Makalah Syok Hipovolemik-hemoragik

MAKALAH TATALAKSANA SYOK HIPOVOLEMIK-HEMORAGIK

Oleh: Yustia Ika Wardhani

115070100111045

Qonitatul Fitriyah

115070100111059

Pembimbing: dr. Buyung Hartiyo L, Sp.An

LABORATORIUM / SMF ANESTHESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2015

2

BAB I PENDAHULUAN

Syok merupakan suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ – organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang serius seperti perdarahan yang masif, trauma atau luka bakar yang berat (syok hipovolemik).1 Pengaruh sistemik akibat kehilangan darah berkaitan langsung dengan volume darah yang keluar dari pembuluh darah. Ketika sebagian besar volume darah dalam sirkulasi hilang, seperti pada trauma masif, penderita dapat sangat cepat meninggal karena perdarahan. Penderita dapat mengalami perdarahan tanpa ada petunjuk perdarahan eksternal sama sekali. Ini terjadi jika darah yang keluar dari pembuluh terkumpul dalam rongga tubuh yang besar seperti rongga pleura atau rongga peritoneum. Volume perdarahan juga dapat memberikan pengaruh yang berkaitan dengan laju terjadinya kehilangan darah. Kehilangan volume darah yang lebih besar dapat ditoleransi lebih baik jika terjadi sedikit demi sedikit daripada terjadi secara cepat dalam jumlah yang besar.2 Syok bersifat progresif dan terus memburuk. Lingkaran setan dari kemunduran yang progresif akan mengakibatkan syok jika tidak ditangani secara agresif selagi dini. Terapi syok bertujuan memperbaiki gangguan fisiologis dan menghilangkan faktor penyebab. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan saat melakukan primary survey dan secondary survey, biasanya memberikan cukup informasi untuk menentukan penyebab syoknya. Perdarahan merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.3,4

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Syok 2.1.1 Definisi Syok merupakan suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ – organ vital tubuh.1,5 2.1.2 Klasifikasi Klasifikasi syok dibuat berdasarkan etiologinya 1: 1. Syok Hipovolemik Syok hipovolemik terjadi disebabkan oleh perdarahan, kehilangan plasma dan kehilangan cairan ekstrselular. Pada syok hipovolemik terjadi penurunan penting dalam volume intravaskular . Hilangnya balik vena ( preload ) menyebabkan penurunan pengisian ventrikel dan mengurangi stroke volume.

2. Syok Kardiogenik Syok kardiogenik adalah gangguan yang disebabkan oleh penurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup, dan dapat mengakibatkan hipoksia jaringan. Syok dapat terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang berat, tetapi dapat pula terjadi pada keadaan di mana fungsi ventrikel kiri cukup baik. Hipotensi sistemik umurnnya menjadi dasar diagnosis. Nilai cut offuntuk tekanan darah sistolik yang sering dipakai adalah < 90 mmHg. Dengan menurunnya tekanan

4

darah sistolik akan meningkatkan kadar katekolamin yang mengakibatkan konstriksi arteri dan vena sistemik. Manifestasi klinis dapat ditemukan tanda-tanda hipoperfusi sistemik mencakup perubahan status mental, kulit dingin dan oliguria. Syok kardiogenik terjadi pada disfungi sistolik, disfunghsi diastolic, disfungsi valvular, cardiac aritmia, coronary artery disease dan komplikasi mekanik.

3. Syok Distributif Syok distributive terbagi menjadi tiga yaitu syok anafilaktik, syok septik dan syok neurogenik.

4. Syok Obstruktif Syok obstruktif diakibatkan oleh adanya obstruksi pada peredaran darah, misalnya diakibatkan oleh adanya pulmonary emboli. 2.2 Syok Hipovolemik-Hemoragik 2.2.1 Definisi Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke

