Makalah Rsud Bendan Fix.doc

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI LOW BACK PAIN ETCAUSA SPONDYLOLISTHESIS DENGAN MODALITAS INFRA RED, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) DAN WILLIAM FLEXION EXERCISE DI RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN Melengkapi Tugas-Tugas Praktikum Fisioterapi Komprehensif I Program Studi Diploma III Fisioterapi

Disusun Oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Anna Maulidia Khairunissa Ayu Pangestuningtyas Ayu Sulistiani Dianingtyas Fitri Milenia Sekti Fany Anggraeni Jihan Febrina Adella Kokoh Imanullah M. Fasekhatul Lisanudin Puji Wahyuningrum Yolanda Fitriana

(1017001861) (1017001751) (1017001691) (1017001701) (1017001881) (1017001901) (1017001961) (1017001771) (1017001721) (1017001791)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEKALONGAN 2019

PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA KONDISI LOW BACK PAIN ETCAUSA SPONDYLOLISTHESIS DENGAN MODALITAS INFRA RED, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) DAN WILLIAM FLEXION EXERCISE DI RSUD BENDAN KOTA PEKALONGAN Melengkapi Tugas-Tugas Praktikum Fisioterapi Komprehensif I Program Studi Diploma III Fisioterapi

Disusun Oleh : 1. Anna Maulidia Khairunissa 2. Ayu Pangestuningtyas 3. Ayu Sulistiani Dianingyas 4. Fitri Milenia Sekti 5. Fany Anggraeni 6. Jihan Febrina Adella 7. Kokoh Imanullah 8. M. Fasekhatul Lisanudin 9. Puji Wahyuningrum 10. Yolanda Fitriana

(1017001861) (1017001751) (1017001691) (1017001701) (1017001881) (1017001901) (1017001961) (1017001771) (1017001721) (1017001791)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III FISIOTERAPI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEKALONGAN 2019 HALAMAN PERSETUJUAN

i

Telah disetujui oleh pembimbing untuk dipertahankan di depan tim penguji makalah dengan judul “Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis dengan Modalitas Infra Red, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dan William Flexion Exercise Di RSUD Bendan Kota Pekalongan” Program Studi Diploma III Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan. Oleh : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Anna Maulidia Khairunissa Ayu Pangestuningtyas Ayu Sulistiani Dianingyas Fitri Milenia Sekti Fany Anggraeni Jihan Febrina Adella Kokoh Imanullah M. Fasekhatul Lisanudin Puji Wahyuningrum Yolanda Fitriana

(1017001861) (1017001751) (1017001691) (1017001701) (1017001881) (1017001901) (1017001961) (1017001771) (1017001721) (1017001791)

Pembimbing Akademik I

Pembimbing Akademik II

Irine Dwitasari W., SST.FT., M.Fis NPP. 111009194

Nur Susanti, SST. FT., M.Fis NPP. 111009199

Pembimbing Lahan

Mahayu Yoga P., A.Md. FT. NIP. 19791024200901001

ii

HALAMAN PENGESAHAN Telah disetujui oleh pembimbing untuk dipertahankan di depan tim penguji makalah dengan judul “Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis dengan Modalitas Infra Red, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dan William Flexion Exercise Di RSUD Bendan Kota Pekalongan” Program Studi Diploma III Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan. Oleh : 1. Anna Maulidia Khairunissa 2. Ayu Pangestuningtyas 3. Ayu Sulistiani Dianingyas 4. Fitri Milenia Sekti 5. Fany Anggraeni 6. Jihan Febrina Adella 7. Kokoh Imanullah 8. M. Fasekhatul Lisanudin 9. Puji Wahyuningrum 10. Yolanda Fitriana

(1017001861) (1017001751) (1017001691) (1017001701) (1017001881) (1017001901) (1017001961) (1017001771) (1017001721) (1017001791)

Pembimbing Akademik I

Pembimbing Akademik II

Irine Dwitasari W., SST.FT., M.Fis NPP. 111009194

Nur Susanti, SST. FT., M.Fis NPP. 111009199

Pembimbing Lahan

Mahayu Yoga P., A.Md. FT. NIP. 19791024200901001

iii

KATA PENGANTAR Assalamu’alaikum. Wr. Wb. Puji syukur penulis panjatkan atas kehadirat Alah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul “Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis dengan Modalitas Infra Red, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dan William Flexion Exercise Di RSUD Bendan Kota Pekalongan”. Makalah ini disusun untuk melengkapi tugas Praktikum Fisioterapi Komprehensif I Program Studi Diploma III Fisioterapi Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan. Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan dan masih jauh dari kata sempurna, karena keterbatasan dari kami. Oleh karena itu kami menyadari perlunya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Tak lupa kami ucapkan banyak terimakasih kepada : 1. Bapak H.Suryani, SH.M.Hum. selaku Rektor Universitas Pekalongan. 2. Bapak Drs. Imam Purnomo, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Pekalongan. 3. Bapak Andung Maheswara Rakasiwi, SST.FT., M.Fis selaku Ketua Program Studi Diploma III Fisioterapi Universitas Pekalongan 4. Ibu Irine Dwitasari W., SST.FT., M.Fis dan Ibu Nur Susanti, SST.FT., M.Fis selaku dosen Pembimbing Akademik. 5. Bapak Mahayu Yoga P., A.Md.FT selaku pembimbing lahan praktek RSUD Bendan.

Dengan banyaknya kekurangan serta keterbatasan pengetahuan kami, maka kami menyadari makalah ini jauh dari kata sempurna, harapan kami iv

semoga apa yang telah kami tuangkan dalam makalah ini dapat bermanfaat bagi kami sendiri sebagai penulis, institusi, mahasiswa ilmu kesehatan, masyarakat umum maupun pihak-pihak yang membutuhkan (Aamiin). Wassalamu’alaikum. Wr. Wb.

Pekalongan, Oktober 2019

Tim Penulis

v

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL……………………………………………………………….i

HALAMAN PERSETUJUAN................................................................................ii HALAMAN PENGESAHAN................................................................................iii KATA PENGANTAR.............................................................................................iv DAFTAR ISI...........................................................................................................vi DAFTAR ISTILAH................................................................................................ix DAFTAR GAMBAR...............................................................................................x DAFTAR TABEL...................................................................................................xi BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1 A.

Latar Belakang.............................................................................................1

B.

Rumusan Masalah........................................................................................4

C.

Tujuan Penelitian..........................................................................................5

D.

Manfaat Penelitian.......................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................7 A.

Anatomi Fungsional.....................................................................................7

B.

Biomekanik................................................................................................29

C.

Deskripsi Kasus..........................................................................................32 1. Definisi.......................................................................................................32 2. Etiologi.......................................................................................................33 3. Klasifikasi..................................................................................................34 4. Patofisiologi...............................................................................................36 5. Tanda dan Gejala........................................................................................36 6. Catatan Klinis.............................................................................................38

vi

7. Komplikasi.................................................................................................39 8. Diagnosis Banding.....................................................................................39 9. Prognosis....................................................................................................41 D.

Pemeriksaan Fisioterapi.............................................................................43

1. Pemeriksaan Subyektif...............................................................................43 2, Pemeriksaan Obyektif.................................................................................45 E.

Teknologi Intervensi Fisioterapi Terpilih...................................................54

BAB III PROSES FISIOTERAPI.........................................................................68 A.

Keterangan Umum Penderita.....................................................................68

B.

Data–Data Medis Rumah Sakit..................................................................68

C.

Segi Fisioterapi...........................................................................................70 1. Pemeriksaaan Subyektif (Anamnesis : Auto).............................................70 2. Pemeriksaan Obyektif................................................................................72 3. Diagnosis Fisioterapi..................................................................................79 4. Program / Rencana Fisioterapi...................................................................80 5. Prognosis....................................................................................................85 6. Pelaksanaan Fisioterapi..............................................................................85 7. Evaluasi......................................................................................................87

BAB IV PENUTUP..............................................................................................91 A.

SIMPULAN...............................................................................................91

B.

SARAN......................................................................................................91

Daftar Pustaka........................................................................................................92

vii

DAFTAR SINGKATAN ADL CM ISOM Lig M. Proc ROM VAS LGS HNP GTOs IF MMT SLR NZSP

= Activity of Daily Living = Centimeter = International Standart Orthopeadic Measurement = Ligamentum = Musculus = Processus = Range of motion = Visual Analogue Scale = Lingkup Gerak Sendi = Hernia Nucleus Pulposus = Golgi Tendon Organs = Interbody Fusion = Manual Muscle Testing = Straight Leg Raise = Neutral Zero Starting Posisition

viii

DAFTAR ISTILAH Anterior Arkus Articular Cervical Coccygeus Corpus Cranial Diskus Dorsal Facies Facet Foramen Intermediet Kanalis Lamina Lateral Posterior Processus Profunda Superficial Sacralis Spinosus Superior Thoracalis Vertebra Low back pain Morbiditas Disabilitas Disequal Impairment Treshold

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

Depan Lengkung Sendi Leher Tulang ekor Badan Kepala Bantalan Tulang belakang Belakang/punggung Permukaan Permukaan Lubang Tengah Saluran Bagian rata dari lengkungan vertebra Samping Belakang Tonjolan sendi Dalam Permukaan Tulang pantat Bagian posterior dari vertebra,seperti tonjolan Atas Punggung atas Tulang belakang Nyeri punggung bawah Tidak sehat Keterbatasan Tidak Merata Penurunan Fungsi/Nilai Ambang rangsang

ix

DAFTAR GAMBAR Gambar 2. 1 Tulang Belakang dilihat dari lateral dan anterior..............................10 Gambar 2. 2 Vertebra lumbal (a) dilihat dari depan ; (b) dilihat dari belakang.....12 Gambar 2. 3 Articulatio Columna Vertebralis........................................................14 Gambar 2. 4 Ligamen Vertebra..............................................................................16 Gambar 2. 5 Sistem Otot Vertebra.........................................................................21 Gambar 2. 6 Sistem Persarafan Vertebra...............................................................24 Gambar 2. 7 Vena Vertebra....................................................................................27 Gambar 2. 8 Arteri Vertebra...................................................................................27 Gambar 2. 9 Grade Spondylolisthesis....................................................................34 Gambar 2. 10 Dermatom Chart.............................................................................48 Gambar 2. 11 Lasegue’s Test.................................................................................49 Gambar 2. 12 Bragard’s Sign.................................................................................50 Gambar 2. 13 Neri’s sign.......................................................................................51 Gambar 2. 14 Patrick Test......................................................................................52 Gambar 2. 15 Contra- Patrick Test.........................................................................53 Gambar 3. 1 Pelvic tilting....................................................................................63 Gambar 3. 2 Single knee to chest...........................................................................64 Gambar 3. 3 Double knee to chest.........................................................................64 Gambar 3. 4 Partial sit-up......................................................................................65 Gambar 3. 5 Hamstring stretch..............................................................................66 Gambar 3. 6 Hip fleksor stretch.............................................................................66 Gambar 3. 7 Squat..................................................................................................67

x

DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Otot Fleksor Trunk................................................................................17 Tabel 2. 2 Otot Ektensor Trunk..............................................................................18 Tabel 2. 3 Otot Lateral Fleksor Trunk....................................................................19 Tabel 2. 4 Otot Rotator Trunk................................................................................20 Tabel 2. 5 Kekuatan Otot dengan MMT................................................................53 Tabel 3. 1 Pemeriksaan Gerak Aktif......................................................................73 Tabel 3. 2 Pemeriksaan Gerak Pasif.......................................................................74 Tabel 3. 3 Pemeriksaan Gerak Isometrik Melawan Tahanan.................................74 Tabel 3. 4 Hasil Pemeriksaan Kekuatan Otot........................................................76 Tabel 3. 5 Hasil Pemeriksaan ROM.......................................................................76 Tabel 3. 6 Hasil Pemeriksaan Antopometri............................................................76 Tabel 3. 7 Evaluasi Spasme....................................................................................87 Tabel 3. 8 Evaluasi Nyeri.......................................................................................87 Tabel 3. 9 Evaluasi LGS........................................................................................88 Tabel 3. 10 Evaluasi Kekuatan Otot.......................................................................88 Tabel 3. 11 Indeks Oswestry..................................................................................89

xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Low Back Pain atau biasa disebut nyeri punggung bawah adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal (inflamasi) maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat berujung ke daerah lain atau sebaliknya. Yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah atau reflek pain (Meliala et al, 2003). Low Back Pain adalah suatu sensasi nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1, nyeri ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki (Harsono, 2009). Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki (Dunn et al, 2011). Low Back Pain memang

tidak

menyebabkan

kematian,

tetapi

individu

yang

mengalaminya menjadi tidak produktif (Perioperatif et al., 2015). Insiden yang terjadi pada anak-anak usia sekolah adalah 4% dan meningkat menjadi 6% ketika dewasa. Ditemukan 7,2% dari orang dewasa terjadi tanpa gejala. Perkiraan prevalensi penyakit dikalangan perempuan berkisar 6% di Taiwan, 8% di Denmark, 20%-25% di Amerika Serikat, sedangkan diantara laki-laki diperkirakan berkisar 3% di Taiwan dan Denmark, 4%-8% di Amerika Serikat. Meskipun prevalensi spondylolisthesis meningkat seiring bertambahnya usia, beberapa studi telah terfokus secara khusus pada lansia (Holton et al, 2010 dikutip dari Norasteh, 2012). Prevalensi pada kasus Low Back Pain di kumulatifkan menjadi 72,5% dan pada penderita kronis mencapai 5,1% (Landry dkk, 2008). Sedangkan pada kasus Spondylolisthesis adalah penanda atau symptom, yang mana Spondylolisthesis ini merupakan suatu kondisi tulang vertebra yang bergeser keluar dari

2

kedudukan seharusnya, pergeseran ini bisa terjadi di sebelah atas atau disebelah bawahya (Audat, 2011). Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Fisioterapi adalah bentuk pelayanan kesehatan yang ditujukan kepada individu atau kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan denggan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan fisik (fisik elektroterapeutis dan mekanis), melatih fungsi, komunikasi (KeMenKes, 2010). Berdasarkan problematika pada fisioterapi yang berupa Adanya nyeri pada punggung bawah, adanya keterbatasan Lingkup Gerak Sendi (LGS) pada trunk, ada penurunan kekuatan otot fleksor dan ekstensor trunk, adanya gangguan atau kesulitan dalam beraktivitas seperti aktivitas membungkuk, jongkok-berdiri dan berjalan jauh, adanya gangguan dalam pekerjaannya dan sangat tergantung dengan aktivitas dan kehidupan sosial. Namun tidak semua individu menganggap sakit yang dirasakan pasien sebagai suatu kecacatan, sehingga tidak akan mengalami gangguan dengan kehidupan sosial dapat ditangai dengan modalitas fisioterapi. Modalitas yang dapat digunakan untuk mengatasi problematika tersebut yaitu dengan pemberian Infrared, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) dan William Flexion Exercise .

