Nutricion, Diagnostico Y Tratamiento - Escott

utrici ón, diagn óstico y tratamiento N

sÉprlMA

Sylaia Escott-Stump,

EDICIÓN

MA, RD, LDI{

Dietetic Internship Director East Carolina Universiry Greenülle, North Carolina Consulting Dietitian Nutritional Balance Winterville, North Carolina 2071-2012 President

American Dietetic Association

*

Y:,,,J.rs

Kluwer tippincott Wittiams & Witkins I

$-

Wotters Ktuwer I Liooincott Wittiams & Witkins

t"

Av. Carrilet, 3, 9.4 planta - Edificio D 08902 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona (España)

Tel.: 93 344 47 18

Fax:9334447

76

e-mail: [email protected] Traducción

Dra. Martha Elena Araiza Médico cirujano

confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. Se han adoptado las medidas oportunas para

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyight. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproduci¡ plagia¡ distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español @ 2012 Wolters Kluwer Health, S.4., Lippincott Williams

&Wilkins ISBN edición en español: 97&8.115419-82-2 Depósito legal: M-I3799-201 2

Edición en español de la obra original en lengua inglesa Nutrition and Diagnosis-fulated 7th edition, de Sylüa Escott-Stump publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright @ 2011 Lippincott Williams & Wilkins Two Commerce Square 2001 Market Street

Philadelphia, PA 19103 USA ISBN edición original: 97&l-60831-01 7-3

Composición: Eric Federico Aguirre Gómez

Impresión: RR Donnelley-Willard Impreso en Estados Unidos

PRÓLOGO

libro

un recurso valioso para los nutriólogos certificados, estudiantes de nutrición y otros profesionales de la salud participantes o interesados en la terapia nutricional médica. Este

es

Dadas las demandas temporales crecientes que enfrentan los

profesionales de la salud, la organización eficiente del tiempo es esencial para ofrecer atención de salud de alta calidad al paciente. El ambiente siempre cambiante de la atención a la

salud exige que los nutriólogos certificados mantengan de manera eficiente y efectiva su alto nivel de habilidades para la práctica. Por lo tanto, el libro es aún ügente como un recurso clave para priorizar Ia atención del paciente y planear en forma apropiada la terapia nutricional. La guía que proporciona Nutrición, diagnóstico 1 tratamiento tiene enorme valor para seguir de cerca la evolución clínica de cada individuo, sobre todo en situaciones clínicas que no forman parte de la práctica

habitual del profesional. Esta obra es una compilación breve y completa de información nutricional. Su principal atributo es que la información relacionada que requieren los nutriólogos se presenta en una sola fuente. Esto simplifica notablemente el desarrollo de los planes de atención nutricional. Por consiguiente, suministra a los profesionales de la nutrición una gran guía que pueden usar para mantener magníficas habilidades de práctica. Este manual es un recurso que puede ayudar aalcanzar la excelencia en la práctica dietética. Penny Kris-Etherton, PhD, RD Pennsylvania State University Karen Kubena, PhD, RD

TexasA&MUniversity

TII

PREFACIO

Los profesionales de la salud deben identificar todos los elementos de la atención al paciente capaces de modificar el estado y los resultados nutricionales. El nutriólogo certificado debe ofrecer atención nutricional en forma práctica, eficiente, oportuna y efectiva en cualquier institución. Varias situaciones ameritan consideraciones singulares y especiales. El nutrió logo perspicaz es sensible al estado actual del paciente en el continuo de la atención y adapta el plan de atención nutricio. nal en forma meticulosa. La comunicación entre el personal de distintas instituciones ahorrará tiempo para las detecciones y valoraciones, y favorecerá la implementación de intervenciones terapéuticas. Con los registros electrónicos de salud es posible compartir los datos y resúmenes clínicos entre los profesionales al tiempo que se conserva la confidencialidad. Nutrición, diagnóstico y tratamiento ha evolucionado desde 1985 para complementar otros libros y referencias, además de asimilar con rapidez e instituir la terapia médica nutricional (TMN). Esta guía puede usarse para ay'udar a redactar protocolos, establecer prioridades en la atención nutricional, demostrar tratamientos rentables y clasificar los trastornos en los que las intervenciones nutricionales pueden reducir las complicaciones, la morbilidad adicional, la mortalidad o las estancias prolongadas en el hospital. La intervención nutricional adecuada produce a menudo ahorros financieros para el paciente, su familia y el sistema de salud. En realidad, el conocimiento actual reafirma el papel de la nutrición como tratamiento, no sólo como apoyo adjunto. La séptima edición ac¡taliza la guía en TMN e incorpora comentarios sobre genética nutricional y conceptos del proceso de atención nutricional para cada trastorno. El formato de la obra hace posible, de manera adicional, una búsqueda sencilla para obtener información con rapidez. El Apéndice A resume los nutrimentos, sus principales fuentes alimentarias y sus funciones. El Apéndice B promueve el uso del Proceso de atención nutricional aprobado para la profesión de los nutriólogos. Contiene muestras de formatos, incluido el lenguaje relacionado con el pensamiento crítico señalado con A-D-I (apreciación [valoración], diagnóstico nutricional, intervenciones) y M-E (monitoreo y evaluación) para la documentación de seguimiento. En el Apéndice C se encuentra la Escala

de intensidad de la intervención nutricional para servicios nutricionales. El contenido que antes se encontraba en los apéndices D y E se trasladó al texto. El uso de las guías para práctica basadas en evidencia de la Amnican Dietetic Associationy el empleo de este manual pueden mejorar la terapia nutricional en cualquier institución. La profesión de la nutriología sigue en evolución y desarrolla una comprensión más profunda de la importancia de la nutrición en la promoción de la salud y la atención de la enfermedad

bioquímica, farmacoterapia básica e interpretación de datos bioquímicos para comprender las abreüaturas, objetivos e intervenciones incluidos en este libro. 2. Es indispensable una revisión individualizada de los antecedentes farmacológicos, ya que en esta obra sólo se listan

unos cuantos medicamentos. 3. Se incluyen plantas medicinales, productos boránicos y suplementos dietéticos porque muchas veces se usan sin consulta preüa con el nutriólogo o el médico; tienen efectos colaterales, además de beneficios reales o percibidos.

4.Para la educación del paciente, el lector debe proporcionar los folletos, materiales impresos y herramientas de enseñanza adecuados a fin de preparar al paciente para su

funcionamiento independiente. El asesor en nutrición debe compartir la información relevante que considere pertinente con el paciente y sus allegados. El educador debe identificar los momentos propicios para la enseianza y compartir la información necesaria para la situación. Son muy recomendables las intervenciones de seguimiento para valorar los cambios conductuales exitosos del paciente. 5. Los profesionales deben dar prioridad a los diagnósticos nutricionales que pueden manejarse en el marco temporal disponible. Con participación en centros ambulatorios, instituciones de cuidados prolongados, tiendas de comestibles, páginas de Internet, instituciones de rehabilitación y atención domiciliaria, el continuo "perfecto" ofrece a los nutriólogos certificados la posibilidad de establecer relaciones de por vida con los pacientes, un aspecto que favorece la vigilancia, seguimiento y evaluación más efectivos. 6. La sección Indicadores clínicos para cada trastorno lista

pruebas, marcadores de enfermedad y pruebas bioquímicas frecuentes que revisan los médicos o nutriólogos para la enfermedad en cuestión. Dado que se dispone de pocas pruebas de laboratorio en instituciones no hospitalarias para la ügilancia del estado nutricional, el apetito y los cambios ponderales son los factores de detección más viables. Los cambios físicos y los signos de malnutrición son importantes para la valoración y deben identificarse. 7. Deben utilizarse un manual dietético ügente y un texto de TMN para adquirir listas de modificación dietética; en este libro no se incluyen listas exhaustivas. 8. Deben emplearse guías basadas en eüdencia de la American Dietetic Associationpara determinar los tipos predecibles de intervenciones en múltiples visitas, sobre todo con referencia al reembolso. Hay que usar el sitio de Internet www.

eatright.org para seleccionar los lineamientos para la práctica vigentes.

CONSIDERACIONES ACERCA DEL LECTOR En este libro se hicieron las siguientes presuposiciones: 1.

IV

El lector tiene una base adecuada en ciencias de

la nutrición, fisiología, fisiopatología, terminología médica,

9. Excepto cuando se señale de manera específica para los niños, los planes de terapia nutricional son para personas mayores de l8 años. 10. Los suplementos de vitaminas y minerales son necesarios en casos de deficiencia documentada o probable. Sin embargo, en grandes dosis pueden producir interacciones

PREFACIO V

ingredientes alimentarios funcionales, como antioxidantes. Una dieta variada y bien equilibrada utiliza el US

entre fármacos y alimentos. Deben planearse las comidas y nutrimentos con cuidado a fin de evitar la necesidad de indicar suplementos individuales. 11. El empleo de un suplemento multivitamínico y mineral general puede ser beneficioso para muchos adultos; debe vigilarse con cuidado la ingestión de todas las fuentes alimentarias y suplementarias. Los atletas, mujeres, ancianos vegetarianos tienden a tomar suplementos de ütaminas y minerales más a menudo que otras personas ¡ sin la ügilancia adecuada, tienen riesgo de sobredosis.

y

12. La mayor parte de la evidencia señala los beneficios de los

Departmtnt of Agriculture (USDA) System

Mfiramid

Food Cruidance

y varias guías de alimentos étnicos, vegetarianos,

pediátricos, geriátricos o para diabéticos en la planeación y diseño de menús. 13.

En todo momento deben considerarse y aplicarse

los aspectos étnicos, la sensibilidad cultural y la preocupación por los derechos del paciente. Cuando se conozcan, deben seguirse los deseos e instrucciones anticipadas del paciente. Esto puede evitar el uso agresivo de la nutrición artificial.

obtener los nutrimentos de una dieta balanceada en la

de Internet interesantes y variados para que el lector obtenga más información sobre las distintas enfermedades, trastornos e intervenciones nutricio-

mayor medida posible. Es muy recomendable el uso de

nales.

alimentos completos para obtener los fitoquímicos y sustancias aún desconocidas. Las personas saludables deben

14. Se incluyeron sitios

(

RECONOCIMIENTOS Gracias a todos los revisores que hicieron valiosas sugerencias para introducir los nuevos cambios. Quiero agradecer a John Larkin, Samir Roy y Shelley Opremcak, RD, LDN, así como a otros colegas, por sus valiosas sugerencias, conocimientos y correcciones. Este libro est'á dedicado a mi familia y a mis estudiantes, residentes y colegas. Sylüa Escott-Stump, MA, RD, LDN

VI

ABREVIATURAS COMUNES AACR

aminoácidos de cadena ramificada

DMCF

ACTH ADA ADA

hormona adrenocorticotrópica

DMD

Americ an Diab ete s A s s o ciation

DMED DMFEH

ADH

hormona antidiurética

AEC AGE

anemia de la enfermedad crónica ácido graso esencial ácidos grasos monoinsaturados ácidos grasos poliinsaturados compuesto activo relacionado con hexosa antiinfl amatorios no esteroideos ácido linolénico y prueba para aminotransferasa de alanina monofosfato de adenosina cíclico apnea obstructiva durante el sueño

American Di.etetic Association

AGMI AGPI

AHCC AINE ALG

ALI AMPc AOS APACHE

II

Acute Ph.ysiologl and Chronic Health Eaaluation

AR

artriüs reumatoide

AREDS AS

Age-Rtlated Eye Disease Study

ASS

alimentación por sonda liasa de argininosuccinato sintetasa de argininosuccinato

AST

aminotransferasa de aspartato

ATM

articulación temporomandibular trifosfato de adenosina Alcohol Use Disorders ldmtification Tbst

ASL

ATP

AUDIT AVGS

A\M A\? BASPEN

BHC CAD C"{RO CBS

CDC CG

CHO CPC

CPIT

CTX DACM DAJ

DASH DBP DCCT DD DES

DHA DHACL

DNA

disuofi a muscular fascioescapulohumeral diabetes mellitus gestacional densidad mineral ósea distrofi a muscular oculofaíngea degeneración macular senil

dimetilsulfóxido ácido desoxirribonucléico desnutrición proteicocalórica

DPC DPP

D iab etes Preu

DR

Dietista registrado

DSHEA

Dietary Supplnnmtation Health and Ed.ucation Act defectos del tubo neural educación para el autocontrol de la diabetes

DTN EACD EAG EBV ECA ECN ECV EEE

ention Pro gram

enfermedad por almacenamiento de glucógeno ürus de Epstein-Barr enzima convertidora de angiotensina electrocardiografía enterocolitis necrosante enfermedad cardiovascular gasto calculado de energía (EEE, esti.mated energy expznd,iture)

electroencefalograma

EEG EGF

factor de crecimiento epidérmico

EGIV EH

emulsiones grasas intravenosas enfermedad de Hirschsprung

EHH EHM EHNA

estado hiperglucémico hiperosmolar

cetoacidosis diabética capacidad de absorción de radicales de oxígeno

EMG

electromiografía enfermedad de orina con olor a miel de arce

cistationina Centers for Disease Control and Prevention

EOP EOPQ

carga glucémica hidratos de carbono

EPA EPI EPOC

autovigilancia de glucosa sanguínea ácido vanililmandélico arginina vasopresina British Association for Enteral and Parentnal

Nutrition biometría hemática completa

cardiopatía coronaria cortocircuito portosistémico intrahepático transyrrgular telopéptidos con enlaces cruzados C deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana diabetes del adulto enjóvenes Dietary Approaches to Stop Hypertension displasia broncopulmonar Diabetes Control and, Com,plications

Tiial

EOMA

ERN ERO

ET FAD FALCPA

FAO FDA

FIL

distrofia muscular distal dietilestilbestrol

FITS FOM

ácido docosahexaenoico deficiencia de deshidrogenasa de 3-hidroxiacilCoA de cadena larga

FQ

DMB DMC DMCE

distrofi a muscular congénita distrofia muscular de cinturón de extremidad

DMl

DMS DMSO

ECG

dehidroepiandrosterona distrofia miotónica distrofia muscular diabetes mellitus tipo 1 distrofia muscular de Becker

DHEA DM DM

DMG DMO DMOF

distrofia muscular congénita de Fukuyama distrofia muscular de Duchenne distrofia muscular de Emery-Drefus

FP

FSH

GAI GABA

GDH GEB GEG GEP GER

encefalopatía hepática mínima esteatohepatitis no alcohólica

enfermedad ósea de Paget enfermedad de ovarios poliquísticos ácido eicosapentaenoico enfermedad pulmonar intersticial enfermedad pulmonar obstructiva crónica especies reactivas de nitrógeno especies reactivas de oxígeno equivalentes de Trolox dinucleótido de adenina-fl aüna Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act Food and Agriculture Organization Food and Drug Administration factor inhibidor de la lactancia Feeding Infants and Toddlers Study falla orgánica múltiple falta de progreso fibrosis quística hormona estimulante del folículo acidemia glurárica tipo 1 ácido aminobutírico y deshidrogenasa de glutamato gasto energético basal grandes parala edad gestacional gastronomía endoscópica percuránea gasto energético en reposo

VII

VIII

ABREVIATURASCOMUNEs

GET GGT

gasto energético total glutamiltransferasa y

N\,'E

GH

hormona del crecimiento gastropatía hipertensiva portal

OMS OTC PA PAN

HAULC

gastrointestinales glutamato monosódico glucosa plasmática en aluno $transferasas Ml del glutatión hemoglobina y hematócrito Hazard Analysis and Critical Control Point HQatitis C Antiuiral Long-Tbrm Treatmmt Against

PCS

HAV

Cinhosis virus de la hepatitis A

HBIG HBV

inmunoglobulina para HBV ürus de la hepatitis B

HC HC

hidratos de carbono

GHP

GI GMS GPA

GSTMl

H&H HACCP

HCI HCV

HDL HDUD

hiperinsulinismo congénito clorhidrato ürus de la hepatitis C lipoproteínas de alta densidad herramienta de detección universal de desnutrición (Malnutrition Uni.aersal

OA

RCIU RED

RQ Screening

interleucina-6

IMC

índice de masa corporal

INI LEC

índice normalizado internacional imagen por resonancia magnética líquido extracelular

LES

lupus eritematoso sistémico

LH

hormona luteinizante líquido intracelular

IDR IG IGF

IRM

LIC

PCR

RAST

IL-6

IBP

PC

PMBN PTGO

IHA

IAR

PBN

PINI

encefalopatía hepática virus del papiloma humano ingestión alimentaria recomendada inhibidores de la bomba de protones ingestión dietética de referencia índice glucémico factor de crecimiento similar a la insulina insufi ciencia hepática aguda

HPV

PBE

PCT PFH

Tbol)

HE

PB

medicina complementaria alternativa masa corporal magra músculo-ojocerebro, enfermedad de MOC methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA reductasa de metilentetrahidrofolato MTHFR MTTP o MTP proteína microsómica de transferencia de MCA

MCM

triglicéridos

SAF

SAM SCT

SDOM SFM

SIADH

SNP SPM SRIS

SZE

TAG TAR TC TCC

TCM TDPM TDR TFG TGF

VAP

NPO NPT

nada por Ia boca (nil per os)

VDR

nutrición parenteral total

VGS

NRTI

inhibidores nucleósidos de la transcriptasa

\¡IH

NTX

telopéptidos con enlaces cruzados N nitrógeno ureico en sangre

inversa

inversa

NUS

de choque tóxico de disfunción orgánica múltiple de fibromialgia de secreción inadecuada de hormona

síndrome de inmunodefrciencia adquirida síndrome de insufi ciencia respiratoria síndrome de insuficiencia respiratoria aguda sistema nervioso central polimorfismos de nucleótido indiüdual síndrome premenstrual síndrome de reacción inflamatoria local o síndrome de \A¡alker-Warburg síndrome de Zollinger-Ellison tolerancia anormal a la glucosa terapia antirretroüral tomografía computarizada terapia cognitiva conductual triglicéridos de cadena mediana trastorno disfórico premenstrual Técnico en dietética registrado tasa de

filtración glomerular

microgramo(s)

nutrición parenteral nutrición parenteral central

Survey

síndrome síndrome síndrome síndrome

Zn

NP NPC

NEMl

$adenosilmetionina

pc

inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa

NC"{A

prueba de tolerancia a la glucosa oral prueba de radioalergosorbencia restricción del crecimiento intrauterino requerimientos energéticos diarios cociente respiratorio síndrome alcohólico fetal

factor de crecimiento transformante tejido linfoide relacionado con el intestino tasa metabólica basal terapia médica nutricional factor de necrosis tumoral o tiempo de protrombina hormona estimulante de la tiroides unidades de cuidados intensivos ácido ursodesoxicólico unidades internacionales U.S. Department of Agriculture neumonía relacionada con respirador receptor para vitamina D valoración global subj etiva ürus de inmunodeficiencia humana Programa Women-Infants-Children zinc

NNRTI

NAGS

peso muy bajo al nacer

sistémica SWW

NGF NHANES

NADH

proteína C reactiva peso corporal saludable pancreatitis calcifi cada tropical pruebas de función hepática Indice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional

antidiurética sida SIR SIRA SNC

muestreo de vellosidades coriónicas dinucleótido de nicotina y adenina sintetsa de Nacetilglutamato National Collegiate Athletic Association neoplasia endocrina múltiple tipo I factor de crecimiento nervioso National Health and Nutrition Examination

MVC

vómito del embarazo osteoartritis Organización Mundial de la Salud transcarbamilasa de ornitina presión arterial poliarteritis nodosa perímetro de brazo peritonitis bacteriana esponánea peso bajo al nacer parálisis cerebral

náuseas y

TLRI TMB

TMN TNFo TP TSH

UCI UDCA

UI USDA

\,!1C

LISTA DE TABLAS 1 SECCIÓN 2 1-1 Salud pública: diez logros y diez servicios 2 2-l Ingestión de plantas medicinales, productos boáni 7-2 Sistemas de lineamientos dietéticos 3 cos y suplementos dietéticos 77 1-3 Valoraciones del riesgo prenatal e indicadores de 2-2 Plantas medicinales, productos boánicos, especias, resultados adversos potenciales 6 comentarios y efectos adversos 7l 7-4 fupectos especiales en el embarazo 10 2-3 Prácticas alimentarias religiosas frecuentes 86 1-5 Campaña March of Dimes para disminuir los partos 2-4 Posibles complicaciones de una dieta vegetariana 89 prematuros 11 1-6 Contenido nutrimental de la leche materna 2-5 Nutrimentos necesarios para la síntesis adecuada de tejidos bucales y el cuidado dental 97 madura 13 1-7 Problemas frecuentes del amamantamiento y razones 2-6 Problemas dentales, tratamiento y prevención 98 que llevan a las mujeres a suspenderlo 15 2-7 Nutrimentos para la salud üsual 108 1-8 Problemas especiales de la alimentación infantil 27 2-8 Cambios cutáneos por el envejecimiento y etapas l-9 Alimentación del lactante durante el primer año de de las úlceras por presión 115 edad 24 2-9 Resumen de deficiencia vitamínicas 119 1-10 Calorías calculadas diarias y raciones recomendadas 2-10 Principales alergenos alimentarios y consecuencias nutricionales 125 en niños y adolescentes 30 1-11 Recomendaciones dietéticas generales para niños 2-11 fupectos relacionados con el procesamiento de alimentos 126 de dos años de edad y mayores 32 7-72 Consideraciones especiales para niños: intoxicación 2-12 fupectos específicos de las alergias alimentarias 727 con plomo y sarampión 32 2-13 Consejos de educación acerca de las alergias 1-13 Consejos para alentar a los niños a disfrutar la alimentarias 131 nutrición y la actividad física 32 2-14 Síntomas, fuentes y patógenos que causan 7-74 Consideraciones especiales para el embarazo en la enfermedades transmitidas por alimentos adolescentes 36 contaminados 132 1-15 Determinaciones de la International Society of Spmts 2-15 Manipulación segura de los alimentos y directrices de seguridad de los alimentos 134 Nutrition 39 l-16 Esrándares de porcentaje de la grasa corporal 40 2-16 Almacenamiento recomendado de alimentos en refrigerador 135 l-17 Proteína para los atletas 40

SECCIÓN

1-18

Lineamientos para planear las comidas de

atletas

1-19

atletas

7-20 7-21 1-22

4l

Suplementos usados con frecuencia por

42

los

Principales causas de muerte e implicaciones nutricionales para varones en Estados Unidos 44 Trastornos y genes relacionados 45 Aspectos nutricionales especiales para las mujeres

adultas

48

1-23 Lista de alimentos e ingredientes funcionales 50 7-24 Fármacos de uso frecuente entre varones y mujeres y

adultos

52

7-25 Consejos para la comer más frutas y verduras 53 1-26 Nutrimentos clave en frutas y verduras 54 1-27 Términos en las etiquetas de alimentos 55 1-28 Declaraciones de salud 55 1-29 Herramientas de valoración nutricional del anciano

60

62 Fármacos con efectos colaterales indeseables potenciales en ancianos 64 l-32 Thbla de peso (en kilogramos) para varones de 70 años de edad y mayores 65 1-33 Tábla de peso (en kilogramos) para mujeres de 70 años de edad y mayores 65 l-34 Fórmula para calcular la talla con base en la altura hasta la rodilla 66 1-30 1-31

Ingestión dietética de referencia para ancianos

SECCIÓN 3

Yl

y2 3-3 3-4 Yb Y6 y7 &.8

&9 3-10

Valoraciones útiles en pediatría 138 1A: Ejemplos de trastornos de un gen individual en adultos 741 Riesgos nutricionales relacionados con algunos trastornos pediátricos 143 Medicamentos para el TDAH aprobados por la U.S. Food and Drug Administration (FDA) 747 Signos de parálisis cerebral 155 Medicamentos para la cardiopatía congénita 159 Ritmos de crecimiento normales por talla y peso en niños 164 Gradación y tratamiento de la enterocolitis relacio, nada con la enfermedad de Hirschsprung 171 Enfermedades por almacenamiento de glucógeno: (EAG) 776 Deficiencias nutricionales en el lactante prematuro o con peso bajo al nacer 187 Necesidades nutrimentales de lactantes

prematuros

3-11 3-72

188 Necesidades de vitaminas y minerales parenterales en lactantes prematuros 188 Tipos e intervenciones nutricionales para la

enfermedad de orina con olor a miel de

3-13 3-14

arce

190

Complicaciones de la obesidad infantil 198 Cuándo iniciar una dieta para pérdida de peso en

niños

199

IX

X

LIsTA DE TABLAS

3-15

Componentes de la pérdida ponderal exitosa en

3-16

Factores de riesgo para la restricción del crecimiento

niños 201 intrauterino

3-17 Trastornos

210

en el ciclo de la urea

(TCU)

214

SECCTÓN 4 Partes del cerebro y sus funciones 220 Pares craneales y nervios que influyen de manera específica en la masticación y la deglución 227 Tiastornos de la salud mental (DSM-IV 222 Neurotransmisores y su relevancia nutricional 224

+l +2 +3 M +5 +6

Nutrimentos para la salud cerebral 225 Fármacos para la enfermedad de Alzheimer y sus

+7

posibles efectos colaterales 230 Consecuencias de omitir alimentos y líquido en

+8 +9 410 +17 +12 +13 +14 +15 +76 +17 ,Ll8 +19 +20 +27 +22

pacientesterminales

238 Fármacos usados en la epilepsia 241 Alimentos referidos en varios tipos de cefalea 247 Tipos de esclerosis múltiple 249 Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus posibles efectos colaterales 255

Nivel funcional anticipado en la sección de la médula espinal 257 Síntomas más frecuentes del accidente vascular

&3 G4 &5 &6 G7 &8 &9 &10 Gl1 G12

&13 Gl4 Gl5 Gl6 Gl7

moda"

268 Consejos para a1'udar a los pacientes con trastornos de alimentación 272 Valoración de las manifestaciones bucales de la bulimia nerviosa 273 Otros patrones de alimentación anormales 274 El espectro bipolar y sus síntomas 279 Fármacos antipsicóticos y efectos adversos potenciales 283 Fármacos para la depresión y los trastornos del estado de ánimo y sus efectos adversos

potenciales 284 Adicciones frecuentes y sus problemas 288

5-2 5-3 5-4 l5 5-6 5-7 5-8 5-9

dad pulmonar 292 Cociente respiratorio (RQ) y nutrimentos 292 Signos tempranos de advertencia del asma 293 Nutrimentos y posibles mecanismos en el asma 294 Fármacos administrados para el asma 296 Consejos para agregar calorías a la dieta 302 Consejos para agregar proteínas a la dieta 303 Cuidado nutricional para la fibrosis quística 309 Fármacos suministrados en la fibrosis quística (FQ)

desnutrición en pacientes con enferme-

y efectos adversos

Tipos de

Niveles de la mejor evidencia en las recomendaciones dietéticas para la enfermedad cardiaca 337 Influencias y factores clave v factores relacionados con la enfermedad cardiaca 338 Plantas medicinales y productos boánicos usados con frecuencia en la enfermedad cardiaca 340 Fuentes principales de folato, potasio, calcio y magnesio, y principios de la dieta DASH 341 Signos del síndrome metabólico (cualesquiera tres de los siguientes) 344 Fármacos que afectan el metabolismo de las

lipoproteínas

potenciales

310

neumonía 374

insuficiencia respiratoria 319 Etapas de alimentación en la dependencia Causas de la

ventilatoria 320 Fármacos suministrados en pacientes sometidos a

trasplantepulmonar 329 Fármacos administrados en la

tuberculosis 332

350

Contenido de sodio en alimentos típicos 359 Consejos para reducir el sodio de la dieta 359 Fármacos usados en la insuficiencia cardiaca 361 Fármacos administrados después del trasplante 364 Categorías para la presión arterial en adultos (18 años de edad y mayores) 367 Contenido de sodio y potasio de sal, sustitutos de sal y sazonadores de plantas medicinales 370 Fármacos para la hipertensión 371 Factores de riesgo para infarto miocárdico 373 Complicaciones después del infarto miocárdico 373 Sitios en los que la enfermedad arterial periférica produce síntomas 377 Causas de tromboflebitis 380

SECCIÓN 7

7-7 7-2 7-3

Trastornos gastrointestinales que pueden producir

desnutrición

384

Nutrición enteral, prebióticos, probióticos y simbióticos en la función gastrointestinal 385 Alteraciones que pueden beneficiarse del uso de

combustiblesintestinales 385

7-4 Conocimiento y capacidades de los nutriólogos las alteraciones GI 385 7-b Preguntas regulares en la evaluación de la 7-6 7-7

disfagia

7-9 7-10 7-71 7-12 7-73 7-14 7-15 7-76 7-77 7-18 7-79 7-20 7-21

en

387

Causas frecuentes de

disfagia

387

Contenido típico de cafeína en bebidas y fárma-

cos

408

7-8 Fármacos

Causas de

5-14

G2

Medidas empleadas para prevenir accidentes vasculares cerebrales 261 La mujer promedio frente a la "mujer de

5-1

5-13

&1

cerebral 260

SECCIÓN 5

5-10 5-11 5-12

SECCIÓN 6

usados en la enfermedad por úlcera 409 Granos y féculas usados sin restricción en la enfermedad celiaca 416 Fármacos para el estreñimiento 420 Diarrea: causas, comentarios y diagrama fecal de Bristol 421 Escala fecal de Bristol 422 Tratamiento de rehidratación oral de la UNICEF/ oMS 423 Cómo comer más fibra 426 Heces alteradas y trastornos relacionados 428 Estudio de grasa fecal 428 Triglicéridos de cadena mediana (TCM) 429 Fármacos administrados después de un trasplante intestinal 442 Tipos de malabsorción de lactosa 445 Lactosa y sustitutos en alimentos comunes 447 Tipos frecuentes de colostomías 450

péptica

LISTA DE

7-22 7-23 7-24

Procedimientos de ileostomía 453 Implicaciones de las resecciones intestinales 456 Preocupaciones por la malabsorción en el síndrome de asa

7-25 7-26 7-27

corta

457 Fármacos usados en el síndrome de intestino corto 459 Incontinencia fecal: causas y comentarios 463 Contenido de fibra en alimentos comunes 465

8-l 8-2

8-3

lismo

474

West

8-7

8-8

Haven

de

488

491

&11

saludables

491

Lineamientos nutricionales posteriores al trasplante de hígado o páncreas 495 Fármacos administrados después del trasplante de

hígado

8-12 8-13 8-14 8-15

496 Fármacos administrados en la pancreatitis 498 Antioxidantes y sus fuentes 499 Calificación de la capacidad de absorción de radicales de oxígeno (C,A,RO) de los alimentos 503 Fármacos administrados después del trasplante de páncreas 510

SECCIóN

9

9-1 Clasificación etiológica de la diabetes mellitus 521 9-2 Tipos de diabetes en niños y adolescentes 521 9-3 Evaluación de la diabetes 522 9-4 Complicaciones potenciales de la diabetes 522 9-5 Conceptos clave en el tratamiento de la 9-6 9-7 9-8

9-9 9-10 9-11 9-12 9-13

9-74 9-15 9-16

diabetes 526 Visitas recomendadas para el tratamiento médico nutricional de la diabetes tipo I b29 Sinopsis de los azúcares y edulcorantes 532 Inicio, picos y duración del efecto de la 533 Plantas medicinales y complementos en el tratamiento de la diabetes 534 Índice glucémico y carga glucémica 535 Lineamientos generales de la Amsrican Diabetes Associationpara regular el ejercicio 536 Fármacos utilizados después del trasplante de células de los islotes 538 Clasificación y pruebas en la prediabetes 542 Número de üsitas para el tratamiento médico nutricional recomendadas para la diabetes tipo 2 545 Fármacos usados para la diabetes tipo 2 547 Pruebas de glucosa para la diabetes mellitus gestacio-

(DMG)

553

579

Catecolaminas 587

9-23

Resultados de pruebas

9-24

Síntomas de hipotiroidismo por etapa de Información sobre el fósforo 598

q_96

10-3

l0-4 l0-5 10-6 10-7 10-8 10-9

tiroideas

589

vida

592

acerca de la nutrición insufi602 Preocupaciones acerca de la alimentación excesila 603 Indicaciones para calcular el peso y el índice de masa corporal (IMC) 604 Cálculo de los límites del peso corporal ideal 606 Thbla de índice de masa corporal para adultos 607 Métodos breves para calcular las necesidades energéticas 608 Pesos sugeridos para iniciar la asesoría sobre el control del peso 610 Cálculo de gramos de grasa 611 Descripción y cuestionario para el síndrome de ali-

10-12

mentación nocturna 611 Escala del poder del alimento 672 Fármacos que provocan aumento de peso 616 Fármacos usados para la pérdida de peso en Estados

l0-13

Ajuste de porciones en comparación con objetos

10-10

10-l

I

Unidos

617

cotidianos 10-14 10-15

l0-16 10-l 7

l0-18 10-19

l0-20 10-21

70-22

618

Equivalentes de actiüdad física 618 Control de peso para la apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad 619 Abandono del tabaquismo y aumento de peso 619 Comparaciones de programas dietéticos 620 Consejos de fortalecimiento 623 Complicaciones derivadas de los trastornos de la nutrición de los sistemas corporales 627 Indicadores de desnutrición 628 Herramienta de detección universal de la desnutrición (Malnutrition (Jniuersal Saeming Tbol, HDUD) 629 Algunos cambios bioquímicos observados en la des-

nutrición proteicocalórica grave

631

10-23

Mal pronóstico y consecuencias de no alimentar a un

t0-24

paciente 632 Trastornos en los que hay alto riesgo de síndrome

insulina

nal

561

9-22

lG2

8-9 Lista de prebióticos, probióticos y alimentos &10

(EHH)

ciente

Relaciones de los nutrimentos en la insuficiencia hepática y la encefalopatía hepática 490 Fármacos administrados para la encefalopatía

hepática

Fuentes rápidas de glucosa 563 Otros trastornos endocrinos 569 Síntomas de un trastorno hipofisario 571 Causas del síndrome de secreción inadecuada de

10-1 Preocupaciones

480

8-4 Causas de desnutrición en la cirrosis 484 8-5 Fármacos administrados en la cirrosis 486 8-6 Etapas de la encefalopatía hepática: Clasificación

9-18 9-19 9-20

SECCION IO

Síntomas, transmisión y tratamiento de la hepati-

tis

Criterios diagnósticos para la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar

hormonaantidiurética

Funciones del hígado, vesícula biliary páncreas 473 Etapas de los efectos relacionados con el alcoho-

XI

9-17

9-21

SECCIÓN 8

TABLAS

por realimentación 633 SECCIÓN I1

11-1 11-2

Tiastornosreumáticosautoinmunitarios 638 Fitoquímicos y factores dietéticos que afectan a los

trastornosreumáticos 640 1

1-3

t7-4 11-5

Recomendaciones para evitar la osteoporosis 642 Causas adquiridas de hiperuricemia 645 Tipos de distrofia muscular e implicaciones nutricio-

nales 1

1-6

653 Fármacos administrados con regularidad para la osteoartritis 660

XII

LISTA DE IABLAS

ll-7 1l-8 ll-9 11-10 11-11

Efectos adversos de las plantas medicinales de uso frecuente para la artritis 661 Nutrimentos y salud ósea 665 Factores de riesgo de la osteoporosis 667 Consejos sobre los complementos de calcio 669 Fármacos de uso frecuente en la atención de la

670

osteoporosis

l1-12 1l-13 11-14

Características de la artritis reumática 671 Formas diversas de la artritis reumatoide 677 Fármacos administrados para la artritis

reumatoide SECCIÓN

l2-l

l2-2

72-3

l2-4 l2-5

12-6 72-7

13-13

Riesgos y factores protectores para el cáncer

13-14

Factores clave en diferentes tipos de cánceres de cabezay cuello 764 Riesgos del cáncer gástrico 767 Riesgos del cáncer hepático 770

colorrectal 760

l3-15 13-16 13-17 13-18

Estadificación del cáncer mamario 783 Factores alimentarios preventivos para el cáncer

prosrático 789 13-19 Vínculo del color con los antioxidantes 13-20 Diversas formas de leucemia 793

679

1&21

12

13-22

Fármacos para las leucemias Fármacos para las leucemias

790

agudas 793

crónicas 794

Factores nutricionales en la forrnación de la

sangre 689 Definiciones 689

SECCIóN

689

Pruebas de hierro Signos y síntomas generales de anemia Signos y síntomas de la anemia aplásica y de

689 Fanconi

(AI) 696

l2-8

Síntomas de insuficiencia y anemia por cobre Fuentes alimentarias de cobre 700 Afecciones y fármacos que agotan el ácido

12-9

Fuentes de ácido

fólico 702

699

fólico 704

12-10 Tipos de anemia hemolítica 705 12-11 Etapas de la deficiencia de hierro 707 12-12 Distribución normal del hierro en el cuerpo 707 12-13 Factores que modifican la absorción de hierro 707 12-14 Fármacos para corregir la anemia ferropénica 709

141 7+2 1+3 l+4 l+5 l+6 l+7 l+8 l+9

14 Fases posoperatorias en

dos

800

801

Medición del gasto energía en la enfermedad

grave

802

El intestino delgado después de cirugía 803 Control de los desequilibrios electrolíticos 806 Fármacos herbarios y recomendaciones para suspender su uso antes de la operación 808 Porcentaje de peso corporal en amputaciones 808 Cirugías, nivel de interr¡ención nutricional y recomendaciones nutricionales 809 Consejos parala dieta después de una derivación

gástrica

l2-15

nutrición

Tiempo requerido para que las reseryas corporales de nutrimentos se agoten en sujetos bien nutri-

814

Deficiencias de micronutrimentos en las anemias SECCIóN 15 parasitarias, como el paludismo 712 l2-16 Riesgos y causas de la anemia perniciosa o la anemia l5-1 Funcionamiento del sistema inmunitario 820 por deficiencia de ütamina 812 713 l5-2 Inmunocompetencia y preocupaciones 12-17 Ecuación para anticipar las necesidades de energía inmunitarias 823 en adolescentes con drepanocitemia 719 l5-3 Factores nutricionales y del hospedador en la 12-18 Factores de la coagulación sanguínea relacionados inmunidad 823 con la nutrición 722 1,5-4 Factores de importancia en los cuidados intensi12-19 Fuentes alimentarias de ütamina K 723 vos 824 72-20 Puntos clave de la hemocromatosis 725 l5-5 Infecciones y trastornos febriles e implicaciones nutricionales 825 SECCIóN 13 15-6 Aumento de la ürulencia por hierro 829 13-1 Definiciones del cáncer 732 l5-7 Estadificación clínica de la OMS paralainfección l3-2 Fitoquímicos, ingredientes alimentarios funcionales por \¡IH/sida en adultos y adolescentes 830 y cáncer 734 l5-8 Lineamientos para el tratamiento nutricional en el

13-3 Factoresderiesgoparaelcáncerporsitio 737

lU

l3-5

Uso del apoyo nutricional en pacientes

cáncer

738

con

13-6

Efectos adversos del tratamiento y problemas frecuentes del cáncer 739 Fármacos y quimioterapéuticos suministrados para

l3-7

Agentes antineoplásicos: nombres genéricos y

13-8

Plantasmedicinales, complementosalimentarios

l3-9

y cáncer Consejos generales para la educación

cáncer ciales

744

el

l5-i

1

comer- 15-13

13-10

Directrices para una dieta neutropénica

13-l

Fármacos de uso frecuente en el de médula ósea o células primordiales

lG4

1

13-12

750

Tipos de tumores

754 trasplante 755 cerebrales 757

831

VIH

quemaduras

841

Parásitos intestinales y tratamientos 845 Etapas de la sepsis 851 Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) 855

SECCIÓN 16

l&1 l\z lG3

paciente

del

controldelainfecciónpor\¡IH

Fármacos utilizados para las infecciones por y sida 834

15-10 Tratamiento farmacológico para las 15-12

745

746

l5-9

Funciones del riñón humano 860 Abreviaturas en nefrología 861 Etapas, síntomas y medidas preventivas para la enfermedad renal crónica (ERC) 865 Desnutrición proteicocalórica (DPC) en pacienres

nefrópatas

867

LISTA DE TABLAS

lG5 lG6 lG7 I

&8

Especias y condimentos como sustitutos de sal 869 Consejos para controlar el potasio y el fósforo de la dieta 870 Fármacos usados en pacientes con enfermedad renal crónica y diálisis 872 Consejos para controlar la sed y restricciones

de

16-9

lG10

líquido

873

Tratamiento nutricional para pacientes con

diálisis

nutricionales

Dq

878

l&13 l&14 1Gl5

Causas de los cálculos renales y factores de predispo-

sición

882

Tratamiento alimentario para los tipos específicos de cálculos renales 884 Complicaciones posteriores al trasplante renal 891 Fármacos inmunosupresores usados después del trasplante renal 893

SECCIÓN 17 l7-l Definición de ASPEN de los términos relacionados con el apoyo nutricional 899 l7-2 Etica para la terapia de apoyo nutricional y atención

77-3

l7-4 \7-5

al final de la vida 900 Declaración de consecuencias: no alimentar a un residente,/paciente cuando el consumo oral es

inadecuado

904

Directrices de práctica clínica para el apoyo

nutricional

905 Muestras de los tipos de

fórmulas

951

R3

Cuestionario de antecedentes nutricionales en el

B-4

Valoración física para la detección de signos clínicos de desnutrición 954 Cálculo de los requerimientos energéticos del

adulto

B-5

adulto

952

955

8-6

Cálculos para los requerimientos de proteínas en

B-7 B-8 B-9

Valoración nutricional pediátrica 957 Interpretación de los valores de laboratorio 958

adultos

B-10 1 Rl2 B-l

B-13 B-14

957

Referencia rápida: interacciones fármacos-alimentos 970 Muestra de una hoja de trabajo para usar la terminología nutriológica estandarizada 971 Revisión y verificación de caso clínico 973 Consejos para la educación del adulto y aseso-

ría

974

Modelos de intervención para promover la salud 976 Muestra de vigilancia y revisiones para evaluar la educación del paciente 980

906

17-6

Aspectos fundamentales de la nutrición ente-

l7-7

908 Lista de verificación de puntos de control críticos para alimentación con sonda 910

17-8

Fuentes alimentarias de ácido fólico 942 Fuentes alimentarias de vitamina B¡2 942 Fuentes alimentarias de vitamina C 943

APÉNDTCE B B-l Muestra del campo de servicios del departamento de nutrición en un hospital 948 B-2 Valoración de la ingestión alimentaria y antecedentes

877

Reposición de ütamina

16-11 Función del nutriólogo en la atención del paciente con diálisis 878

lGl2

A-15 A-16 A-17

XIII

ral

Adultos aptos para nutrición parenteral central

APÉNDICE C Gl Intensidad nutricional y preguntas de la encuesta relacionadas con el diagnóstico médico 983 C-2 Intensidad de la participación del nutriólogo en los

diagnósticosmédicos 983

(NPC)

77-9

l7-10

e12 Muestra de requerimientos diarios básicos de NPC para adultos 914 Complicaciones de la nutrición parenteral 915

APÉNDICEA

A-1

A-2

Hidratos de carbono y fibra 920 Fuentes alimentarias de fibra dietética 921 Grasas 922

A-3 A-4 Aminoácidos 924 A-5 Valor biológico de las proteínas l\-6 Fuentes de proteínas 927 A-7

A-8 A-9

A-10 A-11 A-12 A-13 A-14

926

Fuentes lácteas de calcio 928 Fuentes alimentarias de magnesio 929 Fuentes alimentarias de potasio 930 Fuentes alimentarias de hierro 932 Fuentes alimentarias de vitamina A 935 Fuentes alimentarias de ütamina D 936 Fuentes alimentarias de ütamina E 938 Fuentes alimentarias de vitamina K 938

APÉNDICE D Ingestión alimentaria de referencia (IAR): ingestión recomendada para indiüduos, vitaminas 992 Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión recomendada para individuos (elementos) 993 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS) tolerable para la ingestión de vitami-

nas

994

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS) tolerable para la ingestión de elemen-

tos

995

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requerimientos estimados de energía (REE) para varones y mujeres de 30 años de edad 996 Ingestión alimentaria de referencia (tAR): límites de distribución aceptables de macronutrimentos 996 Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión recomendada para indiüduos (macronutrimen-

tos)

997

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): recomendaciones adicionales de macronutrimentos 997 Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requerimientos promedio estimados por grupos 998

CONTENIDO

n

III

Prótogo

Trastornos cutáneos, útceras por decúbito y deficiencias ütamínicas 110

Prefacio IV Reconocimientos VI

Trastornos cutáneos 110 Úlce.as por decúbito ll4

Abreviaturas comunes VII

Deficienciasütamínicas

Lista de

tabtas

Alergia atimentaria y síndrome de Méniére 122 Alergias e intolerancias alimentarias 122

IX

Lista atfabética de

118

temas XVIII

Síndrome de Méniére (enfermedad autoinmunitaria de oído

interno)

128

Enfermedades transmitidas por alimentos 130 Enfermedades transmitidas por alimentos 130

SECCION 1 ETAPAS NORMALES DE LA VIDA 1 Embarazo y tactancia Embarazo 5 Lactancia 72

SECCIóN 3

5

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOs Y TRASTORNOS ADQUIRIDOS 737

Lactancia, infancia y adotescencia 19

GENÉTICOS Y

Lactante, normal (cero a seis meses) l9 Lactante, normal (seis a l2 meses) 22

Abetalipoproteinemia 144 Tiastornos por déficit de atención 145

Infancia

Tiastorno del espectro del autismo 148

27

Adolescencia

33

Atresia

Condicionamiento fisico y etapas de [a üda

Nutrición deportiva Edad

adulta

adutta

38

38

44

Nutrición geriátrica 58

biliar

150

Displasiabroncopulmonar 152 Trastornos en el metabolismo de hidratos de Parálisis cerebral 158 Labio y paladar hendidos (hendiduras

Cardiopatíacongénita

163

Cistinosis y síndrome de

Fanconi

carbono

bucofaciales)

155 161

165

Y DIVERSOS 69

Síndrome de Down 167 Falta de progreso 169 Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 172 Síndrome alcohólico fetal ),73 Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congénito) 175 Infección pediátrica por VIH 177

Nutrición complementaria o integradora 70 Nutrición complementaria o integradora 70

Lactante grande para la edad gestacional (macrosomía infantil) 182

SECCIÓN 2

PRACNCAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS. ALERGIAS. TRASTORNOS CUTÁNEOS

Patrones alimentarios culturates, vegetarianismo, prácticas

retigiosas 84 Patronesalimentariosculturales 84 Vegetarianismo 88 Prácticas dietéticas religiosas orientales 91 Prácticas dietéticas religiosas occidentales 93 Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95 Trastornos bucofaciales 96 Dificultades dentales y trastornos bucales 96 Enfermedad periodontal y gingiütis 102

Disfunción de la articulación temporomandibular 104 Probtemas para [a atimentación independiente: pérdida de la üsión, coordinación, masticación, audición 106 Problemas parala alimentación independiente: pérdida de la visión, coordinación, masticación, audición 106

xIv

Homocistinuria

180

Leucodistrofias

184 Peso bajo al nacer o premadurez 186

Enfermedad de orina con olor a miel de Enterocolitis necrosante 792 Defectos del tubo neural: espina bífida y mielomeningocele 794 Obesidad infantil 197 Otitis media 202

arce

189

Fenilcetonuria 2OZ Síndrome de Prader-Willi 206 Raquitismo 208 Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso del

crecimiento intrauterino 210 Tirosinemia 212 Trastornos del ciclo de la urea 213 EnfermedaddeWilson (degeneración hepatolenticular) 276

CONTENIDO

SECCION 4 TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS

219

Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347 Caquexia cardiaca 352 Miocardiopatías 354

Insuficienciacardiaca

357

Trastornos neurotógicos 227 Enfermedad de Alzheimer y demencias 227 Esclerosis lateral amiotrófica 232

Trasplante cardiaco o trasplante de corazón y

Traumatismo cerebral 234 Aneurisma cerebral 236 Coma o estado vegetativo persistente 238 Epilepsia y trastornos convulsivos 240 Síndrome de Guillain-Barré 242 Enfermedad de Huntington 244 Migraña 245 Esclerosismúltiple 248

Hipertensión 367 Infarto miocárdico

Miastenia grave y trastornos de la unión neuromuscular 251

Enfermedad de Parkinson 253 Lesión de la médula espinal 256 Accidente vascular cerebral (apoplejía) 259 Discinesia tardía 263 Neuralgia del trigémino 265 Trastornos psiquiátricos-trastornos de [a atimentación 266

Anorexia nerviosa 266 Trastorno por ingestión compulsiva 269 Bulimia nerviosa 270

otros bipolar 273

Trastornos mentales:

Trastorno

273

pulmón

363

Cardiopatíasvalvulares 365 372

Pericarditis y taponamiento cardiaco 375 Enfermedad arterial periférica 377

Thomboflebitis 379

SECCIÓN 7 TRASTORNOS GASTROINTESTINALES 383 Tubo digestivo superior: esófago 386 Disfagia 386 Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo de Zenker 390

Traumatismo esofágico 392 Varices esofágicas 393 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia hiatal 395

Estómago 397

Depresión 277 Esquizofrenia 281 Trastornos del sueño y el ritmo circadiano 285 Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287

Dispepsiar/indigestión o formación de Gastrectomía y vagotomía 399 Gastritis y gastroenteritis 401 Gastroparesia y retención

Ménétrier SECCIÓN 5

gástrica

bezoar

397

403

Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de 405

Enfermedad por úlcera

péptica

407

Vómito pernicioso 410

TRASTORNOSPULMONARES 297

Asma 293 Bronquiectasias

XV

Tubo digestivo inferior: trastornos Síndromecarcinoide 412

intestinales 472

celiaca 414 Estreñimiento 418 Enfermedad

297

Bronquitis (aguda) 298 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 300

Quilotórax 304 Cardiopatíapulmonar Fibrosis quística 307 Enfermedad pulmonar

305

intersticial

Diarrea, disentería y diarrea del üajero 421 Enfermedades diverticulares 425 Síndrome de malabsorción de grasa 42? Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de

Crohn 311

Neumonía 313 Embolia pulmonar 315 Síndrome de insuficiencia respiratoria 317 Insuñciencia respiratoriay dependencia del respirador 319 Sarcoidosis 322 Apnea durante el sueño 324 Empiema torácico 326 Trasplante pulmonar 327

Tuberculosis 330

rectales 463 Incontinenciafecal 463 Hemorroides 466 Proctitis 467

Trastornos TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 335

pecho

Arteritis

345

343

ulcerativa

434

Megacolon 448 Estomas:colostomía 450 Estomas:ileostomía 452 Peritonitis 454

Síndrome de intestino corto 456 Esprue tropical 460 Enfermedad de Whipple (lipodistrofia

sEccroN 6

Angina de

430

Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis Fístula intestinal 437 Linfangiectasia intestinal 439 Tiasplante intestinal 440 Síndrome de intestino irritable 443 Mala digestión de lactosa 445

intestinal)

46L

XVI

coNTENIDo

Gtándutas suprarrenates

SECCIóN 8

Hiperaldosteronismo

TRASTORNOS

H

EPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES 477 hepáticos 474 Enfermedad hepática alcohólica 474 Ascitis y ascitis quilosa 477 Hepatitis 479 Cirrosis hepática 483 Trastornos

Insuficiencia hepática, encefalopatía y coma 487

Trasplante de

hígado

493

(corteza)

585

585

Glánduta suprarrenat (méduta) 586 Feocromocitoma 586

Tiroides 589 Hipertiroidismo 589 Tiroides 591 Hipotiroidismo 591 \ Glándulas paratiroideas 594 Hipoparatiroidismo e hipocalcemia 59ó Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596

Trastornos pancreáticos 497

Pancreatitis

aguda

Pancreatitiscrónica

sEccIoN 10

497 501

Insuficiencia pancreática 507 Trasplante de páncreas 509 Síndrome de Zollinger-Ellison 5l

Tnstornos Cirrosis

MALNUTRICIÓH: OETSTDAD Y DESNUTRICIóN 601

I

biliares 572

biliar

Sobreatimentación 609 Sobrepeso y

obesidad 609

Peso bajo y trastorno de [a nutrición 622 Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622

572

Colestasis 514 Enfermedad vesicular 516 SECCIóN 9

Nutrición insuficienteydesnutrición proteicocalórica 626 Síndrome de realimentación 633 SECCIóN 11

TRASTORNOS ENDOCRINOS 579

TRASTORN OS M USCU LOESQU ELÉTICOS

Diabetes mellitus, compticaciones y trastornos

Y DE LA COLÁGENA 637

retacionados 528 Diabetes mellitus tipo

Espondilitis anquilosante (espondiloartritis) 643

I

528 Trasplante de páncreas o células de los islotes 537 Síndrome metabólico 539 Prediabetes 542 Diabetes tipo 2 en adultos 544 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549 Diabetesgestacional 552 Preeclampsia e hipertensión inducidas por el embarazo 556 Gastroparesiadiabética 558 Cetoacidosisdiabética 560 Estadohiperglucémicohiperosmolar 563

Hipoglucemia

565

Hiperinsulinismo e hipoglucemiaesponánea 567

Hipófisis 577 Hipopituitarismo 571 Hipófisis(anterior) 573 Acromegalia 573 Hipófisis (anterior) 575 Síndrome de Cushing 575 Hipófisis(posterior) 577 Diabetes

insípida

577

Síndromes de dolor miofascial: fibromialgia y polimialgia

reumática 656

Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658 Osteomielitis 662 Osteomalacia 664 Osteopenia y osteoporosis 666 Enfermedad de Paget (osteítis deformante) 672 Poliarteritisnodosa 673 Rabdomiólisis 675

Artritisreumatoide 677 Rotura de disco intervertebral 683 Esclerodermia (esclerosis sistémica)

684

SECCIÓN 12

HEMATOLOGÍR: R¡ITUIRS Y TRASTORNOS

SANGUÍNEOS 687

Anemias 690

Síndrome de secreción inadecuada de hormona

(sraon)

579

Ovarios 580 Enfermedad por ovarios poliquísticos 580 Gtándutasuprarrenal (corteza) 582 Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de

Addison

645

Inmoülización 647 Lupus 649 Distrofia muscular 652

Anemia de enfermedad crónica 690

Hipófisis 579 antidiurética

Gota

582

Anemias en recién nacidos 692 Anemia de las nefropatías 694 Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696 Anemia por deficiencia de cobre 698 Anemia por deficiencia de ácido fólico 701 Anemias hemolíticas 705 Anemia ferropénica 706 Paludismo y anemias parasitarias 710

CONTENIDO

Anemias megatobtásticas: perniciosa o por deficiencia de vitamina Br, 773 Anemia sideroblástica 775

XVII

Infecciones por parásitos intestinales 845 Síndrome de disfunción orgánica múltiple 847 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria sistémica 850

Traumatismo 854

Hemogtobinopatías 777 Anemia drepanocítica 717

Tálasemias 720

SECCIÓN 16

Otros trastornos sanguíneos 722

Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722 Hemocromatosis y sobrecarga de hierro 724 Policitemia vera 726 Trombocitopenia 728

TRASTORNOS RENALES 859 Nefropatías por colágena IV: síndrome de Alport y nefropatía por membrana basal glomerular delgada 862 Nefropatía crónica e insuficiencia renal 864

Diálisis

874 Enfermedades renales glomerulares

SECCIÓN 13

y

cÁncrn 731 Prevención y reducción del riesgo del

cáncer

733

Tratamiento det cáncer y consejos para una supervivencia de largo ptazo 738 Cáncer: directrices terapéuticas 738 Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Tiasplante de médula ósea o células primordiales hematopoyéticas 753 Tümor cerebral 756 Cáncer colorrectal 759 Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideo 763 Cáncer gástrico 767 Cáncer hepático 769 Cánceres renal, vesical y de las vías urinarias 772 Cáncer pulmonar 774 Cáncer pancreático 777 Cánceres

cutáneos 780

Cáncereshormonales 782 Cáncer

autoinmunitarias 879

Cálculos renales 882 Síndrome nefrótico 885 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico y enfermedad de Hartnup 887

Nefropatía poliquística 889 Tiasplante renal 891 Infecciones de las vías

894

SECCIÓN 17

TRAÍAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES

Y PARENTERALES 897 Nutrición enteral 902 Nutrición parenteral 911 APÉNDICE A Reüsión

mamario 782

urinarias

nutricional 919

Aporte alimentario recomendado e ingestión alimentaria

Coriocarcinoma 786

de referencia 919

Cáncer prostático 788

Macronutrimentos 919

hematológicos 797 Leucemias 791 Linfomas 795 Mieloma 797

Micronutrimentos 923 Vitaminas 935

Cánceres

APÉNDICE B SECCIóN 14

Proceso, formatos y consejos para ta asesoría nutricio-

nat

ALTERACIONES QUIRÚRGICAS 799

Directrices quirúrgicas generales 800

Cirugía

para la documentación 948

800

Cirugías gastrointestinales 872 Cirugía bariátrica y derivación gástrica Cirugía intestinal 816

945

Introducción a la práctica de la nutrición 945 Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas

812

APÉNDICE

C

Intensidad de [a intervención para servicios nutricionales y mapa conceptual 983

SECCIÓN 15

APÉNDICE D

SIDA E INMUNOLOGÍR, QUTMIOURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMO 819 Sida e infección por VIH 829

Ingestión atimentaria de referencia 997

Quemaduras (lesión Fracturas 842

Índice atfabético de materias 999

térmica)

838

LISTA ALFABETICA DE TEMAS Deficienciasütamínicas

Abetalipoproteinemia 144 Accidente vascular cerebral

Acromegalia Adolescencia

Adultez

(apoplejía)

259

573

33

44

Alergia e intolerancias alimentarias 122 Anemia aplásica y anemia de Fanconi 696 Anemia de enfermedad crónica 690 Anemia de enfermedades renales 694 Anemia drepanocítica 717 Anemia ferropénica 706 Anemia por deficiencia de ácido fólico 701 Anemia por deficiencia de cobre 698 Anemia sideroblástica 715 Anemias en recién nacidos 692 Anemias hemolíticas 705 Aneurisma cerebral 236 Angina de pecho 343 Anorexia nerviosa 266 Apnea durante el sueño 324

Arteritis 345 Artritisreumatoide 677 Ascitis y ascitis quilosa 477 Asma 293 Ateroesclerosis, enfermedad coronaria, dislipidemia 347 Atresia biliar 150

Bronquiectasia

297

Bronquitis (aguda) 298 Bulimia nerviosa 270 Cálculos renales 882 Cáncer colorrectal 759 Cáncer gástrico 767 Cáncer hepático 769 Cáncer mamario 782 Cáncer óseo y osteosarcoma 757 Cáncer pancreático 777 Cáncer prosático 788 Cáncer pulmonar 774 Cánceres culáneos 780 Cánceres esofágico, de cabeza y cuello, y tiroideos 763 Cánceres renal, vesical y de vías urinarias 772

Caquexia cardiaca 352

Cardiopatíacongénita

163

Cardiopatíapulmonar 305 Cetoacidosis diabética 560 Cirrosis Cirrosis

biliar

5L2 hepática 483 Cirugía 800 Cirugía bariátrica y derivación gástrica 812 Cirugía intestinal 816 Cistinosis y síndrome de Fanconi 165

Colestasis 514 Coma o estado vegetativo persistente 238 Coriocarcinoma 786 Defectos del tubo neural: espina bífida y mielomeningocele 794

XVIII

118

Depresión 277 Diabetesgestacional 552 Diabetes insípida 577 Diabetes mellitus tipo 1 528 Diabetes tipo 2 en adultos 544 Diabetes tipo 2 en niños y adolescentes 549 Diálisis 874 Diarrea, disentería y diarrea del viajero 427 Dificultades dentales y trastornos bucales 96 Discinesia tardía 263

Disfagia 386 Disfunción de la articulación temporomandibular 104 Dispepsia/indigestión o formación de bezoares 397 Displasia

broncopulmonar 152

Distrofia muscular 652

Embarazo 5 Embolia pulmonar 315 Empiema torácico 326 Enfermedad arterial periférica 377 Enfermedad celiaca 414 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

de orina con olor a miel de

arce

189

de Alzheimer y demencias 227 de Hirschsprung (megacolon

congénito)

175

de Huntington 244 de Paget (osteítis deformante) 672 de Parkinson 253 de Whipple (lipodistrofia de Wilson (degeneración

intestinal)

461

hepatolenticular) 216 Enfermedad hepática alcohólica 474 Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerativa 434 Enfermedad intestinal inflamatoria: enfermedad de

Crohn

430

Enfermedadováricapoliquística 580 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad

periodontal y gingiütis 102 por úlcera péptica 407 pulmonar intersticial 311 pulmonar obstructiva crónica 300

Enfermedad renal poliquística 889 Enfermedad vesicular 516 Enfermedades diverticulares 425 Enfermedades renales glomerulares y

autoinmunitarias 879

Enfermedades transmitidas por

alimentos

130

Enterocolitis necrosante 792 Epilepsia y trastornos conmlsivos 240 Esclerodermia (esclerosissistémica) 684 Esclerosis lateral amiotrófica 232 Esclerosismúltiple 248 Esofagitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico y hernia

hiatal

395

Espondilitisanquilosante (artritisespinal) 643 Esprue

tropical

460

Esquizofrenia 281 Estadohiperglucémicohiperosmolar

563

LISTA ALFABÉTICA DE

Estoma: Estoma:

Miastenia grave y trastornos de la unión

Estrechamiento o espasmo esofágico, acalasia o divertículo de Zenker 390

Estreñimiento 418 Falta de progreso 169 Fenilcetonuria 203 Feocromocitoma 586 Fibrosis quística 307 Fístula intestinal 437 Fracturas 842 Gastrectomía y vagotomía

399

Gastroparesiadiabética 558

gástrica 403

Obesidad infantil 797 Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa 658 Osteomalacia 664

Glándulas paratiroideas 594 645

Hemocromatosis y sobrecarga de

hierro

724

Osteomielitis 662 Osteopenia y osteoporosis 666

Hemorroides 466 Hepatitis 479 Hiperaldosteronismo 585 Hiperinsulinismo e hipoglucemiaespontánea 567 Hiperparatiroidismo e hipercalcemia 596 Hipertensión 367 Hipertiroidismo 589 Hipoglucemia 565 Hipoparatiroidismoehipocalcemia 595 Hipopituitarismo 571 Hipotiroidismo 591 Homocistinuria 180 Incontinenciafecal 463 Infancia 27 Infarto miocárdico 372

HIV

media 202 Paludismo y anemias parasitarias 710 Pancreatitis aguda 497 Pancreatitis crónica 501 Otitis

Parálisis

Peritonitis

Policitemia vera 726 Prácticas dietéticas religiosas del Medio Oriente 95 Prácticasdietéticas religiosas occidentales 93 Prácticas dietéticas religiosas orientales 9l

Prediabetes 542

582

coma

487

Preeclampsia e hipertensión inducida por el embarazo 556 Prevención de cáncer y reducción de riesgo 733 Problemas para la alimentación independiente: pérdida de la visión, coordinación, masticación, audición 106 Proceso de atención nutricional, formatos y herramientas para documentación 948

Insuficiencia respiratoria y dependencia del ventilador 319 Introducción a la práctica de la nutriología 945 Labio y paladar hendidos (hendiduras bucofaciales) 161

Proctitis

Lactancia

Rabdomiólisis 675

72

(macrosomía)

Lactante pequeño para la edad gestacional y retraso

del crecimiento intrauterino 210 Lactante, normal (0-6 meses) 19 Lactante, normal (6-12 meses) 22 Lesión de la médula espinal 256

Leucemias 79), Leucodistrofias

Macronutrimentos 919

lactosa

Raquitismo

445

térmica)

838

208

Recomendaciones dietéticas e ingestión dietética de

referencia

disco

919 683

Sarcoidosis

322 Sepsis y síndrome de reacción inflamatoria 829 Sida e infección por

HIV

Síndrome alcohólico

Linfomas 795 Lupus 649 Mala digestión de

182

467

Quemaduras (lesión Quilotórax 304

Rotura de

184

Lineamientos para el tratamiento del Linfangiectasia intestinal 439

375

Poliarteritis nodosa 673

357

Lactante grandeparalaedadgestacional

pericárdico

454

Peso bajo al nacer o premadurez 186 Peso bajo y pérdida ponderal involuntaria 622

Insuficiencia de la corteza suprarrenal y enfermedad de

Addison

158

Pericarditis y taponamiento

177

Insuficiencia hepática, encefalopatía hepática y Insuficiencia pancreática 507

cerebral

Patronesalimentariosculturales 84

Infecciones intestinales parasitarias 845 Infecciones urinarias 894

Inmoülización 647 Insuficiencia cardiaca

864

Neumonía 313 Neuralgia del trigémino 265 Nutrición complementaria o integral 70 Nutrición deportiva 38 Nutrición en el envejecimiento 58 Nutrición enteral 902 Nutrición insuficiente y desnutrición proteicocalórica 626 Nutrición parenteral 911

405

Infección pediátrica por

renal

Nefropatías por colágena-fV: síndrome de Alport y nefropatía por membrana basal glomerular delgada 862

Gastritis y gastroenteritis 401

Gota

neuromuscular 251

Micronutrimentos 923 Mieloma 797 Migraña 245 Miocardiopatías 354 Nefropatía crónica e insuficiencia

Gastritis hipertrófica gigante y enfermedad de

Gastroparesia y retención

XIX

Megacolon 448

colostomía 450 ileostomía 452

Ménétrier

TEMAS

cáncer 738

fetal

sistémica 850

773

Síndromecarcinoide 412 Síndrome de Cushing 575 Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

de disfunción orgánica múltiple 847 de Down 767 de Guillain-Barré 242 de insuficiencia respiratoria 317

XX

LISTA ALFABÉTICA DE TEMAS

Síndrome Síndrome Síndrome Síndrome

oído

de de de de

intestino intestino

corto 456 irritable 443

malabsorción de grasa 427 Méniére (enfermedad autoinmunitaria del

interno)

128

Síndrome de Prader-Willi 206 Síndrome de realimentación 633 Síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética

579

Síndrome de Zollinger-Ellison 511 Síndrome metabólico 539 Síndrome nefrótico 885 Síndromes de dolor mioaponeurótico: fibromialgia y

polimialgiareumática 656 Sobrepeso y obesidad 609 Sueño y trastornos del ritmo circadiano 285 Tálasemias 720

Traumatismocerebral 234 Traumatismo esofágico 392 Trombocitopenia 728

Tirosinemia 212 Trasplante cardiaco o de corazón-pulmón 363 Trasplante de hígado 493 Tiasplante de médula ósea o de células primordiales

hematopoyéticas 753 Trasplante de páncreas 509 Trasplante de páncreas o células de los

Trasplanteintestinal 440 Trasplante pulmonar 327

Trasplante renal 891 Trastorno bipolar 273 Trastorno del espectro del autismo 148 Trastorno por ingestión compulsiva 269 Trastornos cutáneos 110 Trastornos del ciclo de la urea 213 Trastornos de la oxidación de ácidos grasos 772 Trastornos hemorrágicos: hemorragia y hemofilia 722 Trastornos metabólicos de hidratos de carbono 155 Trastornos metabólicos renales: raquitismo hipofosfatémico y trastorno de Hartnup 887 Trastornos por consumo de sustancias y adicción 287 Trastornos por déficit de atención 145 Traumatismo 854

Tromboflebitis 379 Tuberculosis 330 Tumor cerebral 756 Úlcera por decúbito 714 Valvulopatías cardiacas 365 Varices esofágicas 393

islotes

537

Vegetarianismo

88

Vitaminas 935 Vómito pernicioso 410

Etapas normales de lavida orrrccróH NUTRIcToNAL Y FAcroREs DE VALORACION PRINCIPALES Las medidas de salud púbtica se estabtecen para promover e[ bienestar

y reducir

[a

enfermedad en todas las edades; véase [a Tabla 1-1.

o

Factores prioritarios: pérdida de peso no intencional con cambios en e[ apetito

en aduttos, deficiencia proteicocalórica o retraso de crecimiento en niños.

o

Grasa corporal

y masa muscutar: peso, tatta, índice de masa corporal' (IMC),

porcentaje de peso corporal satudable (PCS) para [a tatla, pérdida de masa corporal magra (MCM), percentiI o curya de peso previos, cambios en e[ peso, perímetro abdominat, mediciones de pliegues cutáneos, proteínas üscerates, gasto energético basal catcutado, equitibrio del nitrógeno.

¡

Anatfabetismo o bajo nivel educativo: estado socioeconómico bajo, inseguridad atimentaria.

o . o

Peto o uñas: cambios, exantemas,

prurito, lesiones, turgencia, petequias, patidez.

0jos: anteojos, visión borrosa, gtaucoma, cataratas o degeneración macutar. Oídos, nariz: pérdida de audición, otitis media crónica, alteración del sentido del otfato, obstrucción nasa[, sinusitis.

o

I

Dental y boca: dentaduras maI ajustadas, dientes flojos o faltantes, caries, encías sangrantes, enfermedad grave de [a encía, higiene bucal deficiente,

alteraciones gustativas, disfagia.

o

Neurotógico: cefatea, convutsiones, habta atterada, parátisis, marcha anormat, ansiedad, pérdida de memoria, alteraciones de patrones del sueñ0, depresión,

I

ilI Iffi I

abuso de sustancias, motivación baja, fatiga, debitidad, fiebre o escatofrí0,

transpiración excesiva, temb[or. Corazón: dotor torácico, djsnea, sibi[ancias, tos, hemoptisis. apoyo del ventitador, nivetes de gases sanguíneos atterados, presión arteriaI anormat, desequi[ibrio de etectrólitos, cianosis, edema, ascitis, gasto cardiaco bajo.

a Sangre: anemias, atteración de [a frecuencia cardiaca, arritmias, pérdida sanguínea. a Gastrointestjnat (GI): caquexia, anorexia, náusea. diarrea, vómito, ictericia,

estreñimiento, indigestión, úlceras. hemorroides, metena, atteración de las características feca[es. intoterancia aI gtuten, insuficiencia de [actasa. Tratamientos: radiación, quimioterapia, terapia fisica, diátisis. cirugía u

I reffi,.#

hospitatizaciones recientes.

o

Urinario o renat: hematuria, requerimientos de líquidos, densidad específica

o

urinaria. infecciones urinarias. enfermedad o cálcutos renates. Equitibrio hormonat: atteración de [a gtucosa sanguínea, hipertiroidismo hipotiroidismo, bocio, jntoleranc'ia a [a gtucosa o síndrome metabótico.

o

Inmunidad: atergia o intoterancias atimentarias, sensibitidades, inmunidad cetu[ar, VIH u otras infecciones crónicas, inflamación.

o

2

ruurnIcIóru,

olncróstlco

Y TRATAMIENT0

TABLA

1-1

Satud púbtica: 10 servicios y 10 logros

10 Logros de la solud púbtico en el siglo XX

. . * . .

Desarrotto de vacunas.

Aumento de [a seguridad en los vehículos automotores. Sitios de trabajo más seguros. Control de las enfermedades infecciosas. Descenso de las muertes por enfermedad coronaria y accidente vascutar

cerebra[.

r . ' n '

Atimentos más seguros y satudables. Madres

y lactantes más sanos.

Mejor ptanificación fumitiar. Ftuoración deI agua potab[e.

Reconocimiento del tabaco como un petigro de salud.

70 seruicios esenciales de lo solud público

. r .

o Sistema musculoesquetético:

. dotor, artritis, entumecimiento,

muscu[ar disminuida.

o

Fenotipo o genotipo (véase e[ contenido sobre nutrición del adutto en esta sección).

o

suptementos de vitaminas/minerates/p[antas medici na[es/

botánicos, medicamentos disponibtes en mostrador y de prescripción, conocimiento sobre atimentos y nutrición.

Coordinar a las asociaciones comunitarias para reconocer

y resotver pro-

Desarroltar directrices y planes que apoyen los esfuerzos de salud duates y comunitarios. Reforzar las leyes y regulaciones que protegen [a satud

indiü-

y garantizan

[a

seguridad.

Vincular a las personas con los servicios de salud personal necesarios y asegurar e[ suministro de atención a [a satud cuando no está disponibte de

otra manera,

. . r

Vatoraciones específicas por etapa de vida

o

. .

Nutrición: cuatquier dieta especial o apoyo nutricionat, patrón dietético, ingestión típica de atimentos y atcohot, uso de

Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de satud en [a comunidad. Informar, educar y trasladar e[ poder a las personas en relación con los temas de salud. b[emas de sa[ud.

.

amputaciones, amptitud de movimiento [imitada, fuerza

Vigitar e[ estado de sa[ud para identificar probtemas de salud comunitaria.

Asegurar [a fuerza laboral competente para [a satud púbtica de [a satud persona[. Evaluar [a efectiüdad, accesibitidad sonal y pobtacionat.

y [a atención

y catidad de [os servicios de satud per-

Investigar nuevas perspectivas y sotuciones innovadoras para los probtemas de satud.

Embarazo: patrón de alimentación vegano o desordenado; presencia de diabetes, hepatitis B, hipotiroidismo, obesidad, sida o infección por VIH, fenilcetonuria, infecciones de transmisión

Adaptado a partir de: Centers for Disease Control and Prevention, htlp://www.cdc.gov/ mmwr/preview/mmwrhtmy00056796.htm y American Public HeaLth Association, disponib[e en: http://www.heatth.gov/phfunctions/public.htm, con acceso e[ 11 de enero de 2009.

sexual, consumo de isotretinoína, alcohot, uso de ant'icoagutantes

o antiepitépticos; ingestión deficiente de fotato; fatta de

o

inmunjdad contra rubéota; tabaqujsmo (March of Dimes, 2009).

r

Mujeres que amamantan: ingestión materna

y prácticas

reporte del uso de plantas medicinates, alcoho[, suptementos;

de

patrones inusuales de trabajo, como cambios de turnos; patrón

amamantamiento; cant'idad que ingiere e[ lactante; [a composición de [a leche varía con e[ consumo de fármacos.

.

Adultos: anatfabetismo; reportes sesgados o fatsos; fatta de

de a[imentación vegano o desordenado.

o

Lactantes: leche materna; ingestión de fórmuta; atimentación mixta

Ancianos: recuerdo [imitado de [o ingerido; [imitaciones

auditivas o visuates; atguna enfermedad crónica puede afectar [a ingestión; potifarmacia; ingestión monótona o [imitada.

con otros atimentos; patrones de atimentación desordenados,

inctuida [a complementación con nutrimentos o atimentos.

o

Niños preescotares: [a ingestión varía de un día a otro; periodos

o

con ingestión de un soto producto; anemia. Niños escolares: capacidad [imitada para recordar los alimentos

Para

exposición aI ptomo.

o

Adotescentes: [a ingestión cambia con rapidez en los episodios

r o

American Dietetic Association Fact Sheets http://www.eatright.orglcps/rd e / xchg/ ada/ }ls.xsl / nutrition-350_ENU_HTML. htm Food and Nutrition Information Center (FNIC) http://www.nal. usda. govlfnic/about.shtml

.

FNIC-Dietary guidance ttp: //grande.nal.usda. govl nal-display/ index.php?tax_level : 1 &info_cen ter : 4&tax_subj ect: 256 h

de crecimiento aceterado; omisión de comidas; dietas para

perder peso; ayuno; a[imentación desordenada; abuso de drogas, alcohot, diuréticos, fármacos por prescripción, laxantes.

infarmatión sobre el Sisferrro de Guía Alimentaria /os Sister¡as de guía alinrcntaria, aéarce los

lineamientos dietéticas de lct Thbla 1-2.

ingeridos; capacidad atenuada de atención; administración de cualquier fármaco o tratamientos especiales; anemia,

¡nás

Myhrumid |

.

MyPlramid Food Guidance System Tools h

ttp: //www.mlpyramid.

govl

SECCIÓN

1-2

TABLA

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 3

Sistemas de lineamientos dietéticos

La Food ond Agiculture lrgonization (FA0) y [a Organización Mundial de ta Sal.ud (0MS) han reunido con frecuencia a científicos y expertos en agricultura para tratar [a nutrición y [a desnutrición. Los Lineamientos dietéticos ofrecen asesoría dietética a [a población para favorecer eI bienestar nutricionaI generat. Como consecuencia, muchos países estabtecieron lineamientos dietéticos basados en sus a[imentos. Aquí se incluyen varios principios y lineamientos.

Fuente: http://www.fao.org/docre p/v77 00t/v7

7

00t02.htñ

Energío

. . .

Las directrices nutricionales deben enfocarse en

eütar las consecuencias de [a deficiencia o e[ exceso de calorías.

Las directrices dietéticas basadas en alimentos deben fomentar [a ingestión catórica apropiada a[ promover las etecciones adecuadas de atimentos, incluido el

equitibrio de los atimentos que contienen hidratos de carbono, grasas. proteínas, vitaminas y minerales. También debe subrayarse [a función de [a actividad fisica en [a ecuación det equitibrio energético.

Proteínas En cuanto a las proteínas de atta catidad, los requerimientos de [a mayoría de las personas pueden cubrirse con [a administración de 8 % a 10 % del totaI de calorías en [a forma de proteínas. olo a 72 % en conPara las dietas mixtas con predominio de vegeta[es, frecuentes en países en vías de desarrot[o, se sugiere que las proteínas representen 70

sideración de [a menor digestibiLidad y ta mayor incidencia de enfermedades diarreicas' En e[ caso de Los ancianos que tienen ingestión caLórica baja, [a proteína debe representar de 72olo a 14

o/o

deL

totaI de catorías.

Grasa

. . . r .

En genera[, los adultos deben obtener aI menos 15 % de su ingestión energética en forma de grasas dietéticas y aceites. o/o pdrd nspsurar una ingestión apropiada de los ácidos grasos esenciales necesarios para et Las mujeres en edad reproductiva deben obtener a[ menos 20

desarrolto cerebral fetat e infanti[. Las personas activas sin obesidad pueden consumir hasta 35 % de tas catorías en forma de grasa, siempre que las grasas saturadas no representen más de 10 o/o de [a ingestión energética. Los individuos sedentarios deben [imitar e[ consumo de grasa a no más de 30 % de La ingestión catórica. o/o de [a ingestión. Los ácidos grasos saturados deben [imitarse a menos de 10

Hidratos de corbono

. r r

Los hidratos de carbono son La principal fuente de energía en ta dieta (> 50 %) para [a mayoría de las personas. Los productos de cereates, tubérculos, raíces y algunas frutas son ricos en hidratos de carbono comptejos. Por Lo general es necesario cocerlos para que sean digeribl.es deI todo. Los azúcares casi siempre aumentan ta aceptabitidad y densidad energética de [a dieta; [a ingestión totaI de azúcar guarda a menudo una relación inversa con ta ingestión de grasa totaL. La ingestión moderada de hidratos de carbono es consistente con una dieta variada y nutritiva; en e[ informe no se propone un límite específico para e[ consumo de azúcar.

Micronutrimentos

r r

Las

ütaminas y minerates inctuyen compuestos con actiüdades metabólicas muy diversas y son esenciates para e[ crecimiento y desarrolto normates, asi como

para [a salud óptima. Los micronutrimentos también son importantes para eütar enfermedades infecciosas y crónicas. Los estudios epidemiológicos, ctínicos y experimentates ayudan a definjr La función de los atimentos y los nutrimentos específicos en e[ desarrotto y prevención de las enfermedades.

Lí nea

ni entos di etéti cos estado

u

ni den ses

los Dietary Guidelines for Amencans (Nicktas et at., 2005). Los [ineamientos se actualizan cada cinco años. En 2010, estas disposiciones se mejoraron para describir [a necesidad de un enfoque Dietético Tota[. No existe una sota dieta'tstadounidense" u "occidenta[". Según ta Natíonot Heolth and Nutition Examinaüon Survey (NHANES), los estadounidenses consumen demasiadas calorías y grasas sÓtidas, azúcares añadidos, granos refinados y sodio. Además, los estadounidenses consumen muy poca fibra dietética, vitamina 0, ca[cio. potasio y ácidos grasos no saturados (en particutar omega-3), y otros nutrimentos importantes que se encuentran sobre todo en verduras, frutas, granos enteros, leche baja en grasa, productos para obtener recomendaciones basadas en eüdencia. l.ácteos y pescados. Véase e[ portaI en Internet en http://www.cnpp.usda.gov/DGAs2010-DGACReport.htm

Se

utitiza una conducta científica basada en evidencia para las actuatizaciones de

Eoui[ibrar los nutrimentos con las catorías

Ingerir diversos alimentos y bebidas ricos en nutrimentos de todos y cada uno de los grupos básicos de alimentos. Etegir atimentos que [imiten ta ingestión de grasas saturadas y trans, cotesterol, azúcares agregados, sal y alcohot. Cubrir Los consumos recomendados dentro de las necesidades energéticas mediante ta adopción de un patrón alimentario equitibrado, como e[ de [a U.5. Department of Agiculture (USDA) Food Guide o el deL Dietary Approaches to Stop Hypeftension (DASH) Eating Plan (PLan de Atimentación DASH). Controlar e[ peso para mantener e[ peso corporat en un intervato satudabl.e, deben equitibrarse las catorías de alimentos para

y bebidas con las calorías gastadas.

eütar e[ aumento graduat de peso con et paso det tiempo, deben hacerse pequeños decrementos de las calorías de atimentos y bebidas e incrementos

de

[a actividad fisica.

Mantener [a actiüdad fisica Realizar actividad fisica regular y disminuir actividades sedentarias para promover [a satud, e[ bienestar psicológico y e[ peso corpora[ saludable. para disminuir e[ riesgo de enfermedades crónicas en [a edad adutta, realizar a[ menos 30 minutos de actividad fisica de intensidad moderada, además de [a actividad habituat, en e[ trabajo o en casa [a mayor parte de tos días de [a semana. Para casi todas las personas, los mayores beneficios para [a salud se

obtienen con [a actiüdad fisica más vigorosa o prolongada. para ayudar a controtar e[ peso corporat y evitar eI aumento de peso graduaI y poco saludabte en [a edad adutta, deben realizarse alrededor de 60 minutos de actividad moderada a vigorosa [a mayoría de Los días de [a semana, mientras no se excedan los requerimíentos de [a ingestiÓn catórica. (continúo)

4

nurnrcróu, otnctósrtco y

TABLA

1-2

TRATAMIENT0

Sistemas de [ineamientos dietéticos (continuoción)

Para mantener ta pérdida de peso en [a edad adutta, hay que efectuar aI menos 60 a 90 minutos de actiüdad fisica diaria. Para lograr e[ acondicionamiento fisico, debe incluirse ejercicio cardiovascutar, ejercicios de estiramiento para obtener flexibitidad y ejercicios de resistencia o

catistenia para fomentar [a fuerza y resistencia muscutares. Gruoos a[imentarios importantes

lz taza de frutas y verduras aL día (dos tazas de fruta y 2.5 tazas de verdura para una ingestión catórica de referencia de 2 000 catorías). Elegir diversas frutas y verduras cada día. En particular. seleccionar de los cinco subgrupos de verduras (de cotor verde oscuro. color anaranjado. leguminosas, verduras con atmidón y otras verduras) varias veces a [a semana. Consumir 90 g o más aI día de productos de cereales integrales y e[ resto de los cereates recomendados en forma de productos enriquecidos o integra[es. En generat, a[ menos [a mitad de los cereales debe obtenerse en forma de granos integrales. Consumir tres tazas aI día de leche sin grasa o baja en grasa, o productos lácteos equivatentes. Consumir nueve raciones de

Ingerír las grasas correctas Obtener 20

olo

d 35

olo

del total de catorías de grasas en su mayor parte de fuentes potiinsaturadas

y monoinsaturadas, como pescado, nueces y aceites vegetales.

Consumir menos de 10 % de las catorías en forma de grasas saturadas y menos de 300 mg a[ día de cotesterol; mantener e[ consumo de grasas trans [o más bajo posibte. Cuando se elija y prepare carne. po[[0, frijotes

y leche o productos tácteos, deben preferirse las opciones magras, bajas o [ibres de grasa.

Los hidratos de carbono son importantes Hay que elegir frutas, verduras y granos integrales ricos en fibra. Oeben preferirse

y prepararse atimentos y bebidas con pocos azúcares agregados o edutcorantes ca[óricos, como las cantidades sugeridas por la

USDA Food

Guide y el Plan de Alimentación DASH. Consumir con menor frecuencia atimentos y bebidas con azúcar y almidón para mantener [a higiene bucal adecuada. Menos sodio

y más ootasio

Consumir menos de 2300 mg (alrededor de una cucharadita de sat) de sodio aI día. Elegiry preparar a[imentos con poca sat. lngerir más atimentos ricos en

potasio, como frutas y verduras. Moderación con las bebidas atcohólicas Los que deciden consumir alcoho[, deben hacerto con moderación, hasta una bebida aL día para [as mujeres y dos para [os varones. Atgunas personas no deben consumir bebidas atcohóticas, como aquetlos que no pueden [imitar su consumo, mujeres en edad reproductiva que podrían iniciar una gestación, embarazadas y mujeres que amamantan, niños y adotescentes. sujetos que toman fármacos capaces de interactuar con et aLcohoL y los que padecen trastornos médicos específi cos. Los individuos que realizan actividades que requieren atención, habil.idad o coordinación, como conducir un vehículo u operar maquinaria, deben evitar las

bebidas alcohóticas. Mantener los atimentos seguros Lavarse las manos

y las superficies que entran en contacto con los alimentos, frutas y verduras. La carne y eI pollo no deben [avarse ni enjuagarse. Mantener y los tistos para comer a[ comprarlos, prepararlos o atmacenarlos.

separados los atimentos crudos, los cocidos

Cocinar los alimentos a una temperatura segura para destruir los microorganismos.

Refrigerar [a comida perecedera a [a brevedad y descongetar de manera apropiada los alimentos preparados. Evitar La Leche cruda (no pasteurizada, bronca) o cuatquier producto hecho con esta leche; los huevos crudos o parcialmente cocidos; y alimentos que contengan huevo crudo, carne o aves crudos o poco cocidos, jugos no pasteurizados y germinados crudos. Fuentes: Lineamientos dietéticos, disponibte en http://www.heatth.gov/DietaryGuidetines/; Kris-Etherton PM, Weber JA. Dietary GuideI.ines 2005: contributions of registered dietitians to the evotution and dissemination of the guidetines. J Am Diet Assoc. 705:7362,2005; y NickLas TA, et aL. The 2005 Dietary Guidel.ines Advisory Committee: devetoping a key message. J Am Diet Assoc.705:7478,2005. Dietary Guidelines 2010, disponibte en http://www.cnpp.usda.gov/ DGAs2010-DGACReport.htm. Guía olimentaia de Conadú para la alimentación saludable

. . r . r r * .

Suministrar ta cantidad de catorÍas consistente con

eL

mantenimiento det peso corporal en e[ interva[o recomendado.

Incluir nutrimentos esenciales en las cantidades especificadas por las ingestiones nutrimentales recomendadas. Incluir no más de 30 % de [as calorías en forma de grasa (33 9/1000 kcal o 39 g/5000 kJ) y no más de 10 o/o como grasas saturadas (11 g/1 000 kcat

o

13 s/5000 kJ) Aportar 55 % de [a energía en hidratos de carbono (138 g/1000 kcal o 165 g/5000 kJ) de diversas fuentes. Contenido reducido de sodio.

Incluir no más de 5 % de [a energía total en forma de a[coho[, o dos bebidas a[ día. to que resulte menor. No inctuir más cafeína del equivatente a cuatro tazas de café regutar aI día. Usar los suministros comunitarios de agua que contengan flúor.

Fuente: Heatth Canada, disponibte en http://www.hc-sc.gc.cafn-an/food-guide-atiment/index-eng.php Chinese

. ¡ , ¡ . '

Nutition Society: Pagodo del bolance díetético

Ingerir alimentos variados, con cereates como atimento

base.

Consumir más verduras, frutas y tubércutos.

Ingerir [eche y leguminosas, así como sus derivados, todos los días. Aumentar en forma apropiada eI consumo de pescado, potlo, huevos, o carne magra, y disminuir e[ consumo de carne grasosa o grasa anima[. Mantener eL equilibrio entre [a cantidad de alimento consumido y [a actividad fisica para conservar un peso corporal satudable. Ingerir una dieta con menos grasa/aceite y

sa[' (continúa)

SECCI0N

TABLA

o r

1-2

1.

ETAPAS NORMALES DE LA

V]DA

5

Sistemas de lineamientos dietéticos (continuación)

Para los que consumen atcoho[, moderación.

No comer alimentos en mal estado o descompuestos.

Fuente: Chinese Nutrition Socie§, disponib[e en: http://www.cnsoc.org/asp-bin/EN/?page=8&ctass=g2&id=144

Dírectices dietéticas sudafriconas

¡ o . r r . . o . t

Disfrutar alimentos variados; esto es difici[, pero necesario en [os países en desarrolto. Mantenerse activo. Hacer de los alimentos con almidones [a base de ta mayor parte de las comidas.

Ingerir abundantes verduras y frutas todos los días. Consumir más leguminosas para una mejor satud general. Los alimentos de origen animal pueden comerse todos los días.

Ingerir pocas grasas, que tienen efectos en [a salud y [a enfermedad. Consumir poca sat: ¡espotvorear, no verterl Beber agua, un nutrimento soslayado. En caso de beber alcohot, hacerlo con moderación.

Fuente: http://www.saheatthinfo.org/nutrition/safoodbased. htm

EmsRnMo Y LAcTANcIA

EM BARAZO ESCALA DE INTENSIDAD DE

tA INTERVENCI0N NUTRICI0NAL: NIVEL 1 (N0 C0MPUCAD0); NIVEL 3 (ALT0 RIESGC DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Ganancia ponderal total 11.4-15.9 kg

Reservas maternas 1.8-4.3 kg

r5 r/^

Las mujeres interesadas en iniciar un embarazo necesitan una "valo-

Mamas 0.7-1 .4 kg

útero

I \ttr! )

,[Y

1.1 kg Feto 3.2-3.4 kg Placenta 0.5-0.7 kg Líquido amniótico 0.9 kg

o

-3 o f a

§

f (()

-' o o

b, I

b

x (o Líquido extravascula 1.6-2.3 kg

Reimpreso con autorización de: Weber

J RN, EdD and Keltey J RN, PhD.

Heolth Assessment in Nursing, 2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott Wil.tiams

& Wilkins, 2003.

ración del riesgo anterior a la concepción" (March of Dimes, 2009). Deben conocer los biomarcadores genéticos personales que pueden causar problemas de infecundidad, durante el embarazo o el parto, o enfermedades crónicas. El embarazo es un estado anabólico que afecta los tejidos maternos mediante hormonas sintetizadas para sostener una gestación exitosa. La progesterona induce la acumulación de grasa para aislar al feto, favorece las resenas energéticas y relaja el músculo liso, lo cual da lugar a una disminución de la motilidad intestinal para aumentar la absorción de nutrimentos. El estrógeno experimenta un enorme incremento durante el embarazo para promover el crecimiento, la función uterina y la retención de agua. La progesterona y el estrógeno secretados de manera combinada durante la gestación también preparan una lactancia exitosa. El aumento de peso adecuado es necesario para asegurar el resultado fetal óptimo. El peso b{o se relaciona con lactantes pequeños para la edad gestacional y partos prematuros. Los costos energéticos del embarazo varían con el índice de masa corporal (IMC) de la madre (Butte et a1.,2004). Crecimiento de tejidos en el embarazo: mamas, 0.5 kg; placenta, 0.6 kg; feto, 3 a 3.5 kg; líquido amniótico, I kg; útero, I kg; aumento del volumen sanguíneo, 1.5 kg; y líquido extracelular, 1.5 kg. No son deseables las pérdidas o ganancias rápidas de peso durante el embarazo. El peso materno elelado antes del embarazo aumenta el riesgo de muerte fetal tardía, aunque protege contra el nacimiento de un lactante pequeño para la edad gestacional. La obesidad se relaciona con

6

Hurn¡ctóru, otncHósrtco Y

TRATAMIENTo

un mayor riesgo de abortos en el primer trimestre o abortos recurrentes y la necesidad de parto por cesárea; siempre que sea posible, la obesidad debe corregirse antes de la concepción (Rasmussen yYaktine, 2009). Algunas mujeres obesas solicitan una cimgía bariátrica para mejorar su fecundidad. Las pacientes sometidas a estas operaciones casi siempre tienen un resultado positivo (Maggard et al., 2008). Un inten'alo corto entre una gestación y otra o un embarazo temprano en los dos años siguientes a la menarquia elevan el riesgo de parto prematuro o lactantes con retraso del crecimiento; la insuficiencia nutrimental materna energética y proteínica conduce a un estado nutricional materno deficiente al momento de la concepción, con alteración de los resultados del embarazo. La deficiencia materna de hierro y folato se relaciona con partos prematuros y retraso del crecimiento intrauterino, dos resultados para los que tienen riesgo elevado las mujeres con embarazos tempranos o próximos entre sí. El desarrollo cerebral comienza durante el embarazo y continúa hasta la edad adulta. La deficiencia de varios micronutrimentos tiene implicaciones de largo plazo en el desarrollo cognitivo (Benton, 2008). Algunas enfermedades importantes, como la cardiopatía, hipertensión y la diabetes tipo 2, pueden originarse en el crecimiento y desarrollo intrauterinos anormales como consecuencia de una agresión durante un periodo crítico y sensible. Es posible que las personas que son pequeñas o desproporcionadas (delgadas o de talla b{a) al nacer desarrollen más tarde cardiopatía coronaria, presión arterial alta, concentraciones elevadas de colesterol y alteraciones del metabolismo de la glucosa e insulina, cualquiera que haya sido la duración de la gestación (Godfrey y Barker, 2000). Las deficiencias nutricionales durante el embarazo son graves. Se ha descubierto que viür con una seguridad alimentaria marginal se relaciona con un mayor aumento de peso, más complicaciones y diabetes gestacional (Laraia et al., 2010). Por lo general, los embarazos

TABLA

1-3

planeados tienen los resultados más favorables. La vigilancia dietética continua de las mujeres y adolescentes embarazadas es esencial, sobre todo con respecto al calcio, folato, hierro; y las ütaminas A, C, Bo y Brz (ACOG, 2009). Otros nutrimentos imPortantes son magnesio, fibra, zinc, vitamina D y biotina (Zempleni et al., 2008). La Tabla 1-3 lista las valoraciones de riesgo y los indicadores de resultados adversos potenciales maternos y fetales. Muchos defectos cardiacos pueden prevenirse con el uso materno de multivitamínicos durante el periodo periconcepcional. Para prevenir el nacimiento de lactantes pequeños para la edad gestacional debe alentarse a la madre a no fumar, tratar cualquier enfermedad cardiaca o trastornos como la presión arterial alta y ganar peso suficiente. Las

mujeres positilas al ürus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden experimentar una pérdida ponderal indeseable (\tllamore, 2004). La bulimia nerviosa durante el embarazo puede causar aborto, aumento inadecuado de peso (excesivo o insuficiente), parto complicado, peso bajo al nacer, premadurez, malformaciones infantiles, calificaciones de Apgar bajas y otros problemas; las mujeres con fenilcetonuria no tratada también pueden mostrar malos resultados reproductivos. La prevención incluye inicio de una dieta baja en fenilalanina antes de la concepción o desde etapas tempranas de la gestación, con control metabólico e ingestión suficiente de calorías y proteínas. Pam los embarazos gemelares y múltiples, las consultas quincenales, la ingestión calórica suficiente, la complementación con minerales

múlüples y la educación de la pacientes reducen las complicaciones, así como el peso b{o al nacer y la morbilidad neonatal (Luke et al., 2003). La Amnican Di¿tetic Associatiorz sugiere tres üsitas para terapia nutricional médica en los embarazos de alto riesgo. Es posible que la paciente necesite más consultas si tiene factores de riesgo complejos o múltiples, como diabetes y enfermedad celiaca.

Vatoraciones det riesgo prenatal e indicadores de resultados adversos potenciales

Antes del embarazo

* ' r .

Adolescencia (hábitos atimentarios deficientes, mayores necesidades para e[ crecimiento de [a adolescente y e[ feto).

Antecedente de tres o más embarazos en los úttimos dos años, sobre todo abortos espontáneos. Antecedente de desempeño obstétrico o fetal deficiente. Sobrepeso y obesidad, que representan un mayor riesgo de diabetes gestacionat, preeclampsia, ectampsia, cesárea y nacimiento de un lactante con macrosomía.

Antes o durante el embarazo

Privación económica. Adopción de dietas de moda; tabaquismo, consumo de drogas/alcohot; práctica de pica con deficiencias retacionadas de hierro o zinc; anorexia nerviosa o butimia. Dieta modificada para enfermedades crónicas sistémicas, como diabetes. enfermedad cetiaca, fenilcetonuria. Peso anterior a[ parto menor a 85 % o mayor de 120 % det peso corporal ideal. Esto puede reflejar [a incapacidad para atcanzar e[ peso adecuado o hábitos dietéticos deficientes. o/o) con diagnóstico médico de anemia. Deficiencia de hemogtobina (menos de 11 g) o hematócrito (menos de 33 Cuatquier pérdida de peso durante e[ embarazo o aumento menor a 900 g/mes en tos últimos dos trimestres; deshi-

dratación; hiperemesis. Riesgo de toxemia (aumento de 900 g o más por semana). a

Dieta vegetariana mal manejada, sobre todo dieta vegana sin complementación.

a

Ingestión deficiente de nutrimentos o energía durante e[ embarazo. Ingestión deficiente de magnesio, zinc, catcio, hierro, folato, ütamina A, vitamina

C

y otros nutrimentos ctave.

SECCIÓN

VAL0RACIÓU, VTGTLANCIA

Y

1

.

ETAPAs NORMALES DE LA

VIDA

7

MUESTRA I}EL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Y EVALUACION

Ingestión proteínica insuficiente para embarazo múltiple Dotos de valoroción: recuerdo dietético que indica consumo bajo de atimentos ricos en proteínas; pruebas de laboratorio. como atbúmina, NUS y H & H; velocidad insuficiente de ganancia ponderal en [a gráfica prenatat.

Marcadores genéticos: cada indir,iduo tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad.

Diagnóstico nutricionol (PfS): ingestión insuficiente de proteínas respecto de tas necesidades de un embarazo gemelar, como [o muestran los registros de ingestión dietética (60 o/o det ideat) y crecimiento lento en la gráfica de crecimiento prenatat,

La epigenética describe los cambios heredados en la cromatina y el DNA que influyen en las enfermedades humanas, incluidos los trastornos inflamatorios y los cánceres; los factores nutricionales pueden tener un efecto profundo en la expresión génica (Wil-

Intervención: educación acerca de las proteínas y kitocalorías

necesidades jndividuales, hábitos de bocaditlos. recetas, consejos para reducir [a náusea y actividad fisica.

son,2008). Ctínica/antecedentes

Gestas (número de embarazos)

Partos (número de partos)

Abortos (número de abortos) Talla Peso anterior al embarazo (Vo esrándar) Gráfrca de peso o

IMC prenatal (19.8 a 20.0) Peso actual para la

edad gestacional Peso deseado al tér-

mino Presión arterial ¿Embarazo múltiple? ¿Diabetes u otra

enfermedad crónica?

Antecedentes de nacimientos con defectos del tubo

prematuro, partos múltiples Anomalías uterinas o cerlicouterinas Antecedentes dietéticos, incluido el consumo de

alcohol Tabaquismo, uso de plantas medicinales, productos botánicos y drogas

Exposición a isotretinoína, dietilestilbestrol (DES), anticoagulantes,

antiepilépticos Náusea o vómito (frecuencia,

duración, efecto en la ingestión)

Vigiloncia y evaluoción: cambios en [a ingestión dietética, mejoria en parámetros de taboratorio, mejor aumento de peso en ta gráfica de crecimiento prenatal y resultados exitosos det embarazo.

Pruebas de

Iaboratorio

Aumento de peso rápido en e[ embarazo

Hemoglobina y hematócrito (H

Datos de voloroción: los antecedentes dietéticos reflejan ingestión

Hierro sérico

etevada de atimentos ricos en catorÍas; las dectaraciones de La paciente reflejan información equivocada; e[ peso y [a velocidad de incremento ponderaI rebasan eI ritmo recomendado.

Nitrógeno ureico

Diognóstico nutricionol (PfS).' ingestión calórica excesiva por mata

Glucosa (para las 24

información sobre las necesidades nutricionales durante e[ embarazo, como to muestra un recuerdo dietético que revela ingestión diaria de atimentos attos en calorías, aumento de 1500 g por semana durante et segundo trimestre e incremento de 9 kg a [a mitad del segundo tri-

&H)

a 28 semanas)

ca2*, Mg2*

AIbúmina Transferrina

mestre.

Intervención: educación sobre las necesidades alimentarias y nutrimentates durante e[ embarazo. Referencia al Programa Women-InfantsChíLdren (WIC), si sus condiciones financieras y médicas [a hacen

Ceruloplasmina T3, T4, TSH

Nitrógeno ureico en

etegibl.e.

sangre (NUS)

Vigiloncia y evoluación: üsitas mensuates; inctuir historiaI dietético y ritmo/magnitud de incremento ponderal.

Creatinina Homocisteína

Colesterol (puede estar elevado) Fosfatasa alcalina (puede estar elevada)

deben observar un incremento de peso de 7 a ll kg. Las mujeres > 30) deben ganar menos de 7 kg; la obesidad es un factor de riesgo importante para los defectos del tubo neural (Rasmussen yYaktine, 2009; Scialli, 2006). Promover un ritmo adecuado de incremento ponderal: 900 a 1800 g en el primer trimestre; 4.5 a 5 kg en el segundo trimestre; y 5.5 a 6 kg en el último trimestre. El aumento de peso debe ser mayor si la paciente se halla por debajo de su peso ideal antes de iniciar el embarazo; esto es válido sobre todo para mujeres jóvenes. Las adolescentes tienen un riesgo elevado de ganar una cantidad.excesiva de peso durante el embarazo y deben ügilarse de obesas (IMC

Pica,'creencias dañinas o Patrones Capacidad total de alimentarios alteunión con hierro rados

para

ahorrar proteínas durante e[ embarazo gemetar. Asesoría sobre las

(a menudo elevada en el emba-

razo avanzado)

neural, parto

Aportar nutrimentos y calorías adicionales (el costo neto del embarazo varía entre 20000 y 80000 calorías en total). Las mujeres que procrean más de un feto deben agregar más kilocalorías

INTERVENCION

.a-

3

oBJETrvos

Mantener la duración adecuada de la gestación y eütar el parto prematuro. Generar un incremento de peso adecuado durante el embarazo; prevenir el nacimiento de lactantes con peso bajo al nacer. Las mujeres con peso bajo (IMC < 18.5) deben ganar 13 a 18 kg. Las mujeres con peso normal (IMC : 19 a24.9) deben aumentar I I a 16 kg en total. Las mujeres con sobrepeso (IMC : 25 a29.9)

a o

a a

para apoyar el nacimiento múltiple. Impedir o corregir la hipoglucemia y la cetosis. Suministrar aminoácidos suficientes para sostener el crecimiento fetal y placentario. Se sintetizan cerca de 950 g de proteína para el feto y la placenta. La ingestión insuficiente de proteínas puede derivar en un perímetro cefálico reducido en el lactante. Promover el desarrollo del sistema inmunitario fetal apropiado. Impedir o corregir las deficiencias de hierro, que son frecuentes en 50 Vo a 75 Vo d,e los embarazos. La deficiencia de hierro produce peso bajo al nacer y parto prematuro (Luke, 2005).

8 a

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

desarrollo de la salud y la enfermedad apenas empiezan a com-

La deficiencia de folato y la concentración elevada de homocisteína pueden causar aborto, pie equino, cardiopatía estructural, anencefalia y defectos del tubo neural (Wilson et a1., 2008). La l,ulnerabilidad es aún mayor en una mujer con antecedente de aborto esponáneo en el embarazo inmediato anterior y un intervalo corto entre gestaciones. El L-metilfolato es Ia forma natural acti del folato usada para la reproducción del DNAy regulación

prenderse (Waterland y Michaels, 2007). Analizar la importancia de una dieta prenatal de alta calidad. La desnutrición fetal predispone a la hipercolesterolemia y determina preferencias alimentarias más aterogénicas (Lussana et al., 2007). Las mujeres deben ingerir abundantes líquidos para permanecer

bien hidratadas (Klein, 2005).

El embarazo múltiple impone nuevos desafíos y magnifica

de la concentración de homocisteína. Es posible que las mujeres con alteraciones alélicas genéticas no tengan suficientes enzimas

metilentetrahidrofolato (MTHFR) Para usar el ácido fólico en

a a

a a

nacimiento de un lactante prematuro o con peso bajo al nacer (Klein, 2005; Luke, 2005). Para los gemelos, el aumento de peso debe reflejar el periodo de gestación y el IMC anterior al parto; a menudo se recomienda un incremento de 16 a 20 kg para el

forma adecuada; estas pacientes se benefician con el uso de suplementos prenatales especiales, como N¿¿uo@. Si la concentración de homocisteína es alta, también son necesarias las ütaminas Bo I Brz. La deficiencia de ütamina A tiene una relación importante con la depresión del sistema inmunitario y con incremento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas, como sarampión, diarrea e infecciones respiratorias. Por otro lado, las dosis de 10000 a 30000 unidades internacionales (UI) al día pueden provocar defectos congénitos. Eütar las deficiencias de zinc, vitamina D o calcio. El suministro de yodo debe ser suficiente (250 ¡rg) para eütar el cretinismo, con retraso mental y fisico (Angermayr y Cla¡ 2004) . Se recomienda el uso sistemático de suplementos de yodo, sobre todo si las mujeres reducen su consumo de sal yodada (Glinoer, 2007). Limitar la ingestión de bebidas con cafeína a dos tazas diarias' Debe proscribirse el consumo de alcohol. Las madres que ingieren cantidades relativamente altas de alcohol alrededor del momento de la concepción poseen mayor riesgo de tener fetos con hendiduras bucofaciales y espina bÍfida. Apoyar a la paciente indiüdual; las mujeres embarazadas que están fatigadas, sometidas a estrés y ansiosas tienden a consumir más macronutrimentos y menores cantidades de micronutrimen-

embarazo gemelar y de 23 kg para el embarazo triPle. Se ügilan la presión arterial y la glucosa sanguínea con regularidad para impedir o identificar complicaciones como preeclamp sia o diabetes gestacional. Vigilar o tratar otms complicaciones, como la náusea y el vómito del embarazo, y la hiperemesis gravídica. Véanse las entradas referentes a los trastornos.

S

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Incluir en la dieta: 1 g de proteína/kg de peso corporal al día (o l0 a 15 g por arriba de las recomendaciones dietéticas para la edad). Adolescentesjóvenes: 11 a 14 años, 1.7 g/kg; 15 a l8 años, 1.5 g/kg; mayores de 19 años, 1.7 g/kg; alto riesgo, 2 g/k1. Calorías: en mujeres con peso normal, los requerimientos energéticos aumentan en forma mínima durante el primer trimestre, en

350 kcal al día en el segundo trimestre y en 500 kcal diarias durante el tercer trimestre (Butte et al., 2004). Se agregan más o menos calorÍas según sea el nivel de actiüdad física. A las adolescentes se las evalúa en forma individual de acuerdo con su edad y peso anterior al embarazo. En caso de embarazo gemelar, tal vez sea necesaria una prescripción dietética de 3000 a 4000 kcal al día (Luke et al., 2003). Véase el diagrama de nutrimentos.

tos (Hurley et aI.,2005). Deben desarrollarse o mejorarse los buenos hábitos alimentarios para impedir o retrasar el inicio de problemas crónicos de salud después del nacimiento. Se ha descubierto que la interacción entre los genes, nutrición y estímulos ambientales produce cambios permanentes en el metabolismo; estos orígenes en el

Recomendaciones para mujeres embarazadas

Nutrimento

Edad:

Energía

1"'

18 años o menos

tri = +0 kcal/dia; tri = +34okcaL/dia;

2do

3"'

ln

g/dia

Proteína

71

Catcio

1

Hierro

27

Fo[ato

600

= +452 kcal./día

300 mgldía

ng/dia

w/dia ng/dia

Edadl

tri = +0 kcal/dia; tri = +340 kcal/dia; 3"' l¡i = +452 kcaLr/día 1"'

1"'

2do

2do

77 1

g/dia

000 mgldía

27

ng/dia

700

750 Ug

770 pg

Vitamina

85

1.4 mg/dia

7.4 mg/dia

Riboflavina

7.4

1.4 mg/dia

Niacina

78

ng/dia ng/dia

18

= +452 kcal./día

000 mgldía

ng/dia pg/dia

700 mgldía 770 pg

ng/dia ng/dia 1.4 ng/dia 18 ng/dia

85

7.4

ng/dia

Institute of Medicine. Dietory reference

g/dia

600

ng/dia

80 mgldía

Tiamina

ti

77

27

ng/dia

Fósforo

tri = +0 kcal/dia; tri = +34okcal/dia;

3"' 1

600 pgldía

Vitamina A

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board,

Edad:31 a 50 años

19 a 30 años

7250

C

las

necesidades nutricionales (Luke, 2005). Existen más riesgos de resultados adversos, incluidos diabetes, hipertensión, eclampsia,

intokes

for

energy, carbohydrate, Jibe¡

ocids, cholesterol, protein, ond omíno acids (mocronutier¿Jr. washington, DC: National Academy Press, 2002.

fot, Jatty

SEccIÓN 1

. . o

. ¡

. ¡

¡

r r

La dieta y la complementación deben incluir 27 mg de hierro en forma ferrosa (dieta más complementos) y un incremento de 5 mg de la ingestión de zinc, fácil de obtener en las carnes o leche. Hay que promover el consumo de alimentos con ütamina C y ricos en hierro o un complemento de sulfato ferroso. Consumo de ütaminas A y D según la ingestión diaria recomendada para la edad; eütar la hipervitaminosis que puede ocasionar daño fetal. Debe ügilarse con cuidado el consumo de complementos dietéticos y alimentos fortificados. Hay que asegurar el consumo de sal yodada, pero debe eütarse el consumo de sal mayor al recomendado para los adultos sanos. Patrón deseable de ingestión alimentaria: dos a tres raciones del grupo de lácteos (leche, yogut queso, para el aporte de calcio y proteína); 180 g de carne o sus[ituto proteínico (proteína, hierro, zinc); tres raciones de fruta y cuatro de verduras, incluidos cítricos (ütamina C) y fuentes ricas en ütamina A y folacina; nueve racio nes de cereales y pan, tres de las cuales deben ser panes/sustitutos integrales o enriquecidos (hierro, calorías); tres raciones de grasa. Eütar el alcohol. Disminuir la ingestión de cafeÍna al equivalente de dos tazas de café por día; esto incluye la ingestión de bebidas de cola, chocolate y té. Consumir cereales, nueces, frlioles negros, verduras verdes y mariscos para obtener magnesio adicional. El magnesio parece participar en la prevención o corrección de la presión arterial elevada en las mujeres susceptibles; seguir la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypert¿nsion, conductas dietéticas para revertir la hipertensión) siempre que sea posible. Los ácidos grasos esenciales, como los derivados del aceite de maíz o aceite de cártamo y nueces, deben equivaler al 1 % a2 % de las calorías diarias. El ácido araquidónico y el ácido docosahexaenoico (DHA) son esenciales para el crecimiento cerebral y el desarrollo cognitivo; la complementación apoya un coeficiente intelectual más alto en los niños pequeños (Helland et al., 2008). Debe fomentarse el consumo de pescados y mariscos (p. ej., atún, macarela, salmón), por su contenido de ácidos grasos omega-3, dos veces a la semana si se consideran las alergias y precauciones sobre la ingestión de mercurio. Se necesitan cantidades adicionales de vitamina 86 y cobre. Son fáciles de obtener con una dieta bien planeada y un suplemento prenatal. Véase la Tabla 1-4, que presenta una descripción de los problemas especiales del embarazo.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o r

r r

¡

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 9

probable que se requiera insulina si la glucemia se mantiene constante sobre 120 mg/100 ml; se ügila la ingestión excesiva. Pueden emplearse antieméticos para controlar la náusea y el vómito del embarazo, e incluyen ondansetrón, ciclizina, buclizina, metoclopramida, meclizina, proclorperazina, prometazina o antihistamínicos como la difenhidramina. Los efectos colaterales son variables, pero incluyen sedación, mareo, cambios en la presión arterial o taquicardia. Las mujeres con enfermedades crónicas, como epilepsia, trastornos tiroideos, diabetes y enfermedades cardiacas, necesitan consumir los medicamentos con la supervisión cuidadosa del médico. Las mujeres que sufren trabajo de parto prematuro se tratan a menudo con uno de varios fármacos (tocolíticos) para detenerlo. Estos compuestos incluyen antagonistas de los conductos del calcio, terbutalina, ritodrina, sulfato de magnesio, indometacina, cetorolac y sulindac. Se utilizan por un periodo corto y sus efectos colaterales no son significativos. Existen suplementos prenatales que contienen 1.13 mg de L-metilfolato en sal de calcio; pueden usarse en mujeres con alelos MTHFR Es

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Las embarazadas no deben consumir plantas medicinales, comple-

mentos botánicos

¡

o

ni

tés herbales. No existen estudios científicos

rigrrrosos sobre la seguridad de los complementos dietéticos durante el embarazo y la Tlratol,og Soceef ha señalado que no debe asumirse que son seguros para el embrión o el feto (Marcus y Snodgrass, 2005). Las mujeres que utilizan tales complementos deben suspenderlos de inmediato cuando descubren que esrán embarazadas. Las embarazadas no deben tomar complementos que contengan aloe, semilla de albaricoque, cimicifuga racemosa, borraja, calén-

dula, chaparral, moras de agnocasto, consuelda, dong quai, efedra, euforbio, matricaria, digital, genciana, ginseng, sello dorado, espinera, marrubio, enebro, raíz de regaliz, ortiga, bananera, hierba carmín, fresno espinoso, trébol rojo, ruibarbo, sasafrás, palma enana, senna, escutelaria, hierba de San Juan, tanaceto, dauco, sauce, 4jenjo, milenrama o yohimbe (American Dietetic Association, 2002). La corteza de sauce, que contiene salicilina, puede causar óbito, embarazo posmaduro y peso bajo al nacer. El jengibre puede ser un tratamiento efectivo para la náusea y el vómito en el embarazo (Borrelli et al., 2005). Los sorbos de §ngn ab (gaseosa dejengibre) o el uso de pequeñas cantidades dejengibre al cocinar pueden ser útiles. Sin embargo, hay que eütar su empleo cuando se toman anticoagulantes o la paciente se prepara para una inter-vención quirúrgica.

Después del cuarto mes hay que promover el consumo de un com-

plemento básico de ütaminas y minerales entre las comidas (con líquidos distintos de la leche, café o té) para su mejor utilización. Los complementos son muy diversos; deben leerse las etiquetas con cuidado. Debe explicarse la relelancia de los niveles superiores de ingestión tolerable con base en la referencia más reciente de ingestión dietética de la National Acadzry of Seiznecs. Estos niveles se establecieron para proteger a las personas contra cantidades excesivas de cualquier nutrimento en la dieta y complementos dietéticos. El hierro es el único nutrimento que no puede suministrarse en cantidades suficientes sólo con la dieta (se requieren 30 mg después del primer trimestre). Hay que eütar el consumo de complementos de hierro con antiácidos. La hora de acostarse es un buen momento para tomar el complemento de hierro. Debe omitirse el uso de la isotretinoína, ácido llcisretinoico o vitamina A en dosis de 10000 UI o más, sobre todo en el primer trimestre, ya que puede ocasionar defectos congénitos.

EDUCACIóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Describir un patrón y ritmo adecuados de aumento ponderal en el embarazo, con explicación de las razones. Debe individualizarse con base en los objetivos (p. ej., las mujeres de talla pequeña

deben aumentar la cantidad menor del intervalo). Un incremento mayor de 2.9 kg en un mes después de las 20 semanas es excesivo. Un aumento inferior a 900 g cada mes después del primer trimestre indica ingestión insuficiente. Fomentar la ingestión adecuada de calcio. Determinar qué hacer en caso de alergia o intolerancia a los lácteos y la lactosa y sugerir alimentos alternativos y maneras para incluir calcio. Desalentar las dietas popularizadas, los alimentos con baja densidad de nutrimentos y el hábito de omitir el desa¡rno. Explicar la

10

NUTRICIóN. DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

1-4 Probtemas especiates en e[ embarazo Consideraciones

Trastornos Alergias, personales o dente

famitiar

antece-

(Kramer y La evitación de los alergenos alimentarios comunes durante e[ embarazo no previene las alergias en los hijos Kakuma, 2003). Es probabl.e que las mujeres deseen

tomar probióticos para estimu[ar los microbios que favorecen [a salud deI feto y retrasar

et inicio de eccema y atergias (Kukkonen et at., 2007; Wickens et at., 2008). Hiperemesis (vómito intratab[e

con deshidratación)

Esto afecta a[ 20 o/o de los embarazos en e[ primer trimestre. La mitad de estas pacientes tiene atguna disfunción hepática (Hay, 2OO8). Atgunas veces es necesaria ta hospitatización temprana con alimentación por sonda (Paauw et at., 2005; se toman QuinLa y Hitt, 2OO3). La metoc[opramida puede ser útiL. Cuando es posibLe [a atimentaciÓn orat, Los líquidos entre las comidas; pueden ser provechosas las vitaminas det comptejo B y [a vitamina C adicionates, a[ igual que e[ consumo bajo de grasa. Son frecuentes et peso bajo aI nacer

y [a estancia más protongada en e[ hospita[ (Paauw et at.,

2005). Evitar desequitibrios etectrotíticos. Disfunción hepática, como

hepatitis viral, cálculos bitiares o colestasis intra-

Con prurito, aumento de ácidos biüares en [a segunda mitad det embarazo, concentraciones altas de aminotransferasas e ictericia [eve, atgunas veces es preciso e[ parto inmediato (Hay, 2008).

hepática en e[ embarazo Embarazo múltipte

PuedesermuyútiLunrégimencatóricocon20%deproteína,40olodehidratosdecarbonoy40o/odegrasa(1uke,2005)' Complementar con catcio, magnesio y zinc, además de multivitamínicos y ácidos grasos esenciales (Luke, 2005).

Náusea y vómito del embarazo (NVE)

Et

tratamiento iniciat de [a náusea y

eL

vómito debe ser conseryador, con cambios dietéticos. apoyo emocional y tal vez jen-

gibre (Quinta y Jitt, 2OO3). La NVE afecta at 80 % de los embarazos. Es razonabte sospechar presencia de H. pyloi (Goldberg et at., 2007). Deben consumirse comidas pequeñas y frecuentes, separadas de los líquidos. Ofrecer bocadiltos ricos en proteína, como queso o carne magra. No acostarsejusto después de las comidas ni omitir [as comidas. No forzar [a ingestión; chupar trozos de hieto u otros productos congetados y reponer las catorías omitidas más tarde. Ingerir las comidas y bocadittos en áreas bien ventitadas, sin otores; eütar condimentos y aromas fuertes. Comer y beber [entamente y descansar después de las comidas. Intentar limonadas y frituras de papa o galletas satadas. Evitar [as comidas grandes, muy du[ces, condimentadas o ricas en grasa, si no se toteran. Comer gal[etas secas antes de Levantarse por [a mañana. Si es necesario, ingerir tíquidos entre las comidas y no durante éstas. Los suptementos muttivitamÍnicos y minerales también pueden desencadenar NVE; en ocasiones es útit intentar una marca distinta. Minimizar los olores desagradabtes. La rehidratación puede ser esencial. La NVE a menudo cede hacia [a semana 17" del embarazo.

Pica (ingestión de sustancias

no nutritivas)

Trastornos gastrointestinates graves

Ingestión de hieto, escarcha del refrigerador, bicarbonato de sodio, potvo para hornear, atmidón de maí2, almidón de lavandería, tatco para bebé. arcitta o tierra. Como [as prácticas de pica tienen una retación significativa con concentraciones más bajas de hemogtobina a[ momento det parto, e[ programa WIC y los consejeros prenatales deben conocer e[ probtema. La reüsión de estas prácticas debe estar Libre dejuicios, ya que [a pica tiene algunas veces notabtes implicaciones culturaLes. Los deseos intensos y avers'iones por algunos atimentos ceden después del parto' Considerar ta nutrición parenteraI totaI con típidos suficientes (10 %-20 % de las ca[orías) para eI feto, así como proteínas e hidratos de carbono. Revisar [a gtucemia con regularidad. Ingerir líquidos suficientes con base en las necesidades catculadas. Las complicaciones incluyen bacteriemia, disminución de [a función renal en caso de enfermedad preexistente, hipo-

gtucemia neonatal o trombosis de [a vena subctavia. Dieta vegana

Algunas veces se necesitan suplementos de ütamina Brr, zinc, calcio y ütamina

Concentraciones altas de cito-

Hipoperfusión placentaria y tendencia a [a preeclampsia (LaMarca et a[., 2007). Hay nuevas pruebas y tratamientos en proceso de investigación.

cinas inflamatorias Parto previo de lactante con defecto del tubo neural o

D.

Realizar prueba para los alelos vinculados con e[ ácido fótico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfotato o 600 pg de fotato a[ dÍa durante todo e[ embarazo.

anencefatia Preectampsia

Realizar prueba para los atelos vinculados con e[ ácido fólico, considerar e[ uso de suptementos con L-metilfo[ato o 600 Ug de folato aI día durante todo e[ embarazo (KLein, 2005).

cetosis causada por concentraciones bajas de glucosa y su efecto en el feto (p. ej., desarrollo cerebral). Alentar la ingestión de nutrimentos de alta densidad, sobre todo entre las mujeres con obesidad anterior a la concepción, ya que sus dietas tienden a ser de menor calidad (Laraia et al., 2007). Procurar que las horas de comida sean placenteras, con un apetito saludable. Promover la atenuación del estrés, el cual tiene

efecto en el nitrógeno y el calcio. Alentar el amamantamiento. Explicar las razones Para hacerlo (p. ej., beneficios inmunitarios, vinculación y estabilización del peso). Las madres positivas para \{IH deben considerar el tratamiento antirretroviral de actividad intensa, que reduce en forma drástica el riesgo de transmitir el ürus; la profilaxis en el lactante también disminuye la tasa de transmisión (Slater et al., 2010).

En caso de aumento excesivo de peso, el objetivo debe ser restaurar los patrones de alimentación para equipararlos con una curva de crecimiento normal. Hay que evitar la restricción calórica intensa; se requieren al menos 175 g de hidratos de carbonos. Se requiere una ingestión equilibrada de flúor y yodo del agua, sal de mesa y mariscos. Debe er,'itarse el exceso. Analizar los efectos del consumo del tabaco y las drogas (cocaína, alcohol y marihuana), así como el peso bajo al nacer y las malformaciones congénitas. Las mujeres elegibles deben referirse para participar en el Programa Women-Infants-Children (WIC), sobre todo para reducir los casos de peso bajo al nacer. Muchas barreras impiden a las mujeres con bajos ingresos inscribirse en los programas de educación nutricional, incluidas la falta de transporte o la atención infantil.

sEcCIÓN 1

TABLA

1-5

Campaña March of Dimes para disminuir los

partos prematuros

. . i

Consumir un muttiütamínico que contenga 400 pg de [a vitamina B ácido fó[ico antes y en los primeros meses del embarazo. Las mujeres que

. . ¡

requieren L-metilfotato deben recibir esa formulación especial. Suspender e[ tabaquismo, consumo de alcohoL y drogas itega[es; eütar fármacos por prescripción o disponibles en mostrador (incluidas las preparaciones herbales), a menos que [o indique un médico consciente del embarazo. Una vez embarazada, [a mujer debe recibir atención prenatal regular, inge-

rir una dieta batanceada con calorías suficientes (alrededor de 300 más de las habituales para [a mujer) y aumentar peso suficiente (casi siempre 11 a 16 kg).

"

Habtar con e[ médico acerca de los signos del trabajo de parto prematuro

y las medidas a tomar si aparecen tales sígnos de advertencia.

Fuente: http://www.marchofdimes.coñ/pnhec/240_48590.asp; acceso e[ 2 de enero de 2009.

. o

VIDA T7

ETAPAS NORMALES DE LA

No deben ingerirse leche sin pasteurizar ni productos preparados con ésta. Es necesario eütar la ingestión de jugos no pasteurizados y germinados crudos. Las embarazadas no deben comer tiburón, pez espada, macarela rey y lofoátilo (tilapia). Estos peces grandes de üda prolongada contienen las concentraciones más altas de metilo de mercurio, que puede dañar el sistema nervioso del feto. Las embarazadas deben elegir otras especies diversas de pescado, como mariscos, pescado enlatado, pescados marinos más pequeños y pescados de criaderos. Es segura la ingestión de 360 g de pescado cocinado a la semana, con raciones comunes de 90 a 180 g. Los pescados y mariscos deben mantenerse refrigerados o congelados hasta su consumo.

Para

r

.

¡nás

informcción

American Association of Birth Centers http: //w.birthcenters. org,/

American College of Nurse-Midwives (ACNM) http://www. midwife. org American Academy ofPeriodontology in pregnancy

http:,2/w.perio.orglconsumer/mbc.baby.htm

Pueden ser de utilidad las revisiones facilitadas, los grupos de apoyo, las clases de cocina y un sitio en internet. En caso de estreñimiento se recomiendan fibra, actiüdad física y líquidos adicionales (35 a 40 mllkg). Debe eütarse el empleo de laxantes. En caso de edema de los tobillos, manos y piernas, debe incrementarse la actiüdad física; se eüta el exceso de sal en la mesa, pero sin restricción marcada de dicho condimento. Para la pirosis deben hacerse comidas más pequeñas y frecuentes, comer lentamente y reducir los alimentos condimentados o altos en grasa. Evitar los antiácidos, a menos que estén aprobados por el médico. Todas las infecciones son motivo de preocupación entre las embarazadas porque implican un riesgo para la salud de su h!jo. Las prostaglandinas pueden estimular el trabajo de parto prematuro y derivar en el nacimiento de un lactante con peso bajo al nacer. Las mujeres deben someterse a una evaluación periodontal para descartar enfermedad gingival y eliminar alguna infección. Deben analizarse las preocupaciones después del parto, incluida la actiüdad física, lact¿ncia natural, anemia y control de la hiperglucemia. Algunas veces el cumplimiento de las directrices dietéticas es limitado en las puérperas con b4los ingresos por la negligencia en el cuidado perconal, desconcierto por el peso, imagen corporal negatira, estrés y síntomas depresivos (C,eorge et al., 2005). La atención a las necesidades psicosociales a),uda a mejorar la ingestión dietética. March of Dimes lanzó una campaña para reducir las tasas de parto prematuro; véase la Tábla 1-5.

Educación de la paciente: seguridad olimentoria Debe sospecharse la infección por Heücobaeter plhtricomo una causa posible de náusea y vómito (Goldberg et al., 2007). La hepatitis A, Salmanelkl Shigelh, Escherichia coli y Cryptosporidium son causas frecuentes de diarrea durante el embarazo (American Dietetic Association, 2002). Se recomienda el larado cuidadoso de las manos. Hay que eütar los quesos suaves, como el Feta, Brie, Camembert, Roquefort y queso fresco; pueden estar contaminados con Listeria, que puede ocasionar muerte fetal o trabajo de parto prematuro. Deben omitirse los huevos, pescados o mariscos y carnes, crudos

o poco cocidos, por la posibilidad de enfermedades transmitidas por estos alimentos.

¡ ¡ . . ¡ . .

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¡

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ww.4woman.gov

.

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12

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LACTANCIA 1

DE Lóbulo de

L¡gamentos

Alvéolo

2'cost¡lla

Espacio retromamar¡o (bolsa) Tejido

subcutáneo Pectoral menor Pectoral mayor

4'espac¡o inlercostal Lobulillos de la glándula mamaria (en reposo) Fascia pectoral 6" costilla

Conductos

galactóforos

Lobulillos de la glándula mamaria (en la lactancia)

Reimpreso con autorización de: Moore KL, PhD, FRSM, FIAC & DatLey AF

II,

PhD. Clinical

liented Anatomy,4th ed. Battimore: Ljppincott

Wil.l.iams & Witkins 1999.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La lactancia natural debe apoyarse y alentarse por sus efectos inmunitarios, fisiológicos, económicos, sociales e higiénicos para la madre y el lactante. El amamantamiento exclusivo durante los primeros seis

meses de edad es la mejor forma de nutrición (]ames et al., 2005). Como la ingestión materna y las prácticas de amamantamiento varían con la duración de la lactancia, hay que hacer una valoración regular para determinar si el lactante necesita o no alimentos o nutrimentos complementarios. Sólo raras veces se requiere la complementación.

En realidad, la adición de fórmula o sólidos a la dieta del lactante alimentado sólo con leche materna casi asegura el fracaso de Ia lactancia. A menos que la madre sufra desnutrición grave, puede mantener la producción de leche adecuada. El amamantamiento es un estado anabólico y requiere calorías adicionales. La composición de la leche materna varía con el tiempo. El calostro contiene sobre todo factores inmunitarios (días primero a cuarto); hay un periodo de transición corto (días quinto a noveno); la leche materna secret¿da entre los días noveno y 28' posee sobre todo elementos nutrimentales; en adelante, el contenido de la leche tiene el mismo valor inmunitario y nutricional. Los lactantes digieren y absorben mejor la leche materna que otras formas de leche; tiene más ácido docosahexaenoico (DF{4, docosahzxaznoi,c acid) y ácido araquidónico para el desarrollo cognitivo y visual normal y carnitina para Ia oxidación mitocondrial de estos ácidos grasos de cadena larga. Támbién contiene menos sodio y una proporción adecuada de proteínas. En las mujeres diabéticas, las concentraciones de DFIA y ácido araquidónico son más b{as; la resistencia a la insulina es mayor entre sus lactantes (Min et al., 2005). La leche materna tiene 1.5 veces más lactosa que la leche de laca; por consiguiente, la proteína se absorbe mejor. La proPorción entre suero y caseína es de 80:20, más conveniente que la de muchas fórmulas. En comparación, la leche de vaca posee dos veces más proteínas y minerales. La composición de la leche materna también varía Para saúsfacer las necesidades cambiantes del lactante (esto es, el contenido de grasa disminuye con el tiempo). En muchos casos en los que la madre no puede amamanta¡ el uso de leche materna de un banco es una mejor altematira que las fórmulas de leche vacuna (Wojcik et al., 2009). La Tábla l-6 presenta el contenido nutrimental de la leche humana,

SECCIÓN

1-6

TABLA

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 13

Contenido nutrimenta[ de [a leche materna madura

Unidades

Nutrimentos

I

laza/240 g

Unidades t

Nutrimentos

taza/240 g

Vitaminas

Generales Agua Energía

Proteína (caseína, IgA, IqG, lactalbúmina,

s

215.25

Vitamina

mg

12.300

kcaL

777.125

Tiamina

mg

0.034

s

?.53

Riboflaüna

mg

0.089

Niacina

mg

0.435

Ácido pantoténico

mg

0.549

Vitamina

mg

0.027

pg

72.792

[actoferrina, a[búmina, lactogtobutina B)

totales

(grasa)

C

s

70.775

s

16.9 5

s

0.00

trg

0.111

Triptófano

g

0.042

Vitamina A, IU

IU

592.860

Treonina

s

0.113

Vitamina A,

pg

757.440

Isoteuci na

s

0.138

Vitamina

D

IU

9.840

Leuci na

s

0.234

Vitamina

E

mg

2.214

Lisi na

g

0.167

Lípidos

Metionina

s

0.052

Ácidos grasos saturados

s

4.942

Cisteína

s

0.047

Ácidos grasos monoinsaturados

I

4.079

g

0.113

Ácidos grasos potiinsaturados

s

1.223

Tirosina

s

0.130

CotesteroI

mg

34.794

Vatina

s

0.155

Minerales

Arginina

s

0.106

Catcio,

Ca

mg

79.272

Histidina

s

0.057

Hieno,

Fe

mg

ALanina

s

0.089

Magnesio, Mg

mg

8.364

Ácido aspártico

s

0.20?

Fósforo,

P

mg

33.702

Ácido gtutámico

9

0.473

Potasio,

K

mg

725.952

G[icina

s

0.064

Sodio,

mg

47.574

Pro[ina

s

0.202

Zinc, Zn

mg

0.418

Serina

s

0.106

Cobre, Cu

mg

0.128

Manganeso, Mn

mg

0.064

Setenio,

Fg

4.428

Lípidos

Hidratos de carbono (Lactosa, oligosacáridos) Fibra dietética

total

Vitamina

Aminoácidos

Feni

l,a

86

Fo[ato

[ani na

B12

RE

Na

Se

0.074

otros Factores antimicrobianos IgA secretoria, IgM, IqG Lactoferrina Lisozima

Complemento

C3

Citocinas y factor antiinflamatorio Factor de necrosis tumorat; interteucinas; interferón y; prostagtandinas; acetiI hidrolasa; antiquimotripsina cr1; factor activador de ptaquetas

Factor de crecimiento Epidérmico (EGF) Nervioso (NGF)

Simitar a ta insuLina (IGF) Transformante (TGF) Taurina

Leucocitos

Potiaminas

Fador biJidus Lípidos y ácidos grasos Mucinas antiürates, gatactosaminoglucanos

0tigosacáridos Enzimas digestivas Amitasa Esterasa esümutante de ácidos bitiares Lipasas estimutantes de ácidos bitiares Lipasa de [ipoproteína

Sustancias potencialmente nocivas Virus (p. ej., VIH)

Hormonas Factor inhibidor de [a lactancia (FIL)

Afl.atoxinas Ácidos grasos trons

Insulina

Nicotina, cafeína Alergenos atimentarios Bifenitos potictorados, pesticidas, dioxinas Radioisótopos

Hormonas tiroideas Corticoesteroides, ACTH

Fármacos

Pro[actina

0xitocina Calcitonina Hormonas paratiroideas Eritropoyetina

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l4

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

Las alergias alimentarias son menos frecuentes en los lactantes que se alimentan sólo con leche materna; la protección es incluso mayor cuando la dieta de la madre es rica en ácidos grasos omega-3. En com-

paración con las fórmulas basadas en leche de vaca, la leche materna tiene más anticuerpos y más de 45 factores bioactivos, como enzimas digestivas, hormonas, factores inmunitarios y factores de crecimiento. La promoción de la lactancia natural casi universal ha tenido una función importante en la mejoría de la salud infantil, 1a que fomenta la nutrición óptima y la protección contra las infecciones frecuentes de la infancia, además de favorecer Ia separación entre un parto y otro' [¿ leche materna es un líquido üvo. Los lactantes reciben nucleótidos beneficiosos, macrófagos, leucocitos, linfocitos y neutrófrlos en la leche matema, todo lo cual los protege de diarrea, alergias, infecciones de oído, enterocolitis necrosante, infección urinaria y neumonía. La flora bacteriana de los lactantes alimentados al seno materno casi siempre contiene Laúobadll¡n, no Eschnichia cok como la de los lactantes alimentados con fórmula. Estos últimos son más proclives a las sibilancias, reflujo gastroesofágico, infección urinaria, influenza, sepsis y Giatüa; es muy recomendable el amamantamiento exclusivo durante seis meses. Si la madre consume alcohol o drogas ilícitrs, si recibe quimioterapia o esá infectada con MH, o si el lactante tiene galactosemia, no se recomienda el amamantamiento, a menos que se administre tratamiento antirretroüral de actiüdad intensa (Slater et al., 2010). [,as mujeres deben estar bien informadas sobre los riesgos de transmitir el VIH a través de la leche, y sobre el costo y la disponibilidad de la fórmula.

colaboración con las organizaciones comunitarias que fomentan y apG 1an el amamantamiento; y defensa de las disposiciones que consideran al amamantamiento como una norna (]ames et al., 2005). Como la participación prenatal en el WIC se relaciona con una mayor probabilidad de suministrar fórmula a los lactantes en lugar de leche materna, es indispensable educar a estas mujeres acerca de los riesgos para la salud que implica la introducción de alimentos complementarios de leche cuna demasiado pronto (Ziol4uest y Hernandez, 2010). El asesor en nutrición debe alentar a la madre todo lo posible para que continúe la lactancia durante seis a 12 meses, e incluso un poco más en los países en vías de desarrollo. Los Diez pasos para el amaman-

tamiento exitoso (Tm

aumentar el periodo de lactancia a dos años, si bien no en detrimento de ellas mismas. El volumen de leche disminuye en la madre desnutrida (American Dietetic fuociation, 2009). Las madres nue s que amamantan deben intentar no perder peso

práctica y actualizada a las mujeres embarazadas y las pué¡peras, incluidos los familiares y amigos en la educación, y asesoría sobre el amarnantamiento; eliminación de barreras institucionales para amamantar;

OMS/UNICEF)

VALORACTÓU, VTGILANCIA Y EVALUACION

Hay que alentar a las mujeres para amamantar mientras esto resulte deseable para ambos, hasta que el niño tenga un año de edad' En los países en vías de desarrollo puede alentarse a las madres para

con demasiada rapidez durante la lactancia. Además, las mujeres obesas antes del embarazo pueden requerir una persuasión adicional para amamantar. El amamantamiento prolongado úende a reducir el peso posparto, lo cual es deseable para muchas mujeres; es posible que este beneficio disminuya conforme aumenta la edad de la madre. Los efectos a largo plazo del amamant¿miento incluyen posible disminución de la incidencia de diabetes tipo 2, enfermedad de Crohn, algunos tipos de cánce¡ alergias y discapacidades neurológicas. Es necesario investigar la relación de la insuficiencia de ütamina D en el feto o el recién nacido y los resultados de largo plazo, como la diabetes tipo 1 y otras enfermedades crónicas (Koracs, 2008). ta ingestión de larios minerales y péptidos que se encuentran en la leche tiene un efecto reductor de la presión arterial, lo cual puede conferir protección en etapas ulteriores de la üda del lactante. El amamantamiento exclusivo y prolongado también se relaciona con mayor desarrollo cognitivo que la alimentación con formula, tal vez por los ácidos grasos de cadena larga DFIAy ácido eicosapentaenoico (EPA) (hramer et al., 2008). El amamantamiento reduce el riesgo de cánceres mamario y ovárico; protege la densidad ósea de la madre; mejora los perfiles de glucosa en la diabetes gestacional; y ahorra dinero que no se gasta en fórmula (ames et al., 2005). Aunque se ha propuesto que el amamantamiento ayuda a los adultos a mantener un IMC deseable, esta hipótesis requiere más evaluación (Owen et al., 2005). Un estudio reciente encontró que el amamantamiento no disminuye Ia adiposi dad a la edad de 6.5 años (Kramer et al., 2009). Los dietistas profesionales tienen un papel esencial en la promoción y apoyo de la lactancia natural mediante la proüsión de información

steps to successful breostfud,ing

presentan un esfándar basado en eüdencias que se emplea para lalo rar a los hospitales indiüduales y su apoyo a las madres para amamantzr (Gnzzard et al., 2006). Se ahorrarían miles de millones de dólares si el amamantamiento se prolongara por seis meses o más debido a Ia reducción de otitis media, gastroenteritis y enterocolitis necrosante. En una encuesta a médicos acerca de sus prácticas de promoción de la lactancia natural, más de la mitad indicó que tenía poca o ninguna educación sobre el tema; es necesaria más educación Para resolver los problemas comunes (Ikogstrand y Parr, 2005). La Tábla 1-7 presenta los problemas frecuentes durante el amamantamiento y la guía para apoyar a la madre.

Marcadores genéticos: cada persona tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Las madres con galactosemia no deben ama-

mantar. C[ínica/antecedentes Objetivo para regre- Fosfatasa alcalina Presión arterial Tábaquismo Tálla Peso actual Antecedentes ponderales Peso

anterior al

corhabitual

sar al peso

poral

Antecedentesdieté- índicenormali-

ticos

zado internacio-

nal (INI)

de laboratorio Pruebas

t lUCOSa embarazo Límites de peso cor- Albúmina o poral saludables para la talla Fecha de parto

Tiempo de protrombina o

^

rransri-

es -' .^. I

Hemoglobina¡¡i, -

Triglicéridos HomocisteÍna

retlna (sl .'necesano ---.-

Colesterol

nematocnto, re

e-

:i'^ lostoro senco 2b-Hidroxiütamina D sérica

i25(oH)Dl

sérico

INTERVENCIONES

.t"

f3 .

oBJErrvos

Aportar la lactancia adecuada (secreción habitual, 750 a 800 mll día). La leche materna proporciona 67 kcal/100 ml. El suministro energético adecuado mejora la producción de leche, sobre todo en mujeres desnutridas.

SECCIÓN

TABLA

1-7

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 15

Problemas frecuentes del amamantamiento y razones que llevan a las mujeres a suspenderlo

Anticonceptivos orates. No se recomiendan los tipos con dosis attas de estrógenos. ya que pueden disminuir [a producción de leche. E[ médico casi siempre recomienda una formulación que sólo tenga progestina.

initabiLidad. Se reatizó un estudio aleatorizado y controlado de una dieta materna baja en atergenos entre lactantes atimentados sólo con [eche materna que presentaban cótico; cuando las madres exctuyeron teche de vaca, huevos, cacahuates, nueces, trigo, soya y pescado de su dieta, [a duración deI Ll.anto/irritabitidad se redujo mucho más entre e[ grupo sometido a dieta baja en atergenos (Hil.t et a1.., 2005). CóLico e

Inourgitación. La mejor forma de evitar [a ingurgitación consiste en iniciar e[ amamantamiento [o más pronto posible después del parto, seguido de lactancia regutar durante eL día. EL Llenado rápido de las mamas y los conductos mamarios btoqueados pueden causar ingurgitación dotorosa. E[ amamantamiento frecuente, e[ masaje mamario o un baño tibio en regadera antes de [a lactancia, [a utitización de compresas frías poco después de atimentar a[ lactante, e[ uso de un sostén firme no demasiado ajustado y [a evitación del empleo de protectores para pezón ayudan a atiüar este trastorno. Suministro insuficiente de leche. E[ suministro insuficiente de leche puede ser causa de falta de progreso en los lactantes atimentados a[ seno materno. Las causas maternas de [a producción insuficiente de leche son hipotiroidismo, consumo excesivo de antihistamínicos, tabaquismo, empleo de anticonceptivos ora[es, enfermedad, ingestión insuficiente después de un procedimiento de derivación gástrica, dieta deficiente, ingestión escasa de líquido, amamantamiento infrecuente o fatiga. La corrección de cualquiera de estas causas puede mejorar et suministro de leche. E[ aumento de [a frecuencia de amamantamiento es [a mejor forma de incrementar e[ suministro de leche. La ictericia por leche materna, que se produce en cerca de 1 % de [a población de recién nacidos amamantados, se debe a [a presencia de una sustancia que attera [a función hepática y puede inducir hemótisis. Debe alentarse a las madres a amamantar 10 a 12 veces aI dÍa para corregir [a concentración etevada de bilinubina sérica.

Ictericia.

Sujeción. Para los probtemas con ta sujeción del lactante a[ pezón, una forma de conseguirto consiste en que abra [a boca por compteto. 5e frotan los labios deI lactante con e[ pezón para inducirto a abrir [a boca, como si bostezara. Una vez que [a boca del lactante está bien abierta, se [o aproxima rápidamente a [a mama con e[ brazo que [o sostiene (e[ lactante debe acercarse a [a madre. no viceversa). Las encías del lactante deben cubrir una putgada de [a areo[a detrás deI pezón. Hay que asegurarse de que los labios del lactante estén evertidos y no invertidos (hacia dentro). Casi [a areota completa debe estar en [a boca del lactante.

Mastitis. La infección mamaria causa fiebre. escalofrío, enrojecimiento, síntomas semejantes a [a gripe y sensibitidad mamaria. Un conducto mamario tapado, [a anemia materna, e[ estrés o una infección transmitida por e[ lactante pueden ocasionar mastitis. E[ objetivo principal es vaciar [a mama infectada; debe a[entarse e[ amamantamiento frecuente (cada una a tres horas durante e[ día y cada dos a tres horas durante [a noche). Hay que notificar aI médico para que prescriba antibióticos o anatgésicos. La aplicación de calor a [a mama, [a ingestión de abundantes líquidos y e[ reposo adecuado son medidas terapéuticas útiles. Confusión deI oezón. Es probabte que los lactantes que se amamantan rechacen un biberón cuando se inicia e[ destete. Hay que a[entar a las madres a continuar los intentos en e[ amamantamiento. Pezones doloridos. E[ dolor mejora con e[ amamantamiento corto y frecuente, e[ cambio de posición del Lactante en [a mama, apticación mamaria de compresas frías o calor, eütación dejabones o lociones irritantes en los pezones, secado aI aire de [os pezones después del amamantamiento. exposición de los pezones a [a luz sotar directa o a un foco de 60 vatios por 15 minutos varias veces a[ día, [a apticación de ütamina E exprimida de cápsutas, apticación de ungüento como e[ de ütamina A y D o crema de lanotina pura en los pezones y eütación del uso de protectores de pezón. En ocasiones, [a inflamación de los pezones se debe a Candida olbicans; es probable que no haya evidencia de infección micóüca en las mamas, pero los cultivos de [a superficie del pezón son positivos para Candido olbicans.

Razones de los nujeres poro suspender lo ladoncia

Infecciones agudas de [a madre. Actitudes de los empleadores ante las madres lactantes; falta de espacio privado con puerta y cerradura, tiempo suficiente para extraer [a leche, refrigeración inadecuada (Stewart-G[enn, 2008) Prácticas hospitalarias que no apoyan e[ amamantamiento (Grizzard et a[., 2006); apatia o mata información de médicos y enfermeras. Incapacidad del lactante para amamantarse por debilidad o anoma[ías bucates. Falta de información y apoyo, o preparación inadecuada. Fatta de empteos de medio tiempo, horarios flexibles y guarderías convenientes para las madres que deben trabajar. Depresión materna. Enfermedad crónica de [a madre (p. ej., tuberculosis, anemia grave, fiebre crónica, enfermedad cardiovascular o renal) o administración de fármacos. Incapacidad de [a madre para cubrir 50 o/o de las necesidades del lactante. Regreso de [a madre aI trabajo 12 semanas después deI parto (Taveras et aL., 2003). Obesidad: e[ comportamiento de alimentación infantil deficiente y las respuestas hormonales reducidas en e[ puerperio inmediato producen retraso de [a tactogénesis y [a cesación temprana del amamantamiento (Lovelady, 2005).

La leche materna puede cubrir los requerimientos nutrimentales durante los primeros seis meses, con la posible excepción de Ia ütamina D y el hierro en ciertas poblaciones. El amamantamiento exclusivo durante seis meses tiene muchos beneficios nutricionales. Siempre que sea posible, la madre debe continuar el amamantamiento hasta un año. Debe fomentarse la lactancia natural exclusiva al menos por cuatro a seis meses en lac-

Omitir los alergenos alimentarios conocidos durante el amamantamiento si el lactante presenta signos de cólico (Hill et al., 2005). Eliminar leche de vaca, huevo, cacahuates, nueces, trigo, soya y

tantes con bajo y alto riesgo de atopia (Friedman y Zeigle¡ 2005). Disminuir los riesgos nutricionales por el consumo de alcohol, estimulantes y fármacos mientras la madre amamanta. La ingestión de alcohol inhibe el reflejo de descenso de la oxitocina. Debe desalentarse el uso excesivo de estimulantes, incluida la cafeína del café (limitar a dos r2zas al día) y el té, bebidas de cola y chocolate.

lactancia es benéfica para proteger la salud ósea. Normalizar la composición corporal en forma gradual para que la madre recupere su peso ideal. Promover la pérdida gradual de peso, incluso de las mujeres obesas. La pérdida de 500 g de peso por semana después del parto no afecta el crecimiento del lactante alimentado con leche materna (Lovelady et al., 2000).

pescado, en particular si los familiares directos tienen alergias. Promover el crecimiento desarrollo infantiles adecuados,

y

incluida la mineralización ósea. La lactancia duplica la pérdida diaria de calcio de la madre. Por lo general se considera que la

76

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

. MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICTONAL Creencias nocivas acerca de los alimentos

y [a nutrición

Dotos de valoroción: registros alimentarios; signos de motestia GI infantil o sueño excesivo. Di ag n ósti co n utri ci o n a I (PfS).' creenci as/actitudes noci vas so bre [o s temas atimentarios o nutricionates retacionados con e[ consumo de cuatro cervezas a[ día mientras se amamanta, según [o demuestra e[ diario al.imentario; discusión con [a madre acerca de que "ta cerveza incrementa [a producción de [eche"; y reportes de tetargo en e[ [actante durante eI día. Intervención: educación acerca de [a adecuada ingestiÓn dietética y de sustancias durante e[ embarazo. Asesoría sobre los petigros del consumo de atcohot.

Apoyar la salud cerebral y la agudeza visual con la inclusión de ácidos grasos en la dieta materna (Anderson et al', 2005; Lauritezen et al., 2005). Deben incluirse EPA y D[IA.

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

En los primeros seis meses, aumentar el consumo energético de la

madre en 330 kcal sobre la ingestión alimentaria recomendada (IAR) para su edad. En los seis meses siguientes, incrementar el aporte en 400 kcal sobre la IAR para su edad. Las recomendaciones varían porque las personas tienen divergencias en el peso anterior al embarazo, nivel de actividad y ritmo de aumento

ponderal. Considerar las necesidades especiales de las adolescentes o las

Vigiloncio y evaluoción: omisión de [a ingestión de atcohol durante [a y peso infantites; reportes del

mujeres mayores de 35 años de edad. Los requerimientos energéticos y nutrimentales varían en consecuencia. Aumentar la ingestión materna de proteínas (alrededor de 65 g al día), en especial alimentos con proteína de alta calidad.

tactancia. Diagramas de crecimiento sueño y patrones GI del tactante.

Recomendaciones para [a lactancia

18 años o menos

Edad:

19 a 30 años

Edad:31 a 50 años

Nutrimento

Edad:

Energía, 1'o' 6 meses

+330 kcal./día

+330 kcal./día

+330 kcat/día

Energía, zdo' 6 meses

400 kcat/día

400 kcat/día

400 kcal.,/día

Proteína

67

Catcio

7200 ng/dia

1

Hieno

10 mgldía

9 mg/dia

Fotato

500 ¡tg/dia

500 ¡rgldía

Fósforo

7250 ng/dia

700

Vitamina A

1200

1300

Vitamina

775

C

s/dia o 1.7 (g/kú/dia

67

¡rg

ng/dia

g/dia o 1.1 (g/ks)/dia

300 mgldía

720

ng/dia ¡rg

6t s/dia o t.t (s/ks)/dia 1

300 mgldía

9 ng/dia 500 ¡tg/dia 700 1

ng/dia

300 Ug

ng/dia

120 mg/dia

Tiamina

7.4 ng/dia

7.4 ng/dia

1.4 ng/dia

Riboflavina

7.6 ng/dia

7.6 ng/dia

1.6 ng/dia

Niacina

17

tl

17

ng/dia

ng/dia

ng/dia

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietory reference intokes for energy, carbohydrate, Jiber, fot, fatty ocíds, choles' terot, protein, ond omino ocids (mocronutients). Washington, DC: National Academy Press, 2002.

Promover la ingestión de las fuentes habituales de vitaminas y minerales. El consumo de calcio debe ser de 1200 a 1 300 mg al día. Deben incluirse en la dieta los aumentos de las ütaminas del complejo B y las vitaminas A y C. La complementación es necesaria en mujeres con ingestión dietética deficiente o enfermedad crónica. Es necesario aportar ütamina D suficiente al lactante si la ingestión materna es deficiente, si el lactante se expone poco a la luz solar o si tiene piel muy pigmentada. Los suplementos diarios de

ütamina D con 400

o . . r

UIIL

Después de los tres meses de lactancia, la madre debe aumentar su ingestión energética si la pérdida de peso ha sido excesiva. Es probable que las mujeres con dietas vegetarianas estrictas requieran complementación de zinc, calcio, ütamina D o ütamina B12. Estas dietas también pueden ser deficientes en carnitina. Si se necesita alimentación por sonda con leche materna, puede perderse algunas grasas. Es posible agregar intensificadores de fórmula si es necesario el uso prolongado.

El amamantamiento en madres adolescentes se relaciona con

mantienen la concentración sérica de 25(OH)D por arriba de 50 nmol,/L y preüenen el raquitismo

mayor densidad mineral ósea durante la edad adulta temprana; es

en lactantes y niños pequeños (Greer, 2008) . Las concentraciones de hierro y cobre disminuyen conforme progresa la lactancia; no existe una necesidad evidente de complementación en los primeros seis meses de lactancia. Debe incrementarse la ingestión de líquido. Hay que proscribir el alcohol, a menos que lo permita el médico.

ósea de las madres adolescentes.

probable que la lactancia tenga efecto protector para la salud

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Explicar la relevancia de los niveles superiores de ingestión tolerables con base en la referencia más reciente de ingestión die-

SECCIÓN

tética de la National Acadnry of Scimces. Estos parámetros se establecieron para proteger a las personas conra cantidades excesivas de cualquier nutrimento en la dieta y complementos

. r ¡

r

o

dietéticos. Las madres lactantes deben conocer lo que consumen entre la dieta y los complementos. Hay que tener cuidado de evitar la hipervitaminosis A y D. Deben leerse con cuidado las etiquetas de los productos y los complementos. El alcohol y la nicotina se transmiten a los lactantes a través de la leche materna. Debe desalentarse su consumo. El tabaquismo también reduce Ia cantidad de leche. Las cantidades moderadas de cafeína son aceptables, equivalentes a dos tazas de café. Están contraindicados cimetidina, fluoxetina, litio, ciclosporina, fármacos para el resfriado y algunos otros medicamentos. De lo contrario, casi todos los fármacos de prescripción pueden suministrarse b{o la supervisión del médico. Los fármacos que pueden administrarse durante la lactancia incluyen paracetamol, algunos antibióticos y antihistamínicos, codeína, descongestionantes, insulina, quinina, ibuprofeno y agentes tiroideos. El mesilato de bromocriptina inhibe la secreción de prolactina y reduce la lactancia; se usa con este propósito en las mujeres que no desean amamantar. Puede causar estreñimiento o anorexia.

Plantas medicinates, productos botánicas y comptementos

r

¡

No deben usarse complementos herbales y botánicos sin notificarlo antes al médico. En general, no esrá demostrado que estos complementos sean seguros para las madres lactantes y sus hijos. Se han sugerido alhoha, anís, hinojo, 4jo y equinácea para la lactancia, pero no se han estudiado en esta población para lalorar los efectos colaterales. Las mujeres que amamantan no deben tomar kara, bayas de agnocasto, dong quai, ginseng asiático, raíz de regaliz o palma enana. Las células secretoras de IgM, IgA e IgG son más abundantes en los lactantes alimentados sólo con leche materna durante al menos tres meses y con complementos de probióticos. en comparación con los lactantes amamantados que reciben placebo. El consumo de los probióticos durante la lactancia puede influir de manera positiva en la inmunidad intestinal (Rinne et al., 2005).

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE§0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION La asesoría de la "mejor práctica" incluye un contacto prenatal y uno domiciliario posparto y consulta telefónica con un especialista en lactancia (Bonuck et al., 2005). Deben explicarse la composición de la leche materna, los beneficios del amamantamiento, el cuidado de los pezones y las medidas terapéuticas durante alguna enfermedad o infección. La autoestima es la clave. ¡La madre debe est¿r convencida de que puede hacerlol Se utiliza la retroalimentación positiva y se ayuda a la persona a manejar los comentarios negativos de otros. Es útil fomentar la noción de eficacia personal. Para prevenir la suspensión temprana es efectivo el apoyo (y asesoría) de los allegados (Chung et a1., 2008). Los médicos de atención primaria deben apoyar los esfuerzos de amamantamiento durante las visitas iniciales regulares (Labarere et al., 2005). Se ayuda a la madre a sahar barreras, como la licencia de maternidad corta, falta de sitios privados para extraer la leche, comentarios

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

V]DA T7

de compañeros de trabajo, barreras en la atención a la salud, falta de apoyo del médico o las enfermeras y los mitos populares (p. ej., el amamantamiento malcría al lactante, dieta restrictira). Las mujeres con riesgo de inicio tardío de la lactancia requieren apoyo adicional durante la primera semana después del parto. Debe recomendarse el amamantamiento frecuente para establecer el patrón. Hay que asegurarse de que el lactante reciba suficiente leche; la madre debe amamantarlo al menos ocho veces en cada periodo de 24 horas. El amamantamiento no debe tomar más de una hora en cada ocasión. Es necesario que el lactante descanse dos horas entre las alimentaciones. Los lactantes amamantados deben mojar cinco pañales (como

mínimo) en 24 horas. Debe explicarse que

las heces de los lactantes

alimentados con leche materna, en comparación con las de aquéllos alimentados con fórmula, son más líquidas. Para el cuarto día debe haber tres evacuaciones al día de color amarillento. Se explica el significado de una dieta equilibrada. Hay que hacer énfasis en las fuentes alimentarias de nutrimentos que a menudo son escasas en sus dietas: calcio, zinc, folato y ütaminas E, D y 86. Es factible que los lactantes alimentados con leche materna tengan deficiencia de ütamina Br2, sobre todo después de los seis meses (Hay et al., 2008). Las mujeres vegetarianas requieren suplementos de ütamina 812 y vitamina D. Las cantidades de antígenos alimentarios en la leche materna pueden controlarse mediante la modificación de la dieta materna (Hill et al., 2005). En comparación con los alimentados con leche materna, los lactantes alimentados con fórmula de leche de vaca intacta o proteína de soya tienen mayor incidencia de autoanticuerpos de diabetes tipo 1, dermatitis atópica y sibilancias en la infancia temprana; debe alentarse el amamantamiento exclusivo (Friedman y Zeigler,2005; Kull et al., 2005). Alentar a la madre para que normalice su peso después del parto, pero no a que inicie un programa para pérdida ponderal mientras amamanta. Aparte de la diuresis puerperal, la pérdida promedio es de 0.67 kg por mes. El peso total ganado durante el embarazo influye en la pérdida de peso después del parto. Las madres deben intentar mantener su peso puerperal durante la lactancia. No debe iniciarse la pérdida de peso sino hasta terminar la lactancia, pero no más de 500 g por semana. El ejercicio moderado no parece tener efectos adversos en la lactancia en las madres saludables. Tál vez sea necesario el aporte energético adicional si se realiza ejercicio ügoroso (Lovelady, 2004). EI ejercicio solo no siempre es suficiente para promover la pérdida de peso de la magnitud deseada; una vez que se establece la lactancia, las mujeres con sobrepeso pueden restringir su ingestión energética en 500 kcal por dÍa para posibilitar la pérdida gradual de 500 g por semana (Lovelad¡ 2004). Las mujeres que amamantan tienen riesgo elevado de que el aporte energético y nutrimental sea insuficiente, sobre todo en las comunidades de bajos ingresos. Deben planearse medidas para asegurar la ingestión adecuada. Por ejemplo, en 2009 el

paquete de alimento del programa WIC cambió para incluir leche con menor contenido de grasa, granos integrales, frijoles enlatados, salmón y atún, un talón para cambiar por una fruta/ verdura. En la actualidad, el programa ofrece la opción de fórmula,/amamantamiento para alentar este último. Hay que identificar y corregir los síntomas depresivos en las puérperas (Hatton et a1.,2005). Es indeseable la exposición a pesticidas y bifenilos policlorzdos. Si

existe cierta exposición se encontrarán en la leche materna, con contenido similar en el calostro y la leche madura (Yu et aJ., 2007).

18 r

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Deben explicarse los aspectos relacionados con la manipulación segura de la leche materna (véanse las siguientes recomendaciones de seguridad alimentaria).

Educoción de la pociente: seguridod olimentorio

.

Eütar los quesos suaves, como Feta, Brie, Camembert, Roquefort

y queso fresco; pueden estar contaminados con Listeria, qrue

r

.

puede provocar muerte fetal o trabajo de parto prematuro. Si se ingieren, antes deben cocerse hasta la ebullición' Omitir los huevos, pescado y carnes crudos o poco cocidos por la posibilidad de contraer enfermedades ürales y bacterianas transmitidas por dichos alimentos. Debe sospecharse Hekcobacter ful,ori como causa posible de náusea o vómito. Se recomienda el lalado cuidadoso de las manos. Las madres lactantes no deben ingerir tiburón, pez espada, macarela rey y loforátilo (tilapia). Estos peces grandes de üda prolon-

gada contienen las concentraciones más altas de metilo de mercurio, que puede dañar el sistema nervioso del lactante en desarrollo. Las mujeres que amamantan deben elegir otras especies diversas de pescado, como mariscos, pescado enlatado, pescados marinos más pequeños o pescados de criaderos. Es segura la ingestión de 360 g de pescado cocinado a la semana, con raciones

. ¡

comunes de 90 a 180 g. Después de extraer la leche, debe consenarse en un recipiente limpio y hermético. Un recipiente opaco ayuda a proteger mejor la riboflaüna más que uno claro, si se expone a la luz. La leche materna puede conservarse de manera segura en el refrigerado¡ pero no a temperatura ambiente porque el crecimiento bacteriano y la lipólisis son rápidos. La leche consumida antes de 48 horas puede refrigerarse; si se utiliza después de 48 horas, debe congelarse (hasta por seis meses) de inmediato.

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srccrór 1

Lncm¡¡ue,

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

vIDA 19

sErs ME5E5)

NUTRICIONAL: NIVEL

El embarazo normal dura 40 semanas. El peso al nacer de un lactante varía entre 2.5 y 4.5 kg, con un promedio de 3 a 3.5 kg. Los lactantes de término sanos pierden algo de peso en los primeros días de edad, pero lo recuperan aproximadamente en una semana. Los lactantes duplican a menudo su peso al nacer para los cuatro a seis meses y lo

triplican al primer año de edad. Para valorar a un lactante, la ügilancia del crecimiento es la mejor forma de verificar Ia ingestión. El perímetro cefálico aumenta cerca de 40 % durante el primer año y el peso cerebral debe casi duplicarse. El amamantamiento ocupa más tiempo que la alimentación con taza o biberón, pero tiene los mayores beneficios y es el método preferible (American Dietetic Association, 2009). Cuando no es posible o no se desea el amamantamiento, se recurre a la alimentación con fórmula. Para la alimentación con fórmula de los lactantes con problemas bucales o del desarrollo, los tiempos de administración, las cantidades ingeridas y la estabilidad fisiológica de los lactantes son similares, )a sea que alimenten con taza o biberón. [.a Sección 3 describe las condiciones en las que se requieren métodos de alimentación alternativos. Entre 75 Vo y 80 Vo del peso de los lactantes es agua, mientras que en los adultos representa 60 % a65 Vo.Los lactantes pueden deshi-

C[ínica/antecedentes Núm. de pañales mojados en 24 h Peso al nacer Núm. de pañales Longitud al nacer sucios en 24 h Peso para la edad Presión arterial gestacional Encías firmes y rosaPercentil de talla-

se

dratarse con facilidad, sobre todo en climas cálidos o después de episodios diarreicos. Cuando los lactantes esán enfermos pueden usarse técnicas especiales (estudios de agua con marca doble o pesaje de prueba) para conocer la ingestión de leche. Hay que efectuar una valoración cuidadosa del estado de los minerales. Los lactantes nacen con un suministro de hierro para cuatro a seis meses si las reservas maternas eran adecuadas durante la gestación. La anemia por deficiencia grave de hierro es el problema de salud más frecuente y diseminado relacionado con la nutrición en lactantes y niños pequeños de países con bajos ingresos (Lutter, 2008). La corrección de la anemia ferropénica puede prevenir retrasos en el desarrollo y el comporumiento. El calcio es otro mineral importante durante la lactancia para establecer una base para la salud ósea. Támbién es posible que hala deficiencia de zinc y cobre, sobre todo en poblaciones con b{os ingresos (Schneider et al., 2007). Los lactantes de madres veganas necesitan suplementos de calcio, zinc y vitamina B12 (American Dietetic Association y Dietitians of Canada, 2003; Weiss et d., 2004). Otro problema frecuente en la lactancia es la ingestión insuficiente de ütamina D en la leche materna, lo que causa retraso del crecimiento, letargo, irritabilidad y raquitismo (Hollis y Wagner, 2004). Deben eütane los excesos de ütamina D. La Ameriean Academy of Pediatrics apoya las siguientes prácticas durante la lactancia (American Academy of Pediatrics, 1998):

Alimentar sólo con leche materna los primeros seis meses. Complementar con ütamina D desde el nacimiento y complementar el hierro con gotas de sulfato ferroso o cereal fortificado con hierro después de los cuatro meses de edad. Después de los seis meses de edad es probable que se requiera complementación del

flúor, según

sea

el contenido de éste en el agua potable. Puede

usarse fórmula infantil comercial fortificada con hierro durante el primer año como alternativa al amamantamiento. Rerasar el consumo de leche de laca entera hasta después del pri-

mer año de edad. La introducción temPrana de la proteína de la

1

leche entera de laca durante la lactancia contribuye a la anemia ferropénica porque incrementa la pérdida sanguínea gastrointestinal. La leche entera de vaca tiene una mayor carga de solutos renales que las fórmulas infantiles. El uso de leches reducidas en grasa debe retrasarse hasta después del segundo año de edad. La ingestión adecuada de grasa es importante para el cerebro en desarrollo, y la leche casi siempre es la fuente principal de grasa en lactantes y lactantes mayores. Retrasar la introducción de alimentos semisólidos hasta los cuatro a seis meses de edad, o hasta que el lactante muestre signos de un desarrollo ya suficiente, como control de la cabeza y capacidad para sentarse con apoyo.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

r

ETApAs NoRMALEs DE LA

INFANCIA Y ADotEscENcrA

LACTANTE NORMAL (cER0 A

o

.

das

Peso

Perímetro cefálico Patrón de alimenta-

ción Cambios en el ape-

tito

Uso de ütaminas, plantas medicinales y suplementos

Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito,

ferritina sérica Glucosa

Colesterol Otras pruebas, cadas

indi

por el exa-

men médico o los antecedentes familiares

INTERVENCIÓN

I ¡

t.

oBJETrvos Promover el crecimiento y desarrollo normales: lalorar hábitos de sueño, alimentación y atención. Comparar el crecimiento del lactante con la gráfica de patrones de crecimiento normal. El peso para la longitud (talla) es la medición más significatira. Usar las gráfrcas de crecimiento actualizadas delos Centers fm Disease Control MUESTRA

DIT

PROCE5O DE ATENCIÓN]'NUTRIüONAL

Ingestión insuficiente de hierro Dotos de voloración: registros aümentarios; informes de laboratorio de H & H yferritina sérica. Diagnósüco nutricionol (PES).' ingestión inadecuada de minerales. con consumo insuficiente de fórmuta fortjficada con hierro (evidencia de que [a madre dituye ta fórmuta con leche de vaca para un [actante de tres meses de edad a fin de ahorrar dinero). Intervención: educación sobre [a preparación adecuada y e[ uso de fórmuta para lactantes. Referencia a[ programa WIC, si ta persona es apta. Vigilancio y evoluoción: informes de laboratorio de H & H, ferritina sérica; historial dietético que indica uso apropiado de [a fÓrmula fortificada con hierro.

20

¡ ¡

r

¡

r

y

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

TRATAMIENTo

(CDC) y ügilar las tendencias de crecimiento, no un lalor singular. La desnutrición crónica produce peso b4io, luego reduce la talla y después el perímetro cefiílico. Resolver cualquier factor de riesgo nutricional o complicaciones como la otitis media o la deshidratación. Evaluar el uso y desalentar la introducción temprana de sólidos y leche de vaca, incluidos cereales con gluten. Seguir los Iineamien-

tos recomendados respecto de la edad de introducción de alimentos nuevos. Alentar a la madre para que use la leche materna como fuente nutricional principal para el lactante durante los primeros seis meses, con introducción lenta de sólidos y jugos a partir de los cuatro meses de edad, aproximadamente. Si el lactante se alimenta con leche materna, lalor¿r el estado nutricional materno anterior al embarazo y sus factores de riesgo, patrón de aumento ponderal, alergias alimentarias y antecedentes médicos (como preeclampsia, enfermedades crónicas o anemia). Reüsar cualquier situación vigente que afecte la lactancia (p. ej., tabaquismo, consumo de alcohol, antecedente familiar de alergias). Si el lactante se alimenta con fórmula, la madre debe saber cómo

evitar la caries infantil temprana y los posibles problemas de Ia

o .

sobrealimentación. Promover el crecimiento y desarrollo mediante la ingestión adecuada de ácidos grasos, sobre todo para la agudeza visual. Es preciso ügilar los efectos de la fórmula de soya en la tiroides de los lactantes con hipotiroidismo. La mayor parte de las fórmulas contiene yodo; hay que reüsar las etiquetas. Se ha descubierto que la sal yodada ayuda a conservar las concentraciones deseables en lactantes, sobre todo en países en desarrollo (Zimmerman, 2007).

T o

r r

ALIMENTOS Y NUTRICTON

Los requerimientos de lÍquido incluyen los siguientes: 60 a 80 mllkg de agua en recién nacidos; 80 a 100 mllkg a los tres días de edad; 725 a 150 ml,/kg hasta los seis meses de edad. Valorar las necesidades indiüduales según sea el estado. Se calcula que las necesidades calóricas disminuyen entre el nacimiento y los seis meses; pueden cubrirse con 840 a 960 ml de leche humana o fórmula infantil. El requerimiento general de proteínas es de 1.52 g/kg o alrededor de 9.1 g al día. Es probable que los lactantes enfermos necesiten una mayor proporción. A continuación se presenta una gráfica de

recomendación nutrimental. Nutrimento

Recomendación para lactantes de cero

a seis meses

Energía

Varones, 570 kcal/dia; mujeres, 520 kcal/dia

Proteínas

9.1 g/dia o 7.52 g/kg al dia

ng/dia

Catcio

210

Hierro

0.27 ng/dia

Fotato

6s ng/dia 100 mg/dia

Fósforo

Vitamina

A

400 pg

Vitamina

C

40

mg

Tiamina

0.2 mg/dia

Riboflavina

0.3 ng/dia

Niacina

2

ng/dia

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Lactantes alimmta.ilas con bch¿ mat¿ntai desalentar el consumo materno de fármacos y alcohol; mantener la ingestión de cafeína limitada al equilalente a dos tazas de café al día. La leche materna tiene una proporción 80:20 entre suero y caseína, y aporta unas 20 kcal/3O ml. Los lactantes amamantados requieren complementos de vitamina D (Casey et al., 2010), flúor y algunas veces hierro (alrededor de los tres meses de edad). T as madres de lactantes predis puestos a las alergias deben eritar el consumo de pescado, leche de laca y nueces. Enseñar a los padres acerca del consumo del jugo de fruta diluido (tal vez manzana) a los cuatro meses de edad. No debe introducirse leche de laca antes de los 12 meses de edad. Lactantes akmmtad,os conformula: tipo de fórmula (con base de leche, soya, etc.). Reüsar la lista de ingredientes significativos y la cantidad suminisrada en 24 horas. No deben usarse bebidas endulzadas o de contenido calórico entre las comidas ni a la hora de dormir. Hay que tener cuidado para el calentamiento de los biberones, ya que es posible destruir el ácido fólico y la ütamina C. A menudo se usa

fórmula fortificada con hierro después de los dos a tres meses (American Academy of Pediatrics, 2009). Debe desalentarse el uso de fórmula de leche elaporada, que es b{a en vitamina C y alta en proteína, sodio y potasio. Las fórmulas esrándar tienen una proporción suero:caseína de 60:40, que es lo deseable; aportan 20 kcal/30 ml. t¿s fórmulas esándar incluyen Enfamil, Similnc, Gal¡n Fonnula, Good Starty otros productos. El suplemento de flúor sólo es necesa-

rio si el agua potable contiene menos de 0.3 ppm, o si se usa agua embotellada no fluorada para prepamr la fórmula. Existen fórmulas de sola para lactantes con alergia a la leche de r,aca; están fortificadas con zinc, hierro y carnitina. Nutramigm, Alimnttum o hegestimil se usan para problemas gastrointestinales complejos. Nutramigmfambién puede emplearse en la alergia a la soya y la pro teína de la leche de raca. Aümtntumy Pregestimil se utilizan para la malabsorción, con inclusión de triglicéridos de cadena mediana.

Asegurar que se cubran los requerimientos diarios de todos los demás nutrimentos para cada etapa del crecimiento. En caso de duda, se recomienda un complemento líquido multir,itamínico y

mineral. Para lactantes alimentados por sonda, existen fórmulas pediátricas específicas. La fórmula debe contener 70 7o a 20 Vo de proteína, 30 Vo a 40 Vo de grasa y 40 Vo a 60 Vo de hidratos de carbonos. En caso de intolerancia grave a la proteína o alergia a la leche de vaca, fz,l vez se requiera una dieta elemental. Vigilar con cuidado la hidratación; no modificar los nutrimentos porque se altera la

osmolalidad. La osmolalidad de la leche materna es de 285 mosm,/ kg; la de las fórmulas varía entre 150 y 380 mosm/kg. Las fórmulas con más de 400 mosm,/kg pueden causar diarrea o vómito.

La alimentación enteral mínima protege contra la enterocolitis necrosante y otras infecciones, y debe iniciarse pronto. Puede usarse la nutrición parenteral total cuando el lactante no tolera la alimentación oral o por sonda. Algunas veces es necesario incluir I Vo a2 % de ác\d,os grasos esenciales (ácidos linoleico y linolénico) para evitar los signos de deficiencia, que consisten en cicatrización de heridas, crecimiento, inmunocompetencia y producción de plaquetas inadecuados. Introducción d¿ sólidos. De los cuatro a seis meses se introducen cereales para lactante colados o en puré (no mezclados, endulzados o condimentados); luego se inician verduras no alergénicas (como zanahorias o judías verdes) y después frutas. Se comienza con una a dos cucharaditas y se avanza conforme lo indique el apetito. Intentar un nuevo alimento solo durante siete a 10 días para detectar cualquier signo de alergia alimentzia. La ingestión de sólidos no debe reducir la cantidad de leche materna o fórmula a menos de 960 ml (32 onzas) al día. No suministrar demasiado jugo; 120 a 180 ml (cuatro a seis onzas) al día son suficientes.

SECCIÓN 1

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

.

o

Los lactantes y niños pueden ser aún más susceptibles a algunos de los efectos adversos y toxicidad de estos productos por las diferencias fisiológicas, los sistemas enzimáticos metabólicos inmaduros y la dosis por peso corporal. La mayor parte de las preparaciones tópicas es benigna, pero las

. r

cataplasmas de ajo pueden causar quemaduras. Debe eütarse la administración sistémica de plantas medicinales que contienen alcaloides de pirrolizidina saturados (consuelda). Revisar la relevancia de los límites superiores de ingestión tolerable con base en las ingestiones de referencia dietética actualizadas de la National Academy of Scirnus. Estos niveles se establecieron para eütar que los adultos reciban cantidades excesilas de cualquier nutrimento, sea de la dieta y de complementos dietéticos; los lactantes tienen un riesgo de toxicidad muy alto.

r

.

ETAPAS NoRMALES DE LA

VIDA 2T

crema de cacahuate, que son difíciles de deglutir. Los caramelos duros, uvas y alimentos similares incrementan el riesgo de broncoaspiración. Explicar las razones para retrasar la introducción de la leche de vaca (riesgos de alergia, hemorragia gastrointestinal). Explicar por qué es esencial la ingestión de líquidos y que el lactante necesita una cantidad mucho mayor (en porcentaje de su peso corporal) que los adultos. Los lactantes alimentados con leche materna casi siempre tienen cuatro a seis evacuaciones blandas al día. Después del primer mes tienden a e cuar en menos ocasiones ¡ para los dos meses de edad, menos aún. Sin embargo, debe consultarse al médico si el lactante no ha elacuado en tres días o siempre que haya diarrea. En cuanto a los problemas de alimentación especiales, véase la Tabla 1-8.

Educoción del pociente: seguri dad olimentaría

á t!

EDUcAcróN NUrRrcroNA!, AsEsoRÍA

v

Se recomienda el lavado de manos con agua caliente y jabón antes de amamantar o preparar la fórmula. Deben usarse utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Lavar la tapa de la lata antes de abrir. Antes de usar agua corriente en la preparación de la fórmula, o de administrarla como bebida, debe dejarse corer por dos minutos para eliminar cualquier residuo de plomo que haya en la tubería.

MANEJo DE LA ATENcIóN

Explicar el horario y secuencia apropiados para la alimentación. Señalar que la alimentación exitosa se basa en la confianza y la respuesta a los indicios del lactante sobre el horario, ritmo y capacidad de ingestión. Explicar los patrones de crecimiento (p. ej., un lactante de cuatro a seis meses de edad debe pesar dos veces más que al nacer). Explicar los problemas relacionados con el crecimiento inadecuado. Subrayar la importancia de la ünculación adecuada entre madre e h!jo. Explicar la atención correcta de los dientes del lactante, incluidos los riesgos de caries infantil temprana. La alimentación nocturna libre debe suspenderse después de la erupción de los primeros dientes. Los lactantes alimentados con biberón no deben dormirse con el biberón. Explicar las edades y secuencia adecuadas para la introducción de alimentos sólidos. Eütar el uso de alimentos fibrosos y otros como

TABLA

1-8 Probtemas especiales

de [a atimentación

a a

No debe utilizarse agua de pozo, dado que puede contener bacterias. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier fórmula que haya estado a temperatura ambiente por dos horas o más. No debe usarse de nueva cuenta. No incluir miel en las dietas de los lactantes para reducir la probabilidad de exposición al botulismo. Evitar el consumo de huevos, pescados o mariscos y carnes, cnrdos o poco cocidos, por la posibilidad de adquirir enfermedades

transmitidas por alimentos. No consumir leche sin pasteurizar (cruda) o productos elaborados con ella. Evitar el consumo dejugos no pasteurizados y germinados crudos.

infantit'

Las exposiciones dietéticas durante et embarazo y et periodo posnatal temprano pueden modificar [a expresión génica y [a susceptibilidad a [a enfermedad. La omisión de atergenos atimentarios en [a tactancia no aporta eüdencia clara de prevención de [a a[ergia y ya no se recomienda; enfocarse en e[ papel de inducción de tolerancia (West et at., 2010).

Atergia.

Cótico. Hay que descartar hambre, atergia atimentaria, temperatura inadecuada de ta fórmuta, estrés u otros problemas subyacentes. Deben administrarse cantidades pequeñas y frecuentes de atimento; debe alentarse a los padres. La frecuencia deI có[ico es simitar en [actantes atimentados con leche materna o fÓrmuta. Si et [actante se amamanta, hay que continuar. En casos raros es úti[ [a e[iminación de [os productos derivados de [a leche de vaca de [a dieta materna. Si se atimenta con fórmu[a, deben suspenderse las costosas fórmulas etementates si los síntomas no mejoran. Los biberones angutados permiten atimentar a los

lactantes mientras se mantienen en posición verticat. Las botsas cotapsables disminuyen ta degtución de aire. Es importante inducir eructos a intervalos regulares durante [a alimentación. Estreñimiento. Et médico debe realizar una valoración cuidadosa y puede sugerir ta adición de una cucharadita de alguna fuente de hidratos de carbono a 120 mt (4 onzas) de agua o fórmula, una a dos veces aI día. Se evita eI uso de miel y jarabe de maíz para impedir e[ botutismo infantit.

Diarrea. Reponer Líquidos y etectrótitos (p. ej., con suero orat) según las instrucciones det médico. Si es prolongada, e[ médico debe descartar atergia. Se ügilan con cuidado ta pérdida de peso y ta ingestión de tíquido. La FDA aprobó una vacuna para evitar [a infección por rotaürus, et cuaI ocasiona diarrea intensa, fiebre y deshidratación en lactantes, con múttiples hospitatizaciones cada año (Gtass y Parashar, 2006). Regurgitación. Debe cotocarse aI tactante en posición vertical. (40' a 60') después de atimentarlo durante unos 30 minutos; es importante que eI médico despoco de cañe otros probtemas. Episodios de a[imentación más cortos y frecuentes para impedir ta sobreatimentación. Se recomienda espesar [a fórmu[a con un necesarias' ya e[ médico las considera si fórmutas espesadas, cereat; ahora existen Heces pátidas y aceitosas. Revisar si existe matabsorción. Si es necesario, ofrecer fórmuta con trigticéridos de cadena mediana. Expectoración o reflujo. Si no existe preocupación por ta pérdida de peso, sól.o hay que asegurarte a [a madre que e[ problema se resuetve en unos cuantos que propormeses. La posición también es un factor importante durante [a atimentación. Se atimenta más despacio y se induce et eructo más a menudo. Hay padres. a los (tabaco). Tranquitizar humo secundario a[ y [a exposición fijos. Debe evitarse cionar votúmenes de atimento horarios ovéasetambién:AmericanDieteticAssociation pediatricmonuolofclinicoldieteticsandchíldrenwithspeciothealthcoreneeds:NutitionCorehondbook.

22

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LACTANTE N0RMAL (SEIS

A 1,2 MESES)

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los lactantes mayores de seis meses comienzan las etapas del desarro-

llo que los llevan a caminar y hablar. Muchos de los mismos principios relacionados con la alimentación infantil durante los primeros continúan con un mayor consumo de sólidos. El patrón de crecimiento de los lactantes alimentados con leche materna y fórmula difiere en los primeros 12 meses de edad. Las nuevas gráficas de CDC se desarrollaron con un mayor porcentaje de lactantes aliseis meses

mentados con leche materna. El momento de introducir alimentos complementarios (sólidos) es una consideración importante.El Feeding Infants and Tbddlms Stud,y (FITS) evaluó la introducción de alimentos complementarios en la dieta de niños pequeños y los hallazgos mostraron que los profesionales de la salud tienen una función importante en la mejoría de las prácticas alimentarias (Stang, 2006). Se considera que la introducción temprana es la efectuada a los tres a cuatro meses; la tardía se realizaa los seis meses de edad. Muchos alimentos que se introducen tienen bajo valor nutricional, como bebidas endulzadas, galletas, carnes procesadas, pasteles y tartas (Stang, 2006). La introducción de la leche de vaca a los 12 meses de edad trae nuevos problemas y riesgos relacionados con la deficiencia de ácidos

\

grasos esenciales, si se utiliza leche baja en grasa o descremada. Al parecer, los ácidos grasos de cadena larga son útiles para el crecimiento y desarrollo normales de los lactantes y niños pequeños. No es necesario alterar las dietas de los niños pequeños para eütar la cardiopatía o disminuir el colesterol. Los lactantes amamantados y alimentados con fórmula mantienen un patrón característico de ésteres del colesterol y ácidos grasos séricos después de los siete meses, incluso después de iniciar los alimentos sólidos; los alimentados con leche materna tienen concentraciones más altas de ácido araquidónico y ácido docosahexaenoico, y tienden a tener un mejor desarrollo cognitivo (Daniels et al., 2004). El crecimiento y desarrollo en esta etapa se modifican por las enfermedades subyacentes o agudas, la ingestión nutricional y factores relacionados. Los lactantes alimentados con leche materna

tienen una prevalencia elevada de bifidobacterias y lactobacilos, que

producen oligosacáridos con efecto prebiótico protector (Coppa et al., 2004). Los lactantes que se amamantan por cuatro meses o miís también tienen función pulmonar más fuerte (Ogbuanu et al.,

2009). Es posible que la ingestión de sodio y cloruro sea mavor a la deseada en lactantes y lactantes mayores. Las medidas convenientes son el retraso de la introducción de la leche de vaca; la limitación de

SECCIÓN

la cantidad de sal que se usa en el procesamiento y preparación de alimentos; y el aumento de la ingestión de frutas y verduras (Heird et a1.,2006). En general, el diseño de las intervenciones para mejorar las dietas de los niños pequeños debe enfocarse en el amamantamiento y el continuo completo de las dietas infantiles para fomentar directrices saludables (Couch y Falciglia, 2006) Debe tenerse presente la intoxicación por plomo en los niños, sobre todo los que viven en casas antiguas o pasan tiempo en edificios üejos o en estancias infantiles. Es posible que los lactantes mayo res ingieran la pintura con plomo que se desprende de las paredes. El plomo reduce el hierro y sustituye al calcio en los huesos; su depó sito puede descubrirse en las radiografias de las rodillas, tobillos o muñecas.

A

' . t

' Marcadores genéticos: cada

c

utilidad. Ctinica/antecedentes Etapa del desarrollo Desarrollo dental

Longitud

Peso actual

*x*",::l

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Percentil de peso,/

longitud Antecedentes dietéticos,/ingestión Edad en meses Perímetro cefálico

Limitaciones físicas

Apetito Estado de hidrata-

ción Ingresos y egresos

Pruebas de

r

Iaboratorio Glucosa Colesterol

Hematócrito y hemoglobina,

ferritina sérica

Vómito persistente Diarrea

durante esta segunda etapa de crecimiento muy rápido. Usar las gráficas de crecimiento actualizadas de los CDC. Deben ügilarse las tendencias del crecimiento, no un valor singular. Impedir las pérdidas de peso excesiras por enfermedad o alimentación inadecuada. La desnutrición produce disminución del peso, luego de la talla y después del perímetro cefálico. Eütar la deshidratación. Impedir o corregir las complicaciones como diarrea, estreñimiento y otitis media.

Fomentar el inicio de una mayor actiüdad física; preparar al lactante para caminar mediante el aporte energético adecuado. Continuar el énfasis concedido a la función de la buena nutrición en el desarrollo de los dientes saludables. Posponer la introducción de alimentos alergénicos hasta los 12 meses de edad (p. ej., cítricos, clara de huevo, leche de vaca, maí2, cacahuate y crema de cacahuate). Por ahora, el suministro de fórmulas de seguimiento con alto porcentaje de kilocalorías deriradas de proteínas e hidratos de carbonos, y bqjo en grasas, tiene beneficios dudosos. Eütar las deficiencias nutrimentales con el destete (p. ej., zinc, hierro). La complementación con hierro puede ser beneficiosa para el desarrollo saludable, incluso durante el amamantamiento. Apoyar el desarrollo de capacidades para la alimentación e intro' ducir nuevos sólidos en los periodos adecuados, uno cada vez.

Start Healtlry Feeding Guidtlines

fm Infants and Toddlar (Butte et al., 2004;

http:,/,/www.bc m.ed:u / cnr c / consumer/nyclvol-2004-Z

/ guidelines-

ADA.pdf).

I

Casi siempre es necesaria la exposición repetida a un alimento particular para que el lactante o lactante mayor lo acePten. Los estu-

dios muestran que pueden ser necesarias hasta l0 a l5 exposiciones para que se acepte un alimento específico. La introducción de diversos sabores en los primeros dos años de edad puede deritar en la aceptación de una mayor variedad de sabores en etapas más alanzadas de la infancia y aumenta la probabilidad de que los niños

prueben alimentos nuevos. Después de los seis meses, la mayoría de los lactantes alimentados

con leche materna necesita alimentos complementarios

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCTÓN NUTIICIONAL

Para

cubrir las recomendaciones actuales de energía, manganeso, hierro, flúor, ütamina D, ütamina Bo, niacina, zinc, vitamina E, magnesio, fósforo, biotina y tiamina. Las cantidades de calorías y nutrimentos necesarias deriladas de alimentos complementarios varían según sea la ingestión de leche, materna o de fórmula.

Ingestión catórica inadecuada Datos de valoroción: registros atimentarios; pérdida de peso o fatta de

'

Intervención: educación acerca de [a ingestión dietética apropiada para [a edad det lactante. Asesoría sobre los atimentos deseados para e[ crecimiento satudabte; consejos para introducir nuevos atimentos en [a dieta y atender a un lactante con cÓlico. Vigilancio y evaluación: gráficas de peso y crecimiento; crecimiento exitoso para e[ niño; informes de [aboratorio de H & H y ferritina sérica; historial dietético que indica mejoría en [a variedad de etecciones a[imentarias.

oBJETrvos

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

a

progreso en las gráficas de crecimiento. Diagnóstico nutricionsl (PES): ingesiión insuficiente de catorÍas porque [a madre pospone el suministro de fórmula y cereat infanti[ cuando e[ lactante ltora "de manera excesiva", como [o muestran et diario de ingestión y los cólicos.

VIDA 23

. *"4*

INOICADORES CLiNICCIS

y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de

ETAPAS NORMALES DE LA

*_

' r

individuo tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Dado que ambos padres aportan genes

.

INTERVENCION

. VAL0RACIOtT!, VIGILANCIA Y EVALUACION

1

,

Aunque la fórmula infantil fortificada con hierro aPorta los suminis' tros recomendados de energía y nutrimentos hasta cerca del primer año de edad, de acuerdo con la ingestión, todos los lactantes necesitan alimentos complementarios Para exponerlos a los sabores y texturas, así como para desarrollar las capacidades de alimentación. La provisión de alimentos complementarios, como carnes y cereales fortificados, aporta cantidades significativas de hierro; esto previene la deficiencia, frecuente en lactantes maYores < 2 años de edad; la Tábla l-9 presenta consejos adicionales sobre la alimentación del lactante. Dado que en fechas recientes se ha reconocido raquitismo por deficiencia de vitamina D en lactantes de piel oscura alimentados con leche materna y otros lactantes sin exposición apropiada al

24

NUTRTCIóN, DIAGNósTlco

TABLA

1-9

y

TRATAMIENTo

Alimentación del lactante durante e[ primer año de edad

Alimentos

Nacimientol

23

4

5

6

7

8

o Leche materna o fórmuta Continuar leche materna o fórmuta fortififortificada con hierro hierro Cereal infantil soto Gatletas para Cereales y productos fortificado con dentición de granos

10

9

1l

12 meses Iniciar [eche de vaca

Leche materna

en taza

fórmuta cada con

Cereales de granos mixtos. Fideos, arroz. Pan y pan tostado

hierro (sin saborizante de frutas o granos mixtos).

Iniciar con arroz, luego avena o cebada

en picadas Frutas indiüduales Jugos de fruta Fruta cocida, entamolidas sin endulzar tada o fresca

Verduras

Verduras indiüduales,

molidas

Verduras cocidas,

puré o

Fruta y sus jugos

Verduras cocidas rebanadas para tomar con

los dedos Fruta suave rebanada para tomar con los dedos

suave, en puré o picada

y otras proteínas

Carnes indiüduates motidas.

Carne

en puré, guisantes. Yogur

Frijotes natural

Los mismos

atimen-

en puré. Queso

tos. picados o

Los mismos atimentos en trozos del tamaño

de un bocado. Mantequilta de cacahuate cremosa

cottage, yema de huevo en puré

y pescado

Ctara de huevo. Pescado suave en trozos sin

Clara de huevo

espinas

La disposición del desarrolto del lactante, edad, apetito y ritmo de crecimiento son factores que ayudan a determinar cuándo iniciar los a[imentos sólidos.

Antes de iniciar los atimentos só[idos, e[ lactante debe ser capaz de degtutiry digerirtos; sentarse con apoyo; tener controI deI cuetto y [a cabeza; y cerrar los labios sobre una cuchara. Los a[imentos semisólidos yjugos son un cambio significativo y no deben inicjarse antes de los cuatro a seis meses.

Introducir un atimento indiüdual. por vez; esperar cinco a siete días antes de introducir otro nuevo. Este proceso ayuda a identificar cualquier sensibilidad a[imentaria. 0frecer e[ alimento nuevo cuando e[ [actante está de buen humor, no cansado ni con demasiado apetito. Servir los sólidos después de que e[ [actante toma un poco de leche materna o fórmuta. Mantener a[ [actante sobre e[ regazo o usar un asiento infantiI o sitla para a[imentación, si es capaz de sentarse. Usar una cuchara para lactantes y cotocar una pequeña cantidad (cerca de 1z cucharadita) de alimento en [a lengua del lactante. Darle tiempo para aprender a deglutir estos atimentos y acostumbrarse a los nuevos sabores. La secuencia de los atimentos nuevos no es crucia[, pero e[ cereaI de arroz mezctado con leche materna o fórmuta es una buena opción inicia[. Agregar verduras, frutas y carnes a [a dieta

infanti[, un elemento a [a vez. No se recomienda usar a[imentos combinados aI principio.

Introducirjugos cuando e[ lactante pueda beber de una taza, atrededor de los seis a nueve meses. Dituir losjugos para aduttos a [a mitad con agua o cotartos antes de ofrecerlos a[ lactante. Eütar [as bebidas dulces, que favorecen [a caries dental. Además, evitar atimentos endulzados porque también favorecen [a caries y pueden generar una preferencia por los dulces. No ofrecer postres de fruta que contengan azúcar innecesaria. fruta simpte mo[ida, como puré de manzana. duraznos o ptátanos maduros triturados. HeMr las frutas hasta que estén suaves; enfriar; licuar hasta que no haya grumos. 5i ta fruta está demasiado espesa, agregar [eche materna, fórmula o un poco de agua. Usar e[ mismo proceso para las verduras.

E[ aUmento puede ser hecho en casa o comercia[. Etegir

Alimentar a[ lactante cuando tenga hambre, no sobrealimentar. Hacer de [a hora de [a comida un periodo agradabte. Nunca obtigar a[ lactante a terminar los biberones o e[ atimento; buscar indicios de que está satisfecho. Retrasar [a introducción de los principales alergenos alimentarios, como huevo, leche, trigo, soya, cacahuates, nueces, pescado y mariscos hasta mucho después del primer año de edad. Los atimentos que se relacionan con sensibitización de por üda (p. ej., cacahuates, nueces y mariscos) no deben introducirse

sino hasta edades más avanzadas. Pueden darse atimentos combinados (en tugar de alimentos individuales) a los lactantes mayores después de estabtecer [a toterancia a los componentes indiüduales. Los lactantes mayores hambrientos pueden señatar atimentos o bebidas, pedirtos o atcanzartos. Los lactantes mayores disminuyen e[ ritmo de ingestión, se distraen o atienden más a su ambiente, juegan con e[ a[imento, arrojan atimento, desean retirarse de [a mesa o silta y no comen todo [o que está en e[ ptato. Para evitar ta sobreatimentación y [a desnutrición, los padres y cuidadores deben mantenerse sensibtes a tas señates de hambre y saciedad del lactante y

niño pequeño sanos. Eütar zanahorias crudas, nueces, semiltas, uvas pasa, uvas, palomitas de maíz y salchichas durante e[ primer año de edad, ya que pueden causar atragantamiento.

fisica diaria apropiada para [a edad en un ambiente seguro y nutricio ayuda a favorecer e[ desarrolto fisico y las habilidades motoras, además de enseñar e[ hábito satudabte de [a actividad. Atentar a los padres y cuidadores para que fomenten e[ gozo del moümiento y ta confianza en [a habilidad

La actividad

motora desde temprana edad. Las habitidades motoras fundamentates (p. ej., caminar, corret saltar, etc.) empiezan a desarrotlarse. Cuando se alienta actiüdad, estas habitidades pueden evolucionar a patrones avanzados de coordinación motora. Debe desaconsejarse e[ uso del tetevisor para los niños menores de dos años de edad. astart Healthy Feeding Guidetines for Infants and Todd[ers (Butte et at., 2004).

[a

SECCIóN 1

.

o

¡ . e

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 25

den atragantar al niño (p. ej., hot dogs, palomitas de maí2, nueces,

sol, se recomienda un complemento de 200 UI de ütamina D3 para los lactantes amamantados y aquellos que reciben menos de 500 ml de fórmula al día. Es preciso hacer énfasis en la ingestión de ácidos grasos esenciales una vez que la leche materna o la fórmula se sustituyen por Ieche de vaca. Los niños ingieren a menudo comidas pequeñas y bocadillos durante el día, por costumbre tres comidas regulares y dos a tres bocadillos saludables. Las porciones deben aportar los nutrimentos esenciales, pero sin rebasar los requerimientos energéticos del niño. La ingestión caprichosa ocasional, una etapa normal del desarrollo, no se relaciona con cambios en la ingestión de nutrimentos ni con la talla o peso. El consumo de un solo alimento o unos cuantos alimentos durante periodos prolongados ('Juerga" alimentaria) amerita ügilancia más frecuente del crecimiento, si persiste por mucho tiempo.

A

.

uvas, semillas) porque los lactantes mayores no tienen molares para masticarlos en forma adecuada (Morley et al., 2004).

A los 10 a 12 meses de edad pueden introducirse alimentos de la mesa apenas molidos, de acuerdo con la tolerancia del lactante. Introducir la leche de vaca a los 12 meses de edad, pero debe asegurarse que la ingestión no sea mayor de 946 ml para eütar la

anemia. Hay que usar leche entera para aportar la cantidad suficiente de ácidos grasos. Empezar a ofrecer líquidos en taza alrededor de los nueve a l2 meses de edad; el biberón suele dejarse cerca del primer año de edad. Siempre que sea posible hay que eütar las bebidas endulzadas a esta edad.

Muchas veces los lactantes rechazan, o no toleran, los alimentos condimentados. Las papilas gustativas son muy sensibles en esta etapa. Esto depende también de la cultura y el sazón de los alimentos preparados. Continuar el consumo de cereal infantil fortificado con hierro des.

orRAs DIREcTRIcES

Con respecto a las necesidades energéticas, los lineamientos

pués de los 12 meses para asegurar la ingestión adecuada. Se requieren alrededor de l0 mg de hierro. Los cereales aprobados por el \{IC

actuales recomiendan alrededor de 743 kcal al día para los varo' nes y 676 kcal al día para las niñas. La ügilancia se realiza con base en las gráficas de crecimiento de los CDC; los problemas deben identificarse a la brevedad.

estiín fortificados con hierro. [,os cerea]es para adultos son con frecuencia inadecuados para lactantes y niños menores de cuatro años. Desalentar el consumo de alimentos de baja densidad nutrimental, y relativamente altos en calorías, como bebidas carbonatadas,

Continuar el aporte de leche materna o fórmula fortificada con hierro durante esta etapa. La presencia del ácido docosahexaenoico (DHA) y el ácido araquidónico (ARA) en la leche humana, junto con los registros del coeficiente intelectual más alto en las personas que fueron amamantadas respecto de las alimentadas con fórmula, sugieren que el DHA y el ARA exógenos pueden ser esenciales para el desarrollo ópümo (Heird y Lapillone, 2005). No son necesarios sustitutos especiales de leche, a menos que haya alguna alergia a la proteÍna de soya o a la leche de vaca. Los requerimientos de líquidos pueden incluir alrededor de 125 a 150 mllkg hasta el primer año de edad' Es probable que las necesidades de líquidos disminuyan un poco durante esta etaPa. Por lo general, las necesidades proteínicas de un lactante de seis meses de edad son de 1.5 g/kg y cambian a medida que el niño crece. Esto corresponde a 13.5 g al día, aproximadamente. Para los l2 meses, la necesidad es tan sólo de I .1 g/kg. Véase la gráfica

r r

Recomendación

nutrimentos en la dieta de los niños (Briefel et a1.,2006). Los

o

pan lactantes de seis meses a un año

Energía

Varones, 743 kcal/dia; mujeres, 676 kcal/dia

Proteínas

13.5 g/dia

Calcio

27o

Hierro

77

Fo[ato

80 mgldía

Fósforo

275

Vitamina A

500 pg

Vitamina

50

C

ng/dia

ng/dia ng/dia

ng/dia

Por lo general, los lactantes y lactantes mayores sanos pueden alcanzar los niveles recomendados de ingestión sólo con los alimentos; hay que alentar a los encargados principales a proporcio' nar alimentos y no complementos como la fuente primaria de

de recomendaciones nutrimentales.

Nutrimento

papas fritas, caramelos y otras golosinas.

complementos de ütaminas y minerales ayudan a los lactantes y Iactantes mayores con necesidades nutrimentales especiales, o con ingestión marginal, a alcanzar el consumo adecuado. Deben eütarse las cantidades excesivas de ütamina A, zinc y folato, con los que a menudo se fortifican los alimentos (Briefel et al., 2006)' Los niños que necesitan alimentación Por sonda ameritan atención especial. Si es precisa la alimentación por sonda (p. ej., por aumento deficiente de peso, baja ingestión voluntaria, quinto percentil o menor del peso para la talla y la edad, periodos de alimentación prolongados y lentos mayores de cuatro a seis horas a causa de problemas bucales o motores), puede suministrarse una fórmula isotónica eslándar que aporte 30 kczl/onza de proteínas intactas. Si es necesario, existen fórmulas libres de lactosa y gluten. Algunas veces es útil agregar fibra y una mezcla de ácidos grasos de cadenas larga y mediana' Con frecuencia, la osmolalidad es de 260 a 650 mosm/kg y debe ügilarse la tolerancia con regularidad. Hay que aseg'urar el aporte suficiente de agua. Es probable que el lactante tolere alimentación en bolos durante el día y alimentación continua por la noche.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

Sólo el médico debe prescribir fármacos a los lactantes.

Tiamina

0.3 mgldía

Riboflaüna

0.4 ng/dia

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

Niacina

4 ng/dia

.

Institute of Medicine. Dietory reference for enerry, carbohydrote, Jiber, fot, fatty acids, cholesterot, protein, and omino

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, intokes

ocids (macronutier,¿r). Washington, DC: Nationa[ Academy Press, 2002.

. Eütar

verduras y frutas crudas (aparte del plátano maduro o la manzana suave y pelada). Tener cuidado con alimentos que Pue-

¡

Los lactantes y niños pueden ser aún más susceptibles a algunos de los efectos adversos y la toxicidad de estos productos por las diferencias fisiológicas, los sistemas enzimáticos metabólicos inmaduros y la dosis por Peso corporal. No deben utilizarse productos herbales ni complementos bofánicos sin notificarlo antes al médico. En general, no se ha demostrado que estos tipos de complementos sean seguros para los lactantes.

26 o

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Es necesario

analizarla relelancia de los límites superiores de inger tión tolerable con base en las ingestiones de referencia dietética

Para el cepillado dental debe tenerse cuidado de no usar una cantidad grande de dentífrico fluorado. Basta con una cantidad muy

actualizadas de la Natbnal Acadenry of Scimca. Estos niveles se estable-

pequeña. Para planear dietas vegetarianas estrictas en lactantes, la leche materna debe ser el único alimento, con fórmula de soya como alternativa; es probable que los lactantes amamantados vegetarianos estrictos requieran complementos de ütamina B12, zinc y ütamina D. Las fuentes proteínicas para los lactantes mayores pueden incluir tofu y frijoles. La educación nutricional intensila ayuda a las madres a establecer prácticas alimentarias más efectilas. Esto adquiere importancia particular en países en desarrollo, en los que la alimentación inadecuada, medidas higiénicas deficientes y mala salud generan a menudo un estado de desnutrición en los niños (Roy et a1.,2007).

cieron para impedir que los adultos reciban cantidades excesivas de cualquier nutrimento, f¿ sea de la dieta o de complementos dietéticos; los lactantes tienen un riesgo de toxicidad aún más elelado.

EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

a a

La infancia temprana es una etapa crítica para el desarrollo de las elecciones y hábitos alimentarios apropiados, los cuales son prG. cesos difíciles de entender para los padres (Stang, 2006). Debe reüsarse el patrón adecuado de peso: los lactantes casi siempre duplican o triplican su peso al nacer cuando cumplen 12 meses, la longitud corporal aumenta en cerca de 55 Vo, el perímetro cefálico se incrementa 40 Vo y el peso del cerebro se duplica. Reüsar las directrices saludables disponibles. Para los refrigerios en casa, los padres necesitan sugerencias de alimentos apropiados y fáciles de servir, ya sean hechos en casa o comerciales, para los refrigerios y bocadillos de los lactantes mayores (Ziegler et al., 2006). Debe concederse atención especial y proporcionar consejos que aluden a las madres que tengan escolaridad inferior a la universitaria, solteras, aquellas cuyos hljos acuden a una guardería o que esrán inscritas en el Special Supplzmtntal Nutrition Program fm Womm, Infants, and Chil.drm (Hendricks et al., 2006). Los padres y cuidadores deben saber que, si bien los lactantes y los lactantes mayores tienen una capacidad innata para regular la ingestión calórica, es posible que los aspectos ambientales dismi-

Ed ucación

Se recomienda el lavado de manos con agua caliente y jabón antes de amamantar o preparar la fórmula. Deben usarse utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Hay que lavar la

a a

nuyan los comportamientos alimentarios naturales esperables por el hambre, incluso entre los lactantes mayores (Fox et al., 2006). La sobrealimentación puede hacer que el niño no aprenda a reconocer sus señales naturales sobre el hambre y la saciedad.

Alentar el consumo de leche, en casa y en otros sitios como restaurantes y casas de amigos, en lugar de bebidas con sabor de frutas u otras bebidas endulzadas (Ziegler et al., 2006). Debe instarse a todos los cuidadores diurnos a usar auxiliares de planeación de menús, como los que tiene a disposición el U.S. Departm¿nt of Agriculture (Ziegler et al., 2006). Reüsar la ingestión de hierro, consumo de líquido y otros factores nutricionales relacionados con el crecimiento y desarrollo normales, incluido el calcio para la salud ósea. Planear los bocadillos del lactante mayor para complementar las

a a

sar hiponatremia. Se recomienda agua fluorada; hay que verificar el estado del agua

comunitaria. Debe tenerse cuidado al emplear complementos de flúor cuando el agua esá fluorada y el lactante recibe el agua adecuada de esta fuente. El agua de pozo no esrá fluorada y algunas veces está indicada la complementación en estos casos, si la

prescribe el médico.

tapa de la lata antes de abrir. Antes de usar agua corriente en la preparación de la fórmula o de administrarla en la forma de bebidas, debe dejarse correr el agua por dos minutos para eliminar cualquier residuo de plomo acumulado en la tubería. No debe utilizarse agua de pozo,ya que puede contener bacterias. Seguir la regla de dos horas: desechar las fórmulas, bebidas o alimentos que estuüeron a temperatura ambiente por dos horas o más. No deben usarse de nueva cuenta. No incluir miel en las dietas de los lactantes para reducir la probabilidad de exposición al botulismo. Eütar el consumo de huevos, pescados o mariscos y carnes, crudos o poco cocidos, por Ia posibilidad de adquirir enfermedades transmitidas por alimentos. Eütar el uso de leche no pasteurizada (bronca) o productos elaborados con ella. Omitir los jugos no pasteurizados y germinados crudos. Para la preparación de fórmula infantil en el hospital, utilizar las directrices disponibles.

Para más información

¡

Abbott Laboratories (products for infants)

http:,/abbottnutrition.coml American Academy of Pediatrics http://www.aap.org/

comidas mediante la inclusión de frutas, verduras y cereales integrales adicionales que sean adecuados para el contexto cultural, en lugar de bebidas de fruta, galletas dulces o saladas. Esto aumenta la ingestión de fibra y limita el consumo de grasa y azúcar (Ziegler et al., 2006).

Para desarrollar patrones de alimentación saludables, presentar ocho a l0 veces los alimentos a los lactantes mayores para favorecer su aceptación y la probabilidad de establecer patrones de alimentación saludables (Ziegler et al., 2006). Analizar la función de las vitaminas liposolubles y su presencia en la leche entera. Explicar también la función de los ácidos gftlsos esenciales en el crecimiento y desarrollo normales del sistema nervioso. El agua embotellada no es un sustituto de la fórmula. Puede cau-

del pociente: seguri dad alimentori a

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el desarrollo físico y cognitivo apropiados para poder ^lcanzar óptimo, un peso saludable, disfrute de las comidas y disminución del riesgo de enfermedad crónica.

Los niños no son "adultos Pequeños" y deben tratarse en forma indiüdualizada; casi siempre es necesaria la conversación con un adulto para establecer la ingestión alimentaria real de un niño. La capacidad de recordación de los niños se limita a menudo por el vocabulario y su capacidad de atención. Los niños se benefician con el entrenamiento, por ejemplo con fotografías, modelos de alimentos y tazas.

El crecimiento durante esta etapa suPone cambios en aPetito, actividad física y frecuencia de enfermedades' Las gráficas de crecimiento de los CDC proporcionan directrices para ügilar el crecimiento exitoso en relación con peso, talla y edad. Ya se dispone de cálculos del índice de masa corporal (IMC) para aplicarlos en los niños; pueden usarse para identificar la deficiencia de peso y la detención potencial del crecimiento o la obesidad. La prevalencia de talla baja para la edad (detención del crecimiento) y peso bajo para la edad (atrofia) puede ser alta entre los niños de familias en estado persistente de pobreza. Durante los primeros años de üda, la alimentación se produce sobre todo como resultado de las señales de hambre y saciedad. La eüdencia sugiere que, cuando los niños tienen tres o cuatro años de edad, la alimentación ya no esá impulsada Por el hambre real, sino

influida por diversos factores ambientales, entre ellos la presentación de porciones más grandes (Rolls et al., 2000) y los comportamientos de los padres. Las niñas cuyas madres llevan dietas Para perder peso comen en general de manera más limitada que las niñas cuyas madres no llevan este tipo de dietas (Abramoütz y Birch, 2000). Los niños de grupos étnicos diversos con carencias de servicios pueden tener un riesgo más alto de obesidad, aumento de los lípidos séricos y patrones de consumo dietético escaso que no satisfacen los lineamientos dietéticos sugeridos. En los últimos decenios, la ingestión dietética de los niños ha cambiado en gran medida; hacen más comidas fuera de casa (Nicklas et al., 2004). Los niños tienen cada vez más sobrepeso, realizan menos actiüdad física y consumen productos muy energéticos y pobres en nutrimentos (American Dietetic Association 2008). El consumo de alimentos menos saludables de lo deseable (como bebidas endulzadas con azúcar, alimentos ricos en grasa e hidratos de carbono refinados) ha sido determinante para desplazar Ios productos alimenticios y puede contribuir al riesgo de obesidad infantil, diabetes tipo 2 y enfermedades crónicas en la vida adulta (Stroehla et al., 2005). Véanse la obesidad infantil en la Sec3 y la diabetes tipo 2 en la Sección 9. Muchos niños viven en pobreza, algunos Pueden estar expuestos a la intoxicación con plomo y otros más tienen riesgo de anemia ferropénica. El periodo preescolar (uno a cinco años de edad) es un lapso de desarrollo cerebral rápido y notable, plasticidad neural y

ción

adquisición fundamental de desarrollo cognitivo, como memoria funcional, atención y control inhibitorio (Rosales et al., 2009). Dado que incluso una desnutrición mediana afecta el crecimiento y función cerebrales, deben utilizarse los programas de asistencia alimen-

28

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

taria siempre que sea posible. Los niños necesitan bocadillos para mitigar el hambre transitoria. A esta edad la atención se pierde con facilidad y el consumo total puede variar de un día a otro. La inclusión de un refrigerio después de la actividad física favorece un consumo mayor de todos los alimentos y energía.

Es necesario corregir los malos entendidos, por ejemplo los "buenos alimentos,/malos alimentos" o "los alimentos que son buenos no saben bien". La restricción de la grasa dietética puede afectar el crecimiento y no debe instituirse. No hay prueba de la seguridad y eficacia a largo plazo de la restricción de grasa en las dietas de los niños; la ingestión baja de calcio, zinc, magnesio, fósforo, vitamina E y ütamina 812, tiamina, niacina y riboflaüna puede ser un problema. La National Acafum,y of Scimces recomendó la ingestión adecuada de calcio para el desarrollo de la masa ósea máxima y para la prevención de fracturas y osteoporosis en una edad más avanzada (Food

and Nutrition Board, 2002). La ingestión apropiada recomendada actual para niños de nueve a 18 años de edad es de I 300 mg al día: esta cifra se basa sobre todo en los resultados de estudios del equilibrio del calcio que muestran que en los niños saludables de esta edad, el equilibrio máximo del calcio neto se alcanza con ese nivel de ingestión (Food and Nutrition Board, 2002). Las cantidades adecuadas de calcio y ütamina D son esenciales durante el crecimiento y la pubertad, sobre todo durante el crecimiento y mineralización rápidos de los huesos. Las ingestiones dietéticas medias actuales son inferiores a los niveles deseados;

es

probable

Pliegue cutáneo del tríceps Perímetro muscular del brazo, perímetro del brazo

Hemoglobina y hematócrito, Fe

Fosfatasa alcalina

sérico Colesterol, triglicé-

Albúmina (en

ridos (reüsar

Pruebas de

laboratorio Glucosa

INTERVENCIóN .t-

*

oBJETrvos Valorar los patrones de crecimiento, capacidades de alimentación, ingestión dietética, patrones de actividad, factores hereditarios y desarrollo cognitivo. Promover los patrones adecuados de crecimiento y desarrollo, como el aumento de la independencia a los 12 a 18 meses (prescindir del biberón, empezar a comer con cuchara) y la disminución del ritmo de crecimiento desde los 18 hasta los 24 meses (menor interés en el alimento, comenzar a comer con utensilios); la ingestión calórica varía entre los dos y tres años (se ejerce control) y el crecimiento cerebral se triplica para los seis años de edad.

MUESTRA DEL PROCTSO

infancia se vinculen con nutrición deficiente, sobre todo falta de ütamina C, zinc y ütamina A (Long et al., 2007). Los niños con tendencia a las enferEs posible que las enfermedades infecciosas de la

multiümineral, además de una dieta planeada de forma

medades repetidas pueden beneficiarse de un complemento

tamínico

y

cuidadosa. La deficiencia de hierro es otra preocupación mayor en los niños pequeños (Skalicky et al., 2006). La participación en prG gramas WIC puede ser útil (Altucher et al., 2005). Los niños deben tener acceso a un suministro adecuado de alimentos saludables y seguros que favorecen el crecimiento y desarrollo físico, cognitivo y social óptimos; los programas de asistencia nutricional tienen un papel vital (American Dietetic Association, 2010).

caso

necesario)

antecedentes familiares para detectar riesgos) Homocisteína

que las familias necesiten información (Greer y lkebs, 2006). Los requerimientos dietéticos de calcio de los niños que toman medicamentos con efecto en el metabolismo óseo tal vez sean mayores de lo usual.

ca2*

Dt ATENCIóN

I.IUTRICIOI.¡AL

Intoxicacién con plomo en [a infancia Datos de valoración: recuerdo djetético; pruebas de laboratorio como hemogtobina y hematócrito, ferritina sérica y concentración sérica de ptomo; gráficas de crecimiento. Diognósüco nutricional (Pf§,).' ingestión excesiva de sustancia bioactiva retacionada con e[ consumo de ptomo por exposición ambiental a pintura con ptomo, según to demuestran las concentraciones séricas etevadas del metat, [a anemia ferropénica comprobada y et depósito observado en las radiografias.

Intervención: educación y asesoría para evitar [a ingestión accidental de ptomo; aumentar los recursos de hierro y ca[cio en [a dieta; consejos para reducir tas fuentes ambientates de plomo; dejar correr e[ agua antes de beberla.

Vigilancio

y

evaluación: ingestión disminuida de las fuentes de

ptomo; mejores cifras de laboratorio, mejoría del aumento de peso o gráfica de crecjmiento; crecimiento y desarrolto exitosos.

VALO RACróry, VIGILAN CrA

Y EVALUACION

Consumo [imitado de frutas

y verduras

Dotos de voloración: recuerdo dietético; gráficas de crecimiento; signos fisicos de desnutrición.

un fenotipo únicos.

Diagnóstico nutricionol (PfS).' ingestión insuficiente de vitaminas (vitamina C) por el" consumo mínimo de frutas y verduras, como [o demuestra e[ historial dietético, ingestión escasa de vitaminas jnfantites o atimentos fortificados y signos de encÍas sangrantes. petequias, irritabitidad y equimosis fácites.

utilidad.

Intervención: educación y asesoía para mejorar [a ingestión de frutas y verduras; recetas y consejos para incrementar las frutas cítricas y [as

Marcadores genéticos: cada

indiriduo tiene un perfil genético y Puesto que ambos padres aportan genes y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de

Clinica/antecedentes Percentil de crecimiento para la Edad Peso

Tálla

edad

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

Estado dental Limitaciones físicas

Apetito Hidratación (ingresos y egresos)

fuentes atimentarias adecuadas de vitamina C aceptadas por los niños. Referencia a[ programa WIC, si el. sujeto es el"egible. Vigilancia y evaluoción: mejoría en los signos nutricionates y resolución de [a hemorragia gingival., etc.; historiat dietético y descripción de [a madre que indican mejoría en [a ingestión de vitamina C y asistencia ñnanciera det WIC.

SECCIÓN

Evaluar el estado de la salud dental del niño. Eritar la caries dental.

a

Apoyar la inmunidad nutricional adecuada mediante una dieta equilibrada, fomentar las vacunaciones para impedir enfermedades infecciosas, como sarampión, parotiditis y tétanos. Promover la ingestión adecuada de calcio, ütamina D, fibra y zinc, que son los nutrimentos que los niños pequeños suelen con-

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 29

Heart Association, 2006; Holmes y Kwiterovich, 2005) . La nutrición adecuada, un estilo de üda activo y el nulo consumo de tabaco contribuyen a reducir el riesgo y retrasar o eütar el inicio de anomalías cardiovasculares (American Heart Association, 2006). No considerar a los niños con sobrepeso como "gordos", lo cual puede precipitar un trastorno de la alimentación más adelante' Todos los clínicos deben considerar los problemas de sobrepeso y referir al paciente con un especialista si es preciso. Véanse las entradas apropiadas en el texto. Para promover el crecimiento apropiado, sobre todo para la talla, los padres y cuidadores deben limitar el consumo de bebidas endulzadas a 360 ml al día. Eljugo de fruta debe limitarse a 120 a 180 ml al día para fomentar la salud dental y prevenir la diarrea. Es necesario el consumo apropiado de calcio a partir de las bebidas diarias' Debe insistirse en la lariedad alimentaria para reducir el temor a los alimentos nuevos (neofobia), el cual puede afectar el estado nutricional. La introducción de muchos alimentos y sabores nuevos antes de los cuatro años puede ser una forma importante de mejorar la aceptación infantil de los nuevos alimentos (Nicklas et al., 2005).

Eütar la abstención de alimento, lo cual puede atenuar la capacidad de concentrarse, propiciar la falta de crecimiento o anemia, agra r la detención del crecimiento y producir fatiga fácil. Vigilar los tratamientos farmacológicos prolongados y los efectos colaterales relacionados, por ejemplo el consumo de anticonlulsivos y sus efectos sobre el folato, ütamina D y crecimiento. Identificar deficiencias nutricionales, en especial del hierro. Si es posible, detectary corregir la pica (ingestión de objetos no comestibles o cualquier alimento individual, incluidos los trozos de hielo, que excluye a los demás). Eütar la "anemia por leche", la cual puede originarse por la ingestión de una cantidad excesira de leche con las comidas sin el consumo de suficientes carnes ricas en hierro, cereales y verduras. a

1

sumir en escasa medida.

Aludar a reducir el inicio de afecciones crónicas en edades

más

N

ar,anzadas mediante la planeación prudente del menú y la ingestión dietética. Las lesiones ateroescleróticas temPranas pueden iniciar en la infancia; la dieta, obesidad, ejercicio y ciertas dislipidemias hereditarias influyen en la progresión de tales lesiones (American

r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Los requerimientos de energía y nutrimentos varían con la edad y el sexo; véanse las tablas siguientes.

Recomendación

Nutrimento

Uno a tres años

Energía

1

046 kcaL/día

g/dia o 7.7 g/kg

Cuatro a ocho años

Nueve a 13 años

7742 kcal/dia

2279 kcal/dia, varones; 2071 kca/día, mujeres

79 g/dia o 0.95 g/kg

3a

g/dia o 0.95 g/kg

Proteínas

13

Catcio

500 mgldía

800 mgldía

1

Hierro

7 ng/dia

10 mg/día

8 mgldía

Fotato

750 ¡tg/dia

200 ¡tg/dia

300 ¡rgldía

ng/dia

Fósforo

460

Vitamina A

300 ¡rg

Vitamina

75

C

ng/dia

300 mgldía

500 mgldía

1250 ng/dia

400 pg

600 ¡tg

25

45 ng/dia

ng/dia

0.9 ng/dia

Tiamina

0.s ng/dia

0.6 ng/dia

Riboflaüna

0.5 ng/dia

0.6 ng/dia

0.9 ng/dia

Niacina

6 ng/dia

8 mgldía

72

259

Mujeres, 26 g; varones, 31 g

Fibra

199

Sodio

<

Potasio

3

1500

000

mg

mg

<

1900

3800

<

mg

ng/dia 2200 ng

4 500 mg

mg

Datos adaptados a partir de: A Report of the Panel on Macronutrients, Subcommittees on Upper Reference Levets of Nutrients and Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, and the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes; Food and Nutrition Board; and Institute or Medicine. Dietory reference íntokes for energy, carbohydrote, fibeL fot, fatty acids, cholesterol, protein, and omino ocids. Washington, DC: The National Academies Press, 2005:1357.

La Amni,can Dietetie Assoeiation (2008) respalda la siguiente distribución de nutrimentos: Hidratos d¿ carbono.45 Va a65 Vo dela energía total. Los aztScares agregados no deben representar más del 25 Vo de las calorías totales (para asegurar la ingestión suficiente de micronutrimentos esenciales). üasas: 30 Vo a 40 Vo de la energía total para niños de uno a tres años y 25 % a 3b Vo para los de cuatro a 18 años.

o

Proteína:5 Vo a20 % para los niños pequeños y l0 Vo a30 % para los niños mayores. Siempre que sea posible, incluir fuentes de proteína con 50 Va de valor proteínico alto' La American Heart Association y la Amtrican Aeadcmy of Pediatrics apoyan el control de porciones y la ingestión de calorías como se muestra en la Tabla 1-10. Cuando haya eüdencia o riesgo alto de enfermedad cardiovascula¡ se inicia con una dieta baja en grasa total y grasa saturada, grasas trans y colesterol; usar fibra hidroso-

3O

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-10

Catorías calcutadas diarias y raciones recomendadas en niños y adotescentes

4-8

2-3 años

1 años

9-13 años

años

14-18 años

Ki[ocatorías' Mujeres

900

1000

1200

1600

1800

Varones

900

1000

1400

1800

2200

30-40

30-35

25-35

25-35

25-35

Leche/tácteos, tazasó

2'

?

2

3

3

Carne magrafrijoles, g

45

60

Grasa,

o/o

de kcal totates

150 90

Mujeres

150

720

Varones Frutas, tazasd

1

180 7.5

7.5

7

Mujeres

1.5

Varones

2

3/t

Verduras, tazasd

7

Mujeres

7

2

2.5

Varones

1.5

2.5

3

Mujeres

720

150

180

Varones

150

180

270

Granos, g"

60

90

moderada y 200 a 400 kcat/día si [a actiüdad fisica es intensa. 'Para niños de dos años de edad y mayores; adaptado a partir de tas Tabtas 2 y 3 del Apéndice A-2 en U S. Department of Heatth and Human Services, U.S. Department of Agriculture. Dietory guidetines for Americons.6th ed. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 2005; Las contribuciones de nutrimentos y energÍa de cada grupo se ca[cularon con base en formas con atta densidad nutrimental de cada grupo (p, ej., carnes magras y leche descremada). áLa teche indicada es descremada (excepto para niños menores de dos años). Si se sustituye por leche con 7olo,2ok de grasa o entera, por cada taza representan 19, 39 o 63 kcat de

las calorÍas discrecionales y se agregan ?.6, 5.7 o 9.0 g de grasa total, con 7.3, 2.6 o 4.6 g de grasa saturada, respectivamente. La Ameicon Acodemy of Pediotrics recomienda iniciar dLos tamaños de las porciones son ya taza para niños

[a leche baja en grasa antes de los dos años de edad. de un añ0, 1/3 de tasa para los de dos a tres años y V, taza para los

>

4 años de edad. Deben etegirse diversas verduras de cada

subgrupo durante [a semana. 'La mitad de todos tos granos debe ser integra[. de 2009.

luble y esteroles vegetales; favorecer el control de peso y el ejerci-

r

cio (Holmes y Kwiteroüch, 2005). Por ejemplo,

seleccionar alimentos bqjos en grasa, usar técnicas de preparación con poca grasa, untarjalea al pan, en lugar de mantequilla. Ofrecer calcio para aumentar la densidad mineral. Por lo gene-

ral, los niños aceptan bien yogur, leche natural o

saborizada, jugos fortificados con calcio o leche de soya, helado suave y quesos. Si no se consumen alimentos lácteos, los niños pueden incluir alimentos como 30 g de frijoles cocidos (161 mg), l0 higos (169

mg), espinaca (120 mg), un paquete de avena (100 mg), una naranja mediana (50 mg), taza de a a

Vz

tzza de camote en

puré (44 mg) o Vz

brócoli cocido (35 mg).

La ingestión de fósforo debe ser similar a la del calcio. Administrar 50 a 60 ml,/kg de líquidos al día. Leche, jugos de fruta, jugos de verduras y agua deben ser los líquidos básicos. Hay que limitar en la medida de lo posible el consumo de bebidas carbonatadas. Favorecer la exposición a la luz solar y ügilar la ingestión dietética de ütamina D. Es importante la ingestión adecuada de folato, magnesio, selenio y ütamina E a partir de la dieta. Las comidas que se proporcionan en un lapso de cuatro a ocho horas en la guardería deben aportar un tercio a la mitad de las necesidades diarias. Por lo general, los programas de almuerzos escolares suministran un tercio de las necesidades diarias. l,as comidas en casa deben planearse con cuidado para aportar la diferencia.

La fibra de frutas, verduras, cereales y leguminosas ayudan a prevenir o aliüar el estreñimiento. Hay que asegurar también el consumo adecuado de líquidos todos los días.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r r r

[,os anticonvulsivos pueden ocasionar problemas con el crecimiento y funciones corporales normales del niño. La dieta debe ajustarse con cuidado, por ejemplo un aumento del consumo de folato.

Los corticoesteroides causan detención del crecimiento si

se

administran por periodos prolongados en dosis altas. Puede considerarse el tratamiento con inhibidores de la reductasa de hidroximetilglutaril-coenzima A (CoA), secuestradores de ácidos biliares e inhibidores de la absorción de colesterol en los niños con antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura y nivel de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) mayor de 160 mgl100 ml después de los cambios en la dieta y el estilo de üda (Holmes y Küteroüch, 2005).

I Los complementos nutricionales

deben administrarse

sólo

cuando los prescriba un médico, aunque es frecuente el empleo de productos de venta libre. Hay que eütar en los niños los cereales que cubren las IAR de adultos para ütaminas y minerales. Algunos productos comerciales contienen flúor y deben suministrarse con precaución en regiones donde el agua esá fluorada. El exceso puede provocar fluorosis.

SECCIÓN

r

r

Los estimulantes como el metilfenidato o la dextroanfetamina actúan sobre las concentraciones de dopamína y pueden ocasio' nar anorexia, detención del crecimiento, náusea, dolor gástrico o pérdida de peso; los bocadillos frecuentes pueden ser de utilidad. La atomoxetina ac1íta sobre la noradrenalina y puede atenuar el apetito. Puede usarse imipramina para la enuresis. Algunas veces causa sequedad bucal. Incluir líquidos suficientes.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento§

r

I¿ segrrridad de las plantas medicinales

y los

complementos boráni-

cos no esá demosü:ada en niños. Aunque no es necesario ni desea-

ble, el uso de complementos nutrimentales es frecuente en los

.

r

primeros dos años de edad (Eichenberger Gilmore et al., 2005). Hay que analizar la relevancia de los niveles superiores tolerables de ingestión indicados en las ingestiones de referenciadela Natiu nalAcad.cry of Scimces. Estos niveles se establecieron para Proteger a los individuos contra un exceso de cualquier nutrimento en la dieta y complementos dietéticos.

Los niños son más proclives a la toxicidad que los adultos. Por ejemplo, el jinbuhuan causa bradicardia, depresión del sistema nervioso central y depresión respiratoria; debe eütarse en niños. El fenogreco puede desencadenar una crisis asmática en personas sus ceptibles.

á I?

EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Los niños deben tratarse con respeto. Debe iniciarse la conversación con el niño y no hablar sólo con los padres o encargados. Como en cualquier relación de asesoría, una conversación personalizada conduce a la respuesta más efectira. Revisar las fases del desarrollo infantil de Erikson (1963): los lactantes mayores de uno a tres años de edad desean autonomía; los preescolares de cuatro a seis años buscan iniciatira; y los niños escolares (seis a 12 años de edad) son industriosos. Losjuegos, proyectos o tareas apropiados para la edad ayudan a aprender concePtos de nutriciónExplicar la dieta adecuada para la edad de los niños' Alentar a los padres a ofrecer alimentos que los lactante§ mayores puedan tomar con los dedos. Los niños pequeños tienen periodos en los que desean comer sólo alimentos determinados, a menudo uno solo. Los niños mayores necesitan bocadillos nutritivos; los cubos de queso son bocadillos adecuados para los dientes y pueden serürse en ocasiones postres ricos en hierro. Debe evitarse el uso de alimentos muy energéticos de escaso valor nutricional. Favorecer un ambiente relajado durante las comidas. No debe ejercerse presión para comer, apresurar o terminar los alimentos. Explicar a los padres que nunca debe recurrirse a sobornos ni recompensas por comer. En realidad, las recompensas pueden disminuir la aceptación. Los padres deben ser cuidadosos con los problemas de "control" alrededor de las comidas o alimentos para no promover la alimentación desordenada. La educación es necesaria para apoyar la nutrición óptima y la actiüdad física; véase la Tábla 1-11 (American HeartAssociation, 2006). Con los lactantes mayores, continuar el uso de cereal yjugos fortificados con hierro, que por su naturaleza son ricos en ütamina C. Debe permitirse a los niños rariar su aceptación, opciones e ingestión de alimentos. Por lo general, un estilo de alimentación más permisivo es más efectivo que uno autoritario (Patrick et al., 2005) '

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA

31

La atmósfera adecuada es importante para los niños, ya que sus patrones alimentarios dependen en gran medida del ambiente fisico y social. Es más probable que los niños ingieran los alimentos disponibles y muy accesibles; tienden a comer mayores cantidades cuando se sirven porciones más grandes; son importantes los horarios de comida familiar estructurados (Patrick y Nicklas, 2005). Muchos niños omiten el desay'uno todos los días. Hay que explicar la importancia del desayuno a fin de mejorar la capacidad

para concentrarse, aprender y retener nueva información. Se recomienda el consumo diario de un desal'uno saludable, sobre todo si contiene diversos alimentos, con énfasis en cereales integrales ricos en fibra y nutrimentos, frutas y productos lácteos (Rampersaud et al., 2005). Favorecer comidas saludables en la escuela. Los niños en edad escolar necesitan comidas y bocadillos adecuados para eliminar el hambre transitoria. Un receso antes del almuerzo es una buena manera de aumentar la ingestión. Tánto la escuela como la comunidad tienen la responsabilidad de proveer a los estudiantes alimentos de alta calidad y servicios nutricionales escolares (American Heart Association, 2006). Establecer al menos un "campeón" en asuntos nutricionales en la escuela (p. ej., un padre de familia, el director, el encargado del servicio de alimentos) y promover el trabajo en equipo (Making It Happen, 2009). Los esrándares deben permitir a los niños tener acceso a opciones nutritivas. Son necesarios el conocimiento y el entrenamiento para mejorar los patrones de consumo alimentario cuando los niños consumen alimentos fuera de casa y conforme adquieren mayor responsabilidad por la preparación de su comida y elección de los alimentos. La absorción de zinc mejora cuando se consumen productos lácteos (Baylor,2009). Debe alentarse a los niños vegetarianos estrictos a consumir fuentes adecuadas de ütamina B12, riboflavina, zinc y calcio, y ütamina D si la exposición solar no es adecuada. Los niños con enfermedades crónicas evolucionan mejor si los padres les delegan responsabilidades, como la planeación de la comida y la administración de sus propios fármacos' Las tareas deben ser apropiadas para la edad. La Sección 3 trata las enfermedades pediátricas con más detalle. La educación nutricional dirigida a los padres afroamericanos de bajos ingresos debe considerar la planeación y preparación de comidas y bocadillos convenientes y económicos que incluyan frutas y verduras, con el uso de estrategias de apoyo social (Hildebrand y Shriver, 2010). La Tabla 1-12 presenta consideraciones específicas sobre intoxicación con plomo y sarampión. Las enfermedades del adulto tienen a menudo su inicio en la etapa fetal o la infancia. La talla, crecimiento, dieta e IMC durante la infancia se relacionan con cáncer mamario en edades posteriores (Ruder et al., 2008). El tamaño al nacer, el aumento ápido de peso y los patrones de crecimiento infantil influyen en el inicio de diabetes tipo 2 (Dunger et a1.,2007it. El incremento de la concentración de homocisteína comienza en la infancia y tiene implicaciones para el accidente vascular cerebral y la cardiopatía (Kerr et al., 2009). El aumento drástico de la obesidad infantil se relaciona con muchos aspectos, como la disminución de la actiüdad y el acondicionamiento físicos. El tiempo prolongado frente al televisor o la computadora genera un gasto energético bajo. Deben alentarse formas saludables de actiüdad; el L/SDA Kds'Actiaity hIy\ramid Food Guid.ance Slstem es wa guía útil. La Tabla l-13 presenta sugerencias para aumentar la actividad fisica.

32

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

1-11

Recomendaciones dietéticas generales para niños de dos años de edad y mayores

TABLA

Equil.ibrar las catorías dietéticas con

La

TABLA

actiüdad fisica para mantener e[ creci-

Consejos para alentar a los niños a disfrutar [a

La capacidad de hacer elecciones atimentarias que reflejen los Dietory Guidelines fur Anencons (Directrices dietéticas para estado-

Los niños deben tener

miento normat.

unidenses).

Reatizar 60 minutos a[ día de juego o actiüdad fisica moderados o ügorosos.

Utitizar verduras y frutas frescas, congeladas y entatadas, y servir en todas

1-13

nutrición y [a actividad fisica

Las

La nutrición adecuada

Limitar tas salsas con muchas calorías, como [a sa[a Alfredo, satsas de crema o

Retirar [a piel deI potto antes de comer.

Usar [os tamaños de las porciones recomendados en Las etiquetas de [os a[imentos durante [a preparación y presentación de [a comida.

cos, educación, comunicación y técnicos disponibLes. Es

Comer más leguminosas (frijotes) y tofu en lugar de carne varias veces a [a

indispensable e[ trabajo en equipo de escueta, padres y comunidad para alentar a los niños a tomar decisiones atimentarias y de actividad fisica que favorezcan un estito de üda saludabte.

Los mensajes para los niños deben ser adecuados para la edad y transmitirse en

un lenguaje que e[[os comprendan, a través de los medios que usan, de maneras entretenidas y que promuevan su participación activa en e[ aprendizaje. Hay que enfocarse en mensajes positivos sobre las decisiones atimentarias que los niños puedan tomar. Es

Ingerir panes y cereales de granos enteros, en tugar de productos refinados; leer las etiquetas y asegurar que e[ "grano entero" sea e[ primer ingrediente en [a etiqueta (Thane et at., 2005).

fur Amentans deben

Los programas deben desanollarse con base en los mejores recursos cientifi-

Usar só[o cortes magros de carne y productos de carne bajos en grasa.

Introducir y seMr con regularidad pescado como ptato principat. sobre todo pescados grasosos, asados u horneados.

actividad fisica son esenciales para [a salud y e[

ser atractivas para [os niños y tener buen sabor.

para [a preparación de los atimentos. Reducjr La ingestión de bebidas y alimentos endutzados con azúcar. Limitar La ingestión dejugo a una o dos porciones. Usar leche y productos lácteos descremados o bajos en grasa todos los días.

La

Las comidas escotares que cumpten los Dietory Guidelines

queso y crema hotandesa. Usar aceites de canota, soya, maí2, cártamo u otiva en lugar de grasas sótidas

y

éxito educativo de [os niños.

comidas.

cruciaI estimutar y apoyar [a acción y educación en los niveles nacionat, estatal y [oca[ para propiciar cambios exitosos en [os comportamientos atimentarios de los niños.

Fuente: USDA Team Nutrition, http://www.fns.usda.gov/tn; con acceso e[ 31 de enero de 2009.

Semana.

Reducir [a ingestión de sat, incluida [a de a[imentos procesados (panes, cereales para desayuno, sopas).

o

Leer las etiquetas de los atimentos y elegir las alternativas attas en fibra, bajas

r o

Educoción del pociente: seguridod olimentari o

No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elaborados con ella. Evitar losjugos no pasteurizados y los germinados crudos. Servir sólo carnes frías y embutidos calentados hasta quedar humeantes. Las guarderías infantiles deben seguir las disposiciones para la manipulación segura de los alimentos e incluir comidas y bocadillos nutritivos (American Dietetic Association, 2010). La institu-

¡

ción debe ser segura y sanit¿ria.

en saI y en azúcar.

.

r . r

Debe enseñarse a los niños a lavarse las manos antes de comer y después de usar el baño, estornudar, etc., para prevenir las enfermedades transmitidas por alimentos y la diseminación de diversas infecciones. Puede enseñarse a los niños a eütar los alimentos y bebidas que tengan sabor o color inusuales. Hay que abstenerse de huevos, pescado o mariscos y carnes crudos o poco cocidos por la potencial transmisión de afecciones alimentarias. Cinco de las lariedades más comunes de pescado tienen concentraciones bajas de mercurio (camarones, atún claro enlatado, salmón, abadejo y bagre);la Ameritan Heart Associationrecomienda dos racio nes de pescado a la semana (American Heart Association, 2006).

TABLA

1-12

Para más información

¡

Activity P),ramid for Children

http://extension. missouri. edu/explorepdf/hesguide/foodnut/ n00386.pdf

o

American Academy of Pediatrics

http://w.aap.org/

r

American Dietetic Association http: / / w.eatrigh t.org

¡

American Dietetic Association-Fact sheets http://m.eatright.orglcps/rd e / xchg/ ada / hs.xsl/ nutrition_350_ENU_HTML.h tm

¡

American School Foodservice Association h

ttp://www.asfsa.org/

Consideraciones especiales para niños: intoxicación con plomo y sarampión

Intoxicación con plomo. La intoxicación con ptomo es todavía e[ probtema de salud ambiental más frecuente en niños estadounidenses. La exposición a[ plomo ocurre por ingestión de polvo doméstico contaminado con ptomo y tierra en üüendas antiguas que contienen pintura con plomo. E[ ptomo sustituye a[ catcio de los huesos; e[ depósito puede verse en las radiografias de las rodit[as, tobitlos o muñecas. También puede haber anemia. EI plomo es un neurotóxico confirmado; produce menores catificaciones en cálcutos aritméticos y lectura, causa déficits en eL razonamiento no verbal y memoria de corto plazo. Las intervenciones nutricionales sugieren comidas regutares con cantidades adecuadas de calcio y suplementos de hierro. Los esfuerzos educativos se enfocan en [a conciencia de los padres sobre las vías de exposición a[ ptomo, higiene y medidas de intendencia para prevenir [a ingestión de polvo y tierra. Consumir agua potable de [a [[ave del agua fría, no [a caliente; eI agua embotell,ada no es garantía de una alternativa segura. A menudo se recomienda La detección universaI de ptomo en sangre a edades de uno y dos años. Para obtener más información, puede consuttarse e[ sitio siguiente: http://www.cdc.gov/nceh/lead/lead.htm y e[ porta[ de la Environmentol Protection Agenq en http://www.epa.gov/lead/pubs/ntic.htm. Sarampión y ceouera en niños. La ceguera y eI daño visuaI en niños de países en desarrolto son todavía un probtema grave de satud púbtica (Maida et aL., 2008). EL control de [a ceguera en niños es prioritario en eI programa VISI0N 2020 de [a 0rganización Mundial de [a Salud. Los suptementos de vitamina A y las inmunizaciones contra sarampión han reducido [a xeroftalmÍa; [a catarata es tratable (Maida et at., 2008).

SECCIÓN

o

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ADOLESCENCIA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los adolescentes necesitan consumir alimentos y bebidas que aporten la energía y nutrimentos suficientes para disminuir el riesgo de resultados adversos, incluidos retraso del crecimiento, anemia ferroPénica, desempeño académico insatisfactorio, desarrollo de dificultades psico sociales y mayor probabilidad de aparición de enfermedades crónicas en la edad adulta, como cardiopala y osteoporosis (American Dietetic Associaüon, 2010). El desa¡rno es importante para mejorar la función cogniti relacionada con memoria, calificaciones escolares y asistencia a la escuela (Rampersaud et al., 2005). El crecimiento fisiológico se valora en forma más precisa si se usan Ias etapas de Tánner que la mera edad cronológica. En las niñas, el periodo de crecimiento rápido comienza a menudo a los l0 u l1

años y casi siempre termina hacia los l5 años de edad, mientras que en los niños comienza entre los 12 y 13 años, y por lo general termina a los l9 años. Los adolescentes necesitan más nutrimentos Para el crecimiento rápido; las deficiencias pueden causar Pérdida de peso, osteoporosis y retraso en la maduración sexual. El crecimiento esquelético es impredecible y es posible que las niñas crezcan 9 cm en un año; los varones pueden crecer 10 cm en un año. Cuando comienza la adolescencia, el niño alcanzóya el 80 % a85 7o de su talla final, el 53 7o de su peso final y el 52 % de la masa esquelética

final. Los adolescentes casi pueden duplicar su Peso y aumentar su talla 15 % a 20 %. Es necesario mantener la ingestión adecuada de calcio durante la infancia y adolescencia para el desarrollo de la masa ósea máxima, la cual es importante para reducir el riesgo de fracturas y osteoporosis en edades más aranzadas (Greer y Krebs, 2006).

34

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO

Algunos adolescentes se desarrollan con más rapidez que otros (sujetos con maduración temprana), mientras que otros se desarro llan con más lentitud (individuos con maduración tardía). Las etapas de Tánner del desarrollo son más útiles que el uso de la edad cronológica. Las niñas que maduran de manera temprana pueden ser pro' clives a la depresión, trastornos de la alimentación y ansiedad. La obesidad es una tendencia creciente. La presión de los padres y las preocupaciones por el peso corporal son eüdentes entre las niñas sin demasiado interés por la comida (Galloway et al., 2005). Muchas veces, la ingestión cambia durante la adolescencia, en especial durante los periodos de crecimiento rápido y las etapas rariables de maduración física. Se sabe que las influencias socioculturales afectan los patrones de alimentación y comportamiento del adolescente. Algunos adolescentes rechazan la dieta con c¿une y se luelven vegetarianos; otros inician dietas para perder peso o desarrollan un trastorno de la alimentación. La abstención de comidas, los bocadillos en horarios irregulares, el uso de laxantes o diuréücos, el ayuno, la bulimia, el vómito autoinducido y los requerimientos deportivos son problemas que deben corregirse con una valoración nutricional. L'ls preferencias establecidas durante la infancia y la adolescencia tienden a persistir en la edad adulta (Fiugerald et al., 2010). Los adolescentes necesitan mejores dietas. I-a comida rápida es un factor que influye en la ingestión de alimentos densos en nutrimentos en la adolescencia (Sebasüan et al., 2009). Las tablas de requerimientos dietéticos establecen que los años anteriores a la adolescencia comprenden el periodo situado entre los nueve y los 13 años, y los años de la adolescencia el lapso de los l5 a los 18. El periodo de crecimiento rápido en las niñas tiene lugar entre los 9.5 y los 13.5 años de edad; por lo general, la menarquia ocurre alrededor de los 12.5 años. En los varones, el periodo de crecimiento rápido sucede durante los ll y los 14.5 años. La maduración sexual inicia entre los 10 y 12 años en las niñas y entre los 12 y 14 en los raro nes. El aumento del porcentaje de grasa corporal total en las mujeres es 1.5 a dos veces mayor que el de los rones en esa etapa. Los niños tienen mayor incremento de la masa corporal magra (músculo) y aumentos más notorios de la talla antes del cierre de las epífisis de los huesos largos. La mavor parte del crecimiento esquelético se completa a los 19 años de edad. Las mujeres tienen mayor porcentaje de grasa corporal y menor contenido de agua corporal que los varones. De acuerdo con las etapas psicológicas del desarrollo de Erickson (1968), los adolescentes (12 a l8 años de edad) trabajan en la "identidad". Para el desarrollo cognitivo, la etapa concreta del "aquí y ahora" dura de los ll a los 14 años en las niñas y de los 13 a los 15 años en los varones. El pensamiento abstracto y la ensoñación son frecuentes entre los 15 y l7 años en las mujeres y entre los l6 y 19 en los varones. El pensamiento abstracto real y el idealismo (fe, conflanzay espiritualidad) aparecen en las mujeresjóvenes entre los l8 y 25 años y en los varones entre los 20 y 26 años de edad. El cerebro también continúa en desarrollo dur¿nte la adolescencia tardía, sobre todo el sistema de fibras nerviosas que transmite mensajes de un hemisferio al otro. Al principio de la adolescencia se observa un incremento de la materia gris, seguido por una pérdida sustancial en los lóbulos frontales entre la mitad del segundo decenio de edad y la mitad del tercero, etapa en la que se alteran la inhibición de impulsos y la regulación de emociones. A los adolescentes se los induce para estimular al máximo su cerebro durante esta etapa, periodo en el cual pueden "establecer el sistema" para procesar sus capacidades académicas, deportilas y musicales. En los adolescentes empieza a disminuir el control de los padres; los adolescentes ejercen más autonomía sobre sus elecciones alimentarias que los niños (Fitzgerald et al., 2010). La ingestión dietética y el tamaño corporal influyen en la edad de la menarquia y los patrones de crecimiento en las adolescentes. La pubertad aparece temprano en algunas niñas a causa de un gen (CYPlBl) que acelera la degradación co¡poral de los andrógenos, así como el

porcentaje de energía obtenida de la proteína dietética. Estos factores pueden tener implicaciones parz el desarrollo ulterior de enfermedades, como el cáncer mamario y las cardiopatías. Otra preocupación es el síndrome de ovarios poliquísticos. Aún no se identifican con certeza los polimorfismos genéticos, pero deben controlarse los riesgos para desarrollar síndrome metabólico, diabetes, infecundidad y cardiopatía. Pueden ser de utilidad la dieta, actiüdad física, sensibilizadores a la insulina o fármacos antiandrogénicos. La pérdida d,el 5 Vo a 70 Vo del peso aluda a mejorar los parámetros sanguíneos y la función ovárica. Los adolescentes deben tener acceso a un suministro adecuado de alimentos saludables y seguros que favorezcan su crecimiento y desarrollo físico, cognitivo y social óptimos; la asistencia nutricional tiene un papel crucial (American Dietetic Assciation, 2010).

VALORACIÓN, VIGTLANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: cada individuo tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cro-

mosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de uti-

lidad. C[ínica/antecedentes Etapa de Tánner de Edad Talla Peso

Percentil peso/talla IMC o peso corporal saludable

Proporción entre cintura y cadera Cambios recientes (talla, peso) Antecedentes dietéticos

MU

maduración sexual Estado de hidrata-

ción (ingresos v egresos)

Nivel de actividad física o atlética

Limitaciones físicas Patrones de alimentación alterados Molestias digestivas Signos de ol'arios poliquísticos en las niñas Detección de trastornos del sueño

Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito, Fe sérico

Glucosa Colesterol

Triglicéridos

Albúmina (si es necesaria)

Na*,

K

ca2*, Mg2*, fósforo

Homocisteína

TST&A OTL PNOCESO i]:DT AT§NCIÓN NUTRICIONAL

Patrón de atimentación atterado Datos de valoroción: recuerdo dietético; pruebas de laboratorio como H & H y ferritina sérica; gráficas de crecimiento; crecimiento rápido reciente; edad de menarquia.

Diognóstico nutricional (PES): patrón alimentario atterado por comportamiento con dieta restrictiva, demostrada por [a ingestión [imitada. omisión del desayuno, infecciones frecuentes, IMC de 19, H & H bajos, ingestión inegular de alimentos densos en nutrimentos y consumo diario de comidas rápidas. Intervención: educación y consejos sobre la ingestión nutricional deseab[e en [a adolescencia; consecuencias en [a energía, apariencia y satud de Los hábitos a[imentarios deficientes.

Vigiloncio y evaluoción: mejoría en [a ingestión de alimentos densos en nutrimentos; mejoría en parámetros de laboratorio, mejor catidad de vida (energía para [a escuela, recreación y actividad fisica), menos enfermedades.

SECCIÓN

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 35

INTERVENCIÓN ¡.

Favorecer elecciones saludables de alimentos acordes con los factores de mayor interés para los adolescentes (sabor y apariencia).

ü

Con frecuencia, los adolescentes no consideran esenciales la salud, las calorías y el precio. Introducir cambios alimentarios

a a

oBJETrvos

Suministrar la energía adecuada para el crecimiento y desarrollo, sobre todo para los episodios presentes y futuros de crecimiento acelerado. Evaluar el estado del peso del paciente. Ofrecer la guía apropiada. Impedir o corregir anemias de origen nutricional. Determinar madurez sexual de la niña, inicio de la menstruación y periodos de crecimiento rápido, que a menudo se relacionan con agotamiento del hierro. Modificar la dieta en consecuencia para aportar ütaminas y minerales suficientes. Evaluar el uso de dietas de moda, omisión de comidas, Patrones de alimentación inusuales o tendencia a los trastornos de la alimentación. Si se detectan problemas, buscar asistencia inmediata. La terapia familiar puede ser de provecho. Para prevenir la obesidad en un adolescente cuyos padres son obesos, lo más benéfico es una medida familiar enfocada en el consumo regular del desaluno (Fiore et al., 2006). Prevenir la tendencia futura a la osteoporosis. Debido a la influencia de la dieta familiar en la de los niños y adolescentes, es importante que todos los integrantes de la familia tengan un consumo adecuado de calcio; los productos lácteos bajos en grasa, las frutas, las verduras, y la actiüdad física apropiada son importantes para alcanzar una buena salud ósea (Greer y Ikebs, 2006).

uno por vez. Debe alentarse a los vegetarianos a consumir fuentes adecuadas de ütamina B12, riboflavina, zinc, hierro, calcio, proteína y calorías para el crecimiento. En ausencia de signos hematológicos, la deficiencia de cobalamina puede alterar el desempeño cognitivo. Los niños veganos tienden a consumir más fibra y menos ácidos grasos saturados y colesterol que los niños omnívoros; es probable que necesiten aumentar la ingestión de ácidos grasos omega-3. Es probable que las niñas tengan concentraciones más altas de colesterol sérico total que los niños, lo cual se relaciona con las diferencias en las hormonas femeninas y masculinas.

N

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Sistema de Guía Alimentaria MyPpamid: cuatro tazas de leche o una fuente equivalente de calcio; dos a tres raciones de carne o equivalente; seis a 12 raciones del gmpo de cereales; dos a cuatro raciones de fruta ojugos; tres a cinco raciones del grupo de verduras. La ingestión de proteínas debe ser suficiente para apoyar el crecimiento. Para cubrir las necesidades energéticas, véanse las tablas

de recomendación nutrimental.

Recomendación

Nutrimento

52

Proteínas Catcio

Hierro Fo[ato Fósforo

Vitamina A C

Tiamina

Riboflaüna Niacina

años

kcal/dia (g/ks)/dia 1 300 mgldía 12 ng/dia 4Oo yg/dia 7?50 ng/dia 900 mg 75 ng/dia 1.2 mg/dia 1.3 ng/dia 16 ng/dia 3752

Energía

Vitamina

Varones, 14 a 18

s/dia o 0.85

Mujeres, 14 a 18 años

2368 kcal/dia 46 1

s/dia o 0.85 (g/kg)/dia

300 mg/día

15

ng/dia

a00 ¡tg/dia

7250 ng/dia 700 mg 75 mg/dia

1.0 ng/dia 1.0 ng/dia 14

ng/dia

Datos obtenidos de: Food and Nutrition Board, Insütute of Medicine. Dietary reference intokes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty ocids, chotesterol, proteín, ond omino ocids (macronutier¿s). Washington, DC: Nationa[ Academy Press, 2002'

por primera

Los bocadillos deben planearse como opciones saludables. La fre-

Es importante la edad en que se bebe alcohol

cuencia de ingestión de bocadillos afecfzla ingestión de macronutrimentos y de unos cuantos micronutrimentos, e induce el consumo de frutas; un exceso de calorías discrecionales en la forma de azúcares agregados y grasas (Sebastian et al', 2009). Se requieren cantidades adecuadas de zinc y yodo para el crecimiento y maduración sexual; consumir sal yodada y alimentos como carne y lácteos. El calcio es necesario para el crecimiento óseo; las vitaminas D y A también son esenciales en este grupo de edad. El hierro es necesario para las pérdidas menstruales en las niñas.

Si esto ocurre antes de los 15 años, existe un riesgo dos veces mayor de abuso de sustancias y cuatro veces mayor de dependencia. Dieta para atletas: una dieta aceptable para el atleta es la normal para su edad, sexo y nivel de actividad, más la ingestión adecuada de hidratos de carbonos y líquidos. Hay que eütar el exceso de proteínas y la restitución inadecuada de electrólitos (véase el

vez.

apartado sobre la nutrición deportiva). Para las adolescentes embarazadas hay que seguir las directrices listadas en la Tábla l-14.

3

6

NUTR]CIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-14

Consideraciones especiates para e[ embarazo en la adotescencia

Aspecto

Comentarios

La madre aún está en

Revisar

crecimiento Peso bajo a[ nacer (PBN) y

premadurez

Crecimiento fetaI y estado nutriciona[ óptimo durante y después del embarazo

La

edad ginecotógica (edad cronotógica menos ta edad de [a menarca) para evaLuar e[ crecimiento futuro potencial de

[a

madre. Los

fetos crecen más despacio en las niñas de 10 a 16 años de edad.

E[ aumento de peso en e[

úttimo trimestre ayuda a reducir

[a incidencia de PBN

final del embarazo, et aumento de peso deseado de [a madre debe ser de 11 a 16 kg. Agregar los incrementos deseados de energía para los requerimientos de Las adotescentes no embarazadas de [a misma edad o vigilar e[ patrón de aumento ponderal para confirmar que [a dieta sea adecuada. Las adotescentes tienen riesgo de aumento pondera[ excesivo durante e[ embarazo y deben mantenerse bajo ügilancia de un nutriólogo profesionat.

Para e[

Requerimientos proteínicos

Los requerimientos de proteína son 1.1 g/kg de peso corporaL para [a mayoría de las adolescentes.

Sup[ementos prenatates

E[ médico prescribirá

Patrones de comidas

La madre necesitará cinco tazas de leche, tres porciones de proteína o carne, cuatro porciones de frutas/verduras, cuatro porcio-

Nutrimentos necesarios

Los nutrimentos que fattan con frecuencia inctuyen catcio, zinc, hierro, fo[ato, ütaminas A, vitamina Bu y vitamina C. Las etec-

ütaminas prenatales

nes de panes/cereales. Necesitará tres bocaditlos a[ día.

ciones densas en nutrimentos inctuyen:

Vitamina A: pot[0, hígado, metón chino, mango, espinaca. atbaricoques. Vitamina C: frutas yjugos cítricos, brócoli, espinaca. metón, fresa. Calcio: leche baja en grasa, yo9ur, brócoli. queso Cheddar, matteadas de leche baja en grasa, quesos bajos en grasa. Hieno: hígado, arroz. leche entera, uva pasa, papa horneada, cerea[ enriquecido. Vitamina Bu: carnes btancas. ptátano/ papa, yema de huevo. Ácido fól.ico: germen de trigo. espinaca. espárrago, fresa. Zinc: manzana, polto. crema de cacahuate, atún, a¡roz, leche entera. Matos hábitos, deseos

intensos y aversiones Anemia ferropénica

durante e[ embarazo

Desalentar [a abstención de comidas. Son frecuentes los deseos intensos por un alimento particular, sobre todo por chocotate, fruta, comida rápida, pepini[[os y hetado. Vigi[ar en caso de aversiones a carne, huevo y pizza durante esta etapa. Las mujeres que conciben durante [a adotescencia o poco después tienen probabitidad de iniciar e[ embarazo con reseryas bajas o nutas

de hierro. La anemia fenopénica durante e[ embarazo se relaciona con morbilidad significativa para tas madres y los lactantes; [a complementación durante [a adolescencia es una medida para mejorar e[ equitibrio del hierro en Las adolescentes embarazadas.

tienen mayor probabilidad de fumar, dar a luz lactantes prematuros y de que sus hijos mueran en eI primer año de edad con respecto de otras mujeres (Markovitz et at., 2005).

Tabaquismo

Las adotescentes embarazadas

Resistencia a las figuras de

Atentar a [a adolescente para gue vea en sí misma una función clave en [a provisión de una buena nutrición a su nueva familia. Permitirte expresar sus sentimientos y preocupaciones

autoridad Programa WIC

Fomentar [a inctusión en programas organizados, como WIC, en e[ que se desarrotla un perfiI de riesgo nutricional individualizado para cada adotescente embarazada; un programa de rehabilitación nutricional específico es efectivo. Los resultados positivos

se notan en e[ peso aI nacer, tasas de peso bajo o muy bajo aI nacer, parto prematuro, morbitidad materna y morbilidad/mortatidad perinataL (Dubois et at., 1997).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementCIs

r

r

No son necesarios los complementos de ütaminas y minerales, salvo para las adolescentes embarazadas o adolescentes con inges-

tión inadecuada (como los que tienen un patrón vegetariano no deliberado o planes con restricción energética). La mayoría de los adolescentes estadounidenses no consume complementos; quienes sí lo hacen tienden a ingerir una dieta más densa en nutrimentos que aquellos que no los emplean. Las ütaminas A y E, calcio y zinc tienden a ser bajos entre todos los adolescentes, al margen del

consumo de complementos. Además, no se recomiendan los excenutrimentos, dado que pueden producir concentraciG nes tóxicas de ütaminas A y D si se toman en forma irrestricta. Analizar la relevancia de los niveles de consumo superior tolerable de las ingestiones dietéticas de referencia de la National Acadcmy of Sciences. Estos niveles se establecieron para impedir que los indiüduos reciban cantidades excesivas de cualquier nurrimento en la dieta y complementos dietéticos. Vigilar la administración de fármacos que no necesitan prescrip ción (como ácido acetilsalicílico y remedios para el resfriado) y el consumo de drogas, incluidos marihuana y alcohol. Los efectos colaterales pueden incluir ingestión oral deficiente de varios nutrimentos. El tabaquismo tiende a reducir las concentraciones sos de estos

¡

t

séricas de ütamina C.

r

o

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben administrarse sin discutirlo antes con el médico. En general, la seguridad de estos suplementos no esrá comprobada en adolescentes. Puede haber subgrupos en riesgo para el uso inapropiado de estos productos (p. ej., personas con trastornos alimentarios y atletas). El uso de preparaciones multiütamínicas y minerales es muy frecuente. Más varones utilizan creatina y diuréticos que las mujeres. Las mujeres consumen mucho más productos herbales para controlar el peso que los varones. Los atletas informaron el uso de suplementos con creatina y proteína. Es probable que haya ideas erróneas acerca de que estos productos mejoran el desempeño.

EDUCACIÓN

N

UTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Las dietas de los adolescentes son a menudo deficientes en vitaminas A y C, folato y hierro. Explicar el concepro de densidad nutri-

mental; son útiles las tablas de comparación alimentaria. Debe fomentarse un mínimo de cinco raciones de frutas v verduras al

SEccIÓN 1

día. Es importante tener acceso a frutas y verduras listas para consumirse todos los días. Hacer énfasis en Ia salud dental y la higiene

bucal en relación con la dieta. Limitar la ingestión de bebidas endulzadas (soda, té endulzado, bebidas de fruta) para mejorar la densidad nutrimental (Nelson et al., 2009) y prevenir o corregir la obesidad (Dubois et al., 2007). Explicar el Sistema de Guía Alimentaria Mylramid y el sustento de sus conceptos. Son provechosas las intervenciones escolares para alentar las elecciones saludables. Explicar la relación de la dieta con las necesidades del atleta adolescente, así como su influencia en piel, control de peso y apariencia general. Analizar \a imagen corporal, héroes y presión de los compañeros. Los varones casi siempre quieren tener bíceps, hombros, pecho y antebrazos más grandes. Las mujeres desean con más frecuencia caderas, cintura y muslos más delgados, además de busto más grande. El periodo de cinco años entre la adolescencia y la edad adulta es una época de aumento potencial de peso. Subrayar la importancia de no omitir comidas, sobre todo el desaluno. Desalentar las obsesiones con las dietas reductivas y el peso y, cuando sea necesario, favorecer las prácticas dietéticas seguras. Analizar el calcio y la vitamina D; muchas niñas adolescentes consumen cantidades insuflcientes. Valorar la ingestión vigente mediante preguntas, como "¿cuántas veces al día bebes leche o comes queso y yogur?", "¿has sufrido alguna fractura ósea?" Los productos lácteos bajos en grasa pueden ser útiles para mantener o alcanzar un peso corporal saludable; usar tres a cuatro raciones al día. Los adolescentes que üven en regiones nórdicas deben ser algunas veces más cuidadosos para incrementar la ingestión de ütamina D (Sullivan et al., 2005). Los adolescentes responden bien a las discusiones en las que se respeta su independencia, sentido de justicia e idealismo. Una de sus tareas es establecer una identidad clara acerca del sitio que ocupan en el mundo. Los adolescentes pasan mucho tiempo con sus amigos, pero tienden a adaptarse a los ideales de los padres en lo referente a valores, educación y planes de vida a largo plazo. Ayudar a la familia a reconocer la necesidad del adolescente de independencia para elegir las comidas y bocadillos. Los adolescentes sienten a menudo que "eso no puede sucederme a mí", 1o que los orilla a correr riesgo innecesarios. como consumir alcohol y conducir ('Yo no voy a chocar el automóüI"), tener prácticas sexuales sin protección ("No es posible que me embarace") o fumar ("A mí no me va a dar cáncer"). Los efectos de diversos nutrimentos sobre la apariencia o los niveles de energía pueden ser útiles. Alentar las comidas familiares y discutir las opciones de comidas nutritivas fuera de casa ("alimentos portátiles"). Los padres tienen un papel importante en la modelación del comportamiento alimentario; el acceso actual a los alimentos altos en calorías y bajos en densidad nutrimental deben manejarse con cuidado para prevenir la obesidad (Savage et al., 2007). Es necesario que los padres limiten el consumo de gaseosas y alienten la ingestión de bebidas ricas en calcio (Cluskey et al, 2008). Es preciso que los padres trab4jen en conjunto con los médicos cuando haya trastornos infantiles, sobre todo en Ia etapa en la que se cambia de un pediatra a un médico que atienda a adultos jóvenes (Peter et al., 2009). El consumo de comida rápida es frecuente y puede contribuir al aumento de peso si no se ügila con cuidado. Es preferible enfo carse en los comportamientos de alimentación o actiüdad física que en estrategias directas referentes al peso (Shrewsbury et a1., 201o).

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 37

Educoción del paciente: conseios de seguridod olimentorio

¡

Dado que es fiecuente que los adolescentes no piensen en las consecuencias de sus acciones, son importantes los recordatorios sobre el

lalado de las manos

r r o o r

y la

manipulación segura de los alimentos. El uso

de geles de limpieza puede ser popular entre las niñas adolescentes.

Eütar huevos, pescados o mariscos y carnes cnrdos o poco cocidos, en ürtud de la posibilidad de contraer enfermedades transmisibles por los alimentos. No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elaborados con ella. Abstenerse de losjugos no pasteurizados y los germinados crudos.

Servir sólo carnes frías y embutidos calentados hasta quedar humeantes. La manipulación segura de los alimentos es parte importante del servicio alimentario de la escuela (American Dietetic Association, 2006).

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38

NUTRICIóN, DIAGNó5TIc0 Y TRATAMIENTo

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CoNo¡c¡oHnMrENTo FÍslco

y

ETAPAs DE LA

VIDA

SarageJS, et al. Parental influence on eating behaüor: conception to adolescence. J Law Med Ethics. 35:22,2007 . Sebastian RS, et al. US adolescens and mJplramid: associations between fast-

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Aouln

NUTRICIÓN DEPORTIVA L: NIVEL

DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Muchos atletas participan en deportes activos (carreras, trote, levantamiento de pesas o lucha) cuando buscan asesoría nutricional. Con frecuencia se busca la guía para el control de peso, patrones de alimentación desordenada y el bienestar; sólo unos cuantos atletas tienen una preocupación clínica real, como diabetes. Durante la actiüdad física debe satisfacerse la ingestión energética y proteínica para mantener el peso corporal, rePoner las resen¿as de glucógeno y aportar las proteínas adecuadas p?;rala formación y reparación de tejidos (American Dietetic fusociation, 2000). El consumo de bebidas con hidratos de carbono puede ser esencial para mantener la ingestión calórica,v prevenir la deshidratación. Las atletas femeninas infantiles y adolescentes pueden desarrollar deficiencia de hierro no anémica (Unnithan y Goulopoulu, 2004), trastornos de la alimentación, disfunción menstrual o descenso de la densidad mineral ósea, y es necesario que los pediatras vigilen su salud con cuidado. En las que practican deportes recreativos se debe reconocer la deficiencia de hierro mediante la ferútina sérica, receP tor para transferrina sérica y hemoglobina (Sinclair y Hinton, 2005). Las atletas femeninas están sometidas a una fuerte presión para mantener un porcentaje b4jo de grasa corporal para mejorar el desempeño, lo cual puede llevar a una atleta lulnerable a recurrir a la alimentación anormal y luego a desarrollar amenorrea y osteoporosis, la "tríada de la atleta femenina". Esta última es grave y exige una atención multidisciplinaria. [,as exigencias incrementan el riesgo de desarrollar tfttstornos de la alimentación, sobre todo en adetas universitarias. Los esfueros preventivos deben atenuar el énfasis en un bajo porcenqe de grasa corporal y conceder un énfasis mayor a la nutrición adecuada. Las consecuencias de la pérdida de la densidad mineral ósea pueden ser devastadoras; es posible que haya fracturas osteoporóticas prematuras y

también es factible que la densidad mineral ósea perdida no se recupere jamás. Los deportes de inüemo pueden afectar menos la densidad ósea que algunos otros tipos de deportes por el ügor necesario. El principal combustible para las actiüdades adéticas en las que se emplea menos de 50 7o de la VO2*¿* (o capacidad aeróbica) es la grasa. El glucógeno muscular y el suministro de glucosa sanguínea aportan la mitad de la energía para el ejercicio aeróbico durante un ejercicio moderado (a 60 Vo de la VO2"¡, o menos, o capacidad aeróbica) y casi toda la energía durante el ejercicio intenso (por arriba de80 % de la capacidad aeróbica). En las actividades corlas a un nivel mayor de 70 % de la VO2-¡* (deportes como natación o carrerzs de velocidad), el glucógeno

2

combustible clave. En prácticas prolongadas o actiüdades con más de 70 Vo de la VO2.6, (como carreras de fondo, ciclismo o natación), el

es el

glucógeno muscular puede agotarse en 100 a 120 minutos; en estos casos es necesario mantener una dieta diaria rica en hidratos de carbonos durante el entrenamiento par¿ reponer las reservas de glucógeno.

La ingestión de hidratos de carbonos durante el ejercicio prolongado y la carga de hidratos de carbonos antes del ejercicio pueden tener

efectos diferentes en Ia cinética del sustrato combustible. El índice glu-

cémico de los hidratos de carbonos consumidos durante el periodo inmediato posterior al ejercicio quizá no sea importante, siempre que se consuman suficientes hidratos de carbonos; las concentraciones elevadas de insulina después de una comida con alto índice glucémico más adelante en el periodo de recuperación pueden facilitar la nuela síntesis del glucógeno muscular (Stevenson et al., 2005). Los atletas de alto rendimiento pueden metabolizar los hidratos de carbonos de manera m:ís efectila que las personas que no son atletas, pero los factores nutricionales aún afectan el control de la glucemia (Chou et al., 2005). El desempeño durante las actividades de resistencia depende del poder aeróbico máximo sostenido por la disponibilidad de sustratos (hidratos de carbonos y grasas). La fatiga se relaciona con escasez de glucógeno muscular; el incremento del glucógeno muscular o la glucosa sanguínea prolonga el desempeño, mientras que el aumento de la grasa y el descenso de los hidratos de carbono lo reducen. Una dieta deportiva incluye 20 7o de las calorías en forma de proteínas, 30 % en hidratos de carbono y 30 % en grasa; el 20 % restante se distribuye entre hidratos de carbono y grasa, según la intensidad y duración del deporte. La Tabla l-15 lista las disposiciones de la International Soefug of Sports Nutrition. Las personas entrenadas tienen una mayor capacidad oxidativa de grasa, lo que ahorra glucógeno durante los deportes de resistencia. Es posible que los corredores de resistencia que ingieren una dieta baja en gra§a no consuman cantidades suficientes de calorías, ácidos grasos esenciales y algunos minerales, en especial zinc; esta ingestión insuficiente puede afectar su desempeño. Los gimnastas mantienen a menudo una ingestión calórica semanal, pero con un mayor porcentaje de ingestión de proteína que los individuos no atletas; esto los pone en riesgo de desarrollar desnutrición o inmunosupresión. Un dietista deportivo calificado y certificado por la institución correspondiente puede ofrecer dirección nutricional individualizada y asesG ría después de una raloración nutricional integral (American Dietetic Association, 2009). Los atletas deben estar bien hidratados antes de iniciar el ejercicio y deben beber suficiente líquido durante y después de la

sECCIÓN

TABLA

1-15

1 o ETAPAS

NORMALES DE LA

VIDA 39

Determinaciones de la Internationol Society of Sports Nutrition

Las personas que realizan entrenamiento regular requieren más proteína en [a dieta que los indiüduos sedentarios. La ingestión de 7.4 a 2.0 g/kg de proteína aI día

entre las personas que realizan actividad ñsica no sóto es segura, sino que también puede mejorar las adaptaciones del entrenamiento. Cuando es parte de una dieta balanceada densa en nutrimentos, [a ingestión de estas cantidades de proteína no es nociva pan e[ metabolismo renal u óseo de [os indiüduos activos sanos. Aunque es posible que las personas que realizan actividad fisica satisfagan los requerimientos diarios de proteína mediante una dieta regular variada, [a proteína comptementaria en varias formas es una manera práctica de asegurar [a cantidad y [a calidad de [a proteína que ingieren los attetas. Los distintos tipos y catidad de proteínas pueden influir en [a biodisponibitidad de los aminoácidos; aún no se demuestra [a superioridad de un tipo de proteína sobre otro en términos de optimizar [a recuperación y favorecer las adaptaciones a[ entrenamiento. La

ingestión bien programada de [a proteína es un etemento importante del programa general de entrenamiento y esencial para [a recuperación apropiada; [a función inmunitaria; y e[ crecimiento y mantenimiento de [a masa corporal magra. En ciertas circunstancias. los suplementos de aminoácidos específicos, como los aminoácidos de cadena ramificada, pueden mejorar et desempeño attético y [a recuperación de[ ejercicio.

La mejor forma de acumutar una reserya atta de gtucógeno endógeno inctuye una dieta rica en hidratos de carbono y atto índice gtucémico (600 a 1 000 g de hidratos de carbono u a t0 lg/kg)/dia). La ingestión de aminoácidos [ibres y proteína sotos o combinados con hidratos de carbono antes del ejercicio de resistencia puede estimular a[ máximo [a síntesis proteínica.

I

La ingestión de hidratos de carbono solos o combinados con proteína durante e[ ejercicio con resistencia aumenta

el gtucógeno muscular. contrarresta e[ daño a[ músculo y facilita mejores adaptaciones a[ entrenamiento después de periodos agudos o protongados de comptementación con entrenamiento contra resistencia.

y [a ingestión de atimentos comptetos, nutrimentos extraídos de atimentos y otras fueningestión de las calorías y [a proporción entre los macronutrimentos ingeridos permite una mejor recuperación y reparación tisular después deI ejercicio intenso, aumento de [a síntesis de proteína muscutar y mejor estado anímico en comparación con [a fatta de planeación o las conductas antiguas de ingestión de nutrimentos.

La programación nutrimental incorpora una planeación metodo[ógica

tes.

E[ momento de

Fuentes: Kerksick et a[., 2008; Campbetl et at., 2007.

práctica para equilibrar las pérdidas de lÍquido. El consumo de bebidas deportir,as que contienen hidratos de carbonos y electrólitos durante el ejercicio aporta combustible para los músculos, ayuda a mantener la glucosa sanguínea y el mecanismo de la sed, además de reducir el riesgo de deshidratación e hiponatremia (American Dietetic Association, 2009).

VALORACTÓU, VTGTLANCTA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: cada indiüduo tiene un perfrl genético y un fenotipo únicos. Dado que ambos padres aportan genes y cromG somas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad.

Colesterol total de laboratorio Lipoproteína de Hemogrobinay- ?ll;tT"o^o

Ctínica/antecedentes Pruebas

Talla

Peso

ideal IMC

Peso

hematócrito. Fe

sérico Límires de peso cor- Transferrina poral saludables Na'. K', cloruro para la talla Glucosa sérica Antecedentes dieté- a.:iói arterial sos y

(ingreegresos)

tina (si es nece-

sari,

j

gramas para evitar la obesidad.

Como la actiüdad física, el desempeño atlético y la recuperación del ejercicio se intensifican con la nutrición óptima, es necesaria la ingestión calórica suficiente para apoyar el desempeño máximo (American Dietetic Association, 2009). Corregir las creencias de moda, la práctica de tendencias dietéticas peligrosas, la abstención de comidas y otros comportamientos alimentarios poco saludables. Eütar o corregir la amenorrea, la cual puede ser resultado de la ingestión deficiente de calorías y grasa. Los corredores pueden ser en particular rulnerables (Barrack et al., 2008). Vigilar o corregir trastornos de la alimentación, como bulimia y anorexia nerviosa. Ayudar a impedir lesiones, deshidratación, sobrehidratación e

hiponatremia. Mejorar la salud general y el acondicionamiento. Es indispensable cierta cantidad de grasa para las funciones corporales. La grasa regula la temperatura corporal, amortigua y aísla los órganos y tejidos. La ingestión de grasa aporta ácidos grasos esenciales y

ütaminas liposolubles, así como energía para mantener el peso

t'P:qto1"'n1:",

iat;;;,,t't" Trislicéridos

InJ üna

sérica

6lzr ¡4*z'

ticos,/ingestión Albúmina, transtire- Fosfatasaalcalina

Hidratación

entrenamiento de resistencia (peso). La participación en actiüdades deportivas puede ser un componente importante de los pro-

yr-_^ hlomocrsterna .

Ingestión inadecuada de tiquidos en un atleta Dotos de voloroción: recuerdo djetético; pruebas de taboratorio (NU5, sodio); descripción de ingresos y egresos. Diagnóstico nutricionol (PES).' ingestión inadecuada de líquido relacionada con ta preparación para una maratón, demostrada por paráme-

tros de [aboratorio alterados, turgencia cutánea deficiente, cefateas INTERVENCTóN

* *

oBJETrvos Promover los hábitos alimentarios saludables y seguros, así como las actividades que pueden continuarse durante toda la üda. La actiüdad aeróbica ofrece un beneficio particular, al igual que el

frecuentes, reportes de deshidratación e ingestión Limitada de lÍquidos en los días de entrenamiento.

Intervención: educación sobre [a ingestión de tíquido para e[ tamaño corporat, magnitud del entrenamiento y tipos de actividad fisica. Asesoría sobre e[ uso de cuatquier suptemento o bebida deportiva.

Vigiloncio y evoluación: mejoría en e[ estado de hidratación; mejoría en los valores de taboratorio (NUS; sodio); menos cefateas y signos de deshidratación; ingresos y egresos equitibrados,

40

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-16

Estándares de porcentaje de ta grasa corporalo

Etapas

Varones

Mujeres

EsenciaI para [a vida

4-5olo

70-72olo

Atl'etas

6-73olo

74-20olo

Muy delgados/peso bajo

<8olo

<27olo

Recomendado

8-20olo

27-32olo

Sobrepeso

20-25olo

32-38olo

0beso

>25olo

)38o/o

Niñosb

140/o

recién

nacido años

13% niño de 10

o

o

o

oEstos

estándares son para personas de 20 a 40 años de edad. Agregar 1 % de grasa corpora[ por cada década adiciona[ después de los 40 años. áShits M, et al. Modern nutition in heolth dnd diseose. 9th ed. Phitadetphia: Lippincott WiLtiams & Wilkins, 1999, p. 799.

¡

.

(American Dietetic Association, 2009). Los intervalos de los eslándares de grasa corporal se listan más adelante para facilitar la evaluación y asesoría (Tabla l-16).

deben diluirse las bebidas deportivas porque se formularon para tener entre 6 Vo y 8 % de hidratos de carbono,junto con una cantidad apropiada de electrólitos. Las nuevas bebidas deportivas disponibles en el mercado contienen polímeros de glucosa con menor osmolalidad que las bebidas azucaradas o el jugo de fruta. Son aceptables las bebidas deportivas de formulación reciente. Cuando los atletas omiten la carne de sus dietas, deben incluir otras fuentes de zinc y hem. Los frijoles, nueces, semillas, crema de cacahuate, productos de soya, tofu y cereales enriquecidos

aportan proteína y algo de hierro. Una regla práctica consiste en consumir el doble de hierro de lo que se obtendría de fuentes

14% recién nacido

19% niña de 10 años

Los electrólitos deben ügilarse y rePonerse con cuidado. No

r

El peso y Ia composición corporales no deben ser un criterio para el desempeño deportivo; se desaconseja el pesaje diario (American Dietetic Association, 2009).

con hem. Asegurar Ia ingestión adecuada de calcio para prevenir la osteoporosis, con objeto de reducir los calambres musculares e impedir las fracturas por estrés. Para una máxima densidad ósea deben incluirse cuatro porciones diarias de alimentos fortificados con calcio (o tres porciones más 500 mg de complementos de calcio) hasta la edad de 24 años. No omitir comidas. El desayuno es muy importante; las comidas pequeñas o bocadillos frecuentes son útiles para algunas personas. Como los atletas entrenan casi a diario, no se recomienda una carga de glucosa para las actiüdades de resistencia. Los hidratos de carbonos complejos en forma de almidón favorecen el almacenamiento de glucógeno. La Tábla l-18 presenta consejos para planear las comidas de los atletas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

.

un atleta practica un deporte que requiere pruebas con fármaverificar con el U.S. O\mpic Comtnittee o el National Colbgiate Athl¿tit Associalioz (NCAA) antes de utilizar cualquier sustancia. La androstenediona y los esteroides anabólicos promueven el incremento de la masa muscular, pero no esán permitidos. Los esteroides afectan muchos parámetros nutricionales. Hay que realizar un interrogatorio cuidadoso sobre fármacos y analizar Si

cos,

Para individuos activos, llevar una dieta normal para la edad y sexo, con atención especial en las necesidades energéticas para la actividad y frecuencia especÍficas. Lamayoría de los atletas debe consumir 6 a 10 g de hidratos de carbono por kilogramo de peso corporal cada día. Las atletas no deben consumir cantidades adecuadas de hidratos de carbonos y proteínas, sobre todo porque estas últimas desean a menudo perder peso. Mantener la ingestión total de grasa en un nivel determinado por edad, estado médico, tipo de desempeño y resistencia requeridos. Hay que enfocarse en grasas saludables para el corazón, como los aceites de oliva y canola. Las proteínas consumidas en exceso sobre las recomendaciones se usan como combustible en el cuerpo; el organismo almacena

el excedente como tejido adiposo. Los atletas que ingieren

todos los efectos colaterales aplicables.

TABLA

1-17

Proteína para tos attetas

Necesidades de proteina: grupo Varones

ciation, 2009). Es factible que se requiera riboflavina adicional para cubrir las demandas musculares; esto es fácil de suministrar

Futbot americano, deportes de

con productos lácteos (Manore, 2000). La reposición de líquido es indispensable, con un cálculo de I ml/kcal utilizado en promedio. Si la reposición es excesiva, existe el riesgo de hiponatremia en los corredores lentos y maratonistas; con el suministro insuficiente hay riesgo de deshidratación, como en los corredores de maratón.

0.8-1.0 g/kg de peso corporal

y mujeres sedentarios

muchos alimentos ricos en proteína y además toman suplementos proteínicos tienen riesgo de deshidratación o de sufrir problemas renales. Los requerimientos de proteínas deben calcularse con base en la edad y el sexo, con un pequeño aumento para la actividad deportiva de resistencia (Gleeson, 2005). La Thbla l-17 presenta un recurso para calcular las necesidades proteínicas. No son necesarios los suplementos de ütaminas y minerales, si se consume la energía suficiente pam mantener el peso corporal en forma de alimentos diversos, pero pueden ser necesarios si la dieta del individuo está desequilibrada (American Dietetic Asso-

Ingesüón de proteina a[ día

Attetas de resistencia de intensidad moderada, 40-60 min cuatro a cinco veces por semana

élite enfocados en

1.2 g/kg de peso corporal

Attetas mascutinos de resistencia de

1.6 g/kg de peso corporal

Deportes competitivos

l.a g/kg

de peso corporal

aumento de ta masa muscular

recreación,

Atletas de resistencia por 30 min a < 55 % de consumo máximo de oxígeno, cuatro a cinco veces por semana

Atletas de resistencia

fuerza

0.8-1.0 g/kg de peso corporal

7.4-7.7 g/kg

(entrenamiento

7.5-7.7 g/kg

estabte)

7,0-7.2 g/kg

inicia[) Attetas de resistencia (estado

Adaptado a partir de Burke L, Deakin V. Clinícol sports nutrition.3rd ed. McGraw-Hi[t, 2006, pp. 73-77?i Clark N, Nonry Clork's sports nutrition guidebook. 4lh ed. Champagne, IL: Human Kinetics Pubtishers, 2008, pp. 727-746.

SECCIÓN

TABLA

1-18

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 41

Lineamientos para planear las comidas de attetas Número de raciones a[ dia

Mujeres no attetas Grupo de pan/cereales

6-1

Grupo de verduras

3+

Mujeres atletas, varones no atletas

1

Varones atletas

9-75

11-18

3+

3+

Grupo de frutas

2-4

3_5

4-8+

Grupo de lácteos

4

4+

4-5+

Grupo de proteína/carne

2(=5oz)

2(=6oz)

G rasas/[ípidos

20 olo-35 % catorías

20 olo-35

3 (= 7-77 oz)

o/o

20 olo-35 o/o catorías

ca[orías

Fuente: U.5. Depoftment of Agiculture y el U.S. Deportment of HeaLth and Humon Services.

¡

Antes del ejercicio

. . r ,

Et consumo de un suptemento de hidratos de carbono (HC0) y proteína permite atcanzar e[ nivel máximo de síntesis proteínica.

Ingerir atgo ligero antes de una competencia atlética; masticar bien los

D u ra

atimentos. Recordar que se requieren cuatro a cinco horas para digerir por completo una comida. Enfocarse en hidratos de carbono complejos (cerca det 65 % de [a comida),

r

Eütar los atimentos voluminosos (frutas y verduras frescas, frijoles y guisantes, palomitas de maíz), que estimulan [a moütidad intestinat; evitar a[imentos formadores de gas (familia de [a coI y fn'jotes). Beber agua para estar bien hidratado: beber dos tazas de agua fría una o dos horas antes de [a competencia y una o dos tazas de líquido minutos antes de ésta.

tl

r

La carne y los sustitutos de soya tienen 7 g de proteina/ración; los [ácteos tienen 8 g por ración; los panes, cereates y granos tienen 3 g de proteina por ración.

Eütar cambios drásticos en [a dieta habituatjusto antes de una competencia; enfocarse en los atimentos favoritos o bien toterados.

