Lcs

LCS (Analisis Cairan Screbrospinal) dr Yulianti Subagio

Cairan Screbrospinal (CSS) adalah cairan yang membasahi jaringan otak dan medulla spinalis. Analisis cairan otak ini menjadi penunjang diagnostic dari kelaianan SSP.

Fungsi dari cairan otak -Melindungi jaringan sistem saraf pusat dari perubahan secara acut tekanan arteri maupun vena juga dari guncangan. -Pertahanan terhadap invasi bakteri. -Menjadi media penghantar nutrisi. -Menjalankan fase secretorik untuk zat-zat sisa karena otak tidak memiliki jaringan limfatic. -Menjaga homeostasin dari systim ion.

Meningen yang melapisi seluruh jaringan otak dan medulla spinalis memiliki 3 lapisan. Lapisan terluar adalah dura mater yang terletak tepat di bawah tulang, dibawahnya terdapat membran arakhnoid dan dibawah membran arachnoid terdapat pia meter yang melekat dengan jaringan otak serta medula spinalis. Rongga diantara membran arakhnoid dan didalam rongga inilah CSS berada. Diproduksi Oleh : 70% dari CSS diproduksi oleh plexus koroideus ventrical lateralis dan ventrical III dan ventrical IV. Pada orang dewasa + 20 ml cairan diproduksi setiap jam.

Cairan mengalir melalui rongga sub arachnoid yang terletak di antara arachnoid dan pia meter. Untuk mempertahankan volume 90-150 ml pada orang dewasa dan 10-60 ml pada bayi, cairan yang bercirculasi di reabsorbsi kembali ke dalam cap darah villi/granulasi arachnoid pada kecepatan yang sama dengan kecepatan produksinya cell-cell endothel pada pembuluh darah yang berhubungan langsung dengan CSS memungkinkan terjadinya pertukaran substansi, namun cell-cell endothel ini memiliki ikatan antar cell yang lebih erat di bandingkan dengan di tempat lain, sehingga untuk dapat mencapai CSS, substansisubstansi tersebut harus melewati membran dan cytoplasma dari cell-cell endothel tersebut.

Dan hal inilah yang disebut dengan sawar otak (blood brain barrier). Selain ini pada CSS terdapat oxigen, gula, (glucosa+fruktosa), laktat, protein (albumin dan globulin), asam amino, urea, amonia, kreatinin, lemak, hormon, vitamin dan neuro transmiter beserta metabolismenya. Komposisi dari CSS itu sendiri tidak mencerminkan ultra filtrasi dari plasma. Masih banyak konstituen dari CSS yang regulasinya belum diketahui secara jelas, namun dapat diketahui bahwa beberapa ion memiliki sistem transportasi spesifik (K², Ca², Mg²) dan sebagian lainnya dapat berdiffusi secara bebas (glucosa, ureum, creatinin).

Protein dapat masuk kedalam CSS melalui diffusi secara pasif tergantung pada conc plasma dan CSS secara umum conc glucosa pad CSS=60-70% dari plasma, conc ion sodium, klorida dan magnesium adalah sama atau lebih tinggi dari plasma, sedang conc ion calcium dan potasium lebih rendah dari plasma. Indicasi pungsi lumbal/LP -Mendapatkan sampel dari cairan SS untuk pemeriksaan sitologi, kimia dan bakterial. -Mengukur tekanan intra cranial. -Sebagai tx untuk memasukkan obat-obatan anestesi spinal, antibiotik dan anti tumor. -Menurunkan tekanan intra cranial. -Memasukkan media contras.

Temuan Indicasi LP -Infecsi kulit. -Infecsi epidural. -Kelainan pada tempat pungsi.

Lokasi pungsi lumbal Pungsi lumbal biasanya dilakukan diantara L3-L4 pada orang dewasa dan L4-L5 pada anak-anak, hal ini disebabkan karena p.u medulla spinslis setinggi L1 pada orang dewasa dan setinggi L3 pada anak-anak. Adapun pertimbangan pengambilan di lumba karena lebih praktis dan mengandung kadar protein yang tinggi.

Pemeriksaan fisik Tekanan CSS. Pada orang normal dengan posisi lat al decubitus tekanan SS berkisar antara 90-180 mm H2O pada orang dewasa dan 10-100 mm H2O pada anak-anak < 8 tahun. Tekanan ini dapat ditemukan sedikit lebih tinggi pada posisi duduk. Peningkatan tekanan CSS dapat ditemukan bila pasien gelisah dan menahan nafas atau menegangkan ototototnya. Bila pasien memflexikan lututnya terlalu kuat ke dinding abdomen, maka akan terjadi kompresi dari vena yang dapat menyebabkan tekanan CSS meningkat.

