Discapacidad Intelectual

DISCAPACIDAD INTELECTUAL

CONTENIDO: DISCAPACIDAD INTELECTUAL • • • • • • • • • • • • • •

Evolución del concepto de DI Definición de DI Epidemiología Sistemas de clasificación Cambios en el DSM 5 Etiología Cuadro Clínico Comorbilidad Síndromes clínicos que cursan con DI Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Manejo integral Aspectos farmacológicos Pronóstico

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DSM 5 Deficiencia mental (1908-1958)

Retraso mental (1959-2009)

1992 (AAMR) 9ª. edición Propuso una definición de RM que: Deja de lado concepción reduccionista

Enfatiza la interacción sujeto-contexto donde el ambiente desempeña un papel importante: “apoyos”

DISCAPACIDAD INTELECTUAL (2007)

2002 (AAMR) Modelo Multidimensional de la DI

Discapacidad Intelectual

(APA 2013)

Diciembre 2006 Asamblea de las Naciones Unidas aprobó la “Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad”

Coeficiente intelectual en DI Dos Desviaciones estándar o más por debajo de la media de la población. Con un margen de error de ± 5 puntos.

Desviación estándar: 15 puntos

Asociación Americana de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo (AAIDD): Enfoque Multidimensional

2. Nivel de adaptación: habilidades conceptuales, prácticas y sociales.

3. Participación, interacción y rol social. 4. Salud física, mental y etiología. 5. Contexto social: ambiente, cultura y oportunidades

A P O Y O S

Funcionamiento humano

1. Aptitudes Intelectuales.

CLASIFICACIÓN DE LAS CONDUCTAS ADAPTATIVAS POR ÁREAS

DEFINICIÓN • La Asociación Americana de Discapacidades Intelectuales y del Desarrollo (AAIDD, antes AAMR) en su 11ª edición (2010) da la siguiente definición: La discapacidad intelectual se caracteriza por limitaciones significativas tanto en funcionamiento intelectual como en conducta adaptativa tal y como se ha manifestado en habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas. Esta discapacidad aparece antes de los 18 años. Schalock et al., 2010. Intellectual disability. Definition, Classification, and Systems of Supports. 11th Edition. Washington, D.C.: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities.

EPIDEMIOLOGÍA • Prevalencia a nivel mundial oscila entre el 1% y el 4%. • Incidencia es difícil de calcular: DI leve a veces no se reconoce hasta mitad de la infancia • Incidencia más alta de DI: niños en edad escolar, con un máximo entre los 10 y 14 años • DI es aproximadamente 1.5 veces más frecuente entre los varones que en las mujeres

EPIDEMIOLOGÍA • Según cifras reportadas por el INEGI, en el CENSO 2000, 1.8% de la población total presenta algún tipo de discapacidad. • Del total de personas con alguna discapacidad, el 16.1% presenta DI.

• Estas cifras no necesariamente reflejan la cantidad real de personas con DI en México.

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Tres criterios utilizados en la clasificación de DI (AAID, CIE-10 y DSM-IV): • Limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual. • Limitaciones significativas en la conducta adaptativa, que se manifiesta en habilidades conceptuales, sociales y prácticas. • Comienzo antes de los 18 años. Navas, P., Verdugo, M.A., & Gómez, L.E. (2008). Diagnóstico y clasificación en discapacidad intelectual. Psychosocial Intervention, l7(2), 143-1522.

