Intervencion Cognitivo Conductual En Adiccion A Marihuana.pdf

UNIVERSIDAD NACIONAL

VICERRECTORADO DE

FEDERICO VILLARREAL

INVESTIGACION

FACULTAD DE PSICOLOGÍA Unidad de Posgrado

INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUAL EN ADICCION A MARIHUANA EN UN ADOLESCENTE INFRACTOR

Estudio de Caso para optar el Titulo de Segunda Especialidad en Terapia Cognitivo Conductual AUTOR LIC. CRISTIAN ALFONSO SOLANO MELO

ASESOR: Dr. FAVIO JAVIER ROCA PAUCARPOMA

JURADO: Dr. Gorqui Baldomero Castillo Gómez Dra. Marivel Teresa Aguirre Morales Mg. Miguel Ángel Vallejos Flores

LIMA- PERÚ 2018

Pensamientos

Si no hubiera estudiado a los psicópatas en prisión, lo hubiera hecho en la bolsa de valores. Robert Hare

La única forma de hacer un gran trabajo, es amar lo que haces. Steve Jobs

2

Dedicatoria

A mis padres, seres queridos y amigos que siempre me apoyan en mi crecimiento personal.

A los adolescentes y jóvenes con quienes compartí vivencias y aprendizajes en estos años de trabajo, ustedes son testimonios de cambio.

3

Agradecimientos

A mis profesores que me han enseñado Terapia Cognitivo Conductual en la Universidad Nacional Federico Villarreal durante mis años de formación de pre y posgrado. A los diferentes maestros, colegas y amigos que he conocido en mi formación académica y profesional en terapia cognitivo conductual en diferentes instituciones como el Centro de Rehabilitación de Ñaña y el Departamento de Análisis y Modificación del Comportamiento DAMOC del Hospital Hermilio Valdizan, PROMOTEC, IPETEC, IPSICOC y otros. Siempre recuerdo que el proceso de aprendizaje es permanente. A mis informantes del presente estudio de caso Gorki Castillo, Marivel Aguirre y Miguel Vallejos, muy agradecido por sus alcances y recomendaciones en la elaboración de este trabajo académico. A Favio Roca, asesor de este estudio de caso quien fue mi maestro en la universidad, una excelente persona y un ejemplo de profesional.

4

Índice

Pensamientos

ii

Dedicatoria

iii

Agradecimientos

iv

Lista de tablas

viii

Lista de figuras

ix

Resumen

x

Abstract

xi

Introducción

xii

Capítulo I: Marco Teórico Referencial

14

1.1

Antecedentes

14

1.1.1 Antecedentes internacionales

14

1.1.2 Antecedentes nacionales

16

Marco Teórico de la Terapia Cognitivo Conductual

17

1.2.1 Adicción a Marihuana

17

1.2

1.3

1.2.1.1 Definición de la adicción

17

1.2.1.2 Características clínicas de la adicción

20

1.2.1.3 Etiología del consumo de sustancias psicoactivas

24

1.2.1.4 Evaluación psicológica

28

1.2.1.5 Terapia Cognitiva Conductual en adicciones

32

1.2.1.6 Programa multicomponente en adicciones

39

Adolescente Infractor

41

1.3.1 Definición de Adolescente infractor

41

1.3.2 Características del Adolescente infractor

42

5

1.3.3 Etiología de la conducta infractora

43

Capitulo II: Historia Psicológica

44

2.1 Datos de Filiación

44

2.2 Motivo de Consulta

45

2.3 Problema Actual

45

2.4 Desarrollo cronológico del Problema

47

2.5 Historia Personal

50

2.6 Historia Familiar

56

2.7 Diagnóstico Psicológico

58

2.7.1 Diagnóstico Clínico, según CIE-10

58

2.7.2 Diagnóstico Funcional

60

2.7.3 Análisis Funcional de las Conductas

60

Capitulo III: Informe Psicológico

67

3.1 Informe de cada una de los instrumentos psicológicos

67

3.2 Informe integrado de todos los instrumentos psicológicos aplicados

75

Capitulo IV: Programa de Intervención Cognitivo Conductual

77

4.1 Establecimiento del Repertorio de Entrada

77

4.2 Conductas pre-recurrentes

77

4.3 Objetivo de la Intervención

77

4.4 Selección del Diseño Experimental de Caso único

77

4.5 Objetivos Específicos

78

4.6 Procedimiento

78

4.7 Técnicas Cognitivo-Conductuales empleadas

82

4.8 Evaluación de la eficacia y Resultados

88

6

Capítulo V: Análisis de los Resultados del Tratamiento

93

Discusión

93

Conclusiones

98

Recomendaciones

100

Referencias

101

Anexos

109

7

Lista de Tablas Pág.

Tabla 1. Consumidores de último año de alcohol, tabaco y otras drogas con signos de dependencia, Lima Metropolitana 2013

23

Tabla 2. Oportunidad de ofrecimiento de drogas sociales e ilegales

24

Tabla 3. Integración de estadios y procesos de cambio

30

8

Lista de Figuras

Pág.

Figura 1. Potencia de la marihuana

19

Figura 2. Prevalencia de vida de drogas ilegales en el Perú 1986-2015

20

Figura 3. Frecuencia de las dimensiones de la Conducta Adictiva Pre y Post Tratamiento

86

Figura 4. Nivel de Consumo de drogas Pre y Post Tratamiento

87

Figura 5. Nivel de Estadios de Cambio Pre y Post Tratamiento

88

Figura 6. Nivel de Riesgo de Recaída Pre y Post Tratamiento

89

Figura 7. Nivel de Creencias Irracionales Pre y Post Tratamiento

89

Figura 8. Nivel de algunas Escalas del MACI Pre y Post Tratamiento

90

Universidad Nacional Federico Villarreal 9

Facultad De Psicología Intervención Cognitivo Conductual en adicción a marihuana en un adolescente infractor Cristian Alfonso Solano Melo Resumen Se desarrolla un caso psicológico de intervención cognitivo conductual de adicción a marihuana en un adolescente infractor de 17 años, se realizó una revisión teórica de las adicciones y de los programas de intervención basados en evidencia para una población con consumo de drogas. Se elaboró una historia clínica cognitivo conductual y se aplicaron instrumentos como la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST), la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA, el Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0, el Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE), el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) y se utilizaron registros cognitivo conductuales, además se realizó una evaluación psicológica

considerando los criterios diagnósticos en

adicciones. Se diseñó un programa de tratamiento que incluían técnicas como Reestructuración Cognitiva, Terapia Racional Emotiva, Programación de Actividades, Técnicas de Autocontrol y Prevención de Recaídas. Se aplicó el diseño experimental de caso único ABA que confirma la

eficiencia

del

tratamiento

en la

modificación

del

comportamiento adictivo y demostró el logro de los objetivos terapéuticos.

Se

describe

el

procedimiento

y

las

dificultades

encontradas. Frases claves: Adicción a marihuana, terapia cognitivo conductual, adolescente infractor.

National University Federico Villarreal Faculty of Psychology 10

Behavioral Cognitive Intervention in marijuana addiction in an adolescent offender Cristian Alfonso Solano Melo Abstract A psychological case of cognitive behavioral intervention of marijuana addiction was developed in an adolescent offender of 17 years, a theoretical review of addictions and intervention programs based on evidence for a population with drug consumption was carried out. A cognitive behavioral history was developed and instruments such as the Alcohol, Tobacco and Substance Use Screening Test (ASSIST), the University of Rhode Island-URICA Change Assessment Scale, the AWARE 3.0 Relapse Risk Questionnaire, the Albert Ellis Opinion Registry were applied. (ROAE), the Clinical Inventory for Adolescents of Millon (MACI) and cognitive behavioral records were used, in addition a psychological evaluation was made considering the diagnostic criteria in addictions. A treatment program was designed that included techniques such as Cognitive Restructuring, Rational Emotive Therapy, Activity Programming, Self-Control Techniques and Relapse Prevention. The experimental design of the single ABA case was applied, which confirms the efficiency of the treatment in the modification of the addictive behavior and demonstrated the achievement of the therapeutic objectives. The procedure and the difficulties encountered are described. Key

phrases:

Marijuana

addiction,

cognitive

adolescent offender.

Introducción

11

behavioral

therapy,

El consumo de las drogas es considerado desde hace décadas un problema de salud pública, las drogas también conocidas como sustancias psicoactivas por la comunidad científica repercuten negativamente en nuestra sociedad, instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud [OMS] (2014) y la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito [UNODC] (2015) realizan reportes sobre esta problemática. En nuestro país, la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas [DEVIDA] (2012) y el Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas [CEDRO] (2016) reportan periódicamente cifras preocupantes sobre el consumo de drogas. Asimismo, el número de personas que presentan un consumo problemático o una adicción sigue en aumento y se requiere algún tipo de tratamiento. Dentro de la oferta de atención existen varios modelos de intervención psicológica para adicciones y la terapia cognitiva conductual es considerada como una propuesta sólida con programas de tratamiento basados en evidencia según el perfil del usuario, asimismo se tiene evidencia de casos reportados con eficacia y tiene mejores resultados al compararlo con otros enfoques psicológicos. Actualmente la seguridad ciudadana es un fenómeno problemático de agenda nacional y existe un porcentaje de adolescentes que cometen infracciones a la ley y reciben sanciones resocializadoras. Al realizar un análisis de esta población especial se identifica una relación entre las conductas delictivas y el consumo de drogas, en un estudio realizado por DEVIDA (2013a) reveló que en una muestra de 1233 infractores de los 10 Centros Juveniles de Diagnóstico y Rehabilitación del Poder Judicial que existen a nivel nacional, la marihuana es la droga ilegal más consumida por esta población (29,3% durante el último año). Asimismo, el estudio refiere que seis de cada diez adolescentes que declararon un consumo actual de marihuana, presentan signos de dependencia a esta sustancia psicoactiva. Por otra parte, el acceso de las personas con consumo problemático de drogas a los servicios de salud es deficiente y se estima que más del 80% de consumidores problemáticos no accede a servicios de atención apropiados (UNODC, 2015). En nuestro país DEVIDA realiza un trabajo interinstitucional con el Poder Judicial del 12

Perú para la atención terapéutica de los adolescentes y jóvenes infractores que cumplen una medida socioeducativa con una adicción a sustancias psicoactivas, lamentablemente la cobertura es reducida por temas presupuestales y no se logra cubrir toda la demanda de atención a nivel nacional El objetivo de la presente investigación es diseñar un estudio de caso clínico de un adolescente infractor que presenta adicción a marihuana. El presente estudio de caso se divide en cinco capítulos. En el primer capítulo, se describe el marco teórico referencial donde se desarrollan los antecedentes relacionados al estudio de caso, conceptos básicos de la adicción, características y etiología del consumo de drogas y la terapia cognitivo conductual con población adicta. Asimismo, se incluye una explicación sobre el adolescente infractor. En el segundo capítulo, se presenta la historia psicológica de un adolescente donde se describe los datos de filiación, motivo de consulta, problema actual, historia personal, historia familiar y diagnostico psicológico. El tercer capítulo describe un informe psicológico de cada instrumento aplicado y luego presenta un informe integrado con los resultados de los instrumentos psicológicos. En el cuarto capítulo, se presenta el programa de intervención cognitivo conductual y en el quinto se desarrolla el análisis de los resultados del tratamiento. Finalmente, se presenta la discusión, las conclusiones y las recomendaciones. Este estudio de caso en adicción a marihuana brinda un aporte científico en la temática de tratamiento de las adicciones, aquí es importante analizar el perfil del adicto a drogas como lo menciona el Observatorio Peruano de Drogas OPD (2012). Este trabajo se suma a estudios nacionales e internacionales que han aplicado terapia cognitivo conductual y han encontrado evidencias científicas respecto a su efectividad en consumo de drogas.

Capítulo I Marco Teórico Referencial

1.1

Antecedentes 13

1.1.1 Antecedentes internacionales Marco y Choliz (2013) diseñaron un tratamiento cognitivo conductual en un caso de adicción a Internet y videojuegos. El programa consistió en cinco fases con 19 sesiones con dos seguimientos y emplearon técnicas como control de estímulos, programación de actividades, reestructuración cognitiva y exposición gradual con prevención de respuesta. El objetivo principal fue el aprendizaje del uso funcional del ordenador y los videojuegos, asumiendo el postulado que en las adicciones tecnológicas no es un requisito la abstinencia total, sino centrarse en la promoción del uso adaptativo. Los resultados mostraron una reducción significativa del tiempo dedicado al Internet, así como una mejor capacidad de autocontrol. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de los Estados Unidos [NIDA] (2010) de los Estados Unidos menciona a la terapia cognitiva conductual como un modelo de intervención eficaz que se caracteriza por el aprendizaje de habilidades y destrezas para afrontar el consumo de drogas y puedan mantenerse luego de terminar el tratamiento. Asimismo, en la actualidad los reportes científicos están buscando aumentar los efectos mediante la combinación de la terapia cognitiva conductual con fármacos para la adicción de drogas y con otros tipos de terapias conductuales. Hendriks, Van der Schee y Blanken (2011) investigaron si terapia familiar multidimensional (MDFT) era más eficaz que la terapia cognitivo conductual (TCC) en los adolescentes que buscan tratamiento por consumo problemático de marihuana en Holanda. La muestra fue conformada por 109 adolescentes en un ensayo controlado de tipo aleatorio y se aplicó un programa de 6 meses. Se realizó una línea base y se hicieron evaluaciones cada tres meses durante un año de intervención midiendo consumo de marihuana, comportamiento delincuente, adherencia al tratamiento y la recuperación al cabo de un año de seguimiento. Los resultados mostraron reducciones significativas en el consumo de marihuana y la delincuencia desde el inicio hasta el seguimiento de un año. Se concluye que la MDFT y la TCC son igualmente eficaces para reducir el consumo de drogas y el comportamiento delincuente en adolescentes. 14

Sánchez et al. (2011) realizaron un estudio para evaluar la retención y abstinencia de tratamiento combinando terapia cognitivo conductual y entrevista motivacional en sujetos adictos a cocaína que habían alcanzado el estadio de mantenimiento según el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente. Se hizo un estudio longitudinal con un programa de 12 sesiones con una frecuencia semanal. Se incluyeron 19 pacientes (78,9% hombres, edad media 36,58 años), el 95% consumía la droga vía intranasal y el 47% presentaba comorbilidad psiquiátrica. Los resultados muestran una tasa de retención del 84%, Los datos obtenidos postulan que la intervención combinada de terapia cognitivo conductual y entrevista motivacional incrementa la adherencia y muestra efectividad para mantener la abstinencia en adicciones. Rojas, Real, García-Silberman y Medina-Mora (2011) realizaron una revisión de la bibliografía publicada entre los años 1980 a 2010 en bases de datos y centros de documentación sobre tratamiento en adicciones en México. Se obtuvieron 220 publicaciones sobre intervención, solamente el 11.8% correspondieron a ensayos clínicos para evaluar el impacto de diferentes intervenciones. La terapia cognitivo conductual es el tratamiento más utilizado. Los resultados evidencian que son muy escasas las investigaciones para evaluar programas de intervención. Se recomienda la implementación de programas dirigidos a poblaciones específicas y acordes según el tipo de droga. McHugh, R. K., Hearon, B. A., y Otto, M. W. (2010) realizaron una revisión de las pruebas que apoyan el uso de la terapia cognitivo conductual (TCC) así como las nuevas estrategias de tratamiento para mejorar la efectividad. La TCC para el consumo problemático de drogas se caracteriza por elementos como estrategias de aprendizaje operante, vicario, cognitivos, motivacionales y por el entrenamiento en habilidades a través de los protocolos. Budney, Moore, Rocha y Higgins (2006) realizaron un ensayo clínico de terapia cognitivo conductual y vales basados en la abstinencia

para la adicción a

marihuana. La muestra fue de 90 adultos dependientes a cannabis, la asignación fue aleatoria para recibir terapia cognitivo-conductual, incentivos de cupones basados en la abstinencia o su combinación. El programa de intervención fue de 14 15

semanas y se evaluaron resultados durante 12 meses después del tratamiento. Los hallazgos sugieren que la terapia cognitivo conductual mejoró el post tratamiento mantenimiento del efecto positivo inicial de vales sobre la abstinencia. Este estudio amplía la literatura sobre la dependencia del cannabis, la importancia clínica de los hallazgos y la necesidad de continuar los esfuerzos para desarrollar intervenciones eficaces.

1.1.2 Antecedentes nacionales DEVIDA (2010) diseñó un programa de intervención terapéutica para adolescentes en conflicto con la ley penal con problemas de consumo y dependencia de alcohol y otras drogas, la intervención estuvo dirigido para los adolescentes con una medida privativa de libertad en régimen cerrado, es decir, que se encuentran internados en los centros juveniles del Poder Judicial. El programa está elaborado bajo el modelo cognitivo conductual, contempla un proceso de atención biopsicosocial que integra las áreas de consumo de drogas, criminología, familia y reinserción social.

Solano (2008) realizó un estudio de caso clínico psicológico utilizando la terapia cognitiva conductual en un sujeto varón de 38 años adicto a pasta básica de cocaína, el programa de tratamiento estuvo conformada por

técnicas como

reestructuración cognitiva, programación de actividades, técnicas de autocontrol (control de estímulos, bloqueo de pensamiento, sensibilización encubierta) y prevención de recaídas. Asimismo se utilizó registros de pensamiento y auto registros. Los resultados pre y post se evidenciaron la modificación de la conducta adictiva, asimismo se realizó exámenes toxicológicos para verificar la abstinencia a drogas. Rodríguez (2004) evaluó los efectos de un programa de terapia cognitivo conductual bajo la modalidad ambulatoria denominada ALERTA (Alternativa en el tratamiento y recuperación de las adicciones) para modificar el nivel de autoconcepto y los estadio de cambio en adictos a sustancias psicoactivas. La investigación fue de tipo no experimental, la muestra estuvo conformada por 62 16

pacientes varones. Los instrumentos utilizados fueron la Escala de Autoconcepto de Tennesse y el Inventario de Procesos de cambio para adictos a sustancias psicoactivas de Prochaska y Diclemente. Los resultados a través de una evaluación pre y post test comprobaron la efectividad del programa cognitivo conductual. Navarro (1989) diseñó un programa cognitivo conductual para la rehabilitación de pacientes dependientes de drogas en el Centro de Rehabilitación de Ñaña que pertenece al Hospital Hermilio Valdizan. Este programa incorpora los principios de la Terapia Cognitivo Conductual y se realizó un seguimiento de 223 casos clínicos. Se utilizó un instrumento de evaluación para determinar el logro de los objetivos comportamentales, asimismo se incorporó exámenes toxicológicos como el análisis de la Benzoilecgonina (metabolito de la cocaína) y Cannabinoides (metabolito de la marihuana). Los resultados demostraron que alrededor del 60% de los pacientes que terminaron el programa permanecieron en abstinencia hacia el consumo de drogas, entre periodos desde seis meses hasta los seis años.