5

organ-organ vital tubuh yang biasanya terjadi akibat perdarahan yang masif.3 Hemoragik/Perdarahan sendiri didefinisikan sebagai proses akut kehilangan volume darah di sirkulasi.4 2.2.2 Epidemiologi Syok hipovolemik yang disebabkan oleh terjadinya kehilangan darah secara akut (syok hemoragik) sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian di negara-negara dengan mobilitas penduduk yang tinggi. Salah satu penyebab terjadinya syok hemoragik tersebut diantaranya adalah cedera akibat kecelakaan. Menurut WHO cedera akibat kecelakaan setiap tahunnya menyebabkan terjadinya 5 juta kematian diseluruh dunia. Angka kematian pada pasien trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan tingkat pelayanan yang lengkap mencapai 6%. Sedangkan angka kematian akibat trauma yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit dengan peralatan yang kurang memadai mencapai 36%.6 Syok hipovolemik juga terjadi pada wanita dengan perdarahan karena kasus obstetri, angka kematian akibat syok hipovolemik mencapai 500.000 per tahun dan 99% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Sebagian besar penderita syok hipovolemik akibat perdarahan meninggal setelah beberapa jam terjadinya perdarahan karena tidak mendapat penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.6 2.2.3 Etiologi Beberapa penyebab tersering pada syok hemoragik:4  Trauma o Laserasi o Luka tembus pada abdomen dan toraks o Ruptur pembuluh darah besar  Terapi antitrombosis  Koagulopati  Perdarahan saluran pencernaan o Varises esofagus o Ulkus peptikum dan duodenum o Ca gaster dan esofagus  Obstetrik/ginekologi o Plasenta previa o Abruptio plasenta o Ruptur kehamilan ektopik o Ruptur kista ovarium  Paru o Emboli pulmonal o Ca paru

6

 

o Penyakit paru yang berkavitas: TB, aspergillosis Ruptur aneurisma Perdarahan retroperitoneal

2.2.4 Klasifikasi Sistem klasifikasi syok hemoragik berdasarkan dari American College of Surgeon Committee on Trauma dibagi menjadi 4 kelas. Sistem ini berguna untuk memastikan tanda-tanda dini syok hemoragik.4 Klasifikasi Syok Hemoragik Parameter Kehilangan

Kelas I <750

Kelas II 750 - 700

Kelas III 700 – 1100

Kelas IV >1100

darah (ml) Kehilangan

<15%

15% – 30%

30% - 40%

>40%

darah (%) Nadi (x/menit) Tekanan

<100 Normal

100-120 Normal

120-140 Menurun

>140 Menurun

darah Frekuensi

14-20

20– 30

30 – 40

>35

(x/menit) Produksi urin >30

20 – 30

5 – 15

Tidak berarti

(ml/jam) Gejala pada Normal

Cemas

Cemas,

Bingung,

bingung

letargi

Kristaloid

Kristaloid dan

dan darah

darah

pernapasan

saraf pusat / status mental Penggantian cairan (hukum

Kristaloid

Kristaloid

3:1)

Perubahan konsumsi O2

7

2.2.5 Patofisiologi Syok

hipovolemik

merupakan

syok

yang

terjadi

akaibat

berkurangnya volume plasma di intravaskuler. Syok ini dapat terjadi akibat perdarahan hebat (hemoragik), trauma yang menyebabkan perpindahan cairan (ekstravasasi) ke ruang tubuh non fungsional, dan dehidrasi berat oleh berbagai sebab seperti luka bakar dan diare berat. Kasus-kasus

syok

hipovolemik

yang

paing

sering

ditemukan

disebabkan oleh perdarahan sehingga syok hipovolemik dikenal juga dengan syok hemoragik. Perdarahan hebat dapat disebabkan oleh berbagai trauma hebat pada organorgan tubuh atau fraktur yang yang disertai dengan luka ataupun luka langsung pada pembuluh arteri utama.7 Secara patofisiologi syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung. Dengan demikian syok dapat terjadi oleh berbagai macam sebab dan dengan melalui berbagai proses.7 Salah satu penyebab syok hipovolemik adalah perdarahan. Perdarahan akut menyebabkan penurunan curah jantung dan tekanan

8

nadi. Perubahan ini dikenali oleh baroreseptor pada arkus aorta dan atrium. Dengan berkurangnya volume darah yang beredar, terjadi peningkatan rangsang simpatis. Reaksi ini menimbulkan peningkatan frekuensi nadi, vasokonstriksi, dan penurunan distribusi aliran darah pada organ-organ nonvital, seperti kulit, saluran pencernaan, dan ginjal.8 Curah jantung yang rendah dibawah normal juga akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ.1 Mikro sirkulasi : ketikacurah jantung turun, tahanan vascular sistemik akan