CLASIFICACIÓN

CIE-10 Tipo Leve

CI 50-69

DSM-IV-TR Tipo Leve

DSM-5

CI Tipo 50-70 Leve

CI ----

Moderado 35-49

Moderado 35-50 Moderado ----

Grave

20-34

Grave

20-35 Grave

----

Profundo

<20

Profundo

<20

----

Profundo

Criterios diagnósticos para la DI DSM-IV-TR (APA, 2000) Retraso Mental

DSM 5 (APA, 2013) Discapacidad intelectual

CIE-11 (WHO, 2007) Trastorno del desarrollo intelectual

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente

A. Déficits en el funcionamiento intelectual: razonamiento, solución de problemas, planificación, pensamiento abstracto, toma de decisiones y aprendizaje, confirmado por tests de inteligencia estandarizados aplicados individualmente,

La presencia de limitaciones significativas en el funcionamiento intelectual a través de varios dominios como el razonamiento perceptual, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y la comprensión verbal. El rendimiento se mide con pruebas estandarizadas de funcionamiento intelectual (2 o más DE por debajo de la media). En situaciones en las que las pruebas estandarizadas no estén disponibles, la evaluación del funcionamiento intelectual requiere del juicio clínico.

B. Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual en por lo menos dos áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales, interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

B. Los déficits en el funcionamiento adaptativo que resultan en la no consecución de los estándares sociales y culturales para la independencia personal y la responsabilidad social. Sin el consiguiente apoyo, limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida diaria, tales como la comunicación, la participación social, la vida independiente, a través de múltiples entornos, tales como la casa, la escuela, el trabajo y la comunidad.

La presencia de limitaciones significativas en la conducta adaptativa, las habilidades conceptuales, sociales y prácticas. Las expectativas de funcionamiento adaptativo pueden cambiar en respuesta a las demandas ambientales relacionadas con la edad. Idealmente el rendimiento se mide con pruebas estandarizadas de conducta adaptativa (2 o más DE por debajo de la media). En situaciones en las que las pruebas estandarizadas no están disponibles, la evaluación del funcionamiento de la conducta adaptativa requiere del juicio clínico.

C. Inicio anterior a los 18 años

C. Inicio durante el periodo de desarrollo.

Inicio durante el periodo de desarrollo. En adultos, es posible el diagnóstico retrospectivo.

CAMBIOS EN EL DSM 5 Los TDI quedan englobados en el DSM-5, dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo Discapacidad Intelectual Trastornos de la Comunicación Trastorno del Espectro Autista TDAH Trastorno Específico del Aprendizaje Trastornos motores del desarrollo Otros Trastornos del desarrollo neurológico

CAMBIOS EN EL DSM 5 • En el DSM-5 (APA, 2013): “Retraso Mental”

“Discapacidad Intelectual” (Trastorno del Desarrollo Intelectual TDI)

CAMBIOS EN EL DSM 5 • Se mantiene la subclasificación para especificar la gravedad actual con los nombres de: LEVE

MODERADO

GRAVE

PROFUNDO

DSM 5

Especificadores

Los niveles de gravedad se definen según el funcionamiento adaptativo, y no según las puntuaciones de CI, porque es el funcionamiento adaptativo el que determina el nivel de apoyos requerido. Además, las medidas de CI son menos validas para las puntuaciones mas bajas del rango de CI.

Dominios por nivel de gravedad de la DI (DSM 5) NIVEL DE GRAVEDAD

DOMINIOS DSM 5

Leve

Dominio conceptual Dominio social Dominio práctico

Moderado

Dominio conceptual Dominio social Dominio práctico

Severo

Dominio conceptual Dominio social Dominio práctico

Profundo

Dominio conceptual Dominio social Dominio práctico

DISCAPACIDAD INTELECTUAL LEVE

Discapacidad Intelectual Leve Dominio conceptual Edad preescolar: puede no haber diferencias conceptuales manifiestas. Edad escolar y en adultos: dificultades en el aprendizaje de aptitudes académicas: lectura, escritura, aritmética, el tiempo o el dinero. Se necesita ayuda en uno o más campos para cumplir las expectativas relacionadas con la edad. En adultos: alteración del pensamiento abstracto, la función ejecutiva, de la memoria a corto plazo, así como del uso funcional de las aptitudes académicas (p. ej., leer, manejar el dinero). Enfoque concreto a los problemas y soluciones en comparación con los grupos de la misma edad.

