Livro Proprietario - Fisioterapia Na Saude Da Familia

FISIOTERAPIA NA SAÚDE DA FAMÍLIA

autora

TATIANA LEMOS

1ª edição SESES rio de janeiro  2015

Conselho editorial  sergio augusto cabral; roberto paes; gladis linhares Autora do original  tatiana lemos Projeto editorial  roberto paes Coordenação de produção  gladis linhares Projeto gráfico  paulo vitor bastos Diagramação  bfs media Revisão linguística  bfs media Revisão de conteúdo  fátima figueiredo da conceição Imagem de capa  nagy-bagoly ilona | dreamstime.com

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por quaisquer meios (eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem permissão escrita da Editora. Copyright seses, 2015.

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip) L557f Lemos, Tatiana

Fisioterapia na saúde da família / Tatiana Lemos



Rio de Janeiro: SESES, 2015.



96 p.: il.



isbn: 978-85-5548-112-3



1. Politica de saúde. 2. Sistema Único de Saúde. 3. Saúde da família.



I. SESES. II. Estácio. cdd 362.1

Diretoria de Ensino — Fábrica de Conhecimento Rua do Bispo, 83, bloco F, Campus João Uchôa Rio Comprido — Rio de Janeiro — rj — cep 20261-063

Sumário Prefácio 7 1. Saúde Pública no Brasil. Do Brasil Colônia até a Criação do Sistema Único de Saúde

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Objetivos 10 1.1  Trajetória Histórica da Saúde Pública No Brasil 11 1.2  A Era Vargas e Regime Militar 14 1.3  Movimento de Reforma Sanitária 16 1.4  O processo de Saúde e Doença 19 1.5  Definições de Saúde e Doença e a História desses conceitos 20 1.6  Educação em Saúde, Promoçãode Saúde e Prevenção de Doenças 26 Referências bibliográficas 29

2. Sistema Único de Saúde. Avanços e Desafios desde a Criação do Sistema Único de Saúde

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Objetivos 32 2.1  O Contexto Político na Criação do Sistema Único de Saúde 33 2.2  O Sistema Único de Saúde 36 2.3  Princípios Doutrinários do Sistema Único de Saúde 37 2.4  Princípios Organizacionais do Sistema Único de Saúde 39 2.5  Leis Orgânicas de Saúde e Normas Operacionais Básicas 43 2.5.1  Lei 8.080/90 44 2.5.2  Lei 8.142/90 45 2.6  Normas Operacionais Básicas 46 2.6.1  NOB 01/91 46

2.6.2  NOB 01/93 2.6.3  NOB 01/96 2.6.4  Norma Operacional Assistencial – NOAS 2001/2002 2.7  Ações e Programas de Saúde Referências bibliográficas

3. Pacto pela Saúde

47 47 48 49 52

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Objetivos 56 3.1  A Consolidação do SUS com o Pacto pela Saúde 57 3.2  Pacto Pela Vida 59 3.3  Pacto em Defesa do SUS 63 3.4  Pacto de Gestão 64 3.5  O Futuro do Sistema Único de Saúde - SUS 73 Referências bibliográficas 74

4. Estratégias de Atenção à Saúde da Família

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Objetivos 78 4.1  Programa de Agentes Comunitários de Saúde 79 4.2  Estratégia de Saúde da Família 82 4.3  Diretrizes da Estratégia de Saúde da Família 83 4.4  Organização da Estratégia de Saúde da Família 4.4.1  Adscrição da Clientela 4.4.2 Cadastramento 4.4.3  Composição das equipes 4.4.4  Atribuições da equipe 4.5  Principais Programas da Atenção Primária a Serem Executadas pelas Estratégias Saúde da Família 4.6  Sistema de Informação de Atenção Básica de Saúde - SIAB 4.7  Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) 4.7.1  Como o Nasf se Organiza

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4.7.2  Repasse Financeiro 4.7.3  Responsabilidades das equipes dos NASF 4.7.4  Eixos de atuação de todos os profissionais do NASF 4.8  O Trabalho em Equipe: um desafio REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Prefácio Prezados(as) alunos(as), Desde sua criação em 1988 o Sistema Único de Saúde (SUS) vem passando por inúmeras transformações e readequações para atender os seus princípios básicos. O desafio que se coloca atualmente na saúde do nosso país é o de desenvolver e propor programas de intervenção sensíveis e adaptados ao contexto pelo qual vivem as diversas categorias populacionais do vasto território brasileiro. Esse desafio é ainda maior quando pensamos no contraste entre milhares de pessoas que ainda vivem em condições de pobreza e desigualdade social. Para isso é necessário o constante questionamento, estudos, conhecimentos, incentivo, propostas e planejamento político não só por parte dos responsáveis e gestores do sistema, mas de todos os profissionais de saúde e usuários. Avançamos 27 anos desde as primeiras formulações do sistema e ainda encontramos incoerências, inconsistências e contradições no modo de conduzir a saúde do nosso país. Há notícias de desvio de verbas, corrupção, superfaturamento e desigualdade na assistência, principalmente aos mais necessitados. Mas há também muita coisa dando certo e que muitas vezes é desconhecido ou não é noticiado. Neste contexto apresentaremos aqui reflexões importantes para, primeiro entendermos de onde vem todo o modo de pensar a saúde e a doença e depois, baseados nesse conhecimento, como foram e ainda são pensadas as políticas de saúde e ações em saúde dentro do SUS. Discutiremos a primeiramente a trajetória histórica da Saúde Pública. O modo de pensar o processo de saúde e doença atualmente e como fazer educação em saúde. Após essa discussão entenderemos as Políticas de Saúde no Brasil desde a criação do Sistema Único de Saúde no texto da Constituição Federal de 1988 até as estratégias vigentes no contexto atual Entenderemos também uma estratégia importante da política de saúde que é o Programa de Saúde da Família e todas as suas diretrizes e princípios. E por fim, depois de toda contextualização, discutiremos sobre as implicações de todas essas reflexões no modo de atuação da Fisioterapia, a fisioterapia na Atenção a Saúde, os Programas Nacionais que incluem o fisioterapeuta na assistência, a importância da atuação do profissional dentro da saúde pública e as inovações no modo de atendimento fisioterapeutico.

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Enfim, enfatizamos que, ainda que os estudos propostos neste material tragam muitas reflexões não esgotam de maneira alguma o tema. Esperamos os assuntos discutidos aqui possam contribuir para sua prática profissional na fisioterapia e principalmente para a luta de todos os profissionais de saúde em busca da concretização de uma Política de Saúde universal, integral e igualitária e principalmente para a concretização de uma Política de Saúde possível. Vocês topam esse desafio? Se toparem sejam bem vindos a uma viagem interessantes pela história e criação da Saúde Pública no Brasil e todas as implicações atuais no nosso modo de agir como profissionais de saúde que o desenho dessa história deixou. “O que não te desafia não te transforma”

(autor anônimo) Bons estudos!

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1 Saúde Pública no Brasil. Do Brasil Colônia até a Criação do Sistema Único de Saúde

Antes de tudo, para entender a Saúde Pública atual precisaremos entender como ela foi acontecendo. Para isso precisaremos de um resgate histórico. Estudar história geralmente não é a coisa mais preferida dos alunos. Mas não podemos deixar de contar especialmente essa história, pois é com ela e através dela que entenderemos como as coisas estão hoje e como poderemos conduzi-las no futuro. Usaremos a trajetória histórica da Saúde Pública no Brasil como fonte de conhecimento da evolução das políticas, assim como o modo como a sociedade brasileira e mundial foi modificando o modo de pensar a saúde influenciando, dessa forma, na maneira como se prestava saúde, tratando ou curando as doenças.

OBJETIVOS São objetivos deste capítulo a apresentação ou recordação histórica da criação da assistência à saúde no Brasil desde o período colonial até a criação do SUS. Veremos também como, associadas a estás questões históricas e políticas, o modo de pensar a saúde e a doença também foi modificando. E por fim entenderemos como são necessárias as ações para a educação em saúde, entendendo conceitos como a promoção prevenção e proteção que foram conceitos nomeados após a criação do SUS mas que acompanham a história da assistência a saúde.

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1.1  Trajetória Histórica da Saúde Pública No Brasil A História da Saúde Pública no Brasil tem sido marcada por sucessivas reorganizações administrativas e muitas normas. Vamos entender desde o princípio. A saúde no Brasil praticamente inexistiu nos tempos de colônia. O modelo exploratório nem pensava nessas coisas. Tínhamos o índio e seu líder, o pajé, que, com suas ervas e cantos, eram as únicas formas de assistência à saúde. A vinda da família real, em 1808, criou a necessidade da organização de uma estrutura sanitária mínima, capaz de dar suporte ao poder que se instalava na cidade do Rio de Janeiro. Vamos recordar como foi a chegada da família real no Brasil em 1800.

CURIOSIDADE Chegada da família real ao Brasil Em janeiro de 1808, Portugal estava preste a ser invadido pelas tropas francesas comandadas por Napoleão Bonaparte. Sem condições militares para enfrentar os franceses, o príncipe regente de Portugal, D. João, resolveu transferir a corte portuguesa para sua mais importante colônia, o Brasil. Contou, neste empreendimento, com a ajuda dos aliados ingleses. Nos quatorze navios, além da família real, vieram centenas de funcionários, criados, assessores e pessoas ligadas à corte portuguesa. Trouxeram também muito dinheiro, obras de arte, documentos, livros, bens pessoais e outros objetos de valor. Após uma forte tempestade, alguns navios foram parar em Salvador e outros na cidade do Rio de Janeiro. Em março de 1808, a corte portuguesa foi instalada no Rio de Janeiro. Muitos moradores, sob ordem de D. João, foram despejados para que os imóveis fossem usados pelos funcionários do governo.

O Rio de Janeiro, nesta época, não tinha nenhum saneamento básico, e desta forma, várias doenças graves como varíola, malária, febre amarela e até a peste começaram a se espalhar facilmente. A população pobre só dispunha de atendimento filantrópico nos hospitais de caridade mantidos pela Igreja (Santas Casas).

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O presidente então convidou e nomeou o médico Oswaldo Cruz para dar um jeito neste problema.

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Figura 1.2 – Carlos Chagas. Figura 1.1 – Osvaldo Cruz.

A primeira e conflituosa atitude do então médico sanitarista, Osvaldo Cruz foi convocar 1.500 pessoas para ações que invadiriam as casas, queimariam roupas e colchões. Sem nenhum tipo de ação educativa, é claro que a ação não foi tão efetiva. Resolveu em partes o problema, mas deixou a população indignada e um pouco revoltada. O auge do conflito foi à instituição de uma vacinação anti-varíola. A população saiu às ruas e iniciou a Revolta das Vacinas. (INDRIUNAS, 2015) A população não entendia e aceitava a forma como o país e Osvaldo Cruz estavam conduzindo a prevenção de doenças. Veja o que Rui Barbosa escreveu sobre o movimento.

COMENTÁRIO Rui Barbosa, um dos intelectuais mais brilhantes do seu tempo; organizadores da República e coautor da constituição da Primeira República juntamente com Prudente de Morais relatou sobre a Revolta das Vacinas.

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“Não tem nome, na categoria dos crimes do poder, a temeridade, a violência, a tirania a que ele se aventura, expondo-se, voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introdução no meu sangue, de um vírus sobre cuja influência existem os mais bem fundados receios de que seja condutor da moléstia ou da morte.”

ATENÇÃO A “Revolta das vacinas” pode ser considerada como um acontecimento político da época e marca o inicio das políticas de saúde no Brasil colonial, porém pode nos ajudar a pensar como o pensavam as pessoas daquela época a questão da vacinação. Foi Osvaldo Cruz que iniciou as Campanhas Vacinação, hoje tão difundida e utilizada nas ações do governo e na assistência a saúde, principalmente infantil.

Este tipo de modelo de intervenção utilizado por Oswaldo Cruz ficou conhecido como “campanhista”, e foi concebido dentro de uma visão militar. Apesar das arbitrariedades e dos abusos cometidos, o modelo “campanhista” obteve importantes vitórias no controle das doenças epidêmicas. (INDRIUNAS, 2015). Oswaldo Cruz acabou afastado e foi substituído por Carlos Chagas que, continuando suas ações, estruturou uma campanha rotineira de ação e educação sanitária. Segundo Polignano, (2008), “apesar dos conflitos gerados com Oswaldo Cruz foram incorporados ações de saúde utilizados até hoje: como o registro demográfico, a introdução do laboratório como auxiliar do diagnóstico etiológico e a fabricação organizada de produtos profiláticos para uso em massa”.

CONEXÃO Para entender melhor toda essa história indicamos um filme produzido pelo Ministério da Saúde em parceria com a Organização Pan-americana de Saúde. De forma bem lúdica, com atores e cenários, o filme conta a história do nascimento da saúde pública no nosso país. Assistam e confiram. https://www.youtube.com/watch?v=SP8FJc7YTa0

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1.2  A Era Vargas e Regime Militar A revolução de 1930 marcou o fim da hegemonia política da classe dominante ligada à exportação do café. A crise mundial de 1929 afetou as exportações, provocando uma enorme queda nos preços do café. Entender as questões econômicas e políticas da época nos farão entender também com as questões e ações de saúde acompanharam esses fatos. Com a chegada dos imigrantes europeus, que formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-se a discutir, um modelo de assistência médica para a população pobre e trabalhadora. Obviamente essas discussões aconteceram junto com fortes formas de pressão como greves e manifestações. Assim, surgiam novos atores sociais, como o trabalhador urbano, o operário, e, dessa forma, novas demandas sociais se colocavam como desafio ao Estado, dentre elas a questão da seguridade social. O tempo vai passando e os operários começaram a conquistar alguns direitos. Surge então, a lei Elói Chaves, que cria as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPs). Essas instituições eram mantidas pelas empresas, a União não participava das caixas, hoje conhecemos essa instituição como previdência social. Em 1930 quando Getúlio Vargas toma o poder o modelo de CAPs é alterado e acaba tomando novos rumos. É criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por empresas como as antigas caixas. Suas atribuições são muito semelhantes às das caixas, prevendo assistência médica. ⇒ Interessante observar que o modo de “prestar” a assistência a saúde ficam vinculados as ações sindicalista desta forma exclusiva apenas aos empregados. A União continuou se eximindo do financiamento do modelo, que era gerido pela contribuição sindical. O governo (união) continuava restrito às medidas sanitaristas como a criação de órgãos de combate a endemias e normativos para ações sanitaristas, sem grandes ações. Em 1937, é promulgada nova Constituição que reforça o centralismo e a autoridade presidencial (ditadura). Uma das primeiras medidas dessa autoridade foi a imposição de um sindicato único e a exigência do pagamento de uma contribuição sindical. (BRASIL, 2007)

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A fase do governo populista de Getúlio Vargas vai acumulando desarmonias e confusões e acaba marcado por crises que resultaram em movimentos da classe trabalhadora. Ainda assim muitas medidas, dentro das políticas sociais, foram tomadas e modificaram as relações da população, principalmente dos trabalhadores com a assistência à saúde.

ATENÇÃO Assim, na “Era Vargas” ocorreram os seguintes fatos: a Saúde pública foi institucionalizada pelo Ministério da Educação e Saúde Pública; a Previdência social e saúde ocupacional institucionalizada pelo Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio; criaram-se os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP) que estendem a previdência social à maior parte dos trabalhadores urbano.

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Figura 1.3 –Presidente Getúlio Vargas. Fonte: Wikipédia.

Na década de 1960, Brasília é criada. Acontece nesse período a expansão da medicina de lucro, onde empresas médicas prestam serviços médicos privados, com hospitais próprios. Em 1964 quando Janio Quadros assume a presidência da república, ele tenta a reforma da saúde, mas os militares tomam o poder, e com o golpe militar instaura-se a ditadura. A efetivação das propostas prevista ainda na “era Vargas” só acontecem em 1967, pelas mãos dos militares, no meio da ditadura, com a unificação de IAPs e a consequente criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A

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estrutura foi se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) (VARGAS,2008). Um aspecto importante deste período é a mudança no modelo econômico e, consequentemente, a alteração do foco de atuação da assistência que passa a ser a manutenção da saúde do trabalhador, mas especificamente do corpo do trabalhador, que garantiria o lucro. Quanto mais saudável mais ele trabalharia e mais geraria lucros. Na medida em que todo o trabalhador urbano com carteira assinada era, automaticamente, contribuinte e beneficiário do novo sistema, foi grande o volume de recursos financeiros capitalizados. O aumento da base de contribuição, aliado ao fato do crescimento econômico da década de 70 (o chamado milagre econômico) e o ainda pequeno percentual de aposentadorias e pensões em relação ao total de contribuintes, fez com que o sistema acumulasse um grande volume de recursos financeiros. O aumento da complexidade do sistema induziu mudanças na estrutura, culminando com a criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps) em 1978, que ajudou na intermediação dos repasses para iniciativa privada.

