Lp Stroke Hemoragik

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH) A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Definisi Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009). Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009). 2. Penyebab/Etiologi Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat : a. Perdarahan intraserebrum hipertensif. b. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture malformasi arteriovena (MAV), trauma. c. Penyalahgunaan kokain, amfetamin. d. Perdarahan akibat tumor otak. e. Infark hemoragik. f. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

Faktor risiko pada pasien dengan Stroke Hemoragik yaitu : Faktor Resiko Umur

Keterangan Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali

Hipertensi

ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun. Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar, menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor

Seks

risiko ini pada orang tua. Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih

Riwayat keluarga

tinggi sebelum usia 65. Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke, dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas

Diabetes mellitus

menengah atas di California. Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung

Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal. Penyakit Arteri koroner

:

Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction. Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi : Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke Fibrilasi atrial : Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial karena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke sebesar 17 kali. Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke, seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek septum Karotis bruits

atrium,

aneurisma

septum

atrium,

dan

lesi

aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta. Karotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan tidak

Merokok

untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit. Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi, menunjukkan peningkatan

bahwa risiko

merokok stroke

untuk

jelas

menyebabkan

segala

usia

dan

kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok mengurangi risiko, dengan resiko kembali Peningkatan

seperti bukan

perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian. Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika

hematokrit

hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah keseluruhan

adalah

dari

isi

sel

darah

merah;

plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia, hyperfibrinogenemia,

atau

paraproteinemia,

biasanya

menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan, tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan Peningkatan

subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi. Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk

tingkat fibrinogen

stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah

dan kelainan

dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta

system pembekuan protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic. Hemoglobinopathy Sickle-cell disease : Dapat

menyebabkan

infark

iskemik

atau

hemoragik,

intraserebral dan perdarahan subaraknoid, vena sinus dan trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam Sickle-cell disease adalah 6-15%. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria : Penyalahgunaan

Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral Obat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk

obat

methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain. Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau fokus bidang iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi . Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan

Hiperlipidemia

setelah penggunaan kokain. Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan

stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis, khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan yang jelas Kontrasepsi oral

antara tingkat kolesterol dan infark lakunar. Pil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi, karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau

Diet

jarang penyebab autoimun Konsumsi alkohol : Ada peningkatan

risiko infark otak, dan

perdarahan

subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan, platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel-sel darah merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati, aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi. Kegemukan

:

Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs, obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnya stroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari 30% Penyakit pembuluh darah

di

atas

rata-rata

kontributor

independen

atherosklerotik infark otak berikutnya. Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

ke-

perifer Infeksi

Infeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis

Homosistinemia

dapat menyebabkan arteritis otak dan infark. Predisposisi trombosis arteri atau vena di otak. Estimasi risiko

atau

stroke di usia muda adalah 10-16%.

homosistinuria Migrain Suku bangsa

Sering pasien mengalami stroke sewaktu serangan migrain. Kejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara tidak

Lokasi geografis

proporsional dari kelompok lain. Di Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa, stroke merupakan penyebab kematian ketiga paling sering, setelah penyakit jantung dan kanker. Paling sering, stroke disebabkan oleh perubahan aterosklerotik bukan oleh perdarahan. Kekecualian adalah pada setengah perempuan berkulit hitam, di puncak pendarahan yang daftar. Di Jepang, stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian pada orang

Sirkadian dan

dewasa, dan perdarahan lebih umum dari aterosklerosis. Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi

faktor musim

dan siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di Iowa. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Variasi suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.

