Indrumator Practic In Ortopedie Si Traumatologie

INDRUMATOR PRACTIC IN ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

Vermesan D, Prejbeanu R

2012 1

Lista autori : Prof.Dr. Radu Prejbeanu As.Dr. Dinu Vermesan Dr. Horia Haragus Dr. Mihai Mioc

2

Cuprins

I. MEMBRUL SUPERIOR I.1 Articulatia umarului si bratul

............................................................

3

I.2 Disjunctia acromio-claviculara

............................................................

8

I.3 Luxatia scapulo-humerala ........................................................................

11

I.4 Fracturile de clavicula

.

............................................................

14

I.5 Fracturile de scapula

........................................................................

16

I.6 Fracturile de humerus proximal

............................................................

18

I.7 Fracturile diafizare humerale

............................................................

21

I.8 Articulatia cotului si antebratul

.............................................................

23

I.9 Bursita olecraniana

........................................................................

25

I.10 Entorsa de cot

........................................................................

26

I.11 Luxatia de cot

........................................................................

26

I.12 Fracturile supracondiliene

.............................................................

27

I.13 Fracturile intercondiliene ........................................................................

28

I.14 Fractura de olecran

........................................................................

30

I.15 Fractura de cap radial

........................................................................

31

I.16 Fracturile diafizare cubitale si radiale

................................................

32

....................................

35

........................................................................

36

I.17 Mana si articulatia radio-carpiana I.18 Entorsa radio-carpiana

I.19 Fractura epifizei distale a radiusului

................................................

37

I.20 Fractura de scafoid

........................................................................

39

I.21 Luxatia semilunarului

........................................................................

40

I.22 Fracturile oaselor metacarpiene ............................................................

41

I.23. Luxatia interfalangiana .........................................................................

42

3

II. MEMBRUL INFERIOR II.1 Articulatia coxo-femurala si coapsa ................................... II.2 Fractura de col femural ....................................................... II.3 Fractura intertrohanteriana ....................................................... II.4 Fracturile diafizare femurale ............................................. II.5 Fracturile femurului distal ....................................................... II.6 Genunchiul si gamba ....................................................... II.7 Entrosa de genunchi .................................................................. II.8 Luxatia de genunchi .................................................................. II.9 Ruptura de menisc .................................................................. II.10 Ruptura LIA ............................................................................. II.11 Bursita prepatelara .................................................................. II.12 Fractura de rotula .................................................................. II.13 Fractura de platou tibial ........................................................ II.14 Fracturile diafizei tibiale ....................................................... II.15 Fracturile de pilon tibial ........................................................ II.16 Glezna si piciorul ................................................................. II.17 Entorsa de glezna ................................................................. II.18 Ruptura tendonului Achille ............................................ II.19 Fracturile de glezna ...................................................... II.20 Fractura de calcaneu .......................................................

43 45 46 49 51 53 56 57 58 61 64 65 66 68 70 72 72 74 75 77

III. TEME SUPLIMENTARE III.1 Sindromul de tunel carpian ............................................ III.2 Coloana vertebrala ................................................................. III.3 Lombalgia si hernia discala ............................................ III.4 Coxartroza ........................................................................... III.5 Gonartroza ........................................................................... III.6 Hallux valgus ................................................................. III.7 Tratamentul plagilor ...................................................... III.8 imobilizarea gipsata .......................................................

79 80 81 83 85 88 90 101 4

I. MEMBRUL SUPERIOR

I.1 Articulatia umarului si bratul Umarul este articulatia ce uneste trunchiul de membrul superior. Aceasta, este la randul ei, este compusa din mai multe articulatii: scapulo-humerala, scapulo-toracica, sterno-claviculara, acromio-claviculara. Toate aceste articulatii, printr-o insumare de miscari permit umarului sa aiba cel mai inalt grad de mobilitate dintre toate articulatiile corpului uman . Fiziologic gradele de mobilitate ale umarului sunt urmatoarele: - adductie 30⁰-40⁰ - abductie 160⁰-180⁰ - rotatie interna 40⁰-50⁰ in abductie si 70⁰ in adductie - rotatie externa 95⁰ in abductie si 70⁰ in adductie - flexie 150⁰-170⁰ - extensie 60⁰

Mobilitatea umarului 5

Extensie, flexie, rotatie interna si externa active si pasive in limite normale In decursul anamnezei, bolnavul ne poate declara modul de producere al traumatismului sau momentul aparitiei simptomelor, lucru care ne poate conduce spre realizarea unui diagnostic diferential de calitate in momentul in care acesta va fi necesar. O articulatie se examineaza mereu in comparatie cu cea contralaterala deoarece exista indivizi care fiziologic prezinta variatii ai diversilor parametrii articulari, fara ca acest lucru sa fie si patologic. Inspectia poate releva modificari de tipul celor inflamatorii locale (calor, rubor), deformari la nivelul claviculei (in cazul fracturilor de clavicula sau al disjunctiilor acromio-claviculare), deformari ale articulatiei glenohumerale (in cazul luxatiilor scapulo-humerale sau fracturilor-luxatie), hematoame (indica prezenta unui traumatism acut si posibilitatea existentei unei fracturi), lipsa continuitatii tegumentare (in cazul unor fracturi deschise), pozitii vicioase ale umarului sau bratului (luxatii scapulo-humerale si fracturi de humerus). Palparea umarului si a oricarei articulatii in general, trebuie facuta cu multa grija si delicatete pentru a nu agrava leziunea pre-existenta si pentru a creea un disconfort cat mai mic pacientului. Marginea superioara a claviculei se poate palpa cu usurinta pentru a exclude o eventuala fractura. Durere la palparea articulatiei acromio-claviculare sugereaza o eventuala disjunctie care trebuie confirmata anamnestic si radiologic. Palparea cu semne dureroase la nivel subacromial cand umarul se afla in abductie de 70⁰-80⁰, poate sugera leziuni ale coafei rotatorilor (mm. Supraspinos, mm. Infraspinos, mm. Rotund Mic, mm. Subscapular) sau a bursei subdeltoide. Lezari ale nervilor ce asigura inervarea cutanata la nivelul umarului pot fi deasemenea puse in evidenta prin simpla chestionare a pacientului in momentul atingerii fine a tegumentului de la acest nivel. 6

Palparea anterioara a capului humeral in repaus si articulatiei acromioclaviculare in stres pasiv Mobilizarile active sunt o parte importanta a examnului clinic si pot oferi informatii importante cu privire la originea afectiunii si structura anatomica afectata. Pacientul este rugat sa execute singur miscarile de abductie/adductie, flexie/extensie, rotatie interna/externa. Astfel se testeaza integritatea musculaturii umarului si inervarii acesteia cat si existenta unor eventuale procese inflamatorii sau degenerative ce impiedica sau creaza durere in momentul unor anumite miscari. Testul Appley testeaza capacitatea pacientului de a realiza miscarile de adductie+rotatie externa si abductie+rotatie externa, miscari identice cu atinsul cu mana a portiunii interscapulare si toraco-lombare. Cand pacientul nu reuseste sa execute miscarile simetrice bilateral sau incomplete este evidenta o leziune si sunt necesare investigatii suplimentare.

Testul Apley normal 7

Mobilizarile pasive se incearca in situatiile in care pacientul nu reuseste sa isi miste singur bratul sau cand se doreste imbinarea palparii cu mobilizarea articulatiei. Astfel se verifica integritatea ligamentara articulara, se poate determina o instabilitate de umar, existenta unui fenomen de impingement fie el osos, tendinos sau ligamentar, si se poate stabili cu precizie gradul de miscare si pozitia bratului la care aceste simptome apar.

Testarea pentru impingement subacromial

Palparea tedonului lung al bicepsului si testarea pentru instabilitate anteroposterioara

PATOLOGIA UMARULUI Afectiunile umarului din punct de vedere al etiologiei pot fi infectioase, degenerative sau traumatice, in acelasi timp existand o intersectare intre aceste 3 cauze patogenice. 8

Afectiunile infectioase dau semne de inflamatie locala si pot fi suspectate in cazul unor infectii recente localizate in alta parte a corpului, in eventualitatea unei muscaturi de insecta sau animal, sau a existentei unui material de osteosinteza la acest nivel. In cazul in care se suspecteaza o infectie, este indicat sa se efectueze teste de sange cum ar fi numaratoarea leucocitelor, VSH, proteina C reactiva sau punctionarea daca se suspecteaza existenta unei colectii purulente localizate. Afectiunile degenerative sau reumatismale sunt in general intalnite la persoanele in varsta, persoane cu un istoric de suprasolicitare cronica a articulatiei sau cu un traumatism identificabil in antecedentele pacientului. Aceste afectiuni au un aspect tipic “artrozic” pe radiografie, generand un aspec “flu”, cu prezenta diverselor exostoze sau calcificari care ne pot conduce spre confirmarea diagnosticului. Exista teste serologice specifice care pot proba existenta unei afectiuni reumatismale sau pot ridica suspiciuni asupra existentei acesteia. Din punct de vedere traumatic, afectiunile umarului pot fi: contuzii, entorse, luxatii sau fracturi. Contuzia reprezinta urmarea traumatismului, fara alte afectiuni cum ar fi intinderi ligamentare sau fracturi. Aceasta se produce prin traumatism direct si in general marca sa traumatica este echimoza, depinzand de timpul care a trecut din momentul lovirii pana la prezentarea la medic. In momentul examinarii clinice, pacientul acuza durere ce apare la diferite grade de mobilizare si in general poate identifica sau afirma existenta unui traumatism in trecut. Repaosul functional pentru cateva si folosirea antiinflamatoarelor si a aplicatiilor locale reci (gheata) este in general suficienta pentru rezolvarea cu success a contuziilor. Entorsa de umar este o afectiune dureroasa si care poate avea urmari pe termen lung de genul instabilitatilor de umar in cazul neglijarii si a tratamentului incorect. Aceasta apare acut in momentul executarii unei miscari a umarului exagerata, mai ales fara o incalzire musculara si articulara in prealabil (hiperflexie, hiperextensie, samd). La prezentare pacientul prezinta o mobilitate redusa la nivelul umarului (redoare), semne de inflamatie locala articulara, si o durere difuza la palpare.

9

Dupa infirmarea afectarii structurilor osoase se instituie repaosul functional, eventual cu imobilizare in esarfa (sau orteza), antiinflamatoare si aplicatii locale reci pentru 7-10 zile. Persistenta acuzelor din partea pacientului este un puternic argument pentru efectuarea examinarii IRM de umar sau a unei ecografii musculoscheletale, care pot dezvalui in amanunt structura afectata si pot indica un tratament specific.

Cele mai folosite tipuri de orteze pentru imobilizarea umarului: de la o simpla esarfa de descarcare la repaus total al mobilitatii ; avantajul fata de aparatele gipsate il constituie confortul si igiena personala

I.2 DISJUNCTIA ACROMIO-CLAVICULARA Disjunctia acromio-claviculara este o afectiune post-traumatica care este caracterizata prin afectarea aparatului ligamentar ce consolideaza legatura dintre clavicula si acromion. Aceasta este intalnita in aproximativ 40% din cazuri la sportive, fiind specifica sexului masculin la care incidenta ei este de 5 ori mai mare decat la femei. Cel mai des intalnit mecanism de producere este caderea pe portiunea lateral a umarului sau actiunea unei forte descendente pe partea superioara a acromionului. Clinic la palpare deseori se poate simti largirea articulatie acromioclaviculare cu angularea claviculei spre superior datorita tractiunii generate de restul structurilor musculo-ligamentare, durere intensa perceputa de pacient la abductia bratului pe umar si posibilitatea deprimarii claviculei distal asemeni unei “clape de pian”. 10

Clasificarea Allman imparte disjunctiile acromio-claviculare in 6 grade astfel: - gradul I – integritatea ligamentara este pastrata, elevarea claviculei este minima - gradul II – ligamentul acromio-clavicular este rupt, ligamentele coraco-claviculare sunt doar intinse, gap-ul articular este marit, elevarea claviculei este minima - gradul III – rupture ligamentelor coraco-claviculare si a ligamentului acromio-clavicular, gap articular marit, elevare claviculara vizibila clinic - gradul IV – gradul III cu luxatia claviculei spre posterior interpunandu-se cu muschiul trapez - gradul V – gradul III cu exagerarea ascensiunii claviculare care poate strapunge fascia muschilor trapez si deltoid, gap-ul articular este crescut de circa 3 ori - gradul VI – gradul III cu asocierea luxatiei inferioare a claviculei sub procesul coracoid, asociata cu politraume severe

Disjunctie gr V operata – stabilizare cu hobanaj

Disjunctie gr III operata – stabilizare dinamica cu TightRope (Arthrex) 11

Radiologic in afara de disjunctia de gradul I (doar intinderi ligamentare, fara rupturi), la toate se poate observa o largire a spatiului articular si elevarea capului distal al claviculei comparativ cu partea contralaterala pe incidenta standard antero-posterioara. Radiografia trebuie efectuata in ortostatism, lasand pe cat posibil umarul sa sustina bratul pentru a evalua corect gradul leziunilor deoarece in decubit dorsal se pot obtine imagini reduse ce atenueaza gravitatea disruptiilor ligamentare. De asemenea incidenta de fata uneori supradozeza radiatia si expunerea arata o clavicula distala intunecata, dificil de evaluat. Pentru pozitia spatiala a articulatiei acromio-claviculare exista incidenta speciala. CT-ul si RMN-ul aduc putine informatii suplimentare, la fel si ecografia si nu sunt elective sau efectuate de rutina. Tratamentul ortopedic este indicat pentru gradul I-II si consta in imobilizare in bandaj tip Dessault sau orteze de umar pentru 14 zile, la care se adauga administrarea de AINS si aplicatiile locale cu gheata pentru reducerea durerii si a edemului. Tratamentul chirurgical se foloseste in disjunctiile mai severe (gradul IIIVI) si presupune diferite tehnici de fixare si apropiere a suprafetelor articulare cu ajutorul materialelor de osteosinteza de tipul broselor, sarmelor si suruburilor, cu extragerea lor la 8 saptamani postoperator. In disjunctiile de gradul III, o optiune terapeutica consta in reconstructia anatomica a ligamentelor lezate prin folosirea ligamentului coracoacromial ca si autogrefa, si fixarea cu dispozitive specifice de augmentare pentru suprafata coracoclaviculara. Stabilizarea dinamica (de exemplu cu cu TightRope (Arthrex) are avantajul ca nu trebuie reoperat pentru extragere iar kinetoterapia se poate incepe precoce si mobilizarea la amplitudine maxima este in continuare atenuata dinamic de catre dispozitiv. In centrele specializate aceasta se poate face artroscopic in cazurile acute. Complicatiile acestei afectiuni pot include: predispozitie spre degenerarea artrozica articulara, fracturi asociate ale procesului coracoid sau claviculei distale, lezari vasculare iatrogene (intraoperatorii), complicatii legate de materialul de osteosinteza (migrare, intoleranta), precum si complicatii generale ale oricarei interventii chirurgicale sau a eventualei fracturi asociate.

12

I.3 LUXATIA SCAPULO-HUMERALA Reprezinta aproximativ 55-60% din totalul luxatiilor intalnite in serviciul de urgenta si este caracterizata de dizlocarea capului humeral din glena humerala si pierderea contactului suprafetelor articulare. Ele pot fi clasificate astfel: - dupa directia capului humeral: anterior, posterior, inferior, superior - chronologic: acute/vechi, noi/recidivante Luxatiile anterioare, aproximativ 85% din total, sunt mai des intalnite decat cele posterioare. Cele inferioare si posterioare sunt rar intalnite in practica medicala, apar prin traumatisme de energie inalta si asociaza leziuni capsuloligamentare, ale labrumului precum si fracturi parcelare ale glenei sau capului humeral. Modul de producere predominant este reprezentat de o trauma la niveul umarului, directia fortei imprimata definind astfel si tipul de luxatie. Luxatiile scapulo-humerale anterioare au ca principal mecanism de producere o forta indirect aplicata asupra extremitatii superioare a umarului in timp ce acesta se afla in abductie, rotatie externa si extensie. Aceste luxatii se pot asocia cu: -

fracturi de trohiter humeral, coracoida, acromion, cavitate glenoida degenerari articulare de tip artrozic leziuni de coafa rotatorie leziuni nervoase la nivelul nervului musculocutan si a nervului axilar cel mai adesea - leziuni vasculare, intalnite mai rar Luxatiile scapulo-humerale posterioare au ca mechanism de producere o forta acuta, traumatic, ce actioneaza spre posterior asupra fetei anterioare a umarului. Ca si mecanism indirect de formare se evidentiaza o forta de incarcare axiala, verticala, asupra extermitatii superioare a umarului in timp ce bratul executa o miscare de adductive, rotatie interna si flexie.

