Cll

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Definisi Penyebab leukemia adalah produksi sel darah putih yang tidak terkontrol disebabkan oleh mutasi yang bersifat kanker pada sel mielogen atau sel limfogen (Guyton dan Hall,2008). Leukemia secara umum dapat dibagi menjadi dua tipe yaitu : leukemia limfositik yang disebabkan oleh produksi sel limfoid yang bersifat kanker dan leukemia mielogenosa yang disebabkan oleh produksi sel mielogenosa muda yang bersifat kanker. Leukemia limfositik berdasarkan perjalanan penyakitnya dapat dibedakan menjadi dua yaitu leukemia limfositik akut dan leukemia limfositik kronik. Dalam tugas ini yang akan dibahas lebih dalam adalah leukemia limfositik kronik. Leukemia limfositik kronik (LLK) adalah suatu kegaganasan hematologik yang ditandai oleh proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang, limfonodi, limpa, hati dan organ lain (Rotty, 2007). LLK juga ditandai dengan proliferasi limfosit jenis sel B dan T yang tampak matur. Namun kebanyakan LLK 95% adalah neoplasma sel B dan sisanya 5% neoplasma sel T (Rotty,2006). 2.1 Prevalensi LLK sangat jarang ditemukan di Jepang, Cina, dan Indonesia tetapi lebih sering ditemukan di negara Barat serta lebih sering ditemukan pada laki dari pada perempuan dengan perbandingan 2:1 (Kapita selekta kedokteran,2001) Namun dari buku lain mengatakan LLK ditemukan rerata pada usia 65 tahun, 10-15% kurang dari 50 tahun dan angka kejadian di negara barat 3/100.000 serta pada populasi geriatri insidens diatas usia 70 tahun sekitar 50/100.000 dengan perbandingan relatif pada pria tua dan perempuan tua 2,8:1 (Rotty,2007)

1

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Etiologi Penyebab LLK masih belum diketahui, kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas kromosom, onkogen dan retrovirus (RNA tumor virus) (Rotty,2007). Dari referensi lain yaitu jurnal kedokteran juga menyatakan bahwa penyebab dari LLK ini masih belum di ketahui, namun faktor faktor herediter mungkin sangat berpengaruh terhadap LLK dengan berdasarkan bukti perkawinan (Landgren and et al, 2009 ). 2.1 Klasifikasi Leukemia limfosit kronik berdasarkan France-Amerika-British (FAB) membagi tiga tipe morfologi berdasarkan perbandingan limfosit atipikal di dalam darah yaitu : •

LLK tipikal terdiri dari lebih 90% limfosit kecil

•

LLK tipe prolimfosit ( sel prolimfosit 11-54%)

•

LLK atipikal yang ditandai dengan morfologi sel limfosit yang heterogen tetapi proporsi prolimfosit kurang dari 10% (Rotty,2007)

2.3 Patogenesis LLK mungkin merupakan akibat dari suatu proses yang bertahap, dimulai dengan ekspansi poliklonal yang ditimbulkan oleh antigen terhadap limfosit B CD5+ yang dibawah pengaruh agen mutasi pada akhirnya ditransformasikan menjadi prooliferasi monoklonal. Limfosit B CD5+ neoplastik meumpuk akibat hambatan apoptosis (kematian sel terpogram). Meskipu gen bcl-2 jarang mengalami translokasi, tetapi terus menerus diekspresikan secara berlebihan, yang mengakibatkan bertambah

2

panjangnya kelangsungan hidup sel LLK. Pada LLK TNF-alfa dan IL-10 berperan sebagai growth factor. 2.4 Gejala/manifestasi klinis Biasanya orang yang menderita LLK tidak menunjukan gejala atau asimptomatik pada saat awal diagnosis. Namun pada pasien dengan gejala, paling seing ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan, kelelahan, hilangnya nafsu makan, penurunan kemampuan olahraga, demam, keringat malam dan infeksi, namun infeksi ini jarang terjadi pada saat awal tetapi dapat terlihat dengan sejalannya penyakit. Selain itu dapat juga terjadi splenomegali dan hematomegali akibat penumpukan sel B neoplastik.( Rotty,2007) Dari buku lain mengatakan perbesaran kelenjar getah bening merupakan tanda klinis yang paling sering. Gambaran anemia mungkin ada dan infeksi bakteri dan jamur sering ditemukan pada stadium lanjut karena defisiensi imun dan netropenia (akibat infiltrasi sumsum tulang, kemotrapi, atau hipersplenisme) (Hoffbrand, Pettit, Moss, 2005). Dari jurnal menyatakan yang paling umum fisik dengan temuan CLL termasuk lymphadenopathy (87%), splenomegaly (54%), dan hepatomegaly (14%). (Abbot 2006) Manifestasi lain menyebutkan bahwa dapat terjadi infiltrasi alat tubuh lain ( paru, pleura, tulang, kulit), anmeia hemolitik, trombositopenia, hipogamaglobulin dan gamapati monoklonal sehingga pasien mudah terserang penyakit. (Kapita selekta Kedokteran,2001). Penetuan stadium sangat penting untuk meentukan prognosis serta pemberian obat terhadap suatu penyakit termasuk LLK. Oleh karena itu ada 2 jenis penentuan stadium LLK yaitu :

