Aumento_de_la_cresta_alveolar-

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SUMARIO INTRODUCCIÓN

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INJERTOS OSEOS EN BLOQUE

8 9 10 10 12 14 20 20

REGENERACIÓN OSEA GUIADA

22 23 23 25 27 28 28 30 30

ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR

31 32 32 33 33 35 38 38 39

Fundamentos de la Técnica

DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR

43 43

Indicaciones Complicaciones Intraoperatorias y Postoperatorias Contraindicaciones

46 47 48

Criterios para que un injerto se considere ideal

INJERTOS OSEOS Y MATERIALES DE RELLENO

50 54

CONCLUSIONES

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BIBLIOGRAFÏA

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Fundamentos de la Técnica Técnicas Quirúrgicas Técnica del Onlay Bone Graf Técnicas de Injertos Óseos Interposicionales Zonas dadoras Indicaciones Complicaciones Ventajas y desventajas de los injertos óseos en bloque 21 Membranas Membranas de Aumento No Reabsorbibles Membranas de Aumento Reabsorbible ó Bioabsorbible Consideraciones respecto de la creación de espacio Principios biológicos de la técnica Factores Quirúrgicos para lograr Resultados Predecibles Materiales De Relleno Tipo de Membranas Fundamentos de la Técnica Principios Biologicos Básicos Tecnicas Quirúrgicas Abordaje lateral Abordaje crestal Indicaciones de la elevación del seno maxilar Criterios para el diagnóstico de la sinusitis maxilar Materiales de Relleno del seno maxilar

Tecnica Quirúrgica

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AUMENTO OSEO DE LA CRESTA ALVEOLAR

Los deficit de altura y ancho de la cresta alveolar edéntula, tanto del maxilar superior como de la mandi bula, han sido resueltos de diversas maneras, consiguiendo distintos gra dos de aumento según el tipo de defecto, tamaño del mismo y método aplicado para su corrección. En pequeños aumentos de cresta ósea alveolar no expuesta a mucha carga mecánica se utiliza con éxito la técnica de Regeneración Osea Guiada (ROG) usando membranas solas ó con materiales de relleno. Los materiales de relleno son tan variados como: material autógeno, hueso recolectado del mismo individuo (Tinti123, Buser et al25) material alógeno, hueso procedente de otro individuo de la misma especie ( Becker, et al 14-15 Nevins y Melloning 86 , Shanaman, 107 Artzi Z et al 8-9) material xenógeno, hueso proveniente de individuos de otra especie (Wachtel et al 129, Le Chanu 62 ) y materiales aloplásticos, que son de origen sintético como las cerámicas bioactivas (Gross y Strunz 43) y resinas .(HTR) En aumentos de grandes defectos ó atrófias de cresta alveolar se han aplicado los injertos óseos en bloque, solos ó combinados con membranas ( Chiapasco et al 32. Jun Young Cho 56) existiendo diversas técnicas para su realización. La técnica del Onlay Bone Graft (McGrath et al 85, Buser, et al 26-27; Schliephake, et al 104, Palomero y Peña 93-94). Técnica interposicional o “sandwich”

con interposición de hueso autólogo en bloque y particulado (Lustmann y Lewinstein 67Sanders y Cox 102. Stoelinga, et al 116. Otra ténica que fue puesta en práctica y que sin embargo arrojó unas pobres condiciones para la implantacion fue la Visor osteotomy ( Mercier et al 74) .En los casos en que existen disarmonias verticales ó sagitales interarcadas estaria indicado el uso de osteotomías tipo LeFort I con injertos autologos de relleno. Cuando tenemos grandes perdidas de masa ósea ó perdida total del hueso, por traumatismos ó cirugía ablativa la técnica que está adquiriendo importancia por los buenos resultados obtenidos es la de los injertos óseos micro vascularizados (Bloom et al 18 ) La zona dadora depende fundamen talmente de la cantidad de hueso requerida y según su localización puede clasificarse en intraoral ó extraoral. Se toman injertos localizados intrabucalmente cuando no se requiere una gran cantidad de hueso, siendo las zonas dadoras mas frecuentes, la región de la sínfisis mentoniana (Chavrier C 31, Fukuda M 38,; Misch. CM et al 77 ), rama mandibular, cuerpo mandi bular (Misch. CM 78-79) , region de la tuberosidad del maxilar y las zonas de trepanación preimplantarias. Cuando el hueso necesario rebasa las posibilidades de recolectarlo intrabucalmente se

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recurre a zonas ubicadas extraoral mente como ser región craneal (Markowitz y Allen 68-70 , Donovan MG et al 35 , Markowitz NR 69, Arias de Luxan JF 7), la cresta iliaca ( Palomero y Peña 93-94, Nystrom E, et al 88 Mercier et al 74). las costillas (Sanders y Cox 102,) peroné (Bschorer y Schmelzle 24) La cresta ósea alveolar en la región maxilar lateral tiene un comporta miento reabsortivo muy particular ya que puede perder altura no solo por el vértice sino también por su base mediante la neumatización del piso del seno maxilar. Para el aumento óseo de la base de la cresta en ésta región maxilar se procede con técnicas de elevación del piso del seno maxilar. Existen dos técnicas fundamentales según su abordaje: técnica del abordaje crestal (Tatum H 119, Cosci y Luccioli 30,) y de los 117-118 , osteotomos (Summers 47 6 11 Horowitz , Anitua , Ballester , Saadoun y LeGall 100). Tecnica del abordaje lateral ( Boyne y James 20. Tatum H 120.). El seno debe ser rellenado (inlay) con diversos materiales solos ó combinados entre ambos. Pueden usarse injertos óseos autólogos particulados de cresta iliaca (Boyne y James 20; Block y Kent 16.; Watzek et al 130), hueso de rama ó coronoides mandibular (Wood y Moore. 133), particulado de mentón (Jensen y Sindet-Pedersen 51 , Lundgren et al 66), Boques de hueso autologo de la zona retromolar y de la sinfisis mentoniana (Khoury F 60.) tuberosi dad del maxilar (Raghoebar, et al 98 Anitua Aldecoa 6 , Jovanovic y Hunt 53 ).bloques de cresta iliaca (Tolman DE 125; Keller et al 59) .

Los aloinjertos también se han utilizado en ésta técnica solos (Jensen et al 51-52; Nishibori et al 87.) ó combinados, DFDB-fosfato tricalcico (Misch.) DFDB y hueso autólogo intrabucal (Jovanovic y Hunt,) Los xenoinjertos han sido empleados como relleno en la elevación del seno maxilar, hidroxiapatita (BioOss) más hueso autologo (Jovanovic y Hunt.). Los materiales aloplásticos se han aplicado también como relleno del seno, la hidroxiapatita porosa en particulas (Smiler y Holmes. 111; Smiler et al 113 ) el sulfato de calcio (Pecora et al 95.).Cerámicas bio activas. Finalmente podemos decir que la tendencia actual es la de utilizar rellenos compuestos con una alta proporción de hueso autólogo 60%, más hueso alógeno desmineraliza do liofilizado 25-30%, más materiales xenógenos ó incluso aloplásticos 10-15%. La última técnica que se abordará en esta memoria es la distracción osteogénica como estrategia para conseguir aumentar la cresta ósea sin injertos. A pesar de ser descripta por Codivilia en 1905 29, no fué hasta casi 50 años mas tarde que comienza su aplicación en cirugía ortopédica (Ilizarov 48-49-50), En cirugía maxilofacial se comienza a utilizar a principios de los 90 (McCarthy. et al 83-84) y el primer trabajo presentado de distracción alveolar fue en 1996 (Chin y Toth 33 ). Finalmente trataremos de organizar y clasificar los distintos tipos de injertos óseos y materiales de relleno. Utilizados en estas técnicas.

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Clasificación de las atrofias maxilares Grupo I

ATROFIA MODERADA

Grupo II

ATROFIA EN FILO DE CUCHILLO

Grupo III

ATROFIA A NIVEL DEL HUESO BASAL

Grupo IV

ATROFIA DENTRO DEL HUESO BASAL

Tabla nº 1 Clasificación modificada de las atrofias maxilares de Cawood y Howel Tipos de defectos óseos: Localizado Segmentado ó segmentario Generalizado

(1 - 3 dientes) (3 – 5 dientes) (hemiarcada ó arcada completa)

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INJERTOS OSEOS EN BLOQUE

Los injertos óseos en bloque son utilizados para la reconstrucción de defectos óseos con severa perdida ósea en áreas localizadas (perdida de tabla vestibular, crestas afiladas, etc...) ó en la restitución del volumen óseo perdido en áreas extensas debido a graves reabsorciones (extremos libres sometidos a carga por prótesis removibles, atrofias maxilares o mandibulares, resecio nes tumorales etc.). En los casos de perdida severa del volumen de la cresta ósea alveolar en áreas localizadas, en los cuales pretendemos rehabilitar con implan tes endoóseos, se recomienda la técnica Onlay Bone Graft .Esta técnica reconstructiva se puede realizar con colocación de implantes de forma inmediata (técnica en un paso) ó retardada. (técnica en dos pasos). En la técnica de reconstrucción en un paso ó inmediata debemos distinguir dos variantes. En la primera variante el injerto óseo en bloque llevará incorporados los implantes que fueron colocados 3 a 6 meses antes en el hueso de la zona dadora (Adell et al 1987 2; Breine . 1980 23). En la segunda variante el injerto óseo en bloque se realizará de forma simultanea con la inserción de los implantes endoóseos. En la técnica en dos pasos, se procede en dos fases .En una primera fase se fija el injerto óseo en bloque al lecho receptor con microtornillos de fijación

y se deja latente entre 6 y 9 meses y en una segunda fase se insertan él ó los implantes correspondientes. ( Keller E. 1987 58) Si nos enfrentamos a reabsorciones severas de áreas extensas de la cresta ósea como atrofias maxilares y nos proponemos recuperar volumen óseo mediante injertos óseos en bloque podemos aplicar técnicas de Onaly Bone Grafts con bloques corticales ó bicorticales en herradura obtenidos extraoralmente (Arias de Luxan, 19987 ) Otra alternativa la constituyen las técnicas interposicionales llamada coloquialmente técnica “sandwich” ( Sanders y Coxl 1976 102. Stoelinga, et al 1978 116, Lustmann y Lewinstein 1995 67) Dentro de las técnicas interposicionales merece especial mención la Osteotomía LeFort I más injerto óseo en bloque interpuesto. Hay consenso en considerar a los injertos autólogos como el patrón oro, no obstante hubo intentos de utilizar bloques de hueso aloplástico libre de proteínas, hoy en desuso (técnica sinthetics cast Barros–Saint Pasteur 1996 12) En los casos extremos de pérdida ósea como los resultantes de traumatismos, cirugía ablativa ó accidentes, en los que está involucrada la basal ósea, la mayoría de los autores se decantan por el uso de injertos en bloque microvascularizados, además hay evidencia de una menor reabsorción si los comparamos con los injertos libres. (Bloom et al 1984 18).

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Los injertos óseos autólogos en bloque son recolectados intra ó extra-oralmente. Fundamentos De La Técnica (principios biológicos básicos) La técnica de injertos en bloque se fundamenta en tres principios básicos: 1. Aporte nutricional suficiente 2. Inmovilidad absoluta del injerto 3. Cobertura perióstica total El injerto autólogo transporta en su seno células óseas vivas y médula ósea por lo que hay que asegurarle un aporte nutricional suficiente para que se produzca la integración del injerto en el lecho receptor. Las células situadas en los 0,3 milíme tros más perisféricos del injerto autólogo sobreviven excepcionalmen te y son fuente osteogénica (Cañadell y Cornejo 1987 ). Se prepara el lecho receptor, que es generalmente cortical, realizando per foraciones con fresas hasta llegar al tejido óseo esponjoso y medular con el objeto de provocar el sangrado, esto generará un coagulo en la interfase injerto óseo-lecho receptor desencadenando los mecanismos osteogénicos típicos de las heridas óseas. Las plaquetas presentes en el coagulo y en el injerto liberan factores de crecimiento (PDGF) que estimulan la mitogénesis de células endoteliales, iniciando el crecimiento capilar (angiogenesis. El gradiente de O2 ( PO2 = 0.5 mm Hg ) y el pH ácido (pH =4 - 6) atrae macofagos

y continúa la liberación de factores de crecimiento y TGF. A partir del 4to día aproximadamente aparece la formación de capilares y arteriolas (neoformación vascular) y la mito genesis de celulas osteo competen tes. Entre los 10 a 14 días el injerto está bién oxigenado, aparecen las anastomosis arteriolo-capilares dan do un aporte nutricional suficiente al injerto, comenzando el proceso de endocitosis, los osteoblastos inva den desde el lecho receptor. Entre 21 a 28 días. se cumple la 1º fase de la regeneración ósea (hueso inmaduro ) Aumenta el gradiente de oxigeno por lo tanto disminuye la actividad de los macrófagos. Aquí termina la fase de osteoconduccion y comienza la osteoremodelación ó sustitucion osea. A los 28 días los monocitos se agregan al injerto transformandose en osteoclastos , continúa la remo delación por sustitución progresiva. Con la acción de los osteoclastos se libera BMP y IGF, esto favorece la remodelación y genesís de hueso tipo II (maduro). El hueso tipo II posee menos osteoclastos, más osteocitos (celu las óseas maduras) y más matriz extracelular. Para que la cascada de la regene ración ósea ocurra como se describe más arriba es condición indispen sable la inmovilidad absoluta del injerto para evitar la formación de tejido fibroso cicatricial en la interfase lecho receptor-injerto óseo impidien do la integración del injerto y provocando su reabsorción total.