1.3  Movimento de Reforma Sanitária Os movimentos sociais voltam a ser organizar com a diminuição do poder militar e assim tornaram-se mais frequentes as denúncias sobre a situação caótica da saúde pública. Nesse contexto, sindicatos das diversas categorias profissionais da saúde — principalmente médicos, acadêmicos e cientistas — debatiam em seminários e congressos as epidemias, as endemias e a degradação da qualidade de vida do povo. Um movimento pela transformação do setor saúde fundiu-se com outros movimentos sociais, todos com a mesma luta pelos direitos civis e sociais percebidos como dimensões imanentes à democracia. A Conferência lnternacional sobre a Atenção Primaria à Saúde, realizada em Alma-Ata (localizada no atual Cazaquistão), em 1978, foi o ponto culminante na

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discussão contra a elitização da prática médica, bem como contra a inacessibilidade dos serviços médicos às grandes massas populacionais.

ATENÇÃO Na Conferência, reafirmou-se ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade política dos governos, e reconhece-se a sua determinação intersetorial e iniciou-se o pensamento estratégico “Saúde para todos no ano 2000”.

A estratégia de distensão política, iniciada pelo governo do general Geisel (19741979), possibilitou ao movimento sanitário apresentar propostas transformadoras no sentido de melhorar e democratizar o atendimento à saúde das populações mais carentes. A política de saúde, adotada até então pelos governos militares, colocava ênfase em uma medicina de cunho individual e assistencialista, em detrimento de ações vigorosas no campo da saúde coletiva. (BRASIL, 2007).

Na década de 1980 se inicia com um movimento cada vez mais forte de contestação ao sistema de saúde governamental. As propostas alternativas ao modo oficial de Atenção à Saúde caracterizam-se pelo apelo à democratização do sistema, com participação popular, à universalização dos serviços, à defesa do caráter público do sistema de saúde e à descentralização. Com a crise financeira mundial, o sistema capitalista entra em colapso, cresce o número de manifestações em prol do direito à liberdade de expressão e melhor qualidade de vida no Brasil, dentre eles, a Revolução Sanitarista em 1980, que reivindicava saúde para todos, não apenas para trabalhadores com carteira assinada, e o movimento: Diretas Já, em 1985, que culminou na eleição de Tancredo Neves, marcando o fim do Regime Militar. Surgem nesse período os conselhos populares querendo ter vez e voz nos serviços já conquistados e nas políticas de saúde. Em 1986 aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saúde, que lutava pela criação de um sistema único de saúde, igualitário e com controle popular.

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Figura 1.4 – Conferência de Saúde. Fonte: Wikipédia.

CURIOSIDADE Nas Conferências, reúnem-se os representantes da sociedade (que são os usuários do SUS), do governo, dos profissionais de saúde, dos prestadores de serviços, parlamentares e outros para “avaliar a situação da saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde” nos municípios, nos estados e no país. De quatro em quatro anos deve acontecer a Conferência Nacional de Saúde, após a realização das Conferências estaduais e municipais, onde são apontados os rumos para aperfeiçoamento do SUS.

Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde, entre 17 e 21 de março de 1986, em Brasília, que se lançaram os princípios da Reforma Sanitária. Nessa Conferência, que contou com a presença de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificações no setor da saúde transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e financeira. Havia necessidade de uma reformulação mais profunda, com a ampliação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional. (BRASIL, 2007).

Assim, foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde, que se constituísse em um novo arcabouço institucional, com a separação total da saúde em relação à Previdência. Enquanto se aprofundavam as discussões sobre o financiamento e a operacionalização para a constituição do Sistema Único de Saúde, em julho de 1987,

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criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tinha também como princípios básicos: a universalização, a equidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária. Como resultado das diversas propostas em relação ao setor de saúde apresentadas na Assembleia Nacional Constituinte, a Constituição Federal de 1988 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde, reconhecendo a saúde como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princípios de universalidade, equidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participação da população (CONASS, 2003). Está criado e aprovado então o SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE com todas as suas especificidades e inconsistências, mas isso é assunto para outro capítulo. Terminamos de contar a história parcialmente. Ela continua sendo escrita até os dias de hoje. Discutiremos em um capítulo próprio todas as características do então NOVO modelo de assistência em saúde dentro do SUS. Glossário – Siglas SUS – Sistema Único de Saúde OMS – Organização Mundial da Saúde IAPs - Institutos de Aposentadoria e Pensões INPS -Instituto Nacional de Previdência Social CLT - Consolidação das Leis Trabalhistas, INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social SUDs -Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

1.4  O processo de Saúde e Doença Depois de entender um pouco de como ocorreu a criação histórica da saúde pública no nosso país que culminou com a criação do SUS vamos entender como, juntamente com todas as transformações políticas e sociais, o modo de pensar a saúde e a doença também foi modificando. Também precisaremos para isso fazer um resgate histórico, talvez mais profundo do que vimos desde o período colonial do Brasil. Para entendermos o jeito como encaramos as doenças, os tratamentos, a cura ou a morte precisamos entender também como todos esses conceitos

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foram criados, e mais ainda, foram se modificando com o tempo e com a evolução da sociedade. Entenderemos como pensavam nossos entes mais antigos a respeito das doenças como eles buscavam os tratamentos e curas. O processo saúde-doença é uma expressão usada para fazer referência a todas as variáveis que envolvem a saúde, a doença e os fatores socioeconômicos que envolvem um indivíduo ou população. Dentro desse conceitos essas variáveis podem estar interligadas ou não.

1.5  Definições de Saúde e Doença e a História desses conceitos Saúde e doença não são “estados” ou condições estáveis, mas sim conceitos vitais, sujeitos a constante avaliação e mudança. Nunca foram conceitos fáceis de medir, pois o considerado normal em um indivíduo pode não ser em outro. A história da saúde e da doença é, desde os tempos mais longínquos, uma história de construções de significações sobre a natureza, as funções e a estrutura do corpo e ainda sobre as relações corpo-espírito e pessoa-ambiente. (ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 2002). As relações entre as condições de vida, hábitos e adoecimento levam diferentes grupos sociais a desenvolverem explicações sobre processo saúde e doença. Podemos citar aqui três modos de entender esse processo. 1. O mágico – sobrenatural, magia, castigo de Deus. 2. O ingênuo – a doença ou a morte é aceita e inerente a cada um. 3. O crítico – estabelece relações de causalidade entre saúde e doença, relacionando-a com as condições materiais de vida e de trabalho. No primeiro modelo temos o homem primitivo. Estes buscavam explicações e soluções para as questões do adoecer e morrer através de um sistema de cunho mágico, religioso, sobrenatural: os bruxos, sacerdotes e suas práticas ritualísticas.

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Já no período posterior com a crescente densidade populacional, a agregação dos homens como a massa trabalhadora escrava e a carência alimentar favorecem um modo de adoecer e morrer decorrente da propagação de micro-organismos veiculados pela água, alimentos, vetores (tuberculose, cólera, peste) além de outras doenças. Recordando ⇒ Essa foi uma realidade vivida no Brasil colônia e relatada no capítulo anterior. Doenças endêmicas como a varíola, febre amarela e a malária foram rapidamente disseminadas e precisaram de ações urgentes como a citada na vacinação em massa resultando na Revolta das Vacinas. Com o desenvolvimento do capitalismo as transformações no modo de viver, adoecer e morrer assumem uma velocidade de mudança nunca antes verificadas. Nesta fase vamos observando duas vertentes se contrapondo. Muitas pessoas ainda consideravam o pensamento ingênuo de que a doença ou a morte deveriam ser aceitas pois faziam parte do ciclo vital. Porém a chegada de uma nova forma de pensar, com mais crítica e dúvidas a respeito do processo saúde e doença acaba instigando cientistas, estudiosos e profissionais de saúde a entenderem a causas e consequências do processo de adoecer. Surge então, nesta perspectiva, a Medicina ocidental, já acompanhando o racionalismo e o naturalismo dos filósofos da época, que defendiam que as doenças não são causadas por demônios ou por deuses, mas por causas naturais que obedecem a leis também naturais. A medicina afasta-se então do misticismo e do endeusamento e passa a basear suas teorias na observação objetiva e no raciocínio. A saúde era a expressão de um equilíbrio harmonioso entre os humores corporais, os quais eram representados pelo sangue, pelas bílis negra e amarela e pela linfa ou fleuma. Os defensores dessa teoria propunham a existência de uma relação direta entre os humores e os quatro elementos: o fogo, o ar, a terra e a água. Neste sentido, a fleuma, o humor frio e úmido, era mais evidente no inverno enquanto que a bílis amarela prevalecia no calor seco do verão. Era a teoria dos Miasmas formulada por Thomas Sydenham durante o século XVII. (BARROS, 2002). Para Albuquerque; Oliveira, (2002) “a saúde relacionava-se não apenas com os humores contidos no corpo humano, mas também com o resto do universo no qual estava incluído”. Soma-se a isso um novo pensamento e evolução dos métodos diagnósticos e que criam a teoria da Unicausalidade, que vai considerar como fator único de surgimento de doenças um agente etiológico (vírus, bactérias, protozoários).

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Apesar de alguns estudiosos anteriores a Hipócrates já considerarem tal pensamento, foi nesta época que o modelo Biomédico de causalidade foi proposto, ainda com muitas limitações, pois ainda se considerava que a doença, e/ ou ausência de saúde tinham uma única causa, ou um único agente causador. Esse foi um modelo considerado centrado no doente, curador e completamente biologista. Apenas com a introdução do modelo de multicausalidade, que não exclui a presença de fatores etiológicos, é que o modo de pensar a saúde foi se ampliando e considerando que a saúde e a doença podem ter a influências dos meios sociais. Incorporam-se neste modelo os fatores socioeconômicos, culturais, físicos químicos, estabelecendo nexos entre os modos de adoecer (tipos de doenças, frequência, gravidade, etc.) e as condições de trabalho e as condições materiais de vida (moradia, salário, alimentação, educação, saneamento, etc.).

EVOLUÇÃO DO PROCESSO DE SAÚDE E DOENÇA NA HISTÓRIA DA HUMANIDADE Os fatores determinantes da doença provinham de forças sobrenaturais, atribuídos a Primeira Fase (magia)

deuses ou demônios, ou forças do mal. Se fosse cristão, era considerado como uma forma de expiação dos pecados e se fosse de outra orientação religiosa, era considerado como possessão demoníaca.

A teoria miasmática foi uma teoria biológica; Segunda Fase (fatores físico-químicos, os “miasmas’’)

As doenças eram causadas por emanações do solo ou do ar, supostamente nocivos, como o chorume do lixo e sujeiras que porventura vinham produzir a doença no corpo sadio.

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EVOLUÇÃO DO PROCESSO DE SAÚDE E DOENÇA NA HISTÓRIA DA HUMANIDADE A teoria bacteriológica, surgida por volta do século XIX, baseava-se no conceito de que uma vez identificados os agentes vivos específicos de doenças, os chamados agentes etiológicos e os seus meios de transmissão, os problemas de prevenção e cura das doenças correspondentes esTerceira Fase

tariam resolvidos, esquecendo-se dos de-

(biológica ou microbiológica)

mais determinantes causais relacionados ao hospedeiro e ao ambiente. Essa foi a época da teoria da unicausalidade; Estabelece com a descoberta do microscópio e do mundo das bactérias, enfatiza-se a ação dos germes e a consequente degradação sobre a saúde (SOUZA et al, 1997).

Altera a abordagem da doença, relacionando-a a uma causalidade múltipla e incorporando os aspetos sociais ou psicossociais no processo de adoecer, buscando explicar o aparecimento e a manutenção da doença na coletividade como Quarta Fase

resultante da interação do homem com

(abordagem multicausal)

os fatores biológicos, químicos e físicos. Na Abordagem Multicausal, uma única doença é proveniente de diversos fatores determinantes, inter-relacionados e dinâmicos. A intervenção é baseada em múltipla direção de modo a abranger os fatores multicausais.

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Atualmente, depois de muitos anos e evolução ainda temos dificuldade para entender e definir saúde e doença. A definição mais utilizada para a definição de Saúde é a publicada pela OMS (Organização Mundial de Saúde) em 7de abril de 1948.

ATENÇÃO “Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças”.

CURIOSIDADE Quando a Organização Mundial da Saúde foi criada, pouco após o fim da Segunda Guerra Mundial, havia uma preocupação em traçar uma definição positiva de saúde, que incluiria fatores como alimentação, atividade física, acesso ao sistema de saúde e etc. O "bem-estar social" da definição veio de uma preocupação com a devastação causada pela guerra, assim como de um otimismo em relação à paz mundial. A OMS foi ainda a primeira organização internacional de saúde a considerar-se responsável pela saúde mental, e não apenas pela saúde do corpo.

A definição adotada pela OMS tem sido alvo de inúmeras críticas desde então. Alguns autores acreditam que definir a saúde como um estado de completo bem-estar faz com que a saúde seja algo ideal, inatingível, e assim a definição não pode ser usada como meta pelos serviços de saúde. Essa poderia ser a discussão para um capítulo inteiro mas vamos nos atentar na definição proposta pela OMS nas questões de bem estar fisico mental e social que nos darão embasamento para discutir, nos capítulos a seguir, que muitas vezes não basta apenas curar as doenças, é preciso mais. Outro conceito ampliará a definição de saude proposta pela OMSe vem exeplificar o modelo de multicausalidade. Na literatura são conhecidos como Determinantes de Saúde. Os Determinantes de Saúde foram definidos no relatório Lalonde. O nome do relatório provém de Marc Lalonde, que era o Ministro da Saúde do Canadá em 1974. Foi um relatório produzido sob o nome de A new perspective on the

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health of Canadians (Uma nova perspectiva da saúde de canadenses). É considerado o primeiro relatório governamental moderno no mundo ocidental a reconhecer que a ênfase em assistência médica sob um ponto de vista biomédico é errado, e que é necessário olhar além do sistema tradicional de saúde (tratamento dos doentes) se o objetivo é melhorar a saúde do público. Lalonde propôs um novo conceito de saúde. Ele notou que a visão tradicional da saúde é que a arte da medicina é a fonte onde o qual todas as melhorias na saúde surgiram, e que a crença popular iguala saúde com a qualidade da medicina. O relatório enfatizou a responsabilidade de cada indivíduo em mudar seus comportamentos para melhorar sua saúde. Foi fundamental na identificação de desigualdades sanitárias e foi importante marco histórico mundial, inclusive para o Brasil, no modo de prestar a assistência à saúde e no modo de pensar o processo de saúde e doença.

ATENÇÃO Lalonde propôs que a saúde poderia ser classificada em quatro elementos gerais: biologia, estilo de vida, ambiente, e organização da assistência; isto é, determinantes da saúde fora do sistema de assistência sanitária.

Na Biologia Humana ficariam as características imutáveis do indivíduo: idade, sexo, raça, patrimônio genético (herança), processo natural de envelhecimento, constituição do indivíduo (mecanismos de defesa), suscetibilidade, resistências, baixos níveis séricos de estrógenos em mulheres na pós-menopausa e outros fatores. Já no Estilo de Vida foram considerados os comportamentos autodeterminados, adquiridos social ou culturalmente, de modo individual ou em grupos. São exemplos: o tabagismo, o alcoolismo, padrões de consumo (preferência dietéticas, sódio, potássio, quantidade de alimentos, calorias), as medicações, drogas, a inatividade física - sedentarismo, a não utilização de serviços de saúde ou de equipamentos de proteção no setor ocupacional, a decisão pessoal de aderir ou não aos tratamentos e medidas preventivas, opção pelo lazer, entre outros.

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No Ambiente, LALONDE, (1974) classificou os eventos externos ao corpo sobre os quais o indivíduo tem pouco ou nenhum controle: Ambiente físico: relevo, hidrografia, clima, poluentes ambientais do ar, da água e do solo por substâncias químicas ou físicas (pesticidas, radiações, ondas eletromagnéticas) e outras, utilizadas na agricultura/indústria ou presentes como componentes do próprio ecossistema. Ambiente social: nível socioeconômico, escolaridade, tipo de inserção na força de trabalho, riscos ocupacionais específicos e inespecíficos, processo de urbanização/migração, absorção de novas tecnologias. Ambiente psíquico: estresse e tensões sociais. E por fim a Organização da Assistência decorreria sobre as políticas vigentes no país, as decisões governamentais para o cumprimento das leis e normas constitucionais referentes à saúde do cidadão, da má administração/planejamento, da irresponsabilidade, da omissão, negligência e discriminação social da assistência médica à população. Antes confundia-se com o “ambiente” a organização da assistência surge em uma nova perspectiva como “co-responsável” pela determinação das doenças e das complicações que podem levar a mortes, ainda que evitáveis.