3

Infra Red (IR) adalah alat fisioterapi yang memanfaatkan efek panas dari sinar merah yang di pancarkan untuk melancarkan peredaran darah dan menurunkan ketegangan pada otot. Infra Red mempunyai panjang gelombang 1,5-5,6 mikron dan mempunyai radiasi mencapai 5,61000 mikron dan penetrasi 3,75 cm yang memberikan efek pemanasan pada jaringan yang lebih dalam di daerah otot yang cedera akan lebih efektif (Ervolino & Gazze, 2016). Infra Red (IR) merupakan modalitas fisioterapi yang sering digunakan untuk penanganan Low Back Pain. Radiasi Infra Red (IR) dapat meningkatkan aliran darah dan melemaskan jaringan sehingga dapat mengurangi nyeri dan memaksimalkan aktivitas fungsional (Ansari et al., 2014). Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) sering digunakan untuk mengatasi masalah nyeri, misalnya pada kasus trauma, inflamasi, cidera, seperti wisplash injury dan nyeri punggung bawah. Penggunaan TENS terbukti dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri punggung bawah dengan penggunaan TENS berdurasi 330µ detik dan frekuensi 20 Hz (Facci dkk, 2011). TENS mampu mengaktifkan baik serabut saraf berdiameter besar maupun berdiameter kecil yang akan menyampaikan berbagai informasi sensoris ke sistem saraf pusat. William Flexion Exercise diperkenalkan oleh Dr. Paul Williams. Program latihan ini banyak ditujukan pada pasien-pasien kronik Low Back Pain dengan kondisi degenerasi corpus vertebra sampai pada degenerasi diskus. Program latihan ini telah berkembang dan banyak ditujukan pd laki-laki dibawah usia 50-an dan wanita di bawah usia 40-an yang mengalami lordosis lumbal yang berlebihan, penurunan space diskus antara segmen lumbal, & gejala-gejala kronik LBP. Program latihannya terdiri atas 7 macam gerak yang menonjolkan pada penurunan lordosis lumbal (terjadi fleksi lumbal). William flexion exercise telah menjadi dasar dalam manajemen Low Back Pain selama beberapa tahun untuk mengobati beragam problem Low Back Pain berdasarkan temuan diagnosis. Dalam beberapa kasus, program latihan

4

ini digunakan ketika penyebab gangguan berasal dari facet joint (kapsulligamen), otot, serta degenerasi corpus dan diskus. Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk mengambil makalah yang berjudul “Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Kondisi Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis dengan Modalitas Infra Red, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) dan William Flexion Exercise Di RSUD Bendan Kota Pekalongan” B. Rumusan Masalah Pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis, penulis dapat merumuskan masalah yaitu: 1. Apakah Infra Red (IR) dapat merileksasikan otot yang mengalami ketegangan atau muscle spasme pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis? 2. Apakah pemberian TENS dapat mengurangi nyeri pada kondisi Low

Back Pain et causa Spondylolisthesis? 3. Apakah William Flexion Exercise dapat meningkatkan Lingkup

Gerak

Sendi

pada

kondisi

Low

Back

Pain

et

causa

Spondylolisthesis? 4. Apakah William Flexion Exercise dapat meningkatkan kekuatan otot pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis? 5. Apakah penggunaan Infra Red (IR), TENS, dan William Flexion Exercise dapat meningkatkan kemampuan fungsional pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis?

C. Tujuan Penelitian Tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan makalah ini adalah: 1. Tujuan Umum Mengetahui manfaat efek pemberian Infra Red (IR), TENS dan William Flexion Exercise guna menambah pengetahuan serta

5

menyebarluaskan informasi tentang peran fisioterapi pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui cara penatalaksanaan Infra Red (IR) dalam merileksasikan otot yang mengalami ketegangan atau muscle spasme

pada

kondisi

Low

Back

Pain

et

causa

Spondylolisthesis. b. Mengetahui manfaat pemberian TENS dapat mengurangi nyeri pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis. manfaat William Flexion Exercise dapat

c. Mengetahui

meningkatkan Lingkup Gerak Sendi pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis manfaat William

d. Mengetahui

Flexion

Exercise

dapat

meningkatkan kekuatan otot pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis e. Mengetahui manfaat penggunaan Infra Red (IR), TENS, dan

William Flexion Exercise dapat meningkatkan kemampuan fungsional

pada

kondisi

Low

Back

Pain

et

causa

Spondylolisthesis.

D. Manfaat Penelitian Pada kasus Low Back Pain et causa Spondylolisthesis diharapkan dapat bermanfaat bagi : 1. Bagi Penulis Berguna dalam meningkatkan pengetahuan dan kemampuan mempelajari, mengidentifikasi masalah, menganalisa dan mengambil satu

kesimpulan,

menambah

pemahaman

penulis

tentang

penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis serta mengetahui manfaat yang dihasilkan IR, TENS dam William Flexion Exercise dalam mengurangi nyeri, mengurangi spasme otot, meningkatkan lingkup gerak sendi dan kekuatan otot serta meningkatkan aktivitas fungsional pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis. 2. Bagi Institusi

6

Dapat berfungsi bagi institusi-institusi kesehatan agar dapat lebih mengembangkan

ilmu

pengetahuan

dan

kemampuan

dalam

mempelajari, menganalisa dan mengambil suatu kesimpulan tentang kasus Low Back Pain et causa Spondylolisthesis yang banyak ditemui di masyarakat sehingga dapat memberi terapi pada kasus tersebut agar dapat ditangani dengan baik dan benar. 3. Bagi Masyarakat Untuk memberi dan menyebarluaskan informasi bagi masyarakat luas tentang kasus Low Back Pain et causa Spondylolisthesis serta memperkenalkan peran fisioterapi dalam menangani kasus tersebut, sehingga masyarakat mengetahui upaya-upaya pencegahannya. 4. Bagi Teknologi Menambah wawasan tentang ilmu pengetahuan

cara

mengaplikasikan Infra Red (IR), TENS, dan William Flexion Exercise untuk mengurangi permasalahan pada kondisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Fungsional Tulang Belakang secara medis dikenal sebagai columna vertebralis yang terdiri dari 33 ruas tulang dan discus intervertebralis. Vertebra dibagi menjadi 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thoracalis, 5 vertebra lumbalis, 5 vertebra sacralis, dan 4 vertebra coccygea. Dalam vertebra terdapat discus intervertebralis yang berfungsi sebagai shock absorber atau peredam kejut saat melakukan gerakan. 1. Sistem tulang a. Korpus Korpus vertebra merupakan bagian besar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai beberapa facies (dataran) yaitu : facies anterior berbentuk konvek dari arah samping dan konkav dari arah kranial ke kaudal. Facies superior berbentuk konkav pada lumbal 4-5 (Kapandji, 1990). b. Arkus Arkus vertebra adalah bagian dorsal vertebra yang terdiri atas sepasang pediculus silindris yang membentuk sisi arkus, dan sepasang lamina pipih yang melengkapi arkus pada bagian belakang. Pediculus berlekuk pada tepi atas dan bawahnya, membentuk incisura vertebralis superior dan inferior. Incisura superior satu vertebra dan incisura inferior vertebra di atasnya bersama- sama membentuk foramen intervertebrale (Snell, 1997). c. Foramen Vertebra Foramen vertebra merupakan lubang atau ruang yang dilingkupi korpus yang bulat di depan dan arkus vertebra di belakang. Foramen vertebra berfungsi menyalurkan n. spinalis dan pembuluh darah (Snell, 1997).

7

8

d. Columna Vertebralis Vertebra dan Discus Intervertebralis secara bersama-sama menyusun columna vertebralis (vertebra), yang memanjang dari cranium (tulang tengkorak) sampai dengan apex cocygix. Columna vertebralis adalah salah satu komponen penyusun tubuh yang berada di bagian posterior tubuh. Columna vertebralis membentuk tulang rangka leher dan punggung merupakan bagian utama tulang rangka aksial (yaitu, artikulasi tulang-tulang cranium, columna vertebralis, costa, dan sternum) Fungsi dari columna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah bekerja sebagai pendukung badan yang kokoh sekaligus juga bekerja sebagai penyangga dengan perantaraan tulang rawan cakram intervertebralis yang lengkungannya memberi fleksibilitas dan memungkinkan membengkok tanpa patah. Vertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan daerah yang ditempatinya sebagai berikut: 1) Vertebra Servikal Vertebra servikal terdiri dari tujuh tulang atau ruas tulang leher, ruas tulang leher adalah yang paling kecil. Ruas tulang leher pada umumnya mempunyai ciri badanya kecil dan persegi panjang, lebih panjang ke samping daripada ke depan atau ke belakang. Lengkungnya besar, Prosesus Spinosus atau taju duri ujungnya dua atau bifida. Prosesus Transverses atau taju sayap berlubang-lubang karena banyak foramina untuk lewatnya arteri vertebralis. 2) Vertebra Torakalis Vertebra torakalis terdiri dari dua belas tulang atau nama lainnya ruas tulang punggung lebih besar dari pada yang servikal dan disebelah bawah menjadi lebih besar. Ciri khasnya adalah badannya berbentuk lebar lonjong dengan facet atau lekukan

kecil

disetiap

sisi

untuk

menyambung

iga,

lengkungnya agak kecil, taju duri panjang dan mengarah kebawah, sedangkan taju sayap yang membantu mendukung

9

iga adalah tebal dan kuat serta memuat facet persendian untuk iga. 3) Vertebra Lumbalis Vertebra lumbalis terdiri dari lima ruas tulang atau nama lainnya adalah ruas tulang pinggang, luas tulang pinggang adalah yang terbesar. Taju durinya lebar dan berbentuk seperti kapak kecil. Taju sayapnya panjang dan langsing. Ruas kelima membentuk sendi dan sakrum pada sendi lumbo sacral. 4) Vertebra sakralis Vertebra sakralis terdiri dari lima ruas tulang atau nama lainnya

adalah

tulang

kelangkang.

Tulang

kelangkang

berbentuk segi tiga dan terletak pada bagian bawah columna vertebralis. Dasar dari sakrum terletak di atas dan bersendi dengan vertebra lumbalis kelima dan membentuk sendi intervertebral yang khas. Tapi anterior dari basis sakrum membentuk promontorium sakralis. Kanalis sakralis terletak dibawah kanalis vertebra. Dinding kanalis sakralis berlubanglubang untuk dilalui saraf sakral. Taju duri dapat dilihat pada pandangan posterior dan sakrum. 5) Vertebra Koksigeus Vertebra Koksigeus nama lainnya adalah tulang tungging. Tulang tungging terdiri dari empat atau lima vertebra yang rudimenter yang bergabung menjadi satu.

10

6 7

1

8

2 9 3

4

10

5 Gambar 2. 1 Tulang Belakang dilihat dari lateral dan anterior (Putz, 1995)

325

11

Keterangan gambar 2.1 Tulang Belakang dilihat dari lateral dan anterior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Vertebra cervicalis I – VII Vertebra thoracalis I – XII Vertebra lumbalis I – V Osc. Sacrum Oss. Coccygae Atlas Axis Vertebra prominens Foramen intervertebralis Promontorium

12

3 4

1

5 6

2

1

2 3 5 6 7

Gambar 2. 2 Vertebra lumbal (a) dilihat dari depan ; (b) dilihat dari belakang (Carola, 1990) Keterangan gambar 2.2 (a) Vertebra Lumbal

Keterangan gambar 2.2. (b) Vertebra

tampak dari depan

lumbal tampak dari belakang

1. Processus spinosus

1. Processus spinosus

2. Processus tranversus

2. Processus articularis inferior

3. Processus articularis superior

3. Processus articularis superior

4. Incisura vertebralis superior

4. Processus tranversus

5. Corpus vertebra

5. Incisura vertebralis superior

6. Incisura vertebralis inferior

6. Foramen vertebrae 7. Corpus vertebrae

13

2.

Sistem Persendian Permukaan atas dan bawah korpus dilapisi oleh kartilago hialin

dan

dipisahkan

oleh

discus

intervertebralis

dan

fibroblastilaginosa. Tiap discus memiliki anulus fibrosus di perifer dan nukleus pulposus yang lebih lunak di tengah yang terletak lebih dekat ke bagian belakang daripada bagian depan discus. Nukleus pulposus

kaya

akan

glikosaminoglikan

sehingga

memiliki

kandungan air yang tinggi, namun kandungan air ini berkurang dengan bertambahnya usia. Kemudian nukleus bisa mengalami hernia melalui anulus fibrosus, berjalan ke belakang (menekan medula spinalis) atau ke atas (masuk ke korpus vertebralis – nodus Schmorl). Diskus vertebra lumbalis dan servikalis paling tebal, karena ini paling banyak bergerak (Faiz dan Moffat, 2004). Persendian pada korpus vertebra adalah symphysis (articulation cartilaginosa sekunder) yang dirancang untuk menahan berat

tubuh

dan

memberikan

kekuatan.

Permukaan

yang

berartikulasio pada vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh diskus IV dan ligamen. Discus IV menjadi perlengketan kuat di antara korpus vertebra, yang menyatukannya menjadi kolummna semirigid kontinu dan membentuk separuh inferior batas anterior foramen IV. Pada agregat, discus merupakan kekuatan (panjang) kolumna vertebralis. Selain memungkinkan gerakan di antara vertebra yang berdekatan, deformabilitas lenturnya memungkinkan discus berperan sebagai penyerap benturan (Moore dan Dalley, 2013).

14

Gambar 2. 3 Articulatio Columna Vertebralis ( Schuenke, 2008 ) Keterangan gambar 2.3 Articulatio Columna Vertebra 1. 2. 3. 4. 5.

Arthiculationes atlantooccipitales Articulations atlantoaxiales Arthiculationes uncovertebralis Articulatiiones intervertebralis Artriculationes zygapophyseales

15

3.

Ligamen Vertebra lumbal agar dapat stabil dibantu oleh ligamen - ligamen yang berada di lumbal. Berikut adalah sistem ligamen yang ada pada vertebra lumbal : a. Ligamen Longitudinal Anterior Ligamen utama dari vertebra lumbal (lumbar spine) adalah ligamen longitudinal anterior. Ligamen ini berfungsi sebagai stabilisator pasif pada saat gerakan ekstensi lumbal dan merupakan ligamen yang tebal dan kuat. b. Ligamen Longitudinal Posterior Ligamen longitudinal posterior merupakan ligamen yang berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal. Ligamen ini mengandung serabut saraf afferent nyeri sehingga bersifat sensitif dan banyak memiliki sirkulasi darah. c. Ligamen Flavum Ligamen flavum merupakan ligamen yang mengandung serabut elastin lebih banyak daripada serabut kolagen jika dibandingkan dengan ligamen lainnya di vertebra. Ligamen flavum memiliki fungsi dalam mengontrol gerakan fleksi lumbal. d. Ligamen Supraspinosus dan Interspinosus Ligamen supraspinosus dan interspinosus merupakan ligamen yang

berperan

dalam

gerakan

fleksi

lumbal.

