Bab 3 Tinjauan Kasus Fix-2 Yes

BAB 3 KASUS SEMU

3.1 Narasi Kasus Semu Klien bernama Tn. Z berusia 32 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis kelamin laki-laki, beragam islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta, pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Kelapa Dua Tugu Cimanggis Depok, sumber informasi dari klien, keluarga dan status rekam medik. Klien masuk RSUP Fatmawati Jakarta pada tanggal 30 Juli 2017. Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 31 Juli 2017 nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1 ½ liter. Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis, GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 36.3oC. BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan yang di sajikan habis ½ porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut: 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan inspeksi permukaan Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung, nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba, perkusi: Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. Pemeriksaan penunjang tanggal 30 Juli 2017: Hemoglobin 7.8 g/Dl, Hematokrit 27 %, Leukosit 2.7 ribu/ul, Trombosit 55 ribu/ul, Eritrosit 3.40 juta/Ul. Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 30 Juli 2017 kesan: Cor dan pulmo

15

16

dalam batas normal. Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 29 Juli 2017 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites. Terapi obat tanggal 30 Juli 2017: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 31 Juli 2017: Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.

3.2 Asuhan Keperawatan pada Kasus Semu 3.2.1

Pengkajian

 IDENTITAS Nama Pasien

: Tn. Z

Umur

: 32 tahun

Status

: Belum menikah

Suku/bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat

: Kelapa Dua Tugu Cimanggis

 KELUHAN UTAMA Klien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah dengan skala nyeri 8.  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengeluh perutnya sakit di bagian kuadran kanan atas dan dibelakang tengah dan begah. Nyeri semakin berat apabila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi semi fowler sehingga klien berada diatas tempat tidur sepanjang hari. Klien mengatakan rasa sakitnya sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu tanggal 17 Juli 2017. Klien

17

terasa mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis ½ porsi. Klien masuk rumah sakit taggal 31 Juli 2017  GENOGRAM

Keterangan : : laki-laki : laki-lakimeninggal : perempuan : pasien  PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum a. Kesadaran : compos mentis b. GCS

: 15 (4/5/6)

2. Tanda-tanda vital a. S : 36,3OC b. N : 128 x/menit

Tidak ada masalah keperawatan

c. TD : 100/70 mmHg d. RR : 22 x/menit 3. Sistem Pernafasan a. RR : 22 x/menit b. Keluhan : tidak sesek c. Batuk : tidak d. Menggunakan otot bantu nafas: tidak e. Irama nafas : teratur f. Suara nafas : vesikuler

Tidak ada masalah keperawatan

18

g. Alat bantu nafas : tidak h. Palpasi dada :  dada simetris  pergerakan otot dinding dada dinamis  pegerakan abdomen dan dada sama  taktil fremitus kanan dan kiri sama  ekspansi paru kanan dan kiri sama  tidak ada benjolan i. Perkusi dada :  Paru kanan dan kiri sonor/resonan. j. Suara nafas : k. Alat bantu nafas : 4. Sistem Kardio Vaskuler a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg b. Nadi : 128 x/menit (takikardi)

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

c. Irama jantung : reguler d. CRT : 4 detik e. Akral : dingin 5. Sistem persyarafan f. Glasgow come scale (GCS) : 15 (E=4, V= 5, M=6) g. Refleks fisologi : normal h. Refleks biologis : tidak i. Keluhan pusing : tidak ada

Tidak ada masalah keperawatan

j. Sclera : ikterus k. Konjungctiva : anemis 6. Sistem perkemihan a. Kebersihan gentalia : bersih b. Keluhan kencing : tidak c. Neyri tekan : tidak 7. Sistem pencernaan a. Tinggi Badan : 164 cm b. Berat badan : 57 kg

Tidak ada masalah keperawatan

19

c. IMT : 2,2 (normal) d. Nyeri tekan : ya e. Abdomen : kembung dan asites f. Nafsu makan : menurun g. Porsi makan : habis ½ porsi h. Inspeksi  Permukaan abdomen asites i. Auskultasi