ATENÇÃO Esse aspecto do Relatório de Lalonde também influenciou o movimento de Reforma Sanitária no Brasil nas décadas de 70 e 80 e direcionou alguns dos princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde que serão estudados no próximo capítulo.

Apesar de ter sido definido na decada de 70 o relatório de Marc Lalonde é muito atual e traz o ambiente físico como o fator mais importante a ser considerado na classificação do estado de saúde de um indivíduo.

1.6  Educação em Saúde, Promoçãode Saúde e Prevenção de Doenças O significado do termo Promoção Da Saúde foi mudando ao longo do tempo e, atualmente, associa-se a valores como: vida, saúde, solidariedade, equidade,

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democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria. Algumas vezes pode-se encontrar sua definição relacionada à ideia de “responsabilização múltipla”, uma vez que envolve as ações do Estado (políticas públicas saudáveis), dos indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde (reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais (BUSS, 2003). Já as Ações Preventivas, por sua vez, definem-se como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. Para tanto, baseiam-se no conhecimento epidemiológico de doenças e de outros agravos específicos (CZERESNIA, 2003).

ATENÇÃO Ações de promoção e prevenção da saúde são fundamentais para a reorientação dos modelos assistenciais, sendo uma estratégia a melhoria na qualidade de vida e a redução dos riscos à saúde, através da construção de políticas públicas saudáveis, que proporcionem melhorias no modo de viver.

Esse pensamento vai nortear e justificar nossos estudos quando falarmos sobre a Implantação da Estratégia de Saúde da Família e a importância dos profissionais da saúde e do fisioterapeuta neste contexto. Para alcançar um estado adequado de bem-estar físico, mental e social, é importante que o indivíduo identifique e realize suas aspirações. Para que isso aconteça estratégias precisam ser criadas, por parte da sociedade, gestores, grupos populacionais ou do próprio indivíduo de interferir e mudar ou adaptar-se ao meio em que vive. A saúde, então, não vem como um objetivo, mas como a fonte de satisfação. Trata-se de um conceito positivo que acentua os recursos sociais e pessoais. Portanto, dado que o conceito de saúde como bem-estar transcende a ideia de formas de vida sadias, a promoção da saúde não se resume apenas a ausência de doenças e ao setor da saúde, é muito mais abrangente. A Primeira Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde, realizada em Ottawa em 21 de novembro de 1986, emite uma carta de intenções por parte dos representantes dos governos internacionais e dirigida à execução do objetivo "Saúde para Todos no Ano 2000". Tema este já desenvolvido e Previsto

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na Declaração de Alma Ata, no ano de 1978. Esta Conferência foi, antes de tudo, uma resposta à crescente demanda por uma nova concepção de Saúde Pública no mundo.

ATENÇÃO Chamo a atenção de vocês para o ano em que acontece a Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde, 1986. Mesmo ano em que aconteceu a 8ª Conferência Nacional de Saúde no Brasil provocando uma reforma no Sistema de saúde do País e a criação do SUS e justificando a proposta “Saúde para todos no ano 2000”.

O texto final da Carta de Intenções de Otawa ressalta que a promoção da saúde tem o objetivo de estimular a toda população a desenvolver ao máximo sua saúde potencial. Isto implica não apenas a prevenção de doenças. As pessoas não poderão alcançar sua plena saúde potencial, a menos que sejam capazes de assumir o controle de tudo o que determine seu estado de saúde. Para promover a saúde deve-se ir além do mero cuidado da mesma. A saúde tem que fazer parte da ordem do dia dos responsáveis pela elaboração dos programas políticos, em todos os setores e em todos os níveis. A política de promoção da saúde tem que combinar enfoques diversos. É a ação coordenada o que leva a praticar não penas uma política sanitária, mas também monetária e social, que permita uma maior equidade. A ação conjunta contribui para assegurar a existência de bens e serviços mais seguros, de uma maior higiene nos serviços públicos e de um meio ambiente mais limpo. Faz-se necessário para isso, conhecer o ambiente em que vive o indivíduo e auxiliar que ele também conheça suas responsabilidades e a forma que pode promover a sua própria saúde. Neste contexto surge a Proposta da Estratégia da Saúde da Família que será discutida posteriormente. O objetivo de qualquer ação de educação em saúde deve ser conseguir sempre que a opção mais saudável seja, também, a mais fácil e possível de ser realizada pelos responsáveis na elaboração dos programas e também pelas pessoas que estarão envolvidas neste processo.

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Só se realiza promoção à saúde através de ações que busquem eliminar ou controlar as causas de doenças e agravos. Esse é o pensamento atual, depois de tantas lutas e evoluções. Promover saúde deve implicar a criação de políticas públicas abrangentes (em relação ao ambiente físico, social, político, econômico e cultural) assim, como o esforço comunitário, na busca de melhores condições de saúde.

CONEXÃO Apesar de fazer alusão a contexto mundial dilacerado com a Primeira Guerra Mundial o filme clássico – O Grande Ditador traz o discurso de Chaplin que diz muito sobre a busca pela felicidade. Vale a pena conferir! https://www.youtube.com/watch?v=3OmQDzIi3v0

“Mais do que máquinas, precisamos de humanidade Mais do que de inteligência, precisamos de afeição e doçura. Sem essas virtudes, a vida será de violência e tudo será perdido”. Charles Chaplin, no filme The Great Dictator (O Grande Ditador) 1940.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBUQUERQUE, Carlos Manuel de Sousa; OLIVEIRA, Cristina Paula Ferreira de. Saúde e doença: significações e perspectivas em mudança. 2002. BARROS, J.A.C.; et al. Pensando o processo saúde doença: a que responde o modelo biomédico? Rev. Saúde e Sociedade, v.11, n.1, p. 67-84, 2002 Brasil, Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Sistema Único de Saúde / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007. BRASIL, Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Relatório Final da 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília, 1986. BRASIL, Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado, 1988. BUSS PM 1998. Promoção da Saúde e Saúde Pública. ENSP, Rio de Janeiro. 178 pp. CZERESNIA, D. Promoção da Saúde: conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.

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INDRIUNAS, Luís. História da saúde pública no Brasil. Disponível em: http://pessoas.hsw.uol.com.br/historia-da-saude.htm LALONDE M 1974. A new perspective on the health of Canadians, pp. 3-5. In OPAS 1996. Promoción de la Salud: Una Antología. Publ. Cient. 557, OPAS, Washington. OLIVEIRA, M.A.C.; EGRY, E.Y. A historicidade das teorias interpretativas do processo saúdedoença. Rev.Esc.Enf.USP, v. 34, n. 1, p. 9-15, mar. 2000. POLIGNANO, Marcus Vinícius. História das políticas de saúde no Brasil: uma pequena revisão. Disponível em: < www.saude.mt.gov.br/arquivo/2226 SILVA, J. L. L. O processo saúde-doença e importância para a promoção da saúde. Informe-se em promoção da saúde, n.2.p.03-05. 2006. Disponível em: . VASCONCELLOS, Maria da Penha C. Memórias da saúde pública: a fotografia como testemunha. São Paulo: HUCITEC, 1995. VARGAS, Jeferson Dutra. História das Políticas Públicas de Saúde no Brasil: revisão da literatura. Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) - Rio de Janeiro, 2008. WHO 1986. Carta de Ottawa, pp. 11-18. In Ministério da Saúde/FIOCRUZ. Promoção da Saúde: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa Fé de Bogotá. Ministério da Saúde/IEC, Brasília

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2 Sistema Único de Saúde Avanços e Desafios desde a Criação do Sistema Único de Saúde

Depois de compreender a trajetória histórica da Saúde Pública no Brasil e todas as mudanças e desafios vividos desde o Brasil colonial até a VIII Conferencia Nacional de Saúde chegamos ao capítulo 2 com a criação e implantação do Sistema Único de Saúde. O Sistema Único de Saúde – SUS, criado pela Constituição Federal de 1988 (atual Lei fundamental e suprema do Brasil), tem como objetivo e finalidade o acesso integral, universal e igualitário a toda a população brasileira. Apesar do ter sido criado há 27 anos, vivemos ainda hoje um processo de consolidação do SUS. Embora com inúmeros avanços ocorridos nos últimos anos, existem ainda grandes desafios a serem enfrentados por todos os gestores do SUS para tornar possível todos os princípios e diretrizes pactuadas e renovados desde 1988 até os dias atuais.

OBJETIVOS Os objetivos deste capítulo são compreender a Legislação Federal com o texto da Constituição Federal de 1988 que declara a Saúde como Direito de todos e Dever do Estado. Entender a criação do SUS, o contexto político e histórico da época e os princípios e diretrizes previstos no texto inicial do Sistema Único de Saúde. São objetivos também do capítulo conhecer e compreender as Leis Orgânicas de Saúde e Normas Operacionais Básicas instituídas desde a criação e os projetos e iniciativas em vigor atualmente. E por fim entender os avanços e desafios da atual gestão do Sistema e as estratégias de reorganização e melhoria da gestão e da assistência com programas de governo em vigor atualmente.

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2.1  O Contexto Político na Criação do Sistema Único de Saúde Considerado um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, SUS foi instituído pela Constituição Federal de 1988. Antes de anlisarmos a criação do SUS precisamos entender e recordar o contexto político da época. Já vimos, no capítulo anterior, que os movimentos sociais não estavam satisfeitos com a situação caótica da saúde pública no país e começaram a organizar-se na tentativa de transformação e mudança do setor com a democratização do sistema, com participação popular, a universalização dos serviços e a defesa do caráter público do sistema de saúde. Lembra-se do Movimento Diretas Já? Foi este movimento que culminou na eleição de Tancredo Neves, marcando o fim do Regime Militar. O presidente eleito, Tancredo Neves, falece antes de tomar posse, assumindo o governo, chamada Nova República, o vice-presidente José Sarney. ©© WIKIPÉDIA

Figura 2.1 – Movimento “Diretas Já. Fonte: Wikipédia.

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©© WIKIPÉDIA

Presidente Tancredo Neves

Surgem nesse período os conselhos populares querendo ter vez e voz nas políticas de saúde. Esse movimento acabou por organizar e conduzir 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) e foi neste evento, em março de 1986, que se aprovou a criação de um Sistema Único de Saúde. A conferência foi um marco histórico da política da saúde brasileira, pois, pela primeira vez, contava-se com a participação da comunidade e dos técnicos na discussão de uma nova política de saúde. Segundos relatos de historiadores participaram do evento mais de quatro mil pessoas, evidenciando-se que as modificações no setor da saúde ultrapassavam os limites de uma reforma administrativa e financeira.

Existia a necessidade de uma reforma mais profunda, com a aplicação do conceito de saúde e sua correspondente ação institucional. Foi aprovada, por unanimidade, a diretriz da universalização da saúde e do controle social efetivo de acordo com as práticas de saúde estabelecidas, permanecendo as propostas de fortalecimento do setor público, garantindo um direito à saúde integral. (FIGUEIREDO NETO, 2010).

Um marco importante da Conferência foi a discussão e depois a aprovação da criação de um sistema único de saúde com a separação total da saúde em relação à previdência, mas nem as todas as propostas da 8ª CNS foram realizadas imediatamente. Em julho de 1987, enquanto se aprofundavam as discussões sobre a operacionalização para a constituição do Sistema Único de Saúde criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds), que tinha também como princípios básicos: a universalização, a equidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária.

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O Suds, como era chamado, avançou na política de descentralização da saúde, termo que vamos discutir e entender logo mais, e, principalmente, avançou na descentralização do orçamento dos estados, permitindo uma maior autonomia de gastos e estratégias na programação das atividades pelos secretários estaduais de saúde. Em 5 de outubro de 1988 é promulgada a nova Constituição do Brasil, denominada “Constituição Cidadã”, sendo um marco fundamental na redefinição das prioridades da política do Estado na área da saúde pública.

CURIOSIDADE A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, promulgada em 5 de outubro de 1988, é a lei fundamentale suprema do Brasil, servindo de parâmetro de validade a todas as demais espécies normativas, situando-se no topo do ordenamento jurídico. É considerada a oitava constituição do Brasil.

Um ponto é fundamental da nova Constituição e direciona as ações em saúde e todo o modo de pensar, coordenar e prestar a saúde no Brasil – o artigo 196, que declara saúde como direito de todos e dever do estado.

Art 196 “A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Discutiremos esse artigo logo abaixo. Ao longo de 1989, as negociações entre governo e representantes populares continuaram e se concentraram. Nesse mesmo ano, é realizada a primeira eleição direta para presidente da República, assumindo a presidência em janeiro de 1990, Fernando Collor de Mello. Durante a década de 90 o Brasil assiste-se à árdua luta pela implantação do SUS.

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2.2  O Sistema Único de Saúde A instituição do SUS, a partir da Constituição Federal de 1988, representou um marco histórico das políticas de saúde em nosso país.

ATENÇÃO Podemos definir o SUS como uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde estabelecida pela Constituição de 1988.

Importante ressaltar também que o SUS não foi o sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS (ambos já discutidos neste material). Ele foi criado como um novo modelo que marca o direito à saúde, afirmado na Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, e definido claramente na Constituição Federal de 1988 que define a Saúde como direito de todos e dever do Estado, indicando os princípios e diretrizes legais do Sistema Único de Saúde – SUS. Para entender um pouco do que vivemos atualmente na saúde pública precisaremos entender também a grandiosidade do projeto e da implantação do Sistema Único de Saúde como seus princípios e diretrizes. É impossível nesse curto espaço aprofundar e discutir todos os desafios. Proponho a seguir, discutir alguns dos princípios, sua fundamentação teórica e política levando cada um de vocês a uma reflexão sobre a real importância de cada um deles. Começaremos analisando o artigo 196. “A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Esse artigo trouxe, além da ideia central do direito à saúde como direito de cidadania a todos aqueles que sejam brasileiros, a noção de que cabe ao Estado, a responsabilidade por promover a saúde, proteger o cidadão contra os riscos a que ele se expõe e assegurar a assistência em caso de doença ou outro agravo à saúde. A saúde é um direito de todos por que sem ela não há condições de uma vida digna, e é um dever do Estado por que é financiada pelos impostos que são pagos pela população. Desta forma, para que o direito à saúde seja uma realida-

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de, é preciso que o Estado crie condições de atendimento em postos de saúde, hospitais, programas de prevenção, medicamentos. A criação do SUS está diretamente relacionada a tomada de responsabilidade por parte do Estado. Deve ficar claro que a ideia do Sistema foi e ainda é maior do que simplesmente disponibilizar postos de saúde e hospitais para que as pessoas possam acessar quando precisem, a proposta é que seja possível atuar antes disso também com as ações de promoção, prevenção e proteção à saúde. Desta forma, organizado com o objetivo de proteger, o SUS deve promover e recuperar a saúde de todos os brasileiros, independente de onde moram, se trabalha ou não e de quais os seus sintomas. Infelizmente este sistema ainda não está completamente organizado e ainda existem muitas falhas, no entanto, seus direitos estão garantidos e devem ser cobrados para que sejam cumpridos.

2.3  Princípios Doutrinários do Sistema Único de Saúde Baseado nos preceitos constitucionais a construção do SUS se norteia pelos seguintes princípios doutrinários: Universalidade, Equidade e Integralidade. (BRASIL, 1990)

Universalidade É a garantia de atenção à saúde por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão em qualquer parte do vasto e extenso território nacional. Com a universalidade, o indivíduo passa a ter direito de acesso a todos os serviços públicos de saúde, assim como àqueles contratados pelo poder público. Para que o SUS venha a ser universal é preciso se desencadear um processo de universalização também, isto é, um processo de extensão de cobertura dos serviços e da assistência, de modo que venham a se tornar acessíveis a toda a população eliminando as barreiras sejam elas jurídicas, econômicas, culturais e sociais e físicas. (TEIXEIRA, 2011)

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O tamanho do território brasileiro por si só já é um enorme desafio para esse princípio. Pensar em saúde em grandes centros, em locais de fácil acesso com transportes coletivos e segurança é fácil. Como garantir a universalidade à população indígena? À quem não tem como se locomover? Às cidades ou regiões sem luz elétrica, linhas telefônicas ou acesso por via terrestre? Esse ainda hoje é um desafio aos gestores e equipes de saúde que lutam para garantir esse princípio básico do SUS. Teixeira, 2011 também cita a barreira sociocultural com a barreira da linguagem, da comunicação entre os prestadores de serviços e os usuários. Ainda quando se tem acesso aos serviços, grande parte da população não dispõe de condições educacionais e culturais que facilitem o diálogo com os profissionais e trabalhadores de saúde, o que se reflete, muitas vezes, na dificuldade de entendimento e de aprendizado acerca do comportamento que deve adotar para se tornar coadjuvante do processo de prevenção de riscos e de recuperação da sua saúde. Uma simples receita médica pode ser um texto ininteligível para grande parte da população que não sabe ler. Esse também é um desafio da universalidade.