.

nte el entre

na

mi ento con sí ste nte,

p ro

lo n g a d o, co

ntro

resí sten ci o

E[ consumo de suptementos de HCO más proteína después det ejercicio en dosis variables estimuta [a mejoría en [a fuerza y composición corporaI en comparación con las condiciones de control o e[ ptacebo. La adición de creatina (0.1 g/kg at día) a un suptemento de HC0 y proteína puede facititar mayores adaptaciones a[ entrenamiento contra resistencia (Kerksick et aL.. 2008). La siguiente [ista indica los HC0 calculados en varios productos.

sgHCO 1 porción de verduras sin almidón

12 g

HCO

1 porción de leche y lácteos Duronte el ejercicio

.

15 g

Deben consumirse HCO a un ritmo de 30 a 60 g/hen una solución con 6oloaSolo de HCO (240 a 480 mL) cada 10 a 15 minutos. La proporción HC0:proteínas de 3 a 4:1 puede mejorar e[ desempeño de resistencia y favorece a[ máximo [a recuperación del glucógeno durante los periodos agudos y subsiguientes del ejercicio de resistencia.

.

E[ consumo de dosis attas de HCO (8 a 10

g/kg a[ día) estimuta [a síntesis

muscutar de glucógeno. La adición de 0.2 a 0.5 g de proteína/kg aI día a los HC0 en proporción 3 a 4:1 (HC0: proteÍna) intensifica más [a recuperación del gtucógeno. Atgunos ejemplos son frutas, jugos y bebidas ricas en hidratos de carbono (Kerksick et a1.., 2008). Reponer los líquidos perdidos; beber dos tazas de líquido por cada 500 g perdidos. Reponer e[ sodio y potasio que se hayan perdido durante [a competencia o entrenamiento; las frutas y verduras son excetentes fuentes de potasio. Reponer e[ sodio con a[imentos sal¿dos; si [a actiüdad fue vigorosa y duró más de dos horas, es úü[ una bebida deportiva (Kerksick et at., 2008).

odividod) Está demostrado que [a proteína (aminoácidos esenciales) estimula un aumento marcado de [a síntesis de proteínas musculares, mientras que [a adición de HC0 puede estimular aún más [a síntesis proteínica (Kerksick et a1.., 2008).

Recurso: Brown University, 2009.

1 barra energética 1 taza de bebida con jugo de arándano

Ingestión posteior ol ejercício (de inmedioto hostl tres horas después de lo

.

40-45 g HCO 4 galletas Groham 4 higos Gaseosa en [ata, 360 m[

Después del ejercicio (antes de 30 minutos)

t

HCO

1 porción de pan, cereat, granos. verduras con atmidón, maí2, guisantes, habas; frutas

1 papa horneada con piet 90 g de pretzels 20 galtetas (para sopa) 6 tazas de patomitas de maíz (cualquier tipo) 1 taza de arroz (cua[quier tipo) 1 tortitla de harina grande 2 panes para hamburguesa 480 m[ de PowerAde 660 m[ de Gatorade 8 gatletas Grahon, 2-7/2" cuadrados 3 rebanadas de pan (cualquier tipo)

42 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo . Debe desalentarse el consumo de tabletas .

de sal' Es más deseable

una bebida deportiva equilibrada. Explicar la relelancia de los niveles superiores de ingestión tolerable de las ingestiones de referencia dietéticas más recientes de la National Acad,ery of Scimces. Estos niveles se establecieron para impedir que los indiüduos reciban una cantidad excesila de algún nutrimento en la dieta y en complementos. Debe analizarse el hecho de que el consumo excesivo de complementos de ütaminas y minerales tiene efectos tóxicos, sobre todo de ütaminas A y D.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementog

r

No deben emplearse plantas medicinales ni complementos bofá-

nicos sin discutirlo primero con el médico, en Particular Para algún trastorno médico subyacente. El suministro de los complementos es frecuente entre los atletas y puede tener efectos adversos (Burns et al., 2004). La Food and Drug Admi,nistration (FDA) ha

.

adoptado medidas para instituir la Dietary Suppbmmtation Health and Education Act (DSHEA) con una posición más firme que la anterior. Algunos complementos pueden estar contaminados con sustancias prohibidas ¡ si se descubre que el atleta tiene una sustancia proscrita en su sistema, la agencia reguladora tomará acciones

(International Olympic Committee, NCAA u otros org"anismos deportivos sancionadores). Los atletas deben ser asesorados en

r

consecuencia,

Como las regulaciones específicas sobre los ácidos ergogénicos nutricionales tienen un respaldo débil, deben usarse con cautela y sólo después de la evaluación cuidadosa del producto para confirmar su seguridad, eficacia, potencial y legalidad (American Dietetic Association, 2009). Los atletas usan a menudo suplementos como los que se incluyen en la Thbla 1-19 (Brown University, 2009).

TABLA

1-19

$ lI,

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENCI0N

Una dieta bien balanceada es suficiente en la mayor parte de las circunstancias (American Dietetic Association, 2009). Descartar mitos como "la leche es sólo para los niños", "la carne es mala", "los hidratos de carbono engordan" y la "dieta restrictiva es la clave para el control de líquidos". Los atletas con rasgos de perfeccionismo, comportamientos compulsivos o controladores, y con necesidad de atención, necesitan

algunas veces una referencia a un profesional de la salud apropiado. Son preocupantes los comportamientos alimentarios restrictivos que se practican para actividades físicas y que exigen Ia delgadez. Hay que educar a los atletas, padres, entrenadores, directivos, jueces y administradores sobre los peligros de la alimentación restrictiva (Nattiv et al., 2007). Cuando hay problemas de peso, deben considerarse el peso corporal, la genética familiar, el tipo de cuerpo, los estilos de crianza, aspectos socioeconómicos y elementos ambientales. La dieta anterior a una competencia deportiva debe ingerirse hasta una hora antes de la actiüdad. Deben consumirse hidratos de carbono complejos, con menos grasa y proteínas por su efecto sobre los procesos digestivos. Después de unajusta deportiva se sugiere la ingestión de hidratos de carbono. No existe la "energía rápida". El hábito de ingerir dulces antes de unjuego puede producir un ascenso excesivo de insulina, lo que causa hipoglucemia. Una dieta balanceada es más práctica. Explicar cómo obtener una dieta elevada en calorías, alta en hidratos de carbono complejos, con atención en las preferencias indiüduales. En los programas de entrenamiento vigoroso, como los ultramaratones, pueden necesitarse 3 000 a 6 000 kcal. Evitar la deshidratación. Hay que beber líquidos antes, durante y después del ejercicio. El sujeto debe pesarse antes y después de la competencia y reponer el peso perdido (p. ej., dos copas de líquido por cada 500 g perdidos). Hay que eütar también las bebi-

Suplementos usados con frecuencia por los atletas

Androstenediona (hormona)

Prohibida por ta NCAA, IOC y et Comité 0[ímpico, la NatíonoL Football Leogue y la Associatíon of Íennis Profes'

Cafeína

Ayuda ergogénica para los atletas de resistencja cuando se toma antes

sionols.

y/o durante

eL

ejercicio en cantidades

moderadas, como 3 a 6 mg/kg (Ganio et a1.., 2009). Sin embargo, e[ uso de cafeína es [imitado en deportes

de competencia. Picolinato de cromo

Disponible en muchos atimentos; no son necesarios los suplementos.

Creatina

Aumenta ta capacidad de actividad de[ músculo esquelético durante periodos de ejercicios de intensidad atternada, taI vez por aumento de ta fosforilación aeróbica (Rico-Sanz y Mendez Marco, 2000). La creatina es útiI para eI entrenamiento de fortalecimiento (Becque et a1.., 2000). pero no para e[ de resistencia. Si se usa, deben consumirse 20 a 25 g aI día durante cinco a siete días, seguido del mantenimiento con 5 g/día, Después de suspenderla, se requiere un mes para que desaparezca de [a sangre.

Efedra/efedrina (ma huang)

Aumenta ta frecuencia cardiaca. No incrementa [a energía. La FDA [a retiró de[ mercado.

Gi

nseng

Se usa a menudo para mejorar e[ desempeño. Evjtar su empteo con warfarina, insulina, hipogtucémicos orales.

estimutantes del sistema nervioso central, cafeína, esteroides, hormonas, antipsicóticos, ácido acetilsaticílico o antiptaquetarios. Triptófa no

Precursor de [a serotonina. Atgunas veces se usa para mejorar e[ desempeño. Puede causar psicosis si se emplea

con antidepresivos o inhibidores de [a monoaminooxidasa. Yohimbe, smilax, tibulus y camotes silvestres

No pueden convertirse en esteroides anabóticos en e[ cuerpo ni aumentan [a masa muscular.

Tinc

En ocasiones se consume para mejorar e[ desempeño. E[ zinc no debe tomarse con inmunosupresores, fluoroquino[onas y tetracictina.

SECCIÓN

rendimiento y pueden afectar de modo negativo los sistemas cardiaco y neurológico. Algunas poblaciones tienen tasas metabólicas en reposo y gasto energético por actiüdad física más bajos en comparación con otras. Si estos hallazgos se confirman, las intervenciones dirigidas se enfocan en disminuir la ingestión energética y aumentar la actiüdad física (Gannon et al., 2000). Las mujeres que amamantan pueden realizar ejercicio razonable sin efectos adversos y tal vez les resulte más fácil regresar a su peso normal que si permanecen sedentarias (Lovelady et al., 2004) . Las mujeres atletas con trastornos de la alimentación subclínicos tienden a mostrar un consumo dietético de calorías, proteínas e hidratos de carbono menor a lo deseable. Por lo general, el estado de los micronutrimentos no se altera, tal vez por el uso de suplementos (Hinton et al., 2004). El objetivo es aumentar la ingestión de calorías o reducir el gasto excesivo de éstas (Nattiv et al., 2007). Los signos de que alguien se ejercita de forma excesiva incluyen reglas rígidas para el ejercicio, ansiedad o inquietud cuando se rompe el horario, entrenamiento mayor del recomendado por el entrenador o el preparador físico, patrones de alimentación rÍgidos o calculados para cubrir con exactitud las calorÍas gastadas en el ejercicio (Brown University, 2009). das alcohólicas porque no mejoran el

1

.

ETAPAS NoRMALES DE LA

VIDA 43

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49

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Educación del pdciente: conseios de segurídod olimentorío

NUTRICIÓN DEPORTIVA: REFERENCIAS

o

American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association and the Canadian Dietetic Association: nutrition and athletic perfor-

Son importantes los recordatorios para el lavado de las manos y la manipulación segura de alimentos, sobre todo para los atletas con estilo de üda atareado. Debe alentarse el uso de geles limpiadores

aromatizados.

¡

Los atletas que ü{an adüerten en ocasiones que son lulnerables a las enfermedades transmiüdas por alimentos contaminados. Se les debe recomendar que elijan con cuidado los alimentos durante los

ü{es.

.

Los atletas que compiten en otros países deben estar conscientes de los riesgos potenciales durante el viaje. Por ejemplo, las fuen-

tes de alimentos y agua no siempre mantienen una seguridad confiable.

amino acids../Nz¡r 135:l59lS, 2005. PS, et al. Nutrient intakes and dietary behaüors of male and female

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44

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

EDAD ADU LTA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La nutrición participa en las 10 causas principales de muerte en las mujeres. La enfermedad cardiaca es la primera causa de discapacidad y muerte entre las mujeres estadounidenses, mientras que el cáncer es la principal causa de muerte Prematura. La Tabla 1-20 lista algunas preocupaciones para los varones.

A partir del proyecto del Genoma Humano, los científicos saben que existen variaciones en todas las personas, aunque e199.5 % dela secuencia de DNA es idéntica. Puede haber variaciones ligeras en un cromosoma particular; éstos se reconocen como polimorfismos de nucleótido individual (SNP). Algunos de estos cambios (alelos) ocasionan enfermedades cróniculs como cardiopatía, cánce¡ diabetes y otros. Existen 2 400 fenotipos conocidos que influyen en el inicio de una enfermedad;3 700 fenotipos más son sospechosos de tener un origen genético (McKusick, 2007) o mostrar interacciones entre genes y factores ambientales (véasehttp://www.ncbi.nlm.nih.gov,/ Omim,/mimstats.html. Muchas enfermedades se producen por distintas mutaciones en los genes, con edad de inicio, gravedad y resul-

tado variables. Los polimorfismos pueden Senerar diferencias en la susceptibilidad de las personas a los ambientes adversos o al éxito reproductivo. Por ejemplo, la reductasa de metilentetrahidrofolato (MTHFR) y el metabolismo del folato influyen en la pérdida temprana del embarazo y la infecundidad. La Tabla l-21 lista algunos de los trastornos con vínculo genético en los cuales ya se han identificado las mutaciones. La "esperanza de üda sana" mide la distribución del estado de salud en una población. Las personas que viven en países pobres enfrentan una b4ja esperanza de üda y una üda con salud deficiente. Los cambios en los comportamientos de salud y nutricionales mejo' ran la calidad de üda y favorecen la longeüdad; es probable que se necesite el apoyo de los pares. En los adultosjóvenes, entre los l8 y 40 años, la carrera profesional es una prioridad. En la üda adulta madura (40 a 65 años), la familia es el punto central. La presión de los allegados y la persuasión familiar pueden inducir cambios de largo plazo en el comportamiento. El control de peso es otra preocuPación de imPortancia. En los últimos 40 años, la talla, el IMC y el peso han aumentado en personas de ambos sexos, en todos los grupos étnicos y en todas las edades. Hay implicaciones para la salud con esta ganancia ponderal. Thnto varones como mujeres deben intentar mantener un peso corporal saludable.

1-20 Principates causas de muerte e implicaciones nutricionates para varones en Estados Unidos

TABLA

1. Cardiopatias: a menudo se relacionan con hipertipidemia e hipertensión (véanse las entradas adecuadas). 2. Cáncer: los cánceres prostático, testicutar, esofágico y gástrico tienen impticaciones nutricionates especiates (véanse las entradas apropiadas). E[

aumento del consumo de productos de soya, frutas y verduras, así como [a reducción de[ consumo de carne pueden ser beneficiosos. 3. Accidente vascular cerebr¿t: [a ingestión abundante de sodio y alcohot es prob[emática, aI iguaI que [a hipertensión crónica no tratada (véase [a

entrada correspondiente). 4. Accidentes: pueden retacionarse con e[ consumo excesivo de atcohol (véase [a entrada adecuada).

5. Enfermedades respiratorias inferiores crónicas: [a pérdida o e[ aumento de peso pueden agravar los probtemas respiratorios. 6. Diabetes: [a ingestión de hidratos de carbono debe ser consistente y intervatos regutares.

a

7. Inftuenza y neumonía: las enfermedades infecciosas incrementan e[ gasto energético y puede haber pérdida de peso si e[ consumo es defi-

ciente. 8. Suicidio: La depresión y eL consumo excesivo de alcohol pueden ser factores participantes (véanse las entradas apropiadas). 9. Enfermedad renat: muchas enfermedades renales tienen impticaciones para eL control de proteínas, sodio, electrótitos y líquido. Los cálcutos renates son más frecuentes en varones; [a ingestión de abundantes [íquidos y e[ consumo de [a cantidad adecuada de calcio ayudan a prevenir [a aparición o recurrencia (véanse

Las entradas apropiadas).

10. Enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis: muchas veces se retacionan con eI consumo excesivo de alcoho[ (véase [a entrada apropiada).

Hasta 60 % de los adultos puede tener prehipertensión, sobre todo los indiüduos afroamericanos, pacientes ancianos, grupos de estratos socioeconómicos baios y personas con sobrepeso. Algunas veces son necesarias las modificaciones del estilo de üda y el suministro de fármacos apropiados. Tanto la genética como el condicionamiento influyen en las preferencias gustativas y la ingestión. El gusto parece innato y las respuestas a los olores eslán más condicionadas. La influencia de la variación genética gustativa en la ingestión de alimentos depende de cuán perceptibles sean los componentes dulces, grasos o amargos en los alimentos y bebidas (Dufft y Bartoshuk, 2000). La "percepción excesiva" femenina del sabor amargo puede llevar a eütar alimentos ricos en grasa o dulces porque las sensaciones bucales son demasiado intensas ¡ por lo tanto, menos placenteras. Las personas con un sentido del gusto muy sensible pueden percibir más el carácter amargo de las verduras, pero aún las disfrutan si se les añaden condimentos (Duffy y Bartoshuk, 2000). Es importante trabajar con las personas para identificar alimentos y gustos que les ayuden a establecer patrones de alimentación saludables. Cuando los adultos esrán hospitalizados existe un declive nutricional y son posibles mayores costos hospitalarios y complicaciones. En esto influyen los hábitos dietéticos antiguos originados en la infancia, la confusión secundaria a instrucciones o hechos comunicados en forma oral, la depresión coexistente, la referencia o información inadecuada, las deficiencias educacionales, las influencias y barreras sociales e incluso el derecho a declinar los tratamientos

(Stein,2005). Es prioritario comprender por qué los pacientes se rehúsan a acatar una prescripción dietética. El uso del Standardized Langrage and Nutrition Care Proeess de la Ameriean Dietetfu Association permite la valo-

ración minuciosa, selección de diagnósticos nutricionales, objetivos e inten'enciones dirigidos y la vigilancia cuidadosa para evaluar los resultados.

SECCIÓN

TABLA

1-21

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 45

Trastornos y genes relacionados

Trastornos neurológicos

Genes relacionados

Enfermedad de Atzheimer famitiar prematura

APP PSENl PSEN2

Enfermedad de Atzheimer de inicio tardío

APOE

Enfermedad de Huntington

Expansión de repetición de tripteta CAG en [a región IT15 del gen

Demencia frontotemporaI

¡4APT

Enfermedad de Tay-Sachs

HEM

Neurodegeneración

por cinasa de pantotenato

fD

PANK2

Neuropatía hereditaria con parátisis por compresión

Deleción 77p77.? en el gen Pl4P22 Pt4P22

Enfermedad de Parkinson famitiar (PARK1)

SNCA

Enfermedad de Parkinson de inicio temprano (PARK2)

PARK2

Parkinsonismo autosómico dominante con cuerpo de Lewy (PARK4)

SNCA

Síndrome de Rett

MECP2

Síndrome de X frágit

Anátisis de expansión de [a repetición de tripteta

CGG

det gen F/vlR-l

Trastornos hematológicos y cardiovasculares Mutación de G1691 A (Arg506Gtn) en e[ gen Fador V (Leiden) Mutación de G20210 A en e[ gen de Protrombino (factor II) Mutación C677 f (Ala2zzVat) y A1298 C (Gtu429Ata) en e[ gen Gen PAI|, inhibidor del activador del ptasminógeno Gen de [a enzima convertidora de angiotensina

Trombofilia

Anemia de Fanconi (grupo de complementación A) Anemia de Fanconi (grupo de complementación

C)

ttdIHFR

FANCA

Mutación de IVS4+4 en e[ gen

E4TVCC

FANCC

Mutación por inversión de intrón 22 del gen F8 tipo A; gen F9 en e[ tipo B

Hemofi[ia

Gen F8

Hiperatdosteronismo tipo 1 conegibte con glucocoÉicoide

Gen quimérico

Síndrome de Marfan

FBNl

Trombocitopenia congénita

MPL

üPl1 B1/üP11 82

Tnstomos metabóticos Deficiencia de hormona hipofisaria

P0U1F1

y

PR0P1

Defi

ciencia de antitripsina-cr1

Mutación deE?64\ (ateto S) y E342 K (ateto Z) en e[ gen Pf

Defi

ciencia de fructosa 1,6-difosfatasa

FBPl

Deficiencia de hormona del crecimiento

GH1

Hemocromatosis hereditaria

Mutación de C282Y, H63D y 565

Hi

percotestero [emia famitiar

C

en e[ gen HFF

LDR

Mutación de Arg3500Gtn, Arg 3531Cys y Arg3480Trp en e[ gen AP0B Mutaciones del gen üP1181 y el gen CYP21A2 Mutación de Gly3O7Ser y lle278Thr en e[ gen fBS Mutación de C677 T y A1298 C en e[ gen TUIHFR

Homocistinuria

Trastornos musculares y esquetéücos Mutación de G1138 A, G1138

Acondrop[asia

Mioctono-distonía (DYf 11) Distonía-parkinsonismo de

y G375

C

en e[ gen

FGFR3

SGCE

inicio rápido (DYT12)

Distrofia muscutar de Duchenne/Becker Esclerosis l¿teraI amiotrófi ca

0steoporosis

C

(A§1)

ATP1A3 DMD

s0D1

Potimorfismo BsmI, ApaI, TaqI y FokI en e[ gen yrR Detección de polimorfismo Pro463Leu en e[ gen CIR Potimorfismos PC0L2 C1997 G/[ y Spr (1546 Gff) en et gen C0l1Ál Polimorfismo PvuII (397 T>C) y XbaI (351 C>G) en e[ gen E5ff Polimorfismos en e[ gen fl-6 (continúa

)

46

NUTRTcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

1-21 Trastornos

TABLA

y genes relacionados (continuación)

Trastornos reproductivos Preeclampsia, ectampsia, síndrome HELLP o pérdida

espontánea

recurrente del embarazo

Mutación de G1691 A (Arg506Gtn) en e[ gen Factor V Mutación de G20210 A en e[ gen Foctor Mutación de C677 T (Ata222Vat) y A1298 C (Gtu429Ata) en e[ gen IIIHFR

II

Trastornos neop[ásicos Mutación en los exones

Cáncer mamario y ovárico

2,3,5,8,11,78,20 y 23 det

gen BRCAL

BRCAl

Mutación en los exones 2, 10,77 y 23 det gen BRA? BRCA2

Cáncer de coton hereditario sin poliposis: síndrome de

Lynch

Inestabitidad de microsatélites Genes

Carcinoma medutar de ta

tiroides

llLHl o MSHZ

Mutación en exones 70,77, 13,14 y 16 det gen

RET

RET

2 famitiar Potiposis colorrectal Retinobtastoma Tumor de Wilms Melanoma matigno cutáneo

CDKN2 A

Poliposis adenomatosa

APC MUTYH

RBl

Wfl

Trastomos muttisistémicos

quística

Fibrosis

Enfermedad renal

30 mutaciones europeas frecuentes del gen CFIR Detección de potimorfismo IVS8-Tn (poti-T) en e[ gen CFIR

potiquística

PKD| PKD2

Farmacogenética

mamario Cáncer putmonar no microcítico

Detección de expresión excesiva de HER2 (NEU) y tratamiento con trastuzumab

Cáncer

CYP2D6

y

Detección de mutación en exones 18-21 det gen

y otros

tratamientos

Po[imorñsmo del gen üP2C9. Esta isoenzima participa en e[ metabotismo de warfarina, sildenafit, gl.imepirida, isoniazida, sutfas, ibuprofeno, amitriptilina, fenitoína, [osartán, tetrahidrocanabinot, naproxeno

ünculado con enfermedades psiquiátricas,

epitepsias,

Polimorfismo del gen üP2C19. Esta isoenzima participa en e[ metabotismo de distíntos fármacos: carisoprodol, diazepam, fenitoína, estrógenos y lansoprazol

CYP2C9 relacionado con trombosis, diabetes

anestesia mietoide crónica mietoide aguda

paludismo y Leucemia Leucemia

y tratamiento con gefitinib

Potimorfismo deL gen üP2D6. Esta isoenzima participa en et metabotismo de distintos fármacos. como fluoxetina, sertratina, haloperidol, cimetidina, tamoxifeno, paroxetina. ventafaxina, hidrocodona. amitriptitina, loratadina, cictopenzaprina, fexofenadina, difenhidramina, propafenona

cardiovasculares

CYP2C19

EGFR

psiquiátricos

üncutada con tratamiento de trastornos

Toxicidad por Toxicidad por

5-fluoruracito tiopurinas

Detección de mutación en los exones 4-10 det gen ABL para e[ tratamiento con imaünib Mutación en e[ gen KIT para e[ tratamiento con imatinib Mutación del gen FlI3 Determinación del alelo 2 A (IVS14+1G-A) en e[ gen

DPD

tratamiento de trombosis, diabetes y varias enfermedades; e[ gen IPfif se retaciona con e[ metabolismo de distintas tiopurinas: azaüoprina, 6-mercaptopurina y

Para e[

6-tioguanina Trastornos mitocondriales

pigmentosa materna

Neuropatía. ataxia y retinits

Mutación de T8993G y T8993

Sordera hereditaria

Mutación de A1555G, A827G,1967 C, T961insC, T961deLT+C(n)ins, T1005 C, A1116G y C1494 T en el gen i{TRNRI. Detección de mutación deT7445 Cy A7443G en elgen I'|TC0L

Fuente: LabGenetics, www.labgenetics.com.es; con acceso e[ 1 de mazo de 2009.

C

en el gen

|4TATP6

SECCIÓN

vALoRACIory, VIGILANCIA

MUESTRA

Y EVALUACION

DTt

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 47

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Desequil,ibrio de nutrimentos Dotos de voloroción: recuerdo dietético, análisis nutrimental referente a vitaminas y minerales, resuttados de pruebas genéticas.

Diognóstíco nuticíonol (PES).' desequitibrio de nutrimentos por

indiüduo tiene un perfil genético y Puesto que ambos padres aportan genes y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de Marcadores genéticos: cada

un fenotipo únicos. utilidad.

Hemoglobina y hematócrito, Fe

C[ínica/antecedentes Análisis de grasa Presión arterial Talla Peso actual Peso habitual

IMC y proporción entre cintura y cadera Cambios ponderales recientes Límites de peso corporal saludables Antecedentes dietéticos

corporal Tabaquismo Consumo de alco

hol

sérico

Homocisteína Ácido fólico y ütamina 812 séricos Proteína C reactiva Albúmina, transtire-

Pruebas de

laboratorio

tina (si es nece-

Glucosa

Colesterol (HDL, LDL, total) Triglicéridos

K

Na*, Mgz*, ca2*

sario) NUS, creatinina Detección de trastorno del sueño

ingestión insuficiente de micronutrimentos (ütaminas A y C, magnesio y potasio) y ateto genético C > T para reductasa de metilentetrahidrofotato (MTHFR). como [o demuestra [a omisión consistente de frutas y verduras en [os registros dietét'icos, incapacidad genética para metabotizar e[ ácido fótico y antecedente de tres abortos en los úttimos cinco años.

Intervención: educación acerca de una dieta saludabte para promover [a satud reproductiva óptima. Asesoría sobre et uso de L-metilfolato y un suptemento multiütamínimo y mineral como preparación para un embarazo satudabte.

Vigilancia y evoluación: registros de [a ingestión dietética, aumento del consumo de frutas y verduras; embarazo exitoso, cuando es posibte.

Menopausia Ddtos de voloración: recuerdo dietético, efectos cotaterales por e[ uso

de múltiptes plantas medicinates, historial de peso, parámetros

de

[aboratorio. Díagnóstico nutricional (PES): el recuerdo dietético demuestra creeny nutrición relacionadas con ta ingestión regular de comptementos dietéticos, con base en e[ consumo de grandes dosis de remedios herbarios chinos s'in eficacia médica

cias perjudiciales sobre a[imentos

comprobada.

Intervencíón: educación acerca del consumo seguro de plantas medicinales y comptementos para síntomas menopáusicos (soya, cimicifuga minerales). Asesoría racemosa, complementos muttiütamínicos

y

sobre opciones aceptables,

INTERVENCIÓN

,

*;..

§q,i:ll§: -. .

r

o

"

Mantener la calidad de la nutrición y satisfacer al mismo tiempo las necesidades energéticas menores a las del periodo de crecimiento. Mantener un estilo de üda saludable, que posibilita una mayor longeüdad en comparación con la simple genética. La pérdida del peso excesivo, el ejercicio y una dieta casi libre de carne son consejos compartidos por muchos individuos centenarios. Prevenir Ia obesidad derivada de un estilo de vida sedentario, cuando sea aplicable. Las personas sedentarias pierden 20 % a 24 Vo de la masa y fircrza musculares. Todos los adultos deben acumular 30 minutos o más de actividad física de intensidad moderada la mayor parte de los días de la semana. También son útiles el entrenamiento de fuerza (enüenamiento con resistencia o peso, con ocho a 12 repeticiones), ejercicios isotónicos y aeróbicos (caminar, trota¡ nadar o montar en bicicleta por 20 minutos) '

Prevenir o retrasar el inicio de enfermedades (p. ej., hipertensión, osteoporosis, enfermedad cardiovascular, diabetes, tra§tornos renales, enfermedad de Alzheimer y cánceres). Hay que enfocarse en una dieta basada en vegetales, rica en frutas y verdu-

.

ras coloridas, además de nueces, semillas y cereales integmles. Consumir pescado y fuentes de ácidos grasos omega-3, incluidas nueces, semillas de linaza y verduras de hojas color verde oscuro. La dieta de estilo mediterráneo puede ser un buen patrón. Mejorar la densidad nutrimental de las comidas, sobre todo las que se ingieren fuera de casa. El estadounidense promedio hace tres a cuatro comidas fuera de su casa cada semana. Hacer que "cada caloría cuente más" es un nuevo concepto que favorece la elección de alimentos que ofrecen más por "cada bocado". El

Vigitoncia y evoluoción: recuerdo dietético y patrón de consumo de comptementos djetéticos. informes de efectos colaterales. mejoría acerca de los síntomas menopáusicos.

concepto de naturalmente rico en nutrimentos es conveniente; hay que promover el consumo de "superalimentos" como salmón, aúndanos, plátanos, granos integrales, yogur sin grasa, brócoli y

bistec de tapa (Drewnoski,2004). El empleo de un complemento multivitamínico y mineral permite asegurar que se satisfagan las necesidades esenciales, Pero una dieta equilibrada aporta otros frtoquímicos beneficiosos. La luteína y la zeaxantina de los alimentos protegen contra enfermedades oculares relacionadas con el envejecimiento, como la degeneración macular. Promover la densidad ósea adecuada, que alcanza su nivel máximo entre los 25 y 30 años de edad. La osteopenia es frecuente y se recomienda la prueba de densidad ósea, sobre todo en mujeres mayores de 40 años. Los varones también se encuen-

tran en riesgo a medida que envejecen. Identificar problemas de inseguridad alimentaria y su relación con los alimentos disponibles y patrones de consumo. Por ejemplo, la inseguridad alimentaria es frecuente entre trabajadores migrantes y viüendas de granjeros. Los efectos del hambre se ünculan con diversos factores, entre ellos la participación en bancos de alimentos, la dependencia de familiares o amigos que no viven en la misma casa para obtener alimento, el transporte inadecuado y lafalta de un jardín (Holben et al., 2010). La deficiencia de hierro afecta a casi la mitad de todas las mujeres. Hay que corregirla mediante la dieta en la medida de lo posi-

48

NUTRTCIóN. DIAGNósTico Y TRATAMIENTo

TABTA

1-22

Aspectos nutricionates especiates para las muieres adultaso 50 % a 60 % de todas las mujeres tiene nodutaridad mamaria, hinchazón y dolor con los cambios hormonates mensuales. Una dieta baja en grasa (75 oto a 20 o/o), con fibra suficiente (30 g/día) e isoflavonas de soya parece ser de utitidad.

Cambios fibroquísticos mamarios

Deben ingerirse abundantes frutas y verduras. Los estudios no respatdan las intervenciones nutricionales con disminución de sodio o tíquido y cafeína; aumentar eI uso de aceite de onagra, tés herba[es. vitaminas A, C. E, 86, yodo, setenio. Las mujeres que desean concebir deben suspender e[ consumo de tabaco

Infecundidad

y vitamina Síndrome premenstrua[ (SPM)

o/o de las mujeres experimenta síntomas que incluyen edema, migrañas, depresión y mastatgia. E[ TDPM casi siempre es más grave, aunque las mujeres padecen ansiedad e irritabitidad en ambos trastornos. Un suptemento muttivitamínico y mine-

Hasta 40

y trastorno disfórico premenstruat (TDPM)

Perimenopausia

y atcohot, además de aumentar su ingestión de fotato

812 (American Dietetic Association, 2004).

ral básico ayuda a asegurar [a suficiencia de todos los micronutrimentos, en especial catcio, vitamina 86 y magnesio (American Dietetic Association, 2004). Hay poca evidencia que apoye los suptementos herbales (Johnson, 2007). En [a etapa de dos a 10 años antes de [a menopausia, las mujeres pueden experimentar bochornos, transpiración nocturna, fatiga, insomnio. aumento de peso, pérdida de ta tibido, menstruaciones irregulares, fibromas o sangrados abundantes, dotor mamario, cambios anímicos e irritabiLidad, deseos intensos de dutces o atcohot, probtemas digestivos, pérdida de peto, rigidez o dotor articutar. ansiedad y depresión. Las mujeres deben ejercitarse con regularidad y consumir una dieta saludable y balanceada. Los remedios herbates no son muy efectivos.

Menopausia

Concentración decreciente de estrógenos y otras hormonas, cesación de [a menstruación y menor necesidad de hierro. E[

tratamiento de reposición hormonaI ya no es [a base para prevenir [a osteoporosis y fracturas debido aI riesgo de cáncer. Se requieren ejercicio, calcio, vitamina D y exptoraciones fisicas, Una dieta moderada en hidratos de carbono reduce tas variaciones de [a insulina; las proteinas magras y las cantidades moderadas de grasa ayudan a prevenir e[ aumento de peso. Las fuentes alimentarias de setenio, vitaminas C y E aportan beneficios antioxidantes. Los granos enteros, [inaza y otros ácidos grasos omega-3 pueden disminuir [a inflamación que intensifica los bochornos. Los fitoestrógenos de las isoflavonas, lignanos y cumestanos (atimentos de soya, semilta de [inaza, clavo rojo) son útites para atgunas mujeres. Evitar grandes cantidades de soya si existe un riesgo conocido de cáncer mamario. La Cimícifugo rocemoso tiene cierto valor, pero también puede ejercer efectos colaterates indeseables (véanse los [ineamientos herbales).

Posmenopausia

Las mujeres de edad avanzada pueden estar en riesgo de deficiencias nutricionales porque sus dietas tienden a ser más

limita-

das; es posibte que tengan dificuttad para masticar; y ya no disfrutan cocinar (American Dietetic Association, 2004). La comptementación nutricional puede ser provechosa, sobre todo en relación con calcio, zinc y vitaminas.

'Véanse [as secciones de los trastornos relacionados para obtener asesoría específica sobre [a enfermedad,

ble. Debe evitarse el exceso de hierro en los varones y las mujeres posmenopáusicas. La Tábla l-22 presenta un resumen de los trastornos que afectan en particular a las mujeres.

Recomendaciones nutrimentales para adultos

Nutrimento

Varones, 19 a 50

Energía

3067 kcal/dia

años

Varones, 51 a 70 años

3067 kcal/dia

g/dia o 0.8 (g/kg)/dia 56 g/dia o 0.8 (s/kg)/día

Proteínas

56

CaIcio

1

Hierro

8 mgldía

Folato

400

ng/dia

400

Fósforo

700

ng/dia

700 ng/dia

grasas, aceites, azúcares y dulces deben controlarse según sea nece-

Vitamina A

900 ¡rgldía

900 ¡tg/dia

sario para aumentar o disminuir la ingestión calórica. Es necesario saber que los alimentos del grupo de las grasas,/dulces/alcohol sus-

Vitamina

90 ng/dia

90 mgldía

Tiamina

7.2 ng/dia

7.2 mg/dia

Riboflavina

1.3 ng/dia

Niacina

76

ALIMENTOS Y NUTRICION Asegr.rrar la ingestión con base en el Sistema de Guía

Alimentaria

MyPpamid: dos a tres mciones de leche, dos a tres raciones de carne o sustituto, tres a cinco raciones de verduras, dos a cuatro raciones de frutas y seis a 12 raciones del grupo de cereales. I as

tituyen a menudo a los alimentos densos en nutrimentos en la dieta estadounidense. Siempre que sea posible, deben limitarse o eliminarse los alimentos que contienen ácidos grasos trans. Seguir las directrices dietéticas. Modificar la dieta según sea necesario en caso de trastornos médicos especiales, como hipertensión. cardiopatÍa y osteoporosis. Las necesidades energéticas varían de acuerdo con el nivel de acti üdad o el sedentarismo; el promedio es de 30 kcal,/kg al día; puede establecerse una cifra de 25 kcal/kg al día cuando se desea perder peso y hasta de 40

kcal/kg al día si es necesario ganar peso. Hay que

alentar a la mayoría de los adultos a mantener el peso, en lugar de aumentar decenio a decenio después de alcanzar la edad adulta. Véanse las tablas de recomendación nutricional.

.

C

000 mgldía

ng/dia

7200 ng/dia

8 ng/dia

ng/dia

7.3 ng/dia 76

ng/dia

Para la mayoría de los adultos saludables es suficiente con 0.8 g de proteína,/kg. Consumir en forma regular pescado, pollo y platos fuertes sin carne (p. ej., frijoles, guisantes, nueces a tolerancia) en lugar de comidas basadas en la carne. Pueden ser útiles los productos de soya como el tofu, la proteína texturizada de soya, la mantequilla del grano de soya o el tempeh. El Continuing Suruq of Food Intakes b1 Indiaiduak encontró que las viüendas con mayor

SECCIÓN

ingreso tienden a consumir más pollo y menos carne de res y cerdo (Guenther et a1., 2005).

teína de soya, como la que se encuentra en el tofu y los acrecentadores de carnes, pueden reducir el colesterol sérico y tal vez el riesgo de algunas formas de cáncer. La quercetina (presente en manzanas, brócoli, naranjas, tomates, berza y cebollas) alTrda a proteger contra las cataratas. Los fitoesteroles de las semillas de girasol, pistaches, semillas de sésamo y germen de trigo son benéficos para el corazón. Los esteroles y estanoles vegetales aludan a disminuir la concentración de colesterol sérico y son menos costosos que las estatinas. Los polifenoles (flavonoides del té, cacao, üno tinto, jugo de uva Concord, arándanos y chocolate) también favorecen la salud cardiaca. La Tabla l-23 presenta una lista de ingredientes alimentarios funcionales y sus efectos beneficiosos'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

En general, debe analizarse la relelancia de los límites superiores

tolerables de consumo de las ingestiones dietéticas de referencia más actualizadas de la National Acad.emy of Scimcel Estos niveles se establecieron para impedir que las person¿§ consuman una cantidad excesiva de cualquier nutrimento en la dieta y en complementos dietéticos. La Tabla l-24 presenta un Panorama completo'

ácido fólico para reducir el riesgo de cáncer colorrectal' Los cereales fríos, alubias o frijoles pintos cocidos, espárragos, espinaca, jugo de naranja, lentejas y aguacate deben incluirse de

,

¡

r

. ¡

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos No deben consumirse plantas medicinales, productos boránicos y complementos sin discutirlo antes con un médico, sobre todo si existen enfermedades subyacentes (Boullata, 2005). La FDA formulará nuevas directrices para la DSHEA' Al conocer que el uso de complementos es frecuente entre varo' nes y mujeres de edad madura en Estados Unidos, hay que reconocer que el consumo de micronutrimentos como las ütaminas A, C y E, niacina, folato y hierro es a menudo más alto en comparación con los alimentos solos (Archer et al., 2005). La Sección 2 presenta una extensa lista de plantas medicinales y producto boá-

fuente de fibra. Los hábitos dietéticos favorables fomentan la salud, mientras que los desfavorables propician varias enfermedades crónicas; se ha notificado que el "sentido de coherencia'de un indiüduo se relaciona con la prelalencia de algunas enfermedades ünculadas con hábitos dietéticos (Lindmark et a1., 2005). Las comidas familiares se relacionan muchas veces con ingestión dietética positiva y comportamientos saludables. La interacción familiar puede reducir los riesgos de obesidad, desarrollar las capacidades del lenguaje y el rendimiento académico. Se sugiere un ambiente agradable' Existe información disponible enhttp:/ / www. cfs. purdue. edu,/ CFF,/Promotingfamilyrneals,,/index' html'

nicos; véase la Tabla 2-1.

El consumo de multivitamínimcos y minerales ha crecido con rapidez; ahora más de la mitad de los adultos utiliza suplementos dietéticos en Estados Unidos (NIH, 2006). El reporte de consenso del NIH (2006) notificó que la fortificación de alimentos ha reducido las deficiencias de vitaminas y minerales. Ahora existen preocupaciones acerca de la seguridad por rebasar los límites superiores y hay poca eüdencia de efectos benéficos para la salud de ios suplementos tomados solos, en Pares o en combinaciones

Deben utilizarse especias y plantas medicinales sin restricción durante la preparación de los alimentos. El orégano, canela, eneldo, ajedrea, cilantro, comino y otras plantas medicinales son antioxidantes Potentes. Una dieta de estilo mediterráneo puede reducir el colesterol' Es conveniente planear los menús de acuerdo con dicho estilo' Deben consumirse alimentos con cantidades adecuadas de vitaminas A, C y E, y selenio por sus propiedades antioxidantes' Se recomiendan alimentos en lugar de complementos Por sus Propiedades fitoquímicas y biológicas, que pueden prevenir o retrasar algunas afecciones crónicas.

VIDA 49

ingrediente en forma indiüdual. El frijol de soya, frutas y verduras parecen producir los descensos de riesgo más marcados. La pro-

El equilibrio mineral y fitoquímico es importante, incluidos

manera regular en la dieta. Los alimentos ricos en fibra confieren protección contra la enfermedad cardiaca, accidente vascular cerebral, diabetes, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, estreñimiento y diverticulosis' También son útiles en el control del peso porque favorecen la saciedad con las comidas. La fibra soluble se encuentra en Pectinas, gomas, ciruelas, manzanas, moras, higos, brócoli, paPas y quingombó. Las fibras insolubles se encuentran en el cereal con sallado, pan de cereal integral, arroz integral, leguminosas, verduras y muchas frutas. Las nueces y semillas también son buena

ETAPAS NORMALES DE LA

el riesgo de cardiopatía coronaria, cánceres, hipertensión y osteoporosis. Debe valorarse el mérito relativo de cada alimento o

bajos en grasa aportan hidratos de carbono de alta calidad. Los hidratos de carbono refinados en las bebidas endulzadas, postres y dulces deben consumirse con menor frecuencia.

,

.

Los ingredientes funcionales de los alimentos, incluidos los alimentos fortificados, enriquecidos o intensificados, tienen un efecto beneficioso potencial en la salud cuando se consumen en forma regular como parte de una dieta variada (American Dietetic Association, 2005). Los alimentos funcionales pueden reducir

En cuanto a los hidratos de carbono, el Institute of Medicine estableció la ingestión mínima de 130 g al día. En general, el uso de cereales integrales, frutas o verduras frescas y productos lácteos

sodio, potasio, calcio y magnesio. La dieta DASH puede ser útil para diseñar patrones de comidas y reducir la presión arterial y los lÍpidos, cuando es necesario. Consumir una dieta equilibrada. El estudio nacional más reciente WatWe Eat in Amriea (United States Department of Agriculture, 2006) identificó que existe una tendencia a la deficiencia de ütaminas A, C y E, así como de magnesio, en la mayor parte de las dietas. Las niñas adolescentes y los varones y mujeres mayores tienden a ingerir cantidades bqias de zinc; también es bajo el consumo de potasio, calcio, ütamina D, vitamina Ky fibra. La hiperhomocisteinemia se acepta como factor de riesgo independienre para enfermedad cardiolascular en rone§ y mujeres, así para enfermedad de Alzheimer y accidente lascular cerebral' Las ütaminas del complejo B son muy importantes para corregir esto' Las mujeres en edad reproductiva deben incluir alimentos ricos en ácido fólico, ahora disponibles mediante la fortificación de cereales, para impedir los defectos del tubo neural en sus hijos' Es probable que los varones necesiten comer más alimentos ricos en

1

de tres o más (NIH, 2006).

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESoRIA Y MANEJO DE LA ATENCION

'

A)'udar a Planear una dieta acorde con el estilo de üda indiüdual' Deben explicarse la densidad nutrimental, el costo del alimento y Ios tamaños de las porciones. Los patrones de comidas y bocadillos

50

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

TABLA

1-23

Lista de atimentos e ingredientes funcionates

Alimento Aceite de canota Aceite de oliva

Función Buena fuente de ácidos grasos, que ayudan a evitar cardiopatÍa y cáncer. Buena fuente de ácidos grasos monoinsaturados, los cuales disminuyen et riesgo de cardiopatía a[ mejorar [as concentraciones de co[estero[.

Aguacate Ajo Albaricoque Atmendra

Reduce riesgo de cardiopatía, presión arterial atta y osteoporosis. Contiene vitaminas Disminuye e[ riesgo de cáncer; reduce las concentraciones de cotesterol

Bu

y

E,

folato, potasio y fibra.

y [a presión arteriat.

Buena fuente de ütaminas A y C, y licopeno. Prevención del cáncer. Disminuye e[ cotesterol LDL y totat, [o que preüene [a enfermedad cardiaca. Fuente de potasio, ütamina E, riboflavina, magnesio y

¡nc, Arándano

ácido

Arándanos y otras

Mejora ta satud de las vías urinarias y preüene infecciones; reduce e[ riesgo de cardiopatía; puede disminuir periodontitis y gingivitis.

moras

integral Atún Avena Brócoli Anoz

Reducen e[ riesgo de cáncer, pueden mejorar [a función cognitiva. Contienen ütamina Cereal integral con fósforo

y antocianinas, fibra y ácido

eLágico.

y potasio en mayor cantidad que et arroz blanco.

Reduce e[ riesgo de cardiopatía; rico en vitaminas 86

Reduce las concentraciones de cotesterol totat Reduce e[ riesgo de cáncer

C

y

y

Br2, ácidos grasos omega-3

y proteína.

LDL.

y mantiene [a salud del sistema inmunitario.

Et sutforafano participa en [a etiminación de carcinógenos.

Fuente de quercetina.

Cacao semitlas

Calabaza,

beltota cotor anaranjado) Canela Cebada Cebotla

Fuente rica en flavonotes; disminuye et riesgo de cáncer y enfermedad cardiaca. Buena fuente de fitoesterotes; ütaminas B. C, D, E y K; catcio, potasio. niacina y fósforo. Puede proteger contra depresión mas de aprendizaje. Excelente fuente de magnesio.

Calabaza

Rica en carotenoides, fotato, ütamina C y potasio; ayuda a reducir et riesgo de enfermedad cardiaca y cáncer.

Catabazas (de

La catabaza

integrales Chocolate Ciruetas Clavo Cot (repotLo) Co[ rizada Cereales

Cot

y brotes de coI

rizada

Brusetas Cotiflor Crema de cacahuate Cúrcuma Durazno Coles de

Edamame (brotes

verdes

butternut

sio y folato.

y

probl.e-

(deLgada y atargada, con pulpa color naranja) es un buen ejempl.o. Buena fuente de caroteno B, caLcio, pota-

Puede reducir e[ cotesterol LDL y tas concentraciones de gtucosa en sangre. Efecto anticoagulante. Efecto antiinflamatorio en La

artritis.

Buena fuente de cereal integral.. Rica en azufre y quercetina (tas amariLLas o rojas tienen aún mayor cantidad). 'Adel.gazan" [a sangre para ayudar a disminuir [a presión arterial y [a concentración de cotesterot LDL. Reducen e[ riesgo de ciertos tipos de cáncer y cardiopatía. Contienen saponinas, flavonoides y lignanos. Disminuye e[ riesgo de enfermedad cardiovascular; por su contenido de flavonoide es un antioxidante potente. Muy buena fuente de antioxidantes. fibra, potasio y ütaminas A La

y

Bu.

fuente más rica de potifenol.es entre las especias.

Contiene sutforafano; consumir con frecuencia como medida preventiva contra e[ cáncer. Rica en antioxidantes, luteína y zeaxantina, protectora de [a satud ocutar. Fuente de quercetina Muy buena fuente de carotenoides, ütamina C, Luteína, sulforafano y catcio. Fuente de sutforafano para eütar cáncer; también es buena fuente de ütamina K. Rica en sulforafano y vitamina C; puede brindar protección contra cáncer. Buena fuente de proteína, ácidos grasos monoinsaturados y niacina,

Antiinflamatorio natural que reduce e[ riesgo de cáncer. A[ parecer lentifica [a enfermedad de Atzheimer. Buena fuente de ütamina C. carotenoides, niacina y potasio. Frijotes verdes de soya, básicos en Asia. Pueden reducir e[ cotesterol LDL y ofrecer protección contra e[ cáncer de co[on.

de soya) Espinaca y lechuga

romana Excetente fuente de luteína, carotenoides y ütamina

Fresas Frutas cítricas Frutos secos Girasol y ajonjotí,

semitlas

Granada Kiwi Leche, sin grasa Leguminosas y frijol.es Licopeno cerdo

Lomo de

C; ayuda a mantener [a satud visuat.

Pueden reducir [a presión arteriat; disminuyen eL riesgo de cardiopatía y atgunos tipos de cáncer; mejoran [a memoria. Los limonoides reducen e[ riesgo de ciertos tipos de cáncer. Las naranjas son fuente de quercetina. Buena fuente de arginina, magnesio y fibra. Buena fuente de fitoesteroles para [a satud cardiaca.

Antioxidante que protege contra cáncer hormonal y putmonar, enfermedad de Atzheimer y cardiopatía. Rico en potasio, ütamina C, fibra, fotato, magnesio, ütamina E, cobre y luteína. Excelente fruta antioxidante. Reduce e[ riesgo de osteoporosis, presión arteriat alta

y cáncer de coton. Buena fuente de vitamina D, caLcio y potasio.

Lentejas, frijotes secos y guisantes aportan folato, que reducen et daño det DNA y ayuda a eütar e[ cáncer. Ricos en fibra, magnesio, potasio, proteína y hierro.

Abundante en tomates y toronja. Una sustancia ltamada fru-his de tos tomates rehidratados protege contra e[ cáncer prostático. Es e[ corte más magro de [a "carne roja". Fuente de proteína, zinc y

hierro.

ftontinúa)

SECCIÓN

TABLA

1-23

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 57

Lista de alimentos e ingredientes funcionales (continuación)

Allmento

Función

Manzana

Buena fuente de fibra y querceüna en [a cáscara. Puede proteger contra cáncet asma y enfermedad de Atzheimer.

Mejorana

Buena fuente de potifenoles.

Metón chino

Muy buena fuente de caroteno p y ütamina C.

Naranja

Muy buena fuente de potasio y ütamina C. Fuente de quercetina.

Nueces

Disminuyen e[ cotesteroItotaLy LDL, así como e[ riesgo de cardiopatía. Buena fuente de vitamina E, ácido [inolénico

Nueces de Brasil

Suministran selenio, que previene e[ cáncer. No deben consumirse más de dos a[ día.

0régano

Buena fuente de potifenoles.

Pescado graso

Fuente de ácidos grasos omega-3; es

PicnogenoI

planta antioxidante extraída de [a corteza del pino francés; reduce [a gtucosa sanguínea en ta diabetes tipo tes reducir los fármacos antihipertensivos y los factores de riesgo de enfermedad cardiovascutar.

Pistaches

Buena fuente de fitoesterotes para salud cardiaca.

Ptátano

pérdida ósea e hipertensión' Buena fuente de potasio y magnesio, útit en l¿ prevención de cardiopatía.

Potto o pavo, pechuga

pavo también es rico en Et potto sin piel es una gran fuente de proteína y zinc; et

o,

minerales y

folato.

Proteína de suero de leche

útiI para cerebro, ojos y satud neurotógica'

B

a los pacien-

y setenio'

Útil para propiedades intensificadoras inmunitarias que inctuyen tactoferrina, tactogtobutina B. tactatbúmina cr e inmunogtobutinas' leche' [a en natura[ manera de potente. encuentra Se gtutatión, antioxidante un [a convers.ión intracelutar de cisteína en

Queso

Reduce e[ riesgo de cáncer de colon por su contenido de catcio'

Quinua

SemitLa que contiene grandes canüdades de proteína,

Satmón. sardinas, macareta

ütaminas

II y permite

fibra, magnesio, potasio, ütamina E' riboflaüna' zinc' cobre y hieno'

y preüenen algunos cánceres. Fuente abundante de ácidos Mejoran ta función mental y üsuat; disminuyen e[ riesgo de cardiopatía grasos omega-3.

Satüa,estragón,tomiLtoFuentesmoderadamentebuenasdepotifenoles' Semil.ta de

linaza

Soya Tés negro, verde o

Reduce

btanco

y osteoporosis. Aporta [ignanos y ácido tinoténico cr, un ácido graso omega-3' ctimatéricos' Las isoflavonas tienen ligeros efectos e[ riesgo de cardiopatía a[ disminuir e[ colesterol LDL; mejora los síntomas

Reduce e[ riesgo de cardiopatía, presión arteriat atta

estrogénicos. cardiaca. Los flavonoides neutratizan los radicaDisminuyen et riesgo de cáncer gástrico, esofágico y cutáneo, así como enfermedad les [ibres. puede tener catcio abundante' Excetente sustituto de [a carne; rico en proteínas e isoflavonas,

Tofu Tomates

triturado verduras crucíferas Vino tinto, uvas y jugo de

Trigo

licopeno y ütamina C. E[ licopeno protege [as memDisminuyen et riesgo de cáncer prostático e infarto miocárdico; rico en luteína. quercetina. de Fuente branas cetutares. para mantener concentraciones normales de gtucosa sanguínea' Excetente fuente de fibra de cereales integrates y de magnesio; útit brócoti y bok choy pertenecen a esta familia' su contenido de sulforafanos ayuda a eütar e[ cáncer. cotes de Bruselas, cotiflor, por su contenido de resveratrot, un flavonoide (potifenot)' Disminuyen et riesgo de enfermedad cardiovascular y cáncer

uva

Yogur

e[ riesgo de cáncer; disminuye e[ colesterol sanguíneo Mejora [a saLud intestinat por su contenido bacteriano (probióticos); reduce pueden usarse productos lácteos con cuttivos' proteína. y También magnesio Br2, Fuente de abundante catcio, ütamina

Zanahorias

Fuente rica de caroteno P'

2009' http://www.fruitsandveggiesmorematters.org,/; con acceso e[ 9 de febrero de

pueden ser marcadores para la ingestión de nutrimentos y la cal! dad de la dieta (Kerver et al., 2006). Explicar los beneficios del control de peso para los adultos a fin de evitar o retrasar el inicio de las enfermedades crónicas. Iniciar con el índice de masa corporal y elegir un peso corporal que sea saludable, en caso r,"...u.io. L^ p..io.,^ qrre ti.ne., éxito al perder peso tienden a seguir un plan alimentario bajo.en g..rur, i.o en hidratos de carbonos con niveles altos de activid;d física, y desayunan todos los

r o

¡

días.

Los planes de dietas populares b{as en hidratos de carbonos y ricas en proteínas pueden propiciar algunos problemas, como cálculos renales, y no son recomendables para la mayoría de los adultos. La dieta south Beachrecomienda aceite de oliuu y.o.r-

sumo de pescados grasos, lo cual se asemeja más a las recomendaciones del plan dietético mediterráneo qJe a h dieta de Atkins.

Fomentar las comidas planeadas' La omisión del desal'uno puede llevar a una ingestión excesiva a horas avanzadas de la noche' Describir los efectos del "almuerzo de negocios" que incluye alcohol en el estado nutricional; la ingestión de alcohol puede equiraler a dos 300 caloías o más. Debe desalentarse el consumo de más de las mujeres' para y una varones bebidas alcohólicas al día para los El mantenimiento de una buena condición física puede mejorar la probabilidad de no desarrollar cáncer. El establecimiento de objetivos puede ser una medida efectiva para planear la actiüdad física. L\ surgeon c¿nnal recomienda una hora diaria de actiüdad física. Muchas Personas han descubierto que el uso de un podómetro para contar pasos es motivador; un obietivo frecuente es"10000pasosaldía".cadamilla(1.6km) equivaleaproximadamente a 2'000 p*ot. Deben alentarse también otras formas de ejercicio; el yogá, pilates y tai chi incrementan la flexibilidad'

52

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-24

Fármacos de uso frecuente entre varones y mujeres aduttos

Infecundidad

E[ tabaquismo disminuye [a capacidad de los espermatozoides para unirse con un óvu[o y

también atenúa [a fecundidad en las mujeres (Bordel. et at., 2006). E[ estrés oxidativo es nocivo para [a función espermática y es un factor significativo en [a infecundidad masculina. Efecto de [a ingestión dietética y comptementaria de [os antioxidantes vitamina C, vitamina E y caroteno-B en [a integridad de [a cromatina espermática (Sitver et at.. 2005).

Mujeres: edad reproductiva Infecundidad y abortos espontáneos

Los defectos genéticos en [a enzima reductasa de metittetrahidrofol.ato (MTHFR) pueden causar abortos espontáneos e infecundidad; se requieren preparaciones con L-metitfotato

Dispositivos intrauteri nos

Pueden aumentar las pérdidas menstruales de hieno y vitamina C.

Cistitis intersticiaI

Los atimentos

Mujeres: menopausia

Pueden usarse dosis bajas de acetato de megestrol para disminuir los bochornos en las mujeres posmenopáusicas que no toman estrógeno. Este fármaco puede aumentar e[ apetito, causar edema y retención de sodio.

y bebidas ácidos como e[ café, atcohot. jugos de fruta, bebidas carbonatadas, productos de tomate, chites y otros atimentos o bebidas condimentados pueden causar irritación. Usar productos amortiguadores o analgésicos.

Pérdida de densidad ósea

Puede usarse atendronato para mantener [a densidad ósea sin etevar e[ riesgo de cáncer mamario.

Varones: catvicie

La alopecia androgénica (catvicie) sugiere algunas veces un riesgo más

alto de cáncer prostático o cardiopatía coronaria

grave. E[

minoxidilo puede provocar dianea, hipotensión, náusea, vómito y aumento de peso; es un vasoditatador. niente una dieta baja en sodio y calorías.

Es

conve-

La reductasa-5c cataliza [a conversión de testosterona en dihidrotestosterona. Los trastornos en La actividad de esta enzima en las célutas cutáneas pueden contribuir a [a calücie con patrón mascutino. acné o hirsutismo. Hay homótogos vegetates en estudio.

Varones: trastornos prostáticos

y otros fármacos producen cierto al.ivio. VigiLar ta presión arteriat; no se conocen efectos cotaterates nutricionales' La palma enana puede ser útil. (véase [a sección siguiente sobre ptantas medicinates).

La ñnasterida

Los alimentos antioxidantes pueden proteger contra eI cáncer prostático (Kranse

et at., 2005).

Las nueces de BrasiL,

y granos enteros son fuentes naturales de selenio, Es preferibLe e[ Licopeno de fuentes dietéticas tomate, toronja rosa) a los suptementos. El. brócol.i y La cotiflor también tienen efectos protectores. mariscos

r

.

r

r *

.

La ingestión de agua es a menudo menor de lo deseable. La deshidratación contribuye al desarrollo de cálculos renales, el esfuerzo del corazón y el sistema cardiovascular o la toxicidad farmacológica. Hay que promover el consumo de 30 ml,zkg de agua u otros líquidos al día. Tanto el café como el té contienen antioxidantes que pueden prevenir cáncer, diabetes, cardiopatías y enfermedad de parkinson; se recomienda su inclusión en cantidades moderadas todos los

los en aüón, deben adecuarse los horarios de comidas de la nuela zona horaria, lo cual ayuda al hígado a ajustarse con más facili-

¡

.

días.

Son razonables las üsitas anuales al médico. La detección de colesterol, las reüsiones dentales y la presión arterial deben iniciar alrededor de los 20 años; las mujeres necesitan frotis de papanicolaou y vacunación conrra el ürus del papiloma humano y el cáncer cervicouterino. Las mujeres de 35 años de edad y mayores deben someterse a pruebas tiroideas (medición de TSH). En las mujeres está indicado un mamograma al menos cada tres años. Los electrocardiogramas y la medición de glucosa sanguínea en ayuno periódicos son convenientes después de los 40 años. A partir de los 50 años pueden requerirse una prueba de sangre fecal oculta, una valoración de densidad ósea y una medición del anti geno prosático específico. Las vacunas contra tétanos, gripe, herpes y neumonía son útiles después de los 60 años de edad.

r

r

Aludar a dilucidar la información contradictoria sobre la diferencia entre una "ración" y una "porción", como se observa en las etiquetas de los alimentos. El Amtrican Council of Scimce and Health (ACSH) califica las revistas para el consumidor como fuentes de información nutricional confiable; las reüstas estadounidenses con un sitio prominente incluyen Parunts, Cooking Lighty Good Househeeping. Hay que reüsar opciones de alimentos cuando se come fuera de casa. Para viajeros que experimentan retraso fisiológico por lue_

(saLsa de

r r

dad.

Deben analizarse las alternativas de calcio para las personas que no consumen productos lácteos. Hay alimentos y bebidas fortificados con calcio, comojugo de naranja, cereales, agua mineral y margarina. Para personrs que üven en regiones septentrionales es importante el consumo de ütamina D3. Explicar el papel del control de la presión arterial y la forma en que ayuda la dieta. El descuido de la presión arterial alta puede sentar las bases para un accidente vascular cerebral, demencia y cardiopatía más tarde. Las modificaciones intensivas en la dieta y la actiüdad fisica pueden reducir en gran medida el riesgo de enfermedad (Aldana et al., 2005). Debe determinarse la disposición psicológica para el cambio dietético y el esrilo de vida, así como la etapa acrual del individuo. El Transtheoretieal Model for Stagu of Change (Modelo transteórico para las etapas del cambio) (precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento o terminación) es una herramienta útil que define la motivación como un proceso dinámico (Prochaska y DiClemente, 1982). Las personas en la etapa de acción tienden a mantener una alimentación más saludabie; los factores demográficos y psicosociales ayudan a mediar la disposición para cambiar factores dietéticos, y los sujetos que esrán en la fase anterior a la contemplación necesitan intervenciones. Muchos pacientes de atención primaria están listos para perder peso, mejorar la dieta y aumentar el ejercicio (Wee et al., 2005). Hay que concentrarse en pequeños cambios. El moümiento Slow Food ("comida lenta,') intenta contrarrestar la cultura de la comida rápida mediante el regreso a los alimentos

sEccIÓN 1

TABTA

. r . .

1-25

.

ETAPAS NoRMALES DE LA

VIDA 53

Consejos para comer más frutas y verduras

Consumir a[ menos una fruta o verdura rica en ütamina A, como atbaricoques, melón chino, zanahorias, camote, espinaca, col rizada o brócoli todos los días. Comer todos los días a[ menos una Comer todos tos días varias

fruta o verdura rica en ütamina

C, como naranjas. fresas, chiles verdes o tomates.

frutas o verduras ricas en fibra, como manzanas, toronja, brócoli, papa aI horno con cáscara o cotiflor.

Ingerir moras con frecuencia; los arándanos son antioxidantes potentes (antocianinas). 0tras moras son igual de nutritivas y contienen fibra, quercetina y otros flavonoides.

r . r . r . , . . ' . . " . .

Comer verduras de ta familia de [a coI varias veces a [a semana, como cotiflor. bróco[i, cotes de Bruselas y co[. Agregar fruta aI cereat o aI yogur naturat.

Usarjugo de fruta en lugar de agua en [a preparación de pastetes y panqués. Beberjugo de fruta puro en vez de gaseosas. Comer una pieza de fruta como bocaditto en [a mañana; elegir una toronja o una naranja para e[ de [a tarde. Etegir tas hojas de color verde o rojo más oscuras de tas lechugas para ensatadas; agregar zanahorias. col roja y espinaca. Agregar más verduras o jugo de tomate a Las sopas y guisados para aumentar su contenido de vitaminas A y C. Etegir pizza con champiñones. pimientos, cebo[[a, brócoli y tomates adicionales.

0ptar por verduras crudas con un aderezo bajo en grasa para eI bocadilto vespertino. Cuando se coma fuera de casa, etegir una guarnición de verduras' Ocupar [a mayor parte del plato con verduras en [a comida o [a cena. Etegir atimentos y bebidas fortificados, como jugos con calcio agregado. pasas. Etegir frutas secas como bocadiLto, como albaricoques, duraznos, uvas pasa o mezctas de arándanos y Consumir ciruetas pasas como laxante natural.

indicada. Utilizar puré de cirueta pasa como sustituto de mantequitta o margarina en las recetas para reducir [a grasa; usar [a mitad de [a medida

Referir a [os pacientes a

r o

(l)

centers

for

Diseose Control and prevention. Resources

Jor

Fruits and vegetabLes,http://www.fruitsandveggiesmorematters.org/?page-id=71

No preparar alimentos durante el curso de enfermedades ürales o

tradicionales, horas de comida agradables y disfrute más completo del aroma y sabor de los alimentos' Si es necesario, se ofrece asesoría sobre recursos para corregir la inseguridad alimentaria (American Dietetic Association, 2006).

bacterianas. Usar guantes de látex si existe algún corte en las manos. Cocinar bien los platos fuertes de came, pollo y pescado. Mantener fríos los alimentos fríos y calientes los alimentos calientes. Las bacterias se encuentran a menudo en alimentos como cebG

Debe analizarse el consumo de fibra, comidas vegetarianas, méto-

llas de verdeo (cebollas de Cambray), melón chino, cilantro y muchos tipos de productos importados. Hay que lavar todas las frutas y verduras frescas. Debe limpiarse el exterior de los produc-

los nutrimentos y fitoquími sobre nutrición que los mensajes en énfasis que hacer cos. Hay conducen al aumento del consumo de fibra dietética. Es importante compartir el mensaje "Dieta total" con los consumidores (American Dietetic Asssociation, 2007). El apoyo de los allegados es efectivo para aumentar el consumo de frutas y verduras; la Tábla 1-25 lista maneras de incluir más frutas y verduras; la

dos de preparación para conser r

.

¡

tos como melones y pepinos antes de cortarlos.

Eütar el agua corriente y el hielo hecho con ésta, además de los productos crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos cuando se üaja. El consumo moderado de bebidas alcohólicas

cados sirve pam dar consejos en los puntos de compra, y puede alen-

puede eütar las enfermedades transmitidas por alimentos; los estudios para dilucidar la causa de esto se hallan en Proceso. Es posible que el agua de las aerolíneas no esté libre de contami-

tarse a los adultos a usarla (Satia et al., 2005). La mayoría de los adultos no sabe cómo utilizar la etiqueta de los alimentos tan bien como debiera. Los consumidores se enfrentan con alimentos y

todas las bacterias.

Tabla 1-26 describe sus nutrimentos clave. [,a información nutricional de las etiquetas de los alimentos emPa-

nación. Se recomienda el consumo de agua embotellada. Es posi ble que el café y el té no estén lo bastante calientes para eliminar Desechar los alimentos cocinados que estuvieron a temPeratura ambiente por más de dos horas. El consumo de sulforafano en los alimentos como el brócoli, coliflo¡ col y coles de Bruselas puede reducir la presencia de Helicu

suplementos dietéticos que afirman mejorar la salud, tratar trastornos y reducir riesgos de enfermedad (T[lrner et al., 2005) ' La lectura de la etiqueta puede ser un marcador Par¿ otros comportamientos

dietéticos que predicen elecciones alimentarias saludables' t'a Tábla 1-27 describe los términos de las etiquetas en los alimentos. La Tabla l-28 presenta una descripción sinóptica de las Declaraciones de salud aprobadas y en revisión dela Food and Drug Administratian'

Educación del paciente: conseios de seguridad alímentario ¡ Los recordatorios sobre el lavado de manos y la manipulación segura de los alimentos pueden ser importantes, sobre todo para los adultos que Preparan y sirven comidas Para otros.

bactu pykni.

Eütar huevo, pescados, mariscos y carnes crudos o poco cocidos por la posibilidad de contraer enfermedades transmitidas por los

a a

alimentos. No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elaborados con ésta. No consumirjugos sin pasteurizar y germinados crudos' Servir sólo carnes frías y embutidos recalentados hasta quedar humeantes.

54

NUTRICIÓN, DIAGNÓST]CO Y TRAIAMIENTO

TABLA

1-26

Nutrimentos ctave en frutas y verduras' VitaminaA,> 5OOUI VitaminaC, > 6mg Fotato>0.04m9 Potasio, > 350m9 Fibradietética, > 2g

Alimento Albaricoque, seco (3)

x

x

Arándanos (1 taza)

x

X

Cirueta, con cáscara (2 medianas)

x

X

(4) (ciruetas secas)

Ciruelas pasas

X

Durazno, con cáscara (1 mediano)

x

X

Frambuesas (1 taza)

x

X

(1/2 taza)

x

X

Kiwi (2 medianos)

x

X

Mango (1 mediano)

x

X

Manzana, con cáscara (1 mediana)

x

X

Metón chino (1 taza)

X

x

Metón Honeydew (1 taza)

x

X

Naranja (1 mediana)

x

X

Naranja, jugo

x

X

Fresas

(3

/ 4 taza)

Nectarina (1 mediana) Papaya (hawaiana)

(r

mediana)

X

x

x

X

X

x

Pera, con cáscara (1 mediana)

x

x

Piña (dos rebanadas de 2 cm de grosor)

x

X

x

Ptátano (1 mediano)

x

Sandía (1 taza)

x

loronja (1/2 mediana)

x

jugo (3/4 taza) Uvas (7/2 taza)

x

Toronja,

Zarzamoras

x

(1/? taza)

Verduras Alcachofas (1 mediana) Berza (cot)

x

(1/2 taza)

x

Bok choy (1 taza cocido)

x

x

Brócoli (7/2 taza)

X

x

x

x

x

Camote (1 mediano)

x

x

x

(1/2 laza) Coles de Brusetas (7/? taza)

x

x

X

Catabaza (de invierno, amari[ta)

Co[ rizada

(7/2 taza)

x

X

Cotiflor (1 taza)

x

x

Espárragos (5 tattos)

x

x

x

x

x

x

Frijol caupí (7/2 taza)

X

x

x

Frijotes (1/2 taza)

x

x

X

(7/2 taza) Guisantes secos (1/2 taza) Judías verdes (ejotes) (1/2 taza) Judías verdes (habas) (1/2 taza)

x

X

x

Espinaca cocida

(7/2 taza)

Guisantes

x

x

x

x

x

X X

Lechuga romana (6 hojas)

X

X

Lentejas (7/2 taza) Maíz (1 taza) Nabos verdes

X

(1/2 taza)

x

x

x

X

x

x

x

x

x

Papa (1 mediana)

X

X

Papa, con cáscara (1 mediana)

x

x

Pimiento verde (1 mediano)

x

x

Tomate (1 mediano)

x

x

Zanahorias (1 mediana)

x

x

Adaptado a partir de Supermarket Savvy newstette¡ Linda McDonatd Associates Inc., www,supermarketsawy.com. Utitizado con autorización. oLa X indica que e[ a[imento aporta 10 % o más del valor diario en e[ tamaño de porción especiñcado, o a[ menos 2 g de fibra dietética.

x X

SECCIÓN 1

TABLA

7-27

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 55

Términos en las etiquetas de alimentos

Atto

Contiene 20 % o más del vator diario (VD) de un nutrimento

Bajo

Bajo en grasa significa gue contiene 3 g o menos; bajo en sodio indica 140 mg o menos; muy bajo en sodio es 35 mg o menos; bajo en cotesterot indica 20 mg o menos; bajo en catorías se refiere a 40 calorías o menos

Buena fuente

Contiene 70

ColesteroI reducido

El.

Libre

o/o del nutrimento indicado Et atimento contiene 0

o/o

EL

Libre de grasa

olo

a 79 % det VD de un nutrimento

atimento contiene 75 % o menos del colesterol encontrado en e[ producto originaI

atimento debe ser bajo en grasa o [ibre de etla para inctuir este valor

o 50 % menos grasa que e[ alimento origina[ 0 es una descripción del cotor (si está indicado en [a etiqueta)

Ligero/Light

Et atimento contiene menos catorías

Magro

Contiene 10 g de grasa o menos y 95 mg de colesterol o menos (extramagra oio indica que [a grasa representa 5 del peso)

Más

El.

Menos

o/o m€nos que e[ atimento E[ atimento contiene 25

Reducido

nutrimento o [as EL producto se modificó para contener 25 % o menos de un

aLimento contiene 110 % o más del VD del alimento original

original

catorías usuales de ese a[imento Fuente: U.5. Food ond Drug Adninistrotion.

TABLA

1-28

Declaraciones de satud entre expertos Las dectaraciones de satud deben apoyarse en un importante acuerdo científico

(1) Declaracíones de

en una enfersegún et cual e[ beneficio dectarado de un atimento o componente atimentario medad o problema de salud es verdadero (Turner et at', 2005)

solud autorízadas

Dieta

Enfermedad

Modelo de declaración

Catcio

0steoporosis

Et

Sodio

Hipertensión

Las

Grasa dietética

Cáncer

Et

Grasa saturada Y cotesterol

Cardiopatía coronaria

en grasa saturada y Aunque muchos factores influyen en las cardiopatías. las dietas bajas

Productos de granos con fibra, frutas Y verdura

Cánceres

Las

Frutas, verduras Y Productos de granos que contienen fibra, sobre todo

Cardiopatía coronaria

sotubte

mujeres adotescenejercicio regu[ar y una dieta satudabte con suficiente catcio ayudan a las una satud ósea mantener a asiático de origen y jóvenes americanas caucásicas y ies aduttis adecuada y pueden reducir su riesgo de osteoporosis'

dietas bajas en sodio pueden disminuir

el. riesgo de presión

arteriaI elevada, una enferme-

dad relacionada con muchos factores. grasa desanotlo de cáncer depende de varios factores. una dieta baja en . cáncer de tipos et riesgo de atgunos

total puede reducir

cotesterol pueden atenuar et riesgo de esta enfermedad' pueden y dietas bajas en grasa. ricas en fibra y que contienen cereates, frutas verduras muchos factores' disminuir et riesgo de algunos tipos de cáncer, enfermedad retacionada con frutas, verduras y cereates que conLas dietas bajas en grasa saturada y colestero[, y ricas en pueden disminuir e[ tienen atjunos tipos de fibra dietética, en especiaI ta fibra sotubte. factores' muchos con vincutada enfermedad una riesgo de cardiopatía,

Frutas y verduras

Cáncer

eI riesgo de a[gunos tipos Las d.ietas bajas en grasa, ricas en frutas y verduras pueden reducir

Folato

Defectos del tubo neural

Las dietas saludables con

de cáncer, una enfermedad relacionada con muchos factores'

fotato diario suficiente pueden reducir e[ riesgo de una mujer congénito cerebraI o de [a médula espina[' defecto un hijo con tener un

de

(contínúa)

56

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-28

Dectaraciones de salud (continuación)

(2) Declaracíon* de solud

Cuando no hay un acuerdo cientíñco significativo se requieren declaraciones calificadoras en [a etiqueta para describir [a fueza de [a eüdencia que apoya la declaración (Turner

outorizodas d*pués de petición

et at., 2005)

Dieta

Enfermedad

Declaración de salud aprobada

Atcohotes de azúcar

Caries dentat

"La ingestión frecuente de atimentos altos en azúcares y atmidones como bocadittos entre las comidas puede favorecer [a caries dentat. E[ atcohol de azúcar (nombre del producto) usado para endulzar este alimento puede reducir e[ riesgo de caries dentat".

Atimentos de productos

Cardiopatía coronaria

"Las dietas bajas en grasa saturada y colesterol que inctuyen fibra sol.ubLe de avena integral pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca".

Atimentos que contienen fibra de psitio

Cardiopatía coronaria

"Las dietas bajas en grasa saturada y colesteroI que inctuyen fibra soLubte de semilta de psitio pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca".

Proteína de soya

Cardiopatía coronaria

"Las dietas bajas en grasa saturada y colesterol que inctuyen 25 g de proteína de soya aI día pueden reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca. una ración de (nombre del. producto)

Ésteres de estero/estanoI

Cardiopatía coronaria

Esterotes vegeta[es: "tos a[imentos que contienen 0.65 g por ración de esteroles vegeta[es, ingeridos dos veces aI día con las comidas para una ingestión totat de at menos 1.3 g como parte de una dieta baja en grasa saturada y colestero[, pueden reducir et riesgo de enferme-

de avena integraL que

contienen fibra La

cascaritta de [a

aporta 6.25 g de proteína de soya." vegetaI

dad cardiaca. una ración de (nombre deL producto) aporta

_g

de ésteres de esterol

oteoso vegeta[". Ésteres de estanol vegeta[: "Los a[imentos que contienen aI menos 7.7 g pot ración de ésteres de estanoI vegetat, ingeridos dos veces aI día con [as comidas para una ingestión totaL de at menos 3.4 g como parte de una dieta baja en grasa saturada y cotesteroL, pueden reducir

e[ riesgo de enfermedad cardiaca. Una ración de (nombre deL producto) aporta ésteres de estanol vegetaL."

(3) Decloraciones

de salud calificodos N0 aprobados por la FDA

Retación

dieta-enfermedad

Ácidos grasos omega-3

_g

Declaraciones de satud catificadas en las gue ta FDA encontró cierto apoyo, pero no dencia [o bastante clara para emitir una declaración de satud aprobada

de

eü-

Enfermedad

Declaración de salud calificada

Cardiopatía coronaria

E[ consumo de ácidos grasos omega-3 puede reducir el. riesgo de cardiopatía coronaria. La FDA

evatuó los datos y determinó que, si bien existe evidencia científica que apoya [a declaración, no es concluyente. Ácido fóLico, vitaminas V B,,

Bu

Enfermedad vascu[ar

como parte de una dieta bien equitibrada baja en grasa saturada y cotestero[, et ácido fótico, [a vitamina Bu y [a vitamina B, pueden reducir eI riesgo de enfermedad vascutar. La FDA evatuó [a declaración previa y encontró que, aunque se sabe que [as dietas bajas en grasa saturada y colesterol disminuyen e[ riesgo de enfermedad cardiaca y otras afecciones vascu[ares, [a evidencia que apoya [a declaración previa no es concluyente.

Setenio

Fosfatidilserina

preso con autorización.

Cáncer

E[ setenio puede reducir e[ riesgo de atgunos cánceres. Cierta evidencia científica sugiere que

et consumo de selenio puede disminuir e[ riesgo de ciertas formas de cáncer. sin embargo, ta FDA determinó que esta evidencia es timitada y no concluyente. Demencia

Hay evidencia científica muy [imitada y preliminar indicativa de que La fosfatidil.serina puede reducir eI riesgo de demencia [disfunción cognitiva] en los ancianos. La FDA concluye que hay escasa evidencia científica que apoye esta dectaración.

SECCIÓN

r

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58

N

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

UTRICION

G

ERIATRICA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

M'wffi ql

HI

+ €

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El envejecimiento incluye una progresión de cambios fisiológicos con pérdida celular y declive orgánico; puede haber descenso de la tasa de filtración glomerular y el índice creatinina-talla, estreñimiento, disminución de la tolerancia a la glucosa y reducción de la inmunidad de mediación celular. La necesidad de energía en relación con el metabolismo basal puede disminuir hasta en l0 % entre los 50 v 70 años, y en 20 Vo a25 % después de esa edad. El periodo de üda es el lapso de tiempo al que puede extenderse la vida de un organismo; para los seres humanos este periodo se calcula en 120 a 140 años, pero esta expectativa (promedio del periodo de üda) Íarayez supera los 114 años. Algunos gerontólogos prefieren que los pacientes tengan cierto sobrepeso como apoyo inmunitario. El bienestar nutricional es parte integral del envejecimiento exitoso; existe un amplio conjunto de servicios aliment¿rios y nutricionales culturalmente apropiados, y debe adaptarse a las necesidades del

indiüduo (American Dietetic Association, 2005).

Se calcula que la mayor parte de la

población geriátrica tiene uno o

más trastomos crónicos que se beneficiarían de intervenciones nutricio nales. Los desafios de la raloración nutricional en los ancianos incluyen

recuerdo limitado, pérdidas üsual y auditira, cambios en la capacidad de atención y lariaciones en la ingestión de un día a otro. La incapacidad para realizar actividades de la üda diaria puede ser una preocupación importante en la población geriátrica. Es probable que los adultos mayores requieran asistencia para hacer las comprr§, preparar comidas y asegurar la ingestión adecuada. Existe inseg.rridad alimentaria entre los ancianos y debe corregine (American Dietetic Association, 2006). Según el U.S. Census Bureaz, las personas mayores de 65 años representan 13 % de la población estadounidense. Sólo cerca del 5 % de los ancianos se halla en casas de asistencia; los demás viven en la comunidad, a menudo solos. Alrededor de 20 Vo a 50 % de los sujetos que ingresan al hospital tiene desnutrición, sobre todo entre los ancianos. Aunque la respuesta de estrés a las operaciones (descenso de la albúmina y transferrina) no se modifica con la edad, las concentraciones de proteína sérica se normalizan más lentamente en los ancianos; este factor debe considerarse en los indiüduos geriátricos quirúrgicos. Además, es importante considerar los deseos del indiüduo acerca de la nutrición e hidratación (American Dietetic Association, 2008).

Entre las personas ancianas son habituales la pérdida de dientes,

la disminución de la producción de saliva y la absorción, además de la atenuación del gusto y el olfato. El IMC dismintye 2 % con cada decenio de Ia üda; Ia masa corporal magra decrece con cada decenio y casi siempre se sustituye por grasa. La delgadez excesiva es riesgosa para el sistema inmunitario de los ancianos. La pérdida de peso no es

recomendable en ancianos dado que habitualmente es dificil para ellos recobrar la masa muscular perdida. Por lo regula¡ las personas mayores consumen menos alimentos, casi siempre una tercera parte menos de calorías, respecto de los individuosjóvenes. Más de 30 % de los sujetos geriátricos consume menos calorías de los niveles reco. mendados y 50 % ingiere pocas ütaminas y minerales. Al pareceE la ingestión alimentaria baja de la población geriátrica es resultado de las comidas más pequeñas ingeridas de forma más lenta. Además, la ingestión de proteÍnas es menor a la deseada en muchos ancianos. El envejecimiento se relaciona con trastornos inflamatorios crónicos, como la obesidad, enfermedad cardiovascula¡ resistencia a la insulina y artritis (Jensen, 2008). Los pacienres geriátricos experimentan pérdida de la fuerza muscular, fatiga fácil, inactiüdad física, marcha lenta o inestable, escaso apetito, pérdida de peso no inrencional, alteración cognitiva, depresión y morralidad. La pérdida muscular que se observa con el envejecimiento (sarcopenia) se derila de los cambios en las hormonas anabólicas, menor ingestión de proteína en la dieta, disminución de la actiüdad física e inflamación inducida por citocinas y el estrés oxidativo con cifras altas de interleucina 6 y proteína C reactiva (fensen, 2008). La desnutrición calórica proteínica puede contribuir a úlceras por decúbito, disfunción inmunitaria, infecciones, fracturas de cadera, anemia, debilidad muscular, fatiga, edema, cambios cogniúvos y mortalidad. Aunque la pérdida de peso, depresión, deshidratación y problemas de alimentación son más fáciles de detectar, también deben corregirse las concentraciones eleladas de proteína C reactiva. Las intervenciones para mejorar la sarcopenia incluyen aumento de actividad física, ejercicio con resistencia, restricción calórica, uso de hormonas anabólicas, antiinflamatorios, suplementos nutricionales y antioxidantes (Jensen, 2008). t.a nutrición sola no es suficiente. La hormona del crecimiento (GH) manriene el apetito y la ingestión. Como la secreción de GH disminuye después de la pubertad, los investigadores desarrollaron análogos orales de la grelina para mejorar la ingestión, prevenir la disminución de la masa muscular magra y reducir la grasa üsceral en los ancianos (Hanauer, 2009). Tal vez sea necesario incrementar el consumo de ütaminas E, B¡2 y 86, así como folato, calcio y zinc para contrarrestar la atrofia gástrica, las concentraciones bajas de ácido clorhídrico y la ingestión nutricional deficiente. El folato y la vitamina D3 parecen desempeñar una función en la depresión y la demencia en los ancianos. El uso de medicamentos, como digoxina, furosemida, warfarina,

paroxetina, nifedipina, ranitidina, teofilina, amlodipina, ciprofloxacina y sertralina, puede causar anorexia o náusea. Debe efectuarse una revisión del razonamiento para indicar cada fármaco. Después de obtener un resultado de labor¿torio alterado debe solicitarse una elaluación nutricional. Deben realizarse análisis de labor¿to

rio que en verdad estén indicados o sean rentables. [¿ concentración b4la de albúmina puede señalar una infección o una herida con secreción, no una deficiencia dietética. El declive precipitado del colesterol (< 150 mgl100 ml) parece ser un marcador de depresión, nutrición inadecuada o mortalidad. En el extremo opuesto del espectro, la reducción de las cifras altas de colesterol y homocisteína, el control de la obe-

SECCIÓN

1.

ETAPAS NORMALES DE LA VIOA

sidad y la cesación de tabaquismo son benéficos para la salud cardiaca y cerebral. Se ha obsenado que la dieta mediterránea es muy útil. Esta

MUTSTRA DTL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

dieta mejora las concentraciones de colesterol, la glucemia y la salud rascular, además de disminuir la inflamación (Scarmeas et a1., 2009).

Pérdida de peso no intencional en instituciones de cuidados protongados

Cuando se instituye en forma adecuada, la terapia nutricional médica puede ahorrar miles de dólares por paci,mte, pm estancia m el hospital. Los estudios de la Amtrican Dietetic Assoeiafior¿ demuestran que por cada dólar gastado en la detección e intervención nutricio nales se ahorran al menos 3.25 en costos de atención a Ia salud. Los factores frecuentes usados en la valoración del riesgo nutricional se presentan en la Tabla l-29. Las valoraciones CNAQ MNA y

59

Voloroción: informes de ingestión y preferencias atimentarias. Registros de ingresos y egresos, cambios ponderates, vatores de laboratorio, probtemas psico[ógicos.

Diagnósüco nutricionol (PES): pérdida de peso no intencional retacionada con ta ingestión insuficiente de atimentos y bebidas, demostrada por una pérdida de 11 kg y registros alimentarios de[ comedor que indican ingestión menor del 50 % de las comidas.

DETERMINE son herramientas de valoración del apetito, cortas

Intervención: ofrecer más de tos atimentos favoritos; fomentar e[ consumo de atimentos entre las comidas, colaboración con e[ trabajador social. Viqiloncia y evoluación: Cambios en el peso, mejoría expresada del apetito, registros de ingestión del comedor.

y sencillas, que predicen la pérdida de peso relacionada con anorexia

en adultos que residen en la comunidad y entre los residentes de instituciones de cuidados prolongados (Wilson et al., 2005).

Nutrición en la atención patiativa Voloración: individuo que no come ni bebe; atención pal.iativa indi-

VALORACTÓry, VTGTLAN CIA Y EVALUACION

cada por e[ médico; e[ residente no desea que se practiquen "medidas heroicas". inctuida [a atimentación por sonda, según sus instrucciones antici padas.

Diagnóstico nutricionol (PfS): ingestión insuficiente de atimentos y bebidas por [a decisión det paciente de suspender e[ apoyo nutricionat,

como [o demuestra l.a ingestión oral mínima y e[ estado de atención paliativa.

Marcadores genéticos: cada individuo tiene un perfil genético y un fenotipo únicos. Como ambos padres aportan genes y cromosomas al feto, los antecedentes genéticos pueden ser de utilidad'

CtÍnica/antecedentes Tiastorno cutáneo y úlceras por decúEdad bito Talla (real) Antecedentes de Peso actual operaciones, Peso habitual radiación o quiCambios ponderales mioterapia recientes

Pruebas de

IMC Circunferencia de la cintura

Hemoglobina y hematócrito, Fe

Antecedentes dietéticos Temperatura (¿hipotermia?) Presión arterial

Miniexamen del estado mental Estado de hidratación, ingresos y egresos Signos clínicos de

desnutrición Absorciometría por rayos X de energía doble para

Dentición Visión evaluar sarcopeAudición nia u osteopenia Dificultad para masCambios en el apeticar Disfagia

Estreñimiento, diarrea Impacción fecal Cambios en los hábitos intestinales o incontinencia

Incontinencia urinaria o sonda Permanente

tito

Náusea, vómito,

indigestión

Dolor Infección Marcha o coordina-

ción motora anormales Detección de trastornos del sueño

Intervención: poner atimentos y bebidas a disponibil.idad del paciente o soLicitud de los fami[iares.

Vigiloncio y evoluoción: reüsar las medidas tomadas para cubrir las solicitudes del paciente o sus familiares.

laboratorio

INTERVENCIóN

Glucosa

*

*

Proteína C reactiva ca2*, Mg2*

Nitrógeno urinario Na*,

.

K

sérico

Vitamina

B12

¡

sérica,

ácido metilmaló-

nico Folato sérico Homocisteína sérica Colesterol, triglicéridos Albúmina o transtiretina (puede ser en deshidratación) Pliegue del tríceps, perímetro del brazo, perímetro muscular del

brazo NUS, creatinina

Transferrina Capacidad pulmonar total Tiempo de protrombina (PT) o

INI

.

. .

r

oBJETrvos Aportar la nutrición apropiada para controlar el peso, mantener un apetito saludable y evitar enfermedades agudas o complicaciones de las crónicas (p. ej., osteoporosis, fracturas, anemia, obesi dad, diabetes, cardiopatía y cánceres). Impedir la pérdida de peso rápida no intencional, que a menudo indica una enfermedad subyacente y pérdida muscular acelerada (Miller y Wolfe, 2008). Determinar el nivel funcional basal y valorar los cambios con el tiempo. Vigilar con cuidado en busca de signos de desnutrición, ya que la prevalencia aumenta con la edad, es más frecuente en Personas internadas en instituciones y se vincula con mayor susceptibilidad a infecciones, estancias hospitalarias más prolongadas y aumento de la mortalidad (Hudgens y Langkamp-Henken, 2005). La desnutrición puede ser resultado de pobreza, ignorancia, enfermedad crónica, ingestión dietética deficiente, problemas de masticación o deglución, polifarmacia, discapacidad fisica o mental e incluso depresión. El síndrome MIA se comPone de la tríada de desnutrición (malnutrition),inflamación y ateroesclerosis; con frecuencia incluye estrés oxidativo y citocinas elevadas. Corregrr las deficiencias nutricionales existentes. Deben eütarse las dietas restrictivas en la medida de lo posible (Niedert, 2005). Reconocer síndromes caquécticos que no son reversibles con la alimentación hipercalórica. Algunas veces, la falla del tratamiento no farmacológico exige la consideración de un fármaco estimulante del apetito. Los ancianos se benefician con suplementos orales bebibles. La deficiencia de vitamina Bt2 en ancianos casi siempre se debe a la malabsorción de la ütamina B12 presente en los alimentos (Johnson, 2007). Las concentraciones séricas altas de folato,junto con la

60

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

TABLA

1-29

y

TRATAMTENTo

Herramientas para vatoración nutricional del anciano

Listo de verificoción Signos de odvertencia de desnutrición (de Nutition Screeníng Initiative, un proyecto de la Aneicon Acadeny of Family Physicions, The Anerican Díetetic Associotion y el Nationol Council on the Aging, Inc., y Abbott Laboratorie, 7994,Ya no se pubtica.)

Causas no

DETERilINE

D

Dolencia (enfermedad que attera [a ingestión nutricio-

E

Escasez,

de

fisiológicos

dqnutrición en

ancionos Factores

sociales

nal.).

ingestión deficiente. sobre todo menos de dos

de apoyo Nuta disponibitidad de alimentos étnicos preferidos

comidas a[ día.

T

Trastornos bucales: pérdida dentat, dotor buca[, tad para masticar.

E

Dificuttades Económicas (fal.ta de recursos para comprar a[imentos).

R M

Reducción de[ contacto social; e[ individuo come so[0.

I

Pérdida o ganancia Invotuntaria de peso (5 kg en seis

dificul

Medicamentos múttiptes (tres o más fármacos. prescritos o de venta libre)

Factores psicotógicos Demencia Atcoho[ismo Dueto

Depresión Fobia a[ cotesterol, grasa, catorías

Factoresmédicos

Alcohotismo Insuñciencia cardiaca Enfermedad putmonar obstructiva crónica Infección

Necesidad de asistencia para [a atención personal

(compras, preparación de a[imentos, atimentación)

E

Edad avanzada (más de 80 años), con fragitidad cre-

Disfagia

ciente.

l4ini

Artritis reumatoide

voloración La MVN es una herramienta confiable y fácil de usar (ltlVV) para los médicos, dietistas, estudiantes de medicina

Enfermedad de Parkinson

nutricional

o personal de enfermería para valorar con rapidez e[ estado nutricional de una persona (Nest[e) http://www. m na-e[der[y.com/c[i nicat-practice. htm 18 preguntas, 4 categorías:

Hipertiroidismo, VIH o sida Prob[emas

gastroin-

testinales

como: Pérdida de peso, IMC

Síndromes de matabsorción Dispepsia. gastritis atrófica. vómito Diarrea o estreñimiento

Hacer preguntas referentes a los ú[tímos tres meses,

vato-

Anorexia,saciedadtemprana, matabsorción, aumento del metabolismo, estado funcionaI mediado por citocina y atterado Cáncer

meses).

N

Pobreza

Incapacidad para hacer compras Incapacidad para preparar y cocinar atimentos Incapacidad para atimentarse por sí solo Vive so[0, aistamiento sociaI o fatta de una red social

Deficiencias dentales

antropo- * métrica, generat, n

Probtemas de movilidad, estrés psicológico, enferme-

Nutrítion Appetite choot.s[u.edu/agingsuccessfut§/pdfsurveys/appetite-

dietética

dad aguda

Quqüonnoire

raciones

y subjetiva

"

,

Ingestión de alimento, probtemas digestivos, dificuttades para masticación o deglución Depresión o demencia.

globol La técnica de ctasificación VGS ayuda a identificar [a subjetíva (VGS) desnutrición mediante [a vatoración del estado

CNAQ: Council

A. Mi apetito

masa muscutar

Sección 13 para [a descripción de ejemp[os).

D. El alimento

Síntesis atterada de tejido nuevo. Descenso de [a reserva de proteína corporat. Menor capacidad para cubrir [a demanda adicional de síntesis proteínica retacionada con una enfermedad o lesión. Aumento de fragilidad Sarcopenia

nutrimentates Cambios en [a movilidad Deficiencias

de

nutricional del paciente con base en características del intenogatorio y [a exp[oración fisica (véase [a

Descenso de ingestión calórica, anorexia por envejeci-

miento Caídas

Enfermedad

Hospitatización Inmovi[ización

1. Muy pobre 2. Pobre 3. Promedio 4. Bueno 5. Excelente

4. Comer [a mayor parte de [a comida 5. Casi nunca

hambriento(a)

tenía 50 añot alimento sabe F.

1. Nunca 2. En ocasiones 3. Parte del tiempo 4. mayor parte del tiempo 5. Todo e[ tiempo

sabe 1.

E. Respecto de cuando

ancia(DDA)

Proteína y

questionnaire.pdf.

lleno(a)

después

C. Me siento

33:1,2004.)

es

Ocho preguntas del Council of Nutrition http://meds-

B. Cuando como, me 1. Comer sóto unos bocados 2. Comer [a tercera parte del platolcomida 3. Comer [a mitad del ptato/comida siento

Voloroción

Deteccíón de desnu- Factores frecuentes que deben vatorarse (adaptado a partir de Australian Co[ege of Royal General Practitrición en tioners. SNAP: a population guide to be behaüoral nos risk factors in general practice. Austr Fam Phys.

on

e[

Normalmente como

G. Me siento mal o tengo náusea cuando como

La

Muy mal 2. Ma[ 3. Promedio 4. Bien 5. Muy bien

1. Mucho peor 2. Peor 3. Igual de bien 4. Mejor 5. Mucho mejor 1. Menos de una comida regutar a[ día 2. Una comida a[ día 3. Dos comidas a[ día 4. Tres comidas a[ día 5. Más de tres comidas a[ día (inctuidos bocadittos) 1. Casi siempre 2. Con frecuencia 3. Atgunas veces Rara vez 5. Nunca

4.

H. La mayor parte del 1. Muy triste 2. Triste 3. Ni fetiz ni triste 4. Feliz tiempo mi estado 5. Muy fetiz de ánimo es

Catificación

total

Sumar las cifras que indican las respuestas del

paciente.

8-16, con riesgo de anorexia y necesita asesorÍa nutriciona[. 17-28, requiere vatoraciones frecuentes. > 28, e[ paciente no está en riesgo en este momento.

SECCIÓN

sea necesario.

Proporcionar una dieta con la textulz correcta; tal vez deban eliminarse alimentos duros y pegajosos que son difíciles de masticar

deglutir. Los ancianos tienen menos papilas gustativas' En ocasiones se necesitan más sabores dulces y sazonadores más potentes para

y

' , , r

relacionados, cuando sea posible. Incluir fuentes de ütaminas del complejo B y zinc. Las necesidades de hierro son menores en las mujeres después de la menopausia, pero aún debe incluirse Ia ingestión diaria recomendada' Asegurar la suficiencia de otros nutrimentos según sean la edad y el sexo del paciente, con base

avena, ciruelas pasa u otras frutas secas y líquido adicional' Evaluar si existe abuso de alcohol; sugerir las referencias adecuadas en caso necesario'

en la Tabla 1-29. En caso de enfermedad cardiovascular o hipertensión hay que alentar el menor consumo de grasa saturada y la práctica de la dieta DASH. Debe darse cierta libertad, en la medida de lo posible, para mantener la ingestión en una concentración suficiente' Es útil la vitamina E natural adicional obtenida de nueces, aceites de oliva y canola, y más frutas y verduras. La consistencia del alimento sólo debe modificarse (p' ej', molido' en puré o picado) cuando sea preciso. Hay que intentar manten.ilm t"*irr.us completas siempre que sea posible para que los alimentos sean atractivos y aumentar la masticación con saliva' Muchas veces son innecesarias las dietas con modificaciones

intestino funciona, debe usarse". Mantener la dieta oral siem-

pre que sea posible. Sin embargo, para persona§ incapaces de saria la

¡

significati

de peso algunas veces es nece-

nutrición artificial. Reüsar el documento de voluntad anti-

cipada en caso necesario. Investigar el estado de hidratación y cualquier modificación sustancial del peso. La disminución de los mecanismos de la sed y la

incontineniia contribuyen a la deshidratación' En general, los ancianos deben ingerir 25 a 30 ml de líquidos por kilogramo de peso al día. Es necesario hacer modificaciones en caso de insufi-

r

ciencia cardiaca, hepática o renal. Los índices de sobrepeso y obesidad, como el IMC, no tienen una buena relación con los resultados adversos de salud en las perso-

nas de edad avanzada, como ocurre con los jóvenes (Miller y

¡

Wolfe,2008). Valorar el ambiente y la situación social (p. ej., ¿quién hace las compras?, ¿quién cocina?, ¿cómo se manejan las finanzas?, ¿con qué frecuencia se come fuera de casa?, ¿la Persona es depenái.rrt o independiente?) Debe valorarse la necesidad de apoyo

familiar y social.

.

Si se

requiere la asistencia deben hacerse las refe-

rencias correspondientes. Corregir la fragilidad, cuando sea posible, al resolver la depresión, reducir el consumo de múltiples fármacos y tratar las enfermedades médicas subyacentes. Las concentraciones bajas de colesterol total (< 189 mg/100 ml) pueden indicar signos de advertencia de

alguna enfermedad oculta o indicios de un deterioro nipido de la

r

r .

r

dosatresracionesdealimentosproteínicos(carneosustituto);tres y seis a cinco raciones de verduras; dos a cuatro raciones de frutas; a 12 r¿ciones del grupo de cereales. Deben controlarse grasas, aceites, alcohol, azúcares y dulces Para aumentar o disminuir el consumo calórico, según sea adecuado para el individuo'

fibra (p. ej., en ciruelas

pasas y salvado) pue-

den reducir el abuso de los laxantes. La deshidratación es causa

r

r

r

ALIMENTOSY NUTRICIóN Asegurar la ingestión según el Sistema de GuíaAlimentaria MyPJramid: tres a cuatro raciones de leche, lácteos o sustitutos de calcio;

mecánicas, inician en forma inadecuada, comprometen a menudo el sabor y la aceptación del alimento y es factible que alteren la ingestión de micronutrimentos. Es necesaria la ingestión adecuada de fibra y líquidos' Los aumentos prudentes de la

salud.

Alentar la actividad fisica, sobre todo entrenamiento de resistencia, para mantener el tejido con actiüdad metabólica, estimular el apeiito, me¡ora. el sueño, corregir el estreñimiento leve, mejorar la función cognitiva, intensificar el equilibrio del nitrógeno y Promover resultados positivos en memoria, autoestima e independencia'

VIDA 61

Consumir 1200 mg de calcio de leche, yogur y productos lácteos

Evaluar el uso excesivo o el abuso de laxantes y enemas' Recomendar alternativas e intervenciones adecuadas, como fibra de

recuperar una pérdida

ETAPAS NORMALES DE LA

los residentes de los asilos (Avenell y Handoll, 2010).

satisfacer el apetito.

Si el

.

La dieta debe aportar las cantidades apropiadas de proteínas: 0.8 al g/kg de peso corporal. Esto puede significar 63 g para los varones y 50 g para las mujeres. Hay que considerar las alteraciones hepáticas y renales y disminuir el aporte en consecuencia. Aumentar en caso de úlceras por decúbito, cánceres, infecciones y otros trastornos que requieren reparación de tejidos. EnergÍa: 25 a 35 kcal/kg. El Institute of Medicine stgSere que a los 75 años de edad, la mujer promedio necesita 2403 kcal y el rarón pro medio 3067 kcal, si esán en condiciones ambulatorias. Necesitan menos calorías las personas que no esán en condición ambulatoria (como las que viven en una institución). Los complementos nutricionales pueden suministrar la energía y proteínas necesarias para

deficiencia de ütamina 812, agravan la anemia y Pueden intensificar los síntomas cognitivos, lo cual subrala la importancia de la ügilancia (Clarke et a1., 2007;Johnson, 2007; Tangney et al., 2009). Proporcionar alimentos de consistencia adecuada respecto del estado de la dentición. Las dentaduras alteran el sabor de la comida e intensifican las sensaciones gustativas amarga y ác\da (Duffr et a1., 1999). Se indican alimentos picados y en puré, según

'

1

. r r

frecuente de confusión y debe identificarse o eütarse' La adopción de una dieta vegetariana estricta baja en grasa se relaciona con pérdida de peso significatira en las mujeres posmenopáusicas con sobrepeso, incluso en ausencia de límites prescri(Barnard tos en el tamaño de la porción o la ingestión energética el mejorar a alTrda cambio este obesidad, de et al., 2005). En caso estado de salud.

Se requieren cantidades adecuadas de ütaminas C y D, ácido fólico y hierro; con frecuencia, estos nutrimentos son insuficient.. .n iu, dietas de los ancianos. Las concentraciones de ütamina C deben aumentarse en las personas que fuman' Pueden considerarse los complementos de ütaminas y minerales' Cuando se debilitan las sensibilidades gustativa y olfatoria, Ia dieta debe aportar cantidades adecuadas de zinc, folato y ütaminas A y B12. Hay que sazonar con plantas medicinales y especias y agregar tát uáoi", con sabor de mantequilla, ajo, extracto de arce o vainilla y sazonadores con sabor a queso o tocino' Considerar todos los posibles intensificadores del sabor. Algunas veces es necesario aumentar la tiamina porque su eficiencia metabólica es menor. Esto es más frecuente en varones' Reducir la ingestión excesiva de dulces; la tolerancia baja a la glucosa y la resisiencia a la insulina son frecuentes después de los 65 años de edad. Si la saciedad temPrana es un problema, es principal al mediodía.

útil servir la comida

62

NUTRrcióN, DrAGNósTlco y

TABLA

1-30

TRATAMIENTo

Ingestión dietética de referencia para ancianos Vitaminas y etementos

A Vitamina C Vitamina Vitamina Vitamina Tiamina (pg)no (ms) D (tg)"' E (ms)ctu K (r,s) (ms)

Vitamina

RD o IAJ 51-70 años Varón Mujer

Edad

70+

900 700 900 700

Varón

Mujer

90

75 15 15 15

10* 10*

75

90

15* 15*

75

!20*

Riboflaüna Niacina Vitamina Folato (ms) (mg)no Bo (mg) (pg)n'

1.2 1.1

1.3 1.1

16

g0* 120* 90*

1.2 1.1

1.3 1.1

t6

t4 74

1.7 1.5 7.7 l.s

400 400 400 400

Nivel superior de ingestión tolerabter 51-70 años Varón Mujer Edad

70+

3 000

2

000

000

2

000

Varón

3 000

2

000

Mujer

3

000

2

000

3

50 50 50 50

1000 000 1000 1000 1

ND

ND

ND

35

ND

ND

ND

35

ND

ND

ND

35

ND

ND

ND

35

Boro

Calcio

(ms)

(ms)

100 100 100 100

1000 1000 1000 1000

Ácido pan-

Vitamina toténico Br, RD o IAJ 51-70 años Varón Mujer

Edad

70+

(rrg)'

(mS)

2.4 2.4

5* 5*

Varón

2.4

Mujer

2.4

5. 5.

Biotina (rrg)

Colina (mg)'

30* 30* 30* 30-

550425* 550* 4?5*

ND ND ND ND

500 500 3 500 3500

ND

1200"

ND

1

200*

ND

1200*

ND

1

3

20

2 500

3

20

2500

20

2500 2500

200*

Cromo Cobre Flúor

(r,s) (r..s) (ms) 30* 20* 30* 20*

900 900 900 900

4* 3* 4* 3*

Yodo

(rrs)

150 150 150

150

Nivel superior de ingestión toLerabte(

ND ND ND ND

51-70 años Varón Mujer Edad

70+

Varón

Mujer

ND ND ND ND

Elementos

Hierro (ms) RD o IAJ 51-70 años Varón Mujer

Edad

70+

8 8

?0

Manganeso

(mg)'

(ms)

(ms)

420

2.3" 1.8.

45

320

45 45 45

Varón

8

420

2.3*

Mujer

8

320

1.9*

51-70 años Varón

45

350

77

2

000

Mujer

45

350

77

2

000

Varón

45

350

77

2

000

Mujer

45

350

17

2

000

10000 10000 10000 10000

10 10 10 10

1

100

1

100

1

100

1

100

y macronutrimentos

Motibdeno Níquet

Magnesio

ND ND ND ND

Fósforo

Selenio

(ms)

(us)

ND

700

ND

700

55 55

ND

700

55

ND

700

55

4000 4000

400 400

3000 3000

400 400

(ms)

Vanadio Zinc (mg)' (ms) ND ND8 ND ND8

11

11

Nivel superior de ingestión tolerabler

Edad

70+

1 1 1 1

1.8 1.8 1.8 1.8

40 40 40 40

(continúa)

1o

SECCIÓN

TABLA

1-30

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 63

Ingestión dietética de referencia para ancianos (continuación) Elementos y macronutrimentos

Energia

(kcat)o

o IA, 51-70 años Varón RD

Mujer Edad

70+

Varón Mujer

2204 1978 2054 7873

Intervalos aceptables de distribución de macronutrimentos (IADM)' oLas

Proteína

(s)'

56

46 56

46 10-35%

de (g)d

Hidratos carbono

Grasa (o/o

total

130 130 130 130

45-650lo

AGPI

20-35olo

n-6

(s)

kcat)q'

!4" 11* !4* 11* 5-70ah

(IA) va seguida de un asterisco recomendaciones dietéticas (RD) están en negritas y ta ingestión adecuada

AGPI n-3

total (S)

Fibra

(s)

1.6* l.l* 1.6* 1.1*

Agua, bebidas, agua

en atimentos (L)

30*

3.7*

Zl*

2.7*

30* 27"

2.6* 2.7*

0.6-!.2010

(*)'

blosvaloressebasanen lafabla5-?z,requerimientoscatóricoscalcutadorprr.r"ron.ryÁujeresde30añosdeeáad.seusóunatattadel'68m'niveldeactiüdadfisica"activo para e[ grupo de edad de 51 a 70 años se calculó para una edad de 60 años' para e[ grupo por cada año de edad superiár a üs 30. kcat) y 7 kcat/día para las mujeres (de 2 188 kcat) que un varón de 80 años requería 2 004 kcat y una mujer 1838 kcal' de 70+ años se calcutó para 75 años. se calculó ;Lu RD p.r. mantener ei equitibrio de proteína en adu[tos es un mínimo de 0.8 g/kg para e[ peso corporal de referencia' ,Lu nD p.r. hidratos de carbono es et mínimo adecuado para mantener [a función cerebral en los aduttos' se presentan tos IADM en ausencia de IA' requeriecomo e[ porcentaje de calorías consumido en forma de grasa varía notabtemente y aún se cubren las necesidades energéticas, para adultos' miento catcutado promedio o RD que no son papel en [a prevención de enfermedades crónicas' por [o llos vatores de grasas monoinsaturadas y saturadas y de colesterol no están estabtecidos, ya que "no tienen un

necesarios en [a dieta"' jRD,

recomendaciones dietéticas; IA, ingestión adecuada'

(nooonutrients), zooz,y det tnstiutá of Medicine, fben fut, protein ond oníno ocids

Dieto¡y rcference intakes: woter, potassiun'

sodiun' chloride'

and sulfote' ?004'

Electró[itos Sodio (s)

4.7 4.7

1.3

"

2.0*

1.3*

2,0*

4.7 4.7

!.2*

1.8*

1.2*

1.8*

2.3

3.6

2.3

3.6

2.3

3.6

2.3

3.6

IA,

RD o

51-70

años

Varón Mujer

70+

Edad

VarÓn

Mujer

Ctoro (g)

Potasio (g)

NiveI superior de ingestión tolerableo

51-70

años

Varón Mujer

Edad

70+

Varón Mujer

(*)' ,Las recomendaciones dietéticas (RD) están en negritas y ta ingestión adecuada (IA) va seguida de un asterisco ND, indica vatores no determinados. t/'lotet potossiun, sodium' chloride' ond suLfate' ?004' of Medicine, Dietory reference intokes: Los valores de esta tabta se tomaron det institute

¡ .

Promover la socialización en las horas de comida' Los indiüduos cuando saludables refieren la ingestión mucho mayor de alimentos comen con ouas Persona§, especialmente familiares o amigos' Ofrecer sustitutos de los alimentos principales que no se consuintentar men. Si la persona üve en una institución, se recomienda

otrasalternatir,asdemenúantesdeofreceruncomplemento

un nutricional como sustituto de comida' Debe consultarse a nutriólogo en caso de ingestión baja crónica' Si es indispensable' y los comp"lementos líquidás suministran energía' proteína

o .

micro'

nutrimentos. comen Pueden proporcionarse consejos a los indiüduos que Cocinar necesarias' solos: planeai los menús y hacer las compras por lotes y congelar los sobrantes' s de asilos, ofrecer bocadillos sólidos y líquidos lo.

iara

iuci.rit

favoritos, según se soliciten'

potenciales Fármacos de uso frecuente y efectos adversos Explicar la relevancia de los límites suPeriores tolerables de ucu.rdoconlasrecomendacionesactualesdelraNationalAcademy

establecieron Para Proteger a las persoexcesivas de nutrimentos en la cantidades de nas de la ingestión dieta o suplementos dietéticos. Es neceMuchos fármacos afectan el estado nutricional del paciente' medicamentos' los sobre minucioso sario hacer un interrogatorio El metabolismo y la destoxificación de fármacos requiere una aminoácidos dieta con cantidades adecuadas de metionina y otros y selenio' folato con azufre; ütaminas A, B12, C y E; colina; los que La polifarmacia es frecuente en los ancianos, sobre todo viven en instituciones. of Scimces. Estos niveles se

64

NUTRICIóN, DIAGNósTrco

TABLA

1-31

y

TRATAMTENT0

Fármacos con efectos colaterates indeseables potenciales en ancianos

Efecto

Fármacos

Adicción

Anfetaminas, anorexígenos, barbitúricos

Anorexia

Antibióticos. digoxina

Aumento deI metabolismo

Tiroxina, efedrina

Confusión

La cimetidina puede reducir [a concentración de vitamina Br2

Deficiencia de catcio y vitaminas liposotubles

Aceite mineral como [axante

Diarrea

Laxantes, anübióticos

Disfagia

suptementos de potasio, antiinflamatorios no esteroideos, bisfosfonatos, prednisotona

Efectos neuro[ógicos

Indometacina

Deficiencia de vitamina C, hieno y ácido fól.ico

Grandes cantidades de ácido acetilsaticíLico

Deficiencia de ütamina K y compl.ejo

Sutfonamidas

B

Disminución de[ sentido del gusto

Metronidazot, bloqueadores del conducto de catcio, inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina. metformina

Eliminación renaI disminuida

Digoxina

Estreñimiento

Opiáceos, suptementos de hieno, diuréticos

Excreción urinaria de etectrótitos y ütaminas

Diuréticos: deficiencia de tiamina; un suptemento de tiamina en dosis baja puede ayudar a prevenir et beriberi subclínico (McCabe-Sel.Lers et aL., 2005). Los diuréticos también fueden reducir [a concentración sérica de potasio, magnesio, catcio y zinc

hidrosolubtes Hipotensión Menor capacidad para atimentarse

Fármacos cardiovasculares (amiodarona, guanetidina, guanadret, doxazosina, nifedipina. ctonidina) Sedantes. opiáceos. psicotrópicos

Náusea, vómito

Antibióticos, opiáceos. digoxina, teofiLina, antiinflamatorios no esteroideos

Saciedad temprana

Antico[inérgicos, simpatomiméticos

¡

r

El uso prolongado de una dieta rica en hidratos de carbonos y baja en proteínas es inconveniente cuando se prescriben fárma_ cos que se unen con proteínas. El metabolismo farmacológico se torna más lento, lo cual puede ser peligroso. Véase la Thbla l_31.

r

Ptantas medicínates, productos botánicos y comptementos

r r

r o r I r

Las plantas medicinales y los complementos boránicos no deben usarse sin comentarlo primero con el médico, sobre todo para

enfermedades subyacentes. Los ancianos deben notificar a su médico cualquier consumo de plantas medicinales y complementos nutricionales; los clínicos deben proporcionar información completa y actualizada acerca de las posibles interacciones entre plantas medicinales y fármacos. Es más probable que los ancianos consumidores de complementos herbarios los perciban como seguros y consideren que Ia medicina convencional es menos efecüva en comparación con los indiüduos que no los utilizan (Shahrokh et al., 2005). El aumento de la producción de prostaglandina E2 relacionado con la edad contribuye al declive de la función de las células T, El aceite de la semilla de casís es rico en ácido linoleico gamma y alfa. Los complementos de creatina se han usado para incrementar la fuerza de algunos ancianos. Se necesitan más estudios porque los resultados son inconsistentes. La equinácea puede emplearse como estimulante del sistema inmunitario. No debe tomarse con esteroides, ciclosporina o inmu_ nosupresores. Puede agralar las alergias en personas susceptibles. Se ha sugerido el gingko biloba por sus efectos beneficiosos sobre la memoria. Los estudios no han demostraron su efectiüdad. El ginseng puede utilizarse para la adaptación al estrés, en Ia impotencia o como auxiliar digestivo. No debe tomarse con war_ farina, insulina, hipoglucémicos orales, esrimulanres del sistema nervioso central, cafeína, esteroides, hormonas, antipsicóticos, ácido acetilsalicílico o fármacos antiplaquetarios.

La kava se usa algunas veces como auxiliar para el sueño; debe eütarse su empleo con sedantes, alcohol, antipsicóticos u otros depresores del sistema nervioso central. Los complementos de ütamina E pueden eütar los resfriados o la gripe en ancianos (Meydani et al., 2004).

EDUCACTóN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

I r

.

o

¡

Los esfuerzos para corregir la desnutrición en los ancianos son benéficos. Existen muchas herramientas y pueden usarse en diversas instituciones. Los nutriólogos pueden y deben planear la atención y las necesi_ dades nutricionales de los ancianos al egreso (Baker y Wellman, 2005). Cuando sea necesario, los pacientes ancianos pueden incrementar su ingestión proteínica después de la asesoría ade_ cuada (Rousset et al., 2006). Hav que hacer énfasis en la necesidad de consumir cantidades adecuadas de calcio, ácido fólico, y ütaminas A, E y D. Debe reüsarse la ingestión nutrimental deseada con el sujeto; muchas veces no es necesario el hierro complementario, a menos que haya anemia documentada. Tal vez se requieran ütamina B12 y tiamina, según sean los fármacos empleados y la enfermedad crónica concurrente. Es preciso considerar las limitaciones de ingresos para la planea_ ción de un menú y tal vez se requieran fuentes proteínicas menos costosas. Hay que reüsar las formas de hacer las compras y prepa_ rar la comida. Es necesario abstenerse del consumo excesivo de cafeína (p. ej., café, bebidas de cola y té), que puede eürar la ingestión de otros jugos y bebidas deseables. Tres Ezas de Ig0 a 270 ml de café al día no implican un riesgo especÍfico para la salud y la cafeína también puede promover una mejoría cognitir.a.

sECCIÓN

TABLA

1-32

1

.

ETAPAS NORMALES DE LA

VIDA 65

Tabta de peso (en kilogramos) para varones de 70 años y mayores

Tatta (cm) 754.9

757.5

70-74 años

75-79 años

80-84 años

85-89 años

90-94 años

Más de 94 años

58.1-70.8

56.8-69.5

55.8-68.6

54.5-65.8

53.6-64.5

57.3-63.7

59.0-7 7.7

57 .7 -70.4

56.8-69.5

55.4-67.2

54.0-64.9

5

1.8-63.6

160.0

59.5-73.7

58.6-77.3

57 .7

-70.4

55.4-68.7

54.5-66.3

52.2-64.0

762.6

60.8-74.5

59.5-73.7

58.6-77.3

56.3-69.0

55.4-67.2

52.7-64.5

165.1

67.7 -7

60.8-74.5

59.0-72.6

57.7-70.4

56.8-69.5

53.7-64.9

58.1-70.8

54.5-66.3

5.4

767.6

63.7-7 6.7

62.2-75.8

60.4-74.0

59.0-7 7.7

770.2

63.6-78.7

63.6-77.2

67.7 -75.4

59.9-73.5

59.0-72.6

55.4-68.7

772.7

64.9-79.5

64.5-79.0

63.7-76.7

67.3-7 4.9

60.4-74.0

57.2-69.9

64.5-79.0

63.7-7 6.7

62.2-75.8

59.0-77.7 60.8-74.5

66.7-81.3

775.3

66.3-80.8

777.8

68.1-83.5

67.?-82.6

66.3-80.8

64.9-79.5

63.6-78.7

180.3

70.4-85.8

69.0-84.4

67.6-83.7

67.?-81.7

65.4-79.9

63.7-7 6.7

782.9

72.2-88.5

70.8-86.3

69.9-85.4

69.5-84.9

67.?-82.6

64.9-78.5

74.5-90.8

72.6-89.0

71.7-87.2

7

1.3-85.8

70.8-84.9

70.4-80.4

73.5-86.3

72.6-85.4

77.7 -82.2

785.4

76.7 -93.7

188.0

74.9-97.3

74.0-89.4

Copyright 1960' Adaptado de JAn Med Assoc, t77;658, con autorización de [a American Medical Association,

Alentar la actividad física, como los ejercicios de fortalecimiento y la caminata. El yoga aluda a prevenir el aumento de peso durante

Hacer los esfuerzos necesarios para establecer si el paciente consume alcohol, 1a que puede producir múltiples deficiencias, en especial de tiamina, ütamina B12, folacina y zinc' Hacer las referencias adecuadas. Debe tenerse presente la probabilidad de que los ancianos no admitan la cantidad real de alcohol que ingieren' Promover la participación en el programa Meak on l\\teek,bonos de comida, programas de alimentación congregada y Programas de Smi.or Farmsrs' Market.

el envejecimiento. Es frecuente que el olfato se atenúe. Los alimentos con sabores intensos liberan endorfinas que fortalecen al sistema inmunitario (DuS et al., 1999). Explicar la adición a los alimentos de plantas medicinales, especias y otros intensificadores del sabor' La hipotermia (es decir, temPeratura corporal de 35"C o menos)

fuegurar la inclusión de líquido para la edad y condición médica' Ase[urar que la dieta aPorte cantidades adecuadas de líquido y fibra para aliüar el estreñimiento.

deficiente, letargo, habla desarticulada y somnolencia' Hay que proporcionar bebidas calientes y colocar al paciente en una cama

TABLA

1-33

Tatta (cm) 739.7

es frácuente en

el anciano, con fatiga, debilidad, coordinación

Tabta de peso (en kitogramos) para muieres de 70 años y mayores 70-74 años

75-79 años

80-84 años

85-89 años

90-94 años

Más de 94 años

53.7-64.9

48.1-59.9

48.6-59.9

42.7 -57.3

39.0-49.0

38.6-48.6 39.5-49.5

142.2

53.6-65.4

49.0-60.8

49.0-60.4

43.1-57.8

40.0-49.9

54.0-65.8

49.9-61.7

49.5-60.8

43.6-52.2

40.9-50.8

40.4-49.9

744.8

54.5-66.3

50.8-62.7

50.4-61.3

44.0-53.6

42.7-52.2

42.2-57.8

747.3

45.4-55.4

44.9-54.9

44.5-54.5 45.9-55.8

749.9

54.9-66.7

5

1.8-63.6

50.8-61.7

152.4

55.4-67.2

52.7-64.5

57.3-63.7

48.1-59.0

46.3-56.3

55.8-68.6

53.6-65.4

52.2-64.0

49.5-60.4

47.2-58.7

46.8-58.6

754.9

56.8-69.5

54.9-66.7

53.6-65.4

50.8-61.7

49.0-59.9

48.6-59.5

757.5

52.2-64.0

50.8-61.7

48.6-59.5

54.4-65.8

52.2-64.0

49.0-59.9

160.0

57 .7

-70.4

762.6

59.0-77.7

165.1

59.9-73.5

767.6 770.2

67.7 -7 5.4

63.6-77.2

55.8-68.6 57.2-69.9

54.9-66.7 55.8-68.6

59.0-77.7

57.2-69.9

55.4-68.7

54.5-66.3

50.8-61.7

59.9-73.5

58.7-71.3

57.2-69.9

56.3-69.0

52.7-64.5

59.5-73.7

59.0-7 7.7

58.1-70.8

54.5-66.3 56.3-68.1 ND

67.7 -75.4

772.7

64.9-79.5

63.6-77.2

62.2-7 4.5

60.8-73.5

59.5-72.6

67.2-87.7

65.4-79.9

ND

ND

ND

775.3

Adaptado deJAmMedAssoc.lTi:65S,conautorizacióndetaAmericanMedicatAssociation,Copyright1960' ND, no disponible.

66

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

1-34

Fórmula para calcutar ta tatta con base en [a attura hasta [a rodilta

La attura hasta [a roditta puede usarse para calcutar [a tatla de pie de una persona confinada a ta cama o discapacitada. La attura hasta [a roditla no se modifica con [a edad. Es necesario utitizar diferentes ecuaciones con distintas pobtaciones; [as ecuaciones derivadas de las pobtaciones con talta más atta (p. ej., caucásicos) pueden ser menos precisas si se aplican a pobtaciones de tatla menor. Las fórmutas son las siguientes: Ta[[a para varones caucásicos = 64.19 Talta para varones japoneses = 71.16

- (0.04 x edad en años) + (2.02 x attura hasta [a rodilta en cm) - (0.56 x edad en años) + (2.61 x attura hasta [a roditla en cm)

Talta para mujeres caucásicas = 84.88

- (0.24

Ta[[a para mujeres japonesas = 63.06

- (0.34

x edad en años) + (1.83 x altura hasta [a roditta en cm) x edad en años) + (2.38 x attura hasta [a roditla en cm )

Fuentes: Chumtea, 1984; Chumlea et at., 1994; Knous y Arísawa, 2002, y Mendoza- Nunez et at., 2002.

.

. r

. .

r

tibia. Cuando la temperatura corporal llegaa32.2'C la muerre es probable. Favorecer el consumo de antioxidantes para proteger el cerebro del paciente anciano. Las mejores opciones incluyenjugo de uva, arándanos, granada, papaya, kiwi, melón chino, mango, albaricoque, brócoli, espinaca, tomate, camote y col nzada. Alentar el ejercicio físico. El entrenamiento grupal de fuerza física es en particular benéfico en este grupo de indiüduos (Leyne et al., 2008). Las comidas reconstituyentes requieren algunas veces atención especial. La American Dietetic Association sugirió tres üsitas de terapia nutricional médica para los procedimientos de comidas reconstituyentes. Para sujetos con antecedente o riesgo actual de deshidratación, la Amrrican Dietetic Associafion recomendó dos o más visitas de terapia médica nutricional. Con respecto al final de la üda, las instrucciones anticipadas documentan los deseos del paciente, cualquiera que sea la institución. Si estas indicaciones anticipadas señalan "ninguna medida heroica,,, hay que aseg'urarse de identificar si esto incluye alimentación por sonda e hidratación. Tanto los pacientes terminales como sus cuidadores necesitan educación, información, defensa y apoyo emocional. Las consideraciones efectivas sobre el final de la üda permiten un traslado más temprano a una institución de cuidados terminales y traramientos menos radicales (Wright et al., 2008).

Eütar el agua corriente y el hielo hecho con ésta y los productos crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos durante los üajes. Es posible que el agua de las aerolíneas no esté libre de contaminación. Se recomienda el consumo de agua embotellada. Es posible que el café y el té no estén lo basrante calientes para eliminar

todas las bacterias.

Desechar los alimentos cocinados que han estado a temperatura ambiente por más de dos horas. Es posible que el consumo de sulforafano en los alimentos como brócoli, coliflor, col y coles de Bruselas reduzca la presencia de Helicobacter pylmi,lo cual es provechoso. Abstenerse de huevos, pescados o mariscos y carnes crudos o poco cocidos debido a la posibilidad de contraer enfermedades transmitidas por estos alimentos. No consumir leche sin pasteurizar (bronca) ni productos elaborados con ella. No deben consumirse los jugos sin pasteurizar y los germinados crudos, ya que pueden contener Eschzrichia coli. Servir sólo carnes frías y embutidos procesados recalentados hasta quedar humeantes. Si el paciente esrá inmunocomprometido, tal vez sea mejor omitir las carnes frías y los productos de carne o pollo listos para comer; pescado ahumado; y quesos suaves como el Brie y las variedades con vetas azules por el riesgo de contaminación con Liste¡ia. Deben eütarse el ponche de huevo hecho en casa, las galletas y la masa para pasteles, además de otros alimentos preparados con huevos crudos, por los riesgos de infección por Salmanella. Los mariscos cmdos, como ostras, almejas y mejillones, pueden contener bacterias Vibrio. Se recomienda tener precaución o eütarlos.

Dado que la depresión afecta al 20 Vo a 40 Vo de los estadounidenses ancianos, si bien no es parte normal del envejecimiento, y en ürtud de que causa una gran pérdida de peso en residentes de asilos y en la comunidad, debe identificarse y tratarse. Pueden usarse las Táblas 1-32,1-33 y 7-34 para determinar el peso y la talla en los ancianos.

Para más informaciótt Educación del pociente: conseios de segurídod olimentorio

.

Pueden ser importantes los recordatorios para el lalado de manos manipulación segura de los alimentos, sobre todo para los adultos que preparan y sirven comidas a los ancianos. pude reüsarse el

y la

.

American Association of Retired Persons (AARp)

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Aging Well

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American Geriatrics Society

.

los alimentos fríos y calientes los alimentos calientes. Como las bacterias se encuentran a menudo en alimentos como

American Society on Aging

.

las cebollas de verdeo (de Cambray), melón chino, cilantro y muchos tipos de productos importados, deben lavarse todas las frutas y verduras frescas. Debe lavarse el exterior de los productos como melones y pepinos antes de cortarlos.

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SECCIÓN

Púcticas nutricionales, seguridad de los alimentos, alergias, trastornos cutáneos y diversos FAcToRES pRrNcrpALEs DE

vRlonacróu

Medicina complementaria y atternativa, incluido e[ uso de ptantas medicinates, y productos botánicos

especias

o Preferencias religiosas y cutturates con dietas o prácticas especiates a Dietas vegetarianas (véase también ta Tabta 2-4). o Boca: probtemas dentates, enfermedades periodontates, dentaduras (maI ajustadas), dientes fattantes o ftojos, caries, higiene bucaI y cuidados denta[es, aumento o disminución de [a sativación, sequedad, [esiones (véanse también las Tabtas 2-5 y 2-6). a Problemas para [a atimentación independiente o Visión: cataratas, cambios en [os campos visuates, dipl.opía, gtaucoma,

degeneración macutar, ceguera (véase [a TabLa 2-7). Piet: cambios en textura o cotor, sequedad, equimosis, [esiones, tumoraciones, petequias, útceras por decúbito (véase [a Tabta 2-8). a Signos fisicos de deficiencias nutriciona[es. a Cabeza y cara: dotor, traumatismo previo. síncope, cefatea inusual o frecuente o 0ídos: probtemas auditivos, secreción, jnfecciones, tinnitus o vértigo.

o Atergias o intolerancias atimentarias a Enfermedades transmitidas por a[imentos contaminados

Posibtes diagnósticos

n

utricionales

o ¿Ingestión insuficiente de sustancias bioactivas? o ¿Consumo excesivo de sustancias bioactivas? o ¿Creencias nocivas sobre los alimentos y [a nutrición? o ¿Ingestión insuficiente de atimentos y bebidas (si los a[imentos servidos son

I I.

G,fi,M

ry

II re

IIrcffi

r

desconocidos o prohibidos)? ¿Creencias nocivas sobre los atimentos ¿Consumo insufi ciente de proteínas?

y nutrición (p. ej.,

pica)?

¿Ingestión insuficiente de minerales (hierro, calcio, zinc) o ütaminas (812, D)? o ¿Patrón atimentario desordenado (dieta inusual que exctuye muchos grupos de atimentos)?

o ¿Peso bajo o pérdida ponderal involuntaria? o ¿Consumo excesivo de fibra (fitatos)? o ¿Ingestión insuficiente de grasa (ácidos grasos omega-3)?

*

: iiln:*[:

v bebidas?

[{tili# ::":"' o

¿Pérdida de peso involuntaria?

7O

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

o ¿Ingestión

excesiva de hidratos de carbono (azúcares, dulces,

bebidas)?

o ¿Ingestión insuficiente de ütaminas o minerates? o ¿Dificuttad para atimentarse por sí mismo (funcionat, fisica o psicotógica)?

r ¿Desnutrición? o ¿Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas? o ¿Atteración de vatores de laboratorio relacjonados con [a

Para más infomtación

r

American Dietetic Association-Nutrition Education for the Public http: //www. nepdpg.orgl

¡

Centers

necesjdades de nutrimento (proteína)?

o ¿Consumo inadecuado de ütaminas (l.ista específica)? o ¿Incremento de las necesidades de nutrimentos (vitaminas)? r ¿Ingestión excesjva de sodio? o ¿Consumo insuficiente de atimentos y bebidas (por náusea o

Control and Prevention-Index for Consumer

Eüdence-Based Practice Centers http://www.ahrq .gov / clinic / epcquick.htm

a

Federal Trade Commission

http://www.ftc.gov / a

Health Finder http:,/www.healthfi

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Health Fraud and Quackery http://www.quackwatch.com/

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http: //www.cdc.gov/ nchswww,/ Healthy People (2010, 2020)

nder.

govl

http: //www.healthlpeople. a a

govl

Human Anatomy Online http://www.innerbody,coml Intemational Food Information Council-Functional Foods http: //www.ifi c.orglnutrition/functional/index.cfm

anorexia)?

r o ¿Función gastrointestinaI alterada (dianea)? o ¿Consumo de atimento inseguro (patógenos)?

¿Ingestión de atimentos inseguros (atergenos)?

Nurn¡ctóN Coupl¡u¡HrnRIA o

Disease

a

nutrición?

o ¿Consumo insuficiente de tíquidos? o ¿Ingestión inadecuada de proteína o aumento de las

for

Questions http:,/www.cdc. gov/health/diseases.htm

a

PubMed

http:,/www.ncbi.nlm.nih. gov/PubMed/ a

USDA: Food Composition Tables http://www.nal.usda. govlfnic/foodcomp/Datal

H G7

2

/

hg7

2.html

INTEGRADoRA

NUTRICIÓN COMPLEMENTARIA O INTEGRADORA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La presuposición de que el alimento puede promover la salud más allá de su valor nutricional ha ganado aceptación en el público. Los alimentos funcionales reciben ese nombre porque Ios productos enteros y fortificados, enriquecidos o intensificados tienen un efecto beneficioso potencial en la salud cuando se consumen como Parte de una dieta variada en forma regular y en cantidades suficientes (American Dietetic Association, 2009). El pescado aporta aceites; los productos lácteos fermentados proporcionan probióticos; y la carne de res tiene ácido linoleico conjugado. La avena suministra glucano beta; la soya contiene isoflavonas; la semilla de linaza incluye ligninas y ácido linolénico o; el ajo posee compuestos orgánicos de azufre; el brócoli y las verduras crucíferas proporcionan isotiocianatos e indoIes; las frutas cítricas tienen limonoides; el arándano ofrece comPuestos poliméricos; el té aporta caquectina; y el üno aporta compuestos fenólicos (American Dietetic Association, 2009). Muchas plantas y plantas medicinales contienen fitoquímicos con actividad biológica y potencial para prevenir Ia enfermedad. Es factible que los pacientes usen plantas medicinales y no lo informen a su médico (ran der Voet et al., 2008). Cerca de un tercio de los estado' unidenses toma un complemento de vitaminas y minerales todos los días (Thomson et al., 2005). La nutrición es parte integral de muchos tratamientos complementarios para cánce¡ artritis, dolor crónico, infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), problemas gastrointestinales (GI). Las plantas medicinales culinarias deshidratadas (p. ej., orégano, salvia, menta, tomillo, toronjil, clavo,

pimienta inglesa y canela) tienen concentraciones muy altas de antioxidantes (> 75 mmol,/100 g), y el consumo dietético de plantas

medicinales puede contribuir en forma significativa a la ingestión total de antioxidantes vegetales (Dragland et al., 2003). Los dietistas tienen una calificación singular para traducir la evidencia científica sólida en aplicaciones prácticas, pero muchos aún no confían en el papel de las plantas medicinales en la prevención y el tratamiento de la enfermedad. La educación y capacitación son herramientas útiles para el nutriólogo durante la preparación para responder preguntas relacionadas con la nutrición complementaria. Los nutriólogos deben ser capaces de describir las implicaciones de las declaraciones de estructura,/función de la FDA; explicar la forma de interpretar las etiquetas; identificar los recursos valiosos; relacionar los complementos dietéticos frecuentes y sus aplicaciones adecuadas; y valorar las bases científicas que sustentan las declaraciones de los complementos (Thomson et al., 2005). Los profesionales de la nutrición esrán capacitados para valorar la adecuación dietética y la necesidad de modificaciones nutrimentales (American Dietetic Association, 2005). Por lo tanto, este libro se enfoca en plantas medicinales, especias y Productos boánicos, y no cubre los conceptos y prácticas adicionales de la homeopatía, acupuntura, medicina tradicional china o medicina hindú. Aunque algunas personas necesitan suplementos dietéticos a causa de enfermedades, ciertas etapas de la vida o trastornos crónicos, es importante resPetar los patrones y hábitos culturales en los que se consumen las plantas medicinales y productos botánicos como refuerzo médico o dietético' Los médicos deben conocer todos los suplementos dietéticos que consumen sus pacientes y ayudarlos a tomar decisiones informadas (Sadovsky et a1.,2008). La Tabla 2-l lista las preguntas que deben formularse y la Tabla 2-2 los productos utilizados. Hay que considerar cualquier efecto adverso y discutir al respecto en caso necesario.

SECCIÓN

TABLA

2-1

.

2

PRÁCTICAS NUTRICiONALES, SEGURIDAD DE LOs ALIMENTOS, ALERGIAs, TRAsToRNos cUIÁNEOs Y

Ingestión de ptantas medicinales, productos botánicos y suplementos dietéticos

Identifique los tipos de suplementos que usa:

_Ninguno _

Indique cualquier alergia a medicamentos, alimentos, plantas

suptemento multivitamínico/minera[ _Vitamina C _Catcio/vitamina D _Suptemento proteínico _Suptemento de fibra _Aceite de pescado _Suptemento herbal (como aloe, cimicifuga racemosa, calcio, ginseng, gingko bi[oba, valeriana) especifique: ¿Desde hace cuánto tiempo? 6-12 meses _más de un añ0.

_1

mes o menos

¿Cuánto tiempo usará estos suplementos?

_1-6

meses

_6-12

_3-6

_Por

meses

7. 8.

tiempo indefinido

(especifique):_.

_

¿Cuánto alcohol bebe al dÍa? Más de 2 copas

auxiliar en e[ tratamiento de una

¿desde cuándo tiene este problema?

10.

semana

-.1

año.

meses

-1-3

-

_Me

(exptique):

-Otro 2O0O;

-Con

¿Cuánto fuma a[ día? cajetitla o más.

_Nada _1

copa

_2

copas

_

de una cajetitla

-Nada -Menos

-Una

Mencione cuatquier dieta o plan de alimentación que siga ¿Desde hace cuánto tiempo? ¿Le fue prescrito?

¿Cómo han mejorado sus síntomas desde que inició este más energía siento mejor suplemento?

síntomas

Liste otros fármacos disponibles en mostrador o de prescripción (como aspirina, diuréticos, medicamentos para e[ corazón, aceite de pescado, anticonceptivos orales) que tome

meses.

enfermedad.Deserasí,¿cuá[essonsussíntomas?-y -Como

_>1

Liste cuatquier enfermedad adicional o trastorno Mujeres: ¿embarazada o amamantando?

_No _Sí

_

¿Por qué toma estos suplementos? _Prevención de enfermedad Bienestar general _Energía _Pérdida de peso _Otra razón

3-12 meses

o

ftores:

_

2.

DIVERsOs 77

-No -Sí.

-Menos

y American Dietetic Association. Speciol repoft from the Joint Working Group on Dietory SuppLemen&. Chicago: American Dietetic Association, 2000.

TABLA

2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos

Planta, producto botánico, especia

Usos comunes

Efectos adversos

Abrojo (Tri b u lu s tenesti s)

Lo utilizan los attetas. Contiene glucósidos esteroides y saponinas que inducen secreción de hormona [uteini-

Es

Acedera (Ru mex acetosella)

Se usa en e[ tratamiento del cáncer. diarrea,

fototóxico, citotóxico y neurotóxico.

zante, testosterona. fiebre,

Ácido Linoténico y (ALG)

inflamación.

Se usa para reducir los signos del síndrome

Contraindicaciones: los pacientes con cátcutos renales no deben consumir esta ptanta. Reacciones adversas: cóticos abdominales, gastroenteritis, dianea que causa hipopotasemia, daño suprarrenal y hepático.

premenstrual

No consumir con anticonvutsivos ni esteroides anabóli-

ALG.

aceite de casís contiene Se emptea para evitar cáncer, VIH, sida y enfermedad hepática. Se utitiza para reducir los triglicéridos mejorar [a disfunción endote[iat. La mayor parte de o [a menopausia.

Ácido Lipoico

escorbuto,

cr

E[

a[

Es

cos. Puede ocasionar toxicidad hepática. probable que su actiüdad antioxidante contrarreste los efectos de [a quimioterapia.

los estudios se ha efectuado con ratas y se requieren más estudios en seres humanos. 5e encuentra en bróco[i, esp'inaca y tomate. Agnocasto, árboL (tzitex)

Se usa para eI

aliüo de trastornos menstruates. Se usan

las bayas; uso aprobado en Atemania.

Ajo

Se

uti[iza para ayudar a reducir e[ cotestero[. También se han observado beneficios antibacterianos, antimi-

cóticos, antivirales e hipotensores. Es e[ cuarto complemento de uso más frecuente en los ancianos (WoLd et a1.., 2005).

At parecer, e[ ajo induce a[ citocromo P450 3A4 y podría intensificar e[ metabolismo de muchos fármacos, como cictosporina y saquinaür. Evitar e[ uso de las cápsutas con warfarina y fármacos para [a diabetes (puede causar un descenso de [a glucemia)

SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.

Átamo Alf alf a (M e d i ca g o

so

tiv o)

Atoe vera (Aloe barbodensis)

Tiene actividad antiplaquetaria

Puede potenciar los efectos de anticoagutantes como [a warfarina y potenciar [a hemorragia.

Se usa por sus propiedades diuréticas en asma, diabe-

Las ratas alimentadas con atfatfa son proctives a[ cáncer

tes, disfunción de [a gtánduta tiroides, artritis, colesterol elevado y úlceras pépticas. A[ parecer promueve [a menstruación y ta lactancia. La apticación tópica de geI de aloe vera en quemaduras casi siempre es segura. Ayuda a disminuir [os cambios cutáneos inducidos por [a radiación. pero los resultados c[ínicos son inconsistentes.

de coton. Hay informes de casos mortales debidos [a ingestión de alfalfa contaminada.

a

La FDA indica que no es seguro como laxante estimulante. Produce cóticos gastrointestinales intensos. Su empleo crónico puede inducir [a pérdida de potasio. No usar con diuréticos, corticoesteroides ni agentes contra [a hipergtucemia o cardiovascutares.

(continúo)

72

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

1ABLA

Z-2

Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción) Efectos adversos

lJsos comunes

Planta, producto botánico, esPecia Arándano ácido

Se usa para prevenir las infecciones urinarias causadas por Escheichia coli, sobre todo después de [a meno-

Árbot de té, aceite

Se utitiza para acné, cicatrización de heridas o como antiséptico para [a moniliosis (como en [a infección

Arnica (Arni ca n o nta n o)

Se emplea como ungüento

pausia. Sóto para uso tópico; es tóxico si se consume. Es posibte una reacción atérgica en sujetos sensibtes.

por VIH). Fungicida naturat.

Artemisa (ajenjo, absintio)

tópico para equimosis, osteoartritis, en preparaciones homeopáticas. Se usa como antipatúdico; también se utitiza en cáncer,

AvLinil

Se emptea para

Si se ingiere causa hipotensión y disnea, y puede ser

letat. La molestia gastrointestinal es un efecto colateraI fre-

cuente, Causa hiperacidez.

fiebre e infecciones.

aliviar síntomas de disfunción sexual femenina. Contiene ctavo, guindi[[a, serpentaria, jengibre y regatiz. Se utitiza en [a diabetes, artritis reumatoide, enferme-

Ayurveda

dad de Parkinson, obesidad, cáncer-anemia, edema y compticaciones del embarazo. Están confirmados los efectos de [a meditación en alivio de [a ansiedad, descenso de [a presión arterial y aumento del bienestar generat. Los componentes de las plantas medicinales tienen propiedades antioxidantes, antitumora[es, antimicrobianas, hipog[ucémicas y

Está contraindicado en mujeres con cánceres sensibtes a hormonas. Una reacción adversa es [a motestia

gástrica. La

intoxicación con ptomo es una compticación posibte.

antiinflamatorias. Se usa como planta coagutante.

Bérbero

Puede

inhibir los efectos de anticoagulantes. como [a

warfari na. Bardana (Ardium mojus)

Se utitiza para artritis, VIH, sida; psoriasis, diabetes, eccema y anorexia; no se han efectuado estudios en seres humanos acerca de estos supuestos beneficios.

Botso de pastor

Favorece [a micción. Ptanta coagu[ante

Borraja, aceite (Borago,

Se usa para

artritis reumatoide, dermatitis seborreica infantit, tos, congestión torácica y síntomas meno-

oficinalis)

páusicos.

Las contraindicaciones inctuyen embarazo

o mujeres

[actantes, así como alergia aI crisantemo. Advertencia: e[ té de bardana está contaminado algunas veces con atcatoides de [a beltadona Puede inhibir los efectos de los anticoagulantes, como la warfarina.

bonaja contiene los alcaloides pinolizidina y amabitina, que son hepatotóxicos. No es seguro durante e[ embarazo por sus efectos teratógenos y porque produce un trabajo de parto prematuro. Los efectos adversos inctuyen estreñimiento y toxicidad hepática después de [a administración cró-

E[ aceite de

nica.

Bosweltia (árboL de incienso de La India) (Boswellia senoto) Brometina de la piña (enzima proteolítica de enloces

sulfhidilo)

Se

utitiza para artritis, asma, cotitis, inflamación, có[icos menstruales.

Se utiliza en artritis, equimosis, quemaduras, preven-

ción y tratamiento del cáncer, edema, indigestión y trastornos circutatorios. Tiene actividad antiptaquetaria.

Bupteurum (Bupleurum

Se usa en resfriados, fiebre, infecciones, cirrosis, hepa-

chinense, B. scoizone-

titis. enfermedad hepática,

roefolium)

deI cáncer.

Calénduta

(Co

lend u la

ofi ci n ali s)

Cambrón (espino cerva[),

conjuntivitis, eccema, trastornos gastrointestinates, inflamación, cóticos menstruales y radioterapia.

Se emplea en

Se usa como laxante para aceterar ta digestión, [o que reduce e[ tiempo de absorción de los fármacos.

corteza

Camomita

patudismo y tratamiento

(14

otri cai a recutita)

Se utiliza para cólicos, trastornos gastrointestinates.

hemorroides, infecciones, úlceras cutáneas, mucositis. Ativia [a indigestión, flatulencia. La administración tópica y orat es segura, salvo en pacientes con Caneta

atergias a ambrosía o crisantemo. Incrementa [a sensibilidad a [a insu[ina y ayuda a[ tratamiento de [a diabetes (Anderson et at., 2004).

5e desconocen sus efectos a [argo ptazo en los seres humanos, pero posee actividad citotóxica. Las reacciones adversas inctuyen diarrea, trastornos

gastrointestinates y reacciones alérgicas. Puede magnificar los efectos de los anticoagulantes como [a warfarina y potencia [a hemorragia.

Advertencia: puede relacionarse con neumonitis

intersticial como ingrediente de shosaiko. Las reacciones adversas inctuyen náusea, vómito, edema, trastorno GI. Las contraindicaciones incluyen embarazo y [actancia. Posibtes reacciones atérgicas. E[ uso crónico causa pérdida de potasio, [o que

inten-

sifica los efectos de los glucósidos cardiacos y los antiarrítmicos. E[ consumo con diuréticos tiazídicos, corticoesteroides o raíz de regatiz aumenta [a pérdida de potasio.

dermatitis por contacto o anañlaxia en personas atérgicas a ambrosía y

Las reacciones adversas incluyen

crisantemo. Interacciones farmaco[ógicas: acentúa Los efectos anticoagulantes por su contenido de cumarinai eütar su uso con warfarina.

(continúo)

SECCIÓN

TABLA

2-2

2.

PRÁCTICAS NUfRICIONALES, SEGURIDAD DE Los ALIMENTOs, ALERGIAs, TRAsToRNos cUTÁNEos Y

DIVERSos 73

Plantas medicinates, productos botánicos. especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)

Ptanta, producto botánico, especia Cardo techero (sitimarina)

Usos comunes

Efectos adversos Puede tener un efecto laxante ligero o producir esti-

Se utitiza en enfermedad hepática alcohótica, cinosis,

mulación uterina o menstruat.

hepatiüs infecciosa, hepatitis farmacológica. Es mejor administrarto por inyección. Sirve como antídoto natural para [a intoxicación por e[ hongo Amonito pholloides. Cáscara sagrada (Rhomnus

purshiana)

5e usa en eI tratamiento del cáncer y estreñimiento. A menudo se encuentra en los laxantes de venta libre. La FDA indicó que no es segura como laxante esti-

mulante.

Contraindicaciones: no debe consumirse en obstrucción intestinat, con síntomas abdominales no diagnosticados ni enfermedad intestinal inflamatoria. Las reacciones adversas inctuyen vómito, cólicos intestinales. E[ uso excesivo puede causar dianea, debitidad o hepatitis colestásica. Interacciones farmacotógicas: pérdida excesiva de potasio con digoxina, ya que puede potenciar los efectos cardiacos. Hay que evitar su empleo con fármacos cardiovascu[ares,

Castaño de Indias

Tiene actividad anticoagutante.

Cayena

y alivio det dolor en [a artritis. Las dosis attas pueden producir gastritis crónica y daño renal o hepático. Tiene actividad anticoagu[ante. Se utitiza como ingrediente en muchos comptementos para pérdida de peso, con declaraciones de que se une y atrapa [a grasa dietética. Se usa en pacientes con insuficiencia cardiaca o signos tempranos de enfermedad de Parkinson

Sus efectos ctínicos son

Cóteo o forscotina

Tiene actividad antiptaquetaria

Es posibte que

Condroitina

Se utitiza para favorecer [a satud del tejido conjuntivo y

Chitosán

Coenzima Q10

posibte que intensifique los efectos de anticoagulantes como [a warfarina y que potencie [a hemorragia. Intensifica los efectos de anticoagulantes como warfarina y potencia [a hemorragia; evitar con anticoagu[antes o antiptaquetarios. Es

Se emptea para espasmos musculares

insignificantes (Gades y Stern,

2005). No se ha demostrado que [a coenzima Q10. dismutasa de superóxido, S-adenosi[-L-metionina y otros pro-

ductos atenúen los efectos del envejecimiento.

intensifique los efectos de anticoagu[antes como [a warfarina, y potencie [a hemorragia.

tíquido sinovial que lubrica las articutaciones. Mejora e[ estado funcional de las personas con

eL

osteoartritis de cadera o roditta, alivia e[ dotor, disminuye [a inflamación y rigidez articutares. 5e com-

Creatina

bina con glucosamina en muchos productos. Es el tercer complemento de uso más frecuente en los ancianos (Wotd et at., 2005). Lo emplean personas mayores y attetas para aumentar [a fuerza. Se requieren más estudios.

Crisantemo (Chrysonthem un morifolium)

Se utiliza para angina, hipertensión, fiebre, resfriado

Cúrcuma (Curcumo longa)

Se emplea como estimulante del sistema

común. No hay estudios en seres humanos.

inmunitario.

para corregir [a anorexia, evitar e[ carcinoma, dismi-

nuir las infecciones (como reducción de H. [a inflamación, cálculos renales.

pyLori)

y

intensivo podría ocasionar miocardiopatía. hipertensión y daño renat. Contraindicaciones: personas con atergia a [a ambrosía. Las reacciones atérgicas inctuyen dermatitis por contacto, fotosensibi[idad. Advertencia: las pacientes con cáncer mamario que reciben cictofosfamida deben limitar [a ingestión porque inhibe [a acción antitumoral de los agentes quimioterapéuticos. Contraindicaciones: pacientes E[ uso

con obstrucción de vías biliares, cátcutos biliares, trastornos gastrointestinates. Curcumina y curry

5e utitizan por sus efectos antioxidantes en [a fibrosis quística, para mejorar la función cogniüva en [a enfermedad

Da Qing Ye (Isatis tindoria)

Se usa en e[ tratamiento de cáncer, diarrea, trastornos

de Alzheimer, impedir e[ cáncer y otros tr¿stornos.

Diente de león (Taraxocum nongolicum)

Dong Quoi (Angética china, Angelica srnensrs)

gastrointestinales, hepatitis, VIH y sida. infecciones respiratorias. Se emplea en [a diabetes, para estimular [a [actancia, promover [a micción, en ta artritis reumatoide y [a enfermedad hepática. Se incluye en ensatadas y tés. Sóto existen unos cuantos estudios clínicos. Se usa como tónico chino para cólicos menstruales, como vasodilatador periférico y para aliviar e[ do[or. No se ha demostrado su efectividad para disminuir los bochornos.

Las reacciones adversas

incluyen náusea, vómito,

hematuria después de inyectarto. Reacciones a[érgicas, dermatitis por contacto, dispep-

sia. Contraindicado en sujetos con obstrucción de vías biliares o vesícuta bitiar. Interacciones farmacológicas: efecto aditivo en [a actiüdad hipoglucémica. Posee actiüdad anticoagu[ante. Puede magnificar los efectos de los anticoagulantes como [a warfarina y potencia [a hemorragia. No debe emptearse en et embarazo. Las dosis attas son carcinógenas. Los efectos adversos inctuyen distensión, pérdida det apetito, dianea, fotosensibitidad, ginecomastia. (continúa)

7

4

NUTRIcIóN, DIAGNósllco Y

TABLA

TRATAMIENTo

2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)

Planta, producto botánico, especia

Se emptea como

Enebro Equinácea (véase Flor cónica)

Espánago chino (Asp a rag us cochinchinensis) Espinaca "0kinawa púrpura"

Efectos adversos

Usos comunes

diurético o para indigestión

Debe evitarse en e[ embarazo y [a enfermedad renat.

en

atgunas cutturas. Se usa como estimulante del sistema inmunitario. La equinácea no es más efectiva para las infecciones respiratorias superiores que e[ ptacebo. Evitar su uso por más de dos meses en cada ocasión. Se usa en eI tratamiento de cáncer, estreñimiento, tos, hepatitis.

Se emptea en angina. ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, indigestión. Su uso a

Espino común (Crotoegus monogyna)

largo ptazo parece seguro.

Espirutina (aLgas verdeazu[es)

Esquisandra (Schisandro chinensis)

Eucalipto Fenogreco (Ti go n ella foen

u

n-

groecun) Ftor cónica (Echinacea purpureo, E.

pollida, E. augustifolia)

Se utitiza en e[ tratamiento de cánceres, infecciones virales, pérdida de peso, leucoplaquia bucal, cotesterol etevado, trastorno por déficit de atención e hipe-

ractividad. Se expende como estimutante inmunitario o para disminuir e[ colesterol. Se emptea en asma, tos, influenza, dianea, indigestión, enfermedad hepática, sindrome premenstruat, para aumentar [a fuerza y energía. Se utiliza para asma, tos, artritis en pequeñas dosis. Se usa para laxantes. estimutante de [a lactancia, en diabetes, cotesterol elevado. heridas, atopecia, artritis, trastorno GI, para inducir e[ parto. Se emplea en e[ resfriado común. para estimutación

inmunitaria, en infecciones, enfermedades virates, cicatrización de heridas.

Forscotina (Coleu s forsko

h

Iií)

Gana del diablo (H orp agop hytu m p rocu m bens)

Gingko bitoba

No hay informes de reacciones adversas ni interacciones farmacotógicas.

Contraindicaciones: embarazo, [actancia. Reacciones adversas: náusea, transpiración, fatiga, hipotensión, arritmia. Dado que e[ espino común reduce [a presión arteriaI y eI cotestero[, nunca se usa con digoxina. En dosis altas puede causar hipotensión y sedación; debe vigilarse con cuidado. Debe evitarse su empteo con agentes cardiovasculares. Como fuente proteínica es costosa. Los efectos adversos son infrecuentes, a menos que esté contaminada; si [o está, tiene efectos tóxicos para hígado, riñones y sistema nervioso, La forma adulterada puede provocar alergias o gastroenteritis. Las reacciones adversas incluyen depresión y pirosis.

Las sobredosis pueden ser letates. Contraindicaciones: [actantes y embarazadas. Reacciones adversas: flatutencia, diarrea, hemorragia, equimosis, hipoglucemia. Contraindicaciones: pacientes con trastornos autoinmunitarios ([upus eritematoso sistémico. artritis reumatoide, esclerosis múLtipte, tuberculosis. VIH). Las reacciones adversas inctuyen cefalea, mareo, náusea, exantema, dermatitis, anafi laxia

Véase Có[eo Se usa como analgésico, antiinflamatorio, en osteoartritis, dotor muscutar y trastornos gastrointestinaLes

Está contraindicada en e[ embarazo. Las reacciones adversas incluyen dispepsia, diarrea, bradicardia.

5e emplea para mejorar e[ flujo sanguíneo cerebrat; ayuda a mejorar [a memoria, pérdida auditiva, demencia, trastorno circutatorio, enfermedad de Raynaud, disfunción sexua[, estrés, acúfenos, asma. Es e[ segundo comptemento de uso más frecuente entre los ancianos (Wotd et a1.., 2005).

Puede causar reacciones atérgicas cutáneas o hemorragia. Evitar e[ uso con warfarina, antihipergtucémi-

DEBE SUSPENDERSE

E[ ginseng americano (Panax quínquefulius) se

utitiza

cos, ütamina E o ácido acetitsaticítico. Advertencia: suspender antes de una cirugía. Las reacciones adversas incluyen cefalea, mareo, molestias gastro-

intestinales, diarrea y convulsiones en individuos predispuestos a convulsiones o que toman fármacos que reducen e[ umbral convutsivo.

2 SEMANAS ANTES DE UNA INTER.

VENCIÓN QUIRÚRGICA.

Ginseng (panax)

o inmunosupresores. Puede desencadenar atergias, ya que se retaciona con [a familia de la ambrosía (a[ igual que sombrerera, camomil¿, solidago y milenrama).

Contraindicaciones: compromiso inmunitario por [a posibil.idad de contaminación.

Se usa para controtar las concentraciones elevadas de

cotesterot, sin evidencia científi ca.

(Gynura nepalensis)

No debe tomarse con corticoesteroides, ciclosporina

a

menudo para [a adaptación aI estrés, mejoría de [a función cognitiva o e[ desempeñ0, impotencia y como auxitiar digestivo. Protección contra e[ cáncer. E[ ginseng siberiano (Acanthopanax sentimsus) se usa

aliüar los efectos colaterates de quimioterapia. mantenimiento de [a satud, fuerza, energía, estimulación inmunitaria. para

DEBE SUSPENDERSE 2 SEMANAS ANTES DE UNA INTER.

No debe tomarse con warfarina, insulina, hipogtucémicos orates, estimulantes del sistema nervioso central, cafeína. esteroides, hormonas, antipsicóticos, ácido

acetitsalicílico. agentes cardiovascu[ares o antiptaquetarios. Podría interferir con [a acción de La digoxina (Mitl.er, 1998). E[ ginseng puede acentuar tos efectos de los estrógenos o corticoesteroides y puede elevar ta presión arteriat. Está contraindicado en sujetos con hipertensión y mujeres perimenopáusicas, embarazadas o mujeres lactantes.

VENCIÓN QUIRÚRGICA.

Glenia

(G le h n i a

lí ttoro li s)

Gtucosamina, sutfato

Se emptea en bronquitis, congestión torácica, tos feri na.

Puede haber fotosensibilidad por su contenido de pso-

Se utitiza para inducir [a formación de cartítago nuevo,

Los efectos cotaterales son leves.

ralenos. Contraindicada en [a radioterapia.

reconstruir e[ cartílago viejo, lubricar articulaciones, estabtecer una respuesta inflamatoria satudabte y ativiar los síntomas de osteoartritis. A menudo se toma con condroitina. Es e[ complemento de uso más frecuente entre los ancianos (Wotd et at., 2005). (continúo)

sEccIÓN

TABLA

2.

PRÁcTIcAS NUTRIcI0NALEs, sEGURIDAD DE Los ALIMENT0s, ALERGIAs, TRAsToRNos cuTÁNEos

y DIVERsos 75

2-2 Ptantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)

Ptanta, producto botánico, especia Gotu kolo (Centello osiatico,

Usos comunes

Efectos adversos

Existen amptias variaciones en las concentraciones de terpenoide, según sea [a región donde crece [a ptanta. Se usa en quemaduras, tratamiento del cáncer, trastornos circutatorios, trastornos gastrointestina[es, hipertensión, pérdida de memoria, psoriasis, cicatrices, sedación, venas varicosas. El gotu kola no debe confundirse con [a nuez de cola (kolanut, en ing[és); eI gotu kola no contiene cafeína y no se ha demostrado que tenga propiedades estimutantes.

Hydrocotyle asiotico)

Efectos adversos: dermatitis por contacto, prurito, fotosensibitización y cefatea; puede disminuir [a

fecundidad en las mujeres que desean iniciar un embarazo. En cantidades tóxicas puede ocasionar hipergtucemia, hiperLipidemia y sedación.

Los productos deben estandarizarse de acuerdo con e[ contenido de asiaticosida, ácido asiático, ácido madecásico

y madecasósido.

Se utitiza para tratar [a osteoartritis y fracturas óseas;

Guggul

suprime [a activación del factor nuclear xB inducida por varios carcinógenos (Ichikawa y Aggarwal, 2006). El guggul puede inducir [a actividad de CYP3A4.

Guinditla, capsaicina (Copsicu frutescens y C. onnuum)

n

Se utiliza como estimulante circutatorio para favorecer [a digestión. Uso externo para ativiar eI do[or, como

e[ causado por artritis, trastornos circutatorios, neuropatía diabética y herpes zóster. Se sugiere para reducir e[ cotesterol, cinetosis, dolor muscutar o dotor denta[. Homamelis

Se usa como astringente para equimosis o venas vari-

No hay eüdencia científica suficiente para apoyar e[ uso de guggul en ninguna enfermedad. Este producto puede ocasionar motestia gástrica o dermatosis atérgica. Debe eütarse en et embarazo y [a lactancia, así como en niños. Hay que evitar e[ contacto con los ojos y piel irritada o lesionada. Las reacciones adversas incluyen ardor cutáneo, urticaria y dermatitis por contacto.

Interacciones farmacológicas: eleva [a incidencia de tos re[acionada con inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina. No para uso orat.

cosas. Aprobado para uso con productos para hemo-

rroides. Hierba de San Juan (Hypeicum

perforatun)

Reportes de laboratorio sugieren, aunque no confirman, que su mecanismo de acción podría impticar inhibi-

ción de La monoamiooxidasa, inhibición setectiva de [a recaptación de serotonina, mayor producción de metatonina y otros.

y nerviosismo, no ativia [a depresión, Induce ta enzima 3A4 del citocromo P450 y puede interactuar con muchos medicamentos.

Se usa para aliviar ansiedad

inhibir [a absorción de hieno. Intensifica los efectos de los narcóticos e inhibidores selectivos de [a recaptación de serotonina. Aumenta los efectos cotaterates de fármacos que causan fotosensibitización, atcohol y metatonina. Eütar su empteo con estatinas, fármacos para [a presión arterial, donepezito, antidepresivos y otros fármacos para e[ SNC, también con quimioterapia.

Puede

SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.

Hierba de Santa María (Ton a cetu m p o rthení u m\

Se emplea para migraña, psoriasis.

artritis, dismeno-

rrea. SUSPENDER SU USO DOS SEMANAS ANTES DE UNA

CIRUGÍA.

Evitar su empleo con agentes antiinflamatorios no esteroideos porque contrarrestan su utitidad (Mi[ter, 1998). Debe evitarse su empteo con warfarina, agentes antiptaquetarios u otro fármaco para [a cefalea migrañosa. Está contraindicada en personas alérgicas a ambrosía o clavelón (clavel de India). Las reacciones adversas son útceras bucales; [a abs-

tinencia causa ansiedad, rigidez muscutar y dotor. atiüar e[ exceso de gas, como auxiliar digestivo (Koretz y Rotbtatt, 2004). Tiene acción antiespasmódica. TaI vez tenga cierta utitidad para el síndrome de intestino irritabl.e y cólico.

Hierbabuena

Se emptea para

Hongos. comestibtes

Se emptean para prevenir cánceres con receptores hor-

monales (mama, próstata). Et AHCC (compuesto

Es posib[e que mejoren [a resistencia a Klebsiella pneu-

monioe por sus efectos antioxidantes.

activo correlacionado con hexosa) se obtuvo de los micelios de varias especies de hongos basidiomicetos. Agaicus blazei, un hongo comestible nativo de Brasil y Japón, se emptea en e[ tratamiento de ateroescterosis. hepatitis, hiperlipidemia, diabetes, dermatitis y cáncer. Un estudio ateatorizado mostró que [a ingestión de extracto de Agoicus mejora [a actiüdad de los [infocitos citotóxicos y [a calidad de vida en pacientes con cáncer ginecológico sometidos a quimioterapia. (continúo)

7

6

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-2 Ptantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)

Ptanta, producto botánico, esPecia Huong Lion (Coptis chinensis)

Efectos adversos

Usos comunes Se emptea en diarrea, hipertensión, infecciones bacte-

rianas y ürates, infecciones del oído y tratamiento

deI cáncer.

Índigo verdadero (I n di gofero tínctorio)

Se usa en e[ tratamiento del cáncer, inflamación' Hay pocos datos ctínicos.

Contraindicaciones: no debe administrarse a recién nacidos con ictericia. Reacciones adversas: náusea, vómito, disnea. Toxicidad: convutsiones, hepatotoxicidad, toxicidad cardiaca. Reacciones adversas: náusea, vómito, dolor abdominat. E[ tratamiento a largo ptazo produjo hipertensión pu[monar e insuficiencia cardiaca en a[gunos pacientes.

Es una sustancia lechosa secretada por las abejas me[íferas obreras jóvenes. La apalbúmina 1 (Apa 1) es ta

Jatea real

Debe eütarse su uso en asmáticos

y puede precipitar

reacciones a[érgicas.

principaI glucoproteína de [a jatea reaI y [a mie[, y tiene diversas propiedades biológicas, como [a pre-

Jengibre

(Zi ngi ber

ofi ci nale)

vención deI cáncer. A[ parecer, estimuta a los macrófagos para que liberen factor de necrosis tumoral a' 5e utiliza como tratamiento de náusea, cinetosis, vómito, anorexia, abstinencia farmacotógica, artritis reumatoide.

Kareta

5e utiliza para disminuir [a gtucosa sanguínea.

Kava

Puede causar somnotencia, mareo e intoxicación.

Kiushin

Se emplea como cardiotónico en China.

incluyen pirosis, dermatitis, efectos en e[ sistema nervioso central, depresión, arritmias. Interacciones farmaco[ógicas: eteva e[ riesgo de hemorragia si se usa con anticoagutantes o antiptaquetarios. Efectos aditivos con hipogtucé-

Las reacciones adversas

micos y antagonistas de La histamina. Puesto que influye en [a gtucemia, no debe emplearse

en individuos con diabetes metlitus. Evitar con hipnóticos y sedantes. E[ kiushin podría interferir con [a acción de [a digoxina.

Kudzu (Kuzu) (Pueraría

miifica,

Se usa por sus efectos estrogénicos. Se promueve su

var. loboto, P. montano var.

empleo en alcoholismo, resfriado común, diabetes, dotor ocutar, fiebre, sÍntomas menopáusicos, do[or

thomsoníi)

cervica[.

P. thunbergiono, P. montana

fuente natural de cromo.

Levadura de cerveza

Se usa como

Licio (Lycium borbarum; L. chinense; L. europeaum)

Se emptea para anemia, quemaduras,

Linaza (Li n um usítoti ssi m u m)

Se uti[iza para evitar cáncer, estreñimiento, cotesterol atto, síntomas menopáusicos, enfermedades perio-

tratamiento

de

Las personas con cánceres sensibtes a hormonas y las que toman tamoxifeno deben evitarlo. Los sujetos

con hipersensibilidad al kudzu y las pacientes con cáncer mamario positivo para receptor estrogénico tambián deben evitarto. No debe tomarse con inhibidores de [a MA0. como fenelzina o tranilcipromina. Prolonga e[ tiempo de sangría en algunas personas.

cáncer, tos, inflamación, dolor, sedación, infecciones

cutáneas, agudeza visuat.

dontates. Se usa como auxitiar para eI sueño o ajustar e[ tras-

Melatonina

torno por üajes aéreos. Metón amargo (Momordico

Se emptea para

eütar e[ cáncer y en diabetes, fiebre,

infección por VIH y trastornos menstruales.

chorantia)

Tiene actiüdad antiplaquetaria. Puede intensificar los

efectos de Los anticoagu[antes como [a warfarina y potenciar [a hemorragia. Evitar con [a radioterapia. Debe evitarse su uso con depresores del sistema nervioso central como atcohol, barbitúricos, corticoesteroides o inmunosupresores. Está contraindicado en niños y embarazadas porque causa hemorragia, contracción uterina y aborto. Las reacciones adversas incluyen hipogtucemia y hepa-

totoxicidad, cefatea, fiebre, dotor abdominal y coma. Se emptea en forma de aceite en resfriados, bronquitis,

Menta

fiebre, indigestión.

Mirtilo (ráspano) nyrtillus)

(Vocci ni u m

rV-acetit-L-cisteína (NAC)

Se

utitiza en Europa como antioxidante para impedir [a retinopatía diabética; mejora [a agudeza üsual y [a función retiniana. Se emptea para cataratas, cáncer, trastornos circulatorios, retinopatía diabética, gtau-

Puede causar motestia gastrointestinal [eve. Agrava los

síntomas de [a enfermedad por reflujo gastroesofágico y de [a hernia hiatat. Tiene actividad antiptaquetaria. Puede intensificar Los efectos de los anticoagulantes como warfarina y potenciar [a hemonagia.

coma, degeneración macutar, hemorroides y venas varicosas. Está retacionado con e[ arándano. No debe usarse con anticoagulantes ni agentes antiptaquetarios. No hay informes de reacciones adversas. Se utiliza para contrarrestar e[ envejecimiento, atiüar atergias y combatir virus. Podría actuar como antioxidante para proteger contra et daño solar y las lesiones cutáneas. Puede ser útil en e[ tratamiento de adicciones.

(continúo)

SECCIÓN

TABLA

2-2

2

.

PRÁCTICAS NUTR]CIONALES, SEGUR]DAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁru¡OS Y DIVERSOS 7 7

Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (contin uación)

Planta, producto botánico,

especia

Efectos adversos

Usos comunes

Se utitiza para amenorrea, dismenorrea. cótico. tos, sín-

Ñame silvestre (Dioscorea

tomas gastrointestinales, artritis reumatoide, síntomas menopáusicos, trastornos de vías urinarias, disfunción sexuat, espasmos. Se usa en bronquitis, tratamiento del cáncer. tos, diarrea, fiebre, inflamación, útcera péptica. abscesos

villoso)

Olmo resbatadizo u olmo rojo (Ulmus rubra)

cutáneos. útceras cutáneas, inflamación faríngea. artritis reumatoide, mastatgia, eccema, fatiga, neuropatía diabética, síndrome premenstruat, síntomas menopáusicos, cáncer. Contiene e[ ácido graso esenciaL [inolénico y (ALG), que puede ser útil

0nagra, aceite (0enothera biennis)

Se emplea para

en trastornos cardiacos o artríticos.

y para destruir Helicobader pylori o Giordia. 5e utiliza en [a hiperplasia prostática benigna para incrementar eL flujo urinario. Contjene ácidos tánicos.

No está probada [a eficacia de sus efectos hormonates.

y atgunas cremas tópicas que dicen contener extractos de ñame como fuente de progesterona natural no son fidedignas. Reacciones adversas: ninguna conocida, pero no se han efectuado estudios en seres humanos para eva-

luar sus acciones. Contraindicación: embarazo. Las reacciones adversas son cefalea, náusea, molestia gastrointestinat, Interacciones con fármacos: puede reducir e[ umbral convulsivo en pacientes que toman fenotiazinas. Evitar su empteo también con clorpromazina, flufenazina y mesoridazina, anticoagulantes o agentes antip[aquetarios.

Se emptea por su efecto antioxidante

0régano Patma enana

5e utiliza para flatutencia, indigestión, antibiótico tópico. Refrescante del atiento después de una

PerejiI

comida.

A menudo usado por attetas. Podría tener cíerto efecto en eL tratamiento de [a diabetes. Se encuentra de manera natural en los hongos, nueces, pan, levadura. Frecuente en La medicina de tos nativos norteamericanos. Se utiLiza para verrugas venéreas (condilomas acuminados); contiene podofitotoxinas.

Picoünato de cromo

PodofiLo

La palma enana no debe tomarse con anticonceptivos

orales, estrógenos o esteroides anabólicos. Puede ocasionar motestia gastrointestinal en casos raros. No debe usarse en e[ embarazo, ya que puede estimuLar contracciones uterinas. En grandes dosis actúa como diurético. E[ uso crónico puede atterar e[ metabolismo de hieno y zinc, y causar intolerancia gastrointestinat, nefritis o daño cromosómico.

Como protección contra cánceres, enfermedad cardiovascuLar y obesidad (Awika y Rooney, 2004), ya que

Poticosa no[es

disminuye [a agregación ptaquetaria y [a síntesis hepática de colesterol (Varady et aL., 2003). Los po[icosanotes son fitoquímicos extraídos de [a caña de azúcar.

Probióticos ("bacterias buenas como los Loctobacillus y Lodoboci llus acidophilus)

,

Se usa en [a enfermedad intestinaI inflamatoria y otros trastornos gastrointestinates o también para reponer [a flora intestinal después del uso de antibióticos. Pueden reducir [a presencia de bacterias nocivas en

e[ intestino y disminuir las infecciones vaginates. Elegir yogur y productos elaborados con cultivos vivos. Se emplea como laxante para ativiar e[ estreñimiento crónico. Se usa como descongestionante natural. No hay datos clínicos que apoyen su empteo en bron-

Psyllium Rábano picante

[a reina (Süllingio sylvotica)

Raíz de

quitis, congestión torácica, cáncer, hemorroides, estreñimiento, abscesos cutáneos, [aringitis. espasmo, sífi[is.

Raíz del

ártico (Rhodiolo roseo)

Regaliz (Glyqnhiza globro,

G.

urolensis)

Se emplea en depresión, fatiga

Se utitiza para bronquitis, congestión torácica, estreñi-

miento, trastornos gastrointestina[es, hepatitis. inflamac'ión, síntomas menopáusicos, infección microbiana, útcera péptica, insuficiencia cortícosuprarrenaI primaria, cáncer prostático. EI ingrediente

activo ( gticirrizina) tiene función antiinflamatoria.

Remedios o[eosos tradicionates

Se emplea para dolencias

Romero

Se usa por su potencial antioxidante y anticarcinógeno.

infantites en [a cultura mexicana.

No debe usarse con agentes cardiovasculares.

Advertencia: los ésteres de diaterpeno de esta planta son irritantes para [a pieI y las mucosas. Reacciones adversas: vértigo, sensación ardorosa en las mucosas, diarrea, náusea, vómito, prurito, erupciones cutáneas, tos, fatiga y transpiración. Los efectos cotaterates son insomnio e irritabitidad Evitar en La disfunción renaI o hepática, embarazo y lactancia. E[ regaliz puede contrarrestar e[ efecto farmacológico de [a espironotactona o digoxina. Las dosis aLtas pueden causar cefatea, letargo o presión arterial a[ta. Puede aumentar [a retención de sodio y Las pérdidas de potasio cuando se usa con diuréticos tiazídicos. Debe evitarse su uso en cirrosis hepática, hipertensión, enfermedad hepática co[estásica, hipopotasemia, insufi ciencia renat. Puede causar neumonÍa en lactantes y niños. No debe usarse en grandes dosis durante e[ embarazo.

A menudo se emptea para disminuir [a presión arterial.

(continúo)

78

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuoción)

Planta, producto botánico,

especia

Ruibarbo o Do-Huang (Rheun p aln atu m, R. offi ci n o le)

Efectos adversos

Usos comunes

Se uti[iza en e[ tratamiento de cáncer, estreñimiento,

ebre, hipertensión, inmunosupresión, inflamación. infección microbiana, úlceras pépticas. fi

Los productos laxantes estimutantes, como e[ ruibarbo, no deben usarse por periodos protongados (más de

siete días) sin supervisión médica. Los pacientes con artritis, disfunción renal o hepática, antecedente de cálcutos rena[es, enfermedad intestinaI inflamatoria u obstrucción intestinaI no deben tomar esta ptanta. E[ ruibarbo puede causar estimutación uterina, por Lo que no deben consumirlo las embarazadas. Los efec-

tos notificados inctuyen cólicos abdominales. náusea, vómito, diarrea con posibte hipopotasemia, anafilaxia y daño renal o hepático. Rusco (escoba de carnicero, Ruscus aculeotus)

Se utiliza para hemorroides, venas varicosas, enfermedades circulatorias, linfedema, calambres en las pier-

Diarrea.

nas, estreñimiento, inflamación. E[ aceite de satvado de arroz contiene tocotrieno[es,

Satvado de arroz, aceite

potentes antioxidantes pertenecientes a [a familia de [a vitamina E. confiere protección contra cardiopatía coronaria y algunas formas de cáncer. Se emplea para fiebre, cefatea, dolor y motestias reumáticas. E[ ácido acetitsaticítico proviene del sauce

Sauce b[anco

b[anco.

Sauce, corteza (Salix olba)

Se emplea en fiebre, cefalea,

inflamación, influenza,

dolor muscu[ar.

Sauzgatilto, agnocasto. baya (Vitex ognus castus)

Se utitiza para síntomas premenopáusicos, dismenorrea

E[ uso protongado puede provocar

irritación gastrointestinal o útceras gástricas y reacciones similares a

las del ácido acetilsaLicítico. No debe consumirse con a[coho[, metotrexato, fenitoína y vatproato. No debe usarse en e[ embarazo o [a lactancia. Reacciones adversas: náusea, vómito, hemorragia gastrointestinat, acúfenos, daño renat. Interacciones con fármacos: incrementa e[ riesgo de hemorragia con anticoagulantes y de hemorragia gastrointestina[ con antiinflamatorios no esteroideos. Las reacciones adversas incluyen motestias gastrointestina-

[es, náusea, exantema, urticaria y cefulea. No debe

o menopausia.

tomarse con tntamiento de resütución hormonal ni anticonceptivos ontes; puede causar una dermatiüs pruriginosa. Intenctúa con antagonistas de [a dopamina. Se

Sena

utitiza como laxante; contiene antraquinona, [a cual estimula las contracciones intestinates. Es segura para e[ estreñimiento, pero e[ uso prolongado puede

producir dependencia u obstrucción. El psyllium y otros a[imentos ricos en fibra (como las ciruetas pasas), e[ lÍquido adicional y e[ ejercicio son mejores opciones. Serpentaria

A menudo se sugiere en caso de bochornos, cefatea, sequedad vaginal, cambios en e[ estado de ánimo, tos, dismenorrea, artritis reumatoide, sedación. Funciona como antiespasmódico, sedante o retajante.

(Cí mi cifu go

rocemosa)

Aún se estudia si esta ptanta tiene actiüdad estrogénica.

Tamari ndo malabar (Go rci ni o

cambogio, ácido hidroxicítrico) Taninos y saponinas (/cocro pennata, Hibiscus spp., Lasionthico lupiloides)

fficana,

Las plantas laxantes aceleran [a digestión, Lo que reduce

e[ tiempo de absorción de fármacos. E[ uso crónico causa pérdida de potasio, [o que refuerza los efectos de tos gtucósidos cardiacos y antiarrítmicos. E[ uso simuttáneo de tiazídicos, corticoesteroides o raíz de regatiz aumenta [a pérdida de potasio. Como las pérdidas de líquido y electrólitos pueden ser graves, debe evitarse durante e[ embarazo y [a [actancia. La serpentaria puede causar hipotensión, vómito, cefa[ea. mareo, motestia gastrointestinal y dolor de extremidades. Aumenta [a toxicidad de [a doxorrubicina y e[ docetaxel o interactúa con fármacos metabolizados por [a enzima CYP3A4.

Advertencia: no debe confundirse con e[ caulófito (CauLophyLLum thalíctroides), que puede ser tóxico y puede utilizarse para inducir el' aborto.

Se usa como ingrediente de muchos productos para [a

pérdida de peso. Se emplean para [a higiene dentaI

y en e[ tratamiento

de [a gingiütis.

Gouonio

(continúa)

SECCIÓN

TABLA

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUIÁNEOS Y DIVERSOS

79

2-2 Ptantas medicinates, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)

Planta, producto botánico, especia

Usos comunes

Efectos adversos

Se usa para activar [a termogénesis, oxidación de grasa o ambas (Dutl.oo et at., 1999). E[ té verde es poputar

Té verde

en varias cutturas. Tanto et té negro como e[ verde pueden prevenir cánceres y accidentes vasculares

Debe eütarse su uso con inhibidores de [a monoaminooxidasa y warhrina, ya que e[ té verde contiene vitamina K. Eütar su empteo en e[ embarazo y la

[actancia.

cerebrates; también son una fuente adecuada de El. té verde contiene tos potifenotes llamados catequinas, que consisten sobre todo en galato de epigatocatequina, gatato de epicatequina y galato de galocatequina con varias propiedades fisiotógicas y farmacológicas. E[ extracto de té verde puede ser una herramienta útiI para mejorar [a resistencia fisica y tal vez para ta pérdida de peso (Nagao et at., 2005).

flúor.

E[ extracto de té verde mejora e[ desempeño en el ejercicio, ya que se usa [a grasa como fuente energética, además de mayores índices de oxidación de ta grasa; los resuttados se obtienen con et equivatente de unas cuatro tazas de té at día. Se utiliza en et tratamiento de algunos tumores mamarios. Las variedades cuttivadas se emptean para preparar precursores de triterpenoide y en [a producción de paclitaxel y docetaxel, que a su vez tienen efecto

Tejo (Iaxus baccata, T. wollachiana, f. media)

antiestrogénico. 5e utiliza para bochornos porque contiene isoflavonas. También puede usarse para tos, eccema y psoriasis. Se emptea para promover et sueño o corregir [a depresión.

Trébot rojo

Triptófano

La evidencia sugiere que su

efectiüdad es limitada

((rebs et at., 2004). Et L-triptófano es precursor de [a serotonina. No debe

usarse con inhibidores de [a monoaminooxidasa, antidepresivos o antagonistas del receptor para serotoUkrarn (alcatoide derivado det

ácido teofosfórico de

5e utiliza en prevención y tratamiento del cáncer, hepatitis, VIH y sida; estimutante inmunitario.

Chelidonium nojus)

Ulnaria

(Fi li pen d u lo

u

lm o

i a)

Tiene actividad antiptaquetaria

Uva de Oregón, raíz

P[anta coagulante.

Valeriana (Voleriano ofJici n alis, Valeri onae radli. hetiotropo

Se utiliza para insomnio, ansiedad, cótico, cólicos

de

jardín)

inhibir los efectos de fármacos anticoagulantes, como [a warfarina. Puede causar cefatea, intranquitidad, trastornos cardiacos, somnolencia matutina y atteración del estado de aterta. No deben usarse benzodiazepinas, sedantes, atcohot, antipsicóticos ni antidepresivos a[ mismo tiempo por e[ riesgo de sedación adicionat. E[ uso por tiempo prolongado puede causar cefalea, Puede

menstruales. tratamiento de [a migraña, sedación. espasmos, distensión gástrica e intestinat. Es efectivo como auxitiar para e[ sueño y no crea hábito. SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA.

insutina; puede restaurar e[ nivel ptasmático de dehidroepiandrosterona (DHEA) y parece mejorar [a acción de [a insulina. Es posible que tenga cierta función en e[ síndrome metabótico.

Vanadio (sulfato de vanadito)

Se emplea para simular [a

Zinc

Se utitiza para prevenir enfermedades virates, mejorar e[ desempeño y corregir [a infecundidad mascutina.

Productos peligrosos

Estos productos nunca deben consumirse

Ácido aristotóci co (Ai stolochi o, aristoloquia [arga, dragontea, culebritta, serpentaria, jengibre sitvestre)

Defi

Se encuentra en hongos

nina. Puede magnificar los trastornos con psicosis. Advertencia: no está regulado por [a FDA. Reacciones adversas: en un estudio reciente se notiñcaron dotorimiento en et sitio de inyección, náusea, diarrea, mareo, fatiga, somnotencia, potiuria, efectos cotaterates hematológicos y hemorragia tumora[. Es posibte que intensifique los efectos de fármacos como warfarina y que potencie [a hemorragia,

somnolencia, disfunción cardiaca, hepatotoxicidad. Hay que advertir a los pacientes para que no conduzcan ni operen maquinaria pelígrosa cuando tomen valeriana. La planta debe suspenderse dos semanas antes de alguna intervención quirúrgica porque puede interactuar con [a anestesia. Puede causar hemorragia gastrointestina[.

y mariscos. No debe tomarse con inmunosupresores, fluoroquinotonas o tetracictina. Las dosis etevadas también atte-

ran e[ metabotismo del cobre.

nitivamente peligroso

Se refiere como causa documentada de cánceres humanos; también vincutado con insuficiencia renat.

(contínúo)

8O

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-2 Plantas medicinales, productos botánicos, especias, comentarios y efectos adversos (continuación)

Ptanta, producto botánico, especia

Efectos adversos

Usos comunes

Causa dotor y espasmos gastrointestinates; conüene a[ca-

niüvamente petigroso

Be[[adona

Defi

Muy probablemente

Estdn prohibidos en

loides tóxicos que pueden causar coma y [a muerte.

otros países, tienen uno odver'

tencio de la FDA o muestrun eledos adversos en los estudios

peligrosos Androstenediona

Muy probablemente peligroso

Incrementa e[ riesgo de cáncer y hay informes de que disminuye e[ colesterol "bueno" HDL.

Muy probablemente peligroso

Contiene toxinas cardiacas vinculadas con docenas de muertes. Esta ptanta puede producir accidente vascular cerebral, insomnio, hipertensión o infarto miocár-

(4-androsteno-3,17-diona, andro, androsteno) Betcho (canaditlo, mo huang)

A menudo se usa en productos para pérdida de peso. Prohibido por [a FDA.

Muy probablemente petigroso

dico. No debe tomarse con cafeína, sedantes, antipsicóticos. antidepresivos, agentes hipog[ucémicos. descongestionantes y fármacos cardiovascu[ares. Su uso se ha retacionado con disfunción cardiaca y

Esta planta contiene flavanoides. Muy probablemente petigroso

Su empteo se ha retacionado con función hepática

SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA

Camedrio (Teucium cho naedrys, germandría) Chaparral (Larrea divari cata, jaritla, gobernadora, creosota, hediondi[[a, guamis, huamis) Consuelda (Symphytum oficínale, oreja de asno, consuetda mayor, hierba de las cortaduras, sínfito mayor, suelda, consotda grande, Co n solid oe radíx, Symphytu n radix) DHEA (dehidroepiandrosterona)

hepática.

A menudo se usa por sus efectos antiinflamatorios y antineoptásicos, en artritis, tratamiento de carcinoma, inflamación, espasmo. Muy probablemente petigroso 5e usa para bronquitis, tratamiento de cáncer, artritis reumatoide, cicatrización de heridas.

Muy probablemente peligroso Se usa como estimulante inmunitario o para evitar cardiopatías. No hay evidencia de que funcione.

Se usa como estimutante.

Kelp (algas marinas)

l{ uy probabtemente peligroso

Levadura roja de arroz

Muy probablemente peligroso Es

Se[[o de oro (Hydrostis canodensis).

Si se inqiere como fuente de yodo, puede interferir con los tratamientos de restitución tiroidea. Puede agra-

eI producto fermentado del arroz en eI que creció [a levadura roja. Es una base de [a dieta en países asiáticos para disminuir las concentraciones de colesterol tota[ (Heber et at., 1999).

cicatrizantes de heridas. SUSPENDER DOS SEMANAS ANTES DE UNA CIRUGÍA

le m

e

nte

pe li g rosos

Borraja Castaña de Indias (Aesculus hippocostanum, con 50 mg de aescina)

Existen reportes de episodios adversos teóricos

caso de toxic'idad: ulceraciones gástricas, estreñimiento, convulsiones, atucinaciones, náusea,

vómito, depresión, nerviosismo. bradicardia, depresión respiratoria, convulsiones. Puede elevar [a presión arteriat, [o que complica e[ tratamiento de quienes toman btoqueadores p. En pacientes que consumen fármacos para controlar La diabetes o enfermedad renal, esta ptanta puede producir un desequilibrio electrotítico peligroso. Los sujetos con hipertensión o enfermedad cardiovascu[ar y las embarazadas no deben tomar esta ptanta.

o ri*gos

Probablemente petigroso Probablemente petigroso Los estudios muestran eficacia clínica en [a insuficiencia venosa crónica, pero no hay datos que apoyen [a

reversión de las venas varicosas.

var eI hipertiroidismo. 5e retiró del mercado en Estados Unidos. No debe consumirse con jugo de toronja ni niacina.

Las molestias GI son efectos cotaterates frecuentes. En

Muy probablemente peligroso Se utiliza para anorexia, enfermedad cardiaca, tos, molestias gástricas. problemas menstruales y artritis. Desde hace mucho tiempo [a emplean los nativos norteamericanos por sus propiedades antisépticas y

P ro b a b

Disfunción o daño hepático, a menudo irreversibte. Conüene e[ atcaloide pinotizidina y causa enfermedad venosa oclusiva hepática o [a muerte. Debe evitarse en lactantes. embarazo y lactancia. Se transmite en [a leche materna aI recién nacido. La FDA solicitó a todos los fabricantes que retiren los productos que contienen consuelda porque es hepatotóxica. En realidad puede agravar [a enfermedad cardiaca y tiene efectos como los esteroideos; puede favorecer cánceres en mama, próstata u ovarios. Su empteo se ha retacionado con disfunción hepática.

Muy probabtemente peligroso

Kavo (Piper methysticum, gea kovo kavo, ova, awo, pimiento [argo, pimienta embriagadora, milik, nolu k)

anormal y hepatitis, inctuida cirrosis.

Puede causar toxicidad hepática o inctuso cánceres. Los pacientes con compromiso de [a función renaI o hepática no deben consumir esta pLanta. También puede interactuar con anticoagutantes y etevar e[

riesgo de hemorragia.

(continúo)

SECCIÓN

TABLA

2-2

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

Plantas medicinales, productos botánicos. especias, comentarios y efectos adversos (continuación)

Planta, producto botánico, especia Escutelaria (Scutellaia lateifloro, S. baicalensis, tercianaria.

Usos comunes

Probablemente peligroso

Efectos adversos La toxicidad causa estupor, confusión, convutsiones.

Las reacciones adversas inctuyen hepatotoxicidad y

Usos: epiLepsia, hepatitis. infecciones, cáncer.

neumonitis.

baica[ina. hierba azu[)

Extractos orgánicos o gtandulares (cerebro, suprarrena[, hipófisis, placenta, otras "sustancias" o "concentrados" gtandutares)

Probablemente peligroso

Hierba carmín

Probabtemente peligroso

Lobelia (loóelio infloto, hierba del asma, tabaco indio,

Riesgo teórico de enfermedad de las vacas locas, sobre

todo con extractos de cerebro.

Probabtemente peligroso

matacaba[[os, hierba emética)

Puede causar hipotensión y depresión respiratoria.

Es

extremadamente tóxica. E[ consumo de lobelia se relaciona con dificultad para respirar y frecuencia cardiaca elevada. Las dosis altas pueden causar taquicardia, parálisis, coma o [a muerte. Debe eütarse en niños, lactantes, embaray personas con cardiopatía.

zadas, fumadores

Muérdago, Eurixor ([iga, visco) (Viscun album)

Pasionaria

Probablemente peligroso

artritis, cáncer, hepatitis, hipertensión, espasmo; estimutante inmunitario.

Puede usarse para

Probablemente peligroso

Advertencia: las bayas y hojas son muy venenosas. Contraindicado en e[ embarazo. Las reacciones adversas incluyen fiebre, cefatea, dotor torácico, bradicardia, hipotensión, coma. Puede causar convutsiones, hipotensión, alucinaciones.

Algunas veces se recomienda como sedante. Su consumo se retaciona con presión arteriaI alta y

Naranja amarga (Citrus ou ranü um, naranja agria, naranja andatuza, naranja cajera, naranja de Sevit[a; e[ aceite neroti deriva de su aceite esencia[)

Probablemente peligroso

Poleo, aceite (Hedeomo pulegioídes, ptanta del mosquito, poleo americano, hierba putguera)

Probablemente peligroso

Los riesgos son insuficiencia hepática

Sasafrás (Sassafros o lbi d u n)

Probablemente petigroso

Produce sudación y contiene safrot, que está proscrito

mayor riesgo de arritmias, infarto miocárdico y accidente vascutar cerebrat.

y renat, daño nervioso, convutsiones, sensibi[idad abdominaI y ardor en [a faringe. Hay informes de muertes.

por carcinógeno. Advertencia: riesgo de cáncer hepático con e[ uso protongado. por to que su empteo no es seguro. Reacciones adversas: bochornos, diaforesis, atucinaciones, hipertensión, taquicardia, cáncer hepático, muerte.

Se usa para desintoxicación. inflamación, manteni-

miento de [a satud, artritis reumatoide, mucositis, esguinces, sífi[is, trastornos de vías urinarias.

Té det árbot kombucha.

Probablemente peligroso

Puede causar daño hepático, problemas intestinales o

[a muerte.

Algunas veces se sugiere para acné, insomnio o sida. Tragacanto (astrágalo)

Probablemente petigroso

No debe tomarse con fármacos que reducen [a gluce-

mia. No se recomienda su empleo, sobre todo en sujetos inmunosuprimidos.

Se usa en [a medicina china e india como estimu[ante

Trigo germinado (Titícun oestivum)

inmunitario. Probablemente peligroso

Reacciones adversas: náusea por contaminación. No hay [ineamientos de seguridad.

Se utitiza en e[ tratamiento de carcinoma, síndrome de

fatiga crónica, estimulación inmunitaria, cotitis u[cerosa.

Yohimbe (Pausinystalio yohimbe, corteza de yohimbe, yohimbina)

Es

un antioxidante.

Probablemente peligroso

Hay reportes de cambios en [a presión arteriat, irregu-

laridades en e[ latido cardiaco, infarto miocárdico y

Puede usarse para [a impotencia.

parátisis.

Produce estimulación del sistema nervioso central y

vasoditatación. En dosis altas es un inhibidor de [a monoaminooxidasa. Debe evitarse en sujetos con hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, nefropatías y enfermedad hepática.

E[

yohimbe no es efectivo para [a impotencia y puede tener efectos colaterates, como hipertensión e insuficiencia renat; también puede agravar e[ trastorno bipolar o disminuir [a efectiüdad de un antidepresivo.

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81

82

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

Evaluar si hay eüdencia de seguridad y eficacia. Promover el uso de la ciencia y los métodos científicos apropiados para ayudar a identificar los servicios y productos seguros y efectivos de la medicina complementaria y alternativa (MCA). Identificar la capacidad curativa de cada individuo. Las personas tienen una capacidad notable de recuperación y autocuración; hay que apoyar y promover esta capacidad. Respetar la indiüdualidad, reconocer que cada sujeto es único y tiene derecho a recibir atención para la salud que sea adecuada para é1, con respeto de sus preferencias y consenación de su dignidad. Reconocer los derechos del paciente. Cada uno tiene derecho a elegir su tratamiento; escoger con libertad entre las opciones o medidas de atención seguras y efectivas, y también entre profesionales calificados responsables de sus declaraciones y acciones, y que respondan a las necesidades de la persona. Apoyar la promoción de la salud, el autocuidado y la intervención temprana para mantener y fomentar la salud. Desarrollar sociedades. La atención adecuada de la salud requiere trabajo en equipo de los pacientes, profesionales de la salud (convencionales y de MCA) e investigadores dedicados a crear ambientes de curación óptimos, además del respeto por la diversidad de todas las tradiciones para la atención de la salud. Proporcionar educación sobre la prevención, los estilos de vida saludables y el poder de la autocuración. Difundir información completa y oportuna. La calidad de la atención a la salud puede mejorar si se promueven los esfuerzos que examinen en forma minuciosa y considerada la eüdencia en la que se basan los sistemas de MC,A, sus prácticas y productos; además, facilitar el acceso amplio y rápido a esta eüdencia. Integrar la participación pública. La aportación de los consumidores informados y otros integrantes del público debe incorporarse a fin de establecer prioridades para la atención de la salud, la investigación acerca de la salud y para tomar decisiones sobre

VALORACIó N, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Ctínica/antecedentes Medicamentos disponibles en Uso de suplementos mostrador o de de vitaminas y prescripción minerales Conocimiento sobre Cantidad y alimentos y frecuencia de nutrición plantas Antecedentes medicinales y familiares y productos genéticos

boánicos

Dietas especiales o aPoyo

nutricional Patrón dietético y de consumo de

Na*, K, Cl' ca2*, Mg2*

Albúmina T3, T4, TSH

Nitrógeno ureico en sangre (NUS)

Creatinina Homocisteína Colesterol,

triglicéridos

Pruebas de

Otros valores dependientes de

laboratorio

los productos

Hemoglobina y hematócrito

consumidos

Fe sérico

alcohol

Glucosa

INTERVENCION .. a-

t2 v*x': F,l White House Commission on Com.plnnmtary and Alternatfue Medicine Poliq Executiue Summary (2002) respalda las siguientes directrices para ofrecer asesoría:

.

disposiciones.

Aplicar una "orientación holÍstica" para proporcionar atención a la salud. La salud implica todos los aspectos de la vida: mente,

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

cuerpo, espíritu y ambiente.

IIUMNÁ DE.

Promover el uso apropiado de productos herbarios y botánicos que tengan eficacia y seguridad demostradas. La mejor forma de promover la salud óptima y reducir las enfermedades crónicas consiste en elegir una amplia variedad de alimentos (American Dietetic Association, 2005). Existen alimentos funcionales que tienen beneficios para la salud más allá de la nutrición básica (p. ej., huevos enriquecidos con ácidos grasos omega-3; bocadillos blandos fortificados con estanol y esterol y las margarinas relacionadas, o bocadillos de chocolate altos en flavanol). Consumir productos y recetas relevantes. Tal vez sea necesario conceder atención especial a la ingestión de hierro y ácido fólico en las mujeres adolescentes y en edad reproductiva; vitamina 812 para adultos mayores de 50; y vitamina D para adultos mayores, personas de piel oscura y aquéllas expuestas a radiación ultravioleta (American Dietetic Association, 2005).

PRÓCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Creencias nocivas acerca de atimentos y temas retacionados con la

nutrición Datos de vqloración: registros alimentarios; efectos cotaterales adversos de los productos específicos y tas cantidades ingeridas; presión arterial, reportes de laboratorio de electrólitos séricos. n utrt ci o n o les (PES).' creencias/actitudes nocivas sobre atimentos o temas relacionados con [a nutrición que imptican [a ingestión de sustancias inseguras, como [o demuestra e[ consumo de betcho en productos etiminados del mercado por [a FDA y quejas de taquicardia y cambios adversos en [a presión arteriat. Intervención: educación acerca de[ uso apropiado de ptantas medicinates y productos botánicos; petigros de consumir sustancias con efectos colaterates desconocidos. Asesoría sobre los alimentos deseados y e[ empteo de productos complementarios basados en [a evidencia.

Di o gnósticos

Wgiloncio y evolaocíón: mejor catidad de üda y disminución de los síntomas; mejoría en [a frecuencia cardiaca y [a presión arteriat.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Las plantas se han usado durante toda la evolución del hombre

para mejorar la salud. Los medicamentos modernos proüenen a menudo de las plantas (p. ej., el ácido acetilsalicílico de la corteza del sauce). Por lo tanto, las plantas medicinales empleadas para mejorar la salud son fármacos y sustancias que influyen en el cuerpo humano (O'Hara et al., 1998).

SECCIÓN

o

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

Cerca de 15 millones de estadounidenses tienen riesgo de experi-

mentar interacciones entre fármacos

y

suplementos (Boullata,

2005). Los productos naturales usados para mejorar la salud interfieren muchas veces con los medicamentos y es necesario tener cautela.

83

Para más información

o

Arnerican Botanical Council http:,/ www. herb algram. or g /

¡

American Council on Science and Health http / / wu*tt.acsh. or g /

¡

American Dietetic Association

¡

American Herbal Producs Association http: //www.ahpa.org/ Alternative Medicine Foundation

:

Plantas medícinates, productos botánicos y complementos

r

.

¡

r

Muchas culturas utilizan plantas medicinales y productos botánicos como parte de sus patrones de comida, rituales y celebraciones. Recuérdese que los productos vegetales no siempre son seguros, incluso si son "naturales" u "orgánicos." Los reportes indiüduales sobre la seguridad de cualquier producto herbal no son confiables; algunas personas que utilizan una planta medicinal se sienten mejo¡ incluso si no hay eüdencia de su eficacia (efecto placebo). El empleo de suplementos dietéticos puede provocar efectos adversos (Sadovsky et al., 2008). Aunque existen nuevos requerimientos reguladores para los suplementos dietéticos, estos productos no requieren la aprobación de la FDA, presentación de datos de eficacia y seguridad antes de la comercialización, ni estudios clínicos prospectivos y aleatorizados (Sadovsky et al., 2008). Debe revisarse el portal www.consumerlab.com a fin de identificar los nombres comerciales que son confiables antes de emitir recomendaciones. Las plantas medicinales usadas a menudo con los niños del programa WIC incluyen aloe vera, camomila, {o, menta, laranda, arándano,jengibre, equinácea y limón; se emplean por recomendación de familiares o amigos (tohse et al., 2006). Identificar los productos consumidos y vigilar para reconocer los efectos adversos posibles. Puesto que es probable que también se consuman plantas medicinales con problemas de seguridad, como la hierba de SanJuan, dong quai y kara, es

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27

: &info1

4

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muy recomendable la educación sobre plantas medicinales en las clínicas de \4/IC, sobre todo para penonas latinas (Lohse et al., 2006) '

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EDUCACIÓN NUTRTCI0NA!, ASE50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

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Herb Research Foundatio¡r http://www.herbs.orgl

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Herbs and Cultural Uses

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.

r

o r

Mostrar respeto por las creencias, valores y prácticas del paciente y su familia. Discutir la medicina complementaria y alternativa (MCA) de manera objetiva; alentar al paciente a comPartir la información con su médico. Reüsar la evidencia conocida sobre los distintos tipos de plantas medicinales y productos boránicos. Indicar que las plantas medicinales se consideran suplementos dietéticos y no fármacos; que la FDA no supervisa sus ingredientes ni su seguridad y eficacia; y que no hay garantía de que la planta medicinal funcione. Muchos médicos no están conscientes de la frecuencia con la que se usan y sobre los múltiples efectos adversos relacionados con los suplementos dietéticos (Ashar et a1.,2007) El alcohol interactúa con muchos fármacos y talvez con las plantas medicinales. Hay que tener precaución al mezclarlos.

Educación del paciente: seguridod de los olimentos

. r r

de los alimentos y la preparación y alma-

Analizar la manipulación cenamiento de las plantas medicinales y los productos botánicos' Dado que es frecuente que haya bacterias en alimentos como cebollas de verdeo (de Cambray), cilantro y productos importados, hay que lavar todas las frutas y verduras frescas' Conservar las especias de acuerdo con las instrucciones y desechar después de la fecha de caducidad. Las especies como la páprika se contaminan con facilidad.

Herbs Database

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84

NUrRrcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

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PlrRoHrs AuNrr'¡rlR¡os CulruRllrs, VrcrrRRrRNrsMo, PnÁcncns Rruclosns

PATRON ES

ALIM ENTARIOS

CU LTU RALES NUTRICI0NAL: NIVEL 2 (ADAPTACIONES

ESCALA DE INÍENSIDAD DE LA

RECOMENDACIONES DE BEBIoA DIARIA: 6 vasos de agua o té. Sake, vino o cerveza con moderación.

Carne CADA

,4, !Í.-ar

Pronto, más de la mitad de la población de Estados Unidos consistirá en personas de distintos antecedentes culturales (Goody y Drago,2010). El proceso por el cual los inmigrantes adquieren las prácticas dietéticas es multidimensional, dinámico y complejo; ade-

I\,4ES

más, varía en gran medida según sean los diversos atributos persona-

Huevos y aves , CADA SEMANA

U*"

Pescado, mariscos o lácteos , OPCIONAL A DIAHIO Aceites vegetales Frutas Legum¡nosas, semillas y nueces, Verduras

\

:--=Gr-,1

Reimpreso con autorización de Weber

-tt-,

Arroz, lideos, panes, mijo A DIARIO

J RN, EdD and Ketley J RN, PhD.

HeaLth Assessment ín Nursing,2nd ed. Phitadetphia: Lippincott Wil.Liams

& Wil.kins. 2003.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Son comunes diversas dietas basadas en la edad, cultura, género y años en Estados Unidos. La laloración de las preferencias alimentarias culturales de un paciente es esencial para determinar la idoneidad de la dieta. La planeación nutricional es más efectiva si se 4justa al indiüduo (Sucher y Kittler, 2007). Las estrategias para prevenir enfermedades deben usar el conocimiento disponible sobre cada cultura.

les, culturales y ambientales (Unger et aI.,2004). La adopción de patrones dietéticos estadounidenses que tienden a ser altos en grasa y bajos en frutas y verduras no es positiva. Es probable que las tiendas de víveres del vecindario tengan disponibilidad limitada de comestibles frescos, lo que dificulta la adquisición de elecciones saludables (Larson et al., 2009). Los profesionales de la salud pueden usar la información para estudiar los esfuerzos de educación nutricional dirigidos hacia grupos éticos específicos. Es importante conocer las diversas tradiciones y los recursos alimentarios preferidos. Los médicos deben ser capaces de ofrecer diversos sistemas de apoyo a la atención independiente de los pacientes a fin de cubrir las necesidades de poblaciones diversas que varían de acuerdo con \a raza o grupo étnico. competencia en el idioma y conocimientos sobre la salud (Sarkar et al., 2008). LaJoint Commission estableció el esrándar para cubrir las necesidades indiüduales de preferencias culturales y religiosas. Aunque la mayoría de los hospitales atiende las necesidades religiosas (97 Vo), dietéticas (85 Vo) y psicosociales (78 %) de los pacientes, menos instituciones responden a las necesidades culturales de los individuos con respecto a su educación sobre la salud (57 %); medicina alternativa y complementaria (43 Vo); intermediarios culturales, remedios populares, tradiciones, rituales y curadores tradicionales (Stein, 2009). Es importante reforzar los hábitos tradicionales positivos, al tiempo que se alienta la inclusión de nuevos hábitos saludables.

SECCIÓN

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

MUTSTRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT

Pérdida de peso no intencionat Datos de voloración: los registros de alimentación indican falta de apetito por nuevos atimentos; registros de peso; gtucosa sanguínea y concentraciones de cotesterol bajas. Diagnósticos nutricionoles (PES): la pérdida de peso no intenciona[ se retaciona con acceso [imitado a los productos preferidos. según [o evidencia e[ descenso del. IMC de 17 a L5 luego de su inmigración seis meses antes.

Intervención: educación acerca de dónde encontrar alternativas atimentarias étnicas para elecciones de proteínas, granos integrales, frutas y vegetales. Asesoría sobre elecciones cutturales apropiadas que sean accesibtes en el vecindario o áreas comerciates.

Vigilancia y evaluoción: mejoría det IMC y det peso para [a tatta; [os reportes de laboratorio muestran mejores cifras de gtucosa y ctesterol.

7

VALORACIÓry, VIGI LAN CIA

Y EVALUACION

Raza,/grupo étnico Competencia en el idioma Educación sobre la salud Preferencias alimentarias culturales Hábitos dietéticos tradicionales

INTERVENCIóN OBJETIVOS Reconocer los propios valores culturales; no imponerlos a otros. Por ejemplo, el deseo de ser delgado es más frecuente entre los caucásicos que entre personas de otros grupos étnicos. Elaluar los lalores, actitudes, creencias, prácticas y rituales del paciente o cliente antes de intentar una reüsión de cualquier cambio en el estilo de vida. Obsenar e interactuar en forma apropiada. Diseñar patrones indiüdualizados cuando difieran del esándar local. Prepararse para comprender las diferencias de una dieta "estadounidense típica". Determinar cuáles hábitos, si los hay, son nocivos para los estilos de vida saludables. Además, reüsar cualquier patrón o ingestión de alimentos que agrave trastornos existentes o predisponga a alteraciones crónicas o agudas para cada persona. Establecer prácticas saludables. Corregir la dieta si hay deficiencias, como la de calcio y riboflavina, en patrones dietéticos con ausencia o intolerancia a productos lácteos o leche. Identificar otros nutrimentos con riesgo de

insuficiencia. Ofrecer sugerencias para cambios en la preparación de alimentos (p. ej., formas de reducir la grasa o la sal), en lugar de cambiar los propios alimentos, siempre que sea posible. Toda cultura tiene alimentos funcionales e ingredientes con atributos especiales. Identificar y reconocer estos alimentos o ingredientes. Comprender e interpretar las costumbres, ocasiones festivas, a,'uno, actiüdades ceremoniales y celebraciones. Favorecer las tradiciones y dar la bienvenida a las celebraciones o actiüdades especiales, tanto como sea apropiado para la institución.

N Es

85

ALIMENTOsY NUTRICIÓN importante reüsar e identificar los patrones alimentarios étni-

cos y religiosos específicos. La Tabla 2-3 describe los patrones die-

téticos religiosos y Ias prácticas frecuentes. Puede encontrarse información más extensa en internety en muchos libros de cocina. El paquete alimentario del programa \44C se acttnlizó para incluir alimentos que aluden a familias con orígenes distintos. La mayoría de los participantes prefiere leche entera sobre la b{a en grasa; los productos de granos integrales y la mantequilla de cacahuate sobre los frijoles o los alimentos de soya (Black et al., 2009). Patrones aÍricanos y afroamnicanos. Son tradicionales los alimentos como cacahuates, pimientos y maí2, al igual que las frutas, rerduras, carnes y leche. El almidón es una consideración importante en la dieta. Debe considerarse el acceso a alimentos saludables como frutas, verduras y granos integrales, )a que es probable que algunos recursos de la comunidad sean limitados (Franco et al., 2009). En el su¡ es probable que los hábitos alimentarios incluyan alimentos saludables preparados con ingredientes no saludables (como pollo frito, verduras preparadas con manteca). [,as especias y sazonadores varían. Si se ofrecen altematilas más saludables, alprnas veces es necesario modificar las recetas para mejorar el sabor y la aceptación. Patrones asiátieos. Las dietas asiáticas varían de un país a otro. Es posible que las dietas sean bajas en calcio y riboflaüna porque a menudo no se consume leche o ésta no se tolera. Fomentar el uso de tofu, verduras verdes y pescado de espinas pequeñas. Es probable que la dieta sea elelada en sodio si se utilizan glutamato monosódico y salsas de soya. La dieta china tradicional contiene 80 Vo d,e cereales, leguminosas y verduras. Los métodos de preparación frecuentes incluyen saltear los alimentos en poco aceite, freírlos en abundante aceite y cocción al vapor. La carne preferida es la de cerdo. Es probable que se consuman chiles picantes todos los dÍas. Algunas veces usan alimentos "calientes" o "fríos" durante el embarazo o la enfermedad; estos términos no se refieren a la temperatura de los alimentos. Los estadounidenses de origen coreano tienden a ingerir más hidratos de carbono y vitaminas A y C, y menores cantidades de grasa total, colesterol y grasa saturada. (Goody y Drago, 200). Patmnes Hmong (surestu fu Asia). El consumo de leche es ocasional y muchas veces se relaciona con intolerancia a la lactosa; el calcio puede ser un problema. Los platos fuertes habituales son de pes cado, pollo y cerdo. Es probable que se consuma arroz casi en todas las comidas. Se utiliza una salsa de pescado muy salada. La ingestión de bocadillos es rara en la dieta familiar. Puede haber anemia a causa de parasitosis porque muchas personas han sido refugiados. Como los patrones chinos, algunas veces se sigr.ren patrones de frío
86

NUTRrcróN. DIAGNósTlco

TABLA

y

TRATAMIENTo

2-3 Prácticas atimentarias

religiosas frecuentes

del día Budistas

Adventistas séptimo

Católicos

0rtodoxos

Orientales Hindúes Judíos Mormones

Carne de res

A

A

x

Cerdo

X

A

AX

Todas las carnes

A

A

Huevos/tácteos

0

0

Pescado

A

A

Mariscos

x

A

AlcohoI

X

y lácteos

RAR ROR RRR ORX AX x

x

Caféfté Carne

Musulmanes romanos

en

[a misma comida

X

Alimentos con tevadura

R

Destazado rituaI

+

de tas carnes Moderación

+

+

Ayunoo

+

+

'E[ ayuno varía de parcia[ (abstención de ciertos atimentos o comidas) hasta eL completo (ningún alimento ni bebida). X, prohibido o muy desaconsejado; E, eyitado por los más devotos; R, ciertas restricciones sobre los tipos de alimentos o e[ momento en que puede ingerirse; 0, permitido, pero puede evitarse en ciertas observancias; +, practicado. REFERENCIAS

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con mayor actividad física (Tur et al, 2004). Una dieta de estilo mediterráneo rica en cereales integrales, frutas, verduras, leguminosas, nueces y aceite de oliva es efectiva para disminuir la prevalencia del síndrome metabólico y sus riesgos cardiovasculares

.

.

relacionados. Se debe alentar a las personasjóvenes de regiones urbanas para regresar a este patrón. Patrones d¿l Medio (himte. Los países casi siempre incluyen Egipto, Irán,Jordania, Líbano, Arabia Saudita y Turquía. Se consumen cordero y res; el cerdo sólo es ingerido por cristianos. El yogur y el queso son fuentes de calcio. La intolerancia a la lactosa es frecuente. Como el aceite de oliva se consume de forma regular, es probable que la presión arterial sea menor. (Goody y Drago, 2010). Patrones natú.tos nmteamericanos (Estados Unidos, Canadá 1 Alaska). El alimento tiene una gran importancia religiosa y social y con frecuencia forma parte de muchas celebraciones. Los alimentos fritos, pan frito, maí2, carnero y cabra son alimentos frecuentes entre los indios norteamericanos, mientras que el pescado y las piezas de caza son frecuentes entre los nativos de Alaska. La obesidad y la diabetes tipo 2 son muy frecuentes en estas poblaciones. (Goody y Drago, 2010). Para conocer recetas., r,'isite el sitio http:,/,/www. kstrom. net / isk/ food / r ecipes.html. Existe más inforrnación en http:,//www.usda. gov,/news,/pubs,/indians/open.htm.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r

Los fármacos pueden interactuar con diversas plantas medicinales y suplementos. Debe indiüdualizarse la atención y la asesoría. En el Multi-Ethnic Study of Atherosclnosis se valoró a individuos caucásicos, afroamericanos, hispanos y estadounidenses de origen chino de 4b a 84 años de edad. Algunos cumplían los lineamientos de ingestión dietética de referencia (IDR) para calcio, vitamina C y magnesio, pero los efectos de la complementación varió

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

según fuera el grupo étnico y el sexo (Burnett-Hartman et al., 2009). Los asesores siempre deben preguntar acerca del uso de suplementos ütamínicos y minerales.

r Eütar huevos,

87

pescado, mariscos y carnes crudas o poco cocidas

por la posibilidad de contraer enfermedades transmitidas en los alimentos.

. No consumir ésta.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

¡

El conocimiento de la medicina integradora incorpora las plantas medicinales y los roductos boránicos empleados con fines preventivos o medicinales. Las distintas culturas incluyen diferentes plantas medicinales y prácticas en la medicina popular. Muchas culturas recurren a plantas medicinales como parte de sus patrones de comida, sus rituales y celebraciones. Hay que identificar los que se utilizan para ügilar los posibles efectos secundarios. Véase la primera parte de este capítulo, que describe productos de la medicina complementaria.

leche sin pasteurizar ni productos elaborados con Eütar el uso de jugos no pasteurizados y germinados crudos.

Para mds infonnaciórt

r

Association for the Study of Food and Society

http:,/wwwfood-culture.org/

r

Center for Cross-Cultural Health http: //wwwcrosshealth.com,/links.htm

o

Cultural and Ethnic Resources http: //wwwnal.usda. govlfniclpubs/bibs,/gen/ethnic.pdf

¡ ¡

Cultural and Ethnic Food $ramids http: //www.sem da.org/ info / Eating Healthy with ethnic Foods

http://w.nhlbi.nih.govlhealth / public / heart/

obesity

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lose-wt/eth-dine.htm

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Ethnic Grocer http://www.ethnicgrocer.com/

¡

Food History Timeline

http://ww.foodtimeline.orgl

¡

r

La asesoía adecuada y el reconocimiento de la cultura y las prácticas religiosas son importantes para mejorar problemas de salud, como la obesidad, e incrementar la ingestión de frutas y verduras (Goody y Drago, 2010). Thl vez se requieran métodos distintos para la modificación dietética en caso de obesidad, diabetes e hipertensión, y tomar en cuenta las diferencias en la comprensión cultural y las prácticas alimentarias. Primero es necesario mostrar respeto por las creencias, ralores y prácticas del paciente y los familiares. Algunas veces son necesarios los intérpretes. El personal bilingue o voluntarios de la comunidad son útiles en estos casos. Hay que

hablar directamente al indiüduo y no al intérprete durante las

o

. .

sesiones para mostrar respeto.

r

.

http://www.foodhabis.info/ Food and Nutrition Information Center, National Agricultural Library

¡

http://www.nal.usda.gov / fnic / Georgia State Nutrition Handous

http://monarch.gsu.edu/multiculturalhealth

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JointCommission-Culture

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National Center for Cultural Competence http:// gucchd. georgetown.edu/nccclindex.html

.

Ohio State University Extension Fact Sheets http://ohioline.osu.edu,/hyg-fact,/5000/index.html

o

Religious Food Practices

medad son útiles cuando se proporciona educación multicultural.

r

SeventhDayAdventistFoodways

Construir relaciones mediante la sensibilidad y la comunicación. Omitir presuposiciones y estereotipos; las culturas están en pro. ceso de cambio y crecimiento, y son dinámicas.

¡

Oldways Cultural Food Pl,ramids

http:,2/www.oldwayspt.org,/

http://asiarecipe.coml religion.html#help http://www.sdada.orglposition.htm USDA Food Pyramid-Ethnic and Cultural Versions http://www. nal.usda. govlfnic/Fpyrlpyramid.html

Es posible que las creencias y comportamientos familiares anulen

útil. Desa-

PATRONES ALIMENTARIOS CULTURALES: REFERENCIAS

contacto üsual y otros comportamientos. Ofrecer consejos para la selección, preparación y almacenamiento de alimentos; identificar los recursos disponibles, tiendas

Black MM, et al. Participants' comments on changes in the reüsed special supplemental nutrition program for women, infants, and children food packages: the Maryland food preference st:udy. J Am Diet Assoc.109:116,

étnicas y agencias.

Burnett-Hartman AN, et al. Supplement use contributes to meeting recommended dietary intakes for calcium, magnesium, and vitamin C in four ethnicities of middle-aged and older Americans: the Multi-Ethnic Study of

Interpretar las etiquetas de los alimentos y preparar alimentos desconocidos puede ser parte de una sesión educatila. El lenguaje corporal difiere de una cultura a otra. Por ejemplo, los hispanos/latinos prefieren mantener la proximidad espacial con los demás; sentarse a menos de 60 cm demuestra interés. Las personas provenientes de culturas orientales prefieren una mayor distancia para mostrar respeto.

Educoción del pocíente: seguridod de los alimentos

¡

o

o

rrollar un estilo de asesoría intuitivo, leer el lenguaje corporal, el

o

Food Habits and Anthropology

Las soluciones alternativas a los patrones dietéticos deben ofrecerse con gentileza. No existe "un solo camino correcto" para los patrones dietéticos. La comprensión de los antecedentes, problemas de salud, estadísticas, aspectos sociales y patrones de enfer-

los esfuerzos de un cliente; hay que mantenerse alerta y

¡

o

Analizar la manipulación, preparación y almacenamiento de los alimentos en un contexto cultural. En los üdes, eütar el agua del grifo y el hielo elaborado con ésta, productos crudos como lechuga y mariscos crudos o poco cocidos.

2009.

Atherosclerosis. J Am Dizt Assoe.109:422, 2009. Franco M, et al. Arailability of healthy foods and dietary patterns: the MultiEthnic Study of Atherosclerosis. AmJ Clin Nutr.89:897, 2009. Goody CM, Drago L. Cultural food. practices. Chicago, IL: American Dietetic Association, 2010. Kittler PG, SucherKP, Food arul culture.Sth ed. Belmont, CA: Wadsworth, 2008. Larson NI, et al. Neighborhood environmens: disparities in access to healthy foods in the U.S. AmJ hn Med..36:74,2009. Sarkar U, et al. Preferences for self-management suPport: findings from a survey of diabetes patients in safety-net health systems. Pati¿nt fuluc Cmns, 70:102,2008. Stein K Naügating cultural competency: in preparation for an expected standard in 2010.¡l'Am Diet Assoe.109:1676, 2009. Unger JB, et al. Acculturation, phlsical activity, and fast-food consumption among Asian-American and Hispanic adolescents. J Communi$ Heakh. 29:467,2OO4.

88

NUTRTcIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

VEG ETARIANISMO ESCALA DE

DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

Pirámide de la dieta vegetariana

Recomendaciones de bebida diaria: 6 vasos de agua Actividad física diaria Alcohol con moderación

Granos ¡ntegrales

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Las dietas vegetarianas se basan en plantas, con grandes cantidades de

cereales, frutas, verduras, legrminosas, semillas y nueces (Key et al., 2006). Por lo general, estas dietas omiten la carne, aves y pescado. El

plan vegano es un patrón alimentario vegetariano muy estricto (vegetarianismo "puro"); el lactovegetarianismo es un patrón alimentario que incluye leche; y el lactoovo-vegetarianismo incluye leche y huevos. Aunque una dieta macrobiótica consiste sobre todo en frijoles y granos integrales, algunos indiüduos también consumen pescado. [,a combinación consciente de fuentes complementarias de proteínas no parece necesaria en todos los casos (American Dietetic Association, 2003). Las dietas vegetarianas pueden ser saludables cuando se planean y ügilan con cuidado. El Institute of Med.icine recomienda la ingestión de 25 a 35 g de fibra al día; las dietas vegetarianas aportan con facilidad esta cantidad. Las personas que llevan dietas vegetarianas tienden a mostrar menos obesidad, estreñimiento, diabetes, hipertensión,

enfermedad diverticular, apendicitis, hernia hiatal, hemorroides y venas laricosas. Por lo general, los vegetarianos consumen menos grasas saturadas y colesterol, y casi siempre tienen concentraciones de lípidos más favorables. Los vegetarianos tienen a largo plazo un mejor estado antioxidante y perfil de riesgo coronario que los omnívoros de apariencia saludable; el ácido ascórbico plasmático es un marcador útil del estado de salud general (Szeto et al., 2004). Finalmente, la incidencia de cálculos renales es más b4ja entre los vegeta-

rianos. Una dieta equilibrada con una cantidad moderada de proteína animal y contenido de purina, con ingestión adecuada de líquidos y cargz. alta de alcalinos con frutas y verduras, deriva en el menor riesgo de cristalización del ácido úrico (Siener y Hesse, 2003).

Los hindúes, adventistas del séptimo día, budistas y algunos otros grupos religiosos sugieren un estilo de üda vegetariano. Las dietas vegetarianas casi siempre son abundantes en hidratos de carbono, ácidos grasos n-6, fibra dietética, carotenoides, ácido fólico, ütamina C, ütamina E y magnesio, y relativamente bqjas en proteína, grasa saturada, ácidos grasos n-3 de cadena larga, retinol, ütamina B¡2 y zinc (Key et al., 2006). La Tabla 24 presenta una guía sobre los nutrimentos en riesgo.

e

VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Glucosa

C[ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla Peso

Índice de masa corporal (IMC) Antecedentes dietéticos

Folato sérico

Volumen celular medio Fe sérico y

ferritina

Transferrina Albúmina, tran§tiretina Colesterol,

triglicéridos

B¡2 sérica

Homocisteína caz*, Mg2* Na*,

K

Zinc sérico Fosfatasa alcalina

Vitamina D sérica

SECCIÓN

TABLA

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS

ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

89

2-4 Posibles complicaciones de una dieta vegetariana

La absorción de calcio puede inhibirse en [os vegetarianos por [a presencia de fitatos en los atimentos vegetates; [a nutrición vegetariana conlteva un riesgo para embarazadas, niños y adolescentes, si no se planean con cui-

dado los valores de hierro y calcio. Anemia fenopénica. Las mujeres deben asegurarse de obtener una cantidad adecuada de hieno absorbible (Sharma et a[., 2003). Et hieno de [os Lácteos, hueolo a 20 olo. vos y vegetates no procede de ta motécula hem y sóto se absorbe 2

fibra o ingestión inadecuada de fibra. En atgunas circunstancias, este régimen puede [imitar [a ingestión catórica en los primeros años de edad (Murphy y Al.ten, 2003). Esto también es verdad para aduttos que consumen grandes cantidades de fibra, a[ grado que no pueden absorberse otros nutrimentos en e[ intestino detgado.

Exceso de

Los ácidos grasos omega-3

[a proteina no sea suficiente. Sugerir combinaciones comp[ementarias de atimentos para obtener todos los aminoácidos.

Es posibte que

Deficiencia de vitamina Brr. Una persona sometida a una dieta vegetariana estricta debe consumir complementos para obtener esta vitamina (Stabter y ALten, 2004).

Deficiencia de vitamina D o raquitismo. E[ cuerpo humano puede sintetizar vitamina D con [a exposición a [a luz solar, pero esto sóto es posibte cuando e[ sol ltega a cierto nivel de intensidad. Para muchas personas que viven en Norteamérica, esto significa que durante unos cuantos meses a[ año deben buscar otras fuentes de vitamina D porque [a luz sotar no tiene [a intensidad suficiente. Por [o generat. [a leche está fortificada con vitamina D, pero los vegetarianos estrictos que no consumen lácteos necesitan comptementos (outita et aL., 2000). Una dieta vegetariana estricta muy baja en grasa puede ser adecuada desde e[ punto de üsta nutricionat, salvo por [a vitamina D; es necesario un comptemento (Dunn-Emke et aL., 2005).

y los aminoácidos esenciates metionina y lisina

se encuentran en cantidades mucho menores en tas dietas vegetarianas (Mezzano et at., 2000). Ta[ vez sea necesario un suptemento. Es

probabte que e[ consumo de zinc sea bajo en las dietas vegetarianas

(Hunt, 2003).

lescentes que siguen dietas veganas deben ügilarse aún más de cerca para asegurar el consumo suficiente de calorías, minerales y ütaminas (Perry 2002). En estas dietas, algunas veces la cantidad elevada de fibra sustituye parte de las calorías y puede causar

INTERVENCION .. *.,..

cñ":':,:ly:_"_"" r . .

, -

detención u otras deficiencias del crecimiento. Vigilar la ingestión de fibra porque los excesos pueden interferir con la absorción del calcio, zinc y hierro. Prevenir o corregir la anemia, que puede ser microcítica o macro-

Alentar el consumo de una gran variedad de alimentos en cantidad adecuada y balance de aminoácidos para alcanzar un equilibrio de aminoácidos durante el día. Proporcionar menús con características nutricionales adecuadas y calorías suficientes para mantener o corregir el peso. Desalentar

cítica. Los aminoácidos limitantes en los alimentos proteínicos típicos incluyen trigo (lisina), arroz (lisina y treonina) , maíz (lisina y trip tófano), frijoles (metionina) y garbanzos (metionina)' Variar las elecciones; por ejemplo, pan y leche, arroz y queso o pasta y queso; arroz y frijoles, pan y frijoles o maíz y frijoles; garbanzo y semillas de ajonjolí (como en Pastas para untar). Senir las verduras con nueces, productos lácteos, arroz, semillas de girasol o germen de trigo. Las distintas combinaciones de alimentos aPortan aminoácidos esenciales que producen proteínas de mayor calidad (American Dietetic Association, 2003). Las fuentes vegetales de proteína pueden suministrar cantidades adecuadas de aminoácidos esenciales. La clave es el uso de plantas diversas; las necesidades energéticas deben cubrirse con facilidad' Aunque las dietas vegetarianas son más b{as en la cantidad total de proteínas y las necesidades proteínicas pueden ser un Poco altas por la menor calidad de algunas proteínas vegetales, la ingestión de proteínas tanto de los lactoovo-vegetarianos como de los vegetarianos estrictos parece adecuada (Messina y Messina, 1996). Cuando se desee, el uso de alimentos de soya a1'uda a reducir las concentraciones altas de colesterol como Parte de una dieta vegetariana saludable (Rosell et al., 2004).

el uso excesivo de dulces. Vigrlar con cuidado la dieta vegetariana en caso de mujeres embarazadas, madres lactantes o ancianos. Los lactantes, niños y

ado

EIUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUÍRIOONAT

Ingestión excesiva de fibra Dstos de vsloroción: registros atimentarios; efectos adversos por ingestión etevada de fibra; presión arteriaL baja; resuttados de labora-

torio alterados para catcio y hieno. Diagnósticos nutricionales (PES): ingestión excesiva de fibra por estjto de vida vegano, como resutta evidente por [as quejas de flatulencia excesiva por [a noche e ingestión de más de 45 g de fibra, sobre

todo con gran cantidad en [a cena. Intervención: Suministro de olimentos y nutrimentos: ND 3.2.1 y ND 3.2.3 proporcionar un suptemento muttivitamínico, con vitamina 812; ND 1.4 educar y asesorar a[ sujeto para seguir una dieta vegana satudabte y sobre [a ptaneación y vigilancia cuidadosas de [a dieta. Educación nutrícionol: E-2.2 ll dietista certificado indica tas modificaciones recomendadas a [a dieta mediante [a instrucción y entrenamiento para mejorar e[ conocimiento sobre ta importancia de vigitar una dieta vegana y complementarta para obtener los nutrimentos necesarios que no aporta ta dieta. Asesoría: C-2.4 Sotución del probtema, e[ dietista certificado enseñará y asesorará a [a paciente acerca de la manera de obtener los nutrimentos que necesita mjentras lteva una dieta vegana. Discutirán las sotucjones a [a deficiencia de vitamina Brr, con descripción de los atimentos fortificados con esta vitamina y [os artÍculos, como [a levadura nutricjonat, que son fuente dietética de vitamina B,2. Coordinacíón de la atención'RC-1.2 Refiérase a[ paciente a un die-

tista certificado especiatizado en vegetarianismo. Wgílancio y evoluación: mejor catidad de üda. con menor flatulencia: resultados de laboratorio para calcio, hierro y ferritina; historial. dietético que revela [a ingestión de [a cantidad adecuada de fibra, entre 25 y 35 g al día.

ALIMENTOS Y NUTRICION La American Dietetic Associ,ation recomienda la consulta con un

nutrió

logo certificado u otro profesional en nutrición calificado, sobre todo durante los periodos de crecimiento, amamantamiento, embarazo o convalecencia de alguna enfermedad.

.

Para obtener una dieta equilibrada, debe minimizarse el consumo de los alimentos menos nutritivos, como dulces y alimentos grasosos. Elegir productos de cereales integrales o no refinados en lugar de los productos refinados. Optar por diversas nueces,

9O

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

semillas, leguminosas, frutas y verduras, incluidas las fuentes adecuadas de ütamina C para mejorar la absorción de hierro. Elegir las variedades bajas en grasa o sin grasa de los productos lácteos,

r

si se incluyen en la dieta. Los alimentos vegetarianos ricos en hierro incluyen mucho cereales para desal,uno, avena, pasas, frijoles negros, nueces de la India, lentejas, frijoles, frijoles "de ojo negro", frijol de soya, semilla de cáñamo, semillas de girasol, garbanzos, melazas, pan de trigo entero. Seguir la nuela guía alimentaria para norteamericanos vegetarianos. Esta incluye: seis a 12 raciones del grupo de pan (cereales), dos a tres raciones de productos enriquecidos con proteína como leguminosas, nueces o semillas, o huevos (si se consu-

¡

Los almidones, como los cereales calientes y el arroz, no deben prepararse y conservarse en grandes cantidades, por el riesgo de colonización con Bacilhn cerzus.

Para más inforrnación

r

Food and Nutrition Information Center http://www.nal.usda. govlfniclpubs/bibs/ genlvegetarian.pdf

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Hindu Food Practices http: / / monar ch. gsu.edu/WebRoot$/multiculturalhealth/handouts/

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¡

Lacto-Ovo Vegearian Cuisine

http:,/wwwnhlbi.nih.gov,/health / pttblic / heart/ obesiry / lose-wt/lacto-ov.htm

men), dos a tres raciones del grupo dietético como tofu, yogur o leche de soya fortificada, cuatro o más raciones de verduras, tres o más raciones de fruta, dos a tres raciones de grasas y aceites,

r

North American Vegetarian Society http://www. navs-online.org/

r

Oldways Preservation and Trust

incluidas aceitunas y aguacate.

.

http://www.oldwayspt.org,/ Soy

Connection

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Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

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Seventh-Day Adventist Diet http:,/www.sdada.org/aboutsda.htm http://www.andrews.edu/NUFS/veggiediet.html

r

UCIA Vegetarian Nutrition

Plantas medicinates, productos botánicos y suptementos

.

Vegetarian Cuisine and Recipes

r

¡

Vegetarian Diets for pregnancy

.

Vigilar el uso de fármacos que agotan las ütaminas y minerales, sobre todo el hierro y las vitaminas del complejo B.

http://apps.medsch.ucla.edu/nutrition/vegetarianism.htm http:,/vegweb.com/ Muchas culturas emplean plantas medicinales y productos boánicos como parte de sus patrones alimentarios, rituales y ceremG nias. Identificar las que se usan y vigilar la aparición de efectos colaterales. Asesorar sobre el consumo de tés herbales, sobre todo con respecto a sustancias tóxicas.

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egnancy

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hic_nutrition_during_pregnancy_for_vegetarians.asp

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Vegetarian Network (Victoria, Australia)

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Vegetarian Recipes

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Vegetarian Resource Group

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Vegetarian Recipes for Teens

r

Vegetarian Society of

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EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA

Y MANEJO DE LA ATENCION

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r

.

' r

* t

Puede haber cambios beneficiosos en la dieta si se cambia a una dieta vegetariana elegida por el sujeto mismo; por ejemplo, es una forma de alcanzar un mejor perfil de lípidos sanguíneos (Robinson et al., 2002). Explicar los patrones de ingestión que aportan aminoácidos complementarios. Los cereales integrales, leguminosas, semillas, nueces y verduras contienen aminoácidos esenciales y no esenciales suficientes si se consumen en las combinaciones apropiadas. Subralar la importancia de una dieta equilibrada. Describir la función que tienen las dietas vegeta¡ianas para disminuir colesterol sérico, triglicéridos y glucosa. Estos son los cambios que pueden obtenerse después de iniciar una dieta vegeteriana (Phillips et al., 2004). Asesorar sobre los productos adecuados para lactantes y niños. La proteína puede ser el mayor problema. La leche de soya también debe fortificarse con calcio y ütamina B12. A menos que lo recomiende un médico, los que toman complementos dietéticos deben limitar la dosis a 100 Vo de la Ingestión de Referencia Diaria (Recomendaciones diarias).

Educoción del pociente: seguridod de los olimentos

.

Comentar la manipulación, preparación y almacenamiento de alimentos, en especial el lavado cuidadoso de frutas y verduras. Se han publicado casos de contaminación de espinacas y germinados en años recientes; lavar los comestibles en forma minuciosa. Explicar el lavado de las manos.

üe United Kingdom

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VEG

ETARIANISMO: REFEREN CIAS

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SECCIÓN

2

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PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

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Szeto YT, et al. Effects

PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS ORIENTALES ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2 niveles de austeridad: uttam, madhyam yjaghanya. Cuando una Persona terminó con los papeles de su üda, abandona en forma voluntaria el alimento y la bebida; esto puede tardar hasta 12 años con la disminución gradual de la alimentación.

Los siis participan en las prácticas hinduistas. Difieren por su creencia en un solo dios. Los sijs se abstienen de la carne de res y el alcohol, pero está permitida la carne de cerdo. Todas las personas son iguales, sin importar su color, sexo, raza, riqueza, talla, peso o religión; sólo existe vrra raza verdadera, la raza humana. Todos se sientan en el piso para comer, como iguales.

Budismo

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Hinduismo, jainismo

y

siiismo

Los hindúes pueden ser vegetarianos al cumplir con el ahimsa, doctrina de no üolencia aplicada al daño contra los animales. Nunca se come carne de res (las vacas se consideran sagradas) y casi siempre se evita la carne de cerdo. Los alimentos

prohibidos pueden incluir

caracoles, cangrejo, pollo, grullas, patos, camellos, jabalíes y algunos tipos de pescado. Los brahmanes, Personas de la "casta alta", tienen reglas y prácticas más estrictas, y existen diferencias entre los brahmanes del norte de la India y los del sur' Algunos alimentos promueven la pureza de cuerpo, mente y espíritu. Los hindúes devotos eütan

Las costumbres dietéticas budistas varían en gran medida, según sean la secta (theravada o hinayana, mahayana, zen) y el país de origen. La mayoría de los budistas también sigue el concepto de ahimsa, y muchos son lacto-ovovegetarianos. Algunos comen pescado, otros se abstienen sólo de la carne de res. Algunos creen que' a menos que maten personalmente a un animal, pueden comer su carne. Los monjes budistas mantienen el ayuno completo los días de la luna nuera y la luna llena de todos los ciclos lunares; también eütan la ingestión de cualquier alimento sólido después del mediodía. Las fiestas budistas varían de una región a ora. Las celebraciones incluyen el nacimiento, la iluminación y la muerte de Buda en el budismo mahayana; los tres días se unifican en una sola festiüdad, Vesak, en el budismo theravada. Las dietas vegetarianas budistas tienden a permitir una sensibilidad a la insulina más natural, por lo que la diabetes es menos frecuente (Kuoetal., 2004). Sin embargo, debevigilarse laconcenración sérica de homocisteína por el posible consumo bajo de vitamina 8,2 (Hung et al., 2002).

las bebidas alcohólicas y alimentos que estimulan los sentidos, como

{o. Los dÍas de fiesta incluyen Holi, Dusshera, Pongal (varían cada año de acuerdo con el calendario lunar)' Adey Divali más, los días de fiesta personales incluyen los aniversarios de nacimiento, matrimonio y muerte' El alTrno depende del nivel social (casta) de la persona y su familia, edad, género y grado de ortodoxia. El a1'uno puede ser completo, con la adopción de una dieta vegetariana estricta o por abstinencia de los alimentos favoritos. El jainismo es una rama del hinduismo que también promueve la no üolencia del ahimsa. Se espera que los jainistas practiquen la no üolencia, incluida la ejercida contra los animales. Losjainistas devotos son vegetarianos estrictos. Eütan los alimentos con el color de la sangre (tomates) y las raíces, que podrían causar la muerte de los insectos que cuelgan de la planta cuando se cosecha. Losjainistas sólo beben agua hervida. El ayuno es una herramienta para conectarse con el ser interno durante los festivales. El ayuno se basa en tres

VALO RACrÓry, VIGILANCIA

la cebolla y el

Y EVALUACION INDICADORES CLINICOS C[ínica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla Presión arterial

Colesterol,

Peso

ca*, Mg*

IMC Cambios recientes en el peso

triglicéridos Na*,

K

séricos

Pruebas de

Fosfatasa alcalina

laboratorio

H & H,

Glucosa

Fe sérico

92

ruurnrcróu, orlcHósnco y

TRATAMTENTo

Asesorar en relación con el consumo de tés herbarios, sobre todo con respecto a sustancias tóxicas.

ilUESTRA DEt PROCTSO DE ATENCION NUTRICIONAT

Ingesüón insuficiente de minenl (hieno) Datos de voloroción: registros atimentarios gue muestran ingestión

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

baja de hierro hem; parámetros nutricionates de laboratorio atterados para hierro y ferritina; concentraciones normales de fotato v Brzt gueja de fatiga fácit e irritabil.idad.

Y MANEJO DE LA ATENCION

Diognósticos nutricionoles (PES): ingestión insuficiente de hierro por estito de vida hindú (vegetariano), eüdente en l,a ingesüón de 4 a 5 g de hierro no hem a[ día y concentraciones séricas bajas de hierro y ferritina. Intervenci6n: educación acerca del aumento del consumo de atimentos ricos en hierro y reducción del exceso de satvado de trigo. Asesoría sobre e[ uso de cereates fortificados con hierro o un suptemento que aporte et 100 % de [a Ingestión de Referencia Diaria para hierro. Wgilancio y anluoción: mejoría en [a energía y menor fatiga; recuperación de [os parámetros de laboratorio para hierro y ferritina; e[ historiat dietético reveta mayor ingestíón de hierro no hem con los sup[ementos necesarios.

Enseñar al paciente el modo de preparar los alimentos para reducir colesterol, grasa o sodio en caso de cardiopatía o hipertensión. Varios tipos de cáncer pueden prevalecer en distint¿s regiones del mundo y en diferentes culturas. Hay que analizar la dieta en relación con los trastornos frecuentes. Aunque es más probable que los estudiantes de medicina y los médicos con prácticas personales saludables (como el vegetarianismo) alienten tales comportamientos en sus pacientes, estas creencias no afectan su asesoría nutricional real (Spencer et al., 2007).

Educacíón del paciente: seguridod de los olimentos

. INTERVENCIÓN

.

ü_.

g

Debe reüsarse la preparación y el almacenamiento seguros de los alimentos para reducir la probabilidad de contaminación bacteriana.

oBJETrvos Para más infonnación

¡ o

Presentar opciones de menús apropiados y omitir alimentos o bebidas que no estén permitidos. Respetar las tradiciones y preferencias del paciente y su familia.

Ó r ¡

o

Asian Foods

o

Asian Society

h

h

ttp://wwwasiafood.orgl ttp //www. asias o cie ty.o r g :

/

o

Buddhism

.

Ethnic Recipes http://asiarecipe.coml religion. html

¡

Hinduism

http://wwwbuddhanet.netl

ALIMENToS Y NUTRIcIÓN

Apoyar las prácticas dietéticas, según sea el modo en que las sigan el individuo y sus familiares. Asesorar sobre cambios nutricionales específicos de acuerdo con el diagnóstico médico y la situación vigente.

http:,/wwwhindunet.org/vegetarian/

¡ r

InternationalStudies http://www.internationaled.org/ Jainism

http://www.diversiton.com/ religi

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Durante los periodos de a1uno, identificar las interacciones

on

/ main / jainism/

holydaysfestivalsrituals.asp

¡

Sikhism

http://jainguru.com/dies.html

potenciales con los fármacos que dependen de fuentes energéticas para su metabolismo.

PRÁcTIcAs DIETÉTIcAs RELIGIOsAs ORIENTALES: Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

Muchas culturas utilizan plantas medicinales y productos boránicos como parte de sus patrones alimentarios, rituales y celebraciones. Deben identificarse las que se usan y ügilarse en caso de efectos colaterales.

REFERENCIAS Hung CJ, et al. Plasma homocysteine levels in Taiwanese vegerarians are higher than those of omnivores. J Nutr. 132:152, 2O02. Kuo CS, et al. Insulin sensitiüty in Chinese ovolactovegetarians compared üth omnivores. EurJ Clin Nutx 58:312, 2004. Spencer EH, et al. Personal and professional correlates of US medical students' vegetarianism. J Am Diet

Assoc. 107:72, 2O07.

SECCIÓN

2.

PRÁCTICAS NUIRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

93

PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS OCCIDENTALES NUTRICIONAL: NIVEL 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

INTERVENCTóN

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

.t_ OBJETIVOS

Judoísmo (editado por el rabino Allon Bernstein) Las congregaciones judías en Estados Unidos se identifican como

Observar las prácticas dietéticas de acuerdo con las leyes del judaísmo: las carnes se limitan a las de animales rumiantes con pezuña hendida (racas y ovejas) que se sacrificaron en forma adecuada. Están prohibidos el cerdo (incluidos el jamón y todos los productos derilados), mariscos y peces carroñeros. Se usan utensilios separados para la preparación y servicio, en particular para separar las carnes de los lácteos. Vigilar la dieta kosher, que tiende a ser alta en colesterol, grasas saturadas y sodio. Alentar la aplicación de los principios de la dieta DASH siempre que sea posible, pero reducir la lactosa y el

ortodoxas, conservadoras o reformistas. Losjudíos ortodoxos creen que las leyes son órdenes directas de Dios y que los fieles deben seguirlas al pie de la letra. Los judíos reformistas siguen la lev moral, pero creen que las leyes se interpretan (algunos las consideran anticuadas o sin relevancia actual) y las observan en forma selectila. Los judíos consenadores se hallan en medio de las otras dos congregaciones en sus creencias y cumplimiento de la ley. Cerca de 25 Vo a 30 Vo de losjudíos en Estados Unidos respeta la alimentación kosher en cierta medida (http://wwwjenfaq.org,/kashrut'htm ). Las leyes dietéticasjudías se conocen como kashruty figuran entre las más complejas de todas las prácticas alimentarias religiosas. El término kosher, o kashu, significa "adecuado" y describe todos los alimentos permitidos para su consumo. El término kosher se usa en forma laxa para identificar las leyes dietéticas judÍas, y "mantenerse kosher" significa que se siguen las leyes. Las leyes dietéticas son complejas. En pocas palabras, incluyen qué alimentos son adecuados para consumo, cuáles esrán prohibidos (una larga lista que incluye cerdo, mariscos y otros alimentos), cómo deben sacrificarse los animales, cómo deben prepararse y cuándo deben consumirse (en particular, reglas sobre cuándo pueden consumirse lácteos con productos de carne). Los días festivos judíos incluyen Rosh Hashaná, sucot, Janucá, Purim, Pascua y Shaluot (las fechas varían porque el judaísmo utiliza un calendario lunar). Hay alimentos específicos que se relacionan con las festiüdades, pero tienen diferencias nacionales. Los días de aluno completo (sin consumir alimentos ni bebidas desde una puesta del sol hasta la siguiente) incluyen el Día del Perdón (Yom Kippur) y el Tisha b'Av (9' día del mes au). Los días de aluno parcial (sin alimento ni agua desde el amanecer hasta la puesta del sol) incluyen el Ayuno de Guedaliá, el día l0 de Tevet, el día 17 de Tamuz, el Aluno de Ester (Taani.t Ester), el Ayuno del Primogénito (Thanit bechorim). Se observan leyes kosher especiales durante la Pascua, incluida la eliminación de cualquier producto con levadura'

e / K

VALORACIOry, VIGILANCIA

Y EVALUACIóN

sodio, en caso necesario.

Ó

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

La mesa para la cena judía sigue estos lineamientos (http://www. .leufaq.org/kashrut.htm)

¡

:

Ciertos animales no pueden comerse de ninguna manera. Esta restricción incluye carne, órganos, huevos y leche de los animales prohibidos. No pueden consumirse cerdo,jamón, tocino, derirados porcinos, conejo, mariscos o anguila. De los animales que pueden consumirse, las aves y mamíferos deben sacrificarse de acuerdo con la ley judía. Toda la sangre debe drenarse de la carne o eliminarse a las brasas antes de comerla. No pueden comerse cierta§ Partes de los animales permitidos. Ovejas, ganado bovino, cabras y venados son kosher. La carne (de aves y mamíferos) no puede comerse con lácteos. Pescado, huevos, frutas, verduras y cereales pueden ingerirse con carne o lácteos. Según algunos Puntos de üsta, el pescado no puede comerse con carne. Lácteos: la leche puede consumirse antes de una comida, pero una vez que se ingiere carne, deben Pasar tres a seis horas (según las tradiciones indiüduales) antes de poder consumir lácteos. Debe omitirse la lactosa si no se tolera; aportar otras fuentes de calcio y riboflaüna. Los utensilios que entren en contacto con la carne no pueden usarse para lácteos y üceversa. Los utensilios que entren en contacto con alimentos no kosher no pueden emplearse con alimentos kosher. Pueden usarse fruraq, verduras y cereales, con la salvedad de que los panes elaborados con lácteos están prohibidos en las comidas

con carne. No pueden ingerirse productos de ula hechos por C[ínica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla Presión arterial

Colesterol,

Peso

Pruebas de

ca2*, Mg2* Fosfatasa alcalina

laboratorio

H & H,

Índice de masa corporal Cambios recientes en el peso

Glucosa

triglicéridos Na', K séricos

Fe sérico

indiüduos nojudíos. El pan con levadura (fermentación) esá prohibido durante la Pascua. Pueden usanie pan matzá o galletas saladas. El haroset y el matzáfnto son alimentos tradicionales de la Pascua. Los platos de

Séder y otros elementos adecuados para la cena de Séder son adiciones importantes al menú en esa época. Las opciones alimentarias frecuentes incluyen sopa de bolas de

matzá, sopa de pollo con kreplach, pescado relleno con rábano picante, panqueque (blintz) relleno de queso con crema agria,

94 o r

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

¡ o r o

TRATAMIENTo

tzimmes con espaldilla, hígado picado, kugel de fideos y kishka. En algunas áreas hay comidas kosher congeladas. El ayuno es frecuente duranteYom Kipur. Los alimentos tradicionales paraJanucá incluyen latkes y crema agria o puré de manzana.

á U .

y

EDucAcróN NUTRrcroNA.L, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIóN

Mostrar al paciente la forma de limitar los alimentos ricos en colesterol y grasa si existe un problema de peso y lípidos elevados. Reüsar el sodio y la obesidad en relación con la hipertensión, cuando sea pertinente. Recomendar otras plantas medicinales, especias y métodos de preparación. Los quesos altos en grasa, como el queso crema, deben sustituirse por otros bajos en grasa. Nótese que las etiquetas de alimentos con una "U" rodeada por una "O" se consideran kosher. Muchos otros alimentos se consideran koshe¡ pero debe preguntarse. Analizar las preferencias para las festiüdades y las alternativas, cuando sea necesario.

Educación del paciente: segur¡dad de los alimentos

o

Revisar la preparación y almacenamiento seg'uros de los alimentos para disminuir la probabilidad de contaminación bacteriana.

nan o se abstienen sólo el Miércoles de Ceniza y el Viernes Santo. Hoy en día, los católicos eütan la carne sólo los üernes de Cuaresma (40 días antes de la Pascua). Deben evitarse alimentos y bebidas (excepto agua) una hora antes de la comunión. (2) Cristianos ortodoxos orientales. Las 14 iglesias de gobierno autónomo que forman la Iglesia Ortodoxa difieren del catolicismo en su interpretación de la teología bíblica, incluido el uso del pan con levadura en lugar de las ostias sin levadura en la comunión. Se respetan muchos días de fiesta y ayuno (las fechas varían según sea el uso del calendario, eljuliano o el gregoriano). Los días festivos incluyen Naüdad, Teofanía, Presentación del Señor en el Templo, Anunciación, Pascua, Ascensión, Domingo de Pentecostés, Transtiguración, Dormición de la Santa Teotocos, Natiüdad de la Santa Teotocos y Presentación de la Santa Teotocos. Además, se observa el Domingo de Carnaval de Carne, el tercer domingo antes de Pascua (se consume toda la carne en la casa y no luelve a comerse hasta la Pascua); el Domingo de Carnaval de Queso se observa el domingo anterior a la Pascua (se consumen todos los quesos, huevos y mantequilla), y al día siguiente, el Lunes Puro, comienza el aJuno de la Cuaresma. Deben eütarse alimentos y bebidas antes de la comunión. La carne y todos los productos animales (leche, huevo. mantequilla y queso) están prohibidos en los días de ayuno; debe eütarse el pescado, pero se permiten los mariscos. Algunos seguidores devotos eütan también el aceite de oliva los días de a1uno. Estos últimos incluyen todos los miércoles y viernes (salvo tres semanas libres de aluno cada año), la víspera de la Teofanía, la decapitación deJuan el Bautista y la Elevación de la Santa Cruz. Los periodos de ayuno incluyen el adüento, cuaresma, el ayuno de los apóstoles y el ayuno de la Dormición de la Santa Teotocos.

Para más información

o

Determining Kosher http://www.ou.orglkosher,/primer.html

¡

Hebrew Food Plramid http: / / monarch. gsu.edu/WebRoot$/ multiculturalhealth,/

handous/hebrew//Hebrew_food_pJramid.pdf

o

Judaism

¡ o ¡

I0l

//rvwwje*{aq.orglkashrut.htm Kashrut-Dietary Laws http://wwwmt'ewishlearnin g.co m / daily _life / llzshrut.htm Kosher certification http: //wwwokkosher.coml h

ttp:

Kosher recipes

http://ww.okkosher.com/Content.asp?ID = 79

¡

Kosherfest

http://ww.kosherfest.com/

o

Union for TraditionalJudaism http://www.:utj.org/

(3) Protestantismo. Los únicos días festivos comunes a la mayoría de las religiones protestantes son la Navidad y la Pascua. Pocos practican el ayuno. (4) Mormones (Iglesia deJesucristo de los Santos de los ultimos días). Los mormones eütan las bebidas alcohólicas, bebidas calientes (café y té) y bebidas que contienen cafeína. Se alienta a los seguido res a comer sobre todo cereales y eütar las carnes. Algunos mornones ayunan un día al mes y donan el dinero de su alimento a los pobres.

(5) Los adventistas del séptimo día eütan la ingestión excesira de comida; la mayoría es lacto-ovo-vegetariana, pero cuando consumen carne, casi todos evitan el cerdo. Esrán prohibidos el té, café y bebi das alcohólicas. El agua se consume antes y después de las comidas y se desaconseja consumir alimentos entre las comidas. Se eütan los condimentos y sazonadores fuertes, como pimienta y mostaza.

vALoRACIory, VIGI LAN CrA Y EVALUACION

Cristionismo Hay tres principales ramas de la fe cristiana: catolicismo romano, cristianismo ortodoxo oriental y protestantismo. Las prácticas dietéticas varían y algunas son mínimas.

(l)

Catolicismo roúu¡no. Los católicos devotos respetan varios días festivos y de ayuno durante el año. Los días festivos incluyen la Navidad, Pascua, la Anunciación (25 de marzo), Domingo de Ramos (el domingo anterior a la Pascua), la Ascensión (40 días después de la Pascua) y el domingo de Pentecostés (50 días después de la Pascua). Los católicos de cada país respetan muchas tradiciones alimentarias. Algunos católicos practican el aluno (se permite una comida completa al día; bocadillos según la costumbre local) o la abstinencia (se prohÍbe la carne, pero se permiten huevos, productos lácteos y condimentos con grasa animal) durante la cuaresma, los viernes de adüento y los Témporas (al principio de las estaciones); algunos ayu-

C[ínica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla Presión arterial Peso

Índice de masa corporal Cambios recientes en el peso

Pruebas de

laboratorio Glucosa

Colesterol,

triglicéridos Na*, K séricos ca2*, Mg2* Fosfatasa alcalina

H & H, Fe sérico Proteína C reactila (PCR)

sEccI0N

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALiMENIOS, ALERGIAS, TRA5TORNOS CUTÁN¡OS Y DIVERSOS

.

INTERVENCIÓN

.

Reüsar el sodio y la obesidad en relación con la hipertensión, si es

pertinente. Recomendar oras plantas medicinales, especias y

a-.

¡}

métodos de preparación de alimentos.

oBJETrvos

Analizar las preferencias para las fiestas y las alternativas, cuando sea necesario.

Observar las prácticas dietéticas como las sigue el individuo. Discutir el papel de las comidas especiales, a)trno o conmemoraciones, y planear los menús en consecuencia. Aludar a los inmigrantes a mantener sus propias prácticas dietéticas saludables y tradiciones religiosas, según sea apropiado (I(aplan et al., 2004).

Son comunes las relaciones específicas entre la religión, la ingestión de grasa y la actiüdad física en la sociedad estadounidense

contemporánea; es probable que la religión tenga sólo una función discreta en el contexto del desarrollo y mantenimiento de la dieta y el ejercicio (Kim y Sobal, 2004).

Educacíón del pociente: seguridod de los olimentos

ALIMENTOS Y NUTRICTON

¡ Promover una dieta saludable. Por ejemplo, la aplicación de los principios de la dieta mediterránea puede ser adecuada para muchas personas (Bilenko et al., 2005). El ayuno es frecuente en festiüdades especiales. Discutir las preocupaciones relacionadas con el embarazo, los niños, ancianos o los pacientes desnutridos. Algunas personas eütan la cafeína y el alcohol como parte de sus preferencias religiosas; hay que respetar esos deseos. Determinar si se eütan alimentos particulares en días especiales de la semana y planear alternativas adecuadas.

á IT .

95

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Discutir la preparación y almacenamiento seguros de alimentos para reducir la probabilidad de contaminación bacteriana.

Para más irfomtación

¡

Andrews University-Seventh Day Adventist diet http://www.sdada.org,/ position.html

PRÁCTICAS DI ETÉNCAS REFERENCIAS

RE

LIGIOSAS OCCI

D

ENTALES:

Bilenko N, et al. Mediterranean diet and cardiolascular diseases in an Israeli population. hn Med. 40:299, 2005. Kaplan MS, et al. The association between length of residence and obesity among Hispanic immigrans. AmJ Preu Med..27:323,2004. Kim KH, Sobal.f. Religion, social support, fat intake and physical actiuty. Pub H ealt h Nutr. 7 :7 7 3, 200 4.

Mostrar a los pacientes el modo de limitar alimentos altos en colesterol y grasa si existe problema con el peso y las concentraciones de lípidos.

PRÁCTICAS DIETÉTICAS RELIGIOSAS DEL MEDIO ORIENTE ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

€

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Islam es una palabra árabe que significa sumisión, rendición y obediencia; también significa paz, ,va que deriva del término salam, que significa paz. Como religión, el islam exige la sumisión y obediencia completas a Dios. Los seguidores de la fe islámica se conocen como musulmanes. Éstos promueven el concepto de comer para viür, no üür para comer. Recomiendan compartir el alimento. Los alimentos prohibidos descritos en El Corán se llaman haram; los dudosos se denominan mashbooh. El cerdo y las aves de presa son haram; las carnes deben obtenerse mediante sacrificio apropiado. El alcohol esrá prohibido y se permiten los estimulantes como el café y el té. Halat es el término para todos los alimentos permitidos. La carne de los animales debe destazarse de acuerdo con la ley islámica o halal; por esta razón pueden consumirse artículos kosher. Los días festivos (las fechas varían según sea el calendario lunar) incluyen Eid al-Fitr, Eid al-Azha, Nau-Roz (una festividad persa), Al-Ghadeer y Maulud n'Nabi. El ayuno se considera una oportunidad para obtener la aprobación de AIá, expiar pecados y comprender el sufrimiento del pobre. El ayuno incluye abstinencia de todo alimento y bebida desde el amanecer hasta el anochecer. El ayuno voluntario es fre-

Y

cuente los lunes yjueves; es indeseable a)'unar en ciertos días del mes y en üernes. Los musulmanes esrán obligados a a)'unar durante todo el mes del Ramadán y se los alienta a a)'unar seis días durante el mes

del Shawwal, el día Al-Ghadeer y el noveno día de Zul Hiijah.

C

VALORACTót!, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Clinica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla Presión arterial Peso

IMC Cambios recientes en el peso

Colesterol,

triglicéridos Na*,

K

séricos

Pruebas de

ca2*, Mg2n Fosfatasa alcalina

laboratorio

H & H, Fe sérico

Glucosa

96

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

Y

TRATAMIENTO

res, ternera), pollo o pescado con verduras; frutas secas o frescas; frijoles, cereales e incluso nueces.

INTERVENCIóN

.a-

3

oBJETrvos

Durante el ayuno, sólo se ingieren alimentos antes del amanecer y después de la puesta del sol. Hay que planear en consecuencia.

á r

Vigilar patrones dietéticos, los cuales incluyen ayuno tres días al mes. No es necesario que las embarazadas y las madres lactantes

Si la dieta es baja en hierro hem, es posible la anemia. Deben reüsarse las opciones en caso necesario. No se recomienda el aluno para personas con diabetes, cáncer o VIH/sida. Se analiza la planeación del menú para ocasiones reli-

a)'unen.

Vigilar la necesidad de ütamina D en las mujeres si la exposición solar es mÍnima.

o

ll

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN La carne de cerdo y sus derivados esrán prohibidos, incluida la gelatina. No se consume alcohol, ni siquiera en extracto de inilla y otras preparaciones. Se alienta el consumo de alimentos como los dátiles, mariscos, miel, dulces, yogur, leche (también la de cabra), carne y aceites de oliva o vegetales. A menudo se ingieren carne de res, pollo y cordero. Se incluyen con frecuencia cuscús, pan pita, arroz, mijo y bulgur. Las berenjenas, pepinos, pimientos verdes, granadas y tomates son productos accesibles. [¿ combinación típica de alimentos incluye: faláfel (cereal, grasa), humus (cereal, grasa), kibbeh (carne, cereal, grasa), tabule (verdura, cereal, grasa), baba ganush (verdura, grasa), pilaf (cereal, grasa), hojas de parra rellenas (carne, cereal, grasa) y shawarma (carne, cereal, grasa). El khoresh es un estofado de carne (cordero,

TRnsroRHos

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA V MANEJO DE LA ATENCIÓN

giosas.

Deben reüsarse los cambios dietéticos útiles para controlar la obesidad y la diabetes.

Educación del pociente

e

Discutir sobre los periodos de ayuno si existen efectos colaterales indeseables, como hipotensión o desmayo.

Para más informaciún

o

Catering for Muslim Patients

http://www.med.umich.edu/ multicultural,/ccp/culture/

muslim. htm

Iranian Cooking http: //www.asiafood.org/persiancookin

g/ index.cfm

Islamic Food and Nutrition Council of America http: / / www.ifanca.org /

Jordanian Food http://wwwgondol.com,/English/ food.htm Muslim Consumer group http://www.muslimconsumergroup.com,/hfs.h

tm

Bucomcnlrs

DIFICULTADES DENTALES Y TRASTORNOS BUCALES INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3 DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

Reimpreso con autorización a partir de: Goodheart HP,1,10. Goodheort's Photoguide of Common Skin Disorders,2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott Wittiams & Wil.kins, 2003.

La dieta y la nutrición influyen en muchas enfermedades bucales. El recambio celular es rápido en la lengua y la mucosa bucal; por lo tanto, la caüdad bucal es una de las primeras áreas en las que aparecen signos de enfermedad sistémica. Dos enfermedades bucales infecciosas tienen relación con la dieta: la caries dental (se üncula con la composición y frecuencia dietéticas) y la enfermedad periodontal, relacionada con la desnutrición (Touger-Decker et al., 2003). En la caries dental, la enfermedad infecciosa crónica conduce a la destrucción progresila de las sustancias dentales por las interacciones entre las bacterias y los compuestos orgánicos del diente. Str4ta coccus muta.nsy Lactobacillus son los causantes frecuentes; el ácido se forma entre 20 y 30 segundos después del contacto. Puede haber erosión del esmalte dental en pacientes que consumen bebidas ácidas en forma crónica o que mantienen estas bebidas o alimentos en la boca por cierto periodo de tiempo (p. ej., chupar limones, masticar tabletas de ütamina C, masticar caramelos de limón). La pérdida dental puede impedir la mordida apropiada y disminuye la capaci-

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DiVERSOS

dad para la masticación adecuada de los alimentos. La asesoría dietética brindada al momento en que la persona recibe su dentadura deriva en un mayor consumo de frutas y verduras, así como un avance positivo en las etapas de cambio (Moynihan, 2005a). Los profesionales de la salud deben vigilar los cambios de la salud bucal y dental de un paciente. Muchos estadounidenses carecen de agua fluorada, una salvaguarda efectiva contra la caries dental. Las personas pobres o que no tienen seguro dental t¿mbién eslán en riesgo de desarrollar caries. La fluoración del agua puede reducir la caries en 20 Vo a 40 % (American Dental Association, 2009). Algunos problemas dentales son específicos de la edad. Los lactantes deben vigilarse para detectar la aparición de caries infantil temprana; la caries dental ocurre a menudo durante los periodos de crecimiento rápido de los adolescentes;1os pacientes ancianos deben ügilarse para detectar cambios en los hábitos de alimentación y el consumo de una dieta inadecuada y caries. Los ancianos que usan dentaduras tienen mayor tendencia a la desnutrición (de Oliveria y Frigerio, 2004). Además, los problemas de salud bucal (masticación, deglución y dolor bucal) preceden con frecuencia a la hospitalización de los pacientes geriátricos (Bailey et al', 2004)' La higiene bucal deficiente incrementa la probabilidad de anormalidades gingivales cuando la ingestión de ütaminas C y D es deficiente. Algunas enfermedades, como la diabetes, también elevan la probabilidad de sequedad bucal y caries dental. El aumento del consumo de agua, el cuidado adicional con la higiene bucal, el uso de goma de mascar sin azúcar y la prevención de la enfermedad periodontal son medidas importantes. Cuando existen trastornos linguales puede afectarse la masticación del alimento. La capacidad para impeler el alimento masticado con la lengua y la parte anterior del paladar disminuye. Otros problemas bucales pueden causar dolo¡ diflcultad Para masticar, disfagia, xerostomía o infección, incluidas estomatitis aftosa, queilosis, cáncer bucal, liquen plano, herpes bucal o candidosis' Muchos de estos tras-

tornos ocurren por alteración inmunitaria y debilidad, como en el cáncer o la infección por VIH/sida.

TABLA

2-5

La fractura de la mandíbula es una lesión que requiere fijación

intermaxilar (fijación con alambre). Los indiüduos con la mandíbula fijada con alambre enfrentan todo un nuevo estilo de vida hasta seis semanas después de la intervención maxilofacial. Los sujetos deben comer alimentos licuados y es indispensable la educación preoperatoria adecuada del paciente. La nutrición adecuada es esencial para la salud dental y bucal. La Tábla 2-5 presenta una lista de nutrimentos clave necesarios para la salud dental y de Ia mucosa bucal. Las ütaminas A y C tienen un papel sustancial en la prevención y tratamiento de la leucoplaquia (Scully, 2000; Sheiham et al., 2001). A menudo se recomienda el tratamiento con caroteno B o retinoides (Lodi et al., 2004). La Tabla 2-6 lista algunos problemas dentales, su tratamiento y prevención.

VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Ctínica/

Caries

Pruebas de

interrogatorio

Dientes faltantes o

laboratorio

flojos Tá11a

Peso

Índice de masa corporal Cambios recientes en el peso Antecedentes dietéticos Laceraciones bucales,

y mantenimiento satuda-

Necesaria para e[ crecimiento

Vitamina A

btes de [os tejidos. Necesaria para e[ tejido epiteliaI y e[ esmalte. Es proba-

bte que et caroteno p part'icipe en [a prevención del cáncer buca[ (Lodi et at., 2004). Lengua de color rojo britlante y estomatitis en [a deficiencia de niacina; [engua magenta, glositis y queititis angutar en el. déficit de riboflavina; lengua [isa en [a

C

Vitamina

K

Vitamina

D

nar hemorragia fácil o inflamación de tas encías y gingiütis. Participa en [a formación de cotágena; ayuda en [a cicatrización de heridas y encías sangrantes. Ayuda a l,a absorción de caLcio en e[ hueso; coagulación sanguínea adecuada; participa en [a cjcatrización. Proporciona protección contra [a inflamación crónica de las encías, [a cual puede derivar en gingivitis o enfer-

Vitamina

medad periodontat (Dietrich et at., 2004). para [a formación de dentina y tejido Óseo, minera[izaEs necesaria

ción y suficiencia mandibular. Catcio y

fósforo

sangrantes ¿Ingestión elevada de azúcares o

almidones

gingivales o linguales

Cromo

adherentes?

(mandíbula) Folato sérico Ascorbato y retinol séricos

Son necesarios para [a producción de dentina y tejidos óseos. Su deficiencia provoca mineratización deficiente. Mantienen [a suficiencia mandibular.

Necesario para e[ metabolismo apropiado de [a gtucosa. La ingestión controtada de hidratos de carbono ayuda

Cobre

a mantener encías satudabtes y un buen estado de salud genera[ (Moynihan, 2005b). Necesario para [a producción de sangre y fibras nerviosas.

F[úor

E[ consumo de agua fluorada

Hierro

Participa en [a producción de eritrocitos; favorece [a resistencia a [a enfermedad; mejora [a satud de dientes, piet y huesos' Mantiene [a energía. Ayuda at desarrotto Óseo. Intensifica e[ uso de [a ütamina C. Su deficiencia puede ocasionar resorción de

deficiencia de vitamina Br2. Necesario para e[ suministro sanguíneo saludab[e. Permite que Las células del tejido conjuntivo etaboren sustancias intercetulares. La deficiencia puede ocasio-

Fotato

AIbúmina,

Dentaduras transtiretina faltantes, flojas o Na*, K séricos mal ajustadas ca2*, Mg2* Alteraciones en el Fosfatasa alcalina sentido del gusto H & H, Fe sérico Encías inflamadas o Radiografías

Nutrimentos necesarios para [a síntesis adecuada de tejidos bucales y e[ cuidado dental

Proteína

Vitaminas del comptejo B

97

y [a reducción del consumo de azúcar de origen no lácteo son un medio efectivo para evitar [a caries (American Dietetic Association, 2000; Moynihan, 2005a). Conserva [a salud ósea. El agua potabte debe contener 1 ppm; [a pasta dentat, enjuagues bucales y tratamientos tópicos también son útites.

Magnesio

calcio.

Potasio

Necesario para [a contracción muscutar

y [a función ner-

viosa adecuada.

Zinc

Reguta eL proceso inflamatorio; ayuda a [a cicatrización de heridas' Las deficiencias pueden causar mala cjca-

trización, susceptibitidad a [a infección, pérdida del sentido det gusto y atteración del metabotismo.

98

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-6

Problemas dentales, tratamiento y prevención

Sintomas

Causa probable

Tratamiento

Prevención

Caries dental; erupción inicial del

Enjuagar con agua satada; usar enjuague

diente a través de [as encías o un diente fracturado; daño at nervio dentat.

buca[; eütar [a región del diente aI comer;

Reüsiones denta[es regu[ares; higiene bucal adecuada; cepi[[ado, uso de hito dentaI y

Absceso dentol (inflamación alrededor del diente o el corrillo)

Dolor, sensación putsátil en [a encía o diente; inflamación; sensibilidad a[ morder; dientes flojos; sensibitidad a[ calor.

acudir a[ dentista de inmediato; algunas veces se necesitan antibióticos o endodoncia para prevenir [a diseminación de [a infección.

enjuaq ue.

Eütar [a irritación de [a zona; evitar atimentos condimentados y ácidos mientras persista

Aftos bucoles Área circu[ar roja y dotorosa que

Infección bacteriana o virat; trau-

Usar remedios de venta libre recomendados

se forma en [a [engua, encías,

matismo por [a dentadura; estrés.

por e[ dentista; cubrir las Lesiones después de las comidas; consuttar a[ dentista para confirmar que no hay infección o para obtener un medicamento adicional si e[ dotor persiste; e[ dentista evatuará las dentaduras para detectar puntos que soportan peso a fin de confirmar que ése no sea e[ problema.

[abios o carriLtos; en ciertas fases [as útceras tienen un centro amaritto o btanco; dolor a[ tacto; sensibilidad a los atimentos condimentados o satados.

[a lesión.

Cambio de color dentol Los dientes tienen una apariencia desagradable, con color anormal; un diente individual empieza a volverse de color amaritto o gris.

Mancha superficial por ciertos atimentos, como té y café; mancha interna por daño nervioso del diente o fiebre reumática; manchas por

Mejorar [a higiene bucat; cepillar con frecuen-

Higiene bucaI adecuada; evi-

cia; disminuir e[ consumo de café o té; enjuagar con peróxido; consultar a[ dentista para

tar atimentos y líquidos que

evatuar et nervio en un diente oscurecido; con-

y café.

tetracic[ina.

siderar btanqueamiento dentaI supervisado.

Traumatismo accidenta[; caries; diente débiL por bruxismo o mordida incorrecta.

No irritar; colocar un fragmento de cera dental btanda adquirida en [a farmacia sobre e[

Reüsiones dentates regulares para descubrir dientes con posi-

diente fracturado; acudir a[ dentista de inmediato.

ble debil.idad, caries o reparaciones grandes e inestabtes.

Acudir aI dentista [o antes posibte para iden-

Visitas regulares a[ dentista; higiene bucaI adecuada; evaluación de [a mordida; usar una guarda para [a mordida, si e[ dentista [a recomienda.

manchen los dientes, como té

Diente o reporoción rotos E[ diente se siente afi[ado; sensibitidad dental a [a temperatura y [a presión.

Dientes

flojos

Los dientes se mueven; sensa-

ción esponjosa a[ morder; dientes sensibtes, inctuso dotorosos

a[ masticar.

Enfermedad gingiva[; bruxismo; aparatos ortodóncicos demasiado ajustados; quíste, tumor, absceso o traumatismo dentales.

Dolor dental (dolor en el diente al morder o

Dolor dental causado por cambio de temperatura, contacto, por

tificar [a causa; higiene bucal adecuada; detectar bruxismo o mordida fuerte y sostenida, usar una guarda para prevenir e[ bruxismo.

nastica)

Ácidos bacterianos; reparaciones grandes rotas; bruxismo.

masticar o morder; las manchas de cotor café oscuro en los dientes pueden indicar una caries

Enjuagar [a boca con frecuencia con extracto de vainitta para aliviar [a motestia; evitar masticar con e[ diente afectado; acudir a[ dentista [o antes posible para identificar [a causa y recibir tratamiento.

Visitas preventivas regulares aI dentista; mientras más pronto se haga [a va[oración, es mayor [a probabitidad de

éxito.

nueva, Encíos rojos e inflonadas E[ cotor de las encías alrededor de los dientes cambia de rosa a rojo, con inflamación o hinchazón; boca seca; ronquidos.

Respiración por [a boca; algunos medicamentos como los antihistamÍnicos, fármacos para [a presión arteriaI y antidepresivos; disminución de[ flujo saliva[.

Usar enjuagues sativales y dentífrico para boca seca; mejorar [a higiene bucal; consultar a[ dentista porque este trastorno puede

Detritos de atimentos entre los dientes; sarro debajo de las encías; infección; [a mordida deficiente agrava este trastorno.

Mejorar [a higiene bucal mediante e[ cepi[lado frecuente y uso de hito dentat; usar enjuague buca[; consuttar aI dentista para evatuar [a magnitud del probtema; eI tratamiento para etiminación de ptaca y sarro atgunas veces amerita cirugía o ajuste de [a mordida.

conducir a las caries, enfermedad gingival avanzada y otras infecciones bucates.

Preguntar a[ médico si pueden cambiarse los fármacos; consuttar a[ dentista respecto a enjuagues bucates y una guarda para ronquidos.

Enfermedad gíngival Dotor gingiva[; dotorimiento no pul.sátit; inflamación; hemorragia gingivat; sangre en La saliva durante e[ cepiltado; gusto metático.

Higiene bucal adecuada; reviy limpiezas dentales

siones

reg u Lares.

(contínúa)

SECCIÓN

TABLA

2-6

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALEs, sEGUR]DAD DE LOS ALiMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEO5 Y DIVERSOS

99

Problemas dentates, tratamiento y prevención (continuoción) Causa probabte

Sintomas

Tratamiento

Prevención

Higiene bucal adecuada, inctuido uso de enjuague bucat; cepittar [a lengua con frecuencia; consuttar a[ dentista para evaluación de posible infección de faringe, senos paranasales, lengua y encías, así como limpieza profesional de dientes y encías; reüsar la dieta.

Visitas regutares a[ dentista; uso de hil'o dentat, cepi[[ado y enjuague; nutrición adecuada.

Usar dentífrico desensibitizador diario; usar un cepitlo de cerdas suaves; evitar cambios de temperatura; consuttar a[ dentista para recibir eL tratamiento adecuado.

Higiene bucaI adecuada; ap[icar gel de fluoruro; usar dentífrico desensibi[izador; eütar diferencias en [a temperatura de los atimentos; evitar los cepitlos dentates de cerdas duras; detectar y eütar e[ bruxismo o [a mordida fuerte y sostenida; setlar las repara-

Halitosís

0tor en [a boca; gusto metá[ico desagradabte; tengua saburrat.

Atimento atrapado alrededor y entre los dientes; infección de las encías; cepittado inconecto; sinusitis; prob[emas digestivos como trastornos preulcerativos; diabetes.

Sensibilidod dental a canbios de temperotura Respirar aire frío con [a boca abierta causa dolor; despertar por dotor; dolor a[ comer o beber atimentos fríos.

Encías inflamadas; recesión gingivaI que expone [a superñcie radicutar; caries; mordida fuerte y sostenida o bruxismo que desqastó e[ esmatte.

ciones para evitar áreas de sensibitidad; es posibte que e[ dentista recomiende una guarda para ta mordida. Tumoraciones bajo Lo mandíbula o el músculo del cuello

Dolor en e[ cuello aI tacto o mov'imiento; inflamación cervica[; dotor faríngeo; dificuttad para degtutir.

Resfriado/gripe; absceso o infección dentat; tumor.

Tratar los síntomas gripates; limitar e[ movimiento cervical; revisar [a temperatura; tomar analgésicos como e[ ácido acetilsalicÍ[ico; acudir aI dentista si los síntomas persisten para evatuar [a magnitud de [a inflamación e infección.

Revisiones dentales regu[ares; [os pacientes deben prestar especiaI atención a cuatquier

crecimiento o cambio en ta cabeza o cuetlo.

a[ sitio e[ 28 de marzo de 2009, Adaptado con autorización a partir de: Rhode Istand Dental Association, 200 CenteM[te Road, Warwick, RI 02886; tetéfono: (401) 732-6833 Acceso

http://www.ridenta[.com/dentatprob[ems.cfm.

. OBJETIVOS

Mandíbulo fracturoda o fiiodo con olombre ¡ Suministrar nutrición adecuada para permitir la consolidación al

¡ . ¡

tiempo que se reduce el movimiento mandibular. Disminuir complicaciones como fiebre, náusea y vómito. Eütar la pérdida de peso excesiva; es frecuente que se pierda

has¡al0

%.

Mantener la vía respiratoria permeable'

lass et al., 2004).

Folta de dientes Proporcionar la consistencia adecuada para permitir que el

I

.

Caríes dentol

¡ .

Cambiar los hábitos dietéticos, privar a las bacterias de sustrato; reducir el ácido; mantener el pH en 7.0' Mantener el contacto frecuente del flúor con las superficies dentales, según las instrucciones del odontólogo.

Cori es i nfa nti I tem p ra n o o La caries infantil temprana es una enfermedad dental prevenible. El esmalte se erosiona y la superficie dental sufre daño permanente por la exposición prolongada a fuentes líquidas de hidratos de carbono.

La educación es el factor más importante. Los niños con factores de riesgo significativos para caries (p. ej., atención dental inadecuada en casa y mala higiene bucal, madre con abundantes caries, alto consumo de azúcat, defectos en el esmalte, nacimiento prematuro, necesidades especiales de atención a la salud, nivel socioeconómico balo) deben referirse con un odontólogo (Doug-

paciente coma. Vigrlar en busca de deficiencia§ de fibra, ütaminas A y C si no se consumen cereales integrales, fiutas y verduras (Touger-Decker' 2004) '

tJlceras o dolor bucoles r Disminuir el dolor bucal para aumentar la ingestión dietética; hay algunos aerosoles bucales para atenuar el dolor durante la comida' ¡ Promover la cicatización para regresar a los Patrones de alimen-

o

tación normales. Evitar la pérdida de peso y otras consecuencias.

Trastornos linguales Aportar la nutrición adecuada

.

crónica.

a pesar de la

discapacidad aguda o

1OO

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

Xerostomío

MU§SÍRA DTt PNO(E§O DE ATTNCION NUTRICIO}.¡AI

o

Dificuttad para masticar Datos de voloracíón (fuentes de información).' registros atimentarios cátcutos de ingestión; evatuación dental para detectar dentaduras flojas; camb'ios de peso.

r

y

Diognóstico nutricional: dificuttad para masticar retacionada con [a incapacidad para morder por [a dentición deficiente, como [o muestra La pérdida de 900 g en 1.4 días y dentaduras mal ajustadas. Intervención: suministro de olimentos y nutrimentos ND 1.2 Modificar [a dieta actual y hacerla puré hasta que e[ dentista señate otra cosa. ND 3.1.1 Continuar tos licuados dos veces a[ día para aumentar e[ suminjstro de catorías. Recomendar [a referencia dentat para e[ ajuste

o

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Mondíbula fracturado o fijodo con olombre

r

de dentaduras.

Vigiloncia y evaluación: registros de ingresos, disminución de los probtemas de masticación. recuperación del peso después de ajustar tas nuevas dentaduras.

Ingestión catórica inadecuada: caries infantil temprana Dotos de valoración (fuentes de información).' registros alimentarios (ingestión etevada de jugo, bebidas endulzadas durante todo e[ día en biberón); cátcutos de ingestión; evatuación dentaI de caries infantiI temprana; pérdida de peso por incapacidad para masticar sótidos y renuencia a beber de una taza.

Diognósticos nutricionales: ingestión calórica jnsufi ciente (NI-1.4) por [a incapacidad de masticar atimentos, como resulta evidente por las caries infantites tempranas con aumento de peso deficiente. Intervención: Objetivos: etiminar et biberón por compteto. Aumentar [a ingestión de atimentos sótidos y disminuir los tíquidos, sobre todo [os endutzados. Mantener un aumento de peso de a[ menos 18 g a [a semana, 81 g/mes o 500 g en 6 meses. Educar a los padres sobre [a importancia de [a higiene bucaI adecuada y de no permitir e[ consumo de líquidos todo eI día o dormirse con [íquidos en e[ biberón. Suministro de alimentos y nutrimentos: ND 1-1. Ofrecer información general y satudabte sobre [a dieta para etiminar e[ biberón, educar sobre [a importancia de ta higiene bucat, mayor ingestión de agua, disminuir e[ consumo dejugo a un máximo de 120 m[ a[ día dituido con agua, eliminar otras bebidas endu[zadas, modificar [a dieta para reducir [a necesidad de masticar (atimentos motidos. en puré o picados). Educación nutricional: E-1.2 Aportar información sobre [a etiminación del biberón, artícutos para aumentar [as ca[orías, [a importancia de ta higiene bucal, [a [imitación de bebidas endutzadas. Visita aI especialista en cirugía odontotógica para e[ procedimiento de eliminar las caries, disminuir e[ dotor y aumentar [a ingestión de sótidos a fin de recuperar el peso. Consu[ta con dietista certificado para vigilar e[ aumento de peso y la ingestión de alimentos.

o t o r

. r o

La

vigi-

Vigiloncio y evoluación: registros de ingresos, disminucjón de los probtemas para masticar, aumento de peso y mejorÍa de[ estado de sa[ud.

¡ r

Los niños que se alimentan con sonda tienen a menudo problemas dentales; por lo tanto, estos niños deben recibir más atención a la higiene bucal que los alimentados por vía oral. Los adultos requieren atención especial en la higiene y cuidados bucales mientras reciben alimentación por sonda.

dones con las comidas. La exposición al flúor debe ser adecuada, incluida la del suministro de agua. Debe elaluarse la secuencia para comer los alimentos, la combinación de éstos, la forma en que se consumen alimentos y bebi-

Cories

i

nfantil temprona

Los siguientes son lineamientos preventivos (American Academy of Pediatric Dentistry 2005-2006; Clarke et al., 2006; Wagne¡ 2006).

.

o r o

Alimentoción con sondd

(Touger-Decker, 2004).

Adoptar una dieta balanceada, con la ingestión de dulces o almi-

das, y la composición nutrimental de los alimentos y bebidas; deben hacerse cambios en caso necesario (Touger-Decker,2004).

Coordinación de [a atención: RC-1.3 Cotaborar con e[ médico y e[ odonlancia de[ peso.

puré o colados y líquidos con alto contenido de proteínas y calorías. Usar bebidas complementarias altas en calorías (tal vez 2 kcal/ml). También puede usarse leche doblemente enriquecida para mantener la ingestión proteínica en un nivel elevado. Deben tomarse cantidades adecuadas de ütamina C para a¡rdar a la consolidación. Vigilar con cuidado la temperatura de los alimentos, ya que los extremos pueden ser intolerables. Se requieren seis a ocho comidas al día. Después de las comidas, enjuagar con agua salada. Se necesita una dieta con alimentos en

Cories dental r Disminuir la sacarosa y almidones cocidos o pegajosos, así como la frecuencia de los bocadillos y la duración del tiempo de expo sic\ón. Stre|tococcus muto,ns es una de las causas bacterianas frecuentes; otras incluyen Lactobacillus casein y Streptocoecus sanguis

Asesoría: C-2.5 Asesorar a los padres para que se apoyen uno at otro en el proceso de destete y sobre ta importancia de [a higiene bucal adecuada.

tó[ogo para [a atención deI paciente durante [a cirugía bucaI y

La boca seca puede agra\'?rse más después de la radioterapia respecto de otras causas, como la diabetes. La salira artificial puede ser útil para algunos pacientes. La disminución de la producción de saliva afecta la percepción del paciente de su capacidad para deglutir y cambia las elecciones dietéticas (Logemann et al., 2003). La higiene bucal adecuada puede prevenir la caries dental.