1.2. Marco Teórico de la Terapia Cognitivo Conductual 1.2.1 Adicción a Marihuana 1.2.1.1 Definición de la adicción El concepto clásico de droga elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la conceptualiza como toda sustancia que al ser introducida en el organismo modifica una o más funciones del sistema nervioso central (Kramer y Cameron, 1975), es decir, una sustancia psicoactiva es capaz de producir efectos sobre el comportamiento y el estado mental, con independencia de su clasificación sociológica, legal. La Organización Panamericana de la Salud [OPS] (2005) refiere que la adicción denominado también dependencia de sustancias psicoactivas o síndrome de dependencia se caracteriza por la pérdida del control que tiene el sujeto sobre el uso de la droga. El adicto mantiene la adicción a pesar de las consecuencias

17

adversas que pudieron haber impedido continuar con el uso de las sustancias psicoactivas. Respecto a la adicción el NIDA explica que: La adicción afecta diversos circuitos del cerebro, entre ellos, los relacionados con la gratificación y la motivación, el aprendizaje y la memoria, y el control sobre las inhibiciones que afectan el comportamiento. Algunas personas son más vulnerables que otras a volverse adictas, según su estructura genética, edad de exposición inicial a las drogas, otras influencias ambientales y la interacción de todos estos factores. (NIDA, 2010, p.5) Bobes, Casas y Gutiérrez (2011) refieren que las drogas al ingresar a un organismo vivo, pueden producir alteraciones indeseables y dañinas a nivel de conciencia, funciones psíquicas básicas, de la construcción

del pensamiento, del proceso

sensorio perceptivo y, finalmente del comportamiento. El Manual Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM V) elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 2014) describe que el termino trastorno por consumo de sustancias tiene como característica principal “la asociación de síntomas cognitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que la persona continua consumiendo la sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con dicha sustancia” (p.483). Asimismo, el DSM V refiere que el concepto de la adicción puede tener una connotación negativa a pesar de ser muy utilizado por los expertos. Con la nueva clasificación denominada trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos en el DSM V los profesionales estamos ante nuevos criterios diagnósticos y surge un debate sobre sus ventajas y desventajas, la utilidad para categorizar e identificar los problemas. Realizar una modificación en los criterios diagnósticos es relevante en el diagnóstico y tratamiento de las adicciones (Becoña, 2014). La inclusión de adicciones no relacionadas a sustancias en el DSM-5 ha sido un hito importante paso para incorporar las denominadas 18

adicciones conductuales a las clasificaciones actuales, más aun si empiezan a aparecer indicadores de prevalencia que requieren desarrollar nuevas técnicas e intervenciones multidisciplinarias para realizar un apropiado

diagnóstico y un

tratamiento integral (Cía, 2013). Respecto a la marihuana, existe una cultura hacia el consumo en los diferentes tipos de consumidores (recreacional habitual o compulsivo), quienes utilizan una jerga particular, rituales, juicios de valor distorsionados, prejuicios, mitos y tabúes. Utilizan una serie de aditamentos que facilitan el consumo de cannabis (papel rizla, pipa, manzana, cajas de fósforo, etc.) y asumen con una serie de creencias como mencionar que la marihuana es solamente recreativa y no adictiva (Nizama, 2014). Asimismo, se tiene conocimiento que la potencia y grado de concentración del tetrahidrocannabinol en la marihuana se ha incrementado en las últimas décadas según los reportes de investigación, la siguiente figura ilustra esta problemática.

Figura 1. Potencia de la marihuana (CEDRO, 2016) La marihuana es la droga ilegal más consumida en el mundo, el grupo etario más vulnerable afectado se encuentra entre los 15 y 34 años. Aproximadamente uno de cuatro usuarios de esta droga se encuentra en el continente americano, la marihuana presenta riesgos para la salud, especialmente para los adolescentes cuyos cerebros están aún en desarrollo (Organización de los Estados Americanos [OEA], 2013). En nuestro país el consumo de drogas se ido en aumento tanto en 19

drogas legales como ilegales, respecto a drogas ilícitas la marihuana es la droga más consumida según los reportes de CEDRO y DEVIDA, la siguiente figura detalla las tendencias de consumo en los últimos 30 años respecto al consumo de drogas ilegales.

Figura 2. Prevalencia de vida de drogas ilegales en el Perú 1986-2015 (CEDRO, 2016)

1.2.1.2 Características clínicas de la adicción La

Clasificación

Estadística

Internacional de Enfermedades y Problemas

Relacionados con la salud en su décima versión elaborada por la Organización Mundial de la Salud [OMS] (1992), define el síndrome de dependencia como un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas donde el consumo de la sustancia psicoactiva es de máxima prioridad para el sujeto. Existe un deseo intenso y a veces insuperable de ingerir drogas, la recaída en el consumo de la sustancia psicoactiva favorece el desarrollo y la perpetuación de la adicción. La identificación de la sustancia psicoactiva como la marihuana puede realizarse

mediante la información proporcionad por el sujeto y los exámenes

toxicológicos.

20

Los criterios diagnósticos de dependencia según el CIE-10 solo debe hacerse si durante algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de tres de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo, asimismo para controlar la cantidad consumida. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar síntomas de abstinencia. d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar la muerte a las personas en las que no está presente una tolerancia). e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal como el daño hepático por consumo excesivo de alcohol, los estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o el deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consuma la sustancia es consciente o puede llegar a serlo, de la naturaleza y gravedad de los perjuicios. (OMS, 1992, pp. 53-54) Por otra parte, la Asociación Americana de Psiquiatría [APA] en la publicación de la última versión del Manual Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM V] (APA, 2014) define la categoría denominada trastornos adictivos y relacionados a sustancias y lo divide en trastornos relacionados a sustancias y 21

trastornos

no

relacionados

comportamentales.

a

sustancias

llamados

también

adicciones

El DSM V define el trastorno por consumo de cannabis

(marihuana) como un patrón problemático de consumo que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo manifestado por al menos dos de los siguientes criterios en un plazo de 12 meses: 1. Se consume cannabis con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de cannabis. 3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir cannabis, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 4. Ansias o un poderoso deseo o actividad de consumir cannabis. 5. Consumo recurrente de cannabis que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6. Consumo continuado de cannabis a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del mismo. 7. El consumo de cannabis provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones en las que provoca un riesgo físico. 9. Se continúa con el consumo de cannabis a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el mismo. 10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes: a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de cannabis para conseguir la intoxicación o efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de cannabis. 11. Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico del cannabis. b. Se consume cannabis (o alguna sustancia similar) para aliviar o evitar los síntomas de la abstinencia (APA, 2014, pp. 509-510). 22

El DSM V presenta modificaciones en comparación con el DSM IV-TR, la característica

principal

asocian

síntomas

cognitivos,

comportamentales

y

fisiológicos, la última versión elimina los diagnósticos abuso y dependencia creando el termino Trastorno Relacionado a Sustancias que es una integración de ambos diagnósticos. Se elimina el ítem referido a tener problemas legales y se añade el ítem de craving comprendido como el deseo incontrolable por consumir drogas. Asimismo, se agrega el nivel de severidad: bajo (2-3), moderado (4-5) o severo (6 o más) en función del número de criterios diagnósticos presentes (APA, 2014; Becoña, 2014).

En nuestro país se estima que un porcentaje significativo de

consumidores de drogas presentan signos de dependencia, en un estudio realizado por DEVIDA (2013b) los consumidores de marihuana obtuvieron un mayor porcentaje respecto a signos de dependencia como lo explica la siguiente tabla. Tabla 1 Consumidores de último año de alcohol, tabaco y otras drogas, con signos de dependencia, Lima Metropolitana 2013

Nota: Recuperado de “I Estudio sobre prevención y consumo de drogas en la población general de Lima Metropolitana y el Callao 2013” (DEVIDA, 2013b) 1.2.1.3 Etiología del consumo de sustancias psicoactivas El origen del consumo de drogas es multicausal, es decir, existen varios factores que se interrelacionan para explicar el motivo para iniciar con las sustancias psicoactivas, dentro de las diferentes clasificaciones podemos identificar teorías y modelos explicativos parciales o basadas en pocos componentes, teorías y modelos de estadios y evolutivas,

así como teorías y modelos integrativos y

comprensivos. Analizando los principales modelos se ha identificado que la 23

mayoría de los modelos explicativos son de tipo psicológico que incluyen solo procesos psicológicos u otros que combinan procesos psicológicos, biológicos y sociales (Becoña, 2007). También se propone la etiología socio-psico-biológica, porque el aspecto más importante, a nivel cuantitativo y cualitativo para explicar el consumo de drogas o no en una sociedad, es en primer lugar los factores sociales, en segundo orden los factores psicológicos y, finalmente, los factores biológicos (Becoña, 2007).

Tabla 2 Oportunidad de ofrecimiento de drogas sociales e ilegales

Nota: Recuperado de “El Problema de las Drogas en el Perú 2016” (CEDRO, 2016)

Modelo Biopsicosocial Los autores de este modelo (Pomerleau y Pomerleau, 1987) que fue propuesto para la conducta de fumar, denominado también bioconductual, es uno de los más reconocidos por la comunidad científica para explicar y entender la etiología del consumo de drogas, asimismo, permite el análisis y el tratamiento de las adicciones basado en la evidencia (Becoña y Cortes, 2008).

24

El modelo explica que los elementos básicos para la iniciación, mantenimiento o abandono de la conducta adictiva son los efectos de las drogas, el contexto y la vulnerabilidad individual. El modelo analiza el proceso de interacción entre el ambiente y las variables farmacológicas que aparecen por el consumo de drogas, aunque las sustancias psicoactivas pueden diferir en la especificidad de su acción farmacológica todas tienen una misma línea de análisis. Se analiza el comportamiento del sujeto frente al uso o rechazo de las sustancias psicoactivas, la resistencia a consumir, la vulnerabilidad incluye factores genéticos, las influencias socioculturales y la historia de aprendizaje. El contexto y las consecuencias se relacionan con la conducta del individuo a través de diferentes procesos de aprendizaje como el condicionamiento vicario, operante o clásico. La evidencia empírica ha demostrado que el consumo de drogas no está determinado por una sola variable,

sino que se originan por la interacción de diversos factores de

naturaleza multidimensional. Por consecuencia, este modelo ayuda a explicar la problemática de la adicción (Secades-Villa, García-Rodriguez, Fernández-Hermida y Carballo, 2007). Modelo Neuropsicológico La neurociencias en los últimos años está aportando nuevas evidencias sobre el proceso

de

la

adicción

mediante

estudios

clínicos,

neuroanatomicos

y

neuropsicológicos. Se han realizado investigaciones sobre el efecto de las alteraciones neuropsicológicas como un factor de riesgo y mantenimiento del consumo de drogas. Asimismo, se ha explorado la influencia de las alteraciones neuropsicológicas sobre la evaluación, prevención y el tratamiento de los trastornos adictivos. Lamentablemente estos hallazgos todavía no han sido asimilados por la intervención clínica (OPS, 2005). Los estudios neuropsicológicos y con neuroimagen en sujetos consumidores de sustancias psicoactivas muestran alteraciones en el funcionamiento del lóbulo frontal y las funciones cognitivas asociadas como el control inhibitorio y la toma de decisiones, así como una neuroadaptacion que altera las funciones motivacionales, conductuales y emocionales que influyen en el mantenimiento de la conducta adictiva. Existen teorías neurobiológicas que explican la adicción a sustancias como resultado del daño entre el sistema motivacional y el sistema ejecutivo debido 25

a los efectos del consumo de sustancias psicoactivas (García-Fernández; GarcíaRodríguez; Secades-Villa, 2011). Modelo evolutivo de Kandel El modelo postula que el consumo de drogas sigue unos pasos secuenciales y progresivos, el sujeto inicia consumiendo drogas legales o denominadas de iniciación como el alcohol y tabaco que sirven de elemento facilitador para el posterior consumo de otras sustancias como el cannabis llamada también marihuana en una segunda etapa o periodo de iniciación, posteriormente continua hacia el acceso de todas las drogas ilegales. La idea básica que plantea el modelo es que el consumo de drogas ilegales como marihuana, clorhidrato de cocaína, heroína, etc., se producen de modo secuencial o evolutivo, partiendo del consumo de las drogas legales como el alcohol y el tabaco. En los años 70 el modelo de Kandel aportó un elemento nuevo hasta ese momento inexistente en el campo de la prevención, se menciona que no es necesario que la secuencia de consumo de drogas suceda en todos los sujetos por igual. El consumo de una sustancia psicoactiva en una fase o etapa incrementa de modo importante y significativo la probabilidad de pasar a la siguiente fase de consumo. Asimismo, existen otras variables que se relacionan con el consumo o la abstinencia a drogas ilegales como la familia, los pares, factores del individuo y otras conductas desviadas, fácil acceso y contacto con las sustancias, influencias interpersonales y características personales. La utilidad del modelo ha sido comprobada en varios estudios de seguimiento (Becoña, 2007).

La Teoría de la Elección Conductual Vuchinich y Tucker (1988) son los autores de esta teoría que aparece al aplicar los principios de la economía conductual frente al uso de las drogas analizando la elección de reforzadores en el mantenimiento de las sustancias y aporta un análisis apropiado dentro del contexto social y cultural. La economía conductual consiste en analizar la demanda, el precio y el coste de oportunidad. 26

La demanda que es comprendida como la búsqueda, adquisición y consumo de drogas por parte del sujeto. El concepto de precio se refiere a la cantidad de recursos utilizados para consumir drogas (valor económico y esfuerzos realizados) y a las consecuencias negativas del uso de sustancias (problemas familiares, laborales, etc.). El coste de oportunidad son los reforzadores alternativos perdidos debido al uso de drogas. En conclusión, la demanda varía en función del precio y del coste de oportunidad, por consiguiente, el aumento del precio y del coste de oportunidad haría que el consumo disminuyera (Secades-Villa et al., 2007). Teoría del Aprendizaje social de Bandura Esta

teoría

realiza

un

énfasis

en

los

procesos

vicarios,

simbólicos

y

autoregulatorios en el funcionamiento psicológico del sujeto. Asimismo, incorpora la importancia

del

ambiente

social

entre

las

variables

determinantes

del

comportamiento. El modelo explica que el aprendizaje, los procesos cognitivos y el ambiente social actúan como modelos de conducta (Bandura, 1987). Esta teoría enfatiza en la influencia negativa de los compañeros o pares especialmente en la niñez y adolescencia, así como de adultos significativos que actúan como modelos consumidores de drogas. La teoría psicológica está basada en los principios del aprendizaje, la persona y su cognición junto a los aspectos del ambiente en que lleva a cabo la conducta, la teoría fue redenominada con el nombre de teoría cognitiva social, donde se explica el concepto de autoeficacia como variable cognitiva central para poder explicar la conducta. En la actualidad esta teoría tiene una gran aceptación explicar el consumo de drogas y brinda estrategias para incorporar en el tratamiento de personas con consumo problemático de alcohol, y se aplica para otras drogas y comportamientos adictivos, tanto para su adquisición como para su mantenimiento, abandono y recaída (Bandura, 1987, 1995) Esta teoría es muy útil para comprender como los padres y los amigos influyen en el sujeto durante su desarrollo evolutivo y lo predisponen hacia el consumo de drogas al haber sido modelos de consumo, un ejemplo cotidiano es el consumo de alcohol por los padres en reuniones familiares, en este sentido Bandura evidencia que diversos estudios de aprendizaje observacional han demostrado que la personas adquiere conductas sin reforzadores, es decir, si el modelado (padre de 27

familia) obtiene una recompensa, el sujeto (hijo) reproducirá la conducta observada.

1.2.1.4 Evaluación psicológica La evaluación psicología es una disciplina de la psicología científica que analiza el comportamiento del sujeto con distintos objetivos en descripción, diagnostico, predicción, explicación, cambio y/o valoración a través de un proceso de toma de decisiones. Existe una serie de procedimientos de recogida de información de las actividades psicológicas del sujeto o de un grupo determinado (FernándezBallesteros, 1992). La evaluación es el estudio científico del comportamiento del sujeto con el objetivo de describir, clasificar y explicar la conducta. Durante la evaluación se describe el comportamiento desadaptativo para elaborar el diagnóstico y la gravedad de los síntomas. Asimismo, diseñar y planificar el tratamiento más ajustado a las necesidades y poder valorar los resultados que se van obteniendo con la intervención (Becoña y Cortés, 2011). La evaluación cognitivo conductual aporta en ampliar la evaluación psicológica tradicional de tipo psicométrica y descriptiva, se integran métodos y técnicas observacionales

como

autorregistros,

entrevista

conductual,

medidas

psicofisiológicas, etc. Asimismo, en el proceso de evaluación se utiliza sistemas diagnósticos internacionales en salud mental como el DSM 5 y el CIE 10 dado que las adicciones tienen criterios diagnósticos (Becoña y Cortés, 2011). El proceso de evaluación presenta unas fases secuenciales que suelen agruparse en cinco etapas o pasos (Becoña y Cortés, 2011): 1. Descripción de las conductas que constituyen el problema y de las variables que lo mantienen. 2. Formulación de hipótesis explicativas del problema. 3. Establecimiento de objetivos terapéuticos. 4. Selección de las técnicas de tratamiento. 28

5. Valoración de los resultados de la aplicación del tratamiento. La entrevista es la técnica entre el terapeuta y el sujeto en evaluación que tiene como objetivo fundamental obtener información relevante que permita conocer el problema, los antecedentes y causas del mismo para poder diseñar un programa de tratamiento. Un componente importante que se considera en la evaluación psicológica de personas con problemática de consumo de drogas es la motivación hacia el cambio, aquí el modelo tridimensional Transteórico de Prochaska y DiClemente que está conformado por los estadios, procesos y niveles de cambio que proporcionan una concepción global y diferenciada del cambio de las conductas adictivas, estos autores proponen que el proceso de cambio casi nunca es lineal, sino dinámico y espiral (Graña, 1994). Los estadios de cambio, representan una dimensión temporal, es decir, cuándo cambian las personas consumidoras de drogas. Los procesos de cambio comprenden la dimensión procesal de cómo cambian las personas y se identifican las herramientas utilizadas por cada sujeto en su objetivo de realizar un cambio. Finalmente, los niveles de cambio representan la dimensión que

debe

modificarse

(síntoma,

cogniciones

desadaptativas,

conflictos

interpersonales, conflictos familiares y conflictos intrapersonales). El objetivo del tratamiento es la abstinencia y el cambio de filosofía de vida a través de la etapa de mantenimiento que empieza a partir de los seis meses y se encuentra en función al logro de objetivos terapéuticos (Prochaska et al., 2013).