Equidade É o princípio que visa assegurar ações e serviços de todos os níveis de atenção de acordo com a complexidade que cada caso requeira. Neste princípio a ideia que precisa ficar clara é que todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido conforme suas necessidades até o limite do que o sistema puder oferecer para todos. A noção de equidade diz respeito à necessidade de se “tratar desigualmente os desiguais”. Cabem nas ações do princípio da equidade a ideia de priorizar a atenção em grupos sociais cujas condições de vida e saúde sejam mais precárias, bem como enfatizar ações específicas para determinados grupos e pessoas que apresentem riscos diferenciados de adoecer e morrer por determinados problemas. Nesse sentido, cabe destacar os esforços que vem sendo feitos para a formulação e implementação de Políticas específicas voltadas ao atendimento de necessidades de segmentos da população que estão expostos a riscos diferenciados de adoecer e morrer, em função de características genético-hereditárias, econômico-sociais ou histórica-política e culturais, como é o caso da população indígena, da população negra, da população GLBTT, e outras. (TEIXEIRA, 2011)

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Temos visto nos últimos anos um crescente movimento de inclusão e programas específicos que garantem a esses grupos e a tantos outros a garantia da Saúde. A busca de equidade se articula dinamicamente com o último princípio doutrinário do SUS, a integralidade do cuidado à saúde.

Integralidade O princípio da integralidade significa considerar a pessoa como um todo, atendendo a todas as suas necessidades. Para isso, é importante a integração de ações, incluindo a promoção da saúde, a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação. Ao mesmo tempo, o princípio da integralidade pressupõe a articulação da saúde com outras políticas públicas, como forma de assegurar uma atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e qualidade de vida dos indivíduos. Um modelo “integral”, portanto, é aquele que dispõe de estabelecimentos, unidades de prestação de serviços, pessoal capacitado e recursos necessários, à produção de ações de saúde que vão desde as ações inespecíficas de promoção da saúde em grupos populacionais definidos, às ações específicas de vigilância ambiental, sanitária e epidemiológica dirigidas ao controle de riscos e danos, até ações de assistência e recuperação de indivíduos enfermos, sejam ações para a detecção precoce de doenças, sejam ações de diagnóstico, tratamento e reabilitação. (TEIXEIRA, 2011)

2.4  Princípios Organizacionais do Sistema Único de Saúde Além dos princípios, do ponto de vista do funcionamento do SUS, deve-se considerar suas diretrizes organizativas, as quais buscam garantir um melhor funcionamento do sistema, dentre as quais estão: a regionalização e hierarquização dos serviços, a descentralização dos recursos, e participação comunitária.

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Regionalização e Hierarquização A regionalização e a hierarquização dos serviços são a forma de organização dos estabelecimentos (unidades de unidades) entre si e para a população. A regionalização dos serviços implica a delimitação de uma base territorial que leva em conta a divisão político administrativa do país, mas também contempla a delimitação de espaços territoriais específicos para a organização das ações de saúde. A hierarquização dos serviços, por sua vez, diz respeito à possibilidade de organização das unidades segundo grau de complexidade tecnológica dos serviços, isto é, o estabelecimento de uma rede que articula as unidades mais simples (Unidades Básicas de Saúde) às unidades mais complexas (Hospitais Terciários), através de um sistema de referência e contra referência que são os fluxos de encaminhamento (referência) e de retorno de informações do nível básico do serviço (contra referência). Estes caminhos somam a integralidade da atenção com o controle e a racionalidade dos gastos no sistema. O processo de estabelecimento de redes hierarquizadas pode também implicar o estabelecimento de vínculos específicos entre unidades que prestam serviços de determinada natureza, como por exemplo, a rede de atendimento a urgências/ emergências, ou a rede de atenção à saúde mental.

Descentralização Descentralizar é redistribuir poder e responsabilidades entre os três níveis de governo (Federal, Estadual e Municipal). Na saúde, a descentralização tem como objetivo prestar serviços com maior qualidade e garantir o controle e a fiscalização pelos cidadãos. Quanto mais perto estiver a decisão, maior a chance de acerto. No SUS a responsabilidade pela saúde deve ser descentralizada até o município. Isto significa dotar o município de condições gerenciais, técnicas, administrativas e financeiras para exercer esta função. A decisão deve ser de quem executa e quem executa deve sempre estar o mais perto possível do problema. A descentralização, ou municipalização, é também uma forma de aproximar o cidadão das decisões do setor e dar ao município a “responsabilização” pela saúde de seus cidadãos.

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Para fazer valer o princípio da descentralização, existe a concepção constitucional do mando único. Cada esfera de governo é autônoma e soberana nas suas decisões e atividades, respeitando os princípios gerais e a participação da sociedade. Assim, a autoridade sanitária do SUS é exercida na União pelo ministro da saúde, nos estados pelos secretários estaduais de saúde e nos municípios pelos secretários ou chefes de departamentos de saúde. Eles são também conhecidos como “gestores” do sistema de saúde.

Participação Comunitária Apesar de estar entre os princípios organizacionais a participação comunitária só foi assegurada por Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990 que entenderemos e revisaremos logo mais e que teve como objetivo central a valorização da ideia de democracia participativa. O SUS foi fruto de um amplo debate democrático e participativo. Mas a participação da sociedade não se esgota nas discussões que deram origem ao SUS. Esta democratização também precisava e deve estar presente no dia a dia do sistema. Para isto, foram criados os Conselhos e as Conferências de Saúde, que têm como função formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde. Vamos entender como eles funcionam. Os Conselhos de Saúde, que devem existir nos três níveis de governo, são órgãos deliberativos, de caráter permanente, compostos com a representatividade de toda a sociedade. Sua composição deve ser paritária, com metade de seus membros representando os usuários e a outra metade, o conjunto composto por governo, trabalhadores da saúde e prestadores privados. Os conselhos devem ser criados por lei do respectivo âmbito de governo, onde serão definidas a composição do colegiado e outras normas de seu funcionamento. As Conferências de Saúde são fóruns com representação de vários segmentos sociais que se reúnem para propor diretrizes, avaliar a situação da saúde e ajudar na definição da política de saúde. Devem ser realizadas em todos os níveis de governo. As decisões sobre as políticas públicas de saúde, elaboradas nos conselhos, são expostas durante as conferências, quando é criada uma agenda para sua efetivação. As conferências nacionais são construídas de ma-

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neira descentralizada, iniciando-se nas conferências municipais de saúde. As Conferências de Saúde devem ocorrer a cada quatro anos.

CURIOSIDADE As Conferências de Saúde sempre foram fundamentais para a democratização do setor. Lembre-se que foi em 1986 após a histórica 8ª Conferência Nacional de Saúde, cujo relatório final serviu como subsídio para os deputados constituintes elaborassem o artigo 196 da Constituição Federal culminando com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS). Foi também em outra conferência, na 11ª Conferência Nacional de Saúde, em 2006, que o Conselho Nacional de Saúde mudou algumas diretrizes e passou a escolher seus membros a partir de processo eleitoral e também pela primeira vez na história elege seu Presidente; cargo até então ocupado pelo Ministro de Estado da Saúde. O Conselho Nacional de Saúde passou a contar com 48 conselheiros titulares representados por usuários, profissionais de saúde, gestores e prestadores.

Os Conselheiros de Saúde, denominação comum aos integrantes titulares e suplentes dos Conselhos de Saúde das distintas esferas de gestão do SUS, podem pertencer a qualquer dos segmentos que compõem os Conselhos de Saúde, quais sejam: gestores, prestadores de serviços, trabalhadores ou usuários do sistema. Possuem mandatos por tempo determinado e devem ser democraticamente eleitos, garantindo sua legitimidade e representatividade. As posições que sustentam nos conselhos devem ser negociadas com seus representados e, portanto, devem traduzir o ponto de vista do seu segmento. Atualmente, estima-se que existam mais de 100 mil conselheiros de saúde em todo o País. Para participar de um conselho de saúde, um cidadão precisa pertencer a alguma entidade, da qual será representante no colegiado. A maior parte dos Conselhos de Saúde existentes estabelece formatos eleitorais nos quais a população pode candidatar-se a participar. Compete aos gestores da Saúde informar às populações de seus municípios sobre os mecanismos de participação e controle social definido pela legislação de saúde, fomentando a eleição dos conselheiros locais, usando para isso as formas disponíveis de mobilização social (BRASIL, 2009)

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ATENÇÃO Para fixar listamos abaixo os princípios do SUS

CURIOSIDADE Princípios Doutrinários: •  Universalidade - Saúde é direito de todos •  Equidade - Melhorar as desigualdades •  Integralidade - Ações voltadas para prevenção, promoção e reabilitação. Princípios Organizacionais: •  Descentralização •  Regionalização E Hierarquização •  Participação Popular

Cada um dos princípios do SUS, citados acima, mesmo tendo sido pensados e explicitados nos textos constitucional só se tornaram possíveis após o decreto de leis que garantiram sua aplicabilidade e que foram chamadas de Leis Orgânicas de Saúde.

2.5  Leis Orgânicas de Saúde e Normas Operacionais Básicas As Leis Orgânicas da Saúde também chamadas de Leis Complementares são uma série de instrumentos legais, estabelecidos para regulamentar as determinações propostas na Constituição em relação ao novo Sistema de Saúde. Tiveram como objetivos:

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a) Cumprir os determinantes constitucionais; b) Viabilizar os mecanismos para transformação do perfil de saúde da população brasileira; c) Dar a retaguarda jurídica para aplicação dos princípios comentados acima: universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e participação comunitária. São elas as leis 8.080/90 e 8.142/90.

2.5.1  Lei 8.080/90 A Lei 8.080 foi votada em 19 de setembro de 1990. Sua principal abordagem são as condições para promover, proteger e recuperar a saúde, além da organização de o funcionamento dos serviços também relacionados à saúde. Por meio desta lei, as ações de saúde passaram a ser regulamentadas em todo território nacional. Ressaltamos aqui os três primeiros artigos da Lei 8.080/90. Art. 1º – Esta lei regula em todo o território nacional, as ações e serviços de saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. Art. 2º – A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício. Art. 3º – A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. Veremos nestes artigos da Lei que eles acabam por definir os princípios doutrinários do SUS comentados anteriormente: a universalização, a equidade e a integralidade. Em resumo a Lei 8.80/90: a) da organização, da direção e da gestão do SUS; b) das competências e atribuições das três esferas de governo;

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c) do funcionamento e da participação complementar dos serviços privados de assistência à saúde; d) da política de recursos humanos; e) dos recursos financeiros, da gestão financeira, do planejamento e do orçamento.

2.5.2  Lei 8.142/90 Sancionada pelo Presidente da República, Sr. Fernando Collor, e decretada pelo Congresso Nacional, foi publicada no Diário Oficial da União em 31 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Foi com a Lei 8.142/90 que foram garantidos a criação e manutenção dos Conselhos de Saúde e do regular acontecimento das Conferências da Saúde em todos os níveis de governo. A Lei 8.142/90 garante então o princípio organizacional da Participação Comunitária, já comentado anteriormente e o modo como os recursos financeiros serão administrados e repassados entre o governo federal, estadual e municipal.

CONEXÃO Entender leis talvez pareça loucura para estudantes que escolheram a área da saúde. Porém, vale ressaltar, que não conseguiremos ser profissionais de saúde sem as leis que regem o Sistema de Saúde, no qual estamos e sempre estaremos inseridos. Para isso sugiro os vídeos dos endereços abaixo com aulas complementares e didáticas sobre as Leis Orgânicas de Saúde. Os “vídeo-aulas” também são um forma de aprendizado eficaz. Confiram. Leis 8.080/90 https://www.youtube.com/watch?v=Yf2HAqfoXBU Leis 8.142/90 https://www.youtube.com/watch?v=IdGv9hV4P0s

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2.6  Normas Operacionais Básicas Desde o início do processo de implantação do SUS, foram publicadas três Normas Operacionais Básicas (NOB/SUS 01/91, NOB/SUS 01/93 e NOB/SUS 01/96). Em 2001 foi publicada a primeira Norma Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/SUS 01/01) que foi revista e publicada em 2002. As Normas Operacionais são também instrumentos jurídicos e podem ser reeditadas periodicamente por Portarias do Ministério da Saúde, após amplo processo de discussão com gestores em saúde e segmentos da sociedade e serviram e servirão para: •  Aprofundar e reorientar a implementação do SUS; •  Definir novos objetivos estratégicos, prioridades, diretrizes e movimentos tático-operacionais, •  Regular as relações entre seus gestores; •  Normatizar o SUS.

ATENÇÃO Recordemos o caminho da legislação até aqui: •  Constituição da República 1988; •  Lei Orgânica da Saúde – 8080/90 e 8142/90 de 1990 •  Normas Operacionais Básicas – NOB’s; de 1991 a 1996. •  Normas Operacionais de Assistência à Saúde – NOAS; de 2001/2002

Resumidamente veremos o que cada Norma Operacional definiu.

2.6.1  NOB 01/91 Características: 1. Equipara prestadores públicos e privados, no que se refere ao repasse de financiamento – produção de serviços;

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2. Centraliza a gestão do SUS no nível federal; 3. Estabelece os convênios como forma de transferência de recursos.

2.6.2  NOB 01/93 Características: 1. Cria transferência regular e automática do dinheiro (fundo a fundo); 2. Habilita municípios como gestores; 3. São constituídas Comissões Intergestores Bipartite (âmbito estadual) e Tripartite (âmbito federal) – espaço de negociação, pactuação, integração entre os gestores. Essa forma de organização se encontra vigente e organizada até os dias atuais.

2.6.3  NOB 01/96 Já mais completa e estruturada a NOB/96 define novas estratégias na organização do governo e muda o modo de organizar a assistência em saúde. Objetivos Gerais: 1. Promover e consolidar o pleno exercício do poder público municipal da função de gestor da atenção básica à saúde; 2. Caracterizar a responsabilidade de cada gestor; 3. Reorganizar o modelo assistencial, através da descentralização; 4. Reorganiza os procedimentos de alta complexidade e cria a APAC; 5. Incorpora as ações de Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Controle de Doenças; 6. Promove a reorganização do Modelo de Atenção, adotando-se como principal estratégia a ampliação da cobertura do PACS/PSF; 7. Aprimora o planejamento e define a elaboração da Programação Pactuada Integrada; 8. Define as responsabilidades e requisitos das condições de gestão municipal e estadual.

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2.6.4  Norma Operacional Assistencial – NOAS 2001/2002 A NOAS/01 teve como objetivo promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção. Estabelece o processo de Regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde. Características: 1. Institui o PDR (Plano Diretor de Regionalização) como instrumento da regionalização em cada Estado; 2. Institui a Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada – GPABA e Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde que dão autonomia aos municípios para investir em atenção básica; 3. Define áreas de atuação mínima para algumas ações especificas como a Tuberculose, Hanseníase, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes, Saúde da Criança e adolescente, Saúde da Mulher e Saúde Bucal. Foi com a NOAS/01 que foi implantado os primeiros modelos de Região de Saúde: base territorial de planejamento de atenção a saúde a ser definida pelas Secretaria Estadual de Saúde. Esse é o princípio da Regionalização, previsto nos primeiros documentos da criação do novo modelo, principio organizacional do SUS e estratégia de reorganização do modelo de assistência até hoje utilizado. Outro avanço para as políticas de saúde é a ampliação das responsabilidades dos municípios na Atenção Básica. Essa diretriz influenciará na criação da do Programa de Agentes Comunitários e da Estratégia de Saúde da Família que discutiremos nos próximos capítulos. A partir no ano 2000, depois da implantação de todas as NOBS e da NOAS o Ministério da Saúde, por meio da Fundação Nacional de Saúde, começou a concretizar o processo de descentralização, principio organizacional do SUS já discutido anteriormente.