¡ o r

No permitir que el niño se quede dormido con un biberón que contenga leche, fórmula, jugo de fruta u otros líquidos dulces. Nunca dejar que un niño camine con el biberón en la boca. Nunca ller,ar a dormir a un lactante o niño con un biberón lleno de bebidas azucaradas, incluidos los jugos de fruta y las bebidas con sabores artificiales. Entretener al niño que desea un biberón entre las comidas regulares o durante las siestas con un biberón de agua fría. Asegurarse siempre de que los dientes del niño estén limpios y nunca sumergir un chupete en un líquido dulce. Iniciar a los niños en el uso de una taza conforme se acercan al primer año de edad. Los niños deben abandonar el biberón poco después de su primer cumpleaños. Notificar a los padres acerca de cualquier área inusual roja o inflamada en la boca del niño, o cualquier mancha oscura en uno de sus dientes para que consulten al odontólogo pediatra. Mantener una higiene bucal adecuada. Vigilar y detectar anemia por deficiencia de hierro, la cual es frecuente (Clarke et al., 2006).

SECCIÓN

2

.

PRÁCIICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DiVERSOS

.

Folta de dientes

o .

Debe llerarse una dieta picada, molida, colada o en puré, según sea necesario. Se adopta la dieta menos limitada y se progresa de acuerdo con la tolerancia. Identificar las posibles soluciones, como la obtención de una nuer,a dentadura o reparación de las dentaduras actuales.

¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ . e .

Deben consumirse alimentos bajos en acidezy condimentos; eütarjugos cítricos, ünagre y otros artículos similares. Complementar la dieta con ütamina C, proteína y calorías para acelerar la cicatrización. Las comidas pequeñas y frecuentes y los complementos orales pueden ser beneficiosos para prevenir la pérdida de peso. Son útiles los alimentos húmedos o molidos con líquido adicio nal. Pueden usarse alimentos blandos y fríos, como frutas enlatadas, helado, paletas heladas, yogur, queso cottage o platillos de pasta

o r r o

fria. El uso de un sorbedor puede ser útil. Cortar o moler las carnes o verduras. Thl vez se requieran mantequilla adicional, salsas y caldos suaves. Cepillar los dientes después de las comidas para disminuir la posibilidad de caries dental.

¡

Si el paciente es incapaz de masticar, debe considerarse la alimen-

r

tación por sonda (Figura 2-3). Pueden agregarse líquidos a la dieta según sea la tolerancia. Muchos alimentos se toleran si se licuan y muelen'

Alimentación por sonda . Son necesarias la higiene bucal adecuada y cuidados

r

bucales,

incluso si el paciente no se alimenta por vía oral. La alimentación

por sonda debe incluir todos los nutrimentos clave para cubrir las necesidades del paciente. Véase la Sección 17.

EDUcAcróN NUTRTcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Si es necesario a causa de problemas bucales o dentales, deben preparase alimentos molidos o alimentación por sonda. Algunas veces puede usarse una perilla para alimentación. Aportar al paciente ideas creatilas para szzonar y dar sabor a los alimentos. Revisar opciones de restaurantes aceptables para los que esfán en casa.

Asegurar el aporte de flúor en alguna forma en la dieta, suministro de agua o consultorio dental. Leer las etiquetas de la leche para asegurar que esté fortificada con vitamina D. La consideración del estado dental es una parte muy importante de la valoración y atención preventiva para el anciano (Sahyoun et al., 2003; Sheiham et al., 2001). Se necesita más investigación para integrar la asesoría dietética en las instituciones dentales (Moynihan, 2005a).

Para saitar las ca¡ies

.

Írostornos línguoles

¡

Asesorarsobre el uso de tés herbales, sobre todo productos inadecuados, como el té de consuelda.

á I' r

Úlceros o dolor bucoles

101

r

Fomentar buenos hábitos de higiene bucal y dietéticos; deben recomendarse alimentos detergentes (p. ej., frutas y verduras crudas) en lugar de alimentos pegajosos o que se incrustan con facilidad (p. ej., galletas suaves, Pan, dulces pegajosos, frutas secas, etc.). Debe alentarse el consumo de alimentos cariosáticos, como queso, frutas y verduras crudas, cacahuates y cacao. Eütar alimentos cariógenos, como frutas secas, dulce, galletas, tartas, helado, fruta enlatada, gaseosas, bebidas de fruta, limonada, gelatina, bocadillos de galleta, pretzels o frituras y panqués. Cepillar los dientes o comer queso después de las comidas y refrigerios azucarados para normalizar el pH. El uso diario de fluoruro arytda a reducir la incidencia de caries radiculares (Richards,. 2009).

Xerostomío

. ¡ o

Siempre que sea posible hay que humedecer los alimentos con agua o leche. Consumir salsas o aderezos en caso necesario' Eütar el exceso de especias. Eütar los alimentos difíciles de masticar, como el bistec; alimentos desmoronables como galletas saladas o pastel; alimentos secos como frituras, o alimentos pegajosos, como crema de cacahuate (Touger-Decker, 2004) .

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r o

Luride es un complemento de flúor para niños que fortalece los dientes contra las caries. Eütar su empleo con calcio o productos lácteos porque forma un compuesto no absorbible' Varios tratamientos para los pacientes con cáncer afectan la boca y encías. Hay que ügilar de cerca' Los efectos colaterales bucales de los fármacos son acciones adversas que interfieren con la función de la persona e incrementan los riesgo de infección, dolor y posible pérdida dental (Spolarich, 2000).

Educación del paciente: seguridod de los olimentos

r r

Durante los ü{es, eütar hielo elaborado con agua del grifo. Es posible que el agua de las aerolíneas no esté libre de contaminantes. Se recomienda consumir agua embotellada para cepillarse los dientes en países en los que el agua no es segura.

Para

¡nás

información

r

American Academy of Pediatric Dentistry

e

American Academy of General Dentistry http: // www.agd.org/

http://www.aapd.org/

r

American Academy of Periodontology

http://www.perio.orgl

¡

American Dental Association http: //www.ada.org/

.

Colgate

http://www.colgate.com / app / Colga¡e /

US / OralCare

/

HomePage.cvsp

.

International Association for Disability and Oral Health http://www.iadh.orgl

r

Medline-dental healü

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos

¡

.

http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus/dentalhealth.html National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) http://www.nidcr.nih,govl

r

Es

posible que el sujeto consuma plantas medicinales y productos

boánicos; identificar y vigilar si hay efectos colaterales.

Oral Health America http: //www.oralhealthamerica.org/

702

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

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Wagner R. Early childhood caÁes. J Am Dm¡

Assa¿. I 37:150, 2006.

EDAD PERIODONTAL Y GINGIVITIS NUTRICIONAL: NIVELES 1 A 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

Esmalte

Placa Sarro

Cámara pulpar

Gingivitis

Encía

Línea de la encía en

t/

reces¡ón D¡sem¡nac¡ón

de bacterias Membrana periodontal

Resorción

ósea

Hueso

Raíz Dentina

Per¡odont¡tis

Conducto rad¡cular

Cemento Absceso periapical

Vena

Nervio

/

Reimpreso con autorización a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature WiLLiams & WiLkins, 2007.

|

0f

Diseose PathoLogy

for the

HeaLth Professíons, PhiLadeLphia:

Lippincott

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La gingiuitis implica cambios inflamatorios menores en las encías; puede ser aguda o crónica, local o generalizada. Las ütaminas C y D pueden aliüar la gingiütis (Dietrich et al., 2005). La gingirlitis ukera' tiaa necmsante aguda (enfermedad de Vincent o boca de trinchera) es la ulceración aguda en el margen de la encía, con papilas interdentarias inflamadas o necróticas. El inicio es súbito y doloroso, con febrícula, malestar, salivación excesiva y halitosis. Puede ser resultado de una enfermedad sistémica. El conjunto de los tejidos que soPortan los dientes en los maxilares se conoce como periodoncio (encías, hueso alveolar, membrana periodontal). Cualquier anormalidad que conduzca a un cambio üsible o pérdida de la integridad de cualquier componente del tejido de soporte se incluye en la enfermedad periodont¿I. La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria crónica que se manifiesta más a menudo como pionea alueolar. Es una enfermedad inflamatoria con lesión grave de los tejidos de apoyo con aflojamiento progresivo y pérdida de los dientes que se inicia por la placa microbiana (Van Dyke,2008). Es una causa principal de aflojamiento de

103

enfermedad periodontal preceda a la neumonía bacteriana, por lo que es importante su tratamiento. La periodontología basada en eüdencia incluye tratamiento antimicrobiano, cirugía periodontal regenerativa, cirugía plástica periodontal, cirugía para regeneración ósea y colocación de implante, así como manejo avanzado de tejido blando en los sitios de implante (Tonetti, 2000).

VALORACTÓry, VIGILAN CIA 1§,

Y EVALUACION

C[ínica/antecedentes

dental, sarro Inflamación bucal

Tálla Peso

Estado

IIvIC

Antecedentes dietéticos Encías: color,

los dientes en los adultos. La periodontoclasl¿ es la destrucción de tejidos alrededor de los

dientes. Dieta e higiene dental inadecuadas pueden ocasionar destrucción de la mandíbula. La osteoporosis y la degradación ósea relacionada con la inflamación tienen una patogenia común (Serhan, 2004). La enfermedad periodontal es evidente unos 10 años antes

movilidad

friabilidad, recesión

Exploración bucal para identificar

nutricional

general Antecedente de tabaquismo, diabetes, otras enfermedades crónicas

Pruebas de

laboratorio Glucosa sérica Na*, K* séricos ca2*, Mg2*

Ácido ascórbico sérico

H & H,

Fe sérico

Albúmina, transtiretina PCR

que la osteoporosis. La enfermedad periodontal puede iniciar en el segundo decenio de edad, y los terceros molares son un terreno fecundo para las bacterias que causan problemas' Los niños y adolescentes tienen riesgo si no se cubren sus necesidades de salud bucal y dental (Cummins, 2006). Los fumadores son muy vulnerables a la deficiencia de vitamina C y tienen riesgo de enfermedad periodontal (Nishida et al', 2000). Los nutrimentos estimulantes del sistema inmunitario incluyen proteína, zinc, ütamina C, ütamina E, calcio yvitaminas del com-

plejo B. En Estados Unidos, la enfermedad periodontal afecta a un alto porcentaje de la población' El riesgo es más alto en las embarazadas, mujeres posmenopáusicas, personas obesas, diabéticos, alcohólicos, fumadores; pacientes con sida, artritis reumatoide, enfermedades respiratorias; e individuos que toman fármacos, como medicamentos cardiológicos, antidePresivos y antihistamínicos. Es probable que la

MuisÍRA.CIfL PRÓctso, Dr AÍrlrcIÓN uwmcloNxIngesüén insuficiente de atimentos y bebidas: enfermedad periodontaI Datos de voloroción (fuentes de información).' registros aümentarios y cáLcul,os de ingestión; evatuación dentat. Diagnósticos nutricionales: ingestión insuficiente de atimentos y jndica eI hjstoriat bebidas por dotor e inftamación gingivaL, según [o

dietético que revela consumo deficiente de atimentos antioxidantes y o/o en e[ mes vitamina C de frutas y verduras; pérdida de peso de 5 periodontat. preüo; diagnóstico de enfermedad Intervención: educacjón sobre e[ papeL de [a dieta y [a higiene bucal en [a enfermedad periodontal.. Cambios recomendados en los nutrimentos y ta dieta para mejorar ta cal'idad de [a ingestión, reducir [a inftamación y favorecer [a curación. Vigitancia y evaluación: registros de ingestión, vetocidad de curación de [a enfermedad gingival..

INTERVENCIóN . *-. OBJETIVOS a a

Reducir la inflamación y favorecer la curación. Corregir los hábitos nutricionales deficientes que pueden ocasionar deficiencias nutricionales crónicas subclínicas de ütaminas A, C, D, aminoácidos, riboflaüna, folacina, zinc y calcio. Prevenir una declinación adicional del estado de los huesos y encías. Proteger la mandíbula con cantidades adecuadas de calcio y ütamina D (Hitdebolt et al., 2004) en mujeres, sobre todo después de la menopausia.

Reüsar los fármacos y considerar alternativas a los que causan boca seca u otros problemas. Las embarazadas con este trastorno tienen riesgo de parto Prematuro y otros resultados obstétricos adversos, como preeclampsia y peso bajo al nacer; deben vigilarse de cerca mediante atención prenatal médica y dental.

n

ALIMENT,'Y NurRIcIóN Asegurar la ingestión adecuada de calcio, proteína, zinc, fósforo, ütamina C, fluoruro y ütamina A. Debe usarse un suplemento multiütamínico y mineral, y leche fortificada con ütamina D' Consumir alimentos detergentes (frutas frescas y firmes, verduras crudas o poco cocidas). Incluir arándanos ácidos, arándanos, té verde y otros alimentos ricos en antioxidantes y polifenoles (Kushiyama et al., 2009). Controlar el horario y la frecuencia de las comidas y refrigerios para reducir la exposición del tejido gingival suscePtible y de los

704

NUrRrcióN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

dientes a los ácidos que forman la placa. Controlar la glucosa sanguínea en los diabéticos. Favorecer una dieta que contenga alimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (DFIA, EPA), y bajos en hidratos de carbono (Chapple,2009).

r

¡ r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

El bicarbonato de sodio puede utilizarse como enjuague bucal. Los hipertensos no deben deglutir este líquido. Algunos enjuagues bucales sirven para controlar la hemorragia gingival. Su empleo puede inducir cambios en el gusto. Los dentífricos que contienen triclosán disminuyen el ritmo de progresión de la enfermedad periodontal (Niederman, 2004). El tratamiento antibiótico de la periodontitis incluye amoxicilina con ácido clar,ulánico, metronidazol y clindamicina. Pueden usarse antiinflamatorios, como ibuprofeno.

r I r r

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

r ¡

posible que se utilicen plantas medicinales y productos botánicos; identificar y vigilar los efectos colaterales. Asesorar acerca del uso de tés herbarios, sobre todo los que contienen sustancias tóxiEs

cáncer, \4H,/sida, artritis reumatoide o leucemia que presten atención especial a la higiene bucal. Alentar la ingestión de alimentos ricos en polifenoles y antioxidantes, incluido el té verde (Kushiyama et al., 2009).

Educación del pociente: seguridod de los olimentos

:

La periodontitis es la inflamación generada por el hospedador mismo, con modulación de la inflamación en el plano celular y molecular. Es necesario eütar una infección con su respuesta inflamatoria agregada, sobre todo en lo referente a la manipulación de alimentos y medidas sanitarias.

Para más infurmación

.

American Academv of Periodontology http://www. perio.orglindex.h tml

.

Dental Societies http:,2/umrr.perio.org/links,zlinks.h

¡

PeriodontalSocieties

tml#den tal

http://ww.perio.orgllinks/links.html#perio

cas.

Para la gingiütis se recomiendan sanguinaria, equinácea, verdolaga, camomila, regaliz y salüa, pero su eficacia no esrá confirmada.

Puede prescribirse una "fórmula nutrimental para el tejido conC y D; sulfato de glucosamina; magnesio; oligoproantocianidinas, cobre, zinc, manganeso, boro, sílice y calcio para mejorar la integridad de los elementos clave del tejido conjuntivo. Los médicos naturópatas prescriben Panax ginsmg, Withania somnifuay Eltuthuococtus senticosk para revertir el efecto de las bacterias y factores psicosociales de estrés.

juntivo" que contiene ütaminas A,

.

cuencia y usar hilo dental después de ingerir alimentos pegajosos, como dulces, panes y rollos de fruta. Beber abundante agua. Aconsejar a las embarazadas y personas con dentaduras, diabetes,

EDUCACTóN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Alentar una dieta apropiada, en particular con fuentes de ácidos grasos omega-3, calcio y r.itaminas C y D. Recomendar la higiene bucal meticulosa y exámenes odontológicos regulares para mantener la higiene dental. Cepillar con fre-

EN FERMEDAD PERIODONTAL Y GINGIVITIS: REFERENCIAS Chapple IL. Potential mechanisms underpinning the nutritional modulation of periodontal inflammation.rl Am Dent Assoc. 140:178, 2009. Cummins D. The impact of research and development on the prevention of oral diseases in children and adolescens: an industry perspective. pediatr Dmt. 28:118,2006. Dietrich I et al. Association between serum concentrations of 25-hydroryvitamin D and gingival inflammation. AmJ Clin Nut¡ 82:b7b,200b. Hildebolt CF, et al. Estrogen and/or calcium plus vitamin D increase man-

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DISFUNCION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR -{'

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Los trastornos de la articulación temporomandibular (AIM) tienen causas locales o sistémicas, como osteoartritis o artritis reumatoide y trastornos del tejido conjuntivo. La ATM es una arriculación tipo diartrosis con elementos móviles (mandíbula) y fijos (hueso remporal). Cuando se altera su función, el uso excesivo o el abuso de cual-

quier parte de la acción normal afectan el proceso de masticación. Los pacientes con sÍndrome de dolor disfuncional temporomandibular tienen dolores dentales o faciales, que a menudo ocasionan problemas para la ingestión de alimentos. El Nationat Institute of Dental and Craniofacial R¿search (2009) indica que l0 millones de personas en Estados Unidos sufren problemas de ATM en algún momento. La osteoartrosis puede coexistir con un desajuste interno en la misma

SECCiÓN

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD

LO5 ALIMENTOS, ALERGIAS. TRAsTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

DE

105

articulación en cerca del33 7o de los casos; en los pacientes con trastornos de la ATM deben buscarse cambios patológicos en el tejido (Dimitroulos, 2005).

UU§TRA DTT'PROCESO fIT ATTNCIóÑ NUÍRICIONAT

Hasta 75 Vo delos casos se presenta en mujeres de 30 a 60 años de edad. La desüación mandibular puede ocurrir por sobrecarga repetida (estrés o hábitos como el mascar chicle, bruxismo), por proble-

Dotos de voloroción: registros atimentarios y cátculos de ingresos; evatuación dentat; dolor durante [a masticación.

Problemas para [a masticación

Diognósticos nutricionoles: problemas para [a masticación por disfunción de articutación temporomandibutar y dolor a[ comer. evidente en el historial. dietético.

mas en la coordinación del músculo masetero o por la oclusión incorrecta (p. ej., cuando faltan dientes). Los problemas estnrcturales se corrigen con medidas quirúrgicas (p. ej., la fusión puede tratarse con la eliminación de la región del hueso fusionado, que se sustituye por silicona). Algunas veces, la respuesta es una articulación artificial, pero Ia operación se recomienda sólo para unos cuantos pacientes. La causa de la mayoría de los casos de disfunción de la articulación temporomandibular es la tensión muscular; algunos otros problemas derivan de la mordida inadecuada (como en caso de una reparación alta o mala oclusión). Las personas con trastorno de la articulación temporomandibular se benefician de una visita

Intervención: educación sobre atimentos blandos y líquidos con alta densidad nutrimental. Recomendar cambios dietéticos individualizados para mejorar [a ingestión y prevenir La pérdida de peso. Vigilancia y evoluoción: registros de ingestión, aLivio del dotor temen [a ingestión con alimentos densos en

poromandibular, mejoría nutrimentos.

No abrir demasiado la boca, por ejemplo para ingerir emparedados grandes y gruesos. Son mejores los vegetales rayados (p. ej., las zanahorias) para reducir la masticación' Consumir fuentes adecuadas de vitamina C para mantener la salud gingival. Sugerir alimentos NCOS en antioxidantes, como té verde, para favorecer la salud.

al dentista o al otorrinolaringólogo.

r

VALORACIÓry, VIGTLANCIA

É

Y EVALUACION

'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Ctínica/antecedentes Articulación tempo-

romandibular

Talla

trabada

Peso

Tiismo

IMC Antecedentes dietéticos Rigidez del cuello, cara u hombros

Estado de las encías

Dolor o chasquido en la boca/mandíbula Cefalea Dolor en cuello u

hombros

Pruebas de

.

Algunas veces son necesarios los analgésicos, si el trastorno esá activo. Debe vigilarse la aparición de efectos colaterales de los fár-

[aboratorio Glucosa Na*, K séricos ca2*, Mg2*

H & H, Fe sérico Colesterol, triglicéridos Alhúmina

macos específicos.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Es

probable que se utilicen plantas medicinales y Productos her-

bales; identificar y vigilar los efectos colaterales. Asesorar sobre el uso de tés herbales, en particular Para evitar ingredientes tóxicos'

PCR

e

m U

EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

INTERVENCIÓN

..,

S

oBJETIVos

Reducir la sobrecarga repetiti mediante una férula o con la eliminación de malos hábitos, como el bruxismo (rechinar los dientes). Disminuir el estrés con técnicas de relajación. Aliviar el dolor y los espasmos musculares. a a

Evitar o corregir Ia desnutrición o la pérdida de peso. Asegurar la ingestión adecuada de fuentes de fibra suaves, no difíciles de masticar.

¡

Analizar la función de la atención dental en el mantenimiento de

.

\4grlar en busca de cualquier dolor en dientes o encías; asesorar al odontólogo en caso necesario. La higiene bucal regular debe continuarse a pesar del dolor bucal. Algunas veces se necesita terapia fisica para corregir el funcionamiento de músculos y articulaciones.

o o ¡

Disminuir cualquier inflamación existente y evitar complicacio-

la salud.

Deben eliminarse hábitos como morderse las uñas, masticar chicle, usar los dientes para cortar hilo u otros similares. A menudo el tabaquismo es causa de bruxismo; si es necesario, deben considerarse programas para dejar de fumar.

nes, como el prolapso de la váhula mitral.

r

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta normal con alimentos blandos para impedir el dolor durante la masticación. Cortar el alimento en fragmentos pequeños, del tamaño de un bocado. Eütar alimentos difíciles de masticar, como caramelos, nueces, dulces blandos, chiclosos, cualquier Pan gomoso y rollos.

.

Aplicar medidas generales para la maniprfación segura de alimentos'

Para más información

o

JawJoints and Allied Musculoskeletal Disorders Foundation http://www. tmj oins.orgl

.

TMJ Disorder

http:,2/www.tmj.orgl

106

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

National Institute of Dental and Craniofacial Research. TMJ diseases and disorders. Accessed March 28, 2009, at http://www.tmj.org/basics.

DISFUNCIóN DE LA ARTICULACIÓN TEM POROMAN DIBU LAR: REFERENCIAS

asp.

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Pnoslruns Plm Lt Auu¡xrncró¡r InorpgHorENTE:

PÉRDTDA DE

LA VtstóN, Coono¡unc¡óN, MAsrIcAc¡óH, AuoIc¡Óx

PROBLEMAS PARA LA ALIMENTACIÓN INDEPENDIENTT: PERDIDA DE LA VISIÓN, COORDINACIÓN, MASTICACIÓN, AU DICTÓIrI DE LA

NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La capacidad para alimentarse a sí mismo, una de las actiüdades de la vida diaria, puede limitarse por disminución üsual o ceguera, por falta de coordinación y por problemas para la masticación. Cuando es adecuado, estos factores se mencionan en otras secciones. La disfagia es un cuarto problema y se describe en la Sección 7. La valoración en busca de cambios üsuales, dificultad para alimentarse por sí solo; audición; continencia; marcha y equilibrio; y función cognitiva puede revelar mucho sobre la capacidad de un indiüduo para funcionar de manera independiente (Rao et a1.,2004). La visión disminuida o la ceguera afectan a personas de cualquier edad; los niños con trastornos del desarrollo y los ancianos pueden tener cataratas o degeneración macular. La Organización Mundial de la Salud define "üsión deficiente" como la agudeza visual de 20/70 a 20/400, con la mejor corrección posible, o un campo üsual de 20 grados o menos. La "ceguera" se define como la agudeza üsual menor d 20/400 con la mejor corrección posible. Alguien con agudeza üsual de 20 /70 puede ver a 6 m lo que alguien con üsta normal puede ver a 21 m. A-lguien con agudeza üsual de 20/400 puede ver a 6 m lo que alguien con üsta normal puede ver a 120 m. El campo visual normal es de 160 a 170 grados en la horizontal. La degeneración macular relacio nada con la edad y la cafarata son las principales causas de daño üsual y ceguera en Estados Unidos. Ambas enfermedades aumentan de forma notoria después de los 60 años de edad. La degeneración macular senil (DMS) es un trastorno lascular que daña la retinay afectaa2S a30 millones de personas en todo el mundo. El Age-fulnted E1e Disease §/zd1 (AREDS), patrocinado por el National Eye Institute, encontró que el consumo de abundantes antioxidantes y zinc puede disminuir en casi 25 % el riesgo de desarrollar degeneración macular senil. [¿s cantidades diarias específicas son 500 mg de ütamina C, 400 UI de ütamina E, l5 mg de caroteno p, 80 mg de óxido de zinc y 2 mg de cobre en forma de óxido cúprico para prevenir la anemia por deficiencia de cobre. Los alimentos protectores incluyen nueves, pescado (Miljanovic et a1.,2005; Seddon et a1.,2003), licopeno, luteína y zeaxantina. La luteína y zeaxantina son carotenoides que participan en la filtración de la luz azul dañina por su función de antioxidantes fotosensibles. Los fumadores no deben tomar suplementos de caroteno B (Age-Related Eye Disease Research Group, 2001). Adem:ís del suplemento señalado en el estudio AREDS, una dieta con índice glucémico más b{o e ingestión elevada de DFIA y EPA reduce la progresión a la DMS aranzada (Chiu et al., 2009). Las ditas altas en grasa saturada, grasa animal, ácido linoleico y ácidos grasos ,r¿?r con-

llevan un riesgo más alto de DMS (Seddon et al., 2003). Deben evitarse la obesidad abdominal, tabaquismo y dietas con índice glucémico alto. El riesgo tiende ser mayor en las mujeres que en los varones. La catarata es el enturbiamiento del lente cristalino del ojo, lo que impide el paso de la luz; sin tratamiento causa ceguera. La inges-

tión regular de alimentos antioxidantes, como fuentes de ütaminas A, C, E y selenio, tiene un efecto protector. La retinopatía diabética es una causa frecuente de pérdida üsual. Todas las personas con diabetes deben someterse a un examen oftalmológico con dilatación cada año. La retinopatía diabética afecta hasta 80 % de los pacientes con diabetes de l0 años o más de evolución. El control cuidadoso de la glucemia y la hipertensión son medidas importantes para proteger a los pequeños vasos sanguíneos del ojo. El tratamiento incluye a menudo aplicación de láser. El glaucoma también tiene implicaciones nutricionales. En el glaucoma crónico, los factores de riesgo incluyen edad mayor de 40 años, antecedente familiar de glaucoma, diabetes, miopía o ascendencia de raza negra. El glaucoma agudo puede ocurrir en personas con antecedente familiar de glaucoma agudo, edad avanzada, presbiopía o uso de anticolinérgicos sistémicos. Las prostaglandinas regulan la presión interna del ojo, por lo que el tipo de la grasa en la dieta influye en esta enfermedad; es posible que el glaucoma se relacione

con el consumo de una mayor proporción entre ácidos

grasos

omega-3 y ácidos grasos omega-6 (I(ang et al., 2004). Es probable que los aceites de soya, cártamo y girasol también tengan efecto protector.

La hemianopsia es la pérdida de la mitad del campo üsual; en la cuadrantanopsia se afecta una cuarta parte del campo üsual. La pérdida de la üsión es variable, desde ligera hasta grave. Es posible que los pacientes necesiten guía para las comidas, ya que no ven el plato o bandeja completos. La terapia de restauración üsual y la capacidad del cerebro para repararse han permitido avances en estos pacientes. Los problemas de coordinación también pueden ocurrir en cualquier grupo de edad. Los trastornos que pueden causar problemas de coordinación son enfermedad de Alzheimer, abuso de alcohol, trastorno por déficit de atención, cáncer cerebral, corea, síndrome de Down, encefalitis, síndrome alcohólico fetal, infección avanzada por VIH, hidrocefalia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, síndrome de Rett, accidente vascular cerebral y enfermedad de Wilson. La coordinación ojo-mano es necesaria para la alimentación independiente, y cuando no funciona en forma adecuada, la persona requiere a1uda. Otros tipos de problemas de coordinación incluyen: caerse hacia delante, imposibilidad de que los pies roquen el piso, inclinación hacia un costado, equilibrio deficiente en posición

SECCIÓN

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, sEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERG]AS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

sedente y escaso control del cuello. Algunas veces es posible ajustar la altura de la mesa, ofrecer almohadas u otros artículos para sostener la posición, ofrecer un banco de altura o ajustar los pedales de una

MUTSTRA

DTt

TO7

PROCTSO DE ATɧCIéN ilUÍXTCIO.NAL

Problemas para [a alimentación independiente: üsión deficiente Dotos de volorocíón: registros alimentarios y cálculos de ingestión; problemas visuales y para [a aümentación por sí mismo.

silla de ruedas. Se recomienda trabajar con un terapeuta ocupacional para hacer los tipos de ajuste apropiados a fin de mejorar la ingestión

de alimentos a la hora de las comidas.

Diagnósticos nutricionoles: dificuttad para atimentarse por sí mismo

Los problemas de masticación pueden ocasionar incapacidad para consumir alimentos suficientes o de textura variada. La faha

a causa de ceguera y fatta de equipo de adaptación, como resutta evidente en La ingestión timitada durante las comidas y e[ tiempo

total de dientes sin dentaduras contribuye al deterioro de la salud

prolongado que requiere para comer.

sistémica del anciano. Sin masticar se produce menos saliva y el ali-

Intervencíón: educación sobre equipo de adaptaciÓn con orientación

mento no se mezcla en forma adecuada antes de deglutirse. La

cuidadosa sobre los artícu[os servidos en [as comidas' Leer en voz atta las opciones del menú.

sequedad bucal, por diversas causas, interfiere con la masticación y deglución; debe corregirse cuando sea posible. Aunque la pérdida auditiva no siempre afecta la ingestión de alimento, puede relacionarse con enfermedad cardiovascular subyacente, hipertensión o diabetes. Puede haber lulnerabilidad coclear por cambios microvasculares (Agrawal et al', 2009)' La pérdida auditiva es más frecuente de lo que se creía antes y es probable que las medidas preventivas, como cambios en el estilo de üda, sean necesarias desde la adolescencia (Helzner et a1., 2005)'

Referir a terapia ocupacional para e[ uso de[ equipo apropiado, técnicas de señatizac'ión. posiciones durante [a hora de [a comida y consejos

a[entadores. Asesorar sobre cambios en [a dieta para mejorar [a ingestión y prevenir La pérdida de peso, como aUmentos para tomar con [as manos y atimentos fáciles de maniPutar. Vigilancia y evoluoción: los registros de ingestión muestran mejoría enla ingestión cuando se usa e[ equipo adaptador; registros de peso;

mejor catidad de vida con funcionamiento más independiente durante [as comidas.

VAL0RACIóN, VIGILANCIA

Y EVALUACION

r

Educar al cuidador sobre equipo de adaptación, utensilios y modificaciones especiales en la comida. Los pacientes con hemianopsia necesitan algunas veces entrenamiento para poder ver y comer las comidas completas que les sirven.

Marcadores

genéticos

Dentaduras, sobre t.odo las mal

ajustadas C[ínica/antecedentes Ceguera, cataratas,

DMS Hemianopsia, üsión

Talla Peso

deficiente

IMC Cambios recientes en el peso Antecedentes dietéticos Laceraciones en la boca o lengua Encías inflamadas o sanSrantes

Dientes faltantes o flojos,

edentulismo

Problemas de masticación Disfagia (véase Secclon /) Signos de

deshidratación o edema Problemas de

coordinación Boca seca

(xerostomía)

Requiere aluda Para comer

T

Necesita equipo de adaptación Para

Visión deficiente, ceguera, degeneroción moculor senil

comer

y cotorotos

.

Pruebas de

[aboratorio Glucosa

Albúmina, transtiretina Na', K sertcos

r

ca2*, Mg2* Ingresos y egresos H & H, Fe sérico Radiografías (p. ej.,

o

mandíbula)

. INTERVENCIóN ..

o

*.

A

a

oBJETIVos

Promover la independencia para comer sin ayuda, cuando

sea

posible. Señalar las deficiencias nutricionales y complicaciones indiüduales. Elegir alimentos densos en nutrimentos. Promover el bienestar y salud generales.

Aumentar el interés en la comida. Incrementar el placer relacioa a

ALIMENTOSY NUTRICIóN

nado con las horas de comer. Eütar la desnutrición y la pérdida de peso. Disminuir los casos en que el estreñimiento, anorexia u otros PrG blemas afecten el estado nutricional'

Proporcionar protecciones especiales para el plato, utensilios, manijas dobles y platos con companimientos, con los alimentos situados en puntos similares en toda§ las comidas. Colocar todos los alimentosá una distancia máúma de 45 cm a la hora de comer' Explicar la colocación de los alimentos. Si es necesario, abrir los emPaques' Trabajar con el terapeuta ocupacional o la familia para practicar la seguridad en la cocina y determinar la capacidad para mantener la independencia a las horas de las comidas. Brindar tiempo suficiente para completar las comidas; refrigerar o recalentar los alimentos de ser necesario. Crear una sensación de utilidad mediante la delegación de tareas apropiadas relacionadas con la hora de la comida, como secar los platos y a¡rdar con tareas sencillas para la comida que sean seguras para el individuo. Apoyar la compañía durante las comidas, sobre todo en caso que surjan problemas o si se requiere algo más. Usár sorbedores Para las bebidas, si no hay problema de disfagia' Mantener el equilibrio de los ácidos grasos (omega 3 y 6) ' Usar fuentes ricas en DGAy EPA, como salmón, sardinas, arenque, atún o un suplemento de aceite de pescado, en caso necesario. Usar más aceites como el de olira y canota. El ácido linoleico de los aceites vegetales reduce los efectos positivos y debe consumine con menor flecuencia'

Para una dieta con bajo índice glucémico, incluir granos integrales, frljol de soya y lentejas con más frecuencia; prescindir de postres, dulces, bebidas endulzadas, Papas y pan blanco' Incluir más licopeno de toronjas rosadas, salsa de tomate, jugo de tomate y sandía. La luteína y la zeaxantina se encuentran en el brócoli, espinaca, otras verduras de hoja y yema de huevo' Tam-

bién deben consumirse a diario alimentos ricos en antioxidantes

108

NUrRrclóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

2-7 Nutrimentos

Proteínas y

ami-

noácidos

TRATAMIENTo

para [a salud üsualo

La desnutrición proteínica se retaciona con un mayor riesgo de cataratas. La ingestión insuficiente de proteínas puede inducir deficiencias de aminoácidos específicos, necesarios para mantener [a salud del cristatino, u otras deficiencias nutricionates, sobre todo de niacina,

tiamina y riboflaüna (Delcourt et aL.. 2005).

A, La ütamina A es necesaria para [a satud corneal y conjuntivat. Muchos estudios muestran que [a luteína y [a zeaxantina reducen e[ riesgo y de enfermedades oculares crónicas, incluidas [a degeneración macutar senil y las cataratas. Los pacientes con catarata y DMS tienden a zeaxantina sufrir deficiencia de vjtamina A y tos carotenos luteína y zeaxantina (Head. 2001; Krinsky et al, 2003; Seddon et aL., 2003). La luteína y

Vitamina luteína

[a zeaxantina se encuentran en verduras de hoja (cot rizada, otras cotes, espinaca, hojas de nabo, brócoti), así como en e[ huevo, maíz amari[to, guisantes, mandarina y pimientos de color naranja. Los huevos Eggland's Eest contienen 185 mg de luteína. E[ suministro de luteína se facitita con un suplemento de ácido ascórbico (Tanumihardjo et a1.., 2005).

funcjón normaI de [a retina y nervio óptico. Efecto protector contra las cataratas (Jacques et at., 2005).

Tiamina

Para [a

Riboflavina

Para [a vascu[arización cornea[. Efecto protector contra cataratas (Jacques et a1.., 2005). A[ parecer, La riboflavina tiene una función esencial como precursor del dinucleótido de adenina-flavina (FAD), un cofactor para [a actividad de [a reductasa de gtutatión (Head, 2001).

Niacina

Para [a satud visuat. Evitar los excesos, que pueden causar macutopatía por ácido

Fo[ato

Un hattazgo frecuente es [a gran influencia protectora que ejerce e[ uso de los comptementos de fotato o vitamina

corticales (Kuzniarz et Vitamina

Bu

Para [a satud

conjuntiva[.

a1..,

nicotínico (Spirn et at.,

2OO3).

B,

para las cataratas

2001).

Se sabe que [a homocistinuria no

tratada produce cambios ocuLares; [a vitamina

86 ayuda a

disminuir las con-

centraciones de homocisteína. Vitamina

B12

Para [a retina y fibras nerviosas. Efecto

protector contra las cataratas (Kuzniarz et aL., 2OO1). Só[o se encuentra en a[imentos de origen

animat, como carne y leche. Vitamina

C

Para [a satud conjuntivaI y del humor

Vitamina

D

Ayuda a prevenir e[ cáncer, cardiopatía, diabetes y degeneración macular senit; es [a hormona esteroidea más potente de[ cuerpo humano y es [a única vitamina formada con [a participación de [a luz sotar (American 0ptometric Association, 2009).

Vitamina

E

vítreo. E[ consumo prolongado de cantidades adecuadas de ütamina C puede retrasar o evitar [a opacidad deL crista[ino relacionada con [a edad (Ferrigno et at.. 2005; Vatero et al.,2002). Losjugos de naranja y toronja. metón (de color anaranjado), naranjas, pimientos verdes, jugo de tomate, bróco[i, kiwi y fresas son fuentes apropiadas de ütamína C. Ésta (ácido ascórbico) es un antioxidante que reduce e[ riesgo de desarroltar cataratas y cuando se toma en combinación con otros nutrimentos esenciales puede disminuir e[ ritmo de progresión de [a degeneración macular senit y ta pérdida de agudeza üsual (American Optometric Association, 2009).

Es

importante por sus propiedades antioxidantes. Protege los ojos conta ta Lesión por ndicales tibres y puede postergar la aparicion de catantas. et a1.., 2005). La vitamina E se encuentra en almendras, cacahuates, crema de cacahuate, semittas de girasot, aceite de cártamo, margarinas, cereates enriquecidos, papas dutces y aderezos cremosos para ensaladas. E[ uso prolongado de complementos puede ser beneficioso (Jacques

grasos omega-3

Los ácidos grasos omega-3

Ácidos

grasos omega-6

Los ácidos grasos omega-6 de Los aceites de soya, cártamo

SeIenio

Los mecanismos fisiopatotógicos de [a formación de cataratas inctuyen concentraciones bajas de gtutatión que contribuyen a un sistema de defensa antioxidante defectuoso en e[ cristalino deL ojo; et setenio es uno de los nutrimentos que etevan las concentraciones y la

Sodio

Es probab[e que las dietas con restricción de sodio tengan un efecto protector contra eI desarrotlo de cataratas (Cumming

Zinc

Para [a satud de [a

Ácidos

y e[ pescado tienen efecto protector contra [a degeneración macu[ar relacionada con [a edad (Cho et at., importante [a ingestión de pescado (sardinas. satmón. arenque, atún) y huevos fortificados cada semana, junto con La timitación de los ácidos grasos saturados (Smith et at., 20oo). Los lactantes requieren un suministro de ácido docosahexalnoico hasta por un año para e[ desarrolto de una función visuaI satudabte (Hoffman et a1.., 2004). Evitar eL uso de grandes dosis de ácido Linoténico s. 2001).

Es

y girasoL pueden tener efecto protector contra e[ g[aucoma (Kang et al., zOO4), pero no contra las cataratas. Las dosis attas de aceites de canota, linaza y soya pueden incrementar en reatidad e[ riesgo de cataratas (Jacques et aL., 2005).

actividad del gtutatión (Head, 2001; FLohe, 2005).

et at., 2000). retina, coroides y nervio óptico. Se encuentra en carne de res, poLto, ostiones, nueces mixtas y teche. Et zinc es un otigoelemento esenciaI que participa en eI traslado de [a vitamina A deL hígado a [a retina para producir metanina, pigmento protector de Los ojos (American 0ptometric Association, 2OO9). Et ojo tiene una elevada concentración de zinc.

American optometric Association. Con acceso a[ sitio de Internet el 29 de marzo de 2009: http://www.aoa.org/x11813,xm[. uE[ consumo prolongado de un complemento multiütamínico con ütaminas del grupo B y vitamina A se relaciona con una menor prevatencia de cataratas nucleares o corticales (Kuzniarz et a[., 2001).

que son fuentes adecuadas de ütaminas C y E y zinc. Las nueces como bocadillos son una excelente opción.

r

Problem os de coordínaci ón

o

[¿ alimentación independiente requiere

la capacidad para succio nar, sentarse conla cabezay cuello equilibrados, llelar la mano a la boca, sujetar la taza y utensilios, beber de una taza, tomar el ali-

mento de la cuchara, morde¡ masticar y deglutir. Cada persona indiüdual para determinar si existen aspec-

debe valomrse en forma

coordinación afectados por la enfermedad y cuáles son esos aspectos. Ajustar la alimentación personal en consecuencia. El uso de protectores parala ropa durante la comida puede ser útil para mantener la dignidad.

r

contrapeso, tazas con asa grande, cubiertos más grandes o más pequeños de los esándares). Ajustar la altura de la mesa o la silla. Colocar los alimentos al alcance, a menos de 45 cm, durante las comidas.

P rob

r

tos de la

¡

Si es necesario, ayudar en la alimentación; usar equipo de adaptación para la alimentación en caso necesario (como utensilios con

.

lem as de m astí coci ó n

Las dentaduras deben ajustar bien o reponerse de ser necesario, por ejemplo después de perder peso. Modificar la textura si es preciso; recurrir a una dieta blanda mecánica, en puré o líquida. Sazonar al gusto individual. Si es posible, intentar progresar en la textura de los alimentos, ya que

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRA5TORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

la masticación es importante para la producción de saliva y la

n

¡

La nutrición tiene un papel central en la salud ocular; véase la Tabla2-7. Consumir l0 mg de luteína a la semana, el equivalente

digestión adecuada de los alimentos. Algunas veces es útil licuar o moler los alimentos. En caso necesa-

veces a la semana. Eljugo vitamina C. La dieta DASH es fuente de naranja es una buena de un plan terapéutico adecuado. Dar instrucciones sobre la planeación y preparación de comidas simplificadas. Referir a agencias como Meab-on-Wheels, en caso

auta¡aza de espinacas cocidas cuatro

rio, usar alimentación por sonda.

r

útil un sorbedor, no para otras. Los terapeutas del lenguaje pueden valorar esta capacidad' Pueden usarse alimentos proteínicos como tofu, queso cottage, crema de cacahuate, huevos, queso y productos lácteos cuando no pueden masticarse carnes o nueces. Si no pueden consumirse frutas y verduras crudas, hay que utilizar productos cocidos o enlatados yjugos. Si es necesario, debe reducirse la textura para hacer puré. Si el sujeto no tolera panes y cereaPara algunas personas resulta

r r

les de granos integrales, Ios cereales cocidos casi siempre se aceptan

bien. Hay que tener precaución con arroz y alimentos en fragmentos pequeños si también existe disfagia (véase la Sección 7) '

r

necesario.

.

Explicar los consejos apropiados para la persona (textura, alimentos para tomar con los dedos, facilidad de colocación a la hora de

comer).

Educación del pociente: seguridod de los olimentus

r Discutir el lavado manual simple o el uso de desinfectantes manuales antes de las comidas.

Pérdido oudiüva

o ¡

Los investigadores y científicos internacionales descubrieron un gen que causa sordera en los seres humanos: LRTOMT' Si es necesario, debe modificarse la dieta en presencia de diabetes, enfermedad cardiolascular o hipertensión. Una dieta con control de los hidratos de carbono, una dieta para estilo de vida terapéutico (b{a en grasa saturada) o la dieta DASH pueden ser adecuadas'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

¡

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r ¡

Los fármacos reductores del colesterol (estatinas) pueden tener efecto protector en la degeneración macular senil' Hay estudios clínicos en proceso'

Plantas medicinales, productos botánicos y complementas Los nutrimentos y productos boánicos que pueden eütar las cata-

(Head, ratas incluyen ácido fólico, melatonina y ráspano (mirtilo) gingko y el quercetina, la 2001). Los flavonoides, sobre todo

.

Age-Related Macular Degeneration Alliance

de reducir la presión intraocular y prevenir el daño al nervio ügilancia indiüdualizada.

.

.

¡

de fármacos a

óptico. Algunos causan xerostomía o fatiga; debe mantenerse una

¡

Para más infurmcrción

fin

Para tratar el glaucoma se usa una combinación

.

biloba incrementan la circulación al nervio óptico (Head, 2001)' La curcumina se halla en estudio también' La luteína y la zeaxantina, ya sea en alimentos o suplementos, tiene efecto en la función retiniana, puede conservar la üsión y prevenir la DMS; se requiere más investigación para determinar la dosis efectiva (Carpentier et al., 2009)' Es posible que la persona consuma plantas medicinales y productos boránicos; hay que identificar y ügilar en caso de efectos colaterales. Para el glaucoma se recomiendan orégano, jaborandi, tubérculo dazo (Colzus esculzntus) y trinitaria, Pero su efectividad no está confirmada. Para las cataratas, no se ha observado que el romero, la nébeda y la alcaparra sean efectivos'

Asesorar sobre el uso de tés herbarios, en especial para evitar el consumo de sustancias tóxicas.

6

lm$[53ti?l-iiloNAL'

109

AsEsoRÍA

Revisar la importancia de varios tratamientos y fármacos para la

recuperación. Analizar la función de la nutrición en salud, control de peso y recuperación o Procesos de reparación.

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1O

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

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Úlcrnm Pon Drcústro Y DrnsrncrAs vrrAuÍNrcAs

TRASTORNOS CUTÁruTOS ütamina D y carotenoides puede brindar protección contra algunas formas de cáncer cutáneo y queratosis actínica (Millen et al., 2004).

Reimpreso con autorización a partir de: Goodheart Hp, MD. Goodheaft,s Photoguide of Common Skin Disorders,2nd ed. phil.adel.phia: Lippincott WitLiams & Wil.kins, 2003.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La piel humana es el órgano endocrino periférico independiente más grande del cuerpo (Zouboulis, 2000). La piel responde a influencias internas y externas, lo cual puede causar fotoenvejeci-

miento, inflamación, disfunción inmunitaria, alteración de la homeostasis epidérmica y orros rrasrornos (Boelsma et al., Z00l). La piel refleja a menudo problemas internos como los trastornos gastrointestinales (GI), alcoholismo o desnurrición general. Los factores nutricionales modifican el estado de hidratación, producción de sebo, elasticidad y desarrollo de cáncer cutáneo

(Greenwald, 2001). Una dieta baja en grasas y rica en alimentos con

Muchos carotenoides que se encuentran en la natüralezatambién existen en el cuerpo humano. La luteína y zeaxantina se encuentran en la piel y representan una protección eficaz contra el daño inducido por la luz ultraüoleta a la piel (Roberts et al., 200g). Los rerinoides tienen actiüdad biológica de ütamina A; aportan beneficios para las enfermedades cutáneas y revierten el fotoenvejecimiento. La complementación con ütaminas, carotenoides y ácidos grasos poliinsaturados suministra protección contra la luz ultraüoleta, pero es importante el uso de filtros solares (Boelsma et al., 2001). Las enzimas de la familia del citocromo p450 (p450 o ClIp) son importantes como una clase de enzimas que metabolizan fármacos y se inducen en la piel como respuesta a la exposición a los xenobióticos; también tienen funciones importantes en el metabolismo de los ácidos grasos, eicosanoides, esteroles, esteroides, ütaminas A y D (Ahmad y Mukhta¡ 2004). Por ejemplo, muchas de esras enzimas se elevan en la psoriasis; se ha observado cierta relación con la enfermedad celiaca. El acné afecta a muchosjóvenes y puede causar sufrimiento psicológico. El yodo puede agravar el acné; un estudio sugiere que la leche y los lácteos contienen concentraciones altas de yodo, pero se necesitan más estudios (Arbesman,2005). Sin embargo, los cambios en la dieta no son la principal solución. El peróxido de benzoílo es eficaz en el acné leve a moderado. El adapaleno y la tretinoína son mejores para el acné más grave. Se ha obsenado que los polifenoles del té verde son beneficiosos por sus efectos antiinflamatorios. El té verde y sus extractos en cremas tópicas también pueden ser útiles. La dermatitis atópica o eccema provoca inflamación de la piel y prurito. Casi siempre afecta el aspecto interno de los codos, el posterior de las rodillas y la cara, pero puede cubrir más partes del cuerpo. La dermatitis atópica afecfa a menudo a personas asmáticas o con

SECCIÓN

2 O PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE

fiebre del heno, o que tienen familiares con estas anomalías (la "triada atópica"). La dermatitis atópica tiende a exacerbarse cuando la persona se expone a factores desencadenantes, como sequedad cutánea, irritantes, alergenos, estrés emocional, caloq transpiración e infecciones; la clave radica en evitar los precipitantes. Como los ácidos grasos esenciales constituyen un elemento importante de las membranas celulares, son precursores de los eicosanoides y son necesarios para la estructura y función de todas las células; los ácidos grasos esenciales pueden beneficiar a las personas con dermatitis ato-

pica o psoriasis (Das, 1999).

La dermatitis herpetiforme (enfermedad de Durhing) se relaciona con la enfermedad celiaca (Ibrpati, 2004). Los marcadores son atrofia de vellosidades y anticuerpos contra el endomisio (Kumar et al., 2001). Es necesaria una dieta sin gluten' La epidermólisis ampollar es un trastorno hereditario en el que la piel desarrolla ampollas, incluso con traumatismos ligeros. Afecta a

LOS ALIMENTOS, ALERG]AS, TRASTORNOS CUTÁNEOS

Y DIVERSOS

777

inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-tt, aliüa los sÍntomas y esteroides tópicos pueden aliüar los síntomas. El etanercePt, un

también puede mejorar la depresión y fatiga relacionadas. Es posible que tenga una relación con la enfermedad celiaca; si las pruebas resultan positivas, es necesario un estilo de vida sin gluten. La rosácea es un trastorno de la piel en la región central de la cara que comienza en el tercer decenio de edad, con incidencia máxima de inicio en el cuarto o quinto decenios. Es un trastorno crónico y progresivo con exacerbaciones y remisiones; puede desfigurar a la persona si no se trata. La rosácea se asemeja a otros tra§tornos dermatológicos, en especial al acné rulgar. Afecta a una de cada 20 perso nas, l3 millones de indiüduos en Estados Unidos. Tiende a afectar a varios miembros de una familia; afecta más a menudo a personas de piel clara, originarios del norte y este de Europa (ingleses, escoceses, galeses o escandinavos) (Litt, 1997). El extracto de té verde en cremas puede ser beneficioso.

dos de cada 100 000 nacidos üvos y se presenta en personas de ambos sexos y

en todos los grupos étnicos. Puede haber distrofia ungueal,

con uñas ásperas, engrosadas o ausentes en manos o pies. Puede haber ampollas o alteración del tejido blando en el interior de la boca; son frecuentes la desnutrición proteicocalórica, detención del crecimiento, anemia, y deficiencias de ütaminas y minerales' EI tratamiento incluye la atención cuidadosa de la piel y lesiones, además de la profilaxis de infecciones. La dermatitis por níquel afecfa all % all Va delas mujeres y 1 % de los varones. La sensibilización al níquel se relaciona con la perforación de las orejas (Garner, 2004). En los casos graves, puede ser útil la disminución de la exposición al níquel de los alimentos (Antico y Soana, 1999) y de otras fuentes. La dermatitis eccematosa numular es un exantema de causa desconocida. Las lesiones tienen forma de moneda y se agravan en cli(más mas muy calientes o fríos. La lana, jabones, los baños frecuentes

b.i .{§

VALORACIÓN, VIGILANCIA

Y EVALUACION INDICADORES CLiNICOS

Marcadores genéticos: mediadores de control de genes únicos, cr¡mo las enzimas, transmisores neuroendocrinos y citocinas que promueven la ros:icea y otras alteraciones dérmicas.

Clinica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla

Albúmina

de uno al día), detergentes y ropa áspera actúan como irritantes' No se requiere una dieta especial, a menos que se identifiquen alergias

Peso

alimentarias. La psoriasis se manifiesta por parches de piel roja y escamosa que arde, causa prurito o sangra. Son útiles el calcitriol y los análogos de la ütamina D, junto con la exposición controlada a la luz solar (Lehmann et a1.,2004; May et al., 2004). Los ácidos grasos omega-3 (en especial EPA) con un régimen farmacológico de etretinato y cortico-

Patrón de crecimiento en niños Antecedentes dietéticos Antecedente

familiar de trastornos cutáneos,

ruü:§rrÁ úei pnocrso

DE

alergias

ATtt{cIéN NUtRlcIo}lAL

¿Psoriasis?

Psoriasis Dotos de valoración: registros alimentarios y cátculos de ingestión; muchos exantemas, diagnóstico de psoriasis 15 años antes. Diognósücos nutricionales: ingestión inadecuada de vitaminas y áci-

dos grasos; con antecedente crónico de psoriasis y dieta deficiente, .o*o to muestra et historiat dietético que revela consumo etevado de cerveza, e ingestión deficiente de ütamina D y ácidos grasos omega-3. y concentración sérica baja de vitamina D. Intervención: educación sobre [a exposición cu'idadosa a[ so[ y uso de atimentos fortificados en vitamina D, pescados grasosos como satmón y cabal.ta. Asesorar sobre los cambios dietéticos para mejorar [a inges-

iión d. á.jdot grasos omega-3 y vitamina Dr. Recomendar [a reducción o etiminación del consumo de cerveza. Coordinar [a atención con e[ médico para descartar [a presencia de enfermedad cetiaca' Vigitancia y evolusción: si et resultado es positivo para enfermedad cetiaca, expticar e[ estilo de vida sin gtuten. Los registros de ingestión muestran mejoría en La ingestión de atimentos y menor consumo de cerveza; mejor calidad de vida con menos exacerbaciones de [a psoriasis'

(i

en la

dermatitis exfo-

IMC

¿Exantemas,

ampollas, pústulas? ¿Dermatitis?

liativa)

Transtiretina Zinc sérico Histamina sérica (puede estar elevada) Pruebas curáneas de

alergias Pruebas de anti-

transglutaminasa tisula¡ aspartilglucosaminidasa o anticuerPo

(para enfermedad celiaca) Hormona estimulante de la tiroides (TSH),

concentración de tiroxina

H & H, Fe sérico Glucosa

Colesterol, triglicéridos

K séricos ca2*, Mg2*

Na*,

Caroteno sérico Proteína de unión con retinol PCR

antiendomisio

INTERVENCIÓN

,ü-

I

oBJETIvos Reducir la inflamación, enrojecimiento

o edema, cuando

los

haya. Prevenir las exacerbaciones de la enfermedad.

Aplicar los principios nutricionales, según sea la enfermedad particular (como ütamina D, ácidos grasos omega-3, carotenoides, zinc) ' Identificar los alimentos nocivos; omitir de la dieta cualquier alergeno alimentario o elemento no tolerado, como el gluten'

772

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO

T

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

*

r

r

Acné. Alentar la ingestión de alimentos con cantidades adecuadas de zinc, carotenoides y ütamina A. Este trastorno depende de las

obesos. Evitar productos herbales como el té de camomila, ya que posible la alergia a éste. El té verde es seguro y puede recomen-

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

hormonas. Es menos frecuente en sociedades no occidentales, por lo que debe evitarse una dieta alta en grasa, b4ja en frutas y verduras (Cordain et al., 2002). Es muy recomendable la ingestión de té verde. Acrodermatitis enteropática. Consumir complementos con zinc porque la absorción de este mineral se altera en este trastorno. Usar proteínas de alto valor biológico. Si es necesario, disminuir el exceso de fibra para normalizar la función intestinal. Dermatitis atópica. Eccema es un término general para cualquier tipo de dermatitis; la dermatitis atópica es la forma más grave y crónica. Es una enfermedad que causa inflamación y prurito curáneos. Casi siempre afecta las zonas de flexión en codos y rodillas, y la cara, aunque puede cubrir la mayor parte del cuerpo. La dietoterapia no funciona bien; no deben eliminarse de inmediato alimentos importantes como la leche y el trigo. Puede ser útil una prueba terapéutica con omisión de salicilatos (moras y frutas secas), ácido acetilsalicílico, penicilina, mohos alimentarios, algunas plantas y especias y el colorante amarillo 5 FD&C. Es posible que los lactantes sean hipersensibles a la leche, albúmina de huevo, trigo o ácido linoleico, pero tienden a superar el problema al crecer. Debe reducirse el exceso de calorías en los lactantes es

.

tomillo, mejorana, cúrcuma, canela, albahaca y otras especias suaves. Es muy recomendable el consumo de té verde.

darse.

Dermatitis herpetiforme. Una dieta libre de gluten es muy ex!

Cuando se usen ungüentos con cortisona, deben aplicarse sólo un poco y untarse bien. La aplicación una vez al día alivia tanto como el empleo más frecuente. Existe la posibilidad de que el uso prolongado suprima la función de las glándulas suprarrenales (Matsuda et al., 2000; Woo y McKenna, 2003). Acné

r

r

proteína de alta densidad (HDL) y aumenro de los triglicéridos. Deben eütarse los complemenros de ütamina A. Es posible la xerostomía. No usar durante el embarazo. El ácido retinoico es útil en los casos de acné moderado; los efec-

.

tos colaterales son leves. Las tetraciclinas no deben tomarse en las dos horas próximas al

consumo de lácteos o suplementos de calcio. El exceso de ütamina A causa cefalea e hipertensión. Utilizar más riboflavina, ütamina C y calcio en la dieta. El uso prolongado puede causar malabsorción de proteína y hierro. La diarrea es el principal efecto colateral. La minociclina causa menos molestias GI v no afecta tanto el metabolismo del calcio.

Dermatítis atópica

r

r

r

la alimentación por sonda. Dermatitis por níquel. Abstenerse de alimentos enlatados, como

atún, tomates, maí2, espinaca y otras verduras enlatadas. No cocinar con utensilios de acero inoxidable. Es probable que chocolate, nueces y frijoles tengan un poco más de níquel en forma natural que otros alimentos; hay que eütar las grandes cantidades (Christensen et al., 1999). Psoriasis. La psoriasis puede preceder a la artritis en meses o años, ya que ambos son procesos inflamatorios. En ürtud de sus efectos antiproliferativos, el calcitriol y otros análogos de la ütamina D son muy eficientes en el tratamiento de la psoriasis lulgar (Lehmann eta1.,2004; May et al., 2004). Además, es probable que el efecto conocido de la luz ultraüoleta B en el tratamiento de la psoriasis se vincule con la síntesis cutánea del calcitriol. Si el sujeto es sensible al gluten, omitirlo de la dieta, bebidas como cerarcza y medicamentos. Rosácea. Es posible que el consumo de bebidas alcohólicas (sobre todo üno tinto), alimentos condimentados, bebidas calientes, algunas frutas y verduras, carnes marinadas y productos lácteos exacerbe la enfermedad. Hay que eütarlos si es necesario. Debe disminuirse el consumo de todas las formas de pimienta, páprika, chile en polvo y curry. Sustituir por comino, orégano, salüa,

casi

los esteroides orales y suprimir el sistema suprarrenal si

se

emplean por periodos prolongados. Epi dermólisis am pollor

r

Se usan productos para cuidados de heridas a

fin de favorecer la

regeneración tisular. La formación de ampollas puede ameritar reemplazo de líquido y las proteínas perdidas.

troesofágico o cicatrización de la lengua. Algunas veces es precisa

I

La aplicación tópica de cremas con cortisona (esteroide)

siempre tiene un efecto ligero en el estado nutricional. Las preparaciones más potentes o las dosis más altas pueden actuar como

tosa para tratar este padecimiento. Véase la Sección 7.

Epidermólisis ampollar. Resulta útil una dieta balanceada que incluya proteínas adicionales, calorías y un suplemento multivitamínico y mineral. Deben resaltarse los nutrimentos provechosos, como ácidos grasos omega-3, ütamina A y zinc. La disfagia es frecuente e incluso puede haber estrechamientos esofágicos. Es posible que se acompañe de anemia, contracturas, reflujo gas-

Puede administrarse isotretinoína para el acné. Hay que observar en caso de descenso de la concentración del colesterol de lipo-

Psoriasís

r .

El calcitriol y otros análogos de la vitamina D son a menudo muy efectivos. Desde hace años se cuenta con productos tópicos como el tazaroteno y el calcipotrieno, una forma de vitamina D. Se prescriben enteracepr, adalimumab o infliximab para la pso.

riasis en placa crónica grave. Otros inhibidores del factor de necrosis tumoral, como el efalizumab, atenúan el prurito y mejoran la calidad de üda (Ricardo et a1.,2004) . Rosáceo

.

r r

Muchas veces se administran antibióticos en crema, como metronidazol y ácido azelaico. Támbién puede indicarse tetraciclina. No debe tomarse en la hora siguiente a la ingestión de lácteos o complementos con calcio. El uso de un antihistamínico unas dos horas antes de una comida puede contrarrestar los efectos de la histamina. El ácido acetilsalicílico atenúa los efectos de los alimentos que contienen niacina en las personas que sufren el efecto rubefaciente de estos alimentos. \¡igilar con cuidado la dieta y los complemenlos multiütamínicos.

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

¡

r

r

¡

¡ r

r

113

Las flavonas de las plantas medicinales, algunas verduras y especias tienen propiedades antioxidantes y citoprotectoras naturales.

Asesorar sobre el uso de tés herbarios, sobre todo en relación con los ingredientes que pueden ser tóxicos. Es posible que el paciente

Las zanahorias, pimientos, apio, aceite de oliva, yerbabuena, romero y tomillo contienen luteolina; se requiere más investiga-

consuma plantas medicinales y complementos, que deben identi-

ción para identificar su utilidad médica.

ficarse, y vigilarse sus efectos colaterales.

Para el acné, el ácido salicílico ayuda a desobstruir los puntos negros y los puntos blancos (comedones), y contribuye a dismi- EduCaCíón del pOciente: Segqrid1d de IOS AlimentOs nuir el desprendimiento de células que recubren los folículos ¡ Es necesario acostumbrar los hábitos de seguridad de los alimenpilosos. Las soluciones tópicas de té veide pueden ser útiles en el tos Para mantener la salud de la piel' En caso de lesiones abiertas acné por sus efectos antiinflamatorios (Koh et al., 2002; Liao,

oexudativasenlasmanos'talvezserequieraunvendajeadhesivo 2001). Un ungüento que contiene extracto de la hoia de té es la preparación o presentación de la comida' durante stáphllororru, efectivo para el impétigo, acné e infección por aurzus resistente a meticilina; los resultados son iguales al trata' para nuis i,fornrución miento convencional (Martin y Ernst, 2003).

t

No se ha comprobado la efectiüdad de las plantas medicinales chinas, restricciones dietéticas, homeopatía, reducción de los ácaros . del polvo doméstico, terapia con mas{e, hipnoterapia, aceite de onagra, emolientes, alquitrán de carbón tópico y doxepina tópica . para la prevención de la dermatitis atópica (Hoare et al., 2000). Los extractos de árnica (Arnica montana), camomila (Chamnmilltt, . recutita\,tanaceto (Tanautumttulgare) y matricaria (Tanacetumparo thmium) pueden causar reacciones alérgicas. A menudo se recomienda la caléndula, pero no se ha comprobu¿o ,, "raatiul¿u¿. Psoriasis: se ha propuesro el uso de biznaga, aguacate, regaliz, chile rojo, nuez del Brasil y verdolaga, Pero no esrá confirmado. . Algunas veces se usa trébol rojo para la dermatitis o psoriasis; debe eütarse su uso con warfarina o tratamiento de restitución r

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Poleo r calén- r si

Sarna: se ha sugerido el empleo de onagra, cebolla, neem y de monte. No hay estudios que lo Quemadura solar: se han propuesto berenjena, plátano y dula. El aloe se utiliza pu.u qrr..udrras solires y'le.iorr., ieues;

confirmen.

se

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MANEJo DE LA ATENcIóN

Alentar al paciente a leer las etiquetas de los alimentos, fármacos y complementos. Un diario de síntomas y alimentos puede ser muy útil para identificar alguna relación entre dieta, alergias o exacerbaciones cutáneas. Fomentar la ingestión adecuada de líquido. La hidratación de la piel es importante. El consumo de té verde es muy recomendable. Aludar al paciente a modificar su dieta de acuerdo con las indicaciones específicas del trastorno. Explicar la participación de los nutrimentos en el cuidado de la piel. Los filtros solares impiden la síntesis de ütamina D en la piel, sobre todo con fórmulas que tienen factor de protección muy alto. Por lo tanto, si la dieta es baja en ütamina D, es necesario un suplemento. La proteína, vitamina A y zinc también son nutrimentos importantes para la salud culánea; señalar las fuentes adecuadas. Analizar el efecto de los ácidos grasos esenciales en la función de la membrana y cómo incluirlos en la dieta. Los ácidos grasos omega-3 reducen la inflamación en algunas enfermedades curáneas. Los productos para cuidado de la piel de los inuit. que condenen aceite estable de pescado, mejoran la elasticidad de la piel (Segger et al., 2008). Por lo demás, deben evitarse productos tópicos, excepto los recomendados por el médico'

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714

NUTRIcIóN, DIAGNÓsTlco Y

TRATAMIENTo

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Biommkns Preu. 13:70 42, 200 4.

ú rcERAs PoR

D

Ecú BITo

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 2 A

3

(ETAPAS 7

A 2).,

3 A4

NIVEL 4

con desnutrición grave esán en riesgo de muchos tipos de complicaciones, incluidas la aparición, progresión y gravedad de las úlceras por decúbito. Debe r,alorarse con frecuencia la presencia de factores de riesgo: pérdida de peso no intencional, incontinencia, inmoülidad, circulación deficiente (como en la diabetes, enfemedad vascularperiférica o anemia), infección, presión prolongada, medicamentos múltiples, albúmina sérica < 3.a g/fiO ml, disminución de la capacidad funcional, ingestión oral deficiente (< 50 7o de las comidas por tres días o más), problemas de masticación o deglución, y concentraciones de colesterol menores de 160 mg/100 ml. La minilaloración del estado nutricional es una herr¿mienta útil, con mejores resultados que el uso de la concentración de albúmina o las proteínas viscerales solas (t angkampHenken et al., 2005). I as causas de la desnutrición que deben vigilarse con cuidado incluyen (Harris y Fraser, 2004): disminución del apetito, necesidad de aluda para come¡ alteración cognitila o de la comunicación, postura anormal, enfermedades agudas frecuentes con pérdidas GI, fármacos que atenúan el apetito o incrementan las pérdidas nutrimentales, polifarmacia, disminución de la respuesta de la sed, capacidad disminuida para concentrar la orina, restricción intencional de líquido por temor a la incontinencia, temor al atragantamiento por disfagia, aislamiento, depresión, monotonía de la dieta y aumento de los requerimientos nutrimentales. [.a desnutrición proteicocalórica reversible debe tratarse. Los indiüduos con los factores

T

A=etapa

Ricardo RR, et al. Clinical benefis in patients with psoriasis after efalizumab therapy: clinical trials versus practice. Cutis. 7 4:193, 2004Robers RL, et al. Lutein and zeaxanthin in eye and skin heal¡h- Clin Dermatol. 27:795,2009. Segger D, et al. Supplementation with Eskimo Skin Care improves skin elasticity in women. A pilot study.../Dmnatolog Treat. 19:279, 2008. Woo WK McKenna KE. Iatrogenic adrenal gland suppression from use of a potent topical steroid. Clin Exp Dmatol.28:672,2003. Zouboulis C. Human skin: an independent peripheral endocrine organ. Horm tus.54:230,200O.

1

B=etapa

2 C=etapa3

D=etapa4

sigr.rientes esrán en riesgo (Morley y Thomas, 2004): consumo de fárma-

tras

Adaptado a partir de: Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANP, The Lippincott

cos, problemas emocionales, anorexia, alcoholismo, paranoia senil,

MonuaL of Nursing Prodice, Tth ed. Lippincott. Wittiams & WiLkins, 2001.

tornos de la deglución, problemas bucales, infecciones intrahospitalarias, lagabundeo y otros rasgos de demencia, hipertiroidismo, hipercalcemia, trastornos entéricos, problemas para la alimentación, dietas b{as en sal y colesterol, colelitiasis.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La presión, fricción o movimientos en cizalla y la deficiencia de oxígeno y nutrimentos en un área determinada favorecen el desarrollo de úlceras por presión sobre prominencias óseas o cartilaginosas (cadera, sacro, codo, talones, parte posterior de la cabeza). Las úlceras por presión son frecuentes entre pacientes con desnutrición proteicocalórica con infección por MH; caquexia pulmonar y cardiaca; caquexia reumatológica; cánceres; enfermedades renales; y en pacientes confinados a la cama o paralizados. El riesgo de desarrollar úlceras por presión aumenta en 74% con la inmoülidad, pérdida de masa corporal magra muscular y curánea, y depresión inmunitaria (Harris y Fraser, 2004). Muchos pacientes con úlceras por decúbito tienen un peso menor al usual en ellos, concentraciones bajas de transtiretina y no se alimentan lo suficiente para cubrir sus necesidades (Guenter et al., 2000). El estado nutricional deficiente y la hipoperfusión de oxígeno son factores predictivos para úlceras por decúbito; el estado nutricional y la duración de la estancia son factores predictivos de la gravedad de las úlceras en las instituciones (Williams et al., 2000). Los pacientes

La cicatrización de heridas es compleja y tiene tres fases distintirequieren energía y macronutrimentos, y los estudios en animales han establecido una función especÍfica para ciertos nutrimentos: arginina; ütaminas A, B y C; y los minerales selenio, manganeso, zinc y cobre (Mathus-Miegen, 2004). La administración cuidadosa de la alimentación es parte importante de \a cicatización de heridas. Los costos de Medicare atribuibles al tratamiento de úlceras por vas. En cada fase de cicatrización de la herida se

decúbito son mayores de 2 000 millones de dólares cada año. Es probable que el costo de la atención de estas úlceras por decúbito prevenibles ahora sea hasta de 60 000 dólares por paciente (Edlich et al., 2004) y afecta al 10Vo de los pacientes internados (Harris y Fraser, 2004). Las

complicaciones incluyen dolor, amputaciones

y

osteomielitis; la

muerte suele ser resultado de la sepsis (Brem et al., 2003). En la mayor parte de los casos es difícil determinar si una úlcera por presión condujo al suceso terminal o si el proceso de morir (disminución del gasto cardiaco, estado catabólico grave) derivó en una úlcera por presión imposible de prevenir (Braden, 1996).

SECCIÓN

2 O PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD

VALORACIóN, VIGILANCIA Y EVALUACION

fiebre

Peso

Cambios de peso

presión intensa o prolongada (actir,idad,

IMC Presión arterial Antecedentes dietéticos Número, tamaño y etapa de las úlceras (Tábla

moülidad,

TABLA

van de 6 a 23, las más bajas

sugieren mayor riesgo

Dolor

sensibilidad) y tolerancia del tejido a la presión

2-8)

humedad,

fricción y cizallamiento); las calificaciones

Escala de Barden:

Coordinación motora anormal

estado mental,

actividad,

indigestión Náusea, vómito

moülidad e incontinencia; calificación rel="nofollow">16

Diarrea,

sugiere riesgo

incontinencia intestinal Infecciones o

incontinencia urinarias CirugÍas reciente o frecuentes Índice Pronóstico

Inflamatorio y Nutricional (PrNr) Escala de Norton: condición física,

(nutrición,

2-8 Cambios cutáneos

LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOs

Cambios en el apetito, anorexia,

il

Ctínica/antecedentes Exudado, infección o septicemia, Tálla

DE

elevado

Y DIVERSOS

1T5

Albúmina, transtiretina, proteína de unión con

retinol (casi siempre baja) Balance de N,

transferrina Pruebas de

Recuento total de

[aboratorio

linfocitos Tiempo de protrombina o Indice Normalizado Internacional

Glucosa PCR

Colesterol sérico NUS, creatinina

K séricos ca2*, Mg2t Nan,

H & H, Fe sérico, ferritina sérica

(INI) Zinc sérico 812

sérica

por e[ envejecimiento y etapas de ta úlcera por presión

Cambio cutáneo

Consecuencias

Adetgazamiento de [a epidermis

Aumenta [a vutnerabitidad a[ traumatismo y [os desgarros cutáneos

Menor protiferación epidérmica

Producción más tenta de célutas cutáneas nuevas epidérmicas

Atrofia de [a dermis

EL

Disminución de [a vascularidad dérmica

Equimosis y lesiones fáciles; menor crecimiento de capilares en heridas

Compromiso de [a reacción vascular

Reacciones inmunitarias e inflamatorias atteradas

Fragitidad

Equimosis y desganos fáciles

Sospecha de lesión tisular profunda

Área locatizada de pieL intacta de cotor púrpura o marrón, o ampotla [[ena de sangre por e[ daño deI tejido btando subyacente secundario a [a presión o cizattamiento. Es posible que antes de este cambio et tejido se encuentre dotoroso, firme, pastoso, blando, más catiente o más frío que e[ tejido adyacente.

tejido subyacente es más vutnerabte a [a lesión; menor contracción de heridas

EstadiJicación*

Etapa

I

intacta con enrojecimiento que no desaparece en una zona de l.a piet casi siempre situada sobre una prominencia ósea. Es posibte que pieI oscura no tenga btanqueamiento visibte; su cotor difiere respecto de ta pieI circundante. EL área puede ser dolorosa, firme, btanda, más caliente o más fría que eL tejido adyacente. La etapa I puede ser dificil. de detectar en personas de pieI oscura. Puede identificar a las personas "con riesgo" (un signo que anuncia riesgo).

Piel.

La

Etapa

II

Pérdida parciaL del grosor de [a dermis que se manifiesta como úlcera abierta poco profunda con lecho de cotor rosa o rojo, no cenagosa. También puede ser una ampotta [[ena de suero, intacta o rota. Se manifiesta como una útcera britlante o seca, poco profunda, sin secreción ni equimosis. Esta etapa no debe usarse para describir desgarros cutáneos, quemaduras por cinta adhesiva, dermatitis perinea[,

Etapa

III

Pérdida tisutar de grosor

maceración o excoriación. La equimosis indica sospecha de lesión det tejido profundo.

Etapa IV

totat. Es posibl.e que se vea [a grasa subcutánea, pero no se exponen tendones, músculo ni hueso. Puede tener un fondo cenagoso, pero que no oculta ta profundidad de La pérdida tisuLar. Atgunas veces hay socavación o formación de túneles. La profundidad de [a úlcera en etapa IIi varía según sea La LocaLización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateotos no tienen tejido subcutáneo y es posibte que las útceras en etapa III sean poco profundas. En contraste, las áreas con adiposidad considerabte pueden desarro[[ar útceras por presión en etapa III muy profundas. No son visibtes ni palpabtes huesos ni tendones. pérdida tisutar de espesor

total con exposición de hueso, tendón o múscu[0. Puede haber un fondo cenagoso o escara en atgunas partes

deL techo de La tesión. A menudo hay socavación o formación de túneles. La profundidad de una úlcera por presión en etapa IV varía de

acuerdo con [a locatización anatómica. E[ puente nasat, las orejas, occipucio y mateolos no tienen tejido subcutáneo y estas útceras pueden ser poco profundas. Las úlceras en etapa IV pueden extenderse aI múscu[o y estructuras de soporte (p. ej', fascia, tendón o cápsuta articutar), to que genera [a posibitidad de osteomielitis. Hay hueso o tendón visibtes o patpabtes de manera directa.

Inestadificable

totat; La base de [a úlcera está cubierta por un Lodo amari[to, bronceado, gris. verde o café, o una escara (bronce, café o negra). Hasta que se retire [a base cenagosa o [a escara para exponer [a base de [a herida, no es posibte determinar [a profundidad reaL de [a Lesión y por tanto [a etapa. Una escara estab[e (seca, adherente, intacta, sin eritema o fluctuación) en los ta[ones sirve como "cubierta natural (biológica) del cuerpo" y no debe retirarse.

Pérdida tisutar de espesor

*Adaptado a partir de: National Pressure Utcer Advisory PaneL, 2007 staging. Con acceso a[ sitio de internet eL 1 de abrit de 2009, en http://www.npuap.org/.

176

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO

con peso ba1o. Aún es objeto de controversia si las úlceras por decúbito pueden impedirse o no, pero la eliminación de las defi-

UUTSTN¡ DTt'PROtE§O DE ATENCIóN NUTRICIONAL

ciencias nutricionales es un elemento esencial (Thomas, 2006).

Úlcera por presión

Administrar pequeñas comidas frecuentes si la ingestión oral

Datos de valoración: registros alimentarios, registros de peso, necesi-

dad de nutrición entera[ o asistencia para ta alimentación, informes del equipo sobre una úlcera por presión, otras evaluaciones nutricionales y medición de riesgo. Reüsar que e[ personal de enfermería gire y cambie de posición a[ paciente cada dos horas y ofrezca líquidos. Diognásticos nutricionoles (PES): consumo insuficiente de proteína por apetito e ingestión deficientes, como [o muestran [as nuevas ú[ceras por presión sacras en etapas 2 y 4 aparecidas en e[ mes previo; [os registros de ingestión muestran consumo limitado de proteínas en leche, huevos, queso y ptatos principates; valores nutricionales de laboratorio bajos (H & H, transtiretina) y PCR elevada.

Intervención: educación del paciente, personal o familiares acerca del papel de [a nutrición en [a cicatrización de las heridas. Asesoría sobre las fuentes aceptabtes de proteína y e[ refozamiento de los e[ementos del menú con proteína en polvo o suplementos l.íquidos, Atentar e[ uso

de suptementos orales con las tomas de medicamentos; [a ingestión adecuada de Líquido se catcuta en 30 mL,/kg. Catcular con cuidado los requerimientos de Líquidos, proteÍna y catorías según sea [a etapa de las úlceras; repetir e[ cátcuto en caso necesario, si no cicatrizan las lesiones. Proüsión de micronutrimentos con un suplemento de ütaminasy minerales que cubran et 100 % de [a ingestión de referencia diaria y las recomendaciones dietéticas para zinc. cobre, ütaminas A y C. Wgilancio y anluoción: cicatrización de las útceras por presión 14 días después de iniciar e[ tratamiento; mejor ingestión de atimentos con proteína para cubrir las necesidades elevadas. Mejor comprensión por parte det paciente, su familia o el personal sobre [a importancia de alimentos densos en nutrimentos o fórmul¿s. Los registros de ingresos y egresos indican aporte suficiente de proteína y catorías. Recuperación en [os vatores de laboratorio para H & H, atbúmina y proteína C reactiva.

inclusión de aI menos 2 Vo delas calorías en forma de lípidos. Seguir el algoritmo que se presenta en la pág. 117.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

r

,*,

oBJETrvos

Vigilar el perfil farmacológico para reconocer efectos colaterales potenciales, deficiencia de proteínas séricas y nutrimentos formadores de sangre. Las categorías de fármacos que pueden afectar la piel incluyen antibacterianos, antihipertensivos, analgésicos, anti-

INTERVENCIÓN

*

es

deficiente, cuatro a seis veces al día. Complementar la dieta con un producto multiütamínico y mineral general para aportar las cantidades adecuadas de ütaminas A, B y C, zinc y cobre; los excesos se desperdician y no siempre aceleran el proceso de cicatrización; más aún, pueden alterar el sistema inmunitario. Un suplemento proteínico hidrolizado de colágena concentrado y fortificado puede ser provechoso para los residentes de instituciones de cuidados prolongados que tienen úlceras por presión (Lee et al., 2006). Alimentar por sonda en caso necesario. En presencia de una ücera por presión grande en la región sacra, la nutrición parenteral central puede ser la única forma de alimentación si eúste incontinencia intestinal. Deben evitarse deficiencias de ácidos grasos esenciales mediante la

depresivos tricíclicos, antihistamínicos, antineoplásicos, antipsicóticos, corticoesteroides, diuréticos e hipoglucémicos. Tal vez se requieran antibióticos, si hay sepsis. Si es necesario, recomendar un estimulante del apetito. La pérdida de peso involuntaria puede corregirse con dronabinol o canabinoides, acetato de megestrol, oximetolona.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos probable que el paciente consuma plantas medicinales y productos boánicos; hay que identificar y ügilar los efectos colaterales, así como las posibles interacciones farmacológicas. Asesorar sobre el uso de tés herbarios, sobre todo respecto de los ingredientes que pueden ser tóxicos o inefectivos. Es

Restaurar el estado nutricional saludable. Corregir la desnutrición proteicocalórica; esto es crucial. Vigilar las calificaciones de las escalas de valoración del riesgo. Los riesgos nutricionales valoran el patrón habitual de la ingestión de alimentos; es conveniente conocer la ingestión de tres a cinco días. Mejorar las infecciones leves, fiebre, diarrea y vómito. Apoyar el sistema inmunitario del paciente para impedir la sepsis. Curar la(s) úlcera(s) por presión y prevenir la lesión adicional del tejido. Valorar la cicatrización con una escala adecuada, como la escala PUSH del National Pressure Ul¡er Aduisory Panel enhttp:/ / www. npuap. orglPDF/ push3. pdf.

T

EDUCACTóN NUTRTCToNAI, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r r

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Instruir al personal de enfermería y a los familiares del paciente acerca de la importancia de la nutrición adecuada para la cicatrización de los tejidos. Analizar la importancia de mantener la piel saludable e intacta. La piel debe mantenerse limpia y seca; eütar los masajes sobre prominencias óseas.

Proporcionar una dieta con proteína de alta calidad (Mathus-Miegen,2004). Las directrices para el tratamiento de las úlceras por presión (2006) recomiendan 1.0 a 1.5 g de proteína por kilogramo de peso corporal. Una úlcera profunda o las úlceras en múltiples sitios requieren l.b a 2 g/kg. Tal vez sea necesario agregar polvos de proteína a las bebidas, guisados, alimentación por sonda y complementos líquidos para alcanzar la cantidad adecuada. Es probable que el consumo de proteína mayor de 2 g/kgde peso corporal no se metabolice para incrementar la síntesis de proteína. Las concentraciones calóricas recomendadas para la cicatrización de heridas varían de 25 a 35 kcallkg de peso corporal; usar las más bqjas para los pacientes obesos y las más altas para los indiüduos

Proporcionar información sobre dietas altas en proteínas y las cantidades adecuadas de calorías y líquidos. Siempre que sea posible, mejorar la ambulación y la circulación en todos los tejidos. El ejercicio también ayuda a mejorar el apetito. Explicar el papel de la nutrición en la cicatrización de heridas: la colágena y los fibroblastos requieren proteína, zinc y vitamina C para su formación apropiada; además de ritaminas A y K y del complejo B para mantener la salud de nerlios y músculos. Analizar el grado de asistencia necesaria durante las comidas y aportar ideas sobre dispositivos de autoa¡rda a fin de incrementar la ingestión general (un paño húmedo bajo el plato, cubiertos curvos, taza con dos asas y otro equipo de adaptación, si es necesario).

SECCIÓN

2.

PRÁCT]CA5 NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTos, ALERGIAS, TRAsToRNoS cUTÁNEo5 Y

DIVERsOs

PLAN DE ATENCóN NUTRICIONAL INTERD¡SCIPLINARIA Ulcera por presión Nombre del paciente: DETECCóN úlcera por presión

(tiempo deseado).

D Mantener o mejorar el estado nutricional en

I

Fecha:

_

ú Múlt¡ples úlceras por presión f, Úlcera por presión etapas lll o lV tr Recepción de apoyo nutricional enteral o parenteral PesdlMC

-

--

D Conegir causas de pérdida involuntaria de peso cuando sea posible en (tiempo deseado).

-

f

VALORAR (marcar cualquiera/todas)

-

Mantener o mejorar el estado de hidratación para prevenir deshidratac¡ón en (tiempo deseado).

Peso tr mantenido, o D pérdida/ tr

gananciade-kg en-

I

O lnfección (urinaria, respirator¡a superior) Síntomas de pobre consumo oral D lndicación d¡etética compleja Náusear'vómito

D Apetito deficiente/saciedad temprana D Problemas para masticar o deglutir J Depresión/ans¡edad Molestia Gl

f

Fecha:

(tiempo deseado).

(tiempo deseado).

O Apoyar la curación de la úlcera por presión en

D Cambio de peso >1.5 kg/semana, >5 o/o/mes o >10 7o16 meses tMc <20 D tMc >27

J

Fecha:

OBJETIVOS (marcar cualquieraAodos):

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional

Firmado

lniciado por:

#l

-

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO (m arcar cu alqu i era/todas ) Compactar la d¡eta ¡ndicado y expl¡cado D Registro de alimentos entregado y explicado D Alentar la ingest¡ón de líquidos o Expl¡car la atención de la her¡da Obtener las indicaciones málicas necesarias: D Consultar notas del diet¡sta f, Vio¡lar el oeso cada: Suplemento multivitamín¡co/mineral tr Suplementos dos o tres veces al día

f

I

J

Otro:-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO ( m a rc a r c u al q u i e ra/tod as )

Fecha:

f, Compactar la dieta, ind¡cado

y expl¡cado D Reg¡sfo de alirriento§, entregado y explicado

tr Resaltar la ¡ngestión de líquidos

Obbner las ind¡cac¡ones rÉri€s necesarias: D Referencia al nutriólogo para visitas domiciliarias el peso D V¡g¡lar ingresos y egresos cada: o Suplemento multivitamínico/mineral f, Suplementos dos o tres veces al día D Alimentación por sonda

tr Vigilar

cada:-

-

I Otro:''-_-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

VALORAR RESPUESTA (m arcar cu al q ui e raltod os)

tr

RESULTADOS LOGRADOS D Úlcera por pres¡ón mejorada D Peso mantenido o mejorado tr Estado de hidratac¡ón mantenido o mejorado tr Desarrollo de múltiples úlceras por presión

Cambio de peso no apropiado para el objetivo

O Deshidratación tr Desarrollo de úlcera por presión en etapas lll o lV D Desarrollo de múltiples úlceras por presión tr ln¡c¡o de infecc¡ón nueva Síntomas de ingestión deficiente

f,

I

tr

tr Otros: (véanse las notas con respecto a la documentación.)

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Repetir la detección de riesgo nutricional días en

-

Fecha:

-

RESULTADOS LOGRADOS D Úbera por presión mejorada D Peso mantenido o mejorado 3 Estado de hidratación mantenido o mejorado E Desarrollo de múltiples úlceras por presión

VALOBAR LA RESPUESTA arcar cu alqu i era/todas ) D Úlcera por presión en etapas lll o lV O Múltiples úlceras por pres¡ón D Camb¡o de peso no adecuado para el objetivo oAgravación de infección D Deshidratación cont¡nua D Síntomas continuados de ingestión oral deficiente

Fecha:

(m

E

tr

Otros:-

tr

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.) días Repet¡r la detección de riesgo nutr¡cional en

f Otros:-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Fecha:

-

Fecha:

-

NO SE OBTUVIERON RESULTADOS Reevaluarfualorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (ref¡érase al Plan de nutr¡ción con alimentación por sonda). Documentar el formato de Seguimiento de variación nutric¡onal

Adaptado con el permiso de www.RD411 .com, lnc.

I77

118

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

Educación del pociente: seguridad de los olimentos

.

El lalado manual es importante para los pacientes, cuidadores y enfermeras, antes y después de las comidas.

?arct nuí.s i r$onna ción

.

Agency for Healthcare Research and Quality http://www.ahrq. gov,/consumer,/bodysys/edbody6.htm

r

Centers for Medicare and Medicaid Services http://www.cms.hhs. gov/

¡

European Pressure Ulcer Advisory Panel Nutrition Guidelines

http://m.epuap.org,/guidelines/english l.html

r

National Pressure Ulcer Advisory Panel http://www.npuap.orgl

r

Wound Care Network http://www.woundcarenet.com,/index.h

úlcrRR PoR DEcúBrro:

tml

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Braden B. Using the Braden scale for predicting pressure sore risk. Supput

Line.X\{Il:14,1996.

D

EFICI EN CIAS VITAPIÍNICAS

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES EncefalopatÍa de Wernicke

Dilatación card¡aca,

insuficiencia de gasto alto

Pérdida de peso

Las ütaminas son parte de una dieta saludable. Si una persona ingiere

alimentos variados es menos probable que haya alguna deficiencia. Sin embargo, es posible que los indiüduos que adoptan una dieta restringida no reciban cantidades suficientes de uno o más nutrimentos particulares. Las deficiencias pueden ser primarias (inducidas por el sujeto mismo con una dieta inadecuada) o secundarias a alguna enfermedad. Son muy frecuentes en alcohólicos, sujetos que üven solos y comen poco, así como en aquellos que siguen modas alimentarias restrictivas. Los vegetarianos también son susceptibles, en especial a la deficiencia de ütamina B¡2. El Apéndice A presenra más detalles sobre las ütaminas y sus fuentes, efectos tóxicos y deficiencias. La Tábla 2-9 resume las preocupaciones y los signos fisicos de deficiencia.

vALORACTÓry, VTGTLAN CrA

Y EVALUACION

Neuropatía periférica

Atrofia muscular

€tínica/antecedentes Talla Edema

Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios neurológicos, hepáticos o renales Adaptado a partir de Rubin E MD and Farber JL MD. Pothology, 3rd ed. Phil.adel.phia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 1999.

Signos de desnutri-

ción (véase Tabla 2-9 y Apéndice

A)

Pruebas de

Vitamina A: retinol

<

mmol,/L

tración plasmática < 0.2 mg,/100 ml Vitamina D: valores de 25-OHD

<25 nmol/L

[aboratorio

sérico

Vitamina C: concen-

0.35

Vitamina E: tocoferol o plasmático

<

18

¡rmol/g

SECCIÓN

TABLA

2-9

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

119

Resumen de las deficiencias vitamínicas

Vitamina

Signos fisicos

Aspectos clave

Vitamina A

Frecuente en niños. Los signos tempranos frecuentes son La ceguera nocturna y

los cambios ocutares. Muchas infecciones (como e[ sarampión) pueden causar deficiencia. La vitamina A ayuda a mantener [a satud de dientes, mucosas, esqueleto, tejidos btandos y ta pieL. E[ retinoI da origen a tos pigmentos retinianos. La vitamina A permite [a visión adecuada (sobre todo con luz tenue) y es necesaria para [a procreación y [actancia satudables. Como eI caroteno p es precursor de [a vitamina A y como muchos carotenoides participan en e[ mantenimiento de [a satud, las deficiencias de estos fitoquímicos pueden tener una participación aún mayor en et mantenimiento de las cantidades adecuadas de vitamina A en e[ cuerpo. Frecuente en atcohólicos, pacientes con insuficiencia cardiaca

Tiamina

y personas con

tiamina ayuda a convertir los hidratos de carbono (HC0) en energía; una dieta alta en HC0 puede agotar [a tiamina. También es importante para e[ funcionamiento adecuado del corazón, sistema nervioso y dieta de baja calidad.

La

Ceguera nocturna, manchas de Bitot, xeroftal-

mía. hiperqueratosis foticu[ar. Crecimiento deficiente, cambios en tejidos epitetiales, deficiencia o degeneración de esmatte dentat, pérdida de los sentidos del gusto y olfato.

Daño de los sistemas cardiovascutar, nervioso y

digestivo.

múscutos.

Niacina y riboflavina

A menudo junto con deficiencias de otras ütaminas del comp§o B. La riboflaüna (Br) es impoÉante para e[ crecimiento, producción de eritrocitos y liberación de energía de los HC0. La niacina participa en e[ funcionamiento del sistema digespiel. y nervios; es importante en [a conversión de a[imento en energía. La dieta deficiente o [a incapacidad del cuerpo para absorber niacina o triptófano causan signos de deficiencia o pelagra. Es frecuente en ciertas partes det mundo

tivo,

donde las personas consumen grandes cantidades de maíz; se caracteriza por dermatitis. diarrea y demencia simitar a [a esquizofrenia. A[gunas veces se desa-

rrotla después de enfermedades gastrointestinates o en alcohólicos.

Vitamina

Bu

Puede desarro[tarse después de una intervención quirúrgica o por carencia dietética. La deficiencia de vitamina 86 participa en trastornos cardiacos (fibrita-

Niacina: dermatosis simétrica y pigmentada en áreas expuestas a ta [uz, [engua de co[or rojo briltante, dermatitis. dianea, depresión y (atgunas veces) deceso (hs a D). Riboflavina: faringitis, hiperemia, edema de mucosas faríngea y bucal, queitosis, estomatisis angutar, gtositis, dermatitis seborreica y anemia normocítica normocrómica. Lengua magenta.

Dermatitis seborreica, estomatitis, queitosis, glositis, confusión, depresión.

ción auricutar, hiperhomocisteinemia) e inflamación (Friso et at., 2004) y en [a [iberación cerebraI de dopamina. Como [a vitamina Bu participa en [a síntesis de anticuerpos y eritrocitos, [a salud del sistema inmunitario y hemático dependen de e[[a. Cuanto mayor sea [a ingestión de proteína más atto es eI requerimiento de vitamina 86; una dieta alta en proteína y baja en HC0 puede agotar [a vitamina Bu.

Convulsiones o convutsiones intratabtes en [actantes y niños pequeños (Gospe, 2006); ane-

5u deficiencia causa anemia megaloblástica; es necesario un suptemento (véase Sección 12). E[ ácido fótico actúa como coenzima para [as vitaminas C y Br, en eI metabo[ismo y síntesis de proteínas. Es necesario para [a producción de eritrocitos y [a síntesis de DNA, asÍ como para mantener e[ crecimiento tisutar y ta función celutar. Éstas son funciones det ácido fóLico en [a prevención de ta enfermedad (p. ej., defectos del tubo neurat, cánceres, cardiopatía).

Pérdida de tas papitas [inguates, en casos raros.

Vitamina Bu

También puede causar anemia megaloblástica (véase et tema Anemias en [a Sección 12). Para diagnosticar deficiencia de vitamina B, se requieren neuropatía periférica y prueba de Schitl.ing positiva. La complementación con ácido fótico puede ocultar [a deficiencia de Br2; deben administrarse ambos.

Hormigueo y entumecimiento de las extremidades, disminución de [a sensibilidad a [a übración y posición; trastornos motores que inctuyen atteración de [a marcha. Anemia perniciosa y otras anemias; visión deficiente; atgunos síntomas psiquiátricos.

Ácido pantoténico y

No es frecuente. E[ ácido pantoténico es esencial para e[ metabotismo y [a síntesis de hormonas y cotestero[. La biotina es esencia[ para e[ metabolismo de las proteínas e hidratos de carbono, también para ta síntesis de hormonas y

Ácido pantoténico: sin signos visibles.

Ácido fótico

biotina

mias; trastornos nerviosos y cutáneos.

Anemias inducidas por e[ embarazo; defectos det tubo neural (Tamura y Picciano, 2006). Enfermedad cardiovascular en presencia de con-

centración atta de homocisteína.

Biotíno: inflamación de los labios y [a pie[.

co[estero[. posibte [a deficiencia con [a nutrición parenteraI totaI protongada sin reemptazo de típidos. Participa en [a prevención de defectos del tubo neuratjunto

Colina

Es

Vitamina

La deficiencia se manifiesta como escorbuto después de tres meses sin e[ consumo adecuado de frutas y verduras frescas. La hipovitaminosis C es posibte en ancianos e indigentes, sujetos que üven sotos o tienen enfermedades psi-

Sin signos üsibtes. Daño hepático y atteración de [a función det DNA.

con e[ ácido fótico. C

quiátricas y quienes siguen dietas de moda. Es más frecuente en [a pobtación general de Lo que se pensaba. Es posibte que haya deficiencia protongada en personas con cáncer o cataratas.

Hiperqueratosis foticu[ar, petequias, equimosis, pelos rizados, encías inflamadas y sangrantes, hemorragias perifoticutares, derrames articulares, artralgia, retraso de ta cicatrización de heridas. Debilidad, miatgia. púrpura vascular, pérdida de dientes. Los signos biológicos inctuyen anemia, hipocolesterotemia e hi poatbumi nemia.

(continúa)

72O

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-9

Resumen de las deficiencias vitamínicas (continuoción)

Vitamina

Signos fisicos

Aspectos clave

Vitamina

La insuficiencia se diagnostica con una concentración ptasmática baja de

D

Ensanchamiento de Los extremos de los huesos

largos, rosario raquítico en los niños, raqui-

25-0HD (50 nmot/L). Puede haber hiperparatiroidismo secundario, aumento del recambio óseo, pérdida mineral ósea y variaciones estacionates de [a hormona paratiroidea plasmática. La deficiencia se define por un va[or de 25-0H-D menor de 25 nnol/L; es frecuente entre ancianos que viven en [a comunidad en grandes latitudes, así como entre ancianos internados en instituciones y pacientes con fractura de cadera. La ütamina D se produce en [a piel por exposición a[ sot; también se encuentra en leche fortificada y otros alimentos. Los suptementos son útites en personas que no obtienen ütamina D suficiente en [a dieta. E[ adulto promedio menor de 50 años requiere 200 UI de ütamina D a[ día; una taza de leche fortificada con vitamina D aporta 50 UI de [a ütamina (Surgeon Genera[s Report, 2004). Estudios recientes sugieren que [a ütamina D participa en trastornos autoinmunitarios, inctuidos [a escterosis múltipte (Mark y Carson, 2006); et cáncer ovárico (Zhang et a1.., 2006); [a diabetes tipo 1; y [a hipertensión (Hotick, 2006).

Vitamina

antioxidante, protege los tejidos corporales contra e[ daño por oxidación. ayuda a formar eritrocitos y apoya [a utitización de [a vitamina K. La abetatipoproteinemia es [a forma de deficiencia más grave y ocurre sobre todo en

Es un

E

tismo. Crecimiento y reparaciones óseas anorma[es; osteoma[acia en adultos; espasmos muscutares. Inmunidad disminuida (Viltamor,

2006).

Rotura de [os eritrocitos, daño nervioso.

niños prematuros y enfermos. En caso de deficiencia hay malabsorción de grasa, sobre todo en niños.

Vitamina

La deficiencia es rara, satvo en caso de probtemas intestinales y síndrome de intestino corto porque las bacterias intestinates del sujeto sano producen

K

vitamina K.

Vitamina K: prolongación del tiempo de

pro

trombina, INI alterado. Tiamina: actividad de transcetolasa

eritrocítica 1.20

>

yg/ml/h;a

menudo dismi-

Es necesaria [a

Vitamina 86: 5'-fosfato de piridoxal plasmático <20

nmol/L Vitamina 812: concentración sérica < 180 pmol,/L; aumento de homocisteína Ácido fóli.o' con-

nuye la amino-

centración sérica

transferasa de

<7 nmol/L; folato eritroci

aspartato (AST) Riboflaüna: reductasa de glutatión eritrocítica > 1.2 Ullmg de hemo-

globina

tico < 315

nmol,/L

vitamina

K suficiente para [a satud ósea.

tión deficiente de ütamina A (Cox et al., 2006). La deficiencia de vitamina D puede elevar la incidencia de fractura de cadera (Cauley et al., 2008).

Colina: las concentraciones plasmáticas de colina y

Deficiencia en la cicatrización de heridas o coagutación sanguÍnea. Osteopenia (Duggan et al., 2004).

fosfatidilcolina

descienden cuando las personas tienen una dieta deficiente en colina, pero de lo contrario no hay técnicas de laboratorio definitivas en la actualidad; puede haber alteración de las pruebas funcionales hepáticas

Niacina: excreción de ALmetilnicotinamida <5.8

ALIMENTOS Y NUTRICION

a

I

Deficiencia de vitaminaA. Adoptar una dieta que incluya alimentos ricos en ütamina A y caroteno: zanahorias, camote, calabaza (amarilla), albaricoque, col rizada, brócoli, col, verduras de hoja oscura, hígado, riñones, crema, mantequilla y yema de huevo. Vitaminas del complejo B: Deficiencia de tiamina o beriberi. Instituir una dieta que incluya alimentos ricos en tiamina: cerdo, cereales integrales, cereales

Deficiencia de vitamina A Dotos de valoración: registros de ingestión, signos fisicos de deficiencia, episodios frecuentes de enfermedades infecciosas.

Pmol,/día

Diagnósticos nutricionales: consumo insuficjente de vitamina A derivada del apetito y [a ingestión deficientes, evidente en [a recuperación protongada de sarampión, inicjo reciente de ceguera nocturna, retinot sérico 0.35 mmot/l, quejas de letargo y enfermedades frecuentes.

INTERVENCIóN , (-.

Intervención: educación del paciente, personal o familjares sobre e[ papel de la vitamina A en ta función inmunitaria y visión satudables. Asesoría sobre las fuentes adecuadas de vitamina A y carotenoides. Provisión de micronutrimentos que cubra e[ 100 % de [a ingestión de referencia diaria para vitamina A. Vigilancio y evoluoción: recuperación total después del sarampión. Mejoría de [a visión. Los vatores de laboratorio de retinol mejoraron. Menos enfermedades infecciosas, resfriados, gripe. Mejor ca[idad de

.

I

oBJETrvos Reponer el nutrimento deficitario y restaurar las concentraciones séricas normales.

Eütar o corregir los signos, síntomas y efectos de la deficiencia nutrimental. Por ejemplo, la función inmunitaria disminuye y la mortalidad materna e infantil aumenta en poblaciones con inges-

vida.

SECCIÓN

2

.

PRÁCTICAS NUfRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

enriquecidos, nueces, papas, leguminosas, verduras verdes, pescado, carne, fruta y leche en buena cantidad. Debe mantenerse un consumo alto de proteínas e hidratos de carbono. Deficiencia de riboflavina. Introducir una dieta que incluya alimentos ricos en riboflavina: leche, huevos, hígado, riñones y corazón. Tener cautela para eütar las pérdidas debidas a cocción y exposición a la luz solar. Deficiencia de niacina o pelagra. Adoptar una dieta que incluya alimentos ricos en niacina y otras vitaminas del complejo B: levadura, leche, carne, cacahuates, salvado y germen de trigo. Deficiencia de ácido fólico. Utilizar verduras frescas de hoja verde, frutas como naranjas y sujugo, hígado y otras vísceras, levadura seca. Deficiencia de vitamina 86. Consumir levadura seca, hÍgado, vísceras, cereales integrales, pescado y leguminosas. Deficiencia de ütamina B¡2. Elegir hígado, carne de res, cerdo, vísceras, huevos, leche y productos lácteos' Deficiencia de biotina. Incluir hígado, riñones' yema de huevo, levadura, coliflor, nueces y leguminosas. Deficiencia de ácido pantoténico. Consumir levadura üla y verdu-

727

el mercado; pueden administrarse 50 a 300 mg al día para corre-

gir el escorbuto. Los excesos pueden propiciar un efecto antihistamínico o provocar diarrea. Yitamina D. Hay múltiples presentaciones en el mercado' Para mayor efectiüdad, usar ütamina D3 [2lhidroxivitamina D (25-

¡

oHD)1.

r

Vitamina E. Las preparaciones comerciales de ütamina E no tienen efectos colaterales adversos si se utilizan en la dosis adecuada para la edad y según los requerimientos diarios. Vitamina K La ütamina K casi siempre se inyecta para corregir la deficiencia; casi nunca se recurre a la dieta sola. Existen diversos

¡

nombres comerciales.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

t

Es probable que muchas personas consuman plantas medicinales

y productos boánicos; hay que identificar y ügilar Ios efectos colaterales. Es necesario asesorar sobre el uso de tés herbarios, en especial respecto de los ingredientes que pueden ser tóxicos'

r

ras,

Colina. Incluir huevos, hígado, carne de res, leche, avena, frijol de soya, cacahuates y lechuga romana (redonda). Deficiencia de vitamina C o escorbuto. Introducir una dieta rica en cítricos, tomates, fresas, chiles verdes, melón y paPas hornea-

r o . ¡

das.

Deficiencia de ütamina D. Incluir leche fortificada, aceites de hígado de pescado y yemas de huevo. Si es posible, exponer la piel a la luz solar. beficiencia de ütamina E. Usar aceite vegetal, germen de trigo, verduras de hoja, yema de huevo, margarina y leguminosas' Deficiencia de vitamina K Adoptar una dieta elevada en verduras de hoja, carne de cerdo, hígado y aceites vegetales'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales o toxicidad Nota: las nuevas "concentraciones superiores de ingestión tolerable" de Ia ingestión de referencia diaria indican el aspecto tóxico' . Vitamina A. La absorción de ütamina A depende de las sales biliares en el tubo digestivo. Pueden prescribirse dosis elevadas controladas por un periodo corto. Hay que estar alerta ante dosis

. o o

r . . .

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Hay que señalar dónde se encuentran las fuentes del nutrimento específico.

. Dimostrar los métodos de preparación, almacenamiento, etc', que eütan las pérdidas. Áyudar al paciente a planear un menú que incorpore sus prefe-

.

rencias.

r

Analizar el suministro de complementos vitamínicos y minerales' Aunque pueden ser adecuados para corregir una deficiencia' no esrán indicados Para uso continuo o prolongado'

Para más informaci(tn

. ¡

American CancerSociety-Vitamins http: //www.cancer'org/docroot/eto/eto-5-2-5'asp Food and Nutrition Information Center http: //www.nal.usda.

gov/fnic/

¡

Medline Plus http://www.nlm.nih. govl medlineplus,/ütamins'html

mayores del límite superior recomendado por día durante un periodo prolongado, sobre todo en niños. Tiamina-Una dosis frecuente es 5 a l0 mg/día de tiamina; al principio del tratamiento son frecuentes anorexia y náusea' El tratamiento intravenoso puede ser más tolerable' Riboflavina. La aclorhidria puede desencadenar una deficiencia, lo cual impide la corrección exitosa. Las sustancias alcalinas des-

.

Merck Manual

truyen la riboflaüna' Niacina. El tratamiento con niacina puede causar rubor' La niaci namida es una mejor alternatila; pueden suministrarse 200 a 400 mg de niacina o equivalentes de niacina por un periodo corto' El ácido nicotínico puede inducir náusea, vómito y diarrea' Vitamina 86. El clorhidrato de piridoxina es el compuesto de uso frecuente. Ácido pantoténico. Prescripción según sea necesario' Colina. La sal clorhidrato de colina se degrada por acción de las bacterias intestinales y produce un olor corporal desagradable' Esto no ocurre cuando se ingiere lecitina con la dieta' Vitarnina C. Los excesos pueden generar resultados positivos falen sos en pruebas de glucosuria. Existen múltiples presentaciones

http://www.merck'com/mmpe,/sec0l'/ch004/ch004a'html

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NIH Office of Dietary Supplements http: //www.cc.nih' govlccclsupplements/intro'html

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Nutrient Data Laboratory httP://wwwars.usda' gov/main,/site-main'htm?modecode

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Nutritionlnformation http: //www.nutrition.org/

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o

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I 2354500

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122

NUTRTCIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

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AlrRcm AUM¡Nr¡Rrn Y SÍ¡¡onoms D¡ MÉ¡uinr

ALERGIAS E INTOLERANCIAS ALIM ENTARIAS

Los síntomas más frecuentes de las alergias alimentarias son gas-

trointestinales (GI): diarrea, náusea, vómito, cólicos, distensión y dolor abdominales. Las manifestaciones alérgicas GI pueden clasificarse como mediadas por IgE; síndromes alérgicos GI ,,mixtos,, (intervienen algunos componentes de IgE y otros no mediados por IgE o mediados por linfocitos T) o gastroenreriris eosinofílica (Garcia-Careaga y Kerner, 2005; Lee y Burks, 200g). Las alergias GI alimentarias incluyen un espectro de trastornos resultado de respuestas inmunitarias adversas a antígenos alimentarios, como definió el National Institute of Allr.rg and, Infectious Disrases (NI.AID) en 2010:

r

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Es

importante distinguir las alergias alimentarias de las intolerancias, por toxinas o fármacos y rrastornos metabólicos, como la

La hipersensibilidad GI inmediata se refiere a la alergia alimenta-

ria mediada por IgE en la que puede haber síntomas GI superiores en minutos y síntomas GI inferiores de inmediato o con un retraso hasta de varias horas. A menudo esto se considera una manifestación de anafilaxia. Entre los trastornos GI, el vómito agudo inmediato es la reacción más frecuente y faJvez la mejor documentada como de origen inmunitario y mediada por IgE. r La esofagtis eosinofílica es la inflamación eosinofílica localizada del esófago. Aunque muchas veces se relaciona con la

causadas

deficiencia de lactasa o la enfermedad celiaca. Las personas que tienen tendencia a la alergia pueden desarrollar sensibilidad a nuevos alimentos en cualquier momento. Las manifestaciones de alergia se deben a la liberación de histamina y seroronina. La prevalencia de alergias alimentarias en Estados Unidos es cercana a 6 millones de personas; en todo el mundo, afectan at Z.b 7o a 4 Vo de la población (Thylo¡ 2008). Las tendencias alérgicas se heredan, pero no siempre a un antígeno específico (es deci¡ un padre con una predisposición genética a las reacciones graves a la picadura de una abeja puede tener un hijo con alergia a la picadura de una abeja, alergia alimentaria o de orro tipo). Los niños con múltiples alergias alimentarias tienen una desüación inmunitaria y motilidad intestinal alterada, además de un antecedente materno de autoinmunidad (Latcham et al., 2003). Ahora se reconoce que los niños con fiebre antes del primer año de edad rienen menor probabilidad de desarrollar alergias hacia los seis o siete años de edad y la exposición a mascotas como los perros a edad temprana fortalece la inmunidad.

r

¡

r

presencia de una IgE específica para un alimento, no esá bien descrito el papel etiológico de la alergia alimentaria en este trastorno. Parecen participar mecanismos mediados por IgE y otros no mediados por IgE. La gastroenteritis eosinofílica esrá mediada por IgE y por mecanismos distintos a IgE; a menudo se relaciona con alergias alimentarias. Los síntomas varían según sean la parte del tubo digestivo afectada y la infiltración eosinofílica, que puede ser muy localizada o diseminada. La proctitis/proctocolitis inducida por proteína dietética casi siempre se presenta en lactantes que en general parecen saludables, pero tienen manchas o estrías üsibles de sangre mezclada con moco en las heces. Casi nunca existe IgE contra alimentos específicos. El síndrome de enterocoütis inducida por proteína alimentaria es otro trastorno no mediado por IgE que se manifiesta en la lactancia con vómito y diarrea lo bastante graves para provocar deshidratación y choque. Las causas más frecuentes son la leche de vacay la proteína de soya. Casi siempre se manifiesta

SECCIÓN

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

en los primeros meses de edad, con vómito en proyectil grave, diarrea y falta de progreso. Thmbién se conoce un trastorno

similar en adultos, casi siempre relacionado con la ingestión de crustáceos. Los niños superan con frecuencia la alergia a la lecha y la soya hacia los cinco o seis años de edad. La investiga-

ción reciente sugiere que muchos niños toleran productos que contienen huevo o leche si se calientan por tiempo pro-

r

longado (Sicherer y Leung, 2009). El síndrome de alergia oral, o síndrome de alergia alimentaria relacionada con polen, es una forma de alergia localizada mediada por IgE. Por lo general, la reacción se debe al contacto con fruta fresca o verdura fresca; se limita a los labios, boca y faringe. Este síndrome es más frecuente en pacientes alérgicos a los pólenes' Los síntomas incluyen prurito de los labios, lengua, techo de la boca y faringe, con o sin edema, además de hormigueo de labios, lengua, techo de la boca y faringe. Los síntomas aParecen con rapidez, pero rara vez son progresivos. Existe reactiüdad cruzada con ciertos alergenos del polen y alimentos, como la alergia a la ambrosía con la ingestión de plátano o melón; la alergia al polen de abedul con la ingestión de zanahorias crudas, apio, papa, rnanzana, avellana o kowo; o la alergia al látex y Ia fruta con manzanas, aguacate, plátano, pimiento. cerezas. castaña, kiwi, mandarinas, durazno, ciruelas, papa y tomate.

de 170 alimentos distintos que producen una Aun así, más del 90 Vo de las alergias alimenintolerancia. o alergia tariis se produce por ocho alimentos: huevos, Ieche, trigo, soya, Pescado, mariscos, cacahuates y nueces. Las alergias a cacahuates y nueces son la principal causa de reacciones alérgicas alimentarias (Sicheletales o casi letales, incluido el choque con Paro respiratorio rer,2003). El mayor peligro se debe a la anafilaxia, una violenta reacción alérgica que afecta muchas partes del cuerpo' Las manifesmciones incluyen prurito en los labios, lengua o paladar; gusto merálico; rubor y prurito o urticaria; angioedema y edema de labios y lengua; náusea, vómito o diarrea; sensación de opresión torácica o iuríng.a; disfagia; ronquera; tos seca; disnea o sibilancias; rinorrea o congestión nasal; broncoespasmo; síncope; dolor torácico; e hipoSe conocen más

tensión.

Por Io regula¡ la alergia alimentaria ocurre antes de dos horas' También puede haber reacciones inmediatas (un minuto a dos horas) o tardías (dos a 48 horas)' La anafilaxia inducida por alimento es una reacción sistémica mediada por IgE de inicio rápido y puede poner en peligro la üda, en la que el paciente experimenta .t oq"" cardiovascular o compromiso respiratorio grave por obst..,.iió, de las vías respiratorias o broncoconstricción (NIAID, 2010). La anafilaxia se presenta cuando una persona se exPone a un alergeno después de haberse sensibilizado con al menos una exposición preüa. Los cacahuates' nueves, mariscos' leche, huevos y pescado ,on los que generan problemas más graves' La tropomiosina es la proteína que precipita reacciones alérgicas por mariscos (Tayloa de ZObS¡. t-a allrgia a los cacahuates es muy grave; hay informes muertes incluso Por cantidades minúsculas (Lee y Burks, 2009; Scurlock y Burks, 2004).

La histamina es un mediador primario de la anafilaxia porque desencadena una cascada de mediadores inflamatorios (Winbery y Lieberman, 2002). La histamina se encuentra en alimentos como queso, vino tinto, espinaca, berenjena y extracto de levadura; puede inducir una reacción que incluye urticaria, irritabilidad gastrointestinal, náusea y rubor (Maher, 2002). Es posible que haya una reacción no alérgica por ingerir pescado en mal estado (escómbrido), que tiende a mostrar mayor concentración de histamina; puede activar una reacción similar a la anafrlaxia.

T23

El tubo digestivo tiene una participación central en la salud nutricional, inmunitaria y general. El tejido linfoide relacionado con el intestino se desarrolla después del nacimiento con la colonización bacteriana y apoya el desarrollo de IgA protectora. El desequilibrio en las células T (tipo Th2 mayor que el Thl) favorece la enfermedad autoinmunitaria, enfermedad de Crohn o trastornos como la enterocolitis necrosante (Walker, 2008). Es probable que en las personas con urticaria crónica haya disfunción de los enterocitos del intestino delgado, con mayor sensibilidad a los alimentos productores de his-

tamina (Guida et a1.,2000). En la actualidad se promueven los pro' bióticos por la disminución que producen de las respuestas GI indeseables a los patógenos y alergenos. Además, los retinoides regulan los factores inmunosupresores dentro de la mucosa; esta función apenas empieza a aclararse (Strober, 2008). El ejercicio y el ácido acetilsalicílico facilitan la absorción del aler-

geno del tubo digestivo (Matsuo et al., 2005). La anafilaxia depenáiente de alimentos e inducida por el ejercicio es una reacción alérgica causada por el ejercicio intenso con ingestión de un alimento causal (Masuo et al',2005). Este trastorno se relaciona a menudo con apio, pollo, camarón, ostiones, duraznos y trigo' Las bebidas alcohólicas también contribuven en ocasiones a las reacciones de hipersensibilidad en sujetos susceptibles: síndrome con rubo¡ reacciones anafilactoides de urticaria y angioedema' (Gonasma, alergia alimentaria o anafilaxia inducida por el ejercicio zalez-Quinlela et al., 2004). Es probable que el consumo de alcohol t"rgu ,r.ru función como promotor del desarrollo de hipersensibilidad mediada por IgE ante distintos alergenos; el abuso del alcohol' e incluso el consumo moderado, se vincula con concentraciones totales más altas de IgE sérica (Gonzalez-Quintela et a1"2004)

La

Food,

Atlngm Labeling and

Consumzr Protection

'

A¿' (FALCPA)

entró en ügor el 1 de enero de 2006. La etiqueta con los ingredientes de los alimentos es la primera línea de defensa para aquéllos con alergias alimentarias y sus cuidadores. Las etiquetas de ingredientes de los alimentos deben leerse cada vez que se compra y consume un alimento. Según el FALCPA, las etiquetas de los alimentos deben presentar información clara, consistente y confiable sobre los ingredientes, con nombres "coloquiales" de los ocho principales alergenos alimentarios en el etiquetado de alimentos. La legislación requiere una de dos opciones para el etiquetado con estos términos comunes' lirtu. ei alergeno alimentario entre paréntesis después La primera "i ingrediente requerido; por ejemplo, "suero (leche)" del del término o "sémola (trigo);' La segunda opción es seguir la declaración de ingredientes .o, ,.r, leyenda como "contiene platija, nuez, trigo y sola". Además, deben incluirse todas las especias, saborizantes y aditivos incidentales que contengan o Provengan de un alergeno alimentario principal con el nombre de un alergeno según alguna de las opciones de etiquetado' Por ejemplo, un sabor que contenga un ingrédiente derivado de la leche puede decir "sabor de mantequilla

natural (leche)". Los alimentos con modificaciones genéticas son producto de la biotecnología. Es posible que al final la bioingeniería pueda reducir la concentración de alergenos en los alimentos (Lehrer,2004)' una preocupación frecuente entre el público (Celec et al', 2005) ' Para los genéticamente modificados, el posible carácter alergénico se evalúa mediante comparación de su secuencia de aminoácidos con la de los alergenos conocidos, además de Ia determinación de su estabilidad durante el procesamiento. Los alimentos con modificación genética que se cultivan con fines comerciales casi siempre se someten a la evaluación de sus propiedades alergénicas (Goádman et al., 2005). En general, la biotecnología puede aumentar la seguridad, el valor nutricional y la variedad de alimentos sin precipitar alergias (American Dietetic Association, 2006) '

"li*.rio, de las proteínas

724

ér

NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

VALORACTÓU, VTGTLANCIA

HUESTRA DET PROCESO BE AIENCIó}T I{UTRICiOIIIAI

Y EVALUACION

Ingestión de alimentos inseguros: atergias alimentarias Dotos de valoración: diarios a[imentarios, historial alimentario, antecedente de reacción anafitáctica preüa y atergenos atimentarios conocidos.

Marcadores genéticosl los factores genéticos y ambientales parricipan en el establecimiento de las respuestas de IgE ante alimentos específicos (Tsai et al.,2009). Los principales alergenos alimenta-

Diognósticos nutricionales: ingestión de alimento inseguro relac'io-

rios son glucoproteínas hidrosolubles. En las personas sanas, los alergenos inducen una respuesta de IgAjunto con producción de linfocitos CD8+ supresores. La captación de antígenos está alterada en niños con alergia a la leche de vaca; ésta afecta a cerca del 3 % de los niños en Estados Unidos. La alergia a la soya afecia a alrededor d,el1 Va de los niños. Los cacahuates tienen un componente A¡a h 1 que favorece la desgranulación de los mastocitos mediada por IgE; las nueces rienen un efecto similar (Khodoun et al., 2009). La gliadina suele ser un factor en la alergia al trigo. El látex contiene proteína Hev b, a la cual son hipersensibles

Intervención: educación y asesoría sobre a[ergias atimentarias identi-

nada con La fal.ta de conocimiento, como [o muestra ta reacción anafiláctica después de consumir cacahuates.

ficadas (cacahuates), etiquetado de atimentos, recetas e ingredientes; evatuación de [a propiedad nutricional. Enseñar cómo mantener un djario de atimentos, con registro cronotógico de todos los a[imentos ingeridos y cua[quier síntoma adverso retacjonado. Si es necesario, imptementar una dieta por eliminación. Vigilancio y evaluoción: revisión de tos diarios de alimentos; sin más reportes de otra reacción anafiláctjca por alimentos.

algunas personas.

C[ínica/antecedentes Pruebas de taboratorio Thlla Peso

H & H,

IMC

Triptasasérica (f) Histamina sérica

Fe sérico

Cambios recientes en el peso Prueba de Diarios alimentarios micromatrices e historial de con alergenos síntomas

Presión arterial Temperatura Molestia GI crónica,

diarrea Asma o rinitis Angioedema,

urticaria Prueba de exposición

alimentaria doble ciego

Para

determinación

resultados positivos falsos, pero muy confiable si el resultado es negativo Pruebas de parche para reacciones de hipersensibilidad tardía

conoce, se adopta una dieta de eliminación para reconocer la causa. Nótese que las "dietas de rotación" no son efectivas y pueden ser peligrosas.

.

Vigilar el inicio de las reacciones, las cuales pueden ser tardías o inmediatas. Si es tardía, el inicio de la reacción puede tardar varias horas o hasta cinco días. Es más frecuente una respuesta inmediata con los alimentos cmdos; los antecedentes del paciente pueden incluir diarrea, urticaria, dermatitis, rinitis y asma. (Véase la descripción del asma en la Sección b.) La diarrea alérgica depende casi por completo de la IgE y los mastocitos y esá mediada por el factor activador de las plaquetas (pAF) y la serotonina (Finkelm an, 2007) . El tratamiento de los trastornos GI alérgicos incluye eliminación dietética esrricta del alimento nocivo (Garcia-Careaga y Kerner, 2005). No se ha demostrado que sea necesario el uso de hidrolizados de proteína (Osborn y Sinn, 2006). Debe alentarse el amamantamiento para la prevención primaria de alergias en los lactantes que no sean intolerantes a la lactosa (Garcia-Careaga y Kerner, 2005). Tiatar las deficiencias nutricionales o asegurar la complementación adecuada. Los niños con múltiples alergias alimentarias tien-

PCR

del perfil de IgE Albúmina, Prueba de radioalertranstiretina gosorbencia NUS, creatinina (RAST) Concentraciones de IgE específicas para el alergeno: pruebas del pinchazo cutáneo con 50 Vo de

o

I I

den

a

tener problemas de crecimiento. Las

consecuencias

nutricionales de la alergia alimentaria a varios elementos se listan en la Tabla 2-9.

INTERVENCIóN

Seguir los nuevos lineamientos expuestos en http:,//www.niaid.nih. gov / topics / foodAllergy/clinical/Documens,/ guidelines. pdf.

. *-.

tg

oBJETrvos

Algunas veces se requieren un historial clínico cuidadoso, estudios diagnósticos, endoscopia o prueba de exposición alimentaria doble ciego. Los niños con alergias alimentarias pueden tener una alergia que se diagnostica con una prueba de pinchazo y una exposición alimentaria doble ciego. Ayudar a obrener la información; enseñar cómo mantener un diario de alimentos para r.igilar las reacciones a la comida. El tratamiento principal aún es la proscripción de los alimentos nocivos y educación para atender las exposiciones inadvertidas. Debe descartarse o eütarse el alergeno identificado. Si no se

1

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

Los alergenos más frecuentes en los lactantes son huevos, trigo, leche y pescado. En los niños, la leche de raca, huevos, sola, cacahuates, trigo, nueces y pescado causan con frecuencia problemas. En los adultos, los alergenos habituales incluyen mariscos, cacahuates y nueces. Los cacahuates interüenen en casi una tercera parte de los casos de anafilaxia. Después de las pruebas cutáneas puede ser útil una exposición

alimentaria doble ciego controlada con placebo (perrv et al., 2004). Esto sólo está indicado bajo la guÍa de un médico en caso de reacciones inmediatas o graves.

2

SECCIÓN

.

PRÁCTiCAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

Para una dieta de eliminación se introduce una dieta elemental insípida como base hipoalergénica a la cual se agregan otros alimentos en las pruebas de exposición. Los alimentos que pocas veces precipitan una reacción alérgica incluyen manzanas, albaricoques, alcachofas, zanahorias, gelatina, cordero, lechuga, duraznos, peras, arcoz, calabaza (amarilla) y pavo; Pueden incluirse en

r .

protocolo. Leer las etiquetas de los alimentos preparados para el paciente. Hay que reüsar todos los elementos del menú servidos a las pereste

sonas. Véase la Tabla 2-10.

Vigilar los métodos de preparación de los alimentos para descartar el posible contacto cruzado con el alergeno.

2-10

la Tabla 2-11. No se administra leche de vaca a los lactantes antes del primer año de edad. Los niños no deben comer cacahuates, nueces ni pescado hasta

que tengan tres años de edad. Los lactantes mayores no deben comer huevo hasta después de cumplir dos años de edad. Es posible que las personas con rinitis sean sensibles al benzoato monosódico en el jugo de fruta, rellenos de tartas, pepinillos, aceitunas, aderezos para ensalada y bebidas con fruta'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Vigilar las necesidades nutrimentales específicas para la edad del paciente; evaluar en busca de posibles ingredientes "ocultos"' Para los lactantes, lo mejor es el amamantamiento exclusivo ya que no es alergénico. És posible que las madres lactantes quieran omitir el consumo de leche de vaca, huevos, pescado y nueces de su propia dieta' Véase

TABLA

T25

El ácido acetilsalicílico puede desencadenar reacciones cutáneas que se relacionan con la inhibición de la ciclooxigenasa-l (COXi) y se caracterizan por la producción excesiva de leucotrienos cisteinilo; estas reacciones se deben a la interferencia de fármacos semejantes al ácido acetilsalicílico con el metabolismo del ácido araquidónico (Mastalerz, 2005).

Principates atergenos atimentarios y Gonsecuencias nutricionales

Más frecuentes

Nutrimentos de interés

Cacahuates

se requieren proteína, ácidos grasos y otros nutrimentos de otras fuentes en [a dieta. Verificar si se obtiene hierro de otras fuentes. y Revisar si hay deficiencias de proteína. riboflavina, catcio y vitaminas A D'

Huevo Leche

Nueces (de árbot)

A menudo ta atergia a las nueces desaparece Se necesitan proteína, ácidos grasos y otros nutrimentos de otras fuentes dietéticas. con e[ crecimiento de los niños.

Pescado

y mariscos

Bu, vitamina Brr, ácidos grasos omega-3, fósforo y Se requieren otras fuentes de proteína. Deben obtenerse njacina, vitamina selenio de otras fuentes.

Soya

Se necesitan proteína y otros nutrimentos de otras fuentes'

Trigo

fuentes. Verificar si se obtienen suficientes vitaminas det comp§o B y hieno de otras con atergia atimentaria son pigmento pueden que confundirse y que se relacionan más a menudo con reacciones adversas

Menos frecuentes

Aditivos alimentarios: tartrazina (no es un atergeno a[imentario verdadero) Arroz

Los

amaritlo número 5, gtutamato monosódico y sutfitos' para colorear urticaria, aunque es raro. E[ amaritto FD&C No. 5, o tartrazina, se usa en menos urticaria puede ocasionar cotor de El. aditivo y bebidas. polvos para postres, dulces. hetado, natillas otros alimentos.

Et pigmento amaritto número 5 puede causar

o en artícutos ingeribtes, debe indicarse de una de cada loooo personas. Por [ey, siempre que se agregue cotor a los atimentos (http://www.cfsan'fda'gov/-dms/ puedan eütarto No. 5 FD&C en [a etiqueta de taL modo que Las personas sensibtes at aiañUo qa-top.html.). que no son tan alergénicos para otras poblaciones' Un ejempto Ciertos grupos étnicos pueden tener sensibitidad a los atimentos pueden deberse a exposición retacionada con [a es una persona asiática que desarrotla atergia al. arroz. Atgunos casos de éstos dosis.

Especias

Glutamato monosódico (GMS) (no es un atergeno alimentario verdadero)

Mostaza

La semitla de precipitar una reacción atérgica por contacto de tipo tardío o una reacción al'érgica inmediata' menor. ajonjotí es un atergeno bastante frecuente. La cochinitta es otro atergeno para eI intestino y ta pLacenta. E[ cerebro está bien protegido contra E[ gLutamato de ta dieta es una fuente importante de energía en forma natural en alimentos como los tomates y quesos, glutamato se encuentra Et y no es tóxico. éste áf nr¡o O. gtutamato, en forma crista[ina y ,. úb.r. án [a hidról.isis proteínica durante ia preparación de catdo o sopa. Se agrega a los a[imentos o/o y se conoce como "umami"' sabor de intensificador como usa se que de sodio, 14 tiene como gtutamato monosódico. EL GMs, y Garattini' 2000)' (Fernstrom nutrimentos de y [a absorción Et gtutamato ayuda a estimu[ar eI nervio vago, facitita ta digestión de calor, mareo, producir sensaciones puede rubor, gr.ndat cantidades an pero se consume cuando Et GMS intensifica e[ sabor, "síndrome de comida e[ adversas. reacciones Tates cefatea, presión faciat y constricción torácica; estos efeitos son transitorios. 2000)' (Geha al", et ciego doble estudios china". no se han confirmado en 2005). Existe una retación con [a fiebre deI a [a mostaza no es tan infrecuente como se creía antes (Figueroa et aL.,

Las especias pueden

La atergia

informes de una retación entre este síndrome y [a heno por artemisa pegajosa y las atergias a atimentos vegetaLes. También hay 2005). (Figueroa et at., de alimentos y dependiente por e[ ejercicio anañl.ixia inducjda producir reacciones que ponen en petigro [a üda pueden por sutfitos IgE, tos mediada atérgica Sutfitos (no son un aler- Aunque no se trata de una respuesta los sulfitos eüten probtemas' [a FDA a personas sensibles similares a las de los atergenos atimeniarios mayores. Pará que las geno alimentario verprohíbe y su uso en productos frescos destiprocesados atimentos en los presencia de sutfitos obtiga a declarar en [a etiqueta [a dadero) htmt)' http://vm'cfsan.fda'gov/-dms/wh-al'rgt' FDA: nados para venderse o r.ruirr..rráo, . los consumidores (Consumidor, marrasquino y papas deshidratadaso congeladas pueLos alimentos como vino, cerveza, frutas y verduras deshidratadas, cerezas específicas si se omiten de [a dieta' nutrimentales generen que deficiencias se den contener sulfitos. No es probabte

126

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-11

Aspectos relacionados con e[ procesamiento de

alimentos

el procesamiento

Aceites en

Procesos

de

Casi ninguno de los aceites usados en e[ procesamiento de

atimentos y para [a venta a[ público contiene proteína; se extraen de [a semitla o nuez mediante solventes. Luego se desgoman, refinan, btanquean y desodorizan. Atgunos aceites se extraen por procesos mecánicos (presión en frío) y se dejan intencionatmente sin refinar para conservar su sabor; es posible que estos aceites contengan proteína y sean atergénicos.

del producto

Plantas medicinates. productos botánicos y comptementos

t

La industria alimentaria ha tomado medidas para cubrir

manufactura

Retiro

o

las necesidades de los consumidores en relación con las atergias alimentarias, inctuidos tos cambios en los procesos de manufactura para reducir ta probabil.idad de contacto cruzado con atergenos alimentarios importantes. Con las regutaciones vigentes de buena práctica de manufactura, deben tomarse precauciones razonables para prevenir e[ contacto cruzado con proteínas atergénicas importantes. En casos en los que no puede evitarse e[ contacto cruzado, inctuso con e[ cumplimiento de las normas. los fabricantes de alimentos e ingredientes .incluyen etiquetas que notifican aI consumidor con atergia alimentaria [a posibte presencia de atergenos en et alimento. Los fabricantes de alimentos etiquetan los ingredientes en sus productos de acuerdo con los requerimientos regutadores ügentes. La reg[a es "no hay proteína, no hay probtema,,.

Los atergenos alimentarios no declarados fueron [a causa de muchos retiros de productos en e[ decenio pasado, y [a industria atimentaria ha hecho inversiones,

y mejorías considerabtes para et control de los atergenos en este tiempo (Hefle y TayLor, 2004). Es importante una mayor investigación.

.

¡ r ¡

esfuerzos

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Cuando se administra, la ciclosporina permite ahorrar corticoesteroides; hay que ügilar nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina y presión arterial (Kaplan, 2004). La epinefrina es una versión sintética de la adrenalina natural. Es la primera línea de defensa en una reacción anafiláctica y a menudo es necesario acudir a la sala de urgencias. [^as personas con tendencia a las reacciones alérgicas por alimentos u otros alergenos deben ller,ar consigo adrenalina in,vectable. Una plumilla de inyección aplica una sola dosis; hay otras presentaciones que aplican dos dosis. Los antihistamínicos orales como la difenhidramina o hidroxizina deben tomarse con alimentos. Los efectos colaterales potenciales incluyen xerostomía, estreñimiento y molestia gastrointestinal. Los antihistamínicos H1 (como ranitidina, cimetidina) son recursos terapéuticos adjuntos para las reacciones anafilactoides agudas, pero su inicio de acción es lento en comparación con la adrenalina, que es el fármaco de elección (Winbery y Lieberman, 2002). Los antihistamínicos H¡ orales son la base del tratamiento para la urticaria; pueden elegirse los que no son sedantes en las dosis recomendadas (fexofenadina, loratadina y desloratadina)

(Monroe,2005). El tratamiento con esteroides tópicos o sistémicos es útil cuando todas las medidas dietéticas son infructuosas (Garcia-Careaga y Kerner,2005). El consumo de ácidos grasos omega-3 puede reducir la gravedad de los síntomas asmáticos. En caso de alergia al pescado, usar fuentes distintas al aceite de pescado. Los probióticos tienen una aplicación posible en el tratamiento de la dermatitis atópica (Vanderhoof, 2008). Otros traramienros nuevos para la dermatitis atópica, urticaria y angioedema inclu-

yen agentes biológicos, ütamina D y cremas cutáneas (Sicherer y Leung, 2009). Los científicos del NIH alimentaron ratones con una mezcla de extracto de cacahuate entero y una toxina llamada enterotoxina B estafilocócica para simular la reacción anafrláctica humana al cacahuate en estos animales. Intentan desarrollar un método para desensibilizar a las personas alérgicas a los cacahuates.

.

Lavía que activa los factores de transcripción pueden interrumpirse con fitoquímicos derivados de la cúrcuma (curcumina); pimiento rojo (capsaicina); clavos (eugenol);jengibre (gingerol) ; comino, anís e hinojo (anetol); albahaca y romero (ácido ursocó lico); ajo (sulfuro de dialilo, $alilmercaptocisteína, 4joeno); y granada (acido elágico) (Aggarwal y Shishodia, 2004). El polen de abejas no evita las alergias y en realidad puede causar asma, urticaria, rinitis o anafilaxia después de ingerir plantas que tienen reacción cruzada con ambrosía, como girasoles o brotes de diente de león. La sensibilidad a alimentos/plantas es frecuente (p. ej., melón/ ambrosía, manzana/ abedul, trigo/pastos). Hay que mantenerse alerta ante los tés herbarios. La hierba de Santa Catalina, perejil, ortiga venenosa, amaranto, gingko, camomila y la matricaria se propusieron para usar en caso de alergias o urticaria; no se requieren estudios de largo plazo. Los edulcorantes no son alergénicos. Después de revisar estudios científicos, la FDA determinó en 1981 que es seguro el uso del aspartame en los alimentos. Las personas con fenilcetonuria no deben usarlo porque esrá elaborado con fenilalanina. Para trastornos como el asma alérgica, hay estudios clínicos en prG ceso para determinar la efectividad de la medicina tr¿dicional china.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE§oRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

r

¡ r

La educación sobre la lectura de etiquetas es esencial. Asegurar la asesorÍa nutricional amplia y la educación para la salud en las personas con alergias alimentarias a fin de evitar las deficiencias

nutricionales, limitar las restricciones innecesarias y prevenir reacciones. Las deficiencias nutricionales dependen de los grupos alimentarios participantes y los omitidos. Los signos de anafilaxia (ronquera, constricción faríngea, dificultad para respirar, hormigueo de manos o pies o piel cabelluda, sibilancias) deben tomarse con seriedad; llamar de inmediato al número de emergencias. Educar sobre la posibilidad de reacciones cruzadas, como la que hay entre la leche de vaca y la leche de cabra, o entre varios tipos de pescados.

La Tábla 2-12 presenta consejos para compartir con las personas que tienen alergias.

Educoción del paciente: seguridad de los alimentos

r

[¿ ingestión de alergenos alimentarios en realidad

es

la,,ingestión

de comida insegura" para las personas susceptibles. En caso de trastornos GI y síntomas reactivos, las personas con alergias ali_

o

mentarias pueden ser más sensibles a las enfermedades transmiti_ das por alimentos contaminados. Enseñar técnicas adecuadas para el lavado de manos, preparación de alimentos y almacenamiento. Los niños con alergias deben usar una placa o brazalete de alerta médica.

sEccIóN

TABLA 2-12 Cacahuate

2.

pRÁcTIcAs NUTRICI0NALES. sEGURiDAD DE Los ALIMENTos, ALERGIAS, TRAsToRN0s cuTÁNE0s Y DIVERS0s

727

Aspectos específicos de las alergias atimentarias Los cacahuates son un

tipo de leguminosa, pero es más probabte que una persona sea atérgica a las nueces de árbotes que a los frijol'es, guisan-

tes y tentejas. Evitar también crema de nueces; las aflatoxinas pueden causar una reacción similar a [a a[érgica. en gattetas, cereat, hetado y chocoLa industria de atimentos existen equipos nuevos y baratos para buscar [a presencia de proteínas de cacahuate extenso sólo 74 % de los niños y y estudio nueces, en un cacahuate reacción alérgica a[ [ate con leche. A pesar de ta gravedad y ta frecuencia de [a prescripciÓn pan adrenalina 44 % de tos aduttos soticitaron eval.uaáón para ta atergia y menos de La mitad de tos que La soticitaron recibió una cuando crecen intenten una cacahuate que a[ ser atérgicos que dejan de niños esos sea recomendabte Ta[ vez autoinyectabLe (Sicherer et aL.. 2003). (Fteischer et at., 2004). ingestión frecuente de cacahuates y iteven consigo adrenatina hasta que se demuestre su toterancia a este atimento harina de cacahuate, nueces molidas o mixtas, SIEMpRE L0 C0NTIENEN: cacahuates. nueces mixtas, crema de cacahuate, aceite de cacahuate, cacahuate, algunos rollos rettenos nueces artificiates, nougat, muchos üpos de dutce o gattetas, pLatittos regionates etaborados con aceite de mazaPán. de [a comida china, que los roltos primavera no se separen, o en [a satsa de chite, ALGUNAS VECES LO C0NTIENEN: [a crema de cacahuate se usa en ocasiones para

pan

Frijol de soya

Huevo

como espesante. frijotes pintos, lentejas y cacahuates. Algunas personas también son atérgicas a las leguminosas, como garbanzos, atubias, frijotes negros, aceite de soya, salsa de soya, semillas de soya, leche de SIEMpRE L0 CoNTIENEN: frijoI de soya, aceite de soya, margarinas elaboradas con atimentos. de tos soya. Es muy importante [eer las etiquetas proteína vegetat hidrotizada, l.ecitina, miso, satsa de soya, satsa WorcesFUENTES FRECUENTES: proteÍna de soya, proteína vegetattexturizada, tershire, lofu, tenpeh, algunos caldos vegetales. de huevo. A menudo se totera La yema' Las reacciones casi siempre son leves. Las vacunas contra [a gripe pueden contener al'búmina ponche de leche y huevo, atbúmina, pastet. atgunos huevo, de sótidos deshidratados, huevos huevo, de ctara huevos, SIEMpRE L0 c0NTIENEN: cubiertas para pastet, satsa ho[andesa, atgunos hetados' dulces o alimentos cremosos. gattetas, natitlas, rosquitl.as, rotlos primavera, atgunas wffies. mayonesa, merengue, atgunos pudines. pretzets, edulcorante sinplesse, suflé,

tecitina,

preparar alimen"atbúmina" en los malvaviscos, comidas congeladas, mezctas secas para ALGUNAS VECES L0 C0NTIENEN: et huevo puede aparecer como

huevo se usa atgunas veces en cubiertas y superficies de postres' IgF que pueden retacionarse con atergia mediada por IgE (Perkin, 20oo)' La causa puede ser una EL tátex naturat contiene más de 35 proteínas menos a menudo con y europeas; kiwi castañas pLátano, aguacate, con cruzada reáctividad ti específica para et Látex. Está documentada paias, tomates y duraznos, ciruetas, cerezas y otras frutas de semit[a grande' por ejempto a pescados y mariscos (Kim y Hussain' 1999)' Los Las personas con atergia aL Látex también tienden a referir atergias atimentarias, at tátex. La edad creciente' [a sensibitización para iensibilización niños con espina bÍfida y dermatitis atópica son un grupo de-atto riesgo parecen variables importantes para [a sensibitiIgE de total.es vatorei sáricos tos y de e[ aumento ubicuos inhatados adicionat a los alergenos 1999)' (Tucke et aL., látex e[ con retacionados zación a[ Látex y se-nsibitización adicionat a Los alimentos Leche, sÓtidos de leche, leches sin grasa o cuajo. nougat, lactosa, tactogl.obul,inas, SIEMpRE LA CoNTIENEN: caseína, caseinatos, tactaLbúminas, salsas de queso, queso cottage' manácida, queso crema, crema en pot o, suero de teche, teche evaporada, leche condensada, yogur, crema, btancas' salsas suero, tequil,ta, grasa de La teche (nata), requesÓn, carameto, saborizantes o sazonadores' pudines' natittas, salsas, nieve' ALGUNAS VECES LA CoNTIENEN: sabor artificiat a mantequiu,a. color o sabor osüones, camarón y satmón, si et sujeto no es alérgico a[ pesy u ostras, germinados brócoti de Ta[ vez sea necesario obtener calcio suficiente p.rronu, con alergia a ta teche pueden agregar vainitla u otros sabores a [a cado. También está indicada [a complementación ion catcio. que ta de vaca y tal vez se requieran complementos' Algunas y D fotacina ütamlna tactatbúmina, menos tiene de cabra teche de soya. La leche precaución. [a introducción temprana de I'eche de vaca en [a lactancia' Eütar y ienerse personas también son alérgicas a [a teche de cabra debe (también conocidas en ingtés como-¡llberfs), pacana aveltanas castañas, Las nueces de árbot inctuyen atmendras, nueces de Brasit, anacardos. tas etiquetas de los alimentos en busca de pasta (también hickory nuts), nuez de Macadamia, piñones, pistaches y nueces de Castitta. Vigitar en busca de nueces molidas o mixtas' etiquetas las Leer nuez. de iremas tas también Evitar nuez. y de de nuez, aceite de nuez extractos

tos. con frecuencia se

Látex

Leche

,,barnizan

con huevo" atgunos panes pan dartes britto.

EL

-

i.,

Nueces (de

árbot) Pescado y

mariscos

cangrejo, langostinos, langosta, venera, camarón' berrestaurantes de mariscos. Los mariscos que deben omitirse son abutón, ostras, berecho (erizo de mar) y mejiltones. atginato de amonio, anchoas, al'ginato de catcio. caviar, ionsinato disódico' SIEMpRE LoS cONTIENEN: pescado, mariscos, agar, ácido aLgínico, o "surimi", hueva de pescado' atginato de potasio, atginato de propiLengticát, atginato de sodio, imitación de cangrejo de ácido graso omega-3; atimentos chinos, üetaceite o para césar, cápsutas ensalada ALGUNAS VECES LO C0NTIENEN: satsas asiáticas, aderezo trozos de potto (a menudo fritos en e[ papas francesa, [a a namitas, japoneses, indios, indonesios y tailandeses; aiimentos fritos, como

Eütar

Los

que e[ pescado o mariscos); satsas para carne o tipo Worcestershire. y asma del panadero son formas clínicas diferentes de [a atergia a[ trigo La anafitaxia dependiente de trigo y desencadenada por e[ ejercicio e[ (Mittag et at., 2004). harina alta en gtuten, harina atta en proteína, salvado, fécuta' bulgur' trigo SIEMpRE L0 CoNTIENEN: harina de trigo entero o enriquecida, gluten germen ae trlgo, hanna grahon (tipo particutar de harina integrat)' semotero, matta de trigo, atmidón de trigo, atmidón modificado, modificado' atmidÓn matta, ditrigo, matza, r.rotin..p., motido. e-xtracto de cereal, dextrina, saborizante a pastas' botamezctas para hornear, alimentos empanizados, carnes procesadas, FUENTES FRECUENTES: ..r.ui irru lactantes, artícutos horneados, algunos cereates' muchos gattetas satadas. trigo; con harina de nas, sopas, panes, gattetaslp.tt.f.i y otios artícutos horneados etaborados giuten de trigo, goma vegetal, almidón vegetat' hidroLizada, prot.in. vegetat getatiniru¿o, pasta, atmidón cuscús, harina de gau.eta salada, mismo

Trigo

aáiie

¡TiabdarsiemPreconelpersonaldeenfermeríaparaidentificarlos alimentos e ingredientes que deben eütarse y desarrollar un plan de alimentación que asegure el suministro de todos los nutrimentos necesarios a loi niños para su crecimiento y desarrollo adecuados'

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SÍN DROM E DE II,I ÉruIÉnr DE OIDO TNTERN0)

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( EN FERM

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de Méniére es una enfermedad rara de origen descono. cido, que afecta el oído interno y altera el equilibrio. Es posible que el paciente tenga antecedentes de otitis media, tabaquismo o alergias. Los ataques duran desde unas pocas horas hasta rarios días,

Jf

47:S38, 2008.

EDAD AUTOIN

MU

NITARIA

pero en muchos pacientes el vértigo provoca incapacidad. La enfermedad de Méniére afecta a cerca del I Va de la población y se manifiesta por vértigo episódico, pérdida audiriva cambianre, tinnitus y sensación de plenitud aural (Hamid, 2009). La restricción de sodio y el uso de un diurético son las medidas terapéuticas iniciales para esta enfermedad (Devaiah y Ator, 2000;

2

SECCIÓN

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUTÁNEOS Y DIVERSOS

Minor et al., 2004). El tratamiento médico intensivo previene la progresión de la enfermedad y la pérdida auditiva. Las alternatiras terapéuticas son limitadas y casi siempre se enfocan en reducir la hidropesía endolinfática (Hamid, 2009).

huesos del oído interno. El folato y las ütaminas Bs I Brz reducen las concentraciones de homocisteína, la cual puede reducir el flujo sanguíneo coclear. La ütamina B12 también protege a los nervios del oído. Suministrar una dieta libre de alergenos conocidos del paciente. Algunas personas refieren sentirse mejor después de eliminar la cafeína, el aspartame o el alcohol.

r .

VALORACIóry, VIGILAN CIA

Y,,,''

Y EVALUACION

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

INDICADORES CLINICOS

§

Los diuréticos se utilizan para reducir el edema en el oído' Si se

emplean tiazidas (como furosemida), ügilar para detectar Ia necesidad de reemplazo de potasio. Otros tratamientos Para reducir la presión dentro del oído interno incluyen antihistamíni-

i

C[ínica/antecedentes Vértigo, visión borrosa Tálla y vómito Náusea

Peso

¿Alergias conocidas?

IMC Antecedentes dietéticos Pérdida auditiva cambiante Tinnitus con sensación de

"rugido"

Presión arterial Ingresos y egresos Pruebas de

[aboratorio

Concentración de IgE

H & H,

Fe sérico

AIbúmina Electrococleografía Electronistagmografía o prueba de

cos, anticolinérgicos y esteroides.

I

El diazepam puede ocasionar náusea, Pereza' fatigay otros efectos.

Respuesta auditiva del tallo encefá-

lico Tomografía computaizada o imagen por resonancia magnética Na*,

K

séricos

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

Es probable que el sujeto consuma plantas medicinales y

o

demostrado que sean efectivos.

Para

oBJETIvos

a a

ALIMENTOSY NUTRICIÓN La dieta baja en sodio (l 000 a 2 000 mg) puede ser de utilidad. Indicar un suplemento multiütamínico y mineral, y alimentos densos en nutrimentos' El calcio y la vitamina D fortalecen los

-a

m rÜ

Fatta de conocimiento de Dotos de voloroción: diarios de aümentos y frecuencia de ingestión o ateranafitáctica reacc'ión de antecedente sodio, en ricos atimentos gias atimentarias. Diognósticos nutricionoles: fal'ta de conocimiento acerca de los atimeltos altos en sodio, como to muestra [a retención crónica de [íquido en e[ oído.

Cimiciguga racenrcsa, sésamo'

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, ASESoRIA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Explicar la forma en que una dieta equilibrada puede afectar el

.

estado general de salud. Reüsar las fuentes de sodio y los ingredientes ocultos que pueden

.

agravar el trastorno. Lás técnicas de relajación y biorretroalimentación pueden ser útiles para aumentar la tolerancia al dolor.

Para más infomnción

r MUTS'RA DTL PROCESO DE ATTN{IóN NUTNICIONAL

el tinnihx se han sugerido

hidrastis y espinaca; no hay estudios de largo plazo publicados que prueben su efectividad. El gingko biloba esrá aprobado para ei tinnitus en Europa, pero la investigación muestra pocos efectos (I(arkos et al., 2007).

,b..

Corregir la náusea y el vómito; reponer cualquier pérdida de electrólitos. Eütar o disminuir el edema y la retención de líquido, que pueden agravar un ataque. Omitir cualquier alergeno alimentario conocido de la dieta'

produc-

tos botánicos; hay que identificar y ügilar los efectos colaterales' Asesorar acerca de tés herbales, sobre todo con resPecto a sustancias tóxicas. Para el ilolar il¿ oíila,algunas veces se recomiendan belcho, sello de oro, forsitia, genciana, ajo, madreselva y equinácea, pero no se ha

INTERVENCIÓN

T

Limitar el consumo de cafeína.

equilibrio

o

tB

I29

r

Ear Surgery Center http: //www.earsurgery.org/meniere.html Méniére's Disease Information Center http: //www.menieresinfo.com/

r

National Institute on Deafness http: //www.nidcd.nih.govl

o

NIH-Méniére's http: //www.nidcd.nih. govlhealth/balance/meniere'asp

sÍHoRolvts DE MÉNIÉRE: REFERENcIAS

Intervención: educación y asesoría acerca de a[imentos attos en sodio' etiquetas de atimentos. recetas e ingredientes. Enseñar cómo t[evar un diario de alimentos, mantener registros de a[imentos ingeridos y cua[quier síntoma retacionado con et síndrome de Méniére'

Deraiah A, Ator G. Clinical indicators useful in predicting I9:po^ry:

Vigilancio y evoluación: revisión de tos diarios de atimentos; reportes de menos probtemas derivados det síndrome de Méniére'

Minor LB, ei al. Méniéie's áiséase. Cut Opin Nzurol'

l9^tl"

medicál management of Méniére's disease' Laryngoscope' 110:1861' 2000' Hamid M. Méniéré's disease. Pract Neurol. I :157, 2OO9' X".t"t p», et al. 'Complementary ENT': a systematic reüew of commonly 17

:9' 200 4'

130

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ErurrRm¡olors TRANsMrrrDAs PoR Auururos

EN FERM EDADES

TRANSMITIDAS POR ALIM ENTOS

ESCALA DE INTTNSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 1

PREVENTIVA);

NIVEL 2 Las manifestaciones incluyen náusea, vómito, diarrea, cólico abdo-

minal, trastornos visuales, fiebre, escalofrío, mareo y cef,alea. Algunas personas atribuyen sus síntomas de manera equivocada a un "malestar gástrico". La Fooümne Diseases Actiue Surueillance Netwmk (FoodNet) del CDC\ Emnging Infections Program mantiene una ügilancia activa de la población en Estados Unidos. La incidencia de infección por Vibrio sigue en aumento, mienrras desciende la incidencia de infecciones causadas por Campylobacter, Listeria, Salmonella, Escherichia coliOlSTprodtctora de toxina shiga, Shigelky Yersinia (CDC,2010). Una disposición legislatira reciente exige que las autoridades de alimentos escolares participen en el National School Lunch prograrn (NSLP) o el School Breahfast Program (SBP) a fin de desarrollar un programa de seguridad alimentaria escolar para la preparación y ser-

ücio de comidas escolares que se sirven a los niños basado en el análisis de riesgos y un sistema de puntos de control crítico (Food and Nutrition Services, 2009). DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los casos verdaderos de enfermedades transmitidas por alimentos son afecciones gastrointestinales o infecciones/intoxicaciones causadas por bebidas o alimentos contaminados. Cada año se registran millones de casos, pero sólo se notifican unos cuantos cientos. Los Centns fm Disease Control and Prnmtion señalan que hay millones de casos cada año en Estados Unidos. Las personas más lulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos son ancianos, embarazadas, sujetos inmunocomprometidos y niños. Los patógenos bacterianos represent¿n el porcenqje más alto de brotes; a menudo intervienen agentes químicos, virus y parásitos. Además, todavía resultan preocupantes los brotes interestatales causados por productos contaminados y los brotes producidos por Eschsrichia eoliOlST:H7. Véase la Tabla 2-13.

Los patógenos que se transmiten con frecuencia por alimentos contaminados por las personas infectadas que los manipulan son Sa/monella

$phiy orras especies, Shigelk, Staphylacoecus aurzus, Streptococcus Nryogmes,vrus de la hepatitis A, norovirus , Listeriay E. eoliOlbT:H7 . La higiene personal es casi siempre la medida más importante para la seguridad de los aliment os. Los Cmttrs fm Disease Control and prnentiony la mayor parre de los departamenros de salud indican que las personas que manipulan y preparan alimentos, y que padecen gastroenteritis, no deben trabajar hasta dos o tres días después de experimentar mejoría clínica. Es importante el lavado estricto de las manos después de usar el baño y antes de manipular alimentos para prevenir la contaminación. Las personas que manejan alimentos, y que estuüeron enfermas poco antes, pueden realizar tareas diferentes en la operación del servicio alimentario para que no manipulen los alimentos. Un brote se produce cuando dos o más individuos desarrollan los mismos síntomas en el mismo periodo de tiempo. Los lactantes y niños menores de seis años, personas con enfermedades crónicas (como infección por MH o cáncer), embarazadas y ancianos son los que tienen mayor riesgo. Para la mayor parte de las infecciones, la incidencia publicada es más alta en los niños < 4 años (CDC, 2010). La Tabla 2-l4lista las enfermedades transmitidas con más frecuencia por alimentos, su inicio y duración.

*

vALoRACTÓry, VTGTLANCTA

Y EVALUACION

Ctínica/antecedentes Diarrea Tá1la Peso

IMC Peso habitual

Pérdida,/cambio de peso durante la enfermedad Antecedentes dietéticos

Vómito

Náusea

Signos de

deshidratación;

Cólicos abdominales ¿Sangre o parásitos en las heces?

Pruebas de

¿Fiebre?

laboratorio

Marco temporal de síntomas después de la comida

ingresos y egresos

Nat,

K

Cloruro (Cl-) H & H, Fe sérico

sospechosa

}IUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL Enfermedad transmitida por alimento contaminado Dotos de vqloroción: eL diario atimentario revela ingestión de ati-

mento o bebida inseguros, función GI atterada (dianea, náusea, vómito). Di og nósticos n

utrici on o les: i n gestión de atimento inseguro contaminado con salmoneta, como [o muestra el. inicio de múl.tipl.es episodios de vómito y gastroenteritis, dianea y letargo en los días pasados. Intervención: educación acerca de [a rehidratación con alimentos que contienen sodio, potasio y líquidos (como Gatorode). Asesoría sobre las medidas de seguridad atimentaria, incluido aseo manuat, prevención de contaminación cruzada, almacenamiento seguro de a[imentos. Vigilancio y evaluocíón: revisión de Los diarios de atimentos; menos probtemas por enfermedades transmitidas por a[.imentos inseguros.

SECCIÓN

TABLA

2-13

2.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS, ALERGIAS, TRASTORNOS CUIÁNEOS Y DIVERSOS

131

Consejos de educación acerca de las atergias a]imentarias

Compros en tíendas de víveres

pedir que timpien ta rebanadora antes de preparar su pedido. Evitar tos atimentos preparados porque a menudo comparten recipientes y utensitios. Solicitar at empleado que use guantes timpios.

DELICATESEN:

EXPENDIOS DE HELADO: asegurarse de que no comparten cucharas para servir hetados de

distintos sabores.

procesados en instataciones que no manejen otros productos cauALIMENTOS EMpACADoS: leer [as etiquetas para detectar atergenos ocuLtos. ELegir atimentos [[amar aI fabricante' santes del probtema. Reüsar con frecuencia las etiquetas, ya que los ingredientes pueden cambiar; si no está seguro, BARRAS DE ENSALADA:

tener cuidado en caso de alergias graves, ya que un atimento puede caer a[ recipiente de otro.

Conidos fuera de coso EVITAR ALIMENToS FRITOS, que a menudo comparten aceite con otros alimentos.

si es posibte y consuttar con e[ chef sobre las mejores opciones en et menú para que [a cena sea segura. que ta ingestión inctuso de una pequeña cantidad de ciertos aliAMABLE, pER0 IMPERIOSO at expticar [a situación a los meseros. Hacertes saber

PREGUNTAR ANTES

usAR uN TONO mentos puede tener un efecto grave. sER CUIDADOSO con satsas

y sopas. confirmar tos ingredientes exactos antes de comer'

VISITAS REGULARES. Etegir un restaurante favorito que se adapte a las necesidades

y acudir con frecuencia.

En la escuela de adrenatina y que todo su personat; mejorar [a prevención y las medidas de omisión; asegurar ta rápida disponibitidad educativos estuches ltene Netwo* Allergy Food La 2oo4)' (Munoz-Furl.ong, e[ personal sepa cómo apticarLa; y usar [os recursos de ta agencia del consumidor

EDU6AR. Las escuetas deben educar a

atimentarias. dirigidos a las escuetas para ayudar a[ entrenamiento del personal en e[ tema de las atergias médica. ALERTA MÉDICA. Debe alentarse a tos estudiantes a usar un brazatete de aterta

g6MIDAS EN LA ¡AFETERÍA. La atergia alimentaria sigue en aumento en [a infancia; es necesaria [a ptaneación cuidadosa de las comidas'

En caso MANTENER UN DIARIo DE ALIMENTOS.

Identificar todos los síntomas, e[ momento en que apafecen y los atimentos ingeridos.

LEER LAS ETIQUETAS DE LOS ALIMENT0S cada

vez que se compre y use un alimento'

ENCONTRAR RECETARIOS QUE PRESENTEN ALTERNATIVAS.

Food Allergy Existen recetarios de compañías proveedoras de fórmutas' fabricantes de atimentos' de la

and AnaphyLaxis Networky de dietistas certificados. pADREs. Los pacientes y los padres deben mantenerse informados sobre [a manen de manejar las reacciones atérgicas (stone, 2004)' EDU6A¡IóN DEL pACIENTE o Lgs En el consuLtorío médico pRUEBAS. Deben etiminarse por compteto tas pruebas

de hipersensicitotóxicas, pruebas de exposición subtinguaL, pruebas de pulso, pruebas quinesiotógicas,

bitidad a levaduras y las teorías de atergia cerebrat' Después de la anaJilaxia

para manejar [a anafilaxia, recuérdense tas

,,3

R,,: RECONoCER [os síntomas, REACCIoNAR con rapidez

INTERVENCION

.a-

¡!| o .

.

oarrrlvos

Permitir el reposo del tubo digestivo después de Ia rehidratación; dieta progresiva según sea la tolerancia. Prepaiar y almacenar todos los alimentos con prácticas seguras de manipulación de alimentos e higiene personal adecuada' Las templrauras deben mantenerse Por debajo de 4'4'C o arriba de 60 "C para que sean seguros la manipulación, el almacenamiento y la conservación de los alimentos.

inseñar la importancia del lavado de manos; cuidado de las superficies que tienen contacto con los alimentos; y exterminación de roedores e insectos. Esto es muy importante en las operaciones de los servicios de alimentos en los que se alimenta al público'

y

REVISAR qué sucedió para impedir que ocufra otra vez'

Cualquier persona que trabaje en un servicio de alimentos debe .oroi.. y usar los procedimientos del Hazard Analysis and Critical Control Point (HACCP) para evaluar puntos de control críticos en los que existe un riesgo alto de enfermedades transmitidas por alimentos, además de aplicar precauciones y salvaguardas (McCluske¡ 2004). Se recomienda la vigilancia crridadosa' En particular para la población geriátrica, deben minimizarse las

tu..".r,

para el uso de TIACCP (Strohbehn et a1', 2004)

'

Higienizar todas las superficies antes de preparar alimentos; haierlo después de preparar cada alimento cuando se utilice la

misma supeificie (p. ej., tablas para picar y rebanadoras) ' Véase la Tabla 2-15 para mayor información sobre prácticas de alimentos seguros.

T32

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-14

Síntomas, fuentes y patógenos que causan enfermedades transmiüdas por atimentos contaminados

Fuente generaI de enfermedad Carne

y aves crudos o poco cocidos

Sintomas

Bacterias

Dotor y cótico abdominat, diarrea, náusea

Co

y vómito

y productos lácteos no pasteurizados, como quesos suaves

Leche

Náusea y vómito, fiebre. cólico abdomi-

L.

nat, diarrea

npylo ba der jej u ni, E sch ei chi a colí 0757 H7, Listeia monocytogenes, Solnonella mon ocytogenes, 5 o ln o n ello,

Shigello, Staphylococcus aureus,

Comestibtes crudos o poco procesados

Diarrea, náusea y vómito

C.

jejuni

E. colí 0757iH7, L. monoqtogenes, Salmonello, ShigeLLo, Yersinia enterocolitico, ürus y parásitos

Enfermedad específica

Síntomas

Carnes, Leche, verduras y pescado

Diarrea acuosa, cóüco abdominat, vómito

(diarrea). Productos de arroz; papa, pasta y queso (vómito)

Bacteria

Inicio y duración

Bacíllus cereus

6-15 horas después del consumo.

Grampositivo, formador de espo-

Duración, 24 horas.

ras aeróbicas

Considerar también sa[sas. pudines, sopas, ensaladas, guisados, repos-

tería Carne y aves crudos

y poco cocidos; leche no pasteurizada y que-

Dolor y cótico abdomina[, dianea (a menudo sanguinolenta), náusea y vómito.

sos suaves

Nota: 40 o/o de los casos de síndrome de Guitlain-Bané en Estados Unidos se debe a campi[obacteriosis

Alimentos mal enlatados, sobre

Parátisis muscular causada por [a toxina bacteriana; visión doble, incapacidad para deglutir, habla farfuttante y dificul.tad para habtar, íncapacidad para respirar.

todo con bajo contenido de ácido: espárragos, ejotes, betabetes y maíz; ajo picado en aceite; chiles; papas horneadas maI manejadas

envueltas en papel atuminio; pescado enlatado en casa o fermentado. La miel contiene esporas Carnes entatadas, mezclas deshidratadas contaminadas, satsas, estofados, frijotes refritos, produc-

Campyloboder

jejuni

Clostridíum botulinum

2-5 dias después de [a exposición. Duración, 2-10 días.

18-36 horas después de ingerir e[ a[imento contaminado; puede aparecer desde 6 horas o hasta 10 días después. La duración puede ser de semanas a meses

Los lactantes se ven letárgicos, con bajo tono muscutar, se atimentan poco, están

estreñidos y su ltanto es débiI Náusea y vómito, diarrea, gastroenteritis

Closti di u m perfri ngens

aguda

6 a 24 horas después de [a inges-

tión; dura un día

tos de carne y verduras sin lavar A[imento contaminado por manipu[ación deficiente

Diarrea acuosa, náusea, vómito, febrícula y cólico gástrico; sobre todo en pacientes

Cryptosporidi um paruum (proto-

2-10 días después de [a ingestión

zoario)

inmu nocom prometidos E[ agua contaminada con desechos

humanos puede contaminar atimentos; personas infectadas que

manejan alimentos. Más frecuente en viajes a[ extranjero Carne motida o carne de res poco cocida; jugos de frutas no pasteu-

rizados, como [a cidra de manzana; frutas y verduras no lavadas (lechuga, germinado de atfatfa); salami seco-curado, carne de caza; cuajos de leche. E coli 0757l.H7 puede sobrevivir en alimentos ácidos refrigerados por semanas

Diarrea acuosa, cólico abdomina[, febrícu[a, náusea y matestar.

Escheichia coli; E. coLi ente¡otoxigénica

Si [a dosis infectante es a[ta, [a diarrea puede aparecer en 24 horas

Cotitis hemonágica (dianea sanguino-

Escheichio colí 0157:H7; E. coLi

lenta, dotorosa)

e

E[ inicio es lento, 3-8 días después de ta ingestión

En lactantes o ancianos debititados es necesaria [a reposición de electrótitos

E[ trastorno puede progresar a anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda que requiere diálisis y

tra nsfusiones

nte ro

h e m o

rrá gi ca

No se usan antibióticos, ya que pueden diseminar [a infección. EI sÍndrome hemolÍtico urémico puede ser leta[, sobre todo en niños pequeños

(continúo)

sECCIÓN

TABLA

2-14

2.

PRÁcTIcAs NUTRIcIoNALES, SEGURIDAD DE Los ALIMENT0s, ALERGIAS, TRAsTORN0s cuTÁNEos

y DIVERSos 133

Síntomas, fuentes y patógenos gue causan enfermedades transmitidas por alimentos contaminados (continuación)

Enfermedad especifica

Síntomas

Productos procesados, [istos para comer (hot dogs poco cocidos, [ácteos no pasteurizados). Contaminación posterior a [a pasteurización de quesos suaves,

leche o col agria comerciat. Contaminación cruzada en superficies para manipulación de atimentos

Febrícuta, cefatea, vómito y enfermedad grave en e[ embarazo; estado séptico en

Carne, aves o pescado crudos o

Diarrea, fiebre y có[ico abdomina[. La mayoría de las personas se recupera sin tratamiento. Sin embargo, los ancianos, Lactantes y los que tienen trastornos inmunitarios tienen mayor probabilidad de enfermedad grave que amerita hospita-

higiene y sanitación

Norovirus

24 a 48 horas después de [a inges-

E[ virus no puede muttipLicarse fuera del cuerpo humano. Una vez en [a comida puede transmitirse con facitidad a las personas

tión det ürus, pero puede aparecer

Salmonello

typhinuiun

en sóto 12 horas. Dura sóto 1 o 2 días

72-72 ho¡as después de [a infección. Duración,4a7 dias

Lización y antibióticos

Huevos crudos o poco cocidos;

Náusea y vómito, fiebre, cótico abdominal

huevos en alimentos como salsa ho[andesa casera, aderezos para

y diarrea

ensalada César o de otro

Inicio en 2 a 30 días. Puede ser letal.

pacientes inmunocomprometidos; gas-

Gastroenteritis con náusea. vómito, diarrea; fiebre con escalofrío; cótico abdomina[; cefalea; dotor muscular. E[ vómito puede ser frecuente y muy violento, pero cede en unos cuantos días. Ingerir líquidos para prevenir [a deshidratación

Se requiere cocimiento compteto,

Listeia nonocytogenes

troenteritis febriI en adultos; meningoencefatitis en [actantes. Puede causar meningitis o septicemia si no se trata

Contacto directo o gotas de manos contaminadas o de superficies de trabajo (heces o vómito). Más frecuente en cruceros

poco cocidos; lácteos no pasteurizados; frutas sin lavar y verduras crudas (metones y germinados).

Inicio y duración

Bacteria

S aLm o n e

llo enteri diti s

72 a 72 horas después de [a infeca7 dias

ción. Duración, 4

tipo, tira-

misú, helado casero¿ mayonesa casera, masa para gatletas, cubiertas de pastel

y productos lácteos; huevo mezclado frí0, atún, po[[0, papas y Leche

Diarrea sanguinolenta, fiebre y cótico abdominaI

Shi gella (causa

Náusea, vómito, arqueo, cótico abdominaI

Stophylococcus aureus

En 1 a 6 horas; rara vez es tetal.

La cocción no destruye [a toxina.

Duración.1a2días

shigetosis)

24 a 48 ho¡as después de [a exposición

ensatadas de carne Res, cerdo. huevos, aves, ensatada de atún, ensatadas preparadas, sa[-

y postración

sas, relteno, repostería rettena de

Refrigerar los atimentos de inmediato luego de preparartos y serür ta comida

crema

Leche, hetado, huevos, langosta a[ vapor, jamón motido, ensalada de papa, ensatada de huevo, nati[[a. budín de arroz, ensatada de camarón.

Faringe roja e inflamada, dolor con ta degtución, amigdalitis, fi ebre elevada, cefalea, náusea. vómito, matestar, exantema, rinorrea.

Atimentos a temperatura ambiente por varias horas entre [a preparación y su consumo

con antibióticos

Mariscos crudos o poco cocidos,

Vómito, dianea, escatofrío,

sobre todo atmejas

y ostiones cru-

dos, contaminados con patógenos humanos

Productos de cerdo crudos o poco cocidos. Contaminación posterior a [a pasteurización de leche con chocolate, leche en potvo reconstituida, leche pasteurizada y tofu

Las complicaciones son raras

y

se

tratan

Streptococcu s p y o g e n es

tado de higiene defectuosa, maniputación incorrecta de los atimentos o del uso de leche no pasteurizada

fi ebre;

Vibrio vulnificus,

V.

porohoemolyti-

cotapso.

cu5

Puede ser Leta[ en personas inmunocomprometidas

Esta bacteria es deI mismo género que [a causante del cótera. Transmite un norovirus

Fiebre, dolor abdominal y dianea (a

Yersi ní o

menudo sanguinotenta) en niños. En niños mayores y aduttos. pueden predominar e[ dotor abdominal derecho y [a fiebre, simuta apendicitis. Raras veces exantema, dotor articutar y sepsis

Adaptado a partir de los siguientes sitios de internet (con acceso et 7 de abrit de 2009): CDC: http://wwucdc.gov / az.do. FDA: http://www.cfsan.fda.govlM0W/íntro.htm[. NIDDK: http://digestive.niddk.nih.govlddiseases/pubs/bacteria/#10.

Inicioenla3días

La entrada aI atimento es resut-

en

te ro co

liti ca

Más frecuente en niños pequeños. E[ almacenamiento

truye las bacterias

frío no des-

16 horas después de ingerir e[ atimento contaminado, Duración, 48 horas

7 a 2 dias después de [a exposición. Duración, 1 a 3 semanas o más

734

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

2-15

Maniputación segura de los alimentos y directrices de seguridad de los atimentos

Preparación de alimentos

. . . . . . . .

Limpiar las manos, superficies de contacto con alimentos, frutas y verduras.

y las aves no deben lavarse. puesto que existen a menudo bacterias en alimentos, como metón chino, citantro y productos importados, deben lavarse todas las frutas y verduras frescas. hepatitis A; Frotar eI exterior de los productos como melones y pepinos antes de cortartos. Las ceboltas de verdeo (Cambray) se han vinculado con brotes de hay que cocertas bien.

La carne

Desechar los huevos rotos, etiminar productos de [atas abottadas.

Evitar [a preparación de alimentos durante enfermedades ürales o bacterianas; si es necesario, usar guantes. por litro de agua). Sin embargo, Hig.ienizar tas superficies de trabajo con esponjas todos los días con una solución tigera de ctoro (es suficiente con dos cucharaditas que las tablas de picar. si una superficie de trabajo entra en contacto con atimentos crudos, debe higienizarse después det contacto con cada atimento, a[ igual Separar tos alimentos crudos, cocidos

.

para productos Higienizar las superficies de trabajo después de cada atimento. Lo ideat es mantener una superficie para aves, otra para carnes y otra más picar dañadas. de Desechar [as tabtas cruzada. [a contaminación fin de evitar a agrícolas Enfriar (refrigerar) pronto los atimentos perecederos y descongetar en forma adecuada. Descongelar las carnes y aves crudas en e[ refrigerador, no a temperatura ambiente. Si es necesario, descongetar en ta tarja con agua fría corriente, donde es posibte e[ drenaje continuo, o descongetar en e[ horno de microondas

r ¡ . r r ¡

y usar de inmediato.

ni las aves antes de ta preparación finat. Las bacterias aún pueden proliferar en gran medida. segura para etiminar a los microorganismos. Cocer [a carne de res hasta una temperatura interna de 71.1 'C, eI a una temperatura Cocinar los a[imentos oC. oC y Cocinar las hamburguesas hasta una temperatura de 73 "C; "si está rosada en e[ centro, no está bien cocida". Vigitar las las aves a 80 cerdo a 73 temperaturas internas con un termómetro para atimentos colocado en forma correcta dentro de [a carne. No cocinar parcia[mente [a carne

Hervir agua para beber cuando sea necesario; mantener en ebullición durante un minuto. Eütar los huevos. pescados, mariscos y carnes crudos o poco cocidos por [a posibitidad de transmitir enfermedades.

Eütar [a leche no pasteurizada (cruda) y los productos elaborados con e[[a. Evitar e[ uso de jugos no pasteurizados y germinados crudos.

Conseruación

i r . r I . . . .

y listos para comer mientras se compran, preparan y atmacenan.

y se¡vicio de alimentos

oC durante e[ seMcio de comidas. Conservar y servir los alimentos a 60 a 73 oC. Desechar los sobrantes después del primer proceso de recatentamiento. Recalentar los alimentos a[ menos a 73

Mantener los alimentos catientes a más de 60 'C y los fríos a menos de 4.4 'C. Desechar [os atimentos cocidos que permanezcan a temperatura ambiental por más de dos horas. Recalentar bien [os alimentos entatados en casa. En las instituciones, jamás permitir alimentos entatados en casa. Servir sóto ciertas carnes frías y embutidos calentados hasta estar humeantes.

Mantener tos atimentos para mascotas y sus utensitios separados de los artícutos para uso humano.

y utensitios separados para atimentos crudos y cocidos. oC en dos horas. Si et atiEnfriar con rapidez Los alimentos en recipientes poco profundos (5 a 10 cm de profundidad). La temperatura debe llegar a 21 y refrigerador. regresar a[ periodo por Luego envolver ligeramente un corto. mento no se ha enfriado a ese nivet. cotocar en e[ congetador Usar ptatos Limpios

ltros consejos

. . .

T

Durante Los üajes. evitar agua det grifo

y hetados preparados con agua corriente. productos agrícotas crudos como lechuga, y mariscos crudos o poco cocidos-

Es posibte que e[ agua de tas aerolíneas no esté [ibre de contaminación. Se recomienda eI uso de agua embotettada. [o bastante calientes para etiminar todas las bacterias.

Es

factibte que e[ té y e[ café no estén

Véanse también los lineamientos Fight BAC en http://www.fightbac.org.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Para pacientes con diarrea o vómito muy intensos, adminisrar glucosa intravenosa (ayuno total) hasta que mejore la situación. La rehidratación oral puede ser un adjunto útil en el proceso de recuperación. Iniciar con una dieta blanda o alimentos suaves y avar.zar luego a una dieta normal. La incapacidad prolongada para comer Puede ameritar alimentación por sonda

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

c

r

El ácido clorhídrico protege el cuerpo contra patógenos ingeridos en alimentos o agua. El pH del jugo gástrico, de I a 2, es adverso para muchos patógenos microbianos, pero la neutralización del ácido gástrico con antiácidos o con la inhibición de la secreción de ácido con diversos fármacos altera el pH gástrico y eleva el riesgo de enfermedades transmitidas por alimentos o agua (Smith, 2003). La octreotida sólo puede suministrarse por vía parenteral. Puede modificar la absorción de grasa y vitaminas liposolubles.

SECCIÓN

. .

o

2

.

PRÁCTICAS NUTRICIONALES, SEGURIDAD DE LOS ALIMENToS, ALERGIAs, TRAsToRNoS cUTÁNEos Y

que se prescriban antibióticos como puromicina, eritromicina o una fluoroquinolona. En caso de Salmonella, pueden administrarse ampicilina, gentamicina, trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina. Han surgido nuelas cepas de esta bacteria que son más resistentes al trat¿miento antimicrobiano (Foley y Lynne, 2008). La infección por V aulnif,cus se trata con doxiciclina o ceftaziEs posible

dima.

TABLA

2-16

DIVERsOS

Atmacenamiento recomendado de alimentos en eI refrigerador

Alimento

Periodo de tiempo

Bistec o carnes asadas

3-5 días (crudos)

Carnes frías

3-5 días abierto, 2 semanas en empaque seltado

Hamburguesa cruda

1-2 días

Huevos crudos

2-4 dias

Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento

Huevos enteros

3-5 semanas

r

Nótese que las plantas medicinales y los productos boránicos pueden ser por sí mismos fuentes de bacterias y, por lo tanto, pueden

Jugos fríos

3 semanas sin abrir, 7-10 días abierto

Leche

1 semana

exacerbar una infección transmitida por alimentos ya existente. Si se consumen plantas medicinales y productos boánicos, hay que identificarlos, además de ügilar la posible contaminación y

Mantequilta

1-3

meses

Margari na

4-5

meses

Mariscos frescos

1-2 días

Pescado cocido

3-4 días

Pescado crudo

1-2 días

Pizza

3-4 días

Potlo, pavo

1-2 días

Queso b[ando

1 semana

Queso duro

6 meses sin abnr; 3-4 semanas abierto

Salchicha ahumada

1 semana

Salchicha cruda

1-2 días

Satsas

1-2 días

5opas, estofados

3-4 días

Yogur

1-2 semanas

¡

efectos colaterales.

Asesorar sobre el consumo de tés herbarios, en Particular respecto de las sustancias tóxicas.

EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION Promover los métodos seguros para Ia manipulación de los alimentos. Más varones, indiüduos de raza negra y adultos de 30 a 54 años consumen carne molida cruda o poco cocida en comparación con cualquier otro segmento demográfico; los varones, caucásicos, hispanos y adultosjóvenes de 18 a 29 años tuvieron mayor probabilidad de participar en prácticas de higiene deficientes (Patil et al., 2004).

Vigilar los suministros de agua en busca de olores o cambios en el color inesperados; notificar a las autoridades. Explicar maneras de prevenir episodios ulteriores de enfermedad transmitida por alimentos contaminados. Véase la Tabla 2-15. El aseo manual es importante. Lavar las manos con jabón antes y después de manipular alimentos crudos de origen animal, y antes de tocar cualquier otro alimento. Prevenir la contaminación cruzada en la cocina. Támbién son esenciales la refrigeración y medi-

r

das sanitarias adecuadas.

Evitar la leche cruda y cocer bien todas las carnes y aves. Beber sólo leche pasteurizada. Es posible que haya bacterias en las verduras y frutas crudas. Lavar antes de comer. Desechar latas abultadas, con fugas o abolladas y frascos con derrames. Se pueden obtener consejos para el enlatado doméstico seguro en los servicios de extensión de los condados y del [/.S. D ep artment of

Agriculture.

La mayonesa comercial, aderezos para ensaladas y salsas parecen seguros por su contenido de ácido acético y menores cantidades de ácidos cítrico o láctico (Smittle, 2000). Por lo tanto, si se preparan alimentos con aderezos frÍos, permanecen más tiempo a la temperatura adecuada. Para prevenir la infestación con parásitos (p. ej., Giardia), se reco' mienda el tratamiento de las aguas residuales, el aseo manual apropiado y el uso de agua embotellada (Kucik et al', 2004). Las personas que manipulan alimentos necesitan mayor educación para comprender su papel en la seguridad de los alimentos, sobre todo los integrantes que no hablan inglés (DeBess et al., 2009). Son importantes los procedimientos correctos para lavado manual de los administradores y los indiüduos que manipulan los

135

.

. o ¡

alimentos, así como el apoyo de los departamentos de salud (Pragle et al., 2007). Son frecuentes los errores en los métodos para el lavado de las manos, utensilios y superficies para preparación entre las tareas de preparación de comida (Kendall et al', 2004). Se necesitan tres prácticas clave para la manipulación segura de los alimentos: lavado cuidadoso de las manos, uso de termómetros y manejo adecuado de las superfcies donde se manipulan los alimentos (Pilling et al., 2008). Las barreras en el sitio de trabajo incluyen a menudo restricciones de tiempo, inconveniencia, entrenamiento inadecuado y recursos insuficientes (Howells et

aI.,2008). Los pacientes con cáncer o compromiso inmunitario son muy

rT

rl-

nerables a las enfermedades transmitidas por alimentos contami nados. Deben alentarse los comportamientos para reducir el riesgo, el mejor manejo de los alimentos usuales y el aseo manual (Medeiros et al., 2008). Los adultos jóvenes también necesitan educación acerca de la seguridad de los alimentos, para ellos mismos y para sus futuras familias (Byrd-Bredbenner et a1., 2007). El estado socioeconómico bajo se relaciona con víveres de menor calidad y mayor dependencia de las pequeñas tiendas minoristas

(Koro et a1., 2010). La biotecnología ha permitido el desarrollo de cultivos más resistentes a las plagas y con mejor valor nutricional, además de tener una vida de anaquel más prolongada para favorecer la seguridad de los alimentos. Algunos consumidores esrán preocupados por la seguridad de la radiación de los alimentos, los alimentos con modiflcación genética y los posibles alergenos. Los profesionales de la nutrición deben tranquilizar al público e informar que el consumo de alimentos con modificaciones genéticas es seguro'

136

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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Assoc.

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Pedi atría: defectos congénitos y trastornos genéticos y

)

adquiridos ANTECEDENTES Y CONSIDERACIONES Como [a nutrición adecuada es esencial para lograr e[ crecimiento y e[ desarrollo.

su detección y vatoración deben ser parte integral de [a atención para [a satud. Deben hacerse esfuerzos para mejorar e[ apetito

y [a ingestión de los niños que no

están con su famitia; ta famitiaridad es importante. Las herramientas de detección

nutricional sencitlas pueden ayudar a identificar a los niños con riesgo de desnutrición, que afecta a un cuarto o a un tercio de los niños internados en hospitates. Cuando existen probtemas de crecimiento, es crucial hacer las intervenciones y referencias apropiadas. Una lista de verificación de los factores "ABCDE" ayuda a asegurar que las valoraciones sean comptetas. Los hábitos de

satud deficientes, e[ acceso limitado a [os servicios y e[ uso protongado de múttiptes medicamentos son factores de riesgo para [a salud frecuentes (American

Dietetic Association, 2010). La Tabla 3-1 presenta [as vatoraciones y cálcutos, [a Tabta 3-2 señata atgunos problemas pediátricos frecuentes. Los profesionates en

nutrición con certificación nacional son los más capaces para brindar [a información adecuada sobre nutrición en [o referente a bienestar, buena satud y catidad de vida (American Dietetic Association, 2010). En particutar, los niños con probtemas de desarrotto

I I

H@ I

Iffi T I

y necesidades especiates de atención a [a satud tienen

a

menudo atteraciones del crecimiento (fal.ta de progreso, obesidad o retraso del

crecimiento), trastornos metabóticos, habitidades de atimentación deficientes, interacciones entre fármacos y nutrimentos o dependencia de [a nutrición entera[ o parentera[ (American Dietetic Association, 2010). Los servicios nutricionales

I

deben ofrecerse toda [a üda de una forma interdisciptinaria, centrada en [a famitia, basada en [a comunidad y competente para [a cuttura del individuo (American Dietetic Association, 2010).

rII ry ry *-

138

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

3-1

Valoraciones útiles en pediatría Datos a[ nacer (peso, longitud, perímetro cefático, tamaño, edad gestacional).

Antroponetrío

I .

Usar gráñcas de crecimiento específicas para [a edad, género y enfermedad de los Centers fur Diseose Control and Prevention (CDC) con e[ personal entrenado y eL equipo apropiado. La figura 1 muestra cómo medir en furmo odecuodo lo lon-

Peso bajo a[ nacer

<

2 500 g o 5.5 tibras.

Peso muy bajo a[ nacer

<

1 500 g o 3.5 libras.

Parámetros de crecimiento: la Jigura 2 presento tablas pediátricas de IMC Tatla y peso actuates

r .

gítud de un lactante.

. .

f

.

Peso/edad (obeso).

(< 10' percentil

o

]

85o percentil (sobrepeso) o

< 5o percentit. Peso/tatla < 5o percentil (peso bajo o falta de progreso) o percenti[ (sobrepeso)

Talla/edad

]

)

95

olo

85o

Perímetro cefálico < 5o percentil (menores de tres años de edad) Estadificación pubera[ (etapas de Tanner), estadificación de madurez esquelética. Pequeño para [a edad gestacionat: necesidad de crecimiento de recuperación para normalizar [a longitud y eL peso; pueden tener nefropatía cró-

nica o síndrome metabótico como aduttos. Pérdida de peso no intencionat.

4

Conp ofto

. Figura

1.

Medición de un lactante. (Tomado a partir de Bickl.ey LS,

Szitagyi P. Bates' guide to physical exominotion and history tokíng, 8th ed. Phitadetphia: Lippincott WiLtiams & Witkins, 2003).

.

ni ento:

valo rocí ón psi cosoci

a

I

Trastornos del desanolto: retraso mental, probtemas de aprendizaje, trastorno en habilidades motoras, trastornos de [a comunicación o trastorno

penetrante deI desano[[o. Aspectos del crecimiento y desarrotlo.

í¡¡o¡Ce DE MASA cOReORAL (lMc) cALcULADo PARA N¡ÑoS Y ADoLEScENTES PESO (en k9)

r 9.

iz-

r

20.8 22.6

ra.z-i§-zo

24.3 zt.a

18.3 18 20 23.3 24.9 re: rzgl ta n.s zz.a1q.q

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124.46

1461

127

123,4

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13s¡ 142.24

toT tu.oi fq

152

65.1

170. 172. 1?51 177.1

193.(

Figura

2.

37.4, 39.1 40.751 42.447 44.144, 45.84 47.54:49.241 50.94t 52.63i 54.332 56.03 za.z 29.9 31.6 33.223 34.a84 36.5 38.2 39.87 41.529 43.19 44.85 46.5'l 48.17 49.83 51.5 53.157 54.82 27.6 29.3 30.9, 32.512 34.138 35.8,37.4 39.01 40.641 42.266 43.89 45.52 47.14 4A.77 50.39 52.02. 53.65

zr.z z&9 30.6 3zt 3t.¡s7.3s.6ss zé.a

26 zi zz.t zas ¡¡7 ¡l.az¿-33.+lo 3s 36.6 38.19 39.78 41.372 42.96 44.ss 46.1s 47.74 49.33 s0.919 52.s1 it.g za.s 28 29.6 3r.r s8 32.716 34.3. 3s.8 37.39 38.947 4o.5os 42.06 43.62 4s.18 46.24 ¿azg ¿s.as¡ sl.+t 24.4 25.9 27.5 29 30.512 32.038 33.6 35.1 36.61 38.r4 39.666 41.19 42.72 44.24 45.77 47.29 48.819 50.35 ,t.o zÁ.á ia.o zi.a zs.z7s 30;43 32.2 33.? 3s.14 36.s99 38.063 39.s3 4o.ss 42.46 43.92 4s.38 4G.847 48.31

22.5 23.s. 2s.3. 26.7 28.1? 29.s26 30.9. 32.1 33.74 3s.1s 36r!!5. 1J.96. 39.37 40.77 42.18. 43.s9. 44.992 46.4 23 24.3.2s.7 27.028 28.379 2s.7.31.1 3?.43- 33.785.35.136. 36¿9 37.84 39.19 40.s4. 41.89- 43.24s_44.6 zo.a zz.t 23.4 24.7 25.999 27.29A 28.6 29.9 31.2 32.498 33.798 35.1 36.4 37.7 39 40.3 41.598 42.9 13 14.3 5.6 16.9 18.2 i¡d.rs.áii-ze.zre'-7sl za!¡o.ol_:1¿as ¡ases 5,.ró 35.6+ s6.zs sz.sr] iatgtto.oa3- q.?s ii.z1 12s r3.8 15 16.3 17.5 18.8 12.1 13.3 14.5 15.7 16.9 18.1 lg: zo.s ?1.7 22.9 24.108 25.314 26.5 27.7 28.93 30.135 31.34r 32.55 33.75 34.96 36.16 37.37 38.573 39.78 rrá r7-el3.gls,r' ro.: rz.a l;.; ié.; zo.g rr., 23.24 24.4o2 zs.6 26.7 27.Bs zs.os 30.ziz 31.37 32.s4 33.7 34.86 36.02 sz.la3 :4.3s 11.2 12.3 13.5 14.5 15.7 16.8 17.9 19.1 20.2 21.3 22.417 23.538 Zq.l ZS..A 26.9 28.O21 29.142 30.26 31.38 32.5 33.63 34./5 35.867 36.99 rs.f te.z lrá ,á.0 ig.i áo.e a.637 zz.z1s z3.B z4.s 2s.sc 27.o47.zl.1zs zs.zi 3o.zs 3i.37 sz.qe st.sq v.ai *.1 ,oCJf E10.4 .5 r 2.s ',|3.6 I4.6 5.7 ta.z tt.a 18.8 19.9 20.898 21.943 23 24 25.08 26.122 27.167 28.21 29.26 30.3 31.35 32.39 33.436 34.48 ro.t rtif I2.1 r3.1 r4.r ls.l i6.2 172 1B.z 1s.z zo.r9s 21.zos. zz.z 23.2.24.23 2s.244 26.2s4 27.26 lli, lr12:o.zg ¡l: sz.ils ¡s¡z g.zefTol 19.529 zo.so4 21.s. zz.s 23.43 24.4i ?r3a6.26.36 27.34 28.32 29.29.30.21 ,31.44 32.22 tzz t:-t t rie le.e lz.o 18.6. '!8.893 19.837 20.8 21.7 22.67.21.616 24.561 2151 26.45 ?7.39 28.34 29.28 30.228- 31.17 rs¡ le,l l7 17.9 n.z. s¡r ro.1 il.a 9.14 10.',1 rr 11.9 12.8 13.7 14.6 15.5 16.5 17.4 18.288 19.203 20.t 21 21.95 22.86 23.775 24.69 25.6 26.52 27.43 28.35 29.261 30.18 21.1

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8.32 9.1s 9.98 10.8. 11.6 12.5 8.07 8.88 9.68 0.5 11.3 12.1 7.83 8.6r g.4 10.2 1 I 11.7 7.6 8.36 g.',t 2 9.88 10.6 1 .4 73A A.12 8.86 9.6 lO.3 11.1 7.!7 . 7 99. 8.61 9.33 10 ',l0.8 6.97 7.67 , 8.37 9.06 9.76 10.5 6.7s 7.461 8.14 8.8r I 9.491 lo.2 Áo z.zo].sz-¡a.sz s.zs¡l.as 6A2 _ 7 .061. 7 .7 8.34. 8.99 9.53 6.2s 5.87 7.5.8.12 8.7s_9.37 6.09 6.69 7.3 7.9r 8.52 9.1 3 s.c3 6.s2 7.11 7.71 8.3 8.89 s.7s-6.36T 6s3- 7Jt 8.o9T-8.67 6.76 7.32 7.88j 8.45 1

1

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Tabtas de IMC pediátrico (continúa)

3.

sECCIÓN

TABLA

. o r

3-1

PEDIATRÍA: DEFECTOs c0NGÉNrT0s

Hambre y saciedad; usar e[ atimento como recompensa o pacificador.

turates. como espina bífida y defectos cardiacos o de vías urinarias. La amniocentesis y et MVC se usan para diagnosticar anomatías cromosómicas. como e[ síndrome de Down.

Ambiente en casa y economía famitiar (acceso a [a comida). Acceso a servicios interdisciplinarios, enfocados en [a famitia, basados en [a comunidad y relevantes para la cuttura (American Dietetic fusociation,

Dificultades de masticación y degtución (p. ej., por labio y patadar hen-

dido, lesiones bucates). Enfermedades crónicas (cáncer, cardiopatía o insuficiencia cardiaca, diabetes. lípidos attos, fatta de progreso, hipertensión. enfermedad renal, matabsorción, VIH/sida, traumatismo).

Clínica

.

Anomatías congénitas o cromosómicas, defectos congénitos en e[ metabo[ismo.

Función gastrointestinal (GI) atterada: náusea, vómito, diarrea aguda, estreñimiento, reff.ujo gastroesofágico.

Probtemas digestivos y de malabsorción por enfermedad cetiaca, deficien-

Vatores bioquímicos relacionados con [a nutrición alterados, como coteste-

cia de lactosa o enfermedad intestinal inflamatoria; intoterancia al azúcar; las heces votuminosas y fétidas indican matabsorción de grasa.

rol sérico. E[ colesterol sérico totat debe ser < 770 ng/700 mI en niños y adolescentes. Si > 170 a 199 mg/100 m[, repetir [a medición y promediar los dos valores. Si es > 200 mg/100 ml., es necesario un perfi[ de típidos en ayuno.

¡

y AD0uIRrDos 139

TRAST0RN0s GENÉTIC0s

Valoraciones útiles en pediatría (continuación)

2004).

¡

y

a

A[ergias a[imentarias.

a

Defectos congénitos: atgunos pueden diagnosticarse antes del nacimiento,

Ingestión inadecuada a causa de depresión. dolor o disnea, apeüto deficiente > 3 días.

con ecografia prenatal, amniocentesis y muestreo de vetlosidades coriónicas (MVC). La ecografia ayuda a diagnosticar defectos congénitos estruc-

Aumento de tas demandas nutrimenta[es, como en [a desnutrición proteicocalórica, úlceras por presión.

PESO (en kg)

59.017 60.753

sz.tzt' ss.tzs) at.tzs az.azi

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42.993-44.r6 41.472 42.59 4o.ozg 4i.1i 38.661 39.71 37.361 38.37

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73.091 71 .527

1

1

(continúa)

I40

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

3-1

.

Valoraciones útiles en pediatría (continuación)

Pérdida marcada de peso (matabsorciÓn, enfermedad intestinat inflamato-

ria, hipertiroidismo o neoplasia matigna).

.

Medicamentos con efectos colaterales nutricionates:

Trostornos genéticos

*

Antibióticos (catorías, proteínas, minerates; trastornos GI) Anticonvulsivos (vitaminas C, K, D y complejo B, y ca[cio)

linemía tipo 1.

Diurétjcos (potasio, magnesio, catcio. calorías; problemas GI) Estimulantes como metilfenidato (catorías e ingestión de proteína,

Metabolismo de hidrotos de corbono: galoctosemia, enfermedod por almacenamíento de glucógeno (EAG); deJiciencía de uridiltransferosa de galactoso-fosfoto.

crecimiento, apetito)

y hieno)

MetaboLisno de ácidos grasos: deJiciencia de deshidrogenaso de acíl-CoA de cadeno mediana (lvtCAD); det'iciencia de coptación de cornítino; deficien' cía de deshidrogenoso de ocil-CoA de codena muy lorga (VLCAD): obetali-

Tranquilizantes (ingestión de catorías; aumento de peso)

.

Incapacidad para ingerir una dieta ora[: ALimentación pediátrica por sonda: premadurez, retrasos en e[ desarrotto, defectos bucofaciates, parátisis cerebral, anorexia nerviosa, fi brosis quística, trastornos metabó[icos, insuficiencia renal, infección por HIV, trastornos intestina[es inflamatorios. Nutrición parenteral total (NPT) pediátrica: enfermedad de Hirschsprung con enterocolitis, enfermedad de Crohn, coliüs ulcerativa, intestino corto congénito, isquemia GI o fistulas, quemaduras o traumatismos graves. y trasplante de intesüno. Es posibte cambiar de La NPT a La alimentación por sonda u oraI en atgunos trastornos, en otros [a NPT es permanente. Los niños no toteran un ayuno tan prolongado como los adultos'

*

Aumento de las necesidades nutrimentales en caso de traumatismo, cirugía, hospitatizaciones recientes, enfermedades agudas. quimiotenpia o radiación'

La fatta de crecimiento, dermatosis, retrasos del desarro[to, vómito o diarrea y otros probtemas afectan [a nutrición y e[ estado de salud en:

tletaboLisno de aninoacidos: fenílcetonuia, enfermedod de oino con olor a mieL de orce (E0l4A), ocidemio glutdico tipo 1 (GA1), ocidemio argininosuccíníca, tirosinenio, ocidemia propiónica, ocidemia ísovaléica, citru-

Corticoesteroides (concentraciones de calcio, fósforo, glucosa; aumento o detención del peso).

Sutfonamidas (vitamina C. proteína. fotato

y metobólicos

poproteinemía.

"

En [a actuatidad se recomienda ta detección de 29 trastornos en recién

nacidos en Estados Unidos; muchos estados duplican o triptican [a cantidad de pruebas ofrecidas (Isaacs y land, 2007). La detección neonatal consiste en análisis; seguimiento de [a detección anormal; pruebas diag-

nósticas; manejo de [a enfermedad; evatuación continua y mejoría del sistema. Los indicios que sugieren un trastorno genético o susceptibilidad heredada a una enfermedad frecuente incluyen los siguientes: Dos o más trastornos médicos sin retación aparente (p. ej., pérdida auditiva

y enfermedad renal. diabetes y enfermedad muscutar) Un trastorno médico

y rasgos dismórficos

Retraso en e[ desarrotto con rasgos dismórficos o anomatías congénitas

fisicas Retraso en e[ desarrotto retacionado con otros trastornos médicos.

Trostornos del desorrollo

i

Retraso mentaI progresivo, pérdida de aspectos del desano[[o Estado nutricional atterado, habitidades para [a alimentaciÓn, comporta-

mientos de atimentación, inctuida [a posición.

" * n

Usar herramientas específicas de detección para cada retraso ñsico, motor, sensoriaI o de[ desanotto. Usar [a brazada cuando [a ta[[a es dificit de medir'

Probtemas conductua[es progresivos

Hipotonía inexpticab[e Un trastorno del movimiento

En niños cuyo peso es dificiI de mantener, es importante e[ crecimiento de recuperación, con enfoque en las proteínas y kilocatorías.

Convutsiones inexpticabtes

Indiüduatizar [a atención: diseñar los resuttados deseados, determinar los recursos necesarios y buscar retroalimentación regular sobre e[ progreso u obs-

Dos o más anomatías congénitas mayores Tres o más anomalías congénitas menores

tácu[os. 0eben considerarse eI contro[. independencia y elecciones personates.

Un defecto congénito mayor con dos anomatías menores

Ataxia inexpticab[e

Paladar hendido. o labio hendido con o sin paladar hendido

Ingestión y hobilidades para la alimentación

" .

Marcas de nacimiento inusuates (sobre todo si se retacionan con convutsiones, probtemas de aprendizaje o rasgos dismórficos)

Evitación de atimentos fácites de aspirar. Dificul.tad para morder, masücar o deglutir que requiere modificación de [a

textura.

o " o " " u

Coordinación para masticación, succión y degtución seguras y apropiadas. Atimentación: tiempo requerido, método de alimentación, nivel de habitidad,

ausente) Sordera congénita o juveniI Ceguera congénita o juveniI Cataratas a edad temprana

personas participantes.

Amenorrea primaria

Alergias atimentarias, múltiples o graves.

Ingestión de atimentos: capacidad para comer

Anomatías del peto (hirsuto, frágil, áspero, rizado, retorcido, escaso o

y retener e[ atimento.

Genitates ambiguos

Preferencias a[imentarias, aversiones e intoterancias. Fórmula especial o suptementos, atimentación por sonda o nutrición parentent.

(continúa)

3.

sEcC]ÓN

TABLA

3-1

PEDIATRÍA: DEFEcTos cONGÉNITO5 Y TRAsToRNos GENÉTICoS Y ADQUIRIDOS

Vatoraciones útites en pediatría (continuación)

Tatl.a baja proporcionada con rasgos dismórficos o retraso o detención de

Un

[a pubertad Tal.La

747

baja desproporcionada

feto con

Anoma[ía estructuraI mayor

Fatta ovárica prematura

Retraso considerabte deI crecimiento

Tatl.a baja proporcionada y amenorrea primaria

Múl.típLes anomatías menores

Varones con hipogonadismo o ginecomastia significativa

(Gitchrist, 2002; March of Dimes, 2009)

Ausencia congénita de conductos deferentes

0[igospermia/azoospermia

TABLA

1A.

Ejemptos de trastornos de un gen indiüduat en aduttoso

Neurologia

Enfermedades infecciosas

Distrofia muscutar Ataxia espinocerebetosa Neuropatía hereditaria Distonía Enfermedad de Alzheimer de injcio temprano Esclerosis múltipte famitiar Esclerosis lateraI amiotrófi ca familiar Neurofibromatosis

Defi

ciencias inmunitarias

Trastornos metabó[icos Hemocromatosis Trastornos de los [ípidos Homocisteína

Gastroenterologia Enfermedad de 0s[er-Weber-Rendu

Nefrología

Poliposis

Nefropatía poliquística autosómica dominante Nefritis hereditaria Trastornos de [a fisiología renal

0ncología

Hematologia

BRCAl/2 Potiposis adenomatosa familiar Cáncer prostático famitiar

y cáncer cotónico hereditario sin poliposis

Neoptasia endocrina múl.tipl.e

Hemogtobinopatías Trastornos hereditarios de [a hemostasia Hipercoagutabitidad hereditaria

Síndrome de Li-Fraumeni

Trastornos pulmonares

Trastornos musculoesqueléticos

Fibrosis quística de inicio en e[ adulto

Trastornos hereditarios det tejido conectivo: síndrome de Marfan, Ehlers-

Defi

ciencia de antitripsina-o1

Enfermedad de HippelLindau

Dan[os, osteogénesis imperfecta

Trastornos cardiacos

Dermatologia

Anomatías de [a conducción

Ictiosis

Miocardiopatía

Trastornos ampo[[osos

Nota: los trastornos metabóticos congénitos se deben a defectos en genes individuates que codifican enzimas cuya función es convertir sustratos en productos. lista dista mucho de estar completa.

oEsta

REFERENCIAS

Assoc.704:97, ?004.

Gitchrist DM. MedicaL genetics: 3. An approach to the adult with a genetic disorder. Ci4AJ. 767i7027,2002. 705t34,2005. Isaacs JS, Zand DJ. Singte-gene autosomat recessive disorders and Prader-Witti syndrome: an update for food and nutrition professionats. J Am Diet Assoc, 7071466, 2007. Lucas B, ed. ChiLdren with specioL care needs: nutition core hondbook. Chicago: The American Dietetic Association, 2004. March

of

Dimes. Accessed May 9, 2009,

at http://www.marchofdimes.com/. (continúo)

742

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

3-1

Valoraciones útiles en pediatría (continuoción)

de los Requerimientos energéticos díonos $ED) y el Gosto energéüco totol (deivado del Institute of l,ledicíne, 2002; Lucos, 2004)

CálcuLo

Edad (meses)

Ecuación

O-3 4-6 7-12 13-35

(89

Niños: edad

x (89 x (89 x (89 x

(años)

100)

y

niños

175 56 22

20

Ecuación

x edad (años) + AF x (26.7 x peso + 903 x tatta) + 61.9 x edad (años) + At x (26.7 x peso + 903 x tatl.a) + GET = 114 -50.9 x edad (años) + AF x (19.5 x peso + 116.4 x tatl.a)

3-8

RED

3-19, sobrepeso

(años)

88.5 -

= 88.5

RED :

9-79

Niñas: edad

+ 100) + 700) + 100) +

peso Peso Peso peso

(GET) para lodantes

61.9

20 25

Ecuación

: : : GET

3-8 9-19 3-19, sobrepeso

+ AF x (10.0 x peso + 934 x tatta) + 20 + AF x (10.0 x peso + 934 x tatl.a) + 25 47.2xedad (años) + AF x (15.0 x peso + 701 x tal.ta)

RED

135.3

-30.8 x

RED

135.3

30.8

389

-

edad (años)

x

edad (años)

AF, actividad fisica.

Coeficientes de actívídad

fisica (AF) pora niños de tres a 79 oños Coeficiente para niños 3-19 años de

Nivel de

actiüdad

Peso

Coeficiente para niñas 3-19 años de

Niños

edad

normal

edad

Sobrepeso

Peso

Niñas

normal

Sobrepeso

1.0

1.00

Sedentario

1.0

1.0

Activo bajo

1.73

7.72

7.76

1.18

Actívo

7.26

7.24

7.31

1.35

Muy activo

7.42

7.45

7.56

1.60

Intervolos oceptables de mocronutimentos

Intervalo Hidratos de

Edad

Lactante de

término

años 4-18 años 1-3

carbono

(o/" de energía) Grasa

Proteína

35-65

30-55

7

45-65

30-40

5-20

45-65

25-35

10-30

-76

SECcIÓN

3-2

TABLA

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTOs CONGÉNITO5 Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

T43

Riesgos nutricionales relacionados con algunos trastornos pediátricos Peso

bajo

Sobrepeso

Talla Necesidades Necesidades baja energéticas bajas energéticas altas

Problemas

de

Fármacos

alimentación Estreñimiento crónicos

Cardiopatía congénita

x

X

x

X

Disptasia broncoputmonar

x

x

x

X

Espina bífida, defectos det tubo

x

x

neuraI

Fenitcetonuria Fibrosisquística Infección por VIH, sida

x

X

X

X X

Pará[isis cerebraI

xx

X

Premadurez o peso bajo a[ nacer

x

X

Síndrome atcohótico

fetal

X

X

X

xx

X X

X

x

X

Síndrome de Down

x

Síndrome de Prader-Willi

x

x

XX

'x

Trastorno convulsivo Trastornos del espectro del

autismo

X

Adaptado de: Baer M, Harris A. Pediatric nutrition assessment: identifying children at risk. J Am Diet Assoc. 97:.707 A, 7997

Para mtis ínfrsrmación s*bre defectos congénitos genáticos

¡ fiusf¿¡n¡os

r

Defects Research

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Birü

http://www.cdc. gov/ncbddd,zbd,/ research.htm

r r

x

X

.

Para más informucií»t sobre $limentos espedqtes \.f(trtlrtulcrs

¡

Abbott Pediatric Products http: // www. ross.com,/ productHandbook/default.asp

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APplied Nutrition http: //www. medicalfood.com

Coalition of State Genetics Coordinators http://www.stategeneticscoordinators.org

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Family Voices http: //wwwfamilyvoices.

r

Dietary Specialties http: //wwwdietspec.com/'

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Ener-G Foods http: //www.ener-g.com/

Glutino

Cambrooke Foods

http:,/ww. cambrookefoods.com/ org/

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Genetic Alliance Disease InfoSearch http: //www. geneticalliance.org

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Human Genome Project

http://ww.ornl.gov/sci/techresources/Human-Genome/home.shtml

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¡

March of Dimes http://www.modimes.org,t'

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Kingsmill Foods http://www.kingsmillfoods.coml

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National Dissemination Center for Children with Disabilities

http://w.nichcy.org/

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National Folic Acid Campaign http: //ww. cdc. govlncbddd/folicacid/counc

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National Coalition for Health Professional Education in Genetics http //www.nchpeg.org National Institutes of Health Office of Rare Diseases

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National Newborn Screening and Genetics Resource Center

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MedDiet ttp: //www.med-diet.com/

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¡

.

National Urea Cycles Disorders Foundation

r

MeadJohnson h

ttp:,/w.meadj ohnson.com/professional/

prodinfo.html

r

Milupa North American http: //www.milupana.com

¡

Novartis

http://www.novartis.com

¡

htrp://w.ntcdf .org/

Scientific Hospital Supply http://www-shsna.com

r

Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) http://www.ncbi.nlm.nih.govlentrez/dispomim

¡

Para más infomrución liobre trastünros rüros y leles

Organic Acidemia Association

de sal*d

http://w.oaanews.org

Para más informació* sobre prrtblentas tle alimetiación y asisteflcia

r ¡

American Occupational Therapy Association, Inc. http://www.aota.org/ The Oley Foundation for Home Enteral/Parenteral Therapy

bttp://v*woley.org/

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Alliance of Genetic Support Groups http:// geneticalliance.org/

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744

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

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gov,/

AB ETA LI PO PROTEIN EMIA NUTRICIONAL:

LA

ES(ALA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

poproteína B (J o ausentes)

La abetalipoproteinemia es una rara enfermedad hereditaria caracterizada por la incapacidad para producir lipoproteínas de b4ja densidad (LDL), lipoproteínas de muy b{a densidad (\'LDL) y quilomicrones o para absorber por completo las grasas de la dieta en el intestino. Este trastorno recibe otros nombres: síndrome de Bassen-Kornzweig, acal-

Albúmina Colesterol total Colesterol LDL (tal uez

tocitosis o deficiencia de apolipoproteína B.

La acantocitosis se refiere a la alteración morfológica del eritro. cito normal, que adquiere unas cuantas proyecciones externas irregulares de apariencia espinosa (Rampoldi et al., 2002; Wong, 2004). Los lactantes se presentan con falta de progreso y evacuaciones grasosas y pálidas, espumosas y fétidas. Támbién es posible que tengan abdomen sobresaliente, retraso del desarrollo, habla cercenada y problemas con el equilibrio y la coordinación muscular después de los l0 años. Además, existen deterioro mental y escoliosis. El pronóstico se relaciona con la progresión de los problemas neurológicos y üsuales; las formas graves de la enfermedad causan enfermedad neurológica irreversible antes de los 30 años y, muchas veces, ceguera. La neuropatía atáxica progresiva y la retinopatía se deben al daño oxidativo causado por las deficiencias de ütaminas E y A (Granot y Kohen, 2004) . Por lo tanto, es indispensable la complementación nutricional ügorosa (Chardon et al., 2008). Hay otras alternativas en evaluación, como el tratamiento con células primordiales y el reemplazo de productos génicos.

I-",/

W

J¡

Colesterol \rLDL (tal vez J)

t"*rd"

ácidos gra-

Triglicéridos Estudio de grasa fecal (concentraciones t) con esteatorrea

Retinol yütamina E séricas

Vitamina K sérica; tiempo de pro trombina (TP) o índice normalizado

(desmieliniza-

ción de nerüos periféricos) Hemoglobina y hematócrito

internacio

nal (INI) Fósforo alcalino (para el estado de vitamina D) ca2*, Mg2*

Electromiografía (EMG) o pruebas de velocidad

de conducción

INTERVENCION t-

fft| ¡

oBJETrvos

Disminuir la progresión rápida del trastorno con dosis altas de üt¿minas liposolubles complementarias. Esto puede reducir el deterioro üsual y la degeneración de la retina (retinitis pigmentosa).

VALORACION, VIGILANCIA

Y EVALUAcIoN

I MUTSIRA OEt PROCTSO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Marcadores genéticos: deficiencia de proteína microsómica de translerencia de triglicéridos (MTTP o MTP). Itínica/antecedentes Thlla Peso

Gráfica de creci-

miento Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Escoliosis

Degeneración retiniana, retinitis pigmentosa

Visión deficiente o ceguera ¿Retraso del desa-

rrollo? Cambios neurológicos

Pruebas de

laboratorio

Biometría hemática completa con células anormales y espinosas

Concentraciones séricas de apoli-

Esteatorrea

Dotos de voloroción: registros atimentarios que indican ingestión deficiente; cambios en e[ peso; concentraciones de cotesterol. i n gestión i nsufi ciente de üta mi nas tiposotubtes (sobre todo [a E) retacionada con malabsorción en abeta[ipoproteinemia, como [o muestran las evacuaciones espumosas cuatro a cinco veces a[ día, concentración baja de cotesterol sérico, concentraciones séricas bajas de ütamina E y distensión abdominat.

Di og nósü cos n utrici o n o les (PES).'

Intervención: educación de los padres sobre la necesidad de suptementos de vitaminas liposolubtes y ácido tinoleico para ta enfermedad.

Vigiloncia y evoluoción: mejorÍa en parámetros de laboratorio para vitamina E y colesterot; mejoría en e[ peso; menos evacuaciones espumosas

y menor distensión abdomina[.

sEccIÓN

Elitar el uso de triglicéridos de cadena larga

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y IRASTORNOS GENÉTICOS Y

.

y en su lugar usar los

triglicéridos de cadena mediana (TCM). Prevenir los sÍntomas y tmstornos por deficiencia nutricional como

Se recomienda

o

la falta de progreso (FP), equilibrio anormal, dificultad para caminar

y otras complicaciones. Suministrar un suplemento de ácido lino

ADOUIRIDOS

745

un suplemento multiütamínico-mineral. Identifi-

car fuentes alimentarias de ütaminas liposolubles y explicar cómo la enfermedad impide el uso de estas vitaminas. Para personas con deficiencias üsuales, la enseñanza con mode-

los de alimentos o imágenes grandes puede ser más provechosa que el uso de un texto. También esán disponibles grabaciones de audio.

leico, un ácido graso esencial (AGE).

ALIMENTOS Y NUTRICION

¡ o r ¡

Educoción del pociente: seguridod de los olimentos La dieta no debe contener más de 150 g de carne magra, pescado o aves al día.

Consumir leche descremada en lugar de leche entera. Reducir otros tipos de grasa de los productos lácteos. Usar aceite de TCM para la preparación de alimentos y en salsas, caldos y otros alimentos cocinados. Eütar el exceso para prevenir problemas hepáticos. La dieta debe complementarse con ütaminas liposolubles A, D, E y K además de ácido linoleico para prevenir la deficiencia. Son necesarias formas miscibles en agua.

o ¡ . o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

Algunas veces

se necesitan dosis altas de ütaminas A y E complemen_ tarias y las prescribe el médico (Chowen er al., 200I).

o

No se recomiendan plantas medicinales y productos botánicos para este tmstorno porque no hay estudios clínicos que comprueben su eficacia.

Ó lrtnfj8 H ilTilfltfár, o"so

RÍA

Recomendar la ingestión lenta de los productos con TCM para eütar efectos colaterales, como diarrea. Explicar la necesidad del suministro de ácido linoleico.

cualquier resto posible de plomo en la tubería.

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüera a temperatura ambiente por dos horas o más.

No utilizar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

Para ¡nás infonnación

r

Prevent Blindness

http:,/www.preventblindness.org/

. Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

Se recomienda el lalado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipien_ tes limpios para mezclar la fórmula. Antes de emplear agua del grifo para preparar la fórmula u ofrecer como bebidas, dejar que el agua cora unos 2 min para eliminar

Prevent Blindness Foundation http / / www. pbf or g.a{ :

.

ABETALIPOPROTEIN EMIA: REFEREN CIAS Chardon L, et al. Identificadon of two novel murations and long-term follow_ up in- abealipoproteinemia: a report of four cases. [pubished online ahead of print December 09, 20081 Eur pediatr 16g:9g5, 2009. J ^Chowers I, et al. l,ong-term assessment of coirbined ütamin A and E üearment for the prevention of retinal degeneration in abetalipoproteinaemia and _ hypobetalipoproteinaemia patients. E1e. 15:525, 2001.' Granot E, Kohen R. Oxidative stress in ábetalipoproteinemia patients receiv_ Llg_lonqlerm ütamin E and ütamin A supplementation.ÁmJ Ctin Nutr.

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TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El trastorno por déficit de atención (TDA) y el rrasrorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se llamaban anres .,hipercinesia" infantil. Hoy en día se sabe que los adultos pueden tenér síntomas también y obtener aliüo con ciertos fármacos y tratamientos. El TDA es un trzstorno neurobiológico caracterizado por un nivel de

desarrollo inadecuado de atención, concentración, actiüdad, tenl^-^:^^l^

-li^¡-^^^::--

^ :---.-

I''

I

I

edad escolar (Schonwald, 2005). Se han descrito tres ripos: con predominio de hiperactiüdad e impulsiüdad, con predominio de ialta de atención y un tipo combinado hiperactivo-impulsivo y con falta de atención; la mayoría de los niños tiene la forma combinada. El puschool ADHD Treatment Stady (PATS) proporciona una guÍa sobre las consideraciones diagnósticas y las estrategias de intervención para niños de tres a cinco años de edad. La mayor parte de los casoi de TDAH se diagnostica antes de los seis años de edad. Los niños con

746

NUTRICIóN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENT0

las regio I,a glucosa es la fuente energética del cerebro' En el TDA' en reaatención la y controlan impulsos los inhiben que n.r.".1b*1., da lugar a lidad usan menos glrrcora; esta menor actividad en el cerebro emisión de la falta de atención. [,as comparaciones con tomografia por TDAH uno con de y el normal niño un positrones entre el cerebro áe pacientes los a rt¿lorar Es preciso significatia' diferencia una

*uar*

que podrían para descartar una lesión cerebral o tr¿§tornos coruulsivos' (Schubert' 2005)' causar falta de atención y trastornos del sueño en La exposición al plomo es neurotóxica' El plomo se encuentra niños para joyería disfraces de desde todo, en cantidades diminutas (Nigg et al'' 2010)' Se hasta dulces importados, tierra y agua potable hace que une con el estriado y la corteza frontal en el cerebro, lo que la actialtera esto inactivos; genes se u.rir.n o permanezcan

algunos la hipeUáaa ceieU.at, disminuye el control cognitivo y contribuye a (Nigg 2010) et al', vigilancia de ' falta y la ractiüdad Es posiúle que los niñás con

TDAH tengan concentraciones b{as de

oto. nrti-..rtos. L¿ deficiencia de hierro

causa neurotransmisión

(Konofal et dopaminérgica anormal y también puede contribldr al TDA esenciales grasos y ácidos zinc requieran se que 4., ZOO+). ñs probable docosahexaenoico [D[IA] ) ' adelaciao eicosapentaenoicó [EPA] y ácido más del tratamiento farmacológico (DiGirolamo y RamitezZea'20@) '

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Etecciones alimentarias defi cientes de ingestiÓn Dotos de voloroción: registros alimentarios indicativos de sóto un atiperiodos aceptación con peio y áenáente; pérdida de mento. Hemogtobina y hematócrito bajos. Diognósticos nutricionoles (PES)

peso y los ias nec.siaiaet calcutadas, como [o muestran ta pérdida de dietética. ingestión de registros NI 55.1. Ingestión inadecuada de hierro por un patrón atimentario g/L y tas desordenadol como [o muestran ta hemogtobina baja de 10 hierro' de contenido bajo con atimentarias etecciones para inctuir atiInteruención: suministro de alimentos y nutrimentos rnantot ¡aot en hierro. Educar a los padres acerca de [a introducción de nuevos atimentos ricos en hierro, reducción de las distracciones y durante [a comida, programación de actiüdades para dar estructura para [a mejorar día et todo durante refrigerios pequeños .i ,ro ¿. ingestion d'e nutrimentos y catorías. Asesoría sobre [a importancia de taiensidad nutrimental en las dietas infantites. Coordinar [a atención como con e[ equipo médico para evatuar e identificar otros riesgos' zinc' de ptomo o bajas de altas concentraciones séricas

Vigitoncioyanluoción:mejoríaenl'adensidadde.nutrimentosenlos i.[irtrot de ingestión atimentaria. Mejor atención en [a escueta'

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

t

:

NI 1.4. Ingestión cal.órica dietética inadecuada en comparación con

menos quejas sobre hiperactiüdad.

Y EVALUACION

casos Marcadores genéticos: a menudo se observa agrupación de la susceptibiincrementan genes de TDAH en las familias. Varios lidad: SLC6AI, SLCgAg, HESI, ADRB2, HTRIE' DDC, ADRAI A' DBH, DRD2, BDNF, TPH2, HTR2 A, SLC6A2, PERI, CHRNA4, SNAP25 y COMT, pero SLC9A9 tiene la relación más notable (Lasky-Su et al., 20d8). Aunque los genes explican el 70 Vo dela hipeáctividad y la falta de atención en niños, 30 Vo es de origen

Corregir las deficiencias de ingestión y apetito cuando existan' Ofrecir alimentos que le gusten al niñojunto con uno o dos nuevos sabores para favorecer la ampliación de las preferencias'

o a

Corregir la deficiencia de zinc y Ia anemia ferropénica' cuando esté indicado. Descartar la intoxicación con plomo. Aportar la ingestión suficiente de ácidos grasos omega-3 y otros micronutrimentos.

ambiental (Nigg et al., 2010). Ctínica/antecedentes Trastornos del sueño Talla Infecciones del oído Peso medio con PérGráfrca de crecidida auditira miento Problemas de Antecedentes dieté aprendizaje ticos,/ingestión Ansiedad o dePre¿Retraso mental, sión otro retraso del Enuresis nocturna desarrollo? ¿Lesión cefálica? ¿Convulsiones o

Pruebas de

Ó

Iaboratorio Glucosa

Hemoglobina y hematócrito

(H&H),

Fe

sérico

Concentración de

ferritina Plomo sérico (¿elevado?)

antecedentes de

Zinc sérico (¿bajo?) Albúmina

epilepsia?

Colesterol

Electroencefalograma (EEG)

Pruebas de función

hepática

INTERVENCIÓN

,¿-

i3 ¡

os¡¡rtvos

Eütar los síntomas Y tr:r§tornos por deficiencia nutricional si Ia

ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN

La dieta debe ser equilibrada y suficiente en energía y proteínas la para la edad y el sexo. l-a gÍa alimentaria MyPyamid debe ser base para Ia planeación (véase la Sección 2) '

Abstánerse ie cualquier alergeno alimentario diagnosticado y verificado por un médico (McCann et al, 2007)' No es necesario eliminar el azicar, pero es razonable moderar su consumo. Los refrigerios saludables pequeños y frecuentes pueden ser beneficiosos. Algunas veces es útil un suplemento de AGE (Murphy et al', 2005; ScLnoil et al., 2003). Incluir DHA y EPA en la dieta mediante atún, caballa, arenque' sardinas y salmón (Ramakrishnan et al" 2009). El uso de alimentos fortificados requiere estudios de largo ptazo (Riediger et al', 2009). bf...", ,nu di.tu completa con abundantes cereales integrales' lácteos bajos en grasa, frutas y verduras en mayor proporción que los alimentos azucarados garantiza la proüsión de más micronutrimentos y fi toquímicos. Describir las fuentes alimentarias adecuadas de zinc y hierro' sobre todo para niños con una dieta limitada o con episodios en los que repiten un solo alimento. Es probable que no coman car-^"^-á^ ü.,,a,nc ni rererlcq fnrtifirados en cantidades

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

r

r

Los estimulantes como el metilfenidato se han usado durante

Steingard, 2004). Véase la Tábla &3.

La atomoxetina, no estimulante, se emplea para aumentar la atención y la capacidad para enfocarse; el uso prolongado puede causar daño hepático o pensamientos suicidas, por 1o que debe ügilarse con cuidado. Los fármacos antiepilépticos fenobarbital, gabapentina y topiramato pueden modificar la atención, mientas que la lamotrigina y la carbamazepina pueden tener efectos provechosos en la capacidad de atención. Los estabilizadores del estado de ánimo, bloqueadores p o inhibidores de la recaptación de serotonina son útiles para síntomas relacionados con agresión o lesiones autoinfligidas. Hay muchos efectos colaterales que son específicos del fáffnaco como aumento o pérdida de peso, incremento de glucosa con posible diabetes, molestias GI. Vigilar de forma estrecha.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

¡

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION muchos años. Pueden causar pérdida de peso, cambio en el apetito, üastornos del sueño o irritabilidad. Los fármacos nuevos de duración más prolongada aliüan parte de la carga del TDA (Connor y

r

747

En la actualidad, muchos pacientes prueban con recursos de la medicina complementariay alternativa (MC,A) en lugar de los fármacos estimulantes, ya que ha aumentado la comercialización de remedios herbales, dietas de eliminación y suplementos alimentarios para TDAH. Existen interrogantes clave acerca de la seguri-

dad y eficacia de estos tratamientos en niños (Sawni, 2008). Las plantas medicinales y los productos boránicos no se recomiendan para este trastorno porque no hay estudios clínicos que demues-

tren su eficacia.

Existen muchas causas distintas de los síntomas de TDA, entre ellas alergias o intolerancias alimentarias, ansiedad, depresión, problemas familiares, disciplina deficiente e incluso algunas formas de enfermedad. Es importante una dieta equilibrada saludable (Marcason, 2005). Como la glucosa es la fuente energética del cerebro, se requiere una ingestión suficiente de hidratos de carbono; hay que asegurar las elecciones saludables de lácteos, frutas y verduras, panes y cereales. Reducir la ingestión de dulces, bebidas y refrigerios azucarados como una medida de sentido común. Identificar y eliminar las fuentes de plomo en el ambiente, sobre todo si la concentración sérica es alta. Los ácidos grasos esenciales son importantes. Deben incluirse cantidades adecuadas de grasas en la dieta diaria (Ross et al., 2007\. Es posible que la ingestión de zinc también sea importante (Arnold y DiSilvestro, 2005; DiGirolamo y Ramírez-2ea,2009) . Identificar y tratar la enuresis nocturna, cuya presencia es probable. Los niños necesitan reglas claras y consistentes, así como recono-

cimiento cuando las siguen. La psicoterapia individual puede ser muy beneficiosa. Fomentar la participación completa. Los niños necesitan ayuda para mantenerse organizados y seguir instrucciones. Es importante usar un programa; organizar las actiüdades diarias; usar cuadernos organizadores.

Educoción del paciente: seguridod de los alimentos recomienda lavar las manos conjabón y agua caliente antes de preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes Se

3-3

TABLA Medicamentos para e[ TDAH aprobados por [a ll.S. Food and Drug Administratior, (FDA)a Edad aprobada

Nombre

limpios. Antes de utilizar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer como bebidas, hay que dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

comerciat

Nombre genérico

(años)

Adderatl.

Anfetamina

3ymás

más.

AdderattXR

Anfetamina(liberaciónprolongada)

6ymás

No usar miel en Ias dietas de los lactantes para reducir el poten-

Concerta Daytrana Desoxyn Dexedrine Dextrostat Focalin Focatin XR Metadate ER Metadate CD Methytin

Metilfenidato (acción protongada)

6ymás

cial riesgo de botulismo.

Metilfenidato, parche

6ymás

Metanfetamina, hidroctoruro

6ymás

Dextroanfetamina

3ymás

Dextroanfetamina

3ymás

Ritatin Rital.inSR Ritalin LA Strattera Vyvanse

6ymás

Dexmetitfenidato

protongada)

y

más

Metilfenidato (tiberación

6y

más

Metilfenidato (liberación

6

y

más

Metitfenidato masticables)

6

y

más

Metitfenidato

6ymás

Metitfenidato(tiberaciónprotongada)

6ymás

Metilfenidato (acción prolongada)

6ymás

Atomoxetina

6ymás

Lisdexanfetamina, dimesilato

6ymás

Dexmetitfenidato (tiberación

protongada) protongada) (sotución oral y tabletas

'No todos los fármacos para TDAH están aprobados para uso en adultos.

6

Para md* información Attention Deficit Disorder Association http://www.add.org/ National Institute for Mental Health http:,/www.nimh. nih. govlpublicat/adhd. cfm

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TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los trastornos del espectro del auti$no (TEA) comienzan en la infancia y son discapacidades del desarrollo causadas por anormalidades cerebrales. A los dos años de edad existe en el autismo un aumento generalizado de los volúmenes de materia gris y blanca; es probable que el mayor ritmo de crecimiento cerebral empiece después del nacimiento, en la última parte del primer año de edad (Hazlett et al., 2005). tos TEA son pafle de una categorías más amplia de trastornos del desarrollo penetrantes que afectan a más de 500000 personas en Estados Unidos. El autismo es un trastorno del desarrollo neurológico que afecta a uno de cada 160 niños en Estados Unidos (West et al., 2009). Los pacientes con TEA tienen formas inusuales de aprender, prestar atención o reaccionar ante disúntas sensaciones. Les gusta repetir ciertos comportamientos y no desean cambios en sus actividades diarias. Es

posible que la persona con TEA sea hipersensible a los estímulos sensG riales (p. ej., sabores, olores, sonidos, luces) y se aparte para reducir lo que percibe como angustiante o doloroso. [,as penonas con TEA üenen problemas para desarrollar habilidades sociales y de comunicación. Hasta 40 % de los individuos con TEA no habla. En lugar de conversar en forma de diálogo, repiten lo que se les dice (ecolalia). El autismo se considera un trastorno genético. Es posible que par-

ticipen factores ambientales con exposición a toxinas; infecciones como sarampión, parotiditis o rubeola; y la dieta (White, 2003). En este tft§torno puede haber retraso mental y conlulsiones de intensidad leve a moderada, sobre todo en el síndrome de X frágil (se encuentra sobre todo en rones). El síndrome de Rett ocurre en especial en niñas y se evidencia por moümientos manuales repetitivos. En el trastorno de Asperger el habla aparece a la edad habitual y la inteligencia es normal o superior al promedio. Las habilidades sociales esrán disminuidas y los intereses pueden ser limitados u obsesivos. Con frecuencia hay pica y anemia, como la ingestión de papel, cuerdas o tierra. A menudo existen comportamientos ritualistas para come¡ limitaciones alimentarias, hábitos de alimentación desaliñados y periodos con ingestión de un solo alimento; es probable que no acepten la variedad en la textura y colores. Deben evitarse los alimentos que puedan causar atragantamiento. Es más tolerable un ambiente tranquilo para comer. El uso frecuente de antibióticos orales y la exposición a cantidades elevadas de plomo pueden agravar el estrés oxidativo y disminuir la capacidad de eliminación, lo que reduce las concentraciones plasmáticas de metionina, glutatión, cisteína, $adenosil metionina y sulfato (Adams et al., 2007;James et al., 2004). Es probable que haya un trastorno de la metilación (Deth et al., 2007). Las alergias o hipersen-

sibilidades también tienen relevancia. Los niños autistas muestran con frecuencia una deficiencia de IgA, menores cantidades de linfocitos citolíticos naturales, anticuerpos contra receptores para serotonina y una respuesta del factor de necrosis tumoral (TNF) a la caseína, gluten y soya (Schneider,2007; Vojdani et al., 2008). Las megadosis de nutrimentos no son útiles.

r

vALo RACIo ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

referido al menos 10 genes v enzimas (Campbell, 2006; Muhle etaL.,2004; Schneider, 2007): desaminasa de adenosina, cistationina-Bsintasa; catecolamina-O-metiltransferasa (COMT 472G>A), FOXPZ, RAY1/ST7, IMMP2 L, receptor GABA(A), glutatión-$transferasa (GST M1), cinasa de tirosina receptora MET (MET), sintasa de metionina (MS), sintasa reductasa de metionina (MSR) , MTHFR C677 T y A,1298 C, paraoxonasa (PONl), portador de folato reduciro (RFC 80G > A), genes de reelina y RELN en 7922n33, gen del transportador de serotonina (5-HTT), genes de transcobalamina II (TCN2 776G > C), genes Marcadores genéticos: se han

UBE3A. Clinica/antecedentes Tálla Peso

Perímetro celálico Gráfica de creci-

miento Dieta/antecedentes de ingestión

computarizada Prueba de lactosa (TC) del cerebro en aliento Pica Estudios tiroideos Endoscopia Pruebas de función Patrones de sueño hepática Perfil de lípidos Pruebas de RAST o pruebas de [aboratorio alergias

BiometrÍa hemática con recuento Syndrome Tbst (CAST), un cuesdiferencial tionario para los Glucosa Hemoglobina y padres hematócrito, Fe Imagen por resoChild,hood, Aspergu

nancia magnética (IRM) o

tomografía

sérico, ferritina Panel para detección celiaca

Albúmina Colesterol, triglicé-

ridos Plomo sérico (si hay pica) Proteína C reactiva (PCR)

SECCI0N

3 o PEDIATRIA:

DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y

ADQUIRIDOS

I49

preparación que no modifiquen el sabor ni la textura de los aliMUESTRA DE.L PRO{ESO DE AruÑCIÓN NUT.flrcIONAL

Ingestión de atimentos inseguros Dotos de volorocíón: registros atimentarios que indican [a ingestión de gluten; pérdida de peso; dermatosis crónicas, jnfecciones y dianea; biopsia del intestino detgado que indica enfermedad cetiaca. Diagnósticos nutricionales (PES) : NI 5.3. Ingestión inadecuada de proteínas y calorías por los comportamientos a[imentarios muy restringidos y comportamiento caprichoso. como [o muestra e[ informe de los padres de ingestión insuficiente, menor a[ 50 % para su edad según el peso, falta de crecimiento y fatta de interés frecuente por [a comida. NB 3.1 Ingestión de atimentos inseguros por La sensibilidad aI gtuten en un niño autista, demostrada por [a biopsia positiva para enfermedad ceUaca. dermatosis. diarrea crónica. Intervencíón: educar a los padres acerca de una djeta libre de gluten, etiquetas de los a[imentos, preparación de comidas sencj[tas. Asesoría sobre e[ uso de diarios atimentarios y rutinas; cómo incluir refrigerios densos en nutrimentos con los atimentos deseados.

Vígiloncio y evolusción: mejoría en los registros de peso; menos eva-

r o r

un complemento multiütamínico y mineral, pro' porcionar uno con sabor aceptable para el indiüduo. Las dietas con eliminación de gluteHaseína-soya tienen cierto éxito, pero también pueden causar deficiencias nutricionales. Usar bajo la supervisión de un dietista. Ofrecer calorías adicionales si el peso

es

bajo, lo cual

es

frecuente.

e

Valorar las necesidades según sean el nivel de actiüdad, peso y estado nutricional, así como los fármacos prescritos. Como el cerebro requiere ácidos grasos omega-3 para mantener la integridad de membranas y reducir la inflamación, puede ser conveniente incluirlos en la dieta de manera regular o usar un

.

complemento. Algunos niños autistas tienen deficiencias de disacáridos; modificar la dieta en consecuencia.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Sólo la risperidona tiene aprobación dela Fooil and Drug Adminis-

¡

tration (FDA) para el tratamiento farmacológico del autismo en niños (West et al., 2009). Pueden usarse antipsicóticos alpicos, inhibidores de la recapta-

cuaciones flojas, infecciones y dermatosis.

INTERVENCIÓN OBJETIVOS Eütar o atenuar las complicaciones del trastorno, como los problemas de alimentación. Ofrecer consistencia en las texturas y sabores de los alimentos para prevenir la sobrecarga sensorial.

Evaluar con cuidado y analizar los nutrimentos que deben reponerse en la dieta. Si esta última ha sido muy limitada, es probable que el estado nutricional esté en riesgo. Corregir el estreñimiento si el consumo de fibra es bajo o si existen síntomas. Trabajar con otros terapeutas, como el del lenguaje o el ocupacional, para establecer la mejor manera de ofrecer los alimentos con más textura y variedad que el niño pueda consumir o que el cuidador pueda ofrecer.

mentos. Si se necesita

. r o

ción selectiva de serotonina, estimulantes y antagonistas del recep tor para Nmetil-D-aspartato fuera de las indicaciones aprobadas para disminuir comportamientos centrales y síntomas relacionados (West et al., 2009). Si se prescriben clonidina, clomipramina, haloperidol, naltrexona o desipramina para problemas conductuales o de aprendiz4je, vigilar la aparición de efectos colaterales GI, náusea y diarrea. La olanzapina puede causar aumento de peso, xerostomía y estreñimiento. La fluoxetina puede producir anorexia o pérdida de peso, molestias GI y diarrea. Algunas veces se requieren fármacos para controlar las convulsiones (Tuchman, 2004). El tratamiento con D-cicloserina puede mejorar el aislamiento social (Posey et al., 2004). No se han reconocido efectos colaterales de importancia. En ocasiones se requieren ácido folínico, betaína y metilcobalamina para normalizar desequilibrios metabólicos o para corregir la deficiencia cerebral de folato (fames et al.,2004; Moretti et al.' 2005).

Vigilar los periodos con alimentación repetitiva, pica, antecedente de atragantamiento con alimentos e intolerancia a diversas texturas; adaptar las comidas y elementos del menú. El objetivo es ingerir alimentos de todas los grupos de la pirámide nutricional, sin importar su textura. Al parecer, el autismo se relaciona con una alteración inmunitaria (Ashwood et al., 2004). Son frecuentes las infecciones, trastornos gastrointestinales (GI) (incluidos el estreñimiento crónico o la diarrea), problemas tiroideos y alergias, y requieren atención nutricional. Existe una prevalencia elevada de alergias alimentarias no mediadas por IgE entre los niños pequeños con TEA que se acompañan de síntomas GI (Jyonouchi,2008). \tgilar el uso de la popular dieta sin caseína y gluten, ya que se requieren más estudios para confirmar su eficacia (Milhard et al., 2008).

f| r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Ofrecer alimentos con la textura y variedad que el niño desee. Seguir el patrón habitual y mejorar con aditivos alimentarios en la

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Más de la mitad de los niños con autismo

.

basados en eüdencia. No se recomiendan plantas medicinales

utiliza recursos de MC,A (Golnick e Ireland, 2009). Es frecuente el uso de melatonina, glutatión, aminoácidos, quelantes, probióticos, suplementos tiroideos y antimicóticos. En un reporte (Golnick e Ireland, 2009), se indicó que los médicos alientan el uso de multiütamínicos (49 Vo) ,AGE (25 7o), melatonina (25 7o) y probióticos (19 Vo) y desaconsejan omitir las inmunizaciones (76 Vo), la quelación (61 %) ,los agentes antiinfecciosos (57 Vo\, el retraso de las inmunizaciones (55 7ü y la secretina @3 Vo). Se necesitan estudios

ni productos botánicos para estos trastornos, dado que no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia. Las técnicas para "mejorar la dieta" pueden incluir uso de alimentos orgánicos, lo que aumenta el costo de las comidas. Se han usado megadosis de üt¿minas y minerales, vitamina 86 y magnesio; explicar las implicaciones y los riesgos potenciales.

150

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

f

EDUCACIéN NUTRTCToNA!, AsES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

J r r

r o r . r

Valorar la presencia de comportamientos como la pica; indicar cómo puede esto causar anemia.

ü o

Proporcionar consejos acerca de la forma de resolver la ingestión caprichosa, los comportamientos alimentarios rígidos y la insuficiencia de nutrimentos. Explicar larias maneras de incluir alimentos densos en nutrimentos en la dieta. Señalar la importancia de mantener un ambiente tranquilo, con pocas interrupciones o distracciones. Utilizar un lenguaje sencillo y concreto; no ofrecer textos abstractos. Las imágenes y las palabras simples son más efectivas cuando se trabaja en forma personal con niños mayores o adolescentes. Los colores artificiales y conservadores pueden tener un efecto adverso en el comportamiento, sobre todo los pigmentos rojos y amarillos. Limitar su uso en la dieta. Eütar alergenos, cuando estén documentados. Apoyar terapias diversas, como terapia del lenguaje, terapia ocupacional, uso de tecnologÍa auxiliar y aplicaciones biomédicas que estén basadas en la evidencia.

.

el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios. Desinfectar las superficies de trab{o antes de prepaSe recomienda

rar los alimentos. Antes de utilizar agua del grifo para preparar fórmulas u ofrecer como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más. Eütar el desperdicio de alimentos, servir porciones más pequeñas con mayor frecuencia.

o

s

c. o r g

National Fragile X Foundation

.

Report to Congress on Autism http://www.nimh. nih. govlautismiacc,/autismreport2004.pdf

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Rett Syndrome

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ATRESIA BILIAR NUTRICIONAL: NIVELES 2 A DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La atresia biliar (hepatitis neonatal) es un trastorno grave yafecta a uno de 15000 nacimientos. La incidencia es más alta en la pobla-

ción asiática. La hiperbilirrubinemia no conjugada se presenta en cerca del 60 Vo de los lactantes normales de término v en 80 Vo delos

lactantes prematuros; la persistencia después de las dos semanas de edad amerita una evaluación (Gubernick et al., 2000). La degeneración completa o el desarrollo incompleto de uno o más de los componentes de las vías biliares se deben a la detención del desarrollo fetal. Los linfocitos CD4(1) y CD56(l) (linfocitos citolíticos naturales) predominan en el hígado de lactantes con atresia

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

biliar extrahepática (Davenport et al., 2001). Participa el daño inflamatorio mediado por linfocitos de las vías biliares (Shinkai et al., 2006), al igual que la expresión alterada del gen HLA-DRer los conductillos biliares (Feng et al., 2004). La atresia biliar produce ictericia persistente, crecimiento del bazo, daño hepático, hipertensión portal, heces color arcilla, orina oscura, irritabilidad y abdomen abultado. El trastorno se ruelve evidente entre dos y seis semanas después del nacimiento. El tratamiento incluye un procedimiento quirurgico, el procedimiento de Kasai, que desvía el paso por los conductos para conectar el hígado con el intestino delgado. Tiene más éxito si se realiza en fase temprana. Las complicaciones de la intervención quirurgica incluyen insuficiencia hepática, infecciones y sepsis. Si existe un donador, el paciente puede programarse para un trasplante hepático. Ésta es la enfermedad más frecuente en la infancia que requiere trasplante de hígado. La desnutrición es un factor predictivo crítico de mortalidad y morbilidad en niños con atresia biliar sometidos a trasplante. Luego se necesitan fármacos inmunosupresores para evitar el rechazo del órgano.

MU§§TRA DTL PROCESO DE ATTNCIÓN NUTRICIONAI. Función gastrointestinal atterada Datos de voloración: pruebas fecates y urinarias; perímetro abdominat; cambios en e[ peso; ingestión deficiente. Diagnósticos nutricionales (PES).' función GI atterada por degeneración de conductos bitiares y atresia biliar, demostrada por las heces cotor arci[[a, distensión abdominat, ictericia y orina oscura.

Intervención: educar a los padres sobre [a cirugía necesaria y [a necesidad de proteína. vitaminas liposolubtes. Vigilancio y evoluoción: mejoría en e[ peso y ta ingestión después de [a cirugía; menor distensión abdominat; normatización del color de heces y orina.

Posopercftarios

' ¡ .

VALORACTó ry, VTGILANCIA Y EVALUACION

.

el gen HL4'DR en los no es probable que sea lo demás pero por conductillos biliares, hereditaria.

Peso al nacer Ta1la

Crecimiento (%) Antecedentes dieté-

ticos/alimentarios Orina oscura Esteatorrea Abdomen distendido, edema

Ictericia >l mes Heces color arcilla Prueba nuclear de ácido hepatoi-

mino diacético (HIDA) Gammagranma o biopsia hepática Pruebas de

laboratorio

Albúmina Transtiretina

H&H Fosfatasa alcalina

Colesterol

en sangre (NUS) Aminotransferasa de aspartato (AST) Aminotransferasa de alanina

(AUr)

Preopercttorios

r

o c r

Deficiencia de anti-

tripsina-l TP o INI Zinc sérico Cobre sérico

Triglicéridos Transferrina Nitrógeno ureico

INTERVENCIÓN

o r r

r

I

rÉ

oBJETIVoS

Preoperatorios

I .

Corregtr la malabsorción y aliviar la esteatorrea por falta de bilis' Correglr la deficiencia de vitaminas liposolubles y zinc. Prevenir el raquitismo, trastornos üsuales, neuropatía periférica y coagulo'

o r

Los lactantes necesitan 1.5 a 3 g de proteína/kg de peso seco para evitar el catabolismo proteínico, dependiente de la fuente enteral o parenteral. Esto se traduce en2 a2.5 g/kg para la nutrición parenteral y 2.5 aZ g/kgparala enteral; 1 a 1.5 g si hay encefalopatÍa. Buscar productos enriquecidos con aminoácidos de cadena rami-

ficada. Son convenientes las comidas frecuentes y pequeñas. Aportar una dieta b{a en grasa total. Complementar con aceite rico en triglicéridos de cadena mediana. Agregar ácidos grasos esenciales, según sean la edad y el tamaño corporal. A veces son necesarias las fórmulas elementales para reducir la ingestión de fibra y prevenir la hemorragia en cualquier parte del tubo digestivo. En caso de edema, limitar la ingestión de sodio a I a 2 g al dia. Complementar con ütaminas A, D, E y K En ocasiones es necesaria la complementación intravenosa; pueden usarse formas miscibles. Suministrar antioxidantes, ya que las concentraciones séricas de minerales como el selenio, zinc y hierro tienden a ser bajas. Eütar el uso de cobre en la nutrición parenteral total (NPT) o suplementos para evitar la acumulación tóxica. Recurrir a la alimentación por sonda, sobre todo si hay hemorragia GI recurrente o prolongada. Si la alimentación nasogástrica (NG) no es tolerable, puede usarse una sonda de gastrostomía percuánea. La deficiencia nutricional obliga a iniciar un apoyo intensivo (Utterson et al., 2005).

Posoperatorios

o

patías.

Evitar las hemorragias por presión arterial elevada, si existe hipertensión portal. Preparar para una operación o el trasplante.

Apoyar la cicatrización adecuada de heridas mediante la proüsión de todos los nutrimentos necesarios (p. ej., ütamina C, zinc) con el método de alimentación apropiado y tolerado. Fomentar el crecimiento y desarrollo normales. Hacer valoraciones nutricionales regulares para evaluar el progreso y la mejoría o el deterioro. Reducir la inflamación, que puede continuar incluso después de la operación (Asakawa et al., 2009).

ALIMENTOS Y NUTRICION

Marcadores genéticos: se ha identificado

Ctínica/antecedentes

757

o

Controlar sodio, proteínas y otros nutrimentos sólo si es necesario por síntomas como edema e insuficiencia renal. Vigilar con cuidado los requerimientos de ütaminas y minerales' Es necesario usar antioxidantes para reducir los procesos inflamatorios (Asakawa et al., 2009).

752 t

NUTRrcróN, DIAGNósrrco

y

TRATAMIENTo

Para el crecimiento de recuperación necesario puede ser conveniente la alimentación por sonda. Asegurar la inclusión de todos los nutrimentos clave a largo plazo.

. ¡

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r

r

El ursodiol promueve el flujo biliar y puede suministrarse después de la intervención quirúrgica. Los efectos adversos son mínimos.

A menudo se administran fenobarbital y colestiramina para controlar la hiperlipidemia y el prurito de este tftstorno. Hay que incrementar la ingestión de ütamina D y calcio, así como la de ütamina 812 y folato. Pueden ocasionar estreñimiento. Algunas veces son necesarios los corticoesteroides para estimular el flujo biliar independiente. El uso a largo plazo puede agotar las

¡ t

r

con sulfametoxazol para tratar la colangitis, que es frecuente después del procedimiento de Iksai. Es probable que haya anorexia, náusea o vómito. El uso de acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de bacterias intestinales. La hormona del crecimiento aJuda a promover el crecimiento de recuperación.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

. r

No se recomiendan las plantas medicinales ni los productos botánicos en este trastorno, dado que el hígado no es capaz de realizar la función de desintoxicación. Es probable que sean útiles los probióticos, pero se requieren más estudios.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Enseñar a los padres sobre la alimentación y los complementos. Señalar los alimentos que aportan antioxidantes, incluidas las ütamina C y E y el selenio.

Debe enseñarse que las ütaminas liposolubles A, D, E y K pueden utilizarse sólo cuando se unen con grasa. En ocasiones es importante tomar complementos orales.

Educoción del paciente: seguridod de los olimentos

o ¡

reservas de calcio y fósforo y en ocasiones incrementa la glucosa y

produce detención del crecimiento o aumento de peso. Pueden suministrarse diuréticos; ügilar la aparición de deficiencia de potasio, magnesio, calcio y folato. Puede haber anorexia. Algunas veces son necesarios los antibióticos como trimetoprim

Si el flujo biliar mejora después de la operación o trasplante, puede adoptarse una dieta regular, aunque el uso continuo de aceite de TCM puede ser más tolerable por un tiempo.

. r

jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Se recomienda el lavado de las manos con

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el potencial

riesgo de botulismo.

Pars

¡ o o

más inJi»mación

American Liver Foundation http://www.liverfoundation.orgl Canadian Liver Foundation http:,/www.liver.ca,/Home.aspx

Children's Liver Association for Support Services http:,/www. classkids. org,zlibrarylbiliaryatresia.htm

ATRESIA BILIAR: REFERENCIAS

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DISPLASIA BRONCOPU LMONAR NIVELES 3 A 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Adaptado a partir de Cagte

Pl

MD. Color Atlas ond Text of Pulmonary PothoL-

ogy. Phil.adetphia: Lippincott Wil.Liams & Witkins, 2005.

La displasia broncopulmonar (DBP) es una enfermedad pulmonar crónica con crecimiento anormal de los pulmones, casi siempre después del síndrome de dificultad respiratoria de la premadurez. Entre un tercio y la mitad de todos los lactantes nacidos con menos de 28 semanas de gestación desarrollan DBP y al parecer los reguladores inflamatorios participan en la patogenia fetal (Cohen et al., 2007). Es frecuente la aspiración crónica del contenido gástrico; la medición de pepsina es un marcador de este problema (Farhath et al., 2008). Aunque el uso de oxígeno complementario es necesario, puede agravar el trastorno (Bancalari y Claure, 2006).

SEccIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOs coNGÉNITOS Y IRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Los lactantes con peso muy b{o al nacer que desarrollaron enfermedad respiratoria grave tienen requerimientos nutrimentales especiales para intensificar la utilización de nutrimentos en la repanción celular epitelial y apolar el crecimiento de recuperación. Los lactantes con peso muy b{o al nacer deben recibir la atención nutricional adecuada (p. ej., nutrición entera.l o parenteral, restricción de líquidos) desde el primer día de edad para fomentar el crecimiento y minimizar la morbilidad respiratoria (Biniwale y Ehrenkranz, 2006). La insuficiencia respiratoria, uso de oxígeno complementario, ventilación mecánica, intubación endotraqueal y cardiopatía congénita son parte de las causas (D'Angio y Maniscalco, 2004). El crecimiento es lento y son frecuentes los problemas para la alimentación. Es necesaria la atención crónica prolongada. Los lactantes con DBP se benefician con la nutrición integral y la terapia de alimentación, que aPorta las calorías adecuadas, además del apoyo y educación de los padres y la evaluación alimentaria (Biniwale y Ehrenkranz, 2006). Entre l0 Vo y 25 % de los lactantes prematuros con DBP tiene desnutrición después de los dos años de edad, y 30 % a 60 % de ellos continúa con obstrucción persistente de la vía respiratoria o asma (Bott et al', 2004). La glutamina es la principal fuente energética pulmonar; el inositol es necesario para la síntesis del factor tensoactivo; la vitamina E y el selenio tienen efectos antioxidantes (Bott et al., 2004). La vitamina A beneficia a estos pacientes (Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Spears et aL,2004). Algunas veces se usan ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y la terapia de reemplazo del factor tensoactivo para prevenir la DBP en lactantes susceptibles (D'Angio y Maniscalco, 2004), pero se requieren estudios controlados para verificar su eficacia (Biniwale y Ehrenkranz, 2006) '

MUESÍRA DEL PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRTCIONAL Sobreatimentación Dotos de voloración: diagramas de peso y crecimiento, presencia de reflujo gastroesofágico o vómito, concentraciones séricas bajas de potasio y cloro.

Diognósticos nutricíonoles (PES): ingestión oral excesiva de fórmula

en lactante con peso muy bajo a[ nacer relacionada con djficuttad respiratoria y disptasia broncoputmonar, como [o muestra e[ vómito después de [a mayor parte de las comidas y reftujo gastroesofágico. Intervención: educar a los padres sobre [a necesidad de cantidades adecuadas de fórmula, consejos de atimentación para ritmo apropiado de crecimiento y aumento ponderat.

A

colestasis (Robinson y Ehrenkranz, 2008). Alcanzar el crecimiento deseable. Los lactantes con DBP tienden a sufrir retraso del desarrollo (Bott et al., 2004). Las necesidades energéticas altas persisten (aumento de 25 Vo a 50 % sobre lo normal). Corregir la desnutrición y anorexia por dificultad respiratoria y apoyo del respirador. Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento lineal, desarrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa

I

corporal magra, si está disminuida'

Ahorrar proteínas mediante la proüsión calórica adicional de grasa e hidrato de carbono. Los excesos de hidratos de carbono pueden incrementar el CO2 e impedir la extubación; hay que cal-

Ctínica/anteceden- esándisponi Colesterol,trigli-

bles)

Edad gestacional

I ongitud Indice de masa corporal (IMC) Gráfica de crecimiento para talla y peso (para Peso bajo al nacer y peso muy b{o al nacer) Támaño para la edad gestacional (usar gráficas de de

crecimiento intrauterino,

Antecedentes dietéticos,/ inges-

tión Vómito Patrón fecal Gasto

urinario

Presión arterial

Hipertensión pulmonar Pruebas de

[aboratorio

H&H Concentración de pepsina

si

pH

céridos K+ y Cl- (tienden a se. J)

a

)

Na* Albúmina

.

Fosfatasa alcalina Recuento de leu-

.

cocitos Glucosa Niveles de saturación de oxígeno Presión parcial de dióxido de car-

bono (pCO2) Presión parcial de

oxígeno (pO2) ca2*, Mg2* Densidad específica urinaria

oBJETIVos

Aumentar la ingestión calórica para mejorar el crecimiento y la función respiratoria mediante la corrección de las rleficiencias nutricionales (Lai et al., 2006)' Corregir el reflujo gastroesofágico. Asegurar la colocación cuidadosa del lactante, si se alimenta con fórmula. Eütar la sobrealimentación parenteral, que puede ocasionar

Marcadores genéticos: la expresión génica en la sangre del cordón umbilical del recién nacido muestra vías de remodelación de cromatina en los lactantes Prematuros con displasia broncopulmonar (Cohen et al., 2007) '

Perímetro cefálico

egreso a casa,

INTERVENCION *,

Y EVALUACION

tes

eL

Vigitancio y evaluación: registros de peso, disminución del vómito y episodios de reflujo gastroesofágico, vatores normatizados de potasio y cloro. así como de otros parámetros de laboratorio.

vALORACIÓU, VIGILANCIA

I! ñ tI

153

cular las necesidades con cuidado. Reponer los electrólitos perdidos, en especial el cloro, cuya deficiencia puede causar la muerte si no se corrige. Prevenir deficiencia de ácidos grasos esenciales. Prevenir complicaciones, como la neumonía por aspiración o el atragantamiento durante la alimentación. Algunas veces es necesaria la restricción de líquidos en caso de retención de éstos; ügilar de cerca. Eütar la enfermedad ósea metabólica mediante la inclusión de calcio y ütamina D suficiente en la dieta.

Ó

ALIMENTos Y NurRIcIóN

Los requerimientos energéticos son 25 Vo mayotes de Io normal; la ingestión debe ser 120 a 160 kcal/kg paraalcanzar el peso óptimo' En los primeros días de edad t¿l vez sea necesaria la NPT o alimentación por sonda, si es posible. Inicial: 70 (parenteral) o 95

(enteral) kcal/kg, Para aumentar a 130 a 180 kcallkg cuando ceda el cuadro agudo. Es probable que los requerimientos de proteínas sean un Poco más altos de lo habitual. Es preciso el manejo cuidadoso de la

754

NUTRrcróN. DrAGNósTIC0

y

TRATAMTENT0

fórmula; La soluciónlrophaminees adecuada (Blau et a1.,2007). Usar al principio 2.0 g de proteína/kg, aumentar a 2.5 a3.5 g/kg. Disminuir la ingestión total de hidrato de carbono si hay intolerancia a la glucosa; ügilar la glucemia.

EDUCACTÓN NUTRrCroNAl, A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Aportar al menos las recomendaciones normales de antioxidantes y otros nutrimentos importantes. Incluir ütaminas A, D y E (usar fuentes miscibles en agua si es necesario); suministrar cantidades adecuadas de calcio, fósforo y hierro si es preciso. Algunas

veces se requieren fórmulas infantiles enriquecidas con nutrimentos o calorías para el crecimiento de recuperación. Tal vez sea necesario limitar la ingestión de líquido (a menos de 150 mllkg al día) y sodio si hay edema pulmonar o hipertensión. Si hay disminución de la capacidad para succionar y deglutir, algunas veces la alimentación por sonda es más tolerable. Los lactantes toleran la mayor parte de las fórmulas. [.a alimentación por sonda durante la noche puede ser útil, sobre todo si hay deficiencia de crecimiento. En caso de reflujo gastroesofágico (GE), una sonda de gastrostomía para alimentación puede ser más cómoda que la sonda nasogástrica. En caso de dificultad respiratoria, incrementar el índice entre grasa e hidratos de carbonos. Para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales, iniciar con 0.5 a 1 g/kg y progresar aZ g/kg. Se ha sugerido el uso de ácidos grasos omega-3, selenio, inositol y vitamina A y E en lactantes con insuficiencia pulmonar crónica (Biniwale y Ehrenkranz, 2006; Bou et al., 2004). Cuando el paciente esá listo para progresar a la dieta oral, en ocasiones son más tolerables los sólidos que los líquidos. Si es necesario, espesar los líquidos o la fórmula (p. ej., con cereal para lactantes u otros espesantes). Mantener en posición supina para eütar la broncoaspiración.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales El tratamiento esteroide exógeno (dexametasona o metilprednisona) se limita a mejorar la distensibilidad pulmonar en lacranres prematuros con ventilación mecánica (Grier y Hallida¡ 2005). Esto puede comprometer el estado de la ütamina A, restringir el crecimiento somático y la mineralización ósea. Los efectos colaterales frecuentes son retención de sodio, anorexia, edema, hipertensión y pérdida de potasio. Administrar con alimentos para disminuir los efectos GI. Usar más proteína y menos sodio; incrementar el potasio en caso necesario. Los antibióticos son necesarios durante las infecciones. El uso de bacilos acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de flora intestinal. Pueden indicarse broncodilatadores o cafeína para la apnea de la premadurez. Es posible que haya anorexia. Algunas veces son necesarios los diuréticos para reducir el edema pulmonar. Mantenerse ügilantes si se utilizan los que agotan el potasio, como furosemida. Thmbién es posible que se reduzcan el magnesio, calcio y folato; en ocasiones disminuyen el apetito. Pueden usarse cisteína, N-acetilcisteína o cistina combinados con cloro.

. ¡ . . ¡

t a dieta debe reelaluarse en forma periódica para adaptarse al crecimiento y proceso patológico. Asegurar la adecuación de ütaminas y nutrimentos relacionados para la salud pulmonar (p. ej., ütaminaA). Asegurar la densidad nutrimental de todos los alimentos y bebidas. Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual; espesarlos en caso necesario para eütar la aspiración. La ingestión de líquido debe ser suficiente para cubrir las necesidades, pero no excesiva. Explicar los signos de sobrehidratación y deshidratación a los padres o cuidador. Es probable que el desarrollo de las habilidades orales y motoras se retrase por el uso prolongado del ventilador; explicar al cuidador cómo hacer los {ustes.

Educoción del paciente: seguridod de los olimentos

r ¡ o o

Se recomienda el aseo manual

conjabón y agua caliente antes de preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua corriente para preparar la fórmula o suministrar como bebida, dejar correr el agua del grifo por 2 min para eliminar cualquier plomo que pudiera haber en la tubería. Seguir la regla de las dos horas; desechar cualquier bebida o alimento que haya permanecido a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo de botulismo.

Para más información

r

American Lung Association

¡

National Blood, Heart, and Lung Institute http://m. nhlbi. nih. govlhealth,/dcil Diseases,/Bpd/Bpd_Whath. html

http: //www.lungusa.org,/

DISPLASIA BR0NCOPULM0NAR: REFERENCIAS Bancalari E, Claure N. Definitions and diagnostic criteria for bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol.30:164, 2006. Biniwale MA, Ehrenkranz RA. The role of nutrition in the prevention and management of bronchopulmonary dysplasia. Semin Pninatol 30:200, 2006.

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Farhath S, et al. Pepsin, a marker ofgastric contents, is increased in tracheal repirates from preterm infants who develop bronchopulmonary dysplasia. Ped.iatrics. I

Plantas mediciflalet productos botánicos y comptementos No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para DBP porque los pulmones no son capaces de realizar su función para la oxigenación celular. El uso de bacilos acidófilos y productos probióticos puede ser útil en el tratamiento antibiótico crónico.

2

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SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y fRASTORNOS GENÉIICOS Y ADQUIRIDOS

755

TRASTORNOS EN EL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO DE INTENSIDAD DE LA

NUTNICIONAL: NIVEL 4

Trastorno que afecta a miembros de una familia

La intolerancia a la fructosa se Produce Por un defecto en la enzima que conüerte la fructosa en glucosa (l-fosfofructaldolasa)' Se hereda como enfermedad autosómica recesila, es muy frecuente y se obsena hasta en uno de cada 20000 penonas en algunos países europeos. La intolerancia a la fmctosa causa molestia GI, náusea, malestar y falta de crecimiento. La ingestión de fructosa Produce hipoglucemia profunda; sin tratamiento conduce a la enfermedad hepática progresira. La galactosemia (defi ciencia de galactosa-l-fosfato uridiltransferasa IGAII]) provoca cataratas, hepatomegalia y retraso mental. Se observa en uno de cada 60 000 recién nacidos' Los sujetos con galactosemia son incapaces de metabolizar por completo el azúcar simple galactosa. Es factible que la enzima galactocinasa participe en la patogenia (Holden et al., 2004). Es probable que haya concentraciones altas del alcohol de azicar galactttol. Con la ingestión de leche se observa falta de progreso, vómito, diarrea, ictericia y enfermedad hepática. Es posible que la densidad ósea disminuya con el tiempo (Panis et al., 2004). El trastorno causa cataratas, encefalopatía y muerte por infección con E. eoü (Berry 2008). En las mujeres, la concentración sérica de hormona estimulante del folículo (FSH) esá elevada y la insuficiencia ovárica primaria impide un embarazo

exitoso (Berry 2008). Las enfermedades hepáticas por almacenamiento de glucógeno son trastornos genéticos raros en los que el glucógeno no se metaboliza a glucosa en el hígado por deficiencias enzimáticas. EI glucógeno es la forma de almacenamiento de glucosa, se encuentra en el hígado y los músculos; también hay una pequeña cantidad en los riñones y el intestino. En los casos graves de enfermedades por almacenamiento de glucógeno es preciso el trasplante hepático' La Tabla 3-8 lista los diversos tipos de estas enfermedades. La intolerancia a la sacarosa se Presenta raÍa vez como defecto genético u ocurre como tra§torno transitorio después de un episodio

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Las anomalías en el metabolismo de la glucosa son los defectos más frecuentes del metabolismo de los hidratos de carbono; las causas incluyen factores genéticos y ambientales, y casi siempre conducen a alguna de las

formas de diabetes (cap. 9). En las células intestinales y renales, la glucosa se transporta a través de las membranas celulares por transPorte activo facilitado por el sodio; en las otras células el proceso requiere de la familia de transportadores GLUT (Brown, 2000). El diagnóstico de "malabsorción de hidratos de carbono" se establece durante la lactancia o la infancia por la presencia de hipoglucemia, hepatomegalia, creci-

miento físico deficiente y perfiles bioquímicos alterados. La malabsorción congénita de glucosay galactosa (glucosuria renal congénita) es un trastorno autosómico recesivo raro en extremo' Existe diarrea profusa y acuosa por la deficiencia del cotransporte de glucosa y galactosa acoplado con sodio en la mucosa intestinal' No es

iurable, pero la eliminación de la lactosa, sacarosa y glucosa reduce los síntomas. El síndrome por deficiencia del transportador de glucosa tipo I (Glutl) genera un tra§torno comulsivo con concentración b{a de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, retraso en el desarrollo y microcefalia adquirida (Wang et al" 2004). La deficiencia de Glut4

de gastroenteritis o trastorno por intestino irritable' Es posible que haya deficiencia simulánea de sacarasa y maltasa, se manifiesta por diarrea osmótica. La intolerancia a la lactosa se describe en la Sección 7; la deficiencia autosómica recesiva esá codificada en el gen de la lactasa en el cromosoma 2; su incidencia en los seres humanos es de 5 Vo a90 Vo' TABLA

3-4

Signos de parálisis cerebral

Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras finas: manejo de tijeras, uso de crayones, abotonar una camisa y muchas otras tareas que requieren el uso de tas manos y [os dedos. Dificuttad para desarrotlar habitidades motoras amptias: caminar, montar un tricicto, patear una petota y otros moümientos que requieren e[ uso de piernas y manos. Dificuttad para sentarse erguido; se requiere un tono muscular considerabte para sentarse sin caerse a[ frente. Se agita mucho o experimenta sacudidas incontrolabtes en las piernas, brazos y tronco. Múscutos débiles. Temblores corporates. babeo, músculos faciates débiles; puede perder el con-

trot de [a lengua. Dificuttad para cambiar de una posición a otra. Dificuttad para [a succión.

causa el síndrome de Fanconi-Bickel, que se Parece a la enfermedad

por almacenamiento de glucógeno tipo I (Brown, 2000)'

Fuente: http://www.cerebra[patsy.org/what-is-cerebralpalsy/symptoms/'

756

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

La vía de !a pentosa y síntesis de glutatión GSH (glutatión oxidado); GSSG (glutatión reducido)

Glucosa Hexocinasa (HK)

{ R-o-oH

R-oH + xro

2GSH

\r/ rAr

orro

\

/r

-A*

runoe

a\cT::'.'""::". (G6PD)

NAD'H

/deshidrosenasa 6-Fosfoglucon0-6-lactona

I

v

O-fosfogtuco-lactonasa (6PGL)

.:;"><)<_:»:'',*i*. ü

Ribulosa-5-fosfato

I ü

niOutosa-S+osfato isomerasa (Ru5Pl)

Ribosa-S-fosfato

VALORACIóry, VIGILANCIA

INTERVENCIóN

Y EVALUACION

{3

,,.

r Marcadores genéticos: defectos congénitos relacionados con genes de transportadores anormales: síndrome de malabsorción de glucosa-galactosa, SGIT1; síndrome por deficiencia del transportador I de glucosa, GLW| síndrome de Fanconi-Bickel, GlW2;intolerancia a 1a fructosa, al.d.okua fu fruAosa-1-fosfaro. Las enfermedades por almacenamiento de glucógeno implican deficiencias en varios tipos de actiüdad de la $ucosa-GfosJatasa (G6P-asa) .

Ctínicar/antecedentes Talla o

peso

longitud o- -

Edema ,Neuropatía des'- mielinizante? .

iJi." a" masa cor- pruebas de taboratorio ^ P:t1' (70) urectmlento

enfermedad de von Gierke) Pruebas de función

liiil,',|;ffi crearina

(dismi- Galactosa.o fructosa urlnarlas y sendentes de inges- nuida en fructo. cas tión semia) Infecciones HbA¡. (cáptación ltt^ton" . . Náusea y vómito eritrocitica dis- ::::1:: ::i:: Lactato senco lctericia minuida de - - sluo--- Amoniaco sérico conr,ulsiones infan;) Dieta/antece-

tiles

Microcefalia

rida

adqu!

¿Retraso en el

rrollo o

Glucosa

¿Hipoglucorraquia? 1gti,.oru.r,

i+o mglloo m¡¡

desa- Triglicéridos,

FP?

terol (t

?l'lli:.:|^]t"""

LCR t:J9t Y"t" flbúmina

coles-

en la

. r ¡

os¡rr¡vos

Eliminar el nutrimento nocivo que no puede digerirse; ajustar los otros nutrimentos para favorecer el crecimiento y el mantenimiento de la salud. Prevenir la hipoglucemia, si esrá indicado. Leer las etiquetas con cuidado. En la intolerancia a la fructosa es preciso eliminar este compuesto de la dieta. En caso de galactosemia debe modificarse la dieta para prevenir el retraso físico y mental, desarrollo de cataratas, hipertensión portal y cirrosis. En apariencia, la ütamina E tiene efectos positivos y protectores. Leer las etiquetas con cuidado; no siempre se informa la presencia de galactosa. Considerar las fórmulas infantiles que contienen glucosa, sin lactosa ni maltosa; productos con restricción de lactosa; sustitutos de leche basados en arroz; prc ductos sin lactosa que contienen glucosa. MUESTRA DEL PROCESO

Dt

ATTNCIÓN }.IUTRICIONAI

Funcién gastrointestinaI anormal Dotos de voloración: diagramas de peso y crecimiento, náusea y vómito, parámetros aumentados en pruebas de función hepáfca, episodios fre-

cuentes de hipoglucemia.

Diagnésücos nutrícionala (PfS); función GI anormat relacionada con trastorno metabótico y enfermedad por atmacenamiento de gtucógeno, eüdente en [a náusea y vómito. Interuención: educar a los padres sobre la frecuencia

y

horario pan las

y bocaditlos, aumentar [a ingestión calórica con seis a ocho comidas pequeñas a[ día más alimentación nocturna por gastrostomía con comidas

suptemento nutricionat completo de almidón de maí2, DHA y aceite especiat

Vigilancio

y

evoluación: registros de peso, crecimiento, toterancja

atimentos de varias consistencias, menos náusea y vómito.

a

sEccIóN

3.

pEDIATRÍA: DEFECfos c0NGÉNIT0s

Klepper,2008).

En las enfermedades por almacenamiento de glucógeno debe mantenerse la homeostasis de la glucosa, prevenir la hipoglucemia y corregir o prevenir la esteatosis hepática. Prevenir la defi-

a

T

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Malabsordün cangénita

. o

de ghrcosa y galactosa

Adoptar una dieta libre de sacarosa, lactosa y glucosa. Agregar de modo gradual fructosa a una fórmula libre de hidratos de car-

r r

La dieta debe excluir fructosa, sacarosa, sorbitol, azúcar invertido, jarabe de arce, miel y melazas. Leer las etiquetas con cuidado. Ser cuidadoso cuando se utilice alimentación por sonda o soluciones intravenosas que puedan

sacarosa y maltosa de la dieta. Para la forma no genética, agregar estos azúcares a la dieta en forma gradual. Tener cuidado cuando se recurra a la alimentación por sonda o soluciones intravenosas porque algunas veces contienen sacarosa o maltosa; leer las etiquetas.

Omitir

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

bono, según sea la tolerancia. Puede incluirse fructosa en una dieta sólida para niños mayores; deben evitarse las demás fuentes de hidratos de carbono.

Fructosemia

ADouIRIDos 757

Intolerancia a sacarosa/ maltosa a

disacáridos de la dieta.

TRASToRNos GENÉTIcos Y

Algunas veces es efectiva la alimentación nocturna, con comidas adicionales durante el día. La administración de cuatro cucharadas de almidón de maíz en 150 ml de líquido y 90 ml de jugo, carnitina y DFIA por gastrostomía (2a ñ/h) por la noche a¡uda al hígado a mantener la glucemia normal (Isaacs y Zand,2007). Puede ser necesario un complemento multivitamínico y mineral con vitamina C, hierro y calcio porque el consumo de frutas y leche es limitado. Reponer los nutrimentos que sea necesario, como la ütamina B12, folato, calcio y hierro.

Para el síndrome por deficiencia de Glutl es útil la ingestión más alta de grasa. Deben introducirse Pronto la dieta cetogénica o la de Atkins y continuarlas hasta la adolescencia (Ito et al., 2008;

ciencia de AGER (Abdel-Ghaffar et al., 2003). Considerar los productos modificados en hidratos de carbono, como el almidón de maíz (como fuente con liberación baja de glucosa). La intolerancia a la sacarosa/maltosa obliga a omitir estos dos

y

En caso de galactosemia, eliminar los fármacos que contienen lactosa, complementar con calcio y riboflavina. Se agregan sacarosa y maltosa a muchos fármacos; revisar con cui-

¡

dado.

Todos los complementos ütamínicos y minerales deben estar libres de los hidratos de carbono no tolerados. Si es necesario el trasplante hepático, apoyar los inmunosupresores con las intervenciones nutricionales adecuadas. En ocasiones se requieren cambios en líquidos, sodio u otros nutrimentos. En la enfermedad de Pompe se prescribe alglucosidasa-o.

contener fuentes de fructosa.

Galactose¡nia

¡

o . ¡

.

Mantener una dieta libre de lactosa y galactosa: sin.leche, produc- ptantaS mediCinales, productos botánicoS y C'mptementos tos lácteos, frljol de soya, duraznos, lentejas, hígado, sesos, panes o cereales que contengan leche o queso crema. Deben excluirse . Las plantas medicinales y productos bolánicos no deben utilizarse los arándanos frescos y el melón chino de la dieta de estas persopara estos rastornos porque no hay estudios controlados que nas, pero se permiten cerezas frescas, cítricos, mango' ciruelas demuestren su eficacia. rojas y fresas (Stepnick-GropPer et al., 2000). Para los lactantes con este rastorno, intentar fórmulas como Isomil o ProSobee, Elecare o Nutramigen, o fórmulas con hidroliEDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA zado de caseína.

Complementar con calcio, ütamina D, ütamina E y riboflaüna. En algunos trastornos, a menudo puede introducirse la galactosa Leer las etiquetas con cuidado; la galactosa no se informa en las etiquetas. Las fórmulas indicadas como "bajas en lactosa" no son buenos sustitutos; contienen lactosa en cantidades que pueden dañar en gran medida a los pacientes con galactosemia' Tener cuidado dur¿nte la alimentación por sonda o administración de soluciones intravenosas que pueden contener fuentes de lactosa.

Trastornos por alntacenamientt¡ de glucógoto Incrementar el consumo de proteínas Para aumentar la fuerza

¡

Administrar comidas pequeñas y frecuentes; si se incluyen esteroides en el ratamiento, la dieta debe ser b{a en sodio. El uso PrG' longado de los esteroides puede agotar las reservas de calcio y fósforo, además de elevar la glucosa, ocasionar la detención del crecimiento y aumentar el peso. Eütar la lactosa y la sacarosa; reüsar las etiquetas. Puede usarse glucosa. Deben omitirse los dulces, a menos que estén hechos conjarabe de glucosa puro. Se utiliza el almidón de maíz para prevenir la hipoglucemia.

¡

.

a una edad más avanzada.

.

r ¡

Y MANEJO DE LA ATENCION

muscular (Bembi et al., 2003).

.

Explicar las fuentes de hidrato de carbono que son permisibles en el trastorno específrco. Leer las etiquetas con cuidado. Muchos alimentos contienen sólidos de leche, galactosa (p. ej., carnes frías, salchichas) y otros azúcares. Abstenerse según sea el trastorno. Comunicarse con las compañías respecto de las actualizaciones de los productos especiales.

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos

r r . r

el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas' Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Se recomienda

Antes de usar agua del grifo para Preparar fórmula u ofrecer como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temPeratura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo potencial de botulismo.

158

NUTRICTóN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

Cabrera-AbreuJ, et al. Bone mineral density and markers of bone turnover in patients with glycogen storage disease qpes I, III and.I)(.J Inherit Metab Dis.

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PARALIS§ CEREBRAL NUTRICIONAt: NIVET 3 I 500 niños en edad preescolar en Estados Unidos con parálisis cerebral, que causa discapacidad física y mental no progresiva. Es probable que los lactantes presenten giro anormal temprano, rigidez, irritabilidad y retrasos del desarrollo (véase la Tabla 3-5). Los problemas frecuentes incluyen convulsiones, retraso mental, reflejo nauseoso hiperactivo, empuje de la lengua, cierre labial deficiente e incapacidad para masticar en forma correcta. Puede haber problemas conductuales, auditivos y visuales. Los síntomas pueden ser desde leves hasta graves y varían de una persona a otra. A menudo se retrasa la maduración esquelética. La forma espástica (temblor incontrolable o movimiento dificil y rígido) afecta a cerca del 75 Vo,laatetoide (moümientos involuntarios ondulantes) al 15 Vo, la atáxica (coordinación y equilibrio alterados) a cerca del l0 % y muchos indiüduos tienen una forma mixta de PC. En muchas personas, la atrofia de los músculos voluntarios contribuye a la disminución de los requerimientos energéticos en reposo (Hogan, 2004). Existe la posibilidad de desnutrición; la calorimetría indirecta ayuda a asegurar que la ingestión sea adecuada (Hogan, 2004).

VALORACTÓry, VIGILAN CrA

Y EVALUACION Adaptado a partir de: Weber J RN, EdD and Keltey J RN, PhD. lealth Assessment in Nursing, 2nd ed. PhiLadel.phia: Lippincott Will.iams & Wil.kins, 2003.

DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES La parálisis cerebral (PC) es una disfunción neurológica secundaria al daño cerebral en centros motores, antes, durante o después del nacimiento. Los datos epidemiológicos sugieren una relación entre la PC y las citocinas o la inflamación (Gaudet y Smith, 2001) . Uno de cada 500 nacidos üvos está afectado: cada año se identifican I 200 a

Marcadores genéticos: este trastorno no tiene origen genético.

C[ínica/antecedentes Peso bajo al nacer Calificación de Apgar baja a los

5

min (menor

de 7) Talla o longitud Peso y diagrama de crecimiento (%)

Moümientos temblorosos, ondulantes o rígidos

SECCIÓN

Equilibrio y coordinación anorma-

Dificultad para alimentarse por sÍ

Radiografía de cráneo Problemas de masticación Dieta,/antecedentes de ingestión

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

ca2*, Mg2* séricos

MÜESTRA

DEt

159

PROCESO DE ATENCION NUTRICIO§AL

Transferrina

hematócrito, Fe

Dificuttad para alimentarse por sí solo y alergia a [a soya Dotos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, antecedente médico de aspiración, dificuttad para consumir [a cantidad suficiente

sérico, ferritina

por vía oral o sonda, atergia a [a soya.

Fosfatasa alcalina Hemoglobina y

solo

les

3.

Conlulsiones Reflujo Estreñimiento

Diagnóstícos nutricionoles (PES); NB 2.6. Dificul.tad para [a alimentación independiente por incapacidad para morder en forma apropiada y usar utensilios debido a parálisis cerebral, como [o demuestra [a

Pruebas de

laboratorio

pérdida de peso de 1800 g en seis meses, IMC actuat de 13, percentiles de tal.l.a y peso < 5 %, antecedente de aspiración durante alimentación por sonda, alergia a [a soya.

Glucosa

Albúmina

Intervención: Suministro de atimentos y nutrimentos.

la ingestión catórica mediante atimentaciÓn en

INTERVENCION

.t_

§

r . .

,os¡E_Jrvol

fórmuta atta en catorías y atta en proteína sin

_ *

Educación nutricionat.

Aliviar la desnutrición derivada de la incapacidad del paciente

E

para cerrar los labios, succionar, morder, masticar o deglutir. Promover la independencia mediante el uso de dispositivos para adaptación alimentaria. Muchas veces les falta coordinación ojomano y es probable que la prensión no sea fuerte. Valorar los requerimientos adecuados de calorías y nutrimentos Cuando los niños y adolescentes con PC están bien nutridos, se ven más tranquilos y requieren menos tiempo para la alimentación (Hogan, 2004). Favorecer las comidas en un ambiente tran-

niño totera. Asesoría

2. Et dietista certificado asesora a [a madre y [a enfermera domiciHaria acerca de [a importancja de aumentar los atimentos altos en catorías según sea necesario para prevenir La pérdida de peso y músculo.

C

Manejo de [a atención

1.3. Et dietista certificado cotabora con el médico y [a enfermera domicil.jaria para aumentar ta catidad de atención a[ paciente; colabora con la compañía productora de ta fórmuta para encontrar una fórmula atta en catorías y proteínas que no tenga soya. Wgitancio y anluocíón: registros de peso, mejoría en [a ingestión y aporte de calorías y proteínas suficientes para recuperar ta masa muscutar y mejorar los percentites de crecimiento; mejora en el IMC para ta edad. RC

quilo y sin prisas.

TABLA

3-5

1.1. Expl.icar [a importancia de [a nutrición y tos alimentos que e[

Medicamentos para [a cardiopatía congénita

Nombre genérico

Nombre comercial

Efectos adversos

AcebutoI

SectraI

Molestia GI o náusea

Corregir deficiencias nutricionales, ritmo de crecimiento alte-

Ateno[oI

Tenormin

Motestia GI o náusea

rado, retrasos del desarrollo o mental.

Azatioprina

Imuran

Prevenir o corregir el estreñimiento, neumonía por aspiración, reflujo gastroesofágico y úlceras por presión.

Aspirina infantit

Bayer

Captopri[o

Capoten

Cisaprida

Proputsid

Digoxina

Lanoxin

Enatapri[o

Vasotec

Furosemida

Lasix

Motestia GI o náusea; puede agotar e[ potasio, magnesio, catcio y folato

Hidroctorotiazida

Hydrodiurit

Motestia GI o náusea; puede agotar e[ potasio, magnesio, calcio y e[ fotato

Lisinoprito

ZestriI

MetoproloI

Lopressor

Prednisona

Deltasone

PropranotoI

lnderaI

Espironotactona

Aldactone

Warfarina

Coumadin

Motestia GI o náusea

T

Agota e[ catcio y fósforo; Puede aumentar ta gtucosa, causar detención de crecimiento o aumento de peso

Requiere suminjstro constante de vitamina K; sin grandes

fluctuaciones

a a

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Los requerimientos energéticos de niños y adolescentes con PC son específicos para la enfermedad y varían de acuerdo con la capacidad funcional, grado de movilidad, gravedad de la enfermedad y nivel de alteración metabólica (Hogan, 2004)' Reducir el consumo calórico en pacientes espásticos o aquéllos con limitación grave de la actividad, I 1 kcal,/cm entre los cinco y I I años de edad. Para pacientes con actividad moderada, usar 14 kcal/cm entre los cinco y 1l años de edad' Incrementar el consumo energético (hasta 45 kcal/kg) para adaptarse a los moümientos adicionales del paciente con PC atetoide maYor de l8 años de edad' Se recomienda la leche materna (Vohr et al., 2006). Las sondas de gastrostomía para alimentación son una altematila razonable para los problemas graves de la alimentación y deglución, con aumento insuficiente de peso (Rogers, 2004; Sulliran et al', 2004). l,a alimentación nocturna Pefinite mantener mtinas diumas más normales. Algunas veces también es necesaria la alimentación en bolo durante el día con fórmulas altas en calorías y proteínas en horarios programados pam suministrar una alimentación adecuada'

160 r

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Si hay problemas de masticación, eliminar los alimentos duros y filamentosos. Preparar los alimentos en puré si es necesario. Cuando hay vómito frecuente, debe valorarse la ingestión real; en ocasiones se requieren fármacos antieméticos. Para la sialorrea continua, agregar cereal o yogur a los líquidos. Reponer los líquidos, que deben espesarse en caso necesario. Para el estreñimiento, suministrar alimentos laxantes, alimentos ricos en fibra o agregar sahado a la dieta. Aportar líquidos adicionales. En niños más pequeños, el exceso de fibra puede impedir

. o .

entrenamiento especial para el procedimiento de alimentación específico (p. ej., un chupón para prematuros si la succión es deficiente). caso necesario, suministrar

. . r

A),udar a los padres o cuidadores con los problemas relacionados con caries dental, fármacos, estreñimiento, pica o el peso. El ejercicio es provechoso, como los deportes recreativos, yoga e hipoterapia. Algunas veces se requiere alimentación por sonda. Asegurar la posición adecuada para eütar la aspiración o el reflujo gastroesofágico.

la nutrición adecuada.

r

Complementar con una formulación multiütamínica y mineral general, sobre todo para las ütaminas del complejo B, calcio y vitamina D (Henderson et al., 2005). En caso de úlceras por presión o lesión curánea por la postura corporal, debe asegurarse la ingestión suficiente de proteínas, ütamina C, üt¿mina A y zinc. Tiab{ar con los cuidadores para

¡

o .

que cambien la posición cada dos horas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

Educoción del paciente: seguridod de los alímentos

o

El dantroleno inhibe la liberación de calcio en el músculo y tejido esquelético, lo que eüta los calambres y espasmos musculares.