Tabla 3: Integración de estadios y procesos de cambio Precomtemplación

Contemplación Preparación

Aumento de la concienciación Relieve dramático Reevaluación ambiental 29

Acción

Mantenimiento

Autorreevaluación Autoliberación Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos

Nota: Recuperado de Tratamiento Cognitivo-Conductual de la Adicción a la Heroína y a la Cocaína (Graña y Muñoz-Rivas, 1999)

Entre los instrumentos de evaluación para consumo problemático de drogas y adicciones tenemos: La Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island (The University of Rhode Island Change Assesment Scale) URICA, es un cuestionario conformado por 32 ítems para evaluar los estadios de cambio bajo el modelo transteorico de Prochaska y Diclemente. El cambio es un proceso que se presenta como una secuencia de etapas y el modelo transteórico proporciona una concepción global y al mismo tiempo diferenciada del cambio en el campo de las conductas adictivas, asimismo, intenta delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de cambio intencional de cualquier conducta adictiva con ayuda profesional o sin la misma (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1994) El Test de Identificación de Trastornos por el Uso de Alcohol AUDIT, es un cuestionario elaborado con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud para detección de consumo de alcohol. Consta de 10 ítems con cuatro alternativas de respuesta y evalúa la presencia de consumo de riesgo y

dependencia al

alcohol. La prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST, por sus siglas en inglés) fue desarrollada por un grupo internacional de investigadores especialistas en adicciones para la Organización Mundial de la Salud (OMS) y fue adaptada al castellano por la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2011). La prueba detecta el consumo de drogas en niveles de riesgo (bajo, moderado o 30

consumo problemático, riesgo alto o dependencia) en tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, estimulantes de tipo anfetamina, inhalantes, sedantes o pastillas para dormir (benzodiacepinas), alucinógenos, opiáceos y otras drogas. El Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0 es un instrumento diseñado como una medida de las señales de alerta de la recaída en adicciones, elaborado en base al modelo recaída de Gorski consiste en una medida unidimensional conformada por 28 ítems (23 ítems directos y 5 inversos) con un escalamiento de siete opciones de respuesta que van desde 1 (nunca) hasta 7 (Siempre). Los resultados evidencian que cuando mayor sea la puntuación, el individuo reporta más señales de

advertencia

hacia

una

recaída, su

aplicación

demora

aproximadamente 15 minutos. Se ha analizado la estructura interna del cuestionario y el análisis de confiabilidad obtuvo puntuaciones adecuadas (Solano y Copez-Lonzoy, 2017). Asimismo, toda evaluación clínica en personas que consumen sustancias psicoactivas debe incluir una evaluación toxicológica para conocer las drogas que los usuarios utilizan, es imprescindible disponer de una medida objetiva del estado de intoxicación o abstinencia del sujeto durante el proceso de evaluación y más aún en el tratamiento. El examen toxicológico es una prueba biológica que mide en el organismo a través de una muestra de orina, sangre o cabello la presencia o ausencia de drogas. Un análisis de orina se aplica de manera aleatoria e inesperada dentro del proceso de tratamiento, Entre los más conocidos tenemos el metabolito de benzoilecgonina (drogas cocaínicas) y cannabinoides (marihuana).

1.2.1.5 Terapia Cognitiva Conductual en adicciones El tratamiento para las personas que tienen problemas por consumo de sustancias implica la intervención en varias etapas, a corto, mediano y largo plazo. La intervención considera el proceso de desintoxicación y el manejo oportuno de los síndromes de abstinencia a través de programas de tratamiento y rehabilitación. Es necesario además desarrollar programas dirigidos al tratamiento de poblaciones

31

vulnerables, como los privados de libertad o las personas de la calle donde el impacto del consumo de drogas es mayor (OEA, 2013). La terapia cognitiva conductual tiene entre sus principios básicos de aplicación el tener una formulación dinámica del paciente planteada en términos cognitivos, formar una alianza terapéutica, promover una participación activa, orientarse en problemas determinados con objetivos definidos. Asimismo la terapia es educativa, se centra en el presente y ayuda al paciente a identificar sus pensamientos disfuncionales para generar cambios a través de una variedad de técnicas para modificar pensamientos, emociones y la conducta (Beck, Wright, Newman y Liese, 1999; Beck, 2000)

Las terapia cognitivo conductual ha sido una de las más utilizadas en el tratamiento de las adicciones. Se han analizado y estudiado en los últimos años recibiendo apoyo empírico basado en evidencia (Becoña y Cortes, 2011). Existen algunos principios para un tratamiento efectivo en el consumo problemático de drogas (NIDA, 2010) 1. La adicción es una enfermedad compleja que se puede tratar y que afecta al funcionamiento del cerebro y al comportamiento. 2. No hay un solo tratamiento que sea apropiado para todas las personas. 3. El tratamiento debe estar fácilmente disponible en todo momento. 4. El tratamiento efectivo debe abarcar las múltiples necesidades de la persona, no solamente su uso de drogas o su adicción. 5. Para que el tratamiento sea efectivo, es esencial que el paciente lo continúe durante un período adecuado de tiempo. 6. La terapia individual y/o de grupo y otros tipos de terapias conductuales constituyen componentes críticos del tratamiento efectivo y son las modalidades de tratamiento para la drogadicción usadas con más frecuencia. 7. Para muchos pacientes, los medicamentos forman un elemento importante del tratamiento, especialmente cuando se combinan con los diferentes tipos de terapia. 32

8. El plan de tratamiento del paciente y los servicios que recibe deben ser continuamente evaluados y, de ser el caso, modificados para garantizar que se ajusten a cualquier cambio en sus necesidades. 9. En el caso de individuos con problemas de adicción o abuso de drogas que al mismo tiempo tienen trastornos mentales, se deben tratar los dos problemas de una manera integrada. 10. El manejo médico de la desintoxicación es apenas la primera etapa del tratamiento para la drogadicción y por sí solo hace poco para modificar el abuso de drogas a largo plazo. 11. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. 12. Se debe mantener una vigilancia continua para detectar posibles recaídas (uso de drogas) durante el tratamiento. 13. Los programas de tratamiento deben incluir exámenes para el VIH/SIDA, la hepatitis B y C, la tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, conjuntamente con la terapia necesaria para ayudar a los pacientes a modificar o cambiar aquellos comportamientos que les ponen a ellos o a otros en riesgo de ser infectados. En el Perú el enfoque más utilizado en las adicciones es el cognitivo conductual, que consiste en la reestructuración de los esquemas relacionados con el consumo y la dependencia a las drogas, y el entrenamiento en incrementar el autocontrol y prevenir las recaídas en el consumo. La terapia cognitivo conductual representa la integración de los principios derivados de la teoría del comportamiento, la teoría del aprendizaje social y la terapia cognitiva (CEDRO, 2016). La Cooperación entre América Latina y la Unión Europea en Políticas sobre Drogas [COPOLAD] (2014) refiere que investigaciones han concluido que las terapias cognitivo conductuales son por lo general más efectivas que el tratamiento farmacológico y que otras modalidades de tratamiento psicológico por separado. La eficacia aumenta en tratamientos multicomponentes, es decir, la combinación de terapia cognitivo conductual con otras modalidades terapéuticas y farmacológicas es más eficaz que la aplicación de cada uno de los componentes por separado.

33

La terapia cognitivo conductual es efectiva tanto en formato individual como grupal y los efectos persisten después de haber finalizado el tratamiento pero decaen con el tiempo así que es importante realizar programas de seguimiento tras el alta clínica para consolidar los logros terapéuticos conseguidos en la intervención. Se recomienda en el trabajo con adolescentes considerar las características propias del

ciclo

evolutivo,

asimismo,

determinar

limitaciones

para

evitar

el

sobreaprendizaje de conductas antisociales y desadaptativas en grupos con estas características (COPOLAD, 2014). La terapia cognitiva conductual incorpora en una serie de estrategias con el objetivo de mejorar el autocontrol. Entre las diversas técnicas se incluyen la exploración de las consecuencias positivas y negativas del consumo, el automonitoreo para reconocer la compulsión por las drogas e identificar situaciones de alto riesgo para prevenir recaídas. Un elemento central de este tratamiento es desarrollar estrategias de afrontamiento apropiadas. La investigación actual propone la combinación de la terapia cognitiva conductual con medicamentos para el consumo problemático de drogas (NIDA, 2010). La terapia cognitivo conductual reconoce que existe una relación recíproca entre los procesos cognitivos de las personas, su afectividad y el comportamiento que realizan. Los orígenes de este enfoque psicológico se encuentra en las teorías del aprendizaje (condicionamiento clásico y operante), en la teoría social cognitiva con aportaciones del aprendizaje social y la influencia del modelo cognitivo en expectativas, creencias y pensamientos (Llorente del Pozo y Iraurgui-Castillo, 2008). Para este enfoque, la conducta es el resultado de la adopción de patrones aprendidos a lo largo de la interacción del organismo con el ambiente, mediante un análisis se pueden identificar detalles de la frecuencia e intensidad del consumo y las condiciones bajo las cuales ocurre como situaciones, lugares, pensamientos, estados de ánimo, sensaciones físicas, impulsos de consumo, etc. Existen investigaciones que demuestran que los programas de incentivos basados en el manejo de contingencias son tratamientos eficaces para el tratamiento de la adicción a diferentes sustancias y con poblaciones diferentes (Higgins, Heil y Plebani, 2004; Roozen et al. 2004; citados en Secades-Villa et al., 2007). 34

Manejo de contingencias El Manejo de Contingencias (MC) consiste en la aplicación sistemática de reforzadores o castigos contingentes a la ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma. Estas intervenciones incrementan el coste de oportunidad (reforzadores alternativos) del uso de drogas de forma directa y sistemática. En este tipo de programas se establecen ciertas condiciones donde el sujeto pierde reforzadores potenciales si consume una o varias sustancias psicoactivas. Cuando el paciente usa drogas durante el tratamiento perdería determinados reforzadores que estarían a su disposición si se hubiese mantenido abstinente. Los programas de MC han empleado una amplia variedad de reforzadores tales como privilegios clínicos, acceso a empleo o alojamiento, dinero en metálico o vales y descuentos canjeables por bienes o servicios en la comunidad (Petry, 2000; citado en SecadesVilla et al., 2007). La sensibilización encubierta Esta técnica consiste en guiar utilizando la imaginación a una secuencia de eventos donde el sujeto acostumbraba a consumir drogas para

aparear estos

pensamientos de consumo a sensaciones desagradables. El objetivo es inducir aversión por la sustancia psicoactiva. Esta estrategia es utilizada para manejar el deseo por consumir o craving que es una característica del adicto. El contrato terapéutico Es una herramienta basada en los principios del condicionamiento operante que se puede utilizar para incrementar la adherencia terapéutica en la reducción del consumo de drogas. La acción de firmar el acuerdo escrito entre el usuario y el terapeuta es un compromiso significativo en el tratamiento del adicto, se pactan acuerdos en el cumplimiento de determinadas conductas como refuerzos (gozar de algunos privilegios, permisos terapéuticos, distanciamiento de los controles de consumo). Asimismo, el incumplimiento del contrato supone una consecuencia negativa (castigo o sanción). Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento 35

La meta es que el paciente adquiera o incremente las habilidades y el autocontrol necesarios para enfrentarse a situaciones de alto riesgo de consumo de drogas. Se trabaja en estrategias cognitivas y conductuales. Las más extendidas en la práctica clínica son el entrenamiento en comunicación, asertividad y rechazo del consumo, manejo del craving y entrenamiento en el manejo de estados de ánimo (Becoña y Cortés, 2011). Terapia Racional Emotiva Ellis, McInerney, DiGiuseppe y Yearger (1992) refieren que los alcohólicos y adictos a otras sustancias tienen pensamientos autoderrotantes, sentimientos y acciones que dificultan y mantienen la adicción. La Terapia Racional Emotiva (TRE) se enfoca en realizar el proceso de cambio. Este pensamiento adictivo o esquema cognitivo, definido por Ellis et al. como creencias, auto-afirmaciones y/o atribuciones que tiene el adicto respecto sus problemas con las drogas, con las emociones perturbadoras y los trastornos emocionales. La TRE tiene como objetivo cambiar los patrones de pensamiento irracionales que interfieren con el bienestar de las personas para promover pensamientos y creencias más racionales.

Prevención de Recaídas El modelo de Marlatt y Gordon (1985)

elaborado bajo el enfoque cognitivo

conductual comprende la adicción como una conducta aprendida que puede modificarse utilizando los principios de las teorías del aprendizaje clásico, operante y social, asimismo, incorpora los procesos cognitivos como determinantes de la conducta adictiva y los procedimientos conductuales de entrenamiento en habilidades de afrontamiento teniendo como objetivo el cambio en el estilo de vida para afrontar prevenir una recaída. Marlatt y Gordon (1985) refieren que el individuo anticipa los efectos positivos inmediatos de consumir la sustancia, una anticipación fundamentada en experiencias anteriores, mientras ignora o desatiende a las consecuencias negativas involucradas a largo plazo. Estas expectativas de las consecuencias positivas son un determinante principal del consumo de sustancias psicoactivas. 36

Marlatt en sus posteriores trabajos postula que pueden operar múltiples influencias dentro de las situaciones de alto riesgo e influir en el funcionamiento global del sistema en los los principios de la auto-organización, este proceso incorpora la interacción entre 18 los factores antecedentes del individuo (años de dependencia, historia familiar, apoyo social y psicopatología concomitante), estados fisiológicos (síntomas de abstinencia), procesos cognitivos (autoeficacia, expectativa de resultados, craving, efecto de violación de la abstinencia, motivación) y habilidades de afrontamiento. (Marlatt y Witkiewitz, 2005; Witkiewitz y Marlatt, 2004, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes [CONACE], 2011) Entrevista Motivacional La entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 2015) es un estilo terapéutico de comunicación colaborativo y orientado a objetivos que presta especial atención al lenguaje del cambio. El objetivo de la intervención es reforzar la motivación y el compromiso de la persona hacia el cambio. La filosofía de la entrevista motivacional postula que las personas tienen sus propias fortalezas, motivaciones y recursos, y que para lograr el cambio es necesario activar estas capacidades. El rol del terapeuta es ser una herramienta facilitadora para que sucedan los procesos de cambio en la persona. Existen cuatro procesos generales que componen la entrevista motivacional que son secuenciales, se cruzan y confluyen entre sí (Miller y Rollnick, 2015): Vincular: Forjar una conexión útil y una relación terapéutica para crear un vínculo. Enfocar: Mantener una dirección especifica en la conversación sobre el cambio. Evocar: Hacer explicitas las motivaciones del cliente para el cambio. Planificar: Desarrollo del compromiso de cambio y de un plan de acción concreto. Asimismo, se practican habilidades comunicativas como formular preguntas abiertas, afirmación, escucha reflexiva, resumir, informar y aconsejar durante el desarrollo de este estilo terapéutico. La terapia cognitiva postula que las conductas adictivas tienen un origen multicausal y enfatiza el rol de las cogniciones subyacentes distorsionadas y los distintos errores en el procesamiento de la información. Beck et al. (1999) refieren que existen tres tipos de creencias adictivas relacionadas en las personas con 37

abuso de sustancias: creencias anticipadoras (expectativas de recompensa), creencias orientadas hacia el alivio (el sujeto argumenta que el consumo acabará con un estado de malestar) y creencias facilitadoras o permisivas que consideran que tomar drogas es aceptable. El terapeuta ayuda al paciente a examinar la secuencia de acontecimientos que lo conducen al consumo de drogas y explora las atribuciones acerca del valor que tienen para él. La intervención cognitiva tiene como objetivo modificar los pensamientos y creencias erróneas de la persona e incrementar el autocontrol. La evaluación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas es primordial porque el progreso científico de la psicología requiere identificar las terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas para trastornos en muestras clínicas. Existen investigaciones (Echeburúa y Corral, 2001; Mace, Moorey y Roberts, 2005) que reportan una lista actualizada de los tratamientos psicológicos apoyados empíricamente para trastornos específicos, se trata de una verificación empírica (experimental) y no meramente clínica (subjetiva), una de las conclusiones es la superioridad de las terapias cognitivo-conductuales como tratamientos de elección en casos de adicciones (Echeburúa, Salaberría, De Corral y Polo-López, 2010). Dos variables del modelado en el tratamiento de las conductas adictivas son la expectativa de resultado (el sujeto considera que el consumo es lo único que lo ayudara a mejorar su estado de ánimo o a enfrentar situaciones) y la autoeficacia (capacidad o confianza percibida para realizar una determinada tarea). En definitiva, los principios de la terapia cognitiva conductual permiten una aproximación clara y sistemática de la comprensión del comportamiento adictivo (Llorente del Pozo y Iraurgui-Castillo, 2008).

1.2.1.6 Programa multicomponente en adicciones Los programas de mayor efectividad en el consumo de drogas están diseñados considerando áreas de intervención, es decir, tienen varios componentes de abordaje desde la perspectiva biológica, psicológica, social, familiar, educativa, etc. Por ejemplo, la combinación de terapia psicológica y farmacológica mejora la 38

eficacia de la terapia en resultados de seguimiento (COPOLAD, 2014). En el tratamiento, la aplicación un solo componente por separado tiene un efecto limitado si

se

compara

con

programas

estructurados

que

incluyen

de

manera

complementaria varias áreas del sujeto. Al respecto, el Instituto Nacional para el abuso de drogas de Estados Unidos NIDA, explica dentro de los principios de tratamientos eficaces menciona El tratamiento eficaz abarca las necesidades diversas de la persona, no solamente su problema de abuso de drogas. Para que el tratamiento sea eficaz, debe no sólo abordar el problema del abuso de drogas del paciente, sino también cualquier otro problema médico, psicológico, social, vocacional y legal que tenga. Igualmente, es importante que el tratamiento sea apropiado para la edad, sexo, grupo étnico y cultura de cada paciente (NIDA, 2010, pág. 10) Los tratamientos multicomponentes llamados también multimodales, cuyo núcleo lo constituye una aproximación psicoterapéutica son los más efectivos. Los tratamientos integrados que abordan diferentes áreas tienen por objetivo no solo la reducción del consumo de drogas sino también de otros

aspectos que se

relacionan significativamente con la conducta adictiva tienen mayor apoyo basado en evidencia en las investigaciones. El entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento dentro de un programa multimodal de tratamiento es uno de los elementos más eficaces en su evolución (Pereiro y Fernández, 2018). El programa de intervención terapéutica para adolescentes en conflicto con la ley penal con problemas de consumo y dependencia de alcohol y otras drogas diseñado por DEVIDA (2010) considera cuatro áreas de intervención explicadas a continuación: Consumo de drogas: El adolescente infractor requiere un tratamiento especializado según su nivel de riesgo en consumo de drogas, incorporar estrategias que le permitan conocer el proceso de la adicción, incrementar su motivación hacia el cambio, aplicar técnicas psicológicas para modificar su conducta adictiva y recibir un entrenamiento en prevención de recaídas. 39

Criminología: El comportamiento antisocial del adolescente infractor es una área a intervenir dado que existe evidencia de la relación droga y delito (UNODC, 2010), además existen modelos explicativos sobre consumidores que participan en criminalidad violenta para costear su consumo y su motivación principal es conseguir dinero. Muchos sujetos se vuelven violentos por la ingesta de las drogas y pueden cometer delitos (Goldstein, 1985). Familia: Toda intervención en consumo de drogas debe incluir a la familia dado su rol es importante como factor de protección o riesgo hacia las adicciones, se requiere una evaluación familiar para identificar roles, normas, límites y funcionamiento familiar. La codependencia es una problemática muy común que requiere un abordaje por parte del equipo profesional. Reinserción social: Los programas multicomponentes incorporan esta variable dado que el sujeto requiere una reintegración social para pronosticar un buen tratamiento, aquí es recomendable que el sujeto tenga apoyo social a través de las ofertas que puede ofrecer la comunidad. Asimismo tener un cambio en su estilo de vida incorporándose en el ámbito laboral y/o educativo según se requiera. Un programa multicomponente puede estar diseñado entre 12 a 20 sesiones según el nivel de riesgo de consumo de drogas e integrar componentes como la terapia psicológica, el contrato conductual, el control estimular, la terapia familiar, la identificación de las relaciones familiares conflictivas que provocan deseo de consumo, el entrenamiento en solución de problemas, las habilidades de comunicación, apoyo social y comunitario. Por ejemplo el Modelo Matriz incluye terapia psicológica en prevención de recaídas, terapia familiar y grupal, educación sobre drogas e incorporación en actividades de autoayuda (Becoña y Cortes, 2011).

1.3.