3. Pohon Masalah

Hipertensi/terjadi perdarahan

Peningkatan Tekanan Sistemik

Aneurisma

Perdarahan Arakhnoid/ventrikel Hematoma serebral

PTIK/Herniasi serebral

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral Penurunan kesadaran

Penekanan saluran pernafasan

Ischemic/infark

Ketidakefektifan Pola Nafas

Resiko Aspirasi

Defisit neurologi

Hemisfer kiri

Hemisfer kanan

Hemiplegi/parase kanan

Hemiplegi/parase kiri

Area Grocca Kerusakan fungsi N.VII dan N.XIII

Gangguan Mobilitas Fisik

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

Kerusakan Komunikasi Verbal

4. Klasifikasi a. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Intraserebral (PIS), yaitu pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. b. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Subaraknoid (PSA), yaitu pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti : a. Pengaruh terhadap status mental : 1) Tidak sadar : 30% - 40% 2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan : 1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) 2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) 3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala : 1) Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) 2) Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena. d. Daerah arteri serebri posterior 1) Nyeri spontan pada kepala 2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: 1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak 2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia 3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil) f. Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa: 1) Stroke hemisfer kanan a) Hemiparese sebelah kiri tubuh b) Penilaian buruk c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2) Stroke hemisfer kiri a) Mengalami hemiparese kanan b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d) Disfagia global e) Afasia f) Mudah frustasi 6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT. h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. i. Pemeriksaan laboratorium : Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke; bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan

TIK, mungkin dilakukan fungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal

yang

dikeluarkan,

biasanya

diduga

terjadi

hemorrhage

subarakhnoid. 7. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut: a.

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan. c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil d. Bed rest e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK. j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. k.

Penatalaksanaan spesifiknya yaitu

dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi. (Sylvia dan Lorraine 2006). 8. Komplikasi a. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %. b. Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum sekitar 310 %. c. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %.

d. Dekubitus. e. Pneumonia. f. Stress. g. Bekuan darah. h. Nyeri pundak dan subluxation. (Badali, 2010) B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Keperawatan -

Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.

-

Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, hubungan dengan klien.

Pengkajian Primer A (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak. B (Breathing) : kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas. C (Circulation) : kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma. D ( Disabiliti) : kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik. Pengkajian Sekunder 1.

Riwayat Kesehatan a. Riwayat penyakit sekarang. b. Riwayat kesehatan masa lalu. c. Riwayat kesehatan keluarga.

2. Riwayat dan mekanisme trauma.

3. Pemeriksaan fisik (head to toe). 4. Pemeriksaan laboratorium. 5. Pemeriksaan diagnostic. 6. Terai obat. 2. Diagnosa Keperawatan a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat. b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusaka n neurovaskuler. d. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran. e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik. f. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran. 3. Rencana Asuhan Keperawatan No. 1.

Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakefektifan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama 1 x 2 Intrakranial Pressure Monitoring perfusi jaringan jam, diharapkan suplai (ICP) Monitor tekanan serebral aliran darah keotak lancar intrakranial berhubungan dengan NOC : 1. Berikan informasi kepada keluarga. dengan aliran Circulation status 2. Set alarm darah ke otak Tissue Prefusion : 3. Monitor tekanan terhambat cerebral perfusi serebral 4. Catat respon pasien Kriteria Hasil : terhadap stimuli 1. Mendemonstrasikan 5. Monitor tekanan status sirkulasi yang intrakranial pasien dan respon neurology ditandai dengan : terhadap aktivitas a. Tekanan systole dan 6. Monitor jumlah diastole dalam drainage cairan

Rasional Monitoring tekanan intracranial 1. Agar keluarga paham tindakan keperawatan yang akan dilakukan. 2. Men set alarm untuk mengingat memonitor KU pasien 3. Untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan tekanan 4. Untuk mengetahui respon pasien 5. Untuk mengetahui apakah respon neuro pasien masih

rentang diharapkan. b. Tidak ada ortostatik hipertensi. c. Tidak ada tandatanda

peningkatan

tekanan

intakrania

(tidak lebih dari 15 mmHg). 2. Mendemonstrasikan kemampuan

kognitif

yang ditandai dengan: a.

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

dengan

kemampuan. b.

Menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan

orientasi. c.

Memproses informasi.

d.

Membuat keputusan

dengan

benar. 3.

Menunjukkan

fungsi

sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran tidak

ada

membaik, gerakan

gerakan involunter.