berusaha

untuk

meningkatkan

tekanan

sistemik

guna

menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit, dan sistem gastrointestinal. Kebutuhan energy untuk keberlangsugan metabolism di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ tersebut tidak mampu menyimpan cadangan energy. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika MAP jatuh hingga ≤ 60 mmHg, maka aliran darah ke organ akan turun drastic dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.1 Neuro endokrin : hipovolemia, hipotensi, dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respon autonomy tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain. Pada perdaharan, terjadi respon-respon hormonal. Corticotropin-releasing hormone terstimulasi secara langsung. Hal ini menyebabkan pelepasan glukokortikoid dan beta-endorphin. Kelenjar pituitari posterior akan melepas vasopressin, menyebabkan retensi air pada tubulus distal. Renin dilepaskan oleh kompleks juxtamedularis sebagai respon dari penurunan MAP (Mean Arerial Pressure), sehingga meningkatkan aldosteron dan berujung resoprsi natrium dan air. Hiperglikemia sering didapatkan pada perdarahan akut karena glukagon dan growth hormone meningkat pada gluconeogenesis dan glikogenosis. Peredaran katekolamin menghambat pelepasan dan aktivitas insulin secara relative sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah.8

9

Kardiovaskular : tiga variabel seperti ; pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemia menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada ahirnya menurunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.1 2.2.6 Gejala Klinis Gambaran Klinis Gejala-gejala klinis pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh dengan meningkatkan tahanan pembuluh dan frekuensi dan kontraktilitas otot jantung. Bila perdarahan terus berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejalagejala klinis.7 Respon fisiologi yang normal adalah mempertahankan perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormone stress serta ekspansi besar guna pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan interstisial, intraseluler dan menurunkan produksi urin.1 Berdasarkan persentase volume kehilangan darah, syok hipovolemik dapat dibedakan menjadi empat tingkatan atau stadium. Stadium syok dibagi berdasarkan persentase kehilangan darah sama halnya dengan perhitungan skor tenis lapangan, yaitu 15, 15-30, 3040, dan >40%. Setiap stadium syok hipovolemik ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan klinis tersebut. 1. Stadium-I adalah syok hipovolemik yang terjadi pada kehilangan darah hingga maksimal 15% dari total volume darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensai dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan refiling kapiler. Pada saat ini pasien juga menjadi sedkit cemas atau gelisah, namun tekanan

10

darah dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi nadi dan nafas masih 2.

dalam kedaan normal. Syok hipovolemik stadium-II adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada stadium ini vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi fungsi kardiosirkulasi, sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan darah terutama sistolik dan tekanan nadi, refiling kapiler yang melambat, peningkatan frekuensi nafas dan

3.

pasien menjadi lebih cemas. Syok hipovolemik stadium-III bila terjadi perdarahan sebanyak 3040%. Gejala-gejala yang muncul pada stadium-II menjadi semakin berat. Frekuensi nadi terus meningkat hingga diatas 120 kali permenit, peningkatan frekuensi nafas hingga diatas 30 kali permenit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik sangat

4.

menurun, refiling kapiler yang sangat lambat. Stadium-IV adalah syok hipovolemik pada kehilangan darah lebih dari 40%. Pada saat ini takikardi lebih dari 140 kali permenit dengan pengisian lemah sampai tidak teraba, dengan gejalagejala klinis pada stadium-III terus memburuk. Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40% menyebabkan terjadinya hipotensi berat, tekanan nadi semakin kecil dan disertai dengan penurunan

kesadaran atau letargik.7 2.2.7 Diagnosis Tidak ada pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis syok. Diagnosis syok ditegakkan berdasarkan penilaian klinis dari tanda-tanda hipoperfusi jaringan dan tidak adekuatnya oksigenasi.4 Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Diagnosis akan sulit bila perdarahan tak ditemukan dengan jelas atau berada dalam traktus gastrointestinal atau hanya terjadi penurunan jumlah plasma dalam darah. Setelah pendarahan maka biasanya hemoglobin dan hematocrit tidak langsung turun sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penghentian cairan dari luar. Jadi kadar hematocrit di awal tidak menjadi pegangan sebagai adanya perdarahan. Kehilangan plasma ditandai dengan hemokonsentrasi, kehilangan cairan bebas ditandai dengan hypernatremia. Temuan terhadap hal ini semakin meningkatkan kecurigaan adanya hipovolemia.1

11

2.2.7 Penatalaksanaan Syok Hemoragik Diagnosis dan terapi dari syok dilakukan hampir bersimultan. Prinsip pengelolaan dasar syok hemoragik ialah menghentikan perdarahan dan menggantikan kehilangan volume darah.4 Pemeriksaan fisik Hal penting yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan pasien yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita memungkinkan.  Airway dan Breathing Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.4  Circulation – kontrol perdarahan Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.4  Disability – pemeriksaan neurologi Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi

dan meramalkan

4

pemulihan.  Exposure – pemeriksaan lengkap Setelah mengurus prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara penghangatan internal maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah hipotermia.4  Dilatasi lambung – dekompresi Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardia dari stimulasi

nervus

vagus

yang

berlebihan.