 Nyeri akut  Ketidakseimbanga n nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh  Mual  Kelebihan volume cairan

 Terdapat gerakan peristaltik (+)  Bising usus 8 x/menit j. Palpasi  Perut kembung  Nyeri tekan di rasakan pada kuadran kanan atas  Terdapat pembesaran hepar/hepar teraba k. Perkusi  Dullness pada daerah kanan atas  Timpani pada kuadran lain 8. Sistem penglihatan a. Posisi mata : simetris b. Kelopak mata : normal

Tidak ada masalah keperawatan

c. Pergerakan bola mata : normal d. Konjungtiva : anemis e. Kornea : normal f. Sklera : ikerik g. Pupil : isokor h. Otot-otot mata : tidak ada kelainan i. Pemakaian kaca mata : tidak 9. Sistem pendengaran a. Daun telinga : normal b. Fungsi pendengaran : normal c. Ganguan keseimbangan : tidak d. Pemakaian alat bantu : tidak

Tidak ada masalah keperawatan

20

10. Sistem muskuloskeletal a. Pergerakan sendi : bebas b. Kekuatan otot : Tidak ada masalah keperawatan

5 5 5 5 c. Kelainan ekstremitas : tidak d. Kelainan tulang belakang : tidak e. Fraktur : tidak f. Penggunaan spalk/gips : tidak g. Keluhan nyeri : tidak 11. Sistem integumen a. Turgor kulit : baik b. Temperatur kulit : akral dingin c. Warna kulit : pucat

Tidak ada masalah keperawatan

d. Keadaan kulit : baik e. Kelainan kulit : tidak  HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hasil Laboratorium  Tanggal 30 Juli 2017 PEMERIKSAAN

NILAI

NORMAL

Hemoglobin

7.8 g/dl

13.2-17.3 g/dl

Hematokrit

27%

33-45 %

Leukosit

2.7 ribu/ul

5-10 ribu/ul

Trombosit

55 ribu/ul

150-400 ribu/ul

Eritrosit

3.40 juta/ul

4.40-5.90 juta/ul

b. Foto rontgen  Tanggal 30 Juli 2017 Rontgen thorax cor dan pulmo dalam batas normal c. Foto ultrasongrafi  Tanggal 29 Juli 2017

21

1. Sirosis Hepatis 2. Splenomegaly 3. Asites d. Penatalaksanaan medis  Obat (tanggal 30 Juli 2017) 1. Ciprofloxacin 2x400 mg (jam 06.00 dan 18.00) via drip 2. Cefotaxim 3x1 gr () jam 10.00, 18.00, dan 21.00) via IV 3. Omeprazole 2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV 4. Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral 5. Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral 6. Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral 7. Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral 8. Vit K 2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip  Tanggal 31 Juli 2017 1. Furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral 2. Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral.  Tanggal 31 Juli 2017 1. Klien mendapat Diet TKTP 2100 kkal.

3.2.2

Analisis Data

Hari/ Tgl/Jam

DATA

ETIOLOGI

DS : - Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen kuadran kanan atas dan kuadran dibelakang tengah - Klien mengatakan timbulnya nyeri mendadak - Klien mengatakan cara mengatasinya dengan tiduran dan minum obat paracetamol 2 x 500 mg via PO P = nyeri saat berktifitas Q = nyeri terasa seperti di remasremas R = perut kuadran kanan atas dan tengah belakang S = skala 8 T = hilang timbul DO : - TTV TD = 100/70 mmHg Nadi = 128 x/menit RR = 22 x/menit - Klien tampak meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas DS : - Klien mengatakan mual dan tidak selera makan - Klien mengatakan nyeri pada abdomen DO: - Makanan habis ½ porsi - Berat badan turun 2 kg - Membran mukosa pucat