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Un último componente de la tríada para tener éxito con los injertos en bloque es conseguir un cierre primario con cobertura perióstica total ya que el aporte nutricional de la cara externa del injerto óseo (cortical) la realizará el periostio. Los injertos homólogos ó alógenos (hueso de banco criopreservados ó liofilizados) se utilizan en casos extremos cuando es imposible recurrir al hueso autólogo, presenta desventajas tales como la antigenicidad y vía de posible transmisión de enfermedades. Los injertos aloplasticos utilizados en la técnica onlay están escasamente descriptos en la literatura y su resultado no es alentador. Barros– Saint Pasteur 1996 ) TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Técnica del Onlay Bone Graf ó injerto óseo sobrepuesto. Esta técnica reconstructiva se puede realizar con la colocación de los implantes de forma inmediata ó simultanea (técnica en un solo tiempo) ó de forma retardada. (técnica en dos tiempos). En la técnica de reconstrucción en un paso ó inmediata debemos distinguir dos variantes. a) .La primera variante, en la cuál el injerto óseo en bloque lleva incorporados los implantes que se colocan 3 a 6 meses antes en el hueso de la zona dadora .( Breine y Branemark. 1980 23). No será descrita ya que hoy está en desuso. b). La segunda variante en la cuál el injerto óseo en bloque se realiza de

forma simultanea ó inmediata con la inserción de los implantes endo óseos. (Arias de Luxan JF. 1998 7; Schliephake H, et al 1997 104) Esta variante requiere que los implantes atraviesen el injerto y se anclen firmemente en el hueso receptor. (fig 1-1)

Fig nº 1-1: Injerto anclado con implantes

Hay autores 93-94 que con un criterio lógico rechazan éste tipo de procedimiento quirúrgico argumentan do que la colocación del injerto en bloque y los implantes en una sola fase incrementa el riesgo de fracaso, ya que se introduce ei implante dentro de un hueso que aún no ha establecido su red vascular con lo cuál se dificulta su osteointegración En la técnica retardada ó en dos pasos, se procede en dos fases .En una primera fase se fija el injerto óseo en bloque al lecho receptor con microtornillos de fijación ó ligadura de alambre, se deja latente entre 6 y 9 meses para permitir la vascularización del injerto y en una segunda fase se instalan los implantes de forma rutinaria.

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Descripción de la técnica: cuando el injerto óseo se obtiene de zona dadora extraoral se procede primero a la recolección del mismo colocandolo en solución fisiológica tibia y luego se procede con la prepa ración del lecho receptor. En cambio cuando se recolecta intra-oralmente se procede de forma inversa, primero se prepara el lecho receptor y luego se recoge el injerto y se coloca inmediatamente sobre el hueso receptor y se fija al mismo. Preparación del sitio receptor: se realiza una anestesia infiltrativa local del área (lidocaína 2% con epinefrina 1:100.000). Se realiza una incisión crestal con sus respectivas incisiones de descarga lo más alejadas posible de la zona injertada (defectos mandibulares posteriores) ó una incisión ligeramente pala tinizada con descargas vestibulares (defectos maxilares). El colgajo de espesor total es depegado y elevado en su totalidad exponiendo el defecto.

El lecho receptor debe ser debridado y todo el tejido blando retirado porque la presencia de tejido fibroso y/o células epiteliales pueden retrasar la osteogenesis ó generar una cicatrización fibrosa en vez de una formación ósea (Smiler DG, ) Un trozo de cera para 1996 hueso usado como template se coloca en el sitio receptor y se modela con la forma y el tamaño aproximado del bloque de injerto requerido para cubrir el defecto. Se retira éste molde de cera que será utilizado más tarde en el momento de marcar las dimensiones del bloque a extraer de la zona dadora. (Garg et al,1998 40)

Fig nº1-3:.Injerto oseo fijado con tornillo.

Fig nº1-2 Preparación del área receptora del injerto con perforaciones

El hueso huésped se perfora con una pequeña fresa redonda para incrementar la disponibilidad de células osteogénicas, acelerar la revascularización y mejorar la unión del injerto óseo al hueso huesped (fig1-2). Una vez preparado el lecho receptor se procede a colocar el injerto y fijarlo al sitio con microtornillos ó alambre. (Fig.1-3).

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Los intersticios que quedan entre los bloques óseos se rellenan con injerto particulado y se cubren con una membrana. Recolección del injerto: El injerto se puede recolectar intra ó extra oralmente .(ver cap.5, tabla 5-2) Cuando se recolecta extraoralmente se realiza antes de preparar la zona huésped, por lo tanto las dimensio nes del injerto son aproximadas por lo tanto antes de colocarlo en el lecho receptor se le da la forma definitiva. Cuando se recolecta intraoralmente se procede como sigue: se coloca el molde de cera previamente preparado, como se explicó anteriormente, para determinar las dimensiones del injerto óseo sobre la zona dadora, con una fresa redonda se marca el contorno y luego con fresas quirúrgicas , con sierras ó con discos se unen los puntos y con escoplo se retira el bloque óseo. Otra forma de realizar la osteotomía es utilizando trefinas de gran calibre y metiendonos hasta la esponjosa, luego se retira el bloque óseo redondo listo para injertar. Técnicas de Injertos Óseos Interposicionales ó técnicas “sandwich”. En el año 1978 Paul Stoelinga 116 y colaboradores presenta una técnica para el aumento de volumen óseo en mandibulas atróficas. Esta técnica consiste en tomar un injerto cortico-esponjoso desde la porción anterior de la cresta ilíaca de la forma estandar y se coloca en una

gasa empapada en sangre. Por otro lado se realiza una incición crestal que va del área retromolar bucal de un lado al área retromolar bucal del otro.. EL mucoperiostio es elevado y el foramen mandibular identificado. Se realiza un corte coronal en el área retromolar y se identifica el nervio alveolar inferior .

Fig.nº 1.5 Osteotomias coronales y osteoto mia oblicua (Stoelinga)

Fig.nº 1.6 Injerto interposicional y elevación del segmento superior (Stoelinga)

Luego se realiza una osteotomía oblicua que une los dos cortes coronales. Este corte es hecho por encima ó por debajo del paquete neuro-vascular , dependiendo de su proximidad con el borde inferior de la mandibula (fig. 1-5). La osteotomía es completada con osteotomos y el fragmento superior es elevado verticalmente. El fragmento proximal es mantenido en el lugar por osteosíntesis en el borde posterior y por un puntal de hueso en el área sinfisaria (fig 1-6)..

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El espacio resultante es rellenado con el injerto córtico-esponjoso de cresta iliaca y finalmente la mucosa es suturada con sutura de colchonero horizontal continua. Si fuese necesaria una vestibuloplastía se realiza aproximadamente a las ocho semanas posteriores a la intervención El paciente puede comenzar a usar una prótesis diez semanas después del aumento óseo ó tres semanas después de la vestibuloplastía. En

el

año

1995

los israelitas presentaron una técnica interposicional para ensanchar crestas maxilares estre chas. El procedimiento quirúrgico se realiza con anestesia local cuando el área edentula se extiende por espacio de una ó dos piezas y en pacientes colaboradores. Por el contrario cuando la intervención es más extensa se recurre a la anestesia general. En ambos casos el uso de anestesia local con vasoconstrictores es aconsejable para reducir la hemorragia intraoperatoria. Se realiza una incisión en el aspecto palatal de la cresta alveolar anterior del maxilar superior extendiendose entre los dientes distales a la brecha ó a lo largo del segmento edéntulo. Dos incisiones de descarga verticales oblicuas en el aspecto vestibular se conectan con ambos lados de la incisión horizontal en la cresta alveolar. La reflexión del colgajo se limita a exponer solamente el hueso crestal, deberíamos hacer énfasis en que la reflexión del colgajo no debería ir

Lustmann y Lewinstein

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más allá de la exposición de la cresta y la lámina bucal no debería ser expuesta para preservar el aporte sanguíneo del hueso bucal. En el área de las incisiones verticales el periostio es reflejado hacia el segmento edéntulo solo 1 a 2 mm más allá de las raíces de los dientes adyacentes En una cresta totalmente edéntula la reflexión periostal debería ser restringida al ancho que permita la realización de la osteotomía ósea crestal. A ambos lados de la osteotomía horizontal se realizan dos cortes verticales que involucren solamente a la tabla cortical bucal ó externa y conecten con el corte u osteotomía horizontal que se realizó en el hueso cortical mediocrestal. Para este propósito se usó una fresa en forma de llama de diamante a alta velocidad ó una fresa de carburo ( FG-56, SS White, Lakewood, NJ). Siguiendo el corte u osteotomía inicial (horizontal), se coloca un cincel en el corte crestal dirigiendo lo paralelo a la tabla bucolabial. La cresta maxilar es hendida y separada. La hendidura debería extenderse hasta el piso de la nariz en el segmento anterior y hasta el piso del seno maxilar en el segmento posterior. El segmento bucolabial junto con el tejido blando adherido es luego movilizado vestibularmente y un injerto córtico-esponjoso se coloca rellenando el espacio creado entre las dos tablas óseas, bucal y palatal. (ver fig, 1.7) No es necesario reducir la altura de la cresta. Una vez rellenado el espacio con injerto óseo autólogo

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cortico-esponjoso se procede a posicionar el colgajo y suturarlo. El injerto fue obtenido de la zona sinfisaria (mono ó bicortical) ó de la zona retromolar. El injerto puede ser dividido en dos ó tres segmentos cuando necesitamos conformar la curvatura maxilar anterior.

endocondral se reabsorbe más que el de origen membranoso, pero a la hora de explicar porque sucede así existen varias teorías: a). La que profesa que la superioridad de un injerto óseo se basa puramente en su origen embrio nario.(Tesier P, 1982 122.) b). La que hipotetiza que el patrón reabsortivo de un injerto onlay esta primariamente determinado por su micro-arquitectura

Fig.nº 1.7. Injerto interposicional del maxilar superior anterior (Lustmann y Lewinstein)

El paciente no podrá utilizar ningún aditamento protésico durante las dos primeras semanas posteriores a la intervención, sólo a partir de la tercera semana podrá usar una prótesis con acondicionador de tejidos en su base. Zonas dadoras: Las zonas que proveen hueso para injerto se dividen en intra-orales y extra-orales y el tipo de hueso según su origen se divide en endocondral e intramembranoso . Todos los autores están de acuerdo en que el hueso de origen

Fig.nº 1.8 Tejidos de la zona parietal del craneo. . (De Pedro Marina y Sandoval)

El hueso de origen membranoso posee un componente cortical proporcionalmente mayor que el hueso endocondral lo que explicaría porque los huesos de origen membranoso muestran mayor mantenimiento de volumen en el tiempo (Ozaki y Buchman 91) c). La que aduce que la disminución de estímulos mecánicos que experimentaría el injerto esponjoso determina el balance en la actividad de remodelación lo cuál resulta en una mayor reabsorción ósea que

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formación ósea y asi el volumen decrece ( Alonso N et al, 1995 4) Recolección de injerto de la zona craneal: Los injertos de calota provienen originalmente del campo de la neurocirugía pero actualmente constituyen una fuente importante para los injertos en el área maxilofacial y dentro de ella para el aumento de las crestas óseas alveolares. Con el propósito de poder colocar implantes en zonas maxilares atróficas.

Fig.nº 1.9. Recolección de injerto caraneal zona parietal (De Pedro Marina y Sandoval)

Los injertos craneales pueden tomarse de la región parietal (Fig 1.8), occipital superior ó temporal. La técnica de recolección de injerto craneal que describiremos toma como zona dadora el hueso parietal del hemisferio no dominante (cuando el requerimiento óseo no sea satisfecho con esta toma puede recurrirse al lado contralateral). Se prepara el campo quirúrgico de forma habitual para cualquier intervención, realizándose de

manera previa un riguroso lavado del cuero cabelludo con digluconato de clorhexidina, povidona iodada u otros. No es necesario el rasurado de la zona. La incisión utilizada es la antero-posterior en “S” itálica, seguidamente se procede a levantar el colgajo hasta el plano subgaleal exponiendo la superficie ósea cubierta por periostio el cuál se incide hasta el hueso para poder exponer la calota. A continuación se procede a marcar la forma del injerto con una muesca superficial definiendo el contorno, según diseño previo, con una fresa redonda pequeña ó de fisura refrigerada con suero. Luego el contorno diseñado se profundiza con sierra oscilante ó disco con pieza de mano hasta que observemos un sangrado modera do, esto nos indica que estamos entrando en tejido óseo esponjoso. Paso seguido se procede a biselar el borde externo de la zona circundante del injerto, usando una fresa redonda grande, para permitir el acceso del escoplo con un ángulo de incidencia de 45º ó menos respecto del cráneo.(Fig:1.9) Cuando se necesita injerto particulado el biselado del borde se realiza con escoplo quitando chips de hueso cortical para relleno. (De Pedro Marina y Sandoval 34) Llegados a éste punto debemos proceder a levantar el injerto, ésta maniobra puede realizarse con escoplo curvo de Tessier ó de Marchac ó bién con sierra reciprocante adaptada a pieza de mano. Primeramente se eleva uno

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de los lados de la tapa ósea impactando sobre el escoplo con golpes secos controlando la dirección del mismo. Una vez elevado 2 mm pasamos al lado opuesto y realizamos la misma maniobra, seguidamente continua mos con el mismo procedimiento en los lados paralelos. Debemos ir alternando los lados para evitar fisuras o fracturas del bloque óseo. Una vez quitado el bloque se mantiene sumergido en suero fisiológico templado hasta su utilización. Por último se realiza una hemostasia ósea meticulosa y se cierra por planos procurando que el periostio descanse fuera de la zona de extracción. Cuando el injerto recolectado es bicortical se deja colocado un tubo de drenaje en el área dadora, recolocando el cuero cabelludo y fijándolo con grapas quirúrgicas (Arias de Luxan JF ) Recolección de injerto de la zona del ramus mandibular: (técnica según Craig M. Misch 78-79) Se realiza una anestesia troncular y también se infiltra anestesia a lo largo del vestibulo bucal y el espacio maseterino. La incisión comienza en el vestibulo bucal medial a la cresta oblicua externa y se extiende anteriormente y lateralmente a la almohadilla retromolar. La incisión en la rama ascendente no debe comenzar más arriba del nivel marcado por el plano oclusal para minimizar la posibilidad de cortar la arteria bucal ó exponer la almohadilla adiposa bucal,

La incisión continua anteriormente dentro del sulcus bucal del molar ó área posterior de la cresta. Si el sitio receptor del injerto se encuentra próximo en la mandíbula posterior, la incisión debería bisectar la mucosa queratinizada en la cima de la cresta residual. Se eleva un colgajo mucoperiostico desde el cuerpo mandibular y el músculo masetero es reflejado , exponiendo el aspecto lateral de la rama mandibular. El colgajo es elevado superiormente a lo largo de la cresta oblicua externa con un retractor de rama cortado hacia la base del proceso coronoideo .Las fibras de inserción del músculo temporal pueden ser reflejadas para ganar mejor acceso al área. Se desarrollo retractor de ramus modificado con una extensión bucal para mejorar la retracción del colgajo durante la osteotomía del injerto (Ace Surgical Supply, Brockton, Mass) Son realizadas cuatro osteotomias a través de la cortical externa del hueso a recolectar, Estos son descritos como : 1 ) el corte oblicuo externo, 2) corte superior de la rama 3) corte anterior del cuerpo y 4) osteotomía de grosor parcial que es realizada inferiormente para facilitar la fractura del injerto cortical desde la mandíbula (fig 1-10) .La osteotomia oblicua externa comienza en la parte anterior al proceso coronoideo en el punto donde desarrolla un grosor adecuado (7-8mm). Se usa una pequeña fresa de fisura en una pieza de mano recta para realizar un corte

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completo a través del cortex exterior a lo largo del borde anterior de la rama. Esta osteotomía es hecha aproximadamente 3-5 mm medial a la cresta oblicua externa. Se puede primariamente realizar un punteado con fresa redonda perforando a través del cortex siguiendo el contorno de la osteotomía planeada y luego conectar estos agujeros con una fresa ó sierra reciprocante. La osteotomía oblicua externa puede ser extendida anteriormente dentro del cuerpo mandibular hasta el área distal del primer molar. La longitud de éste corte esta determinada por el tamaño del defecto ó sitio receptor. Generalmente 15 mm de largo son necesarios para defectos de un solo diente y 40mm de largo para áreas donde serán colocados múltiples implantes.

