Bimbingan Ukmppd (ukdi) -obstetri

©Bimbel UKDI MANTAP

MATERI Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal Persalinan Patologis Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri Kontrasepsi

©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Normal 1. Menghitung Usia Kehamilan

2. Diagnosis Kehamilan 3. Persalinan Normal 4. Ruptur Perineum

5. Puerperium ©Bimbel UKDI MANTAP

MENGHITUNG USIA KEHAMILAN 1. Rumus naegle 2. Gerakan fetus I 3. Palpasi Abdomen 4. USG

Duration 37 to 41 28 to 37 42 or more

Gerakan fetus I (quickening) Primi gravida : 18 mg Multi gravida : 16 mg Palpasi abdomen : - Rumus Bartholomew - Rumus Mc Donald

: 280 ± 14 days or 38 to 42 weeks : fullterm pregnancy : preterm pregnancy : postterm pregnancy Lect. ©Bimbel UKDI MANTAP

By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

©Bimbel UKDI MANTAP

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

RUMUS NAEGLE

siklus mens 28 hari Ovulasi : hari ke 14 HPL : ovulasi + (9bl-7hr) = 280 hr dari HPHT (40 mg) HPL : (hpht+14hr) + (9 bl -7hr) : HPHT +7 hr + (1 th-3 bl) Rumus : (day+7), (month -3), (year +1)

RUMUS PARIKH

Parikh, R.M. Med Hypotheses. 2007;68(4):928

Siklus mens bukan 28 hari Ovulasi: 14 hari sebelum mens berikutnya = siklus-14 hr HPL : ovulasi + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr)} + (9 bl-7 hr) : {HPHT + (siklus-14 hr-7 hr)} +9bl Rumus : {day +(siklus-21)}, (month-3), (year+1) ©Bimbel UKDI MANTAP

RUMUS BARTHOLOMEW

RUMUS MC DONALD

• Ukur tinggi fundus dg pita meter • Tinggi fundus x 8 = UK (mg) 7 • Tinggi fundus x 2 = UK (bl) 7  TBJ : (TFU cm –n)x155 n= 12 (kepala belum masuk PAP) n=11 (kepala sudah masuk PAP) Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG ©Bimbel UKDI MANTAP Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

USG

DJJ

5,5 mg : gestational sac 6 mg : polus embryonic 8 mg : fetal movement I

• Dopler : 10-12 mg • USG : 5-7 mg • Laenec : 18 mg (16-19)

Lect. By dr. H.R. Siswosudarmo, Sp.OG

6-12 mg : measure gestational sac 7-14 mg : measure crown rump length > 12 mg : measure biparietal diameter Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi

©Bimbel UKDI MANTAP

BIOMETRICS PARAMETER < 5 weeks

GS

5 weeks

GS (Yolk sac)

6-10 weeks

CRL

10-14 weeks

CRL

> 14 weeks

BPD HC OFD FL

HL AC etc

Diagnosis Kehamilan • Tanda Kehamilan tidak pasti (probable sign) • Tanda kehamilan pasti Obstetri Fisiologi, 2008. ©Bimbel UKDI MANTAP

Probable sign 1. Amenorrhea

4. Quickening – Persepsi gerakan janin I – 18-20 mg (primigravida), 16 mg (multigravida) – Ditemukan jg pada Pseudocyesis

– Penyebab lain : ketidakseimbangan ovarium hipofisis, stres, obat-obatan, penyakit kronis

2. Mual dan muntah

5. Keluhan kencing

– Morning sickness  >> estrogen dan beta HCG, << motilitas gaster pagi hari – >> dg bau menusuk, emosi tidak stabil – Beri makanan ringan mudah dicerna

– Urinasi >>, kencing malam >> – Desakan uterus yg membesar dan tarikan ke kranial

6. Konstipasi – Efek relaksasi profesteron pd tonus otot usus – Perubahan pola makan

3. Mastodinia – Rasa kencang dan nyeri pada payudara – Pembesaran payudara, vaskularisasi>>, proliferasi asinus dan duktus – Pengaruh estrogen dan progesteron

7. Perubahan BB

©Bimbel UKDI MANTAP

– Kehamilan 2-3 bl  << BB – Selanjutnya >>

Obstetri Fisiologi, 2008.

PENAMBAHAN BERAT BADAN Bmi prehamil

Pon

Kg

Rendah (bmi<19)

28-40

12,5-18

Normal (19-23)

25-35

11,5-16

Overweight (23-25)

15-25

7-11

Obese (>26)

<15

<7

Penambahan BB : ½ kg dalam 2 minggu

©Bimbel UKDI MANTAP

8. Peningkatan temperatur basal > 3 mg 9. Warna kulit : • Kloasma, setelah 16 mg • Warna areola menggelap • Striae gravidarum • Linea nigra • Teleangiektasis • Stimulasi MSH krn estrogen yang tinggi  kortikosteroid >>

10. Perubahan Payudara : • Tuberkel montgomery menonjol (UK 6-8 mg) • Stimulasi prolaktin dan Human Placental Lactogen • Sekresi kolostrum (UK > 16 mg)

11. Perubahan pelvis • Chadwick sign (+) • Serviks livid • Cairan vagina putih, encer, sel eksfoliasi vagina >> • Estrogen >> • Hegar sign (+) (UK 6-8 mg) • Pembesaran uterus (stlh UK 10 mg)

Obstetri Fisiologi, 2008.

©Bimbel UKDI MANTAP

Striae Gravidarum

Linea Nigra

Perubahan Payudara

Tuberkel montgomery

©Bimbel UKDI MANTAP

12. Pembesaran perut (stlh UK 16 mg) 13. Kontraksi uterus 14. Balotemen – UK 16-20 mg – Dd : asites dg kista ovarium, mioma uteri.

©Bimbel UKDI MANTAP

Obstetri Fisiologi, 2008.

Perubahan Cervix Tanda Chadwick  Perubahan warna kebiruan atau ungu pada cervix, vagina, dan labia karena peningkatan vaskularisasi. Muncul pada minggu ke 6-8 gestasi Tanda Goodel vaskularisasi

 Perlunakan portio vaginalis cervix karena peningkatan

Tanda Ladin  Perlunakan pada bagian midline uterus pada bagian depan junction antara uterus dan serviks. Muncul pada minggu ke 6 gestasi Tanda Hegar

 Perlunakan pada segmen bawah Rahim (antara uterus dan cervix)

Tanda Mc.Donald  Mudahnya corpus uteri untuk di fleksikan terhadap cervix Tanda Van Fernwald Pada awal kehamilan minggu 5-8 perlunakan pada fundus uteri terjadi implantasi Tanda Piskacek  Terjadi pembesaran asimetris di tempat implantasi (bagian tuba uterine bertemu dengan uterus: cornu uteri) ©Bimbel UKDI MANTAP

Tanda Kehamilan Pasti 1. DJJ

6. Laboratorium

• Laenec (17-18 mg) • Doppler (12 mg)

2. Palpasi  22 mg 3. Rontgenografi • Tulang tampak mg 12-14 • Jk terdapat keragu-raguan dan mendesak

4. USG • Mg 6 : gestational sac • 6-7 : polus embrional • 8-9 : gerak janin • 9-10 : plasenta, dst • 2 gestational sac di mg 6  gmeli

5. Fetal ECG : 12 mg, dg fetalkardiografi ©Bimbel UKDI MANTAP

• Tes inhibisi koagulasi/PP test • Inhibisi koagulasi anti HcG • Mendeteksi HcG di urin • Kepekaan pada 500-1000 mU/ml • Positif mg ke 6 Obstetri Fisiologi, 2008.

Frekuensi ANC • Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan, anjurkan setiap ibu hamil untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar suami/pasangan atau anggota keluarga, sebagai berikut. Trimester

Jumlah Kunjungan Minimal

I

1x

Sebelum minggu ke 6

II

1x

Antara minggu ke 24-28

III

2x

• Selain itu ada yang menganjurkan : 1. hingga 28 minggu  1 kali setiap bulan 2. 29-36 minggu  setiap 2 minggu sekali 3. >36-40 minggu  setiap 1 minggu sekali 4. >40 minggu  1-2 kali tiap minggu

Waktu Kunjungan yang Dianjurkan

Antara minggu 30-32 Antara minggu 36-38

PERSALINAN NORMAL

©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan dan kelahiran dikatakan normal jika: § Usia kehamilancukup bulan (37-42 minggu)

§ Persalinan terjadi spontan § Presentasi belakang kepala § Berlangsung tidak lebih dari 18 jam § Tdak ada komplikasi pada ibu maupun janin • Pada persalian normal, terdapat beberapa fase: Kala I dibagi menjadi 2: • - Fase laten: pembukaan serviks 1 hingga 3 cm, sekitar 8 jam. • - Fase aktif: pembukaan serviks 4 hingga lengkap (10 cm), sekitar 6 jam.

• Kala II: pembukaan lengkap sampai bayi lahir, 1 jam pada primigravida, 2 jam pada multigravida. • Kala III: segera setelah bayi lahir sampai plasenta lahir lengkap, sekitar 30 menit.

• Kala IV: segera setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam post-partum. ©Bimbel UKDI MANTAP

1.Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam. 2.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas : •Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm. •Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 5 cm sampai 9 cm. •Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

©Bimbel UKDI MANTAP

Siswosudarmo,R. 2008. Obstetri Fisiologi Parameter

Frekuensi pada fase laten

Frekuensi pada fase aktif

Tekanan Darah, suhu

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Produksi urin, protein, aseton

Tiap 2-4 jam

Nadi

Setiap 30 menit

Setiap 30-60 menit

DJJ

Setiap 30 menit

Setiap 30 menit

Kontraksi - jumlah

Setiap 30 menit Min : 1-2 x/ jam, 20” (APN update)

Setiap 30 menit 3-4x/10’/30-40” (APN update)

Pembukaan serviks

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Penurunan

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Braxton Hicks contractions : irregular, mild, and do not cause cervical change (ACOG 2008) Kemajuan pembukaan : Kala I fase laten : 1 cm/jam Kala I fase aktif : 1,5 cm/jam

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Kala II • Pembukaan serviks lengkap atau • Kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm • Penanganan:  Kosongkan v. urinaria  Mengatur posisi partus (posisi saat mengejan)  Jaga kenyamanan ibu, asupan nutrisi, rehidrasi  Ajarkan cara mengejan  Cek DJJ saat dan setelah kontraksi Tanda: • Ibu mempunyai keinginan untuk meneran. • Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/ atau vaginanya. • Perineum menonjol dan menipis. • Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.

©Bimbel UKDI MANTAP

EPISIOTOMI INDIKASI: • Perineum rigid • Pertolongan persalinan kala II normal/ primi • Patologi (tumor, sikatrik) • Indikasi tertentu: bayi besar, distokia bahu, presbom VE, forceps, gawat janin Medial

Mediolateral

Surgical repair

Easy

Diff

Faulty healing

Rare

Comm

Post op pain

Minim

Comm

Anatomical result

Excell

Not Excell

Blood loss

Less

More

Dysparenia

Rare

Occasion

Extensions

Comm

Uncom ©Bimbel UKDI MANTAP

BISHOP SCORE B ishop I ffacement S tation H ard/ Medium/ Soft O pening P osition

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

KALA III TANDA PLASENTA LEPAS Pemberian suntikan oksitosin • Suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bawah paha kanan bagian luar

Penegangan tali pusat terkendali • Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit  10 IU oksitosis IM (dosis kedua dan siapkan rujukan)  30 menit plasenta belum lahir rujuk atau manual plasenta

Masase fundus uteri

©Bimbel UKDI MANTAP

• Semburan darah banyak tiba tiba • Uterus globular • Tali pusat memanjang

Perasat Pelepasan Plasenta Kustner: tali pusat dikencangkan  tekan simphisis pubis  bila tali pusat masuk kembali, maka plasenta belum lepas.

Klein: pasien disuruh mengejan  tali pusat memanjang  jika setelah mengejan tali pusat kembali memendek, maka plasenta belum lepas

Strasman: tali pusat dikencangkan  uterus diketuk  jika getaran sampai tali pusat, maka plasenta belum lepas

Manuaba: Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengencangkan tali usat, kedua tangan di tarik berlawanan  Tarikan terasa berat dan bila tali pusat tidak memanjang, berarti plasenta belum lepas ©Bimbel UKDI MANTAP

RUPTUR PERINEUM

Derajat

Penjelasan

1

Laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja

2

Melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani

3

Kerusakan pada otot sfingter ani 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani eksterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna

4

Robekan stadium 3 disertai robekan epitel anus

©Bimbel UKDI MANTAP

KALA IV

Definisi: 2 jam post partus Monitor tanda vital • Setiap 15 menit selama jam pertama • Setiap 30 menit selama jam kedua

Monitor kontraksi uterus Perineorafi Evaluasi dan estimasi jumlah perdarahan Inisiasi menyusu dini ©Bimbel UKDI MANTAP

Puerperium: Involusi Alat-Alat Kandungan 1. Uterus: secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil 2. Bekas implantasi: Placental bed mengecil karena kontraksi ke cavum uteri dengan diameter 7,5cm  2 minggu: 3,5  minggu ke 6: 2,4 cm dan akhirnya pulih 3. Jalan lahir: bila tanpa infeksi sembuh dalam 6-7 hari 4. After pain (rasa sakit yang disebabkan kontraksi uterus): menghilang dalam 2-4 hari pasca persalinan 5. Lochia: cairan secret berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas • A. Lochia rubra (cruenta) 2 hari postpartum: berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium • B. Lochia sanguinolenta  hari ke 3-7 postpartum: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir • C. Lochia serosa  hari ke 7-14 postpartum: berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi

6. Cerviks 7. Ligamen-Ligamen

©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan Patologis 1. Persalinan Lama 2. Persalinan Macet

3. Persalinan dengan Vakum 4. Persalinan dengan Forceps

©Bimbel UKDI MANTAP

PERSALINAN LAMA Definisi: • Waktu persalinan yang memanjang karena kemajuan persalinan yang terhambat. Persalinan lama memiliki definisi berbeda sesuai fase kehamilan Diagonosis: • Distosia pada kala I fase aktif: grafik pembukaan serviks pada partograf berada di antara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah memotong garis bertindak ATAU • Fase ekspulsi (kala II) memanjang: tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II. Dengan batasan waktu: • - Maksimal 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara, ATAU • - Maksimal 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien menggunakan analgesia epidural Faktor Risiko (3P) • Power • Passenger • Passage

