Llk (leukemia Limfositik Kronik)

LEUKEMIA

LEUKEMIA AKUT DEFINISI : • Keganasan sel progenetor hemopoitik  kehilangan kemampuan pematangan + deferensiasi sel • Infiltrasi sel kanker pada sumsum tulang dan multiorgan (kulit, GIT, meninges)  Kematian • Pemicu : – Virus, Herediter, Pey. Hematologi – Radiasi, Benzene – Kemoterapi (melphalan, procarbacin, etopocide, alkylating agent) KLASIFIKASI : 1. ALL 80% pada anak (3-7th) – Infiltrasi meningeal 2. AML > 60 tahun – DIC dan Hipertrofi ginggiva

 L1-L3  M0 – M7

ALL • Marker limfoid : Terminal Deoxynucleotidal Transferase • B sell limfosid CD 19 dan CD 10 • T cell limfosit CD 2, CD 5, dan CD 7

AML • Auer Rod body • Enzym myeloid : peroksidase, Butyrate esterase Klasifikasi FAB : M0 : Differensiasi leukemia minimal M1 : Mieloblastik, tanpa maturasi 90% blast, peroksidase (+) Granula azurofil, kadang batang Auer (+) M2 : Mieloblastik, dengan maturasi 50% sel tdd mieloblast dan premieloosit Maturasi di luar promielosit (+) M3 : Promielositik hipergranular Sebagian besar sel tdd promielosit abnormal, peroksidase (+) M4 : Mielomonositik 20% monosit 20% mieloblast dan promielosit M5 : Monositik, berdiferensiasi/tidak berdiferensiasi, < 20% granulosit M6 : Erythroleukemia 50% sel adalah sel eritroid abnominal atau 30% mieloblast & promielosit Kadang batang Auer (+) M7 : Megakaryoblastic leukemia

GEJALA KLINIS : • Lemah, demam dan BB ↓ • Sakit kepala, mual-muntah, mata kabur, kelainan nervus cranialis • Nyeri tulang dan nyeri dada • Perut terasa penuh • Oliguria dan Obstipasi PEM. FISIK : • Anemia • Trombositopenia  perdarahan, petechie, purpura • Limfadenopati, Hepatospleenomegali • Meningismus • Infiltrasi sel leukemia ke fundus + Infiltrasi organ • Hipertropi ginggiva, Nyeri sendi dan otot • Promyelositic dan Monositic Leukemia  DIC (perdarahan besar) • Netropenia <500/mikroL  infeksi kuman : – Gram negatif : E colli, pseudomonas, klebsiella – Jamur : candida, Aspergillus • Blas ↑  gagal sirkulasi, nyeri kepala, sesak, confusion

LABORATORIUM • Anemia, trombositopenia • Blastosis (30-100%) di darah tepi • Blast di cairan spinal = 5% • Sutul hiperseluler • SST hiperseluler dan > 20% didominasi blast. • Hiperuricemia • DIC  fibrinogen ↓, PT memanjang, Fibrinogen degradasion product ↓ • •

Leukositosis (Bisa N-Leukpenia) Hemogram HGB, PLT rendah, WBC ↑

• •

Pada ALL : massa mediastinum (+) Pada AML : Auer rod (+), peroksidase (+)

Tambahan Pemeriksaan : • Sitokimia, sitogenetik, immunofenotipe, kultur sumsum tulang • Asam urat, LFT, RFT, Faal Hemostasis • Foto Toraks dan Tulang • Pemeriksaan LP (CNS)

PENGOBATAN LEUKEMIA AKUT Pengobatan Suportif 1. Keseimbangan cairan-elektrolit 2. Mencegah ↑ asam urat (alupurinol) 3. Transfusi darah 4. GCSF 5. Antibiotika 6. Vascular access 7. Supresi menstruasi 8. Suport psikososial 9. Obati penyulit Kemoterapi 1. Induksi 2. Konsolidasi 3. Ketahanan 4. Reinduksi TERAPI • INITIAL CHEMOTHERAPHY – Didapatkan remisi komplit : • Darah tepi normal • Sitopeni membaik • SST normal tanpa blas berlebih • Status klinis membaik – Daunorubicin + Cytarabine

•

•

POSTREMISION THERAPHY – High dose cytarabine – Intermediate cytarabine TRANSPLANTASI