Fig.nº 1.10 Cortes recolectar hueso mandibular.(Misch)

realizados para de la rama

El corte superior de la rama se realiza seguidamente arrancando en el punto superior de la osteotomía oblicua externa. La osteotomía superior de la rama debería ser perpendicular a la cresta oblicua externa y extendida sobre el aspecto lateral de la rama a través de la cortical externa. El corte anterior del cuerpo es realizado en en el cuerpo de la mandíbula extendiéndose inferiormente hacia la región del segundo ó primer molar. El largo de este corte depende del requerimiento de tamaño del injerto y de la posición del canal alveolar inferior. El corte es progresivamente profundizado hasta que el sangrado desde el tejido esponjoso subyacen te es visible para prevenir la injuria del paquete neurovascular. La osteotomía inferior de grosor parcial conecta el corte superior de la rama y el corte anterior del cuerpo podrá ser realizado con una fresa redonda de carburo de 3mm en una pieza de mano recta ó una sierra oscilante. Como el acceso y visibilidad son limitadas cuando realizamos la osteotomía inferior un el corte debe ser más superficial en la cortical solo para crear una línea de fractura (fig 1.11). Aunque este corte inferior debe ser hecho idealmente por arriba del canal mandibular , pero cuando se requiera una pieza ósea de tamaño más grande podrá ser hecho con mucho cuidado por debajo del nervio. Un cincel delgado podrá ser suavemente introducido a lo largo de toda la extensión de la osteotomía

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oblicua externa teniendo cuidado de mantenerse paralelo a la pared lateral de la rama para así evitar el dañar al nervio alveolar inferior.

Fig.nº 1.11, Injerto tomado de la cara vestibular de la rama mandibular. (Misch)

Luego se inserta un cincel en cuña ancho ó un elevador de Potts y se hace palanca para levantar el segmento bucal libre, completando así el desprendimiento del injerto desde la rama. Después de recogido el injerto la atención se debe centrar en adaptar el bloque de injerto al sitio receptor. El injerto puede ser conservado en solución salina estéril si fuese necesario. No deberíamos recolectar hueso esponjoso adicional del sitio donante. Cualquier borde afilado alrededor de la rama debe ser suavizado con una fresa ó lima. Si fuese necesario colocaríamos dentro del área dadora un tampon hemostático (colágeno,

esponja de gelatina, celulosa regenerada oxidada). El cierre del sitio podrá realizarse después de fijar el injerto y suturar el sitio receptor. El sitio donante es suturado normalmente con sutura continua de catgut crómico de 3-0. Recolección de injerto de la zona sinfisaria: (técnica según Garg AK et al, 1998 40) Se obtiene el bloque de injerto óseo usando un abordaje intraoral bajo los ápices de incisivos y caninos mandibulares.(ver fig.1.12) Una anestesia troncular bilateral de 0.5% bupivacaine con 1:200.000 epinefrina es completada con una anestesia local al 2% lidocaina con 1:100.000epinefrina la cuál es infiltrada en el vestibulo labiobucal. Se realiza una incisión anterior en la mucosa alveolar 3 a 5mm apical a la unión mucogingival entre los premolares. Después que la sínfisis a sido expuesta y la foramina mental localizada se delinea, con una fresa quirúrgica, el contorno externo del bloque de injerto necesario para el defecto a cubrir. Este proceso se lleva a cabo a 50.000 rpm y bajo una copiosa irrigación. La profundidad de la osteotomía depende del grosor de injerto que se necesite. Para liberar el bloque de injerto y recoger hueso esponjoso se utilizan osteótomos. El bloque incluye tabla cortical vestibular y hueso trabecular adherido. El borde inferior de la mandíbula debería ser dejado intacto y la cortical lingual no debería ser perforado. Para restaurar el defecto del sitio dador se

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empaquetan partículas de hueso liofilizado y una membrana de colágeno reabsorbible recubriendo. La incisión usada para recolectar hueso de la mandíbula varía de acuerdo con la musculatura de la mandíbula y con el estado periodon tal de los dientes mandibulares anteriores. Por ejemplo, una incisión sulcular a lo largo de los dientes mandibulares anteriores es usada en pacientes con un vestibulo poco profundo o postura tensa del mentalis. Una incisión vestibular es usada cuando hay inflamación ó perdida de hueso alrededor de los incisivos. Limitando la extensión distal de la incisión vestibular al área de los caninos reduce la incidencia de la parestesia temporal del nervio mental. Puede ser usada una fresa trefina de 7.0 a 8.0 mm de diámetro (Fukuda M, 1997 38) para obtener segmentos cilíndricos de material de injerto para reconstruir segmentos de uno ó dos dientes, en cambio cuando el defecto es más amplio debería recolectarse un injerto en bloque. La longitud de la fresa debería ser ajustada a la profundidad del sitio receptor. La fresa será posicionada 4 a 5 mm debajo de los ápices de los dientes anteriores, penetrando el hueso esponjoso bajo una irrigación copiosa. Usando un fresado continuo la fresa se inserta, se extrae y se reinserta hasta que el límite cilíndrico alrededor del área del injerto es ensanchado lo suficiente como para permitir el libre movimiento de la fresa. El núcleo del hueso es luego quebrado en su vértice insertando la

fresa en toda su longitud e inclinandola ligeramente. Una peque ña pinza de hemostasia ó unas pinzas de algodón ó forsep pueden ser usados para remover el núcleo desde el sitio dador.

Fig nº 1.12 Injerto de la región mentoniana.

Recolección de injerto de la zona Iliaca : Existen al menos tres vias de acceso a la cresta ilíaca para recoger injerto óseo autólogo: 1) Via antero-lateral, no recomendada por la mayor morbilidad originada al tener que desinsertar los músculos gluteos ( Palomero y Peña 93-94) 2) Vía antero-medial: es segura no tiene complicaciones pero el volumen óseo que ofrece no es tan importante. 3) Vía posterior: importante volumen de recogida de hueso. Describiremos ésta última según Judy y Kraut 55

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Bajo anestesia general colocando el paciente en posición prono, se realizó la toma de injerto óseo de la cresta ilíaca posterior. La incisión en forma de curva de 9cm de tamaño e incidiendo piel y tejidos subcutáneos se llegó a la fascial lumbar dorsal y se realiza la disección hasta llegar a la porción media de la cresta ilíaca posterior. La incisión del periostio se efectuó a lo largo del margen superior de la cresta lo que permitió separar el periostio y exponer la superficie dorsal y posterior del hueso iliaco. Con sierra oscilante se realiza una ventana de 6x7cm cuya tapa se separa con osteótomos rectos y angulados.

irrigado y se realizó hemostasia con la ayuda de esponjas de colágeno. Se colocó drenaje 7Jackson Pratt a través de una incisión postero-lateral El área quirúrgica fue cerrada por planos y el paciente movido a posición supina. Seguidamente se paso a intervenir en la cavidad bucal. Zona dadora tibial Zona paladar premaxilar: técnica descripta por David Morales Schwartz en la defensa de memoria del Diploma de Implantologia Oral y Maxilofacial en la Universidad de Paris XII el 5 de julio de 2001. INDICACIONES (onlays) • •

atrofia localizada moderada ó severa cresta en filo de cuchillo

•

perdida de tabla externa

INDICACIONES (Interposicionales) • • Fig.nº 1-13 (Branemark)

Injerto

de

cresta

iliaca.

La superficie posterior de la ventana es hueso cortical y la parte interna medular. Se recogen bloques córtico-esponjosos y hueso medular para rellenar los intersticios. El hueso recogido se mantiene en solución salina normal. El lecho donante fue abundantemente

• •

altura mandibular absoluta menos de 2 cm inclinación aguda de la sínfisis mandibular ambos anteriores cresta maxilar estrecha de menos de 6mm en el aspecto bucopalatal

Compicaciones intraoperatorias • •

escaso tejido de miento. fractura del bloque

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recubri-

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Complicaciones postoperatorias tempranas • infecciones • dolor • inflamación y edema

tardias • exposición del fragmento óseo • movilidad del bloque • secuestro fibroso • reabsorción parcial ó total

Ventajas y desventajas de los injertos óseos en bloque Injerto de Hueso en Bloque Cortico-Esponjoso. Ventajas •

Fácil de estabilizar el injerto usando tornillos ó alambres.

•

Puede mantener los implantes estables dentro de su estructura.

•

•

Desventajas •

Posee una revascularización lenta

•

Más propenso a la infección a causa de su lenta revascularización.

Potencialmente más volumen óseo después del remodelado óseo.

•

Se vuelve frágil durante la etápa temprana de revascularización y remodelado óseo.

Inicialmente tiene una estructura fuerte.

•

Técnicamente más dificultoso de colocar..

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REGENERACIÓN OSEA GUIADA

El injerto óseo particulado es utilizado en pequeños defectos localizados de cresta ósea alveolar edentula en combinación con la técnica de Regeneración Osea Guiada (ROG). La técnica de la Regeneración Osea Guiada (ROG) consiste en conseguir el relleno del defecto óseo ó el aumento de volumen del hueso crestal perdido utilizando una combinación de membrana e injerto ó simplemente membrana y coagulo sanguíneo. Esta técnica se basa en el concepto de diferencial de velocidad de proliferación de las distintas células que intervienen en el proceso cicatricial, proponiendo la hipotesis de frenado de la migración de células indeseables hacia el defecto interponiendo una barrera (membrana). Esto permite al tejido óseo huésped desarrollar un

Aloplastia (del mismo individuo)

Trasplante óseo

Material homólogo (alógeno)

Homoplastia (de otro individuo de la misma especie)

Banco de huesos (conservación con cialita, liofilización)

Material heterólogo (xenógeno)

Heteroplastia (de un individuo de otra especie)

Hueso no vital y desproteinizado, colageno, gelatina

Material aloplástico

Aloplastia (sustancia extraña)

Cerámicas, resinas

Material autólogo (autógeno)

.

entramado vascular que dará soporte al injerto El material óseo ideal es el injerto óseo del propio paciente, hueso autólogo, debido a su capacidad osteogénica y a su nulo poder antigénico.(Buser et al 25) No obstante se ha ensayado con resultado variado con otros sustitutos del hueso autólogo, por ejemplo: hueso de otro individuo de la misma especie, hueso homólogo (Becker et al 1996 15,Artzi Z et al 1997 8-9) hueso de un individuo de otra especie (hueso heterólogo) ó materiales de origen mineral (material aloplástico).ver tabla 2-1 Sin embargo cuando el defecto es más extenso los injertos particu lados de hueso autólogo combinado con materiales lentamente reabsor bibles y con el uso de membranas parecerían ser los más indicados.

tabla nº 2-1:Clasificación de los materiales utilizados en injertos (H.Spiekermann) 115

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MEMBRANAS (efecto BARRERA) Las membranas de politetrafluor etileno expandido puro (GoreTex y GoreTex TR) constituyen hoy día el estándar respecto de los materiales de barrera no reabsorbible. Este tipo de material se viene utilizando en medicina regenerativa desde el año 1986 (injertos vasculares, suturas) En la cavidad bucal comenzó usandose en la regeneración periodontal (Linde A64, .

Hermann y Buser, 199645, Karring T.et al 57) y luego fue introducida en la cirugía de implantes para la regeneración de tejidos óseos en casos de deficiencia ósea primaria ó secundaria. También se utilizan con la misma finalidad y con los mismos principios de barrera las membranas de politetrafluoretileno no expandido. Estas técnicas se denominan Regeneración Osea Guiada (ROG)

Deficiencia ósea primaria: cuando es primaria ó previa a la colocación de los implantes oseointegrados, terapéuticamente podemos proceder de dos mane ras. • •

Procedimiento en un sólo paso: se colocan los implantes y simultáneamente la membrana con ó sin injerto (cresta fina, inclinación implantaria con exposición, implantación post-extracción). Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen óseo con la ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los implantes (defecto óseo residual, alveolo post-extracción, preparación de áreas futuras)

Deficiencia ósea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca ción del implante. •

Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel óseo previo a la colocación de implantes y que a sido perdido posterior a su inserción. (defectos peri-implantarios, fenestraciones, dehiscencias)

MEMBRANAS DE AUMENTO (No Reabsorbibles) Material De Aumento Gore-Tex (Gtam) Este material está fabricado a base de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), es inerte y no absorbible y está diseñado para que forme una barrera pasiva y oculta que permite, sin embargo, el acceso del tejido óseo al lugar del defecto, mientras que al mismo tiempo excluye la presencia de tejido conectivo gingival, el cuál interfiere en el proceso cicatricial óseo. Para

poder satisfacer los requerimientos biológicos relacionados con la aplicaciones a las que se destina, éste material está formado por dos partes, cada una de ellas con propiedades diferentes.(fig 2-1) Parte interior: Esta parte tiene la rigidez suficiente para facilitar la formación de un espacio vacío y al mismo tiempo ofrecer la protección necesaria para reducir la invación celular indeseable al mínimo.

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En caso que quedase parte del material al descubierto las propie dades oclusivas de ésta estructura puede hacer que disminuya la acumulación de placa sobre este material. Parte periférica: Esta es la parte que se ciñe íntimamente sobre los bordes del defecto, para así facilitar el manejo del colgajo. Al mismo tiempo permite una mayor integración de los tejidos, lo cuál puede producir una mayor estabilidad de la herida durante su cicatrización.

Fig.nº 2-2 Utilización en un defecto óseo residual

Fig.nº 2-3. utilización en un alveolo post extracción

Defectos relacionados con la coloca ción ó reparación de implantes dentales (fig 2-4,2-5,2-6 y 2-7) Fig.nº 2-1. Material de aumento GORETEX.

Esta integración disminuye conside rablemente la posibilidad de que haya fuga de tejido conectivo entre la membrana y el hueso. En el caso que el material quede al descu bierto, el hecho que el tejido esté integrado a la parte periférica del material hará que se retrase la migración del epitelio.