Adolescente Infractor

1.3.1 Definición de Conducta infractora Actualmente, existe una multiplicidad de términos para hacer referencia a la conducta antisocial o infractora, para la presente investigación, el término infracción 40

hace referencia a los diferentes comportamientos que reflejan trasgresión de las reglas sociales y/o sea una acción contra los demás, en este caso realizado por adolescentes. Una definición precisa es la propuesta por Kazdin y Buela-Casal (1996) quienes definen la conducta infractora como la designación legal de las conductas antisociales, basadas generalmente en el contacto con las leyes de justicia del país en que se encuentra el adolescente. En este punto, es importante mencionar que La conducta o acto delictivo no es un constructo psicológico, sino una categoría jurídico-legal, bajo la cual no es posible agrupar a todos los delincuentes existentes, pues éstos son muy diferentes entre sí, y el único elemento común a todos ellos es la conducta o el acto mismo de delinquir”. “Esta conducta o acto reúne un conjunto de variables psicológicas organizadas consistentemente, configurando un patrón de conducta, al cual los psicólogos denominan comportamiento antisocial. (Morales, 2008 p.134) La expresión “delincuencia juvenil” designa comúnmente a aquellas personas que cometen un hecho prohibido por la leyes y que cuentan con una edad inferior a la que la ley de un país establece como de “responsabilidad penal” (Garrido, 1987). La sociedad por este motivo no le impone un castigo, sino una medida socioeducativa, ya que le supone falto de capacidad de discernimiento ante los modos de actuar legales e ilegales. 1.3.2 Características del Adolescente infractor La etapa de la adolescencia supone en sí mismo un periodo de conflicto que puede manifestarse en conductas desadaptativas pero con el transcurso del tiempo ir desapareciendo, sin embargo, recién estas conductas son foco de atención clínica cuando empiezan a ser peligrosas para los demás, existe una dificultad para autoregulacion, los padres o tutores tienen un déficit la crianza y el establecimiento de normas y límites. Moffitt (1993) propuso la existencia de dos grupos de adolescentes antisociales: el primero limitados a la adolescencia y el segundo 41

persistentes a través de la

historia de vida. Los adolescentes que comenten comportamientos desadaptaivos durante el periodo limitado a la adolescencia corresponden a la gran mayoría de jóvenes que alguna vez se han involucrado en actividades delincuenciales y se distinguen porque carecen de problemas de conducta notorios durante su niñez. Los adolescentes, quienes presentan comportamientos antisociales y delictivos en edades tempranas, es decir, son persistentes por tiempo prolongado (niños pequeños y/o preadolescentes), entran a ser parte de un grupo en alto riesgo para continuar con las mismas conductas y de mayor gravedad durante la edad adulta. Estos mismos jóvenes también estarían en alto riesgo para otros problemas, como dificultades académicas, consumo de sustancias psicoactivas y comportamientos sexuales de riesgo. Este segundo grupo corresponde a la minoría dentro de la población de delincuentes, se caracterizan por la aparición temprana (incluso desde la edad preescolar) y persistente de un conjunto de problemas de comportamiento que irían escalando en frecuencia y severidad. Si bien cambian en sus manifestaciones según la edad, correspondía al mismo tipo de problema (continuidad heterotípica). La confluencia de estos dos grupos explicaría por qué se observan tasas de participación en delincuencia y violencia especialmente altas durante la adolescencia. La desaparición del grupo de autolimitados explicaría el descenso que se observa en estas tasas luego de la adolescencia. Entre los factores de riesgo o vulnerabilidad que favorecen la probabilidad de aparición de una conducta antisocial o infracciones a la ley penal tenemos factores biológicos, familiares, sociales, comunitarios, educativos, individuales, los grupos de pares (Ministerio de Justicia y Derechos Humanos MINJUS, 2013).

1.3.3 Etiología de la conducta infractora

42

La etiología de la conducta infractora es multicausal y está relacionado a la presencia o ausencia de los factores de riesgo y protección. Existen varias propuestas que explican la conducta antisocial. Lykken (2000) propone una clasificación en el delito perpetrado por adolescentes, un porcentaje de adolescentes infractores y delincuentes juveniles delinquen como consecuencia

de

tres

factores

predisponentes

que

pueden

desarrollarse

progresivamente en un comportamiento antisocial: a. Intensificación de las transformaciones psicológicas propias del periodo evolutivo adolescente. b. Exposición temprana a una socialización deficiente como consecuencia de una composición familiar negligente y disfuncional, lo cual daría origen a la sociopatía. c. Presencia de rasgos temperamentales elevados como la búsqueda de sensaciones,

impulsividad,

ausencia

de

remordimiento

y

miedo,

desencadenarían la psicopatía.

Capítulo II Historia Psicológica 2.1 Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Fechas de entrevista:

Octubre-Noviembre 2017

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

Observación Psicológica 43

que

a) Descripción Física Persona de sexo masculino, de contextura mediana, con peso aproximado de 70 Kg., raza mestiza, de 1.70mt. de estatura, aparenta su edad cronológica. De cabello lacio y color negro. Ojos grandes, nariz mediana, boca mediana, orejas en proporción al tamaño del rostro. Viste con ropa acorde a la estación y presenta adecuada higiene y aseo personal. b)

Descripción de la conducta

El examinado se encuentra lúcido, orientado en el tiempo, espacio y persona. Al inicio de la entrevista evita el contacto visual y luego de manera progresiva logra mantener el contacto ocular con el entrevistador. Presenta lenguaje comprensible, discurso coherente y con un adecuado tono de voz. Con el transcurrir de las entrevistas se muestra más colaborador y responde a las interrogantes generadas, se esfuerza por recordar los detalles de su historia de vida. Se logra construir una buena empatía durante las sesiones, evidenciándose ésta en dar detalles e información adicional. Alex cumple de manera general con las normas establecidas durante la terapia en concordancia con el centro juvenil, acude a las sesiones con regularidad y realiza las tareas asignadas en las sesiones terapéuticas. Asimismo, verbaliza: “quiero cambiar y necesito ayuda”. 2.2 Motivo de Consulta Alex refiere: “Desde hace 5 años consumo drogas y mi vida está llena de problemas, deje el colegio y me junte con la mala junta que me llevo a robar”. “No puedo con esto, la droga es más fuerte que yo y está destruyendo mi vida, mi familia sufre mucho y nunca pensé terminar como un delincuente”. “Necesito ayuda para dejar de drogarme, sufro mucho, esto empezó como un juego y ahora estoy en problemas, me siento solo, es la peor que me pasó, la marihuana destruyo mi vida pero ahora quiero cambiar”. La madre de Alex manifiesta que su hijo, les robaba dinero, vendía las cosas de la casa para consumir droga con sus amigos todos los fines de semana y estaba toda la noche en la calle. 44

2.3 Problema Actual Alex manifiesta que durante los últimos 60 días está consumiendo marihuana entre tres a cuatro veces por semana estando solo o acompañado, consume 3 “cigarrillos de yerba”, “wiros”. Inicia su consumo en cualquier momento del día y más aun a partir de las 6pm cuando empieza a llegar la noche. Debido al consumo de marihuana tiene problemas en casa, abandona el colegio por aburrimiento y empieza a delinquir con sus compañeros de consumo. Su apetencia y deseo de consumir marihuana se presenta cuando discute con sus familiares, al pasar por lugar donde se droga “el hueco, la casa”, al ´percibir el olor a marihuana en su barrio, cuando se encuentra con sus compañeros de consumo (“Negro, Chino y Cabezón”), al observar personas consumiendo drogas. Asimismo al aparecer el síndrome de abstinencia caracterizado por tensión muscular, diarreas, sudoración, malestar general, ansiedad por consumir acompañado de pensamientos como: “me da el gusano, el dengue, tengo que fumar un bate y lo bajo, estoy con los muñecos”. Al fumar marihuana tiene pensamientos como: “esta rica, que buena que esta, esto me relaja, estoy stone, estoy piola, ahora me siento chévere, la yerba es lo máximo, la neta”. Siente placer (8/10), alegría (7/10) y ansiedad (7/10), experimenta relajación muscular y aumento de la temperatura. Asimismo, al consumir marihuana se vuelve lento en sus movimientos, se ríe sin motivo aparente, mira de un lado a otro vigilando constantemente la calle porque tiene miedo que algún familiar lo pueda observar drogándose. Su madre le da dinero para que pueda gastarlo en comprar marihuana, sus compañeros de consumo lo felicitan diciéndole: “eres piola, somos batería, familia y netos para toda la vida, contigo la hacemos”. Luego al llegar a su casa en horas de la madrugada su madre le abre la puerta para que ingrese pidiéndole que deje de drogarse. En ese instante Alex promete dejar de consumir pero vuelve a hacerlo, al respecto comenta: “mi mama sufre, le digo que lo voy a dejar pero no puedo, la droga es muy rica, es el vacilón”. Alex recuerda estos últimos dos meses como el periodo de consumo más intenso que ha tenido, dejo de asistir al colegio porque su rendimiento académico 45

disminuyo y no tenía motivación para estudiar. Empezó a estar todo el día en la calle acompañado de amigos que tampoco estudiaban, se dedicaban a hurtar en los mercados y en la noche utilizaban una mototaxi para robar celulares especialmente a mujeres o ancianos. Con el dinero obtenido Alex financiaba su consumo de drogas, al respecto comenta: “sentía remordimiento, sabía que estaba mal lo que hacía pero necesitaba la plata para drogarme y pasarla bien.” Una noche Alex participa con sus amigos y le roba un celular a una mujer, cuando está huyendo es capturado por la policía y permanece en detenido en la Comisaria. Luego del proceso de administración de justicia un juez de Familia dicta sentencia y le impone una medida socioeducativa de libertad en medio abierto, es decir, libertad restringida para asistir al Servicio de Orientación del Adolescente para que reciba un tratamiento especializado.

2.4 Desarrollo Cronológico del Problema Desde los 8 años Alex recuerda observar a su padre Alberto beber alcohol en compañía de sus amigos. Recuerda que había fiestas en la casa y su papa se ponía alegre. Al respecto comenta: “Mi papa tomaba trago hasta quedarse dormido, me ponía a pensar porque lo hacía”, “no entendía nada pero me ponía a pensar cómo será estar borracho, me daba curiosidad”. Alex refiere que le gustaba que su papa haga fiestas porque recibía propinas. Alex cuando tenía 10 años prueba nicotina por primera vez, recuerda que había una fiesta en casa y estaba jugando con sus amigos. En esas circunstancias su amigo Juan se le acerca fumando un cigarrillo y le pregunta “¿quieres?, está bueno”. Ante esta situación Alex experimenta curiosidad y se siente confundido, decide tomar el cigarrillo y le da dos aspiradas sintiendo una sensación desagradable y pensó “es horrible, no me gusta”. Refiere que no hubo consecuencias por esta conducta y sus padres no se enteraron de lo sucedido. Cuando Alex tenía 11 años iba al colegio y observaba a los alumnos de mayor edad fumar a la hora de salida acompañado de chicas, se quedaba mirando desde 46

lejos como ellos fumaban y pensaba “se ven bien, fumar es chévere y ya parecen grandes, cuando sea más grande voy a fumar, las chicas me van a seguir y seré famoso”. A partir de esta edad Alex empieza a fumar nicotina a escondidas en el techo de su casa, compraba un cigarrillo con un amigo y se ponían a consumir, al respecto refiere “quería aprender a fumar como hombre”. A los 12 años Alex prueba por primera vez alcohol, recuerda que estaba en una fiesta en su casa organizado por sus padres, jugaba con unos amigos y se proponen juntos llevarse una botella de cerveza, consiguen el alcohol y se van a tomar a la azotea de la casa. Al empezar a beber Alex sintió la cerveza amarga pero luego le fue gustando, sus amigos se reían y el también empezó a reírse. Tuvo pensamientos como “ya soy grande, todos toman cerveza, ahora yo también puedo hacerlo”. Al día siguiente refiere que tuvo resaca, se sintió mal pero sus padres no se dieron cuenta, no hubo consecuencias por este comportamiento y Alex pensó que podía volver a hacerlo.

A los 13 años Alex tomaba alcohol aproximadamente una vez al mes, en cada oportunidad que había una fiesta en su casa aprovechaba la situación y cogía botellas de cerveza para beber con sus amigos a escondidas. Refiere que en una oportunidad su mama lo sorprendió bebiendo pero no le dijo nada al respecto y recuerda que su papa le dijo que ya estaba grande para tomar decisiones. Estas reacciones de sus padres hizo pensar a Alex que beber “es normal, todos lo hacen y yo ya soy grande, también puedo hacer lo que quiera”. El examinado recuerda que a esta misma edad (13 años) observaba a algunos de sus compañeros del colegio fumar marihuana a la hora de la salida de clases. Al terminar las clases del colegio Alex se iba al parque a fumar nicotina con sus amigos y veía a un grupo de alumnos de 15 a 17 años fumar marihuana, al verlos pensaba “ellos son más grandes, fuman droga y se ven bien”. Sintió curiosidad y se preguntaba cómo será el efecto de las drogas “¿Qué se sentirá? ¿Cómo serán las drogas? ¿Será bueno o malo?”. Recuerda también que en su vecindario había chicos que eran conocidos como “fumones”, eran niños de 12 años que aspiraban “terokal” en las calles durante la 47

noche; Alex recuerda haber visto a estos chicos fumar marihuana y “preparar un troncho y fumarlo en los parques”. Cuando los observaba pensaba: “¿por qué lo hacen, como será eso?, se ven sucios, parecen pirañas”; siente curiosidad, luego al percibir el olor desagradable, experimenta cólera 7/10, diciéndose: “apesta, parece basura, ¿cómo pueden fumar eso?, que asco!”. A la edad de 14 años Alex prueba por primera vez marihuana, recuerda que tenía un amigo llamado Paco que tenía 17 años y jugaban pelota juntos los fines de semana con un grupo de amigos. Una noche empiezan a tomar alcohol y luego de unas horas Paco empieza a fumar marihuana, en ese instante le ofrece la droga diciéndole “prueba esto, te va gustar, esto es paja”. Alex se siente confundido pero tenía curiosidad y decide aceptar, empieza a fumar marihuana y al inicio no siente nada pero luego de un rato siente placer (4/10), relajación y un estado de bienestar, se pone a pensar “esto está bueno, me relaja, la marihuana es rica, ahora ya soy hombre de la calle”. Sus amigos empiezan a reírse y se quedan fumando por tres horas, luego se retira a su casa y sus padres no se percatan de lo sucedido. Alex piensa “la yerba es rica, puede ser, es un vacilón”. A los 15 años Alex experimenta por primera vez con clorhidrato de cocaína, refiere que estaba en una fiesta del colegio con sus amigos del barrio y estaban bebiendo alcohol, luego de un rato su amigo “el chino” le dice “aquí tengo coca, es un vacilón, vamos a probar esto, somos netos”. Alex acepta y junto con su amigo se dirigen al baño para consumir la droga, utiliza una tarjeta y sobre esta hace una línea de clorhidrato de cocaína para aspirarla, siente tensión, calor corporal, placer (4/10). Experimenta rigidez corporal y se siente asustado, piensa “la coca es otra cosa, me pongo duro, no me gusta esta porquería, no la chapo”. El examinado refiere que debido a esta experiencia desagradable no le gusta consumir clorhidrato de cocaína, refiere que hasta la fecha solo ha experimentado con esta droga en dos oportunidades. Alex decide fumar marihuana todos los fines de semana en compañía de sus amigos “chino, negro y cabezón” en el parque de su vecindario por las noches luego de jugar fulbito, refiere que se hizo una costumbre, hacían un colecta para comprar la droga y se ponían a consumir, en ocasiones acompañado con alcohol y en otras preferían hacerlo “a secas”, es decir, sin alcohol. Se ponían a escuchar 48

música y estaban acompañados de chicas “positivas”. Al respecto Alex refiere “fue la mejor época de mi vida, todo era un vacilón, la pasábamos bien y solo pensaba en fumar, la vida era chévere y nadie me decía nada”. A los 16 años Alex empieza a consumir marihuana con una frecuencia interdiaria y luego fuma todos los días, empieza a dejar de asistir al colegio y se escapa con sus amigos a la playa, parques o se van a jugar a la casa de algún compañero durante todo el día. Consume en promedio 3 cigarrillos de marihuana diariamente, a cualquier hora del día, su rendimiento académico disminuye, su pensamiento gira en torno al consumo, piensa como puede obtener más droga, decide sembrar marihuana en unas mesetas en su azotea pero su mama lo descubre y elimina las plantas. En este último periodo Alex empieza a participar en hurtos y robos de celulares en compañía de sus amigos, refiere que lo realizaba para financiar su consumo y comprarse comida, ropa y gastos para irse a pasear con las chicas. Refiere que al inicio no estaba seguro y tenía miedo de lo que hacía, al respecto comenta “me daba miedo que me atrape la policía, sentía temor, así que me ponía a robar después de drogarme, así era más valiente y fuerte”, “necesitaba dinero para drogarme, quería parar pero no podía, la droga me tenía loco, no podía parar”.

2.5. Historia Personal

Desarrollo Inicial La madre de Alex refiere que su hijo nació en Ventanilla a los 9 meses de embarazo, recuerda que tuvo un periodo de gestación normal, asistía a sus controles médicos en el centro de salud y tenía buena alimentación. Aunque comenta que tenía problemas económicos porque su esposo no tenía un trabajo estable, en ocasiones discutían por dinero y ella se ponía triste, lloraba de preocupación por el futuro de su hijo. Alex nació en un parto normal con un peso promedio, la madre recuerda que le daba de lactar los primeros años y Alex fue creciendo dentro de lo esperado. Luego le empezó a dar leche artificial (biberón).

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Según la madre del examinado, Alex empezó a dar sus primeros pasos a partir del primer año de vida, empezó a caminar progresivamente, se mostraba atento y activo, a partir de los años empezaba a jugar y decía sus primeras palabras. Luego aprendió a pedir el baño a su madre para sus necesidades fisiológicas, y finalmente adquirió el control de esfínteres. De niño era alegre con las personas que ya conocía, pero temeroso con los adultos que conocía por primera vez. Alex era sociable y tenía amigos con quienes jugaba, en ocasiones hacia travesuras con sus amigos y su madre lo corregía ante conductas inadecuadas, en ocasiones recibió maltrato verbal con palabras como “eres un inútil, tonto, torpe, un vago”. La madre de Alex se enojaba con el cada vez que se rompía algún objeto en casa responsabilizándolo por ello.