13

Aceste luxatii se pot asocial cu: -

fracturi de trohin humeral si cavitate glenoida fracturi ale capului humeral si diafizei humerale instabilitate articulara cronica leziuni de ax vasculonervos, intalnite rar

In cadrul inspectiei la un pacient cu luxatie scapula-humerala anterioara se poate observa cu usurinta pozitia “umila”, antalgica, cu bratul afectat in rotatie externa si usoara abductie. Aspectul clinic specific al luxatiei scapulahumerale a fost descris drept “umar in epolet”, cu pierderea curbei anatomice a muschiului deltoid, aceasta transformandu-se intr-un unghi ce tinde spre 90°. Palparea cavitatii glenoide poate pune in evidenta cu usurinta lipsa capului humeral de la locul sau anatomic, ceea ce corelat cu datele anamnestice ale pacientului ne formeaza o idée buna asupra diagnosticului. In cazul luxatiei scapulo-humerale posterioare bratul este tinut rotatie interna si adductie. Se observa deasemenea aplatizarea umarului pe fata anterioara data de translatia capului humeral inspre posterior. Procesul coracoid este proeminent inspre anterior si pacientul nu reuseste sa mobilizeze bratul nici pasiv pentru a efectua rotatia externa (blocata mechanic). Din punct de vedere al posibilor afectari ale axului vasculonervos, se verifica pulsul la nivelul arterelor radiala si ulnara cat si revascularizarea capilara, in acelasi timp determinandu-se sensibilitatea cutanata la nivelul fetei laterale a umarului (nn. Axilar) si functia motorie a muschiului deltoid. Pe radiografia de umar de incidenta antero-posterioara se poate pune cu usurinta diagnosticul de luxatie scapula-humerala inferioara sau superioara, in timp ce pe incidenta axilara sau de profil „Y‟ scapular se poate determina daca luxatia este posterioara sau anterioara. Examinarea CT este indicate in cazul traumatismelor cu energie inalta unde se suspecteaza asocieri de luxatiefractura, cu fractura de trohiter, trohin, cavitate glenoida sau scapula. Tratamentul luxatiilor scapula-humerale consta in reducere si imobilizare ortopedica dar deasemenea poate ajunge la tratament chirurgical in cazul traumatismelor cu energie inalta si afectiuni aferente asociate.

14

In vederea reducerii inchise a luxatiei este nevoie de o relaxare musculara eficienta, care nu poate fi obtinuta decat prin analgezie puternica sau sedare, in unele cazuri fiind nevoie de o scurta perioada de anestezie generala. Reducerea luxatiei se poate efectua prin diverse manevre: Hippocrate, Stimson, tractiune – contra-tractiune, manipulare scapulara. Toate aceste manevre de reducere trebuiesc efectuate prin manevre fine pentru a nu crea alte complicatii. La finalul manevrelor se verifica integritatea neurologica a pacientului, deoarece manevrele intempestive si incorect efectuate pot duce (foarte rar) la complicatii extrem de dificil de recuperat cum este pareza de plex brahial. Manevra Hippocrate este prima descrisa si presupune asezarea pacientului in decubit dorsal. Aceasta poate fi efectuata de catre o singura persoana sau cu 1-2 ajutoare. Tehnica implica tractiunea bratului pentru a dezangrena capul humeral din pozitia in care a luxat, dupa care se aplica o forta de contra-tractiune asupra axilei (de catre un ajutor cu ajutorul unui cearsaf sau a unei chingi, sau de catre cel ce efectueaza si tractiunea cu ajutorul piciorului introdus in axial). In timpul tractiunii miscari fine de rotatie in ax pot fi efectuate pentru manipularea capului humeral in cavitatea glenoida. Dupa efectuarea manevrei, bratul se imobilizeaza temporar in esarfa si se efectueaza radiografia de control. Metoda Kocher a fost descrisa prima data in 1870 si urmeaza pasii urmatori: membrul superior luxat se tine de incheietura si cot cu bratul in adductie si cotul in flexie de 90°; se efectueaza rotatia externa a bratului pana ce se simte opozitie, apoi mana ce sustine cotul este mutata la jumatatea bratului si cu ajutorul ei acesta se impinge spre anterior; se efectueaza la loc rotatia interna pana cand bratul ajunge pe pieptul bolnavului; se imobilieaza in esarfa si se efectueaza radiografie de control. Indicatiile chirurgicale ale luxatiilor scapulo-humerale sunt: -

fractura asociata de trohiter cu deplasare mai mare de 5mm fractura asociata de trohin cu deplasare mai mare de 1cm fractura impactare ce implica mai mult de 20% din capul humeral fractura a cavitatii glenoide cu deplasare instabilitate cronica a articulatiei

15

Luxatie antero-inferioara, cea mai comuna forma, radiografie inainte si dupa reducere ortopedica.

I.4 FRACTURILE DE CLAVICULA Sunt clasificate topografic in fracturi ale: treimii proximale, treimii medie, treimii distale. Pot fi intalnite in traumatisme complexe ale umarului si se pot asocia cu luxatii scapulo-humerale, fracturi scapulare, fracturi de glena humerala, fracturi de col humeral, disjunctii acromio-claviculare si pneumotorax. Modalitatea de producere este prin mecanism direct asupra osului pozitionat superficial sub piele. Factori de decizie ai tratamentului sunt locul fracturii, deplasarea si cominutia. Inspectia poate releva angulare la nivelul claviculei (cateodata si strapungerea tegumentului), hematom si edem local si impotenta functionala a umarului ipsilateral. La palparea suprafetei superioare a claviculei se poate simti lipsa de continuitate a acesteia cu durere in punct fix la palpare. Pentru confirmarea diagnosticului se efectueaza radiografia de incidenta anteroposterioara.

16

Majoritatea fracturilor de clavicula raspund foarte bine la tratament ortopedic. Acesta implica imobilizarea in bandaj Dessault, bandaje in “8”, imobilizarea cu “inele” sau cu diferite orteze pentru umar si clavicula. Acestea se fixeaza cu umerii trasi inspre posterior, respectiv cu pieptul inspre anterior si se lasa 3-4 saptamani, dupa care se pot incepe mobilizari usoare ale umarului.

Fractura de clavicula treime medie ce incepe sa consolideze la 3 saptamani prin tratament conservator

Diferite tipuri de imobilizare pentru clavicula : bandaj in „8‟ cu aspect clinic de fractura clavicula stg. la 7 zile si ham postural (dinspre anterior si posterior)

Indicatiile chirurgicale ale fracturilor de clavicula sunt: - fracturi cu deplasare la pacienti activi cu slujbe ce implica efort fizic - pacienti ce nu doresc o eventuala diformitate ramasa dupa un tratament ortopedic - fracturi cu iminenta spre deschidere si deplasare mare - fracturi cominutive sau cu deplasare ale treimii medii - fracturi deschise - “floating shoulder” – asociere de fractura de clavicula si fractura de scapula ipsilaterala 17

Osteosinteza fracturii de clavicula se poate realiza cu ajutorul placilor premulate si a suruburilor sau a broselor Kocher. “Restitutio ad integrum” se poate realiza dupa 6-8 saptamani postoperator. Intre complicatiile postoperatorii amintim: -

complicatii tegumentare perilezionale pseudartroza sau lipsa uniunii osoase leziuni vasculonervoase pneumotorax durere reziduala

I.5 FRACTURILE DE SCAPULA Se intalnesc destul de rar, avand o incidenta de 0,7% dintre toate fracturile si de 4% dintre toate afectiunile centurii scapulare. Varsta medie de aparitie a acestora este de 40 de ani. Mecanismul de producere poate fi direct prin traumatisme la nivelul fetei posterioare a omoplatului, sau indirect prin forte cu energie inalta ce actioneaza asupra umarului astfel prezentand afectiuni asociate la nivelul articulatiei scapulo-humerale (fracturi, leziuni neurovasculare, leziuni de tesut moale). Clasificarea fracturilor de scapula poate fi facuta anatomic in : ale glenei (articulare), ale colului (care prin angulare pot altera permanent biomecanica) si ale corpului si unghiurilor.

18

Clinic, pacientii cu fractura de scapula se prezinta cu bratul in adductie si rotatie interna proiectat pe toracele anterior, sustinut de mana contralaterala, miscarea de abductie exacerband durerea. Pentru a facilita vizualizarea unei fracturi de scapula, uneori este posibil sa nu fie suficienta efectuarea unei radiografii de umar in incidenta anteroposterioara. Suplimentar este nevoie de o radiografie in incidenta axilara sau de un examen CT pentru clarificarea traiectului/traiectelor de fractura si a tuturor implicatiilor traumatismului. Tratamentul fracturilor scapulare in cele mai multe ortopedic ce implica imobilizare, care de cele mai multe favorabile. Tratamentul chirurgical este indicat in fracturile cavitatii glenoide si fracturi periarticulare ce pot avea sanse consolidare daca nu sunt reduse si fixate intern.

cazuri este unul ori are rezultate cu deplasare ale mari de lipsa de

Reducerea deschisa a fracturilor de scapula si fixarea interna a acestora cu placi si suruburi este dificila. Principiile chirurgicale sunt centrarea capului humeral in cavitatea glenoida dupa reducerea fracturii acesteia si pastrarea intacta a sistemelor ligamentare de la nivelul umarului pentru o recuperare rapida si complete, astfel evitandu-se degenerarile artrozice posttraumatice.

Fractura cominutiva a colului si corpului scapulei cu deplasare si angulare.

19

In aproximativ 60% din fracturile scapulare putem intalni traumatisme asociate: -

pneumotorax fracturi costale contuzii pulmonare leziuni de plex brachial leziuni vasculare fractura de clavicula leziuni ale coloanei vertebrale leziuni cranio-cerebrale

I.6 FRACTURILE HUMERALE PROXIMALE Fracturile humerale proximale reprezinta fracturile suprafetei articulare humero-scapulare, fracturile celor doua tuberozitati humerale si fracturile de col humeral. Implicatia importanta a acestor fracturi sta in faptul ca o intrerupere a conturului osos la acest nivel are un grad mare de probabilitate in a leza artera humerala circumflexa anterioara, care asigura majoritatea vascularizatiei portiunii proximale a humerusului. O mare parte din fracturile humerale proximale survin in urma unui traumatism cu forte ridicate la pacientii tineri sau in urma unei cazaturi direct pe umar la pacientii in varsta, osteoporotici. De aceea, preventia osteoporozei reduce semnificativ riscul de producere al acestei fracturi, ea avand peak-ul de incidenta in decada a 9-a de viata si regasindu-se de 3 ori mai frecvent la femei decat la barbati. Fracturile humerale proximale reprezinta 10% din totalul fracturilor la pacientii cu varsta mai mare de 65 de ani. Clinic pacientul se prezinta cu bratul in pozitie “umila” sustinut de mana contralaterala, impotenta functionala totala a membrului superior afectat, echimoza locala care tardiv (2-3 zile) se extinde pe peretele toraci lateral (echimoza toraco-brahiala Henequin) specifica acestui tip de fractura. Totodata lipsa curburii deltoidiene fiziologice poate denota o luxatie scapula-humerala asociata. In momentul palparii pacientul resimte durere la mobilizare. Integritatea vasculonervoasa se evalueaza prin verificarea pulsului, a sensibilitatii cutanate si a posibilitatii de miscare a degetelor si a incheieturii. 20

Neer imparte humerusul proximal in 4 portiuni topografice: -

suprafata articulara marea tuberozitate – trohiter mica tuberozitate – trohin col humeral chirurgical

Clasificarea Neer a fracturilor humerusului proximal (Campbell‟s Operative Orthopedics 11-th ed)

21

Diagnosticul se poate stabili cu certitudine in urma efectuarii radiografiei de umar in incidenta anteroposterioara. Investigatii suplimentare cum ar fi CTul se recomanda doar in cazul fracturilor complexe, in cadrul planning-ului preoperator. Majoritatea fracturilor humerale proximale nu necesita interventie chirurgicala, ele nefiind deplasate de cele mai multe ori consoldieaza dupa o usoara tractiune in ax pentru realiniere si imobilizare ortopedica timp de 4 saptamani.

Fractura in trei parti (Neer) la care s- a practicat educere deschisa si fixare interna cu placa NumeLock II (Stryker)

Tratamentul chirurgical porneste de la reducere inchisa si fixare interna cu brose introduse percutanat sub control fluoroscopic si merge pana la reducere deschisa a fracturii si fixarea interna a acesteia cu placi dedicate de ultima generatie premulate pentru humerus proximal cu suruburi angular blocate. Trebuie avut in vedere pastrarea integritatii coafei rotatorilor, un important angrenaj la nivelul umarului, care confera stabilitate si o amplitudine mare a miscarilor acestei articulatii, si a carei deteriorari paote duce la degenerari artrozice si pierderea mobilitatii articulare. In cazul fracturilor inalt cominutive cu mai mult de 4-5 fragmente se indica endoprotezarea cu inlocuirea capului humeral datorita riscului mare de osteonecroza existent.

22

I.7 FRACTURILE DIAFIZARE HUMERALE Reprezinta aproximativ 3% din totalul fracturilor si 20% din fracturile humerale si au o incidenta de 2 la 10000/an fara sa existe diferente notabile intre sexe. Mecanismul de producere poate fi un traumatism important direct la nivelul bratului, forte indirecte de torsiune in diverse sporturi de contact, sau cadere si fractura pe fond osteoporotic la batrani. La examinarea clinica pacientul se prezinta cu deformare si edem important la nivelul bratului, echimoza localizata, crepitatii in focar, durere spontana si la palpare/mobilizare si nu in ultimul rand lipsa transmisibilitatii miscarilor. Verificarea axului neurovascular este de o importanta majora, verificarea pulsului impreuna cu cea a integritatii nervilor median, ulnar si mai ales radial (care se poate interpune intre fragmentele osoase in 1/3 distala diafizara). Clinic pacientul poate prezenta afectiuni asociate ale articulatiilor adiacente, iar daca exista suspiciuni ridicate si acestea trebuie vizionate radiografic. Radiografia standard pentru evaluarea unei astfel de fracturi trebuie sa cuprinda articulatia gleno-humerala si cea a cotului.

Fractura cominutiva ce s-a redus necorespunzator in aparat gipsat si a necesitat stabilizare interna cu tija zavorata 23

Clasificarea AO este cea mai folosita pentru fracturile diafizare humerale. Ea acorda un numar initial fiecarui os inclus apoi o litera care reprezinta numarul de fragmente al fracturii, urmata de inca o cifra care reprezinta traiectul pe care il are fractura. Tratamentul ortopedic este recomandat fracturilor inchise, care sunt stabile dupa reducere si care nu prezinta leziuni neurovasculare aditionale. Diafiza humerala isi pastreaza functia fara o aliniere perfecta in ax sau rotatie. Imobilizarea gipsata consta intr-un aparat “U” gipsat care asigura forta gravitationala de mentinere in ax si o stabilitate transversala corespunzatoare si trebuie mentinuta pana la 8 saptamani, dand dovada de consolidare propice in circa 90% din cazuri. Complicatiile constau in lezari de nerv radial (aprox. 10% din cazuri), lipsa consolidarii osoase, consolidare vicioasa, pseudartroza, durere si redoare de umar si cot. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt: -

fracturi instabile sau imposibil de redus fracturi multifocale fracturi ce prezinta lezari nervoase dupa reducerea ortopedica fracturi cu lezare vasculonervoasa primara fracturi deschise fracturi osoase multiple

24

I.8 ARTICULATIA COTULUI SI ANTEBRATUL

Cotul face legatura intre brat (humerus) si antebrat (radius si ulna), este o articulatie sinoviala extreme de complexa formata din alte 3 articulatii: radiohumerala, cubito-humerala si radio-cubitala proximala.

Extensia si flexia normale la nivelul cotului: In extensie si cu antebratul in supinatie cotul are 170° de cubitus valgus fiziologic.

Articulatia radio-humerala este reprezentata de capitulum humeral in articulatie cu capul radial si are rol in miscarea de supinatie/pronatie a antebratului. Articulatia cubito-humerala are ca suprafete articulare trohleea humerala si olecranul si faciliteaza miscarea de flexie/extensie a antebratului pe brat. Articulatia radio-cubitala proximala articuleaza capul radial cu suprafata articulara corespondenta aflata la nivelul incizurii radiale a ulnei si realizeaza supinatia/pronatia prin miscarea de invaluire a capului radial asupra ulnei. 25

Pronosupinatia normalaprin care radiusul distal se roteste asupra axului conferit de ulna ; cu policele se aplica presiune asupra capului radial pentru a diagnostica o posibila fractura

Aspectul normal al triunghiului lui Nelaton si palparea varfului olecranului, arhitectura deformata in fracturi de olecran

Palparea epicondililor medial si lateral 26

Anamneza ne ofera informatii despre existent unui traumatism sau nu, forta acestuia, si pozitia cotului in momentul producerii lui. La inspectie se pot observa deformari ale reperelor osoase, inflamatia articulara, echimoze sau eventuale plagi si lasceratii. -

Palparea trebuie sa cuprinda: palparea varfurilor triunghiului lui Nelaton: epicondilul medial, epicondilul lateral si varful olecranului palparea olecranului pe toata lungimea lui palparea tendonului bicipital palparea capului radial in timpul miscarii de pronosupinatie

Triunghiul lui Nelaton este fiziologic in flexie un triunghi echilateral cu varful spre caudal iar in extensie toate cele 3 puncte se afla pe linia lui Malaigne. -

Miscarile cotului cu amplitudinile normale sunt urmatoarele: flexie 140° hiperextensie 10° pronatie 180° supinatie 0° I.9 BURSITA OLECRANIANA

Se caracterizeaza de aparitia unei colectii de consistenta lichidiana la nivelul olecranului, durere la palpare si la mobilizarea cotului cu caracter progresiv pe masura maririi in volum a bursei si eritem local in caz de infectie. -

Modalitatile de producere pot fi: traumatisme repetate la nivelul olecranului presiune constanta crescuta la nivelul olecranului infectioasa – intepaturi de insect, escoriatii locale ignorate therapeutic inflamatorii – in cadrul artritei reumatoide sau a gutei

Tratamentul poate urmarii combaterea infectiei pe cale medicamentoasa in cazul unei etiologii de acest fel, incetarea traumatismelor ce au provocat inflamatia si repaosul functional al articulatiei, AINS topice sau orale, punctionarea si drenarea colectiei lichidiene sau tratamentul chirurgical care presupune incizia la nivel olecranian, excizia intregului invelis bursitic si sutura. 27

I.10 ENTORSELE DE COT Sunt afectiuni post-traumatice ce se caracterizeaza clinic prin durere spontana si la mobilizarea cotului ce a survenit afirmativ in urma unui traumatism. La inspectie cotul poate prezenta edem localizat, durerea la palpare fiind difuza. Radiografia de cot in incidentele anteroposterioara si profil infirma existenta oricarei afectiuni osoase. Tratamentul este reprezentat de administrarea de AINS topice, aplicatii locale reci si imobilizarea articulatiei intr-o cotiera sau intr-un bandaj elastic pentru 7-10 zile.