: His tdk adekuat (frek < 3x/10’, durasi <40’’) : malpresentasi, malposisi, janin besar : panggul sempit, dsb

KELAINAN PEMBUKAAN SERVIKS (Fase Laten)

Nullipara

Multipara

Lama fase laten ≥ 20 jam

Lama fase laten ≥ 14 jam

©Bimbel UKDI MANTAP

KELAINAN PEMBUKAAN SERVIKS (Fase Aktif) Persalinan Lama (Kasep/ Protracted) Nullipara

Multipara

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,2 cm/jam - Kemajuan turunnya bagian terendah < 1 cm/jam

- Kemajuan pembukaan serviks pada fase aktif < 1,5 cm/jam - Kemajuan turunnya bagian terendah < 2 cm/jam

Persalinan Macet/ Tak Maju (Arrested) Nullipara

Multipara

- Fase deselerasi memanjang (> 3jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam - Tidak ada penurunan bagian terendah janin > 1 jam

- Fase deselerasi memanjang (> 1jam) - Tidak ada pembukaan > 2 jam - Tidak ada penurunan bagian terendah > 1 jam

MANAJEMEN Pola persalinan

Nulipara

Kelainan pembukaan serviks  Kemajuan pembukaan < 1,2 (dilatasi) serviks pada fase aktif cm/jam  Kemajuan turunnya bagian < 1 cm/jam terendah

Partus Macet  Fase deselerasi memanjang  Terhentinya pembukaan (dilatasi)  Terhentinnya penurunan bagian terendah

Multipara

< 1,5 cm/jam < 2 cm/jam

>3 jam >2 jam

>1 jam > 2 jam

> 1 jam Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II

> 1 jam Tidak ada penurunan pada fase deselerasi atau kala II

©Bimbel UKDI MANTAP

Terapi di Terapi di rumah Puskesmas sakit

R U J U K

 Dukungan dan terapi ekspektatif  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi  Infus oksitosin, bila tak ada kemajuan, lakukan seksio sesarea  Seksio sesarea bila CPD atau obstruksi

INDUKSI PERSALINAN: OKSITOSIN

Berikan 2,5 – 5 unit oksitosin dalam 500 ml cairan kristaloid, lalu mulai infus dengan 8 tetes/menit. Setiap 30 menit, tambahkan 4 tetes/ menit hingga dosis optimal untuk his adekuat tercapai. Dosis maksimum oksitosin adalah 20 mU/menit.

Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi lebih dari 60 detik atau lebih dari 4 kali kontraksi dalam 10 menit), hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan: o Terbutalin 250 µg IV perlahan selama 5 menit, atau o Salbutamol 10 mg dalam 1 L cairan (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) 10 tetes/menit

©Bimbel UKDI MANTAP

EKSTRAKSI VAKUM Indikasi

Kontraindikasi

Janin:

Absolut

• Nonreassuring fetal heart pattern • Prolaps of the cord • Premature separation of placenta

• Bukan presentasi verteks • Kepala belum masuk PAP • Pembukaan cervix tdk lengkap • Klinis DKP

Ibu • Kala 2 lama • Kondisi jantung, paru, neurologis shg • kontraindikasi meneran • memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu

Relatif

Syarat

Kegagalan vakum (3 aturan)

• Presentasi belakang kepala (verteks) • Janin aterm (>37 minggu) • Pembukaan lengkap • Kepala di H III-IV atau 1/5-2/5

• 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan • 3 kali lepas: setelah satu kali gagal, nilai ulang dgn hati2 sebelum memasang kembali • Setelah 30 menit pemasangan tanpa kemajuan

• Prematur / TBJ < 2500 g • Letak di panggul tengah • Sikap bayi yg sulit

EKSTRAKSI VAKUM

PERSALINAN DGN FORSEPS Fungsi forseps

Syarat

• Traksi kepala bayi • Rotasi kepala bayi • Fleksi kepala bayi • Ekstensi kepala bayi

• Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan, atau kepala menyusul pada sungsang • Kepala sudah masuk PAP • Panggul ibu adekuat • Kontraksi baik dan ibu tidak gelisah • Serviks dilatasi sempurna, ketuban pecah • Dilakukan di rumah sakit rujukan

Indikasi • Janin yang dicurigai ada gangguan dan membutuhkan persalinan secepatnya • Kala 2 lama • Ibu dgn kontraindikasi meneran • Ibu yg memerlukan kala 2 diperpendek • Kelelahan ibu • Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi

Klasifikasi • Forseps outlet: kepala di dasar panggul • Forseps rendah: bagian terendah kepala di station +2 atau lebih • Forseps tengah: bagian terendah kepala di station +1

TEKNIK FORSEPS

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Obstetri Hipertensi Dalam Kehamilan, Preeklampsia, dan Eklampsia.

Distosia Bahu

Mual dan Muntah dalam Kehamilan

Solusio Plasenta

Abortus

Plasenta Previa

Mola Hidatidosa

Vasa Previa

Kehamilan Ektopik Terganggu

Plasenta Accreta, Increta, dan Percreta

Ketuban Pecah Dini

Purpueral Sepsis dan Metritis

Korioamnionitis

Prolaps Uteri

Malposisi, Malpresentasi, Dan Cpd

Perdarahan Pascasalin

Makrosomia

Persalinan Preterm

Hidramnion

Prolaps Tali Pusat

Kehamilan Ganda

Inkompabilitas ABO

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS Preeclampsia ringan •

BP 140/90 mm Hg after 20 weeks gestation • Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick

Preeclampsia berat

Superimposed preeclampsia

• Minimum criteria: • New-onset o BP 140/90 mm Hg after proteinuria 300 20 weeks gestation mg/24 hours in o Proteinuria 300 mg/24 hypertensive hours or 1+ dipstick women but no • Increased certainty of proteinuria preeclampsia: before 20 weeks' o BP 160/110 mg Hg gestation o Proteinuria 2.0 g/24 • A sudden hours or 2+ dipstick increase in o Serum creatinine > 1.2 proteinuria or mg/dL unless known to blood pressure or be previously elevated platelet count < o Platelets < 100,000/mm3 100,000/mm3 in o Microangiopathic women with hemolysis (increased hypertension and LDH) proteinuria o Elevated ALT or AST before 20 weeks' o Persistent headache or gestation other cerebral or visual disturbance o Persistent epigastric pain ©Bimbel UKDI MANTAP

Hipertensi gestational •

• •

•

•

BP 140/90 mm • Hg for first time during pregnancy No proteinuria BP returns to normal < 12 weeks postpartum Final diagnosis made only postpartum • May have other • signs or symptoms of preeclampsia, for example, epigastric discomfort or thrombocytope nia

Hipertensi Kronik BP 140/90 mm Hg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks' gestation not attributable to gestational trophoblastic disease OR Hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks' postpartum

PATOFISIOLOGI PRE EKLAMSIA

©Bimbel UKDI MANTAP

When to Delivery?

©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT OF MILD PREECLAMPSIA

©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Preeklamsia Ringan Rawat Jalan : • Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. • Diet reguler : tidak perlu diet khusus • Vitamin prenatal • Tidak perlu restriksi konsumsi garam • Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. • Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

Rawat Inap :

Pengelolaan Obstetri : Belum Inpartu : • < 37 Minggu : • Bila gejala tidak memburuk, kehamilan dipertahankan sampai aterm • > 37 Minggu : • Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus • Atau bila serviks matang dapat dipertimbangkan induksi

• Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu Inpartu : • Proteinuria menetap selama > 2 minggu • Perjalanan persalinan diikuti dengan • Hasil test laboratorium yang abnormal grafik Friedman atau partograf WHO • Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT OF SEVERE PREECLAMPSIA

©Bimbel UKDI MANTAP

ECLAMPSIA

Premonitary stage

ECLAMPTIC FIT STAGES • This lasts 10–20 seconds

Tonic stage

• This lasts up to 30 seconds, during

Clonic stage

• This lasts 1–2 minutes

Coma stage

• This may last for minutes or hours

©Bimbel UKDI MANTAP

Eclampsia

©Bimbel UKDI MANTAP

Epilepsy

Tatalaksana Preeklampsia: SEGERA DIRUJUK KE RUMAH SAKIT

Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan (oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena) MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan eclampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang) Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai

Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas ventilator tekanan positif. ©Bimbel UKDI MANTAP

Pemberian MgSO4 1

Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur untuk mencegah kejang atau kejang berulang. • Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades • Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 20 menit • Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri dan kanan

2

Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur. Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28 tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam ©Bimbel UKDI MANTAP setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklampsia)

Pemberian MgSO4 MgSO4 diberikan jika : • Tersedia Ca Glukonas 10% • RR min 16 x/menit • Refleks patella (+) • Urin ≥ 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir • Stop jika keadaan diatas (-)

Antidotum : • Jk terjadi henti nafas  bagging • Ca glukonat 1 gr (20 ml dalam larutan 10%) IV, perlahan sampai bernafas lagi (bolus dalam 10 menit). ©Bimbel UKDI MANTAP

HELLP SYNDROME

©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT HELLP SYNDROME

©Bimbel UKDI MANTAP

ANTI HYPERTENTION • Prevent intraserebral hemorrhage • Prevent heart failure • Add gestational age • Symptomatic not causative

• Hidralazin  1st line – 5 mg iv pelan pelan tiap 5 menit sampai TD turun. – Bila perlu diulang tiap jam atau hidralazine 12,5 mg IM tiap 2 jam.

• Jika tidak ada hidralazine : – Labetolol • 10 mg IV , jk respon tidak baik  20 mg iv • Jk setelah 10 menit tidak berespon baik  naikkan sampai 40-80 mg

– Nifedipine • 5 mg, bisa dinaikkan 5 mg dalam 10 menit jk tidak berespon • Dosis bisa mencapai 10-20 mg tiap 30 menit

– Metildopa • 3x250-500 mg/hari ©Bimbel UKDI MANTAP

When to Start Anti-Hypertensive Drug • For pregnant women with persistent chronic hypertension with systolic BP of 160 or higher diastolic BP of 105 or higher, antihypertensive therapy is recommended. • For pregnant women with chronic hypertension and BP less than 160 systolic or 105 diastolic and no evidence of endorgan damage, it is suggested that they not be treated with pharmacologic antihypertensive therapy. • For pregnant women with chronic hypertension treated with antihypertensive medication, it is suggested that BP levels be maintained between 120 systolic and 80 diastolic

©Bimbel UKDI MANTAP

Drugs for Urgent Control of Severe Hypertension in Pregnancy Drug (FDA Risk*)

Labetalol (C)

Hydralazine (C)

Nifedipine (C)

Diazoxide (C) Relatively contraindicated ‡ nitroprusside (C)

Dose and Route Concerns or Comments† 10 to 20 mg IV, then 20 to 80 mg Because of a lower incidence of every 20 to 30 minutes, maximum maternal hypotension and other of 300 mg; for infusion: 1 to 2 adverse effects, its use now mg/min supplants that of hydralazine; avoid in women with asthma or congestive heart failure 5 mg, IV or IM, then 5 to 10 mg A drug of choice according to every 20 to 40 minutes; once BP NHBEP; long experience of safety controlled repeat every 3 hours; for and efficacy infusion: 0.5 to 10.0 mg/h; if no success with 20 mg IV or 30 mg IM, consider another drug Tablets recommended only: 10 to We prefer long-acting preparations; 30 mg PO, repeat in 45 minutes if although obstetric experience with needed short acting has been favorable, it is not approved by the FDA for management of hypertension 30 to 50 mg IV every 5 to 15 minutes Constant infusion of 0.25 to 5.00 μg/kg per minute

Use is waning; may arrest labor; causes hyperglycemia Possible cyanide toxicity if used for >4 hours; agent of last resort

Drugs indicated for acute elevation of diastolic BP≥105 mm Hg; the goal is gradual reduction to 90 to 100 mm Hg. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy; FDA, Food and Drug Administration. ©Bimbel UKDI MANTAP

Drugs for Gestational or Chronic Hypertension in Pregnancy Drug (FDA Risk)*

Preferred agent Methyldopa (B)

Dose

Concerns or Comments

0.5 to 3.0 g/d in 2 divided doses

Drug of choice according to NHBEP; safety after first trimester well documented, including 7 years followup of offspring

200 to 1200 mg/d in 2 to 3 divided doses

May be associated with fetal growth restriction

30 to 120 mg/d of a slow-release preparation

May inhibit labor and have synergistic action with magnesium sulfate in BP lowering; little experience with other calcium entry blockers

50 to 300 mg/d in 2 to 4 divided doses

Few controlled trials, long experience with few adverse events documented; useful in combination with sympatholytic agent; may cause neonatal thrombocytopenia

Depends on specific agent

May decrease uteroplacental blood flow; may impair fetal response to hypoxic stress; risk of growth restriction when started in first or second trimester (atenolol); may be associated with neonatal hypoglycemia at higher doses

12.5 to 25.0 mg/d

Majority of controlled studies in normotensive pregnant women rather than hypertensive patients; can cause volume contraction and electrolyte disorders; may be useful in combination with methyldopa and vasodilator to mitigate compensatory fluid retention

†

Second-line agents Labetalol (C) Nifedipine (C)

Hydralazine (C)

β-Receptor blockers (C)

Hydrochlorothiazide (C)

‡

Contraindicated ACE-Is and angiotensin type 1 ‡ receptor antagonists (D)

Leads to fetal loss in animals; human use associated with cardiac defects, fetopathy, oligohydramnios, growth restriction, renal agenesis and neonatal anuric renal failure, which may be fatal

No antihypertensive has been proven safe for use during the first trimester. Drug therapy was indicated for uncomplicated chronic hypertension when diastolic BP was ≥100 mm Hg (Korotkoff V). Treatment at lower levels may be indicated for patients with diabetes mellitus, renal disease, or target organ damage. NHBPEP indicates National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy.

©Bimbel UKDI MANTAP

Obat Anti Hipertensi Nama obat

Dosis

Keterangan

Nifedipin

4 x 10-30 mg per oral (short acting) 1 x 10-20 mg per oral (long acting/ Adalat OROS®)

Dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin jika diberikan sublingual

Nikardipin

5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam

Metildopa

2 x 250-500 mg per oral (dosis maksimum 2000mg/hari)

Antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril), ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil ©Bimbel UKDI MANTAP

Hiperemesis Gravidarum Emesis Gravidarum: Mual dan muntah yang terjadi pada kehamilan hingga usia 16 minggu Diagnosis: Mual dan muntah sering menjadi masalah pada ibu hamil. Pada derajat yang berat, dapat terjadi hiperemesis gravidarum, yaitu bila terjadi: 1. Mual dan muntah hebat 2. Berat badan turun > 5% dari berat badan sebelum hamil 3. Ketonuria 4. Dehidrasi 5. Ketidakseimbangan elektrolit

©Bimbel UKDI MANTAP

Hiperemesis Gravidarum : Grade

Tingkat 1: • Lemah, napsu makan ↓, BB ↓, nyeri epigastrium, nadi ↑, turgor kulit berkurang, TD sistolik ↓, lidah kering, mata cekung

Tingkat 2: • Apatis, nadi cepat dan kecil, lidah kering dan kotor, mata sedikit ikterik, kadang suhu sedikit ↑, oliguria, aseton tercium dalam hawa pernapasan.