22

MASALAH Nyeri Akut

Agens cedera biologis

Asupan diet kurang

Ketidakseimb angan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

23

DS: - Klien mengatakan perut kembung dan terasa begah - Dullnes di abdomen - Terapi spironolakton 1 x 100 mg DO: - Hematokrit : 27% - Asites (+) - Hepatomegali - Intake : 2600 cc - Output : 2000 cc DS: DO: - Hemoglobin : 7.8 g/dl - Nadi 128 x/menit - Warna kulit pucat - Konjungtiva anemis - CRT : 4 detik - Turgor kulit menurun 3.2.3

Kelebihan volume cairan

Kelebihan asupan cairan

Ketidakefekti fan perfusi jaringan perifer

Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut b.d.agens cidera biologis d.d.klien tampak meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas, timbulnya nyeri mendadak, dan skala nyeri 8, takikardi, dipsnea 2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan diet kurang d.d. penurunan berat badan,, makanan habis ½ porsi, membran mukosa pucat 3. Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan asupan cairan d.d. perut kembung dan terasa begah, hematokrit : 27%, asites (+), hepatomegali, intake 2600 cc, output 2000 cc. 4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. kurang pengetahuan faktor yang dapat dirubah d.d. Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi : 128 x/menit, warna kulit pucat, konjungtiva anemis, CRT: 4 detik, turgor kulit menurun.

24

3.2.4 No 1

Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan Tgl

Tanggal

Diagnosa

Muncul

Teratasi

Nyeri akut b.d.agens cidera biologis d.d.klien tampak meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas, timbulnya nyeri mendadak, dan skala nyeri 8, takikardi, dipsnea

2

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang tubuh

dari b.d.

kebutuhan asupan

diet

kurang d.d. penurunan berat badan, makanan habis ½ porsi,

membran

mukosa

pucat 3

Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan asupan cairan d.d. perut kembung dan terasa begah, hematokrit : 27%,

asites

(+),

hepatomegali, intake 2600 cc, output 2000 cc. 4

Ketidakefektifan

perfusi

jaringan perifer b.d. kurang pengetahuan dapat

faktor

dirubah

yang d.d.

Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi : 128 x/menit, warna kulit

TTD Perawat

25

pucat, konjungtiva anemis, CRT: 4 detik, turgor kulit menurun.

3.2.5 Intervensi No

Hari/Tgl/ Jam 29-07-17/ 07.00 WIB

1

Diagnosa Keperawatan

NOC

Nyeri akut b.d.agens cidera biologis d.d.klien tampak meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan atas, timbulnya nyeri mendadak, dan skala nyeri 8, takikardi, dipsnea

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil: Tingkat nyeri (2102)  Skala nyeri 0 (210201)  Ekspresi wajah klien tidak meringis (210206)  Pernafasan klien dalam batas normal ( 16- 20 x/menit) (210210)  Nadi klien dalam batas normal ( 80-100 x/menit) (210220) Kontrol nyeri (1605)  Klien dapat mngatasi nyeri tanpa analgesik (160504)

26

NIC Intervensi : pemberian analgesik (2210) 1. Cek adanya riwayat alergi obat 2. Berikan paracetamol 500 mg PO 3. Evaluasi keefektifan paracetamon 500 mg PO yang diberikan dengan interval 2 jam secara teratur Intervensi : manajemen nyeri (1400) 4. Lakukan pengkajian nyeri 5. Ajarkan prinsip manajemen nyeri dengan teknik telaksasi 6. Tentukan akibat pengalaman nyeri 7. Dukung istirahat/tidur 7-8 jam sehari untuk membantu penurunan nyeri 8. Memonitor nadi dan RR Manajemen lingkungan (6480) 9. Batasi pengunjung saat klien merasa nyeri

27

29-07-17/ 07.00 WIB

2

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. asupan diet kurang d.d. penurunan berat badan, makanan habis ½ porsi, membran mukosa pucat

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil: Status Nutrisi (1004) 1. Klien dapat menaikkan berat badan semula (10405) 2. Klien dapat makan menghabiskan 1 porsi (100402) 3. Klien minum sebanyak 2 liter/hari ( 100408)