I.11 LUXATIILE DE COT De etiologie traumatica, aceasta afectiune se intalneste in general la pacientii tineri, activi. De obicei implica articulatia cubito-humerala si de cele mai multe ori este posterioara. Clasificarea se refera la pozitia cubitusului fata de humerus dupa traumatism. Luxatiile pot fi: posterioare, anterioare, mediale, laterale si divergente. Pacientul se prezinta in serviciul UPU cu articulatia cotului deformata cu triunghiul lui Nelaton inversat, edem, durere spontana si la palpare. Pacientul nu reuseste sa mai mobilizeze cotul care este blocat mecanic, ligamentele colaterale fiind in general rupte. Luxatia de cot se asociaza uneori cu fracturile de cap radial si de process coronoid al ulnei, formand o triada patologica de temut. Deasemenea asociate luxatiei pot fi leziunile vasculonervoase care trebuie evaluate imediat la prezentarea in camera de garda. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza radiografiei in incidenta anteroposterioara si lateral, examenul CT fiind eventual folositor in cazul luxatiilor fractura. Reducerea luxatiei se face prin tractiune longitudinal a antebratului si flexie concomitenta pe brat. Luxatiile ireductibile au indicatie de tratament chirurgical, fiind considerate urgent medicale. Integritatea neurovasculara trebuie verificata inainte si dupa reducerea luxatiei, cand se verifica deasemenea si restitutia amplitudinilor de miscare. Imobilizarea ortopedica (atela posterioara de cot, orteze de cot) trebuie mentinuta intre 10-15 zile. 28

-

Indicatie chirurgicala au: luxatiile ireductibile interpozitia axului neurovascular in articulatie fracturi asociate fracturi luxatie complexe

Posibile complicatii: scaderea amplitudinilor miscarilor, lezare neurovasculara, durere cronica, artrita, instabilitate ligamentara, osificari heterotopice.

I.12 FRACTURILE SUPRACONDILIENE Au loc in zona de tranzitie diafizo-metafizara a humerusului ca urmare a unui mecanism de cadere pe mana cu cotul in hiperextensie care de obicei asociaza si luxatie de cot la pacientii adulti. Acest tip de fractura este intalnit in special la copii, varsta medie a pacientului cu acest tip de fractura fiind 8 ani. Clasificarea Gartland este cea mai folosita in cazul fracturilor supracondiliene si este impartita astfel: - Tipul I – fracturi fara deplasare - Tipul II – fracturi cu deplasare dar cu o corticala ramasa (tip balama, sau in lemn verde) - Tipul III – fracturi cu deplasare completa, fara continuitate corticala, fara contact intre fragmentele de fractura, care dau cea mai mare rata de complicatii asociate Inspectia releva cot edematiat, cu deformarea extermitatii distale humerale, aparitia echimozei local dupa cateva ore de la traumatism. Pacientul poate prezenta semne de lezare neurovasculara la palpare, examinarea trebuie sa fie minutioasa si sa urmareasca existenta pulsului distal de fractura si posibilitatea efectuarii miscarilor la nivelul mainii si al radiocarpului. In cazul durerii exacerbate la mobilizarea pasiva a degetelor mainii ipsilaterale ne putem gandi la existenta sindromului de compartiment, situatie in care trebuie intervenit de urgenta pentru eliberarea presiunii din interiorul lojelor musculare prin fasciotomii. 29

Diagnosticarea se face pe baza radiografiei in incidenta antero-posterioara si de profil. Tratamentul ortopedic este destinat fracturilor de tip I si unor fracturi de tip II care mentin reducerea dupa imobilizarea in atela gipsata cu cotul in flexie mai mica de 90%. Aceasta imobilizare trebuie mentinuta pentru 5-6 saptamani, dupa care pacientul poate incepe miscari fine de recuperare la nivelul articulatiei. Tratamentul chirurgical se indica in fracturile de tip II instabile dupa reducere si in toate fracturile de tip III si consta in reducere inchisa si fixare cu brose introduse percutan sau reducere deschisa a fracturii si fixarea acesteia cu brose, suruburi sau placi si suruburi. Majoritatea fracturilor prezinta consolidare osoasa buna chiar si daca osteosinteza a fost realizata cu ajutorul broselor percutanate. Postoperator cotul se imobilizeaza in atela gipsata timp de 3 saptamani si brosele se extrag dupa 6 saptamani. Complicatiile fracturilor supracondiliene includ: lezari de nerv median sau radial, lezari ale arterei brahiale, sindrom de compartiment, deformari restante in varus ale cotului, redoare articulara.

I.13 FRACTURILE INTERCONDILIENE Se pot intalni in asociere cu fracturile supracondiliene humerale, dar sunt mai grave si au un prognostic mai rezervat datorita traiectului articular pe care acestea il prezinta. Topografic, regiunea intercondiliana (paleta humerala), este alcatuita ca un triunghi cu varful inspre cranial, doua coloane – mediala si laterala si o baza reprezentata de suprafata articulara a trohleei humerale. Clasificarea cea mai utila si intuitiva a fracturilor intercondilene este cea descrisa de Jupiter si Mehne: Gradul I – fracturi intra-articulare (cu afectarea ambelor coloane sau a unei singure coloane) Gradul II – fracturi extra-articulare, intracapsulare Gradul III – fracturi extracapsulare (ale epicondililor) 30

Modul de producere cel mai des intalnit este reprezentat de caderile pe mana cu cotul in extensie completa, dar se pot intalni si in cadrul caderilor de la inaltime pe cot. Clinic pacientul prezinta cot edematiat, cu impotenta functionala totala, echimoza in cazul prezentarii tardive, durere spontana si in momentul palparii sau mobilizarii. Trebuiesc efectuate testele pentru verificarea lezarilor vasculonervoase si deasemenea trebuie evaluata raza de miscari care se mai pot efectua distal de cot, la nivelul radiocarpului si al degetelor. Radiografiile de cot in incidenta antero-posterioara si laterala sunt elocvente in cele mai multe cazuri. CT-ul se foloseste in fracturile cu cominutie inalta ce intereseaza o mare parte din suprafata articulara pentru o evaluare corecta a traiectelor de fractura si realizarii unui bun planning preoperator. Tratamentul in cazul acestor fracturi s-a chirurgicalizat tot mai mult in ultimii ani. Principiul de baza al tratamentului fiind o reducere cat mai anatomica si cat mai solida cu inceperea recuperarii si a miscarilor pasive si active la nivelul cotului cat mai devreme cu putinta (la 2 saptamani postoperator) dupa suprimarea imobilizarii gipsate. Interventia chirurgicala presupune folosirea unui abord posterior care nevcesita osteotomie de olecran pentru vizualizarea fracturii. Reducerea se realizeaza pe focar deschis si fixarea se face cu ajutorul placilor de reconstructie care se muleaza intraoperator si se fixeaza cu suruburi, sau a placilor premulate blocate angular de noua generatie. In cazul unor fracturi fara deplasare, sau la refuzul indicatiei de tratament chirurgical, se instituie imobilizarea gipsata a cotului in flexie mai mica de 90grade pe o durata de 3 saptamani timp in care se fac radiografii de control la fiecare 7 zile pentru verificarea reducerii. Odata cu aparitia noilor metode de osteosinteza, chirurgicalizarea tratamentului si micsorarea timpului de convalescenta, pacientii incep recuperarea functionala cat mai precoce si is recapata o buna parte din miscarea cotului, putand sa isi desfasoare activitati de rutina in continuare cu ajutorul membrului superior operat.

31

Complicatiile intalnite frecvent sunt: redoare de cot restanta, artroza posttraumatica, intoleranta la materialul de osteosinteza si mai rar: lipsa consolidarii osoase, osificari heterotopice, infectie, osteonecroza.

I.14 FRACTURILE DE OLECRAN Cel mai adesea produse prin traumatism direct la nivelul cotului, sau ca asociere in cazul politraumatismelor si a traumatismelor complexe de cot. Se pot asocia adesea cu luxatii de cot, fracturi ale capului radial, avulsii ale insertiei mm. triceps brahial, lezari neurologice. Pacientul prezinta edem si echimoza la nivelul cotului. Durerea la palpare este prezenta, uneori putandu-se palpa chiar lipsa continuitatii osoase daca este cazul. Deasemenea pacientul prezinta o limitare algica a mobilizarii cotului, pe langa cea mecanica determinata de distructia aparatului extensor. Pacientului trebuie sa i se evalueze precoce functia nervoasa si pulsul distal de fractura pentru a exclude aceste complicatii. Radiografia de cot de profil in general indica cel mai bine aceasta fractura. Fracturile fara deplasare se trateaza ortopedic prin imobilizare in atela gipsata brahio-antebrahiala cu cotul in pozitie de flexie de peste 90grade timp de 4 saptamani. Pe durata imobilizarii pacientii sunt indrumati sa realizeze miscari active ale degetelor si radiocarpului precum si a umarului pentru a preveni blocarea acestor articulatii. Fracturile de olecran cu deplasare sunt tratate chirurgical prin fixare interna cu brose si sarme (hobanaj) sau cu ajutorul placii fixate cu suruburi.

32

Fractura transversala cu deplasare radiografie de profil preoperatorie si postoperatorie AP si lateral

-

Complicatii: neuropatie ulnara sau radiala artrita de cot limitarea mecanica a miscarilor datorata materialului de osteosinteza lipsa consolidarii osoase

I.15 FRACTURA CAPULUI RADIAL Intereseaza primii 2-3 cm ai radiusului si sunt fracturi intraarticulare. Mecanismul de producere este indirect prin cadere pe mana intinsa cu antebratul in pozitie de pronatie. Poate fi intalnita in cadrul traumatismelor complexe de la nivelul cotului. Pacientul tipic prezinta echimoza in apropierea plicii cotului, hemartroza de cot, durere la mobilizarea cotului si la palparea capului radial in timpul miscarii de pronosupinatie (daca aceasta poate fi realizata). -

Cea ma intalnita clasificare este clasificarea Mason: Tipul I – fracturi fara deplasare Tipul II – fracturi partiale cu deplasare Tipul III – fracturi complete ale capului radial Tipul IV – fracturi luxatie 33

Acest tip de fractura este dificil de obiectat pe o radiografie de cot in incidenta anteroposterioara sau de profil si poate necesita efectuarea unei incidente radiocapitale pentru identificarea fracturilor fara deplasare sau parcelare. Tratamentul ortopedic se efectueaza in cazul fracturilor fara deplasare si consta in imobilizarea cotului pentru 2 saptamani si repaosul functional al articulatiei pentru inca 7 zile. Tratamentul chirurgical presupune fixare interna cu ajutorul unor suruburi cu diametru mic in cazul fracturilor cu deplasare. In cazul fracturilor cu cominutie mare se poate recurge la osteotomia capului radial sau protezarea capului radial. Complicatiile acestui tip de fractura sunt rare si includ artroza de cot posttraumatica, instabilitate articulara ligamentara, scaderea mobilitatii, lipsa consolidarii osoase

I.16 FRACTURILE DIAFIZARE CUBITALE SI RADIALE Antebratul reprezinta puntea de legatura dintre cot pumn, este un segment foarte important in biodinamica membrului superior. Malfunctionarea complexului ulna-radius poate duce la deficite importante mai ales pentru persoane tinere, active in campul muncii. Afectiunile traumatice de la nivelul antebratului sunt in general reprezentate de contuzii si fracturi diafizare radiale sau cubitale. Traumatismele sunt produse fie direct prin contact primar cu vectorul fortei, fie indirect prin transmiterea fortelor create de impacturi produse la nivelul articulatiilor adiacente sau datorita fortelor de torsiune ce apar adesea in fortarea miscarii de pronosupinatie. In timpul miscarii de pronosupinatie radiusul descrie o miscare de invaluire asupra ulnei. Capul radial stabilizat de ligamentul inelar al capului radial ramane in contact permanent cu ulna, descriind o miscare de rostogolire in timp ce se roteste in jurul propriului ax longitudinal. 34

Contuziile de la nivelul antebratului sunt marca traumatica a unor traumatisme directe si se asociaza deseori cu fracturile ulnei si radiusului. Infirmarea radiografica a leziunilor osoase recomanda ca tratament folosirea topica a gelurilor AINS si o perioada de repaos functional a antebratului pentru 5-7 zile. Fracturile se pot asocia adesea cu leziuni ale cotului sau radiocarpului, lezari ale tesuturilor moi adiacente, sindrom de compartiment, leziuni vasculonervoase. La prezentare, pacientul are antebratul edematiat, deformat in cazul fracturilor cu deplasare, cu hematom local. Miscarea de pronosupinatie poate fi impiedicata datorita exacerbarii durerii si lezarii aparatului ligamentar care executa aceasta miscare. Mobilitatea anormala poate fi descrisa si la nivelul cotului si articulatiei radio-carpiene. Clasificarea AO descrie bine toate variatiile de fractura ce pot aparea la nivelul articulatiei. 2 tipuri particulare de asociere fractura-luxatie sunt: - Monteggia – luxatia capului radial si fractura diafizei cubitale - Galeazzi – luxatia epifiezi distale cubitale si fractura diafizei radiale Examenul clinic trebuie sa aiba in vedere examinarea minutioasa a intregului membru superior. Trebuie verificata integritatea neurovasculara, cat si examinate miscarile de flexie/extensie ale pumnului pentru a evidentia existenta unui eventual sindrom de compartiment. Radiografia standard de antebrat se face in incidenta anteroposterioara, incidenta de profil si rar in diferite incidente oblice. Tratamentul ortopedic este recomandat fracturilor fara deplasare stabile sau fracturilor cu traiect incomplet (“in lemn verde“ la copii). Acesta consta in imobilizare gipsata ce cuprinde articulatie cotului si articulatia radiocarpiana ce trebuie mentinuta 4-6 saptamani in cazul copiilor si 6-12 sapatamani in cazul adultilor. Radiografiile de control sunt necesare sa fie repetate la fiecare 2 saptamani de imobilizare pentru a ne asigura ca fragmentele fractura nu s-au deplasat. Tratamentul chirurgical presupune reducere deschisa si fixarea fragmentelor cu ajutorul placilor si suruburilor sau rar a unui fixator extern. 95% dintre fracturile fixate cu placi si suruburi consolideaza fiziologic si permit pacientilor sa redobandeasca majoritatea miscarilor datorita inceperii precoce a miscarilor. 35

Complicatiile tratamentului ortopedic constau in pierderea mobilitatii de pronosupinatie, formarea sinostozei radio-cubitale si consolidarea vicioasa. Complicatiile tratamentului chirurgical pot fi infectii, lezari nervoase iatrogene, lezari vasculare, deteriorarea materialului de osteosinteza.

Pseudartroza radius cu ruperea placii si consolidare pe cubitur ; aspect postoperator dupa cura si onsteosinteza cu placa

Imobilizarea gipsata brahio-palmara

36

I.17 MANA SI ARTICULATIA RADIOCARPIANA Articulatia radio-carpiana si mana reprezinta punctul final al membrului superior, poate realiza miscarile cele mai complexe si este structura ale carei afectiuni se pot observa clinic la disfunctiile fiziologice cele mai mice din tot aparatul musculo-sceheltal. Drept urmare, vindecarea afectiunilor de la nivelul acestor structuri nu lasa loc de erori si o recuperare nu poate fi totala decat si daca din punct de vedere anatomic structura nu este integra sau fiziologic recuperata.

Miscarile articulatiei radio-carpiene

Miscarile degetelor

-

In momentul examinarii clinice se urmaresc urmatoarele elemente: portiuni edematiate sau indurate schimbari ale aspectului tegumentar deficite de miscare ale degetelor deformari vizibile osoase 37

I.18 ENTORSA RADIO-CARPIANA

Se defineste prin intinderi sau rupturi ligamentare intalnite la niveul articulatiei radio-carpiene. Are ca mecanism principal de producere hiperextensia pumnului si poate fi intalnita in traumatisme sportive (baschet, volei, ski, sporturi de contact) sau in momentul unor caderi pe palma. Semnele caracteristice sunt durere difuza la nivelul incheieturii, edem, limitarea miscarilor si scaderea fortei de prehensiune. Palparea liniei articulare produce durere exacerbata, deseori mai mare decat cea intalnita in fracturile epifizei distale de radius. Radiografiile de incidenta anteroposterioara, profil si ¾ sunt necesare pentru excluderea unei fracturi. O radiografie la un interval de o saptamana de la traumatism sau o investigatie avansata (CT, RMN) sunt necesare pentru depistarea unor eventuale fracturi oculte. Tratamentul consta in imobilizarea incheieturii mainii intr-o atela de radiocarp, o orteza, sau o fasa elastica pentru a proteja structurile ligamentare si a a calma durerea, pentru o perioada de 7 zile. Se asociaza de asemenea tratamentul cu AINS orale sau topice si aplicatiile locale reci. In cazul unor instabilitati articulare sau dureri restante, se recomanda efectuarea unui RMN si tratament intr-un serviciu de specialitate.

Orteza fixa radio-carpiana 38

I.19 FRACTURA EPIFIZEI DISTALE DE RADIUS Este cea mai des intalnita fractura, reprezentand 15% din totalul fracturilor. La batrani are in general traiect extra-articular si e deseori apanajul osteoporozei, in timp ce la tineri incidenta predominanta este a fracturilor cu traiect intra-articular si rezulta in urma accidentelor rutiere sau accidentelor sportive. Pacientul se prezinta in camera de urgenta cu portiunea distala a antebratului edematiata, deformata, uneori cu echimoza locala. Majoritatea deformarilor vizibile se datoreaza in principal scurtarii si angularii dorsale a radiusului.