Tingkat 3: • KU lebih lemah lagi, muntah-muntah berhenti, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, nadi lebih cepat, TD lebih turun, ikterik. Komplokasi fatal ensepalopati Wernicke: nystagmus, diplopia, perbuahan mental. ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Umum • Sedapat mungkin, pertahankan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplementasi vitamin dan asam folat di awal kehamilan. • Anjurkan istirahat yang cukup dan hindari kelelahan.

Tatalaksana Khusus • Bila perlu, berikan 10 mg doksilamin dikombinasikan dengan 10 mg vitamin B6 hingga 4 tablet/hari (misalnya 2 tablet saat akan tidur, 1 tablet saat pagi, dan 1 tablet saat siang). • Bila masih belum teratasi, tambahkan dimenhidrinat 50-100 mg per oral atau supositoria, 4-6 kali sehari (maksimal 200 mg/hari bila meminum 4 tablet doksilamin/piridoksin), ATAU prometazin 5-10 mg 3-4 kali sehari per oral atau supositoria. • Bila masih belum teratasi, tapi tidak terjadi dehidrasi, berikan salah satu obat di bawah ini: • Klorpromazin 10-25 mg per oral atau 50-100 mg IM tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg per oral atau IM atau supositoria tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg per oral atauIM tiap4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg per oral atau IM tiap 8 jam • Ondansetron 8 mg per oral tiap 1 jam • Bila masih belum teratasi dan terjadi dehidrasi, pasang kanula intravena dan berikan cairan sesuai dengan derajat hidrasi ibu dan kebutuhan cairannya, lalu: • Berikan suplemen multivitaminIV • Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9% IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali • Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini: • Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam • Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam • Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam • Metoklopramid 5-10 mg tiap 8 jam per oral • Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8mg selama 15 menit IV tiap ©Bimbel UKDI MANTAP 12 jam atau 1 mg/ jam terus-menerus selama 24 jam.

Early Pregnancy Haemorrhage EPH

Abortus :

KET

Mola Hidatidosa

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan, UK < 22 mg atau berat < 500 gr • Early abortion < 12 weeks • Late abortion 12-20 weeks

1. Abortus imminens 2. Abortus Insipiens

Spontaneous abortion: abortion happens by nature, no intervention

3. Abortus Inkomplit 4. Abortus Komplit 5. Missed Abortion 6. Septic abortion 7. Habitual abortion

Induced abortion (artificial abortion): abortion made for certain purposes • Medical or therapeutic abortion • Criminal abortion: other than therapeutic abortion (illegal abortion) ©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS PERDARAHAN

NYERI PERUT UTERUS

SERVIKS

GEJALA KHAS

Abortus iminens

Sedikit

Sedang

Sesuai usia gestasi

Tertutup

PP test (+) Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

Abortus insipiens

Sedang-banyak

Sedanghebat

Sesuai usia gestasi

Terbuka

Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

Abortus inkomplit

Sedang-banyak

Sedanghebat

Lebih kecil dari usia gestasi

Terbuka/ tertutup

Ekspulsi sebagian jaringan konsepsi Teraba jaringan konsepsi

Abortus komplit

Sedikit/ tanpa

Tanpa/ sedikit

Lebih kecil dari usia gestasi

Tertutup

Ekspulsi seluruh jaringan konsepsi

Missed abortion

Tidak ada

Tidak ada

Lebih kecil dari usia gestasi

Tertutup

PP test (-) Janin telah mati tapi tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Imminens Penanganan : • • • •

Pertahankan kehamilan. Tidak perlu pengobatan khusus Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau hubungan seksual. Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4 minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan terjadi lagi. • Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai kemungkinan adanya penyebab lain

Rawat inap : • Untuk menunjang bedrest • Observasi jika berlanjut menjadi Ab insipiens, inkomplit, atau komplit. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus insipiens UK < 16 mg : • • • •

Evakuasi konsepsi dg aspirasi vakum manual Jk tdk bisa : ergometrin 0,2 mg IM (dpt diulang tiap 15 menit jk perlu) Atau misoprostol 400 mcg per oral (dapat diulang tiap 4 jam jk perlu) Rencanakan evakuasi segera

UK > 16 mg : • Tunggu ekspulsi spontan  evakuasi sisa konsepsi • Jk perlu, berikan oksitosin 40 IU dalam 1000cc NaCl 0,9% atau RL 40 tpm untuk mempercepat ekspulsi

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus inkomplit UK < 16 mg, perdarahan ringan sedang  • gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang mencuat dari serviks

UK < 16 mg, perdarahan banyak, terus menerus  • Aspirasi vakum manual untuk evakuasi jaringan • Jk tidak ada : kuretase dg sendok kuret tajam • Jk perlu  ergometrin 0,2 mgIM (dpt diulang stlh 15 menit) atau misoprostol 400 mcg PO (dpt diulang setelah 4 jam)

UK > 16 mg : • Oksitosin 40U dlm 1000 cc RL, drip 40 tpm sampai tjd ekspulsi • Jk perlu : misoprostol 200 mcg pervag tiap 4 jam smp ekspulsi (maks 800 mcg) • Jk perlu : kuretase untuk membersihkan sisa jaringan di uterus. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Komplit Tidak perlu evakuasi jaringan Observasi KU, VS, dan perdarahan Cek Hb post abortus  anemia ringan  SF 600 mg/hari selama 2 mingggu Jika anemia berat (<7 gr/dl)  transfusi darah sampai Hb mencapai 10 mg/dl Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu

©Bimbel UKDI MANTAP

Missed abortion: Management Jika usia kehamilan <12 minggu: • Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret.

Jika usia kehamilan 12-16 minggu: • Pastikan serviks terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase. Lakukan evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret.

Jika usia kehamilan 16-22 minggu: • Lakukan pematangan serviks. • Lakukan evakuasi dengan infus oksitosin 20 unitdalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer laktat dengan kecepatan 40 tetes/menit hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi. • Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut. ©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus rekuren/habituasi Abortus spontan berturut-turut selama tiga kali atau lebih Penyebab : paling banyak karena anomali kromosom

©Bimbel UKDI MANTAP

Abortus Septik >> komplikasi pada abortus kriminalis Tanda dan gejala : • demam, • Sekret vagina berbau • AL > 11 rb atau < 4 rb • Dapat terjadi syok septik

metritis, parametritis, hingga peritonitis Penyebab : bakteri anaerob (>>), H. influenzae, Campylobacter jejuni, streptokokus grup A Terapi : evakuasi segera produk konsepsi, spektrum luas parenteral, tangani syok jk terjadi ©Bimbel UKDI MANTAP

Safe pregnancy after medical abortion

Don’t have sex until 2-4 weeks after abortion. Patient can get pregnant as soon as two weeks after an abortion.

Menstrual cycle will go back to it’s regular cycle and ovulation at 2 weeks post abortion. http://www.afterabortion.com/physical.html ©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Post Abortus Metode

Waktu aplikasi

Keterangan

Kondom

Segera

Membantu mencegah PMS

Pil hormonal

Segera

Butuh ketaatan tinggi

Suntikan

Segera

Implan

Segera

Jk sudah punya anak 1 atau lebih dan ingin KB jangka panjang

AKDR

Segera atau setelah pasien pulih

Tunda insersi jk Hb < 7 gr/dl atau curiga infeksi

Tubektomi

Segera

Tunda jk curiga infeksi dan Hb < 7 gr/dl

©Bimbel UKDI MANTAP

Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR) Pasca Keguguran • Kesuburan dapat kembali kira-kira 14 hari setelah keguguran. • Untuk mencegah kehamilan, AKDR umumnya dapat dipasang secara aman setelah aborsi spontan atau diinduksi. • Kontraindikasi pemasangan AKDR pasca keguguran antara lain infeksi pelvik, abortus septik, atau komplikasi serius lain dari abortus. • Teknik pemasangan AKDR masa interval digunakan untuk abortus trimester pertama. • Jika abortus terjadi di atas usia kehamilan 16 minggu, pemasangan AKDR harus dilakukan oleh tenaga yang mendapat pelatihan khusus. ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA

Definisi: • Bagian dari penyakit trofoblastik gestasional, yang disebabkan oleh kelainan pada villi khorionik yang disebabkan oleh proliferasi trofoblastik dan edem

Letak : rongga uterus (>>), tuba falopii, ovarium ©Bimbel UKDI MANTAP

Honey comb appearance

Gambaran

Mola Parsial

Mola komplit

Kariotipe

Umumnya 69, XXX atau 69, XXY

46, XX atau 46, XY

Sering dijumpai Sering dijumpai Bervariasi, fokal Bervariasi, fokal, ringan-sedang

Tidak ada Tidak ada Difus Bervariasi, ringnberat

Patologi : - Janin - Amnion, RBC janin - Edema vilus - Proliferasi trofoblas

Gambaran Klinis : - Diagnosis Missed abortion - Ukuran uterus Kecil untuk masa kehamilan - USG Honey comb appearance

Snow storm appearance

- Penyulit medis Jarang - Penyakit pascamola < 5-10% - Kista teka lutein >> ©Bimbel UKDI MANTAP

Gestasi mola 50% besar untuk masa kehamilan Snow storm/ granular appearance Sering

20% <<

MOLA HIDATIDOSA: Diagnosis •Perdarahan pervaginam berupa bercak hingga berjumlah banyak •Mual dan muntah hebat •Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan •Tidak ditemukan janin intrauteri •Nyeri perut •Serviks terbuka •Keluar jaringan seperti anggur, tidak ada janin •Tirotoksikosis (>> kadar tiroksin plasma o.k estrogen dan gonadotropin korionik yg susunannya mirip tirotropin  >< di resseptor tiroid) •Embolisasi akibat deportasi trofoblas ke venula •Hipertensi, tjd < 24 mg kehamilan

Penegakkan diagnosis kehamilan mola dapat dibantu dengan pemeriksaan USG.

©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Perhatian! Kasus ini tidak boleh ditatalaksana pada fasilitas kesehatan dasar, ibu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. • Jika serviks tertutup, pasang batang luminaria selama 24 jam untuk mendilatasi serviks. • Siapkan darah untuk transfusi, terutama pada mola berukuran besar.

Tatalaksana Khusus • Lakukan evakuasi dengan menggunakan Aspirasi Vakum Manual (AVM) dan kosongkan isi uterus secara cepat • Sementara proses evakuasi berlangsung, pasang infus oksitosin 10 unit dalam 500 ml NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit untuk mencegah perdarahan. • Ibu dianjurkan menggunakan kontrasepsi hormonal bila masih ingin memiliki anak, atau tubektomi bila ingin menghentikan kesuburan ©Bimbel UKDI MANTAP

MOLA HIDATIDOSA: Tatalaksana Cegah kehamilan min 1 tahun Pemantauan: • Pemeriksaan HCG serum setiap 2 minggu. • Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turutibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi. • HCG urin yang belum memberi hasil negative setelah 8 minggu ibu perlu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier.

Setelah kadar normal  cek hCG tiap bulan selama 6 bulan tiap 2 bulan selama 1 tahun ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik: • adalah kehamilan yang terjadi di luar rahim (uterus).

Letak: • 95%  di berbagai segmen tuba Falopii • 5%  terdapat di ovarium, rongga peritoneum atau di dalam serviks.

Kehamilan ektopik terganggu: • Nyeri abdomen akut disertai perdarahan masif karena terjadi ruptur di lokasi implantasi kehamilan ektopik ©Bimbel UKDI MANTAP

Tempat-tempat kehamilan ektopik Abdomen (< 2%)

Ampulla (>85%) Isthmus (8%)

Cornual (< 2%) Ovary (< 2%)

Cervix (< 2%)

1)Fimbria 2)Ampulla 3)Isthemus 4)Interstitial 5)Ovarium 6)Cervic 7)Cornual 8) Secondary abdominal 9) ligamentum latum 10)Primary abdominal ©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan Ektopik Terganggu: Faktor Predisposisi Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Riwayat operasi di daerah tuba dan/atau tubektomi Riwayat penggunaan AKDR Infertilitas Riwayat inseminasi buatan atau teknologi bantuan reproduktif (assisted reproductive technology/ART) Riwayat infeksi saluran kemih dan pelvic inflammatory disease/PID Merokok Riwayat abortus sebelumnya Riwayat promiskuitas Riwayat seksio sesarea sebelumnya ©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS DINI Dapat didiagnosis sebelum umur kehamilan 6 minggu, paling awal 4,5 minggu, dan sebelum adanya gejala-gejala Pengukuran hCG kehamilan normal meningkat 2 kali lipat tiap 2 hari pada minggu 4-8. KE tidak ada peningkatan Kadar progesteron serum (8-10 minggu)

USG  transvaginal: 4-5 mg; hCG 2000 IU/L Laparoskopi  gold standard

©Bimbel UKDI MANTAP

DIAGNOSIS • Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah sedang • Kesadaran menurun • Pucat • Hipotensi dan hipovolemia • Nyeri abdomen dan pelvis • Nyeri goyang porsio • Serviks tertutup Penegakkan diagnosis dibantu dengan pemeriksaan USG.

KET: PENATALAKSANAAN Tatalaksana Umum • Restorasi cairan tubuh dengan cairan kristaloid NaCl 0,9% atau Ringer Laktat (500 mL dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama. • Segera rujuk ibu ke rumah sakit.