Ligamen

intertransversal merupakan ligamen yang berfungsi untuk mengontrol gerakan lateralfleksi pada daerah lumbal kearah kontralateral (Anshar dan Sudaryanto, 2011).

16

Gambar 2. 4 Ligamen Vertebra (Keith, 2002) Keterangan gambar 2.4 Ligamen Vertebra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ligamen flavum Ligamen longitudinal posterior Nucleus pulposus Anulus fibrosus Ligamen costotransversarium superius Ligamen radiatum Ligamen longitudinal anterius

4. Sistem Otot

17

Otot-otot punggung dibagi menjadi tiga kelompok: kelompok superficial, intermediet, dan profunda. Kelompok superficial dan kelompok intermediet adalah otot punggung ekstrinsik yang masing-masing mengatur gerak ekstremitas dan pernafasan. Kelompok otot otot profunda terdiri dari otot-otot intrinsik yang kegiatannya menyebabkan gerak pada kolumna vertebralis. Gerak columna vertebralis tidak hanya dihasilkan oleh otot-otot punggung. Otot-otot ini juga di bantu daya gravitasi dan kegiatan otot abdomen ventrolateral (Keith, 2002). Tabel 2. 1 Otot Fleksor Trunk Nama Otot

Origo

Insersio

M. Rectus abdominis

Lig symphysis pubis dan crista iliaca

Costa cartilago 5-7 dan procesus xphyideus

Fleksi trunk

M. Eksternal Oblique

kosta ke 5 -12

Krista iliaka

Fleksi trunk

Nn. Intercostales (Nn. thoracici); percabangan ventral yang jarang dari Nn, Lumbales bagian atas T12- L1

M. Internal Oblique

Krista iliaka (2/3 anterior dari garis intermedial, the thoraco lumbar facia

kosta ke 9-12

Fleksi trunk

T12- L1

Fleksi trunk

N. cervical, thoracal dan lumbal

M. Mayor

Psoas

Processus vertebra lumbal 1-5 dan vertebra thoracalis

Lesser throcanter femur

Fungsi

of

(Clarkson, 2000)

Tabel 2. 2 Otot Ektensor Trunk

Inervasi

18

Nama Otot M. Quadratus lumborum M. Longisimus thoracis

Origo Iliaka,Ligamentum Ilio Lumbal

Fungsi Ekstensor trunk

The posterior aspects of the transverse processus and accessory process of L1 to L5, the middle layer of thoraco lumbar facia

Insersio Kosta 12,Vertebra L1 –L4 ( Prosesus Spinatus) The tips of the transverse processus of the T1 to T12, between the tubercles and angel of the lower 9- 10 ribs

M. Spinalis thoracis

Spinosus processus of L1, L2, T11, and T12

Spinosus processus of T1T4

Ekstensor truk

Lower cervical and thoracic spinal nerve

M. Semispinalis

T6-T10 vetebra (prosesus transverses)

Kosta 12,Vertebra L1 –L4 ( Prosesus Spinatus

Ekstension trunk

N. Cervicalis dan Thoracalis

M. Multifidus

Sacrum Posterior

Prosesus Spinosus Pada Vertebra Atas

ekstensor trunk

N.Cervicalis, Thoracalis (dan Lumbalis)

M. Interspinale

diantara prosesus spinasus yang berbatasan engan vertebra (T1-T2;T2T3;T11-T12)

diantara prosesus spinasus yang berbatasan engan vertebra (T1T2 ;T2T3;T11T12)

ekstensor trunk

Ventrales Nervorum Spinalium

(Clarkson, 2000)

Ekstensor trunk

Inervasi Nervus lumbalis terdekat Lower cervical thoracic and lumbar spine

19

Tabel 2. 3 Otot Lateral Fleksor Trunk Nama Otot M. Quadratus lumborurm

Origo Iliaka,Ligamentum Ilio Lumbal

M. Multifidus

Sacrum Posterior

M. Intertransversari i

M. Iliocostalis thoracis

(Clarkson, 2000)

Insersio Kosta 12,Vertebra L1 –L4 ( Prosesus Spinatus) Prosesus Spinosus Pada Vertebra Atas

Fungsi Lateral fleksi trunk

Inervasi Nervus lumbalis terdekat

Lateral Fleksi Trunk

N.Cervicalis , Thoracalis (dan Lumbalis)

dintara prosesu transverses yang berdampingan dengan vertebra T10-T12 dan L1

diantara prosesus transverses yang berdampingan dengan vertebra T10T12 dan L1

Lateral fleksi trunk

Ventrales Nervorum Spinalium

The superior borders of the angels of the costa 6- 12

Superior bordes of the angel of costa 1-6, posterior aspect of the C7 transverse process

Lateral fleksi truk

Lower cervical thoracic and upper lumbar spinal nerve

20

Tabel 2. 4 Otot Rotator Trunk Nama Otot

Origo

M. Eksternal oblique

kosta ke 5 -12

Krista iliaka

Rotasi trunk

T12-L1

M. Internal oblique

Krista iliaka (2/3 anterior dari garis intermedial)

kosta ke 9-12

Rotasi trunk

T12- L1

M. Semispinalis

T6-T10 vetebra (prosesus transverses)

C6-T4 vetebra (prosesus spinosus)

Rotasi trunk

N.Cervicalis, Thoracalis

M. Multifidus M. Rotatores

Sacrum Posterior vertebra thorak dan lumbal ( prosesus transverses yang ada di area lumbal)

Prosesus Spinosus Pada Vertebra Atas di bawah garis lamina pada vertebra atas

Rotasi trunk Rotasi trunk

N.Cervicalis, Thoracalis (dan Lumbalis)

(Clarkson, 2000)

Insersio

Fungsi

Inervasi

N.Cervicalis, Thoracalis (dan Lumbalis)

21

Gambar 2. 5 Sistem Otot Vertebra (Schuenke, 2008) Keterangan gambar 2.5 Sistem Otot Vertebra 9. Apponeurosis of m. 1. M. Rhomboide mayor et minor 2. M. Trapezius Latissimus dorsi 3. Fascia thoracolumbalis 10. M. Serratus posterior 4. M. Obliqus internusabdominis 5. M. Oblique eksternus abdominis inferior 6. Crista iliaca 11. Mm. Intercostalis 7. M. Gluteus maksimus 8. M. Obliqus eksternus abdominis eksterni 5. Sistem Persarafan 12. M. Serratus posterior Bagian susunan saraf pusat yang terletak di dalam kanalis vetebralis bersama ganglion radiks posterior superior yang terdapat di setiap 13. kiri Fascia foramen intervertebralis terletak berpasangan dan nuchae kanan. Organ ini

22

mengurus persarafan tubuh, angota badan serta bagian kepala. Dimulai dari bagian bawah medulla oblongata setinggi korpus vertebra servikalis 1, memanjang sampai ke korpus vertebra lumbalis 1 dan 2 (Syaifuddin, 2006). Otak berada dalam sakus arakhnoid yang berisi cairan otak, sakus arakhnoid berakhir di dalam kanalis vetebralis dalam tulang sacrum. Dalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf, terdiri dari servikal 8 pasang, torakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang, koksigial 1 pasang. Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang yang muncul dari segmen-segmen medulla spinalis melalui dua akar yaitu akar anterior dan akar posterior. Serabut saraf motorik membentuk akar anterior yang

berpadu dengan serabut saraf sensorik

pada akar

posterior bersama membentuk saraf spinalis gabungan. Penyatuan ini terjadi sebelum serabut saraf tersebut melintasi foramen intervertebralis, segera setelah itu membagi diri lagi menjadi serabut saraf primer posterior. Serabut primer posterior melayani kulit dan otot punggung. Sedangkan serabut primer anterior membentuk berbagai cabang yang menjadi pleksus saraf anggota gerak dan membentuk saraf intercostalis pada daerah toraks (Syaifuddin, 2006). Medula spinalis mengandung zat putih dan zat kelabu yang mengecil pada bagian atas menuju kebawah sampai servikal dan thorakal. Pada bagian ini terdapat pelebaran dari vertebra servikal 4 sampai vertebra thorakal 2. Pada daerah lumbal pelebaran ini semakin kecil disebut konus medularis. Konus ini berahir pada vertebra lumbal 1 dan 2. Akar saraf yang berasal dari lumbal bersatu menembus foramen intervetebralis (Syaifuddin, 2006). Penyebaran semua saraf medulla spinalis dimulai dari thorakal l sampai lumbal 3, mempunyai cabang-cabang dalam saraf yang akan keluar membentuk pleksus dan ini akan membentuk saraf tepi (perifer) terdiri dari :

23

1. Pleksus servikalis, dibentuk oleh cabang-cabang saraf servikalis anterior, cabang ini bekerja sama dengan nervus vagus dan nervus asesorius. 2. Pleksus brachialis, dibentuk oleh persatuan cabang-cabang anterior dari saraf servikal 4 dan thorakal 1, saraf terpenting nervus mediana. Nervus ulnaris radialis mempersarafi angota gerak atas. 3. Pleksus lumbalis, dibuat oleh serabut saraf dan thorakal 12, saraf terbesar yaitu nervus femoralis dan nervus obturator. 4. Pleksus sakralis dibentuk oleh saraf dari lumbal dan sacral, saraf skiatik yang merupakan saraf terbesar keluar mempersarafi otot anggota gerak bawah. Arakhnoid (selaput jaringan), dan piameter (selaput dalam). Di antara duramater dan arakhnoid terdapat lubang disebut kandung dura mater. Sumsum tulang belakang ada dua macam zat yaiu zat putih sebelah luar dan zat kelabu sebalah dalam. Zat kelabu dibentuk oleh sel saraf (ganglion) berkatub banyak. Di dalamnya terdapat jaringan penunjang (monoglia) sebelah kiri kanan terdapat tiang depan (tanduk depan) dan tiang belakang (tanduk belakang). Kanalis sentralis (saluran pusat). Merupakan saluran sempit yang berhubungan dengan lubang yang terdapat di tengah otak. Zat putih (tukal) terdapat diantara berkas depan kanan kiri dan kanan dari selaput benang saraf (Syaifuddin, 2006). Akar saraf sumsum tulang dibentuk oleh akar depan dan belakang, akar depan berasal dari sel ganglion, di dalam tanduk depan masuk kedalam alur sisi depan, akar belakang mulai dari simbol saraf sumsum belakang masuk kedalam alur sisi belakang (Syaifuddin, 2006).

24

Gambar 2. 6 Sistem Persarafan Vertebra (Estrada, 2014)

25

Keterangan gambar 2.6 Persarafan Vertebra 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Greater occipital nerve(C2) Suboccipital nerve (C1) Medial branches of dorsal rami of spinal nerves Lateral branches of dorsal rami of spinal nerves Superior cluneal nerves (L1–L3) Middle cluneal nerves (S1–S3) Inferior cluneal nerves (derived from branches of the sacral

8. 9. 10. 11. 12. 13.

plexus, ventral rami) Lesser occipital nerve Great auricular nerve Trapezius muscle Deltoid muscle Latissimus dorsi muscle Gluteus maximus muscle

26

6. Sistem Peredaran Darah a. Arteri Pembuluh darah yang mengantar darah pada medulla spinalis berasal dari cabang arteria vertebralis, arteria intercostalis, dan arteria lumbalis. Tiga arteri yang memasok darah pada medulla spinalis: sebuah arteria spinalis anterior dan dua arteria spinalis posterior. Arteria radicularis anterior magna mengantar darah pada medulla spinalis di cranial, termasuk intumescentia lumbosacralis. Arteri ini biasanya lebih besar daripada arteri radikularis lainnya. Arteri radikularis magna ini lebih sering berasal dari sebelah kiri dari arteria interkostalis atau arteria lumbalis. Pembuluh ini secara klinis penting karena memasok cukup banyak darah arteri spinalis anterior yang merupakan sumber pemasok utama pada medulla spinalis bagian dua pertiga kaudal (Keith, 2002). b.

Vena Vena spinalis membentuk pleksus vena yang meluas sepanjang columna vertebralis, baik di sebelah dalam (pleksus venosi vertebrales profundi) dan juga di sebelah luar (pleksus venosi vertebrales superficiales) canalis vertebralis. Pleksus-pleksus ini terhubung melalui foramen IV. Pleksus-pleksus ini paling padat di berhubungan anterior dan posterior, dan lebih jarang di bagian lateral. Vena basivetebralis terbentuk di dalam korpus vertebra keluar melalui foramen (lubang) yang terdapat pada permukaan korpus vetebra ke pleksus venosus anterior eksternal dan internal. Vena intervetebralis menerima vena dari medula spinalis dan pleksus venosus vetebralis berjalan mengikuti nervi spinalis keluar melalui foramen IV ke vena vetebralis di leher dan vena- vena segmentalis ( interkostal, lumbal dan sakral ) di trunkus (Keith, 2002).

27

Gambar 2. 7 Vena Vertebra (Putz & Pabst, 2008)

Gambar 2. 8 Arteri Vertebra (Putz & Pabst, 2008)

28

Keterangan gambar 2.8 Arteri Vertebra 11.Lig. Longitudinalis posterior 12. V. Basivertebralis 13. Pleksus venosus vertebralis internus anterior 14. Pleksus venosus

vertebralis

internus posterior 15. Pleksus venosus

vertebralis

ekternus posterior 16. V. Intervertebralis 17. V. Lumbalis ascendens 18. Pleksus venosus vertebralis eksternus anterior

Keterangan gambar 2.7 Vena Vertebra 1. posterior 2. A. Spinalis anterior 3. N. Spinalis radiks anterior 4. Ganglion sensorium nervi spinalis 2. Truncus nervi spinalis 3. Cauda equine 4. A. Radicularis magna 5. Aa. Intercostalis posterior 6. Pars descendens aorta 7. Arcus aorts 8. Atlas 9. Os occipital 10. Pons

29

B. Biomekanik 1. Osteokinematika Pada Vertebra Osteokinematik adalah gerak sendi yang dilihat dari gerak tulangnya saja. Pada osteokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak rotasi ayun, rotasi putar, dan rotasi spin (Sugijanto, 2005). Corpus vertebralis terdiri dari rangkaian tulang belakang dikelompokkan menjadi : a. 7 vertebra cervikal atau ruas tulang bagian leher membentuk daerah tengkuk. b. 12 vertebra thorakalis atau ruas tulang punggung membentuk bagian belakang thoraks atau dada. c. 5 vertebra lumbalis atau ruas tulang pinggang membentuk daerah lumbal atau pinggang. d. 5 vertebra sakralis atau ruas tulang selangkang membentuk sacrum. e. 4 vertebra koksigeus atau ruas tulang tungging membentuk tulang koksigeus. 2. Arthrokinematika Pada Vertebra Arthrokinematik adalah gerakan yang terjadi pada permukaan sendi. Pada arthrokinematik gerakan yang terjadi berupa gerak roll dan slide. Dari kedua gerak tersebut dapat diuraikan lagi menjadi gerak traksi-kompresi, translasi, dan spin. Dan gerak fisiologis spine dalam klinis berupa fleksi, ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi (Sugijanto, 2005). Gerakan dari vertikal lumbalis boleh dikatakan relatif bebas dibandingkan dengan vertebra lainnya. Hal ini oleh karena bentuk diskusnya besar dari arah facetnya berlainan. Gerakan fleksi dari lumbal berakhir pada lumbal 4-5 dan diperkirakan 75% dari fleksi kedepan seluruhnya terjadi pada L4-S1 yang disebut lumbosakral dan luas gerakannya merupakan terbesar dari seluruh gerakan fleksi dari vertebra

spinalis

(Soekarno,

1999).