Fractura cu deplasare epifiza distala radius stg. – prezentare in urgenta Hematomul format care efuzeaza in interiorului tunelului carpian, impreuna cu dizlocarea nervului median datorata fracturii, pot conduce spre formarea unor simptome acute ce se aseamana cu cele ale sindromului de tunel carpian. Examinarea clinica trebuie sa cuprinda articulatiile proximale ale membrului superior ipsilateral, examinarea neurovasculara a mainii. Se va observa impotenta functionala totala in cazul fracturilor cu deplasare mare, aceasta avand consideratii mecanice si algice. Radiografii standard anteroposterioare, profil si ¾ sunt necesare pentru diagnosticarea corecta a fracturilor epifizei distale de radius. Trebuie evaluate scurtarea radiala, eventuala cominutie sau traiect intra-articular, luxatii asociate ale oaselor carpiene, angularea dorsala/palmara. 39

Parametrii in care trebuie sa se incadreze incheietura radio-carpiana dupa reducere sunt urmatoarele: - lungimea radiusului cu maxim 2-3mm diferenta fata de partea contralaterala - 0 grade angulare palmara - spatiu articular radiocarpian mai mic de 2mm - angulare radiala cu deficit maxim de 5 grade Majoritatea fracturilor epifizei distale de radius au evolutie buna in urma tratamentului ortopedic si imobilizare gipsata timp de 4-6 saptamani, timp in care pacientul este incurajat sa efectueze miscari active ale degetelor. Tehnica de reducere ortopedica incepe prin asepsia tegumentului din zona focarului. Se incearca drenarea hematomului de fractura dupa care se efectueaza anestezia locala in focar cu ajutorul unui anestezic local injectabil (lidocaina). Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu bratul in abductie 90° si cu cotul in flexie de 90°. Se prinde o chinga proximal de plica cotului care va actiona drept contra-forta la tractiunea care va fi efectuata de ajutorului celui ce va efectua manipularea propriu-zisa. Ajutorul realizeaza tractiunea prinzand cu o mana de haluce si cealalta mana de degetele II si III aplicand o forta constanta pentru un timp cat mai indelungat. Se efectueaza apoi manipularea fragmentelor de fractura si se incearca alinierea acestora. La sfarsitul reducerii mainii i se imprima o deviatie cubitala si palmara. Pe perioada imobilizarii se vor efectua radiografii de control dupa fiecare saptamana, atela necesitand si circularizare in momentul reducerii edemului.

Fractura cu angulare dorsala in „dos de furculita‟ redusa ortopedic si gipsata 40

Tratamentul chirurgical prespune fie reducere inchisa sub anestezie si control fluoroscopic in timp real, fragmentele fiind fixate cu ajutorul broselor introduse percutan, fie reducere deschisa si fixare interna cu ajutorul placilor cu suruburi. Placile de osteosinteza pentru epifiza distala de radius sunt in mare parte premulate, pot avea gauri autoblocante pentru suruburi si pot fi destinate implantarii pe abord dorsal sau volar al radiusului.

Fractura metafizara, faratraiect articular, cu angulare dorsala, la care s-a practicat reducere deschisa si osteosinteza cu placa pe abord volar ; Rx AP si profil pre si postoperator

I.20 FRACTURA DE SCAFOID Scafoidul este osul situat cel mai radial dintre oasele carpiene, fiind in acelasi timp si cel mai des fracturat dintre acestea (60%). Apare predominant la barbati tineri intre 25-30 de ani. Dupa fractura de epifiza distala de radius este cea mai intalnita fractura de la nivelul incheieturii radiocarpiene. Mecanismul cel mai des identificat ca fiind patognomonic este forta axiala imprimata mainii aflate in dorsiflexie. Simptomele cel mai des intalnite sunt durere la mobilizarea incheieturii si a policelui. Tipic apare durere la impingerea policelui in ax inspre oasele carpiene la nivelul tabacherei anatomice. 41

Edemul nu este mereu prezent si poate fi frecvent diagnosticata datorita faptului ca nu este usor vizibila pe radiografiile standard de mana, fiind nevoie tipic de incidenta specifica scafoidului cu mana in pozitie de scris. Daca durerile sunt persistente iar radiografic nimic nu este vizibil, se recomanda efectuarea examinarii CT sau RMN si reevaluarea. Tratamentul ortopedic presupune imobilizarea cu atela gipsata pentru scafoid si este recomandat in cazul fracturilor fara deplasare. Imobilizarea este practic ca o atela antebrahiopalmara normala care insa prinde in imobilizare policele in abductie si extensie. Imobilizarea se mentine timp de 6 saptamani dupa care este necesare reevaluarea fracturii.

Tratamentul chirurgical este specific fracturilor cu deplasare si este de tipul reducerii si fixarii interne cu suruburi canulate speciale pentru scafoid (surub Herbert). Complicatii ce pot aparea sunt: - lipsa consolidarii osoase - necroza avasculara - artroza

I.21 LUXATIA OSULUI SEMILUNAR Luxatia de semilunar este o afectiune ce implica ruptura traumatica a ligamentelor ce stabilizeaza primul rand de oase carpiene in raport cu articulatia radio-cubitala distala. 42

Aceasta ruptura poate surveni in urma unor traumatisme repetate cauzate de caderi pe palma in hiperextensie, sau poate fi apanajul unui traumatism acut complex a incheieturii pumnului. Rezultatul acestor traumatisme este o incheietura extrem de instabila ce poate determina in timp afectiuni ireversibile de genul artrozelor posttraumatice. Majoritatea pacientilor se prezinta in camera de garda ca urmare a unei cazaturi pe mana aflata in hiperextensie (flexie dorsala). Clinic se poate observa deformarea zonei, cu proeminarea pe fata volara a radiocarpului a umflaturii datorate luxatiei. Asociate se pot intalnii lezari ale nervului median si laceratii la nivelul pielii care pot merge pana la luxatia deschisa de semilunar. Tratamentul de urgenta presupune reducerea luxatiei in camera de garda sau in sala de operatie, apoi fiind de obicei nevoie de fixare interna cu ajutorul broselor percutanate.

I.22 FRACTURILE OASELOR METACARPIENE Afectiunile traumatice sunt foarte frecvente la nivelul mainii, data fiind activitatea intensa produsa cu ajutorul acesteia si datorita faptului ca structurile osoase sunt superficiale si expuse diverselor posibile lovituri. Clinic pacientul se prezinta cu mana edematiata, impotenta functionala partiala, durere excesiva la palpare si deformarea suprafetelor osoase. Majoritatea fracturilor metacarpienelor se pot recupera fara sa fie necesara interventia chirurgicala. O fractura tipica si intalnita des la acest nivel este fractura de col a metacarpului V, denumica si fractura “boxerului”, datorita mecanismului de producere – lovirea cu pumnul strans. De cele mai multe ori capul metacarpului V este angulat palmar, putandu-se vizualiza disparitia conturului osos al acestuia in momentul flexiei tuturor falangelor (strangerea pumnului).

43

Tipuri de fracturi metacarpiene : fractura diafiza IV si V,

Se recomanda interventia chirurgicala daca fractura este instabila si pacientul este tanar, activ, la care se vrea o recuperare de 100% a functiei mainii. Reducerea se poate face pe focar inchis si fixarea cu ajutorul broselor percutane sub control radioscopic, sau pe focar deschis iar fixarea interna se realizeaza cu ajutorul placutelor si suruburilor.

I.23 LUXATIA INTERFALANGIANA Articulatiile interfalangiene sunt articulatii de tip balama. Ele prezinta pe fata palmara o placa volara ce impiedica hiperextensia articulatiei. In momentul traumatismelor ce implica hiperextensie, placa volara se rupe , lucru ce se traduce prin luxatia dorsala a falangei distale. Luxatiile palmare sau rotationale sunt rar intalnite. Uneori luxatiile interfalangiene se pot asocia cu fracturi la nivelul falangei si cu lezarea structurilor ligamentare si vasculonervoase periarticulare. Pacientul se prezinta cu durere, echimoza, pierderea mobilitatii, parestezii distal de articulatie si deformare. Tratamentul consta in reducerea luxatiei si administrarea AINS topice si a aplicatiilor locale reci pentru scaderea edemului local si a durerii.

44

II. MEMBRUL INFERIOR

II.1 Articulatia coxo-femurala si femurul Articulatia coxo-femurala, este dupa cum ii spune si numele puntea de legatura dintre bazin si membrul inferior. Suprafata articulara a bazinului se numeste acetabul iar componenta articulara a femurului este reprezentata de capul femural. Este de tip sinovial, invelita de o capsula si intarita de ligamente si insertii musculare adiacente. Examenul clinic se face cu pacientul dezbracat. Se examineaza coloana lombara, genunchiul si integritatea functiei neurovasculare la acest nivel. In ortostatism se identifica crestele iliace, se evaluazea inaltimea pe fiecare parte, se noteaza eventuale atrofii musculare si se coreleaza cu modificari ale mersului (asimetrie, mers antalgic, durere). Mersul Trendelenburg este intalnit in afectiuni ale articulatiei coxofemurale. Este caracterizat de plasarea centrului gravitatii in mijlocul articulatiei si detensionarea abductorilor prin simpla inclinare a pacientului pe partea afectata in momentul incarcarii. In decubit dorsal se verifica diferente in lungimea membrelor inferioare (masurata de la spina iliaca antero-superioara pana la varful maleolelor mediale) si limitari ale miscarilor articulare: - flexie 120°-130° - extensie 15°-20° - abductie 45°-50° - adductie 20°-30° - rotatie interna 15°-45° - rotatie externa 40°-65°

45

Miscarile schematizate ale articulatiei coxo-femurale Testul Trendelenburg evalueaza forta musculara a gluteului mediu. Pacientul este rugat sa stea intr-un picior si sa incerce in acelasi timp sa mentina bazinul paralel cu solul. Daca bazinul se inclina pentru a permite mentinerea echilibrului testul este pozitiv si denota slabiciunea muschilor abductori. Testul Thomas evalueaza contractura soldului in flexie. Pacientul este pozitionat in decubit dorsal si este rugat sa mentina unul dintre membrele inferioare in flexie maxima pe bazin, in timp ce membrul contralateral este asezat in extensie. Orice deficit al extensiei maxime reprezinta o contractura in flexie.

Eaminarea flexie/extensie, rotatie interna/externa si abductie/adductie cu pacientul in decubit dorsal 46

II.2 FRACTURA DE COL FEMURAL Fractura de col femural este cea mai intalnita fractura de la nivelul soldului. Fractura este intracapsulara si intereseaza portiunea femurala care uneste capul femural cu regiunea trohanteriana. Sunt frecvent intalnite la batrani (preponderent femei) datorate caderilor de la aceeasi inaltime, dar pot fi intalnite si la tineri (preponderent barbati) in cadrul accidentelor cu forte ridicate. Netratate, la batrani cauzeaza invaliditate (imobilizare la pat) si secundar toate complicatiile cauzate de imobilizarea prelungita de decubit (escare de decubit, pneumonii de aspiratie, tromboza venoasa profunda, etc.). Tratamentul fracturii este chirurgical. Simptomatologia este reprezentata de: - durere in zona inghinala, exacerbata de mobilizarea coapsei - impotenta functionala totala a membrului inferior afectat Examenul clinic dezvaluie: - limitarea algica si mecanica a mobilizarii la nivelul articulatiei coxofemurale afectate - membru inferior rotat extern si scurtat (in cazul fracturilor cu deplasare) - fracturi de bazin, suspectate dupa palpare - aparitia durerii la incercarea flexiei active cu genunchiul in extensie Radiografiile standard de bazin si de sold pun in general diagnosticul de certitudine. Daca se suspecteaza radiografii oculte se pot efectua suplimentar examinarile CT si RMN. Complicatii: osteonecroza de cap femural, lipsa consolidarii osoase, consolidare vicioasa, complicatii legate de materialul de osteosinteza, infectie, tromboza venoasa profunda, complicatii cardiopulmonare. Clasificarea Garden este folosita cel mai des in fracturile de col femural: - Garden I – fractura incompleta cu impactare in valgus - Garden II – fractura completa fara deplasare - Garden III – fractura completa cu deplasare partiala - Garden IV – fractura completa cu deplasare totala a fragmentelor 47

Fracturile fara deplasare, stabile, se fixeaza intern cu suruburi canulate

Fracturile cu deplasare, instabile, necesita artroplastie partiala de sold cu proteza bipolara sau tip Moore

II.3 FRACTURA PERTROHANTERIANA Reprezinta fracturi extracapsulare ale regiuni femurale proximale aflate intre trohanterul mare si trohanterul mic. Se intalnesc de 2-8 ori mai des la femei decat la barbati, osteoporoza postmenopauza fiind principalul factor secundar asociat. Reprezinta 40-50% din totalul fracturilor de la nivelul soldului. 48

Cazaturile sunt principalul mecanism de producere a fracturilor pertrohanteriene. Al doilea mecanism de producere este reprezentat de accidentele rutiere. Fractura ia nastere prin incarcarea axiala a femurului sau datorita un impact direct asupra marelui trohanter. Simptomatologie: - in cazul fracturilor stabile, fara deplasare pacientii pot prezenta dureri minime, acestea crescand in intensitate in ortostatism sau la mobilizarea membrului inferior - fracturile stabile vin insotite de dureri de mare intensitate si de impotenta functionala totala a membrului inferior afectat; membrul inferior este scurtat si rotat extern cu pana la 90°, datorata tractiunii muschiului iliopsoas ce se insera distal de fractura - prezenta edemului si a echimozei la nivelul mareului trohanter

Rotatia externa si scurtarea sunt evidente la examenul clinic

Radiografic pe incidenta anteroposterioara a bazinului si a soldului se poate decela cu usurinta existenta fracturii. Examenul RMN este folosit in cazul fracturilor oculte.

49

Clasificarea Evans descrie fracturile pertrohanteriene ca avand 6 patternuri posibile: - I – 2 fragmente fara deplasare - II – 2 fragmente cu deplasare - III – 3 fragmente cu implicarea marelui trohanter - IV – 3 fragmente cu implicarea micului trohanter - V – 4 fragmente cu implicarea ambilor trohanteri - R – fractura pertrohanteriana cu traiect inversat Evans I si II sunt fracturi stabile, Evans III si IV sunt considerate fracturi instabile ce necesita reducere, iar Evans V sunt fracturi instabile cu sanse mici de reducere in ambele planuri (coronal si sagital).

Fractura intertrohanteriana: osteosinteza cu DHS Tratamentul este chirurgical de electie, singurele contraindicatii fiind reprezentate de bolnavii netransportabili care au afectiuni asociate si contraindicatie clara pentru orice interventie chirurgicala. Interventia chirurgicala se face pe masa ortopedica dupa reducerea inchisa a fracturii ce se face preoperator sub control radioscopic. Osteosinteza se face cu DHS (dynamic hip screw) in cazul fracturilor relativ stabile si usor reductibile sau Gamma Nail (implant intramedular zavorat cu surub de col femural) pentru fracturile instabile si cele cu traiect inversat. Postoperator pacientul poate incepe mobilizarea precoce, mersul facandu-se cu sprijin partial (mers cu cadru sau carje). 50

Reducere intraoperatorie sub radioscop ; aspect pre si postoperator : fixare interna cu Gamma3scurt (Stryker) Complicatiile sunt reprezentate de : - mortalitate, datorata varstei pacientilor si afectiunilor asociate - delir postoperator, la varstincii aflati in soc postoperator - tromboza venoasa profunda – profilaxie cu heparina fractionata injectabila subcutanat - complicatii mecanice ale dispozitivelor de osteosinteza - infectii postoperatorii - lipsa in consolidare si consolidare vicioasa

II.4 FRACTURILE DIAFIZEI DE FEMUR Femurul este cel mai lung os al corpului uman. El este incadrat intre articulatia coxo-femurala si genunchi. Fracturi la nivelul diafizei femurale sunt invalidizante, aparitia lor facand imposibil ortostatismul si mersul. Sunt produse de traume cu forte puternice care se ivesc in accidentele rutiere si precipitari de la inaltime. Pot surveni ca urmare a fortelor joase in cazul oaselor cu patologii asociate (osteoporoza, tumori osoase). Pacientii cu fractura de femur care a survenit in urma unei traume trebuie tinuti sub stricta supraveghere. In 30% din cazuri se poate asocia cu fractura de col femural ipsilaterala, lezari ligamentare la nivelul genunchiului, patologii asociate la nivelul coloanei lombare si a gleznei si piciorului. 51

Membrul fracturat apare, deformat, edematiat si scurtat. 10% din fracturile diafizare femurale sunt fracturi deschise. Membrul afectat trebuie evaluat din punct de vedere neurovascular pentru a exclude leziunile de acest tip. Radiografiile antero-posterioara si laterala de femur sunt de ajuns pentru a se putea pune un diagnostic corect. In cazul pacientilor politraumatizati se indica radiografii de torace, geunchi ipsilateral, bazin si coloana, pentru a nu se omite o patologie asociata. Clasificarea AO se poate folosi cu usurinta pentru stadializarea si justificarea indicatiei chirurgicale.