KEMOTERAPI ALL : • Induksi remisi : o Vincristine 1,4 mg/m2/ minggu, 3-5 dosis o Prednisone 60 mg 1 mgg sekali s/d 4-6 minggu o L asparaginase 500 IU/kg/hari I.V, mulai hari ke-22 o Daunorubicine 45 mg/m2 IV /minggu  3 minggu pertama • Pencegahan infiltrasi CNS : Methothrexate 12 mg/m2 atau mtx intrathecal (max 15 mg) • Transplantasi SST AML : induksi Cytarabine 100 mg/m2 infus continues 7 hari + Daunorubicine 45 mg/m2 IV hari 1,2,3

DIAGNOSA BANDING 1. CLL 2. Krisis Blastik CML 3. Neuroblastoma Sutul 4. Limfoma Maligna 5. Anemia Aplastik 6. Reaksi Leukemoid PROGNOSIS ALL jelek, bila : • Usia <3 tahun dan > 7 tahun • Pria • WBC lebih dari 20.000 – 30.000 • Tipe L-2 dan L-3 • Hepatosplenomegali, Limadenopati, masa mediatinum • CNS leukemia • Kromosom Philadelpia positip AML jelek, bila : • Sekunder akibat sitotoksik, obat, radiasi, dan benzen • Setelah MDS • Usia >60 tahun • Philadelphia Kromosom (+)

PROGNOSIS ALL • Dewasa 80% remisi komplit, 30-50% cure rate • Anak 95% respon komplit, 50-60% cure rate

AML • < 50 th : 70-80% remisi komplit • > 50 th : 50 % respon komplit

LLK (LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK) DEFINISI : • Keganasan limfosit B  Akumulasi sel limfosit perlahan namun progresif. • Sel leukosit mengalami gangguan dlm merespon kuman. • Penampakan : imunosupresi, kegagalan sumsum tulang, infiltrasi jaringan oleh limfosit KLASIFIKASI : • LLK SEL B • LLK SEL T • LYMPHOSARCOMA CELL LEUKEMIA • HAIRY CELL LEUKEMIA STADIUM : 0 : Limfositosis darah tepi dan sumsum tulang 1 : Limfositosis + Limphadenopati 2 : + Organomegali 3 : + Anemia (Hb< 11g/dl) 4 : + Trombositopenia (PLT, 100 x 109/L)

GEJALA KLINIS : • 90% usia >50 thn • Limfadenopati, hepatomegali, splenomegali. • Anemia hemolitik dan trombositopenia

KRITERIA DIAGNOSIS : • Limfositosis > 5.000/ul  min. 4 minggu • Limfosit matang dan atipik > 55 % • Limfosit di sumsum tulang > 30% • Gamopati monoklonal LABORATORIUM : – Limfositosis > 20.000 – 75-98 % sel di sirkulasi : limfosit spt normal – Eritrosit dan trombosit awalnya N – Hipogamaglobulinemia – Didapatkan co-expression CD19 dan CD 5

INDIKASI PENGOBATAN : • Keluhan sistemik progresif (demam, keringat, ↓ berat badan) • Limfadenopati prominen • Splenomegali progresif • Stadium III-IV • Anemia hemolitik imun dan trombositopenia imun TERAPI : • Chlorambucil 0.1 – 0.2 mg/kgBB atau 0,6-1 mg/KgBB/hari (6 bln) • Fludarabine 25 mg/m2  pengobatan lapis kedua : 5 hari berturut-turut I.V diulang tiap 28 hari (46 bln) • Cyclophophamide 2-4 mg •

•

Bila anemia hemolitik atau trombositopenia imun : • Prednisone 60 mg/hari – Splenoktomi Radioterapi  tumor besar

PROGNOSIS : • Median survival 6 tahun, 25 % mencapai 10 tahun. • Stage 1 : Median survival 10 tahun • Stage 3 dan 4 : Median suvival < 2 tahun.

LMK (LEUKEMIA MIELOSITIK KRONIK) DEFINISI • Ggn. Myeloploriperatif, ditandai overproduksi sel myeloid. – LMK awal : Sel myeloid masih mampu berdeferensiasi dan fungsi sumsum tulang masih baik pada awal penyakit., namun alkalifosfatase leukosit ↓ – Beberapa tahun kemudian  akselerasi  krisis blas (akut leukemia) • Philadelphia chromosom. KALSIFIKASI 1. Tipe dewasa (95 %) : splenomegali masif dan Philadelphia kromosom (+) 2. Tipe anak <5% : splenomegali (-) dan philadelphia kromosom (-) FASE LMK : FASE KRONIK • Keluhan ringan, bisa bekerja normal • Hepatosplenomegali • Lekositosis, mieloblast < 12 %

FASE AKSELERASI • Demam, anoreksia dan BB ↓ • Splenomegali tambah besar • Sitopenia, mieloblast 12 – 20 % FASE AKUT (KRISIS BLASTIK) • 85% fase akselerasi  akut • Gambaran klinik ~leukemia akut • Krisis blastik  blast >30% di sumsum tulang • Resisten pengobatan GEJALA KLINIK : • Usia pertengahan (40 am) • Kelemahan, keringat malam, demam ringan, sebah, penglihatan kabur. • Splenomegali, nyeri tekan sternum • •

Fase akselerasi : demam, nyeri tulang Krisis blast : perdarahan dan infeksi berat.

