Neumonia

Definición La neumonía es un proceso inflmatorio agudo del parénquima pulmonar de origen infeccioso, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiológica de infiltrado pulmonar. No es un proceso único, sino un grupo de infecciones causadas por diferentes agentes que afecta a diferente tipo de personas, lo que condiciona una epidemiología, patogenia, cc y px diferente. Ataca a la población en general inmunocompetente fuera del hospital (NAC) o dentro del hospital (Nosocomial). Como condición para NAC se considera que no debe haber sido hospitalizado en los 7-14 días previos del comienzo de los síntomas o que estos comiencen en las primeras 48 hrs de hospitalización. Tienen espectro etiológico diferente y diferente pronóstico.

Epidemiologia     

La neumonía es la principal causa infecciosa de muerte infantil en el mundo, responsible del 15 % de todas las defunciones de menores de 5 años. Se calcula que la neumonía mató a unos 935 000 niños menores de 5 años en el 2013. La neumonía puede estar causada por virus, bacterias u hongos. La neumonía puede prevenirse mediante inmunización, una alimentación adecuada y mediante el control de factores ambientales. La neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos, pero sólo un tercio de los niños que padecen neumonía reciben los antibióticos que necesitan. Factores de riesgo  Prematuridad y bajo peso (>2500g)  Infecciones recientes del tracto respiratorio superior recurrentes  Exposición a humo de tabaco  No recibir lactancia materna los primeros 4 meses  Malnutrición  Asistencia a guarderías  Bajo nivel socioeconómico  Antecedente de asma u otitis media  Enfermedades subyacentes (cardiorespiratorias o inmunitarias) Etiología

Patogenia Los microorganismos pueden acceder a la vía aérea inferior y espacio alveolar por cinco mecanismos:

1. El más importante es la aspiración de contenido bucofaríngeo durante el sueño.

2.

3.

4. 5.

Estudios con radioisótopos han demostrado que hasta un 70% de los individuos normales aspiran secreciones de la vía aérea superior durante el sueño. Este mecanismo probablemente opera en la mayoría de las neumonías, lo que explica que éstas sean causadas principalmente por microorganismos que colonizan las vías aéreas superiores, como S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, anaerobios y bacilos gramnegativos de origen entérico. La inhalación de aerosoles, la que se produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflügger). El número de microorganismos inhalados suele ser escaso, por lo cual sólo se produce enfermedad si el germen es muy virulento y no existen mecanismos de defensa adecuados para eliminarlos. Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis. Vía hematógena: Mecanismo poco frecuente, que se observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infección cutánea, etc.). Los gérmenes más frecuentes son el S. aureus y las bacterias gramnegativas. Las neumonías producidas por este mecanismo suelen presentar un aspecto radiográfico relativamente característico de nódulos pulmonares múltiples. Por contigüidad. Se observan en abscesos subfrénicos, ruptura esofágica, etcétera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infección primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios Por inoculación directa. Suelen tener un origen iatrogénico, por equipos médicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torácicas.

Consiste en la invasión y proliferación local en las vías aéreas superiores de gérmenes, Microaspiración: El paso siguiente es la aspiración de contenido bucofaríngeo que, como se ha explicado, ocurre normalmente durante el sueño y puede aumentar si existe una alteración de conciencia . Colonización:

Posteriormente empiezan su proliferación intracelular con lesión directa del epitelio ciliado del árbol tráquebronquial, genreando disfunción de éste con la consecuente alteración de los mecanismos de defensa y facilitando así sobreinfección