Clasificarea AO a fracturilor diafizare femurale https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery

Tratamentul initial consta in fixarea ortopedica a fracturii intr-un aparat gipsat sau initierea tractiunii continue transcondilene. Rolul acestor masuri este impiedicarea mobilizarii fragmentelor de fractura si mentinerea tractiunii in vederea retractiei tesuturilor moi. Se administreaza tratament antalgic si anticoagulant cu heparina fractionata. Tratamentul antibiotic este deasemenea initiat in cazul unei fracturi deschise. In majoritatea fracturilor de diafiza femurala se folosesc implanturile centromedulare. Ele pot fi fixate static sau dinamic cu ajutorul suruburilor. Introducerea tijelor paote fi anterograda (prin masivul trohanterian) sau retrograda (prin genunchi). 52

Fractura treime distala fixata intern cu tija centromedulara zavorata Pacientii pot incepe sa incarce greutate pe membrul pelvin, precoce postoperator, mai ales in cazul unei tije centromedulare fixate dinamic pentru a da voie focarului de fractura sa poata compacta. In 95% din cazuri fracturile de acest tip consolideaza fara complicatii. Complicatiile constau in: - embolie grasoasa - sindrom de detresa respiratorie acuta al adultului - lipsa consolidarii osoase - consolidarea vicioasa

II.5 FRACTURILE DE FEMUR DISTAL Reprezinta fracturile aflate la nivelul metafizei distale femurale (supra si inter condiliene). Clasificarea AO imparte fracturile in 3 grupe majore (extraarticulare, partial articulare, intra-articulare complete) in functie de traiectul urmarit de fractura: - A – fracturi extra-articulare: A1-simple, A2-cominutive fara deplasare, A3-cominutive complexe cu deplasare

53

- B – fracturi partial articulare: B1-condil lateral, traiect sagital, B2condil medial, traiect sagital, B3-traiect frontal (portiunea posterioara a condilului fracturata) - C – fracturi intra-articulare: C1-intercondiliene simple, intercondilene simple+metafizare complexe, intercondiliene+metafizare cominutive, complexe

C2C3-

Intalnita la varste tinere datorata traumelor cu energie inalta, si la varste inaintate (>50 ani) mai ales la sexul feminin datorita osteoporozei asociate. In cazuri rare poate aparea ca si complicatie a artroplastiei totale de genunchi. Poate fi asociata in politraume cu fracturi multiple (la nivelul membrelor si a coloanei vertebrale), leziuni ligamentare si leziuni neurovasculare. Pacientul acuza durere, impotenta articulara poate fi observata cu usurinta, genunchiul este edematiat si echimoza este prezenta local. Riscul de lezare neurovasculara este prezent si aceste functii trebuiesc investigate precoce imediat la ajungerea in camera de garda. Radiografiile de genunchi (antero-posterioara+profil) reprezinta investigatia de baza pentru stabilirea diagnosticului. CT-ul poate fi folosit in fracturi intra-articulare cominutive in vederea pregatirii preoperatorii. Mobilizarea se incepe treptat, pacientul putand incepe mersul cu sprijin dupa 2-3 luni din momentul fracturii, in masura consolidarii osoase (evidentiata radiografic). Tratamentul chirurgical presupune reducerea deschisa a fracturii si fixarea interna a acesteia cu ajutorul placilor speciale premulate cu surburi blocate angular. Artroplastia totala de genunchi este o optiune in cazul in care osteosinteza nu este posibila. Complicatii: - redoare cronica la nivelul genunchiului - lipsa consolidarii osoase - consolidarea vicioasa - artroza post-traumatica - infectia - complicatii legate de materialul de osteosinteza

54

II.6 GENUNCHIUL SI GAMBA Genunchiul este o articulatie sinoviala formata din 3 compartimente: medial, lateral, femuropatelar. Suprafetele sale articulare sunt reprezentate de cei doi condili femurali, platoul tibial si suprafata femurala (posterioara) a patelei. Meniscurile sunt structuri cartilaginoase, semicirculare ce urmeaza conturul medial respectiv lateral al platoului tibial. Ele sunt triunghiulare in sectiune, confera stabilitate genunchiului si protectie articulara fetelor articulare prin efectul de amortizare al socurilor.

Miscarile genunchiului

Tendonul patelar reprezinta continuarea tendonului muschiului cvadriceps si se insera pe tuberozitatea tibiala. Are ca si os sesamoid patela. Genunchiul detine patru stabilizatori statici - ligamente principali: - Ligamentul incrucisat anterior (LIA) - Ligamentul incrucisat posterior (LIP) - Ligamentul colateral medial (LCM) - Ligamentul colateral lateral (LCL) Investigatiile cele mai utile sunt adesea radiografiile, RMN-ul si CT-ul. In unele cazuri punctia intra-articulara poate fi folosita cu dublu scop, terapeutic si diagnostic. Pe parcursul examinarii clinice a genunchiului, ce se face mereu comparativ cu partea contralaterala, trebuiesc urmarite: 55

-

modificari tegumentare modificari de volum deviatii in varus/valgus colectii lichidiene modificari de ordin neurovascular aparitia si caracterul durerii diferente de motricitate modificari de mers

Testul Lachman – genunchiul pacientului este relaxat si flexat pasiv de examinator la 30°; cu o mana pe coapsa, distal si celalta mana pe gamba, proximal se executa miscarea de translatiei a tibiei spre anterior; testul este pozitiv daca exista peste 5mm translatie sau peste 3mm fata de genunchiul contralateral; test sensibil pentru injuriile LIA.

Lachman Sertar anterior/posterior – cu genunchiul in flexie de 90° si stabilizat pe pat sau un plan orizontal se executa miscari de translatie asupra tibiei cu ambele maini inspre anterior si posterior; translatia <5mm reprezinta gradul 1, translatia intre 5-10mm reprezinta gradul 2, translatia >10mm reprezinta gradul 3; teste sensibile pentru instabilitatea LIA si LIP.

Sertar anterior si posterior 56

Testul McMurray – pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal cu genunchiul in flexie completa; in timp ce tibia se roteste intern si se aplica o forta de valgus, se executa o miscare de extensie maxima a genunchiului; apoi aceeasi manevra se executa cu tibia rotata extern si piciorul in varus; depisteaza leziunile meniscului extern, respectiv intern.

McMurray pentru meniscul intern Stres in varus si valgus – genunchiul flexat la 30°; cu o mana se prinde coapsa distal si cu cealalta glezna pacientului; se aplica varus si valgus fortat asupra genunchiului; prezenta instabilitatii denota afectarea LCL respectiv LCM.

Varus/valgus stres 57

Palparea interliniului articular intern si extern

Palparea rotulei

II.7 ENTORSA DE GENUNCHI Descrie actul traumatic ce poate cauza intinderea sau ruperea ligamentelor sau menicurilor de la nivelul genunchiului. Pacientul se poate prezenta in camera de garda cu genunchi tumefiat, dureros la mobilizare, mers schiopatat. Radiografiile de genunchi in incidenta antero-posterioara si profil infirma fracturi aparute la nivelul articulatiei. Daca nivelul durerii permite examinarea clinica si evaluarea sistemului ligamentar, in cazul integritatii acestuia pacientului i se recomanda repaos functional, imobilizarea articulatiei intr-o orteza fixa de genunchi timp de 3-6 saptamani si tratament cu aplicatii locale reci, AINS orale si topice. Daca simptomele nu se remit in timp se justifica efectuarea unui RMN de genunchi pentru diagnosticarea precisa a problemei. 58

II.8 LUXATIA DE GENUNCHI Reprezinta o urgenta medicala si este intalnita adesea ca urmare a accidentelor rutiere, precipitarilor de la inaltime si accidentelor sportive. Se clasifica in luxatii anterioare, posterioare, mediale, laterale si rotatorii. Se pot asocia in unele cazuri cu fracturi de tibie sau femur, rupturi ligamentare ale genunchiului si leziuni neurovasculare ale pachetului neurovascular popliteu. La sosirea pacientului in camera de garda, acesta poate prezenta sau nu deformare la nivelul genunchiului (daca a fost redusa imediat dupa producerea accidentului), edematiere si impotenta functionala articulara. De prima intentie este verificarea functiei neurovasculare la nivelul membrului inferior afectat prin inspectia extremitatii (membru cianotic sau nu, membru cald/rece) palparea pulsului, a reumplerii capilare si verificarea functiei senzitive si a celei motorii, distal de genunchi. Se recomanda efectuarea unui examen ecografic Doppler in cazul lipsei certitudinii de integritate a axului vascular (artera poplitee). In cazul in care dupa efectuarea manevrelor clinice de examinare, 2 sau mai multe ligamente prezinta semne de instabilitate, se poate pune diagnosticul prezumtiv de luxatie de genunchi. Radiografia se executa in general pentru excluderea sau confirmarea existentei fracturilor, deoarece o luxatie acuta, neredusa reprezinta o urgenta ce nu ar trebui sa fie intarziata de executarea radiografiilor. Examenul RMN este recomandat dupa depasirea fazei acute si va ajuta la evaluarea tesuturilor moi (ligamente, meniscuri, vase de sange). Reducerea unei luxatii de genunchi se face de urgenta astfel: - Luxatia anterioara – tractiune a gambei in ax si ridicarea femurului distal - Luxatia posterioara – tractiune a gambei in ax si ridicarea gambei proximal - Luxatia laterala si luxatia mediala – tractiune a gambei in si manipularea femurului si a tibiei pentru aliniere in plan coronar In cazul pacientilor cu comorbiditati sau leziuni neurovasculare/ortopedice se intervine chirurgical de urgenta. Miscarile active pot fi incepute dupa 6-7 saptamani postoperator. 59

In cazul lipsei indicatiei chirurgicale, dupa reducerea luxatiei si evaluarea articulatiei, se continua cu imobilizarea gipsata in atela de menisc sau orteza fixa de genunchi timp de 6-8 saptamani, insotita de tratament cu AINS orale. Complicatii: - ischemie acuta - deficit neurologic - instabilitate articulara - artroza post-traumatica

Orteza fixa de geunchi si cadru fix de mers

II.9 RUPTURA DE MENISC Se prezinta ca o leziune de etiogenie degenerativa sau traumatica la nivelul meniscului. Meniscul este o structura cartilaginoasa in forma de semicerc ce urmareste marginile externe ale compartimentelor platoului tibial (intern/extern), care in sectiune transversala are forma triunghiulara cu baza spre exterior si varful spre mijlocul articulatiei.

60

Meniscul este o structura nevascularizata si este impartit in 3 portiuni pornind dinspre varf si mergand inspre baza: zona white-white, zona red-white si zona red-red. Zona red-red este portiunea prin care meniscul isi primeste aportul vascular nutritiv. Meniscul extern (lateral) are o forma aproape circulara, in timp ce meniscul intern (medial) are forma de semicerc (forma literei “C”). Meniscul lateral este frecvent lezat traumatic, in schimb ce meniscul medial prezinta frecvent leziuni degenerative. Din punct de vedere topografic, statistic vorbind, leziunile cornului posterior al meniscului intern sunt cele mai frecvente. Traiectul rupturilor de menisc poate fi longitudinal, transversal sau in “toarta de cos” asociata adesea cu luxarea intercondiliana a fragmentului desprins. Simptomatologie: - genunchi edematiat si dureros - durere la palparea zonelor para-patelare inferior, cu genunchiul in flexie 90° - blocare intermitenta a genunchiului, auzirea unui “click” in miscari cum ar fi urcatul pe scari - uneori blocarea genunchiului in flexie - instabilitate articulara - testul McMurray poate provoca crepitatii, “click” si durere Radiografia este folosita pentru infirmarea altor afectiuni. Investigatia standard pentru depistarea rupturilor de menisc este RMN-ul de genunchi, acesta avand o acuratete de 95%. Adesea diagnosticul diferential trebuie facut cu: - leziuni de LIA si ligamente colaterale - plici sinoviale - condropatii Tratamentul conservator presupune, repaos functional, imobilizarea genunchiului in atela de menisc sau orteza fixa de genunchi timp de 2-3 saptamani, tratament simptomatic cu AINS orale si topice.

61

Ruprura degenerativa menisc intern: pe radiografia simpla se poate observa doar artroza incipienta a compartimentului medial

Acelasi caz, RMN coronal si sagital in secventa T2 cu extruzia si degenerarea meniscului intern

Acelasi caz aspect artroscopic inainte si dupa meniscectomie

62

Ruptura menisc intern: aspect artroscopic inainte si dupa rezectie artroscopica

Interventia chirurgicala, artroscopica se indica daca: - evidentierea unor rupturi mari pe RMN - exsitenta unor rupturi ce creaza simptomatologie persistenta, ce interfera in decursul activitatilor cotidiene sau sportive obisnuite In cadrul interventiei artroscopice se vizualizeaza articulatia, rupturile meniscale se identifica si se practica meniscectomia partii rupte astfel incat meniscul sa nu aiba portiuni mobile care se pot rasuci si provoca durere.

II.10 RUPTURA LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR Ligamentul incrucisat anterior este situat relativ in centru alrticulatiei genunchiului. Cele 2 puncte de insertie ale sale se localizeaza anterior intre spinele tibiale si pe posteromedial pe condilul femural lateral. Acesta are o importanta foarte mare la sportivi, care necesita stabilitate antero-posterioara in contractie (sarituri, alergat, lovitul mingii). El este compus din 2 manunchiuri de fibre – unul anteromedial si altul posterolateral. Functia ligamentului incrucisat anterior este de a impiedica translatia anterioara si rotatia interna a tibiei.

63

La copiii cu scheletul inca in dezvoltare, traumatismele de la acest nivel produc mai degraba avulsia spinei tibiale decat ruptura ligamentului pe traiectul sau, cum se intampla la persoanele mature. Cel mai adesea ruptura se produce in urma accidentelor sportive. Deasemenea incidenta leziunii este de mai mare la femei decat la barbati. Se asociaza adesea cu leziuni ale ligamentelor colaterale si ale meniscurilor. In momentul prezentarii in camera de garda, pacientul se prezinta in acut cu genunchiul edematiat ce prezinta redoare articulara. Testul Lachman este pozitiv iar sertarul anterior este prezent. Examinarea clinica se face comparativ cu genunchiul contralateral. Cea mai sugestiva investiatie ramane si in cazul de fata RMN-ul, pe care se poate vizualiza fara probleme ruptura de LIA in cazul in care aceasta exista.

Secvente sagitale PD fat sat si PD T2 cu ruptura LIA

Recoltarea semitendinosului si a gracilisului din care se prepara neoligamentul 64

Aspectul artroscopic de bont restant al LIA rupt si prepararea nisei pentru plastie : insertia tibiala, femurala, tunelurile forate si firul ghid in pozitie

Trecerea neoligamentului prin bontul tibial restant si aspectul final al reconstructiei „single bundle anatomic‟ Tratamentul conservator initial consta in imobilizare in atela gipsata sau orteza fixa de genunchi pana la depasirea fazei acute algice si retragerea edemului. Acest tip de tratament este de preferat ca fiind si singurul in cazul persoanelor in varsta sau cu un ritm de viata sedentar. Tratamentul chirurgical se executa artroscopic si presupune reconstructia LIA. Noul ligament poate fi realizat din tendonul patelar (tehnica bone-to-bone) sau din tendoanele muschilor gracilis si semitendinos. Postoperator pacientul este lasat fara imobilizare, recuperarea medicala se incepe precoce pentru o buna recuperare a miscarilor de la nivelul articulatiei. 65

Radiografia postoperatorie

II.11 BURSITA PREPATELARA Este definita ca fiind inflamarea bursei prepatelare. In decursul inflamatiei, membrana sinoviala ce captuseste bursa la interior produce lichid sinovial in exces, astfel dezvoltand bursita. Bursita este astfel vizualizata drept o formatiune ovalara, de consistenta lichidiana, comprimabila si mobila adesea fata de planul osos (fata anterioara a patelei). Din punct de vedere etiologic, aceasta afectiune poate fi cauzata de: traume, infectii, boli inflamatorii. Cel mai des este intalnita la adulti si persoane in varsta. In randul persoanelor active, este generata de traume si presiuni repetate aplicate la niveul genunchiului anterior. Pacientul se prezinta in camera de garda cu durere ce exagerbeaza la mobilizarea genunchiului, eritem cutanat si evidentierea formatiunii pseudotumorale pe fata anterioara a patelei. Examenul clinic trebuie sa includa vizionarea ambilor genunchi, palparea patelei si a tendonului cvadricipital. Radiografia de genunchi este efectuata pentru excluderea leziunilor osoase.

66

Tratamentul initial, ortopedic, consta in imobilizarea genunchiului pentru a reduce miscarea, frictiunea si traumatismele de la nivelul patelei. AINS si aplicatiile locale reci sunt folosite pentru tratarea simptomatologiei algice. In cazul suspectarii unei etiologii se poate tenta punctia bursei si drenarea lichidului, cu administrarea tratamentului antibiotic aferent. In cazul recurentei bursei sau a simptomelor persistente se recomanda interventia chirurgicala. Aceasta presupune incizia si decolarea cu atentie a invelisului bursei prepatelare.

II.12 FRACTURA DE ROTULA Reprezinta 1% din totalul fracturilor si se intalneste in proportie egala la ambele sexe. Este provocata de traumatismul direct la nivelul rotulei, fiind uneori asociata cu alte leziuni la nivelul genunchiului. Pacientul se prezinta cu edem la nivelul genunchiului (posibila hemartroza) si impotenta totala a aparatului extensor al genunchiului. Dupa cateva zile echimoza se localizeaza si pacientul poate dezvolta flictene la nivelul tegumentului parapatelar.

Radiografiile standard de genunchi (anteroposterioara si profil) asigura punerea cu usurinta a diagnosticului de certitudine. 67

Tratamentul ortopedic se indica in fracturile fara deplasare si consta in imobilizarea articulatiei timp de 4 saptamani, perioada in care pacientul poate calca pe membrul inferior afectat. Asocierea de aplicatii locale reci si AINS orale ofera combaterea algica necesara. Tratamentul chirurgical presupune reducerea deschisa a fracturii si osteosinteza cu brose si sarma (hobanaj). Prognosticul este favorabil in cazul fracturilor fara deplasare si in cazul reducerii anatomice la fracturile cu deplasare. In cazul reducerii vicioase, pacientul poate dezvolta artroza datorata consolidarii vicioase. Intoleranta la materialul de osteosinteza este intalnita si reprezinta indicatie chirurgicala pentru indepartarea fixarii.