Conductas Inadecuadas más resaltantes en la infancia La madre de Alex refiere que su hijo era inquieto desde muy pequeño, hacia travesuras en la casa y cuando lo iba a corregir su padre intervenía y defendía a su hijo diciendo “es un niño, es normal que sea así, déjalo tranquilo, los hombres son así, tiene que ser vivo”. Alex creció con cierta sobreprotección de su padre durante su niñez. Alex a los 10 años participo en una pelea, refiere que salió en defensa de un amigo que era molestado por un niño más grande. Recuerda que la pelea fue en el colegio, sintió cólera (7/10), tensión muscular, pensó “es un idiota, abusivo, me voy a vengar” y empezó a darle puñetes al otro niño. La pelea fue detenida por su profesora quien lo llevo a la dirección del colegio, luego al enterarse su madre le llama la atención de su mal comportamiento pero su padre lo felicita diciéndole “muy bien, tienes que defenderte siempre, pelear es normal, yo te entiendo hijo” Alex recuerda que cuando era niño sustraía dinero del monedero de su mama, le hurtaba unas monedas para comprarse golosinas. Cuando lo mandaba a comprar al mercado se quedaba con el vuelto. Al respecto comenta “siempre quería tener dinero, me gustaba siempre tener monedas, cuando mis papas hacían fiestas tenía más plata porque me daban propinas, yo compraba la cerveza y me quedaba con el vuelto, eso me ponía contento”. 50

Actitudes de la familia frente al niño El examinado comenta que la relación con su padre ha sido distante, refiere que generalmente era indiferente y no le decía nada, en algunas ocasiones recibía maltrato psicológico recibiendo reproches como “eres un tonto, no sirves para nada, vago y flojo, no pareces mi hijo”. Estas expresiones generaban un resentimiento de Alex hacia su padre, por lo tanto, prefería tener una distancia hacia su figura paterna. Asimismo, recuerda que en algunas ocasiones recibió maltrato físico cuando su papa llegaba ebrio a casa y discutía con su madre, también al robarle dinero de su billetera. Alex comenta que cuando se portaba mal en el colegio o en el vecindario su padre no le decía nada al respecto. Al empezar a consumir drogas su papa tampoco le pregunto o le dijo algo al respecto, refiere “mi papa paraba ocupado, no me decía nada y yo hacia mi vida como quería”. La relación con Alex con su madre es muy cercana, ella conversa con su hijo y le brinda consejos desde niño, al respecto el examinado comenta “mi mamá es la persona más importante de mi vida, ella me cuida, siempre me habla, me dice lo que tengo que hacer, está conmigo en las buenas y en las malas, me decía que deje las drogas y que me ponga a estudiar”. Alex refiere que cuando se portaba mal su mama lo castigaba con una correa, no lo dejaba salir a la calle, pero con el transcurrir de los años Alex ya no obedecía las sanciones de su madre. Cuando consumía marihuana su mama percibía el olor en la ropa de su hijo al volver a casa, lo recriminaba y lo amenazaba con contarle a su padre para que sea castigado. Alex refiere “mi mama me protegía, me asustaba pero no hacía nada, me quería tanto que se ponía a llorar y yo le prometía que ya no iba a drogarme, pero no podía y volvía a fumar”. Educación Alex cuando cumplió los 5 años ingresó a Educación Inicial, recuerda que era un centro educativo era un lugar agradable, tenía un buen comportamiento, le gustaba colorear y pegar figuritas. A los 7 años ingresó a primer grado en un centro educativo público cerca de su vecindario, permanece hasta sexto grado de primaria y tuvo un desempeño académico promedio, pero en sexto grado comenta que tenía 51

un rendimiento bajo, llegando a desaprobar dos cursos y además tenía también problemas de comportamiento en el aula. En ocasiones se peleaba con sus compañeros según refiere por defenderse de los insultos y bromas de sus amigos. En el primer año de secundaria Alex ingresa a otro centro educativo público, recuerda que no le gustaba prestar atención a las clases, tenía dificultades en la asignatura de matemáticas y empezó a desinteresarse por el estudio, pensaba: “esto no es para mí, no me gusta, no tengo ganas de escuchar estas clases aburridas que no sirven para nada, ya no quiero seguir, creo que mejor lo dejo y ya veré qué hago”; experimentaba ansiedad 8/10 y tensión muscular, se quedaba sentado en la carpeta y se ponía a dibujar. Durante el tercer año, continuó con un bajo rendimiento y en ocasiones no asistía a clases, se reunía con sus algunos amigos del colegio y se “tiraban la pera” dirigiéndose a la playa y parques a caminar, jugar, y en ocasiones a tomar alcohol. En cuarto año el absentismo escolar aumenta, Alex se siente desmotivado hacia los estudios e incrementa su consumo de marihuana, esperaba la hora de salida para fumar con sus amigos en un parque cercano. Luego, por problemas con la marihuana y las fugas de casa, desaprueba tres cursos y decide abandonar el colegio, Alex no le comenta a sus padres su decisión de abandonar el centro educativo y luego de dos meses su madre se entera de lo sucedido dos meses después y acepta que su hijo abandone el colegio diciéndole “el próximo año vas a estudiar, este año lo perdiste”.

Área Laboral Alex desde los 10 años ayudaba a su madre en la venta de comida, tenía la función de repartir la comida y recoger los platos, cuando ayudaba todo el día su madre le daba una propina y el examinado se gastaba el dinero comprando golosinas. A los 12 años vendía chupetes en su casa y luego empezó a salir a la calle para ganar más dinero, refiere que las ganancias obtenidas eran utilizabas para comprar comida, golosinas y jugar videojuegos. A los 14 años trabaja por horas como ayudante de un tío paterno en trabajos de construcción, refiere que no le gustaba el trabajo porque era muy cansado, 52

exigente y lo abandono, al respecto comenta “era muy difícil y mi tío pagaba poco, no me gusto y lo deje, yo quería ganar más plata”. A los 16 trabaja dos días repartiendo volantes de publicidad pero abandona la actividad porque se sentía desmotivado, aburrido. Este fue su último trabajo, al respecto refiere “trabajar por poco dinero no me gustaba, era tonto y me explotaban, yo quería ganar más dinero, creo que por eso deje el trabajo y prefería robar en el mercado, era más fácil”. Desarrollo Psicosexual Alex inició su vida sexual a los 13 años, recuerda que junto a sus amigos Cesar y Pedro tenían la costumbre de ver películas pornográficas en cabinas de internet, pero una tarde Alex estaba solo en casa porque sus padres habían viajado y decide invitar a unas amigas, quienes aceptaron gustosamente, Alex refiere: “ellas eran unas chicas fáciles, mayores que nosotros, sabíamos lo que iba a pasar”. Alex se fue a su habitación con una chica llamada Shirley, inicia un acercamiento físico y tienen relaciones sexuales. Sintió ansiedad 4/10, luego tomó confianza teniendo placer 7/10, tensión muscular, taquicardia, sudoración. Al respecto Alex comenta: “fue bacán, lo hice bien y me gustó mucho, ahora soy hombre, ya deje de ser un niño”. Refiere que no uso ningún método anticonceptivo, sintiendo al día siguiente ansiedad 8/10 por la idea de contagio de enfermedades de trasmisión sexual; experimentó sudoración palmar y pensaba: “pucha, creo que ya me fregué, ojalá no me haya contagiado nada y encima esa chicas que es fácil, con cuántos más habrá tirado?”. Dos semanas después, ésta preocupación desapareció cuando sus amigos le dijeron: “no te preocupes, no pasa nada”. Luego de una semana volvió a tener relaciones sexuales con Shirley, el examinado refiere que fueron enamorados por un mes, comenta: “sólo fue por el sexo, ella sabía mucho, era una descarada, pero me gustó”. A los 14 años empezó a salir con una amiga del colegio llamada Verónica y una tarde van juntos al cine y luego de terminar la función ella le dice “hoy no quiero dormir en mi casa, vamos a un hotel”. Alex sintió alegría 8/10, experimentó taquicardia, tensión muscular y pensó “es una chica fácil, voy a tener sexo otra vez”, esta experiencia se repitió en varias oportunidades por un año, Alex refiere

53

que no utilizaba métodos anticonceptivos y pensaba “tengo suerte, espero que no se embarace, sexo gratis”. A los 15 años Alex se relaciona con mujeres para tener relaciones sexuales de manera eventual, comenta que iba a buscar prostitutas a una casa de citas y gastaba 50 soles. Entre los 15 y 16 años tenía relaciones sexuales con amigas y en algunas oportunidades con chicas consumidoras de drogas, refiere que en varias oportunidades tenia sexo bajo los efectos de las sustancias psicoactivas, al respecto comenta “el sexo me gusta mucho, nunca me cuido, las chicas son positivas y la paso bien con ellas”.

Actitudes y preferencias religiosas Su familia pertenece a la religión católica, Alex recuerda que durante su infancia asistía a misa todos los domingos porque su madre lo llevaba pero luego dejó de interesarse por la religión poniendo excusas. Refiere haberse bautizado y haber realizado la primera comunión. Comenta que su madre siempre ha sido una mujer creyente y su papa se muestra indiferente. Alex es creyente y considera a Dios como un ser superior, al respecto comenta: “Si estoy aún vivo debe ser porque me ha dado una oportunidad”. Historia de Interacción Social Alex recuerda que de niño se acercaba y jugaba con otros niños y amigos, se unía al grupo de juego, cuando lo molestaban lo tomaba tranquilamente y también participaba cuando los demás molestaban a otros niños. A partir de los 10 años le gustaba molestar a otros niños que no le caían bien, le gustaba poner apodos, empezaba a hacerle bromas al profesor y recibía la aprobación de sus amigos por las burlas. Recuerda que en el grupo de niños “era uno más, pero cuando había una injusticia sacaba la cara por los débiles”. Comenta que lo conocían en el colegio, refiere “tenía facilidad para hablar, me gustaba molestar, empezar con la chacota”. Alex de adolescente molestaba a los niños que recién conocía, sus amigos lo felicitaban diciéndole “eres piola, que buena chapa, tú tienes la chispa”. Refiere que 54

tiene la capacidad de imponer sus ideas en el grupo, comenta “los chicos me hacían caso, me seguían”. Por otro lado, refiere que tenía facilidad para iniciar conversaciones con chicas, tenía muchas amigas y se sentía seguro, comenta “tengo muchas amigas y también varias flacas, nenas”.

Hábitos e Intereses El examinado refiere que cuando era niño su mama lo matriculó en una escuela de futbol, a los 10 años, Alex comenta que le gusta mucho y el futbol es su deporte favorito, “siempre que juego pelota me siento bien, es lo más chévere que existe, veo televisión y me hubiera gustado ser jugador, cuando juego

tengo mucha

energía”. Además le gusta manejar bicicleta, ver televisión, en especial dibujos animados.

Accidentes y Enfermedades Alex padeció desde pequeño de enfermedades respiratorias, tuvo problemas en los bronquios desde los 9 hasta los 11 años recibiendo tratamiento médico especializado. Recuerda que cuando tenía 10 años tuvo asma, indica que le faltaba el aire, experimentaba dificultades para respirar, no podía acostarse teniendo que permanecer sentado en la noche. Refiere que a veces salía a jugar y regresaba con la ropa mojada y su madre lo reprendía diciéndole: “eres un descarado, tienes que cuidarte”. Alex comenta “me acuerdo que me quería enfermar para no ir al colegio, hacía cosas como éstas para resfriarme o tener asma, sólo a veces cuando quería estar bien ponía de mi parte”, experimentaba cólera 4/10, ansiedad 4/10 y se ponía tenso. A los 13 años se encontraba jugando con sus amigos del vecindario en un terreno abandonado con unas maderas y tuvo un accidente al caerse, se rompió la cabeza y lo llevaron al hospital. Asimismo refiere que tuvo dos peleas con otros adolescentes a los 15 años y tuvo cortes en el brazo y el rostro. Lo llevaron al centro de salud para recibir atención medica, al respecto comenta: “tengo cortes, heridas de guerra en peleas con otro barrio, me hice respetar y cuando me peleo no me importa nada”. Refiere que en ambas peleas estuvo bajo los efectos de la marihuana. 55

2.6. Historia Familiar ESTRUCTURA FAMILIAR

Juan (40)

Alex (17)

María (35)

Rosa (10)

INTERACCION FAMILIAR

Juan (40)

Alex (17)

María (35)

Rosa (10)

Buena Regular Mala

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Relaciones Familiares Padre: Juan, de 40 años, taxista, natural de Cañete (provincia de Lima), grado de instrucción secundaria completa. El examinado refiere que su padre es colérico, renegón, poco comunicativo con su familia, le gusta tomar cerveza los fines de semana con sus amigos y llega borracho a casa. Respecto a su relación con su padre Alex la define como distante y comenta “mi papa no habla mucho conmigo, solo me dice que le haga caso a mi mama, a veces grita y se pelea con mi mama, discute cuando las cosas no salen como quiere, nos llevamos de lejos”.

56

Madre: María, de 35 años, ama de casa, natural de Yauyos (provincia de Lima), grado de instrucción secundaria completa. Al referirse a la madre el examinado la describe como una persona atenta, cariñosa, estricta que lo corregía cuando se portaba mal o hacia travesuras, Alex refiere que la obedecía de niño pero dejo de obedecerla de adolescente porque “me quería controlar, me trataba como niño, yo soy libre, ya soy grande y tengo que cuidarme solo, tengo que parar mis pleitos”. Respecto a su relación con su madre Alex la define como cercana, para el examinado su mama es la persona más importante de su vida, comenta que “mi mama siempre quiere lo mejor para mí, ella es buena pero yo no le hago caso, mi mama siempre estuvo conmigo, yo la quiero mucho y ella sufre porque fumo marihuana, me dice que iba a acabar mal y tuvo razón”. Hermana: Rosa de 10 años, estudiante de educación básica. El examinado refiere que la relación con su hermana es estrecha, la cuida mucho y la protege, a veces juegan juntos y la acompaña al colegio. Refiere “es mi hermanita y yo la cuido, es pequeña, me hace reír y pasamos tiempo juntos en la casa.”

Antecedentes Psiquiátricos en la Familia Alex refiere que su padre le ha contado que consumía drogas hace 15 años y que luego dejo de consumir cuando empezó a trabajar. El examinado recuerda que su papa en ocasiones llegaba ebrio y discutía con su mama, refiere que nunca ha visto a su papa consumir drogas ilícitas. Tiene un tío materno que tiene de alteraciones mentales, le decían “el loco”, su madre le contó que tiene esquizofrenia y está internado en un centro de salud mental. 2.7 Diagnóstico Psicológico 2.7.1. Diagnóstico Clínico, según CIE-10 F12x.2 Síndrome de dependencia debido al consumo de cannabinoides. El síndrome de dependencia es un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas donde el consumo del cannabis es de máxima prioridad para el sujeto. Existe un deseo intenso y a veces insuperable de ingerir 57

marihuana, la recaída en el consumo de la sustancia psicoactiva favorece el desarrollo y la perpetuación de la adicción (OMS, 1992). Entre los criterios diagnostico según el CIE-10 tenemos: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de cannabis. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese. d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas. e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. Una característica esencial del síndrome de dependencia es que debe estar presente el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo de la sustancia. El síndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia específica (por ejemplo, tabaco y diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiáceos) o para un espectro más amplio de sustancias diferentes como en los individuos que sienten la compulsión a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se presentan inquietud, agitación o síntomas somáticos de un estado de abstinencia, al verse privados de la droga (OMS, 1992) El diagnóstico de síndrome de dependencia se puede especificar más con los siguientes códigos de cinco caracteres (OMS, 1992): 

F1x.20 en la actualidad en abstinencia.



F1x.21 en la actualidad en abstinencia en un medio protegido (hospital, comunidad terapéutica, prisión, etc.).



F1x.22 en la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado (por ejemplo, con metadona, con chicles o parches de nicotina). 58



F1x.23 en la actualidad en abstinencia con tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes (por ejemplo, disulfiram o naltrexona).



F1x.24 con consumo actual de la sustancia.



F1x.25 con consumo continúo.



F1x.26 con consumo episódico (dipsomanía).

2.7.2. Diagnóstico Funcional Listado de Conductas adecuadas:  Asistencia regular a la consulta  Cumplimiento de tareas y registros  Adecuado aseo personal  Motivación hacia el cambio. Listado de Conductas inadecuadas:  Adicción a Marihuana

2.7.3. Análisis Funcional de las Conductas

Conducta Problema: Adicción a Marihuana Definición Operacional Se produce cuando la evaluado fuma cigarrillos de marihuana y tiene pensamientos como “esta rica, que buena que esta, esto me relaja, estoy stone, estoy piola, ahora me siento chévere, la yerba es lo máximo, la neta”. Siente placer (8/10) y alegría (9/10), experimenta relajación muscular y aumento de la temperatura. Asimismo, al consumir marihuana se vuelve lento en sus movimientos, se ríe sin motivo aparente, mira de un lado a otro vigilando constantemente la calle porque tiene miedo que algún familiar lo pueda observar drogándose.

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Frente a su comportamiento el sujeto refiere “no puedo con esto, la droga es más fuerte que yo y está destruyendo mi vida, mi familia sufre mucho y nunca pensé terminar como un delincuente”, “sufro mucho, esto empezó como un juego y ahora estoy en problemas, me siento solo, es la peor que me pasó, la marihuana destruyo mi vida”.

Análisis Paradigmático E1: Condiciones ambientales históricas responsables del aprendizaje y constitución de la personalidad  Estilo de crianza permisivo de los padres.  Padre modelo de consumo de alcohol y otras drogas.  Ausencia de supervisión y establecimiento de normas.  Amigos consumidores durante la adolescencia  Vecindario con conductas de riesgo  Accesibilidad a las drogas O1: Condiciones biológicas históricas potencialmente responsables en la constitución de la personalidad:  Posible vulnerabilidad genética del padre  Temperamento colérico según el Inventario de Eysenck

(Extrovertido-

Inestable) O2: Condiciones biológicas actuales que pueden afectar a los ya aprendidos repertorios básicos de conducta  Neuroadaptación al consumo de SPA  Temperamento colérico según el Inventario de Eysenck (ExtrovertidoInestable) O3: Condiciones biológicas actuales que pueden interferir en las condiciones ambientales actuales  Neuroadaptación al consumo de SPA  Temperamento

colérico

según

(Extrovertido-Inestable)

60

el

Inventario

de

Eysenck

E2: Condiciones actuales que pueden estar provocando, controlando o manteniendo la conducta problema. ED EXTERNOS Cuando discute con sus familiares Al pasar por lugar donde se droga “el hueco, la casa”. Al observar personas consumiendo drogas. Cuando percibe el olor a marihuana en su barrio. Cuando se encuentra con sus compañeros de consumo (“Negro, Chino y Cabezón”). ED INTERNOS Al aparecer el síndrome de abstinencia caracterizado por tensión muscular, diarreas, sudoración, malestar general, ansiedad Pensamientos como “me da el gusano, el dengue, tengo que fumar un bate y lo bajo, estoy con los muñecos”. ER EXTERNOS Su madre le da dinero para que pueda gastarlo en comprar marihuana Aprobación de sus compañeros de consumo Madre lo atiende cuando llega a casa drogado ER INTERNOS “La droga es muy rica, la hice bien, fue un vacilón”. Alivio del síndrome de abstinencia

REPERTORO BASICOS DE LA CONDUCTA (RBC) EMOCIONAL – MOTIVACIONAL Placer, alegría, ansiedad COGNITIVO Focalización de la atención a los pensamientos anticipatorios hacia el craving y relacionados al consumo de drogas.