Tatalaksana Khusus • Segera uji silang darah dan persiapan laparotomi • Saat laparotomi, lakukan eksplorasi kedua ovarium dan tuba fallopii: • Jika terjadi kerusakan berat pada tuba, lakukan salpingektomi (eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi) • Jika terjadi kerusakan ringan pada tuba, usahakan melakukan salpingostomi untuk mempertahankan tuba (hasil konsepsi dikeluarkan, tuba dipertahankan) • Sebelum memulangkan pasien, berikan konseling untuk penggunaan kontrasepsi. Jadwalkan kunjungan ulang setelah 4 minggu. Atasi anemia dengan pemberian tablet besi sulfas ferosus 60 mg/hari selama 6 bulan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Premature rupture of membrane (PROM) PPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane): < 37 mg

PROM

ROM SROM (Spontaneous Rupture of Membrane) ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolonged ROM : PROM > 24 hours

Ketuban Pecah Dini: • Keluar cairan per vaginam setelah UK 22 mg • Tidak diikuti proses persalinan BIOCHEMICAL PROCESSES - Disruption of collagen of the amnion and the chorion - Programmed death of cells in the fetal membranes - Activation of catabolic enzyme (colagenase) Connective-Tissue Disorders (Ehlers–Danlos syndrome)

Infection : E. Coli, Streptococcus beta,Clamydia, GO

Physical stress (mechanical force)

Phsycological stress

ROM ©Bimbel UKDI MANTAP

- Nutritional deficiency - Tobaco - Cervical dilatation

KPD: Diagnosis PASTIKAN! Cairan tersebut adalah cairan amnion dengan memperhatikan: • Bau cairan ketuban yang khas. • Pemeriksaan speculum vagina  pooling cairan ketuban di vagina atau ada cairan yang merembes keluar dari cervix • Tes Nitrazin: lihat apakah kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Harap diingat bahwa darah, semen, dan infeksi dapat menyebabkan hasil positif palsu. • Ferning Test: Gambaran pakis yang terlihat di mikroskop ketika mengamati secret servikovaginal yang mongering • Rapid test (i.e. AmniSure) • USG : volume of amniotic fluid

Tidak ada tanda-tanda in partu ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana Umum • Berikan eritromisin 4x250 mg selama 10 hari. • Rujuk ke fasilitas yang memadai.

≥34 minggu: • Lakukan induksi persalinan dengan oksitosin bila tidak ada kontraindikasi.

24-33 minggu: • Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, dan kematian janin, lakukan persalinan segera. • Berikan deksametason 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam atau betametason 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam. • Lakukan pemeriksaan serial untuk menilai kondisi ibu dan janin. • Bayi dilahirkan di usia kehamilan 34 minggu, atau di usia kehamilan 32-33 minggu, bila dapat dilakukan pemeriksaan kematangan paru dan hasil menunjukkan bahwa paru sudah matang (komunikasikan dan sesuaikan dengan fasilitas perawatan bayi preterm).

<24 minggu: • Pertimbangan dilakukan dengan melihat risiko ibu dan janin. • Lakukan konseling pada pasien. Terminasi kehamilan mungkin menjadi pilihan. • Jika terjadi infeksi (korioamnionitis), lakukan tatalaksana korioamnionitis ©Bimbel UKDI MANTAP

Korioamnionitis Definisi • infeksi pada korion dan amnion

Diagnosis: Ditemukan demam >38 C dengan 2 atau lebih tanda berikut ini: • • • • •

leukositosis >15.000 sel/mm3 denyut jantung janin >160 kali/menit frekuensi nadi ibu >100 kali/menit nyeri tekan fundus saat tidak berkontraksi cairan amnion berbau

Faktor predisposisi • Persalinan prematur • Persalinan lama • Pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang • Adanyabakteri patogen padatraktus genitalia(IMS,BV) ©Bimbel UKDI MANTAP

●Alkohol ●Rokok ●Ketuban pecah lama

Korioamnionitis: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Rujuk pasien ke rumah sakit. • Beri antibiotika kombinasi: ampisilin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam. • Terminasi kehamilan. Nilai serviks untuk menentukan cara persalinan: • Jika serviks matang: lakukan induksi persalinan dengan oksitosin • Jika serviks belum matang: matangkan dengan prostaglandin dan infus oksitosin, atau lakukan seksio sesarea • Jika persalinan dilakukan pervaginam, hentikan antibiotika setelah persalinan. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea, lanjutkan antibiotika dan tambahkan metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai bebas demam selama 48 jam.

Tatalaksana Khusus • Jika terdapat metritis (demam, cairan vagina berbau), berikan antibiotika. • Jika bayi mengalami sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah dan beri antibiotika yang sesuai selama 7-10 hari. ©Bimbel UKDI MANTAP

Panggul dan Persalinan

©Bimbel UKDI MANTAP

Jenis Panggul Panggul Gynecoid • Panggul yang paling ideal. Diameter anteroposterior = diameter transversa bulat. Jenis ini ditemukan pada 45% wanita.

Panggul Android • Bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. Umumnya pada panggul pria. Panjang diameter transversa dekat dengan sakrum. Pada waita ditemukan 15%.

Panggul Anthropoid • Bentuk pintu atas panggul agak lonjong seperti telur. Panjang diameter anteroposterior > diameter transversa. Jenis ini ditemukan 35% pada wanita.

Panggul Platypelloid • Merupakan panggul dengan bentuk lonjong ke samping. Diameter transversa > diameter anteroposterior, menyempit arah muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% wanita.

Pintu pelvis : •Pintu atas panggul (PAP)/ inlet •Pintu tengah panggul (PTP)/ mid pelvis •Pintu bawah panggul (PBP)/ outlet

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Atas Panggul Konjugata vera : 11 cm Diameter transversal : 12,5-13 cm

Konjugata obstetrika : 10,6 cm

©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Tengah Panggul Bagian panggul tersempit karena ada spina isciadika

Batas depan : tepi bawah simfisis Batas lateral : spina isciadika Batas belakang : sakrum setinggi S3-4 Dinstansia insterspinosum : 10,5 cm Distansia anteroposterior : 12 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

Pintu Bawah Panggul Batas depan : tepi bawah simfisis

Batas lateral : tuber isciadika Batas belakang : artikulasio sakrokoksigea Diameter anteroposterior : 11,5-12 cm Diameter intertuberosum : 10,5-11 cm Arkus pubis 900 ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Penurunan Kepala Bayi

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Panggul Sempit PAP : • • • •

Diameter transversa < 11 cm Diameter anteroposterior < 10 cm Konjugata diagonalis < 11,5 cm Konjugata vera < 9,5 cm

PTP : distansia interspinarum < 9,5 cm PBP : • Distansia intertuberosum < 8 cm • Distansia anteroposterior < 11,5 cm • Distansia intertuberosum + diameter sagital posterior < 15 cm ©Bimbel UKDI MANTAP

Osborn Test

©Bimbel UKDI MANTAP

• TIDAK DKP  Apabila kepala mudah masuk tanpa halangan, maka hasil test Osborn adalah negatif (-). • DKP  Apabila kepala tidak bisa masuk dan teraba tonjolan diatas simfisi, maka tonjolan diukur dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan. Apabila lebar tonjolan lebih dari dua jari, maka hasil test osborn adalah positif (+). • DKP RELATIF  Apabila lebar tonjolan kurang dari dua jari, maka hasil tes osborn adalah ragu-ragu (±)

MULLER – MUNRO KERR TEST • TIDAK DKP  Kepala dapat di tekan hingga spina ischiadica dan tidak ada overlapping os parietal di simfisis • DKP RINGANSEDANG Kepala dapat di tekan tetapi tidak mencapai spina ischiadica dan ada sedikit overlapping os parietal di simfisis • DKP RELATIF  Kepala tidak dapat di tekan dan terdapat overlapping os parietal di simfisis hingga menggerakkan jempol ©Bimbel UKDI MANTAP

MALPRESENTASI JANIN

©Bimbel UKDI MANTAP

LEOPOLD MANEUVER

©Bimbel UKDI MANTAP

1. Situs/letak (Lie): Hub antara sumbu panjang janin dgn sumbu panjang ibu. a. Situs memanjang atau membujur b. Situs melintang c. Situs miring/oblique 2. Habitus/sikap (Attitude): Hub antara letak bagian-bagian janin satu thd yg lainnya

3. Presentasi (Presentation): Bagian terbawah dari janin a. Presentasi bahu  penunjuk akromion atau skapula b. Presentasi bokong  penunjuk sakrum, tdd : i. Presentasi bokong murni iii. Presentasi kaki ii. Presntasi bokong kaki iv. Presentasi lutut c. Presentasi kepala: i. Presentasi belakang kepala  kepala hiperfleksi dg penunjuk UUk ii. Presentasi puncak kepala kepala dg sikap defleksi ringan dg penunjuk UUB d. Presentasi dahi  kepala defleksi sedang dg penunjuk dahi e. Presentasi muka  kepala defleksi maksimal dg penunjuk dagu 4. Posisi (Position): Hubungan antara bagian tertentu fetus (ubun-ubun kecil, dagu,mulut, sakrum, punggung) dengan bagian kiri, kanan, depan,belakang, atau lintang, terhadap jalan lahir. ©Bimbel UKDI MANTAP

CONTOH: 1. Janin letak memanjang, presentasi belakang kepala, posisi ubun-ubun kecil kiri depan (pada persalinan normal) 2. Janin letak memanjang, presentasi kepala, posisi sutura sagitalis lintang. 3. Janin letak memanjang, presentasi muka, posisi dagu kiri depan. 4. Janin letak lintang, punggung di atas (dorsosuperior). 5. Janin letak memanjang / sungsang, presentasi bokong, posisi sakrum kanan belakang. ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Fetal Presentation Presentation

Percent

Incidence

Cephalic

96.8 2.7 0.3 0.1 0.05 0.01

1:36 1:335 1:1.000 1:2.000 1:10.000

Breech Transverse Compound Face Brow

©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi

Gejala dan Tanda

Posisi oksiput posterior

PD : fontanella posterior dekat sakrum, fontanella anterior dengan mudah teraba jika kepala bayi defleksi

Presentasi Dahi

PD : teraba fontanella anterior dan orbita

Presentasi muka

PD : teraba muka, mulut, rahang. Jari pemeriksa mudah masuk ke mulut janin

Presentasi Ganda

Prolaps tangan bersama dengan bagian terendah janin.

Presentasi Bokong/sungsang

PD : teraba bokong dan kaki Bokong sempurna : kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut Bokong murni : Kedua kaki fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

Presentasi Kaki

Terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Letak Sungsang

Definisi: Letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah janin (presentasi bokong) Dibagi menjadi: • Letak bokong murni (Frank Breech): bokong menjadi bagian depan, kedua tungkai lurus ke atas • Letak bokong kaki (Complete Breech): di samping bokong teraba 2 kaki • Letak lutut/ kaki (Incomplete Breech): teraba kedua kaki/lutut atau hanya teraba 1 kaki/lutut

Diagnosa: • Pergerakan anak terasa di perut bagian bawah pusat • Pada palpasi teraba benda keras, melenting, bundar pada fundus • DJJ terdengar pada punggung anak setinggi pusat

Persalinan: • Dapat lahir spontan • Sikap konservatif dipertahankan sampai pusat lahir • 2 jam setelah pembukaan lengkap, anak sudah harus lahir

©Bimbel UKDI MANTAP

Persalinan Pervaginam Bracht maneuver • Jika : • Presentasi bokong sempurna atau murni • Pelvimetri klinis adekuat • Janin tidak terlalu besar • Tidak ada riwayat SC dg indikasi DKP • Kepala fleksi • Jika ada prolapsus tali pusat dan persalinan per vaginam tidak mungkin  SC • Denyut jantung janin abnormal  SC

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Perasat lain : Lovset, muller, klasik

Jika kepala bayi macet : • Gunakan forceps • Yakinkan pembukaan lengkap sebelum menggunakan forcep • Gagal  SC

SC pada presbo : • Presentasi kaki ganda • Perlvis kecil/malformas • Janin sangat besar • Bekas SC • Kepala hiperekstensi/ defleksi ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi bokong SC lebih aman dan direkomendasikan pada • Double footling breech • Pelvis yg kecil/malformasi • Janin yg sangat besar • Bekas SC dgn indikasi CPD • Kepala ekstensi/defleksi • Preterm bukan indikasi SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi Komplikasi janin • Kematian perinatal • Prolaps funikuli (tali pusat membumbung) • Trauma pada bayi akibat : tangan yg extended,CPD • Asfiksia krn prolaps funikuli,kompresi talipusat,pelepasan plasenta,kepala macet • Trauma pada organ abdominal atau pada leher

©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi pada ibu

Pelepasan plasenta Perlukaan vagina atau serviks endometritis ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi kaki (footling) Pada presentasi ini sebaiknya SC Persalinan pervaginam hanya bila: • persalinan sudah sedemikian maju dan pembukaan lengkap • Bayi preterm sehingga kans hidup kecil • Bayi kedua pada kehamilan kembar ©Bimbel UKDI MANTAP

Letak Lintang Sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu Bahu menjadi bagian terendah, disebut juga presentasi bahu/ acromion Sebab: • Multiparitas • Panggul sempit • Plasenta previa • Prematuritas • Kelainan bentuk Rahim • Kehamilan ganda

Diagnosa: • Perut melebar ke samping • Palpasi: bagian besar (kepala dan bokong) teraba di samping; fundus dan bagian bawah Rahim kosong • Arah menutupnyaa ketiak menunjukkan arah kepala

Terapi • Dilakukan versi luar • Bila partus sudah mulai  segera masuk RS • Bila versi luar gagal  SC

©Bimbel UKDI MANTAP

Face presentation Diagnosis • Pemeriksaan abdominal: lekukan akan teraba antara daerah oksiput dan punggung (sudut Fabre), denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil janin • Pemeriksaan vaginal: muka dengan mudah teraba, teraba mulut dan bagian rahang mudah diraba, tulang pipi, tulang orbita; kepala janin dalam keadaan defleksi maksimal • Untuk membedakan mulut dan anus: • Anus merupakan garis lurus dengan tuber iskhii • Mulut merupakan segitiga dengan prominen molar

©Bimbel UKDI MANTAP

Face presentation

©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi muka Pada presentasi muka dengan dagu posterior akan terjadi kesulitan penurunan karena kepala dalam keadaan defleksi maksimal

POSISI DAGU ANTERIOR: • Pembukaan LENGKAP: • Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam • Bila penurunan kurang lancar, lakukan ekstraksi forsep • Pembukaan BELUM lengkap: • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea

POSISI DAGU POSTERIOR • Pembukaan LENGKAP: Lahirkan dengan seksio sesarea • Pembukaan BELUM lengkap: • Bila tidak ada kemajuan pembukaan dan penurunan, lakukan seksio sesarea • Jika janinmati, lakukan kraniotomi atau seksio sesarea ©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan POPP

