Materai Rp. 6.000.

Lombok Timur, 18 November 2019 Kepada Perihal : Lamaran Sebagai

Yth. Bapak Bupati Lombok Timur

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di _ Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat No. Telpon/HP

: Muhammad Zainuddin : 5203141408880002 : Karang Baru, 14-08-1988 : D-III Administrasi : Umum : Islam : Laki-Laki : Kawin : Perumahan Green Mulia Blok B No 5 Lendang Batu : 081907035467

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur. Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Scan Ijazah asli; Scan Transkrip nilai asli; Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah; Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli / Surat Keterangan Pengganti e-KTP asli serta Scan Kartu Keluarga asli 5. Scan Surat Pernyataan Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya, Materai Rp. 6.000.-

( MUHAMMAD ZAINUDDIN)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat No. Telpon/HP

: Muhammad Zainuddin : 5203141408880002 : Karang Baru, 14-08-1988 : D-III Administrasi : Umum : Islam : Laki-Laki : Kawin : Perumahan Green Mulia Blok B No 5 Lendang Batu : 081907035467

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1.

Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS;

2.

Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR;

3.

Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 18 November 2019 Yang membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000.-

(MUHAMMAD ZAINUDDIN)

Lombok Timur, 20 November 2019 Kepada Perihal : Lamaran Sebagai

Yth. Bapak Bupati Lombok Timur

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di _ Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat

: Marjani : 5203174612890004 : Mertasari, 6 Desember 1989 : S1 Pendidikan Fisika / 2014 : Umum : Islam : Perempuan : Kawin : Sekaranyar, RT 006 Kelurahan Sekarteja

No. Telpon/HP

: 081997910001

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur. Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Scan Ijazah asli; Scan Transkrip nilai asli; Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah; Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli / Surat Keterangan Pengganti e-KTP asli serta Scan Kartu Keluarga asli 5. Scan Surat Pernyataan Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya, Materai Rp. 6.000.-

( MARJANI )

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat

: Marjani : 5203174612890004 : Mertasari, 6 Desember 1989 : S1 Pendidikan Fisika / 2014 : Umum : Islam : Perempuan : Kawin : Sekarteja, RT 006 Kelurahan Sekarteja

No. Telpon/HP

: 081997910001

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Saya bersedia mengundurkan diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS; 2. Saya bersedia mengundurkan diri apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR; 3. Apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada Instansi Pemerintah Kabupaten Lombok Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 10 (sepuluh) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 20 November 2019 Yang membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000.-

( MARJANI)

Lombok Timur, 20 November 2019 Kepada Perihal : Lamaran Sebagai

Yth. Bapak Bupati Lombok Timur

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di _ Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat

: Marjani : 5203174612890004 : Mertasari, 6 Desember 1989 : S1 Pendidikan Fisika / 2014 : Umum : Islam : Perempuan : Kawin : Sekaranyar, RT 006 Kelurahan Sekarteja

No. Telpon/HP

: 081997910001

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur. Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Scan Ijazah asli; Scan Transkrip nilai asli; Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah; Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli / Surat Keterangan Pengganti e-KTP asli 5. Scan Surat Pernyataan Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya, Materai Rp. 6.000.-

( MARJANI )

Lombok Timur, 20 November 2019 Kepada Perihal : Lamaran Sebagai

Yth. Bapak Bupati Lombok Timur

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah

di _ Selong

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIK Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir / Tahun Formasi Jabatan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Alamat

: Julia Rizki : 5203076007940002 : Sekaranyar, 20 Juli 1994 : S1 PGSD / 2016 : Umum : Islam : Perempuan : Belum Kawin : Sekaranyar, RT 006 Kelurahan Sekarteja

No. Telpon/HP

: 081703419874

Dengan ini mengajukan lamaran kepada Bapak untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur. Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4.

Scan Ijazah asli; Scan Transkrip nilai asli; Scan Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm latar belakang merah; Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) asli / Surat Keterangan Pengganti e-KTP asli 5. Scan Surat Pernyataan Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih

Hormat saya, Materai Rp. 6.000.-

( JULIA RIZKI )