Untuk

mengetahui

arthokinematika pada sendi-sendi daerah lumbal sangat rumit

30

mengingat osteokinematika antara segmen satu dengan segmen yang lainnya saling berhubungan. Gerakan yang terjadi pada lumbal : a. Fleksi Gerakan

ini

terjadi

pada

posisi

tegak

kemudian

membungkukkan badan ke depan. Gerakan ini terjadi ke arah ventro-kaudal pada bidang segital dan pada axis frontal horizontal (x) pada gerakan ini korpus vertebra miring dan sliding secara pelan ke anterior sehingga diskus anterior berkurang ketebalannya dan bertambah ke posterior. Nukleus pulposus bergerak ke posterior mengukur serabut posterior dari annular fibrosis. Processus artikularis inferior dari vertebrae superior dan bergerak dari processus artikularis superior dan bergerak dari prosesus artikularis superior vertebra inferior. Sebagai penggerak utama flexor batang tubuh adalah otot rektus abdominis, otot obliqus eksternus. Otot obliqus internus, otot quadratus lumborum secara bilateral dan otot interkostalis gerakan ini dihambat oleh otototot ekstensor spina dan ketegangan ligamen longitudinal posterior dan ligamen supraspinale. Luas gerak batang tubuh adalah 65º - 85º atau 50 cm – 60 cm dengan midline (International Standart Orthopedic Measurment). b. Ekstensi Gerakan ini pada posisi tegak, kemudian membungkukkan badan ke belakang gerakan terjadi pada bidang sagital dengan aksis frontal. Besar atau luas gerak batang tubuh orang normal 25º - 40º atau 40 - 50 cm dengan mid line (International Standart Orthopedic Measurment) penggerak utama ekstensi adalah otot interspinale (otot iliokostalistorakalis, otot longsimus torakalis, otot spinalis torakalis, otot ilikostalis, otot longisimus torakalis, otot spina torakalis, otot ilikostalis, otot rotatoris, otot multifidus) yang bekerja secara simetris.

31

Dari gerakan ini terdapat hambatan dari ketegangan ligamentum spinosus anterior. Otot fleksor spinalis dan adanya kontak antara processus anterior vertebra satu dengan yang lain.Pada gerakan ini, corpus vertebra superior miring dan letak ke posterior. Diskus anterior bertambah ketebalannya dan berkembangnya di bagian posterior. Nucleus posterior, nucleus pulposus bergerak ke anterior mengulur serabut anterior dari annulus fibrosis. c. Lateral fleksi Gerakan ini dimulai dari sikap berdiri tegak, kemudian menekukkan badan ke samping kanan maupun kiri. Gerakan ini terjadi pada bidang frontal dan axis sagital. Besarnya sudut normal gerakan ini sekitar 25º (International Standart Orthopedic Measurment). Penggerak utama dari gerakan ini adalah otot obligus eksternus dan internus abdominis, otot quadratus lumborum. Otot rectus abdominis dan otot psoas. Otot-otot tersebut bekerja lateral pada samping yang sama, kecuali otot obligus eksternus abdominis. Dan gerakan ini dibatasi oleh ketegangan otot lateral fleksor yang berlawanan dan ligamentum plavum. Pada gerakan ini, corpus vertebra superior miring ipsi lateral. Diskus menjadi lebih lebar pada permukaan kontra lateral. Sedangkan bila dilihat dari posterior, procarus kontrallateral vertebra superior trunk dan processus spisilateral trunk. d. Rotasi Gerakan rotasi dikerjakan pada posisi duduk maupun tidur terlentang, gerakan ini terjadi pada bidang horisontal dengan axis vertikal melalui processus spinosus, sudut gerakan ini sekitar 45o. Penggerak utamanya adalah rotasi ipsilateral, bila otot

berkontraksi

dapat

memutar

columna

vertebralis

32

sepihaknya, digerakkan oleh otot obligus internus abdominis, otot illiocostalis lumborum dan otot spinatiansversarium. Rotasi kontral lateral bila otot berkontraksi terjadi kontraksi sepihak berlawanan, digerakkan oleh otot-otot obligus eksternus abdominis, multifidus, rotator longus, rotator brevis. Dan

otot

tranversospinal

selama

gerakan

ini

diskus

intervertebralis tidak ikut bergerak .Dengan menggunakan alat penunjuk yang ditentukan di dalam nukleus pulposus manusia, tekanan intra diskus dapat diselidiki pada bagian sikap tubuh dan keadaan. Sebagai standart dipakai tekanan intradiskus ketika berdiri tegak, pada daftar dibawah ini terdapat peningkatan tekanan intra diskus pada berbagai sikap dan tekanan. C. Deskripsi Kasus 1. Definisi Low Back Pain et causa Spondylolisthesis adalah penanda atau symptom, yang mana Spondylolisthesis ini merupakan suatu kondisi tulang vertebra yang bergeser keluar dari kedudukan seharusnya pergeseran ini bisa terjadi di sebelah atas atau disebelah bawahya (Audat, 2011). Sedangkan pengertian Spondylolisthesis adalah translasi corpus vertebra terhadap vertebra dibawahnya (Rahim, 2012). Problem yang ditimbulkan Low Back Pain akibat spondylolisthesis yaitu nyeri tekan dan dapat menjalar di daerah punggung bawah karana adanya penekanan pada syaraf, penurunan kekuatan otot abdominal, dan penurunan lingkup gerak sendi (LGS) vertebra lumbal sehingga menyebabkan penurunan kemampuan aktivitas fungsional sehari-hari. Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve roots, dan kerusakan pada facet joint

33

(Ilham, 2011). Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis paling sering terjadi pada sendi lumbo sacral (SLS) karena beban yang paling banyak pada tulang punggung terletak pada persendian ini. Gangguan yang dapat ditimbulkan akibat kondisi ini antara lain nyeri tekan pada regio lumbal, spasme otot, terjadi penurunan kekuatan otot, keterbatasan gerak, dapat juga terjadi penjalaran nyeri pada tungkai. Sehingga dapat menimbulkan keterbatasan fungsi seperti gangguan saat bangun dari keadaan duduk, saat membungkuk, duduk atau berdiri lama dan berjalan rasa nyeri, akan terasa saat/setelah melakukan aktivitas, rasa nyeri dapat menjalar ke bagian depan, belakang hingga bagian samping, kelemahan pada bagian kaki yang menerima suplai saraf dari saraf terkompresi, serta tidak mampu melenturkan kaki. 2. Etiologi Spondylolisthesis umumnya terjadi karena trauma atau merupakan kelainan konginetal, tetapi kebanyakan akibat trauma atas dasar kelemahan pada istmus pars interarticularis vertebra yang bersifat genetik (Sidharta, 1984). Berdasarkan etiologi, spondylolisthesis dibagi dalam beberapa tipe, yaitu sebagai berikut: (1) displastik (kongenital) merupakan spondylolisthesis dengan defek pada sacrum atausudutdari L5. Biasanya sangat berhubungan dengan spina bifida okulta; (2) istmik merupakan suatu tipe yang dihasilkan dari defek pada

pars

interartikularis

yang

memberikan

dampak

pada

pendorongan kearah depan vertebra, terutama L5; (3) degenerative merupakan kondisi spondylolisthesis yang dihasilkan dari degenerasi discus dan inkompetensi facet, yang meningkatkan ketidakstabilan, terutama pada L4-L5; (4) traumatic terjadi akibat fraktur; (5) patologis terjadi akibat penyakit umum tulang, seperti penyakit paget atau osteogenesis imper fecta (Helmi, 2012).

34

3. Klasifikasi Myerding (1932) mengklasifikasikan spondylolisthesis menjadi lima grade berdasarkan pemeriksaan radiologi sesuai besarnya pergeseran ke arah anterior, yaitu sebagai berikut: 1) Grade I adalah 025%, 2) Grade II adalah 25-50%, 3) Grade III adalah 50-75%, 4) Grade IV adalah 75-100%, Grade V adalah lebih dari 100% (Helmi, 2012).

Gambar 2. 9 Grade Spondylolisthesis (Andrade dkk, 2015) Lima tipe spondylolisthesis dilihat dari penyebabnya (Wiltse et al, 1976) : a. Tipe I (Diplastik) Bersifat sekunder

akibat

kelainan

kongenital

pada

permukaan sakral superior dan permukaan L5 inferior atau keduanya dengan pergeseran vertebra L5. b. Tipe II (Isthmic atau Spondilolitik) Pergeseren satu vertebra yang lesinya terletak pada bagian isthmus atau pars interartikularis. 1) Tipe II A

35

Disebut juga lytic atau stress spondilolisthesis akibat mikro fraktur rekuren yang disebabkan oleh hipereksetensi. Sering terjadi pada pria. 2) Tipe II B Terjadi akibat mikro-fraktur pada pars interartikularis pars interartikularis meregang dimana fraktur mengisinya dengan tulang baru. 3) Tipe II C Sangat jarang terjadi, dan disebabkan oleh fraktur akut pada bagian pars interartikularis. Diperlukan radioisotop dalam menegakkan diagnosis kelainan ini. c. Tipe III (Degeneratif) Akibat degenerasi permukaan sendi lumbal. Perubahan pada permukaan sendi tersebut akan mengakibatkan pergeseran vertebra ke depan atau ke belakang. Tipe spondylolisthesis ini sering dijumpai pada orang tua. Tidak terdapatnya efek dan pergeseran vertebra tidak melebihi 30%. d. Tipe IV (traumatik) Berhubungan dengan fraktur akut pada elemen posterior (pedikel, lamina atau permukaan / facet) dibandingkan dengan fraktur pada bagian pars interartikularis e. Tipe V (patologik) Terjadi karena kelemahan struktur tulang sekunder akibat proses penyakit seperti penyakit Pagets, Giant Cell Tumor, dan tumor atau penyakit tulang lainnya. 4. Patofisiologi Spondylolisthesis umumnya terjadi karena trauma dan pergeseran yang terjadi kearah anterior-posterior, meskipun dapat terjadi juga ke lateral kanan atau kiri, tetapi paling sering spondylolisthesis terjadi pada sendi lumbosakral kearah anterior, karena beban yang paling banyak pada tulang punggung terletak pada persendian ini. Pada kondisi normal titik berat tulang punggung terletak pada lumbosakral yang stabil.

36

Tingkat pergeseran diukur dengan tingkat tumpang tindih korpus vertebra yang berdekatan dan dinyatakan dengan persentase. Berdasarkan persentase tersebut spondylolisthesis dibedakan menjadi empat tingkatan yang setiap tingkatnya bergeser 25% tebal korpus vertebra. Jika hanya 25% dari korpus vertebra yang bergeser kedepan maka disebut spondylolisthesis derajat I. Jika 50% bergeser dari korpus vertebra ke depan disebut spondylolisthesis derajat II. Jika 75% bergeser dari korpus vertebra ke depan disebut spondylolisthesis derajat III. Pada pergeseran secara mutlak, keadaan ini dikenal sebagai spondylolisthesis derajat IV (Sidharta, 1999). 5. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang timbul biasanya meliputi rasa nyeri, akan terasa saat/setelah melakukan aktivitas, rasa nyeri dapat menjalar ke bagian depan, belakang hingga bagian samping, kelemahan pada bagian kaki yang menerima suplai saraf dari saraf terkompresi, serta tidak mampu melenturkan kaki. Tanda dan gejala yang lainnya berupa: a. Nyeri Pada Punggung Bawah

Nyeri didefinisikan sebagai rasa yang tidak menyenangkan dan merupakan pengalaman emosinal yang berhubungan dengan kerusakan

jaringan

actual

maupun

otensial

atau

sering

didiskripsikan sebagai istilah adanya kerusakan jaringan (Kuntono, 2000) b. Spasme Otot Vertebra

Pada pemeriksaan ditemukan kelainan yang ringan berupa spasme ringan pada otot-otot punggung bawah serta gangguan pergelangan tulang belakang. Spasme otot merupakan reaksi protektif tumbuh, karena adanya hipertonus. Hipertonus otot di bawah control sadar, dan dapat meningkat karena sumber provokasi tidak ada perbaikan. Pada kasus ini spasme otot biasanya mengenai m. Paravertebra lumbal. c. Keterbatasan Gerak

37

Pergerakan tulang belakang menjadi terbatas saat fleksi, ekstensi dan lateral fleksi, karena kenangnya jaringan lunak serta nyeri. d. Kelemahan Otot

Kekuatan otot-otot punggung menjadi menurun tergantung daerah yang nyeri. Dikarenakan adanya nyeri yang membatasi terjadinya gerakan yang akan dilakukan pasien, sehingga terjadi kencenderungan kelemahan otot karena pasien enggan bergerak. Biasanya pada kasus Spondylolisthesis otot yang mengalami kelemahan adalah otot-otot fleksor trunk. e. Penurunan Kemampuan Fungsional

Terjadi penurunan kemampuan fungsional karena terdapat nyeri, keterbatasan gerak, kelemahan otot. Sehingga pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara optimal.

