Expediente Clinico Y Nom.ppt

Expediente clínico como Norma y su trascendencia médico-legal

PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA Constitución Política de los E. U. M. Artículos 4º y 5º

Constitucionales

Leyes Federales

Leyes Generales

Ley de Profesiones

Ley General de Salud

Códigos Federales Códigos Civil y Penal

Leyes Reglamentarias Reglamentos de Atención Médica, de Investigación en Salud, de Trasplantes, etc.

Normas Oficiales Mexicanas NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc

Normatividad de las Instituciones

OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL

1. Medios 2. Seguridad 3. Resultados

Normativa sobre Expediente Clínico Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico Agosto 1986 Del expediente clínico DOF 30 septiembre 1999

Norma técnica 52

NOM 168

Del expediente clínico DOF 30 noviembre 2012

NOM 004 5

OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico

a. Sistematizar el manejo del expediente clínico en términos clínicos, jurídicos, docentes y estadísticos.

b. Materialización del derecho a la protección de la salud.

DEFINICIÓN Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. NOM-004 Del Expediente Clínico

todo establecimient o para atención médica público, social o privado

Conjunto único de información y datos personales de un paciente

documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole

apego a disposicion es jurídicas aplicables

Personal de salud registros anotaciones constancias certificaciones

OBJETIVOS del Expediente Clínico

1 Permite la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud

2 Dar continuidad al seguimiento 3 Mejorar la toma de decisiones 4 Aumentar la seguridad del paciente.

USOS Y PROPÓSITOS  Registro clínico ordenado del paciente

 Enseñanza  Investigación  Evaluación de la calidad  Documento administrativo  Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)

 Fuente de información estadística

USOS Y PROPÓSITOS Tiene valor como prueba Debe conservarse por un mínimo de 5 años Contiene datos confidenciales y privados

“Datos personales sensibles” Propiedad intelectual

ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES Propiedad de la institución El paciente es titular de los datos Obligatorio proporcionar información al paciente y familiares (Resumen Clínico).

Tipos de Expedientes 1. Consulta general 2. Consulta de especialidad 3. Urgencias 4. Hospitalización

CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS

Nombre de la institución Identificación del paciente en cada hoja

Nombre completo y firma de los médicos Lenguaje técnico médico sin abreviaturas

Fecha y hora de cada nota Letra legible Sin tachaduras o enmendaduras.

CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD

• Historia Clínica: interrogatorio y exploración física • Notas de evolución • Notas de interconsulta

• Notas de referencia o traslado

URGENCIAS

• Nota inicial

• Notas de evolución • Notas de referencia o traslado

Hospitalización • • • • • • • • • •

Nota de ingreso. Historia Clínica. Notas de evolución. Notas de referencia o traslado. Nota preoperatoria *reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Nota posoperatoria. Nota de egreso. Notas de enfermería. Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

DESVIACIONES MÁS FRECUENTES

Incompletos Ilegibles Sin fecha ni hora

Sin firma Sin consentimiento informado

Notas incriminatorias

Estudio: 100 expedientes 2012-2013 99% incumplimiento = mala práctica 20% evidencia de acción/omisión enfermera 65% MP ministración medicamentos: omisión 57%, frecuencia 22%,

dosis 10%, nombre 11% Registro de constantes vitales hasta 56% Ministración soluciones 36%

Realización de procedimientos 29% Identificación de necesidades 22% Intervenciones de enfermería 21%

Respuesta a tratamiento y evolución 80% Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.

ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES Es obligatorio entregar a Autoridades en casos legales: Ministerio Público, Juzgados y Tribunales Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico

Expediente Clínico El personal de salud deberá hacer:  registros  anotaciones  constancias  Certificaciones

correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

Registro de enfermería

Definición Documentación donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería, referente a una persona concreta.

Registro de enfermería Finalidades  Asistencial:

cuidados de máxima calidad.

 Académica:

docencia, investigación y gestión.

Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora de los cuidados. 

Legal, es un medio de prueba escrita preconstituída de importancia vital. 

Registro de enfermería Cumplimiento 

49-74% cumplimiento general



Deficiencias en los registros: 1. Omisión de nombre completo y firma del

personal de enfermería 2. Descripción del habitus exterior 3. Ministración de medicamentos.

NOM 004 SSA3 2012 9 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO

9.1 Hoja de enfermería.  Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:  9.1.1 Habitus exterior;  9.1.2 Gráfica de signos vitales;  9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;  9.1.4 Procedimientos realizados; y  9.1.5 Observaciones.

NOM 004 SSA3 2012 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.  5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. 

LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002) 1. Tintas

2. Registros según turno 3. La hoja debe de ser llenada con: 1. Objetividad 2. Precisión y exactitud 3. Legibilidad y claridad 4. Simultaneidad 4. Lo que no se debe anotar.

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA a) Anotaciones narrativas

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA b) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIEF). Incluye: • Recolección de datos • Identificación de respuestas del paciente • Desarrollo del plan de cuidados y • Evaluación de la consecución de objetivos. Enfocada a los problemas del paciente.

los

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente O: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o instrumentales durante la valoración A: Análisis e interpretación de los datos - Real o potencial, se incluye “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA. P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivo I: intervención o ejecución Descripción E: Evaluación de los resultados esperados F: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.

MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA c) Anotaciones focus: Método de organización de las notas de enfermería y se estructuran en 3 categorías. D: A:

Datos Acción -

subjetivos y objetivos. intervención de enfermería ejecutada. R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las intervenciones.

RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA • Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud. • Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable. • Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal. • Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.

Conviene escribir en el expediente cuales son las limitantes: • Realizar intervenciones quirúrgicas sin el instrumental adecuado • Condiciones deficientes en la iluminación • Falta de medicamentos

Cómo hacer los registros de enfermería •Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.

•Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración. •En caso de error, no tachar ni borrar, usar método de TESTADO

Testado NOTA DE EVOLUCIÓN 12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR 20x’ femenino años Paciente masculino de 46 con diagnóstico de Xavier colecistitis aguda alitiásica, se realizaron Dr. López, CG. 12-08-2009, estudios preoperatorios con resultados 19:26 hrs. normales. Queda en ayuno desde las 22 hrs. para ingresar a quirófano a las 7:00 hrs.

Dr. Xavier López, C.G. Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF

Cómo hacer los registros de enfermería



Informar siempre registradas.

de

las

equivocaciones



Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.



Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.

Cómo hacer los registros de enfermería

 Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.  Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.  Realizar nota de enfermería, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.

Conclusiones •

Médico

Jurídico

registro clínico de las actividades control en la continuidad del cuidado comunicación interprofesional

• •

• • • •

derecho del paciente derecho del personal de salud respaldo del trabajo en conjunto prueba escrita pre constituida

Los registros clínicos de enfermería son evidencia del cuidado

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.

 Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud. Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22. 

Mejia DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):410.



Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.



Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.

Presentación descargable en: http://www.slideshare.net/ssiconamed