(Persistent Occiput Posterior Position) Jika ketuban utuh  pecahkan

Pembukaan serviks belum lengkap, tidak ada tanda obstruksi  akselerasi dg oksitosin Pembukaan lengkap dg : kepala janin di antara 1/5 dan 3/5  Vakum  gagal  SC Pembukaan lengkap, kepala < 1/5  vakum Sc jika : • Persalinan macet • Tanda obstruksi • DJJ abnormal • Kepala janin teraba 3/5 atau lebih di atas simfisis pubis atau station -2 • Gagal vakum ©Bimbel UKDI MANTAP

Brow Presentation The rarest presentation Diagnosis • Pemeriksaan abdominal: kepala janin lebih separuhnya di atas pelvis, denyut jantung janin sepihak dengan bagian kecil • Pemeriksaan vaginal: oksiput lebih tinggi dari sinsiput, teraba fontanella anterior dan orbita, bagian kepala masuk pintu atas panggul (PAP) adalah antara tulang orbita dan daerah ubun-ubun besar. Ini adalah diameter yang PALING besar, sehingga sulit lahir pervaginam ©Bimbel UKDI MANTAP

Penanganan presentasi Dahi Janin hidup  SC Janin mati : • Pembukaan serviks lengkap  kraniotomi atau SC • Pembukaan serviks tidak lengkap  SC ©Bimbel UKDI MANTAP

Presentasi Ganda/ Majemuk Diagnosis: • Prolaps ekstremitas bersamaan dengan bagian terendah janin (kepala/bokong) Persalinan spontan hanya terjadi bila janin kecil atau mati dan maserasi

•Lakukan koreksi dengan jalan Knee Chest Dorong tangan ke atas luar dari simfisis pubis dan pertahankan di sana sampai timbul kontraksi sehingga kepala turun ke rongga panggul. Lanjutkan penatalaksanaan persalinan normal. •Jika prosedur gagal/terjadi prolapsus tali pusat, lakukan seksio sesarea. ©Bimbel UKDI MANTAP

DISTENSI UTERUS Kehamilan dg Distensi Uterus - Teraba >1 bag. Fetus

Palpasi Abdomen  teraba 1 janin

-Kepala janin < UK - Besar uterus > UK

- Teraba ≥2 balotemen - > 1 DJJ di daerah yg berbeda

Taksiran UK salah

Hidramnion

Janin Besar

©Bimbel UKDI MANTAP

Gmeli

USG

Fetal Macrosomia

Bayi baru lahir dengan berat badan > 4000g. Diagnosis : • Diagnosis makrosomia tidak dapat ditegakkan hingga bayi dilahirkan dan ditimbang berat badannya. Namun demikian, dapat dilakukan perkiraan sebelum bayi dilahirkan,untuk mengantisipasi risiko distosia bahu, fraktur klavikula, atau cedera pleksus brakialis • Px fisik leopold dan pengukuran TFU • USG • BB ibu, tinggi ibu, riw. Obstetri sebelumnya, TFU, DM/tidak ©Bimbel UKDI MANTAP

Fetal Macrosomia Faktor Risiko • • • • • • •

Riwayat melahirkan bayi besar (>4000 gram) sebelumnya Orang tua bertubuh besar, terutama obesitas pada ibu Multiparitas Kehamilan lewat waktu Usia ibu yang sudah tua Janin laki-laki Ras dan suku

Tatalaksana Umum • Untuk persalinan, rujuk ibu ke fasilitas yang dapat melakukan seksio sesarea.

Tatalaksana Khusus • Persalinan pervaginam dapat dicoba untuk taksiran berat janin hingga 5000 gram pada ibu tanpa diabetes • Seksio sesarea dipertimbangkan untuk taksiran berat janin >5000 gram pada ibu tanpa diabetes, dan >4500 gram pada ibu dengan diabetes. • Seksio sesarea menjadi indikasi bila taksiran berat janin >4500 gram dan terjadi perpanjangan kala II persalinan atau terhentinya penurunan janin di kala II persalinan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Polihidramnion vs Oligohidramnion POLIHIDRAMNION

OLIGOHIDRAMNION

Hidramnion Terdapatnya cairan amnion dalam jumlah berlebihan. Hidramnion berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas perinatal, serta komplikasi maternal seperti abrupsio plasenta, disfungsi uterus, dan perdarahan pascasalin. Diagnosis • Jumlah cairan amnion > 2000 ml. • Temuan klinis: • Ukuran uterus yang besar dan tegang • Kesulitan meraba bagian janin atau mendengarkan denyut jantung janin. • Kesulitan bernapas pembengkakan tungkai, dan oliguria.

Diagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan USG. Faktor Predisposisi • •Ibu dengan diabetes mellitus • •Riwayat hidramnion dalam keluarga

USG Polyhydramnios is usually defined as an amniotic fluid index (AFI) of more than 24 cm or a single pocket of fluid at least 8 cm in depth that results in an amniotic fluid volume of more than 2000 mL.[4] Oligohydramnios is sonographically defined as an AFI less than 7 cm or the absence of a fluid pocket 2-3 cm in depth.

USG Polihidramnion

Oligohidramnion

Most Common Major Congenital Malformation Polyhydramnion

Oligohydramnion

Esophageal atresia

Bilateral Renal Agenesis

Potter's sequence is known in the medical field as clubbed feet, pulmonary hypoplasia and cranial anomalies related to the oligohydramnios ©Bimbel UKDI MANTAP

Multiple pregnancy

Twins Dizygotic twins

Monozygotic twin (33% of US twins)

(66% of US twins)

• Ova division: • < 72 hours: Dichorionic, diamniotic • 4-8 days: Monchorionic, diamniotic • 8-13 days: Monochorionic, monoamniotic • > 13 days: conjoined twins

• Dichorionic – separate chorion (placenta) • Diamniotic – separate amnion (amniotic sac)

DIAGNOSIS OF MULTIPLE PREGNANCY Dalam menegakkan diagnosis secara essensial ialah: • 1. 2. 3. 4. 5.

Uterus lebih besar dari kehamilan tunggal Aktifitas janin meningkat Berat badan ibu hamil cepat bertambah Anemia hypocromik normositik USG: ditemui 2 atau lebih janin

Pada trimester III umumnya dokter bisa menemukan dengan palpasi 3 bagian besar atau lebih.

Method Of Delivery Vertex- Vertex (50%) Vaginal delivery, interval between twins not to exceed 20 minutes. Vertex- Breech (20%) • Vaginal delivery by senior obstetrician • Breech- Vertex( 20%) • Safer to deliver by CS to avoid the rare interlocking twins( 1:1000 twins ). • Breech-Breech( 10%) • Usually by CS.

Interlocking

Shoulder Dystocia Definisi • Tertahannya bahu depan diatas simfisis • Ketidakmampuan melahirkan bahu pada persalinan normal

Insidens • 1 - 2 per 1000 kelahiran • 16 per 1000 kelahiran bayi > 4000 g • 0.6-1.4% • Depend on criteria used ©Bimbel UKDI MANTAP

Komplikasi Distosia bahu Bayi • Kematian • Asfiksia dan komplikasinya • Fraktur - klavikula, humerus • Kelumpuhan pleksus brachialis

Ibu • Perdarahan postpartum • Ruptur uteri ©Bimbel UKDI MANTAP

Faktor risiko Kehamilan lewat waktu Obesitas pada ibu Bayi makrosomia Riwayat distosia bahu sebelumnya Kelahiran lewat operasi Persalinan lama Diabetes yang tidak terkontrol Faktor risiko terdapat pada < 50% kasus ©Bimbel UKDI MANTAP

Prediction and Prevention of Shoulder Dystocia

Most cases of shoulder dystocia cannot be predicted or prevented because there are no accurate methods to identify which fetuses will develop this complication Ultrasonic measurements to estimate macrosomia have limited accuracy Elective induction of labor or planned CS delivery based on suspected macrosomia is not reasonable strategy Planned CS delivery may be reasonable for the diabetic woman with estimated fetal weight exceeding 4500 g

©Bimbel UKDI MANTAP

Incidence of Shoulder Dystocia according to BW grouping in singleton infants Birthweight Group

Births

< 3000 g

2953

Shoulder dystocia (percent) 0

3001-3500 g

4309

14 (0.3)

3501-4000 g

2839

28 (1.0)

4001-4500 g

704

38 (5.4)

> 4500 g

91

17 (19.0)

All weight

10.896

97 (0.9)

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Kepala bayi melekat pada perineum (‘turtle’ sign)

Kala II persalinan yang memanjang Gagal untuk lahir walau dengan usaha maksimal dan gerakan yang benar

©Bimbel UKDI MANTAP

Management Ask for help Lift - bokong

} Manuver McRobert

- kaki

Anterior disimpaction of shoulder - rotate to oblique - suprapubic pressure

Rotation of the posterior shoulder – manuver Wood Manual removal of posterior arm ©Bimbel UKDI MANTAP

Lift - McRobert’s Manoeuver

©Bimbel UKDI MANTAP

Lifting the legs and buttocks • Manuver McRobert • Fleksikan paha ke arah abdomen • Membutuhkan asisten • 70% kasus dapat diselesaikan oleh manuver ini ©Bimbel UKDI MANTAP

Anterior Disimpaction 1) Suprapubic Pressure (Manuver Massanti ) • Tidak boleh menekan fundus • Penanganan abdomen : Penekanan suprapubik dengan ujung genggaman tangan pada bagian belakang bahu depan untuk ©Bimbel UKDI MANTAP membebaskannya.

Anterior Disimpaction 2) Manuver Rubin • Pemeriksaan vagina • adduksi bahu depan dengan menekan bagian belakang bahu (bahu didorong ke arah dada) • Pikirkan tindakan episiotomi • Tidak boleh menekan fundus ©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder

Langkah 1 • Penekanan pada bagian depan bahu belakang • Bisa dikombinasi dengan anterior disimpaction manoeuvers • Tidak boleh menekan fundus ©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder Langkah 2 Wood’s screw manoeuvre • Bisa dilakukan secara simultan dengan anterior dissimpaction

©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder

Langkah 3 • Bisa diulang bila proses persalinan tidak tercapai pada langkah 1 dan 2.

©Bimbel UKDI MANTAP

Rotation of Posterior Shoulder

Langkah 4

©Bimbel UKDI MANTAP

Manual removal of posterior arm Fleksikan tangan pada siku (menekan fosa antecubital untuk memfleksikan tangan) Usapkan tangan sepanjang dada.

Raih lengan depan atau jari-jari tangan

Keluarkan tangan. ©Bimbel UKDI MANTAP

Manual removal of posterior arm

©Bimbel UKDI MANTAP

Episiotomi • Dapat membantu manuver Wood atau memberi ruang untuk mengeluarkan pergelangan tangan belakang, • memutar lutut dan dada : memudahkan menggapai bahu belakang

©Bimbel UKDI MANTAP

Tindakan terakhir : • Fraktur klavikula • cephalic replacement (manuver Zavenelli) • simfisiotomi

Setelah selesai tindakan : • Antisipasi HPP • eksplorasi laserasi dan trauma • Pemeriksaan fisik bayi untuk melihat adanya perlukaan. • Menjelaskan proses persalinan dan manuver yang dilakukan. • Catat tindakan yang dilakukan ©Bimbel UKDI MANTAP

KESIMPULAN • Antisipasi dan persiapan (kebanyakan kasus tidak dapat diprediksikan) • Selalu ingat dengan “ALARMER” • Tetap tenang, tidak panik, menarik, mendorong atau memutar.

©Bimbel UKDI MANTAP

PERDARAHAN ANTEPARTUM

©Bimbel UKDI MANTAP

• Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu hingga melahirkan

©Bimbel UKDI MANTAP

Solutio Plasenta

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum waktunya

• Syok • Uterus tegang • Gerakan janin berkurang atau tidak ada • Gawat janin atau tidak terdengar DJJ • Nyeri perut terusmenerus atau hilang timbul

FAKTOR RISIKO • Hipertensi • Trauma abdomen • Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius) • Riwayat solusio sebelumnya • Peregangan uterus berlebihan: • gemelli, polihidramnion • merokok, khususnya >1 bungkus ©Bimbel UKDI MANTAP /hari

©Bimbel UKDI MANTAP

Plasenta Previa

Plasenta menutupi ostium uteri interna atau letak rendah

-

-

FAKTOR RISIKO • • • • • •

Riwayat plasenta previa sebelumnya Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus multiparitas (5% pada pasien grand multipara) Gravida tua Kehamilan multipel ©Bimbel UKDI MANTAP merokok

Perdarahan pervaginam tidak nyeri Status hemodinamik ibu = jumlah perdarahan pervaginam uterus – tidak nyeri, tidak irritabel, lunaK Kondisi janin normal Ultrasonografi

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasa Previa

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix Insersi velamentosa atau lobus suksenturiata

©Bimbel UKDI MANTAP

- Apt test - Kleihauer test dari darah vagina - bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Placenta accreta, increta, percreta Abnormal implantation of the placenta Villi are directly implanted into the myometrium without an intervening layer of deciduas  adherence of the placenta to the uterus  risk of postpartum bleeding and uterine rupture May require hysterectomy specimen for diagnosis

• Accreta: partial or complete absence of decidua with adherence of placenta directly to the superficial myometrium • Increta: villi invade into but not through the myometrium • Percreta: villi invade through the full thickness of myometrium to the serosa; may cause uterine rupture

Gejala/tanda (+)

Gejala/tanda (+/-)

• Perdarahan (intraabdominal atau vaginal) • Nyeri perut hebat (mungkin berkurang setelah terjadi ruptur)

• Syok • Perut distensi (cairan bebas) • Kontur uterus tidak normal • Nyeri tekan abdomen • Bagian janin mudah dipalpasi • Gerakan janin & DJJ tidak ada • Nadi ibu cepat

©Bimbel UKDI MANTAP

Diagnosis Ruptura uteri

 





Hidrasi dengan cairan IV Kosongkan kandung kemih sebelum operasi Antibiotik profilaktik: ampisilin 2 g IV, satu dosis Perhatikan tanda-tanda syok





Laparotomi segera dengan kemungkinan histerektomi

Transfusi darah

- Histerorafi jika : Uterus dapat diperbaiki Risiko operasi < histerektomi Ujung ruptur uretra tdk nekrosis - Histerektomi jika : Robekan smp serviks dan vagina ©Bimbel UKDI MANTAP

PUERPERAL SEPSIS DEFINITION : • Any infection of the genital tract occurring as a complication of abortion, labor, or delivery is termed puerperal sepsis

It is usually more than 24 hours after delivery before the symptoms and signs appear.