61

Creencias básicas adictivas de Beck “Necesito fumar para estar tranquilo” “Con la marihuana soy piola, soy mejor” “Con la yerba lo puedo todo, soy superman, soy el más bravo” “Fumar me hace olvidar los problemas, así me siento mejor” “Cuando fumo mato el dengue, se me pasa la bajada, me siento alegre, la paso bien con mis amigos” Distorsiones cognitivas “Debería ser feliz con la yerba, mi familia debería entenderme” (Deberías) “Nada me sale bien, siempre seré un fumon” (Generalización) “soy un drogo, una basura” (etiquetas globales) “No podre estar bien si dejo las drogas, no podré soportarlo, nunca podré dejar de fumar” (Visión catastrófica) “Fumar yerba no es tan malo, no soy pastelero, la marihuana no me hace mucho daño” (Minimización) SENSORIAL-MOTOR Conductas de adquisición y consumo de marihuana (se dirige a comprar la droga y busca un lugar para fumar cannabis con sus amigos)  INTELIGENCIA De acuerdo a su capacidad de comprensión y vocabulario durante el proceso de evaluación, además se haber realizado una educación primaria con rendimiento promedio, se presume que el examinado presenta un nivel coeficiente intelectual promedio.  TEMPERAMENTO Alex presenta un temperamento colérico (extroversión-inestable). Tiende a ser caprichoso, soberbio, pesimista. Puede manifestar estados de preocupación y ansiedad ante situaciones estresantes.  PERSONALIDAD

62

Alex por ser un adolescente presenta algunos prototipos de personalidad como comportamientos que muestran un desprecio por las normas establecidas como engaños, manipulaciones, con el fin de obtener un beneficio personal. Debido al consumo

de marihuana estos comportamientos se intensifican,

apareciendo otras características psicopáticas al iniciar su adicción como irresponsabilidad, agresividad y falta de control de impulsos. ESTILOS ATRIBUCIONALES Locus de Control: Predominantemente externo: “me volví fumón y adicto porque paraba todo el día en calle, nadie me decía nada, los amigos me malograron, no tuve suerte”. Estable: Atribuye sus conductas a sus propias características “me gustaba engañar y salirme con la mía siempre, quería las cosas fáciles, desde pequeño he sido así y con la droga me volví peor” Incontrolable: Piensa que no puede controlar su consumo: “la marihuana me gana, a veces no quiero pero es más fuerte que yo, cuando consumo me transformo, hago cualquier cosa y me puse a robar, no puedo con la droga”.

ESTILOS COGNITIVOS Estrategias Focalizantes: Centra su atención en sus respuestas fisiológicas y en todo lo relacionado a la obtención y consumo de cannabis: “sino fumaba me daba el dengue, sentía que me moría, hacía lo que sea por la droga”. Rígido: Continúa con su consumo de marihuana a pesar de las consecuencias desfavorables como haber abandonado el colegio, problemas con sus padres, detenciones en la comisaria. Alex solo piensa solo en el consumo de cannabis: “sólo importaba la droga, nada más”.

63

Impulsivo: Brinda una respuesta inmediata frente a una situación problemática, no evalúa posibles consecuencias, al respecto comenta: “en ese momento tenía que actuar, no pensaba en nada, era de arranque, si estaba fumando era de arranque, me mandaba en una”.

Análisis Funcional Estimulo Discriminativo

Conducta

Estimulo Reforzador

Externo

Cognitivo

Externo

Cuando discute con sus familiares Al pasar por lugar donde se droga “el hueco, la casa”. Al observar personas consumiendo drogas. Cuando percibe el olor a marihuana en su barrio. Cuando se encuentra con sus compañeros de consumo (“Negro, Chino y Cabezón”).

“esta rica, que buena que esta, esto me relaja, estoy stone, estoy piola, ahora me siento chévere, la yerba es lo máximo, la neta”

Su madre le da dinero para que pueda gastarlo en comprar marihuana. Aprobación de sus compañeros de consumo.

Interno

Motor

Interno

Al aparecer el síndrome de abstinencia caracterizado por tensión muscular, diarreas, sudoración, malestar general, ansiedad. Pensamientos como “me da el gusano, el dengue, tengo que fumar un bate y lo bajo, estoy con los muñecos”.

Consume marihuana y se vuelve lento en sus movimientos, se ríe sin motivo aparente, mira de un lado a otro vigilando constantemente la calle porque tiene miedo de ser descubierto por un familiar.

“La droga es muy rica, la hice bien, fue un vacilón”. Alivio del síndrome de abstinencia

Fisiológico Relajación

muscular

(7/10)

y

aumento de la temperatura (6/10)

Madre lo atiende cuando llega a casa drogado.

Emocional Placer (8/10), alegría (7/10) y ansiedad (7/10)

Dimensiones de la Conducta Frecuencia: Entre 3 a 4 veces por semana Duración: Variable Cantidad: 3 cigarrillos de marihuana

Diagnostico funcional Exceso

Debilitamiento

64

Déficit

Consumo compulsivo de

Autocontrol

marihuana

Lista de Chequeo de la Conducta Problema: Adiccion a Marihuana Frecuencia Semanal (Pre-test)

COGNITIVO

ÁREA

RESPUESTAS

Día

Día

Día

Día

Día

Día

Día

1

2

3

4

5

6

7

FRECUENCIA

SUSD

1 semana

(0-10)

“Esta rica”

x

x

x

x

x

x

x

7

“Que buena que esta”

x

x

x

x

x

x

x

7

“Estoy stone, estoy

x

x

x

x

x

x

x

7

x

x

x

x

x

x

x

7

x

x

x

x

x

x

x

7

Placer

x

x

x

x

x

x

x

7

8

Alegría

x

x

x

x

x

x

x

7

7

Ansiedad

x

x

x

x

x

x

x

7

7

Consume marihuana

x

x

x

x

x

x

x

7

x

x

x

x

x

x

x

7

x

x

x

x

x

x

x

7

x

x

x

x

x

x

X

7

x

x

x

x

X

7

piola” “Ahora me siento chévere” “La yerba es lo

MOTORA

EMOCIONAL

máximo, la neta”

Se vuelve lento en sus movimientos S e ríe sin motivo aparente

FISIOLOGICO

Mira de un lado a otro vigilando mientras consume

Relajación muscular

x

x

Aumento de la

65

7

temperatura

x

x

x

x

x

x

X

7

6

Capitulo III Informe Psicológico

3.1 Informe de cada Instrumento Psicológico

Informe de la Prueba de Detección de Consumo de Alcohol, Tabaco y Sustancias (ASSIST) 1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumento Aplicado Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST)

3.

Resultados

Puntaje Puntaje 38 Puntaje 21 Puntaje 0

Nivel de Riesgo Riesgo alto o dependencia a cannabis Riesgo moderado a alcohol Riesgo bajo a clorhidrato de cocaína

4. Interpretación de los resultados El puntaje obtenido en la prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) ubica al evaluado en riesgo alto en consumo de marihuana como conducta adictiva, se observan problemas significativos en su 66

vida personal, familiar, educativa, salud y en sus relaciones y es probable que sea un adicto. Asimismo, corre un riesgo moderado de tener problemas de salud y otros problemas por sus hábitos actuales de consumo de alcohol. Finalmente Alex tiene un riesgo bajo en consumo de clorhidrato de cocaína.

5. Recomendaciones y/o Sugerencias Se recomienda iniciar un tratamiento especializado en adicciones utilizando técnicas conductuales y cognitivas, que incluya un programa de prevención de recaídas.

Informe de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA

1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumento Aplicado Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA 67

3. Resultados Precontemplación

: 15 puntos

Contemplación

: 35 puntos

Acción

: 15 puntos

Mantenimiento

: 8 puntos

4. Interpretación de los resultados El puntaje obtenido en la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA identifica en el sujeto comportamientos e indicadores que pertenecen a los estadios de cambio del modelo propuesto por Prochaska y DiClemente. El puntaje mayor obtenido corresponde al estadio de cambio contemplación caracterizado por el aumento de conciencia sobre la existencia de un problema, el sujeto empieza a preocuparse de cómo solucionarlo y busca ayuda para poder cambiar su comportamiento. El sujeto también tiene comportamientos de acción realizando actividades de cambio como mantener periodos de abstinencia y le dedica tiempo a cambiar conductas asociadas al consumo de drogas. Por otra parte, también se identifican algunas conductas precontemplativas como minimizar la adicción y su deseo de cambiar se presenta ante una exigencia, una amenaza o una situación crítica como estar cumpliendo con una sentencia judicial. Finalmente se presentan algunos indicadores de mantenimiento como evitar volver a caer en su conducta adictiva. 5. Recomendaciones y/o Sugerencias Se recomienda iniciar un tratamiento especializado en adicciones considerando el modelo de cambio de Prochaska y DiClemente en el cambio de la conducta adictiva. Asimismo incluir la estrategia de entrevista motivacional para incrementar la motivación en el examinado.

68

Informe del Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0

1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumento Aplicado Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0 3. Resultados Puntaje 120

Percentil 80

Nivel de Riesgo Alto

4. Interpretación de los resultados Los resultados del cuestionario ubican a Alex en un nivel de riesgo alto hacia la recaída dado que presenta apetencia hacia las drogas, dificultades para pensar con claridad,

reacciones emocionales desproporcionadas, adormecimiento,

problemas de sueño, estrés, ansiedad, pensamientos relacionados al consumo de drogas y dificultad para controlar su comportamiento. 5. Recomendaciones y/o Sugerencias Se sugiere la participación de Alex en un programa de tratamiento para modificar su comportamiento adictivo con un énfasis en prevención de recaídas que incluya técnicas de autocontrol, estrategias de afrontamiento, desarrollo de la autoeficacia, reestructuración cognitiva. Previamente, sería recomendable realizar un proceso de desintoxicación física con apoyo farmacológico si es necesario. 69

Informe del Registro de Opiniones de Albert Ellis 1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumento Aplicado Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE) 3. Resultados Creencia Irracional Nº 1: “Es una necesidad absoluta tener el amor y aprobación de las demás personas”. Puntaje 05 Creencia Irracional Nº 2: “Se debe ser infalible, constantemente competente y perfecto en todo lo que hacemos”. Puntaje 05 Creencia Irracional Nº 3: “Las personas que son malvadas y villanas deben ser siempre castigadas”. Puntaje 04 Creencia Irracional Nº 4: “Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera en que nos gustaría”. Puntaje 07 Creencia Irracional Nº 5: “Las circunstancias externas causan las miserias humanas y las personas reaccionan en medida que estas provocan emociones”. Puntaje 05 Creencia Irracional Nº 6: “Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta”. Puntaje 08 Creencia Irracional Nº 7: “Es más fácil evitar que el enfrentar las dificultades y responsabilidades de la vida”. Puntaje 08 70

Creencia Irracional Nº 8: “Necesitamos de algo y/o alguien

más grande o

fuerte que nosotros en quien confiar y apoyarnos”. Puntaje 07 Creencia Irracional Nº 9: “Los hechos de nuestro pasado tienen mucha importancia para determinar nuestro presente”. Puntaje 05 Creencia Irracional Nº 10: “La felicidad puede ser lograda por medio de la inacción, la pasividad y el ocio sin final”. Puntaje 04 4. Interpretación de los resultados El puntaje obtenido en la prueba de Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE) identifica una serie de creencias irracionales en el examinado, entre las más significativas tenemos las creencias “Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta” y “Es más fácil evitar que el enfrentar las dificultades y responsabilidades de la vida” ambas con un puntaje de 8. Asimismo las creencias “Necesitamos de algo y/o alguien más grande o fuerte que nosotros en quien confiar y apoyarnos” y “Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera en que nos gustaría” que tuvieron un puntaje de 7. 5. Recomendaciones y/o Sugerencias Se recomienda realizar una terapia cognitiva con el objetivo de reestructurar los pensamientos distorsionados e inflexibles que presenta el examinado y que mantienen su conducta adictiva, una vez lograda esta meta se sugiere flexibilizar las creencias irracionales que presentan mayor intensidad y que están asociadas al consumo de drogas.

Informe del Inventario Clínico para Adolescentes de MILLON (MACI)

71

1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumento Aplicado Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) 3. Resultados Escalas

TB Final

Interpretación de la Escala

X-Transparencia

75

Y-Deseabilidad

72

Z-Alteración

69

1-Introvertido

26

Indicador nulo

2A-Inhibido

33

Indicador nulo

2B-Pesimista

41

Indicador nulo

3-Sumiso

23

Indicador nulo

4-Histrionico

40

Indicador nulo

5-Egocentrico

61

Tema ligeramente preocupante

6A-Rebelde

82

Área principal de preocupación

6B-Rudo

66

Tema ligeramente preocupante

7-Conformista

71

Tema ligeramente preocupante

8A-Oposicionista

83

Área principal de preocupación

8B-Autopunitivo

12

Indicador nulo

9-Tendencia limite

67

Tema ligeramente preocupante

A-Difusión de la identidad

23

Indicador nulo

B-Desvalorización de sí mismo

19

Indicador nulo

72

C-Desagrado por su propio cuerpo

10

Indicador nulo

D-Incomodidad respecto al sexo

9

Indicador nulo

E-Inseguridad con los iguales

62

Tema ligeramente preocupante

F-Insensibilidad social

69

Tema ligeramente preocupante

G-Discordancia familiar

75

Tema ligeramente preocupante

H-Abusos en la infancia

12

Indicador nulo

AA-Trastornos de la alimentación

8

Indicador nulo

BB-Inclinación abuso sustancias

101

Área principal de preocupación

CC-Predisposición a la delincuencia

89

Área principal de preocupación

DD-Propensión a la impulsividad

63

Tema ligeramente preocupante

EE-Sentimientos de ansiedad

22

Indicador nulo

FF-Afecto depresivo

30

Indicador nulo

GG-Tendencia al suicidio

18

Indicador nulo

4. Interpretación de los resultados Alex

presenta

indicadores

de

comportamientos

antisociales

como

irresponsabilidad, agresividad, impulsividad, en ocasiones se muestra de forma hostil. Tiende una tendencia hacia el consumo de drogas con dificultades para controlarse, existe cierta disfunción familiar y presenta conflictos en sus relaciones prosociales.

5. Recomendaciones y/o Sugerencias Se recomienda que Alex participe en un tratamiento especializado que incluya la modificación de sus comportamientos desadaptativos, se incremente la empatía en el examinado y se trabaje técnicas cognitivos conductuales.

3.2 Informe Integrado de todos los Instrumentos Psicológicos Aplicados

1. Datos de Filiación Nombre y Apellidos:

Alex 73

Edad:

17 años

Lugar y fecha de nacimiento:

Lima, 3 de Junio de 2000

Estado civil:

Soltero

Grado de Instrucción:

Secundaria incompleta

Religión:

Católica.

Lugar de entrevista:

Servicio de Orientación al Adolescente

Psicólogo:

Cristian Solano

2. Instrumentos Aplicados Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0 Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE) Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI)

3. Interpretación de los resultados Los resultados de los instrumentos aplicados indican que Alex es un adolescente con una adicción a las drogas, con un comportamiento deteriorado en todas las áreas de su vida. Asimismo, tiene pensamientos

y creencias

irracionales, ansiedad, pensamientos relacionados al consumo de drogas, un déficit en el autocontrol, apetencia hacia el consumo, inadecuado manejo de emociones y comportamientos antisociales. Estos resultados se correlacionan con la historia clínica cognitivo conductual, donde a través de un curso progresivo y autodestructivo se establece como conducta problema la adicción a marihuana.

4. Recomendaciones y/o Sugerencias Se recomienda que Alex participe en un tratamiento especializado para adicción a consumo de drogas, como primer paso iniciar un proceso de desintoxicación física con interconsulta en psiquiatra para apoyo farmacológico 74

si es necesario. Luego recibir un programa de tratamiento cognitivo conductual impartido por un profesional especializado.

Capítulo IV Programa de Intervención Cognitivo Conductual

4.1. Establecimiento del Repertorio de Entrada La Línea base del evaluado presenta la conducta problema: Adicción a marihuana 75

4.2. Conductas pre-recurrentes  Seguimiento de Instrucciones. 

Capacidad atencional adecuada.



Capacidad de imitación de modelos apropiados y positivos



Motivación hacia el cambio

4.3. Objetivo de la Intervención De acuerdo a la conducta problema presentada por

el examinado, se

formula el siguiente objetivo: Modificación del comportamiento adictivo a marihuana y un cambio de estilo de vida 4.4. Selección del Diseño Experimental de Caso único A-B-A El trabajo presentado se incluye dentro de los estudios experimentales en los que un solo individuo es el propio control. La variante utilizada responde al diseño sin retirada AB, por ser un tipo de diseño en el que no se puede retirar el tratamiento (Montero y León, 2007). El diseño univariable multicondicional ABA se describe las siguientes fases: Fase A: Línea base: Comportamiento adictivo de marihuana, se elaboró como evaluación de entrada una historia clínica cognitivo conductual y se aplicaron instrumentos como la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST), la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA, Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0, el Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE), el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) y se utilizaron registros cognitivo conductuales, para obtener una medida inicial o línea base del comportamiento adictivo a marihuana. Esta medida inicial se puede observar en los anexos. Fase B: Tratamiento: Basado en la Terapia cognitivo conductual, se aplicó técnicas y estrategias de afrontamiento como la reestructuración cognitiva, técnicas de relajación, técnicas de autocontrol, entrenamiento en resolución de problemas y en habilidades sociales. Fase A: Evaluación de Salida (Post Test)

4.5. Objetivos Específicos 76

 Identificar situaciones (estímulos discriminativos) que elicitan el consumo de marihuana para controlarlos y así mantener su abstinencia.  Identificar reacciones fisiológicas del síndrome de abstinencia que elicitan el consumo de marihuana, a fin de detenerlos y controlarlos.  Presentar comportamientos alternativos a la conducta de consumo de marihuana.  Reconocer pensamientos y creencias irracionales para modificarlos por pensamientos y creencias más racionales.  Realizar comportamientos incompatibles por el consumo de drogas como estudiar en el centro de estudios, practicar algún deporte y/o

hobby,

frecuentar a familiares y/o amigos no consumidoras.  Incrementar las habilidades de afrontamiento y resolución de problemas para tomar decisiones apropiadas que protejan su abstinencia.  Aprender comportamientos de prevención de recaídas y manejo del craving. 4.6. Procedimiento En el presente caso psicológico, a través de la evaluación psicológica y el desarrollo de la historia clínica cognitivo conductual, el análisis funcional de los eventos antecedentes, respuestas y consecuentes de la conducta problema, se ha logrado elaborar un programa de tratamiento desde la perspectiva cognitivo conductual, seleccionando las técnicas apropiadas para realizar la modificación de la conducta adictiva a marihuana.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA N° DE SESIONES Sesión N° 1

TECNICAS

DESARROLLO ACTIVIDADES

Entrevista Psicológica

Contrato Conductual. Datos de filiación, observaciones generales. Motivo de consulta.

Entrevista

Elaboración de la Historia clínica cognitivo

77

Sesión N° 2

Psicológica

conductual. Aplicación de la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST). Explicación del proceso de la terapia.

Sesión N° 3

Entrevista Psicológica

Elaboración de la Historia clínica cognitivo conductual. Aplicación de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA.

Sesión N° 4

Entrevista Psicológica

Elaboración de la Historia clínica cognitivo conductual. Aplicación del Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0 Aplicación del Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE)

Sesión N° 5

Entrevista Psicológica

Elaboración de la Historia clínica cognitivo conductual. Aplicación de Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI)

Sesión N° 6

Entrevista Psicológica

Elaboración de la Historia clínica cognitivo conductual. Aplicación del Registro de conducta

de conducta adictiva Sesión N° 7

Entrevista Psicológica

Elaboración de la Historia clínica cognitivo conductual. Aplicación del Registro de conducta

de conducta adictiva INFORME PSICOLÓGICO N° DE SESIONES Sesión N° 8

TECNICAS Procesamiento datos

DESARROLLO ACTIVIDADES de

Elaboración del informe Psicológico de las Pruebas Aplicadas y devolución al evaluado.