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Glossário – Siglas CNS – Conferencia Nacional de Saúde SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde NOB - Normas Operacionais Básicas NOAS - Norma Operacional de Assistência PDR - Plano Diretor de Regionalização

2.7  Ações e Programas de Saúde A Saúde Pública no Brasil teve grandes avanços em quase 30 anos de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS). Após a sua promulgação, a Constituição Federal de 1988 proporcionou grandes modificações. Hoje, mais do que nunca fica claro a ideia central do nascimento do SUS - o direito à saúde. O SUS proporcionou o acesso à saúde a toda a população brasileira e, apesar dos inúmeros desafios, dos casos de corrupção, desvio de verbas, despreparo dos profissionais, sucateamento de materiais e descaso de alguns governantes o SUS pode dar certo e ainda tem muito para crescer e se estruturar. Atualmente, temos muitas coisas dando certo dentro do Sistema Único de Saúde. Coordenados sobre pelo Ministério da Saúde mas de uma forma organizada e dividida em subsecretarias, departamentos ou equipes especificas o SUS conta hoje com inúmeros programas que tem facilitado não apenas o acesso da população mas também a organização e a forma de prestação da assistência. Nomearemos de forma resumida algumas das estratégias e dos programas que atualmente tem conduzido a ações dentro do Sistema de Saúde segundo o Portal da Saúde, site do Ministério da Saúde – endereço disponível no Box no final do capítulo. •  Melhor em Casa Lançado em 8 de novembro de 2011, o programa amplia o atendimento domiciliar aos brasileiros no Sistema Único de Saúde (SUS). O princípio é oferecer, aos pacientes da rede pública de saúde, um serviço humanizado e acolhedor.

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•  Combate à Dengue A dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo, especialmente em países tropicais como o Brasil. Conheça as ações do ministério para o controle da doença. O sucesso dessa luta também depende de você. •  S.O.S Emergências Ação estratégica e gradativa para qualificar a gestão e o atendimento nas urgências do Sistema Único de Saúde (SUS). A iniciativa, que intregra a Rede Saúde Toda Hora, vai alcançar, até 2014, os 40 maiores prontos-socorros brasileiros, abrangendo todos os 26 estados e o Distrito Federal. •  Farmácia Popular Programa criado pelo ministério para ampliar o acesso da população a medicamentos essenciais, vendidos a preços mais baixos que os praticados no mercado. São medicamentos contra diabetes e hipertensão, entre outros. •  Academia da Saúde Lançado em abril de 2011, o Programa Academia da Saúde estimula a criação de espaços públicos adequados para a prática de atividade física e de lazer. O objetivo é contribuir para a promoção da saúde da população. •  Saúde da Família O objetivo do Saúde da Família é atuar na manutenção da saúde e na prevenção de doenças, alterando, assim, o modelo de saúde centrado em hospitais. Criado em 1993, o programa já atende 103 milhões de pessoas. •  Pronto Atendimento As UPA 24h são estruturas de complexidade intermediária, entre as Unidades Básicas de Saúde e as portas de urgência hospitalares, e, em conjunto com estas, compõem uma rede organizada de Atenção às Urgências. •  Projeto Expande Lançado em 2001 pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e pelo Ministério da Saúde, o Projeto Expande tem o principal de objetivo estruturar a integração da assistência oncológica no Brasil, a fim de obter um padrão de alta qualidade na cobertura da população. •  Cartão Nacional de Saúde O Cartão Nacional de Saúde é um instrumento que possibilita a vinculação dos procedimentos executados no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ao usuário, ao profissional que os realizou e também à unidade de saúde onde foram realizados.

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•  SAMU 192 Prestar socorro à população em casos de urgência é a finalidade do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e Emergência, do Ministério da Saúde. O socorro é feito após chamada para o telefone 192. A ligação é gratuita. •  De Volta para Casa O Programa de Volta para Casa, do Ministério da Saúde, propõe a reintegração social de pessoas acometidas de transtornos mentais e egressas de longas internações, segundo critérios definidos na Lei nº 10.708, de 31 de julho de 2003, que também prevê o pagamento do auxílio-reabilitação psicossocial. •  Olhar Brasil O projeto Olhar Brasil, criado em parceria pelos ministérios da Educação e da Saúde, em 2007, tem o objetivo principal de identificar problemas visuais em alunos matriculados na rede pública de ensino fundamental e em pessoas com mais de 60 anos de idade. •  Bancos de Leite Humano A Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano, criada em 1998, pelo Ministério da Saúde e pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), tem o objetivo de promover a expansão quantitativa e qualitativa dos bancos de Leite Humano no Brasil, mediante integração e construção de parcerias entre órgãos federais, iniciativa privada e sociedade. •  Controle do Tabagismo O Instituto Nacional de Câncer (Inca) é o órgão do Ministério da Saúde responsável por coordenar e executar o Programa de Controle do Tabagismo no Brasil. O objetivo é prevenir doenças e reduzir a incidência do câncer e de outras doenças relacionadas ao tabaco, por meio de ações que estimulem a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis. •  Humaniza SUS A Política Nacional de Humanização aposta em estratégias construídas por gestores, trabalhadores e usuários do SUS para qualificar a atenção e gestão em saúde. •  Programas de Controle do Câncer O Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e o Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama têm como objetivos oferecer subsídios para o avanço do planejamento das ações de controle desses tipos de câncer, no contexto da atenção integral à saúde da mulher no Brasil. Ambos foram

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afirmados como prioridade na Política Nacional de Atenção Oncológica, em 2005, e no Pacto pela Saúde, em 2006. •  Quali SUS-Rede O Projeto Quali SUS-Rede foi instituído como estratégia de apoio à organização de redes de atenção à saúde. O objetivo é contribuir, no âmbito do SUS, para a qualificação da atenção, gestão em saúde e gestão e desenvolvimento de tecnologias, por meio da organização de redes regionais e temáticas de atenção à saúde e da qualificação do cuidado em saúde.

CONEXÃO Para mais informações de ouros programas ou de informações específicas dos programas acima citados recomentamos o acesso ao site do Ministério da Saúde. http://portalsaude.saude.gov.br

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brasil. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios /Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. 480 p. BRASIL, Ministério da Saúde. Saúde no Brasil: desafios e perspectivas. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disponível em: . Acesso em maio de 2015 BRASIL. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Disponível em: Acesso em maio de 2015 BRASIL. Constituição, 1988. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Relatório final da VII Conferência Nacional de Saúde. Brasília, 1986. BRASIL, Ministério da Saúde, 1996. Gestão Plena com Responsabilidade pela Saúde do Cidadão (Norma Operacional Básica do SUS 01/96). Brasília: Ministério da Saúde. BRASIL, Ministério da Saúde, 2001. Regionalização da Assistência à Saúde: aprofundando a descentralização com eqüidade no acesso. (Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS-SUS 01/01). Brasília: Ministério da Saúde.

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FIGUEIREDO NETO, Manoel Valente et al. O processo histórico de construção do Sistema Único de Saúde brasileiro e as novas perspectivas. In: Âmbito Jurídico, Rio Grande, XIII, n. 76, maio 2010. Disponível em: . Acesso em maio 2015. TEIXEIRA, Carmen. Os princípios do sistema único de saúde. Texto de apoio elaborado para subsidiar o debate nas Conferências Municipal e Estadual de Saúde. Salvador, Bahia, 2011.

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3 Pacto pela Saúde

Já falamos no capítulo anterior que apesar de ter sido criado há quase 30 anos, vivemos ainda hoje um processo de consolidação do SUS. Conversamos sobre toda a história que nos trouxe até os dias atuais na saúde pública brasileira e as políticas assistências vigentes. Muitos foram os avanços nos últimos anos, mas política e assistência são temas que se renovam e precisam ser revistos e estruturados. Dentro do SUS ainda existem grandes desafios a serem enfrentados. Esse tem sido o papel dos atuais gestores e representantes de saúde que não se cansam de reformular, reestruturar e recriar as estratégias de assistência para tornar possível todos os princípios e diretrizes pactuadas desde 1988 até os dias atuais. Isso foi o que aconteceu e ainda vivemos com o Pacto Pela Saúde. Na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os gestores do SUS assumem o compromisso público da construção do Pacto, com base nos princípios constitucionais do SUS, ênfase nas necessidades de saúde da população e no exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS. Isso é o que entenderemos neste novo capítulo. Topa mais uma aventura pela Saúde Publica Brasileira? Vamos lá!

OBJETIVOS Os objetivos desse capítulo são compreender o contexto da criação do Pacto pela Saúde, seus objetivos e diretrizes e as implicações que esta mudança no modo de prestação de saúde e organização dos serviços trouxe a todos os usuários do Sistema Único de Saúde. Entenderemos também as linhas de atuação dos três componentes que formam o Pacto pela Saúde: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS.

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“Que continuemos a nos omitir da política é tudo o que os malfeitores da vida pública mais querem”. Bertolt Brecht

3.1  A Consolidação do SUS com o Pacto pela Saúde Estudamos e compreendemos nos capítulos anteriores todo o contexto histórico e político do país desde o Brasil colônia até a criação e consolidação do Sistema Único de Saúde. Compreendemos o Movimento de Reforma Sanitária, a 8ª Conferência de Saúde e as Normas Operacionais Básicas e de Assistência e podemos refletir que o “projeto” do SUS é reconhecido como um modelo de saúde no mundo. No entanto, sua concretização ainda deixa muito a desejar e ainda temos desafios importantes a serem ultrapassados. É preciso melhorar a cobertura e a qualidade da atenção básica; ampliar o acesso da população aos serviços; melhorar a organização; melhorar a assistência farmacêutica dentre tantas outras coisas. São desafios que exigem longo prazo e esforço para serem superados. Por mais que, todos os dias, ouçamos notícias de situações calamitosas nos atendimentos em unidades básicas de saúde, em hospitais, falta de médicos, remédios e falta de assistência, o SUS está sempre sendo repensado e reestruturado. Um desses esforços para a consolidação do SUS é a criação do Pacto pela Saúde. Já tendo sido transcorridas quase duas décadas do processo de institucionalização do Sistema Único de Saúde, frente a uma crescente necessidade de avanço, o Ministério da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), “pactuaram” responsabilidades entre os três gestores do SUS, no campo da gestão do Sistema e da atenção à saúde criando assim o Pacto pela Saúde, regulamentados pelas Portarias GM/MS nº 399, de 22/2/06 e nº 699, de 30/3/06. Na perspectiva de superar as dificuldades os gestores do SUS assumem o compromisso público da construção do Pacto pela Saúde, com base nos prin-

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cípios constitucionais do SUS, ênfase nas necessidades de saúde da população e que implicará o exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas nos três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão do SUS. (BRASIL, 2006) Vamos entender primeiramente essa divisão. Pacto pela Saúde I.

Pacto pela Vida

II.

Pacto em Defesa do SUS

III.

Pacto de Gestão

I.

Pacto pela Vida

a)

Saúde do Idoso.

b)

Controle do câncer do colo do útero e da mama.

c)

Redução da mortalidade infantil e materna.

d)

Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias,

com ênfase na dengue; hanseníase; tuberculose; malária e influenza. e)

Promoção da saúde, com ênfase na atividade física regular e alimentação sau-

dável. f)

Fortalecimento da Atenção Básica.

VII. Pacto em Defesa do SUS VIII. Pacto de Gestão a)

Diretrizes para a gestão do SUS

Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento; Programação Pactuada e Integrada; Regulação; Participação e Controle Social.

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CONEXÃO Para compreender o Pacto pela saúde na sua integra recomendamos a leitura do documento elaborado pelo Ministério da Saúde, em 2006 e disponível para a toda a população e principalmente para gestores, profissionais de saúde, colaboradores do Sistema Único de Saúde. http://www.saude.mppr.mp.br/arquivos/File/volume1.pdf

3.2  Pacto Pela Vida O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Significa uma ação prioritária no campo da saúde. (BRASIL, 2006). Os estados/regiões/municípios devem pactuar as ações necessárias para o alcance das metas e dos objetivos propostos. Para que conheçam apenas listaremos os objetivos para cada eixo do Pacto pela vida e suas ações estratégicas, muitas já em vigor e funcionando. Todas as informações foram tiradas da portaria GM/MS nº 399, de 22/2/06. (BRASIL, 2006). As prioridades do Pacto Pela Vida e seus objetivos são: a) Saúde do Idoso. 1. Promoção do envelhecimento ativo e saudável; 2. Atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa; 3. Estímulo às ações intersetoriais, visando a integralidade da atenção; 4. A implantação de serviços de atenção domiciliar; 5. O acolhimento preferencial em unidades de saúde, respeitado o critério de risco; 6. Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa; 7. Fortalecimento da participação social; 8. Formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área de saúde da pessoa idosa;

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9. Divulgação e informação sobre a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa para profissionais de saúde, gestores e usuários do SUS; 10. Promoção da cooperação nacional e internacional das experiências na atenção à saúde da pessoa idosa; 11. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Ações Estratégicas •  Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa - instrumento de cidadania com informações relevantes sobre a saúde da pessoa idosa, possibilitando um melhor acompanhamento por parte dos profissionais de saúde. •  Manual de Atenção Básica à Saúde da Pessoa Idosa - tendo por referência as diretrizes contidas na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. •  Programa de Educação Permanente à Distância – implementar programas de educação permanente na área do envelhecimento e saúde do idoso, voltado para profissionais que trabalham na rede de atenção básica à saúde. •  Acolhimento - reorganizar o processo de acolhimento à pessoa idosa nas unidades de saúde, como uma das estratégias de enfrentamento das dificuldades atuais de acesso. •  Assistência Farmacêutica - desenvolver ações que visem qualificar a dispensação e o acesso da população idosa. •  Atenção Diferenciada na Internação - instituir avaliação geriátrica global realizada por equipe multidisciplinar. •  Atenção domiciliar – instituir esta modalidade de prestação de serviços ao idoso, valorizando o efeito favorável do ambiente familiar no processo de recuperação de pacientes. b) Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama Os objetivos desse eixo são: 1. Cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do colo do útero, conforme protocolo. 2. Incentivo para a realização da cirurgia de alta frequência, técnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possível, que pode ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado.

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c) Redução da mortalidade infantil e materna I. Objetivos e metas para a redução da mortalidade infantil. 1. Reduzir a mortalidade neonatal em 5%. 2. Reduzir em 50% os óbitos por doença diarréica e 20% por pneumonia. 3. Apoiar a elaboração de propostas de intervenção para a qualificação da atenção às doenças prevalentes. 4. Criação de comitês de vigilância do óbito em 80% dos municípios com população acima de 80.000 habitantes. II. Objetivos e metas para a redução da mortalidade materna. 1. Reduzir em 5% a razão da mortalidade materna. 2. Garantir insumos e medicamentos para tratamento das síndromes hipertensivas no parto. 3. Qualificar os pontos de distribuição de sangue para que atendam às necessidades das maternidades e outros locais de parto. d) Fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e Influenza. 1. Objetivos e metas para o controle da dengue: a) Plano de Contingência para atenção aos pacientes, elaborado e implantado nos municípios prioritários. b) Reduzir para menos de 1% a infestação predial por Aedes aegypti em 30% dos municípios prioritários. 2. Meta para a eliminação da hanseníase: a) Atingir o patamar de eliminação como problema de saúde pública, ou seja, menos de 1 caso por 10.000 habitantes em todos os municípios prioritários. 3. Metas para o controle da tuberculose: a) Atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilífera diagnosticados a cada ano. 4. Meta para o controle da malária a) Reduzir em 15% a Incidência Parasitária Anual, na região da Amazônia Legal. 5. Objetivo para o controle da Influenza a) Implantar Plano de Contingência, unidades sentinelas e o sistema de informação - SIVEP-GRIPE.

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e) Promoção da saúde, com ênfase na atividade física regular e alimentação saudável. 1. Elaborar e implementar uma Política de Promoção da Saúde, de responsabilidade dos três gestores; 2. Enfatizar a mudança de comportamento da população brasileira de forma a internalizar a responsabilidade individual da prática de atividade física regular, alimentação adequada e saudável e combate ao tabagismo; 3. Articular e promover os diversos programas de promoção de atividade física já existentes e apoiar a criação de outros; 4. Promover medidas concretas pelo hábito da alimentação saudável; 5. Elaborar e pactuar a Política Nacional de Promoção da Saúde que contemple as especificidades próprias dos estados e municípios. f) Fortalecimento da Atenção Básica. 1. Assumir a estratégia de Saúde da Família como estratégia prioritária para o fortalecimento da atenção básica, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenças loco-regionais; 2. Desenvolver ações de qualificação dos profissionais da atenção básica por meio de estratégias de educação permanente e de oferta de cursos de especialização e residência multiprofissional e em medicina da família; 3. Consolidar e qualificar a estratégia de Saúde da Família nos pequenos e médios municípios; 4. Ampliar e qualificar a estratégia de Saúde da Família nos grandes centros urbanos; 5. Garantir a infraestrutura necessária ao funcionamento das Unidades Básicas de Saúde, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de ações propostas para estes serviços; 6. Garantir o financiamento da Atenção Básica como responsabilidade das três esferas de gestão do SUS; 7. Aprimorar a inserção dos profissionais da Atenção Básica nas redes locais de saúde, por meio de vínculos de trabalho que favoreçam o provimento e fixação dos profissionais; 8. Implantar o processo de monitoramento e avaliação da Atenção Básica nas três esferas de governo, com vistas à qualificação da gestão descentralizada;

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9. Apoiar diferentes modos de organização e fortalecimento da Atenção Básica que considere os princípios da estratégia de Saúde da Família, respeitando as especificidades loco-regionais.