Distensi

lambung

menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada pasien tidak sadar, distensi lambung membesarkan risiko aspirasi isi lambung dan dapat menjadi suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan NGT.4

12

 Pemasangan kateter urin Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Darah pada uretra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan kateter uretra sebelum ada konfirmasi radiografis tentang uretra yang utuh.4  Pengobatan dengan posisi kepala di

bawah.

Dengan

menempatkan penderita dengan kepala 5 inci lebih rendah daripada kaki akan sangat membantu dalam meningkatkan alir balik vena dan dengan demikian menaikkan curah jantung. Posisi kepala di bawah ini adalah tindakan pertama dalam pengobatan berbagai macam syok.3 Akses pembuluh darah Harus segera didapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling baik dilakukan dengan memasukkan dua kateter intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Tempat yang terbaik untuk jalur intravena bagi orang dewasa adalah lengan bawah atau pembuluh darah lengan bawah. Kalau keadaan tidak memungkinkan penggunaan pembuluh darah perifer, maka digunakan akses pembuluh sentral (vena-vena femoralis, jugularis, atau subklavia dengan kateter besar) dengan menggunakan teknik seldinger atau melakukan vena seksi pada vena safena di kaki. Pada anak di bawah 6 tahun, teknik penempatan jarum intra oseus harus dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Foto toraks harus diambil setelah pemasangan CVP pada vena subklavia atau vena jugularis interna untuk mengetahui posisinya dan penilaian kemungkinan terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks.4 Terapi awal cairan Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan patokan berat badan. Volume darah rata-rata pada orang dewasa kira-kira 7% dari berat badan. Bila penderita gemuk maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan ideal. Volume darah anak-anak dihitung 8% - 9% dari berat badan (80-90 ml/kg).9 Lebih dahulu dihitung EBV (Estimated Blood Volume) penderita. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan 10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan lebih dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk

13

sementara dengan cairan sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4 x volume yang hilang.10 Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara menggantikan kehilangan cairan ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Larutan ringer laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua karena berpotensi menyebabkan terjadinya asidosis hiperkhloremik. Kemungkinan ini bertambah besar jika fungsi ginjal kurang baik.4 Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan 11 ml/kg pada anak, diberikan dalam 30-60 menit pertama. Jumlah cairan yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada awal evaluasi penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volulme kristaloid yang secara akut diperlukan adalah mengganti setiap millimeter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid, sehingga memungkinkan restitusi volume plasma yang hilang ke dalam ruang interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai “hukum 3 untuk 1” (“3 for 1 rule”). Namun lebih penting untuk menilai respon penderia kepada resusitasi cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya keluar urin, tingkat kesadaran dan perfusi perifer.4,5 Respon terhadap pemberian cairan awal Tanda vital

Respon cepat Kembali ke normal

Transien Perbaikan

Tanpa respon Tetap abnormal

sementara, tekanan darah (10%

nadi

kembali turun Sedang, masih ada

Dugaan

Minimal

kehilangan

11%)

(11% - 40%)

darah Kebutuhan

Sedikit

Banyak

Banyak

kristaloid Kebutuhan

Sedikit

Sedang-banyak

Segera

darah Persiapan

Tipe

Tipe spesifik

Emergensi

darah Operasi

crossmatch Mungkin

Sangat mungkin

Hampir pasti

spesifik

-

dan

dan

Berat (>40%)

14

Kehadiran dini

Perlu

Perlu

Perlu

ahli

bedah Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitive untuk perfusi ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal yang cukup, bila tidak dimodifikasi dengan pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran urin merupakan salah satu pemantau utama resusitasi dan respon penderita.4 Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran urin sekitar 0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anakm dan 2 ml/kg/jam pada bayi (di bawah umur 1 tahun). Bila kurang atau makin turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambah penggantian volume dan usaha diagnostik.4 Bila telah jelas ada perbaikan hemodinamik (tekanan sistolik ≥100, nadi ≤100, perfusi hangat, urin 0,5 ml/kg/jam), infus harus dilambatkan dan biasanya transfusi tidak diperlukan. Bahaya infus yang cepat adalah oedem paru, terutama pasien geriatri. Perhatian harus ditunjukkan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan. Namun jika hemodinamik memburuk, teruskan cairan (2-4x estimated blood loss), jika membaik tetapi Hb < 8 gr, Ht < 25%, beri transfusi darah dan