6. Catatan Klinis a. Non operatif Penanganan untuk spondylolisthesis umumnya konservatif. Penanganan non operatif diindikasikan untuk semua pasien tanpa defisit neurologis atau defisit neurologis yang stabil. Penanganan konservatif ini dapat dimulai dari modifikasi gaya hidup, pengurangan berat badan, terapi fisik dengan stretching exercise dan aerobik yang melatih fleksi lumbal, pemakaian brace atau orthosis, dan pemakain obat anti inflamasi non steroid. Hal terpenting dalam manajemen penanganan spondylolisthesis adalah motivasi pasien. b. Operatif Pasien dengan

defisit

neurologis

atau

nyeri

yang

mengganggu aktivitas, yang gagal dengan manajemen non operatif diindikasikan untuk operasi. Pilihan tindakan operatif yang dilakukan berupa dekompresi, dekompresi dengan fusi spinal posterior tanpa instrumentasi, dekompresi dengan fusi spinal posterior dengan instrumentasi posterior, dan dekompresi dengan

38

fusi spinal posterior dengan kombinasi instrumentasi posterior dan interbody fusion (anterior atau posterior). Bila secara radiologis tidak stabil atau didapatkan progresivitas slip dengan x-ray serial, disarankan untuk operasi stabilisasi. Jika progresivitas slip menjadi lebih 50% atau jika slip 50% pada waktu diagnosis, ini adalah indikasi untuk fusi. Pada spondylolisthesis high grade walaupun tanpa gejala, fusi tetap harus dilakukan. Bila manajemen operatif dilakukan pada dewasa muda maka fusi harus dilakukan karena akan terjadi peningkatan slip yang bermakna bila dilakukan operasi tanpa fusi. Jadi indikasi fusi antara lain: usia muda, progresivitas slip lebih besar 25%, pekerja yang sangat aktif, pergeseran 3 mm pada fleksi/ekstensi lateral x- ray. Fusi tidak dilakukan bila terdapat multi level disease, motivasi rendah, aktivitas rendah, osteoporosis, dan habitual tobacco abuse (Weinstein JN, 2009). 7. Komplikasi Pasien yang membutuhkan penanganan bedah untuk stabilisasi spondylolisthesis, komplikasi yang dapat terjadi adalah nerve root injury (<1%) ), kebocoran cairan serebrospinal (2%-10%), kegagalan melakukan fusi (5%-25%), infeksi dan perdarahan dari prosedur pembedahan (l%-5%). Pada pasien yang perokok, kemungkinan untuk terjadinya kegagalan pada saat melakukan fusi menjadi lebih dari 50%. Pasien yang berusia lebih muda memiliki resiko yang lebih tinggi untuk menderita spondylolisthesis isthmic atau kongenital. Radiografi serial dengan posisi lateral harus dilakukan setiap 6 bulan untuk mengetahui perkembangan pasien. 8. Diagnosis Banding Spondylolisthesis bukan satu-satunya penyebab nyeri punggung bawah/Low Back Pain akan tetapi masih banyak lagi diantaranya Hernia Nucleus Pulposus (HNP), Ischialgia, Spondylosis, Spinal

39

Stenosis dan tumor. Dengan melihat foto rontgen maka dapat ditentukan diagnose yang tepat sebagai diagnose banding terhadap Low Back Pain et causa Spondylolisthesis. a. Spondylosis Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada

diskus

intervertebralis,

yang

mengakibatkan

makin

menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondylosis ini disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekan radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono dan Soeharso, 2005). b. Osteomyelitis

Osteomyelitis yang paling mendasar adalah infeksi jaringan tulang yang mencakup sumsum atau kortek tulang yang disebabkan oleh bakteri piogenik. Osteomyelitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun

manifestasi

lokal

yang

berjalan

dengan

cepat.

Osteomyelitis kronik adalah akibat dari osteomyelitis akut yang tidak ditangani dengan baik (Price, 1995). c. Tumor kemungkinan kanker Tumor tulang belakang adalah neoplasma yang terletak di sumsum tulang belakang. Insiden tumor sumsum tulang belakang primer adalah 2-4% dari semua tumor sistem saraf pusat primer. 1/3 dari keseluruhannya adalah tumor ekstramedula. d. Ankylosing Spondilitis Penyakit peradangan kronis, suatu bentuk rematik karena ketidakseimbangan sistem kekebalan tubuh, yang mempengaruhi sendi

tulang

belakang

dan

sendi

sacroiliac.

Peradangan

menyebabkan penyemenan vertebra, sehingga hilangnya mobilitas tulang belakang. Ligamen yang menghubungkan vertebra menjadi kaku.

40

e. Spondyloarthrosis Penyakit inflamasi rematik yang menyerang tulang belakang, sendi dan entesis (sisi insersi jaringan pengikat send, atau kapsul articular dalam tulang). Kondisi ini kadang disertai rasa nyeri maupun tidak nyeri. 9. Prognosis Prognosis adalah pengetahuan akan kejadian mendatang, perkiraan keadaan akhir yang mungkin terjadi dari serangan penyakit, (Dorland 2002). a. Quo ad vitam Pada kasus ini quo ad vitam baik karena Spondylolisthesis dan tindakan yang dilakukan tidak mempengaruhi jiwa dan sistem kardiovaskuler. b. Quo ad sanam Quo ad sanam adalah mengenai kesembuhan penderita, pada kasus ini tergantung pergeseran pada vertebra dan grade yang dialami pasien. Apabila masih di bawah 50% kemungkinan kesembuhan pasien lebih besar daripada pergeseran sudah mencapai 100%. Pasien dengan fraktur akut dan slippage tulang vertebral yang minimal kemungkinan akan kembali normal apabila fraktur tersebut membaik. Pada pasien dengan perubahan vertebral yang progresif dan degeneratif, kemungkinan akan mengalami gejala yang sifatnya intermiten. Resiko untuk terjadinya spondylolisthesis degeneratif meningkat seiring dengan bertambahnya usia, dan pergeseran vertebral yang progresif terjadi pada 30% pasien. Bila slippage vertebral semakin progresif, maka foramina neural akan semakin menyempit dan menyebabkan penekanan pada saraf (nerve

compression)

atau

sciatica,

dimana

hal

ini

akan

membutuhkan pembedahan dekompresi (Suyasa, 2018) c. Quo ad fungsionam Quo ad fungsionam adalah mengenai fungsional penderita, dikatakan baik jika tidak mengganggu fungsional pasien. Pada

41

kasus ini keluhan Spondylolisthesis sudah mengganggu aktivitas fungsional pasien. d. Quo ad Cosmeticam Quo ad Cosmeticam adalah berupa ramalan mengenai penyakit ditinjau dari segi kosmetik atau penampilan.

42

D. Pemeriksaan Fisioterapi Pemeriksaan fisioterapi dilakukan bertujuan untuk menegakkan diagnosis dan sebagai pedoman pelaksanaan terapi terhadap keluhan yang dialami pasien, pemeriksan fisioterapi meliputi : 1. Pemeriksaan Subyektif a. Anamnesis Umum Anamnesis adalah cara pengumpulan data dengan jalan tanya jawab antara terapis dengan sumber data. Anamnesis dapat dilakukan

dengan

dua

cara

yaitu

autoanamnesis

dan

heteroanamnesis. Autoanamnesis yaitu tanya jawab yang dilakukan secara langsung terhadap pasien dalam keadaan sadar dan tidak mengalami gangguan komunikasi. Heteroanamnesis yaitu tanya jawab secara tidak langsung dengan pasien, yaitu dapat melalui keluarga

atau

orang

yang

mengetahui

kondisi

pasien,

heteroanamnesis dilakukan apabila kondisi pasien tidak sadar atau ada keterbatasan komunikasi. b. Pemeriksaan Penunjang Peeriksaan penunjang juga diperlukan untuk menentukan adanya pergeseran tulang belakang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: 1) Foto Rontgen Fotot rontgen tulang belakang dengan metode X-Ray dengan menggunakan gelombang sinar X yang adapat menunjukkan gambaran kelainan organ tulang belakang. Rontgen juga dapat menunjukan apakah ada keretakan pada bagian tulang belakang akibat pergeseran. 2) CT-Scan Pemeriksaan CT-Scan

(Computed

Tomography)

berupa

potongan gambar dapat menunjukan adanya pergeseran tulang belakang, keretakan, hingga menunjukan adanya penekanan

43

pada syaraf disekitar tulang belakang yang menimbulkan gangguan syaraf. c. Anamnesis Khusus 1) Keluhan Utama Keluhan utama merupakan suatu gejala, gangguan ataupun keluhan utama yang pertama kali dirasakan pasien dan mendorong pasien untuk mencari pertolongan. 2) Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit sekarang adalah riwayat

yang

menggambarkan perjalanan sakit dan merinci keluhan-keluhan pasien beserta menifestasi lain yang menyertai seperti pertolongan atau pemeriksaan medis sebelumnya. 3) Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit baik fisik maupun psikis yang pernah diderita sebelumnya. 4) Riwayat Penyakit Penyerta Riwayat penyakit penyerta merupakan riwayat penyakit yang masih ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang. 5) Riwayat Pribadi dan Status Sosial Berisi tentang riwayat pribadi pasien seperti aktivitas seharihari, hobi, keluarga dan lain-lain. 6) Riwayat Keluarga Hal ini bertujuan untuk mengetahui apakah penyakit yang diderita pasien merupakan penyakit yang disebabkan oleh faktor keturunan atau bukan (Hudaya, 2002). d. Anamnesis Sistem 1. Kepala dan Leher Tanyakan keluhan yang berada pada kepala dan leher. 2. Kardiovaskuler Tanyakan kepada pasien apakah ada sesak napas atau rasa berdebar-debar. 3. Respirasi Tanyakan apakah ada gangguan pernapasan pada pasien. 4. Gastrointestinal Tanyakan apakah ada gangguan pencernaan pada pasien. 5. Urogenitalis

44

Tanyakan kepada pasien apakah pasien kesulitan buang air kecil, ngompol sewaktu tidur. 6. Muskuloskeletal Tanyakan kepada pasien apakah ada rasa nyeri di persendian atau pada otot. 7. Nervorum Tanyakan kepada pasien apakah ada rasa kesemutan pada anggota gerak pasien. 2, Pemeriksaan Obyektif a. Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital terdiri dari lingkar kepala, denyut nadi, frekuensi pernafasan, temperatur, tinggi badan, berat badan. Data tersebut digunakan untuk mengetahui apakah ada hipertensi, takikardi, obesitas, dan sebagainya. b. Inspeksi Inspeksi merupakan salah satu metode pemeriksaan dengan cara melihat dan mengamati keadaan fisik pasien. c. Palpasi Palpasi adalah pemeriksaan dengan cara meraba, memegang dan menekan pada bagian tubuh yang akan diperiksa. d. Perkusi Perkusi adalah cara pemeriksaan dengan mengetuk atau vibrasi. e. Auskultasi Auskultasi adalah pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan alat maupun tanpa alat. f. Pemeriksaan Gerak Dasar Pemeriksaan gerak dasar adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melakukan gerakan dasar oleh terapis baik dalam posisi tidur, duduk maupun berdiri. 1) Gerak aktif Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara melihat gerakan pada sendi yang merasakan keluhan. 2) Gerak pasif Pemeriksaan ini dilakukan oleh terapis, sedangkan pasien harus dalam keadaan rileks dan tidak memberi bantuan sama sekali pada saat dilakukan gerakan. 3) Gerak isometrik melawan tahanan

45

Cara pemeriksaan ini adalah gerakan dilakukan pasien secara aktif, sedangkan terapis memberi tahanan yang berlawanan gerakan pada vertebra. g. Pemeriksaan Nyeri Pemeriksaan nyeri terdiri dari nyeri diam, nyeri tekan, dan nyeri gerak. 0cm

10cm

h. Tes Kognitif, Interpersonal dan Intrapersonal 1) Tes Kognitif Pemeriksaan ini untuk mengetahui apakah pasien dapat memahami dan mengikuti instruksi fisioterapi. 2) Interpersonal Kemampuan seseorang dalam memahami dirinya, menerima dirinya, dan memotivasi. 3) Intrapersonal Kemampuan seseorang dalam berhubungan atau berinteraksi atau berkomunikasi dengan orang lain. i. Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas 1) Kemampuan fungsional dasar Fungsional dasar merupakan kemampuan

pasien yang

hubungannya dengan gerak dasar anggota tubuh. 2) Aktivitas fungsional Aktifitas fungsional adalah aktifitas yang dilakukan seharihari, seperti aktifitas makan sendiri, minum sendiri, dan bermain. 3) Lingkungan aktivitas Lingkungan aktivitas adalah kondisi atau keadaan disekitar pasien yang dapat membantu atau menyulitkan dalam kesembuhan pasien (Hudaya, 2002). j. Pemeriksaan Spesifik 1) Pemeriksaan sensoris Gangguan sistem sensoris akan mengakibatkan gangguan terhadap penerimaan informasi dari reseptor sensorik sehingga

46

dapat mengakibatkan menurunnya kontrol motorik atau terganggunya gerakan yang dilakukan. Tujuan pemeriksaan sensoris adalah menentukan derajat gangguan sensoris dalam hubungannya dengan gangguan gerak, sebagai acuan untuk melakukan reedukasi sensorik, mencegah terjadinya komplikasi sekunder, untuk menyusun sasaran dan rencana terapi (Parjoto dkk, 1994) Pemeriksaan sensoris ini dilakukan untuk mengetahui apakah ada gangguan sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan dapat diketahui radiks mana yang terganggu.

Gambar 2. 10 Dermatom Chart (Hudaya, 2002) 2)

Lasegue’s Test Tes Lasegue’s bertujuan untuk mengidentifikasi adanya lumbar radiculopathy umumnya oleh lumbar disc hernia. Pelaksanaan : a) Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. b) Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh hingga gejala terprovokasi.

47

c) Tes positif (+) apabila terdapat nyeri radikuler, rasa kebas dan/atau kesemutan terprovokasi. Jika timbul nyeri saat di lakukan Lasegue’s tes di atas 35 – 70 derajat, maka nyeri berasal dari Lumbal spine atau sacroiliaca join.

Gambar 2. 11 Lasegue’s Test (Freddy, 2011) 3)

Bragard’s Sign Pelaksanaan : a) Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. b) Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh. c) Terapis menambahkan dengan dorsifleksi ankle hingga gejala terprovokasi. d) Tes positif (+) apabila nyeri timbul saat di lakukan Bragard’s Signterindikasi stretch pada duramater atau spinal cord lesi oleh disc hernia.

48

Gambar 2. 12 Bragard’s Sign (Aras, 2017)

4)

Neri’s sign Pelaksanaan : a. Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. b. Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh. c. Pasien menambah gerakan fleksi neck maksimal hingga gejala terprovokasi. d. Tes positif (+) bila nyeri timbul saat di lakukan Neri’s Sign terindukasi stretch pada duramater atau spinal cord lesi oleh disc hernia.

49

Gambar 2. 2017) 13 Neri’s sign (Aras,

2) Patrick’s test Patrick’s test bertujuan untuk mengidentifikasi adanya patologi pada hip, lumbal, sakroiliaka, atau iliopsoas spasme. Pelaksanaan : a) Posisi pasien terlentang dengan terapis

berdiri

disamping tungkai pasien yang akan dites b) Silangkan tungkai pasin yang akan dites di atas tungkai satunya, tepat pada proksimal knee (hip fleksi dan abduksi dengan sisi lateral ankle bersandar tepat di atas kontralateral thigh). c) Selanjutnya satu tangan terapis memfiksasi ilium di sebelahnya dan tangan yang satunya pada ipsilateral knee dari tungkai yang di tes. d) Lalu secara perlahan tekan knee ke bawah hingga batas ROM dicapai. e) Tes positif (+) bila nyeri terprovokasi selama tes, atau ROM terbatas. Nyeri terindikasi patologi pada hip, lumbal, sakroiliaka. Jika ROM terbatas indikasi iliopsoas spasme.

50

(Aras, 2017) Gambar 2. 14 Patrick Test 3) Pemeriksaan Contra-Patrick Pelaksanaan : a. Pasien berada di sebelah kanan (tungkai kanan pasien sakit). b. Lakukan fleksi hip dan knee tungkai kiri, kemudian tempatkan maleolus eksterna tungkai kiri pada knee, tungkai kanan. c. Bila pasien merasakan nyeri sendi panggul, baik menjalar ke tungkai ataupun tidak, maka pemeriksaan Contra-Patrick dikatakan positif (+).