Discapacidad Intelectual Leve Dominio social El individuo es inmaduro en cuanto a las relaciones sociales (puede haber dificultad para percibir de forma precisa las señales sociales de sus iguales). La comunicación, la conversación y el lenguaje son más concretos o inmaduros de lo esperado por la edad. Dificultades de regulación de la emoción y el comportamiento de forma apropiada a la edad; estas dificultades son apreciadas por sus iguales en situaciones sociales. El juicio social es inmaduro para la edad y el individuo corre el riesgo de ser manipulado por los otros (ingenuidad).

Discapacidad Intelectual Leve Dominio práctico El individuo puede funcionar de forma apropiada a la edad en el cuidado personal. Necesitan cierta ayuda con tareas de la vida cotidiana complejas en comparación con sus iguales: la compra, el transporte, la organización doméstica y del cuidado de los hijos, la preparación de los alimentos y la gestión bancaria y del dinero. Habilidades recreativas: similares a las de los grupos de la misma edad, aunque el juicio relacionado con el bienestar y la organización del ocio necesita ayuda. Necesitan ayuda para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud y legales, y para aprender a realizar de manera competente una vocación que requiere habilidad.

Se necesita típicamente ayuda para criar una familia.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL MODERADA

Discapacidad Intelectual Moderada Dominio conceptual Durante todo el desarrollo, las habilidades conceptuales de los individuos están notablemente retrasadas en comparación con sus iguales. Preescolares: el lenguaje y las habilidades preacadémicas se desarrollan lentamente. Edad escolar: el progreso de la lectura, la escritura, las matemáticas, la comprensión del tiempo y el dinero se produce lentamente a lo largo de los años escolares y está notablemente reducido en comparación con sus iguales. En adultos: el desarrollo de las aptitudes académicas está típicamente en un nivel elemental y se necesita ayuda para todas las habilidades académicas, en el trabajo y en la vida personal.

Se necesita ayuda continua diaria para completar tareas conceptuales de la vida cotidiana, y otros pueden encargarse totalmente de las responsabilidades del individuo.

Discapacidad Intelectual Moderada Dominio social El individuo presenta notables diferencias respecto a sus iguales en cuanto al comportamiento social y comunicativo a lo largo del desarrollo. El lenguaje hablado es típicamente un instrumento primario para la comunicación social, pero es mucho menos complejo que en sus iguales. La capacidad de relación está vinculada de forma evidente a la familia y los amigos, y el individuo puede tener amistades satisfactorias a lo largo de la vida y, en ocasiones, relaciones sentimentales en la vida adulta. Sin embargo, los individuos pueden no percibir o interpretar con precisión las señales sociales. El juicio social y la capacidad para tomar decisiones son limitados, y los cuidadores han de ayudar al individuo en las decisiones de la vida. La amistad con los iguales en desarrollo con frecuencia está afectada por limitaciones de la comunicación o sociales.

Se necesita ayuda importante social y comunicativa en el trabajo para obtener éxito.

Discapacidad Intelectual Moderada Dominio práctico Puede responsabilizarse de sus necesidades personales, como comer, vestirse, y de las funciones excretoras y la higiene como un adulto, aunque se necesita un período largo de aprendizaje y tiempo para que el individuo sea autónomo en estos campos, y se puede necesitar personas que le recuerden lo que tiene que hacer. Se puede participar en todas las tareas domésticas en la vida adulta, aunque se necesita un período largo de aprendizaje, y se requiere ayuda continua para lograr un nivel de funcionamiento adulto. Se puede asumir un cargo independiente en trabajos que requieran habilidades conceptuales y de comunicación limitadas, pero se necesita ayuda considerable de los compañeros, supervisores y otras personas para administrar las expectativas sociales. Se pueden llevar a cabo una variedad de habilidades recreativas.

Necesitan típicamente ayuda adicional y oportunidades de aprendizaje durante un período de tiempo largo. Una minoría importante presenta comportamiento inadaptado que causa problemas sociales.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL GRAVE

Discapacidad Intelectual Grave Dominio conceptual Las habilidades conceptuales están reducidas.