• • • •

Defectos de dehiscencias Defectos intra-óseos residuales Defectos en fenestraciones Alveolos extracción reciente y co locación inmediata de implante.

Indicaciones: se recomienda utili zarlo en defectos óseos localizados (fig. 2-2 y2- 3) • •

Defectos óseos residuales Alveolo post-extracción

Fig.nº 2-4. utilización en un defecto de dehiscencia relacionado con implantes.

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Fig. nº 2-5. Uso en defectos intraóseos resi duales relacionados con implantes

Fig nº 2-6. Uso en Defecto óseo de fenes traciones relacionado con implantes

. Membranas de Aumento (Reabsorbible ó Bioabsorbible) Las membranas bioabsorbibles aparecen como una alternativa a las no reabsorbibles en el procedi miento de regeneración ósea guia da.(Lundgren D et al,1994 65) Existen dos grupos de membranas reabsorbibles: 1) Polímeros sintéticos tales como ácido poliláctico y ácido poliglicólico (Fig 2-8) 2) Material xenógeno a base de colágeno.(Fig.2-9) 64

Linde A et al ; realizaron un estudio experimental con membranas de ácido poliláctico/poliglicolico y con membranas de e-PTFE, comparan do su potencial para la regeneración ósea guiada en ratas. Las membra nas reabsorbibles finalmente probaron ser menos exitosas porque no mantuvieron la forma, tal como lo hicieron las mambranas no reabsorbibles, produciendo así un peor resultado desde el punto de vista de nueva formación de hueso. Aaboe M et al 1; presentaron un

Fig nº 2-7 Uso en Alveolos de extracción reciente e implantacion inmediata

estudio probando tres membranas diferentes en tibia de conejo en combinación con procedimientos de regeneración ósea guiada.

Fig.nº 2-8: Membrana reabsorbible de polimeros sintéticos GORE RESOLUT XT.

Una membrana e-PTFE fue comparada con una membrana poliglactin 910 y una membrana polyorthoester. Todos los defectos curaron espontáneamente. Alrededor de un remanente de una de las membranas reabsorbibles (polyglactin 910) apareció una infiltración difusa de células inflamatorias con células neutrífilas polimorfonucleares. Sin embargo la formación de hueso no se vió afectada por el infiltrado. Alrededor de las otras dos membranas ( ePTFE y polyorthoester) se encontró

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solo un poco de linfocitos. Mundell R et al82 en un estudio en conejos utilizo una membrana de colágeno para testear su capacidad para regenerar defectos óseos creados en hueso cigomático de acuerdo con los principios la regeneración ósea guiada.

Fig nº 2-9: Membrana bicapa reabsorbible de colageno BioGuide.

Los exámenes radiológicos e histológicos revelaron que no hubo invasión de tejido fibroso dentro del área del defecto y que se encontró nuevo hueso formado a las cuatro semanas después de la interven ción. Sevor JJ. et al106; informaron de un estudio en mandíbulas de perros, en los cuáles crearon dehiscencias bucales y colocaron implantes. Los defectos fueron recubiertos con una membrana reabsorbible de colá geno en el lado del test y no se cubrió con ninguna membrana el lado control. El lado tratado con membrana mostró un relleno óseo significativamente mayor que el lado control. Varios autores han reportado casos usando membra nas reabsorbibles para conseguir regeneración ósea guiada.( Balshi,et al 199110,

Sevor JJ et al,199292) trató un caso de defectos óseos y colocación de implantes Branemark usando una malla de vicryl (polyglactin 910)., coloca implantes inmediatos en alveolos de extracciones recientes y cubre los defectos con una membrana reabsorbible de colágeno. (Pajarola, y col 92 en 1994 en un artículo describe la utilización exitosa de una membrana reabsorbible combinada con miniclavos hechos de ácido poliglicolico en 21 sitios para regenerar defectos óseos alrededor de implantes de titanio según los procedimientos de la ROG. Lundgren 65 y colaboradores en 1994 trataron de acuerdo con los principios de la regeneración ósea guiada, seis dehiscencias bucales aparecidas en implantes con una membrana reabsorbible de ácido poliláctico. En cuatro defectos se colocó debajo de la membrana hueso particulado. No hubo signos clínicos de inflamación durante el período de curación. Se observo un relleno completo en los cuatro sitos y un relleno parcial en los otros dos. Comenta por un lado que la maleabi lidad de la membrana facilita su manejo . pero por otro aumenta la necesidad de utilizar rellenos para evitar el colapso de la misma. Indicaciones 1. Perdida ósea por dehiscencia crestal 2. Defectos de fenestración apical 3. Alveolos post-extracción (sí con seguimos un cierre primario de los tejidos blandos) 4. Defectos peri-implantarios 5. Aumento lateral de la cresta ósea.

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Consideraciones respecto de la creación de espacio Para lograr los efectos de aumento óseo buscados con la membrana es imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno por el coagulo sanguineo. El volumen de regeneración ósea conseguido dependerá de éste espacio. La membrana por sí sola tiende a colapsarse sobre el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un espacio adecuado, esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales de injerto Buser D, et al 199625; Hermann J, et al 199645; espaciadores metálicos Tinti C, 1997 124 Tinti C, et al 1996 123), sistemas de minitornillos espaciadores

Fig nº 2-10 Sistema Memfix (Straumann)

Fig nº 2-11.Membrana ePTFE reforzada

de diseño especial sistema Memfix, Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA, et al 1995, 54 Simion M, et al 1994108-109 membranas con refuerzo de titanio (Fig 211) Schenk RK, et al.1994103; pins ortopédicos absorbibles (tent poles) Becker W, et al 1994 13; ó mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. 2-12; 2-13)

Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE

Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios

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Principios biológicos de la técnica La técnica de la Regeneración Osea Guiada (ROG) se basa en el concepto de la Regeneración Tisular Guiada (RTG) desarrollada a partir de estudios sobre la cicatriza ción de las heridas en cirugía periodontal. En estos estudios se trabajó sobre la hipótesis de que las células migran, durante la cicatri zación, hacia el defecto con diferentes velocidades produciendo se una invasión del sitio por parte de las células que proliferan más rapidamente como son las células epiteliales y las del tejido conjuntivo en detrimento de las de desarrollo más lento como las del cemento, ligamento periodontal u osteo génicas. Al interponer una barrera (membrana) entre el defecto óseo y los tejidos blandos circundantes se impide la invasión de tejido indeseado (epitelio y conjuntivo) dentro de la herida y se estimula la colonización del defecto periodontal por células que generan cemento, ligamento periodontal y hueso. Este concepto terapéutico permite la formación de una nueva inserción dental (Karring T. et al, 1985. 57; Gottlow J. et al., 1986 42; Pontoriero R. et al., 1988 97) Fundandose en éste concepto se ha aplicado la regeneración de tejidos a la implantología, con ésta técnica se frena la migración del tejido epitelial y conjuntivo hacia los defectos óseos de origen primario ó secundario, interponiendo una membrana y por otro lado se permite expresarse a las células

osteogénicas de migración más lenta que proceden del hueso local y que son capaces de sintetizar nuevo hueso. La formación de un entramado vascular procedente de la médula ósea adyacente asegura, penetrando en el coagulo sangui neo, los nutrientes, el gradiente de oxigeno y el pH adecuados para comenzar el proceso de regene ración ósea..El coágulo actúa como una matriz que guía la regeneración ósea y en su interior se diferencian las células mesenquimatosas indiferenciadas (stem cell) en preodontoblastos y luego en odontoblastos generadores de hueso fase I ( hueso inmaduro) que sigue luego las distintas fases de maduración. Los estudios de Hermann y Buser 45 establecen que un periodo de 4 meses no es suficiente para completar la regeneración ósea en grandes defectos. Para dar mayor estabilidad y fácil manejo del coagulo se recomienda mezclarlo con materiales de relleno. Los materiales xenogenos ó aloplásticos dan estabilidad al injerto brindando una osteoconducción y apoyo a la membrana evitando su colapso. Los rellenos con material autógeno ó alogéno ofrecen además de cierta estabilidad una estimulación aña dida que denominamos osteo inducción debida a las proteínas morfogéticas óseas (BMP) presen tes en éstos tipos de materiales. Actualmente se refuerza ésta acción agregando al coagulo un concen trado de plaquetas ó plasma rico en plaquetas (PRP).

Factores Quirúrgicos Para Lograr Resultados Predecibles: Hay consenso entre los autores más

representativos en considerar al menos cinco factores esenciales para conseguir resultados predeci

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bles con ésta técnica quirúrgica (ver tabla nº 2-2) 1. El primer factor es el uso de membranas adecuadas como barrera según el caso clínico a tratar. La membrana de politetra fluoretileno expandido es considera da el “estandar oro” por su probada casuística experimental y clínica, es citada en numerosas publicaciones reportando resultados exitosos con la utilización de ésta membrana no reabsorbible y bioinerte, usada en la técnica de la regeneración ósea guiada. No obstante existen casos en los que se pueden utilizar otros tipos de membrana para conseguir los mismos resultados y con menos pasos quirúrgicos como son las membranas reabsorbibles y las biointegrables. También debemos considerar las membranas de PTFE no expandido. 2. El segundo factor es lograr un cierre primario de los tejidos blandos permitiendo la colocación de una membrana sumergida. Este punto está aún sujeto a discusión controversial ya que se han publicado casos de buenos resultados clínicos con membranas expuestas (Lazzara RJ.1989 61) Sin embargo creemos que conseguir cierre primario es lo más recomendable para evitar posibles complicaciones. 3. El tercer factor es crear y mantener un espacio debajo de la membrana para permitir la formación del coagulo sanguineo y evitar el colapso de la membrana (ver: Consideraciones respecto de la creación de espacio) 4. El cuarto factor para conseguir un resultado exitoso con la

técnica de la ROG es la estabilización y adaptación de cierre de la membrana alrededor del defecto óseo. Esta adaptación permite un sellado del espacio creado previniendo la invasión en el área del defecto de células de tejido blando no osteogénicas y también ayuda a estabilizar el injerto ó material de sustitución ósea aplicado en el área. 1. Uso de una membrana adecuada 2. Lograr cierre primario de tejidos blandos 3. Crear y mantener un espacio protegido por la membrana 4. Adaptación y estabilización de la membrana alrededor del área del defecto. 5. Periodo de cicatrización suficientemente largo

Tabla nº 2.2 Factores quirurgicos para lograr resultados predecibles en ROG.

5. El quinto factor para obtener resultados predecibles en ROG es lograr un periodo de cicatrización suficientemente largo, siendo el periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses (Schenk RK, et al 1994103; Simion M, et al 1994108, Nevins R y Mellonig JT. 199486) Complicaciones • • • •

Exposición de la membrana por dehiscencia del tejido blando Desplazamiento de la membrana durante el periodo de curación. Colapso de la membrana durante la cicatrización Infección de la herida temprana o retardada.

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MATERIALES DE RELLENO: En general se acepta que el límite de altura ósea que se consigue con una membrana y su respectivo coagulo sanguíneo está alrededor de los 3 a 4 mm (Simion M, et al 1994 110) Sin embargo éste límite puede ser sobrepasado si al coagulo le agregamos un injerto óseo .Hay estudios que refieren un aumento vertical de hasta 7 mm con membrana (TR-GTAM; WL GORE) en combinación con hueso autólogo y tornillos de fijación Menfix, Staumann (Tinti C, et al 1996 123).

Los materiales de relleno utilizados en regeneración ósea guiada son tan variados como hueso autólogo solo ó mezclado con hueso homologo ó heterólogo con ó sin agregado de materiales aloplásti cos. Se recomienda que las mezclas contengan aproximada mente un 60% de hueso del propio individuo. Las propiedades de estos materiales se describen en Injertos óseos y materiales de relleno (ver capitulo 5, tabla 2-3)

TIPO DE MEMBRANAS Las membranas utilizadas en Regeneración Osea Guiada podemos clasificarlas en reabsorbi bles ó bioabsorbibles y en no reabsorbibles. A su vez las reabsorbibles pueden ser de origen

TIPO

DURABILIDAD

colageno

bioabsorbible

copolímeros

bioabsorbible

PTFE-e

No reabsorbible

PTFE

No reabsorbible

Lamina ó malla de titanio

No reabsorbible

Hueso humano

biointegrable

xenógeno (colageno animal), de origen alógeno (hueso humano) ú origen aloplástico (copolimeros) y las no reabsorbibles de origen aloplástico ( teflón ó metal) ver Tabla nº 2-3

MARCA REGISTRADA

FABRICANTE

BioGuide. BioMend BioMend Extend TachoComb GoreTex Resolut XT vicryl poliglactin 910

Geistlich Biomaterials,Swisserland Sulzer calcitek Inc Sulzer calcitek Inc Nycomed,Munich, Germany WL Gore & Associates

GoreTex y GoreTex TR

WL Gore & Associates

TefGen FD Regentex GBR-200 BioGen

Lifecore, Inc Osteogenics Biomedical. Inc Ace Surgical Supply Co, Inc

ACE FRIOS Bone Shield

Ace Surgical Supply Co, Inc Friadent

Lambone

Pacific Coast Tissue Bank

Tabla nº 2-3: Tipos de membranas y clasificación según su origen.

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ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR

Esta técnica conocida también como Sinus Lift fue presentada por Hilt Tatum 119 en el año 1977 en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios Implantarios de Alabama en Birmingham, Alabama. EE UU, éste autor describe una técnica de aumento vertical del piso antral con acceso crestal. Más tarde, en 1980 fue publicada por Philip Boyne y Robert James 20 de la Universidad de Loma Linda, California, una técnica quirúrgica con acceso por la pared lateral del seno. Tatum 120 en 1986 publica sus dos técnicas de aumen to vertical del piso antral, la técnica de acceso crestal y otra con abordaje por la pared lateral del seno y colocación simultanea de implantes en forma de raiz dental. En un articulo de revisión en 1997 Smiler 111 presenta procedimientos quirúrgicos y técnicas variadas. Esta es una técnica que realizada correctamente puede crear suficien te cantidad y calidad de hueso como para colocar implantes permitiendonos aumentar el volu men en altura de la cresta ósea alveolar por su base. Está indicada cuando la causa de la pérdida de

volumen vertical se debe a una pérdida ósea por fuerte neumatización del seno maxilar ó atrofia de la cresta ósea maxilar. La elevación del piso del seno maxilar puede realizarse de dos maneras: bién con una osteotomía lateral del seno maxilar ö bién con abordaje crestal. La técnica de la elevación del piso del seno maxilar con osteotomía lateral (antrostomía) tiene dos variantes respecto de la colocación de los implantes. La primera es la llamada técnica en dos pasos, en la cuál en un primer tiempo se realiza la elevación del piso del seno maxilar y luego de un compás de espera de 3 meses (Boyne y James 20, Raghoebar GM, et al 98), ó 6 a 8 meses (Watzek, G. et al 130), se procede a la colocación de los implantes La segunda es la llamada técnica en un paso, en la cuál, los implantes son colocados de forma simultanea con la elevación del piso sinusal. (Hirsch y Ericsson46.) Esto viene determinado fundamentalmente por el espesor del hueso inferior al piso del seno maxilar. (ver tabla 3-1 )

Espesor del piso del seno maxilar

Colocacion de los implantes

Clase D ( 0 – 3 mm )

diferida

Clase C ( 4 – 6 mm )

diferida ó simultanea

Clase B ( 7 – 9 mm )

simultanea

Clase A ( 10 mm )

simultanea

Tabla 3-1 : Recomendación de tratamiento según espesor del piso del seno maxilar 53 (Jovanovic y Hunt.)

