Cirrosis Hepatica

CIRROSIS HEPATICA Se define como una enfermedad hepática crónica que cursa con lesión hepatocelular, fibrosis y nódulos de regeneración. Esto conlleva a perdida de la arquitectura normal del hígado y perdida de actividades fisiológicas y metabólicas. La cirrosis es la causa principal de hepatopatía crónica terminal, tiene múltiples etiologías. La génesis de la cirrosis es el incremento en la síntesis de tejido fibroso que es una respuesta tisular a la agresión o lesión sostenida y prolongada que se caracteriza por acumulación de matriz extracelular. La etiología más común de cirrosis a nivel mundial es la hepatitis crónica por virus C. Los cambios en la composición del tejido colágeno a nivel hepático son responsables de la alteración de la arquitectura sinosoidal que derivan en la aparición de hipertensión portal. Las células estelares son las responsables de la síntesis colágena en cirrosis. El ensanchamiento del espacio de Disse es el resultado del depósito del tejido colágeno. Las manifestaciones de descompensación de la cirrosis se dan principalmente en forma de retención hídrica, encefalopatía portosistémica, e hipertensión portal. La cirrosis es resultado de un proceso inflamatorio crónico hepático, es la causa principal de hepatopatía crónica. La distorsión de la arquitectura provoca cortocircuitos vasculares que disminuyen el aporte tisular de oxígeno. La fibrosis y la cirrosis forman parte de una misma enfermedad, una vez iniciada la cirrosis, el proceso es irreversible. La fibrosis es una lesión que requiere un estímulo nocivo en forma crónica. Se encuentra entre las primeras causas de morbi-mortalidad en individuos entre 15-55 años en nuestro país.

La etiología más frecuente es por VHC, y alcohol. La utilización de agujas IV compartidas o contaminadas, tatuajes, drogas ilegales y la promiscuidad sexual son factores que predisponen al VHC. **FISIOPATOLOGIA 

Aumento en la producción y depósito de colágeno, excesiva producción de matriz extracelular con o sin inflamación.

El hígado contiene hasta 6 veces más las cantidades de colágena tipos 1 y3 Las bandas fibroticas en el hígado cirrótico contienen numerosos miofibroblastos. La disponibilidad de prolina es mayor en el hígado cirrótico es mayor que en el hígado normal. La enzima encargada es necesaria para hidroxilacion de la prolina y formación de colágena. El estrés oxidativo genera la presencia de radicales libres, frecuente durante la oxidación de etanol y la producción de acetaldeido. Este es capaz de activar la transcripción del gen que codifica la colágena tipo 1, asi los alcohólicos contribuyen a la fibrosis. El tiempo en que se desarrolla la fibrosa es muy variable de acuerdo a la etiología de la hepatopatía. El tiempo para desarrollar fibrosis también dependerá de la respuesta inmune que el paciente sea capaz de montar en respuesta al daño hepático crónico.

La fibrosis hepática es reversible si se retira el agente agresor del hígado en cierto lapso de tiempo, antes de alcanzar “el punto de no retorno” del proceso fibrotico. La progresión de la fibrosis es un evento multifactorial que toma años en desarrollarse. También depende de la calidad del estímulo nocivo que se presenta.

La presencia de una agresión constante sobre el parénquima hepático es uno de los factores de mayor impacto. Los fibrosadores rápidos pueden desarrollarla en 5 años y los lentos pueden tardar de 40-50años. La intensidad de la inflamación que produce la lesión hepática guarda una relación directa con la tasa de progresión de la fibrosis y su transformación en cirrosis. La presencia de nódulos cirróticos y la fibrosis grado IV constituidos por puentes de fibrosis porto-portal y porto-central, es una lesión irreversible. MANIFESTACIONES CLINICAS Los cambios en la arquitectura provocan alteraciones en la función, las principales causas de los signos y síntomas son por la insuficiencia hepática y la hipertensión portal.  Encefalopatía: Alteraciones metabólicas que ocasionan cambios neuropsiquiatricas que llevan al deterioro del estado de alerta y la fisiopatología guarda relación con la penetración de del amonio a través de la barrera hematoencefalica. Las anormalidades en el ciclo de la urea permiten que el amonio que ingresa en el hígado pase a la circulación sistémica, donde ejerce neurotoxicidad directa. Forma glutamina a partir de glutamato y esto puede condicionar alteraciones en la permeabilidad de la membrana de los astrocitos. Estos cambios tienen en común el incremento de proteína presente en el lumen intestinal. El objetivo del tratamiento de la encefalopatía es disminuir la producción de amonio o el incremento en su excreción. Esto se logra mediante la acidificación del medio colonico con azucares no absorbibles como la lactulosa que además funciona como laxante lo que también inhibe la absorción del amonio.

El objetivo es mantener al paciente laxado con 2-3 evacuaciones al día. Los antibióticos no absorbibles como la Neomicina también se utilizan en combinación con lactulosa. L-ornitina L-aspartato (LoLa) es un tx actual, ejerce su acción antiamonio a diversos niveles incluyendo el riñón, musculo esquelético y el SNC. También estimulan la síntesis de urea y glutamina.  B) Retención hídrica Tiene 2 complicaciones principales; Edema periférico y Ascitis. La Ascitis es el líquido libre en cavidad peritoneal, también denotan cambios avanzados de la enfermedad y se asocian con hipertensión portal. La génesis es multifactorial, se alteran las fuerzas de Starling que resultan en la fuga de linfa hacia el espacio peritoneal una vez que se ha excedido la capacidad del conducto torácico. También existe retención de sodio que se origina en la vasodilatación periférica que conforma parte del sx hiperactivo del estado cirrótico. El manejo se inicia con un diurético, de preferencia un inhibidor de aldosterona, además de la restricción de sodio en la dieta también ayuda a disminuir la ascitis. Si existe ascitis refractaria se recomienda Paracentesis evacuadora con reposición de volumen con albumina (6.25-8g x cada litro drenado) o expansor de plasma. Otra manifestación puede ser hidrotórax hepático, generalmente derecho. También se puede presentar como complicación la Peritonitis Bacteriana Espontanea. (Infección x translocación bacteriana del líquido)  C) Hemorragia digestiva  D) Hipertensión portal: Se debe a la mayor resistencia al flujo sanguíneo a través del hígado, secundario a la alteración de la arquitectura hepática en el paciente cirrótico.

La alta mortalidad de una hemorragia visceral hace que se inicie el manejo farmacológico con betabloqueadores.} Una vez que las varices han presentado sangrado se puede asociar manejo endoscópico con ligadura (es el estándar de tx) o quirúrgico.  e) Falla Hepática: en fases avanzadas de la enfermedad existe falla en la síntesis de proteínas hepáticas que manifiesta por hipoalbuminemia importante, prolongación de los tiempos de coagulación y brotes recurrentes de encefalopatía. No existe un tx específico para la cirrosis una vez establecida. El objetivo debe ser buscar la etiología y tratar de remover el agente agresor. El pronóstico de la cirrosis es sombrío y se agrava con cada una de las complicaciones que se presentan. La sobrevida a 5 años es del 70%. El único tx curativo actualmente es el trasplante hepático.