II.13 FRACTURA DE PLATOU TIBIAL Sunt localizate in portiunea proximala a tibiei. Sunt fracturi grave si anevoios de recuperat datorita faptului ca implica suprafata articulara inferioara a genunchiului (platoul tibial). Pot fi asociate cu leziuni neurovasculare, fracturi multiple colaterale in cazul politraumatismelor si leziuni de parti moi (ligamente). Clasificarea Shatzker a fracturilor de platou tibial: - I – fractura fara deplasare a unui singur compartiment al platoului tibial - II – fractura cu infundare a unui singur compartiment al platoului tibial - III – fractura cu infundare a portiunii centrale a unui compartiment al platoului tibial - IV – fractura portiunii centrale a platoului tibial - V – fractura a ambelor compartimente ale platoului tibial (lateral si medial) - VI – fractura metafizara a tibiei ce separa suprafata articulara de diafiza tibiei Pacientii se prezinta cu edem si durere la nivelul genunchiului, limitarea totala sau partiala a miscarii, limitarea mersului sau a mersului cu incarcare.

68

Pacientului i se va testa integritatea axului neurovascular, posibilitatea existentei sindromului de compartiment, si eventualele deviatii in varus/valgus vor fi vizualizate radiografic si mentionate. Datorita complexitatii fracturilor de acest tip, efectuarea unui examen CT cu reconstructie 3D este des intalnita in vederea programarii strategiei de tratament. Fracturile de platou tibial au indicatie de tratament chirurgical in vederea recontructiei precise a suprafetei articulare, ce duce la restituirea functiei articulare in proportii mari. Osteosinteza se poate realiza doar cu suruburi canulate (Schatzker I) sau cu placa premulata autoblocanta speciala pentru acest tip de fracturi.

Fractura platou extern Shatzker II – osteosinteza cu suruburi

Fractura Shatzker V - osteosinteza cu placa laterala angular stabila 69

Prognosticul depinde de posibilitatea chirurgului de a reface suprafata articulara intr-un mod cat mai apropiat de cel anatomic. In cazul in care acest lucru nu este posibil, pacientul poate dezvolta artroza post-traumatica sau poate ramane cu un deficit de mobilitate articulara. Intre complicatii se mai numara infectia, lipsa consolidarii osoase, consolidarea vicioasa si complicatiile date de materialul de osteosinteza.

II.14 FRACTURILE DIAFIZEI TIBIALE Sunt intalnite frecvent la persoanele tinere, active in campul muncii. Majoritatea fracturilor sunt inchise dar in proportie mai mare decat restul fracturilor, acestea pot fi deschise datorita localizarii superficiale a tibiei. Apar ca urmare a impactelor directe la nivelul gambei (ce pot surveni in accidentele rutiere sau sportive, in urma cazaturilor de la inaltime) sau datorata fortelor de torsiune in cazul rotatiei fortate a membrului inferior in timp ce portiunea distala este blocata. Se asociaza foarte des cu fracturi ale fibulei. Pacientul prezinta gamba edematiata, dureroasa la palpare, impotenta functionala a membrului inferior, deformare – in cazul fracturilor cu deplasare si echimoza locala. Evaluarea trebuie sa cuprinda verificarea pulsului si a sensibilitatii cutanate cat si examinarea articulatiilor adiacente. Diagnosticul poate fi pus clinic, in fracturile cu deplasare, in timp ce fracturile fara deplasare si diagnosticul de certitudine necesita radiografii de gamba in incidentele antero-posterioara si profil. Cea mai folosita clasificare in cazul fracturilor oaselor gambei este clasificarea AO. Chiar si fracturile stabile, fara deplasare si fara asocieri de leziuni vasculonervoase au rar indicatie de a fi tratate conservator cu imobilizare in atela gipsata femuro-podala (ce ulterior se poate circulariza) si medicatie anticoagulanta si antalgica timp de 2 luni, conform scolii lun A. Sarmiento. Fracturile instabile cu deplasare necesita interventie chirurgicala si fixare cu tija centromedulara zavorata cu suruburi.

70

Fractura bifocala tibie si peroneu preoperator, la 2, 4 si 9 luni postperator; se poate observa formarea calusului si disparitia liniei de fractura Fracturile deschise reprezinta o urgenta medicala ce necesita interventie chirurgicala pentru stabilizarea fracturii dupa evaluarea statusului neurovascular al membrului afectat. Astfel fixarea fracturii se face cu ajutorul unui fixator extern in cazul lipsei mari de substanta tegumentara sau al contaminarii masive si neglijate si se initiaza tratamentul antibiotic de urgenta. 71

Fractur deschisa GA II cu contaminare minima Prognosticul postoperator variaza mult in functie de starea initiala a structurilor anatomice si gravitatea traumatismului. Printre complicatiile intalnite se numara lipsa de consolidare, intarzierea in consolidare, consolidarea vicioasa, leziuni neurovasculare, sindromul de compartiment, infectia.

II.15 FRACTURILE DE PILON TIBIAL Intereseaza portiunea metafizala distala a tibiei impreuna cu articulatia tibio-talara. Se intalnesc in accidente cu energie inalta si se asociaza adesea cu fracturi de fibula, luxatii tibio-astragaliene, complicatii de ordin neurovascular si lipsa de substanta tegumentara. Sunt produse de accidente auto, accidente la ski, caderi de la inaltime si traume directe la nivelul gleznei. Pacientul se prezinta in camera de garda de obicei cu glezna deformata, extrem de dureroasa spontan si la palpare/mobilizare, impotenta functionala totala a membrului inferior afectat, incapcacitate de a merge. Se examineaza functia neurovasculara a membrului inferior (puls si sensibilitate cutanata), se verifica eventuale traumatisme asociate si se efectueaza radiografiile de glezna (fata si profil). Daca fractura este fara deplasare si fara alte traumatisme asociate, vindecarea poate fi incercata cu imobilizare gipsata in atela gambiero-podala ce se circularizeaza dupa retragerea edemului si cu tratament simptomatologic. 72

Majoritatea cazurilor prezinta fracturi cu deplasare, instabile, cominutive sau deschise cu traiect articular complex, ce indica interventia chirurgicala ca si metoda de tratament. In cazul existentei unei luxatii tibio-astragaliene, dupa reducerea acesteia, pacientului i se imobilizeaza piciorul sau i se monteaza extensie transcalcaneana continua, pentru alinierea osoasa. Interventia chirurgicala necesita o evaluare temeinica a posibilitatilor de osteosinteza cu eventuala efectuarii unui examen CT pentru evidentierea precisa a fragmentelor de fractura. In cazul fracturilor cu defect tegumentar, intai se monteaza un fixator urmand ca in al doilea timp operator, fractura sa fie fixata intern cu placa/placi cu suruburi. Mersul cu sprijin este interzis pentru aproximativ 3 luni postoperator, pana ce osul incepe sa consolideze. Fractura de pilon tibial are prognostic prost chiar si la 3-5 ani dupa traumatism. Multi pacienti dezvolta complicatii cum ar fi: - infectii ale tegumentului sau osului - consolidare vicioasa - artroza post-traumatica

73

II.16 GLEZNA SI PICIORUL Glezna este articulatia piciorului ce detine un rol foarte important in biomecanica functionalitatii membrului inferior. Aceasta are o importanta deosebita in mers, si modificari relativ mici ca topografie se pot traduce in afectari mari ale functiei deservite. Afectarea structurii ligamentare de la nivelul gleznei creaza adesea durere si instabilitate cronica. Instabilitatea articulara cronica genereaza un mers defectuos, care la randul lui, in timp poate da nastere unor deformari degenerative grave. De aceea este important ca afectiunile gleznei sa fie tratate cu maxima importanta in vederea obtinerii unei recuperari bune, care in viitor nu va genera afectiuni suplimentare.

Miscarile piciorului

II.17 ENTORSA DE GLEZNA Reprezinta traumatismul de la nivelul gleznei care paote genera intinderi sau rupturi ligamentare si avulsii osoase. Este urmarea traumatismelor sportive sau casince de cele mai multe ori si are ca mecanisme de producere frecvente, inversiunea sau eversiunea exacerbata a gleznei. 74

Se clasifica in 3 grade, in functie de nivelul de lezare ligamentara: - gradul I – intindere sau ruptura partiala ligamentara - gradul II – ruptura a ligamentului anterior talofibular anterior si ruptura partiala a ligamentului calcaneofibular - gradul III – ruptura completa a ligamentului talofibular anterior si a ligamentului calacaneofibular Pacientii se prezinta cu glezna edematiata, acuzand durere difuza la nivelul gleznei in momentul incarcarii si a mobilizarii articulatiei. Pentru excluderea fracturilor maleolare se efectueaza radiografiile de glezna in incidentele de fata, profil si morteza. In cazul durerilor si instabilitatilor restante sau a entorselor recurente se recomanda efectuarea unui RMN de glezna. Entorsele de gradul I nu necesita imobilizare. Recomandarea este de repaos fizic, evitare a ortostatismului prelungit pentru urmatoarele 7-10 zile, impreuna cu aplicatiile locale reci si AINS orale si topice pentru reducerea edemului si a durerii. Entorsele de gradul II si III, cand sunt implicate rupturi ligamentare complete necesita imobilizare in glezniera, orteza de glezna sau atela gipsata pentru o perioada de 10-15 zile si asocierea cu tratament anticoagulant si AINS orale. La pacientii cu instabilitate cronica si entorse recurente, care au documentata ruptura ligamentara completa tratamentul chirurgical se recomanda pentru refacerea continuitatii ligamentare si stabilizarea gleznei.

75

Doua tipuri de orteza de glezna

II.18 RUPTURA TENDONULUI AHILEAN Tendonul ahilean reprezinta regiunea terminala a muschilor gastrocnemian lateral, gastrocnemian medial si solear, care se insera pe calcaneu. Prin intermediul sau se efectueaza miscarea de flexie plantara a piciorului. Rupturile pot fi: complete/incomplete, traumatice/degenerative, inchise/deschise. Survin ca urmare a traumatismelor sportive (mecanism indirect/direct) dar pot fi intalnite si in accidente rutiere sau cu forte inalte si in plagi taiate pe fata posterioara a gleznei. La prezentarea pacientilor acuti, imediat dupa traumatism ei prezinta inflamatie si durere spontana la nivelul rupturii, iar pacientii pot descrie anamnestic momentul rupturii. In cazul rupturilor cronice durerea nu este mereu semnalata. Testul Thompson este sugestiv pentru ruptura tendonului ahilean: - pacientul se pozitioneaza pe un scaun, pat sau masa de consultatii sprijinit pe fata anterioara a gambei, cu genunchii in flexie de 90° si picioarele in exteriorul suprafetei de sprijin - odata cu strangerea muschilor posteriori ai gambei la piciorul normal se va realiza automat flexia plantara, in timp ce la un tendon ahilean rupt aceasta flexie nu se va observa 76

Sectionarea poate fi obiectivata dupa efectuarea unui RMN de glezna, radiografiile fiind folosite pentru infirmarea leziunilor osoase. Tratamentul chirurgical se amana pana la retragerea fenomenelor de inflamatie locala, pana atunci piciorul este imobilizat cu o atela gipsata anterioara care blocheaza glezna in equin. Cea mai facila metoda chirurgicala este sutura cu fire. In rupturile cronice unde exista retractie si fibroza sutura cu fire poate sa nu fie viabila, situatie in care se poate executa augmentarea tendinoasa cu autogrefe tendinoase. Postoperator imobilizarea in equin este schimbata la fiecare 3 saptamani cu aducerea piciorului inspre pozitia normala de 90° dorsiflexie in 3 etape. Pe parcursul acestei perioade pacientul trebuie sa urmeze tratament anticoagulant si antalgic la nevoie cu AINS. Complicatiile intalnite sunt recurenta rupturii, formarea adeziunilor peritendinoase si infectia.

II.18 FRACTURILE DE GLEZNA Sunt fracturi ale extermitatilor distale de la nivelul tibiei si fibulei. Se produc adesea ca urmare unei miscari de eversiune/inversiune exagerata sau rotatii ale membrului inferior in timp ce piciorul este fixat in pamant. Poate fi asociata cu luxatia tibio-astragaliana si afectari ale sistemului ligamentar. Clasificarea Weber imparte fracturile in 3 grupe: - Weber A – fractura maleolei peroniere distal de linia articulara a gleznei - Weber B – fractura maleolei peroniere in dreptul liniei articulare a gleznei - Weber C – fractura maelolei peroniere proximal de linia articulara a gleznei Pacientul se prezinta cu glezna edematiata, dureroasa spontan si la palpare/mobilizare, deformare vizibila mai ales in cazul asocierii cu luxatii, imposibilitatea de a calca pe picior. Radiografiile care se efectueaza sunt in incidente antero-posterioara, profil si morteza (15° rotatie interna a piciorului). 77

Fracturile stabile, fara deplasare se pot trata conservator prin imobilizare in atela gipsata gambiero-podala asociata cu tratament anticoagulant si antalgic. Imobilizarea se pastreaza timp de 6 saptamani, timp in care se efectueaza radiografii de control. Fracturile bimaleolare, trimaleolare, instabile si cu deplasare au indicatie chirurgicala. Fracturile deschise se fixeaza extern pana la refacerea defectului de acoperire. Tratamentul chirurgical consta in reducerea deschisa a fracturii si fixarea interna a acesteia cu brose K, placi si suruburi.

Fractura luxatie deschisa; rx preoperator si la 6 saptamani dupa extragerea surubului de diastazis

Fractura maleola peroniera cu leziunea ligamentului deltoid: rx pre si postoperator 78

Complicatii: - infectia - aparitia flictenelor - consolidarea vicioasa - sindromul de compartiment - fracturile deschise - artroza post-traumatica

Imobilizare gipsata in atela gambo-podala

II.19 FRACTURA DE CALCANEU Sunt fracturi complexe, dificil de tratat datorita cominutiei si implicarii articulare ce se intalneste adesea in cazul lor. Are ca principal mecanism de formare cazatura de la inaltime in picioare. Se asociaza uneori cu fracturi ale coloanei vertebrale. Adesea fracturile de calcaneu produc un edem major, flictene si eu risc de a dezvolta sindrom de compartiment. Pacientul se prezinta in camera de garda cu edem local, echimoza, durere, imposibilitatea de a calca pe picior. Radiografia de glezna antero-posterioara, de profil si radiografia axiala de calcaneu sunt folosite pentru diagnosticare. CT-ul se foloseste adesea pentru evaluarea cominutiei si a implicarii articulare, prin clasificarea lui Sanders. 79

Fracturile incomplete sau fara deplasare nu prezinta indicatie chirurgicala si de obicei sunt stabile, astfel putand fi tratate ortopedic prin imobilizare gipsata si asocierea tratamentului anticoagulant si antiinflamator.

Fractura cu impactare si traiect articular, incidente AP, lateral si axial

Rezultatul postoperator dupa reducere deschisa si stabilizare cu plala de reconstructie Fracturile cominutive si cu deplasare prezinta indicatie chirurgicala. Ele se reduc pe focar deschis si se fixeaza intern cu placa si suruburi. In cazul lipsei cominutiei si a deplasarii mici, reducerea se poate face si pe focar inchis, fractura putand fi fixata astfel cu suruburi canulate introduse percutan. Conditiile particulare asociate, care pot da nastere unei evolutii locale proaste pot fi:pacienti diabetici cu vasculopatii, fumatori, persoane in varsta. Complicatii: - infectia plagii postoperatorii - tendinita peroniera - dificultati de mers - artroza subtalara - redoare de glezna 80

III. TEME SUPLIMENTARE

III.1 SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN

Este definit ca si comprimarea nervului median la trecerea acestuia prin tunelul carpian. Se intalneste frecvent la persoanele care executa miscari repetitive la nivelul mainii. Dintre actiunile identificate ca etiologice amintim: scrisul la calculator, pictatul, condusul, cantatul la instrumente. Simptomele cel mai des incriminate sunt: - parestezii la nivelul degetelor - afectarea prehensiunii - durere ce iradiaza spre cot - hipotrofii musculare (in cazuri avanasate) Testele specifice sindromului de tunel carpian sunt: - Tinel – durere ce iradiaza pe mana la percutia nervului median la nivelul incheieturii - Phalen – parestezii ce apar dupa 60 de secunde de flexie palmara continua la 90° Tratamentul include: - adaptarea stilului de viata, cu evitarea miscarilor dureroase, purtarea unei imobilizari usoare pe timpul noptii, folosirea unor suprafete de contact moi la nivelul incheieturii - medicamentos: AINS sau injectii cu corticosteroizi injectabili - chirurgical: sectionarea ligamentului carpal transvers ce mentine compresia nervului median cu detensionarea acestuia

81

III.2 COLOANA VERTEBRALA

Coloana vertebrala deserveste multiple roluri in corpul uman: - asigura sustinerea diferitelor segmente anatomice actionand pe principiul unui stalp de rezistenta ce preia din fortele socurilor traumatice si se indoaie asigurand flexibilitate trunchiului si gatului - formeaza canalul medular ce inconjoara maduva spinarii de la iesirea ei din trunchiul cerebral, astfel se creeaza un invelis tubular care protejeaza si asigura fermitate fibrelor nervoase - este elementul osos al corpului de care este prins direct sau indirect tot restul sistemului locomotor uman La nivelul coloanei putem identifica 2 tipuri de afectiuni: traumatice si degenerative, ce afecteaza diferitele ei structuri. Afectiunile traumatice pot fi provocate prin lovituri directe la nivelul arcului posterior al coloanei, sau indirect prin impactare, torsiune si curbare peste limita de suportabilitate a structurilor ligamentare si musculare ce ranforseaza colana. Afectiunile degenerative pot exista secundar ca urmare a celor traumatice, sau primar in bolile inflamatorii ele facand subiectul reumatologiei. Examenul clinic si paraclinic al coloanei vertebrale poate pune in evidenta: -

curburi anormale ale segmentelor coloanei scaderi ale mobilitatii la nivelul coloanei modificari posturale modificari de sensibilitate si motricitate in portiunile periferice modificari ale structurii, densitatii osoase sau fracturi vertebrale vizibile radiografic - luxatii anterioare sau posterioare vertebrale - degenerari discale si hernieri vizibile pe RMN