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. Cuando la altura del piso del seno es inferior a 4 mm no podemos asegurar una estabilidad primaria y aquí aplicaríamos la primera varian te colocando los Implantes de forma diferida. Cuando la altura del piso sinusal tiene más de 6 mm, permitiendo una estabilidad primaria de los implantes se recomienda la técnica en un solo paso. Existe una zona intermedia entre 4 y 6 mm en la cuál puede optarse por una u otra variante dependiendo de la calidad ósea y por ende de la estabilidad primaria lograda. Si al colocar un implante no se consigue una estabilidad primaria se reco mienda retirar el implante y diferir su colocación.

paciente (Branemark. P-I, et al. 21) Este autor más tarde describe la elevación del mucoperiostio en el seno maxilar y la cavidad nasal tras la preparación con una pequeña fresa espiral y utilizando un disector doblado a través de los lugares de fijación para crear un coagulo sub perióstico, el cuál, más adelante puede contribuir a la formación de hueso nuevo (Fig.3-1 ) Dicho hueso nuevo puede soportar el extremo apical de la fijación.(Branemark P-I et al 1987 22)

Fundamentos de la Tecnica En el pasado, el piso del seno maxilar ha sido considerado como una estructura desfavorable para realizar un aumento óseo y la violación de éste área anatómica ha sido escrupulosamente evitada en la mayoría de los procedimientos quirúrgicos menores del maxilar. Sin embargo hay estudios que demues tran que la formación de hueso en el piso antral puede ser inducido por varias técnicas ó procedimientos quirúrgicos y por ciertas formas de estimulación por estrés aplicada en la cresta alveolar (Boyne y Kruger, 1962 19). En un estudio experimental usando monos Rhesus y perros, la mera elevación de la membrana sinusal dió como resultado la formación de cierta cantidad de hueso (Boyne y James, 20). Otro estudio clínico y experimental sobre implantes oseo integrados penetrando el seno maxi lar demostró que no producían nin guna consecuencia negativa para el

Fig. 3-1 Elevación del mucoperiostio del seno maxilar y cavidad nasal (según Branemark P-I et al).

Principios Biologicos Basicos Podemos deducir de lo expuesto anteriormente que la elevación del piso del seno se comporta con los mismos mecanismos biológicos de un callo óseo y que la elevacíon de la membrana del seno fuciona con el principio de “tienda de campaña” que caracteriza a la regeneración ósea guiada, Los injertos osteo conductores obrarían como una estructura de soporte para que no se colapse la membrana y además permitir que en sus intersticios se forme una red vascular y la formación de nuevo hueso inmaduro fase I y que luego será

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reemplazado por el mecanismo de reabsorción y reemplazo por hueso fase II laminar ó maduro. Cuando el injerto contiene grandes cantidades de hueso autólogo, además de la osteoconducción que aporta con su estructura está contribuyendo con células vivas mesenquimatosas indiferenciadas (stem cell), osteo blastos endosteales y factores de crecimiento que le confieren la osteoinducción al injerto. Tecnicas Quirúrgicas: El abordaje quirúrgico del piso del seno maxilar puede realizarse de dos maneras: bién con una técnica quirúrgica con osteotomía lateral del seno maxilar ö bién con abordaje crestal. Abordaje lateral (Lateral wall approach) Esta técnica es la que permite los aumentos más importantes en altura ya que durante la étapa de cicatrización el injerto óseo permanece totalmente protegido de fuerzas disturbantes que pudieran perturbar la neoformación de hueso fase I, hueso embrionario ó inmaduro y su secuencia posterior de reabsorción y reemplazo por hueso fase II hueso laminar ó maduro. El procedimiento quirúrgico comien za por una anestesia infiltrativa (xilocaina 1:100.000) en la zona retrotuberal, infraorbital y palatina. En algunos pacientes se hace necesaria una sedación intravenosa (Jovanovic. S y Hunt. D. 1999 53). La técnica propiamente dicha que se describe a continuación fue publicada en el año 1980 por Boyne y James 20 y permanece vigente con pequeñas variantes introducidas por diversos autores desde su presenta ción hasta la fecha. Se realiza una incisión horizontal en la mucosa extendiéndose posteriormente des

de el centro de la fosa canina a la porción media del contrafuerte zigomático a un nivel aproximado de 6 mm por encima de la línea de la mucosa adherida. El mucoperiostio es levantado superiormente exponiendo el hueso de la porción inferior de la fosa canina (actualmente la mayoría de los autores se decantan por la incisión crestal ó ligeramente palatinizada especialmente cuando se realiza la colocación simultanea de implantes).. Luego se realiza una antrostomía de aproximadamente 1 cm de diámetro en la pared lateral del seno con una fresa redonda grande (Fig 3-2.) Sin desgarrar la mucosa antral. A través de la fina capa de hueso papiráceo se puede ver el color gris rosaceo apagado subyacente, ésta lámina ósea permanece en el sitio quirúrgico después del uso de la fresa. La capa de hueso es luego removida con una pinza mosquito de hemostasia sin lacerar el tejido blando de la membrana sinusal, actualmente se deja esa lámina ósea pegada a la membrana que se convertirá en el nuevo piso del seno maxilar a un nivel superior (.Fig 3-3) Una cureta de Molt grande es usada para elevar cuidadosamente la membrana del piso del seno desde los bordes laterales e inferiores del seno. Luego la membrana es elevada desde el piso del seno maxilar hacia el borde posterior de la tuberosidad utilizando una cureta acodada. Si se encuentra un septum en el piso debe ser cortado con un cincel delgado y removido con una pinza hemostática para que el injerto óseo pueda ser colocado completamente de un lado al otro del piso antral sin interrup ción. La membrana sinusal es eleva da superiormente y sostenida

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en esa posición con una cureta mientras se empaqueta el injerto a lo largo del piso del seno a una profundidad aproximada de 1 a 1 1/2 cm. (Fig 3-4) Después de este procedimiento la membrana sinusal se deja asentar suavemente sobre el injerto óseo. El mucoperiostio es cerrado sobre la antrostomía con sutura de nylon del nº 4. Una antrostomía nasal puede ser realiza da para drenaje si el sangrado es severo ó si la membrana ha sido perforada durante el procedimiento quirúrgico. Hilt Tatum en 1986 120 presenta una modificación a la técnica precedente realizando una antrostomía en forma de U contorneando el piso del seno y luego esboza una línea horizontal superior de conexión. Esta parte en forma de U es golpeada ligeramente para crear una fractura en tallo verde. Una vez terminada ésta fractura en tallo verde a lo largo del piso del seno se accede al seno elevando la mem brana de Schneider a lo largo de los bordes de la fractura, esto permite elevar horizontalmente la pared ósea lateral del seno que se introduce en la cavidad convirtien dose en el nuevo piso sinusal El despegamiento debe ser cuidado so para no rasgar la membrana. Cuando la pared lateral ha sido rotada hacia el interior del seno a su posición horizontal con la membrana completamente removi da desde el aspecto inferior del seno se coloca el injerto óseo llenando el espacio creado y se colocan los implantes con el método utilizado habitualmente. Los implan tes deben ser colocados después de llenar el espacio creado en el seno para evitar que queden zonas por detrás de los mismos sin rellenar (Fig 3-5.)

Finalmente se procede al cierre del sitio quirúrgico. El tratamiento postoperatorio recomendado por Hirsch.y Ericsson 46. de la Univer sidad de Goteborg en un artículo pesentado en el año 1991 es el siguiente: los pacientes son medicados posteriormente a la intervención con fenoximetilpenicili na 2 grs por día por via oral durante 10 días y analgésicos según necesidad.

Fig,nº 3-2: Antrostomía lateral del seno

Las suturas se retiran generalmente entre 7 a 10 días. No se permite el uso de ningún tipo de prótesis las dos primeras semanas posteriores a la intervención.

Fig.nº 3-3: Elevación de la pared del seno

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Abordaje crestal (crestal approach) En los años 1960 y 1970 Leonard Linkow utiliza un implante de lámina (blade-vent) para elevar la membrana del seno maxilar. Este procedimiento le permitió la colocacíón de un implante en el área maxilar posterior con menos

Fig. nº 3-4: Relleno del seno maxilar

Fig.nº 3-5: Colocación del implante

de 7 mm de altura vertical entre el antrum y el borde de la cresta alveolar. Hilt Tatum en el año 1977 presentó el abordaje crestal en el Encuentro Anual del Grupo de Estudios Implan tarios de Alabama. Sin embargo ésta técnica no cobra vigencia hasta que Robert Summers 1994 117publi ca varios informes sobre el uso de osteotomos quirúrgicos además de la instrumen tación rotativa clásica para la

preparación de las osteotomias para la colocación de implan tes dentales endoóseos. Summers describió la elevación del piso del seno maxilar usando los Osteoto mos Summers con punta concava. Esta técnica permite al cirujano incrementar la distancia apico-coro nal desde la cresta alveolar a la membrana de Schneider de forma conservadora sin recurrir a abrir el seno por lo que se la conoce también como técnica a seno cerra do. Eduardo Anitua Aldecoa 6 de Vitoria, España, utilizando los osteo tomos de Summers describe dos técnicas de elevación atraumatica del piso del seno: la primera denominada elevación atraumatica sin injerto, con la que consigue de 1mm a 2mm de elevación utilizando los osteotomos sin injerto, solo con el hueso que se interpone en el camino del osteotomo al ser presio nado hacia el piso del seno a través del hueso trabecular de la cresta alveolar. Nunca se debe sobrepasar el límite de la cortical del piso del seno para asegurarnos de no perforar la membrana.. La segunda denominada elevación atraumática con injerto, con la que consigue de 4mm a 5mm de elevación, consiste básicamente en los mismos principios, pero con la particularidad de que antes de proceder a la elevación de la mucosa con el osteotomo nº 3, llena el alveolo artificial con material de injerto y vuelve a introducir el osteotomo hasta el límite del suelo sinusal, jamás sobrepasa este límite. Realiza una carga por cada milímetro de elevación. Finalmente introduce el implante en toda su longitud completando la elevación con el mismo. Recomienda como mínimo implantes de 13mm para

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diámetros estan dar y 10 mm para diámetros de 5mm ó 6 mm. Saadoun y LeGall 100 en el año 1996 detallan el uso de osteotomos cilindricos de Steri-Oss con punta estrecha para el mismo propósito. La punta estrecha de estos osteo tomos los hace más eficientes y me nos traumáticos para la condensa ción lateral del hueso. Sin embargo el intentar la elevación del piso del seno con estos osteotomos incre menta el riesgo de perforar la mem brana sinusal debido a la forma estrecha de la punta que aumenta la presión en ese punto. Debido a que no tenemos visión directa en este procedimiento no tenemos ninguna oportunidad de detectar o reparar una perforación grande de la membrana. Por lo tanto es recomendable utilizar una combi nación de osteotomos de punta estrecha para preparar el sitio de la osteotomía y realizar la elevación con osteotomos de punta concava, dandole al cirujano una mayor flexibilidad. Robert Horowitz 47 del College of Dentistry de la New York University en mayo de 1997 publica una técnica de elevación del piso con osteotomos y colocación de implantes simultaneamente. Los pacientes sometidos a éste procedimiento quirúrgico debían tener evidencia radiográfica de poseer al menos 5 mm de altura ósea entre la cresta alveolar y el piso del seno maxilar. Este autor premedica a estos pacientes con 750mg de amoxicilina 2 horas antes de la intervención, seguido por 500mg cada 6 hs durante 5 días. Después de la administración de anestesia local infiltrativa realiza una incisión de 2mm a 3mm palatal a la cresta con incisiones de descarga para permitir el levantamiento de un colgajo palatal y otro bucal permitiendo visualizar la

topografía ósea del área edentula donde realizará el abordaje. Coloca la ferula quirurgica en posición y prepara una osteotomía con un ancho final adecuado para los implantes a utilizar. La osteotomía fue preparada desde la cresta alveolar hasta al menos 2 mm del piso del seno. En ciertos casos la osteotomía la realiza completa mente con osteotomos, dependien do del grosor de la lámina cortical (si está presente) y de la densidad del hueso travecular superior de la cresta. Seguidamente coloca el material de injerto dentro de la osteotomía, en la mayoría de los casos hueso bovino mineralizado y desproteinizado, poroso y lentamen te reabsorbible. Tiene un pequeño tamaño de partícula y es radiopaco, lo cuál aumenta la visualización del material de injerto en la radiografía. Cuando hay hueso autologeno disponible, ya sea recogido de la osteotomía o de otro sitio intraoral, se mezcla con el hueso bovino. El material de injerto es entonces humedecido con solución salina estéril ó sangre no coagulada tomada del sitio quirúrgico para facilitar el manejo y colocación del material dentro de la osteotomía. Usando un osteótomo de elevación de seno de punta concava de 3.1 de diámetro (ACE Sinus Lift Osteotome and Surgical Mallet), el material es comprimido hacia arriba del piso del seno (fig 6). Una diferencia en el sonido y un movimiento de ligero deslizamiento del osteótomo avisa al operador cuando la porción del piso del seno ha sido fracturado hacia arriba y hacia el interior de la cavidad sinusal. Usa un material de injerto de partículas de tamaño pequeño para disipar la fuerza vertical y actuar como un cojín al elevar el piso del seno y la membrana. Las posibilidades de

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perforar la membrana disminuyen por utilizar el osteotomo acolchado de esta manera. A medida que el material se fuerza en dirección vertical, la membrana schneideriana se despega del piso del seno. La osteotomía se llena repetidamente con material y es comprimido hacia arriba cinco o seis veces. Para disminuir el riesgo de perforación de la membrana, el osteotomo no debe ser insertado más allá del piso del seno. Los implantes deben ser 2 mm a 4 mm más largos que la distancia que va desde el borde de la cresta alveolar hasta el piso del seno original. Los implantes se colocan a nivel de la cresta alveolar, una vez se comprueba la estabilidad primaria. el área se cierra con suturas. Siempre que sea posible se evita el uso de prótesis removibles sobre el área quirurgica. Los implantes colocados con este método permanecen de 4 a 9 meses sumergidos antes de colocar los tornillos de conexión y de comen zar a cargar la protesis. El tiempo de permanencia antes de cargar los implantes varia dependiendo del volumen y calidad del hueso alveo lar presente cuando se colocan los implantes. La cicatrización del mate rial de injerto se sigue radiografica mente. .En algunos casos. el piso del seno aparece reformado a un

Fig.nº: 3-6: Elevación del piso sinusal

nivel superior al que presentaba. Recientemente apareció un articulo de Ferdinando Cosci de Florencia 30 Italia publicando una ténica innovadora de elevación del seno maxilar con acceso crestal en un solo paso para conseguir colocar implantes en una cresta alveolar de 4 mm o más de altura.