Peningkatan Tekanan Intracranial (> 200 mm H2O) Dapat ditemukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut : - Tumor, abses atau lesi intra cranial lainnya. -Meningitis (bakterial, viral, fungal, sifilis). -Gagal jantung congestif. -Odem cerebri. -Syndrom venn cava superior. -Kondisi-kondisi yang menghambat absorbsi CSS. Penurunan tekanan intra cranial atau hipotensi intra cranial ( < 50 mm H2O ) dapat ditemukan pada keadaan-keadaan berikut ini : -Circulasi yang kolaps, seperti pada dehidrasi berat. -Kebocoran CSS. -Block spinal sub arachnoid.

Pemeriksaan Makroskopis CSS normal tidak berwarna, jernih dan memiliki viskositas yang menyerupai air. CSS abnormal dapat berpenampilan keruh, berkabut atau mengalami perubahan warna. Apabila terdapat gumpalan pada CSS merupakan indicasi adanya peningkatan protein dan memberikan informasi diagnostik untuk beberapa macam kelainan. 1. Warna merah (darah) Dapat di akibatkan oleh trauma saat prosedur pungsi lumbal dilakukan, perdarahan intra cerebral atau peredaran sub arachnoid.

Bedanya : -Pada trauma : concentrasi darah paling tinggi ditemukan pada tabung I dan cenderung berkurang sesuai urutan pada tabung-tabung berikutnya. -Pada perdarahan sub arachnoid/perdarahan intra cerebral ditemukan concentrasi darah yang sama banyak antara tabung pertama hingga tabung terakhir. Perbedaan lain : Warna supernatan dari CSS, setelah di centri fugasi pada trauma : supernatan tidak berwarna. Pada perdarahan sub arachnoid/perdarahan cerebral : berwarna Xantokrom karena diperlukan waktu sekitar 1-2 jam bagi cell darah merah untuk lysis di dalam CSS.

Keadaan ini diduga disebabkan oleh lebih kecilnya protein dan lipid pada CSS yang diperlukan untuk mempertahankan membran cell darah merah. Salah satu contoh CSS berwarna Xantokrom didapatkan pada bayi baru lahir karena seringnya terjadi peningkatan kadar bilirubin dan protein pada usia golongan ini. Penyebab perubahan warna pada CSS : CSS setelah di centrifugasi : a. Kuning : -hasil lysis dari cell darah merah. -hyperbilirubinemia (bilirubin > 10 mg/dl) -protein > 150 mg/dl -cell darah merah > 100.000/mm³

b. Jingga : -gabungan antara oksihemoglobin dan bilirubin. -asupan caroten yang berlebihan. c. Merah muda : oksihemoglobin. d. Hijau : -bilirubinemia. -CSS yang purulen. e. Coklat : -methhemoglobin. -melanin. 2. Kekeruhan Kekeruhan CSS dapat dinyatakan dari nilai 0 (jernih), +1 (sedikit keruh) hingga +4 (sangat keruh). Beberapa hal yang dapat menyebabkan keruhnya CSS antara lain :

a. pleositosis (meningkatnya jumlah cell darah putih di dalam CSS), kekeruhan ini dapat terlihat pada jumlah cell darah putih > 200 cell/µl atau cell darah merah > 400 µl b. micro organisme seperti jamur dan amuba. c. protein. d. lemak yang teraspirasi. e. media contras.

Indicasi kelainan pada perubahan kekeruhan CSS : a. opalesent, sedikit kekuningan : M. Tubercolosa dengan bekuan darah halus b. opalesent hingga purulen : M. biogenik acut sedikit kekuningan dengan bekuan darah kasar

c. opalesent hingga jernih,sedit kekuningan dengan bekuan darah halus d. kemerahan, purulen, terkadang, keruh e. jernih, sedikit xantokhrom f. xantokhrom g. kental

: polionyelitis anterior acut : meninyoensefulitis amoebik primair : tumor otak atau medula spinalis : toxoplasmosis : metastasis carsinoma kolon, meningitis berat, cryptococcus trauma