3

Stadium LLK menurut RAI Stadium 0 I II III IV

Gejala klinis dan laboratorium Limfositosis Limfositosis + Perbesaran Limfonodi Limfositosis + Splenomegali / hematomegali Limfositosis + Anemia (Hb < 11gr/dl) Limfositosis + Trombositopenia

Median survival (bulan) > 150 101 > 71 19 19

( Trombosit < 100.000/uL) Stadium LLK menurut Binet Stadium

Gejala klinis dan laboratorium

Median survival

A

Limfositosis darh tepi dan sumsum tulang + <3

(bulan) >7

B

daerah limfoid yang membesar Limfositosis darh tepi dan sumsum tulang + <3

<5

C

daerah limfoid yang membesar Stadium B + Anemia (Hb < 11 g/dl pada pria dan

<2

trombositopenia (< 100.000) Kalsifikasi LLK menurut binet dari buku lain menyebutkan : Stadium A

Pembesaran organ 0, 1, atau 2 daerah

Hemoglobin √

Trombosit √

60%) B

3, 4, atau 5 daerah

≥ 10

≥ 100

(30%) C

Tidak dipertimbangkan

< 10

< 100

(50-

(<20%) * Satu daerah = kelenjar getah bening > 1 cm pada leher, aksila, regio inguinal, atau pembesaran limpa / hati.

4

√ Penyebab sekunder anemia (misalnya defisiensi besi), atau anemia hemolitik autoimun, atau trombositopenia harus diobati sebelum penentuan stadium. (Hoffbrand, Pettit, Moss, 2005) 2.5 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah tepi menunjukan limfosit > 5 × 109/l dan lama terjadinya limfositosis > 2 bulan. (abbott,2006). Gambaran darah tepi : terdapat Smudge cell atau smear cell juga ada kemudian anemia normositik normokromik terdapat pada stadium lanjut. (Hoffbrand, Pettit, Moss, 2005). Gambaran sumsum tulang : lebih dari 30% limfosit (Prise dan Wilson, 2005). Gambaran sumsum tulang di manifestasikan oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang (Prise dan Wilson, 2005). Selain itu juga bisa dilakukan pemeriksaan serologi dengan melihat penanda pada limfosit B yaitu CD19, CD20, CD23, dan CD5. 2.6. Diagnosis Banding • Leukemia prolimfositik (sel prolimfosit >54%) • Hairy cell leukemia • Limfoma Limfositik Kecil • Mantle cell lymphoma • Leukemia limfoplasmasitik : -

Makroglobulinemia waldenstrom

-

Myeloma sel plasma

• Leukemia sel T kronik • Leukemia LGL • Leukemia sel T dewasa • Limfoma sel T kutan / kulit 2.7 Terapi o Kemotrapi tunggal

5

•

Klorambusil Mula-mula 2-4 mg kemudian dinaikan 6-8 mg per oral setiap hari atau pemberian intermiten setiap 2-4 minggu dengan dosis 0,4-0,7 mg/kg BB per oral dan biasanya tidak diberikan lebih dari 8-12 bulan.

•

Siklofosfamid Pasien yang tidak dapat mentolerasi klorambusil, dapat diberikan siklofosfamid dengan dosis 200 mg/m2/hari selama 5 hariatau pemberian intermiten setiap 3-4 minggu dengan dosis 500-750 mg/m2 intravena. Namun dapat menyebabkan efek samping berupa mual, muntah, rambut rontok, supresi sumsum tulang dan sistitis.

o Kemotrapi kombinasi Terapi ini diberikan pada pasien LLK yang gagal terhadap terapi tunggal klorambusil atau siklofosfamid. Terapi ini berupa : •

Siklofosfamid, vinkristin dan prednison Dosis : -

Siklofosfamid 300 mg/m2 peroral hari 1-5 hari atau 750

mg/m2 IV hari I. - Vinkristin 2 mg IV hari I - Prednison 20 mg/m2 per oral hari 1-5 •

Prednison dan doksorubisin

Dosis : - Doksorubisin 25-50 mg/m2 IV hari I o

Kortikosteroid Dapat diberikan pada pasien dengan sitopenia akibat respon imun,

seihingga dapat diberikan kortikosteroid dengan dosis 1 mg/kg/BB per hari dan ditappering off (Rotty,2007). Pada buku lain menyatakan Kortikosteroid diberikan juga jika ada indikasi trombositopenia dan anemia hemolitik autoimun ((Hoffbrand, Pettit, Moss, 2005).

6

o Analog purin Analog purin seperti fludarabin mungkin akan menggantikan terapi baku berupa siklofosfamid. Namun dapat menimbulkan efek toksik yaitu mielosupresi, sindroma o Radiotrapi o Splenektomi o antibody monoclonal campath IH (anti CD52) o penggantian immunoglobulin o trasnplantasi sel induk

DAFTAR PUSTAKA

7

Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., and Moss, P.A.H., 2005, Kapita Selekta Hematologi, edisi 4, EGC, Jakarta. Rotty, L.W.A., 2006, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi 4, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta. Price, S.A., and L.M., Wilson, 2005, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC, Jakarta. Abbot,L,B., 2006, Chronic Lymphocytic Leukemia: Recent Advances in Diagnosis and Treatment, 11:21–30. Landgren, O., et al, 2009, B-Cell Clones as Early Markersm for Chronic Lymphocytic Leukemia, the New England Journal of Medicine, vol : 360 No.7.

8