Fig.nº 3-7: Rellenado del seno

La cortical del piso del seno se perfora (no se fractura) con el uso de fresas de levantamiento con un pequeño corte angulado de 30 grados y con sistema de irrigación incorporado. El set de fresas incluye 8 piezas con el mismo diámetro (3.10 mm) y su largo se incrementa de a 1 mm por fresa (5,6,7,8,9,10,11 y 12 mm). Usando esta secuencia especifica de fresas el clínico lentamente llega a la membrana de Schneider

Fig. nº 3-8: Colocación de los implantes

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La forma de la punta de la fresa previene la perforación de la membrana Este sistema permite que el piso del seno maxilar sea levantado con injerto óseo y colocación de implantes endosteales simultanea mente de una manera atraumatica, fácil y segura Indicaciones de la elevación del seno maxilar: La elevación del piso del seno está indicada en aquellos casos donde no es posible colocar implantes de longitud adecuada en la cresta ósea posterior edéntula del maxilar superior. Esta región posee generalmente una calidad ósea Tipo III ó IV por lo que es necesario utilizar implantes de una longitud mínima de 10mm y del mayor diámetro que permita la anatomía (ver Tabla II). Contraindicaciones absolutas Las contraindicaciones para esta terapia incluyen: Fumadores, pacientes que sufran sinusitis crónica (Timmenga et al. 1997), pacientes tratados con radioterapia y diabéticos (Jovanovic y Hunt, 1999 53). Sinusitis aguda, Quistes y tumoraciones, dificultad de drenaje ó ventilación insuficiente de los senos nasales.(Anitua E, 1999 6) tabique nasal desviado y/o cornete inferior aumentado que causa pro blemas sinusales crónicos (Kent J y Block M, 1993) Contraindicaciones relativas Diabetes no controladas y alteracio nes metabólicas. (Anitua E, 1999). Criterios para el diagnóstico de la sinusitis maxilar La sinusitis se caracteriza por una triada clasica: congestion u obstruc

ción nasal, secreción patológica y dolor de cabeza. Sin embargo estos síntomas pueden ser extremada mente variables. Debemos sospe char sinusitis en pacientes que se quejan de dolor ó sensibilidad en la región sinusal acompañados de rinorrea muco purulenta. El examen de las condiciones de la mucosa nasal es preceptivo en el diagnóstico. La presencia de enrojecimiento y edema acompaña do de descarga mucopurulenta alrededor del ostium son los criterios clínicos más importantes para determinar el diagnóstico de sinusitis . Estos se pueden comple tar con un examen radiografico en el que observaremos engrosamien to de la mucosa y radiopacidad. En caso de síntomas confusos podemos recurrir a procedimientos adicionales, especialmente para evaluar el drenaje desde el seno y una sinuscopía Complicaciones Intra-operatorias: • •

desgarro ó perforación de la membrana durante el despega miento Presencia de tabiques óseos en el interior del seno.

Postoperatorias: • • • • • • •

Epístaxis Perdida de partículas (via nasal) Dehiscencia de la herida Sinusitis aguda Fístula subantral Embolismo de la arteria retinal central (Watzek) Otras

Conducta a seguir: Ante una complicación intra-operatoria como

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el desgarro de la membrana sinusal durante el acto de despagamiento de la membrana cabe el intentar repararla. Cuando el desgarro es importante se intentará reparar por medio de sutura reabsorbible, en cambio si es pequeño bastará con colocar una membrana reabsorbible ó fibrina para taponar el desgarro. Si se pierde parte de la membrana sinusal la conducta será cerrar, esperar su regeneración y volver a entrar posteriormente. Otra complicación intraoperatoria con la debemos contar en el 30% de los casos aproximadamente es la presencia de tabiques ó septums dentro del seno, debemos eliminar estos tabiques con cinceles y escoplos finos de forma cuidadosa pero radical, no dejando ningún tipo de obstáculo para el rellenado con injerto óseo de la cavidad sinusal (Boyne Y James 20) La epístaxis es una complicación leve con buén pronóstico y sin consecuencias. Se puede recomen dar el taponado de la narina con gasa esteril. La perdida de partículas de injerto por vía nasal, generalmente de hueso heterólogo, por acción ciliar de descombrado es una complica ción que causa gran alarma para el paciente pero que no presenta riesgos y la conducta es espectante explicando al paciente las causas que la provocan. Cuando la incisión se realiza levemente palatinizada la dehiscen cia de la herida no trae aparejado ningún trastorno para la intervención de sinus lift, no obstante se puede reavivar los bordes de la herida y resuturar, en caso de tener una membrana colocada se recomienda la remoción de la misma. La sinusitis como complicación del procedimiento del sinus lift tiene una

gran incidencia en pacientes con factores predisponentes a la sinusitis maxilar en cambio la incidencia es baja en pacientes que nunca han tenido tal predisposición. y la conducta a seguir ante su sospecha es realizar una radiografía con vista de Waters y compararla con la radiografía prequirúrgica. Para reforzar el dianóstico se puede practicar un examen nasoendoscó pico para inspeccionar el meato medio y superior para recoger información acerca del drenaje de los senos maxilar y etmoidal en la región infundibular. Una vez confirmada una sinusitis aguda el tratamiento consistirá en antibiotico terápia y descongestivos La fistula subantral puede deberse a pequeños secuestros, puede curar espontaneamente ó ser necesario la remoción del secuestro para su resolución (Watzek 130) El embolismo de la arteria retinal central complicación descripta por Watzek, apareció en un paciente una semana después de la elevación de seno causada por una apertura no detectada en el septum atrial. Este embolismo resultó en un estrechamiento irreversible del cam po visual de paciente. Materiales de Relleno del seno maxilar: El único material de injerto que cumple con la mayoría de los criterios para ser considerado un injerto ideal es el hueso del propio paciente. De hecho en todos los estudios se preconiza el uso de hueso autólogo, sí no en su totalidad, al menos en la mayor proporción posible. Existen zonas dadoras intraorales como la región sinfisaria donde hay un área entre las foraminas mentales y a 5mm por debajo de los ápices radiculares de los dientes antero-inferiores donde se puede conseguir suficiente

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volumen de hueso denso (Wood RM y Moore DL, 1988 133; JM. Hirsch y I. Ericsson, 199146; GM Raghoebar, et al 1993 98). La tuberosidad maxilar puede aportar hueso trabecular con escasa cortical fácil de recolectar con trefina ó gubia fina (GM Raghoebar, et al 1993; Anitua E, 1999 6) El ramus coronoideo puede aportar también hueso cortical dando unas tasas del 100% de éxito del injerto (Wood RM y Moore DL, 1988 133). El hueso recogido del ángulo mandibular fue usado como injerto de relleno de seno (Wiltfang J. et al 2000 131) .Es factible recolectar hueso corticoesponjoso, con trefinas, de áreas adyacentes en las que no vamos a colocar implantes y también podemos recolectar hueso del filtro del aspirador quirúrgico que junta las virutas provenientes del fresado del lecho del implante. Sin embargo no siempre es posible recolectar la cantidad de hueso suficiente para cubrir las nece sidades de relleno. En tales casos podremos recurrir a la mezcla con materiales de injerto variado para conseguir más volumen y muchas veces para dar estructura al injerto. Una mezcla de 60% de hueso autologo, 10 a 15% de hidroxiapatita reabsorbible y un 25 a 30% de cortical desmineraliza da (de banco) es una mezcla considerada aceptable por la mayoría de los autores (E Anitua Aldecoa,1999 6). En un estudio con un periodo de seguimiento de 10 años (Block y Kent, 1993 16) consigue una tasa de éxito del 100% para injertos de hueso autogeno de cadera mezcla do con hueso desmineralizado , hue so de mentón mezclado con hueso desmineralizado y hueso de tubero sidad mezclado con hueso desmine ralizado. Sin embargo con hueso

desmineralizado sin mezcla solo consigue el 75% de éxito y un 94.4% para hueso autologo de cadera solo. Con una mezcla de Fosfato Tricálcico más hueso desmineralizado más sangre (Misch CE, 198776) consigue un 98% en las tasas de exito del injerto. En un estudio longitudinal (Piattelli M, et al 1999 96) examinó el comporta miento del hueso bovino anorganico (BioOss) a los 6, 9, 18 y 48 meses, en rellenos de seno y observaron que las partículas de BioOss aparecían a los 6 y 9 meses rodeadas de hueso maduro compacto y en algunos canales Haversianos aparecieron pequeños capilares, celulas mesenquimatosas y osteoblastos en conjunción con nuevo hueso. A los 18 y 48 meses observaron la presencia de osteoclastos en proceso de reab sorción de las partículas y neo formación ósea en la vecindad. Otro estudio (Moy P, et al 1993 81) usando analisis histomorfométrico de cuatro diferentes injertos biopsados exploraron la cantidad de hueso formada con cada uno y encontraron que un injerto de (HA) hidroxiapatita en gránulos más hueso de mentón consiguió un 44.4% de hueso; un injerto de hueso del mentón consiguió 59,4% de hueso; un injerto de (HA) hidroxiapatita en gránulos consiguió el 20.3% y con una mezcla de hidroxiapatita y polvo de hueso desmineralizado solo logró un 4.6%. Harris AG et al 44, realizó un estudio histológico prospectivo utilizando hueso aloplástico sintético (HTR) mezclado con médula sanguinea autógena, obtenida de la tuberosi dad. Utiliza ésta mezcla como injerto de seno y observo al microscopio electronico y el de luz que a los 6 a 8 meses se consiguiò nuevo hueso travecular y a los 5

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años las biopsias mostraron 90-95% de hueso laminar denso. Grabiele Pecora 95 y colaboradores describe el uso de Sulfato de Calcio como injerto en dos pacientes sometidos a elevacion sinusal y biopsiados a los 9 meses. El microscopio de luz reveló nueva formación ósea con remodelación y progresiva maduración sin que se detectaran restos de material aloplástico dentro del hueso ó del tejido medular. Nishibori M et al 87. reportan dos casos de elevación del seno estudiados al microscopio de luz, uno con injerto de hueso autologo recolectado de la cresta ilíaca otro con hueso desmineraliza do liofilizado (DFDB), encontrando a los 8 meses buena formación ósea en calidad y cantidad, en el injerto autologo mientras que el injerto de DFDB examinado a los 16 meses posterio res a la cirugía mostró un hueso de calidad pobre y aún permanecían en la zona restos del material de injerto. Finalmente encontramos a los autores que prefieren recolectar el hueso extra-oralmente ya que consiguen grandes cantidades de hueso autologo. Watzek G et al 130 en una publicación sobre tratamiento de maxilares atróficos utiliza hueso de la cresta ilíaca solo ó combinado con hidroxiapatita bovina. Raghoebar GM 98 del Hospital Universitario de Groningen utiliza hueso monocortical de cresta ilíaca en block colocandolo en el seno con la capa cortical hacia craneal, el espacio remanente lo rellena con hueso esponjoso y luego coloca los implantes. (fig 3-9)

A manera de conclusión podemos decir que el injerto ideal aún no ha sido hallado pero que una mezcla aprovechandonos de las virtudes individuales de cada material pare ciera ser lo más adecuado Actualmente estamos utilizando una mezcla de hueso autologo recolecta do intrabucalmente más materiales xenogenos o aloplásticos más plas ma rico en plaquetas. El hueso autologo aporta células osteocomponentes vivas (osteoblas tos endosteales y las celulas mesen quimatosas indiferenciadas ó stem cells) confiriendole osteoindicción al injerto.

Fig nº 3-9: Injerto en bloque dentro del seno

El material xenógeno como el hueso bovino anorgánico (BioOss, OsteoGraf) ó material aloplástico como las ceramicas bioactivas (Perio Glas). Aportan al injerto osteo conductividad y permiten darle una estructura haciendolo más manejable. Finalmente el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) contribuye con las Proteínas Morfogenéticas Oseas (BMP) presentes en los granulos alfa de las plaquetas acelerando el proceso de cicatrización ósea.

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Superior a 10 mm

OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno (1-2mm) para obtener anclaje bicortical

LONGITUD DEL IMPLANTE

TECNICA

Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001 OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno con injerto

Elevación del seno con abordaje lateral más injerto óseo

15mm penetrando en el seno de 9 a 11mm

Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar

Roscados si no conse guimos buena estabili dad con impactados

Impalntes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio.

Entre 4 y 6mm

GRADO IV

Elevación del seno con injerto óseo. (colocación de los implantes diferidos)

15mm

Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar

Implantes diferidos roscados ó impac tados

Menos de 4mm

GRADO V

Tabla nº 3-2: Indicaciones y técnica a realizar según la altura residual de la cresta osea a nivel del seno maxilar

OSTEOTOMOS Elevación atraumática del seno con ó sin injerto óseo.

13mm elevando 4 a 5mm el suelo del seno maxilar.

10 ó 13mm penetran do 5 ó 5,5 mm en el seno.En la pared me sial elevaemos de 7 a 8 mm.

Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar

Maximo permitido por la anatomia de la cres ta alveolar

El maximo permitido Preferencia : 5 a 6 mm

DIAMETRO DEL IMPLANTE 10mm penetrando 2 ó 3mm en el seno.

Impalntes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio.

Implantes impactados hidroxiapatita ó plas ma-spray de titanio.

INDICACIONES

Hueso tipo III (implante roscado ó impactado) Hueso tipo IV (implante impactado plasma spray o hidroxiapatita.)