3. Konsistensi/bekuan Pada keadaan normal : tidak ada bekuan. Bekuan halus terlihat setelah LCS didiamkan dalam almari es selama 12-24 jam. Adanya bekuan dinyatakan dengan bekuan ada (+) atau bekuan tidak ada (-). Pemeriksaan Mikroskopis A. Menghitung jumlah cell Sebaiknya hitung cell segera dilakukan, sebaiknya ½ jam setelah mendapat CS, karena cell lekosit mudah lysis dan penyebarannya menjadi beraneka ragam. Jumlah lekosit normal : dewasa = 0-5 cell/µl anak = 0-15 cell/µl bayi baru lahir = 0-30 cell/µl

Eritrocit Tidak akan ditemukan pada CSS normal. Apabila eritrocit ditemukan, hal ini disebabkan oleh karena trauma saat pungsi, perdarahan intra cerebral, perdarahan sub arachnoid. Lekosit Peningkatan jumlah lekosit dalam CSS dapat ditemukan pada beberapa kelainan sistim syaraf pusat. Hitung jenis : Limfosit dan monosit merupakan jenis cell yang paling banyak ditemukan pada CSS normal.

Macamnya 1. Neutrofil Peningkatan pada jumlah netrofil sering ditemukan pada meningitis bakterial, jumlah netrofil dapat mencapai 90%. Beberapa kondisi non infecsi yang dapat memberikan hasil peningkatan jumlah netrofil antara lain : -pungsi lumbal berulang. -pemberian media kontras. -tumor metastasis yang kontak dengan CSS. -perdarahan sub arachnoid/intracerebral. 2. Limfosit Pleositosis limfositic sering ditemukan pada : -meningitis viral. -meningitis tbc. -meningitis syphillis.

3. Cell plasma Tidak akan ditemukan pada CSS normal cell plasma sering ditemukan pada : -infecsi virus acut. -sclerosis multipel. Cell plasma juga bertanggung jawab atas peningkatan iglo. 4. Monosit Jarang ditemukan. Biasanya peningkatan jumlah monosit seringkali diikuti peningkatan jumlah cell-cell lainnya dari cell limfosit, neutropil dan cell plasma. Keadaan ini dapat ditemukan pada: -meningitis tbc. -meningitis fungal.

-meningitis bacterial chrom. -meningitis amoebik. -toxoplasmosis. -ruptin/abses cerebri. 5. Eosinofil Ditemukan eosinofil pada CSS dalam jumlah kecil atau jumlah significan (< 110%) dianggap normal. Peningkatan tinggi didapat : -infecsi parasit/fungi. -rx alergi terhadap shunt intra cranial. -zat contras/obat-obatan lainnya. -meningitis cocynofilik idiopatic digunakan pada kondisi peningkatan jumlah cosinofil dalam CSS, namun tidak ditemukan patogen penyebab infecsi yang jelas.

6. Makrofag Makrofag pada CSS berasal dari monosit dan diduga berasal dari sceam cell yang berada pada jaringan reticuloendotelial membran arachnoid dan pia nater. CSS normal tidak ditemukan makrofag. Adanya makrofag dalam CSS ditemukan : -pada meningitis viral. -pada reaksi-reaksi terhadap eritrocit, lipid, atau cell asing. Makrofag yang memfagositosis eritdrocit dapat ditemukan pada trauma akibat lumbal pungsi, perdarahan intra cerebral atau perdarahan sub arachnoid. Dengan pewarnaan cystospin maka dapat ditemukan adanya hemosiderin – granula berpigmen kecoklatan

yang berasal dari hemoglobin dan kristal hematoidin (butuh waktu 2-4 hari untuk terbentuknya kristal hematoidin). Ditemukannya hemosiderin dan siderofag (makrofag – yang mengandung hematoidin). Dapat menjadi bukti terjadinya perdarahan pada SSP. 7. Cell Maligna Dapat berasal dari tumor primair SSP atau berasal dari luar SSP. Cell tumor metartosis paling sering berasal dari paru-paru , payudara, melanoma, limfoma, leukemia atau tumor tractus grastrointestinal.

Pemeriksaan Kimia Beberapa pemeriksaan kimia yang sering dilakukan adalah protein, glucosa dan laktat. Protein Normal protein serum dalam CSS adalah protein dengan berat mol rendah, karena barirer darah otak tidak dapat di tembus oleh protein yang berat molekulnya tinggi. Jumlah protein pada CSS dapat bervariasi tergantung dari usia serta lokasi pengambilan spesimen itu sendiri. Jumlah protein dalam ragio lumbal lebih tinggi dibanding kan dengan cysterna dan ventrical. Jumlah protein pada CSS dapat digunakan untuk menilai adanya beberapa kondisi patologi dari SSP.