El individuo tiene generalmente poca comprensión del lenguaje escrito o de conceptos que implican números, cantidades, tiempo y dinero. Los cuidadores proporcionan un grado notable de ayuda para la resolución de problemas durante toda la vida.

Discapacidad Intelectual Grave Dominio social

El lenguaje hablado está bastante limitado en cuanto a vocabulario y gramática. El habla puede consistir en palabras sueltas o frases.

El habla y la comunicación se centran en el aquí y ahora dentro de acontecimientos cotidianos. El lenguaje se utiliza para la comunicación social más que para la explicación.

Los individuos comprenden el habla sencilla y la comunicación gestual. La relación con los miembros de la familia y otros parientes son fuente de placer y de ayuda.

Discapacidad Intelectual Grave Dominio práctico Necesita ayuda para todas las actividades de la vida cotidiana, como comer, vestirse, bañarse y las funciones excretoras. Necesita supervisión constante. No puede tomar decisiones responsables en cuanto al bienestar propio o de otras personas. En la vida adulta, la participación en tareas domésticas, de ocio y de trabajo necesita apoyo y ayuda constante. La adquisición de habilidades en todos los dominios implica un aprendizaje a largo plazo y ayuda constante.

En una minoría importante, existe comportamiento inadaptado que incluye autolesiones.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL PROFUNDA

Discapacidad Intelectual Profunda Dominio conceptual Las habilidades conceptuales implican generalmente el mundo físico más que procesos simbólicos. El individuo puede utilizar objetos dirigidos a un objetivo para el cuidado de sí mismo, el trabajo y el ocio.

Se pueden haber adquirido algunas habilidades visuoespaciales, como la concordancia y la clasificación basada en características físicas. Sin embargo, la existencia concurrente de alteraciones motoras y sensitivas puede impedir un uso funcional de los objetos.

Discapacidad Intelectual Profunda Dominio social

Comprensión muy limitada de la comunicación simbólica en el habla y la gestualidad. Puede comprender algunas instrucciones o gestos sencillos.

Expresa su propio deseo y sus emociones principalmente mediante comunicación no verbal y no simbólica. Disfruta de la relación con miembros bien conocidos de la familia, cuidadores y otros parientes, y da inicio y responde a interacciones sociales a través de señales gestuales y emocionales. La existencia concurrente de alteraciones sensoriales y físicas puede impedir muchas actividades sociales.

Discapacidad Intelectual Profunda Dominio práctico Depende de otros para todos los aspectos del cuidado físico diario, la salud y la seguridad, aunque también puede participar en algunas de estas actividades. Los individuos sin alteraciones físicas graves pueden ayudar en algunas de las tareas de la vida cotidiana en el hogar, como llevar los platos a la mesa. Las actividades recreativas pueden implicar, por ejemplo, disfrutar escuchando música, viendo películas, saliendo a pasear o participando en actividades acuáticas, todo ello con la ayuda de otros. La existencia concurrente de alteraciones físicas y sensoriales es un impedimento frecuente para la participación en actividades domésticas, recreativas y vocacionales. En una minoría importante, existe comportamiento inadaptado.

DSM 5 Retraso Global del Desarrollo (APA, 2013)

• Menores de 5 años que no alcanzan el desarrollo esperado en diversas áreas del funcionamiento intelectual y que no pueden someterse a evaluaciones sistemáticas de dicho funcionamiento, incluidos los que son demasiado pequeños para participar en pruebas estandarizadas. • Hay que reevaluar después de un periodo de tiempo.

DSM 5 Discapacidad intelectual no especificada (APA, 2013) • Mayores de 5 años cuando se hace difícil o imposible la evaluación del grado de retraso mental por medio de los procedimientos habituales, debido a deficiencias sensoriales o físicas asociadas (p.e., ceguera o sordera, discapacidad del aparato locomotor, o presencia de problemas de conducta graves).