DIAGNOSIS : 1. Splenomegali, lekositosis dan gambaran darah tepi : turunan granulosit polimorf. 2. Kromosom Ph (+) dan LAP score rendah 3. Bila sebelumnya Rx. LGK (fase kronis), diagnosis Krisis blastik ditegakkan bila : sel blast ≥ 30% dalam darah tepi, atau sel blast dan promielosit ≥ 50% dalam sumsum tulang.

KELAINAN LABORATORIUM : 1. Anemia ringan 2. WBC 100-300.000/cmm  Leukositosis 150 – 500 ribu 3. Mieloblast <12%/ Sel blast <5% atau Sumsum tulang hiperseluler, myeloblas <5 % 4. Awalnya trombosit dan eritrosit normal  Trombositosis 5. Hiperseluler, peningkatan ratio M/E, hiperplasia granulositik dan trombosit pada AST. 6. Kromosom Philadelphia (+) 7. LAP score rendah 8. Hiperurisemia 9. Alkalifosfatase leukosit rendah, Kadar vit B12 naik 10. Gambaran Leukemia akut pada krisis Blastik : anemia, trombositopenia, blast >30% DIAGNOSIS BANDING 1. Reaksi leukemoid : Polisitemia vera, Trombositosis primer, Mielofibrosis mieloid metaplasia

2.

3.

Reaksi infeksi • Leukosit biasanya tidak lebih 50 ribu /mikL • Splenomegali (-), alkali fosfatase lekosit ↑ • Philadelphia kromosom (-) Penyakit myeloproliperatif lainnya

PENGOBATAN : 1. Pada fase kronik • Busulfan, dosis 2-8 mg • Hydroxy urea, dosis 2 gram sehari p.o atau 0,5 -2,5 g/hari s/d leukosit mendekati 5.000/mikroL • Interferon alpha 6 juta unit 1mgg 3x (6 bln) • Imatimib 400 mg/hari s/d Philadelphia kromosom (-)

2.

Pada fase Krisis Blastik • Bila Mieloblastik : cytosisine arabinoside dosis tinggi atau kombinasi dg antharacycline • Bila Limfoblastik : kombinasi Vincristine, anthracycline, prednisone dan L asparaginase.

LIMFOMA MALIGNA

LIMFOMA MALIGNA

(LH) Pertumbuhan : Centripetal Sering Nodal Sel Reed-Sternberg (+)

(LNH) Pertumbuhan : tidak menentu Nodal dan Ekstra Nodal Sel Reed-Sternberg (-)

Insiden: 2-6 /100.000 penduduk ETIOLOGI • Penyebab belum diketahui • Infeksi : Virus, Malaria, Toxoplasma Gondii, Lepra • Radiasi

Klasifikasi LH Menurut Rye: 1.

Lymphocytic Predominance (LP) Histologis : Limfosit matur, nekrosis (-), sel Reed Sternberg tersebar Sifat : Lokal  pada umumnya Stad. I-IIA Usia : 20-40 Th Ketahanan hidup 5 Th : 95 %

2.

Mixed Cellularity (MC) Histologis: Sel Reed Sternberg >> dan sel Mononuklear Atipik + sel plasma, Eosinofil, Limfosit, Fibroblas Usia : 30-50 th Lokasi: Retro Peritoneal

3.

Lymphocytic Depletion (LD)

3.

Histologis: Sel Reed Sternberg>> dan Sel Mononuklear, Limfosit, Fibroblas Difus Usia : 40-80 th Sumsum tulang dan hati

Noduler Sclerosis (NS) • Histologis: Nodul jar. limfoid dipisahkan oleh sekret Kolagen  Dalam nodul: Sel Reed Sternberg Usia : 15-40 th Lokasi : Mediastinum, Supraklavikulari

KLASIFIKASI LNH IWF

RAPPAPORT

Low Grade Lymphoma - Small lymphocyte - Folliculer , small cleaved cell - Folliculer, mixed small cleaved and large cell