Intervensi: manajemen nutrisi (1100) 1. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi 2. Beri obat antimual sebelum makan 3. Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai alternatif untuk garam, menyediakan pengganti gula, menambah atau mengurangi kalori, dll) 4. Amjurkan klien makas sedikit stetapi sering 5. Berikan makanan kepada klien dalam kondisi hangat Intervensi : monitor nutrisi (1160) 6. Timbang berat badan pasien setiap hari 7. Identifikasi perubahan berat badan terakhir 8. Monitor adanya mual dan muntah

28

29-07-17/ 07.00 WIB

Kelebihan volume cairan b.d. kelebihan asupan cairan d.d. perut kembung dan terasa begah, hematokrit : 27%, asites (+), hepatomegali, intake 2600 cc, output 2000 cc.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Volume cairan seimbang (0601) 1. Hematokrit normal 42%-54% (060119) 2. Tidak mengalami asites (060110) 3. Keseimbangan intake dan output dalam 24 jam ( 060107) 4. Turgor kulit normal ( 060116) 5. Membran mukosa lembab (060117)

Intervensi : Manajemen elektrolit/cairan (2080) 1. Berikan cairan NaCl 18 tetes per menit 2. Monitor hasil laboratorium hematokrit dan BUN 3. Catat intake dan output 4. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan Intervensi : Pengecekan kulit (3590) 5. Amati warna kehangatan bengkak tektur kulit klien 6. Dokumentasi berubahan membran mukosa Intevrnsi : Menajemen obat (2380) 7. Berikan obat furosemide 40 mg IV 8. Monitor efek samping obat

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d. kurang pengetahuan faktor yang dapat dirubah d.d. Hemoglobin : 7.8 g/dl, Nadi : 128 x/menit, warna kulit pucat, konjungtiva anemis, CRT: 4 detik,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ketidakseimbangan perfusi jaringan teratasi dengan kriteria hasil : Perfusi jaringan perifer (0407) 1. Denyut nadi normal 60-100

Intervensi : Monitor TTV (6680) 1. Monitor nadi apikal 2. Monitor sianosis sentral dan perifer 3. Monitor keberadaan dan kuliatas nadi Intervensi : Pengecekan kulit

3

4

29

turgor kulit menurun.

x/menit (04743) 2. Warna kulit normal (tidak pucat) (040743) 3. Tidak ada konjungtiva anemis, konjungtiva merah muda (040743) 4. CRT < 3 (040713)

(3590) 4. Amati warna kulit

30

3.2.6 Implementasi dan Evaluasi Hari/

No.

Tgl

Dx

Jam

29-0717

07.00

30-0717

10.00

07.10

1 09.00

Implementasi 1. Melakukan tes alergi obat antibiotik klien Hasil: alergi obat antibiotik (-) 2. Melakukan pemberian paracetamol 500 mg per oral 3. Mengevaluasi keefektifan parasetamol yang diberikan dengan interval 2 jam Hasil: paracetamol mampu mengurangi nyeri klien 4. Melakukan pengkajian nyeri Hasil: P: nyeri saat melakukan aktivitas Q: seperti remas-remas R: kuadrat kanan atas S: 5 T: nyeri hilang timbul, durasi 10 menit 5. Mengajarkan klien manajemen nyeri relaksasi, dengan menarik nafas dalam saat nyeri timbul

Paraf

Jam

Evaluasi (SOAP)

14.00

S: klien mengatakan sudah nyeri berkurang O:  wajah merigis (-)  P: nyeri saat melakukan aktivitas Q: seperti remas-remas R: kuadrat kanan atas S: 5 T: nyeri hilang timbul, durasi 10 menit  Pernafasan klien 20 x/menit dan nadi 115 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutakan Intervensi 1. Berikan paracetamol 500 mg PO 2. Evaluasi keefektifan paracetamon 500 mg PO yang diberikan dengan interval 2 jam secara teratur 3. Lakukan pengkajian nyeri 4. Ajarkan prinsip manajemen nyeri dengan teknik telaksasi 5. Dukung istirahat/tidur 7-8 jam