Gambar 2. 15 Contra- Patrick Test (Aras, 2017)

k. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT

51

MMT (Manual Muscle Testing) adalah suatu usaha untuk menentukan atau mengetahui kemampuan seseorang dalam mengkontraksikan otot atau grup ototnya secara volunteer.

Tabel 2. 5 Kekuatan Otot dengan MMT Nilai 0 1 2

Keterangan Kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi Kontraksi otot bisa dipalpasi tetapi tidak ada gerak sendi Subjek bisa bergerak sedikit tanpa melawan gravitasi Subjek bergerak dan mempertahankan posisi dengan melawan gravitasi Subjek bergerak dan mempertahankan posisi dengan melawan gravitasi dan tahanan minimal Subjek bergerak dan mempertahankan posisi dengan melawan gravitasi dan tahanan maksimal

3 4 5

Sumber : DP3FT, 1994

E. Teknologi Intervensi Fisioterapi Terpilih 1. Infrared a. Definisi Infrared (IR) adalah gelombang elektromagnetik dengan panjang gelombang 7.700-4 juta A0 (Sujatno, 2002). Salah satu untuk mengatasi masalah nyeri adalah dengan terapi fisik yang merupakan bagian dari rehabilitasi medis. Modalitas fisioterapi yang

dipakai

adalah

Infrared

yang

memiliki

panjang

gelombang 750 μm – 100 μm, frequensi 400THz - 3 THz, dan energi foton 12,4 meV - 1,7 eV. Menurut standart ISO 20473 Infrared di bagi menjadi Near IR (NIR) panjang gelombang 0.78 – 3 μm, Mid IR (MIR) panjang gelombang 3.0 – 50, dan Far IR (FIR) panjang gelombang 50-1000 Gandha, 2017). b. Indikasi dari Infrared antara lain:

(Nurcipto &

52

1) Kondisi setelah peradangan sub akut, seperti sprain, muscle

strain, contusion. 2) Arthritis seperti : Rheumatoid arthritis, osteoarthritis,

mialgia, neuritis. sirkulasi

3) Gangguan

daran,

seperti

:

tromboplebitis,

Raynold’s disease. 4) Penyakit kulit, seperti : folliculitis, woun. 5) Daerah insufisiensi darah. 6) Gangguan sensibilitas. 7) Adanya kecenderungan terjadi perdarahan. c. Kontra indikasi Kontra indikasi meliputi : 1) Trauma atau peradangan akut. 2) Kehamilan. 3) Gangguan sirkulasi darah. 4) Gangguan regulasi suhu tubuh. 5) Bengkak atau edema. 6) Kelainan jantung. 7) Adanya metal di dalam tubuh. 8) Luka terbuka. 9) Pada kulit yang sudah diolesi obat-obat topikal atau obat gosok. 10) Kerusakan saraf.

d. Efek yang ditimbulkan Efek yang ditimbulkan oleh gelombang mikro mencakup 2 hal yaitu: 1) Efek fisiologis Menimbulkan panas pada jaringan-jaringan yang banyak mengandung

air

banyak

pula

mendeposit

energi,

gelombang mikro otot lebih banyak menyerap energi gelombang mikro dari pada jaringan lemak. 2) Efek pengobatan Gelombang mikro dipakai untuk mengobati penderita yang mengalami ruda paksa (trauma) dan peradangan. Juga dipakai dalam pengobatan terhadap penderita yang merasa nyeri dan spasme otot, bisul, gelembung dan rematik. e. Penatalaksanaan 1) Persiapan a) Jelaskan maksud, tujuan terapi b) Pilih alat IR seperti jenis lampu, besarnya watt.

53

c) Pemanasan alat 5 menit. d) Test sensasi panas, dingin Untuk mencegah luka bakar daerah yang akan dilakukan penyinaran. 2) Pelaksanaan a) Gunakan reflektor parabola untuk penyinaran lokal. b) Penyinaran general (misalnya punggung) menggunakan lampu yang dipasang pada reflektor semi sirkuler. c) Pasien diposisikan seenak mungkin. d) Posisi bisa duduk, terlentang atau tengkurap. e) Bersihkan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk Agar penetrasi lebih dalam daerah yang akan disinar f) Lampu dipasang tegak lurus. 3) Dosis a) Pada penggunaan lampu non-luminius jarak lampu antara 45-60 cm, waktu 10-30 menit. b) Lampu luminius 35-45 cm, waktu 10-30 menit. 4) Mengakhiri Terapi a) Matikan mesin, pastikan tombol dalam keadaan nol. b) Tidak membiarkan pasien mematikan mesin atau bangun sendiri. c) Memperhatikan pasien dan kemungkinan efek samping. d) Kembalikan peralatan ketempat semula.

Gambar 2. 15 Infrared (Nurcipto & Gandha, 2017).

54

2. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

a. Definisi Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) sering digunakan untuk mengatasi masalah nyeri, misalnya pada kasus trauma, inflamasi, cidera, seperti wisplash injury dan nyeri punggung bawah. Penggunaan TENS terbukti dapat bermanfaat dalam mengurangi nyeri punggung bawah dengan penggunaan TENS berdurasi 330µ detik dan frekuensi 20 Hz (Facci dkk, 2011). TENS dapat menghasilkan arus yang akan disampaikan ke permukaan kulit punggung bawah melalui elektrode, sehingga menyebabkan tanggap rangsang fisiologi dari jaringan yang bersangkutan baik sebagai akiban langsung maupun tidak langsung. Pengaruh langsung terjadi pada tingkat sel, jaringan, segmental maupun sistim (Ayu & Yuspita, 2016). b. Bentuk pulsa TENS : 1) Monophasic mempunyai bentuk gelombang rectangular, triangular dan gelombang separuh sinus searah. 2) Biphasic bentuk pulsa rectangular biphasic simetris dan sinusoidal biphasic simetris; pola polyphasic ada rangkaian gelombang sinus dan bentuk interferensi atau campuran. c. Penempatan Elektroda 1) Disekitar lokasi nyeri : Cara ini paling mudah dan paling sering digunakan, sebab metode ini dapat langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memerhatikan karakter dan letak yang paling optimal dalam hubungannya dengan jaringan penyebab nyeri. : Penempatan pada area dermatome yang

2) Dermatome

terlibat, Penempatan pada lokasi spesifik dalam area dermatome, penempatan pada dua tempat yaitu di anterior dan di posterior dari suatu area dermatome tertentu. d. Indikasi Digunakan untuk mengatasi nyeri akut maupun kronis, meliputi:

55

1) Nyeri akibat trauma, musculoskeletal, sindroma kompresi neurovaskuler, neuralgia, causalgia. 2) Nyeri punggung. 3) Nyeri punggung dapat disebabkan oleh sprain atau strain, degenerasi discus, sciatica dan scoliosis. 4) Nyeri sendi. Beberapa contoh keadaan sendi yang dapat diterapi adalah : Arthritis, Tendinitis, Bursitis. 5) Nyeri pelvis. 6) Terapi listrik direkomendasikan untuk sistitis interstitial, prostatitis dan nyeri menstruasi/ Dismenorea. e. Kontra indikasi 1) Wanita hamil (penggunaan harus dengan pengawasan). 2) Penderita dengan alat pacu jantung dan pin/ring jantung. 3) Epilepsi, gangguan kejang dan jantung. 4) Pasien dengan reaksi hiper sensitivitas. 5) Luka bakar, luka terbuka dan kelainan kulit seperti eskim. 6) Menderita masalah sirkulasi / vaskuler. 7) Gangguan sensoris. 8) Pasien dengan plate/pen post operasi fraktur. f. Macam-macam Arus TENS 1) Burst TENS Spesifikasi Sinyal : a) Symmetric Rectangular Alternate Current, b) Biphasic pulsed, c) Interrupted modulation, d) Waktu Durasi : 200μS atau ( Simetris 2,5 KHz ) e) Frekwensi : 1 – 10 Hz Burst TENS jika conventional TENS tidak efektif misalya pada daerah di jaringan yang dalam seperti myofacial pain dan kasus kasus nyeri kronis. 2) Conventional TENS

56

Spesifikasi Sinyal : a) Symmetric Rectangular Alternate Current, b) Biphasic pulsed, c) Interrupted modulation, d) Waktu Durasi : 200μS atau ( Simetris 2,5 KHz ) e) Frekwensi : 80 – 100 Hz Sasaran arus mengaktivasi saraf diameter besar. Serabut yang akan teraktivasi adalah A beta, mekanoreseptor. Sensasi yang ditimbulkan seperti Paraestesia yang kuat dengan sedikit kontraksi. Karakter fisika yang dimiliki adalah frekwensi tinggi dengan intensitas rendah pola kontinyu Conventional TENS. 3) Intens TENS Spesifikasi Sinyal : a) Symmetric Rectangular Alternate Current, b) Biphasic pulsed, c) Interrupted modulation, d) Frekwensi : 200Hz e) Interval/Durasi : 0,5 – 2 detik. 4) AL-TENS ( Acupuncture Like TENS ) Spesifikasi Sinyal : a) Symmetric Rectangular Alternate Current b) Biphasic pulsed c) Interrupted modulation d) Waktu Durasi

: 200μS atau ( Simetris 2,5 KHz )

e) Frekwensi

:1–10Hz

g. Cara Penggunaan 1) Persipan pasien (kulit harus bersih dan bebas dari lemak, lotion, krimdan lain-lain). 2) Periksa sensasi kulit.

57

3) Lepaskan semua metal di area terapi. 4) Taruh kedua pad pada daerah yang sakit dan beri jarrak sekitar 2,5cm. 5) Jangan menstimulasi pada area dekat/langsung di atas fraktur yg baru /non-union, diatas jaringan parut baru, kulit baru dan orang yang tidak merasakan sensasi. 6) Alat ini akan menimbulkan rasa kesemutan, hal tersebut dapat diatur melalui pengontrol kekuatan impuls listrik. 7) Mulai dari kekuatan kecil, dan kemudian disesuaikan dengan kenyamanan pasien. 8) Waktu lama nya terapi biasa nya 10 – 30 menit. h. Cara Penempatan elektroda/pad TENS: 1) Di sekitar lokasi nyeri : Cara ini paling mudah dan paling sering digunakan, sebab metode ini dapat langsung diterapkan pada daerah nyeri tanpa memperhatikan karakter dan letak yang paling optimal dalam hubungannya dengan jaringan penyebab nyeri. 2) Dermatome : Penempatan pada area dermatome yang terlibat, penempatan pada lokasi spesifik dalam area dermatome, penempatan pada dua tempat yaitu di anterior dan di posterior dari suatu area dermatome tertentu. 3) Area trigger point dan motor point

Gambar 2. 16 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)

58

(Ayu & Yuspita, 2016).

59

3. William Flexion Exercise

a. Definisi William

flexion

exercise

adalah

exercise

therapy

diperkenalkan oleh Dr. Paul Williams pada tahun 1937. Latihan Wiliam Flexion Exercise ini dirancang untuk mengurangi nyeri pinggang dengan memperkuat otot-otot yang memfleksikan lumbo sacral spine, terutama otot abdominal dan otot gluteus maksimus dan meregangkan kelompok ekstensor punggung bawah (Zuyina, 2014). b. Tujuan Memberikan stabilitas lower trunk melalui perkembangan secara aktif pada otot abdominal, gluteus maximus, dan hamstring, untuk menigkatkan fleksibilitas/elastisitas pada group otot fleksor hip dan lower back (sacrospinalis), serta untuk mengembalikan/menyempurnakan keseimbangan kerja antara group otot postural fleksor & ekstensor. c. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi dari William Flexion Exercise adalah spondylosis, spondyloarthrosis,

dan

disfungsi

sendi

facet

yang

menyebabkan nyeri pinggang bawah. Kontraindikasi dari William Flexion Exercise adalah gangguan pada diskus seperti disc. bulging, herniasi diskus, atau protrusi diskus (Hamdy alfin, 2010) d. Tahap-tahap latihan William Flexion Exc, seperti : 1) Pelvic tilting Posisi awal terlentang dengan kedua lutut fleksi dan kedua tungkai rata dengan matras. Pasien diminta

60

menggerakkan dan menekan pinggang ke bawah melawan matras dengan mengontraksikan otot perut dan otot pantat, setiap kontraksi ditahan 5 detik kemudian rileks, ulangi 10 kali.

Gambar 3. 1 Pelvic tilting (Dokumentasi Pribadi, 2019) 2) Single knee to chest Posisi awal sama dengan no. 1 Pasien diminta menarik salah satu lutut ke arah dada dengan kepala fleksi dagu menempel dada. Setiap kontraksi 5 detik kemudian rileks dan ulangi 10 kali.

Gambar 3. 2 Single knee to chest (Dokumentasi Pribadi, 2019) 3) Double knee to chest Posisi awal sama dengan no. 1

61

Pasien diminta menarik kedua lutut ke arah dada dengan kepala fleksi dagu menempel dada. Setiap kontraksi 5 detik kemudian rileks dan ulangi 10 kali.

Gambar 3. 3 Double knee to chest (Dokumentasi Pribadi, 2019)

4) Partial sit-up Posisi awal sama dengan no. 1 Pasien diminta mengangkat kepala dan shoulder dari matras (seperti akan sit up). Pertahankan 5 detik. Kemudian secara perlahan kembali ke posisi awal. Ulangi gerakan 10 kali.

62

Gambar 3. 4 Partial sit-up (Dokumentasi Pribadi, 2019) 5) Hamstring stretch Posisi awal terlentang dengan tungkai lurus. Secara perlahan fleksi-kan hip dengan menjaga lutut tetap lurus. Kedua tangan menjangkau sejauh mungkin di atas kedua tungkai. Pertahankan 5 hitungan dan rileks. Ulangi 10 kali.

Gambar 3. 5 Hamstring stretch (Dokumentasi Pribadi, 2019) 6) Hip fleksor stretch Letakkan satu tungkai didepan dengan fleksi knee dan satu tungkai dibelakang dengan knee dipertahankan lurus. Badan dipertahankan dalam posisi tegak. Pertahankan 5 detik. Ulangi 10 kali.

63

Gambar 3. 6 Hip fleksor stretch (Dokumentasi Pribadi, 2019) 7) Squat Berdiri dengan posisi kedua tungkai paralel dan kedua shoulder disamping badan. Usahakan pertahankan trunk tetap tegak dengan kedua mata fokus ke depan & kedua tungkai datar diatas lantai. Kemudian secara perlahan turunkan badan sampai terjadi fleksi kedua knee. Pertahankan 5 detik. Ulangi 10 kali.