3.3  Pacto em Defesa do SUS Juntamente com o Pacto pela Vida a portaria M/MS nº 399, de 22/2/06 define o Pacto em Defesa do SUS que visa, junto gestores das três esferas de governo o compromisso com a consolidação da Reforma Sanitária Brasileira, explicitada na defesa dos princípios do Sistema Único de Saúde e estabelecida na Constituição Federal. Para que tal meta seja alcançada o Pacto visa desenvolver e articular ações que visem qualificar e assegurar o Sistema Único de Saúde como política pública. O Pacto em Defesa do SUS deve firmar-se através de iniciativas que busquem a: 1. Repolitização da saúde, como um movimento que retoma a Reforma Sanitária Brasileira aproximando-a dos desafios atuais do SUS; 2. Promoção da Cidadania como estratégia de mobilização social tendo a questão da saúde como um direito; 3. Garantia de financiamento de acordo com as necessidades do sistema. As ações específicas do Pacto em Defesa do SUS são a articulação e apoio à mobilização social pela promoção e desenvolvimento da cidadania, tendo a questão da saúde como um direito (princípio este já definido no artigo 196 da Constituição Federal) assim como o estabelecimento de diálogo com a sociedade. Uma meta a ser alcançada dentro do Pacto em defesa do SUS é a ampliação e fortalecimento das relações com os movimentos sociais, em especial os que lutam pelos direitos da saúde e cidadania juntamente com a elaboração e publicação da Carta dos Direitos dos Usuários do SUS.

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CONEXÃO A carta dos Direitos dos Usuários do SUS foi elaborada em consenso pelos governos federal, estaduais e municipais e pelo Conselho Nacional de Saúde ainda no ano de 2006 e apontava os princípios básicos de cidadania. A carta foi uma importante ferramenta para que a população conhecesse seus direitos e possa ajudar o Brasil a TR um sistema de saúde com mais qualidade. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_direito_usuarios_2ed2007.pdf A carta foi reeditada no ano de 2011 e apoiada na Portaria nº 1.820, de 13 de agosto de 2009 trouxe além dos direitos alguns deveres dos usuários da saúde. Confira. http://www.conselho.saude.gov.br/biblioteca/livros/AF_Carta_Usuarios_Saude_site.pdf

3.4  Pacto de Gestão O Pacto de Gestão é um pouco mais complexo de compreender, mas resumidamente entenderemos quais foram seus objetivos, diretrizes e metas. As diretrizes basearam-se em alguns princípios organizacionais do SUS e outros acabaram vindos como consequência para a organização da gestão e dos gestores. Entendemos com as diretrizes os aspectos da Descentralização; Regionalização; Financiamento; Planejamento; Regulação; Participação e Controle Social; Gestão do Trabalho e Educação na Saúde. Entendamos cada aspecto separadamente.

Descentralização A Descentralização caracteriza-se quando um poder antes absoluto, passa a ser repartido, por exemplo, quando uma pessoa ou um grupo tinha um poder total e absoluto, e depois é repartido este poder com outras pessoas ou outros grupos, ou seja, ele foi descentralizado e repartido. Dentro da política de saúde a descentralização é um princípio organizacional e mesmo sendo previsto na criação do SUS foi “pactuado” novamente dentro da portaria 399.

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Para que essa descentralização acontecesse foram criadas comissões de gestão chamadas de Tripartite (quando envolvia também o governo federal) e Bipartite (envolvendo apenas Estados e Municípios). Entendamos que a descentralização é a diretriz que traz para mais perto dos usuários as decisões. Então o controle de todas as ações passa a não ser apenas do Governo Federal e Ministério da Saúde passando a ser também dos Estados e principalmente dos Municípios. As Comissões acabam auxiliando neste processo e nas conversas para as tomadas de decisões e ações.

Comissão Intergestores Tripartites (CIT) Instância de articulação e pactuação na esfera federal que atua na direção nacional do SUS, integrada por gestores do SUS das três esferas de governo União, estados, DF e municípios. Tem composição paritária formada por 15 membros, sendo cinco indicados pelo Ministério da Saúde (MS), cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (Conass) e cinco pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems). A representação de estados e municípios nessa Comissão é regional, sendo um representante para cada uma das cinco regiões no País. Nesse espaço, as decisões são tomadas por consenso e não por votação. A CIT está vinculada à direção nacional do SUS. (BRASIL, 2009)

Comissão Intergestores Bipartites (CIB) Espaços estaduais de articulação e “pactuação” política que objetivam orientar, regulamentar e avaliar os aspectos operacionais do processo de descentralização das ações de saúde. São constituídas, paritariamente, por representantes do governo estadual (indicados pelo Secretário de Estado da Saúde) e dos secretários municipais de Saúde (indicados pelo órgão de representação do conjunto dos municípios do estado, em geral denominado Conselho de Secretários Municipais de Saúde Cosems).

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Os secretários municipais de Saúde, por meio de seus espaços de representação, debatem entre si os temas estratégicos, antes de apresentar suas posições na CIB. Os Cosems são, também, instâncias de articulação política entre gestores municipais de Saúde, sendo de extrema importância a participação dos gestores locais nesses espaços. As CIBs foram institucionalizadas pela Norma Operacional Básica nº 1 de 1993 e instaladas em todos os estados do País. O gestor municipal deve procurar o Cosems de seu estado e discutir, ali, quais são as possibilidades de participação no processo de constituição e funcionamento da Comissão Intergestores Bipartite (CIB). (BRASIL, 2009)

Regionalização A Regionalização é uma diretriz do Sistema Único de Saúde e um eixo estruturante do Pacto de Gestão e deve orientar a descentralização das ações e serviços de saúde e os processos de negociação e “pactuação” entre os gestores. São objetivos da Regionalização, a garantia do acesso, a resolutividade e qualidade às ações e serviços de saúde cuja complexidade e contingente populacional ultrapassem a escala local/municipal. Também são objetivos garantir o direito à saúde, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promovendo a equidade, ampliando a visão nacional dos problemas e garantindo a integralidade na atenção à saúde. Para que se consiga o “reordenamento” das ações foram criadas as Regiões de Saúde. As Regiões de Saúde são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados do território. A Região de Saúde deve organizar a rede de ações e serviços de saúde a fim de assegurar o cumprimento dos princípios constitucionais de universalidade do acesso, equidade e integralidade do cuidado. Para a constituição de uma rede de atenção à saúde regionalizada em uma determinada região específica, é necessária a pactuação, entre todos os gestores envolvidos, do conjunto de responsabilidades não compartilhadas e das ações complementares.

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As regiões podem ter os seguintes formatos: I. Regiões Intraestaduais, compostas por mais de um município, dentro de um mesmo estado; II. Regiões Intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo município de grande extensão territorial e densidade populacional; III. Regiões Interestaduais, conformadas a partir de municípios limítrofes em diferentes estados; Regiões Fronteiriças, conformadas a partir de municípios limítrofes com países vizinhos.

Financiamento do Sistema Único de Saúde Não é nada fácil entender de financiamento e economia. Também não é nosso objetivo entrar em detalhes sobre os repasses financeiros para cada esfera e para cada ação. Porém não podemos desconsiderar que não existe ação ou assistência sem dinheiro e se, esse dinheiro, não for bem administrado pode se perder pelo caminho. Por isso é importante que entendamos esse princípio do financiamento. A Constituição Federal de 1988 determina que as três esferas de governo – federal estadual e municipal – financiem o Sistema Único de Saúde (SUS), gerando receita necessária para custear as despesas com ações e serviços públicos de saúde. Dentro do Pacto de Gestão, e para organizar o repasse, foram organizados blocos de financiamento. Cada Bloco teria um piso (valor) fixo ou variável para determinadas ações especificas. Os blocos de financiamento para o custeio foram: a) b) c) d) e)

Atenção Básica Atenção da Média e Alta Complexidade Vigilância em Saúde Assistência Farmacêutica Gestão do SUS

As restrições orçamentárias para o setor – sobretudo a falta de recursos nos municípios – e a necessidade de superá-las fazem com que as discussões sobre o financiamento ocupem constantemente a agenda dos movimentos sociais e

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políticos que atuam em defesa do SUS, pois o repasse, ou valor bruto destinado às ações de saúde são cada vez menores. A luta pelos percentuais mínimos para o investimento em saúde para municípios, estados e união seguiu por tortuosos caminhos para desembocar novamente no descompromisso do Estado brasileiro em garantir recursos para saúde, com a não aprovação dos 10% das receitas totais (brutas) da União para saúde. Não podemos deixar de levantar que atualmente também assistimos a uma política perversa de incentivos fiscais e financeiros às operadoras de saúde privada, com subsídios, co-financiamento de planos de saúde para servidores públicos, financiamento barato e facilitado para ampliação de hospitais privados e sofisticados de grande porte, e também para aquisição e construção de hospitais próprios das empresas de planos privados, inclusive pelo BID (Banco Internacional de Desenvolvimento) e BNDES (Banco Nacional de Desenvolvimento Social). Planejar este financiamento, promovendo arrecadação e repasse necessários de forma a garantir a universalidade e integralidade do sistema, tem se mostrado, no entanto, uma questão bem delicada. O orçamento da Saúde (municipal, estadual e federal), deveria garantir a base de um sistema que atendesse às necessidades de saúde da população brasileira. Ao invés disso, o que vemos atualmente é um duro quadro de “desfinanciamento”, que busca enfraquecer as bases solidárias do nosso Sistema Único de Saúde, quadro este que ameaça o direito à Saúde, inscrito na Constituição Brasileira de 1988.

CONEXÃO Para saber mais: - Política de saúde: entre o ajuste fiscal e o programa democrático-popular”. Disponível em: http://bit.ly/1PZmhrz

Planejamento do SUS O Planejamento dentro do Pacto de Gestão deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidária entre as três esferas de gestão. Essa forma de atuação representará o Sistema de Planejamento do Sistema Único de Saúde basea-

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do nas responsabilidades de cada esfera de gestão, com definição de objetivos e conferindo direção ao processo de gestão do SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e avaliação. Este sistema de planejamento pressupõe que cada esfera de gestão realize o seu planejamento, articulando-se de forma a fortalecer e consolidar os objetivos e diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades necessidades e realidades de saúde loco-regionais. Como parte integrante do ciclo de gestão, o sistema de planejamento buscará, de forma tripartite, a pactuação de bases funcionais do planejamento, monitoramento e avaliação do SUS.

Regulação da Atenção à Saúde e Regulação Assistencial O conceito de regulação (do latim, regula - vara reta, barra, régua; pode significar reger, ordenar, controlar, dirigir, guiar. (wikipédia). A Regulação da Atenção à Saúde tem como objeto a produção de todas as ações diretas e finais da atenção à saúde, dirigida aos prestadores de serviços de saúde, públicos e privados. As ações da Regulação da Atenção à Saúde compreendem a Contratação, a Regulação do Acesso à Assistência ou Regulação Assistencial, o Controle Assistencial, a Avaliação da Atenção à Saúde, a Auditoria Assistencial e as regulamentações da Vigilância Epidemiológica e Sanitária. É por esse pela Regulação que temos a Contratação - conjunto de atos que envolvem desde a habilitação dos serviços/prestadores até à formalização do contrato na sua forma jurídica. Temos também a Regulação do Acesso à Assistência ou Regulação Assistencial que são conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que intermediam a demanda dos usuários por serviços de saúde e o acesso. Temos o Complexo Regulador - estratégia da Regulação Assistencial, consistindo na articulação e integração de Centrais de Atenção Pré-hospitalar e Urgências, Centrais de Internação, Centrais de Consultas e Exames e Protocolos Assistenciais com a contratação, controle assistencial, avaliação, programação e regionalização. Os complexos reguladores podem ter abrangência intra-municipal, municipal, micro ou macro regional, estadual ou nacional, devendo esta abrangência e respectiva gestão, serem pactuadas em processo democrático e solidário, entre as três esferas de gestão do SUS.

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Dentro da Regulação ainda encontramos os serviços de Auditoria Assistencial ou Clínica, que é o processo regular que visa aferir e induzir qualidade do atendimento amparada em procedimentos, protocolos e instruções de trabalhos normatizados e pactuados. Todo o processo de Regulação deve ser articulado entre serviços e diferentes esferas e ter sempre como objetivo a execução dos procedimentos e a garantia de assistência ao usuário.

Participação e Controle Social A Participação Social no SUS é um princípio doutrinário e está assegurado na Constituição e nas Leis Orgânicas da Saúde (8080/90 e 8142/90) ambas as Leis já discutidas no capítulo anterior. A Participação Social é parte fundamental deste pacto. Dentro das ações de participação e controle social os objetivos são: a) Apoiar os conselhos de saúde, as conferências de saúde e os movimentos sociais que atuam no campo da saúde, com vistas ao seu fortalecimento para que os mesmos possam exercer plenamente os seus papéis; b) Apoiar o processo de formação dos conselheiros; c) Estimular a participação e avaliação dos cidadãos nos serviços de saúde; d) Apoiar os processos de educação popular na saúde, para ampliar e qualificar a participação social no SUS; e) Apoiar a implantação e implementação de ouvidorias nos municípios e estados, com vistas ao fortalecimento da gestão estratégica do SUS; f) Apoiar o processo de mobilização social e institucional em defesa do SUS e na discussão do pacto; Seguindo o texto de nossa Constituição Federal, em seu artigo 1º, encontra-se: “Todo poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos dessa constituição”. Pelo que temos percebido pela atual conjuntura do país, não basta eleger um candidato e esperar, na poltrona do sofá, que ele cumpra com suas pro-

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messas ou, muito menos, que ele saiba das reais necessidades da população, é preciso falar e exigir que seus direitos sejam garantidos. Começando pelo lugar próximo a residência dos usuários, pelos Conselhos Locais de Saúde, vinculados a uma das Unidades Básicas de Saúde. Além destes, existe o Conselho Municipal de Saúde, no qual os problemas e os direcionamentos das ações em saúde do município são discutidos e deliberados. As Conferências de Saúde, que são espaços democráticos, na qual todos têm direito a voz. As Conferências acontecem de quatro em quatro anos e as propostas aprovadas nas Conferências poderão fazer parte do planejamento de saúde do município e do direcionamento das políticas públicas de saúde em âmbito municipal, estadual e federal. Esse é o princípio da participação social.

CONEXÃO Para saber mais: Conselho Nacional de Saúde: História das Conferências de Saúde: http://bit.ly/1G2gGv6

Gestão do Trabalho As diretrizes para a Gestão do Trabalho no SUS visam a política de recursos humanos. São objetivos a busca da valorização do trabalho e dos trabalhadores da saúde, o tratamento dos conflitos e principalmente a humanização das relações de trabalho; Os Municípios, Estados e União são entes autônomos para suprir suas necessidades de manutenção e expansão dos seus próprios quadros de trabalhadores da saúde, garantindo a criação de concursos públicos para contratação e a busca constante da valorização do profissional e sua formação constante. O Ministério da Saúde deve formular diretrizes de cooperação técnica para a gestão do trabalho no SUS mas é de autonomia dos Estados e municípios a gestão dos seus trabalhadores e profissionais.