Puede haber diarrea, cambios en la presión arterial, pérdida de peso y estreñimiento. El clonazepam es una benzodiazepina utilizada para reducir la actividad del sistema nervioso central (SNC) en el tratamiento de la espasticidad. Los efectos colaterales incluyen estreñimiento o diarrea, mareo, somnolencia, torpeza o inestabilidad, un efecto de "resaca", cefalea, náusea y vómito. Los antibióticos como el baclofeno pueden causar o agravar la diarrea. El suministro de acidófilos y productos probióticos aliüa la pérdida de bacterias intestinales. A menudo se requieren laxantes; vigilar el consumo de fibra y las necesidades de líquido. Puede usarse hidróxido de magnesio en forma segura en dosis pediátricas. Hay que eütar el uso de laxantes con aceite mineral. Los anticoruulsivos aumentan el riesgo de osteomalacia. Es frecuente que causen insuficiencia de algunos nutrimentos como las ütaminas D, 86, Brz y K folato, calcio y biotina, que deben reponerse.

¡

o r

¡

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales y productos boránicos para la PC porque no hay estudios controlados que prueben su Pueden usarse probióticos para aliüar la pérdida de las bacterias intestinales. Deben fomentarse las fuentes naturales, como el yogur o leche con acidófilos, si resultan tolerables.

á I'

más-

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

Para más infunnación

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EDUcAcróN NUrRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIóN Recordar a los pacientes ancianos que mantengan los labios cerrados para que el alimento no se salga. de la boca y que intenten masticar.

Fortificar la dieta con leche en polvo o evaporada, germen de trigo y otros alimentos cuando la ingestión es insuficiente. Proporcionar tiempo adicional para las comidas. En ocasiones

tes limpios. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

http://www.tcpa.org/

eficacia.

r

.

Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipien-

es

conveniente el uso de equipo de adaptación para las comidas. En

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SEcCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICO5 Y ADQUIRIDOS

767

LABIO Y PALADAR HENDIDOS (HENDIDURAS BUCOFACIALES) HI¡ET

: NIVEL 3

TíTT

C[ínica/antecedentes Tipo de hendidura (unilateral o Longitud (talla) bilateral; comCrecimiento (%) pleta o incomPeso pleta) Cambios ponderales Otitis media u otras Dieta/antecedentes infecciones de ingestión Dificultad para la Perímetro cefálico masticación

Pruebas de

laboratorio Glucosa

Albúmina

H&H Ca2+ y Mg2* séricos

INTERVENCION

.t_

I

El paladar hendido es un problema mayor que el labio hendido' Hay que compensar la incapacidad del paciente para succionar por el espacio de aire entre la boca y la nariz. Hay que eütar el atragantamiento, deglución de aire, tos y fatiga lo más posible. Promover el amamantamiento siempre que sea posible para brindar protección contra la otitis media (Aniansson et al., 2002). Suministrar al niño las calorías para la cicatrización y el crecimiento; ofrecer consejos para planear las comidas y recursos Porque la alimentación es un desafío (Redford-Badwal et al., 2003). En caso de intervención quirurgica, aportar calorías y proteínas adicionales para la cicatrización; suministrar un complemento multiütamínico. Antes de la operación puede colocarse un dispositivo retenedor en la boca, cuya finalidad es aproximar en forma gradual los bordes de la hendidura a fin de lograr una mejor reparación labial. El dispositivo también aluda al proceso de alimentación.

Adaptado a partir de: Rubin E MD and Farber JL MD. Pathology, 3rd ed. Phil.adetphia: Lippincott Wittiams & Witkins. 1999.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El labio y paladar hendidos son malformaciones congénitas que ocurren durante el periodo embrionario de desarrollo. Producen una fisura en el labio y el techo de la boca, la cual puede ser unilateral o bilateral. La incidencia se aproxima a uno por cada 700 nacimientos en los caucásicos, o cerca de 5000 nacimientos con el defecto cada año en Estados Unidos. Los lactantes con paladar hendido tienen a menudo menor tamaño y peso que los demás. La ingestión periconcepcional de folato y ácido fólico en el periodo preüo y posterior a la concepción preüene las hendiduras bucofaciales (HBF; Ikapels et al., 2004). Otros nutrimentos también intervienen y muchas madres con alimentación deficiente poseen riesgo de tener un hijo con HBF. La ingestión antes de la concepción de nutrimentos y micronutrimentos clave suficientes disminuye el riesgo de hendiduras bucofaciales (Krapels et al., 2006; Mitchell et al., 2003). Támbién hay riesgo de ingestión insuficiente de zinc (Thmura et al., 2005).

'§

vALORACIóN, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: es posible que esté r.'inculado el gen del factor 6 regulador del interferón (IRFO) .

oBJErrvos

ALIMENTOS Y NUTRICION

.

Aportar una dieta normal de acuerdo con la edad del paciente y las recomendaciones dietéticas. Vigilar con cuidado la dieta por-

Incapacidad para morder o masticar Datos de voloroción: gráficas de peso mastjcar y morder aUmentos.

y crecimiento, dificuttad

para

Diognósticos nutricionoles (PES): NC 1.2. Dificul.tad para morder/ masticar debida a malformaciones craneofaciates, como se muestra en e[ tiempo de alimentación protongado y [a ingestión disminuida. Intervención: educar a los padres acerca de los cambios de textura, horario para las comidas, aumento de [a ingestión catórica mediante alimentos attos en calorías y suplementos, satud e higiene bucat.

Vigiloncio y evoluación: registros de peso, crecjmiento, tolerancia varias consistencias de aLimentos.

a

762

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

que es probable que la madre tenga deficiencias dietéticas

.

o

r

r

durante el periodo anterior a la concepción y el embarazo. Para la alimentación infantil, se usa un gotero para fármacos o biberón de plástico con un pezón suave y un oriñcio grande. Puede ser útil el empleo de un biberón exprimible y colapsable con un pezón más largo y abertura en cnrz, lo cual permite a los padres controlar el flqjo de leche. Hay que liberar poca leche o fórmula cada vez, en coordinación con los moümientos de masticación del lactante. Inducir en¡ctos con frecuencia para liberar el aire deglutido. Alimentar al lactante en posición vertical para eütar la aspiración. Cuando el lactante tiene cuatro a seis meses de edad, iniciar los sólidos en la dieta. Pueden utilizarse alimentos infantiles en puré o alimentarse con cuchara si se usa leche para diluir los alimentos. Administrar sólidos con cuchara y eütar el uso de un biberón o unajeringa alimentadora comercial, a menos que se prescriba por circunstancias especiales. Eütar cáscaras de frutas, nueces, crema de cacahuate, verduras de hoja, platillos cremosos espesos, palomitas de maí2, uvas, bizcochos, galletas y goma de mascar, ya que pueden alojarse en el paladar. Abstenerse de alimentos condimentados y ácidos, si pueden ocasionar irritación.

lo cual

r r

se requiere la asistencia de varios terapeutas y profesionales. El nutriólogo puede ayudar con aspectos de la nutrición y la alimen-

tación. La densidad de los nutrimentos y la valoración de la textura deben ser continuas.

Educocidn del pociente: seguridod de los olimentos

r r . I

Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería.

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

No se emplean fármacos específicos para el labio y paladar hendidos; la corrección quirurgica es el tratamiento primario. Después de ésta, pueden ser necesarios antibióticos si se desarrolla una

Para mtis irfonnación

infección.

¡

Las mujeres que

ingieren valproato, litio, carbamezina y otros fár-

macos para el trastorno bipolar deben suspenderlos para reducir el riesgo de HBF. Si la prueba genética

indica un alelo MTHFR. puede prescribirse

L-metilfolato.

¡ r

r

¡

¡

American CleftPalate-CraniofacialAssociation Center for Craniofacial Development and Disorders http: //w.hopkinsmedicine.or g / craniofacial / Home/Index.cfm Cleft Lip and Palate Resources http:,/www.widesmiles.orgl

Cleft Palate Foundation

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. EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

About Smiles http://www.abousmiles.orgl

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r o

No deben usarse plantas medicinales ni productos boánicos para el paladar hendido.

AboutFace USA

http://www.aboutfaceusa.org/

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

afecta la capacidad para masticar; dificultades del len-

gu{e; resfriados, faringitis, otitis media, amigdalitis frecuentes),

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

En ürtud de los posibles tipos de problemas (probabilidad de que los dientes del área de la hendidura estén ausentes o mal situados,

. ¡

Federation for Children with Special Needs http: / / w.fzces-cranio.org/

Forrlard Face: The Charity for Children http:,/www.nffr.org/ForwardFace. htm

üth

Craniofacial Conditions

Smile Train

http://www.smiletrain.orgllibrary,/PublicLibrary. html

Explicar la forma de alimentar al lactante con una tetina o chupón especial en caso necesario. Indicar que los sólidos pueden administrarse a partir de los cuatro a seis meses. Seguir el patrón habitual, con alimento para lactantes y purés a tolerancia.

Complementar la dieta con vitamina C si no se aceptan bien los jugos cítricos. Indicar a los padres que suministren cantidades pequeñas de líquido cuando alimenten al lactante. Para eütar el atragantamiento, debe fomentarse la deglución lenta y enseñarse la posición correcta. Analizar el efecto de la intervención quirurgica y el modo de pro mover la cicatrización efectiva con una dieta densa en nutrimentos con cantidades adecuadas de ütamina A, ütamina Cy zinc.

LABIO Y PALADAR HENDIDOS: REFERENCIAS Aniansson G, et al. Otitis media and feeding with breast milk of children with cleft palate. Scan d, J Plast Rrconstr Surg H and, Surg. 36:9, 2002. Krapels IP, et al. Nutrition and genes in the development of orofacial clefting. Nutr Rn.64:280, 2006.

Mitchell LE, et al. Retinoic acid receptor alpha gene variants, multivitamin use, and liver intake as risk factors for oral clefts: a population-based case-control study in Denmark, 1991-1994. AmJ EpideminL 158:69, 2003. Redford-Badwal DA, et al. Impact of cleft lip and/or palate on nutritional health and oral-motor development. Dent Clin North Am. 47:305,2003. Tamura ! et al. Plasma zinc concentrations of mothers and the risk of nonsyndromic oral clefts in their children: a case-control study in the Philippines. Birth DeJecx Rzs A Ckn Mol TaatoL 73:672,2005.

sECcIÓN

CAR Drg

3.

PEDIATRÍA: DEFEcToS coNGÉNITos Y TRASTORNOS GENETICOS Y ADQUIRIDOS

163

pATÍA C0 N C ÉrrrrTA de trastornos acompañados a menudo de cardiopatía congénita (Children's Hospital Boston, 2009). Ctinica/antecedentes Ecocardiografía ¿Soplo cardiaco?

Tálla

¿Cianosis?

Peso

Perímetro cefálico Patrón de creci-

miento ¿Falta de progreso?

Dieta/antecedentes de ingestión Presión arterial

Folato, 812 séricos H&H, Fe sérico o

ferritina 02, co2 Zinc sérico

Pruebas de

laboratorio Glucosa Osmolalidad urina-

Ingresos y egresos

ria Na*, K* NUS, creatinina

Ecografía

Colesterol

Cambios en el peso Edema Adaptado a partir de: GoLd DH, MD, and Weingeist TA, MD, PhD. Color AtLos of the Eye in Systemic Disease. Baltimore: Lippincott WiLl'iams &

¿Dependencia del ventilador?

Triglicéridos

WiLkins,2001.

INTERVENCIÓN

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La cardiopatía congénita es el defecto congénito más frecuente en Estados Unidos, con una incidencia calculada de 12 a 14 por cada I 000 recién nacidos vivos cada año (Owens y Musa' 2009). Por 1o gene-

ral se produce algún defecto en el desarrollo entre la quinta y octava semanas de gestación (p. ej., por rubeola). Se incrementa el riesgo de desnutrición, crecimiento deficiente e hipertensión pulmonar' El gasto energético aumenta en forma considerable y con frecuencia hay dificultades para la alimentación. Las concentraciones más altas de grelina y otros factores pueden derivar en retraso del crecimiento y falta de progreso. Estos niños a menudo necesitan oxígeno complementario, sobre todo durante la alimentación; no crecen si e[ oxígeno es insuficiente. La reparación quirurgica en esta población se retrasa a menudo para posibilitar un mayor aumento de peso. La operación se realiza Luando el paciente llega a un peso y edad ideales, o bien cuando la falta de progreso impide esperar más' El recién nacido que se somete a cirugía con circulación extracorpórea experimenta una respuesta metabólica intensa al estrés y tiene menos resen/as metabólicas para la cicatrización de la herida y el crecimiento (Owens y Musa, 2009).

VALORACIÓ N, VIGILANCIA Y EVALUACION

¡-

3

oBJETrvos

Apoyar el crecimiento y aumento de peso normales. Estos lactantes o niños tienden a sufrir falta de crecimiento, sobre todo si tienen insuficiencia cardiaca congestiva. Es aceptable un aumento de 240 a 480 g en un mes. Mejorar la ingestión oral. Es probable que los lactantes tengan succión deficiente, pero es posible amamantarlos con educación y apoyo a la madre (Barbas y Kelleher, 2004) '

MUT$NA DTL PROC§so DT ATENIIóN NUTRIqIOHAL Requerimientos energéticos attos Dstos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, necesidad de apoyo de[ ventitador, requerimientos de tíquidos, necesidades catcutadas para aumentar e[ ritmo de crecimiento. Di ognósti cos

n

utri ci on ales ( P ES) :

NI 1.2. Aumento del gasto energético retacionado con [a respiración y e[ aumento de peso insuficiente, evidente por [a saturación baja de olo oxígeno, ritmo inadecuado de crecim'iento, < 5 de peso para [a talta y La edad. NC 1.3. Dificuttad para e[ amamantamiento por escasa capacidad de succión, como to demuestra [a observaciÓn de [a madre durante [os intentos para amamantar, e[ tactante es incapaz de sujetarse y sostener [a ingestión más de unos segundos. Intervención: ayudar a [a madre con consejos para e[ amamantamjento

Marcadores genéticos: algunos defectos cardiacos congénitos se

relacionan con anomalías cromosómicas (b 7o a 6 Vo\, defectos en genes individuales (3 % -5 %) o factores ambientales (2 %), aunque la mayor parte es multifactorial. El síndrome de Dorvn, el síndrome cle Williams, la trisomÍa 13 y la trisomía 18 son ejemplos

y explicar cómo usar fÓrmulas comptementarias en caso necesario para mantener e[ crecimiento det tactante. Educar a [a madre y e[ padre acerca del aumento de La densidad de nutrimentos, frecuencia de las comidas y refrigerios, tipos de fórmuta cuando sea precisa, y eltiempo adjcionat para [a a[imentación a causa de [a disnea. Vigilancío y evaluación: registros de peso y mejoría en e[ ritmo de crecimiento, [o que permite que e[ paciente se someta a cirugía.

t64 . I

NUTRTCIóN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

Analizar la fatiga relacionada con las comidas. Asegurar el suministro adecuado de oxígeno, en particular durante las comidas.

TABLA

Cubrir las necesidades calóricas por el aumento de la tasa metabólica

en niños

3-6

Ritmos de crecimiento normates por tatta y peso

y la necesidad de crecimiento de recuperación, sin crear una carga

. .

Crecimiento en ta[[a

cardiaca excesila o eütar la sobrecarga excesila renal de solutos Mejorar el apetito, que puede estar disminuido por los fármacos. Alentar la higiene bucal adecuada para prevenir infecciones.

0-6

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

¡

r

r r

Determinar y aportar las calorías necesarias para la edad (p. ej., 100 kcal/kg en el segundo año de üda, etc.). Véanse la Thbla 3-1. La mayor parte de las fórmulas contiene 67 kcal/100 ml o 20 kcal/onza. Los casos graves requieren 30 a 60 kcal/kg al día adicionales a la RDA; seguir las recomendaciones esándar de mezcla para la concentración de la fórmula y agregar productos modulares para alcanzar el nivel deseado. Para los lactantes puede suministrarse una fórmula hasta con 90 a 100 kcal/100 ml, mientras se ügile con cuidado que el consumo de líquido sea apropiado. Las calorías deben contener cerca de

l0

de proteínas (evitar la sobrecarga), 35 % ab0 Vo de grasa en forma de aceites vegetales (se sabe que se absorben con facilidad) y 40 Vo a55 Vo de hidraros de carbono. Vo

La ingestión de sodio debe aproximarse a 6 a 8 meq al día, según sean el uso de diurético y el estado cardiopulmonar. Algunas veces es útil la alimentación por sonda continua durante las 24 horas. La alimentación por sonda a través de gastrostomía percuánea endoscópica es un tratamiento adjunto adecuado, sobre todo cuando se usan fórmulas con menor proporción entre minerales y proteínas (p. ej,. suero con desmineralización parcial).

(mm/día)'

Edad

Talla (cm/año)

1.06 con dective a 0.77

78-25

6-12 meses

0.47

15-18

1-2 años

0.35 con declive a 0.30

10-72.5

meses

2-3 años

7.5-70

3-4 años

5-7.5

4-10 años

5

Edad

Crecimiento diario en peso (g/dia)'

Crecimiento en peso

0-4

30 con dective a 18

680 g/mes

18 con declive a 14

500 g/mes

14 con dective a 7.5

230

meses

4-10

meses

10-24

meses

2-8 años

1

g/nes

350-1 800

g/año

Fórmula paro conversión de medidas Una libra = 0.455 kg 0 2.2 Libras = 1 kg Una putgada = 2.54 cn

Multiplicar tas pulgadas pot 2.54 para obtener [a longitud en centímetros Muttiplicar las libras por 0.455 para obtener eI peso en kitogramos o diüdir [a cantidad de [ibras entre 2.2 'Véase Russelt-Silver Syndrome Growth Charts, con base en las gráficas de crecimiento con autorización federaI de los Centers for Disease Contro[ and Prevention, http://www. magicfoundation.org.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

r ¡

A menudo se prescriben diuréticos. La indicación de otros fármacos depende de los requerimientos individuales; véase la Tabla 3-6. Deben administrarse los fármacos antes de la alimentación para asegurar que se ingieran. La nesiritida se utiliza para la insuficiencia cardiaca congesti a fin de inducir la diuresis y puede ocasionar hipotensión (Feingold y Law, 2004). La endocarditis infecciosa entre los niños con bacteriemia por Staphylococcus aureus req]uiere tratamiento con antibióticos. El uso de acidófilos y productos probióticos alivia la pérdida de las bacterias intestinales.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r o

No deben usarse plantaq medicinales ni productos botánicos porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia. Los productos probióticos pueden ser útiles en caso de tratamiento antibiótico prolongado. Hay que promover el consumo de yogur, leche con acidófilos y producros relacionados.

r . r

Suministrar apoyo para las madres lactantes que desean continuar el amamantamiento el mayor tiempo posible. Explicar el papel de la nutrición en la salud bucal y la inmunidad general. [,as mujeres que desean embarazarse deben confirmar su inmunidad conra rubeola, la cual puede producir cardiopatía congénita.

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos

o o . .

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula u ofrecer en Se recomienda el lavado de las manos con

bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el potencial riesgo de botulismo.

Para más información

gf tf

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA v MANEJo DE LA ATENcTóN

Reüsar la función de la nutrición para alcanzar el crecimiento adecuado y controlar la enfermedad cardiaca. Analizar los patrones y objetivos de crecimiento.

¡

Children'sCardiomyopathyFoundation ttp://www.childrenscardiomyopathy.orglsite/ ovemiew.php Children's Heart Institure http://www.childrenheartinstitut e.org/ educate/ hearnvrk/elechhse.htm Children's Organ Transplant Network bttp: / / www.cota.org/customsites/cota/ index.asp h

Congenital Heart Defects

http://www.congenitalheartdefects.coml

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Congenital Heart Information Network

CARDIOPATÍN COHCÉNTTA: REFERENCIAS

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765

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United Hearts http: //kidswi thh eart.org /

CISTINOSIS Y SINDROME DE FANCONI tismo, acidosis y vómito. En la cistinosis benigna o del adulto, la cistina cristalina se acumula sobre todo en la córnea. Los adultos también presentan acidosis, hipopotasemia, poliuria y osteomalacia. El síndrome de Fanconi es la disfunción tubular generalizada y puede ser adquirida o hereditaria. La forma hereditaria puede acompañar a la enfermedad de Wilson, galactosemia o enfermedades por almacenamiento de glucógeno. La forma adquirida puede ser resultado del uso de fármacos nefrotóxicos, como los de algunos regÍmenes quimioterapéuticos, estreptozocina, antirretroürales, valproato o tetraciclina caducada (Knorr et al., 2004). La deficiencia de ütamina D, mieloma, amiloidosis e intoxicación con metales pesados también pueden desencadenar el tmstorno. Cualquiera que sea su origen, el síndrome de Fanconi produce daño en múltiples órganos, con daño renal grare. Existen micción excesi\a (poliuria), sed excesiva (polidipsia) e hipopotasemia grave. Es probable que sea preciso el trasplante renal. Adaptado a partir de: Tasman W, Jaeger E. The Wílb Eye Hospital Atlos Clinical lphthaLmology, ?nd ed. Lippincott WitLiams & Witkins, 2001.

of VALORACIÓ ry, VIGI LANCIA

Y EVALUACION DEFINICTONES Y ANTECEDENTES En la cistinosis, los cristales de cistina se depositan en todo el cuerpo. Sin tratamiento, esta enfermedad causa insuficiencia renal. La acumulación tóúca de cobre en el cerebro y riñones explica los síntomas neurológicos. f^a cistinosis puede ser hereditaria o adquirida, por intoxicación con plomo por ejemplo. Thmbién existen manifestaciones en la intolerancia hereditaria a la fructosa. L,a miopatía causa disfunción Pulmonar restricti en los adultos que no mantuüeron un régimen b{o en cistina en foÍna crónica. Todavía no se confinna si el tratamiento con cistamina puede prevenir esta complicación (Anikster et al., 2001). La cistinosis nefropática infantil es la forma más grave y corres-

ponde a un defecto en el transporte por la membrana lisosómica. Es probable que para el primer año de edad haya falta de progreso, raquitismo, acidosis metabólica y glucosuria inexplicable de origen tubular renal. La sensibilidad anormal a la luz y la pérdida del color en la retina pueden aparecer desde los tres a 18 meses de edad. En personas con cistinosis intermedia, los síntomas renales y ofrálmicos casi siempre aparecen durante la adolescencia o edad adulta temprana. El paciente presenta poliuria, retraso del crecimiento, raqui-

Marcadores genéticos: el gen afectado en la forma hereditaria es C?N§ situado en el cromosoma 17, y codifica la cistinosina.

C1ínica/antecedentes Pérdida del color de la retina Peso al nacer (lacRaquitismo tante o niño) Deshidratación Peso actual Disfagia Talla o longitud Piel con parches Crecimiento (%), pardos

perímetro cefálico

Sensibilidad anormal a la luz

(fotofobia)

Dieta/antecedentes de ingestión Polidipsia, poliuria

Pruebas de

laboratorio Glucosa Ca2*, Mg2*

Aminoaciduria Fósforo sérico (J) Fosfaturia Nan

K* (J) Cor

766

NUTRIcIóN, DIAGNósrIC0 Y

Albúmina

y hematócrito Fe sérico

Hemoglobina

TRATAMIENT0

RciAo ¡¡co (J) NUS, creatinina Ceruloplasmina Leucocitos

Vitamina D sérica

r . r

Ingresos y egresos

INTERVENCTóN

La deficiencia de potasio amerita reemplazo con una sal de potasio. La cisteamina por vía oral puede detener la destrucción glomerular y reduce el contenido de cistina en las células. Disminuye la

morbilidad y la mortalidad (Gahl et a1.,2007) . El tratamiento prolongado con hormona del crecimiento es seguro y efectivo en niños pequeños con cistinosis nefropática; debe iniciarse en etapas tempranas de la enfermedad (Wuhl et al., 2001).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

1"

No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos para este trastorno porque no hay estudios controlados que comprueben su eficacia. El uso de plantas medicinales chinas puede ser problemático en personas susceptibles y produce algunas formas de cistinosis. Es preciso desaconsejar su empleo.

OBJETIVOS

.

En las formas adquiridas, eliminar la toxina que causa el daño renal.

. a

Impedir la desmineralización ósea y la insuficiencia renal. Corregir la hipopotasemia, hipofosfatemia e insuficiencia de ütamina D. Adaptarse a la deglución disfuncional.

a

Apoyar el crecimiento, que tiende a detenerse en lactantes y

EDUCACTóN NUTRICTONA!, AsEsORÍA

niños.

Eütar o retrasar el daño corneal. Aportar grandes volúmenes de agr,n y nutrimentos complementarios. Preparar para el trasplante renal, en caso necesario. Después de la operación, favorecer la cicatrización de heridas y evitar el rechazo del injerto.

a a a

Y MANEJO DE LA ATENCION Destacar la importancia de corregir los desequilibrios líquidos y a a

electrolíticos. Considerar cualquier cambio necesario en la consistencia. Revisar la dieta para el tratamiento de la insuficiencia renal, si es necesario.

ALIMENTOS Y NUTRICION

r

Adoptar una dieta b{a en cistina, b{a en proteína, con PFDI o PFD2.

r

Suministrar líquido suficiente. Reüsar el consumo y gasto de

o

. . .

Si se requiere el trasplante, discutir las directrices para controlar los efectos colaterales, como la resistencia hospedador-injerto.

acuerdo con los esrándares para la edad. Complementar con ütamina D (el paciente no puede convertir 25-hidroxicolecalciferol en l,2Sdihidrocolecalciferol) ; administrar calcio y fosfato según sea adecuado. También es necesario el bicarbonato. Instituir una reposición suficiente de sodio y potasio. Alterar la consistencia (líquidos, sólidos), según se requiera. Preparar para la cicatrización de la herida con cantidades suficientes de vitamina A, ütamina C, zinc, proteína y calorías.

Educoción del paciente: seguridod de los alimentos Se recomienda el lavado de las manos con

jabón y agua caliente

antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-

quier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Deben suministrarse bicarbonato de sodio o citrato para corregir Ia acidosis. Administrar separados los complementos de hierro. El edema es un efecto secundario en algunos pacientes.

riesgo de botulismo.

Para más infrtrmación

r

American Foundation for Urologic Disease http:,/wwwafud.org Cystinosis Central

MUESÍRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de vitaminas y minerales Dotos de voloración: gráficas de peso y crecimjento, reportes de taboratorio que muestran pérdidas de K. y fósforo en [a orina, evidencia de raquitismo (piernas arqueadas). n utricionoles (PES).' ingestión insufi ciente de mineral (potasio y fósforo) derivada de tas pérdidas urinarias excesivas por cistinosis, como [o muestran los anátisis urinarios, insuficiencia de vitamina D y raquitismo. Intervención: educar a [os padres acerca de las fuentes de vitamina D, potasio y fósforo en medicamentos y dieta.

Diagnósticos

Vigilancio y evaluación: registros de peso, crecimiento, resuttados de taboratorio para potasio, fósforo y vitamina D.

http:,/medicine.ucsd.edu/cystinosis/ Index.htm\ Cystinosis Foundation http: //wwwcystinosisfoundation.org/ Cystinosis Research Foundation h

ttp://www.cystinosis.orgl

CISTINOSIS Y SÍNDROME DE FANCONI: REFERENCIAS AniksterX et al. Pulmonary dysfunction in adults with nephropathic cystinosis. Ch¿st. I 19:394, 2001.

Gahl \44, et al. Nephropathic cystinosis in adults: natural history and effects of oral cysteamine therapy. Ann Int Med. 144:242,2007. Knorr M, et al. Fanconi rymdrome caused by antiepileptic therapy with valproic acid. Epilzpsia. 45:868, 2004. Wuhl E, et al. Long-term treatment with growth hormone in short children

with nephropathic cystinosis...¡IPedi¿¿r 138:880, 2001.

SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRAsToRNos GENÉTIco5 Y

ADoUIRIDos 167

SINDROME DE DOWN DE

NUTRICIONAL: NIVEL 2

I DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de Down es un defecto congénito en el que el paciente porta cromosomas anormales. Los pacientes con trisomía 2l son los que tienen un cromosoma 21 adicional. Los niños con este síndrome tienen talla b{a, tono muscular disminuido, estreñimiento, defectos intestinales, cambios en el peso y retraso mental. Tienen un riesgo elevado de cardiopatía congénita, enfermedad gingival, enfermedad celiaca, enfermedad de Hirschsprung, hipotiroidismo, leucemia, trastornos respiratorios y reflujo gastroesofágico. La incidencia del síndrome se relaciona con la edad materna. Es importante considerar el estrés oxidativo crónico; hay que incluir en la dieta antioxidantes como el selenio, ütamina C y vitamina E. La investigación también sugiere que el folato tiene relación con el síndrome. Las mujeres en edad reproductiva deben consumir 400 mg de ácido fólico al día, en fuentes alimentarias o suplemento (Czeizely Puho, 2005). En comparación con otros sujetos, los enfermos con síndrome de Down pueden tener concentraciones más bajas de vitaminaA, tiamina, folato, ütamina 812, vitamina C, magnesio, manganeso, selenio, zinc, carnitina, carnosina y colina; algunas veces se encuentran excesos de cobre, cisteína, fenilalanina y dismutasa de superóxido (Thiel y Fowkes, 2004). Adem:ís, es probable que participen los trastornos del metabolismo que afectan a la ütamina 86, ütamina D, calcio y triptó fano; es necesaria más investigación (Thiel y Fowkes, 2004). El uso de ingeniería cromosómica para generar modelos trisómicos de ratón y los estudios a gran escala de la relación entre genotipo y fenotipo en pacientes contribuirán a la comprensión futura del sín-

drome de Down (Wiseman et al., 2009). Casi siempre se recomienda la detección en el primer trimestre.

.x:t,/

w

VALORACTóry, VIGILAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el síndrome de Down se produce por trisomía del cromosoma 21 (Hsa21). Existen otros alelos que pueden influir en el trastorno.

Clinica/antecedentes ¿Antecedente de premadurez? Tálla o longitud Lengua grande, ojos Peso al nacer inclinados Peso actual ¡Defectos endocár-

IMC Dieta/antecedentes de ingestión Perímetro cefálico Gráfica de crecimiento para síndrome de Down Crecimiento (%)

Hiperextensibilidad articular

Pruebas de

[aboratorio Glucosa

Ácido úrico (t) Zinc plasmático dicos? Colesterol, triglicéRetraso del desarroridos llo Na*, K* Nariz pequeña con puente plano Pica

Prueba de pinchazo cutáneo

ca2*, Mg2* Ingresos y egresos

Folato sérico

168

NUTRICIóN. oIAGNósTICo Y TRATAMIENT0

. }{UE§TRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

estreñimiento es un problema, alentar el consumo de hidratos de carbono complejos,jugo de ciruela, etcétera. Si el

Sobrepeso Datos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento. IMC > normat.

Diognósticos nutricionales (PES): NC 3.3. Sobrepeso relacionado con e[ gasto energético inadecuado en e[ síndrome de Down, como to muestran e[ IMC 28, ta actividad fisjca limitada y e[ consumo frecuente de atimentos y bocadil.tos ricos en grasa.

'

Intervención: explicar [os patrones de crecimiento diferentes a los usuales, [o que puede generar aumento de peso excesivo. Anatizar tos objetivos nutricionales óptimos y [a actividad fisica; atentar [a actividad diaria intensa, Revisar los atimentos que deben evitarse debido at riesgo de atragantamiento. Vigiloncio y evaluación: registros de peso, mejoría en e[ crecimiento e IMC, toterancia a diversos alimentos y consistencias.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r

El donepezilo tiene cierto efecto benéfico en las personas con síndrome de Down. Los efectos colaterales incluyen náusea y diarrea. Cuando existen alelos MTHF& algunas veces se usan productos como el l-metilfolato.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales y productos botánicos para el síndrome de Down porque no hay estudios controlados que comprueben su eficacia.

INTERVENCIÓN

.$-

A

EDUCACTéN NUTRTCT0NA!, ASES0RiA

Y MANEJO DE LA ATENCION

oBJETrvos

Aportar la cantidad adecuada de calorías y nutrimentos para el cre-

.

cimiento. La talla baja no se debe a deficiencias nutricionales. Usar gráficas de crecimiento específicas para el síndrome de Down. Vigilar la introducción de alimentos sólidos, que a menudo se retrasa. Tal vez no puedan consumirse frutas y verduras en canti-

r

dades adecuadas.

Para eütar la reducción de las ingestiones ya disminuidas de varias vitaminas ,v minerales, el tratamiento de la obesidad en niños con síndrome de Down debe combinar una dieta equilibrada sin restricción calórica; complementación de ütaminas y minerales; y aumento de la actiridad física. Ay-rdar con los problemas de alimentación. El empuje lingual y la

r r

Explicar las técnicas de alimentación que pueden ser beneficio' sas. Reüsar el uso de utensilios para la alimentación independiente, si es necesario. Ayudar a controlar o aumentar la ingestión calórica y la actiüdad fisica.

Nunca apresurar las comidas. Fomentar la socialización. Considerar las diferencias de los patrones de crecimiento respecto de los usuales, como la falta de progreso (Ikugman y Dubowitz, 2003) o el aumento excesivo de peso, a medida que el

niño crece.

succión deficiente son problemas comunes.

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos

Atenuar los problemas emocionales que pueden conducir a la

¡

ingestión excesiva. Debe eütarse el consumo desmesurado de alimentos. Mantener la posición adecuada para la alimentación.

Contrarrestar estreñimiento, diarrea, enteropatía por gluten o infecciones urinarias, y enfermedades de encías y periodontales, que son frecuentes. Impedir la osteoporosis y la enfermedad ósea.

. .

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

.

lalado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualSe recomienda el

quier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo

potencial de botulismo.

a a

a a

Suministrar cantidades adecuadas de calorías para la edad; para niños de cinco a 1l años, usar 14.3 kcal,/cm para las niñas y 16.1 kcal,/cm para los niños (Lucas, 2004, p. 4l ). Usar proteínas de acuerdo con la RDA (según sea la edad). Adoptar una dieta libre de gluten si hay enfermedad celiaca (Hill et al., 2005). Identificar pica, ingestión excesiva e idiosincrasias. Aportar fuentes complementarias de folato, ütamina A, vitamina E, zinc, hierro y calcio si es limitada la ingestión de frutas, verduras, carnes, lácteos o cereales integrales.

Proporcionar asistencia para la alimentación en caso necesario. Alimentar por sonda si el paciente es incapaz de comer por vía oral. Cambiar en forma gradual a sólidos cuando sea posible. Suministrar líquido adicional para las pérdidas por sialorrea, diarrea o derrames.

Para más infurunaciótt

¡

Down Syndrome

http:,/www.nas.com/downsyn,/

r e

Down Syndrome Quarterly http: //www.denison.edu,/dsq Drexel University-Dom Syndrome Growth Chars http: //w.growthcharts.coml http://www.growthcharts. com,/ charts,/ DS/charts.htm

r

National Association for Down Syndrome

r

National Down Syndrome Society

http://www.nads.org/ http://www. ndss.org/content. cfm

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Special Olympics http: //www.specialolympics.orglSpecial + Olympics * Public +Website/

default.htm

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CoNGÉNITO5 Y TRASTORNoS GENÉTIcOs Y AOQUIRIDoS

SÍNOROI,I¡ DE DOWN: REFERENCIAS Czeizel AE, Puho E. Maternal use of nutritional supplements during the ñrst month of pregnancy and decreased risk of Down's ryndrome: case-control sfidy. Nutrition. 2l :698, 2005. Hill ID, et al. Cuideline for the diagnosis and rreatrnenr of celiac disease in children: recommendations of üe Norü American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutriion.J Pediatr Cattur,t2tol Nutr.40:1,2005.

769

Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician. 68:879, 2003. Lucas B, ed. Childrcn uith special care n¿etk: nutrition care hanüooh- Chicago: The American Dietetic Association, 2004. Thiel \|, Fowkes SW. Down syndrome and epilepsy: a nutritional connection? Med Hypothzsa. 62:35, 2O04.

Wiseman FK et al. Down syndrome-recent progress and future prospects. Hum Mol Gen¿t 18:75, 2009.

FALTA DE PROGRESO DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La falta de progreso (FP) es un término diagnóstico usado para describir a los lactantes y niños que no crecen ni se desarrollan a un ritmo

NIVEL 4 es orgánica; el 50 Vo restante se debe a factores inorgánicos. La Am¿ri¡an Di¿tetic Association recomienda al menos cinco üsitas de terapia

nutricional médica para lactantes y niños con FP pediátrica.

normal; indica insuficiencia de proteínas, calorías, ütaminas y minerales. En muchos centros pediátricos, un tercio de los niños referidos

VALORACIÓU, VIGILANCIA

Y EVALUACION

esá desnutrido. La falta de progreso es un problema complejo que puede ser resultado de muchos factores médicos o sociales; sin tratamiento, es posible que cause enfermedades crónicas o la muerte. El diagnóstico y la intervención tempranos son importantes para eütar la desnutrición y los retrasos del desarrollo. Debe concederse atención especial al trazo de las gráficas de los paúmetros de crecimiento y al interrogatorio médico minucioso (Ikugman y Dubowiz, 2003). El rechazo al alimento, la alimentación deficiente, vómito, reflejo nauseoso, irritabilidad y la FP son frecuentes en los trastornos de la alimentación infantil y en las enfermedades tratables frecuenres (Lery et al., 2009). El peso es el marcador más confiable de FP. Segrin la Am.erican Aca-

Marcadores genéticos: los genes que causan falta de progreso se relacionan con un trastorno específico, como la cardiopatía congénita, espina bífida, síndrome de Down o fibrosis quística.

C[ínica/antecedentes Programa y horario

¿Peso muy bajo al

dtmy ofPedinbics (2004), la FP se establece cuando el peso (o peso,/talla)

nacer?

es menos de dos desüaciones esrándar inferior al promedio para la edad y sexo, o la cuna de peso desciende más de dos líneas de percen-

Caliñcaciones de

Apgar

tiles en las gráficas de crecimiento del National Cmbrfor Health Statistia después de alcanzar un patrón estable preüo. Otros índices incluyen

¿Prematuro o pequeño para la edad gestacio

perímetro cefálico pequeño, caquexia muscula¡ apatía, pérdida de peso o aumento deficiente de peso. Los niños con FP pueden tener dificultades de aprendiz{e (p. ej., retraso para hablar, problemas de comportamiento). Hay que advertir que los lactantes con síndrome de Down, retr¿so del crecimiento intrauterino o parto prematuro

nal? Peso actual, peso

deseado

Gráfica de creci

siguen distintos patrones de crecimiento respecto de los lactantes normales y deben ügilarse con cuidado (Krugman y Dubowitz, 2003).

miento Porcentaje de talla para la edad

Cerca de 25 Vo de los lactantes normales incurre en un percentil de crecimiento bdo en los primeros dos años de vida y luego se mantienen en él; esto no se considera FP (I(rugman y Dubowitz, 2003).

La I? primaria se origina en deficiencias sociales y ambientales, procedimientos de alimentación inadecuados o comportamientos de la persona responsable. Es probable que las madres adolescentes necesiten mucho apoyo y enseñanza. [,a proximidad y el contacto esrán muy alterados en los trastornos de la alimentación (esto es, las madres mantienen menos contacto para sustentar el crecimiento) y los niños eüdencian signos de aversión al contacto (Feldman et al., 2004). tas intervenciones tempranas de los üsitantes entrenados pueden favorecer un ambiente más nutricio y aminorar los retrasos del desarrollo. La fP secundaria es efecto de algunas enfermedades (p. ej., cáncer, alergias, infecciones crónicas, fibrosis quísticas, labio o paladar hendidos, síndrome de Down u otra discapacidad física o mental). Lafal¡.a de crecimiento más fiebre de origen desconocido y anemia en niños mayores o adolescentes sugieren el inicio de enfermedad de Crohn; se recomienda la eraluación. Casi la mitad de las causas de FP

de Alimentación

Thlla

(talla realltalla esperada)

Perímetro cefálico; ¿microcefalia? Grosor del pliegue curáneo

Dieta/antecedentes de ingestión

¿Depresión materna?

Alergias alimentarias, sobre todo a Pruebas de la leche laboratorio

Reflujo gastroesofágico Antecedentes médicos

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Anemia (ferropé-

¿Alimentado con nica, drepanocÍleche materna o tica, otra) biberón? Albúmina Patrón de introducGlucosa ción de alimento Colesterol, triglicésólido ridos ¿Diarrea o vómito? NUS Estreñimiento Pruebas de función Deshidratación tiroidea ¿Acceso inadecuado Ingresos y egresos al alimento? Prueba de sudor ¿Infecciones, parasitosis?

Infecciones urinarias frecuentes

INTERVENCIóN a

A ¡

oBJETrvos

Todos los niños con FP necesitan calorías adicionales para lograr el crecimiento de recuperación, alrededor d el 150 Vo del requerimiento calórico para su peso esperado, no el real (Ikugman y

770

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Realizar una valoración nutricional minuciosa y obtener registros de ingestión reales, siempre que sea posible. Evaluar los antecedentes nutricionales y crecimiento del niño en comparación con

Fatta de progreso Dotos de valoroción: gráficas de peso y crecimiento, trastornos médicos que etevan e[ gasto o requerimiento energético, métodos de atimentación usados, recursos financieros disponibles para comprar atimento o fórmutas, acceso a un suministro de atimento seguro y suficiente. Diognósticos nutricíonales (PES): NI 2.1. Ingestión inadecuada de atimento,/bebida por ingestión mínima de fórmuta y alimentos adecuados para La edad, como [o muestra una caída mayor de dos líneas percentites en [a gráfica de crecimiento del Nationol Center for Helath Statistics después de un patrón preüo estabte y diagnóstico médico de

los percentiles de los niños normales' Usar gráficas de crecisea necesario (como en el síndrome de con los padres o cuidadores. los hallazgos Analizar Down). Calcular con cuidado los requerimientos de calorÍas y proteínas. Aunque no es fácil, tal vez sea necesaria la calorimetría indirecta. Reüsar las necesidades dietéticas recomendadas para todos los nutrimentos y suministrar cantidades adecuadas de zinc y ütamina 86, según sea la edad del lactante; una práctica común es aportar entre 120 Vo y 130 % de los requerimientos. Vigilar el crecimiento (peso) y comportamientos de alimentación. Si el lactante esrá deshidratado, aportar las cantidades adecuadas de agua. Sin embargo, la FP puede agravarse con el consumo excesivo de jugo de fruta y bebidas endulzadas (a menudo 360 a 900 ml al día), que sustituyen a otros alimentos densos en nutrimentos. Limitarlos a 120 a 180 ml al día hasta que mejoren la calidad de la dieta y el ritmo de crecimiento. Los padres deben proporcionar comidas y bocadillos en horarios

miento especiales cuando

faLta de progreso.

Intervencíón:

a

Suministro de atimentos y nutrimentos;

a

ND 5.7. Ambiente nutricio para favorecer e[ crecimiento en los lactantes de 12 meses. ND 1.2. Seguir et aumento de La ingestión calórica y refrigerios fre-

cuentes. Educación nutricionat: E 2.2. El dietista certificado brinda asesoría nutricional para apoyar e[ aumento de peso del paciente y enseñar a [a madre y cuidadores cómo atimentar en forma correcta según las necesidades nutricionates del lactante. AnaHzar e[ horario adecuado para atimentar a[ niño. Educar a [a madres acerca de los comportamientos y prácticas de atimentación adecuados para los lactantes de 12 meses.

programados para evitar el hábito de comer fuera. Ofrecer un ambiente social y emocional cómodo durante las comidas. Tam-

bién es importante comer en familia y permitir a los niños ser parte de la preparación de las comidas. En niños con FP que son vegetarianos estrictos deben ügilane con cuidado las deficiencias de ütaminas B12, D, 86, hierro, zinc y calcio. La alimentación con sonda es útil o necesaria algunas veces como método de alimentación complementario o alternativo a la ingestión oral. La alimentación nocturna es una recomendación efectiva para muchos.

Asesoría: C 2. Asesorar a [a madre/cuidadores acerca de [a forma de cubrir las necesidades nutricionales del paciente y e[ ambiente para apoyar esa necesidad. EL objetivo es obtener ganancias diarias de peso de 30 g/día.

Coordinación de [a atención: 1.3. Et dietista cotabora con e[ médico; eI dietista refiere aI paciente para vatoración domicitiaria y seguimiento. Corregir causas ambientaLes de FP. Referir a programas WIC o SNAP (estampiLtas para alimentos) para superar Las dificuttades financieras y ta inseguridad atimentaria. RC

Vigitoncio y evqluación: registros de peso y crecimiento. toterancia diversos atimentos o fórmutas, acceso financiero a[ atimento.

a

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r o

Dubowitz, 2003). Hay fórmulas para calcular estas necesidades en el Pediatric Manual of Clinical Diet¿tics. Identificar y corregir las causas, que pueden incluir ingestión insuficiente, aumento de las pérdidas de nutrimentos y mayores demandas metabólicas. Establecer si la desnutrición es primaria (por patrones de alimentación defectuosos o dieta inadecuada) o secundaria (por algún proceso patológico que interfiere con la ingestión). Enseñar a los padres o cuidadores la forma de alimentar adecuadamente al niño e identificar las necesidades. A menudo es útil la asesoría nutricional a los padres durante la alimentación. Aportar nutrición óptima consistente con el patrón de crecimiento normal. Obtener ganancias diarias de 30 g en los niños pequeños; es conveniente que sea mayor para lograr el creci miento de recuperación. Es probable que no sean necesarias las fórmulas enriquecidas con nutrimentos (Henderson et al., 2007)' Establecer un programa de alimentación de acuerdo con la edad del lactante para apoyar el crecimiento de recuperación y la mejo ría en el desarrollo cerebral (Powers et al., 2008). LaTabla T7 presenta más detalles.

Eraluar todos los fármacos que se administran por cualquier razón para determinar si alguno o todos afectan la ingestión. Ajustar la dieta según sea necesario. Los canabinoides endógenos u otros estimulantes del apetito se hallan en estudio para conocer su seguridad y efectividad en la falta de progreso.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o .

.

á !' o

No deben usarse plantas medicinales ni Productos botánicos para porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia. Los probióticos pueden ser útiles; son microorganismos vivos que pueden servir en el ratamiento de muchas alteraciones gastrointestinales, cáncet alergias infantiles,.FP e infecciones (Brown y

FP

Valiere,2004). La complementación con zinc se halla en estudio para el crecimiento de recuperación en niños desnutridos (Castillo-Duran y Weisstaub, 2003). Eütar las dosis excesivas o el uso prolongado'

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENCIÓN Describir la ingestión nutricional apropiada de acuerdo con la edad del niño o trastornos médicos predisponentes.

sEccIÓN

TABLA

3.

PEDIAfRÍA: DEFEcTos coNGÉNITo5 Y TRAsToRNoS

GENÉTICOS Y

ADQUIRIDOS

777

3-7 Gradación y tratamiento de [a enterocolitis relacionada con enfermedad de Hirschsprung

Grado

Síntomas clinicos

I ü

Diarrea explosiva [eve; distensión abdominal. ligera o moderada; sin manifestaciones sistémicas.

III

Diarrea exptosiva grave, distensión abdominal notoria, choque o choque inminente.

Diarrea explosiva moderada, distensión abdominal moderada a grave; síntomas sistémicos leves.

Aumento de fibra Desayuno

Obteas de trigo entero con fruta fresca. Opciones de cereal: avena, Frosted Mini Wheats, Koshí Mighty Bites, Roisin Bron, Wheot Chex. Bagel de trigo entero o botlo de trigo entero con mantequi[[a de cacahuate con trozos. Panqués de salvado. Fruta des-

hidratada para aumentar e[ contenido de fibra. Agregar fruta fresca. Comida o cena

Sopa de verduras con gattetas de trigo entero. Emparedado de trigo entero con hojas de lechuga, tomate, una opción de carne. Macarrones de trigo entero con queso y guisantes. Espagueti de trigo entero con catabazas y tomates salteados en salsa. Fruta fresca. Pizza de trigo entero con sa[sa, queso y verduras (pimientos verdes, rojos, amarittos o naranjas, champiñones, tomates, aceitunas). Para tacos, usar tortitlas de trigo entero, agregar verduras (tomates, [echuga, aceitunas, aguacate). Arroz integral, pasta de trigo entero, leguminosas, frijotes; agregar una verdura como guarnición. Pimientos verdes, rojos, amaritlos o anaranjados y rebanadas de pepino con dip de verduras. Peras, duraznos, fresas o metón rebanados con dip de fruta. Apio, dos cucharadas de mantequitla de cacahuate, pasas. Galtetas saladas de granos enteros.

Suplementos de fibra

porción

Cantidad de fibra

Nombre

Ingrediente activo

Tamaño de [a

MetamuciI wafers

Psilio 50 % sotubte

2

6g

MetamuciI powder

Psitio 65 % sotubte

1

3g

Ground flax seed

45 % insolubte, 55

Benefiber

Dextrina de trigo, 100 % sotuble

CítruciI

Metocetulosa, 100

Pectin

100

o/o

o/o

o/o

obteas cucharada 1 cucharada 2 cucharadas

so[ub[e

1 cuchara medidora o 4

soluble

Sobre con 52.5

so[ub[e

3g 3g

comprimidos

g

2g

4.3

g

tuentess 1, American Dietetic Association. Fiber facts: soluble fiber ond heart diseose. Chicago: American Dietetic Association, 2007. 2. Chitdren's HospitaI of Boston. Accessed Apn|27,2009, at http://www.chi[drenshospita[.org /az/5ite21,76/nainpages2116P0.htmt. 3, Li BW, Andrews KW, Pehrsson PR. Individuat sugars, soluble, and inso[ubte dietary fiber contents of 70 high consumption foods. J Food Conp Anol. 75:775-723, ?002.

o

o

r . o r ¡

Fomentar el uso de gráficas de crecimiento apropiadas en casa para ügilar el éxito. Desarrollar una gráfica de progreso para los avances del desarrollo. Los periodos de crecimiento rápido aparecen después de aumentos sostenidos de peso. Vigilar el crecimiento con frecuencia. Ofrecer instrucciones sencillas v específicas, como la mecánica de amamantamiento y las ingestiones típicas para niños de la misma edad. Cuando se administra fórmula, es frecuente la preparación incorrecta; ayudar a corregir los malos entendidos. Analizar la densidad de nutrimentos (p. ej., leche o bebidas carbonatadas endulzadas, fruta entera frente aljugo). Explicar el uso adecuado de suplementos de ütaminas y minerales disponibles en mostrador, apropiados a la edad del niño. Tratar las creencias dietéticas inusuales (Feld y Hyams, 2004). Deben ofrecerse sugerencias practicas sobre la nutrición y el apoyo emocional al niño. Las clases para padres pueden ser provechosas. En algunos casos es necesario referir al niño a los servicios de beneficencia cuando se sospecha negligencia (Block et al., 2005).

Referir a programas WIC y otros recursos, como La Liga de la

r

Leche o estampillas para alimentos, si es posible. El seguimiento debe realizarse en clínicas ambulatorias o con visitas domiciliarias.

. . r

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

Para más informacíón

¡

Kids Health

http://kidshealth.org/ par ent/ nutrition-fi t/ nutrition/ failure-thrive.html

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Educoción del pociente: seguridad de los olímentos

r

Se recomienda el lavado de las manos con

jabón y agua caliente

antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula.

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TRASTORNOS EN LA OXIDACION DE ACIDOS GRASOS NIVTL 4

ESCALA DT DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

€tínica/antecedentes

Longitud (talla)

Los trastornos en la oxidación de ácidos grasos alteran la generación

Peso al nacer

mitocondrial de energía y la producción de cetonas (Isaacs y Zand, 2007). La proteína muscular se degrada y cuando se afecta el músculo cardiaco, este trastorno puede conducir a la muerte. Los trastornos de los ácidos grasos con implicaciones dietéticas incluyen la deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana (DACM), deficiencia de deshidrogenasa de lhidroxiacil-CoA de cadena larga (DHACL) y deficiencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena muy larga (Isaacs y Zand,2007). En la DACM falta la enzima necesaria para convertir la grasa en energía. Los niños con este trastorno no pueden usar los triglicéridos de cadena mediana para obtener energía, por lo que el organismo no funciona bien en ayuno (es deci¡ cuando ya no hay grasas dietéti cas de cadena larga disponibles). La DACM se observa en casi uno de cada 10000 recién nacidos vivos. Se identifica sobre todo en caucásicos con ascendencia del norte de Europa. Por lo general, los síntomas aparecen en la lactancia o infancia temPrana, a menudo con simple letargo. Aunque algunas de las personas afectadas no tienen síntomas al nacer, en caso de alguna enfermedad puede haber hipo-

Peso actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes dietéticos

vALORACIóN, VTGTLANCTA Y EVALUACION

¡Retraso?

Triglicéridos Panel de lípidos

H&H Pruebas de

Fe sérico

laboratorio Glucosa

Albúmina Colesterol

INTERVENCIóN

.*-

A

oBJETrvos

Evitar los periodos de a1uno, durante el día y la noche (Roe y Ding, 2001). Usar glucosa intravenosa cuando no se tolera el alimento, por ejemplo durante los cuadros gripales. Adaptar el protocolo al indMduo. t¿ DFIACL requiere restricción dietética estricta de las grasas de cadena larga al nivel más b{o que pueda aportar los ácidos grasos esenciales y las ütaminas liposolubles (Isaacs y Zand, 2007). Los TCM pueden usarse en la DFIACL, pero no en la deficiencia de deshidrogenasa de acil{oA de cadena mediana. Aportar ácidos grasos esenciales.

glucemia, conrulsiones, coma, daño cerebral o paro cardiaco en poco tiempo. Si no se detecta y trata en forma apropiada, la DACM puede causar la muerte. Es probable que casi uno de cada 100 muertes por síndrome de muerte súbita infantil sea resultado de DACM no diagnosticada (Nennstiel-Ratzel et al., 2005). La detección temprana permite el tratamiento y una esperanza de vida normal. La terapia nutricional médica para reducir la grasa dietética no reduce los metabolitos tóxicos porque el cuerpo puede formar triglicéridos a partir de hidratos de carbono, proteínas o grasas (Isaacs y Zand,2007). Deben omitirse los ácidos grasos correspondientes.

¿Conlulsiones?

N .

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Limitar los periodos de ayuno con comidas pequeñas

y

frecuentes

(Oey et al., 2005).

I'IUESTRA DEL PROCESO DE

ATT§CIóil NUIRICIOI'IAI.

Ingestién excesiva de üpos de grasa Dotos de valoración: gráficas de peso y crecimiento. Diognósticos nutricionales (PfS)r ingestión excesiva de ácidos grasos de cadena mediana en presencia de deficiencia de MCAD, como [o muestran [os signos de [etargo y concentraciones etevadas de trigticéridos.

Marcadores genéticos:

en la deficiencia de deshidrogenasa de

acil
Intervención: educar a los padres acerca de eütar las fuentes de

TCM;

documentar en e[ expediente médico las fórmulas que deben evitarse. Vigiloncia y evaluoción: registros de peso, crecimiento, mejoría de las concentraciones de lípidos. menos letargo, desarrotlo mental normal para [a edad.

SECCIÓN

r

o r o r

PEDIATRÍA: DEFEcTOS CONGÉNITOS Y TRAsTORNOS GENÉTIcOS Y ADQUIRIDOS

eliminación de los ácidos grasos específicos que causan problema. Por ejemplo, si hay deñciencia de DACM, no usar fórmulas enterales que contengan triglicéridos de cadena mediana. La dieta debe ser más alta en hidratos de carbono y alimentos con proteína sin grasa. Suministrar suplementos de ácidos linoleico y linolénico a; ügilar mediante cuantificación de ácidos grasos. Se recomienda un suplemento con carnitina. En la mayor parte de los trastornos de la oxidación de ácidos grasos es necesario despertar al niño al menos una vez durante la Es necesaria una dieta con

noche

.

3.

o

alimentarlo por gastrostomía

(Isaacs y Zand,2007)

o

sonda nasogástrica

T73

Educación del pociente: seguridod de los olímentos Se recomienda el aseo manual conjabón y agua caliente antes de preparar la fórmula o las comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua corriente para preparar la fórmula o suministrar como bebida, dejar correr el agua del grifo por 2 min para eliminar cualquier plomo que pudiera haber en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que haya permanecido a temperatura ambiente por dos

horas o más. No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo de botulismo.

.

Vigilar de cerca el peso y el crecimiento para prevenir la obesidad, pero no deben omitirse comidas.

Para más información Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates No se usan fármacos específicos. El tratamiento modifi caciones dietéticas.

se

establece mediante

Fatty Oxidation Disorder http: //wwwfodsupport.orgl MCAD

http://wwwmcadangel.com/ mcad-links. html National Newborn Screening

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

http:// genes-r-us.uthscsa.edu/

No deben emplearse plantas medicinales ni productos boránicos

TRAsroRNos ¡aJaladenciencia,!eDA{Yp:1s'"o,"*l::'"f'1y1"'::iTl laoos que comprueoen su encacra para nrng'uno oe ros

ProDremas REFERENCIAS

relacionados.

EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Educar acerca de los peligros del a1uno, incluidos los episodios de enfermedad. Compartir información sobre la alimentación frecuente y la forma de eütar los ácidos grasos designados de los suplementos, fórmulas, etcétera.

EN LA oxIDAcIóN DE ÁclDos GRASos:

IsaacsJS, ZandDJ. Single-gene autosomal recessive disorders and Prader-Willi syndrome: an update for food and nutrition professionals../Am Di¿t Assoc.

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sÍru DROM E ALCOHÓuCO FETAL DE LA

Faeies en el síndrome alcohólico fetal

Parte intermed¡a de la cara plana Nariz corta

Adaptado a partir de: Sadler T, PiD. Langman's lvledicol EmbryoLogy, 9th ed. Image Bank. Baltimore: Lippincott Wittiams & Wil.kins. 2003.

NIVELES 7 A 2 DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Por lo general identificados poco después del nacimiento, los lactantes con síndrome alcohólico fetal (SAF) presentan retraso del desarrollo, anomalías oculares, peso bajo al nace¡ temblores, talla corta, retraso intelectual, conlrrlsiones y microcefalia. El síndrome alcohólico fetal se presenta como un continuo en el que figuran los trastornos del espectro alcohólico fetal. El SAF es la tercera causa de retraso mental en Estados Unidos y se considera la más fácil de prevenir (Centers for Disease Control and Prevention,2004). Ningún nivel de consumo alcohólico es seguro durante el embarazo (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). La exposición al et¿nol durante el desarrollo cerebral puede alterar de manera permanente la fisiología del hipocampo, lo que favorece la actiüdad epiléptica y facilita la depresión de la diseminación (Bonthius et a1., 2001). Además, la homeostasia alterada del colesterol puede contri-

77

4

NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

buir a la toxicosis neurológica; el cerebro en desarrollo requiere colesterol para la proliferación celular adecuada (Guizzetti y Costa, 2005). Cerca d,el ).0 Vo de las embarazadas consumió alcoholy 2 7o lo hizo en grandes cantidades o con frecuencia (Centers for Disease Control and Prevention, 2004). Es probable que el acetaldehído participe en el daño al RNA (Erikson, 2001; Wang et al., 2009). El consumo concomitante de tabaco y alcohol en mujeresjóvenes subraya la necesidad de realizar mayores esfuerzos para reducir el consumo inicial de tabaco y alcohol entre los jóvenes. Las mujeres que refieren abuso de tabaco o alcohol deben evaluarse en busca de abuso de otras sustancias; hay que enfocar la intervención en el abuso de ambas sustancias, sobre todo para eütar el SAF (Ebrahim et al., 2000). Es necesaria una valoración temprana del riesgo, aunque puede ser difícil encontrar y frafar a los niños con tra§tornos del espectro alcohólico fetal. Si se usa la combinación del peso y el perímetro cefálico, un valor inferior al 10" percentil al nacer permite identificar a los lactantes con riesgo sustancial de retraso en el crecimiento y desarrollo (Weiss et al., 2004). Es probable que los niños con SAF tengan mayores necesidades sociales y médicas. A menudo tienen rasgos faciales dismórficos, crecimiento deficiente, disfunción del sistema nervioso central, problemas musculares, hospitalizaciones por

otitis media, neumonía, deshidratación y anemia (Kügne et

MUI5TRA DTL PRO(ESO DT ATENCIÓI{ ilUTRICIONAL

Ingestión catórica inadecuada Dotos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento, perímetro cefálico inferior a[ nivel det 10 %. Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión ca[órica inadecuada debida at aumento de las demandas energéticas por e[ SAF, como [o muestra [a microcefalia (perímetro cefálico menor a[ nive[ del 10 %) y crecimiento lento para [a edad. Intervención: educar a [os padres para que aumenten e[ suministro calórico mediante alimentos densos en nutrimentos y suplementos. Vigíloncia y evoluoción: registros de peso, crecimiento cefático más próximos a to normal para [a edad.

Ó

y

perimetro

ALTMENTOSY NUTRICIÓN

Adoptar una dieta adecuada para la edad y el estado. Asegurar la ingestión adecuada de proteínas y calorías para lograr el crecimiento de recuperación. Si es necesario, suministrar alimentación por sonda o nutrición parenteral total mientras está hospitalizado. Algunos lactantes requieren apoyo nutricional adicional en casa para fomentar el mejor crecimiento y desarrollo.

al.,

2004).

VALO RACIÓ ry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

e I}IDICADORES CLINICOS Marcadores genéticos: el síndrome alcohólico fetal se considera de origen ambiental.

Ctinica/antecedentes Perímetro cefálico Peso al nacer

actual (a menudo menor del 10'percenril)

Peso

Longitud Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de inges-

tión

(a menudo menor del 10" percentil) Conu-rlsiones

Retraso del crecimiento físico Deficiencias funcionales (motoras, sociales, memoria, etc.)

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

Pruebas de

laboratorio

o

Albúmina Na*, K* Glucosa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

á r

ca2*, Mg2* Folato sérico

Promover las disposiciones familiares efectivas para enfrentar

a

situaciones y el vínculo efectivo con los padres. Eütar el retraso adicional o retardos del desarrollo, ceguera, etcétera. Mejorar la ingestión y el estado nutricional. Impedir o corregir el vómito, síntomas cardiacos y otros problemas. Favorecer los patrones de crecimiento normales; evitar los problemas como la falta de progreso.

EDucAcróN NurRrcIoNA!, AsEsoRÍA

v MANEJO

DE LA ATENCIÓN

Analizar las técnicas apropiadas de alimentación para la edad del lactante. Reüsar la importancia de la dieta para promover el crecimiento y el desarrollo normales. Alentar la participación de la madre en un programa de rehabilitación alcohólica, si es necesario. Considerar los planes futuros para embarazos adicionales y fomentar la asesoría para eütar la continuación del consumo de alcohol durante ese periodo.

OBJETIVOS

a

No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos para SAF porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

INTERVENCIóN

)

Algunas veces se requieren anticonlrrlsivos para tratar las convulsiones. Vigilar que no haya deficiencia de vitaminas C, D, 86, B12 y K, así como ácido fólico y calcio.

Educación del paciente: seguridod de los alimentos

. ¡

el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Se recomienda

sECCIóN

.

3.

pEDIATRÍA: DEFEcTos c0NGÉNrTos

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

o

y

TRASToRN0s GENÉTrcos

y ADQUIRIDos

175

National Organization of Fetal Alcohol Syndrome

http://w.nofas.orgl

r No usar miel en

las dietas de lactantes para reducir el riesgo potencial de botulismo.

sÍH

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EDAD DE HIRSCHSPRU NG (M EGACOLON CONG ENITO) DE LA frcos en la parte distal del intestino. La EH también se conoce como

Colon sigmoide distendido

#

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La enfermedad de Hirschsprung (EH) se caracteriza por la ausencia de células ganglionares y la presencia de troncos nerviosos hipertró-

megacolon ganglioso yelunal o congénito. La incidencia es de 1 por cada 5000 nacidos üvos. La EH puede presentarse de nuela cuenta en otros hijos de la familia que ya tenía un hÜo afectado (Stewart y von Allmen, 2003). Como malformación congénita, la EH interfiere con la peristalsis en masa normal y causa obstrucción funcional. En condiciones normales, los ganglios estimulan el intestino y permiten que se produzca la peristalsis. En la EH no hay ganglios, y algunos segmentos intestinales se obstruyen. Esto causa distención abdominal, la cual puede impedir la evacuación del meconio, y causar vómito y estreñimiento. Si no se diagnostica hasta que el niño es mayor, es posible que el primer signo sea la falta de crecimiento. Algunas veces es necesaria la extirpación quirúrgica para impedir la obstrucción intestinal, la cual puede ir seguida de colostomía temporal. Las complicaciones usuales después de un procedimiento de extracción a través de la pared para EH incluyen formación de estrechamiento, enterocolitis ¡ algunas veces, infección de la herida (Finck et al., 2001). A menudo, la extirpación de la región afectada y reconexión del colon ocurre a los seis meses de edad o más. A largo plazo, uno de cada cinco pacientes continúa con estreñimiento, manchado ocasional e incontinencia, y uno de cada l0 tiene problemas graves. En ocasiones se presenta un tipo esPecial de enterocolitis, la enterocolitis relacionada con EH (Nofech-Mozes et al', 2004). El trastorno puede poner en peligro la üda; los signos incluyen hipoalbuminemia, diarrea y vómito, anorexia y pérdida de peso. Véase la Tabla 3-7.

t7 6

NUTRIcIóN, oIAGNósTlco Y

TABLA

3-8

TRATAMIENTo

Enfermedades por atmacenamiento de glucógeno (EAG)

Enfermedad

Descripción

EAGl: defi ciencia de glucosa-6-fosfatasa (G6PD), enfermedad de von Gierke

Crecimiento lento o detenido, hepatomegatia, retraso o ausencia de [a pubertad, gota, insuficiencia renal y poca capacidad para tolerar e[ ayuno por hipogtucemia. Los pacientes con este trastorno son proclives a infecciones frecuentes. anemia hemotítica y enfermedad intestinal inflamatoria. Puede haber daño cerebral por [a baja disponibiLidad de glucosa (Metis et aI.,2004). La muerte temprana era frecuente. Puede considerarse [a derivación portocavaI en pacientes con talta para ta edad < 3o percenti[ (Corbeel et at., 2000).

EAG2: deficiencia de gtucosidasa cr,

La forma de

inicio en [a lactancia es [a más grave; [a mayoría de los pacientes presenta hipotonía y miocardiopaGAA recombinante humana como reemptazo enzimático (Raben et a1.., 2005).

tía. Puede probarse [a

enfermedad de Pompe EAG3: deficiencia de enzima desramificante,

Es probabLe que La densidad ósea sea baja, con riesgo

alto de osteoporosis (Cabrera-Abreu et at., 2004).

enfermedad de Cori o Forbes La deficiencia de enzima ramificante del gtucógeno produce acumutación de un potisacárido simitar a amilopecüna y se manifiesta por enfermedad hepática que progresa a [a cirrosis (Bruno et at., 2004).

EAG4: deficiencia de enzima ramificante,

enfermedad de Andersen

La gtucogenosis hepática ligada a X es una de las formas más frecuentes; a menudo comienza en eI adutto. La concentración baja de fosforilasa permite et atmacenamiento anormal de glucógeno en e[ tejido muscutar, con

EAG5: deficiencia de fosforitasa de

gtucagon muscutar, enfermedad de

dotor muscutar, catambres, rigidez y baja toterancia a[ ejercicio. Eütar e[ ejercicio extenuante.

McArdle

Puede haber hepatomegalia marcada,

EAG6: deficiencia de fosforitasa hepática,

junto con hipogtucemia y actiüdad baja de [a fosforilasa hepática.

enfermedad de Hers Con frecuencia este síndrome se manifiesta con miopatía por esfuerzo

EAGT: defi ciencia de fosfofructocinasa

y síndrome hemotítico

muscular, enfermedad de Tarui Retraso del crecimiento, distensión abdominat, puede haber hepatomegalia (Schippers et at., 2003). E[ trasplante hepático normatiza ta producción de gtucosa en ayuno, [a gtucemia y [a insutinemia.

EAGga: deficiencia de cinasa fosforilasa de

g[ucógeno hepático

La gtucogenosis hepatorrenaI es anormat.

EAG9b: deficiencia de cinasa fosforilasa de

subunidad-p, síndrome de FanconiBickeI

te,¡ 'FI

VALORACIóry, VTGTLANCTA

INTERVENCIÓN

.t_

Y EVALUACION

¡}

Marcadores genéticos: la enfermedad de Hirschsprung se desarrolla antes del nacimiento, pero no se considera que sea de ori-

oBJErrvos

Proporcionar nutrición adecuada para la edad y el desarrollo del paciente. Es probable que el crecimiento esté inhibido. Reponer líquidos y electrólitos, sobre todo en caso de diarrea y enterocolitis.

gen genético. C1ínica/antecedentes Peso al nacer

Longitud Peso actual

FP

Temperatura, ¿fie-

laboratorio

bre?

Vómito Distensión abdominal rectal?

Crecimiento (lento) ¿Hemorragia Deshidratación, Dieta/antecedentes de inges-

tión Falta de evacuación de meconio al

nacer Diarrea líquida

Estreñimiento

MUESTRA DEL PROCTSO DT ATTNCIéN NUTRICIONAL

Pruebas de

ingresos y egre-

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

AIbúmina Na*, K*

ca2*, Mg2* Glucosa Radiografía abdomiPruebas de función nal hepática Enema con bario Malabsorción sos

¿Enterocolitis?

Función gastrointestinal alterada Dotos de vqloroción: gráficas de peso y crecimiento, estreñimiento y registros feca[es. n utri ci onoles ( P ES) : 1.4. Función GI alterada por megacolon, como [o muestran

Diog nósticos NC

las

quejas actuates de estreñimiento. NB 1.7. Elecciones alimentarias indeseabtes por ta fatta de ingestión de frutas y verduras y e[ aumento de galtetas dutces y satadas en [a dieta.

Interuención: educar a los padres acerca de tos atimentos attos en fibra y e[ aumento en e[ consumo de frutas, verduras. granos enteros y [íquidos.

Vigilancia

y

evoluoción: registros de peso, alivio de síntomas de

estreñimiento. mejoría en e[ patrón de evacuaciones.

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Compensar la absorción deficiente de nutrimentos; tal vez

se

requieran formas miscibles en agua de vitaminas liposolubles. Eütar complicaciones después de la intervención quinirgica, sobre todo estreñimiento, incontinencia o enterocolitis.

ü r

¡ o

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

T77

Valorar la cicatrización de heridas o los procedimientos de colostomía después de la operación.

En caso de estreñimiento e incontinencia intestinal, puede ser provechosa una dieta rica en fibra, pero hay que explicar los signos y síntomas de obstrucción para notificarlos de inmediato al médico. Sugerencia inicial: edad más 10; por ejemplo, 4 años + l0 = 14 g al día. Se necesitan líquidos adicionales con fibra.

Adoptar una dieta rica en calorías y proteínas. En caso necesario,

o

Educación del pociente: seguridod de los olimentos

.

pueden suministrarse productos enterales, complementos orales o nutrición parenteral total. Si se administran laxantes, vigilar los electrólitos séricos, sobre todo el potasio' Promover una dieta alta en fibra y líquidos eliminar el fármaco, si es posible. Aportar los líquidos adecuados para la edad y el estado de hidratación del paciente y requerimientos adicionales de líquido. Usar una dieta laxante (Cincinnati Children's, 2009); véase la

r

Administrar nutrición parenteral total si se extirparon grandes

lalado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o suministrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cual-

secciones del intestino. Progresar en la alimentación del lactante,

quier posible resto de plomo en la tubería.

según sea la tolerancia, con leche materna o fórmulas infantiles para prematuros o estándar; Progresar después de forma gradual a alimentos blandos. Vigilar las concentraciones de calcio, magnesio y otros nutrimentos si se requiere NPT de largo plazo.

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las diet¿s de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

r .

.

para

TablaTT.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r .

Los antibióticos son necesarios en caso de perforación o enterocolitis. Hay que ügilar los efectos colaterales. En caso de estreñimiento, los laxantes pueden agotar muchas reservas nutrimentales; ügilar con cuidado. Adoptar una dieta rica en fibra y líquido para eliminar el fármaco, si es posible.

el consumo elelado

de

Se recomienda el

Paramtis infonnación Hirschsprung's & Motility Disorders Support Network http: //www.hirschsprungs.info,/index.html

International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders http / / www.iff gd. or g / :

National Digestive Diseases Clearinghouse http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/ hirschsprungs-ez/index.htm United OstomyAssociation

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptemento

r

No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para el megacolon porque no hay estudios controlados que comprueben su eficacia.

EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, A5ES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

¡

Enseñar al paciente las fuentes de proteínas, calorías' potasio y otros elementos clave en la dieta.

http://toa.org/

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG: REFERENCIAS Cincinnati Children's. Laxative diet. Accessed April 27, 2009, at http:// www.cincinnatichildrens.orglsvc / alpha/ c/ colorectal/imperforate-anus/ patients-families / bow el-manage / constiPate/laxativediet.htm. Finak C, et al. Presentation of carcinoma in a Patient with a previous operation for Hirschsprung's disease. J Ped.iatr Surg.36:E5, 2001. Nofech-Mozes Y et al. Difñculties in making the diagnosis of Hirschsprung disease in eaiy infancy. J Paediatr Child Health. 40:716,2004. Stewart DR, von Allmen D. The genetics of Hirschsprung disease' Gastroenterol Clin Nmth Am.32:819, 2003.

INFECCIÓITI PEDIÁTRICA POR VIH DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Existen consideraciones especiales relacionadas con la infección por

\{tH en lactantes, niños y adolescentes. Con la institución del trata-

miento antirretroüral altamente activo (HAARI), la transmisión de la infección con MH de madre a hlio es mínima en los países desarrollados (sólo I Vo a2 Vo) (King et al., 2004; Newell y Thorne, 2004) ' En

infección por \TH es más una enfermedad crónica, con prescripciones amplias, costos y efectos colaterales a considerar. Un álto porcentaje de las personas infectadas con \rIH es de raza negra. Los países en vías de desarrollo aún tienen una batalla que librar' Los lacántes amamantados por madres infectadas con MH aún están en riesgo de contraer la infección. Además, las madres infectadas con

las naciones desarrolladas, la

778

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

VIH pueden ransmitir infecciones oportunistas

a sus lactantes. Son frecuentes la falta de progreso y la desnutrición proteicocalóúca. Todo niño con infección por VIH debe contar con una raloración inicial y valoraciones cada cuatro a seis meses para determinar el riesgo de

compromiso nutricional. L,a gravedad o el grado de riesgo nutricional se miden con base en Ios datos antropométricos, bioquímicos, inges tión dietética y parámetros médicos. La enfermedad de las glándulas salilales es un hallazgo frecuente en la infección por \{IH; puede haber crecimiento glandular o xerostomía, y la disminución de la saliva debe corregirse (Pinto y DeRossi,2004).

VALORACTÓ ry, VIGILANCTA

v'

Y EVALUACION

I}¡DICADORES CLINICOS Marcadores genéticos: la infección por \4H no es genética, pero la transmite la madre infectada en la etapa prenatal, o por agujas

o transfusiones sanguíneas contaminadas. Ctínica/antecedentes Tálla Peso

Peso para la talla,

IMC Percentil y patrón de crecimiento

Dieta/antecedentes

FP

nistas

inmunitario

vitamina A

Pruebas de

Hemoglobina y hematócrito

cos

Fe sérico

AIbúmina

(lactantes) Na*, K* Detención del creci- ca2*, Mg2* Glucosa miento

II'IUT§TRA

DTt

PROCESO DE ATTNCTéN NUTRICIO],IAI

Ingestión calérica inadecuada Datos de valoración: gráficas de peso y crecimiento, infecciones frecuentes n utri cion a les (PfS): i n gestión catórica i nadecuada por consumo insuficiente, pérdidas diarreicas y demandas metabóticas e[evadas por VIH, como se observa en [a pérdida de peso e infecciones

Di og nósticos

oportunistas frecuentes.

Intervención: educar a los padres,/cuidadores acerca deL uso de al.imentos attos en catorías toterados y suptementos. Vigiloncio y evaluoción: registros de peso, crecimiento, tolerancia de fórmutas o suplementos.

¿_

*

oBJETrvos Los factores maternos, incluidas las cifras de ütamina A y células T CD4* durante el embarazo, además de la carga viral del lactante y el recuento de células T CD4* en los primeros meses de edad,

ayrrdan a identificar a los lactantes con riesgo de progresión rápida de la enfermedad y que podrían beneficiarse con el tratamiento temprano intensivo. .\lca¡zar un patrón de crecimiento normal; posibilitar el crecimiento de recuperación, en caso necesario. Vigilar de cerca los patrones. Realizar esfuerzos para eütar las infecciones oportunistas mediante mejoría o mantenimiento del estado inmunitario con una nutrición adecuada. Aliüar los efectos del síndrome de caquexia, diarrea y otros síntomas. Impedir la malabsorción, infecciones entéricas, desnutrición y deficiencia inmunitaria. Conservar la masa corporal magra. Seguir los lineamientos basados en eüdencia de los CDC (CDC, 2009):

l.

Hacer énfasis en el papel crucial del tratamiento antirretroviral efectivo para aumentar la función inmunitaria. 2. Respaldar el diagnóstico y tratamiento del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria, un trastorno en el que el sistema inmunitario empieza a recuperarse, pero luego responde de manera agresiva contra una infección oportunista adquirida con anterioridad.

3. Prevenir la hepatitis /osei

B y C,

infecciót con

Mycobacterium tubercu-

y paludismo.

4. Manejar las interacciones entre fármacos y entre fármacos y nutrimentos.

laboratorio

de ingestión, ingresos calóri-

Perímetro cefálico

Estado

Perímetro muscular Recuento de células del brazo T CD4+ Infeccionesoportu- Concentraciónde

INTERVENCIóN

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta rica en proteínas. En caso necesario, deben utilizarse productos enterales, complementos orales y bocadillos frecuentes. Las necesidades de proteínas son 1.5 a dos veces más altas de lo usual para la edad y el género. Las necesidades energéticas varían de 50 % a 200 % respecto de los requerimientos habituales. Los niños con encefalopatía gmve eslán confinados a la cama y necesitan menos calorías totales. Asegurar que la ingestión de líquidos sea adecuada, sobre todo porque estos sujetos deben tomar muchos fármacos todos los días. Se necesita un complemento multiütamínico para cubrir al menos la totalidad de las necesidades diarias. Es probable que haya absorción deficiente de ütaminas A, C, B6 y B12; folato, hierro, selenio y zinc. El calcio es necesario para eütar la pérdida de masa ósea, la cual puede persistir (O'Brien et al., 2001). Los antioxidantes naturales son seguros cuando se consumen en cantidades normales. Por ejemplo, incluir nueces para aportar ütamina E y selenio, y frutas cítricas para suministrar ütamina C. Hay que evitar el exceso de pastillas y otras fornas complementarias porque no se ha demostrado que los excesos sean provecho sos. Se consideran megadosis las que son l0 veces mayores a las recomendadas por la RDA (American Academy of pediatrics, 200\ y no aportan un beneficio comprobado. Es esencial el apoyo nutricional intensivo. Algunas veces es útil la

alimentación nocturna continua.

SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

o

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería.

paraMH disponibles en formulaciones pediátricas. Los fármacos disponibles en jarabes tienen limitaciones, como üda de anaquel corta, sabor desagradable, medición difícil Hay pocos fármacos

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

de las dosis correctas y costo. La Sección 15 presenta una lista de los fármacos aprobados por la FDA para uso en infección por MH. Las madres con VIH pueden transmitir patógenos oportunistas a sus lactantes. Por

miís.

No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

lo tanto, es probable que se prescriban antibió

ticos o antivirales, cuyos efectos colaterales nutricionales y gastrointestinales deben ügilarse de cerca. Para lograr el cumplimiento de los niños con el tratamiento antirretroüral complejo (HAART) es preciso considerar factores del desarrollo, psicosociales y fami-

779

Para más it{ormaciófl

¡

AIDS Pediatric guidelines

http:,/www.aidsinfo.nih.gov,/Guidelines/

:

GuidelineDetail.aspx?GuidelineID

liares (Mellins et al., 2004). El tratamiento temprano salva üdas.

8

AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC) www.avac.org

American Foundation for AIDS Research (amFAR)

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

r .

r

[,as plantas medicinales y

¡ . r

Baylor AIDS Curriculum http: / / bayloraids. orgl curriculum

productos botánicos no deben usarse para

MH porque no hay estudios clínicos que demuestren

su eficacia.

Johns Hopkins University School of Medicine AIDS Site www.hopkins-aids.edu/

lidad o potencial lesivo. El uso de acidófilos y probióticos puede aliviar la pérdida de bac-

National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) www.niaid.nih. gov / daids /

terias intestinales.

National Institutes of Health. Pediatric guidelines http://aidsinfo.nih.govlcontentfi les/ Pediatric-OI.pdf National Pediatric AIDS Network

EDUcAcróN NUTRIcIoNA.L, AsEsoRÍA

http:rz/www npan.org,/

V MANEJO DE LA ATENCIÓN

Pediatric AIDS Foundation

control de los fármacos, una dieta densa en nutrimentos, üsitas al médico y otras intervenciones o tratamientos. Proporcionar apoyo al niño y su familia o personas encargadas. Fomentar la alimentación con fórmula si la madre está infectada con el ürus de inmunodeficiencia humana. Analizar las medidas preventivas para la infección con VIH, sobre todo con adolescentes no infectados. Los investigadores trabajan en una vacuna para prevenir la infección por VIH. Los niños deben recibir todas las vacunas usuales para evitar otras Es necesario el

enfermedades o complicaciones.

http://www.pedaids.org,/

¡

U.S. Coalition for Child Suruival

www.child-survival.org

INFECCIÓN PEDIÁTRICA POR VIH: REFERENCIAS of Pediatrics. Ped.iatric nutrition hanüook- 5th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2004. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Accessed April 27 ,2009, at

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Educocíón del pociente: seguridod de los alimentos

r

/

Baylor International Pediatric AIDS Initiative http : / / bayloraids. or g /

Es probable que las personas infectadas con \{lH sientan atracción por los múltiples complementos disponibles en el mercado. Hay que reüsar con cuidado todos los artículos y analizar su viabi

Á r .

www.amfar.org

jabón y agua caliente utensilios y recipieno comidas. Usar preparar fórmulas de antes tes limpios para mezclar la fórmula. Se recomienda el lavado de las manos con

Dis J. 23:1035,

2004.

Newell ML, Thorne C. Antiretroüral therapy and mother-to
180

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

HOMOCISTIN

U

RIA 3A4

NIVELES

DE LA Serina

Metionina Dimetilglicina

*', S-adenosilmetionina

i

S-adenosilhomocisteína N5,10_met¡leno

THF

\

(2)

-V-----

J

Ns-metil

¡-+

rHF

Homocistina

Cistationina

Ir ryÍ) +t Cisteína

f+

Cistina

I I

+

Ácido cisteína sulfínico I

\-

+

r,.,,,,o

Sulfuro

zv I

(8)

+

Sulfato

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES cerebrales. Las personas con homocistinuria tienen una talla más alta [,a importancia de la homocisteína en la enfermedad humana se desco nocía hasta 1962, cuando los casos de homocistinuria se relacionaron con enfermedad rascular (McCull¡ 2007). Por lo general, Ia homocisteÍna se conüerte en cisteína y se met-ila de nuela cuenta en forma parcial para obtener metionina con la acción de la vitamina

812 y

el folato.

La homocistinuia es un raro trastorno metabólico autosómico recesivo del metabolismo de los aminoácidos. En el tipo I de la enfer-

medad hay deficiencia de la cistationina-p-sintasa (CBS) (que requiere ütamina 86 para su activación). La homocisteína se acumula en la sangre, al igual que la metionina, y la cisteína disminuye; puede haber retraso mental y cambios oculares por la falta de síntesis del glutatión (Ramakrishnan et al., 2006). En los tipos II, III y IV desciende la metionina y no hay retraso mental; en este caso, el tratamiento incluye folato, vitamina B¡2 v eütación del exceso de metionina (Ramakrishnan et al., 2006). Se recomienda la detección neonatal (Refsum, Fredriksen et al., 2004). La homocistinwia debida a deficiencia de CBS se hereda como rasgo autosómico recesivo. La CBS humana es una enzima regulada por Sadenosilmetionina que tiene un papel clave en el metabolismo de la homocisteína. La homocistinuria tipo I se presenta en I de cada 200000 recién nacidos en todo el mundo, con preralencia más alta en Irlanda, Noruega y qafznSin tratamiento causa retraso mental, conr,,ulsiones, alteración del crecimiento, enfermedad hepática, osteoporosis, trombosis, glaucoma, cataratas y accidentes vasculares

de 1o usual, con brazos y piernas largos; este crecimiento

esrá

mediado de manera directa por la homocisteÍna. El metabolismo alterado de la vitamina 86 o las concentraciones bajas de enzima reductasa también pueden causar homocistinuria. No existe una prueba bioquímica indiüdual; la respuest¿ anormal de la homocisteína urinaria después de una carga de metionina es la prueba más sensible (Guttormsen et al., 2001). Existe excreción urinaria de homocisteína, pero es inusual. La deficiencia de reductasa de 5,10-metileno-tetrahidrofolato (lVm{fR) zfecta a muchos sistemas enzimáticos. Puede manifestarse por retraso mental, microcefalia, alteración de la marcha, trastornos psiquiátricos, conlulsiones, EEG anormal y debilidad de las extremidades. Por lo general, el tratamiento incluye la administración de ácido folínico para intensificar la actiüdad enzimática; 5-metiltetrahidrofolato para reponer el producto terminal faltante; betaína, hidroxicobalamina, carnitina y riboflavina adicionales para favorecer las actiüdades enzimáticas relacionadas. En algunos pacientes, los fármacos pueden reducir la excreción urinaria de homocisteína, aumentar el peso corporal y mejorar el estado mental. Puede administrarse metionina para corregir la concentración sérica baja y piridoxina para disminuir la concentración sérica de homocisteína, en caso necesario. Si el paciente no responde a estas combinaciones de fármacos, se ofrece atención de apoyo para atenuar los síntomas.

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

VALORACTÓry, VIGILAN CIA

INTERVENCIÓN

,4.

Y EVALUACION

m

T

3 r

Marcadores genéticos: las mutaciones en la cistationina betasintasa (CBS) en el cromosoma 21 son las más comunes. Los genes

de la metileno.tetrahidrofolato reductasa (MTHFR), 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína metiltransferasa (MTR) y 5-metiltetrahidrofolato-homocisteína metiltransferasa reductasa (MTRR) causan homocistinuria con menos frecuencia. Los pacientes con un defecto de la cobalamina C (CblC) tienen aciduria metilmalónica y homocistinuria combinadas (Heil et al., 2007). Clinica/antecedentes Síndrome de Marfan (extremidaPeso al nacer des largas, talla Peso actual alta)

Longitud

Crecimiento (%), ¿FP? Escoliosis

Dieta/antecedentes de ingestión Miopía Luxación de crista-

lino Tiombosis venosa Retraso mental Cambios cognitir,'os o problemas psiquiátricos Osteopenia y

la carga de

metionina Folato sérico ¿Anemia macrocí-

laboratorio AI]T, AST Glucosa

Metionina plasmática (fluctúa)

Evitar el retraso mental adicional, retrasos del crecimiento, fracturas y cambios en el cristalino. Las fracturas son frecuentes por la formación defectuosa de la colágena. El ojo se afecta porque es probable que el cristalino se disloque (en la deficiencia de CBS). Deben impedirse las complicaciones cardiolzsculares (trombosis arterial y venosa, accidente vascular cerebral, hipertensión). Nota: el drástico descenso de la mortalidad cardiolascular en Estados Unidos desde 1950 podría atribuirse en parte a la fortificación voluntaria del suministro de alimentos con ütamina 86 y ácido fólico (McCully, 2007). Complementar con nutrimentos esenciales. La ingestión deficiente de ácido fólico agrava los síntomas. En la homocistinuria tipo I, reducir la metionina de la dieta para prevenir la acumulación de homocisteína. Los trastornos metabólicos de la cobalamina requieren vitamina B¡2 intramuscular. Las alteraciones de los alelos para MTHFR ameritan el uso de

Actiüdad de MTHFR B12

sérica

86 sérica

ca2*, Mg2* séricos

T a a

Cisteína plasmática Homocisteína sérica (elevada)

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Aumentar la ingestión de líquidos. La homocistinuria tipo I se trata con suplementos de ütamina 86 y cistina (para suministrar azufre). Si no hay respuesta a la vitamina 86, se indica una dieta baja en metionina con un suplemento de cistina. Reducir la ingestión de metionina en carne, aves, pescado y huevo. Pueden usarse productos de soya. También

Ácido metilmaló nico urinario Homocisteína uri-

osteoporosis

oBJETrvos

r-metilfolato.

tica? Pruebas de

181

son útiles XMET Maxamaid, 2 para niños, o Product

Hominex

1

HOM I o HOM

para lactantes u Hominex 2.

Para los trastornos metabólicos de la cobatamina es necesaria la vitamina 812 intramuscular; no se utiliza la ütamina B12 de la dieta, y los complementos orales no son efectivos. Para el alelo anormal de MTIItr¡R: son útiles los suplementos de ácido fólico metilado, ütaminas Bo y Br:, riboflaüna, colina y

naria después de

(DEXA)

betaína.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales MUESTRA DEL PROCESO

DI ATENCIéN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de sustancias bioactivas Dotos de voloroción: gráficas de peso y crecimiento que muestran extremidades largas, tatla atta para [a edad, pruebas de [aboratorio indicativas de homocistinuria y concentraciones séricas bajas de ütaminas 86, Bp y fotato; miopía y antecedente de trombosis venosa en

o o

bioactivas derivada de un defecto genático, como [o muestran [a homocisünuria y las concentraciones séricas bajas de ütaminas 86, Br2 y fotato.

útil en algunas formas del trastorno. El médico puede prescribir 100 a 500 mg o más. Deben suministrarse ácido fólico y vitamina Br2 en forma metilada en caso necesario. Hay formulaciones comerciales con folato metilado y ütamina B12 más Nacetilcisteína; otr¿rs contienen 7.5 mes es

o

las piernas. Diagnósticos nutricionales (PfS): ingestión inadecuada de sustancias

Puede usarse dipiridamol para reducir las trombosis. El tratamiento con piridoxina (ütamina B6) durante más de un

.

mg y L-metilfolato.

Colina y betaína son útiles en algunos pacientes (Alfthan et al., 2004; Busby et al., 2005).

Intervención: educar a los padres sobre los refuerzos dietéticos con alimentos ricos en ütaminas Bo. B:z y fotato, Asesorar sobre e[ tratamiento farmacotógico adecuado y los resultados nutricionates deseab[es.

Vigiloncia y evaluación: registros de peso y crecimiento que muestran incrementos más lentos en [a tatta; mejoría en las concentraciones séricas de ütaminas; descenso o concentración mínima de homocisteína en orina.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para la homocistinuria porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

182 -a )h.

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

@ r ¡

o .

.

EDUCACIóN NUTRICToNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo potencial de botulismo.

Subrayar la importancia del control de la dieta y bocadillos con nutrimentos complementarios. Comentar acerca de las fuentes alimentarias adecuadas de ácido fólico y oras ütaminas del complejo B. EI tratamiento con ácido fólico, ütamina 86, L-carnitina y ütamina B12 intramuscular mejora a menudo los síntomas (Heil et al., 2007). La detección neonatal de homocisteína ayuda a reconocer la deficiencia de vitamina B12 o homocistinuria (Refsum et al., 2004). Debido al aumento de la incidencia de osteoporosis en las personas con homocistinuria, se ha luelto eüdente que las concentraciones séricas eleradas de homocisteína interfieren con la formación de enlaces cruzados de la colágena (Mcl-ean et al., 2004). El control de las concentraciones séricas de homocisteína es un factor importante para mantener la salud ósea en este trastorno. las formas adecuadas de

Para más información

¡

Children Liüng with Inherited Metabolic http://www.climb.org.uk/

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NIH Genetics Home Reference http:// ghr.nlm.nih. govlcondition : homocystinuria

¡

Diseases

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http://www.savebabies.org/diseasedescriptions/homocystinuria.php

H0M0CISTIN URIA: REFERENCIAS Alfthan G, et al. The effect of low doses of betaine on plasma homocysteine in healüy volunteers. BrJ Nutr.92:665, 2004. Busby MG, et al. Choline- and betainedefined diets for use in clinical research and for management of trimethylaminuria. ..¡I Am Di¿t Asso¿. 105:1836, 2005.

Educoción del paciente: seguriddd de los alimentos

t I .

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Se recomienda el lavado de las manos con

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar en bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tuberÍa.

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

Guttormsen A, et al. Disposition of homocysteine in subjects heterozygous for homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency: relationship between genotlpe and phenotype. AmJ Med Cenet. 10O:204,2007. Heil SG, et al. Marfanoid features in a child with combined methylmalonic aciduria and homocystinuria (CblC qpe)./lnhnit Meta.b Dis.30:811, 2007. McCully KS. Homocysteine, vitamins, and vascular disease prevention. AmJ Clin Nutr. 86: 1563, 2007. Mclean RR, et al. Homocpteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med.. 350:2O42, 2004. Ramakrishnan S, et al. Biochemistry of homocysteine in health and diseases. Indian J Bioch.en Bi.ophys. 43:275, 2006. Refsum H, et al. Screening for serum total homocysteine in newborn childrett. Clin Ctum. 50:77 69, 2004. Refsum H, et al. Birth preralence of homocystinuria. J Pediatr. 144:830, 2004.

LACTANTE GRAN DE PARA LA EDAD GESTACIONAL

(MACR0S0 uÍn rN FANTTL) NUTRICIONAL: NIVELES

DE LA

1

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES 4.5 9OY"

corporal es alto (3 300 a4 000 g) a las 40 semanas de gestación. La obesidad y la diabetes gestacional aumentan el riesgo de un recién

Grande para la edad gestacional

c .o 'o

(ú

ó

@

o)

o

o 2.5

!

I

c(ú E

2

ao

29 31 33 35 37 39 41 43

45

Semanas de gestación

Prematuro

Los lactantes con peso mayor al percentil 90" para la edad gestacional se clasifican como grandes para la edad gestacional (GEG). El peso

De

término

Posmaduro

nacido GEG (Ehrenberg et al, 2004). Támbién es posible que las mujeres multíparas den a luz lactantes grandes para la edad gestacional. La macrosomía elela el riesgo de enfrentar problemas relacionados con el parto (Samaras et al., 2004). Los problemas incluyen hipoglucemia, dificultad respiratoria, neumonía por aspiración, parálisis bronquial y panálisis facial. Los neonatos GEG tienen más grasa corporal y menos masa magra que los lactantes apropiados para la edad gestacional. [¿s concentraciones de adiponectina y leptina en el plasma del cordón son muy altos en lactantes macrosómicos; la adiponectina participa en la regulación del crecimiento fetal (Tsai et al., 2004). Después del parto, el recién nacido necesita adaptarse con rapidez para poder mantener la homeostasis de la glucosa independiente; este proceso está alterado en los lactantes GEG (Beardsall et al., 2008). El control del aumento ponderal materno se mantiene como un objetivo importante para obtener un resultado exitoso del embarazo. Es posible que al final, el peso alto al nacer favorezca la intolerancia a la glucosa, diabetes, obesidad o cáncer (Samaras et al., 2004).

sEccróN

3.

pEDiATRÍA: DEFECTos coNGÉNrTos

t

VALORACTÓU, VIGILANCTA

Y EVALUACION

r INDICADORES CLÍNICES

. .

:

Marcadores genéticos: es probable que haya deleciones en el RNA

y rRAsT0RN0s

GENÉTrcos

y ADQUIRID0s 183

ALTMENTos Y NurRrcróN Alimentar al lactante con frecuencia, como lo indiquen su apetito y el patrón deseado de peso. Controlar la ingestión total de glucosa, si hay signos de hiperglucemia.

Modificar la ingestión de grasa según lo indique el perfil de lípidos. Mantener el consumo suficiente de proteína si es necesario limitar las calorías provenientes de los hidratos de carbono o la grasa.

mitocondrial, pero no se ha identificado un gen específico. C[ínica/antecedentes

Perímetro cefálico Longitud Peso al nacer mayor

vada

pCO2, pO2

Albúmina Hemoglobina Hematócrito (¿ele-

¡

¿Hiperbilirrubinemia Acetona urinaria

tren la eñcacia para ninguno de los problemas relacionados.

Glucosa sérica, ¿hipoglucemia?

EDUCACTÓN NUTRTCT0NA!, ASESoRiA

Y MANEJO DE LA ATENCION Explicar los patrones de crecimiento normales, según sea conveniente para el lactante, reüsados en conjunto con el pediatra. Deben considerarse los signos de hiperglucemia e hipoglucemia. Analizar los riesgos inherentes de otro embarazo, sobre todo si la

a_.

i3

No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para los lactantes GEG porque no hay estudios controlados que demues

INTERVENCIÓN _

Algunas veces es necesaria la insulina para controlar la hiperglucemia. Eütar cualquier exceso de insulina, que agralaía la hipoglucemia.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

vado?)

NeonatalBehaior

(madurez motora, estabili-

r

Colesterol, triglicéridos

Respiraciones

Presión arterial del percentil 90" Dieta,/antecedentes para la edad gesde ingestión tacional Ingresos y egresos Calificaciones de crecimiento neoPruebas de natal laboratorio Assessment Scale

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Insulina sérica ele-

dad autonómica y aislamiento)

oBJETrvos

madre es diabética. La asesoría es provechosa.

a

Permitir el ritmo de crecimiento y desarrollo adecuados.

i

Prevenir la fase rápida de la hipoglucemia.

a

Mantener la ingestión calórica en la concentración deseada, al tiempo que se permite el crecimiento apropiado del lactante. Impedir cuanto sea posible la obesidad y sus consecuencias para

Educación del pacíente: seguridod de los olimentos Se recomienda

el lactante.

Vigilar los lípidos y la bilirrubina séricos,

si se considera necesario.

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

MUESIRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL Datos de laboratorio nutricionates alterados Dotos de valorqción: datos de laboratorio anormales para gtucosa san-

guÍnea, insutina, bil.inubina, hematócrito en tactante grande para [a edad gestacionat. Diagnósticos nutricionales (PES).' vatores nutricionales de [aboratorio anormales retacionados con macrosomía, con evidencja de hiperinsu[inismo neonatat después de [a separación de [a gtucosa materna a[ nacer.

Intervención: Infusión IV profitáctica de gtucosa a[ 10 % en agua hasta que pueda estabtecerse [a atimentación temprana y frecuente. Educar a [a madre acerca de [a

ügitancia para detectar signos de hipo-

glucemia, hiperbitirrubinemia.

Vigiloncia y evoluación: Las concentraciones de gtucosa sanguínea deben vigitarse en forma estrecha con pruebas inmediatas junto a[ paciente. Durante las primeras semanas, evaluar e[ controt de [a gtucemia y normatización de la insutina sérica, [a bjtjrrubina y eI hematócrito.

el lavado de las manos con jabón y agua caliente

antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería.

[a

r

mas.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo potencial de botulismo.

Pa¡a mtis i*formadón

r .

American College of Obstetricians and Gynecologiss http://www.acog.org Large for Gestational Age http://wwwchp.edu,z CHP/P02383

LACTANTE GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL: REFERENCIAS Beardsall

K

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Best Pract R¿s Cün

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term .eonates: positive correlation with birthweight and neonatal adiposiry. Clin Endooinol ( Oxfl . 61:88, 2004.

184

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

LEU CO DISTRO FIAS NIVEL 1

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA Galactosil esfingosina (Psicosina)

catactos¡t

r=

ceramidasa

graso

Ácido

I

+

J+

Esfingosina

UDP galactosa

I

Y Ceramida + galactosa

t

I

o",".,or,, ceramidasa

rvrl

I

Cerebrósido+ SOo

I

Sulfotransferasa- Sulfatida Sulfatasa

n,r.o."

i

Ceramida-galactosa-glucosa

-

| ,"ro." J

al., 2005). El pronóstico es malo y la muerte puede sobrevenir hasta 10 años después del inicio. La observación de que los ácidos grasos de la dieta alteran la composición de la membrana condujo a la adopción de dietas modificadas en estos trastornos. El aceite de Lorenzo es una mezcla de aceites oleico y erúcico (semilla de naba o canola) que disminuye la producción de VLCFA. La administración oral temprana ayuda a los lactantes y niños con la forma neonatal (Suzuki, 2001). Además, existen grandes cantidades del ácido graso omega-3 DHA en el cerebro de los lactantes, pero a menudo está ausente de las fórmulas infantiles. Por lo tanto, ahora se recomienda la ingestión de ácidos grasos omega-3. Se realizan estudios sobre la terapia génica de células primordiales hematopoyéticas endógenas, la regulación farmacológica en aumento de otros genes que codifican proteínas participantes en la oxidación B peroxisómica, la disminución del estrés oxidativo y tal vez la lovastatina (Semmler et al., 2008).

w

VALORACIÓry. VIGILAN CIA

Y EVALUACION

Ceramidatrihexósido

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Las leucodistrofias (trastornos de la biogénesis del peroxisoma) son trastomos genéticos que afectan la vaina de mielina. Aunque ya se definió el defecto genético y las alteraciones bioquímicas, el espectro de expresión fenotípica es muy amplio (Moser et d., 2005). La adrenoleu-

codistrofia neonatal y la enfermedad de Refsum infantil son fenotipos leves. La forma más grave es el síndrome de Zellweger, que puede ser letal y se caracteriza por crecimiento hepático; concentraciones séricas altas de hierro y cobre; y cambios üsuales. Es posible establecer el diagnóstico incruento preclínico y prenatal; la detección familiar y la asesoría genética son la clave para evitar la enfermedad (Moser et al., 2005). La adrenoleucodistrofia ligada a X (X-ALD) es un padecimiento autosómico recesivo con un defecto enzimático en la oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (aery long-chain fatty acid, VLCFA), casi siempre abundantes en la esfingomielina. Al final, la vaina de mielina que rodea a los nervios se destruye, lo que ocasiona desmielinización y problemas neurológicos; la disfunción de la glán-

dula suprarrenal provoca enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal). La acumulación de VLCFA saturados, sobre todo hexacosanoato (C26:0), se produce porque hay una proteína defectuosa o faltante (proteína ALD) para procesar los ácidos grasos. La incidencia de X- ALD, calculada en I por cada 1 7 000 en todos los grupos étnicos (Moser et al., 2005). Por lo general, la X-AID comienza en la infancia con desmielinización progresiva y rápida del sistema neruioso central, hipotonía y retraso psicomotor. Sin embargo, al menos Ia mitad de los pacientes con X-ALD es adulta, con manifestaciones un poco más leves, y las mujeres portadoras algunas veces presentan síntomas (Moser et al., 2005). La ALD-X se diagnostica con frecuencia en forma equivocada como trastorno por déficit de atención e hiperactividad en los niños varones, y como esclerosis múltiple en varones y mujeres (Moser et

Marcadores genéticos: casi todas las leucodistrofias son de origen

genético. La adrenoleucodistrofia ligada a

X se produce por

defectos en el gen ABCDL en el cromosoma Xq28. Véase el sitio http:,/,/urrv.ulf .org/ types / qpes.html para conocer detalles sobre los 34 tipos conocidos. Ctínica/antecedentes Succión deficiente; problemas de aliTálla

mentación

Peso Gráfr.ca de creci-

miento Dieta/antecedentes de ingestión Bronceado de la piel (enfermedad de Addison) ¿Cataratas o glau-

larga (¿elevados?)

AIbúmina Colesterol

Pruebas de

[aboratorio

Fosfatidilcolina plasmática

Perfil de ácidos grasos, ácidos grasos

de cadena muy

Triglicéridos Esfingomielina plasmática

Hemoglobina y hematócrito Prueba de ácido

pipecólico

coma?

INTERVENCIóN ¡_

*

oBJETrvos Disminuir la progresión rápida de la desmielinización del SNC mediante la administración de ácidos grasos suficientes (DFIA). En general, mantener las concentraciones de VLCFA al tiempo que se alternan las fuentes de ácidos grasos. Eütar o reducir las complicaciones del trastorno, incluida la disfunción suprarrenal. Apoyar la terapia física mediante el mantenimiento de lafierza con una dieta adecuada.

SECCION

3 o PEDIATRIA:

DTFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y

r MUE§ÍRA DEL PNOC$O DE ATENCIéN .NUTRICIOI,¡AT

nio y carnitina (antioxidantes).

EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASE50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

atimentarse a sí mismo.

Diagnósücos nutric¡onales (PfS)r dificuttad para [a atimentaciÓn independiente por üsión y movitidad timitadas. Intervención: educar a [os padres acerca del DHA y tas proporciones

La familia completa pued e ayrdar ala aceptación de la dieta; ésta puede adaptarse para todos. Analizar métodos para preparar ali-

adecuadas de qrasas. Proporcionar consejos para [a alimentaciÓn independiente. inctuido un equipo especial de adaptación.

y

mentos con aceite de Lorenzo. Las comidas en restaurantes pueden ser problemáticas' Tál vez deban diseñarse comidas especiales para üajar. En caso de náusea, el aceite puede tomarse en emulsión.

evaluoción: registros de peso, crecimiento, progresión

más lenta de [a enfermedad.

N .

r

r

r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Aumentar la síntesis endógena de VLCFA de ácidos grasos monoinsaturados mediante la restricción de VLCFA exógena (dietética) (C26:0) a menos de 3 mg y con el aumento del consumo de ácido oleico (Cl8:1). t¿ dieta estadounidense típica aporta 35 % a 40 Vo del total de las calorías en forma de grasa, con 12 a 40 mg de C26:0 al dÍa. Ofrecer una dieta baja a muy b{a en grasa, con complementación de ácidos grasos insaturados específicos, como ácidos oleico y erúcico (aceite de Lorenzo), además de DHA (Deon et al', 2008). Incluir fuentes de ácidos grasos omega-3, como salmón, atún o caballa, para los niños mayores y los adultos. Usar fuentes adecuadas de ütamina C, ütamina E, selenio y zinc por sus propiedades antioxidantes. El aceite de Lorenzo es similar al aceite de oliva (87 % de Cl8:1, 4.8 Vo de aceite linoleico), pero carece de ácidos grasos mensurables con una longitud de cadena mayor de C20. Puede usarse para cocinar, como complemento enjugo, como aceite para aderezar ensaladas o en la preparación de alimentos en lugar de margarina, mantequilla, mayonesa u otras grasa§. Si el paciente necesita alimentación por sonda, puede desarrollarse una fórmula que contenga leche sin grasa, aceite específico, jarabe de maíz o azicar y complemento de ütaminas y minerales.

185

Los estudios sugieren que deben considerarse la ütamina E, sele-

Dificuttad para [a alimentación independiente Dotos de voloroción: peso y crecimiento anormates, dificuttad para

Vigilancio

ADQUIRIDOS

Educocíón del pacíente: seguridod de los olimentos

o . . r

el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo Para preparar fórmulas o suministrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o Se recomienda

más.

No usar miel en las dietas de lact¿ntes para disminuir el Potencial riesgo de botulismo.

Para mas infi»mación

.

C,enetic Fairness

http://www. geneticfairness.org/

¡

Myelin Project http://www. myelin.or

¡

g

/

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http: //ww.ninds.nih. gov,/disorders/adrenoleukodystrophy/ adrenoleukodystrophy.htm

I

Rare Diseases

http://www.rarediseases.org/

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

¡

UnitedLeukodystrophyFoundation http: //www.nlf.org/

EI tratamiento de reemplazo hormonal es necesario para todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal (Semmler et al., 2008).

El empleo prolongado de prednisona y espironolactona puede

o

causar hiperglucemia y osteoporosis. El uso de lovastatina se halla en estudio.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptemento§

¡

No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos para este trastorno porque no hay estudios clínicos que demues-

tren su eficacia.

LEUCODISTROFIAS: REFERENCIAS Deon M, et al. Hexacosanoic and docosanoic acids plasma levels in patiens with cerebral childhood and arymptomatic X-linked adrenoleukodystro phy: Lorenzo's oil effect. Metab Brain Dis. 23:43' 2008. Moser'FfW, et al. Adrenoleukodystrophy: new approaches to a neurodegenerative disease../á MA. 294:3731, 2005. Semmler A, et al. Therapy of X-linked adrenoleukodystrophy. Exprt Rtu Nzumther. 8:7367,2008. Suzuki Y The clinical course of childhood and adolescent adrenoleukodystro phy before and after Lorenzo's oil. Brain Dn. 23:30, 2001.

186

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

PESO BAJO

y

TRATAMTENTo

AL NACER O PREMADUREZ DE LA

NUTRICIONAL: NIVELTS 3 A 4

I

I //'

! ",/l

amamantamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales es muy provechoso y conlleva beneficios de largo plazo para el lactante (Vohr et a1., 2006). Es mejor la alimentación "a demanda" (Crosson y Picklea 2004). Los lactantes prematuros tienen menor gasto energético cuando se alimentan con leche materna que con fórmula (Lubezsky et al., 2003). t a alimentación tempr¿na aumenta la actiüdad de la lactasa intestinal, que es un marcador de la madurez intestinal y puede influir en los resultados clínicos. Casi todos los estudios muestran que las estrategias de alimentación enteral mínima (p. ej.,"alimentación trófica") favorecen la capacidad para la alimentación enteral (Hay, 2008). Los ácidos grasos omega-3 son importantes para los lactantes sanos (Fewtrell et d.,2004). Es crucial la ingestión dietética materna de

DHA. El cerebro, retina y tejidos neurales tienen abundantes DFIA y

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Todo recién nacido se clasifica en una de las siguientes categorías: prematuro (< 37 semanas de gestación), de término (37 a 42 semanas de gestación) o postérrnino (> 42 semanas de gestación). Por lo gene-

ral, la premadurez se acompaña de peso bajo al nacer. Los lactantes con peso bajo al nacer pueden ser pequeños para la edad gestacional, tener retraso del crecimiento intrauterino o tener dismadurez. Los lactantes con PBN pesan menos de 2500 g o 5.5 libras (< 10" percentil para la edad gestacional) al nacer. Los lactantes con peso muy bajo al

nacer (PMBN) (< 1300 a 1500 g) tienen procliüdad particular a las deficiencias nutricionales. Los que pesan 1 000 g algunas veces se llaman "microprematuros". El peso o IMC maternos bajos al momento de la concepción o el

parto, asÍ como el aumento ponderal deficiente durante el embarazo, se relacionan con peso bajo al nacer, premadurez y complicaciones maternas en el parto (Ehrenberg et al., 2003). En Estados Unidos, los lactantes de madres menores de 20 y mayores de 35 años de edad tienen mayor probabilidad de nacer antes de término que los hljos de mujeres de 20 a 35 años de edad (March of Dimes, 2009). Es preciso asesorar a las adolescentes para que pospongan un embarazo hasta que sean adultas. Los lactantes con peso bajo al nacer tienen mayor riesgo de mortalidad, morbilidad y crecimiento deficiente. Los problemas rípicos del lactante con PBN o prematuro incluyen hipoglucemia, hipotermia, ictericia, piel seca, disminución de grasa subcuránea y anemia. Es frecuente que ingresen a la unidad de cuidados intensivos neonatales, en especial por dificultad respiratoria. Es importante el apoyo nutricional casi inmediato después del nacimiento para prevenir la limitación del crecimiento.

I¿ desnutrición en etapas críticas del desarrollo (sobre todo de pro teína) produce talla b{a, falla en el crecimiento org:ínico, deficiencias neuronales de número y conexiones dendríticas, a nces conductuales y cognitivos más tardíos (Hay, 2008). Si no se comienza la nutrición de inmediato, el recién nacido entra en un estado catabólico que limita el crecimiento y desarrollo normales (Hay, 2008). Durante los primeros meses después del egreso, los lactantes con peso muy bajo aJ nacer nece-

sitan apoyo nutricional que aJude al crecimiento de recuperación y la mineralización. Es necesaria la ügilancia cuidadosa y frecuente de los patrones de crecimiento para prevenir retrasos en el desarrollo. La leche matema prematura tiene concentraciones más altas de elec-

trólitos, proteína y triglicéridos de cadena mediana que la madura. El

ácido araquidónico. La Thbla &9 lista las deficiencias nutricionales que se obsenan en los lactantes prematuros o con bajo peso al nacer. La leche tiene ventajas distintivas sobre las fórmulas para prevenir

la enterocolitis necrosante (ECN); los regímenes de alimentación enteral mínima causan menos ECN que la alimentación enteral más agresiva (Ha¡ 2008). Es necesario tener precaución durante la alimentación, ya que la sobrealimentación puede inducir la acumulación de tejido adiposo u obesidad, la cual conduce luego a resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y diabetes (Ha¡ 2008). Todavía existe controversia acerca de los suplementos para los lactantes prematuros. La glutamina no reduce el riesgo de sepsis (Poindexter et al., 2004), pero los suplementos con selenio sí (Darlow y Austin, 2003). En general, la American Dietetic Association recomienda al menos cinco üsitas de terapia nutricional médica para los lactantes prematuros de alto riesgo.

_Éfl

VALORACIÓ ry, VIGI LANCIA

Y EVALUACION

INDICABORES ILINICO§ Marcadores genéticos: no hay marcadores específicos que predigan el peso bajo al nacer.

Ctínica/antecedentes Calificaciones rle Peso al nacer

Edad gestacional Longitud al nacer Porcentaje de peso/ talla (Olsen et al., 2009)

Dieta/antecedentes de ingestión Reflejo de deglu-

ción Temperatura (a menudo J) Reflejo de succión

Apgar Ingresos y egresos

¿Hipotensión? ¿Infección? ¿Dificultad respiratoria? ¿Retinopatía de la premadurez?

Hemoglobina v hematócrito, No. de eritrocitos ¿Anemia?

Albúmina ca2+, Mg2*

Na*, K* Transtiretina

AI]I, AST

Pruebas de

Ácido fólico y vitamina 812 séricos

laboratorio

Fósforo sérico

Glucosa

Índice lecitina,/ esfingomielina

Bilirrubina

SECCIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNiTOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y

r

3-9

Deficiencias nutricionates en e[ lactante prematuro o con peso bajo a[ nacer

TABLA

.

Implicación

Inmadurez cetutar

Necesidades bioquímicas atteradas

Capacidades digestivas y absorbentes subdesarrotladas

Matabsorción

Deficiencia de ácidos grasos

Crecimiento lento, cambios renales y pulmonares, hígado graso, equilibrio hídrico

t

alterado, fragitidad eritrocítica, dermatitis Retraso en e[ desarrotlo neuro-

Capacidad limitada para consumir cantida-

muscutar bucaI y capacidad

des adecuadas de nutrimentos

gástrica pequeña Reservas marginales de nutri-

Grasa, gtucógeno

Incrementar en forma gradual las calorías y proteínas para cubrir

ápido. En el caso de las proteínas, asegurar Ia proporción adecuada entre caseína y suero de leche. las necesidades del crecimiento

Probtema

esenciates

ADQUIRIDOS T87

y minerates como calcio y

.

Con la alimentación parenteral, incluir aminoácidos en cantidades especiales, en particular cisteína, taurina (Wharton et al., 2004), tirosina, glicina y arginina (Wu et al., 2004). Puede usarse TropMmine por vÍa intravenosa. Asegurar el suministro de selenio (Darlow y Austin, 2003). Favorecer el crecimiento y desarrollo de recuperación. Aunque se obsenan efectos de largo plazo a una edad más alanzada en los lactantes con peso b{o al nacer o prematuros, como el síndrome metabólico, es necesario el apoyo nutricional efectivo (Greer, 2007).

Evitar enfermedades, raquitismo, dificultad respiratoria, hipoglucemia o hiperglucemia, enterocolitis necrosante, infecciones, ictericia obstructiva y tirosinemia.

fósforo

mentos a[ nacer Crecimiento [ento

Demandas metabóticas más altas

Ingestión nutrimentaI materna

Deficiencias, como [a de folato

ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN

deficiente

INTERVENCIóN t_

*

oBJETrvos Iniciar la alimentación con agua destilada o calostro lo

más

pronto posible en lactantes sin dificultad respiratoria. La alimentación temprana (tres a cinco días después del nacimiento) favorece la maduración más rápida respecto de los lactantes que se alimentan más tarde. Los indiüduos alimentados pronto tienen menos días de intolerancia, estancia hospitalaria más corta y tolerancia más temprana a la alimentación completa. Alentar a la madre a amatnantar el mayor tiempo posible. La taurina es un nutrimento muy importante de la leche materna (Verner et al.,2007). Si es necesaria la alimentación por sonda, la madre puede extraer la leche para suministrarla al lactante; también puede complementarse para cubrir necesidades especiales. Complementar con AGE y DFIA.Asegurar la ingestión adecuada de folato y ütamina B12 para prevenir anemias. Suministrar glucosa lo más pronto posible después del nacimiento; ajustar con base en mediciones frecuentes de glucosa plasmática para alcanzar y mantener concentraciones > 45 mg/100 ml, pero < 120 mg/100 ml a fin de eütar la hipoglucemia y la hipergluce-

mia (Ha¡ 2008). Cuando sea posible, avanza;r de la nutrición parenteral o alimentación por sonda a la ingestión oral a fin de reducir la colestasis y la osteopenia. MUESTRA DTL PROCESO DEATENEIÓN INUTRICIONAT

Ingestión inadecuada de proteína y calorías Datos de voloroción: peso bajo at nacer, crecimiento inadecuado, habitidades deficientes para [a alimentación. n utri ci o n o les (PES).' i n gesti ó n i nsufi ci e nte de p roteí n as catoúas retacionadas con et tiempo de aUmentación protongado y dificuttad para sujetar e[ pezón. evidente en [a premadurez, peso bajo (< 3"'percentit) e irritabitidad después de [a atimentación.

Di o gn ósti cos

y

Intervención: educar a[ personal y los padres acerca de los requerimientos nutricionates y la elección de [a fórmula adecuada, si [a madre suspendió eI amamantamiento.

Vigiloncia y evaluacíón: registros de peso, crecimiento de recuperación, toterancia de [a a[imentación con fórmuta, menor irritabilidad después de [a a[imentación.

Mientras se encuentra bajo el calentador radiante, administrar al lactante 60 a 80 ml/kg de peso corporal al día de agua. Incrementar en forma gradual a 150 mllkg. Agregar electrólitos (sodio, potasio y cloro, cuando menos en el segundo día). Día l: amamantar o administrar glucosa a 6 a 8 mg/kg/min' Avanzar en no más de 20 ml/kg al día. Progresar a fórmulas especiales, como Similac Special Care 24 o Enfamil Premature Formula (24kcal/onza) para suministrar 120 a 150 mllkg hasta 180 a 200 mllkg al día. NeoSure o Enfacare favorecen la transición parala salida a casa (22 kcal/onza con calcio y fósforo agregados). En cuestión de siete días, la dieta debe aportar 120 a 150 kcal/kg de peso al día; los hidratos de carbono deben represettar 40 Vo a 45 Vo del total de calorías (10 a 30 g/kg). La proteína debe ser específica para la edad. Inicio de alimentación por sonda: comenzar con l0 a l5 ml/h con la cuarta parte de la concentración. Progresar de acuerdo con la tolerancia hasta el ritmo deseado. Se han desarrollado Productos de especialidad para lactantes PMBN, como MeadJohnson's Enfamil Human Milk Fortifin (Berseth et al., 2004). Véase la Tabla &10, que presenta los cálculos energéticos y de macronutrimentos. Si no se alimenta para el tercer día, recurrir a NPT; el ritmo de infusión de glucosa en la unidad de cuidados intensivos neonatales es casi siempre de 15 mg/kg/min. Las necesidades de NPT son similares a las de la nutrición enteral. Las infusiones modernas cristalinas de aminoácidos fomentan el equilibrio positivo de nitrógeno con el uso de I g/kg al día lo más pronto posible. Utilizar hasta 3 g/kg al día de lípidos en infusión continua o en alimentación enteral temprana para evitar la enfermedad hepática colestásica. Vigilar la deficiencia de carnitina. Véase la Tabla 3-l I en relación con la administración parenteral recomendada de ütaminas y minerales. Es posible que el lactante presente signos sutiles y tardíos de hambre. Si los reflejos de succión o deglución son deficientes, es probable que el lactante requiera alimentación por cebadura' Alimentar cada dos horas o por goteo continuo y cambiar a alimentación en bolo cuando el lactante tolere la concentración completa: si el lactante pesa 1000 a 1750 g, alimentar en forma más vigorosa; si pesa 1750 g o más, alimentar como al lactante normal de término. Las necesidades probables de micronutrimentos de un lactante prematuro con peso b{o al nacer, pero estable, son las siguientes: cifras altas de calcio, 120 a 230 mg/kg; ütamina E (soluble en

188

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

3-10

Necesidades nutrimentates de lactantes prematuros Más de 2.5 kg de peso corporal

Menos de 2.5 kg de peso corporal Necesidades diarias basates

60-80 kcat/kg

40-70 kcal/kg

+ pérdidas fecates

70-20 kcal/kg

10-20 kcat/kg

+ Crecimiento (formación de tejido, reservas energéticas)

10 kcaL,/kg

10 kcat/kg

Necesidades energéticas totateso

110-130 kcat/kg enterat

100-120 kca/kg enteral

Necesidades parenterates (sin pérdidas fecates.

90-110 kcal./kg

80-100 kcat/kg

Proteína

3.5-4.0 g/kg enteral

3.6-4.0 g/kg enterat

Aminoácidos

2-3 g/kg parenteral

3.2-3.5 g/kg parenteral

Lípidos

0.5 g/kg para ácidos grasos esenciates

0.5 g/kg para ácidos grasos esenciates

Líquido

80 ml.,/kg; aumentar 10-20 mL,/kg diarios a 120- 60 mt/kg; aumentar 10-20 ml.,lkg diarios a 120160 mL,/kg 150 ml.,/kg '

sin efecto termogénico de atimentos)

'Agregar calorías adicíonates en caso de ñebre (7 % por 1o de elevación), insuficiencia cardiaca, sepsis, faLta de progreso, cirugía mayor, disptasia broncoputmonar. REFERENCIAS

Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant, Neonototogy.94:245,

?0A8,

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3-11 Necesidades de vitaminas y minerales parenterates en lactantes prematuros

TABLA

Ingestiónrecomendada Ingestiónrecomendada Nutrimento

para lactantes

.

2,5

kg

para lactantes > 2.5 kg

Vitamina A

280 Ug

700 ¡rg

Vitamina

D

160 IU

4OO

Vitamina

E

2.8 mg

7mg

Vitamina

K

80 pg

200 pg

Vitamina

C

IU

32 mg

80 mg

Tiamina

0.48

mg

7.2 ng

Riboflaüna

0.56 mg

1.4 mg

Niaci na

6.8

77 ng

Piridoxina (86)

0.40

mg mg

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

1.0 mg

Ácido fóLico

56 Fg

140 pg

a

Vitamina

0.40 ¡tg

1[g

a

8[g

20 ¡tg

B12

Biotina Pantotenato

2mg

5mg

Catcio

80-100 mglkg

80-100 mglkg

Fósforo

43-62 mg/kg

43-62 ng/kg

Magnesio

6-10 mglkg

6-10 mglkg

Cromo

0.05-0.2 ¡tg/kg

0.? 1tg/kg

Cobre

20 ¡tg/kg

20 ¡tg/kg

Manganeso

l ttg/kg l ttg/kg

Molibdeno

0.25 yg/kg

0.25 ¡tg/kg

Setenio

7.5-2 ¡tg/kg

2 vs/ks

Zinc

400 ¡tg/kg

50-250 ¡tg/kg

Yodo

No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para los lactantes prematuros o con peso bajo al nacer porque pueden ser alérgicos o presentar reacciones asmáticas. No parece que la glutamina complementaria reduzca la enterocolitis necrosante.

1 ttS/kS 1 vs/ks

EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, A5ESoRÍA

nl/kg/dia.

Derivada de: Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant. Neonotolory.94:245, 2008, and Mirtolto, et a[. Safe practices for parenteral nutrition. J Porenter Enterol Nutr.

28:395,2004.

En caso de hiperpotasemia e hiperglucemia, es necesaria la insulina intravenosa continua. En ocasiones se prescribe hormona tiroidea o yodo complementarios. Es posible la administración de otros fármacos para enfermedades subyacentes específicas. Vigilar si existen efectos adversos. Tener precaución para introducir los complementos vitamínicos. La complementación temprana con ütaminas parece favorecer el riesgo de asma en niños de raza negra y alergias alimentarias en niños alimentados sólo con fórmula (Milner et a1.,2004).

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

Las necesidades se catcutan para usar con una sotución de ?.5 9/100 m[ de aminoácidos

administrada a 120-150

agua), 6.0 a 12.0 mglkg; 2.5 mg de hierro,/100 kcal de la fórmula (sólo necesario si las reservas esrán agotadas); vitamina D, 400 Ul/ día; ácido fólico, 25 a 50 pg,/kg; sodio para eütar hiponatremia,2 a 3 meq/kg; ütamina C,18 a24 mglkg; y fósforo, 60 a 140 mg/kg. Vigilar la necesidad de vitaminas A y Brr, zinc, selenio y cobre. Deben suministrarse otros nutrimentos según las t¿blas de ingestión dietética recomandada (lDR) para el recién nacido. La grasa total debe ser 5 a7 g,/kg para cubrir la mitad de las necesidades energéticas sin exceso de hidratos de carbono. El aceite de soya aporta AGE (1 Vo a2 % de AGE necesarios) en forma de ácido linoleico. En ocasiones se requiere carnitina exógena para el transporte de AGE a las mitocondrias. También es necesario el inositol para disminuir la dificultad respiratoria.

Y MANEJO DE LA ATENCION

e

Enseñar a los padres o persona encargada el aumento de las necesidades nutrimentales del lactante. Las fórmulas especiales tienen

sEccIÓN 80

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS cONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

kcal/100 ml, comparadas con las 67 kcal/100 ml de las habitua-

les, y tienen TCM, proteínas, calcio, fósforo y sodio adicionales.

.

Subralar la progresión normal de la alimentación del lactante después de alcanzar el patrón de crecimiento y peso normales. Es

frecuente que los lactantes con PBN o prematuros consigan la recuperación a los dos o tres años. Los lactantes con peso muy bajo al nacer tienen crecimiento de recuperación y alcanzanla talla genética preüsta durante la adolescencia (Anderson, 2008). Destacar la importancia de la densidad de los nutrimentos para el crecimiento (p. ej., zinc, ütamina 86 y vitamina E).

r r

No alimentar en exceso. l,a energía excesila no derilada de proteínas se almacena en la forma de grasa, sin importar cuál sea su fuente (grasa o hidrato de carbono); por lo tanto, la ingestión de calorías abundantes o TCM en lactantes prematuros en crecimiento, por lo demás saludables, debe evitarse (Romero et al., 2004). Hay que ügilar la tendencia a la aspiración, Ia intolerancia a la lactosa y otros problemas. Alimentar lentamente para prevenir la enterocolitis necrosante. Es probable que el niño se beneficie del programa WIC, si esá

r .

disponible. Se recomienda una clínica de seguimiento o üsitas domiciliarias. Deben proporcionarse consejos, por ejemplo el consumo de comidas pequeñas y frecuentes, la creación de un ambiente tranquilo y silencioso para la alimentación, el apoyo de la mandíbula y el uso de equipo de alimentación especial, cuando es necesario (biberón angulado)

r

Educoción del pociente: seguridod de los olimentos

r

Se

¡

antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar

recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente

cualquier posible resto de plomo en la tubería.

. r

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo

potencial de botulismo.

Para

¡

¡nás

.

189

Prematuriry

http://www.prematurity.org/

.

UNICEF http://www. unicef.org

PESO BAJO

AL NACER O PREMADUREZ: REFERENCIAS

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infonnadón

March of Dimes-Prematurity http://www. modimes.org/prematurity/

ENFERMEDAD DE ORINA CON OLOR ESCALA

DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La enfermedad de orina en miel de arce (EOMA) se produce por un rasgo autosómico recesivo que causa un defecto congénito en el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada leucina, iso-

leucina y valina. Los cetoácidos intermediarios se elevan y pueden causar edema cerebral y desmielinización con peligro Para la üda (Riazi et al., 2004). La concentración alta de aminoácidos de cadena

ramificada (leucinosis) genera síntomas en los lactantes y niños con EOMA. Los mecanismos patogénicos son las deficiencias de neuro-

A MIEL

DE ARCE 344

transmisor vinculadas con la acumulación de aminoácidos de cadena ramificada y la privación energética por alteración del ciclo de Krebs a causa de la acumulación de cetoácido (Zinnanti et al., 2009). En Estados Unidos, Ia EOMA se presenta en I de cada 225 000 neonatos. La población menonita del este de Pensilvania muestra un elelado porcentqie de nacimientos con este trastorno. La EOMA también se observa en otras poblaciones de todo el mundo. La afección comienza en niños de uno a ocho años. Los síntomas incluyen reflejo de succión deficiente, anorexia, falta de progreso, apatía, irritabilidad y un olor característico (olor dulce a

190

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

L-aloisoleucina plas- Excreción urinaria mática, de cetoácidos

Tipos e intervenciones nutricionales para [a enfermedad de orina con olor a miet de arce (EOMA)

TABLA 3.12

Hemoglobina y hematócrito

0.5 pmol,/L (más Olor urinario a miel Fe sérico específica y sende arce quemada Osmolalidad sérica

Tipo

Intervención nutricionaI

Común

Tipo más frecuente. Actividad enzimática escasa o nula (casi siempre 1 2 olo de [o norma[). Deben restringirse en grado considerable las proteínas con aminoácidos

sible para

EOMA)

Albírmina Globulina Ácido úrico (¿T?)

de cadena ramificada (BCAA). Mayor niveI de actividad enzimática (alrededor de 3 % a

Intermedia

8 o/o de [o normat). La toterancia a [a leucina es un poco mejor. E[ tratamiento es e[ mismo respecto de [a forma común.

Intermitente

a tiamina

Con respuesta

o/o a 15 % de [o normal). Pocos síntomas hasta los 12 a 24 meses de edad, a menudo como respuesta a a[guna enfermedad o mayor consumo de proteínas. Durante los episodios de enfermedad o ayuno, los niveles de BCAA se elevan, eI otor característico se torna evidente y e[ niño puede caer en una crisis metabólica.

Forma más [eve; mayor actividad enzimática (8

INTERVENCIóN

.¿-

*

Eütar el catabolismo de las proteínas endógenas (Morton et al., 2002).

Eütar las concentraciones tóxicas de BCAA (Riazi et al., 2004)

Forma rara. La administración de dosis attas de tiamina

a[ niño con respuesta a [a tiamina incrementa [a actividad enzimática. Se requiere restricción moderada de proteínas.

Modificado a partir de los datos de http://www.msud-support.org/overv.htm; con acceso e[ 2 de enero de 2005.

jarabe de arce quemado de la orina y sudor). Tienen llanto agudo y es posible que alternen entre la flacidez y la rigidez. Sin tratamiento, los síntomas progresan con rapidez a conlulsiones, coma y muerte (Schonberger et a1.,2004). Con el diagnóstico y tratamiento tempranos hay menor riesgo de daño pe[nanente, como la neuropatía perilérica. El tratamiento nutricional es por el resto de la üda. Por 1o general se requieren suplementos de isoleucina y valina (Chuang y Shih, 2001) . La mezcla de aminoácido contribuye con 30 % a 40 % de la energía total, lo que deja el 60 7o a70 Vo para el alimento (Isaacs y Zand,2007). Hay que recordar que la tiamina es la coenzima para los aminoácidos de cadena ramificada y debe asegurarse su disponibilidad. La EOMA se clasifica en cuatro tipos: típica, intermedia, intermitente y con respuesta a la tiamina; la clasificación se basa en la cantidad y tipo de actividad enzimática presente; véase la Tabla 3-12.

vALoRACIory, VIGILAN CIA

oBJETrvos

a a

mediante el uso de una fórmula médica apropiada, alimentación intravenosa especial o dieta baja en BC,AA. Deben vigilarse las concentraciones séricas de leucina con frecuencia para conocer el estado ügente. Apoyar el crecimiento y desarrollo normales con la síntesis proteínica adecuada y eütar las deficiencias de aminoácidos esenciales. Corregir cualquier dificultad alimentaria relacionada con deficiencia del reflejo de succión. Controlar la ingestión de BCAA toda la üda. Conforme el niño crece, se agregan BCAA indiüduales en forma controlada. Mantener la osmolalidad sérica normal (Morton et al., 2002). En las urgencias algunas veces es necesaria la hemodiálisis (Hmiel et al., 2004).

Ó

ALTMENT'' Y NUTRrcróN

Limitar la ingestión de los BCAA a 45 a 62 mg al día (Riazi et al., 2004). Usar polvo MeadJohnson's MSUD o Ross Laboratories' Maxamaid MSUD. Utilizar este último con PFDI o PFD2 (Mead Johnson) porque no contiene colesterol ni grasa. Cuando las concentraciones de BCAA son elevadas (durante la enfermedad o el ayuno), en ocasiones es necesario usar una solución IV específica que permite emplear el exceso de leucina, valina e isoleucina para la síntesis proteÍnica en el cuerpo, 1o que reduce en poco tiempo los niveles aumentados.

Y EVALUACION MUT§ÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIO§ NUTRICIONAI

Ingestión excesiva de proteínas Dotos de volorqción: gráficas de peso y crecimiento, leucina sérica Marcadores genéticos: falta la deshidrogenasa de cetoácidos-a de cadena ramificada (BCKD). Pruebas de Clinica/antecedentes Sudor con olor a arce laboratorio Longitud (talla) ¿Conr'ulsiones genePeso al nacer Leucina, isoleucina, ralizadas? Peso actual valina plasmátiHipertonía Crecimiento (%) cas (intervalo ¿Edema cerebral?

Dieta/antece-

terapéutico, 100

dentes de inges-

a 300

tión

¡rmol,zl)

atta. Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión excesiva de proteína por EOMA e incapacidad genética para metabotizar grandes cantidades de aminoácidos de cadena ramificada dietética, con concentración sérica atta de teucina y cetoácidos urinarios aumentados.

Intervención: educar a tos padres acerca de ta fórmuta adecuada para tratar [a E0MA. Asesorar sobre [a fórmula apropiada, las fuentes atimentarias de leucina y los suplementos necesarios, incluida [a t'iamina.

Vigilancia y evaluoción: registros de peso, crecimiento, mejoría del apetito. mejoría en los resultados de taboratorio séricos y urinarios.

SECCIÓN

. . . r

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNIIOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Aportar las calorías adecuadas en forma de hidratos de carbono y grasa a fin de ahorrar los aminoácidos para la formación de tejido, etcétera. Incluir pequeñas cantidades de leche en la dieta para apoyar el crecimiento; la leche de vaca contiene 350 mg de leucina, 228 mg de isoleucina y 245 mg de ralina por cada 100 ml. Evitar huevos, carne, nueces y otros productos lácteos. Puede incluirse gelatina en la dieta, una forma de proteÍna baja en aminoácidos de cadena ramificada. Si es necesaria la hemodiálisis, ügilar con cuidado los líquidos, proteínas y electrólitos.

Educoción del pociente: seguridod de los olimentos

r . . .

. r .

Algunas veces se administra insulina o un agente similar para acelerar la utilización del exceso de BC,AA en caso necesario' Es probable que el médico prescriba grandes dosis de tiamina a los niños cuya enfermedad responde a esta vit¿mina. Evitar el uso del ácido acetilsalicílico con EOMA; las personas con esta afección tienen mayor tendencia al síndrome de Reye. La norleucina se halla en estudio como posible tratamiento de emergencia en las crisis de la enfermedad con orina en miel de arce.

¡

No deben utilizarse plantas medicinales ni productos boánicos para la EOMA porque no hay estudios controlados que comprueben su eficacia para ninguno de los problemas relacionados. EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Enseñar a la persona encargada y al paciente que la dieta debe mantenerse toda la üda. Explicar el consumo energético total y proteínico apropiado para la edad del paciente y su etapa de desarrollo. La enfermedad o una infección pueden elevar los BCAA. Esto causa vómito, diarrea, irritabilidad, somnolencia, respiración inusual, tartamudeo, alucinaciones y habla cercenada. Se trata de una urgencia y debe tratarse de inmediato. Con el conocimiento de la fisiopatología de la EOMA y la comprensión de las medidas que deben tomarse en caso de edema cerebral y el control de líquidos y electrólitos, nutrición y aspectos psicosociales es posible una vida plena (Robinson y Drumm, 2001).

como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier posible resto de plomo en la tubería. Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el riesgo

Para mas informariétt

r

Cambrooke Foods

http://www.cambrookefoods.com/

¡

MSUD Family Support Group

http://www.msud-support.orgl

¡

National Newborn Screening

http:// genes-r-us.uthscsa.edu/

r e

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar Se recomienda

potencial de botulismo.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

191

Nutrient Data http://wwwnal.usda. govlfniclfoodcomp/search/ Save Babies

http://www.savebabies.orgl

r

Screening

http://ww.msud-support.org/testin

g.htm

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192

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

ENTEROCO

y

TRATAMIENTo

LITIS

N

ECROSANTE NUTRICIONAL: NIVEL 4

DE INTENSIDAD DE LA

Perímetro cefálico Vómito

Pruebas de

TP (1), rNR

[aboratorio

¿Diarrea?

Biometría hemática, aumento de leu-

Prueba de guayaco para sangre en

Abdomen distendido Letargo

Dificultad respiratoria Palidez

Hiperbilirrubinemia Heces sanguinolentas

Adaptado a partir de: Ronatd L. Eisenberg, an Atlos of DifferentioL Diagnosis, 4th ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Witkins, 2003.

La enterocolitis necrosante se produce por isquemia del tubo digestivo e invasión de la mucosa por patógenos entéricos. Es un problema GI frecuente en los lactantes prematuros y pequeños para la edad gestacional con lesión e inflamación tisula¡ cardiopatía congénita o enfermedad de Hirschsprung. Los síntomas y signos incluyen distensión abdominal, letargo, dificultad respiratoria, palidez, hiperbilirrubinemia, vómito, diarrea, heces sanguinolentas y sepsis. La ECN es la principal cawa del síndrome de asa corta en la lactan-

Glucosa

Acidosis láctica pO2, pCO2

minuida?)

Hematócrito (¿alte-

INTERVENCIÓN

.s-

I

a a

t¿ ECN afecta a cerca de I Vo a8 % de todos los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los signos de trombocitopenia en los primeros tres primeros días después del diagnóstico de ECN sugieren una mayor probabilidad de gangrena intestinal, morbilidad y mortalidad (Kenton et al., 2005). La endotoxemia neonatal y la liberación de citocinas proinflamatorias son factores cia; se trata de una urgencia médica.

contribuyentes importantes de la ECN; la falla de la barrera intestinal tiene un papel sustancial en los resultados adversos (Sharma etal., 2007). Si la intolerancia a la alimentación es significativa, es conveniente usar leche materna en lugar de fórmula. La leche tiene ventajas distintivas sobre las fórmulas; los regímenes de alimentación enteral mínima generan menos casos de ECN que la alimentación enteral mas intensiva (Hay, 2008). No hay eüdencia concluyente sobre el uso de fórmulas especiales que incluyen glutamina o arginina. Las medidas preventivas incluyen la administración de aminoácidos o ácidos grasos poliinsaturados (Reber y Nankeruis, 2004).

r* (t)

rado?) Radiografía abdominal

Sepsis

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

cocitos

Trombocitopenia (recuento plaquetario J) Neutropenia Hemoglobina (¿dis-

heces

Na* 1J¡

oBJETrvos La nutrición parenteral total (NPT) es necesaria durante 14 a 2l días mientras se cura el intestino. Prevenir o corregir la deshidratación, hipoglucemia y desequilibrios electrolíticos. Corregir la diarrea y la desnutrición adicional. Preparar al paciente para una operación intestinal, cicatrización de heridas y posibilidad de alimentación por ostomía (si fuera necesaria la intervención quirúrgica), como en el caso de perforación o peritonitis. Como el amamantamiento tiene mayor efecto protector que la alimentación con fórmula, fomentar y alentar el amamantamiento o el uso de leche de donadora, siempre que sea posible (Updegrove, 2004).

ALIMENTOS Y NUTRICTóN

¡

Fase aguda: sin alimentación oral; usar soluciones intravenosas para mantener la circulación. Se utiliza la NPT apropiada durante los periodos de inflamación intestinal extensa y peritonitis.

üUE§ÍRA DTL PROCESO DE ATENCTéil NUTRITIO¡üAIAumento det gasto energético

vAL0RACIory, VIGILANCIA Y EVALUACION

Dotos de voloroción: pérdida de peso, sepsis. dianea y vómito, fiebre, patrón fecat. Diagnósticos nutricionales (PfS): aumento del gasto energético por enterocolitis necrosante con pérdidas por diarrea y vómito, con fiebre. heces sanguinotentas, abdomen distendido, y valores de laboratorio alterados.

Marcadores genéticos: la enterocolitis necrosante no es de origen

Intervención: brindar apoyo para et uso de leche materna, cuando sea

genético.

posibte.

C1ínica/antecedentes

Tállallongitud

nacer Dieta/antece-

Peso/peso al

y

evoluoción: estabilización del peso o e[ crecimiento,

dentes de inges-

Vigiloncio

tión

cesación de las evacuaciones sanguinotentas, diarrea y vómito, resotución de [a fiebre y sepsis. normatización de los vatores de [aboratorio.

sEccIÓN

¡

e

.

3.

PEDIATRÍA: DEFECTos coNGÉNIToS Y TRAsToRNOs GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

la enterocolitis necrosante tienen riesgo de alteraciones en el creRecuperación: emplear dos veces las RDA proteínicas; 25 Vo más cimiento y el desarrollo neurológico (Yeh et al., 2004). kcal que lo normal para la edad; administrar alimentaciones fre. Vigilar los cambios en el peso y las heces; advertir al médico la ofrecer leche de donadora si cuentes. Cuando sea posible, cuando sea necesario. madre no puede amamantar. Existen algunas fórmulas casi elementales, como Pregestimil o Nutramigen, o tal vez se requieran nutrimentos más elementales pociente: seguridad de los alimentos si el tubo digestivo no se ha iecuperado del todo. Enrre los lactan- Educoción del nacer, la alimentación con 30 de 1000 a g al tes con peso 2000 . Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente ml/kg al día parece una práctica segura y es más rápida que usar antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipien20 mllkg al día (Caple et al., 2004). tes limpios pira mezclar la fórmula. Asegurar el aporte adecuado de hierro, cobre y zinc. Los produc- . Antes á" ,ri. ugoa det grifo para preparar fórmulas o administrar tos fortificados con hierro disminuyen la necesidad de transfusio- como bebidas, dejar que el águaio..a unos 2 min para eliminar nes sanguíneas en lactantes con Peso muy bajo al nacer (Berseth cualquier posible resto de plomo en la tubeúa.

. deficiencia 2004). o ileostomía, y tal

etaI.,2004).Alparecer,elcobretieneunefectoprotectorcontra

.

193

el daño hepático relacionado con la NPT causado por en el crecimiento intrauterino (Zambrano et al.,

Algunas veces debe practicarse una colostomía vez sea necesaria la alimentación por sonda.

a

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos

potenciales

Seguir la regla de dos hoias: desechar cualquier bebida o alimento que istuvieran a temperatura ambiente por dos horas o más. Las fórmulas infantiles en polvo no son estériles y pueden contener bacterias patógenas; loi productos lácteos también son medios para la proliferación bacteriana (Agostoni et al., 2004). No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

r

En ocasiones es necesario el tratamiento radical de la hiperglucemia, por ejemplo con insulina (Hall et al., 2004). Vigilai sus efec- Para más infarmación

¡

se inician anribióricos sistémicos, casi siempre un ractámico B y un aminoglucósido. Algunos episodios son de origen infeccioso.

tos

colaterales

Merck Manual

r

.i$íffiffi::comlmrkshared/mmanual/sectionl9/ Necrotizing Enterocolitis http://www.pediatrie.belNECROT-% 2OENTEROCOL.htm

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

Los estudios sugieren el uso de probióticos (Henry y Moss, 2004). Una revisión Cochrane sistemática sugiere la administración enteral de probióticos a los lactantes prematuros > I 000 g al nacet pero

no para los más pequeños (Alfaleh y Bassler, 2008). Los Lactobaci-

¡

llus aridophilus y Bifid,us infantis pueden ser provechosos. No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos para la ECN.

ENTEROC0LITIS NECROSANTE: REFERENCIAS Agostoni C, et al. Preparation and handling of powdered infant fomula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition...ilPadlatr G6tmmterul Nutr. 39 :320, 200 4.

Alfaleh K Bassler D. Probiotics for prevention ofnecrotizing enterocolitis in preterm i¡fants. Cochrane Database Syst Rn 23(1 ):CD005496, 2008. CapleJ, et al. Randomized, controlled trial of slow versus rapid feeding volume advancement in preterm i¡fants, Pediatrics. 774:7597 ,2004. Hall NJ, et al. Hyperglycemia is associated with increased morbidity and mortality rates in neonates with necrotizing enterocolitis. J Ped,iatr Szrg'. 39:898, 2004.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!. ASE50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Alentar el amamantamiento o el uso de leche materna de donadora. Cuando se usa fórmula, asegurar que la madre (padre) o el cuidador comprenda las diferencias entre las fórmulas listas para usar y las concentradas, que son soluciones hipertónicas. Si fue necesaria la intervención quirurgica y hay evidencia de síndrome de asa corta, en ocasiones es necesaria la NPT de largo plazo. Es

importante la ügilancia cuidadosa del crecimiento. Aparte de

las secuelas intestinales, los lactantes con PMBN que sobreüven a

Hay WW Jr. Strategies for feeding the preterm infant. Neonatolng. 94:245, 2008_

Henry MC, Moss RL. Current issues in the management of necrotizing enterocoli¡is. Smin PrinatoL 28:221, 2004. Kenton AB, et al. Severe thrombocytopenia predicts outcome in neonates with necrotizing enterocolitis. ¡IPainatol. 25:14, 2005. Reber KM, Nankervis CA. Necrotizing enterocolitis: preventative strategies. Clin PninatoL 3l : I 57, 2004. Sharma R, et al. Neonatal gut barrier and multiple organ failure: role ofendotoxin and proinflammatory cltokines in sepsis and necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg. 42:454,2007. Updegrove K Necrotizing enterocolitis: the evidence for use of human milk in prevention and treatment. rl Hum Lact. 20:335,2004. Yeh TC, et al. Necrotizing enterocolitis in infants: clinical outcome and influence on growth and neurodevelopment. J Formos Med Assoc.7O3:767,2004Zambrano E. Total parenteral nutrition induced liver pathology: an autopsy series of24 newborn cases. PediatrDn PathoLT:426,2004.

794

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: ESPINA

BIFIDA Y MIELOMENINGOCELE DE INTENSIDAD DE LA Los DTN se relacionan con concentraciones bqjas de metiltransfe(BHMT) y de colina (Boyles et al., 2006;

rasa de betaína-homicisteína

Innis et al., 2007; Shaw et al .,2004). La betaína (trimetilglicina) se forma a partir de colina o se obtiene de la dieta (mariscos, gernen de trigo, sahado y espinaca). Los riesgos son más altos cuando la cifra de

ütamina

b{a (ran der Linden

et al., 2006). Como los resultados r,arían de una población a otra, se requieren estudios para dilucidar cómo responden las distintas poblaciones a la betaína y la colina en la dieta o en B¡2 es

suplementos.

t

""pi*

bífida incluye cualquier defecto congénito que implique

cierre espinal insuficiente (casi siempre las liíminas vertebrales). [.a mayor parte de los defectos se produce en la región lumbar inferior o la sacra (las regiones más b{as de la espalda) porque esta zona es la última pane de la columna vertebral en cerrarse. t-a espina bífida ocr¡lta es la falta de cierre completo de las vértebras, pero la médula espinal y las meninges permanecen en su sitio; la piel cubre el defecto. t a espina bífida quí*ica es más grave. fa anencefalia se produce cuando el segmento cerebral del tubo neur¿l no se cierra; el lactante carece de paftes del cerebro, cráneo o piel cabelluda; puede ser sordo, ciego y casi nunca progresa.

En los meningoceles, las meninges (membranas que cubren la

Reimpreso con autorización de: Pittitteri A. Moternal and Child HeaLth Nursing,4th ed. Phjl.adeLphia: Lippincott Witl.iams & Witkins, 2003.

El tubo neural se pliega y cierra durante la tercera y cuarta semanas de gestación para dar origen al cerebro y la médula espinal (Li et al., 2006). Los defectos del tubo neural (DTN) son anomalías congénitas graves de la columna vertebral (espina bífida) y el cerebro (anencefalia); afectan a cerca de 3000 embarazos cada año en Estados Unidos. Las mujeres con riesgo de tener un hijo con DTN son de origen inglés,/irlandés o hispano, proüenen de un estrato socioeconómico más bajo, tienen diabetes mellitus, son obesas, tienen hábitos dietéti cos deficientes o toman fármacos que son antagonistas del folato.

Los folatos naturales son sustancias con inestabilidad química y con baja biodisponibilidad, en contraste con la forma química, el ácido fólico (Scott,2009). El consumo de ácido fólico (400 mg al día) antes y después de la concepción reduce la incidencia de DTN en 50 Vo a 70 Vo (Centers for Disease Control and Preventio¡,2004; Hamner et al., 2009). No más de la quinta parte de las mujeres toma los suplementos de manera efectiva, sobre todo porque más de la mitad de los embarazos no son planeados (Scott, 2009). Un éxito notable de la epidemiología fue la demostración a finales del siglo XX de que la espina bífida y la anencefalia se debían sobre todo a [,A deficiencia de folato (Oakle¡ 2009). Los polimorfismos genéticos de MTHFR pueden causar malabsorción congénita de folato, deficiencia grave de MTHFRy deficiencia de formiminotransferasa (\4'hitehead, 2006). En estos casos, las dietas deficientes en folato zo influyen en la incidencia o gravedad de los DTN; los polimorfismos de nucleótidos indiüduales en los genes del ciclo del ácido fólico y metionina alteran los efectos de la dieta (Boyles et al., 2006).

médula espinal) sobresalen a través del defecto vertebral, pero la médula espinal permanece en su sitio. Es probable que también hala pie equino, luxación de cadera, escoliosis y offas deformidades musculoesqueléticas. El mielomeningocele es una de las formas más graves de los defectos congénitos del cerebro y la médula espinal. Representa casi 75 % de los casos de espina bífida y afecta a I de cada 800 lactantes. Es probable que las embarazadas con fletos afectados tengan una concentración anormal de fetoproteína o en la triple prueba prenatal de detección. El conducto

medular está incompleto. Esto produce disminución o falta funcional de las regiones corporales controladas por los nervios al nivel o distales al defecto. Es probable que hala parálisis parcial o completa de las piernas, pérdida parcial o total de sensibilidad, pérdida del control de los esfínteres intestinal y vesical, meningitis, hidrocefalia y luxación de cadera. En ocasiones, la intervención quirurgica para la médula espinal trabada o para corregir la hidrocefalia mejor¿ la calidad de üda. Los pacientes con mielomeningocele casi siempre esrán confinados a una silla de ruedas y usan abrazaderas o muletas. La obesidad aumenta la probabilidad de úlceras por presión o dificulta más la ambulación y la cirugía.

É"

vALo RACIo ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el estado del folato es un factor determinante del riesgo de DTN; participan la variación genética, nutri-

o genómicas específicas (Beaudlin y Stover, 2007). Las mujeres con un alelo anormal de reductasa de metileno-tetrahidrofolato (MTHFR) tienen mayor riesgo de dar a luz un lactante con DTN. Es probable que las ción con folato y vías metabólicas

sEccIÓN

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTOs CoNGÉNITO5 Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

mujeres hispanas/latinas del Reino Unido e Italia tengan este alelo y deben someterse a análisis antes del embarazo. Clínica/antecedentes Defecto vertebral Radiografías o Talla, peso TC espinales Peso/talla al nacer Diarrea o estreñiPercentil de creci-

miento Cambios en el peso

Dieta/antecedentes de ingestión (folato, colina, 812,

betaína)

Temperatura Ingresos y egresos

miento Incontinencia Integridad curánea Hidrocefalia

a a a

Hemoglobina y hematócrito

Conservar la función cerebral, en la medida de lo posible. Corregir los problemas de deglución (por la malformación cere-

Colesterol

Na*, K* Acido fólico sérico

r

Homocisteína B12, ácido metilma-

laboratorio

lónico séricos

Glucosa

ü .

Albúmina, transtiretina

.*_

oBJETrvos

Indiüdualizar la dieta con nutrición adecuada para alcanzar un

kcal,/cm para favorecer la pérdida de peso; por lo general, las necesidades equivalen al50 Va de lo normal. Suministrar la cantidad adecuada de proteína, ácido fólico, ütaminas del complejo B, colina, betaína, zinc y otros nutrimentos

Tratar los problemas de alimentación, que son frecuentes. Asegurar la posición apropiada en todas las comidas. Ncanzar y mantener un índice de masa corporal ideal para la edad. Las necesidades energéticas son menores por la talla baja y la moülidad limitada. La obesidad es frecuente. Reducir el efecto del trastorno. Alentar cualquier posible ambulación o actiüdad posibles.

adecuados para la edad. Los bocadillos bajos en calorías pueden ser los únicos refrigerios que se permitan entre las comidas. Proporcionar los nutrimentos apropiados parala cicatnzación de heridas si se practicó una operación. Para la cicatrización de cualquier úlcera por presión se necesitan cantidades adecuadas de

zinc, ütamina A, ütamina C y proteína. En las mujeres en edad reproductiva, poner atención en la ingestión de ácido fólico, colina, ütamina Brz I betaína. Debe reco

iIUESÍRA DEL PROCESO Dt ATTXCION NUTRICIONAL

mendarse un multiütamínico con minerales para los que no

Ingestién inadecuada de ácido fótico Dotos de valoración: aumento de peso prenatat, registros dietéticos y anátisis de nutrimentos, aLeto

ALIMENTOSY NUTRICIóN

peso deseable y ügilar con cuidado. Disminuir las calorías para controlar el peso. Usar gráficas de crecimiento especiales. Las gráficas esrándar de los CDC resultan irrelevantes. Para los niños menores de ocho años de edad con actividad mínima, suministrar 9 a l1 kcal,/cm o 50 % menos calo rías de las recomendadas para un niño de la misma edad (Lucas, 2004, pág.41). Los adolescentes mayores y adultos requieren 7

INTERVENCIÓN

3

bral de Arnold-Chiari). Iniciar tratamiento o intervención quirurgica, según sea apropiado.

¿Alelo MTHFR?

Pruebas de

Tiatar las infecciones; prevenir o corregir sepsis y rilceras por presión. Corregir deficiencias nutricionales. Modificar Ia dieta para prevenir o corregir el estreñimiento, obesidad e infecciones de vías urinarias. Mejorar la independencia y las capacidades para el cuidado personal.

Fe sérico

9r'o,Mg'*

795

tienen dietas variadas.

fuegurar la ingestión suficiente de fibra y líquido para prevenir o corregir problemas de diarrea o estreñimiento.

MTHFR.

Diagnóstícos nutricionoles (PfS): NI 54.2. Ingestión jnadecuada de vitamina (ácido fótico) con base en tos antecedentes dietéticos y aumento de las necesidades durante e[ embarazo, como se muestra en e[ recuerdo dietético con ingestión de fotato mucho menor a las necesidades en e[ embarazo (600 ¡rq) y parto preüo de un tactante con defecto del tubo neurat.

Las personas con espina bífida suelen ser alérgicas al látex; es

pro'

bable que requieran una dieta que limite el uso de manzanas, aguacate, plátano, pimiento, cerezas, avellana, kiwi, mandarinas, durazno, ciruelas, papa y tomate.

Intervención: Suministro de atimentos y nutrición:

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ND 1.3. Agregar fuentes naturales de folato a [a dieta: jugo de naranja,

r

zanahorias, verduras verdes. ND

1.3. Ingerir cereat de desayuno fortificado y granos enteros, como

avena, arroz integral.

3.2. Recomendar suplemento de ácido fóLico de 400 pg at día. Educac'ión: fuentes atimentarias ricas en folato; importancia de tomar un suptemento muttivitamínico diario.

.

ND

¡

Asesoría: investigar [a necesidad de L-metitfotato durante e[ embarazo debido a un ateto anormal.

Vigitoncío y evaluoción: registros de peso y satud. Atencjón prenatal e ingestión de ácido fótico comptementario. Valorar [a disposición a cump[ir con las recomendaciones.

.

Si el paciente desarrolla sepsis, se requieren antibióticos. El empleo de acidófilos y productos probióticos puede aliviar la pérdida de bacterias intestinales.

Eütar la administración parenteral de zinc y hierro en caso de nutrimentos bacterianos. han usado inyecciones de toxina botulínica en casos de hiperactiüdad neurógena del músculo detrusor Para tratar algunos casos de incontinencia urinaria (Leippold et al', 2003). De lo contrario, algunas veces se indican fármacos para la incontinencia urinaria; vigilar los efectos colaterales. Es posible que los medicamentos prescritos afecten la utilización del folato : anticoniulsivos (p. ej., fenitoína), metformina, sulfasalazina, triamtereno y metotrexato. Otros fármacos agotan importantes nutrimentos para la etapa prenatal, como antibióticos,

sepsis; son Se

antihipertensivos, catárticos, corticoesteroides, estimulantes, sul-

196 e

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

fonamidas y tranquilizantes. Se requieren ütaminas y minerales para compensar la alteración nutrimental específica. Las sulfonamidas se cristalizan con la vitamina C en la vejiga; tal vez se necesiten cantidades adicionales de vitamina C, proteína, hierro y folato.

. I

Seguir la regla de dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que esnlieran a temperatura ambiente por dos horas o más. No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Para mds información

r Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o r

No deben usarse plantas medicinales y productos boránicos porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia en ninguno de los problemas relacionados. El uso dejugo de arándano bajo en calorías aluda a disminuir las infecciones urinarias.

Association for Spina Bifida and Hydrocephalus www.asbah.org

¡

CDC-Spina Bifida htrp: / / www.cdc.govlncbddd,/birthdefects/

e

CDC Folic Acid National Campaign http://www.cdc. govlncbddd/Folicacid

.

Management of Myelomenigocele Study http://www.spinabifi damoms.comlenglish/index.html

SpinaBiñda.htm

¡ NIH-Spina

Bifida http://www.ninds.nih. govldisorders,/spina-bifi dalspina-bifi da.htm

EDUCACTÓN N UTRICI0NA!-, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

modificación del comportamiento, la preparación de alimentos y refrigerios bajos en calorías y la actiüdad,/ ejercicio con los padres y cuidadores. Se han usado listas de alimentos con artículos verdes ("siga"), alimentos rojos ("alto") y Es preciso reüsar la

otros amarillos ("precaución") con éxito para el control del

o

. I

Peso.

Discutir trastornos médicos potenciales, como las fracturas, conrulsiones, estrabismo, pubertad temprana y alergia al látex. La salud ósea y las alergias pueden tratarse con algunas intervencio nes nutricionales. Algunas veces es necesaria la asesoría familiar como preparación para futuros embarazos. La referencia a la oficina local de March of Dimes puede ser provechosa. Incluso con la fortificación se debe recomendar a las mujeres en

edad reproductiva que tomen un suplemento con ácido fólico todos los días (Schuabi et al., 2008). Támbién deben incluirse colina, betaína y ütamina B12.

Educoción del pociente: seguridod de los alimentos

r .

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de emplear agua del grifo para preparar la fórmula o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Se recomienda el lavado de las manos con

¡

Pregnancy Planning http: //www.cdc. govlncbddd/pregnancy

¡

Spina Bifida Association http://www.sbaa.org

/

ESPINA AÍHOE Y DEFECTOS DEL TUBO NEURAL: REFERENCIAS Beaudlin AE, Stover PJ. Folate-mediated one<arbon metabolism and neural tube defects: balancing genome synthesis and gene expression. Birfá Defects tus C Em.bryo Tbday. 87:183,2007 . Boyles AL, et al. Neural tube defects and folate pathway genes: family-based association tests of genegene and gene-enüronment interactions. Enairon Health Pmpect. I 14(10) :1547, 2006. Centers for Disease Control and Prevention. Use of ütamins containing folic

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SECCIÓN

3

.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRAsTORNOS GENÉT]cOS Y

ADQUIRIDos

I97

OBESIDAD INFANTIL NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

, .

,t.it,.. l ..$, .,r'f'

"d

Riesgos de salud relacionados con la obesid Si usted es obeso, tiene mayor riesgo de desarrollar problemas de salud graves. Si pierde peso, el riesgo se reduce. La siguiente es u¡a liota de enfermedades y trastomos que pueden ser

resultado de la obesidad. g'¡¡

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Cerebro I1?:,:IP: autesuma. rydóqicos d@1610n),

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de lá obesidad incluyen cáncer endomekial, m¡ma¡io tiirp¡$tático; saltrd.reproductiva femenina deficiente (irrc¡Iularidades menstru¿les, infecundidad, ovulación irregular, complic¿ciones del emb¿razo) v muerte prrmatura

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

198

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

§

La preralencia de sobrepeso es cada vez mayor en niños y adolescentes en Estados Unidos. El "riesgo de sobrepeso" se define, de acuerdo con la edad y el sexo, como una cifra en el percentil 85" o más en las gráficas de los CDC o del IMC para la edad. El sobrepeso u obesidad se definen como un peso en el percentil 95" o más de las cartas de creci-

miento o el IMC para la edad. El IMC aumenta durante el primer año de edad y luego disminuye; comienza a elerarse de nuela cuenta a los 6 a 6.5 años de edad. Las tablas del IMC no son útiles antes de los dos años; son una herramienta de detección y no son un buen reflejo de la composición corporal. Aunque las tablas del IMC tienen limitaciones, se consideran una herr¿mienta razonable para comenzar; un aumento de tres o cuatro unidades en el IMC es razón para hacer una investigación más profunda.

El patrón de aumento de peso preferido en la infancia es el siguiente: el lactante duplica su Peso al nacer a los seis meses de edad y los triplica a los 12. La triplicación del peso al nacer antes del primer año de edad se relaciona con un riesgo más alto de obesidad. En el segundo año, el incremento es de 3.5 a 4.5 kg; en el tercero, de 2 a 3 kg; después de esa edad, el aumento anual es cercano a 2 a 3 kg. Hasta los seis años de edad, el número de células adiposas aumenta (hiperplasia). Después de los seis años, se incrementa el tamaño de las células adiposas (hipertrofia). En este proceso participan las hormonas. La leptina, insulina y adiponectina regulan el metabolismo de los lípidos.

TABLA

3-13

Complicaciones de [a obesidad

Psicosociates

infantil

Baja autoestima Ansiedad Depresión Trastornos de [a atimentación

Aistamiento sociaI Menores [ogros educativos Neurotógicas

Seudotumor cerebraI

Endocrinas

Resistencia a [a insutina Diabetes

tipo

La obesidad es una epidemia. Las tasas de peso corporal no saludable entre niños y adolescentes se han triplicado desde la década de 1980. Los tres periodos críticos para prevenir la obesidad en el adulto son: entre los cinco y siete años de edad, en la adolescencia y durante el embarazo. Es relevante la interacción entre los genes del feto y la

sobrealimentación o desnutrición maternas; las mujeres obesas deben intentar alcanzar un peso saludable antes de iniciar un embarazo (American Dietetic Association, 2009). Debe alentarse a las mujeres a amamantar. Después del nacimiento, la sobrealimentación para lograr el crecimiento de recuperación en un lactante prematuro o con peso bajo al nacer puede contribuir a Ia obesidad; el aumento de peso es demasiado r:ípido con respecto al crecimiento lineal. t¿ sobrenutrición, derilada del peso alto al nacer o de la diabetes gestacional, también se relaciona con obesidad ulterior en el niño. Muchos trastorros de inicio en el adulto aparecen ahora en los niños obesos; véase la Tábla &13. La investigación sugiere que los ftalatos de los plásticos suaves afectan a las glándulas endocrinas y alteran las hormonas que regulan las funciones corporales; es posible que la exposición crónica contribuya a la obesidad. Además de los factores genéticos y ambientales, los factores sociales durante la infancia también tienen una influencia marcada en la obesidad adulta. Los padres deben dar acceso a los niños a alimentos y bebidas densos en nutrimentos, y altos en fibra; reducir su acceso a bebidas y alimentos altos en calorías y pobres en nutrimentos, tanto en casa como en restaurantes; eütar la restricción excesiva de los alimentos; no usar la comida como recompensa; y alentar a los niños a desayunar todos los días (Ritchie et al., 2005). Puede usarse una Lista de !'erificación de Estilo de Vida para identifrcar los problemas que tienen los padres para manejar el comportamiento de sus hijos y su confianza al hacerlo (West y Sanders, 2009). El control de la obesidad antes de la adolescencia parece más exitosa cuando se inicia en la edad preescolar. La asesoría debe distinguir entre la "obesidad simple" y la obesidad grave o "mórbida" en el niño, asÍ como los trastornos concomitantes. A menudo se requieren grandes cambios en la actitud de los padres o cuidadores cuando un niño llega a la fase grave o mórbida. La Thbla 3-14 presenta consejos para los planes de pérdida ponderal.

2

Pubertad precoz 0varios po[iquísticos

f

..:,.

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION

Hipogonadismo (varones) Cardiovascu[ares

Dis[ipidemia Hipertensión

IHDICADORES CLINICOS

Coagutopatía

Inflamación crónica Disfunción endoteliaI Putmonares

Apnea durante e[ sueño Asma

Intoterancia a[ ejercicio Gastrointestinates

Reflujo gastroesofágico Esteatohepatitis Cá[cutos bitiares Estreñimiento [omerutoescterosis

Rena[es

G

Musculoesqueléticas

Deslizamiento epifisario de [a cabeza femoral Enfermedad de Btounto Fractura de antebrazo Dotor de espatda Pies p[anos

oLa

enfermedad de Btount es un trastorno del crecimiento de [a tibia que genera un ánguto interno de [a pierna (tibias varas).

Marcadores genéticos: estudios en gemelos muestran que 40 % a 70 Vo en la variación del IMC es hereditaria. La genética de la obesidad apenas está en estudio; véase el sitio http://obesitygene.pbrc.edu/. La investigación sugiere una relación entre

mO, MC3R,

siete genes más y el sobrepeso.

C[ínica/antecedentes Peso

actual

nuo hasta la

peso

edad adulta Diabetes gestacional Dieta/antece- IMC> 95 % : materna dentes de inges- sobrepeso con Edad gestacional al necesidad de tión nacer valoración detaIMC 85 Vo a94 Vo = Talla al nacer, peso llada con riesgo de al nacer sobrepeso contiTálla

Evolución del

sECCIÓN

TABLA

3-14

Cuándo

Niños de dos a siete años de edad

3

.

PEDIATRÍA: DEFECfos c0NGÉNrTos

y

TRAST0RN0s GENÉTrcos

y ADQUIRID0s

799

iniciar una dieta para pérdida de peso en niños IMC en percentites 85o a 94o; IMC mayor det percentil 95o sin complicaciones

Mantener e[ peso

IMC mayor del percentil 95o con compticaciones leves (hipertensión [eve, dis[ipidemia. resistencia a [a insulina)

Se recomienda [a pérdida gradual de pes0

Pacientes con complicaciones agudas como seudotumor cerebral, apnea durante eL sueñ0, síndrome de hipoventitación por obesidad o problemas

Referencia a un centro de obesidad

pediátrica

ortopédicos Niños de siete años de edad

y

más

IMC en percentites 85o a 94o sin compticaciones

Mantener e[ peso

Si el. IMC está entre los percentites 85" y 94o con compticaciones leves o e[ IMC es iguaI o mayor aI percenti[ 95o

Se recomienda pérdida gradual de peso

Fuente: Marcason W. At what age shoutd an overweight chitd fo[[ow a catorie-restricted diet? J Am Diet Assoc, 704i834,2004.

Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria, diabetes mellitus, hiperten-

sión, sobrepeso/ obesidad Amamantado o alimentado con fórmula u otra

leche (niño pequeño) Presión arterial

Acantosis nigricans Tiempo frente al

Colesterol, triglicé-

teleüsor ;Estilo de üda inac-

Homocisteína sérica

tivo?

ridos ¿(t)? Glucosa Fosfatasa alcalina

¿Omite comidas?

AIbúmina ca2*, Mg2*

Pruebas de

Nat, K*

laboratorio

Pruebas de función

Hemoglobina y hematócrito, Fe

.

Explicar consejos que sean fáciles de manejar para el dietista; referir los casos complejos a un especialista en comportamiento. Desalentar el uso de dulces y alimentos para recompensar el comportamiento. Eütar la teoría del "plato limpio", pero tener cuidado de no limitar demasiado el alimento, que puede tener el efecto contrario.

MUESTRA DTL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL

hepática

Insulina sérica

sérico

Sobrepeso

Dqtos de voloración: gráficas de peso y crecimiento, patrón de actividad fisica que muestra estito de vida sedentario y actividad mínima (s'in receso, única actiüdad en exterior, uso de columpio), IMC > 85

percentil para [a edad. n utri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n ca [ó ri ca excesiva ( N 1 - 1. 5 o N1-2.2) en retación con e[ bajo njvel de actividad fisica y [a ingestión de refrigerios attos en catorías. como resulta evidente en los registros de dieta y actividad.

Di og n ósü cos

INTERVENCIóN l.

3

oBJErrvos

Recomendaciones de salud (American Academy of Pediatrics, 2009) r Identificar y seguir a los pacientes con riesgo a causa de antecedentes familiares, peso al nacer o factores socioeconómicos, étnicos, culturales o ambientales. Calcular y graficar el IMC una vez cada año para todos los niños y adolescentes; usar el cambio en el IMC para identificar un ritmo excesivo de aumento ponderal respecto del crecimiento lineal. Desarrollar un plan para mantenimiento o pérdida de peso indiüdualizado para el niño. . Alentar a los padres y cuidadores a promover los patrones de alimentación saludables mediante bocadillos saludables, como verduras y frutas, alimentos bajos en grasa y cereales integrales; fomentar la autonomía de los niños para autorregular de la ingestión de alimentos y establecer límites apropiados en las elecciones, además de modelar elecciones alimentarias saludables. r Promover siempre la actividad física, incluido el juego estructurado en casa, la escuela, las guarderías y en toda la comunidad. Recomendar la limitación del horario para televisión y üdeos a un máximo de dos horas al día. , Reconocer y vigilar la aparición de factores de riesgo, como hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, tolerancia anormal a la glucosa, síndrome metabólico, pubertad temprana, enfermedad

hepática, trastornos de la alimentación, infecciones cutáneas, alergias alimentarias, asma y apnea durante el sueño.

Intervención: Suministro de atimentos y nutrimentos: ND 1.1, Dieta saludabte generat; estabtecer patrones regulares de comjda

(tres comidas a[ día con dos refrigerios) que sigan [a herramienta de plato satudabte, con incorporación de fibra en [a dieta (más granos enteros, más frutas y verduras). aumento a cerca de 26 g/dia, ND 1.3. Atimentos y bebidas específicos (refrigerios saludabtes y bebidas bajas en calorÍas).

Educación:

E 1. Educación nutricional inicia/breve sobre lectura de eüquetas, tamaños de las porciones de atimentos e ingestión de fibra. Educar a los padres acerca de cómo aumentar los niveles de actiüdad con juegos, baiLe, juego a[ aire libre. y sobre refrigerios y bebidas más satudables, con menos calorías. Asesoría: C 2. Terapia cognitiva-conductual retacjonada con [a nutrición, con uso de entrevistas motivacionales para determinar [o que quieren cambiar los padres y e[ paciente, y si están dispuestos a trabajar con respecto a los alimentos altos en grasa y azúcar en casa, consumo frecuente de comidas rápidas e ingestión inadecuada de fibra. Coordinación de [a atención: RC 1. Referencia a una agencia o dietista que conduzca las compras de víveres para ayudar a etegir mejor los alimentos.

Vigilancia y evoluación: registros de peso. gráfica de crecimiento que muestra mejoría en [a proporción de ta ta[[a para e[ peso (debajo det percentil 85 de IMC) para [a edad.

2OO

.

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ayudar al niño a "encontrar" el cuerpo adecuado para é1. Fomentar Ia identificación personal de señales de hambre (p. ej., dejar de comer al sentirse "lleno").

Objetiuos tle ayttda

t r

A),udar a los padres, maestros, entrenadores y otros que influyen en el niño a revisar los hábitos saludables, no la constitución corporal, como parte de sus esfuerzos para controlar el sobrepeso y la obesidad. Incluir a los encargados de las directrices de organizaciones locaIes, estatales y nacionales, así como de las escuelas, para promover

un estilo de üda saludable para todos los niños que incluya una

c .

r

dieta apropiaday Ia oportunidad de realizar actiüdad fisica regrlar.

.

Asegurar que la familia tenga una protección adecuada con flúor, ya que es frecuente la caries dental.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Desalentar el uso de fármacos para perder peso; ningún fármaco "de dieta" es seguro en los niños menores de 16 años. La adición de sibutramina a un programa integral de comportamiento en adolescentes puede inducir una pérdida de peso significativa. Algunas veces se prescriben antidepresivos para la depresión infantil, que es frecuente. Los efectos colaterales, como los cambios en el metabolismo y apetito, pueden contribuir a la obesidad en algunos niños. Tanto la depresión como la ansiedad infantiles se relacionan con aumento del IMC; Ia psicopatología infantil es un factor imPortante que debe ügilarse con cuidado (Rofey et al', 2009) '

Las organizaciones responsables de la atención a la salud y su financiamiento deben ofrecer cobertura para las medidas preventivas y terapéuticas efectivas contra la obesidad' Alentar el uso de recursos públicos y privados para dirigir los fondos a la investigación sobre estrategias efectilas para prevenir el sobrepeso y la obesidad, y para maximizar los recursos limitados Ptantas medicinales, productos botánicos y Comptementos de la familia y la comunidad. No deben usarse plantas medicinales ni productos boánicos para Apoyar y defender la mercadotecnia social enfocada en fortalecer las la obesidad infantil; no hay estudios controlados que demuestren elecciones alimentarias saludables v el aumento de la actividad fisica. su eficacia o seguridad. Los médicos pueden pedir a los dietistas que analicen las plantas ALIMENTOSY NUTRICIÓN medicinales, productos boánicos, ciclo de vida y una guía sobre alguna enfermedad específica y sobre la obesidad a sus pacientes. Apoyar las necesidades del niño según su edad y sexo: 70 Va a 35 % de proteÍna, 25 Vo a40 Vo de grasay 45 Vo a65 % de hidratos de carbono (Institute of Medicine,2002). Planear una dieta con EDUCACIóN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA calorías basales más las correspondientes a la actiüdad y la proba-

Ó

bilidad de episodios de crecimiento rápido' Por lo general se recomienda la pérdida de Peso para niños mayores de siete años o para los más jóvenes que tengan problemas de salud relacionados; la pérdida debe ser lenta y constante, desde 500 g,/semana hasta 500 g,/mes (Mayo Clinic, 2009).

Para la educación familia¡ explique cambios conductuales fáciles. Hacer menos énfasis en la cantidad específica de calorías que en los tamaños de las porciones adecuadas para el niño. Usar la herramienta Mylramid para niños. Hacer énfasis en los alimentos bajos en grasa y colesterol. Incluir estanoles y esteroles vegetales en la dieta. Reducir el consumo calórico mediante disminución de la densidad energética de los alimentos, aumento de frutas frescas y verduras sin almidón, uso de las versiones bajas en calorías de los productos. Disminuir el uso de dulces como refrigerios o postre' Reducir el uso de cualquier alimento grasoso o frito. Incluir fuentes de hierro, ütaminas del complejo B, ütamina C y proteína, si son necesarias para corregir la anemia. Limitar la leche a una cantidad diaria razonable según la edad. Asegurar el consumo de otros alimentos además de la leche. Emplear leche bqja en grasa o desgrasada después de los dos años de edad. Limitar el jugo a 180 ml en niños pequeños. Limitar las bebidas

endulzadas cortazúcar en general. Los azúcares agregados en alimentos y bebidas deben representar menos del 25 Vo del total de calorías consumidas. Controlar los refrigerios entre las comidas; ofrecer fruta fresca o verduras, galletas saladas, pretzels, palomitas de maíz simples, rebanadas de huevo cocido, fruta o jugos de fruta sin endulzar y cubo, áe queso bajos en grasa. So., impo.tartes los refrigerios adecuados para la edad; evitar palomitas de maíz y otros alimentos que puedan causar atragantamiento en los niños pequeños. Servir raciones pequeñas, permitir el consumo de raciones pequeñas hasta que el niño se sienta "lleno"' Explicar las "señales de hambre" y las "señales de saciedad".

Y MANEJO DE LA ATENCION

Las responsabilidades deben ser compartidas; los padres son responsables de mantener un ambiente emocional apropiado y ofrecerlo a sus hijos; el niño es responsable de los alimentos y la cantidad que come (Satter, 2005). El énfasis radica en apoyr el crecimimto normal d.e cada niño (Satter, 2009). La Tabla 115 presenta más consejos. La intervención debe iniciar pronto y enfocarse en la familia, no en el niño. Educar a los padres acerca de los peligros de las com-

plicaciones médicas.

Explicar las porciones y refrigerios apropiados para la edad. Muchos padres sobrealimentan a sus hijos de manera inadvertida; enseñarles los platos y utensilios adecuados para los niños con muestras del tamaño de las porciones.

Intentar eliminar un "problema alimentario" por üsita (p. ej., gaseosas regulares o bebidas de fruta endulzadas con azicar). Pueden ser muy útiles las medidas como diluir el jugo, sustituir por bebidas con menos calorías y dar consejos sobre el número de calorías ahorradas. La lectura de las etiquetas también puede ser una medida útil para evaluar los productos y revisar el contenido energético y la calidad nutrimental. Ajustar el tratamiento y los esfuerzos Preventivos a cada persona. Las intervenciones interactivas y la autoügilancia son claves para el éxito en muchas personas (Lombard et al., 2009). Las sesiones de entrenamiento por Internet pueden ser muy útiles, 1a que pueden adaptarse a las necesidades y preocuPaciones indiüduales (Block et al., 2008).

Integrar estrategias adecuadas a la cultura de la familia. Tál vez se requiera de profesionales bilingües para ay'udar a desarrollar un programa que respete los aspectos culturales.

Alentar las comidas familiares regulares, siempre que sea posible; limitar los bocadillos no planeados o habituales' Entre las comidas puede ofrecerse agua helada como recompensa especial en

SEccIÓN

TABLA

3-15

3.

pEDIATRÍA: DEFEcTos c0NGÉNITos

y

TRAsToRNos GENÉTrcos

y ADouIRrD0s

20l

Componentes de ta pérdida ponderal exitosa en niños

Componente

Comentario

0bjetivo razonable para [a pér-

At principio, un ritmo de 500 g at mes, si eI IMC

es.

95o y

r

85o percentites con morbitidad concomitante, según [a edad.

dida de peso ControI dietético

Guiar las etecciones familiares, en lugar de obtigartas; atentar a[ niño a comer cuando tenga hambre y lentamente. Promover las comidas familiares. Eütar e[ uso de atimentos como recompensa o su omisión como castigo. Beber abundante agua y

limitar las bebidas endulzadas con azúcar. Planear refrigerios saludabtes. Inctuir cinco raciones de frutas y verduras a[ día. Favorecer un desayuno satudable todos los días. Consumir leche con [a cena, en [ugar de gaseosas.

Actiüdad fisica

Comenzar de acuerdo con e[ nivel de condición fisica del niño, e[ objetivo finaI es 60 minutos de actividad moderada aI día.

Modificación deI comportamiento

Enseñar [a autovigilancia, educación nutricionat, control de indicios, modificación de hábitos alimentarios, actividad fisica, cambio de actitud, reforzamientos y recompensas.

Participación familiar

Reüsar [a actiüdad famitiar y los patrones de uso det televisor; inctuir a los padres en [a asesoría nutricionat.

Dietetic Association, 2004.

r

r .

r

r

lugar de bebidas endulzadas. Es indispensable que los padres presenten un modelo adecuado. Mantener la autoimagen del niño mediante el reforzamiento positivo. Analizar la relación de alimentos, peso y equilibrio energético. Es posible que la tasa metabólica sea baja mientras se observa la teleüsión. Cuando se rab{e con familias para prevenir o tratar problemas de peso infantil, debe considerarse el tiempo que el niño pasa frente a las pantallas, la frecuencia de las comidas en familia y las percepciones de los padres sobre la seguridad del vecindario para que los niñosjueguen afuera (Gable et al., 2007). Limitar el tiempo frente a Ia teleüsión y en juegos de computadora no productivos a menos de dos horas al día (American Academy of Pediatrics, 2009). Alentar la actiüdad como el trote, juegos de pelota, natación, ciclismo y actiüdades fisicas escolares, )a que muchos niños que llegan a la adolescencia con sobrepeso se conüerten en adultos con sobrepeso u obesos. Los üdeos de baile son fáciles de seguir en casa, sobre todo para los niños que se avergüenzan frente a otros. Desalentar los esquemas o prácticas para control de peso que pueden ser peligrosos. Puede usarse un sistema de alimentos con "luces de semáforo" para los niños más pequeños: verde ("siga") para los alimentos libres, amarillo ("precaución") para los alimentos de cuidado y rojo ("alto") para los alimentos prohibidos. Los padres que practican la restricción alimentaria con sus hijos tienden a ser demasiado indulgentes después (a1uno,/festín); el resultado es una ansiedad crónica. [¿ alimentación puede volverse muy controlada, inconsistente y emocional. Subrayar los logros no relacio nados con los alimentos; eütar los regaños por la dieta o alimentos. En caso de obesidad extrema, algunas veces es necesaria la cirugía

bariátrica. Por lo general mejora la calidad de üda de los adolescentes (Murra¡ 2008). Sin embargo, existen implicaciones profundas y riesgos que difieren de los adultos; es posible que tengan una mayor recuperación de peso y no cumplan el tratamiento después de la operación (Leütsky et al., 2009). Continúa la investigación sobre los tratamientos no quirurgicos.

Educoción del paciente: seguriddd de los olimentos

r o r

Se recomienda el

larado de las manos con jabón y agua caliente

antes de preparar las comidas. Antes de usar agua del grifo para bebe¡ dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tuberÍa. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperan-rra ambiente por dos horas o más.

Para ¡nás irfonnacién

r

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-

OTITIS

M

EDIA '*

VALORACTÓN, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Conducto semicirculares

Marcadores genéticos: es posible que haya una tendencia familiar de susceptibilidad a infecciones.

Tímpano abultado

Pruebas de

Ctínica/antecedentes ¿Irritabilidad, Talla

nacer nacer

Longitud al Peso al

Trompa de Eustaquio cerrada por inflamación

Peso actual

Dieta/antecedentes de ingestión

malestar? i r¡.xposlclon al

humo del tabaco?

Colesterol, triglicéridos Glucosa

Albúmina Na*, K* IgE sérica y pruebas de alergias

Ingresos y egresos ¿Fiebre?

aguda (infección aguda del oído medio) se produce cuando existe una infección bacteriana o viral en el líquido del oído medio que conduce a la generación de pus, exceso de líquido e incluso hemorragia del oído medio. [,a trompa de Eustaquio se obstruye. En los niños, esta estructura es más cortay con menor pendiente que en los adultos, lo que permite que las bacterias y ürus lleguen con más facilidad al oído medio. La presión de los líquidos acumulados en la otitis media puede perforar la membr¿na timpánica. Las infecciones óticas se desarrollan a menudo junto con infecciG nes respiratorias (como por H. influatza¿) o Por obstrucción de los senos paranasales y las trompas de Eustaquio a causa de alergias. La otitis media con derrame puede producir pérdida auditi considerable en niños si no recibe el tratamiento adecuado. Los factores etioló gicos incluyen enfermedad reciente de cualquier tipo e inmunidad deprimida; hacinamiento o condiciones insalubres de vivienda; facto res genéticos; clima frío y altitud considerable; y alimentación de los lactantes con biberón (posibilidad de que el líquido se acumule en la laringe, cerca de la trompa de Eustaquio). Es probable que los lactantes con peso b{o al nacer sean proclives a infecciones óticas repetidas. El amamantamiento tiene un mayor efecto Protector que la alimentación con fórmula (Ip et al., 2007).La leche materna contiene lactoferrina y varios factores antiinflamatorios más (Hanson, 2007).

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

AU(Iromerla

Antecedentes familiares de asma y alergias

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

laboratorio

t¿ otitis media

La prevalencia de OM de inicio temprano y la afección repetida siguen en aumento entre los niños preescolares; un factor preocupante es el incremento de la prevalencia de trastornos alérgicos entre los niños pobres (Auinger et al., 2003).

TNTERVENCIÓN *.

A .

oBJETrvos

el amamantamiento durante seis meses o más.

Promover

de neonatos, de

preferencia

alimentan con formula, los lactantes deben colocarse en posición semisedente para que el líquido flu1a hacia ab{o al estómago y no se deslice a la caüdad nasal y por las trompas de Eustaquio. Colocar siempre al lactante con la cabeza un poco más alta que el estómago. En los niños mayores, ügilar la densidad nutrimental de la dieta pam mantener un sistema inmunitario saludable. Algunas veces es necesario incluir un complemento multiütamínico y mineral para los que comen poco o aceptan un solo tipo de alimento por cierto tiempo. Prevenir la otitis media supurativa crónica y la pérdida auditiva. Si se

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

o

Establecer las recomendaciones dietéticas para el grupo de edad

del niño: calorías, proteína y otros nutrimentos. Planear un patrón de menús razonable. Preferir los alimentos que contienen cantidades suficientes de hierro, vitaminas A, D3 y C y zinc para apoyar un sistema inmuno-

SECCION

3 o PEDIATR]A:

DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOs GENÉTlcos Y

. i{UESTRA DEL PROCTSO D§ ATTNCIÓN NUIRI'CIONAL

Ingestión de alimentos inseguros Dotos de valoracíón: antecedentes dietéticos y de ingestión, pruebas de laboratorio recientes que indican atergia a la [eche y los huevos, infecciones de oído frecuentes; e[ tactante no fue amamantado después de las tres semanas de edad.

Diognósticos nutricionates (PES): ingestión de atimentos inseguros re[acionada con [a identificación reciente de atergias atimentarias específicas (l.eche, huevos), con evidencia por seis infecciones óticas en los dos años previos.

Intervención: educar a los padres acerca de los alimentos que deben ingerir/preparar; etiquetas de los atimentos; elecciones en restaurantes, escuelas. Asesorar sobre [a adaptación de recetas y comidas de

¡ . r

cetebracjones que se adapten a [a famiüa.

y evaluación: alivio de las respuestas a los alergenos atimentarios, mejoría o etiminación de reacciones atérgicas a los atimentos en casa, [a escueta y restaurantes. Mejor ca[idad de vida nutricionat, según observación de [os padres. Vigil.ancia

r

o

Explicar a los padres que la sobrealimentación puede agrarar el asma, que muchas veces se desencadena por episodios de otitis media. Si es necesario, enseñar los principios para atender las alergias alimentarias y el asma. Los lactantes mayores no deben llevarse el biberón Revisar la función de la nutrición y la inmunidad.

Otros factores problemáticos son el uso de chupones, la alergia a la leche de vaca, el humo o el moho ambiental. Se necesitan má estudios clínicos para confirmar el mejor consejo.

categorías alimentarias grandes.

.

National Speech and HearingAssociation http://wwwasha.orglpublic/hearing/disorders/

.

NIH Health and Hearing

Muchas veces se prescriben fármacos como la penicilina para las infecciones bacterianas; los efectos colaterales incluyen exantema, vómito y diarrea. Las infecciones ürales deben evolucionar

por sí solas. Existen vacuna§ contra algunas de las bacterias que causan otitis media.

El xilitol puede tener factores antiadherentes para disminuir las infecciones, pero no se han valorado los productos disponibles.

e

ala cama.

La recurrencia crónica debe derilarse a un otorrinolaringólogo para prevenir la pérdida auditiva y el retraso del lenguaje. No debe fumar cerca del niño (Kuiper et a1., 2007) .

Para más informaci(tn

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENcIóN

lógico saludable que combata las infecciones. Hay estudios en proceso para determinar si los alimentos ricos en antioxidantes producen alguna diferencia en la curación. Si el niño tiene alergias alimentarias, analizar las opciones para mantener una dieta saludable, sobre todo si deben eliminarse

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

o r

203

Los probióticos en alimentos como el yogur ayudan a reponer la flora intestinal y fortalecen la salud inmunitaria.

á 17 .

ADQUIRIDos

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FENILCETON U RIA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La fenilcetonuria es un raro trastorno hereditario que ocurre en I de cada 10000 recién nacidos. La fenilalanina no se metaboliza hasta

tirosina debido a una mutación en Phe hidroxilasa. Los lactantes se someten a pruebas para este trastorno después de nace¡ tras la primera alimentación y de nueva cuenta si las concentraciones de fenilalanina son mayores al límite normal (> 6 mg/100 ml). Si se adopta una dieta muy estricta de forma temprana y continua, son posibles el

desarrollo y la esperanza de üda normales. Los niños con fenilcetonuria que siguen la dieta especial toda la vida tienen menos deficiencias intelectuales y neurológicas; no suspender la dieta a ninguna edad. Referir a un dietista especializado en metabolismo o a programas especiales del Estado. Las concentraciones séricas deseables de fenilalanina son menores de 10 mg/100 ml. Las concentraciones más altas se relacionan con declive del coeficiente intelectual. Existe un consenso internacional acerca de que los pacientes con niveles de fenilalanina < 360 pM con

204

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENfO

dieta libre no requieren tratamiento dietéüco para reducir la fenilalanina, pero sí los sujetos con concentraciones mayores de 600 ¡rM. Sin embargo, en general la regla es la "dieta de por vida", sobre todo en mujeres con fenilcetonuria que consideran un embarazo. La tirosina es un aminoácido esencial en pacientes con fenilcetonuria por la conversión limitada de fenilalanina en tirosina. El tratamiento con complementos de aminoácidos neutros grandes a1udaa corregir las concentraciones sanguíneas bajas o deficientes de tiro' sina y triptófano, que son los precursores de dopamina y serotonina (Koch et al., 2003). A las personas que siguen dietas bajas en proteínas naturales se les debe recomendar que tomen suplementos de selenio y hierro (Acosta et al., 2004). Los lípidos séricos casi siempre se mantienen bien controlados por el tipo de dieta vegetariana necesaria para la fenilcetonuria (Schulpis et al., 2003). No obstante, es posible que haya deficiencia de ácido fólico y ütaminas Bo y Br:, y además es posible el riesgo de enfermedad coronaria. La tetrahidrobiopterina (BH4) es el cofactor natural que impulsa la actiüdad de la enzima hidroxilasa de fenilalanina (PAII). Cuando se administra BH4 por vía oral a algunas personas con fenilcetonuria, mejora la actividad de la PAH mutante; esta es la "fenilcetonuria con respuesta a BH4", en la que se logra un descenso de 30 % de la fenilalanina (Michals-Malaton, 2008; Michals-Malaton et al., 2007). Esto representa una alternativa terapéutica nueva e interesante para la fenilcetonuria en las personas que responden a esta medida.

VALORACTÓU, VIGILAN CIA

s

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: mutación

Peso al nacer Peso actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de ingestión Retraso en el desa-

rrollo ¿Retraso?

Olor mohoso de la orina y el sudor

Longitud/talla

Ingestión inadecuada de algunos tipos de aminoácidos Datos de valoroción: registros de ingestión dietética, valores de feni[atanina de [aboratorio séricos, educación previa sobre [a dieta adecuada para e[ tratamiento de [a feniLcetonuria; respuesta negativa a [a administración de BH4. Diognósticos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de aminoácidos a causa del desconocimjento del ptan de atención nutriciona[, como se demuestra por una concentración de fenilatanina sérica de L2 ng/lr}O m[, cuando , 8 mg/100 mI indica pérdida del control dietético en [a fenilcetonuria.

Intervención: asesoría sobre [a dieta de fenjtatanina, uso de fórmuLas y productos especiales, referencia at Departamento de Satud Estatal para obtener recursos y apoyo financiero, referencia a clínicas de salud infuntil..

Vigilancia y evoluación: informes de fenilalanina sérica. cambios en e[ estado de [a satud mental y e[ estado de aterta.

cuada de fenilalanina por edad es la siguiente: lactantes de cero a tres meses, 60 a 90 mg,zkg; lactantes de cuatro a seis meses, 40 mg/kg; lactantes de siete a nueve meses, 35 mg/kg; lactantes de l0 a 12 meses, 30 mglkg; niños de uno a dos años, 25 mglkg; y

niños mayores de dos años, 20 mglkg. Proporcionar una dieta que alude al crecimiento y desarrollo con un índice más alto entre calorías y proteína para ahorrar proteínas. Introducir sólidos y texturas a las edades habituales. Promover la alimentación independiente, siempre que el lactante pueda hacerlo. Establecer una actitud positiva hacia la dieta en los padres o cuidadores y el niño. Vigilar si hay deficiencia de nutrimentos, como DHA, vitamina B12, ácido fólico, selenio y hierro.

en el gen de la hidroxilasa de

fenilalanina (PAH). [[ínicafantecedentes

HUEJTRA DEL PROCESO'DT ¡TE}ICIÓN NUTNITÍON¡I

Ó Piel seca o dermati-

Fenilalanina plas-

tis Pelo más claro que los hermanos

Fenilalanina urina-

Electroencefalogramas (EEG)

Conlulsiones

mática

ria Tirosina plasmática

H&H, Fe sérico, ferritina Piridoxina, ütamina ácido fólico

Pruebas de

B12,

laboratorio

séricos

Respuesta a una dosis de 10 mg/

kg de BH4

Carnitina sérica (puede ser baja) Zinc y selenio séricos

ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN

Mantener una dieta baja en fenilalanina. Usar sustitutos especiales de leche elaborados con hidrolizado de caseína, aceite de maí2, jarabe de maí2, almidón de tapioca, minerales y vitaminas. Pueden suministrarse fórmulas especiales, Phenyl-free o Maxamaid XP. Phenyl-free no cubre todas las necesidades nutricionales. Phlexy-I0 está disponible en SHS North America. Al principio debe valorarse la tolerancia del lactante en forma indiüdual y el tratamiento debe desarrollarse en consecuencia. Se usa una pequeña cantidad de leche y 85 Vo a 100 % de una fórmula especializada para cubrir las necesidades del lactante. Se resta la fenilalanina de la fórmula a las necesidades totales (la diferencia es la que puede suministrarse en alimentos sólidos).

El glucomacropéptido es una proteína intacta formada a partir

del suero de queso; contiene cantidades mínimas de fenilalanina y puede complementarse con los aminoácidos limitantes como TNTERVENCIÓN OBJETIVOS

una alternativa muy aceptable a los aminoácidos sintéticos como fuente principal de proteína en la fenilcetonuria (van Calcar et al., 2009).Ahorase reconoce que laproporciónfenilalanina:tirosina influye en la función ejecutiva en la fenilcetonuria, por lo que

Impedir la acumulación tóxica de metabolitos anormales. Eütar

debe tenerse cuidado de planear la dieta en forma adecuada

el retraso mental. Fomentar el desarrollo intelectual y social normal. Establecer el requerimiento diario del niño para fenilalanina, proteínas y calorías de acuerdo con su edad. La ingestión ade-

(Sharman et al., 2009). Investigar si los niveles séricos de hierro, ütamina B12, ácido fólico, selenio u otros nutrimentos son bajos y modificar la dieta o usar un complemento multivitamínico y mineral en caso necesario.

SECCIÓN

.

r

3.

PEDIATRÍA: DEFECToS cONGÉNIfOs Y TRAsToRNos GENÉIIco5 Y ADQUIRIDOs

Para agregar calorías, pueden intentarse jalea, mermelada, azicar, miel, melazas, jarabes, almidón de maíz y aceites libres de fenilalanina. Pueden agregarse sabores a la fórmula para continuar su uso como bebida. Pueden emplearse suplementos de aceite de pescado para repG ner el DHA faltante en la dieta sin fenilalanina; esto aluda a mejo-

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar Se recomienda

como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir Ia regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

rar el desarrollo neurológico y la coordinación motora fina (Beblo, 2007). Se desconoce la cantidad exacta de DHA que se necesita (Koletzko et al., 2009).

más.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Hay una formulación comercial de dihidrocloruro de sapropterina, una sal sintética de la tetrahidrobiopterina natural. l,as penonas con fenilcetonuria pueden elaluarse para determinar si pueden beneficiarse con este fármaco (MichalsMatalon, 2008; Tiefz et al., 2009).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r r

No se recomienda el consumo de plantas medicinales ni productos boánicos en Ia fenilcetonuria. Los suplementos de aceite de pescado pueden ser de utilidad (Koletzko et al., 2009; Beblo, 2007).

205

No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Para md's itfmmación

¡

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PKU News

wm.pkunews.org Save babies

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, A5E50RIA Y MANEJO DE LA ATENCION

http: //www.savebabies. org/diseasedescriptions,/pku. php

FENILCETONURIA: REFERENCIAS Como la aceptación inicial de la fórmula puede ser bqja debido a su fuerte sabor, la madre debe tener cuidado de no expresar su propio disgusto. Recomendar recetas y recetarios apropiados. Vigilar el cáIculo de la fenilalanina en la dieta. Eüta¡ artículos endulzados con aspartame (NutraSweet), incluidas las gaseosas dietéticas. Las dificultades escolares varÍan, pero la dieta mantiene un control adecuado en la mayor parte de los casos (Filiano, 2006). Es posible que se manifieste trastorno por déficit de atención conforme el niño crece. El control independiente debe iniciar hacia los siete a ocho años de edad, al menos para la preparación de la fórmula. Para los 12 años, el niño debe empezar a calcular su propia ingestión de fenilalanina en los alimentos. Las mujeres con fenilcetonuria tienden a dar a luz lactantes con microcefalia, retraso mental, cardiopatía congénita y retraso del crecimiento intrauterino. Por lo tanto, el control metabólico hacia el final del tercer trimestre es un objetivo importante: El tratamiento en cualquier momento del embarazo reduce la gravedad del retraso en el desarrollo. Es muy recomendable la referencia a un dietista especializado en metabolismo.

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206

NUTRIcIóN, DIAGNósrlco Y

TRATAMIENTo

SINDROME DE PRADER-WILLI Pirámide al¡mentar¡a para elsíndrome de Prader-Willi

Usar en forma ocasional

2 raciones al día 1-2 rac¡ones al día, de 60 g cada una

4 raciones al día 3-5 raciones al día

6-8 raciones al día

Prader-Willi Food Pyramid http:,//www.pwsausa.orglsyndrome/ foodpvramid.htm.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de Prader-Willi (SPW) es un trastorno causado por anormalidades en el DNA del cromosoma 15. Las principales características son hipotonía infantil, hipogonadismo, retraso mental (el IQ promedio es de 70), manos y pies pequeños, rasgos faciales atÍpicos y obesidad por apetito insaciable en la infancia temprana. La talla baja es parte del síndrome y no es de

El tratamiento dietético temprano a partir del segundo año de edad y continuado hasta los 10 años de edad permite eütar el aumento de peso excesivo en estos pacientes, pero causa una talla más baja; la hormona del crecimiento puede ser efectiva (Eiholzer y Whitman,2004; Schmidt et a1.,2008). Las personas con SPW son incapaces de controlar sus comportamientos subrepticios de comer, sustraer y abusar de la comida. Como son difíciles de maneja¡ casi 75 % de los pacientes üve en hogares grupales. Thmbién es importante distinguir los problemas conductuales de las enfermedades psiquiátricas (Goldstone et al., 2008).

origen nutricional.

La incidencia de SPW es de 1 por cada l0 000 a l6 000 nacimientos en Estados Unidos. Comienza desde el nacimiento, pero los síntomas aparecen entre el primero y cuarto años de edad. Los lactantes con

SPW presentan a menudo ausencia de llanto, succión deficiente, letargo y tono muscular disminuido (hipotonía). El desarrollo motor se retrasa. La hiperfagia causa obesidad marcada con alto riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares (Schmidt et al., 2008). Los trastornos concomitantes de porüda incluyen osteoporosis, diabetes tipo 2, trastornos respiratorios y falla cardiorrespiratoria a causa de la obesidad e hipotonía (Allen y Carrel, 2004). El desarrollo sexual es incompleto; casi todas las personas con SPW son infecundas. Los individuos con SPW tienen concentraciones elevadas de grelina (DelParigi et al., 2002). Se produce sobre todo en el estómago, pero también en la hipófisis, hipoálamo, tubo digestivo, pulmones, corazón, páncreas, riñones y testículos. La grelina estimula Ia secreción de hormona del crecimiento; el apetito y la ingestión de alimentos; el depósito de grasa y el aumento de peso; la motilidad gástrica y la secreción ácida; tiene efectos cardiovasculares y antiinflamatorios; modula la proliferación celular; influye en la secreción pancreática endocrina y exocrina; y participa en el metabolismo de la glucosa y los lípidos.

*

VALO RACIóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el gen OCA2 relacionado con el SPW está en el brazo largo del cromosoma l5 (región l5qll-ql3). En99 % de los casos de SPW, el niño tiene dos regiones cromosómicas

heredadas de la madre; el DNA paterno del cromosoma ausente (Isaacs y Zang, 2007).

l5

esrá

Ctínica/antecedentes rápido de peso Desarrollo mental

Talla peso al nacer '^--'^ :"-": lalta de progreso, luego aumento

entre uno y seis

-lñot -IMC

de

edad

lento

ojos de forma almendrada

SECcIÓN

Áreas irregulares en la piel (bandas, franias o líneas)

Hiperfagia

Cabeza, manos y

Pruebas de

pies pequeños

Apnea durante el sueño

Pelo v ojos claros

laboratorio Pruebas diagnósticas de

¿Asma?

Hipotonía, extremidades laxas Boca inclinada

DNA del

cromosoma 15

Concentración alta de grelina en

hacia abajo

sangre

3.

PEDIATRÍA: DEFEcTos coNGÉN]To5 Y TRAsToRNoS GENÉTICO5 Y ADQUIRIDOS

Glucosa, prueba de tolerancia a la glucosa

T

207

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

A menudo, estos niños comienzan con falta de progreso y luego se l'uelven obesos alrededor de los seis años; hay que identificar en qué punto de este continuo se encuentra el paciente. Algunas

AIbúmina Presión arterial Colesterol, triglicé-

veces es necesario sobrealimentar a los lactantes.

Adoptar una dieta b{a en calorías para reducir el peso: l0 a l1 kcal/cm de talla para mantenimiento; 8.5 kcal,/cm para pérdida

ridos Pruebas de función hepática, pCO2,

lenta de peso (Lucas, 200a, p. 41). Para los adolescentes mayores, reducir el consumo calórico total a 7 a 8 kcal/cm para la pérdida de

Poz

peso (o l0 a 14 kcal/cm para mantenimiento). L-as necesidades de los pacientes se aproximan al 60 Vo de las de sujetos sin el síndrome. Asegurar que la dieta suministre cantidades adecuadas de proteína

H&H Fe sérico

y nutrimentos, de acuerdo con los requerimientos dietéticos para la edad.

INTERVENCIóN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

t.

*

r

oBJETrvos

Reducir el peso excesivo. Vigilar el peso cada semana. a En niños preescolares, evitar la obesidad. a Mantener la ingestión dietética recomendada para todos los nutrimentos y proteína a fin de promover el crecimiento y desarrollo. a Proporcionar asistencia alimentaria en caso necesario. a Eütar complicaciones, como cardiopatía coronaria, hipertensión, diabetes mellitus, apnea durante el sueño, problemas dentales y neumonía. Corregir los lípidos séricos si están elevados. Minimizar los comportamientos inusuales de búsqueda de alimento, como ingerir alimentos del basurero o comer combina-

No se ha demostrado que los productos para perder peso sean útiles en esta población. Es posible que los fármacos reaccionen en forma distinta, por lo que no se recomiendan. Puede usarse hormona del crecimiento para corregir la talla baja y el reemplazo hormonal para mejorar los signos de osteopenia u osteoporosis (Allen y Carrel, 2004; Schmidt et al., 2008). Los antagonistas de la grelina eslán en desarrollo. La concentración máxima de grelina se relaciona con los patrones alimentarios habituales y tienden a elevarse como anticipación a la comida, en lugar de inducir la alimentación (Frecka y Matters, 2008).

a

ciones de alimentos inapropiadas

o de sabor desagradable.

Corregir la pica y las deficiencias nutricionales relacionadas, en particular la de hierro.

o ¡

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

e

Es factible que las personas con SPW sean más sensibles y las dosis bqjas de plantas medicinales y fánnacos pueden inducir una reacción más intensa que en otras personas (véue http:/ /www.pwsausa.org/syndome/herbal.htm). Por lo tanto, no deben usarse

Fomentar un programa de ejercicio.

plantas medicinales ni productos boánicos. MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

á lf

Sindrome de Prader-Willi Datos de voloroción: antecedentes dietéticos, ponderales y de dad fisica.

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcTóN

actiü-

Diognósticos nutricionoles (PES).' obesidad causada por ia ingestión excesiva de nutrimentos, como [o muestra et IMC de 35 y e[ antecedente nutricional con consumo de 2 900 kcal a[ día o refrigerios entre

o r

las comidas.

Intervención: Suministro de alimentos y nutrimentos: ND 1.3. Uso de [a pirámide de alimentos de Prader-Wili para ptanear las comida. ND 5.7. Ajustar ta disponibitidad y localización de alimentos en ta casa para minimizar [a ingestión subrepticia.

¡

Revisar las prácticas alimentarias y los factores de actividad física.

Alentar la actiüdad diaria. La modificación del comportamiento es parte importante del tratamiento. Hay que a¡rdar al paciente a perder peso con técnicas específicas para modificar el comportamiento. Los sistemas efectivos promueven el método de verde/amarillo/rojo (siga,/precaución/alto) para elegir los alimentos. Por lo general es mejor llevar un registro y recuento de calorías. El objetivo principal es controlar la ingestión excesila; tal vez sea necesario colocar candados en el refiigerador y las alacenas de casa.

r Un abordaje

multidisciplinario es

útil

(Eiholzer y Whitman,

2004). Es preciso atenuar la culpa y la depresión. La autoügilancia es un objetivo final.

Educación:

2.5, Enseñar las porciones con base en [a pirámide de atimentos para y refrigerios basados en las raciones totates de los grupos de atimentos; mostrar ejemptos de las activi-

Para mas infonnación

dades fisicas apropiadas para [a edad.

r

E

SPW. Presentar ejemptos de comidas

Asesoría:

Ingestión adecuada de nutrimentos, aumento de actividad fisica y mantenimiento de bitácoras. Usar sistema de "Siga-precaución-alto" con código de colores del semáforo. Vigiloncia y evoluoción: programar e[ regreso del paciente después de un mes para vatorar e[ peso y reüsar ta dieta y los registros de actiüdad.

Heimlich Maneuver-for choking http://www.heimlichinstitute.orglhowtodo.html#chokingAnchor

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ghr. nlm.nih. govlcondition = praderwillisyndrome/show/ NIH *Publications

o

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¡

Prader-WilliSyndromeAssociation http://www. pwsausa.org/

208

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

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in

Prader-Willi slndrome.

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87:5461,2002.

RAQUITISMO ESCALA DE radiológica de raquitismo y fracturas (Pawley y Bishop, 2004). Con menor frecuencia, la deficiencia de calcio o fósforo contribuye al raquitismo. En los adultos, el rastorno se conoce como osteomalacia. Como la luz solar es esencial para la producción cutánea de vitamina D, en sitios con exposición limitada es más probable la deficiencia. La prevención y tratamiento de la deficiencia de vitamina D se logra mediante la exposición solar regulada y la complementación con ritamina D (Edlich et a1.,2009). Las concentraciones de ütamina D natural, las que se encuentran en personas que viven en ambientes soleados, son de 40 a70 ng/ml (Cannell y Hollis, 2008). El raquitismo se detecta en 30 Vo a 70 % de los lactantes prematuros, con peso b4jo al nacer y con peso muy b{o al nacer; también se obseña en niños amamantados provenientes de nacimientos múltiples y en lactantes de piel oscura que viven en grandes latitudes. Una cantidad mayor de niños sufre raquitismo porque más mujeres de raza negra amamantan, menos lact¿ntes reciben suPlementos de ütamina D y porque las madres y los niños se exponen menos a la luz solar. El raquitismo también puede desarrollarse en el síndrome de malabsorción de grasa, esteatorrea, consumo de anticoNulsivos, insuficiencia renal o cirrosis biliar. Una consecuencia adversa del raquitismo por deficiencia de ütamina D no tratado es la miocardiopatía dilatada (Brown et al., 2009). Por lo tanto, es importante identificar y tatar la deficiencia de ütamina D.

r

¡'l

L

o

;ilt

VALORACIÓ ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Adaptado a partir de: Becker KL, Bitezikian JP, Brenner WJ, et at. Pnncíples and Practice of Endocinology and lt4etobolism, 3rd ed. PhiLadeLphia: Lippincott WiLtiams & Witkins, 2001.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Por lo general, el raquitismo se debe a la filtz de calcificación de la sustancia osteoide durante los periodos de crecimiento. La ütamina D3 (colecalciferol) se forma en la piel a partir de colesterol con la estimulación de la luz ultraüoleta B. El calcitriol es una hormona esteroidea que tiene efectos en más de I 000 genes humanos (Edlich et al., 2009). [,a insuficiencia de ütamina D y la deficiencia durante el embarazo producen menor aumento de peso materno y alteración de la homeostasis esquelética del lactante, con menor mineralización ósea, eüdencia

Marcadores genéticos: el raquitismo hipofosfatémico ligado a X relaciona con el gen PHEXy es la causa más frecuente de raqui tismo resistente a ütamina D. se

Ctínica/antecedentes Tálla Peso

Crecimiento (7o) Dieta/antece-

dentes de inges-

tión Crecimiento lineal disminuido Esteatorrea Espasmo muscular

Signo de Chvostek (espasmo facial) Acidosis metabólica DEXA para valorar densidad ósea Radiografías de muñeca Radio-

SECCIÓN

grafías de fractu-

Pruebas de

ras

laboratorio

Piernas arqueadas,

incapacidad para caminar o ponerse de pie Convulsiones o irri-

tabilidad

ciente 30 ngl = ml; deficiente 20

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

dea (alta) Mg2*, Na*, K*

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

nglml

urinario (1)

¡

Cuando se diagnostica el raquitismo, se administra una dosis alta de vit¿mina D; 2000 a 7000 UI de ütamina D al día deben ser suficientes (Cannell y Hollis, 2008). r En caso de esteatorrea, revisar las concentraciones séricas de vitamina D y calcio, administrar los suplementos adecuados. o El raquitismo puede ser secundario al uso prolongado de antiácidos, anticonlulsivos o furosemida; es necesario un suplemento de

(1)

INTERVENCION

ütamina D.

oBJETrvos Corregir el est¿do mineral óseo; eütar problemas y deformidad

a a

ütamina D2 (calcidiol o 25-hidroxicolecalciferol) y circula en el plasma. La forma acti% se hidroxila en los riñones hasta colecalciferol (calcitriol o l,25dihidroxicolecalciferol). Nótese que él hígado y los riñones deben estar sanos para obtener la forma activa de la ütamina.

menudo J) Hormona paratiroi-

Fosfatasa alcalina

*

adicionales. La vitamina D participa en la homeostasia ósea, regulación de la expresión génica y diferenciación celular. Complementar el tratamiento farmacológico con una dieta apropiada. Prevenir o corregir la hipocalcemia, caries dental y fracturas óseas. Favorecer el crecimiento, ya que puede ocasionar talla baja si el tratamiento no es lo bastante temprano.

-n

Usar leche fortificada con ütamina D si no hay alergia a la leche o intolerancia a la lactosa. Usar alimentos que contienen calcio, como quesos, yogur, jugo fortificado y helado, si no se tolera la leche

líquida. El consumo de alimentos fortificados con vitamina D mejora las concentraciones de 25(OH)D. Los pescados grasosos oceánicos son mejores fuentes que la mayoría de los otros alimentos; por lo tanto, en las generaciones anteriores se solía administrar aceite de hígado de bacalao a los niños. Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la ingestión de un nivel apropiado para la edad y el sexo. Eütar el exceso de fitatos en las dietas altas en fibra. Seguir los lineamientos para la exposición solar cuidadosa y la ütamina D complementaria; una dosis de 800 a 1000 UI al día es razonable (Holick, 2008). Las formas curáneas de ütamina D usan 5-dihidrotaquisterol, que luego se hidroxila en el hígado

ATENCIéN

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡ o

La luz solar, la luz ultraüoleta B (IJVB) artificial y un suplemento de ütamina D3 son fuentes de esta ütamina (Cannell y Hollis, 2008). No se conoce con certeza el daño de largo plazo con dosis más altas de vitamina D (Cranney et al., 2008). No debe tomarse una dosis mayor al límite superior recomendado.

á

ALTMENTos Y NUTRrcróN

¡¡§esrm DtL pR0e§0,'tlr

209

hasta

25(OH)D:sufi-

=

.

¿Hipofosfatemia? n2+ . , ua senco (a

Concentraciones de

Ca2+

3

|t o . .

.

Ingestión inadecuada de vitaminas Dotos de valorocíón:25(0H)D3 sérica baja, antecedente de ingestión

r

o

en niños pequeños, radiografias. Diagnósllcos nutricionates (PES): ingestión inadecuada de vitamina D retacionada con eI consumo escaso de alimentos fortificados, incluidos

r

los [ácteos, como [o muestran [a concentración sérica baja, radiografias que revelan piernas arqueadas y raquitismo. Intervención: educar a [a madre acerca del uso de ütamina D3 en a[imentos fortificados, incluidos leche y cereales a diario. Explicar [as

mentos y registros de ingestión que muestran mejoría en de vitaminas y minerales.

La

ingestión

jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar Se recomienda el lavado de las manos con

como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para disminuir el riesgo potencial de botulismo.

Parct más infomtacién

¡

American Academy of Family Physicians

http://familydoctor.org,/ online/famdocen/ hom e / childr en parents/special/ bone/902.printerview.html

fuentes adecuadas de los nutrimentos de apoyo (cal.cio, etc.) Vigitancia y evaluación: radiografias, 25(0H)D3 sérica, diario de a[i-

Analizzr las alteraciones de la dieta junto con el tratamiento farmacológico. La postura y posiciones correctas son aspectos esenciales del tratamiento. Es posible que la ingestión recomendada de ütamina no sea suficiente, sobre todo para niños de piel oscura y los que viven en latitudes septentrionales (Misra et al., 2008;Ward et al., 2007). Explicar el papel de la luz solar en el metabolismo de laütamina D. Es probable que los lactantes que llevan dietas veganas tengan ingestión baja de vitamina D.

Educoción del pociente: seguridod de los alimentos

o

xÜin:c¡oml

EDUcAcróN NurnrcroNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIóN

¡ NlH-Medline ¡

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27O

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

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Holick

LACTANTE PEQUENO PARA LA EDAD GESTACIONAL Y RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DE INTENSIDAD

NUTRICIONAL:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los lactantes con peso menor al 10" percentil Para la edad gestacional son "pequeños para la edad gestacional" (PEG). Cada año nacen alrededor de 40 000 lactantes PEG en Estados Unidos y tienen riesgo de parto prematuro, asfixia perinatal, aspiración de meconio e hipoglucemia (Zaw eta1.,2003). Otro término que describe a los lactantes PEG es restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) ' Por 1o general, los lactantes PEG tienen una ganancia de peso muy variable después del nacimiento. Las causas no genéticas pueden retrasar el crecimiento intrauterino, pero no suelen ser evidentes antes de las 32 a 34 semanas de gestación. El retraso del crecimiento debido a factores no genéticos puede ocasionar desnutrición al tiemPo que conserva el crecimiento cerebral y el de los huesos largos. Algunos trastornos genéticos e infecciones congénitas producen retraso del crecimiento total, en el que la talla, el peso y el perímetro cefálico se afectan por igual. La RCIU es resultado de la insuficiencia placentaria. Esta insuficiencia puede deberse a enfermedades maternas (hiperemesis, preeclampsia, hipertensión primaria, enfermedad renal o diabetes);

infecciones como citomegaloürus, rubeola o Tbxoplasma gond,ii; \a adicción materna a narcóticos o cocaína; o el consumo intensivo de alcohol o tabaco (Dodds et al., 2006) (Tábla &16). El feto necesita glucosa, aminoácidos y oxígeno para crecer en forma normal. Si el RCIU fue resultado de la desnutrición placentaria crónica, es probable que los lactantes PEG tengan un crecimiento de recuperación notable en los primeros dos a tres años de edad, si reciben la nutrición adecuada. El ritmo de crecimiento de recuperación varía por muchos factores, incluidos el peso al nacer, edad ges-

tacional, tamaño de los padres, adecuación del crecimiento intrauterino, daño neurológico, evolución clínica y nutrición (Carver,2005). El factor de crecimiento similar a la insulina tiene un papel crítico en el crecimiento fetal y posnatal. (Randhawa y Cohen, 2005). Las complicaciones frecuentes en lactantes PEG incluyen hipoglucemia, asfixia perinatal, aspiración de meconio, policitemia, síndrome de insuficiencia respiratoria y enterocolitis necrosante (Dodds et a1.,2006). El pronóstico es muy grave para lactantes con asfixia perinatal o trastornos congénitos.

É

3-16 Factores de riesgo para [a restricción del crecimiento intrauterino

VALORACTóry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

TABLA

Los embarazos que poseen cualquiera de las siguientes condiciones tienen mayor riesgo de restricción del crecimiento intrauterino: Peso materno menor de 45 kg

Nutrición deficiente durante e[ embarazo

Marcadores genéticos: el tamaño pequeño para la edad gestacional no tiene origen genético.

Defectos congénitos o anomalías cromosómicas Consumo de drogas, cigarriltos o atcohol

Hipertensión inducida por e[ embarazo Alteraciones placentarias Anomalías deI cordón umbitical Embarazo múttiple Diabetes gestacionaI

Cantidad baja de Líquido amniótico (otigohidramnios) Fuente: portaI de American Pregnancy Web http://www.americanpregnancy.org/pregnancycomplicationsfugr.htm, con acceso e[ 10 de mayo de 2009.

CtÍnica/ interrogato- ¿Aspiración de meconio? rio , Ingresos v egresos

LcograllaPrenatal prlsiónu.,..iut

Longitud, p.t",^^ Temperarura Crecimiento '" Delgado. pálido ""'""''"'.;,' ((- 10'

P:r.."n,|l

)..

^ Crecimiento lineal disminuido

;piel floja?

Pruebas de

laboratorio Glucosa

NUS, creatinina Fósforo sérico Ca2* sérico ¿Policitemia?

SECCION

3o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

t

. Desnutrición

Dotos de vqlorqción: gráficas de peso y crecimiento que muestran cifras < 10o percentiI para [a edad gestaciona[. Di agnósticos nutricionates

(

277

PEDIATRIA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

P

ES)

: desnutrición relacionada con restric-

ción del crecimiento intrauterino, mostrada por percentites de peso y longitud en 9 o/o y tamaño pequeño para [a edad gestacional at nacer. Intervención: educar a [a madre acerca del amamantamiento frente a [a atimentación con fórmuta. [a necesidad de crecimiento de recuperación gradual sin sobreatimentación y e[ apoyo a [a inmunidad sa[udable.

El tratamiento con hormona del crecimiento para mejorar la talla de estos niños esá aprobado por la FDA; promueve la aceleración del crecimiento y la normalización de la talla durante la infancia. Las dosis altas afectan el metabolismo de los hidratos de carbono y producen hiperglucemia.

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptemento§

r

No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos en niños.

Vigitancia y evaluación: registros de peso, ritmo de crecimiento para recuperación, estado de satud (menos infecciones y enfermedades con et paso del tiempo).

EDUCACTÓN NUTRICT0NA!, AsES0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

, INTERVENCIóN

,*.

* ¡ ¡ ¡ r

¡ .

oBJETrvos Corregrr el estado mineral corporal; eütar los problemas y la deformidad adicionales. Complementar cualquier tratamiento farmacológico necesario con la dieta adecuada. Vigilar con cuidado la aparición de efectos

¡

o

colaterales.

Identificar y tratar los problemas congénitos subyacentes. Promover el crecimiento de recuperación, ya que la talla puede ser b{a si no se trata en fase temprana. El crecimiento compensatorio puede continuar hasta la adolescencia y edad adulta (Carver,2005). Si es demasiado rápido en los primeros seis meses, es probable que los niños sean obesos hacia los tres años de edad (Taveras et al., 2009).

Evitar o corregir la hipoglucemia, morbilidad perinatal y otras complicaciones. Impedir las consecuencias de largo plazo, como hipertensión, resistencia a la insulina y síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular, talla baja y síndrome de ovarios poliquísticos (van Weissenbruch et al., 2005).

Aludar a las familias a {ustarse a los requerimientos especiales de su hijo. Es posible que el niño tenga diabetes y otras consecuenpor su carácter de PEG al nacer. Los niños PEG sin crecimiento de recuperación posnatal tienen talla más b{a y peso más alto que los niños de la misma edad y sexo. Además, la nutrición insuficiente durante los primeros tres años de edad se relacionan con resultados deficientes en el neurodesarrollo (Belfort et al., 2008). Explicar la importancia de la nutrición adecuada en la lactancia. Preparar para embarazos futuros mediante la explicación de la necesidad de eütar el alcohol y el tabaco. cias crónicas

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos

r o r

Se recomienda el lavado de las manos con jabón y agua caliente antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmula o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o ali-

mento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o

¡

más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

ALIMENTOS Y NUTRICION Promover el amamantamiento exclusivo siempre que sea posible para favorecer el desarrollo cognitivo. Se requieren al menos seis se prescriben fórmulas enriquecidas con nutúmentos que aportan 22 kcal/or,za para lactantes prematuros PMBN después del egreso del hospital, lo cual posibilita tasas más elevadas de crecimiento de recuperación y aumentos del perímetro cefálico, los estudios no son tan claros con respecto a los lac-

Aunque a menudo

tantes pequeños para la edad gestacional (Carver, 2005).

Proporcionar una dieta equilibrada y apropiada para los niños mayores. Incluir bocadillos razonables con valor nutricional de alta calidad. Si la dieta es inadecuada en nutrimentos específicos, asegurar la ingestión de una cantidad suficiente de ütamina D, calcio y fósforo para la edad y el sexo.

Para más infonnación

o

Intrauterine Growth Retardation http: / / family d,octor.org/online/famdocen/hom pregnancy/fetall3 I 3.html

e

/ w omen

/

LASÍANTE PEOUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL: REFERENCIAS Belfort MB, et al. Infant growth and child cognition at 3 years ofage.

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212

NUTRrcróN,

orrcHósrtco Y TRATAMIENTo

TIROSIN EMIA DE INTENSIDAD INTERVENCIóN .t_

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES La tirosinemia hereditaria tipo I es una enfermedad grave que afecta sobre todo al hígado v se produce por deficiencia de hidrolasa de fumarilacetoacetato (FAH). Se acumulan tirosina, fenilalanina y

*

Restringir la fenilalanina y tirosina de la dieta para promover el crecimiento y desarrollo normales para la edad. Suministrar cantidades adecuadas de ütamina C para los proce-

metionina. El trastorno es agudo y a menudo causa la muerte en el primer año de üda. El tipo I de esta enfermedad debe tratarse con dieta de por üda y es mucho más grave que los otros tipos. Esta enfermedad ocasiona insuficiencia hepática o cirrosis nodular grave con compromiso tubular renal. Esta forma es frecuente en Quebec,

I de cada 100000 individuos. La acumulación de tirosina puede agravarse por la deficiencia de vitamina C, una dieta rica en proteínas o inmadurez hepática. Es posible establecer el diagnóstico prenatal con la medición de succinilacetona en el líquido amniótico, o de FAH en las células del líquido amniótico, lo que permite ofrecer asesoría genética. Algunas veces es necesario el trasplante de hígado. La tirosinemia tipo II se debe a la deficiencia de la enzima amino transferasa de tirosina (TAI) y afecta a los ojos, que presentan lagrimeo

oBJETIvos

sos de conversión.

Prevenir el daño grave al hígado, riñones y sistema nervioso, así como el raquitismo (facobs,2006).

Canadá; afecta a

N

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Al principio, alimentar al lactante con hidrolizado de fenilalanina/ tirosina, con adición de pequeñas cantidades de leche para aportar los requerimientos mínimos de tirosina y fenilalanina. Pueden utilizarse los productos de MeadJohnson TYROS y 320GAB; el producto de Ross Maxamaid XPHEN, TYR; o TYROMEX-I o TYREX de SHS. Si las concentraciones sanguíneas de metionina esán elevadas,

excesivo y fotofobia; se identifican dolor y enrojecimiento oculares; lesiones cuáneas dolorosas en las palmas y plantas; y discapacidad intelectual. El tipo III de la enfermedad se debe a una deficiencia de la

intentar con PFD1 o PFD2 (MeadJohnson). Suministrar complementos de hidratos de carbono, vitaminas y minerales.

enzima 4hidroxifenilpirur,ato dioxigenasa (HPD) y se manifiesta con conrulsiones, ataxia intermitente y rastornos intelectuales.

La dieta baja en tirosina,/fenilalanina limita alimentos como la leche de vaca y la fórmula regular; eütar carne, huevos y queso. También deben limitarse la harina regular, frijoles, nueces y mantequilla de cacahuate. La dieta se enfoca en frutas, verduras y en

VALORACIÓ ry, VIGI LAN CIA

Y EVALUACION

o

la fórmula especial.

Complementar con vitaminas C v D adecuadas a la edad del paciente.

Marcadores genéticos: la deficiencia de FAH, la última enzima en el catabolismo de la tirosina, conduce a la acumulación del sustrato tóxico fumarilacetoacetato (F.dA) en los hepatocitos,v las células del túbulo proximal renal (facobs, 2006). Las mutaciones en los genes HPD y MT causan los tipos I v IL EI gen se rastreó en la banda l5q2$q25. Se han informado cerca de 30 mutaciones para el tipo I.

C[ínica/antecedentes Irritabilidad Peso al nace¡ peso

actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de ingestión Distensión abdominal

Hiperpigmentación Dermatitis Olor "parecido a la col" Olor similar a la mantequilla rancia (tipo I) Falta de progreso

Ictericia Diarrea, heces sanguinolentas TC o IRM anual del hígado

Metionina Hemoglobina y hematócrito Tirosina plasmática Pruebas de función hepática (t)

Bilirrubina

laboratorio

Fosfato

naria de succinil acetoacetato (alta)

FAH (¿muy h) Fenilalanina plasmática

r

La nitisinona reduce los efectos tóxicos de la tirosina cuando se usajunto con las restricciones dietéticas (Santra et al., 2008). Por fortuna, con este fármaco es probable que no sea necesario el trasplante hepático y el carcinoma hepático puede retrasarse.

,MUITNN DrL

PROCTSO DT

Á'TNüóN

NUTRITTONAL

Fe sérico

Pruebas de

Concentración uri-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

(t)

Glucosa (¿J?)

Albúmina (a menudo J) Concentración de nitisinona

Función gastrointestinat anormal Dotos de valoración: pruebas de función hepática atteradas, irritabitidad, olor corporal parecido a [a col, diarrea sanguinotenta.

Diagnósticos

nuticionotes (PfS)r función GI atterada por falta

de

enzima FAH, manjfestada en diarrea sanguinotenta, apetjto disminuido, pruebas de función hepática atteradas.

Intervención: educar a los padres acerca de [a fórmuta especial y [a dieta para e[ control de [a tirosinemia. Referir a asesor genético si desean tener más hijos.

y evatuación: peso y crecimiento normales, pruebas de función hepática y desarrotlo intelectuat normales después de seguir [a VigiLancia

dieta y tomar e[ medjcamento. Sin signos de raquitismo.

SECCIÓN

. r

3.

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Algunas veces se requieren antibióticos para corregir infecciones. El uso de acidófilos y productos probióticos puede aliüar la pérdida de bacterias intestinales. Es necesaria la ütamina D en caso de raquitismo.

273

Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería. Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuvieran a temperatura ambiente por dos horas o

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

más.

o

No usar miel en las dietas de los lactantes para disminuir el riesgo de botulismo.

No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos para la tirosinemia porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

Para mtís información

EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. . r r

Aportar fuentes de tirosina y fenilalanina en la dieta adecuadas para la edad y el tamaño corporal. Ajustar el consumo de calorías y nutrimentos de acuerdo con la edad del paciente. Analizar la ingestión deseable de proteínas (eütar los excesos) y fomentar el consumo adecuado de ütamina C para cubrir los niveles recomendados. Se recomienda la asesoría genética para los familiares (Scott, 2006).

¡

American Liver Foundatiorr http:,/www.liverfoundation.org/

e

Medscape-Tposinemia http:,/emedicine.medscape.com,/article/9498 I &overview

r

Save Babies

http:,/www.savebabies.org/diseasedescriptions/tposinemia,php

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University of Washington http: //deps.washington.edu/ qros/abouttyr.htm

TIROSINEMIA: REFERENCIAS Jacobs SM, et al. Kidneys of mice with hereditary tposinemia tlpe I are extremely sensitive to c¡otoxicity. Pediatr Rts.59:365, 2006. Santra S, et al. Renal tubular function in children with tyrosinemia tJpe I treated with nirtsinone.J Inhait Metab Dis.31:399, 2008. Scott CR. The genetic qrosinemias. AmJ Med. Gmtt C Setnin Med Cma. 142:l2l,

Educoción del paciente: seguridad de los olimentos

r

Se recomienda el lavado de las manos con.iabón y agua caliente

antes de preparar fórmula o comidas. Usar utensilios y recipientes limpios para mezclar la fórmula.

2006.

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA 2A

ESCALA DE

CITRULINA

o Ácroo RspÁnlco

N-ACETIL GLUTAMATO N-acet¡l-glutamato sintetasa

AMP+P-

t ORNITINA

I

Acetil-coA+Glutamato

Áctoo

A

f

\o

UREA

\

RRG

rrrr

ltrrosucciNrco

enorrurruosuccrNAsA

/ ARGTNTNA

,q.

r"

FUMÁRrco

214

G

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

I de cada 25000 recién nacidos. La Tabla 3-17 describe los trastornos del ciclo de la urea y su tratamiento. La deficiencia de transcarbamilasa de ornitina (OTC) es el trastorno más frecuente. La detección neonatal estatal no siempre incluye estos trastornos, pero su detección es importante si existen antecedentes familiares de ellos. Los trastornos en el ciclo de la urea se manifiestan más a menudo en el neonato entre el primero y el quinto días de edad; muchas veces se cree al principio que presentan sepsis. Cuando el inicio es tardío, los indiüduos tienen deficiencias enzimáticas parciales que se reconocen después de un episodio clínico meses o años más tarde. Cuando se presenta en la infancia, adolescencia y edad adulta, muchas veces hay falta de progreso, vómito persistente, retraso del El conjunto de trastornos del ciclo de la urea ocurre en

La dieta es una de las principales medidas terapéuticas en estos trastornos; la ingestión de proteínas debe ajustarse según sea el defecto metabólico, gravedad, edad del paciente, ritmo de crecimiento y preferencias (Wilcken, 2004). El apetito deficiente, problemas nutricionales y catabolismo crónico son frecuentes y difíciles de tratar (Wilcken ,2004) . Cualquier paciente con una dieta baja en proteínas debe mantenerse bajo vigilancia clínica, con pruebas de laboratorio adecuadas y un plan de emergencia; algunas veces es necesaria la hemodiálisis' La mayoría de los pacientes, salvo aquéllos con deficiencia de arginasa, necesitan suplementos de arginina, pero aún no se confirma el valor de otros suplementos, como el citrato y la carnitina (Wilcken, 2004). La terapia génica y el trasplante hepático son tratamientos prometedores.

desarrollo, cambios conductuales, hiperamonemia, irritabilidad,

vALORACTÓIl, VTGTLANCIA

somnolencia, conlulsiones y coma; sin tratamiento rápido es posible el daño neuronal irreversible. El diagnóstico de un trastorno en el ciclo de la urea debe considerarse en cualquier Paciente con trastor-

Y EVALUACION

nos neurológicos y psiquiátricos inexplicables, con anorexia selectiva, coma sin causa eüdente con edema cerebral y alcalosis respiratoria. Es factible que algunos casos de síndrome de muerte súbita infantil se relacionen con trastornos en el ciclo de la urea. La hiperamonemia que se produce tiene un efecto neurotóxico letal. La hiperamonemia crónica también incrementa los metabolitos del Ltriptófano, incluida la serotonina. Las concentraciones de amoniaco mayores de 60 pmol/L producen anorexia, irritabilidad, letargo, vómito, somnolencia, desorientación, asterixis, edema cerebral, coma y muerte (Cohn y Roth, 2004).

TABLA

3-17

Trastornos del cicto de ta urea (TCU) Enzima deficiente

TCU

Hiperamonemia

Defi

Marcadores genéticos: las deficiencias de las enzimas CPS I, ASS, ASL, NAGS y ARG se heredan en forma autosómica recesiva. La deficiencia de OTC se hereda como rasgo ligado a X. Todas son enfermedades genéticas relacionadas con lalta de proteína o actir.idad enzimática en el ciclo de la urea.

tipo

1

ciencia de sintetasa

de rV-acetitqlutamato

Hiperamonemia tipo

2

Sintetasa

I

fato

I)

de carbamoi[fos-

Tratamiento

En 24 a 72 horas después del nacimiento, e[ [ac-

Arginina que activa [a sintetasa de il-aceti [gtutamato

tante muestra letargo, requiere estimutación para alimentarse, vomita, e[ letargo aumenta, hay hipotermia e hipoventitación; si no se mide [a concentración sérica de amoniaco y se realiza [a intervención apropiada, e[ lactante muere

ntetasa de rV-acetitgtutamato (NAGS)

Hiperamonemia grave, coma profundo, acidosis, diarrea recurrente, ataxia, hipogtucemia, hiperornitinemia

Glutamato de carbamoíto para activar la

Transcarbamilasa de orni-

El. TCU más frecuente, e[ único vinculado a X; amoniaco y aminoácidos séricos elevados, aumento del ácido orótico sérico porque e[ carbamoitfosfato mitocondrial ingresa a[ citosol y se incorpora en los nucleótidos de pirimidina, [o cuaI conduce a [a producción excesiva y, por consiguiente, a[ exceso de los productos catabóticos

Dieta alta en hidratos de carbono, baja en proteína, desintoxicación de amoniaco con fenilacetato de sodio o benzoato de sodio

Hiperamonemia episódica; hay vómito. letargo, ataxia. convutsiones y a[ fina[ coma

Administración de arginina para aumentar [a excreción de citru[ina; también benzoato de sodio para eliminar e[ amoniaco

Si

tina

Citrutinemia común

(CPS

Síntomas/comentarios

(0TC)

Sintetasa de argininosucci-

nato

(ASS)

citruli-

Liasa de argininosuccinato (argininosuccinasa) (ASL)

Síntomas episódicos similares a los de [a

nica

Hiperargini nemia

Argi nasa

Es un TCU raro; causa cuadriplejía espástica progresiva y retraso mentat, concentraciones elevadas de amoniaco y arginina en líquido cefatorraquídeo y suero; nivetes urinarios altos de arginina, [isina y ornitina

Aciduria argininosuccí-

CPS

I

Arginina y benzoato de sodio

nemia común, aumento del argininosuccinato en plasma y líquido cefaLonaquídeo

Adaptado de: http://themedicalbiochemistrypage.org/nitrogen-metabolism.htmtflctinica[.

Dieta de aminoácidos esenciales con exctusión de arginina, dieta baja en proteína.

SECCIÓN

nace¡ peso

actual

Crecimiento (%) Dieta/antecedentes de inges-

desarrollo Pruebas de

laboratorio Concentraciones aminoácidos

FP

Vómito

(específicas del

Irritabilidad

trastorno)

Somnolencia Letargo, conlulsiones o coma

Hiperamonemia: 150 ¡rgl100

ml

en recién nacidos; 70 ¡rgl100

275

fórmulas aportan cerca del 50 Vo de la recomendación diaria de proteína; algunos pacientes necesitan complementación de aminoácidos de cadena ramificada indiüduales. Thmbién se requieren L
mayores y adultos

plasmáticas de

tión

PEDIATRÍA: DEFECTOS CONGÉN]TOS Y TRASTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

ml en lactantes hasta un mes de edad; 35 a50 yg/ 100 ml en niños

C[ínica/antecedentes Retraso del Peso al

3.

Fósforo Glucosa

Albúmina Hemoglobina y hematócrito Gases sanguíneos

Na*, K*, clCetonuria

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales INTERVENCION

o

I r

r o

oBJETrvos Limitar la proteína total de la dieta para minimizar la producción endógena de amoniaco y el catabolismo proteínico. Limitar uno o más aminoácidos esenciales al tiempo que se aportan cantidades adecuadas de calorías y nutrimentos (Trahms, 2004). Promover el anabolismo con crecimiento y desarrollo normales

r

para la edad; suministrar calorías de fuentes no proteínicas en cantidades suficientes a fin de ahorrar las proteínas para otros propósitos. Normalizar las concentraciones sanguíneas de amoniaco y reducir los efectos de la hiperamonemia, la cual produce daño neuro-

.

nal. Las concentraciones eleladas de amoniaco derivan de la

r

se

aplicajunto con fármacos para elimi-

mediante alimentación con sonda, ya sea por gastrostomía o sonda nasogástrica. Lo que se administra depende del sitio del defecto en el ciclo de la urea a fin de ofrecer una vía alternatila al amoniaco. A menudo se complementa la arginina (400 a700 mg/ día), salvo en la deficiencia de arginina (Trahms,2004).Para la deficiencia de sintetasa de argininosuccinato y liasa de argininosuccinato, se administra 0.4 a 0.7 g/kg de arginina al día; en la deficiencia de sintetasa de fosfato de carbamilo se aportan 0.17 g/kgal día de citrulina. También puede usarse fenilbutirato de sodio para normalizar el amoniaco sérico mediante la derilación del nitrógeno a vías alternas de excreción (Scaglia et al., 2004). Se administra tres o cuatro veces al dÍa para mantener controlado el amoniaco.

degradación muscular o la dieta; debe valorarse el proceso causal.

Administrar los sustratos deseados del ciclo de la urea. Si es necesario, apoyar la diálisis cuando los niveles de amoniaco superan tres a cuatro veces lo normal.

N .

La restricción de proteínas

nar el amoniaco de la sangre. Los fármacos se administran

.t-

Ptantas medicinates. productos botánicos y complementos

r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Usar una dieta controlada en proteínas (a menudo 1.0 a 1.5 g/kg al día) con fórmulas de aminoácidos especiales desarrolladas de manera específica para los trastornos en el ciclo de la urea. Estas

-a §,L

g|

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA MANEJO DE LA ATENCIóN

y

.

Aportar fuentes dietéticas de todos los aminoácidos esenciales, en cantidades adecuadas para la edad y el tamaño corporal. Hay

.

Ajustar Ia ingestión de calorías y nutrimentos a la edad del

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Al,teración de tos vatores de laboratorio retacionados con [a nutrición Datos de valorsción: gráficas de peso y crecimiento que muestran F¿ anorexia, amoniaco sérico etevado.

No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos para los trastornos en el ciclo de la urea porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

.

tablas disponibles para este

fin (Trahms, 2008).

paciente. Se recomienda

la detección neonatal integral para las familias

que tienen uno o más hijos con estos trastornos.

Diagnósticos nutricionoles (PES): valores de laboratorio retacionados con [a nutrición atterados por hiperamonemia en trastorno del ciclo de [a urea, manifestado por anorexia, letargo y somnolencja. Fatta de progreso con peso/ta[a en e[ percentil 3o.

Intervención: educar a los padres acerca de [a fÓrmula baja en proteínas, aumento de [a ingestión catórica con alimentos densos en catorÍas y suplementos que contienen calcio. Vigil.ancia y evatuación: registros de peso, crecimiento, mejoría de apetito e ingestión, menores concentraciones séricas de amon'iaco, mejor estado de aterta.

Educación del pocíente: seguridod de los olimentos

r . .

jabón y agua caliente utensilios y recipienUsar fórmulas o comidas. preparar antes de tes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar cualquier resto posible de plomo en la tubería' Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que hap permanecido a temperatura ambiente por dos horas o más. Se recomienda el lavado de las manos con

276 r

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y

TRATAMIENTo

No usar miel en las dietas de los lactantes para reducir el riesgo de botulismo.

Children Liüng with Inherited Metabolic Disorders (Climb)

http://w.climb.org.uk7

r ¡ o

UCD Kids Nenvork http:,/www. nucdf.org/

TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA: REFERENCIAS

Para más información

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Organic Acidemia Association http : / / www. oaanews. org/

EDAD DE WILSON (DEG H EPATOLENTICU LAR) EN FERM

C¿n¿t

EN ERACION

LA síndrome distónico (posturas distónicas y coreoatetosis); síndrome aráxico (temblor postural y de intención, y ataxia de las extremidades); y síndrome parkinsoniano (hipocinesia, rigidez y temblor de reposo). Las manifestaciones tempranas son disminución de la capacidad de atención, habla farfullante y depresión. Las personas que tienen problemas neuropsiquiátricos se identifican a menudo a una edad más avanzada y tienen peores resultados que los sujetos con manifestaciones hepáticas (Merle et al., 2007 ). Pocas veces es indispensable una dieta baja en cobre, pero se adopta cuando fallan otros tratamientos (p. ej., agentes quelantes del cobre). Otras medidas dietéticas en estudio incluyen el suministro de cantidades elevadas de histidina, ácidos grasos poliinsaturados específicos, consumo bajo de soya y otros planes. Si no se diagnostica antes de la falla fulminante, el paciente muere. Sin tratamiento, es probable que los enfermos mueran alrededor de los 30 años. El trasplante hepático es el tratamiento más efectivo y permanente. Surgirán nuevas ideas para el tratamiento clínico de la enfermedad cuando se diluciden sus bases celulares (Fink y Schilsk¡ 2007). Adaptado a partir de: Gotd DH, MD, and Weingeist TA, MD, PhD. Color Atlos of the Eye in Systemic Diseose. Baltimore: Lippincott Witl.iams & Wil.kins, 2001.

VALoRACIoU, VIGILANCIA

Y EVALUACION DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El principal papel fisiológico del cobre es servir como cofactor de larias enzimas metabólicas clave. El cobre es un oligoelemento esencial para la homeostasis celular y promueve la absorción de hierro para la síntesis de hemoglobina y la formación de hueso y la raina de mielina. En el hígado, 90 Vo del cobre del complejo cobre-albúmina se transforma en cerulo plasmina. [.a enfermedad de Wilson es una nara enfermedad congénita en la que se almacena cobre (Merle et al., 2007). En este trastorno se acumula cobre en los tejidos en lugar de ceruloplasmina. La enfermedad de Wilson se hereda como rasgo autosómico recesivo y causa degeneración hepatolenticula¡ cirrosis, daño neuroló-

gico, daño a los riñones, cerebro y córneas. Comienza desde el nacimiento, pero los síntomas aparecen entre los cinco y 40 años de edad. La enfermedad causa neurodegeneración y alteraciones en el comportamiento. Puede haber tres tipos de síntomas neurológicos:

Marcadores genéticos: en la enfennedad de \A'ilson hav dos copias anormales del gen ATP7B, uno de cada progenitor. La alteración está en el cromosoma 13.

Clínica/antecedentes Anillo de KayserFleischer (opaciTálla dad doradao

;;r; iñ

café grisácea en

la periferia correal)

Crecimiento hepático Dificultad para

deglutir ¿Sialorrea?

Equimosis fáci1es

sEccIÓN 3

Falsa sonrisa

fija

PEDIATRÍA: DEFEcToS CONGÉNITos Y TRAsTORNOS GENÉTICOS Y ADQUIRIDOS

Bilirrubina

Pruebas de

¿Ictericia?

.

(>

300 pmol/L) Fosfatasa alcalina ü (< 600

laboratorio

Temblor postural de

Ceruloplasmina (a urll) menudo U Zinc sérico Rigidez Cu sérico (anormal) Albúmina Cambio súbito en la Niveles hepáticos de Hemoglobina y personalidad cobre Cu urinahematócrito ¿Esplenomegalia, rio NUS, creatinina varices esofágiALI, AST [transamilos brazos

cas?

¿Hepatitis o cirrosis?

J lloo 500 urll-) l nasas

a

a

.

otros nutrimentos, en caso necesario. Aumentar la ingestión de líquido, pero abstenerse de las bebidas alcohólicas.

Incrementar el consumo de zinc en carne, pollo, pescado, huevo y leche, si es apropiado para el paciente.

Asegurar la ingestión adecuada de calcio, ütaminas D y K para mantener Ia salud ósea (Selimoglu et al., 2008).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Tiempo de pro trombina o INI

r

o

.*-

a

Controlar el consumo calórico, las texturas de los alimentos y

.

INTERVENCION

af

¡

.

Fósforo sérico

oBrETrvos

Mantener el equilibrio óptimo del cobre. Disminuir la concentración sérica de cobre, casi siempre mediante quelación farmacológica. Intensificar la excreción urinaria de los

.

Puede administrarse acetato de zinc para quelar el cobre, con menos efectos colaterales que la D-penicilamina' A menudo se prescriben dosis de 75 a 150 mg. El zinc oral es una alternatila adecuada a la penicilamina como tratamiento de mantenimiento de largo plazo. Debe tomarse D-penicilamina, un agente quelante del cobre, antes de las comidas. Con este fármaco es necesario incluir un complemento de ütamina Bo; la dosis habitual es de 25 mg.

Algunas veces se requieren laxantes o ablandadores fecales. Adoptar una dieta alta en fibra y líquidos para suspender el fár-

r

excesos. a a a a

a a

Evitar o revertir el daño en los tejidos y el hígado. Vigilar la ingestión calórica para eütar la obesidad. Vigilar los cambios del reflejo nauseoso o la disfagia. Aportar suficiente zinc para la quelación del exceso de cobre bajo la supervisión del médico. En caso necesario, preparar para el trasplante. Prevenir o corregir la desmineralización ósea (Selimoglu et al., 2008).

N r

t

c

Una dieta normal suministra 2 ab mg al día de cobre. Para reducir el cobre de la dieta (l a 2 mg), deben incluirse cantidades limitadas de hígado, riñones, mariscos, nueces, Pasas y otras frutas secas, leguminosas secas, cerebro, ostiones, hongos, chocolate, pollo y cereales integrales. Una dieta lacto-ovo-vegetariana puede ser útil para incrementar

maco, si es posible. Los corticoesteroides y el tratamiento inmunosupresor se administran en caso de hepatitis autoinmunitaria. Los efectos colaterales pueden ser significativos e incluyen hiperglucemia, osteopenia y deficiencia de nutrimentos. La efectiüdad del tetratiomolibdato está en evaluación (Brewer et

aI,2006).

Ptantas medicinales. productos botánicos y comptementos

¡

ALIMENTOs Y NUTRTCIÓN

el contenido de fibra y fitatos' La disponibilidad del cobre

2T7

, S !

un trastorno neurológico después de tomar plantas medicinales chinas; es mejor evit¿rlas en la enfermedad de Wilson (Wang yYang, 2003). Se ha observado

EDUCACION NUTRICIONAL ASESORIA

Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Enseñar al paciente en relación con el contenido de cobre y zinc en los alimentos. Explicar que la leche materna tiene mayor contenido de cobre que Ia leche de vaca a las personas que necesiten

es

menor en las dietas vegetarianas.

saberlo. las comidas, si su control muscular es deficiente. Reüsar los mecanismos efectivos para enfrentar la situación, los recursos comunitarios y la asesoría genética. Analizar la importancia de mantener el tratamiento médico prescrito, el cual es esencial para la üda.

Aludar al indiüduo durante I{UTSTRA DEL PROCESO DE AT§NCIéN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de minerates Datos de voloración: síntomas neurotógicos, pruebas de función hepá-

tica atteradas, cambios oculares, ceruloplasmina sérica baja y cobre sérico etevado.

Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión excesiva de mjneral (cobre) por presencia de enfermedad de Witson y metabotismo alterado de cobre, como se observa en parámetros de laboratorio atterados para cobre y cerutoplasmina. Intervención: educar a los padres acerca del papet det cobre en el cuerpo y cómo interactúa e[ zinc; analizar los efectos del medicamento y [a posibte necesidad del trasptante. Vigitancia y evaluación: mejoría de los síntomas neurológicos y valores de laboratorio después del trasplante.

Educación del pociente: seguridod de los alímentos

r .

Se recomienda

el lavado de las manos con jabón y agua caliente

antes de preparar fórmulas o comidas. Usar utensilios v recipientes limpios para mezclar la fórmula. Antes de usar agua del grifo para preparar fórmulas o administrar como bebidas, dejar que el agua corra unos 2 min para eliminar

cualquier resto posible de plomo en la tubería.

278 . .

NUrRrcróN, DrAGNósTlco y

TRATAMIENTo

Seguir la regla de las dos horas: desechar cualquier bebida o alimento que estuüeran a temperatura ambiente por dos horas o más.

No usar miel en las dietas de lactantes para reducir el potencial riesgo de botulismo.

Para más i,nJormación

¡ r

National Institute of Neurological Disorders and Stroke http://www.ninds.nih.gov,/disorders/wilsons/wilsons.htm

NIDDK http://digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/wilson/

o r

Wilson's Disease Association http:,/www.wilsonsdisease.org/ Wilson's Disease Center

http:,/w.wilsonsdiseasecenter.org/

ENFERMEDAD DE WILSON: REFERENCIAS Brewer GJ, et al. The use of tetrathiomolybdate in treating fibrotic, inflammatory and autoimmune diseases, including the non-obese diabetic mouse model. J Inmgan Biochem- 100:927,2006. Fink S, Schilsky ML. Inherited metabolic disease of the liver. Cun Opin Gastru

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Wang XP, Yang RM. Movement disorders possibly induced by traditional Chinese herbs. Eur Neurul. 50:153, 2003.

Tra storno s neurop si quiátrico s

-J,

FAcTORES PRINCIPALES DE VNIORRCIÓH a Atenuación de emociones, apatía, egocentrismo a Disfunción intestinal o vesicat a Confusión, pérdida de [a memoria; desorientación en cuanto a lugar y tiempo o Depresión. ansiedad

a Trastorno del gusto, otfato, cambios üsuates a Mareo, vértigo, somnotencia a Disfagia; tos o atragantamiento aI comey'degtutir o Broncoaspiración fácit de alimento a los pu[mones a Extremidades: friatdad, rigidez, movimiento timitado, cambio en [a cotoración, dotor

a Atucinaciones, temblores, tics, espasmos, ataxia a Cefatea, dotor a Trastornos en e[ control de imputsos a Pérdida de [a conciencia. convulsiones a Trastorno marcado en comportamientos de atimentación, pica o Cambios en e[ estado de ánimo, cambios conductuates, ideas detirantes psicóticas

o o

I

o

o o o

Nerviosismo, irritabil.idad Entumecimiento, parátisis, dotor sensoriaI Ju'icio deficiente o atterado; dificuttad para reatizar tareas famitiares Probtemas con e[ pensamiento abstracto, cambios en [a personatidad Estado del atimento en [a caüdad bucal Estrés (puede aceterar e[ proceso de envejecimiento por [a cinasa de

proteína

o

Debitidad

g I L

I

I

I

C)

220

NUTRIcTóN, DrAGNósTlco

y

IRATAMTENTo

SINOPSIS,DE LOS TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

CEREBRO

Y PSIOUIATRICOS

Cuerpo calloso

DlENCÉFALO 'Tálamo

El sistema nervioso central (SNC) se integra con el encéfalo y la médula espinal. El encéfalo tiene tres secciones principales: cerebro, cerebelo y tallo encefálico. El cerebro normal del adulto pesa I 500 g; crece en forma constante hasta los 20 años de edad y luego pierde peso el resto de la vida. La materia gris consiste en tejido nervioso rico en cuerpos celulares neuronales, dendritas, axones y células gliales; incluye corteza cerebral, médula espinal central, corfeza cerebelar y corteza del hipocampo. La materia blanca se refiere a los largos haces axónicos del cerebro y la médula espinal ünculados con los hemisferios cerebrales, el cerebelo y el hipocampo. La imagen muestra al cerebro y la médula espinal. Este capítulo presenta una reüsión de los padecimientos neurológicos y psiquiátricos que tienen implicaciones nutricionales. Unos cuantos trastornos se encuentran en otras secciones relevantes; autismo en la Sección 3, la disfagia se presenta en la Sección 7, la anestesia se analizan en la Sección 14. Los trastornos neurológicos primarios se distinguen de los trastornos psiquiátricos. La última edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disardns (DSM)está programada parael20l2;1a Amnican Psychiatric Association (APA) y el NIMH trabajaronjuntos para ampliar la base científicapara el diagnóstico y clasificación psiquiátricos. El cerebro y el intestino trab{an en forma sinérgica entre ellos y con otros órganos. La Thbla 4.1 lista las funciones del cerebro. La

TABLA

Glándula pineal

Mesencéfalo

anular Bulbo raquÍdeo

Tabla 42 lista los nervios craneales y resalta los que participan en la masticación y la deglución. La nutrición influye en el inicio genético y las consecuencias de muchas enfermedades crónicas. Un indir,iduo puede tener hasta 500 000 polimorfismos de nucleótidos individuales (Ferguson, 2007). Se requiere una corriente constante de neurotransmisores para mantener la salud mental y neurológica y por

4-1 Partes del cerebro y sus funciones Nervios retevantes

Partes

Funciones

PROSENCÉTALO

temporaI VIII par craneal

Cerebro-lóbuto

Controla audición. lenguaje expresivo, música y ritmo. Contiene eL hipocampo. Las enfermedades que afectan esta área incluyen enfermedad de Atzheimer, depresión y manía.

Cerebro-[óbulo frontaI

Controta [a personatidad. estado de ánimo, comportamiento, razonamiento, regutación emocional y cognición. Los trastornos que afectan esta área incluyen enfermedad de Atzheimer, depresión, manía y enfermedad de Huntington.

Cerebro-tóbu[o parietaI

ComprensiÓn del lenguaje escrito y orat; estimulación sensitiva, como dolor, contacto, oLfato, audición y calor; posición corporat. La enfermedad de Alzheimer afecta esta área; ta epil.epsia y e[ accidente vascutar cerebral también pueden atterarla.

Cerebro-lóbulo

occipital II par craneal

Visión

Tá[amo

Releva información sensitiva a [a corteza cerebrat.

Hipotátamo

Se encuentra debajo del tálamo. Secreta hormona secretora de corticotropina,

influye en e[ metabolismo

por su acción sobre [a hipóñsis. Secreta vasopresina. [a cual reguta los ciclos de sueño y

Sistema Límbico

MESENCÉFALO

Sistema de vías nerviosas

III

par craneal

ügitia.

La amígdala influye en [a depresión. E[

hipocampo puede participar en manía, depresión y enfermedad de Atzheimer. 5e Localiza dentro del lóbuto tempora[ (tos seres humanos tienen dos hipocampos. uno en cada [ado deI cerebro). Es parte del sistema límbico. Participa en memoria, aprendizaje y orientación.

E[

sitio entre e[ rombencéfato y et prosencéfato. Controta e[ nervio ocutomotor; moümiento ocutar. afecta en [a enfermedad de Parkinson y aLgunos accidentes vasculares cerebrates.

Se

ROMBENCÉFALO CEREBELO

IllaVparescraneales

Se encuentra en [a parte

Protuberancia

IV a VII pares craneates

Conecta e[ tatlo encefálico con e[ cerebeto. Recibe información de Las áreas visuales para controlar los movimientos oculares y corporates. Patrones que controtan e[ sueño y e[ despertar; coordinación de

Bulbo raquídeo

VIII a XII

MÉoULA ESPINAL

pares craneates

inferior y posterior de [a cabeza. Postura y equiLibrio; movimientos votuntarios como sentarse, ponerse de pie y caminar. Enfoque de [a atención y medición deI tiempo; otras funciones motoras y cognitivas. A menudo se afecta por un accidente vascular cerebral.

movimientos musculares; ayuda a mantener e[ equilibrio. Participa en los trastornos de[ sueño. Audición, equilibrio, parte del gusto, parte de [a deglución. Moümiento de [a lengua. Funciones involuntarias como Latido cardiaco, circutación, tono muscular y respiración. Los accidentes vasculares cerebrates afectan a menudo esta área. Envía

y recibe mensajes hacia y desde e[ cerebro y las partes deI cuerpo.

Desarroltado a partir de: Brainexptorer, http://www.brainexplorer.org, con acceso et 13 de mayo de 2009.

sEccróN 4

TABTA

I

il ilI

IV V

4-2

.

TRASToRNos

NEUR0pslouIÁrntcos

221

Pares craneales y nervios que inftuyen de manera específica en la masticación y ta degtución

Nervio

Función

Parte inervada

0tfatorio

0lfato

Butbos otfatorios

Óptico

Visión

Retina

0cu[omotor

Movimiento det globo ocular Acomodación del cristatino

Cuatro músculos del gtobo ocular

0cutomotor

Constricción pupitar

y un músculo del párpado

Troclear

Moümiento del gtobo ocular

Músculos obticuos superiores

Trigéminoo

Sensibil.idad

Cara, cuero cabelludo, dientes. [abios, gtobos oculares, nariz y recubri-

Sensibil.idad general de [a lengua

Dos tercios anteriores de [a lengua

miento frríngeo

VI VII

Propiocepción

Músculos mandibutares de ta masticación

Trigémino

Masticación

Múscutos de ta masticación

Abductor

Movimiento del globo ocutar

Músculo recto lateral

Faciato

Gusto

Dos tercios anteriores de [a lengua

Propiocepción

Cara

Expresiones faciates

Músculos de [a cara

5alivación y lagrimeo

Glándutas salivales

FaciaI Facia

L

y cuero cabeltudo

y lagrimales a través de los ganglios submandibutar y

pterigopalatino

VIII

Vestibulococtear

Equitibrio Audición

il

Glosofaríngeo'

Gusto

Dos

Propiocepción para degtución Receptores de presión arterial

Músculos faríngeos Senos carotídeos

Deglución y reflejo nauseoso Producción de tágrimas

Gtándutas [agrimates

Producción de saliva

G[ándutas parótidas

Quimiorreceptores Receptores para dolor Sensibitidad

Concentración sanguínea de oxígeno, cuerpos aórticos Aparatos respiratorio y digestivo Oído externo, laringe y faringe

Gusto

Lengua

Frecuencia cardiaca y votumen latido

Marcapaso

Gtosofaríngeo

G

X

[osofaríngeo

Vago

tercios posteriores de [a lengua

Músculos faríngeos

Flujo aéreo Habta y degtución

y múscuto ventricular Músculo liso del tubo digestivo Múscu[o liso bronquiaI Músculos de laringe y faringe

Espinal accesorio

Rotación de [a cabeza

Trapecio y esternocteidomastoideo

Hipoglosoo

Habta y deglución

Músculos de lengua y faringe

Vago

Peristatsis

xI XII

Aparato vestibutar del oído interno Cóclea del oído interno

Adaptado a partir de: http://www.teaching-biomed.man.ac.uk/resources/wwwca/crania[-nerves 'Nervios cranea[es que participan en [a masticación y [a deglución'

tanto éstos están sujetos a la manipulación dietética. Los aumentos o decrementos de los precursores dietéticos de serotonina, dopamina, noradrenalina y acetilcolina influyen en el funcionamiento nervioso' Las concentraciones cerebrales de triptófano, tirosina y colina controlan Ia velocidad con la que las neuronas sintetizan serotonina, dopamina o acetilcolina, respectivamente (Wurtman, 2008). Pueden sugerirse "alimentos cerebrales" para prevenir o tratar muchos trastornos mentales relacionados con el estrés (Takeda, 2004). Las alteraciones heredables incluyen el trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), bulimia nerviosa (BN), trastorno distímico, fibromialgia, trastorno Por ansiedad generalizada, síndrome de intestino irritable, migraña, trastorno obsesivocompulsivo, tra§torno por pánico, trastorno por estrés postraumático, tftstorno disfórico premenstrual y fobia social (Hudson et al., 2003). Ahora esá claro el vínculo biológico entre los trastornos psiquiátricos y los metabólicos (Bazar et al., 2006). La resistencia a la insulina, diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, obesidad, trastornos por déficit de atención, depresión, psicosis, apnea durante

/pagez.asp, con acceso e[ 16 de enero de 2005.

el sueño, inflamación, autismo y esquizofrenia operan por vías comunes; los tratamientos usados para uno de esos trastornos podrían ser beneficiosos para otros (Bazar et al., 2006). Por ejemplo, la melatonina

un potente antioxidante que protege al DNA mitocondrial; cruza con facilidad la barrera hematoencefálica y participa en el TDAH, enfermedad de Alzheimer (EA), autismo, enfermedad de Parkinson, es

trastorno afectivo estacional (TAE) y trastomos bipolares. Los lípidos son también parte esencial del cerebro y el funcionamiento neuronal. La peroxidación de lípidos es el resultado de la lesión cerebral mediada por radicales libres; hay daño directo a las membranas y genera rios productos oxidados. La peroxidación de los lípidos cerebrales es un blanco terapéutico en etapas iniciales de las enfermedades de Alzheimer y Huntington (Montine et al., 2004; Wu y Meydani, 2004). Las enzimas cerebrales P450 catzlizan la formación de neuroesteroides y eicosanoides y metabolizan sustratos como ütaminas A y D, colesterol y ácidos biliares (Liu et al., 2004). La ingestión de nutrimentos tiene efectos de largo plazo. Las deficiencias de las vitaminas B12, ácido fólico, 86, C o E, de hierro o zinc

222

NUTRrcróN, DrAcNósTrco

y

TRATAMTENTo

simulan los efectos de la radiación en el cuerpo porque dañan el DNA a través de roturas en las cadenas y lesiones oxidatilas; la deficiencia de hierro o biotina produce deterioro mitocondrial y fuga de oxidantes, lo que acelera el envejecimiento y el deterioro neural (Ames, 2004). La escasez de micronutrimentos durante periodos de la evolución humana ha modificado el DNA y favorecido algunas de las enfermedades modernas de inicio tardío (Ames, 2006). Los profesionales de la nutrición deben considerar las complejidades de los trastornos neuropsiquiátricos, asÍ como la influencia de la dieta en la salud reproductiva y del adulto. El abord4je multidisciplinario es el más efectivo. La psicoterapia se enfoca en la voluntad para cambiar, la responsabilidad por sí mismo y la búsqueda de significado e identidad. Los psiquiatras se enfocan en el tratamiento médico y químico de los fármacos prescritos. Los trabajadores sociales ayudan en problemas f,amiliares y de relación. Los nutriólogos se enfocan en el estado de salud general, problemas médicos, fármacos prescritos, terapias alternativas y tratamientos nutricionales apropiados. La valoración debe incluir una revisión cuidadosa de los antecedentes médicos y terapéuticos. Las intervenciones deben hacerse con una estrategia positira, prevención de la desnutrición, uso del concepto de equipo, restauración de las habilidades para la alimentación y mejorÍa en la calidad de rida nutricional. t a Thbla 43 lista algunos trastornos importantes; la Tábla 44 presenta los neurotrans-

TABLA

4-3

misores y su relerancia nutricional, y la Tabla .15 describe los nutrimentos y las sustancias importantes para la salud cerebral.

REFERENCIAS Ames BN. A role for supplements in optimizing health: the metabolic tunetp. Arch Biochm Biophys. 423:227 ,2004. Ames BN. Low micronutrient intake may accelerate the degenerative diseases of aging through allocation of scarce micronutrients by triage. Proc Natl Acad Sci USA. 103:17589, 2006. Bazar K4,, et al. Obesity and ADHD may represent different manifestations of a common environmental oversampling qmdrome: a model for revealing

mechanistic overlap among cognitive, metabolic, and inflammatory disorders. Med, Hypoth¿ses. 66:263, 2006. Ferguson LR, et al. Nutrigenomics and gut health. Mutat Research.622:7,2007 . Liu M, et al. Cytochrome P450 in neurological disease. Cutr Drug Metab. S:225, 2004. MacKay-Sim A, et al. Schizophrenia, ütamin D, and brain development. Izf

Rn Nzurcbiol. 59:351, 2004. Montine KS, et al. Isoprostanes and related products of lipid peroxidation in neurodegenerative diseases. Chen Phy s Lipid.s. 128:1 17, 20O4. Wu D, Meydani SN. Mechanism of age-associated upregulation in macrophage PGE2 synüesis. Brain Behau Immun. 18:487, 2004. Wurtman RJ. Synapse formation and cognitive brain development: effect of docosahexaenoic acid and other dietary constituents. Metabolism- 57:65, 2008.

Trastornos de [a salud mental (DSM-I\

Trastornos mentales

Explicación o relevancia para [a nutrición

Afectivo estaciona[, trastorno

Un trastorno anímico que recurre en forma cíctica, se caracteriza por depresión, letargo extremo, mayor necesidad de sueñ0,

hiperfagia y deseo intenso de hidratos de carbonos; se intensifica en estaciones específicas, casi siempre en inüerno. Se ha postulado la hipótesis de que se relaciona con las cifras de melatonina. 5e denomina "trastorno del estado de ánimo con patrón estacionat". Ajuste, trastorno del

Reacción de adaptación anómata a sucesos estresantes identificabtes de [a vida.

Alimentación, trastorno de [a

Cuatquiera de varios trastornos (anorexia nerviosa, butímia nerviosa, pica y trastorno de rumiación) en que los hábitos de atimentación anormates se retacionan con factores psicológicos.

Amnésico, trastorno

Trastorno mental caracterizado por daño adquirido de [a capacidad de aprender y recordar información nueva, algunas veces acompañado de incapacidad de recordar información aprendida antes; no se acompaña de demencia ni delirio.

Ansiedad genera[izada, trastorno de

Ansiedad y preocupación excesivas e incontrotables por dos o más circunstancias de [a vida, durante seis meses o más, acompañados de atguna combinación de inquietud, fatiga, tensión muscular, irritabil.idad, trastorno de [a concentración o el sueño y síntomas somáticos.

Ansiedad por separación, trastorno de

Ansiedad y aprensión excesivas protongadas e inapropiadas para e[ nivet de desarrotlo de un niño con respecto a [a separación de sus padres, su casa o ambiente familiar.

Ansiedad, trastornos de

Grupo de trastornos mentates en los que predominan [a ansiedad

Aprendizaje, trastornos deI

Funcionamiento académico mucho menor a[ nivel esperado con base en [a edad. inteligencia y educación del paciente, que interñere con logros académicos u otro funcionamiento.5e incluyen lectura, matemáticas y expresión escrita.

Autista, trastorno

Trastorno grave y penetrante de[ desanotto con inicio casi siempre antes de los tres años de edad; tiene una base biotógica retacionada con factores neurotógicos o neurofisiológicos. Se caracteriza por daño cualitativo en [a interacción socia[ recí. proca (p. ej., fatta de conciencia sobre [a existencia de sentimientos de los demás, fatta de búsqueda de comodidad en momentos de sufrimiento, falta de imitación); ta comunicación verbaly no verbal, y [a capacidad para etjuego simbó[ico. Existe un repertorio restringido e inusual de actiüdades e intereses.

Bipotares, trastornos

Trastornos del estado de ánimo caracterizados por antecedentes de episodios de manía, mixtos o hipomanía, casi siempre acompañados de uno o más episodios de depresión mayor, concurrentes o previos.

Capacidades motoras,

Desarrollo inadecuado de coordinación motora [o bastante grave para limitar [a locomoción o limitar [a capacidad para realizar tareas, trabajo escotar u otras actividades.

trastorno de Catatónico, trastorno

y los comportamiento de evitación; incluye trastornos de pánico, agorafobia, fobias específicas, fobia sociat, trastorno obsesivo-computsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad y abuso de sustancias.

Catatonia debida a los efectos fisiológicos de un padecimiento médico generat, que no exptica mejor otro trastorno mental ni ocurre de manera exctusiva durante e[ delirio. (continúa)

sECCIÓN

TABLA

4-3

4

.

TRASTORNOS NEUROP5IQUIÁTNICOS

223

Trastornos de [a salud mental (DSM-IV) (conünuoción)

Expticación o retevancia para la nutrición mentales Comportamiento disruptivo, Grupo de trastornos mentates en niños y adotescentes consistente en comportamiento transgresor de normas sociates, disruptivo, motesta más a otros que a[ propio paciente' trastornos de Tipo de trastorno disruptivo de [a infancia y adotescencia caracterizado por un patrón de conducta persistente en e[ que se Conducta, trastorno de

Trastornos

üol.an tos derechos de otros, o las normas sociates o reglas apropiadas para [a edad. Ma[a conducta que incluye agresión a personas o animates, destrucción de propiedad, engaño o robo y üolaciones graves a las regtas.

impuLsos,

Control. de

Incapacidad repetida de resistirse a un impulso de infligir algún acto dañino, a sí mismo u otros.

trastornos deI

de

Conversión, trastorno

Trastorno mental con pérdida o atteración del funcionamiento motor votuntario o sensorial que sugiere enfermedad ñsica (como convulsiones, parálisis. discinesia, anestesia, ceguera o afonía) que no tienen bases fisiológicas demostrables.

atención, de

Trastorno mental caracterizado por falta de atención (como distracción fácit, otüdos, fa[ta de culminación de tareas y aparente inatención), hiperactividad e impulsividad (como intranquilidad y movimientos constantes, dificuttad para permanecer sentado, conductas como correr o trepar de manera excesiva. sentimientos de inquietud. dificultad para esperar un turno, interrumpir a otros y habtar demasiado). Véase [a Sección 3 para obtener detatles.

trastorno

Trastorno mental reconocible por ideas delirantes bien organizadas, consistentes con [a lógica, pero carente de otros síntomas psicóticos. No hay afección notoria de [a mayor parte del funcionamiento, nunca se han cumptido los criterios para esquizofrenia y los síntomas de un trastorno mayor deI estado de ánimo só[o han sido breves, si los hay.

Déficit de trastorno

Delirante,

Depresivos,

trastornos

Trastornos anímicos en los que [a depresión no se acompaña de episodios maniacos o hipomaniacos. marcada en varias habilidades, inctuidas capacidades del lenguaje, juego, controt de esfinteres y habitidades motoras después de a[ menos dos adaptación, de o comportamiento sociales años, pero no más de 10, de aparente desarro[[o norma[.

trastorno frastorno mental penetrante caracterizado por regresión

Desintegrador infantit,

Despersonalización, trastorno

de

Trastorno por disociación caracterizado por uno o más episodios graves de despersonalización (sensaciones de ineatidad y extrañeza en [a percepción de sí mismo o ta propia imagen corporal) no causado por otro trastorno mental, como esquizofrenia. La percepción de ta reatidad permanece intactai los pacientes están conscientes de su incapacidad. Por [o generat, tos episodios se acompañan de mareo, ansiedad, temor de volverse loco y sensación de irreatidad.

Disfórico premenstruat, trastorno Síndrome premenstrua[ con signos de depresión y letargia. Dismórfico corporat,

trastorno

identidad, de Disociación, trastornos de

Disociación de trastorno

Distímico,

trastorno

Trastorno mental en e[ que una persona de apariencia normal se preocupa por algún defecto imaginado de su apariencia o está demasiado desconcertada por atguna anomalía fisica muy discreta. Trastorno de personaLidad múttipte, caracterizado por [a existencia de dos o más personalidades distintas en un sujeto, cada una con recuerdos únicos, comportamiento característico y relaciones sociates. Trastornos mentates caracterizados por atteraciones súbitas y temporales de [a identidad. memoria o conciencia; d'isocia los recuerdos que debieran estar integrados o partes de ta personatidad de [a identidad dominante del indiüduo. Trastorno anímico reconocibte por sentimientos deprimidos (tristeza, metancotía), pérdida de interés o placer en las actividades habituates y a[ menos atgunos de los siguientes: alteración det apetito, patrones de sueño alterados, fatta de energía. escasa autoestima, fal.ta de concentración o menor capacidad de tomar decisiones y sentimientos de desesperanza' Los síntomas han persistido más de dos años, pero no son [o bastante graves para satisfacer los criterios deI trastorno depresivo mayor.

Dolor, trastorno

con

Trastorno somatoforme caracterizado por una motestia principat de dol.or crónico gue causa sufrimiento considerable o afecta que a[ funcionamiento; et dol.or no es simulado ni producido en forma intencional y a[ parecer hay factores psicotógicos tienen una función importante en su inicio, gravedad, exacerbación y mantenimiento.

Esquizoafectivo,

trastorno

Episodio depresivo mayor, episodio maniaco o episodio mixto junto con síntomas psicóticos notorios característicos de ta esquizofrenia; los síntomas del trastorno anímico se presentan durante una parte considerabte de [a enfermedad, pero no en toda su duración y no se debe a los efectos de una sustancia psicoactiva.

Estrés agudo, trastorno

Facticio,

de

trastorno

del Ingestión compulsiva, trastorno de Lectura, trastorno de Mental. trastorno Habta, trastorno

Desarrolto de ansiedad, síntomas de disociación y otros en eI mes siguiente a un suceso extremadamente traumático; otros síntomas incluyen reexperimentación det episodio y evitación de estímulos relacionados con e[ traumatismo.

Simutación repetida e intencional de signos y sÍntomas fisicos y psicológicos de enfermedad con ningún fin aparente, además de obtener tratamiento. Defecto de [a capacidad de hablar, psicógeno o neurógeno. Un trastorno de [a atimentación caracterizado por episodios repetidos de ingestión excesiva de alimentos, como en [a bulimia neryiosa, pero no va seguido de comportamientos compensatorios, como purgas, ayuno o ejercicio excesivo.

Trastorno de aprendizaje en e[ que ta capacidad afectada es [a de Lectura; se afectan ta exactitud, velocidad y comprensión' Cualquier síndrome conductual o psicoiógico de importancia ctínica caracterizado por ta presencia de sintomas angustiantes, atteración del funcionamiento o aumento significativo det riesgo de sufrir dotor, discapacidad, pérdida de ta libertad o

muerte. Los trastornos mentales se manifiestan en ta disfunción conductuat, psicotógica o biotógica en e[ indiüduo. gbsesivo computsivo,

trastorno

Trastorno de ansiedad reconocibte por obsesiones o computsiones recurrentes, que son [o bastante graves para interferir en forma significativa con e[ funcionamiento personal o social. La práctica de rituates computsivos puede liberar [a tensión por un tiempo; resistirse a eltos aumenta ta

tensión'

$ontinúa)

224

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-3

Trastornos de ta satud mental (DSM-IV) (continuación)

Trastornos mentates

Explicación o relevancia para [a nutrición

0posición desafiante, trastorno de

Trastorno conductual disruptivo caracterizado por un patrón recurrente de comportamiento desafiante, hostit, sin obediencia y negativo dirigido contra las figuras de autoridad, incluidas acciones como e[ desafio de las solicitudes o regtas de Los adultos. molestar en forma deliberada a otros, discutir, ma[evotencia y venganza que ocurren con mucho mayor frecuencia de [o que se esperaría para [a edad y [a etapa del desanollo.

Pánico y agarofobia,

Ataques de pánico recurrentes, episodios de aprensión intensa, temor o terror retacionados con síntomas somáticos como

trastorno

disnea, patpitaciones, mareo, vértigo, desmayo o temb[or; y síntomas psicotógicos como sentimientos de ineatidad, despersonalización, temores a morir, votverse loco o perder e[ controt. Casi siempre existe nerviosismo crónico y tensión entre los ataques.

de

Penetrantes deI desanolto,

trastornos Personalidad, trastornos de [a

Atteración del desanollo en múttiples áreas, inctuida [a adquisición de interacción social recíproca; capacidades de comunicación verbal y no verbat, y actiüdad imaginativa, por intereses y comportamientos estereotipados; se incluyen autismo, síndrome de Rett, trastorno de desintegración en [a infancia y síndrome de Asperger. Rasgos de personalidad resistente.

[es, se autoperpetúan, se

inflexibte y adaptación anómala que se desvían notoriamente de las expectativas cultura-

infiltran en muchas situaciones distintas y generan sufrimiento subjetivo o causan atteraciones

notables en e[ funcionamiento social, laboral u otro. Comienza en [a adolescencia o edad adutta temprana. Psicótico compartido, trastorno

Un sistema delirante que se desarrolta en una o más personas como resultado de una relación estrecha con atguien que ya

tiene un trastorno psicótico con ideas detirantes notorias. Ritmo circadiano del sueño, trastorno del

Fatta de sincronía entre eI horario de sueño y vigitia requerido por e[ ambiente externo y e[ propio ritmo circadiano del sujeto.

Rumiación, trastorno de

Trastorno de [a atimentación que se observa en lactantes menores de un año de edad. Después de un periodo de hábitos a[imentarios normales, e[ niño presenta regurgitación excesiva y mastica de nuevo e[ atimento, e[ cual se escupe luego o degtute otra vez. Si no se trata, puede causar [a muerte por desnutrición.

Sueñ0, trastornos deI

Trastornos crónicos que afectan et sueño. Los trastornos primarios det sueño incluyen disomnias y parasomnias. Las causas de los trastornos secundarios del sueño incluyen algún trastorno médico generat, trastorno mental o sustancia psicoactiva.

Sustancias, trastornos por

Variedad de anoma[ías conductuales o psicotógicas derivadas de [a ingestión o exposición a una droga de abuso, fármaco o

toxina. Adaptado a partir de: Merck Manual; http://www.mercksource.comfppfusfcns/cns-homejsp,

TABLA

4-4

con acceso e[ 13 de mayo de 2009.

Neurotransmisores y su relevancia nutricional

Tipo

Neurotransmisor

Efecto postsináptico

Aminoácidos

Ácido gammaamino-

In

butírico Gticina

hibitorio

Funciones y relevancia nutricional EI gtutamato es un precursor. E[ fosfato de piridoxal es un cofactor para [a síntesis

y degra-

dación.

(GABA) In

hibitorio

La glicina inhibe las señales de los neurotransmisores en et SNC. Disponibte en proteínas dietéticas, pero [a mayor parte contiene só[o pequeñas cantidades (ta excepción es [a

cotágena). Papel único como un tipo de antioxidante. G

Luta mato

Excitatorio

> 50 % de Las neuronas en e[ cerebro liberan gtutamato. E[ gtutamato puede usarse para sintetizar gtutamina mediante

E[ neurotransmisor más importante para [a función cerebral normat;

[a captación de amoniaco; esto reduce las concentraciones excesivas de amonjaco en el cerebro y es importante en enfermedades como [a encefatopatía hepática. La "sat sódica"

del ácido glutámico. e[ glutamato monosódico (GMS), genera uno de los cinco sabores básicos del sentido del gusto humano, e[ umami; e[ GMS se usa mucho como aditivo en los atimentos. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza sobre todo en e[ cerebro a partir de cetoglutarato cr y gtucosa. E[ gtutamato es un precursor det GABA.

Monoaminas

Aspartato

Excitatorio

Es

Dopamina

Excitatorio

Un neurotransmisor monoamina se concentra en los gangLios basates. Tiene una distribución amptia en e[ cerebro, las vías nigroestriada, mesocorticotímbica y tuberohipofisaria. La

biogénicas

anátogo ácido de [a asparagina. No hay precursores dietéticos específicos. Se sintetiza sobre todo a partir de glutamato.

concentración baja de dopamina contribuye a [a enfermedad de Parkinson, mientras que eI aumento de [a concentración de dopamina participa en [a psicosis. Se sintetiza a partir de fenilatanina y tirosina. Amina

biogénica

AcetilcoLina

Excitatorio

Neurotransmisor principal en e[ sistema nervioso parasimpático, controta [a frecuencia cardiaca, digestión, secreción satival y función vesicat. Los fármacos que influyen en [a actividad colinérgica modifican estas funciones corporates. Influencia de [a colina en [a dieta (huevos, frijoL de soya). Algunos antidepresivos actúan mediante el' bloqueo de los receptores cotinérgicos; esta actividad anticotinérgica es una causa importante de [a xerostomía. En e[ botulismo se suprime [a liberación de acetilcotina y [a nicotina incrementa los receptores para acetitcolina. A[ parecer, [a enfermedad de Alzheimer se retaciona con [a disfunción de este neurotransmisor.

(continúa)

sECCIÓN

4-4

TABLA

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

225

Neurotransmisores y su relevancia nutricional (contínuación)

Tipo

Neurotransmisor

Efecto postsináptico

Funciones y relevancia nutricional

Adrenatina

Excitatono

Influye en

Noradrenatina

Excitatorio

Se

Serotonina

Excitatorio

se sintetiza a partir deL triptófano de [a dieta. Influye en e[ control de[ estado de ánimo, regulación del sueño, percepción deL dotor, temperatura corporat, presiÓn arterial y actividad hormonat. También influye en los sistemas digestivo y cardiovascular'

Histamina

Excitatorio

Potente agente, se cree que interviene en los cictos de sueño y vigilia y atergia.

Las reacciones de pelea o huida; se secreta en mayor cantidad en episodios de ira y temor, con e[ aumento consecuente de [a frecuencia cardiaca y [a hidrótisis de gtucÓgeno en g[ucosa. Se usa como estimutante en e[ paro cardiaco, como vasoconstrictor en e[ choque, como broncoditatador en e[ asma y para reducir [a presión intraocular en e[ gtaucoma. Secretada por [a méduta suprarrenal.

sintetiza a partir de fenitatanina y tirosina. Un neurotransmisor monoamina que participa en [a reacción de "petea o huida", [a atención, et despertar y [a presión arteriaL.

Tomada de http://www.brainexpLorer.org/neurotogicat-contro/Neurotogica[-index.shtm[, con acceso e[ 13 de mayo de 2009.

TABLA

4-5 Nutrimentos

para ta satud cerebrat

y mantieLas dietas que aportan cantidades adecuadas de hidratos de carbono complejos, grasas esenciales, aminoácidos, vitaminas, minerates agua nen un estado de ánimo balanceado. La dieta es parte del rompecabezas en [a promoción de [a buena satud mental (Mentat Health Foundation, 2009). Nutrimento o factor

Función en et cerebro

Gomentarios

Precursores de serotonina, dopamina y

E[ aumento det

PROTEINAS

Aminoácidos aromáticos tófano, tirosina y

(trip-

fenilata-

noradrenalina.

nina)

triptófano cerebral por ingestión de una comida rica en hidratos de carbono y pobre en proteína produce incrementos paraletos de [a cantidad de serotonina Liberada hacia Las sinapsis. E[ triptófano puede inducir sueño por las comidas ricas en hidratos de carbono (CH0); tas comidas ricas en proteína tienden a intensificar e[ estado de alerta.

Hormona Liberadora de

cotropina

corti-

Los periodos de estrés causan trastornos en

e[ eje hipotá[amo-hipófisis-suprarrenat.

A menudo se suprime La ingestión durante e[ estrés por los efectos anorexígenos de [a hormona liberadora de corticotropina; aumenta durante [a recuperación det estrés por los estimutantes del apetito del cortisol. E[ síndrome de ingestión nocturna se relaciona con las concentraciones de cortiso[.

Citocinas

Antioxidantes

dietéticos

Influyen en e[ sueño y comportamientos de atimentación; participan en diversas enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoptásicas, metabóticas y degenera6vas.

Intervienen en trastornos depresivos y de ansiedad; trastornos esquizofrénicos (crónicos y agudos), autista. de [a atimentación y obsesivo-compulsivo.

Mejoran [a función cognitiva.