64

Gambar 3. 7 Squat (Dokumentasi Pribadi, 2019)

BAB III PROSES FISIOTERAPI

A. Keterangan Umum Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat

: : : : : :

Ny. S 59 Tahun Perempuan Islam Perias Pengantin Langkap, Kedungwuni

B. Data–Data Medis Rumah Sakit 1. Diagnosis Medis Low Back Pain et causa Spondylolisthesis 2. Catatan Klinis a. Riwayat tindakan medis 1) 2) 3) 4)

Dokter penyakit dalam Dokter Saraf Dokter Bedah Saraf Fisioterapi

b. Medikamentosa 1) Mecobalamin 2) Obat Maagh 3) Herbal Life

68

69

c. Data pendukung 1) Laboratorium : Tidak Ada 2) Foto Rontgen

:

Tanggal 28 Mei 2018 Keterangan : a) Spondylolisthesis VL 3 – 4 dan 4 – 5 ≤ 25 % → Grade I b) Diskus Intervertebralis VL 3 – 4, 4 – 5, dan VL 5 – VS 1 sempit dengan end plate. Korpus sklerotik dan vacum phenomen (+) →Multipel HNP c) Spondylosis lumbalis d) Kompresi (-) e) Sakroiliaka dan hip joint kanan kiri baik f) Os sacrum intak

3. Terapi Umum (General Treatment)

a. Terapi bekam b. Fisioterapi 4. Rujukan Fisioterapi Dari Dokter

70

Pasien atas nama Ny. S yang berusia 59 tahun dari dokter Ginting dari Bedah Saraf merujuk pasien untuk melakukan terapi di bagian poli fisioterapi. C. Segi Fisioterapi Tanggal : 08 Oktober 2019 1.

Pemeriksaaan Subyektif (Anamnesis : Auto) a. Keluhan Utama Pasien merasakan nyeri punggung bawah menjalar sampai tungkai kanan. b. Lokasi Keluhan (menunjukan tempat/lokasi keluhan)

Keterangan : Nyeri menjalar dari pinggang sampai telapak kaki sebelah kanan. c. Riwayat Penyakit Sekarang Awalnya 10 tahun yang lalu terjatuh dari tangga dengan posisi duduk setelah itu tidak bisa berjalan, kemudian pasien dibawa ke tukang urut oleh keluarganya. Pasien merasakan nyerinya agak berkurang. Setelah 3 tahun kemudian pasien mengeluhkan kembali dan merasakan ketidaknyamanan dengan kondisinya di bagian pinggang, kemudian 2 tahun yang lalu mulai

71

timbul rasa nyeri menjalar di tungkai bawah kanan hingga terasa kebas pada telapak kaki sampai sekarang. d. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada e. Riwayat Penyakit Penyerta Hipertensi (+) f. Riwayat Pribadi Dan Status Sosial Pasien bernama Ny. S berusia 59 tahun merupakan seorang rias pengantin dan mengikuti aktivitas pengajian di desanya. g. Riwayat Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga atau tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. h. Anamnesis Sistem: 1) Kepala dan leher : Tidak dilakukan 2) Kardiovaskuler Tidak ada keluhan 3) Respirasi Tidak ada keluhan 4) Gastrointestinalis a. Pasien memiliki maag b. BAB lancar 5) Urogenital Tidak ada keluhan 6) Musculoskeletal a) Adanya spasme pada otot – otot punggung b) Nyeri tekan pada punggung bawah 7) Nervorum a) Terdapat kesemutan menjalar dari lumbal sampai tungkai bawah b) Merasa kebas pada telapak kaki bagian kanan 2. Pemeriksaan Obyektif a. Tanda Tanda Vital : 1) Tekanan Darah 2) Denyut nadi 3) Pernafasan 4) Temperature 5) Tinggi Badan 6) Berat Badan

: 140 / 70 mmHg : 74 x/menit : 28 x/menit : 36 0C : 149 cm. : 78 kg

72

b. Inspeksi 1) Statis a) Posture tubuh tampak normal b) Bahu simetris 2) Dinamis a) Saat pasien berjalan pasien menggunakan alat bantu

c.

d. e. f.

tongkat. b) Saat berjalan tidak stabil Palpasi 1) Terdapat spasme pada M. Latisimus Dorsi 2) Tidak ada perbedaan suhu antara yang sehat dan yang sakit 3) Palpasi pada pelvis untuk mengetahui adanya perbedaan. Perkusi Tidak dilakukan Auskultasi : Tidak dilakukan Gerakan Dasar 1) Gerak Aktif Tabel 3. 1 Pemeriksaan Gerak Aktif Gerakan Fleksi Trunk Ekstensi Trunk Lateral fleksi D Lateral fleksi S Rotasi D Rotasi S

Nyeri Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

LGS Full Tidak Full Tidak Full Full Full Full

2) Gerak Pasif Tabel 3. 2 Pemeriksaan Gerak Pasif Gerakan Fleksi Trunk Ekstensi Trunk Lateral fleksi D Lateral fleksi S Rotasi D Rotasi S

Nyeri Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak

End feel Soft feel Firm feel Firm feel Soft feel Soft feel Soft feel

3) Gerak Isometrik Melawan Tahanan Tabel 3. 3 Pemeriksaan Gerak Isometrik Melawan Tahanan

73

Gerakan Fleksi Trunk Ekstensi Trunk Lateral fleksi D Lateral fleksi S Rotasi D Rotasi S

Provokasi Nyeri Tidak ada Ya Ya Ya Ya Ya

Kekuatan otot Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal Minimal

g. Tes Kognitif, Intra Personal dan Interpersonal 1) Tes Kognitif Ingatan pasien baik mampu mengingat riwayat penyakit sekarang. 2) Intrapersonal Baik, pasien memiliki motivasi untuk sembuh. 3) Interpersonal Baik, pasien dapat berkomunikasi dengan baik pada fisioterapi.

h. Kemampuan Fungsional Dan Lingkungan Aktivitas 1) Kemampuan Fungsional Dasar a) Pasien mengeluhkan rasa nyeri pada posisi berdiri terlalu lama b) Pasien mampu duduk bersilang tapi tidak terlalu lama. 2) Aktivitas fungsional a) Pasien dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri b) Pasien tidak mampu berjalan terlalu lama. 3) Lingkungan Aktivitas Lingkungan aktivitas pasien tidak mendukung

proses

kesembuhan pasien i. Pemeriksaan Nyeri Menggunakan skala VAS

0 cm1) 2) Nyeri diam

Nyeri Diam : 0 Nyeri Tekan : 5 3) Nyeri Gerak : 6,5

5 cm Nyeri tekan

6,5 cm Nyeri gerak

10 cm

74

j. Pemeriksaan Kekuatan Otot Mmt Tabel 3. 4 Hasil Pemeriksaan Kekuatan Otot Grup

Otot

Fleksor Trunk

4

Ekstensor Trunk

4

Lateral Fleksor dekstra

4

Lateral Fleksor Sinistra

4

Rotator Trunk Dekstra

4

Rotator Trunk Sinistra

4

k. Pemeriksaan ROM Tabel 3. 5 Hasil Pemeriksaan ROM Gerakan

Posisi Awal

Hasil

Selisih

Fleksi

45 cm

49 cm

4 cm

Ekstensi

45 cm

40 cm

5 cm

Lateral Fleksi Dekstra

52 cm

40 cm

12 cm

Lateral Fleksi Sinistra

53 cm

39 cm

14 cm

l. Pemeriksaan Antopometri Tabel 3. 6 Hasil Pemeriksaan Antopometri Titik patokan

Kanan

Kiri

Selisih

SIAS - Maleolus Lateral

77 cm

76 cm

1 cm

75

m. Tes dan Pengukuran Perawatan Diri dan Penatalaksanaan Rumah Tangga Menggunakan Indeks Oswestry (terlampir) Indeks Oswestry terdiri 10 item pertanyaan. Skoring dilakukan dengan Tingkat Kemampuan Aktifitas Fungsional (TKAF) = total skor / 50 x 100% Kategori Hasil Pengukuran

Tingkat

Kemampuan Aktifitas

Fungsional (TKAF) : 1) Minimal disability (TKAF = 0% - 20%) 2) Moderat disability (TKAF = 21% - 40%) 3) Berat disability (TKAF = 41% - 60%) 4) Sangat terbatas disability (TKAF = 61% - 80%) 5) Tidak mampu beraktifitas (TKAF = 81% - 100%) Hasil Pemeriksaan dengan skala Oswestry , Tingkat Kemampuan Aktifitas Fungsional Pasien adalah TKAF = 20 / 50 x 100% = 40% (Moderat Disability) n. Pemeriksaan Spesifik 1) Pemeriksaan sensoris Melakukan pemeriksaan sensoris pada titik dermatom pasien dengan menggunakan hammer refleks (tajam-tumpul, kasarhalus) Terapis memberikan sentuhan dengan menggunakan jarum tajam-tumpul dan kasar halus. Hasil pemeriksaan : terdapat gangguan sensibilitas pada area telapak kaki sebelah kanan karena ada rasa kebas. 2) Lasegue test a) Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. b) Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh hingga gejala terprovokasi. c) Hasil tes positif (+) karena terdapat nyeri radikuler, rasa

kebas dan/atau kesemutan terprovokasi saat dilakukan tes pada sudut 45° tungkai sebelah kanan. 2) Bragard test

a) Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. b) Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh.

76

c) Terapis menambahkan dengan dorsifleksi ankle hingga gejala terprovokasi. d) Hasil tes positif (+) karena nyeri timbul saat di lakukan Bragard’s Sign pada tungkai sebelah kanan. 3) Nery test a) Posisi pasien supine lying dengan terapis berdiri disamping pasien. Intruksikan pasien untuk fleksi hip dengan knee dalam posisi ekstensi penuh. b) Pasien menambah gerakan fleksi neck maksimal hingga

gejala terprovokasi. c) Hasil tes positif (+) karena nyeri timbul saat di lakukan Neri’s Sign terindukasi stretch pada duramater atau spinal cord lesi pada tungkai sebelah kanan. 4) Patrick test a) Posisi pasien terlentang dengan terapis berdiri disamping tungkai pasien yang akan dites b) Silangkan tungkai pasin yang akan dites di atas tungkai satunya, tepat pada proksimal knee (hip fleksi dan abduksi dengan sisi lateral ankle bersandar tepat di atas kontra lateral thigh). c) Selanjutnya satu tangan terapis memfiksasi ilium di sebelahnya dan tangan yang satunya pada ipsilateral knee dari tungkai yang di tes. d) Lalu secara perlahan tekan knee ke bawah hingga batas ROM dicapai. e) Hasil tes positif (+) karena nyeri terprovokasi selama tes. Nyeri terindikasi patologi pada hip, lumbal, sakroiliaka. 5) Contra Patrick test

a) Pasien berada di sebelah kanan (tungkai kanan pasien sakit). b) Lakukan fleksi hip dan knee tungkai kiri, kemudian tempatkan maleolus eksternal tungkai kiri pada knee, tungkai kanan. c) Hasil tes positif (+) karena terdapat nyeri sendi panggul.

77

3. Diagnosis Fisioterapi a. Impairment 1) Terdapat spasme pada M. latisimus dorsi dekstra. 2) Adanya nyeri pada M. latisimus dorsi dekstra. 3) Terbatas keterbatasan LGS pada gerakan ekstensi trunk, lateral fleksi dekstra, lateral fleksi sinistra. 4) Terdapat penurunan kekuatan otot b. Disability 1) Mengalami gangguan pada saat bekerja dan aktivitas seharihari. 2) Pasien tidak mampu menegakan badan ke belakang. c. Fungsional Limitation Terdapat penurunan kemampuan fungsional seperti : 1) Tidak bisa berjalan jauh 2) Tidak bisa berdiri lama 3) Bisa duduk bersilang tapi tidak terlalu lama 4) Pasien sholat dengan posisi duduk. 4. Program / Rencana Fisioterapi a. Tujuan Fisioterapi 1) Tujuan Jangka Pendek a) Mengurangi spasme pada m. latisimus dorsi dekstra. b) Mengurangi nyeri pada m. latisimus dorsi dekstra. c) Meningkatkan LGS pada gerakan ekstensi trunk, lateral fleksi dekstra dan lateral fleksi sinistra. d) Meningkatkan kekuatan otot 2) Tujuan Jangka Panjang a) Melanjutkan tujuan jangka pendek b) Meningkatkan aktivitas fungsional pasien. b. Tindakan Fisioterapi Teknologi Fisioterapi 2) Teknologi Alternatif a) IR b) Traksi Lumbal c) MWD d) TENS e) William Flexion Exercise 3) Teknologi yang Dilaksanakan a) Infra Red (IR)

78

b) TENS ( Transcutaneus Eletrical Nerve Stimulation ) c) William Flexion Exercise c. Edukasi / Home Program 1) Edukasi a) Pasien dianjurkan menggunakan

korset dan duduk

bersandar saat bekerja. b) Melakukan mengangkat, junjung dengan posisi yang

benar (tekuk lutut bukan punggung untuk mengangkat benda dari tempat yang rendah). c) Tidur dengan alas yang datar dan keras. d) Dianjurkan untuk berjalan di dalam kolam renang. e) Posisi badan atau punggung saat aktivitas sehari-hari tetap tegak.

2) Home Program Pasien diajarkan gerakan pada William Flexion Exercise yang terdiri dari : a) Pelvic tilting (1) Persiapan pasien : Posisikan pasien tidur terlentang pada matras dengan kedua knee semi fleksi. (2) Pelaksanaan : Mintalah pasien menggerakkan

dan

menekan

pinggang ke bawah. Tiap gerakan ditahan 5-10 hitungan kemudian kembali rileks. Ulangi 8-10 kali. b) Single Knee to Chest (1) Persiapan Pasien Posisikan pasien tidur terlentang pada matras dengan kedua knee semi fleksi. (2) Pelaksanaan

79

Mintalah pasien memfleksikan salah satu knee ke arah dada dan posisi kepala juga fleksi. Tiap gerakan ditahan 5-10 detik kemudian kembali rileks. Ulangi 8-10 kali.

c) Double Knee to Chest (1) Persiapan Pasien Posisikan pasien tidur terlentang pada matras dengan kedua knee semi fleksi. (2) Pelaksanaan Mintalah pasien memfleksikan knee ke arah dada dan posisi kepala juga fleksi. Tiap gerakan ditahan 510 detik kemudian kembali rileks. Ulangi 8-10 kali. d) Partial sit up (1) Persiapan Pasien Posisikan pasien tidur terlentang pada matras dengan kedua knee semi fleksi. (2) Pelaksanaan Mintalah pasien mengangkat kepala dan shouldernya dengan tangan berada di belakang kepala (seperti sit up). Tiap gerakan ditahan 5-10 detik. Ulangi gerakan 8-10 kali. e) Hamstring stretch (1) Persiapan pasien Posisi pasien tidur terlentang di matras dengan tungkai lurus. (2) Pelaksanaan Mintalah pasien mengangkat salah satu tungkai nya lurus ke atas, tangan mencoba menjangkau hip

80

sejauh mungkin. Tiap gerakan ditahan 5-10 detik. Ulangi 8-10 kali. f) Hip fleksor stretch (1) Persiapan pasien Posisi pasien seperti setengah berdiri dengan salah satu tungkai menumpu ke depan dan tungkai satunya lurus. (2) Pelaksanaan Pertahankan posisi awal dengan badan tetap tegak. Tiap gerakan ditahan 5-10 detik. Ulangi 8-10 kali. g) Squat (1) Persiapan pasien Posisi pasien berdiri dengan punggung menempel tembok. Tangan lurus di samping badan (2) Pelaksanaan Turunkan badan sampai terjadi fleksi

knee.