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COGNITIVO - CONDUCTUAL N° DE SESIONES

TECNICAS

Sesión N° 1

Psicoeducación Retroalimentación

Sesión N° 2

Programación actividades Moldeamiento

Sesión N° 3

Sesión N°4

Psicoeducación TCC Técnicas Relajación

DESARROLLO ACTIVIDADES Características y consecuencias negativas de la adicción. de

en

de

Planificación de actividades incompatibles con el consumo de drogas para la superación de los síntomas demorados de la abstinencia. Actividades de dominio y agrado. Introducción en el modelo cognitivo. Explicación de la relación entre pensamiento y emociones. Registro de Pensamientos Entrenamiento en el reconocimiento de las Unidades Subjetivas de Disturbio (SUDS). Respiración Diafragmática. Relajación muscular progresiva (brazos, hombros, cuello, espalda, piernas). Revisión de los sucesos de la semana

78

y puntuación de los SUDS. Identificación de los pensamientos distorsionados mediante el registro. Entrenamiento en reestructuración. Registro de Pensamientos

Sesión N° 5

Reestructuración cognitiva

Sesión N° 6

Reestructuración cognitiva

Identificación de los pensamientos automáticos, debate socrático y flecha descendente. Registro de Pensamientos (ABC)

Sesión N° 7

Reestructuración cognitiva

Identificación y modificación de creencias adictivas. Registro de Pensamientos y Creencias

Sesión N° 8

Terapia emotiva

Racional

El modelo A (Situación), B (Pensamiento) y C (Emoción) TREC en drogodependencias

Sesión N° 9

Terapia emotiva

Racional

Sesión N° 10

Autocontrol (Control Encubierto)

Sesión N° 11

Autocontrol (Control de Estímulos)

Sesión N°12

Autocontrol (Bloqueo de Pensamiento)

Sesión N° 13

Autocontrol (Autoobservación y autorregistro)

Registro realizado por el usuario para la atención de conductas que son motivo de recaída. Registro características positivas de sí mismo que favorecen su rehabilitación.

Sesión N° 14

Autocontrol (Autorrefuerzo Autocastigo

Listado con el paciente sobre reforzadores para aplicarlo ante conductas compatibles con su tratamiento desadictivo. Listado de conductas aversivas que serán utilizadas ante comportamientos incompatibles con el tratamiento en adicciones.

Sesión N° 15

Autoinstrucciones Afrontamiento

y

y

Flexibilización de creencias irracionales relacionadas al consumo de drogas. Incorporación de creencias adaptativas más racionales. Incremento del autocontrol a través del análisis de los beneficios y consecuencias negativas de la adicción. Elaboración de una lista de estímulos discriminativos asociados al consumo de marihuana para evitar, eliminar o controlar las situaciones de alto riesgo. Aprendizaje para identificar prematuramente pensamientos asociados al consumo para bloquearlos.

Elaboración de afirmaciones antes, durante y después de ejecutar la conducta meta. Adquisición de habilidades de afrontamiento ante situaciones difíciles de alto riesgo. Entrenamiento en los 5 pasos para la solución de

79

Sesión N° 16

Solución de Problemas /Toma de Decisiones

situaciones problemáticas de la vida cotidiana buscando soluciones efectivas a largo plazo

Sesión N° 17

Entrenamiento asertivo

Tipos de comunicación pasiva, asertiva y agresiva. Juego de roles y expresión de emociones. Las críticas y sus tipos, como manejar las críticas destructivas

Sesión N° 18

Manejo del craving

Identificación del craving y entrenamiento en manejo de crisis y situaciones críticas.

Sesión N° 19

Prevención recaídas

de

Educación sobre la prevención de recaída Vigilar situaciones de alto riesgo

Sesión N° 20

Prevención recaídas

de

Detección de situaciones de alto riesgo y estrategias de afronte. Control de deslices Contrato de contingencias para prevenir recaídas

Sesión N° 21

Prevención recaídas

de

Detección de situaciones de alto riesgo y estrategias de afrontamiento Reestructuración cognitiva

Sesión N° 22

Prevención recaídas

de

Detección de situaciones de alto riesgo y estrategias de afrontamiento Reestructuración cognitiva

Sesión N° 23

Proyecto de Vida

Sesión N° 24

Evaluación Pos test

Sesión N° 25

Evaluación Post test

Sesión N° 26

Evaluación Post test Finalización

Establecimiento de metas a corto, mediano y largo plazo que favorezcan su reinserción social y su cambio de estilo de vida. Aplicación de la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) Aplicación de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA. Aplicación del Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0 Aplicación del Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE) Aplicación de Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI)

Aplicación del Registro de conducta de conducta adictiva. Devolución de los avances Intervención.

Seguimiento Mensual por 12 meses.

80

del programa de

4.7. Técnicas Cognitivo-Conductuales empleadas Luego de la evaluación del caso psicológico se diseñó un Programa de Tratamiento que incluyó una serie de técnicas para lograr una intervención eficiente, se seleccionaron las siguientes técnicas cognitivo conductuales: Contrato conductual: El contrato conductual es un compromiso entre el examinado y el terapeuta, donde también se incluye a los miembros de la familia para participar en el proceso de rehabilitación, este contrato tiene sólo tiene un valor moral. El contrato es escrito y describe una serie de instrucciones dirigidas hacia el logro de los objetivos del programa de tratamiento, el terapeuta informa a todas las partes involucradas los derechos, obligaciones y posibles sanciones en caso de incumplimiento. El instrumento se convierte entonces en un factor instigador y de motivación en la toma de decisiones, logrando motivar al adolescente y a sus familiares en el tratamiento. Psicoeducación: Esta estrategia tuvo como objetivo la identificación de la conducta adictiva, generar conciencia de enfermedad, incrementar la motivación al cambio, mejorar el autocontrol, buscar soluciones apropiadas, modificar pensamientos y esquemas irracionales por constructos reales y racionales hacia un cambio de estilo de vida incompatible con el consumo de drogas. Programación de Actividades: Mediante esta técnica cuyo objetivo es la superación de los síntomas demorados de la abstinencia y el aumento de los repertorios de conducta adaptativos, por ej., adquirir habilidades de planificación y ejecutar actividades a corto y mediano plazo, se realizó una programación de actividades incompatibles con el consumo de drogas. Esta programación fue revisada por el terapeuta e incluyo actividades como hacer deporte, asistir a terapias, estudiar un curso de recuperación escolar, etc. Retroalimentación del comportamiento: La retroalimentación que recibe el consumidor a través de su propia observación y del entorno (pares, amigos, familia y otros) suele estar distorsionada. Las consecuencias negativas a corto plazo, 81

mediano y

largo plazo suelen no percibirse y la retroalimentación del entorno

también suele estar dirigida hacia el mantenimiento de la adicción. Esta técnica tuvo como objetivo hacer tomar conciencia al examinado de su comportamiento adictivo. El examinado recibió las observaciones del terapeuta, del grupo de pares, del equipo profesional de la institución y de sus familiares. Este feebback fue realizado de una forma apropiada, dirigiendo el análisis al comportamiento del usuario y no a la persona para evitar el etiquetaje. Se incluyó un componente emocional significativo cuando el residente incurrió en una conducta desadaptativa (falta a las normas, desacato, hablar de consumo de drogas) y también al emitir un comportamiento funcional (asistencia a terapias, motivación al cambio y practica de valores prosociales). Relajación: El objetivo de la técnica de relajación fue disminuir la ansiedad (reactividad del sistema nervioso autónomo) que estaba asociado al consumo de drogas, dado que en muchos casos la apetencia y el craving mantienen la adicción. La ansiedad fue manejada a través de la respiración diafragmática y se utilizó la relajación de Jacobson, modificada por Wolpe. Durante el proceso de tratamiento la relajación representó un elemento importante en la disminución de la ansiedad, asimismo, se facilitó la incorporación de respuestas incompatibles a la angustia. Moldeamiento: Es una técnica que se utilizó para dirigir al individuo hacia los objetivos de la intervención a través de la aplicación de sucesivas consecuencias (reforzantes, no reforzantes, aversivas). En el tratamiento la técnica fue utilizada desde la primera entrevista y durante todo el proceso, se reforzó selectivamente los comportamientos adaptativos que emitió el paciente y se ignoró otros que estaban relacionados con el consumo de drogas. El terapeuta reforzó oportunamente los comportamientos que demostraron interés por el aprendizaje de las técnicas terapéuticas. Técnicas de autocontrol: El objetivo de las técnicas de autocontrol fue eliminar y controlar los estímulos discriminativos que generaban el consumo de drogas. En el caso de Alex las discusiones con familiares, el encontrarse con amigos de consumo, frecuentar lugares de venta de droga, tener pensamientos de recuerdo y 82

deseo por consumir marihuana, etc., eran sus principales disparadores. También se trabajó una sesión para que el examinado identifique las consecuencias positivas y negativas de sus conductas problema haciendo un balance decisional para eliminar el control de los reforzadores de la conducta adictiva. Control de estímulos: La técnica consistió en elaborar con ayuda del adolescente una lista de estímulos discriminativos que elicitaban el comportamiento de consumo de marihuana. El paciente aprendió a reconocer las situaciones de riesgo que podían hacerlo consumir nuevamente y se realizó un control adecuado sobre estos estímulos para eliminar, evitar o controlar según sea el caso. Con relación a los síntomas

de

abstinencia

y

las

emociones

negativas

se

implementó

el

entrenamiento en relajación muscular progresiva. Autoobservación: Mediante esta técnica se dirigió la atención del adolescente hacia aquellos comportamientos relacionados con el consumo de drogas como conductas manipuladoras y antisociales que refuerzan y mantienen la adicción como la mentira, los pensamientos distorsionados, las creencias adictivas, los robos, la impulsividad. Se realizó un registro para disminuir y extinguir estas conductas a través de la valoración de sus consecuencias negativas. Autorregistro: Esta técnica fue importante para que el sujeto dirija su atención hacia su conducta problema y pueda realizar un monitoreo, esto proporcionó un feedback al adolescente en su proceso de cambio de la conducta adictiva. El examinado elaboró el registro de pensamientos y conductas para

anotar pensamientos,

recuerdos, sueños, conversaciones de consumo, etc. Se utilizó el registro de pensamientos (ABC) en el cual describía la situación, los pensamientos y emociones negativas asociadas. Posteriormente, se incluyó una columna de cuestionamiento y otra de cambio de nuevo pensamiento – emoción. Este registro tuvo la finalidad de identificar pensamientos distorsionados para modificarlos. Autorrefuerzo:

Esta

técnica

tuvo

el

objetivo

de

incrementar

respuestas

incompatibles a la manipulación, la mentira y los pensamientos distorsionados relacionados a la adicción. También se utilizó el autorreforzamiento para 83

incrementar conductas apropiadas como ejecución de actividades a corto plazo, como asistencia a terapias, talleres. Entre los reforzadores seleccionados por el adolescente estuvieron los refuerzos comestibles, permisos de salida, hacer deporte, paseos, etc. Autocastigo: Se realizó esta técnica para disminuir los comportamientos que reforzaban y mantenían el consumo de marihuana, dado que cuando se interrumpió esta cadena de conductas se evitó que el adolescente llegue al comportamiento final que es consumir drogas. Entre los castigos seleccionados por el paciente estuvo no salir a la calle, no recibir dinero, no ver televisión, no realizar actividades deportivas, pensar en estar internado en un centro juvenil, etc. Control encubierto: Con esta técnica el adolescente incremento su motivación hacia el cambio a través del análisis de los beneficios y las consecuencias negativas de consumir drogas. El examinado emitió argumentos para mantener su abstinencia y rehabilitación y se sensibilizó con las desventajas que le produciría volver a consumir marihuana. Al comienzo de la terapia se desarrolló una lista de argumentos significativos con el adolescente que sean compatibles con su tratamiento desadictivo, se le pidió al adolescente realizar una tarjeta con estos argumentos para llevarla consigo durante sus actividades diarias. Bloqueo del pensamiento: La técnica tuvo como objetivo que el adolescente disminuya sus pensamientos, los deseos adictivos y las respuestas encubiertas que representan los primeros pasos de la cadena comportamental hacia la recaída. El examinado aprendió a identificar los pensamientos para bloquearlos, ya que cuando se permite que prosigan y se incrementen se hace cada vez más difícil detenerlos. La estrategia inicio con la consigna que el adolescente cierre los ojos y visualice una escena de consumo, una vez que el paciente tuvo la imagen claramente en su mente levantó el índice derecho. Seguidamente, el terapeuta pronunció fuertemente la palabra ¡Alto! mientras golpeaba el escritorio para generar un ruido fuerte afín de

interrumpir el pensamiento. Después de interrumpir el

pensamiento se incorporó un pensamiento racional o una autoinstrucción

84

previamente seleccionada. Se repitió el ejercicio y luego se le pidió al adolescente que realice la técnica por sí mismo. Terapia Racional Emotiva: La técnica cognitiva fue el cambio de los patrones de pensamiento irracional que el adolescente tenía y estaban relacionados con el consumo de drogas, asimismo se trabajó en la flexibilización de sus creencias irracionales. Se explicó al adolescente el modelo A-B-C-D-E de la terapia racional emotiva donde el componente A es el evento o suceso real, el componente B son los pensamientos, las autoverbalizaciones sobre la situación, el componente C son las emociones negativas que desencadenan los pensamientos, el componente D son los cuestionamientos que el terapeuta hace el examinado sobre la validez y racionalidad de sus pensamientos. El componente E es el cambio logrado por el examinado con un pensamiento racional acompañado de una emoción más adaptativa. Esta reestructuración cognitiva sucedió de forma progresiva, con una participación activa del adolescente el cual realizó registros de sus pensamientos y emociones negativas, luego se le enseño el procedimiento para cuestionar dichos pensamientos. Autoinstrucción: Esta técnica tuvo como objetivo que el adolescente adquiera habilidades de afrontamiento ante situaciones difíciles que le generaban la probabilidad de consumir drogas, se dividió la estrategia en tres fases, la primera fase fue educativa y se proporcionó al examinado una explicación para que aprenda mejores estrategias de afrontamiento. La segunda fase fue de ensayo en la cual se entrenó al sujeto con técnicas para utilizar en los distintos momentos del proceso del afrontamiento. La tercera fase consistió en aplicar el entrenamiento en situaciones reales para evaluar los resultados y competencias adquiridas. Solución de problemas: La técnica estuvo dirigida a enseñar al adolescente a resolver las situaciones problemáticas de la vida diaria a través de cinco pasos fundamentales que consiste en identificar el problema, hacer una lista de alternativas, elegir la alternativa más apropiada, ejecutar y valorar los resultados, y finalmente reiniciar el proceso si es necesario.

85

Entrenamiento asertivo: Esta técnica tuvo como finalidad modificar el déficit en asertividad. El examinado tenía una gran dificultad para rechazar una invitación a consumir marihuana y cedía ante la presión de sus amigos consumidores de drogas,

además

seguía

sus

pares

cuando

le

ofrecían

cometer

algún

comportamiento antisocial. El ensayo de roles es una modalidad que se utilizó en el programa de tratamiento, el adolescente tuvo una participación activa, al inicio asumió un rol inicial de seductor donde mostraba una gran habilidad para convencer a consumir drogas pero cuando cumplía el rol de seducido se mostraba torpe, titubeante y con pocos argumentos para rechazar la invitación a drogarse. Posteriormente, el terapeuta como modelo enseñó a emitir argumentos sólidos para rechazar la invitación de consumo, y luego el adolescente imitó este comportamiento recibiendo una retroalimentación de su desenvolvimiento con el objetivo de reforzar y mejorar su desempeño. 4.8.

Evaluación de la eficacia y Resultados

Las técnicas cognitivo conductuales incluidas en el programa de Intervención pudieron demostrar su efectividad en la modificación de la conducta adictiva a través de la abstinencia y cambio de un estilo de vida. Se logró extinguir el consumo de drogas en el examinado que fue corroborado en la evaluación post tratamiento. Al finalizar el tratamiento se aplicó nuevamente la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST), la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA, el Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0, el Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE) y el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI). Asimismo, durante el proceso de tratamiento se han elaborado registros de pensamientos y conductas. Los puntajes del post test nos permite evaluar el resultado de la terapia cognitiva conductual en la modificación de la conducta adictiva.

86

Figura 3. Frecuencia de las dimensiones de la Adicción a Marihuana Pre y Post Tratamiento De acuerdo a las dimensiones de la conducta problema adicción a marihuana que presentó Alex al inicio del tratamiento, se evidencia la disminución de las dimensiones de la conducta problema posterior a la aplicación del Programa de Tratamiento Cognitivo Conductual, presentado lo siguiente: Nivel cognitivo: “Esta rica” (0), “Que buena que esta” (1), “Estoy stone, estoy piola”(0), “Ahora me siento chévere”(2), “La yerba es lo máximo, la neta”(1) Nivel Emocional: Placer (3/10) y alegría (4/10) Nivel Fisiológico: Relajación muscular (3/10) y aumento de la temperatura (2/10) Nivel Motor: Consume marihuana 0 veces por semana, se vuelve lento en sus movimientos (2), se ríe sin motivo aparente (1), mira de un lado a otro vigilando constantemente la calle porque tiene miedo de ser descubierto por un familiar (0). Consumo de drogas

87

Consumo de drogas 50 40 30 20

PRE POST

38 21

10 6

4

0 Cannabis

Alcohol

Figura 4. Nivel de Consumo de drogas Pre y Post Tratamiento En la figura 04 se aprecian las puntuaciones pre y post de la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST), antes de la aplicación del programa de Intervención Alex obtuvo un puntaje de 38 respecto al consumo de cannabis y 21 puntos en consumo de alcohol. Luego de aplicar el tratamiento el examinado obtuvo 6 puntos en marihuana y 4 en consumo de alcohol, ambas puntuaciones corresponden a un bajo riesgo.

Evaluación de los estadios de Cambio

88

Estadíos de cambio 40 30 20 10

35 15

8

32 15

12

8

24

PRE POST

0

Figura 5. Nivel de Estadios de Cambio Pre y Post Tratamiento En la figura 5 se aprecian las puntuaciones pre y post de la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA que evalúa los estadios de cambio, Alex al iniciar el tratamiento obtuvo un puntaje de 15 en el estadio precontemplación y al finalizar su puntuación corresponde a 8. Respecto al estadio contemplación se obtuvo en el pre test un puntaje de 35 y luego del tratamiento se obtuvo 12 puntos. En el estadio de acción Alex obtuvo 15 puntos y al finalizar el programa de intervención tuvo como resultado 32 puntos. Finalmente, en el estadio de mantenimiento obtuvo un puntaje de 8 y al terminar la intervención psicológica su puntuación fue de 24 puntos.

Riesgo de Recaída

89

Cuestionario de Riesgo de Recaida 160 110 60

PRE

120 67

POST

10 -40

PRE

POST

Figura 6. Nivel de Riesgo de Recaída Pre y Post Tratamiento En la figura 6 se aprecian las puntuaciones pre y post test del Cuestionario de Riesgo de Cuestionario de Riesgo de Recaída AWARE 3.0, durante la evaluación psicológica antes de iniciar el programa de intervencion Alex obtuvo un puntaje de 120 que corresponde al nivel de categoría alto hacia la recaida. Posteriormente, al finalizar el programa cognitivo conductual el examinado obtuvo en el cuestionario un puntaje de 67 correspondiente al nivel de categoría bajo.

Creencias Irracionales Registro de Opiniones ROAE 80 70 60 50 40 30 20 10 0

PRE POST

58 39

PRE

POST

Figura 7. Nivel de Creencias Irracionales Pre y Post Tratamiento

90

En la figura 7 se presenta el puntaje total del Registro Opiniones de Albert Ellis, al iniciar el Programa de Intervención Cognitivo Conductual Alex obtuvo un Puntaje total de 58 y al terminar el Programa obtuvo un puntaje de 39, lo que evidencia una notable flexibilización de sus creencias irracionales que permitirán tener pensamientos favorezcan su manejo de emociones.