Frutas, verduras, café y té. Existe una marcada retación inversa entre e[ consumo de café y et riesgo de suicidio (fakeda, 2004). La querceüna (en manzanas rojas con cáscara, cebottas, arándanos, arándanos ácidos, fresas) parece proteger contra et daño en célutas cerebrates (SiLva et at., 2004)'

LÍPIDOS En

doca

n a

bi noides

Ácidos grasos esenciales (AGE)

Tipo de típidos que incluyen amidas, ésteres y éteres de ácidos grasos poliinsaturados de cadena [arga (Battista et at., 2004). Se activan con un agonista del receptor CB2, araquidonoilgticerol y con [a concentración endógena elevada de endocanabinoides (Van Sickte et at., 2005).

Anandamida (N-araquidonoitetanotamina, AEA) y 2-araquidonoitg[iceroI son [os principates agonistas endÓgenos de los receptores canabinoides, capaces de simutar varios efectos farmacotógicos det detta(9)-tetrahidrocanabinot, eI

Fl.uidez de [a membrana neuronal. síntesis y

La barrera hematoencefática determina I'a biodisponibilidad. E[ proceso de mielinización determina [a eficiencia de tas funciones cerebrates y retinianas de los AGE. Dado que deben obtenerse de [a dieta, una menor biodis-

funciones de neurotransmisores cerebrates, integridad del sistema inmunológico (Yehuda et at., 200s).

Ácidos grasos omega-3 *DHA, EPA

Controtan procesos inflamatorios y autoinmunitarios; son parte de las membranas tipídicas del cerebro. La deficiencia de DHA produce pérdidas de [a función neurona[ (Lim et at., 2005).

principat componente activo de las preparaciones con Cannabís sotivo como et hachís y [a marihuana (Battista et at., 2004). Son posibtes las intervenciones terapéuticas no psicotrópicas con aumento de las concentraciones de endocanabinoides en áreas localizadas del cerebro (Van Sickte et at', 2005)'

ponibil.idad induce trastornos graves (Yehuda et al'., 2005). Útites en depresión, trastorno bipotar, escterosis múltipte y otros trastornos neurológicos. Es probabte que el. DHA y e[ ácido araquidónico (AA) no se distribuyan regularmente en e[ cerebro' Hay cambios regionales inducidos por ta edad en [a composición de ácidos grasos de los fosfotÍpidos cerebrates. El. DHA, uridina (monofosfato de uridina) y [a cotina se encuentran en [a leche materna y se incluyen en [a mayoría de las fórmulas infantites; estas sustancias son parte de un mecanismo regutador por e[ cual [a composición plasmática influye en e[ desarrotlo cerebral (Wurtman, 2008)' (continúo)

226

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-5

Nutrimentos para [a salud cerebral (continuoción)

Ácidos grasos omega-6 potii

Parte de las membranas lipídicas cerebrates.

Útites en [a anorexia nerviosa y varios trastornos neurotógicos. Pueden reducir e[ riesgo de enfermedad de Parkinson (De Lau et a1.., 2005).

Se requieren cantidades normales para ta

La suficiencia de hieno previene [a anemia. La deficiencia causa roturas en eI DNA (UC Davis, 2009).

nsaturados

ALA, GLA MINERALES Hierro

o/o

de [a población general y 19 o/o de las mujeres de 12 a 50 años tienen deficiencia (UC Davis, 2009).

función saludab[e; 7

Partes de Estados Unidos y China tienen

Setenio

Tinc

áreas con suelo deficiente en selenio.

Sus propiedades antioxidantes protegen a[ cerebro y los nervios del daño. Las nueces de Brasil son una buena fuente.

E[ 18 o/o de [a pobtación de Estados Unidos

E[ zinc funciona como parte de [a molécula de insutina y de cientos de enzi-

tiene deficiencia (UC Davis, 2009).

mas. La deficiencia causa daño a[ DNA con roturas cromosómicas; esto genera disfunción cerebral e inmunitaria (UC Davis, 2009).

VITAiIINAS Et 2 % de [a población general

Niacina

tiene defi-

ciencia (UC Davis, 2009). Vitaminas Bu, B, y ácido fól.ico

Reduce [a concentración de homocisteína. Et 10 % de [a población podría tener

deficiencia de Bu, e[ 4 % de Br, (UC Daüs, 2009). Vitaminas

C

y

E

Estas dos vitaminas actúan como antioxi-

La deficiencia impide [a reparación det DNA (poti-ADP-ribosa); esto causa daño neurológico y pérdida de memoria (UC Daüs. 2009).

Participan en muchos trastornos neurotógicos. Son necesarias las formas metitadas en personas con genotipo anormal de MTHFR. La deficiencia de Bp causa daño neurotógico (UC Davis, 2009). Los efectos antioxidantes son protectores.

dantes.

Vitamina

D

La

ütamina

D retrasa e[ inicio de [a esclerosis múttipte y los efectos de [a depresión (sobre todo det trastorno afectivo estacionat). Se estudia en [a esquizofrenia.

La

vitamina 0 tiene receptores hormonales nucteares que regulan [a expresión génica y e[ desarrotto del sistema nervioso.

OTROS

oUridina

Un nucleósido de pirimidina que se forma

cuando e[ uracito se une con un anillo de ribosa. 'Co[ina

Nutrimento que mejora e[ ambiente de las cétulas cerebrales (ZeiseL, 2004).

Componente del RNA. Sus nucleótidos participan en [a biosíntesis de los compuestos potisacáridos. Los atimentos que contienen uridina ayudan a ativiar [a depresión (Carlezon et at., 2005). La co[ina es un nutrimento que se encuentra en [as yemas de huevo, Leche, nueces, pescado, hígado, carnes y en La leche materna. Es etemento esenciaI de [a acetitco[ina y tiene un papel vitaI en [a formación de fosfotípidos en las membranas cetutares. Las embarazadas deben incluír una buena fuente en su dieta diaria.

neurotransmisores (Wurtman et at, 2009). REFERENCIAS

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Society for Neuroscience

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sECCróN

TRnsroRnos

N

4

.

TRASToRN0s

NEUR0PsIQUIÁrucos

227

ruRolóotcos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y DEMENCIAS células cerebrales. Támbién se obserr"¿ metabolismo energético cerebral alterado y actiüdad de la deshidrogenasa de pirurato (Martin et al., 2005) '

La insulina y las moléculas de señalización relacionadas empiezan del cerebro durante las fases tempranas de la E{, lo que desaparecer a sugiere una forma de "diabetes üpo 3". La deficiencia de insulina y la resistencia a Ia insulina median la neurodegeneración tipo EA; en realidad, la diabetes cerebral experimental es tratable con fármacos que en la actualidad se usan para la diabetes mellitus úpo 2 (De la Monte y Wands, 2008). La función alterada de la sintasa cinasa-3 de glucógeno (GSK-3),las concentraciones séricas b4ias del factor de crecimiento I semejante a la insulina (IGF-I) y la ateroesclerosis carotídea son factG res de riesgo independientes para la enfermedad de Alzheimer (Les-

ter{oll

et al., 2006; Wantanabe et al., 2005). La apolipoproteína E (ApoE) es un factor determinante del metabolismo de la lipoproteína y el riesgo por daño oxidativo (Dietrich et al., 2005). Debido que la ApoE también influye en la función y dete-

rioro cognitivos, la prevención de la enfermedad

cardiovascular puede disminuir el inicio de EA (I(ang et al., 2005). Como también participan las citocinas proinflamatorias relacionadas con el envejecimiento, existe un menor riesgo de EA en los usuarios de antiinflamatorios no esteroideos (Staehelin, 2008). Es probable que hala inestabilidad del estado de ánimoyaumento de la tendencia a la distacción, irritabilidad, agitación y sueño irregular' Son fiecuentes los cambios conductuales, como el comportamiento agresivo, psicosis e hiperactividad, y determinan la necesidad de internamiento en una insti¡rción o el uso de estabilizadores del estado de ánimo. En realidad, la EA puede ir precedida por toda unaüda de depresión Adaptado a partir de Raphaet Rubin, David S. Strayer, Rubin's Pathology: Clinícopathologic Foundotíons of Medicine. 5th ed. Phil'adetphia: Lippin-

cott Wittiams & Wil.kins, 2008.

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Las demencias incluyen múltiples defectos cognitivos con pérdida de memoria; a menudo se observan afasia, apraxia, agnosia y trastorno

del funcionamiento diario. Los factores de riesgo incluyen diabetes, enfermedades cardiovasculares, accidente vascular cerebral, hipertensión, lesión encefálica, envejecimiento, depresión y antecedentes familiares. Entre más de 50 demencias, la enfermedad de Alzheimer

(F-{) es la más frecuente con deterioro progresivo de intelecto, memoria, personalidad y cuidado personal. Hay otros trastornos que deben desiartarse por Ia eraluación médica. Las etapas iniciales de la EA se manifiestan con pérdida de memoria a corto plazo; problemas para encontrar la palabra adecuada; formular las mismas Preguntas una y otra vez; dificultad Para tomar decisiones y planear con anticipación; suspicacia; cambios en los sentidos del olfato y gusto; negación; depresión; pérdida de iniciativa; cambios de la personalidad, y problemas para el pensamiento abstracto. t¿ EA se caracteriza por depósito de placas neuríticas extracelulares que contienen péptido amiloide p en las regiones corticales cerebrales, y presencia de marañas de neurofibrillas intr¿celulares en las neuronas cerebrales (fthliebs, 2005) ' En especial se afectan las neuro rr^ qrr" contienen acetilcolina. En condiciones normales, la acetilcolina iniciá h degradación de una proteÍna Precursora del amiloide p en las

pi*-iaa..

corregine (Or,vnby et al', 2006; Rapp et al., 2006) ' El descenso del índice de masa corporal tiene un marcado víncuIo con el riesgo de desarrollar EA (Buchman et a1., 2005). La acidosis metabólica favorece la atrofia muscular; por lo tanto, las dietas ricas en proteína y cereales productores netos de ácido en relación con su contenido de frutas y verduras Productoras netas de álcali pueden contribuir a la reducción de la masa magra en los ancianos (DawsonHughers et al., 2008). Lo, putror", circadianos de ingestión de alimentos cambian y los put o.r., de alimentación se alteran, con selección inapropiada de macronutrimentos y preferencia por los hidratos de carbono (Greenwood et al., 2005). Muchos estudios de observación demuestran una relación posi-

y debe

tiva entre una elevada ingestión de antioxidantes y mejor función cognitiva en los ancianos (Staehelin, 2008) ' Es crucial el uso de nutri-Crto, que incrementan la concentración de catecolaminas cerebrales y protegen contra el daño oxidativo; deben suministrarse ütaminarC y E, zinc, hierro, cobre y selenio (Squitti et al', 2005) ' Los antioxidantes en alimentos como los arándanos, arándanos ácidos, fresas, berza y espinaca también mejoran la función cognitiva; las personas que beben café tienden a tener menores tasas de EA a una edad auat iada (Eskelinen et a1., 2005). Existe eüdencia epidemiolG gica sustanciai de varios estudios que demuestran un efecto protec-

tor de ácidos

grasos omega-3, como

el ácido docosahexaenoico

(DHA), en la EA y el deterioro cognitivo (Morris, 2009)' Por último, deben usarse las ütaminas B6, 812 y folato para reducir la concentración de homocisteína. El tratamiento integral de la EA requiere apoyo integral del cuidador y el uso considerado de fármacos paia mejorar la función cognitira, brindar neuroprotección y corregir

228

NUTRTcIóN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

la agitación. Aunque el pronóstico de la EA es mejor cada vez, lo más frecuente es que la muerte ocurra por complicaciones renales, pulmonares o cardiacas entre dos y 20 años después del inicio de los síntomas. La neumonía es una causa frecuente de morbilidad y muerte; se relaciona con la disfagia, aspiración, movilidad disminuida, deterioro del estado nutricional y decremento de la respuesta inmunitaria.

&

oBJETrvos

Para aumentar de manera efectiva la ingestión, las intervenciones deben adaptarse a las necesidades cambiantes y patrones de consumo (Young et al., 2005). Deben eütarse la pérdida de peso por

alteración del grado de actiüdad, los hábitos de alimentación deficientes, la depresión, la alteración de la memoria y la dificul-

vALORACIóry, VIGILANCTA

'r'

INTERVENCIóN

Y EVALUACION

tad para alimentarse a sí mismo. Mantener la actividad para conservar la función. Caminar 90 min por semana ayuda a mantener la masa corporal magra y tal vez ayude a aliviar la anorexia.

Eütar el estreñimiento o impacción; favorecer la continencia Marcadores genéticos: el alelo e-,1 de ApoE es un gen con parricipación confirmada en la enfermedad de Alzheimer. La hipometilación del gen precursor de amiloide A4v la hiperhomocisteinemia

contribuyen a la fisiopatología de la EA (Abdolmaleky et al., 2004; Aisen et al., 2008). Los biomarcadores del líquido cefalorraquídeo amiloide-B 42 (AP42), T:r 1, P-r pueden identificar la EA en etapa temprana (Mattson et al., 2009). Ctínica/antecedentes Miniexamen del estado mental Tálla, peso Batería de daño Pérdida sutil de peso

Cambios porcentuales del IMC actual Antecedentes dieté-

ticos/de inges-

tión Ingresos y egresos Anorexia e inges-

tión deficiente

grave y Escala

del Deterioro Global Escala de Calificación de la Demencia de Mattis Trastornos conduc-

trico Náusea, vómito Función conducDiarrea tual: Escala de Incontinencia intesCalificación Psitinal Electroencefalograma (EEG) Pérdida del sentido del olfato

;Antecedente de

cogeriátrica de Londres

Cobre sérico Aminotransferasa de alanina

(Arr) de aspartato

(ASr) Dopamina Concentraciones de piruvato y lactato en líquido cefa-

lorraquídeo

Nitrógeno ureico

rraquídeo (ABa2, T+ y P-t) Actiüdad de acetil-

minuido)

metiltetrahidrcF folato (MTHFR) Vitamina Bl2 sérica Zinc sérico

laboratorio

sión?

(a menudo dis-

reductasa de

Pruebas de

Biomarcadores en líquido cefalo-

Tomografía computarizada (TC) Imagen por resc. nancia magnética (IRM) del cerebro Espesor del lóbulo temporal medial

centración de

(LCR) Nan, K*

síndrome de Down o depre-

transferasa de

colina (Ctr,{T) ProteÍna C reactiva Colesterol (puede estar elevado) Glucosa

Homocisteína sérica (¿elevada?)

con los dedos y artículos fáciles de consumir sin utensilios. Prevenir o corregir la deshidratación, las úlceras por decúbito y otros signos de deterioro nutricional. Preservar la masa muscular.

Folato sérico, con-

tuales: inventario Aminotransferasa

neuropsiquiá-

intestinal o vesical mediante una programación apropiada. Promover la alimentación independiente a las horas de las comidas el mayor tiempo posible. Iniciar con alimentos para tomar

sanguíneo (NUS)

Creatinina Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Albúmina o transtiretina

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN },IUTRICIONAL

Dificultad para atimentación independiente Dotos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión deficiente; pérdida de peso; se olvida [a forma de alimentarse a sí mismo. Requiere atimentación totat. Anorexia y quejas de cambios gustativos, pérdida det sentido del otfato. Los resultados de laboratorio muestran concentraciones bajas de atbúmina y transtiretina. Deshidratación e infección de vías urinarias recientes. Diognósticos nutricionoles (PfS).. dificuttad para [a aLimentación independiente re[acionada con [a incapacidad para usar utensitios (tenedor, cuchara) en etapa avanzada de [a enfermedad de Atzheimer, lo que se traduce en pérdida de peso, ingresos y egresos con deshidratacjón reciente. reg'istros de ingestión que muestran e[ consumo de 25 olo a 50 % de las comidas servidas.

Intervenciones: Suministro de aümentos y nutrimentos: ND 1.3 Atimentos,/bebidas específicos: atimentos para tomar con tos dedos y dieta densa en nutrimentos. ND 3.1.1. Suptemento [íquido comercia[. una [ata dos veces aI día. ND 3.2.1 Suplemento de muttivitaminas

y minerales, una vez a[ día.

ND 4.5 Ayuda para [a atimentación. alimentado por e[ personat.

Educación: educar a los cuidadores sobre [a introducción de atimentos para tomar con los dedos. disminuir distracciones durante [a comida, programar las comidas para dar estructura, uso de refrigerios frecuentes y portátites durante todo e[ día para mejorar ta ingestión de nutrimentos y calorías. Reforzar las estrategias de alimentación segura entre los cuidadores para evitar [a aspiración.

Asesoría: C-2.2 Estabtecimjento de objetivos: mejorar [a ingestión, prevenir aspiración, recuperar e[ peso perdido. Prevenjr e[ estreñimiento, deshidratación e impacción. Coordinación de atención nutricional: RC-1.1 Reunión de equipo con

e[ personal de enfermería. servicios sociates, terapia del

tenguaje,

terapia recreativa. Vigilancio y evoluación: mejoría en teína viscerat; menos

eL peso

agitación.

y concentracjones de pro]

SECCIÓN

Vigilar la aparición de disfagia, acumulación de alimentos o aspiración. Usar alimentación por gastrostomía, sobre todo en las etapas iniciales. Aunque la etapa terminal de la EA casi siempre esrá señalada por la incapacidad para degluti¡ el beneficio de la alimentación enteral (AE) es limitado en esa etapa. Adoptar formas de alimentación creativas. Ofrecer bocadillos frecuentes, incluso por la noche, si se desean. Proteger a los pacientes contra lesiones y suministrar apoyo emocional tanto al paciente como a su familia. Ayudar a resolver los problemas conductuales relacionados con la alimentación; existen muchos consejos. Por ejemplo, en caso de falta de atención, dirigirse al paciente en forma verbal durante el proceso de alimentación; hacer visibles el alimento y el líquido. Suministrar un alimento alavez; ofrecer bocados pequeños. Servir alimentos blandos para disminuir la necesidad de masticarlos. Mantener rutinas sencillas y un ambiente consistente. Minimizar las distracciones a la hora de la comida. Disponer un ambiente tranquilo. Si la comida en grupo se dificulta, servir las comidas en la habitación o sólo con un compañero. Usar alimentos que se tomen con los dedos y tazas con tapa o pico, si el paciente camina de un lado a otro.

.

I r r r

229

verduras en juliana y brownies (en lugar de tarta), son más fáciles de comer y ayudan a mantener el peso. [¿ proüsión de alimentos ricos en hidratos de carbonos en la comida principal aumenta la ingestión en las etapas a nzadas de la enfermedad; esto refleja la preferencia por alimentos ricos en hidr¿tos de carbonos (Young et al., 2005). Planear los menús en consecuencia; ofrecer postres densos en nutrimentos, como tartas de fruta, budines con fruta encima y natillas. Alimentar por sonda o usar alimentos con textura modificada con líquidos espesados, según sea necesario, para compensar la disfagia. La colina puede ser beneficiosa, consumir alimentos como soya o huevos (Michel et al., 2006). Es indispensable el consumo adecuado de líquido. Ofrecer en forma regular agua, jugo, leche y otros líquidos para eütar la des-

hidratación.

Limitar

las grasas saturadas, las cuales elevan las concentraciones del amiloide p. Omitir los productos lácteos altos en grasa, comida rápida, alimentos fritos y alimentos procesados.

Véase la Tábla 46.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

¡ r ¡ e

reducir la concentración de homocisteína, deben consumirse

a

TRASToRNOs NEURoPSIoUIÁTRICOS

ALIMENToS Y NUTRICIÓN

Asegurar una dieta saludable que incluya proteÍnas y aumento de las calorías de acuerdo con edad, sexo y actividad, en especial para los "vagabundos" y los caminantes. Es posible que las personas con EA requieran 35 kcal/kg de peso corporal o más. Cantidades adecuadas de vitamina E (en nueces, aderezos para ensalada cremosos). Incluir alimentos densos en nutrimentos que sean altos en antioxidantes. EI café, cacao y üno tinto contienen flavonoles que aumentan el flujo sanguíneo al cerebro; puede incluirse una porción de üno al día. Suministrar más pescado grasoso (salmón, hipogloso, trucha y atún) como fuente de ácidos grasos omega-3. No se ha demostrado que las cápsulas de aceite de pescado sean tan efectivas. Los ácidos grasos omega-6 también pueden ser provechosos, como los de aceites vegetales. EI ácido fóüco adicional puede reducir el deterioro de la función cognitiva; ofrecer verduras de hoja,jugo de naranja, brócoli. Para

a

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

Ó

4

ácido fólico, ütaminas B y B¡2 (Zhou y Practico, 2009). Evitar excesos de vitamina B12 en came roja y productos lácteos altos en grasa. Consumir frutas y verduras de colores intensos (arándanos, arándanos ácidos, fresas, espinaca,berza, brócoli, naranjas y otras frutas cítricas). La ingestión más abundante de alimentos ricos en potasio, como las frutas y verduras, favorece la conservación de la masa muscular (Dawson-Hughes et a1., 2008). Los alimentos ricos en cobre incluyen hígado, riñones, ostiones, nueces, frijoles secos y leguminosas, cacao, huevo, ciruelas y papas. Ofrecer las comidas en horarios regulares y constantes todos los días. Dar tiempo suficiente para comer. Ofrecer un plato alavez (primero ensalada, luego el plato fuerte y después un postre de fruta) para eütar la confusión; incluir música suave de fondo. También son útiles las indicaciones para comer. Usar platos sin diseños; el blanco es una buena opción. Mantener una disposición sencilla y un solo utensilio para comer. Utilizar un tazón parafacllitar el uso de la cuchara y cucharas especiales o el equipo de adaptación necesario. Servir la sopa en tarros. Los alimentos para tomar con las manos, como emparedados cortados en cuatro partes, cubos de queso, panqueques o waffles cortados en trozos pequeños, huevos duros en mitades, tiras de pollo,

La concentración de alopregnenolona sérica (un metabolito de la progesterona) es b{a en el suero, plasma y cerebro de los ancianos con enfermedad de Alzheimer; los investigadores evalúan su posible aplicación (Wang et al., 2008).

Los remedios chinos son prometedores en combinaciones; se encuentran en estudio el musgo garrote cbino (Lycopodium),gingko biloba y ginseng (Fu y Li, 2009). Los suplementos de coenzima Q10 y colina esrán en estudio. El curry curcumina y cúrcuma pueden bloquear la formación de la placa amiloide B en el cerebro y pueden sugerirse como condi mentos. Los suplementos de ácido fólico, vitamina Bs y Blz no reducen el ritmo de declive cognitivo de la demencia, pero sí la concentración de homocisteína (Aisen et al., 2008; Malouf et al., 2003). Existen preparaciones que contienen N-acetilcisteÍna (NAC) y L-metilfolato. En caso de polimorfismos de MTHFR, es necesario

administrar la forma activa del folato (metiltetrahidrofolato)

.

o

. r

(Mischoulon y Raab, 2007). el deterioro cognitivo perrnanezcan latentes hasta el declive nutricional en la vejez, lo que sugiere la importancia de la intervención temprana con suplementos dietéticos clave (incluidos ácido lipoico-ct [ALA] u DHA) para retrasar el avance del deterioro cognitivo Es posible que los factores de riesgo genéticos para

relacionado con el envejecimiento (Suchy et al., 2009). El gingko biloba interactúa con los anticoagulantes y antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol. Los estudios clínicos no han mostrado efectividad cuando se usa solo (Birks et al., 2009). Se han sugerido la centinodia, romero, diente de león, procaína, salüa y lecitina, pero los estudios de largo plazo no confirman su

utilidad. Se sabe que los ácidos grasos omega-3 reducen las citocinas y luego reducen el riesgo de EA (Fotuhi et al., 2009; Morris, 2009;

Staehelin, 2008).

'

Algunos estudios muestran la eficacia del panax ginseng (Lee et a1.,2009).

230

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-6

Fármacos para ta enfermedad de Atzheimer y sus posibtes efectos cotaterates

Fármaco

Efectos colaterales

Antidepresivos

Se han observado mejorÍas mínimas. La mirtazapina puede ser útiL en et tratamiento de síntomas concomitantes de pérdida de peso. insomnio y ansiedad, un reflejo de [a intensificación de [a neurotransmisión serotoninérgica y

noradrenérgica en e[ cerebro. Se requieren estudios extensos, aleatorizados y controtados.

y otanzapina para e[ tratamiento de síntomas psicóticos está demostrada en estudios a[eatorizados controtados y extensos con enfermedad de Atzheimer.

Antipsicóticos atípicos

La eficacia de risperidona

Cerefotin@

Contiene Br2 y ácido fótico metilados, además de N-acetitcisteína.

Coenzima Q10

Por ahora no son concluyentes los estudios. Las personas que toman estatinas necesitan un suplemento para reducir

Estabitizadores del estado de ánimo

Las dosis bajas pueden ser útil.es cuando se combinan con

los efectos cotaterates, como [a rabdomiólisis.

antipsicóticos.

E[

litio reguta e[ procesamiento de [a pro-

teína precursora del amiloide beta (Su et at., 2004).

(titio)

Las personas que toman estatinas tengan concentraciones más bajas de colesterol y menor incidencia de enfermedad de Atzheimer. Es probable que tengan [a capacidad de degradar [a proteína amiloide formadora de p[aca.

probabte que

Estatinas

Es

Hidergina

Alivia los síntomas del deterioro de [a capacidad mentaL. Son frecuentes náusea y molestias gastrointestinales (GI).

Ibuprofeno y otros antiinflamatorios no esteroideos

Es probabte que disminuyan e[ desarrotto de [a enfermedad de Alzheimer a[ reducir e[ proceso

Inhibidores de [a colinesterasa

Pueden disminuir [a agitación

donepezito, ga[antamina, rivastigmina

inflamatorio.

y [a progresión de [as deficiencias funcionates en [as etapas tempranas de [a enfermedad de Atzheimer a[ bloquear [a degradación de [a acetitcotina. Mejoran [a función cognitiva, e[ comportamiento y e[ funcionamiento diario. Pueden causar náusea, diarrea, insomnio, fatiga y pérdida de apetito.

Insutina

Si [a enfermedad de Atzheimer se relaciona con diabetes, es importante asegurar e[ mantenimiento de las concentraciones adecuadas de insu[ina en e[ cerebro.

Laxantes

Para controtar e[ estreñimiento. 0frecer alimentos ricos en fibra

y tíquido suficiente. y

Memantina

Regula [a actividad del gtutamato. un mensajero que participa en e[ aprendizaje

Setegitina

No debe usarse selegi[ina con ginseng, ma huang (beLcho). yohimbe o hierba de San Juan.

Tacrina

Se usa en [a EA leve a moderada. Puede causar náusea, vómito o daño hepático. Hoy en día se usa con menor

La memoria.

frecuencia. Vitamina

E

En las pubticaciones se registran resultados mixtos con e[ uso del tocoferot-o (Petersen et at., 2005).

http://wwuatz.org/nationa/documents/topicsheet_treatments.pdf,

I

con acceso e[ 1 de septiembre de 2009.

La Sadenosilmetionina como suplemento facilita la utilización de glutatión y acetilcolina (Chan et al., 2008). Se requie-

e

.a

_'h 97

ren estudios más prolongados. Repetir la prueba de ütamina B12 cada dos años. Cuando haya deficiencia, tratar y prevenir las consecuencias neurológicas y hematológicas con la administración de la ütamina (Prodan et al., 2009).

EDUCACToN NUTRICIoNA!, ASESoRIA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Un programa de educación nutricional dirigido a los cuidadores de pacientes con EA puede tener efectos positivos en el peso y la función cognitira de los enfermos. Cada vez hay más eüdencia de posibles factores de riesgo dietéticos en el desarrollo de la EA y el declive cognitivo con el envejecimiento, como los nutrimentos antioxidantes, pescado, grasas dietéticas y vitaminas B (Morris, 2009). Debe alentarse el uso de las dietas mediterránea o DASH. Fomentar el uso de frutas como

arándanos y otras bayas. El ejercicio y una dieta rica en antioxidantes pueden tener un efecto protector contra el declive cognitivo adicional. Fomentar las rutinas como comidas regulares y cuidado bucal adecuado. Reducir las distracciones en las comidas. Referir a familiares o cuidadores a grupos de apoyo. En alguna O*0" ser necesaria la atención prolongada o atención en

:if

Algunas veces se requieren métodos especiales de alimentación. Si el paciente debe alimentarse con cuchara, la sujeción suave de su nariz le obliga a abrir la boca. Los complementos líquidos pueden aportar calorías y proteína adicionales sin un gasto excesivo. La preparación de galletas o bocadillos nutritivos aumenta el consumo calórico y considera la necesidad de estimulación sensorial. Usar vajilla y utensilios irrompibles para eütar las lesiones. Es conveniente dar al paciente los alimentos ya cortados y preparados. Los hijos de los sujetos afectados deben valorarse para descartar hipertensión, con tratamiento en caso necesario; también deben evaluarse los genes de las citocinas proinflamatorias y los genes ApoE (van Exel et al., 2009).

4

SECCIÓN

Educación del paciente: enfermedades tronsmitidos

¡

NEUROPSIQUIÁrnlcos

237

IbngJH, et al. Apolipoprotein E, cardiovascular

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Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Lo mismo se aplica al lavado de las manos, sobre todo en caso de

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incontinencia. Se recomienda usar toallitas húmedas para las

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TRASTORNoS

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232

NUTRICIóN, DIAGNósTico Y TRATAMIENTo

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRO FICA INTENSIDAD DE LA Célula nerviosa y músculo afectados por ELA

Célula nerviosa y músculo normales

Cuerpo celular

Cuerpo celular

Núcleo

Núcleo

Dendritas

Dendritas

Axón

Axón

Músculo

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Músculo atrof¡ado

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La esclerosis lateral amiotrófica (EtA) es una enfermedad progresiva de la neurona motora del adulto que destruye las células nerviosas, desde la médula espinal hasta las células musculares, de ahí su nombre: "falta de nutrición muscular". Los síntomas incluyen deterioro y atrofia muscula¡ babeo, pérdida de reflejos, infecciones o insuficiencia respimtorias, marcha espastica y debilidad. La insuficiencia respiratoria ocurre como resultado de la pérdida de neuronas motoras bulbares, cervicales y torácicas, que afecta a los músculos respiratorios' Afecta lo mismo a varones que a mujeres. con aproximadamente 20 000 personas en Estados Unidos. La Et A casi siempre ocurre después de los 40 años de edad y también se conoce como atrofia muscular espinal progresiva o enfermedad de Lou Gehrig. El tratamiento de la insuficiencia respiratoria incluye medidas para limitar la neumonía por aspiración, disminuir las secreciones, colocar al paciente en una posición que ofrezca la mayor ventaja mecánica y usar ventilación con presión positiva no invasiva. La desnutrición se agrava por las necesidades metabólicas elevadas y el trastorno de la deglución por disfunción del conjunto inferior de los nervios craneales. La desnutrición produce debilidad neuromuscular y afecta la calidad de vida del paciente. En las últimas etapas de la enfermedad es necesaria algunas veces la alimentación por gastrostomía endoscópica percuránea (GEP). Sin embargo, deben considerarse las preferencias del paciente y las instrucciones anticipadas; las personas tienen derecho a aceptar o rechazar el tra-

tamiento (American Dietetic Association, 2008). No siempre mejora la calidad de vida (Langmore et al., 2006). Se sospecha que los elementos dietéticos son factores de riesgo para la E[,A. El licopeno y el magnesio son nutrimentos importantes (Oyanagi et al., 2006). La exposición ambiental al arsénico agota la Sadenosilmetionina (SAM), sobre todo cuando hay insuficiencia de las neuronas motoras y es posible que se relacione con la progresión más rápida de la E[,A (Zoccoletta et al., 2008). Sin embargo, por ahora no hay una cura conocida y los pacientes con esta enfermedad casi siempre tienen dificultad respiratoria, ansiedad, dolo¡ atragantamiento o neumonía al final de la vida.

folato (Dubey y Shea, 2007). La homocisteína elevada daña

VALORACTóU, VIGTLAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen c-l (SOD-I) causan esclerosis lateral amiotrófica familiar. Se han identificado más de 135 mutaciones en las diversas formas de esclerosis lateral

amiotrófica.

SECCIÓN

CtÍnica/antecedentes Electromiograma (EMG) Tálla Reflejo nauseoso Peso Escala de calificaCambios en el peso

IMC (< 18.5 indica trastornos de la

nutrición) Antecedentes dietéticos,/ingestión Diñcultad para

deglutir Temperatura, ¿fiebre? Ingresos y egresos

Na*, K* ca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina ción funcional Tiansferrina ELA (ALSFRSR) NUS, creatinina ¿Dependencia venti- Equilibrio de nitrólatoria?

geno Glucosa

Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Proteína C reactiva Homocisteína Folato, 812, 86 séri-

o

r r t o ¡

cos

pCO2, pO2

r

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

233

La dieta debe incluir 2 a 3 L de agua al día. Espesar los líquidos en caso necesario con espesantes comerciales, polvo de gelatina u hojuelas de puré de papa. Los sorbos de líquido son más tolerables entre los bocados de alimento. Colocar el alimento en un lado de la boca e inclinar la cabeza hacia el frente para facilitar la deglución, cuando sea posible. Aumentar la ingestión de calorías (Vaisman et al., 2009). Hay que programar cinco a seis comidas pequeñas al día. Aumentar la ingestión de proteína para contrarrestar la atrofia. La dieta y los complementos deben aportar antioxidantes como l'itaminas E y C y selenio; zinc, magnesio, potasio, folato, ácidos grasos omega-3, licopeno y fósforo. Los alimentos deben humedecerse, no ser secos ni desmoronables. Los pasteles y galletas no deben servirse solos; el yogur, puré de manzana y natillas casi siempre son aceptables. La colocación de una sonda por GEP o yelunostomía endoscópica percuránea (PEJ) es tolerable con disfagia.

INTERVENCIÓN ¡.

ff

oBJETrvos

Mantener una nutrición adecuada para eütar más complicaciones. Cubrir los requerimientos energéticos adicionales (Vaisman et al., 2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡ r

dificuitades para masticar y deglutir. Vigilar el reflejo

ffÍ:.jlj-

a

Disminuir el temor de broncoaspiración del enfermo; probar los reflejos de deglución con agua y alimentar con lentitud. Minimizar la probabilidad de infección urinaria y estreñimiento. Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno y las deficiencias

.

Aliüar los síntomas para mantener la independencia el mayor

.

Reducir la fatiga por el proceso de alimentación; alimentar a un ritmo lento para eütar el atragantamiento.

a

T r

a ¡

nutricionales. tiempo posible.

nce. La adición de ütamina E a este tratamiento no Parece ofrecer alguna mejoría (Graf et al., 2005) . Los estudios sugieren que podrían ser beneficiosos la eritropoyetina recombinante, magnesio, litio, ralproato, licopeno o fármacos antiinflamatorios. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Aunque no hay plantas medicinales y productos boránicos especÍficos con eficacia demostrada, es frecuente el uso de suplementos en esta población.

ALIMENTOS Y NUTRICTÓN En las etapas iniciales, adoptar una dieta blanda. Debe fomentarse el consumo de pescado rebanado, carnes molidas y guisados, junto con alimentos humedecidos con jugos y salsas.

[¿ ceftriaxona altera el glutamato y se ha obsenado que prolonga la supervivencia en modelos animales de esclerosis lateral amiotrófica. Se ha usado el riluzol (un inhibidor de la liberación de glutamato y estabilizador de membrana) para bloquear la destrucción de las células nerviosas. Al parecer reduce el ritmo, pero no frena el

u

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!. AsEsoRÍA dL t' Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Proporcionar una cantidad adecuada de fibra en la dieta, tal vez importante la asesoría dietética, pero la ingestión oral se r,uelve insuficiente pronto, y puede ser necesario el apoyo nutricional enteral. Analizar un plan de atención frente al paciente; incluirlo

Es

con Benefiber o psilio cuando ya no se toleran alimentos fibrosos. MUESTRA

DTt

PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRICIONAT

Dificuttad para degtutir Dotos de valoración: registros de aümentos que indican ingestión deficiente; pérdida de peso; parálisis de los músculos faríngeos con difi cuttad para degtutir.

Diognósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para deg[utir por parátisis de los músculos faríngeos, [o que resutta evidente en [a pérdida de peso y registros de ingestión dietética que muestran consumo de 20 oá a 25 % de las comidas. Intervenciones: educación del paciente y ta familia sobre comidas estructuradas, uso de [íquidos toterabtes y atimentos en puré para mejorar [a ingestión de nutrimentos y calorías, y prevenir pérdida de peso adiciona[. Vigitancia y evatuación: mejoría det peso; retraso de [a necesidad de atimentación por sonda o inicio en etapa temprana de [a enfermedad, sj e[ paciente to desea así.

al tomar decisiones.

a a

En las etapas iniciales, reüsar la adición de fibra a la dieta para impedir el estreñimiento y señalar los alimentos que contienen fibra' Planear pequeñas comidas bien equilibradas. Vigilar con cuidado la pérdida de peso; es frecuente una pérdida

del l0 7o. Los utensilios ligeros son convenientes. Se recomienda una referencia al terapeuta ocupacional. Minimizar la masticación, pero evitar el consumo de alimentos para lactantes. Preparar alimentos para adultos en puré, en esPecial los alimentos preferidos sazonados de la manera habitual para el indiüduo. En las etapas avanzadas, decidir la utilización de la nutrición enteral. Si la atención se ofrece en casa, enseñar a los familiares el mejor modo de alimentar a la persona.

234

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

Educación del pacíente: enlermedodes trsnsmítidos

por alimentos contominados

o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trab4io antes y después de preparar los alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la fórmula en casa y en Es

instituciones.

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o

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TRAUMATISMO CEREBRAL DE INTENSIDAD DE DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Existen dos tipos de lesión cerebral: traumática y no traumática. La lesión cefálica no traumática se desarrolla con lentitud por artritis, cáncer, infecciones o degeneración \€rtebral. La lesión cerebral traumática (LCT) se debe a un tmumatismo en accidentes automovilÍsticos o indus. triales, caídas, peleas, explosiones y heridas por proyectil de arma de fuego (el consumo de alcohol inten'iene en 40 Vo). El término lesión cerebral traumática no se usa para personas que nacen con alguna lesión ni para anomalías que ocurren durante el proceso de nacimiento. Cualquier impacto o golpe súbito en la cabeza (con o sin inconciencia) puede ocasionar una LCT y dos tercios de los pacientes con estas anomalías mueren antes de llegar al hospital. El flujo sanguíneo cerebral y la presión de perfusión cerebral se relacionan con mal pronóstico (White y Venkatesh, 2008). Los signos inmediatos de concusión (se reconocen en segundos o minutos) inclu,ven cualquier pérdida de la conciencia, atención alte-

rada, mirada perdida, respuestas tardías, incapacidad de enfocar, habla farfullante o incoherente, falta de coordinación, desorientación, reacciones emocionales inusuales y problemas con la memoria. La clasificación depende de su localización, efecto y gravedad. Las lesiones hipotalárnicas pueden promover la hiperfagia. Las lesiones laterales

implican afasia y caquexia. El daño en el lóbulo frontal puede producir pérdida del control motor voluntario v afasia de expresión. El daño en el lóbulo occipital afecta la üsión. El daúo del lóbulo temporal resulta de afasia de recepción y alteraciones auditivas. Horas, días, o incluso semanas después de la lesión encefálica, el paciente puede presentar cefalea persistente, mareo con vértigo, falta de atención o concentración, problemas de memoria, náusea o vómito, fatiga fácil, irritabilidad, intolerancia a las luces brillantes o ruidos intensos, ansiedad, depresión y sueño alterado. En el largo plazo, los pacien-

tes

con LCT presentan algunas veces disnea, r,értigo, alteración de la

conciencia, conrulsiones, vómito, presión arterial anormal, debilidad o panílisis, afasia y problemas para el control motor de manos, cabeza o cuello con dificultad consecuente para alimentarse por sí mismos. La Iesión cefálica causa a menudo problemas para comprender palabras,

aprender y recordar cosas, enfocar la atención, resolver problemas, pensar en temas abstractos, hablar, comportarse, camina¡ ver y oír. El traumatismo cerebral se acompaña de alteraciones regionales en el metabolismo del cerebro, reducción general de las tasas metabó licas y crisis metabólica persistente (Vespa et al., 2005). La actividad

enzimática del complejo de deshidrogenasa de piruvato (PDHC) se pierde en la isquemia cerebral (Martin et al., 2005). Las lesiones cefálicas graves también se relacionan con balance negativo del nitrógeno. En caso de lesión cefálica grave (calificación de 8 en la Escala del Coma de Glasgow), hav una mayor tendencia a la regurgitación del contenido gástrico hacia la vía respiratoria; es importante mantener a estos pacientes en posición vertical y con reüsión de residuos. Es menos probable que haya aspiración luego de alimentación yeyunal. Si no puede usarse el tubo digestivo para lograr los objetivos nutricionales en tres días, se inicia la nutrición parenteral total (NPT) en24a 48 horas. Las nuevas neuronas se originan en células progenitoras que se mantienen durante toda la edad adulta; se incrementan con factores de crecimiento, fármacos, neurotransmisores y ejercicio físico, y se suprimen con el envejecimiento, estrés y glucocorticoides (Elder et a1.,2006). Se ha estudiado la terapia con células primordiales para posible aplicación en lesiones cerebrales.

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genÉticos: el traumatismo cerebral es adquirido.

Clínica/antecedentes Antecedentes

T^,,^ tztta ft:: Indice de masa corporal

dieté-

Examen de campo

ticos/ingestión r.isual Presión arterial Escala del Coma de Temperarura Glasgow ¿Disfagia?

SECCIÓN

Cambios en el peso bono (pCO2) y Presión intracraneal presión parcial Tomografía compude oxígeno (po') tarizada Radiografías del crá- Albúmina, transtireneo tina Gammagrama cere- Excreción urinaria bral de nitrógeno

Angiografía cerebral

ureico (UUN)

linfocitos Transferrina Hemoglobina y hematócrito

Fosfatasa alcalina

Biometría hemática

Etanol sérico

dióxido de car-

bral) Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

(ETOH)

INTERVENCIóN L

*

235

ALIMENTOS Y NUTRICION

ca2*, Mg2* AST (aumenta con necrosis cere-

Á.ido fólico completa

NEUROPSIQUIÁIRlcos

Después de estabilizar al paciente, adaptarse a los daños residuales.

Na*, K*

laboratorio Presión parcial de

TRASTORNOs

Fe sérico

Pruebas de

Ingresos y egresos

.

Evitar o disminuir la actiüdad conr,ulsiva y el edema intracraneal, ademá de la sobrecarga de líquido (en particular con NPT).

Recuento total de

(muestras de 24 h) Glucosa (aumenta con isquemia cerebral) Proteína C reactira

EEG

4

oBJETrvos Impedir las complicaciones que ponen en riesgo la üda, como neumonía por broncoaspiración, meningitis, sepsis, infecciones

. o

urinarias, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), hipertensión, úlceras por decúbito, úlcera de Cushing y hemorragia gastrointestinal. Valorar con regularidad las necesidades de sustrato para eütar la desnutrición, caquexia o sobrealimentación. Esrá indicada la calorimetría indirecta para determinar el cociente respiratorio y el gasto energético en reposo dos veces a Ia semana. Con base en la magnitud de la pérdida de nitrógeno y el efecto ahorrador de nitrógeno de la alimentación, para el séptimo día se debe instituir la reposición nutricional completa. Eütar o corregir la hiperglucemia mediante la regulación cuidadosa del consumo de glucosa e insulina. Aportar la proteína suficiente para mejorar el equilibrio del nitrógeno (la albúmina sérica tiende a ser b{a, sobre todo en sujetos comatosos, y las pérdidas urinarias pueden ser hasta el doble de lo normal). Vigilar la hidratación; eütar tanto la deshidratación como la sobrehidratación. Corregir la alimentación independiente, problemas respiratorios y de la deglución. Favorecer la recuperación del cuidado personal independiente, siempre que sea posible.

necesidades energéticas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o o

o r o

Diognósücos nutricionales (PES).'ingestión de atimentos y bebidas inadecuada a causa del estado de coma secundario a una tesión cerebral traumática, con necesidad de alimentación por sonda para cubrir los requerimientos catóricos etevados.

Vigiloncia y evaluoción: toterancia de la nutrición enteral; sin signos fisicos de desnutrición; mejorÍa de [a función cognitiva o resolución det coma en un periodo de recuperación.

Elitar el uso de la fenitoína con aceite de onagra, gingko biloba y

,

§ ry o r

;

provisión de nutrición enteral para cubrir los requerimientos de calorías, proteínas, glucosa, l.ípidos y micronutrimentos, y prevenir [a pérdida de peso.

de tnínsito y atenuar el riesgo de broncoaspiración. Las fibras solubles o mixtas (complementos de fibra soluble) o los laxantes contribuyen con frecuencia a aliviar el estreñimiento. Sin embargo, pueden causar distensión, náusea, diarrea o vómito.

kala.

MUE§TRA DEL PROCTSO DT ATENCION NUTRICIONAT

deficiente; paciente comatoso; requiere alimentación por sonda.

el dolor. Es posible que deban prescribirse antiácidos o famotidina para prevenir el inicio de úlceras por estrés. Algunas veces son necesarios los anticonlulsivos para reducir la actiüdad conr,ulsiva; estos fármacos pueden reducir las concentraciones de ácido fólico y otros nutrimentos. La presencia de alimento reduce la efectividad de la forma líquida de fenitoína. Ajustar la dosis de fenitoína en lugar de detener la alimentación. Se utiliza insulina cuando hay hiperglucemia. Puede suministrarse metoclopramida para promover la motilidad en individuos alimentados con sonda, a fin de mejorar el tiempo Se usan analgésicos para aliviar

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas Dotos de voloroción: registros de aImentos que indican ingestión

La alimentación enteral (AE) debe iniciarse en cuanto el paciente manteng'a la estabilidad hemodinámica; se intenta aportar 35 a 45 kcal,/kg con un consumo de proteína de 2.0 a2.5 g/kgen cuanto sea posible. La alimentación por sonda es preferible; si persiste la malabsorción, algunas veces es útil un curso de NP complementaria. La necesidad de cirugÍa o ventilación influye en la capacidad de avanzar a la ingestión oral. Los pacientes inmóviles por mucho tiempo pierden en ocasiones l0 Vo de su peso, por disminución de la tasa metabólica. Es necesario modificar el consumo energético de manera consecuente. Es posible un aumento de las pérdidas urinarias de zinc. Vigilar los requerimientos de potasio, fósforo y magnesio; Ias pérdidas suelen ser elevadas. De lo contrario, debe bastar con un suplemento multiütamínico y mineral. Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. El consumo de probióticos (como yogur o suero de leche) puede ayudar a mantener la integridad gastrointestinal e inmunidad. Con el tiempo, el paciente puede aumenlar mucho de peso si la lesión cerebral afecta al hipoálamo. Algr.rnos sujetos olvidan que comieron y refieren hambre constante. Vigilar con cuidado las

a a

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRTA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Alentar al paciente a masticar y deglutir lentamente, cuando sea capaz de ingerir sólidos. Reenseñar de forma gradual las técnicas para la alimentación independiente. Tener cuidado con las temperaturas extremas de los alimentos, si el paciente se ha ruelto muy sensible al calor y el frÍo. Servir comidas coloridas y atractivas para mejorar la aceptación. El abord{e en equipo es provechoso, con ayuda de terapeutas ocupacionales, terapeutas del lenguaje, psicólogos y fisioterapeutas para el diseño de los planes del tratamiento.

236 ¡

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

ñías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Pueden ser útiles protectores para platos, utensilios de mango largo y otros dispositivos de adaptación para la alimentación. Es

. o

o

necesario comentarlo con el terapeuta ocupacional' Promover un patrón alimentario saludable y el uso de alimentos como yogur por los probióticos. Los cambios emocionales son frecuentes después de una lesión encefálica. La familia debe estar preparada para enfrentar los cambios relacionados con horarios de comidas, patrones de ali' mentación, control del peso y la necesidad de mantener una con-

o

Brain and Spinal Cord http:,/www.brainandspinalcord.org/

r

Brain InjuryAssociation http: //www.biausa.org

r

Muchos pacientes con lesiones cerebrales no reciben asesoría sobre los efectos de largo plazo de la lesión. Proporcionar instruc-

Ed ucoción

Brain Trauma Foundation

http:,/www.braintrauma.org,/

¡

sistencia y estructura.

ciones escritas para reüsarlas después.

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http://www.ninds.nih.govl

TRAUMATISMO CEREBRAL: REFERENCIAS

del paciente: enfermedodes tronsmitidos

por oli mentos contomi nados

e .

Para más infon¡tació¡t

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación' Las compa-

Elder GA, et al. Research update: neurogenesis in adult brain and neuropsychiatric disorders. Mt SinaiJ Med. 73:931,2006Martin E, et al. $ruvate dehydrogenase complex: metabolic link to ischemic brain injury and target of oxidative stress...¡[Nzrosci Res.79:240'2O05. Vespa P, etá1. Metabolic crisis without brain ischemia is common after trau-

matic brain iniury: a combined microdiallsis and positron emission

Es

tomography study. J Cmb Blnod Flow Metab.25:763,2005.

White H, Veñkatesh B. Cerebral perfusion Pressure in neurotrauma: Anesth Analog.

1

07:979, 2008'

AN EU RISMA CE REB RAL ESCALA DE

2

DE LA

Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media

Arteria comunicante posterior

Aneurisma

Arteria carót¡da ¡nterna

Arteria cerebral posterior

Arteria cerebelar superior Arteria cerebelar inferior anterior

Arter¡a cerebelar ¡nrerior posterior

Arter¡a vertebral Arteria espinal anterior

Arteria basilar

A3

a review.

SECCIÓN

4

.

TRASTORNOS NEUROPS]QUIÁTNTCOS

237

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Un aneurisma cerebral sada por la

es la dilatación de una arteria cerebral caudebilidad de la pared vascular. Los síntomas incluyen alte-

Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas Dqtos de volorsción: estado semiconsciente, incapacidad para comer. Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión inadecuada de ahmentos y bebidas por lesión cerebral traumática en un accidente automovilístico, con evidencia de deficiencias cognitivas y riesgo atto de aspira-

ración del estado de conciencia, somnolencia, confusión, estupor o coma, cefalea, dolor facial, dolor ocula¡ visión borrosa, vértigo, acúfenos, hemiparesia, elevación de la presión arterial y midriasis. Los aneurismas pueden romperse, lo que produce una hemorragia. La evidencia epidemiológica sugiere que la mayor parte de los aneurismas intracraneales no se rompe. Para identificar las lesiones que deben repararse, es importante reconocer qué aneurismas no rotos tienen mayor riesgo de rotura (Wiebers et al., 2004). Una hemorragia intracr¿neal es el sangrado dentro del cráneo, usualmente por un traumatismo encefálico. La hemorragia dentro del cerebro es intracerebral. La que se sitúa entre el cerebro y el espacio subaracnoideo se denomina hemorragia subaracnoidea; la que se localiza entre las meninges es una hemorragia subdural, y la que se halla entre el cráneo y la cubierta del cerebro es la hemorragia epidural. Es posible que haya accidente vascular cerebral hemorrágico. Después de una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, casi la mitad de los pacientes muere; la mitad que sobrevive sufre daño cerebral irreversible (Chen et a1., 2004).

ción y neumonía.

Intervenciones.' nutrición enteral porque [a vía oral no es segura ni factibLe. Calcutar los requerimientos de proteína, calorías y tíquido, así como e[ ritmo y objetivo de [a ingestión. Vigitoncio y evoluación: toterancia de [a nutrición enteral; vatores de [aboratorio de glucosa, preatbúmina, electrótitos estab[es. Retorno gradual a [a dieta orat, de ser posibte.

Preparar para la intervención quirúrgica, si es posible y seguro. Reducir la fiebre antes de la operación (Todd et al., 2009). Promover la alimentación independiente gradual.

N o

vALORACTÓN, VTGTLANCTA

Y EVALUACION

r el síndrome de Alagille es un trastorno multisistémico hereditario en forma dominante que afecta al Marcadores genéticos:

hígado, corazón, ojos, cara y esqueleto; se debe a la mutación en el gen Jagged /. Una de sus complicaciones y causa de mortalidades es la hemorragia intracraneal. Por lo demás, la mayor parte de los aneurismas no es de origen genético.

r o

r

Angiografía Análisis de líquido cefalorraquídeo

r

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Ingresos v egresos

Presión arterial (f) Resonancia magnética cerebral

¿Neumonía? ¿Fiebre?

Na*, Kt Hemoglobina y hematócrito Fe sérico pCO2, pO2

o r

Pruebas de

[aboratorio

Colesterol (lipoproteínas de b4ja y

alta densidad)

Efectuar la modificación adecuada en la ingestión de fibra dietética. Ofrecer alimentos antioxidantes y ácidos grasos omega-3 suficien-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

Glucosa

Mantener un a)'uno absoluto, a menos que se indique lo contrario; deben suministrarse las soluciones intravenosas adecuadas. Cuando mejora el estado cognitivo, puede indicarse alimentación por sonda o inicio de la dieta. Limitar los líquidos, sodio, grasas saturadas y el colesterol en la dieta, si es necesario. Aumentar el potasio, si es preciso.

tes siempre que sea apropiado.

ClÍnica/antecedentes Resultados de tomo- Tiiglicéridos grafía compuAlbúmina, transtireThlla tina farizada Peso

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

En algunos casos puede administrarse ácido acetilsalicílico en dosis de 150 a 300 mg al día.

Casi siempre se indican fármacos cardiovasculares de acuerdo con parámetros significativos. Ajustar la ingestión dietética en consecuencia.

En ocasiones se administran diuréticos. Si se prescribe furosemida, vigilar la reposición de potasio. La nimodipina se utiliza paratrafar síntomas causados por hemo. rragia mediante el aumento del flujo sanguíneo al tejido cerebral. La papaverina se usa para mejorar el flujo sanguíneo mediante la relajación de los vasos sanguíneos en pacientes con problemas circulatorios.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

No se han usado plantas medicinales y productos boránicos específicos para el aneurisma cerebral en estudios clínicos.

INTERVENCIÓN t-

3 I a

a a

oBJETIVos limitar los líquidos para atenuar el edema cerebral. El reposo es esencial. Eritar el estreñimiento y no pujar durante la

# A

EDucAcróN NUTRTcToNA!, AsESoRÍA

v MANEJo

DE LA ATENcIóN

Si es necesario,

defecación. Disminuir o tratar la hipertensión. Impedir las complicaciones adicionales v los problemas neuroló gicos prolongados.

Si es preciso continuar la nutrición enteral en casa, el cuidador deben aprender las técnicas apropiadas y seguras. Reüsar las fuentes de fibra dietética. Los alimentos como el jugo de ciruela o salrado agreg'ados al cereal aludan a aliviar el estreñimiento. Asesorar acerca de técnicas de alimentación independiente.

238 ¡

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Analizar la función de la nutrición para evitar problemas cardiolasculares o neurológicos adicionales.

r

Brain Aneurysm Foundation

r

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke http:,/www.ninds.nih.govldisorders,/cerebral-aneurysm/

http:,/w.bafound.orgl

Educoción del p aci ente: enlermedodes tro nsmíti das por a li m entos contomi n odos

¡ o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Desinfectar las superficies o área de trabajo antes y después de preparar el alimento para administrar por sonda a fin de prevenir la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones. Es

Para más infurmacián

¡

detail_cerebral-aneurysm.htm

AmericanAssociation ofNeurological Surgeons http://www.aans.org/

AN EURISMA CEREBRAL: REFERENCIAS Chen PR, et al. Natural history and general management of unruptured intracranial aneurysms. Nzumsurg Focrc. 77:e7,2004. Todd MM, et al. Perioperative fever and outcome in surgical patiens with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Nzurosurgery. 64:897, 2009. Uhl E, et al. Intraoperative computed tomography with integrated naügation system in a multidisciplinary operating suite. Nzurcsurgery.64:651, 2009. Wiebers DO, et al. Pathogenesis, natural history and treatment of unruptured intracranial aneurysms. May Clin Pmc. 79:1572,2004.

COMA O ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE NIVEL

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El coma es el estado inconsciente en el que el sujeto no responde a estímulos verbales ni dolorosos. La alteración de la conciencia o coma puede ser resultado de accidente vascular cerebral, traumatismo encefálico, meningitis, encefalitis, sepsis, falta de oxígeno, convulsión epiléptica, efectos tóxicos del alcohol o drogas, insuficiencia hepática o renal, hiperglucemia, hipoglucemia o alteración de la temperatura corporal. Por lo general, el coma sólo dura unas cuantas semanas y la mayoría de las personas se recupera por completo. El personal médico usa la Escala del Coma de Glasgow para establecer el pronóstico. A menudo, los resultados obtenidos al primer mes con herramientas como la Disability Rating Scab (DRS) y la Escala del Coma de Glasgow ayudan a predecir el estado que se alcanza seis meses después de la lesión (Pastorek et al., 2004). El apoyo nutricio-

TABLA

4-7 Consecuencias de omitir atimentos y lÍquido

en pac¡entes terminates

nal se relaciona con mejor supervivencia en el coma. La mayoría de los pacientes se alimenta por sonda porque es más seguro y práctico que la alimentación manual. Los factores de atención clínica, como el retraso temporal para las indicaciones y el acceso enteral, son

impedimentos para suministrar la nutrición enteral en la primera semana de enfermedad neurológica crítica (Zarbock et al., 2008). Un paciente en estado vegetativo Permanente no tiene la capacidad para solicitar o rechazar tratamiento. El médico establece el diagnóstico de este problema. Según la posición de la Am.erican Diete' tic Assoeiation (2008) , la definición de muerte cerebral es central para el dilema de alimentar de manera pernanente a los pacientes inconscientes. Los dietistas tienen un papel sustancial junto con otros miembros del equipo para desarrollar e implementar lineamientos éticos para alimentar a los pacientes (American Dietetic Association, 2008). La Tabla 47 lista las consecuencias de la omisión de alimento y líquido a pacientes cuyas instrucciones anticipadas indican que no se practiquen "medidas heroicas". VALO RACIÓ N, VIGILAN CIA

P

Y EVALUACION

Ni [a nutrición ni [a hidratación en pacientes terminales aumentan su comodidad ni su catidad de vida. La adaptación fisiotógica permite a los pacientes no sufrir por [a ausencia de atimentos de [a siguiente manera:

1. 2. 3.

4.

Dos tercios de los pacientes que no se atimentan ni hidratan a[ ñnal de [a vida no sienten hambre. Casi siempre pierden e[ apetito y disfrutan menos del atimento.

y [a boca seca son frecuentes a[ principio. Usar trozos de hielo, lubricar los labios y administrar pegueñas cantidades de alimento y agua para disminuir las sensaciones de sed por [a deshidratación. La sed

fina[, [a deshidratación causa hemoconcentración e hiperosmolalidad, con hiperazoemia, hipernatremia e hipercalcemia consecuentes. Estos cambios tienen un efecto sedante en e[ cerebrojusto antes de morir. AL

La omisión o minimización de [a hidratación atenúan las secreciones bucales y bronquiates incómodas, [a necesidad de micción frecuente y [a tos porque reducen [a congestión pulmonar.

Adaptado a partir de American Dietetic Association. Position of the American Dietetíc Association: ethical and [ega[ issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Diet ,4ssoc. 108:879, 2008.

Marcadores genéticos: por lo general, el coma es resultado de un accidente u otra lesión cefálica. Algunos trastornos genéticos pueden conducir al coma si no se diagnostican o no se tratan.

C[ínica/antecedentes Inconclencla Puntuación en la Talla Escala del Coma Peso de Glasgow , --. Indice "'"'" de masa cor-

:-

Poral

oeso ' (uso de báscula ' de cama) Antecedentes clletecambios en el

tlcos/ rngestlon

(> 13 reve; ( 8 grave) I Para

respuestas oculares. motoras y verDales

rresron artenal

Ingresos y egresos

TC o resonancia magnética Pruebas de

[aboratorio

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico pCO2, pO2

SECCIÓN

Nitrógeno ureico Colesterol, perfil sanguíneo, creacompleto de lípitinina dos (HDL, LDL) Triglicéridos Albúmina

Pruebas urinarias de sustancias

químicas, glu-

Glucosa

Concentración sérica de etanol

¡

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

239

Los anticonvulsivos, como la fenitoína, reducen el ácido fólico con el tiempo. Eütar su administración junto con aceite de ona-

homocisteína

co§a

.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Concentración de Ácido fólico sérico Vitamina B¡2 sérica

4

gra, gingko biloba y kava. En ocasiones son necesarios los antiácidos para eütar las úlceras

¡

por estrés.

¡ e

Los calárticos se usan con frecuencia. Vigilar la aparición de des-

equilibrios electrolÍticos. Algunas veces se usan esteroides. Sus efectos colaterales incluyen retención de sodio; incremento de las pérdidas de potasio, calcio y magnesio, y aumento de la deficiencia de nitrógeno.

INTERVENCIÓN

.t-

¡} o a

oBJETrvos

Mantener los esándares relacionados con el trastorno primario. Cuando sea posible, elevar la cabeza para evitar la broncoaspiración durante el proceso de alimentación. Valorar los requerimientos diarios de energía y líquidos. La inges tión calórica adecuada se relaciona con un mejor pronóstico (Zarbock et al., 2008). Eütar o tratar úlceras por presión, estreñimiento y otras complicaciones de la inmoülidad. Para pacientes terminales, cumplir sus deseos según lo establecieron en las instrucciones anticipadas.

N

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Administrar de inmediato glucosa intravenosa hasta que se identifique la causa. También son adecuados los líquidos parenterales

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos específicos en pacientes comatosos en estudios clínicos. Si se administra fenitoína, no debe usarse con aceite de onagra, gingko biloba y kava.

á !f ¡ ¡ ¡

en esta etapa.

a

I

Alimentar por sonda para cubrir los requerimientos calóricos y proteínicos elelados cada dos a tres horas o según indique el médico. Si se usa la alimentación por sonda, una fórmula con fibra ayuda a prevenir o aliüar el estreñimiento; aseg'urar también el suministro suficiente de líquido. La nutrición parenteral total puede ser adecuada para algunas personas después de la evaluación del trastorno original, sepsis y otros factores que compliquen la situación. Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. Para pacientes terminales es adecuado el retiro gradual de ali-

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcIóN

Analizar con el cuidador o los familiares cualquier medida necesaria instituida para suministrar una nutrición adecuada. Explicar la importancia de eütar las complicaciones como la broncoaspiración. Evaluar la posibilidad de alimentación independiente con el tiempo. Una pulsera de alerta médica u otra identificación son útiles para personas con trastornos que pueden causar inconciencia.

Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos

por dlimentos contominodos

o ¡

mentos y líquidos, si esá indicado en las instrucciones anticipadas

del paciente.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los cuidadores deben lavarse las manos antes de iniciar el proceso de

alimentación por sonda, NPT o alimentación oral. Limpiar la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Parut más información

¡ IIIUTSTRA DTL PROCESO DE ATENüÓN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de calorias Dotos de voloroción: incapacidad para comer. [o que deriva en ingresos deficientes. Cambios en e[ peso; porcentaje det peso corporal habi-

.

Coma http://www. neuroskills.com/coma.shtml Glasgow Coma Scale

http://www.neuroskills.com/ glasgowshtml

o

Neurology Channel

http://www.neurologychannel.com/coma/index.shtml

tuat. Diagnósücos n utricíonoles (PES).' ingestión jnadecuada de catorías por coma e incapacidad para comer o masticar; [a ingestión cubre menos del 10 % de los requerimientos catculados.

Intervenciones: nutrición enteraI para cubrir las necesidades catcu[adas de energía y nutrimentos. Vigiloncia y evaluación: estado del peso, estabilización de parámetros de [aboratorio, mejoría en e[ ingreso de catorías.

COMA: REFERENCIAS American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: ethical and legal issues in nutrition, hydration, and feeding. J Am Dbt Assoc. 108:879,2008. Pastorek NJ, et al. Prediction ofglobal outcome üth acute neuropsychological testing following closed-head injury. J Int Nzurcprychol Soc.lO:807,20O4. Zarbock SD, et al. Successful enteral nutritional support in üe neurocritical

care unit. Neurccrit Care.9:210, 2008.

240

NUTRICIÓN, D]AGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVU LSNOS NUTRICIONAL: NIVEL

DE INTENSIDAD DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La epilepsia es un trastorno del sistema neruioso central con conr,ulsiones recurrentes, pérdida de la conciencia, actividad motora o alte-

raciones del comportamiento. Las conrulsiones se deben a las descargas neuronales excesivas en el cerebro. Una crisis tiPo gran mal incluye un aura, una fase tónica y una fase clónica. Una crisis de pequeño mal implica pérdida momentánea de la conciencia. Una sola conr.ulsión no supone epilepsia. Hay muchas formas de epilepsia, cada una con sus propios síntomas. En dos tercios de los casos no se encuentra alguna anormalidad estructural. La incidencia es de dos a seis por cada 1000 personas. Aproximadamente 45000 niños menores de 15 años de edad desarrollan epilepsia cada año; es frecuente en la parálisis cerebral y la espina bífida. Debe considerarse una dieta cetógena en caso de epilepsia refractaria (Papandreou et al., 2006; Vaisleib et al., 2004). La cetosis crónica modifica el ciclo del ácido tricarboxílico, aumenta la síntesis de GABA en el cerebro, limita la generación de especies reactivas de oxígeno y refuerza la producción de energía en el tejido cerebral; estos cambios estabilizan la función sináptica y aumentan la resistencia cerebral a las coruulsiones (Bough y Rho, 2007). Una dieta cetogénica contiene 70 % a90 Vo de grasa, el resto de las caloías se cubre con proteína e hidratos de carbono. Una dieta con triglicéridos de cadena mediana (TCM) elimina algunos de los obstáculos de obsenancia y aceptación. Aunque la restricción calórica general puede mejorar la eficacia de la dieta cetogénica (Cheng et al., 2004), es probable que esta dieta enlentezca el crecimiento (Peterson et al., 2005). Una dieta alternatira que no es tan estrict¿ utiliza un tratamiento con índice glucémico b4jo, con ingestión más libre del total de los hidratos de carbono (Pfeifer y Thiele, 2005). Los fármacos antiepilépticos afectan la salud ósea, alteran las enzimas hepáticas del citocromo P450, disminuyen el metabolismo de la ütamina D, producen resistencia a la hormona paratiroidea, inhiben la secreción de calcitonina y alteran la absorción de calcio (Fitzpatrick, 2004).

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

ttínica/antecedentes Antecedentesdieté- TomografíacomPu-

Peso

; Indice "'-'"' de :" masa corporal

[:Íffi::'::. Presión

arterial

Ingresos y

egresos

Nat, K* Albúmina, transti retina

Hemoglobina y hematócrito Fosfatasa alcalina

Colesterol, triglicéridos Folato sérico Calcio urinario

Ácido úrico

INTERVENCION

t-

¡}

oBJETrvos

Minimizar las comulsiones con fármacos, dieta cetógena o extirpación de la lesión. Si el tratamiento farmacológico no funciona (como en caso de conlulsiones mioclónicas o acinéticas intratables del lactante), puede adoptarse una dieta cetógena (Neal et a1.,2008). Revertir el índice habitual entre colesterol y grasa. Suministrar una dieta que eüte el exceso de hidratos de carbono. No hacer cambios abruptos en la dieta, es preferible una conducta gradual. Cuando hay signos de hiperuricemia o hipercalciuria, se aumenta la ingestión de líquidos y se considera el uso de diuréticos. Corregir deflciencias nutricionales por el uso prolongado de anticonlulsivos (trastornos de la vitamina D, calcio y metabolismo óseo). El tratamiento con fenitoína reduce a la mitad el folato sérico, lo cual eleva el riesgo de deficiencia. Vigilar la posible aparición de problemas cardiacos de largo plazo o deterioro de la salud ósea.

MUTSTRAiDtL pR0eɧ0 DE ATn¡CtóN NUÍ,UCI0NAL

Marcadores genéticos: el riesgo de epilepsia entre los familiares cercanos (padres, hermanos, hermanas e hijos) de las personas con epilepsia generalizada es casi cuatro veces más alto que en la población general. En los familiares cercanos de pacientes con epilepsia parcial, el riesgo es dos veces más alto que en la población general.

rh,,a -""

Imagen por DEXA Pruebas de (absorciomelaboratorio tría de rayos X Acetona urinaria de doble ener(concentraciogía) nes matutinas) ca2*, Mg2* séricos

*o'il1'.11á o. cráneo EEG

Ingesüón inadecuada de ácidos grasos Datos de voloroción: convulsiones frecuentes, a menudo resistentes al tratamiento en niños; dificuttad para ta atimentación independiente. Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de ácidos grasos relacionada con et consumo etevado de hidratos de carbono, con convutsiones frecuentes y una dieta regutar. Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: modificar [a dieta o [a alimentación por sonda para aumentar [a proporción entre lípidos e hidratos de carbono para obtener un efecto cetogénico. Educación deI paciente o cujdador sobre eI papeI de Los l.ípidos en [a satud cerebrat y [a preparación de una dieta cetogénica; consecuencias del uso prolongado de anticonvulsivos para [a satud ósea y e[ estado del folato. Vigiloncío y evoluoción: dismjnución de [a frecuencia de las convutsiones, tolerancia de [a dieta cetogénica. crecimiento suficiente o mantenimiento deI crecimiento, densidad ósea adecuada.

SECCIÓN

.

TRASTORNoS NEUROPSIQUIÁTNTCOS

241

Tomar abundante fibra y líquido suficientes para resolver el estre-

N

ALIMENToS Y NUTRTCIÓN

ñimiento.

Ofrecer una dieta apropiada para la edad y la actiüdad del paciente. La proteína debe cubrir las necesidades básicas, 0.8 a I g/kg de peso corporal. La dieta Atkins, rica en grasa, alta en proteínas y baja en hidratos de carbonos, es la que tiene cierto carácter cetógeno y puede ser útil en el trat¿miento de la epilepsia resistente a fármacos (Kossoffy Rho, 2009). La dieta cetógena es b{a en hidratos de carbono, con cantidades adecuadas de proteína y alta en grasa que simula el ambiente bioquÍmico del estado de aluno y se ha usado con éxito para tratar las conrulsiones durante 85 años (Huffman y Kossoff, 2006). Sin embargo, es posible que la dieta tenga un sabor desagradable; tiene una proporción 3:1 o 4:l entre grasas e hidratos de carbono y proteínas. Los triglicéridos de cadena mediana (TCM) tienen mayor efecto cetógeno y su metabolismo y absorción son más rápidos. Los TCM aportan 60 Vo de las kcal (el resto de la dieta consiste en l0 Vo d,e otras grasas, l0 Vo de proteína y 20 Vo de hidratos de carbono). Por lo general no se recomiendan los estimulantes como el té, café, bebidas de cola y alcohol durante la dieta cetogénica. Si la dieta cetogénica pura no es tolerable, se modifica con alimentos de bajo índice glucémico (Pfeifer y Thiele, 2005). Algunas veces se requieren complementos, sobre todo calcio, vitamina D, ácido fólico, ütamina 86 y ütamina B12.

TABLA

4

4-8

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Los expectorantes, laxantes y otros fármacos contienen altas cantidades de hidratos de carbono; hay que ügilar las interacciones

con la dieta. Los anticonlulsivos comunes y sus efectos colaterales potenciales se listan en la Tabla 48. El tratamiento anticon\ulsivo interfiere con el metabolismo de la ütamina D, lo que altera el balance del calcio, y causa raquitismo u osteomalacia. Se recomienda el t¡afamiento con ütamina D3.

o

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

o

La ütamina 86 se relaciona con la función neuronal. Eütar dosis altas de piridoxina con fenobarbital o fenitoína porque puede afectarse el control de las conl'ulsiones. Si se agrega vitamina 86 a cualquier régimen farmacológico, debe mantenerse la dosis efectiva más baja y ügilar las concentraciones séricas. La hierba de San Juan no debe usarse con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HIV, teofilina, warfarina o antagonista de los canales del calcio, como amlodipina, diltia-

Fármacos usados en [a epilepsia

Nombre genérico

Nombre comercial

Posibtes efectos secundarios

Carbamazepina

Carbatrol, Teqretot XR, Tegretol

Boca seca, vómito, náusea, anorexia, recuentos bajos de eritrocitos

y leucocitos.

Ktonopin

Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.

Diazepam

Diazepam Inteso[, Diastat, Vatium

Anorexia, pérdida o ganancia de peso, aumento de sed.

Etosuximida

Zaronti n

Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche.

Fetbamato

Fe[batoI

Estreñimiento, náusea, vómito y anorexia.

Fenitoína

Ditantin

Hiperplasia de encías e intolerancia a hidratos de carbonos. Se une con proteínas reduce fo[ato, vitaminas B12 y C, así como [a absorción de magnesio. Vigitar [a Bu; los excesos disminuyen [a efectiüdad del fármaco. Suspender atimentación sonda 30 min antes y después de administrar e[ fármaco; tal vez sea necesario ta ingestión nutricional para 2! y no para 24 h.

Ctonazepam

séricas y

vitamina por catcutar

Bn, Bu, fotato y calcio. Puede haber náusea, vómito, estreñimiento, sedación y anorexia. Limitar consumo de cafeína y alcohot. Puede elevar con-

FenobarbitaI

LuminaI

Disminuye vitaminas D, K,

Fosfenitoína

Cerebyx

Fenitoína hidrosoluble. Atgunas veces requiere ütamina D, catcio, tiamina, magnesio.

Gabapentina

Neuronti n

Aumento de peso y apetito. Tomar con 2 h de separación del complemento de magnesio.

Lamotrigi na

LamictaI

Anorexia, pérdida de peso, náusea y vómito, dolor abdominat.

centraciones séricas de cotesterot.

Levetiraceta m

Keppra

Anorexia, cefalea.

0xcarbazepi na

TriteptaI

Limitar líquidos en caso de hiponatremia.

Primidona

Mysoline

Molestia gastrointestinat, anemia y pérdida de peso. Tomar con alimentos o leche. La primidona es similar a un barbitúrico, puede causar vómito.

Tiagabi na

Gabitrit

Puede haber úlceras bucales, náusea y vómito.

Topiramato

Topamax

Son frecuentes pérdida de peso y anorexia.

Valproato, ácido va[proico, divalproex sódico

Depacon, Depakote, Depakene, Depakote ER

Náusea, vómito, anorexia, aumento de peso o pérdida de peto.

Vigabatri na

Sabri I

Puede haber pérdida del campo visual.

Zonisamída

Zonegra n

Son frecuentes anorexia y pérdida de peso.

242

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

zem o verapamilo. Eütar el uso con benzodiazepinas, como alpra-

r r

zolam, clonazepam, diazepam y midazolam. Psilio y ginseng no deben utilizarse con divalproex sódico y litio. Cuando se administre fenitoína, hay que eütar el uso de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

del pociente: enfermedodes transmití dos r a li m entos contomi n odos

Ed ucación po

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El Iavado de manos también es esencial.

Para mas información

r

á t!

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

cantidad de jugo de fruta aluda a aliüar los síntomas. Es indispensable la vigilancia regular de la dieta. Se recomienda una identificación, como una pulsera de alerta médica. Para aumentar los TCM, se agrega crema ácida, crema batida, mana los guisados, postres u

http://aesnet.org

o

Epilepsy Foundation http: //www.EpilepsyFoundation.org

Las dietas cetógenas pueden causar náusea y vómito; una pequeña

tequilla, margarina o aceites

Arnerican Epilepsy Society

otros alimentos.

A fin de usar los TCM, pueden agregarse a los aderezos Pam ensaladas,jugo de fruta, guisados y preparaciones untables para emparedados. Puede hacerse algo semejante a un helado con crema batida congelada y saboizzda. Las mujeres con epilepsia que desean concebir necesitan asesorÍa sobre los fármacos y sus posibles efectos colaterales. El embarazo mismo puede elevar la frecuencia de las convulsiones; los lactantes pueden tener peso bajo al nacer, retraso del desarrollo y epilepsia (Yerby et al., 2004).

EPILEPSIA Y TRASTORNOS CONVULSWOS: REFERENCIAS Bough KJ, RhoJM. Anúconrulsant mechanisms of the ketogenic diet. Epilepsia. 48:43,2007. Cheng CM, et al. Caloric restriction augments brain glutamic acid decarboxylase$5 and -67 expression../'Nzrosci Rcs. 77:270, 2004. Fitzpatrick LA. Pathophysiology ofbone loss in patients receiving anticonrulsant therapy. Epilcpry Behau 5:S3, 2004. HuffmanJ, Kossoff EH. State of the ketogenic diet(s) in epilepsy. Cun Nzurol Nrurcsci R¿P. 6:332, 2006.

Kossoff EH, Rho JM. Ketogenic diets: eüdence for short-term and long-term effrcacy. Neumtherapeutics. 6:406, 2009. Neal EG, et al. The ketogenic diet for the treatment of childhood epilepsy: a randomised controlled fnal. Lancet Nzurol. 7:500,2008. Papandreou D, et al. The ketogenic diet in children with epilepsy' BrJ Nutr 95:5, 2006. Peterson SJ. Changes in growth and seizure reduction in children on the ketogenic diet as a treatment for intractable epilepsy../Am Diet Assoc. 105:718, 2005.

En ürtud de la posibilidad de pérdida de la densidad mineral ósea, hay que analizar la inclusión de más alimentos ricos en calcio y ütamina D. Algunas veces se recomienda un complemento multiütamínico y mineral. Debe eütarse el consumo de alcohol.

Pfeifer HH, Thiele EA. Low-glycemic-index treatment: a liberalized ketogenic diet for treatment of intractable epilepsy. Neumlog.65:1810, 2005. Vaisleib II, et al. Ketogenic diet: out patient initiation, without fluid, or caloric restrictions. Pediatr N2rc1. 31 :198, 2004. Yerby MS, et al. Risks and management of pregnancy in women with epilepsy. Cbue Clin J Med.. 7 l:526 , 2004.

SINDROME DE GUILLAIN-BARRE : NIVEL 3

DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuroPatía desmielinizante inflamatoria aguda con debilidad de progresión rápida, dolor y parálisis de las piernas, brazos, tronco, cara y músculos respiratorios. A menudo se desarrolla después de una infección por influenza o Campylobactn jtjuni;los síntomas iniciales son diarrea sanguinolenta, fiebre, calambres y cefalea. En general, se ha subestimado en gran medida el papel de C. jeiuni (Schmidt-Ott et al., 2006)' El SGB puede progresar hasta la insuficiencia respiratoria; parálisis de las extremidades inferiores o cuadriplejía; presión arterial inesta-

ble; aspiración; disfagia; febrícula; taquicardia; pérdida de peso; anorexia; infecciones urinarias. En ocasiones se requiere asistencia ventilatoria. La mayoría de las personas se recupera por completo del SGB, pero algunas necesitan cuidados intensivos seguidos de asistencia de una silla de ruedas. No hay un tratamiento efectivo del todo. Casi todos los Pacientes se recuPeran en unas cuantas semanas, aunque algunos tienen efectos residuales por años.

,

VALORACTóU, VTGILAN CIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: se cree que el síndrome de Guillain-Barré es resultado casi siempre de una infeccióny no tiene causas genéticas.

Ctínica/antecedentes ¿Diarrea sanguinoTálla Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Temperatura Disfagia

Vómito

lenta? Fatiga y debilidad Prueba de velocidad

de conducción nerviosa Pérdida de refleios (rodillas, etc.)

Pruebas de labontorio

Biometría hemática completa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

AIbúmina pO2, pCO2

Punción lumbar para medir pro. teínas en LCR

Glucosa

sECCIÓN

Diognósticos nutricionales (PES).' ingestión de alimento inseguro contaminado con C. jejuni; diagnóstico de Guiltain-Bané, manifestado con síntomas GI y dianea sanguinolenta, debitidad y fatiga.

Intervenciones: educación sobre [a manipulación apropiada de a[imentos y e[ consumo de alimentos bien cocinados hasta ta temperatura interna deseada. Vigilancia y evaluoción: mejoría de los síntomas y avance gradual de [a cal.idad de üda; mejor comprensión del manejo de los alimentos y

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS

243

Los esteroides se usan pocas veces, salvo para la polineuropatía recurrente crónica; con el tiempo, sus efectos pueden ser nocivos, sobre todo para la salud ósea.

MUE§TRA DEL PROCTSO DE ATEilCIÓN §UTRICIONAT

Ingestión de alimento inseguro Dotos de voloración: antecedentes dietéticos que indican ingestión de polto poco cocido en una competencia deportiva, seguido de diarrea sanguinolenta, fiebre y vómito.

4

Algunas veces se usan vasopresores.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡ r

No deben tomarse dosis altas de piridoxina (86) con fenobarbital o fenitoína. Mantener la dosis efectiva mrís baja y ügilar las concentraciones séricas. No se han realizado estudios acerca de la eficacia de las plantas medicinales o productos botánicos en el síndrome de GuillainBarré.

aspectos de seguridad atimentaria.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar la propiedad del consumo de energía y proteínas para mejorar el estado de salud y la salud nutricional. Eütar enfermedades transmitidas por alimentos, infecciones res-

INTERVENCIÓN

.t-

*

oBJETrvos Cubrir los requerimientos energéticos adicionales por la fiebre y pérdida de peso. Ajustar la dieta o el método de alimentación a los problemas de

a a

|l

masticación y deglución. En cuanto sea posible, separar del respirador. Mejorar la función neurológica y el pronóstico general.

del paciente: enfermedodes transmítidas por olimentos contominodos

Ed ucoción

. ALIMENTOSY NUTRICIóN Aguda: se necesitan soluciones intravenosas. Algunas veces son necesarias la alimentación por sonda o la NPT durante la fase aguda de la enfermedad. Tal vez se requiera un mayor consumo de energía y proteínas; incrementar el aporte de lípidos para disminuir la producción de dióxido de carbono cuando se usa el respirador. Progresión: en algunos sujetos con disfagia es conveniente una dieta en forma de puré. Cuando sea tolerable y seguro, el paciente puede recibir una dieta blanda o general. Complementar la ingestión oral con bocadillos frecuentes, como malteadas o ponche de leche y huevo, en caso de pérdida de peso involuntaria. Un complemento de ütaminas y minerales es adecuado, en especial si la ingestión ha sido deficiente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r ¡ r

r

Thl vez se requieran antibióticos para infección urinaria' Puede administrarse globulinaautoinmunitaria. Se administran analgésicos para disminuir el dolor y la inflamación.

piratorias superiores y exposición a otras afecciones. Eütar el estreñimiento con frutas, verduras, salvado triturado, jugo de ciruela y la ingestión adecuada de líquido. Alentar la alimentación independiente, si es posible. Disponer de utensilios de alimentación especiales, en caso necesario.

¡ .

C. jejuni es la causa bacteriana más frecuente diagnosticada en la gastroenteritis humana en Estados Unidos. Debe eütarse el consumo de leche sin pasteurizar; carne, mariscos o aves crudos o poco cocidos; tofu o verduras crudas sin lavar. El lavado de las manos es importante. Hay que lalarse las manos con jabón antes de manipular alimentos crudos. Prevenir la contaminación cruzada en la cocina. Támbién son indispensables la refrigeración y limpieza adecuadas.

Para más infonnación

o

CDC: Seasonal Flu and GBS

http:,/ww.cdc.

¡ ¡

gov /FLU / abott/qalgbs.htm Guillain-BarréFoundationlnternational http:,7gbs-cidp.orgl

NINDS Information Page http://www.ninds.nih. govl disorders,/ gbs/ gbs.htm

SÍNOROMg DE GUILLAIN.BARRÉ: REFERENCIA Schmidt-Ott R, et al. Improved serological diagnosis stresses the major role of Camfilobactu jejuni in triggering Guillain-Barré syndrome. Clin Vaccine Immunol. 13:779,2006.

244

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

EN FERM

EDAD DE

,):

HU

NTINGTON NUTRICIONAL: NIVEL 3

DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Pruebas de

laboratorio

Huntington (EH) es un trastorno neurodegenerativo genético que se transmite en forma autosómica dominante.

La enfermedad de

Existe un gen defectuoso que causa la muerte microscópica de algunas neuronas (Arrasate eta1.,2004; Zhang et al., 2008). En condiciones normales, la proteína huntingtina se elimina mediante el sistema ubicuitina proteasoma, en el cual las proteÍnas que no son necesarias o esrán mal plegadas se marcan para su degradación por acción de la ubicuitina (HDSA, 2009). La actividad de la transglutaminasa (TG asa) esá aumentada en las regiones afectadas del cerebro. La EH se desarrolla entre la madurez y la vejez con movimientos involuntarios, espasmódicos e irregulares (corea), degeneración cerebral, declinación cognitiva y dificultades con el habla. La EH diflere de la enfermedad de Alzheimer en que se pierde el control de

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Glucosa sérica

* .

N

Un segmento del DNA con repeticiones del trinucleótido CAG y tres bloques de construcción de DNA (citosina, adenina y guanina), que se repite muchas veces en línea, casi siempre 10 a 35. El segmento CAG se repite 36 a 120 veces en la enfermedad de Huntington (NIH, 2009).

Cambios en el peso Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

deglutir Ingresos y egresos

TC cerebral Estado de ánimo

deprimido, irritabilidad

el aumento de peso resulta problemático en las etapas ar,anzadas, cambiar la dieta. Adoptar una dieta en puré espeso o picada, según sea adecuado. Alimentar de forma lenta para eütar el atragantamiento. Se sugieren comidas pequeñas y frecuentes. Incluir líquido suficiente, ya que es frecuente la deshidratación. Alimentar por sonda cuando sea necesario; por lo general se tolera la alimentación en bolo. Aportar la cantidad adecuada de fibra (p. ej.,jugo de ciruela pasa o alimentación por sonda que contenga fibra) para promover la evacuación normal. Administrar un complemento multiütamínico y mineral; el ácido fólico y otras ütaminas del complejo B tienen importancia particular. es necesario

Marcadores genéticos: el gen defectuoso en el brazo corto del cromosoma 4 produce una expansión anormal del gen de la poliglutamina dentro de la proteína huntingtina (HT'f).

masticar o

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Aportar una dieta que contenga suficientes energía y proteína para evitar las úlceras por decúbito y otras secuelas. Por lo general se requieren I a 1.5 g/kg de proteína. Es probable que un paciente con enfermedad de Huntington requiera hasta 5 000 kcal al día. Si

a

Índice de masa corporal

sea

posible. Los problemas de deglución son significativos (véase Disfagia en la Sección 7). Evitar la broncoaspiración de sólidos y líquidos. Si existe enfermedad celiaca, tratar la intolerancia al gluten.

a

solo

Fomentar el estado nutricional normal a pesar de la degeneración tisular. Es importante el consumo de energía adicional (Trejo et al., 2004).

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

Dificultades para

oBJETIVos

Alentar al paciente a alimentarse por sí solo hasta que ya no

yWenning,2006).

Peso

vitamina 86

INTERVENCIóN

los moümientos voluntarios. Los cambios en el comportamiento

Ctínica/antecedentes Capacidad para alimentarse por sí Talla

Concentración de

homocisteína Proteína C reactiva Folato sérico Concentraciones de Vitamina B12 acetilcolina y Concentraciones dopamina séricas de fosfato Albúmina, transtirede piridoxal o

tina

comienzan l0 años antes del trastorno del moümiento, el cual puede iniciar entre los 35 y 40 años de edad. La nutrición tiene un papel importante. El ácido fólico influye en la metilación del DNA; la coenzima QlO y los ácidos grasos insaturados tienen un papel sustancial en la protección neurológica (Bonelli La terapia de remotivación aumenta la conciencia personal, eleva la autoestima y mejora la calidad de üda. La duración habitual de la EH es de 13 a 15 años antes de la muerte, que a menudo se debe a neumonía o una caída. El trasplante de células primordiales es un tratamiento prometedor; utiliza RNAsi (ácido ribonucleico pequeño de interferencia) para prevenir la replicación de las proteínas mutantes.

Hemoglobina y hematócrito

Obsesivo y compulsivo

Demencia Gesticulación Movimientos involuntarios (corea) Untfied Huntington's Disease Rating Scal¿

MUESTRA DEL PROCESO IOT ATENCION NUTRICIONAL

Dificuttad para [a degtución Dotos de valoroción: cambios en el peso y dificul.tad para comer. disfagia, falta de coordinación muscuLar. Diognósticos nutricionales (PES); NC 1.1 DificuLtad para degtutir relacionada con disfagia y fatta de coordinación muscutar, evidente por atragantamiento durante las comidas y con líquidos [igeros, con pérdida reciente de 5 kg.

Intervenciones.'educación del cuidador sobre e[ espesamiento de los tíquidos para hacer más segura [a deglución, posibte uso de atimentación por sonda de gastrostomía percutánea en caso necesario. Vigilancia y evoluoción: sin episodios de atragantamiento; toterancia de los tíquidos espesados o nutrición enterat. Mejoría en eI peso.

sECCIÓN

.

Si hay intolerancia al gluten, se omite de la dieta con la eliminación de productos y harinas de trigo, cebada, centeno y avena. Es

indispensable leer las etiquetas.

r r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

. o . ¡ .

Complementar con vitamina E, antioxidantes y ácidos grasos omega-3 para atenuar la inflamación; el ácido fólico y las vitaminas B12 y 86 reducen la concentración de homocisteína, si está

.

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

245

es indispensable agregar proteínas y calorías mediante complementos o alimentos densos en nutimentos. Si el paciente o la familia desean omitir la alimentación por sonda y la hidratación, el dietista debe explicar todas las posibles consecuencias de la desnutrición, incluidas la deshidratación y las úlceras por presión. Aconsejar la asesoría genérica; cada hiio de una persona afectada tiene una probabilidad de50 % de heredar la enfermedad.

Algunas veces

elevada.

minociclina reduzca el ritmo de progresión de la enfermedad,,va que el fármaco bloquea el ingreso de caspasas al cerebro, Se ha usado el riluzol con cierto éxito y pocos efectos colaterales como un estabilizador de membrana e inhibidor de la liberación de glutamato. La tetrabenazina reduce la corea y en Estados Unidos se aprobó en 2008. Puede causar insomnio o náusea. En ocasiones también se usan neurolépticos y benzodiazepinas. Los fármacos contra el parkinsonismo, como la carbidopa,/ levodopa, mejoran la hipocinesia y la rigidez. Es posible que la

Hay un nuevo fármaco en proceso de prueba, denominado ACR16, que estabiliza las concentraciones cerebrales de dopamina, 1o que influye en los cambios motores, cognitivos y psiquiátricos.

Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas

por olimentos contaminodos

¡ o

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Desinfectar las superficies o áreas de trabajo antes y después de preparar el alimento que se administra por sonda a fin de prevenir la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula para alimentación por sonda en casa y en instituciones. Es

Para más infonnación

r

Huntington's Disease Society of America

http://wwwhdsa.orgl

.

Huntington's National Research Roster http: //hdroster.iu.edu/index.asp

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r '

Eütar grandes dosis de ütamina 86. No hay estudios clínicos que prueben la eficacia de las plantas medicinales y los productos boránicos.

EDUCACTÓN NUTRTCIONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

e

Los alimentos semisólidos pueden ser más fáciles de deglutir que los líquidos ligeros. Enseñar la maniobra de Heimlich a la familia o los cuidadores para enfrentar episodios de atragantamiento.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON: REFERENCIAS Arrasate M, et al. Inclusion body formation reduces levels of mutant huntingtin and the risk of neuronal dea¡h. Nature.431:805,2004. Bonelli RM, Wenning GIL Pharmacological management of Huntington's disease: an eüdence-based review Cun Pham D es. 12:27 01, 2006. HDSA. Accessed May 21, 2009, at http://www.hdsa.org/research,/news,/ acetylation.html. NIH. Accessed May21,2009, athttp://ghr.nlm.nih.govlcondition:huntington disease.

Trejo A, et al. Assessment of the nutrition status of patients with Huntington's disease. Nzfri¿ion. 20:192, 2004. Zhang H, et al. Full length mutant huntingtin is required for altered Ca2* signaling and apoptosis of striatal neurons in the YAC mouse model of Huntin gton's disease. Nzurcbiol D¿s. 3 I :80, 2008.

MIG RAÑA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES t a migraña es un proceso neurológico del sistema trigeminolascular. Implica ataques paroxísticos de cefalea, espasmo lascular y aumento de la coagulación, a menudo precedidos Por trastomos üsuales. Puede haber náusea, vómito e hipenensibilidad aguda a la luz o al sonido. Estas cefaleas afectan al127a de la población adulta (28 millones de penonas) en Estados Unidos y üenen un efecto económico significativo por pérdida de productiüdad. En las mujeres puede tener un vínculo hormonal (Martin et al., 2006). ta falta de alimento o sueño, los trastornos de la melatonina, la exposición alaluz, ansiedad, estrés, fatiga y las irregularidades menstmales pueden desencadenar un ataque de migraña' Además, un descenso de la serotonina o el estrógeno, o la ingestión de

rasodilatadores en algunos alimentos pueden hacer que los lasos sangrlíneos se distiendan y agraven las migranas. Hay estudios que ünculan la migraña con la epilepsia, trastornos del sueño, problemas auditivos y vértigo (Eggers, 2007). Ademrís, es probable que contribuya la concentración eler,ada de homocisteína. Se recomienda un suplemento ütamínico de complejo B que incluya riboflaüna, ácido fólico, ütamina 86 y B¡2. Muchas veces las reacciones a los alimentos se presentan 24 horas

el alimento o bebida nocivos. El tratamiento comienza con un diario de cefalea y alimentos, así como la omisión selectila de alimentos que se consideran desencadenantes de los ataques; no se recomienda la eliminación de todos los posibles desencadenantes. Es infrecuente la alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina E. después de consumir

246

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La enfermedad celiaca puede manifestarse con síntomas neuroló gicos, incluidas las migrañas. Otra causa de la migraña es la alteración del endotelio neurovascular por concentraciones elevadas de homocisteína (Lea et al., 2009). La reducción de la homocisteína mediante complementación vitamínica reduce la discapacidad por migraña en algunas personas (Lea et al., 2009). La toxicidad vascular por amina produce una rápida elevación de la presión arterial cuando se consumen alimentos altos en tiramina, como queso, üno, cen'eza, habas y col ácida, combinados con fármacos como los inhibidores de la monoaminooxidasa. Limitar la tiramina a 25 mg al día; proporcionar instrucciones a los pacientes que toman estos medicamentos. El ejercicio, la relajación, el masaje, biorretroalimentación y otros tratamientos limitan la molestia en el tratamiento de la migraña. Las

Í.{UESTRA DEL PROCESO DT ATENCIó}¡ NUTRICIONAL Matas elecciones alimentarias Datos de valoración: registros atimentarios que indican ingestión deficiente de frutas y verduras, pescado y aceite de oliva, con consumo de grandes cantidades de tocino y manteca; cefateas migrañosas frecuentes.

Diognósticos nutricionqles (PES).' matas elecciones atimentarias en re[ación con [a densidad nutrimental., según [o muestran [as cefateas migrañosas frecuentes (> 2 por semana) e ingestión diaria de tocino y manteca, sjn inclusión de pescado, aceite de oliva, frutas y verduras. Intervenciones.' ed ucación sobre [a densidad nutri mental en ati mentos y estímulo para aumentar e[ consumo de frutas, verduras, pescado y aceite de otiva, con disminución de otras grasas.

migrañas pueden disminuirse con la ingestión de ácidos grasos

Vigiloncia y evaluoción: menos cefateas migrañosas, mejor catidad de vida, reducción det uso de fármacos para [a migraña.

omega-3 en pescado y el consumo de aceite de oliva. La profilaxis farmacológica es adecuada después de descartar los factores desencadenantes de la cefalea, incluidos los factores dietéticos. Es esencial mejorar la higiene del sueño, moderar el consumo de cafeína, realizar ejercicio regular e identificar los factores desencadenantes, como el estrés, alimentos y presiones sociales. Las personas con tendencia a la migraña tienen riesgo alto de sufrir accidente vascular cerebral y deben vigilarse con cuidado.

'

E

Adoptar una dieta equilibrada, con espaciamiento adecuado de las comidas para eütar el ayuno o la omisión de comidas. La obesidad es un factor en algunas cefaleas diarias crónicas; está indicada la pérdida de peso. Mejorar la calidad de üda. Reducir la intensidad y duración de las migrañas. Disminuir la frecuencia de las migrañas y aumentar la respuesta al tratamiento. Prevenir complicaciones, como el accidente vascular isquémico.

VALORACTóU, VTGTLAN CIA

Y EVALUACION

f| Marcadores genéticos: la migraña puede ser resultado de anomalías hereditarias. La homocisteína elevada favorece la discapaci-

dad por migraña en un subgrupo de pacientes con genotipo

r r

MTHFRC677 T (Lea et al., 2009). Ctínica/antecedentes Enfermedades recientes Talla

;Deshidratación o

Peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos,/ingestión Síntomas de cefalea y su duración

edema? Migraine Disability Assessm¿nt Score

¿Migraña con aura? Pruebas de

zado internacio-

nal (INI) Na*, K*+ séricos ca2*, Mg2* Glucosa

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

glutaminasa tisular sérica

r

laboratorio

.

r TNTERVENCIÓN ¡-

oBJETIVos

Eliminar los factores de estrés y desencadenantes (multitudes, luces brillantes y ruidos). Reducir o eliminar el consumo de alimentos que causan migraña en las personas.

Pueden prescribirse antieméticos cuando hay náusea o vómito frecuentes. El ffatamiento con toxina botulínica tipo A puede ser una alternati útil para pacientes con cefalea que no cumplen bien con los regímenes profilácticos orales (Cady y Screiber, 2008). Es probable que se administren fármacos para aliüar el dolor y restaurar la función durante los ataques. Pueden usarse fármacos como almotriprán, eletripán, naratriprán, rizatriptán, sumatrip rán y zolmitriptán para intensificar los efectos de la serotonina

lares

o

Favorecer los horarios de comida regulares, ejercicio cotidiano y la relajación adecuada. Los datos acerca del papel de ciertos alimentos y sustancias en el inicio de las cefaleas son controversiales, pero ciertos pacientes son sensibles a la feniletilamina, tiramina, aspartame, glutamato monosódico, nitratos, nitritos, alcohol y cafeína (Sun-Edelstein y Mauskop, 2009). Limitar los alimentos sensibles específicos para la persona (Tabla 49).

Anticuerpos IgA contra la trans-

Alimentos ingeridos Histamina sérica en las 24 h preTiempo de pro. vias; al día trombina (TP) o Antecedente de índice normalireacciones simi-

&

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

¡

con efectos adversos leves. Los fármacos diseñados para reducir la presión arterial también pueden evitar cefaleas, como tiazidas, bloqueadores p, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) e inhibidores del receptor para angiotensina II. Si no se encuentran fármacos efectivos para tratar la cefalea en su inicio, algunas veces se indican fármacos preventivos diarios. Pue-

den incluirse anticonlulsivos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno, antidepresivos tricíclicos y agentes serotoninérgicos.

sEccróN 4

TABLA

4-9 Alimentos

.

TRAsToRN0s NEURoPsIQUIÁrnlcos

247

referidos en varios tipos de cefatea

Alimento

Descripción

ALcohoI

La champaña y e[ vino

Alimentos con histamina

Pescado escómbrido ([igeramente descompuesto).

Atimentos fermentados

Hígado de polto, queso maduro como et Cheddar, vino tinto, arenque en satmuera, chocotate, haba y cerveza contienen tiramina (no hay una retación ctara con ta migraña).

Cafeína, productos

Café, té y bebidas de cota pueden desencadenar cefalea por abstinencia de cafeína a causa de las metit-xantinas (tuego de 18 h de abstinencia); reducir en forma graduat. E[ café es [a principaI fuente de cafeína en [os aduttos; las gaseosas son [a principaI fuente en niños y adolescentes (Frary et a1.., 2005).

Carnes procesadas

Salchichas, tocino, jamón y satami contienen nitritos.

Chocotate

Et chocolate contiene

Frutas

Plátano, higos, pasas; atgunos cítricos.

tinto contienen fenotes y tiramina; también es posible que los sulfitos participen como desencadenantes. La cerveza es otro problema posible. Bebidas atcohóticas: limitarse a dos bebidas de tamaño normat, como whisky Cutty Sark, whisky Seagram's V0, vino Riesli n g (Notrono L H e ad ach e Fou nd oti on, 2070).

fenitetilamina (no hay una relación clara con [a migraña).

Gluten

La enfermedad celiaca se ha vinculado con [a migraña (Bushara, 2005).

He[ado

Algunas personas son sensibles a[ frío.

Nueces, cacahuates

Atgunos contienen vasodilatadores. Evitar tas nueces y crema de cacahuate, si es preciso.

Queso y tiramina

Se han referido los quesos maduros que contienen tiramina. Quesos maduros: Cheddar. Emmentat, Stitton, Brie y Camembert.

Sulfitos

Atgunas personas responden a [os sutfitos de camarones, productos de papa empacados.

Verduras

Cebottas, chícharos en vaina, ejotes.

o ¡

La melatonina puede ser útil en las cefaleas migrañosas (Masruha et al., 2008; Vogler et al., 2006). No debe emplearse el ácido acetilsalicílico en niños menores de 15 años por la posibilidad de causar el síndrome de Reye'

.

Alentar al paciente para identificar los desencadenantes indiüduales. Enseñar al paciente cómo llevar un diario de alimentos preciso para identificar sensibilidades alimentarias. Leer las etiquetas de los alimentos y eütar artículos que contengan ingre-

r

Vigilar los fármacos que se toman para trastornos sublacentes,

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

. ¡

.

o

r

Aunque la capsaicina del chile puede usarse como alivio para las cefaleas en cúmulos, no alivia las migrañas. Los siguientes suplementos pueden contribuir al tratamiento preventivo de la migraña, en orden de preferencia: magnesio, Petasites hlbridus, matricaria, coenzima Q10, riboflavina y ácido lipoico

c

(Sun-Edelstein y Mauskop, 2009). La matricaria y la riboflavina no son muy eficaces (Tepper, 2008). Los efectos colaterales de la matricaria incluyen disminución de la agregación plaquetaria si se usa con warfarina, ácido acetilsali cílico y ticlopidina. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (ibuprofeno, indometacina) disminuyen la acción antiinflamatoria de la planta: no usarjuntos. Cuando hay sensibilidad entre alimentos y plantas (melón-ambro sía, zanahoria-papa, manza;fla-abedul, trigo-pastos, ambrosía-brotes de diente de león), el polen de abejas y la equinácea pueden causar una reacción alérgica. Se han recomendado Ia onagra, pimiento rojo, sauce yjengibre; no hay estudios que demuestren su eficacia. Asesorar sobre los tés herbales, sobre todo si contienen ingredientes tóxicos.

o '

dientes que causan problemas.

como asma, enfermedad reactiva de las vías respiratorias, hipertensión, glaucoma y problemas óticos. Analizar la posibilidad de "cefalea por abuso de fármacos" o las cefaleas de rebote después de ingerir cafeína en alimentos o medicamentos. La psicoterapia puede ser útil para problemas mentales y emocionales. Es necesario mantener patrones regulares de sueño; elaluar si existen problemas como insomnio y apnea durante el sueño. Las terapias de medicina conductual basada en evidencia incluyen educación del paciente, terapia cognitiva conductual, biorretroalimentación, entrenamiento para rel{ación y manejo del estrés (Andrasik et al., 2009). Algunos especialistas también recomiendan la acupuntura.

Educoción del pociente: seguridod olimentario

. .

El almacenamiento de los alimentos es un problema importante. Los tiempos de espera prolongados, sobre todo con alimentos ricos en proteínas, representan un problema. Enseñar la manipulación segura de los alimentos, aseo manual y

oras púcticas. Para mcis infonnación

EDUCACTóN NUTRICIONA!. ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

r

,A.merican Council for Headache Education

http://w.achenet.org

r American Headache

Society

http://ww.ahsnet.org

o

El ayuno incrementa la probabilidad de cefalea. Es importante mantener los horarios de las comidas.

¡ Medline:

Headache http: //ww.nlm.nih. govl medlineplus/headache'html

248 o

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

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ESCLEROSIS M U LTIPLE : NIVEL 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Dendritas

Cuerpo celular Axón Vaina de mielina

Nodos de Ranvier

Desmielinización Terminales axónicas

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

Co.

La esclerosis múltiple (EM) implica la cicatrización y pérdida de la vaina de mielina, el material aislante que rodea a las fibras neñiosas. La enfermedad causa degeneración nerviosa progresiva o episódica y discapacidad. La insuficiencia de vitamina D, tiene una participación; tienen una mayor tendencia las personas que viven en climas fríos con menor exposición al sol (Kantarci y Wingerchuk, 2006). La EM tiene una incidencia mucho más alta entre los caucásicos respecto de cualquier otra razay afecta a las mujeres con una frecuencia dos o tres veces más alta que a los varones. Esta enfermedad afecta a más de 400000 personas en Estados Unidos y a 2.5 millones en todo el mundo. La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmunitaria. Las citocinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF)-o, instruyen al sistema inmunitario de adaptación (células T y B, otras células y proteínas) para lanzar un ataque y suprimir al "invasor". Las células T ThlT son un tipo de célula inmunitaria que parricipa en el inicio de la EM. Por lo general, el inicio ocurre entre los 20 y 40 años de edad (promedio, 27 años). Los síntomas incluyen hormigueo; entumecimiento en brazos, piernas, tronco o cara; visión doble; fatiga; debilidad; torpeza; temblor; rigidez; daño sensitivo; pérdida de la sensación de posición, y problemas respiratorios. Puede haber disfagia. Támbién son frecuentes la espasticidad y la disfunción de la vejiga. Después del diagnóstico, el 70 7o de las personas con EM se mantiene tan activo como siempre. La EM con recaídas y remisiones muestra recaídas claras con cierta recuperación entre ellas; afecta a casi el 80 % de todos los pacientes con EM. El 10 Vo de los indiüduos con la enfermedad tiene la forma primaria progresiva, sin recaídas. La Tábla 410 presenta una descripción de los tipos de esclerosis múltiple.

sEccróN 4

TABLA

4-10

Tipos de esclerosis múltipte

recaídas

y remisiones

pérdida de fuerza en tas manos, depende de asistentes. Diognósticos nutricionales (PES).' dificuttad para atimentarse por sí mismo, por fuerza 'insuficiente en las manos y EM, con incapacidad

peración; estable entre los ataques.

(EMRR)

progresecundaria

Escterosis múltipte

siva

para usar tos utensitios regutares.

Segunda fase de [a EMRR, agravación progresiva de los síntomas, con o sin recaídas

Intervenciones; modificación de ta consistencia del atimento y uso de

agregadas; los tratamientos pueden retra-

utensilios de adaptación a fin de ajustar y mejorar su capacidad para alimentarse por sí solo; atimentos para tomar con los dedos, siempre que sea posibl.e, como verduras en juliana. emparedados cortados en tiras. sopa en un tarro. Vigilancia y evoluoción: capacidad para sujetar artículos durante [a comida; mayor habitidad para comer en parte por sí solo, con alimentos para tomar con los dedos, menor dependencia de [a ayuda del

sar esta fase.

progreprimaria Benigna Esclerosis múltipte

siva

Acumutación graduat, pero constante de problemas neurotógicos desde e[ principio' Pocos ataques y sin discapacidad después de

20 años.

progresiva con recaídas

Esclerosis múttipte

249

Dificuttad para [a atimentacién independiente Datos de voloroción: dificuttad para [a alimentación independiente,

Agravaciones sintomáticas seguidas de recu-

Esclerosis múltipte con

TRASToRN0s NEUR0PSIQUIÁrRtcos

MÚESTRA DÉL PROCESO DT ATENCIóN I{UTRICIOI.IAL

Caracteristicas

Nombre

.

Evolución progresiva desde e[ principio, combinada con agravaciones sintomáticas agu-

persona[.

das ocasionales. Esclerosis múltipte

ma[igna

Evolución progresiva y rápida.

o futminante Multiple Sc[erosis Association of America, http://www.msassociation.org/aboutmultiple-scterosis/commontypes,

acceso e[ 25 de mayo de 2009.

Durante la inflamación crónica del sistema nervioso central (SNC) se alteran las concentraciones de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) mediante citocinas derivadas de los linfocitos T cooperadores Th1; se ha sugerido el uso de dosis farmacológicas de precursores de NAD sin triptófano (Penberthy y T§unoda, 2009). Se sugiere también el uso de magnesio, vit¿mina 86, ütamina Btr, zinc, vitamina D3, ütamina E, selenio y ácidos grasos omega-3. La

ütamina 812 es importante para la mielinización apropiada de la médula espinal (Montanha-Rojas et al., 2005).

INTERVENCIóN ,-

I e

. .

vALORACIót!, VIGILANCIA

oBJETIVos Durante la fase crónica de la enfermedad, el tratamiento se centra en reducir la incidencia de infecciones respiratorias y urinarias, problemas intestinales, esPasmos musculares, contracturas, úlceras por decúbito, estreñimiento e impacciones fecales. Ajustar la ingestión energética para eütar el aumento excesivo de peso, si resulta un problema. Mantener un buen estado nutricional. Puesto que la vitamina D3 participa al parecer en la autoinmunidad, complementar la dieta con 800 UI al día. Reducir la fatiga relacionada con las comidas' Las comidas pequeñas y frecuentes son más tolerables que las grandes. Durante la fase activa de la enfermedad pueden administrarse corticoesteroides Para atenuar los síntomas. Alterar la dieta en

Y EVALUACION

concordancia. Impedir las enfermedades crónicas, como la cardiopatía coronaria u osteoporosis, que pueden ser un problema con la inmoülización.

múltiple tiene tendencia familiar. Los genes alterados en el antígeno leucocítico humano (HIA) del cromosoma 6; de los receptores para interleucinas Marcadores genéticos: la esclerosis

e IL7M, y el gen que codifica la cinesina (KIF1B) favorecen el inicio de la esclerosis múltiple.

IL2M

CtÍnica/antecedentes Pruebas de laboratorio Thlla Peso

Albúmina

Índice de masa corporal

Colesterol

Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Ingresos y egresos

Edema Temperatura

Triglicéridos (la concentración puede ser ,| en trastornos auto-

inmunitarios) Na*, K* D3 sérica

Fosfatasa alcalina

Hemoglobina y hematócrito

Fe sérico Glucosa

Ó

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Se recomienda el consumo de cantidades normales de proteínas

Resonancia magnética Prueba de potencia-

e hidratos de carbonos. Incluir en la dieta aceite de oliva y de pescado (ácidos grasos omega-3) con mayorfrecuencia. Aportar la cantidad adecuada de ütaminas, sobre todo las vitami-

les evocados

LCR (leucocitos y gammaglobulina

a

Los alimentos laxantes y los líquidos mejoran el estreñimiento.

aumentados)

a

Controlar la ingestión de sodio durante el tratamiento esteroide. De lo contrario, el sodio participa significatiramente en el transporte de lípidos y proteínas en el tejido mielinizado. Las comidas pequeñas y frecuentes son más tolerables que las grandes. Si aumentan las dificultades para la deglución y disminuye la coordinación, tal vez sea necesario licuar los alimentos o alimentar por sonda.

EEG

Índice lecitina:esfingo-

mielina

nas D3 y B12.

250 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMTENTo . El jugo de arándano es muy efectivo para eütar las infecciones urinarias (Raz et al., 2004). Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Un retinoide sintético (AM80) preüene los síntomas tempranos de la enfermedad autoinmunitaria porque bloquea la función de las células

r

.

¡ ¡ r o

o

á t' r r

T Thl7.

Los fármacos modificadores inmunitarios deben tener aprobación de la FDA. Las inyecciones de interferón son útiles. El interferón-pla puede causar náusea, diarrea, daño hepático, síntomas gripales, cefalea, infecciones o anemia. El interferónBlb puede causar cambios en el peso, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, fiebre, cefalea, hipertensión o taquicardia. Los corticoesteroides no esán aprobados por la FDA para uso en la EM. Cuando se usan es necesario controlar la ingestión de sodio. Puede haber intolerancia a la glucosa, el balance negativo del nitrógeno y el descenso de las concentraciones de zinc, calcio y potasio. Una combinación de TC y una dosis subterapéutica de l,zf (OH) (2)D3 suprime la encefalitis autoinmunitaria sin causar hipercalcemia (Becklund et al., 2009). Se requieren más estudios. Los fármacos que reducen la espasticidad, como el baclofeno, pueden ocasionar náusea, diarrea y estreñimiento. Si se usa

levodopa/carbidopa, eütar las dosis altas de ütamina 86. EI inmunosupresor azatioprina reduce las lesiones cerebrales nuevas en la EM con recaídas y remisiones (Massacesi et al., 2005). Su empleo todavía es experimental. Los canabinoides son inmunosupresores v antiinflamatorios potentes; el receptor canabinoide I (CBl) se expresa en las células del SNC y el receptor canabinoide 2 (CB2) lo hace en las células inmunitarias; influyen en la apoptosis y suprimen la producción de citocina y quimiocina (Rieder et al., 2009). Existe una lista completa de fármacos en http:/,/www.msassG. ciation.org,/about_multiple sclerosis,/medications,/types,/

r . . ¡

r r

EDucAcIóN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcTÓN Enseñar al paciente cómo controlar la ingestión energética, sobre

todo si se encuentra inactivo.

Explicar el papel de la grasa y la ütamina E en la formación y mantenimiento de la laina de mielina, y cuáles son las fuentes de ácido linoleico y ácidos grasos omega-3 en la dieta. Mostrar al paciente los alimentos ricos en fibra.

Eütar la inactiüdad total. La terapia fisica puede ser provechosa. Alentar la exposición moderada alaltz solar para obtener ütamina D. Usar métodos de preparación de alimentos y equipo sobre una mesa para evitar el levantamiento de objetos. Los utensilios con mangos largos pueden ser útiles para preparar la comida y alimentarse. Es necesario cortar los alimentos antes de servirlos. Las dietas libres de alergenos, gluten, pectina, con restricción de fructosa, los alimentos crudos y las dietas líquidas son inefectivos. Eütar el tabaquismo.

Educoción del pociente: enÍermedodes transmiti das

por

r

ol¡ mentos

contominodos

importante la manipulación cuidadosa de los alimenros, tanto como la limpieza de la superficie de trab{o anres y después de preparar alimentos para sonda con la finalidad de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información acerca del manejo seguro de la f,órmula en Es

casa y

en instituciones.

Para mds ir{omtación

¡ r r

Consortium of Multiple Sclerosis Centers http://www.mscare.org Multiple Sclerosis Association of America http://www.msaa.com/ National MS Society

http:,/w.nmss.org/ Plantas medicinates, productos botánicos y complementos Muchos pacientes con EM buscan terapias alternativas para el dolo¡ fatiga y estrés. Estas incluyen dieta, suplementos de ácidos grasos esenciales (AGE), suplementos de ütaminas y minerales, homeopatía, productos boránicos (Shinto et aL.,2004), ejercicio, terapia herbal, canabis, masaje v acupuntura (Olsen, 2009).

Con base en la eüdencia disponible, el uso profiláctico de la ütamina D es una opción üable como adjunto de la medicina convencional (Kimball et a1.,2007; Namaka et al., 2008) . No debe usarse la hierba de SanJuan con inhibidores de la MAO, antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HlV, teofilina, warfarina o bloqueadores de los conductos del calcio como amlodipina, diltiazem o verapamilo. No se han realizado estudios sobre la eficacia en pacientes con esclerosis múltiple. Se han recomendado ortiga urticante, piña, casís y verdolaga para EM, pero no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia. A pesar de los efectos beneficiosos relacionados con los suplementos no herbales, como AI-A, luteolina, aceite de onagra y las vitaminas como 812, la falta de eüdencia no apoya su uso profiláctico (Namaka et al., 2008).

ESCLEROSIS

MÚMPI¡:

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sEccróN 4

.

TRAsToRNos NEURoPsIQUIÁrnlcos

257

*

MIASTENIA GRAVE Y TRASTORNOS DE LA UNION N EU ROM USCU

LAR

administra edrofonio; este fármaco de acción muy corta impide la degradación de la acetilcolina. La disponibilidad de la acetilcolina por un periodo corto mejora la función muscular, muchas veces en la región ocular.

VALORACIóry, VTGILANCIA

r!,, .:ta¡l:.

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en la miastenia grave, la expresión de los receptores para acetilcolina (AChR) en el timo están bajo el conAdaptado a partir de: Tasman W, Jaeger E. The Wills Eye HospitaL AtLas CLinicoL lphthalmology, 2a ed. Lippincott Wiltiams & Wil.kins, 2001.

#

of

DEFINIcIoNEs Y ANTE.EDENTE'

La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmunitario causado por autoanticuerpos dirigidos contra el receptor nicotínico Para acetilcolina en la membrana postsináptica de la unión neuromuscular (Thanü y Lo,2004). La unión neuromuscular se encuentra fuera de la protección de la barrera hematoencefálica y es muy I'ulnerable al ataque mediado por anticuerpos. Las personas con MG seronegativa tienen autoanticuerpos contra recePtores para acetilcolina y cinasa específica del músculo (MuSK), que Participa en la señalización celu-

lar (NINDS,2009). Pocos tipos son congénitos; casi todos son adquiridos. Los trastornos adquiridos de la unión neuromuscular incluyen botulismo, MG

trol de la proteína reguladora autoinmunitaria (AIRE). Los polimorfismos en el AChR favorecen el inicio temprano de la enfermedad. La miastenia congénita y el síndrome miasténico congénito se producen por genes defectuosos. Clínica/antecedentes Prueba de edrofo-

nio

Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos,/de inges-

tión Ingresos y egresos Cambios en el peso

TC torácica para detectar timoma ¿Apnea durante el sueño?

Prueba de anticuerpos contra acetil-

colina EMG Glucosa ca2*, Mg2*

Albúmina Pruebas de

H&H

laboratorio

Fe sérico

Ptosis

Na*, K*

Diplopía

Presión arterial

T3, T4, TSH

PCR

autoinmunitaria, MG inducida por fármacos' La inmunosupresión general es primaria. Están en desarrollo tratamientos que reducen el daño mediado por complemento o que inhiben la unión de anticuerpos patógenos (NINDS, 2009). La enfermedad se relaciona a menudo con anomalías morfológicas del timo; la extirpación del timo funciona en casi 70 % de los casos (Juel y Massey, 2005). Los síntomas y signos de la MG incluyen párpados caídos (ptosis),

üsión doble (diplopía), fatiga, debilidad general, disfagia, voz débil,

mÚrsr¡¡

DEL PROCɧO DE ATENCióN NÜTRICIONAL

incapacidad para camlnar sobre los talones, neumonía o paro respiratorio. En las personas con MG son frecuentes diabetes, apnea del sueño y problemas tiroideos y debe mantenerse una ügilancia cuida-

Disfagia

dosa.

torno neuromuscutar (MG), evidente por [a aspiración putmonar

Cerca de 18000 personas en Estados Unidos tiene MG. La incidencia comienza con el primer pico en la tercera década y se observa un segundo en la sexta década (Thanü y Lo, 2004) ' La plasmaféresis puede usarse durante una crisis para eliminar los anticuerpos anormales. Una crisis miasténica se define como la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico, casi siempre después de debilidad progresiva y síntomas bucofaríngeos (Bershad et al., 2008). Cuando se sospecha MG, se realiza una prueba de edrofonio, en la que se introduce un pequeño catéter intravenoso por el cual se

Dotos de valoración: estudio de deglución, cambios en e[ peso, IMC

17.

Diagnósticos nutricionales (PfS).' dificuttad para degtutir por trasde

atimentos y Líquidos en ta evaluación de ta degtución y pérdida de peso (IMC actual., 17). Intervencíones.' tíquidos espesados y atimentos en puré a toterancia; cotocación de sonda de gastrostomía endoscópica percutánea y nutrición enteral por [a noche para recuperar e[ peso perdido. Vigiloncia y evaluación: aumento de peso, sin incidentes adicionales de aspiración. tolerancia de tíquidos espesados y atimentos en puré, y de [a atimentación enteral en caso necesario.

252

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTo

INTERVENCIÓN

.t-

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

A

oBJETrvos

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en pacientes con miastenia grave.

Aumentar la probabilidad de obtener la nutrición adecuada EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, A§ESORÍA

mediante la modificación de la consistencia de los alimentos. Esto es necesario cuando hay debilidad de los músculos de la masticación y deglución. Trab{ar con el terapeuta del lenguaje. Las comidas deben ser pequeñas para disminuir la fatiga. Proporcionar el tiempo suficiente para completar la comida. Eütar el daño estructural neuromuscular permanente durante las

Y MANEJO DE LA ATENCION

crisis.

Prevenir o tratar la insuficiencia respiratoria. r Alentar la participación en un programa de rehabilitación.

a a

r ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

¡ r . ¡ r

Mostrar al paciente la forma de preparar alimentos y bebidas denen nutrimentos, con una licuadora, en caso necesario. Indicar el modo de tomar el fármaco con alimento o leche. Explicar los efectos colaterales potenciales. Eütar el alcohol. Los alimentos y utensilios deben estar al alcance del paciente; es preferible usar utensilios ligeros. Los profesionales de rehabilitación de discapacidad y salud del International Classification of Functioning (ICJ) es un modelo aceptado en el mundo para establecer un idioma universal en la descripción y clasificación del funcionamiento (Rauch et al., 2008). sos

La dieta debe incluir comidas frecuentes y pequeñas de alimentos fáciles de masticar.

Suministrar alimentación por sonda cuando sea necesario. Si los corticoesteroides son parte del tratamiento, adoptar una dieta baja en sodio. Aportar complementos de potasio adecuados. Diseñar una dieta alta en energía si hay pérdida de peso, lo cual es frecuente. Evitar la administración de fármacos con líquidos ligeros, como café ojugo; administrar con leche y galletas saladas o pan.

Educación del pociente: enfermedodes transmiüdos

por alímentos contaminodos

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de eütar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instiruciones. Es

Para nuís iníbrmación Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

.

.

La prednisona casi siempre se inicia en dosis altas todos los días, luego se disminuye y administra en días alternos. En caso de efectos colaterales intolerables o fracaso terapéutico, pueden usarse otros inmunosupresores, las más de las veces azatioprina. Son posibles molestias GI, náusea, vómito y anorexia. El control sintomático transitorio puede lograrse con el inicio de piridostigmina que bloquea la degradación de la acetilcolina en la unión neuromuscula¡ lo que incrementa el nivel de acetilco. lina con mejoría de la respuesta muscular a la estimulación nerüosa. La piridostigmina es un tratamiento sintomático temporal y no reüerte la evolución de la enfermedad. Hay que limitar la ingestión de sodio. Puede causar anorexia, cólicos abdominales, diarrea y debilidad. Si la debilidad matutina es persistenre, se requieren cápsulas de acción prolongada. El consumo prolongado de antiácidos afecta el metabolismo del calcio y el magnesio.

r ¡

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sECCróN

4

.

TRAsT0RNos NEURoPsIQUIÁrucos

253

ENFERMEDAD DE PARKINSON Concentrac¡ones de dopamina

..§

Normal

Lau et al., 2005). Es importante la ingestión adecuada de ütaminas del complejo B y la medición de las concentraciones séricas de ütamina 812. La concentración sérica eler,ada de vitamina Bl2 se relaciona con menor riesgo de discinesia (Camicioli et al', 2009), mientras que el tratamiento con folato no parece muy protector (Chen et al', 2004). En general, es deseable mantener la protección neurológica. El estrés oxidativo inicia o favorece la degeneración de las neuronas; Ios antioxidantes pueden tener un efecto protector' El resveratrol deljugo de ura y el vino tinto, y la quercetina del té verde, son dos polifenoles naturales con cualidades preventiras en la EP (Bournilal et al., 2009). La ingestión de cuatro a cinco tazas de café al día y de alimentos ricos en ütaminas E y Ds también puede resultar protectora (Evatt et al., 2008)'

Disminuida

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

VALoRACIoU, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo relacionado con el envejecimiento que afecta del 1 Vo al 2 Vo de las personas de 60 años de edad o más (Olanow et al., 2009) ' Existen concentraciones bqjas de dopamina en los ganglios basales del cerebro, lo que causa temblor de las manos, brazos, mandíbula y cara; rigidez de las

extremidades y tronco; lentitud de la marcha; falta de coordinación; problemas para masticar; disfagia; dificultad para hablar. Una prueba para valorar la progresión de la EP incluye de declive de la capacidad para oler y la rapidez de los movimientos de la muñeca. Támbién puede haber depresión y síntomas relacionados con demencia. Debe administrarse levodopa. Aunque la levodopa se mantiene como el esrándar de referencia para la eficacia, su uso crónico se relaciona con complicaciones motofis que pudieran ser discapacitantes (Poewe, 2009)' Cerca de 24 trastornos se clasifican como EP' El problema afecta de I a 1.5 millones de personas, con una frecuencia un poco más alta en varones. La esperanza de üda es de 12.5 años después del diagnóstico. No obstante, las causas y la fisiopatología no se comprenden del todo. El estrés oxidativo contribuye a la muerte apoPtósica de las neuronas dopaminérgicas (Bournival et a1., 2009)' La exposición prolongada al manganeso, herbicidas y Pesticidas o la ingestión elevada de hierro con manganeso puede inducir síntomas de EP (Ascherio et al., 2006; Fisanakis et al., 2006). Algunos medicamentos, como los tranquilizantes mayores o la metoclopramida también causan síntomas similares a los de la enfermedad de Parkinson. Son frecuentes las alteraciones motorn§ esofágicas y el estreñimiento. Ést se p...enta unos 10 a 20 años antes que los síntomas motores (Ueki y Otsuka, 2004).La pérdida de peso no intencional es frecuente, lo que aumenta la morbilidad y mortalidad. La pérdida de peso se debe al aumento del gasto energético por el temblor, discinesias y rigidez; ingestión calórica disminuida por disfunción olfatoria, daño cognitivo, depresión, disfagia y discapacidad; y por efectos colaterales de los fármacos, entre ellos xerostomía, náusea/vómito, pérdida de apetito, anorexia, insomnio, fatiga y ansiedad. La EP es progresila. El alance de la enfermedad se acompaña de aparición de moümientos detenidos, caídas y demencia que no se controlan bien con los ratamientos dopaminérgicos (Olanow et al., 2009)' El aumento de la homocisteína plasmática acelera la muerte selectira de las células dopaminérgicas, fenómeno sublacente a la EP (De

Marcadores genéticos: existe una variación significatira en la prevalencia de la enfermedad de Parkinson en distintas poblaciones. Las tasas son más altas en poblaciones de origen europeo. Los (MCIT) se relacionan genes del receptor para melanocortina con pelo rojo y piel clara (Han et al',2006); el riesgo de EP

I

parece mayor entre aquellos con este genotiPo Cys/Cys (Gao et al., 2009). Existen muchos otros genes Propuestos en la etiopato' genia de la EP: sinucleína-cr, DJ-I, PINK-I (cinasa) y UCHL1. Se requieren dos copias mutadas del gen Parkinpata la rara forma autosómica recesiva de la enfermedad, con inicio temprano en la cuarta década de edad.

Hemoglobina y hematócrito ral Fe sérico DEXA para densidad mineral ósea AIbúmina, transtiretina Insomnio Dopamina Marcha encorvada, Noradrenalina con los pies Nitrógeno ureico arrastrados

Ctínica/antecedentes Inestabilidad postuTalla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Ingresos y egresos

Disfagia Temblores Bradicinesia Dificultad para

Unified Parkinson

Rating Srala (UPDRS)

Disease

levantarse de

una silla

Enlentecimiento actividades de

sanguíneo, creaPolaquiuria y urgentinina cia urinaria Evaluación curánea, Aminotransferasas de alanina y ¿melanoma?

de la

pruebas de

laboratorio

rida diaria Depresión, anorexia 25-hidroxir'itamina D (25[OH]D) Estreñimiento

Micrografia Disminución del balanceo de los brazos

Plasmática

Na*, Kn

Equilibrio de nitrógeno

asPartato

Glucosa Urato plasmático ca2*, Mg2* Manganeso sérico Homocisteína sérica Folato y B12 séricos

254

ruurRrcrón, DrAGNósTrco y

MUE§TRA

}TL

TRATAMTENT0

PRO(TSO DT ATE},¡TIéN NUTR¡CIONAL

Deshidratación Dotos de voloroción: pérdida de peso, ingestión deficiente de atimentos y líquidos, dificuLtad para degtutir, fatiga fácil. durante las comidas y saciedad temprana, tos después de [a deglución, turgencia de La piet disminuida.

Diognósticos nutricionales (PfS): ingestión inadecuada de tíquidos por dificultad para degtutir e ingestión disminuida. evidente en tos registros de ingresos y egresos que muestran consumo del 25 o/o de tas necesidades catcutadas y disminución de ta ingestión de líquidos Ligeros por tos y saciedad temprana. Intervenciones.'evatuación de [a deglución (terapia del [enguaje) con selección de los lÍquidos espesados apropiados o atimentos en puré y de [as formas en que pueden agregarse líquidos a [as comidas; uso de [íquidos IV según se requiera. Vigilancio y evolusción: mejoría de ingresos y egresos con respecto a[ tiquido en atimentos y bebidas; mejoría de ta turgencia de [a pieL; retorno a[ peso previo.

INTERVENCIÓN

,¡-

3

oBJETrvos

ensa-

lada, nueces, té verde, café, cúrcuma y frutas y verduras ricas en antioxidantes. Si es necesario, seguir la dieta limitada en tiramina: eütar carnes fermentadas y maduradas, embutidos y salamis; arenque en salmuera; carne, aves y pescado en malas condiciones o mal conservadas con cambios de coloración, olor o moho; hÍgado animal descompuesto o mal almacenado; ejotes; col ácida; quesos envejecidos; ünos tintos y todas las variedades de cerveza de barril y cervezas no pasteurizadas; suplementos de venta libre que contienen tiramina; extracto de levadura concentrado; productos de soya, como salsa de soya y tofu.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Se han observado concentraciones plasmáticas elevadas

consecuencia.

pacientes con EP tratados con levodopa. Tál vez se requieran estrategias nuevas para el tratamiento de la enfermedad en personas con alelos MTHFR (Caccamo et a1.,2007; Camicioli et al., 2009; Todoroüc et al., 2006). La Tabla 411 presenta fármacos específicos usados en la EP.

(Carne et al., 2005).

Mejorar la capacidad para comer. Consumir alimentos semisólidos en lugar de líquidos si los reflejos de succión y deglución esrán atenuados. La sialorrea puede ser un problema. Solicitar a un terapeuta del lenguaje una evaluación de la deglución para determinar la consistencia adecuada de los alimentos (véase Disfagia en la Sección 7). Proporcionar la energra adecuada para eütar la pérdida de peso e impedir la ganancia de peso excesiva. Mantener la hidratación adecuada, sobre todo cuando se requieren líquidos espesados. El café es una buena opción. Corregir las alteraciones de la función GI (esto es, aumento del tiempo de tránsito, pirosis y estreñimiento). Conservar la función; retrasar la discapacidad cuanto más sea posible. Cuando se usan inhibidores de la MAO, suministrar una dieta limitada en tiramina para prevenir cefaleas intensas, visión borrosa, dificultad cognitiva, conlulsiones, dolor torácico o síntomas de un accidente vascular cerebral. Disminuir la concentración de homocisteína, cuando sea necesario (Caccamo et al., 2007).

¡

2007;Grimble, 2006).

Preferir alimentos como aceites vegetales, aderezos para

Suministrar dopamina al cerebro; ügilar la dieta terapéutica en Mantener la salud física y emocional óptima. Es probable que el ejercicio tenga un efecto protector, sobre todo en los varones

r

Planear la dieta segrin los resultados de la evaluación de la deglución. Cortar, moler o suavizar los alimentos, según sea necesario. Si es preciso, optar por comidas pequeñas y frecuentes. Para aumentar la fibra, agregar salvado al cereal caliente o intentar eljugo de ciruela. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser provechoso, sobre todo con respecto a las ütaminas C, E y vitaminas del complejo B. El folato y las ütaminas Bo I Brz son importantes para reducir la concentración elevada de homocisteína (Biselli et al.,

en

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos Como el sistema cinasa de creatina/fosfocreatina tiene un papel significativo en el SNC con la demanda energética elevada y fluctuante, los suplementos de creatina tienden a reducir la pérdida de neuronas (Andres et al., 2008). La coenzima Ql0 podría ser beneficiosa, pero se requiere más investigación. Hay otras terapias de medicina alternativa y complementaria (MAC), pero los pacientes no siempre informan a su médico. Debido a las interacciones potenciales con los medicamentos y costos excesivos, debe alentarse a los pacientes a discutir su empleo con el médico antes de tomar cualquier forma de medicina alternativa. No se ha comprobado la efectiüdad del uso de onagra, hierba de SanJuan, pasionaria, trijol terciopelo o gingko. Los pacientes con EP no deben tomar kava ya que disminuye la efectividad de los fármacos. No deben usarse ginseng, ma huang (belcho), yohimbe ni hierba de SanJuan con inhibidores de la MAO, incluida la selegilina.

ALIMENT,' Y NUTRI.IÓN El consumo alto de proteínas reduce la efectividad de la levodopa; suministrar 0.5 g/kg de peso corporal. Si hay pérdida de peso no planeada, tal vez se requiera más energía adicional de I al.5 g/kg. En algunos casos se prepara una dieta con redistribución de proteína (es deci¡ desayuno y cena bajos en proteína, con la comida principal y un bocadillo altos en proteína). Esta dieta no siempre es efectila, a menudo aporta proteína insuficiente. Debe ügilarse el momento de administración de Ia levodopa para eütar las respuestas inconsistentes a la proteína durante las comidas.

Ó l'r'lt[j3p' gTiroNA!.

AsEsoRÍA

Son esenciales educación para el paciente y su familia, acceso a grupos de apoyo, ejercicio regular y nutrición adecuada. Proporcionar consejos sobre alimentos antioxidantes como arándanos, té verde o café. Explicar la forma de moler los alimentos y aumentar la densidad nutrimental de alimentos y bebidas, en caso necesario.

sEccIóN 4

TABLA

4-11

.

TRASToRN0s

NEUR0PsIQUIÁrntcos

255

Fármacos para la enfermedad de Parkinson y sus posibles efectos colaterales

Fármaco

Efectos colaterates

Anüdepresivos

Puede causar aumento de peso, xerostomía o náusea.

Anticolinérgicos

Confusión, agitación. mareo, sedación, euforia, taquicardia, hipotensión, xerostomía, estreñimiento, náusea, retención urinaria y üsión borrosa.

Benztropina, tri hexifenidi[o, etopropazina

estreñimiento, mareos, insomnio, visión borrosa, depresión, ataxia, confusión, fatiga, edema de piernas y tobittos, atucinaciones, ansiedad y livedo reticular (cambio de [a cotoración de ta piet).

Los efectos adversos posibtes incluyen anorexia, xerostomía, náusea,

Antiüral Amantadina

Inhibidores de ta catecol-0meültransferasa

Estos fármacos ententecen [a degradación de ta dopamina, Pueden causar dianea, hipotensión ortostática, aluc'inaciones, trastornos del sueño, discinesia, catambres musculares y sueños vívidos. Deben reüsarse en forma regular las pruebas de función hepática mientras se usan estos fármacos'

Totcapona, entacapona

Agonistas de [a dopamina Bromocripti na, pramipexot,

ropiniroI

Estimutan los receptores para dopamina. Pueden causar edema, psicosis, náusea, cefatea, fatiga, confusión, somnolencia y "ataques de sueño". El. ropirinol tiene menos efectos cotaterates, como discinesia. Atgunos estudios sugieren que los agonistas de ta dopamina deben ser e[ tratamiento sintomático inicial en [a enfermedad de Parkinson,

Ctorhidrato de apomorfi na

no [a levodopa. Aprobado para e[ tratamiento de episodios de hipomovitidad intermitente aguda retacionados con [a enfermedad de

Ibuprofeno

Los consumidores det ibuprofeno tienen menor probabitidad de desarroltar enfermedad de Parkinson que los no

Parkinson avanzada.

usuarios.

Levodopa/carbidopa Sinemet, Sinemet CR, Atamet, Madopar

Inhibidor de ta MAO tiPo Setegilina, rasagi[ina

Náusea, vómito, debitidad, atucinaciones, confusión mentat, hipotensión ortostática, fatiga, inicio de sueño súbito grandes durante e[ día, insomnio, aumento de gtucosa y homocisteína séricas, anemia. Los aminoácidos neutrates preparacioLas hematoencefática. [a barrera como en btoquean [a absorción de La levodopa, tanto en e[ intestino nes de levodopa deben tomarse 30 a 60 min antes de las comidas; ta ingestión de ütamina 86 debe limitarse a [a ingestión dietética recomendada. Pueden tomarse hasta 15 mg de vitamina 86 a[ día, en atimentos o suplementos. Lai preparaciones actuates combinan levodopa y carbidopa. Aumentar e[ consumo de alimentos ricos en vitamina Brr, folato y ütamina C.

B

Insomnio, xerostomía, confusión, hipertensión, dol.or abdominaty pérdida de peso' No debe usarse selegitina con ginseng, ma huang (betcho), yohimbe o hierba de San Juan. Si se usa rasagilina, [a dieta debe ser baja en tiramina.

Ayudar al paciente a controlar el peso, el cual puede fluctuar tanto por la disminución de actividad como por la incapacidad de ingerir cantidades sufi cientes. Colocar todos los alimentos al alcance del paciente. Las abrazaderas a¡rdan al paciente a controlar los temblores intensos a la hora de la comida. La musicoterapia, el tai chi y el yoga ayudan a aliviar la depresión y mejorar el equilibrio. Explicar el modo de resolver problemas como pérdida de peso,

estreñimiento, osteopenia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, efectos colaterales de los fármacos, xerostomía y deshidratación. La estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico es prometedora. Eústen dos dispositivos nuevos que pueden usarse en pacientes con EP para controlar los temblores: Actira RC yActila PC' Mantener la densidad mineral ósea, ya que son frecuentes las fracturas de cadera. La densidad mineral ósea se relaciona con la fuerza de los músculos de Ia pierna (Pang y Mak, 2009).

Educocíón del paci ente: enfermedades tronsmitidas por oli mentos contamínodos

r

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones' Es

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LESIÓN DT LA IIqÉNULA ESPINAL ESCALA DE INTENSIDAD DE

NUTRICIONAL: NIVEL Compresión, hemorragia, edema e inflamación en el sitio de lesión Médula espinal

Esófago

lnflamación Hemorragias m¡croscópicas en el cerebro (corteza cerebral) Globo ocular

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La lesión de la médula espinal (LME) se produce a menudo por accidentes de tránsito, caídas, accidentes en clavados, lesiones deportivas o heridas por proyectil de arma de fuego. Las deficiencias parciales o totales en el cuidado personal dependen de la parálisis resultante o la pérdida de sensibilidad distal al sirio de la lesión. Por lo general, la clasificación incluye la causa, dirección de la lesión, nivel de la lesión, estabilidad de la columna vertebral y grado de compromiso medular. Véase la Tabla 4-12. La mayoría de las lesiones causa discapacidad permanente o pérdida del moümiento (parálisis) y de la sensibilidad distal al sitio de la lesión. La parálisis que afecta la mayor parte del cuerpo, incluidos los brazos y piernas, se llama cuadriplejía o tetraplejía, ocasionada por una lesión entre el primero v octavo segmentos cervicales de la

médula espinal. Las personas con paraplejía tienen lesiones en las regiones torácica, lumbar o sacra de la médula espinal. El sistema nervioso de un paciente con traumatismo neurológico es rulnerable a variaciones en el oxígeno, glucosa y otros nutrimentos. La calorimetría indirecta es el mejor método para conocer los requerimientos energéticos (Shepherd, 2009). Las úlceras por presión son muy frecuentes en esta población; véase la Sección 2. Los pacientes con LME e índice de masa corporal (IMC) > 22 deben considerarse en riesgo de obesidad (Laughton et al., 2009). Después de la inmovilidad prolongada, los sujetos con LME requieren en ocasiones pérdida de peso mediante diversas intervenciones psicosociales, conductuales y dietéticas (Chen et al., 2006). El tratamiento con células primordiales fetales tiene implicaciones profundas en la recuperación de la población con LME. Hay investigación en proceso.

SECC]ÓN

TABLA

4-12

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTNICOS

257

Nivel funcional anticipado en [a sección de ta méduta espinal

Cuadriplejía

Paraptejía

c1-c3

T1-T6

Dominio vagat del corazón, respiración, vasos sanguíneos. todos los órganos por debajo de [a lesión. Moümiento en e[ cuet[o y más arriba, pérdida de inervación del diafragma,

Inervación simpática at corazón, dominio vagal del resto. Inervación completa de las extremidades superiores, espatda, múscutos intrínsecos esenciates de las manos; fuerza compteta y destreza en [a prensión; estabitidad del tronco disminuida; menor reserva respiratoria'

ausencia de función respiratoria independiente. Capacidad para imputsar una si[[a de ruedas equipada con respirador portátil mediante un controI para mentón o de sorber y soplar, fatta de controI

intestinaI y vesica[. c4 Dominio vagat de[ corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. SensibiLidad y movimiento por arriba del cuelto. Capacidad para impulsar una sitla de ruedas con controI del mentón o de sorber y soplar, fatta de control jntestinaI y vesica[. c5 Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y Órganos debajo de [a lesión. Compteta en cuetlo, parcial en hombro, espatda y bíceps; regutar en codo, incapacidad para rodarse o usar las manos; reserva respiratoria disminuida. Capacidad para imputsar una sitta de ruedas con soportes móütes para manos, capacidad para usar férulas en las manos (algunos pacientes), fatta de con-

tro[ intestinal y vesicat. c6 Dominio vagat del. corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. Abducción det hombro y parte superior de [a espatda, rotación del hombro, flexión compteta de bíceps a codo, extensión de muñeca. prensión débil con putgar. reserva respiratoria disminuida. Capacidad para ayudar a[ traslado y realizar parte del cuidado personal, se alimenta por sí so[o con auxiliares manua[es, empuja [a sitla de ruedas en superficies tisas y planas; carece de control intestinal y vesicat. c7

Independencia compteta para eI cuidado personaI y e[ uso de [a silta de ruedas, capacidad para conducir un automóül con controles manuales ([a mayoría de Los pacientes), capacidad para usar una abrazadera corporal totaI para el. ejercicio, pero no para [a ambu[ación funciona[, falta de con-

trol intestinaI y vesicat. T6-Tt2 Dominio vagat sólo en los vasos de las piernas, gastrointestinales y genitouri narios. Múscutos torácicos y de [a parte superior de [a espatda estabtes e íntegros; intercostales funcionates, l'o que permite una mayor reserva respiratoria. Uso independiente completo de La sitLa de ruedas; capacidad para ponerse de

pie erguido, con abrazadera corporal totat, caminar con mutetas y balanceo (aunque [a marcha es dificil.); incapacidad para subir escateras; falta de control intestinal y vesical. L1-12 Dominio vagal en los múscutos de las piernas. Controt variabte de las piernas y petvis. inestabitidad de [a parte inferior de la espatda. Buen equitibrio para sentarse. uso compteto de sitta de ruedas.

L3-14 Dominio parciat de los vasos de las piernas, gastrointestinates y genitourinarios, Cuadríceps y flexores de [a cadera, ausencia de función en los múscutos de [a

corva, tobitlos frágites. Ambutación independiente con abrazaderas cortas para piernas y bastones, incapacidad para permanecer de pie por tiempo protongado, continencia vesicaI e intestina[.

Dominio vagat det corazón, respiración, y todos los vasos y órganos debajo de [a lesión. Extensión det codo por e[ tríceps compteta, extensores y flexores de los dedos, buena prensión con cierta disminución de fuerza. reserva respintoria disminuida. Capacidad para trastadarse a una sitla de ruedas, rodary sentarse en [a cama, empu-

jarse en casi todas las superficies; realizar la mayor parte del cuidado personal; uso independiente de la sitla de ruedas; capacidad para conducir un automóvit con controtes manuates (aLgunos pacientes); fatta de control intesünal y vesical.

Potenciales somatosensitivos evocados

vALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Mielograma IRM oTC DEXA Pliegue cuáneo del

por lo general, una lesión de la médula

Marcadores genéticos:

espinal no es genética. Ctínica/antecedentes Calorimetría indirecta (rePoso 30

Talla Peso

Indice de masa

Poral

min antes)

cor-

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Ingresos y egresos

Presión arterial

(tiende a estar elevada)

Radiografías cervicales

Fe sérico

Albúmina Concentración de transtiretina en serie

Na*, K* Creatinina (al final J) tríceps Perímetro del brazo Nitrógeno ureico sanguíneo Edema pulmonar Glucosa Neumonía

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito (J)

Cociente respirato-

rio

(si es

Hipercalciuria Hormona paratiroidea (tal vez J)

2lhidroxivitamina D3

Equilibrio de nitró geno Velocidad de eritrosedimentación (ESR)

pCO2, pO2 Pruebas de

TP o INR ca2*, Mg2*

>

1.0,

descartar sobre-

alimentación)

Proteína C reactiva

(t) B12 séúca

258

rurnrcróru, ollcHósnco y

TRATAMTENTo

. II4UESTRA

Prevenir la cardiopatía. Aunque las mujeres con paraplejía tienden a mantener una dieta más saludable (es decir, menor ingestión de calorías y grasa, mayor densidad nutrimental, menor sobrepeso), las personas con tetraplejía tienden a tener sobrepeso u obesidad (Groah et al., 2009).

DgL PROCISO DE ATEHCIóN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de proteína Datos de valoración: lesión de [a méduta espina[ seis meses antes; ingestión deficiente de atimentos con proteínas. Di ag nósti cos n utri ci o n o les (PES).' in gestión i nadecuada de proteÍna por consumo deficiente de atimentos altos en proteína, evidente en e[ recuerdo dietético y [a lesión cutánea temprana.

$

Intervenciones: cambio en [a indicación dietética para aportar atimentos altos en proteína que sean densos en nutrimentos. Educar a[ paciente acerca de [a función de [a proteína en [a protección de

Vigilancia

y

La

Administrar al paciente soluciones intravenosas lo más pronto posi-

piet.

evoluación: mejoría de [a ingestión de proteína; mejor

catidad de vida por aumento de [a capacidad de participar en las terapias fisica y ocupacionat.

INTERVENCIóN

.

ü

t_

3

oBJETrvos

Inmediatos

. o r

r . r I o

Vigilar los equilibrios acidobásico y electrolítico. Valorar las nece-

.

paciente en posición supina. Iniciar la alimentación por sonda en las 24 a 48 horas siguientes al ingreso a la unidad de cuidados

.

intensivos (Shepherd, 2009). La nutrición enteral temprana es deseable para cubrir las demandas del cerebro y los nervios. Si es necesario, usar nutrición parenteral cuando no se tolera la vía enteral, como en presencia de residuo gástrico alto o aspi-

. I

.

r

o .

o

. .

nas y calorías.

Aumentar las oportunidades de rehabilitación mediante la vigilancia de los cambios de peso; es frecuente la pérdida del l0 % al 30 Vo en el primer mes. Eütar las infecciones urinarias, íleo paralítico, neumonía, desnutrición, úlceras por decúbito, estreñimiento, úlcera por estrés e impacción fecal. Nótese que la proteína C reactiva (PCR) elerada se relaciona con infecciones de vías urinarias o úlceras por presión antes de un año (Gibson et al., 2008; Morse et al., 2008).

I)r lauto plazc

r

r

sidades al ingreso y luego todos los días. Mantener la glucosa sanguínea en 140 mg/100 ml o menos en la fase crítica (ADA, 2009). Si el paciente está conectado al ventilado¡ mantener la glucemia entre 80 y 110 mgl100 ml. Para reducir el peligro de aspiración, no alimentar porvía oral al

ración. Asegurar el consumo adecuado de líquido y calcio para impedir la formación de cálculos renales. Disminuir la velocidad de pérdida de peso y cualquier atrofia muscular progresila mediante el suministro suficiente de protei

Moülizar, eütar las complicaciones y recuperar la mayor independencia posible. Participar en la estimulación por übración mus. cular I'otras terapias, siempre que sea posible. Vigilar el aumento de peso, ya que la ganancia excesiva favorece las úlceras por presión y dificulta más las transferencias del paciente. Mantener el peso corporal ideal, con IMC de 18 a 22 (Laughton et al., 2009). Fomentar el crecimiento y la supervivencia neuronales, alentar la formación de sinapsis, intensificar la producción de mielina y restaurar la capacidad de conducción para restablecer los circuitos comprometidos en la médula espinal dañada. Prevenir la osteoporosis y el riesgo de fracturas. Manejar los problemas de largo plazo en la motilidad intestinal con fibra, líquidos y laxantes (Shepherd, 2009).

ALIMENTOSY NUTRICIóN

ble después de la lesión. Revisar las mediciones de gases sanguíneos y química sanguínea. Una vez que se recupere el peristaltismo, el paciente puede alimentarse por sonda. Si es posible, elerar a 45" la cabecera de la cama para evitar la broncoaspiración (ADA, 2009). Determinar las necesidades energéticas mediante calorimetría indirecta. Los pacientes con paraplejía requieren 28 kcal/kg al día; los parapléjicos, 23kcal/kg al día (Shepherd, 2009). Al principio, los parapléjicos necesitan 1.5 a1.7 g/kgde proreína. Progresar a la ingestión normal, a 0.8 g/kg, cuando se recupere el equilibrio del nitrógeno después de varias semanas. Los pacientes con grandes úlceras por presión requieren un aumento de la proteína, con suministro de 1.5 g/kg. Asegurar la ingestión adecuada de hidratos de carbonos y grasa; incluir al menos 1 Vo a2 % de ácidos grasos esenciales (AGE).

Alentar el consumo adecuado de líquidos

(l

ml/kcal/día);

aumentarlo en caso de fiebre o úlceras por presión. Incluir suficiente fibra (15 g/día). Tener cautela con los alimentos formadores de gas; vigilar la tolerancia. Asegurar la ingestión adecuada de tiamina, niacina, ütamina 86, ütamina B12, ütamina C y aminoácidos. Vigilar las reservas de hierro y ajustar la dieta como sea necesario. Aportar ingestión adecuada de ütamina D3 y calcio. En caso de hipertensión, la dieta DASH puede ser útil (los aumentos de calcio, potasio y magnesio son provechosos). Aumentar la ingestión de alimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos omega-3 (DFIA) para favorecer la protección neurológica (King et al., 2006). Debe preferirse la alimentación por sonda sobre la parenteral siempre que sea posible (ADA, 2009). Puede recomendarse una fórmula reforzadora de inmunidad, pero no siempre es esencial. No recomendar el uso de pigmento antl para detectar aspiración

(4DA,2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r r . r

. o

Los corticoesteroides, como la prednisona, se emplean para evitar la inflamación. El uso prolongado puede ocasionar hiperglucemia y pérdidas de nitrógeno, calcio y potasio. Hay retención de sodio.

Los analgésicos para aliüar el dolor (p. ej., ácido acetilsalicílico, salicilatos) prolongan el tiempo de sangría y al final pueden causar hemorragia GI. Algunas veces se usan laxantes; en lugar de éstos promover el consumo de fibra y líquidos. Para un régimen intestinal, a veces se prescriben eritromicina, metoclopramida, un ablandador fecal y un laxante estimulante

(Shepherd, 2009). No hay contraindicaciones para el uso de agentes que favorecen la motilidad (ADA, 2009). Los esteroides anabólicos (oxandrolona) a¡rdan a aliviar la anorexia y pueden ser útiles en el tratamiento de las úlceras por presión. Para proteger contra fracturas, los bisfosfonatos aludan a preve-

nir la pérdida

ósea aguda; usar la vía intravenosa en lugar de la oral para reducir el reflujo.

sECCIÓN

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

. . r . .

minerales, vitaminas y proteínas. Explicar los riesgos de la cardiopatía alargo plazo. Alentar la realización de ejercicio con carga de peso para disminuir la pérdida de calcio y el riesgo de fractura u osteoporosis.

Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas por dlimentos contomin ddos o Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como la limpieza de la superficie de trabajo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que fabrican las fórmulas tienen buena información sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Para nttis inlormación

r

American Spinal Injury Association (ASIA) http ://www.asia-spinalinjury.orgl

r

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Si¡e77 50

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TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

259

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Los estudios han mostrado utilidad del tratamiento previo con creatina como neuroprotector antes de la operación espinal.

Almdar a fomentar una rutina de alimentación estructurada. Alimentar con lentitud (durante 30 a 45 min); los bocados deben ser pequeños. La mayoría de las personas con LME se beneficia de la asesoría nutricional para prevenir el desarrollo de trastornos secundarios (Groah et al., 2009; Tomey et al., 2005)' Establecer medidas para controlar el peso a fin de que la rehabilitación sea exitosa (Chen et al., 2006). Enseñar a los pacientes las fuentes adecuadas de hierro y otros

.

Dermatome Chart

EDUCACTÓN NUTRICIONA!. A5E50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

4

National Spinal Cord Injury Association http: //www.spinalcord.org/

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ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL (APOPLEJIA) DEFINICION ES Y ANTECEDENTES por completo; otros sufren discapacidad grave o mueren. La Tábla El accidente rascular cerebral (AVC) (apoplejía) se produce por el daño en una porción del cerebro consecutivo a la pérdida del suministro sanguíneo por un espasmo, un coágulo o la rotura de un vaso sanguíneo. Puede haber accidentes lasculares cerebrales esporádicos, pero la mayoría tiene un comPonente genético, poligénico. El 80 % de los AVC son isquémicos. Los ataques isquémicos transitorios son episo dios breves de pérdida de la irrigación cerebral a causa de un coágulo o embolia; l0 % de las víctimas tiene un AVC mayor antes de un año' Los pacientes con AVC necesitan atención médica antes de 60 min para iniciar el tratamiento adecuado' Algunas pemonas se recuPeran

,113 lista los síntomas iniciales urgentes.

La hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, fibrilación auricular y uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo clave para el AVC. Puede haber inconciencia, parálisis y otros Problemas, se8ún sean el sitio y la extensión del daño cerebral' El AVC izquierdo afecta con frecuencia la üsta y la audición, e incluso la posibilidad de ver los alimentos en un plato o bandeja. Los individuos con AVC en el hemisferio derecho, bilateral o en el tallo encefálico, tienen problemas significativos para la alimentación y deglución de alimentos; también hay problemas en el habla.

260

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y IRATAMIENTo

4-13 Síntomas más frecuentes del accidente vascutar cerebral

TABLA

o " . .

Entumecimiento y debiLidad súbitos de [a cara, brazo o pierna, sobre todo en un Lado deI cuerpo.

Ctinica/antecedentes Reflejo nauseoso

Confusión súbita, dificultad para habtar o comprender.

Probtemas súbitos para caminar, mareo, pérdida del equilibrio o coordiCefalea repentina intensa sin causa conocida.

Las deficiencias neurógenas incluyen déficis motores con debilidad muscular de la lengua y los labios; daño nervioso con falta consecuente de coordinación; apraxia; deficiencias sensitilas con incapacidad

para percibir el alimento en la boca. Los déficits cognitivos incluyen dificultad para mantener la atención, deficiencia en la memoria a corto plazo, problemas del campo üsual, impulsiüdad, afasiay problemas de juicio, como no saber cuánto alimento comer o qué hacer con é1 una vez que llega a la boca. Los AVC representan 10 Vo de todas las muertes en Estados Unidos. Un patrón dietético con mayor consumo de carnes rojas y procesadas, granos refinados, dulces y postres incrementa el riesgo de AVC, mientras que la dieta con abundancia de frutas, verduras, pescado y granos integrales tiene efecto protector contra el AVC. La ingestión de crucíferas, verduras de hojas verdes, frutas cítricas y carotenoides puede tener un efecto protector. Entre los ancianos, el consumo de atún u otros pescados asados u horneados se relaciona con un menor riesgo de AVC isquémico, mientras que el pescado frito se üncula con un mayor riesgo (Mozaffarian et al., 2005). Tánto el pescado como los ácidos grasos omega-3 parecen evitar los AVC trombóticos. La asesoría dietética individualizada para las personas con cardiopatía

coronaria puede reducir la mortalidad y morbilidad por AVC, aunque a menudo los médicos pasan esto por alto (Spence, 2006). I,as conchxio nes de los estudios controlados con suplementos de ütaminas C o E para disminuir los riesgos no han sido consistentes. t¿ ütamina E influye en la

actiüdad de las enzimas PKC, PP2 A, COX-2, llipooxigenasa, sinrasa de óxido nítrico, oúdasa de NADPH, dismutasa de superóxido y la fosfolipasa A,2, y modula la expresión génica. t as concenraciones de ütamina C tienden a ser menores entre los pacientes con AVC, tal vez por la relación con la inflamación y el estrés oxidativo. La reducción de la concentración alta de homocisteína sérica es otro factor importante. Por ejemplo, la homocistinuria es un trastomo metabólico que es un factor de riesgo que amenaza la vida por AVC isquémico. La deficiencia de folato y la hiperhomocisteinemia incrementan el daño oxidativo del DNA y el tamaño de la lesión isquémica en indiüduos con AVC (Endres et al., 2005). El consumo de folato y vitaminas Bo y Btz debe mantenerse en poblaciones de alto riesgo.

?'.r,r'"

lausente?

Talla

Dificuttad repentina para ver, con uno o ambos ojos. nació n.

.

2009), mientras que los genes MTHFR C677 T, F-Fg-alí A/G, B-Fg-a8 T/C, PAI-1 4G/5G yApoE e2-4 se ünculan con el AVC isquémico (Xu et al., 2008).

VALORACIóN, VIGILAN CIA

Peso

Índice de masa cor, poral Indice entre cintura y cadera Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Imagen por TEP Apnea durante el sueño Capacidad de masticación

Coordinación manoboca

M U

Presión arterial Temperatura Examen de campo

risual EEG

Ecografía carotídea TC o resonancia magnética Ingresos y egresos Pruebas de

laboratorio Proteína C reactiva TP

INR: deseable, 2.0 a 4.0

Na*, K* caz*, Mg2* Colesterol (total,

HDL, LDL) Triglicéridos Homocisteína Folato sérico

Ferritina Hemoglobina y hematócrito Glucosa (a menudo 1) Fosfocinasa de crea-

tina Ácido úrico sérico

TSTRA DEI. PROCESO DE ATEN CIéN.I NUTRICIONAL

Desbalance de nutrimentos Datos de valoración: registros de atimentos que indican ingestión alta de sodio y consumo timitado de frutas y verduras como suministro de catcio. magnesio y potasio.

Diognósticos nutricionoles (PfS): desbaLance de nutrimentos por [a ingestión dietética de aHmentos procesados y attos sobre todo en sodio, con pocas frutas, verduras y lácteos, según [o reve[an los antecedentes dietéticos.

Intervenciones.'educación sobre e[ uso de [a dieta DASH (atta en frutas. verduras y [ácteos bajos en grasa) y granos enteros.

Vigiloncio y evoluoción: mejoría de [a presión arteriat; sin más ataques isquémicos transitorios ni AVC; mejor batance entre sodio y otros minerates (ca[cio, potasio. magnesio). Difi cul.tad para

degtutir

Datos de valoroción: resuttados del estudio de deglución y radiografias, diario de atimentos. y probtemas con tipos específicos de alimentos/tíquidos; estudios de degtución y conferencias con et terapeuta del lenguaje; e[ paciente tiene afasia. Diognósticos nutricionales (PES)..dificul.tad para [a deglución para e[ consumo de una dieta generat después de AVC, evidente en [a tos después de [a ingestión de [íquidos [igeros.

Y EVALUACION

Inte¡yención: modificar [a dieta para espesar los líquidos en todas las comidas, refrigerios, consumo de medicamentos, eventos especiates, comidas afuera. Suministrar recetas para e[ uso de tíquidos espesados en las comidas diarias.

Marcadores genéticos! los polimorfismos de genes proinflamatorios se relacionan con la cardiopatía coronaria v el accidente vas-

cular cerebral. Las alteraciones en el cromosoma 9p2l

se

relacionan con el AVC ateroesclerótico (Gschwendtner et al.,

Vigilancio y evoluación: menor incidencia de tos después de ingerir sin hospitatización por neumonía. Capaz de comunicarse a pesar de [a afasia con movimientos de cabeza y ojos para comunicar sus preferencias y etecciones. Líquidos;

SECCIÓN

Ó

INTERVENCION a-

A ¡ ¡

r o . ¡ r

oBJETrvos

para aplicar medidas que salven la vida. Tratamiento en curso: mejorar los efectos residuales, como disfagia, hemiplejía y afasia. Corregir los efectos colaterales como estreñimiento, infecciones urinarias, neumonÍa, cálculos renales y úlceras por decúbito. Si el paciente tiene sobrepeso excesivo es necesario reducir el peso para abatir la presión arterial alta o los lípidos y atenuar la carga de trabajo del sistema cardiovascular. [¿ masticación debe minimizarse en caso de disfagia; hay que eütar el aragantamiento. No deben usarse sorbedores si hay disfagia. Disminuir los lípidos séricos elevados; intentar mejorar las concentraciones de colesterol HDL. Fomentar la autosuficiencia, autoestima e independencia. Prevenir AVC adicionales, que son habituales. Véase la Tabla 414. Dado que es posible que la inflamación se deba a la respuesta a lipoproteínas de baja densidad oxidadas, infección crónica u otros factores, debe vigilarse la proteína C reactiva.

4'14 Medidas empteadas para prevenir accidentes vasculares cerebrates Presión arterial de 720/80 mmHg o menor. Tabaquismo, [o mejor es eliminarto.

aceitunas.

Ejercicio moderado diario a[ menos por 30-60 minutos. E[ de mayor efecto protector es [a marcha enérgica (5.5 km/h), pero cuatquier caminata es buena. Dosis alta de estatina, dosis baja a estándar de antihipertensivos, ácido aceti lsaticílico, rehabilitación cardiaca ( Robi nson y Maheshwari, 2005). Ltevar una dieta batanceada que inctuya frutas, verduras, granos integra[es, productos lácteos bajos en grasa para

obtener más potasio, vitamina C, catcio, magnesio. Inctuir en forma regular alimentos con ácidos grasos omega-3 (pescado grasoso, semilla de linaza, nueces de Castitta). Puede usarse aceite de pescado con omega-3. Inctuir fuentes naturates de ácidos grasos y vitamina E, como mayonesa, aderezos para ensatada cremosos, margarina y nueves.

vitamina

K puede

impedir [a calcificación vascutar; quizá

se requieran 500 ¡tg. Tomar diariamente un suplemento muttivitamínico y minerat, sobre todo con ácido fólico, ütaminas Bo V Brz, para redu-

cir [a concentración de homocisteína y ayudar a disminuir [a presión arteria[. Atcanzar

y mantener e[ peso corporal en e[ intervato de

IMC

adecuado para [a tatta. Mantener o etevar el colesterol HDL a > 60. Ingerir bebidas alcohólicas sóto con moderación (una bebida

aI día para las mujeres, dos para los varones). E[ atcoho[ eteva las HDL y puede reducir [a formación de coágu[os.

tostados, carnes fibrosas,

panes blandos son difíciles de deglutir. Cuando la salivación es escasa, humedecer

Ingestión calórica: eütar [a obesidad.

La

o

pescado con espinas, carnes difíciles de masticar, crema de cacahuate o plátanos pegqjosos, alimentos en puré que se aspiren con facilidad, mezcla de alimentos de consistencia variable, bebidas o frutas ácidas demasiado dulces que intensifican la sialorrea, verduras crudas). Para algunos pacientes, el puré de papas y los

Mantener et cotesterol sérico en 200 o menos; LDL en 100 o menos; trigticéridos en 150 o menos.

Elevar

26L

ALTMENTOS Y NUTRICIÓN

mentos ácidos, alimentos secos

Limitar e[ sodio en e[ satero, carnes procesadas, encurtidos y

0BJETIV0:

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS

alimentación por sonda y la cabecera de la cama se eleva al menos 30" a 45' durante la alimentación para impedir la broncoaspiración. Recuperación: el tratamiento debe avanzar de ayuno total a líquidos. La alimentación en bolos pequeños puede mejorar el aporte de nutrimentos y el estado nutricional de pacientes con AVC que no tienen dificultad para la deglución con líquidos. Aportar la cantidad apropiada de energía (el peso del paciente se reüsa con frecuencia). Vigilar los niveles de actiüdad del paciente. Es probable que se necesiten 25 a 45 kcal/kg y 1.2 a 1.5 g/kg de proteÍnas, según sean el peso y la pérdida de masa corporal magra. Debe modificarse la textura para compensar la disfagia a fin de reducir el riesgo de atragantamiento o broncoaspiración. En ocasiones se requieren purés espesos o una dieta blanda mecánica. Los líquidos pueden espesarse con geles. Comenzar siempre con pequeñas cantidades de alimento. Se incluyen alimentos fáciles de masticar y cuchara en lugar de ali mentos que necesitan tenedor. Progresar de forma gradual. En caso de disfagia, prescindir de los alimentos que causen atragantamiento o que sean dificiles de manejar (p. ej., jugos y ali-

TABTA

Reducir

.

Tratamiento inicial: aluno estricto con soluciones intravenosas durante 24 a 48 horas. Eütar la hidratación excesira. En ocasiones es necesaria la alimentación por sonda, sobre todo por gastrostG' mía o yeyunostomía. Si el paciente esrá postrado, es precisa la

Tiatamiento inmediato: mantener el equilibrio hidroelectrolítico

OBJETIVO:

4

a a

los alimentos con pequeñas cantidades de líquido. Emplear Productos esPesantes para transformar sopas, bebidas, jugos y licuados en semisólidos. Valorar la deglución en forma periódica. Cuando sea factible, es conveniente usar unajeringa o faza entrenadora. La cantidad de ácidos grasos saturados y trans en la dieta debe ser menor del l0 Vo de las calorías totales; la ingestión de colesterol dietético debe ser menor de 300 mg al día. Una recomendación útil consiste en disminuir la cantidad de grasa en 20 Vo a 25 %, reducir las grasas animales y la cantidad de sal que se agrega a la comida durante la reparación o en la mesa. Sustituir la grasa saturada por fuentes monoinsaturadas; usar más aceites de oliva, soya y canola y oleaginosas, como nueces de Castilla, almendras, nuez macadamia, nuez pacana y pistaches. Las nueces de Castilla contienen ácido linolénico a; las almendras son buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. La dieta mediterránea es conveniente; en ésta, las grasas saturadas se sustituyen casi del todo por insaturadas y se prefiere el consumo de frutas y verduras (Spence,2006). Incluir esteroles y estanoles vegetales, como los de margarinas y productos relacionados. Aumentar los ácidos grasos omega-3 de pescado. Usar productos lácteos descremados siempre que sea posible. La grasa de la leche tiene una relación adversa con ciertos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.

262 o

o

o o ¡

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Aumentar el potasio para reducir el riesgo de AVC adicionales. Evitar el uso de diuréticos ahorradores de potasio en caso de nefropatía terminal. Las frutas y verduras son las mejores fuentes de potasio (naranjas, plátanos, ciruelas, papas horneadas); la leche también es una fuente adecuada. Deben incluirse magnesio, ütamina E, ácido fólico y vitaminas Brz y Bo en cantidades suficientes para cubrir al menos los requerimientos diarios mínimos. Usar el plan dietético DASH (véase la Sección 6). Debe administrarse líquido en cantidad suficiente, si es tolerable; calcular las necesidades en 30 ml,/kg y aumentar a 35 mllkg si hay deshidratación. Administrar bebidas orales al final de la comida para incrementar la ingestión de alimentos sólidos en pacientes con saciedad temprana o fatiga durante la comida. La dieta debe suministrar fibra suficiente de jugo de ciruela, salvado, panes y cereales de granos integrales, avena, germen de trigo, palomitas de maí2, arroz integral. Tener precaución con la ütamina C complementaria; el exceso puede favorecer la oxidación. Los flavonoides como los que hay en eljugo de toronja, té verde y vino tinto son útiles si el paciente tolera los líquidos ligeros.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

¡

o

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.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor para angiotensina pueden causar diarrea y molestia GI. El candesarrán, eprosarrán, irbesarán, losarrán, olmesarán, terlmisartán y el valsarrán deben administrarse con una dieta baja en sodio y calorías. Pueden ocasionar anemia o hiperpotasemia. Debe tenerse cuidado con los sustitutos de sal; leer el contenido con cautela. Para eütar la tromboembolia, los anticoagulantes como la warfarina requieren una cantidad controlada de ütamina K Hay que ügilar los productos para alimentación por sonda y complementos. Muchos pacientes que toman warfarina pueden ügilar su INR en casa y {ustar los fármacos en consecuencia. Vigilar los complementos que contengan ütaminas A, C y E cuando se administran estos fármacos, por los posibles efectos colaterales. No tomar junto con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, 4jo en exceso, jengibre, gingko y ginseng. A menudo se usa el ácido acetilsalicílico como antiagregante plaquetario para prevenirAVC (casi siempre una tableta al día). Vigilar la aparición de hemorragia GI o la pérdida oculta de sangre. Este fármaco es más seguro que la warfarina e igual de efectivo para tratar las arterias cerebrales obstruidas (Korosheu, 2005). El jugo de toronja atenúa el metabolismo farmacológico en el intestino (por inhibición de P45GCYP3A4) y afecta a los fármacos hasta 24 horas después. No tomar con alprazolam, buspirona, cisaprida, ciclosporina, estatinas, tacrolimus y muchos otros. Los productos que contienen fenilpropanolamina (PPA) suponen riesgo de AVC. La PPA se ha retirado del mercado, pero es posible que se encuentre todavÍa en medicamentos para la tos en las casas. Las estatinas se prescriben con frecuencia. Los efectos colaterales frecuentes son náusea, dolor abdominal y otros efectos GI. No tomar con jugo de toronja ni hierba de SanJuan. Vigilar las enzi-

. o o o o

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos herbarios sin comentarlo antes con el médico. La coenzima QlO no debe usarse con gemfibrozilo, antidepresivos tricíclicos o warfarina. Es probable que la coenzima Q10 actúe de manera similar a la ütamina K No debe tomarse niacina (ácido nicotínico) con estatinas, fármacos antidiabéticos y carbamazepina, por los riesgos graves de mio. patía y alteración del control de la glucemia. No deben tomarse dosis altas de ütamina E con warfarina porque es posible que aumenten la hemorragia. Eütar dosis mayores de 400 UI al día. Se han recomendado el ajo, sauce, cenizo, gingko y onagra; no hay estudios que demuestren su eficacia.

Ó l',,'l$[i8 H ilTilt,tfo'r, o"so . ¡

. .

¡ .

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o

mas hepáticas.

RÍA

Ayudar al paciente a simplificar la preparación de las comidas. Disponer los alimentos y utensilios al alcance. Explicar el uso apropiado de los dispositivos de asistencia. Señalar por qué las fuentes nutricionales adecuadas no agravan la condición del paciente. Explicar acerca de grasa, colesterol, sodio, potasio, calcio, magnesio, vitaminas específicas y otros nutrimentos en la dieta DASH. Relacionar con el tratamiento farmacológico. Ayudar al paciente a que la hora de la comida sea segura y placentera. Fomentar los bocados pequeños y la masticación lenta y adecuada.

Explicar formas de eütar AVC futuros; es probable que el ácido linolénico de las nueces de Castilla, aceites de canola y soya tengan efecto protector, al igual que el mayor consumo de frutas y verduras. La terapia fÍsica es muy importante en las etapas iniciales después de un AVC, sobre todo para recuperar el uso de las extremidades. Controlar la depresión, que es frecuente después de un AVC. Los tratamientos incluyen terapia y educación del paciente y su familia, restablecimiento del patrón de sueño, mejoría de la dieta, actiüdad física regular y medicamentos. Deben enseñarse medidas profrlácticas futuras al paciente y su familia. Los factores de riesgo modificables incluyen hipertensión, exposición al humo del cigarrillo, diabetes, fibrilación auricular y ciertos trastornos cardiacos más, dislipidemia, estenosis carotídea, drepanocitosis, tratamiento hormonal posmenopáusico, dieta deficiente, inactividad física, obesidad y distribución de la grasa corporal (Goldstein et al., 2006). Los factores de riesgo

modificables incluyen síndrome metabólico, consumo de alco hol, uso de anticonceptivos orales, migraña, hiperhomocisteinemia e inflamación (Goldstein et al., 2006). La Am¿rican Heart Association,la Amtrican Cancu SocieE y la American Diabetes Associationconaterdan en que los cambios en el estilo de üda son indispensables para prevenir el AVC y la discapacidad que implica.

Es probable que se empleen ablandadores fecales. Se puede usar

alimentación por sonda con una mezcla de fibra soluble e insoluble. Si se utiliza una fórmula de residuo bajo, puede mezclarse un complemento de fibra, como goma guar con agua para adminis-

¡

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

trarse por un puerto en Y. En ocasiones se requieren diuréticos tiazídicos, como furosemida, y pueden agotar el potasio.

Educación del paciente: enfermedades tronsmiüdas por o li m entos contomi n ados

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Si es necesaria la alimentación por sonda, explicar la limpieza adecuada de superfrcies de trabajo durante la preparación. Es

SECCIÓN

¡

El lavado de las manos es importante, sobre todo para los cuidadores si el paciente es incapaz de alimentarse por sí mismo.

Prn"a míx infitrmación

r r

Arnerican Stroke Association National Aphasia.Association ttp://www.aphasia.org

National Institute ofNeurological Disorders and Stroke h

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DISCIN ESIA TARNÍN

ffi

NUTRICIONAL: NIVEL 2 DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

dopamina, serotonina, glutamina y GABA) v genotipos compuestos de 10 enzimas que metabolizan fármacos. Ningún marcador indir.idual o relación de haplotipo alcarzó relevancia estadística después de hacer los ajustes para las comParaciones mílltiples.

La discinecia tardía (DT) es un trastorno del moümiento caracterizado por movimientos involuntarios bucofaciales, de las extremidades y el tronco (Tsai et al., 2009). Casi siempre se debe al uso de fármacos que bloquean los receptores para dopamina (antagonistas

del receptor para dopamina [ARD]). Por lo regula¡ la DT se produce por el uso prolongado de fármacos para tratar la esquizofrenia que actúan mediante el bloqueo de los receptores para dopamina. La DT ocurre en 20 Vo a 40 % de todos los pacientes que reciben fármacos antipsicóticos por tiempo prolongado. A menudo se trata

C[ínica/antecedentes Abnormal Inuoluntary Fe sérico Mouement Seal¿ Homocisteína sérica Tá1la Folato sérico Temblores Peso Prolactina sérica Índice de masa cor(a

de ancianos y personas residentes de instituciones. Se ha conjeturado que la sensibilidad a la fenilalanina es la causa de la DT. Los fármacos que agotan las aminas, como la reserPina y la

Antecedentes dietéticos,/ingestión Presión arterial Corea, atetosis, dis-

poral

tetrabenazina, agotan la dopamina, noradrenalina y serotonina' El Tarvil, un alimento médico con gran cantidad de aminoácidos de cadena ramificada, corrige el exceso de fenilalanina y tiene Pocos

tonÍa

VALORACTÓU, VIGILANCIA

[aboratorio Proteína C reactiva

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

Tics o gestos faciales Hemoglobina y

hematócrito

efectos colaterales.

Y EVALUACION

Pruebas de

menudo T) Nivel de acetilcolina Glucosa

Albúmina, transtiretina Ceruloplasmina Cu sérico

Fenilalanina sérica

INTERVENCIóN

*

oBJETrvos Impedir o corregir la desnutrición, pérdida de peso y otros PrG blemas.

Marcadores genéticos: se han realizado estudios en un número considerable de genes con posible Participación. Se estudió un total de 128 genes en 710 sujetos; se eligieron 2 580 SNP en 1lB genes propuestos en las publicaciones (p. ej., genes de las vías de

Identificar y ayudar a resolver problemas, como tirar de los labios dificultad para succionar y comer. Restaurar en la medida de lo posible la capacidad de comer. Modificar las texturas en caso necesario (los problemas de alimentación son raros o aparecen en fases avanzadas del trastorno).

y o a

264

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

r

Dificuttad para [a alimentacién independiente Dotos de voloración: ingestión esporádica de alimentos por dificuttad para atimentarse por sí mismo; pérdida de peso.

üagnósticos nufficionoles (P6); dificuttad para alimentarse por sí solo por discinesia, evidente en [a ingestión < 75 olo de [a cantidad deseabte de alimento y pérdida de 5 kg en los últimos tres meses, IMC de 18.

También se sabe que la DT se desarrolla en pacientes tratados con trastornos digestivos y GI con fármacos como la metoclopramida. La tetrabenzina, un fármaco que reduce las concentraciones de dopamina, tiene cierta utilidad para los síntomas de la discinesia tardía. Al parecer, se obtiene cierto beneficio con fármacos antiparkinsonianos, como donepezilo y pramipexol.

Intervenciones: intensificar [a ingestión de nutrimentos y ofrecer a intervatos frecuentes atimentos para tomar con [os dedos. fácites de maniputar. Educar sobre [a densidad nutrimental. Asesorar sobre maneras de aumentar [a ingestión catórica para mejorar e[ peso. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en et estado del peso. Mayor capacidad para ingerir cantidades suficientes de kitocatorías y etecciones densas en nutrimentos con atimentos para tomar con los dedos y comidas o refrigerios frecuentes.

para tratar la depresión. No se sabe si los inhibidores de la MAO y los fármacos tricíclicos producen discinesia tardía. Es conveniente disminuir el consumo del fármaco que causa la DT. Se recomienda el cambio a un agente distinto, como un antipsicótico atípico. Los pacientes con antipsicóticos deben valorarse en forma regular.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

e

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en la discinesia tardía.

Ó . o r ¡ r r r

ALIMENTOs Y NUTRICIóN

Ofrecer la dieta usual con texturas blandas para reducir la masticación, en caso necesario. Disminuir el aporte energético si el paciente es obeso; aumentar la ingestión si el peso es insuficiente. Es frecuente el deseo apremiante de hidratos de carbonos. Vigilar la ingestión total de dulces u ofrecer lariedades densas en nutrimentos para reducir la hiperglucemia. Aumentar la colina en la dieta en alimentos como huevos, frliol de soya, cacahuates e hígado. Humedecer los alimentos con jugos, salsas y líquidos si existe xerostomía. Modificar la ingestión de fibra en caso necesario para eütar o corregir el estreñimiento. Asegurar la ingestión adecuada de antioxidantes y ácidos grasos omega-3 (frutas y verduras coloridas, nueces, pescado y mariscos).

ó f r .

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA DE LA ATENcIÓN

y MANEJo

Reüsar los principales problemas relacionados con la nutrición, prácticas para la alimentación independiente y humectación de alimentos; usar equipo adaptador en caso necesario. Explicar las fuentes alimentarias que contienen aminoácidos ramificados y la forma de obtener los alimentos médicos que pueden usarse.

Educoción del pociente: enfermedodes tronsmitidas

por olimentos contdminodos

¡

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para

meís

infonnttciótt

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

.

r

NINDS-TardiveDyskinesia http: //www.ninds.nih. gov/disorders/ tardive/ tardive.htm

¡

Tárdive Dyskinesia http: / / w.tar divedyskinesia.coml

NIMH http:,7www. nimh.nih.gov/index.shtml

Los trastornos psiquiátricos se tratan a menudo con fenotiazinas, butirofenonas, dibenzodiazepinas, indolonas, difenilbutilpiperidinas y tioxantenos. Es más probable que estos fármacos causen DT que los antipsicóticos más recientes. r La incidencia de DT con el uso de los antipsicóticos atípicos nuevos, como clozapina, olanzapina, risperidona y quetiapina, es muy baja (Case¡ 2006). La risperidona parece generar síntomas de DT con mayor frecuencia que los otros antipsicóticos atípicos nuevos. ¡ Los fármacos distintos a los habituales en el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas también bloquean a los receptores de dopamina. Estos agentes incluyen anticolinérgicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, que se usan

¡

We

Move-Tardive Dyskinesia

http://www.wem ove.org/

td

/

DISCTNESIA TARDÍA: REFERENCIAS Implications of the CATIE trial on treatment extrapyramidal qmp toms. CNS Sprctr 1 1 (suppl 7) :25, 2006. Tsai HT, et al. A candidate gene study of tardive dyskinesia in the CATIE schizophrenia trial. [published online ahead of print May 27 , 2009] Am J Med Gaut B Neumpsychiatr Gnet. 1538:336, 2010. Casey DE.

sEccróN 4

N TU

RALGIA

.

TRAsToRNos NEUR0psIQUIÁrnrcos

265

DEL IRIG EMINO NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

INTERVENCIÓN l,

La neuralgia del trigémino o tic doloroso se manifiesta como un trastorno del quinto par craneal y se caracteriza por paroxismos de dolor intensÍsimo de tipo ardoroso. Los periodos dolorosos alternan con otros libres de dolor. La frecuencia de los paroxismos varía desde unos cuantos hasta cientos de ataques al día; la remisión puede durar meses o años, pero tienden a acortarse con el tiempo (Zakrewska y Linske¡ 2009). Este trastorno es raro antes de los 40 años de edad y es más frecuente en ancianas. Afecta más a menudo el lado derecho de la cara;

el dolor puede ser incapacitante. Los odontólogos participan

posible que se pierda el sentido del gusto después de la operación. El uso reciente de la radiocirugía o un procedimiento con bisturí y tienen resultados promisorios.

a

Controlar el dolor con fármacos, sobre todo antes de las comidas.

a

Suministrar asesorÍa y asistencia adecuadas para la consistencia de las comidas (alimentos y bebidas). Individualizar según las preferencias y tolerancias. Mantener el peso corporal en un intervalo deseable. Traur la enfermedad celiaca, si existe.

a a a

Ó

ALIMENTos Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta normal según sea la tolerancia, tal vez con cambio a alimentos blandos o en puré si fuera necesario. Omitir el gluten si se diagnostica enfermedad celiaca.

vALORACTór!, VIGTLAN CrA

Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser más tolerables que

Y EVALUACION

las abundantes. Algunas veces es preferible ingerir los líquidos con sorbedor. Es necesario individualizar. Evitar los extremos de temperatura. Consumir alimentos en nutrimentos densos si hay pérdida de peso.

a a

Marcadores genéticos: aún no se determina si la neuralgia del trigémino se relaciona con la enfermedad celiaca.

Clinica/antecedentes Presión arterial Temperatura Thlla EEG Peso EcografÍa carotídea IMC TC o IRM Antecedentes dietéIngresos y egresos ticos,/de inges-

tión Tomografía por emisión de positrones (TEP) Capacidad para masticar

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ca2*, Mg2* Colesterol (total, HDL, LDL) Triglicéridos Ferritina

fenitoína o carbamazepina. Es frecuente que haya diarrea, náusea y vómito (He et al., Se usan anticonlulsivos como topiramato,

2006). Asegurar la ingestión adecuada de folato. administrar antiinflamatorios no esteroideos o narcó ticos para aliriar el dolor. Los analgésicos opioides ofrecen el mejor alivio. En algunos casos se ha usado toxina botulínica A. El baclofeno puede ayudar a comer cuando el movimiento de la mandíbula tiende a agravar los síntomas. Se pueden

H&H Glucosa

Pruebas de

taboratorio PCR

Na*, K* Folato

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

r fiUE§TRA DEt PROIEso DT ATENCIÓÑ ÑÚTN¡C¡OXII. Dificuttad para masticar Datos de voloroción: problemas por pérdida de peso, dolor durante [a ingestión, dificuttad para masticar sólidos. Diognósti cos n utri ci on oles (PES).' i n gesti ón i nadecuada de ati mentos y bebidas relacionada con la dificuttad para masticar, evidente en e[ diagnóstico de neuratgia del trigémino con dotor intensÍsimo, sobre todo con los sótidos. Intervenciones: educación del paciente acerca de alimentos en puré y licuado de comidas para reducir [a masticación; etecciones de atimentos y bebidas densos en nutrimentos. Vigilancio y evaluación: recuperar e[ peso perdido, sin nuevas que-

jas de dolor con [a masticación, mejoría de [a ingestión de nutrimentos.

oBJETrvos

a

menudo en la identificación de este trastorno (Bagheri et al., 2004). Es

ff

o

No se han realizado estudios sobre la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en la neuralgia del trigémino. Con los anticonvulsivos como la fenitoína debe eütarse el uso de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

EDUCACIóN NUTRTCIONA,L. ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Huy que subrayar la importancia de la higiene bucal y dental, incluso con dolor. Utilizar los analgésicos de acuerdo con las instnrcclones, Debe alentarse al paciente para no comer cuando esté tenso o nervioso.

La terapia de rel4jación, pueden ser provechosos.

yoga,

tai chi v biorretroalimentación

266

NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

¡

Educacíón del paciente: enlermedades tronsmíti dos

por olimentos contaminados

o

Es importante

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

así

como el lalado de las manos.

Para

r .

¡nás

Neuropathic Facial Pain http: //www.endthepain.orgl

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: REFERENCIAS

infonnación

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TnlsroRnos Ps¡ou¡Árnlcos: TRAsroRNos Dr Ln A¡.ImrnrncIÓN

ANOREXIA

N

ERVIOSA DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la alimentación (TA) en el cual el paciente muestra un acusado rechazo al alimento, lo que da lugar a pérdida grave de peso, tasa metabólica basal b{a y agotamiento. Alrededor del 6 al75 Va de la población está afectado. La AN es más frecuente en mujeres, en especial justo después del inicio de la pubertad, con un pico máximo a los 12 a 13 y 19 a 20 años de edad,

pero puede ocurrir también a cualquier edad.

los signos incluyen la búsqueda implacable de la delgadez, percep ción anormal de la imagen corporal y alimentación restringida, ingestión compulsira o purgas (véanse los apartados sobre bulimia y trastorno por ingestión compulsira). En general, los casos se diüden en tipos "restrictivos" o de "ingestión compulsira-purga": anoréxico restrictivo (AN-R) y anoréxico bulímico (AN-B). En la AN son frecuentes el temor a la gordura y una üsión codependiente fuer¿ de la persona misma. El intenso temor a engordar (que no disminuye conforme progresa la pérdida de peso) no tiene una causa fisica conocida. Los pacientes con TA pueden tener manifestaciones dermatológicas secundarias a la inanición; la identificación de estos signos puede conducir al diagnóstico y tratarniento. El peso es del 85 % o menos del peso preüo y casi siempre hay amenorrea. La duración de la amenorrea, la exposición estrogénica (edad menos la edad de la menarca menos los años de amenorrea) y el peso corporal tienen efectos independientes en la densidad ósea; por lo tanto, la osteopenia es habitual. Las secuelas a largo plazo pueden incluir enfermedad de Cushing y osteoporosis. Sin tratamiento puede llevar a la muerte, casi siempre por arritmias cardiacas. Los problemas incluyen perfeccionismo, negación, control de los

impulsos, comportamiento manipulador, problemas de confianza, poder y mala información en la familia, b{a tolerancia al cambio y nuelas situaciones, temor a crecer y asumir responsabilidades de adulto. Las personas con AN dependen demasiado de los padres o su familia, son obsesivo-compulsivas, meticulosas, introvertidas, de emo ciones reservadas, inseguras en ámbitos sociales, con pensamiento

el tratamiento y pueden causar desnutrición. La educación en grupos para padres puede ser muy Estos comportamientos prolongan

útil (Zucker

et al., 2006). Algunas profesiones promueven un cuerpo delgado paraalcanzar el éxito (p. ej., modas, üajes aéreos, entretenimiento y deportes). Muchas mujeres atletas luchan con un trastorno de la alimentación. La principal preocupación es el consumo insuficiente de energía (Gabel, 2006). Los estudios sugieren que las personas con AN tienen concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados menores a las óptimas (incluidos el ácido aminoler,ulínico y el ácido linolénico y). La presencia de dos o más menstruaciones esponáneas consecutivas implican la reanudación de la menstruación; esto depende del peso corporal, pero no de la grasa corporal. La recuperación del peso en la AN se relaciona con aumento de la concentración sérica de leptina (Mauler et al., 2009). El factor de crecimiento I semejante a insulina (IGFJ) es un marcador bioquímico de la desnutrición y un índice sensible de la reposición nutricional en pacientes con trastornos de la alimentación. Por fortuna, la mayoría de los pacientes con estos trastornos se recupera por completo. Los nutriólogos deben ser capaces de identificar y referir a los pacientes con TA. La muerte por suicidio ocurre en un porcentaje desproporcionado de personas con AN (Zucker et al., 2007). Aun así, la eüdencia del tratamiento exitoso es débil (Bulik et a1.,2007). Cuando se acepta, la alimentación por sonda aytda a aumentar el peso y mejorar la función cognitiva y fisica. La terapia nutricional médica para los trastornos de la alimentación es una especialización que requiere entrenamiento superior al básico. La American Dietetic Associationrecomendó ocho visitas de nutrición médica por un profesional entrenado para las personas con trastornos de la alimentación.

VALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

demasiado rígido, con negación de sÍ mismas y demasiado complacientes. [-as personas con AN mantienen una constricción intensa, limitación de la expresiüdad afectira y emocional, anhedonia y ascetismo; la restricción del consumo de alimento se conüerte en un reforzamiento

importante porque brinda un aliüo temporal a la disforia (I(aye,2009). Como los pacientes niegan la gravedad de la enfermedad, retrasan la búsqueda del tratamiento psiquiátrico. Los adolescentes con TA recurren a menudo a subterfugios para dar la impresión de que cooperan con los planes terapéuticos, cuando en realidad no es así.

Marcadores genéticos: es posible que un componente genético participe en la determinación de la susceptibilidad de una persona a la anorexia. En la actualidad, los investigadores intentan idenüficar el gen o genes particulares que pudieran afectar la

SECCIÓN

tendencia de un sujeto a desarrollar el trastorno. Es posible que el gen aguú influva en la anorexia neniosa. Clínica/antecedentes Peso actual

habitual

Peso reciente

Porcentaje de cam-

bio ponderal Indice de masa corporal (con fre-

,

cuencia < 17.5) Objetivos de peso y

tiempo Antecedentes dieté-

ticos/ingestión ¿Bulimia o vómito? Erosión o caries dentales ¿Abuso de laxantes o diuréticos? Presión arterial (¿hipotensión?)

(ECG)

Colesterol (¿J?)

¿Arritmias? Parental Authoritl

Hemoglobina y hematócrito

Inuentory-2

(EDr-2)

Fe sérico

Eating Attitudcs

Test

(EAF26) Perfeccionismo,

compulsiüdad

¿Sangre en heces? Resonancia magnética o TC para

crecimiento ventricular por des-

nutrición Absorciometría por rayos X de energía dual (después de seis

lante de la tiroides (TSH) Recuento total de copenia?

laboratorio Respuesta de la hor-

tropina (GnRH)

Edema

Hormona estimu-

linfocitos, ¿leuPruebas de

amarillenta Atrofia muscular

Glucosa sanguÍneo (¿h)

(PAQ) EatingDisorfurs

Piel manchada o Lanugo

Triglicéridos Nitrógeno ureico

Questionnaire

mona luteinizante (LH) a la hormona liberadora de gonado-

Amenorrea

.

TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTRTCOS

267

INTERVENCIÓN ¿

A

oBJETrvos

meses de peso

bqio)

Tálla Peso

Albúmina, transtiretina, equilibrio Electrocardiograma de nitrógeno

4

Hormona foliculoestimulante (FSH) IGF-I Estradiol sérico (J) Cortisol sérico (t)

Cortisol urinario (1) Globulina para unión de hormonas sexuales

(SHBG)

Na+, ClK* (¿hipopotasemia?)

Amilasa sérica (con

vómito) ca2*, Mg2* séricos Fósforo sérico Pruebas de función

hepática Concentraciones de

leptina *Concentración de grelina *Aumento de la concentración plasmática de

grelina antes de las comidas y

descenso marcado después de éstas

IdUESTRA DTL PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL Creencias nocivas sobre tos alimentos

y ta nutrición

Dotos de valoración: gráficas de IMC y peso actual frente a[ deseable para e[ peso; medición de grasa corporat. n utri ci on ales ( P ES) : palr ón ali mentario atterado, derivado de quejas de "estar muy gordo", como se observa en e[ peso actua[ de 37 kg e ingestión dietética autorrestringida de 450 kcat at

Di agnósti cos

día, según e[ análisis de nutrimentos.

Intervenciones¡ suministrar comjdas apropiadas para e[ protocolo de realimentación; educación y asesoría sobre e[ tamaño corporat, peso e IMC adecuados; establecimiento de objetivos para e[ manejo personal. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en e[ peso y la ta[[a para [a edad; registros de ingestión; discusión sobre las percepciones de las comidas

y [a alimentación, imagen corporat.

Restaurar la actiüdad fisiológica normal mediante la corrección de la inanición y sus cambios relacionados, incluidos desequilibrio electrolítico, bradicardia e hipotensión. Revisar el peso o gráficas de crecimiento para establecer la diferencia y establecer obietivos. Fomentar un aumento de peso de 500 a 1500 g cada semana (pacientes internados) y 250 a 500 g cada semana (pacientes ambulatorios) para llegar a un peso más cercano al IMC saludable. Promover la psicoterapia adecuada y el uso de fármacos para prG teger al corazón y el equilibrio hidroelectrolítico, que son los más importantes. Obtener los antecedentes dietéticos para valorar la presencia de bulimia, vómito y uso de diuréticos o laxantes. No forzar la alimentación; el rechazo al alimento es parte de la enfermedad. En lugar de ello, promover un comportamiento de alimentación normal. Aumentar la ingestión en forma gradual hasta un consumo normal o alto en energía para reducir la probabilidad de edema y otras consecuencias de la desnutrición. En las mujeresjóvenes, fomentar los ciclos menstruales normales. El estrógeno parece relacionarse con la función cognitiva (Chui et al., 2008). Disipar la preocupación por el peso y la comida. Deben corregirse las percepciones erróneas de lo "normal". Favorecer la autoestima adecuada. Referir para atención apropiada en c¿rso de enfermedades psiquiátricas y trastornos concomitantes, sobre todo diabetes mellitus dependiente de insulina. Coordinar la educación y asesoría nutricionales con el plan general del equipo. LaTabla4"l4 muestra la comparación de las mujeres promedio con las "mujeres de moda"; es necesario 4justar la asesoría a la percepción que cada peniona tenga de sí misma.

Ó

ALTMENT,SY NUTRICIÓN

Servir comidas atractivas y apetitosas en pequeñas cantidades, con observación de las preferencias. Son útiles las comidas pequeñas y frecuentes. Favorecer la variedad. Limitar los alimentos voluminosos durante las etapas iniciales del

tratamiento; es probable que la intolerancia gastrointestinal Persista mucho tiempo. Hay que asegurarle al paciente que el estreñimiento desaparecerá. La dieta debe llamarse "dieta baja en calorías para anorexia nerviosa" a fin de convencer al paciente de las buenas intenciones del teraPeuta. Según los eslándares establecidos por la Amnican Psychiatric Asso'

ciation (2005), iniciar con 30 a 40 kcal/kg (alrededor de 1000 a 1600 kcal/día) y aumentar conforme sea posible. Promover un aumento de peso semanal mediante el logro del consumo hasta de 70 a 100 kcal/kg en algunos pacientes. Para el mantenimiento de peso tal vez se requieran 40 a 60 kcal,/kg de peso. El reinicio de proteínas requiere mucho tiempo. Es posible que la reposición no se complete hasta que el peso regrese a la normalidad. \tgilar la mejoría de los resultados bioquímicos (NUS, albúmina). \tgilar la concenüación sérica de colesterol; las concentraciones b{as se han ünculado con la tendencia suicida (Fararo et al., 2004).

268 .

.

¡ . r

NUTRTcIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

Aunque no es el método preferido, puede recurrirse a la alimentación por sonda en caso necesario (es decir, sólo si el paciente pesa el 40 7o del límite inferior del IMC normal). La alimentación nocturna por sonda puede ser especialmente útil. A),udar al sujeto a reanudar los hábitos de alimentación normales. Hacer que el indiüduo pese y registre la ingestión de alimentos al principio; luego se reduce de manera gradual el énfasis en los

alimentos. Una dieta "sin sal añadida" reduce la retención de lÍquidos. Algunas veces es conveniente eütar la cafeína por su efecto estimulante y diurético. Tal vez se necesite un complemento de vitaminas y minerales para reponer zinc y otros nutrimentos.

e

alimentación y el estado nutricional (American Dietetic Association,2006). Véase la Tabla 415.

Ed ucación

del pociente: enfermedodes tronsmíti dos

por dlimentos contominddos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, además de la limpieza de la superficie de trab4jo antes y después de preparar alimentos para sonda a fin de evitar la contaminación. Las compañías que producen las fórmulas tienen buena informa-

ción sobre el manejo seguro de la fórmula en casa y en instituciones.

Pan'a más infonnación

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

o

El fatamiento farmacológico no siempre tiene éxito en la AN. La olanzapina ha producido cierto beneficio, con disminución de la depresión y la ansiedad. Los efectos colaterales más frecuentes son xerostomía y estreñimiento. Algunas veces se prescriben antidepresivos, los efectos colaterales nutricionales deben ügilarse con cuidado. Los ISRS se consideran más efectivos. Sin embargo, no se ha demostrado que la

¡ r

:

¡

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¡

Eating Disorder Recovery

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¡

National Association of Anorexia Nenosa and Associated Disorders

fluoxetina tenga efecto protector contra la recaída de la AN

o

(Walsh et al., 2006).

En ocasiones se usan antiepilépticos. La carbamazepina y el valproato pueden ser efectivos para pacientes con AN cuando se usan para mejorar algún trastorno del estado de ánimo o conlulsivo relacionado (McElroy et al., 2009).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

.

No se han usado plantas medicinales ni productos boánicos para la AN en estudios clínicos.

EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASEs0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

:

Lamayoría de los tratamientos se basa en el consenso, más que en

o

eüdencia (Gowers,2008). Por ahora, la eüdencia es mayor para la terapia familiar en la AN (Keel y Haedt, 2008). El dietista certificado tiene una calificación única para brindar terapia nutricional médica a fin de normalizar los patrones de

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TABLA

4-15

La mujer promedio frente a [a "mujer

de moda" Mujer promedio Talta

160 cm

Peso

66 kg

Tatla de vestido

77-74

Muñeca "Barbie" 180 cm 46 kg 46

180 cm

86 cm

Maniquí de

tienda No disponibte

Busto

97-94 cn

99 cm

Cintura

73-78 cm

48 cm

58 cm

Caderas

102 cm

84 cm

86 cm

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sEccIÓN 4

.

TRAsToRNOS NEURoPSIoUIÁTRICOS

269

TRASTORNO POR INGESTIÓN COM PULSIVA DE LA

DE

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La ingestión de alimentos y el balance energético esán regulados por dos impulsos complementarios: la vía homeosrática aumenta la moüración para comer cuando se agotan las reservas energéticas y lavía hedonista (basada en recompensa) acentúa el deseo de consumir alimentos de sabor agradable durante los periodos de abundancia (Lutter y Nestle¡ 2009). El trastorno por ingestión compulsira (TIC) se manifiesta por episodios recurrentes de ingestión en un periodo corto de una cantidad de comida mayor a la que la mayoría de la gente comería en ese mismo tiempo; una sensación de falta de control sobre los episodios de ingestión; ingestión nípida o secreta; culpa y vergüenza. El TIC es mucho más frecuente que la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. El DSM-V incluye el TIC como un diagnóstico oficial, con frecuencia y duración de una vez por semana durante tres meses (Wilfrey et al., 2007). Los episodios algunas veces incluyen tres o más de los comportamientos sigrientes: comer con mayor rapidez de la normal; comer hasta llegar a la incomodidad; comer sin hambre ffsica; ingerir estos alimentos en soledad y sentirse disgustado, culpable o deprimido. [.os vegetarianos adolescentes y adultosjóvenes tienen mayor riesgo de ingestión compulsila con pérdida de control (Robinson0'Brien, 2009). La ingestión compulsiva es un problema grave en un subgrupo de los obesos. Los ciclos ponderales se refieren a la pérdida de peso seguida de recuperación de éste, junto con sufrimiento psicológico. El uso crónico de dietas reductivas predispone a las personas rulnerables a la ingestión compulsiva, alcoholismo y abuso de sustancias. Muchos indiüduos con este problema tienen un antecedente personal o parental de abuso de sustancias. Las personas con TIC tienden a estar deprimidas y tener sobrepeso. Es posible que participen un solo episodio faumático, larios años de estrés o dolor inusual, un periodo prolongado de dolor emocional o un trastorno del estado de ánimo. Cualquiera que sea el peso real, estas personas experimentan un sufrimiento psicológico intenso (Didie y Fitzgibbon, 2005). El perfeccionismo "clínico" incluye la búsqueda determinada de esrándares autoimpuestos y una evaluación personal vulnerable en extremo.

Patrón y frecuencia de ingestión compulsiva

EatingDisordns

Socially Pracribed Per-

Eating Aüitud¿s

lectionism Scab Parental Authority

Na*, K*, clNitrógeno ureico

Inurntuy-2 (EDr-2)

sanguíneo, creaTbst

(ElG26)

Questionnaire

Pruebas de

(PAQ]

laboratorio

tinina Glucosa

Acetona urinaria Colesterol, triglicéridos

Cortisol sérico (¿t?)

INTERVENCIóN a

3

oBJETrvos

Apoyar la asesoría y terapia individuales para identificar las causas del trastomo por ingestión compulsira. Aludarles a seguir un plan escalonado con registros de ügilancia personal; patrones regulares de comida para desplazar la ingestión compulsiva; comportamientos alternativos para poder resistir el apremio por comer.

Educar acerca de alimentos, alimentación, forma corporal y patrones de peso. Eliminar todos los aspectos de la alimentación restringida. Desarrollar habilidades para enfrentar las dificultades que desencadenaron los episodios pasados. Identificar y poner a pnreba los pensamientos problemáticos. Considerar los orígenes del problema alimentario y en seguida eraluar los factores familiares y sociales que pueden modificarse. Planear para el futuro. Tener expectativas realistas y medidas preparadas para la aparición de problemas. Fomentar un regreso a la alimentación que esté bajo el control del indiüduo. Corregir cualquier desequilibrio que exista como resultado de los episodios de ingestión compulsila (p. ej., peso, desequilibrio elec-

trolítico). Apoyar la terapia, sobre todo si existe un diagnóstico doble, como abuso de sustancias.

VALORACIÓry, VTGILANCIA

Y EVALUACION

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNC¡óN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de alimentos y bebidas Dotos de voloroción: los registros atimentarios indican periodos de inges-

Marcadores genéticos: es posible que las personas con este tras-

torno tengan una predisposición genética a pesar más que el ideal cultural, por lo que comen poco, sienten hambre y luego comen en forma compulsiva como respuesta al hambre. C[ínica/antecedentes Índice de masa Talla Peso

cor-

poral Porcentaje de cam-

bio ponderal

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

tión computsiva dos veces a [a semana durante tos úttimos ocho meses. Diagnósticos nutricionoles (PES)I ingestión excesiva de atimentos y bebidas por episodios de ingestión compulsiva, según to muestran e[ diario de atimentos y [os registros de ingestión, que revelan episodios de consumo computsivo por razones emocionates en periodos de estrés.

Intervenciones; educación sobre los petigros de las purgas y [os beneficios de ingerir porciones saludabtes y a[imentos densos en nutrimentos. Coordinación de [a atención con et psicoterapeuta para controlar e[ estrés mediante yoga, terapia cognitiva conductual y un nivel adecuado de actiüdad fisica. Vigiloncio y evoluoción: reportes de menos episodios con cictos de ingestión computsiva y purga; mejor catidad de üda; peso en e[ intervalo deseable de IMC.

27O

NUTRrcróN. oIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

. .

¡

Debe planearse una dieta equilibrada con los principios de los lineamientos dietéticos y la Guía Alimentaria My\ramid" de acuerdo con la edad, el sexo y los objetivos para el índice de masa corporal. La ingestión de proteínas un poco más alta de la habitual ayuda a

r ¡

reducir el comportamiento de ingestión compulsiva, aumenta la

o

saciedad y reduce la ingestión total de alimentos.

Modificar la dieta de acuerdo con los fármacos, tratamientos, recomendaciones médicas y el plan de atención interdisciplina-

Educación del pociente: enfermedodes tronsmitidas

ria. Algunas veces, esto incluye restricción de hidratos de carbonos, proteÍnas, grasa, sodio u otros nutrimentos en consecuencia.

¡

Fármacos de uso frecuente y efectos colaterales potenciates

o o

El tratamiento farmacológico es a menudo provechoso, además de la psicoterapia. Los antidepresivos pueden ser útiles; debe ügilarse la aparición de sus efectos secundarios específicos. Algunas veces, el topiramato puede ser un tratamiento efectivo en

el trastorno por ingestión compulsiva; tiene efectos colaterales

o

Comentar el ejercicio y su efecto en la sensación de bienestar; las compras, días festivos y causantes de estrés. Tratar el tema de no abstenerse del desaluno ni la comida. Esto puede conducir a un episodio de ingestión compulsiva en la tarde o por la noche. Enfocarse en la eficacia personal y la asertiüdad apropiada para enfrentar las causas del estrés.

pérdida de peso, que son deseables. La sibutramina reduce en forma significativa el comportamiento de ingestión compulsiva y el peso corporal en indiüduos con trastorno por ingestión compulsila. leves, como

por olimentos contominodos

.

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como el lalado de manos. Detectar cualquier comportamiento inusual, como pica, y reüsar los aspectos de seguridad alimentaria, si es relevante. Es

Paramás información

¡

Academy for Eating Disorders

http://www.aedweb.org

¡

Mayo Clinic

http:,/www.mayoclinic.com/ health/binge-eatingdisorder/ DS00608

r

National Eating Disorders Association http://www.edap.org/

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o

No se han usado plantas medicinales ni productos boránicos especÍficos para la ingestión compulsiva en estudios clínicos.

á U .

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, ASEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Alentar el uso de un diario de alimentos para regisrar la hora, luga¡ alimentos ingeridos, indicios, sentimientos relacionados y

LIMIA

Didie ER, Fitzgibbon M. Binge eating and psychological distress: is the degree ofobesity a factor? Eat Behau. 6:35, 2005. Lutter M, Nestler EJ. Homeostatic and hedonic signals interact in the regulation of food intzke. J Nutr 139:629, 2009. RobinsonO'Brien R, et al. Adolescent and young adult vegetarianism: better dietary intake and weight outcomes but increased risk of disordered eating behaüors...¡l Am Dbt Assoc.109:648, 2009. Sigel E. Eating disorders. Adnl¿sc Med

State

Art Rn. 19:.547,20O8.

Wilfrey DE, et al. Classification of eating disorders: toward DSM-Y. IntJ Eati.ng Dismd,.40:123,20O7.

otras anotaciones.

BU

TRASTORNO POR INGESTIÓI.¡ COMPU STVR: REFERENCIAS

N

ERVIOSA A4

DE LA

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES l-a bulimia nerviosa es un trastorno de la alimentación con adicción a la comida como principal mecanismo para enfrentar situaciones. Los

Adaptado a partir de: Langlais RB Mitl.er Diseoses. Phil.adel.phia: Lea

CS. Color Atlos

& Febiger, 1992.

of Common 0rol

criterios para el diagnóstico incluyen episodios recurrentes de inges tión compulsiva; sensación de falta de control; autoevaluación demasiado influida por el peso o la forma corporal, un comportamiento compensador recurrente e inapropiado dos veces a la semana durante tres meses o más (vómito, uso de laxantes o diuréticos, ayuno. ejercicio excesivo). En la bulimia nerviosa, los episodios repetidos aumentan la capacidad gístrica, lo cual retrasa el raciamiento, amortigua la liberación de colecistocinina (CCK) y afecta la respuesta de saciedad. De la proporción del 5 Vo al 30 7o de la población con bulimia, hasta 85 7o corresponde a mujeres con educación universitaria. Es posible que el peso sea normal o casi normal. Cuando no comen en forma compulsila, las personas con bulimia nerviosa tienden a llevar dietas restrictilas; cuando sienten hambre es posible que coman en forma compulsila y se purguen de nuela cuenta. Tienden a relacionar

sECCróN

lalía personal con su delgadez. Los pacientes bulímicos más restringidos tienen el mayor deseo de perder peso (Lowe et al., 2007).

4

.

TRAST0RN0s

NEURoPsIQUIÁrnlcos 27 7

su

La patogenia de la bulimia nerviosa sugiere alteraciones funcionales en el sistema neural para el control de la autorregulación, lo cual puede contribuir a la ingestión compulsiva y otros comportamientos impulsivos (Marsh et al., 2009). Es posible que los bulímicos experimenten soledad, irritabilidad, pasividad, tristeza, patrones de comportamiento adictivo o comportamiento suicida. Es posible que roben en tiendas, sean promiscuos y abusen del alcohol, drogas o tarletas de crédito. Es factible que la alimentación sea desordenada tiempo antes que aparezcan los problemas con drogas o alcohol. Como los trastornos en los sistemas neuronales modulan la alimentación, estado de ánimo y control de impulsos, las concentraciones alteradas de serotonina contribuyen a la alimentación desordenada. Un hecho significativo es que el impulso por buscar la delgadez y la insatisfacción con el propio cuerpo se relacionan con la percepción que el sujeto tiene de su padre como "autoritario" (Enten y Golan, 2009). Los bulímicos usan el alimento como un mecanismo para enfrentar situaciones. La codependencia es un patrón disfuncional de relación con los sentimientos. Las personas con bulimia se enfocan en otros o en cosas fuera de ellos mismos y niegan sus sentimientos. El temo¡ vergüenza, desesperación, ira, rigidez, negación y confusión son parte integral del trastorno. Debido a la baja autoestima, disfunción cognitiva o uso del alimento o sustancias para mitigar la ansiedad o depresión, secretismo, aislamiento social y negación, la psicoterapia es crucial. Es mejor que el abordaje en equipo lo coordinen el médico, un nutriólogo y un profesional en salud mental.

MUTSTRA

Dotos de valoración: registros atimentarios; comportamientos de ingestión computsiva-purga, señatados en los diarios de aümentos. Diagnósticos nuticionales (PES): patrón de atimentación alterado por ideas nocivas sobre los alimentos y [a nutrición (es decir, que [as calorías no quedan disponibtes después de vomitar o usar taxantes), como [o muestran los comportamientos de purga después de un episodios de ingestión computsiva.

Intervenciones.' educar y asesorar sobre tos alimentos y su absorción después de las comidas, tos peligros del vómito y los laxantes para controlar e[ peso. Asesorar sobre e[ manejo del estrés y mecanismos para enfrentar situaciones mediante [a bjonetroatimentación. yoga u otras técnicas, en lugar de usar [a comida.

Vigilancio y evaluoción: mejoría en los registros de alimentos; menor uso del vómito o laxantes como medida para controtar e[ peso; mejoría en ta autoestima y [a catidad de v'ida.

INTERVENCION

.*-

I a a

Marcadores genéticos: las alteraciones en el receptor para serotonina (5-HT) 24, se relacionan con impulsividad conductual y

a a

bulimia nerviosa. Existen trastornos en la función de la serotonina durante las enfermedades y persisten después de la recuperación (I(aye,2009).

habitual Índice de masa corporal

Cambios porcentuales de peso Antecedentes de abuso de laxan-

diuréticos Presión arterial tes y

Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Problemas bucales/ dentales Erosión del esmalte

dental (perimólisis)

Nudillos con piel áspera

les

Pruebas de

laboratorio Amilasa sérica (t) Colesterol, triglicéridos Gastrina

Uso excesivo del baño (para vomiHormonas luteinitar) zante y folicuPerfeccionismo, loestimulante carácter obse(tal vez J) sivo-compulsivo, Glucosa

disforia

Parmtal Authmity Questionnaire

(PAQ)

Inrmtory-2 (EDr-2) Eating Attitudcs (EAT-26)

Albúmina Na*, K*, Cl Cortisol sérico Folato sérico Presión arterial Hemoglobina y

EatingDismders

Tbst

oBJETIVos Corregir los desequilibrios de líquidos y electrólitos' Indiüdualizar el plan de atención para considerar los antecedentes de peso, los periodos de dietas restrictivas y los episodios de ingestión compulsiva, comportamientos de purga, Patrones de comidas y de ejercicio. Alentar el control efectivo del pesojunto con el manejo del estrés.

Y EVALUACION

Peso

PROCESO DE ATTNCIéN NUTRICIONAL

Patrón alimentario alterado

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

C[ínica/antecedentes Vasos sanguíneos rotos en el ojo Tálla Inflamación de Peso actual glándulas saliva-

D§t

hematócrito

Establecer un peso deseado acorde al peso actual, el IMC deseable, a un marco temporal razonable para la recuperación y factores relacionados. La restricción calórica modesta no favorece la ingestión desordenada (Wadden et al., 2004). Corregir o eritar el edema. Contrarrestar la tasa metabólica baja con una dieta equilibrada y ejercicio. Impedir los problemas de salud bucal por el vómito y los hábitos alimentarios deficientes. Casi un tercio de las personas con este trastorno tiene erosión. La Tabla'116 detalla las manifestaciones bucales y problemas en la bulimia nerviosa.

ALIMENTOS Y NUTRICION

¡ o r o

Usar porciones controladas de una dieta regula¡ casi siempre con tres comidas y dos bocadillos. Cubrir las necesidades energéticas basales más 300 a 400 calorías como etapa inicial. Disminuir el consumo de azírcar y alcohol, al tiempo que se enfatiza la importancia de otros nutrimentos clave. Resaltar la densidad nutrimental y su efecto en la salud, apariencia y energía. Fomentar el ejerciciojunto con la dieta y la psicoterapia. El ejercicio mejora el estado de ánimo negativo y los trastornos de la alimentación y favorece una mayor pérdida de peso (Fossati et al., 2004) .

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

El anticonlulsivo topiramato ha tenido buenos resultados en los síntomas de ingestión compulsila y en los de purga; causa síntomas anoréxicos y pérdida de peso.

272

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

TABLA

4-16

y

TRATAMIENTo

Consejos para ayudar a los pacientes con trastornos de [a alimentación

0bjetivo

Acción sugerida

Participación total, sobre todo intrahospitataria

Manejar los trastornos por ansiedad. que pueden preceder a los trastornos de [a alimentación. Los pacientes con anorexia nerviosa del tipo ingestión computsiva/purga tienen una probabitidad mucho menor de completar e[ tratamiento intrahospita[ario.

y personalidad evasiva pueden suspender e[ tratamiento pronto.

Manejar e[ estito de personalidad evasivo

Los pacientes con anorexia nerviosa

Convertirse en una persona efectiva, con funcionamiento independiente

Transmitir principios en lugar de'teg[as" rígidas para no favorecer los rituales computsivos del paciente, su preocupación por [a comida y e[ perfeccionismo.

Hábitos regutares y positivos

Et

Dieta ba[anceada

Explicar cómo [a dieta batanceada afecta los objetivos para e[ peso. A[entar los refrigerios saludables. La terapia nutricional médica y [a educación son [a base del tratamiento. Analizar las señates de hambre y saciedad.

Identificar señates de hambre Relaciones famitiares positivas

contrato conductual es úti[.

y manejo

La dinámica

positivo de confl.ictos

familiar es influyente. Inctuir a los famitiares en las sesiones de educación y asesoría. En caso de con-

flicto en e[ manejo, apoyar [a individuatidad y las opiniones personales; [a discusión de las emociones es parte de [a terapia.

Asertividad satudab[e y autoefi cacia

Por [o general. hay un comportamiento codependíente anormat. Ayudar a[ individuo a desarrottar nuevas retaciones saludables y [a asertividad. Puede ser útil La asesoría psicosocial por computadora (Low et at., 2006).

Considerar [a presión social para ser

Las acciones preventivas durante los años en [a escueta preparatoria pueden ser

Prevenir [a recaída, que es frecuente

La

tipo

1

Para las personas de mayor

inanición y las dietas restrictivas autoimpuestas pueden dar lugar a episodios de consumo desmedido una vez que hay atimento disponibte. Son frecuentes [a preocupación por [a comida y na[, disforia y tendencia a [a distracción.

Vigitar a los pacientes con diabetes

útiles.

edad. [a discusión abierta de estos probtemas también puede servir.

de[gado

l.a

atimentación, labitidad emocio-

Vigitar para detectar [a fatta de controt, bulimia, omisión de comidas, hipogtucemia, hiperglucemia y compticaciones. Los trastornos de [a atimentación son frecuentes en [a diabetes tipo 1.

tratamiento exitoso inctuye e[ patrón apropiado de aumento de peso, disminución de comportamientos de ingestión compulsiva y purga¿ y lactantes con peso normal a[ nacer. Se requiere una guía especiaI para lograr resultados fetates positivos. Usar una estrategia en equipo.

Apoyar embarazos exitosos

E[

Alentar nivetes saludables de actividad

Explicar los objetivos a[ individuo. Atgunas veces e[ ejercicio es e[ objetivo por sí mismo; quizá se requiera tratamiento para resolver este aspecto junto con los problemas de alimentación. Son frecuentes e[ ejercicio excesivo y [a hiperactividad.

fisica

r

¡ ¡

¡

Pueden usarse antidepresivos como la sertralina (O'Reardon et al., 2004). Vigilar los efectos colaterales, como los cambios en la glucemia, xerostomía, estreñimiento, aumento de presión arterial, cólicos abdominales y cambios de peso. Eütar el uso con ma huang (efedra), hierba de SanJuan y gingko biloba porque estas plantas pueden intensificar el efecto y causar inquietud. La fluoxetina ayuda a reducir los comportamientos de ingestión compulsiva y purga (Shapiro et al., 2007). El abuso de laxantes y diuréticos puede producir paro cardiaco y otros problemas. Debe desalentarse su empleo.

r e r

. .

cente.

depresión y ansiedad (Fossati et al., 2004).

Aludar al paciente a redescubrir la capacidad de estar solo sin

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

sucumbir al apremio de comer en forma compulsiva. El entrenamiento para la asertiüdad puede ser muy provechoso. La información también fomenta mejores hábitos, como los textos básicos de nutrición. Explicar los resultados del desequilibrio electrolítico, como espasmos musculares, problemas renales o paro cardiaco. Confirmar que no existe "cosa alguna como alimentos prohibidos". Explicar la forma de controlar el ciclo de la bulimia: desesperación o ansiedad que conducen a una comilona, 1o que lleva al temor de la gordura y esto al vómito o abuso de fármacos, lo que deriva en la liberación del temo¡ pero también en la culpa,

Y MANEJO DE LA ATENCION

etcétera.

Esta población consume con frecuencia medicinas alternativas; hay muchos productos disponibles que pueden causar efectos tóxicos, sobre todo píldoras para perder peso y diuréticos. Ma huang (belcho), hierba de SanJuan y gingko biloba intensifican los efectos antidepresivos y provocan inquietud. En presencia de anticonvulsivos, eütar el consumo de aceite de onagra, gingko biloba y kava.

.

Esablecer un vínculo terapéutico de confianza con el adoles-

Incorporar a la familia en el tratamiento. Adoptar un abord4je interdisciplinario en equipo. La combinación de terapia cognitiva
Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Reconocer el trastorno y restaurar la estabilidad fisiológica en etapas tempranas de la evolución.

La higiene bucal estricta después del vómito atenúa la erosión La adopción de una conducta biopsicosocial ofrece una forma para trab{ar en la curación integral de la persona (Kreipe, 2006). Los cuatro elementos para el tratamiento exitoso en adolescentes son los siguientes (Kreipe yYussman, 2003):

dental. a a

A menudo son útiles los grupos de autoa¡rda. La Tábla 417 describe otros patrones de alimentación anormales y algunos consejos.

SECCIÓN

4-17

Valoración de las manifestaciones bucates de [a bulimia nerviosa

TABLA

Trastorno

Aspectos preocupantes

Erosión del esmatte (perimóLisis)

Sensibitidad térmica y dolor

Inflamación de sativates Boca seca

gtándulas

o

.

TRASTORNOS NEUROP5IQUIÁTNTCOS

273

Eating Disorders Anonymous

http://www.eatingdisordersanonlrnous.org/ National Association of Anorexia Neroosa and Associated Disorders (ANAD) http://www.anad.org/

o

National Eating Disorders Association

.

Women's Health-Bulimia Nervosa http:,/www.womenshealth. gov/FAQ/bulimia-nervosa'cfm

http:,/www. edap.org,/

Hipertrofia por regurgitación deI contenido ácido, desnutrición

(sialoadenosis)

(xerostomía) sérica

Aumento de [a amilasa

Por

vómito, abuso de laxantes o diuréticos

Las concentraciones son dos a cuatro veces

más altas después de una comilona y vómito; es un marcador de bulimia

Traumatismo

bucal

Abrasiones y hemonagia por regurgitación rápida y potente

y riguroso

Recesión gingivaI

Por e[ cepitlado dental frecuente

Caries dentaI

Por aumento de [a ingestión de comida

chatarra, dutces

Educoción del paciente: enfermedades transmitidas po r o li mentos contsmi n odos

. [¿ manipulación

cuidadosa de los alimentos y el la\ado de manos son importantes. Si el lalado manual constante es una preocupación, puede ser útil la referencia con un profesional en salud mental.

Para más inJbnnación

r

o

4

Academy for Eating Disorders http: //www.aedweb.org

BULIMIA NERVIOSA: REFERENCIAS Enten RS, Golan M. Parenting styles and eating disorder Parh.ology- A|Petite. 52:784,2009.

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TRnsronNos Msnrnlrs: 0rnos

TRASTORNO BIPOLAR DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Las anormalidades en la bioquímica y los circuitos cerebrales son causantes de los cambios extremos en el estado de ánimo, energía y funcionamiento que caracte t',zan al trastorno bipolar. Los trastornos afectivos bipolares se distinguen Por cambios en el estado de ánimo desde la manía (sensación exagerada de bienesta¡ estimulación y grandiosidad al grado de que la persona pierde el contacto con la realidad) hasta la depresión (sentimientos abrumadores de tristeza, ansiedad y baja valía Personal, que Pueden incluir pensamientos e intentos suicidas). Los rastornos afectan por igual a varones y mujeres. Es raro el diagnóstico en niños. Véase la Tabla 418El antiguo nombre para el trastorno bipolar era enfermedad maniacodepresiva. El espectro incluye depresión con grados variables de signos y síntomas de excitación. Al parecer existe una Partici pación genética. Los familiares de personas con trastorno afectivo bipolar y depresión tienen mayor probabilidad de presentarlo. En general, cuanto menos Srave sea el caso, más tardío es el inicio del trastorno clÍnico en el estado de ánimo. Según el DSM-ry el üastorno bipolar es una enfermedad grave y recurrente, que dura toda la vida y afeca a cerca del 7 % de los estadounidenses. Las tasas de prevalencia por toda la üda del trastorno

bipolar I y II pueden variar hasta 2 Vo; para Ia ciclotimia, una forma más leve de trastorno bipola¡ la prevalencia es del 3 Vo al 5 Vo.Los cálculos más recientes de preralencia son más altos. La Organización Mundial de la Salud refiere que el trastorno bipolar es la sexta causa de años üvidos con discapacidad en todo el mundo. Para médicos que trabqlan en una institución de atención primaria,

importante reconocer los signos y síntomas del trastorno bipolar; a menudo se diagnostica mal como depresión unipolar. Los individuos es

con depresión bipolar tienen una probabilidad mucho mayor de padecer alucinaciones, ideación suicida vigente y b4ia autoestima que los sujetos con depresión unipolar, Pero menor probabilidad de indicar alteraciones en el apetito (Das et al., 2005; Olfson et al', 2005). La naturaleza clínica del trastorno implica desafios y barreras. Los cambios en el estado de ánimo afectan en forma significatira la capacidad para funcionar en situaciones sociales y conservar un empleo' Los pacientes necesitan tomarse con frecuencia días de descanso, ya

por agravación de los síntomas clínicos o por hospitalización' Cuando están en el trabajo, son posibles problemas por episodios anímicos, como falta de concentración o baja motivación durante la depresión, y comportamiento inapropiado durante la manía' En la manía, el comportamiento de la persona es a menudo descuidado y dañino para sí mismo. Es posible que Saste cantidades sea

27

4

TABLA

NUrRrcróN, DrAGNósTlco y

4-18

TRATAMIENTo

0tros patrones de alimentación anormales

Trastorno

Descripción

Anorexia atlética (ejercicio

putsivo)

com-

La persona se ejercita en forma repetida más attá de los requerimientos para mantener [a salud y es fanática del peso

y [a dieta.

No es un diagnóstico format; por [o generat, los comportamientos son parte de [a anorexia nerviosa, butimia o trastorno

obsesivo-compulsivo. Se enfoca en e[ desafio y no en disfrutar [a üctoria; está orgutloso de ser un "atleta de é[ite". Rara vez está satisfecho con los logros o desempeño attéücos. Necesita un enfoque de intervención terapéutica en equipo.

corporal

Trastorno dismórfico

(TDC)

Se cree que e[ TDC es un subtipo del trastorno obsesivo-computsivo. No es una variante de [a anorexia nerviosa o [a butimia nerviosa. La persona se siente "fea" y sufre timidez, actúa en forma retraída en situaciones nuevas o con personas desco-

nocidas. A menudo aparece antes de los 18 años de edad; afecta a[ 2 % de las personas en Estados Unidos. Los que [o padecen están demasiado preocupados por [a apariencia, sobre todo en los defectos percibidos en cara, peto y piet. Están convencidos de que estos defectos existen a pesar de los intentos de amigos y famitiares para tranquitizarlos aI respecto,

y que casi nunca adüerten nada quejustifique [a preocupación y ansiedad tan intensas. Atto riesgo de desesperación y suicidio; es probable que se sometan a operaciones de cirugía plástica innecesarias y costosas. Et TDC es tratable; se comienza con una evatuación de[ médico y e[ profesional en satud mentat. Los tratamientos incluyen fármacos que ajusten las concentraciones de serotonina en e[ cerebro y terapia cognitiva-conductual. Un médico establece e[ diagnóstico y recomienda tratamiento con base en las necesidades y circunstancias de cada persona. Síndrome de vómito cÍclico

Trastornos de [a atimentación más especificación

Síndrome del

Ciclos de vómito frecuente, las más de las veces (no siempre) en niños. a menudo en relación con migraña. Es necesaria vatoración médica cuidadosa. No es un trastorno de [a atimentación reat.

sin

La

Diagnóstico oficial que describe trastornos de [a atimentación atípicos en los que una persona cumpte atgunos pero no todos los criterios de un trastorno de [a alimentación específico. Los comportamientos alimentarios no son normales y saludables, por ejempto un comportamiento simitar a [a butimia nerviosa a causa de las purgas, pero sin episodios de consumo desmedido.

(ED-N05)

gourmet

La persona está preocupada por [a buena comida, inctuidos su compra, preparación, presentación y consumo. Extremadamente raro; se debe aI parecer a una lesión en eI tado derecho deI cerebro (como en caso de un tumor, concusión o AVC). Es posible que se relacione con adicciones o trastorno obsesivo-compulsivo. Antes de [a lesión había una retación normat

con [a comida. Iniciar con una evatuación del neurótogo. Trastorno dismórfico

(vigorexia)

muscutar

Atgunas veces [tamada vigorexia, [a dismorfia muscular es [o contrario de [a anorexia nerviosa. Los sujetos con este trastorno asumen de forma obsesiva que son pequeños y subdesarrotlados. Se preocupan por ser demasiado pequeños y frágites. Aun cuando tienen masa muscular adecuada, creen que sus músculos no son [o bastante grandes o que son inadecuados. La depresión es un problema subyacente. Pueden comprender e[ peligro de recurrir a los esteroides, pero aun así los continúan. Este trastorno produce alimentación anormat. con proporciones muy altas de proteínas y muy bajas de grasa, a menudo también de hidratos de carbonos, y muchas veces ingieren cantidades excesivas de complementos.

Síndrome de ingestión

nocturna Afecta deI

Tolo al2 % de [a pobtación mundia[. Es probabte que más de [a cuarta parte de [as personas con obesidad mórbida tenga este trastorno, que se inctuirá en e[ siguiente manual de clasificación diagnóstica psiquiátrica. La persona tiene poco o ningún apetito para e[ desayuno, retrasa [a primera comida varias horas después de despertar y con frecuencia se siente motesto por [a desmedida cena previa. La mayor parte de [as ca[orías se ingiere tarde en e[ día o por [a noche. La

sertratina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, puede ser benéfica para e[ tratamiento del síndrome por ingestión nocturna (O'Reardon et at., 2004). Se recomienda [a psicoterapia. Los grupos de autoayuda, como Comedores Compulsivos Anónimos, o ta terapia de grupo pueden ser de utilidad. Trastorno nocturno de alimenta- Es más un trastorno del sueño que un tnstorno de [a alimentación rea[. La persona come mientras está dormida y también puede ción relacionado con e[ sueño caminar dormida. Cuando despierta, no tiene recuerdo consciente de haber comido. Esto causa mucha cutpa y confusión.

0rtorexia

nerviosa

La ingestión del alimento "correcto" se convierte en un aspecto importante, incluso un centro primario de La vida. La valía o bondad de [a persona se consideran en términos de [o que come o no. Los vatores personates. retaciones, objetivos profesionales y amistades se vuetven menos importantes que [a calidad y horario de los atimentos. Puede ser un tipo de trastorno obsesivo-compulsivo.

Pica

Deseo intenso por artícutos no comesüb[es, como tierra, arci[[a, yeso.

Síndrome de rumiación

La persona come, deglute y [uego regurgita e[ atimento de nueva cuenta a [a boca, donde [o mastica y degtute otra vez. proceso puede repetirse varias veces durante varias horas en cada episodio. Puede ser voluntario o invotuntario. Los

tiza u hojuetas de pintura. La pica puede ocurrir en el embarazo, en personas cuya dieta es deficiente en los minerates que se encuentran en las sustancias, en personas con trastornos psiquiátricos o discapacidad del desanotto, o en aquéllos con antecedente familiar de costumbres similares. Atgunas veces, los indiüduos que ltevan una dieta para perder peso tienen hambre y [a aliüan con sustancias no atimentarias. Puede causar una urgencia médica si produce obstrucción o estreñimiento grave, o en caso de desequilibrios electrolíticos. EI

rumiantes refieren que e[ materiaI regurgitado no tiene sabor amargo y que regresa a [a boca con un eructo suave, no con náusea ni arqueo viotento. Las consecuencias varían desde inconveniencias ligeras hasta crisis que ponen en riesgo [a vida; incluyen hatitosis, indigestión, labios y mentón cuarteados, daño a[ esmatte dentat y tejidos de [a boca, neumonÍa por broncoaspiración, fatta de crecimiento (niños), pérdida de peso, desequilibrio electrolítico y deshidratación. Tomado de: 0'Reardon RB Stunkard

N,2004.

Anorexía Neruosa and Retated Eating Disorders, Inc., http://www.anred.com/defstesser.html, con acceso e[ 18 de enero de 2005.

dinero o que tenga apremio desmedido por conducir con rapidez. Durante la fase depresiva de la enfermedad es probable que los individuos intenten medicarse por sí mismos con alcohol u otras sustancias, lo que propicia problemas de abuso o dependencia. Una serie de cuatro o más episodios maniacos o depresivos en 12 meses se conoce como "ciclos rápidos", un trastorno que puede ser más difícil de tratar. Los pacientes con trastorno bipolar I esrán excesivas de

enfermos casi la mitad del tiempo y tienen alta probabilidad de recaída; el trastorno bipolar II es más crónico, más depresivo y se acompaña de mayor neurosis e inestabilidad emocional entre los episodios que el rrasrorno bipolar I (Keller, 2004).

La imagen espectroscópica por resonancia magnética (magnetie imagtng MRSI) del cerebro de los pacientes (antes de iniciar la farmacoterapia) muestra patrones diferentes en

resonance spectroscolr)

sECCróN

las huellas químicas en los casos más graves y en los sujetos con enfer-

medad leve a moderada. El trastorno bipolar grave requiere tratamiento más radical. Las concentraciones de colesterol son más bajas durante las fases maniacas y depresivas. Las personas tratadas con ácidos grasos omega-3 (combinados con sus fármacos habituales para estabilizar el estado de ánimo) durante cuatro meses experimentan menos cambios en el estado de ánimo (Keck et al.' 2006). Para el tratamiento del trastorno bipolar resistente se ha realizado una investigación activa con dosis altas de hormona tiroidea, antagc' nistas de los canales del calcio, terapia electroconrulsiva, ácidos grasos omega-3, ütamina D3 y medidas Psicosociales. Casi siempre hay trastornos concomitantes. Los trastornos más frecuentes son ansiedad, consumo de sustancias y trastornos de la conducta; son menos frecuentes ingestión excesiva, hipersexualidad, deficiencia de atención con hiperactiüdad, control de impulsos, trastornos del espectro autista y síndrome de la Tourette (McElroy, 2004). Para estos "diagnósticos dobles", son cruciales tanto la psicoterapia como los fármacos apropiados (Levin y Hennesse¡ 2004). Los trastornos médicos concomitantes más frecuentes incluyen migraña, enfermedad tiroidea, obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular, síndrome de fatiga crónica, asma, bronquitis cró nica, sensibilidad a múltiples sustancias, hipertensión y úlcera gástrica y tienden a ser mucho más notorios en la población de pacientes bipolares (McElroy, 2004; Mclntyre et al., 2006). Con frecuencia hay síntomas físicos dolorosos. El tratamiento de los síntomas físicos y emocionales relacionados con los trastornos del estado

de ánimo puede elevar Ia probabilidad del paciente de alcanzar la remisión; existe una relación notable con las anormalidades de la serotonina y Ia noradrenalina (Wise et al., 2005).

VAL0RACIÓ{, VIGILANCIA Y EVALUACION

rFt

Marcadores genéticos: el trastorno bipolar y la depresión mayor grave son trastornos heredables, pero difieren de las enfermeda-

des transmitidas por un solo gen (mendelianas) en que son la consecuencia final de muchas causas (Cannon v Keller, 2006)' C[ínica/antecedentes Sheehan Disability Seal¿

Talla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dieté-

ticos/ingestión Presión arterial Ingresos y egresos

Estreñimiento ¿Pica?

¿Alimentación alterada? Síntomas bipolares Mood Disorder Questionnaire

Fe sérico

Albúmina Colesterol con per-

Calificaciones de fil completo gravedad y mejoTiiglicéridos ría en la impreHomocisteína sérica sión global Proteína C reactiva clínica para el trastorno bipolar ca2*, Mg2* séricos (CGI-BP) Glucosa

Absorciometría radiográfica con energía dual

Serotonina Pruebas tiroideas

(T3, T4, TSH)

Na*, K* Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito

4.

¡lÚrsrm DEr lRociso

TRAST0RN0s

ir

nrtniiór'l'r

NEURoPsIQUIÁrntcos

275

tuinlcÍÚru

Ingestión inadecuada de ciertos tipos de grasa Dqtos de vslordción: colestero[ sérico bajo (LDL y HDL); cjctos de trastorno bipotar con poca o ninguna ingestión durante las fases maniacas y depresivas; peso bajo para [a ta[[a. Diagnósticos nutricionales (PES).' ingesiión inadecuada de ácjdos grasos omega-3 por cjctos de trastorno bipolar, con poco apetito y baja ingestión de grasa, como [o muestra e[ cotesterol total < 140 mgl100 mt (LDL y HDL bajos) e IMC de 17.5. Intervenciones.'suministro de alimentos y nutrición con cambio en [a dieta para inctuir más ácidos grasos omega-3 y kitocatorías totates. Educacjón sobre e[ papet de tos Lípidos en e[ funcjonamiento cerebral adecuado. Asesoría sobre "atimentos cerebrates" satudabtes, como sa[món, atún y a[imentos antioxidantes. Vigitancia y evaluoción: registros de consumo dietético que muestran ingestión de ácidos grasos omega-3, catorías y comidas regutares; mejoría del IMC, más próximo at normal (18.5).

INTERVENCION

.t-

I

oBJETIvos Apoyar los esfuerzos por mantener un equilibrio entre ingestión nutricional, actividad física, fármacos y bienestar. Vigilar el consumo de energía; ofrecer la asesoría adecuada y consejos para disminuir las kilocalorÍas de las comidas, bocadillos y bebidas. Es posible el desarrollo de síndrome metabólico. Vigilar en busca de problemas médicos relacionados con el

aumento de peso, como nivel bajo de colesterol HDL y alto de colesterol LDL, incremento de la concentración de triglicéridos, hiperglucemia o diabetes y problemas cardiovasculares. Buscar periodos estables que sean relativamente normales ("eutimia"). Reducir el estrés, el cual eleva la concentración de cinasa de proteína C en el cerebro. Tratar los trastornos concomitantes, como diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular y trastornos tiroideos. Mantener la densidad ósea, ya que las pérdidas son frecuentes con el uso de varios fármacos'

n

ALIMENTos Y NUTRIc.óN Las personas con trastorno bipolar requieren algunas veces una dieta controlada en energía si el fármaco causa aumento de peso u obesidad. Los sujetos que comen poco necesitan un cambio en los hábitos para ganar Peso. Los bocadillos bajos en energía o grasa pueden ser útiles entre las comidas. Ofrecer sugerencias de lo que puede tenerse a la mano' Durante los episodios de depresión, mantener las comidas preparadas a mano, como comidas congeladas o comidas empacadas' Explicar el consumo de líquido y fibra si existe estreñimiento' Incluir cantidades suficientes de calcio y vitamina D en la dieta; un

complemento multiütamínico y mineral puede ser provechoso'

Incluir ácidos grasos omega-3. Las dietas enriquecidas con aceite de pescado aumentan los ácidos grasos omega-3 en los fosfolípidos tisuiares; el aceite de linaza elela la concentración circulante de l8:3 -3,

lo que suministra una mayor cantidad de este AGE a los tejidos para su elongación y desaturación (BarceloCoblijn et aJ., 2005) '

27

NUTRrcróN, DrAGNósrlco

y

TRATAMTENTo

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

interferón, isotretinoína, mefloquina, metildopa, metoclopramida,

.

narcóticos, progesünas, estatinas, sulfonamidas.

r

¡

r

.

.

6

Debido a los riesgos al tratar el trastorno bipolar sólo con antidepresivos, los médicos deben valorar a los pacientes deprimidos en busca de manía antes de prescribir estos fármacos (Olfson et al.,

.

.

(Bowden, 2004). Los síntomas depresivos del trastorno bipolar tienen un efecto más negativo en la vida de un paciente que los

r

síntomas maniacos (Gao y Calabrese, 2005).

¡

Los nuevos antipsicóticos son efectivos para la manía aguda y al final algunos pueden ser efectivos en la depresión aguda (p. ej., olanzapina combinada con fluoxetina, quetiapina) y el mantenimiento (Gao y Calabrese, 2005). A.lgunos antipsicóticos, en especial olanzapina, clozapina, clorpromazina y tioridazina, producen aumento notorio de peso. El gasto energético es menor en las personas que toman antipsicóticos atípicos; es posible que los programas para control de peso deban ofrecer 280 kcal menos al día (Sha¡pe et al., 2005). El aripiprazol es efectivo y riene menos efectos colaterales que algunos de los otros antipsicóticos atípicos (Perlis et al., 2006). Los estabiüzadores del estado de furimo, como el carbonato de litio y el valproato, estabilizan el estado de ánimo porque reducen en forma significativa los síntomas maniacos, hipomaniacos y depresivos. El litio produce aumenro de peso; hasta el 25 Vo llega a la obesidad clínica. El litio requiere constancia en el consumo de sodio y límites en la cafeína. También puede haber gusto metálico, náusea, vómito y diarrea. El valproato incrementa las concentraciones de testosterona en niñas adolescentes y puede ocasionar sÍndrome de ovarios poliquísticos; es necesaria la ügilancia cuidadosa. Estos fármacos est.án contraindicados en el embarazo y la lactancia; el litio se relaciona con malformaciones cardiacas y el lalproato con defectos del tubo neural. Los nuevos anticonvulsivos pueden ser útiles para algunos aspectos del trastorno bipolar. La lamotrigina se usa para el mantenimiento o en la depresión bipolar aguda. En comparación con el litio y el divalproex, la lamotrigina es más efectiva para evitar la depresión bipolar (Gao y Calabrese, 2005). Puede suminisrrarse topiramato para problemas relacionados con obesidad, bulimia, dependencia de alcohol o migraña. Las combinaciones multinutrimentales de ütaminas, minerales, (EPA) y dehidroacético (DFIA) tienen cierta efectividad (Kidd, 2004). El pramipexol, un agonista del receptor para dopamina D2/D3,ylos ácidos grasos omega-3, se usan para acentuar el efecto de los estabilizadores del estado de ánimo y son excelentes para

r

c

2005). Los lineamientos de la Amnican Psychiatric Associationpzra el trafamiento del trastorno bipolar recomiendan optimizar los fármacos indiüduales antes de cambiar a un trat¿miento combinado, sobre todo para evitar la suspensión de la terapia por efectos colaterales

plantas medicinales y los ácidos grasos omega-3 eicosapentaenoico

r

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

disminuir los síntomas depresivos (Gao y Calabrese, 2005). El tratamiento de los trastornos concomitantes puede incluir el uso de gabapentina para la ansiedad o dolor y zonisamida para la

. r

. o

Se han sugeridojengibre, regaliz, verdolaga, romero y ginseng, pero no hay estudios clínicos que demuestren la eficacia en tras-

tornos bipolares. Ginseng y yohimbe no deben usarse con inhibidores de la mono-

aminooxidasa.

El gingko biloba interactúa con anticoagulantes y antiplaquetarios como ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol. Puede intentarse Ltriptófano para el insomnio o la depresión. No usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS o ant¿gonistas del receptor para serotonina. Los pacientes con depresión no deben usar ma huang (belcho) ni kala. Los ácidos grasos omega-3 son benéficos en el tratamiento de la depresión. Los suplementos pueden mejorar los síntomas depresivos en niños y el trastorno bipolar en adultos; se obtienen buenos resultados con 360 mg al día de EPA y 1560 mg diarios de DHA durante seis semanas (Clayton et al., 2009). Psilio y ginseng no deben administrarse con divalproex o litio. La hierba de San Juan se usa como antidepresivo natural. No suministrar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS, ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HM teofilina, warfarina o con antagonistas del canal del calcio como amlodipina, diltiazem o verapamilo.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r . o o ¡

Enseñar la planeación creativa de menús y métodos de preparación alimentaria que consideren los efectos colaterales y síntomas del paciente. Enseñar al paciente cómo humedecer los alimentos en caso de la xerostomía que causan ciertos fármacos. Los dulces sin azúcar pueden ser de utilidad. Limitar los alimentos y las bebidas que contengan cafeína al final de la tarde para mejorar el sueño. Las personas con tendencia a los episodios depresivos o maniacos tienen algunas veces dificultad para comer en forma adecuada. Deben tenerse disponibles comidas sencillas y bocadillos. Como existe un mayor riesgo de suicidio, los sujetos con trastorno

bipolar deben ügilarse con cuidado para detectar signos de

o

obesidad.

depresión grave; se debe buscar ayuda de un profesional en salud mental de inmediato. Los resultados funcionales son medidas confiables de la respuesta terapéutica. Los cambios en el ritmo circadiano y los patrones de sueño predicen el inicio de la recaída. Los pacientes y sus familias pueden beneficiarse con educación y terapia.

Los fármacos que pueden caus¡¡r manía incluyen: anfetaminas, disulfiram, anticolinérgicos, baclofeno, benztropina, bromocrip tina, bupropión, captoprilo, cimetidina, corticoesreroides, ciclosporina, hidralazina, isoniazida, levodopa, inhibidores de la MAO,

Educoción del pociente: enfermed odes transmitidos po r olí m entos co nto mi n o d os

opioides, procarbazina o yohimbe.

r

Los fármacos que pueden can¡sar depresión incluyen: aciclovir, alcohol, anticonlulsivos, asparaginasa, baclofeno, barbitúricos, benzodiazepinas, bloqueadores p, bromocriptina, antagonistas del canal del calcio, corticoesteroides, cicloserina, dapsona, estrógenos, fluoroquinolona, antagonistas del receptor H2 para histamina,

Es importante

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

como el lavado de manos.

Parq más itfornmciút

¡

Bipolar Disorder http:,2/www. cmellc. com/ topics/bdfaq.html

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SECCIÓN

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SharpeJ& et al. Resting energy expenditure

EPRESION

ESTALA DE

Dt

LA

NUTBICI0NAL: NIVEL 1 (LEVE),

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La depresión implica cambios en la química corporal (neurotransmisores) debido a factores genéticos o después de un episodio traumático, cambios hormonales, hábitos de salud alterados, Ia presencia de otra enfermedad o abuso de sustancias. Las personas con trastorno

depresivo mayor (TDM) han tenido al menos un episodio depresivo mayor de 14 días o más de duración. Puede ser recurrente a lo largo de su üda. El TDM es debilitante y conlleva una elevada tasa de morbilidad (Farah,2009). El riesgo total de depresión es del l0 % al 25 % en mujeres y del b Vo al 12 % en varones (Fava, 2007). La depresión se desarrolla a menudo entre los 25 y 44 años de edad. Cerca de 20 millones de estadounidenses adultos experimentan depresión todos los días. El diagnóstico se establece por la presencia de cuatro de los siguientes ocho síntomas: cambios en el sueño, pérdida de interés, culpa inadecuada (desesperanza), disminución de energía, cambios en la concentración, cambios en el apetito, cambios psicomotores y tendencias suicidas. Además, también puede haber tristeza Prolongada y ataques de llanto inexplicable; irritabilidad y agitación o ansiedad crónicas; pesimismo o indiferencia crónicos; falta de decisión; aislamiento social, y dolores inexplicables. Al parece¡ el folato tiene una relación causal en la depresión (Lewis et al., 2006). Cuando la concentración eritrocítica de folato es menor, los episodios de depresión son más prolongados y graves (Fava, 2007). Una formulación con 7.5 mg de L-metilfolato aluda en el tratamiento de los episodios depresivos. Descubre la anemia por deficiencia de ütamina B¡2, mientras que el ácido fólico oculta dicha

NML

2

anemia. Si después de una pn¡eba terapéutica de cuatro semanas con 7.5 mg de L-metilfolato los pacientes no mejoran, los psiquiatras recomiendan a menudo duplicar la dosis a 15 mg diarios (Zajecka, 2007).

La depresión es una causa sustancial de discapacidad en Estados Unidos. Es necesaria la valoración cuidadosa Para determinar el tiPo específico de depresión y sus tratamientos más efectivos. La distimia es un tipo moderado crónico de depresión que se manifiesta con

falta de apetito o ingestión excesiva, insomnio o exceso de sueño, baja energía, irritabilidad y estrés intenso. Los niños y adolescentes con depresión experimentan algunas veces cefaleas frecuentes y ausencia escolar. Los varones ocultan a menudo los signos de depresión mediante largas horas de trabajo o el consumo excesivo de alcohol. Es posible que las mujeres se depriman durante los periodos de cambio hormonal (menstruación, embarazo, aborto, puerPerio y menopausia). La depresión puerperal aÍecfa a la madre y al hijo; necesita detección y tratamiento tempranos. Es posible que los ancianos desarrollen depresiónjunto con una enfermedad crónica como cardiopatía, diabetes o hipertensión. La proteína C reactiva tiende a elevarse en la depresión y contribuye a la enfermedad cardiaca (Ford y Erlinger, 2004). Las concentraciones elevadas de homocisteína deben corregirse. Se anticipa que cerca del 50 Vo de los residentes de asilos tenga alguna forma de depresión, para la cual debe prescribirse tratamiento farmacológico. Muchas personas deprimidas tienen deficiencia de serotonina cerebral. Una dieta mixta con proteína e hidratos de carbono debe aportar triptófano, precursor de la serotonina. La ingestión de proteína dietética alta en triptófano aumenta la proporción entre este

278

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y

TRATAMIENT0

aminoácido v los grandes aminoácidos neutros. Los antidepresivos que son moduladores de la recaptación de serotonina favorecen en realidad el desarrollo de la inen'ación serotoninérgica en el prosencéfalo (Zhou et al., 2006). A menudo existen síntomas físicos dolorosos en los trastornos depresivos; las alteraciones de la

serotoninayla

noradrenalina tienen una marcada relación con ellos y participan en la percepción dolorosa (Wise et al., 2005).

La psicoterapia puede modificar la química cerebral después de

la reestructuración cognitiva. Para algunas personas en las que los fármacos y la terapia no son efectivos, la terapia electroconlulsiva

MUTSTNA OTL PROCTSO DE ATTNCION NUTRICIONAL

Utitización atterada de nutrimentos Dotos de valoración: aleto anorma[ C > T de [a reductasa de metiltetrahidrofolato (MTHFR); signos de depresión grave con insomnio e ingestión dietétjca deficiente; concentracjón atta de homocisteína. Diagnósticos nutricíonales (PfS).' utitización atterada del fotato a causa det ate[o MTHFR, como [o muestran las pruebas de laboratorio, diagnóstico de trastorno depresivo mayor e ingestión dietética deficiente.

(TEC) puede ser de utilidad. Un dispositivo parecido a un marcapasos que emite estímulos eléctricos al nervio vago en el cuello aluda a aliüar los síntomas depresivos. Estudios recientes muestran que la ütamina D es un componente importante en el aliüo de la depresión. El trastorno afectivo estacional aumenta con la latitud, por lo que la ütamina D y la luz solar o la fototerapia pueden ser benefi-

Intervenciones.'educación sobre e[ papel del folato en [a depresión; explicación sobre ta genética y cómo e[ ateto C > T puede agravar [a depresión. Asesoría sobre e[ uso de L-metitfotato y fuentes dietéticas de fotato, vitaminas Bo y Br¿. Vigiloncio y evaluación: mejores resultados de [aboratorio para homocisteína; menos episodios de depresión prolongada; mejor calidad de

ciosas.

vida.

La ügilancia de la salud física, incluida la nutrición, es un aspecto adjunto sustancial de los fármacos y la psicoterapia. La ingestión adecuada de ácidos grasos omega-3 puede disminuir la depresión (Caspe¡ 2004). Estos nutrimentos son componentes importantes de las

y participan en la comunicación intercelular. En los pacientes que usan fármacos, la adición de ácidos grasos omega-3, en especial EPA, aminora los síntomas del TDM (Casper, 2004). Por último, debe considerarse el uso de alimentos frescos en lugar de los muy procesados. Un patrón dietético con alimentos muy procesados es un factor de riesgo para la depresión años más tarde, mientras que un patrón alimentario completo tiene efecto protector (Akbaraly et al., 2009). membranas celulares nerviosas

INTERVENCIóN

.

A

Ctínica/antecedentes Tálla Peso

Índice de masa corporal

Absorciometría radiográfica de energía dual

Na*, Kn Pruebas de

[aboratorio

Cambios en el peso Antecedentes dieté- Hemoglobina y

ticos/ingestión hematócrito Fe sérico Presión arterial Albúmina Pica Ingresos y

egresos

Estreñimiento

Serotonina Pruebas tiroideas (T3, T4, TSH)

Ca2*, Mg2* Glucosa

Equilibrio de nitrG geno

MTHFR Homocisteína sérica Folato y vitamina B12 €n suerO Proteína C reactiva

oBJETrvos

Aportar una ingestión nutricional adecuada (p. ej., pérdida del peso excesivo o tratamiento de choque que requiere aumento en el consumo energético). Vigilar el peso al menos dos veces al mes

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: cerca del 40 Vo del riesgo de depresión mayor es hereditario; 60 Vo se explica por factores ambientales, como abuso de sustancias. Múltiples genes participan en la depresión (Psychiatric G\4AS Consortium, 2009). Las personas con el tipo C > T del alelo MTHFR tienen un riesgo elevado de depresión (Almeida et al., 2008). Se sugieren pruebas para medir la concentración de MTHFR v el tratamiento de aumento con metilfolato y ácidos grasos omega-3 (Fava, 2007; Shelton ,2007). La investigación ha identificado algunas mutaciones genéticas que sólo se encuentran en mujeres, en relación con la regulación hormonal; estas diferencias biológicas se hallan bajo estudio.

t_.

o

para evaluar el estado y los cambios. Valorar los hábitos alimentarios habituales y los problemas relacionados, los cuales pueden incluir soledad, dificultad para realizar las actividades de la vida diaria, aburrimiento, falta de pasatiempos e intereses y hábitos de sueño deficientes. Por lo general, el tratamiento médico adecuado aluda a mejorar el apetito. Vigilar la aparición de consecuencias de ciertos antidepresivos, como aumento de peso. Asegurar la ingestión adecuada de aminoácidos, ácidos grasos omega-3, ácido fólico, vitaminas Ds I Brz. Reducir el estrés, el cual eleva las concentraciones de cinasa de proteína C en el cerebro.

Ó

ALTMENToSY NuTRrcIóN

Adoptar una dieta que incluya proteÍnas de alta calidad. El consumo insuficiente de proteínas se refleja en la disminución de la ingestión de hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ütaminas 86 y Brz también.

Incrementar Ia ingestión de ácidos grasos omega-3 y uridina de alimentos como pescado, nueces de Castilla, melazas y remolacha azrtcarera (Carlezon et al., 2005). Támbién pueden administrarse complementos, pero los cambios dietéticos son más provechosos. Es frecuente que la concentración sérica de folato sea b{a en adultos deprimidos, sobre todo en mujeres (Ramos et al.,2004; Tolmunen et al., 2004). Se requieren 400 pg al día. Usar L-metilfolato cuando se identifiquen alelos MTHFR anormales. Debe complementarse con vitamina D3 y calcio (Mussolino et al., 2004; Payne et al., 2008). Si las concentraciones séricas de homocisteína son elevadas, incluir más ütaminas Bo y Brz, además del folato. Emplear una dieta con restricción de tiramina en pacientes que toman inhibidores de la MAO. Este tipo de dieta excluye quesos

SECCIÓN

maduros, ceveza, vino tinto, hígado de pollo, habas, salchicha, salami, peperoni, salsas comerciales, aguacate maduro, salsa de

¡ . . I o

soya fermentada y arenque en salmuera o ahumado.

Si el paciente come demasiado, limitar el acceso al alimento y suministrar información sobre una dieta baja en calorías. Alentar el aumento de la actiüdad física, la cual alT.rda muchas veces a mejorar el estado de ánimo depresivo. Algunas veces hay deseo intenso de hidratos de carbonos; vigilar si el aumento de peso es un problema o si la densidad nutrimental total disminuye. Los suplementos líquidos pueden ser útiles cuando la preparación de comidas parece abrumadora. No se recomienda la nutrición parenteral total en pacientes suicidas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTNICOS

279

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

No deben usarse ginseng ni yohimbe con los inhibidores de la

¡

monoaminooxidasa. Se ha sugerido el uso de regaliz,jengibre, verdolaga, romero y ginseng para la depresión, pero no hay estudios clínicos que

r ¡ . ¡

Los ISRS y los antidepresivos tricíclicos no siempre aliüan los síntomas, pero los ISRS aumentan la densidad de axones cerebrales transmisores de impulsos, lo que reconecta la neocorteza y el sis-

demuestren su eficacia. Puede intentarse L-triptófano para el insomnio y depresión. No usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS ni antagonistas del receptor para serotonina. No deben consumirse ma huang (belcho) ni kava con los antidepresivos. Los ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) pueden tomarse en sulas; casi siempre se necesitan 1000 mg varias veces al día.

cáp

La hierba de SanJuan se indica como antidepresivo natural. No usar con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS, ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HIV, teofilina, warfarina ni antagonistas de los canales del calcio como amlodipina, diltiazem o verapamilo.

tema límbico (Zhou et at., 2006)' Su empleo puede ser más provechoso de lo previsto.

Algunos antidepresivos serotoninérgicos (p. ej., fluoxetina, Pro zac) pueden reducir la hiperglucemia, normalizar la homeostasis de la glucosa y aumentar la sensibilidad a la insulina, mientras que algunos antidepresivos noradrenérgicos (p. ej', desipramina) tienen los efectos contrarios (Mclntyre et al., 2006). Algunas veces se necesita L-metilfolato para aliviar la depresión (Mischoulon y Raab, 2007; Stahl, 2007). Véase la Tabla 419 para más detalles.

TABLA

4-19

E[

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASES0RiA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Fomentar la participación completa en psicoterapia, terapia cognitiva-conductual o terapia interpersonal. Son adjuntos útiles del medicamento. También son importantes el optimismo y la resistencia a las situaciones.

espectro bipotar y sus síntomas

com-

Bipo[ar tipo

I

Depresión y grados variabtes de signos y síntomas de excitación, hasta [a manía

Bipotar tipo

II

Episodios hipomaniacos discretos; puede parecer que tiene sóto depresión, pero estabilizadores del estado de ánimo parecen ayudar más que los antidepresivos

pteta

Comienza durante ta adotescencia y üda adulta temprana; et 60 o/o tiene probtemas por abuso de sustancias

III Bipol.ar tipo IV Bipotar tipo V Bipotar tipo

Bipotar tipo Síntomas

vI

maniacos

[os

E[ 50

o/o

tiene probtemas por abuso de sustancias

Hipomanía retacionada con antidepresivos o psicoestimulantes Temperamento

hipertímico

Inicio durante et 40 o 5o decenios de [a vida

Depresiones recurrentes sin irritabilidad clara, hipomanía, pero con episodios hipomaniacos mixtos con agitación y pensamientos rápidos durante [a depresión

Tipo

ALzheimer

Inicio en e[ 60 o 70 decenios de [a üda

Cambios intensos en e[ estado de ánimo, ya sea irritabte en extremo o demasiado simpte y exattado Autoestima excesiva, grandiosidad

Aumento de energía Menor necesidad de sueño, capacidad para funcionar con muy pocas horas de sueño o sin dormir durante días sin cansarse Aumento det habta, habta excesiva y rápida; cambio de temas con rapidez; incapacidad de intenumpirse Tendencia a distraerse, [a atención cambia todo e[ tiempo de un asunto a otro Hipersexuatidad, aumento de pensamientos, sentimientos o comportamientos sexuales; uso de lenguaje sexual exptícito Aumento de [a actividad dirigida a un objetivo o agitación fisica Fatta de consideración de riesgos, participación excesiva en comportamientos o actiüdades peligrosos Síntomas depresivos Estado de ánimo triste o initabte persistente Pérdida de interés en actividades que alguna vez disfrutó Cambio significativo en e[ apetito o e[ peso corporal

Dificultad para dormir o sueño excesivo

Agitación o lentitud fisica Pérdida de energía

Sentimientos de minusvatía o culpa inapropiada Difi cuttad para concentrarse Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

280

NUTRrcróN. DrAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Enseñar la planeación de menús creativos y métodos de preparación de alimentos que contrarresten los efectos colaterales y los síntomas del paciente. Favorecer el uso de alimentos completos (frutas, verduras, pescado) y desalentar los procesados (alimentos fritos, postres azucarados, carnes procesadas) (Akbarahly et al., 2009). Enseñar al paciente la forma de humedecer los alimentos en caso de la xerostomía que causan ciertos fármacos. Los dulces sin azúcar pueden ser de utilidad. Promover el ejercicio, que al parecer atenúa los síntomas depresivos. Los adolescentes tienen en apariencia una lulnerabilidad particular a la depresión, y el ejercicio ayuda a mejorar otros comportamientos relacionados con la salud, incluida la alimentación (Fulkerson et al., 2004). Limitar alimentos y bebidas que contengan cafeína al final de la tarde para mejorar el sueño. La dependencia de la nicotina y la depresión mayor a menudo se relacionan; tratar al mismo tiempo (Manley et al., 2009). Después de un parto es posible que haya "tristeza" posparto, depresión posparto o psicosis posparto. La depresión materna en el periodo perinatal puede derivar en crecimiento deficiente del lactante (Rahman et al., 2004). Es necesaria la educación para las nuevas madres.

En los ancianos, la "falta de progreso" usualmente incluye alteración del funcionamiento físico, desnutrición, depresión y daño cognitivo (Robertson y Montagnini, 2004). El tratamiento de la depresión ayuda a mejorar el apetito. La adición del desaJuno a las comidas que se llevan a la casa puede ser un buen inicio (Gollub y Weddle, 2004).

Educación del pocíente: enfermedades tronsmiü das

por alimentos contamínddos

o

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para mtis inJi»nmción

r

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SECCIÓN

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

287

ESQUIZOFRENIA Genes compartidos Población general 17.5

0/"

Primos hermanos

(familiares en tercer grado)

I

rios

25%

|

.oor,no.

(familiares en segundo grado)

50

o/"

(familiares en primer grado)

I

*,",o,

Ir"o,o.

hermanos

[

,":::::

I

[o"r",o. 100 "k

",,o, fraternos

Gemelos idénticos 0

10

40 30 20 Riesgo de desarrollar esquizofrenia (%)

Adaptado a partir de Gottesman, 1991, p. 96.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La esquizofrenia es un grupo de trastornos manifestados Por pensamiento alterado, alucinaciones, ideas delirantes, apatía, aislamiento social y trastornos del estado de ánimo y el comportamiento (delirante, catatónico o paranoide). En la psicosis consecuente, el indiü-

duo pierde contacto con la realidad. La esquizofrenia tiene un hereditario calculado en 73 Vo a 90 % (lnternational Schizophrenia Consortium, 2008). La esquizofrenia puede ser episódica o crónica' Cuando los pacientes iienen riesgo de dañarse a sí mismos o a otros, es adecuado el tratamiento intrahospitalario. Los delirios pueden ser de control, persecución, grandiosidad o temores anormales' Las alucinaciones io., pe.cepciones de un estímulo externo sin que exista una fuente carác7er

real en el mundo exterior'

de la población desarrolla esquizofrenia, con inicio habitual entre los 15 y 25 años de edad (inicio más temprano en Casi

el 1

Vo

varones). Se cree que la esquizofrenia tiene un componente genético y se relacionan con señalización dopaminérgica reducida y alteración de la función ejecutiva (Roffman et al', 2007) ' Sin embargo, en el cerebro de personas con esquizofrenia puede haber muchas variantes en el número de copias en el DNA estructural; estas raras variantes nocivas pueden ser más importantes en la predisposición a la esquizofrenia que los polimorfismos frecuentes (Need et al', 2009) ' Los mecanismos moleculares cúticos para el desarrollo cerebral del adolescente se alteran en los pacientes con esquizofrenia; el origen se halla en los genes relacionados con el metabolismo energético (Harris et al., 2009) ' El estrés oxidaI h síntesis de proteÍnas y lípidos iivo, la lesión áxidativa y el metabolismo anormal de los fosfolípidos de membrana sugieren deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados (duBois et al., 2005). Como ocurre en 1a diabetes, en la esquizofrenia

AI-A en EPA o DHA es ineficiente' Se recomienda la complementación con antioxidantes y ácidos grasos omega-3. De lo contrario, es difícil obtener el control efectivo de los esrá alterada la conversión de

lípidos séricos (Weiss et al', 2006). La baja disponibilidad de vitamina D durante el desarrollo cerebral interactúa con los genes de susceptibilidad y altera el desarrollo cerebral. Es importante un suplemento de ütamina D durante el primer año de edaá, sobre todo en familias con antecedente de esquizofrenia' En esta enfermedad también se idenúfican polimorfismos en los genes del folato, cobalamina (B12), homocisteína y MTHFR' En la ásquizofrenia, el genotipo MTHFRA > C tiene una relación ligera con .ínto*as positivos como alucinaciones (auditilas), mientras que el alelo C > T favorece los síntomas negativos (depresión, distimia)' pero en realidad protege contra los síntomas positivos (Roffman etal,2007; zinaaras, zóoo). rs preciso identificar deficiencias de folato y cobala-

mina(Miller,2008).Lacomplementacióncon$adenosilmetionina puede ser de uúlidad (Frankenburg, 2007; Gilbody et al', 2007)

b.

'

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

indiüdual' La neurola migración en reelina (proteasa secretora que participa metimuy está y sinaptogénesis) la dopamina nal, seña^lización de lada en la esquizofrenia (Guidotti et al., 2009; Roffman et al', 2007; Suzuku et a1., 2008). Las infecciones virales reducen las Marcadores genéticos: no se ha identificado un gen

282

NUTRrcróN, DrAGNósTrc0

y

TRATAMIENT0

concentraciones de reelina y pueden desencadenar la esquizofrenia. Si la vía de señalización reelina-\¡LDLR/ApoER2 es significativa, las concentraciones periféricas de RNAm de VLDLR pueden ser marcadores biológicos de esquizofrenia (Suzuki et al., 2008). Otros genes que explican la susceptibilidad son la neurregulina 1 (NRGI ) ; genes DISG1 ( Lipska et al., 2006) ; catecol-O-metiltransferasa (COMT) para transmisión de la dopamina (Roffman et al., 2008; \4bodward et al., 2007), v el gen del conducto de potasio KCNH2, que participa en la activación neuronal y las funciones de membrana (Huffaker et al., 2009). Los alelos MTHFR favorecen algunos síntomas de la esquizofrenia (Roffman et al., 2007) y la vía del triptófanoseroronina se ha referido por las variantes polimórficas del gen 5-HTT. Es posible que los pacientes esquizofrénicos tengan grandes deleciones en el cromosoma l5ql3.3 y lq21.l (International Squizophrenia Consortium, 2008). Sin embargo, muy pocos pacientes comparten las mismas alteraciones genéticas; esto complica los esfuerzos para personalizar los regímenes terapéuticos (International Squizophrenia Consortium, 2008; Need et al., 2009).

MUT§TRA DEL PROCESO DT ATÉNC'ÓN N.UTRICIONAL Etecciones alimentarias defi cientes

Dotos de voloroción: Registros de atimentos que indican ingestión deficiente; aumento de peso; concentración sérica atta de LDL y trigticéridos; hipertensión; perÍmetro abdominal aumentado.

ü o gnósti

cos

n

utri ci on oles (PES).' etecciones

a

[i menta

rias defi cientes

por [a ingestión regular de grasa, comidas rápidas y pocas frutas y verduras, como se demuestra con e[ aumento de peso mientras se toman antipsicóticos; presión arteriat, 770/95 nnHg; LDL, 190; trigticéridos,300; perímetro abdominat, 107 cm; IMC, 32.

I nte¡ye ncio n ui

ed ucació n sobre mejores eteccio nes ati menta rias pa ra reducir los lípidos séricos y [a presión arteria[; importancia del manejo del peso y e[ estado de salud para prevenir [a enfermedad cardiovascu[ar, Asesoría sobre los horarios regutares de comidas, formas de incrementar [a fibra, ingestión de frutas y verduras attas en antioxidantes. Uso de entreüstas motivacionates.

Wgllancío y evoluación: mejoría det estado de peso (IMC y perímetro abdominal más bajos); típidos más próximos a [o normal para [a edad y sexo; sin aumento adicionat de peso con los fármacos; mejores etecciones de alimentos, según indican los registros de atimentos.

C[ínica/antecedentes Habla desorgani-

Albúmina, transtiretina miento alterado Na*, K* EEG y patrones de Hemoglobina y ondas cerebrales hematócrito IRM con reducción Fe sérico del hipocampo Homocisteína zada y pensa-

Thlla Peso

Cambios en el peso Indice de masa cor-

poral Antecedentes dieté-

ticos/ingestión

Polimorfismos de

Ghbal Assessment of Functioning Scale

Pruebas de

Folato y 812 en suero Proteína C reactiva

Synd,rome Scalz

(PANSS)

Delirios, alucinacio nes auditivas

Habla disminuida Afecto plano Falta de motivación Aislamiento social Anhedonia Respuesta emocio-

nal intensificada

a

nico

TEP

Positiue and Negatiue

a

(Velakoulis et al., ricido metilmaló 2006)

Ingresos y egresos Presión arterial

(GAI)

a

MTHFR laboratorio Concentraciones periféricas de RNAm de

\ILDLR

Insulina sérica Dq sérica

Fomentar un patrón normal de ingestión y rutinas de ejercicio. Evitar o corregir estreñimiento o impacción. Tratar la diabetes y la enfermedad coronaria, que tienden a ser frecuentes y a menudo no se diagnostican (Henderson, 2005). El síndrome metabólico es dos a cuatro veces más frecuente en los esquizofrénicos que en la población general (Ellingrod et al., 2008; McEvoy et al., 2005). Thnto la actividad disminuida de MTHFR (en portadores del alelo C > T) como la concentración alta de homocisteína incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular (Ellingrod et al., 2008). Disminuir el estrés, que incrementa la cinasa de proteína C en el cerebro, contribuye a los olüdos y acelera el proceso de envejeci-

miento.

ca2*, Mg2*

Glucosa Fosfocinasa de crea-

tina (CPK) (alta

Ó

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

Debe adoptarse una dieta equilibrada para la edad y el sexo.

en episodios agudos)

Reducir los azúcares y grasas saturadas en caso de diabetes o sín-

Colesterol (perfil total) Triglicéridos

drome metabólico. Ajustar las calorías de acuerdo con el objetivo de peso para el paciente y los fármacos.

al estrés

Disminuir la probabilidad de accidenres y eütar los recipientes y platos de vidrio. Es probable que haya concentraciones b4jas de vitaminas C, D, 86 y B12, folato y selenio en personas con esquizofrenia; promover la

INTERVENCIóN

,

¿-.

* r . .

o

oBJETrvos Desarrollar una relación de confianza; dejarle claras las expectativas al paciente. Proporcionar nutrición adecuada para evitar cambios de peso notorios; el aumento es frecuente con muchos fármacos antipsicóticos.

Corregir cualquier deficiencia nutricional de folato y ütaminas Bo, Brz y D. Si hay alelos MTHFR, usar L-metilfolato.

r

mejoría del consumo.

Preferir el consumo de alimentos altos en antioxidantes (bayas, nueces, té verde) y ácidos grasos omega-3 (salmón, atún, sardinas). Si la presión arterial es alta, sugerir el uso de la dieta DASH.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Algunos fármacos pueden causar síntomas psiquiátricos. Varios fármacos producen ansiedad, manía, alucinaciones, pensamientos suicidas y comportamiento extraño; cuando ocurre esto debe consultarse al médico:

SECCIÓN

metronidazol y diazepam.

Insomnio: acicloür y alprazolam.

El psilio no debe utilizarse con divalproex o litio. La hierba de SanJuan no se debe consumir con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS, ciclosporina, digoxina, anticonceptivos orales, inhibidores de la proteasa de HtV, teofilina' warfarina o bloqueadores del canal del calcio, como amlodipina, diltiazem o

t

verapamilo. El yohimbe no debe usarse con inhibidores de la monoaminooxidasa.

ljlX;I"

,

EI gingko biloba interactúa con anticoagulantes y antiplaquetarios como ácido acetilsalicílico, warfarina y dipiridamol. [,a serpentaria india se usa Para la enfermedad mental en algunas culturas. No combinar con digoxina, fenobarbital, levodopa, albuterol, furosemida, diuréticos tiazídicos, inhibidores de la MAO, bloqueadores-B como atenolol o propranolol ni tranquilizantes. Los problemas incluyen posibilidad de sedación, eler"¿ción de la presión arterial, arritmias y excitación del sistema nervioso cenral. No debe usarse kava ni valeriana con fármacos ansiolíticos (p. ej., alprazolam, diazepam, lorazepam).

TABLA

4-20

283

kava. a

pam, paroxetina). Para disminuir la hipermetilación de los promotores gabérgicos, pueden usarse inhibidores de COX-2 o valproato, junto con los antipsicóticos atípicos (Tabla 420). Lo que funciona para una Persona no siempre funciona para Tabla 421 presenta una guía adicional acerca de los fár-

El ginseng no debe usarse con estimulantes del SNC, cafeína, hormonas, esteroides o antipsicóticos, inhibidores de la monoaminooxidasa y litio.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRTCOS

Es

Depresión: anticonceptivos orales, ibuprofeno, metronidazol, barbitúricos, cimetidina y diazepam. Excitación o agitación: alprazolam, anfetaminas, barbitúricos,

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

probable que el metabolismo del triptófano esté alterado por citocinas proinflamatorias; esto afectz la producción y actividad de la serotonina. Si se toma L-triptófano, eütar su uso con inhibidores de la MAO, antidepresivos ISRS o antagonistas del recePtor para serotonina. Con anterioridad, algunos casos de muerte se relacionaron con el uso de L-triptófano. Los pacientes con depresión no deben usar ma huang (belcho) ni

Confusión: acicloür, propoxifeno y cimetidina.

Paranoia: anfetaminas, cannabis, ibuprofeno, cimetidina y antidepresivos tricíclicos. Ofrecer una bebida o refrigerio para aliviar la ansiedad antes de agregar nuevos medicamentos (lorazepam, alprazolam, clonaze-

4

-,b T7 a a

EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Enseñar los principios de la nutrición al paciente o la persona a cargo. Fomentar el cuidado personal. Terminar con éxito la relación con el cliente cuando sea posible la independencia' Ofrecer seguimiento, sobre todo en la regresión' Si los fármacos

diarios representan un problema, los fármacos inyectables mensuales pueden ser de utilidad. Un traumatismo, dolor, trastornos endocrinos, infecciones y alteraciones metabólicas pueden ocasionar agitación (Marco y Vaughan, 2005). Es necesario un ambiente tranquilo, sobre todo para las comidas. Es frecuente el aumento de peso (Patel et al', 2009) ' En ocasiones se requieren programas para perder peso v planes para disminuir el colesterol o la dieta DASH.

Fármacos antipsicóticos y efectos adversos potenciales

Fármaco

Efectos adversos

Tranquitizantes

TriaüL combina un antidepresivo con un tranquilizante. Puede ocasionar náusea, diarrea y vómito.

Antipsicóticos típicos: ctozapina, butirofenona, tiotixeno

Pueden causar mareo, somnolencia. xerostomÍa, aumento de peso, edema, náusea, estreñimiento o vómito. Ayudan a disminuir los síntomas y son útites cuando eI paciente no responde a otros fármacos

Fenotiazinas: perfenazina, flufenazina, proctorperazina, ctorpromazina

La clorpromazina contiene sulfitos. Puede producirxerostomía,

Antipsicóticos atípicos: aripiprazo[, quetiapina, risperidona, o[anzapina, ziprasidona

Los fosfol.ípidos de las membranas neuronates del cerebro son ricos en ácidos grasos esenciales no

y alternativas estreñimiento y aumento de peso

saturados. Con efecto benéfico también sobre [a discinesia, tos EPA son un adjunto efectivo de [os antipsicóticos. No es EL aripiprazot tiene gran afinidad por los receptores de dopamina, serotonina e histamina. probabte que [a ziprasidona cause aumento de peso, como otros antipsicóticos. La olanzapina tiene un efecto un poco menor que ta mayor parte de los otros fármacos, pero [a ganancia de peso puede ser significativa. Una inyección de risperidona de acción protongada aumenta e[ cumplimiento y mejora los resuttados ctínicos y económicos para las personas con esquizofrenia (Edwards et at., 2005). Las dosis tÍpicas son: olanzapina (esquizofrenia, 15 mg; manía, 20 mg); quetiapina (esquizofrenia, 750 mg; manía, 800 mg); ziprasidona (esquizofrenia y manía, 160 mg); aripiprazol (esquizofrenia y manía, 30 mg).

ISRS y fármacos para e[ trastorno obsesivocompulsivo

Se han administrado fluoxetina, ctomipramina, fluvoxamina y sertratina con cierto éxito. Eütar su empteo con ma huang (betcho) y hierba de San Juan. La fluvoxamina es un ISRS que causa anorexia, xerosto-

mía, náusea, diarrea y estreñimiento.

284

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSIICo Y TRATAMIENTO

TABTA

4-21

Fármacos para [a depresión y los trastornos del estado de ánimo y sus efectos adversos potenciales

Fármaco

Efectos adversos

Antidepresivos con dob[e mecanismo: duloxetina, venlafaxina

Aprobados para e[ tratamiento del trastorno depresivo mayor en 2004. son inhibidores de ta recaptación de serotonina y noradrenalina. Los antidepresivos de mecanismo dobte no parecen atterar [a dinámica de La homeostasis de [a glucosa. E[ factor neurotrófico derivado del cerebro, que aumenta con el tratamiento antidepresivo, parece influir en [a regulación del estado de ánimo y [a percepción de[ dotor; [a eüdencia indica que los agentes con dob[e acción pueden ser ventajosos para [a modutación det dotor, comparados con [os agentes que incrementan sólo [a serotonina y [a noradrenatina (Wise et at., 2005).

0tros antidepresivos

La clomipramina se usa en trastornos obsesivos-computsivos. Es frecuente [a xerostomía; son útil.es los caramelos sin azúcar o [a goma de mascar. También son frecuentes [a anorexia y e[ do[or abdominat. La desipramina puede causar cóticos abdominales, alteración de [a gtucemia y vómito. Eütar e[ uso con ma

huang (bel.cho), hierba de San Juan y ginkgo biloba. La nortriptitina puede aumentar e[ apetito por dutces; produce motestia GI, vómito y diarrea. E[ bupropión tiende a ejercer un efecto estimutante, pero también produce pérdida del apetito, xerostomía, náusea y vómito. Puede usarse para ayudar a suspender e[ tabaquismo.

Inhibidores de [a monoaminooxidasa: tranitcipromina, fenetzina, isocarboxazida

Los inhibidores no selectivos de la monoaminooxidasa de hidrazina (p. ej., fenetzina) se relacionan con hipoglucemia y aumento de [a velocidad de disposición de [a gtucosa (Mclntyre et a1.., 2006). La tiramina es una amina con efecto presor.

Dieta limitada en [a tiramina para evitar [a crisis hipertensiva: los productos descompuestos, demasiado maduros y añejados son los más probtemáticos. Evitar vinos Chianti. cerveza, habas y coL agria. Los efectos secundarios frecuentes inctuyen estreñímiento, aumento de peso y motestia GI. Evitar ginseng, L-triptófano, yohimbe, hierba de San Juan, kava y ma huang (betcho).

S-5-Adenosi[-metionina (SAMe)

Útit para

Inhibidores setectivos de [a recaptación

Pueden causar dolor abdominat. anorexia, dianea y cambios en e[ peso; los ISRS se usan para tratar [a desesperación y [a impotencia. La fluoxetina también puede causar náusea, vómito, cambios en [a glucosa y disminución det sodio.

de serotonina (ISRS): paroxetina,

fluoxetina, sertratina

La depresión [eve. pero puede desencadenar problemas coronarios. Un efecto cotateral positivo es que puede mejorar en reatidad los síntomas de enfermedad articular degenerativa.

No usar en e[ embarazo; se han observado efectos neuroconductuales en lactantes por [o demás sanos. La exposición fetaI a los antidepresivos de ta madre durante eI embarazo pueden dejar aI recién nacido en abstinencia, [o que se conoce como síndrome de abstinencia neonatal (Levinson-Castiet et at., 2006). La sertra[ina puede causar xerostomía y dianea; evitar e[ uso con hierba de San Juan y ma huang (betcho).

Tranquitizantes, benzodiazepinas: triazo[am, midazolam, oxazepam, clordiazepóxido, a[prazolam, temazepam, [orazepam. clonazepam, ctoracepato, diazepam, flurazepam

E[ uso principal de las benzodiazepinas de acción corta es e[

Antidepresivos tricÍcticos: imipramina, amitripti[ina, amoxapina, doxepina

Pueden causar xerostomía, aumento det apetito, ganancia ponderat, náusea, vómito, síndrome de secreción

insomnio, mientras que [a ansiedad responde mejor a las sustancias de acción intermedia a protongada que se requieren todo e[ día. Las benzodiazepinas pueden ocasionar pérdida o aumento de peso y motestias GI. Evitar e[ uso con sedantes o camomita. Es frecuente que aumente ta sed.

inadecuada de hormona antidiurética, estreñimiento, anorexia o estomatitis.

La osteoporosis puede ser un problema por el uso prolongado de fármacos; ügilar con todo cuidado (Hummer et al., 2005).

Educoción del paciente: enfermedodes transmiti das

En lo posible, las madres lactantes deben eütar el uso de medicamentos. En caso de requerir fármacos psiquiátricos, debe aportarse la información disponible sobre los efectos de los fármacos en el lactante. l¿ adicción a la nicotina es mucho mayor en la población con esquizofrenia. El humo de cigarrillo contiene muchos compuestos que favorecen la oxidación y contribuyen en forma directa al estrés oxidativo. Respaldar los esfuerzos para suspender el consumo de tabaco, pero hay que asegurar que el paciente esté consciente de que los síntomas psicóticos podrían intensificarse en ese periodo. El abuso de sustancias reduce la efectiüdad del tratamiento; las anfetaminas, cocaína, fenciclidina y mariguana pueden agravar los síntomas esquizofrénicos.

r

por alimentos contom¡nodos Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Para más informacion

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CATIE study

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TRASTORNOS DTL SUENO

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TRASTORNOS NEUROPSIOUIÁTRTCOS

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polymorphisms

in

schizophrenia, bipolar disorder and depression:

a

meá-análysis of genetic asiociation studies. Psychiatr Gnet. 16:105' 2006'

Y EL RITMO CIRCADIANO

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El insomnio primario se describe como la dificultad Para iniciar o mantener el sueño durante al menos un mes; se Produce en l0 % de la población, que corresponde a 70 millones de personas. La prevalencia del insomnio es elevada entre los ancianos; el 44 % de ellos experimenta insomnio al menos algunas noches por semana (National Sleep Foundation, 2009). Los trastornos del ritmo circadiano hacen que los ciclos de sueño y ügilia difieran del patrón típico' El síndrome de fase tardía de sueño implica un Periodo más prolongado para iniciar el sueño con lapsos de alerta durante la noche. El patrón de sueño-vigilia irregular hace que el individuo duerma en horarios irregulares, con vigilia durante la noche y siestas durante el día. Otros trastornos del sueño incluyen apnea durante el sueño, en la cual la respiración se interrumpe mientras el sujeto duerme, la somnolencia diurna (narcolepsia) y el síndrome de piernas inquietas' El sueño influye en el balance energético. La duración menor del sueño puede relacionarse con presión arterial elevada, depresión y obesidad en niños y adolescentes flavaheri et al., 2008; Landhuis et al., 2008; Liem et al., 2008; Shaikh et al., 2008). La melatonina es un indol formado a Partir de L-triptófano y tiene una participación significativa en el sueño y el ritmo circadiano (Konturek et al., 2007). La melatonina se produce sobre todo en el tubo digestivo, aunque también se encuentra en la glándula pineal, retina, cristalino,

médula ósea y piel (Pandi-Perumal et al., 2008). Su producción aumenta con la oscuridad y desciende otraYez con la luz, incluida la iluminación artificial. Su producción disminuye con el envejecimiento.

tf.

VALORACTÓ N, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los trastornos del sueño con una base genética establecida incluyen el insomnio familiar letal, síndrome familiar de fase de sueño avanzada, insomnio primario crónico y narcolepsia con cataplejía. Estudios de relación recientes identificaron múltiPles mutaciones génicas en varios otros trastornos del sueño. C[ínica/antecedentes Talla Peso

IMC ¿Obesidad?

EEG EMG

Sueño con moümientos oculares ráPidos (MOR) Presión arterial

Vigilia, sueño con moümiento ocular no rápido ;Ronquidos inten-

(NMOR)

sos?

286

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRAIAMIENTO

Síndrome de piernas inquietas Depresión o ansiedad

Pruebas de

H&H

tabontorio

Fe sérico

Caz*, Mg2*

Na*, K*,

cl-

Glucosa

Colesterol (perfil total)

INTERVENCIóN

.¿-

ff

r ¡ .

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

oBJETrvos

t

Mejorar el estado y pronóstico nutricional.

a

Calcular los requerimientos energéticos y favorecer un programa para pérdida de peso si existe obesidad. Manejar la ingestión de sustancias activas que afectan el sueño (es deci¡ cafeína, alcohol). Enseñar principios relacionados con la buena salud: dieta balanceada sin ingestión calórica excesiva, actiüdad física adecuada, hábitos de sueño regulares.

