Lembar Konfirmasi.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Lembar Konfirmasi.docx as PDF for free.
More details
- Words: 71
- Pages: 1
Loading documents preview...
LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN
Nama Pasien
:
No Kartu BPJS Kesehatan
:
No MR
:
Tanggal Pelayanan
:
Hal yang Dikonfirmasi
:
Hasil Konfirmasi
:
Demikian lembar konfirmasi dibuat, atas ketidaksepakatan tersebut, pihak Rumah Sakit bertanggung jawab penuh atas klaim yang diajukan serta resiko pemeriksaan baik Auditor Internal BPJS Kesehatan maupun Auditor Eksternal (BPK, BPKP, KPK dan lain-lain).
Verifikasi BPJS
(…………………….)
Yang Mengkonfirmasi (Internal)
(…………………………………….)
Yang Memberikan Konfirmasi
(……………………………………..)
Nama Pasien
:
No Kartu BPJS Kesehatan
:
No MR
:
Tanggal Pelayanan
:
Hal yang Dikonfirmasi
:
Hasil Konfirmasi
:
Demikian lembar konfirmasi dibuat, atas ketidaksepakatan tersebut, pihak Rumah Sakit bertanggung jawab penuh atas klaim yang diajukan serta resiko pemeriksaan baik Auditor Internal BPJS Kesehatan maupun Auditor Eksternal (BPK, BPKP, KPK dan lain-lain).
Verifikasi BPJS
(…………………….)
Yang Mengkonfirmasi (Internal)
(…………………………………….)
Yang Memberikan Konfirmasi
(……………………………………..)
Related Documents
Lembar Balik
January 2021 1
Lembar Konfirmasi.docx
February 2021 1
Lembar Balik Lansia.pdf
January 2021 1
Lembar Balik Gizi Buruk
January 2021 1
Asi Perah Lembar Balik
February 2021 0
Lembar Jawaban Pd Mitra
January 2021 1More Documents from "CsMedia Belajar"