I. Adapun peningkatan jumlah total protein CSS dapat ditemukan pada beberapa keadaan, yaitu : 1. Kontaminasi dengan darah akibat trauma saat prosedur LP dilakukan. 2. Peningkatan permeabilitas darah, bisa disebabkan krn infecsi dan non infecsi. Yang infecsi, penyebabnya : a. Meningitis bakterial. b. Meningitis tbc – jumlah protein 50-300 mg/dl. c. Meningitis fungal – protein 50-300 mg/dl. d. Meningitis viral – protein < 200 mg/dl. Non Infecsi, penyebabnya : a. Perdarahan sub arachnoid – CSS berwarna xanto – khrom – 2-4 jam setelah onzet.

b. Perdarahan intra cerebral – protein berkisar 20-200 mg/dl. CSS berwarna xantokhrom dan ada penurunan tekanan CSS. c. Thrombosis cerebral. 3. Obstruksi pada circulasi CSS – disebabkan oleh adanya tumor, abses, herniasi, discus intervertebralis. 4. Peningkatan sintesis immunoglobulin G – seperti pada pan encepalitis dan neurosiphillis.

II. Penurunan Jumlah Protein dalam CSS dapat ditemukan pada keadaan : a. Peningkatan tekanan intra cranial. b. Berkurangnya volume dari CSS akibat trauma (robekan duramater). c. Hyperthyroidisme.

Pada penetapan protein kwalitatif yang terpenting adalah globulin, apabila CSS keruh, maka sampel perlu di centrifuge dulu dan bagian yang jernih untuk bahan pemeriksaan. Jika ada kandungan darah – maka pemeriksaan tidak bermanfaat. Ada 2 penetapan kwalitatif protein, yaitu : -test none Apect/Roos Jones. -test Pandy. Fungsi ke 2 test ini sebagai bedside test. Reagen Pandy memberikan reaksi terhadap protein (albumin dan globulin) dalam bentuk kekeruhan. Normal : tidak ada kekeruhan/kekeruhan ringan/kabut tipis Penilaiannya : (-) tidak ada kekeruhan. (+) terihat kekeruhan yang jelas.

Reagen none Apect memberikan reaksi terhadap protein (globulin) dalam bentuk kekeuhan yang berupa cincin. Ketebalan cincin yang terbentuk berhubungan dengan kadar globulin, makin tinggi kadarnya, makin tebal cincin yang terbentuk. Normal : tidak ada kekeruhan. Glucosa Konsentrasi glucosa dalam CSS secara dinamis akan selalu menyesuaikan conc glucosa dalam plasma darah yaitu sekitar 60-70% dari conc glucosa plasma darah. Conc glucosa CSS normal berkisar 40-70 mg/dl pada orang dewasa dan 60-80 mg/dl pada anak-anak.

Ratio normal conc glucosa CSS terhadap glucosa plasma yaitu < 0,5. Pemeriksaan conc glucosa dalam CSS ini berguna untuk menilai apakah terjadi gangguan transpor glucosa dalam CSS, peningkatan penggunaan glucosa oleh CSS atau peningkatan pemanfaatan glucosa oleh lekosit atau mikro organisme. Perubahan kadar glucosa dalam CSS : 1. Penurunan conc glucosa pada CSS ditemukan pada : -meningitis bakterial acut. -meningitis fungal. -meningitis tuberculosa. -meningitis amuba. -perdarahan sub arachnoid. -hypoglycemic systemik.

Sedang peningkatan conc glucosa pada CSS dapat ditemukan pada : -encephalitis epidemik. -hyperglycemik diabetik. -dan kondisi-kondisi lain yang menyebabkan peningkatan conc glucosa serum. Laktat Conc laktat dalam CSS tidak berhubungan dengan conc laktat dalam plasma. Conc laktat pada CSS normal : 10-22 mg/dl, pada orang dewasa dan 10-60 mg/dl pada anak-anak. Peningkatan laktat pada CSS umumnya ditemukan pada kondisikondisi yang menyebabkan penurunan aliran oksigen ke SPP seperti Infark cerebral, perdarahan intracranial (trauma kepala, strok), TIK (Tekanan Intra Kranial – odem cerebri, hidrocephalus), kejang dan meningitis.