Es

importante la ingestión suficiente de tiamina y otras vitaminas

EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Se recomiendan las terapias cognitiva conductual, familia¡ grupal y de autoayuda. Muchas personas se benefician con el entrenamiento para la rela-

r

del complejo B, zinc, proteína, ütamina A y otros nutrimenros

o o

La valeriana es una planta medicinal de uso frecuente para el insomnio. Los efectos colaterales incluyen prurito, cefalea y molestias gastrointestinales.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

.

Cuando la melatonina se toma con calcio, actúa como estimulante inmunitario. Ya que esto podría agravar trastornos como la artritis reumatoide, los suplementos deben usarse con cautela. Cuando es preciso se prescriben antidepresivos o ansiolíticos. Los efectos colaterales varÍan. El dolor puede causar insomnio, lo cual puede suceder en el cáncer, artritis y otras enfermedades. Se necesitan analgésicos adecuados.

jación. Si el paciente es obeso, se requieren un programa para control del peso, intensificación del sueño y ejercicio. Eütar el alcohol, nicotina y cafeína tres o cuatro horas antes de irse a dormir. Realizar ejercicio por la tarde, no muy próximo a la hora de acostarse.

que estén agotados. Qnizá se necesite un plan controlado de calorías. La dieta DASH también es provechosa en caso de hipertensión. Limitar el consumo de cafeína y alcohol, sobre todo por la noche.

Educoción del pociente: enfermedodes transmitidos

por olimentos contominddos

o

Son importantes las técnicas biísicas para la manipulación de ali-

mentos y aseo manual.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r ¡

Con frecuencia se usan benzodiazepinas. Pueden causar xerostc mía y deshidratación. Los análogos de la melatonina tienen un inicio de acción rápido, mejoran la calidad del sueño y el estado de ánimo. La agomelatina tiene propiedades antagonistas en el receptor 5-HT2. que pueden usarse en el tratamiento de pacientes con depresión mayor, insomnio y algunos trastornos del sueño (Pandi-Perumal et a1.,2008). El ramelteón es otro agonista de la melatonina recién aprobado para el tratamiento prolongado del insomnio.

Pqra mcís inftrtnación

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DEt PROC§SO OT N¡¡XC¡óN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de sustancias bioactivas Dotos de voloración: dificuttades para e[ sueño; sin antecedente de enfermedades que causen insomnio; antecedentes dietéticos con etevado consumo de cafeína.

Diognósticos nutricionoles (PES).' consumo excesivo de sustancia bjoactiva (cafeína) por consumo de 10 a 72 tazas de café durante e[ día, con evidencia de insomnio, fatiga crónica y pirosis. Intervenciones: educación sobre [a necesidad de reducir [a ingestión de cafeína a

fin de favorecer e[ sueño más saludable.

Vigilancia y evoluación: menos quejas de pirosis; mejores hábitos de sueño y menor fatiga crónica; ingestión de dos o tres tazas de café a[ día y aumento del consumo de otras bebidas.

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SECCIÓN

4

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

287

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Y ADICCIÓN ESCALA DE INTTNSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El consumo de sustancias lleva a menudo a la adicción.

Ért .t ,n

trastorno cerebral crónico con comportamiento compulsivo y recidivante. Existen tres factores predisponentes: labilidad constitucional (bioquímica), factores de personalidad (vrlnerabilidad psicológica) y factores sociales (condicionamiento ambiental)' La sensibilidad a la recompensa parece desempeñar una función (Davis et al., 2004)' La molécula maestra del "placer" en la adicción es la dopamina (gen del receptor D2). La heroína, anfetaminas, marihuana, alcohol, nicotina y cafeína activan la liberación de la dopamina. [.as anormalida-

1 (ABSTINENCIA/

(Cowan y Deüne, 2008). El abord{e asertivo es efectivo Para atraer y üncular a las personas con los servicios terapéuticos para la toxicomanía, incluso si son indigentes (Fisk et a1.,2006). La derrota no debe ser una alternatir,a (Tabla

{22).

VALORACTÓ{, VIGILAN CIA

v.,§q

Y EVALUACION

des del metabolismo de dopamina, serotonina y noradrenalina contribuyen a la dependencia de sustancias' En algunos casos, el Marcadores genéticos: el estudio de colaboración sobre genética en

suministro de antidepresivos alivia la dependencia. El abuso de sustancias químicas puede ser crónico o agudo y puede incluir el abuso de alcohol, fármacos de prescripción o de venta libre, o drogas ilícitas. El consumo inicial de estas últimas converge en la vía mesolímbica de la dopamina proveniente del área tegmentaria ventral; estos fármacos modulan la transmisión glutaminérgica que activa las neuronas dopaminérgicas' una etaPa temPrana crítica en el desarrollo de la adicción (Heikkinen et al', 2009; Xiao et al., 2009). Los problemas fisiológicos consecuentes son definitivos y específicos de Ia sustancia consumida. La adicción causa problemas

el alcoholismo (COGA) apoya la premisa de que la dependencia del alcohol se hereda e¡ 50 Vo a 60 Vo de los casos (Dick et al', 2008). Las deshidrogenasas alcohólicas, la COMT, recePtores opioides y región polimórfica ünculada con el transportador de serotonina (HTTLPR) (que altera el transporte de serotonina) afectan el proceso de adicción y recaída (Oroszi y Goldman' 2004) ' Además, el neurotransmisor ácido y-aminobutírico (GABA) media las acciones del etanol.

Clinica/antecedentes

sociales, emocionales, vocacionales y legales. Las personas farmacodependientes tienden a mostrar una personalidad tipo A y son además proclives al perfeccionismo y la depresión. Los adictos son codependientes y descuidan sus propios sentimientos y emociones. Es probable que los trastornos de la alimentación y los

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dietéticos,/ingestión Ingresos y egresos

Presión arterial ¿Temblores, delirio? Multidimensional Addictions and Personalitl Profile

la parte dopaminérgica del cerebro.

Las adicciones comParten algunas de las mismas vías biológicas' Como el consumo de múltiples fármacos altera la ingestión de ali-

mentos, las preferencias gustatilas y el metabolismo de los nurimentos, y dado que es frecuente la negación, se recomienda la psicoterapia junto con la abstinencia de la sustancia. En ocasiones se observan patrones alimentarios disfuncionales y el aumento de peso excesivo árr.unt. la recuperación de las adicciones a fármacos y alcohol; Ia privación de alimentos durante la adicción actira contribuye al problema

Concentraciones de

Peso

problema sublacente, con disfunción cognitiva, uso del alimento o la sust¿ncia para miügar un estado afectivo negativo (ansiedad o depresión), ocultamiento del problema y aislamiento social- La adicción a la comida es una realidad; los circuitos cerebrales también se alteran con recompensas naturales, como los alimentos (Daüs et al', 2004)' Las personas con sobrepeso usan la comida como recompensa, tal y como los adictos a las sustancias utilizan los fármacos como recompensa para

El alcoholismo es una enfermedad recidilante crónica que pasa inadvertida con frecuencia y sin tratamiento; casi un tercio de los pacientes pernanece abstinente y un tercio recae Por completo un año después de Ia abstinencia alcohólica (Oroszi y Goldman, 2004)' Muchos alcohólicos están desnutridos; se requieren intervenciones nutricionales para eütar la enfermedad hepática. l-os antioxidantes como precursores del glutatión endógeno son alternativas prometedoras (Lieber, 2003). La desnutrición proteicocalórica es predictiva de mortalidad en 1a hePatoPatía alcohólica; las deficiencias de folato, tiamina, piridoxina y vitamina A favorecen la anemia, estados cognitivos alterados y ceguera nocturna (Halsted, 2004).

[aboratorio

Tá1Ia

del abuso de sustancias representen expresiones distintas del mismo

Pruebas de

(MAPP)

prolactina Concentraciones de

serotonina ca2*, Mg2* Na*, K*, clHemoglobina y hematócrito Fe sérico

Triglicéridos (a menudo muy altos en los alco' hólicos)

Tiamina sérica Folato sérico B12

sérica

Homocisteína sérica Proteína C reactiva Pruebas de función

hepática

Albúmina o transtiretina Glucosa

Colesterol (perfil total)

INTERVENCIÓN

. *..

* a

t

oBJETIVos Normalizar las concentraciones cerebrales de neurotransmisores' Corregir los desequilibrios de líquido y electrólitos o la deshidratación.

Proteger durante la abstinencia (p' ej., la desintoxicación alcohG lica puede causar temblores, alucinaciones, conwlsiones y dcli' rium tremcns). De las personas con ilelirium tremrns, el20 Vo muere, incluso con tratamiento; ügilar de forma estrecha. Modificar la dieta con base en los fastornos médicos. Los alcohólicos sufren problemas como insuficiencia hepática, cirrosis, pancreatitis,

288

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

4-22

Adicciones frecuentes y sus probtemas

Sustancia

Problemas

ALco ho

E[

L

factor predictivo más consistente de dependencia atcohólica es e[ atcohotismo en uno de los padres biotógicos. Los atcohólicos tienen mayor probabilidad de morir por AVC o cirrosis. Se calcuta que tres miltones de niños de 14 a 17 años de edad son bebedores probtemáticos; cuanto más temprana es [a exposición, más probabte es e[ desarrolto de dependencia. Las preguntas "CAGE" para valoración son: ¿ha tratado de "cortar" e[ consumo?, ¿atguien [o fastidia (onnoy) a causa de este comportamiento?, ¿alguna vez ha senüdo cutpa (guilt) por su forma de beber?, ¿alguna vez necesita una bebida para iniciar e[ día (eye opener)? Dos o más respuestas positivas señalan un probtema que debe resotverse.

y [a nicotina son los fármacos psicoestimutantes de uso más común en todo e[ mundo. La cafeína afecta al cerebro en formas simi[ares a [a cocaína y otros estimutantes, pero en generaI no es adictiva.

Cafeína

La cafeína

Chocolate

E[ chocotate puede usarse como automedicación para tas concentraciones bajas de magnesio

y para equitibrar las concentraciones bajas de neurotransmisores referidos en e[ estado de ánimo (serotonina y dopamina). E[ chocolate contiene metilxantinas, aminas biogénicas y ácidos grasos simitares a los canabinoides. Puede haber deseos intensos por consumirto (Smit et al., 2004), sobre todo en [as mujeres durante [a menstruación.

"Drogas de club": LSD (ácido), MDMA "Drogas de club" es un término vago para referirse a una gran variedad de drogas que incluyen ta MDMA (éxtasis), GHB, (éxtasis), GHB, GBL, Rohypnot, cetamina. metanfetamina y LSD. Las incertidumbres acerca de las fuentes de las drogas, los agentes farma(Speciat K), fentanito, Rohypnol, cotógicos, las sustancias usadas en su manufactura y Los posibl.es contaminantes dificuttan La descripción de su toxici-

cetamina

anfetaminas y

metanfetaminas

Cocaína

dad, consecuencias y síntomas. Su uso puede ocasionar probtemas de salud graves.

La sustancia pura ctorhidrato de cocaina ha sido una sustancia de abuso durante más de 100 años; tas hojas de [a coca, [a

fuente de [a cocaína, se han ingerido durante miles de años. Su empleo ha aumentado y ahora más de 1.5 millones de estadounidenses [a consumen. Los aduttos jóvenes de 18 a 25 años de edad son los que tienen mayor probabitidad de iniciar su consumo. Años más tarde, e[ consumo de cocaína puede relacionarse con enfermedad de Parkinson. Un suptemento herbal puede reducir los deseos intensos relacionados con e[ consumo crónico de cocaína. La N-acetilcisteína es un agente que puede modutar los efectos de [a adicción a [a cocaína, [a heroína y taI vez e[ alcoho[. La heroína se procesa a partir de [a morñna, una sustancia naturat extraída de [a vaina de [a amapota asiática. Por [o genera[. [a heroína se encuentra como potvo btanco o café. Los nombres catlejeros para [a heroína inctuyen "azúcar

Heroína

negra","manteca","tecata", "H","polvob[anco","damabtanca";eningtés, smack,skagyjunk.}trosnombresse refieren a tipos de heroína producidos en un área geográfica específica, como [a "brea mexicana". E[ consumo de heroína puede ser [eta[. E[ consumo durante e[ embarazo puede causar aborto espontáneo.

ilícita más común en Estados Unidos. La principaI sustancia activa de [a marihuana es eL de[ta 9-tetrahidrocanabinot (THC). Las membranas de ciertas célutas neMosas del cerebro contienen receptores que se unen con THC. Una vez en e[ sitio. e[ THC desencadena una serie de reacciones celutares que aL finat conducen a [a estimulación que experimentan los consumidores.

Mari hua na

La marihuana es [a droga

Nicotina

Además de [a estimulación directa del sistema de recompensa deI cerebro, [a nicotina [o estimu[a en forma indirecta porque altera e[ equitibrio de señates de tos dos tipos de neuronas que regutan su nivel de actividad.

Fármacos de prescripción

Los anatgésicos, tranquilizantes, estimutantes y sedantes son herramientas terapéuticas muy útites. Cuando las personas no los toman como se indica, pueden volverse adictos. E[ uso inapropiado o con fines no médicos de fármacos de

prescripción es un probtema grave de satud pública. E[ uso no médico de fármacos de prescripción como opioides, depresores deL SNC y estimulantes puede conducir a abuso y adicción, que se caracterizan por búsqueda computsiva y consumo deI fármaco. Esteroides anabóticos

Los esteroides androgénicos anabólicos son sustancias producidas por e[ ser humano semejantes a las hormonas sexuales

mascutinas. Están disponibtes en forma legat sólo por prescripción para tratar trastornos derivados de ta producción insuficiente de testosterona, como en [a pubertad tardía y [a impotencia. También se prescriben para tratar [a caquexia en pacientes con sida y otras enfermedades que conducen a [a pérdida de [a masa muscutar magra. Los attetas abusan de los esteroides anabólicos para mejorar su desempeño y su apariencia ñsica. Los esteroides anabóticos se toman por vía oral o se inyectan, casi siempre en cictos de semanas o meses ([o que se conoce como "cicLaje"), no en forma continua.

Psychop

h

arnocology.

71

6i472, ?004.

hemorragia GI, várices esofágicas, daño renal, ascitis y edema. Los

r

consumidores de drogas intravenosas tienen riesgo de contraer hepatitis C o infección por MH. Véanse las secciones correspondientes.

.

Usar la entrevista motivacional para resolver los problemas como la resistencia y la ambivalencia para hacer cambios de üda (Wes-

tra,2004).

Reorientar en la realidad; desarrollar relaciones de confianza entre el paciente y los profesionales de la salud. Promover la abstinencia y el tratamiento de largo plazo. Mejorar el estado y pronóstico nutricionales. Los nutriólogos pueden aportar la educación nutricional necesaria y ser muy útiles en

Ó

ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

los programas de tratamiento farmacológico y rehabilitación

Ajustar el consumo de líquidos de acuerdo con los ingresos y

(Grant et a1.,2004). Eütar o corregir los trastornos de la alimentación, presentes en casi 50 Vo de esta población. Impedir los cambios radicales en las selecciones alimentarias y la ingestión durante la recuperación para eütar cambios drásticos de peso.

egresos. Ofrecer las bebidas favoritas no alcohólicas. A menudo se sugiere disminuir el consumo de cafeína. Fomentar el consumo de alimentos densos en nutrimentos. Es importante incluir frutas, verduras, cereales integrales y pescado. Es indispensable la ingestión adecuada de proteínas.

4

SECCIÓN

.

TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS

289

EDUCACIóN NUTRICI0NA!, AsESoRÍA MU ESTRA DET PROCTSO DT ATENCIÓN,.

Y MANEJO DE LA ATENCION

NI,}ÍRTCIONAL

Ingestión ercesiva de alcohot

.

A),udar al paciente a acePtar la responsabilidad de sus acciones' Se recomiendan las terapias cognitiva conductual, familia¡ grupal y de autoayuda. La terapia debe enfocarse en la duración e intensidad suficientes, apoyo familiar, atención posterior y seguimiento, Srupos de autoasociales y un estilo de üda libre de 1,uda, colaboración con servicios drogas. Uno de cinco individuos PeÍnanece libre de drogas o sobrio después de cinco años. Los estudios ulteriores incluirán fár-

Datos de voloración: recuerdo atimentario/antecedentes dietéticos; inges-

acceso a alimentos y recursos (dinero, apoyo fumitiar, agencias de servicio sociat, terapia para alcohotismo). Diognósticos nutricionoles (PfS): ingestiÓn excesiva de alcohol retacjonada con ta ansiedad social, como to muestra e[ reporte del paciente,

tión de atcohoL; vatoración del

hospitaLización por intoxicación atcohótica y antecedente de rehabiLitación por dependencia atcohólica. Intervenciones.' suministrar atimentos y bebidas nutritivos. Asesorar sobre e[ papet de tos atimentos densos en nutrimentos y [a forma en que eI alcohoI sóto proporciona caLor y kitocalorías' Coordinar con servjcios sociales para rehabititación adicional, si es apropiado. Vigiloncia y evaluoción: informe de mejoría en [a ingestión de atimentos y bebidas; cambios en et estito de vida sjn consumo de atcohot; mejoría de [a autoestima y catidad de vida; menor ansiedad social después de programa de rehabil.itación.

Incluir las calorías suficientes, sobre todo porque los pacientes presentan a menudo hipoglucemia. Alimentar varias veces al día para mejorar la regulación de la glucemia. Durante la recuperación es importante el consumo adecuado de tiamina, otras vitaminas del complejo B, zinc, proteínas, ütamina A u otros nutrimentos deficientes. Ajustar la dieta según se requiera para reducir el exceso de dulces, porque muchos adictos tienden a sustituir la sustancia de adicción por hidratos de carbonos. L¿ ingestión apropiada de fibra aluda a corregir o eütar el estreñimiento.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales se mezcla con alcohol produce náusea intensa, y rubor. hipotensión vómito, Thmbién puede suministrarse bromocriptina para algunos pacientes en recuperación de la toxicomanía. Puede ocasionar náusea, vómito o estreñimiento. El tratamiento de mantenimiento con metadona aún es una de las principales formas efectivas de tratamiento farmacológico para las adicciones, lo que resalta la importancia de los factores biológicos en la fisiología y tratamiento de las enfermedades de

.

macos efectivos nuevos y eraluaciones de los cambios cerebrales'

.

A),udar a mantener la abstinencia. Eütar las preguntas sin respuesta, como "por qué" se abusó de sustancias. Algunos lineamientos son útiles durante la recuperación: desayrtnar y hacer comidas regulares todos los días; ingerir alimentos variados; hacer de las comidas momentos placenteros, sin prisa

.

e

. r

.

.

Cuando el disulfiram

o .

alguna; elegir bocadillos saludables; beber café descafeinado' Reüsar aspectos sobre el "control" personal. Se requieren habilidades para enfrentar situaciones y reducir la impotencia. Incluir al paciente en las decisiones para fortalecer la autoestima y la confianza. Explicar los peligros de las pastillas para la pérdida de peso y la inanición como medios para controlar el apetito y el peso. El abuso prolongado de alcohol puede afectar de manera específica las células p del páncreas, lo que incrementa el riesgo de diabetes. El consumo de heroína produce intolerancia a la glucosa, pero es improbable que ocurra con el abuso de alcohol y por 1o general se resuelve con la abstinencia. Los grandes bebedores tienden a mostrar concentraciones más altas de colesterol total y HDL respecto de los controles' El consumo moderado de alcohol no Parece tener efecto protector contra la cardiopatía coronaria sólo por la reducción de los lípidos' El resveratrol es un elemento Protector. Los equipos deportivos pueden ofrecer educación conducida por semejantes acerca de los estilos de üda saludables y disminución de patrones alimentarios desordenados o abuso de sustancias

(Elliott et al., 2004). fuma, las intervenciones para la suspensión del tabaquismo parecen aludan a la sobriedad a largo plazo con resPecto a otras adicciones (Prochaska et al.' 2004) . A),udar a diseñar un plan adecuado para el egreso, seguimiento y terapia familiar u otras interacciones con el grupo de apoyo' Si la persona

adicción (Ikeek et al., 2004). La naltrexona atenúa la sensación placentera del alcohol; se usa en la dependencia de narcóticos después de la desintoxicación' Puede causar anorexia, pérdida de peso, náusea, vómito y cólico o dolor abdominal. La buprenorfina,/naloxona en forma de tabletas orales se pres-

Educación del pociente: enfermedodes tronsmitídas por oli mentos contomi nados

cribe en el ratamiento de la dependencia de opiáceos. Los ablandadores fecales pueden ser provechosos si hay estreñimiento durante la abstinencia, como en el abuso de cocaína' Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, desipramina) son a menudo útiles, con algr.rnos efectos secundarios como xerostomía'

¡

Addictions

r

h¡tpl. / / vww.addiction.com,/ Alcoholics Anonymous

o

http:,/ww.alcoholicsanonymous.org American Society of Addiction Medicine

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Pare más inf'mmación

http://ww.asam.org/

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos No se han realizado estudios sobre la eficacia de las plantas medicinales o productos boránicos en pacientes con abuso de sustancias' La hierba de SanJuan no debe usarsejunto con antidepresivos'

¡ .

National Clearinghouse for Atcohol and Drug Information http://ncadi.samhsa. gov/ National Council on Alcoholism and Drug Dependence

http://ww.ncadd.org

¡

National Institute on Dmg Abuse (NIDA)

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gov,/

290 .

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIo

NIDA Sratisrics http://www.nida.nih.gov,z drugpages/stats. html

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Recovery Month http: // ww.r ecoverymonth.

govl

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Trastornos pulmonares pRTNcIpALES FAcroREs DE vR¡-onRctÓtl o Respiración alterada

a Anorexia a Gases sanguíneos: presión parciat de oxígeno (p02), presión parcia[ de dióxido de carbono (pC02)

a Dedos en patitto de tambor a Confusión, somno[encia

o Tos, sobre todo con dotor torácico a Cianosis de labios y lechos ungueates a Mareo

a Elevación de [a presión arterial a Venas ocutares ingurgitadas

a Fiebre o escatofrío a Ateteo nasa[ nariz hiperémica e inflamada a Hemoptisis (exputsión de sangre con [a tos) a Disfonía

a 0rtopnea, taquipnea a Dotor (torácico, abdominat) a Palidez; cotoración ceniza o grisácea a Escasa toterancia a[ ejercicio o [a actividad

a Respiración rápida, transpiración excesiva a Inquietud, irritabitidad a Disnea (fatta de atiento)

a Estridor (ruido agudo durante [a inhatación) a Sibil.ancias (ruido eufónico y silbante por obstrucción de las vías respiratorias)

@

T

lT @

II

I

xffil

I I

*

292

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAM]ENTO

NOTAS SOBRE LA NUTRICIÓN PUI-MOI.IRR

TABTA

5-1 Causas de desnutrición

en pacientes con

enfermedad putmonar Aerofagia y respiración rápida Anemia (baja capacidad para transportar oxígeno) Anorexia en enfermedad crónica Aumento de [a carga de trabajo cardiaco

I

Aumento del trabajo mecánico respiratorio {

\

Cáncer putmonar \

Debitidad crónica Deficiencia de ütaminas. que attera músculos respiratorios

l.a

integridad epitetial y debitita

tos

Depresión, ansiedad con anorexia

Dieta restringida Dificuttad para comer por disnea continua Disminución de factor tensoactivo y elasticidad putmonares Disminución de fuerza y resistencia de múscutos respiratorios Fármacos que causan náusea y anorexia Fiebre

Hipermetabolismo, como en ta enfermedad pulmonar obstructiva crónica Hipomotitidad gástrica Hipoxia celular Inflamación Inmunidad putmonar disminuida Insufi ciencia cardiaca derecha ?r

?f-' F¡ ' 'p

\¿.J

.'

Matabsorción, como en [a fibrosis quística

/ - " ,d --'é

Neumonía

i

Potifarmacia

¿l* * I l';i

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

NOTA: [a muerte en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica casi siempre se debe a insuñciencia respiratoria, neumonía, cáncer putmonar, enfermedad cardiaca o embo[ia putmonar.

Adaptado a partir de: Merck Manua[: Chronic obstructive pu[monary disease; con acceso e[ 28 de enero de 2006 en http://www.merck.com/mrkshared/mmg/sect}/ch7g/ch7ga.jsp. Co.

El factor tensoactivo pulmonar es un material complejo y muy activo compuesto por lípidos y proteínas que se encuentra en el líquido que recubre la superficie alveolar de los pulmones. Protege los pulmones de lesiones e infecciones causadas por partículas y microorganismos inhalados (Wright, 2005a). La función del facror rensoactivo se estudió primero en lactantes prematuros con síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR), que en la actualidad se trata casi siempre con reposición exógena (Stevens et al., 2004). Se han descrito anormalidades bioquímicas del factor tensoactivo en el asma, bronquiolitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trasplante pulmona¡ afecciones pulmonares infecciosas y supurativas (fibrosis quística, neumonía), síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto, edema pulmona¡ enfermedad pulmonar crónica de la premadurez, tftlstornos pulmonares intersticiales. El tratamiento de restitución del factor tensoactivo se ha elaluado con resultados positivos. En el síndrome respiratorio agudo, el factor tensoactivo exógeno no mejora la supervivencia, pero los pacientes que lo recibieron tuüeron mejor intercambio gaseoso durante el tratamiento por 24 horas (Spragg et al., 2004). [,a eüdencia de la influencia de la dieta en la enfermedad pulmo nar es clara. La ingestión de fruta, pescado, ütaminas antioxidantes, ácidos grasos, sodio o magnesio aluda a aliüar los síntomas de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Como los nutrimentos antioxidantes tienen una relación positila con la función pulmona¡ es importante el consumo de ütamina C, ütamina E, caroteno B y selenio. Los flavonoides, como la quercetina y resveratrol en manzanas,

cebollas, naranjas, bayas y vino tinto, mantienen la salud pulmonar (Arts y Holman, 2005; Donnelly et al., 2004; Neuhauset 2004). La vitamina D aluda a mantener la función pulmonar saludable (Wright, 2005b). La vitamina E contribuye a resolver las infecciones respiratorias; un consumo de 200 UI al día permite una mejor respuesta a las cunas para enfermedades como influenza, infecciones óticas, neumonía, bronquitis, sinusitis y orras enfermedades (Meydani et al., 2004). Las almendras, mangos, semillas de girasol, aceites vegetales y granos integr¿les son fuentes adecuadas. La Tábla 5-l lista los factores que favorecen la desnutrición en presencia de enfermedad pulmonar. Los ácidos grasos omega-3 pueden aliüar las vías respiratorias inflamadas; incluir salmón, atún, caballa, avellanas y aceite de linaza más a menudo. La Tabla 5-2 lista los cocientes respiratorios que se

producen con la ingestión de grasas, proteínas e hidratos de carbono. En general, se asume que las grasas disminuyen la producción de CO2 más que los hidratos de carbono.

TABLA

5-2 Cociente

respiratorio (n0)

RQ

= VOzlVC0z

RQ

de grasa = 0.7

RQ

de proteína = 0.8

RQ

de hidratos de carbono = 1.0

V

nutrimentos

SECCIÓN

Para

¡ r I

niiJis

.

TRASTORNOS PULMONARES

293

Donnelly LE, et al. Anti-inflammatory effects of resveratrol in lung epithelial cells: molecular mechanisms. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 287:774,

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ASMA NIVEL 1 Entre l0 y 15 millones de estadounidenses están afectados por asma, incluido casi el 5 7o de los niños. Al parecer, el asma se hereda en dos tercios de los casos. Se reconocen dos tipos principales de asma bronquial: alérgica (extrínseca) y no alérgica (intrínseca o

infecciosa). El broncoespasmo inducido por el ejercicio es mucho menos frecuente. Los niños expuestos al humo secundario de tabaco pueden tener tos crónica o síntomas de asma. El control crónico deficiente puede conducir a un trastorno grave, el estado asmático, que casi siemPre requiere hospitalización y puede poner en peligro la üda. El asma

Constricción de la muscular

frágil es una forma rara con crisis repetidas; la intolerancia alimentaria es frecuente. Muchos lactantes con sibilancias tienen trastornos transitorios que se resuelven. El ürus de la gripe común y el rinoürus son causas significativas; este patrón continúa en los adultos con asma alérgica (Tan, 2005).

El amamantamiento brinda protección inmunitaria cuando el sistema inmunitario del lactante es inmaduro y tiene un efecto protector modesto contra las sibilancias en la infancia temprana (Kim et al., 2009; Oddy et a1., 2004). Al parece¡ la mayor duración del amamantamiento incrementa el efecto protector. La complementación de la dieta materna con aceite de pescado se relaciona con respuestas inmunitarias alteradas a los alergenos (Devereux, 2009). La inges-

Bronquiolo con asma demasrado espeso Adaptado a partir de: Nei[ 0. Hardy. Wesport, Cl. Stedman's MedícoL Díctionory, 27th ed. Battimore: Lippincott Wittiams & Wil.kins. 2000, p. 158.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El asma bronquial se refiere a la disnea paroxística acompañada de sibilancias y se debe al espasmo de los bronquios o inflamación de la mucosa bronquial. El asma bronquial difiere de las sibilancias causadas por insuficiencia cardiaca (asma cardiaco), en la cual las radio-

grafías muestran líquido

en los

pulmones.

El

asma incluye

las vías respiratorias, obstrucción y aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias. La Tabla 5-3 presenta una lista de verificación para signos y síntomas del asma.

inflamación del recubrimiento de

TABLA

5-3

Signos tempranos de advertencia del asma

Cabeza/ojos

Ojos vidriosos. ojeras oscuras, ojos ltorosos, cefalea, febrícula, palidez

Nariz

Nariz congestionada, rinorrea, estornudos

Boca/faringe

Prurito en e[ mentón o faringe, cambio en e[ esputo, boca seca. sensación extraña en e[ pecho

Tórax/pulmones

Latidos cardiacos rápidos, tos, cambios en [a respiración, tendencia descendente de las cifras

Comportamiento/ estado de ánimo

Molestia e irritabitidad fácil.es, debitidad, lentitud, tristeza; más inmóüt, excitado o inquieto de [o habituat; deseo de estar so[o; insomnio

Toterancia aI ejercicio

Baja toterancia a[ ejercicio, transpiración, fatiga

de

flujo máximo

fácit

294

NUTRTCIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

tión materna baja de ütamina D, vitamina Ey z\nc durante el emba-

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA

razo parece relacionarse con aumento del asma y sibilancias en niños hasta los cinco años de edad (Devereux, 2009). El estado nutricional es importante para la salud pulmonar. El tratamiento intravenoso con múltiples nutrimentos puede ser bene-

Y EVALUACION

ficioso; la función pulmonar mejora en forma progresiva con el tratamiento más prolongado (Schrader,2004).La dieta influye en la fisiopatología del asma por alteración de la actiüdad inmunitaria o antioxidante, con efectos en la inflamación de la vía respiratoria. La ingestión materna de ütamina D, ütamina E y zinc puede modificar el desarrollo pulmonar fetal (Devereux, 2009). La concentración sérica baja de vitamina D es un marcador de la gravedad del asma infantil (Brehm et al., 2009). En general, la modificación dietética puede ayudar a los pacientes a controlar el asma y mejorar su salud general. Se requiere una estrategia multidisciplinaria para avanzal y comprender la complejidad de la interacción entre los factores dietéticos y el asma (Kim et al., 2009). La obesidad y el sobrepeso pueden reducir la efectividad del tratamiento con corticoesteroides inhalados (Sutherland et al., 2009). Aunque en la actualidad no hay eüdencia concluyente sobre el papel de nutrimentos específicos, tipos de alimentos o patrones dietéticos después de la primera infancia en la preralencia del asma (Kim et al., 2009), la Tabla 5-4 lista varios nutrimentos y sus efectos potenciales en el asma.

TABLA

5-4

Marcadores genéticos: el humo del tabaco y la susceptibilidad genética son factores de riesgo para sibilancias y asma (Sadeghnejad et al., 2008). Los genes de la interleucina 6 (IL-6) , el receptor para IL-6 (IL6E) e IL-13 son probables. La dieta materna tiene un efecto epigenético mediante la sensibilización de las vías respiratorias del feto para que respondan de manera anormal a las agresiones ambientales (Devereux, 2009), Kim et al., 2009). Además, los polimorfismos del gen del receptor adrenérgico-p2 se relacionan con el asma en distintos grupos raciales o étnicos.

Hemoglobina y Taquicardia hematócrito Cianosis Tálla Fe sérico, f'erritina Ansiedad Peso L,dema pulmonar Transfernna .-': Indice de masa corUesnldrataclon VlEmlna U3 SenCa , DOral r-'*' Lípidos serrcos Tos seca Presiónarterial ,. í ., .. venas cervlcales (lls- Acl(lo urlco ¿Hipotensión? tendidas Bilirrubina ]emperatura ¿Alergias alimenta- ca2*, Mgz* Ingresos y egresos rias o a sulfitos? Colesterol tjP'j"t"Tt, pruebas curáneas Triglicéridos ¿Enfermedad por proreína c reactiva Clinica/antecedentes

Nutrimentos y posibtes mecanismos en et asma

Nutrimento(s)

reflujo gastroesG

Actiüdad y mecanismos potenciales de su

fágico(ERGE)?

efecto

Dificultad Vitaminas A (carotenoides), C y E

Antioxidantes para proteger contra inflamación oxidante endógena y exógena

Vitamina

Inhibición de prostagtandinas (Harik-Kahn et at.,

C

respiratoria

D

Vitamina

E

laboratorio pCO2, pO2

Sibilanciasaudibles Glucosa Disminución de

2004) Vitamina

Pruebas de

rui-

Albúmina

dos respiratorios

Modu[a las respuestas de las células T (Devereux,

2009) Estabitización de membrana. inhibición de síntesis de inmunoglobul.ina E (IgE). Modutación de respuestas de las cétulas T (Devereux, 2009).

Ftavonas y flavonoides

Antioxidantes; estabi[ización de mastocitos

INTERVENCIÓN

Magnesio

Retajación de múscuto [iso, estabitización de mastocitos (Schrader, 2004)

&

Selenio

Cofactor antioxidante para [a peroxidasa de gtuta-

.l-

Impedir la distensión gástrica por las comidas abundantes, lo cual

tión Cobre, zinc

ocasiona molestias, GERD, o agravamiento del asma.

Cofactores antioxidantes para [a dismutasa de superóxido. E[ zinc modula las respuestas de las

Evitar la infección y la inflamación pulmonares. Favorecer una

cétulas T (Devereux, 2009)

Ácidos grasos omega-3

Sustitución de leucotrieno, estabitización de membranas de las célutas inflamatorias (Wong, 2005). Los ácidos grasos omega-3 modu[an las respuestas de las célutas T (Devereux, 2009).

Ácidos grasos pol.iinsatu- Aumento de [a producción de eicosanoides (Nagel y Linseisen, 2005) radofrans omega-6 Sodio

Aumento de [a contracción del múscu[o [iso; su descenso puede intensificar [a capacidad de respuesta de las vías respiratorias (Mickl.eborough y Gotshatl, 2004)

oBJETrvos

a a

mayor resistencia a las infecciones. Para el asma alérgica, identificar y controlar los alergenos del ambiente. Fomentar la hidratación adecuada para fluidificar las secreciones. Optimizar el estado nutricional. Es importante aportar cantidades suficientes de ütaminas C, 86, D y E, selenio y magnesio. Disminuir la ingestión de ácido oleico, pero aumentar la de ácidos grasos omega-3, si se toleran. Adoptar un programa de mantenimiento de la salud que incluya actiüdad física siempre que sea posible. La cafeína relaja los músculos y abre las vías respiratorias; en los adultos pueden ser convenientes dos a tres tazas de café al día.

SECCIÓN

Datos de voloroción: IMC > percentil 90 o/o para [a edad; quejas de pirosis y reflujo gastroesofágico después de tas comidas; asma desencadenada por atergias; los antecedentes dietéticos muestran ingestión frecuente de refrigerios attos en azúcar entre las comidas. Diognósticos nutricionoles (PES): sobrepeso derivado de [a ingestión catórica excesiva en forma de hidratos de carbono con asma, como [o muestra e[ IMC > percentil 90 o/o para [a edad, reflujo gastroesofágico y antecedentes dietéticos que revetan ingestión de refrigerios attos en hidratos de carbono durante todo e[ día.

Intervenciones: educación acerca del papet del control de peso y e[ asma; revisión de cuatquier alergia atimentaria conocida; expticación sobre [a ingestión ca[órica adecuada para [a edad y [a actividad. Asesoría sobre refrigerios atternativos que contengan una mezcta de proteínas, hidratos de carbono y grasa.

y

evaluoción: IMC más próximo a[ intervalo deseable; menos quejas de reflujo gastroesofágico; mejor toterancia al tratamiento farmacotógico para los episodios asmáticos; ingestión de comiy refrigerios de mejor caLjdad.

das

ALTMENTos Y NurRrcróN

Los lactantes deben exclusivamente amamantarse para reducir el riesgo de asma en las familias susceptibles. Proporcionar comidas pequeñas y equilibradas, densas en nutri-

mentos (proteínas de alta calidad, ütaminas y minerales), para reducir el riesgo de infecciones. Si es necesario, perder peso con menor consumo calórico (Oddy

a a

TRASTORNOS PULMONARES

295

(Nagel y Linseisen, 2005).

Sobrepeso

n

.

Los ácidos grasos saturados y el ácido oleico (en la margarina) pueden contribuir al inicio clínico del asma; limitar su consumo

MUESTRA OEL PROCTSO DE ATTI{CIóN NUTRICIONAL

Vigiloncio

5

e¡a1.,2004; Sutherland et al., 2009). Fomentar la ingestión de líquidos adicionales, a menos que esté contraindicado. La teobromina del cacao tiende a incrementar el flujo sanguíneo al cerebro y aliüar la tos; usar con frecuencia. Consumir menos sodio (Mickleborough y Gotshall, 2004). Aumentar el consumo de alimentos ricos en vitaminas A y C, magnesio y zinc. Incluir más brócoli, toronja, naranjas, pimientos, kiwi, jugo de tomate y coliflor para aportar ütamina C. Debe incluirse el consumo de quercetina en manzanas, peras, cebollas, naranjas y moras (cinco o más raciones por semana). Deben incluirse otros nutrimentos que apoyan la competencia

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

e Un sistema

de renina-angiotensina en las vías respiratorias

se

activa con liberación de renina de los mastocitos; la angiotensina II es un factor crítico para los nuevos fármacos en el tratamiento de la enfermedad de la vía respiratoria (Kano et al., 2008; Reid et

o

a1.,2007). Véase la Thbla 5-5.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r o

Muchos pacientes asmáticos adoptan terapias alternativas. Los antioxidantes y los remedios antiinflamatorios e inmunomoduladores naturales pueden ser beneficiosos. En China se usa una combinación de tres extractos herbales (ASHMI) contra el asma (Wen et al., 2005). El alga marina se emplea para tratar el asma en las culturas üetnamita y otras orientales (Dang y Hoang, 2004). Los ácidos grasos dietéticos, como el ácido linolénico y (aceite de borraja), modulan los mediadores inflamatorios endógenos sin efectos colaterales (Ziboh et al., 2004).

La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero produce una elevación significativa de la presión arterial. Támbién puede causar problemas con la glucosa sanguínea, arritmias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del sistema nervioso central (SNC). La Food and Drug Ad.mi.nistration (FDA) lo retiró del mercado, pero todavía hay algunas formas disponibles. No se ha reportado eficacia con el uso de ortiga urticante, regaliz, ginkgo y anís; deben evaluarse sus efectos colaterales. La hierba de SanJuan inhibe la efectiüdad de la teofilina.

EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

inmunitaria.

Omitir los alergenos alimentarios específicos para los niños, si se identifican: leche, huevos, mariscos, nueces, cacahuates, pescado, trigo o soya. Las alergias a las nueces, cacahuates, pescado y mariscos tienden a persistir en los adultos. Los sulfitos y salicilatos tienden a agravar el asma en 5 Vo de esta población, sobre todo adultos con enfermedad grave. Deben eütarse los alimentos y bebidas que contienen sulfitos. La sensibilidad al salicilato es frecuente en 5 Vo a 20 Vo de los asmáticos que son sensibles al ácido acetilsalicílico. Muchas frutas contienen salicilatos. Si se tolera el pescado, el consumo dos o tres veces a la semana

y algunas verduras

ayuda a reducir la síntesis de leucotrieno (Wong,2005). Si las nueces son tolerables, obtener selenio en nueces de Brasil y vitamina E de la mayor parte de las nueces. Se ha sugerido el consumo de ácidos grasos omega-3 de los aceites de pescado, nueces de Castilla y semillas de linaza. Algunos estudios sugieren que el ácido eicosapentaenoico (EPA) es más útil que el docosahexaenoico (DFIA) (Mickleborough et al., 2009), mientras que otros sugieren lo contrario (Weldon et al., 2007). La eüdencia aún no es clara.

¡ si no se trata, puede causar una exacerbación aguda. La espera para introducir alimentos sólidos en la dieta del lactante no siempre protege contra el inicio del asma y alergia (Zutavern et al., 2004). El asma crónica leve puede ser una advertencia

El uso temprano de un suplemento multivitamínico y mineral puede desencadenar asma en niños susceptibles; se desconocen las razones exactas (Milner et a1.,2004). En lugar de ello debe consumirse una dieta saludable y densa en nutrimentos. Todos los fármacos deben tomarse de acuerdo con las instrucciones del médico. Debe portarse un estuche de emergencia en todo momento que contenga un inhalador de rescate y, si es necesario, un dispositivo para inyectar adrenalina y una tableta masticable de antihistamínico. Trabajar con el paciente y su familia para eütar factores desencadenantes. Reducir la exposición a desencadenantes como caspa de mascotas, alergenos alimentarios y humo secundario. Considerar el ejercicio, reposo y nutrición. El mas4je favorece la relajación, disminuye la ansiedad y favorece la función pulmonar adecuada.

296

NUTRICIóN. DIAGNósTlco

TABLA

5-5

y

TRATAMIENTo

Fármacos administrados para e[ asma

Fármaco

Descripción

Adrenatina

Atgunas veces es necesaria en urgencias. La administración intravenosa de adrenatina induce un incremento prolongado deI gasto energético en reposo (REE) medido por e[ cociente respiratorio (RQ); e[ combustib[e para elto es

eI aumento de [a oxidación de los hidratos de carbono.

liso que rodea a las vías respiratorias. Los efectos colaterales inctuyen tembtor, taquicardia, nerüosismo y gtucemia etevada. E[ metaproterenol puede atterar e[ sentido del gusto y causar náusea o vómito. E[ albuterol ejerce efectos co[aterates cardiacos y puede provocar náusea o diarrea.

Agonistas P (metaproterenot, atbuterol. tevatbutero[, satbumo[)

ReLajan et múscuto

Antibióticos

EL

Anticoti nérgicos

Fármacos para e[ ativio rápido det asma. La xerostomía es un efecto secundario frecuente'

Broncoditatadores: teofi tina

Ya no es e[ fármaco de primera etección para e[ asma. La náusea,

Complementos de ácidos grasos omega-3

Es posibte que los suplementos de ácidos grasos omega-3 atenúen [a inflamación

Corticoesteroides (meti [prednisotona)

Tienen muchos efectos colaterates, como retención de líquido, potasio sérico bajo, motestia gastrointestinat, retención excesiva de sodio, hipergtucemia y otros probtemas. Vigitar con cuidado, sobre todo si se requieren por periodos prolongados. La flunisotida contiene un esteroide antiinflamatorio y se inha[a; puede ocasionar náusea, vómito o diarrea. La densidad mineral ósea disminuye a menudo después del uso protongado de los corticoesteroides inhalados.

Expectorantes

E[

Fármacos para control de largo ptazo

Antiinmunoglobutina

uso protongado puede causar diarrea

y otros problemas. La penici[ina no debe tomarse con jugos de frutas.

vómito e insomnio pueden ser un problema. E[ metabolismo de [a teofitina se afecta por [a disponibitidad de proteínas e hidratos de carbono; eütar cambios extremos en e[ consumo de proteínas e hidratos de carbono. Dado que es una metilxantina, eütar cambios extremos en [a ingestión común de atimentos con cafeína. La teofitina disminuye [a concentración de vitamina 86. Además. las concentraciones de lípidos (cotesterot, HDL y LDL) son más attas en niños que toman teofitina.

y mejoren [a función pulmonar en adultos con asma, pero no hay evidencia conctuyente. Los ácidos grasos omega-6 tienden a aumentar [a inflamación y agravar [a función respiratoria.

yoduro de potasio puede influir en problemas tiroideos ya existentes.

E: reduce [a [iberación de histamina, puede ser útit en las atergias asmáticas. Tratamiento combinado: [a combinación de un corticoesteroide inhalado y un agonista B2 de acción prolongada parece producir ativio consistente en los asmáticos. E[ cromogticato sódico y nedocromito son fármacos inhalados que pueden ser útites en e[ asma desencadenada por

ctima frío, ejercicio y alergias. Esteroides nasates inhatados: flunisolida, triamcinotona. fluticasona, budesonida y beclometasona HFA. Evitan y reducen [a inflamación dentro de las vías respiratorias; también disminuyen [a producción de moco.

Modificadores del leucotrieno: retajan e[ músculo tiso atrededor de [a vía respiratoria y también atenúan [a inflamación. E[ xinafoato de salmetero[, e[ propionato de fluticasona con satmeteroI en polvo para inhatar y et fumarato de formoterol en inhalador pueden agravar e[ asma o causar [a muerte. E[ formoterol puede reducir e[ potasio y causar patpitaciones.

Educoción del pacíente: enfermedad tronsmitido por alimentos contami nodos

I

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

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B RO

TRASTORNOS PULMONARES

297

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NUTRICIONAL:

<;

{F

.

NQUI ECTASIAS

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA *{i.

5

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Pérdida de peso,

La bronquiectasia es un ensanchamiento irreversible de algr.rnas porciones del bronquio resultantes del daño a la pared bronquial, con dilatación crónica. Puede presentarse por bronquitis recurrente o neumonía. La causa adquirida más frecuente es una enfermedad respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructi crónica (EPOC). Otras causas incluyen sarampión, tos ferina, tuberculosis, infección micótica, objeto inhalado, tumor pulmonat fibrosis quística, discinesia ciliar, síndromes por deficiencia de inmunoglobulina, artritis reumatoide, colitis ulceratir,a, infección con ürus de inmunodeficiencia humana (\4H) y abuso de heroína. La bronquiectasia secundaria a la inmunodeficiencia primaria en la infancia no siempre es progresiva; es posible enlentecer o impedir la progresión de la enfermedad con el tratamiento apropiado

(Haidopoulou et al., 2009). En la bronquiectasia no causada por fibrosis quística (FQ), la obstrucción de la vía respiratoria se deteriora con el tiempo; debe tenerse precaución de prevenir la morbilidad y mortalidad significativas (Twoss et al., 2006). La recaída puede controlarse con antibióticos, fisioterapia torácica, broncodilatadores inhalados, hidratación adecuada y nutrición apropiada. La resección quirúrgica o el trasplante pulmonar bilateral pueden ser una alternativa para mejorar la calidad de üda y tienen

anorexia ¿Neumonía?

Disnea Fatiga o palidez de la

[aboratorio

Transtiretina

piel Proteína de unión Expulsión de sangre con retinol con la tos

Glucosa

Na*, K* ca2*, Mg2* Colesterol

Triglicéridos Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Transferrina Nitrógeno ureico sanguíneo pO2, pCO2

INTERVENCIÓN

,

§-.

A a a

a

Y EVALUACION

Pruebas de

Coloración azulada

a

VAL0RACIÓ ry, VTGTLAN CrA

purulento

¿Fiebre?

a

pocas complicaciones.

Radiografía torácica Cultivo de esputo: profuso, fétido o

oBJETrvos

Promover la recuperación y eütar la recaída sintomática. Eütar el colapso pulmonar o atelectasias. Eütar la fatiga relacionada con las comidas. Impedir o corregir la deshidratación. Mejorar el peso, cuando sea necesario. Reducir la fiebre y la inflamación. Respaldar la función pulmonar con un consumo más alto de antioxidantes. Preparar al paciente para operación, si es necesario.

MUE§TRA DEI. PROCE§O OT ATTNCIóN ilUÍRICIONAL

Marcadores genéticos: la bronquiectasia congénita casi siempre afecta a lactantes y niños con problemas del desarrollo fetal de los pulmones, pero no tiene origen genético.

Ctínica/antecedentes Presión arterial Ingresos y egresos

.lalla Peso Indice de masa cor-

_ p?'1

;Pérdida de oeso?

L;;;;"ffi,, ticos

Tomografía computarizada de alta resoluclon (rc,AR) del

tórax

Frecuencia respiratoria alterada Tos crónica Tos matutina

paroxística

Disminución de ruidos respiratorios

Pérdida de peso no intencional Datos de voloroción: fiebre, anorexia, fatiga, tos crónica con esputo purulento, pérdida de peso de 7 kg en los úttimos dos meses. Diagnósticos nutricionales (PES): pérdida de peso no intencional acompañada de fiebre, fatiga y apetito pobre, como [o muestra [a pérdida de 7 kg en dos meses. Interven ci on es.' reforzamiento de ati mentos y nutri mentos con a li mentos y bebidas densos con alta densidad nutrimental. Educación sobre recetas y bebidas para reponer et peso que sean fácites de preparar y consumir.

Vigilancia y evlluoción: recuperación del peso perdido; mejoría del apetito; IMC más estabte.

298

I .

r .

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

á U

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta con l 0 a 1.25 g proteína,/kg y calorías suficientes para cubrir los requerimientos metabólicos elelados, apropia-

o

dos para edad y sexo. Son más tolerables las comidas pequeñas y frecuentes. Pueden ofrecerse 2 a 3 L de líquidos al día, a menos que haya una

.

contraindicación. Algunas veces están indicadas las emulsiones intravenosas de grasa (los eicosanoides son moduladores de la inflamación; los tromboxanos y leucotrienos tienden a ser mediadores potentes de la inflamación). Debe aumentarse el consumo de ácidos grasos omega-3 en la dieta mediante la inclusión de salmón, atún, sardi-

.

o .

EDUcAcIóN NUTRIcIoNAI, AsEsoRÍA

v MANEJo

DE LA ATENCIÓN

Explicar el cometido de la nutrición en la salud y la recuperación, con énfasis en las proteínas de alta calidad y los alimentos densos en nutrimentos, sobre todo si el paciente esá anoréxico. Es probable que se necesite una vacuna contra la influenza o neumonía cada año. Promover el consumo de líquidos, tal vez con jugos o bebidas calóricas, en lugar de agua. Explicar las fuentes deseables de ácidos grasos, como los alimentos con omega-3.

nas, nueces de Castilla y semilla de linaza. También son útiles los

r

complementos. Es provechoso el aporte adecuado de antioxidantes con

vitamina

C, vitamina E y selenio. Asegurar la ingestión adecuada de potasio, segrin los fármacos que se usen.

Educoción del pociente: enÍermedad tronsmitido por o li m entos contomi n odos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lalado de las manos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Se emplean antibióticos si el problema es de origen bacteriano. La administración en aerosol de dosis altas de tobramicina en pacientes con bronquiectasia sin fibrosis quística es segura (Drobnic et al., 2005).

. e

Los expectorantes aludan a expulsar el moco. Los mucolíticos facilitan la tos. Los broncodilatadores abren las vías respiratorias y los corticoesteroides reducen el edema e inflamación de las vías respiratorias. Vigilar los efectos colaterales de los fármacos específicos.

Para más información

r

Bronchiectasis

http://www.lung.ca/diseases/bronchiectasis.html

¡

Merck Manual http://www.merck.comlmmhe/ sec04/

chO 47 /

chO47a.html

BRONQUIECTASIAS: REFERENCIAS Drobnic ME, et al. Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patiens with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseud,omonu m§-

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de plantas medicinales o productos botánicos en la bronquiectasia.

nosa. Ann Phamacothu. 39:39,2005.

Haidopoulou K, et al. Bronchiectasis secondary to primary immunodeficiency in children: longitudinal changes in structure and function [epub ahead of printJun 9, 20091. Ped.iatr Pulmnnol. 44:669, 2009. Tkiss J, et al. Longitudinal pulmonary function of childhood bronchiectasis and comparison üth cystic fibrosis. Tár¿x. 6l:414, 2006.

BRONQUITIS (AGU DA) ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

§

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

La bronquitis se debe a la inflamación de las vÍas respiratorias. La bronquitis aguda es una infección respiratoria aguda que se manifiesta por tos y producción de esputo y que no dura más de tres semanas (Braman, 2006). La forma aguda puede desarrollarse después de

la gripe u otra infección respiratoria superior, hemoptisis, faringitis, secreción nasal, febrícula, tos y dolor de espalda y músculos. Las causas incluyen Myeoplnsma pnzumoniaey Chlnmydia, o exposición a ácidos fuertes, vapores de amoniaco o cloro, ozono en la contaminación aérea o dióxido de nitrógeno. La forma crónica por consumo de cigarrillos y contaminación aérea puede ocasionar difi-

: NIVEL 1 cultad respiratoria, sibilancias, cianosis, accesos de tos y producción de esputo. (Véase el apartado sobre la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.) Los riesgos de bronquitis aguda son mucho más altos en fumadores. Los pacientes con enfermedad mental e indigentes tienden a fumar más que otras personas y tienen un mayor riesgo de bronquitis aguda (Himelhoch et a1.,2004; Snyder y Eisner, 2004). Además, el tabaquismo tiene consecuencias negatiras durante el embarazo para la salud materna y fetal; el riesgo de bronquitis es 15 veces más alto entre los fumadores que entre los no fumadores (Roelands et al., 2009).

SECCIÓN

a

Y EVALUACION

. t Marcadores genéticos: los receptores NK para taquicininas, la sustancia P, los linfocitos y la neurocinina A parecen influir en la salud de las vías respiratorias human:is y su susceptibilidad a la bronquitis.

Ctínica/antecedentes Esputo verde o ama- Lípidos séricos (¿disminuidos?) rillo Talla Hemoglobina y Dificultad Peso

respiratoria torácica

Índice de masa corporal

Radiografía

Ingresos y egresos Estado de hidrata-

Pruebas de

ción Edema Tos productiva por

[aboratorio Glucosa

Na*, K* más de 3 semanas ca2*, Mg2t

hematócrito, Fe sérico

o

Los broncodilatadores pueden causar irritación gástrica. Deben tomarse con leche, alimento o antiácidos. La teofilina puede ser tóxica si la dieta es alta en hidratos de carbono y b{a en proteína. Evitar grandes cantidades de bebidas estimulantes, es deci¡ café, té, chocolate y bebidas de cola, a menos que el médico lo permita. No se justifica el uso de antibióticos en el tratamiento de la bronquitis aguda (Braman, 2006).

.

.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

r a-

* a a a

a

Reposar antes y después de las comidas.

o

Eütar la deshidratación. Se requieren líquidos adicionales. Aliüar la incomodidad. Apoyar la función pulmonar mediante alimentos ricos en antioxi-

a a

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia para eucalipto, gordolobo, marrubio, ortiga venenosa o mahavisco. La hoja y raíz de la belladona tienen efecto antiespasmódico de Ias vías respiratorias. No deben usarse con antidepresivos tricíclicos, algunos antihistamínicos, fenotiazinas o quinidina. Pueden causar sedación, xerostomía y micción difícil.

I

oBJETIVos Normalizar la temperatura corporal cuando haya fiebre. Reponer los nutrimentos empleados en la dificultad respiratoria. Impedir las complicaciones como deshidratación y otitis media; eütar las infecciones adicionales.

dantes.

e

m Y

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA

v

MANEJo DE LA ATENCIÓN

Explicar al paciente que la hidratación adecuada es una de las a a

Ó

299

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

PCR

INTERVENCIÓN

TRASTORNOS PULMONARES

et a1., 2004).

Albúmina, transtiretina Saturación de oxígeno

.

Aportar cantidades apropiadas de vitaminas C y E, selenio y potasio. Aumentar el consumo de líquidos (2 a 3 L), a menos que haya una contraindicación. La ingestión adecuada de ácidos grasos puede ser beneficiosa para disminuir la inflamación. Talvez se requiera una dieta bqia en calorías después de la fase aguda para promover la pérdida de peso, mejorar el IMC y fomentar un nivel más saludable de funcionamiento respiratorio (Canoy

a

vAL0 RACIo ry, VIGILAN CIA

5

mejores formas de fluidificar las secreciones. Mantener el peso corporal en límites saludables. Alentar una dieta saludable con balance de nutrimentos, que incluya alimentos ricos en antioxidantes.

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Aportar una dieta regular o elevada en calorías, específica para las necesidades del paciente. Si la leche produce la sensación de espesar las secreciones mucosas, la leche descremada tal vez sea más tolerable y es imPortante para el consumo adecuado de calcio.

UUTSTRA DTL PROCISO DT ATENCIóN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de tiquido Datos de valoración: turgencia cutánea disminuida, ingresos y egresos bajos, tos frecuente que dificutta beber, pérdida de peso. Diagnósticos nutricionales (PfS).' ingestión inadecuada de tíquidos por episodios frecuentes de tos y dificuttad para beber, como [o muestran [a turgencia cutánea disminuida, ta pérdida de 2 kg de l.Íquido y los inqresos y egresos bajos. Intervenciones: mejoría en e[ suministro de atimentos y nutrimentos con bebidas densas en nutrimentos y catorías, como licuados o suptementos nutricionales. Educación sobre recetas de bebidas altas en calorías. Vigilancia y evoluación: mejoría en los ingresos y egresos, y en ta turgencia de l¿ piet; mayor ingestión de líquidos y recuperación del peso perdido.

Educación del paciente: enfermedod transmitida por ali mentos contami n ados

o

Es

importante la manipulación cuidadosa de alimentos, así como

el lavado de las manos.

Para más inJormución

o

Medline-Bronchitis

¡

WebMD-Bronchitis

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3OO

NUTRICIÓN, DIAGNÓST]CO Y TRATAMIENTO

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA ESCALA DE INTENSIDAD DE Bronquiolos

Luz bronquiolar

y alvárlos

NORMAL:

r:4,

Saco alveolar

Músculo liso

-,fi

Célula

\t'.1

epitelial

Bronquit¡s crónica Enfisema EPOC: Cilios

Te§

Bronquiolo respiratorio

dañados

Conducto Hipertrofia y aumento del número de glándulas mucosas

'Secreción de moco aumentada

alveolar Saco alveolar

Adaptado a partir de: Nettina, Sandra M., MSN, RN. C5, ANB The Lippincott Manual of Nursing Practice, Tth ed. Lippincott, Wittiams & Witkins, 2001.

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES

La enfermedad pulmonar obstructira crónica (EPOC) puede ser resultado de enfisema, asma o bronquitis crónica con obstrucción persistente de las vÍas respiratorias inferiores. La EPOC es la cuarta causa de muerte en Estados Unidos. El tabaquismo es la causa más frecuente. Según los Cmtns fm Diseose Control and hnmtion (CDC), casi 440 000 personas mueren cada año por alguna enfermedad atribuible al consumo de cigarrillos en Estados Unidos. Las causas de EPOC distintas del tabaquismo incluyen deficiencia de antitripsina
Los pacientes con enfisema (disneico acianótico) pierden peso y son delgados, sin insuficiencia cardiaca. Hay destrucción tisular, distensión y desaparición de los espacios aéreos pulmonares por tabaquismo o contaminación. Se manifiesta por sibilancias, disnea y tos crónica ligera. La deficiencia nutricional es mucho mayor en individuos con enfisema que en aquéllos con bronquitis crónica. La pérdida de peso grave se produce por anorexia secundaria a

disnea considerable y molestia gastrointestinal (GI). Participan también desnutrición, caquexia y estrés oxidativo. Cerca del 75 Vo de los pacientes con EPOC sufre pérdida de peso; la respiración crónica por la boca, disnea, aerofagia, ciertos fármacos y la depresión actúan a menudo en conjunto. El peso corporal bajo, o en particular la pérdida reciente de peso, agotan la masa corporal magra en los pacientes con EPOC y son factores predictivos de mortalidad, pronóstico después de exacerbaciones agudas, índices de hospitalización y necesidad de ventilación mecánica (Mallampalli, 2004). El riesgo de mortalidad respiratoria es alto. El aumento del gasto energético en reposo y el relacionado con la actividad, la ingestión dietética reducida en relación con el gasto energético en reposo, el equilibrio del nitrógeno negativo marcado, los efectos de fármacos y una reacción inflamatoria sistémica elevada contribuyen a la pérdida de peso (Mallampalli,

sECCIÓN

2004). La complementación nutricional puede ser de utilidad en se ofrece como parte de un programa integral de rehabilitación que incorpore un componente de ejercicio estructurado, Los mecanismos patógenos de la EPOC implican granulocitos neutrófilos, células T citotóxicas, macrófagos y mastocitos (EkbergJansson et al., 2005). Se requieren intervenciones enfocadas en controlar la producción de citocina para revertir la caquexia. Como en la anorexia nerviosa, la inanición puede causar enfisema, incluso sin fumar (Coxson et al., 2004). Las recomendaciones para grasas, hidratos de carbono, proteínas y agua deben individualizarse. Para pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos, la proteína sérica total se relaciona con la mortalidad intrahospitalaria; por lo tanto, debe vigilarse con cuidado el consumo de proteÍnas frang et al., 2004). El apoyo nutricional es la base de la estrategia terapéutica integral en la EPOC por la desnutrición progresiva debida a la ingestión reducida, aumento del gasto energético y anabolismo alterado (Anker et al., 2009). La ingestión de frutas y verdura es importante y tiene efecto protector. Los alimentos como carnes, verduras y café pueden ser más inocuos para el paciente de lo que recuerda; esto puede ser importante para planear las comidas.

5 O TRASTORNOS PULMONARES

301

el tratamiento de la EPOC cuando

Saciedad temprana

Intervenci ones.' comidas pequeñas frecuentes con ati mentos fáci tes de digerir, con grasas agregadas y suptementos orales densos en nutrimentos.

Vigilancio y evoluoción: cambios en e[ peso, mejoría en [a ingestión de calorías, menor fatiga durante las comidas.

INTERVENCION

§ . {r..

.

Alentar la ingestión de una dieta densa en nutrimentos y con

Marcadores genéticos: la copeptina es

.

intervenga el gen de la transferasa de glutatión-S o: (GSTO) en la EPOC (Wilk et al., 2007); también se estudia el sistema endocrino de la ütamina D (Janssen et al., 2009).

. ¡

C[ínica/antecedentes Cefalea Talla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Temperatura Ingresos y egresos Pruebas de función

pulmonar Espirometría Limitación del flujo espiratorio Producción excesiva de moco Sibilancias Disnea

Electrocardiograma Vitamina

D3 sérica

. o r

(ECG) Respiraciones

Capacidad pulmo. nar total

Ascitis Edema

pH pO2 < 50 mm Hg PaCO2 > 50 mm Hg

.

Pruebas de

Albúmina, transtiretina Nitrógeno ureico

.

laboratorio Glucosa

Na*, K* caz*, Mg2* Fe sérico

Hemoglobina

--*- --*

Detectar y corregir cualquier desnutrición. Como hay menos oxígeno disponible para la producción de energía, el paciente es menos activo y tiene menor flujo sanguíneo hacia tubo digestivo y músculos. La desnutrición incrementa la probabilidad de infecciones. Suministrar terapia nutricional médica (TNM) enfocada en la prevención y la corrección de la pérdida de peso y trastornos relacionados, en especial en pacientes con peso b{o (ADA,

¡

matutina Hematócrito Anorexia, depresión > 48 % refleja hipoxemia Presión arterial Radiografía torácica crónica

qyrye: :-

.

VALORACIÓN, VIGILANCIA

un marcador del pronóstico de corto y largo plazos en pacientes con EPOC que requieren hospitalización (Stolz et a1., 2007). Además, es probable que

EPOC

Diognósticos nutricionales (PES): pérdida invotuntaria de peso retacjonada con saciedad temprana; probtemas para respirar y deglutir; e ingestión inadecuada de atimentos densos en calorías, según [o muestran ta pérdida de 9 kg y La fatiga durante las comidas.

Y EVALUACION

INDICADORES CLÍNICOS

y

Datos de voloroción: registros de ingestión de aümentos, peso, a[imentos preferidos. Saciedad temprana y problemas para la coordinación de [a respiración y [a degtución.

sanguíneo Proteína C reactiva Colesterol

2009). abundantes alimentos antioxidantes. Corregir la anorexia derivada de la peristalsis y la digestión lentas. El letargo del paciente, la falta de apetito y la ulceración gástrica se producen por aporte insuficiente de oxígeno al tubo digestivo. Mejorar la ventilación antes de las comidas con respiración con presión positila intermitente, así como el acondicionamiento físico general para fortalecer los músculos respiratorios. Reducir los esfuerzos para el trabajo mediante la pérdida de peso, si fuera necesario.

Evitar las infecciones respiratorias o la acidosis respiratoria por descenso de la eliminación de CO2. Atenuar la dificultad para masticar o deglutir relacionada con la disnea. Los pacientes con EPOC tienen coordinación alterada entre la respiración y la deglución, con riesgo de aspiración (Gross et al., 2009). Deben respirar con cuidado, comer despacio terminar la comida. Eütar o corregir la deshidratación, la cual espesa el moco. Eütar el estreñimiento y prevenir el pujo durante la defecación.

y descansar al

Eütar la distensión por comidas abundantes o alimentos productores de gas. Comer sentado para disminuir la incomodidad. Asegurar el sabor adecuado de los alimentos, porque a menudo se minimiza (Wardwell, et al., 2009). Considerar el apoyo nutricional para prevenir la pérdida de peso progresiva, ya que algunas veces no es posible restaurar la masa corporal magra y adiposa (Anker et al., 2009). Los suplementos alimentarios médicos deben depender más de la preferencia del paciente que de factores nutricionales, como el porcentaje de grasa o hidratos de carbono, ya que hay poca eüdencia que apoye

Triglicéridos

el consumo de una composición particular de macronutrimentos

r

(4D4,2009), Valorary ayudar a mejorar la calidad de üda de las personas con EPOC, sobre todo en lo referente a su capacidad para obtener,

302

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

preparar y consumir alimentos que cubran sus necesidades nutricionales; es frecuente que las actividades diarias estén alteradas

(ADA,3oo9).

N

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

corregir la desnutrición. Aportar 1.2 a 7.7 g proteína,/kg y calorías suficientes para el anabolismo (iniciar con 30 a 35 kcal/kg, según sea el peso actual). Usar el cambio en el IMC y el peso para valorar el estado ponderal, composición corporal y necesidades calóricas (ADA,2009). Es conveniente una dieta sin alimentos duros ni fibrosos, así como un régimen antirreflujo. Las verduras productoras de gas pueden causar molesüa a algunos indiüduos.

Es necesaria una dieta alta en proteínas y calorías para

Es conveniente aumentar el uso de ácidos grasos omega-3 en ali-

mentos como salmón, bacalao, caballa, atún y otros pescados

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r r

a1.,2005).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r r

(ADA, 2009; Romieu et al., 2005). Alentar una dieta que cubra las recomendaciones dietéticas para las ütaminas antioxidantes A, C y E (ADA, 2009). Para enriquecer la dieta con antioxidantes, consumir más frutas cítricas, granos enteros y nueces. La fruta y quizá la ütamina E tienen un efecto Protector. El consumo de líquidos debe ser elevado, sobre todo si el paciente tiene fiebre. Como regla general, incluir I ml,/kcal. Esto puede representar ocho tazas o más de líquido al día. En caso de molestia, tomar los líquidos entre las comidas para aumentar la capacidad de consumir alimentos densos en nutrimentos a la hora de la comida. Limitar la ingestión de sal. El exceso de sodio puede producir retención de líquido o edema periférico, el cual interfiere con la respiración. La fibra debe aumentarse en forma gradual, tal vez con el uso de psilio, salvado triturado, jugo de ciruela pasa o frutas y verduras adicionales. Administrar comidas pequeñas y concentradas a intervalos frecuentes para disminuir la fatiga. Por ejemplo, el ponche de leche y huevo y las malteadas pueden ser útiles entre comidas. La matutina puede ser la mejor comida del día para muchos pacientes con EPOC. Las Táblas 5-6 y 5-7 presentan formas para agregar proteína o calorías a la dieta. La nutrición parenteral (NP) se reserva para pacientes con malab' sorción documentada y en los que falla la nutrición enteral (Anker et al., 2009).

TABLA 5-6

diluir secreciones, tratar infecciones y dilatar los bronquios. Pueden causar irritación y ulceración gístrica. En ocasiones se administran antibióticos, esteroides, expectorantes, antihistamínicos, diuréticos, anticolinérgicos y otros fármacos. Vigilar los efectos colaterales pertinentes. Los corticoesteroides orales o parenterales reducen en forma significativa la falla terapéutica y la necesidad de tratamiento médico adicional; son probables las reacciones adversas (Wood-Baker et Se administran broncodilatadores para

r

No hay estudios clínicos que comprueben la eficacia del gordolobo, camucamu, regaliz, chile rojo, menta y eucalipto. La efedra (ma huang) es un broncodilatador efectivo, pero produce una elevación significativa de la presión arterial. Eütar su consumo con digoxina, agentes hipoglucémicos para diabetes, antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO), antihipertensivos, oxitocina, teofi lina, cafeína y dexametasona. Puede haber problemas con presión arterial, glucosa sanguínea, arritmias, aumento de la frecuencia cardiaca y estimulación del sistema nervioso central. La ütamina D complementaria puede ser provechosa para prevenir las infecciones respiratorias superiores Ginde et al., 2009).

EDUCACTóN NUTRTCToNA!. ASESoRiA

Y MANEJO DE LA ATENCION La detección temprana, prevención y tratamiento oportuno de la pérdida de peso involuntaria suponen poner más énfasis en el cambio dietético (Brug et a1.,2004; Weekes et al., 2009) . Explicar cómo concentrar las proteínas y calorías en cinco a seis comidas

pequeñas aldíay no en tres grandes. Conservar energía mientras se preparan alimentos en casa y elegir alimentos fáciles de preparar. Tratar de programar la comida principal temprano para tener más energía más tarde. Fomentar una ingestión lenta y periodos de reposo antes y después de las comidas. a o

Alentar al paciente para hacer comidas pequeñas y atractivas. Explicar que los alimentos demasiado calientes o fríos pueden ocasionar accesos de tos a algunas personas.

Consejos para agregar calorías a ta dieta

Alimento

Consejo

Grasas

Mantequitta o margarina, crema, crema ácida, satsas, aderezos para ensatadas y margarina untabte. Mezctar mantequitla en los alimentos calientes como sopas y verduras, puré de papas, cereates cocidos y arroz. Servir pan catiente con abundante mantequilla denetida. Puede agregarse mayonesa a las ensaladas o emparedados. La crema ácida o e[ yogur pueden usarse sobre verduras como papas, frijoles, zanahorias o calabaza (amaritl.a). Intentar e[ uso de crema ácida o yogur en salsas o aderezos para ensatada que se agreguen a [a fruta. La crema batida tiene 60 kcaI por cucharada; agregar a tartas, frutas, pudín. chocotate catiente. getatina, ponche de leche y huevo, otros postres. Freír e[ platitlo principal (p. ej., potto, carne, pescado) y verduras salteadas en mantequitta o aceite.

Untarjalea o miel sobre pan tostado o cereal; agregar miel a[ té. Agregar malvaviscos a[ chocotate catiente.

Dutces Bocadi

[os

Bebidas

Contar con bocadi[[os listos para comer, como nueces, frutas secas, dutce, patomitas de maíz con mantequilta, gattetas satadas con queso. granota, hetado y patetas de carameto. Consumir matteadas preparadas con abundante hetado, altas en catorías y proteínas. Incluir bebidas endutzadas con azúcar, como bebidas carbonatadas, café con crema batida y azúcar, bebidas con jugo de fruta endutzadas con azúcar.

sEccIÓN 5

TABLA 5-7 Consejos para agregar proteínas a [a

TRAsTORNOs PULMONARES

303

dieta'

Alimento

Consejo

Carnes y

Agregar carne picada o motida a sopas y guisados. SeMr una ensatada "det

sustitutos de carnes

.

chef' con queso, jamón, pavo y huevo rebanado.

Puede untarse crema de cacahuate en galtetas saladas, manzanas, apio, peras y plátanos. Las nueces son un buen bocadiLto con grasa y proteínas. Productos [ácteos

Añadir leche en polvo a cereates fríos o catientes, huevos revue[tos, puré de papas, sopas, satsas, carnes motidas (p. ej., hamburguesas, atbóndigas, pastel de carne), guisados y atimentos horneados. Sustituir toda e[ agua o [a mitad de elta por leche para preparar sopas, cereates, pudines instantáneos, chocotate y sopas entatadas. Agregar queso o trozos de queso a salsas, verduras, sopas, guisados, pasta catiente de cangrejo y puré de papas. Agregar queso adicional a [a pizza. Usar yogur como satsa para frutas o agregar yogur a las satsas.

Leche en potvo

Agregar teche descremada en polvo a [a canüdad regular de leche usada en recetas o como bebidas. Para obtener leche con concentnción dobte, agregar 1 taza de leche en polvo a 1 litro de leche tíquida, dejar reposar por una noche; aporta 286 kcaI y 15 g de proteína.

Agregarpotvodeproteínaaguisados,sopas,satsas,malteadasyponchedelecheyhuevo.Unamedidacontiene4o5gde

Bebidas

proteína, según sea [a marca. Algunas presentaciones no se disuetven tan bien como otras; a[gunas se disuetven mejor en atimentos catientes. Comprar mezclas para desayuno instantáneo y usartas en lugar de leche con las comidas o bocadittos; un vaso de 240 mI aporta 280 kcal.. Los productos en fórmuta rica en proteínas son útites como comptementos, con o entre las comidas, o con [a ingestión de fármacos en una institución. Etegir recetas de postres que contengan huevo. como paste[es, natilta de huevo, pudín de pan y de arroz.

Postres

olas proteínas pueden agregarse a muchos atimentos sin necesidad de aumentar e[ número de atimentos ingeridos.

r r . ¡ . . r

Limitar el consumo de líquido con

las comidas para disminuir la saciedad temprana y la reducción consecuente del consumo de alimentos. Programar los tratamientos para moülizar el moco (dren{e postural, tratamiento con aerosol) una hora antes y después de las comidas para eütar la náusea.

Mejorar el acondicionamiento fisico con ejercicios planeados, sobre todo ejercicios de fortalecimiento y baile. El consumo de un complemento oral puede ser beneficioso para apoyar el ejercicio. Si se usa oxígeno, asegurar que la cánula se emplee durante y después de las comidas. La ingestión y la digestión requieren energía y oxígeno. Mantener una atmósfera relqiada para hacer las comidas placenteras.

Promover la higiene bucal adecuada; la enfermedad periodontal es frecuente. La TNM debe coordinarse con el equipo médico para integrar elementos de rehabilitación al sistema de automanejo del paciente, además de ejercicio regular (ADA, 2009).

Educación del pociente: enÍermedad tronsmitido por oli m entos conta mi n odos

o

Es importante la manipulación adecuada de alimentos, tanto como el lavado de las manos.

Para más irrformación

.

AARC-COPD

r

American Thoracic Society

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304

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

QUILOTÓRAX

t

ESCALA DE DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

I{UESTRA DEt PROCTSO N§,IAÍINCIÓN NI'TRICIONAL

El quilotórax implica la acumulación de linfa clara (quilo) en el espacio pleural o torácico. Puede ser esponáneo o causado por amiloidosis; factores congénitos; injerto de revascularización coronaria; vómito üolento, linfoma, compresión de la c{a torácica después de reanimación cardiopulmonar, traumatismo de conducto torácico u operación, sarcoidosis o tuberculosis. El quilotórax se produce por procedimientos quirúrgicos en casi la mitad de los casos (Maldonado

Ingestión inadecuada de algunos tipos de grasas Dotos de voloroción: quitotórax con concentraciones p[eurates altas de trigticéridos en e[ lactante.

Diagnósticos nutricionales (PES).' i ngestión i napropiada de atgunos tipos de ácidos grasos, retacionada con quilotórax, según [o muestra [a concentración pleura[ de trigticéridos de 120 mg/100 mt. Intervenciones: uso de leche materna o fórmula oteosa con TCM para [actantes.

et al., 2009). Los derrames quilosos tienen aspecto lácteo. Como el quilo es el producto de la absorción directa de grasa en los vasos quilíferos del

intestino delgado, es rico en triglicéridos. El tratamiento del quilotórax puede incluir la institución de nutrición parenteral total (NPT), nutrición enteral baja en grasa, toracocentesis para extraer quilo o ligadura quirúrgica del conducto torácico (Suddaby y Schiller,2004). En la forma congénita, deben usarse leche materna o fórmula infantil regular antes de incluir una fórmula rica en triglicéridos de cadena media (TCM). Puede considerarse la cirugía cuando el tratamiento consewador falla. Es necesaria la intervención quirúrgica en la atención de lactantes pequeños con quilotórax masivo, con un gasto diario mayor de 50 mllkg, por ejemplo (Cleveland et al., 2009).

Vigiloncio

dados. a

t

Y EVALUACION

Alcanzar un equilibrio positivo del nitrógeno. Respaldar la participación de un equipo de apoyo nutricional quirúrgico, lo cual se relaciona con mejor atención del paciente y reducción de las indicaciones inapropiadas de NPT (Saalwachter et al., 2004).

N Marcadores genéticos: el quilotórax congénito es la principal causa de derrame pleural en recién nacidos, pero no es de origen genético. Ctínica/antecedentes Thlla Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Temperatura Ingresos y egresos

Radiografía

pulmonar Análisis de triglicéridos en líquido

r

r

Taquipnea

r

Glucosa

Disminución de rui- ca2*, Mg2* dos respiratorios Na*, K* Proteína C reactiva Pruebas de

laboratorio

Albúmina, transtiretina

.

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

sola o con un producto elemental. Algunos pacientes toleran una fórmula baja en ácidos grasos de cadena larga como alimentación por sonda (Cormack et al.,

2004).

La NPT esrá indicada algunas veces en pacientes sin sepsis; hay que tener cuidado para no agravar el trastorno. Reponer las pérdidas en exudados de nutrimentos como ütamina A y zinc. Reüsar las concentraciones séricas y, en caso necesario, reponer con concentraciones más altas que la ingestión recomen-

pCO2, pO2

Colesterol

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

oBJETrvos Considerar el drenaje continuo con sonda torácica para disminuir el quilo torácico.

En ocasiones se administra octreótido como tratamiento médico conservador (Paget-Brown et al., 2006; Suver et al., 2004). Puede producir náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y flatulencia.

Usar con dieta baja en grasa para disminuir los efectos GI

¿

r

Disminuir el aporte enteral de grasa en los pacientes que se alimentan por sonda. Para sujetos que se alimentan por vÍa oral, reducir la ingestión de grasa hasta que se resuelva el trastorno; en

dada.

tinina

INTERVENCIÓN

I

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

estos pacientes también puede aportarse una dieta baja en grasa,

Triglicéridos > 110 mgl100 ml Capacidad pulmonar total (J) Disnea pleural

evaluación: disminución de trigticéridos pleurates y los

El drenaje del quilo del tórax o abdomen causa pérdida de peso rápida y caquexia profunda. Disminuir las consecuencias nutricionales o inmunológicas del drenaje (p. ej., sepsis, trastornos nutricionales proteicocalóricos, disminución de linfocitos). Reducir la pérdida de grasa, proteína y micronutrimentos en exu-

VALORACTóry, VIGTLAN CrA

7

y

signos de quitotórax.

.

colaterales. Se administran fármacos según sea

la causa. Vigilar los efectos

adversos correspondientes, sobre todo en trastornos como tuberculosis o cáncer, en los que hay muchos efectos colaterales por el tratamiento farmacológico.

SECCIÓN

.

Algunas veces se usan broncodilatadores, Es posible que causen náusea y vómito.

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

305

Para más infonn«ciótt

r

E-medicine

http://www.emedicine.com/med/topic38 l.htm

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡

¡

Medscape http://emedicine.medscape.com

/ arttcle /

17

2527 -over"'tew

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del consumo de plantas medicinales o productos boránicos en el quilotórax.

QUILOTÓRAX: REFERENCIAS EDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCI§N

. t

Analizar la importancia de la nutrición adecuada en la recuperación. Explicar las intervenciones apropiadas para los trastornos y diagnósticos.

Cleveland

et al. Massive chylothorax in small babies.;f Ped,iatr Swg. 44:546,

K

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Saalwachter AR, et al.

Educación del pociente: enfermedod tronsmitída por oli mentos contami n odos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

CARDIOPATÍA

surgeons

2004.

PU LMONAR :NIVELES2A4

ESCALA DE DETINICION ES Y ANTECEDENTES

w flf

La cardiopatía pulmonar aguda (insuficiencia ventricular derecha) ocurre cuando los aumentos relevantes de la resistencia vascular pulmonar rebasan los mecanismos compensatorios. La cardiopatía pulmonar puede ser aguda, subaguda o crónica. La forma aguda casi siempre se debe a insuficiencia respiratoria aguda o embolia pulmonar. La cardiopatía pulmonar es efecto de la enfermedad pulmonar (como enfisema en etapa terminal, silicosis); hay hipertrofia cardiaca y al final insuficiencia. Los ventrículos cardiacos secretan péptido natriurético tipo B (BNP) como respuesta al estiramiento y la sobrecarga de volumen; esto contrarresta la lasoconstricción que se produce como mecanismo compensatorio (Prahash y Lynch, 2004). La exposición prolongada a la contaminación aérea con Partículas finas derivadas de la combustión es un factor de riesgo. La hiper-

y la

cardiopatía pulmonar pueden afecfar a pacientes con EPOC o fibrosis quística. Los niños con síndrome de Prader-Willi también pueden experimentar cardiopatía pulmonar

tensión pulmonar

A nutrition support team led by general

decreases inappropriate use of total parenteral nutrition on a surgical servce. Am Surg. 70:7707, 2004. Suddaby EC, Schiller S. Management of chylothorax in children. Pediatr Nurs. 30:290, 2004. Suver DW, et al. Somatostatin treatment of massive lyrnphorrhea following excision of a lymphatic malformation. IntJ Pedintr Otúrhinolaryngol.6S:845,

secundaria a la obesidad (Stevenson et al., 2004).

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

INDTCADO*ES CLÍNICOS Marcadores genéticos: los genes importantes para el desarrollo pulmonar temprano también lo son para determinar el riesgo

del adulto de desarrollar EPOC y sus consecuencias (Bush, 2008). La resistencia a los glucocorticoides puede relacionarse con citocinas, activación excesiva de la proteína I activadora del factor de transcripción, expresión disminuida de desacetilasa-2 de histona (HDAC2) y aumento de la salida del fármaco mediada por glucoproteína P (Barnes y Adcock, 2009).

Clínica/antecedentes Talla

l"ii ,

¿Obesidad? Antecedentes

dieté-

r,*:'"',';resresos Indice de masa cor- - : ..'''"" Edema de pies y :" Poral tobillos

Radiografía torácica Ecocardiografía

t'"[!lo1l'l#u",,

306

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Dolor en el

cua-

drantesuperior

¿Apnea del sueño? Cianosis

Hemoglobina y hematócrito

Hepatomegalia derecho Disnea Distensión de venas Pruebas de cervicales laboratorio

Fe sérico

!iq:*iu i,,is,, ;"il,iá"a

pco2 (1)

Srbrlancras- tos

Dedos en oalillo

'K

BNP

A]trúmina

Nitrógeno ureico sangr,ríneo, crea-

tinina poz (J) Proteína C reactiva

.

ca2*, Mg2'

INTERVENCIÓN j-

oBJETIVos

nuir la sobrecarga cardiaca. a a

r

sus propiedades

2009). Los suplementos nutricionales o la alimentación por sonda permiten mantener o aumentar el aporte nutricional cuando la ingestión usual es insuficiente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r . . o o

En ocasiones se administran bosenrán o sildenafilo por vía oral, Algunas veces se usan antagonistas de los conductos del calcio y anticoagulantes. Vigilar los efectos colaterales de los fármacos específicos. Los diuréticos tiazídicos pueden causar deficiencia de potasio. La farmacoterapia anabólica puede mejorar el estado nutricional

función (Anker et al., 2006). Para revertir la resistencia a los glucocorticoides, la ütamina D puede restaurar la respuesta de la interleucina l0; también se recomienda el uso de antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009).

y la

Plantas medicinales, productos botánicos y complemento§

¡

Ó

dietz Dietary Approaches to Stop Hlpertensioz (DASH).

antioxidantes (Barnes y Adcock, 2009). Controlar el consumo de hidratos de carbono, en caso necesario. También es frecuente la resistencia a Ia insulina (Zamanian et al.,

Impedir el daño adicional a los tejidos cardiaco y respiratorio. Mejorar los niveles calóricos y la energía. Algunas veces se requiere oxígeno complementario, incluso durante las comidas. Apoyar la función pulmonar adecuada con concentraciones más altas de antioxidantes.

Proporcionar cantidades adecuadas de potasio y magnesio con la

r

Mejorar la capacidad del paciente para comer sin ejercer presión

incremente el trabajo cardiaco. Reducir o evitar la retención de líquidos y el edema para dismi-

bajos en ácido.

Incluir cantidades adecuadas de ütaminas C, D y E y selenio por

sobre el diafragma.

Corregir la desnutrición, pero eütar el aumento de peso que

Umitar el sodio o {ustar la rest¡icción de líquido, según se requiera. Incluir alimentos que reducen la probabilidad de irritación gástrica y reflujo. Por ejemplo, consumir frutas, verduras y jugos

r

de :l:

:1i:::'1 manos y Pres

*

r r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de plantas medicinales o productos boánicos en la cardiopatía pulmonar.

Recomendar comidas pequeñas y frecuentes o complementos orales en lugar de tres comidas abundantes (Anker et al., 2006). Aportar una dieta densa en nutrimentos con fuentes de proteína concentrada. La leche de potencia doble, los alimentos con Ieche

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

en polvo agregada, los complementos ricos en calorías y la adición de salsas a las comidas son útiles cuando la cantidad de alimento debe mantenerse al mínimo por la disnea.

MUESTRA

D§t

PROCESO OE ATENCIÓN TUTRICIONAL

.

disnea.

Ingestión excesiva de sodio Datos de valoración: antecedentes dietéticos que revetan ingestión de 8-10 g de sodio aI día. ingest'ión baja de potasio, catcio y magnesio; edema de pies y tobit[os, disnea. Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión excesiva de sodio derivada de Los hábitos dietéticos, con hipertensión de larga evolución, presión arterial de 27?/700 mm Hg, BNP e[evado e ingestión dietética baja de potasio, calcio y magnesio.

Intervenciones.'ofrecer educación sobre [a dieta DASH y modificar l.a dieta para aumentar e[ consumo de frutas, verduras y productos [ácteos bajos en grasa. Vigil.ar La ingestión de sodio y ofrecer atternativas para las recetas y planeación del menú. Asesorar sobre las comidas fuera de casa y en [os viajes. Evaluar si hay efectos cotaterales nutri-

Planear comidas pequeñas y atractivas que sean densas en nutrimentos. Si es preciso limitar los líquidos y el sodio, proporcionar consejos para ello. Recomendar refrigerios densos en nutrimentos y altos en proteínas, pero que no aporten sodio excesivo. Subrayar la importancia de comer con lentitud para reducir la Algunas veces es necesaria la pérdida de peso (Olson y Zwillich, 2005). Vigilar los soplos cardiacos en niños para identificar riesgos potenciales o la necesidad de cirugía. Sin tratamiento, la cardiopatía pulmonar puede causar insuficiencia cardiaca derecha y muerte.

Educoción del pociente: enfermedad transmitida por olim entos contomi n ddos

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lalado de las manos.

cionates de los medicamentos.

Para ilru¡ ittfor»ruciit n

Vigiloncio y evoluación: mejoría de [a presión arterial y menos incidentes de disnea; alivio del edema. Mejoría en [a concentracjón de

o Medline

BNP

y menos signos de insuficiencia cardiaca.

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Merck Manual

http: //w*w.merck.com/mmpe/

sec07

/

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sEcCIÓN 5

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FIBROSIS QUISTICA DE INTENSIDAD DE LA

;

Pulmones Aumento del moco e infecciones que conducen a la destrucción pulmonar.

Hígado Los pequeños conductos bil¡ares se obstruyen, lo que impide la digestión. La función hepática se allera en cerca del 5 o/o de los pac¡entes.

lntestino delgado Las heces espesas pueden obstruir el intest¡no. Cerca

Páncreas 0clusión ductal que impide la disponibilidad de las enzimas digestivas para la digest¡ón.

del 1 0 % de los recién nacidos con fibros¡s quíst¡ca requiere cirugía.

Aparato reproductor

Poro de la glándula sudorÍpara

Cerca del 95 % de los varones es ¡nfecundo por ausencia de

espermatozoides maduros. Las mujeres pueden ser infecundas a causa de un tapón mucoso que impide la llegada de espermatozoides al útero.

Glándula sudorípara ecrina

Piel Disfunción de las glándulas sudoríparas para la secreción de cloruro de sodi0.

Imagen proporc'ionada por Anatomica[ Chart

Co,

307

308

#

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

En algunos casos, la enfermedad se diagnostica en la edad adulta;

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La fibrosis quística (FQ), una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que limita la üda, se caracteriza por producción de moco espeso e infecciones pulmonares frecuentes. Existe disfunción general

de las glándulas exocrinas productoras de moco; concentración alta de sodio y cloruro en la salila, Iágrimas y sudor; y secreciones muy viscosas en páncreas, bronquios, conductos biliares e intesúno delgado. El íleo por meconio es un signo típico en los recién nacidos con FQ el meconio es más espeso de lo usual y se eracua con más lentitud. La FQ afecta a cerca de 30 000 niños y adultos en Estados Unidos. La presenta I de cada 3 200 caucásicost2 Vo a5 7o de los caucásicos porta el gen FQ. La enfermedad se diagnostica antes de los tres años de edad en la mayoría de los pacientes, pero casi l0 Vo de los casos no se diagnostica hasta los l8 años de edad o más. La mediana de esperanzade üda para los sujetos con FQes de 33 años. El sistema CFTR controla la salida de aniones de importancia

fisiológica, como glutatión (GSH) y bicarbonato, así como cloruro (Hudson, 2004).La interleucina 8 y las citocinas también participan en la patogenia de la FQ (Augarten et al., 2004). Se recomiendan tratamientos antiinflamatorios y antioxidantes, incluido el empleo de ácidos grasos omega-3 y selenio (Innes et al., 2007). Los alimentos ricos en lecitina, colina, betaína y DHA pueden recomendarse en

forma segura para disminuir los efectos del estrés oxidativo en la fibrosis quística. El porcentaje de niños con FQ desnutridos varía; los indicadores basados en el peso subestiman en gran medida la magnitud. Ya se estableció un vínculo entre el grado de desnutrición y la gravedad de la enfermedad. Son frecuentes la ingestión inadecuada, Ia malabsorción y el aumento de los requerimientos energéticos. El seguimiento cuidadoso, el conocimiento de los requerimientos energéticos, la asesoría dietética y la intervención nutricional aludan a optimizar el crecimiento de estos pacientes.

Un objetivo primordial es mantener un buen estado nutricional porque mejora la supervivencia a largo plazo. El diagnóstico temprano de FQy la terapia nutricional intensiva son importantes para eütar la falta de crecimiento y la desnutrición (Farrell et al., 2005). Cuando es adecuado, puede considerarse el trasplante pulmonar. F,n 80 Vo a90 Vo de los pacientes con FQ hay insuficiencia pancreá¡tca;85 % presenta retraso del crecimiento. La malabsorción intestinal es grave en todas las personas con FQ. Son relelantes la deficiencia de enzimas pancreáticas, deficiencia de bicarbonato, alteraciones en las sales biliares y transporte en la mucosa, y los cambios estructurales anatómicos. El tratamiento de restitución pancreática adecuado, combinado con fármacos para corregir la mayor acidez en el intestino, permite alcanzar una absorción casi normal en muchos indiüduos. Los pacientes con FQ tienen densidad ósea disminuida y aumento del riesgo de fracturas. Los problemas nutricionales, hipogonadismo, inactiüdad, uso de corticoesteroides y las citocinas contribuyen a la masa ósea baja. El tratamiento puede incluir calcio, vitamina D3, ütamina K bisfosfonatos y ejercicio. Los pacientes con FQ también pueden presentar diabetes (más a menudo en personas mayores),lo que refleja daño de la función de células beta, que tal vez esté determinado por factores genéticos. El inicio de la diabetes relacionada con FQ se üncula a menudo con declive de la salud y el estado nutricional. Es probable que los requerimientos energéticos sean más altos de lo habitual para pacientes con FQ. Las complicaciones microvasculares son frecuentes en la diabetes relacionada con FQ; la microalbuminuria es un indicador sensible de progresión a nefropatía diabética en la diabetes no relacionada con FQ pero es menos sensible en los pacientes con fibrosis quística (Dobson et al., 2005).

los pacientes diagnosticados como adultos difieren mucho de los sobreüüentes de FQ prolongada diagnosticados en la infancia (Nick y Rodman, 2005). Aunque los síntomas respiratorios no son tan graves y el pronóstico es más favorable, la pancreatitis es más frecuente (Nick y Rodman, 2005). La enfermedad pulmonar progresiva relacionada con la infección bacteriana e inflamación crónicas es la principal causa de morbilidad y mortalidad; las concentraciones de proteína C reactiva (PCR) e IgG

son indicadores de la gravedad (Ler,'y et al., 2007). En caso de anemia por inflamación crónica, tratar la inflamación subyacente, en lugar de administrar suplementos de hierro (Fischer et al., 2007).

En general, los pacientes con FQ que reciben nutrición óptima tienen mejor crecimiento, mantienen mejores reservas nutricionales y tienen mejor función pulmonar que los sujetos con FQ con nutrición deficiente (Hart et al., 2004). La respuesta metabólica e inmunitar\a ala infección, así como el mayor trabajo respiratorio, elevan los requerimientos calóricos. La investigación apoya los beneficios potenciales de la terapia génica; se usa DNA compactado para llerar genes saludables a las células de la FQ. Algunas veces es necesario el trasplante pulmonar. Otros tratamientos incluyen el uso de antibióticos para las infecciones y fármacos inhalados para dilatar las vías respiratorias. Como no hay una estrategia individual que funcione para todos los pacientes, debe mantenerse una ügilancia estrecha del crecimiento, síntomas y cambios en el estado respiratorio. La Amnican Dietetic Association recomienda un mínimo de cuatro üsitas de TNM para los pacientes con fibrosis quística.

ü

VALORACTÓry, VIGTLANCTA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la fibrosis quística es una enfermedad genética y se hereda cuando ambos progenitores son portadores del gen FQ. Existen cientos de mutaciones génicas, por 1o que los síntomas de cada persona son únicos. El regulador de conductancia transmembranal FQ (CFTR) es una molécula importante para el cloro que influye en el transporte de sodio, líquido y manejo de iones. El CFIR también se expresa en las neuronas de la médula espinal humana. Clinica/antecedentes Absorciometría TálIa, peso

Gráfica de crecimiento para talla

.

y peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos Heces fétidas

pH Radiografía torácica o tomografía computarizada Pruebas de función

pulmonar

radiográfica de energía dual para valorar la densidad ósea

(DEXA) Serie radiográfica GI superior o de intestino delgado Pruebas de

[aboratorio Prueba de iontoforesis de pilocarpina en sudor

(>

60

mEq/L)

pCO2, pO2

Colesterol, triglicé-

ridos (¿elevados?)

Na-, K*, ClAlbúmina Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa)

Recuento de leucocitos Tiempo de protrombina (TP)

Índice normalizado internacional

SECCIÓN

Vitamina K sérica

ca2*, Mg2*

Glucosa

Prueba de estimulación con secre-

Proteína C reactiva

Concentración sérica de caro-

teno

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

Elastasa-l fecal en heces

TABLA 5-8 Cuidado nutricional para [a fibrosis quística

Cu sérico

Atención habituaI

Dentro del IMC deseado

Guía anticipada

En e[ 90 olo a 95

olo

del IMC deseado

Intervención de apoyo

En et 85 % a 90

o/o

de[ IMC deseado

Atención de rehabititación

En e[ 75 o/o a 85

o/o

det IMC deseado

Atención de reanimación o patiativa

Debajo del.75 % del. IMC deseado

tina Tripsina o quimio. tripsina en heces

INTERVENCIóN

309

.-

A

a a

oBJETrvos

Determinar el nivel de atención necesario (Tabla 5{). El tratamiento efectivo debe permitir dieta normal, control sintomático, corrección de la malabsorción y logro de un estado nutricional y crecimiento normales. Lograr o mantener el IMC deseable. El percentil de IMC es una mejor elaluación que el porcentaje del peso corporal ideal en pacientes con FQ; el porcen@e del peso corporal ideal subestima la gravedad de la desnutrición en niños con talla baja y la sobreestima en niños con talla alta (Zhangy Lai, 2004). Corregir la anorexia por dificultad respiratoria. Aportar cantidades óptimas de proteínas para el crecimiento, desarrollo y resistencia a la infección. Aumentar la masa corporal magra, si esá disminuida. Ahorrar proteínas mediante el aporte hasta de dos veces la cantidad normal de calorías en hidratos de carbono y grasas respecto de los planes dietéticos frecuentes. La detención de crecimiento requiere proteínas adicionales, como las obtenidas mediante alimentación por sonda (Geukers et al., 2005). Disminuir las pérdidas de electrólitos en vómito y esteatorrea. Reponer los electrólitos perdidos. Lograr la restitución adecuada de enzimas para obtener una digestión casi normal. Reducir las pérdidas excesivas de nutrimentos por mala digestión y malabsorción. Suministrar ácidos grasos esenciales en la forma que se tolere. Reducir el uso de ácido araquidónico para disminuir la cascada inflamatoria. Incluir ácidos grasos omega-3 y antioxidantes, como selenio y ütaminas C y E. La vitamina E puede ser muy importante para mejorar la función cognitiva (Koscik et al., 2004). Favorecer la masa ósea adecuada, ya que es probable que la concentración sérica de vitaminas D y K sea baja (Grey et al., 2008). Corregir el edema, diarrea, anemia, esteatorrea y eliminación fecal de compuestos azoicos. Eütar la enfermedad pulmonar progresiva o las complicaciones, como intolerancia a la glucosa, obstrucción intestinal, cirrosis y enfermedades pancreática o cardiaca.

UUESÍRA OEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIOI{AT Catidad de vida nutricionat deficiente Dotos de volotoción: IMC bajo, anorexia, polifarmacia, depresión.

Diognósticos nutricionoles (PES): calidad de vida nutricional deficiente por motestia GI con las comidas y potifarmacia, según se manifiesta por depresión, IMC bajo y anorexia. Intervenciones.' ofrecer alimentos densos en nutrimentos. Cotaborar con e[ equipo médico para corregir ta depresión y [a potifarmacia. Asegurar [a ingestión de enzimas pancreáticas con las comidas para disminuir [a motestia gastrointestinat. Vigiloncia y evoluoción: mejoría en e[ apetito y [a ingestión; IMC más cerca de[ intervato normat; mejor catidad de vida nutricionat.

o

Mejorar los resultados de la función pulmonar con mejor nutrición y menos infecciones crónicas (McPhail et al., 2008).

ALIMENTOS Y NUTRICION El gasto energético puede ser hasta 199 % de lo esperado en pacientes con FQ. Algunas veces, los enfermos con FQ requieren 120 Vo al50 % más calorías que los controles de la misma edad y género; esto representa 3 000 a 4 000 kcal para los adolescentes. Debe diseñarse un plan que aporte 45 Vo a 65 Vo e¡ forma de hidratos de carbono y 20 % a 30 Vo de grasa. Las personas con enfermedad aguda no toleran el almidón y la grasa, a menos que se proporcionen cantidades adecuadas de enzimas pancreáticas. La ingesüón calórica debe ser cercana a 150 kcal/kg en los niños y 200 kcal/kg en los lactantes. Las intervenciones específicas para aumentar el consumo energético total en pacientes con FQ son función del nutriólogo (Powers et al., 2004). Se dispone de muchos complementos de costo bajo o nulo para el paciente. Controlar las concentraciones de glucosa si se desarrolla FQy diabetes mellitus. Son importantes el tratamiento intensivo con insulina y el recuento de hidratos de carbono. La proteína debe proporcionar l0 % a35 Vo de las calorías totales. Esto puede representzr 4 g/kg para lactantes, 3 g/kg para niños, 2 g/kgpara adolescentes y 1.5 g/kg para adultos. Aumentar la proporción grasa:hidratos de carbono en caso de dificultad respiratoria. Las fórmulas respiratorias especiales pueden ser útiles en esas ocasiones y también puede ser conveniente el uso de TCM y aceite de cártamo. Asegurar la programación de la ingestión de acuerdo con el uso y tipo de enzimas pancreáticas. Alentar el consumo de ácidos grasos omega-3 (DHA y EPA), selenio, betaína y colina para disminuir la inflamación y reforzar la

inmunidad. Complementar la dieta con el doble de la RDA (recomendación dietética diaria) normal de vitaminas liposolubles A, D y E (usar fuentes miscibles en agua). Reponer la ütamina K en caso necesario; reüsar la concentración con regularidad. Las dosis de I mg o 5 mg de ütamina K aludan a reponer las concentraciones b{as (Drury et al., 2008). Usar riboflavina adicional si hay queilosis; incluir las otras ütami nas del complejo B y ütamina C en las cantidades recomendadas. Asegurar que la ingestión de hierro, zinc, cobre y selenio sea la adecuada.

Usar cantidades liberales de sal para reponer las pérdidas en la transpiración. Es frecuente la intolerancia a la lactosa. Abstenene de la leche durante los periodos de diarrea, si persiste la intolerancia a la lactosa. Es posible que haya intolerancia a los alimentos productores de gas y dulces concenrados; modificar los planes dietéticos en consecuencia. Los alimentos blandos son útiles cuando la masticación causa fatiga'

310 NUTRrcróN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo . La ingestión de líquido debe ser irrestricta, a menos ¡ o

o

que esté contraindicada. t¿ adición de cúrcuma y comino a los alimentos puede ser beneficiosa para los pacientes con FQ (Berger et al., 2005). La investigación continúa para determinar el carácter práctico de su empleo. Los lactantes toleran casi todas las fórmulas (en ocasiones requieren 24 kcal/onza) y productos comerciales que incluyen algún aceite con TCM. No agregar enzimas pancreáticas a la fórmula porque es probable que no se consuman completas las cantidades deseadas o que las enzimas obstruyan el orificio del chupón del biberón. La alimentación nocturna por sonda es adecuada si hay falta de crecimiento. Con reflujo, algun¿rs veces es tolerable una sonda para alimentación por gastrostomía (Oliver et al., 2004). No se reco mienda la nutrición parenteral por el alto riesgo de infección.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o o

En ocasiones se administra hormona del crecimiento para iniciar la pubertad en los niños prepúberes con FQ (Vanderwel y Har-

din,2006). Los nuevos tratamientos en aerosol son prometedores; la Tabla S9 presenta alternativas terapéuticas.

o

o

Estudios interesantes sugieren que la curcumina podría estimular en forma directa los conductos CFTR del cloro (Berger et al.,

2005). El uso de cúrcuma y curcumina en los alimentos de estos pacientes puede tener beneficios terapéuticos. El uso de suplementos dietéticos es frecuente entre los niños con FQ. Debe identificane el uso de suplementos no prescritos por sus efectos desconocidos en el crecimiento y desarrollo, y por la posibilidad de interacciones adversas con los fármacos (Ball et al., 2005). La persona con FQdebe rabajar con el nutriólogo para mantener una dieta saludable antes de considerar la adición de terapias herbales. Hay que leer con cuidado la etiqueta de cada comple-

TABLA

5-9

EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

.

La dieta debe reelaluarse en forma periódica para reflejar el crecimiento y el proceso patológico. Los alimentos nuevos pueden introducirse en forma gradual. Puede realizarse una intervención conductual y nutricional con los niños para aumentar el ritmo de aumento en peso y talla (Powers et al., 2005). Para fluidificar las secreciones debe asegurarse el consumo adecuado de líquidos. Explicar los signos de deshidratación y la forma de eütarlos o corregirlos. Algunas veces es necesario el drenaje broncopulmonar tres veces al día. Planear las comidas una hora antes o después de la terapia. Asegurar que todos los alimentos y bebidas tengan densidad

o

Cuando sea necesario, analizar aspectos relacionados con la

¡ ¡ o r

nutrimental. fecundidad (la mayoría de los varones con FQ

o

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o

mento; algunos ingredientes pueden ser tóxicos para las personas con FQ.

o r

es infecunda, pero no las mujeres). En los adultos con FQ 40 % padece cierta intolerancia a la glucosa. Explicar el modo de controlar la diabetes en esos c¿rsos. Explicar los aspectos de reembolso para alimentación por sonda

y bombas.

La depresión es frecuente y debe tratarse en forma adecuada (Quittner et al., 2008). La hipnosis puede ser útil para reducir el dolor por las inyecciones intravenosas frecuentes u otros procedimientos terapéuticos.

Educoción del paciente: enfermedod transmiüdo por a li m entos co ntomi n odos

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así

como el lavado de las manos.

Fármacos suministrados en [a fibrosis quística (FQ) y efeAos adversos potenciales

Fármaco

Descripción y efectos colaterates

Ácido ursodesoxicó[ico

Se usa para íteo por meconio y enfermedad hepática retacionada con FQ (Lamireau et a[.. 2004).

Antibióticos

Son necesarios durante las infecciones. Vigilar si existe deficiencia de magnesio.

Antibióticos en aerosoI

La solución de tobramicina para inhatación puede apticarse en dosis más concentrada directamente en e[ sitio de infección putmonar en [a FQ y carece de conservadores.

antibiótico efectívo en personas con

con infección pulmonar crónica por Pseudomonas aeruginosa.

Azitromicina

Es un

Bisfosfonatos

Algunas veces se emplean para aumentar [a densidad ósea.

Broncoditatadores

5e usan para abrir las vías respiratorias. Vigilar [a aparición de efectos cotatera[es.

Enzimas pancreáticas (pancretipasa)

5e usan gránutos pancreáticos para mejorar [a digestión y absorción. Las preparaciones entéricas actúan en et duodeno, por to que se administran antes de las comidas; para [a toma nocturna se administran antes, durante y después de [a alimentación. Eütar [a mezcta con [eche o hetado. 5i se usa una cantidad excesiva, puede causar anorexia y estreñimiento. La recuperación de un apetito voraz y e[ aumento del volumen fecal sugieren una dosis inadecuada. La dosis debe basarse en pruebas fecales de malabsorción.

Gtutatión (GSH)

E[ GSH amortiguado se ha vatorado en atgunos pacientes con F0. E[ GSH nebutizado amortiguado puede atenuar

l-Arginina

La l-arginina orat (200 mg) puede disminuir las concentraciones de óxido nítrico, [o cual es nocivo (Grasemann

Mucotítico

Los mucolíticos, como e[ yoduro de potasio, fluidifican las secreciones.

Putmozym

Fármaco que fluidifica e[ moco; está demostrado que reduce e[ número de infecciones putmonares

FQ

[a enfermedad; se requieren estudios más grandes

y protongados con

GSH inhatado (Bishop

et

a1..,

2005).

et at., 2005). Se necesitan más estudios.

función pu[monar NoTA: a menudo es necesario e[ uso de 40 a 60 pastiltas a[ día en la ñbrosis quística.

y mejora

[a

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EDAD PU LMONAR INTERSTICIAL t

)).'1il-!.,

'J ,t, 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La enfermedad pulmonar intersticial (EPI) es un término general que incluye varios trastornos pulmonares crónicos; algunas veces también se conoce como "fibrosis pulmonar intersticial". En este trastorno se daña el tejido pulmonar y las paredes alveolares se inflaman y al final hay cicatrización (fibrosis) en el intersticio (tejido entre los alveolos). El pulmón adquiere rigidez. Aunque los patrones histológicos de Ia EPI en niños y adultos com-

Adaptado a partir de: Cagl.e PT, MD. Color AtLos and Text of Pulmonary Pathology. Phitadetphia: Lippincott Wil.tiams & Wil.kins, 2005.

parten lz§gos similares, existen diferencias imPortantes en la causa, manifestaciones clínicas y pronóstico (Young et al., 2008). Las causas de la EPI del adulto incluyen exposición ambiental a Polvo inorgánico (como silicio) o polvo orgánico (como proteínas animales o bacterianas); y la exposición a gases, vaPores o tóxicos, o trastornos médicos como sarcoidosis, esclerodermia, artritis reumatoide y lupus. Los trabajadores agrícolas también Pueden desarrollar esta enfermedad por heno mohoso que provoca reacciones alérgicas en un trastorno conocido como pulmón de granjero. La disnea durante el ejercicio y la tos seca pueden ser los primeros síntomas. Otros síntomas tienen intensidad variable. Casi siempre se recomiendan pruebas adicionales para identificar el tipo

372

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

específico de EPI que tiene el indiüduo; en algunos casos hay causas conocidas, pero en otros no (idiopática). La evolución de estas afecciones es impredecible. Algunas EPI mejoran con fármacos si se tratan cuando se produce la inflamación. La inflamación de estas regiones pulmonares se cura o evoluciona en cicatrización pernanente del tejido pulmonar. La fibrosis produce cicatrización y pérdida perrnanente de la capacidad de este tejido de transportar oxígeno. El nivel de discapacidad de una persona depende de la cantidad de tejido cicatrizado. En ocasio nes se requiere oxígeno complementario; algunos pacientes lo necesitan todo el tiempo, otros sólo durante el sueño y el ejercicio. A menudo se recomienda un programa de rehabilitación pulmonar para educación, acondicionamiento con ejercicio, reentrenamiento respiratorio, técnicas ahorradoras de energía, terapia respiratoria, asesoría nutricional y apoyo psicosocial. El trasplante pulmonar se ha convertido en una opción para algunos pacientes.

INTERVENCIóN l-

A a a a

oBJETrvos

Son necesarios la identificación temprana y el tratamiento intensivo para disminuir la inflamación y evitar el daño pulmonar. Eliminar la fuente del problema, si se conoce. Disminuir el efecto de las complicaciones.

Mantener la inmunidad nutricional cuanto sea posible. Mejorar las deficiencias.

Mejorar la reposición nutricional antes de una intervención quirúrgica, si esrá programada.

1

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN contraindicado, ofrecer 3 a 3.5 L de líquido al día para fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la temperatura. Se recomienda una dieta blanda alta en calorías, sobre todo si se usa oxígeno complementario. Son convenientes las comidas Si no esrá

w

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

pequeñas y frecuentes. Explicar la forma de hacer rel{adas las comidas, sobre todo si se requiere oxÍgeno al mismo tiempo. Programar más tiempo para la comida, en consecuencia.

Un complemento multivitamínico y mineral puede ser prove-

Marcadores genéticos: la prevalencia de enfermedad pulmonar intersticial es b{a en niños. Entre 10 % y 16 % de los casos es familiar, con mutaciones en las proteínas del factor tensoactivo o los genes SFTPCy ABCAi (Nogee,2006). C1ínica/antecedentes

Talla, peso Gráfica de crecimiento para talla

.

y Peso

Indice de masa corporal Antecedentes dietéticos Estudio de grasa fecal

pH Lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar

Radiografía o TC del tórax Pruebas de función

pulmonar Prueba funcional en ejercicio Dedos en palillo de tambor

miento. La alimentación por sonda en la noche puede ser provechosa, si la ingestión es deficiente dur¿nte el día. Algrrnas veces es conveniente una sonda de alimentación por gastrostomía o transpilórica.

Fe sérico

[aboratorio

zado internacio-

pCO2, pO2

(Card et al., 2003). Asegurar la ingestión adecuada de potasio, por ejemplo a partir de frutas yjugos. Cuando sea posible, agregar más fibra para evitar el estreñi-

Na*, K*, ClAlbúmina Hemoglobina y hematócrito

Pruebas de

Cianosis

nuye la magnitud del daño pulmonar en algunos tipos de EPI

Colesterol, triglicéridos

Recuento de leucc¡ citos Tiempo de protrombina o índice normali-

Tos seca

choso, en particular para ütaminas A, C y E. La ütamina E dismi-

Fármacos de uso frecuente y efertCIs adversos potenciales

r r

nal Glucosa

ca2*, Mg2*

Peso bajo

¡

Dotos de volorocíón: ingestión dietética insuficiente, peso bajo para [a tatta. Diagnósticos nutricionoles (PES).' peso bajo (NC 3.1) por ingestión ca[órica inadecuada, eüdente en e[ peso bajo para ta tatta, et percentil 30 % en [a gráfica de crecimiento, e ingestión catculada de casi 500 kcal menor a las necesidades preüstas.

Intervenciones.'aumentar [a ingestión con [a adición de proteínas y catorías a los guisados y atimentos. Educar acerca de la densidad nutrimental y e[ aumento de las catorías. Asesorar con consejos para comer con tentitud y frecuencia. Vigilancio y evoluoción: aumento de peso, más cercano a[ IMC deseado; mejoria de [a ingestión de calorías y nutrimentos.

Con frecuencia, la prednisona oral o la metilprednisona son los primeros fármacos administrados para atenuar la inflamación. Puede suministrarse ciclofosfamida si el tratamiento esteroideo falla o es imposible. Este fármaco atenúa la inflamación porque destruye algunas células inflamatorias y suprime su función. En ocasiones se necesitan hasta seis meses o más para obsenar una respuesta al tratamiento. En algunos casos se emplea una combi-

nación de prednisona y ciclofosfamida con buenos resultados. Los efectos colaterales incluyen irritación GI, inflamación vesical, supresión de la médula ósea, infección y trastornos sanguíneos. Se usa azatioprina cuando hay problemas para tolerar los efectos adversos de los fármacos mencionados. No es tan efectiva como la ciclofosfamida, pero los efectos colaterales son más tolerables. Los efectos adversos incluyen fiebre, exantema, irritación GI y

o

trastornos sanguíneos. El interferón se valora en estudios clínicos con ciertos resultados alentadores.

Ptantas medicinales, produstos botánicos y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales ni productos boránicos para la EPI porque no hay estudios controlados que demuestren su eficacia.

sECCIÓN

EDUCACTóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Explicar la forma en que una dieta equilibrada apoya la inmunidad y el estado de salud generales. Enseñar los principios de la

o r o

\ramidy los lineamientos dietéticos. Enseñar el modo de incorporar antioxidantes y nutrimentos relacionados con la dieta, sobre todo si el consumo calórico es b{o por falta de apetito. Se recomienda la vacuna contra la influenza y neumococo para las personas con enfermedad pulmonar intersticial. Los programas de rehabilitación y educación ayudan a algunas personas. Los grupos de apoyo locales benefician a las personas con EPI, sus familiares y amigos. Food Guifu

Educoción del paciena: enfermedod trunsmitido

Wr olimentos

contaminodos

o

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El lavado de las manos también es clave.

N

TRASTORNOS PULMONARES

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EUMONÍA

ESCALA

§

5.

142

DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La neumonía implica inflamación aguda de los espacios alveolares en el pulmón. El tejido pulmonar se consolida conforme los alveolos se llenan con exudado, casi siempre después de un resfriado o gripe. Para suministrar protección contra la neumonía es importante la atención a la salud dental y bucal. Los gérmenes de la placa dental pueden inhalarse y dar origen a la neumonía; se recomiendan cepillado dental regular, uso de hilo dental y revisiones dentales (El-Solh et al., 2004). La tos productila, dolorosa e incesante (casi siempre con esPuto verde/amarillo que cambia a rosa, café o color óxido) sugiere el diagnóstico. La neumonía puede clasificarse como adquirida en la comu-

nidad, intrahospitalaria o atípica. La Tábla

Í10

pueden ser beneficiosos. Sin embargo, la sola complementación no preüene la neumonía en ancianos bien nutridos (Merchant et al., 2004). La alimentación enteral aporta nutrimentos a los Pacientes que requieren cánula endotraqueal y ventilación mecánica. Se presume

que el riesgo de neumonía relacionada con respirador (VAP)

se

eleva con la alimentación por sonda, pero esto no siempre es así. La neumonía causada por la supresión del sistema inmunitario y el daño de membrana inducido por el estrés oxidativo sugieren que la ingestión suficiente de ácidos grasos puede ayudar a la reposición nutricional de tales pacientes con neumonía. La Am¿rican Di¿tetic Associationha recomendado tres üsitas de tratamiento médico nutricional para las personas con neumonía.

describe los tipos

frecuentes de neumonía. La forma más frecuente es la neumonía neumocócica adquirida en la comunidad. Con tratamiento, casi todos los tipos de neumonía bacteriana pueden curarse en una o dos semanas; la neumonía üral puede durar más tiempo. La neumonía por micoplasma se resuelve en cuatro a seis semanas. Antes de los antibióticos,

VALORACTóN, VIGILANCIA

Y EVALUACION

la neumonía causaba muchas muertes en ancianos; ahora ocupa el sexto lugar entre las causas de muerte en Estados Unidos. Las personas con riesgo alto de neumonía incluyen a los ancianos; indiüduos muyjóvenes; personas con EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca congestiva, anemia drepanocítica, sida o asma; e indiüduos que reciben tratamiento para cáncer o trasplante orgánico. Los residentes de asilos tienen trastornos médicos que los conducen a una "descompensación" gradual del estado funcional, estado nutricional y limpieza pulmonar. Los ancianos con peso corporal

Marcadores genéticos: es posible que los genes que codifican mol& culas inflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, interleucina l0 y la enzima convertidora de angiotensina, participen en la susceptibilidad a la neumonía. Se requieren estudios poblacionales'

bajo e hipoalbuminemia tienen mayor probabilidad de morir por

C[ínica/antecedentes Índice de masa

neumonía que los sujetos sanos. La inflamación puede reducir la concenración de albúmina en muchos pacientes con neumonía. El glutatión es el principal antioxidante que recubre el espacio alveolar; el selenio y las ütaminas E y C

Tálla Peso

cor-

poral

Ingresos y

egresos

Antecedentes dietéticos Presión arterial

374

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

TABLA

5-10

y

TRATAMIENT0

Tipos de neumonía

Tipo

Descripción

Atérgico

Por sensibitidad a[ potvo o polen.

Broncoaspiración

Por degtución de una sustancia extraña. Et vo[umen gástrico que predispone a [a broncoaspiración es mayor de 30 mt (Katinowski y Kirsch, 2004). Sóto unas horas de ayuno ayudan a preparar para [a operación porque eI riesgo de

aspiración es menor de [o previsto. La neumonía relacionada con e[ respirador, una compticación de pacientes graves que necesitan respirador, se produce por neumonía más de 48 h después de [a intubación endotraqueal (Parkery Heytand, 2004). Es efecto de [a microaspiración de secreciones bucofaríngeas o gastrointestinales contaminadas hacia las vías respiratorias (Parker y HeyLand, 2004). Por bacterias que sueten encontrarse en boca y faringe. Inicio rápido con fiebre alta y respiración rápida. Diversas bacterias pueden ser relevantes. Streptococcus pneumoniae causa casi 25 olo de las neumonías bacterianas. tlyco-

Bacteriano

plasma provoca neumonía ambutatoria, notoria. por faringitis y cefatea, además de los sÍntomas habituales; produce cerca det 20 0/o de todos los tipos de neumonía. Cuando [a neumonía se debe a tos ferina. existen accesos protongados de tos, con cianosis por fatta de ventitación y un ruido "estridente" típico aI tratar de respirar. Haemophilus ínfluenzae tipo b (Hib) es [a causa estadounidense más frecuente de meningitis bacteriana; también ocasiona neumonía. Por inhatación accidentaI de vapores

Químico

y sustancias tóxicas, a menudo en un sitio de trabajo o cuando se usan [impia-

dores como btanqueador en un espacio cerrado. Neumonía relacionada con atención

Neumonía en cualquier paciente hospitatizado dos o más días en Los 90 días previos; residentes de un asito o insütu-

ción de cuidados protongados; receptores recientes de tratamiento antibiótico, quimioterapia o atención a una herida en los úttimos 30 días; o pacientes que acudieron a una ctínica para diátisis.

a [a satud

En personas postradas. casi siempre ancianos.

Hipostático Por Pneu n ocysti s

co

Causada por un hongo, por [o regutar en pacientes con sida.

ri nií

Et más frecuente; representa cerca det 50 o/o de los casos de neumonía. Los síntomas aparecen en forma más gradual;

Viral

menos grave que [a forma bacteriana. Las sibilancias son frecuentes en este tipo de neumonía. Las infecciones adenoürates afectan a menudo a lactantes y niños pequeños. Otros virus que pueden ocasionar neumonía inctuyen rinoürus, influenza, ürus sincitial respiratorio y virus de [a parainfluenza (crup).

Escalofrío, fiebre (39" a 41 'C),

delirio Dolor pleurítico Respiración dolo, rosa y

dificil

Disnea, estertores, roncos Broncoscopia

Fatiga, debilidad

Taquipnea, taquicardia Anorexia, malestar Distensión abdominal Ansiedad, inquietud Cianosis en lechos ungueales

Tos productiva

(purulenta, verde, herrumbrosa)

Frecuencia respira-

(t)

toria

Na*, K* ca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Transferrina

¡

Glucosa Pruebas de

laboratorio Leucocitos (1)

Ó

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

pCO2, pO2

o

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Si no hay contraindicación, ofrecer 3 L o más de líquido al día para fluidificar las secreciones y aludar a disminuir la temperatura elevada. Si es tolerable, progresar a una dieta alta en calorías. Si hay sobrepeso, permitir el consumo de calorías normal para edad y sexo. La alimentación enteral temprana, administrada con propiedad, puede disminuir la intolerancia GI y la neumonía intrahospitalaria (Kompan et al., 2004). Se toleran mejor las comidas pequeñas y frecuentes, y una dieta blanda. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser provechoso, en especial si incluye selenio, ütamina E y vitamina C. La vitamina A es necesaria para mantener saludables las mucosas.

INTERVENCIóN |_

3

oBJETrvos

a

Evitar o corregir la deshidratación.

a

Aliüar la dificultad y molestia para respirar. Oxigenar todos

los

tejidos. a a

Eütar la pérdida de peso por el estado hipermetabólico. Mantener una dieta con cantidad adecuada de antioxidantes y alimentos densos en nutrimentos. Impedir infecciones adicionales, sepsis y sÍndrome de disfunción orgánica múltiple. En estado de convalecencia, eütar el estreñimiento.

Ingestión inadecuada de tÍquido Datos de voloroclón: deshidratación, respiración rápida, turgencia cutánea disminuida, registros de ingresos y egresos. Dl og n ósticos n utrlc¡onales (Pá5).' i n gestión i nadecuada de l.íquidos por fiebre de 40 'C y neumonía, eüdente en [os signos de deshidratación y los ingresos y egresos bajos. Intervenciones: alentar la ingestión de Líquidos en todas las comidas y entre ettas. Mantener a[ alcance agua o atguna bebida. Vlgllanclo y anluoclón: mejoría de tos registros de ingresos sos; descenso de [a fiebre, turgencia cutánea normat.

y egre-

SECCIÓN

r

Cuando sea posible, agregar más fibra para impedir el estreñi-

.

miento. Asegurar la ingestión adecuada de potasio, obtenido por ejemplo dejugos y frutas.

r r . o

A menudo se administran cefalosporinas para la neumonía adquirida en un asilo (Muder et al., 2004). Puede usarse ceftobiprol

contra MRSA,

Entemcoccus faecalis, Enterobacteriaceae

Pneumocystis carinii.

Proteger a las personas con neumonía de oras con infecciones respiratorias, como el resfriado común.

Educoción del pociente: enfermedod transmiüda por alí m entos contomi n ados

. .

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. El lavado de las manos también es clave, sobre todo después de Es

estornudar y toser y antes de comer.

y Pszud,omonas

amtginosa.

Para más inforutaciítn

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

315

enfermedades crónicas, como trastornos cardiacos y pulmonares, incluida el asma. Es probable que los lactantes prematuros requieran protección contra el virus sincitial respiratorio (RSV). Los indiüduos con infección por MH necesitan protección contra

Un curso de siete días con infusión de hidrocortisona en dosis bajas acelera la recuperación de la neumonía adquirida en la comunidad y preüene las complicaciones por sepsis (Confalonieri et al., 2005). En la neumonía bacteriana se usan antibióticos, como la claritromicina. Puede causar náusea, diarrea y dolor abdominal' La telitromicina se emplea en el tratamiento de infecciones secundarias a bronquitis, sinusitis bacteriana y neumonía adquirida en la comunidad. Se usan analgésicos para disminuir el dolor y se utilizan antipiréticos para reducir la fiebre.

TRASTORNOS PULMONARES

También se aplican vacunas contra el neumococo (PCV), una causa habitual de neumonía bacteriana. Aunque la vacuna neumocócica de polisacárido no preüene la neumonía adquirida en la comunidad, aún puede mejorar los resultados en los pacientes que desarrollan la enfermedad (Johnstone et a1., 2007)' Se recomiendan las vacunas contra la influenza en per§onas con

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

5.

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o productos botánicos, como equinácea, madreselva, ajo, diente de león, tragacanto y escutelaria china en pacientes con neumonía.

American Lung Association-Pneumonia http://www.lungusa.org/diseases/lungpneumoni.html KidsHealth http: //kidshealth.org,z kid/ill-injure/sick/Pneumonia.html

Medicine Net http:,/www.medicinenet.com/pneumonia,/article.htm

NEUMONÍA: REFERENCIAS EDUCACTóN NUTRTCI0NA!, ASESORIA Y MANEJO DE LA ATENCION Explicar Ia función de la dieta e ingestión de líquidos en la recuperación. La pérdida de la función deglutoria puede causar deshidratación, desnutrición, neumonía y mala calidad de üda en los ancianos; puede recomendarse el aumento de la fuerza de los músculos de la cabeza y cuello (Ney et al., 2009). En la neumonía hipostática es provechosa la terapia ocupacional o fisica. Los jugos de fruta y verdura, que agregan calorías, líquido y algunas veces fibra a la dieta, pueden mantenerse disponibles junto a la cama.

Existen inmunizaciones disponibles contra H aemophilus inJlumzae y tos ferina desde los dos meses de edad. La inmunización contra la tos ferina es la "P" de las vacunas habituales DtaP v DTP.

EM

BOLIA

ESEATA

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PU LMONAR DE

tA

DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES La embolia pulmonar se produce por la oclusión parcial o completa de una arteria pulmonar con un coágulo sanguíneo proveniente de otra parte del cuerpo que se desplazó hasta el pulmón. Este trastorno puede poner en peligro la üda. Puede causar dolor retroesternal agudo y súbito, disnea, cianosis, palidez, desmayo, fiebre, hipoten-

:

NI-VELE§

142

sión y sibilancias, algunas veces seguidos por insuficiencia cardiaca derecha. Cerca del l0 Vo de los Pacientes sufre alguna forma de muerte tisular o infarto pulmonar. La trombosis venosa casi siempre se origina en las venas de la pantorrilla y se desplaza al pulmón. La trombosis en las venas se genera por estasis venosa, aumento de la coagulabilidad e inflamación de la pared vascular (triada de Virchow).

316

NUTRIcIóN, DrAGNósTrco y

TRATAMTENTo

Las causas frecuentes incluyen cirugía reciente, fracturas, inmoülidad, quemaduras, obesidad, quimioterapia, vejez, insuficiencia cardiaca, policitemia, colitis ulcerativa, homocisteinemia e incluso el embarazo. En realidad es una de las principales preocupaciones durante el embarazo (Stone y Morris, 2005). El tratamiento de restitución hormonal ya no se recomienda en las mujeres después de la menopausia por el riesgo de sufrir embolia pulmonar (Hillman et

aI.,2004). La embolia pulmonar masiva causa hipotensión, con presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg; la mortalidad varía entre 30 % y 60 %. Cuando la embolia pulmonar no es masiva, la presión arterial sistólica es de 90 mm Hg o más y es mucho más frecuente. Siempre se inicia el tratamiento con oxígeno, y el tratamiento fibrinolítico es la principal forma de tratamiento. Se han realizado estudios interesantes para evaluar el papel de la dieta en la embolia. En el estudio de la cohorte de Iowa en mujeres de edad avanzada, la ingestión más elevada de alcohol se relacionó con menor riesgo de incidentes tromboembólicos; no se identificaron relaciones con los patrones dietéticos "occidentales" o "prudentes", con la ingestión de frutas, verduras, lácteos, carne, granos refinados, granos enteros, gaseosa regula¡ ütamina E, ütamina 86, ütamina B,2, folato, ácidos grasos omega-3 o grasa saturada (Lutsey et al., 2009). En el estudio Longitudinal Inaestigation of Thromboembolism Etiology, se observó que la mayor ingestión de pescado, fruta y verduras es provechosa (Steffen et al., 2007). Es claro que se requiere más investigación.

vALo RACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

zado

internacio- Hemoglobina

nal

Leucocitos (1) Troponina (¿t?)

y

hematócrito,

Pruebas de función

Fe

sérico ¿BNP elevado?

hepática

Homocisteína Concentraciones de ácido fólico y B12

INTERVENCIÓN

.

§_..

I

oBJrrrvos

r o

Eütar la insuficiencia cardiaca derecha, atelectasias y hemorragia. Estabilizar el tiempo de protrombina y el índice normalizado internacional si se usa warfarina. Mantener la función pulmonar con concentraciones más altas de

o

antioxidantes.

. r . r

Normalizar la temperatura corporal si hay fiebre. Reponer los nutrimentos agotados por la dificultad respiratoria. Oxigenar los tejidos.

Eliminar el edema cuando existe.

fl

nu¡¡rNros y HurnroóH

.

Proporcionar una dieta regular o alta en calorías; diseñar una

. .

Aumentar la ingestión de líquidos según sea la tolerancia. Controlar la ütamina K de la dieta si el tiempo de protrombina

.

no se puede estabilizar. Talvez se requieran comidas pequeñas.

dieta baja en sodio para pacientes con edema.

IñIDI(ADORES Marcadores genéticos; los factores hereditarios que producen un estado hipercoagulable incluyen deficiencia de antitrombina III; deficiencia de proteínas C o S; factor V de Leiden; anomalías en

el plasminógeno o fibrinógeno. Las concentraci<¡nes de homocisteína, factor MII y factor de von Willebrand son riesgos para embolia y la dieta influye en ellos (Steffen et al., 2007). C[inica/antecedentes Gases sanguíneos arteriales Talla Diaforesis Peso Temperatura Índice de masa cor-

poral Disnea súbita Hemoptisis con moco rosado y esPumoso

Táquipnea (frecuencia respiratoria > 16,/min)

Taquicardia (frecuencia cardiaca

> 100/min)

(fiebre)

Gammagrafía de

perfusión Angiografía pulmonar por TC Cianosis

Ingresos y egresos

Dolor torácico

Pruebas de

agudo Electrocardiograma Ecocardiografía Ecografía Doppler Soplo cardiaco Palpitaciones Saturación baja de oxígeno

laboratorio

(hipoxia)

Albúmina, transtiretina Na*, K* ca2*, Mg2* Tiempo de protrombina o índice normali-

Pérdida involuntaria de peso Datos de voloroción: ingestión oral deficiente y pérdida de peso de 7 kg en seis meses; dificuttad para [a degtución; dismjnución del apetito y tos frecuente durante las comidas.

Diagnósücos nutricionoles (PES): pérdida involuntaria de peso por ingestión deficiente, tos durante las comidas y diñcuLtad para ta degtución. según [o muestra ta pérdida de 7 kg de peso en seis meses.

Intervenciones: ND 4.5. Et paciente usa oxígeno por cánula nasal durante las comidas para mejorar [a respiración y vas de energía. E

La

degtución, además de mejorar tas reser-

2.2. Educación básica sobre e[ manejo de [a incomodidad relacionada

con [a disnea, con suminjstro de cinco o seis comidas pequeñas durante eL día fácites de preparar; consumir [a comida principaI a una hora temprana; beber tíqu'idos entre [as comidas; agregar proteína y catorías a las comidas. RC

2.2. Referir a[ programa local l,leals on Wheels para entrega

de

comidas a domicitio cinco días por semana.

Vigiloncia y evaluoción: mejoría de [a ingestión oral y e[ estado de peso; menos quejas de fatiga durante [a comida; mejor apetito.

SECCIÓN

.

Aportar antioxidantes suficientes, como vitamina C, ütamina E y selenio. Puede sugerirse una dieta que incluya más alimentos vegetales, alcohol y pescado, y menos carnes rojas y procesadas (Lutsey et al., 2009; Steffen et al., 2007).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

"

r r

El riaroxabán es un nuevo inhibidor directo del factor Xa que se administra por vía oral como profiláctico en el reemplazo total de rodilla y cadera; tiene pocos efectos colaterales y baja probabilidad de interacciones con alimentos (Chen y Lam, 2009). Deben reüsarse las enzimas hepáticas durante su empleo. La heparina disminuye el ritmo de progresión del coágulo y el riesgo de que se formen nuevos coágulos. La warfarina incrementa el tiempo de coagulación. Si es dificil estabilizar el TP, es necesario controlar la ütamina K; usar cantidades estables de verduras de hoja y pescado. El tratamiento fibrinolítico es indispensable. Por lo general, la alteplasa se infunde durante varias horas. También se cuenta con el activador tisular del plasminógeno (tPA) como trombolítico. Los anticonceptivos que contienen estrógeno y el tratamiento de reemplazo hormonal puede inducir una embolia en mujeres susceptibles. Se recomienda la ügilancia médica estrecha.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

No se han efectuado estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o los productos boránicos en la embo lia pulmonar.

SÍru DROM E DE INSU

t f! r .

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

3T7

EDUcAcIóN NUTRICIoNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Explicar las fuentes de ütamina K en la dieta. El tratamiento continúa casi siempre por tres a seis meses. Las personas que realizan viajes prolongados en avión deben intentar alguna actiüdad física para prevenir la embolia.

Educoción del paciente: enÍermedod transmiüdo por olimentos contomi nddos

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Pc¡ra mas intttrnmción

¡

E-medicine

http://www.emedicine.com/EMERG,/topic490.htm

r ¡

Mayo Clinic

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FICIENCIA RESPIRATORIA DEFINICTONES Y ANTECEDENTES El síndrome de insuficiencia respiratoria (SIR) puede ser parte del síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS), que afecta a casi 70Vo de los pacientes de la unidad de cuidados intensivos. El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda se desarrolla en 24 a 48 horas en pacientes con sepsis o estado crítico, choque o lesiones graves. Otras causas incluyen neumonía infecciosa, aspiración pulmonar de alimentos, varias transfusiones sanguíneas, embolia pulmona¡ lesión torácica, quemaduras, casi ahogamiento, procedimiento de derilación cardiopulmonar, pancreatitis, sobredosis de fármacos como heroína,

Fase 1. La lesión reduce el flu.io sanguíneo pulmonar. Las plaquetas se agregan y liberan histamina (H), serotonina (S) y bradicinina (B).

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

metadona y ácido acetilsalicílico. El sÍndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene tres etapas patológicas: exudativa, proliferativa y fibrótica' Los pacientes a menudo muestran edema pulmonar, Pero con presiones auricular izquierda y venosa pulmonar normales. En los lactantes, el síndrome de insuficiencia respiratoria se desarrolla en lactantes Prematuros o de b{o peso al nacer, como los que tienen enfermedad por membrana hialina. Con frecuencia estos lactantes son hijos de mujeres diabéticas. El tratamiento con factor tensoactivo puede ser beneficioso en los recién nacidos con compromiso respiratorio (Finer,. 2004).

318

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

Una de las causas más frecuentes de SIRA en los adultos es la sepsis. En este caso, una dieta o fórmula alta en grasa con EPA puede ser conveniente. En el SIRA se establece una reacción inflamatoria abrumadora que daña las unidades endoteliales-alveolares, lo que reduce la difusión de oxígeno y aumenta el trabajo pulmonar (Singer y Shapiro, 2009). t as fórmulas enterales especializadas pueden ser un tratamiento adjunto benéfico, ya que reducen la inflamación pulmonar y mejoran la oúgenación (Malik y Zaloga, 2010; Priestley y Helfaer, 2004).

INTERVENCIóN .ó_

A

Identificar la causa y eliminar cualquier agresión ügente. Promo ver la recuperación rápida y la oxigenación de los tejidos; estií indicada la asistencia con respirador.

Eütar las recaídas. Impedir las agresiones secundarias mediante ügilancia inmunitaria intensiva, nutrición integral y suministro

La calorimetría indirecta (CI) permite hacer un cálculo preciso del gasto energético del paciente; esto aluda al equipo de salud cuando falla la separación gradual del ventilador.

oBJETIVos

a a a

VALORACTóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACTON

adecuado de oxígeno. Contrarrestar los efectos colaterales de los fármacos indicados. Reponer ácidos grasos esenciales, carnitina y otros nutrimentos. Prevenir la desnutrición, que deprime la señal del sistema nervioso central para el impulso ventilatorio. La inanición reduce el deseo de respirar, lo que causa un patrón respiratorio anormal, neumG nía y atelectasias. La masa muscular (incluido el diafragma) r.aría según sea el peso corporal y la realimentación puede tomar dos a tres seman¿§.

Eütar la alimentación excesiva (disfunción hepática, hígado

Marcadores genéticos! es posible que el SIRA tenga relación con

el factor de necrosis tumoral (TNF)-o, interleucina-b (IL-b), IL-10 y molécula I de adhesión intercelular soluble (sICAM-1). C[ínica/antecedentes Presión arterial Temperatura Talla Cociente respirato Peso rio (RQ) indice de masa cor-

Fe sérico,

poral Perfil de crecimiento

Tianstiretina Na*, K*

dieté-

Antecedentes

ticos Calorimetría

recta

indi-

Pruebas de

[aboratorio

Biometríahemática completa pH sanguíneo bajo

Ingresos y egresos

(acidez)

a a

Hemoglobina y hematócrito

ferritina

Transferrina

graso y producción excesiva de CO2) o deficiente (morbilidad, mortalidad y menor respuesta al tratamiento). Eütar el síndrome de realimentación. Impedir la sobrecarga de líquidos. Respaldar la función pulmonar, la cual es mejor con el mayor consumo de antioxidantes (Singer et al., 2006). Una dieta inmunomoduladora complementada con fructooligosacáridos mejora el pronóstico de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica,/sepsis y SIR1{ (Marik y Zaolga,2010) .

pCO2, pO2

ALIMENTOS Y NUTRICION

ca2*, Mg2* Fósforo sérico

Aportar líquidos parenterales y oxígeno de acuerdo con las nece-

Nitrógeno ureico

sidades.

sanguíneo, crea-

Cuando sea posible, progresar a la alimentación oral. Usar nutrición parenteral total (NPT) sólo si el tubo digestivo no es funcional. La NPT induce cambios en la producción de CO2 si es

tinina

excesiva (Plurad et al., 2009).

Aportar 30 a 35 kcal/kg. F,\ 50 Vo de las calorías no proreÍnicas debe provenir de glucosa y el 50 % de lípidos. Tál vez sea necesario aumentar la grasa para normalizar el cociente respiratorio (RQ). La grasa también aporta energía adicional y da mejor sabor a la dieta. Asegurar la proüsión adecuada de EFA. Las concentraciones bajas de ácido linoleico en lactantes graves con SIR exigen algunas veces

MU§TRA DEL PROCESO DT ATTNCION NUTRICIONAL Nutrición enteral excesiva

Dotos de voloroción: dependencia del ventitador por dificuttad respiratoria aguda. Ingreso a [a unidad de cuidados intensivos, incapa-

infusión intravenosa con adición de una emulsión de lípidos. Incrementar el consumo de ácidos grasos omega-3, sobre todo EPA y ácido linolénico y (Singer et al., 2006). La administración enteral de aceite de pescado, antioxidantes y arginina mejora la oxigenación y los resultados clínicos (Singer y Shapiro, 2009). Suministrar ütaminas C y E, y selenio en cantidades un poco mayores a los requerimientos dietéticos. Si es necesario, administrar las ütaminas liposolubles en forma miscible en agua. La complementación con inositol promueve la supervivencia de lactantes prematuros con SIR (Howlett y Ohlsson, 2003).

cidad para ingerir atimentos y bebidas; [a UCI indica necesidades de 1400 kcaL/dia; indicación vigente de atimentación por sonda de 2

000 kcat.

Diognósticos nutricíonales (PES).. nutrición enteral excesiva, con sobrealimentacjón de 2000 kcat, cuando [a UCI sugiere que 1400 kcal son suficientes.

Intervenciones.' la prescripción nutricjonaI debe cambiar para equipararse a las necesidades energéticas. Informar aI equipo de apoyo nutricionaI sobre los resultados de ta UCI (1 400 kcaL frente a [a indicación actual de 2000 kcat). Sugerir fórmuta para dieta inmunomodutadora comp[ementada con fructooligosacáridos.

Vigilancia y evoluación: mejoría de los gases sanguíneos arteriates; fórmuta de nutrición enteral toterada; capaz de separarse en forma graduaI del ventitador.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

. r

probable que se usen heparina o warfarina como anticoagulantes. Los pacientes quirúrgicos dependientes de respirador que reciEs

ben oxandrolona tienen cursos prolongados de ventilación

SECCIÓN

mecánica; la oxandrolona intensifica el depósito de colágena y fibrosis en las etapas avanzadas del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, por lo que retrasa la recuperación (Bulger et

at.,2004).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptemento§

o

El uso de los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 se dirige a la reacción inflamatoria en el SIRA (Singer y Shapiro, 2009).

.

5

TRASTORNOS PULMONARES

319

Para más infomrución

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Acute Respiratory Distress Clinical Network

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EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o o ¡ r

Bulger EM, et al. Oxandrolone does not improve outcome of ventilator

Explicar la función de la ingestión de grasa en los requerimientos respiratorios. La grasa reduce la producción de dióxido de carbono. Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser provechosas. Se necesita un control estricto de la glucosa. Se recomienda la posición prona, sobre todo para las comidas.

Educoción del pociente: enÍermedad tronsmiüdo por olimentos contomi nddos

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

dependent surgical patients. Ann Surg. 240 :47 2, 2O04. Finer ÑN. Surfactant use for neonatal lung injury: beyond respiratory distress syndrome. Paed.iatr Pospi.r Rn.5:5289, 2004. Howlette A, Ohlsson A. Inositol for respiratory distress ryndrome in preterm i¡fants. Cochrane Database Syst Reu.4:CD000366, 2003. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patiens: a systematic reviéw and analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 34:378,2010. Plurad D, et al. A Gyear reüew of total parenteral nutrition use and association with late-onset acute respiratory distress syndrome among ventilated trauma victims. Injury. 40:577, 2009. Priestley MA, Helfaei MA. Approaches in the management of acute respiratory failure in children. Cun Opin Pediatr. 16l.293,2004. Singer P, et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid ánd gamma-linolenic acid in ventilated patiens with acute lung injury. Crit Care Med..34:f 033, 2006.

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y DEPEN DENCIA DEL RESPIRADOR es la ausencia aguda

\y

de respiraciones, con confusión o falta de res-

puesta y falla del mecanismo de intercambio gaseoso pulmonar. La falla respiratoria aguda puede ser resultado de una enfermedad pulmonar o una lesión aguda; requiere ventilación mecánica.

t

TABLA 5-11 Causas de [a insuficiencia respiratoria Sintoma

Causa

Obstrucción de vías respiratorias

Bronquitis crónica, enfisema, bronquiectasia, fibrosis quistica, asma, bronquiotitis, partícutas inhatadas, estenosis subgtótica, tumor, edema [aríngeo

Respiración

deficiente

Adaptado a partir de: Springhouse. Lippincott's Visuol Enqclopedia Ctínical Skills. Phil.adel.phia: Wolters Ktuwer Heatth, 2009.

§

of

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La insuficiencia respiratoria se refiere al intercambio gaseoso inefectivo en los pulmones. La medición de gases sanguíneos arteriales debe usarse para determinar la presencia de insuficiencia respiratoria; la Tabla 5-1 I lista las causas frecuentes. La falla respiratoria aguda

Enfermedad neuromuscutar

Obesidad, apnea durante e[ sueñ0, intoxicación farmacoLógica, traumatismo, hipotiroidismo

Miastenia grave. distrofia muscular, potio. síndrome de Guitl.ain-Bané, botutismo, polimiositis. accidente vascutar cerebrat, esctergsis lateral amiotrófica, lesión de [a médula esPinaI

Anorma[idad det tejido pulmonar

Insuficiencia respiratoria aguda, reacción farmaco[ógica, fibrosis putmonar, alveolitis fibrosante, tumores extendidos, radioterapia, sarcoidosis,

Anormatidad de [a pared torácica

Cifosco[iosis, herida torácica

quemaduras

320

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo

La ventilación mecánica puede aplicarse con una sonda plástica que se inserta por la nariz o la boca hasta la tráquea. Una traqueosto. mía es más segura y cómoda para la ventilación prolongada, ya sea con oxígeno puro o una mezcla de oxígeno y aire. Las hormonas anabólicas y catabólicas, el trabajo muscular y el estado nutricional afectan la masa muscular esquelética y la fuerza muscular. El sustrato más el trabajo muscular estimulan la síntesis de proteínas. Estudios controlados aleatorizados que compararon el uso intensivo temprano de la nutrición enteral con el uso tardío y menos agresivo de la nutrición enteral sugieren que la nutrición enteral agresiva temprana favorece mejores resultados clínicos (Stapleton et a1.,2007). En la inanición, los músculos respiratorios se degradan para cubrir necesidades energéticas; la realimentación ayuda a la respuesta ventilatoria. La alimentación enteral iniciada en 24 a 48 horas disminuye la duración del uso del ventilador. Se recomienda la valoración diaria de los pacientes con ventilador, seguida de pruebas de respiración espontánea. El proceso de separación gradual tarda varios días y requiere realimentación apropiada. La tabla 5-12 identifica las etapas de alimentación con dependencia del ventilador. La duración de la dependencia del ventilador se relaciona con la ingestión de calorías e hidratos de carbono. La vigilancia inmunitaria estricta, el apoyo nutricional y el manejo de líquidos son cruciales (Michaels, 2004). Los pacientes de mayor edad tienen riesgo de falla respiratoria y es probable que sea más difícil separarlos del ventilador (Sevranzky y Haonik, 2003). Debe prestarse atención a factores como los electrólitos, infecciones, anemia, insuficiencia cardiaca, medicamentos o hipotiroidismo (Datta y Scalise, 2004). El uso de un protocolo de apoyo nutricional basado en evidencia incrementa la probabilidad de cubrir los requerimientos nutricionales (Mackenzie et al., 2005). Los pacientes con insuficiencia respiratoria tienen a menudo un aumento del 30 Vo o más en los requerimientos de oxígeno. El exceso de oxígeno puede ser dañino, por lo que se requiere una vigilancia estrecha. La función pulmonar mejora con cantidades más altas de antioxidantes.

p

vAL0RACIory. VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las mutaciones en el transportador ABC,A3 se han vinculado con la enfermedad respiratoria en la infancia; participan el factor tensoactivo, una mezcla de fosfolípidos, colesterol y proteínas hidrófobas (Fitzgerald et a1.,2007; Shulenin et

aI,.,2004). C[ínica/antecedentes Presión arterial

Temperatura (;fie-

Tálla

bre?)

Peso

Capacidad vital forÍndice de masa corzada (FVC) poral Grosor del pliegue Gasto energético en cutáneo reposo por calo

rimetría ind! recta Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Frecuencia respira-

Pruebas de

[aboratorio

Hipofosfatemia (puede causar

falla respiratoria aguda) Glucosa Glucosa urinaria Transtiretina (J)

toria Cociente

Capacidad pulmonar total (J)

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Na*, K* ca2*, Mg2* Leucocitos (t) Colesterol, triglicéridos

Transferrina Pruebas tiroideas Proteína C reactiva

pH (acidemia menor de 7.4, alcalemia mayor de 7.4)

respiratorio

TABLA 5-12 Etapas de atimentación en [a dependencia

ventilatoria Etapas

Objetivos y acciones

Intubación/

Reponer las reservas de gLucógeno muscutar

y revertir e[

catabolismo. Nutrición enteral a[ tercer día; parenteral eI séptimo si eI tubo digestivo no es funciona[.

fase aguda

Mantener eL batance positivo de nitrógeno, mejorar las reservas üscerates de proteína, mejorar [a masa

Antes de separación graduaI

corporal magra, favorecer e[ aumento de peso. Medir concentración de atbúmina o prea[búmina.

Separación graduat,

1-4 semanas

Proporcionar sustratos energéticos para cubrir las necesidades de los múscutos respiratorios que trabajan más; minimizar ta producción de COr. Tener cuidado de no sobreatimentar. Medir concentraciones de preatbúmina y ügitar ta fatiga. Obtener una evatuación del terapeuta del lenguaje respecto de [a deglución. Vatorar si se requiere gastrostomía.

Reh

abititació

n

Cubrir las necesidades de nutrimentos a pesar de [a; anorexia o disfagia; respatdar e[ anabolismo. Mantener la nutrición enteraI por [a noche hasta que se cubran las necesidades con [a vía orat. Si persiste e[ riesgo de aspiración, continuar ta gastrostomía.

.

MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIOI{AL

Ingestión excesiva de hidratos de carbono Datos de voloroción: [a UCI indica necesidad de 1675 kcal. aL dia. La nutrición por sonda proporciona 65 % de hidratos de carbono. 20 % de típidos y 15 o/o de proteínas, para un total de 2300 kcat. Fa[[a respiratoria aguda con dependencia del ventitador después de accidente automoütístico. fMC, 24. Concentración de glucosa sérica de 350, 250 y 301 mgl100 mt en tres días. Diagnósticos nutricionales (PfS).' i ngestión excesiva de h idratos de carbono, con cifras etevadas de hidratos de carbono y calorÍas en [a fórmuta de nutrición por sonda, como [o muestra [a dependencia det ventitador,

C02 etevado e

incapacidad para separarse del ventilador.

Intervenciones: evaluar las necesidades enterales y elegir un producto para nutrición enteral que tenga menos hidratos de carbono. Catcutar las necesidades de calorías. proteínas y Líquidos con un producto nuevo; suministrar por goteo continuo aI ritmo y cantidad adecuados para cubrir 1675 kcal. at día. Vigitar e[ uso de insulina y ajustar de acuerdo con la gtucosa sérica.

Vigiloncio

y evaluqcíón: separación gradual del ventitador. Mejoría de

los gases sanguíneos y menor producción de C0r. Mantenjmiento del Fuentes: Detmore BA. Levine's framework in long-term ventilated patients during the weaning course. Nurs Sci Q. 79:247, 2006. Matarese LE, Gottschtich M. Contemporary nutrition support practice: a clinical guide. St Louis: Elseüer, 2003:398-399.

peso; IMC que permanece en 24. Gtucosa sérica en interva[o aceptabte.

sECCIÓN

INTERVENCIóN

.

*-

*

oBJETrvos Fomentar la ingestión nutricional normalizada, a pesar del estado hipermetabólico del paciente y la prohibición de la ingestión oral por la cánula endotraqueal. Oxigenar tejidos y aliüar la disnea; disminuir la producción de dióxido de carbono. Vigilar las sensaciones de apetito, ya que los pacientes son incapaces de comunicar su hambre y sed. Evitar la disfunción de músculos respiratorios mediante la nutri-

ción adecuada. Brindar apoyo metabólico intensivo con insulina, un objetivo apropiado para la glucemia, valoración del riesgo nutricional, nutrición enteral o enteral y parenteral combinada temprana y ügilancia nutricional estrecha (Mechanick y Chiolero, 2008). Contrarrestar la hipotensión causada por ventilación con presión positiva, acidosis o ambas. Suministrar sustratos nutricionales que mantengan la producción de factor tensoactivo y la masa corporal magra. Alcanzar o mantener el peso; nótese que no todos los pacientes están desnutridos. Eütar atelectasias, infección pulmona¡ sepsis, intolerancia a glucosa o lípidos, síndrome de disfunción orgánica múltiple y broncoaspiración. Aliüar las complicaciones GI, que son una preocupación en el sujeto con ventilación mecánica. Son frecuentes la hipomotilidad y la diarrea. La separación del respirador guiada por un protocolo reduce el uso de la ventilación mecánica (Dries et a1.,2004; Graham y Kirbey, 2006). Ajustar los objetivos en consecuencia. Mantener medidas flexibles según sean las necesidades del paciente. Los suplementos nutricionales que contienen selenio, vitaminas y antioxidantes pueden brindar el apoyo necesario para cambiar del estado catabólico al anabólico, reducir los radicales libres y aliüar la inflamación (Meltzer y Moitra, 2008) '

o

.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Iniciar la nutrición del enfermo lo más pronto posible para desconectar al sujeto del respirador. Iniciar la alimentación por sonda de baja osmolalidad con lentitud para eütar la retención gástrica o la diarrea. Avanzar en forma gradual y hacer administraciones continuas, a menos que haya una contraindicación. No agregar pigmento a los alimentos para detectar la aspiración en las secreciones traqueales (Ibttelman et al., 2006). Los adultos ambulatorios requieren alrededor de 30 kcal,/kg al día. En la unidad de cuidados intensivos se busca el obietivo de 2G25 kcal/kg; si no puede cubrirse, debe considerarse la nutri-

ción enteral y parenteral combinada para reducir el riesgo de

ácidos grasos esenciales con algunos ácidos grasos omega-3. Aunque el metabolismo elevado y la desnutrición son frecuentes,

no hay necesidad de nutrición parenteral complementaria para

TRASTORNOS PULMONARES

327

aporte de sodio, según sea necesario. Incluir la cantidad de pro teínas apropiada en la dieta para impedir la retención adicional de líquido a causa de la presión coloidosmótica baja.

Complementar

la dieta con un suplemento multiütamínico.

E, selenio, carotenoides y vitamina C. Es probable que se requieran fósforo y magnesio, si las reservas esán agotadas.

Incluir alimentos ricos en antioxidantes: ütamina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

. .

Algunas veces se requieren broncodilatadores antibióticos, diuréticos o corticoesteroides. Vigilar los efectos colaterales. En caso de diarrea, el tratamiento depende de la causa. En presencia de infección por Clostridium dfficib debe suspenderse el tratamiento antibacteriano, si es posible; se inicia metronidazol oral (Mutlu et al., 2003).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comPlementos

r

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales ni productos boánicos en la insuficiencia respiratoria.

EDUCACTÓN

N

UTRTCT0NA!. ASESoRiA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r . o ¡

Thl vez sea necesario contar las calorías diarias para valorar el estado nutricional del paciente. El mayor peligro de la nutrición enteral es la broncoaspiración. indispensable suministrar productos de baja osmolaridad, ade-

más de elevar la cabecera de la cama. Analizar la saciedad temprana, distensión, fatiga, disnea, en relación con el alimento o la alimentación por sonda. El suministro de la nutrición enteral en pacientes con ventilación mecánica se interrumpe por los procedimientos necesarios para

la atención de estos pacientes (O'Meara et al., 2008). Lo ideal es planear el regreso a casa del paciente con ventilador.

Educocíón del paciente: enfermedod tronsmiüdo por o li m entos co nto mi n a dos

r

complicaciones y la duración de la estancia (Scurlock y Mecha-

nick,2008). La respiración laboriosa aumenta los requerimientos; ügilar mediante calorimetría indirecta. Puede recomendarse el uso de productos especializados, como Pulmocare y Respalor, pero no siempre son necesarios. Incluir 2 Vo dela Srasa total en forma de

.

aumentar el suministro calórico en la fase inicial de la enfermedad crítica (Stapleton et al., 2007). Vigilar con cuidado la nutrición parenteral total (NPT) para evitar complicaciones como neumonía, síndrome por realimentación por una carga calórica elevada y aumento de la producción de dióxido de carbono. En los individuos con edema pulmonar es preciso reducir el

Es

T

5

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, a§í como el lalado de las manos.

Para miis itrfonnación

r

Merck Manual-Respiratory Failure

http:,/www.merck.com/mmhe/ sec} 4 / ch055 / chO55a.html

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r

t

/ rnain / art.asp?articlekey:

RespiratoryFailure http://www.med-help.netlAcuteRespiratoryFailure.html

I 0698

322

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

tion targets in the adult intensive care unit...7PEN J Parmtr Entnal Nutr

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SARCOIDOSIS Formación de tejido granulomatoso

En los niños, el daño renal de la sarcoidosis casi siempre es resul-

tado de la hipercalcemia que causa nefrocalcinosis o de nefritis intersticial, con o sin granulomas (Thumfart et a1.,2005). El síndrome de Lofgren es un conjunto típico de signos y síntomas que incluyen fiebre, crecimiento de ganglios linfáticos, artritis de los tobillos o eritema nodoso. El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, y casi toda la sarcoidosis cede por sí sola en tres años. En 70 Va de los casos, el trastorno se \.uelve crónico. La sarcoidosis provoca daño orgánico en casi un tercio de las personas diagnosticadas; afecta los pulmones, cotazón o cerebro. Es probable la hipercalcemia en personas con enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, a menudo relacionada con concentraciones séricas altas de l,2Sdihidroxiütamina D (Falk et al., 2007).La defensa antioxidante endógena se reduce en forma significativa y el estrés oxidativo explica la fisiopatología de esta enfermedad (Boos et al., 2009).

Á

Y

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

INDICADORES CLINICO§

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La sarcoidosis es una enfeÍnedad de origen indeterminado con par-

ches diminutos de inflamación (granulomas) en casi cualquier órgano. Los efectos pulmonares son los más frecuentes. Se desarrolla más a menudo entre los 20 y 40 años de edad y es más común en mujeres que en varones y entre suecos, daneses y estadounidenses de razanegra. La sarcoidosis es más prevalente en los no fumadores que en los fumadores.

VALORACIÓry, VTGTLAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en la sarcoidosis, las células T CD4+ son las

principales generadoras de las respuestas sistémicas. El gen de hidroxilasa-lc influye en los macrófagos ah,eolares y en trastornos del metabolismo del calcio.

Clinica/antecedentes Talla Peso

Índice de masa cor- Antecedentes dieté-

poral

¿Pérdida de

ticos

peso?

Presión arterial

SECCIÓN a

Fiebre Tumoraciones rojas sensibles en las espinillas o tobillos Lupus pernio (úlceras dolorosas en la cara) Granulomas

Crecimiento de hígado o bazo Uveítis Disnea, tos Transpiración noc-

turna Dolor óseo o articu-

Hipertensión pulmonar o cardiopatía pulmonar

frecuente la anemia) Fe sérico, ferritina

Dedos hipocráticos,

Albúmina (J)

hipoxemia Iritis, glaucoma,

Proteína C reactiva

(t)

Fosfatasa alcalina ceguera Equilibrio del nitró Dolor torácico, geno incluso la insuficiencia cardiaca Transferrina Radiografía torácica Globulina (a menudo t) Biopsia Ca2* sérico (1) Gammagrafía con ^ 0¿ I l) en onna (¿ ^-. L:a'' galio Prueba para descar- Vitamina D3 sérica Na*, K* tar tuberculosis Pruebas de función

lar Anorexia, debilidad, doloridas Dolor abdominal, linfadenopatía Quistes óseos en manos y pies

(t)

Fosfato

articulaciones Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito (es

t

Si es necesario,

limitar la

sal en caso de insuficiencia cardiaca o si

administran corticoesteroides. Es conveniente una dieta con 2

a3gdesodio. Diseñar una dieta que contenga cantidades adecuadas a elevadas de potasio (a menos que se usen fármacos) ' Es probable que los pacientes se beneficien con antioxidantes como la quercetina (Boots et al., 2009). Deben consumirse más frutas y verduras.

Prueba de Kveim Velocidad de eritro. sedimentación

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

. r r o

INTERVENCIóN

.*.

*

323

ALIMENTOsY NUTRICIÓN

se

r

TRASTORNOS PULMONARES

Impedir o corregir la retención de líquido. Es probable que se alcancen concentraciones elevadas de calcio en sangre y orina. Vigilar la aparición relacionada de náusea, anorexia, vómito, sed, micción excesiva o insuficiencia renal'

T ¡

.

Mg'* Ácido úrico

pulmonar

a

5

I oBJETIvos j

suprimir los síntomas graves, como disbalance del nitrógeno y otros camlos electrólitos, nea. Vigilar bios. El tratamiento puede requerir varios años. El metotrexato funciona mejor en el tratamiento de la sarcoidosis que afecta los pulmones, ojos, piel o articulaciones. Puede haber Se usa prednisona para

deficiencia de ácido fólico (Low et al., 2008). Algunas veces se administran agentes quelantes del calcio, si la hipercalcemia persiste. La nefritis intersticial granulomatosa sarcoidea responde en ocasiones al infliximab (Thumfart et a1.,2005). Al parecer, el fármaco actúa contra el factor de necrosis tumoral (TNF) elevado. En caso de dolor o fiebre, pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el ibuprofeno.

r

Disminuir la insuficiencia cardiaca, bronquiectasias y problemas

relacionados.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

a

Corregir la pérdida de peso, anorexia, fiebre y dolor abdominal. Mejorar la capacidad para respirar y comer en forma normal' Evitar el deterioro adicional de las funciones orgánicas en todos

.

a a

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de las plantas medicinales o los productos boánicos en la sarcoidosis.

los sistemas orgánicos afectados.

,á ¡¡l

EDUcAcróN NuTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ArENctóN

MUESTRA DEL PROCESO DE AIENCIéN NUTRICIONAT

dos para disminuir los efectos GI colaterales. Verificar con el

Desbatance de nutrimentos

Datos de voloroción: parámetros de laboratorio atterados, aumento det ácido úrico y veLocidad de eritrosedimentación (VES); uveítis, sibi[ancias. tos, diagnóstico de sarcoidosis; antecedentes dietéticos que muestran ingestión mínima de vitaminas

y minerales.

o .

Diognósticos nutricionoles (PES).' desbatance de nutrimentos por ingestión mínima de ácidos grasos omega-3, vitaminas y minerates, según to muestran [a inflamación crónica y los datos de laboratorio anormales (ácido úrico, VES,

PCR).

Intervenciones: modificar

[a ingestión dietética para aumentar

antioxidantes de frutas, verduras, granos integrales y nueces, así como ácidos grasos omega-3 en satmón, atún, sardinas. Suministrar un suptemento muttivitamínico y minerat. Educar acerca del pape[ natural de [a dieta para disminuir [a inflamaciÓn' Vigítoncia y evoluación: mejoría det batance de nutrimentos con [a dieta y suptementos; datos de laboratorio, incluidos PCR, VES y ácido

úrico, normatizados.

médico. Reüsar la función de la dieta en el mantenimiento de la comPetencia inmunitaria y la mejoía de la tolerancia a otros tratamientos' Vigilar el uso de suplementos de calcio y vitamina D para evitar la

hipercalcemia e hipercalciuria prolongadas. Si es necesario, eütar los aceites de pescado y la exposición solar excesiva.

Educoción del pociente: enfermedad transmitido por

oli mentos contomínados

r

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos' El lavado de las manos también es clave'

Para más información

¡ .

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324

NUTRTcIóN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

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APNEA DURANTE EL SUEÑO NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA D¡eta

Expanslón d6controlada de la cludad

Genética

La apnea obstructiva durante e[ sueño (A0S) puede conducir a [a enfer-

medad crónica, como ta enfermedad cardioputmonar.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Alrededor del 4% de los varones y ZVo de las mujeres en edad madura sufren apnea obstructiva durante el sueño (AOS) . La AOS afecta a l2

a 18 millones de estadounidenses y

se relaciona con irritabilidad,

somnolencia excesiva durante el día, incapacidad para concentrarse, depresión, cefaleas matutinas y disminución del desempeño laboral en adultos. La apnea durante el sueño no tratada también puede elevar el riesgo de infarto miocárdico, hipertensión arterial, diabetes, accidente vascular cerebral y accidentes automoülísticos. A menudo, la AOS no se diagnostica y es un factor contribuyente importante para el desarrollo de hipertensión esencial. La apnea durante el sueño ocurre en ambos géneros y en personas de todas las edades, pesos y grupos étnicos. Ciertos factores de riesgo se relacionan con una mayor incidencia, como exceso de peso u obesidad (IMC > 25); antecedente familiar de apnea durante el sueño; sexo masculino; cuello grueso (> 43 cm en varones, > 40 cm en mujeres); mentón retraído; anormalidades físicas en la nariz, faringe o estructura de la lía respiratoria superior; edad avanzada; tabaquismo; consumo de alcohol o pastillas para dormir; grupo étnico (los indiüduos d,e raza negra, los provenientes de Oceanía y los hispanos parecen tener mayor riesgo); y ronquidos.

La apnea durante el sueño puede presentarse en cualquier paciente que tenga algún trastorno endocrino o que reciba ciertos tratamientos hormonales. El aumento de la duración habitual del sueño se relaciona con aumentos de la PCR e IL-6, mientras que la reducción de la duración del sueño se üncula con concentraciones altas de TNF-cr; la activación de vías proinflamatorias puede ser un mecanismo por el cual los hábitos de sueño extremos afectan la salud (Patel et al., 2009). Las concentraciones de IL-6, TNF-o e insulina se elevan en la apnea durante el sueño, de manera independiente de la obesidad; la grasa üsceral es el principal parámetro ünculado con la apnea durante el sueño (Vgontzas,2008). La valoración y manejo efectivos de la apnea obstructiva durante el sueño (AOS) puede derivar en la disminución de la resistencia a la insulina y la hipertensión, así como otros marcadores de riesgo lascular en pacientes con síndrome metabólico (Yee et al., 2004). La AOS grave no tratada eleva la concentración de PCR y los riesgos cardiovas culares. Los médicos deben estar conscientes del problema. Tánto la ateroesclerosis como la AOS se ünculan con disfunción endotelial; aumento de PCR, IL6, fibrinógeno e inhibidor tisular del plasminó geno; y actiüdad fibrinolítica disminuida. La AOS también se ha ünculado con mayor actiüdad y agregación plaquetarias, y con la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales (Parish y Somers, 2004). La respiración irregular obstructiu durante el sueño es frecuente en niños (3 % a 12 % de los niños ronca); y entre 1 Vo y l0 Vo de los niños presenta apnea leve durante el sueño (Chan et al., 2004). Los factores de riesgo en los niños con mayor probabilidad de AOS son anormalidades fisicas de cara o cráneo, parálisis cerebral, distrofia mus cular, síndrome de Down, drepanocitosis, obesidad y respiración bucal. Las consecuencias de la AOS no tratada incluyen falta de progreso, enuresis, trastomo de déficit de atención, problemas de comportamiento, desempeño académico deficiente y enfermedad cardiopulmo nar (Chan et al., 004). Incluso es posible que la prilación de sueño y la apnea durante el sueño se relacionen con casos de síndrome de muerte súbita infantil; tal vez contribuyan la obstmcción de la vía respiratoria superior y la menor capacidad para ser despertado del sueño (Franco et al., 2004).

El tratamiento incluye uso de presión positiva continua en la vía respiratoria (eontinuous positiae airuny pressure, CPAP), pérdida de peso en niños obesos o adenoamigdalectomía. El dispositivo de CPAp puede usarse durante el sueño. Este aparato mantiene la vía respira-

toria abierta mediante el paso continuo de aire a elevada presión por

la cavidad nasal. La CPAP a¡uda a los pacientes que reciben tratamiento médico para la insuficiencia cardiaca y otros trastornos cardiovasculares. Además, algunos dispositivos dentales pueden colocar

la lengua o mandíbula de tal manera que la vía respiratoria permanece abierta mientras el paciente duerme, lo que prer,'iene la apnea.

SECCIÓN

5

.

TRASTORNOS PULMONARES

325

septoplastia' amigdaTámbién existen alternatiras quirurgicas, como y urulopalatofaringoplastia asis

TiUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRISONAL

tida por láser.

Obesidad y síndrome metabótico años de edad' IMC de 31' Dotos de voloroción: varón divorciado, 45

f..to*iu, uwlopalatofaringoplastia

irp.[.*iá.

.iónica, adiposidad centrat' antecedente de

apnea

210; [os antecedentes durante e[ sueño con ronquidos; HDL 20, LDL a ocho veces por seis casa de fuera que come dietéticos muestran dos o tres ingiere habitidaúes ni interés para cocinar; bebidas alcohólicas a[ día.

VALORACIÓU, VIGILANCIA

Y EVALUACION

,.*i.., ,i,

gesti ó n utrici o n o les (PES) : obesi dad re lacio n ada co n i n como [o muestran et IMC de en'catorías' densos atimentos A. .-.átirá

Di o g n ósti cos n

il,'ñip.J*iion, en la apnea durante el sueño se elevan

Marcadores genéticos:

Ctínica/antecedentes Polisomnografía (estudio del Talla sueño) Peso Hipopnea (resPiraÍndice de masa cormenor a la

ción normal) Índice aPnea-hiPog

¿Adiposidad abdominal? ¿Síndrome de ova- Índice de trastorno rios respirarorio

poliquísticos? Epwmih sbePiness Antecedentes dieté- .Scak trcos

que sean densas en Intervenciones.'educar acerca de comidas sencittas de grasa y atcohot; consumo e[ reducir y Ú.j., .n catorías. hacer las compras o comer en restaurantes' acerca de l¡li.ti.t.t de Cooperative Extensíon or Heolth Depaftment del sueño' si Referencia a ta ctínica de trastornos

;;i;;;.t*

IL-6, TNF-a e insulina'

poral

(cintura apnea durante e[ sueño y adiposidad central

de 117 cm).

arterial

Presión pruebas de Radiografía torácica laboratorio

Insulina sérica Biometría hemática completa

Hemoglobina Y hematócrito (es frecuente la anemia) Fe sérico,

;ü;.i*.;.á..rád., p.t

;.*lJ.

p.t.

unoi.

está interesado. mejoría y Viailancia v evaluoción: e[ecciones de comidas al.imentos; arteriat, tÍquidos; menor probtema.de ronquidos v árt..,. e[ sueño. Participación en [a evaluación de [a ctínica para trastornos del sueño.

;i'ñ;;Jó; .pt*

ferritina

Proteína C reactiva

Homocisteína Albúmina, ffanstiretina

potenciales Fármacos de uso frecuente y efectos adversos

ca2*, Mg2*

r

o exace.rbarse por los efecLa AOS puede inducirse, identificarse (ain y Dhand' y-anestésicos to, d. u!.nt s sedantes, analgésicos recomiendan' se no dormir para 2004). E; general, los fármaós

Na*, Kn pCO2, pO2

Glucosa

de depresión o trastorAlgunas veces es necesario el fatamiento que toman neurolépticos no's en el estado de ánimo' En pacientes control del peso es muy el en forma crónica para esquizofrenia'

.

importante. INTERVENCION .l-

I

oBJETIvos

,sielPacienteesobeso,lapérdidadepesoesprovechosa.Laobe.

r

como hipertensidad se relaciona con morbilidad concomitante el sueño que durante apnea y sión pulmonar, hipoventilación 2009) et al" (Porier ' y muerte prr.ai .""tu. discapacidad y falta de progreso' los el sueño duiante apnea con niños En los a aliüar el problema ffatamientos médiios o quirurgicos a¡rdan Es posible que estos recuperación' de haya crecimienio

;;0".

¡ .

la vía respiratoria niños tengan tono muscular disminuido en de sueño de etapas las durante todo sobre ;;;;.;, E'idente 2009)' al" *áü*i"rr,o, oculares rápidos (Eckert et

posible' Reducir la resistencia a la insulina' si es salud existentes; la AOS de o médicas Tratar ot.as complicaciones hipertensión o puede coexistir ion enfermedad cardiovascula¡ síndrome metabólico'

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

la pérdida de 500 a Disminuir el consumo calórico para inducir 1500 g a Ia semana, si es Posible'

ü;Áf;.;. el plan dietético si es necesario Para tratar diabetes' drepinocítica u otros trastornos subyacentes

ASf"Tia

y comptementos Ptantas medicinales, productos botánicos

.

eficacia de plantas No hay estudios clínicos que demuestren la

durante el sueño' medicínales o productos bltánicos en la apnea

f--f, EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA !? Y MANEJO DE LA ATENCION con apnea durante Por lo general, a los pacientes diagnosticados alcohol' sedantes se les recomienda no consumir tabaco' "it""¡?, que relajen las vías respiratorias o reduzcan la función

;;;;;"t

respiratoria.

suje-

algunos il I¡"..i.i. regular y la reducción de peso aludan aaminimizar los el sueño durante moderada á ;;r:;;;p"."ieve síntomas.

la espalda' si es posible' También se recomienda no dormir sobre p;;;; ,., útil el uso de almohadas y otros dispositivos que hagan nosible dormir en posición lateral' la AOS con hiperten§i.-, p.*ir., debe explicarse la relación de cardiovascular' y enfermedad ,iO.r, L.i¿"n,e rascular cerebral la la obesidad, en cz§o necesario' sobre todo

A;á"t

a reducir

aáiposidad central (Schwaru et al', 2008) ' y reflujo gasiltp..*".r" conjunta de tos, AoS' rinosinusitis LOS' rhino (cough' CORE síndrome .-^-.^rári¡n sp .rlno(.e como sinusitis, esophageal reJlux) (Arter et al., 2004).

326

NUTRrcróN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

Educoción del pociente: enlermedod tronsmitído por

o

alimentos contomí nodos

Eckert DJ, et al. The influence of obstructive sleep apnea and gender on genioglossus actiüty during rapid eye -ou"-"'.t ileep. Cnei. 135:954,

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto como el lalado de las manos.

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PIEMA TORÁCICO DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Clínica/antecedentes Ingresos y egresos bina y Disnea, ortopnea hematócrito Tálla Dolor tonícico locali- Fe sérico Peso zado consante Glucosa Índice de masa corTáquicardia, taquip Na*, K* poral nea Ca2*, Mg2* ¿Pérdida de peso? Tomografía compu- pO2 (a menudo J) Anorexia, fatiga tanzada PCoz Antecedentes dietéti-

El empiema torácico es la acumulación de pus en la caüdad pleural y puede ser una complicación de la neumánía. Las complicáciones

incluyen choque séptico, falla orgánica múltiple, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal en etapa terrninal. puede colocarse una sonda torácica (toracocentesis) para drenar la infección. En la lesión diafragmática, el empiema es una complicación rara, pero grave, que puede generar estancia§ prolongadas en el hospital o en la unidad de cuidados intensivos; a menuJo hay traumatismo gástrico relacionado (Bramparas et al., 2009). Algunas veces se pres_ cribe el uso profiláctico de antibióticos. Se ha observado un aumento de la incidencia de empiema en niños, y a menudo se desconoce el patógeno causante (Sagiani et al., 2005). Staphylococcus aureus es un micro;rganismo frecuente aislado en los cultivos bacterianos, al igual qte Mycobactnium tuberculnsis (Ozel et a1.,2004). Con la incidencia ireciente de S. aarazs,

cos

Presión anerial Temperatura (¿fiebre?) Examen pleural Tos productir,a

Ecografía

Transferrina

¿Thquicardia?

Proteína C reactiva

Pruebas de

taboratorio

Albúmina, transdretina Hemoglo

sobre

todo cepas resistentes a la meticilina, el uso de toracoscopia con asistencia de üdeo reduce la duración de Ia fiebre y la estancia en el hospital (Schultz et al., 2004).

üUESTRA OET PROCESO DT ATENCIÓil ilUTRICIONAT

tngestión inadecuada de alimentos y bebidas v!l!:ación: y dotor torácico, fatiga y anorexia con | ?!*d", .t9.s.crónica perdrda

I VALORACIÓN, VIGILANCIA

Y EVALUACIÓN

de 5.5 kg en e[ úttimo mes. Fiebre de 39 oC en toiúltimos tres días. Ofl,n.A,sficils nutricionoles (pfs).. ingestión inadecuada de atimentos I y DeDldas por anorexia, fiebre, taquicardia, tos crónica y dotor torácico I I por empiema torácico, como se observa en La pérdida de peso de 5.5 I kg en et último mes.

I

I

I

l-nterve n es... ed uca r 7o.n .acerca de co m idas y ref rige rios senci ttos, den _ sos-en nutnmentos y calorías. Asesorar sobre las formas para disminuir l.a

Marcadores genéticos¡ la mayor parte de los casos de empiema se

debe a neumonía o traumatismo. La ürulencia observada de la enfermedad neumocócica invasiva después de la introducción de la vacuna dio lugar a presuponer la resistencia a los antibióticos en algunos sujetos.

fatiga en [a preparación de

Las

comidas. CoordinaiL atención con

comidas entregadas a domiciLio o asistencia para las de salir det hospital..

Vigiloncio

.orpr.,

después

y

anluoción: mejoría en La ingestión de atimentos y bebi_ das, según to señatan et diario de atimenás Oet paciente v [a recuoe_ ración de 2.5 kg en tres semanas después d. quejas de anorexia o mata catidad de üda nutric"ion.t.

- --- f,l.i.L, '' "'" "g;.;;;;;;"

l I

SECCIÓN

a-

oBJETrvos Disminuir la fatiga, fomentar un mayor bienestar.

a

Reducir la fiebre. Evitar sepsis, falla org:ínica y otras compücaciones. Corregir la pérdida de peso. Controlar y disminuir la anorexia. Favorecer la capacidad para la cicatrización de las heridas, si fuera

a a

necesaria la intervención quirúrgica.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Aportar la dieta de acuerdo con las indicaciones. El paciente tal vez necesite alimentos ricos en calorías y proteínas a intervalos frecuentes. Algunas veces se requieren 2 L o m:ís de líquidos al día, a menos que haya una contraindicación. Las comidas deben servirse en forma atractiva para estimular el apetito. Un complemento multivitamínico y mineral puede ser de utilidad.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r A menudo .

se administran antibióticos, como la estreptocinasa (Cameron y Daües, 2004). Vigilar los efectos adversos correspondientes. Vigilar los efectos de otros fármacos prescritos.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

TRASTORNOS PULMONARES

327

Y MANEJO DE LA ATENCION

a

a

.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!. ASESoRÍA

INTERVENCIÓN

*

5

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales o productos botánicos en el empiema torácico.

. r

Explicar el cometido de la nutrición en la enfermedad y la recuperación, sobre todo si se relaciona con la competencia inmunitaria.

Explicar a la familia los signos que deben detectarse en caso de problemas o recaídas.

Educoción del pociente: enfermeddd tronsmitido por o li m e n tos co n td mi n o d os

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Para ntás infonnación

.

Empyema http://emedicine.medscape.com

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TRASPLANTE PU LMONAR ESCALA DE INTENSIDAD DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El trasplante pulmonar es un tratamiento aceptado para las enfermedades parenquimatosas y vasculares pulmonares terminales. Es un procedimiento bien tolerado y efectivo para la insuficiencia respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial, fibrosis quística o EPOC. La International Society fm Heart and Lung Transplantation y l.tt Cysti.c Fibrosis Foundation tienert lineamientos uniformes para seleccionar a los sujetos aptos para el trasplante. Se han practicado más de l3 000 trasplantes pulmonares en todo el mundo (Tynan y Hasse, 2004). La nutrición adecuada tiene una función clave en la preparación para el trasplante pulmonar. Por lo tanto, el nutriólogo es determinante y debe entreüstarse con el paciente de manera inicial. Hay que revisar peso e historial ponderal, alimentos habituales y apetito. Un peso en el intenalo ideal para la talla aluda a aseg'urar una buena condición fÍsica para la rehabilitación pulmonar antes del trasplante y para el trasplante mismo. Ciertos pacientes con enfermedad pulmonar avanzada son incapaces de comer lo suficiente para mantener el peso ideal por el incremento de las demandas metahólicas v la

disnea durante la comida. En tales situaciones es recomendable algunas veces colocar una sonda de alimentación por gastrostomía endos-

cópica percuránea. La nutrición adecuada es crucial para maximizar la probabilidad de trasplante exitoso. En ocasiones, la inclusión en la lista de espera para el trasplante se retrasa hasta que mejora el estado nutricional del sujeto. La reducción de la masa corporal magra se relaciona con hipoxemia más grave, menor distancia de marcha y mortalidad más elevada. Tánto la desnutrición como la obesidad deben manejarse con cuidado antes de la intervención quirúrgica. La diabetes es un problema frecuente después del trasplante pulmonar en pacientes con FQ aunque la calidad de üda muestra una mejoría notable. (Hadjiliadis, 2007). Tal y como ocurre con otros tipos de trasplante, la resistencia del hospedador ante el injerto y la sepsis son las principales preocupaciones del trasplante pulmonar. Las infecciones son la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en recePtores de trasPlante pulmonar. El tratamiento inmunosupresor con glucocorticoides contribuye a la degradación de proteÍnas. El equilibrio del nitrógeno

328

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

del trasplante pulmonar es negativo por los altos requerimientos de glucocorticoides; son necesarios una intervención nutricional intensiva y el aumento de la ingestión de nitrógeno para reducir las pérdidas proteínicas en estos individuos. La infección cró nica (síndrome de bronquiolitis obliterante) es la causa más frecuente de muerte después del trasplante (Quattrucci et al', 2005). después

I4UESTRA'DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAT

Ingestión inadecuada de proteínas Dotos de voloración: IMC de 18, pérdida reciente de 9 kg, fatLa pulmonar con trasplante ptaneado. atbúmina sérica baja. Diognósücos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína relacionada con pérdida de masa corporal magra e ingestión insuficjente, como [o muestran [a atbúmina de 2.1 y los antecedentes dietéticos que revetan bajo consumo de carne y leche.

VAL0RACIOl.!, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Intervenciones.' reforzar las comidas con [a adición de leche en potvo a las recetas, como puré de papa y guisados; ofrecer pudines, ponche de huevo y suptementos orales entre las comidas; agregar proteína en polvo a los licuados o sopas. Educar a[ paciente y su familia acerca de ta importancia de [a proteína para mantener [a masa corporal magra y [a cicatrización de heridas. Vigilancio y evoluocíón: mejoría de [a ingestión de alimentos ricos en proteína. Cicatrización exjtosa de heridas después de [a operación. Mejoría en e[ peso y e[ IMC a to largo de varios meses.

ffi

E

Marcadores genéticos: los especialistas en trasplante de órganos usan cada vez más micromatrices génicas para identificar patrones específicos de expresión génica que anticipen y caractericen el rechazo agudo y crónico. El aumento de la expresión de genes participantes en la inflamación, apoptosis y activación y proliferación de células T podría influir en el rechazo de un trasplante (Lande et al., 2007).

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Tá11a

Peso

Índice de masa corporal Cambios en el peso Antecedentes dietéticos Cociente respirato-

rio Apoyo del respira-

dor

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Transferrina Colesterol, triglicéridos

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Glucosa

Ingresos y egresos

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

o .

lar, osteoporosis, dislipidemia, diabetes, hiperglucemia, síndrome metabólico e hiperpotasemia (Tynan y Hasse, 2004).

Na*, K* ca2*, Mg2* Fosfato

Aminotransferasas de alanina y aspartato Lactato Capacidad pulmo. nar total Proteína C reactiva

|| r

pCO2, pO2

INTERVENCIÓN

*

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Pn:operatorio

. .

Separar del respirador o el oxígeno cuando sea posible.

Tratar trastornos concomitantes, como enfermedad cardiovascu-

.

a-

oBJETrvos

Preparar al paciente desde el punto de üsta nutricional para mejorar la desnutrición como anticipación (Inouye et al., 2004). La nutrición enteral o parenteral en casa puede ser de utilidad. Fomentar la ingestión adecuada de calorías (25 a 30 kcallkg) y proteínas (l g/kg de peso corporal). Tratar los problemas coexistentes, como diabetes, enfermedad cardiaca e hipertensión con una dieta adecuada, como la dieta DASH.

Preoperatotios

Posopcratorio

r

r

o r

Como es muy frecuente la deficiencia nutricional en prospectos para trasplante pulmonar, debe hacerse una valoración precisa antes y después del procedimiento. Debe intentarse aumentar la masa corporal magra, y revertir la caquexia y las deficiencias de vitaminas y minerales antes del trasplante. Preparar para el procedimiento quirurgico. La mayoría de los pacientes requiere restricción de sodio o líquidos; ügilar también el potasio sérico. Permitir una pérdida ligera de peso con una dieta planeada, si el sujeto es obeso y hay tiempo para hacerlo.

o

1.3 a 1.5 g/kg de proteínas (§nan y Hasse, 2004). Recurrir a Ia alimentación por sonda rica en nitrógeno cuando sea necesario,

r

Posopcratorios

r Evitar que ocurran infección, ¡ o r r

complicaciones quirúrgicas, rechazo del órgano e insuficiencia orgánica. Promover la cicatrización de heridas. Apoyar el mantenimiento del peso ideal y la masa corporal magra. Reducir las pérdidas proteínicas, apoyar el equilibrio de nitrógeno y corregir la hipoalbuminemia. Evitar la broncoaspiración.

Regresar a la ingestión oral 48 a72 horas después de la operación, cuando sea posible. Limitar los hidratos de carbono simples cuando haya signos de hiperglucemia (Tynan y Hasse, 2004). Promover el consumo calórico adecuado (30 a 35 kcal/kg) y de

¡

r

pero no alimentar en exceso y vigilar para detectar cambios en los electrólitos en los datos de laboratorio. Suspender la alimentación por sonda cuando la ingestión cubra > 60 Vo de las necesidades preüstas (Tynan y Hasse ,2004) . Pueden suministrarse soluciones parenterales si el intestino no es funcional (Tynan y Hasse, 2004). Deben considerarse las opciones densas en calorías si es necesario restringir los líquidos. Tener cuidado con las cargas altas en calorías por el cociente respiratorio; mantener el aporte suficiente de grasa para eütar la producción excesiva de CO2 por la ingestión abundante de hidratos de carbono. Si es necesario, limitar el sodio y el potasio para mejorar el estado cardiaco y renal.

sEccIÓN 5

TABLA

5-13

.

TRASTORNOS PULMONARES

329

Fármacos suministrados en pacientes sometidos a trasptante pulmonar

Fármaco

Descripción

Azatioprina

Puede causar leucopenia, trombocitopenia, ú[ceras bucates y esofágicas, anemia macrocítica. pancreatitis, vómito.

dianea y otros efectos cotaterales complejos. Atgunas veces es necesaria [a comptementación con folato y otras [a modificación dietética (dieta l.íquida o btanda, uso de comptementos orates). E[ fármaco actúa mediante [a reduccjón de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.

proteínico, equitibrio nitrógeno negativo, hiperfagia, útceras, disminución de [a toterancia a [a gtucosa. retención de sodio, retención de líquido, absorción anormal de calcio y osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscutar y aumento de [a secreción gástrica. Se requiere un aporte más alto de proteínas y más bajo de hidratos

Corticoesteroides (como prednisona, hidrocortisona)

Se emplean como inmunosupresores. Los efectos cotaterates incluyen aumento del catabolismo

Cic[ospori na

No provoca tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las

deL

de carbono simp[es. orales. Los efectos cotaterates son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiperlipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; disminuir e[ sodio y e[ potasio en caso necesario. Atgunas veces se elevan gtucosa y lípidos. Et fármaco también es nefrotóxico; es provechosa una dieta controlada para eI trastorno renat. Inmunosupresores (muromonab y gtobutina antitimocito)

Menos nefrotóxicos que [a cictosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, dianea y vómito. Vigitar con cuidado.

Diuréticos

Los diuréticos como [a furosemida producen hipopotasemia. Está indicada una dieta baja en sodio y calorías.

También puede haber ñebre y estomatitis; modificar ta dieta según sea necesario. La espironotactona ahorra potasio.

Tacro[imus

¡ r

Suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina, por to que se requieren dosis más bajas. Los efectos cotaterates inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hiperglucemia. E[ tratamiento con tacrolimus ha participado en e[ éxito del trasptante putmonar y se ha convertido en e[ agente inmunosupresor más usado (Fan et a[., 2009; Garrity y Mehra, 2004). Atgunas veces se requiere una dieta baja en potasio para evitar arritmias cardiacas (Tynan y Hasse, 2004).

parar los alimentos al horno, a la parrilla, asados o al vapor; en vez de aceite, usar aerosol antiadherente libre de grasa o salsas. Es importante el consumo adecuado de fibra (frutas frescas, verdura y cereales integrales). Es esencial el regreso gradual a la actiüdad. Ingerir una cantidad mínima de sal, alimentos procesados y bocadillos. Usar plantas medicinales y especias para sazonar en lugar

Reducir la ingestión calórica e incrementar la actiüdad si hay aumento de peso o diabetes después del uso prolongado de corticoesteroides (Tynan y Hasse, 2004). Eütar la osteoporosis con el aporte adecuado de calcio y ütamina D. Aportar magnesio yütaminas suficientes para la cicatrización y favorecer el estado nutricional adecuado.

de sal.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

La administración de tacrolimus como inmunosupresor primario en el receptor del trasplante pulmonar produce una supervivencia comparable y menos episodios de rechazo respecto de la ciclosporina (Fan et al., 2009). La Thbla 5-13 presenta miís información.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia de plantas medicinales o productos boánicos después del trasplante pulmonar.

Agregar calcio mediante la ingestión de alimentos ricos en este mineral, como lácteos bajos en grasa y verduras de hoja verde, o con complementos de calcio. Eütar el consumo de alcohol y los fármacos que no estén prescritos.

Educación del paciente: enfermedod transmiüda por oli m entos contomi n d dos

. r

importante eütar Ia infección después de una operación de trasplante. El lavado de las manos es crucial. Es importante la manipulación adecuada de los alimentos. Es muy

Pc¡ru más infornnción EDUCACTóN NUTRTCTONA!, A5ESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Cystic Fibrosis-Transplantation http: //www.cff o rg / tr eatments / LungTransplantation/ Fast Facts about Transplants

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r r r

Explicar sobre las concentraciones adecuadas de calorías y proteína. La proteína aluda a la cicatrización después del trasplante. Ingerir agua abundante hasta que se indique la restricción. Algunas veces es útil disminuir el consumo de grasa saturada y colesterol para reducir el riesgo cardiaco y evitar el aumento de peso indeseable, que es frecuente. Leer las etiquetas de los alimentos y vigilar las porciones con cuidado. Elegir condimentos como mostaza, en lugar de mayonesa o aderezo para ensalada. Elegir métodos de preparación saludables. En lugar de freír, pre-

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ESCALA DE INTENSIDAD DE LA §

LT

B

I

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er

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

se relaciona con una disminución significativa del

La tuberculosis (TB) es efecto de la invasión pulmonar por un bacilo tuberculoso (Mycobactnium tuberculosis) con establecimiento de un

proceso inflamatorio. La cicatrización ocurre con calcificación de la cavidad tuberculosa. La TB provoca pérdida del apetito, fatiga constante, caquexia, agotamiento, hemoptisis, tos que dura tres semanas o más con esputo ocasional teñido de sangre, fiebre o escalofrÍo, transpiración nocturna profusa y pérdida de peso. La forma aguda se asemeja a la neumonía; la crónica causa febrícula. Casi un tercio de la población mundial esá infectado con M. tuberculosis (Pai et al., 2006). En 2007 se notificaron más de 9 millones de casos nuevos, muchos de ellos .r, r(f.ica. Es posible que el aumento de la tuberculosis en Estados Unidos se relacione con la falta de observancia del tratamiento farmacológico, con infecciones recién adquiridas o con infecciones latentes reactivadas. Entre los ciudadanos nacidos en Estados Unidos, los afroamericanos, los de origen mexicano y las personas que viven en la pobreza tienen el riesgo más alto de desarrollar tuberculosis (Bennett et al., 2008). Los

indiüduos inmunocomprometidos son más lulnerables a los efectos de la tuberculosis, sobre todo los sujetos infectados con \rlH. Al parecer, el metabolismo intensificado participa en el proceso caquéctico en pacientes infectados con

flujo proteínico

total, lo que se agrega al deterioro nutricional si también existe

MH

y tuberculosis. La infección con

VIH

tuberculosis (Paton et al., 2003). La señalización de la ütamina D dentro de los macrófagos hace posible que éstos respondan y destruyan a los bacilos tuberculosos (Bikle, 2008; Shapira et al., 2009). Este es un sistema intracrino-autocrino-paracrino de la ütamina D y acaba de descubrirse (Adams et al.,2007) . La TB activa comienza en los pulmones, pero a menudo se disemina por la corriente sanguínea como tuberculosis extrapulmonar. Puede haber fatiga, sensibilidad abdominal, micción dolorosa, cefalea, disnea, síntomas parecidos a la artritis, daño renal y dolor en la columna vertebral y otros huesos. La meningitis tuberculosa es una complicación muy grave, sobre todo en los ancianos. Muchos pacientes con tuberculosis tienen reingresos al hospital tempranos no planeados y a menudo requieren asistencia con las actividades de la vida diaria. Es posible que haya complicaciones farmacológicas, necesidad de un régimen farmacológico no esándar y otras enfermedades. A la luz de la elevada prevalencia de des-

nutrición, un índice de utilización relativamente bajo de servicios nutricionales y el efecto potencial de las reacciones adversas por los fármacos es necesario prestar mucha atención a esta población de pacientes.

SECCIÓN

5.

TRASTORNOS PULMONARES

331

VALORACTÓU, VTGTLANCTA

Y EVALUACION Pérdida involuntaria de peso Dotos de valoración: análisis de ta ingestión catculada inferior a las necesidades preüstas.

INDICADORES CLÍNICOS

Diognósticos nutricionoles (PES): pérdida de peso invo[untaria por ingestión insuficiente y accesos de tos frecuentes, síntomas GI relacionados con fármacos, como to muestra La pérdida de 7 kg desde e[ diagnóstico de tubercutosis meses antes.

Marcadores genéticos: se sospecha que la tuberculosis tiene relaciones con la alergia. Los pacientes con esta infección tienen concentraciones elevadas de IgE, IL-6 e interferón (IFN)-1 contra

Intervenciones.' sum j nistro de ati mentos y nutri mentos con prog ramación cuidadosa de las comidas y refrigerios en retación con [a administración de medicamentos y episodios de tos. Pequeñas comidas frecuentes y suptementos ora[es.

distintos alergenos inhalables; el tratamiento exitoso reduce sus cifras (Ellersten, 2009). Además, los polimorfismos del gen que codifica al receptor para ütamina D (\'DR) influyen en la respuesta del hospedador a Mycobacterium tuberculosis (Roth et

Vigiloncio y evoluación: ügil.ar y evatuar los cambios de [a ingestión y e[ peso; toterancia de los medicamentos; mejor catidad de vida nutri-

a1.,2004). La bioconversión de 25-hidroxiütamina Dq en 1,25dihidroxiütamina D3 bioactiva da lugar a la activación de VDR y estimula la actividad antimicrobiana contra el bacilo tuberculoso intracelular (Ikuzik et al., 2008). Ctínica/antecedentes Biopsia o prueba en esputo para M. Talla tuberculosis Peso Temperatura, fiebre Índice de masa coro escalofrÍo poral Transpiración nocAntecedentes dietéturna ticos Anorexia Presión arterial Punción lumbar Prueba cutánea de para prueba de Mantoux reacción en Prueba QuantiFEcadena de la RON@. TB GOId polimerasa Prueba T:SPOT@ TB (RCP) Radiografías toráciIngresos y egresos cas (áreas blancas irregulares Pruebas de sobre un fondo laboratorio oscuro) Albúmina, transtireBroncoscopia tina Esputo teñido de Proteína C reactiva sangre ProteÍna de unión con retinol

cionat.

Capacidad pulmonar total ¿Linfopenia?

Hemoglobina y hematócrito

Reponer las pérdidas de nutrimentos por hemorragia pulmonar, si existe. I

ferritina

a

¿Anemia normocí-

a

Fe sérico, tica?

a

Piridoxina sérica

Equilibrio de nitrógeno

Colesterol (J) Na*, K* ca2*, Mg2* Folato sérico

Ó

Transferrina Nitrógeno ureico sanguÍneo, crea-

tinina Pruebas de función

hepática (por consumo de fármacos) a a

INTERVENCION

.a-

3

Promover la cicatrización de la caüdad. Contrarrestar la neuritis por isoniazida (INH), cuando se utilice. Estimular el apetito, que es casi siempre escaso. Evitar la deshidratación. Impedir infl amación pulmona¡ infecciones y complicaciones.

oBJETrvos

¡

ALIMENT,SY NUTRICIÓN

Suministrar una dieta bien equilibrada que contenga cantidades de proteínas y calorías suficientes. Algunas veces es conveniente calcular las necesidades en 35 a 45 kcal/kg si la pérdida de peso es considerable. Proporcionar cantidades adecuadas de líquido (35 mllkg o 2 L), a menos que haya contraindicaciones. Agregar más ácidos grasos omega-3; pueden mejorar la ingestión de alimentos, restaurar los patrones normales de alimentación y prevenir la pérdida de peso corporal (Ramos et al., 2004). Asegurar que la dieta aporte suficiente calcio y ütamina D. Se necesitan hierro y ütamina C para la formación normal de hemoglobina y la cicatrización de heridas. Las ütaminas del complejo B, sobre todo la 86, son necesarias para contrarrestar el tratamiento con isoniazida. Usar la ütamina A complementaria en forma de caroteno, ya que la conversión es deficiente. No debe consumirse alcohol para reponer calorías o mejorar el

apetito

"-,.-.*@ebre.Latasa metabólica basal es 20 Vo a30 Vo mayor de lo normal para contrarrestar la fiebre de 39"C o mayor. Normalizar las concentraciones séricas de calcio y ütamina D3; puede haber hipocalcemia o hipercalcemia. La tuberculosis coincide muchas veces con deficiencias nutricionales; los suplementos de micronutrimentos pueden mejorar el pronóstico de los pacientes que reciben tratamiento antituberculoso (Villamor et al., 2008).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Aunque los tratamientos farmacológicos actuales para la tuberculosis son efectivos, se acompañan de efectos colaterales y son

r

limi-

tados para erradicar las cepas resistentes a múltiples fármacos (Shapira et al., 2009). La Tabla 5-14 presenta más tratamientos farmacológicos.

332

NUTRICIóN, DIAGNósTICo Y TRATAMIENT0

TABLA

5-14

Fármacos administrados en [a tuberculosis

Fármaco

Descripción

Ácido aminosaticítico

Interfiere con [a absorción de vitamina B2 y fotato. Son frecuentes náusea y vómito.

Quimioterapia

La quimioterapia eleva las concentraciones det calcio sérico.

Etionamida

Requiere un complemento de vitamina Bu. Puede causar anorexia, sabor metático, náusea, vómito, dianea, pérdida de peso e hipogtucemia.

EtambutoI

Puede causar motestia GI, náusea o anorexia. No debe usarse más de dos meses porque puede dañar los ojos.

Inmunoterapia

Según tos Centers

Isoniazida (INH)

Puede provocar neuriüs por deficiencia de ütamina Bo; [a dosis usual es de 300 mg de isoniazida con 50 mg de piridoxina. E[ sabor desagradabte puede ocuttarse en puré de fruta ojalea para hacerto tolerable, sobre todo para niños. También se agotan [a niacina, catcio y ütamina 812. Son frecuentes [a náusea, vómito, cótico gástrico y xerostomía. La isoniazida

for Dísease Control and Prevention (2004): ta TB es una reacción adversa potenciaI deI tratamiento con los antagonistas del. factor de necrosis tumoral a (TNF-a) infliximab, etanercept y adalimumab. Estos productos bloquean eL TNF-o, una citocina inflamatoria, y están aprobados para e[ tratamiento de artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunitarias. E[ bloqueo de TNF-cr permite [a activación de TB a partir de una infección latente por Mycobacteium tuberculosis. Los profesionales de [a satud deben tomar medidas para eütar [a TB en pacientes inmunocomprometidos y mantenerse vigitantes para TB como causa de fiebre inexplicabte.

debe tomarse por nueve meses para erradicar [a enfermedad por compteto.

Pirazinamida (PZA)

Puede ocasionar anorexia, náusea y vómito. Tiene efecto hepatotóxico.

Rifampicina

Tiene efectos colatera[es, como anorexia

Estreptomicina

Uno de los primeros fármacos empteado para tratar [a TB. Se aptica por inyección. Et uso por más de tres meses puede afectar e[ equilibrio y [a audición.

y molestia GI.

N0TA: e[ esquema incluye siempre dos o más fármacos por e[ prolongado tiempo de tratamiento necesario.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

r o

No hay estudios clínicos que demuestren la eficacia del uso de eucalipto, equinácea, ajo, regaliz, madreselva o forsitia en el tratamiento de la tuberculosis. Son frecuentes las deficiencias de múltiples nutrimentos en países en vías de desarrollo o donde la tuberculosis es frecuente; los resultados son mejores con la administración de micronutrimentos múltiples respecto de cuando sólo se suministran uno o dos (Allern et al., 2009). Son importantes los suplementos de ütami-

Educoción del paciente: enfermedod transmitído por o li m entos co ntomi n ddos

.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Los

empleados del servicio de comidas expuestos a los sujetos con riesgo de TB activa deben someterse a pruebas con regularidad. Las personas corren riesgo y deben someterse a pruebas si: o Tienen síntomas de TB activa. r Se expusieron a un indiüduo (familiar, amigo, compañero de trab{o) con TB activa. o Tienen infección por VIH, diabetes o insuficiencia renal cró

nasD,Eyselenio.

r EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASEsoRÍA

r I

Agregar proteína o leche descremada en polvo a bebidas, guisados, sopas y postres para aumentar el consumo de proteína y calcio, a menos que haya contraindicaciones. Alentar la preparación de comidas pequeñas y apetecibles. Planear periodos de reposo antes y después de las comidas. Proporcionar consejos para el control de la ansiedad relacionada

con la pérdida de peso, transpiración nocturna, pérdida

.

. r .

enfermedades crónicas. Viven o trabajan en un refugio para indigentes, prisión, hospital, asilo u otra institución grupal similar. o Se mudaron poco antes de una región con tuberculosis activa (Africa, Asia, el Caribe, Europa del Este y Latinoamérica). Cuando se preparen alimentos: r Separar la carne cruda de los alimentos cocidos o listos para comer. No usar la misma tabla de picar o el mismo cuchillo carne cruda y alimentos cocidos o listos para

r

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

nica.

Toman esteroides u otros fármacos inmunosupresores para

de

fuerza, fiebre elevada y anomalías en las radiografías torácicas. Explicar la contagiosidad de la TB. Se deben obtener radiografías torácicas y otras pruebas de familiares y personas que üven cerca del paciente. Cerca del 5 % de las exposiciones produce TB en un año; otras permanecen latentes hasta que otros trastorno las activan, como infección por MH, diabetes o leucemia. Fomentar la rehabilitación adecuada si el paciente es alcohólico. Promover la mayor calidad de üda posible; a menudo se soslaya esto (Marra et al., 2004). Existe una cuna para la tuberculosis. La vacuna BCG (bacilo de Calmette-Guérin) para la tuberculosis no se emplea de forma extensa en Estados Unidos, pero sí en otros países donde es frecuente la enfermedad.

¡

¡ r o

o .

::A:."Pu.u. No manipular alimentos crudos o cocidos sin lavarse las manos entre unos y otros. No colocar carne cocida de nueva cuenta en el mismo plato o superficie donde estuvo antes de cocerse. Todos los productos de aves deben cocerse bien, incluidos los huevos. La yema de huevo no debe estar líquida. Como los ürus de la influenza se destruyen con el calo¡ la temperatura de cocción para las aves debe alcanzar 70 "C. Lavar los cascarones de huevo con agua yjabón antes de manipularlos y cocinarlos; lavarse las manos después. huevos crudos ni mal cocidos en alimentos que

);;":j;ir

SECCIÓN 5 O TRA5TORNOS PULMONARES

o

Después de manipular aves o huevos crudos, lalarse las manos y larar todas las superficies y utensilios con agua yjabón.

¡

No comeraves ni sus productos crudos o poco cocidos, incluidos los alimentos con sangre.

CDC

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Para mds infonnación

¡

333

N

Trastorno s cardiovasculare

s

pRINcIpALEs FAcToRES DE vRLoRRc¡óH a Edad: varones >45 años y mujeres >55 años o Consumo de atcoho[ (ninguno, moderado, excesivo) a Angiografi as, etectrocardiograma, ecocardiograma o Ascitis, edema a Presión arteriaI a Choque cardiógeno: presión arterial sistótica baja, piet húmeda y fría, disminución del gasto urinario, edema putmonar, taquicardia, pulsos débites a Dotor torácico a Colesterol y perfites de típidos (tas concentraciones más attas de HDL tienen

efecto protector, [a LDL pequeña densa es aterógena) a Consumo de anticonceptivos o menopausia o Concentraciones de proteína

C

reactiva (PCR) y coenzima Q10

a Disminución del gasto cardiaco: arritmias, fatiga, respiración laboriosa, palidez, estertores, vértigo

o Diabetes o Patrón dietético con ingestión etevada de grasa saturada o Equitibrio de etectrótitos a Patrones de ejercicio

o Antecedentes fami[iares (utitización de [ineamientos de ATP III) y enfermedad cardiovascutar en un hermano(a) a Consumo de ptantas medicinates o productos botánicos a Homocisteinemia y atelos predisponentes para cardiopatías

@t

II @I

a Índice Normatizado InternacionaL (INI) de coagulación o Concentracjones de deshidrogenasa de ácido láctico, fosfocinasa de creatina

a Fármacos o 0besidad o Tabaquismo y consumo de tabaco

a Personatidad tipo A, estito de üda con estrés o Concentraciones séricas de vitamina D, a Xantomas

'il I

336

NUTRTcIóN, DIAGNósTIco

y

TRATAMIENTo

SINOPSIS: DIETA EN LAS ENFERMEDADES CARDIACAS

-

Arteria pulmonar

Aorta

-

-

Aurícula izquierda

Aurícula derecha

*Ventrículo Ventrículo

izquierdo

de¡echo

Adaptado a partir de: MichaeI W. MuLhoLl.and, Ronal.d V. Maier et a[. GreenJieLd's Surgery Scientific PrincipLes And Proctíce,4th ed. PhiLadeLphia: Lippincott WiLLjams & WiLkins, 2006.

LÍPIDos La enfermedad cardiovascular (ECV) incluye hipertensión, cardiopatía coronaria (CPC), insuficiencia cardiaca (IC), defectos cardiacos congénitos y accidente vascular cerebral; la CPC causa miles de muertes cada año. La CPC representa casi 50 % de todas las muertes en países industrializados. Los cálculos del año 2006 señalan que 80 millones de personas en Estados Unidos tienen una o más formas de

ECV (American Heart Association, 2009). A pesar del marcado descenso de la mortalidad de las últimas tres décadas, la CPC es todavía la principal causa de muerte y discapacidad. Las tasas de mortalidad en las mujeres no han disminuido tanto como en los varones. Los factores de riesgo cardiovascular lpicos son frecuentes, pero mundo (Bhatt et al., 2006). El 70 Va de los casos de ECV puede prevenirse o retrasarse con las elecciones alimentarias y modificaciones del estilo de üda (Forman y Bulwe¡ 2006). Existen 12 factores de riesgo dietéticos, del estilo de vida o de aspectos metabólicos modificables: glucosa sangr.rínea, colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y presión arterial altos; sobrepeso u obesidad; consumo dietético alto de ácidos grasos trans y sal; consumo dietético b{o de ácidos grasos poliinsaturados, ácidos grasos omega-3 (mariscos), frutas y verduras; inactividad fÍsica; consumo de alcohol; y tabaquismo (Danaei et al., 2009). De estos factores, el tabaquismo y la presión arterial alta son factores para la mayoría de las causas de muerte en Estados Unidos. Muchos pacientes con factores de riesgo tÍpicos de ECV pueden lograr objetivos de reducción del riesgo sin consumir fármacos en tres meses después de adoptar cambios terapéuticos en el estilo de üda. Estos cambios terapéuticos incluyen ejercicio, asesoría nutricional y otras intervenciones adecuadas en el estilo de vida basadas en larios modelos de cambio conductual bien establecidos. Los beneficios de la prevención primaria de la ECV son mayores para las personas con múltiples factores de riesgo. La prevención secundaria es provechosa para pacientes con riesgo alto y bajo. El reporte Adult Treatment Panel 111 (ATP III) proporciona eüdencia científica para el tratamiento de la dislipidemia. Aunque la dislipidemia con pequeñas moléculas densas de LDL tiene efecto aterogénico, el colesterol dietético es sólo uno de muchos factores que forman parte de la etiología de la enfermecasi nunca se ffatan ni controlan en muchas regiones del

dad cardiaca. El colesterol se produce con facilidad a partir de acetato en todos los tejidos animales y tiene muchas funciones en el cuerpo. En niños y adolescentes no esrájustificada la detección difundida del colesterol, salvo cuando existen antecedentes de morbilidad y mortalidad cardiovascular temprana en familiares de primer grado. Existe una marcada relación independiente entre la deficiencia de ütamina

D3 [25(OH)D] (concentración < 20 nglml) y la ECV prevalente en una muestra grande de la población adulta de Estados Unidos; esto tiene implicaciones para la angina y el infarto miocárdico (IM) (Kendrick et al., 2009). Otros nutrimentos también participan. Los estudios muestran un vínculo entre la ingestión de fruta, verduras y granos enteros, y la protección contra CPC debido a su contenido de fibra, ütaminas, minerales y fitoquímicos. El folato; las ütaminas 86, Brz, E y C; los flavonoides, fitoestrógenos; y un patrón dietético integral puede tener efecto protector. En un análisis específico de dieus "bajas en grasa", no se obsenaron efectos significativos en la incidencia de accidente vascular cerebral y cardiopatía coronaria, pero sí reducciones pequeñas de la concentración del colesterol LDL y total, presión arterial diastólica y concentración del factor \4Ic (Howard et a1., 2006). Se obtienen beneficios indirectos de una dieta con menor contenido de grasas saturadas y trans, mayor consumo de verduras y frutrs, consumo de tipos específicos de grasa que incluyen aceites de pescado, además de pescado, y tal vez restricción calórica (Anderson, 2006). Los datos epidemiológicos sugieren que los ácidos grasos omega-3 provenientes del aceite de pes. cado reducen la ECV (Marik y Valon 2009). El EWerb Dtutary Intux (EDI, Indice dietético del anciano) aluda a lalorar los factores de riesgo para EC\y' en pacientes geriátricos (Kourlaba et al., 2009). Como la enfermedad renal es un factor de riesgo para la mortalidad y ECV en ancianos, la concentración alta de cistatina C y la albuminuria son factores de riesgo independientes graduados para ECV y mortalidad (Rifkin et a1., 2009). La asesoría nutricional debe ser prioritaria, tanto en el adiestramiento médico como en la atención del paciente, sean varones o mujeres (I(rummel, 2008) . La Amnican Dietetic Assoeiation calcula qrue los ahorros en costos por cada caso cardiovascular se aproximan a 2500 dólares cada año con la asesoría nutricional, lo que reduce la necesidad de administrar muchos fármacos. Los elementos clave de la asesoría incluyen: (1) disminución del consumo calórico; (2) descenso de grasa total, grasa saturada, grasa trans y colesterol, con incrementos proporcionales de grasas monoinsaturadas, ácidos grasos omega-3 y omega-6; (3) aumento de fibra dietética, frutas y verduras; (4) incremento de micronutrimentos (p. ej., folato, vitaminas 86 y Bu); (5) aumento de la proteína vegetal en lugar de la animal; (6) porciones menores de alimentos muy procesados; (7) adopción de un patrón dietético mediterráneo; (8) aumento de la actividad física; y eliminación del tabaquismo (Forman y Bulwe¡ 2006). La Tabla Gl presenta eüdencia de las recomendaciones dietéticas en la enfermedad cardiaca. El Wom¿n's Nutrition Intenuntion Studyusó un plan de alimentación b4jo en grasa que sirve como modelo para implementar una intervención dietética de largo plazo en la práctica clínica (Hoy et al., 2009). La Tábla G2 lista otros factores determinantes en la dieta y su relación con la enfermedad cardiaca. En el futuro será importante el desarro llo de alimentos funcionales que contengan ingredientes que aporten beneficios preventivos. Serán populares los productos que contengan té verde con galato-3 de epigalocatequina (EGCG), ácidos grasos omega-3, folato, ütaminas C y E, flavonoides como la quercetina, o eritadenina de los hongos (Ferguson, 2009). La Tábla G3 presenra una lista de plantas y productos boránicos usados con frecuencia en la enfermedad cardiaca.

SECCIÓN

TABLA

6-1

Nivel de evidencia

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

337

Nivel de eüdencia

Recomendación dietética

Ácídos grosos omego-3

Antioidontes

Una dosis cercana a 1 g diario de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) en suptemento o pescado

p complementario (60 a 200 mg/día) no disminuye e[ riesgo de muerte cardiovascutar o infarto miocár-

E[ caroteno

secundaria. complementaria. ya sea en forma natural o sintética, en dosis de 30 a 600 mg/día o 400 a 800 UI/día, sota o combinada con otros anüoxidantes, no es dañina, pero no se ha E

E[ consumo regutar de dos raciones en promedio de pescado

II

ütamina

E complementaria

(100

40 % det riesgo de muerte por episodios cardiacos.

II

a

u

grasoso a [a semana (atrededor de 100 g por porción; alto en EPA y DHA) se retaciona con una disminución det 30 % a

demostrado que reduzca e[ riesgo de muerte cardiovascular o IM. No se ha demostrado que [a

II

reduce et riesgo de morir por episodios cardiacos en pacientes con cardiopatía.

dico (IM) no letat en situaciones de prevención primaria o

ütamina

.

Niveles de [a mejor evidencia en las recomendaciones dietéticas para [a enfermedad cardiaca

Recomendación dietética

La

6

E[ aumento de [a concentración plasmática

y tejido adiposo, y

II

tas concentraciones de éster de colesterol <¿?' de ácido Linoténico-c, EPA y DHA se relaciona con menor riesgo de

l2OOUI/dia\, sola co combinada con otros antioxidantes, tenga un efecto favorabte o desfavorabte en los lípidos séricos

muerte. La

complementaria (50 a 1 000 mg/día) combinada con otros antioxidantes (ütamina E, caroteno B, setenio) no tiene un efecto demostrado en [a muerte cardiovascutar o e[ IM.

I1

(60 a 120 mg/día) se retaciona con un aumento de [a mortalidad por todas las causas y [a muerte cardiovascutar en pacientes con riesgo etevado de cáncer putmonar.

II

vitamina

C

E[ caroteno B comptementario

Las vitaminas C y E, caroteno B

y setenio compLementarios

no

Nueces E[ consumo de 50 a 113 g

II

E[ consumo de 150 g de nueces por semana se relaciona con

II

(1/2 a 1 taza) de nueces a[ día con una dieta baja en grasa saturada puede reducir e[ cotesterot total en 4 olo a ?7 olo y et cotesterol LDL en 6 olo a 29 olo cuando no se incrementa e[ peso corporaL.

menor riesgo de

II

ECV.

deben tomarse con combinaciones de sinvastatina-niacina porque etl.o podría reducir e[ colesterol HDL2, una fracción

Proteína de soya

beneficiosa del cotesterol HDL.

Los estudios varían demasiado en su cátcuLo sobre e[ efecto de

II

las dietas bajas en grasa saturada y colesteroI que conüenen -26 a50 g de proteína de soya, ya sea como atimentos o suplementos de soya, con 0 a 165 mg de isoflavonas. Los

Hipertensión

dieta rica en frutas, verduras y [ácteos bajos en grasa, y baja en sodio y grasa saturada disminuye ta presión arterial. Las reducciones son de 4 a 12 mm Hg en [a presión sistólica y 1 a 3 mm Hg en [a diastól.ica. Este patrón dietético se refuerza por [a pérdida de peso y et aumento de ta actividad física'

E[ consumo de una

estudios de personas con colesterol total normaI o alto

> 200 mg/100 m[ y en sujetos con diabetes varían y mueso/o tran un descenso de 0 o/o a 20 % det cotesterol total; 0 a 20

o/o

de los triglicéridos; 4

olo

a 24

o/o

del colesteroI

LDL.

Las dietas que contienen hasta 30 g de proteína de soya

II

(como suplemento) at día se toteran bien. Fíbra E[ consumo de una djeta atta en fibra

Estatinos, estonoles y esteroles

totat (17 a 30 g/día) y

Los esterotes y estanoles son agentes hipocotesterotémicos potentes. E[ consumo diario de 2 a 3 g (en margarina, yogur bajo en grasa, jugo de naranja, panes y cereates) reduce [as

fibra sotubte (7 a t3 g/dia) como parte de una dieta baja en grasa saturada y cotesterol puede reducir aún más el cotesterol total en 2 olo á 3 olo, y e[ cotesterol LDL en 7 %. Las dietas attas en

fibra dietética total (> 25 g/día) se reta-

cionan con un menor riesgo de cardiopatía coronaria

y enfermedad cardiovascutar

concentraciones de cotesterol total en forma dependiente de ta dosis sin cambiar las concentraciones de HDL o triaci[gticerot.

I1

(CPC)

(ECV)

Para los pacientes que reciben tratamiento con estatina, los estanotes vegetates reducen más e[ colesterol LDL y total. Los efectos reductores del colesterol LDL y

Reducción del colesterol LDL o/o

o/o y e[ Los esterotes reducen e[ cotesterol total en 6 % a 11 colesteroI LDL en 7 olo a 75 olo, Los estanoles disminuyen el colestero[ total en 4 olo d 70 olo y e[ cotesterol LDL en 7 % a

reduce las concentraciones séricas de colesterol total y

cotesteroI LDL en 9 patía coronaria.

olo

a

\6

olo,

y atenúa e[ riesgo de cardio-

74

ingestión de 2 a 3 g de esteroles y estanotes vegetates a[ día parece segura.

descenso del cotesterol LDL.

I

de eüdencia, evidencia sólida de estudios ateatorizados controtados; nivel

II

II

olo,

En generat, ta

La susütución isocalórica de ácidos grasos saturados con ácidos grasos monoinsaturados y potiinsaturados se üncuta con

nive[

totaI de los estanotes

y esteroles son evidentes inctuso cuando éstos se consumen como parte de una dieta para reducir e[ colesterot.

de grasa total, < 7 % a 35 Una dieta consistente en 25 de grasa saturada y grasas trans, y < 200 mg de colesterol olo

de eüdencia, evidencia moderada.

II

338

NUTRICIóN, DIAGNósTIc0 Y TRATAMIENTo

TABLA

6-2

Inftuencias clave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca

Influencia

Descripción

Ácido acetil.sal.icíl.ico y saticitatos

Et

Ácido fól.ico

Las dietas bajas en

Ácido Linoténico a (ALA)

Et ALA de [a [inaza, nueces de Castilta

Ácido nicotínico

La niacina tiene un potente efecto en [a concentración del cotesteroI HDL. Los datos sobre [a reducción en [a tasa de episodios cardiovascu[ares son [imitados.

Ácidos grasos omega-3 (Tabta 6-1)

Tanto e[ ácido eicosapentaenoico (EPA) como e[ ácido docosahexaenoico (DHA) en atimentos y suptementos disminuyen [a síntesis de mediadores inflamatorios. Los ácidos grasos omega-3 pueden reducir [a tasa de episodios de CPC. Japón tiene [a tasa más baja de cardiopatía en e[ mundo; eI pescado es parte primordiaI de [a dieta japonesa. La prueba eritrocítica con 15N es un biomarcador de[ consumo de EPA y DHA; es rápida y barata (0'Brien et at., 2009).

Ácidos grasos trans

Los ácidos grasos trans tienen una fuerte retación con [a inflamación sistémica en pacientes con enfermedad cardiaca. Las etique-

Atcohot

E[ consumo moderado de vino

ácido acetilsalicílico (casi siempre 80 mg/dia) y otros salicitatos inhiben La producción de enzimas que influyen en [a [iberación y agregación de ptaquetas, en [a vasoconstricción y [a vasoditatación. Los sa[icitatos üenen propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Se encuentran de manera natural en muchos alimentos, como plantas medicinates, especias, frutas y tomates.

fotato y carotenoides (caroteno B, luteína. zeaxantina) contribuyen a un mayor riesgo de mortaLidad coronaria. y aceite de canola protegen contra [a muerte súbita cardiaca y las arritmias cardiacas.

tas en los atimentos deben listar [a cantidad de estos compuestos.

tinto puede acompañarse de cambios deseabtes en e[ cotesterol HDL. La "paradoja francesa" sugiere que [a ingestión de üno y e[ tipo de grasa consumido tienen efecto protector.

Apolipoproteína (Apo)

E,

E[ genotipo ApoE modifica [a respuesta de los [Ípidos séricos a los cambios en [a

ingestión de grasa dietética y cotesterot. Las hipercolestero[emias hereditarias son trastornos frecuentes caracterizados por concentraciones altas de colesteroI LDL y cardiopatía coronaria prematura.

fenotipo Carga glucémica atta

La carga gtucémica alta derivada del consumo elevado de hidratos de carbono refinados tiene una relación directa con eL riesgo de CPC, independiente de otros factores de riesgo conocidos.

Cobre

Las concentraciones attas de cobre sérico

Colesterot sérico

total

Et

tienen un potente efecto que favorece [a oxidación. No se recomienda [a complementación; [a relación entre eI cobre y eI zinc es compteja y no son deseables los excesos. NHLBI postula como deseable una cifra < 200 ng/700 mt; 200 a 239 ñ9/700 m[ se considera limítrofe alto; > 240 mg/100 m[ es atto. La edad, los hábitos de estito de üda (tabaquismo, IMC atto) y las concentraciones altas de cotesterol sérico tienen una relación consistente con [a mortatidad por CPC. EI reporte de ATP I]I encontró que incluso los ancianos con CPC establecida pueden obtener beneficios del tratamiento reductor de LDL. factor de riesgo independiente para [a muerte cardiovascu[ar; una cifra de HDL < 40 ng/100 m[ es baja e indeseabte; una > 60 mg/100 ml. es alta y mejor. En las mujeres, los cambios en las concentraciones de cotesterol HDL y trigLicéridos son buenos factores predictivos de riesgo coronario.

Cotesterot, HDL

Las concentraciones bajas de cotesterol HDL son un

Cotesterot, LDL (Tabta 6-1)

Iniciar cambios terapéuticos en e[ estito de vida si e[ cotesteroI LDL es superior aI deseado; éste es un objetivo primario det tratamiento. Lo ideal es que e[ colesterol LDL sea < 100 mg/100 mt; 100 a 729 ng/700 m[ está cerca del óptimo; 130 a 159 mg/100 m[ está en e[ límite a[to; 160 a 189 mg/100 m[ es atto; y > 190 mg/100 m[ es muy a[to. Las estatinas ayudan a reducir [a con-

Diabetes

La presión arteriaI sistótica y diastótica elevada, [a concentración alta de colesterol sérico, e[ índice de masa corporaI elevado, [a pre-

centración de colesterol LDL. sencia de diabetes y e[ tabaquismo son factores de riesgo clave para [a CPC. Sustituir

La

grasa saturada por [a monoinsaturada.

Dieta mediterránea

La dieta mediterránea tiene efecto protector. Mantiene un batance más satudabte entre los ácidos grasos omega-3 y omega-6. No inctuye mucha carne (atta en ácidos grasos omega-6); hace énfasis en los granos enteros, frutas y verduras frescas, pescado,

Ejercicio

E[

Estrógeno

Los

aceite de otiva, ajo y vino. acondicionamiento fisico deficiente es frecuente entre los adolescentes y adultos de Estados Unidos y se retaciona con una mayor prevatencia de CPC. Et aumento de[ ejercicio se acompaña de un descenso del perímetro abdominal y concentraciones más attas de cotesteroI HDL. Las personas inactivas se benefician incluso con un incremento ligero de [a actividad fisica. como caminar.

trigticéridos plasmáticos elevados son un factor de riesgo independiente para

CPC. E[

tratamiento de reemptazo hormonal

puede proteger más a las mujeres jóvenes que a las de mayor edad. Fibra y granos enteros (Tabta 6-1)

Los granos enteros y eI consumo elevado de fibra en cereates, verduras y frutas protegen contra La CPC. La fibra tiene un efecto protector porque reduce el cotesterol sanguíneo (fibra soLubl.e), disminuye los triglicéridos en sangre (sobre todo [a fibra sotu-

bte), reduce [a hipertensión (todas [as fibras) y normaliza [a glucemia posprandial (todas [as fibras).

Es

importante e[ consumo

total de fibra. Fitoesterotes y estanotes (Tabta 6-1)

Los estanoles o ésteres de esterol vegetates son fitoesterotes que se encuentran en atimentos como eI maí2, soya y otros aceites vegeta[es. Los ésteres de estano[ vegetales btoquean [a absorción intestinaI de colesteroI dietético y bitiar. No tiene un efecto

significativo en las vitaminas liposolubtes. Las semiltas de girasol, los pistaches, las semiLtas de sésamo y e[ germen de trigo son fuentes adecuadas. F[avonoides

Hasta ahora se conocen más de 6 000. EI chocolate reduce [a presión arteriaI y favorece e[ flujo sanguíneo. EI chocolate amargo también mejora [a sensibilidad a [a insutina. La proteína aislada de soya y eI té verde tienden a reducir los riesgos de ECV. Los flavonoides del vino tinto, jugo de uva, toronja, té, cebotlas, manzanas, clavo, regaliz y satvia son beneficiosos.

Grasas saturadas

Los ácidos grasos saturados tienen un mayor efecto que [a ingestión de cotesterol en [a concentración de cotesterol totat y cotesteroI LDL, así como en e[ riesgo de CPC, sobre todo en [as mujeres.

Grasas, monoinsaturadas

Las nueces son una

(TabLa 6-1)

Hidratos de carbono

fuente adecuada de ácidos grasos monoinsaturados. La sustitución de las grasas saturadas por aceite de otiva extra virgen no sólo reduce los ácidos grasos saturados, sino que también proporciona fitoquímicos.

Los atimentos con alto índice gtucémico deben estudiarse más para conocer sus efectos en [a enfermedad cardiaca.

(continúa)

SECCIÓN

TABLA

6-2

6

.

TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES

339

Inftuencias ctave y factores retacionados con [a enfermedad cardiaca (continuoción)

lnfluencia Hierro

Descripción La

ingestión etevada de hierro hem incrementa et riesgo de

CPC. mientras que [a anemia daña a[ corazón. La recomendación segura

es mantener un batance cuidadoso del consumo de hierro.

Homocisteína

Las concentraciones attas de homocisteína se retacionan con un riesgo etevado de enfermedad cardiaca. accidente vascutar cerebra[ y enfermedad arterial periférica. E[ tratamiento con ácido fóLico y vitaminas Bu y Br2 disminuye [a concentración de homo-

cisteína ptasmática. Son útites los cereates para desayuno fortificados que contienen 200 ¡.rg de ácido fótico. La diela Dietary Approaches to Stop Hypeftension (DASH) también ayuda a disminuir las concentraciones de homocisteína; esta dieta incluye grandes cantidades de frutas, verduras, tácteos bajos en grasa, granos integrates, aves, pescado y nueces.

Huevos Lácteos Lipoproteína

Limitar a ingestión a no más de un huevo entero a[ día, sobre todo entre los diabéticos. Los productos tácteos bajos en grasa son una fuente abundante de vitaminas

p[asmática

tlp(a)l Metionina Nueces y semiltas (Tabta 6-1) gbesidad

La concentración ptasmática al.ta de Lp(a) es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiaca. Existen diferencias

étnicas en [a concentración ptasmática de [a lipoproteína.

(a)

proteína

C

reactiva

soya (TabLa 6-1)

proteína de

y minerates.

La metionina se encuentra en carnes rojas

y puede contribuir a ta acumulación de ptaca por su retación con [a homocisteína etevada.

para e[ Las nueces y semittas proporcionan grasa monoinsaturada, vitamina E natural, magnesio y otros nutrimentos satudabtes corazón. Las nueces de Castitta y las almendras son muy efectivas para reducir los típidos.

tienen mayor riesgo de hospitatización y mortalidad por CPC. Un objetivo primordial de [a prevención y tratamiento dietéticos es alcanzar y mantener e[ peso en e[ intervalo satudabte. La disminución de las catorías y excesivas y [a grasa totat; La adición de fibra; l"a reducción deI consumo excesivo de hidratos de carbono refinados; e[ aumento del ejercicio ayudan a lograr este objetivo.

Las personas obesas de edad madura

La

es importante en [a ateroesclerosis. La PCR es una de las proteínas de fase aguda que aumentan durante [a inflamación sistémica. Los factores dietéticos y eL estito de üda que disminuyen [a concentración de PCR inctuyen pérdida de peso, ALA. dieta vegetariana y consumo moderado de alcohol.

inflamación

La FDA permite etiquetar los productos con alto contenido de soya como útiLes para reducir e[ riesgo de enfermedad cardiaca; los productos deben contener a[ menos 6.25 g pot porción. E[ tofu contiene 3 g de proteína de soya en una porción de 120 g; una g hamburguesa de soya contiene 70 a 7? g de proteina; !+ de taza de semiLl.as de soya y lz taza de tempeh contienen 19 de

proteína cada una. que deben incluirse en [a dieta. Las Quercetina y antioxidantes Las verduras, frutas cítricas. semi[tas, aceite de otiva, té y especias son a[imentos antioxidantes protege contra [a CPC y [a hipertenquercetina (en manzanas, cebotla) que protector La verduras. las frutas tienen mayor efecto de frutas y sión. La granada puede reducir [a síntesis de colesterol y las especias y ptantas medicinates suprimen las vías inflamatorias.

verduras

Satud

bucat

La salud bucal. deficiente es un

factor de riesgo para

CPC; te mejoría de[ estado periodontal

influye en [a inflamación sistémica

retacionada. Síndrome

metabótico

y La disLipidemia aterogénica se caracteriza por tres alteraciones en los [ípidos: trigticéridos altos, pequeñas partícutas LDL colese[ síncomprenden glucosa y central obesidad [a a [a presión [a intoterancia atta, arteriat [a La disLipidemia, tero[ nDL bajo. y drome metabó[ico. La prevención inctuye (1) corregir e[ sobrepeso mediante [a reducción de [a densidad catórica de [a dieta, grasa saturada de [a reducción mediante [a y relacionadas metaból.icas las anomatías insulina a [a (2) mejorar La sensibilidad Olát¿tii., que se sustituye sobre todo por ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. E[ consumo leve a moderado de atcohol es protector, pero e[ consumo excesivo es nocivo'

Tabaquismo

Tanto e[ tabaquismo activo como [a exposición secundaria se retacionan con progresión de [a cardiopatía ateroesclerótica. E[ tabaquismo es más preocupante aún entre las personas con diabetes e hipertensión, o entre las que consumen cantjdades etevadas de alcohol (Cutten et aL., 2009).

TrigLicéridos

grasa La concentración etevada de trigLicéridos es un factor de riesgo independiente para muerte cardiovascular. Una dieta baja en es de utilidad.

Vetocidad de

eritrosed.i-

La VES es un marcador de

inflamación, pero aún no se comprueba si es un marcador independiente par [a enfermedad cardiaca.

mentación (VES) C (Tabta

6-1)

La

Vitamina E (Tabl.a

6-1)

Et tocoferot

Vitamina

Vitamina

K

C participa en e[ metabotismo del cotesterol y afecta [a concentración de colesterol LDL. Los varones, fumadores, ancianos y personas con diabetes o hipertensión tienden a mostrar concentraciones más bajas de ácido ascórbico sérico y mayor riesgo de cardiopatía.

vitamina

o reduce [a peroxidación de típidos y ta agregación plaquetaria, y funciona como antiinflamatorio potente. Estudios prospectivos con tocoferol o no muestran su efectividad para reducir e[ riesgo de cardiopatía coronaria. ctínicos

La

vitamina

K

influye en [a satud vascular. Consumir hojas verdes oscuras o Lechuga de hojas rojas para aumentar [a ingestión

vitaminas A Y

K.

Cutten MW, et at. No interaction of body mass index and smoking on diabetes meltitus risk

in e[derty women.

Prev Med. 48t74,2009.

de

340

NUTRrcróN, DrAGNósrlco

TABLA

6-3

Ácidos grasos

y

TRATAMTENTo

Plantas medicinales y productos botánicos usados con frecuencia en ta enfermedad cardiaca

omega-3

Ajo

Algunos estudios apoyan et papet det DHA y et EPA en [a prevención de La insuficiencia cardiaca, pero no con una dieta atta en grasas (Shah et aL., 2009). Las cápsutas de aceite de pescado pueden causar hipervitaminosis A y D s'i se toman en dosis a[tas. Evitar su empleo en eI embarazo y en mujeres lactantes. No consumirjunto con warfarina, ácido acetiLsaticítico y otros antiplaquetarios porque eleva e[ riesgo de equimosis o hemorragia. E[

ajo puede tener efectos de corto ptazo en los lípidos sanguíneos.

Evitar e[ uso en grandes cantidadesjunto con warfarina, ácido acetitsalicílico y otros antiplaquetarios porque eleva e[ riesgo de hemorragia o equimosis. También puede aumentar [a concentración de insutina, con hipoglucemia consecuente; vigitar con cuidado a Los pacientes diabéticos. Coenzima Q10

(CoQ10,

ubicuinona)

Las estatinas bLoquean [a síntesis de pirofosfato de

farnesilo, un intermediario en [a síntesis de La ubicuinona. Como [a CoQ10 y estatinas comparten una vía simiLar, pueden tomarse aI mismo tiempo (Mabuchi et at., 2005; Strey et at., 2005). Aunque no hay eüdencia suficiente para demostrar e[ papel de [a deficiencia de CoQ10 en [a miopatía retacionada con estatinas, no se conocen riesgos específicos de este suplemento. No tomar con gemfibrozi[o, antidepresivos tricícticos ni warfarina. Las

En ocasiones se usa e[ cromo para [a

Cromo

dislipidemia. No deben emplearse excesos de cromo con insutina o fármacos hipogtucémicos

porque e[ cromo puede inducir un descenso excesivo de [a gtucemia. Danshen

Se usa para [a cardiopatía isquémica. Evitar eL empleo de grandes cantidades con warfarina, ácido acetitsaticílico y otros fármacos antiptaquetarios, ya que puede incrementar e[ riesgo de hemorragia o equimosis.

Espino común

Esta ptanta se utitiza para [a insuficiencia cardiaca en Atemania. No debe tomarse con digoxina, inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) ni otros fármacos cardiovasculares,

Fenogreco

Esta ptanta puede mejorar un poco las concentraciones séricas de lípidos. No tomar con diuréticos.

Gugu[, gugutípido

Esta resina amaritlenta obtenida del árbol de mirra (Commiphora mukul) se usa en La medicina ayurvédica de India. Reduce [a LDL y aumenta [a HDL por su contenido de esterotes vegetates; también estimu[a [a tiroides, es antiinflamatorio y actúa como

antioxidante.

La forma más segura es eI gugutípido, pero se requiere una dosis aLta. Puede causar molestia gastrointestjnat. No debe tomarse con propranotol ni dittiazem, tampoco durante e[ embarazo o [a Lactancia.

L-Arginina Niacina (ácido

A[ parecer, [a arginina reduce [a endotetina, una proteína que causa constricción vascutar y se encuentra en grandes cantidades en pacientes con insuficiencia cardiaca; evitar su empleo en e[ infarto miocárdico (SchuLman et a[., 2006).

nicotínico)

No

tomar con estatinas, antidiabéticos ni carbamazepina por e[ riesgo de miopatía que puede ser grave y porque attera e[ control de [a glucemia.

y LDL; [a evidencia es

Psi[io

Se usa para reducir [a concentración de cotesteroI totaI

Toronja

El.jugo de toronja atenúa e[ metabotismo farmacológico en et intestino (por inhibición de P450-CYP3A4) e influye en los fármacos hasta 24 horas más tarde. La consistencia de su consumo es más importante que [a cantidad total. Evítese su consumo con alprazo[am, buspirona, cisaprida, cictosporina. estatinas, tacro[imus y otros fármacos cardiotógicos.

Vitamina

E

débiL.

No tomar con warfarina por [a posibitidad de aumentar [a hemorragia. Evitar dosis mayores de 400 UI al. día.

Vitaminas C y E, caroteno No tomar con combinaciones farmacológicas de sinvastatina-niacina porque [a conjunción con estos antioxidantes podría reducir e[ cotesterol HDL2, una fracción beneficiosa del colestero[ HDL. B y selenic REFERENCIAS

Mabuchi H, et a[. Reduction of serum ubiquinol-l0 and ubiquinone-l0 levets by atorvastatin in hypercholesterotemic patients. J Atheroscler Thromb.

t2:t77,

ZOO5.

print Ju[ 13, 20091. Hypeftension. 54:65, 2009. Strey CH, et aL. Endothetium-ametiorating effects of statin therapy and coenzyme Q10 reductions in chronic heart faiture. Atherosclerosis, 779i?01,2005.

SODIO Y OTROS MINERALES La mayorta de los estadounidenses mayores de 60 años de edad tiene presión arterial alta, con esperanza de vida más corta. La hipertensión arteria-l afectza más de 73.6 millones de personas en Estados Unidos (American Heart Association, 2009). La hipertensión incrementa el riesgo de cardiopatía coronaria (CPC), IM, accidente r,ascular cerebral, insuficiencia renal e insuficiencia cardiaca. Es indispensable conceder mucha atención a la hipertensión en personas de todas las edadesyambos sexos. Los indiüduos deraza negrayorigen hispano o caribeño tienden a mostrar una mayor prelalencia de hipertensión. La ütamina D participa en la salud cardiaca (Martins et al., 2007). Algunas veces está indicado aumentar la exposición solar o usar un suplemento (Scragg et al., 2007). Támbién se obtienen muchos beneficios al reducir la ingestión de sodio al tiempo que se aumenta la de porasio, calcio, magnesio y granos integrales. La Tábla &4 señala los nutrimentos clave (ácido fólico, potasio, magnesio y calcio), y presenta elecciones alimentarias saludables para el corazón basadas en los principios dietéticos de la Dictarl Approaeh n &op Hypertmsion (DASH) . El consumo excesivo de alcohol es una de las principales causas de pérdida de magnesio de varios tejidos, incluido el corazón; la pér-

dida de magnesio puede ser un factor predisponente para trastornos inducidos por el etanol, incluidos el accidente vascular cerebral y la

miocardiopatía (Romani, 2008). Las fuentes con abundancia de magnesio incluyen nueces y semillas, frijol de soya, tofu, chocolate, verduras de color verde oscuro, leguminosas, yogur, germen de trigo y lácteos. Aunque el uso de suplementos puede aludar a cubrir la ingestión dietética recomendada (IDR) de calcio, üramina C y magnesio, es posible que la complementación no funcione para el potasio y sea demasiado elevada para otros

nutrimentos (Burnett-Hartman

et al., 2009). En 2004, el Institute of Medicine of the National Acad.ery of Seiences publicó recomendaciones para la ingestión de agua y electrólitos que incluyen las siguientes sugerencias:

. .

.

CLORURO:

2 300 mg al día en adultos para reponer las pérdidas en la transpiración. POTASIO: se necesitan 4 700 mg para disminuir la presión arterial y reducir el riesgo de cálculos renales y pérdida ósea en la mayoría de los adultos. No se establece límite superior. Esto puede benefi-

ciar a personas de raza negra. Las mejores son las fuentes naturales. SODIO: 1500 mg para adultos de 19 a 50 años; 1300 mg para adultos de 50 a 70 años; I 200 mg para adultos de 71 años y más. Las

SECCIÓN

TABLA

6-4

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

34I

Fuentes principates de folato, potasio, calcio y magnesio, y principios de [a dieta DASH Microgramos (pg)

Fuentes de folato

Microgramos (pg)

Fuentes de folato

400

Aguacate crudo. todas las variedades, rebanado, lz taza de rebanadas

Hígado de res, cocido, estofado, 90 g

185

Cacahuates, de todo

Frijol. de careta (caupí), inmaduro, cocido, hervido, Vz taza

105

Lechuga romana, ¡ebanada,

100

Germen de

100

Cereales para desayuno fortificados con 1OO %

del valor diario (DV),

3Á taza

Cereates para desayuno, fortificados con 25

o/o

del

DV,

3/¿

taza

lz taza

tipo, asados, 30

45

40

g

lz laza

40

trigo, crudo, 2 cucharadas

40

Jugo de tomate, entatado, 180 m[

35

90

Jugo de naranja, frí0, inctuye concentrado, % taza

35

85

Germinado de nabo, congelado, cocido, hervido, 1z taza

30

Arroz btanco, grano largo, precocido, enriquecido, cocido, 1z taza

65

Naranja, todas las variedades comerciales, fresca. 1 chica

30

Frijoles horneados, enlatados, 1 taza

60

Pan blanco, 1 rebanada

?5

Espinaca, cruda, 1 taza

60

Pan

Ejotes, congetados, hervidos,

50

Huevo entero, crudo, fresco, 1 grande

25

50

Metón, color naranja, crudo, % mediano

25

Espinacas, congetadas, cocidas, hervidas,

Frijotes blancos, hervidos,

Vz taza

Espárragos. hervidos, 4 taltos

Vz taza

Brócoli, cortado, congelado, cocido,

lz taza

integrat, 1 rebanada

25

Tallarines cocidos, enriquecidos,

Vz taza

50

Papaya cruda, Vz taza en cubos

25

Bróco[i crudo, 2 taLtos (12.5 cm

c/u)

45

Plátano crudo, 1 mediano

20

Page, con acceso e[ 7 de

julio de 2009 en http://www.nal.usda.govfnic/cgi-bin/nut-search.p[.

Fuentes de potasio

Microgramos

(pg)

Microgramos (pg)

Fuentes de potasio

473

Albaricoque, 3 medianos

272

Jugo de naranja, 240 ml

Alcachofa cruda, 1 taza

644

Papaya, 1 entera

Aguacate Jerusalén, 1 mediano

976

Papa horneada con cáscara, mediana

Ptátano, 1 taza

537

Calabaza, 1 taza, cocida

564

787 1 081

Cirueta pasa, 1 taza, estofada

796

Germinado de betabel, hervido, % taza

653

Jugo de cirueta pasa, 1 taza

707

Brócoti picado, 1 taza

457

Pasas,

1 189

Frijoles, btancos entatados, 1 taza

362

7/3 taza

Metón chino, 1 taza

427

Frijotes refritos, enlatados, 1 taza

673

Jugo de uva, endulzado, 1 taza

405

Espinaca, 1 taza, cocida

574

Hipogloso, cocido, 1á fitete

976

Camote, entatado, 7 laza

796

Frijo[es, 1 taza

773

Tomate, 1 mediano

426

Kiwi, 1 mediano

252

Jugo de tomate, 180 m[

Judías cocidas, 1 taza

955

Puré de tomate, % taza

Leche descremada, 7 taza

382

Satsa de tomate, 1 taza

940

Leche con choco[ate, 1 taza

425

Mezcla de frutas secas, 1 taza

993

Matteada, 480 mt, sabor vainitta

579

Jugo de verduras, entatado, 1 taza

467

Nectarina, 1 mediana

273

Calabaza (color naranja), 1 taza

896

237

Yogur, bajo en grasa, 240 m[

443

Naranja, 1 mediana Para más información, véase e[

sitio de Internet, con

tuentes de calcio

acceso e[ 7

jutio de 2009, en

ht1rp

477

t

328

/ /www.nal.usda.gov/fnicfoodcomp/Data/5R77 /wtrank/sr17w306.pdf.

Mitigramos (mg)

Mitigramos (mg)

Fuentes de catcio

Brócoli cocido, 1 taza

756

CoI rizada cocida, 1 taza

Queso Cheddar, 30 g

204

Ponche de leche

Satsa de queso, 1 taza

756

Enchitada con queso,

Queso suizo, 30 g

?24

Leche, entatada evaporada, 1 taza

y huevo, 1 taza

7 olo, 7

1

taza

Sopa de atmeja, de Nueva Inglaterra, 1 taza

186

Leche tíquida,

Leche con chocotate, baja en grasas, 1 taza

288

Tofu hecho con catcio, % del btoque

266 330 324 742

290 764

(continúo)

342

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

TABLA

6-4

y

TRATAMiENTo

tuentes principates de folato, potasio, catcio y magnesio, y principios de ta dieta Miligramos

Fuentes de calcio

457 772 70? 669 267

Matteada espesa sabor vainitla, 330 mI Melaza, "Franja negra", 1 cucharada Pudín sabor choco[ate,

listo para servirse, 120

g

Requesón, semidescremado, 1 taza

Frijotes de soya, inmaduros, cocidos, 1 taza sitio de Internet, con

Para más información, véase e[

acceso e[

Frijotes btancos entatados, 1 taza Brócoti cocido, 1 taza Cereat A[[-Bran, 1á taza Chocotate semiamargo, 1 taza

Hipogtoso cocido, 1á fitete Nueces de Brasit, 6-8 Salvado de avena, 1 taza

Quingombó, cocido, 1 taza sitio de Internet, con

DASH

5 día

Cereal marca

total,

3/¿

7 704

taza

Sardinas entatadas con espinas, 120 g

325

Espinaca enlatada, 1 taza

272

Germinado de nabo. congetado, cocido, 1 taza

249

Yogur bajo en grasa, con fruta, 1 taza

345

Mitlgramos (mg)

Fuentes de calcio Plátano crudo, 1 mediano

66

Semiltas de calabaza, 30 g (142 semiltas)

757

Frijoles de soya, maduros, cocidos, 1 taza

748

Espinaca cocida, 1 taza

163

Pasta de tomate, 1 taza

110

Mezcta de chispas de chocolate, semittas, nueces

235

y frutos secos, 1 taza Harina de trigo entero. 1 taza

766

acceso e[

Tjutio de 2009, enhüp://www.nat.usda.govfnic/foodcomp/Data/5R77/wtrank/sr77w304.pdf.

Comida Zanahorias, camotes, calabazas (color naranja). calabazas (de inüerno) Verduras de hoja verde (brócoLi, berza, etc.), frijoles verdes

Verduras, etegir 4 a

porciones at

Miligramos (mg)

Fuentes de calcio

94

Para más información, véase e[

dieta

(mg)

758 734 33 109 193 170 707 ZZI

Cebada perla, cruda, 1 taza

Principios de ta

(continuación)

Tjutio de 2009, en http://www.nal.usda.govfnicfoodcomp/Data/5R77/wtank/st77w301.pdf,

Miligramos

Fuentes de magnesio

(mg)

DASH

Satsas de tomate, raciones de 180 g Frutas, etegir 4 a 5 porciones

día

a[

dejugo de tomate u otrosjugos de verduras

Frutas frescas, inctuidos manzanas, plátanos, metón (varios), moras Uvas rojas o negras; jugo de uva (una taza a[ día) Toronja, en especiaI rosa (40 o/o más caroteno B) Frutas secas, sobre todo atbaricoques, dátiles y ciruelas Granada (roja) y otros jugos antioxidantes (iugo de arándano, üno tinto, jugo de naranja, jugo de arándano ácido, té verde)

proteína, menos

Alimentos ricos en etegir 2 porciones o

Pol.to magro y pechuga de pavo Satmón y otros pescados

Carnes magras o desgrasadas Lácteos bajos en grasas. 2 a

día Comidas bajas en grasa

3

porciones a[

Leche y yogur descremados (240 mt) Quesos bajos en grasa (30 a 45 g por porción) Satsas de tomate con pasta

Pizza casera con ingredientes bajos en grasa (potto. verduras, queso bajo en grasas) Granos, elegir 7 a 8 porciones

día

Nueces, semitlas y frijotes

etegir 4 a 5 porciones

secos,

por

semana porciones

Aceites, 2 a 3

llota:

a[

Avena, trigo desmenuzado; cereales altos en fibra y bajos en azúcar Hojuetas y tortittas horneadas de trigo entero Panes integrales y pastas, germen de trigo Cacahuates, nueces de Castitta, atmendras. pistaches, otras nueces con moderación Semitlas de catabaza, semiltas de girasot, semittas de sésamo Guisados y saLsas (dips) que contengan frijoLes y garbanzos

Sustituir otros aceites por aceite de otiva y canota Aderezos para ensalada y satsas (dips) con crema ácida sin grasa o yogur hecho en

casa

[a mayor parte de estos atimentos se recomienda en las dietas DASH y mediterránea. sitio de Internet, con acceso e[ Tjutio de 2009, enhttp://www.nhlbi.nih.gov/heatth/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf.

Para más información, véase e[

SECCIÓN

.

personas muy activas pueden necesitar más. Si hay sensibilidad al sodio, el consumo debe ser quizá menor. El límite superior se establece en 2.3 g de sodio al día y miís del 95 % del público estadounidense consume miís del límite superior sobre una base regular. AGUA 2 700 ml al día para mujeres y 3 750 ml al día para larones; más en climas cálidos o con actiüdad física. Casi siempre es suficiente la ingestión de líquidos con y entre las comidas según sea la sed, aunque es probable que los ancianos pierdan la sensación de la sed. Las bebidas proporcionan el 80 % de la ingestión diaria; 20 % del líquido proüene de los alimentos.

Para más información

¡ .

American Association of Cardiovascular Pulmonary Rehabilitation http'. / / www.azctpr. or g

/

American Heart Association http: / / www.americanheart.org/

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

343

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Marik

¡-ÍPIOOS: REFERENCIAS

of

Hypffíms20:713,2007.

ANGINA DE PECHO diaco anormalmente engrosada afecta la actiüdad de bombeo del corazón y causa angina durante o poco después del ejercicio. La angina estable (típica) ocurre después del esfuerzo y se aliüa con reposo y vasodilatación; dura 3 a 5 min. La angina intratable (progresiva) produce dolor precordial crónico que no se resuelve con el tratamiento médico. La angina variante es un trastorno mixto' Si se diagnostica en fase temPrana, existe una probabilidad de al menos 50 % de viür más de l0 a 12 años. Una dieta muybaja en grasa (es decir, 10 % de las calorías en Srasa) tiene un efecto sustancial (Griel y Kris-Etherton,2006). Además, está indicada la provisión de

#

{F

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La angina de pecho se refiere al dolor o la molestia torácicos retrdes-

ternales por la disminución del flujo sanguíneo al miocardio, con aporte bajo de oxígeno (a menudo durante los esfuerzos). Los factores de riesgo habituales incluyen consumo de tabaco, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, estilo de üda sedentario, dieta aterógena; proteína C reactiva (CRP) de alt¿ sensibilidad' lipoproteína (a) y homocisteína elevada. La angina también puede Producirse por anemia, hipertiroidismo, estenosis aórtica o espasmo vascular. En la miocardiopatía hipertrófica, un área de músculo car-

ütamina D por la exposición solar o un suPlemento cuando la concentración sérica es menor de 20 ng/L (Kendrick et al.' 2009). Un enfoque "ABCDE" es efectivo: "A" por tratamiento antiplaquetario, anticoagulación, inhibición de ECA y bloqueo del recePtor para angiotensina; "B" para el bloqueo y control de la presión arterial (blood pressure); "C" para la corrección del colesterol y eliminación de cigarrillos; "D" para el tratamiento de la diabetes y dieta; y "E" para el ejercicio (Gluckman et al', 2005) . También se recomienda la corrección de los factores que conducen al síndrome metabólico (Tabla &5). La rehabilitación cardiaca a)'uda a mejorar la capacidad para el ejercicio aeróbico, funcionamiento físico y depresión mental. Los tratamientos invasivos para la angina estable crónica sólo son necesarios en un pequeño número de pacientes (Kirwan et al., 2005). En la actualidad, el uso de la intervención coronaria percutánea (ICP) mejora la calidad de üda Porque alivia la angina en pacientes con CPC estable (Brar y Stone, 2009).

344

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

w

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

6-5 Signos del síndrome metabólico (cuatesquiera tres de los siguientes)

TABLA

Factor de riesgo

Marcadores genéticos: existen vías genéticas compartidas para la angina de pecho ,v la muerte pol cardiopatía coronaria en ambos sexos; la angina de pecho es un factor de riesgo para la muerte

por cardiopatía coronaria (Zdravkovic et al., 2007). C[ínica/antecedentes Electrocardiograma (ECG) Tálla Imágenes con Peso

Índice de masa corporal Perímetro abdominal Cambios recientes en el peso (p. ej.,

aumento) Antecedentes dietéticos Dolor torácico Disnea Transpiración, náusea, vértigo

Dolor en el cuello, mandíbula, oído Sensaciones de

entumecimiento o ardor Pulso (normal = 60 a 100

radionúclidos Presión arterial Ingresos y egresos Prueba de esfuerzo

Angiografía coronaria

Homocisteína Proteína C reactiva

(cRP) Concentración sérica de

coenzima Ql0

(CoQl0)

Folato sérico Glucosa

Hemoglobina y hematócrito

[aboratorio

Fe sérico,

HDL y total Pruebas avanzadas de lípidos: tamaño de la

partícula de lipoproteína Triglicéridos Deshidrogenasa láctica

0besidad abdomina['

Perímetro de [a cinturab

Varones

>

Mujeres

>88cm

Trigticéridos

>

150 mgl100 m[

Varones

<

40 mgl100 mt

Mujeres

< > >

50 mgl100

102 cm

Cotesterol HDL

Pruebas de

Colesterol: LDL,

NiveI definitorio

ferritina

Capacidad total de unión con hierro Aminotransferasa de aspartato Aminotransferasa de alanina

Transferrina Na*, K* ca2*, Mg2* Fosfatasa alcalina

latidos/

min)

Presión arterial Glucosa en ayuno

Institute. Portal de Internet con acceso e[ 7 de jutio de 2009, en http://www.nhtbi.nih.govlguide[ines/chotestero/atgtance. htm#Step1.

y [a obesidad se relacionan con resistencia a [a insutína y e[ síndrome metabó[ico. La obesidad abdominal tiene mayor relación con [os factores de riesgo metabólicos que et IMC a[to. Se recomienda [a simple medición del perímetro abdominal

"E[ sobrepeso

para identificar eI componente deI peso corporat. bAlgunos pacientes

masculinos desarro[[an múttiptes factores de riesgo metabótico cuando e[ perímetro abdominal muestra sólo un aumento marginal, por ejempto 94 a 102 cm. Es probabte que estos sujetos tengan una notoria contribución genética para resistencia a [a insulina. Deben beneñciarse de los cambios en los hábitos de vida.

.§-

ü r ¡ I ¡

Mantener periodos adecuados de reposo. Mantener el peso o reducirlo, en caso de obesidad. Una intervención dietética ordinaria con pérdida de peso a)'uda a disminuir la frecuencia del dolor. Reducir los sÍntomas del síndrome metabólico cuando existan (Tabla G5). Eütar el estreñimiento con pujo. Controlar la presión arterial y reducir el colesterol sérico elevado.

T

Datos de valoración: IMC > percentil 90 para [a edad; quejas de pirosis

r

0iognósticos nutricionoles (P85,): sobrepeso retacionado con ta inges-

tión calórica excesiva, demostrada por IMC de 28 y actiüdad fisica limitada.

Intervenciones.'educación sobre e[ papet det peso en [a enfermedad cardiaca, incluida [a angina. Asesoría sobre [a ingestión catórica deseabte para [a edad y nivel de actividad; maneras de aumentar [a actividad fisica en forma graduat. Vigíloncia y evaluocíón: IMC más cercano aI intervato deseabte; toterancia de ta actividad ñsica; tratamiento farmacológico adecuado para ta ang'ina.

oBJETrvos

Aliüar el dolor precordial. Mejorar la circulación cardiaca. Aumentar la actiüdad sólo hasta la tolerable. Incrementar el ejercicio en forma gradual, sobre todo a través de programas de rehabilitación cardiaca.

Sobrepeso

dotor torácico; los antecedentes dietétjcos muestran ingestión de casi 600 kcal adicionates aL día e IMC de 28.

La

INTERVENCIóN

r r

y

110 mg/100 mI

Tomado de: Nationat Heart, Lung, and Btood

r

MU E§TRA:.I}EL PROCESO DE ATENCIÓN ÍiIUTRICIONA L

ml.

730/> 85 mm Hg

ALIMENTOS Y NUTRICTON

Están indicadas las comidas pequeñas y frecuentes en lugar de tres comidas abundantes. Aumentar la fibra de acuerdo con la tolerancia e incluir una cantidad adecuada de líquido. Incremenrar la ingestión de frutas. Restringir las grasas saturadas, el colesterol y el sodio de la dieta, según sea el perfil indiüdual. Una dieta muy baja en grasa puede ser muy efectira (Griel y Ikis-Etherton, 2006). Limitar los estimulantes como la cafeína a menos de cinco tazas de café o su equivalente al día. Las bebidas energizantes pueden contener 50 a 500 mg de cafeína. Promover el control de las calorÍas si hay sobrepeso; modificar de acuerdo con la edad y el sexo. Si la concentración de homocisteína es alta, agregar más alimento con ácido fólico, üt¿mina 86 y ütamina B,, a la dieta.

SECCIÓN

Una dieta mediterránea, rica en ácido linolénico o,' es efectiva (Estruch et al., 2006). Es prudente incrementar el consumo de aceites de oliva, soya y canola, semillas y nueces, incluidas las nueces de Castilla, almendras, nuez macadamia, nuez pecana, caca-

huates y pistaches. Las nueces de Castilla contienen

ácido

linolénico; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavonoides, fenoles, fitoesteroles, saponinas, ácido elágico, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Los pistaches, semillas de calabaza, ajonjolí y germen de trigo son los que tienen mayor contenido de fitoesteroles; incluir

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

345

o

Revisar la función de la

¡

otros nutrimentos y cafeína. Analizar la importancia de controlar el peso para rerlucir los ries-

nutrición en el mantenimiento del bienestar y la enfermedad cardiovascular. Explicar en particular lo relativo a fibra, ingestión de grasa total, Potasio, sodio, calcio,

gos cardiovasculares.

¡

Elevar la cabecera de la cama 30" a 45' para aumentar la comodi' dad.

r

La angina inestable es peligrosa y debe tratarse como una emergencia potencial; la molestia torácica nueva, más intensa o persistente debe valorarse en la sala de urgencias del hospital o en una unidad de dolor precordial, y ügilarse con cuidado para descartar infarto miocárdico (ataque cardiaco), arritmia cardiaca grave o paro cardiaco que lleve a la muerte súbita. La disnea es un factor clave y debe corregirse (Arnold et al., 2009).

con lrecuencia. En realidad, los complementos de caroteno p aumentan al parecer la angina. Las fuentes dietéticas de carotenoides son una

opción más saludable. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

se obriene alivio con fármacos tricíclicos, bloqueadores B,

estati-

,6;;i:il

inhibidores de la EC,A (Bugiardini y Brtr., úII;, isosorbida puede causar náusea, vómito o mareo; tomar con el estómago vacío. El nadolol es un bloqueador p y algunas veces causa debilidad. La disopiramida puede producir dolor abdominas o

nal, náusea o estreñimiento. Se prescribe tratamiento antiplaquetario o anticoagulante. Debe vigilarse la ingestión de ütamina K durante el uso de warfarina. Los bloqueadores de los canales del calcio (verapamilo, nicardipina o diltiazem) se usan para dilatar las arterias coronarias y dis-

minuir los impulsos nerviosos hacia el corazón, 1o que incrementa el flujo sanguíneo. Los efectos colaterales posibles son náusea, edema o estreñimiento. Tomar con el estómago vacío. Estos fármacos también pueden producir insuficiencia cardiaca o mareo; eütar su empleo con aloe, corteza y moras de cambrón, cáscara sagrada y hoja de senna. Con la nifedipina puede haber náusea' debilidad, mareo y flatulencia; tomar después de las comidas'

Educación del pociente: enfermeddd tronsmitido

por dlimentos contaminodos

o

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para más información

r o

American HeartAssociation-Angina http: //www.americanheart.orgl piesenterjhtml?id en¡frer Medicine Net-angina http: //www.medicinenet.com/angina/article.htm

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.

Estruch É,

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Tabla G3.

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á ¡. ¡ff"is

óf

,

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,

#b T7

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA V MANEJO DE LA ATENCION

. El paciente

necesita control del estrés, actiüdad

y

educación

severity. Int J Cardiol. 98:299, 2005. Zdravkoviá S, et al. Genetic influences on angina pectoris and its impact on coronary heart disease. Eur J H um Gma. 15:87 2, 2007 .

acerca de los hábitos alimentarios apropiados.

ARTERITIS DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La arteritis es la inflamación de las paredes arteriales con disminución del flujo sanguíneo. La arteritis cr¿neal (arteritis temporal o de células gigantes) produce inflamación crónica de las arterias temporales,

con engrosamiento del recubrimiento y reducción del flujo sanguíneo; este trastorno se relaciona con polimialgia reumática' Las mujeres mayores de 55 años de edad tienen una probabilidad dos veces mayor de presentar este trastorno que las demás personas' El mayor peligro es la ceguera permanente o un accidente vascular cerebral'

346

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

La enfermedad de Buerger es una forma de arteritis que causa MUESTNA DEL PROCTS0 DT ATTNTIÓN

dolor y entumecimiento en las extremidades. t a periarteritis nudosa es una enfermedad autoinmunitaria que puede afectar a cualquier arteria del cuerpo. Una forma rara es la arteritis de Tiakayasu que afecta la arteria mesentérica y produce isquemia local; es probable que intervenga la interleucina 8. Los pacientes con arteritis de células gigantes tienen riesgo de desarrollar inflamación de vasos grandes extracraneales. [,a arteritis de células gigantes es una emergencia médica con complicaciones neurooftámicas y pérdida permanente de la visión hasta en la quinta parte de los pacientes (Borg y Dasgupra, 2009).

Disfagia

Datos de voloroción: pérdida de peso, disfagia y dotor mandibular, cefatea putsátit. Di agn ósticos

n

utríci onales (PES); disfa gia retacionada

degtución para determinar las texturas adecuadas y e[ espesamiento de líquidos. Asesoría sobre [a posición durante las comidas para disminuir La probabil.idad de aspiración. Wgilancia

y anluoción:

menos quejas de dificuttad

r

Marcadores genéticos: el factor de necrosis tumoml (TNF) parece influir en la susceptibilidad y los antagonisras del receptor para

r

interleucina (IL)-l parecen participar en la patogenia. Hay otros marcadores genéticos en estudio.

Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

Presión arterial Temperatura (¿febrícula?) Cefalea intensa, pul-

sátil (sienes, parte Posterior de la cabeza)

Arteria temporal roja, dilatada y dolorosa

Anorexia, pérdida de peso Sensibilidad en la piel cabelluda Disfagia

¡ CoQl0 sérica Nan, K* ca2*, Mg2+

Dolor mandibular

Glucosa

Dolores musculares Resultado anormal de la biopsia

Albúmina o transtiretina Tiansferrina

tis necrosante

Colesterol: to|al,

con proliferación granuloma-

HDL, LDL Triglicéridos Hemoglobina y hematócrito (a menudo J)

tosa)

Fe sérico,

laboratorio

Concentraciones de homocisteína Folato y B,2 séricos

citos

(t)

r

¡ o

r

55 mm,/h

Proteína C reactiva

INTERVENCION .¿_

.

de intolerancia a la glucosa. Los ácidos glilsos omega-3 pueden ser útiles para disminuir el proceso inflamatorio. Incluir salmón, atún, sardinas, caballa, nueces de Castilla y alimentos relacionados.

El tratamiento con complementos de ácido fólico, ütaminas B6 y B12 reducen las concentraciones incrementadas de homocisteína.

oBJETIvos

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

Eütar un accidente vascular cerebral y ceguera, que son complicaciones potenciales. Reducir la inflamación. a Promover el aumento del flujo sanguíneo en los vasos afectados. a Modificar la ingestión de acuerdo con los requerimientos y problemas coexistentes, como la hipertensión. a

Seguir una diet¿ común, con aumento de calorías si el paciente muestra falta de peso o disminución calórica si es obeso. Reducir el consumo excesivo de sodio y el de grasas totales; ügilar en forma regular. Aumentar el consumo de frutas. Tal vez sea necesario que el sujeto inclula carnitina en la dieta. Aunque no se ha demostrado, puede ser razonable incluir en la dieta más fuentes de ütaminas E, 86, Br2, riboflaüna y ácido fólico o utilizar un multiütamínico que contenga cantidades suficientes. Si se administran esteroides, en ocasiones es necesario disminuir la ingestión de sodio y elelar la de potasio. Támbién se requieren cantidades adecuadas a eleradas de proteína. Vigilar la aparición

Los corticoesteroides todavía son la base del tratamiento (Borg y Dasgupta, 2009). Las dosis altas de prednisona controlan el pro ceso inflamatorio. Los efectos colaterales incluyen aumento de la glucosa sanguínea y disminución de la concentración de nitró geno, sobre todo con el uso prolongado. El metotrexato está en evaluación, pero se necesita más investigación. Algunas veces se recomienda ácido acetilsalicílico en dosis b{as.

.

3

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Velocidad de eritrosedimentación

>

mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios; pan la degtución. Sin pérdida de peso adicionat.

ferritina

Pruebas de

Recuento de leuco-

r

Cinasa de creatina

arterial (vasculi-

Ecografía

n arteritis,

Intervenciones: educación para licuar los atimentos y simptificar e[ ptan de [as comidas a fin de aumentar [a ingestión. Evatuación de [a

VALORACTóry, VIGILAN CIA

visuales

co

con dolor mandibutar; manifestada por pérdida de peso, dificuttad para degtutir sótidos, atragantamiento con [íquidos [igeros.

Y EVALUACION

Ctínica/antecedentes Problemas auditivos o cambios Talla

TÚ'NICIOÑÁI

El paciente no debe tomar plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Véase la Thbla G3.

,

NUTRICT0NAJ-, ASESoRÍA ,{.5 YEDUCACIoN MANEJO DE LA ATENCIÓN

ry

.

Explicar la función de la nutrición en el mantenimiento de la salud en caso de una enfermedad cardiovascular.

SECCIÓN

¡ o o

.

TRASÍORNOS CARDIOVASCULARES

Analizar los efectos de los fármacos en el estado nutricional y el

Para más información

apetito. Si hay disfagia, analizar las maneras de modificar las texturas o la consistencia de los líquidos. Si se usa prednisona por mucho tiempo, vigilar la aparición de osteoporosis, cataratas, equimosis fáciles e hiperglucemia.

¡

American Autoimmune Association http: / / www. aar da. org/

¡

Emedicine: Temporal arteritis

Ed ucaci ón

po r

r

6

Es

del

o li m

paci ente: enfermedod transmiü do

entos conto mi n o dos

347

http://emedicine.medscape.com/article/809492-overview

o

Giant Cell Arteritis

r

TakayasuArteritis Foundation http : //www takayasus. orgl

http://www.mayoclinic.com/health/ giant-cell-arteritis/DS00440

ARTERITIS: REFERENCIAS

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

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Bat

hact

R¿s

Clin Rh.eumatoL 23:325, 2009.

ATEROESCLEROSIS, EN FERM EDAD

CORONARIA, DISLIPIDEMIA ESCALA DE INTENSIDAD

NUTRICIONAL: NIVEL 3 más afectadas son las arterias del corazón, cerebro y piernas. El sín-

Arteria normal

drome metabólico es preralente (Tabla G5). La obesidad genera un estado proinflamatorio y protrombótico que potencia la ateroesclerosis (Moller y Ibufman, 2005). t^a acumulación de lípidos y la inflamación vasculares son marcas distintilas de la ateroesclerosis. Como precursores de las prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos, lipoxinas y resolünas, los ácidos grasos esenciales (AGE) tienen impli-

Capa externa

caciones clínicas significativas en la hipertensión, CPC y ateroesclero-

Ateroesclerosis Una consecuencia del colesterol

Capa muscular

Recubrimiento

Cuando la concentración de colesterol en la sangre es normal, las paredes arteriales permanecen lisas y no adherentes

Arteria obstruida Colesterol de lipoproteína de baia densidad Célula espumosa Placa

Cuando la concentración de colesterol es elevada, el exceso de éste se acumula en las paredes de las arteriat lo que reduce el flujo sanguíneo.

sis (Das, 2006). L-a agresión inicial en la inflamación adiposa esá mediada por la atracción de macrófagos y la activación endógena de receptores tipo toll,lo que se perpetúa por la secreción de quimio cina, la retención adiposa de macrófagos y la generación de adipoci

tocinas proinflamatorias (Shah et al., 2009).

La ateroesclerosis es el estrechamiento progresivo de las arterias, lo que da origen a vasos colaterales. Se acumulan depósitos de grasa; las

los

mulación de placa en las paredes internas o el recubrimiento de las arterias. El flujo sanguíneo al corazón se reduce conforme la placa estrecha las arterias coronarias y disminuye el suministro de oxígeno al músculo cardiaco. La CPC es frecuente y casi siempre se produce por tabaquismo, hipertensión, colesterol HDL bajo, antecedentes familiares de CPC temprana y la edad (las Thblas Gl y G2 Presentan

una larga lista de factores dietéticos y otros factores relevantes). La obesidad, diabetes y resistencia a la insulina también son riesgos. La homocisteína plasmática es un factor de riesgo independiente y un fuerte factor predictivo de mortalidad en pacientes con CPC (Ntaios es seguray tan efectila como la cirugía de relascularización con injerto para el tratamiento de la cardiopatía coronaria. La isquemia es la defrciencia local y transitoria de sangre causada por obstrucción, como ocurre en la trombosis. Las personas con cardiopatía isquémica se benefician con dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados (MUFA), ácidos grasos omega-3, cereales integrales, vitamina E, üno, verduras y frutas.

et al., 2010). La angioplastia

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

A continuación,

episodios inflamatorios adiposos paracrinos y endocrinos inducen un estado inflamatorio sistémico resistente a la insulina que favorece la dislipidemia y la ECV (Shah et al., 2009). La cardiopatía coronaria se produce cuando las arterias coronarias que irrigan al músculo cardiaco se endurecen y estrechan por la acu-

348

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y

TRATAMIENTo

La disüpidemia implica hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de colesterol de lipoproteína de alta densidad. Estos desequilibrios en los componentes lipídicos individuales contribuyen a elevar

el riesgo de CAD. La reducción de lípidos sanguíneos disminuye el riesgo de CAD; por cada reducción del I Vo en el colesterol sérico, disminuye 2 Vo el riesgo de CAD. Se recomienda la detección del colesterol, incluso en los ancianos. Con tratamiento, el riesgo disminuye en forma significatira; por lo tanto, es benéfica la intervención nutricional temprana. Además del IMC, usar el perímetro abdominal o el índice cintura
Pruebas de

laboratorio Proteína C reactiva CoQlO sérica

Triglicéridos: objetivo < 150 mgl100 ml Colesterol total (a

menudo t¡ HDL: objetivo

rel="nofollow">

40 mgl100 ml en varones y

>

50 mgl100 ml Br2 sérica y urinaria 86 sérica

en mujeres Colesterol LDL: objetivo < 100

Hemoglobina y hematócrito

mgl100 ml

Fe sérico

Pruebas avanzadas

Na*, Kt

de lípidos: tamaño pequeño de las partículas Homocisteína:

Ca2*, Mg2n

sérica y

urinaria

Glucosa Aminotransferasas de alanina y aspartato Cobre sérico

Folato sérico y

urinario

de la ateroesclerosis.

Un programa de modificación terapéutica del estilo de üda

es

efectivo. Las intervenciones nutricional y de actiüdad física tienen la capacidad de atenuar en gran medida los riesgos. La asesoría dietética y la educación por parte de un nutriólogo se relacionan con mejores resultados vinculados con la dieta; en la rehabilitación cardiaca debe planearse el tiempo suficiente para la consulta con un nutriólogo (Locklin Holmes et al., 2005). Se recomienda la referencia a un dietista certificado para terapia nutricional médica (TNM) siempre que una persona tenga un perfil de lípidos anormal o CPC, con una üsita inicial planeada que dura 45 a 90 minutos y al menos dos a seis üsitas de seguimiento con duración de 30 a 60 minutos cada una (ADA Eüdence Analysis Library 2009).

,

INTERVENCIÓN

I

VALORACIóry, VIGILANCIA

en los lípidos tienen una

base poligénica. [,os antecedentes familiares son el

principal factor

de riesgo independiente para la enfermedad coronaria. En el Muhi-Ethnic Study of Athenscbosü (MESA), las rariaciones en la reductasa de HMGCoA (HMGCR) relacionadas con los lípidos tuüeron grandes diferencias entre los grupos étnicos (Chen et al., 2009). Otro estudio identificó 30 /¿rru distintos con variantes en la concentración de lipoproteína (Iküiresan et al., 2009). Los genes de la ApoE y la lipasa de lipoproteína (LPL) se conocen desde hace tiempo. Además, las concentraciones plasmáticas altas de homocisteína pueden ser consecuencia de errores genéticos, incluidos los polimorfismos C677T y Al298C de la reductasa de metilenetetrahidrofolato (MTHFR) (Freitas et al., 2008). Son necesarias las pruebas genéticas en los grupos poblacionales de alto riesgo (Olthof y Verhoef, 2005). C[Ínica/antecedentes Perímetro abdominal ) 102 cm en Thlla Peso

Índice de masa corporal

)88cmen

Antecedentes dietéticos Presión arterial ;Pancreatitis?

mujeres

.:Xantomas?

varones y

oBJETrvos Mantener un abordaje en equipo para apoyar los mejores resultados posibles: médicos, enfermeras, nutriólogos y otros terapeutas. Mejorar las concentraciones de colesterol LDL y HDL para impedir la formación de nuevas lesiones. Reducir las cifras elevadas de colesterol (> 200 mgl100 ml) y triglicéridos (> 200 mg/100 ml) con la dieta TLC del National Heart, Lung, and Blood Institute. Corregir los triglicéridos elevados si la cifra es mayor de 150 mg/100 ml. Intensificar el control del peso y aumentar la actiüdad fisica. Si la concentración de triglicéridos es > 200 mgl100 ml des. pués de alcanzar la meta para el colesterol LDL, establecer un objetivo secundario para el colesterol no HDL (colesterol total menos HDL) 30 mgl100 ml más alto que el objetivo del colesterol LDL.

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las alteraciones

a-

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNCIóN NUTRICIONAL

Distipidemia Datos de voloración: recuerdo de frecuencia atimentaria y registros de gestión; a nátisis nutrimental por com putadora.

in

Diagnósticos nutricionales (PfS).' ingestión inadecuada de grasas alimentarias por fatta de conocimiento sobre los atimentos y [a nutrición; evidente por e[ consumo diario de tocino, embutidos, mantequitta y hetado; ingestión de grasa saturada de[ 15 o/o deI totaI de kcal; colesterol total de 220 ng/700 mt, cotesterol LDL de 165 mgl100 ml. y cotestero[ HDL de 30 mg/100 mt.

Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: aclarar [a indicación de [a dieta actual para no inctuir atimentos fritos, tocino. embutidos y cremas o natiltas. Proporcionar Cheerios o avena en et desayuno para ayudar a reducir e[ cotesterot. Agregar esterotes o estanotes vegeta[es. Educación: identificar fuentes alternativas de grasas más convenientes para tas comidas y los refrigerios.

Vigilancia y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de tres a seis meses; recuerdo dietético. 0bjetivo: colesterol total menor de 200 mgl100 ml..

SECCIÓN

a

las

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

349

tra la ECV (ADA Eüdence Analysis Library 2009). Consumir flavonoides como té, arándanos, cebollas amarillas, vino tinto, jugo de uva, manzanas, chocolate con leche, chocolate oscuro, productos como CocoaVia. El consumo de granada aumenta los antioxidantes y reduce el colesterol LDL (Arias y Ramon-Laca, 2005). También se recomiendan la canela, clavo,

6 pmol/L). Incluir más flavonoides, fitoquímicos, productos de soya, frutas y

Corregir

.

cubran al menos las concentraciones de IDR. Los antioxidantes complementarios solos o combinados con otros antioxidantes pueden actuar como prooxidantes y no brindan protección con-

Tratar el síndrome metabólico. Corregir las causas subyacentes (sobrepeso,/obesidad e inactiüdad física). Iniciar y mantener la pérdida de peso en caso de sobrepeso. En particular, es importante corregir la obesidad con perímetro abdominal grande, tanto en varones como en mujeres. La restricción moderada de hidratos de carbono y el control de peso ay'udan a mejorar la dislipidemia. a

6

concentraciones eleradas de homocisteína (>

regaliz y salüa. Consumir una dieta abundante en fibra total (17 a30 g/ día) y fibra soluble (7 a 13 g/ día) como parte de una dieta bqia en grasa saturada y colesterol. Las fuentes adecuadas de fibra soluble incluyen avena, cereal alto en fibra, ciruelas pasa, salvado de avena, sah'ado de maí2, manzanas y leguminosas. Los factores de riesgo relacionados con la presión arterial, subclases de lipoproteína y tamaños de partículas, resistencia a la insulina, glucosa posprandial, IM letal o no letal, o con accidente lascular cerebral disminuyen conforme

verduras.

Tratar la hipertensión; si es adecuado, usar ácido acetilsalicílico para los pacientes con CPC a fin de reducir el estado que favorece la trombosis.

Vigilar los efectos del genotipo MTHFR (Ilhan et al., 2008). Esto puede ayudar a predecir el desarrollo de cardiopatía coronaria prematura, sobre todo en adolescentes hipertensos (Koo et al., 2008) y los que tienen diabetes tipo I (Wiltshire et al., 2008).

aumenta la ingestión de fibra dietética (ADA Eüdence Analysis

Ó

Library 2009).

ALIMENTOsY NUTRICIÓN

Consumir 2 a 3 g de esteroles y estanoles vegetales (en margarina,

yogur bajo en grasa,jugo de naranja, panes y cereales) todos los días para reducir el colesterol total y LDL, incluso con es[atinas' Las margarinas que contienen estanol pueden consumirse al

No existe un lineamiento que se adapte a todos; hay que combinar la dieta con el ejercicio y otros cambios en el estilo de üda. La dieta mediterránea tiende a ser muy aceptable para la mayoría de las personas y es efectiva para reducir los factores de riesgo coronarios; alienta el uso de aceite de oliva, vino tinto, pescado, frutas y verduras. La Eui.dznce Analysis Library de la Amniean Di'etetit Associatiun tec¡> mienda la dieta del "estilo de vida terapéutico", consistente en25 Vo a35

Vo

de las calorías en grasa total,

<

7

Va

menos tres semanas antes de la nueva valoración. Consumir a diario una fruta o verdura rica en carotenoide adicional para mante-

ner la concentración plasmática de carotenoide cuando

de grasa saturada y grasa

trans y < 200 mg de colesterol (NHLBI, 2009). Los siguientes son algunos ejemplos para mantener la grasa cerca de 3 g,/100 kcal:

25olo

de las kcal

kcat 33 g en 1 200 kcaL 42 g en 7 500 kcat 50 g en 1 800 kcat 56gen2 000 kcat 67 g en 2 400 kcat 28 g en 1 000

30o/o

de tas kcat

kcal 40 g en 1 200 kcal 50 g en 1 500 kcat 60 g en 1 800 kcal 67 gen2 000 kcal 80 g en 2 400 kcal 33 g en 1 000

35% de las kcal

dor de 100 g por porción) atenúa el riesgo de muerte por incidentes cardiacos. Sin embargo, también se necesita una dieta baja a moderada en grasa (Shah et al., 2009). Las dietas que contienen soya son tolerables, pero la soya tiene resultados variables según sean la concentración inicial de coles-

39 g en 1 000 kcal 47 g en

l 200 kcal

59 g en 1 500 kcat

terol y las enfermedades concurrentes, como la diabetes' Usar menos proteínas de origen animal y más leguminosas o Proteínas de origen vegetal. Pueden incluirse pescado y mariscos tres o cuatro veces a la semana, sobre todo las fuentes ricas en ácidos grasos omega-3. Retirar la piel del pollo antes de cocinarlo ojusto antes de servir. La carne de res magra y el pollo se consideran

70 g en 1 800 kcal

78gen2

000 kcal

93 g en 2 400 kcal

Utilizar el reemplazo isocalórico de los ácidos grasos saturados con MUFA y ácidos grasos poliinsaturados (PUFA); usar los aceites de oliva y de canola para cocinar y aderezat ensaladas. Una dieta rica en frutas, verduras, lácteos b{os en grasa, y baja en

sodio y en grasa saturada puede disminuir la presión arterial, efecto que se intensifica con la pérdida de peso y el aumento de la actividad física.

de nueces al día o 150 g Por semana con una dieta baja en grasa saturada y colesterol para reducir el colesterol total. Las nueces contienen flavonoides, fenoles, esteroles, sapo ninas, ácido elágico, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra' Las almendras son muy buena fuente de ütamina E; las nueces de Castilla contienen AI-4. Consumir antioxidantes de fuentes dietéticas' Los alimentos con vitamina E incluyen espárragos, espinaca, germen de trigo, nueces, aceites para ensalada y aderezos cremosos para ensalada' Deben consumirse alimentos con ütamina C en cantidades que Consumir

Vz taza

se

consumen productos untables enriquecidos con esteroles' Los pistaches, semillas de girasol, semillas de sésamo y germen de trigo son ricos en fitoesteroles naturales; consumir con frecuencia' El consumo cercano a I g al día de EPA y DFIA en un complemento o pescado reduce el riesgo de muerte por incidentes cardiacos en individuos con cardiopatía. El consumo regular de dos porciones en promedio de pescado Srasoso por semana (alrede-

a a

comparables. Deben eütarse los ácidos grasos trans; leer las etiquetas' Suministrar cromo, cobre, y ütamina K en las cantidades recomendadas.

Una dieta rica en ácido fólico, ütaminas Bn y B,r, betaína y colina podría beneficiar la salud cardiovascular Por su efecto reductor de homocisteína (da Costa et al', 2005; Olthof y Verhoef, 2005)' La betaína tiene una distribución amplia en animales y plantas, sobre todo en mariscos, germen de trigo, salvado y espinaca; se calcula una ingestión en alimentos de 0.5 a 2 g/ día (Olthof y Ver-

hoef,2005).

t¿ dieta DASH

es

útil; véase la Tábla G4. Esta dieta inclu,ve nueve a

12 porciones de frutas y verduras, dos a tres porciones de lácteos b4jos en grasa, menos de 2.3 g de sodio, pérdida de peso en caso necesario y aumento de la actividad física de intensidad moderada tres veces por semana (ADA Eüdence Analysis Library 2009)'

350

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

r

El tratamiento intensivo con estatinas detiene la progresión de la ateroesclerosis, ya que reduce las lipoproteínas aterogénicas y la PCR (Nissen et al., 2005). Intentar "primero dieta, después fármacos" (Tabla G6). Si se usan anticoagulantes (warfarina), limitar los alimentos que contienen vitamina K a uno diario. Los alimentos ricos en ütamina K incluyen mayonesa, aceites de canola y soya, coles de Bruselas, coles, endiüas, espinaca, berros, lechuga roja, brócoli, berza

r

r

.

puede disminuir la ferritina sérica al aumentar la pérdida oculta de sangre si se administra por tiempo prolongado. El uso de digital y digoxina obliga a eürar el exceso de ütamina D, regaliz natural, fibra y potasio. Tomar estos fármacos 30 minutos antes de las comidas. No tomar con tés herbales, ginseng siberiano, algodoncillo, espino común, goma guar o hierba de SanJuan. El gemfibrozilo se administra para triglicéridos elevados cuando hay riesgo de pancreatitis; puede causar cambios en el sentido del gusto o dolor abdominal. El probucol puede ocasionar vómito o anorexia.

