General Anesthesia Dengan Intubasi Endotrakeal Pada Eksisi Tumor Mammae Sinistra Suspek Malignans

Case Report Session GENERAL ANESTHESIA DENGAN INTUBASI ENDOTRAKEAL PADA EKSISI TUMOR MAMMAE SINISTRA SUSPEK MALIGNANS

Pembimbing : dr.Widuri Astuti, Sp.An oleh : Loli Melatina Putri

PENDAHULUAN Tumor payudara  kelainan payudara yang sering ditemukan terutama pada wanita. (jinak/ ganas) Terapi kanker  operasi, radioterapi, kemoterapi dan terapi biologis serta beberapa metode lainnya. Terapi operasi dan radioterapi dapat menjadi terapi kuratif kanker yang bersifat lokal.

Pemilihan jenis anestesi untuk operasi tentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter anestesi dan perawat anestesi.

Anestesi umum  kondisi hilangnya respon rasa nyeri, hilangnya ingatan, hilangnya respon terhadap rangsangan atau refleks dan hilangnya gerak spontan, serta hilangnya kesadaran.

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: sungai duren

Tanggal masuk

: 30 Januari 2019

Tanggal operasi

: 31 Januari 2019

3

Clinical history Benjolan pada payudara kiri yang terasa nyeri sejak ± 6 bulan yang lalu.

5 tahun

benjolan sebesar biji jagung pada payudara kiri, lama kelamaan semakin membesar

6 bulan

benjolan sudah sebesar bola pingpong dengan tampak kulit seperti tertarik kedalam, dengan nyeri (+) dan terkadang kulit sekitar benjolan berubah menjadi warna merah dan tampak puting susu menjadi masuk kedalam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat hipertensi

: + sejak 3 tahun yang lalu, terkontrol

mengkonsumsi obat rutin candesartan dan amlodipin Riwayat Asma

:-

Riwayat DM

:-

Riwayat Batuk Lama

:-

Riwayat Operasi

:-

Riwayat Alergi Obat

:-

Riwayat Penyakit Lain

:-

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM Sakit sedang

TEKANAN DARAH 120/80 mmHg

KESADARAN COMPOS MENTIS

NADI 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RESPIRATION RATE

SUHU

18x/menit

36,6 oC

BB : 50 kg TB : 153 cm 6

STATUS GENERALIS KEPALA

LEHER

Normocepal, conjugtiva anemis (-/-), sklera

Mobile, pembesaran kgb (-), jvp 5-2

ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+) isokor

cmho2

THORAK

ABDOMEN I : simteris

PULMO : I : simetris

P : sonor

P : fremitus taktil ka=ki

A : vesikuler (+/+).

P : supel, nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-/-) kanan dan kiri , massa (-) P : timpani

THORAKS

A : BU (+) Normal

COR : I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba

P : batas jantung normal A : BJ I/II reguler, mur-mur gallop -

EKSTREMITAS Akral hangat, edema (-/-) , sianosis (-/-), CRT < 2 detik

7

STATUS LOKALIS Pemeriksaan Payudara

Inspeksi payudara kiri terdapat sebuah benjolan tidak tegas, ± sbesar bola pingpong. Tanda lesung (+) Retraksi puting susu (+)

Palpasi masa padat, permukaan tidak rata, batas tidak tegas terfiksir, teraba keras

8

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin :

EKG : Sinus Rhytm

 Faal Ginjal

WBC

4,2 x 103/mm3

RBC

4,53 x 106/mm3

HGB

12,8 g/dl

HCT

38,1 %

PLT

225 x 103/mm3

Faal hati

GDS

100 mg/dl

SGOT

22 U/L

CT/BT

6’/2’