• SIGN SYMPTOM: • fever ,chills and general malaise • lower abdominal pain • tender uterus • subinvolution of the uterus • purulent, foul-smelling lochia. • light vaginal bleeding • shock (WHO 2008)

©Bimbel UKDI MANTAP

RISK FACTORS Prolonged labor

Placement of intrauterine catheter

Prolonged rupture of membranes

Preexisting infection

C-section

Twin delivery

Young age

Manual removal of the placenta

Low SES

Multiple vaginal exams

©Bimbel UKDI MANTAP

PUERPERAL SEPSIS

©Bimbel UKDI MANTAP

Vaginal/ cervical lacerations  infection oendometrium

- Debility

- DL  >> PMN

- Undernutrition

- Kultur bakteri (lochia)

- Systemic disease

- USG  abses

- PROM - Traumatic delivery

- Rapid pulse

- Malaise

- 3-4 days post partus

- Headache

- Nausea vomitus

- Anorexia

- Foul lochia, profuse

- High fever

- Tenderness in pelvis ©Bimbel UKDI MANTAP

MANAGEMENT General Measures

Specific Measures

• semi-Fowler position. • liquid diet for at least several days if ileus () • IV fluids • Dilute oxytocin in the infusion • analgesics, sedativehypnotic drugs, or laxatives as required.

• Initial high dose broad spectrum antibiotic therapy • Serious infection ICU • Surgical drainage of abscesses • Percutaneous insertion of an inferior vena caval umbrella pulmonary thromboembolism • Hysterectomy if unresponsive • to antibiotics (e.g., a postabortal uterine abscess • or an infected hydatidiform mole). • Ligation of the ovarian veins if needed

©Bimbel UKDI MANTAP

SUBINVOLUSI UTERI

Definition • an arrest or retardation of involution

Involutin : uterus is normally restored to its original proportions

Bimanual examination : uterus is larger & softer than normal for the particular period of puerperium

Treatment : ergonovine or methylergonovine(Methergine)

Cause: retention of placental fragments, pelvic infection Oral antibiotics : usually effective in metritis

S & S: • Prolongation of lochial discharge • Irregular or excessive uterine bleeding • Profuse hemorrhage ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Metritis Metritis • ialah infeksi pada uterus setelah persalinan. Keterlambatan terapi akan menyebabkan abses, peritonitis, syok, trombosis vena, emboli paru, infeksi panggul kronik, sumbatan tuba, infertilitas.

Faktor Predisposisi • u kurangnya tindakan aseptik saat melakukan tindakan • u kurangnya higien pasien • u kurangnya nutrisi

Tanda dan Gejala • § Demam >38C dapat disertai menggigil • § Nyeri perut bawah • § Lokia berbau dan purulen • § Nyeri tekan uterus • § Subinvolusi uterus • § Dapat disertai perdarahan pervaginam dan syok ©Bimbel UKDI MANTAP

Metritis: Tatalaksana Berikan antibiotika sampai dengan 48 jam bebas demam: • Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam • Ditambah gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam • Ditambah metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam • Jika masih demam 72 jam setelah terapi, kaji ulang diagnosis dan tatalaksana

Cegah dehidrasi. Berikan minum atau infus cairan kristaloid. u Pertimbangkan pemberian vaksin tetanus toksoid (TT) bila ibu dicurigai terpapar tetanus (misalnya ibu memasukkan jamu-jamuan ke dalam vaginanya). Jika diduga ada sisa plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan serta sisa kotiledon. Gunakan forsep ovum atau kuret tumpul besar bila perlu

Jika tidak ada kemajuan dan ada peritonitis (demam, nyeri lepas dan nyeri abdomen), lakukan laparotomi dan drainaseabdomen bila terdapat pus. ©Bimbel UKDI MANTAP

PROLAPS UTERI

©Bimbel UKDI MANTAP

UTERINE POSITION

©Bimbel UKDI MANTAP

Grade

©Bimbel UKDI MANTAP

Sign and Symptomps • Something coming down • Backache • Increased frequency of micturition • A ‘bearing down’ sensation • Stress incontinence • Coital problems • Difficulty in voiding urine

Anterior colporrhaphy (and repair of cystocele)

Pessary treatment • • • • • •

Indications: Patient prefers a pessary. Pelvic surgery risks Prolapse amenable to pessary The patient is not fit for surgery Patient wishes to delay operation ©Bimbel UKDI MANTAP

Posterior colpoperineorrhaphy (including repair of rectocele) Manchester repair

Vaginal hysterectomy

POST PARTUM HAEMORRHAGE How measure the blood loss??

Post partum hemorrhage (PPH) : • - blood loss > 500 mL following vaginal delivery • - 1000 mL following cesarean delivery (Baskett, 1999).

Early or primary PPH : • within 24 hours of delivery

Late or secondary PPH: • > 24 hours after delivery ©Bimbel UKDI MANTAP

LATE

EARLY Tone  atoni uterus

Retained placental fragments Tissue  sisa jaringan/bekuan darah Traumalaserasi, ruptur, inversi

Defect on coagulation Dehiscence of the uterine scar (in patient with c section)

Thrombinkoagulopati

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Postpartum Hemorrhage

Diagnosis – Apakah telah terjadi PPH? • Pertimbangkan faktor risiko • Observasi perdarahan pervaginam • Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S • INGAT • Perkiraan kehilangan darah • manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah • kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu 207

Postpartum Hemorrhage

Diagnosis – Apakah penyebabnya? • Lakukan pemeriksaan fundus • Inspeksi traktus genital bawah • Eksplorasi uterus • sisa plasenta • ruptura uteri • inversi uteri • Lakukan pemeriksaan koagulasi 208

Postpartum Hemorrhage

•A = airway •B = breathing •C = circulation 209

Postpartum Hemorrhage TATALAKSANA - ABC ’s • Nilai jalan nafas, pernafasan, sirkulasi • Beri oksigen • Bila menemukan tanda-tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok • Pasang infus intravena dengan kanul berukuran besar (16 atau 18) dan mulai berikan kristaloid • Awasi TD, Nadi, pernafasan 210

©Bimbel UKDI MANTAP

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus • simultan dengan ABC • Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan Post partum • Jika lembek  masase bimanual • singkirkan inversio uteri • mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah • evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik • membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini 212

Postpartum Hemorrhage Tatalaksana - Kompresi Bimanual

213

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin • 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM • Lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti

214

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual • Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi • Eksplorasi manual akan: • Singkirkan adanya inversio uteri • Palpasi luka servik • Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari uterus • Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens 215

Postpartum Hemorrhage Reposisi Uterus yang inversi

216

Postpartum Hemorrhage Reposisi Uterus yang Inversi

217

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan • ergotamine – hati-hati pada hipertensi • 0.25 mg IM or 0.125 mg IV • Dosis maksimum 1.25 mg • Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma • 400 mg pr or po • 800-1000 mg per rektal 218

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi Uterus baik (keras) • • • • •

Eksplorasi traktus genitalia bawah Dibutuhkan analgesia yang sesuai Eksposur yang baik dan lampu Perbaikan surgikal yang tepat Dapat di tampon sementara – dengan balon Foley atau kasa) 219

Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut • Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan, fibrinogen • Bila koagulopati abnormal: • koreksi dengan faktor pembekuan, platelets • Bila koagulasi normal: • siapkan Kamar Operasi • singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi • pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi 220

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Kompresi bimanual interna dan eksterna

©Bimbel UKDI MANTAP

RETENSI PLASENTA Definisi: • Tertinggalnya plasenta dalam uterus setelah 30 menit bayi lahir.

©Bimbel UKDI MANTAP

Retained Placenta Algorithm

Jangan memberikan ergometrin  kontraksi uterus tonik  plasenta sulit keluar!!

©Bimbel UKDI MANTAP

Retensio plasenta 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti Tarikan tali pusat terkendali

Bila tarikan tali pusat terkendali tidak berhasil  plasenta manual

Sisa Plasenta 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml lar NaCl 0.9%/RL, 60 tpm, dan 10 unit IM, lanjutkan infus oksitosin 20 unit dalam 1000 ml NaCl/RL kec 40 tpm hingga perdarahan berhenti Eksplorasi digital (bila serviks terbuka) dan keluarkan bekuan darah dan jaringan. Bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen  evakuasi sisa plasenta dgn aspirasi vakum manual atau dilatasi atau kuretase.

Robekan jalan lahir Eksplorasi untuk mengidentifikasi sumber perdarahan Hentukan sumber perdarahan dengan klem kemudian ikat dengan benang antiseptik Lakukan penjahitan Bila perdarahan masih berlanjut, beri 1 gr asam traneksamat IV

UTEROTONIKA OKSITOSIN

METIL ERGONOVIN

MISOPROSTOL

Dosis awal

IV: 20U/L infus elektrolit (60 tpm) IM : 10U

IM/IV : 0,2 mg (pelan2)

Oral 600 µg atau rektal 400µg

Dosis Pemeliharaan

IV: 20U dlm 1 liter infus (40 tts/m)

Ulangi 0,2mg setelah 15 menit

400µg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis Maksimum

Tidak lebih dari 3 liter infus

5 dosis (1mg)

1200 µg / 3 dosis

Kontraindikasi / Perhatian

Tidak boleh bolus IV

Preeklamsia, hipertensi, peny jantung

Asma Nyeri

©Bimbel UKDI MANTAP

PPI (Partus Prematurus Imminens) Definisi • PPI atau Persalinan Preterm: persalinan yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu

Diagnosis: • Usia kehamilan <37 minggu • Terjadi kontraksi 4 kali dalam 20 menit atau 8 kali dalam 60 menit diikuti dengan perubahan serviks yang progresif • Pembukaan serviks ≥ 2 cm

Faktor Risiko              

Usia ibu <18 tahun atau >40 tahun Hipertensi Perkembangan janin terhambat Solusio plasenta Plasenta previa Ketuban pecah dini Infeksi intrauterine Bakterial vaginosis Serviks inkompetens Kehamilan ganda Penyakit periodontal Riwayat persalinan preterm sebelumnya Kurang gizi Merokok

Manajemen Tatalaksana Umum • Tatalaksana utama mencakup pemberian tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotika profilaksis. Namun beberapa kasus memerlukan penyesuaian.

Tatalaksana Khusus • Jika ditemui salah satu dari keadaan berikut ini, tokolitik tidak perlu diberikan dan bayi dilahirkan secara pervaginam atau perabdominam sesuai kondisi kehamilan: • Usia kehamilan di bawah 24 dan di atas 34 minggu • Pembukaan > 3 cm • Ada tanda korioamnionitis (infeksi intrauterin), preeklampsia, atau perdarahan aktif • Ada gawat janin • Janin meninggal atau adanya kelainan kongenital yang kemungkinan hidupnya kecil

Manajemen Lakukan terapi konservatif (ekspektan) dengan tokolitik, kortikosteroid, dan antibiotika jika syarat berikut ini terpenuhi: • • • •

Usia kehamilanantara 24-34 minggu Dilatasi serviks kurang dari 3 cm Tidak ada korioamnionitis (infeksi intrauterin), preeklampsia, atau perdarahan aktif Tidak ada gawat janin

Tokolitik hanya diberikan pada 48 jam pertama untuk memberikan kesempatan pemberian kortikosteroid. Obat-obat tokolitik yang digunakan adalah: • Nifedipin: 3 x 10 mg per oral, ATAU • Terbutalin sulfat 1000 µg (2 ampul) dalam 500 ml larutan infus NaCl 0,9% dengan dosis awal pemberian 10 tetes/menit lalu dinaikkan 5 tetes/menit tiap 15 menit hingga kontraksi hilang, ATAU • Salbutamol: dosis awal 10 mg IV dalam 1 liter cairan infus 10 tetes/ menit. Jika kontraksi masih ada, naikkan kecepatan 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau denyut nadi >120/ menit kemudian dosis dipertahankan hingga 12 jam setelah kontraksi hilang ©Bimbel UKDI MANTAP

Manajemen Berikan kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Obat pilihannya adalah: • Deksametason 6 mg IM setiap 12 jam sebanyak 4 kali, ATAU • Betametason 12 mg IM setiap 24 jam sebanyak 2 kali

Antibiotika profilaksis diberikan sampai bayi lahir. Pilihan antibiotika yang rutin diberikan untuk persalinan preterm (untuk mencegah infeksi streptokokus grup B) adalah: • Ampisilin: 2 g IV setiap 6 jam, ATAU • Penisilin G 2 juta unit IV setiap 6 jam, ATAU • Klindamisin: 3 x 300 mg PO (jika alergi terhadap penisilin)

Antibiotika yang diberikan jika persalinan preterm disertai dengan ketuban pecah dini adalah eritromisin 4x400 mg per oral ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat  Definisi  Prolaps tali pusat terjadi ketika tali pusat keluar dari uterus sebelum janin

 Diagnosis  Pemeriksaan tali pusat dilakukan pada setiap pemeriksaan dalam saat persalinan.  Setelah ketuban pecah, lakukan lagi pemeriksaan tali pusat bila ibu memiliki faktor risiko seperti di tabel berikut. Bila ibu tidak memiliki faktor risiko dan ketuban jernih, pemeriksaan tali pusat tidak perlu dilakukan.

Secara Umum:

Terkait prosedur khusus:

• • • • • • • • •

• Amniotomi • Manipulasi janin pervaginam setelah ketuban pecah • Versi sefalik eksternal • Versi podalik internal • Induksi persalinan • Insersi transducer tekanan uterus

Multiparitas Berat badan lahir kurang dari 2500 g Prematuritas Anomali kongenital Presentasi sungsang Letak lintang, oblik, atau tidak stabil Anak kedua pada kehamilan ganda Polihidromnion Bagian janin yang terpresentasi belum engaged • Plasenta letak rendah atau abnormal

©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat  Diagnosis  Jika pecah ketuban terjadi spontan, denyut jantung janin normal, dan tidak ada faktor risiko prolaps tali pusat  pemeriksaan vagina tidak perlu dilakukan bila ketuban jernih.  Setelah ketuban pecah, periksa pula denyut jantung janin. Curigai adanya prolaps tali pusat bila ada perubahan pola denyut jantung janin yang abnormal setelah ketuban pecah atau amniotomi.  Prolaps tali pusat dapat dipastikan bila: • Tali pusat tampak atau teraba pada jalan lahir lebih rendah dari bagian terendah janin (tali pusat terkemuka, saat ketuban masih utuh) • Tali pusat tampak pada vagina setelah ketuban pecah (tali pusat menumbung, saat ketuban sudah pecah)

©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat

•A - (Tali Pusat Terkemuka)

•B - Cord presenting in front of the •C - Frank breech presentation fetal head; may be seen in the vagina with prolapsed cord (Tali Pusat Menumbung) (Tali Pusat Menumbung)

©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat

©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat Tatalaksana Umum

Tali pusat terkemuka • Tekanan tali pusat oleh bagian terendah janin dapat diminimalisasi dengan posisi knee chest atau Trendelenburg. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang menyediakan layanan seksio sesarea.