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Educação na Saúde O trabalho da Educação na Saúde, dentro do Pacto de gestão contempla o avanço na implementação da Política Nacional de Educação Permanente (isto é sempre e regularmente). Para isso é necessário considerar a educação permanente parte essencial de uma política de formação e desenvolvimento dos trabalhadores para a qualificação do SUS e que comporta a adoção de diferentes metodologias e técnicas de ensino-aprendizagem inovadoras. Quando pensamos em Educação em Saúde temos sempre que pensar em proporcionar significativo avanço na qualidade da assistência à população, por meio da transformação do processo de formação dos profissionais de saúde. (LARANJA,2012) Preconiza-se com a Educação Permanente a incorporação de novos conceitos e princípios de educação e relações de trabalho, seja nos programas de formação para a saúde existente nos sistemas de ensino, seja na formação em serviço. A expectativa é de oferecer um processo educativo que envolva reflexão, problematização e construção coletiva de soluções. Pretende não apenas o aperfeiçoamento técnico dos profissionais, mas o conhecimento e desenvolvimento de outras competências que impactem na qualidade do serviço final prestado à população. Nesse sentido, reconhecendo a necessidade de enfatizar e viabilizar a adoção de estratégias direcionadas às particularidades. (LARANJA,2012)

CONEXÃO Para saber mais sobre a Política Nacional de Educação Permantente http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pacto_saude_volume9.pdf

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3.5  O Futuro do Sistema Único de Saúde SUS Nestes 3 capítulos entendemos o contexto social e político desde quando a família real chegou ao Brasil até a criação, estruturação e organização do SUS. Entendemos as Leis orgânicas e Normas Operacionais e refletimos e compreendemos os objetivos do Pacto pela Saúde. Resta-nos compreender que neste quase 30 anos, desde a sua criação, o SUS foi repensado, reformulado e sobreviveu, pois sempre esteve amparado na Constituição e no conceito máximo de que Saúde é “direito de todos”. Não podemos negar os esforços e notáveis avanços que elevaram a produção e a produtividade das ações e serviços de saúde do SUS. O escritor Neilton Araujo de Oliveira, 2015 em seu Blog Direito Sanitário: Saúde e Cidadania relata que, em toda sua construção, manter e estruturar o SUS era como se “tirassem água das pedras”, porque as ações não eram suficientes e ainda persistiam os velhos modelos de atenção e de gestão e seus desperdícios estruturais, gerando, como consequências, ameaças à efetividade do SUS. No atual cenário político e econômico do país, principalmente nesses últimos 6 a 8 meses – com aumento significativo de inflação, expectativa de baixo ou nulo crescimento do PIB para o ano e, especialmente, baixa liquidez e enormes dificuldades orçamentárias, provocando uma grande desconfiança e descrença nacional –, as dificuldades do SUS são muito maiores e aumentam as ameaças e tentativas de seu enfraquecimento e/ou aniquilamento. (OLIVEIRA, 2015).

Hoje muito bombardeado pela grande mídia, com imagens de desabastecimentos e enormes dificuldades na assistência hospitalar, corredores lotados, filas, reclamações etc., encobrindo, assim, todos os demais pontos e dimensões positivas do SUS, fundamentais e estratégicas para o processo de desenvolvimento do país.

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Agora, mais do que nunca, será preciso ampliar o debate e produzir mobilizações: todos precisamos nos mexer, buscar espaços e parceiros e aumentar a visibilidade de cada movimentação. A contribuição e a energia de cada um, das diversas instituições e toda a movimentação fará a diferença. Não podemos esquecer que independe do cargo que ocupamos, se ainda nem somos profissionais de saúde, se temos um convênio privado ou não, o Sistema Único De Saùde é nosso, é direito garantido a toda população Brasileira. O SUS somos nós!

Siglas CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CIB – Comissão Intergestores Bipartites CIT - Comissão Intergestores Tripartites BID (Banco Internacional de Desenvolvimento) BNDES (Banco Nacional de Desenvolvimento Social).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº399 de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS - Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Diário Oficial da União, 2006. Disponível em: . Acessado em maio de 20015 BRASIL. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios /Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde. – 3. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. 480 p. BRASIL- Série Pactos pela Saúde 2006; v. 9 - Política Nacional de Educação Permanente em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde, Departamento de Gestão da Educação em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. LARANJA, M.R.A. A Implementação da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde no Município de São Paulo. Dissertação de Mestrado. Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas. São Paulo.2012

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MACHADO, Rosani Ramos [et. al.]. Entendendo o pacto pela saúde na gestão do SUS e refletindo sua implementação. Revista Eletrônica de Enfermagem, 11(1), p.181-187, 2009. Disponível em: . Acessado em maio de 2015 OLIVEIRA, N. A. Cenário Brasileiro atual e o Futuro do SUS. Blog Direito Sanitário: Saúde e Cidadania. Disponível em: http://blogs.bvsalud.org/ds/2015/05/18/cenario-brasileiro-atual-e-o-futuro-do-sus/Acesso em maio de 2015. SANTOS NR. Desenvolvimento do SUS, rumos estratégicos e estratégias para visualização dos rumos. Ciênc. saúde coletiva vol.12 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232007000200019&script=sci_arttext Acesso em 21/04/2015

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4 Estratégias de Atenção à Saúde da Família

Até agora, foi necessário um resgate de toda a história da saúde pública brasileira e das políticas de assistências à saúde para que pudéssemos chegar ao tema central do nosso material que é a Estratégia de Saúde da Família. Já falamos nos capítulos anteriores que apesar de ter sido criado há quase 30 anos, vivemos ainda hoje um processo de consolidação do SUS. No processo de mudança do modelo assistencial à saúde da população brasileira, duas estratégias de atenção primária à saúde têm sido utilizadas pelo Ministério da Saúde (MS): O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e o Programa/Estratégia Saúde da Família (PSF/ ESF). Neste capítulo entenderemos como foram pensados, criados e estruturados esses dois programas de governo e como eles realmente mudam a estrutura de atendimento, a “porta de entrada” do sistema, a maneira de pensar a Atenção Básica e até a forma como os profissionais de saúde que atuarão neste modelo devem ser formados. Entenderemos como são feitos os repasses financeiros, as contratações, a composição da equipe, as funções de cada membro da equipe, o Sistema de Informação próprio do programa e a recente criação dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família (NASF) e toda a sua estrutura. Entenderemos também a importância e os desafios do trabalho em equipe e como essa é uma estratégia importante para a criação de vínculo entre os profissionais de saúde, o sistema e a comunidade usuária do SUS.

OBJETIVOS Os objetivos desse capítulo são compreender o contexto da criação da Estratégia da Saúde da Família, antecedida pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Conhecer seus objetivos e diretrizes e as implicações que esta mudança no modo de prestação de saúde e organização dos serviços trouxe a todos os usuários do Sistema Único de Saúde..

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Antes de começar a nossa conversa sobre a história do Programa de Agentes Comunitários (PACS) e o Programa de Saúde da Família (PSF) temos que esclarecer que novamente retornaremos na história da saúde pública. Mesmos dando um salto de alguns anos, e já tendo conversado, no capítulo 3, sobre o Pacto Pela Saúde e suas três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão, que foram criados e definidos em 2006, entenderemos neste capítulo que muitas das propostas do Pacto de 2006 já tinham sido pensadas dentro de programas específicos como o PACS de 1991 e do PSF de 1994. Por esse motivo, e por uma questão didática, voltaremos na história para entender a criação desses programas e como eles foram sendo construídos e pensados nestes anos e avançaremos na história dentro dessa estratégia do governo de reorganizar o Sistema e a Atenção Básica.

4.1  Programa de Agentes Comunitários de Saúde Os primeiros profissionais de saúde não médicos de nível técnico ou elementar foram os Visitadores Sanitários e também chamados de Inspetores de Saneamento. Esses profissionais eram vinculados ao projeto das campanhas de saúde pública que no Brasil do início do século XX controlaram os surtos de peste bubônica e erradicaram a febre amarela, entre outros agravos. Portanto, eram os responsáveis pelo controle de endemias nas áreas urbanas/rurais. Lembra-se? Lembra-se na que logo no primeiro capítulo mencionamos que a primeira e conflituosa atitude do então médico sanitarista, Osvaldo Cruz foi convocar 1.500 pessoas para ações que invadiriam as casas, queimariam roupas e colchões. Sem nenhum tipo de ação educativa gerou a Revolta Das Vacinas em novembro de 1904. Essas 1.500 pessoas eram os Inspetores de Saneamento.

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CURIOSIDADE A origem dos Agentes de Saúde parece ter sido na Rússia dos Czares, no século XVIII, época em que foi criada a figura do Feldsher, palavra que, curiosamente, significa “barbeiro de campo”. Suas tarefas eram inicialmente ligadas à higiene e à saúde das tropas imperiais em missões de guerra. Isso evoluiu, posteriormente, também para a prestação de serviços à população civil. Outros supõem que a origem dessa estratégia deu-se na China, onde ficaram conhecidos como Médicos de pés descalços, no início dos anos 1950 e proposições de saúde comunitária com assistentes médicos nos Estados Unidos dos anos de 1960 e 1970.

Figura 4.1 – Feldshers. Fonte wikipédia.

A primeira experiência de Agentes Comunitários de Saúde como uma estratégia abrangente de saúde pública estruturada, ocorreu no Ceará em 1987, com o objetivo duplo de criar oportunidade de emprego para as mulheres na área da seca e, ao mesmo tempo, contribuir para a queda da mortalidade infantil, priorizando a realização de ações de saúde da mulher e da criança. Esta estratégia

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expandiu-se rapidamente no Estado, atingindo praticamente todos os municípios em três anos, sendo encampada pelo Ministério da Saúde (MS) mais ou menos nos mesmos moldes, em 1991. (TOMAZ, 2002). O Agente Comunitário de Saúde (ACS) resultou da criação do PACS (Programa dos Agentes Comunitários de Saúde) em 1991, como parte do processo de construção do Sistema Único de Saúde e acaba sendo incorporado ao Programa de Saúde da Família (PSF), programa que comentaremos a seguir, em meados de 1994. A implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é considerada uma estratégia transitória para o estabelecimento de vínculos entre os serviços de saúde e a população. É estimulada até que seja possível a plena expansão do Programa Saúde da Família (PSF), no qual os Agentes Comunitários são gradativamente incorporados.

ATENÇÃO O Agente Comunitário de Saúde (ACS) é responsável pelo acompanhamento de aproximadamente 150 famílias que vivem no seu território de atuação. Ele é necessariamente um morador da localidade onde trabalha e, por isso, está totalmente identificado com a sua comunidade, com seus valores, seus costumes e sua linguagem.

Sua capacidade de liderança se converte em ações que melhoram as condições de vida e de saúde da comunidade. No documento do MS: Diretrizes para elaboração de programas de qualificação e requalificação dos agentes comunitários de saúde (1999) é proposto um conjunto de atribuições desses profissionais e que podem ser resumidas no tripé: identificar sinais e situações de risco, orientar as famílias e comunidade e encaminhar/comunicar à equipe os casos e situações identificadas. Nas áreas onde o PSF ainda não foi implantado, os Agentes Comunitários estão vinculados às unidades básicas tradicionais e são capacitados e supervisionados por enfermeiros para o desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e de promoção da saúde.

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4.2  Estratégia de Saúde da Família Como já mencionamos acima o Programa Saúde da Família teve suas bases no Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, institucionalizado pelo Ministério da Saúde, em 1991, com o objetivo de contribuir para o enfrentamento dos graves índices de morbi-mortalidade materna e infantil na Região Nordeste do Brasil. A estratégia do setor saúde, representada pelo Programa de Saúde da Família não deve ser entendida como uma proposta marginal, mas, sim, como forma de substituição do modelo vigente, plenamente sintonizada com os princípios da universalidade e equidade da atenção e da integralidade das ações e, acima de tudo, voltada a permanente defesa da vida do cidadão. O PSF iniciou-se no Brasil como estratégia no ano de 1994, por meio de uma parceria entre o Ministério da Saúde/MS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância/UNICEF. A estratégia era que oferecer às famílias serviços de saúde preventiva e curativa em suas próprias comunidades resultando em melhorias importantes nas condições de saúde da população. A estratégia da saúde da família surgiu, como já falamos, com o propósito de alterar o modelo assistencial de saúde, centrado na doença, no médico e no hospital. O então “Programa” veio como resposta às necessidades de uma atenção integral desenvolvida por equipe multiprofissional, ao indivíduo e à comunidade, com intensa participação da comunidade. O PSF elege como ponto central o estabelecimento de vínculos e a criação de laços de compromisso e de “co-responsabilidade” entre os profissionais de saúde e a população. O objetivo era implementar os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), de integralidade, universalidade, equidade e participação social. Estruturado como uma estratégia para dar conta do processo de reorganização da rede de atenção básica ou primária, o PSF, por essa potencialidade seria também uma estratégia de reorganização de todo o sistema sendo chamado então de Estratégia de Saúde da Família (ESF) e não mais Programa de Saúde da Família (PSF). Dos aspectos relevantes da estratégia compreende a territorialização com a adscrição de clientela (termo que entenderemos a seguir); criação de vínculo

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equipe-usuário e o aumento da oferta de serviços de saúde e de suas áreas de abrangência.

4.3  Diretrizes da Estratégia de Saúde da Família Já mencionamos acima que a principal diretriz da ESF foi contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas unidades básicas de saúde, com definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a população. Porém destacamos algumas diretrizes específicas da ESF. (BRASIL, 1997) •  Prestar, na unidade de saúde e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população adscrita. •  Intervir sobre os fatores de risco aos quais a população está exposta. •  Eleger a família e o seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde. •  Humanizar as práticas de saúde através do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais de saúde e a população. •  Proporcionar o estabelecimento de parcerias através do desenvolvimento de ações intersetoriais. •  Contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde/ doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde. •  Fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida. •  Estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social. A unidade de Saúde da Família caracteriza-se como porta de entrada do sistema local de saúde, pois é, ou deveria ser o primeiro contato da população com o serviço de saúde do município.

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Que fique claro que a ESF não significa a criação de novas estruturas assistenciais, exceto em áreas desprovidas, mas substitui as práticas convencionais pela oferta de uma atuação centrada nos princípios da vigilância, prevenção, proteção e promoção da saúde.

4.4  Organização da Estratégia de Saúde da Família 4.4.1  Adscrição da Clientela A unidade de Saúde da Família deve trabalhar com a definição de um território de abrangência, que significa a área sob sua responsabilidade. Uma unidade de Saúde da Família pode atuar com uma ou mais equipes de profissionais, dependendo do número de famílias a ela vinculadas.

ATENÇÃO Recomenda-se que, no âmbito de abrangência da unidade básica, uma equipe seja responsável por uma área onde residam de 600 a 1.000 famílias, com o limite máximo de 4.500 habitantes.

O número de famílias poderá ser flexibilizado em razão da diversidade sociopolítica e econômica das regiões, levando-se em conta fatores como densidade populacional e acessibilidade aos serviços, além de outros considerados como de relevância local. (BRASIL, 1997).

4.4.2  Cadastramento As equipes de saúde deverão realizar o cadastramento das famílias através de visitas aos domicílios, segundo a definição da área territorial pré-estabelecida para a adscrição. Nesse processo serão identificados os componentes familiares, as doenças, as condições de moradia, saneamento e condições ambientais das áreas onde

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essas famílias estão inseridas. Essa etapa inicia o vínculo da unidade de saúde/ equipe com a comunidade, a qual é informada da oferta de serviços disponíveis e dos locais, dentro do sistema de saúde, que prioritariamente deverão ser a sua referência. A partir da análise da situação de saúde local e de seus determinantes, os profissionais e gestores possuirão os dados iniciais necessários para o efetivo planejamento das ações a serem desenvolvidas. O cadastramento possibilitará que, além das demandas específicas do setor saúde, sejam identificados outros determinantes para o desencadeamento de ações das demais áreas da gestão municipal, visando contribuir para uma melhor qualidade de vida da população.

4.4.3  Composição das equipes

ATENÇÃO É recomendável que a equipe de uma unidade de Saúde da Família seja composta, no mínimo, por um médico de família ou generalista, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis Agentes Comunitários de Saúde (ACS).

A portaria 673/GM/MS de junho de 2003 prevê a incorporação de uma equipe de saúde bucal para cada equipe de saúde da família dentro das seguintes possibilidades: um dentista e um auxiliar de consultório dentário. Outros profissionais de saúde poderão ser incorporados a estas unidades básicas, de acordo com as demandas e características da organização dos serviços de saúde locais. Falaremos mais da presença de outros profissionais quando formos entender os Núcleos e Apoio à Saúde da Família – NASF. Os profissionais das equipes de saúde serão responsáveis por sua população adscrita, devendo residir no município onde atuam, trabalhando em regime de dedicação integral. Para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias sob sua responsabilidade, os Agentes Comunitários de Saúde devem, igualmente, residir nas suas respectivas áreas de atuação.

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4.4.4  Atribuições da equipe As atividades deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente através do acompanhamento da saúde de cada família ou indivíduo.

PERGUNTA Você sabe quais são as principais atividades que devem ser desempenhadas pelos profissionais da Estratégia Saúde da Família na unidade básica de saúde?