-

koloid. Bila hemodinamik tetap buruk, segera diberikan transfusi.10 Transfusi darah Indikasi transfusi darah antara lain: Perdarahan akut sampai Hb <8 gr/dL atau Ht <30% pada orang tua, kelainan paru, kelainan jantung, Hb <10 gr/dL. Bedah mayor kehilangan darah >11% volume darah.11 Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap cairan. Tujuan utama transfuse darah adalah memperbaiki oxygen-carrying capacity. Perbaikan volume dapat dicapai dengan pemberian larutan kristaloid, yang sekaligus akan memperbaiki volume interstitial dan intraseluler. Darah yang

baik

digunakan

adalah

yang

sepenuhnya

crossmatched. Namun proses crossmatching lengkap memerlukan sekitar 1 jam. Pengobatan mencakup transfusi darah lengkap, apabila darah lengkap tidak tersedia, plasma biasanya dapat menggantikan darah lengkap. Plasma tidak dapat memulihkan hematokrit normal, tetapi manusia biasanya dapat bertahan pada penurunan hematokrit

15

sampai kira-kira sepertiga normal sebelum menimbulkan akibat serius jika curah jantung mencukupi. Karena itu pada keadaan akut cukup beralasan untuk menggunakan plasma dalam menggantikan darah lengkap guna mengobati syok hemoragik. Kadang-kadang plasma juga tidak tersedia. Dalam hal ini, berbagai pengganti plasma sudah dikembangkan, yang sama melaksanakan fungsi hemodinamika hampir tepat dengan sasaran. Salah satunya adalah larutan dekstran. Syarat utama suatu pengganti plasma yang benar-benar efektif adalah yang tetap tinggal di sistem sirkulasi yaitu tidak tersaring melalui pori-pori kapiler ke dalam ruang jaringan. Selain itu larutan tidak boleh toksik dan mengandung bahan yang mempunyai ukuran molekul cukup besar untuk mendesak tekanan osmotik koloid. Sejauh ini bahan yang paling memuaskan untuk tujuan tersebut adalah dekstran, suatu polimer posakarida glukosa yang besar. Dekstran dengan besar molekul yang sesuai tidak dapat melewati pori kapiler dank arena itu dapat menggantikan protein plasma sebagai bahan osmotik koloid.4 Evaluasi resusitasi cairan dan perfusi organ Umum Tanda dan gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon penderita. Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi, dan denyut nadi merupakan tanda positif yang menandakan perfusi sedang kembali ke normal. Walaupun begitu, pengamatan tersebut tidak memberi informasi tentang perfusi organ. Perbaikan pada sistem saraf pusat dan peredarah darah kulit adalah bukti penting mengenai peningkatan perfusi, tetapi kuantitas sukar ditentukan.9 Khusus Capillary refill time <2 detik MAP 65-70 mmHg Saturasi O2 >95% Urine output ?0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam (anak) Syok indeks = HR/SBP (normal 0,5-0,7) Jenis cairan intravena Ada 4 pilihan pokok, yaitu: Transfusi darah Ini adalah pilihan pokok apabila terdapat donor yang cocok. Hemodilusi dengan cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan hemodinamik dan perfusi yang baik sementara

16

darah donor tetap perlu ditransfusikan dalam memberikan koreksi deficit cairan ekstraseluler (ECF). Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia, dapat digunakan universal donor yaitu golongan O dengan titer anti A rendah (Rh negatif) atau packed red cell-O.10 Plasma Expander Cairan koloid ini mempunyai nilai onkotik yang tinggi (dextran, gelatin, HES) sehingga mempunyai volume effect lebih baik dan tinggal elbih lama di intravaskular. Namun deficit ECF tidak dapat dikoreksi oleh pasma expander. Dari segi harga juga jauh lebih mahal dibandingkan dengan Ringer Laktat. Reaksi anafilaktik dapat terjadi pada pemberian dextran atau gelatin.10 Albumin Albumin 5% ataupun Plasma Protein Fraction adalah alternatif yang baik dari segi volume effect. Tetapi harganya sangat mahal dibandingkan dengan Ringer Laktat untuk mendapatkan volume effect yang sama.10 Ringer Laktat atau NaCl 0,9% Cairan ini mirip komposisinya dengan ECF. Meskipun pemberian infus diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga setelah cairan interstitial penuh. Cairan lain seperti dextrose dan NaCl 0,45% tidak dapat digunakan.14 Cairan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrose, tidak mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 1130 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskular ke interstitial berlangsung selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urin. Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume intrasel.12,14 Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungannya yaitu mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.14 Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan hiponatremia, hipokhloremia, atau alkalosis