Tali pusat menumbung • Perhatikan apakah tali pusat masih berdenyut atau tidak. Jika sudah tidak berdenyut, artinya janin telah mati dan sebisa mungkin pervaginam tanpa tindakan agresif. Jika tali pusat masih berdenyut: • a. Berikan oksigen. • b. Hindari memanipulasi tali pusat. Jangan memegang atau memindahkan tali pusat yang tampak pada vagina secara manual. • c. Posisi ibu Trendelenburg atau knee-chest. • d. Dorong bagian terendah janin ke atas secara manual untuk mengurangi kompresi pada tali pusat. • e. Segera rujuk ibu ke fasilitas yang melayani seksio sesarea. Pada saat proses transfer dengan ambulans, posisi knee chest kurang aman, sehingga posisikan ibu berbaring ke kiri. ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat Tatalaksana Khusus • Di rumah sakit, bila persalinan pervaginam tidak dapat segera berlangsung (persalinan kala I), lakukan seksio sesarea. • Bila persalinan pervaginam dapat segera berlangsung (persalinan kala II), pimpin persalinan sesegera mungkin. • Siapkan segera resusitasi neonatus ©Bimbel UKDI MANTAP

Prolaps Tali Pusat

©Bimbel UKDI MANTAP

Kehamilan dan Persalinan dengan Penyulit Medis Non-Obstetri Anemia Diabetes Melitus Gestasional Tuberkulosis Malaria Varicella Penyakit Tiroid Demam Tifoid Asma Akut Mastitis Anenchepaly Other drugs

©Bimbel UKDI MANTAP

ANEMIA ON PREGNANCY

©Bimbel UKDI MANTAP

ANEMIA

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

HIPERGLIKEMIA PADA KEHAMILAN Definisi Diabetes melitus gestasional adalah keadaan intoleransi karbohidrat yang memiliki awitan atau pertama kali ditemukan pada kehamilan. Kelas

Awitan

Glukosa plasma puasa

Glukosa 2 jam pp

Terapi

A1

Gestasional

<105 mg/dl

<120 mg/dl

Diet dan modifikasi lifetyle

A2

Gestasional

>=105 mg/dl

>=120 mg/dl

Insulin

Kelas

Usia awitan (th)

Durasi (th)

Penyakit vaskuler

Terapi

B

> 20 th

<10

-

Insulin

C

10-19

10-19

-

Insulin

D

<10

>20

Retinopati jinak

Insulin

F

Semua

Semua

Nefropati

Insulin

R

Semua

Semua

Retinopati proliferatif

Insulin

H

Semua

Semua

Gangguan jantung

insulin

©Bimbel UKDI MANTAP

DM Gestasional: Diagnosis

©Bimbel UKDI MANTAP

DM Gestasional: Tatalaksana Tatalaksana Umum • Penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dilakukan secara terpadu oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis obstetri dan ginekologi, ahli gizi, dan dokter spesialis anak. • Sedapat mungkin rujuk ibu ke rumah sakit untuk mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. • Jelaskan kepada pasien bahwa penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dapat mengurangi risiko memiliki bayi besar, mengurangi kemungkinan terjadinya hipoglikemia neonatal, dan mengurangi kemungkinan bayi mengidap diabetes di usia dewasa kelak

©Bimbel UKDI MANTAP

DM Gestasional: Tatalaksana Tatalaksana Khusus

Tujuan penatalaksanaan adalah mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah puasa <95mg/dl dan kadar glukosa 2 jam sesudah makan <120 mg/dl. Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua pasien: • Tentukan berat badan ideal: BB ideal = 90% x (TB-100) • Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-30% tergantung aktivitas fisik + 300 kal untuk kehamilan • Bila kegemukan, kalori dikurangi 20-30% tergantung tingkat kegemukan. Bila kurus, ditambah sekitar 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan BB • Asupan protein yang dianjurkan adalah 1-1,5 g/kgBB

©Bimbel UKDI MANTAP

DM Gestasional: Tatalaksana Pemberian insulin dilakukan di rumah sakit dan dipertimbangkan bila pengaturan diet selama 2 minggu tidak mencapai target kadar glukosa darah. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/ hari. Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri, USG, dan kardiotokografi.

Penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP) dilakukan tiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu • Skor <5 merupakan tanda gawat janin dan indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Lakukan amniosentesis dahulu sebelum terminasi kehamilan bila usia kehamilan <38 minggu untuk memeriksa kematangan janin. • Skor >6 menandakan janin sehat dan dapat dilahirkan pada umur kehamilan aterm dengan persalinan normal. u Bila usia kehamilan telah mencapai 38 minggu dan janin tumbuh normal, tawarkan persalinan elektif dengan induksi maupun seksio sesarea untuk mencegah distosia bahu.

Lakukan skrining diabetes kembali 6-12 minggu setelah bersalin. Ibu dengan riwayat diabetes melitus gestasional perlu diskrining diabetes setiap 3 tahun seumur hidup.

©Bimbel UKDI MANTAP

TB on pregnancy and lactation Efek pada kehamilan : • Gangguan pertumbuhan janin • BBLR • Persalinan Preterm • >> kematian perinatal

Rifampicin INH Ethambutol

KONTRA INDIKASI : STREPTOMYCIN • OTOTOKSIK pd janin • Nefrotoksik • Neurotoksik pd n 8

Efek teratogenik tidak terbukti

Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Varicella Tatalaksana pada wanita hamil yang terinfeksi (menunjukkan manifestasi klinis) atau terpapar kontak (kontak langsung di dalam ruangan dengan orang yang infeksius* selama 1 jam atau lebih):  Segera rujuk ke dokter spesialis obstetrik dan ginekologi. Ibu hamil yang terinfeksi atau memiliki riwayat terpapar kontak harus diisolasi terutama dari bayi dan ibu hamil lainnya. Ibu dengan infeksi varicella yang signifikan (misalnya pneumoitis): Beri asiklovir 800 mg per oral 5x/hari selama 7 hari atau valasiklovir 1000mg per oral 3x/hari selama 7 hari. Pada komplikasi yang lebih berat, asiklovir IV diberikan pada dosis 10-15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5-10 hari dimulai dari 24-72 jam setelah muncul ruam. Asiklovir paling efektif jika diberikan dalam 24 jam setelah lesi timbul atau setelah terpapar kontak Asiklovir aman diberikan pada ibu dengan usia kehamilan di atas 20 minggu. Pada usia kehamilan sebelum itu,©Bimbel asiklovir harus diberikan dengan hati-hati. UKDI MANTAP

THYROID DISORDER AND PREGNANCY

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Propylthiouracil (PTu), if available, is recommended as the first-line drug for treatment of hyperthyroidism during the first trimester of pregnancy because of the possible association of methimazole (MMi) with specific congenital abnormalities that occur during first trimester organogenesis. MMi may also be prescribed if PTu is not available or if a patient cannot tolerate or has an adverse response to PTu. MMi 10 mg is considered to be approximately equal to 100–150 mg of PTu. Recent analyses reported by the u.s. Food and drug administration (Fda) indicate that PTu may rarely be associated with severe liver toxicity. For this reason we recommend that clinicians change treatment of patients from PTu to MMi after the completion of the first trimester.

©Bimbel UKDI MANTAP

Demam Tifoid Tidak semua antibiotik dapat digunakan untuk pengobatan tifoid pada wanita hamil. Obat yang tidak boleh diberikan yaitu: 1. Kloramfenikol  partus prematur, kematian fetus intrauterin, dan sindrom Gray pada neonatus. 2. Tiamfenikol  efek teratogenik terhadap fetus. 3. Kotrimoksazol  neural tube defect: spina bifia 4. Fluorokuinolon  efek teratogenik 5. Tetracyclin  diskolorisasi gigi Antibiotik yang aman bagi kehamilan adalah 1. Golongan penisilin (ampisilin, amoksisilin) dan 2. Sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxon, cefixime, cefotaxim) kecuali pasien yang hipersensitif terhadap obat

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Definisi: Inflamasi atau infeksi payudara Diagnosis: • Payudara (biasanya unilateral) keras, memerah, dan nyeri • Dapat disertai demam >380 C • Paling sering terjadi di minggu ke-3 dan ke-4 postpartum, namun dapat terjadi kapan saja selama menyusui Faktor Predisposisi: • Menyusui selama beberapa minggu setelah melahirkan • Puting yang lecet • Menyusui hanya pada satu posisi, sehingga drainase payudara tidak sempurna • Menggunakan bra yang ketat dan menghambat aliran ASI • Riwayat mastitis sebelumnya saat menyusui ©Bimbel UKDI MANTAP

Tatalaksana: a. Tatalaksana Umum: • Ibu sebaiknya tirah baring dan mendapat asupan cairan yang lebih banyak. • Sampel ASI sebaiknya dikultur dan diuji sensitivitas. b. Tatalaksana Khusus: • Berikan antibiotika : • Kloksasilin 500 mg per oral per 6 jam selama 10-14 hari • ATAU eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 1014 hari • Dorong ibu untuk tetap menyusui, dimulai dengan payudara yang tidak sakit. Bila payudara yang sakit belum kosong setelah menyusui, pompa payudara untuk mengeluarkan isinya. • Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi bengkak dan nyeri. • Berikan parasetamol 3 x 500 mg per oral. • Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari. ©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

ANENCEPHALY Definition • defect in the closure of the neural tube during fetal development.

The neural tube is a narrow channel that folds and closes between the 3rd and 4th weeks of pregnancy to form the brain and spinal cord of the embryo. Causes : • • • • •

Inadequate folic acid IDDM  menunda AFP Maternal hypertermia Genetics ROM

CDC recommends the use of folic acid supplementation (4 mg per day) for women who previously have had an infant or fetus with spina bifida, anencephaly, or encephalocele.

FAMILY PLANNING

©Bimbel UKDI MANTAP

Metode KB • Alamiah: – Metode Kalender – Senggama Terputus • Penghalang: – Kondom (Pria dan Wanita) – Diafragma • Hormonal KB – Pil Kombinasi, Pil Progestin – Implant – Suntik Kombinasi, Suntik Progestin • Alat Kontrasepsi Dalam Rahim • Penghalang: – Tubektomi – Vasektomi • Lain-lain

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Relative Effectiveness of FP Methods Method

# of unintended pregnancies among 1,000 women in 1st year of typical use

No method

850

Withdrawal

220

Female condom

210

Male condom

180

Pill

90

Injectable

60

IUD (CU-T 380A / LNG-IUS) Female sterilization

8/2 5

Vasectomy

1.5

Implant

0.5

Source: Trussell J., Contraceptive Failure in the United States, Contraception 83 (2011) 397- 404, Elsevier Inc.

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

MAL, Metode Kalender, Senggama Terputus

©Bimbel UKDI MANTAP

Kondom dan Diafragma

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

©Bimbel UKDI MANTAP

Pil Kombinasi

©Bimbel UKDI MANTAP

COCs Key Points for Providers and Clients Take a pill every day.

• Contains both estrogen and progestogen hormones. • Works mainly by stopping ovulation.

• “Would you remember to take a pill each day?” Effectiveness depends • No need to do anything at time of sexual intercourse. • Very effective if taken every day. But if woman forgets pills, on the user. Can be she may become pregnant. very effective. • Easy to stop: A woman who stops pills can soon become pregnant.

Very safe.

Some women have side-effects at first– not harmful and often go away after first 3 months. No protection against STIs or HIV/AIDS.

• Pills are not harmful for most women’s health and studies show very low risk for cancer due to pills for almost all women. The pill can even protect against some types of cancer. • Serious complications are rare. They include heart attack, stroke, blood clots in deep veins of the legs or lungs.

• Side-effects often go away after first 3 months.

• For STI/HIV/AIDS protection, also use condoms.

What Are COCs? Traits and Types Content

Combination of two hormones: estrogen and progestin

Phasic

Monophasic, biphasic, triphasic

Dose

Pills per pack

Low-dose: 30-35 µg of estrogen (common), 20 µg or less (rare in most places) 21: all active pills (7-day break between packs) 28: 21 active + 7 inactive pills (no break between packs)

COCs: Mechanism of Action Suppresses hormones responsible for ovulation Thickens cervical mucus to block sperm COCs have no effect on an existing pregnancy.

Possible Side-Effects If a woman chooses this method, she may have some sideeffects. They are not usually signs of illness. • But many women do not have any side-effects. • Side-effects often go away after a few months and are not harmful.

Most common:

• Nausea (upset stomach)

• Changes in bleeding patterns (lighter, irregular, infrequent or no monthly bleeding)

• Mood • Tender changes or breasts headaches

• Dizziness • Slight weight gain or loss

Who Can and Cannot Use COCs Most women can safely use the pill.

But usually cannot use the pill if:

• Smoke cigarettes AND age 35 or older

• High blood pressure

• Gave birth in the last 3 weeks

• Breastfeeding • May be pregnant 6 months or less

• Some other serious health conditions

When to Start COCs (part 1) • Anytime you are reasonably certain the woman is not pregnant • Pregnancy can be ruled out if the woman meets one of the following criteria: – Started monthly bleeding within the past 7 days – Is breastfeeding fully, has no menses and baby is less than 6 months old – Has abstained from intercourse since last menses or delivery – Had a baby in the past 4 weeks – Had a miscarriage or an abortion in the past 7 days – Is using a reliable contraceptive method consistently and correctly

• If none of the above apply, pregnancy can be ruled out by pregnancy test, pelvic exam, or waiting until next menses Source: WHO, 2004 (updated 2008).

When to Start COCs (part 2) •

If starting during the first 5 days of the menstrual cycle, no backup method needed

•

After day 5 of her cycle, rule out pregnancy and use backup method for the next 7 days

•

Postpartum – Not breastfeeding: May start 3 to 6 weeks after giving birth, depending on presence of risk factors for blood clots – Breastfeeding: May start 6 months after giving birth

Source: WHO, 2004 (updated 2008).