As equipes de Saúde da Família devem estar preparadas para: •  Mapeamento da área adscrita e dos equipamentos sociais como igrejas, escolas, praças, centros de vivencias e outros presentes nesse território; •  Planejamento, busca ativa, cadastramento e acompanhamento das famílias; •  Acolhimento e marcação de consultas; •  Ações individuais e/ou coletivas de promoção à saúde e prevenção de doenças; •  Consultas médicas, de enfermagem e de odontologia; •  Realização de procedimentos odontológicos, médicos e de enfermagem: imunizações, inalações, curativos, drenagem de abscessos e suturas; •  Administração de medicamentos orais e injetáveis, terapia de reidratação, entre outras; •  Acolhimento e urgências básicas de enfermagem, de medicina e de odontologia; •  Realização de encaminhamento adequado das urgências e de casos de maior complexidade; •  Conhecer a realidade das famílias pelas quais são responsáveis, com ênfase nas suas características sociais, demográficas e epidemiológicas. Também deverão: •  Identificar os problemas de saúde prevalentes e situações de risco aos quais a população está exposta;

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•  Elaborar, com a participação da comunidade, um plano local para o enfrentamento dos determinantes do processo saúde/doença; •  Desenvolver processos educativos para a saúde, voltados à melhoria do autocuidado dos indivíduos; •  Promover ações com apoio de outros setores, como transporte, saneamento educação e infraestrutura para o enfrentamento dos problemas identificados. A base de atuação das equipes são as unidades básicas de saúde, mas não podemos deixar de citar que as equipes também realizam as atividades de: •  Visita domiciliar - com a finalidade de monitorar a situação de saúde das famílias. A equipe deve realizar visitas programadas ou voltadas ao atendimento de demandas espontâneas, segundo critérios epidemiológicos e de identificação de situações de risco. O acompanhamento dos Agentes Comunitários de Saúde em microáreas, selecionadas no território de responsabilidade das unidades de Saúde da Família, representa um componente facilitador para a identificação das necessidades e racionalização do emprego dessa modalidade de atenção. •  Internação domiciliar - não substitui a internação hospitalar tradicional. Deve ser sempre utilizada no intuito de humanizar e garantir maior qualidade e conforto ao paciente. Por isso, só deve ser realizada quando as condições clínicas e familiares do paciente a permitirem. A hospitalização deve ser feita sempre que necessária, com o devido acompanhamento por parte da equipe. •  Participação em grupos comunitários - a equipe deve estimular e participar de reuniões de grupo, discutindo temas relativos ao diagnóstico e alternativas para a resolução de problemas específicos identificados como prioritários pelas comunidades.

CONEXÃO Com o intuito de manter a população informada sobre seus direitos e também deveres e para que a estrutura, as diretrizes e os objetivos do Programa de Saúde da Família ficassem claros a todos é que o governo criou o Guia Prático do Programa de Saúde da Família.

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Com fotos e explicações simples e didáticas é uma boa forma de entender o PSF e ainda conhecer histórias de pessoas que vivem essa realidade e trabalham com o PSF pelo Brasil a fora... Fica a dica de leitura http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/partes/guia_psf1.pdf

4.5  Principais Programas da Atenção Primária a Serem Executadas pelas Estratégias Saúde da Família Saúde da Criança •  Vigilância nutricional com acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, promoção ao aleitamento materno; •  Imunização - realização de esquema vacinal básico e busca ativa de faltosos; •  Assistência às doenças prevalentes entre elas as diarréicas em crianças menores de cinco anos; •  Assistência e prevenção das patologias bucais com foco no desenvolvimento neurolinguístico e no processo de socialização da criança. Saúde da Mulher •  Pré-natal - diagnóstico de gravidez, cadastramento das gestantes com e sem riscos gestacionais, na primeira consulta. Vacinação antitetânica, avaliação no puerpério e atividade educativa de promoção à saúde; •  Planejamento familiar com fornecimento de medicamento e orientação quanto a métodos anticoncepcionais; •  Prevenção de câncer de colo e útero; •  Prevenção de problemas odontológicos e levantamento de doenças bucais especialmente cáries e doenças gengivais.

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Controle de Hipertensão e Diabetes •  Diagnóstico de caso e cadastramento dos portadores; •  Busca ativa dos casos com medição de pressão arterial e/ou dosagem dos níveis de glicose; •  Tratamento dos casos com fornecimento de medicação e acompanhamento do paciente; •  Diagnóstico precoce de complicações; •  Ação educativa para controle de risco como obesidade, vida sedentária, tabagismo além da prevenção de patologias bucais. Controle da Tuberculose •  Busca ativa de casos e identificação de sintomáticos respiratórios; •  Diagnóstico clínico dos comunicantes, vacinação com BCG e quimioprofilaxia quando necessário; •  Notificação e investigação dos casos; •  Tratamento supervisionado dos casos positivos e busca de faltosos; •  Fornecimento de medicamentos; •  Ações educativas. Eliminação da Hanseníase •  Busca ativa de casos e identificação dos sintomáticos dermatológicos e de seus comunicantes; •  Notificação e investigação dos casos; Diagnóstico clínico dos casos com exames dos sintomáticos e classificação clínica dos casos multi e palcibacilares; •  Tratamento supervisionado dos casos com avaliação dermato-neurológica e fornecimento de medicamento; •  Controle de incapacidades físicas; •  Atividades educativas.

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Açoes de Saúde Bucal •  Cadastramento de usuários, planejamento e programação integrada às demais áreas de atenção do ESF; •  Alimentação e análise dos sistemas de informação específicos; •  Participação do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas no território de abrangência; •  Desenvolvimento de ações intersetoriais.

4.6  Sistema de Informação de Atenção Básica de Saúde - SIAB O SIAB é um banco de dados (software), com informações importantes e abrangentes na área da saúde desenvolvido pelo Centro de Processamento de Informações do SUS/DATASUS do Rio de Janeiro em 1998 com o objetivo de agregar, armazenar e processar as informações prioritárias para a as equipes do PSF/ PACS. Além do uso local dos dados, esses são importantes para o acompanhamento das atividades das equipes pelas secretarias municipais, estaduais e Ministério de Saúde cuja função é acompanhar, avaliar e diagnosticar o estado de saúde (parcial) dessa população, permitindo a adequação dos serviços de saúde oferecidos. As informações contidas no SIAB são recolhidas em fichas de cadastramento e de acompanhamento e analisadas a partir dos relatórios de consolidação dos dados. Em setembro de 2000, foi editada a Portaria nº 1013/MS, estabelecendo aos municípios a obrigatoriedade da “alimentação” mensal do SIAB, sob pena de ter os recursos financeiros bloqueados àqueles que não cumprissem o estabelecido. Essa medida impulsionou ainda mais a expansão da implantação do Sistema de Informação nos municípios, uma vez que, a inclusão e a “alimentação” regular dos dados do SIAB passava agora a interferir diretamente sobre o financiamento das equipes, ou seja, de acordo com os dados de cadastramento. O SIAB serve como fonte para vários tipos de pesquisas, produz relatórios que auxiliam as equipes, unidades de saúde e gestores municipais a conhecer a realidade sócio-sanitária da população atendida.

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4.7  Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) Com o objetivo de superar muitos desafios dentro do PSF o Ministério da Saúde, em 2008, criou o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) (BRASIL, 2009) para ampliar a abrangência e as ações da Atenção Básica, reforçando o processo de territorialização e regionalização em saúde. O NASF não é uma estrutura desvinculada da atenção primária à saúde. Tem dentre seus pressupostos, assim como o PSF, a territorialização; a educação permanente em saúde; integralidade; participação social; promoção da saúde e humanização. Ele, NASF, procura ampliar, aperfeiçoar a atenção e a gestão da saúde na ESF privilegiando a construção de redes de atenção e cuidado, constituindo-se em apoio às equipes de SF. A principal diretriz do SUS a ser praticada por este núcleo é a integralidade e deve estar presente na atitude do profissional no encontro com seus clientes. Além desta, outros princípios e diretrizes devem orientar as ações a serem desenvolvidas pelo NASF, como o território onde deve ser desenvolvida a atuação dos profissionais; a educação em saúde da população; a interdisciplinaridade – onde diversas ações, saberes e práticas se complementam; a participação social com foco na gestão participativa; a educação permanente em saúde buscando a transformação das práticas profissionais e da organização do trabalho; a humanização, a partir de construções coletivas entre gestores, trabalhadores e usuários e promoção da saúde que procura eleger formas de vida mais saudáveis (BRASIL, 2009).

4.7.1  Como o Nasf se Organiza O NASF está organizado em duas modalidades: NASF 1 e NASF 2. Esta constituição diferencia-se entre si pelo número de profissionais envolvidos, bem como ao número de equipes a que estão vinculados (confira no quadro1).

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MODALIDADES 1 E 2 DO NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA SEGUNDO PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS E CONSTITUIÇÃO DOS NÚCLEOS CONSTITUIÇÃO DOS NÚCLEOS

PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS Psicólogo; Assistente social;

NASF 1

Farmacêutico;

•  Deve ter no mínimo cinco profissionais

Fisioterapeuta;

com formação universitária.

Fonoaudiólogo;

•  Deve estar vinculado a, no mínimo de

Médico ginecologista;

oito e máximo de vinte equipes de SF, ex-

Profissional da educação física;

ceto nos Estados da Região Norte, onde

Médico homeopata;

o número mínimo passa a ser cinco.

Nutricionista; Médico acupunturista; Médico pediatra; Médico psiquiatra; Terapeuta ocupacional.

Psicólogo; NASF 2 •  Deve ter no mínimo três profissionais, com formação universitária. •  Deve estar vinculado a, no mínimo, três equipes de SF.

Assistente social; Farmacêutico; Fisioterapeuta; Fonoaudiólogo; Profissional da educação física; Nutricionista; Terapeuta ocupacional.

O NASF deve funcionar em horário de trabalho coincidente com o das equipes de Saúde da Família, e a carga horária dos profissionais do NASF considerados para repasse de recursos federais é de no mínimo, 40 horas semanais.

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Desta forma, o atendimento compartilhado entre os profissionais do NASF e os da ESF deve ser priorizado, com troca de saberes, capacitação e responsabilidades mútuas, devendo o atendimento individualizado pelo NASF se dar apenas em situações extremamente necessárias, sempre respeitando os territórios sob sua responsabilidade (BRASIL, 2009).

4.7.2  Repasse Financeiro No NASF 1 o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em parcela única no mês que será repassado diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde e ao Fundo de Saúde do Distrito Federal; No NASF 2 o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em parcela única no mês que será repassado diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos Municipais de Saúde.

4.7.3  Responsabilidades das equipes dos NASF Segundo documento norteador da Atenção Básica, do Ministério da Saúde de 2009 são essas as responsabilidades: •  Identificar as atividades, ações e práticas a serem adotadas em cada uma das áreas de abrangência; •  Identificar, o público-alvo a cada uma das ações; •  Atuar, de forma integrada e planejada, nas atividades desenvolvidas pelas ESF de Internação Domiciliar, quando estas existirem; •  Acolher os usuários e humanizar a atenção; •  Desenvolver ações intersetoriais de forma a integrar a saúde a outras políticas sociais como: educação, esporte, cultura, trabalho, lazer etc.; •  Promover a gestão integrada e a participação dos usuários nas decisões, por meio dos Conselhos Locais e/ou Municipais de Saúde; •  Elaborar estratégias de comunicação para divulgação e sensibilização das atividades dos NASF bem como material educativo e informativo em sua área de atuação; •  Avaliar, em conjunto com as ESF e os Conselhos de Saúde, o desenvolvimento e a implementação das ações e a medida de seu impacto sobre a situação de saúde, por meio de indicadores previamente estabelecidos;

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•  Elaborar projetos terapêuticos individuais, realizando ações multiprofissionais e transdisciplinares, pelas ESF e os NASF, desenvolvendo a responsabilidade compartilhada.

4.7.4  Eixos de atuação de todos os profissionais do NASF

EXEMPLO •  Ações de Atividade Física/Práticas Corporais •  Ações das Práticas Integrativas e Complementares •  Ações de Reabilitação •  Ações de Alimentação e Nutrição •  Ações de Saúde Mental •  Ações de Serviço Social •  Ações de Saúde da Criança •  Ações de Saúde da Mulher •  Ações de Assistência Farmacêutica

4.8  O Trabalho em Equipe: um desafio Depois de analisarmos toda a história e construção tanto do Programa de Agentes Comunitários, como da Estratégia de Saúde da Família e dos Núcleos de Apoio a Saúde da Família fica claro que apesar de estarem contemplados na Atenção Básica, a estrutura, a forma de trabalho e a complexidade da assistência não têm nada de básico. O trabalho em equipe na saúde da família requer a compreensão das várias disciplinas para lidar com a complexidade que é a atenção primária, a qual toma a saúde no seu contexto pessoal, familiar e social, bem como a promoção da saúde, e prevenção e reabilitação. (ALMEIDA; MISHIMA 2001). É importante assinalar que cada profissional dentro de uma equipe tenha suas atribuições técnicas. Contudo, mesmo definindo as atividades e funções de cada profissional, a proposta de equipe dentro desses programas ultrapassa esse entendimento e

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a atuação de cada profissional acaba atrelada a ação do outro. Esse, apesar de ser um desafio acaba sendo a riqueza deste tipo de assistência que acaba por gerar, na coletividade, tanto dos profissionais envolvidos como nas famílias um atendimento em saúde compartilhado, humanizado, com responsabilização e vínculo. Quando consideramos que a unidade produtora dos serviços de saúde não é um profissional isoladamente, mas sim a equipe; que o foco central de atenção não é o indivíduo exclusivamente, mas a família e seu entorno; que as intervenções necessárias para proporcionar o cuidado à saúde devem se sustentar no conhecimento e no vínculo gerado, no cuidado e na autonomia e responsabilização dos profissionais com os usuários, famílias e comunidade; a assistência à saúde passa a ter a característica central de um trabalho coletivo e complexo, em que a interdisciplinaridade, bem como a multiprofissionalidade são necessárias. (ALMEIDA; MISHIMA 2001).

A dificuldade do trabalho em equipe ainda é um dos principais fatores que dificulta a implantação do PSF. Muitas vezes a formação do profissional também não é voltada para o trabalho em equipe, e ainda priorizam-se os conhecimentos técnicos e individualistas. A própria população, usuária dos serviços de saúde, acaba forçando o atendimento individualizado de alguns profissionais, visto que ainda se valoriza demais o atendimento médico, que tem o seu valor, mas que se soma a atuação dos demais profissionais da equipe que podem, dentro da estratégia, promover a saúde em suas inúmeras dimensões. Faz-se necessário, portanto, o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos e também da população que receberá atendimento. Não podemos esquecer que o desafio de trabalhar em equipe é que uma equipe é composta por pessoas que trazem especificidades próprias como: gênero, inserção social, tempo e vínculo de trabalho, experiências profissionais experiências de vida, formação e capacitação, visão de mundo, diferenças salariais e, por fim, interesses próprios. Todas essas diferenças exercem influência sobre esse processo de trabalho, uma vez que estão presentes no agir de cada profissional, mas isso não torna o trabalho de equipe impossível. É necessário reconhecer essas diferenças e trabalhar com elas de uma forma tranquila e em harmonia.

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A riqueza da abordagem integral dos indivíduos/famílias, facilitada dentro da Estratégia de Saúde da Família, só acontece pela soma de olhares dos distintos profissionais que compõem as equipes interdisciplinares. Somente dessa maneira, pode-se obter um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença. Esse é o desafio de trabalho em equipe, juntar forças, superar as diferenças e olhar todos para a mesma direção.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA, Maria Cecília Puntel; MISHIMA, Silvana Martins. O desafio do trabalho em equipe na atenção à Saúde da Família: construindo “novas autonomias” no trabalho, 2001. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de Agentes Comunitários de Saúde. DF, MS, FUNASA, 1994 _________, Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde. Manual do Agente Comunitário de Saúde. Brasília, 1991. ________, Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Coordenação de Saúde da Comunidade. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. Brasília. Ministério da Saúde, 1997. 36p. ________, Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Desenvolvimento de Recursos Humanos para o SUS/SPS/MS. Coordenação de Atenção Básica/SAS/MS. Diretrizes para elaboração de programas de qualificação e requalificação dos Agentes Comunitários de Saúde. Brasília, 1999. ________. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde na escola / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009. TOMAZ, José Batista. "O agente comunitário de saúde não deve ser um "super-herói". Interface - Comunicação, Saúde, Educação. endereço Visitado em 11/02/2015. SOUZA, M.; COSTA NETO, M. M. A implantação da Unidade da Saúde da Família. Brasília, DF: Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde; 2000. Cadernos de Atenção Básica, v. 1.

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