SGPT

12 U/L

Ureum

22

Kreatinin

0,7

Foto Thorak : Cor dan Pulmo normal

KONSULTASI ANESTESI 1

ASA : II

2

MALAMPATI : 1

3

4

PERSIAPAN

The Power of PowerPoint | thepopp.com

10

LAPORAN AN ANASTESI Diagnosis Prabedah

1

Tumor mammae sinistra suspek malignan

Jenis Pembedahan

2

Eksisi jaringan

Jenis Tindakan Anestesi

3

General Anestesi

Premedikasi Anestesi

4

Ondansentron 4 mg

Induksi

5

Fentanyl 100 mcg IV, Propofol 100 mg IV,

Artrakurium 25 mg IV

The Power of PowerPoint | thepopp.com

11

Adjuvant

1

-

Intubasi

2

ETT Oral no. 6,5

Pemeliharaan Anastesi

3

O2 + N2O + sevofluran 2%

4

5

The Power of PowerPoint | thepopp.com

12

Posisi Infus Induksi mulai Operasi mulai Operasi selesai Berat badan pasien Durasi operasi Pasien puasa

: Terlentang : Ringer Laktat 500 cc : 10.15 WIB : 10.30 WIB : 11.30 WIB : 50 kg : 75 menit : 8 jam

The Power of PowerPoint | thepopp.com

13

Laporan Kasus Laporan Anestesi

•Maintenance (M) = 4 cc/kgBB •4 cc x 50 Kg/jam = 200 cc •Pengganti Puasa (P) = M x Lama Puasa •8 jam x 200 cc/jam = 1600 cc •Stress Operasi (O) = BB x 6 cc •50 kg x 6 cc = 300 cc

Laporan Kasus Laporan Anestesi •Kebutuhan cairan selama operasi : •Jam I= ½ (P) + M + O •½(1600) + 300 + 200 • 1300 cc •Jam II = ¼ (P) + M + O •¼ (1600) + 300 + 200 •900 cc  225 cc

75 Menit

Waktu 10.00

Tindakan

TD

Pasien posisi terlentang di 148/90 mmhg

NADI

SpO2

68

100 %

108

100 %

Keterangan

atas tempat tidur pemasangan elektroda, TD, SpO2 10.05

Infus sudah terpasang dan 148/95 mmhg diberikan premedikasi

10.15

Anestesi mulai dilakukan

RL 500 cc Ondansetron 4 mg

153/86 mmhg

89

100 %

Fentanyl 100 mcg IV, Propofol 100 mg IV,

Artrakurium 25 mg IV 10.30

132/76mmhg

88

100 %

10.45

139/84 mmhg

89

100 %

11.00

127/76 mmhg

88

100 %

11.15

135/80 mmhg

85

100%

156/85 mmHg

85

100%

Pasien dipindahkan ke RR 160/90 mmHg

78

100%

11.30 11.45

Operasi dimulai

Operasi selesai

RL 500 cc

Dexketoprofen 25 mg

16

Masuk Jam : 11.45 WIB Keadaan Umum : Kesadaran: CM, GCS: 15, E4 M6 V5 Tanda vital : Tensi : 160/90 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 18 x/menit Pernafasan : Baik

RUANG PEMULIHAN

Scoring Alderate: Aktifitas :2 Pernafasan :2 Warna Kulit :2 Sirkulasi :2 Kesadaran :2 Jumlah : 10

The Power of PowerPoint | thepopp.com

17

INSTRUKSI POST OPERASI

Cek TTV dan perdarahan tiap 15 menit dalam 24 jam Tidur tanpa menggunakan bantal Puasa sampai sadar penuh

Terapi lain sesuai dr. Ivan, Sp.B

The Power of PowerPoint | thepopp.com

18

TINJAUAN PUSTAKA

Anestesi umum Trias aestesia: suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri di seluruh tubuh akibat pemberian obat anestesi

1. Anelgesia 2. Hipnotika 3. Relaksan Otot

Keuntungan anestesi umum 1. Mengurangi kesadaran pasien intraoperatif 2. Memungkinkan relaksasi otot yang tepat untuk jangka waktu yang lama 3. Memfasilitasi kontrol saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi 4. Dapat digunakan dalam kasus-kasus sensitivitas terhadap agen anestesi lokal 5. Dapat diberikan tanpa menggerakkan pasien dari posisi terlentang

6. Dapat menyesuaikan untuk prosedur operasi dengan durasi tak terduga 7. Dapat diberikan dengan cepat dan reversibel

Tujuan intubasi

1

Mempermudah pemberian anestesi.

2

Mempertahankan jalan napas agar tetap bebas serta mempertahankan kelancaran jalan napas.

3

Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi lambung.

4

Mempermudah pengisapan secret trakeobronkial.