17

metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan eksraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombusio, dan sindrom syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensible.10,14 Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolism laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hamper seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fugsi hati berat seperti sirosis hepatis dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.8,14 2.2.8 Prognosis Prognosis lebih berhubungan dengan keberhasilan resusitasi saat syok dan penatalaksanaan trauma atau penyakit yang mendasari dibandingkan dengan presentasi syok hemoragik12

BAB III KESIMPULAN

Syok hemoragik adalah suatu sindrom yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh yang biasanya

18

terjadi

akibat

perdarahan

yang

masif.3

Hemoragik/Perdarahan

sendiri

didefinisikan sebagai proses akut kehilangan volume darah di sirkulasi sangat penting untuk mengetahui tanda - tanda syok seperti tanda-tanda hipoperfusi jaringan dan tidak adekuatnya oksigenasi. Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan namun terkadang diagnosis akan sulit ditegakkan bila sumber perdarahan tidak nampak secara jelas. dengan early diagnose yang tepat, maka promt treatment dapat segera dilakukan sehigga akan mengurangi resiko dan komplikasi yang dapat terjadi akibat syok. Prinsip penatalaksanaan dari syok hemoragik adalah pemeriksaan fisik yang terdiri dari tatalaksana airway, breathing, circulation, disability dan exposure. selain itu juga memposisikan pasien pada posisi syok untuk memperbaiki sirkulasi organ vital untuk sementara waktu. akses ke pembuluh darah juga harus segera terpasang, lebih baik bila terpasang 2 kateter intravena ukuran besar sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Segera lakukan terapi awal cairan setelah jalur intravena terpasang. Total volume cairan yang dibutuhkan pada kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2-4 x volume yang hilang. Cairan yang diberikan sebagai lini pertama adalah Ringer’s lactate dan NaCl 0,9% sebagai lini kedua. Pada indikasi – indikasi tertentu perlu dipertimbangkan pula pemberian transfuse darah. Setelah pemberian tatalaksana diatas kemudian dilakukan evaluasi resusitasi cairan dan perfusi organ untuk melihat bagaimana respon terhadap pemberian terapi cairan awal tersebut.

DAFTAR PUSTAKA 1. Wijaya, IP. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Interna publishing: Jakarta 2. Price S, Wilson L. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. 6th ed. Vol. 1. Jakarta: EGC; 2003. 3. Muhiman M, Thaib MR, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. FKUI; 2004. 4. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Supports for Doctors. United States of America, 2008. 5. Price S, Wilson L. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. 6th ed. Vol. 1. Jakarta: EGC. 2003. 6. Lupy, dkk. 2014. Hubungan Pengetahuan Petugas Medis Tentang Syok

19

Hipovolemik Dengan Penatalaksanaan Awal Pasien Di Instalasi Gawat Darurat Rsup Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Http://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/jkp/article/ viewFile/6069/5581 7. Hardisman. 2013. Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik: Update dan Penyegar. Jurnal Kesehatan Andalas: 2(3), 178182. 8. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S, Simadibrata M. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. 4th ed. Jakarta: 2006 9. Ganong W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC; 2002. 10. Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: Hemorrhagic shock. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1065003/. Published online 2nd April 2004. Accessed on 9 June 2015. 11. Udeani J. Hemorrhagic shock. Available from http://emedicine.medscape.com/article/432650-overview#a0104. Last updated June 2015. Accessed on 9 June 2015 12. Steven, Parks N. Advanced trauma life support (ATLS) for doctors. 13. Jakarta: Ikatan Ahli Bedah Indonesia (IKABI); 2008. 14. Khadafi, Ali. Fluid Resuscitation.The British Journal of Anaesthesia: Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care and Pain. Volume 4 Number 4. 2004