El agente llega a la vía aérea periférica y el territorio alveolar por aspiración de secreciones bucofaríngeas y, en condiciones adecuadas, comienza a multiplicarse e induce edema local que facilita su diseminación a los alvéolos vecinos. Cuando la infección alcanza a la vía aérea distal, la extensión del compromiso inflamatorio, predominantemente mononuclear, desde el insterstico peribroncovascular al intersticio septal causa lesión de la membrana alveolocapialr, aparición de edema y ocupación por exudados proteinácos que dependiendo su severidad pueden llevar a causar hemorragia alveolar y la formación de membrana hialinas, adquiriendo el comportanmiento de un sx de dificultad respiratoria Mecanismos de defensa:  Estructura y función de la glotis y reflejo tusígeno limitan la aspiración de secreciones faríngeas  Sistema mucociliar de las vías aéreas junto con sus factores humorales (Igs, complemento, lactoferrina y lisozima) destruyen los microorganismos y evitad su adhesión al epitelio bronquial. Diagnóstico Cuadro clínico El cuadro clínico “típico” se caracteriza por comienzo agudo de menos de 48 hrs, escalofríos, fiebre mayor a 37.8 grados, tos productiva, expectoración purulenta o herrumbrosa, dolor torácico de características pleuríticas, eventualemnte herpes labial A la EF signos de consolidación pulmonar (crepitantes y soplo bronquial) estertores bronquioalveolares. LabsLeucositosis y neutrofilia RX tórax: con infiltrado alveolar único con broncrograma aunque puede haber afectación multilobar con o bilateral en casos graves. (por neumococo) infiltrado bronconeumònico y condensación ùnica Tinción de gram: (Neumococo) visualización de cocos gram positivos en esputo purulento Detección de antígeno neumococo. Los datos más significativos del cuadro “atípico” son tos no productiva, molestias torácicas inespecíficas y manifestaciones estrapulmonares “artromialgias, cefalea, alteración del estado de consciencia, y trastornos gastrointestinales como vómito y diarrea) A la EF hay disociación clínica y radiológica con escasa semiología respiratoria. Estertores gruesos o subcrepitantes. Rx tórax se observa patrón intersticial, multilobular, de predominio en lóbulos inferiores, aunque en algunos casos se observa una afectación lobular alveolar. Se observa imagen en

panal de abeja. Los principales causantes de éste tipo de neumonías son M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Neumonía viral puede ser de inicio insidioso, se acompaña de febrícula. Cefalea, mialgias y fotofobia, generalmente con tos no productiva posteriormente a ella se asocia la aparición de disnea. Antecedente de cuadro gripal. EF: la auscultación no muestra hallazgos específicos, puede acompañarse de síntomas gastrointestinales Rx: muestra inicialmente infiltrado intersticial peribroncovascular que se extiende afectando la periferia de los lóbulos inferiores y posteriormente los lóbulos superiores (neumonitis). En casos severos cuando la lesión avanza el infiltrado se hace reticulonodular y posteriormente aparece consolidación alveolar extensa. Labs: leucopenia con linfocitosis y alteración de las pruebas de función hepática. Las pruebas serológicas y los cultivos son útiles: las pruebas rápidas, la inmunofluorecencia directa y el cultivo viral. Pruebas rápidas; ELISA para influenza A como B. Neumonía por estafilococo no presenta características clínicas distintivas que permitan diferenciarla de otras formas de neumonía nosocomial, y cursa con los síntomas más habituales; tos, fiebre y esputo purulento. No obstante, los pacientes tienden a presentar una enfermedad más grave cuando se inicia el proceso.

Suele haber el antecedente de una enfermedad “como gripe” con fiebre, cefalea, molestias corporales generalizadas y tos seca. En plazo de pocas horas o varios días el paciente de pronto empeora. La temperatura aumenta, puede haber escalofríos, la tos se agrava y es productiva con esputo purulento. El esputo es de color amarillo o pardo, y puede tener estrías de sangre. Es frecuente el dolor pleurítico. Estertores broncoalveolares, sx de condensación Rx tórax: La consolidación lobar es relativamente infrecuente y se observa a menudo afectación multilobar (50%). Al contrario de lo que se suele opinar, la cavitación también es una complicación relativamente infrecuente (2%).

El Staphylococcus aureus causa solamente el 2 por ciento de los casos de neumonía adquirida fuera del hospital, pero en cambio ocasiona entre el 10 y el 15 por ciento de neumonías que se adquieren en los hospitales, donde estos pacientes han sido internados para recibir tratamiento por otros trastornos. Este tipo de neumonía tiende a desarrollarse en personas muy jóvenes o muy mayores y en individuos debilitados por otras enfermedades. También tiende a producirse en los alcohólicos. El índice de mortalidad es de un 15 a un 40 por ciento, debido en parte a que los individuos que contraen neumonía estafilocócica por lo general ya están gravemente enfermos. El Staphylococcus provoca los síntomas clásicos de la neumonía, pero los escalofríos y la fiebre son más persistentes en la neumonía estafilocócica que en la neumocócica. El Staphylococcus puede originar abscesos (acumulaciones de pus) en los pulmones y producir quistes pulmonares que contienen aire (neumatoceles), especialmente en los niños. Esta bacteria puede ser transportada por el flujo sanguíneo desde el pulmón y producir abscesos en cualquier lugar. La acumulación de pus en el espacio pleural (empiema) es relativamente frecuente. Estas acumulaciones se vacían utilizando una aguja o un tubo introducido en el tórax.

Tratamiento