TABLA

6-6

estatinas reducen la síntesis de colesterol en el hígado. Pueden

¡ ¡

interesante es que las estatinas apoyan la salud ósea. Aumentar los ácidos grasos omega-3 y reducir la proporción entre ácidos grasos omega-6 y omega-3 para aumentar la efectiüdad de las estatinas. Tiazidas, propranolol, estrógenos y anticonceptivos orales pueden elevar las concentraciones de lípidos o reducir las de folato. Vigilar los efectos secundarios especÍficos. El clorhidrato de colesevelam puede usarse con estatinas; no se absorbe al torrente sanguíneo y tiene pocos efectos colaterales.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

En un pequeño estudio clínico, el arroz de levadura roja y los cambios terapéuticos en el estilo de vida redujeron la concentración de colesterol LDL sin aumentar la de CPII ésta podría ser una alternativa terapéutica para los pacientes con dislipidemia que no toleran las estatinas (Becker et al., 2009).

Fármacos gue afectan e[ metabolismo de las lipoproteínas

Ctase farmacológica

Fármaco y dosis diaria

Estatinas: inhíbídores de [a reductasa de

Lovastatina (20-80 mg) Pravastatina (20-a0 mg) Simvastatina (20-80 mg) Fluvastatina (20-80 mg) Atorvastatina (10-80 mg)

HMG-CoA

Secuestradores de ácidos biliares

as

reducir la coenzima QlO hasta llegar a la deficiencia. La sinvastatina causa estreñimiento; algunas veces la fluvastatina produce náusea y cólicos abdominales; la pravastatina puede elevar las cifras de AST y AllI o causar náusea, vómito y diarrea. Un dato

y perejil.

r El ácido acetilsalicílico

I

Cerivastatina (0.4-0.8 mg) Cotestiramina G-16 g) Colestipol (5-20 g) Cotesevelam (2.6-3.8 g)

Efectos en típidos/ lipoproteína

Efectos colaterales y comentarios

y sensibil.idad muscu[ares; miopatía

LDL-C, J18 %-55 %

Dol.or

HDL-C,

Casos graves: rabdomiótisis

TG,

!7

+5

%-15 %

olo-30olo

Contraindicaciones

y liberación

mioglobina a [a corriente sanguínea Aumento de enzimas hepáticas

de

Absotutas: Enfermedad hepática

activa o crónica ReIativas: Uso concomitante de ciertos fármacos"

LDL-C, J15 9"-30 9o HDL-C, +3 "/"-5 % TG,

sin cambio o aumento

Molestia GI Estreñimiento, usar más fibra Menor absorción de otros fármacos Agregar folato y vitaminas liposotubles; mezclar con líquidos

AbsoIuta: Disbeta [i poprotei ne-

mia

Ácido nicotínico de tiberaLDL-C, !5 olo-25 olo o/o-35 ción inmediata (cristatino) HDL-C, -15 (t.5-3 g), ácido nicotínico TG, !20 olo-50 olo de liberación extendida (1-2 g), ácido nicotínico de [iberación sostenida

Rubor o/o

> 400 ng/700

ReIativa: TG

Ácido nicotínico

TG

mI

> 200 mgl100 mt

Absotutas:

HipergIucem ia

Enfermedad hepática

Hiperuricemia (o gota) Motestia GI superior Hepatotoxicidad o PFH alteradas Vómito, dianea

crónica Gota grave

(1-2 s)

Retativas: Diabetes

Hiperuricemia Enfermedad por útcera

péptica Acidos fibricos

Gemfibrozilo (600 mg c/12 h) LDL-C, J5 %-20 % (puede aumenFenofibrato (200 mg) tar en pacientes con TG attos) Ctofibrato (1 000 mg c/12 h) HDL-C, +70 olo-20 olo TG,

!20

olo-50.1"

Dispepsia

Absolutas:

Cálculos bitiares

Enfermedad renaI gfave

Miopatía Aumento de peso Diarrea, náusea

"Cictosporina, antibióticos macrótidos, varios antimicóticos e inhibidores de citocromo P450 (tos fibratos y [a niacina deben usarse con cautela).

Enfermedad hepática grave

SECCIÓN

El ácido fólico reduce la homocisteína plasmática en25 Vo, como máximo, ya que el 5-metiltetrahidrofolato es un donador de gru-

pos metilo en la remetilación de la homocisteÍna a metionina (Olthof yVerhoef,2005). En el estudio NORVIT, los investigado res concluyeron que los suplementos con ácido fólico podían cau-

o ¡

sar más daño que beneficio si se administran con suplementos de

vitamina B12 (Bonaa et al., 2006). Sin embargo, la betaína en dosis altas (6 g/día y más) disminuyen con rapidez la homocisteína elevada hasta en 50 Vo después de una carga de metionina, mientras que el ácido fólico no tiene efecto (Olthof yVerhoef, 2005)' Este hecho ha participado en el resultado de estudios recientes con ácido fólico en los que Albert y colaboradores (2008), y Ebbing y colegas (2008) observaron que el uso prolongado de suplementos de ácido fólico, B,, y 86 para reducir la homocisteína no impidió

o

los incidentes cardiacos. Han demostrado su eficacia las plantas medicinales y productos

.

boránicos, como angélica, espino común, canola, chinchona, valeriana, sauce, uva, cenizo y achicoria. Analizar las plantas medicinales y productos botánicos con el médico; véase la Tabla G3'

.

EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASES0RÍA

Explicar la función de la herencia, ejercicio y hábitos de estilo de üda. La presión arterial, colesterol, obesidad y diabetes se modifican con los patrones dietéticos; es posible ejercer cierto control' La observancia de los 2005 Dietary Guid,elines for Amnicans (DGA) tiene una relación significativa con el avance más lento de la ateroesclerosis y reducción del síndrome metabólico (Fogli-Cawley eta1.,2007; Imamura et al., 2009). Los alimentos de origen vegetal no contienen colesferol' Alentar una dieta basada en vegetales' Señalar los alimentos que son fuente de grasas saturadas y ácidos grasos trans. Identificar alimentos que contienen grasas poliinsaturadas y grasas monoinsaturadas (aceites de oliva y cacahuate)' Un primer paso sencillo consiste en cambiar a productos de leche descremada en lugar de leche entera. Las dietas bajas en grasa tienen distintos sabores y texturas' Si se cambia la dieta con demasiada rapidez, puede parecer seca y de sabor desagradable. Sugerir el cambio gradual. Enseñar nuevas ideas para humedecer los alimentos sin exceso de grasa (p' ej'' puré de maiflzanaen lugar de aceite en algunos platillos horneados). Proporcionar listas de recursos, como recetarios, gráficas, muestras de productos o cuPones. Describir las fuentes alimentarias de MUFA, PUFA y colesterol; explicar los usos de los aceites de oliva, soya, nuez de Castilla y caiahuate. Aludar al paciente a hacer sustituciones adecuadas' Aunque los huevos contienen colesterol en la yema, pueden incluirse en el plan dietético tres a cuatro veces a la semana' El consumo de vino tinto parece Protector, pero se necesitan más estudios para verificar sus efectos en la hemodinámica (Karatzi et al., 2009). El pescado debe incluirse varias veces a la semana. Los ácidos grasos omega-3 se

encuentran en pescados más grasosos, como sal-

món, arenque, atún, caballa y otros mariscos' Las fuentes de fibra soluble (goma gua¡ pectina) incluyen manzanas, leguminosas y salvado de avena y maíz' Incluir otros alimentos de granos enteros para obtener fibra insoluble; ambos tipos de fibra son útiles.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

351

Alentar la lectura de las etiquetas de los alimentos; explicar la forma de identificar varios ingredientes en la etiqueta, como "libre, bajo, reducido" en colesterol. Son necesarios el ejercicio aeróbico, la pérdida de peso. la eliminación del tabaquismo y los cambios en el estilo de vida. Proporcionar ideas, estrategias para enfrentar situaciones, factores motivacionales y barreras ambientales. Son útiles los programas de rehabilitación cardiaca que usan una estrategia mente{uerpo' Para las personas con el alelo MTHFR alterado, es conveniente discutir las medidas dietéticas o complementarias (Klerk et al', 2002; Koo et al., 2008; Wiltshire et al., 2008). Las fuentes de ütamina 86 incluyen huevos, carnes' pescado, verduras, leladura, trigo integral y leche. Las fuentes de ütamina B,r incluyen hígado, carne, huevos, lácteos y pescado. La Tabla &4 lista fuentes adecuadas de golato.

r Y MANEJO DE LA ATENCION

6o

.

Explicar los métodos para cocinar con poca 8rasa, como hornear, asal cocer a la flama, asar a la parrilla, marina¡ escalfa¡ rostizar, ahumar o cocer al vapor. Olestra, un sustituto de grasa, disminuye la absorción de grasa dietética. Usar cantidades moderadas para prevenir la diarrea' Esá demostrado que el ayuno periódico habitual reduce el riesgo de CPC (Horne et al., 2008). Es probable que deban mantenerse los cambios intensivos en el estilo de vida durante cinco años o más. Una dieta baja en grasas estricta puede aludar a revertir la ateroesclerosis. Medir los lípidos séricos al menos cada año.

del paciente: enfermedad transmitído por olimentos contaminddos

Ed ucación

o

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, así como el lavado de las manos.

Pard más infonnación

¡

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o

Dyslipidemia

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CAQU

EXIA CARDIACA

Anorexia

Exceso

,

:rli

\

,^uÁiiriooi"^e

\l

Congestión hepática

Cinética de catecolaminas alterada

SEcCIÓN

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

TRASfORNOS CARD]OVASCULARES

353

MUESTRA DEL PR0C[S0 DE AT[Í,¡CI0N NUTRICIOi'IAL

La caquexia cardiaca se presenta con insuficiencia cardiaca de tal gravedad que los pacientes no pueden comer lo suficiente para mantener el peso. Representa una pérdida mayor del l0 % de la masa corporal magra, y en clínica puede definirse como la pérdida del 7'5 % del peso corporal seco preüo en un periodo mayor de seis meses. Por lo general, el tmstorno sigue a la insuficiencia cardiaca (moderada a grave), con cierto compromiso valr,'ular cardiaco. Las más de las veces, las alte-

raciones nutricionales afectan gravemente al músculo cardiaco y la anomalía puede ser significativa. Aunque no se conocen las alteracio nes fisiopatológicas que conducen a la caquexia cardiaca, es probable que hala anormalidades metabólicas, neurohormonales e inmunitarias. Los pacientes con insuficiencia cardiaca caquéctica tienen concentraciones plasmáticas altas de adrenalina, noradrenalina, cortisol, renina y aldosterona. Los sujetos con caquexia cardiaca experimentan pérdida general de tejido adiposo, tejido magro y tejido óseo' Las concentraciones b{as de colesterol, no las elevadas, se relacionan con un mal pronóstico clínico en pacientes con IC crónica. I-a insuficiencia cardiaca crónica se reconoce cadavez más como enfermedad multisistémica con alteraciones de la morfología, permeabilidad y absorción intestinales que causan inflamación crónica (Sandek et a1., 2009). t a caquexia relacionada con la IC crónica es un factor predictivo independiente de mortalidad. La pérdida de Peso corporal o de masa muscular esquelética es frecuente en ancianos y precede a un mal resultado; la inanición conduce a la pérdida de grasa corporal y de masa no adiposa por la ingestión inadecuada de Proteína y calorías; la sarcopenia implica disminución de la masa y fuerza muscular (Thomas, 2007). La caquexia cardiaca como etapa terrninal de la IC crónica posee un mal pronóstico (von Haehling et al', 2009).

Pérdida de peso no intencional Dqtos de valoroc¡ón: IMC < 18, insuficiencia cardiaca y disnea, pérdida de 9 kg en 12 meses. jntencional retaDiagnósücos nutricionoles (PES).' pérdida de peso no cionada con ingestión deficiente, como to muestra ta pérdida de 9 kg en e[ año preüo e IMC de 17.5. Intervenciones.'educación sobre maneras para aumentar la densidad ca[órica y nutrimenta[ de las comidas y bocadittos.

Vigitancia y evolusción: el. IMC es > 19 luego de tres meses; mejor ingestión de atimentos y bebidas densos en catorías.

Transferrina Na*, K* Ca2n, Mg2t

Homocisteína

Folato v ritamina Creatinina B¡, séricos Nitrógeno ureico en sangre

INTERVENCION

3 . r

.

VALORACIó ry, VIGILANCIA

?,,,,,..

6.

oBJETIVos Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco. Corregir la desnutrición, caquexia, malabsorción y esteatorrea' Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen dificultad para respirar, fatiga, náusea, pérdida de apetito, sensación temprana de plenitud o ascitis que tienden a reducir la ingestión' Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de los fár-

Y EVALUACION

macos, antioxidantes, líquidos y electrólitos. Reducir el efecto de las citocinas inflamatorias. Cubrir el estado hipermetabólico con la ingestión calórica adecuada. Evitar infección o sepsis, sobre todo si es necesaria la traqueostomía.

Marcadores genéticos:

la grelina (péptido gástrico lil¡erador

Realizar una reposición gradual para evitar la sobrecarga en un sujeto con deficiencias graves. Tratar el estreñimiento o la diarrea, según sea necesario.

de

honnona del crecimiento) participa en la caquexia; se requieren más estudios. Es posible qtle pafticipe el factor de necrosis tumoral (Anker et al., 2004). Adernás, la adiponectina participa al parecer en el proceso de atrofia. Clínica/antecedentes Pérdida de masa muscular Tálla Atrofia muscular Peso actual supraclaücular Peso seco

Índice de masa corporal Perímetro abdominal, ¿ascitis?

Anorexia, ¿pérdida ponderal? Edema Presión arterial Fatiga Disnea Esteatorrea o dia-

rrea

Grasa fecal (en

esteatorrea) Y

temporal

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Pnrebas de función Pruebas de

taboratorio Colesterol: total (¿J?)

Triglicéridos Proteína C reactiva (¿1¡) CoQlO sérica Glucosa

hepática

Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Recuento total de

linfocitos Insulina sérica Albúmina, transtiretina Tiamina sérica

T

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Las necesidades energéticas pueden calcularse en 50 Vo por

arriba

de las necesidades básicas.

La proteína debe calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o descenso según sea el estado renal o hepático. Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es adecuado. Algunas veces Ia alimentación por sonda no es tolerable

por el acceso a la caüdad torácicay el flujo sanguíneo reducido en el tubo digestivo. Los productos altos en calorías y bajos en volumen tienen una gran densidad calórica; son apropiados para personas con limitación del aporte de líquido, pero hay que vigiIar en caso de insuficiencia renal o hepática.

Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobrecarga con cifras elevadas de glucosa o 8rasa. Una dieta alta en grasa saturada en realidad podría ser beneficiosa (Berthiaume et a1.,2010).

Aportar tantos alimentos preferidos como sea posible para mejorar el apetito y la ingestión.

354 NUTRrcróN, DrAGNósTrco y TRATAMIENTo . Los antioxidantes pueden ser provechosos. Es segura la recomen-

r

.

dación de alimentos densos en nutrimentos que contienen ácidos grasos omega-3. Incluir más alimentos como pescado, frutas, canela, cacao, té verde, bayas, nueces y alimentos que contienen flavonoles. Usar la dieta DASH lo más posible (Leütan et al., 2009). En ocasiones es necesario limitar el sodio a I a2 g al día. En los ancianos quizá sea suficiente una cifra más tolerante de 4 a 6 g. Modificar la ingestión de potasio segrin sea conveniente. La dieta DASH es de utilidad. Talvez sea necesaria una dieta alta en folato, magnesio, zinc, hierro (según las concentraciones séricas), ütaminas E, 86 y 812. Debe incluirse tiamina para aliüar el beriberi cardiaco, que es común.

.

.

Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascular; sin embargo, debe impedirse la rápida pérdida de peso. Los

individuos con IMC b4jo tienen mayor riesgo después de un procedimiento cardioquirúrgico que los enfermos obesos. El ejercicio bajo supervisión puede ser provechoso para recuperar la masa corporal magra.

Educación del pociente: enfermedod transmitido por o li m e n tos co n ta mi n o d os

r

importante la manipulación cuidadosa de alimentos. El lavado de las manos también es clave. Es

Para más información Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Las estrategias terapéuticas incluyen estimulantes del apetito como acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona y canabinoides (von Haehling et al., 2009).

r

Cardiac Cachexia http:

. .

//w.heartfailure. org,/

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Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

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o

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Discutir las plantas medicinales y productos botánicos con el

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Hunt SA, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005

EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. .

Equilibrar con cuidado los fármacos, líquidos y electrólitos. Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas).

Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults../' Am Coll Cardiol.53:e1, 2009. Leütan EB, et al. Relation ofconsistency with the dietary approaches to stop h;,pertension diet and incidence of heart failure in men aged 45 to 79 years. Am J Carüo| 704:1 476, 2009. Sandek A, et al. Nutrition in heart failure: an tpdate. Cun Opin Clin Nutr Metab Care. I 2:384, 2009.

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MIOCARDIOPATIAS DE LA

NIVEL

#,

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

DEFrNrcroNEs Y ANTE.EDENTE'

Las miocardiopatías pueden ser efecto de muchas enfermedades conocidas o de ninguna causa conocida. Son trastornos progresivos que afectan la estructura o función de la pared muscular de las cámaras inferiores del corazón. La ecocardiografía aluda a demostrar las anormalidades cardiacas. En la miocardiopatía restrictiva, las cámaras cardiacas son incapaces de llenarse en forma apropiada con sangre debido a la rigidez del corazón. Las causas frecuentes son la amiloidosis y la esclerodermia. En Estados Unidos, la miocardiopatía congestira dilatada (MCD) casi siempre se debe a cardiopatía coronaria. La MCD también puede ser consecuencia de una infección üral, por ejemplo por virus coxsackie B, de diabetes o enfermedad tiroidea, o bien del consumo excesivo de alcohol, cocaína o antidepresivos. Raras veces, el embarazo o la artritis reumatoide también pueden desencadenar la MCD. Como la miocardiopatía dilatada prenatal también puede ser el primer signo de la deficiencia de cobalamina, deben considerarse los defectos congénitos en el metabolismo por el efecto potencial del diagnóstico en el tratamiento y las opciones reproductivas futuras (De Bie et al., 2009). Los primeros síntomas de MCD son disnea de esfuerzo y fatiga fácil; algunas veces aparecen fiebre y síntomas similares a los de la gripe, si la

sECCIÓN

causa es viral. En algunos sujetos se han reconocido deficiencias en la

regr.rlación del calcio y el potasio (Olson et al., 2005). El músculo cardiaco restante se estira par¿ compensar la pérdida de la actiüdad de bomba y, cuando el estiramiento )a no compensa lo suficiente, sobreviene la MCD. La sangre se estanca en el corazón dilatado y es probable que se formen coágulos sobre las paredes de las cámaras. Hxta7} Vo de

los individuos con MCD muere en los cinco años sigr.rientes al inicio de los síntomas, y el pronóstico empeora conforme las paredes se r"uelven más delgadas y las váhulas cardiacas empiezan a tener fugas. Por consiguiente, la MCD es la causa más frecuente de trasplante cardiaco' La miocardiopatía hipertrófica (MCH) puede aparecer como un trastorno congénito o como resultado de acromegalia (exceso de hormona del crecimiento), un feocromocitoma o neurofibromatosis. Támbién hay enfermedad por almacenamiento de glucógeno en algunos cirsos de miocardiopatía (Arad et al., 2005). El engrosamiento de la pared cardiaca produce elevación de la presión arterial, hipertensión pulmonar y disnea crónica. Existen lipotimia, dolor torácico, latidos cardiacos irregulares y palpitaciones, además de insuficiencia cardiaca con disnea. Las concentraciones altas de homocisteína prc ducen quelación del cobre y afecta las enzimas dependientes de este mineral; por lo tanto, es probable que sea necesario un suplemento de cobre (Hughes et al., 2008). La MCH es una causa posible de muerte súbita cardiaca; se limita sobre todo a personasjóvenes, aunque puede ocurrir en forma súbita a cualquier edad. La mayoría de los pacientes con hipertrofia leve tiene riesgo b{o. Las opciones terapéuticas para los enfermos con MCH obstructiva incluyen fármacos, colocación de marcapasos, ablación miocárdica transluminal percutánea del tabique, reemplazo de váh,ula mitral y resección quirúrgica del músculo obstructivo. La reducción septal no quirúrgica también es un tratamiento efectivo para los pacientes sintomáticos con miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Algunas veces esá indicado el trasplante cardiaco.

6.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Cobre sérico Insulina sérica Albúmina, transtire-

Nitrógeno ureico

tina Transferrina

¿Vitamina D sérica b{a o raqui-

sanguíneo, crea-

tinina

355

Ácido metilmaló nico urinario ¿Homocistinuria? Homocisteína sérica Folato y 81, séricos

tismo?

INTERVENCIóN . l-.

A o e .

oBJETIvos

Mejorar el estado hipóxico y el funcionamiento cardiaco. Corregir la desnutrición, malabsorción y esteatorrea. El crecimiento deficiente es un problema clínico considerable en niños con miocardiopatía; casi un tercio de estos niños tiene cierto grado de deficiencia en el crecimiento (Miller et al., 2007). Optimizar la función cardiaca mediante el equilibrio de fárma-

.

cos, líquidos y electrólitos.

. r

Cubrir el estado hipermetabólico con las calorías suficientes. Aportar una reposición gradual para impedir la sobrecarga en el

o o

paciente con deficiencias graves. Tratar el estreñimiento o la diarrea en caso necesario. Preparar para intervención quinirgica, si se planea.

§

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Las calorías deben calcularse hasta en 50 7o por arriba de las necesidades Habituales. Es necesaria la ingestión óptima de macronutri-

mentos y antioxidantes que Protegen contra el daño por radicales libres (Mitler et al., 2007). Las proteínas deben calcularse en 1.0 a 1.5 g/kg, con aumento o

vALORACIÓt!, VIGILANCIA Y EVALUACION

descenso según sea el estado renal o hepático.

Administrar comidas pequeñas y frecuentes para eütar la sobrecarga con cifras elevadas de glucosa o infusión rápida de grasa' Suministrar tantos alimentos preferidos como sea posible para mejorar el apetito y la ingestión. Marcadores genéticos: cerca del 90 7o de los casos de miocardiopatía hipertrófica es familiaE con tnutaciones en el gen MYBPC)

que codifica la pr«:teína C de unión con miosina cardiaca (ran Dljk et al., 2009). Los factores genéticos también pueden causar la mitad cle los casos de miocardiopatía dilatada. Clinica/antecedentes Ecocardiografía ECG Tálla Cateterización Peso actual cardiaca

Triglicéridos Proteína C reactira

CoQl0 sérica

Tiempo de protrombina Índice de masa Índice internacional Disnea corporal normalizado Fatiga y baja toleranPerímetro abdominal (INR) cia al ejercicio

Peso seco

Antecedentes dietéticos

Soplo cardiaco

Temperatura

Ascitis o edema

ca2*, Mg2* Pruebas de

¿Fibrilación auricular? taboratorio

Presión arterial (normal o baja)

Na*'K*

Colesterol: total,

HDL, LDL

Glucosa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

MUT§iRA DTL PROCTSO DE ATTNCIÓN NÚTRICIONAL Ingestión excesiva de tíquidos Dotos de vqloroción: registros de ingestión dietética; registros de ingresos y egresos. Presencia de edema btando 1+' Signos de insuficiencia cardiaca con estertores pulmonares. Diognósticos nutricionoles (PES): ingestión excesiva de tíquidos derivada de tas elecciones alimentarias y preferencias. sobre todo por sopas y Líquidos [a mayor parte de tos días de [a semana, como [o muestran e[ edema, presión arteriaI baja y fatiga fácil'. Intervenciones: educaciÓn y asesoría sobre los [ímites de líquidos con uso de un diario de alimentos, gráfica para catcutar los líquidos, regis-

tros de ingresos y egresos. Vigilancia y evoluación: mantenimiento de[ peso, ya sin fluctuaciones; mejoría de los registros de ingestión y diarios de alimentos que reflejan manejo exitoso del consumo de [íquidos. Menos síntomas de insufi ciencia cardiaca y mejoría respiratoria.

356 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTo . Seguir las intervenciones dietéticas del cambio terapéutico del o

. r

estilo de üda. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo son ricos en fitoesteroles; incluir con frecuencia. La dieta DASH es de utilidad. Tál vez sea necesaria una dieta rica en calcio y potasio (Olson et al., 2005); también es probable que se requieran folato, magnesio, cobre, zinc y hierro, de acuerdo con las concentraciones séricas. El aumento de las ütaminas E, 86 y 8,, también puede ser provechoso. Debe incluirse tiamina para aliviar el beriberi cardiaco. Algunas veces es necesario limitar el sodio a 2 a 4 g al día; modificar la ingestión de potasio como convenga según sean las concentraciones séricas. Ofrecer alimentación por sonda o nutrición parenteral, si es adecuado. Algunas veces la alimentación por sonda no es tolerable por la proximidad a la caüdad torácica y el flujo sanguíneo reducido en el tubo digestivo. Los productos elevados en calorías y bajos en volumen tienen una gran densidad calórica; son apropiados para personas con limitación del aporte de líquido, pero hay que vigilar en caso de insuficiencia renal o hepática.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

¡

r ¡

tratamiento anticoagulante para eütar la formación de coágulos que causen infarto miocárdico, accidente lascular cerebral y otros problemas. Si se usa warfarina, incluir cantidades controladas de vit¿mina K y reüsar los productos para alimentación por sonda y los complementos. Limitar los alimentos ricos en ütamina K a una ración al día. Los alimentos con alto contenido de vitamina K incluyen mayonesa, aceites de canola y soya, coles de Bruselas, coles, endiüa, espinaca, berros, lechuga morada, col, bró coli, berza y perejil. Fármacos anticoagulantes: los ácidos grasos omega-3 pueden acentuar los efectos anticoagulantes de ácido acetilsalicílico o warfarina. Aunque la combinación de ácido acetilsalicílico y ácidos grasos omega-3 puede ser en realidad útil en ciertas circunstancias (como en la cardiopatía), sólo deben ingerirse juntos bajo lagúay supervisión de un profesional de la salud. Tener precaución con el uso de complementos que contengan ütaminas A y C cuando se utilizan estos fármacos; los efectos adversos pueden ser nocivos. La ütamina E no debe tomarse con warfarina por la posibilidad de aumentar la hemorragia; deben eütarse las dosis mayores de 400 UI al día. No deben administrarsejunto con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, exceso de ajo,jengibre, ginkgo y ginseng por sus efectos. Los bloqueadores B y bloqueadores de los canales del calcio se usan algunas veces para reducir la fuerza de las contracciones carEs necesario el

diacas.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

El polvo de ura para mesa contiene fitoquímicos importantes;

¡

una dieta con polvo de uva puede reducir el daño por oxidación, aumentar el glutatión cardiaco, reducir la presión arterial, mejorar la función cardiaca, disminuir la inflamación sistémica, aminorar la hipertrofia y la fibrosis cardiaca (Seymour et a1., 2008). Analizar las plantas medicinales y los productos boránicos con el médico. Véase la Thbla &3. La coenzima Q10 puede tener un efecto protector. La efedra y el aderol se relacionan con miocardiopatía y deben

I

evitarse.

EDUCACIóN NUTRrCroryAL, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o . r ¡ r .

Es indispensable el reposo adecuado. Thmbién es

importante eütar el estrés. Equilibrar con cuidado los fármacos, líquido y electrólitos. Los complementos pueden ser provechosos entre las comidas para mejorar el consumo calórico total (p. ej., malteadas). Debe señalarse la importancia de la dieta en la salud cardiovascular. Quizá sea conveniente una restricción calórica moderada. En ürtud del riesgo elevado de muerte súbita en pacientes con MCH, debe desaconsejarse su participación en deportes de alta competencia. Para las formas hereditarias de MCH, la asesoría genética es útil si se planea formar una familia.

Educoción del pociente: enfermedod tronsmítido por olimentos contomi n odos

.

Es importante

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

así

como el lavado de las manos.

Par« mds información

r

Cardiomyoparhy http: //www. americanheart. org/presenterjhtml?identifi er

¡

Cardiomyopathy in the Young

:

4468

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¡ Hpertrophic cardiomyopathy http: / / vww. car diomyopathy. orgl

MIOCARDIOPMÍRS: REFERENCIAS

Diuréticos: los efectos colaterales incluyen deficiencia de potasio; revisar los tipos suministrados y modificar la dieta en consecuencia. Algunos diuréticos ahorran calcio y protegen la salud

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.

Digoxina: ügilar con cuidado el consumo o la deficiencia de potasio, sobre todo cuando se combina con diuréticos. Evitar el consumo excesivo de fibra y salvado de trigo. Está contraindicada con espino común, cardo lechero, goma guar y hierba de San

.

Juan. En ocasiones es necesaria la insulina si el sujeto tiene diabetes o presenta hiperglucemia. Modificar los horarios de comida en consecuencia.

methylmalonic aciduria and hlperhomocystinuria, cblC qpe. prmat

sECcIÓN

6 o TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 357

INSU FICIENCIA CARDIACA 3

DE INTENSIDAD DE

. Insuficiencia

cardiaca Los hidratos de carbono mantienen el equilibrio del sodio y el líquido. La deficiencia de hidratos de carbono favorece la pérdida de sodio y agua; lo que puede afectar la presión arterial y la función cardiaca, si no se corrige.

a la IC leve muestran susceptibilidad al exceso de sodio. [¿ eüdencia sugiere que la IC aranzada es un síndrome metabólico multifactorial que puede conducir a la caquexia cardiaca, que suPone un pronóstico muy malo. No se conocen los mecanismos sublacentes a esta relación. Es posible que las citocinas inflamatorias participen en la patogenia. La IC

II en sangre, lo que produce contracción lascular y presión arterial elelada, además de atrofia muscular. Los estudios analizan la participación de otros factores' Los nutrimentos presentes en los lácteos (calcio, pousio y magnesio) tienen un efecto reductor de la presión arterial, como lo muestran se acompaña de concentraciones altas de angiotensina

estudios que prueban la efectiüdad de la dieta DASH (Leütan et al',

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES es la principal causa de EC'V y muerte relacionada, con casi cinco millones de casos en Estados Unidos. La IC pro voca menor eficiencia de bombeo cardiaco en las dos cámaras

La insuficiencia cardiaca

inferiores, con menor circulación sangr,rínea hacia los tejidos corporaIes; congestión en la circulación pulmonar o sistémica; edema de tobiIIos; dolor abdominal, ascitis, congestión hepática; distensión de la vena lugular; y dificultad para respirar. En el miocardio de los pacientes con insuficiencia cardiaca se altera la capacidad de las mitocondrias para sintetiza¡ AIP a partir de ADP y fosfato inorgánico por la vía oxidatira. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga; la insuficiencia ventricular derecha produce acumulación de líquido periférico y abdominal. La IC es un diagnóstico frecuente en pacientes hospitalizados y se han identificado cuatro etapas (Hunt et al., 2005):

r . . .

La etapa A tiene síntomas leves, sin limitación de la actiüdad física. La etapa B incluye enfermedad estructural cardiaca, pero sin signos o síntomas de IC. La etapa C comprende signos y síntomas de IC estructural. La etapa D se refiere a la IC refractaria que requiere intervenciones especializadas.

La IC puede ser resultado de cardiopatía coronaria, infarto miocárdico previo, antecedente de miocardiopatía, enfermedad pulmonar como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), anemia grave, consumo excesivo de alcohol o función tiroidea deficiente. El sexo masculino, nivel bajo de educación, inactiüdad física, tabaquismo, sobrepeso, diabetes, hipertensión, cardiopatía vahular y cardiopatía coronaria son factores de riesgo independientes. La principal causa de IC en países occidentales es la cardiopatía isquémica. Por lo tanto, el tratamiento intensivo para detener la progresión de Ia ateroesclerosis coronaria puede tener un efecto mayor en el control o curación de la insuficiencia cardiaca. El péptido natriurético B (BNP) se produce en los ventrículos cuando la presión dentro del corazón asciende. La coenzima Ql0 (CoQ10) se ha identificado como un factor a considerar; los pacientes con IC tienen concentraciones plasmáticas bajas de CoQl0, un cofactor esencial para el transporte electrónico mitocondrial y el suministro de energía miocárdica (Molyneux et al., 2008). Las concentraciones plasmáticas bajas de colesterol total también se vinculan con una mayor tasa de mortalidad en la IC; es posible que la relación entre las concentraciones de CoQ10 y colesterol LDL contribuya a esto (Molyneux et al., 2008). Con frecuencia, el flujo renal esrá disminuido; es posible que el nitró geno ureico sanguíneo (NUS) esté ele do. l,as adaptaciones temPranas

2009). La concentración baja de calcio elera el calcio intracelular, lo que intensifica la actiüdad de la l,25dihidroxiütamina D3 y la hormona paratiroidea (PTH); esto induce la entrada de calcio a Ias células musculares lisas lasculares e incrementa Ia resistencia lzscular (KrisEtherton et al., 2009). Es factible que los péptidos de los lácteos actúen como inhibidores de la ECA, lo que bloquea el sistema renina-angiotensina, con la rasodilatación consecuente (IkisEüerton et al., 2009). Aunque la restricción de sodio y los diuréticos son medidas terapéuticas básicas, el tratamiento también puede incluir la implantación de un marcapasos, incluso de trasplante cardiaco. Se necesita el esfuerzo conjunto de cardiólogos, endocrinólogos, inmunólogos y dietistas certificados para desarrollar estrategias terapéuticas efectivas. Es necesaria la referencia al dietista para iniciar la TNM. Para una persona con IC, una üsita inicial planeada y al menos una a tres üsitas planeadas de seguimiento pueden mejorar el patrón dietético y la calidad de vida; disminuir el edema y la fatiga; optimizar el tratamiento farmacológico; y reducir los ingresos al hospital (American Dietetic Association, 2009).

VALORACTÓry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

?t,:,,''

Marcadores genéticos: activación crónica del factor nuclear kB (Nf-kB) en los tniocitos cardiacos; el polimoffismo de inserción NFKBl-94/deleción AITG se relaciona con miocardiopatía dilatada (Zhou et a1.,2009). C[ínica/antecedentes Tos seca, áspera o sibilancias Tálla Piel cianótica o Peso

Índice de masa cor, poral Indice cinturacadera ¿Cambios en el peso?

Antecedentes dietéticos

Presión arterial f)isnea

pálida

ciencia cardiaca derecha) Edema pulmonar, estertores, disnea (insuficiencia cardiaca

Ruidos respiratorios anormales izquierda) Aumento de la frecuencia cardiaca; Tása de filtración glomerular pulso > 80 lati-

dos/min Temperatura Edema blando,

fatiga (insufi-

Oliguria Confusión, alteración del pensa-

miento Radiografía torácica

358

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Ecocardiografía ECG

Presión parcial de dióxido de car-

bono (pCOr)

Cateterización cardiaca

Presión parcial de

Pruebas de

Densidad específica

oxígeno (pO2) [aboratorio Proteína C reactiva

CoQl0 sérica Concentración de BNP o NT:proBNP

Ácido úrico Oximetría

(t) Colesterol: total,

HDL. LDL Triglicéridos Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

HomocisteÍna Folato sérico 81, sérica

Na*, K*

Glucosa Zinc sérico Fosfatasa alcalina Albúmina, transtire-

sanguíneo, crea-

tinina TP o INR Deshidrogenasa lác-

tica

(t)

Equilibrio de nitró geno Aminotransferasas de alanina y aspartato

t"

r

Prevenir el choque cardiógeno, tromboembolia e insuficiencia

o r . r

oBJETrvos Reducir las demandas cardiacas y restaurar la estabilidad hemodinámica.

¡

rexia, náusea, vómito y sepsis. Corregir las deficiencias nutricionales. Asegurar la ingestión adecuada de productos lácteos, a tolerancia (lkis-Etherton et al., 2009). Como la anemia se acompaña de un mayor riesgo de mortalidad, tanto en la IC sistólica como en la diastólica, deben aplicarse estrategias para aumentar la concentración de hemoglobina cuando sea necesario (Groenveld et al., 2008). Alentar el uso de ácidos grasos omega-3 con ingestión baja a moderada de grasa (Shah et al., 2009). Impedir las úlceras por decúbito causadas por las bajas concentraciones de actiüdad y circulación deficiente. Alentar el uso de la dieta DASH y de granos integrales (Leütan et al., 2009; Nettleton et al., 2009). Además, favorecer la pérdida de peso, actividad física, restricción de sodio dietético y consumo excesivo de alcohol como métodos para reducir la presión arterial.

tina Nitrógeno ureico

INTERVENCIóN

*

Eütar o corregir la caquexia card\aca, abatir la presión arterial, apatía, pulso débil por diuréticos perdedores de potasio, ano-

ca2n, Mg2*

renal. Mantener la presión arterial < 140,/90 mm Hg en todos los pacientes, o < 130,/80 mm Hg en los enfermos con diabetes o nefropatía crónica (Khan et al., 2009). Eliminar o reducir el edema. Impedir la distensión y elevación del diafragma, que reducen la capacidad ütal. Eütar la sobrealimentación de los pacientes caquécticos para prevenir el síndrome por realimentación. Alcanzar IMC e índice entre cintura y cadera convenientes para disminuir los requerimientos de oxígeno y las demandas tisulares de nutrimentos. Reponer la masa co¡poral magra, en caso necesario.

T

Las recomendaciones basadas en evidencia que deben seguir los dietistas certificados para proporcionar terapia nutricional a personas con insuficiencia cardiaca incluyen (American Dietetic Association, 2009) : . Ingestión apropiada de proteÍna para los pacientes estables; los sujetos con IC tienen necesidades de proteínas mucho mayores que las personas sin esta enfermedad. . Ingestión de I 440 a 1 900 ml de líquido al dÍa, según la fatiga y la

. r .

¡ IIUESTNA DEL PROCESO DT ATEI{CION NUTRICIONAL

r

Interacciones de los nutrimentos con plantas medicinales y medicamentos

r

Datos de valoroción: recuerdo de [a frecuencia de los atimentos y registros de ingestión; prescripción médica por warfarina. Uso de dosis attas de suplementos ateatorios de vitamina K y hierba de San Juan (300 mg c/1.2 h) para "[a tristeza".

r

Diagnósticos n utricionales (PfS,).' ingestión excesiva de sustancia bioactiva (N1-4.2) por falta de conocimiento, eüdente por et INi sub-

.

terapéutico de 1.2.

Intervenciones¡ educación sobre [a interacción entre suptemento y fármaco, y [os efectos de [a vitamina K durante e[ uso de warfarina. Asesoría para suspender [a hierba de San Juan y considerar asesoría

.

psicotógica. Coordinar [a atención y referencia para asesoría.

Vigilancio y evoluación: repetir e[ INI cada semana hasta atcanzar [a dosis terapéutica. Vatorar [a observancia con suspensión de [a hierba de San Juan y e[ uso aleatorio de suplementos de vitamina K. Valorar ta comprensión de los riesgos del uso de ptantas medicinales o suplementos cuando se toma warfarina.

nLrurNros Y r,¡urnrcrór.¡

. ¡ r

disnea.

Ingestión de menos de 2 g de sodio al día para mejorar los síntomas y la calidad de vida.

Consumir folato en alimentos o un suplemento combinado con Bu, B,, y folato.

Alentar la dieta DASH con cantidades adecuadas de potasio, calcio y magnesio (Gums, 2004). La Tabla &7 lista el contenido de sodio de alimentos usuales. La Tábla G8 proporciona consejos alternativos para reducir el sodio de la dieta. Si se usa alimentación por sonda, optar por un producto bajo en sodio y aumentar el volumen de manera gradual. Cuando se usa nutrición parenteral total, asegurar el suministro adecuado de todos los micronutrimentos y macronutrimentos. Proporcionar antioxidantes, como ütamina E, hasta cubrir la IDR; no hay eridencia de que una cantidad mayor sea beneficiosa. Es seguro consumir más productos de granada, arándano y uva. Si el paciente es obeso, puede recomendarse una dieta con control calórico. Un patrón vegano puede ser de utilidad, con suministro de cinco o seis comidas pequeñas al día. Limitar la cafeína sólo si es necesario; la evidencia al respecto no es definitiva (Ahmed et al., 2009). Los frljoles, col, cebollas, coliflor y coles de Bruselas pueden causar pirosis o flatulencia; eütar si es preciso. Según el estudioARIC, los granos integrales reducen el riesgo de IC, mientras que los huevos y los lácteos altos en grasa contribuyen a ella (Nettleton et al., 2009). Agregar fibra soluble a la dieta con manzanas o salvado de avena. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo tienen alto contenido de fitoesteroles; incluir con frecuencia. La concentración de tiamina tiende a ser baja. Los problemas cardiovasculares pueden relacionarse con beriberi. Limitar el consumo de alcohol; en las mujeres a una bebida al día, dos para los varones, a lo sumo.

sECcIÓN

6-7

TABLA

6.

TRASTORNOS cARDIOVASCULARES

Contenido de sodio en alimentos típicos Mitigramos (mg)

Alimento

Alimento

Carne, aves y pescado

Mitignmos (mg)

Productos lácteos

Bistec de Lomo (90 g)

53

Mantequi[ta con sal (1 cda)

776

Satmón horneado (90 q)

55

Leche (1 taza)

722

Pechuga de potl.o (90 g)

64

Crema ácida (1 taza)

7?3

Hamburguesa de carne motida (120 g)

87

Margarina (1 cda)

734

frita

794

Pudín de chocolate (1 taza)

180

Atún enlatado (90 g)

468

Natilta horneada (1 taza)

209

Hot dos (1)

504

Suero de leche (1 taza)

257

Satami (2 rebanadas)

607

Queso parmesano (1ie de taza)

465

Hamburguesa de comida rápida (120 g)

761

Queso Cheddar (1 taza)

707

Carne curada (90 g)

802

Queso cottage, cremoso (1 taza)

Jamón, enlatado (90 g)

908

Salsa de queso preparada de una receta (1 taza)

Píerna de poLto,

(75 g)

971 1 198

7 446

Bocadi[los, bebidas, condimentos y postres

Emparedado "Submarino" (1 baguette de 15 cm, curado)

7 651

Jugo de naranja (1 taza)

Sa[món ahumado (90 g)

7 700

Cacahuates sin sa[ (1 taza)

22

Camarón empanizado y

frito de comida rápida (6 a 8 camarones)

2

Bombón de chocotate (30 g)

54

Manzana (1)

0

Soda dietética, con sacarina

75

Pl"átano (1)

1

Agua mineral (360 mt)

78

fritas (10)

94

Sopas, verduras y frutas

64

Verduras mixtas, congeladas (1 taza)

Papas

Mostaza (1 cda)

243

Verduras mixtas, entatadas (1 taza)

Satsa cátsup (1 cda)

729

156 (1 taza)

Sopa de pollo con fideos, entatada (1 taza)

1 106

Satsa de tomate enlatada (1 taza)

7 482

Pretzet duro (1)

1 560

Galtetas dulces (2)

300

Tarta de manzana (1 rebanada)

476

CoL

agria (1 taza)

Panes y granos Pan de

106

trigo (1 rebanada)

Avena cocida (1 taza)

2

258

Cacahuates con sa[ (1 taza)

626

Jugo de verduras (1 taza)

883

776

Pepinil.tos (1)

928

Rosquitla satada (1)

?45

Pretzets (torcidos pequeños) (10)

966

Panqué ingtés (1)

378

Base para tarta. 1 pieza

Pan

359

italiano (1 rebanada)

Consomé de res en cubos (1 paquete)

3 180

Pan molido (1 taza)

976 1 019

REFERENCIA USDA

Nutrient Database. Sitio de Internet, con acceso et 7 de jutio de 2009, en http://www.na[.usda.govfnic/foodcomp/Data/SR14/wtrank/sr14w307'pdf.

TABLA

6-8

Consejos para reducir et sodio de [a dieta Elegir menos a menudo

Elegir más a menudo Verduras frescas, congetadas, naturates o entatadas "sin sal agregada".

Estómago de cerdo, cosüllas y menudencias (tripas).

Aves, pescado y carne magra frescos, en lugar de entatados o procesados.

Carnes ahumadas o curadas, como tocino, mortadela, salchichas, jamón, carne

Arroz. pasta y cereates catientes cocidos sin sa[. Reducir arroz, pasta y mezclas de cereates instantáneos o con sabores, que casi siempre tienen sal adicionat. Alimentos "de conveniencia" bajos en sodio. Eliminar cenas congeladas, pizza, mezctas empacadas, sopas o caldos enlatados y aderezos para ensatadas. que a menudo tienen mucho sodio. Alimentos entatados, como atún, drenados y enjuagados para eliminar parte del

cunda, carnes frías y embutidos. a

Pescado enlatado, como atún, satmón, sardinas y caba[[a.

a

Suero de leche.

a

La mayor parte de [os quesos y quesos para untar.

t

Frituras, nueces, pretzets y chicharrones de cerdo satados.

a

Atgunos cereales fríos (listos para comer) con mayor contenido de sodio, cereates ca[ientes instantáneos.

sodio. !

Versiones de los alimentos bajas o reducidas en sodio, o sin sal agregada.

a

Cereales para desayuno que sean más bajos en sodio, como

ettrigo

Arroz de cocción rápida y fideos instantáneos, mezclas empacadas como aroz, papas gratinadas, macarrones con queso y atgunas comidas congeladas, pastel de carne con pasta y piza.

desmenu-

zado a

Enjuagar los frijotes enlatados antes de usar.

a

Verduras enlatadas reguLares.

Ptantas medicina[es, especias y mezclas sazonadoras sin sal para cocinary en [a mesa. Para hacer una mezcta de especias, mezctar una cucharada de cada uno: comino motido, cebolta en potvo, semi[[as de apio molidas, atbahaca motida, mejorana motida. orégano molido, tomitlo motido, cilantro motido, romero tri-

a

A[imentos encurtidos, como arenque, pepini[tos, condimentos y coI agria.

turado, ajo en polvo y páprika. Una cucharadita contiene 10 mg de sodio y 46 mg de potasio.

Sopas enlatadas regu[ares. sopas instantáneas.

Mantequi[a, manteca y pelta satada. t

Satsa de soya, satsa para carnes, aderezos para ensalada. salsa cátsup, salsa para

asados (barbecue), sal con ajo, sat con cebotla, sates sazonadas, como pimienta con [imón, cubos de consomé, ab[andadores de carne y glutamato monosódico (MSG).

360 '

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La siguiente figura sugiere un plan interdisciplinario de atención de la nutrición.

PLAN DE ATENCÉN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINAR¡A lnsuficiencia cardiaca congestiva (lCC) Nombre del paclente:

Iniciado por:

#:

DETECCóN

rcc

Diagnóst¡co de detecc¡ón nutricional:

Fechal:_

Firmado:

Fecha:

OBJETIVOS (marcar cualquieraftodos): (tiempo deseado).

E Mantener o mejorar el estado nutricional en

tr lngerir las comidas/refrigerios sin experimentar -- disnea VALORAR (marcar cualquiera/todas) Disnea durante O Alimentaclón

I

tr Realizar las actividades de la vida diaria

en

-

(tiempo deseado).

con disnea mínima en

(tiempo deseado).

Activ¡dades de la vida diaia

PesdlMC

I

IMC < 20 (riesgo alto)

DIMC<27 D Fluctuac¡ones > 1.5-2,5 kg/semana Estado de hidratac¡ón

OEdema

tr1+ O2+ l3+

tr Restricción de líquidos

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO ( m arcar cu alq u i era/tod as ) tr Comer b¡en con lCC, indicado y explicado J Registro de alimentos, entregado y expl¡cado tr Cómo leer las etiquetas y énfasis en la vigilancia del consumo de sod¡o Obtener las ¡nd¡cac¡ones máricas nec€sarias: Consultar notas del nutriólogo J Vigilar el peso cada Suplementos dos o tres veces al dia

Toleranc¡a al e¡erc¡cio

I Fatiga

I

lnquietud

f, Medicamentos J Preoperator¡o o posoperator¡o Síntomas de ingestión deficiente

J

lndicación dietética compleja

tr

tr

Náusea,¡vóm¡to Poco apetito/saciedad temprana

3

Problemas para masticar/deglutir Depresión/ansiedad

I

O Molest¡a Gl Q Anorexia Firmado:

Fecha:

I

_

I

J Otro: (Véanse las notas con respecto a la documentación.)

_

L*a.,l

Fecha:

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO (m arcar cu alq u ¡e ra/tod as) f, Comer bien con lCC, indicado y explicado D Reg¡stro de alirnentos, entregado y explicado D Cómo leer las etiquetas y énfasis en la v¡g¡lanc¡a del consumo de sodio Obtener las ¡ndicaciones nÉlicas necesarias: tr Referencia al nutriólogo para visilas

I

dom¡c¡liarias

_

Vigilar el peso cada J Vigilar ingresos y egresos cada Suplemento multivitamínico/mineral tr Suplementos dos o tres veces al día

I I

Otro:

_

_

(Véanse las notas con respecto a la documentación) Fecha: Firmado:

VALORAH RESPUESTA (m arcar cu alq u ie ra^odas ) Disnea durante Al¡mentación tr Activilades de la vida diaria tr Fluctuaciones de peso D Disminuc¡ón de la tolerancia al e.jercicio DAumento de fatiga Estado de h¡dratación tr tr Desh¡dratación D Otros: (Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)

f

Edema

F¡rmado:

RESULTADOS LOGRADOS

D Disminución de disnea

tr Peso mantenido o mejorado D Tolerancia al ejercic¡o manten¡da o mejorada D Estado de hidratac¡ón manten¡do o mejorado D Estado nutricional mantenido o mejorado

J

Otros:_

(véanse las notas con respecto a la documentación.) D Repetir la detecc¡ón de riesgo nutricional en días Firmado: Fecha:

_

Fecha:

_

-

VALORAR LA RESPUESTA (marcar cualquieraltodas) D¡snea durante J Al¡mentación tr Act¡v¡dades de la vida d¡aria tr Fluctuación continua de peso o Estado de hidratación f, Edema pers¡stente o aumentado

f,

Desh¡dratac¡ón

O Presenta síntomas de ingestión oral deficiente

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.) Fecha:

RESULTADOS NO OBTENIDOS Reevaluar/valorar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (refiérase al Plan de nutrición con alimentac¡ón por sonda). Documentar el formato de segu¡miento de variación nutric¡onal

RESULTADOS LOGRADOS O Disminución de disnea tr Peso mantenido o melorado a¡ Tolerancia al ejercicio mantenida o mejorada tr Estado de hidratación mantenido o mejorado O Estado nutricional manten¡do o mejorado

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Repetir la detección de riesgo nutricional en días Firmado: Fecha:

I

_

-

Adaptado con autor¡zación a partir de www. RD41

1

.com, lnc.

SECCIÓN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

La mayoría de los pacientes con IC necesita tratamiento combinado que incluye un diurético, un inhibidor de la EC,A, un blo queador del receptor para angiotensina II, bloqueadores p, antagonistas de la aldosterona y marcapasos implantables especializados. Una vez que se controla la presión arterial, debe considerarse el uso del ácido acetilsalicílico (I(ahn et al., 2009).

TABLA

6-9

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Puede usarse nesiritida, una forma recombinante de BNP, en la IC aguda (Waldo et al., 2008). Como la obesidad se relaciona con concentraciones disminuidas de BNP en personas sanas y en aquéllas con IC congestiva crónica, interpretar con cautela las concentraciones de este péptido (Krauser et al., 2005). Enseñar la forma de controlar la ingestión de ütamina K si se usa warfarina. Véase la Tábla G9.

tármacos usados en [a insuficiencia cardiaca

Fármaco

Inhibidores de ta

ECA

Benazeprito

Captoprito Ena[aprito Fosinopri [o

Descripción

Fármaco

Descripción

Los inhibidores de [a ECA bloquean [a

Btoqueadores adrenérgicos

Los bloqueadores B adrenérgicos reducen e[ gasto cardiaco porque compiten con

sistémicos

angiotensina II y disminuyen [a liberación de aldosterona, Lo que reduce [a retención de sodio y agua. Vigi[ar [a aparición de hiperpotasemia, náusea, vómito, mareo y dotor abdomina[.

los sitios receptores disponibles; disminuyen [a estimutación simpática del corazón. Cuando se usan por primera vez, favorecen [a fatiga y retención de

Bloqueadores B Atenotot BisoproLoI CarveditoI

l.íquido.

Metopro[oI

Lisi noprito

PropranotoI

Moexipri[o

Los digitálicos pueden reducir e[ potasio, sobre todo cuando se toman con furosemida. Debe tenerse cuidado con e[ salvado de trigo en exceso, que puede

Glucósidos cardiacos

0igitat

Perindoprito

Digoxina

Quinaprito Ramiprito

reducir las concentraciones séricas del fármaco. Pueden causar anorexia o

Trandotapri[o

Btoqueadores deI receptor de

angiotensina Candesartán

náusea.

Los efectos adversos frecuentes incluyen

hipotensión y mareo, una preocupación

Diuréticos

cuando también hay visión borrosa o agravación de [a función renal.

Hidroctorotiazidaep[erenona, yohimbe'A[gunosdiuréticosahorran furosemida,

Eprosartán

asa

Diuréticos de

Losartán

Bumetanida, furosemida,

mida

0[mesartán

Evitar e[ uso con fenogreco, ginkgo y

espirono[actona

Irbesartán

Bloqueadores de aldosterona

Diuréticos tiazídicos

Epterenona, Espironotactona No consumir alimentos ricos en más de una vez a[ día.

ütamina

K

Los aLimentos con a[to contenido de vita-

mina K incluyen: espinaca, brócoti, cotes de Brusetas, col verde cruda, hojas de nabo, hojas de mostaza. hojas de co[, perejit, cebo[letas, lechuga, endivia, berros, cáscara de pepino, berza, aceite de cano[a, aceite de soya, ceboltín crudo, cebollas verdes, alga marina, guisantes verdes, hígado, acetga.

Evitar tomar con dong quai, fenogreco, matricaria, jengibre, gingko, ginseng, excesos de jengibre, semitla de anÍs, apio, jugo de arándano, diente de león, regaliz, cebotla, pasionaria o corteza de sauce. La coenzima Q10, té verde, hidrastis, hierba de San Juan y ta mil enrama disminuyen [a efectjvidad de [a warfari na.

REFERENCIAS

La mayor parte de los diuréticos de asa agota el potasio y,magnesio; las concentraciones de calcio también decrecen. Puede atenuarse [a toterancia a [a gLucosa; son posibtes anorexia, náusea

o vómito. Aportar una dieta baja en sodio. Evitar su empteo con antiinflamatorios no esteroideos.

Valsartán

Anticoagutantes

catcio y protegen [a salud ósea'

torse-

Te[misartán

Warfarina

361

Hidroctorotiazida Ctortatidona

Indapamida Metotazona

Diuréticos ahorradores de potasio

Casi todas las tíazidas reducen e[ potasio,

que debe reponerse, ya sea con [a dieta o un comptemento. Puede haber hiperpotasemia con los diuréticos ahorradores de potasio si no se vigilan con cuidado los valores de laboratorio. Usar alimentos y jugos ricos en potasio, comojugo de naranja, ptátanos, papas. Vigilar La aparición de signos de deshidratación. No se requiere potasio adicionat.

Amitorida Espi ronoLactona

Triamtireno

Sustitutos de sal

Por [o general., los sustitutos de saI contienen cloruro de potasio. 5u empleo puede causar hiperpotasemia si e[ régimen dietético'inctuye diuréticos ahorradores de potasio.

Estatinas

Las estatinas pueden usarse

si e[ probtema subyacente se relaciona con cardiopatía coronaria o dis[ipidemia.

362

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

¡

Ptantas medicinales, productos botánicos y

comptementos

.

El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Es importante resaltar que ningún complemento o dieta puede curar la insuficiencia cardiaca. No se ha documentado que la taurina, espino común, magnesio y otros suplementos sean efectivos. Las Tablas

.

6-3 y G9 presentan más detalles.

.

La deficiencia de CoQlO es nociva para el pronóstico de la IC de

I

largo plazo (Molyneux et al., 2008). La complementación con CoQl0 y creatina puede ser útil en la insuficiencia cardiaca, aunque se necesitan más estudios. La complementación con ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido

¡

docosahexaenoico (DHA) proveniente de aceite de pescado puede prevenir la IC mediante la reducción del ácido araquidó nico proinflamatorio y el tromboxano 82 urinario; las dietas altas en grasa (60 Vo de grasa) obstruyen estos efectos en el miocardio sometido a estrés crónico. Es seguro el consumo de granada (Punica granatum), la uva y otros jugos ricos en antioxidantes.

.

C .::#L

Y

de la sal.

Congelar pequeñas porciones de comida para simplificar su preparación. Referir a los programas locales de comidas congregadas o investigar sobre la entrega de comidas a domicilio, de ser preciso; muchos programas entregan comidas bajas en sodio si se las solicita. La implantación de dispositivos para asistencia circulatoria, como alternativa perrnanente para el trasplante cardiaco (tratamiento de destino), se emplea en pacientes con IC que no responden a los fármacos. F,l HeartMate Lefi Ventricuha Assist System es el dispo sitivo aprobado por la Food and Drug Administration.

del pociente: enferm edod tronsmiti d a por olimentos contominados

Ed ucoci ón

r

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para más informaci(»t

EDUCACION NUTRICIONA!, ASESORIA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Identificar la etapa de disposición al cambio en la que

Reüsar el suministro de agua para utilizar agentes ablandadores. Vigilar los fármacos, dentífricos y enjuagues bucales que contienen sodio. Analizar las especias y sazonadores como alternativas

:

Heart Failure

.

National Heart, Lung, and Blood Institute

http:,/w.hearthope.com/learn.html se

encuen-

tra el paciente. Los cambios más difíciles en el estilo de üda incluyen eliminación del tabaquismo, pérdida de peso y restricción del sodio dietético (Paul y Sneed, 2004). La intervención nutricional

.

http://w.

nhlbi.nih. govlhbp/ hbp/effect/heart.htm

http://m.

nhlbi.nih. govlhbp,/prevent/ h_eating/ h_eating. htm

Spices and Semonings

http://www. nhlbi.nih. govlhbp/preven t/sodium/fl avor.htm

supervisada es muy importante (Colin Ramirez et al., 2004). Ayudar al indiüduo a planear la ingestión de líquidos; casi siem-

pre 75 7o con las comidas y 25 7o con los fármacos o entre las comidas.

La sensación de congestión puede disminuir el apetito. Ofrecer pequeños refrigerios o comidas apetecibles frecuentes. Cuando sea necesario, usar suplementos bajos en volumen y altos en calorías para aumentar la densidad nutrimental. Nunca obligar al paciente a comer; permitir el descanso antes y des pués de las comidas. Las siestas son buenas para la salud cardiaca. Algunas veces es necesario incluso el reposo en cama. A fin de reducir la congestión pulmona¡ debe elelarse la parte superior del cuerpo. Paralamayoría de los pacientes es mejor descansar en un sillón que acostarse en una cama. Son importantes la rel4jación y contracción de los músculos de las piemas para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. Conforme el paciente mejora, se reco mienda una acúüdad fisica cada vez mayor. La IC se relaciona con apnea durante el sueño, en la que los tejidos de la parte posterior de la faringe se colapsan en forma perió dica y bloquean la vía respiratoria, lo que hace que el sujetojadee para inhalar. La apnea durante el sueño se relaciona con menor supervivencia de pacientes con IC. Un dispositivo de presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous positiue aintal pressure, CPAP) mejora al parecer la fracción de expulsión; véase la Sección 5.

Leer las etiquet¿s de los alimentos y ofrecer consejos para la preparación fácil de comidas. Elegir artículos que indiquen: libre de sodio, muy bajo en sodio, b4jo en sodio, reducido en sodio, ligero en sodio o sin sal. No consumir de forma excesiva sopas enlatadas, carnes curadas o ahumadas y salsas comerciales. Muchas comidas congeladas son altas en sodio; elegir las marcas más saludables.

INSUFICIENCIA CARDIACA: REFERENCIAS Ahmed HN, et al. Coffee consumption and risk of heart failure in men: an analysis from the Cohort ofSwedish Men. Am HeartJ. l58:667, 2009. American Dietetic Association. Heart Failure Eüdence-Based Nutrition Practice Guideline. Accessed July 13, 2009, at http://www.adaeüdencelibrary. com/topic.cfm?cat

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6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

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is

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TRASPLANTE CARDIACO O TRASPLANTE DE CORAZÓN Y PU LMÓN : NIVEL 4

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

r*

&

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El trasplante cardiaco se practica casi siempre en caso de insuficiencia cardiaca terminal, a menudo con miocardiopatía. Por 1o general, el trasplante es unJarvik-7 o un corazón de donador (cadavérico). La detección incluye evaluaciones de enfermedad crónica concomitante, estabilidad psicosocial y estado cardiaco normal o reversible. Los individuos más elegibles son menores de 55 años de edad con función hepática y renal normales, sin diabetes mellitus y problemas pulmonares, úlcera péptica y trastornos vasculares periféricos. El trasplante de corazón y pulmón es raro, como en los complejos casos de fibrosis quÍstica, fibrosis pulmonar, enfisema, síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar primaria. La resistencia injerto-hospedador y la sepsis son las principales preocupaciones. Las tasas de supervivencia después del trasplante son cada vez mejores. La diabetes anterior al trasplante, Ia edad del donador y las incidencias de infección y rechazo en los dos años siguientes al Procedimiento predicen la supervivencia a largo plazo (> l0 años) (Radovancevic et al., 2005). Las principales causas de muerte temprana después del trasplante son rechazo, falla inespecífica del órgano e insuficiencia ventricular derecha por hiPertensión pulmonar (Bauer et al., 2005). La implantación de dispositivos de asistencia circulatoria como alternativa permanente al trasplante cardiaco es una opción para los pacientes que no son prospectos para el procedimiento (Lietz y Miller, 2005). Ahora es muy frecuente el uso de dispositivos de asistencia ventricular. A últimas fechas, la reparación celular cardiaca con células primordiales embrionarias humanas rePresent¿ una fuente atractiva de miocitos cardiacos (Zhu et al., 2009). Los factores de riesgo habituales, el estrés oxidativo elevado y las defensas antioxidantes disminuidas participan en la patogenia de la ateroesclerosis, sobre todo en corazones trasplantados. Las medidas dietéticas son importantes. El chocolate oscuro rico en flavonoides induce vasodilatación coronaria, mejora la función vascular coronaria y reduce la adhesión plaquetaria (Flammer et a1., 2007). Los ácidos grasos omega-3 disminuyen las concentraciones de colesterol, mejoran la función endotelial y pueden reducir el riesgo de muerte súbita en receptores de trasplante cardiaco (Harris et al., 2004; Wenke, 2004). Por último, la obesidad, dislipidemia, hipertensión y diabetes mellitus son frecuentes después del trasplante cardiaco. Por 1o tanto, es necesaria la intervención dietética para alcanzar el control metabólico y ponderal después del trasplante a fin de reducir el colesterol total, triglicéridos, glucosa plasmática y peso corporal (Guida et al., 2009).

VALORACIÓry, VTGTLANCIA

;

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: es posible que se necesite trasplante cardiaco para la miocardiopatía diiatada idiopática, que es hereditaria en casi un tercio de los casos. Además, los polimorfisrnos cn el sistema

renina-angiotensina-aldosterona del receptor se relacionan con un mavol riesgo de rechazo, expresión de citc¡cinas en el injerto, disfunción del injerto y ma,vor tasa de moltalidad después del trasplante cardiaco (Auerbach et al., 2009).

(tínica/antecedentes

Biometría hemática Prueba cardiopulcompleta monar Ecografía Talla Nitrógeno ureico de abdomen y Peso sanguíneo, creavasos sanguíneos Índice de masa cortinina Cateterización carporal Aminotransferasas diaca Perímetro abdominal de alanina y Antecedentes dietéaspartato Pruebas de ticos ECG laboratorio Edema pCO2, pO2 Na* urinario Presión arterial Albúmina, transtirePrueba de esfuerzo Na*, Kn tina Radiografía torácica Ca2*, Mgz* Colesterol: total, Proteína C reactiva ECG Angiograma

nario

coro-

Ecocardiograma

Hemoglobina Y hematócrito Fe sérico

Transferrina

HDL, LDL Triglicéridos Glucosa

Homocisteína Folato y

B12

séricos

INTERVENCIÓN

.l-

*

oBJETIvos Promover la cicatrización adecuada; eütar o corregir la dehiscencia de la herida. Normalizar la función cardiaca; evitar la morbilidad y la muerte. Controlar la infección y el rechazo durante los primeros dos años después del trasplante para mejorar Ia supervivencia.

364

NUTRrcróN, DIAGNósTIC0

}.IUEsTBA OTL

y

TRATAMIENT0

PROCESO, DE ATENCIÓN

rada de ateroesclerosis en corazones trasplantados, una de las complicaciones tardías más importantes del trasplante y el factor indi. üdual más limitante de la supervivencia a largo plazo (Wenke, 2004).

NUTRICIONAL

lngestión inadecuada de sustancias bioactivas Dotos de voloroción: recuerdo de [a frecuencia de aUmentos y registros de ingestión; análisis nutrimental por computadora que no mues-

§

tra ingestión de alimentos ricos en ácidos grasos omega-3 o chocolate. Consume carnes sólo en restaurantes de comida rápida. Concentración baja de HDL y atta de LDL. Antecedente reciente de trasplante cardiaco por cardiopatía ateroescterótica e hipertensión.

Antcs del trasplante

Controlar las calorías, proteínas, sodio, potasio, grasa y colesterol según sea adecuado para el trastorno subyacente (véanse los seg-

Diagnósticos nutricionqles (PfS).' ingestión inadecuada de sustancias bioactivas (flavonotes) por dieta deficiente. según [o muestran los antecedentes dietéticos y [a ingestión diaria de comida rápida.

Interuencionq: educación sobre e[ papel de los atimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos omega-3 en [a cardiopatía cardiaca, sobre todo después del tnsptante cardiaco. Asesoría sobre las opciones atimentarias, además de comer diariamente en restaurantes de comida rápida, y [a forma de incluir chocol¡te, cacao, nueces y semillas como refrigerios sencillos.

a a

Vigiloncio y evaluación: repetir los análisis de laboratorio después de tres a seis meses; recuerdo dietético indicativo del consumo de sustancias bioactivas a[ menos una vez a[ día y menos comidas en restaurantes de comida rápida.

Controlar los efectos colaterales del tratamiento esteroide

a a

6-10

mentos apropiados). Mantener presente la función de los nutrimentos necesarios para la cicatrización de la herida, incluido el consumo calórico apropiado. Debe evitarse la sobrecarga de líquidos; limitar a I L diario, con un producto denso en nutrimentos, si fuera necesario. Abstenerse del alcohol, que agrava las miocardiopatías. Reducir los estimulantes cardiacos (p. ej., cafeína) hasta la recuperación total.

Posterior al trasplante

o

Aumentar Ia dieta a tolerancia y según sea adecuado para el

r

estado. Hacer las modificaciones necesarias. Incluir concentraciones apropiadas de calcio, magnesio, potasio y fibra; la dieta DASH es provechosa. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 de pescado y

e

inmunosupresor. Impedir complicaciones como insuficiencia hepática o renal y diabetes mellitus. Mantener o mejorar el estado nutricional y el equilibrio de líquidos. Proteger contra la hiperlipidemia posterior al trasplante, hipertensión y lasculopatía coronaria en el injerto. Esta es una forrna acele-

TABLA

num¡Hros Y Nurnrcrón

r

aceites de pescado. Incrementar el uso de agentes cardioprotectores, como vitaminas E, 86, Br2 y ácido fólico. También es prudente utilizar aceites de oliva, soya y canola.

Fármacos administrados después de[ trasptante

Fármaco

Descripción

Ana[gésicos

Los anatgésicos se utilizan para disminuir et dotor. E[ uso protongado puede afectar nutrimentos como ütamina C y fotato; vigitar con

cuidado respecto de cada fármaco específico. Agentes cardiológicos Algunas veces se usan antihipertensivos, agentes para disminuir hiperlipidemia. diuréticos y complementos de potasío. Vigilar los efectos colaterates pertinentes. Algunos diuréticos ahorran catcio y protegen [a salud ósea. Azatiopri na

La azatioprina puede causar leucopenia. trombocitopenia, úlceras bucales

y esofágicas, anemia macrocítica, pancreatitis, vómito, dia-

rrea y otros efectos adversos comptejos. A[gunas veces se requieren complementación con fotato y otras modificaciones dietéticas

(dieta tíquida o b[anda, uso de complementos ora[es). menudo se prescribe

Corticoesteroides

[infocitos T;

a

Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se usan como inmunosupresores. Los efectos colaterales inctuyen aumento

hidrocortisona) (prednisona,

CicIosporina

E[ efecto del fármaco es [a disminución del número de

junto con prednisona para producir inmunosupresión convencionat.

del catabotismo proteínico, equitibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, menor tolerancia a [a gtucosa, retención de sodio, retención de líquido y alteración de [a absorción de catcio. con osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Tat vez sea necesario un mayor consumo de proteínas y menor ingestión de hidratos de carbono simptes.

La ciclosporina no induce tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora-

[es. Los efectos colaterales frecuentes son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiper[ipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; es necesario disminuir e[ consumo de sodio y potasio. Atgunas veces se etevan [a gtucosa y los lípidos. E[ fármaco también es nefrotóxico; es conveniente una dieta controtada para trastornos renates. E[ consumo de ácidos grasos omega-3 durante eL tratamiento con ciclosporina puede reducir los efectos cotaterates tóxicos (como [a presión arteria[ elevada y e[ daño renat) relacionados con este fármaco en receptores de trasptante.

Diuréticos

Los diuréticos, como furosemida, pueden ocasionar hipopotasemia. Por [o regutar, [a espironolactona ahorra e[ potasio; cuidado Los cambios del fármaco. En general, evitar e[ suminístro con fenogreco, yohimbe y ginkgo.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores como muromonab y gtobulina antitimocito (ATG) tienen menor efecto nefrotóxico que La cictosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También puede haber fiebre y estomatitis; modificar [a

Estatinas

Atgunas veces se usan estatinas para tratar [a enfermedad coronaria o distipidemia.

Tacrotimus

E[

ügilar con

dieta según sea necesario. tacrotimus suprime [a inmunidad de tos [infocitos T; es 100 veces más potente que ta ciclosporina, por [o que se requieren dosis más bajas. Los efectos adversos incluyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia.

sEccIÓN 6

r

r ¡

Las nueces contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Las nueces de Castilla tienen ácido linolénico o; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las nueces de macadamia, nuez pecana y pistaches también son benéficos. Incluir chocolate y cacao con frecuencia. Para la alimentación por sonda, infundir un producto bajo en sodio y a nzar en forma gradual.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

.

365

médico nutricional es limitado.

Educación del pociente: enÍermedad transmiüdo

por olimentos contaminados

.

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el lavado de las manos.

Para m¿is infantación

r Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

TRASTORNoS CARDIOVASCULARES

útil, sobre todo en áreas rurales en que el acceso al tratamiento

r

Véase la Tabla GlO.

.

American Heart Association http: / / www. americanheart. org/ HeartTransplantation http://www.pbs. org/ wgbh / nova/eheart/ transplant.html

El paciente no debe consumir plantas medicinales ni productos

TRASPL¡NTE CARD.IACO O TRASPLANTE DE C0RAZ0N Y PULMON: REFERENCIAS

botánicos sin comentarlo antes con el médico.

Auerbach SR, et al. Recipient genoq?e is a predictor of allograft cytokine expression and outcomes after pediatric cardiac transplantation. J Am Coll

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Cardio L 53:).909, 2O09.

BauerJ, et al. Perioperative management in pediatric heart transplantation.

Explicar el cometido de la nutrición en cicatrización de heridas, competencia inmunitaria y salud cardiovascular. Especificar los nutrimentos con función protectora conocida. Explicar la forma en que el ejercicio influye en el consumo de las calorías.

Cuando sea apropiado, revisar el consumo de fibra y las fuentes de grasa y colesterol. Resaltar Ia importancia de mantener una dieta adecuada para reducir los riesgos de enfermedad cardiaca adicional y complicaciones. La enfermedad coronaria en el trasplante alanza a un ritmo acelerado; este procedimiento no es una cura definitila. Para mejorar la calidad de vida de los indiüduos sometidos a trasplante, la asesoría y apoyo por Internet pueden tener una función vital en la atención de seguimiento, así como en la adaptación de los pacientes y su familia (Dew et 21.,2004). Este tipo de apoyo es

Thmac Card,ioaasc Szqg. 53:5155, 2005. Dew MA, et al. An internetiased interoention to improve psychosocial outcomes in heart transplant recipiens and family caregivers: development and eraluation...¡l Heart Lung Transplant. 23:7 45, 2004. FlammerAJ, et al. Dark chocolate improves coronaryvasomotion and reduces platelet reactiüty. Circulntion. 116:2376, 2007. Guida B, et al. Role of dietary interoention and nutritional follow-up in heart transplant recipients. Clin Trarcplant. 23:101, 2009. Harris WS, et al. Omega-3 fatty acids in cardiac biopsies from heart transplantation patients: correlation with er¡hrocytes and response to supplementatson. Cireulation. 110:\645, 2004. Lietz I! Miller LW. Will left-ventricular assist deüce therapy replace heart transplantation in the foreseeable future? Cun Opin Card,iol.20:132,2005. Radovanceüc B, et al. Factors predicting lGyear suruilal after heart transplantaiton. J Heart Lung Transplnnt. 24:156,20O5. Wenke K Management of hlperlipidaemia associated wiü heart transplantation. Drugs. 64:1053, 2004. ZhuWZ, et al. Human embryonic stem cells and cardiac repair, Transpla,nt Rer.23:53,2O09.

CARDIO PATIAS VA LVU LARES 'li

DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El corazón tiene cuatro váhulas (tricúspide, pulmonar, aórtica

y

mitral). La inflamación de cualquiera o varias de estas váhulas puede ocasionar estenosis con engrosamiento (que estrecha la abertura) o incompetencia (con distorsión e incapacidad para cerrar por completo). Si la váhula miral no funciona en forma adecuada por lesión o enfermedad, la sangre se escapa y regresa (regurgita) a la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae y refluye hacia los pulmones. Dado que parte de la sangre que bombea el ventrículo izquierdo regresa hacia la aurícula izquierda, se bombea menos sangre hacia la aorf;ay a todo el cuerpo. El corazón compensa esto mediante el aumento del tamaño del ventrículo izquierdo para incrementar la cantidad de sangre que bombea y mantener un flujo adecuado de sangre a todo el cuerpo. Infortunadamente, la compensación deriva al final en deterioro de la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse, lo que produce más retroceso de sangre hacia los pulmones.

El prolapso de la válvula mitral es la causa más frecuente de insuficiencia mitral grave en Estados Unidos. El pronóstico general es excelente, pero un pequeño subgrupo de pacientes desarrolla complicaciones graves, como endocarditis infecciosa o muerte cardiaca súbita (Hayek et al., 2005). La ecocardiografia permite establecer el diagnóstico; el tratamiento es la reparación de la váh'ula mitral. Con los avances en la ICP, algunos pacientes se benefician con una técnica mixta que incluye ICP inicial electiva, seguida de cirugía valvular, en lugar de la operación convencional con lRVC/reparación vahular (BJrne et al., 2005). La estenosis mitral (estrechamiento) puede provocar congestión

pulmonar, disnea de esfuerzo o, en posición horizontal, hemoptisis, infecciones bronquiales, dolor torácico e insuficiencia cardiaca derecha. La mayoría de los pacientes que tuvo cardiopatía reumática desarrolla luego estenosis mitral. La estenosis aórtica produce manifestaciones de angina, vértigo, desmayo por esfuerzo e insuficiencia cardiaca izquierda. La estenosis tricuspídea incrementa el riesgo de

366

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMiENT0

IC. La estenosis puünonar es rara y sólo representa 2 % de los trastor-

MUESTRA DTL PROCESO

nos vah'ulares.

En los pacientes con alto riesgo de enfermedad vahular hay que descartar la hiperhomocisteinemia; como prevención, deben suministrarse un complemento multiütamínico que incluya vitaminas 86 y B12 y folato.

ü

ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de ütamina K Datos de valoración: registros de ingestión atimentaria; anátisis nutrimental por computadora que muestra ingestión de vitamina K en suptemento mu[tivitamínjco y bebidas nutricionates fortificadas que rebasan e[ 150 oá de las cantidades recomendadas durante e[ uso de

INI, 1.0 a 1.5.

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

warfarina;

Y EVALUACION

Díognósticos nutricionoles (PES).'ingestión de vitamina K en exceso por e[ consumo de suptementos orales y preparación muttivitamínica, evidente por e[ INI bajo con tratamiento anticoagulante. Intervenciones.'educar a[ paciente y su familia acerca de [as cantidades adecuadas de vitamina K. Asesorar sobre un suptemento y una etección de bebida apropiados con menor contenido de vitamina K. Vígiloncio y evoluoción: ingestión más baja de suplementos multivitamínicos y orales con respecto a los requerimientos diarios de vitamina K; mejoría det INI y tiempo de sangría.

Marcadores genéticos: los defectos cardiacos congénitos son causa de algunas vahulopatías, pero la mayor parte es adquirirla.

Ctínica/antecedentes Ingresos y egresos Cateterización Talla carolaca

Peso :.""

Indice de- masa corooral Indice cinturacadera Antecedentes '"'::"'-"^""

-. ECG

vertlgo :Disnea después de

esluerzol

dieté*''"' ^Palpitaciones

tlcos

Pulso

plii,i*.¿u

Presión Gasto

r

r.iu

".r".ál(J)

urinario

. o

car-

tinina Na*, K* ca2*, Mg2* Glucosa

de

[aboratorio Proteína C reactiva

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Folato sérico

.

81, sérica

Albúmina, transtiretina

o r

oBJETrvos Eütar la insuficiencia cardiaca (derecha o izquierda), endocarditis bacteriana, embolia o fibrilación auricular y muerte súbita. Prevenir el accidente lascular cerebral; la calcificación anular mitral es

a a

síntomas.

Corregir o tratar la ateroesclerosis.

a a

r .

un factor predictivo independiente de accidente vascular cerebral. Si es necesario, preparar para la operación de sustitución vahular. Impedir o corregir el choque cardiógeno con taquicardia y otros

Ó

yen los beneficios de los ácidos grasos omega-3 (Shah et al., 2009). Controlar la ingestión de ütamina K cuando se usa warfarina. Los

Homocisteína

INTERVENCIÓN

*

Fomentar el consumo adecuado de ácidos grasos omega-3. Sin embargo, deben eütarse las dietas altas en grasa, ya que disminu-

cambios en la ingestión dietética de ütamina K (filoquinona) contribuyen a las variaciones marcadas en el INI de los pacientes en tratamiento anticoagulante con warfarina, lo que puede tener consecuencias graves (Couris et al., 2006).

sanguíneo, crea-

o'"u'

cambios en el oeso ^. ulsnea ' Edema en abdomen, tobillos, pies pruebas

Hemoglobina y hematócrito Ferritina sérica Colesterol: total, HDL, LDL Triglicéridos Nitrógeno ureico

ALTMENTOS Y NUTRICIÓN

Evitar el exceso de calorías, sodio y líquido (según sea apropiado para el paciente). En algunos sujetos con vértigo, las restricciones de sodio y agua pueden ser en realidad nocivas. Si hay pérdida de peso, agregar calorías y bocadillos adicionales para recuperar un peso corporal más conveniente. Utilizar cantidades adecuadas de ütaminas E, 86, B12 y ácido fólico. La dieta DASH es útil. Alentar el consumo de flavonoides, como en el chocolate, cacao ojugos de granada o uva, manzanas, cebollas, té o üno tinto, cuando sea posible. Los flavonoides ayudan a reducir la formación de coágulos sanguíneos.

.

A menudo se administran anticoagulantes. Vigilar el consumo de alimentos ricos en vitamina K; no emplear más de uno al día (sobre todo verduras de hoja verde). Si se consume ácido acetilsalicílico, ügilar los efect<¡s adversos GI o sangre oculta en heces por el uso a largo plazo. Los diuréticos se emplean con sobrecarga de líquido. Vigilar con cuidado el consumo de potasio y sodio. Algunos diuréticos ahorran calcio y protegen la salud ósea. Puesto que los productos para reducción de peso que contenían fenfluramina-fentermina favorecían la cardiopatía vahular y la hipertensión pulmonar, se retiraron del mercado. Algunas veces se requiere digoxina para fortalecer la acción de bomba del corazón después de la operación. Vigilar con cuidado el consumo o la deficiencia de potasio, sobre todo cuando se combina con diuréticos. Evitar el consumo excesivo de fibra y salvado de trigo. No ingerir con espino común, cardo lechero, goma guar y hierba de SanJuan. En ocasiones se emplean estatinas para tratar la cardiopatía coronaria o la dislipidemia. Véase la Tábla G6.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡

á I'

Véase la Tabla G3 para conocer los detalles.

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Es indispensable el uso cuidadoso de todos los fármacos prescri-

tos, con las üsitas adecuadas al médico a intervalos apropiados. Pueden sugerirse métodos alternativos para la preparación de alimentos a fin de reducir la ingestión de sodio o calorías.

sEccIÓN 6 Las personas con antecedente de alteraciones lalvulares necesitan

algunas veces antibióticos para evitar las infecciones, sobre todo antes de una intervención quirurgica o procedimiento dental.

Después de la operación, el paciente debe recibir información sobre nutrición para la cicatrización de las heridas. Algunos pro. cedimientos son más invasivos que otros y requieren más tiempo para la cicatrización.

Educación del pociente: enÍermedod transmitido por ali mentos contaminodos

r

r o

Heart and Valvular

Diseases

http://w.nhlbi.nih.govlhealth / public / heart/ index.htm

TRASTORNos cARDIovAScULAREs

Heart Valve Disease http: / / www,americanheart.org,/presenterjhtml?identifi

er

:

367

4598

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Texas Heart

CARDIOPATIAS VALVU LARES: REFERENCIAS

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de las manos.

Para más infornación

.

ByrneJG, et al. Staged initial percutaneous coronary interoention followed by valve surgery ("hybrid approach") for patiens with complex coronary and valve disease. rI,4 m Coll Cardiol. 45:14,2005. Couris R, et al. Dietary vitamin Kvariability affects International Normalized Ratio (INR) coagulation indices. Int J Vitam Nutr Rts. 76:65, 2006. Hayek E, et al. Mitral valve prolapse. Lancet. 365:507,2005. Shah KB, et al. The Cardioprotective effects of fish oil during pressure overload are blocked by high fat intake. Role ofcardiac phospholipid remodeling [published online ahead of printJul 13, 2009]. Hypertmion. S4:65, 2009.

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hmurmur-what.html

HIPERTENSION NUTRICIONAI: NIVEL 3

i_,'i

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

,

La hipertensión se define como presiones arteriales sistólica y diastólica sostenidas mayores de 140 y 90 mmHg, respectivamente. Véase la Tabla Gl1. Afecta a cerca de 600 millones de personas en todo el mundo y alrededor del27 Vo de la población adulta de Estados Unidos. La hipertensión casi duplica el riesgo de infarto miocárdico, acci dente vascular cerebral e insuficiencia cardiaca, en particular para individuos mayores de 65 años de edad. A menudo, la presión arterial se eleva con la edad y es muy frecuente en ancianos. Los síntomas de hipertensión incluyen cefaleas frecuentes, üsión alterada, disnea, epistaxis, dolor torácico, mareo, falta de memoria, ronquidos y apnea durante el sueño y molestia gastrointestinal.

".1>.

TABLA

6-11

Categorías de [a presión arterial en aduttos

(18 años de edad y mayores) Nivel de la presión arteriat (mm Hg)

Sistólica

Categoría

Diastólica

<720 120-139

NormaI Prehi pertensión

y

<80

o

80-89

o

90-99

o

>100

Presión arteriaI etevada:

Hipertensión etapa

1

Hipertensión etapa

2

740-759 >160

Tomado de: National Heart. Lung and Btood

Institute.

Con acceso e[ 16 de

2009, en: http://www.nhLbi.nih.govlhbp/detect/categ.htm.

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

julio 16

de

368

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Las causas identificables de

hipertensión incluyen apnea durante

el sueño, fármacos, nefropatía crónica, síndrome de Cushing, tratamiento con esteroides, feocromocitoma, aldosteronismo primario, enfermedades tiroideas o paratiroideas y enfermedad renovascular. La hipertensión no controlada puede causar accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, IM, pérdida ósea acelerada con riesgo de fracturas y trastornos de la memoria en el largo plazo. F-l Joint National Committee on Prettention, Detection, Eualuation, and Treatm¿nt of High Bl.ood Pruszre, el JNC 7 Report (NHLBI, 2009) , identifi có las siguientes preocupaciones prioritarias:

.

.

En personas mayores de 50 años, Ia presión arterial sistólica mayor de 140 mm Hg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) más importante que la presión arterial diastólica. Los indiüduos normotensos a los 55 años de edad tienen un riesgo de 90 % de desarrollar hipertensión en algún momento de su üda. A partir de ll5/75 mm Hg, el riesgo de ECIV se duplica por cada incremento de 20/10 mm Hg. Los súetos prehipertensos (presión sistólica de 120 a 139 mm Hg o diastólica de 80 a 89 mm Hg) requieren modificaciones en el estilo de üda promotoras de la salud para evitar el incremento progresivo de la presión arterial y la enfermedad cardiorascular. Sin embargo, los pacientes deben estar motilados para mantener los regímenes terapéuticos.

menta la hormona paratiroidea y se relaciona con resistencia a la insulina e hipertensión (t ee et al., 2008). t a hipertensión maligna, que sólo ocurre en 1 % de los pacientes con hipertensión esencial, es una urgencia médica. Se manifiesta con hipertensión acelerada (sistólica > 220 mmHg o diastólica > 120 mm Hg) sin evidencia de dano o¡gánico. Esto difiere de una emergencia médica, como el accidente vascular cerebral, en el cual es imPortante reducir la presión arterial de inmediato. [,as personas de raza negra tienen mayor riesgo de este trastomo que los de origen europeo. La restricción prolongada de 400 mg del sodio en sujetos con hipertensión descontrolada eliminaría alrededor de 1.5 millones de casos, lo que podría aumentar la productiüdad en 2 500 millones de dólares al año; un cambio dietético más radical con reducción de 1100 mg de sodio produciía beneficios potenciales en la productiüdad de 5800 millones de dólares al año (Dall et al., 2009). Por lo tanto, se alienta a los médicos a trabajar de cerca con los pacientes para establecer objetivos de presión arterial y desarrollar un plan terapéutico. ta ingestión limitada de sal, la pérdida de peso, el consumo moderado de alcohol entre los que beben, el aumento de la ingestión de potasio y el uso de la dieta DASH figuran entre las estrategias más efectilas (Appel et al., 2006). La Amni¡an Di¿tetic Associatioz recomienda al menos tres visitas de TNM para los pacientes con hipertensión.

VALORACIÓry, VIGILANCIA

La activación endotelial, el estrés oxidativo y la disfunción del músculo liso vascular (hipertrofia, hiperplasia, remodelación) pueden causar inflamación y endurecimiento de los vasos sanguíneos (Houston, 2005). La elevación de la PCR es un marcador de síntesis disminuida de óxido nítrico en los vasos sanguíneos. Una cifra de PCR mayor de 3.5 indica disfunción endotelial, el fenómeno más temprano de la ateroesclerosis (Streppel et al., 2005). Con disfunción endotelial, la dieta influye en gran medida en la reactiüdad vascular. El aceite de pescado, los antioxidantes, ácido fólico, proteína de soya y la dieta mediterránea (ingestión abundante de verduras, pescado y aceite de olira, con consumo moderado de üno) pueden tener un efecto positivo. La ingestión elevada de fibra en poblaciones en las que el consumo es mucho menor al recomendado aluda a prevenir la hipertensión (Streppel et al., 2005). Thmbién es importante la reducción de peso; la adiposidad abdominal favorece la concentración alta de proteína C reactiva. Cada vez hay más eüdencia que apoya el uso de nutrimentos como ácidos grasos poliinsaturados omega-3, vitamina C, ácido fólico y potasio. El plan de alimentación DASH es rico en fibra, verduras, frutas y lácteos sin grasa, e induce un descenso significativo de la presión arterial. La disminución a menudo es comparable con la lograda con un fármaco antihipertensivo. Para individuos con enfermedad renal crónica que tienen hipertensión, es crucial controlar la presión arterial para disminuir las consecuencias negativas. Las directrices actuales de \a National ñdnq Foundationrecomiendan la reducción del consumo de sodio a menos de 2.4 g/día; el potasio debe limitarse en los individuos con tasa de filtración glomerular (TFG) menor de 60 ml,/min. Las poblaciones de raza negra se benefician más con el consumo limitado de sal, mayor ingestión de potasio y la dieta DASH (Appel et al., 2006). Dado que las interacciones entre nutrimentos y genes determinan un amplio conjunto de consecuencias, como los problemas rasculares y la hipertensión, el consumo de una alimentación óptima, nutracéuticos, ütaminas, antioxidantes y minerales, junto con la restricción moderada del alcohol, pueden eütar, retrasar el inicio, reducir Ia gravedad, tratar o controla¡ la hipertensión (Houston, 2005). Por ejemplo, la deficiencia de ütamina D acüla el sistema renina-angiotensina-aldosterona y predis. pone a la hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda; también au-

Y EVALUACION

Marcadores genéücos: un estudio de relación en el genoma completo de la presión arterial sistóüca (PAS), presión arterial diastólica (PAD) e hipertensión en el CIIARGE C,onsortium identificó la importancia

de cuatro polimorfismos de nucleótidos indiüduales para la

PAS

(AT?2B1, CYPI7A1, PLEKHAT, SH2 B3), seis para la PAD (AI?2B1, CACNB2, CSK-ULK3, SHz 83, TBXI'TBX5, ULK4) , y uno (ATP2Bl) para la hipertensión (trvy et al., 2009). Las mutaciones graves conducen a menudo al desarrollo de hipertensión a cofta edad, mientras que las mutaciones sutiles pueden tardar décadas en manifestane. I-os alelos de la MTHFR (folato) se relacionan con la hipertensión esencial por suvínculo con el metabolismo de la homocisteína (Ilhan et al., 2008). I¿ identificación de genes relacionados con la presión arterial aumenta la comprensión del control de Ia presión arterial y

subrap los posibles objetivos farmacológicos para la prevención o [atamiento (Lery et al., 2009; Mein et al., 2004; Wang et a]., 2009). C1ínica/antecedentes

Talla Peso

Índice de masa corporal

Albúmina, transtiretina Radiografía torácica Proporción entre Ecografía renal albúmina y creaPielog¡ama intravetinina urinarias Ingresos y egresos

Arteriografía renal

Perímetro abdominal ECG Patrón de presión

arterial Antecedentes dietéticos

Pruebas de

[aboratorio

mareo Hemoglobina y ¿Ronquidos o apnea hematócrito Fe sérico, ferritina durante el Proteína C reactiva sueño?

Cefalea,

Polisomnograma

(las cifras altas afectan la capacidad de dilata-

ción arterial) Colesterol: HDL,

LDL Triglicéridos Deshidrogenasa láctica

SECCIÓN

Nitrógeno ureico sanguíneo Creatinina, TFG

Ácido úrico Renina plasmática Na*,

K

Cloruro Ca2n, Mg2* séricos

Hormona paratiroidea (PTH) Aminotransferasas de aspartato y alanina Fosfatasa alcalina Vitamina D sérica TP o INR

Glucosa

HomocisteÍna Eolato y 8,, séricos Acido ascórbico plasmático Ca2*

l"

oBJETrvos Valorar los factores de riesgo médicos, trastornos concomitantes y

la hiperten000 millones de personas en todo el mundo y tiene una base genética (Mein et al., 2004). Reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular (IC, accidente vascular cerebral) y renal (ADA, 2009) mediante el descenso de la presión arterial. El patrón dietético DASH reduce la presión arterial sistólica en 8 a 14 mm Hg (ADA, 2009). Para individuos con hipertensión y diabetes o enfermedad renal, causas identificables de hipertensión. Por ejemplo,

sión esencial afecta a

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

369

días de la semana, ya que reduce la presión arterial sistólica en 4 a9

N

mm Hg (ADA, 2009).

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

urinario

Cortisol urinario

INTERVENCIÓN

*

6.

I

mantener un objetivo de presión arterial < 130/80 mm Hg (ADA, 2ooe). Aumentar la capacidad de respuesta adrenérgica B de los vasos y linfocitos. La ingestión de sodio debe limitarse a no más de 2 300 mg (100 mmol) al día; este nivel puede reducir la presión arterial sistémica en 2 a 8 mm Hg (ADA; 2009). Alcanzary mantener un peso corporal óptimo (lMC, 18.5 224.9); la pérdida de peso reduce la presión arterial sistólica en b a 20 mm Hg por cada 10 kg perdidos (ADA, 2009). Incrementar el magnesio, calcio, litaminas D, E y K, si las concentraciones séricas o la ingestión dietética son bajas. Fomentar la ingestión adecuada de líquidos, a menos que haya contraindicación. Eütar el exceso de alcohol, que puede elevar la presión arterial. Los dietistas deben alentar a las personas a realizar actiüdad física aeróbica durante al menos 30 minutos al día la mayoría de los

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

Hipertensión Dotos de voloroción: antecedentes dietétjcos y registros atimentarios, registros de presión arteriat,

Diagnósticos n utricionales (PES).' ingest'ión excesiva de sodio derivada deL consumo elevado de atimentos preparados y empacados, según [o muestran [a presión arteria[ de 760/105 mmHg y [a falta de conocimiento sobre las fuentes de sodio. Intervencion es.' educacjón nutricionaI i niciat/breve ( E- t) para i nformar sobre La retación entre [a nutrición y [a hipertensión. Anatizar las elecc'iones a[imentarias bajas en sodio. lectura de etiquetas y opciones para disminujr [a presión arteria[. Explicar [as opciones de comidas y refrigerios más satudabtes. Alentar e[ uso de los registros.de vigitancia de [a presión arteriat, comidas de fácil. preparación hechas con atmidón, modificaciones de recetas, consejos para hacer las compras y consejos para comer fuera de casa. Vigiloncio y evoluación: reportes de presión arteriat. registros atimentarios que muestran mejoría en [a ingestión de sodio en [a dieta diaria.

La dieta DASH funciona 14 días después de iniciarla. Esta dieta

b{os en grasa; es baja en áci dos grasos saturados y grasa total. Deben planearse todos los días las cantidades adecuadas de potasio proveniente de leche descremada, papas horneadas, toronja, naranjas, plátanos, ejotes y otras es rica en frutas, verduras y lácteos

frutas y verduras. Consejos para comer a la manera DASH: alimentarse en forma inteligente; hacer cambios graduales en los hábitos dietéticos. Organizar las comidas alrededor de hidratos de carbono, como pasta, arroz, frijoles o verduras. Los hidratos de carbono como los de frijoles, cereales integrales, salvado de avena y frutas (manzanas, arándanos) y verduras deben constituir 50 Vo de la dieta. Tratar la carne como una parte de la comida completa, no como el elemento central. Usar frutas o alimentos bajos en grasa y calo. rías, por ejemplo gelatina sin azúca¡ como postres o refrigerios. Aumentar el consumo de frutas y verduras (cinco a l0 raciones al día) por su contenido de flavonoides, fitoquímicos y potasio, y por sus propiedades (ADA, 2009). Aparte de la dieta DASH, los patrones dietéticos mediterráneo y vegetariano tienden a disminuir la presión arterial y pueden ser provechosos. Limitar la ingestión de sodio. Sólo 20 Vo a 50 Vo de los pacientes hipertensos es sensible al sodio. Los individuos con hipertensión esencial son más sensibles al sodio que aquéllos con hipertensión secundaria a otros trastornos (Houben et al., 2005). Leer las etiquetas con cuidado. Para que un producto sea libre de sodio, debe tener 5 mg o menos por porción; uno b4jo en sodio tiene 50 % menos que la receta original. Un alimento que se etiqueta como bqjo en sodio debe tener 149 mg o menos por porción. Cerca de177 Vo de la sal de la dieta proüene de alimentos procesados, 12 % se encuenffa como elemento natural y el resto se agrega durante la preparación o en la mesa. t¿ Tábla G12 lista las sales usuales, sustitutos de sal y su contenido de sodio (en Estados Unidos). Emplear una dieta con calorÍas controladas si es necesario reducir el peso corporal. Algunas grasas saturadas pueden sustituirse por aceites de oliva, soya y canola durante la preparación. Los pistaches, semillas de girasol, semillas de sésamo y germen de trigo son fuentes adecuadas de fitoesteroles; consumir con frecuencia. Limitar las bebidas alcohólicas a una en mujeres y dos diarias en varones.

Usar fuentes de ácidos grasos omega-3, como caballa, abadejo, sardinas y salmón, varias veces a la semana. El atún debe usarse con menor frecuencia por la posibilidad de que el contenido de mercurio eleve la presión arterial. La ingestión más abundante de productos lácteos parece reducir las concentraciones séricas de ácido úrico; a menudo éstas se relacionan con la presión arterial y el accidente vascular cerebral (Choi et al., 2005). Aumentar las fuentes alimentarias de ácido fólico, ütaminas Br: Y 86 para mejorar la salud cardiovascular general. La ütamina D también es importante; se relaciona con un mayor riesgo de desarrollar hipertensión o muerte súbita cardiaca entre personas con ECV preexistente (Judd y Tángpricha, 2009). La cafeína por la ingestión habitual de café no representa un problema (Winkelmayer et al., 2005). Debe alentarse el consumo de té de hibisco, té verde, cacao y chocolate.

370

NUTRICIóN, DIAGNósrIC0 Y TRATAMIENT0

6-12 Contenido de sodio y potasio de sa[, sustitutos de sal y sazonadores de ptantas medicinales

TABLA

Miligramos (mg) de sodio por % cucharadita

Mitigramos (mg) de potasio por % cucharadita

Sa[ de mesa Morton's

590

0

5a[ marina Morton

560

0

Satt Batance de Morton

440

200

Diamond Crystal Satt Sense

390

U

Sa[ sazonada de Lawry

380

0

Sa[ ligera de Morton

290

350

Papa dash

240

0

Bicarbonato de sodio

205

0

Gtutamato monosódico

723

0

Mezc[a Sterting lo-salt

715

150

fipo

Potvo para hornear

85

0

Nu salt

0

795

Nosa[t

0

650

Sustituto de sal Morton

0

610

A[so Salt

0

300

Mezc[as sin saI Mrs, Dash

0

5-1.5

<5

mín'imo

Sazonadores sin sal Benson's gourmet Durkee Smart Seasons

0

0-15

Mezclas sazonadoras sin sal McCormick

1

20-40

Derivado de: Edwards A. Salt, salt substitutes, and seasoning atternatives. J Renol Nutr 18:e?3,2008.

cen la concentración de homocisteína, mientras que los diuréticos tiazídicos la elevan (Poduri et al., 2009)

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

o

.

Los dietistas deben valorar las interacciones entre fármacos y alimentos/nutrimentos en pacientes que consumen fármacos anti-

hipertensivos, ya que muchos de ellos interactúan con los alimentos y nutrimentos (ADA, 2009). Véase la Tábla Gl3. En la hipertensión en etapa I no complicada, los cambios dietéticos son el tratamiento inicial; luego se recurre a los fármacos. En los sujetos hipertensos que ya toman medicamentos, la modificación del estilo de üda y la reducción del consumo de sal pueden atenuar más la presión arterial (Appel et al., 2006). El uso de un diurético es parte del plan terapéutico en la mayoría de los casos. En la etapa I es probable que baste con un diurético tiazídico; en la etapa 2 se requiere a menudo una combinación de dos fármacos. Las clases farmacológicas efectivas para reducir las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión incluyen inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor para angiotensina, bloqueadores p y antagonistas del conducto de calcio. La mayoría

o r

de las personas requiere múltiples medicamentos para disminuir la presión arterial al nivel deseado. Debe observarse que la administración de estrógenos y anticonceptivos orales puede elevar la presión arterial. El tratamiento antihipertensivo es un desafío en el anciano por alteraciones metabólicas y fisiológicas, enfermedades concurrentes, polifarmacia y rariabilidad biológica. Por ejemplo, los inhibi-

dores de la ECA y los bloqueadores p pueden tener efectos terapéuticos en pacientes con hipertensión esencial, ya que redu-

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

e

El extracto de grano de café verde, oolong y el té verde de poten-

cia moderada pueden aludar a reducir la presión arterial

.

r

(Kozuma et al., 2005). El té de hibisco t¿mbién es provechoso.

Aunque la complementación con ütamina D es sencilla, segura y barata, se necesit¿n grandes estudios controlados aleatorizados para identificar cuánta se requiere para prevenir la hipertensión (Lee et al., 2008). Se ha demostrado que el consumo de

I

000 mg del extracto espe-

cífico de hojas de olivo EF[A943 reduce la presión arterial en gemelos (Perrinjacquet-Moccetti et al., 2008). Se requieren estu-

r

dios poblacionales más grandes. La Tábla &3 presenta más información.

EoucAcróN NUTRTCToNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

. r

Fomentar la paciencia; se requieren dos semanas para observar los resultados de los cambios dietéticos mientras se continúa la dieta DASH. Retirar el salero de la mesa. Solicitar al enfermo que pruebe la comida antes de agregar sal. Eütar el exceso de alimentos procesa-

sECCIÓN

TABLA

6-13

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

377

Fármacos para la hipertensión Descripción

Fármaco

Antagonistas del receptor para angiotensina

II

Usar con una dieta baja en sodio y catorías. Pueden producir molestia GI. Algunos se combinan con

diuréticos tiazídicos; ügilar en caso de deficiencia de potasio.

(candesartán, eprosartán, irbesartán, losartán, o[mesartán, tetmisartán, valsartán) Bloqueadores de [os canales del calcio

Ltevar una dieta baja en sodio y baja en catorías. Evitar e[ regaliz naturat.

(amlodipina. dittiazem, fetodipina) Bloqueadores P

(atenotot. pindoto[, propranoto[, acebutoto[, bisopro[o[, metoprolol, timo[o[. prazosina)

Los bloqueadores B atenúan [a fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas, [o que reduce [a presión arteriat. Los efectos adversos frecuentes son mareo y náusea. Puede ser útiI una dieta baja

en catorías y sodio. E[ metoprotol debe tomarse con una

dieta baja en calorías, baja en sodio. Puede ocasionar diarrea.

náusea, vómito o dolor abdominal. La prazosina puede causar náusea, aumento de peso, anorexia, diarrea o estreñimiento.

Diuréticos Tiazidas (furosemida, indapamida, ctortatidona, hidroctorotiazida)

Diuréücos-anühipertensivos (amiLorida)

Las tjazidas agotan e[ potasio

y requieren comptementación; pueden provocar diarrea o hemorragia

GI. Eütar e[ regaliz natural. La clortatidona puede atterar [a gtucemia o las concentraciones de potasio; atgunas veces causa anorexia, vómito, estreñimiento y náusea. En generat, eütar el uso con fenogreco, yohimbe y ginkgo. Es

importante llevar una dieta baja en calorías y sodio. La pérdida de potasio se minimiza. Eütar su empleo con alcohot.

Inhibidores de la enzima conversora de angioten-

I; son útiles en [a insuficiencia cardiaca. Et ramiprilo previene [a diabetes en pacientes hipertensos. Pueden causar náusea, vómito y dolor abdominal; no tomar con complementos de potasio.

Los inhibidores de ta ECA impiden [a conversión de angiotensina

sina (ECA) (benazeprilo, captoprito, ena[apri[0, fosinoprito, Lisinopri[0, moexipri [0, peri ndoprito, quiniprito, ra mi-

pri[0, trandotaprito)

Et

captoprito puede atterar NUS/creatinina; tomar t h antes de las comidas y reducir las ca[orías y e[ sodio. Puede haber pérdida del sentido del gusto. Los pacientes que toman captopri[o y enataprilo pueden desarro[tar deficiencia de zinc.

Inhibidores directos de ta renina (atiskireno) Melatonina

arteriaI coincide con et aumento de melatonina, que puede tener un efecto vasoditatador e hipotensor; [a administración prolongada de melatonina puede mejorar e[ ritmo día-noche de [a presión arteria[.

E[ declive nocturno de [a presión

dos y enlatados. El adulto normal necesita sólo 7z cucharadita de sodio (200 mg) al día. Sólo se requieren mayores cantidades de sal en climas húmedos y cálidos, durante la lactancia o en otros estados con pérdida de sal. En tales condiciones es suficiente con 2 000 mg de sal.

Los productos lácteos bajos en grasa se han ünculado con un menor riesgo de hipertensión; deben incluirlse con frecuencia. Algunos sabores agradables de los alimentos eslán a menudo atenuados por la sal. Explicar el uso de otros sazonadores y recetas. Vigilar el potasio en los sustitutos de sal y fármacos para impedir la hiperpotasemia; leer todas las etiquetas con cuidado.

La obesidad genera un estado proinflamatorio y protrombótico que potencia la hipertensión. En caso necesario, trabqjar en un programa para pérdida de peso. En los niños debe realizarse una valoración de los factores psicoló gicos y psicosociales que causan obesidad e hipertensión (Kiessling et al., 2008).

Siempre que sea posible, aumentar la actiüdad física. Alentar el uso de podómetros para la retroalimentación diaria. Abstenerse o reducir el consumo de alcohol, si es preciso.

I

Asegurar el sueño adecuado; la falta de sueño tiene efectos adversos en la presión arterial.

Educoción del pociente: enÍermedad transmitido

por olimentos contominados

o

la manipulación cuidadosa de los alimentos,

Es importante

como el lavado de las manos.

Para más información

.

DASH Diet

http://www.nih.

r r ¡

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I

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I

así

372

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IN FARTO MIOCÁRDICO ESCALA DE

#-

G

--

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El infarto miocárdico (IM) es la necrosis del músculo cardiaco causada por deficiencia prolongada del suministro sanguíneo o deficiencia de oxígeno. La oclusión coronaria (ataque cardiaco) es el cierre de una arteria coronaria que irriga al músculo cardiaco por depósitos

Depós¡tos de grasa

Coágulo sanguíneo

Adaptado a partir de: Cohen BJ, Wood 100 ML. Memmlels The Human Body in HeaLth ond Diseose.9th ed. PhiLadel.phia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 2000.

adiposos o un coágulo sanguíneo; se manifiesta por dolor intenso compresivo que se irradia a la mandíbula o la espalda, con náusea, vómito, diaforesis, ansiedad y debilidad. Un perfil anormal de lípidos, tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad abdominal, factores psicosociales, consumo insuficiente de frutas y verduras, consumo de alcohol y falta de actividad física regular comprenden la mayor parte de los factores de riesgo para IM en todo el mundo; la Tábla G14 presenta una lista comPleta. Las mujeres tienen síntomas de IM que a menudo difieren de los que presentan los varones. Los síntomas prodrómicos incluyen fatiga inusual, disnea y dolor en el omóplato o parte superior de la espalda; los médicos deben desarrollar cierta conciencia y un enfoque más integral para tratar a las mujeres. Las etapas posteriores al IM incluyen la fase crítica (primeras 48 horas), aguda (tres a 14 días) y de convalecencia (15 a 90 días). El tratamiento con fármacos reductores de colesterol y antioxidantes puede disminuir el IM y los incidentes coronarios adversos. La Tabla Gl5 lista las complicaciones potenciales del infarto miocárdico. Las ECV causan 12 millones de muertes en todo el mundo y el IM es un problema signifi cativo.

SECCIÓN

TABLA

6-14

Factores de riesgo para

ingestión escasa de frutas

C

ver-

duras)

.

Y EVALUACION

y las interacciones entre múltiples genes y factores ambientales indican ttna relación del infarto miocárdico o enfermedad coronaria con los polimorfismos en IvITHF& LPL, APOEy LTA en la región cromosómica 9p21.3, según los estudios del genoma completo (Yamada et al., Marcadores genéticos: los láctores genéticos

2008). C1ínica/antecedentes Presión arterial lngresos y egresos

0besidad

.

Debe fomentarse la ingestión de frutas y verduras. La agregación plaquetaria es central en los síndromes coronarios agudos, incluidos el IM y Ia angina inestable. Los efectos de los flavonoides en la función endotelial y plaquetaria puede explicar sus efectos reductores en el riesgo cardiaco (Vita, 2005). Los estudios relacionan el vino/resveratrol con la disminución del daño miocárdico. Una arritnia es una variación del ritmo normal de los latidos cardiacos. Entre las múltiples formas figuran la disminución de la frecuencia cardiaca a menos de 60 latidos por minuto (bradicardia), aceleración a más de 100 latidos por minuto (taquicardia) y latidos prematuros u "omitidos". Los pacientes que sufrieron un IM necesitan ügilarse a sí mismos para detectar arritmias. Con base en los ECG se establece la diferencia entre los episodios con eleración de ST (en los que se recurre a la trombólisis, ICP, angio plastia o colocación de férula endovascular) y los episodios sin elevación de ST (en los que bastan los fármacos). En algunos casos, la cirugía de IRVC es una alternativa.

Indice de masa cor-

Poral . nal

Perímetro abdomiAntecedentes dietéticos

Temperatura (¿febrícula?) Pulso (normal = 60 a 100 latidos,/

min) Sensación de tiran-

tez totácica Náusea, ansiedad Síncope Sibilancias, diaforesis

Dolor precordial, con irradiación Fatiga intensa

6-15

Complicaciones después del infarto miocárdico

Deshidrogenasa lác-

tica

(t)

Recuento de leuco-

Peso

TABLA

373

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

infarto miocárdico

* Antecedente familiar de enfermedad cardiaca * Antecedente personaI de enfermedad cardiaca ' Diabetes o hiperglucemia, incluso en no diabéticos n Hipertensión . Edad avanzada ' Lipoproteína (a) atta r Indiüduos de raza negra estadounidenses . Estrés. tabaquismo, estilo de vida sedentario, personalidad compulsiva grasa y alcoho[; baja en vitaminas del " Dieta deficiente (atta en sodio, potasio; y comp§o B, calcio, magnesio y

6o

¿Cefalea migrañosa?

núclidos

citos Na*,

ECG

(t)

K

ca2*, Mg2*

Kadlogralla toraclca pCO2, pO2 TP o INR Pruebas de

[aboratorio Fracción MB de cinasa de creatina (CK-MB) Concentraciones de

troponina I (TnI) o troponina T (TnT) Proteína C reactiva Glucosa (las concentraciones 1 elevan el riesgo) Aminotransferasa de aspartato Cu sérico (1)

Colesterol: total,

HDL, LDL Triglicéridos (a menudo T) NUS, creatinina, tasa de

filtración

glomerular Cistacina C (alta con tasa de filtración glomerular baja)

Homocisteína Folato y 812 séricos Hemoglobina y

hematócrito Fe sérico,

ferritina

Arritmias con riesgo de muerte súbita Choque cardiógeno

Taponamiento cardiaco Embolia de colesterol por cateterización cardiaca o durante IRVC Insuficiencia cardiaca con edema puLmonar Rotura de [a pared libre del ventrículo izquierdo

Pericarditis Nuevo infarto

Insuficiencia renaI

MUTSIRA

ITI

PROCTSO DE ATINCIÓN ÑÜTRICIONAL

Infarto miocárdico Dotos de valoroción: antecedentes dietéticos y registros de atimentos, perfiL de lípidos, revisión de los fármacos actuates y preüos empleados para la enfermedad cardiaca,

Diognósticos nutricionoles (PES)I ingestión inadecuada de los

tipos de grasas alimentarias por fatta de conocimiento

sobre

Infarto esplénico con fiebre, taquicardia, dotor abdominal en e[ cuadrante

nutrición, según [o demuestran las cifras de cotesterol LDL de 155 mg/100 mI y e[ uso de grandes porciones de carne en [a comida

superior izquierdo

y [a cena.

Trombosis o accidente vascutar cerebral con infarto intestinal o renaI

Intervenciones.' preparación fácil de comidas y adaptaciones de recetas, consejos para compras y comidas fuera de casa. asesorÍa individuatizada y estabtecimiento de objetivos para hacer cambios en las etecciones de las grasas atimentarias.

isquémicos Insuficiencia valvu[ar Defecto en e[ tabique interventricutar Fuente: 0'Keefe JH Jr, et at. Thromboembolic splenic infarction. filoyo Clin Proc, 67:967, 1986; Putetti M, et at. Incídence of systemic thromboembolic lesions in acute myocardial infarction. Ctin Cardiol. g:331, 1986; Prieto A, et at. Nonarrhythmic complications of acute IM. Emerg líed Ctin No¡th Am. 791397, ?007.

Vigilancio

y

evaluoción: perfiL de típidos, diario y registros

a[imentos. consecucjón de objetivos.

de

37

4

NUTRrcróN, DIAGNósTICo

Y

TRATAMIENTO

INTERVENCIóN

.{,

I

a a

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales administran los fármacos apropiados de acuerdo con las necesidades est¿blecidas en el perfil (elevación de presión arterial o lípidos). Reüsar los fármacos específicos que se administren y tratar en consecuencia. Los nitratos, bloqueadores B, antagonistas Se

oBJETrvos Promover el reposo para disminuir el esfuerzo cardiaco. Eütar la distensión con comidas abundantes. Eütar las arritmias mediante la presentación de alimentos a temperatura corporal. Impedir el estreñimiento y la flatulencia. Impedir la estimulación cardiaca excesiva con cafeína. Las bebidas energizantes pueden contener 50 a 500 mg de cafeína. Reducir las concentraciones elevadas de lípidos: mantener el

del conducto de calcio, est¿tinas y fármacos relacionados se administran según sean la causa y los factores de riesgo para el paciente. Es probable que se usen anticoagulantes como lawarfarina cuando no hay tendencias hemorrágicas. Limitar a un alimento rico en ütamina K al día (verduras de hoja oscura como laberza, brócoli, espinaca y hojas de nabo). Evitar el uso con dong quai, fenogreco, matricaria, {o excesivo, jengibre, gingko y ginseng. A menudo se recomienda ácido acetilsalicílico más adelante para evitar un IM recurrente. Observar en caso de hemorragia GI u otros efectos adversos como la pérdida sanguínea oculta. La mexiletina y la propafenona se utilizan en el tratamiento de las arritmias. Pueden causar náusea, vómito o estreñimiento. La procainamida puede producir gusto amargo, náusea, anorexia o diarrea. Se emplea la morfina para aliüar el dolor, pero debe suministrarse en cantidades mínimas para evitar la hipotensión y otros

colesterol por debajo de 200 mgl100 ml, los triglicéridos en menos de 200 mgl100 ml, HDL entre 40 y 60 mgl100 ml y LDL entre 100 y 129 mgl100 ml. Disminuir la energÍa necesaria para masticar, preparar comidas y realizar actividades de la vida diaria durante la convalecencia. Identificar Ios factores de riesgo modificables y las complicaciones; reducir los riesgos cuando sea posible (véanse las Táblas Gl4 y el5). Por ejemplo, perder peso en caso de obesidad. Consumir más pescado y una dieta rica en ácido linolénico a (Al,A) para reducir el riesgo de sufrir un infarto miocárdico letal.

fl

efectos colaterales.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

ALIMENTosY NUTRIcIóN

r

Al principio, suministrar líquidos para promover el reposo mien-

a a

tras se reducen los peligros de la broncoaspiración o el vómito. Reducir el consumo de líquidos y cafeína al recomendado por el médico. Conforme el tratamiento progresa, la dieta debe incluir alimentos blandos, fáciles de digerir, y bajos en grasas saturadas, colesterol y deben evitarse los alimentos formadores de gas. Limitar la dieta a 2 g de sodio o retirar la sal de la mesa. Programar tres a seis comidas pequeñas en el día. Si es necesario, aplicar una dieta controlada en calorías para reducir la carga de trabajo cardiaco. La dieta DASH y la dieta mediterránea son útiles. Aumentar el consumo de pescado, cereales integrales y aceite de olila. Las cebollas, té, manzanas,jugo de uva y la granada contienen flavonoides y deben consumirse con frecuencia. Se recomienda el üno tinto, si el médico lo aprueba. Se necesitan cantidades adecuadas de calcio, magnesio y potasio, pero no en exceso. El consumo de nutrimentos en cantidades superiores a las obtenidas con un patrón dietético consistente con los Lineamientos Dietéticos de 1z Amnican Heart Association (AHA) no producen una reducción adicional del riesgo de ECV (Kris-Etherton et al., 2004). Disminuir el consumo de productos de leche entera, carnes rojas, grasa üsible en la carne o pollo y alimentos horneados comerciales. Limitar las yemas de huevo a cuatro a cinco por semana, si los lípidos esrán elevados. Aumentar las fuentes alimentarias de ütamina E y K, ácido fólico y vitaminas Bo I Brz. La fibra tiene relevancia especial; elegir verduras, frutas y cereales. Incluir en forma prudente nueces, como las de Castilla, almendras, nueces de macadamia, pecana y pistaches. Las nueces de Castilla contienen ácido linolénico ct; las almendras son una buena fuente de ütamina E. Las nueces también contienen flavonoides, fenoles, esteroles, saponinas, ácido elegiaco, ácido fólico, magnesio, cobre, potasio y fibra. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y gerrnen de trigo son los más altos en fitoesteroles y deben incluirse con frecuencia.

. '

Debe considerarse la complementación dietética con ácidos grasos omega-3 en la prevención secundaria de episodios cardiovasculares (Marik y Valon, 2009). El estudio de las relaciones entre la ingestión de EPA y DHA y la enfermedad requiere un marcador vílido del consumo dietético; el uso de RBG6 r5N como biomarcador de la ingestión de EPA y DIIA es nípido y barato (O'Brien et a1.,2009).

En este momento no hay datos científicos que justifiquen el empleo de complementos de üt¿minas antioxidantes. La Tabla G3 presenta una guía sobre las plantas y productos boránicos.

§Ó i','f$Ei8ii [Til?.tA!,

AsEso RÍA

La posición del paciente y la disposición de los utensilios deben impedir o disminuir la fatiga. Fomentar la relajación, sobre todo

durante las comidas. a a

Si es necesario, establecer una dieta para controlar el peso. Explicar las funciones de grasas, colesterol, sodio, potasio, calcio, magnesio y fibra en la dieta. Alentar el uso de las dietas DASH o mediterránea (véase la Tabla G4). Una dieta vegetariana también es

provechosa (Craig et al., 2009).

Vigilar el cambio en el estado renal. Una tasa de filtración glomerular < 60 ml,/min puede indicar riesgo elevado de muerte cardiaca en las mujeres (Kurth et al., 2009). Impedir los excesos de hidratos de carbono y alcohol, en particular en caso de diabetes o hipertensión. Las personas aún tienen múltiples factores de riesgo para CPC que los ponen en peligro de un incidente futuro. Analizar la convalecencia y prevención de la insuficiencia cardiaca. El paciente debe suspender el consumo de tabaco, seguir la dieta recomendada y controlar otros factores de riesgo. Una actitud positiva hacia la dieta modificada es indispensable para cambiar Ios comportamien tos alimentarios.

SECCIÓN

r o .

r

La disminución de la exposición al humo secundario también es beneficiosa (Glanu et al., 2008; Pell et al., 2008). El tratamiento de la ansiedad es un elemento importante de la recuperación (Kuhl et a1., 2009). Reüsar un aumento gradual de la actiüdad. Los programas de rehabilitación cardiaca son muy útiles (Lisspers et al., 2005). Las actividades físicas aeróbicas, como el eiercicio o caminar al trabajo, parecen reducir el riesgo de IM, mientras que las actividades anaeróbicas, como el lerantamiento de objetos pesados, pueden elevar el riesgo de IM (Fransson et al., 2004). Puede diseñarse un plan de atención integral mediante la forma "ABCDE":'4" por tratamiento antiplaquetario, anticoagulación, inhibición de ECA y bloqueo del receptor de angiotensina; "B"

para bloqueo p y control de la presión arterial (blaod

pressure);

"C" para corrección del colesterol y eliminación de cigarrillos; "D" para tratamiento de la diabetes y dieta; y "E" para ejercicio (Gluckman et al., 2005).

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

375

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Educoción del paciente: enÍermedad tronsmitida

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Para m(ís inlbrmación

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47 6.pdf

,

PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO radioterapia, infección viral, traumatismo, neoplasia, insuficiencia renal crónica o lupus. La pericarditis bacteriana ocurre por infección directa durante un traumatismo, operación torácica o drenaje con catéter, por diseminación de Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus Miocardio Epicardio Pericardio par¡etal inflamado Pericardio f¡broso Endocardio

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

§

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La pericarditis es la inflamación del pericardio debida a virus de inmunodeficiencia humana (HIV),/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), infarto miocárdico, enfermedades reumáticas,

y Mycobacterium tubuculosis (Pankuweit et al., 2005) '

En la etapa aguda son frecuentes el dolor torácico retroesternal intenso, dificultad para respirar, disnea, fiebre, escalofrío, diaforesis, náusea, fatiga y ansiedad. La etapa crónica de la pericarditis se debe a menudo a tuberculosis y las manifest¿ciones incluyen ascitis, edema de las extremidades, insuficiencia cardiaca, estrechamiento del pericardio, disnea, tos, fatiga, ascitis y edema en las piernas. Aunque la pericarditis casi nunca es un problema que Ponga en riesgo la üda, otros trastornos que sí lo hacen pueden Provocar dolor torácico y deben descartarse. Estos problemas incluyen infarto miocárdico, disección aórtica, embolia pulmona¡ colaPso pulmonar y perforación o rotura de partes del esófago o estóma8o. El tratamiento habitual es el control de los síntomas con diuréticos. La complicación más grave es el taponamiento cardiaco, con

acumulación de líquido o sangre dentro del saco pericárdico. Si no se controla, este trastorno conduce a la insuficiencia cardiaca, paro cardiaco o choque (Meltzer y Ibria, 2005). Puede haber disminución de los ruidos cardiacos, distensión de las venas cervicales con incre-

37

6

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

mento inspiratorio de la presión venosa (signo de Kussmaul), descenso de la presión arterial y dolor abdominal. En los niños se han registrado casos de taponamiento cardiaco como complicaciones de neoplasias malignas, operación cardiaca, traumatismo, infecciones, colocación de catéter venoso central y enfermedades reumatológicas y autoinmunitarias (Cousineau y Saütsky, 2005). Es raro un derrame pericárdico que cause taponamiento cardiaco en enfermos con lupus, pero con frecuencia se requieren dosis altas de corticoesteroides (Rosenbaum et al., 2009).

Desnutrición Dotos de valoroción: antecedentes dietéticos y registros de alimentos que indican ingestión cercana a[ 60 % deL consumo habituat; disnea, anorexia, náusea, episodios recientes de fiebre hasta de 39.4"C. IMC de 17, IMC usuaI de 20. Diag nósticos n utrí cíon o les (PfS) : desn utrici ón retacionada con pericarditis e ingestión deficiente crónica, evidentes por e[ IMC de 17 y La pérdida de 7 kg en e[ úttimo añ0.

Intervenciones.'agregar potvo de proteína a tos guisados. Educar sobre l'a densidad de nutrimentos y las maneras de agregar calorías y proteína. Revisar los medicamentos y sugerir formas de aumentar e[ apetito; analizar con e[ equipo médico.

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

Vigiloncio y evoluocíón: mejoría en la ingestión y e[ apetito; IMC más cercano a[ usual. Menos quejas de fiebre, náusea y anorexia.

INI}ICADORES CLINICOS Marcadores genéticos: una deficiencia de la cinasa 4 activada del

receptor para interleucina I (IRA.K-4) se relacionó en fecha reciente con infecciones por bacterias grampositiras recurrentes

o

graves e infecciones cardiacas relacionadas (Comeau et al., 2008).

Además, la fiebre mediterránea familiar es una enfermedad autosómica recesiva que se manifiesta con peritonitis recurrente. Se necesitan rnás estudios sobre la genética cle las enfermedades peri-

Prevenir la sobrecarga de lÍquido si se administra nutrición Parenteral central.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

cárdicas.

Albúmina, transtireTos tina Disfagia Presión arterial Ruido de frote peri- Nitrógeno ureico

o

Mantener una dieta adecuada, según se requiera, para cualquier

¡ r

enfermedad subyacente; aumentar proteínas y calorías si se toleran y son necesarias para eütar la pérdida de masa corporal magra. Modificar el consumo de sodio y líquidos en caso necesario. Esrán indicadas las comidas pequeñas y frecuentes para reducir la

C[ínica/antecedentes ¿Cianosis? Tálla Peso

Cambios en el peso , (¿pérdida?) Indice de masa cor-

poral Perímetro abdominal Antecedentes dietéticos ¿Febrícula intermitente? ¿Fiebre elevada? Ingresos y egresos ¿Ascitis o hepatome-

galia?

Thquipnea, disnea

cárdico ECG

Cateterización cardiaca Imagen por resonancia magné-

tica (IMR) Tomografía computarizada (TC)

sanguíneo, creatinina, tasa de fil-

tración glomerular Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Transferrina

r r ¡ r

náusea.

Vigilar adecuadamente la dieta y los complementos. La tiamina para el músculo cardiaco y el potasio son muy necesarios; si las cifras de homocisteína son altas, se requieren ütaminas Bo I Br¿ y ácido fólico. También es prudente aumentar el consumo de vitamina E. La dieta DASH, la dieta con cambios terapéuticos en el estilo de üda y la dieta mediterránea son buenas opciones.

Pruebas de

ca2*, Mg2+ Leucocitos

laboratorio

Homocisteína

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Folato y 812 séricos

¡

Proteína C reactiva Glucosa

.t-

r

I

Na+, K+

INTERVENCION

*

.

oBJErrvos con dolor toúcico busque atención médica inmediata para identificar la causa y recibir tratamiento nípido y apropiado a fin de mejorar el funcionamiento cardiaco. Mantener el reposo en cama durante las fases agudas. Eütar sepsis, insuficiencia cardiaca y choque, sobre todo si hay Es cnrcial que cualquier persona

taponamiento cardiaco.

Disminuir la fiebre y la inflamación, que puede durar l0 a 14 días en la forma aguda. Reducir la náusea y la anorexia.

Pueden administrarse analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliüar el dolor. Vigilar los efectos adversos específicos. l,os antibióticos son necesarios para las infecciones bacterianas. El tratamiento anübacteriano intravenoso, por ejemplo con rancomicina, ceftriaxona o ciprofloxacina, se indica en la pericarditis purulenta (Pankuweit et al., 2005) . \ñgilar la aparición de efectos adversos. Algunas veces se utilizan diuréticos. Si se elige uno que reduce el potasio, vigilar de cerca las concentraciones séricas de potasio e introducir cambios en la dieta cuando sea necesario. El tratamiento de la pericarditis tuberculosa incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (Pankuweit et al., 2005). Se administra prednisona y luego se reduce de manera progresiva en seis a ochos semanas; puede ocasionar molestia GI, hiperglucemia y deficiencia de calcio y nitrógeno. Algunos fármacos desencadenan una reacción inmunitaria que causa pericarditis. Estos fármacos incluyen isoniazida, hidralazina, penicilina, agentes antiarrítmicos como la procainamida y anticonvulsivos como la fenitoína.

SECCIÓN

6

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

Medline-Pericarditis

¡

Merck Manual-Pericarditis

á r r . ¡ .

82.

377

htm

http://www.merck.com/mmpe/sec07 / ch078 / ch078a.html Mount Sinai http://www.mssm.edu/cü,/pericarditis.shtml

EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA

Pericarditis

Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

http://cardiologychannel.com/pericarditis/

o Reüsar la importancia de eütar la fatiga. El paciente debe planear periodos de reposo antes y después de las actiüdades y comidas. Resaltar la importancia de la nutrición para la competencia inmunitaria. Analizar cualquier interacción fármaco-nutrimento posible con base en el plan terapéutico.

Pericarditis and Cardiac Tamponade

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PERICARDITIS Y TAPONAMIENTO CARDIACO: REFERENCIAS Comeau.fL, et al. Staphylococcal pericarditis, and liver and paratracheal abscesses as presentations in two new cases of interleukin-l receptor ¿§sociated kinase 4 defi ciency. Pediatr Infect Dis J. 27 :17 0, 2008. Cousineau A, Saüsky E. Cardiac tamponade presenting as an apparent lifethreatenin g eve nt. Pediatr Emg Care. 21 :10 4, 2005. Mel¿er H, Karia VG. Cardiac tamponade. Cath¿t¿r Card,iouasc Intmt.64:245, 2005.

Es importante la manipulación cuidadosa de los alimentos' El lavado de las manos también es clave.

Para más información

¡

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

http://www.nlm.nih. govlmedlineplus/encylarticle,/0001

La Tabla G3 presenta una guía.

Educoción del paciente: enfermedod transmiüda p or o li m entos contam¡ n o dos

r

.

Pankuweit S, et al. Bacterial pericarditis: diagnosis and management.

AnJ

Card,iorasc Dru,gs. 5:103, 2005.

Rosenbaum E, et al. The spectrum of clinical manifestations, outcome and treatment of pericardial tamponade in patients with systemic lupus er¡hematosus: a retrospective study and literature review. lzpzs. l8:608, 2009.

Cardiac Támponade

http://www.nlm.nih. govlmedlineplus/encylarticle/000

EN FERM

1

94.

htm

EDAD ARTERIAL PERITÉNTCN

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La enfermedad vascular periférica puede afectar a las arterias, las venas o los vasos linfáticos. El tipo más frecuente e importante de esta afección es la enfermedad arterial periférica (EAP). La EAP, definida como la ateroesclerosis en las extremidades inferiores, afecta a casi 8.5 millones de personas en Estados Unidos (Dobesh et al., 2009). La prevalencia aumenta en forma drástica con la edad; para los 70 años, cerca del 20 Vo de la población tiene EAP. Esta enfermedad afecta de manera desproporcionada a Ios sujetos de origen mexicano y los individuos no hispanos de raza negra. Los enfermos con EAP tienen un riesgo seis o siete veces más alto de sufrir infarto miocárdico o accidente vascular cerebral. La oclusión de una arteria en las extre-

Las concentraciones elevadas de fibrinógeno y PCR sugieren inflamación. La EAP es un signo de alerta e indica la probabilidad de que el mismo proceso exista en otras regiones; a menudo se relaciona con otras enfermedades vasculares que ponen en Peligro la üda. El ejercicio es el tratamiento de primera línea para la claudicación intermitente, manifestada por dolor sordo, entumecimiento, debilidad o fatiga (Dobesh et al., 2009).

TABLA

6-16

Sitios en tos que la enfermedad arterial

periférica produce síntomas Arterias que irrigan e[

cerebro

vascutar cerebra[.

midades se produce por un coágulo o acumulación de placa; Provoca

entumecimiento en manos y pies, hormigueo en las extremidades inferiores, dolor, dificultad para caminar e incluso gangrena con posibilidad de amputación. Véase la Tabla Gl6. Las causas de EAP incluyen tabaquismo intenso, embolia arterial,

obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia verdadera, circulación deficiente, ateroesclerosis o exposición a metales pesados. La presencia de cadmio, tungsteno y Lalvez antimonio en orina se ha ünculado con EAP (Navas-Acien et al., 2005). Deben controlarse los factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, dislipidemia, hipertensión y diabetes (Aronow, 2005; Nijm et al., 2005).

Una compticación grave es e[ accidente

Arterias que irrigan los

riñones

La estenosis

arteria[ renal es una de las

causas de hipertensión e insuficiencia renat.

Arterias que suministran sangre a las piernas

Puede haber disminución de [a capacidad para caminar; en eI peor de los casos conduce a [a amputación.

Arterias que irrigan los i ntestinos

La enfermedad arterial mesentérica es menos frecuente, pero puede causar dotor intenso, pérdida de peso y muerte

por gangrena intestina[.

378

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La disfunción endotelial puede reducir la capacidad funcional por la reducción del flujo sanguíneo periférico; la ingestión dietética de DFIA mejora esta disfunción (Stebbens et al., 2008). Cuando se eraluaron los datos del National Health and Nutrition Examination Suruq

Antecedente de tabaquismo

.

Indice tobillobrazo

<

(NHANES) para determinar los nutrimentos específicos relacionados con la EAP, se encontró que el mayor consumo de antioxidantes (ütaminas A, C y E), vitamina 86, fibra, folato y ácidos grasos omega-3 tiene un efecto protector significativo (Lane et al., 2008). Como la hipoütaminosis D es más frecuente en personas de raza negra que en hispanos o caucásicos, debe medirse la concentración sérica de 25(OH)D para administrar suplementos en caso necesario (Reis et al., 2008). La com-

Pruebas de

Ácido úrico Homocisteína

laboratorio

Folato y B¡2 séricos

0.9

Tolerancia al ejercicio, prueba de esfuerzo Ulceraciones Gangrena ECG

Cateterización cardiaca

plementación dietética puede proteger contr¿ la EAP (Lane et al.,

Resonancia magné- Nitrógeno ureico tica o tomografía sanguíneo, creacomputarizada tinina

Proteína C reactiva Colesterol: total,

HDL, LDL Triglicéridos

2oo8).

Algunas veces es necesaria la angioplastia para liberar la obstrucción, aliviar los síntomas, permitir la curación de úlceras y prevenir la amputación. Las indicaciones para la angioplastia de extremidades inferiores, de preferencia con colocación de férula endovascula¡ o para la cirugía con injerto de revascularización, son ( I ) claudicación incapacitante que interfiere con el trab{o o estilo de vida; (2) salvamento de la extremidad cuando la isquemia la pone en peligro, indicado por dolor en reposo, úlceras que no cicatrizan e infección o gangrena; y (3) impotencia de origen vascular (Aronow, 2005). Si no es posible salvar la extremidad, es necesaria la amputación. La enfermedad de Buerger es la obstrucción de arterias pequeñas y medianas por inflamación desencadenada por el tabaquismo y casi siempre se encuentra en varones de 20 a 40 años de edad. Si no se suspende el consumo de tabaco, puede haber úlceras cutáneas o gangrena. Es benéfico caminar, a menos que la persona tenga gangrena, úlceras o dolor en reposo. En el síndrome de Raynaud, las arteriolas pequeñas de los dedos de manos y pies presentan espasmo y la piel se luelve pálida o con parches de color rojo o azulado. Algunas veces se desconoce la causa subyacente. Cerca del 60 % al90 Vo de los casos ocurre en mujeres jóvenes. Las causas incluyen esclerodermia, artritis reumatoide, ateroesclerosis, trastornos nerviosos, hipotiroidismo, lesión y reacciones a ciertos fármacos. Algunas personas también tienen migraña e hipertensión pulmonar. Estos enfermos deben proteger las extremidades del frío o tomar sedantes ligeros para el dolor.

3J v<

Glucosa

Insulina sérica Na+, K+ Ca2*, Mg2*

25-hidroxivitamina D sérica

(25tOHlD) INTERVENCIÓN

.¡"

*

oBJETrvos

r

Los objetivos terapéuticos son disminuir el riesgo cardior,ascular; mejorar la calidad de vida (Dobesh et al., 2009); y reducir las complicaciones, como angina, insuficiencia cardiaca, infarto miocárdico, accidente rascular cerebral, úlceras, gangrena de extremidades inferiores o dedos de los pies.

. r ¡ r

Eütar sepsis, úlceras por decúbito o la necesidad de amputación. Corregir las concentraciones elevadas de homocisteína. Alcanzar el peso co¡poral deseado, si hay obesidad. Reducir el proceso inflamatorio, en la medida de lo posible. La PCR y otros marcadores de la inflamación permiten predecir el riesgo (Haugen et al., 2007). Modificar la ingestión de hidratos de carbono y grasa (Nettleton, 2009). Corregir la hipoütaminosis D de ser necesario.

¡ .

T

ALIMENTosY NUTRIcIÓN Si el

paciente es obeso, adoptar una dieta baja en calorías y alta en

fibra. La dieta debe aportar cantidades adecuadas de proteína para la cicatrización de las heridas en caso de úlceras o una intervención quirúrgica. Las mejores fuentes dietéticas de vitamina E son almendras, ave-

VALoRACIoN.,VIGILANCIA

Y EvALUAcTóN

llanas, aguacates, semillas de girasol, aceites vegetales, margarina, mayonesa y germen de trigo. Los pistaches, semillas de girasol, Marcadores genéticos: la

laúante del gen de adipocina similar

a

angiopoyetina-4 (ANGPTL4[E40KI) confiere al parecer un menor riego genético de cardiopatía coronaria,y otros trastornos, incluida la enferrnedad arterial periférica (Folsom et al., 2008). Estos alelos comunes se relacionan con concentr¿ciones bajas de triglicéridos y altas de colesterol HDL (Nettleton et al., 2009). La ingestión dietética de grzua modifica las relaci<-¡nes entre el HDLC y los polimorfismos de los genes de la lipasa hepática (LIPC-514 G->T), la proteÍna de transferencia de ésteres de colesterilo (CETP TaqIB) y la lipasa de lipoproteína (LPL S447X) (Nettleton et al., 2007).

ajonjolí y germen de trigo tienen un contenido alto de fitoesteroles y deben incluirse con frecuencia.

MUTSTRA DEL PR0CESO DE ATENCI0iI }¡UTR!CIO,'|AL

Ingestión inadecuada de ácidos grasos Datos de voloroción: antecedentes dietéticos y registros alimentarios, registros de presión arteriat. Datos de taboratorio con co[esteroI LDL elevado.

Diagnósticos nutricionol* (PES): ingestión inadecuada de ácidos grasos omega-3 por deficiencias dietéticas, evidente en [a ingestión etevada de colesterol.

GtÍnica/antecedentes Índice de masa

Talla Peso

corooral . .. lndrce crnturacadera

Antecedentes dietéticos Presión arterial

Intervenciones.'educación sobre e[ papel de los ácidos grasos omega-3 en [a salud cardiovascular y [a disminución de [a inflamación. Vigiloncia y evoluación: mejoría de los registros djetéticos, que muestran consumo de ácidos grasos omega-3 en [a dieta y suptementos.

SECCIÓN

.

Aumentar ácido fólico, riboflaüna y ütaminas

cifras

r

o r

séricas de homocisteína son elevadas. Son útiles los patrones dietéticos DASH, TLC y mediterráneo. El consumo de aceite de olivajunto con un suplemento dietético

¡

Bo y B,z si las

6

.

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

379

Algunas veces son necesarios los tratamientos con oxígeno hiperbárico para la cicatrización de las lesiones. El oxígeno penetra el tejido y las bacterias anaeróbicas no sobreviven. Promover un programa para la suspensión del tabaquismo.

de aceite de pescado puede ser útil para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica. Eütar el uso de mantequilla y gra-

r

Educoción del pocíente: enfermedod tronsmítida

sas saturadas.

por olimentos contdminodos

Corregrr la deficiencia de ütamina D en caso necesario.

o Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r . .

¡

Los antiplaquetarios, como ácido acetilsalicílico o clopidogrel, pueden ser útiles. En ocasiones se usan antibióticos para controlar las infecciones. Los inhibidores de la EC,A reducen en gran medida el riesgo en pacientes con EAP. Deben administrarse bloqueadores p si hay enfermedad arterial periférica (A¡onow, 2005 ) . Algunas veces se administran anticoagulantes, como warfarina. No debe incluirse más de un alimento rico en ütamina K al día. No tomar con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, ajo excesivo,jengibre, ginkgo o ginseng por sus efectos. Se administra isoxuprina para dilatar los vasos. Si se emplea niacina como vasodilatado¡ no administrar en dosis altas sin la ügilancia de un médico.

. La pentoxifilina .

mejora

el flujo

sanguíneo. Puede producir

molestia GI, náusea y anorexia; tomar con las comidas. Las estatinas reducen la incidencia de claudicación intermitente y mejoran la duración del ejercicio (Aronow, 2005).

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

.

Se recomiendan la coenzima Q10, jengibre, verdolagas y gingko para la EAP, pero no hay estudios clínicos que prueben su eficacia. Administrar un suplemento de ütamina D si la concentración

sérica es b{a. La Tabla G3 presenta más información'

I

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos,

así

como el lavado de las manos.

Para mas ittftrmación

¡

American Heart Association

.

Amputee Coalition http: / / www.amputee-coalition.org/

r

Peripheral Artery Disease

r

Vascular Web

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EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, AS[S0RiA Y MANEJO DE LA ATENCION

r r

Es

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Resaltar la importancia del control de peso y el ejercicio.

Reducir el consumo de alcohol, sobre todo si los triglicéridos

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in human coronary artery endothelial

esrán elelados.

Deben programarse pescado y comidas sin carne tres a cuatro veces a la semana.

cells.

J

Caruliwasc Pharmacol

Thn

l3:261, 2008.

TROM BOFLEBITIS DE INTENSIDAD DE

INTERVENCIÓU

N

UTNICIONAL:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La flebitis es la inflamación de una vena, casi siempre causada Por infección o lesión. El flujo sanguíneo se altera, y coágulos sanguíneos (trombos) se adhieren a la pared de la vena inflamada. Este trastorno casi siempre ocurre en las venas de las piernas, sobre todo en las venas varicosas. Por lo general, los coágulos en las venas del muslo

son más graves que los de la pierna, y las más de las veces se trata de

trombosis venosas profundas (TVP). Los ácidos grasos se han referido en el origen de la tromboflebitis, pero no hay un mecanismo bien demostrado' Las concentraciones sanguíneas de homocisteína son un flactor de riesgo importante,

independiente y frecuente para trombosis venosa' El protocolo VITRO (Wtamins and ThRombosis) fue el primer estudio multicén-

380

NUTRrcróN, DrAGNósTrco y

TABLA

6-17

.

Es más

TRATAMIENTo

Causas de tromboftebitis

Colesterol: total,

HDL, LDL Triglicéridos Nitrógeno ureico

frecuente en [a edad mayor de 60 años, pero puede ocunir en cuatquier

m0mento.

.

Cáncer y su tratamiento, sobre todo en pacientes con diagnóstico reciente, aqué-

sanguíneo, crea-

ltos con cáncer extendido a sitios distantes (metastasis) y los que tienen ciertas

tinina Á.ido úrico

mutaciones genéticas (Btom et at., 2005).

. *

Catéteres venosos centrales.

Hemoglobina y hematócrito Glucosa Recuento total de

linfocitos Na*, K* ca2*, Mg2*

Folato y

B12

séricos

Globulina de unión con hormona sexual, para consumidoras de anticonceptivos orales

Homocisteína

Leucocitos

Tnstornos hereditarios que etevan e[ riesgo de coagulación; e[ hctor V de Leiden (defecto genético subyacente a [a resistencia a [a proteína C activada) es un factor que causa trombofilia hereditaria.

u Flujo sanguíneo bajo en una vena profunda por lesión, operación o inmovilización. o Obesidad o sobrepeso. + Anticonceptivos orales o tratamiento de restitución hormonab e[ estrógeno y [a progesterona influyen en e[ trastorno. a

I

Embanzo y posparto, sobre todo las primeras seis semanas después del puerperio. Permanecer sentado por un periodo prolongado (viajes largos en automóül o

.{,

A a

aüón). Venas varicosas, que son venas superñciales dilatadas, tortuosas

INTERVENCIÓN

y dotorosas. cau-

sadas por e[ mal funcionamiento de las válvutas, casi siempre en las piernas.

oBJETrvos

Impedir que el coágulo aumente de tamaño. Reducir la inflamación y la hinchazón. Eütar septicemia, embolia pulmonar (con dolor torácico y dis-

a a

nea) y complicaciones relacionadas. Disminuir la homocisteína plasmática elevada, ya que se eleva el

Afectan más a menudo a mujeres que a varones.

riesgo de sufrir tromboembolia venosa.

trico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en evaluar

el efecto del tratamiento reductor de homocisteína con 5 mg

de

ácido fólico, 0.4 mg de ütamina B,, y 50 mg de ütamina B,;; no preüno las recurrencias (den Heijer et al., 2007). La tromboembolia venosa es una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo; su incidencia anual es de I por cada I 000 (Bramlage et al., 2005). La Tabla &lT lista las causas frecuentes de la tromboflebitis.

vALoRACIory, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: ia trombosis venosa es una de las principales causas de nlorbilidad v mortalidad maternas; se incrementa notablemente en portadoras del factor V de Leiden o la mutación 20210 A de protrombina (Pomp et al., 2008). También se ha observado con alelos anorrnales de MTHFE (metabolismo del

folato).

Clínica/interrogato-

Temperatura

rio Talla peso : -",. .

Ingresos y

lndlce de masa corooral . -:-'r:^*' Indrce crntura cadera

egresos

arterial enroJeclmiento, calor,

Presión Lrotor,

Ecografía doble Estudio Doppler Mediciones de presron arterial en el tobillo

sensibilidad, pru-

rito

Pruebas de

T

ALIMENTOS Y NUTRICTóN Si el paciente es obeso, se requiere una dieta para controlar el peso. Las dietas DASH, de cambio terapéutico en el estilo de vida y mediterránea pueden ser provechosas. La restricción de sodio es conveniente para personas con ingestión elerada de sal o sodio. Vigilar con cuidado. Deben incluirse cantidades adecuadas de ütaminas 86, B,, y ácido fólico para la salud cardiovascular general. La ingestión de ütaminas B en dieta, complementos y alimentos fortificados reduce la concentración de homocisteína, lo cual reduce el riesgo. La tiamina y la ütamina E son convenientes para la salud cardiaca en concentraciones que satisfagan los requerimientos diarios, pero sin rebasarlos. Promover el consumo de ácidos grasos omega-3 de pescado y otros alimentos. Los pistaches, semillas de girasol, ajonjolí y germen de trigo son altos en fitoesteroles; deben incluirse con frecuencia. Los flavonoides (incluidos taninos, quercetinayfenoles) de uvas, fresas, arándanos, manzanas, berza, brócoli, cebollas, té de ajo, cefiteza y vino tinto pueden reducir la actividad plaquetaria y eütar los coágulos.

ilUESTRA DEt PROCTSO DE A'EI{CIÓN NUTRICIONAL Dotos de valoroción: antecedente dietétjco registros de presión arteriat.

y registros atimentarios,

Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión de tipos inadecuados de grasa.

en --- -', de -,-; forma -"- Proteína C reactiva -- coroon en la vena

Antecedentes dietéticos cambios recienres ,, "t1:' , venogralra " en el peso

Factorvde Leiden

Albúmina, transtirettna

Inte rven ci o nes.' educaci ón nutricio en suptementos de EPA y DHA.

Vigiloncia

y

na

I sobre las fuentes ati mentarias y

evoluoción: sin trastornos de ta coagulación. Mejoría

control de [a presión arteriat.

o

SECCIÓN

o

Los alimentos que contienen vitamina K pueden cambiar la efectiüdad de la warfarina. Llevar una dieta equilibrada que no varíe

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

381

flavonoides y otros nutrimentos. Para la mejoría general de la salud venosa hay que alentar al sujeto a dejar de fumar, aumentar el ejercicio, disminuir los lípidos elevados y usar medias de compresión, si fuera necesario. Analizar las fuentes de vitaminas B y sugerir un suplemento si es conveniente, sobre todo para personas con mutaciones en MTHFR (Varga et al., 2005).

regular el fármaco.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Es

.

Debe enseñarse el plan dietético DASH. Analizar la función de los

en el contenido habitual de alimentos ricos en ütamina K para

.

6

probable la administración del anticoagulante warfarina, con

efectos adversos que alteran el consumo de ütamina K Debe ügilarse la ingestión con cuidado. Eütar complementos ricos en üta-

.

o

minas E, C o A durante su empleo. No tomar con dong quai, fenogreco, hierba de Santa María, ajo excesivo, jengibre, ginkgo o ginseng, por sus efectos. Thmbién es posible el suministro de otro anticoagulante, ximelagatrán (O'Brien y Gage, 2005). Es un inhibidor directo de la trombina que se administra por vía oral y se une en forma no covalente y reversible con la trombina unida con fibrina y la de circulación libre (Petersen, 2005). Se indican antibióticos en las infecciones bacterianas. En ocasiones se administran ácido acetilsalicílico o paracetamol para disminuir la fiebre o el dolor. El uso crónico del primero puede reducir la ferritina sérica porque aumenta la pérdida oculta de sangre. Se

utilizan trombolíticos para disolver con rapidez los coágulos

sanguÍneos que causan los síntomas en situaciones que ponen en peligro la vida. Es posible el suministro de inhibidores de la trombina para interferir con el proceso de coagulación.

Educación del pociente: enfermedad tronsmiti do

por al¡mentos contominodos

o

Es

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos, tanto

como el larado de las manos.

Para mds información Coumadin-Interactive Tütorial http: //wwwnlm.nih.govlmedlineplus/ tutorials,/ coumadinintroduction,/htm/index. JAMA Patient Page

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jama.ama-assn. org,/c gi / re

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National Institutes of Health-Thrombophlebitis http://www.nlm. nih.gov,/medlineplus/deepveinthrombosis.h tml

TROMBOFLEBITIS: REFERENCIAS Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

La Tabla G3 presenta una guía.

EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION El reposo en cama puede ser imPortante durante las etapas agudas de la TVP. Es necesario elevar la pierna y el pie. Deben vigilarse los efectos adversos de la inmoülidad si el sujeto permanecerá inmoülizado por mucho tiempo. El ungüento de zinc alivia el prurito.

BlomJW, et al. Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis..,IA.![A. 293:71 5, 2005. Bramlage P, et al. Current concepts for the prevention ofvenous thromboembolism. Eur J Clin Inuest. 35:45, 2005. den Heijer M, et al. Homocysteine lowering by B vitamins and the secondary prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind ¡rial. Blood. 109:139, 2007. O'Brien CL, Gage BF. Costs and effectiveness of ximelagatran for stroke prophylaxis in chronic atrial fi brillation. JAMA. 293:699, 2005. Petersen P. Ximelag'atran: a promising new drug in thromboembolic disorders. Cun Pharm Des. 11;527,2005. Pomp ER, et al. Pregnanry, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA sttdy. J Thromb Haemost. 6:632, 2008.

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SECCIÓN

Trastornos gastrointestinale

s

FAcroREs pRrNcrpALEs DE vnlonnclóH a Dotor o distensión abdominal o Apetito, anorexia a Ascitis, ictericia a Bezoares (cuerpos extraños no digeridos, habituatmente en e[ estómago)

a Cambios de hábitos alimenticios o intestinales a Cambio de [a consistencia o frecuencia de evacuaciones; incontinencia fecal o Estreñimiento a Dentición o Diarrea (sanguino[enta, exptosiva) o Disfagia a Fatiga fácit a Edema de [as extremidades o Método de atimentación en caso de probtemas de digestión o absorción a Hemorroides, sangrado rectat, pótipos o Indigestión, pirosis, reflujo a Náusea, vómito, regurgitación

l l

o Dotor o cótico abdominat, flatutencia a Dotor en tejidos bucales y lengua a Administración de antiácidos, ablandadores de heces, diuréticos, laxantes, btoqueadores de histamina Pérdida de peso

I I I II I t ffi I u

@t

@il

384

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIóN Y ANTECEDENTES PARA LOS TRASTORNOS GASTROINTESNNALES

TABLA

7-1

Trastornos gastrointestinates que pueden

producir desnutrición

Digestión

Malabsorcíón

La digestión es un proceso de diüsión fisica y química de los alimentos como preparación para su absorción. Comienza con la masticación y mezcla de alimentos con el líquido y las enzimas de la salira (fase bucal). En la fase gástrica comienza la acción de la pepsina y el ácido gástrico. A continuación, el quimo pasa al intestino delgado para mezclarse con eljugo pancreático y la bilis. La fase pancreática incluye a la amilasa y lipasa, proteasas y fosfolipasa. En la fase intestinal actúan las disacaridasas (maltasa, lactasa y sacarasa), peptidasas y colecistocinina para la secreción de sales biliares. La maln digestiónes la interferencia con cualquiera de estas etapas, incluido el laciamiento anormal del estómago y la insuficiencia pancreática.

Cotitis utcerosa Deficiencias de disacaridasa

Síndrome de asa corta

Enfermedad cetiaca

Síndrome de vaciamiento rápido

Enfermedad de Crohn

Infección por HIV o sida Función mecónico

Acalasia o hipomotilidad esofágica Enfermedad de Hirschsprung Estenosis esofágica Estenosis pitórica Fístuta traqueoesofágica

Absorción El paso de las moléculas de nutrimentos desde las células intestinales a la corriente sanguínea comienza en el duodeno, donde se absorben monosacáridos, aminoácidos y pequeños péptidos, monoglicéridos y ácidos grasos libres. Thmbién se absorbe agua para mantener la isotonicidad de la sangre y las células. La bilis y la grasa son necesarias para la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K Las ütaminas hidrosolubles C y las del complejo B casi siempre se absorben en la mucosa intestinal, con cierto almacenamiento en el hígado.

La

malabsorción es

resultado de la disfunción de cualquiera de los

pasos preüos.

Intestino delgado Tiene un diámetro aproximado de 3.8 cm y una longitud de 4.8 m; esrá cubierto por vellosidades sobresalientes que aumentan su superficie absorbente. Las células de las vellosidades tienen un ritmo rápido de recambio de dos a cinco días. La medición de la grasa fecal es

una prueba valiosa de la digestión y absorción de lípidos.

Insufi ciencia pancreática

Formación de bezoares, en especial después de operación gástrica

Íteo adinámico 0bstrucción esofágica 0bstrucción intestinaI

Alterociones que pueden causar temor para alimentorse Atergias atimentarias

Pancreatitis (aguda o crónica)

Coletitiasis y otras enfermedades biliares

Proctitis Prótesis dentales mal ajustadas

Cotitis utcerosa

Riesgo de broncoaspiración

Diarrea

Sensación de p[enitud/obstrucción/

Disfagia

distensión/doIor

Diverticutitis

Síndrome de coton irritabte

Enfermedad de Crohn

Síndrome de vaciamiento rápido

Enfermedad dentaI

Útcera péptica

Esofagitis por reff.ujo Espasmo esofágico Fisuras rectates

Ftatulencia Gastriüs Intoterancia a [a lactosa

Intestino grueso Mide alrededor de 5 cm de diámetro y 1.5 m de largo; tiene dos secciones (colon y recto) que forman un marco alrededor del intestino delgado plegado. Una dieta alta en alimentos enteros y no refinados (granos enteros, verduras de color amarillo y anaranjado, frutas, leguminosas, nueces y semillas) es rica en compuestos fenólicos antioxidantes, fibras y otros fitoquímicos, todos los cuales son beneficiosos.

Recto Mide alrededor de 12 cm de largo. Este segmento es susceptible al desarrollo de pólipos y tumores. El proceso completo de digestión y absorción tarda alrededor de 24 horas, con grandes variaciones de una persona a otra. Los problemas digestivos como el dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito, generan millones de consultas médicas, miles de millo, nes en costos médicos directos en Estados Unidos cada año y el uso frecuente de fármacos por prescripción. La Tábla 7-1 lista los trastornos gastrointestinales (GI) que podrían causar desnutrición. El sistema nervioso entérico (SNE) consiste en muchos tipos distintos de

neuronas enterales que forman complejos circuitos reflejos que generan o regulan muchas funciones intestinales (Young,2008). La identificación de los mecanismos genéticos, moleculares y celulares causantes de la colonización del intestino por las precursoras de las neuronas entéricas representá un futuro emocionante para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales. El tubo digestivo no responde bien a la inflamación, ya que se alteran la digestión, absorción y protección intestinal de barrera (Tappenden, 2008). El ácido araquidónico es el precursor de los eicosanoides inflamatorios, como la prostaglandina E(2) y el leuco, trieno B(4); los ácidos grasos poliinsaturados n-3 ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DFIA) tienen efecto antiinflamatorio. La complementación con aceite de pescado en pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias produce la incorporación de los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) n-3 en el

tejido mucoso intestinal, con la posibilidad de modificar la inflamación, mejorar los rasgos histológicos del intestino, disminuir la actiüdad de la enfermedad, reducir el uso de corticoesteroides (Calder, 2008) y disminuir el riesgo de cáncer colorectal (Habermann et al., 2009). La glutamina (un aminoácido necesario en el estrés y la

SECCIÓN

Cuando no es factibte una dieta orat, es necesaria [a

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

385

7-3 Alteraciones que pueden beneficiarse del uso de combustibtes intestinales'

7-2 Nutrición enteral,

prebióticos, probióticos y simbióticos en [a función gastrointestinat

TABLA

7

TABLA

Resección intestinaI

nutrición entenl para eü-

tar inanición protongada, deterioro de La integridad intesünal y translocación de bacterias intestina[es. Una o dos fórmutas básicas pueden satisfrcer La necesidad en [a mayor parte de los casos.

Prebióticos: son hidratos de carbono poco digeribles que no se absorben en e[ tracto GI superior y se fermentan en e[ intestino grueso. Tienen efectos fisio[ógicos benéficos simitares a los de [a fibra dietética. Por medio de [a fermentación de fibra se producen ácidos grasos de cadena corta, que son energía para las células mucosas, de forma taI que benefician al' tejido intestinaL. La fermentación lteva a una estimulación selectiva y crecimiento de bacterias intestinates protectoras, como las bifidobacterias (prebióticos). Los hidratos de carbono con propiedades fisiológicas deseables son resistentes a fécuta, otigofructosa y polidextrosa.

Estreñimiento Diarrea

Diverticulosis Síndrome de vaciamiento rápido Enfermedad intestinaI inflamatoria Síndrome de colon irritabte

Nutrición parenterat: atrofi a intesti na[ inducida Daño por radiación/quimioterapia aI tubo digestivo

Atimentación por sonda

Probióticos: son suplementos alimenücios microbianos üvos que favorecen et equil.ibrio en e[ tracto intestinat. Se han estudiado como resultado de informes que describen su capacidad para modificar e[ pH intestinat, antagonizar patógenos, producir tactasa y estimutar las cé[utas inmunomodutadoras. Los atimentos funcionates como e[ yogur con cultivos üvos pueden ayudar a disminuir ta incidencja de cáncer, reacciones alérgicas e intolerancia a [a [actosa. Los probióticos también tienen propiedades inmunomodutadoras y enriquecen [a barrera mucosa en [a enfermedad intestinal inftamatoria, pancreatitis, trasplante hepático y diarrea (Jenkins et aL., 2005).

Simbióticos: son combinaciones de prebióticos y probióücos. A[ combinar prebióticos específicos y ptantas fibrosas dentro de simbióücos mulüfibn es posible obtener efectos inmunítarios positivos (Benqmark y Martindate, 2OO5). En pacientes de unidades intensivas, e[ uso de estos productos puede ser una práctica común en cuidados intensivos y unidades GI. La enfermedad de Crohn y ta col.iüs ulcerosa se deben a reacciones inmunitarias agresivas a bacterias entéricas no patógenas, en sujetos con predisposición genética. La administración de probióticos, otigosacáridos atimenticios con pobre absor-

ción (prebióticos) o simbióticos puede restabtecer un predominio de Ladobociltus y Bífidobactenum benéficos. Éstos pueden ser en particutar protectores en contra del cáncer de colon (Poot-ZobeL, 2005). REFERENCIAS

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'GLutamina, ácidos grasos de cadena corta, soya, fibra fermentable, prebióticos, probióticos.

sepsis) debe procesarse en el tubo digestivo para ser efectiva; es probable que ocurra lo mismo con otros nutrimentos. La treonina es un aminoácido esencial abundante en las glucoproteínas producidas en el intestino; los estudios en lactantes sugieren una gran necesidad üsceral obligada de este aminoácido para la síntesis de proteínas (van der Schoor et al., 2007). La lisina, arginina y otros aminoácidos también participan en la salud intestinal, brindan apoyo con la alimentación enteral temprana, siempre que sea posible. LaTabla 7-2 presenta los detalles sobre la función de la nutrición enteral, prebiG ticos, probióticos y simbióticos en la salud GI. El producto correcto y

el ingrediente correcto pueden hacer una gran diferencia. Por lo tanto, es conveniente recurrir a un especialista o un equipo de apoyo nutricional en las instituciones en las que muchos pacientes requieren apoyo enteral o parenteral. La Tabla 7-3 lista los trastornos GI que se benefician con las modificaciones nutricionales y la Tabla 7-4 describe el papel de los dietistas en la especialidad de la gastroenterología.

Nutr Clin Prod. 20t262,2005.

Poo[Zobet BL. Inutin-type fructans and reduction in colon cancer risk: reüew of experimentaL and human data. Br J Nutr. 93:573, ?005,

TABLA

7-4 Conocimiento y capacidades de los nutriótogos

en tas alteraciones GI

EI nutriótogo: Identifica tos sitios de digestión y absorción de [os atimentos. así como de los macronutrimentos y micronutrimentos Conoce

La

secreción, digestión y absorción normates de los atimentos

Identifica los factores de detección nutricional clave para personas con enfermedad GI Puede expticar La retación entre [a dieta y otros tratamientos para [a atención de atteraciones GI Conoce e[ vator

y las timitaciones de las fórmutas para nutrición entera[ y parenterat y los ingredientes atimentarios funcionates comunes

(Niewinski, 2008) y Sabe cómo manejar probtemas GI comptejos en trastornos tan diversos como fibrosis quística (Mascarenhas, 2003) enfermedad cetiaca Reconoce tos extremos de

La

ingestión dietética y tos efectos de [a dieta sobre función y síntomas GI

Comprende e[ proceso mediante e[ cual [a disfunción GI, las resecciones quirúrgicas

y las enfermedades afectan [a nutrición

gastroparesia, íleo posanestésico, lesión neurolóComprende e[ modo en que otras enfermedades y anomalías pueden modificar [a función GI, como diabetes, gica y cambios hormonates Entiende las consecuencias de los patrones de atimentación en las personas sanas y en aquétlas con enfermedades GI REFERENCIAS

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386

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

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Para nás información

¡

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American Digestive Health Foundation

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http://wwwsgna.org

Apnnrro Gnsrno¡nrrsrrNAL SupERroR:

EsóFAGo

DISFAGIA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NIVELES

I

3A4

Cavidad nasal

--"".,".x.'

" r.Llengua \l

Bucofaringe

F-

Esófago

Hígado

Vesícula biliar

Tronco celiaco

Vena porta

7 Esófago

Diafragma

Estómago

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

7

SECCIÓN

TABLA

7-5

Preguntas regutares en ta evaluación de [a

disfagia

¿La degtución es más

dificiI para sólidos o líquidos?

¿Cuánto tiempo ha tenido esta dificuttad para degtutir? ¿Tiene pirosis

junto con ta dificuttad para degtutir?

¿La degtución es dotorosa?

¿Tiene dotor en e[ pecho? ¿Et alimento se atora cuando degtute? ¿Se atraganta o tose con [a degtución? ¿Es muy sensibte a [a temperatura (sobre

todo a atimentos y bebidas fríos)?

¿Ha perdido peso? Adaptado a partir de: http://www.ncbi.ntm.nih.gov/bookshetf/br. fcgi?book-cm&part=A?747, con acceso e[ 25 dejutio de 2009.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

sanguíneo (NUS)

moümientos

Esofagoscopia Trago de bario Prueba de deglución de la galleta Restos de comida bajo la lengua o en los carrillos Escupir comida Debilidad facial Tránsito bucal lento

387

Nitrógeno ureico

la lengua o

AIbúmina

excesivos

Voz ronca, difícil Neumonía recu-

rrente Resistencia durante

la comida:

bruxismo o constricción faríngea Regurgitación de

ProteÍna C reactiva (PCR)

Na*, K*, clca2*, Mg2n Otros análisis específicos del tras-

torno

alimentos a tra-

Atragantamiento Tos antes, durante o

vés de nariz o

después de la

Hemorragia GI alta Presión arterial

boca

deglución Tiempo excesivo para comer

Pruebas de

laboratorio

Voz húmeda, con

gorgoteo des-

Hemoglobina y hematócrito

o

Los problemas anatómicos o fisiológicos para deglutir, o disfagia, crean un trastorno con el paso normal del alimento de la caüdad bucal al estómago. La deglución requiere cinco a l0 segundos y tres

TRAsfORNOS GASTROINTESTINALES

Mal control de

Estudio üdeofluoroscópico de la

deglución Describir cuatquier dificuttad para deglutir.

.

:J;',.l'beber

(H&H)

Lenguaje confuso

fases para completarse: bucal, faríngea y esofágica. Todas deben ser

adecuadas a

fin de evitar atragantamiento, broncoaspiración a los

pulmones, o ambos. Los signos de posible disfagia incluyen tos con las comidas, atragantamiento, babeo o acumulación de alimentos. Solicitar una evaluación completa al terapeuta del lenguaje; un trago de bario puede revelar aspiración asintomática. La üdeofluoroscopia es la valoración estándar. La Tábla 7-5 lista las preguntas que deben hacerse acerca de la dificultad para deglutir. La progresión de la dieta puede llevarse a cabo bajo la consulta de este especialista. La ingestión inadecuada, pérdida de peso, deficiencias de nutrimentos, trastornos nutricionales proteicoenergéticos y deshidratación pueden ser resultado de una disfagia prolongada. En niños con trastornos del desarrollo, el tratamiento específico para el diagnóstico de alteraciones de la alimentación suministra una mejoría notoria del consumo de energía y el estado nutricional. La disfagia se clasifica como bucofaríngea, si se debe a la disfunción de la faringe y esfínter esofágico superio¡ o esofágica si se debe al mal funcionamiento del esófago. La Tabla 7-6 lista las causas frecuentes de disfagia.

TABLA

7-6 Causas

Aca[asia

Esofagitis

Accidente vascutar cerebraI (apopLejía)

Estenosis esofágica Fístuta esofágica

Anoxia

Fístu[a traqueoesofágica

Bocio

Gastroparesia

Cáncer de cabeza o cuetlo

Hernia hiataI

Cáncer de [engua

Labio o paladar hendidos

Cáncer o lesión de garganta

Lesión cerebraI cenada

Cáncer pulmonar

Lesión de méduta espinal

Dermatomiositis

Meningitis

Deshidratación por fármacos

Miastenia grave

Diabetes

;

frecuentes de disfagia

tipo 1 (de larga duración)

Neumonía con antecedente de bron-

VALORACIó U, VIGILANCIA

Distonía miotónica

Y EVALUACION

Distrofia muscular

Neumopatías

DivertÍculo de Zenker

0bstrucción esofágica

Encefatopatía

Pará[isis cerebrat

Enfermedad de Atzheimer, demencia

Po[iomietitis

Enfermedad de Huntington

Premadurez

Enfermedad de Parkinson

Radioterapia a cabeza o cuetto

Enfermedad de Sjógren

Reflujo gastroesofágico

Enfermedad pulmonar obstructiva

Síndrome de Gui[[ain-Bané

Marcadores genéticos: las mutaciones en el

gen PABPNI pueden

causar distrofia muscular oculofaríngea'

Clinica/antecedentes Cambios en el peso Valoración endoscópica con fibra Antecedentes dietéTalla óptica de la ticos y problemas Peso deglución de deglución: Índice de masa cor-

poral (IMC)

actuales, antece-

dentes, duración

crónica Envejecimiento Esclerosis amiotrófi ca laterat Esclerosis múttipte

coaspiración

Traumatismo craneaI Traumatismo esofágico

388

NUTRrcróN, DrAGNósTIc0

i,IUEÍRA

y

TRATAMIENT0

DEL PROCESO DE ATENCIóI{ NUTRICIONAT

Disfagia Dotos de vsloración: pérdida de peso, disfagia y dotor mandibutar. cefalea pulsáti[. Diagnósticos nutricionales (PES)r disfagia retacionada con progresión de [a enfermedad de Parkinson, como se observa en La pérdida de peso, dificuLtad para degtutir sóLidos y atragantamiento con [íquidos ligeros.

Intervenciones.' educación para licuar los atimentos y simptificar [a ptaneación de las comidas a fin de aumentar ta ingestión. Evaluación de la degtución para determinar las texturas apropiadas y espesar tos [íquidos. Asesorar sobre ta postura a [a hora de [a comida para disminuir [a probabitidad de aspiración. Vigiloncia y evoluoción: mejorÍa de [a ingestión de comidas y refrigerios; menos quejas de dificuttades para deglutir. Sin pérdida de peso adicional.

a

INTERVENCIÓN

a

. t-

*

oBJETIVoS Evitar el atragantamiento y la broncoaspiración de alimentos y bebidas.

Promover el mantenimiento del peso corporal o ganarlo en caso de pérdida. En pacientes con cáncer de cabeza y cuello, la anorexia y la disfagia son factores que afectan el resultado de los tratamientos (Kubrak et al., 2010). Dieta indiüdualizada basada en las necesidades y preferencias del paciente. Referencia al terapeuta del lenguaje, quien puede ayudar a determinar el tipo de consistencia alimentaria necesaria (p. j., néctar ojarabe, miel, pudín). Vigilar si el paciente oculta alimentos. En algunos casos es preciso administrar líquidos ligeros. Modificar los tipos de dietas para disfagia en relación con el grado de alteración; mejorarlas cuando el paciente pueda aceptarlas. Dentro de lo posible, apoyar la independencia en la dieta. Proporcionar alimentos que estimulen el reflejo de deglución. Para sujetos con secreciones bucales viscosas o resequedad de boca, licuar los alimentos antes de servirlos y añadir caldo, jugo o agua. Suministrar alimentos con caldo o bebidas espesas para

mejorar la hidratación. Corregir cualquier deficiencia nutricional. Prevenir las úlceras por presión, si es relevante.

consistencias semisólidas. Si la boca está en extremo seca,

r

T

ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

En caso necesario, el individuo puede alimentarse por vía enteral. Resultados de los FOOD (Feed or (hdinarl Food) Collabmation Tiiak

han mostrado que la alimentación por sonda nasogástrica

es

mejor opción que la gastrostomía endoscópica percuánea para alimentar a pacientes disfágicos en choque (Prosser-Loose y Paterson,2006). En caso necesario, la alimentación por ye),Llnostomía puede ser más apropiada para la situación de este paciente. En el sujeto ambulatorio puede instalarse una sonda alimentaria casera, según sea el tipo de alteración causal de la disfagia. Si se requiriere nutrición parenteral central (NPC), debe valo rarse de manera constante la posibilidad de introducir mejor una sonda gástrica o incluso una dieta oral.

El seguimiento de un protocolo, lineamiento clínico o algoritmo mejora el control de la disfagia. Calcular las necesidades en aproximadamente 30 a 35 kcal/kg. Considerar una ingestión de proteínas de 1 a 1.5 g por kg, para asegurar su idoneidad y evitar la pérdida de masa corporal; se deben vigilar las áreas cardiaca, hepática y renal. Eütar la broncoaspiración mediante una selección cuidadosa de alimentos, espesos, suaves o en puré, en lugar de comidas líquidas. El espesamiento se puede efectuar con una consistencia tipo miel, néctar o pudín; el grado de espesamiento depende de la cantidad agregada de estos ingredientes. Cuando se ordena una dieta espesa lÍquida no deben usarse alimentos como la gelatina, ya que se disuelven a la temperatura corporal. Los alimentos y bebidas se espesan con algunos compuestos comerciales, los cuales hacen semisólidos café, sopa, bebidas, jugos y batidos. Se pueden usar hojuelas de papa para espesar algunos guisos y carnes. El cereal de arroz infantil también es un espesador económico. Los purés de frutas son asimismo útiles para espesarjugos y algunos postres. Avanzar de forma progresiva a una dieta blanda. En caso de disminución de la saliva, remojar los alimentos con pequeñas porciones de líquido. También pueden ser útiles las grasas adicionales y salsas ligeras. En caso de que no se consuman granos integrales, frutas o verduras, vigilar si hay deficiencias de fibra y ütaminas A y C. Eütar bebidas alcohólicas, líquidos y bebidas en extremo calientes o frías. Evitar alimentos que pueden causar atragantamiento o que son difíciles de manejar; jugos y alimentos ácidos, alimentos secos o crujientes, como galletas saladas y frituras, pescado con espinas, carnes ahuladas como el bistec, alimentos adherentes como mantequilla de cacahuate o plátanos, alimentos en purés muy líquidos que son fáciles de aspirar, alimentos con consistencia variable, bebidas demasiado dulces que agravan la sialorrea, bebidas carbonatadas, pan seco en emparedados. Abstenerse de los alimentos que puedan aspirarse con facilidad, como palomitas de maí2, cereales integrales, nueces, puré de papas secas, queso cottage, maí2, apio, piña y otras frutas o verduras con pulpa fibrosa. Cuando haya sensación bucal atenuada, colocar los alimentos en las partes más sensibles y recomendar alimentos fríos. Para formar un bolo alimenticio más cohesivo en la boca, servir

r r

no utilizar alimentos ácidos y recomendar alimentos suaves a temperatura moderada. En caso de reflejo de deglución retrasado o ausente, el consumo de alimentos a temperaturas extremas y condimentados puede aJudar a excitar los nervios necesarios para mejorar la función. Puede ser útil un cierto espesamiento de los líquidos. También se recomiendan alimentos cohesivos que no se deshagan con facilidad. El salvado finamente triturado en el cereal, la fibra en polvo y los productos altos en fibra para alimentación por sonda pueden aJudar a aliviar el estreñimiento. Se dispone de un plan interdisciplinario.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o o

Si hay saliva espesa yjadeo, puede recomendarse saliva artificial como la glicerina de limón. [,a papaína o losjugos cítricos sirven para adelgazar las secreciones.

SECCIÓN

7

.

TRAsToRNoS GASTRoINTESTINALEs

PLAN DE ATENC6N NUTRICIONAL INTERD¡SCIPLINARIA Disfagia Nombre del paciente:

*:

DETECCóN Diagnóst¡co de detección nutric¡onal: D¡sfagia

lniciado por:

Fecha:

OBJETIVOS (marcar cualguiera/todos): D Comer y beber sin riesgo en

_

(tiempo deseado).

D Deglutir de manera eficiente para mantener la nutrición e hidratación enVALORAR (marcar cualquiera/todas) tr Modificación de textura de alimentos/líqu¡dos PescrlMC O Pérdida de peso > 1 500 gy'semana o > 5 o/Jmes o > 10 o/JO meses D IMC < 20 (riesgo alto)

(tiempo deseado).

_ Peso D mantenido, o D perdido/ tr ganado de _kg

o Avanzar a la textura normal de

_

(tiempo deseado).

los alimentos en

en

_

(t¡empo deseado).

otMc<27 O Medicamentos O lnfección (p. ej., neumonía) D Ulceras por presión/heridas Síntomas de ingest¡óñ def¡c¡ente O lndicación dietét¡ca comple.ia O Náusea/vómito D Poco apetiio/saciedad temprana O Problemas para mast¡car/deglutir B Depres¡ón/ans¡edad Molestia Gl

f

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO (marcar cualquiera/todas)

O Alimentos fáciles de deglutir, ¡nd¡cado y expl¡cado O Regbtro de alimentos, entregado y expl¡cado Obtener las indicaciones málicas necesarias: D Consultar notas del nutriólogo O Consultar notas del patólogo de lenguaje O Consultar notas del terapeuta ocupac¡onal O Vigilar el peso cada D V¡gilar ¡ngresos y egresos cada D Suplementos 2 o 3 veces al día O Otro: (Véanse las notas con respecto a la documentación)

_

_

_

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO (m arcar cu al q u i era/todas) tr Alimentos fác¡les de deglutir, indicado y explicado D Regbtro de al¡mentos, entregado y explicado Obtener las indicaciones r¡álicas neoesarias: D Referencia al nutriólogo para visitas dom¡c¡l¡arias

O Referencia de patólogo de lenguaje y habla para visitas domicil¡arias tr Referenc¡a terapeuta ocupacional para visitas domiciliarias D Vigilar el peso cada O V¡gilar ¡ngresos y egresos cada O Suplementos 2 o 3 veces al día D Aiuste de medicamentos D Otro: (Véanse las notas con respecto a la

_

_

VALORAB RESPUESTA arcar

3

Necesidad de modificación adicional de textura de al¡mento/líqu¡do

-w --

c

B Cambio de peso no adecuado al obieüvo D Desh¡dratación D ln¡c¡o de infección pulmonar D Presenta sÍntomas de ingestión oral def¡c¡ente f, Otros:

VALOBAR LA RESPUESTA (marcar cualqu¡era/todas)

tr Necesidad de

ual q u ¡era/tod o s)

(m

modificac¡ón ad¡c¡onal de

textura de alimento/líquido O Cont¡núan los síntomas de ingest¡ón oral deficiente tr Camb¡o de peso no adecuado al objeüvo

(Véanse las notas con respecto a la

RESULTAOOS LOGRADOS D Avance en la textura del al¡mento/líquido hacia lo normal D Peso mantenido o mejorado O Estado de hidratación mantenido o mejorado

tr Otros: (Véanse las notas con respecto a la documentación.) O Bepet¡r la detección de riesgo nutricional en días

_

RESULTADOS LOGRADOS

f, Avance en la textura del al¡mento/líqu¡do hacia lo normal O Peso manten¡do o mejorado

f,

Estado de h¡dratación mantenido o meiorado

J Otros: (Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

Fimado:-

W

D Repet¡r la detección de riesgo nutricional

Fecha:-

Reevaluar/valorar la neces¡dad de nutrición enteral/parenteral (ref¡érase al Plan de nutrición con alimentación por sonda). Documentar el formato Adaptado con autonzación a partir de www.RD41 l.com, lnc.

389

390

NUTRIcIóN, oIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

. ¡

Las plantas medicinales y los complementos boránicos no deben usarse sin consultarlo con el médico. Es

Educación del pociente: enÍermedod transmitida por ali mentos contaminodos

¡

importante enfatizar que ningún complemento o dieta cura la

disfagia.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infonnación

o

Dysphagra On-Line (Nestle)

http:,2/www.d»phagiaonline.com /

EDUCACTóN NUTRICIoNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION El cepillado dental después de los alimentos disminuye las caries; alentar un cuidado bucal óptimo. Ofrecer sugerencias para cambios específicos en la preparación de alimentos (p. ej., añadir salsas ligeras, caldillos, etc.) y cortar o picar en trozos los alimentos a fin de mejorar el control del pro ceso de deglución.

Recomendar la reüsión periódica de cambios de las capacidades de deglución para identificar una disminución en fase temprana, o eliminar restricciones cuando esto sea posible. Vigilar los factores de calidad de vida y ajustarlos cuando sea fac-

¡

en

/ pages/ 0l -what-is-dysphagia.aspx

E-medicine

http://emedicine.medscape.com/article,/ 32409&overview

¡

NlH-Dysphag¡a http: //wwwnidcd.nih. govlhealth/voice/dysph.asp

DISFAGIA: REFERENCIAS Kubrak C, et al. Nutrition impact symptoms: key determinants of reduced dietary intake, weight loss, and reduced functional capacity of patients wiü head and neck cancer before treatment [published online ahead of printJuly 22, 20091. Head Neck 32:290, 2010. Proiser-l,oose EJ, Paterson PG. The FOOD Trial Collaboration: nutritional supplementation strategies and acute stroke outcome. Nut Rn. 64:289, 2006.

tible.

ESTENOSIS O ESPASMO ESOFAGICO, ACALASIA Y DIVERTICU LO DE ZEN KER ESCALA

NIVEL

DE LA

En el espasmo esofágico ocurren de manera simultánea contracciones concéntricas y segmentadas en los dos tercios inferiores del esG

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El estrechamiento esofágico se produce por lesión o ingestión de químicos (como lejía), hernia hiatal deslizante, cáncer esofágico, esofagitis por reflujo, enfermedad por úlcera péptica o uso prolongado de sonda nasogástrica. Otra causa es la esofagitis eosinofílica, con disfagia de alimentos sólidos desde la presentación. EI tejido cicatricial se acumula e impide la deglución normal.

fago. Los estudios con bario y de manometría son de utilidad en la eraluación. La acalasia y el espasmo esofágico difuso se relacionan con hipertrofia de las capas musculares circulares y longitudinales (Mittal et al., 2005). [¿ desnervación química con la toxina Cl.ostridium botuknum es efrcaz para aliüar el espasmo constrictor faríngeo. La acalasia es una incapacidad del esfinter del cardias para relajarse, con obstrucción del paso de alimentos dentro del estómago. Asimismo, el esófago no experimenta ondas normales de contracción con la deglución. Los mecanismos aún no se comprenden (I(rzichely y Farrugia, 2006; Sonnenberg, 2009). Con frecuencia se practican dilatación esofágica o miotomía. Son preferibles los procedimientos laparoscópicos (Pastor et al., 2009). Por lo general, el divertículo de Zenker (bolsa faríngea) se presenta en individuos mayores de 60 años, aunque los pacientes pueden sufrir molestias muchos años antes. Puede haber regurgitación de alimento no digerido cuando el paciente se inclina al frente o cuando se acuesta. Las complicaciones graves incluyen aspiración y desnutrición (Ferreira et al., 2008). El diagnóstico se establece con un trago de bario y el tratamiento es la diverticulectomía quirúrgica. A menudo se usan dispositivos de invasiüdad mínima (engrapado endoscópico). Casi siempre es posible la alimentación oral el día siguiente a la operación, ya que no se requiere anestesia general.

SECCIÓN

T

VALORACIóU, VIGILANCIA Y EVALUACION

I

Marcadores genéticos: por lo general, la acalasia es idiopática, aunque puede ser secundaria a cáncer o trastornos de los mastocitos. El estrechamiento esofágico secundario a radioterapia se acompaña de alteración de la interleucina o del factor de

¡ r

necrosis tumoral.

Clínica/anteceden-

tes

Regurgitación, halitosis Pirosis u otros sÍn-

Tálla

tomas

Peso

¿Pérdida de peso?

IMC Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

Disfagia

f)olor retroesternal

esPeclh

:ot t- ncloscoDra urn.,-.'iriu *.i¿-

Pruebas de

TRAsToRNOS GASTROINTESTINALES

391

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Estenosis esofágica: iniciar con dieta líquida y seguir hasta una dieta blanda conforme mejore la tolerancia. Se requieren calorías adecuadas. Puede ser necesaria la gastrostomía; es útil un esquema antirreflujo (no alcohol, pérdida de peso). Evitar alimentos peg{osos y secos. Consumir líquidos y alimentos suaves o en puré. Espasmo esofágico: dieta según tolerancia a temperaturas modi ficadas para alimentos y bebidas. Acalasia: los pacientes deben tomar bocados más pequeños de alimento, masticar bien y comer despacio. Acompañar los alimentos con grandes cantidades de líquidos, a menos que la disfagia impida la deglución adecuada de líquidos. En caso necesario, colocar sonda gástrica; puede requerirse sonda para gastrostomía.

laboratorio Glucosa

Albúmina Proteína Gastrina

c reactila

Hemoglobina y hematócriro -tsola8oscoPla Na-, K*, Cl ". r^2+ Ulneesota8ogratla -o ' Mg2'

-, q'tu

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

-_,

Presión

7.

¡

arterial

después de las

¡

Antiácidos: en presencia de otros trastornos clínicos, verificar en la etiqueta si contienen aluminio, calcio, magnesio o sodio. Vigilar posibles efectos adversos. El dinitrato de isosorbida y los antagonistas de los canales del calcio como la nifedipina deben administrarse 30 min antes de los

alimentos.

La nitroglicerina aliüa con frecuencia el espasmo. Uno de sus posibles efectos adversos es cefalea.

comidas

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos INTERVENCION

.a-

I

.

nar la causa o, en caso necesario, dilatar.

Espasmo esofágico: abstenerse de alimentos o bebidas muy calientes o fríos. Vigilar la disfagia. Acalasia: indiüdualizar la dieta según las preferencias y tolerancia del paciente. Vigilar la disfagia crónica e impedir la broncoaspira-

Á |l

Enfatizar la importancia de espaciar los alimentos y sugerir la relaras moderadas.

Elevar la cabecera de la cama durante 30 a 45 min después de los a a

Disfagia y estrechamiento esofágico Dotos de voloración: pérdida de peso, atragantamiento después de [a degtución, regurgitación. pirosis y dolor torácico después de comer. Diagnósticos nutricionales (PES): dlstagia retacjonada con función GI alterada y estrechamiento esofágico, manifestada por dificuttad para degtutir, imagen anormal en radiografia con trago de bario y pérdida de 5 kg en e[ último mes. Intervenciones.' educación para licuar [os alimentos y simplificación de [a ptaneación de las comidas para aumentar la ingestión. Evatuación de [a deglución para determinar Las texturas apropiadas y e[ espesamiento de Líquidos. Asesoría sobre [a posición a [a hora de comer; preparación para cirugía. Vigiloncio y evaluacién: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios. Resolución de estrechamiento esofágico después de [a operación sin pérdida de peso adicionat.

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

jación. Recomendar la ingestión de alimentos sólo a temperatu-

ción.

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

boánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

oBJETrvos Estenosis esofágica: eütar grandes bocados de alimento. Proporcionar una nutrición adecuada, eütar la pérdida de peso y elimi-

Las plantas medicinales y complementos

a

alimentos y al acostarse. Sugerir la ingestión de líquidos durante los alimentos. Eütar los alimentos que agraven la disfagia. Los alimentos blandos no son claramente benéficos ni son necesarios.

Educación del paciente: enfermedod tronsmiüda por

olimentos

o

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mayor información

o

Achalasia

¡

http://w.medicinenet.com/achalasia/article.htm Baylor College of Medicine-Zenker's diverticulum

¡

Esophagitis

http: //www.bcm.edu,/otol grand/05-06-04.htm http: //chorus.rad.mcwedu/doc/00858.htm1

392

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Mittal RIq et al. Sensory and motor function of the esophagus: lessons from

ESTENOSI:S O ESPASMO ESOFÁGICO, ACALASIA Y DIVERTICULO DE ZENKER: REFERENCIAS Ferreira LE, et al. Zenker's diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Dis Esophagu.2l:1, 2008. Kraichely RE, Farrugia G. Achalasia: physiology and etiopathogenesis. Dis

ultrasound imaging. Gastromtuolng. 128:487, 2005. Pastor AC, et al. A single center 2Gyear experience with treatment of esophageal achalasia: is there an optimal method? J Pcd,iatr Surg. 44:1349,2009 Sonnenberg A. Hospitalization for achalasia in the United States 1997-2006. Dig Dis Sei. 54:1680, 2009.

Esophagus. 19:213, 2006.

TRAU MATISMO NUTRICIONAL:

ESCALA DE DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El traumatismo esofágico es una lesión traumática mayor que afecta al esófago; a menudo se debe a quemaduras químicas, ingestión de cuerpos extraños o lesión. El diagnóstico de lesiones faríngeas y esofágicas penetrantes es difícil cuando el paciente tiene lesiones faciales graves, es obeso, esrá intubado o tiene inestabilidad hemodinámica (Ahmed et al., 2009). El síndrome de Boerhaave incluye laceración completa del esó fago, en ocasiones en forma espontánea por abuso de alcohol con arcadas, o es secundario a endoscopia o vagotomía. El síndrome de Mallory-Weiss consiste en una laceración de la mucosa gástrica que puede ocurrir en la unión gastroesofágica (GE) o en el estómago proximal; se vincula con vómito seco o abuso de alcohol.

a a

Permitir que el esófago repose y sane. Prepararse para una operación esofágica, en caso necesario. Mantener al paciente con hidratación adecuada. Mejorar la capacidad de deglución tan pronto como sea posible; evitar la broncoaspiración.

Impedir desnutrición, pérdida de peso, sepsis, estreñimiento, pérdida de lÍquidos por exudado y otras complicaciones. En lesiones graves con daño permanente puede ser necesaria una sonda de alimentación para gastrostomía.

N

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

NPO (nada por vía oral) en caso necesario. Según sean las condiciones del paciente, instituir nutrición parenteral total (NPT), gastrostomÍa o alimentación por yelunostomía.

VALORACIÓN, VIGILANCIA

Calcular las necesidades con proteínas adicionales, si se requiere.

Y EVALUACION

Vigilar el estado cardiaco, hepático y renal. Incorporar de manera paulatina una dieta blanda. Abstenerse de

.-xE***"_

bebidas alcohólicas, líquidos extremadamente calientes, cafeína y

?

,9u

-)n

¡

alimentos condimentados.

"

Marcadores genéticos: el traumatismo esofágico es adquirido, no genético. MUESIRA DEL PROCISO DE ATENCIóil }¡UTRICIONAL

Clínica/antecedentes ¿Perfbraci
Talla

IMC Cambios ponderales Videoendoscopia Ingresos y egresos Náusea y vómito

ferritina

Temperatura

Dotos de voloroción: herida por arma de fuego previa en el cuello que ameritó reparación esofágica. Pérdida de 5 kg este añ0. aunque come

Pruebas de

ca2+, Mg2*

Di a g n ósti cos

taboratorio

Na*, K*

Dificultad respiratoria

Recuento de total de linfocitos

Educacjón: E-1.2, Analizar maneras para aumentar [a densidad calórica

calorías por un mes, si se totera.

a_

Vigiloncia y evoluación: reüsar e[ diario de atimentos después de un mes. Vigitar e[ peso para confirmar [a resolución de ta pérdida no intenciona[ de peso; e[ objetivo es aumentar 450 a 900 g a [a semana.

oBJErrvos

Se ofrece atención de emergencia necesaria, como la

adecuada.

n u tri ci o n o les (PfS).' i n ca paci dad pa ra di ge ri r/a bso rbe r nutrimentos (NC-1.4) por atteración quirúrgica en [a estructura GI anatómica, evidente en [a pérdida de peso, albúmina indicativa de desnu-

y nutrimentat de los atimentos. Asesoría: C-2.3. mantener un diario de alimentos por un mes. C-2.2, establecer e[ objetivo de sóto ingerir comidas densas en nutrimentos y

INTERVENCIóN

r

"mucho".

trición. Intervenciones.'suminjstro de alimentos y nutrimentos: ND 1.2, modificar ta dieta a tolerancia. ND 32.3 y 32.4, iniciar suptemento de vjtaminas y minerales.

Glucosa NUS, creatinina

Pérdida de la conciencia

3

Pérdida de peso no intencional

Albúmina o transtiretina Transferrina

Disfagia

Peso

Fe sérico,

ventilación

SECCIÓN

o o

Suministrar los líquidos adecuados, pero eütar la sobrehidratación.

Cuando el paciente sea capaz de come¡ ügilar si hay signos de disfagia. Trabajar con un terapeuta del lengu{e para hacer evaluaciones de la consistencia adecuada. Usar líquidos más o menos espesos, segrin convenga y alimentos en puré hasta que se recupere la capacidad par deglutir. Puede requerirse sonda de alimentación casera, para lo cual se usa una gastrostomía o yeyunostomía, según sean la localización y la magnitud de la lesión y la reparación quinirgica.

¡

7

.

TRASToRNoS GASTRoINTESTINALEs

ó lmn[i3txiffiill,tA!' o ¡

393

AsEsoRÍA

Cuando el paciente pueda degluti¡ analizar la necesidad de masticar y deglutir de manera cuidadosa. También debe aprender a comer lentamente para eütar la broncoaspiración. Considerar las distintas texturas de los alimentos para las diferentes etapas de progreso. Este plan se desarrolla de acuerdo con el terapeuta del lenguaje y el médico.

Educación del pociente: enfermeddd tronsmiü do por ali mentos contominados Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Antes de los alimentos pueden aplicarse anestésicos tópicos líquidos (como la lidocaÍna) para atenuar el dolor. Pueden prescribirse antibióticos en caso de infecciones bacterianas.

o

o

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infonnación

¡

Esophageal trauma http: //emedicine.medscape.com / article /

7 ?

57 65-overview

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos TRAU MATISMO ESOFÁGICO: REFEREN CIAS

o

Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben

consumirse sin consultarlo con el médico.

Ahmed N, et al. Diagnosis of penetrating injuries of the pharynx and esophagus in the severely injured patient. J Tiauma. 67:152,2009.

VARICES ESOFAGICAS DE

NUTRICI0NAL: NIVELES 2 A

-.;-

€

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La hemorragia aguda por varices esofágicas debida a hipertensión portal es una complicación frecuente y grave de la cirrosis hepática (Lata et al., 2006). Las varices esofágicas se desarrollan casi en la mitad de las personas con cirrosis alcohólica y un tercio de ellos experimenta hemorragia por varices, un fenómeno que pone en peligro la üda (Smith, 2010). La hipertensión portal se define como un gradiente de presión portal mayor de 5 mm Hg, en el cual las colaterales portosistémicas descomprimen la circulación portal y generan varices (Toubia y Sanyal, 2008). Las venas esofágicas pequeñas se distienden y rompen por aumento de la presión del sistema portal. Trombocitopenia y esplenomegalia son predictores independientes de varices esofágicas mayores. Todos los pacientes con cirrosis deben someterse a detección endoscópica de yarices. La fibrosis intensa y las rarices esofágic¿ls pueden diagnosticarse por medio de un índice de protrombina menor de 60 7o, fosfatasa alcalina mayor de ll0 UIIL, y hialuronato mayor de 100 g/L en pacientes alcohólicos (Vanbiervliet et al., 2005). En estos indiüduos debe mantenerse una buena función renal (Lata et al., 2006). Por fortuna, se han hecho grandes alances con las imágenes no invasilas y la medición de la presión. t¿ mortalidad se ha reducido en considerable medida. t a ligadura con banda es el tratamiento endoscópico de primera línea. Si falla, tal vez se requiera una deriración quinirgica más invasira.

)

VALORACIÓU, VTGTLANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los pacientes cirróticos tienen un riesgo más alto de trombosis por estasis en el flujo sanguíneo portal; los

factores de riesgo conocidos incluyen la mutación G20210 A en la protrombina o factor V de Leiden (Amitrano et al., 2007). Clinica/antecedentes Thlla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios de peso Esofagoscopia Edema Melena Hemorragia GI alta Presión arterial

Dificultad respiratoria Aspiración o vómito Confusión

Distensión abdominal Ictericia o coma hepático

ca2*, Mg2*

Transferrina Bilimrbina

(> 100

Pruebas de

[aboratorio

Hemoglobina y hematocrito Fe sérico,

ferritina

Amoniaco (NH3) NUS

Albúmina

(<

4.0 g/100 ml)

fucitis Na-,

K,

Cl'

20

mg/

ml)

Recuento de plaquetas

(<

200 000/mm3)

Índice de protrombina (< 60 %) Hialurinato

(> 100 g/L) Fosfatasa alcalina (> ll0 urll-)

394

uurnlctóH, otncnósrtco Y TRATAMIENTo Bloqueadores; el propranolol reduce el riesgo de hemorragia, en especial en pacientes cirróticos (Suzuki et al., 2005). Sin embargo, la combinación de bloqueadores B con mononitrato de isosorbida es mejor que el bloqueo p solo (Ikavetz,2007). Son útiles los agentes vasoactivos, como los análogos de somatos' tatina y terlipresina. Es probable que se necesite ütamina K para favorecer la coagula-

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL Consumo excesivo de alcohot Dotos de voloroción: [os antecedentes revetan ingestión deficiente de alimentos densos en nutrimentos y omisiones frecuentes de comidas con consumo de 750 mt de ron a[ día durante más de 12 años. Los resuttados de [aboratorio muestran concentración atta de amoniaco, sangre en heces, anemia documentada con H&H bajos.

Diognósücos nutricionales (PES)I ingestión excesiva de alcohot, con consumo de ron en [ugar de comida, evidente en [a hemorragia y varices, antecedentes dietéticos, datos de funciÓn hepática alterados. Intervenciones: aumentar [a ingestión oral u ofrecer atimentación por sonda de gastrostomía endoscópica percutánea. Impedir e[ acceso a[ al.cohol y coordinar [a atención para su referencia a un centro de reha-

ción.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

sumirse sin consultarlo con el médico'

bititación cuando sea posibte. Vigiloncio y antuocíó¡: sin una nueva hemorragia. Ingestión adecuada en atimentación por sonda y progresión lenta a [a dieta orat. Mejoría en e[ consumo de macronutrimentos y micronutrimentos, mejoría en parámetros de laboratorio. Anemia corregida.

-a

S U

INTERVENCIÓN

.¿-

A

oBJETIVos

o

¡ o

Promover la curación y recuperación. Prevenir una nueva hemorragia por varices, que es una complicación muy frecuente y grave en pacientes cirróticos (Ikavetz,

o .

Elitar el estreñimiento y el pujo durante la evacuación. Impedir o corregir encefalopatía hepática o coma; véase la

Ó ¡

o . ¡

Sec-

n¡:mrxros Y nurnlctótl

Por lo general, a menos que el paciente esté comatoso, puede tolerar cinco a seis raciones pequeñas de alimentos blandos. Evitar alimentos como tacos, frituras de maíz o piezas grandes de frutas crudas y verduras. Adecuar la ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasa de acuerdo con la función hepática y el estado de conciencia. Vigilar las necesidades de micronutrientes, como el hierro, si el sujeto esá anémico. Proporcionar líquidos adecuados tanto como se requiera. Para prevenir el estreñimiento y el pujo, usar alimentos como el jugo de ciruela pasa o fórmulas con fibra agregada. Considerar el uso de fórmula de aminoácidos para la cirrosis.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

roucAcloN NUTRIcIoNA!,

ASESoRIA

V MANEJO DE LA ATENCIÓN

Ponderar la importancia de una buena nutrición con adecuada consistencia. Indicar al paciente que eüte alimentos duros o crujientes que son fibrosos o con bordes agudos, y que mastique muy bien antes de deglutir. Si se requiere gastrostomía, analizar el control del proceso de alimentación. Comentar con el paciente y su familia el efecto del alcohol en el proceso de la enfermedad. Aconsejar la abstención de enjuagues bucales,jarabes para la tos y otros productos que contienen alcohol.

2007).

ción 8.

o

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

Los antiácidos pueden ser benéficos Para contrarrestar la acidez gástrica. Su uso a largo plazo puede provocar tr¿stornos en el pH alterar el uso de minerales y nutrientes y otra§ modificaciones.

Educoción del pociente: enfermedod transmitido por olimentos contomi nados

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más información

¡

EsoPhageal Varices

http://www.nlm. nih.govlmedlineplus/encylarticle/000268.htm

VARICES ESOTÁGICAS: REFEREN CIAS Amitrano L, et al. Coagulation abnormalities in cirrhotic patients with portal vein thrombosis. Clin Lah.53:583, 2007.

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Vanbiervliet G, et al. Serum fibrosis markers can dercct large oesophageal rarices with a high accurary. EurJ Gastromtnol Hepatol. l7:333, 2005.

SECCiÓN

7o

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

395

HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 2A

DE INTENSIDAD DE LA

I

El esófago de Barrett es una alteración que afecta más a los varones y su efecto es mayor también en este género (Falk et al., 2005). También es más frecuente en caucásicos y en sujetos mayores de 50 años. Sus síntomas son similares a los de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), pero es más probable que el esófago de Barrett preceda al cáncer esofágico. Algunas veces son necesarias la endoscopia superior y las biopsias de ügilancia (Liu y Saltzman,

troesofágico (ERGE), infecciones, neoplasias malignas, enfermedades vasculares de la colágena, hipersensibilidad y enfermedad intestinal inflamatoúa (Gupte y Draganov, 2009). Se relaciona en

2006). Los antioxidantes (vitaminas C, E y caroteno B) son factores protectores importantes (Kubo et al., 2008), mientras que la obesidad y la dieta occidental favorecen el cáncer. La ERGE y la úlcera péptica son más comunes entre ancianos que en otros grupos de edad. La ERGE afecta a unos 19 millones de personas en Estados Unidos; su prevalencia es hasta de un 80 % entre sujetos asmáticos. La prevalencia de esofagitis por reflujo es mucho más alta en personas infectadas con Helicobacter p)kri de cualquier edad o sexo (Moon et al., 2009). El cáncer esofágico distal se relaciona con enfermedad por reflujo gastrointestinal (GI) sintomático y esófago de Barrett; los programas de vigilancia han identificado a pacientes con adenocarcinoma esofágico temprano, curable (Demeester,2006). En lactantes, la ERGE se resuelve habitualmente entre los seis y 12 meses de edad. Su control incluye alimentos espesos y posiciones adecuadas. El enfoque recomendable para lactantes con regurgitación no complicada es la educación para los padres acerca de la naturaleza fisiológica de la regurgitación excesiva y las recomendaciones dietéticas para la alimentación con fórmula. Los síntomas de la ERGE pediátrica incluyen cólico, llanto incontrolable, sialorrea o vómito frecuentes, rechazo al alimento, falta de progreso, pirosis, dolor estomacal, faringitis crónica, problemas respiratorios crónicos, asma y apnea. El diagnóstico de ERGE en niños mayores requiere revisar los trastornos del tracto GI superior, alergia a la leche de vaca, o alteraciones metabólicas, infecciosas, renales o del sistema nerüoso central. Los lineamientos terapéuticos consideran cambios en el estilo de üda, tratamiento enfocado en el paciente (sin prescripción), supresión del ácido, promoción de la motilidad, üatamiento de mantenimiento y cirugía antirreflujo (DeVault y Castell, 2005). La ERGE intratable amerita a veces cirugía menor para fortalecer el esfínter débil. La cirugía antirreflujo laparoscópica es muy efectiva como tratamiento de largo plazo para la enfermedad por reflujo gastroesofáfico. La hernia hiatal se debe a la protrusión de una parte del estómago a través del diafragma, el cual separa el tórax del abdomen. Esto causa una gran abertura diafragmática (hiato) a través de la cual el esófago se une con el estómago. El aumento en el índice de masa corporal (IMC) se relaciona con una prevalencia más alta de hernia hiatal, lesión mucosa esofágica y complicaciones por el incremento de la presión intragástrica y el aumento del gradiente de presión gastroesofágica (Fass, 2008). La hernia hiatal puede ser asintomática o presentar pirosis, dificultad para la deglución, reflujo o vómito sanguíneo. La corrección quirurgica de la hernia hiatal esrá encaminada a reparar anatómicamente el daño fisiológico (Stylopoulos y Rattne¡

grado notable con la enfermedad atópica.

2005).

ry

Imagen proporcionada por Anatomicat Chart

§

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Se produce esofagitis cuando

eljugo gástrico

es

propulsado hacia el

esófago desde el estómago. La lesión esofágica causada por píldoras

puede ocurrir con el uso de ácido acetilsalicílico, tetraciclina, vitamina C, sulfato ferroso, cloruro de potasio o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Estos fármacos deben tomarse con abundante líquido. La esofagitis eosinofílica es una alteración caracterizada por una grave

infiltración eosinofílica aislada del esófago que no responde al

bloqueo intensivo de ácido, pero no responde a la eliminación de antígenos en la dieta (Liacouras et a1.,2005). Por 1o general, los pacientes adultos se presentan con disfagia, impacción de alimento y síntomas semejantes al reflujo (Gupte y Draganov, 2009). Las causas conocidas de eosinofilia tisular incluyen enfermedad por reflujo gas-

396

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

w

INTERVENCIÓN

VALORACIó ry, VIGILANCIA

],

Y EVALUACION

3

En la etapa 1, las modificaciones en el esülo de vida pueden ser efectilas: elevar la cabecera de la cama, üsminuir la ingestión de grasa, eliminar el consumo de tabaco, perder el exceso de peso, eütar las comidas abundantes y no comer tres horas antes de acostarse. f,as comidas copiosas aumentan la presión gástrica y alteran la presión sobre el esfinter esofágico inferior (EEI), lo que pennite el refl{o o la aspiración. Evitar Ia ropa muy {ustada alrededor del abdomen.

Marcadores genéticos: los inhibidores de la bomba de protones

(IBP), como el omeprazol, lansoprazol y rabeprazol

,se

metaboli-

zan mediante C,\?2C19 en el hígado; existen diferencias genéti-

en la actividad de esta enzima (Furuta et a1.,2010). Estas diferencias genotípicas influven en el ritmo de curación y erradicación de ERGE e infección por H. pllmi (Furuta et al., 2010). La patogenia de la esofagitis eosinofílica afecta a muchos tejidos, tipos celulares y genes, y se origina en factores genéticos y ambientales complejos (Blanchard y Rothenberg, 2008). cas

Clinicalantecedentes Ataques de atraganTalla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios en el peso Endoscopia GI

superior Esofagoscopia PillC,AM (visualización no invasiva)

Manometría Dificultades de alimentación en niños

Vómito recurrente Enfermedad reactiva de vías respiratorias o asma

nocturna

tamiento Erosión dental o caries Pruebas de

taboratorio

Hemoglobina y hematócrito Volumen corpuscular promedio (VCM)

Na*, K* ca2*, Mgz*

En la etapa 2 se agregan tratamientos farmacológicos, como blo queadores del receptor para histamina o antiácidos. En la etapa 3 con esofagitis erosiva, tal vez sea preciso agregar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como tratamiento de primera línea. En la etapa 4, tratamiento de mantenimiento, se utiliza la dosis más baja posible de los fármacos para controlar los síntomas. En la etapa 5 grave tal vez se necesite la intervención quirurgica. Esto podría incluir funduplicación de Nissen laparoscópica.

Colesterol

Triglicéridos Transferrina Capacidad total de unión de hierro

N

plasmático Prueba de Bernstein: se gotea una solución de HCI en el esó fago distal; una prueba positiva imita los síntomas del paciente

paciente. Valorar la ingestión de grasa, alcohol, especias y cafeína. En caso necesario, debe prescribirse una dieta b{a en calorías para perder peso. Durante los episodios agudos, proporcionar pequeñas y frecuentes cantidades de alimentos blandos. La dieta debe ser hiperproteínica para estimular la secreción de gastrina y elevar la presión del LES. No consumir alimentos que reduzcan la presión del LES, incluidos chocolate, menta, cebolla, ajo y yerbabuena. Usar menos alimentos fritos, salsas con crema, salsas, carnes grasosas, productos de repostería, nueces, frituras de papa, mantequilla y margarina. La dieta rica en fibra y el ejercicio pueden aludar. El aumento de la ingestión de fibra aporta beneficios en varios trastornos GI, incluida la ERGE (Anderson et al., 2009). La ingestión de fibra dietética en niños y adultos debe calcularse en 14 g/l 000 kcal. Evitar alimentos que puedan irritar al esófago, como jugos cítricos, tomates y salsa de tomate. Otros alimentos condimentados deben suspenderse según la experiencia de cada persona. Si hay esofagitis eosinofílica, puede ser útil una dieta por eliminación y añadir un alimento alavez para identificar posibles alergenos (Liacouras et al., 2005). Pueden tomarse líquidos entre las comidas si su consumo atenúa la distensión y las molestias abdominales. Los lactantes prematuros se benefician con alimentación transpilórica, si tienen signos sugestivos de reflujo y apnea (Malcolm et

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva ¿Infección por 1L

lUlufr

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Valoración: conocimiento de [a función de La dieta en [a ERGE; alimentación diaria; periodo de los atimentos y síntomas relacionados. Uso de antjácidos con cada comida y a[ acostarse. PES; etección de atimentos inadecuados por mata información respecto

Intervención: educar/aconsejar acerca de cambios en [a dieta que mitigan los síntomas de ERGE y posiblemente evitan complicaciones; insistir en cambios fisicos y conductuates, como pérdida de peso. ropa entattada y posturas durante y después de las comidas. Vigilancio y evoluoción: informar sobre aliüo de síntomas. Sin comERGE. Reducción gradual en [a necesidad de antiácidos y medicamentos. p[icaciones de ta

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Suministrar una dieta individual que cubra las necesidades del

Glucosa Gastrina

de la función de [a dieta sobre los síntomas de ta ERGE y sus compticaciones, como [o evidencia e[ consumo frecuente de dietas ricas en grasas, bebidas atcohólicas y las consecuentes atteraciones GI.

oBJETrvos

a1.,2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Los antiácidos se usan para neutralizar los contenidos gástricos; destruyen la tiamina y pueden aportar sodio en exceso al organismo. Reüsar cuidadosamente la etiqueta. Si contienen calcio (p. ej., Tums, que contiene carbonato de calcio), el exceso de calcio puede hacer disminuir las concentraciones de magnesio y fós-

foro. El hidróxido de aluminio reduce el fósforo, lo cual

es

aceptable en ciertos pacientes con nefropatÍa, pero en otros casos deben ügilarse las cifras de este elemento. Cuando se prescribe un

SECCIÓN

antiácido, el bicarbonato de sodio puede disminuir la absorción de hierro y causar retención de sodio; administrar con precaución. El glicerofosfato de calcio es útil en ocasiones para aliüar la piro sis al neutralizar el ácido en los alimentos; es de venta libre. Los inhibidores de la bomba de protones (PPI), como lansoprazol, omeprazol y esomeprazol, son tratamientos populares. Cuando hay Helicobactrr p1bri, resistente a la claritromicina (CRHP), los PPI tienden a inhibir el crecimiento y motilidad del CRHP. EI omeprazol es útil en la esofagitis por reflujo refractaria. Como los genotipos Cl"2clg influyen en la tasa de recurrencia de síntomas de ERGE durante el tratamiento de mantenimiento con IBP, es preciso establecer una terapéutica 4justada al genotipo (Furuta et al., 2010;

. ¡

.

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

397

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Pat'a más información

¡

International Foundation for Gastrointestinal Disorders

http:,/w.aboutgerd.orgl

¡ r r

Heartburn and Regurgitation Algorithm http:,/www.uwgi.orgl guidelines,/ch-03/ch03.htm National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) http://digestive.niddk.nih. govldiseases/pubs/ gerd/

Prelief http://www.akpharma.com/prelief/preliefi

ndex.html

Saitoh et al., 2009).

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Para este ffastorno se han recomendado manzanilla, menta, hinojo, cardamomo, canela, eneldo y regaliz, pero no hay pruebas clínicas que prueben su eficacia.

.

EDUCACIóN NUTRTCIoNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

. ¡ o r r

Alentar al paciente para que eüte las comidas y refrigerios nocturnos tardíos, y para que no se acueste, duerma o nade poco después de una comida para prevenir el reflujo. Enseñar medidas apropiadas para controlar el peso, incluida la ingestión de pequeñas cantidades, aunque frecuentes, de alimento' Instruir al paciente sobre las modificaciones en el estilo de üda listadas en los Objetivos. Es probable que los pacientes con pirosis no deban dormir en una cama de agua. La goma de mascar sin azúcar después de los alimentos puede atenuar el reflujo de alguna forma debido a la producción de saliva. Es necesaria una comunicación más efectiva y la educación del paciente para aumentar el consumo de fibra en alimentos o suplementos (Anderson et al., 2009).

Educación del paciente: enlermedad tronsmiti do

por dlimentos contominodos

.

Manipular en forma adecuada los alimentos y lavarse las manos

HERNIA HIATAL, ESOFAGITIS Y ENFERMEDAD POR REFLUJ0 GASTROESOFAGICO: REFERENCIAS Anderson JW, et al. Health benefits of dietary fiber. Nutr Reu. 67: 188, 2009. Blanchard C, Rothenberg ME. Basic pathogenesis ofeosinophilic esophagitis. Gutrointest End,osc Clin N Am.18:133, 2008. Demeester SR. Adenocarcinoma of the esophagus and cardia: a reüew of the disease and its treatment. Ann Surg Oncol. 1 3: 12, 2006. DeVault § Catell D. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. AmJ GastrmbmL 100:190, 2005. Falk GW, et al. Bamett's esophagus in women: demographic features and pro gression to high-grade dysplasia and cancer. Clin Gastromtercl Hepatol. 3:1089, 2005.

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2009.

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Stylopoulos N, Rattner DW. The history of hiatal hernia surgery: from Bowditch to laparoscopy. Ann Surg. 241: 185, 2005.

antes de comer son recomendaciones útiles.

Esróunco

DISPEPSIA/INDIGESTIÓN Y FORMACIÓN DE BEZOARES a

G

NIVELES 7 A 2

DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La indigestión (dispepsia) puede ser secundaria a otros trastornos sistémicos, como la cardioPatía ateroesclerótica, hipertensión, enfermedad hepática o enfermedad renal. Támbién es factible que tenga causas psicógenas, como ocurre durante Periodos de ansiedad. Los síntomas se gradúan desde leves hasta graves Para cada Paciente individual. La hipersensibilidad gástrica es un factor imPortante.

En casos raros, un paciente puede mostrar signos de formación de bezoares, por ejemplo después de una oPeración gástrica o con el uso crónico de fármacos que no se disuelven con facilidad. Un bezoar (acumulación de materia extraña) puede comPonerse de material orgánico, fármacos u objetos extraños deglutidos. El paciente se queja de dolor abdominal vago o indigestión y puede presentar náusea y vómito. Una radiografía GI puede dilucidar el diagnóstico.

398

Hurnrcró¡r, orncHósrrco y

3/

TRATAMIENTo

N

VALORACION,VIGILANCIA

.

La dieta debe incluir alimentos bien cocinados que sean adecuados en cantidad pero no demasiado sazonados. Eraluar la posibilidad de alergias alimentarias y controlarlas en

.

consecuencia,

¡ Marcadores genéticos: en la indigestión, los factores genéticos se relacionan con la enfermedad primaria.

CtÍnica/antecedentes Náusea o vómito Dolor o ardor epiTalla gástrico Peso Prueba con barosCambios en el peso tato gástrico IMC Endoscopia Antecedentes dietéIngresos y egresos ticos ¿Formación de Sensación ardorosa bezoar? gástrica Distensión, pirosis, pruebas

ferritina

(VCM)

Es

.

mctos, vomlto

r

posprandial Anorexia

y las raciones pequeñas son

mejor

.

Si la dispepsia tiene origen orgánico, puede funcionar una dieta baja en grasas. Si también hay colon irritable, considerar la fibra, en especial frutas y verduras (American Dietetic Association, 2008). El salvado

o

no siempre es tolerable. Si el indiüduo tiene una obstrucción o bezoar, puede servir una dieta líquida hasta que el problema se resuelva.

Albúmina, transtiretina PCR

NUS, creatinina

Na*, K*

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ca2*, Mg2*

o o

taDoratono

Saciedadtempana, Glucosa plenitud

útil una atmósfera relajante,

toleradas.

de

nausea -t

Fe sérico,

Volumen corpuscular medio

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Infección por.ÉL Pyl.ori

son frecuentes.

¡

H&H

Antiácidos: precaución con los efectos nutricionales adversos resultantes de su uso crónico o dependencia. Los fármacos antisecretores son útiles (Suzuki et al., 2006). Pueden suministrarse inhibidores de la bomba de protones, en especial si también hay reflujo. Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol Los antiinflamatorios no esteroideos son inhibidores no selecti(COX-I) y la COX-2 y pueden relacio narse con dispepsia. Otros fármacos antiinflamatorios como ibuprofeno, ácido acetilsalicílico y naproxeno pueden irrit¿r el estómago. El paracetamol es una mejor elección para el dolor.

vos de la ciclooxigenasa-l

INTERVENCIÓN ¡,

A

oBJETrvos

Determinar si el origen del problema es psicológico u orgánico. No subestimar las molestias del paciente. Si el paciente tiene un bezoa¡ modiñcar las consistencias de alimentos y bebidas. En caso de intestino irritable u otro trastorno GI, hay que trabajar en estrecha colaboración con el equipo médico para hacer cambios dietéticos y reducir el uso excesivo de fármacos.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y los complementos botánicos no deben

r

consumirse sin consultarlo con el médico. Con frecuencia se usa el jengibre contra la náusea. No consumir dosis elevadas de warfarina, ácido acetilsalicílico, otros fárma-

cos antiplaquetarios, antihipertensivos

r Dispepsia Datos de valoroción: peso, IMC, cirugía GI reciente por enfermedad ulcerosa péptica; antecedente de infección por H. pyloi, pirosis con cada comida y queja de indigestión. Di og nósticos

n

utrícion ales (PfS) ;

in

GI, como es evidente en [a pérdida de peso no planeada, informes de pirosis e indigestión con las comidas. Intervenciones.' modificar los alimentos para reducir e[ uso de alimentos ácidos o estimulantes, como bebidas con cafeína y alcohot. Educar acerca de [a simptificación de las comidas y refrigerios pequeños para aumentar la ingestión. Asesoía sobre etecciones a[imentarias y cambios en eI estilo de vida para mejorar [a ingestión y disminuir [a mo[es-

Los

su eficacia.

gestión i nadecuada de ali mentos

y bebidas por episodios frecuentes de indigestión después de cirugía

e hipoglucémicos.

efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria, así como aumentar un sangrado. La ceweza de jengibre tiene pocos efectos adversos. Se han recomendado manzanilla, menta piperita, pimiento rojo, angélica y cilantro, pero no hay estudios clínicos que confirmen

,

*t t' a a

EDUcAcróN NUTRTcToNA!. AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENcIÓN

Alentar al paciente para que coma en un ambiente relajado. El yoga y otros cambios en el estilo de üda para aliüar la tensión pueden ser benéficos. Analizar la función de la fibra para mantener la regularidad intes-

tia.

tinal.

Vigilancio y evaluación: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios. Menos quejas de dispepsia. Sin pérdida de peso adiciona[. Menor necesidad de uso de antiácidos para [a pirosis.

Analizzr consejos para preparar comidas que sean bajas en ácido, estimulantes y otros irritantes.

SECCIÓN

n del paci ente: enlermedad transmiü do por olimentos contominados

Ed ucació

.

'

Es importante manipular en forma adecuada los alimentos y lavarse las manos antes de comer para evitar la introducción de patógenos a la dieta. La preparación y el almacenamiento también son esenciales. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi-

¡

mientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

399

DyspepsiaAlgorithm http:,//www.uwgi.org,/guidelines

/ ch-02 / ch02.h¡m

DISPEPSIA/IN DIGESNóN: REFERENCIAS American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: health implications of dietary fiber.rI Am Diet Assoc. 108:1716, 2008. Suzuki H, et al. Therapeutic strategies for functional dyspepsia and the introduction of the Rome III classification.J Gastroentuol.4l:513, 2006'

Para más infunnación

o

DYsPePsia http : / / f amily do ctor. or g / 47

4.xml

GASTRECTOMIA Y VAGOTOMIA A

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA Fondo

Vagotomía Se extirpa el

antro gástrico

r-l.-

fl^t---

Antrectomía

Duodeno

Estómago

suturado al yeyuno

Anastomosis yeyunal Nervio vago

Yeyunal

,..

Fondo

Vagotomia r.r\

(Nl;rir*'dj Antrectomía

N't-"

Resección del 75 "/" a 80 o/" dél

estómago

lncisión

alineada

Anastomos¡s Ciene transversal

duodenal

en sentido transversal

Adaptado a partir de Nettina, Sandra M., MSN, RN, CS, ANB The Lippincott Manual of Nursing Practice, 7th ed. Lippincott, Witl'iams & Witkins, 2001.

#

{F

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

a{ii¿..

La gastrectomía y la vagotomía son procedimientos quirurgicos que se practican para el cáncer gástrico, cuando falla el tratamiento médico de la úlcera péptica o en caso de perforación' La frecuencia con la cual se efectúan las intervenciones gástricas electivas ha disminuido en los últimos 20 años en la medida en que los fármacos se han luelto más eficaces para tratar las úlceras. La gastrectomía asistida por laparoscopia es un procedimiento cada vez más frecuente para el cáncer gástrico, con pocos efectos adversos (Mochiki et al., 2005).

El Billroth I (gastroduodenostomía) es una anastomosis entre el estómago y el duodeno después de retirar la porción distal del estó mago. El Billroth II (gastroyeyunostomía) es una anastomosis entre el estómago y el yeluno después de retirar dos tercios a tres cuartos del estómago; es posible la pérdida de hierro. Aunque los procedimientos Billroth I y II se han usado parala reconstrucción después de una gastrectomía distal por cáncer gástrico, cada vez se practica más la reconstrucción en Y tipo Roux para prevenir el reflujo duodenogástrico (Hoya et al., 2009).

400

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

y

TRATAMIENTo

La vagotomÍa es un procedimiento en el que se cort¿ el nervio vago para disminuir el dolor. Se requiere mucha menos intervención nutricional para la vagotomía que para los otros dos procedimientos. Sin embargo, la gastrectomía o la vagotomía pueden llerar a la hipoglucemia, la cual reduce la glucosa plasmática a cifras tan bajas como 30 a 40 mg/100 ml, debido a una rápida digestión y absorción de los alimentos, en especial de hidratos de carbono. La velocidad de vaciamiento gástrico para sólidos puede aumentar en algunos pacientes. Sin embargo, en la mayoría permanece normal o puede estar disminuida.

INTERVENCIÓN

.¡-

*

Preo.peratorios

r r

¡ VALORACIó ry, VIGI LANCIA

oBJErrvos

Vaciar el estómago y los intestinos superiores. Asegurar la ingestión de calorías para almacenar glucógeno y mantener el peso, o ganar peso en caso necesario. Asegurar un adecuado almacenamiento de nutrimentos para promover la curación posoperatoria de la herida. Mantener líquidos normales y equilibrio electrolítico.

Posoperatorios

Y EVALUACION

Eütar la distensión y el dolor. Disminuir la posibilidad del síndrome de vaciamiento rápido: náusea, vómito, distensión abdominal, diarrea, malestar general, sudación profusa, hipoglucemia, hipotensión, aumento de ruidos intestinales y vértigo. Pueden

resultar útiles la fibra fermentable y la soya; la pectina líquida puede prolongar el periodo de vaciamiento gástrico y disminuir el inicio del raciamiento rápido. Compensar la pérdida de almacenamiento/retener el espacio y disminuir el raciamiento rápido de grandes cantidades de quimo dentro del duodeno,/yeluno a un mismo tiempo. Subsanar los efectos del gasto hormonal disminuido (secretina, pancreozimina

Marcadores genéticos: la gastrectomÍa y vagotomía son procedimientos quirúrgicos. Cualquier relación genética se establecerÍa con el problema original.

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Tálla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Presión arterial Temperatura, fiebre Electrogastrograma (EGG)

Absorciometría radiográfica con energía dual

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico, Glucosa

ferritina

Prueba de tolerancia a la glucosa Colesterol, triglicé-

ridos Tiempo de protrombina (TP) o Índice normalizado internacio-

nal (INI)

Na*, K*,

cl-

Prueba de guayaco Acetona en orina Leucocitos NUS Albúmina, transtire-

y colecistocinina).

Superar el equilibrio negativo de nitrógeno posterior a la operación; restaurar el estado nutricional sano. Impedir o corregir Ia malabsorción de hierro; esteatorrea, malatr sorción de calcio y ütamina B12, o anemias por folacina. Evitar o tratar osteopatías metabólicas, las cuales pueden ocurrir al paso del tiempo. Impedir o tratar problemas como bezoares, estasis gástrica o gastroparesia.

tina Amilasa sérica 812 sérica ca2*, Mg2* Folato sérico Capacidad total de

combinación de hierro plasmá-

n

tico

Preoperatorios

o .

MUESTRA O,EL PROCESO DT ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inconsistente de hidratos de carbono Datos de vdloroción: pérdida de peso, vómito frecuente después de las comidas, glucemia inegutar con hipogtucemia reactiva varias veces a

r

r

Intervenciones: (ND-1). Indicar dieta baja en grasa, alta en proteína, sin dulces concentrados. Educar acerca de los alimentos ricos en hidra-

tos de carbono simples y los complejos. Asesorar para comer despacio e ingerir bebidas entre las comidas. Vigilancia y evoluoción: mejoría en [a ingestión de comidas y refrigerios; menos quejas de síndrome de vaciamiento rápido. 5in pérdida de peso adicionat.

Adoptar una dieta blanda alta en calorías con suficientes proteí-

nasyvitaminasCyK Volver a la dieta blanda con líquidos abundantes y después aJuno durante ocho horas antes de la operación.

Posoperatorios

[a semana.

Diagnósticos nutricionoles (PfS)l ingestión inconsistente de hidratos de carbono por [a falta de conocimiento sobre [a nutrición después de gastrectomía. evidente en [a pérdida de peso, quejas de transpiración profusa, diarrea y vómito después de comidas ricas en hidratos de carbono y concentraciones de glucosa sanguínea que varían con episodios de hipogtucemia reactjva.

ALIMENTOS Y NUTRICION

r .

Dentro de lÍmites de cantidad, la ingestión de hidratos de carbono complejos como pan, arroz y verduras puede ser libre (50 Vo a 60 Vo). Para disminuir la carga hiperosmolar, destinar sólo 0 Va a1,5 % d,e la dieta a alimentos que contengan sacarosa, fructosa y glucosa. La dieta inicial puede necesitar 20 ml de un complemento nutricional líquido con regularidad (horas) y avaÍzar según la tolerancia. Los pacientes con gastrectomía tienen como limit¿ción el tamaño del estómago remanente. Con cada comida debe incluirse un alimento rico en proteínas. Alimentos como huevos, queso, alubias o chícharos secos, carne suave o blanca, pescado sin espinas, yogut crema de cacahuate, nueces, tofu y queso cott¿ge son buenas opciones. La intolerancia a la lactosa es frecuente en pacientes con estas alteraciones; consumir menos leche u omitirla en caso necesario. Vigilar estrechamente la ingestión de calcio. Es recomendable una dieta moderada en grasa (cerca de un tercio de la ingestión de energía). En caso necesario, los triglicéridos de

sECCIÓN

o .

cadena media pueden ser benéficos cuando hay indigestión por grasas, y en algunos casos pueden requerirse enzimas pancreáticas. [¿ dieta también debe proporcionar adecuadas cantidades de cromo, ütamina 812, riboflaüna, hierro, folacina, calcio yütamina D. Puede requerirse un complemento líquido multiütamínico y mineral. Si la pérdida de peso es un problema, un complemento líquido puede ser útil entre comidas y puede sorberse a lo largo del día y la noche.

¡ o . o

La dieta debe proporcionar una ingestión moderada de sodio; el exceso de sal sustrae líquido del duodeno. Si hay diarrea, puede haber pérdida de sodio a través de las heces. Los líquidos deben tomarse una hora antes o después de los alimentos, en vez de acompañarlos; asegurarse de tomar una cantidad suficiente de líquidos. Sentarse erguido durante las comidas. Aconsejar la masticación lenta y adecuada de todos los alimentos y bocadillos. La dieta debe consistir en comidas frecuentes y porciones pequeñas. Eütar las temperaturas extrema§ en los alimentos.

A I

o

o o .

o . o o o

Los antibióticos pueden prescribirse para controlar la proliferación bacteriana. Pueden ser útiles los antidiarreicos como loperamida y caolina. Pueden presentarse resequedad de boca, náusea, vómito y distensión. Recomendar líquidos abundantes. Para la hipoglucemia reactiva puede ser benéfico un inhibidor de la glucosidasa a, la acarbosa. Son frecuentes los efectos GI adversos.

Pueden ser útiles las enzimas pancreáticas; la dosis habitual es de dos a tres cápsulas con los alimentos. Si hay deficiencia de ütamina B12, puede ser necesario infundirla

por vía IM. Si ocurre pérdida de la densidad ósea, pueden prescribirse calcio,

vitamina D o bisfosfonatos, en dosis adecuadas.

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

40I

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCTÓN

Destacar la importancia del autocuidado y el funcionamiento óptimo: qué hacer en la enfermedad, episodios de vómito, comer fuera de casa y cómo leer las etiquetas de alimentos acerca del contenido de los hidratos de carbono. Analizar el consumo de edulcorantes artificiales. Instruir al paciente para que coma lentamente, adopte una posición erguida y pernanezca asÍ unos minutos después de comer. Ayudar al paciente a superar su temor y negación a comer. Anali zar el síndrome de vaciamiento rápido y sus efectos sobre la nutrición, en caso que no se trate.

Educación del pociente: enfermedod tronsmitido

por dlimentos contominados

o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

7

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infurmación

¡

Anti-Dumping Syndrome Diet http://www gicare.comlDiets/ Dumping.aspx

¡

Gastrectomy--§urgical Channel http://www.surgerychannel.com/ gasuectomy/ index.shtml

¡

Medline http://www.nlm. nih. govl medlineplus/encylarticle/002945'htm

GASTRECTOMÍI Y VNEOTOMÍR: RETERENCIAS

t et al. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer. Surg Tbday.39:647 ' 2009. Mochiki E, et al. Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric can-

Hoya

cer: Five years' experience. Surgery.

137 :317,

2005.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el del médico.

GASTRITIS Y GASTRO ENTERITIS á;

G

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La gastritis representa una inflamación del estómago. Los tipos de gastritis incluyen la bacteriana (por Helicobacterpylori), gastritis auto inmunitaria con anemia perniciosa, gastritis erosiva (por consumo de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos), inducida por alcohol o reflujo biliar y gastritis atrófica. El trat¿miento de la gastritis depende de su causa; lo más útil es reducir el ácido del estó mago con fármacos. Helicobacter pllmiinfecta a la mitad de la población mundial, causa gastritis crónica (Shanks y El-Omar, 2009). Los factores bacterianos, ambientales y genéticos del hospedador se combinan para definir

el grado lesivo al estómago en la gastritis (Shanks y El-Omar, 2009)' La gastitis hemorrágica puede ser resultado del consumo crónico

dealcoholofármacos,enfermedaddeCrohn,infecciónporürusde

inmunodeficiencia humana (HtV) u otras causas. La gastritis atrófica es una inflamación crónica de la mucosa giístrica sin erosión, pero con hipoclorhidria o aclorhidria; es importante ügilar la ingestión de ütamina B¡2, calcio y hierro férrico. t a gastroenteritis es la inflamación del recubrimiento del estó mago y el intestino que puede ser consecuencia de la ingestión de toxinas quÍmicas en los alimentos (como en mariscos, hongos, arsénico o plomo), consumo excesivo de alcohol, enfermedad transmitida por alimentos contaminados, virus, catárticos u otros fármacos. [,a gas troenteritis produce malestar general, náusea, vómito, borborigmos' diarrea con o sin sangre y moco, y en ocasiones fiebre y postración' La gastroenteritis üral es contagiosa. Muchos virus distintos causan gastroenteritis, incluidos rotavirus o adenovirus. [,a infección por noroürus se relaciona con aproximadamente 90 % de las gastroenteritis agudas no bacterianas (Sala et al., 2005). Los mariscos contami-

402

HurnrcróH, orlcrósrtco y

TRATAMIENTo

nados y los ostiones crudos son los causantes principales. Las personas que contraen gastroenteritis üral casi siempre se recuperan por completo si consumen los líquidos necesarios para reponer los que pierden por diarrea y vómito. Como el epitelio intestinal constituye la barrera más grande e importante contra las toxinas, antígenos y flora entérica en la luz intestinal, su disfunción es un factor que contribuye en gran medida a la predisposición a enfermedades inflamatorias (Groschütz y Hogan, 2009). El síndrome de intestino irritable (SII) posterior posinfeccioso es un trastorno en el que los síntomas comienzan después de un episodio de gastroenteritis aguda con inflamación subclínica persistente, cambios en la permeabilidad intestinal y alteración de la flora intestinal (Thabane y Marshall, 2009). Algunos niños contraen trastornos GI funcionales después de un episodio de gastroenteritis bacteriana agudapor Salrnonella (54 %), Campylnbactero Shigelk (Saps et al., 2008). Otros problemas relacionados con la disfunción intestinal incluyen alergia alimentaria, enfermedad intestinal inflamatoria y enfermedad celiaca (Groschwitz y Hogan, 2009).

rg

VALORACIóry, VIGILANCIA

i{UESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT Función GI anormat: dianea Dotos de voloración: diarrea, dotor abdominal. fiebre ligera; ingestión reciente de carne poco cocida y sushi durante un viaje.

Diognósticos nutricionoles (PfS): función GI atterada (NC-1.4) con enfermedad transmitida por alimentos contaminados. eüdente por diarrea, febrícuta (37.8'C) durante siete días y cultivo fecaI positivo para Escheríchio coli 0157:H7.

Intervencionu.'modificar [a dieta a toterancia; son aceptabtes [a dieta blanda o l.íquidos. Suministrar productos para rehidratación orat. Educar acerca de enfermedad transmitida por atimentos contaminados retacionada con E. colí 0757:H7, incluidas las fuentes alimentarias. Asesorar sobre procedimientos para manejo seguro de alimentos y mejores elecciones en restaurantes durante los viajes,

Vígiloncio y evoluoción: resotución de ta diarera. Cultivos fecates libres de E. colí 0L57:H7. Mejoría en e[ conocimiento sobre seguridad atimentaria, documentada por las respuestas correctas a las preguntas.

T

Y EVALUACION

r INDICADORES CLINICOS Marcadores genéticos: la gastroenteritis es adquirida, no genética.

r

Los factores genéticos del hospedador definen la gravedad y extensión de la gastritis inducida por 1L pylmi; participan los cúmulos génicos de la interleucina-l y el TNFa (Shanks y ElOmar,2009).

Ingresos y egresos

tación?

Pruebas de

H&H Fe sérico, ferritina VCM Folato sérico B12

.

sérica

Glucosa

Albúmina, transtiretina ca2*, Mg2* Prueba de hidró geno en aliento NUS, creatinina

laboratorio

¿Fiebre?

¡ .

o INTERVENCION ¿

o a a

oBJETrvos

.

Eütar o corregir deshidratación, choque, hipopotasemia e hiponatremra. Si hay hemorragia, se considera una urgencia médica. Permitir que reposen el estómago y el tracto GI. Vaciar el estó mago para permitir que la capa mucosa sane. Omitir la lactosa en caso de que no se tolere durante los episodios de gastroenteritis.

caso necesario. A medida que mejore la tolerancia, incorporar gradualmente alimentos con fibra. Pueden ser eficaces las soluciones para rehidratar. Gastritis crónica: administrar pequeñas porciones, pero frecuentes, de alimentos bien tolerados. Conforme se tolere, progresar a cantidades mayores de alimentos variados. Restringir la ingestión de grasa, la cual deprime la motilidad alimentaria, y el consumo de alcohol. Vigilar la intolerancia a la lactosa. Añadir alimenros con fibra si se toleran.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Na*, Kt, Cl-

3

Gastritis: abstenerse de los alimentos mal tolerados. Proporcionar una hidratación adecuada. La atrofia mucosa, en su forma crónica, puede llevar a deficiencias nutricionales (p. ej., anemia perniciosa, aclorhidria). En consecuencia, modificar la dieta. Gastroenteritis aguda: el paciente debe estar en afrno o con nutrición parenteral parcial durante las primeras 24 a 48 horas para dar descanso al estómago. Administrar hielo en trozos para calmar la sed. Puede ser útil la rehidratación por vía oral. Si es posible, progresar a una dieta blanda. Desaconseiar el alcohol.

Omitir la lactosa en

C[ínica/antecedentes Manometría esofágica Tálla Radiografía con Peso trago de bario IMC Endoscopia GI Antecedentes dietésuperior ticos Biopsia gástrica Anorexia, náusea Diarrea Molestia gástrica Cultivo fecal Hipo ¿Sangre en heces? ¿Signos de deshidra-

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

. r -

Antiácidos: ügilar el estreñimiento causado por agentes que contienen aluminio y calcio; el magnesio puede provocar diarrea. Los antibióticos se usan en casos de infección. Si se administran durante un largo periodo, pueden agravar o causar gastroenteritis. Vigilar estrechamente y sugerir probióticos como el yogur con cultivos activos. El sucralfato puede ser útil; debe tomarse en forma separada de los complementos de calcio o magnesio por 30 min. Puede pnesentarse estreñimiento. La administración temprana de un inhibidor de la bomba de protones ha mostrado ser eficaz para evitar la gastritis posterior a la operación con corazón abierto (Hata et al., 2005). Lansoprazol, omeprazol y esomeprazol son agentes de uso frecuente. Suprimir el ácido acetilsalicílico y otros agentes que pueden agravar la gastritis. Si la gastritis se debe a anemia perniciosa, se aplican inyecciones de vitamina B¡2.

SECCIÓN

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r r

o

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Productos como el jengi-

bre y la cerveza dejengibre pueden atenuar la náusea' Un nuevo prebiótico potencial de la cocina polinesia tradicional es el poi, una pasta feculenta elaborada con plantas taro (Brown et al., 2005). Puede ser útil como probiótico.

. o o o r

¡

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

403

importante la manipulación cuidadosa de los alimentos. Para eütar la gastroenteritis, cocinar todos los alimentos a temperaturas adecuadas y lavar todo antes de cortar o comer; lalarse de forma cuidadosa las manos. Es

Gastritis http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/gastritis/ Gastroenteritis

http://wwwcdc.govlncidod/dwd / revb / gastro/faq.htm

o

Merck manual

http://www.merck.comlmmpe/s ec02 / ch0l 3 /

chO1

3c.html

Eütar los agentes agresivos en trastornos crónicos: alcohol, cafeína y ácido acetilsalicílico. Los pacientes con gastritis crónica deben evaluar su folato y ütamina B12. La atrofia del estómago y la mucosa intestinal interfiere con la absorción del folato y Ia vitamina B12. Analizar las fuentes de calcio y riboflavina si se suspenden los pro ductos lácteos. Considerar la función de la fibra para alcanzar y mantener la integridad intestinal. Examinar la toxiinfección alimentaria y su prevención (p. ej., eütar el pescado crudo). La rehidratación oral se recomienda como tratamiento de primera línea en niños con deshidratación leve o moderada y gastroenteritis (Spandorfer et al., 2005).

GASTRITIS Y GASTROENTERITIS: REFERENCIAS Brown AC, et al. A nondairy probiotic's (poi) influence on changing the gastrointestinal tract's microflora enüronment. Altm Ther Health Med. 7l:58' 2005.

Groschwitz KR, Hogan SP. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis...ilA llng Clin ImmunoL 724:3, 2009. Hata M, et al. Prospective randomized trial for optimal prophylactic treatment ofthe upper gastrointestinal complications after open heart surgery. CircJ.69:337,2005. Sala M[, et al. An outbreak offood poisoning due to a genogroup I noroürus. Epidemiol InJect. 1 33:187, 2005. M, et al. Post-infectious functional gastrointestinal disorders in children. J Ped.iatr. 152:81 2, 2008. Shanks AM, El-Omar EM. Heticobacter pyloriinfection, host genetics and gastric cancer. J DigDis. l0:157, 2009. Spandorfei PR, et al. Oral versus intravenous rehydration ofmoderately dehydrated children: a randomized, controlled tial. Pediatrics. 1 15:295, 2005.

Saps

Thabane M, MarshallJK Post-infectious irritable bowel syndrome. Wmld,J Gas' troüúüol. I 5:359 1, 2009.

Educoción del pociente: enfermedad tronsmitído

por olimentos contaminodos

r

.

Para más informadón

. EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

7

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

GASTROPARESIA Y RETENCIÓN cÁsrnICA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Etiologías de la gastroPares¡a

§ Diabetes ld¡opática

SeudoobstrucciÓn Enfermedad de Parkinson

a o

I

(45 a 60 min de inactiintermitenperisuilticas üdad); fase II (30 a 45 min de contracciones y flase IV intensas); regulares, (10 contracciones min de III tes); fase (breve transición entre los ciclos). La retención gástrica se debe a una obstrucción parcial en el orificio de salida del estómago dentro del intestino delgado. La retención gástrica o gastroparesia pueden ser resultado de diabetes, hiperglucemia prolongada, neuroPatía vagal autónoma, esclerodermia, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, síndromes posürales, cirugía del estómago o insuficiencias vasculares' La gastroparesia es un trastorno crónico de la motilidad gástrique se caracteriza por retraso del vaciamiento gástrico de sólidos ca o líquidos en ausencia de obstrucción mecánica; la diabetes mellitus y los estados posoperatorios causan la mayor parte de estos problemas. Las complicaciones de la gastroparesia son cetoacidosis, infección y formación de bezoates 1F.ig".rbuum, 2006). Éstos hacen posible la formación de masas sólidas de alimentos que obstruyen aún más el flujo desde el estómago hasta el intestino delgado. La gastropaLas fases de la digestión normal incluyen: fase

resia es con frecuencia una complicación de una hepatopatía en

404

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

etapa terminal; la hipertensión portal interfiere con las funciones neuromusculares del estómago. Además, la gastroparesia idiopática se caracteriza por un vaciamiento gástrico de sólidos gravemente retrasado sin causa orgánica eüdente (Karamanolis et al., 2007). Como la grelina se produce en las células enteroendocrinas de la mucosa gástrica, la función vagal y la regulación de la grelina se alteran en la gastroparesia (Gaddipati et al., 2006; Leün et al., 2006). La gastroparesia grave puede causar hospitalizaciones recurrentes, desnutrición e incluso la muerte (McKenna et al., 2008). La gastroparesia es difícil de tratar. A menudo se usan fármacos procinéticos. Algunas veces el tratamiento incluye el uso de un dispo sitivo de estimulación eléctrica gástrica implantable o inyección endoscópica de toxina botulínica (Gumaste y Baum, 2008; Monnikes y van der Voort, 2006; Vittal y Pasricha, 2006). El procedimiento quirúrgico ha sido efectivo para reducir los síntomas en seis semanas (McKenna et al., 2008).

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATTNCION NUTRICIONAL

Fitobezoar Dotos de voloración: pérdida de peso. Dolor abdominat. La evatuación de La degtución muestra gastroparesia y obstrucción GI por fitobezoar.

Diagnósticos nutricionoles (PES).' función GI alterada (NC-1.4) por fitobezoat evidente en e[ retraso de[ vaciamiento gástrico. dolor abdominat y vómito; pruebas de laboratorio que muestran glucemia de 250 a 300 mgl100 ml.. Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos: usar una dieta tíquida baja en residuo hasta que se resuetva e[ bezoar. Educación: licuar los atimentos para mejorar [a ingestión. Coordinar [a atención: insulina según se requiera para mejorar eI controt de ta gtucemia; intentar dosis de Coca Co[a para disotver e[ fitobezoar.

Vigilancia y evaluoción: mejoría en ta ingestión de comidas y refrigerios. Mejor manejo de [a glucosa. Sin dotor abdominal adicional ni vómito. Resotución del fitobezoar.

vAL0RACIotl, VIGILANCIA

,s

Y EVALUACION a

Eütar o corregir la formación de un bezoar de sólidos indigeribles.

a

Vigilar o eütar si es posible el uso de lármacos que causen estasis gástrica.

INI}I(*DORES CLÍNICOS Marcadores genéticos: no hav un trastorno genético específico que prediga el inicio de la retención gástrica o gastroparesia.

Ctínica/antecedentes Saciedad temprana Radiografías gástriThlla cas - EGG

Peso

Cambios en el peso

IMC Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos Náusea, vómito

Dolor abdominal después de

comer Pirosis

Eructos, distensión Flatulencia

Prueba de vaciamiento gástrico (con vacia-

miento lento de líquidos, sólidos o ambos) Pruebas de

laboratorio Glucosa (mal controlada, por

N .

arriba de 200 mgl100 ml?) Hemoglobina y hematócrito NUS, creatinina Albúmina, transtiretina

. .

ca2*, Mg2* Folato y B1r séricos

En casos de obstrucción mayor, recomendar dieta baja en fibra o sonda alimentaria y reüsar con frecuencia los residuos. Para problemas persistentes, puede estar indicada una sonda para yeyunostomía. Puede usarse temporalmente para corregir la des-

a.

a a a

Calcular los requerimientos de proteínas y energía de acuerdo

cedentes de bezoar). Si el paciente manifiesta resequedad de boca, añadir más líquidos y alimentos humedecidos a la dieta, con caldos o salsas. Para pacientes con una obstrucción menor del estómago, avanzar de forma gradual a una dieta mecánicamente blanda.

Grelina Na*, K*, Cl

Disminuir el volumen de los alimentos servidos. Usar líquidos o alimentos que se licuen a temperatura ambiente de tal modo que puedan pasar por la obstrucción parcial antes o durante la digestión. Derivar o corregir la obstrucción u otras causas de retención. Si hay diabetes, controlar la glucosa sanguínea. Diferenciar de la cetoacidosis, que tiene síntomas similares de náusea y vómito. Puede ocurrir vómito pernicioso; distinguir de la bulimia. Corregir la deshidrat¿ción y las alteraciones electrolíticas. Disminuir o controlar dolo¡ diarrea y estreñimiento. Asegurar una ingestión adecuada en la dieta para eütar la pérdida de peso y controlar la desnutrición.

mente que los hipertónicos. Seis pequeñas raciones pueden tolerarse mejor que las grandes comidas.

Modificar la ingestión de fibra de acuerdo con las necesidades (más para aliüar diarrea, estreñimiento; menos en caso de ante-

Proteína C reactiva Gastrina

oBJETrvos

Una dieta suave a líquida b{a en grasa puede eütar el retraso del raciado gástrico. Los líquidos isotónicos se vacían más rápida-

con el trastorno médico subvacente.

INTERVENCIÓN

A

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN

.

nutrición. Considerar si hay antecedentes de pérdida de peso significativa, náusea y vómito cíclicos u hospitalizaciones repetidas por gastroparesia. Asegurarse de que el paciente esté erguido durante las comidas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Los fármacos que pueden causar o agravar el r,aciado gástrico incluyen: alcohol, antiácidos que conrengan aluminio, anticolinérgicos, calcitonina, antagonistas de los canales del calcio, glucagon, inter-

leucina 1, levodopa, litio, octreótido, narcóticos, nicotina, sales de potasio, progesterona, sucralfato, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), incluidos

o

citalopram, paroxetina, fluoxetina y sertralina. Los antagonistas de la dopamina, como la metoclopramida y la domperidona, y la eritromicina, agonista del receptor para motilina, han sido las bases del tratamiento farmacológico en la gastro

SECCIÓN

paresia grave durante más de 10 años (Abrahamsson, 2007). Estos fármacos no son ideales (Gumaste y Baum, 2008). La metoclopramida se administra 30 minutos antes de las comidas para aumentar las contracciones gástricas y relajar el esfinter pilórico. Los efectos

Ed ucoción

TRASTORNOS GASIROINTESTINALES

405

del pociente: enfermedod tronsmiüdo

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mds infbrmacion

lina.

r

.

por olimentos contaminodos

colaterales incluyen xerostomía, somnolencia, ansiedad y náusea. Si hay hiperglucemia pueden ser necesarios agentes orales e insu-

¡

7

Los agonistas del receptor de grelina podrán desarrollarse en el futuro como agentes procinéticos (Leün et a1., 2006).

¡

Association of Gastrointestinal Motility Disorders, Inc. http:

//m.agmd-gimotility.org

o

Cyclic Vomiting Association

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Gastroparesisand DysmotilitiesAssociation

r

o

http://m.osaonline.org

Productos como eljengibre y la cerveza dejengibre pueden atenuar la náusea. El uso de remedios herbarios es común entre la población hispana. Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Cuminum qminumes ampliamente usada en la medicina alurveda para el tratamiento de la dispepsia. Un ablandador de carne (una cucharadita en 240 ml de agua antes de cada comida durante siete días) proporciona papaína, una enzima proteolítica que es un tratamiento seguro para los bezoares (Baker et a1.,2007). Otras invesrigaciones sugieren el estudio de

t r

Coca Cola.

á !

EDUcAcIóN NuTRIcIoNA!. AsEsoRÍA V MANEJO DE LA ATENCIÓN a determinar un esquema dietético específico' optimizar el control de la glucemia.

Aludar al paciente Si es diabético, a a

Analizar métodos para fluidificar alimentos cuando se requiera' La formación de bezoares puede ocurrir después de comer naranjas, cocos,judías, manzanas, higos secos, cáscaras de papa, col de Bruselas, brócoli y chucrut.

http://gpda.net International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders

http://w.iffgd.org

GASTROPARESIA Y RETENCIÓN CÁSTMCR: REFERENCIAS Abrahamsson H. Severe gastroparesis: new treatment alternatives. Best Pract R¿s Clin Gast:roenwol. 21:645,2007 . Baker EL, et al, Resolution of a phytobezoar with Aldoph's Meat Tenderizer. Pharmacothera|). 27 :299, 2007. Feigenbaum K Update on gastroparesis . Gastroenlerol Nurs. 29:239,2006. Gaddipati I(V, et al. Abnormal ghrelin and pancreatic pollpeptide responses in gastroparesis. DigDis Sci.5l:1339, 2006. Gumasie V, BaumJ. Treatment of gastroparesis: an update. Digestion. TS:173, 2008.

Karamanolis G, et al. Determinans of symptom pattern in idiopathic severely delayed gastric emptying: gastric emptying rate of proximal stomach dys function. Gut. 56:29, 2007. Leün F, et al. Ghrelin stimulates gastric emptying and hunger in normal weight humans. J Cli.n End.ooinol Metab.97:3296,20O6. McKenna D, et al. Gastric electrical stimulation is an effective and safe treatment for medicatly refractory gastroparesis' Surgery. 144:.566' 20O8. Monnikes H, Van Der Voort IR. Gastric electrical stimulation in gastroparesis: where do we stznd? Dig Dis.24:260,2006. Vittal H, Pasricha PF. Botulinum toxin for gastrointestinal disorders: therapy and mechanisms. Nrumtox Res.9:149, 2006.

GASTRITIS HIPERTROFICA GIGANTE Y EN FERM EDAD DE M EN ETRIER DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Adaptado a partir de: Ronatd L. Eisenberg, An AtLos of DifferentiaL Diognosrs. 4th ed. Phitadetphia: Lippincott WitLiams & Wil'kins, 2003.

La gastritis hipertrófica gigante (GHG) es una alteración patológica con pérdida elevada de proteínas plasmáticas, que tiene como resultado hidrólisis por las enzimas proteolíticas intestinales. Las proteínas hidrolizadas se resorben entonces como aminoácidos. Puede ocurrir ascitis o edema si el hígado resulta incapaz de producir rápidamente la albúmina necesaria. Esta alteración puede preceder al cáncer gástrico. La enfermedad es rara y se diagnostica en pacientes con pliegues gástricos gigantes, síntomas dispépticos e hipoalbuminemia debida a pérdida de proteínas gastrointestinales. La enfermedad de Ménétrier se clasifica como una forma de gastropatía hiperplástica, y no como un tipo de gastritis, ya que la inflamación es mínima. La expresión excesiva del factor de crecimiento transformador (TGF)-o produce la expansión selectiva de las células mucosas superficiales en el cuerpo y fondo del estómago. La enfermedad de Ménétrier a menudo se relaciona con infección por ^ÉL

406

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

pllmi.La mayoría de los pacientes con esta enfermedad recibe trata-

a

miento no quirurgico con apoyo nutricional, antiácidos y analgésicos (Sanchez et aI.,2007). En caso necesario, la resección gástrica produce aliüo permanente.

a

||

vALo RACIo ry, VIGILANCIA Y EVALUACION

§

o

Antecedentes dietéticos Cambios en el peso

¿Ulceras gástricas?

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

PCR

o

Glucosa Na*, K+

ca2*, Mg2* Balance de nitró-

Iaboratorio

geno (N) Transferrina

Concentración de

Gastroscopia Biopsia gástrica Ecografía

pepsina Bacteria H.pJlori Albúmina, transtire-

tina Globulina

abdominal

puede requerirse un suplemento.

Índice albúmina: globulina

Pruebas de

Dolor abdominal Sangre en el vómito

Adoptar una dieta alta en calorías y proteínas, las cuales deben representar aproximadamente 20 Vo delas kilocalorías totales, a menos que haya contraindicaciones por problemas hepáticos o

. Omitir cualquier intolerancia a los alimentos. o Incluir fuentes adecuadas de micronutrimentos en la dieta;

Marcadores genéticos: la cepa de H. p¡loriinculada con la enfermedad de Ménétrier tiene expresión alta del RNAm para factor de crecimiento de los hepatocitos,v TNF-a en los fibroblastos gástricos (Ishikarva et al., 2008).

IMC

ALIMENTOs Y NUTRIcIóN

renales.

INDICADORES CLÍNICO§

Ctínica/antecedentes Prueba de sangre oculta en heces Thlla Esteatorrea Peso Edema generalizado

a

Ahorrar proteínas para síntesis y reparación tisular. Promover una dieta normal cuando se recupere la salud. De ser posible, retrasar o evitar el inicio de un cáncer gástrico

o .

H&H Fe sérico,

ferritina

Folato y B12 séricos NUS , creatinina

Un tratamiento efectivo para la enfermedad de Ménétrier es un anticuerpo monoclonal bloqueador específico (Coffey et a1., 2007). Esto reduce la frecuencia de náusea y vómito, y mejora Ia concentración de albúmina sérica y las alteraciones gástricas. Para la erradicación de IL pybri se prescriben dos semanas de tratamiento con un fármaco supresor de ácido (una vez al día), PeptoBismol (cuaúo veces al día) y antibióticos (tres a cuatro veces por día). En ocasiones este trat¿miento debe administrarse más de una vez. Otras combinaciones incluyen omeprazol, claritromicina y bismuto de ranitidina. Pueden prescribirse lansopraxol, omeprazol y esomeprazol. Si se usa prednisona por un periodo prolongado, debe ügilarse la aparición de cambios en la glucemia.

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos

. INTERVENCIÓN

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico.

t-

* . ¡

oBJETrvos Reemplazar proteínas; mantener nitrógeno.

un equilibrio adecuado

EDUCACTÓN NUTRICToNA!, A5ES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

de

Eliminar los alimentos que agravan el trastorno en el paciente

Reducir el edema.

II.IUESTRA

DEt

particular.

PROCESO DE

ATENCIéil I.¡UTRICIONAL

Ingestión inadecuada de proteína Dotos de valoroción: diagnóstico de gastritis hipertrófica gigante con ptiegues gástricos gigantes, dispepsia, hipoatbuminemia (concentración sérica < 2.0). Diognósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de proteína (NI-52.1) con respecto a La pérdida de proteínas GI, como [o muestra [a albúmina sérica < 2.0

Educoción del paciente: enfermeddd transmitido

por olimentos contominados

o

9/700 nl.

Intervenciones.' modificar [a dieta para aumentar [a ingestión de proteína. aHmentación por sonda en caso necesario. Educar a[ paciente y su famitia sobre et papet de [a proteína para ativiar e[ edema y conegir [a concentración de atbúmina.

Vigiloncia y evoluación: mejoría de [a atbúmina sérica por [a dieta o transfusión (en caso necesario), La concentración de transtiretina mejoró luego de varias semanas. Reso[ución del edema y mejoría de [a calidad de vida.

Enseñar al paciente acerca del uso de proteínas de alto valor bioló gico para reponer las proteínas por las pérdidas gastrointestinales. Durante la recuperación, el uso de probióticos como el yogur con cultivos activos puede ser útil.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infomwción

¡ ¡

Giant hnertrophic gastriris http://www.cancer. govltemplates,/db_alpha.aspx?CdrID

:

5894 I 4

Medical tems on line

http:,/wwwmedicaltemsonline.org/index.php?section Gian t-hypertroph icgastritis

= pages&item

:

SECCIÓN

GASTBITJS HIPERTROTICA GIGANTE Y ENTERMEDAD DE MENETRIER: REFERENCIAS

\|, et al. Ménétrier disease and gastrointestinal stromal tumors: hlperproliferative disorders of the stomach. J Clin Inuest. ll7:70,2007.

Coffey

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

407

Ishikaua T, et al. Helicobacter pylori isolated from a patient with Ménétrier's disease increases hepatocyte gromh factor mRNA expression in gastric fibroblasts: comparison with Helicobacter pylori isolated from other gastric diseases. DigDis Sci.53:1785, 2008. Sanchez C, et al. Laparoscopic total gastrectomy for Ménétrier's disease. J Lapammtlosc Ada Surg Tbch A. 17:32, 2007.

ULCERA PEPTICA Sangre oscura, modificada, en la base de la úlcera

Pared muscular del estómago

Las personas con cirrosis, enfermedad pulmonar obstructira cró nica, insuficiencia renal y trasplante de órganos tienden a tener un riesgo más alto de enfermedad ulcerosa péptica (EUP). Las dietas blandas no curan las úlceras ni reducen la secreción de ácido gástrico. La farmacoterapia es eficaz para eütar la recurrencia de la úlcera ¡ en esencia, consiste en antibióticos y antiácidos. Hay vacuna en desarrollo para prevenir la infección por H. pyknL Mientras tanto, las cifras de vitamina 812 tienden a ser más b{as en Personas con úlcera péptica; debe ügilarse el desarrollo de anemia. El declive de la enfermedad ulcerosa duodenal y la relación establecida de la úlcera péptica con H. pybri eliminaron la necesidad de la cirugía electira para úlceras. Las opciones para la EUP resistente al tratamiento y complicada incluyen vagotomía y piloroplastia, vagoto' mía y antrectomía con reconstrucción gastroduodenal (Billroth I) o reconstrucción gastroyelunal (Billroth II).

,¡ Estómago

Y EVALUACION

Borde delineado de la úlcera

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Disease Pothology for the Heolth Professíons, Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Wil.kins, 2007.

#

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

,:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Una úlcera péptica sugiere un desequilibrio entre las secreciones del estómago y del duodeno, con erosión por el ácido gástrico y la pep sina, con exposición de nervios. La mayoría de las úlceras se localiza en el duodeno, en los primeros 25 a 30 cm del intestino delgado. Uno de cada l0 estadounidenses sufre enfermedad péptica ulcerosa. La bacteria H. fuklritiele un papel etiológico er,75 Vo o más de las úlceras pépticas. Esta bacteria puede transmitirse de una Persona a otra a través del contacto directo, exposición al vómito o Por contaminación fecal-oral. Támbién puede encontrarse en agua de Pozo. Como este microorganismo es una de las especies bacterianas con mayor diversidad genética, más de la mitad de la población mundial, tanto en países industrializados como en desarrollo, esá infectada (Dube et al., 2009). Se la ha vinculado con el cáncer gástrico. El aseo manual es una medida preventiva importante' Además, el

sulforalano del brócoli es un bactericida potente contrz H. p)klri ffanaka et al., 2009) y la ingestión de productos de soya puede a1udar a reducir los efectos de los polimorfismos genéticos de IL-10 relacionados con la inflamación (Ko et al., 2009).

Marcadores genéticos: existe tendencia en algunas familias a la infección por H. pllori. Este patógeno sigue las vías de migración

humana; la población de H. p)lori mundial se dividió en seis poblaciones ancestrales, tres de Africa, dos de fuia y una de Europa (Tay et a1., 2009). Además, el gen de la interleucina.lB se identificó como un factor, sobre todo en los polimorfismos genéticos de IL-l0 relacionados con la inflamación.

Ctínica/antecedentes Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Cambios de peso y

apetito Dolor abdominal agudo y súbito

Dolor ardoroso y persistente (mejora con las

comidas, pero

Endoscopia

regresa)

Hemorragia GI o heces negras,

alquitranadas Náusea, vómito

Distensión frecuente

Urticaria idiopática

Pruebas de

laboratorio Recuento de eritrocitos Título de anticuerpo anti-H.

pykÍi (rgu)

crónica o dermaPrueba de aliento titis atópica de C-urea para Prueba fecal para H. fulori H. pllori

408

NUrRrcróN. DrAGNósrrc0 y

TRATAMTENT0

Colesterol, triglicéridos

Albúmina, transtire- Na*, K*, Cl-

Nitrógeno ureico

ca2*, Mg2*

sanguíneo, crea-

tinina

tina

Serum

Ca2*, Mg2*

r o o o r

oBJErrvos

Erradicar cualquier infección por l/. plkni.Tomar fáÍnacos como se indique. Descansar dur¿nte los periodos asintomáticos. Aliviar el dolor. Eütar la distensión resultante de grandes comidas.

Diluir el contenido gástrico y ejercer una acción amortiguadora. anemia, corregirla. La deficiencia de ütamina B12 se corige con frecuencia después de un tratamiento eficaz contra H. p1lmi. Vigilar esteatorrea, osteopatías, síndrome de vaciamiento rápido y otras complicaciones como perforación y obstrucción. Si hay

||

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Administrar raciones pequeñas, frecuentes si se prefiere. Incluir a.limentos ricos en proteínas y ütamina C para acelerar la curación. Eütar intolerancias personales. Losjugos cítricos pueden causar dolor durante las exacerbaciones. Si hay un alimento particular

a a

que resulte molesto para el paciente, debe eütarse. Usar brócoli y verduras crucíferas con frecuencia para aumentar la quimioprotección de la mucosa gástrica contra el estrés oxidativo inducido por H. plkni (Yanaka et al., 2009). Alentar la ingestión de frijol de soya (Ko et al., 2009). Limitar los estimulantes gástricos si no se toleran, como cafeína, alcohol, canela, pimienta, ajo, clavo y chile en polvo. Ésta es una dieta "blanda libre". Véase la Tabla 7-7, qte presenta el contenido de cafeína en bebidas v medicamentos.

Contenido típico de cafeína en bebidas y

Cafeina (mg)

Bebidas/fármacos

Medida

Café preparado

150 mI

Café instantáneo

150 m[

Café helado

240 ml

Café expreso

30 m[

Café descafeinado

150 mt

Té negro preparado

150

Té negro preparado. importado

150 m[

25a60

Té instantáneo

180 m[

28a30

Bebidas de cola

350 m[

36a47

Bebida de chocotate comercial

235 ml

0

Mountain Dew (refresco cítrico)

350 mt

54

Bebida de cocoa

235 m[

3 a 32 (promedio. 6)

Leche con chocotate

235 m[

2a7(promedio,5)

Hetado de café

115 g

28

Chocotate b[anco

3og

1 a 15 (promedio, 6)

Chocolate oscuro

30g

5 a 35 (promedio, 20)

TIBC

{

7-7

fármacos

B12

INTERVENCION

A

TABLA

65 a 720 (promedio. 85) 60 a 85 (promedio, 75) 83

30 a 50 (promedio,40)

2a4 20a50

ml.

Chocolate para hornear

3og

26

Jarabe de chocolate

30g

4

Antigripat

1 tabteta

30

30a66

Ana[gésico

1 tabteta

7-Up o Sprite

350 mt

0

Ovaltine

240 ml

0

Datos tomados de Leonard T, et at. The effects of caffeine on various body systems: review. J ¡4m Diet Assoc, 87i7048, 7987.

Usar menos grasas saturadas y más grasas poliinsaturadas si se encuentran concentraciones alteradas de lípidos. Es probable que los metabolitos del ácido araquidónico participen en la patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica.

Vigilar el suministro de agua como fuente potencial de H. pylmi.

MUESTRA

DEt

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Elecciones atimentarias indeseabtes

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales (véase ta Tabta 7-8)

r

Dotos de voloroción: diario de alimentos y síntomas. Prueba de guayaco positiva. Resuttados de laboratorio atterados. 5in presencia de /1.

pyloi. Diagnósticos nutricionoles (PES); etección de alimentos indeseables que guardan relación con e[ consumo de a[cohol (cerveza y vino, 10 tragos por semana), según [o muestran ta náusea, molestias o dotor abdominales, heces negras alquitranadas y anátisis de laboratorio retacionados atterados. Intervenciones.' enseñar acerca de [a intervención del atcohol en el daño a [a mucosa GI. Asesorar sobre cambios en e[ estjto de üda que ayudan a ativiar eI do[or, Alentar [a ingestión de brócoLi por sus efectos quimioprotectores. Vigilancia y evolusción: informe de menor consumo de alcohot, menor motestia y dolor. Resotución de los síntomas de [a úlcera péptica; mejoría en los resuttados de [aboratorio. Sin evacuación de heces atquitranadas.

r

La mayoría de los pacientes con EUP debe eütar los AINE. Los analgésicos y corticoesteroides, cuando se toman a largo plazo, pueden causar hemorragia y ulceración GI y deben ingerirse con los alimentos. Las dosis altas de ibuprofeno, incluso durante unos cuantos días, pueden aumentar en grado significativo el riesgo de hemorragia GI. Para la erradicación de H. p1bri, se prescriben dos semanas de tratamiento con supresor de ácido (una vez al día), PeptoBismol (cuatro veces por día) y antibióticos (tres a cuatro veces al día). Un esquema de una a dos semanas de tratamiento para erradicación de H. pll.ories eficaz (Ford et al., 2006); el tratamiento triple es más común que el de un solo fármaco. También se ha analizado el tratamiento cuádruple (Feng et al., 2005). Algunas combinaciones aprobadas por la FDAincluyen omeprazol, claritromicina

y bismuto de ranitidina. Otros

antibióricos son amoxicilina,

metronidazol y tetraciclina. Se sugiere administrar un probiótico, como el yogur con cultivos activos, con la antibioticoterapia.

SECCIÓN

TABLA

7-8

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

409

Fármacos usados en [a enfermedad por úlcera péptica Fármacos esPecíficos

Tipo de fármaco

Descripción

Antiácidos

Los antiácidos que contienen aluminio y magnesio pueden

ser

Gaviscon contiene magnesio y atuminio y puede disminuir [a absorción de

neutralizar

üamina, fosfato y vitamina A.

La gastritis a[ tos ácidos gástricos. Estos fármacos son baratos y seguros.

útites pan aLiüar los síntomas de

Los iones de atuminio inhiben ta contracción de[ músculo

por

Lo

que impiden et vaciamiento

gástrico.

En caso de hemorragia GI superior se administran

que contengan

tiso,

antiácidos

átuminio.

Getusil conüene magnesio, atuminio y simeticona; puede tener efectos adversos similares a [os del Gaviscon.

Mytanta y AmphogeL (hidróxido de atuminio) pueden causar náusea, vómito y menor absorción de ütamina A, calcio y fosfato. Se toman entre comidas, seguidos de agua.

Los anüácidos con magnesio y atuminio se usan para

La teche de magnesia (hidróxido de magnesio) es un antiácido-laxante y al fina[ puede disminuir e[ fósforo y e[ catcio.

eütar

cambios en [a funciÓn intestinat'

magatdrato disminuye [a ütamina A sérica, pero puede usarse en una

El.

dieta baja en sodio. receptores H2 de histamina de las cétulas parietales Estos fármacos inhiben ta acción de ta histamina en Las cétutas La cimeüdina inhibe tos gástricas, [o que hace disminuir [a secreción de ácido gástrico, e[ votuparietates, [o que suprime [a secreción de ácido. Los

Antagonistas de receptores

fárma-

H2

cos de esta ctase son eficaces por igua[ y están

disponibtes

men gástrico y las concentraciones de hidrógeno.

para venta libre como tratamiento de [a pirosis.

los receptores H, de histamina de Los btoqueadores H2 de histamina deben tomarse con atimentos. La famotidina inhibe competitivamente gástas célul.as parietates gástricas, [o que reduce [a secreción de ácido Oebido a que [a secreción de ácido y e[ dolor ulceroso hidrógeno' de y gástrico concentraciones las e[ volumen trico, más prevaientes durante [a noche, iuede ser útiI tomar

son Zan-

tac o Tagamet antes de acostarse. Estos fármacos pueden elevar AST/ALT y creaünina, [o que

voca confusión en ancianos, ademái de dianea,

miento o

pro-

estreñi-

La nizatidina (Axid) inhibe competitivamente los receptores H, de histamina de tas cétutas parietates gástricas, to que disminuye [a secreción de ácido gástrico, e[ votumen gástrico y las concentraciones de hidrógeno.

urticaria.

H2 de histamina de las cétutas parietates gástricas, [o que reduce ta secreción de ácido gástrico, e[ votumen gástrico y las concentnciones de hidrógeno' La ran'iüdina

nnitidina inhibe competitivamente los receptores

La

puede causar náusea, estreñimiento y absorción deficiente de ütamina 812; puede atterar las concentnciones séricas de hieno'

Inhibidores de [a bomba de protones (PPI)

(Prevacid) disminuye [a secreción ácida gástrica a[ Los ppl se unen a [a bomba de protones de Las cétul.as parietates E[ lansopnzot H+/K+ ATP de las células parietales. de bomba e inhiben [a secreción de iones hidrógeno dentro de [a

inhibir

la

luz

gástrica.

cunn las útceras pépticas en menos tiempo que los antagonistas H2. Los fáimacos de est¿

Los ppl atiüan et dol.or y

son iguaimente

eficaces.

Todos los ppl disminuyen las concentraciones séricas de cos que requieren acidez gástrica para su absorción,

ketoconazol e

EL

ctase

fárma-

omeprazol (Pritosec) reduce [a secreción de ácido gástrico a[ inhibir [a bomba de H+/lc ATP de tas cétutas parietales. Pronto perderá su patente y será un fármaco genérico'

E[

S del omeprazot' Reduce [a secreción parietales' ácida gástrica at inhibir ta bomba de tl+/x+ ATP de cétutas puede aumentar [a absorción de digoxina; puede disminuir [a absorción

esomepnzol (Nexium) es e[ isómero

como

itraconazot.

de hieno. Los PPI se administran hasta cuatro semanas para

üar

tatar y a[i-

EL

los síntomas de úlceras duodenales activas. Et médico

prescribe hasta ocho semanas para tratar todos los grados

gásrabeprazot (Aciphex, Atfence, Pariet) disminuye [a secreción de ácido parietates' trico por inhibición de La bomba de H+/C ATP de tas cétulas y Se usa por corto tiempo (cuatro a ocho semanas) en e[ tntamiento

aliüo sintomático de la gastriüs.

de esofagiüs erosiva

inhibir [a E[ pantoprazol (Protonix) reduce [a secreción ácida gástrica a[ periobomba de H+/K+ ATP de cétutas parietal'es. Se administn durante sintomáüco y tratamjento como semanas), (cuatro a ocho breves dos alivia [a gastritis. Agentes gastrointestina[es

Estos agentes son eficaces en e[ tratamiento de las úlceras ticas y para eütar recaídas. Su mecanismo de acción

incierto.

Se requieren dosis múttiptes

como otras

protector ácido

gástrico

pép-

es

opciones.

subsaticitato de

bismuto

Adaptado de shayne p. Gastritis and peptic ulcer disease,

y no son tan

EL

sucratfato (carafate) se une con proteínas de carga positiva en exudados y forma una sustancia adhesiva üscosa que protege [a mucosa GI contn pepsina, ácido péptico y sates bitiares. Se usa como tntamiento breve para las úlceras. Como efecto adveno, produce estreñimiento'

eficaces

pafa proteger [a E[ bismuto es un componente del Pepto-Bismoty se usa

http://www.emedicine.com/emers/tor,.rrr.,::t:t:'::""

- ,,t" ,.'",o ::':'*"*'*'n

4t0

NUTRICIóN, DIAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

I

Las plantas medicinales y complementos

r

sumirse sin consultarlo con el médico. Eljengibre puede usarse contra la náusea. No administrar grandes dosis de warfarina, ácido acetilsalicílico u otros fármacos anti-

plaquetarios, antihipertensivos

boánicos no deben con-

e hipoglucémicos. Los

efectos

aditivos pueden causar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria y

por tanto empeorar una hemorragia. La cerueza de jengibre

¡

r

se

usa con frecuencia y tiene escasos efectos adversos.

El regaliz puede recomendarse para úlceras gástricas y duodenales. No debe consumirse con digoxina, ya que puede provocar pérdida de potasio e intoxicación por digoxina. El regaliz puede potenciar los efectos de los esteroides, sobre todo hidrocortisona, progesterona y estrógenos. Tampoco debe tomarse con diuréticos tiazídicos y antihipertensivos, ya que elevan el sodio y la retención de líquidos, además de que pueden producir hipopotasemia; la espironolactona es especialmente antagonista con el regaliz. No hay estudios que prueben la eficacia del plátano, ajo, col y la Xanthorhiza simplicissima. El brócoli y los productos de sola pueden ser beneficiosos.

Educoción del pociente: enfermedod tronsmitido

por olimentos contomínodos

.

o

importante la manipulación adecuada de los alimentos. Es primordial el larado cuidadoso de las manos, a fin de reducir la proliferación de H. p1lmi. Siempre deben lavarse las manos antes de Es

comer y después de ir al baño. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para tnás i*form.ación

o

Centers for Disease Control and Prevention-Peptic Ulcer

¡

http: //w.cdc. govlulcer/md. htm Foundation for Digestive Health

http:,2/ww.fdhn.orglhtml/education/ulcer/facts.html

r ¡ ¡

HelicobacterFoundation http://www.heli co.com

/

Medline-Peptic Ulcer http: //ww.nlm.nih. govl medlineplus/ pepticulcer.html Web MD-Peptic Ulcer http:,2/www.webmd.comldigestivedisorders/digestivediseasespeptic-ulcerdisease

úlcenn pÉprIcR: REFERENcIAs Dube C, et al. Helicobacter pylori in water sources: a global environmental

EDUCACIÓN NUTRICToNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

health concern. Rea Enuiron Health. 24:1, 2009. Ll et al. Effects of kllling Helicobacto pylon qtadruple therapy on peptic

Feng

ulcer: a randomized double-blind clinical trial. World

Conforme lo requiera el paciente, ofrecer guías acerca de modificaciones dietéticas que puedan ser de utilidad. Analizar la necesidad de completar tratamientos para erradicar H. hlrri, cuando esté presente. Por lo general, un solo tratamiento no basta. Sugerir el aumenro de la ingestión de brócoli y productos de soya. Disminuir la ingestión de bebidas alcohólicas; cesar el tabaquismo y rigilar antecedentes familiares de enfermedad ulcerosa para actuar lo antes posible. Como medida preventiva, recomendar la endoscopia en una fase temprana para pacientes de 45 a 50 años de edad con disfagia, vómito recurrente, pérdida de peso o hemorragia.

I 1:1083, 2005.

J

Gastrointerol.

Ford AC, et al. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacto pykri positive patients. Cochrane Database Syst ,?u. 2:CD003840, 2006. Ko KP, et al. Soybean product intake modifies the association between interleukin-I0 genetic polymorphisms and gasrric cancer risk. ./ Nztr. l3g: 1008, 2009.

Tay

Cl etal.

i¡

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tion and attenuare gastritis in Helicobacter pylori-infected mice

and

humans. Cancs Preu R¿g 2:353,2009.

VOMITO PERNICIOSO DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El vómito pernicioso (incontrolable) puede

ocurrir en muchas alteraciones, incluidos contusión o traumatismo encefálico, meningitis o encefalitis, obstrucción intestinal, cefaleas migrañosas, tumor cerebral u otras formas de cáncer, toxiinfección alimentaria, gastroparesia y embarazo (hiperemesis gravídica, véase el apartado de embarazo en la Sección l). La hiperemesis gravídica supone cam-

bios hormonales inducidos por

el

embarazo, relacionados

a

menudo con infección por Helicobacter pylmi.La presencia de signos y síntomas como pérdida de peso, hemorragia gastrointestinal, fie-

bre persistente, diarrea crónica intensa y vómito significativo se üncula con una elevada prevalencia de enfermedad orgánica en niños y debe estudiarse de forma cuidadosa (American Academy of Pediatrics, 2005). El riesgo inmediato mayor del vómito pernicioso es la deshidrata_ ción, en la que las pérdidas de agua, potasio y sodio pueden afectar cerebro, riñones y corazón. Vigilar signos como sequedad de membranas bucales, labios resecos, ojos hundidos, pulso rápido pero débil, taquipnea, manos y pies fríos, y confusión y dificultad para reaccionar. En caso de que se prolongue el vómito son factibles defi_ ciencias nutricionales.

SECCIÓN

w -§

Ó

VALORACTÓU, VIGI LAN CIA Y EVALUACION

.

Ctínica/antecedentes ¿Hipotensión ortos-

Nitrógeneo ureico

tática?

Talla Peso

Cambios en el peso

IMC Antecedentes dietéticos

Temperatura (¿fiebre?)

¿Deshidratación?

. sanguíneo, crea-

¿Hemorragia GI?

tinina Equilibrio de N

Pruebas de

Glucosa

Iaboratorio

Hemoglobina y hematócrito

Na*, K*, clca2*, Mg2* Albúmina, transtiretina

Fe sérico,

ferritina

Folato sérico y

miento gástrico

¡ o

¡

INTERVENCION . t_.

. a a a

oBJETIVos Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos y la pérdida de peso no intencional. Modificar la ingestión oral hasta que el vómito se resuelva. Distinguir síntomas que pueden relacionarse con bulimia. Si existe hiperglucemia o diabetes, normalizar la glucosa tan pronto como sea posible; puede requerirse insulina. En pacientes con cáncer, la intervención nutricional debe ser indiüdualizada y dependiente del tipo de tratamiento (curativo o paliativo); puede incluir suPlementos orales, nutrición enteral o parenteral total (Marin Caro et a1.,2007).

durante 24 horas y glucosa por vía intravenosa. Puede requerirse rehidratación por vía oral. (Véase el aPartado sobre diarrea.) Si se tolera, puede colocarse una sonda para alimentación de gas-

Administrar líquidos entre comidas ("dieta seca"). Abstenerse de jugos de frutas y vegetales ácidos si no se toleran. Eütar los alimentos que retrasen el vaciado gástrico (alimentos ricos en grasa, hipertónicos o con alto contenido de fibra). En forma gradual, el paciente debe regresar a una dieta normal, pero disminuir la grasa si no se tolera.

. , .

Los antieméticos pueden estar indicados para diversas alteraciones. Pueden prescribirse meclizina o ciclizina; son antihi§tamíni cos y agentes potentes contra la náusea. Los antagonistas selectivos de recePtores de 5-hidroxitriptamina-3 (5-HT3) serotonina han probado ser seguros para náusea y vómito posoperatorios; éstos incluyen dolasetrón, granisetrón, ondansetrón y tropisetrón, los cuales se unen a receptores lHT3 y bloquean uniones de serotonina en los aferentes lagales del intestino y en las regiones del SNC encarg-adas del vómito (Gan, 2005)' Si hay diabetes, también pueden ser necesarios hipoglucémicos orales o insulina. En caso de gastroparesia, pueden prescribirse agentes perisrálticos'

El consumo crónico de canabinoides puede producir hiperemesis. Éstos incluyen marihuana oral para el cánce¡ esclerosis múltiple y otras alteraciones, así como para uso social.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y comPlementos

boánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

.

jengibre se usa con frecuencia contra la náusea' No administrar grandes dosis con warfarina, ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiplaquetarios, antihipertensivos e hipoglucémicos' Los efectos aditivos pueden ocasionar cambios impredecibles en la presión arterial y disminuir la glucosa sanguínea y la agregación plaquetaria, y con ello aumentar el sangrado. Laraíz dejengibre también se utiliza con frecuencia y tiene pocos

El

}{IJE§TRA DTL PROCI§O DE ATTNCIéN N!{riICIONAL Funcién GI anorma[: vómito Dotos de valoración: registro de atimentos, informes de consumo y gasto, esquema y frecuencia de quimioterapia. Vómito incontrolable ires o cuatro veces a[ día durante ta úl'tima semana. Signos de deshi-

aumrHros v HurructóH

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

3

477

cuentes,

r

B12

sérica Pruebas de vacia-

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

trostomía o yelunostomía. Es recomendable una fórmula isotónica para disminuir los desequilibrios entre solutos y solventes. Si se prolonga el trastorno, debe considerarse la nutrición parenteral total' A medida que el paciente progrese a una dieta por vía oral, pueden ser útiles losjugos claros como el de arándano o caldos ligeros de came. De manera gradual se incluye pan tostado, ga[etas saladas, jalea y hidratos de carbono simples en raciones pequeñas, pero fre-

un síntoma de un

Marcadores genéticos: el vómito pernicioso trastorno subyacente, no es genético.

.

Para pacientes con un trastorno agudo, es habitual establecer NPO

o es

7

.

efectos adversos.

dratación. Diognósticos nutricionales (PES): aLimentos y bebidas inadecuados retacionados con jntoterancia a ta dieta oraI y quimioterapia, que se evidencian por náusea y vómito posteriores a [os alimentos y pérdida de peso mayor de 2.5 kg en [a semana preüa.

Intervención: adecuar eL patrón de aLimentos según sean los fármacos y periodos para quimioterapia, revisar et tiempo de ingestión de Líquidos en retación con las comidas. Ofrecer sorbos de líquido cada una a dos horas durante [a vigitia. Vigitoncia y evoluación: registro de a[imentos, informes de ingresos y egresos, recuperación del peso. Resotución de los episodios de vómito.

,

m I'

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AstsoRIA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Explicar por qué los líquidos deben tomarse entre las comidas' Determinar la cantidad de líquidos a consumir por día. Pueden tolerarse sorbos de 30 a 60 ml en lapsos de horas; pueden ser de agua, bebidas deportivas, gelatina y consomé claro'

Están disponibles varios productos de rehidratación oral en las farmacias. Analizar los productos apropiados para cada caso.

472

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTO

¡

No forzar la ingestión. Comer y beber en forma pausada; detenerse al sentirse lleno. Dejar el cuidado de las calorías para otro momento. Comer alimentos en un área bien ventilada, sin olores. No acostarse durante dos horas después de las comidas. No comer

a a

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mtís infunnacién

en demasía. Analizar la función de los hidratos de carbono y la fibra para mantener las cifras de glucosa sanguínea. Explicar los casos en que debe buscarse atención médica de inme-

r ¡

Medicine Net http: //www.medicinenet.com/nausea_and_vomiting/article.htm NauseaandVomitingAlgorithm http:,u/www.uwgi.orglguidelines,/ ch_0 1,/ch0 I txt.htm

diato, como dolor abdominal intenso, cefalea intensa, rigidez del cuello, fiebre mayor de 38.3"C, vómito de sangre, respiración o pulso rápidos.

VóM¡IO PERNICIoso: REFERENcIAS

En la atención paliativa, el apoyo nutricional busca mejorar la calidad de vida del paciente mediante el control de síntomas como náusea, vómito y dolor relacionado con la ingestión de alimentos (Marin Caro et al., 2007).

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Marin Caro MM, et al. Nutritional intervenrion and quality of life in adult

del pociente: enÍermed od tra nsmitído por ali mentos contami n odos

Ed ucación

*

oncology patien¡s. Clin Nutr. 26:289,2007

.

La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de las manos son importantes para evitar la introducción de patógenos toxiinfecciosos a la dieta del paciente.

Apnnrro GnsrnorxrrsflNAr

I

N

FERToR: TRAsroRNos INTEsTTNALES

SÍIUDROME CARCINOIDE ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

ái

§

: NIVEL 3

N

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Los tumores carcinoides son parte de un grupo de tumores endocrinos GI y pancreáticos que secretan hormonas, serotonina, taquicininas y otros mediadores (Druce et al., 2009). Un crecimiento neuroendo crino raro que se desarrolla en la pared intestinal, habitualmente se descubre por rayos X o durante una operación practicada por otn§ razones. Los tumores carcinoides g'astrointestinales son difíciles de diagnosticar (Gore et al., 2005). Los pacientes con síndrome carcinoide üenen a menudo concentraciones altas de serotonina o su precursor, 5-hidroxitriptófano (Shah et al., 2005). El gammagrama con octreótido tiene una sensibilidad del90 Vo para detectar el tumor primario (Northrup y Lee, 2007). Los tumores carcinoides Gi comprenden 90 Vo de todos los tumores carcinoides y todos tienen potencial maligno (Northrup y Lee, 2007) . En ocasiones, el crecimiento ocurre en la región del apéndice. Los crecimientos pueden agrandarse de tal forma que causan obstnrcción intestinal; algunos de éstos producen merástasis al hígado y crean tumores productores de hormonas con signos que incluyen hiperemia de cara y cuello (por lo general como efecto del ejercicio o consumo de alcohol). Los síntomas de la hiperemia pueden durar larias horas y son consecuencia de la liberación de sustancias vasoacti!?s, como serotonina, histamina y prostaglandinas. Otros síntomas incluyen ojos inflamados o llorosos, diarrea explosira, cólico abdominal, sibilancias, disnea y sínromas parecidos a los de la insuficiencia cardiaca. Thmbién es posible que haya lesiones cardiacas; hasta un tercio de los pacientes desarrolla vahulopatía cardiaca y mejoran con el reemplazo r¡ah.ular. Si hay compromiso hepático, algunas veces es necesaria la resección o el trasplante del hígado. Ocurre una desviación de la síntesis de triptófano a 5-hidroxitrip tamina (5-HT), lo que resulta en una menor síntesis de triptófano a proteína y nicotinamida. Pueden presentarse pelagra y síntomas psiquiátricos debido a un agotamiento del triptófano, el cual es consu-

mido por el tumor carcinoide para la síntesis de serotonina (van der Horst-Schrivers et al., 2004). Lo síntomas psiquiátricos deben evaluarse con todo cuidado. El sÍndrome carcinoide maligno se produce por los mediadores neuroendocrinos circulantes producidos por el tumor y ocurre en menos del 70 Vo d,e los pacientes (Bell et al., 2005). La intervención quirurgica se combina con bioterapia continua con análogos de la somatostatina de acción prolongada e interferón, que puede aliüar los síntomas y disminuir la progresión (Akerstrom et al., 2005). La supervivencia varía entre tres y 20 años después del diagnóstico.

ry

vALoRACIory, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la fibrosis de un tumor carcinoide es una respuesta fibrótica impulsada por las células estrelladas y mediada

por CTGF,zTGF-9 (Kidd et al., 2007). Ctínica/antecedentes Diarrea, rubor, respiración sibiTálla lante (síndrome Peso

IMC Antecedentes dietéticos

carcinoide) Disnea

Número de evacuaciones, consistencia

Biopsia Endoscopia Gammagrama con

octreótido Radiografías del tracto GI

SECCIÓN

Cambios dérmicos (¿esclerodermia, pelagra?)