• Esta categoría sólo debe utilizarse en circunstancias excepcionales y requiere reevaluación después de un período de tiempo.

CLASIFICACIÓN DE LA DI ESTRATIFICADA POR GRUPOS DE EDAD

ETIOLOGÍA • Desconocida en 1/3 de los casos. • La causa puede ser cualquier circunstancia que interfiera el normal desarrollo o funcionamiento cerebral. – CAUSAS PRENATALES (2/3 de los casos) – PERINATALES – POSTNATALES O ADQUIRIDAS

Factores Prenatales Causas genéticas • Alteraciones de cromosomas sexuales o autosómicos.

Causas no genéticas • Afecciones maternas • Abuso de sustancias • Infecciones • Escasos cuidados en el embarazo

Causa genética

Factores Perinatales • • • • •

Partos prematuros Complicaciones en el momento del parto Traumatismos durante el parto Infecciones Alteraciones de tipo inmunológico

Factores Postnatales • • • • •

Infecciones Traumatismos craneales Anoxia por accidentes o epilepsia Alteraciones endocrinológicas Nutrición deficiente

Factores Socioculturales • Contextos familiares y sociales que no favorecen la interacción con el mundo y el desarrollo armónico e integral de individuo.

COMORBILIDAD DE DI • Los niños con DI tienen 3 a 4 veces más riesgo que la población general de padecer trastornos psiquiátricos, explotación, abuso físico y sexual. • Entre el 30-70% de los pacientes con DI tienen comorbilidad con trastornos mentales. • La prevalencia de psicopatología se relaciona con la gravedad de la DI. Cuando más grave es el retraso, mayor es el riesgo de sufrir otros trastornos mentales. • Convulsiones en 15-30% de los pacientes con DI grave.

COMORBILIDAD DE DI • Síntomas psicóticos aislados en alrededor del 9% de los casos. • TEA entre un 2-86% según el CI (cuanto más bajo es el CI, mayor probabilidad).

COMORBILIDAD DE DI Síntomas psiquiátricos fuera del contexto de un trastorno mental aparecen con una elevada prevalencia entre los pacientes con DI:    

Hiperactividad Atención dispersa Conductas autolesivas Comportamientos estereotipados repetitivos

Estilos y rasgos de personalidad:     

Visión negativa de la propia imagen Baja autoestima Baja tolerancia a la frustración Dependencia interpersonal Estilos rígidos de resolución de problemas

DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica

Exploración neurológica

Historia Clínica

Pruebas complementarias

Examen Físico

Pruebas complementarias • • • • • •

Estudios cromosómicos Análisis de sangre y orina Electroencefalografía Estudios de neuroimagen Evaluación de la capacidad auditiva y del habla Evaluación psicológica

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Escalas de Wechsler • David Wechsler es el autor de estas escalas para medir la inteligencia o determinar el CI de una persona. • Son escalas formadas por una escala verbal y una escala de ejecución, de modo que con la aplicación de cualquiera de ellas, se obtienen tres puntuaciones: un CI verbal, un CI manual y un CI total.

PRUEBAS PSICOMÉTRICAS Escalas de Wechsler

WISC (de 5 a 16 años) • Ofrece información sobre la capacidad intelectual general del niño (CI Total) y sobre su funcionamiento en Compresión verbal, Razonamiento perceptivo, Memoria de trabajo y Velocidad de procesamiento. WAIS (de 16 a 64 años) • El WAIS es un test construido para evaluar la inteligencia global del adulto, entendida como concepto de CI, de individuos de cualquier raza nivel intelectual, educación, orígenes socioeconómicos y culturales y nivel de lectura. Es individual y consta de 2 escalas: verbal y de ejecución.

