari Klien bisa berjalan

10

sendiri Klien mampu

10

turun tangga sendiri Klien mampu

naik

mengenakan paiakan 10.

Kontrol BAB

10

sendiri. Frekwensi : 1 x sehari

11.

Kontrol BAK

10

Konsistensi : padat Frekwensi : 3 x sehari

10

Warna : pekat Frekwensi : tiap hari

10

Jenis : relaksasi Frekwensi :

12. 13.

Olahraga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

Jenis : jalan-jalan

Interprestasi Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri 9. Pengkajian Status Mental

6

BENAR SALAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu Anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali pengurangan

∑=6

∑=4

Score total =

4

Interprestasi hasil : Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan. 10. Asfek kognitif NO ASPEK 1

KOGNITIF Orientasi

NILAI

NILAI

KRITERIA

MAKSIMAL 5

KLIEN 2

Menyebutkan dengan benar : o Tahun o Musim o Tanggal o Hari

Orientasi

5

2

o Bulan Dimana kita sekarang berada ) o Negara ….. o Propinsi …. o Kota……… o PSTW/desa/kampung……..

2

Registrasi

3

3

o Wisma/alamat ……. Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa)

7

1

detik

untuk

mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga

obyek

tadi.

(untuk

disebutkan) o Obyek bolpoint o Obyek kerudung 3

Perhatian dan 5

0

Kalkulasi

o Obyek kertas Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat o 93 o 86 o 79 o 72

4

Mengingat

3

3

o 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk

5

Bahasa

masing2 obyek. Tunjukkan pada klien suatu benda

9

dan tanyakan namanya pada klien 2

o (misal jam tangan) o (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut: “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

2

o Pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi Minta

8

klien

untuk

mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”. 3

o Ambil kertas di tangan anda o Lipat dua o Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila

aktifitas

sesuai

perintah nilai 1 point) 1

o “Tutup mata Anda” Perintahkan

pada

klien

untuk

menulis satu kalimat dan menyalin gambar 0

o Tulis satu kalimat o Menyalin gambar

Nilai Total

18

Interprestasi hasil : Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan B. ANALISA DATA No 1. DS :

Symptom

n. Klien

Etiologi Peningkatan tekanan

mengatakan

vascular selebral

pusing kepala.

↓

o. Kepala terasa berat

Pelebaran pembuluh darah

DO : -

↓ TD:

160/80

Merangsang reseptor nyeri

mmHg -

Klien

↓

terlihat

9

Problem Gangguan rasa nyaman nyeri

2.

mengerutkan dahinya DS : -

Gangguan rasa nyaman nyeri Proses menua ↓

Klien mengatakan tidak nafsu makan

-

nutrisi

pemenuhan kurang

kebutuhan tubuh

gastrointestinal menurun Klien

.jarang

minum. -

Pungsi system

gangguan

↓ Tidak nafsu makan

Klien mengatakan

makan

hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO : -

Klien sedikit,

makan

porsi

tidak

habis. -

Mukosa kering

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan: DS : - Klien mengatakan pusing kepala. - Kepala terasa berat DO : -

TD: 160/80 mmHg

-

Klien terlihat mengerutkan dahinya

b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal. di tandai dengan: DS : - Klien mengatakan tidak nafsu makan - Klien .jarang minum.

10

dari

- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. DO : - Klien makan sedikit, porsi tidak habis. - Mukosa kering D. PERENCANAAN No

Dx

PERENCANAAN Intervensi hari Kaji

Tujuan 1

Gangguan

Dalam

4

rasa nyaman gangguan

rasa

nyeri

nyaman nyeri dapat

berhubunga

teratasi

n

dengan

peningkatan

Dengan mengkaji keadaan

klien

klien

setiap hari

dengan

untuk

mengetahui

kriteria hasil :

permasalahan

-

yang

klien tidak

tekanan serebral.

keadaan

Rasional

merasa

dirasakan

oleh klien.

pusing -

TD klien dalam

-

Observas

-

i TTV tiap hari

batas

Untuk mengetahui

normal.

keadaan / keluhan klien

-

Anjurkan

-

Untuk

tirah baring jika

meningkatkan

klien

relaksasi

merasa

dan

menurunkan rasa

pusing

nyeri

-

Anjurkan klien

-

Untuk mencegah

untuk

adanya injury

tidak beraktifitas berat

dan

banyak istirahat.

-

Untuk menghindari

11

-

Anjurkan klien

untuk

tidak

banyak

pikiran

peningkatan tekanan tekanan serebral -

Untuk menurunkan rasa nyeri

-

Kolabora si dengan dokter untuk pemberian

2

Gangguan

Dalam

pemenuhan

gangguan

klien

nutrisi

pemenuhan nutrisi

makan

kurang dari

kurang

porsi sedikit tapi

kebutuhan tubuh berhubunga

4

analgesic hari Anjurkan

kebutuhan

dari tubuh

dapat

teratasi

dengan

kriteria

-

dengan Nafsu tidak nafsu makan makan bertambah makan

untuk

memenuhi

dengan

kebutuahn

Anjurkan klien

n

Porsi

Untuk

nutrisi

sering.

hasil :

-

-

-

untuk

meningkatkan

memakan makanan

nafsu makan yang

di sukainya -

klien

-

Sajikan makanan

habis

Untuk

Untuk meningkatkan nafsu makan

dengan hangat.

LEMBAR PENGESAHAN Garut, 05 Juli 2013

Pembimbing akademik

CI Ruangan

12

(

)

( Mahasiswa

(

)

13

)