82

III.3 LOMBALGIA SI HERNIA DE DISC LOMBAR 85% din populatia planetei a suferit, sufera sau va suferi la un moment dat pe parcursul vietii de lombalgie, aceasta fiind una din cauzele majore de dizabilitate la pacientii mai tineri de 50 de ani. Una din cauzele lombalgiei cronice sau acute este hernia de disc lombar, ea adesea fiind asociata cu durere, slabiciune musculara si parestezie la nivelul membrului inferior. Clasificandu-le dupa directia de deplasare a discului, herniile pot fi: - posterolaterale – datorita ligamentului longitudinal posterior care este o structura slaba ca si consistenta, afecteaza vertebrele lombare joase - laterale – afecteaza vertebrele lombare inalte - centrale – adesea asociate doar cu dorsalgie Se intalneste cel mai la barbati cu varsta cuprinsa intre 30-50 de ani, a caror meserie implica ridicari repetitive si efort fizic. Topografic, cel mai afectat nivel este L4-L5, urmat de L5-S1. Etiologia primara pare sa fie legata de degenerarea fiziologica a discului intervertebral pe masura ce avansam in varsta (acesta pierde apa, isi pierde forma si volumul impreuna cu proprietatile sale vascoelastice), dar poate fi si secundara unui traumatism sau a unei suprasolicitari cronice a coloanei. Simptomatologie: - durerea poate afecta doar regiunea lombara, un membru inferior sau amandoua - durerea este exacerbata de anteflexia coloanei lombare - hernia L3-L4 e caracterizata de slabiciune de muschi tibial anterior, reflex patelar diminuat si schimbari senzoriale pe fata mediala a genunchiului si gambei - hernia L4-L5 e caracterizata de afectari senzoriale pe fata laterala a gambei si slabiciunea muschiului extensor lung al haluceui - hernia L5-S1 diminueaza reflexele de la nivelul gleznei, flexia plantara si proprietatile senzoriale pe fata laterala a piciorului Anamneza trebuie sa identifice un scurt istoric asupra aparitiei si evolutiei durerii, factori de risc, existenta traumelor in trecut. 83

-

Examenul clinic trebuie sa cuprinda: testarea sensibilitatii pe dermatoame verificarea reflexelor de la nivelul membrului inferior testarea dureroasa cu genunchiul in extensie completa si soldul in flexie de 90°; dorsiflexia gleznei exacerbeaza durerea evaluarea modificarilor de mers

Investigatiile imagistice folositoare includ radiografiile anteroposterioara si de profil – poate identifica marci traumatice si RMN-ul care este cea mai utila metoda de diagnostic imagistica ce priveste afectiunile partilor moi. RMN-ul poate documenta existenta unei hernii de disc cu usurinta si poate fi un ajutor foarte bun in planificarea unei strategii in eventualitatea unei viitoare interventii chirurgicale. Tratamentul herniilor de disc este elaborat si se indica in functie de stadiul de evolutie a bolii si esecul tratamentelor precedente. Tratamentul initial include: - repaos functional initial 2-3 zile (odihna la pat) cu reluarea treptata a activitatilor dupa - evitarea activitatilor ce exacerbeaza durerea - AINS si miorelaxante pentru diminuarea simptomatologiei - infiltratii peridurale cu corticosteroizi pot fi folosite in perioadele hiperalgice - manipulari vertebrale - kinetoterapie cu exercitii specifice pentru intarirea musculaturii paravertebrale Tratamentul chirurgical este indicat pacientilor pentru care restul metodelor de tratament au dat esec. Rata de recurenta a durerii dupa interventia chirurgicala este de 14% si in general intereseaza doar lombalgiile, manifestarile dureroase de la nivelul extremitatilor in general disparand dupa operatie. Tehnica chirurgicala presupune discectomii, laminectomii si laminotomii deschise, sau discectomii realizate endoscopic. Postoperator timp de 6 saptamani pacientilor le sunt interzise miscarile extreme la nivelul coloane si ridicatul obiectelor mai grele de 4-5kg. Majoritatea pacientilor au un prognostic bun pentru o recuperare completa. In randul complicatiilor se regasesc boala degenerativa discala, herniile recurente si infectia discului postoperatorie. 84

Herniere discala centrala L5/S1 fara compresie medulara

III.3 COXARTROZA Este cauzata de distrugerea cartilajului articular al acetabulului si al capului femural. Aceasta distrugere cauzeaza la randul ei expunerea osului subcondral si frecare anormala “os pe os”, de aici rezultand durere, pierdere a mobilitatii si handicap. -

Factorii de risc ce pot cauza boala degenerativa articulara sunt: traume infectii displazia de sold impingementul femuro-acetabular hemofilia boli inflamatorii articulare (reumatoidale)

Coxartroza poate fi primara sau secundara altor afectiuni si se asociaza adesea cu afectiuni degenerative ale coloanei vertebrale si cu artroza genunchiului, datorita complicatiilor secundare pe care le genereaza. 85

Simptomatologia pacientilor este variata si poate prezenta: - durere difuza la nivelul soldului ce apare in regiunea inghinala anterioara si radiaza adesea spre posterior (zona fesiera) si spre distal catre genunchi mai ales pe fata mediala - uneori durerea predominanta poate fi cea de la nivelul genunchiului - cu scaderea amplitudinii miscarilor, pacientii sunt limitati in executarea unor activitati cotidiene ce implica in principiu miscarea de flexie si abductie - durerea este exacerbata de efortul fizic si scade in intensitate dupa odihna - coxartroza prezenta la persoanele tinere este in general secundara traumatismelor, necrozelor sau unor defecte congenitale Examinarea clinica poate releva: - limitarea algica si mecanica a miscarilor la nivelul articulatiei coxofemurale - testul Trendelenburg, testul Thomas, testul Stinchfield pozitive - existenta unei bursite trohanteriene (prin palparea marelui trohanter) - radiculopatie si scolioza - diferente de lungime intre cele 2 membre inferioare

Radiografie AP pre si dupa artroplastie totala sold cu implant necimentat 86

Radiografia anteroposterioara de bazin impreuna cu radiografiile de sold (anteroposterior+profil) sunt de obicei suficiente pentru a pune un diagnostic corect in corelatie cu examinarea clinica a pacientului. Tratamentul initial consta in adaptarea stilului de viata cu evitarea efortului fizic si a miscarilor ce genereaza durere, administrare de AINS si infiltratii cu cortizon, mers cu sprijin, scadere in greutate la pacientii supraponderali, kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii bazinului. Tratamentul chirurgical de baza este reprezentat de artroplastia totala de sold. Aceasta presupune folosirea unui implant care inlocuieste ambele suprafete articulare (acetabul+cap femural). Complicatiile tratamentului sunt variate si includ: -

redoare de sold mers schiopatat durere, impotenta functionala infectie luxatia coxofemurala (dupa interventia chirurgicala) fracturi periprotetice (acetabulare sau femurale) lezare de nerv sciatic tromboza venoasa profunda desprinderea sau migrarea componentelor protetice

Pacientii sunt sfatuiti sa efectueze controale regulate in cadrul unui serviciu de specialitate, ce presupune efectuarea de radiografii postoperatorii care sa evalueze starea implantului.

III.4 GONARTROZA Reprezinta degenerarea articulatiei genunchiului. Poate avea etiologie traumatica sau degenerativa (primara). Pacientul prezinta de obicei deviatie in varus a genunchiului, mers schiopatat cu sprijin (baston), durere la mobilizare, redoare articulara si uneori crepitatii intraarticulare la mobilizare.

87

Factorii de risc agravanti sunt: obezitatea, varsta inaintata, meniscectomii anterioare, traume anterioare, sexul feminin (60% din artroplastiile totale de genunchi). Gonartroza este usor depistabila radiografic, oferind informatii precise asupra tipului de deviere a genunchiului si a existentei osteofitilor. In cazul prezentarii in stadii incipiente tratamentul este compus din antalgice, injectii intraarticulare cu coloizi si adaptarea regimului de viata pentru patologia existenta (evitarea efortului fizic, mers cu sprijin, pierdere in greutate). In momentul in care tratamentul simptomatic este depasit si simptomatologia nu mai cedeaza se indica interventia chirurgicala. Artroplastia de genunchi poate interesa un singur compartiment articular (artroplastie de genunchi unicompartimentala) sau intreaga articulatie (artroplastie totala de genunchi). Artroplastia totala de genunchi presupune osteotomii la nivelul femurului distal si tibiei proximale si inlocuirea suprafetelor articulare cu proteze din aliaj metalic ce se fixeaza cu ciment de suprafata osoasa, intre care se interpune o componenta de polietilena. Suprafata articulara a patelei poate fi inlocuita deasemenea. Postoperator se impune tratamentul anticoagulant, antibiotic profilactic (3 zile) si antalgic la nevoie. Recuperarea se initiaza precoce, majoritatea pacientilor reusind sa execute flexia de 90° la 2 saptamani postoperator. Studiile realizate postoperator atesta ca dupa 10 ani, 96% din pacienti se simt multumiti, in timp ce dupa 20 de ani 78% dintre proteze sunt inca viabile. Complicatii: -

desprinderea componentelor uzarea componentei de polietilena liza osoasa fracturi periprotetice infectie tromboza venoasa profunda, embolie pulmonara redoare articulara 88

Evaluarea preoperatorie: radiografie AP, lateral si „sunrise‟, verificarea ROM (amplitudinii) si a stabilitatii varus/valgus

Rezultatul postoperator

89

III.5 HALLUX VALGUS Afecteaza articulatia metatarsofalangiana a halucelui. Se asociaza cu edematierea articulatiei si deviatia in valg a falangei. Este cauzat adesea de incaltaminte neadecvata (pantofi stramti), dar poate fi si ereditara. Are o incidenta crescuta la femeile aflate in a doua si a treia decada de viata. In dezvoltarea bolii pot interveni si afectiuni reumatologice cum ar fi artrita reumatoida si guta. Primul simptom ce apare este durerea localizata pe fata mediala a primei articulatii metatarsofalangiene. Halucele se regaseste deviat lateral (valgus), si in momentul mersului sau ortostatismului deviatia se poate accentua. Examenul clinic trebuie sa evalueze caracterele durerii, sensibilitatea cutanata, motricitatea, pulsul periferic. Se va mobiliza halucele activ pentru a se observa gradul de miscari ce se pot efectua (flexie dorsala si flexie plantara). Se vor efectua radiografii ale piciorului in incidentele standard – anteroposterior, profil si oblica (3/4). Se evalueaza astfel si restul articulatiilor de la nivelul antepiciorului. Tratamentul conservator se porneste in stadiile initiale ale bolii, fara deformari majore. El consta in: - adaptarea regimului de viata – evitarea pantofilor cu toc si stramti - purtarea dispozitivelor interdigitale speciale - purtarea de incaltaminte speciala, lata - tratament antalgic cu AINS Tratamentul chirurgical se indica la pacientii care nu mai pot controla simptomatologia prin tratament conservator. Exista multiple tehnici chirurgicale dezvoltate de diverse echipe de chirurgi. Scopul principal al interventiei este de re-aliniere a halucelui cu primul os metatarsian. Se executa osteotomii la nivelul portiunii distale a metatarsului I, realiniere si fixare cu brose si suruburi. -

Complicatii: recurenta deformitatii redoarea articulatiei infectia lipsa consolidarii osoase metatarsalgie 90

Aspect clinic pre si postoperator

Aspect radiologic AP pre si post osteotomie Chevron

91

III.6 TRATAMENTUL PLAGILOR Afectarile de continuitate tegumentara sunt afectiuni des intalnite in practica de zi cu zi a oricarui ortoped, fie in camera de garda, fie in sala de operatie, fie in saloane. Consideram ca abilitatea de a putea trata plagile corespunzator poate face diferenta intre un pacient cu un rezultat terapeutic bun si unul nesatisfacator. De asemenea credem de bun augur posibilitatea de a arata studentilor, inca din anii facultatii, procedurile tehnice menite sa faciliteze bunul mers al vindecarii plagilor prin acest capitol de tehnici chirurgicale de baza. In cadrul serviciului de urgenta, plagile se numara printre cele mai intalnite cauze de prezentare la medic sau se intalnesc asociate multor alte afectiuni principale. Plagile pot fi de mai multe tipuri: - superficiale, profunde - taiate, strivite, lascerante, delabrante, intepate Complicatia cea mai des intalnita la nivelul plagilor este infectia. A fost dovedit ca aceasta se intalneste la 3.5%-6.3% din totalul lor, cu o prevalenta marita de aparitie in cazul plagilor cu retentii de corpi straini, muscate sau de la nivelul extremitatilor inferioare. De aceea primul lucru la care un medic se gandeste cand vine vorba de o plaga este evitarea infectiei, lucru ce poate fi atins prin mai multe metode.

IDEI DE BAZA SI SCOPURI TERAPEUTICE Ca idee de baza, plaga, fiind o vatamare asupra tesuturilor integre sau mai putin integre ce marginesc corpul uman de mediul inconjurator, reprezinta o invadare intracorporala resimtita de orice individ, mai mult sau mai putin agresiva. Exista diversi factori biologici ce fac ca evolutia diferitelor tipuri de plagi, aflate in diferite locatii ale corpului si intalnite la pacienti cu boli asociate diverse, sa devieze adesea de la axa standard de vindecare. Pasii de baza si etapele ce trebuiesc urmarite in tratamentul unei plagi sunt prezentati in cele ce urmeaza, in ordinea prioritatiilor. 92

1. Hemostaza – reprezinta oprirea sangerarii de la nivelul plagii. De cele mai multe ori acest lucru se poate realiza prin simpla compresie timp de cateva minute, cu ajutorul pansamentelor de tifon sau a altor materiale sterile. Obstructionarea lumenului vaselor sanguine prin clampare sau ligaturare, este rezervata cazurilor in care hemostaza compresiva nu este de ajuns, si trebuie facuta cu mare grija, pentru a evita afectarea unor structuri adiacente, care intr-o plaga sangeranda ne pot induce in eroare cu privire la originea lor. 2. Anestezia – se efectueaza pentru a da pacientului un sentiment de confort, care se traduce prin usurarea actului medical ce urmeaza. Un pacient pe care nu il doare ceva este mai linistit si mai putin speriat. Se poate induce local, prin injectarea sau pulverizarea/aplicarea de anestezice topice, sau general prin administrarea de sedare. 3. Lavajul – curatarea si dezinfectarea plagii impreuna cu zona tegumentara imediat adiacenta acesteia reprezinta o etapa importanta in evitarea unor complicatii imediate sau tardive grave si care nu sunt dorite. Simpla spalare a plagii cu diverse solutii antibacteriene si dezinfectante scade riscul initial al infectiei semnificativ si ofera un bun inceput al tratamentului. 4. Debridarea – consta in indepartarea tesutului devitalizat din plaga, sau de la marginea ei. Un tesut care deja se afla intr-o stare biologica precara nu va avea un impact pozitiv asupra evolutiei plagii. De aceea tot tesutul necrozat trebuie indepartat, chiar si prin disectie aditionala, pentru a putea asigura un punct de plecare confortabil in vederea atingerii scopului propus. 5. Sutura – in functie de profunzimea plagii, planurile anatomice trebuiesc respectate cu cat mai multa acuratete. Suturile aflate in planurile profunde trebuie sa fie cat mai putine dar suficient de multe incat sa asigure o apropiere convenabila. Suturile superficiale trebuie doar sa apropie buzele plagii, nu trebuie sa le preseze strans una de cealalta, astfel creand ischemie si ingreunand evolutia pozitiva. 6. Pansamentul – trebuie sa acopere sutura in totalitate si trebuie sa fie imbibat (umed) cu solutie antiseptica cum ar fi betadina. El se schimba la un interval fix (1-3 zile), cand se va si efectua toaleta plagii. 93

7. Antibioterapia – nu trebuie exclusa din tratamentul plagilor, trebuie initiata precoce, cat mai aproape de momentul producerii traumatismului si continuata atata timp cat va fi nevoie, in functie de caracteristicile individuale ale fiecarei plagi.