When to Start COCs (part 3) • After miscarriage or abortion – If within 5 days after miscarriage or abortion, no backup method needed – If more than 5 days after, rule out pregnancy, use backup method for 7 days

• Switching from hormonal method – May start immediately, no backup method needed (with injectables, initiate within reinjection window)

• Switching from nonhormonal method – If starting within 5 days of start of menstrual cycle, no backup method needed

– If starting after day 5 of cycle, use backup method for 7 days

• After using emergency contraceptive pills – Initiate next day, use backup method for 7 days Source: WHO, 2004 (updated 2008).

- Monofasik : 21 tablet hormon aktif dlm dosis sama, dan 7 tablet iron/plcbo - Bifasik : 21 tablet hormon aktif dlm 2 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo - Trifasik : 21 tablet hormon aktif dg 3 dosis berbeda dan 7 tablet iron/plcbo ©Bimbel UKDI MANTAP

Waktu menggunakan Pil

Special attention

- Setiap saat, selagi haid

- Pil pertama diminum hari 1 mens

- Hari pertama siklus haid setelah berhenti kb suntik, bs langsung menggunakan kb pil.

- Setelah melahirkan :

- Pil non hormonal diminum 7 hr sebelum haid berikutnya - Paket 28 pil habis  ganti

- Paket 21 pil habis  tunggu 7 hari  ganti

1. Setelah 6 bulan ASI eksklusif 2. Setelah 3 bulan dan tidak ASI 3. Pasca aborsi (segera- 7 hari post aborsi

- Lupa minum 1 hari  hari berikut minum 2 - Lupa 2 hari  minum 2 saat ingat, besoknya minum 2  kembali ke jadwal + kb pendukung - kec. placebo ©Bimbel UKDI MANTAP

Mini Pill

©Bimbel UKDI MANTAP

Pil Progestin (Mini Pill) Kelebihan

Kekurangan

Indikasi

Kontraindikasi

- Tdk mengganggu ASI - Dosis rendah - Tdk memberi efek samping estrogen - KB darurat

- Gangguan mensamenorrhea - Spotting - Mens tdk teratus - Mahal - Tdk mencegah PMS, HIV - Nyeri kepala, mual - Perubahan mood - Gemuk - Jerawat, hirsutisme

- Wanita menyusui - Perokok segala usia - TD tinggi (< 180/110) atau masalah pembekuan darah

Hamil Pedarahan per vaginam Menggunakan obat TB, fenitoin, barbiturat Riw. Kanker payudara Mioma uteri Riw. stroke

©Bimbel UKDI MANTAP

Waktu menggunakan Pil

Special attention

- Mulai hari 1-5 mens

Menyusui 6 mg- 6 bulan, dan tidak haid

- Muntah 2 jam setelah minum  minum pil lagi, pakai kondom saat coitus dlm 48 jam

- Bl > 6 mg menyusui, haid, minipil dimulai hr 1 mens

- Lupa minum 3 jam  lgsg minum saat ingat  pakai kondom saat coitus dlm 48 jam

-

- KB sebelumnya hormonal  bs lgsg diganti minipil

- Lupa minum 1 hari  hari berikut minum 2

- KB sebelumnya KB suntik  minipil diberi di jadwal selanjutnya

- Lupa 2 hari  minum 2 saat ingat, besoknya minum 2  kembali ke jadwal + kb pendukung

- KB lain  dpt lgsg ganti ©Bimbel UKDI MANTAP

PIL KOMBINASI DAN PROGESTIN Keadaan

Saran

DM

Tanpa komplikasi

Pil dapat diberikan

Migrain

Tanpa defisit neurologi fokal

Pil dapat diberikan

Menggunakan fenitoin, barbiturat, rifampisin

Dosis etinilestridiol 50 mcg

Sickle cell anemia

Pil tdk boleh digunakan

Efek samping

penanganan

Amenorrhea

PP test  tdk hamil  lanjutkan KB dg dosis estrogen 50 mcg atau turunkan dosis progesteron. Hamil  stop pil

Mual, pusing, muntah

Tes kehamilan, px ginekologi  tdk hamil  minum pil saat makan malam/sebelum tidur

Perdarahan per vaginam/ spotting

Pp tes, px ginekologi Biasa pada 3 bulan pertama, akan berhenti sendiri > 3 bulan  naikkan dosis estrogen (50 mcg)  perdarahan ©Bimbel UKDI MANTAP stop  kembali dosis awal.

Types of Progestin-Only Injectables • DMPA (depot medroxyprogesterone acetate) – Injection every 3 months (13 weeks) • NET-EN (norethisterone enanthate) – Injection every 2 months (8 weeks) • Have similar effectiveness, safety, characteristics and eligibility criteria

Source: CCP and WHO, 2010; Kingsley, 2010.

Combination Injectables: 50 mg Depo Medroksiprogesterone Asetat (Depo provera) + 5 mg Estradiol Sipionat (1 bulan sekali) 50 mg Noretindron Enantat + 5 mg Estradiol Valerat (sebulan sekali)

Waktu injeksi -hari 1 mens** - Setelah hari 7 mens dg KB pendukung 7 hari**

Keadaan

Penanganan

Td tinggi

< 180/110 dpt diberikan dg pengawasan

DM

Dapat diberikan jk tanpa kompikasi

Migrain

Dpt diberikan jk tdk ada defisit neurologis dan nyeri kepala

Obat TB dan epilepsi

Ditambah pil etinilestradiol 50 mcg / ganti KB

Sickle cell anemia

Tidak boleh diberikan

Amenorrhea

Singkirkan kehamilan, KB dapat dilanjutkan

Mual, pusing, muntah

Jk tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bulan

Spotting

Bl tidak hamil, akan hilang dalam 2-3 bl.

- Post partus 6 bulan, tdk haid, ASI  asal tdk hamil

- Post partus > 6 bl, ASI, haid  ** - Post partus 3 minggus, tidak ASI  tdk boleh suntik - Post aborsi  ** - Ganti dari KB non hormonal  ** Ganti dari KB hormonal  sesuai jadwal - Boleh maju 2 mg dari jadwal - Boleh mundur 2 mg dari jadwal asal tdk hamil  pakai KB pendukung 7 hr

©Bimbel UKDI MANTAP

IMPLANT Keuntungan

Kerugian

Indikasi

Kontraindikasi

Highly effective, first year preg. rate 0.2-0.5/100 women Rapidly effective, less than 24 hours Longterm protection, up to five years Immediate return of fertility after removal Inexpensive and convenient

Does not protect against STDs, HIV, HBV Requires minor surgical procedur for insertion and removal Client can not discontinue on her own Implant may be visible under the skin Menstrual problems may happen Other side effects are similar to injectables

Wants to have longterm birth spacing Has got enough children Does not want to take dailly pills Has contraindication to estrogen Does not accept sterilization Is breastfeeding

Pregnancy Jaundice, active liver disesaes or tumors Active thromboembolic disorder Undiagnosed vaginal bleeding Breast lump or cancer Diabetes mellitus and hypertension Severe migrain headache Depression

- Norplant : 6 batang, 36 mg levonogestrel, 5 tahun - Implanon : 1 batang, 68 mg 3-keto-desogestrel, 3 tahun - Jadena dan Indoplant : 2 batang, 75 mg levonogestrel, 3 tahun ©Bimbel UKDI MANTAP

Implant

©Bimbel UKDI MANTAP

Gangguan hati, stroke, penyakit jantung, terapi TB dan epilepsi, tumor jinak atau ganas pada hati  jangan menggunakan implant ©Bimbel UKDI MANTAP

What Are Implants? Progestin-filled rods (each about the size of a match stick) that are inserted under the skin – Jadelle: 2-rod system, effective for 5 years – Sino-implant (II): 2-rod system, effective for 4 years (possibly 5) – Implanon: 1-rod system, effective for 3 years – Norplant: 6-capsule system, effective for 5 years (possibly 7); no longer manufactured but some women are still using it

AKDR

©Bimbel UKDI MANTAP

Copper IUDs • Copper IUDs have a small plastic frame with copper sleeves or wire around it – TCu-380A, “Copper T” is most widely used copper IUD – Multiload 375 is another copper IUD commonly available in some countries

Copper T-380A

Multiload 375

Kapan Pemasangan AKDR Post Partum? Waktu Pemasangan Definisi AKDR

Angka Ekspulsi

Keterangan

Pascaplasenta

Dalam 10 menit setelah melahirkan plasenta

9,5- 12,5%

Ideal, angka ekspulsi rendah

Segera Pascasalin (Immediate Postpartum)

Setelah 10 menit hingga 48 jam pasca salin

25- 37%

Masih aman

Pascasalin Tertunda (Late Postpartum)

Setelah 48 jam – 4 minggu pasca salin

TIDAK DIANJURKAN Risiko perforasi dan eskpulsi meningkat

Interval- Pasca salin lanjutan (Extended Postpartum)

Setelah 4 minggu pasca salin

3- 13%

©Bimbel UKDI MANTAP

Aman

Kontrasepsi Darurat Cara

Komposisi

Merk dagang

Dosis

Waktu Pemberian

AKDR-Cu

-

Copper T Multiload Nova T

Satu kali pemasangan

Dalam waktu 5 hari pemasangan pascasanggama

Pil kombinasi 0,05 mg dosis tinggi etinilestradiol + 0,25 mg levonegestrel

Microgynon 50 Ovral Neogynon Norgiol Eugynon

2 x 2 tablet

Dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian

Pil kombinasi 0,03 mg dosis rendah etinilestradiol + 0,15 mg levonegestrel

Microgynon 50 Mikrodiol Nordette

2 x 4 tablet

Dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian

Progestin

Postinor

2 x 1 tablet

Dalam waktu 3 hari pascasenggama, dosis kedua 12 jam kemudian

1,5 mg levonegestrel

©Bimbel UKDI MANTAP

JENIS TUBEKTOMI Pascapersalinan • Minilaparotomi Subumbilikus

Interval • Minilaparotomi Suprapubik • Laparoskopi ©Bimbel UKDI MANTAP

Tubektomi: Mekanisme Kerja

Mencegah pertemuan sperma dengan sel telur (fertilisasi) dengan jalan menutup atau oklusi saluran telur (tuba fallopii)

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif Oklusi Tuba secara Laparoskopik – teknik (1):

Pengangkatan dinding abdomen dengan insuflasi CO2

menyediakan ruang untuk memposisikan Elektrokoagulasi atau aplikasi instrumen bedah. titanium ©Bimbel cincin UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif

Oklusi Tuba secara Laparoskopik – teknik (2):

menyediakan ruang untuk memposisikan Elektrokoagulasi atau aplikasi ©Bimbel UKDI MANTAP instrumen bedah. cincin titanium

Kontrasepsi Metode Operatif Tubektomi Mini-laparotomi: • Metode“Pomeroy“

©Bimbel UKDI MANTAP

MOW

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif

Tubektomi Mini-laparotomi: metode “Labhardt and Uchida“ Extra-

retroperitoneal

312

Kontrasepsi Metode Operatif

Ligasi Tuba secara Laparoskopik: elektrokoagulasi Bipolar

Tidak mencekam atau koagulasi pembuluh darah

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif

Ligasi Tuba Laparoskopik: Pemasangan Cincin Silastik “Yoon“ (1)

Cincin Tuba

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif

Ligasi Tuba Laparoskopik: Pemasangan Cincin Silastik „Yoon“ (2)

©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif Ligasi Tuba Laparoskopik: Pemasangan klip titanium Filshie „Filshie Clip“

©Bimbel UKDI MANTAP

Tubektomi: Petunjuk Untuk Klien Jaga luka insisi bersih dan kering selama 2 hari. Lakukan kegiatan harian secara bertahap.

Sebaiknya hindari sanggama selama 1 minggu atau klien siap untuk itu Jangan melakukan kerja berat/mengangkat benda berat selama 1 minggu. Untuk nyeri pasca-tubektomi gunakan 1 - 2 tablet analgesik setiap 4 sampai 6 jam. Jadwalkan kunjungan ulangan antara hari ke 7–14.

Pesankan untuk kembali setelah 1 minggu jika menggunakan benang jahit yang tidak dapat diserap (non-adsorbable) ©Bimbel UKDI MANTAP

MOP

©Bimbel UKDI MANTAP

Jenis Vasektomi Vasektomi Tanpa Pisau (VTP atau No-scalpel Vasectomy) lebih disukai

Vasektomi dengan insisi skrotum (tradisional)

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi dengan Insisi 1 atau 2 insisi pada skrotum 99% prosedur vasektomi dilakukan dengan anestesia lokal Jenis oklusi yang umum dipakai: • Ligasi • Kauterisasi • Gabungan (kombinasi)

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi Tanpa Pisau Dikembangkan di Cina oleh Profesor Lee dan mulai diperkenalkan di Amerika Serikat pada tahun 1988 Menggunakan anestesia lokal Petugas memfiksasi vasa diferensia di bawah skrotum dan raphe mediana Kemudian vasa diambil dengan klem diseksi dan dioklusi, baik yang kiri maupun yang kanan (hanya melalui satu lubang) Luka diseksi tidak perlu dijahit, cukup ditutup plester ©Bimbel UKDI MANTAP

Kontrasepsi Metode Operatif

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi: Mekanisme Kerja Oklusi vasa deferensia membuat sperma tidak dapat mencapai vesikula seminalis sehingga tidak ada di dalam cairan ejakulat saat terjadi emisi ke dalam vagina

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi: Petunjuk Untuk Klien Pastikan area luka diseksi/insisi tetap bersih, kering dan terbalut selama 3 hari. Jangan mengorek atau menggaruk luka insisi atau diseksi sebelum sembuh. Klien boleh mandi setelah 24 jam tetapi luka harus tetap kering. Setelah 3 hari, klien boleh membersihkan luka dengan sabun dan air bersih

Gunakan penyangga skrotum, jaga agar area operasi tetap kering dan istirahatlah selama 2 hari.

©Bimbel UKDI MANTAP

Vasektomi: Petunjuk Untuk Klien Untuk mengatasi nyeri, minum 2 - 3 tablet analgesik setiap 4 - 6 jam dan pakai kompres es (jangan basah) Jangan mengangkat benda berat atau bekerja keras selama 3 hari. Hindari sanggama selama 2 - 3 hari atau hingga klien terasa nyaman atau siap untuk itu. • Untuk mengosongkan depot sperma dalam vesikula seminalis, gunakan kondom/kontrasepsi lain hingga 20 kali ejakulasi.

Bila menggunakan benang jahit yang tidak diserap, klien diminta kembalilah setelah 1 minggu vasektomi

Untuk memastikan tidak ada sperma dalam cairan mani, lakukan uji air mani setelah 3 bulan operasi. ©Bimbel UKDI MANTAP