Entre 6 y 8 mm

GRADO III

Entre 8 y 10 mm

GRADO II

10 mm ó más

ALTURA RESIDUAL

GRADO I

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DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR

La distracción ósea fue presentada por primera vez en el año 1905 por Codivilla 29, pero fué Gavriel Abramovich Ilizarov 48-49-50 en la década del 50 quién establece unos principios biológicos y un protocolo quirúrgico desa rrollando la distracción ósea en el campo de la cirugía ortopedica. McCarty JG en 1992 84 introduce la distracción osteogénica como técnica aplicable a la cirugia maxilofacial. Finalmente Chin y Toth 33 presentan en el año 1996 un caso de aumento vertical de la cresta ósea alveolar mandibular anterior consiguiendo un desplazamiento de 9 mm del segmento óseo. Urbani G 126 en el año1999 informa de un caso similar con ganancia de 7 mm, Gaggl A. 39 en el mismo año presenta un estudio de nueve pacientes con deficit de cresta alveolar, cinco en la mandíbula y cuatro en el maxilar superior, los cuales fueron tratados con distracción ósea logrando un aumento medio de 4,9 mm. En el campo de la investigación son importantes los trabajos presentados por Block M 17 (1996); Oda T 90(1999); Nosaka Y 89(2000). Estos autores estudiaron en modelos animales la respuesta del hueso alveolar distractado y el comportamiento de los tejidos circundantes en los cuáles se utilizaron implantes endoóseos. Fundamentos de la Técnica. El fenómeno biológico de la distracción ósea consiste en la formación de un coagulo sanguíneo dentro de la osteotomía horizontal y las dos verticales creadas quirúrgicamente para separar el segmento óseo. Los primeros 5 a 7 días posteriores a la osteotomía son de cicatrización inicial (formación del callo óseo) y no se debe aplicar ningún tipo de fuerza ó manipulación. A partir del quinto ó septimo día comienza el proceso de distracción ó estiramiento en la que el callo óseo es separado en tensión y forma nuevo hueso inmaduro al pricipio y que una vez estabilizado sigue el proceso de maduración normal. El ritmo de distracción del callo óseo es de 1 mm por día aproxima damente y se prolonga hasta conseguir los milímetros necesarios para corregir el defecto. Histologicamente se observa en esta primera fase, 3 semanas de

completada la distracción, un fino traveculado de hueso inmaduro caracteristico que sigue la dirección del vector de fuerza aplicada. Se observa también en la superficie del entramado óseo la presencia de osteoblastos activos. A los seis meses se observa un hueso laminar maduro recién formado con sistema Haversianos muy cerrados y con la presencia de osteositos organizados concentrica mente. Radiograficamente, a las tres semanas posteriores a la distrac ción, se puede ver claramente los bordes de la osteotomía y columnas óseas extendidas de un borde a otro. A las siete semanas se observa el desarrollo de columnas óseas pero solo el area central presenta cierta radiolucidez y final mente a los seis meses el área distractada aparece ligeramente más radiolucida que el resto. (Nosaka et al, 2000). 89

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Tecnica Quirurgica (según Urbani). Se prepara la zona quirúrgica de manera habitual con anestesia local (lidocaína al 2%, epinefrina al 1:100.000) mediante infiltración por lingual y vestibular. Se practica una incisión trapezoidal y se levanta un colgajo mucoperióstico bucal pediculado en el sulcus, exponiendo el defecto alveolar. No despegar por lingual para no comprometer el aporte sanguíneo periostal del segmento óseo a distractar. Con fresa quirúrgica redonda se retiran los bordes aflilados e irregulares hasta conseguir un ancho linguo-bucal mínimo de 5mm. Seguidamente se realiza una osteotomía horizontal de 1,0 - 1,5 mm, a una distancia del borde de la cresta de entre 5,0 - 6,5 mm, marcando con fresa redonda, uniendo las marcas con sierra oscilante ó disco y finalmente completando la osteotomía lingual con osteótomos y cinceles delgados. El paso siguiente es la instalación del aparato distractor (intra ó extracrestal), una vez el aparato está en su sitio se procede a realizar dos osteotomías verticales para liberar el segmento óseo. Los cortes verticales de la osteotomía deberán ser ligeramente angulados hacia dentro en ambos extremos del segmento óseo a distraer, partiendo del extremo coronal hacia abajo, haciendo que el segmento óseo sea más pequeño por su base que por su borde superior, con el objeto de no causar interferencias durante el movimiento axial de la distracción (fig. 4.1). Completado el paso anterior con la unión de los tres cortes, dos verticales y uno horizontal, se

procede a evaluar la funcionalidad de la preparación quirúrgica activando el distractor una distancia vertical de 1mm hacia oclusal, esto nos permite comprobar la movilidad total del segmento óseo liberandolo de cualquier interferencia de los margenes óseos.

Fig.nº 4.1: Mostrando los cortes para liberar el bloque óseo

Una vez comprobada la efectividad del proceso se reposiciona el segmento óseo en su sitio original. El colgajo labial se reposiciona suturando con sutura reabsorbibles de manera tal que la parte donde se activa el distractor quede expuesta al medio bucal. Comienza un periodo de latencia de entre 5 a 7 días, a partir de los cuales se comienza con la distracción del callo óseo de forma activa a una taza de 1mm diario (se recomienda 0.5mm dos veces al día) hasta completar la altura programada. Logrado el objetivo debemos permitir al hueso distraido madurar adecuadamente por un periodo de 3 a 4 semanas antes de remover el aparato distractor. Una vez el aparato es removido, se debe estabilizar el segmento óseo distractado instalando un implante endoóseo aprovechando el nuevo

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hueso formado. El proceso comple to está esquematizado más abajo. ( fig. 4.2 a 4.5)

Fig nº 4.2

Fig nº 4.3

Fig nº 4.4

Fig nº 4.5

Fig 4.2: Osteotomía horizontal y colocación del distractor intraalveolar Fig 4.3: Osteotomías verticales y tornillo de latencia, Fig 4.4: Distractor activado Fig 4.5: Colocación del implante tras el aumento óseo vertical

Tipos de distractores Existen básicamente dos tipos de distractores alveolares • .Los distractores intraalveolares. • Los distractores extraalveolares. Los primeros tienen en general forma de implantes cilindricos con una parte inferior anclada en la base ósea y una parte superior anclada en el segmento óseo a movilizar que es hueca en su parte central con una rosca interna donde se roscaran los vástagos para separar las dos partes y producir así la distracción. La instalación es similar a la de un implante cilíndrico

y es condición indispensable que el ancho de la cresta sea como mínimo de 5 mm en el borde crestal. Cuando el segmento óseo equivale a la distancia de tres piezas dentales se deben colocar dos distractores y deben guardar entre ellos un paralelismo perfecto para no interferir en sus trayectorias al activarlos. La casa ACE Implant comercializa un modelo de distractor cilindrico (ver fig. 4.6) con cuatro variantes: a) distractor de cuerpo corto de 3.75mm de diámetro y 3mm de longitud. b) distractor de cuerpo corto de 4.0mm de diámetro y 3mm de longitud. c) distractor de cuerpo largo de 3.75mm de diámetro y 5mm de longitud d) distractor de cuerpo largo de 4.0mm de diámetro y 5mm de longitud Con vastagos de 10,12,14,16, 18, 20, 22 y 24mm de longitud para ir intercambiando de menor a mayor cada 2mm de activación.

Fig.nº 4.6 Distractor óseo cilindrico intra alveolar ACE Dental Implant System

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Los distractores extraalveolares como su nombre lo indica van instalados en la pared externa de la cresta alveolar, fijados general mente a la cara vestibular del hueso maxilar con tornillos de miniplaca. En este tipo de distractor no es tan crítico el ancho de la cresta en su borde superior y por lo tanto su indicación sería en crestas afiladas corticalizadas

un distractor hibrido con componen tes intra y extraalveolares (fig 4.8). Cualquiera sea el tipo ó diseño de distractor utilizado se deben cumplir estrictamente los principios que rigen a estos aparatos . No deben activarse más de 1mm al día siendo lo ideal realizar una activación de 0.5mm cada 12 hs. Con respecto a su periodo de latencia Ballester JF 11 hace diferen cia entre hueso muy corticalizado y poco corticalizado recomendando para los primeros 21 días y para los segundos 10 días Indicaciones: Este tipo de tratamiento está indicado en los siguientes supuestos: • •

Fig nº 4.7: Distractor óseo extraalveolar con anclaje tipo miniplaca (prototipo)

.El modelo más racional es el que posee 4 anclajes tipo miniplaca y un mecanismo de separación que se activa por vestibular. (fig. 4.7)

Fig nº 4.4. Distractor hibrido de Oda (expe rimental)

En sus estudios Oda et al

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utiliza

• • • •

Perdidas óseas en forma de U en desdentados parciales Defectos óseos en escalón en desdentados totales Perdida de la tabla externa de la cresta alveolar Espacio interoclusal aumentado Adelantamiento y descenso del maxilar superior. Ensanchamiento y alargamiento mandibular

Las perdidas óseas en U características del sector anterior de los maxilares parcialmente desden tados.(ver fig. 4.5 – 4.6) en los que a veces tenemos deficiencias de más de 5mm, en los cuáles un injerto en bloque ó una Regeneración Osea Guiada sería de pronóstico dudoso, sería un defecto en el que podríamos aplicar este tipo de técnica quirúrgica, además evitaríamos tener que recurrir a zonas dadoras para recoger injerto óseo Los defectos óseos en escalón en los cuales observamos desniveles

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del arco alveolar son susceptibles de ser corregidos mediante la aplicación de la técnica de distracción ósea para conseguir un relieve crestal uniforme.

Fig nº 4.5. Las perdidas óseas en U cons tituyen indicaciones para distracción ósea.

La perdida de la tabla externa de la cresta alveolar (tabla ósea vestibular) se encuentra general mente localizada (una o más piezas) y obedece a causas tan variadas como traumatismos con perdida de sustancia, exodoncias mal realizadas, resección de quistes que involucran tabla externa, enfermedad periodontal, etcetera.

más piezas) debemos aproximar los cortes verticales lo más proximo posible al diente vecino sin dañar el periodonto y dejando siempre una pared ósea distal al corte. Si tenemos un espacio interoclusal aumentado por perdida de altura de la cresta alveolar y queremos regularizar esa situación debemos tener en cuenta la distracción ósea como técnica de elección, especialmente si las alternativas como son los injertos óseos nos exigen cirugías complementarias de recolección de hueso de areas extra ó intraorales. El adelantamiento maxilar con aumento de la dimensión vertical ósea, realizado con distracción ósea, probablemente sea una de las técnicas con más futuro dentro de la implantología una vez se pongan a punto los distractores intraorales que se estan ensayando actual mente. Hoy día se están aplicando para la corrección de deformidades congénitas (Chin M, 33 1996) del complejo maxilofacial. También se puede conseguir con esta técnica ensanchamientos a nivel de linea media mandibular. ( Guerrero y Costasti 1992) y alargamiento mandibular (Diner et al, 1996) Complicaciones Complicaciones intraoperatorias • • • •

Fig nº 4.6. Clasificación de Misch y Judi. Clase 4 grupo C

Cuando tratamos con esta técnica espacios de edentación parcial (1 ó

Falta de estabilidad del distractor Fractura del segmento óseo Atascamiento del bloque óseo Desviación del fragmento óseo

puede suceder que no quede bién estabilizado en el hueso cortical y entonces hay que quitarlo y cambiarlo por uno de mayor diámetro.y longitud, de lo contrario

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se puede perder el distractor en la fase de activación. La fractura del segmento óseo se puede presentar en los casos que utilizamos distractores cilíndricos intraalveolares de 3.75 mm de diámetro en crestas con menos de 5mm de ancho, si sucediese esto se recomienda cambiar por un distractor extra-alveolar. Una vez instalado el distractor y practicadas las osteotomías verticales debemos probar el desplazamiento del bloque óseo activandolo unos milímetros, si no se desplaza puede suceder que las osteotomías no estén realizadas correctamente. Los cortes verticales de la osteotomía deberán ser ligeramente angulados hacia dentro y hacia la base en ambos extremos del segmento óseo a distraer para evitar el atascamiento del bloque óseo Se debe tener sumo cuidado en la orientación del distractor teniendo en cuenta que el eje del mismo tiene que coincidir con el eje de la distracción ósea planificada, de lo contrario aparecerá una desviación indeseada del fragmento óseo. Complicaciones postoperatorias • • • • • •

Perdida del distractor Infecciones Fibrosis del callo óseo Consolidación prematura Necrosis del fragmento transpor tado Perforación de la mucosa gingival

Dentro de las complicaciones postoperatorias y dentro de la fase activa puede ocurrir la perdida del distractor, generalmente debido a una falta de estabilidad primaria al instalarlo, la conducta a seguir es cambiarlo por uno de diámetro y

longitud mayor para consegir estabilidad y si esto no fuera posible se debe instalar un distractor extraalveolar. Las infecciones son el fantasma que planea sobre todas las interven ciones quirúrgicas por lo que es mejor prevenirlas que curarlas. Si sucediese hay que instaurar un tratamiento a base de antibióticos . La fibrosis del callo óseo se produce por una movilidad excesiva del segmento óseo y por una activación superior al milímetro diario recomendado, ante esta complica ción retirar el tejido fibroso dejar el segmento óseo en período de latencia evitando todo tipo de movimiento ó microtrauma e intentar una nueva distracción. Puede ocurrir una consolidación prematura del fragmento óseo si alargamos demasiado el tiempo de latencia y en estos casos la conducta es volver a realizar las osteotomías y comenzar todo el proceso. La necrosis del fragmento óseo tiene consecuencias nefastas ya que se comportará como un secuestro óseo y se deberá retirar. La perforación de la mucosa gingival, en la etápa activa, se produce por no retirar los bordes afilados del bloque óseo que al ser elevado produce dicha perforación. No tiene consecuencias pero se recomienda eliminar las puntas con una fresa redonda de carburo quitando hueso hasta debajo de la mucosa para que epitelize, dicha epitelización se producirá en pocos días. contraindicaciones: •

niveles de altura ósea inferiores a 5 mm de altura y 5mm de ancho.