serebrospinal 7. Monitor intake dan output cairan 8. Restrain pasien jika perlu 9. Monitor suhu dan angka WBC 10. Kolaborasi pemberian antibiotic 11. Posisikan pasien pada posisi semifowler 12. Minimalkan stimuli dari lingkungan

baik/tidak 6. Untuk mengetahui berapa keluaran cairan serebrospinal pasiem 7. Untuk mengetahui balance cairan pasien 8. Apabila pasien ada tindakan-tindakan memberontak 9. Untuk mengetahui terjadinya resiko infeksi Terapi oksigen 10. Agar dapat 1. Bersihkan jalan nafas meminimalisir dari secret terjadinya infeksi 2. Pertahankan jalan 11. Untuk memberikan nafas tetap efektif rasa nyaman pada 3. Berikan oksigen sesuai pasien intruksi 12. Agar pasien tenang 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan Terapi oksigen sistem humidifier 1. Mempertahankan 5. Beri penjelasan kepada bersihan jalan nafas klien tentang yang adekuat pentingnya pemberian 2. Untuk memberi oksigen kelancaran terhadap 6. Observasi tanda-tanda sirkulasi pasien hipo-ventilasi 3. Agar tidak terjadi 7. Monitor respon klien hipoksia maupun terhadap pemberian kelebihan oksigen oksigen. dalam tubuh pasien 8. Anjurkan klien untuk 4. Agar kebutuhan tetap memakai oksigen oksigen dalam selama aktifitas dan tubuh seimbang. tidur. 5. Agar pasien paham tentang tindakan yang dilakukan 6. Untuk mengetahui

2.

adanya hipoventilasi 7. Untuk mengetahui apakah pasien nyaman/tidak terhadap pemberian oksigen 8. Untuk memberikan sirkulasi yang baik terhadap perfusi serebral pasien 1. Keluarga adalah

Kerusakan

Setelah dilakukan tindakan Communication

komunikasi verbal

keperawatan selama 3 x 24 Enhancement:

berhubungan

jam,

dengan penurunan

mampu

sirkulasi ke otak

berkomunikasi lagi dengan

untuk

NOC:

memahami/

Communication

memahamkan

Kriteria hasil:

informasi dari/ke klien

diharapkan

klien Defisit keluarga membantu

yang

diajukan perawat mengerti

dan

dihargai motivasi pasien)

kata-kata 3. Agar pasien mudah

dalam

nonverbal

didengarkan

penuh perhatian

melalui gambar

mencerna kata-kata

komunikasi 4. Melatih

dengan klien

secara 4. Dorong maupun

terhadap

(meningkatkan

sederhana dan pendek

verbal

motivasi

ucapan klien dengan

memahami pesan-pesan

perasaannya

memberikan

2. Agar pasien merasa setiap

dan 3. Gunakan

3. Dapat mengekspresikan

terdekat

pasien

menjawab 2. Dengarkan

pertanyaan

orang

pasien yang dapat

untuk 1. Libatkan

1. Dapat

2. Dapat

Speech

untuk berbicara

klien

untuk 5. Untuk

mengulang kata-kata 5. Berikan

arahan/

perintah

mengetahui

tingkat komunikasi pasien

yang 6. Agar pasien dapat

sederhana

setiap

interaksi dengan klien 6. Programkan

pasien

melatih komunikasi dengan baik

speech- 7. Agar pasien terlatih

language teraphy

berkomunikasi

7. Lakukan

speech-

language

teraphy

setiap interaksi dengan 3.

Gangguan mobilitas berhubungan

klien Setelah dilakukan tindakan NIC : fisik keperawatan selama 3 x 24 Exercise jam,

diharapkan

dengan kerusakan dapat neurovaskuler

1. Untuk mengetahui

pergerakan

therapy

:

klien ambulation

tingkat

kelelahan

pasien

melakukan 1. Monitoring vital sign 2. Untuk memberikan fisik

dengan

sebelum/sesudah

terapi yang tepat

NOC :

latihan dan lihat respon

bagi pasien

Joint Movement : Active

pasien saat latihan

3. Melatih

2. Konsultasikan dengan

agar

Mobility Level Self care : ADLs

terapi

Transfer performance

rencana

fisik

tentang dengan

kebutuhan

1. Klien meningkat dalam 3. Bantu aktivitas fisik peningkatan mobilitas 3. Memverbalisasikan perasaan

pasien

memahami tindakan yang akan

klien

untuk

dalam

saat berjalan dan cegah terhadap cedera

diberikan

tenaga kesehatan lain tentang

dan

ambulasi

kemampuan

berpindah penggunaan alat Bantu

mandiri

dalam

ADL pasien

kemampuan

pasien

terhadap

resiko jatuh

dalam 8. Apabila

mobilisasi

mobilisasi 6. Latih

pasien

teknik 7. Untuk mengawasi

5. Kaji

4. Memperagakan

kelelahan pasien 6. Agar

4. Ajarkan pasien atau

meningkatkan kekuatan

(walker)

