Caso Clinico Hipertiroidismo

HISTORIA CLÍNICA 1) DATOS DE FILIACION



- NOMBRES: Delia María





- APELLIDOS: Muñoz Tejada



- LUGAR DE NACIMIENTO: Ambato



- EDAD: 55 años



- RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba



- GENERO: Femenino



- RESIDENCIA OCACIONAL: Ninguna



- ETNIA: Mestiza



- INSTRUCCION: Primaria



- RELIGIÓN: Catolica



- OCUPACION: Costurera

- ESTADO CIVIL: Soltera

 II. MOTIVO DE CONSULTA:

Fiebre, dolor de cabeza, vomito, pérdida de estado de alerta.

 III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente cefalea desde hace 3 semanas de predominio occipital opresivo, hace 2 semanas comenzó con fiebre no cuantificada y hace 2 días con vomito no en arcada, visión borrosa, rigidez del cuello, alteración del estado de alerta hacia la somnolencia y agitación, por lo que fue ingresada ha esta casa de salud.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

 HÁBITOS FISIOLÓGICOS:  Hipertensa, diagnosticada hace 4 meses

(10mg de propanolol)

 Miccional: 5 veces al día. 

amarillo

 Defecatorio: 3-4 vez al día.  Vacunas: no



coloración café

 Alergias: Ninguna  Quirúrgicos: Ninguno

 HÁBITOS TÓXICOS:

 Traumáticos:Ninguna

 Tabaco : No  Alcohol : No  Drogas: No

 GINECO-OBSTÉTRICOS:  Menarquia: 

12 años ciclos regulares



28 * 3

 IVSA 

20 años

 Gestación: 

G: 0 P:0 C:0

A:0

 Métodos anticonceptivos : no.  Menopausia : 47 años.  Mamografía: No

 V. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre: fallece debido a HTA.  Hermana, problemas tiroideos.  Padre: ninguno

 A. SOCIOECONÓMICOS:

Paciente vive en casa propia de hormigón armado de un piso, cuenta con todos los servicios básicos y baño privado, cuenta con dos dormitorios una cocina y un comedor. Vive con una sobrina con quien tiene buena relación intrafamiliar, presencia de animales intradomiciliarios (3 perros, 2 gatos). Considera que la situación económica es buena. FUENTE DE INFORMACION: directa

VI. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS  CABEZA

Refiere cefalea desde antes de su menopausia, comenzando en zona occipital hacia frontal, sin irradiaciones. Sin antecedentes de fractura ni otra lesión.  OJOS

Utiliza anteojos diagnosticada miopía desde los 30 años, añadiendo ojos rojos, llorosos, sin secreciones.  OIDOS

Hipoacusia izquierda, no recuerda sus antecedentes  NARIZ

NPA  CUELLO

Presente rigidez de nuca, dolor punzante fijo.

 RESPIRATORIO

Disnea de medianos esfuerzos días previos a su ingreso, refiere tos, con expectoración verdosa, no recuerda su inicio, Dolor retroesternal solo por 15 minutos sin volver aparecer.  MAMAS

NPA  CARDIOVASCULAR

Refiere hipertensión 

DIGESTIVO

No presenta buen apetito y estreñimiento desde su ingreso  URINARIO

NPA  GENITALES

NPA

 MUSCULOESQUELETICO

NPA  NEUROLOGICO

Refiere desmayo desde los 45 años de edad, teniendo aproximadamente 4 hasta su edad actual,  HEMATOLOGICO

Presenta anemia.  ENDOCRINO

Pérdida de peso hace 2 meses aproximadamente (6 kilos) asociándose cansancio y debilidad.  PSIQUIATRICO

Antecedentes de depresión, no recuerda inicio sin tratamiento

VII. EXAMEN FÍSICO:

 Somnolienta, poco cooperadora, con indiferencia al medio.  T/A 110/70mmHg FC= 60x min FR= 24 PULSO: 60 x min TEMP: 35.5°C

Peso: 45 kg

Talla: 1,62

IMC: 17,17

 PIEL

Pálida sin angiomas, uñas sin deformidad, no cianosis.  CABEZA

Normocefálica, cabello bien implantado acorde a edad  OJOS

Conjuntiva rosada, escleróticas blancas, pupilas redondas, regulares, reaccionan iguales a la luz, papilas con bordes nítidos, sin hemorragias y exudados, presencia de cruces arteriovenosos.

 OIDOS

Se observa membrana timpánica aperlada, integra, presencia de cerumen, vellosidades.  NARIZ

Mucosa rosada, presencia de vellosidades, moco escaso, tabique medial, sin sensibilidad sinusal.  BOCA

Mucosa rosada, regularmente hidratada, presencia de restos alimentarios color amarrillo, no hiperemia, múltiples piezas dentarias cariadas, sin lesión amígdalas, faringe sin exudados.  CUELLO

Poco flexible, se palpa glándula tiroidea con hipertrofia del lóbulo izquierdo, pulsos presentes, se palpan masas.  TORAX Y PULMONES

Sin lesiones, simétrico, campos pulmonares resonantes, ruidos respiratorios vesiculares sin ruidos agregado.  CARDIOVASCULAR

Sin soplos, choque de punta en el quinto espacio intercostal, sin ruidos agregados, no arritmias, no taquicardia.