5

Pemakaian ventilasi mekanis yang lama.

6

Mengatasi obstruksi laring akut The Power of PowerPoint | thepopp.com

22

Prosedur Anestesi Umum

Persiapan pra anestesi

a.Kunjungan Pra Anestesi Tujuan kunjungan pra anestesi: - Mempersiapkan mental dan fisik pasien

- Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai - Menentukan klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiology) b. Persiapan pasien (Anamnesis, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan laboratorium)

c. Klasifikasi status fisik

ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia. ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang. ASA III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat. ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

d. Klasifikasi Mallampati

Masukan oral Refleks laring mengalami penurunan selama anestesia.

Regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas Harus dipantangkan dari masukan oral selama periode tertentu sebelum induksi anestesi.

• Dewasa : 6- 8 jam • Anak-anak : 4-6 jam • Bayi : 3-4 jam

26

PREMEDIKASI • • • • • • • •

Meredakan kecemasan dan ketakutan Memperlancar induksi anesthesia Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Meminimalkan jumlah obat anestetik Mengurangi mual muntah pasca bedah Menciptakan amnesia Mengurangi isi cairan lambung Mengurangi refleks yang membahayakan

27

PREMEDIKASI Analgesik narkotik

Analgesik non narkotik

Hipnotik

Sedatif Diazepam/valium/stesolid ( amp 2cc = 10mg), dosis 0,1 mg/kgBB

Petidin ( amp 2cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB Morfin ( amp 2cc = 10 mg), dosis 0,1 mg/kgBB Fentanyl ( fl 10cc = 500 mg), dosis 1-3µgr/kgBB

Ponstan Tramol Toradon

Ketamin ( fl 10cc = 100 mg), dosis 1-2 mg/kgBB Pentotal (amp 1cc = 1000 mg), dosis 4-6 mg/kgBB

Midazolam/dormicum (amp 5cc/3cc = 15 mg),dosis 0,1mg/kgBB Propofol/recofol/diprivan (amp 20cc = 200 mg), dosis 2,5 mg/kgBB

Dehydrobenzperidon/DBP (amp 2cc = 5 mg), dosis 0,1 mg/kgBB

Induksi

Profofol

Fentanyl derivat agonis sintetik opioid fenil piperidin , bisa digunakan sebagai tambahan untuk general anastesi maupun sebagai awalan anastetik, kerja cepat dan efek durasi kerja kurang lebih 30

menit, Fentanil bergantung dari dosis dan kecepatan pemberian bisa menyebabkan rigiditas otot, euforia,

• Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat • Dosis yang dianjurkan 2- 2,5 mg/kgBB • waktu paruh distribusinya 2-8 menit, dan waktu paruh redistribusinya 30-60 menit

• Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain. • ES : sistem pernafasan  depresi pernafasan, apnea,

bronkospasme, dan laringospasme.

miosis dan bradikardi, efek dari kerja fentanil secara cepat dan secara penuh teratasi dan hilang dengan menggunakan narkotik antagonis (Naloxone)

• sistem kardiovaskuler 

hipotensi, aritmia, takikardi,

bradikardi, hipertensi. • susunan syaraf pusat  sakit kepala, pusing, euforia,

kebingungan,

29

Induksi

Pemeliharaan

Sevoflurane

Artakurium basylate • cairan yang jernih, tidak berwarna tanpa stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa.

• • pelumpuh ototiritasi, nondepolarisasi berikatan bekerja cepat, tidak induksi lancar dan cepat serta pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan..

dengan reseptor nikotinik-kolinergik, 

menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja.

Sevoflurane • cairan yang jernih, tidak berwarna tanpa stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa.

• bekerja cepat, induksi lancar dan cepat serta pemulihan yang cepat setelah obat dihentikan.

metabolisme dalam darah reaksi eliminasi

hoffman yang tidak tergantung fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada

Nitrous Oksida (N2O)

pemberian berulang, tidak menyebabkan

• sifat anestesi yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat

perubahan fungsi kardiovaskuler yang

• Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot

bermakna. Dosis

: 0,5 mg-0,6 mg/ Kg

• anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%. 30

TERAPI CAIRAN

Pra bedah • Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam.