beraktivitas

menggunakan tongkat 5. Mengetahui tingkat

2. Mengerti tujuan dari

untuk

bisa

ambulasi 4. Agar

sesuai Kriteria Hasil :

pasien

pasien

pasien

tidak dalam

pemenuhan kebutuhan

melakukan dengan mandiri

ADLs secara mandiri 9. Untuk sesuai kemampuan

dapat

mencegah

terjadinya

7. Dampingi dan Bantu

dekubitus

pasien saat mobilisasi dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps. 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 9. Ajarkan

pasien

bagaimana posisi

merubah

dan

berikan

bantuan 4.

Ketidakefektifan pola berhubungan

diperlukan Setelah dilakukan tindakan NIC :

Airway Management

nafas perawatan selama 3 x 24 Airway Management jam, diharapkan pola nafas 1. Buka

dengan penurunan pasien kesadaran

jika

efektif

dengan

NOC: Respiratory

status

:

Ventilation

jalan

1. Untuk

nafas,

gunakan teknik chin

jalan nafas yang

lift atau jaw thrust bila

adekuat

perlu

2. Untuk memberikan

2. Posisikan pasien untuk

Respiratory

status

:

mempertahankan

ventilasi

yang

memaksimalkan

maksimal

Airway patency

ventilasi

pasien

Vital sign Status

3. Identifikasi

pasien 3. Mengidentifikasi

Kriteria hasil : 1. Menujukkan nafas

paten

perlunya pemasangan

perlu

alat jalan nafas buatan

untuk menentukan

jalan 4. Pasang mayo bila perlu (tidak 5. Lakukan

merasa tercekik, irama

fisioterapi

dada jika perlu

nafas normal, frekuensi 6. Keluarkan nafas normal,tidak ada

dengan

suara nafas tambahan)

suction

2. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

kepada

sekret batuk

atau

7. Auskultasi suara nafas, catat

adanya

suara

dilakukan

tindakan yang tepat bagi pasien 4. Apabila

pasien

terdapat

indikasi

pemasangan mayo 5. Apabila

pasien

terdapat

secret

yang

susah

nafas

yang

bersih,

tambahan

dikeluarkan

tidak ada sianosis dan 8. Lakukan suction pada 6. Untuk dyspneu

(mampu

mayo

membersihkan

mengeluarkan sputum, 9. Berikan bronkodilator mampu

bernafas

bila perlu

7. Untuk mengetahui

dengan mudah, tidak 10. Berikan ada pursed lips) 3. Menunjukkan

pelembab

udara jalan

Kassa

basah

NaCl Lembab

nafas yang paten (klien 11. Atur

jalan nafas adanya

dalam ventilasi 8. Apabila

intake

untuk

cairan mengoptimalkan 9. Apabila

irama nafas, frekuensi

keseimbangan.

ada

suara

4. Tanda

Tanda

status O2

10. Agar tetap lembab Oxygen Therapy

11. Untuk

vital 1. Bersihkan

dalam rentang normal

hidung

(tekanan darah, nadi,

trakea

pernafasan)

menggunakan bronkodilator

nafas

abnormal)

pasien

mendapat indikasi

dalam 12. Monitor respirasi dan

rentang normal, tidak

terdapat

secret pada mayo

tidak merasa tercekik, pernafasan

gangguan

mulut, dan

cairan pasien

secret 12. Agar tidak terjadi kekurangan/kelebi

2. Pertahankan

jalan

nafas yang paten 3. Atur

balance

han oksigen pada pasien

peralatan

oksigenasi

Oxyge therapy

4. Monitor aliran oksigen 1. Agar jalan nafas 5. Pertahankan

posisi

pasien 6. Observasi tanda

2. Agar adanya

kecemasan

sirkulasi

pasien baik

tanda 3. Untuk pemasangan

hipoventilasi 7. Monitor

bersih (adekuat)

oksigen adanya

dengan

tepat

pasien 4. Agar oksigen dapat

terhadap oksigenasi

mengalir

dengan

baik 5. Untuk

kenyaman

pasien 6. Untuk mengetahui adanya hipoventilasi 7. Untuk mengetahui tingkat kenyamanan 5.

Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC integritas

pasien Pressure 1. Agar tidak terjadi

:

kulit perawatan selama 3 x 24 Management

berhubungan

jam,

diharapkan

dengan

mampu

immobilisasi fisik

mengontrol resiko dengan :

tekanan

pasien 1. Anjurkan pasien untuk

mengetahui

dan

and

Mucous

Membranes

yang longgar

tekanan dari TT ke

1. Integritas

tempat tidur

tetap sehat

agar tetap bersih dan 4. Agar tidak terjadi kulit

yang

kering

decubitus

baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi (sensasi,

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi) 2. Tidak

kulit pasien 3. Menjaga kulit agar

3. Jaga kebersihan kulit

Kriteria Hasil :

terhadap pakaian

menggunakan pakaian 2. Agar tidak terjadi

NOC : Tissue Integrity : 2. Hindari kerutan pada Skin

kulit

ada

pada kulit

dapat

(ubah posisi pasien)

melakukan

setiap dua jam sekali

tindakan

5. Monitor luka/lesi

pasien 5. Agar

kulit

akan

adanya kemerahan 6. Oleskan

lotion

dengan

segera 6. Agar kulit pasien

atau

licin dan relaks

3. Perfusi jaringan baik

minyak/baby oil pada 7. Untuk mengetahui

4. Menunjukkan

derah yang tertekan

pemahaman

dalam 7. Monitor aktivitas dan

proses perbaikan kulit dan

mobilisasi pasien

mencegah 8. Monitor status nutrisi

apabila

tidak

terjadi

mobilisasi

pasien

bisa

beresiko decubitus

terjadinya

sedera

berulang

pasien

8. Agar kulit pasien

9. Memandikan

5. Mampu

melindungi

kulit

dan

pasien

dengan sabun dan air

tetap

sehat

dan

lembab kering

hangat

mempertahankan kelembaban kulit dan 6.

Resiko

perawatan alami aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:

1. Untuk mengetahui

berhubungan

perawatan selama 3 x 24 Aspiration precaution

adanya

dengan

jam,

aspirasi

penurunan

terjadi aspirasi pada pasien

kesadaran, reflek batuk 2. Untuk mengetahui

kesadaran

dengan:

dan

NOC :

menelan

diharapkan

Respiratory

tidak 1. Monitor

Status

tingkat kemampuan

adanya

resiko

resiko

aspirasi

: 2. Monitor status paru

3. Mempertahankan

Ventilation

3. Pelihara jalan nafas

jalan nafas yang

Aspiration control

4. Lakukan suction jika

adekuat

Swallowing Status

diperlukan 5. Cek

Kriteria Hasil :

4. Apabila nasogastrik

sebelum makan

1. Klien dapat bernafas 6. Hindari makan kalau dengan mudah, tidak irama,

residu masih banyak

frekuensi 7. Potong makanan kecil

pernafasan normal 2. Pasien

kecil

mampu 8. Haluskan obat sebelum

menelan,

mengunyah

pemberian

terdapat

secret pada pasien 5. Untuk menghindari resiko aspirasi 6. Untuk menghindari terjadinya aspirasi 7. Agar pasien dapat mencerna

dengan

baik

dan

tanpa terjadi aspirasi, 9. Naikkan kepala 30-45

meminimalisir

dan mampumelakukan

terjadinya aspirasi

oral hygiene 3. Jalan

nafas

derajat setelah makan

8. Agar pasien dapat paten,

mencerna

dengan

mudah bernafas, tidak

baik

merasa

meminimalisir

tercekik

dan

dan

tidak ada suara nafas abnormal

terjadinya aspirasi 9. Untuk aspirasi

mencegah

DAFTAR PUSTAKA Bulechek, Gloria M, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. USA: Elsevier. Moorhead, Sue, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)Fifth Edition. USA: Elsevier. Muttaqin, Arif.

2008.

Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika. Ratna,

Lusi.

2013.

Laporan

Pendahuluan

Stroke

Hemoragik.

Available

at

(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-2babiish.pdf). Diakses tanggal 13 Juni 2015. Sumarwati, Made. 2012. Alih Bahasa: Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.