 MAMAS:

Simétricas, sin masas, pezones sin secreción.  ABDOMEN

Ectomorfica, sin cicatrices y estrías, ruidos intestinales activos, sin sensibilidad ni masas, borde hepático a 2 centímetros del reborde costal derecho.  GENITALES

No explorados.  EXTREMIDADES

Tibias sin edemas, pantorrillas flexibles sin sensibilidad, llenado capilar de 3 segundos, presencia de pulsos, no varices, no edemas, brunzinsiky, lewinson, kerning negativos.

VIII . PLANTEAMIENTO SINDRÓMICO :

Síndrome Endocrino Metabólico

Síndrome de HTA

IX . DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS :

Hipertiroidismo secundario a bocio multinodular

Anemia hipocrómica y microcítica secundaria a desnutrición

Alteración del Estado de Alerta

XI. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO

HIPERTIROIDISMO secundario a bocio tóxico nodular

XII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Meningitis bacteriana, fúngica  Pseudotumor cerebral  Encefalopatía metabólica  Desequilibrio electrolítico.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA DIFERENCIA

RELACION

Fiebre

Presion Intracraneal

Cefalea

Nausea

Cefalea

Posturas Motoras Anomalas

Fiebre

Parestesias Faciales

Rigidez del Cuello

Signos de Irritacion Meningea.

Rigidez del Cuello

Fotofobia

Perdida de Peso

Hidrocefalia

RELACION

MENINGITIS BACTERIANA

DIFERENCIAN

MENINGITIS FUNGICA

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA RELACIONA

Cefalea

Visión Borrosa

DIFERENCIAN

Tinnitus

Mareo

SEUDOTUMOR CEREBRAL

RELACIONA

DIFERENCIAN

Temblor de Manos

Falta de Memoria

Confusión o Agitación

Movimientos o Convulsiones Incontrolables

ENCEFALOPATIA METABOLICA

Dificultad para Hablar.

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA

RELACIONAN

DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO

DIFERENCIAN

Agitación

Convulsiones

Debilidad Muscular

Fatiga

XIII . EXÁMENES COMPLEMENTARIOS :

EXÁMENES DE LABORATORIO  Bioquímica sanguínea

Parámetros

Resultado

Valor normal

Glucosa

119 mg/dL

70 – 90 mg/dL

Creatinina

0.7 mg/dL

0.6 – 1.2 mg/dL

BUN

11 mg/dL

9 – 20 mg/dL

Urea

25 mg/dL

10 – 55 mg/dL

Colesterol

100 mg/dL

<200 mg/dL

BIOMETRÍA HEMÁTICA

Parámetros

Resultado

Referencia

Leucocitos

4.39

3.50 – 10.0

Hemoglobina

8.59

11.0 – 16.5

Hematocrito

42.9 %

35.0 – 50.0 %

VCM

79

80 - 97

HCM

26

26.5 - 36

Linfocitos

43 %

25 – 40 %

PRUEBAS TIROIDEAS

HORMONA

RESULTADO

REFERENCIA

TSH

0.09 mUI/L

0,3 a 3,5 mUI/L

T3

5.1 nmol/L

3.6 nmol/L

T4

170 noml/L

50 a 150 nmol/L

ESTUDIOS DE IMAGEN  TAC: de cráneo con edema cerebral y atrofia cortical

ECOGRAFÍA

Corte ecográfico sagital del tiroides en el que se aprecia aumento de volumen de la glándula con múltiples imágenes hipoecogenicas en su inferior que se corresponde con patología de hiperplasia adenomatosa o bocio multinodular

XII .TRATAMIENTO:

Preventivo

• evitar el uso de sustancias yodadas en pacientes con bocio eutiroideo, sobre todo en su variante nodular.

Medidas Generales

• Dieta hipercalórica, suplementos de vitaminas del complejo B. • Se da ceftriaxona para probable meningitis, dexametasona y manitol. • Se deja tiamina por el estado desnutrición, protector gástrico, vigilancia de la fiebre.

Curativo

• Controlar la hiperfunción tiroidea • Disminuir la cantidad de tejido tiroideo hiperfuncionante, a través de: • Medidas transitorias o medicamentosas • Medidas definitivas: Yodo radiactivo y cirugía

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

 Antitiroideos

Propiltiouracilo (PTU) tabletas de 50 mg. Dosis: 300 – 400 mg/día Metimazol (Tirodril) tabletas de 5 mg. Dosis: 30 – 40 mg/día

Carbimazol (Neotomizol) tabletas de 5 mg. Dosis: 30 – 40 mg/día

TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO

 Tratamiento inicial o tras la recidiva con un intento de tratamiento

medicamentoso  Mayores de 25 años sin oftalmopatía maligna y bocios moderados  Contraindicaciones o rechazo a la cirugía  Recidivas de la cirugía  De elección en el anciano

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO  Es cada vez menos empleado, actualmente es excepcional  Se realiza la tiroidectomía subtotal o total  Realizar tratamiento pre operatorio con yodo y ATS

Indicaciones: 1.

En grandes bocios o bocios endotorácicos

2.

Oftalmopatía severa.

3.

Fracaso del tratamiento con ATS.

4.

En caso de malignidad

OTROS MEDICAMENTOS 1. Beta bloqueadores: Los betabloqueantes como

el Propranolol (20 a 40 mg c/6h) o de acción más prolongada como el Atenolol, pueden asociarse a los antitiroideos para el control de los síntomas adrenérgicos 2. Carbonato de Litio: Como antidepresivo, además

disminuye los niveles plasmáticos de tiroxina: 300 mg 2 – 3 veces/día con las comidas