Pertahankan badan tetap tegak dan pandangan lurus ke depan. Tiap gerakan ditahan 5-10 detik. Ulangi 810 kali. Latihan dilakukan 3 kali dalam 1 minggu dengan frekuensi pengulangan tiap gerakan 8-10 kali. d. Rencana Evaluasi 1) Evaluasi Spasme menggunakan Palpasi 2) Evaluasi Nyeri dengan menggunakan VAS. 3) Evaluasi LGS menggunakan Midline.

4) Evaluasi Kekuatan Otot dengan MMT 5) Evaluasi Aktifitas Fungsional menggunakan Oswestry.

81

5. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsional Quo ad cosmeticam

: Baik : Baik : Sedang : Baik

6. Pelaksanaan Fisioterapi Terapi 1 (8 Oktober 2019) a. Infra Red (IR) 1) Persiapan alat : a) Cek kabel. b) Siapkan Infra Red standing, bantal, handuk, selimut. 2) Persiapan pasien : a) Posisikan pasien tengkurap di atas bad senyaman mungkin. b) Posisikan pasien senyaman mungkin. 3) Pelaksanaan fisioterapi a) Menyalakan lampu Infra Red arahkan tegak lurus pada area punggung bawah. b) Jarak Infra Red ke punggung bawah 45 cm. c) Waktu 10 menit. d) Evaluasi kepada pasien kepanasan atau tidak. e) Rapikan alat dan bahan saat terapi selesai. b. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS) 2. Persiapan alat : a) Siapkan alat TENS b) Siapkan perekat dan pemberat 3. Persiapan pasien : a) Pasien diposisikan senyaman mungkin. b) Hindari area yang akan diterapi dari pakaian. c) Bersihkan area yang akan diterapi. 3) Pelaksanaan fisioterapi : a) Nyalakan alat. b) Pasangkan pad pada punggung bawah di sekitar lokasi nyeri. c) Atur waktu dan intensitas Waktu : 10 menit Arus : Interferential Current : 23,5 d) Lakukan monitoring saat terapi e) Rapikan alat dan bahan saat terapi selesai

82

c. William Flexion Exercise William Flexion Exercise diberikan untuk home program. Terapi 2 : (10 Oktober 2019) Sama dengan terapi 1 7. Evaluasi (Setelah Tindakan Terapi/per tanggal) : a. Evaluasi Spasme menggunakan Palpasi Tabel 3. 7 Evaluasi Spasme Tanggal Terapi 08 Oktober 2019 10 Oktober 2019

Nilai 2 2

Keterangan Ada Spasme Ada Spasme

b. Evaluasi Nyeri Menggunakan Skala VAS Tabel 3. 8 Evaluasi Nyeri Tanggal Terapi 08 Oktober 2019

10 Oktober 2019

Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak Nyeri diam Nyeri tekan Nyeri gerak

Nilai :0 :5 : 6,5 :0 :4 :5

Terapi I : 08 Oktober 2019

0 cm NyeriTerapi diam

5 cm

II : 10 Oktober 2019 Nyeri tekan

0 cm c. Evaluasi Nyeri diam

4 cm

6,5 cm Nyeri gerak

5 cm

10 cm

10 cm

LGS dengan Midline NyeriNyeri gerak tekan

Tabel 3. 9 Evaluasi LGS Tanggal Terapi 08 Oktober 2019

10 Oktober 2019

Gerakan Fleksi Trunk Ekstensi Trunk Lateral Fleksi D Lateral Fleksi S Fleksi Trunk Ekstensi Trunk

Nilai Posisi awal 45 cm 45 cm 52 cm 53 cm 45 cm 45 cm

Nilai 49 cm 40 cm 40 cm 39 cm 49 cm 40 cm

83

Lateral Fleksi D Lateral Fleksi S

52 cm 53 cm

40 cm 39 cm

d. Evaluasi Kekuatan Otot dengan MMT Tabel 3. 10 Evaluasi Kekuatan Otot Tanggal Terapi 08 Oktober 2019

10 Oktober 2019

Nilai Fleksor Trunk :4 Ekstensor Trunk : 4 Lateral Fleksi D : 4 Lateral Fleksi S : 4 Rotasi Dekstra :4 Rotasi Sinistra : 4 Fleksor Trunk :4 Ekstensor Trunk : 4 Lateral Fleksi D : 4 Lateral Fleksi S : 4 Rotasi Dekstra :4 Rotasi Sinistra : 4

e. Evaluasi Aktifitas Fungsional menggunakan Oswestry Tabel 3. 11 Indeks Oswestry No 1

2

3

Sektor Intensitas nyeri

Perawatan Diri

Aktivitas Mengangkat

Aktifitas 0 : Saat ini saya tidak nyeri 1 : Saat ini nyeri terasa sangat ringan 2 : Saat ini nyeri terasa ringan 3 : Saat ini nyeri tersa agak ringan 4 : Saat ini nyeri terasa agak berat 5 : Saat ini nyeri terasa sangat berat 6 : Saat ini nyeri terasa amat sangat berat 1 : Saya merawat diri secara normal tanpa disertai nyeri 2 : Saya merawat diri secara normal tetapi merasa sangat nyeri 3 : Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri 4 : Setiap hari saya memerlukan sedikit bantuan untuk merawat diri 5 : Saya tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri hanya tiduran di ranjang 1 : Saya bisa mengangkat benda berat tanpa ada nyeri 2 : Saya bisa mengangkat benda berat tetapi disertai nyeri 3 : Nyeri membuat saya tidak bisa mengangkat

T1

T2

V V V V

V

V

84

4

Aktivitas berjalan

5

Aktivitas duduk

No 6

Sektor Aktivitas berdiri

7

8

Aktivitas tidur

Aktivitas sosial

benda berat dari lantai, tetapi saya bisa mengangkat benda berat dari atas meja 4: Saya hanya bisa mengangkat benda yang sangat ringan 5 : Saya tidak dapat mengangkat benda apapun 0 : Saya mempu berjalan berapapun jaraknya tanpa ada nyeri 1 : Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari satu mil karena nyeri 2 : Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari ¼ mil karena nyeri 3 : Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 100 yard karena nyeri 4 : Saya hanya mampu berjalan dengan alat bantu kruk atau tongkat 5 : Saya hanya mampu tiduran 0 : Saya mampu duduk pada semua jenis kursi 1 : Saya mampu duduk pada kursi tertentu 2 : Saya hanya mampu duduk di kursi tidak lebih dari 1 jam karena nyeri 3 : Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari ½ jam karena nyeri 4 : Saya hanya mampu duduk pada kursi 10 menit 5 : Saya tidak mampu duduk karena nyeri

Aktivitas 0 : Saya mampu berdiri selama yang saya mau 1 : Saya mampu berdiri selama yang saya mampu tapi timbul nyeri 2 : Saya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri 3 : Saya mampu berdiri tidak lebih ½ jam karena nyeri 4 : Saya mampu berdiri tidak lebih dari 10 menit karena nyeri 5 : Saya tidak mampu berdiri karena nyeri 0 : Tidur saya tidak pernah tergganggu karena timbul nyeri 1 : Tidur saya terkadang tergganggu karena timbul nyeri 2 : Tidur saya tidak lebih dari 6 jam karena nyeri 3 : Tidur saya tidak lebih dari 4 jam karena nyeri 4 : Tidur saya tidak lebih dari 2 jam karena nyeri 5 : Saya tidak bisa tidur karena nyeri 0 : Aktivitas sosialku tidak terganggu karena nyeri 1 : Aktivitas sosialku berjalan normal tetapi ada peningkatan derajad nyeri 2 : Aktivitas social yang kau sukai tidak terganggu karena adanya nyeri 3 : Nyeri menghambat aktivitas social sehingga jarang keluar 4 : Nyeri membuat aktivitas sosialku hanya

V

V

V

V

T1

T2

V

V

V

V

V

V

85

9

10

Bepergian

Pengobatan

berjalan di rumah saja 5 : Saya tidak pernah aktivitas sosial karena nyeri 1 : Saya bepergian kemana saja tanpa ada nyeri 2 : Saya bepergian ke semua tampat tetapi timbul nyeri 3 : Saya mampu melakukan perjalanan selama 1jam 4 : Saya melakukan perjalanan selama ½ jam 5 : Nyeri menghambat aktivitas berpergian saya kecuali berobat Lebih dari 3 bulan lalu, apakah anda pernah mendapatkan pengobatan seperti kapsul / tablet / suntikan / jenis pengobatan yang lain untuk keluhan anda 1 : Pernah 2 : Tidak pernah

Sumber : Davidson dkk, 2000 Hasil Terapi 1 : 20 / 50 x 100% = 40% (Moderat Disability) Hasil Terapi 2 : 17 / 50 x 100% = 34% (Moderat Disability)

V

V

V

V

86

BAB IV PENUTUP

A. SIMPULAN Penatalaksanaan fisioterapi pada kasus Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis dengan modalitas Infra Red, TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation), dan William Flexion Exercise di RSUD Bendan Kota Pekalongan terdapat permasalahan fisioterapi berupa nyeri, spasme otot, penurunan kekuatan otot, penurunan Lingkup Gerak Sendi, serta penurunan ADL. Modalitas Infra Red berguna untuk merilekskan otot yang spasme, Sedangkan manfaat pemberian TENS adalah untuk mengurangi keluhan nyeri pada pasien. Sedangkan William Flexion Exercise bermanfaat untuk meningkatkan Lingkup Gerak Sendi pada gerakan vertebra dan meningkatkan kekuatan otot. Sedangkan gabungan ketiga modalitas tersebut bermanfaat untuk meningkatkan aktivitas fungsional pasien Low Back Pain et causa Spondylolisthesis. Hasil terapi pertama dan kedua sebagai berikut : Tidak ada penurunan spasme, terdapat penurunan nyeri tekan dan nyeri gerak, tidak terdapat peningkatan kekuatan otot dan peningkatan Lingkup Gerak Sendi, namun ada peningkatan kemampuan fungsional sebesar 6% dari 40% ke 34%. Hasil terapi kedua ini belum terdapat perubahan yang signifikan karena jarak terapi hanya 2 hari. B. SARAN Diharapkan mahasiswa mampu memahami tentang bagaimana penatalaksanaan fisioterapi pada pasien dengan kasus Low Back Pain Etcausa Spondylolisthesis sehingga dapat meningkatkan kesehatan yang ada di masyarakat. Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut agar mengetahui hasil optimal yang diterima dan dirasakan oleh pasien.

87

91

Daftar Pustaka

94

Agur, Anne dan Keith L.M. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates. Andrade N, Ashton C, Wray N et al. Systematic review of observational studies reveals no association between low back pain and lumbar spondylolysis with or without isthmic spondylolisthesis. Eur Spine J 2015;24:1289–95. Ansari, N. N., Naghdi, S., Naseri, N., Entezary, E., Irani, S., Jalaie, S., & Hasson, S. (2014). Effect of therapeutic infra-red in patients with non-specific low back pain: A pilot study. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 18(1), 75–81. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2013.05.014 Aras, Djohan, 2017; Tes Spesifik Muskuloskeletal Disorder, Makassar; Physiocare Publishing Audat el . 2011 . Surgical management of low grade isthmic spondylolisthesis; a randomized controlled study of the surgical fixation with and without reduction. Scoliosis vol.6 no.14; 12/03/2012: hal.1 Ayu, S., & Yuspita, A. (2016). Pascasarjana Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sebelas Maret, 6, 101–111. Depkes .2010. Definisi Fisioterapi. Diakses pada tanggal 14 mei 2011, dari http://fisioterapigpm.blogspot.com/2010/01/definisi-fisioterapi.html Ervolino, F., & Gazze, R. (2016). Far infrared wavelength treatment for low back pain: Evaluation of a non-invasive device. Work, 53(1), 157–162. https://doi.org/10.3233/WOR-152152 Harsono S., 2009. Nyeri Punggung Bawah dalam Kapita Selekta Neurologi, Yogjakarta : Gadjah Mada University Press, pp : 265- 285 Hudaya, Prasetya. 1996. Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi I (DP3FT I). Akademi Fisioterapi Surakarta Irsyamfisio. 2009. “Biomekanika Vertebra”. https://www.vbook.pub.com.Diakses pada Januari 2017. Kapandji, L. A. 1974. The Physiologi of The Joint. Vol. 3. New York: Churchill Livingstone. Landry, M., Raman, S., Sulway, C., & Golightly, Y. (2008). Prevalence and risk factors associated with low back pain among health care providers in a Kuwait hospital. Spine, 4(2), 23–28. https://doi.org/10.5704/MOJ.1007.004

95

Meliala. L.KRT, et al. 2003, Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta. Moore, Keith Lm., dkk, 2002; Anatomi Klinik Dasar, alih bahasa :Hendra Laksmana Hiprokates. Jakarta Norasteh, AA (ed). 2012. Low Back Pain. Croatia: InTech. Nurcipto, D., & Gandha, G. I. (2017). Pengendalian Dosis Inframerah pada Alat Terapi Menggunakan Pulse Width Modulation (PWM). Setrum: Sistem Kendali-Tenaga-Elektronika-Telekomunikasi-Komputer, 6(2), 194–204 Parjoto, Slamet dkk, 1994; Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional Fisioterapi, Surakarta; Akademi Fisioterapi Surakarta DEPKES RI Parjoto.2006 ; Terapi Listrik untuk Modulasi Nyeri. Ikatan Fisioterapi Indonesia: Semarang. Perioperatif, J. A., Patrianingrum, M., Oktaliansah, E., Surahman, E., Anestesi, 14 B., Sakit, R., & Mitra, U. (2015). Artikel penelitian. Jurnal Anastesi Perioperatif, 3(1), 47–56. https://doi.org/10.15851/jap.v3n1.379 Putz, R. and Pabst, R., 2005; Atlas Anatomi Manusia Sobotta Kepala, Leher, Extremitas Atas; Edisi 21, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 170, 172, 190 Shidarta Priguna, dr; (1984), Sakit Muskuloskeletal Dalam Praktek Klinik, PT Dian Rakyat, Jakarta, hal 80-102. Snell, Richard. 2012; Buku Anatomi Klinik Untuk mahasiswa; Buku Kedokteran EGC. Jakarta Suyasa, I Ketut, 2018; Penyakit Degenerasi Lumbal; Bali; Udayana University Press Syaifuddin, 2003. Anatomi Fisiologi Untuk mahasiswa Keperaratan, Jakarta; Buku Kedokteran EGC.