Paraf

31

31-0717

08.00

06.00 2 31-0717

14.00

15.00

6. Menentukan akibat pengalaman nyeri Hasil: klien mengalami susah tidur, dan kehilangan nafsu makan 7. Menganjurkan klien untuk tidur 7-8 jam sehari untuk membantu penurunan nyeri 8. Memonitor nadi dan RR klien Hasil : 115 x/menit dan 20 x/menit 9. Membatasi pengunjung saat nyeri klien timbul 1 Menginstruksi pasien mengenai kebutuhan nutrisi dengan makan 4 sehat 5 sempurna 2 Memberikan obat sukralfat 500 mg kepada klien sebelum makan 3 Menganjurkan klien untuk TKTP dengan mengonsumsi putih telur 46 butir/hari 4 Menganjurkan pasien makan sedikit tetapi sering 5 Memberikan makanan kepada pasien dalam kondisi hangat 6 Menimbang berat badan pasien

sehari untuk membantu penurunan nyeri 6. Memonitor nadi dan RR 7. Batasi pengunjung saat klien merasa nyeri

S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual saat mengkonsumsi makanan, nafsu makan baik, makanan habis 1 porsi O:  Berat badan klien naik menjadi 57,5 kg  Klien menghabiskan 1 porsi makan  Klien tidak menunjukkan ekspresi mual  Obat sukralfat 2 x 500 mg via oral sudah diminum klien A : Nutrisi klien mulai terpenuhi

32

7 06.00 dan 18.00

31-0717

10.00

3 10.00

setiap hari. Hasil : BB 57,5 kg Memonitor adanya mual dan muntah Hasil : pasien tidak mengalami mual dan muntah

1. Memberikan cairan NaCl 18 tetes per menit 2. Memonitor hasil hematokrit Hasil : hematokrit 32% 3. Mencatat intake dan output Hasil : intake 2600 cc dan output 2000 cc 4. Mengamati warna kehangatan

P : Lanjutkan Intervensi 1. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi 2. Beri obat sukralfat 2 x 500 mg via oral sebelum makan 3. Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi, menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai alternatif untuk garam, menyediakan pengganti gula, menambah atau mengurangi kalori, dll) 4. Menganjurkan klien makan sedikit stetapi sering 5. Berikan makanan kepada klien dalam kondisi hangat 6. Timbang berat badan pasien setiap hari S : klien mengatakan sudah tidak merasakan lemas O:  Hematokrit 32 %  Asites (+)  Intake dan ouput belum seimbang  Turgor kulit belum normal  Membran mukosa kering

33

30 Juli 2017

14.00

bengkak tekstur kulit Hasil : warna kulit klien pucat 5. Mendokumentasi perubahan membran mukosa Hasil : membran mukosa kering 6. Melakukan pemberian suplemen elektrolit obat furosemide 1 x 40 mg (jam 10.00) via oral 7. Memonitor efek samping Hasil : tidak ada efek samping

1. Memonitor nadi apikal Hasil : 115 x/menit 2. Mengamati warna kulit Hasil : kulit tampak pucat

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi: 1. Memberikan cairan NaCl 18 tetes per menit 2. Monitor hasil laboratorium hematokrit dan BUN 3. Mencatat intake dan output 4. Amati warna kehangatan bengkak tektur kulit klien 5. Dokumentasi berubahan membran mukosa 6. Berikan obat furosemide 40 mg IV S: O:  Denyut Nadi  CRT < 3 detik  Konjungtiva anemis  Warna kulit A : ketidakefektifan perfusi jaringan perifer tercapai sebagian P : Melanjutkan intervensi 1. Monitor nadi apikal 2. Monitor sianosis sentral dan perifer 3. Monitor keberadaan dan kuliatas nadi 4. Amati warna kulit

34