AFRONTAREA CORECTA In spatele unei afrontari corecte a oricarei plagi, sta cunoasterea si intelegerea anatomiei diverselor straturi ce pot fi intalnite. Aceste straturi sunt dinspre superficial spre profund, urmatoarele: - Epidermul - Dermul - Fascia superficiala - Fascia profunda Epidermul este cel mai superficial strat tegumentar. El este foarte subtire, greu de diferentiat macroscopic de derm si este alcatuit exlcusiv din celule scuamoase, neavand terminatii nervoase sau vase de sange. Dermul este compus in proportie mare de catre tesut conjunctiv ce formeaza colagen. Aici se regasesc structurile anexe pielii cum ar fi (terminatii nervoase, vase de sange, foliculi pilosi si glande seboree). In derm se ancoreaza ambele straturi de sutura. Cel profund, subcutan si cel superficial, tegumentar. Fascia superficiala este delimitata adesea de catre un strat consistent de tesut grasos care il margineste de derm. Cand plagile sunt atat de profunde masuri aditionale de combatere a infectiei trebuiesc luate. Orice tesut grasos, devitalizat sau contaminat, restant in plaga poate duce la infectie. Deasemenea formarea hematoamelor la acet nivel reprezinta un risc crescut de infectie in cazul in care acestea nu se dreneaza dintr-un motiv sau altul. Fascia superficiala este granita unui teritoriu in care nu se mai gasesc decat muschii si oasele. Aceasta fascie este de culoare alb-gri si trebuie inchisa mereu pentru evitarea infectiei profunde. Ea protejeaza muschii si asigura un suport bun celorlalte straturi superficiale. 94

Toate aceste straturi, in cazul in care sunt sectionate, trebuie suturate impreuna cu corespondentele lor regasite pe partea opusa a plagii, in cazul in care ele mai exista. Nerespectarea acestei reguli de baza poate duce la afrontare deficienta, care apoi poate genera infectia superficiala a plagilor inainte ca pe pacienti sa ii nemultumeasca cicatricea postoperatorie. Liniile dinamice de tensiune ale pielii (liniile lui Kraissl) reprezinta un model anatomic, transpus grafic in niste linii trasate pe suprafata pielii. Aceste linii reprezinta fortele de tensiune ce actioneaza la nivelul pielii in momentul contracturii musculare. Ele corespund la nivelul fetei si scalpului cu liniile ridurilor. Incizii sau plagi ce au o directie trasata perpendicular pe aceste linii au tendinta de a se vindeca greu si cu cicatrici, spre deosebire de cele paralele cu acestea. Tegumentul pacientilor in varsta, diabetici sau care au urmat tratament cu corticosteroizi pe timp indelungat, sunt predispusi spre a dezvolta leziuni de plaga datorita firabilitatii sporite a pielii si a statusul neurotrofic deficient de la acest nivel. Acesti pacienti au nevoie de atentie sporita si ingrijire speciala pentru a spori sansa de vindecare si a micsora riscul infectiei plagii. Tipuri de plagi in functie de fortele care le produc: 1. Plagi taiate – cauzate de obiecte ascutite, distructia tisulara este minima, incidenta mica a infectiei, cicatrice subtire 2. Plagi tensionate – cauzate de obiecte fara muchii ascutite ce lovesc tegumentul tangential, creaza un flap de piele triunghiular avulsionat, cicatrici marite, risc ischemic si de infectie crescut 3. Plagi strivite – cauzate de obiecte rotunjite boante, lasceratii ce detin mult tesut devitalizat, incidenta crescuta a infectiei, rezultat cosmetic slab ANESTEZIA Fie ca anestezia este indusa prin injectarea locala, la nivelul plagii sau sedare, aceasta asigura confortul in dublu sens – pentru bolnav si pentru medic. Pentru ca actul medical sa fie desavarsit corect el trebuie efectuat in conditii de siguranta deplina. Astfel un pacient anesteziat corect care nu simte durere va fi foarte compliant la indicatiile medicului in vederea bunei desfasurari a tratamentului. 95

In tratamentul de urgenta a plagilor mici si medii care nu merg foarte mult in profunzime, in general se foloseste injectarea perilezionala subcutanata cu lidocaina, xilina, bupivacaina sau alte anestezice locale de concentratie 1%. Aceasta injectare se face pe toata marginea plagii si realizeaza blocajul terminatiilor nervoase regasite in derm. Adaugarea de epinefrina la anestezicul local mareste durata de actiune a anesteziei prin realizarea unei vasoconstrictii locale ce impiedica preluarea substantei anestezice in fluxul sanguin. Deasemenea epinferina potenteaza anestezicul local fara sa fie nevoie de marirea concentratiei acestuia. Astfel durata de actiuni se poate mari de 2-10 ori, depinzand de locul in care aceasta este injectata (putin extinsa la nivelul fetei, diferenta marindu-se pe masura ce se merge spre extremitati). Sedarea se foloseste in cazul in care anestezia locala nu este suficienta si pacientul nu este compliant, ingreunand astfel actul medical. Aceasta sedare ofera si o relaxare musculara eficienta.

LAVAJUL PLAGII Lavajul corespunzator al plagii este unul dintre gesturile cheie care duc spre o evolutie buna si o recuperare rapida a defectului tegumentar. Lavajul si debridarea plagii de tesuturi devitalizate si alte tipuri de materiale sau corpuri straine care se regasesc in plaga sunt cele mai bune tehnici folosite pentru evitarea infectiei. O sutura perfecta si antibioterapia nu pot realiza nimic daca lavajul initial si debridarea nu sunt efectuate corect. Betadina este cea mai des folosita solutie pentru curatarea plagii si a tegumentului adiacent. Aceasta solutie este un amestec de iod si povidona, cu efect toxic minim asupra tesuturilor si cu efect bactericid puternic contra bacteriilor gram negativ si gram pozitiv. Periferia plagii se curata corect cu ajutorul unui pansament imbibat in betadina. Cu acesta se efectueaza miscari circulare in jurul plagii, pornind proximal de buza plagii si descriind niste spire care se indeparteaza progresiv de plaga.

96

Barbieritul firelor de par din jurul plagii nu este confirmat prin studii ca fiind un lucru neaparat care poate scadea rata infectiilor. In schimb iritara si abraziunea pielii intacte cu lama de ras produce microleziuni langa plaga ce pot actiona ca porti ulterioare de contaminare bacteriana. In schimb parul poate fi ras din motive tehnice in zone in care se poate incurca cu firele de sutura, cum ar fi la nivelul scalpului. Corpii straini de la nivelul plagii au potential de a cauza infectie. Mereu in decursul lavajului si debridari trebuie indepartat tot ce poate fi gasit in plaga. Deasemenea daca din anamneza pacientului putem deduce existenta unui corp strain profund, trebuie efectuata radiografie de profil si extragerea acestuia. „The solution of polution is dilution‟, in concluzie spalarea repetata a plagii reduce considerabil riscul infectiei si indeparteaza majoritatea germenilor daca este efectuata corect. Cea mai buna metoda de spalare a plagii se efectueaza cu seringa fara ac, stropind ser fiziologic in jeturi cu presiune repetate.

INSTRUMENTE FOLOSITE 1. Port-ac – este folosit pentru prinderea acului si manipularea acestuia in decursul suturii. Acul se prinde de treimea dinspre ureche si se amplaseaza la un unghi de 90° fata de axul lung al instrumentului. 2. Pensa – folosita la manipularea tesuturilor pe parcursul efectuarii suturii. Se recomanda folosirea pensei chirurgicale care detine dintisori la capatul ei pentru o mai buna siguranta asupra prinderii realizate. Pensa se va tine mereu in mana in acelasi fel in care se tine un stilou, iar tesuturile vor fi manipulate astfel incat dintii pensei sa nu creeze tensiune pe suprafata pielii. 3. Foarfeca – cu varfurile rotunjite si ambele suprafete de contact ascutite, usor curbate sau drepte. Se folosesc la taiat firele de sutura sau la debridarea tesuturilor devitalizate din plaga. Foarfeca se tine cu urechile pe police si inelar si cu indexul apasand pe balama, pentru a avea un control cat mai bun asupra taierii.

97

4. Bisturiul si lama de bisturiu – se pot gasi in diferite configuratii, cu marimi si forme diferite ale lamei, cu lama retractabila sau fara. Util in sectionari fine si precise ale tesuturilor devitalizate sau lacerate de pe buzele plagilor. 5. Ace – curbate, cu profil circular sau triunghiular. Cele mai folosite sunt cele cu profil triunghiular, atraumatice. La acest tip de ace doar muchia razei externe este ascutita (varful triunghiului privit pe sectiune), acest lucru permitand o strapungere fina a pielii si pastrarea intacta a tegumentului dinspre plaga pentru a impiedica sfacelarea acestui in momentul strangerii nodului.

MATERIALE DE SUTURA Firele de sutura sunt impartite in 2 mari categorii : resorbabile si neresorbabile. Firele resorbabile sunt in general folosite pentru planurile profunde si pentru a slabi tensiunea suturilor superficiale, cutanate. Firele neresorbabile se folosesc cu prevalenta la suturile la piele. Acestea incep din ce in ce mai mult sa fie inlocuite de capse, plasturi speciali adezivi si uneori suturi absorbabile. Un material de sutura bun trebuie sa indeplineasca niste caracteristici anume. El trebuie sa induca o reactie adversa minima a corpului uman, trebuie sa fie rezistent la fortele de tensiune create in fir, sa aiba o buna siguranta a nodurilor, sa fie pliabila si usor de utilizat.

98

Instrumentar chirurgical de baza : foarfeca, pensa, portac, diferite tipuri de lame si port bisturiu

Sutura simpla

99

Nod pe pensa

Fire de sutura : ata chirurgical, multifir neresorbabil 2, monofir neresorbabil 3/0, multifir resorbabil 0 cu ac triunghiular

100

PRINCIPII CHEIE DE SUTURA PLAGILOR 1. Afrontarea straturilor tesuturilor este esentiala pentru a obtine un rezultat estetic bun. 2. Buzele plagii trebuie sa fie eversate (ridicate spre exterior) deoarece tesutul cicatriceal si hipotrofiaza in timp, lucru ce poate duce la depresionarea cicatricii. 3. Suturile nu trebuie sa fie tensionate excesiv. Astfel se evita ischemia de la nivelul plagii si marimea tesutului cicatriceal. 4. Suturile profunde trebuie sa fie cat mai putine cu putiinta. Astfel se miscoreaza riscul posibil de infectie datorat acestora. 5. Trebuie evitata lasarea de spatii cavitare in interiorul plagilor intre straturile anatomice. Ele cresc riscul aparitiei unui hematom, care poate sa determine deasemenea complicatii infectioase. 6. La final, suturile cutanate, trebuie sa prezinte nodurile aliniate pe o singura parte a plagii si niciodata pe buza acesteia. Riscul complicatiilor datorate nodurilor interpuse pe plaga se elimina si estetica suturii este imbunatatita si ordonata.

Nodul cel mai simplu de realizat si cel mai folosit este nodul chirurgical. Acesta presupune realizarea unui nod dublu initial, apoi inca doua-trei noduri simple. Pe masura ce nodurile se strang, pielea se afronteaza cu fermitate. Primul nod este dublu pentru a putea bloca deschiderea acestuia sau alunecarea materialului atei. Astfel nu se pierde din tensiune si nu exista riscul ca sutura sa fie prea larga. Straturile de tesuturi trebuie sa fie afrontate corespunzator. Astfel muschiul se sutureaza de muschi, fascia de fascie, tesutul subcutan de tesut subcutan si pielea de piele. Orice greseala si sutura gresita va creea un defect de plaga care va fi apoi greu de compensat si va determina o evolutie nesatisfacatoare. 101

Acul trebuie sa intepe pielea la un unghi de 90° (in cazul suturilor superficiale), astfel asigurand eversia buzelor plagii si evitandu-se crearea unor cicatrici excesiv de groase sau indentate. Rasucirea inspre exterior cu ajutorul pensei ai buzelor plagii nu este recomandata, acest lucru avand riscul de a zgaria sau taia pielea adiacent de plaga si de a creea complicatii nedorite. Suturile trebuie sa fie destul de dese incat plaga sa aiba buzele lipite dar suficient de rare incat sa nu aiba efect ischemiant. Suturile profunde se realizeaza astfel : acul este condus prin tesut dinspre profund spre superficial, apoi de partea cealalta dinspre superficial spre profund. Acest lucru face ca nodul sa fie „ingropat‟ (pozitionat spre profund) si se evita surfactarea acstuia. Capsele – sunt piese fine din metal care sunt atasate pe plaga cu ajutorul unui aparat special. Se folosesc in special la plagile cu traiect liniar sau de urgenta ca si afrontare primara in cazul pacientilor politraumatizati. Initial dupa introducerea lor au existat multe critici cu privinta la biocompatibilitatea lor si la capacitatea acestora de a afronta plagi care se afla in tensiune. Cu timpul, insa, studiile au dovedit ca reprezinta o modalitate simpla de a inlocui suturile clasice. Inchiderea unei plagi cu ajutorul capselor se efectueaza de 4-5 ori mai repede decat cea cu suturi standard. Este cunoscut insa faptul ca pacientii resimt un disconfort mai mare la indepartarea capselor decat la cea a firelor de sutura.

102

III.7 Manufacturarea si aplicarea aparatelor gipsate

Tratamentul ortopedic realizat cu ajutorul aparatelor gipsate este cel mai facil posibil si uneori cea mai buna solutie care poate fi oferita bolnavului. El creaza imobilizarea fragmentelor osoase, dand acestora timp sa consolideze prin formarea calusului care nu se poate desfasura decat daca fragmentele se afla in contact relativ si nu se misca . Imobilizarea gipsata se foloseste dupa ce fragmentele osoase au fost reduse, sau de urgenta pentru a evita angrenarea fragmentelor si lezarea structurilor periferice acestora pana la interventia chirurgicala. Mobilizarea trebuie sa cuprinda mereu articulatia proximala si distala fata de locul fracturii. Tegumentul trebuie protejat inainte de aplicarea gipsului, care nu trebuie fixat in contact cu pielea bolnavului. Astfel pacientului ii va fi invelit membrul afectat intr-o bucata textila de bumbac, vata hidrofila, sau un material special de consistenta vatelinei ce se gaseste in role prefabricate. Vata sau pansamentele manufacturate cu vata in interiorul ele trebuie deasemenea amplasate in dreptul suprafetelor osoase proeminente sau in pliurile pielii ce vor fi incastrate in cadrul imobilizarii. Aparatul gipsat se creaza prin udarea fesilor gipsate si modelarea acestora pentru a fi potrivite scopului utilizarii lor. Astfel, dupa masurarea lungimii necesare, fesile de gips se intind pe masa de lucru una peste alta pana se formeaza o bucata groasa de 8 randuri. Peste aceasta se desfasoara aditional fasa normala astfel incat sa fie cu 1-2cm mai lunga si mai lata decat bucata de gips. In momentul in care se decide ca gipsul trebuie aplicat acesta se uda prin scufundare intr-un lighean cu apa, se stoarce apa in exces si aerul din el, se intinde pe bucata de fasa creata in prealabil si se pune pe locatia dorita cu partea de gips inspre exterior. Ideal, gipsul ar trebui sa fie decupat in asa fel incat sa invaluie perfect partile anatomice dorite, fara sa faca cute. Un bun practician stie cum trebuie decupat fiecare fel de gips pentru a se potrivi perfect. 103

Gipsul trebuie udat in apa neutra ca temperatura. Se scufunda in apa in timp ce este tinut cu ambele maine de capetele sale, apoi se strange cu fermitate deasupra ligheanului pentru a stoarce apa in exces. Dupa intinderea pe fasa de tifon creata acesta se preseaza cu mainile dinspre interior spre exterior pentru a fixa si mai bine straturile de fasa gipsata unul de celalalt si pentru expulzarea aerului aflat in ele. Dupa pozitionarea sa pe membrul pacientului in pozitia dorita, gipsul trebuie netezit astfel incat sa urmeze conturul corpului si sa nu aiba excrescente sau incretituri pe fata sa interna care pot irita pielea pacientului. Cand gipsul de baza este aplicat, acesta poate fi intarit sau ramforsat in partile considerate mai slabe, sau unde este nevoie de sustinere mai ferma cu ajutorul unor bucati mici de fasa gipsate taiate si modelate astfel in cat sa se potriveasca perfect. Pentru a fixa atela de gips, deasupra ei se infasoara fasa gipsata. Aceasta trebuie sa fie destul de stransa astfel incat gipsul sa nu se deplaseze de pe corp, dar si destul de larga incat sa nu comprime prea mult membrul afectat si sa creeze probleme de ordin vascular. Dupa aplicarea gipsului pacientul trebuie intrebat daca simte ca ceva il jeneaza sau daca gipsul este prea strans, pentru a evita astfel de rezultate nefavorabile.

Fesi simple si gipsate si realizarea principiala a unei atele pentru aplicare 104

Aparatele gipsate circulare fac prin rularea efectiva a fesei de gips in jurul locatiei dorite dupa ce aceasta a fost infasurata cu un material de protectie. Fasa gipsata se uda prin cufundare directa (ca si rola, fara desfasurare) in apa si se mentine pana nu mai ies bule de aer din ea. Apoi se stoarce apa in exces si se deruleaza pe pacient. In cazul fracturilor acute cand este implicat edemul nu se imobilizeaza niciodata membrul in aparat gipsat circular, caci aceasta poate duce la fenomene de ischemie periferica. Ca si prima intentie se fixeaza o atela gipsata, urmand ca dupa 3-4 zile la retragerea edemului aceasta sa se circularizeze conform procedeului descris mai sus. In cazul tuturor imobilizarilor pacientii sunt sfatuiti sa tina membrul afectat usor elevat fata de restul corpului pentru a putea realiza un drenaj limfatic si sanguin pasiv, gravitational. Deasemenea in imobilizarile de membru inferior se indica asocierea unui tratament anticoagulant sau antitrombotic cu heparina fractionata injectabila (enoxaparina, dalteparina, fraxiparina) sau antiagregante plachetare (Acid acetyl salicilic).

105

Bibliografie si studiu suplimentar recomandat :

1. Rockwood and Green‟s Fractures in Adults 7-th Ed. 2010 Lippincott Williams & Wilkins 2. Campbell‟s Operative Orthopaedics 11-th Ed 2007 Elsevier 3. The 5-minute Orthopaedic Consult 2-nd Ed. 2007 Lippincott Williams & Wilkins 4. R. McRae - Clinical Orthopaedic Examination 5-th Ed. 2004 Churchill Livingstone 5. A. Trott – Wounds and Lacerations 4-th Ed. 2012 Elsevier 6. https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery

106