DLWD NLPD NML

IWF

RAPPAPORT

LUKES&COLLINS



Grade Lymphoma - Folliculer; large cell - Diffuse, small cleaved cell - Diffuse, mixed (small and large cell) - Diffuse, large cell

SL, PLASMACYTOID L SC – FCC SC – FCC; Lg C – FCC LUKES&COLLINS

Intermediate

IWF High Grade - Immunoblastic (large) - Lymphoblastic

NH DLPD DM DH

Lg C; Lg NC –FCC SC – FCC – D SC – D; Lg C – D; Lg NC – FCC –D LGC – FCC – D; LGNC – FCC – D

RAPPAPORT

LUKES&COLLINS



- Small noncleaved cell

DH Lbl (convulated or non convulated)

Lbl sarcoma (of T cell or B cell) Convulated T cell

DU ( Burkitt or non Burkitt’s)

SNC - FCC

GEJALA KLINIK • KU: Pembesaran KGB – Cervikal (78,1%) – Inguinal (65,6%) – Aksila (46,6%) – Mediastinum (21,8%) •

Penyebaran Ekstranodal : Hepar, Pleura, Paru dan Sumsum Tulang  Jarang : Kulit, Prostat, Mammae, Ginjal, Ovarium, Testis,

•

Gx. Sistemik: - Panas badan tidak jelas sebabnya  >38°C - Penurunan BB > 10% dlm 6 bln - Keringat malam dan gatal-gatal

STADIUM 1. ANN BORR 2. STADIUM : A&B A. Gx. Sistemik (-) B. Gx. Sistemik (+)

DIAGNOSIS • Diagnosis organ LM • Klasifikasi histopatologi (FNAB/BIOPSI) • Stadium klinik 1. ANAMNESIS : Keluhan pembesaran kelenjar, Keluhan sistemik (Stadium A / B) 2. FISIK : Pembesaran kelenjar, Pembesaran organ ekstra limfatik 3. BIOPSI KELENJAR : LH/LNH 4. LABORATORIUM : Darah lengkap , Tes faal hati : SGOT/SGPT/ Alkali fosfatase, Tes faal ginjal : BUN/ S. Kreatinin, Asam Urat, Elektrolit 5. RADIOLOGIS : Foto Thorax, USG Abdomen, Limfografi

TERAPI LH 1. Terapi Medik – Stadium IIA, IIB, IIA & B sebagai terapi utama – Stadium IIB, IIEA sebagai Terapi Ajuvan

Minimal : – Obat tunggal : Cyclophosphamid – Kombinasi : Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison (COP) Ideal : – –

Mustargen, Oncovin, Procarbazine, Prednison (MOPP) Adriamisin, Bleomisin, Vinblastin, Dakarnasin (ABVD)

2. Terapi radiasi dan bedah

TERAPI LNH 1. Terapi Medik a. LNH derarajat keganasan rendah (IWF, Low grade) • Tanpa keluhan, tanpa terapi • Dengan keluhan, terapi utama b.

LNH derajat keganasan sedang (IWF, Intermediate) – Stad. IB, IIA+B, IVA-B, terapi utama – Stad IA, IEA : Terapi Ajuvan Minimal : Seperti LH Ideal : • Cyclophosphamid, Hidroksi-Epirubisin, Oncovin, Prednison (CHOP) • Bleomisin, Cyclophosphamid, Oncovin, Prednison (BACOP)

c.

2.

LNH Derajat keganasan tinggi (IWF, HIGH) – Stad IA : Terapi ajuvan – Stad yang lain : terapi utama

Radiasi & Bedah Terapi utama  St. 1 Terapi ajuvan  Stadium lanjut

HASIL PENGOBATAN • Cured : Sembuh dari penyakit selamanya • Complete Respons : Tidak tampak penyakit > 4 minggu • Partial Respons : ukuran tumor > 50% • No Change (NC) : ukuran < 50% atau + ukuran < 25% ) • Progressive Disease : + ukuran > 25% atau ada lesi baru • Inadequate Trial (IT) : Pengobatan terhenti  hasil tidak bisa dievaluasi EFEK SAMPING PENGOBATAN • Mual-muntah, panas, rambut rontok • Depresi sumsum tulang, nekrosis jaringan akibat ekstravasasi • Gangguan faal hati dan ginjal • Untuk monitor ES obat antara seri I & II perlu MRS

PROGNOSIS (International Prognostic Index) Tergantung : • Stadium & tipe histologis • Usia : > 60 th  prognosis kurang baik • Ukuran Tumor • Ekstra Nodal : Sumsum Tulang & Hati  prognosis kurang baik • Progresif /relaps <1 th

MIELOMA MULTIPLE