Reporte de psicología ESCALA

PUNTAJE

DIAGNOSTICO

CI ESCALA VERBAL

90

NORMAL

CI ESCALA DE EJECUCION

77

LIMITROFE

CI ESCALA TOTAL

82

ABAJO DEL NORMAL (TORPE)

ESCALA VERBAL

ESCALA DE EJECUCION

INFORMACION

FIGURAS INCOMPLETAS

SEMEJANZAS

ORDENAR CUBOS

ARITMETICA

DISEÑO CON CUBOS

VOCABULARIO

COMPOSICION DE OBJETOS

COMPRENSION

CLAVES

RETENCION DE DIGITOS

LABERINTOS

Otras pruebas psicológicas Escala de conducta adaptativa de Vineland II • Consta de 117 ítems: Autovestimenta Auto ayuda general Auto alimentación Auto dirección Ocupación Locomoción Comunicación Socialización

Reporte de Psicología Escala de conducta adaptativa de Vineland II

DOMINIO

PUNTAJE ESTANDAR

NIVEL ADAPTATIVO

COMUNICACIÓN

57

BAJO

VIDA DIARIA

89

ADECUADO

SOCIALIZACIÓN

68

BAJO

HABILIDADES MOTORAS

75

MODERADAMENTE BAJO

CONDUCTA ADAPTATIVA GENERAL

69

BAJO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Falta de estimulación en ambiente familiar: retraso motor y mental • Alteraciones sensoriales (ceguera y sordera): hasta 10% sufren trastornos de la audición • Déficits del habla

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Epilepsia • Síndromes cerebrales crónicos : alexia, agrafia, afasia • Trastornos de aprendizaje • Trastornos del espectro autista

MANEJO INTEGRAL • El tratamiento se basa en la evaluación de sus necesidades sociales, educativas, psiquiátricas y ambientales. • Tratamiento específico de las comorbilidades.

• Apoyos psicosociales.

MANEJO INTEGRAL Prevención Primaria

Acciones que se llevan a cabo para eliminar o minimizar las condiciones que conducen al desarrollo de los trastornos asociados a la DI.

Tratamiento para acortar la evolución de la enfermedad .

Prevención Secundaria Tratamiento para minimizar las secuelas o las alteraciones consiguientes.

Prevención terciaria

MANEJO INTEGRAL Educación del niño Psicoterapia conductual y cognitiva Educación familiar Intervención social Farmacología

SEP Tipos de Educación

Educación Regular:

Educación Especial:

Enseñanza básica y media que se imparte a niños y jóvenes que no tienen necesidades educativas especiales.

Apoya a alumnos con necesidades educativas especiales y/o discapacidad a desarrollar habilidades y proporcionar los apoyos necesarios para poder integrarse más fácilmente a un contexto educativo, social y laboral.

USAER Unidad de Servicios de Apoyo a la Educación Regular

CAPEP Centros de Atención Psicopedagógica de Educación Preescolar

CAM Centro de Atención Múltiple

USAER y CAPEP • Proporciona atención a alumnos y orientación a docentes y padres de familia • Favorecer los apoyos teóricos metodológicos en atención a los alumnos con necesidades educativas especiales, dentro del ámbito de la escuela regular. • Equipo de trabajo está conformado por: director, psicólogo, trabajador social y terapeuta de lenguaje.

CAM • Son instituciones educativas públicas (dependen de la SEP) que ofrecen educación básica y laboral para alumnos que presenten necesidades educativas especiales. • Objetivo: promover que los alumnos puedan contar con las competencias que les permitan integrarse posteriormente al aula regular, o bien, a su comunidad.

ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

Psicofármacos en niños y adolescentes con DI

MARQUEZ-CARAVEO, Ma. Elena et al. Epidemiología y manejo integral de la discapacidad intelectual. Salud Ment [online]. 2011, vol.34, n.5 [citado 2016-06-06], pp.443-449.

PRONÓSTICO • En la mayoría de los casos el déficit intelectual subyacente no mejora. • El nivel de adaptación de la persona afectada puede verse influido de manera positiva por un entorno enriquecido y de apoyo. • DI leve a moderado: poseen el mayor de flexibilidad para adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno.

• A mayor comorbilidad, más reservado se torna el pronóstico general.

GRACIAS