Selama operasi • Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi : • Ringan = 4 ml/kgBB/jam. • Sedang = 6 ml/kgBB/jam • Berat = 8 ml/kgBB/jam.

Setelah operasi • Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.

• Perdarahan < 10 % EBV ( kristalois) • Perdarahan > 10% EBV (koloid)

The Power of PowerPoint | thepopp.com

31

Pemulihan Aldrete Scoring System

Tumor payudara Benjolan tidak normal pada payudara akibat pertumbuhan sel yang terjadi secara terus menerus. Istilah tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai pembengkakan, yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang, atau perdarahan. Neoplasma membentuk tonjolan, tetapi tidak semua tonjolan disebabkan oleh neoplasma. Terbagi menjadi jinak dan ganas

The Power of PowerPoint | thepopp.com

33

Massa Tumor •

tidak nyeri, di

•

kuadran lateral atas,

Perubahan kulit

•

lesi soliter,

•

konsistensi agak keras,

• Tanda lesung

•

batas tidak tegas,

•

permukaan tidak licin,

•

mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding

•

Perubahan warna kulit • Nodul satelit kulit

toraks).

• Perubahan inflamatorik

•

Massa cenderung membesar secara bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas

Perubahan papilla mammae •

Retraksi dan distorsi papila mamae • •

Sekret papilar

Perubahan eksematoid

The Power of PowerPoint | thepopp.com

34

Pembedahan

Kemoterapi

• • • • •

Classic Radical Mastectomy (CRM) Modified Radical Mastectomy (MRM) Skin Sparing Mastectomy (SSM) Nipple Sparing Mastectomy (NSM) Conserving Treatment (BCT)

• penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk menghancurkan sel kanker • Obat sitostatika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor, jarang

Radioterapi

menembus blood-brain barrier sehingga obat sulit mencapai sistem saraf pusat

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mamae. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi

35

ANALISIS KASUS Pasien Ny. S ( 54 thn) di diagnosis Tumor mammae sinistra suspek malignan berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Tatalaksana definitif pada pasien ini adalah operasi Eksisi tumor yang dilakukan pada 31 Januari 2019.

Pemeriksaan pra anestesi Status ASA: ASA II Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang, tanpa pembatasan aktivitas Pemilihan Jenis Anestesi anestesi umum dengan intubasi endotrakeal

Premedikasi 1. Ondansentron 4 mg IV (antiemetik) → untuk mengurangi mual dan muntah pada pasca

bedah.

1. Anamnesis : hipertensi yang terkontrol karena rutin mengkonsumsi obat hipertensi.

2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Laboratorium 4. Foto Thoraks → Kesan: normal

Induksi Anestesi 1.

Fentanyl 100 mcg IV,

Dosis:

2.

Propofol 100 mg IV,

1. Pethidine 1-2 mg/kgBB

3.

Artrakurium 25 mg IV.

2. Propofol 2-2,5 mg/kgBB 3. Atrakurium 0,5-0,6 mg/kgBB.

intubasi nasotrakeal dengan ukuran ETT 6,5

•

• •

tidak mengganggu operator sepanjang operasi dilakukan dan supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat. tidak mengganggu operator sepanjang operasi dilakukan pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas dengan adekuat.

Anestesi rumatan 1. Sevofluran 2%

1. Penggunaan sevofluran disini dipilih karena sevofluran

2. O2 2 L/menit,

mempunyai efek induksi dan

3. N2O 2 L/menit

pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas lain. 2. Mempertahankan anestesi dari

profofol.

Terapi cairan

Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 8 x maintenance  1600 cc

Pemberian analgetik  drip dexketoprofen 25 mg penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.

Pasien ini selama operasi telah diberikan cairan infus RL sebanyak 1000 ml.

Pemulihan  total skor aldrete 10

Karena pada pasien ini operasi memakan waktu 75 menit, maka pemberian 1000 ml kristaloid selama operasi tidak mencukupi jumlah cairan yang dibutuhkan pasien.

Kesimpulan Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya. Dalam kasus ini selama operasi berlangsung, tidak ada hambatan yang berarti baik dari segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi hal yang memerlukan penanganan serius. Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik meskipun ada hal-hal yang perlu mendapat perhatian.

Made with

by