Indicadores prototipos de personalidad

Escalas MACI 100 80 60 40

82

20

60

101

83 57

PRE

89 53

62

POST

0 Rebelde

Oposicionista

Inclinacion abuso Predisposicion a sustancias la delincuencia

Figura 8. Nivel de algunas Escalas del MACI Pre y Post Tratamiento

En la figura 8 se observan algunas escalas del Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI), el examinado en la escala rebelde obtuvo antes de iniciar el tratamiento un puntaje de 82 y al finalizar la intervención cognitivo conductual es de 60 puntos. Respecto a la escala oposicionista Alex obtuvo un puntaje de 83 puntos antes del pre tratamiento y luego del mismo el examinado tuvo un puntaje correspondiente de 57 puntos. Asimismo, en la escala de inclinación a abuso de sustancias se tuvo un puntaje de 101 (antes de la intervención)

y 53 puntos (después de la intervención) respectivamente.

Finalmente, respecto a la escala predisposición a la delincuencia Alex obtuvo un puntaje de 89 al iniciar el programa de tratamiento y finalizo la intervención con 62 puntos. Capítulo V 91

Análisis de los resultados del tratamiento

Discusión El consumo de drogas en el mundo es actualmente considerado como un problema de salud pública por organismos internacionales como la OMS (2014) y la UNODC (2015), en nuestro país CEDRO (2016) y DEVIDA (2013) realizan reportes periódicos de prevalencia de consumo, drogas más consumidas, grupos etarios más vulnerables, perfil de los usuarios que buscan atención profesional, consecuencias negativas en el consumidor de drogas a nivel físico, psicológico, social, etc. La teoría y las investigaciones nos refieren que la etiología de la adicción es multicausal, del grupo total de personas que deciden consumir sustancias psicoactivas un porcentaje genera un consumo problemático o adicción y requieren algún tipo de tratamiento. El presente estudio de caso se incluye dentro de los estudios experimentales en los que un solo individuo es el propio control, el diseño univariable multicondicional ABA, la variante utilizada responde al diseño sin retirada AB, por ser un tipo de diseño en el que no se puede retirar el tratamiento (Montero y León, 2007). El objetivo general del presente programa de intervención cognitivo conductual es modificación del comportamiento adictivo a marihuana y, por otra parte, la modificación de los factores psicológicos asociados a la adicción a marihuana como la motivación hacia el cambio, pensamientos distorsionados, creencias irracionales, autocontrol, valoración personal y la promoción de un estilo de vida incompatible con el consumo de drogas, etc. De acuerdo a los objetivos planteados en el presente caso clínico y analizando los resultados obtenidos en la evaluación de la conducta problema identificada adicción a marihuana; antes y después del Programa de Intervención Cognitivo Conductual, se observan diferencias altamente significativas, lo que refleja la modificación del comportamiento adictivo.

92

La evaluación psicológica y el respectivo análisis funcional de la conducta de la adicción a marihuana permitieron elaborar el respectivo programa de tratamiento. Para obtener estos resultados en el diseño del plan de intervención se utilizó técnicas conductuales y cognitivas encaminadas a abordar los objetivos terapéuticos planteados para modificar la conducta problema de Alex en todas las áreas afectadas. La importancia del presente estudio es comprobar la eficacia de la psicoterapia comportamental y cognitiva en un adolescente infractor adicto a marihuana, las investigaciones realizadas en psicoterapias para adicción a sustancias psicoactivas han puesto en evidencia la complejidad del tratamiento, con resultados significativos basados en evidencia utilizando Terapia Cognitiva Conductual (Marco y Choliz, 2013; NIDA, 2010; Hendriks et al., 2011; Sánchez et al., 2011; Rojas et al., 2011; Budney et al., 2006; DEVIDA, 2010; Solano, 2008; Rodríguez, 2004; Navarro, 1989). En el área cognitiva se aplicaron técnicas para detectar pensamientos automáticos y

creencias adictivas, se realizó reestructuración cognitiva y terapia racional

emotiva para que Alex adquiera la capacidad de modificar los pensamientos y creencias por otras más racionales. Beck et al. (1999) recomiendan identificar las creencias adictivas de los consumidores de drogas (creencias anticipadoras, creencias orientadas hacia el alivio y creencias facilitadoras o permisivas). El terapeuta ayudó al paciente a examinar la secuencia de acontecimientos que lo conducían a consumir marihuana, luego la intervención cognitiva tuvo como objetivo modificar los pensamientos y creencias erróneas , la intervención cognitiva identificó y modificó las conceptualizaciones distorsionadas y irracionales con la reestructuración cognitiva,

el sujeto

creencias

aprendió a resolver

situaciones que anteriormente consideraba insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos. En el área emocional, el examinado tuvo un entrenamiento en el manejo de emociones, dado que tenía la proclividad de experimentar emociones intensas como placer, alegría y ansiedad consumiendo

marihuana, se utilizó terapia

racional emotiva y técnicas de relajación para disminuir los niveles de ansiedad 93

debido a la apetencia hacia la droga y el síndrome de abstinencia. Luego de la intervención se lograron disminuir la intensidad de las emociones. En el área fisiológica se usó respiración diafragmática y relajación progresiva para regular la relajación muscular y la ansiedad. Ellis et al. (1992) refieren que los adictos tienen pensamientos, emociones y conductas que dificultan su rehabilitación y el autodialogo que presentan sobre su forma de pensar es el principal foco de intervención con promover el proceso de cambio. En el área conductual se aplicó la programación de actividades y se brindó psicoeducación con la objetivo de modificar su conducta adictiva mediante la realización de actividades incompatibles con el consumo de drogas. Asimismo, se empleó entrenamiento asertivo para incrementar su repertorio de habilidades sociales. Resumiendo hasta aquí, los objetivos fueron logrados en los diferentes componentes de la conducta (cognitivo, emocional, fisiológico y motor) y en sus respectivos parámetros. Un aspecto importante durante el proceso de tratamiento cognitivo conductual fue la motivación hacia el cambio, en la intervención con usuarios consumidores de drogas y más aún en los adictos la motivación es el principal escollo que dificulta el cambio. Se utilizó la Entrevista Motivacional como estrategia para incrementar la motivación utilizando los cuatro procesos de vincular, enfocar, evocar y planificar. Asimismo, se practicaron las habilidades comunicativas de formular preguntas abiertas, afirmación, escucha reflexiva, resumir, informar y aconsejar (Miller y Rollnick, 2015). Este estilo terapéutico centrado en la persona permitió abordar el problema de la ambivalencia del cambio, de esta manera Alex pudo avanzar en los estadios de cambio según la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode Island-URICA. Se realizó un entrenamiento en estrategias de afrontamiento para mejorar los esfuerzos cognitivos y conductuales orientados a manejar las demandas internas y externas asociadas al consumo de drogas, los adictos utilizan la droga para aliviar situaciones estresantes temporalmente y la evidencia ha demostrado que incrementar el uso de las estrategias de afrontamiento puede disminuir la probabilidad de usar drogas (Sugarman, Nich y Carroll, 2010). Los programas de 94

intervención basados en evidencia para consumidores de drogas incluyen el entrenamiento

en

estrategias

de

afrontamiento

dado

que

un

adecuado

entrenamiento podría mejorar la capacidad del sujeto para adaptarse a las dificultades y mantener la abstinencia hacia las drogas. Asimismo, el modelo de Prevención de Recaídas de Marlatt y Gordon (1985) incorpora el uso de estrategias de afrontamiento. Asimismo,

se

incrementó

el

autocontrol

utilizando

técnicas

como

la

autoobservación a través de tomar conciencia de sus propios aspectos tanto positivos y negativos así como de sus recursos personales, el autorregistro permitió que el examinado identifique su comportamiento adictivo que mantenía la adicción para generar un cambio, el autorrefuerzo incremento su estado de bienestar a través de autoafirmaciones y reforzadores cada vez que ejecutaba conductas a favor de su rehabilitación. Finalmente, también se incluyó el autocastigo cuando Alex no cumplía con las actividades encomendadas o tenia pensamientos hacia el consumo de drogas. Presenta comportamientos incompatibles al consumo de marihuana, se utilizó la programación de actividades para incorporar en los hábitos del examinado

la

asistencia a terapia, práctica de deportes, ayudar con las tareas en el hogar y apoyar a su madre en el trabajo. Un hito importante fue motivar al adolescente para que pueda decidir retomar sus clases en el centro educativo, este es uno de los principales factores de riesgo que pudieron modificarse dado que un adolescente que consume drogas y no asiste al colegio está predispuesto a una seria de conductas de riesgo como conductas antisociales. Actualmente Alex tiene metas a corto, mediano y largo plazo que van a promover su rehabilitación, el examinado incremento su repertorio de habilidades sociales, que le permiten adaptarse a diversas situaciones comunicándose asertivamente especialmente frente a algunas situaciones de algo riesgo. Alex actualmente se encuentra en la capacidad de identificar estímulos discriminativos externos e internos (situaciones, reacciones fisiológicas, recuerdos, pensamientos, etc.) que le generan un malestar intenso y puede utilizar estrategias

95

para tener un mejor autocontrol utilizando las estrategias y técnicas incorporadas durante el tratamiento. Los objetivos del Tratamiento fueron corroborados con las evaluaciones aplicadas como

la Prueba de detección de consumo de alcohol, tabaco y sustancias

(ASSIST), la Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad de Rhode IslandURICA, el Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE), el Inventario Clínico para Adolescentes de Millon (MACI) y los registros de la conducta problema adicción a marihuana. Asimismo se aplicaron exámenes toxicológicos de marihuana al examinado de manera aleatoria durante su participación en el programa de intervención con resultados negativos, esta prueba corroboro la abstinencia y fortaleció la motivación al cambio. La presente investigación cuenta con resultados importantes respecto a la modificación de conducta adictiva a marihuana y el cambio de estilo de vida en un adolescente infractor luego de haber participado en programa de intervención conductual cognitivo, por ser un modelo de caso único con diseño univariable multicondicional ABA no puede ser generalizado; sin embargo, puede ser utilizado como

referencia

para

futuras

investigaciones

en

población

consumidora de drogas para seguir comprobando su efectividad.

Conclusiones

96

adolescente

1. Los resultados obtenidos luego de la aplicación del presente Programa de Intervención cognitivo conductual, en términos generales se ha mostrado eficaz en cuanto a su objetivo principal de modificar del comportamiento adictivo a marihuana en un adolescente infractor. 2. La historia clínica bajo el modelo conductual cognitivo es un instrumento esencial que permitió analizar la conducta problema a través de un análisis diacrónico y sincrónico, se puedo obtener información relevante para diseñar un programa de tratamiento de acuerdo al perfil del caso. 3. Las técnicas cognitivas conductuales utilizadas durante la intervención psicológica disminuyeron o aumentaron los componentes de la conducta (cognitivo, fisiológico, emocional y motor) según el requerimiento

del caso

psicológico, cumpliendo así con los objetivos terapéuticos. 4. El sujeto tratado incorporó en su repertorio conductual actividades incompatibles con el consumo de drogas como asistencia a clases en el centro educativo, práctica de deportes, ayudar con las tareas en el hogar, apoyar a su madre en el trabajo, relacionarse con pares que no consumen drogas, etc. 5. Se modificó los pensamientos distorsionados de generalización, filtraje, deberías, razonamiento emocional, personalización, para reemplazarlos por pensamientos más racionales, flexibles y alternativos basados en preferencias que le permitieron experimentar emociones más adaptativas. 6. El sujeto disminuyo la intensidad de sus creencias irracionales como “Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de cualquier cosa que sea desconocida e incierta”, “Es más fácil evitar que el

enfrentar

las dificultades y

responsabilidades de la vida”, “Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son de la manera en que nos gustaría”, “Necesitamos de algo y/o alguien más grande o fuerte que nosotros en quien confiar y apoyarnos”.

97

7. Se logró disminuir los niveles de placer, alegría y ansiedad que generaban el consumo de drogas a través de estrategias de autorregulación y el manejo de emociones, se logró que el examinado disfrute de emociones placenteras sin el uso de drogas. 8. Durante el proceso de tratamiento incrementó en su repertorio conductual la motivación hacia el cambio, el uso de estrategias de afrontamiento, la aplicación de solución de problemas ante situaciones difíciles. Estos recursos han fortalecido el mantenimiento de su abstinencia y el cambio de su estilo de vida incompatible con el uso de drogas.

98

Recomendaciones 1. Diseñar un programa de intervención cognitivo conductual efectivo para un caso de adicción a marihuana requiere incorporar intervención interdisciplinaria para promover un abordaje integral. 2. Promover la motivación al cambio en personas que consumen drogas dado que es una variable importante que debe considerarse durante todo el proceso de tratamiento para el logro de cambios significativos. 3. Aplicar estrategias de prevención de recaídas y reestructuración cognitiva para mantener los resultados logrados en el tratamiento. 4. Seguimiento mensual permanente por un año con evaluaciones toxicológicas y reevaluación de los logros obtenidos dado que la adicción es una enfermedad crónica que requiere monitoreo continuo. 5. Realizar investigaciones utilizando la terapia cognitiva conductual con otras poblaciones consumidoras de drogas que presenten otras características como sexo, edad, grado de instrucción, droga adictiva, etc. 6. Contrastar los resultados obtenidos de la terapia cognitivo conductual del presente estudio de caso con otros programas de intervención fundamentados en otros enfoques psicológicos.

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Desarrollo

de

un

Programa

de

Modificación

del

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108

ANEXOS

109

ESCALA DE EVALUACIÓN DEL CAMBIO (URICA) Nombres:………………………………………………… Sexo: (M) (F)

Edad: ..................

Droga Problema: .........................................Tiempo de Tratamiento: ........................................................ Centro de Tratamiento: .............................................................................. Instrucciones: Cada una de las siguientes frases describe como podría sentirse una persona cuando empieza un tratamiento o aborda algún problema en su vida. Por favor, indica tu grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de éstas frases. En cada caso, responde en función de cómo te sientes ahora mismo, y no en función de cómo te sentiste en el pasado o de cómo te gustaría sentirte. Recuerda que siempre que aparezca la palabra problema se refiere a tu problema con las drogas. No olvide responder (X) todas las preguntas teniendo las siguientes alternativas. Gracias. Totalmente en desacuerdo. (TD) Bastante en desacuerdo.(BD) (NaNd)

1

Que yo sepa , no tengo problemas que cambiar

2

Creo que puedo estar preparado para mejorar de alguna manera.

3

Estoy haciendo algo con los problemas que me han estado preocupando.

4

Puede que valga la pena el que trabaje para solucionar mi problema.

5

No soy una persona que tenga problemas. No tiene ningún sentido que yo esté aquí.

6

Me preocupa la posibilidad de que dé un paso atrás con un problema que ya he cambiado, por esto estoy aquí en búsqueda de ayuda.

110

Totalmente de acuerdo

Bastante de acuerdo.

Totalmente en desacuerdo.

PREGUNTAS

Ni de acuerdo ni en desacuerdo.

(BA) Totalmente de acuerdo (TA)

Bastante en desacuerdo.

Bastante de acuerdo.

Ni de acuerdo ni en desacuerdo

7

Por fin estoy haciendo algo para resolver mi problema.

8

He estado pensando que tal vez quiera cambiar algo de mi mismo.

9

He trabajado con éxito en mi problema pero no estoy seguro de que pueda mantener el esfuerzo yo solo.

10

A veces mi problema es dificultoso, pero estoy y trabajando para resolverlo.

11

Para mí, el hecho de estar aquí es casi como perder el tiempo ya que el problema no tiene que ver conmigo.

12

Espero que en este lugar me ayuden a comprenderme mejor a mi mismo.

13

Supongo que tengo defectos, pero no hay nada que yo necesite realmente cambiar.

14

Me estoy esforzando realmente mucho para cambiar.

15

Tengo un problema y pienso realmente que debo afrontarlo.

16

No me siento capaz de mantener lo que he cambiado en la forma que yo esperaba, y estoy aquí para prevenir una recaída en ese problema.

17

Aunque no siempre consigo resolver con éxito mi problema, al menos estoy intentando.

18

Pensaba que una vez hubiera resuelto mi problema me sentiría liberado pero a veces aún me encuentro luchando con él.

19

Me gustaría tener mas ideas sobre cómo resolver mi problema.

20

He empezado a hacer frente a mis problemas pero me gustaría que se me ayudara.

21

Quizás en este lugar me puedan ayudar.

22

Puede que ahora necesite un empuje para ayudarme a mantener los cambios que ya he llevado a cabo.

23

Puede que yo sea parte del problema, pero no creo que realmente sea así.

24

Espero que aquí alguien pueda dar algún buen consejo.

25

Cualquier persona puede hablar sobre el cambio; yo de hecho estoy haciendo algo para cambiar.

26

Toda esta charla psicológica es aburrida ¿Por qué no podrá la gente olvidar sus problemas?

27

Estoy aquí para prevenir la posibilidad de recaer en mi problema.

111

28

Es frustrante, pero siento que podría reaparecer el problema que pensaba haber resuelto.

29

Tengo tantas preocupaciones como cualquier otra persona ¿Por qué perder el tiempo pensando en ellas?

30

Estoy trabajando activamente en mi problema.

31

Asumir mis defectos antes que intentar cambiarlos.

32

Después de todo lo que he hecho para intentar cambiar mi problema de vez en cuando vuelve a aparecer y me preocupa.

CUESTIONARIO DE RIESGO DE RECAIDA Lea las siguientes afirmaciones y por cada uno, encierre un número, de 1 a 7, en un círculo, para indicar cuán verdadero ha sido dicho enunciado para usted recientemente. Por favor encierre un sólo un número para cada enunciado. Nunca

Pocas veces

A veces

Relativamente A Casi Siempre a menudo menudo siempre

1. Me siento nervioso o inseguro de mis recursos para mantenerme libre de drogas.

1

2

3

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5

6

7

2. Tengo muchos problemas en mi vida que afectan mi estado emocional.

1

2

3

4

5

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7

3. Tiendo a actuar impulsivamente.

1

2 112

3

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7

4. Soy reservado y me siento solo.

1

2

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7

5. Me enfoco mucho en un(as) área(as) de mi vida.

1

2

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7

6. Me siento triste, desanimado o deprimido.

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7

7. Me dedico a hacerme ilusiones sobre el consumo.

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7

8. Los planes que hago tienen éxito.

1

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7

9. Tengo dificultad para concentrarme y prefiero imaginar cómo podrían ser las cosas.

1

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7

10. Lo que suelo realizar no me sale bien.

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7

11. Me siento confundido sobre volver a consumir.

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12. Me irrito o molesto con mis amigos.

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13. Me siento enojado o frustrado.

1

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14. Tengo buenos hábitos alimenticios.

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7

15. Me siento atrapado y estancado, sin salida.

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16. Tengo dificultad para dormir.

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17. Tengo largos períodos de tristeza intensa.

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18. Me da igual suceda lo que suceda.

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7

19. Siento que las cosas están tan mal, que podría consumir drogas.

1

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20. Soy capaz de pensar con claridad.

1

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21. Siento lástima de mí mismo.

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7

22. Pienso reiteradamente en consumir drogas.

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23. Miento a otras personas.

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24. Me siento seguro y lleno de esperanzas.

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25. Me siento enojado con el mundo en general.

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26. Estoy haciendo lo posible para mantenerme en abstinencia.

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27. Me temo que estoy perdiendo la razón.

1

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28. Estoy consumiendo o tengo deseos de consumir drogas sin control.

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