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• • •

Crestas estrechas y corticali zadas Diabéticos no controlados Fumadores y/o alcoholicos

La altura ósea mínima para aplicar la técnica de distracción se fija en 5mm, esto permitirá conseguir un segmento óseo manejable, con bajo riesgo de fractura y con incorporación de tejido óseo esponjoso. Cuando tenemos debajo elementos nobles (paquete vasculonervioso, piso de seno, piso de fosas nasales) deberíamos agregar 2mm como zona de seguridad. Cuando usamos distractores intraalveolares debe mos contar con al menos 5mm de anchura en la cima de la cresta para que al colocar el distractor no se rompan las paredes vestibular ó lingual. Las crestas estrechas y corticalizadas generalmente care

cen de una buena vasculariza ción, siendo esta última una condición imprescindible a la hora de aplicar la distracción ósea. En los casos en que fueran crestas estrechas que se ensanchan hacia su base se puede eliminar el pico de la cresta hasta llegar a una anchura de 5mm y luego se puede aplicar la técnica de forma tradicional, si no se consiguen esos 5mm debemos pensar en distractores extraalveolares. Los diabéticos no controlados tienen afectado el sistema arteriolar lo que jugaría en contra en esta técnica donde se necesita un entramado vascular sano para aplicar la distracción a un ritmo de 1mm/dia. Los fumadores provocan una disminución de la irrigación de los tejidos de soporte del segmento óseo poniendo en riesgo el aporte nutricional del mismo.

Tipos de distracción alveolar . Vertical

intracrestal extracrestal

Transversal

intracrestal extracrestal

anteroposterior

extracrestal

.

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Tipos de distracción alveolar Vertical

intracrestal extracrestal

Transversal

intracrestal extracrestal

anteroposterior

extracrestal

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Injertos Oseos y Materiales de Relleno

En este trabajo se han descrito cuatro técnicas que posibilitan el aumento de volumen óseo, tres de las cuales necesitan algún tipo de injerto ó relleno óseo para lograr dicho aumento. Como ha sido descrito anteriormente existe un ”patrón oro” que es el injerto de hueso del propio paciente ó hueso autólogo, no obstante se han obtenido injertos óseos de individuos de la misma especie denominado hueso homólogo y de distinta especie denominado hueso heterólogo. Además se han desarrollado materiales de relleno como las cerámicas y las resinas conocidas como materiales aloplásticos. Todos estos materiales poseen ventajas y desventajas para su utilización en técnicas de aumento

MATERIALES Material Autólogo

Material Homólogo

Material Heterólogo

Material Aloplástico

de volumen óseo (tabla 5.1) Injerto de hueso autólogo: éste es el injerto de elección siempre que el tipo de defecto lo permita. En defectos pequeños podemos conseguir hueso autologo de zonas dadoras intraorales, si por el contrario el defecto es extenso debemos recurrir a zonas dadoras extra orales.(tabla 5.2) Las zonas dadoras intraorales pueden ser maxilar, ó mandíbular. El injerto óseo del maxilar, recolectado generalmente de la tuberosidad es un hueso de tipo III ó IV de Lekholm y Zarb 63, con escasa medula ósea recomendado para usarlo particulado en chips en inlays, mezclado con materiales osteoconductores y PRP.

VENTAJAS Económico no antigénico no transmite enfermedades osteoinducción osteoconducción

DESVENTAJAS Limitada disponibilidad Morbilidad áreas dadoras No se puede almacenar Recolección extraoral c/anestesia gral

Gran disponibilidad almacenable Osteoinductor leve Osteoconductor

Puede transmitir enfermedades Proceso elaboración costoso Posee poder antígenico

Elaboración industrial Osteoconductor por excelencia nula reacción inflamatoria

Posible transmición EEB Proceso elaboración costoso No posee osteoinducción

No transmite enfermedades Osteoconducción Disponibilidad ilimitada Facil manejo Alto nivel de calidad Almacenamiento sencillo

Costo elevado No posee osteoinducción Reacción de cuerpo extraño

Tabla 5.1: Clasificación de ventajas y desventajas de los materiales utilizados en injertos

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La apófisis cigomatoalveolar del maxilar puede aportar hueso cortical y medular, tipo II y III, para ser particulado y utilizarlo en Regene ración Osea Guiada ó en inlays. Los injertos recolectados de la mandíbula se utilizan para onlays y se recogen en bloques. En la zona sinfisaria podemos conseguir hueso tipo II mientras que en el cuerpo mandibular y la rama se obtiene hueso tipo I. Todos los injertos recolectados en la cavidad bucal son de origen membranoso. Según algunos autores .(Tesier P.122) este origen embrionario les confiere menor grado de reabsorción. Otros en cambio atribuyen estas propiedades a su mayor corticalización (Ozaki W; Buchman SR 91 ) Injerto de hueso homologo: Este injerto es hueso humano recogido de bancos de tejidos, de un individuo diferente al receptor El tejido óseo es sometido a un proceso de desmine ralización, liofilización (deshidratación por sublimación de una sustancia congelada dentro de un recipiente en el que se ha practicado un fuerte vacio) y esterilización. Según la Pacific Coast Tissue Bank conserva la proteína BMP (bone morphogenic protein) lo que le otorgaría propieda des osteoinductivas. Sin embargo ésta acción es muy leve ó casi nula según algunos autores (Becker W,) debido probablemente a la escasa cantidad de BMP transportada en el aloinjerto, ya que son necesarias grandes cantidades de hueso humano para extraer pequeñas cantidades de BMP (Urist MR,9) . Un interesante experimento se llevo a

cabo implantando hueso homologo desmineralizado liofilizado de 4 bancos de hueso en el tejido muscular de ratones consiguiendo alto porcentaje de partículas de DFDBA no vital e insignificante cantidad de hueso nuevo, sin embargo cuando se impregno el DFDBA con 10mg de hBMP los resultados histológicos demostraron una neoformación ósea del 96% (Becker W, Becker BE 14, Otro factor que influiría negativa mente seria el retraso en la neovascularización durante la fase regenerativa de la cicatrización demostrada por Winet et 132 en conejos. La al revascularización más lenta junto a una cantidad insignificante de BMPs podría explicar el pronóstico impredecible de este material. El hecho de transportar proteínas sugiere la posibilidad de actuar como antígeno, de hecho aparece a su alrededor un infiltrado inflamatorio con macrófagos y células gigantes.. Esta en tela de juicio su utilización por la supuesta transmisión de enfermedades como el virus de la inmuno deficiencia humana (HIV) y el virus de la Hepatitis C Hay cuatro casos conocidos de transmisión de HIV desde donantes de hueso homologo pero las circunstancias de estas cuatro transmisiones aún se discuten. Una descripción de hepatitis y de otras enfermedades infecciosas en el hueso homologo. ( Mellonig JT 72) El hueso cortical mineralizado liofolizado (MFDBA) con membranas de e-PTFE fue usado por (Nevins y Mellonig 86) para regenerar hueso alrededor de implantes de titanio.

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INTRAORAL

Recolección del injerto Mandibula

Maxilar

Microvas cularizado

EXTRAORAL

Cresta iliaca

Toma de injerto Sinfisis mentoniana Rama mandibula Cuerpo mandibular Proceso coronoideo

Via posterior Via anterolateral Via anteromedial

Frontal Temporal

Cortical Bicortical

endocondral

intramembranoso

Cortical

Costilla Tibia Metatarso Peroné Escapular Paraescapular Costilla Tibia

intramembranoso

Tuberosidad Reborde alveolar intramembranoso Apófisis cigomatoalveolar

Parietal Craneal (calvarium)

Origen embrionario

endocondral

Osteofasiocutaneo Osteomuscular

endocondral

Tabla nº. 5-2: Clasificación de injertos óseos autólogos según su localización y su origen embriológico.

Injerto de hueso heterólogo: Es hueso de origen animal (generalmente bovino) desproteiniza do por un proceso de calcinación. Este hueso anorgánico no presenta reacción inflamatoria siendo un material altamente biocompatible. Se clasifica como hidroxiapatita natural. Su acción principal es la osteocon ducción ósea. Por lo general se realiza una mezcla con hueso autólogo u homólogo ya

que no presenta propiedades osteoinductivas. Actúa como un andamiaje siendo su principal acción la osteoconduccion. Últimamente se a especulado sobre la posibilidad de que podría transmitir la encefalopatia espongiforme bovina ó enfermedad de Creutzfeld-Jacob, se necesitan más estudios. Materiales aloplásticos : Estos materiales tienen la ventaja de tener

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una disponibilidad ilimitada ya que se elaboran fisico-quimicamente de manera industrial, la manipulación es sencilla, fáciles de almacenar y posee un altísimo nivel de calidad gracias a

la normalización. Dentro de los inconvenientes podemos citar la reacción de cuerpo extraño que depende de la biocompatibilidad del material

Material autólogo (autógeno)

Recoleccion con gubias, trefinas, bone Hueso humano colector, molinillo, escoplos,etc... entero

Material homólogo (alógeno)

Dembone(Pacific Coast Tissue Bank) FDDB (CeraMed Dental)

Material heterólogo (xenógeno)

Laddec (Sulzer Calcitek Inc) BioOss (Geistlich Biomaterials) Osteograf/N (CeraMed Dental)

Hueso animal desproteinizado

PerioGlass (USBiomaterials Corporation) Biogran(Orthovita)

Cerámicas bioactivas clase A (vidrio bioactivo)

BioBase α−pore(Sulzer Calcitek Inc) Osteograf/D (CeraMed Dental ) Osteograf/LD (CeraMed Dental )

Material aloplástico

Biocoral (Laboratoires Inoteb) Bioplant HTR (Bioplant Inc ) Fortoss Resorb (Biocomposites. LTD) Ceros-TCP (Mathys AG) Fortoss Cema (Biocomposites. LTD)

Hueso humano desmineralizado liofilizado

Cerámicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) Cerámica macroporosa (carbonato de calcio) Polimero

(PMMA + PHEMA + Ca)

Fosfato tricalcico Sulfato de Calcio(h)

Tabla nº 5-3: Clasificación de los distintos injertos óseos y materiales de relleno.

Cerámicas : Se clasifican dentro de las cerámicas a todos los cuerpos sólidos fabricados a partir de materiales inorgánicos (no metales) sometidos a tratamiento térmico de 800ªC. y según su comportamiento dentro de un sistema biológico se dividen en: bioinactivas y bioactivas. Las cerámicas de oxido de aluminio

(Al2O3) son cerámicas bioinactivas al ser colocada en un tejido óseo vivo generan una osteogénesis de contacto produciéndose un intimo contacto del hueso laminar de soporte y la superficie de la cerámica pero no hay intercambio iónico con el medio. No se utilizan como material de relleno ó sustituto óseo.

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En clínica se utilizan las cerámicas de fosfato tricálcico (Metsger DS, 75) sulfato de calcio (Aldeman NE, 3) y del grupo de cerámicas de fosfato cálcico, la hidroxiapatita (HA) que son cerámicas bioactivas. Las cerámicas bioactivas son las que interaccionan con el medio produciéndose una unión fisico-química, generando una osteogénesis adhesiva por la liberación de iones al medio y la inclusión de estos iones en el metabolismo óseo.(Gross y Strunz, 43 1985) Dentro de las cerámicas bioactivas existe una subdivisión según su actividad: Cerámicas bioactivas clase A (vidrio activo, cristales bioactivos ó vitrocerámica) son las de mayor bioactividad con altas tasas de intercambio iónico y las cerámicas bioactivas clase B (hidroxiapatitas) tienen tasas bajas ó nulas de intercambio ionico y bajas tasas de disolución de la red. (Hench LL, 1994

in Spiekerman 115 ). El fosfato tricálcico, provee una matriz para el crecimiento del hueso y se reabsorbe completamente entre 5 y 6 meses. El sulfato de calcio, es bién tolerado por los tejidos, no es toxico ni irritante, no produce edema ni reacción de cuerpo extraño y su reabsorción es muy rápida (semanas ó meses) Resinas. El material Hard Tissue Replacement (HTR) es un compuesto polimérico poroso (resina) no reabsorbible. En su composición interviene un sustrato sinterizado de polimetil metacrilato (PMMA) con un hidrogel hidrófilo polihidroxietil metacrilato (PHEMA) y un revestimiento exterior de hidróxido de calcio (Ca) . Las propiedades son, una marcada hidrófilia, excesiva porosidad, superficie de carga negativa (-8 a –10 mV) y sustancial fortaleza a la compresión (50.000 psi en partículas).

Criterios para que un injerto se considere ideal (según Block y Kent) 16 1. Tener capacidad para producir hueso por proliferación celular de osteoblastos viables transplanta dos ó por osteoconducción de células a lo largo de la superficie del injerto. 2. Poseer la facultad de producir hueso por osteoinducción de las células mesenquimatosas recogi das en el injerto. 3. Remodelación del hueso inicialmente formado en hueso laminar maduro.

4. Mantenimiento del hueso maduro a través del tiempo sin que la función cause perdida del mismo. 5. Permitir la estabilidad del implante cuando es colocado simultaneamente con el injerto.. 6. Bajo riesgo de infección 7. Fácil de utilizar 8. Baja antigenicidad 9. Alto nivel de seguridad (infecciones cruzadas)

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CONCLUSIONES

Las cuatro técnicas descriptas, sus variantes y combinaciones nos permiten afirmar que disponemos de técnicas suficientemente contras tadas para conseguir aumentar el volumen óseo de la cresta maxilar ó mandibular. El tipo de técnica a utilizar depende básicamente del tipo de perdida ósea, siendo las perdidas localizadas preferentemen te solucionadas por técnicas regene rativas (R.O.G), ya sean, simulta neas a la colocación de los implantes ó en dos tiempos, con una primera preparación del área aumentando el volumen óseo y en un segundo tiempo la colocación de los implantes, Respecto del tipo de membrana a utilizar, el estandar son las membranas no reabsorbibles, pero la ultima generación de membranas reabsorbibles de lenta reabsorción abren buenas expecta tivas. Cuando las perdidas son más extensas las técnicas de injertos óseos en bloque son las más indicadas ya que ofrecen una buena estabilidad del injerto, baja tasa de reabsorción y regeneración de grandes volúmenes óseos. El caso particular de la neumatización del

seno maxilar debe ser tratada por medio de la elevación del piso del seno maxilar y su consecuente relleno para conseguir aumentar la cantidad ósea de la cresta por su base. Si la cantidad de elevación necesaria no va más allá de algunos milímetros se optará por la variante de los osteótomos en cambio si necesitamos mayor altura nos decantaremos por una técnica a seno abierto con relleno preferible mente de hueso autólogo y colocación de los implantes en forma simultanea ó diferida., según la estabilidad primaria que se pueda alcanzar. Las perdidas óseas en “u” pueden ser tratadas con éxito por medio de la técnica de distracción de la cresta ósea alveolar, ésta técnica nos permite conseguir aumentos espectaculares sin necesidad de recurrir a los injertos óseos . Respecto de los materiales de relleno nuestra conclusión es que siempre que sea posible utilizar la mayor cantidad de hueso del propio paciente especialmente en las zonas de contacto implantario y dejar las mezclas con sustitutos óseos para casos extremos

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Dr. Anibal Pagliai Girolamo

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Diplôme D`Université D`Implantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

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