Pemeriksaan laktat conc laktat juga berguna untuk membedakan meningitis viral dengan meningitis bakterial, meningitis fungal dan meningitis tubercolusa. Pada meningitis viral, conc laktat < 30 mg/dl, sedang pada meningitis lainnya dapat melebihi 35 mg/dl. Peningkatan conc laktat bersamaan dengan penurunan conc glucosa dalam CSS merupakan indicator diagnostik yang kuat untuk meningitis bakterial. Pemeriksaan Mikrobiologi Merupakan pemeriksaan yang sangat penting pada diagnosis dan tx meningitis. Pewarnaan gram, cultur dan pemeriksaan mikrobiologi lainnya sangat membantu dalam menentukan agen penyebab dari meningitis.

Bila agen penyebab dapat ditentukan, maka tx antibiotik dapat disesuaikan dengan agen penyebab tersebut. Pemeriksaan Immunologis Pemeriksaan ini bertujuan untuk mendeteksi antigen dari mikroorganisme tertentu.

Analisis Cairan Sinovial Cairan sinovial adalah cairan yang terdapat pada jaringan sekitar tulang dimana gesekan mekanik banyak terjadi, seperti sendi, bursa dan selubung tendon, cairan ini disebut “Sinovial” karena konsistensi dan warnanya menyerupai putih telur pada keadaan normal. Cairan sinovial yang sering diperiksa adalah cairan sendi. Analisa cairan sinovial termasuk pemeriksaan yang masih dipandang “sebelah mata”, namun dengan indicasi yang tepat. Pemeriksaan ini dapat membantu diagnosa penyakit sendi.

Pemeriksaan cairan sinovial banyak membantu dalam menegakkan diagnosa penyakit sendi, seperti : Reumatoid Artritis, Artritis Septik, Gont dll. Hasil analisis cairan sinovial harus dikorelasikan dengan anamnese, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang lainnya. Kegunaan secara klinis Analisis cairan sinovial dapat digunakan untuk : 1. membedakan sinovitis traumatik dengan perdarahan traumatik. 2. membedakan sinovitis traumatik pada orang dewasa, misal : infecsi, gont.

3. memastikan doagnosis pada infecsi sendi dengan cultur cairan sinovial seperti pada artritis septik dan artritis periprostetik. 4. membantu diagnosis sinovial kronik – contohnya pada suspek infecsi mycobacterium. Fisiologi cairan sinovial Cairan sinovial dapat ditemukan disendi, bursa dan selubung tendon. Cairan ini berfungsi sebagai pelumas antara permukaan tulang/otot yang bergesekan supaya ke 2 permukaan tersebut dapat bergerak secara bebas. Selain itu, sinovial juga memberikan nutrisi pada cartilago artikular yang relatif avaskuler, dan memiliki sifat untuk membantu stabilitas sendi.

Perubahan pada jumlah, konsistensi dan komposisi sinovia akibat proses patologis akan menyebabkan gangguan fungsi sendi. Secara anatomis Ruang Sinovial/sendi dikelilingi sendi, kearah dalam (tulang) ruang sinovial dibatasi oleh cartilago artikuler, sedangkan kearah luar, dibatasi oleh membran sinovial (dalam) dan capsula fibrosa (luar). Cairan sinovial dibentuk dari proses ultra filtrasi plasma darah oleh membran sinovial. Proses ultra filtrasi plasma darah melalui 3 proses, yaitu 1. filtrasi membran endotel kapiler. 2. transportasi filtrat melewati matriks sinoviosit. 3. secresi oleh sinoviosit.

Ultra filtrat ini kemudian akan tercampur dengan hialuronat yang juga diproduksi oleh sinoviosit untuk membentuk cairan sinovial. Hialuronat merupakan polimer disakarida dengan BM tinggi bersifat sebagai pelumas sendi. Jumlah sinovial pada sendi lutut umumnya tidak melebihi (≤ 3,5 ml). Kadar glucosa dan asma urat dalam cairan sinovial ekuivalen dengan plasma darah. Pengambilan dan penyimpanan spesimen cairan sinovial, pengambilan spesimen cairan ini dilakukan dengan cara atrosentesis.

Artrosentesis adalah prosedur medis aspirasi percutan pada ruang sendi, selain untuk memperoleh cairan sinovial, artrosentesis juga dapat mengurangi nyeri sendi akibat efusi dengan mengurangi jumlah cairan dan tekanan intra artikuler.