¡Síntomas psiquiátricos?

Imagen por resonancia magné-

tica (IMR)

Pruebas de

Iaboratorio Prueba de 5-HIAA

(SHIAAurinaria) Histamina sérica Serotonina sérica (elevada)

Albúmina, transtiretina Tiansferrina Recuento total de linfocitos Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

413

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

El tratamiento habitual incluye inyecciones subcuáneas del análogo de somatostatina octreótido; es costoso y el tratamiento puede durar muchos años. Los nuevos análogos de somatostatina (como lanreótido) se hallan en fase de estudio. Otros vasoconstrictores, interleucina o fármacos citotóxicos pueden usarse Para controlar los efectos adversos.

.

La caolina y otros fármacos pueden administrarse para la diarrea' El estreñimiento Puede ser un efecto adverso. Pueden suministrarse broncodilatadores para controlar la respi-

Na*, K*, ca2*, Mg2*

7 o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

r

ración sibilante. Revisar el tipo específico de fármaco para valorar sus efectos adversos potenciales.

INTERVENCION *-

t3 r r

oBJETIvos

Aliüar los síntomas de diarrea secretora y atenuar el dolor'

P[antas medicinates, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

.

Vigilar los efectos colaterales cuando se toman dosis altas de nia-

sumirse sin consultarlo con el médico. cina.

Disminuir la progresión de la enfermedad, la cual no es curable por medio de la resección. Controlar los efectos adversos de los fármacos.

r r r

EDUTACIÓN NUTRICIoNA!, ASESoRiA

Reemplazar las pérdidas de líquidos y electrólitos. Corregrr la deficiencia de niacina. La deficiencia bioquímica de niacina es frecuente entre los pacientes con síndrome carcinoide recién diagnosticado (Shah et al., 2005).

T

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar medidas específicamente diseñadas para el estado y los niveles de tolerancia del paciente' Sugerir formas para hacer más apetitosas las comidas, si el apetito

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

es

deficiente.

Describir técnicas para el control de la diarrea, dolor abdominal o cólico mediante la reducción del consumo de fibra y grasa durante los episodios de exacerbación Los probióticos como la leche acidófila y el yogur con cultivos

Disminuir el consumo de fibra durante los episodios agudos de diarrea. Añadir pectina y asegurar una ingestión adecuada de líquidos durante estos lapsos. Eütar bebidas alcohólicas. Limitar la cafeína a cantidades contro-

üvos pueden ser útiles en la dieta.

ladas.

Durante los estudios, omitir alimentos que contengan 5-HIAA: aguacate, piña, plátano, kiwi, ciruela, berenjena, nuez y Pecana' Los ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles en esta alteración porque reducen la inflamación; incluyen peces como salmón, sar-

dina, atún y arenque. Como el triptófano no se conüerte de manera adecuada en niacina, se sugiere un suplemento diario con el equivalente a la ingestión dietética recomendada (IDR)' Eütar los excesos'

Educación

o Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para ntás i*for¡nación

¡

MUEST§A

DEt

PROCESO I}E ATTNCIÓ§ NUTRICIONAL

Función GI atterada Dotos de valoración: diarrea exptos'iva, rubor. temor a comer' Diognósticos nutricionoles (PfS).' función GI alterada por tiberación de zustancias vasoactivas, como [o muestra [a dianea exptosiva y los parámetros de laboratorio atterados con diagnóstico de síndrome carcinoide. Intervenciones: educación acerca de los aUmentos o a[coho[ que pueden agravar los síntomas. Asesoria sobre [a curación después de una intervánción quirúrgica, si es necesaria. Anatizar e[ uso de probióticos, Líquidos adecuados, fuentes de ácidos grasos omega-3' Evitar el. atcohol si agrava [os síntomas. Vigilancia y evoluoción: menos quejas de djarrea, rubor, mo[estia GI y temor a comer.

del pacíente: enfermedod tronsmiüdo

por alimentos contdminodos

Carcinoid Syndrome http://www.emedicine'com/med/topic2649.htm

SÍNONOUE CARCINOIDE: REFERENCIAS Akerstrom G, et al. Management of midgut carcinoids'..¡l Szrg Oneol' 89:161' 2005.

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414

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

EN FERM

y

TRATAMTENTo

EDAD CELIACA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NIVEL 4 DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La enfermedad celiaca

es

una alteración común, por toda la üda,

auto

inmunitaria y de base genética, que causa inflamación del intestino delgado proximal (See y Murra¡ 2006). Se caracteiza por una reacción inmunitaria al consuno de gluten del trigo y proteínas relacionadas de centeno y cebada que produce inflamación, atrofia vellosa e hipe¡plasia folicular en el intestino delgado. Se reduce la cantidad de vellosidades intestinales, con menor superficie de absorción y menos enzimas. Las criptas se alargan mucho, lo que causa malabsorción. Otros nombres con los que se conoce a la enfermedad son: esprue celiaco, enteropatía por gluten o esprue no tropical. Un panel de consenso mayor determinó qr,s,e 1 Va de la población de raza blanca en Estados Unidos (unos tres millones de personas) puede sufrir enfer-

medad celiaca (See y Murra¡ 2006). Aunque la detección sugiere que I de cada 133 personas la tiene, es probable que Ia frecuencia esté más cerca de I por cada 100; la enfermedad celiaca parece haber aumentado mucho en Estados Unidos durante los últimos 50 años (Rubio Tápia et al., 2009).

El diagnóstico puede presentarse en cualquier etapa de la üda

Célula epitelial del intestino

(desde la infancia hasta la ancianidad) y con frecuencia ocurre después de un periodo de estrés, embarazo o infecciones virales. Los lac-

delgado

o_9 :Q)

tantes pueden presentar trastornos del crecimiento, diarrea, pica, distensión abdominal, palidez, edema o vómito. En los niños puede haber evacuaciones frecuentes de olor muy intenso, pálidas y espumo sas, diarrea, irritabilidad, distensión abdominal, fatiga f,ícil, palidez, pérdida de peso. vómito y anemia. El aumento de la permeabilidad intestinal es parte de la patogenia en varias enfermedades autoinmunitarias, incluida la enfermedad celiaca y la diabetes tipo 1 (Visser et al., 2009). La gliadina también participa en la patogenia de la diabetes mellitus tipo 1 (Visser et al., 2009). Todas las personas con síntomas GI deben evaluarse para descartar enfermedad celiaca, al igual que los pacientes con diabetes tipo l, anemia ferropénica inexplicable, concentraciones altas de transaminasas, trastornos tiroideos, talla bqja, pubertad tardía, pérdida fetal y los familiares de pacientes con enfermedad celiaca (Thompson, 2005). Los estudios de detección revelan que la enfermedad celiaca puede ser asintomática en adultos (Niewinski, 2008) o puede tener episodios de diarrea nocturna, flatulencia, distensión abdominal similar al síndrome de intestino irritable, esteatorrea, pérdida de peso, estomatitis recurrente, anemias y neuropatía periférica. La tr¿nsglutaminasa tisular es el principal antígeno para los anticuerpos antiendomisiales usados para el diagnóstico de la enfermedad celiaca. [,os anticuerpos contra gliadina desaminada han tenido resulta-

Células linfoides de la lámina propia

I RESPUESTA INMUNITARIA

Lesión

dos alentadores como marcadores serológicos de la enfermedad celiaca

celular

(Setty et al., 2008). Es posible obrener resukados negarivos falsos en niños menores de dos años y en pacientes que han seguido una dieta sin gluten durante un mes o más. Los criterios diagnósticos para la enfermedad celiaca deben reevaluarse; el resultado positivo a los anticuerpos del

epitel¡al

I cEUACO vellosa,

Adaptado a partir de: Rubin

E MD

and Farber JL

MD. PathoLogy,

Phil.adetphia: Lippincott WiLl.iams & Witkins, 1999.

3rd ed.

endomisio sin atrofia pertenecen al espectro de intolerancia genética al gluten y exigen tratamienro dietético (KurppaJ, et al., 2010). El diagnóstico temprano y el tratamiento, junto con visitas regulares de seguimiento, son la base para asegurar la adecuación nutricional y prevenir la desnutrición, con seguimiento de la dieta de por vida (Niewinski, 2008). La exposición más prolongada al gluren incrementa el riesgo de oü?s enfermedades autoinmunitarias, incluidos el linfoma no Hodgkin o linfoma intestinal, cáncer epidermoide del esó

7o

SECCIÓN

fago, diabetes tipo l, enfermedad tiroidea autoinmunitaria, enfermedad de Addison, lupus, cirrosis biliar primaria, osteoPorosis, psoriasis,

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Los polimorfismos en nucleótidos individuales (SNP) en la región cromosómica 4q27 que contiene los genes para lL-2 e IL-21 se relacionan con la enfermedad celiaca; esto es similar a otras enfermedades autoinmunitarias, como la artritis reumatoide, la diabetes tipo 1, enfermedad de Graves, artritis psoriásica

síndrome de Sjógren y artritis reumatoide (National Institutes of Health,2004). La dermatitis herpetiforme es la manifestación dérmica con lesio nes papulovesiculares intensamente pruriginosas que ocurren en Ia superficie de codos, rodillas, piernas, nalgas, tronco, cuello o cuero cabelludo. Es eüdente una biopsia anormal, aunque no haya signos GI. Puede haber depósitos de inmunoglobulina (IgA) alrededor de las Iesiones, y una ingestión considerable de yodo puede desencadenar

y colitis ulcerosa (Glas et al., 2009)'

brotes de dermatitis herpetiforme.

Peso

Cuando se consumen granos de trigo, centeno y cebada, éstos dañan Ia mucosa del intestino delgado y lleran al final a la malabsorción de los nutrimentos. Pueden consumirse cantidades moder¿das de avena. Sin embargo, algunas marcas comerciales de harina de avena pueden estar contaminadas con gluten de trigo y debe alertarse de ello a los nuevos pacientes.

Es posible que la respuesta a las dietas sin gluten en los niños con

autismo se deba a la corrección de la deficiencia nutricional causada por la sensibilidad al gluten no diagnosticada. Por 1o tanto, se recG mienda la valoración para enfermedad celiaca a todos los niños con problemas del desarrollo neurológico (Genius y Bouchard, 2009) ' Los .riñor y adolescentes con síntomas o riesgo elelado de la enfermedad celiaca deben someterse a la prueba sanguínea pare anticuerpos contra transglutaminasa tisular (TTG)' Los que tengan cifra altas de TTG deben referine a un gastroenterólogo pediatra para realizar una biop sia intestinal, cuyo resultado positivo obliga a la dieta sin gluten' El gastroenterólogo debe realizar el seguimiento de todos los pacientes

Ctínica/antecedentes Múltiples biopsias de intestino deL Talla gado con vellosidades aplanadas

IMC Antecedentes dietéticos Falta de progreso o pérdida de peso Estomatitis aftosa Fatiga, lasitud, depresión

Tomografía comPutarizada (TC) o IRM del abdomen Endoscopia por

Dolor abdominal recurrente, dis-

cápsula

Biosia del intestino delgado Pruebas de

tensión Iaboratorio Heces de olor intenso, pálidas y Anticuerpos transglutaminasa espumosas (TTG)- IgA e Abdomen disten(95 Vo a lgG dido

Irritabilidad, pali-

Anticuerpos antien-

crónica Dermatitis herpetiforme Defectos del

domisiales-IgA, especificidad de 100 %, sensibilidzd > 90 7o

Debido a que el defecto es permanente, la dieta sin gluten

Osteopenia, ¿dolor

curativa y debé ser un cambio definitivo. Las células superficiales de la mucosa se sustituyen cada cinco días; la inflamación se reduce en 14 días y las vellosidades mejoran en seis meses y hasta cinco años' Es indispensable la consulta con un nutriólogo profesional conocedor de la enfermedad celiaca. Es mejor una estrategia individualizada en equipo porque los sÍntomas cambian con el tiempo'

VALORACIóN, VIGILANCIA Y EVALUACION

tes Permanentes ¿Cefalea? óseo?

Infecundidad, ¿abortos frecuen-

folato?) Homocisteína sérica Caroteno sérico para vitamina A Vitaminas séricas D,

EyK Cobre sérico (dismi

nuido) Fósforo sérico (dis-

minuido) nuido) Ca2* 1a menudo bajo)

Na*, K*

Mg'* Albúmina, transtiretina

100 % sensibles y Proteína C reactiva específicos)

con enfermedad celiaca. Como el estrés oxidativo tiene un papel importante en el proceso inflamatorio de esta enfermedad, se recomienda aumentar el consumo de licopeno, quercetina y tirosol (DeStefano et al', 2007)' Las nuelas formas de tratamiento proponen el uso de enzimas para degradar el gluten, que se ingieren con las comidas, el desarrollo de granos sin gluten por modificación genética, el uso de sustmtos que regulen U pármeafinaad intestinal para impedir el paso de gluten a través del epitelio y distintas formas de inmunoterapia (Setty et al', 2008) '

esmalte en dien-

Anemia macrocítica (ritamina B12 o

Zinc sérico (dismi-

dez Esteatorrea, diarrea

es

475

Haplotipo HL{DQ2 v H[A-DQ8

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico y ferritina (es común la

anemia)

tes?

Transferrina,

TIBC Deshidrogenasa láctica ácida (8) Absorción de xilosa

Absorciometría radiográñca de energía dual

Quimiotripsina fecal Estudio de grasa en heces Pruebas de función

hepática (levemente

¡Talla corta?

anormales)

INTERVENCIóN

.t-

*

oBJErIvos

El panel de consenso identifica seis elementos para la atención de esta

Marcadores genéticos: como la enfermedad intestinal inflamatoria, la gliadina se presenta con las moléculas de antígeno leucocí-

tico humano DQZ o DQ8 de las células presentadoras de antígeno a las células T cooperadoras, lo que induce una respuesta de las células T cooperadoras I que causa daño a través de citocinas proinflamatorlas e interleucinas (Festen et al', 2009; Visser et al" i009). La enfermedad celiaca es más frecuente entre las Personas con otros trastornos genéticos, incluido el síndrome de Down'

alteración (Thompson, 2005):

1. Consultar a un nutriólogo experimentado' Es muy recomendable alentar la terapia nutricional médica (TNM) a cargo de un dietista certificado y mejora el automanejo (American Dietetic Association, 2009). 2. Educación acerca de la enfermedad. 3. Seguir una dieta sin gluten. Retirar las proteínas dañinas (fácción gliadina) de la dieta; Ia glutenina es peligrosa' La mejoríi es notoria entre los cuatro y cinco días'

476

NUTRrcróN. DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

TABLA

MU§STRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

7-9

Granos y féculas usados sin restricción en [a

enfermedad celiaca

Utitización de nutrimentos atterada: enfermedad celiaca Dotos de valoroción: pérdida de peso en e[ úl.tjmo año. Registros de ingresos y egresos; patrones y frecuencia fecates; distensión abdominat; dermatitis herpetiforme. Las biopsias revetan enfermedad ceLiaca; prueba de tTG positiva. n utri ci o n o les (PES).. uti ti za ci ó n de n utri m e ntos a ltera da por aptanamiento de las vettosidades intestinates a causa de enfermedad celiaca, evidente en las biopsias y prueba de tTG positivas, presencia de dermatitis herpetiforme, episodios frecuentes de distensión abdominat, diarrea y pérdida de peso.

Di o g n ósti cos

ALmidón de papa, harina de papa

Pan sin gtuten

Amaranto

Papa

Anocilto indio

Quinoa

Arroz

Sémota gruesa de maíz

Arroz sitvestre Arruruz

Soya

partido Frijol (negro, garbanzo, atubia, del

Tef

Caupí, lentejas,

Intervenciones.'educación

sobre [as fuentes de gluten en ta dieta, en atimentos y productos no atimentarios. Provisión de recetas para manejo de una dieta sin gtuten. Suministrar recursos de alimentos y harinas o productos de cereates sin gluten. Asesorar sobre las fuentes de tíquido y tas formas de incorporar tíquidos a las comidas y nutrición.

frijot

norte, pinto) Hoja de betel

Sorgo

Tapioca

Trigo sarraceno Yuca

Hojuetas de poha Maí2, harina de maí2, haba marina

Consejos para planeación de comidas para [a famitia.

Montina

Vigilancia y evoluoción: mejoría en los registros de ingresos y egresos, aumento de peso. Patrones y frecuencia fecales normatizados. Menos quejas de motestia GI, distensión y diarrea vincutadas con [a comida. Sin signos de desnutrición proteicocatórica.

ceno, ulrls rojas, brócoli y cebollas moradas. El trigo sarraceno contiene rutina (quercetina-3O-nrtinósido), que produce un catabolito

4. Identificar y tratar carencias nutricionales.

¡ o r o o

Las deficiencias de hierro, folato, calcio y vitamina D pueden encontrarse. Reemplazar los nutrimentos perdidos por diarrea o esteatorrea. Corregr Ia desmineralización ósea, hipoalbuminemia e hipo-

r

protrombinemia. Es frecuente la degradación de proteÍnas en todo el organismo en la enfermedad celiaca, lo que contribuye a una desnutrición marcada de proteÍnas
r ¡ r

5. Ofrecer acceso a un grupo asesor. Un capítulo de apoyo local para enfermedad celiaca puede ser muy útil. 6. Ofrecer seguimiento continuo a largo plazo a través de un

equipo multidisciplinario.

r

* r

r e

n¡-rmrruros y nurnrsó¡r Una dieta libre de gluten excluye trigo. Eütar producros empanizados, rellenos, cubitos de pan frito, acemita, trigo burgol, matzá, caldos, mezclas empanizadas o recubiertas, obleas de comunión, pastas, trigo resquebrajado, sémola, harina de maí2, cebada para ceryeza, saborizantes de malta, jarabe de arroz oscuro, sopas comerciales, imitación de tocino, surimi, alimentos marinados, carnes procesadas, roux, salsas, condimentos, aves en su jugo, sopas y bases de sopas, espesadores, sustitutos vegetarianos de carne y mezclas comerciales de papa y arroz. Las salsas de soya, ünagres blancos y sin malta, y fécula de trigo deben ser puros; leer la etiqueta. Planear una dieta que incluya granos y féculas que puedan consumirse sin restricción. Véase la Thbla 7-9. Puede recomendarse un patrón dietético griegomediterráneo con aceite de oliva, nueces, fruta y verduras. El licopeno, quercetina y tirosol pueden controlar la inflamación (Destefano et al., 2007). El tirosol se encuentra en el üno y el aceite de olila extra ürgen; el licopeno en los productos de tomate, sandía, toronja rosada; la quercetina en manzanas, frutas cítricas, té, alcaparras, trigo sarra-

. r

r

r

(ácido 3,4dihidroxifenilacético) con poder reducror considerable, actiüdad eliminadora de radicales libres y capacidad antioxidante intensa en la luz colónica (faganaü et al., 200g). La avena se contamina en ocasiones con trigo durante su procesamiento, y debe evitarse en las etapas iniciales de la enfermedad. Incluir cantidades pequeñas a moderadas, si se toleran después de los primeros meses.

La dieta para adultos debe proporcionar 1 a 2 g de proteínas/kg de peso corporal de carne, pescado, leche, queso y huevos. Examinar los alimentos procesados porque pueden contener gluten. La dieta debe proveer 35 a 40 kcal,zkg de peso corporal en adultos. Para lactantes con diarrea, administrar líquidos, electrólitos y una fórmula que no incluya gran contenido de grasa. Durante los brotes de diarrea los lactantes pueden tolerar harina de plátano; los adultos y niños pueden aceptar bien los hidraros de carbono tipo fécula, plátanos, carne magra y pescado. Rehidratar con soluciones orales u otros líquidos especiales. Al principio, la dieta debe incluir pequeñas porciones de fibra por el aplanamiento de las vellosidades intestinales. puede incrementarse la dosis según lo tolere el paciente. Por naturaleza, las frutas y verduras son bajas en gluten y deben incluirse con regularidad. Si se usa una sonda de alimentación, puede ser útil un producto enriquecido con glutamina. Reüsar los ingredientes para eütar el gluten. Vigilar la intolerancia a la lactosa, sea temporal o permanente. De manera inicial, los productos lácteos (sobre todo leche y productos elaborados con ella) deben eütarse. Después de tres a seis meses de tratamiento, los lácteos pueden reintroducirse en forma gradual. La dieta y productos sin gluten son a menudo bajos en vitamina B, calcio, vitamina D, hierro, zinc, magnesio y fibra; pocos alimentos libres de gluren están enriquecidos o fortificados, lo que añade el riesgo de sufrir deficiencias nutricionales. La corrección de carencias de ütaminas y minerales es importante. Los complementos para la dieta deben incluir ütaminas hidrosolubles A, D, E y K hierro, calcio, ácido fólico, ütamina Br2, riamina y orras ütaminas del complejo B.

Los productos que contienen triglicéridos de cadena media (MCT)

se

recomiendan con frecuencia cuando hay malabsorción

de grasas, sobre todo en adultos.

SECCIÓN

r

Los alimentos no recomendables incluyen soPas cremosa§, verduras cremosas, helados (debe reüsarse la etiqueta para verificar si no tienen agentes espesadores), pasteles, galletas y panes a menos que estén elaborados con harinas de arroz, maíz o papa. En los lactantes no deben usarse las comidas comerciales mixtas que contienen espesadores de harina, espagueti, macarrones y otras pastas'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

" o

r

cetamol; revisar de manera cuidadosa' Pueden administrarse corticoesteroides, pero tienen numerosos efectos adversos. Se toman con los alimentos. Vigilar Para detectar el balance negativo del nitrógeno o calcio, y el aumento de peso'

¡

tarse en los pacientes con diagnóstico reciente.

¡ o

¡ . r

r r

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico. Cuando se consume bisacodilo, eütar aloe, cáscara sagrada, sen y lampazo amarillo, ya que potencian sus efectos. Esá indicado un suplemento de complejo B si las concentraciones de homocisteína son altas (Hadithi et a1., 2009; Hallert et al', 2009). Es probable que sea provechoso un suplemento multiüta-

El "almidón de trigo" es aceptable porque la gliadina,/gluten eliminaron.

Educoción del pociente: enfermeddd transmitida

por alimentos contaminodos

¡

La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos toxiinfecciosás a estos indiüduos, quienes pueden experimentar dia-

mÍnico y mineral. Con respecto a los antibióticos, Ia quercetina puede interferir con las fluoroquinolonas. Advertir al médico si se usa en grandes can-

¡

r

tidades. Hay estudios en Proceso sobre la necesidad de carnitina complementaria en la enfermedad celiaca.

Para más inlormación

La eliminación estricta de por üda del gluten y el apego dietético son esenciales (Chand y Mihas, 2006). Si se sigue de modo rigu-

roso, la mejoría ocurre en las siguientes dos semanas' Si no se reconocen resultados al cabo de seis a nueve meses de dietoterapia, debe sospecharse otro diagnóstico. Los anticuerpos contra el endomisio son específicos para predecir la atrofia de las vellosidades; los pacientes con estos anticuerpos se benefician con una dieta sin gluten, cualquiera que sea el

rrea y molestias relacionadas. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedi mientos sanitarios y de aseo manual apropiados'

¡

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¡

Celiac Disease Foundation

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¡

Freeda Vitamins

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1

:

Gluten Free Guide http://www. cdhnf.orgluser-asses/documens/

40

pdfl

GlutenFreeDietGuideWeb.Pdf

grado de enteropatía (Kurppa et al., 2010). Íodos los pacientes con enfermedad celiaca requieren asesoría dietética experta intensiva Porque la dieta es compleja (American Dietetic Asiociation, 2009; Niewinski, 2008). Un plan efectivo requiere asesoría extensa y repetida, además de instrucción por

.

Gluten-Free Pantry http: //www. glutenfree.com,/

o

Gluten Intolerance Group of North America

r

http: //www. gluten. netl Guidelines for a Gluten-Free Lifestyle http: //www.celiac.org/newsEvents phP

parte de un dietista caPacitado. instruir al indiüduo y familia para que siemprelean las etiquetas de los cereales, féculas, harinas, agentes espesadores, emulsificantes, gluten, estabilizadores, proteínas vegetales hidrolizadas, sémola, trigo duro, triticale, bulgur, harina, cuscús, consomé, color cara-

r

National Celiac§Prue Sociery

melo y glutamato monosódico. La Fioi Allergm Labeling and Consurnu Proteetion Acl (FALCPA) exige que las etiquetas de los alimentos identifiquen con claridad el tiigo y otros alergenos alimentarios en la lista de ingredientes' AhoÁ, los fabricantes usan el símbolo GF (glutefru, sin gluten)'

se

Deben reüsarse con cuidado la pasta dental, enjuague bucal, lápiz o protector labial, pegamento Para sobres o bolsas de té, carameloi empacados, envoltura de goma de mascar, utensilios desechables, tostadas, tarros Para alimentos a granel, frascos usados para diversos propósitos y otros artículos similares, y eütarse si contienen gluten. Puede recomendarse un patrón dietético griego-mediterráneo alto en aceite de oliva, nueces, frutas y verduras. Para los niños en edad escolar tal vez sea necesario educar al personal, enfermeras y maestros acerca de la dieta sin gluten para mejorar la observancia dietética. La calidad de üda mejora en la mayoría de las personas con enfermedad celiaca que siguen la dieta sin gluten durante al menos un año (American Dietetic Association, 2009) '

¡

EDUCACIóN NUTRICIoNA!, ASESORiA Y MANEJO DE LA ATENCION

477

cuestionables. "Libre de trigo" no es 1o mismo que libre de gluten; Ios productos pueden contener centeno o cebada. Debido a la posible contaminación con trigo, la avena debe eü-

¡

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

O ÍRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Hay que comunicarse con el fabricante si existen ingredientes

Ningún fármaco ha probado que pueda suprimir la enfermedad' Reüsar todas las etiquetas, todo el tiempo, en busca de ingredientes que contengan gluten' Los laxantes sin gluten incluyen aquélios con semillas de psilio, docusato sódico y bisacodilo' Las gliadinas son con frecuencia fármacos no puros, incluido el para-

7

http: //www.csaceliacs'org

.

NIDDK http: //digestive.niddk. nih. govlddiseases,/pubs/ celiacl

ENFERMEDAD CELIACA: REFERENCIAS American Dietetic Association. Evidence analysis library: Celiac disease' Web site accessed November 8, 2009. at, http: / / *vw'adaeüdencelibrary'com/ topic.cfm?cat : 3677&library: EBG.

478

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ESTRENIMIENTO DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES El estreñimiento ocurre cuando la masa fecal permanece en el colon lo normal, 24 a 72 horas después de la ingestión de alimentos o cuando el paciente se esfuerza para defecar. El tipo y frecuencia de las heces pueden usarse para determinar otro promás tiempo de

blema, como el síndrome de colon irritable. El estreñimiento y la incontinencia fecal son síntomas frecuentes en pacientes con parálisis cerebral, lesiones traumáticas de médula espinal, espina bífida, esclerosis múltiple, polineuropatía diabética, enfermedad de parkinson y accidente vascular cerebral. La obstrucción intestinal, tumores y diverticulosis pueden estrechar el intestino, lo que también causa estreñimiento. El estrenimiento atónico ("intestino perezoso") ocurre cuando la musculatura intestinal pierde sus funciones adecuadas, en ocasiones por un uso excesivo de laxantes o hábitos de defecación deficientes. El estreñimiento espástico representa un estrechamiento intenso del colon, con heces pequeñas, en listón, causadas por inactiüdad, inmoülidad u obstrucción; el aumento de la actividad física puede ser úril. El estreñimiento por sonda de alimentación se presenta al administrar productos bajos en fibra, fármacos u otras sustancias. En lactantes y niños, el estreñimiento crónico es preocupante, con la encopresis resultanre de malos hábitos de defecación e inadecuada ingestión de fibra. Debe investigarse la presencia de alergias alimenrarias, por ejemplo a la leche o el trigo, que también deben corregirse. Las modalidades terapéuticas para el estreñimiento incluyen agentes procinéticos, enemas administrados por medio de una sonda para continencia y retroalimentación biológica. Para problemas cró nicos puede ser necesario adecuar el funcionamiento intestinal. Hay poca evidencia de que el estreñimiento pueda tratarse con éxito mediante el aumento en la ingestión de líquido, a menos que haya deshidratación (Muller-Lissner et al., 200b). El incremento de la actividad física puede ser de utilidad (Muller-Lissner et al., 2005). Algunos pacientes mejoran con una dieta rica en fibra (American Dietetic Association, 2008). Las fibras hidrosolubles (p. ej., pectinas, gomas, mucílagos y algunas hemicelulosas) disminuyen la velocidad del tránsito intestinal, mientras que las fibras insolubles, como lignina, celulosa y hemicelulosa, aceleran el tránsito intestinal. En los

pacientes con estreñimiento más grave es posible que se agrave la distensión si se incrementa el consumo de fibra dietética; hay que proceder con lentitud cuando se introducen cambios en la ingestión de fibra. Los suplementos de fibra también son de utilidad. Los tratamientos conservadores se enfocan en una estrategia holística en rándem con fármacos que se dirigen a la secreción y tnínsito intestinales (Chatoor y Emmanuel, 2009). El esrreñimienro crónico atenúa la calidad de üda- Existe una medlción Constipation-fuktted euality of Life, pero debe ralidarse con los distintos métodos rerapéuricos empleados para el estreñimienro crónico (Wang et al., 2009). La corrección quinirgica del rectocele y la intususcepción benefician a los pacientes con síntomas orgánicos; la cirugía debe evitarse en los que tienen manifestaciones funcionales (Chatoor y Emmanuel, 200g).

VALO RACIóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el estreriimienro crónico puede tener una base genética; la investigación se halla en proceso.

Ctinica/antecedentes Defecación menos Tálla Peso

Cambios recientes en el peso

corporal Indice de masa cor-

.

Poral Antecedentes dietéticos

frecuente de cada tres días

Hábitos intestinales Color y número de evacuaciones Heces duras y grumosas

Ingresos y egresos

Presión arterial Cefaleas

Distensión abdominal, dolor, esPasmos

Dolor por distensión, flatulencia Pirosis, indigestión Pujo en la defeca-

ción Sensación de obstrucción o eva-

s¡ccróru 7 Pruebas de cuación incompleta laboratorio Estudio de tránsito .. transürecororrectal Albumlna' ti-n' Prueba de función -.. Nltrogeno urelco

anorrectal Colonoscopia o moidoscooia

i"ai..'J"

sig-

Na*, K* Ca2*. Mg2* Guayaco en heces

sangulneo' crea-

.

.

g'rl"dra'"f.'f,I::Xil

suficientes (30 a 35 mllkg). Estreñimiento espástico: la dieta debe reducir la fibra durante los periodos con dolor. Después, aumentar el consumo de jugo de ciruela pasa, frutos secos, fruta y verduras crudas, nueces y granos integrales. Si el paciente es alérgico al trigo, no recomendar el consumo de salvado. Estreñimiento por sonda de alimentación: es adecuada una fórmula que contenga fibra. Usar purgas apropiadas' Estreñimiento pediátrico y encopresis: añadir más frutas y verduras a la dieta; aumentar el consumo de fibra de granos integrales y líquidos.

¡

¡_

-#-.*'*:**:* -*-@ .

r

.

Estreñimiento atónico ("intestino perezoso"): estimular la peristalsis, proporcionar volumen y retener agua en las heces' Estreñimiento espástico: deben eritarse distensión inapropiada v estimulación intestinales durante las exacerbaciones. Una vez que el paciente está bien, debe aumentarse el consumo de fibra' Estreñimiento Por sonda de alimentación: rel'isar si hal obstrucción (náusea, r,ómito, distensión v deshidratación). Registrar consumo v gasto, además de los niveles de actiridad.

Estreñimiento pediátrico

y

encopresis:

al inicio,

419

En términos generales, puede ser útil consumir de manera cotidiana más frutas y verduras y mayores raciones de pan/cereal, en especial granos integrales, raíces como zanahorias o papas, frutos deshidratados y col. Aumentar progresivamente la fibra' tomar abundantes líquidos y ejercitarse en forma regular. Estreñimiento atónico: la dieta debe contener 20 a 35 g de fibra, con uso libre de granos integrales, frutas y verduras' Añadir algunas zanahorias y cereal de granos integrales. Administrar líquidos

INTERVENCIÓN

.

TRAsToRNos GAsTRoINTEsTINALEs

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Glucosa

de estreñimiento '. Fe sérico, ferritina

r

.

administrar

.

Fármacos de uso frecuente y efecto§ adver§os potenciales

t

laxantes v lubricantes, para después incrementar la ingestión de fibra 1'líquidos.

}¡IUESTRA DEL PROCTSO DT ATI}{CIÓN NUTRTTIONAL

Función GI alterada: estreñimiento Dotos de voloroción: registros del consumo de líquidos (ingresos y egresos), antecedentes de fármacos y cambios recientes, patrones ylrecuencia de evacuaciones. Sin aterg'ias ni intolerancias. Ingestión

. o

Limitada de l.íquido en días recientes.

Diognósticos nutrícíonales (PES).' funciÓn GI atterada retacionada inadecuado de tíquidos y uso de fármacos contra et estreñimiento, como [o evidencian los síntomas, como heces secas, duras e infrecuentes, ingestión escasa de l'íquidos y mata catidad de üda nutri-

.on-.ontrro

o

cionat.

Intervenciones: suministro de alimentos y nutrimentos: incorporar a los alimentos y nutrimentos; anátisis det aporte de tíquidoi con e[ personat o ta famil.ia, además del paciente' 0frecer bebidas catientes o con cafeína. como café o té catiente. Intentar e[

Hay poca evidencia acerca de la eficacia de los tratamientos usados para el estreñimiento' Se ha encontrado buena evidencia para apoyar el uso del polietilenglicol y tegaserod' Hay menos áatos ácerca del uso del psilio y la lactulosa. Hay datos limitados en calidad en relación con muchos agentes usados con frecuencia, incluidos leche de magnesia, sen, bisacodilo y ablandadores fecales (Kamm et al., 2005; Ramkumar y Rao, 2005)' Desaconsejar el abuso o dependencia de laxantes y carárticos (Tabla 7-10).

Los fármacos de prescripción que pueden causar estreñimiento incluyen opioides, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores del conducto de calcio, fármacos contra el parkinsonismo, antipsicóticos, diuréticos y antihistamínicos' Los fármacos de venta libre que pueden causar estreñimiento incluyen antiácidos con calcio, suplementos de calcio' suplementos de hierro, AINE y antidiarreicos.

más tíquidos

jugo de ciruela mezctado con satvado y puré de manzana, sobre todo en [os ancianos.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

fibra, l'íquido y actividad fisica en e[ mantenimiento de La motitidad intestinal normat.

r

Asesoria: expticar las fuentes alimentarias y las formas para aumentar e[ contenido de fibra en recetas y comidas. Coordinación de [a atención: explicar [a necesidad de un abtandador fecal con el. médico o et personal de enfermería. Evitar e[ aceite mine-

.

Educación: anatizar et papet de

La

raI que interfiere con [a absorción de nutrimentos. Vigilancia y evoluacíón: registros de ingestión de tíqu'idos, registros de pu-tronet y ite.uencia de evacuación. Reüsar los cambios de medjcamentos o [a adición de abtandador fecat. Hay menos quejas de evacuaciones pujo. Mayor comodidad GI I d. h...t duras, secas, poco frecuentes o con

y mejoría en ta catidad de vida nutricionat.

. ¡

Las Plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico. Fibra de lino, aloe (antraquinonas), fenogreco y riubarbo se han recomendado para el estreñimiento, pero no hay ensayos clÍnicos que prueben su eficacia. Óuando se utiliza bisacodilo, deben evitarse aloe, cáscara sagrada, sen y lampazo amarillo, ya que potencian su efecto' Hay tés herbales que aumentan las evacuaciones intestinales en forma natural (Bub et al., 2006)' Se requieren más estudios sobre probióticos, Pero es probable que sean útiles.

420

NUTRIcIóN, DrAGNósTrco y

TABLA

7-10

TRATAMTENTo

Fármacos para e[ estreñimiento

Fármacos

Descripción

Agentes expansores

Suplementos de fibra que conservan agua; son opciones seguras. Tomar con abundante agua ojugo (240 mL por cucharadita). Atgunas veces se requieren una a cuatro cucharaditas de[ producto para observar resuttados.

Psilio, Benefiber (con goma guar), metitcelutosa, calcio poticarbófito

Activadores del conducto de cloro

Los activadores aumentan [a motitidad intestinal y e[ líquido para fac.ititar et paso de las heces. 5u uso no se recomienda por más de 12 meses sin eva-

Lubiprostona

luación del médico Laxantes [ubricantes

Los [axantes lubricantes recubren [a mucosa intestinat para permitir un paso expedito de Las heces, aunque también interfieren con [a absorción de ca[cio y grasa: ütaminas liposotubtes.

(aceite minerat)

Laxantes osmóücos o hiperosmotares

Los laxantes osmóticos y satinos, que causan distensión intestinat, pueden ser útiles en e[ estreñimiento idiopático. "Mientras más húmedo, mejor". Tomar

Lactulosa o polietitengticol 3350

con abundante líquido. Vigitar [a aparición de desequilibrios electrolíticos. Usar con cuidado en [a diabetes. Miratax es seguro y efectivo en niños y embarazadas.

Prebióticos y probióticos

E[ consumo de probióticos como e[ yogur con

Laxantes esümutantes

Los laxantes estimu[antes

cultivos activos, lactobacilos y bifidobacterias, y los prebióticos (otigosacáridos no digeribLes) pueden ser benéficos para [a integridad intestina[.

irritan e[ intestino, [o que induce contracciones intestinales. Pueden causar cólicos intensos, diarrea, náusea y trastornos electrotíticos. Eütar e[ uso de bisacodito con lácteos; tomar con una dieta atta en fibra. No se recomienda su uso diario o regutar, ya que pueden agotar [a vitamina D y e[ catcio.

Bisacodi[o (taxante esti mutante) ExLax o Senokot (con sena), atoe vera, las ciruelas pasa son un [axante

esti-

mutante natural Ablandadores de heces (laxantes emolientes) Docusato de sodio

Los ablandadores de heces son solucjones de corto ptazo; permiten que entre más agua a las heces y facititan su eliminación. E[ docusato de sodio debe

tomarse con leche o jugos. E[ uso prolongado puede agotar los el.ectrótitos. Tegaserod

E[

tegaserod se retiró del mercado en 2007.

Véase también: Revisión por clase de fármacos para e[ estreñimiento en http://www.ncbi,ntm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=constip,

EDUCACIÓN NUTRTCTONA!. ASEsoRÍA

r

Y MANEJO DE LA ATENCION Explicar que la dieta adecuada produce aliüo pero no puede curar la alteración. Es necesario un esquema normal intestinal, aunque no es indispensable para todos los pacientes evacuar a diario. Identificar los aliment<¡s que tengan específlcamente un efecto laxante para el paciente. Explicar que la fibra puede aumentarse en forma gradual y que eljugo de ciruela pasa puede ayudar. por cada gramo de fibra en cereal, el peso de las heces aumenta g a g g. Para algunos, una rasa dejugo de ciruela pasa caliente puede ser muy útil. Pedir al sujeto que beba ocho a l0 vasos diarios de agua, si es posible. Los líquidos tibios son en particular útiles. El ejercicio puede ser benéfico y debe mantenerse en forma regula¡ en especial las prácticas de fortalecimiento abdominal. Examinar los alimentos que han provocado estreñimiento, flatulencia y molestias GI. Ofrecer alternativas. Analizar la necesidad de asistencia médica para diarrea, sangrado, infección y cambios en los hábitos intestinales. Los programas de reentrenamiento intestinal pueden ser útiles e incluyen aumento del ejercicio, mayor cantidad de fibra en la dieta, tomar más líquidos y disponer de 15 min para entrar al retrete después del desaluno. Las prácticas regulares pueden ayudar a restablecer un patrón sano.

con acceso e[ 11 de agosto de 2009.

En una población pediátrica, los cambios en la diera y eljarabe de maí2, o ambos, pueden resolver el estreñimiento en 25 Vo de los casos; los laxantes como la leche de magnesia y el polietilenglicot, son eficaces y seguros en la mayoría de los pacientes (LoeningBaucke,2005).

Educoción del pociente: enÍermedod transmitida por d li mentos contd mi n o dos

¡ ¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados. El lavado manual después de usar el baño es crucial.

Para mtis infurumción

I

Constipation

.

http://digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/constipation/ ConstipationAlgorithm http://www.uwgi.org,/guidelines,/ch_05zzAlgA.ht¡n

r o ¡

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¡

Web

MD-Chronic Constipation

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7

.

TRASTORNOs GASTROINTESTINALES

42I

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troenterol. 100:362, 2005.

DIARREA, DISENTENÍN Y DIARREA DEL VIAJERO +

s

NIVEL 2

DE INTENSIDAD DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La diarrea (enteritis aguda) es un síntoma de diversas alteraciones en

las que habitualmente aumenta la peristalsis, con disminución del tránsito intestinal a lo largo del tracto GI. En la Tabla 7-11 se Presentan las causas de la diarrea y comentarios relacionados. Existe disminución de la absorción de agua y heces lÍquidas; véase la TablaT-l2. La diarrea bacteriana se produce por la ingestión de alimentos o agua contaminados con Campylobacter; Salmonella, Shigellay E. toli.La diarrea crónica es la producción de heces sueltas, con o sin aumento de la frecuencia durante más de cuatro semanas. Si bien se atribuye la diarrea con frecuencia a la dieta, un enfoque individualizado, el conocimiento de la fisiología gastrointestinal y un reconocimiento de los efectos fisiológicos de alimentos o fármacos son elementos que deben tomarse en cuenta para diseñar un plan dietético eficaz (Schiller, 2006). La deshidratación es un problema frecuente; deben vigi-

TABLA 7-11

larse la disminución de la turgencia dérmica, membranas mucosas secas, sed, 2 Vo o más de pérdida de peso, hipotensión arterial, hiPotensión postural, NUS y hematócrito elelados y disminución de la excreción urinaria. La diarrea de la primera infancia puede ser resultado o causa de desnutrición. La diarrea es la principal causa de muerte en niños menores de cinco años de edad, sobre todo en países en vías de desarrollo. La rehidratación temprana puede eütar muchas muertes en lactantes con alto riesgo si las madres buscan atención médica y administran soluciones de rehidratación adecuadas tan Pronto inicia la diarrea. Las soluciones para rehidratación oral son bien toleradas, acortan la enfermedad y disminuyen las pérdidas de líquidos. La diarrea puede eütarse mediante alimentación al seno, racunación de todos los niños, consenación de los alimentos y el agua, y la do de manos después de la maniulación de comida.

Diarrea: causas, comentarios y diagrama fecal de Bristol Comentarios

Tipo de diarrea

Causa

Inducida por anübióticos

Clostridíun dfficile es [a bacteria anaeróbica grampositiva cau- C[indamicina o cefatosporinas causan con frecuencia diarrea sal más frecuente

Crónica

Enfermedad cetiaca, alergia a [eche de vaca, factores bacterianos y parasitarios, fibrosis quística y gastroenteritis posinfecciosa

A[ tratar [a anomatía subyacente se resuelve con frecuencia [a diarrea' La enfermedad celiaca o las alergias alimentarias son más comunes de [o observado previamente. También debe considerarse [a atergia ati mentaria

Disentería

La disenteria se produce por condiciones sanitarias deficientes; [a causa \ftrria desde e[ contacto con heces

La disentería causa dianea, con sangre y moco, retumbos intestinales. cótico, ñebre y pus en las heces

hasta [a contaminación por moscas domésticas FuncionaI

Initación o estrés

Con frecuencia se resuelve por sí sota

0rgánica

Lesión intestinal

Puede requerir una evaluación médica más compteta

0smótica

Intoterancia a los hidratos de carbono

Puede ser efecto de [a matabsorción de lactosa, fructosa o sorbitol

Secretora

Bacterias, ürus, ácidos bitiares. laxantes u hormonas

Es una atteración grave

Los rotovirus y virus de ilorwolk habituatmente afect¿n a lactantes

y niños

en edad escotar; son posibtes vómito y diarrea acuosa. Algunas muestras de heces de ancianos frágites son positivas para ürus üpo Norwalk

Dianea det üajero

Se produce por

nados.

ingestión de alimentos o agua contami-

Casi siempre se produce por bacterias enterotóxicas (E. coli, Compylo-

bocter, Shigella, Salmonello o Yersinio), ürus o protozoarios, lo Gíordia es menos frecuente

422

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

TABLA

Tipo

1

Tipo 2

Tipo

3

Tipo 4

Tipo

5

7-12

y

TRATAMIENTo

Escala fecal de Bristolo

rf !r

r {

b

4

Grumos duros separados, como nueces (dificites de evacuar)

Con forma de salchicha, pero grumosa

,J

Con forma de sa[chicha, pero con grietas en La superficie

Como salchicha o serpiente, Lisa y btanda

Fragmentos btandos con márgenes bien delimitados (se evacuan con facitidad)

Tipo 6

Fragmentos esponjosos con márgenes deshechos, heces btandas

Tipo 7

Acuosa, sin fragmentos sótidos

Líquida por compteto oEsta

herramienta médica se diseñó para clasificar las heces en siete grupos; La desarrolLaron Heaton y Lewis en [a University of Bristol; se publicó por primera vez en el Scondinovion Journol of Gostroenterotory en 1997. La forma de las heces depende del tiempo que pase en e[ colon. Para obtener más información, véase www.continence.org.au. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009.

La diarrea por infección de Clastridium üfuilc puede ser efecto del uso de muchos antibióticos. Puede haber una diarrea acuosa prG fusa, con olor intenso, dolor abdominal, cólicos e inflamación; heces positivas al guayaco con sangre eüdente; fiebre o recuento leucocítico de 12 000 a 20 000/pL. En casos graves puede haber megacolon tóxico, perforación colónica, peritonitis, choque hipovolémico, sep sis y hemorragia. Los síntomas pueden desarrollarse en unos cuantos días o incluso seis a l0 semanas después de completar el tratamiento con antibióticos. Debido a que C. d.fficilz puede ser un microorganismo normal del intestino (sobre todo en niños), su hallazgo en el cultivo no significa que la diarrea sea consecuencia de esta bacteria. En casos leves, los síntomas habitualmente se resuelven de manera esponránea una vez que el antibiótico causal se suspende. Los casos más graves requieren tratamiento con vancomicina y metronidazol por 10 días. En caso de infecciones recurrentes, tal vez sea necesaria la vancomicina oral en dosis descendente seguida por un régimen posológico en pulsos, probióticos, restauración de la flora normal, medidas inmunológicas, productos para unión con toxinas y tratz,miento en serie con vancomicina seguida de rifaximina (Johnson, 2009). La Sección l5 presenta más información. En la disentería hay diarrea grave con moco o sangre. Es posible el vómito de sangre. Sin tratamiento puede ser letal. Es necesaria la rehidratación oral y un fármaco para tratar cualquier infección parasitaria o bacteriana. Para la diarrea del üajero (DV), los destinos de alto riesgo incluyen la mayoría de los paÍses de Latinoamérica, África, Medio Oriente y Asia. Son peligrosos los alimentos, cocinados o crudos, si no se manipulan en forma adecuada; los alimentos riesgosos incluyen carnes y pescados crudos o mal cocidos, así como frutas y verduras crudas. El agua de grifo, hielo, leche y productos lácteos no pasteurizados

pueden üncularse con un riesgo mayor. La rifaximina a dosis diarias disminuye la incidencia de DV por Escherichia coli.

vALoRACIory, VIGI LANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la diarrea es un síntoma, no una enfermedad. Identificar la causa y la posible existencia de un origen genético de ésta.

egresos; Prueba de toleran¿deshidratación? cia a la lactosa

Ctínica/antecedentes Ingresos y Tálla Peso

Cambios de peso Indice de masa cor-

poral Antecedentes dietéticos Número de evacuaciones diarias Consistencia de las heces (véase el

diagrama fecal) Presión arterial

Temperatura Prueba de aliento Dolor abdominal para hidrógeno Cultivo de heces

de laboratorio Na' (J)

para C. dfficih Relación NUS:creatinina

K*,

Yl.':"'l

Pruebas

Cl

ca2, ,

'{lbumlna. lranstlre-

Mg2*

--.---'--

-Hemoslábina

u

-'-'. hematocrlto'

Hlerro senco, - terrF

;";

^,

t'nu

-Proteína C reactiva Cobre en suero Equilihrio de N

sEccIÓN 7 o TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

[áctantes: si es posible, administrar soluciones para rehidratación. Puede continuarse la alimentación al seno, o volver a una fórmula que contenga lactosa. Suprimir el sorbitol (como el del

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Función GI alterada: diarrea

jugo de manzana). Adultos: iniciar con caldos, té y pan tostado, y añadir en forma

Dotos de valoroción: diario de atimentos, patrones intestinales. Antecedente médico o causa genética de trastornos dianeicos. Diognósticos nutricionotes (PES).' función GI atterada por ingestión excesiva de hidratos de carbono que no se absorben bien, con [o muestra [a ingestión frecuente de jugo de manzana y productos dietéticos que contienen sorbitot, con cólico y heces ftojas.

Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: cambiar [a dieta según sea necesario. Educar sobre e[ efecto de tos hidratos de carbono no absorbidos en [a función intestinat. Vigiloncia y evoluación: informes de menor frecuencia de cóHcos abdominales y heces sueltas.

INTERVENCION

.1-

* a a

oBJETIVos

o

Determinar la causa; aplicar un tratamiento adecuado. Eütar o aliviar deshidratación, desequilibrios electrolíticos, anemia, pérdida de peso e hipoglucemia. Impedir realimentación o uso de NPI que pueden propiciar un decremento de la ingestión de nutrimentos y atrofia del intestino. Restaurar la motilidad intestinal normal. Modificar la consistencia y cantidad de las evacuaciones; hasta 200 g de heces por día es normal. Evitar extremos de temperatura en alimentos y bebidas, ya que pueden estimular la actiüdad colónica. Corregir intolerancias para CHO y proteínas. Asegurar una ingestión adecuada de grasas. Los ácidos grasos de cadena corta mejo-

I

o

de amplio espectro, antimicóticos, colquicina, diuréticos tiazídicos y otros antihipertensivos, sulfasalazina, metotrexato y otros agentes antineoplásicos, estimulantes colinérgicos, antieméticos como la metoclopramida y laxantes como el aceite mineral o la metilcelulosa pueden ocasionar diarrea. El sorbitol también

puede provocar diarrea; se lo encuentra en muchos fármacos. Una megadosis de ütamina C ( rel="nofollow"> 1 g por día) puede desencadenar

¡ ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Puede ser útil suspender los alimentos durante l2 horas cuando se administran líquidos y electrólitos intravenosos. Iniciar los líquidos porvía oral tan pronto como sea posible. Deben administrarse rehidratación oral (Tabla 7-13) o productos comerciales como Ceralyte.

TABLA

7-13

Cada paciente debe someterse a una reüsión cuidadosa de fármacos. Antiácidos que contienen magnesio, digoxina, antibióticos

Los alimentos probióticos pueden ser útiles, como el yogur con cultivos vivos y activos.

r

gradual alimentos a la dieta, según sea la tolerancia del paciente. Pueden tolerarse mejor tres a cuatro pequeñas raciones. Productos como Gatorade pueden ser útiles. Las hojuelas de plátano son seguras y son una opción con buena relación costo-beneficio para la diarrea en pacientes críticamente enfermos con sonda de alimentación. Consumir productos que contengan probióticos. Para el potasio, incluir en la dieta plátanos,jugo de naranja, frutas y verduras. El cacao en grano contiene grandes cantidades de flavonoides; el chocolate oscuro puede ofrecer aliüo parcial a la diarrea (Schuier et al.. 2005). Si se usa alimentación con sonda, reüsar la sonda, Ios fármacos y la presencia de sangre en heces, y realizar una endoscopia. El tratamiento incluye cambiar la prescripción, disminuir la frecuencia de alimentos, cambiar la fórmula y suministrar antibioticoterapiay fármacos antidiarreicos. Una sonda yelunal puede estar demasiado alejada para algunos pacientes y causar diarrea. Administrar NPT sólo en la diarrea intratable. La diarrea osmótica cede con NPO. Pueden ser útiles los ácidos grasos de cadena corta provenientes de fuentes ricas en fibra. Pueden requerine complementos multiütamínicos y minerales para reemplazar las vitaminas A y C, zinc, hierro y otros nutrimentos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

ran la resorción de sodio; también deben incluirse adecuadas porciones de fibra (American Dietetic Association, 2008).

N

diarrea. Los antibióticos se prescriben si shigela o ameba son causantes del problema. Se sugiere el consumo de probióticos junto con antibioticoterapia. Los modificadores de la flora intestinal (p. ej', Lactobaeillus aeidophilus) también ayudan

a recolonizar la flora

intestinal normal en personas que reciben antibióticos. Una recomendación habitual es tres a cuatro paquetes diarios durante tres días en adultos. Pueden mezclarse con agua para pacientes alimentados por sonda.

Tratamiento de rehidratación orat de ta UNICEF/OMS'

Ingredientes

Solución de rehidratación oral original

Cloruro de sodio

3.5

potasio

Nueva sotución de rehidratación orat con menor osmolaridad 2.6 s/L

s/t

s/t

1.5 g

1.5

Sodio

2.5 g bicarbonato de sodio

2.9 g/L citato trisódico

Gtucosa

?0 g

Ctoruro de

/L

de agua potabte

423

y timpia

73.5 g/L de agua potabte [impia

'Donde no se cuenta con so[ución de rehidratación ora[, puede prepararse una solución casera con una cucharadita de sa[, ocho cucharadítas de azúcar y 120 mt de jugo de naranja mezctados en 1 L de agua. Tomado de WHO Rehydration Project. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009, en http://www. rehyd rate. org/ors/ort-how-it-works. htm.

424 o

o . r r

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

Los antidiarreicos se emplean para disminuir la peristalsis o dar cuerpo a las heces. La caolina no tiene efectos adversos, pero no es útil en los lactantes. La loperamida debe administrarse con los alimentos; puede causar sensación de plenitud, estreñimiento, resequedad de boca, inflamación gingival, mareo, náusea y vómito. Eütar el consumo de alcohol. El psilio atenúa la diarrea. La colestiramina puede utilizarse para la diarrea por ácidos biliares. Puede causar náusea, flatulencia o estreñimiento. Reemplazar las ütaminas liposolubles. La ciprofloxacina se usa para DV; habitualmente una dosis es sufi-

Ed ucoción

.

Se prescribe vancomicina para tratar C. d,fficilz. Puede provocar anorexia, malestar GI, diarrea y náusea.

37.5

La administración diaria de rifaximina puede disminuir significamente la DV por Escherichia roli. No se sabe aún si el mismo tratamiento es eficaz para DV por Salmonellau otras bacterias.

ti

r

r

boánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Se han sugerido manzana zanahoria, zarzamora, algarrobo, arándanoyté, pero no hayestudios clínicos que demuestren su eficacia. Los fármacos probióticos pueden ser útiles: para niños, Lactobacillus GG o Culturelle; y para adultos, Saccharomlces boulardii. Los probióticos en los alimentos pueden ayudar a mantener bacterias adecuadas en el tracto GI en quienes toman antibióticos. El yogur es auxiliar en el recultivo del tracto GI; revisar las etiquetas y buscar cultivos activos. También puede servir la leche acidófiIa.

u

r

.

. o

.

r

.

o

Las plantas medicinales y complementos

;} V

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2009) establece lo siguiente: 1.8 millones de personas fallecen cada año por enfermedades diarreicas (incluido el cólera); 90 % corresponde a niños meno res de cinco años y la mayoría üve en países en ías de desarrollo. Casi todas las enfermedades diarreicas se atribuyen al suministro de agua insegura, a las condiciones sanitarias deficientes y la higiene inadecuada. La mejoría en el suministro de agua disminuye la morbilidad por diarrea en 2l % y la mejoría de las condiciones sanitarias en

ciente. Es un antibiótico de la familia de las quinolonas. Eütar leche o yogur. La náusea es un efecto adverso.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

del poci ente: enferm edod tronsmiü d o

por alimentos contominados

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Vo.

El simple acto de lavarse las manos en momentos críticos puede reducir el número de casos de diarrea hasta un 35 Vo. El aumento de la calidad del agua potable, como el uso de desinfectante, debe reducir en la mitad los episodios de diarrea. Para prevenir la diarrea del üajero, seguir estos lineamientos: Usar agua embotellada segura para beber y cepillarse los dientes. Lavarse las manos antes de comel usar gel antiséptico o toallitas para limpiar las manos. Eütar el hielo en las bebidas. No ingerir verduras o ensaladas crudas, frutas frescas o productos lácteos no pasteurizados. ' Evitar nadar en corrientes y lagos. Usar sólo alimentos cocidos y bebidas embotelladas (p. ej., agua, jugos, cerveza, etc.) Cepillarse los dientes sólo con agua embotellada. Tener cautela con los alimentos frescos que pudieron lavarse con agua contaminada y alimentos preparados con agua no calentada (p. ej., gelatina) o cubos de hielo de agua contaminada. Si persisten los síntomas, debe considerarse la atención médica.

Para más inft¡rutación Describir los efectos de la pectina como agente formador de masa (como en manzanas y plátanos) e informar acerca de otros complementos alimenticios como yogur o leche acidófila, u otros alimentos probióticos. Evitar bebidas carbonatadas azucaradas debido a que su contenido de electrólitos es bajo y su osmolaridad elerada. Cafeína, jugo de Ítanzar,ay leche pueden agravar la diarrea; no consumirlos hasta que desaparezca. En niños, limitar el jugo de frutas a 180 ml por día. La goma guar parcialmente hidrolizada añadida a la dieta se fermenta en el colon y produce ácidos grasos de cadena corta. Esto mejora la función intestinal, incluida la absorción de sal y agua en el colon (Alam et a1.,2005). Puede ser un recurso útil hasta que se resuelve la diarrea. Las sales de rehidratación oral de formulación reciente contienen menores concentraciones de glucosa, y la complementación con sal y zinc puede reducir en forma drástica la cantidad de mLlertes infantiles. Enseñar acerca de la prevención y tratamiento de la deshidratación con los líquidos adecuados, el amamantamiento de los lactantes y el uso selectivo de antibióticos para reducir la duración y gravedad de los episodios diarreicos. Los signos de deshidratación incluyen aumento de la sed, orina oscura, mareo ligero, piel seca y micción menos frecuente. Los niños lloran sin lágrimas, tienen la boca y la lengua secas, el abdo men y los ojos hundidos.

. ¡

Ceralyte http: / / w*tw.ceraproductsinc.com,/productline/

ceralyte.

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EDADES DIVERTICU LARES NUTRICIONAL: NIVELES

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La enfermedad diverticular resulta de la formación de pequeñas dila-

taciones en forma de saco (divertículos) en la pared y mucosa del colon debido al estreñimiento crónico. La enfermedad diverticular ocurre en países occidentalizados debido a dietas bqjas en fibra, pero es rara en sociedades que tienen altos consumos de fibra. La hemorragia GI inferior por diverticulosis es una causa frecuente de hospitalización, sobre todo de los ancianos (Strate,2005). Una dieta alta en fibra es la base para el tratamiento de la diverticulosis (American Dietetic Association, 2008). La diverticulitis (inflamación) se desarrolla cuando las bacterias u otros irritantes quedan atrapados en estas caüdades, lo que provoca espasmo y dolor en el flanco izquierdo inferior del abdomen, asÍ como distensión, náusea, vómito, estreñimiento o diarrea, escalofrío y fiebre. El cáncer intestinal se ha relacionado con la presencia de enfermedad diverticular' La serotonina tiene una distribución amplia en el intestino, tanto en los nervios entéricos como en las células enterocromafines, donde actúan como transductores de señales y reacciona a las sustancias bacterianas o dietéticas con una respuesta inflamatoria y los síntomas diarreicos relacionados responden bien a los antagonistas del recep tor 5-HT3 (Spille¡ 2008). Se ha estudiado la función de los probióticos y prebióticos para el alivio del dolor y la inflamación. Los prebióticos como la goma guar se fermentan hasta ácidos grasos de cadena corta en el colon, donde estimulan la absorción de agua y sodio. Los probioticos se usan para prevenir o tratar la diarrea; son organismos vivos que eliminan toxinas e inhiben la proliferación de Patógenos.

§§q

.

Dolor abdominal

Pruebas de

Tása de eritrosedi-

;Sangre en heces? Sigmoidoscopia Ecografía abdominal Tomografía compu-

laboratorio

mentación (T) Albúmina, transtiretina Na*, K* ca2*, Mg2*

taizada Enema baritado

Hemoglobina y hematócrito Hierro sérico, ferritina Transferrina, TIBC Proteína C reactiva

Recuento de leuco-

citos

(t)

INTERVENCTóN

3

oBJETrvos

Dioetticulitis (estado de inflamación)

o o

Permitir un reposo intestinal completo para prevenir la perforación al eütar el efecto laxante de un exceso de fibra. Eliminar las partículas de alimento que se acumulan en los sacos.

o

Estos residuos son capaces de causar contaminación bacteriana. Eütar peritonitis y abscesos.

MUESTRA

DEt

PROCESO DE ATENCIÓfi NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de ñbra Datos de voloroción: recuerdo diario de ingestión de fibra con cátcuto de ingestión promedio de fibra < 8 g con base en un recuerdo de 24 horas y [a frecuencia atimentaria.

Diagnósücos nutricionoles (PES)r ingestión inadecuada de fibra (NI 5.8.5) relacionada con fatta de conocimiento nutricionat, como [o muestra [a incapacidad para listar cinco atimentos attos en fibra y [a ingestión diaria promedio de fibra menor de 3 g at día. Función GI alterada (NC 1.4) retacionada con diarrea durante tres días, dotor frecuente y aumento de flatos durante tres meses.

vALORACIÓry, VTGILANCIA

Y EVALUACION

Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos (ND 1.2): dieta blanda, alimentos bajos en fibra hasta que ceda e[ dotor.

la motilidad alterada es un rasgo importante de la patogenia de la enfermedad diverticula¡ y la liberación de serotonina (5-HT) es un iniciador primario de la Marcadores genéticos:

motilidad intestinal (Costedio et al., 2008)' Ctínica/antecedentes Índice de masa

Tálla Peso

ooral

Antecedentes

cor-

;Inactividad física? Número de evacua-

dieté-

dcos ¿Obesidad?

ciones,

fiecuencia Presión arterial

Educación (E 2.2): indicación actuaI de dieta btanda baja en fibra. Educación sobre [a introducción gradua[ de fibra a ta dieta hasta tlegar a [a cantidad deseada de 25 a 35 g al. día; ingestión adecuada de tíquido; aumentar ta actiüdad fisica si es posible. Suministrar una lista de alimentos attos en fibra para incluirtos en ta dieta, expticar [a importancia de [a fibra en [a diverticutosis. Asesoría: explicar los alimentos que deben eütarse cuando haya molesüas.

Vigílancía y evaluoción: revatorar [a ingestión dietética de fibra en [a siguiente üsita tres meses después; e[ objetivo es aumentar [a ingestión a ?5 a 35 g aL día. Evatuar [a ingestión de fibra dietética con e[ recuerdo/ diario de alimentos. Menos quejas de dotor, flatutencia o diarrea.

426 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y TRATAMIENTo . Corregir cualquier hemorragia GI, hipoalbuminemia o anemia. e Cada persona difiere en las cantidades y tipos de alimentos que

. .

r o ¡ ¡

Mejorar la calidad de las heces y aumentar el volumen, sobre todo por medio de fibra. Aliviar la presión intraluminal; disminuir las contracciones del músculo liso circular colónico. Distender la pared intestinal para eütar el desarrollo de segmentos de presión elevada y Ia inflamación. No es necesario eliminar alimentos específicos.

Ó

ALTMENTos Y NurRrcróN

Diuerliculitis (estado dc ir{larnación

. . r

)

)

La dieta debe ser rica en fibra; 25 a 35 g/día es lo deseable. Pueden consumirse granos integrales, frutas deshidratas o cocidas, cáscaras de papa, zanahorias crudas o apio. Véase laTablaT-14. No hay eüdencia que apoye el consejo común de evitar las nueces y las semillas (Strate et al., 2008). La ingestión de nueces, maÍz y palomitas de maíz no aumenta el riesgo; en realidad, las nueces y las palomitas de maíz pueden tener un efecto protector (Weisberger yJamieson, 2009). Debe aumentarse la fibra en forma gradual; evitar grandes excesos de fibra que pudieran interferir con la absorción de minerales. Las semillas de las frutas y verduras, y las semillas de girasol, calabaza, alcaravea, amapola y sésamo no entran, bloquean ni irritan los divertículos y pueden consumirse.

TABLA

r

r

A¡tibióticos: para pacientes con diverticulitis grave y complicada se prescribe ampicilina, gentamicina, metronidazol, piperacilina y f^zobacfam. Ciprofloxacina, metronidazol y rifaximina se apli-

can en la enfermedad diverticular no complicada. Los efectos adversos pueden incluir náusea, vómito, estomatitis y otros efec-

r

r .

tos GI.

No hay evidencia suficiente para recomendar el fármaco antiinflamatorio mesalamina o un lizado polibacteriano para estimular la función inmunitaria (Weisberger yJamieson, 2009). Algunas veces se requiere un fármaco para aliüar el dolor cuando el dolor o la distensión son significativos. El abuso de laxantes puede producir dependencia de éstos. Los probióticos también son al parecer eficaces.

dolor cedan. Asegurar una ingestión apropiada de proteínas y hierro. Puede ser benéfica una dieta baja en grasa.

Diuerticulosis {eslacb de cowalecorcia

o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Al iniciar el tratamiento, recomendar dieta blanda con poca fibra. Añadir fibra en forma gradual a medida que la inflamación y el

un consumo adecuado de líquidos.

Una dieta vegetariana, basada en plantas, puede ser benéfica (Leitzmann, 2005) y una dieta b4ja en grasa puede reducir la presión en la luz colónica.

puede comer; debe llevarse un diario de alimentos para identificar cualquier artículo que cause síntomas o molestia.

Diaerticulosis { estado de conaalecencia )

Se recomienda

7-14

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

. r

Fuentes: U.S. Department of Agricutture Nutrient Database, Release 17, 2004; y Med[ine P[us. Dietary ñber. 2009. Con acceso en http://www.n[m.nih.gov/medlineptus/dietaryfiber.htmI

boánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico. Para esta alteración se han recomendado la fibra de lino, trigo, camote, olmo rojo y manzanilla, aunque no hay estudios clÍnicos que confirmen su eficacia.

EDUCACTóN NUTRTCToNA!, AsESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Cómo comer más fibra

Para obtener fibra adecuada de [a dieta, seguir e[ sistema deI U.S. Depaftnet of Agiculture Food Guidonce System (MyPyramid), e[ cual recomienda consumír diariamente dos a cuatro raciones de fruta, tres a cinco de verduras y seis a 11 de cereates y granos. 1. Ser prudente e ingerir un cereaI de grano integral que contenga a[ menos 5 g de fibra por porción. Media taza de cerea[ de satvado contiene 10 g de fibra. 2. Los frijotes, guisantes y lentejas contienen 6 a 9 g por cada porción de lz taza. Agrcgattos a sopas. estofados y ensaladas. 3. Comer verduras crudas siempre que sea posible, ya que [a cocción reduce su contenido de fibra. Una papa horneada con piet, brócoti, zanahorias rayadas y [a coliflor son excelentes opciones. 4. Comer [a pieI de Las frutas (como manzanas y peras) y verduras (como pepinos) porgue gran parte de [a fibra está en [a cáscara. 5. Comer frutas frescas y deshidratadas como bocadittos entre comidas. Peras, manzanas, naranjas, fresas, otras frutas rojas, ciruetas pasas, plátanos e higos son buena opción para consumir fibra. 6. Leer las etiquetas acerca del contenido de fibra. Dentro de [o posibte, seteccionar aguellas que [a contengan.

Las plantas medicinales y complementos

¡ ¡ o

Instruir al paciente respecto de la fibra en su dieta. Algunas plantas no son digeridas por las enzimas GI, entre ellas celulosa, pectina, lignina y hemicelulosas. Ciertas fibras comestibles (granos integrales) resisten la desintegración intestinal, mientras que otras (frutas y verduras) son más o menos desintegradas. En general, al consumir más fibra se incrementa el volumen de las heces, su frecuencia y el tránsito intestinal, y disminuye la presión intracolónica (American Dietetic Association, 2008) . Al aumentar el volumen fecal y disminuir la presión dentro del colon, mejora el periodo de tránsito. Tomar un producto de fibra como la metilcelulosa o psilio una a tres veces al día con al menos 240 ml de agua. Educar al sujeto para que mastique lentamente y eüte el estreñimiento y el esfuerzo para defecar. Si se presenta flatulencia, comentar al indiüduo que se requieren alrededor de seis semanas para que la flora bacteriana se adapte al aumento de consumo de fibra. La actividad fisica adecuada resulta benéfica.

Educoción del paciente: enfermedod tronsmiüda

por alimentos contominodos

o

El cuidado escrupuloso de los alimentos y el lavado de manos son

importantes para evitar la introducción de patógenos alimentaúos al indiüduo, quien puede experimentar diarrea y molestias

¡

derivadas de ésta. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

SECC]ÓN

Para más informacion

r

EN

DiverticularDiseases http:,/emedicine.medscape.com

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ar

ticle /

7

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TRASTORNOs GASTROINTESTINALES

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sÍruDROME POR MALABSORCIÓN DE GRASA NUTRICIONAL: NIVEL 3

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

/OBSTHUCCION BILIAR (intrah€pática o

Conducto colédoco

(p. ej., pancreatii¡s crón¡ca,

fibrosis quística)

J

0

= 3 = J

-)\-= ¡

ll

.-

eaaerias

I tl \r/)'-' I

t¡¡

o

f

DIABETES (neuropatía per¡férica)

\

AI\,,IILOIDOSIS

ALTERADA CRECIMIENTO EXCESIVO DESACTIVACIÓN DE BILIABES

SfNOBOME OE ASA CIEGA

ESCLERODERMIA

SiNDHOME DE (p. e¡., quirúrgico)

J

z F

g'

427

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.

7

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

F

=

t¡¡ al,

f

Adaptado a partir de: Rubin E MD and Farber JL MD. PothoLogy, 3rd ed. PhiLadel.phia: Lippincott Wittiams & Witkins, 1999.

428

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco

TABLA

7-15

y

TRATAMIENT0

Heces alteradas y trastornos relacionados Alteración

Característica Cotor amarillo

o ptateado

Pá[idas. espumosas, pastosas o

Matabsorción de grasa

flotantes

TABLA

7-16

Estudio de grasa fecal

La absorción de grasa se va[ora con [a medición cuantitativa de [a grasa

totaI en las heces. Preparación:

Consumir 100 g de trigticéridos de cadena larga

normal: Matabsorción [eve:

Menos de 7 g (5

por tres días

Matabsorción generaI

Formadas por [a mañana

Diarrea

Formadas por [a noche

Matabsorción de sales bitiares

Excreción

olo

de [a ingestión de 60-100 g)

7-25 g (defectos en [a formación de micelas)

Matabsorción moderada: 25-30 g (enfermedad de [a mucosa intestinat) Matabsorción

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

grave:

Más de 40 g (resección iteal masiva o enfermedad

pancreática) Adaptado a partir de Hermann-Zaidins M. Matabsorption. J Am Diet Assoc.86:1171, 1986.

El síndrome de malabsorción de grasa se debe a causas orgánicas o funcionales. Los síntomas incluyen fatiga, cambios de peso, esteatorrea, distensión abdominal con cólicos y flatulencia, diarrea explosiva con heces fétidas, desnutrición y pérdida de peso, y alteraciones bioquímicas. La insuficiencia pancreática exocrina es la principal alteración que lleva a la malabsorción grave de grasa. Otras causas incluyen: gastrectomía, sÍndrome de asa ciega, enfermedad de Crohn, resección del intestino delgado; fibrosis quística, pancreatitis crónica, cáncer pancreático, pancreatectomía; atresia biliar o esteatorrea; enfermedad celiaca, deficiencia de lipoproteína; o infección por el ürus de inmunodeficiencia humana. Los pacientes con sÍndrome de malabsorción deben vigilarse por una posible deshidratación (lengua, boca y piel secas; sed intensa; excreción urinaria baja y concentrada; debilidad o mareo al incorporarse). Deben valorarse signos de agotamiento de nutrimentos, incluidos náusea o vómito, fisuras en la comisura labial, fatiga o debilidad, y pelo reseco y quebradizo. Es necesario ügilar el estado nutricional de largo plazo después de una operación para obesidad mórbida, la cual puede llerar a malabsorción de grasa y deficiencias de ütamina A, D y K (Malinowski, 2006). La malabsorción puede tener graves consecuencias clínicas; la alteración del metabolismo del calcio causa trastornos en los huesos.

Para eütar el deterioro nutricional se recomienda un estudio temprano de malabsorción de grasa. Las cifras bqjas de colesterol total (< 120 mg/100 ml) o caroteno pueden ser típicas de malabsorción, pero no son diagnósticas en todos los casos. La alteración de las heces caracteriza a diferentes tipos de malabsorción (véase la Tabla 7-15). En pacientes con malabsorción de ácidos biliares, una cantidad elevada de éstos llega hasta el colon, donde estimulan la secreción de agua y electrólitos, que causa heces flojas o líquidas (Westergaard, 2007). Los pacientes con malabsorción más grave de ácidos biliares tienen diarrea y esteatorrea; el mejor tratamiento para estos enfermos es una dieta baja en grasa complementada con triglicéridos de cadena mediana (Westergaard, 2007). Aunque ahora se realiza con poca frecuencia, puede solicitarse un análisis de grasa fecal; véase la Tabla 7-16. La hiperoxaluria entérica es el principal factor de riesgo para malat> sorción de grasa, sobre todo en la enfermedad intestinal inflamatoria. En la colitis ulcerosa después de proctocolectomÍa restauradora, hay aumento del ácido araquidónico sérico por su menor utilización en los procesos inflamatorios; la concentración baja de colesterol de lipopro teína de b{a densidad (LDL) es un índice de malabsorción (Scarpa et al., 2008). Los probióticos esán en estudio.

Adaptado a partir de: Merck Manuat. Matabsorption syndromes. http://www.merck.com/media/mmpe/ pdfl Figure_ 017-1.pdf. Acceso a[ sitio e[ 1 de septiembre de 2009.

SECC]ÓN

VALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

TABLA

7-17

7

.

TRASTORNOs GASTROINfE5TINALES

429

Trigticéridos de cadena mediana (TCM)

a

Ahora, muchos productos contienen TCM como principal fuente de grasa.

t

Los TCM (ácidos grasos sin atbúmina) se absorben y transportan por [a circutación portat, no en e[ sistema [infático (con [o cuaI se utitiza menos

tipasa y biLis).

Marcadores genéticos:

la malabsorción de grasa casi siempre es

Los TCM tienen una fuente de grasa de ocho a 10 carbonos y son útites cuando tos ácidos grasos de cadena más larga (16 a 18 carbonos) no pueden digerirse o absorberse en forma eficiente.

un síntoma de un tr¿storno subyacente que puede ser genético o adquirido.

o radiografias

Clínica/antecedentes Enema baritado Tálla

Los TCM tienen alto contenido calórico de aceite de coco y se usa como tratamiento adjunto.

Caroteno sérico,

ütamina A

EI aceite de TCM tiene 230 kcat/30 mt (6-7 kcat/g). Se usa en lugar de aceite vegetaI en las recetas.

(quiá)

Peso

Índice de masa cor-

poral Antecedentes dietéticos Presión arterial;

(quizá) ¿Signos de deshidratación? Problemas del desa-

rrollo en niños Prurito o dolor perianal Evacuaciones frecuentes, fétidas Biopsia de intestino

delgado Tomografía computarizada o IRM

Pruebas de

laboratorio Prueba de carga de triptófano para vitamina 86 Ca2t fecal

Esteatócrito ácido Prueba sanguínea de malabsorción

Prueba de Dxilosa (¿excreción?)

Vitamina E sérica Prueba de Schilling para ütamina 812 Na*, K*, Cl- (quizá por la diarrea)

laTabla 7-17.

Ca2*, Mg2n lquizá¡ Colesterol sérico

(quizá) Prueba de raGtrio Triglicéridos leína en aliento Hemoglobina y Estudio de grasa hematócrito fecal: recolección Hierro sérico, ferride heces de 72 h tina Prueba de aliento Glucosa con carbono AIbúmina, transtiremarcado tina (puede estar Prueba de tinción de Sudán

a a

Ó

bdu)

Proteína C reactila

a-

o

oBJETrvos

Vigilar la malabsorción de las ütaminas liposolubles (A, D, E y K). Puede haber consecuencias de una deficiencia ütamínica de largo plazo si no se corrige la malabsorción de grasa.

MUESIRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Utitización anormal de nutrimentos Dofos de valorociónt ingresos y egresos, resuttados anormates de pruebas de laboratorio üncutadas con [a nutrición para cotesterol, ahúmina, electrólitos. La prueba de grasa fecal muestra excesos, 20 g de grasa en heces; heces amariltentas. Dolor abdominat.

üognósticos nuücionolr (PES): utitización anormal de [a grasa por malábsorción, como [o muestri¡ e[ estudio de grasa fecal que indica >20 g/dia, heces amaritentas y dotor abdominat.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Inte¡yenciona: suministro de atimentos y nutrimentos: modificar [a dieta pan inctuir productos que contengan aceite con trigticéridos de cadena mediana hasta que pueda resotverse e[ trastorno. Educoción: explicar cómo [a malabsorción de grasa afecta e[ metabotismo

y la absorción de nutrimentos. Asesoría: inctusión de formas miscibtes en agua de ütaminas liposolubtes, más catcio y ütaminas hidrosolubtes. Wgiloncio y atoluociónl mejoría de los parámetros nutricionales de [aboratorio; evacuaciones menos amarit[entas o anormates. E[ estudio de grasa fecal muestra menos de 7 g de grasa. Menor motestia abdominat.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

El tratamiento inicial debe consistir en soluciones parenterales o fórmulas líquidas que contengan MCT, los cuales aliüan la esteatorrea en algunos casos; en el adulto, iniciar con 20 a 60 g y aumentar en forma gradual. Para casos leves es preferible la alimentación oral, debido a que estimula la actiüdad del borde estriado. Para casos moderados a graves, alimentar por sonda si es necesario (50 ml/h con fuerza completa al inicio; ayanzar en forma gradual). La dieta de grasas puede limitarse a un huevo y 120 a 180 g de came roja, carne blanca o pescado. Revisar de manera gradual la tolerancia a los triglicéridos de cadena larga (LCT) hasta 30 a 40 g. Aumentar la ingestión de proteínas, las cuales pueden obtenerse en forma de leche descremada, clara de huevo, cereales y verduras. Los hidratos de carbono complejos pueden ser mejor tolerados que los azúcares simples. Es posible que no se tolere la lactosa. Tál vez se requiera un complemento multiütamínico con minerales para contrarrestar las pérdidas fecales de nutrimentos, ütaminas y agua en pacientes con síndromes de malabsorción, en especial zinc, folato, ütamina B12, calcio, magnesio, hierro y vitaminas liposolubles (A, D, E y K). Vigilar o disminuir la ingestión de oxalato en la dieta, a fin de evitar la formación de cálculos renales. Puede ser útil el consumo de probióticos.

INTERVENCIÓN

A

Evitar la formación de cálculos de oxalato de calcio, o corregirlos cuando se presenten. Corregir todas las deficiencias nutricionales. Tratar la esteatorrea y disminuir el consumo de las grasas no toleradas. Son útiles los triglicéridos de cadena media (MCT). Véase

. o

Los antibióticos se administran en casos de proliferación bacteriana; se sugiere administrarlos junto con yogur con cultivos activos. Los modificadores de la flora intestinal (p. ej., Lactobacillus acidophihn, Lactinex, Bacid) también ayudan a recolonizar la flora intestinal normal, quizá tres a cuatro paquetes diarios durante tres días en adultos. Pueden mezclarse con agua para sondas de alimentación. Pueden administrarse antidiarreicos, como la caolina. En caso de diarrea por sales biliares, se usa colestiramina; es probable que hala deficiencia de ütaminas liposolubles. La colilsarcosina es un reemplazo semisintético de la sal biliar. Si se administra adecuadamente no tiene efectos adversos.

430 r

o o

NUTRICIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

El orlistat inhibe la lipasa pancreática y bloquea la absorción de 30 Vo de la grasa ingerida en pacientes que desean bqiar de peso. Por su naturaleza, puede crear un sÍndrome de malabsorción de grasa, y su consumo debe ügilarse estrechamente Para asegurar que no ocurftIn deficiencias nutricionales. Si hay insuficiencia pancreática puede ser necesario administrar enzimas pancreáticas. Los pacientes con malabsorción leve a moderada de ácidos biliares presentan diarrea líquida y casi siempre responden muy bien al tratamiento con agentes para unión con ácidos biliares, como la colestiramina (Westergaard, 2007 ).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-

o

Ed ucoción

¡

o

El cuidado escrupuloso de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos alimentarios al individuo, quien puede experimentar diarrea y molestias derivadas de ésta. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más informaciótt

o o

EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASES0RÍA

pocí ente: enÍermed dd tronsmiü do entos co ntom¡ n odos

del

p o r a lí m

r

sumirse sin comentarlo con el médico.

Recordar que puede requerirse una fuente de ácidos grasos esenciales si se consumen MCT con una dieta baja en grasa.

Fat Malabsorption Syndrome http: //www.merck.coml mrkshared/mmanual/section3/chapter30/30a

E-medicine http: //www.emedicine.com/PED/topic

I

jsp

356.htm

Merckmanual-malabsorption http://wwwmerck.comlmkgr/mmg/secl 3/chl

I

1

/ch I I la jsp

Y MANEJO DE LA ATENCION Tener precaución si el paciente consume rápidamente MCT; si lo hace demasiado rápido puede presentarse diarrea hiperosmolar. Malestar abdominal, flatulencia, diarrea o esteatorrea pueden indicar malabsorción continua; debe buscarse a1T-rda médica. Alentar el consumo de comidas magras y frecuentes a lo largo del día, con abstención de líquidos y alimentos que favorezcan la diarrea. Vigilar la ingestión y excreción de líquidos, al igual que el número de evacuaciones y color y consistencia de las heces.

EN FERM

sÍ}¡onoM¡

DE MALABSORCIÓN DE GRASA:

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EDAD IN FLAMATORIA INTESTINAL: EN FERM EDAD

DE CROH

N

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4

Enfermedad de Crohn . Compromiso de delgado y grueso . Áreas salteadas

Pared engrosada

t,

. Estrecham¡entos . Ulceraciones

de intestino normal

l¡neales lnflamación del espesor total de la pared colón¡ca Ulceraciones

Estrecham¡ento

l¡neales

profundas

Col¡tis ulcerat¡va . No afecta al ¡ntestino delgado . Compromiso cont¡nuo, sin áreas salteadas de ¡ntest¡no normal

La pared permanece delgada I

Seudopólipos úlcera superficial

| . lnflamación supelicial . Sin estrecham¡entos

. Ulceración en parche, no lineal lnflamac¡ón superficial

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature 0f Disease Pothology for the Health Professions, PhiLadetphia: Lippincott WiLLiams & t¡litkins, 2007.

"'3 fr. I*

sECCIÓN

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

intestino delgado o colon sugiere diagnóstico de enfermedad de Crohn. El antígeno causal en la enfermedad intestinal inflamatoria es la microflora en la luz intestinal, facilitada por una alteración innata en el sistema inmunitario. Se generan respuest¿ls de los linfocitos T cooperadores I y l7 en la enfermedad de Crohn, y de los linfocitos T cooperadores 2 en la colitis ulcerosa, lo que produce citocinas e interleucinas proinflamatorias (Festen et al., 2009). Se observa un aumento de la cantidad de E. colirelacionada con la mucosa (Willing et al., 2009). Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen una falla sistémica marcada en la respuesta inflamatoria aguda que conduce a una eliminación tardía de las bacterias de los tejidos; esto permite el

desarrollo de inflamación granulomatosa crónica local y cambios adaptadores compensatorios (Sewell et al., 2009). Los desencadenantes ambientales incluyen tabaquismo, residencia en una región septentrional, trastomos alérgicos y autoinmunitarios. [¿ exposición pasila y actira al humo en la infancia predispone a la enfermedad intestinal inflamatoria (Mahid et al., 2007). Además, se alteran las vías de los aminoácidos, ácidos grasos, ácidos biliares y ácido araqui-

dónico (Jansson et al., 2009). Disminuye la luz intestinal; la peristalsis resultante de las comidas provoca cólicos, en especial en el cuadrante inferior derech o. Só1o25 Vo de los casos de enfermedad de Crohn se presenta con la triada habitual de dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea (Beattie et al., 2006). I¿ diarrea acuosa crónica es resultado de edema, malabsorción de sales biliares, proliferación bacteriana y ulceración. Es probable que los niños tengan falta de crecimiento, inflamación, fiebre, palidez y anemia. El estrechamiento predispone a la obstrucción intestinal. Támbién puede haber fiebre, pérdida de peso, náusea, úlceras bucales, fisuras anales, vómito, dolor abdominal, hemorragia intestinal, artritis, iritis o uveítis, conjuntiütis, ictericia o prurito. Es frecuente que la concentración plas mática de homocisteína esté ele da. l,a terapia nutricional es un adjunto esencial del tratamiento. En casos de síndrome de intestino corto, la nutrición parenteral central (NPC) puede ser esencial. Se han usado fármacos antagonistas del TNT+. Las complicaciones de la enfermedad de Crohn incluyen a.rtritis, trastornos cutáneos, inflamación de los ojos o la boca, cálculos renales, cálculos biliares y otras enfermedades del sistema hepatobiliar. Si el tratamiento médico falla, está indicada la cirugía en caso de hemorragia continua; íleo recurrente, abscesos o fístulas. Después de Ia proctocolectomía total, los pacientes tienen menor morbilidad y es probable que suspendan todos los fármacos destinados a la enfermedad de Crohn (Fichera et al., 2005). [,as personas con enfermedad de Crohn tienen mayor riesgo de cáncer colónico, obstrucción, fistulas anorrectales y abscesos. Los procesos inflamatorios crónicos causan producción excesira de moléculas reactir,as de oxígeno y nitrógeno, síntesis exagerada o actilación de metabolitos clave del ácido araquidónico y citocinas o factores de crecimiento, así como disfunción inmunitaria ffang et al., 2009). Los investigadores consideran la alteración genética de Baúnoil¿s ürah$,w residente natural del intestino, para que secrete el factor de crecimiento humano KGF-2

.

TRAsToRNos GASTROINTESTINALEs

437

cuando se expone alazicar xylany cure el daño causado por la inflamación (Hamady et al., 2008).

[,a enfermedad de Crohn es un trastomo intestinal inflamatorio granulomatoso, agudo y crónico; da a la mucosa un efecto en empedrado. El inicio se presenta casi siempre entre los 15 y 30 anos de edad. La enfer-

medad de Crohn difiere de la colitis ulcerosa (CU) porque afecta el tejido mucoso GI desde la cavidad bucal hasta el recto. En 33 % de los pacientes sólo hay compromiso del íleon; en 45 Vo están afectados el intestino delgado y el intestino grueso. Aproximadamente 1.4 millones de personas en Estados Unidos y 2.2 millones en Europa sufren estas alteraciones. La presencia de un efecto macroscópico de empedrado, colitis segmentaria, estenosis y ulceración ileal, enfermedad perianal y múltiples granulomas en el

7

vALO RACIÓ ry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la enfermedad de Crohn se relaciona con múltiples mutaciones en los genes CARDL5, del receptor para interleucina 23 (IL23R) v el relacionado con autofagia 1 similar a 16 (ATG16L1). El alelo G del SNP rs2241880 confiere un riesgo elevado para enfermedad celiaca con una variante en la codifica-

ción, una sustitución de alanina por treonina en la posición del aminoácido 300 de la proteína AIGI6Ll (Grant et al., 2008) . Ctínica/antecedentes

intestino del

Talla Peso

Índice de masa corporal ¿Pérdida de peso? ¿Detención de cre-

cimiento? Antecedentes dietéticos

TC abdominal Colonoscopia con biopsias Endoscopia supe-

rior Pruebas de

laboratorio

arterial Leucocitos, tasa de (¿fie- eritrosedimentación (t) bre?) Hemorragia rectal Factor de actividad de la enfermeDiarrea Número y frecuen- dad de Crohn Presión

Temperatura

cia de evacuacio PCR nes

intestinales H&H

GI superior con seguimiento al

Radiografía

Fe sérico,

ferritina

(disminuida) Na*,

Albúmina, transtire-

tina (bajas)

gado

K

Transferrina, capacidad total de unión al hierro Equilibrio de N Homocisteína sérica Folato sérico Prueba de Schilling y 812 sérica ca2*, Mg2n Proteínas totales

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Caroteno sérico Zinc sérico (?) Recuento total de

linfocitos Cu sérico Prueba de aliento con hidrógeno

INTERVENCIÓN

.t-

A

oBJETrvos

Reemplazar líquidos y electrólitos perdidos por la diarrea y vómito. Atenuar la irritación mecánica y recomendar reposo, sobre todo si hay diarrea. Reabastecer las reservas de nutrimentos; corregir la malabsorción o anemia. El mal estado nutricional puede estar relacionado con una ingestión disminuida por anorexia, náusea o vómito, dolor abdominal, dietas restrictivas, efectos adversos de los fármacos, pérdida de proteínas por lesiones ulceradas en la mucosa, sangrados o requerimientos para la cicatrización de heridas, proliferación bacteriana y malabsorción.

Vigilar las intolerancias a lactosa y gluten, que pueden estar presentes.

432

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MUESTRA DEL PROCESO DT ATTilCtÓN NUTRICIONAL

T

Para los requerimientos de energía en los adultos, calcular las necesidades según el IMC actual. Un IMC bajo (< 15) puede ameritar 35 a 45 kcal/kg; el IMC de 15 a 19 necesita 30 a 35 kcal,/kg;

Fatta de conocimiento de alimentos y nutrición Dotos de voloroción: alimentación diaria, informes radiotógicos, biopsia.

20 a 29 de IMC requieren 25 a 30 kcal/kg y un IMC elevado (>30) necesita sólo 15 a 25 kcal/kg. Estimar las necesidades al lÍmite alto de lo normal en lactantes o niños en crecimiento. Con estenosis o fístulas, administrar una dieta baja en fibra que sea alta en energía, con un contenido elevado proteínico de I a

Diognósticos nutricionoles (PES): falta de conocimiento vincutado con los alimentos y [a nutricjón (NB 1.1) retacionado con e[ tratamiento de [a enfermedad de Crohn, evidente por e[ diagnóstico nuevo y La solicitud de información del paciente y ta famitia. Función GI atterada (NC 1.4) derivada de [a inflamación en [a enfermedad de Crohn de diagnóstico reciente, evidente por [a diarrea durante dos semanas. dolor abdominaI y cótico después de las comidas.

1.5

necesario.

Coordinar [a atención: referir aI dietista especiatizado en gastroenterotogía para e[ seguimiento ambutatorio.

Vigiloncía y evaluación: mejorar ingestión y tipo de alimentos; los síntomas mejoran o desaparecen. Vigil.ar ta mejoría en hemogtobina, atbúmina, Na*, K. durante [a hospitatización; peso de mantenimiento con recuperación finaI deI peso corporaI usua[; satud intestinaI con respecto aI ativio del cótico y [as dianeas después de las comidas.

a a

corta y glutamina para favorecer la curación. Eütar peritonitis, obstrucción, cálculos renales y fístulas. Promover el aumento de peso o impedir pérdidas por exudados o ingestión inadecuada. Prepararse en caso de operaciones (por falla del tratamiento médico, obstrucción, fístula o peritonitis). Puede ser necesaria una colectomía total o una ileocolectomía del lado derecho. Promover el crecimiento en los niños. Después de una ganancia sostenida de peso se activa el crecimiento. Reducir el proceso inflamatorio; la ingestión de aceite de pescado puede disminuir la gravedad de los sÍntomas. Vigilar con cuidado las concentraciones de minerales y oligoelementos para asegurar su adecuación. El hierro tiende a estar disminuido. Debe aumentarse la ingestión de antioxidantes. Eütar o corregir osteopatías metabólicas (p. ej., osteopenia, artropatías) causadas por la misma enfermedad, malabsorción de

nutrimentos, efectos adversos de los fármacos o factores del estilo

omega-3.

Complementar la dieta con multivitamínicos

menos trombóticos.

y minerales,

en

especial tiamina, folacina, r.itamina B12, vitamina E, zinc, ütamina D, calcio, magnesio y hierro. Las vitaminas A y K deben adminis-

trarse en dÍas alternados. En una resección mayor de 200 cm, el selenio puede ser deficiente; ügilar de manera estrecha. Disminuir el consumo de lactosa si no se tolera. Reüsar las tolerancias a trigo y gluten. Vigilar estrechamente los progresos; los pacientes pueden estar muy sensibles y ser quejumbrosos. Las raciones pequeñas y frecuentes pueden tolerarse mejor.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Los tratamientos para la enfermedad de Crohn casi siempre incluyen aminosalicilatos y antibióticos (para la enfermedad mucosa leve), terapia nutricional (incluidas fórmulas elementales o poliméricas), corticoesteroides (para la enfermedad moderada) e infliximab para la enfermedad resistente a esteroides o con fístulas

(Rufo y Bousvaros, 2006). El tratamiento esrándar con ácido 5-amie inmunosupresores tiene efectos adversos que pueden ser graves (Krygier et al., 2009). Los fármacos antiinflamatorios son la primera elección, con mesalamina en ácido 5-aminosalicílico o sulfasalazina. Los efectos colaterales incluyen náusea, vómito, pirosis, diarrea, cefalea, deficiencia de folato. Los antibióticos reducen el crecimiento bacteriano excesivo. Es pro bable que se requiera ütamina K en caso de fistulas. f¿s elecciones frecuentes son ampicilina, sulfonamida, cefalosporina, tetr¿ciclina o metronidazol. El metronidazol puede usarse cuando existe compro miso anal; puede causar náusea, vómito, anorexia o diarrea. Son necesarios los antidiarreicos como difenoxilato, loperamida y codeína. Los corticoesteroides como la budesonida se usan en dosis altas, al principio. Son más efectivos cuando hay compromiso colónico. Es necesaria una dieta con restricción de sodio y cantidades adicionales de proteína, calcio y potasio. Los corticoesteroides son más efectivos que la nutrición enteral (Zachos et al., 2007).

nosalicílico, antibióticos, corticoesteroides

r

r

o

de vida.

Como la producción de homocisteína en la mucosa intestinal puede contribuir a la reacción inflamatoria y la disfunción de las células endoteliales, tratar la deficiencia de folato y vitamina B12, además de los polimorfismos de la reductasa de metilenotetrahidrofolato (MTHFR) (Pe,vrin-Biroulet et al., 2007). Prevenir fenó

g/kg.

Para algunos pacientes puede ser útil añadir glutamina en la sonda de alimentación. Son aceptables las fórmulas poliméricas, y no se requieren productos elementales. Estudios aleatorios controlados han mostrado que la nutrición enteral es eficaz. La nutrición parenteral perioperatoria puede mejorar la inmunidad humoral, invertir la desnutrición y facilitar la rehabilitación (Yao et al., 2005). Si se requiere NPT después de la colectomía, utilizar calorimetría indirecta para calcular las necesidades. Una dieta relativamente alta en grasas puede mejorar el equilibrio energético. Limitar el consumo de grasas sólo si hay esteatorrea, en cuyo caso los MCT (triglicéridos de cadena media) pueden ser mejor tolerados. Están indicados los ácidos grasos

Pérdida de peso invotuntaria (NC 3.2) relacionada con [a dianea e incapacidad para consumir y digerir las kilocatorías adecuadas diarias, con pérdida de 7 kg en los úttimos 60 días. Intervenciones.'suministro de aUmentos y nutrimentos (ND 3.2.1): suptemento muttivitamínico y mineral. Líquidos claros y avanzar a una dieta baja en residuo antes del egreso. Educar acerca de ta dieta baja en residuo, uso de atimentos probióticos y comidas pequeñas frecuentes con alimentos sin lactosa. en caso

Promover la curación; reposo intestinal de los agentes nocivos. Suministrar alimentos que contengan ácidos grasos de cadena

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

o

sECCIÓN

r

o

¡ r

útil el tratamiento anti-TNF-c. El infliximab fue el primer fármaco aprobado en particular para reducir la inflamación en la enfermedad de Crohn. Los fármacos anti-TNF-a son efectivos para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn luminal y fistulosa; su uso temprano con inmunosupresores puede modificar la progresión de la enfermedad y prevenir las complicaciones tardías (Foyge. et al., 2009). Algunos péptidos neurorreguladores actúan como factores inmunitarios endógenos con efectos antiinflamatorios; hay algunos análogos peptÍdicos selectivos en desarrollo como estrategias novedosas para los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria (Motiha

.

TRASToRNOS GASTROINTESTINALES

433

inducir remisión de la enfermedad de Crohn activa (ohnson et al., 2006; Newby et al., 2005).

Es

Educación del pociente: enfermedod transmitida

por olimentos contamínodos

o .

et al., 2008).

El ácido retinoico y la vitamina D esán en estudio por sus posibles efectos en la inmunidad intestinal y la enfermedad de Crohn (O'Sullivan, 2009). En los polimorñsmos de MTHFR es útil el uso de L-metilfolato.

7

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son importantes para evitar la introducción de patógenos alimentarios, que pueden ocasionar diarrea y molestias relacionadas.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Par« ntás inJirnaúí»t

. o

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Ptantas medicinate¡, productos botánicos y complementos

r

El consumo de la medicina complementaria es frecuente en esta población (Langhorst et al., 2005). Los ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles para atenuar los síntomas de la enfermedad de Crohn. El ácido linoleico o (AIA) funciona mejor cuando se dis-

minuye la inflamación intestinal en comparación con el EPA (ácido eicosapentaenoico) y el DHA (ácido docosahexaenoico). Los complementos de aceite de pescado pueden tener efectos

I

adversos, como flatulencia y diarrea.

Los fitoquímicos como la cúrcuma (curcumina), pimiento rojo (capsaicina) , clavo (eugenol), jengibre (gingerol) , comino, anís e hinojo (anetol), albahaca y romero (ácido ursólico), ajo (sulfuro de dialilo, Salilmercaptocisteína, ajoeno) y granada (ácido elágico) pueden suprimir algunas vías inflamatorias (Aggarwal y

.

Shishodia, 2004).

Los probióticos pueden ser provechosos; se requieren estudios clínicos para confirmar las bacterias específicas recomendables. Se han realizado estudios con diversos antioxidantes, glutamina, ácidos grasos de cadena corta y prebióticos.

o

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HealingWell Crohn's Disease Resource Center http://www.healingwell.coml ibd/

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EBUCACTéN NUTRTCT0NA!. A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Alentar al paciente para que coma. Analizar fibra, líquidos y complementos. La asistencia periódica o nuela valoración del nutriólogo pueden ser útiles para determinar la dieta. Erradicar temores relacionados con los momentos de comida. Asegurarse de que las fuentes de potasio se aumenten durante los periodos de diarrea. Instruir al paciente para que mastique bien los alimentos y eüte la

deglución de aire. Debe ügilarse la densidad ósea cada año (Sylvester et al., 2007). Incrementar el consumo de calcio y ütamina D, y analizar las fuentes alternas cuando no puede usarse la leche. Alentar también el ejercicio. La alimentación por sonda nocturna ha servido para recuperar peso o favorecer el crecimiento. La nutrición enteral total con una fórmula líquida puede suprimir la inflamación intestinal e

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NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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Yang

EDAD IN FLAMATORIA INTESTINAL: U

LCEROSA

INTENSIDAD DE

tA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La colitis ulcerosa (CU) es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa del colon. I¿s complicaciones incluyen artritis, dermatosis graves, endocarditis, cirrosis, esplenomegalia y estomatitis. Los pacientes

con CU tienen rasgos histológicos como inflamación microscópica del íleon, gastritis histológica, inflamación periapendicula¡ compromiso histológico en parches y recto con normalidad relati al momento del diagnóstico (North American Society for Pediatric Gastroenterology, 2oo7). La CU habitualmente inicia en el colon o recto sigmoide. Cuando afecta sólo el recto se la conoce como proctitis ulcerosa. Si afecu sólo el lado izquierdo del colon, se la llama colitis distal; y si afecta todo el colon se la denomina paricolitis. Con frecuencia, la alteración es una

lesión inexorable y progresiva del colon con cierto compromiso del íleon terminal. No daña la capa total del intestino ni el intestino delgado. La CU puede ser aguda, leve o crónica. La colitis indeterminada se diagnostica cuando hay manifestaciones de CU y enfermedad de Crohn; esto se conoce como colitis de tipo o etiología incierta (Geboes et al., 2008). La patogenia es compleja e incluye factores ambientales, genéti cos, microbianos e inmunitarios. La CU inicia casi siempre entre los 15 y 35 años de edad. Hay un segundo periodo menos importante entre los 50 y 70 años. La isquemia microvascular casi siempre precede al inicio de la CU (Ibrahim et al., 2009). La sangre en las heces es el síntoma más frecuente (Beattie et al., 2006), pero los niños con CU también pueden tener falta de crecimiento. La enfermedad tiene remisiones y es posible que haya largos periodos entre las exacerbaciones. Los episodios agudos a menudo incluyen síntomas no GI, como artritis, uveítis y espondilitis anquilosante. Como existe un riesgo mayor de cáncer de colon en la enfermedad más extensa, los sujetos con CU deben iniciar un programa de ügilancia por colonoscopia cuando la enfermedad tenga ocho a l0 años de evolución (Rufo y Bousvaros, 2006). Las mezclas bacterianas probióticas brindan alivio en la CU leve a moderada, reducen el número de bacterias "nocilas", disminuyen la inflamación, aumentan la capa mucosa del intestino e incrementan las moléculas antiinflamatorias intestinales (Bibiolni et al., 2005). Los investigadores consideran la alteración genética de Bactnoid¿s luatus, ún residente natural del intestino, para que secrete el factor de crecimiento humano KGF-2 cuando se expone a\ azicar xylan y cure el daño causado por la inflamación (Hamady et al., 2008). Esto podría ayudar a mitigar el daño causado por la inflamación.

Tanto las deficiencias como los excesos nutrimentales afectan las respuestas GI y modifican la susceptibilidad a la inflamación y otras enfermedades. El aumento de algunos micronutrimentos es un fac-

tor determinante de la inmunidad y el tratamiento de los efectos colaterales en la CU (Scrimgeour y Condlin, 2009). Cerca del 15 Vo de los pacientes con CU desarrolla una exacerbación grave que exige hospitalización (Doherty y Cheifiz, 2009). Si el tratamiento médico falla, la colectomía para extiryar el colon y el recto es curatila. [-a válwla ileocecal debe conservarse siempre que sea posible. La colectomía con creación de una anastomosis entre el saco ileal y el ano (bola enJ) es el procedimiento esrándar para los pacientes con colitis resistente al tratamiento o grave; mejora la calidad de üda en la mayor parte de los casos (Rufo y Bousaros, 2006).

r

VALoRACIo N, VIGI LANCIA

Y EVALUACION

INDICAI}ORES CLiNICOS Marcadores genéticos: la enfermedad intestinal inflamatoria se relaciona con la herencia de varios SNP específicos y variantes génica que alteran los mecanismos de homeostasis bacteriana (Ferguson et al., 2007) y favorecen la trombosis venosa (Bernstein et al., 2006). El gen ECMI se encuentra en la colitis ulcerosa $urg y Hugit, 2009). La sintasa de metionina y MTHFR C677 T también se relacionan con la extensión de la CU (Chen et al., 2008). La microflora en la luz intestinal y el sistema inmunitario innato alterado inducen una respuesta de las células T cooperadoras 2, lo que genera citocinas e interleucinas proinflamatorias (Festen et al., 2009). La citocina relacionada con IL-l2, designada IL-23, establece la inflamación crónica y el desarrollo de un subgrupo de células T cooperadoras que producen IL-l7, designados

Thl 7 (Boniface et al., 2008; Shih y Tárgan, 2008).

Clinica/antecedentes Antecedentesdieté- Dolorabdominal Tálla Peso

Índice de masa corporal

ticos cólico Temperatura Expulsión de pus o Muestras de heces moco entre las Diarrea con sangre evacuaciones y explosiva Anemia, fatiga

SECCIÓN

Anorexia

Bilirrubina

Biopsia Sigmoidoscopia Colonoscopia Endoscopia con cápsula para descartar enfermedad de Crohn

Colesterol, triglicé-

Pruebas de

taboratorio Proteína C reactiva ESR

Anticuerpos citoplásmicos perinucleares

antineutrofílicos (pANCA) Anticuerpos antiSaccharomyces cne-

uisiae (ASCA)

ridos Na*, K*, cl Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Albúmina, RBP ca2*, Mg2*

Prueba genética para ECM1 y

MTHFR Hemoglobina y hematócrito Hierro sérico, ferritina Glucosa

Biometría hemática

Fósforo sérico, fosfatasa alcalina TP o INI

completa, velocidad de eritrose-

Homocisteína sérica Folato sérico Prueba de Schilling

fecal

dimentación Transferrina, capaci- Leucocitos dad de unión Prueba de hidrógeno en aliento total a hierro Estudio de grasa Equilibrio de N

yvitamina B¡2 sérica

7

.

TRAsToRNoS GASTRoINTESTINALEs

435

Reponer los depósitos agotados y corregir el estado nutricional deficiente, el cual puede tener relación con decremento de la ingestión por anorexia, náusea o vómito, dolor abdominal, dietas restrictivas, efectos adversos de fármacos, pérdidas proteínicas por lesiones ulceradas de la mucosa, pérdida de sangre o requerimientos para la cicatrización de la herida, proliferación bacteriana o malabsorción. Eütar una irritación mayor del intestino mediante la administración adecuada de fibra. Un gran volumen fecal distiende el intestino y puede producir obstrucción. Corregir diarrea, esteatorrea, obstrucción y anemias relacionadas. Administrar suficientes antioxidantes y ácidos grasos omega-3, los cuales desempeñan una función en el proceso inflamatorio. Los pacientes con colitis ulcerosa pueden recibir dosis de esteroides, y conseguir un buen control de los síntomas, mediante bebidas nutricionalmente equilibradas de aceite de pescado, fibra soluble y agentes antioxidantes. El uso a largo plazo de corticoesteroides, la deficiencia de calcio y ütamina D y un IMC bajo son algunos de los posibles factores que contribuyen a Ia osteopatía en indiüduos con enfermedad intestinal inflamatoria. Reponer en t¿nto resulte necesario. Es factible que la producción de homocisteína dentro de la mucosa intestinal contribuya a la respuesta inflamatoria y la dis-

función celular endotelial; tratar la deficiencia de folato y ütaINTERVENCIÓN

3

oBJETrvos

En los estados agudos, permitir que el intestino sane y recomendar productos que incluyan ácidos grasos de cadena corta y glutamina, a fin de evitar una declinación del estado nutricional. Corregir des

equilibrios de líquidos y electrólitos. Desarrollar un régimen óptimo de tratamientos farmacológicos, manejo nutricional, apoyo psicológico y cirugÍa bien programada (cuando sea necesaria) para mantener la remisión de Ia enfermedad; minimizar el trastorno y los efectos colaterales de los fánnacos; y optimizar el crecimiento y el desarrollo (Rufo y Bou*aros, 2006).

MUTSÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de nutrimentos Dotos de voloroción: IMC 19, pérdida de peso reciente de 50 kg en tres meses, dolor abdominal y dianea sanguinotenta at menos una vez a[ día durante dos semanas. Los antecedentes dietéticos revelan intolerancia a las frutas y verduras attas en fibra e ingestión deficiente de a[imentos ricos en proteínas. Di og n ó sti cos n ut ri ci o n o les (PfS).' i n gesti ó n'i n adecuada de n utri me n tos por molestia GI y mala digestión, evidente en ta pérdida de 5 kg de peso en tres meses, intolerancia de frutas y verduras, ingestión defi-

ciente de alimentos ricos en proteína. Inte¡venciones.'suministro de atimentos y nutrimentos: cambiar [a dieta a una baja en residuo durante [a exacerbación. Educar acerca del papel. de [a dieta en e[ atiüo de [a inflamación; agregar ácidos grasos omega-3 y un suplemento multiütamínico y mineral Llna vez a[ día. Asesorar sobre atimentos ricos en fibra y cuándo eütartos (p. ej., durante episodios de molestia GI). Expticar e[ uso de comidas pequeñas frecuentes y [a ingestión de jugos de fruta y verdura. Proporcionar consejos para agregar proteína y calorías a [a dieta a fin de recuperar e[ peso perdido. Explicar [a opción de usar fuentes alimentarias probióticas. Vigilancia y evoluoción: estado del peso; los antecedentes dietéticos revelan mejoría en [a ingestión de todos los grupos alimentarios; menos incidentes de molestia GI con la dieta baja en residuo, suplementos de ácidos grasos omega-3 y medicamentos apropiados.

mina

B12, así

como los polimorfismos de MTHFR, antecedente de

resección intestinal o tratamiento con metotrexato (Peyr-inBiroulet et al., 2007). Prevenir fenómenos trombóticos.

Ó

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Para los requerimientos de energía en los adultos, estimar las necesidades según eI IMC actual. Un IMC

b{o

(<

l5) puede ameritar

35

a4Skcal/kg; un IMC de l5 a 19 necesita 30 a 35 kcal,/kg; 20 a29 de IMC requieren 25 a 30 kcallkg y un IMC elevado (> 30) necesita sólo 15 a 25 kcal/kg. Calcular las necesidades al límite alto de lo normal en lactantes o niños para el crecimiento y la reparación de tejidos. Para tratar la alteración en su etapa aguda es necesaria una dieta baja en fibra a fin de minimizar el volumen fecal. Un complemento nutricional que contenga aceite de pescado, fibra soluble y antioxidantes resta seguridad a los tratamientos tradicionales y

disminuye la necesidad de iniciar la administración de corticoesteroides (Seidner et al., 2005). Las personas con esta alteración sufren con frecuencia intolerancia a lactosa, trigo o gluten. Según sea la situación de que se trate, debe modificarse la dieta. Los cambios sugeridos en la dieta incluyen menor consumo de carnes rojas, productos lácteos, endulzantes artificiales y cafeína. Se requieren más estudios clínicos controlados para confirmar la eficacia de estos cambios. La dieta debe excluir nueces, semillas, verduras y abundantes granos integrales. Es posible que no se toleren frutas y hortalizas frescas si contienen mucha fibra; ügilar de forma estrecha. Una dieta baja en residuos puede ser útil durante las exacerbaciones. La NPC es útil, cuando se precisa, a menudo durante dos semanas o más en las etapas agudas. En ocasiones se necesita por periodos prolongados, si existe síndrome de intestino corto. En relación con la mejoría del paciente, se recomienda una dieta rica en proteínas (l a 1.5 g,/kg), con ingestión alta de energía, en seis pequeñas comidas. En pacientes con nefropatía es posible que deban restringirse las proteínas.

436 .

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Complementar la dieta con multiütamínicos y minerales, en especial zinc, tiamina, ácido fólico, ütamina B12, ütamina E, ütamina D, calcio, magnesio y hierro. Las ütaminas A y K deben tomarse en días alternados. En resecciones mayores de 200 cm,

r r

macos habituales para facilit¿r la observancia del paciente (Pastroelli et al., 2009). Deben resolverse los aspectos del sistema y la frecuencia de administración (Tindall, 2009).

Puede ser necesario un complemento de ütaminas y minerales.

puede haber deficiencia de selenio; ügilar de manera estrecha. Los MCT pueden ser útiles. Recomendar más fuentes con ácidos grasos omega-3, como salmón, macarela y atún; los complementos también pueden ser benéficos. Después de colectomía con ileostomía: debe continuarse la alimentación intravenosa durante uno a dos días. La dieta debe cambiar progresivamente a una con poca fibra, rica en proteínas y alta energía, ütaminas y minerales (en especial sodio y potasio). El paciente necesita inyecciones de vitamina 812 y líquidos adecuados. Puede requerirse NPT si la evolución es lenta. Una vez que se toleran, los alimentos se añaden uno a la vez. Eütar ali-

mentos que produzcan

gurses

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

. o

o

pueden ser útiles los productos reductores de gases.

. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Los principales tratamientos médicos para inducir la remisión de la CU son aminosalicilatos en la enfermedad leve, corticoesteroides en la moderada y ciclosporina en la grave (Rufo y Bousvaros, 2006). Los trat¿mientos de mantenimiento que se usan Para prevenir la recaída incluyen aminosalicilatos, mercaptop:urina y aza-

tienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) y disminuyen la inflamación. Es necesario tomar abundantes líquidos para eütar la formación de cálculos renales, anorexia, náusea, vómito y molestias GI. Támbién pueden requerirse complementos de ácido fólico. Los antibióticos como metronidazol y ciprofloxacina a¡rdan a controlar la enfermedad intestinal inflamatoria al disminuir las bacterias intestinales y suprimir directamente el sistema inmunitario del intestino. Deben usarse con probióticos, como yogur con cultivos vivos y activos. Los corticoesteroides (prednisona, metilprednisolona y budesonida) se prescriben para pacientes con enfermedad moderada a grave para reducir la inflamación. Aunque los esteroides pueden ser eficaces a corto plazo en episodios agudos de colitis (exacerba-

tan la prevención o el tratamiento de la enfermedad intestinal inflamatoria. Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Cebolla, uña de gato, boswellia, madreselva, menta, valeriana y té se han recomendado para esta alteración, aunque no hay estudios clínicos que confirmen su eficacia. Los ácidos grasos omega-3 pueden atenuar los síntomas de la CU. El ácido deltaaminolerulínico (AI-A) funciona mejor para disminuir la inflamación intestinal que el EPA (ácido eicosapentaenoico) y el DFIA (ácido docosahexaenoico). Los complementos con aceite de pescado pueden causar flatulencia y diarrea.

EDUCACIóN NUTRTCI0NA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. ¡

. ¡ r .

ciones), no se recomiendan a largo plazo debido a sus efectos adversos. Pueden producir equilibrios negativos del nitrógeno y calcio. Valorar la necesidad de ütaminas y minerales adicionales. Los inmunomoduladores, incluidos azatioprina, mercaptopurina 6 (CMP), tioguanina 6 (GTG) y ciclosporina, alteran la interacción celular inmunitaria con el proceso inflamatorio. Se prescriben cuando no funcionan los aminosalicilatos y corticoesteroides. Azatioprina y GMP pueden ser útiles para atenuar Ia dependencia de los corticoesteroides y mantener la remisión en algunos casos. Estos fármacos requieren varios meses antes de que sus efectos po sitivos puedan advertirse. Los laxantes con psilio pueden ayudar con el estreñimiento y la diarrea. Su consumo de largo plazo altera los electrólitos. Son posibles fl atulencia o esteatorrea. El agente neutralizante de TNF, infliximab, es al parecer una opción eficaz para pacientes con CU que no responden al tratamiento habitual. Los tratamientos en investigación incluyen tacrolimus y fármacos biológicos nuevos. Sin embargo, existe un desafío para resolver problemas potenciales de seguridad; deben desarrollarse más fár-

La medicina complementaria es frecuente en esta población (Langhorst et al., 2005). Por ejemplo, se necesitan estudios adicionales para determinar si el glutatión o la coenzima QlO afec-

y puedan aumentar la peristalsis;

tioprina (Rufo y Bousvaros, 2006). Los aminosalicilatos (mesalamina, olsalazina y sulfasalazina) con-

Los probióticos pueden ser benéficos. Se ha sugerido que la inulina y la oligofructosa aumentan la flora intestinal natural.

Asegurarse de que el sujeto eüte alimentos que causan diarrea. Eütar temperaturas extremas en alimentos y bebidas. Hacer placenteras las comidas es parte importante del tratamiento. Alimentos pequeños y frecuentes pueden incrementar la ingestión nutricional total. No comer nada dos a tres horas antes de acostarse.

Eütar bebidas heladas o carbonatadas, que pueden estimular la peristalsis en momentos de molestia.

Instruir al paciente para que coma lentamente y mastique los alimentos de forma adecuada. Analizar sus temores respecto de las comidas. Puede ser útil una consulta frecuente con el nutriólogo. Se ha observado que las mujeres con enfermedad intestinal inflamatoria tienden a no tener hljos o a tener menos. Sin embargo, deben analizarse los temores, ya que no son frecuentes los problemas reproductivos (Mountifield et al., 2009).

Educoción del pociente: enfermedod transmiti do

por alimentos contomínodos

r

r o

La manipulación adecuada de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos alimentarios, ya que el paciente puede experimentar diarrea y molestias relacionadas. Eütar el uso excesivo de desinfectantes manuales, ya que el intes tino saludable tiene algunas bacterias. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mds infornmciótt

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TRASTORNOs GASTRoINTESTINALEs

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FISTU LA INTESTINAL ESCAIA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES Una fístula intestinal es una comunicación indeseable de los intestinos hacia otros órganos (p. ej., la vejiga) . Las fistulas externas se loca-

lizan entre el intestino delgado y el exterior (p. ej., la piel). Las internas se hallan entre dos órganos internos. La mayor parte de las fístulas ocurre en forma secundaria a una operación abdominal y una gran proporción se presenta en relación con enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o traumatismo intestinal. En pacientes con sospecha de fístula, la tomografía computarizada (TC) seguida a una colonoscopia a),udan a descartar la entidad. El apoyo nutricional puede favorecer el cierre espontáneo de la fistula. Si no se produce el cierre espontáneo (no quirúrgico) en cinco a seis semanas, es improbable que suceda y será necesaria la cirugía (Osborn y Fischer, 2009). Las fístulas GI cutáneas figuran entre los trastornos quirúrgicos más complejos, con mortalidad de 6 Vo a20 %, incluso has¡ade 40 % (Osborn y Fischer, 2009). Gran parte de la morbilidad se relaciona con las grandes pérdidas de líquido y electrólitos, y los trastornos metabólicos; la mortalidad casi siemPre se debe a sepsis y desnutrición (Slate¡ 2009). La hipertrigliceridemia (266 mgl100 ml) es frecuente en caso de fÍstulas enterocuráneas; se relaciona con infección, una fístula del intestino delgado de gasto alto, nutrición parenteral y enfermedades primarias de origen inflamatorio (Visschers et al.,

cuatro a seis meses de tratamiento médico. La fistuloclisis es un procedimiento en el que se suministra nutrición por una sonda de alimentación enteral colocada en la luz distal de una fistula de gasto alto (Slater, 2009). El factor determinante de la mortalidad después de la reparación de una fístula enterocuánea es la operación fallida que conduce a la recurrencia de la fístula, sobre todo en caso de enfermedad intestinal inflamatoria, fístula situada en el intestino delgado, cuando hay un intervalo de 36 semanas o más entre el diagnóstico y la operación, y en caso de resección con anastomosis engrapada (Brenner et al., 2009).

*

vALORACTÓN, VTGILANCTA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: una fístula es un trastorno adquirido en la mayor Parte de los casos.

Clinica/antecedentes Tálla

2009).

Peso

La cirugía laparoscópica es un procedimiento seguro y efectivo (Laurent et a1.,2005), pero la operación sólo se realiza después de

Pérdida de peso

Índice de masa

cor-

poral Antecedentes

ticos

dieté-

Temperatura (,:fiebre?) Ingresos y egresos

Dolor, sensibilidad Malestar

438

NUTRIcIóN, DIAGNósTIco Y lRATAMIENT0

Hierro sérico, ferri-

TC Fistulograma Colonoscopia Endosonografía Pruebas de

tina Folato sérico Equilibrio de N Albúmina, transtire-

creatinina Nat, K*, Cl Transferrina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r .

ca2*, Mg2*

r

tina RBP

[aboratorio

Hemoglobina y hematócrito

Nitrógeno ureico sanguíneo,

Por lo regular se prescriben antibióticos. El metronidazol y la ciprofloxacina son útiles. El infliximab se ha usado con cierto éxito para Ia curación de fistulas en la enfermedad intestinal inflamatoria. El octreótido (análogo de la somatostatina) inhibe las secreciones endocrinas/exocrinas y la excesiva motilidad GL Sólo se usa por vía parenteral y puede ocasionar náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea y flatulencia.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos TNTERVENCIÓN

*

oBJErIVos

.

Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-

.

sumirse sin consultarlo con el médico. Los probióticos y los prebióticos pueden ser de utilidad.

Promover reposo y curación, minimizar el drenaje de la fístula y eütar un daño orgánico por sepsis. Vigilar el tipo de dieta según sean la localización de la fistula y el tratamiento, médico o quirurgico. Las medidas adjuntas después de la operación casi siempre incluyen una gastrostomíay tn catéter de yelunostomía (Osborn y Fischer, 2009). Corregir desequilibrios de líquidos y electrólitos. Tratar la desnutrición e infecciones por medio de un apoyo nutri-

a a

EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Definir las fórmulas dietéticas puede favorecer un cierre espontáneo en aproximadamente cuatro a seis semanas. Si no ocurre el cierre, la operación se beneficia de un buen estado nutricional. Instruir al paciente en relación con el contenido de fibra de los ali-

cional intensivo. Promover un equilibrio positivo de nitrógeno. Thl vez se requiera una operación adicional para drenar una

mentos. Analizar la cantidad que debe incluirse durante los perio dos de exacerbación y la forma de aumentar de modo gradual la fibra hasta alcanzar el objetivo frazado para cada caso.

infección.

T

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Educocíón del pacíente: enÍermedod tronsmitida La yelunostomía aluda a la curación de una fístula duodenal. Se requiere un suministro de proteínas más alto del usual. El uso de una fórmula elemental también puede ser provechoso por un periodo prolongado para apovar la recuperación del tubo digestivo. Usar la NPC en caso de fístulas yeyunales. Mantener una vigilancia estrecha para detectar hipertrigliceridemia. Progresar hasta una dieta baja en residuos, blanda o normal, conforme se tolere.

por alimentos contaminodos

r r

¡ iIUESTRA DEI. PROCESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Datos de voloroción: fistula del intestino detgado con gasto atto, trigticéridos etevados (> 300 mgl100 mt), NPC por 10 días, pérdida de 7 kg de peso por enfermedad de Crohn e ingestión deficiente en e[ último añ0. IMC 19.

Diagnósticos nutrícíonoles (PES).'ingestión excesiva por NP por et intento de resolver una fistuta de intestino detgado de gasto atto con NPC supe-

rior a las necesidades durante 10 días. Intervenciones.'cátcuto de las necesidades actuates de proteina, ca[orías y típidos para reducir [a concentración de trigticéridos sin afectar [a reparación de [a fistuta.

Vigiloncia y evoluoción: peso corpora[, valores de [aboratorio (sobre todo gtucosa o trigticéridos), curación gradual de la fistuta durante cuatro a seis semanas sin cirugía. Mejoría lenta del índice de masa corpora[.

por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

American Society of Colon and Rectal Surgeons http://www.fascn.org/patiens/conditions/anal-abscess-fi

stula/

Anal fissure http://www. gicare.com/diseases/Anal-fi ssure.aspx

r

Nutricién parenteral excesiva

[o muestran los trigticéridos elevados y e[ uso de

pacientes. Si es necesaria la alimentación

Para mas infurmacion

¡

NPC, como

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos en estos

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in patients with

sEccróN 7

.

TRASToRNos GASTRoINTESTINALEs

439

LIN FAN GI ECTASIA INTESTINAL

ti DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

§

Na*, K*

Recuento total de

Glucosa

H&H

linfocitos (linfocitopenia) Hipogammaglobuli-

ca2* 1b4o¡

Fe sérico,

La linfangiectasia intestinal es una rara enteropatía perdedora de proteínas (EPP). Se obsena sobre todo en niños y la edad promedio al momento del inicio es de 11 años. Thmbién puede desarrollarse en

forma secundaria a trastornos como enfermedad de Crohn, esclerodermia, mesenteritis esclerosante, enfermedad de Crohn, lupus, fistula linfentérica, pericarditis constricti\'? o pancreatitis. La linfangiectasia intestinal puede ser mortal si no se diagnosticay tra.ta en forma apropiada (McDonald y Bears, 2009). Existe una elevación de la presión linfática intestinal con dilatación vascular y salida de líquido hacia la luz intestinal, el cual se digiere luego por las enzimas intestinales y se resorbe. Se produce retención masira de líquido por la obstrucción de vasos linfáticos, sobre todo en el abdomen y la caüdad pleural. Aunque existen malabsorción y EPP, en la mayor parte de los casos la pérdida de proteínas es marginal. Las características clínicas de esta alteración incluyen edema, malabsorción de grasas, linfopenia e hipoalbuminemia. Como resultado hay náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. Los problemas de largo plazo incluyen linfoma, osteomalacia u osteoporosis. La base del tratamiento médico es una dieta baja en grasa con suplementos de triglicéridos de cadena mediana (Vignes y Bellanger, 2008). Al parecet la necesidad de control dietético es perrnanente' ya que las manifestaciones clínicas y bioquímicas reaParecen cuando se suspende la dieta baja en grasa (Vignes y Bellange¡ 2008).

ferritina

Transferrina (disminuida)

Ma2*

NUS, creatinina

nemia

INTERVENCIÓN

A a a

oBJETrvos

Identificar y corregir la causa (p. ej., pericarditis constrictora). Atenuar los síntomas y promover la recuperación. Minimizar el edema periférico. Disminuir la ingestión de lípidos de cadena larga,ya que forman quilomicrones y estimulan el flujo linfático hacia el intestino. Usar triglicéridos de cadena mediana Porque son más solubles en agua y pueden absorberse por la vena porta, en lugar del sistema linfático. Satisfacer todas las necesidades nutricionales según sean el género y la edad. Vigilar la absorción de ütaminas liposolubles; asegurar la idoneidad de la dieta o fuentes complementarias.

ALIMENTOS Y NUTRICION VALORACIóry, VIGILANCIA

'

Y EVALUACION

r

Reducir la ingestión de ácidos grasos de cadena larga' Es conveniente una fórmula o dieta baja en grasa con alta concentración de triglicéridos de cadena mediana. Adecuar las proteínas y calorías según sean las necesidades de cada

Marcadores genéticos: la linfangiecusia intestinal primaria (LIP) es un trastorno raro, casi siempre diagnosticada antes de los tres años de edad; también se llama enfermedad de \Ahldman (Vignes y Bellanger, 2008). Tres genes, FI'74 (l'F.Gfn:), !'OXC2y SOXIS' causan formas variables de linfedema

indiüduo.

Pueden requerirse ütaminas liposolubles en forma hidrosoluble, para una apropiada absorción' También se requiere un suplemento de calcio.

primario (Finegold et al"

2008).

Ctínica/antecedentes Diarrea Talla

¿Ascitis quilosa?

Radiografías de Peso intestino delIMC gado con doble Pérdida de peso, contraste incapacidad para Ecografía o TC ganar Peso Biopsia yeyunal ¿Detención de crecimiento? Pruebas de Antecedentes dieté- laboratorio ticos

Fatiga

Dolor abdominal Esteatorrea Edema periférico

Biopsia yelunal (conductos quilí feros dilatados) Albúmina (dismi-

nuida) Transtiretina 25-OH-r,itamina D séricas v r.itaminas liposolubles (¿bajas?)

Deficiencia de metales traza

Concentración fecal Colesterol (normal de antitripsina-a1 o bajo) (> 56 ccldía con Triglicéridos diarrea)

I,IU ESTRA

§Et PNOCESO DE ATENCIéN NUTRICIOTIAL ,

Ingestión de tipos inadecuados de grasa Dotos de vqlorqción: edema periférico, pérdida de peso, diarrea, antitripsina-a1 fecat > 60 ccldía, aLbúmina baja (3.0 9/100 mt)' Diagnósticos nutricionales (PES).' ingestión inadecuada de ácidos graios (cadena Larga) por intoterancia de ácidos grasos de cadena [arga á IL, evldente por [a diarrea, pérdida de peso, parámetros de laboratorio atterados (atbúmina, antitripsina-o1).

Intervenciones: suministro de aümentos y nutrimentos: reducjr [a ingestión de ácidos grasos de cadena larga y usar trigticéridos de caáena mediana en su lugar. Educación: enseñar principios djetéticos' Asesorar sobre ta dieta para manejar e[ trastorno permanente' Vigitancia y evoluoción: mejoría en e[ edema, parámetros de laboratoiio y diarrea después de seguir [a dieta y tomar el medicamento apropiado.

440

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r .

¡

Es

inútil reducir la ingestión de

sal o usar

diuréticos en este tras-

torno. Puede usarse octreótido. Es un inhibidor potente de la hormona del crecimiento, glucagon e insulina; también suprime la liberación de gastrina, motilina, secretina y polipéptido pancreático. Los remedios de venta libre (agentes para aumentar el volumen fecal, antidiarreicos) pueden ser útiles.

Ed ucoci ón

del poci ente: enferm edod tronsmiti da

por olimentos contominodos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

Para mds inJbrmacién

:

Las plantas medicinales y complementos

r

sumirse sin consultarlo con el médico. Casi siempre se prescriben suplementos de vitaminas y calcio.

boánicos no deben con-

¡ ¡

IntestinalLlmphangiectasia http: / / www.emedicine.com/med,/topic

I I 78.htm

Medscape

http://emedicine.medscape.comlarticle/

¡ EDUCACIóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

a a

I 08691 7-overoiew

Merck Manual

http:,Twwwmerck.comlmmhe/sec09 / chl25 / chl 25f.html

Analizar la función de la grasa en la digestión, además de la necesidad de MCT en la dieta diaria. Considerar en la dieta las ütaminas liposolubles y sus fuentes. Para minimizar el edema periférico, puede recomendarse la eleración de las extremidades sobre el nivel de la cabeza para disminuir la celulitis y linfangitis. Además, se sugiere el uso de un sillón reclinable o medias elásticas de soporte.

LIN FANGIECTASIA INTESTINAL: REFERENCIAS

in primary and secondary lJrnphedema. Lymphat tus BioL 6:65, 2008. McDonald KQ Bears CM. A preterm infant with intesrinal lymphangiectasia: a diagnostic dilemma. Neonatal Netu.28:29, 2009. Vignes S, BellangerJ. Primary intestinal lyrnphangiectasia (Waldmann's disease). Orphana.l Rare Dis.3:5, 2008. Finegold DN, et al., HGF and MET muations

TRASPLANTE INTESTINAL é

s

DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El trasplante intestinal es una intervención difícil que busca salvar la vida; se reserva para pacientes con falla intestinal irreversible (Varga et al., 2009). La falla intestinal conlleva la incapacidad para mantener el balance calórico, hídrico, electrolítico y de micronutrimentos cuando se suministra una dieta normal a causa de una enfermedad GI. El trasplante es una opción efrcaz para el tratamiento de pacientes con insuficiencia intestinal en etapa terminal, que no pueden tolerar la nutrición parenteral (NP) (Grant et al., 2005). El procedimiento debe considerarse antes del desarrollo de falla de la Np (Matarese et a1.,2007). La enfermedad hepática relacionada con la nutrición parenteral, la sepsis recurrente relacionada con un catéter y \a amenaza de pérdida del acceso venoso central son las principales razones para el trasplante. El síndrome de intestino corto, cáncer, enteritis por radiación, traumatismo, enfermedad de Crohn y otras enfermedades intestinales también pueden ameritar trasplante

intestinal. El trasplante del intestino delgado restablece la calidad de vida de receptores que tienen injertos funcionales. Deben considerarse los trasplantes intestinales al inicio de la insuficiencia intestinal, en pacientes que desarrollan daño hepático, a fin de evitar un daño irreversible que obligaría simultáneamente a considerar un trasplante hepático (Fryer, 2005). Medicare paga el trasplante en pacientes en los que falla la NP en casos específicos. El trasplante con donador üvo es una opción, si se cuenta con un donado¡ el cual no debe tener antecedente de enfermedad hepática ni trastornos intestinales mayores.

La capacidad absorbente de hidratos de carbono y aminoácidos del intestino trasplantado se normaliza en varios meses, mientras que la absorción de grasa se recupera meses más tarde. La morbilidad y mortalidad consecutivas al trasplante intestinal son mayores respecto de las que siguen al trasplante hepático o renal, pero la sobreüda a largo plazo es mejor. Las enteritis infecciosas pueden presentarse en receptores de trasplante intestinal; los agentes ürales son los causales en la mayoría de los casos (Ziring et al., 2005). Con los nuevos protG. colos inmunosupresores, las tasas de supervivencia a un año del injerto y del paciente han mejorado. Deben manejarse la cirugía y la inmunosupresión en dosis altas. La radiación al intestino delgado antes del trasplante y administración ulterior de células primordiales de la médula ósea del donador pueden reducir el rechazo. A menudo se crea una ileostomía de asa para la endoscopia futura. Los pacientes con trasplante intestinal requieren seguimiento experto y aten-

ción cuidadosa. Una complicación grave del trasplante intestinal es el daño al injerto ye1'unal (Varga et al., 2009). El rraramienro de inducción, combinado con los avances en la técnica quirúrgica y el manejo clínico, ha mejorado la supervivencia del paciente y del injerto (Vianna Se recomienda una esrraregia multidisciplinaria organizada para el seguimiento de largo plazo. La alimentación enteral temprana y progresiva con una fórmula polimérica es segura y efectiva después del trasplante exitoso, para al final continuar con una dieta oral irrestricta (Matarese eta1.,2007\. Esta modalidad de tratamiento es una alternativa a la Np, sobre todo para los pacientes con mala calidad de üda como resultado de la nutrición parenteral (Middleton, 2007).

y Mangus, 2009).

SECCIÓN

Y EVALUACION a

¡

Complementar

un procedimiento quirur-

actual

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

Temperatura Endoscopia inalámbrica con cáp sula

Colonoscopia CT para vigilar fístula u obstruc-

ción Ecografía Doppler Biopsia hepática

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva Biometría hemática Perfil de coagula-

ción Estado

deantÍgeno

leucocítico

r

de

sanguíneo, crea-

tinina

ALIMENTOS Y NUTRICION

Velocidad de filtra-

ción glomerular

La dieta puede iniciarse cuando se restablece la función GI, indicada por la disminución en el retorno por la sonda G y aumento de gas y contenido entérico en la ileostomía' Se alanza según la tolerancia para suministrar apoyo nutricional completo. Se ügiIan el estado del líquido y se ajusta según se requiera' La ingestión diaria de proteínas debe ser apropiada para la edad y el sexo; 1.5 g/kg pueden ser necesarios bajo la administración de esteroides. Las calorías se calculan en 30 a 35 kcal/kg' En casos de hiperglucemia, controlar la ingestión de CHO y alentar el consumo de granos integrales, verduras y frutas. Para eütar el desarrollo de ascitis quilosa, al principio puede usarse una dieta baja en grasa. Se aumenta la ingestión de grasa en forma gradual hasta 25 Vo a 30 % del total de kilocalorías' El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que el

Leucocitos,

recuento total de linfocitos Glucosa

Colesterol, triglicé_

i,"i,".ii,*,

."Jlflii,"o"ou Mgl2oFosfatasa alcalina, Na*, K' fósfbro Hemoglobina Y A*irorransferasa ht*uj9ttt': de aspartaro --. Hierro sérico, ferri(AST), amino trna transferasa de Folacina sérica alanina (ALI) Ca",

esquema farmacológico se reduzca. Ajustar el potasio en caso

Bilirrubina pH sérico

Y

necesario.

lactato

,*-

¡

la alimentación enteral con triglicéridos

ticos intestinales.

Nitrógeno ureico

INTERVENCIóN

€

447

Complementar la dieta con Erasas y ütaminas liposolubles (ütaminas D, E, Ay K) intravenosas hasta que se restablezcan los linfá-

genéticos.

Peso seco, peso

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

cadena mediana durante varios meses después del trasplante.

gico para diversos trastornos, algunos de los cuales podrían ser

Ctínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla

.

Reponer las reservas de nutrimentos perdidas, ya que la desnutrición afecta la supervivencia después del trasplante. Satisfacer las demandas metabólicas y aPoyar la recuperación. Controlar las complicaciones. La diarrea y una intensa eliminación por la boca anastomótica son problemas comunes que Pueden producir deficiencias nutricionales, sobre todo de electrólitos.

VALORACTóN, VIGILANCIA

Marcadores genéticos: el trasplante es

7

oerrrlvos

La laloración e intervención nutricional oportunas pueden mejo' rar el resultado. La recuperación de la motilidad normal y la capacidad de absorción son los objetivos posteriores a la operación' Evitar la infección y procurar la curación de las heridas'

o r

Deben tomarse I a 1.5 veces las necesidades habituales de calcio, a fin de compensar su absorción deficiente. Los niños requieren en especial dosis adecuadas de calcio para su crecimiento' La ingestión diaria de fósforo es similar a Ia de calcio' En caso necesario, suministrar comPlementos de vitamina D, magnesio Y tiamina. Disminuir los irritantes gástricos en caso de trastornos o reflujo GI. Puede suspenderse la dieta especial cuando la farmacoterapia se un plan de ejercicio y 4justa a dosis de mantenimiento. Promover

control de peso.

MUESTRA DÉL PROCESO DE ATEI{CIÓil NUTAICÍONAL

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Función GI alterada

r

Dotos de voloroción: trasptante intestinal reciente después de intoterancia a La NP; antecedente de enfermedad de Crohn; pérdida de peso

no intencional en e[ año anterior.

Diognósticos nutricionales (PES); función GI atterada retacionada con cirugía intestinat, con evidencia de intoterancia de nutrición ora[. enteral y parenterat, con mata catidad de üda nutricionat' Intervenciones.' suministro de atimentos y nutrimentos: líquidos ctaros, con progresión lenta a atimentación enteral que contenga trigticéridos de cadena mediana. Avanzar en forma graduat a [a dieta ora[' Educar sobre periodo de transjción de I'a dieta enteraI a [a parenterat' Asesorar sobre los problemas potenciates, como diarrea, deficiencia de etectrótitos, deficiencias de ütaminas y minerates; enseñar acerca de [os productos o medicamentos que podrían requerirse'

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

. .

boánicos no deben conmédico. sumirse sin consultarlo con el Eljugo de toronja atenúa el metabolismo de los fármacos en el iniesiino (al inhibir la P450-CYP3A4). Un vaso de jugo puede afectar los fármacos hasta 24 horas más tarde' No tomar con Las plantas medicinales y complementos

ciclosporina o tacrolimus.

EDUCACIÓN

N

UTRICIONAL,

ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

y

evoluaciín: toterancia de alimentación enteral después Vigitancio de ta operaiión. Resotución de [a dianea, estoma de gasto a[to, parámetros de laboratorio anormates. Logro de un peso corporal en e[ intervato deseabte.

Véase la Tabla 7-18.

¡

Indicar los alimentos que son fuentes de proteínas, calcio y otros nutrimentos clave en la dieta.

442

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

7-18

Fármacos administrados después de un trasptante intestinal

Educación

Descripción

Antibióticos

Los

Profi[axis antiviral

Pueden usarse gancictovir o inmunogtobutina contra citomegatovirus.

Corticoesteroides (pred nisona o hidrocortisona)

Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se utilizan para [a inmunosupresión. Sus efectos adversos incluyen catabotismo de proteínas, equilibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, disminución de [a tolerancia a [a gtucosa, retención

antibióticos intravenosos de amptio espectro se administran durante alrededor de una semana después del trasplante.

de sodio y líquidos, y alteración de [a absorción de catcio y osteoporosis. Pueden presentarse síndrome de Cushing, obesidad. atrofia muscutar y aumento de [a secreción gástrica. TaI vez se requiera una ingestión mayor de proteínas y menor de CH0 simptes

Cictosporina

La cictosporina no retiene sodio. como los corticoesteroides. Su vía intravenosa es más eficaz que [a ora[. Dentro de sus efectos adversos se cuentan náusea, vómito y dianea. También son posibtes hiperl.ipidemia, hipertensión e hiperpotasemia; se debe

disminuir eI sodio y e[ potasio. Puede haber etevación de glucosa y típidos.

E[ fármaco también es nefrotóxico; una dieta renaI controlada puede ser benéfica. E[ consumo de ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con ciclosporina puede atenuar los efectos adversos (como hipertensión arterial y daño renal) relacionados con este fármaco en pacientes trasplantados.

el muromonab y gtobulina antitimocito (ATG) son menos nefrotóxicos que [a cioctosporina, pero pueden ocasionar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar estrechamente. Puede haber fiebre y estomatitis; modificar [a dieta en caso necesario.

In munosupresores

Los inmunosupresores como

Tratamiento de inducción

A menudo se administran preparaciones de anticuerpos monoclonates (atemtuzumab, basil.iximab. dacl.izumab) o poLictonates (timogtobul.ina) durante o antes de [a operación.

Probióticos, prebióticos

Aunque [a investigación todavía es pre[iminar, e[ uso de probióticos y prebióticos puede convertirse en una práctica común en e[

futuro. Prostag[andina E,

La prostaglandina

Tacrolimus

E[

(Prograf, FK506)

o . . ¡ r

E1

se administra para mejorar [a microcirculación en e[ intestino detgado.

tacrolimus suprime [a inmunidad mediada por cétulas T; es 100 veces más potente que [a ciclosporina, por lo que requiere dosis pequeñas, Los efectos colaterates inctuyen motestia GI. náusea, vómito, hiperpotasemia e hiperglucemia.

Si el paciente no consume leche o productos lácteos, considerar otras fuentes de calcio.

Debe eütarse el alcohol, a menos que el médico lo permita. Analizar el control de la hiperglucemia en caso necesario. Revisar los problemas de largo plazo, como la obesidad y la dislipidemia. Alentar la moderación en la dieta; promover la práctica de ejercicio. Las limitaciones financieras pueden ser una carga. La atención domiciliaria ha evolucionado, pero se requieren especialistas de muchas disciplinas para mantener todo en orden.

Educoción del paciente: enfermedod tronsmitida por dlimentos contomi n odos

o

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos

son importantes para evitar la introducción de patógenos al

o ¡

paciente, quien puede experimentar un rechazo del injerto. Eütar las anomalías de tipo toxiinfección alimentaria; los pacientes sometidos a trasplante tienen un riesgo mayor que otros indiüduos. Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más infurmación

o . .

Intestinal Tiansplantation http: //wrl'r,{.emedicine.comlped/ topic2845.htm Intestinal Tiansplant Centers http://wrr,v.intestinaltransplant.orglcentres.htm Intestinal Transplant Registry http:,/www.intestinaltransplant.orgl

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SECCIÓN

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

443

SINDROME DEL COLON IRRITABLE Los tratamientos deben enfocarse en disfunciones GI específicas (p. ej., estreñimiento, diarrea, dolor), y los fármacos sólo deben pres cribirse cuando los remedios populares no funcionan o los síntomas son intensos. En algunos pacientes con SII hay infección por Helicobacter fukri; tratar la infección con antibióticos adecuados puede aliviar los síntomas. Los tratamientos se enfocan en la disfunción de la comunicación entre nervios e intestino, y en antibióticos. Los probióticos son otra medida terapéutica importante. Los síntomas mejoran con dietas complementadas con probióticos, como la goma guar hidrolizada (Hadley y Gaardner, 2005) o bifidobacterias. Cuando hay malat> sorción de hidratos de carbono (lactosa, fructosa o sorbitol), limitar el consumo del azúcar nocivo. En general, el trastorno reduce la calidad de üda (Brant et al., 2009). La Amnican Dietetie Association recomienda tres visitas médicas nutricionales para pacientes que sufren SII'

vALORACIót!, VIGILANCIA Y EVALUACION

n

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno GI funcional que afecta al 3 Vo a 15 Va de Ia población general en países occidentales (Camilleri y Andresen, 2009). La fisiopatología del SII incluye trastornos en el eje cerebro-intestino (Camilleri y Andresen, 2009)' Los receptores 5-HT3 estimulados inducen la motilidad, secreción y sensibilidid intestinales. Casi uno de cada 10 pacientes con SII cree que el trastorno comenzó con una enfermedad infecciosa (Spiller y Garsed, 2009). Estudios prospectivos muestran que 3 Vo a36 % de las infecciones entéricas conducen a sÍntomas Persistentes de SII; las enteritis bacterianas, las infecciones por protozoarios y helmintos van seguidas

con frecuencia de SII posinfeccioso prolongado (Spiller y Garsed, 2009). Los criterios diagnósticos Roma III para SII incluyen al menos ües meses de síntomas continuos o recurrentes de dolor o molestias abdominales que se mitigan con la defecación, o relacionados con cambios en la frecuencia o consistencia de las evacuaciones' Las personas con SII tienen a menudo una enfermedad inicial prolongada, infección por una cepa bacteriana tóxica, antecedente de tabaquismo, marcadores mucosos de inflamación, género femenino, depresión y episodios vitales adversos en los tres meses precedentes (Spiller y Gar-

Marcadores genéticos: un modelo genético permitió identificar un vínculo genético con el síndrome de intestino irritable en estudios con gemelos (Lembo et al', 2007). Sin embargo, los

componentes hereditarios no se conocen (Camilleri y Andresen, 2009).

€tínica/antecedentes Eructos, flatulencia,

Cambios en el peso Índice de masa cor-

poral Antecedentes dietéticos

Antecedentes fami liares de trastornos GI Dolor o molestia abdominal recu-

rrente Cambio en la frecuencia de evacuaciones

necesidad de atención médica incluyen anemia, fiebre, diarrea persir tente, hemorragia rectal, pérdida de peso y síntomas noctumos' Además, un antecedente familiar de enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Crohn o cáncer colorrectal es indicación para un mayor estudio

lactosa. Un diario alimentario ayuda a identificar los síntomas y alimentos o prácticas específicos que causan problemas.

Náusea

Peso

Como 95 % delaserotonina del cuerpo se localiza en el tubo diges tivo, es importante señalar que las personas con SII tienen disminución de la actiüdad de los receptores. Existen larios subgmpos de SII: con hábitos intestinales alternantes (SII-A), con predominio de estreñimiento (SII-E) y con predominio de diarrea (SII-D). Los signos indicativos de la

detictar la intolerancia al gluten. Otros tienen mala digestión de la

pirosis

Thlla

sed,2009).

diagnóstico. Hasta 65 % delospacientes con SII atribuye sus síntomas a alergias alimentarias (Zar eta1.,2005). Sin embargo, este hallazgo no se ha confirmado (Brant et al., 2009) ' Es probable que algunos pacientes con SII teng"an una forma leve de enfermedad celiaca y deben ralorane para

I

Cambio en la forma de las heces

¿Moco en las heces? ¿Síndrome de ova-

Prueba de hidró geno en el

aliento para detectar intolerancia a la lactosa

rios poliquísti-

PCR

cos?

Hemoglobina y hematócrito

Urgencia para la defecación Radiografías GI bajas

Colonoscopia o sigmoidoscopia

Hierro sérico, ferritina Albúmina, transtiretina Glucosa

Na*, K* Pruebas de

ca2*, Mg2*

[aboratorio Prueba de tTG para descartar enfermedade de

Crohn

INTERVENCIÓN ¡

3 .

oBJETIvos

Alentar patrones regulares de alimentación, higiene intestinal, descanso adecuado y rel{ación.

444

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

con antidepresivos, anticolinérgicos nuevos, agonistas adrenérgicos a, opioides, antagonistas de la colecistocinina, antagonistas de la neurocinina, agonistas del receptor para Se realizan estudios

MUESÍRA DEt PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAT Elecciones alimentarias indeseables Datos de valoracién: antecedente dietético con análisis de fibra, cafeína, l.íquido e hidratos de carbono; antecedente familiar y atergias

somatostatina, antagonistas del factor liberador de corticotropina, activadores del conducto de cloro, agonistas de Ia guanilato ciclasa-c, melatonina, benzodiazepinas atípicas, antibióticos y moduladores inmunitarios (Camilleri y Andresen, 2009). Hasta ahora existen reüsiones inconsistenes sobre muchos de ellos. La metilcelulosa y otros agentes similares deben tomarse con grandes cantidades de líquidos. Por lo general es suficiente una cucharada por día. Se incrementa la peristalsis.

a fármacos/atimentos; patrones intestinates.

Diognósticos nutricionoles (PfS): etecciones a[imentarias indeseables por ta ingestión excesiva de bebidas de cola y café, como [o muestra el dolor abdominal todos los días, síntomas de SII-D y mal"a cal.idad de vida nutricionat.

Intervencíones.'educar acerca de las mejores eleccjones de tíquidos, probióticos. prebióticos. fibra, reducción de los atimentos formadores de gas.

Vigiloncia y evaluoción: cambios en [a dieta y la ingestión de l.íquidos; cambios en e[ do[or abdominat, patrones atimentarios y frecuencia de diarrea. Mayor goce de las comidas y diversos alimentos y bebidas.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

I r

El uso diario de aceite de yerbabuena es efectivo para aliviar los síntomas del SII (Hadley y Gaardner, 2005; Heizer et al., 2009). No se ha establecido la utilidad de los probióticos en alimentos como yogur y suero de leche con cultivos üvos para los síntomas

del SII (Heizer et al., 2009). Dos esrudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, identificaron q:ue el Bif,d,obacteEütar el estreñimiento mediante el ejercicio físico y el consumo de cantidades adecuadas de líquidos y fibra (American Dietetic Association, 2008).

Vigilar intolerancias a la lactosa, alergias alimentarias (se han identificado a chocolate, productos lácteos, trigo, hongos y huevos) o al gluten, y

omitir productos agresores.

Indiüdualizar la dieta a los sínromas del paciente. Mitigar dolor, molestias y flatulencia. La producción de gas colónico, en especial hidrógeno, puede ser muy molesta. Mejorar la calidad de üda nurricional.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

¡

La fibra produce un beneficio marginal; la fibra insoluble puede agravar los síntomas, pero la soluble ayuda a aliviar el estreñimiento (Heizer et al., 2009). En fases agudas, una diera baja en

fibra puede tolerarse mejor. A medida que progresa el tratamiento, consumir fibra aunque no en exceso, y asegurarse de

. r

r

.

tomar abundantes líquidos (30 a 35 mllkg). Eütar alimentos grasosos, que pueden acentuar la liberación de colecistocinina. Omitir el consumo d.e azúcar, que eleva la osmolaridad. Es útil el consumo libre de frutas y verduras. Abstenerse de alimentos condimentados u oligosacáridos formadores de gas (frijoles, cebada, col de Bruselas, col, nueces, higos y soya) si no se toleran. Limitar u omitir los alimentos condimentados, si no se toleran. Una dieta modificada con exclusión y la reintroducción escalonada de alimentos, o la prueba terapéutica con eliminación de algunas clases de fármacos, pueden ser de urilidad (Heizer et al., 2009). Omitir los lácteos si no se tolera la lactosa; agregar calcio en otras formas. En sujetos con enfermedad celiaca, omitir el gluten. Puede ser necesario complementar la dieta con ütaminas del complejo B.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

I

La serotonina es un modulador clave de la función sensitivomo tora y esto ha conducido al desarrollo de antagonistas del receptor 5-HT3 y 5-HTa; el alosetrón, cilansetrón y el tegaserod son efectivos

en el tratamiento del SII (Ford et al., 2009). Si causan estreñimiento, puede usarse una dosis más baja (Krause et al., 2007).

¡ .

rium infantis aliüa el SII (Brenner y Chey, 2009; Spillea 2005). Es posible que el yogur y otros alimentos cultivados no sean tan efectivos como probióticos específicos con altas concentraciones de microbios, pero son buena fuente de nutrimentos. Para prevenir la formación de gas intestinal, intentar el uso de Beano y otros productos disponibles en el mercado. El tratamiento con acupuntura y moxibustión dos veces por semana mejora el dolor abdominal y la molestia diaria (Anastasi et al., 2009).

EDUCACIoN NUTRTCToNA!, ASES0RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Aumentar lentamente la fibra dietética en 2 a Z g/día para prevenir molestias y favorecer las evacuaciones blandas e indoloras. Las raciones grandes de salvado pueden agravar el SII; valorar cada caso en forma indiüdual. El SII no daña al intestino ni conduce al cáncer, no tiene relación con la enfermedad intestinal inflamatoria. Beber seis a ocho rasos de agua o líquidos al día. Eütar las bebidas carbonatadas, goma de mascar y la ingestión rápida, que pueden favorecer la producción de gas. Explicar la necesidad de establecer periodos regulares para las evacuaciones.

Asegurar que el paciente consuma cantidades suficientes de alimentos y que no muestre vacilación por miedo al posible dolor. Un diario de alimentos puede al,udar a identificar cualquier sen-

sibilidad especial. Las comidas grandes pueden causar cólicos y diarrea; las comidas más pequeñas y frecuentes mejoran los síntomas de SII. Son con-

venientes las comidas bajas en grasa y altas en hidratos de carbono, como pasta, arroz, panes y cereales de granos integrales (excepto en la enfermedad celiaca), frutas y verduras. Referir al paciente para el control del estrés. Los sujetos con síntomas cíclicos rápidos pueden ameritar una evaluación psicoló-

gica adicional (Tillisch et al., 2005). La terapia cognitiva

es

provechosa.

Tal vez sea necesario que los familiares sean flexibles y aluden a establecer una regularidad en casa. Eütar la desorganización, los programas muy rígidos y la faha de planeación.

SECCIÓN

.

El ejercicio regular es importante, como caminar, nadar o el yoga; también lo es el sueño adecuado.

Educocíñn del paciente: enÍermedod tronsmitida

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

445

SÍUOROM¡ DEL COLON IRRITABLE: REFERENCIAS American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: health implications ofdietary fiber. J Am Diet Asso¿' 108:1716, 2008. AnastasiJK et al. S1'mptom management for irritable bowel syndrome: a pilot randomized controlled trial of acupuncture,/moxibustion. Gastmmterol Nurs. 32:243,2009.

por alimentos contominados r

7o

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lalado de manos son importantes para eüar la introducción de Patógenos al paciente, que puede experimentar diarrea y molestias derivadas de ésta.

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MALABSORCIÓN DE LACTOSA

#

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La lactosa es un disacárido (glucosa-1-galactosa) Presente en la leche. En ausencia de la enzima lactasa, la lactosa pasa al interior del colon, donde la fermentan las bacterias y forma gases y ácidos orgánicos, lo que produce sensación de plenitud, cólicos, náusea o diarrea. Un porcentaje limitado de la población adulta conserva la actividad de la hidrolasa de lactasa-floricina (LPH), el fenotipo con persistencia de lactasa (Robayo-Torres y Nichols, 2007) . La Persistencia de lactasa es un rasgo autosómico dominante frecuente en las poblaciones de origen europeo (Smith et al., 2009). Una sorprendente canti-

dad de personas no puede digerir la lactosa en forma apropiada (Campbell et al., 2005). Hasta 75 % de todos los adultos afroamericajudíos, nativos norteamericanos y estadounidenses de origen mexicano, y 90 Vo delos estadounidenses de origen asiático son into' lerantes a la lactosa. En total, 95 Vo de los adultos tiene hipolactasia de tipo adulto y difrcultad para digerir el azicar de la leche (RobayoTorres y Nichols, 2007).Lz Tabla 7-19 describe los diversos tipos de nos,

este trastorno. La enfermedad celiaca puede causar deficiencia de lactasa (Ojetti et al., 2005). También se observa un aumento de la prevalencia de

intolerancia a la lactosa en pacientes con SII. Además, es Posible que la intolerancia a la fructosa sea un trastorno no identificado y las pruebas deben aclarar cuál de estos azúcares causa la intolerancia' Los niños con sospecha de intolerancia a la lactosa deben valorarse

TABLA

7-19

Tipos de malabsorción de lactosa

Tipo Congénita, primaria

genética "Fal.ta de

tasia Secundaria o

hipotac-

adqui-

Incidencia Baja incidencia en niños

miento

persistencia" Dectina

de tactasa o

rida

DescriPción o Rara, presente a[ naciLa

lactasa, con

fre-

de

cuencia 10

o/o

los vatores

neonatales

respecto

0curre después del des-

tete; más frecuente

en

aduttos

atteración

Puede ocurrir en niños después de diarrea o giarantibióücos o traumatismo diosis' Es frecuente en [a infección por HIV y enfer-

Resultante de

GI, aLergia

alimentaria,

intestinal

medad intestinaI inflama-

toria

446

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

mediante una dieta de eliminación de lactosa; con análisis no invasivo de hidrógeno en el aliento; o con biopsia intestinal para medir la concentración de lactasa (y otras disacaridasas) (Heyman y Committee on Nutrition, 2006). Las personas con mala digestión de lactosa pueden consumir hasta una taza (240 ml) de leche sin experimentar síntomas; la tolerancia mejora si se consume leche con una comida, si se eligen yogur y quesos duros y si se usan productos que ayudan a la digestión de lactosa, como suplementos de lactasa o leches reducidas en lactosa (Byers y Savaiano, 2005). Los síntomas causados por la mala digestión de lactosa no deben limit¿r la ingestión de una dieta con lácteos que suministran 1500 mg de calcio al día (es deci¡ dos tazas de leche, una taza de yogur y varias onzas de queso) . La distensión, dolor abdominal, diarrea y la gravedad de los síntomas generales a menudo son tolerables. Las embarazadas, los niños y los adolescentes intolerantes alalactosa deben recibir la asesoría adecuada acerca del calcio de fuentes sin lactosa. Los sujetos que se describen a sí mismos como intolerantes a la lactosa pueden restringir su ingestión de productos lácteos y calcio, y encontrarse con un riesgo mayor de sufrir osteoporosis y fracturas óseas. La American Dietetic Associafion recomienda al menos tres üsitas médicas nutricionales para los adultos que sufren indiges-

tión a la lactosa.

vALORACTÓU, VIGILANCTA

Marcadores genéticos: la deficiencia congénita de lactasa se produce por un SNP en un punto proximal al gen de la lactasa (C-13910 > T) (Ingram, 2009).

Peso

Índice de masa corporal

cia a la

lactosa

aliento(3a5h)

Ca2+ (hay

mejor

absorción con el

Vigítoncia y evoluoción: registro de atimentos e informes de matestar GI o dianea después de modificar [a dieta at menos durante los úttimos siete días.

¡

Ofrecer calcio y riboflaüna de otros alimentos y fuentes, además de productos lácteos que contienen lactosa.

Ó

ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

tiempo)

con leche, 8 7o; queso cottage, 7 Vo a 2 %). Debido a que los síntomas guardan relación con la dosis, no deben consumirse más de 240 ml de leche con lactosa después de los alimentos, a fin de reducir el tránsito intestinal. !'éase la TablaT-20. Suministrar suplementos con enzima lactasa 30 minutos antes de consumir un producto con lactosa. Dos cápsulas proporcionan lactasa suficiente para hidrolizar la lactosa en un vaso de 240 ml de leche entera. La leche hidrolizada de lactosa habitualmente es bien tolerada. No todas las preparaciones tienen una efectividad

Mg'*

equivalente.

laboratorio

Fosfatasa alcalina

Las personas con dieta sin lactosa pueden tomar lactasa, caseína (requesón), lactoalbúmina y calcio. Si el paciente es altamente sensible, reüsar las etiquetas de los alimentos para los contenidos de ingredientes, proteínas de suero, leche, sólidos de suero y sólidos de leche; la mayorÍa de los indiüduos puede tolerar pequeñas cantidades en puré de papa, pan y fármacos. Los quesos procesa-

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

Glucosa

Hemoglobina y hematócrito Hierro sérico, ferritina Na*, K*

INTERVENCION *-

3

Intervenciones.' asesoría sobre dieta restringida en lactosa, consumo de productos con poca Lactosa en los atimentos y a[ cocinar.

Pruebas de

Cambios de peso Albúmina, transtirePrueba de tolerantina Prueba de hidrógeno en el

Diagnósticos nutricionales (PES): ingestión excesiva de hidratos de carbono (l.actosa) por matas etecciones a[imentarias, con evidencja uso frecuente de lácteos tíquidos, hel.ado y licuados de teche, con dotor abdominaI y dianea.

cantidades en los siguientes tres meses, Ia mayor parte se adapta a 12 g,/día, equilalentes a un \,aso mediano de leche regular. Los productos lácteos contienen alrededor d,e 1 % aB % delactosa (leche, 4 Vo a 5 Vo; yogur, 4 Vo; helado, S Vo a 4 Voi chocolate

J

Ctínica/antecedentes Prueba de acidez fecal Tálla

informe de motestias GI.

Casi todas las personas pueden tolerar hasta 6 g de lactosa, la cual se encuentra en 120 ml de leche. Si se añaden gradualmente pequeñas

Y EVALUACION

T

Ingestión excesiva de hidratos de carbono (tactosa) Dotos de vsloración: registro diario de alimentos con anátisis de gramos promedio de lactosa consumidos, frecuencia de evacuaciones e

oBJETrvos

Controlar el dolor y las molestias relacionadas con la ingestión de lactosa, provocadas por flatulencia y sensación de plenitud o diarrea. Regular el consumo de lactosa, que constituye l0 % de los hidratos de carbono encontrados en la dieta de los estadounidenses.

Regular el consumo de leche en personas con deficiencia de lactasa puede mejorar la tolerancia colónica. Debe revisarse la tolerancia actual mediante la vigilancia del consumo.

dos o alimentos con queso pueden tener sólidos de leche en polvo sin grasa; deben consumirse en cantidades moderadas. Si se toleran, pueden consumirse productos fermentados (suero de la leche, queso natural o añejo, yogur con cultivos activos, queso cottage o crema ácida). En muchos casos, el yogur con cultivos activos puede tolerarse mejor que la leche. El yogur congelado tiene escasa o nula actiüdad de lactasa. Puede tolerarse en cantidades pequeñas. En caso de lactantes con este trastorno, se intentan fórmulas sin leche y se introducen en forma gradual los alimentos que contienen leche o lactosa para probar la tolerancia. Distinguir la alergia a la leche (casi siempre a edades tempranas) de la mala digestión de lactosa (a menudo en adultos). La deficiencia secundaria de lactasa se debe a la lesión del intestino delgado que ocurre en la enfermedad diarreica grave, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn o quimioterapia; esto es más frecuente en la lactancia.

srccróru 7

TABLA

7-20 Lactosa y sustitutos en alimentos

Alimento

comunes

Lactosa (g)

Porción

Leche evaporada

1 laza

24

Leche condensada endulzada

1/z

20

Leche, baja en grasa

1 taza

77-74 71

laza

Leche con acidófilos

1 taza

Yogur de leche entera

7 taza

70-72

Suero de leche

7 taza

10

Helado

lz laza

6

Yogur naturat, bajo en grasa

1 taza

5

Crema ácida o crema ligera

1/z

taza

4

1/z

laza

3 cremoso, 2 seco

Queso cottage Oueso duro

30g

7-2

Queso suizo

30g

1

Queso crema

30g

7

1 cucharada

Trazas

Mantequi[la o margarina

1lz laza de crema no 1 taza de teche entera = mezctar Vz taza de agua con láctea o usar 1 taza de leche de arroz o soya

. l taza de Leche descremada = Ll¡ taza de crema no láctea con 3/¿ taza de 7 taza de leche evaporada = 1 taza de crema no láctea o leche de soya 7 taza de suero de leche = lz taza de crema no láctea + !¿ taza de agua +

447

1¡|

Identificar alimentos sin lactosa y fuentes de calcio sin lactosa. Leer las etiquetas resulta útil. Restringir galletas, pasteles, pan,

a a

alimentos preparados, cereales, papas instantáneas, sopas, margarinas, refrigerios, aderezos para ensaladas, panqueques, bizcochos y dulces que puedan contener lactosa. El paciente debe revisar de forma sistemática las etiqueus para eütar "leche" y "lactosa". Además, los alimentos elaborados con mantequilla, queso, crema, leche o sólidos de leche, leche en polvo y suero contienen lactosa. Los alimentos y recetas caseras pueden ser útiles. Hay disponibles recetas con productos sin lactosa, como el rollo de carne picada cocida. Advertir que el calentamiento de la leche no modifica la lactosa. Si se eliminan los productos lácteos, deben suministrarse

r r

agua

| t

TRAsToRNos GAsTRoINTEsTINALEs

NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA ..{. YEDUcAcróN MANEJO DE LA ATENCION

Sustitutos de productos lácteos en recetas

.

.

¡

otft§

fuentes dietéticas de calcio o suplementos de calcio, sobre todo en lactantes, niños, adolescentes (Heyman y Committee on Nutrition,2006) y mujeres embarazadas. Pueden usarse leche de soya fortificada con calcio, brócoli, verduras de hoja, salmón enlatado, almendras, naranjas, ciertos tipos de tofu y leche de soya, y panes yjugos fortificados con calcio. Los alimentos kosher son aceptables si son pareve (sin leche ni carne). Considerar el uso de gotas de LactAid para permitir que la enzima hidrolice la lactosa. Cinco a l5 gotas por litro de leche reducen la lactosa en 70 7o a99 Vo. Tomar leche con los alimentos, no sola,

a

fin de atemrar

las molestias'

1 cucharada de jugo de limón o ünagre

t Ttaza de crema batida = 1 taza de cubierta batida no láctea . 1 cucharada de queso cr€ñá = 1 cucharada de mayonesa * Uz taza de queso cottage = Yz taza de tofu mantequitta = 1 cucharada de margarina sin leche o 1 ' 1 cucharada deaceite vegeta[ cucharada de t ! laza de crema ácida = !¿ taza atmidón de maíz en taza de agua + !+

del poci ente: enfermedad tro nsmiti do por olimentos contominodos

Ed ucoción

¡ Ia manipulación

cuidadosa de los alimentos y el larado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos al paciente, que puede experimentar diarrea y molestias relacionadas'

3/¿

taza de ünagre

Para mds informaci(nt

r

Dairy-Ease

http://www.dairyease.comlbenefi

tsl

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

o

Lactose-Free Diet http://www.gicare.com / pated / edtgs05.htm

a

Lactose Intolerance

Muchos fármacos contienen lactosa pero Íaravez más de 500 mg' Casi todos son bien tolerados. Por ejemplo, algunos tipos de anticonceptivos orales, así como antiácidos y antiflatulentos contienen lactosa. Los antidiarreicos como la loperamida aludan a disminuir los síntomas de la intolerancia a la lactosa.

http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/lactoseintolerance,/

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Lactose Intolerance Glossary

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LactAid recipes http / / lactaid.allre

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National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) http:// digestive.niddk'nih. govlddiseases/pubs/lactoseintolerance-

r

.

.

Los probióticos (como lactobacilos y bifidobacterias) y prebióticos (oligosacáridos no digeribles) ayudan a aliüar la intolerancia a la laciosa y mejoran la absorción del calcio (Doron y Gorbach, 2006). Tomar suplementos de calcio que contienen carbonato de calcio con las comidas, )a que el ácido gástrico intensifica la absorción' El citrato de calcio puede tomarse con las comidas o con el estó mago vacío. Tomar el calcio en dosis de 500 mg varias vedes al día, en lugar de una sola dosis diaria. Las piantas medicinales y complementos boránicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico.

http:,u/wwwmedicinenet.com/lactose-intolerance/ glossary'htm

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NUTRIcTóN, DrAGNósrrco

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M EGACOLON INTENSIDAD DE LA

NIVEL 3 o incontinencia fecal, náusea, anorexia, fatiga y cefalea. El colon proporciona resorción de agua y electrólitos, así como la eliminación de deshechos y regulación de la homeostasis bacteriana; la motilidad es

Colon sigmo¡de distend¡do

crucial para estas funciones. El sistema nervioso entérico es el elemento intrínseco del tubo digestivo que controla las funciones esenciales, como la motilidad, la secreción y el flujo sanguíneo; se organiza en neuronas y células gliales que se distribuyen a todo lo largo de la pared intestinal (Burns y Pachnis, 2009). Las células primordiales del sistema nervioso entérico proporcionan herramientas potenciales para reponer los gan-

el megacolon congénito, la enfermedad de Hirschsprung (Metzger et al., 2009). La enfermedad intestinal inflamatoria puede causar muchas complicaciones deriradas de la enfermedad intestinal, incluido el megacolon tóxico (Schere¡ 2009). La colectomía subtotal con ileostomía es todavía el procedimiento de elección (Ausch et al., 2006; Gladman et al., 2005). La colecromía se complica con morbilidad considerable, aunque las tasas han mejo glios ausentes en

rado en las últimas décadas (Teeuwen et al., 2009).

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION Adaptado a partir de: Pittitteri, A. Moternal ond ChiLd Nursing, 4th ed. PhiLadel.phia: Lippincott, WiLtiams & Witkins, 2003.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El megacolon se manifiesta de tres formas: aguda (antes del primer año de edad), crónico (después de los l0 años) o tóxico. El megaco-

lon adquirido se relaciona con estreñimiento crónico. El aumento del tamaño de intestino se debe a dilatación anormal del colon que alcanza con frecuencia 8 a 10 cm de diámetro. Es común en personas mayores con antecedentes crónicos de problemas de eliminación creados por el abuso de laxantes o estreñimiento. Pueden verse afectados los pacientes diabéticos, con hipotiroidismo, esclerodermia, lesión raquídea, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, desequilibrio electrolítico, tumores, estenosis y otras alteraciones. La infección con Trypanosorna eruzi (enfermedad de Chagas) es la principal causa de megacolon en todo el mundo. La urgencia normal para defecar se modifica con la actiüdad fÍsica, el estado neurológico, el uso de sustancias químicas,/fárrnacos y las condiciones intestinales. Los reflejos normales son necesarios para mantener el control muscular y esfintérico. Los médicos familiares deben estar alerta ante la presencia del megacolon, infrecuente pero grave (Biggs y Dery 2006). Los signos y síntomas del megacolon inclu1,en distensión abdominal, flatulencia, ausencia de heces, fugas

Marcadores genéticos: la enfermedad de Hirschsprung se produce por una mutación en un solo gen, del protooncogén R¿f en la banda 10q11.2. Puede haber megacolon en la neoplasia endocrina múltiple tipo 24' o 28.

Ctínica/antecedentes Endoscopia Imágenes con bario Tálla Perímetro abdoPeso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial

minal

ca2*, Mg2*

Función tiroidea Pruebas de

laboratorio

Nitrógeno ureico

egresos sanguíneo, creaPatrón de evacuatinina ciones Glucosa Consistencia de las Hemoglobina y heces hematócrito Ingresos y

Hierro sérico, ferritina Na*, K*, Cl-

Guayaco en heces

SECCIÓN

MUTSTRA

OEt PROCIS0

bt

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

449

Los laxantes estimulantes (sena y bisacodilo) pueden reducir la capacuar; no son tan útiles en este tr¿stomo' cidad del colon para

e

ATE|IICI0N §UTRICIONAL

Los supositorios y ablandadores de masa fecal pueden usarse en forma adecuada o excesiva. Vigilar los fármacos específicos de acuerdo con su potencial efecto adverso. Los anticolinérgicos, opiáceos y antidepresivos pueden aumentar o agravar el estreñimiento. Vigilar de modo estrecho.

Ingestión inadecuada de tíquidos Dolos de valomción: talta. peso, IMC normat. Antecedente de estreñjmiento crónico y enfermedad de Parkinson. Identificación reciente de megacolon. Ingesüón mínima de líquidos sin insistencia. Signos de demencia temprana.

Diagnóstícos nutricionales (PES).' ingestión inadecuada de líquidos por cambios cognitivos y otüdarse de beber. como se demuestra por los registros de ingresos y egresos, con estreñimiento crónico y mega-

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

colon.

.

Interuencionesi aumentar [a ingestión de tíquido para cubrir las necesidades catcutadas (30 mt/kg). 0frecer bebidas cada dos horas. Educar a[ personal y ta famiLia sobre las señates para beber y ofrecer bebidas con frecuencia. Revisar los efectos que tienen laxantes, ablandadores fecales y otros medicamentos prescritos en e[ estreñimiento.

r

Vigiloncia y evoluqción: mejoría en [os signos de estreñimiento crónico; ativio del megacoton. Mejor ingestión de líquidos para cubrir las

EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

necesidades ca[cutadas.

r

Considerar el papel del ejercicio Para mantener la función intes-

r

tinal normal. Analizar la importancia de líquidos y fibra para regular el intestino (American Dietetic Association, 2008). Por ejemplo, para

INTERVENCION

L OBJETIVOS

r e r

r r

r r

Educación del pociente: enfermedod tronsmiüdo por a li m e ntos contami n odos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados'

Para ntás infuntctción

Identificar y corregir cualquier deficiencia nutricional, desequilibrio electrolítico o trastorno nutricional proteínicoenergético. Asegurar la hidratación adecuada.

r

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Consumir líquidos y fibra en forma adecuada, según sean el estado y otras anomalías (como la insuficiencia cardiaca). El jugo de ciruela pasa añadido al cereal caliente puede normalizar la función intestinal. Si de manera inicial no se toleran las frutas y verduras crudas, se agregan de forma progresiva. Algunas persotoleran el exceso de salvado. Eütar el exceso de alimentos refinados y considerar los azúcares nas no

concentrados como alimentos inadecuados. Debe considerarse la sonda para alimentación en algunos pacientes'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

algunos pacientes puede resultar benéfico beber un r'aso de jugo de ciruela pasa caliente. La inclusión de probióticos como el yogur con cultivos activos, Iactobacilos y bifidobacterias, y los prebióticos (oligosacáridos no digeribles) puede ser benéfica para la integridad intestinal.

anticolinérgicos.

S r

o

Eütar complicaciones como atelectasia pulmonar por distensión, sepsis, ulceración con hemorragia o perforación, o vóhulo sigmoide. Vaciar el intestino según sea necesario con laxantes osmóticos, enemas, supositorios, carárticos o desimpacción digital. Normalizar la función intestinal tanto como sea posible. Valorar el patrón intestinal anterior y actual, incluidos uso y abuso de fármacos (laxantes, etc.). Si es posible, descartar otra causa subyacente, como los antagonistas del conducto de calcio, narcóticos,

boánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Muchos pacientes toman laxantes herbales naturales que contienen cáscara sagrada. Las plantas medicinales y complementos

se usan agentes osmóticos, como las sales de magnesio, algunos incrementan la flatulencia. lactulosa; o sorbitol

A menudo

r

Acquired Megacolon http://www.emedicine.com/

med / byname /

megacolon
NIH-Megacolon

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450

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

OsT0rqÍn: c0l0sT0l\4Ín cer intestinal, diverticulitis, intestino perforado, enteritis por radia-

ción, obstrucción y enfermedad de Hirschsprung. También

está

indicada en pacientes con lesión medular en los que el manejo intes-

tinal (atención intestinal y tiempo de defecación) promedia

seis

horas a la semana antes del estoma, pero se reduce a 1.5 hora por semana después de la colostomía izquierda, lo que mejora la calidad de vida (Munck et al., 2009). La resección abdominoperineal, con colostomía iliaca, se mantiene como tratamiento estándar (Portier et al., 2005). Con la selección adecuada de pacientes, puede realizane la cirugía colorrectal laparoscó pica. [-a colostomía con doble barril húmedo y asistencia de üdeo es un procedimiento de mínima inr,asividad. ta Thbla 7-21 lista los tipos frecuentes de colostomía.

Adaptado a partir de: NeiL 0. Hardy. Wesport, Cl. Stedman's Medicol Dictionary, 27lh ed. Battimore: Lippincott WilHams & Wil.kins, 2000, p. 383.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El colon funciona de manera primordial para absorber agua y sodio

y excretar potasio y bicarbonato. Una colostomía es una abertura artificial para eliminar los desechos intestinales creada quirúrgicamente: se ingresa en una porción del colon a través de la pared abdominal, lo que tiene como resultado un estoma. La colostomía puede ser permanente o temporal. Por lo regular se indica en casos de cán-

TABLA

7-27

Tipo de

colostomía Descripción

Tipos frecuentes de colostomías

Colostomía temporaI

La salida de la colostomía habitualmente está más formada que la salida de la ileostomía. Algunos indiüduos colostomizados pueden "irrigarse" mediante un procedimiento similar a un enema, para extraer heces directamente del colon a través del estoma. Esto requiere accesorios especiales para irrigación: una bolsa de irrigación y una sonda conectora (o catéter), un cono para estoma y un cilindro para irrigación. En ocasiones se aplica en el estoma un lubricante especial a fin de prepararlo para la irrigación; después de la irrigación, algunos sujetos colostomizados pueden usar un capuchón para estoma, un sis tema de una o dos piezas que simplemente cubre y protege el estoma. Este procedimiento se efectúa casi siempre para evitar la necesidad de usar otros dispositivos.

r

VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Permite a [a parte inferior del coton descansar o curarse. Puede tener una o dos abertuns (si son dos, una descarga moco).

Cotostomía perma-

Marcadores genéticos: la colostomía es un procedimiento quirúrgico, en ocasiones se usa para algún trastorno congénito.

Casi siempre representa La pérdida de parte del coton,

nente

con mayor frecuencia et recto. La extremidad de [a porción remanente del colon se

C[Ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla

moüliza a [a pared abdominat pan formar e[ estoma. Colostomía del colon

Es

sigmoide y des-

e[

tipo

más frecuente de ostomía quirúrgica, descen-

Peso

dente o sigmoideo, en e[ cual [a extremidad det coton descendente o sigmoide se [eva a [a superficie abdominat.

cendente

Índice de masa corporal Antecedentes

Por [o general se locatiza sobre et flanco izquierdo infe-

ticos

rior del abdomen. Cotostomía transversaI

Cotostomía de asa

La

Ingresos y

como resultado una o dos salidas. Se localiza en e[ abdomen superior, a[ centro o e[ lado derecho.

Colostomía ascendente

Una abertura rel¿tivamente

ran en [a porción ascendente

det coton. Se localiza en e[ lado derecho del abdomen.

Fuente: United Ostomy Association, Inc. What is ostomy? en http;//www.uoa.org/ ostomy_main.htm, con acceso et 31 de marzo de 2005.

egresos,

tina Na*, K* Glucosa

total a hierro B¡2 sérica

Folato sérico TP o INI

Albúmina, rranstiretina Ca2*, Mgz*

¿Cálculos renales?

Por [o general se crea en e[ coton tnnsverso. Éste es un

estoma con dos aberturas; una descarga heces y [a otra moco.

Hierro sérico, ferri-

dieté-

hidratación Diarrea o estreñimiento

abertun quirúrgica creada en et colon transverso tiene

Hemoglobina y hematócrito

Colesterol, triglicéridos Transferrina, capacidad de unión

INTERVENCIóN ¡

A r

oBJETrvos

Para eütar mayores problemas de bloqueo, aumento de la flatu-

lencia y trastornos con ciertos alimentos, la educación preopera-

SECCIÓN

i{ UTST?A DEL PROCESO : DE'AIINCTÓ M NUTRIüONAL .

Catidad de

üda nutricional deficiente: estoma

y egresos o diario de atimentos; fluctuaciones en e[ peso. Quejas de motestia abdominal y gasto alto por estoma no planeado. Diognósticos nutricionoles (PfS).' catidad de vida nutricionaI deficiente relacionada con el temor y gasto frecuente por e[ estoma. eviDotos de volo¡oción: registros de ingresos

dente en las fluctuaciones de peso e informes de motestia GI después de las comidas. lntervenciones.'educar acerca de [a forma de cubrir las necesidades nutricionates catcutadas con los atimentos toterados; cÓmo vigitar los síntomas GI y [a toterancia aümentaria con un djario de alimentos.

. o I

Vigiloncio y evoluoción: mejoría de los registros de ingresos y egresos; peso estabilizado. Ninguna o poca motestia GI después de las comidas cuando se omiten los atimentos mal tolerados de [a dieta' Et

r

gasto del estoma es más predecible y normat.

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

451

El betabel y la gelatina roja pueden colorear en forma anormal las heces. 5. Eütar alimentos altos en fibra: granola, germinado de frijoles' tallos de bambú, salvado, maíz en mazorca, hongos, apio, nueces, piña, palomitas de maí2, ensalada de col, piel de manzana, semillas o coco. 6. Los alimentos que se eütan con mayor frecuencia por la presencia de un estoma incluyen frutas frescas y verduras como col, frijoles, cebollas, hot d,ogs, salchichas y otros embutidos. Alimentos que espesan las heces: puré de manzana, plátanos, mallaüscos, arroz, pasta, crema de cacahuate, tapioca y yogur. Progresar a una dieta rica en fibra con alimentos de fibra corta. Si se forman cálculos de oxalato de calcio después de la colostomía, la dieta debe ser rica en líquidos. Debe restringirse la ingestión de oxalatos de espinacas, ruibarbo, acelgas, café, té y chocolate. Los signos de obstrucción incluyen: salida a chorro casi constante de heces líquidas, sensación de plenitud, cólico, inflamación alrededor del estoma, intenso olor a heces, náusea, vómito y dolor. Hay que eütar los alimentos sólidos y no consumir laxantes o formadores de masa fecal. Ingerir una bebida caliente, con cafeína; tomar un baño caliente; masajear con suaüdad el abdomen; y aplicar una bolsa con abertura más grande.

a a

toria y el seguimiento posoperatorio deben incluir una guía sobre la selección de alimentos. Acelerar la curación y recuperación de la herida. Eütar la pérdida de peso. Corregir la desnutrición por pérdida sanguínea GI, anemia, malabsorción de proteínas y esteatorrea. Evitar las elacuaciones acuosas o no programadas. Corregir o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciate§

¡ ¡

impedir la deshidratación. Indiüdualizar la dieta: comidas regulares, omisión de alimentos olorosos y elección de las preferencias de alimentos. Normalizar

.

el estilo de üda del paciente tan Pronto como sea posible' Eütar infecciones e irritantes de la piel'

¡

n

¡

ALIMENTosY NurRIcIóN La alimentación oral temprana de los pacientes sometidos a colorrectostomía es factible, segura y representa menores molestias posoperatorias; puede acelerar el retorno de la función intestinal y mejorar la rehabilitación (Zhou et al., 2006). La mayoría de las personas puede reanudar la dieta oral dos días después de la ope-

ración. Progresar de una dieta líquida a una baja en residuos. Para acelerar la curación, la fórmula o dieta deben ser altas en proteínas, energía, vitaminas y minerales. La dieta debe proporcionar una ingestión normal o elevada de sal. Debe tomarse diariamente I o 2 L de líquidos entre comidas' Introducir en forma gradual nuevos alimentos; de ese modo pue-

den identificarse de manera paulatina los alimentos dañinos

den ser intolerables incluYen: l. Alimentos que pueden car¡sar heces sueltas o diarrea: jugo de manzana,jugo de ciruela pasa, frijoles secos, chocolate, ejotes, frutas y verduras crudos, alimentos fritos, alimentos muy condimentados, brócoli y vegetales de hoja verde. cau§an gas

u olor incluyen alcohol

(cer-

veza), friioles, cebolla, col, brócoli, coliflor, col de Bruselas, pescado, huevos, espárragos y ajo' El perejil fresco es un des-

3.

odorante natural. Los alimentos que provocan olor en la orina incluyen espárragos y mariscos.

tomía. Los pacientes con posibles problemas electrolíticos deben vigilarse con cuidado si se usan preparaciones de fosfato de sodio para preparar la colonoscopia (Lichtenstein' 2009). Prednisona: restringir el consumo excesivo de sodio. Vigilar las pérdidas de nitrógeno, calcio y potasio cuando se consume Por un largo periodo. La loperamida es formadora de masa fecal y desodorante; tomar con abundantes líquidos. Los agentes formadores de masa fecal como el psilio pueden ser de utilidad. Se observa un aumento de la peristalsis.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

EDUCACIÓN NUTRICIoNAI, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

a

tiempo y controlar o evitar la obstrucción. Los alimentos que pue-

2. Los alimentos que

o

Los probióticos y prebióticos pueden ser útiles para el retorno de la inmunidad intestinal. La solución de polietilenglicol puede usarse para irrigar la colos-

requieren alrededor de seis semanas para adaptar el intestino a los nuevos procedimientos de irrigación. Los enemas sirven para Iarar el intestino hasta la váhula ileocecal (con 1000 ml de agr'ra natural). Es posible el estreñimiento con deshidratación; por lo tanto, es importante administrar abundantes líquidos y fibra' Es preferible emplear un desodorante comercial en la bolsa de colostomía que eliminar nutrimentos densos o de sabor intenso' Educar al paciente para que coma lentamente, mastique bien los alimentos y no degluta aire. No deben realizarse irrigaciones si hay vómito o diarrea. Un terapeuta en enterostomías puede suministrar más sugerencias'

Se

452 NUTRrcróN, DrAGNósTlco y TRATAMIENTo r Debe alentarse la programación regular de las comidas. r Es necesario transmitir seguridad al paciente, sin engañarlo.

o

del pociente: enfermedod tronsmitida por olimentos contominddos La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos

son importantes para eritar la introducción de patógenos al paciente, quien puede experimentar diarrea y molestias relacio-

r r

nadas.

La atención adecuada del estoma requiere lavado manual cuidadoso y repetido.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para mtis inlonnación

.

Colostomy Guide http:,/www.canc er.org/ docroot/ CRI/content/CRI-2_6x_Colostomy.asp

Algunas colostomías son permanentes (Riansuwan et al., 2009). La calidad de vida puede disminuir después del procedimiento ffau et al., 2009). Si se realiza una colostomía temporal, el paciente se evalúa para la reversión del estoma, con examen del resto del colon y el recto para confirmar su normalidad.

Ed ucoción

r

http:,/wwwmedicinenet.com/colostomy-a-patiens-perspective/ article.htm

Colostomy-MedicineNet

Medline Plus http://www. nlm.nih. govlMEDLINEPLUS,/ency

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0O29

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Zhou T, et al. Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients' rehabilitation afrer colorectosromy. WmldJ Grct¡omt¿ro l. 2:2459, 2006.

OSTOMÍA: ILEOSTOMÍA

DEFINTCION ES Y ANTECEDENTES Usada para casos intratables de enfermedad ulcerosa, enfermedad de Crohn, poliposis y cáncer de colon, la ileostomía es un procedimiento quirúrgico (estoma/formación de abertura) para ingresar en el íleon a través de la pared abdominal. Puede ser temporal o permanente. Este procedimiento hace disminuir la absorción de grasa, ácidos biliares y ütamina B12, y provoca grandes pérdidas de sodio y potasio. Los pacientes se I'uelven incontinentes de gases y heces. En forma ideal, la váhula ileocecal puede manrener a cifras bajas el influjo de bacterias dentro del intestino delgado. De estos pacientes, b0 7o a 70 % presenta enfermedad recurrente. La manipulación eficaz de la ostomía es importante e implica el establecimiento de un sistema funcional para regular la dieta modificada y el consumo de líquidos, mantener el equilibrio de líquidos y electrólitos y evitar la obsrrucción de alimentos (Doughry 2005). La colectomÍa subtotal con ileostomía es todavía un tratamiento

seguro y eficaz para casos que requieren intervención quirúrica urgente (H¡nan et al., 2005). El periodo de reconsrrucción con

Imagen Life ART copyrighto 2010 Lippincott Wittiams & WiLkins. Derechos reservados.

anastomosis ileoanal de reseruorio sin un estoma, posterior a colectomía, equivale al protocolo más tradicional en términos de resultado clínico, pero reporta los costos hospitalarios más bajos y probable-

mente una permanencia hospitalaria más breve (Swenson et al., 2005) . La Tabla 7-22 describe los procedimienros para ileosromía.

sECCIÓN

TABLA

7-22

.

TRASTORNOs GASTROINTESTINALES

453

Procedimientos para iteostomía

Procedimiento Anastomosis

7

ileoanal

Descripción Hoy día es [a atternativa más común para [a ileostomía convencional. Técnicamente no es una ostomía porque no tiene estoma. En

este procedimiento, e[ colon y [a mayor parte deI recto se extirpan y se forma una botsa interna fuera de [a porción terminaI del íleon. Una abertura en eI extremo de esta bo[sa se adhiere aI ano, de taI modo que los múscutos del esfinter anaL pueden servir para [a continencia. Este procedimiento debe reatizarse sóto en pacientes con cotitis ulcerosa o potiposis famitiar, que no han perdido antes e[ recto o ano. También se [o denomina reservorio en J, puLl-thru, invaginación endorrectal, reservorio pétvico o una combinación de estos términos. Iteostomía

continente

A esta variación quirúrgica de [a iteostomía también se [a conoce como bolsa de Kock. Se crea un reservorio dentro del abdomen con una porción del íteon terminat. Se construye una válvuta en e[ reservorio y se pasa un estoma a través de [a pared abdomina[. Se inserta una sonda o catéter en e[ reservorio varias veces aI dÍa para drenar heces deL reservorio. Este procedimiento se ha reemptazado por e[ reservorio ileoanal. En atgunos centros hospitalarios se [[eva a cabo una versión modificada de este procedimiento, eL ltamado reservorio i[ea[ continente de Barnett.

Fuente: United 0stomy Association, Inc. What is ostomy? Con acceso e[ 31 de marzo de 2005, en http://www.uoa.org/ostomy-main.htm.

y/ -t

INTERVENCIÓN

vALORACTóN,VIGILANCIA

.

Y EvALUAcIóN

t

{-..,

ot-r{,yl¡ Modificar la dieta para contrarrestar la malabsorción de nutri-

Marcadores genéticos: la ileostomía es un procedimiento quirúrgico; en ocasiones se usa para algún trastorno congénito.

mentos resultante de la diarrea, pérdidas de proteínas y líquidos, equilibrio negativo de nitrógeno por pérdida de nutrimentos, y anorexia. Corregir la anemia causada por ingestión insuficiente o pérdidas sanguíneas.

Clinica/antecedentes Pruebas de taboratorio Talla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Heces (sangre

oculta) Presión arterial

Hemoglobina y hematócrito Hierro sérico, ferritina Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Na*, K*

Albúmina, transtiretina Transferrina Capacidad total de unión a hierro Glucosa

Leucocitos ca2*, Mg2*

Tratar debilidad y calambres musculares por pérdidas de potasio. Restituir los requerimientos elevados de energía en caso de fiebre o infección.

Reponer el calcio para corregir las pérdidas causadas por esteatorrea y la pérdida de la densidad ósea como efecto adverso del tratamiento con esteroides. Evitar la formación de cálculos biliares, cálculos renales de oxalato, proliferación bacteriana y malabsorción de ácidos grasos.

B12 sérica

Prueba de Schilling en caso necesario

Folato sérico

N

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Preoperatorio: son frecuentes las intolerancias a la fibra y la lactosa;

}4UTSTRA DTL PROCT§O DT AÍENTIÓN NUTRICIONAT

Ingestién inadecuada de tíquido Datos de voloración: ingresos y egresos, cambios en e[ peso, signos

alto por iteostomía. Diognósticos nutricionoles (PfS).' ingestión inadecuada de de deshidratación, gasto

Líquidos

retacionada con pérdidas por iteostomía e ingestión insuficiente, como es evidente en los registros de ingresos y egresos (ingestión, 1 200 ml.;

egresos,1600 mt/día). Intervenciones.' suministro de alimentos y nutrimentos: catcutar las necesidades. proporcionar tíquidos adicionates con las comidas, ofre-

cer una bebida cada ciertas horas. Educar: expticar [a necesidad de tíquidos adicionales cuando aumentan las pérdidas por e[ estoma, durante periodos febri[es, en caso de vómito.

Vigiloncio y evoluoción: registros de ingresos y egresos, registros de peso, menos signos de deshidratación (turgencia de ta piet deficiente, ojos hundidos, etc.)

adecuar la dieta. En caso de estenosis, evitar palomitas de maÍ2, nueces, semillas, champiñones, apio, cáscaras de frutas y de verduras. Solicitar al indiüduo que mastique de manera meticulosa. Posoperatorio: ofrecer una dieta rica en proteínas y energía que carezca de fibra insoluble para la cicatrización de la herida. Abs-

tenerse de los alimentos ricos en fibra sugeridos en el periodo preoperatorio, durante cuatro semanas. La pectina de las manzanas y los oligosacáridos de la harina de avena pueden ser benéficos si se añaden de forma inicial. Las espinacas y el perejil son desodorantes intestinales naturales, pero es preciso tener cuidado con el exceso de alimentos ricos en oxalato. El paciente requiere una ingestión adecuada de proteÍnas (proporcionadas por fuentes bajas en grasa como carnes magras y clara de huevo), ütamina B12 (proveniente de hígado, pescados y huevos), folacina, calcio, magnesio, hierro, sodio, ütamina C y potasio. La dieta debe suministrar una cantidad adecuada de líquidos, en especial calientes. Añadir sal a la dieta en caso necesario. El jugo de mznzarla tiene propiedades quimioprotectoras para las células del colon humano. La ingestión de jugo de manzana

454

o

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

r r .

Debe evitarse la ingestión antes de acostarse para disminuir Ia

aporta polifenioles biodisponibles a la luz intestinal, que pueden contribuir a disminuir la genotoxicidad, mejorar la toxicidad antigénica y ejercen una modulación favorable de la expresión del gen GSTT2 (Veeriah et al., 2008). Debido a que la obesidad puede provocar molestias, es útil instituir un plan de control del peso de largo plazo.

Corticoesteroides: con la prednisona, restringir el consumo excesivo de sodio y ügilar las pérdidas de calcio y nitrógeno. Puede administrarse budesonida para aumentar la capacidad de absorción de la mucosa intestinal en pacientes con ileostomía (Ecker et al., 2005). Sus efectos adversos incluyen aumento del apetito y ganancia de peso, hipopotasemia y proteína C reactiva elelada. La loperamida es un formador de masa fecal y desodorante. Debe administrarse con abundantes líquidos. El consumo de probióticos y prebióticos puede ser útil para restablecer la inmunidad intestinal. Hoy en día se investiga el uso de una forma especial de Bacteroid¿s oratus (Hamady et al., 2008). El psilio se prescribe como formador de masa fecal. Puede incrementar la peristalsis.

molestia. Más de la mitad de los pacientes sometidos a proctocolectomía requiere intervención quirurgica antes de 20 años; la tasa de falla es mayor d,e l0 Vo y deben corregirse las complicaciones (Wasmuth et al., 2009).

Ed ucoción

del pociente: enfermedod tronsmiüda

por dlimentos contominddos

¡ r r

manipulación cuidadosa de los alimentos y el lalado de manos son importantes para impedir la introducción de patógenos al L^a

paciente, que puede experimentar diarrea y molestias relacionadas. f,a atención adecuada del estoma requiere lavado manual cuidadoso y repetido.

Si es necesaria la alimentación por sonda, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Parut más inft¡nnación

r

Continent Ileostomy http: //www. medicinenet.com/caring_for-a_continen¡ileostomy/ article.htm

.

Ileostomy

http://digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/ileostomy/

r Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

r

sumirse sin consultarlo con el médico. El uso de aceite de pescado puede ser provechoso durante los periodos con infl amación.

a j'§ 9

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASESoRIA

Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Señalar los alimentos que son fuentes habituales de los nutrimentos necesarios en una dieta o sugerir complementos con multivi-

a a

taminas y minerales. Alentar el uso de jugo de manzana y otros alimentos protectores, según se toleren. Vigilar la tolerancia indiüdual a los alimentos problemáticos, como los fritos o formadores de gases, muy condimentados, nueces, uva pasa y piña. Los alimentos que pueden causar tránsito intestinal rápido o molestia incluyen frutas secas, jugo de ciruela pasa, fresas o duraznos frescos, coco, nueces, semillas, col, apio, tallos de bambú, maíz y leche. Puede ser beneficioso un terapeuta en enterostomías. Considerar el reemplazo de líquidos y sodio, sobre todo en los climas calientes.

r ¡ I

Ilesotomy Guide-American Cancer Society http://www.canc er.org/ docroot/ CRI/content,/CRI-2-6x-Ileostomy.asp Jackson Gastroenterology http:,2/www.gicare.com/ pared / ecdgsl 1.htm Mayo Clinic-Ostomy http://www. mayoclinic.com/health/ostomy/SA00072

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PERITONITIS ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES En la peritonitis ocurre inflamación de la caüdad peritoneal debido

a una infiltración del contenido intestinal. El contenido es conse-

cuencia de ciertas alteraciones, como apéndice roto, perforación gástrica o intestinal, diverticulitis, traumatismo, fistula, fugas anastomóticas o una falla en la diálisis peritoneal.

SECCIÓN

La peritonitis bacteriana es una causa importante de morbilidad en los pacientes pediátricos con diálisis peritoneal y puede obligar al retiro del catéter, hospitalización, disfunción de la membrana perito neal y sepsis (Chand et al., 2009). La peritonitis bacteriana esponránea también es frecuente en pacientes con cirrosis y ascitis a causa de la

3

Thlla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Dolor, sensibilidad

abdominal Rigidez abdominal (abdomen en madera) ¿Fiebre?

Presión arterial

oBJETrvos

y desequilibrios hidroelectrolíticos, cuando existan. Es necesaria la rehidratación intravenosa ligorosa. Proporcionar reposo y recuperación intestinales. Es probable que la NP sea mejor que la alimentación por sonda nasogástrica, pero se necesitan más estudios sobre la nutrición enteral y la nutrición parenteral (De Frietas et al., 2008). Mejorar el estado nutricional, en particular si el paciente ha estado desnutrido durante un largo periodo, o si hay anorexia o íleo. Eütar el riesgo del sÍndrome por realimentación (De Frietas et a1.,2008).

o

no tiene origen genético.

ALIMENTOS Y NUTRTCIóN

Por lo regular, el sujeto se encuentra en aylrno con alimentación intravenosa, al menos durante 24 horas. Progresa¡ según sea la tolerancia, a una dieta blanda o general, apropiada para la alteración que ocasionó la peritonitis. Aumentar el consumo de proteínas para corregir el estado catabólico. Se deben incrementar las calorías, ya que el gasto de energía se eleva habitualmente

Ctínica/antecedentes Ingresosy egresos ¿Sepsis?

Leucocitos

Radiografías

Nitrógeno ureico

Paracentesis

(>

250 polimor-

fonucleares) Laparoscopia

%

a17

Vo.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

sanguíneo, crea-

tinina Glucosa

Albúmina, transtiretina

Pruebas de

Proteína C reactiva

laboratorio

Na*, K*

Hemoglobina y hematócrito

l0

Hierro sérico, ferritina

Í1eo

455

Corregir la deshidratación

o

Marcadores genéticos: la peritonitis es resultado de la infección,

TRAST0RNoS GASTR0INTESTINALES

,t_

Ó

Y EVALUACION

.

INTERVENCIÓN

translocación bacteriana. La elaluación diagnóstica de la ascitis incluye la investigación de su causa mediante la medición del gradiente de albúmina entre el suero y el líquido de ascitis y la exclusión de peritonitis bacteriana (Hou y Sanyal, 2009). La peritonitis en pacientes con trasplante hepático sugiere rechazo del órgano (Macedo et al., 2005). Son útiles los antibióticos profilácticos y la omentectomía al momento de la inserción del catéter (Chand, 2009). Se sugiere la complemenación nutricional agresiva antes y después de la operación (De Frietas et al., 2008). Es importante eütar el síndrome por realimentación.

VALORACIóry, VTGTLANCIA

7

¡ ¡

ca2*, Mg2* Recuento total de

linfocitos

La ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento. Pueden usarse otros antibióticos para la peritonitis bacteriana. Vigilar la aparición de los efectos colaterales específicos. Pueden ser útiles los probióticos; hay investigaciones continuas en

relación con este tema. Los IBP suprimen la secreción ácida gástrica, lo que permite la colonización del tubo digestivo superior; esto predispone al crecimiento excesivo de bacterias, translocación y peritonitis (Bajaj et al., 2009). Es necesaria la investigación en esta área.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

Las plantas medicinales y complementos boránicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico. MUT§TRA DEL PROCTSO.DT ATENCIóN NUTf,ICtONAt

Ingestión inadecuada de calorias Datos de valoroción: registros de ingresos y egresos, peso, dolor abdominal intenso. ingestiÓn 1 25 olo en las últimas 24 horas, fiebre

EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

39'c. Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión catórica inadecuada por incapacidad para comer y dolor abdominal, eüdente por [a ingestión 1 25 olo et día anterior y fiebre con demandas energéticas casi 21 olo más attas de [o normal. Intervenciones.'tíquidos IV con gtucosa hasta que pueda reiniciarse [a vía orat. Vigitar par confirmar La posibil.idad de comer de nueva cuenta con base en e[ descenso de [a fiebre, recuperación de ruidos intestina[es, tolerancia de atimentos blandos. Vigilancio y evaluación: recuperación gradual de [a dieta oral con mejoría de los registros de ingresos y egresos; regreso a[ peso usuat. Sin fiebre ni signos de dolor abdominal o peritonitis. Sin signos por [a reatimentación.

En pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua Puede ser necesario ajustar la dieta en forma similar a la de los pacientes renales.

Analizar una dieta apropiada para la enfermedad causal (como diabetes, hipertensión, toxemia o nefropatía).

Educación del paciente: enfermedod transmitida por dlimentos contomin odos

¡

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos son importantes para eütar la introducción de patógenos al paciente.

456 .

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

nutrición parenteral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual Si es necesaria la alimentación por sonda o la

apropiados.

PERITONITIS: REFERENCIAS inhibitor therapy with spontaneous patients with ascites. Am J GastmmtuoL

BajajJS, et al. Association of proton pump

bacterial peritonitis

in cirrhotic

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1

SÍI'IDROME DE ASA CORTA DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de asa corta (SAC) es la causa predominante de la falla intestinal y se relaciona con elevadas cifras de morbilidad y mortalidad. La falla intestinal supone la reducción de la masa intestinal por debajo de la cantidad mínima necesaria para la absorción de los nutrimentos. El SAC implica la resección quirurgica de una porción del intestino delgado, lo que afecta la superficie de absorción y tiene como resultado malabsorción (en especial cuando se extirpa más de la mitad del intestino delgado). Puede causar desnutrición por mala digestión, diarrea por malabsorción y esteatorrea. Una resección intestinal que produce SAC puede ser consecuencia de enfermedad de Crohn, cáncer intestinal, esclerodermia o fístula en adultos; en los lactantes puede ser resultado de enterocolitis necrosante, atresia intestinal u oclusión arterial mesentérica. Si un adulto conserva sólo 30 % del intestino delgado (<30 cm en lactantes), la malabsorción consecuente pone en peligro la üda. Los pro. blemas son significativos cuando se corta más del 70 Vo del intestino, a menos que se conserven la parte terminal del íleon y la váhula ileocecal. Deben hacerse los intentos necesarios para conservar la váh,ula ileocecal a fin de prevenir la contaminación del intestino delgado. La Tabla 7-23 lista las implicaciones de las resecciones intestinales.

La longitud normal del intestino es de unos 600 cm. Por 1o general, el SAC deja menos de 150 cm de intestino delgado; se requieren 100 cm para completar la absorción de sales biliares; 50 a 70 cm de yeyuno-íleon mantienen una autonomía intestinal mínima. La longitud mínima de intestino funcional necesario para la alimentación enteral es mayor de 100 cm en ausencia de un colon intacto y más de 60 cm en continuidad con el colon. Los pacientes con SAC requieren apoyo con nutrición parenteral (NP) de largo plazo. Después de la resección intestinal masiva, el intestino se adapta y puede obtenerse autonomía nutricional si el proceso adaptativo se apoya en factores nutritivos y no nutritivos (Weale et a1.,2005). La conservación de la longitud del intestino delgado después de la resección es el mejor predictor del éxito final en la NP. En Estados Unidos, la NP en el hogar puede costar 400 o más dólares al día y la mayoría de las compañías aseguradoras cubre hasta un millón de dólares, o cerca de l0 años de reembolso. Es necesaria la intervención nutricional radical para resolver las deficiencias nutricionales y recuperar la salud. La alimentación oral

temprana después de la cirugía colorrectal es segura. La adaptación intestinal toma cerca de un año. La valoración debe incluir la inges. tión oral, egresos fecal y urinario, electrólitos séricos, proteínas viscerales y peso co¡poral (DiBaise et al., 2006). La diarrea y el gasto elevado por el estoma son problemas frecuentes y pueden causar deshidratación; hipopotasemia, deficiencias de calcio, magnesio y zinc; malabsorción de hidratos de carbono y lactosa; malabsorción de proteínas; formación de cálculos renales de oxalato; cálculos biliares de colesterol; hipersecreción ácida gástrica; deficiencia de ütamina 812 o hierro; deficiencia de ütaminas liposolubles; y diarrea. La Thbla 7-24 lista los problemas de malabsorción en el síndrome de intestino corto. La educación del paciente y la motivación son factores clave para el retiro de la NP (DiBaise et a1.,2006). El uso de sustancias tróficas aumenta la función absorbente del intestino restante. Se ha demostrado que el péptido-2 semejante al glucagon (GLP-2) mejora la absor-

TABLA

7-23

Impticaciones de las resecciones intestinales

Pérdida det yeyuno. E[ íleon sufre hiperplasia; aumenta [a longitud y absorción por centímetro. Pérdida del iteon. Ésta es más grave que La det yeyuno debido a que. como resuttado de etto, [a vitamina B12 y las sates biliares se resorben mat. La vátvula ileocecal mantiene las bacterias colónicas fuera del intestino detgado y reguta e[ flujo de quimo. En los siguientes dos a cinco años tienen lugar ciertas adaptaciones del co[on. Pérdida det colon. En conjunto, con [a remoción deI coton o eI intestino de[gado, ocurren algunos probtemas de matabsorción. Se observa pérdida de [a capacidad de absorción de líquidos y electrótitos, así como pérdida de absorción para recuperar CH0 y otros nutrimentos. La mayor parte de [a absorción de oxalato ocurre aquí. En e[ sindrome de asa corta. Los trigl.icéridos de cadena corta tienen un precursor en [a pectina; los oligosacáridos aumentan [a captación de 02 en e[ colon y por tanto mantienen su integridad. La "realimentación" temprana (p. ej., con ácidos grasos [ibres, azúcares y proteínas) estimuta eI

crecimiento de [a mucosa. La hiperfagia puede elevar [a producción de enterocitos. La adaptación requiere nutrición adecuada, nutrimentos intratuminates y secreciones biliares y pancreáticas. Los etementos que pueden mejorar e[ proceso adaptativo inctuyen gastrina, gtutamina, hormona del crecimiento, insutina, ácidos grasos de cadena corta. lípidos, algunas fibras dietéticas, cotecistocinina, glucagon, factor de crecimiento tipo insutina I, neurotensina y glucosa.

SECCIÓN

TABLAT-24 Preocupaciones por [a malabsorción en el síndrome de asa corta Protiferación bacteriana, si no hay válvula iteocecal Disminuye l¿ concentración de ácidos bitiares (con pérdida del íleon y prolifera-

ción bacteriana) Se reducen e[ área de superficie y [a resorción de líquidos

Síndrome de vaciamiento rápido debido a aceteración de[ tránsito y disminución de ta Longitud intestinal

7

.

TRAsToRNos GASTRoINTESTINALES

457

Nitrógeno fecal GTT

Radiografía baritada Prueba de tolerancia a la lactosa con seguimiento Prueba de Schilling Prueba de aliento Glucosa de hidrógeno Proteína de unión a 812 sérica Estudio de grasa retinol Amilasa, lipasa fecal Equilibrio de N séricas Cobre sérico Oxalato sérico Prueba de aliento Albúmina, transtiretina de ácido biliar

Hipersecreción acidogástrica con daño consecuüvo a las cétutas duodenates y alteración det pH, Lo cual afecta ta actiüdad de La bitis y enámas pancreáticas La desadaptación persiste en e[ intestino delgado, sobre todo por [a enfemedad

INTERVENCION

intestinaI originab deficiencia de tactasa Disminución de [a actiüdad enzimática det páncreas en e[ duodeno, con des-

nutrición.

ción intestinal en los pacientes con SAC; reduce el peso fecal y permite que estos individuos conserven la absorción de líquido intestinal y electrólitos con ingesúón oral más b4ja (Jeppesen et al', 2009). Sin embargo, los lineamientos actuales sugieren que no debe recomendarse el uso de hormona del crecimiento, glutamina y GLP-2 a los pacientes con síndrome de intestino corto (Van Gossum et al., 2009). El procedimiento de enteroplastia transversal en serie es una manera segura de alargar el intestino delgado en Personas con SAC (Ehrlich, 2007). La elongación quirúrgica intestinal debe considerarse en cualquier paciente con dependencia crónica de la nutrición parenteral cuando hay dilatación intestinal significativa, cualquiera que sea la longitud del intestino restante (Thompson y Sudan, 2008). El trasplante intestinal también puede restaurar la calidad de üda mediante Ia recuperación de la motilidad normal y la capacidad de absorción. Aunque los inmunosupresores en dosis altas representan un problema inicial, los avances en el trasPlante lo convierten en una alternativa prometedora a la falla intestinal y la dependencia crónica de la nutrición parenteral central.

VALoRACIo ry, VIGILANCIA

.t-

I

oBJETrvos Determinar el lugar y cantidad de intestino resecado y anticipar la posibilidad de diarrea, malabsorción y desnutrición (réase la Tabla 7-24). Proporcionar reemplazos de nutrimentos, según sea el área resecada (yeluno proximal: calcio, hierro, magnesio, proteínas, CHO y grasa; íleon terrninal: ácidos biliares y factor intrínseco de unión a vitamina B¡ 2) . Seguir las fases posteriores a la operación. Fase 1: uno a tres meses, diarrea masiva y absorción limitada. Fase 2: cuatro a 12 meses, inicia la ganancia de peso y mejora la absorción. Fase 3: 13 a 24

meses, adaptación máxima con posible retiro de la nutrición parenteral cuando la ingestión de líquidos es hasta de 7 L por dÍa y cuando la captación de energía es suficiente para el objetivo de peso deseado.

Hay que alentar la hiperfagia, ya que la cantidad de proteínas absorbidas aumenta en relación con la cantidad de longitud de intestino delgado remanente. Lo ideal es intentar suspender la NP sin factores tróficos; si esto no funciona, debe intentarse otros factores tróficos (Steiger et al., 2006). Evitar y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la deshidratación. La vía oral puede agravar aún más las pérdidas masir,as de Iíquidos (3 a70L/día es habitual). En el posoperatorio inmediato es factible instalar NPO con reemplazo intravenoso de líquidos. Al

final se cambia a la vía oral conforne se tolere. Usar la superficie intestinal remanente y maximizar su eficacia. Eütar atrofia de la mucosa del intestino delgado, sepsis del catéter, osteopatía metabólica y hepatopatía por el uso a largo plazo de NPT. Vigilar de forma cuidadosa los signos y síntomas de estos trastornos y tratarlos.

Y EVALUACION

;tt Marcadores genéticos: el síndrome de intestino corto es

un tras-

torno quirúrgico. Ctinica/antecedentes Gammagrama de densidad ósea Talla oor absorciome;ría radiográfica l":: Indice de masa corporar Antecedentes dietéPruebas de ticos laboratorio Cambios de peso Ingresos y egresos

Esteatorrea Gasto fecal ¿Deshidratación? Gasto

urinario

Hemoglobina y hematócrito

Hierro sérico, ferritina Transferrina

Proteína C reactira, velocidad de eritrosedimenta-

ción Absorción de D-xilosa Gastrina sérica (aumentada) ca2*, Mg2*

25-hidroxivitamina D Fosfatasa alcalina Nao, K* (séricos,

urinarios, en heces)

I,IUIsTRA DEI.PROCEsO DE ATENfiÓN NUTNICIONAL Inf usión parenteraI excesiva Dotos de voloración: cátcutos de necesidades energéticas que muestran infusión de NP a vetocidad superior ai objetivo de ?5 ok; hipofosfatemia, hipopotasemia y signos de síndrome por reatimentación. Diognósticos nuticionoles (PfS)r infusión parenteral excesiva (NI 2.4) derivada de [a indicación de solución para NPC que rebasa las olo (200 kcat/día). como [o muestran los por realimentación con hipofosfatemia e hipoposignos del síndrome

necesidades catcutadas en 25 tasemia.

Intervenciones.'reducción de [a velocidad de infusión de NPC para satisfacer los requerimientos det Código de Intervención sin rebasartos. Vigilancio y evoluación: üg'ilancia constante de parámetros de [aboratorio hasta [a resotuc'ión del síndrome por realimentación; tolerancia de [a sotución de NPC sin más compticaciones.

458 NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo . Cuando resulte factible, corregir los síntomas r ¡ ¡

e

¡

hierro, ütamina C, selenio, ütaminas del complejo B (en especial ácido fólico) y otros nutrimentos; determinar las necesidades con base en el sitio de resección y los signos de desnutrición. Vigilar las necesidades de ütaminas A, E y D. Pueden ser útiles las

de deficiencia y malabsorción, con vitaminas Br2, A, D, E y K y minerales como zinc, potasio y magnesio. Atenuar la pérdida de peso (alrededor de 3 kg por mes hasta que ocurra la adaptación). Maximizar la ingestión de energía proveniente de grasas e hidratos de carbono, sin que empeore la diarrea. Omitir la lactosa si no se tolera; proporcionar reemplazos adecuados de calcio. Disminuir el oxalato de la dieta para reducir la formación de cálculos renales. El exceso de bilis en el colon, resultante de la menor absorción del íleon, intensifica la absorción del oxalato libre (por lo regular se absorbe sólo l0 % a 15 Vo). Controlar o eütar la formación de cálculos biliares (se eleva el riesgo normal dos a tres veces), anemia, enteropatía perdedora de proteínas, úlcera péptica por aumento de la secreción acidogástrica, y hepatopatía (con frecuencia en NPT domiciliaria). Ya se cuenta con el lípido parenteral de aceite de pescado o las emulsiones de aceite de oliva. Permitir al intestino remanente que se compense al final mediante la hipertrofia de sus vellosidades y aumento del diámetro. La NPT en el hogar es costosa, pero puede prolongar la üda durante meses e incluso años. Puede ser necesario establecer alimentaciones transitorias de NP a dietas orales durante muchos meses. Para el cuidado de la colostomía o ileostomía, véanse las entradas correspondientes.

formas hidrosolubles. Los pacientes con SAC tienen deficiencia de carotenoides dietéticos, a pesar de los suplementos multiütamínicos orales e [V; la reducción en la infusión de lípidos de NP mejora

la concentración sérica de tocoferol-o (Luo et al., 2009). Con el uso de antibióticos, el paciente requiere ütamina K adicional. Quizá sean necesarias dietas restrictivas en lactosa y oxalato durante un periodo prolongado. Ruibarbo, espinacas, remolacha, cocoa y chocolate, camote, fresas, apio y cacahuates son alimentos ricos en oxalato; las nueces y crema de cacahuate, bayas, uvas de Concord, camotes y papas, así como la mayor parte de las verduras, tienen escasas cantidades. Omitir bebidas alcohólicas y con cafeína, a menos que el médico

permita pequeñas cantidades. Tomar líquidos entre las comidas, en lugar de acompañarlos con los alimentos, puede atenuar la sensación de plenitud. Restringir al principio a I 500 ml; progresar conforme se tolere. Si hay diarrea osmótica puede ser necesario disminuir los hidratos de carbono simples e incrementar los hidratos de carbono complejos. Por 1o general, sorbitol, manitol y xilitol se absorben poco. Puede intentarse introducir alimentos restringidos como la lactosa y reincorporarlos a la dieta si se toleran. Al paso del tiempo se obsena adaptación intestinal y al final el paciente puede volver a una dieta sin restricciones.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Primera fase posoperatoria: la nutrición intravenosa (IV) o NPT puede ser apropiada en la fase inmediata previa, y aproximadamente cinco días después de la operación, para permitir el reposo. Determinar si el sujeto tiene problemas de sensación de plenitud. La primera fase supone una intensa diarrea mayor de 2 L por día; se administra NPI de forma gradual, para impedir el síndrome de realimentación. Al final de este periodo, si persiste la diarrea mayor de 2 L, la NPT puede ser de por üda. Segunda fase posoperatoria: la diarrea disminuye e inicia la adap tación intestinal; la NPT puede reducirse lentamente y la alimentación por sonda iniciar a un ritmo lento y continuo, según sean el flujo anastomótico o el flujo fecal. Suministrar 40 a 60 kcal/kg y 7.2 z 1.5 g de proteína/kg. El suministro de nutrición enteral con glutamina, fibra dietética y hormona del crecimiento recombinante humana durante la rehabilitación intestinal permite la separación de la nutrición parenteral central. Si la pérdida de peso es mayor de I kg/semana, tal vez sea necesario reiniciar la nutrición parenteral central. La rehidratación enteral nocturna es una intenención que emplea soluciones de rehidratación oral por sonda de gastrostomía endoscópica percuánea por la noche; esto permite la suspensión más temprana de la NPC y la mejoría de la absorción del líquido. Tercera fase posoperatoria: la adaptación intestinal completa inicia conforme la alimentación por sonda es tolerada y la dieta oral se reasume paulatinamente (dos meses a un año). Pueden tolerarse seis pequeñas porciones ricas en CHO y bajas en grasas (CHO, 60 7o; proteínas,20 %oi grasas,20 Vo, con límite de MCT de 40 g/día\. Si no hay colon, la alimentación por yeyunostomía puede necesitar 30 Vo a 40 Vo de grasa, 20 % de proteínas y 40 Vo a50 Vo de CHO. Es posible disminuir la NP si se reducen los días de infusión de NP por semana o si se reduce el volumen de infusión de NP en todos los días de la semana. Tal vez sea necesario administrar complementos, como zinc, potasio, magnesio líquido, calcio oral (600 a 1000 mg), manganeso,

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates (véase ta Tabta 7-25) Nota: la mayor parte de los fármacos orales se tolera mal en esta anomalía. El tránsito luminal intestinal acelerado disminuye la absorción de algunos agentes antimicrobianos, digoxina, hidroclorotiazida, ciclosporina, cimetidina, mesalazina (ácido 5-aminosalicílico), anticonceptivos orales y levotiroxina. La glutamina dietética o los antibióticos orales pueden aliüar la disfunción de barrera del intestino (Tian et al., 2009). Los antibacterianos, fármacos que reducen la motilidad, antidiarreicos, antagonistas H2 e IBP, enzimas pancreáticas, análogos de la somatostatina, antimicrobianos y factores tróficos han sido muy útiles, además de la terapia nutricional (Matarese y Steiger, 2006).

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos boánicos no deben consumirse sin consultarlo con el médico. Los probióticos y alimentos acidófilos o el yogur son auxiliares útiles en las fases intestinales de adaptación. No todas las bacterias probióticas tienen similares efectos terapéuticos. Existe investigación sobre los suplementos con probióticos para niños con SAC (Wallace, 2009). Las plantas medicinales y complementos

ó r

lmt[iStlilTiloNA!'

AsEsoRÍA

Debe analizarse la importancia de una nutrición y complementación adecuadas a fin de eütar o corregir la desnutrición y la malabsorción. Thas la adaptación, algunas personas requieren consumos importantes de energÍa para mantener un peso ideal.

SECCIÓN

TABLA

7-25

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

459

Fármacos usados en e[ sÍndrome de intestino corto

Fármacos

Descripción

Antibióticos

Tetracictina, Fl.agyt, Septra o Cipro pueden ser necesarios cuando hay proLiferación bacteriana. VigiLar mediante pruebas de hidrógeno en e[ atiento (en especiat con asa ciega).

Antidiarreicos

Los antidianeicos como Lomotit, Imodium y codeína son útites. Con frecuencia son mejor toteradas las preparaciones líquidas. Si ocurre deshidratación, administrar sotuciones orales, aunque no bebidas para deportistas, las cuates no tienen las cantidades adecuadas de electrótitos para reemptazo.

Reemplazo de sates

La cotilsarcosina es una sal biliar semisintética que puede ser

Complementos de

catcio

Los comptementos orates de calcio (OsCaI o Tums, cuatro veces aI día) se prescriben para compensar e[ exceso de oxalato y atenuar [a diarrea. No se ingieren con laxantes formadores de masa o comptementos de hierro. Aumentar los [Íquidos.

intestino cuando se extirpan menos de 100 cm y continuidad con e[ co[on; no usar en exceso. Tomar antes de las comidas. Puede causar náusea, vómito o

La cotestiramina puede usarse para [a diarrea por exceso de ácidos biliares en e[

Cotestira mi na

cuando se mantiene estreñimiento. Cimetidina u

útit como tratamiento de reemptazo de sales bitiares en e[ síndrome

de asa corta (Furst et at., 2005 ).

biliares

omeprazol

l,a

Pueden ser necesarios para disminuir [a hipersecreción gástrica; pueden requerirse por vía parenteral. Debe vigitarse [a gastrina sérica. Es posibte que se requieran dosis dos a tres veces mayores que las habituates debido a [a hipersecreción gástrica; [a fatta de un periodo suficiente con [a mucosa intestinal supone una absorción deficiente. E[ uso de estos fármacos hace disminuir La

absorción de ütamina Brr. La ctonidina reduce de manera efectiva Las pérdidas de líquido y electrótitos, y debe considerarse en pacientes con síndrome de

Clonidina

intestino corto.

útil en combinación con gtutamina y en una dieta modificada, aunque los resultados han

Hormona deI crecimiento

Aumenta e[ transporte de agua y sodio. sido inconsistentes.

Minerales

Algunas veces se requieren potasio tiquido y magnesio intravenoso o intramuscular'

Enzimas pancreáticas

La pancretipasa puede mejorar [a absorción de grasas

Péptidos

Et

Probióticos y prebióticos (simbióticos)

Este

Vitamina

Las vitaminas en forma masticabLe

Es

y proteínas tras ta resección yeyunal; los resuttados son variabtes'

péptido 2 tipo gl.ucagon (GLP-2) es un péptido enteroendocrino que se tibera como respuesta a nutrimentos luminates; a[ parecer, apoya [a respuesta adaptativa a [a resección (Martin et at.. 2005).

tipo de tratamiento puede ser un potente modutador de [a flora intestinaI y una medida promisoria para tratar a pacientes con asa corta y enterocotitis. o Líquida pueden ser mejor toleradas. Puede ser necesaria [a vitamina Bp parenterat. Si hay defiD y K. No administrar ütamina C en cantidades excesivas; se han observado relacio-

ciencia, añadir ütaminas [iposotubtes A, E. nes con cálculos de oxatato.

r . o r

. .

Los recetarios y consejos para la preparación de alimentos resultan útiles para apopr el esquema dietético cotidiano y valorar Ia tolerancia del paciente al paso del tiempo. Es permisible la progresión de la dieta una vez que el intestino delgado se adapta, después de rarios meses. Es útil el consumo de yogur con cultivos üvos activos. Anzlizar la necesidad de ingerir líquidos en forma libre.

En muchos casos, la NPT domiciliaria es benéfica. El uso juicioso de este recurso requiere una laloración clínica con base en las necesidades específicas del paciente (Hoda et al., 2005). Es esencial una actitud de apoyo por parte de la familia y los cuidadores. Un programa de rehabilitación intestinal multidisciplinaria conlleva beneficios potenciales. La§ intervenciones pueden aludar a disminuir Ia incidencia y efectos económicos de la falla intestinal. El ejercicio y el entrenamiento con peso aludan a recuperar la masa

corporal magra.

Para mus itfcrnmdén

r

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¡

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like Peptide 2: effecs on intestinal morphology and absorption, renal

Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida po r o li mentos contdmi n ados

. ¡

[.a manipulación cuidadosa de los alimentos y el larado de manos son importantes para evitar la introducción de patógenos al paciente. Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición Parente-

ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

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ESPRU E TROPICAL I

DE LA DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES

NIVEL

Flatulencia, indiges-

tión

El esprue tropical es una alteración adquirida que se presenta con

comida descompuesta. Giardia intestinalis es el patógeno más común. El esprue tropical puede producirse después de ü4jar al Caribe, al sur de India o al sureste de fuia. Este trastorno es una enfermedad que causa atrofia vellosa progresiva en el intestino delgado, similar a la enfermedad celiaca (la cual también se conoce como esprue "no tropical"). Las vellosidades del intestino delgado se tornan costrosas en apariencia, romas u obli teradas. El tratamiento del esprue tropical incluye reemplazo de ácido fólico y vitamina B12. Sin embargo, incluso el tratamiento prolongado no resuelve la malabsorción. Aunque el esprue tropical es menos frecuente de lo que era hace décadas (Nath, 2005), la forma esporádica todavía es causa importante de malabsorción en adultos y niños en el sur de Asia (Ramakrishna, 2007). La prueba en aliento del biomarcador (13)Gsacarosa para medir la actiüdad de la sacarasa eritrocítica puede usarse como indicador de la integridad y función de las vellosidades intestinales (Ritchie et

al., 2009). La endoscopia con magnificación permite identificar áreas de atrofia mucosa parcial, lo que reduce la necesidad de sias a ciegas (Lo et al., 2007).

3,/ -t

biop

laboratorio

Palidez Biopsia Endoscopia con

diarrea crónica, anorexia, pérdida de peso, anemia megaloblástica (deficiencia de ácido fólico), evacuaciones claras, diarrea, pérdida de peso, palidez, ulceración de la lengua (deficiencia de ütamina B12) y equimosis repetidas (deficiencia de ütamina K). El origen es con frecuencia bacteriano, r,iral o parasitario, o bien es efecto de toxinas de

Pruebas de

magnificación

Glucosa Prueba de sacarosa en el aliento

rro sérico, ferri-

tina (J) AIbúmina, transtire-

tina (J) (J)

B¡2 sérica

Folato sérico (J)

Na*, K* ca2* 1J¡ Hemoglobina y Mg'* hematócrito, hie-

TP o INI (alterados)

INTERVENCION

.*,

3

oBJETrvos

a

Suministrar líquidos y electrólitos.

a

Diferenciar entre espnre tropical

y enfermedad celiaca. Controlar la diarrea, la cual puede causar al paso del tiempo malabsorción y

desnutrición. Mejorar o corregir las deficiencias de ácido fólico, vitamina B12 y vitamina K El tratamiento del esprue tropical con folato y vitamina B12 resuelve la anemia macrocítica y la glositis adjunta. Evitar alimentos gasosos que pueden generar heces oleosas y Íétidas.

VALORACIÓry,VIGILANCIA Y EVALUACIoN MUESTRA

DTt

PNOCTSO DE ATTNCIÓN NUTMCIONAT

Función GI anormal

Marcadores genéticos: se sospecha que

el esprue tropical es de

origen infeccioso. Clinica/antecedentes Antecedentes dietéticos Tálla ¿Pérdida de peso? Peso Ingresos y egresos, Índice de masa cor¿deshidratación? poral

Malabsorción, en especial de

xilosa Glositis Cólicos, náusea

Datos de valoración: diarrea, fiebre, anemia macrocítica, biopsia que muestra ve[losidades aplanadas y diagnóstico de esprue tropical.

Diognósticos nutricionales (PES): función GI anormaI relacjonada con un proceso infeccioso, como [o muestran [a dianea. anemia macrocítica y ap[anamiento de vetlosidades en la biopsia. Intervenciones: suministrar ácido fóLico y vitamina B,2 en suptementos, junto con e[ tratamiento antibiótico; Líquidos adicionales, sodio y potasio según se requieran. Progresar a dieta baja en grasa. Vigiloncia y evoluoción: mejoría en [a anemia macrocítica, resolución de [a diarrea.

SECCIÓN

I r

r o r o

& l!

nLrMrNros v rlur$cróH Recomendar una dieta normal con complementos de ütamina B12y ácido fólico. Fuentes adecuadas de folacina incluyen hígado, riñones, levaduras, vegetales de hoja verde, came magra y huevos. Buenas fuentes de ütamina 812 sorl cárfle , aves de corral, pescado, productos lácteos y huevos. Eütar los alimentos gftlsosos. La dieta debe incluir suficiente cantidad de energía, proteínas, calcio, hierro y vitaminas. Pueden ser necesarias dosis adicionales de líquidos para rehidratar. No es necesario restringir el gluten.

r o I

junto con complementos que contengan calcio o

o

. .

prolongado. Al administrar antibióticos, sugerir el consumo de probióticos como el yogur con cultivos activos. Los modificadores de la flora intestinal (p. ej., Lactobacillus aeid,ophilus, Lactinex, Bacid) también ayudan a recolonizar Ia flora intestinal normal de personas que reciben antibióücos. Un esquema habitual en adultos es de tres a cuatro paquetes diarios, durante tres días. Pueden mezclarse con agua para alimentación con sonda.

GASIROINTESTINALEs

467

EDucAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Indicar al paciente los alimentos que son buenas fuentes de ácido fólico y ütamina Br2. Describir buenas fuentes de proteínas y calorías en la dieta. Mostrar la forma de seguir una dieta baja en grasas y consumir aceite con MCT.

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos

son importantes para eütar la introducción de patógenos al

.

paciente. Si es necesaria la alimentación por sonda o la

nutrición parente-

ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de

alimentos,

debido a que el calcio atenúa la eficacia del fármaco. Se requieren complementos ütamínicos, en especial ütamina B12, folato y ütamina K Támbién puede ser necesario el calcio. No incurrir en el exceso de cualquier nutrimento durante un periodo

TRASTORNOS

del pociente: enfermedod transmití do por oli mentos contomi nddos

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Puede prescribirse tetraciclina; no tomar en el lapso de dos horas

.

Ed ucocíón

o r

7

aseo

manual apropiados.

Pt¡ra más informarión

I

NlH-Tropical Sprue http://www. nlm.nih. govl MEDLINEPLUS/encylarticle/000275.htm

r

Tropical Sprue h ttp://www. intelihealth.coml IHlihtIH,/WSIHWO00,z9339,z

I

0902.html

ESPRUE TROPICAL: REFERENCIAS Lo A, et al. Classification of üllous atrophy with enhanced magnification endoscopy in patients with celiac disease and tropical sprue. Gasdtrointest Erutosc. 66:377,2007.

Naü SK Tropical spnte. Cun

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos

boánicos no deben con-

Castmmt¿rol R¿P. 7:343,2005. Ramakrishna BS. Tropical malabsorption. Po*grad Med J. 82:779, 2007. Ritchie BK et al. 13 C-sucrose breatl test: novel use of a noninvasive bio' marker of enüronmental gut health. Ped.iatrics. 124:.620,2009.

sumirse sin consultarlo con el médico.

EN FERM

EDAD DE WHIPPLE (LIPODISTROFIA INTESTINAL) NIVELES 3 A 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

?"

VALORACIÓ ry, VIGILAN CIA Y EVALUACION

La enfermedad de Whipple es un trastorno inflamatorio sistémico crónico causado por Trophulma whipplzi. La marca distintiva de esta enfermedad es la invasión de la mucosa intestinal con macrófagos incapaces de degradar a T. whipplti (Moos et al., 2010). Este trastorno se manifiesta con pérdida de peso, artralgias y diarrea por infiltración del intestino delgado, con macrófagos cargados de lipoproteína en distintos tejidos del cuerpo (Muller et al., 2005). Son frecuentes la endocarditis y soplos cardiacos. Es posible que la infección se dise-

mine al sistema nervioso central, lo que causa pérdida de memoria, confusión y marcha anormal. El tratamiento es con antibióticos.

Marcadores genéticos: la producción disminuida de interleucina

(IL)-l2, IL-2 e interferón (IFN)-a, acompañada por el aumento de la secreción de IL-4, predispone a una infección con T. whipplei (Deriban y Marth, 2006).

462

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

Itínica/antecedentes Thlla

Confusión, pérdida de memoria ¿Edema?

Peso

Índice de masa corporal ¿Pérdida de peso? ¿Caquexia?

Antecedentes dietéticos Fiebre

Biopsia duodenal,

aplanamiento

espumosos Pruebas de reacción

velloso Biopsia cutánea

en cadena de la polimerasa para

Pruebas de

ppki

DNA de T [aboratorio

egresos Fosfatasa alcalina Malabsorción, coles- Na*, K* Ca2*, Mg2t tasis Pigmentación cutá- Albúmina (J) nea gris a café Proteína C reactiva Ingresos y

Linfadenopatía

Prueba de ácido de Schiff positiva, macrófagos

r

Suministrar los líquidos adecuados para aliüar la fiebre y reponer

r

la deficiencia. Si hay edema, controlar el exceso de sodio.

tármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

¡¿ái-

Hemoglobina y hematócrito (J) Hierro sérico, ferritina Transferrina

El tratamiento antibiótico es obligado y conduce a la mejorÍa clínica rápida y remisión en la mayoría de los casos: un régimen de cefalosporinas parenterales por dos semanas seguido de un curso prolongado de trimetoprim-sulfametoxazol. Este fármaco tiene diversos efectos adversos; ügilar la presencia de anorexia, náusea, vómito y diarrea.

Ptantas medicinales. productos botánicos y complementos

o

(¿elevada?)

.

Cuando sea posible, usar probióticos y prebióticos para reponer la flora intestinal normal. Las plantas medicinales y complementos

boánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

INTERVENCIóN *-

* o a

a a

-á !Ü

oBJEnvos

Analizar la inclusión de proteínas de alta calidad en Ia dieta. Pueden ser benéficos bocadillos frecuentes si no se toleran grandes cantidades de comida. Proporcionar una lista de alimentos ricos en nutrimentos específicos necesarios (p.ej., hierro, calcio, etc.).

Reducir la fiebre y el proceso inflamatorio. Corregir la desnutrición y la malabsorción. Corregir anemia, sobrecarga de hierro o hipoproteinemia. Eütar o corregir los trastornos electrolíticos y la deshidratación

N

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Recomendar una dieta rica en proteínas y calorías, apropiada para la edad y género del enfermo. Si existe esteatorrea, asegurar que la dieta incluya suficientes vitaminas y minerales, sobre todo vitamina D y calcio. Támbién se requieren ütaminas A, K y las del complejo B.

EDUcAcIóN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENCIÓN

Educoción del paciente: enÍermedod tronsmitida por alimentos contami nados

r

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos

son importantes para eütar la introducción de patógenos al

r

paciente. Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición parente-

ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de

aseo

manual apropiados.

Para mds inJbmtació* MUTSTNA

DiL

r

NIH-Medline

r

rÁIhipple's Disease

r

\4¡hipple's Disease Info http: //w.whipplesdisease.info/

http://w.nlm.nih.govlmedlineplus/encylarticle/000209.htm PROCESO DE ATENTIóN NUTRICIONAL

http:

Pérdida de peso Dotos de valoración: ingresos y egresos, pérdida de peso, IMC, fiebre; albúmina baja, proteína C reactjva elevada. Diognósücos nutricionoles (PES): pérdida de peso involuntaria (NC3.2) relacionada con [a fiebre e infeccjón, como [o muestra e[ IMC menor aI usual y et proceso inflamatorio con PCR etevada.

Intervenci o nes.' ofrecer comidas pequeñ as y refri gerios frecuentes con atimentos densos en nutrimentos y altos en calorías. Educar acerca del pape[ de ta nutrición en e[ mantenimiento del sistema inmunitario sa[udable.

Vigiloncia y evaluación: regreso del peso a[ habituat; sin fiebre ni pérdida de peso adiciona[. Mantenimiento de hidratación adecuada.

//w.whipplesdisease.netl

ENFERMEDAD DE WHIPPLE: REFERENCIAS Deriban G, Marth T. Current concepts of immunopathogenesis, diagnosis and therapy in Whipple's disease. Cun Med Chm. 13:2921,2006. Moos V. Impaired immune functions of monocytes and macrophages in Whipple's disease [published online ahead of print 4 August 2009]. Castrcmtmhg. 138:210, 2010. Muller SA, et al. Deadly carousel or difficult interpretation of new diagnostic tools for Whipple's disease: case report and reüew of the literature. Izy'ction. 33:39, 2005.

sECC]ÓN

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

463

ArrnRcron¡s Rscmlrs

INCONTIN ENCIA IECAL NIVEL 1

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar los movimientos intestinales, de tal modo que las heces pueden derramarse súbitamente desde el recto. Más de 5.5 millones de estadounidenses sufren incontinencia fecal, que afecta tanto a niños como a adultos. La incontinencia fecal es más frecuente en mujeres que en varones (Noü y Mulühill, 2005);véase la TablaT-26. La incontinencia fecal afecta hasta al20 Vo de los adultos residentes en la comunidad y a más del50 % de los residentes en asilos, y es uno de los principales factores de riesgo para ancianos en los asilos (Leung y Rao, 2009). El entrenamiento intestinal ayuda a algunas personas a reaprender la forma de controlar los hábitos de la defecación. En algunos casos, implica el fortalecimiento de músculos; en otros, entrenar los intestinos para evacuar a una hora específica del día. La biorretroalimentación y la estimulación nerviosa sacra pueden ser útiles en pacientes que no responden al tratamiento y debe considerarse antes de la colostomía (Leung y Rao, 2009;Jarrett et al., 2005). La retroalimentación biológica a¡uda a fortalecer y coordinar los músculos; los ejercicios de Kegel son útiles para fortificar los músculos del piso pélüco, incluidos los que controlan las evacuaciones. Esta alteración se correlaciona a menudo con la presencia de otros trastornos (p. ej.,

TABLA

7-26

accidente vascular cerebral y diabetes) y el consumo de algunos fármacos psicotrópicos (Quander et al., 2005). El tratamiento depende de la causa y la gravedad de la incontinencia; puede incluir cambios dietéticos, medicamentos, entrenamiento intestinal o cirugÍa. La intervención quirúrgica puede ser necesaria si la incontinencia fecal es grave en casos con lesión. En pacientes con trastornos intestinales funcionales que no mejoran con el tratamiento médico máximo, lavado intestinal o terapia de biorretroalimentación, ahora pueden tratarse con neuromodulación nerviosa sacra (Govaert et al., 2009).

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

C[ínica/antecedentes Talla Peso

IMC

Presión arterial

Antecedentesdieté- Antecedentesde

ticos Ingresos y

egresos

diarrea Estreñimiento

Incontinencia fecal: causas y comentarios

Causa

Comentario

tstrenrmrento

Una de las causas más comunes de incontinencia fecal., eL estreñimiento, provoca heces grandes y duras, que se atojan en e[ recto. Después, las heces tíquidas pueden fittrarse atrededor de las heces duras. E[ estreñimiento también hace que se estrechen [os múscutos del recto, [o cuat los debitita e incapacita para retener las heces en e[ recto eI tiempo suficiente para que [a persona acuda aI baño. En los niños, e[ entrenamiento temprano para evacuar o algunos trastornos del desarrotlo pueden causar o agravar e[ estreñimiento. Consuttar a[ médico acerca de técnicas específicas de control

Daño de los Los

del

anal

múscu-

esfinter

La incontinencia fecal puede deberse a lesión de uno o ambos músculos anulares locatizados en e[ borde del recto, conocidos como

esfinteres anates internos o externos. Los esfinteres mantienen Las heces en e[ interior. Cuando se dañan, los músculos pierden fuerza suficiente para funcionar y permiten [a satida de tas heces. En tas mujeres, e[ daño se produce con frecuencia a[ momento de dar a [uz; e[ riesgo es mayor si eI médico aplica fórceps para ayudar a [a salida del neonato o realiza una episiotomía, [a cuaI consiste en un corte en [a región vaginaI para evitar que se rasgue durante e[ parto. La operación para las hemorroides también puede dañar los esfinteres.

nervios La incontinencia fecaI también puede ser efecto de un daño de [os nervios que controtan a los esfinteres anates o los nervios sensibtes de los músculos a las heces en e[ recto. Si se lesionan los nervios que controtan a los esfinteres, e[ múscuto no trabaja de modo adecuado y ocurre [a incontinencia. Si se dañan tos nervios sensitivos, no perciben tas heces locatizadas en et recto; [a persona no siente [a necesidad de del esfinter defecar hasta que se escapan las heces. E[ daño nervioso también puede ocurrir durante e[ parto, por un hábito crónico de posponer o e[ las evacuaciones, accidente vascular cerebral y enfermedades que afectan los nervios, como diabetes y escterosis múttipte.

Daño de los

anaI recto

capa- En condiciones normates, eI recto se estrecha para detener las heces, hasta que [a persona puede ir aI baño. 5in embargo, una operacidad de almace- ción rectat, ta radioterapia y ta enfermedad inflamatoria intestinal pueden ocasionar lesiones que tornan a las paredes del recto rígidas y menos e[ásticas. En consecuencia. e[ recto no puede estrecharse y contener las heces, con [a incontinencia resultante. La namiento enfermedad inflamatoria intestinal también puede hacer que las paredes del recto se irriten y por tanto sean incapaces de contener

Pérdida de [a

recto

del

[as evacuaciones.

Diarrea Disfunción det

pétvico

La diarrea o las heces sueltas son más dificiles de controtar que las heces sótidas formadas. Incluso las personas que no sufren incontinencia fecal pueden tener un accidente cuando sufren diarrea.

piso

pétüco pueden producir incontinencia fecal. Ejemplos de algunas anormalidades son percepción atenuada de [a sensación rectat, disminución de las presiones del canal anat, descenso de [a presión constrictora del canal anat, sensación anal a[terada, inversión del recto (protapso rectat), protrusión deI recto a través de [a vagina (rectocete), debitidad generalizada y caída del piso pél.vico. o atguna combinación de [o anterior. Con frecuencia, [a causa de [a disfunción del piso péLvico es eI parto, y [a incontinencia no se manifiesta hasta los 40 años o más tarde (Bharucha et at., 2005).

Las alteraciones del. piso

464

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

Manometría

anal

TRATAMIENTo

Pruebas de

Ecografía anorrectal [aboratorio ProctoProctosrafía --" - '--

.--"- .-;-

.--

Hemoglobina y hematócrito ^ Pruebas electromlG. --. slsmorcloscoDra "-:'---'. ----'-.' grahcas anales

para oano ner-

'. \,'loso

una

Nltrogeno urelco sangulneo

se han relacionado son carnes curadas o ahumadas, como salchi-

Transferrina, capacidad total de unión del hierro

chas,

TP

Albúmina, transtiretina Heces (sangre

oculta) Na*, K*

jamón o pavo; alimentos condimentados; alcohol; produc-

tos lácteos como leche, queso y helados; frutas como manzanas, duraznos o peras; alimentos grasosos; endulzantes como sorbitol, xilitol, manitol y fructosa, los cuales se encuentran en bebidas dietéticas, goma de mascar y caramelos sin azúca¡ chocolate yjugos a a

ca2*, Mg2*

de frutas. Servir pequeñas raciones con mayor frecuencia. Dado que los líquidos ayudan a moülizar los alimentos a través del sistema digestivo, beber 30 min antes o después de los alimentos. Los alimentos que contienen fibra soluble o digerible hacen más

lento el vaciado intestinal. Pueden ser útiles plátanos, arroz, tapioca, pan, papas, puré de manzan4 queso, mantequilla de

INTERVENCIóN

r

*-

I

oBJETrvos La valoración nutricional y la intervención oportunas son necesarias para controlar el estreñimiento y la incontinencia fecal. Man-

r

tener un diario de alimentación para determinar cuándo ocurre la incontinencia e identificar los cambios de posible utilidad. Establecer un esquema de entrenamiento intestinal a fin de desa-

rrollar un patrón regular de elacuaciones; algunas personas se entrenan a sí mismas para tener movimientos intestinales en horarios específicos durante el día, por ejemplo después de los alimentos.

N

duras y granos; son necesarios 20 a 30 g de fibra al día, pero deben añadirse de manera gradual. Demasiada fibra en una sola comida puede ocasionar sensación de plenitud, gases o incluso diarrea. Si la fibra consumida provoca diarrea, disminuir a dos raciones de frutas y verduras y remover cáscaras y semillas. Aumentar los líquidos cuando se consuma más fibra, con objeto de eütar obstrucción fecal.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Identificar y trafar las causas subyacentes, como la diarrea inducida por la dieta o fármacos, estreñimiento e impacción fecal (Leung y Rao, 2009). Preparar al sujeto para la operación, cuando es necesario.

cacahuate suave, yogur, pasta y harina de avena. Los alimentos ricos en fibra son formadores de masa y hacen más fáciles de controlar las heces. La ñbra se encuentra en frutas, ver-

.

incontinencia, algunos fármacos pueden ayudar. En ocasiones los médicos recomiendan laxantes que ayudan a desarrollar patrones regulares de evacuación. Los antidiarreicos, como la loperamida o el difenoxilato, pueden prescribirse para reducir la actiüdad intestinal. Se encuentran en investigación los probióticos o prebióticos para esta alteración. Si la diarrea es causal de la

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

La ingestión diaria de proteínas debe ser adecuada para la edad y el género. Las calorías se calculan entre 30 y 35 kcal,zkg. Los alimentos que pueden empeorar el problema son bebidas

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

Las plantas medicinales y complementos bolánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

que contienen cafeína, como café, té y chocolate, que relajan el músculo del esfínter anal interno. Otros alimentos que también

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Actiüdad fisica inadecuada Dotos de valoración: ingresos y egresos, estreñimiento e incontinencia fecat, postrado en [a cama, sin trastado de [a cama a una si[[a; sjn caminar.

Diognósticos nutricionales (PES) : actividad

fi sica insufi ciente relacionada con estado no ambutatorio, evidente en ta postración en cama durante cinco meses después de reemptazo de cadera, con incontinencia fecat.

Intervenciones.' asegurar [a ingestión adecuada de l.íquido y fibra; jugo de cirueta una vez aI día a tolerancia. Coordinar con terapia fisica para aumentar ejercicios de fortalecimiento; con enfermera que dirija et entrenamiento intestinat. Vigilancia y evoluoción: mejoría de [a incontinencia fecat; mejor cum-

ptimiento de los ejercicios en cama para fortatecer [a masa corporal magra.

La clave para un programa exitoso de manejo intestinal radica en {ustar el tipo de enema, medicamento y dieta al tipo específico

de colon (Bischoffet al., 2009). La piel que rodea al ano es delicada y sensible. El estreñimiento y la diarrea o el contacto entre la piel y las heces pueden provocar dolor o prurito. Para aliviar las molestias, lavar la región con agua, sinjabón, después de cada evacuación; asear en la regadera con agua templada o mediante baño de asiento. Las toallas húmedas sin alcohol son mejor opción que el papel sanitario. Dejar secar el

área después de lavar. Usar una crema que forme una barrera contra la humedad. Usar ropa floja, apósitos absorbentes y ropa interior especial (Leung y Rao, 2009). fuegurarse de que el paciente practica ejercicio apropiado, descansa y mantiene hábitos regulares de evacuación. Indicar los alimentos que son fuente de fibra y otros nutrimentos clave en la dieta. Véase la Tabla 7-27 .

SECCIÓN

7

.

TRASÍORNOS GASIROINIESTINALES

465

TABLAT-27 Contenido de fibra en alimentos comunes Gramos de ñbra

Frutas

Cantidad

Gramos de fibra

1/2 taza

9.6

7 laza

7.5

Frutas

Cantidad

Higos

2 deshidratados

4.6

Granos

Pera

7

4.0

At[

Frambuesas

7/2 taza

4.0

Raisin bran

Fresas, crudas

1 taza, rebanadas

3.8

Trigo rattado

2 bizcochos

5.0

Manzana, grande con piel

7

3.7

Hojuetas de salvado de trigo

3/4 taza

4.6

Manzana, mediana

7

3.3

Arroz integraI cocido

5

3.0

CereaI

Cirue[as pasa Naranja Ptátano Mandarina

Dunzno

7 1 1 1

Bran

7 laza

3.5 3.4

3.1

Avena cocida

3/4 taza 3/4 taza

2.8

Wheotena, coclda

1 paquete

3.0

7.9

Satvado de avena, panqué

Un panqué

2.6

1.8

Pan, trigo entero

1 rebanada

Pan, grano entero (revisar etiqueta)

1 rebanada

Duraznos enlatados

7/2 taza

1.3

Uvas pasa

1 caja miniatura (14 g)

0.6

Verduras

total

3.0

7.9 7.7

-2

Galleta crujiente de centeno

1 galteta

Gallelas graham

2 cuadrados

0-4

Pan btanco de trigo

1 rebanada

0.6

7.7

7/2 taza 7/2 taza'

8.1

4.5

Other

4.5

Nueces, tostadas, mixtas

7oz

2.6

Frijotes "ojo negro"

7/2 taza 7/2 taza 1/2 laza

4.0

Tarta de manzana, rebanada

1 rebanada

1.9

Guisantes enlatados

7/2 taza

3.5

PasteI de chocotate,

Cotiflor

1 taza, cruda

2.5

Espinaca cocida

7/2 taza

2.2

Cot, cruda

1 taza

2.0

Coles de Brusetas

t/2

taza

2ñ

Ca[abaza (amaritta)

1 taza, cruda

2.7

Zanahorias, crudas

7/2 taza

1.8

Papas hervidas

7/2 taza

7.6

Catabaza, cruda

7 laza

1.4

Brócoli crudo

7/2 laza

1.3

Apio crudo

1/2 laza

1.0

Lechuga "iceberg"

taza, picada

0.8

Guisantes, mitades, cocidos

Lentejas cocidas Frijotes enlatados Pattares cocidos

7.8

reba nado

Pastel amarilto, rebanado

1 rebanada

1.8

1 rebanada

0.2

tiembre de 2009.

Educación del pociente: enfermedod transmiti do

r r

REFERENCIAS

La manipulación cuidadosa de los alimentos y el lar,ado de manos son importantes para evitar la introducción de Patógenos al Paciente. Si es necesaria la alimentación por sonda o la nutrición Parente-

Bharucha AE, et al. Relationship between »'rnPtoms and disordered continence mechanisms in women with idiopathic faecal incontinence. Gut. 54:546,2005. BischoffA, et al. Treatment of fecal incontinence with a comprehensive bowel management progrzm. J Ped.iatr Surg. 44l.1278,2009. Goraert B, et al. Neuromodulation for functional bowel disorders. Bat Í)rct R¿s Clin Gastrointest. 23:545, 2009. Jarrett ME, et al. Sacral nene stimulation for fecal incontinence following surgery for rectal prolapse repair: a multicenter study. Dls Colnn R¿ctum.

ral central, enseñar Ios procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para más información

r

INCONTINENCIA FECAL:

por alimentos contdminodos

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466

H

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

EMORROIDES DE INTENSIDAD DE LA seguro y eficaz (Wong et al., 2009). Los pacientes tienen poco dolor,

una estancia hospitalaria breve y una reincorporación rápida a sus labores (Chung et al., 2005). La desvascularización hemorroidaria transanal es otro tratamiento potencial para las hemorroides de segundo y tercer grados (Giordano et al., 2009).

*,,,r.

vALoRACIory, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: no es probable que las hemorroides tengan un origen genético.

Hemorroide ¡nterna

C[ínica/antecedentes Una o más tumoraciones sensibles Talla duras cerca del Peso ano Índice de masa corAnoscopia o sigporal moidoscopia Antecedentes dietéAntecedentes de ticos diarrea Ingresos y egresos Estreñimiento Prurito anal

Hemorroide externa

Sangre roja briAdaptado a partir de: Thomas H. McConnetl, The Nature 0f Diseose PathoLogy for the HeaLth Professions, Phitadel.phia: Lippincott Wil,Liams &

llante en el papel higiénico Dolor durante la

WiLkins, 2007.

evacuación

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Pruebas de

Iaboratorio

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

Nitrógeno ureico sanguíneo Transferrina, TIBC Albúmina, transtire-

tina Heces (sangre

oculta) Na*, K* ca2*, Mg2*

INTERVENCIóN {.

Se cree

que el estreñimiento crónico es la principal causa de

las

hemorroides. Esta alteración es frecuente en estadounidenses (50 % de los sujetos mayores de 50 años las ha sufrido alguna vez, sobre todo si son obesos). Las causas incluyen elevación de la presión abdominal secundaria a esfuerzos durante la evacuación, levantar objetos pesados, el parto y la hipertrofia prosrática benigna. Las hemorroides internas son estructuras anatómicas normales y raravez causan dolor (es posible que sólo sangren). Las hemorroides extern:rs casi siempre se producen por diarrea excesiva o estreñimiento; son tumoraciones localizadas, sensibles, dolorosas, azuladas de venas varicosas en el margen anal. Los síntomas típicos de las hemo rroides son hemorragia, dolor, manchado y prolapso flohannsson, et al., 2005). Aunque algunos pacientes temen que la hemorragia rectal sea signo de cáncer colorrectal, casi todos los sujetos con diagnóstico primario de hemorroides sintomáticas no requieren procedimientos de estudio adicionales (Táng et al., 2005). Pueden practicarse técnicas que fijan los cojinetes de nuevo en su posición en forma ambulatoria con tasas de éxito razonables. La escleroterapia es un procedimiento que se usa para venas varicosas; se inyecta una solución química en la vena, lo cual produce el colapso de la hemorroide. La intervención quirúrgica debe destinarse a casos sintomáticos. La hemorroidopexia con grapas es un procedimiento

* r .

oBJETrvos Ofrecer bienestar. Evitar el prolapso y la trombosis. Impedir el estreñimiento, infección y anemia.

ilUESTRA DEL PROCTSO DE ATENCIÓil ilUTRICIO}IAL

Ingestión inadecuada de fibra Dotos de voloroción: ingresos y egresos, y antecedentes dietéticos que revetan ingestión baja de fibra (< 10 g/dia). Diagnósticos nutricionoles (PES).' ingestión inadecuada de fibra por aporte dietético insuficiente, con evidencia de hemorroides recurrentes.

Intervenciones.' suministro de alimentos y nutrimentos: aportar atimentos attos en fibra y l.íquidos adicionates. Educación: fibra dietética alta y maneras de asegurar [a ingestión adecuada de líquidos; aumento de actividad fisica, como caminar.

Vigiloncio y evaluación: menos complicaciones de las hemorroides, pujo durante ta defecación, consistencia fecal seca.

SECCIÓN

Disminuir la posible irritación debida a la presencia de residuos. Eütar irritantes, como los laxantes. Tras la operación, reducir la irritación mientras el paciente se recupera. Promover una rápida curación. Impedir las recurrencias.

1 ¡

La dieta debe ser baja en fibra sólo cuando el paciente tiene

¡

dolor. De otra forma, debe consumirse una dieta rica en fibra (25 a 35 g). Debe aumentarse el consumo de líquidos, de ocho a l0 vasos por

r r

día. Después de la intervención, debe prescribirse dieta suave, baja en fibra, hasta la recuperación total. Con el tiempo, es recomendable una dieta adecuada con fibra (25 a 35 g). Si el paciente no los tolera, omitir la lactosa y los alimentos muy

condimentados.

¡ . ¡ r

.

Las cremas para hemorroides con lidocaína, de venta

libre, ali-

r

o

467

Asegurarse de que el paciente realice ejercicios con regularidad, descanse y mantenga buenos hábitos de evacuación. Limitar el tiempo sentado en el inodoro. Evitar el pujo. Instruir al paciente acerca de la función de Ia fibra en la dieta.

r .

El sangrado persistente o recurrente requiere atención médica, en especial ügilancia de ütamina Il hierro y ütaminas del complejo B, con objeto de evitar las pérdidas adicionales. Es importante mantener seca la piel de la región anal. Los productos de venta sin prescripción pueden empeorar una

r

resPuesta alérgica. Los baños de asiento calientes pueden atenuar las molestias.

Educoción del paciente: enlermedad tronsmitido

. r

adverso que se presente.

La lubricación con supositorios de glicerina puede aliüar los sín-

atrofia de los tejidos anales. Los laxantes con psilio aliüan el estreñimiento; su uso a largo plazo altera los electrólitos. Pueden provocar flatulencia y esteatorrea.

Si es necesaria la alimentación por sonda o la

nutrición Parente-

Para mds información

¡ r

tomas.

Los supositorios que contienen hidrocortisona pueden ayudar a contrarrestar la inflamación. Limitar los fármacos que contengan esteroides a menos de dos semanas de uso continuo, para eütar la

cuidadosa de los alimentos y el lavado de manos

son importantes para evitar la introducción de patógenos al paciente.

manual apropiados.

Los laxantes y enemas pueden alterar la función intestinal. Eütarlos, a menos que los prescriba el médico.

La troxerutina y el carbazocromo son fármacos nuevos que se usan como tratamiento combinado. Vigilar cualquier efecto

[¿ manipulación

ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo

vian el dolor.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

por olimentos contominados

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

.

EDUCACTÓN NUTRTCIoNAI, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o ¡

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

7

r

AnoRectal Algorithm http://www.uwgi.orgl guidelines/ ch- I 0/ch 1 0.htm Hemorrhoids http:,/digestive.niddk.nih. govlddiseases,/pubs,/hemorrhoids/ Web MD

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review. D¿i Colnn Rectum.52:1665, 2009.

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico. Consuelda, llantén, nrsco, castaña de Indias y hamamelis se han recomendado para este trastorno, pero no hay estudios clínicos que prueben su eficacia.

and normal sut> Johannsson HO, et al. Bowel habis in hemorrhoid patient-s jects. Am J Gastromtool. 100:401, 2005. Tang T, et al. An approach to haemorrhoids. Colorectal Dis. 7:143' 2005. WongJC, et al. Stapled technique for acute thrombosed hemomhoids: a randomizea, controlled trial with long-term results' Di¡ Colnn R¿ctum.5l:397, 2009.

PROCTITIS DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La proctitis es una inflamación de la capa mucosa rlel recto. Puede ser aguda o crónica. Es posible que sea resultado de un efecto adverso

de tratamientos con radiación o antibióticos o bien consecuencia de colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedades de transmi-

sión sexual, lesión rectal, infección bacteriana, alergias y disfunción nerviosa en el recto. La proctitis es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa al momento del diagnóstico y los pacientes jóvenes tienen mayor probabilidad que los mayores de tener compromiso extenso (Tarrant et a1.,2008). Para esta forma de proctitis, pueden aplicarse ácido

468

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

5-aminosalicíclico (5-ASA) o corticoesteroides en forma directa en el área o tomarse en preparación oral. La anastomosis rectal con saco ileal conserva la continuidad intestinal y permite una función adecuada (Kariv et al., 2009). La apendicectomía también puede formar parte del tratamiento en la proctitis ulcerativa (Bolin et al., 2009). Los antibióticos se usan para la proctitis causada por infección bacteriana. La proctitis del linfogranuloma venéreo se observa en varones homosexuales con HIV; el fármaco de elección es Ia doxici-

INTERVENCIÓN

¡

* a a

clina (White,2009).

Y EVALUACION

r

Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

Presión arterial Hábitos intestinales

Estreñimiento Sensación de plenitud rectal

Proctoscopia Sigmoidoscopia

Hierro sérico, ferriGlucosa

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

Pruebas de

Proteína C reactiva

Heces (sangre

Moco en heces

Prueba de HPV

Dolor abdominal izquierdo

Hemoglobina y hematócrito

oculta)

r

r

Na*, K* ca2*, Mg2* Folato sérico, üta-

mina

El tratamiento dietético depende del origen de la proctitis. Identificar adecuadamente la causa y reüsar las entradas en este libro para el tratamiento dietético. En algunos casos resulta benéfico eütar cafeína, carnes rojas, productos lácteos y endulzantes artificiales. El consumo de ácidos grasos omega-3 puede contribuir a dismi-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

tinina

taboratorio

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

nuir la inflamación

tina

Transferrina, TIBC Albúmina, transtiretina

Dolor abdominal Hemorragia rectal

Controlar los síntomas y aliüar el dolor. Preparar para intervención quirúrgica, de ser preciso. Disminuir la inflamación y promover Ia curación. Corregir la anemia por pérdida sanguínea, cuando exista.

n

VALORACIóry, VIGILANCIA

Ctinica/antecedentes Urgencia continua para defecar Tálla

oBJETrvos

¡

Los pacientes con proctitis ulcerosa y prolapsos más frecuentes pueden requerir un esquema más largo de tratamiento tópico; el tratamiento oral prolongado con mesalazina protege contra Ia diseminación proximal de inflamación rectal (Pica eta1.,2004). Si la causa de la enfermedad intestinal es inflamatoria, pueden ser necesarios corticoesteroides o 5-ASA. Vigilar la presencia de efectos adversos. Los antibióticos son el mejor tratamiento para la proctitis causada

por una infección bacteriana específica. Cuando la proctitis

B12 sérica

es

secundaria al uso de un antibiótico que destruye la flora intestinal normal, el médico puede prescribir metronidazol o rancomicina, los cuales ata;car, a la bacteria dañina.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

I

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben con-

sumirse sin consultarlo con el médico.

-t

MUE§TRA DTL PROCESO DT ATTilCIóN NUTRICIONAL

dL I' a

Ingestión inadecuada de mineral (hierro) Dotos de valoración: ingresos y egresos. dolor abdominat, moco y sangre en heces. estreñimiento, ingestión oral deficiente, diagnóstico médico de anemia, resultados de [aboratorio indicativos de anemia (H&H. ferritina, hiero bajos).

utrici o n oles (PES) I

gestión mi neral ( hierro) i nadecuada retacionada con pérdida de sangre y hemorragia rectal por proctitis, evidente en datos de laboratorio (hieno. ferritina, H&H bajos). Di og nósti cos n

in

Intervenciones.' suministro de aümentos y nutrimentos: aumentar [os alimentos ricos en hierro. Educar acerca de los alimentos attos en hieno; explicar las fuentes de hieno hem y no hem, Asesoría sobre e[ uso de medicamentos y cambios dietéticos que pueden requerirse en caso de dotor abdominat. Vigilancio y evaluación: mejoria de parámetros de [aboratorio, menor dolor abdominat, menos jncidentes de hemorragia rectat.

I

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIÓN

Instruir al paciente acerca de la función de la fibra en la dieta. Es importante mantener seca la piel de la región anal. Los productos de venta libre pueden agravar una reacción alérgica.

Educación del paciente: enfermedad tronsmitído

por dlímentos contominados

. .

Son importantes el lavado cuidadoso de los alimentos y el aseo manual para impedir la introducción de patógenos transmitidos por los alimentos. Si es necesaria la aliment¿ción por sonda o la nutrición parente-

ral central, enseñar los procedimientos sanitarios y de aseo manual apropiados.

Para ntris información e AncRectal Algorithm http://www. uwgi.orgl guidelines/ch_ I 0/ch 1 0.htm

SECCIÓN

.

MayoClinic-Proctitis http: //www.mayoclinic.comlhealth/proctitis/DS00705

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Proctitis http: //digestive. niddk.nih. govlddiseases/pubs,/proctitis/

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Bolin TD, et

7

.

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

469

Xarivl

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2

Trastornos hepáticos, pancrcáticos y biliares FAcToRES pRINcIpALEs DE

vnloRnctó¡l

Factores ctínicos

o Imagen por resonancia magnética, ecografia o biopsia hepáticas anormates o Dolor abdominal o irradiado o Anorexia, matestar, fatiga o Ascitis, perímetro abdomina[ grande, abdomen prominente o Manchas pardas o imperfecciones en [a pie[ o Orina oscura o Depresión o cambios anímicos o Diabetes, hiperglucemia, hipogtucemia o Diarrea, esteatorrea o Edema en pies o tobittos o ¿Encefatopatía? o Rubor facia[ o Hemorragia gastrointestinaI o Hepatomegalia o hígado reducido (en [a cinosis) o Prurito cutáneo o Hipoglucemia o Ictericia o Heces de cotor ctaro o Desnutrición, calificación de [a Vatoración Global Subjetiva o 0tor corporaI desagradabte o 0jos enrojecidos, hinchados o pruriginosos o Pérdida o aumento de peso inusual r Varices o Vómito, náusea Pruebas de taboratorio Un "panel hepático" incluye pruebas para aminotransferasa de atanina (ALT),

@ mt

aminotransferasa de aspartato (AST), bitinubina y fosfatasa alcatina. La función hepática se cuantifica de mejor forma mediante e[ tiempo de protrombina (TP), et índice normatizado internacional. (INI) y [a atbúmina (véase más adetante).

o

La

bitirrubina (totat o indirecta) se [ibera de los eritrocitos

destruidos

y

tLega

at hígado, donde se excreta a través de ta bitis. con e[ TP y et INI se determina

o Tiempos de sangría/coagutación:

cuánto tiempo (en segundos) tarda [a sangre en formar un coáguto; un resultado norma[ de TP/INI indica que existen cantidades normates de proteínas de coagutaciÓn en [a sangre.

472

NUTRrcróN, DrAcNósTrco

y

TRATAMTENTo

VENA I{EPÁTICA Regresa la sangre del hígado

al corazín

HIGADO Recibe nutrimentos del tubo digestivo y los procesa para su distribución en el cuerpo

Suministra sangre rica en oxígeno del corazón al hígado

SISTEMA BILIAR lncluye la vesícula biliar, que

VENA PORTA Transporta sangre rica en nutrimentos del tubo digestivo al hígado

almacena y secreta bilis, y los conductos biliares, que transportan la bilis del hígado a la vesícula biliar y de ahí al ¡ntestino

VENAS GASTROINTESTINALES Transportan los nutrimentos absorbidos hacia la vena

porta

lr

'.',,,,-

i t:

,if

a Transfusiones de productos sanguíneos. a Pruebas de cotestasis: fosfatasa alcatina sérica, gtutamittransferasa y (GGT). La concentración de fosfatasa atcalina se eteva cuando se bloquea

eL

o o

flujo bitiar o se incrementa

[a presión en e[ hígado, a menudo por un cátcuto biliar. a Antecedente famitiar de enfermedades hepáticas. o Concentraciones de gtucosa: [a diabetes mal controlada puede

Marcadores específicos:

fetoproteína

o

ferritina sérica, cerutoptasmina,

(marcador tumorat), antitripsina cr1.

Pruebas tiroideas: [a hormona estimulante de ta tiroides (TSH) se produce en [a hipófisis, en e[ cerebro, e induce [a síntesis de

hormonas en [a gtánduta tiroides (T¿ V T¡). La TSH puede etevarse durante e[ tratamiento con interferón.

o

Pruebas para hepatitis

viral (serotogía para hepatitis A,

B

y

C).

causar esteatosis hepática. Consumo de medicamentos, vitaminas, ptantas medicina[es, drogas y atcohot. Enzimas hepáticas:

útil como

ALI

AST. La concentración de AST no es tan

[a de ALT para vatorar [a función hepática.

Neutrófitos: participan en [a inflamación, [a formación de pus y [a destrucción de bacterias; debe reüsarse e[ recuento absotuto de neutrófitos con regutaridad durante e[ tratamiento con interferón. E[ recuento

total de leucocitos inctuye a los neutrófitos más los

otros cuatro tipos (eosinófitos, basófilos, monocitos y tinfocitos). a Concentraciones de enzimas pancreáticas. a Proteínas séricas atteradas: tiempo de protrombina, INI. atbúmina, gtobutina, anticuerpos mitocondriates, anticuerpos antinucteares y contra múscuto tiso. Et INI normaI es de 1.0. Las concentraciones bajas de proteína

totaI pueden indicar

disfunción hepática. o Amoniaco sérico. a Vatoración subjetiva globa[: evatuación para desnutrición proteicocalórica con base en [a presencia de edema, ascitjs,

atrofia muscular, pérdida de grasa subcutánea, disminución de capacidad funcionaI y síntomas GI de diarrea, náusea y vómito.

ANTECEDENTES: TRASTORNOS

H

EPATOBILIARES

La nutrición y el hígado esrán interrelacionados, ya que todo se depura y desintoxica en é1. El hígado es la víscera más grande del cuerpo y realiza muchas funciones complejas y esenciales (véase la Tabla 8-1). Dado que es la planta energética química interna del cuerpo, no es posible üür sin el hígado. Los incremenros ligeros de los compuestos como la aminotransferasa de alanina (AIT) y aminotransferasa de aspartato (AST) pueden revelar trastornos subyacentes graves, como hepatitis üral, consumo de alcohol, administración de fármacos, esteatosis o esteatohepatitis (enfermedad no alcohólica por hígado graso o esteatosis hepática no alcohólica) y cirrosis. Támbién son signo de enfermedades crónicas, como diabetes, cardiopatía y enfermedad tiroidea (Gibone¡ 2005). La serotonina es un mediador de varias funciones hepáticas; en el hígado enfermo puede causar fibrosis y esteatosis hepática (Lesurtel et al., 2008). La ictericia es la coloración amarillenta de la piel, mucosas y algunos líquidos corporales por la acumulación de bilirrubina. La ictericia puede clasificarse como hemolítica (por destrucción excesiva de eritrocitos), hepátiea (por inmadurez o daño hepáticos) u obstructfua (por oclusión de los conductos biliares o litiasis biliar). En la ictericia neonatal existe un patrón normal de hiperbilirrubinemia que casi nunca es nocivo. En la ictericia obstructiva, no llega el pigmento

sEccIÓN

TABLA

8-1

8.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

473

Funciones del hígado, vesícuta bitiar y páncreas

Hígodo Es [a víscera

indiüduat más grande del cuerpo y e[ órgano bioquímico central.

Sus funciones son las siguientes:

1. 2.

Conüerte gatactosa y fructosa en gtucosa; produce gtucógeno; degrada glucógeno de acuerdo con [a demanda.

3.

Sintetiza trigticéridos; forma lipoproteínas de muy baja densidad; oxida ácidos grasos para obtener energía y cetonas.

Convierte las proteínas en glucosa; sintetiza al.búmina, gtobutina, fibrinógeno. protrombina y transferrina; etimina desechos nitrogenados (amoniaco); realiza [a transaminación; sintetiza purinas y pirimidinas; forma aminas por descarboxitación.

4. Sintetiza cotesterot a partir de acetato; produce lipoproteínas de atta densidad' 5. Almacena vitaminas A, D, E y K, y cierta cantidad de ütaminas Brry C. 6. Hidroxita La ütamina D para su activación rena[; activa at ácido fótico para ácido tetrahidrofótico. 7. Atmacena minerates (p. ej., hieno, cobre, zinc, magnesio). 8. Destoxifica fármacos. 9. Produce bitis. Vesículo

bilíor

Atmacena bitis, ta cuat ayuda a contrarrestar [a acidez gástrica, y favorece [a digestión de grasas mediante [a emutsificación.

Páncreas

1. produce etjugo pancreático cuando [o esümuta [a secretina. Etjugo pancreático contiene bicarbonato, que contribuye a neutratizar e[ quimo ácido. 2. Secreta [as hormonas insutina y gtucagon. 3. Secreta las enzimas metabólicas y digesüvas que intervienen en e[ metabolismo de proteínas. hidratos de carbono y grasas. La secreción pancreática üene quimiotripsina, ribonufases gástrica, cefática e intestinat. Los islotes secretan insutina (b) y gtucagon (a). Los acinos secretan Lipasa, amitasa, tripsina, por estimutación de [a colecistocinina cteasa y carboxipotipeptidasa. E[ páncreas secreta enzimas (tripsina. tipasa y amitasa) hacia el. conducto co[ector (también tlamada pancreocimina), producto del duodeno.

se vuelven pálidas, de color arcilla, indicativas de mala digestión o mala absorción. La ictericia obstructiva permite Ia translocación de las bacterias Porque altera la barrera intestinal, la microecología intestinal y la defensa inmunitaria del hospedador. La anorexia es frecuente en la ictericia obstructiva; el drenaje biliar mejora el apetito. Puede ser útil la administración oral de arginina, ácidos grasos omega-3, glutamina y una dieta enteral complementada con RNA como medida de inmunonutrición.

biliar al intestino, por lo que las heces

La enfermedad por hígado graso no alcohólica es la acumulación de grasa en el hígado de personas que beben poco o nada de alcohol. Es posible que sólo se maniflestepor fatiga o que evolucione hasta la esteatohepatitis no alcohólica. Esta puede desarrollarse en sujetos

un origen inflamatorio. El estrés oxidativo contribuye al daño celular hepático cuando existe un exceso de especies reactivas de oxígeno (ERO), especies reactivas de nitrógeno (ERN) o un defecto en las moléculas antioxidantes (Leung y Chan, 2009). Este daño celular agrava la enfermedad hepática alcohólica, Ia hepatitis üral crónica, enfermedades hepáticas autoinmunitarias y esteatohepatitis no alcohólica' Los antioxidantes Sadenosilmetionina (SAM), ütamina E, polienilfosfatidilcolina o silimarina tienen un efecto protector en el hígado, aun-

obesos y es factible que tenga

que todavía se encuentran en estudio.

La desnutrición es un problema frecuente en las enfermedades hepáticas. Pueden usarse complementos nutricionales orales y ali mentación por sonda para complementar la ingestión cuando sea necesario. La alimentación por sonda mejora el estado nutricional y la función hepática, disminuye la tasa de complicaciones y prolonga la supervivencia en la cirrosis y la insuficiencia hepática aguda (IFIA).

La nutrición parenteral prolongada favorece la disfunción hepatobiliar y la esteatosis, y se usa con menor frecuencia. Las plantas medicinales y tratamientos alternativos deben usarse con cautela. El empleo de glicirrizina, filantina, silibinina, cardo lechero y sho-saikoparecen adecuados' Sin embargo, algunas plantas son hepatotóxicas y deben eütarse; entre éstas se encuentran la consuelda, chaparral, camedrio y mezclas de herbolaria china.

ANTECEDENTES: TRASTORNOS PANCREÁTICOS

Y VESICULARES En Estados Unidos, la pancreatitis aguda, la Pancreatitis crónica y el cáncer pancreático son Ios trastornos más frecuentes del páncreas. El cáncer pancreático es causante de casi 30 000 muertes cada año. El

consumo excesivo de alcohol es el principal factor de riesgo para la enfermedad pancreática y el tabaquismo causa cáncer pancreático (Lowenfels et al., 2005). Por lo tanto, para reducir la carga de enfermedad pancreática, hay que enfocarse en el control de tres factores del estilo de üda: tabaquismo, consumo de alcohol y obesidad' La bilis es un líquido amarillo verdoso formado por sales biliares y productos de desecho, como los pigmentos biliares. La bilis fluye por pequeños conductos dentro del hígado y luego hasta el exterior del hÍgado por el conducto colédoco. Parte del flujo llega en forma directa al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar. Después de una comida, la vesícula biliar libera parte de su bilis al intestino delgado para facilitar la digestión de las grasas. La enfermedad vesicular también tiene una relación marcada con la obesidad.

47

4

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENT0

Conducto pancreático accesorio

Conducto

pancreático principal Gancho del páncreas pancreático ventral

colédoco

B

Para ¡nás inforrnación

REFERENCIAS

¡

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govl

TnnsroRros HEPÁncos

EN FERM EDAD H

EPÁTICA ALCOHÓLICA : NIVEL 3

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El alcohol es una toxina hepática, también causante de úlceras, sobre todo en el esófago. El alcohol no puede almacenarse y se usa de manera preferente sobre otros combustibles energéticos. La enfermedad hepática alcohólica es una causa importante de enfermedad y muerte. La enfermedad hepática alcohólica afecta a casi dos millones de personas en Estados Unidos. Los signos y síntomas de alcoholismo incluyen inquietud, agitación, angiomas en araña en cara, espalda o abdomen, insomnio, anorexia, pérdida de peso, cólico gastrointestinal (GI), desnutrición, rl¿lirium trelntns, y temblor de las manos. En los larones puede haber alteración de la distribución del vello corporal y ginecomastia. [.a comprensión de la adicción al etanol es clave para tratar la enfermedad hepática alcohólica, )a que la absrinencia conduce a la mejoría de todas las formas de daño hepático alcohólico (Luce¡ 2009). Véase el apart¿do sobre abuso de sustancias en la sección 4 y la Tábla &2 con respecto a los efectos del alcoholismo. Dado el beneficio del tratamiento farmacológico, es importante identificar a los pacientes con riesgo de mortalidad temprana por hepatitis

alcohólica mediante herramientas como

holismo incluyen encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff, atrofia muscular, pérdida de peso y enfermedad hepática. La mayor parte de los tejidos del cuerpo contiene enzimas capaces

de metabolizar el etanol, pero sólo hay actiüdad significatira en el

TABLA

Etapa

I.

Etapas de los efectos retacionados con e[

Condición Hígado graso

Efectos Reversible. Et acetatdehído promueve [a acumulación de grasa hepática. Puede haber hepa-

(esteatosis)

tomegalia, hipertrigticeridemia, hipoa[buminemia, inducción del citocromo ?-450 ?E7, generación de radicates libres, peroxidación de típidos y aumento de transcripción de mediadores proinflamatorios, incluido e[ factor de necrosis tumoral a.

II.

Hepatitis Inicia [a fibrosis. Fiebre con taquicardia; e[ creatcohótica cimiento hepático es leve y puede haber

m.

Cirrosis

IV.

Encefatopatía

la Maddrq Discriminant

Function,la calificación Modzl of End-Stage Liuer Disease y la calificación Clasgmt Abohoke Hepatitis (Maher, 2007). Los alcohólicos cubren con alcohol hasta un tercio de sus requerimientos calóricos diarios; por lo tanto, están desnutridos. Comen poco o el metabolismo del etanol impide la absorción, digestión y utilización adecuada de los nutrimentos, sobre todo de la ütamina A (Plauth et al., 2006). Los efectos típicos de la desnutrición por alco-

8-2

alcohotismo

sensibilidad.

coma

Irreversibte. Necrosis difusa y regeneración de tejido fibroso que conduce a [a pérdida de [a función hepática normat.

o

Causan [a muerte si no se tratan. Síndrome clínico

caracterizado por trastorno mental, disfunción neuromuscutar y alteración de [a conciencia.

SECCIÓN

hígado y el estómago (Lieber, 2005). La deshidrogenasa alcohólica contiene zinc. El alcohol disminuye la absorción de grasas, vitaminas liposolubles, tiamina, ácido fólico, vitamina B12 y zinc. El dinucleótido de nicotina y adenina (NADH) es imPortante en el metabolismo del alcohol mediante la reducción del piruvato y favorece la esteatosis. La nutrición adecuada es crucial y debe suministrarse, a través de sonda en caso necesario (Maher, 2007). El descenso de la bilirrubina sérica en una semana indica una respuesta favorable al tratamiento; los pacientes que no responden a éste tienen una tasa de mortalidad a seis meses de 50 Vo o más (Maher, 2007)' Las concentraciones plasmáticas de homocisteína se alteran en personas alcohólicas con consumo activo, lo que causa atrofia cerebral y conrulsiones por abstinencia alcohólica (Bleich et al., 2005). La enfermedad hepática altera el metabolismo de la metionina, la cual debe activarse a $adenosilmetionina (SAM). La deficiencia de folato intensifica el metabolismo anormal de la metionina, oxidación de lípidos y lesión hepática (Halsted et al., 2002; Schalinske y Nieman, 2005). La SAM, la betaína y el folato reducen el estrés de la oxidación porque incrementan el glutatión y la interleucina 10, y disminuyen el factor de necrosis tumoral o (TNF-tt) (Purohit et al., 2008). En estudios clínicos aleatorizados controlados con placebo no se ha encontrado que la colquicina, la SAM o la fosfatidilcolina produzcan beneficio alguno (Luce¡ 2009). Es probable que la betaína reduzca la enfermedad hepática alcohólica Porque aumenta

la síntesis de SAM y glutatión, lo que reduce la concentración de homocisteína (Song et al., 2008). Se necesita más investigación' La lesión hepática inducida por alcohol es reflejo de la reacción inmunitaria del hígado a este estímulo; los neutrófilos dañan el hígado por citotoxicidad (Leery y Elbeshbesh¡ 2005). Los varones y las mujeres metabolizan el alcohol de distinta manera. Se requieren menos tiempo y menores dosis de exposición al alcohol Para causar daño hepático en las mujeres que en los varones. Los grandes bebedores que üven en su comunidad y no reciben tratamiento para el alcoholismo experimentan pérdida del volumen de materia gris relacionada con la dosis de etanol (Cardenas et al., 2005). Las medidas terapéuticas para la enfermedad hepática alcohólica incluyen cambios en el estilo de vida para disminuir el consumo de alcohol; tratamiento nutricional; y fármacos. La hepatitis alcohólica grave posee una mortalidad hasta de 50 Vo. Si es necesario, el trasplante hepático puede salvar la üda del paciente'

8

.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

C[ínica/antecedentes Prueba CAGE (suprimir el conTá1la sumo de alcohol, Peso insistencia de Índice de masa corotros para elim! poral (IMC) nar el consumo, Peso corporal usual culpa, necesidad Antecedentes dietéde beber para ticos iniciar el día) Presión arterial Alcohol

(PA) Ingresos y egresos

(r&E) Intolerancias alimentarias, aversiones gustativas Anorexia, náusea,

vómito, diarrea Escorbuto: equimosis, gingiütis hemorrágica, hemorragias

perifoliculares Edema de piernas, cicatrización

Use Disorderc

Identification

Imagen por absorciometría de rayos X de energía doble

(DEXA)

47 5

Albúmina o transtiretina (¿h) Proteína C reactiva (PCR)

Triglicéridos (¿1?) Colesterol (t o J) Recuento de leucocitos B¡2 y

folato séricos

Homocisteína plas-

mática (;t?)

Tbst

(AUDIT).

Y BILiARES

Na* (¿hiponatremia?)

K Hemoglobina y hematócrito (J) Fe sérico,

ferritina

Transferrina

¡rico

(T)

Pruebas de

Áci¿o

[aboratorio

Globulina Fosfatasa alcalina

Glucosa (t o J) Pnreba de tolerancia a la glucosa (sensible y con-

deficiente de

fiable)

abdomen Biopsia hepática

Bilirrubina (a

(t

leve)

Mgtt (J) Ca" Fósforo sérico (J)

ASr (t) heridas Tomografía compu- ALT (normal o sólo un Poco'l¡ tarizada (TCIo INI ecografía de menudo

t)

Ascitis (leve, mode- Amoniaco sérico (tal vez t) rada o grave)

Fatiga

VALORACIóU, VIGILANCIA

INTERVENCION

Y EVALUACION

i3

*"::il:.",:iT'*

.. *.

oBrETIVos

Eliminar el alcohol para permitir que el hígado afectado funcione de manera más efectiva al tiempo que se lo protege del estrés metabólico. Evitar el alcohol en productos diversos, como ünagre, salsas yjarabes para la tos. Mejorar la salud del hígado para que pueda sintetizar albúmina y otras proteínas séricas. Contribuir a regenerar el tejido hepático y reponer las proteínas plasmáticas que se pierden. Mejorar la

Marcadores genéticos: el receptor para dopamina DR2 favorece los efectos del alcohol. Son susceptibles las personas con una deficiencia genética del péptido endorfina p (Manzardo et al., 2005; Zalewska-Kaszubska y Czarnecka, 2005). El sistema dopaminérgico mesolímbico activa los receptores ¡r y 6 para opioides endógenos; los polimorfismos del receptor p pueden relacionarse con la dependencia alcohólica (ob et al., 2007). Los polimorfismos en el citocromo P450 2El (CY"2E1), la principal

enzima microsómica en el metabolismo del etanol, alteran la destoxificación del alcohol por acción de las $transferasas Ml del glutatión (GSTMI) y el receptor 12 para el ácido aminobutírico 1 (Khan et al., 2009).

síntesis de músculo esquelético. Eütar la hipoglucemia por bloqueo de la gluconeogénesis. Corre-

gir trastornos concomitantes, como el síndrome metabólico con

a a

hiperglucemia, hipertensión e hipertrigliceridemia' Reparar el daño hepático por esteatosis hepática y disminución de la síntesis de sales biliares. Corregir el daño neural por desnutrición y malabsorción. Corregir los desequilibrios de líquido y electrólitos y deficiencias nutricionales como anemia ferropénica por pérdida sanguínea crónica en varices, úlceras y vómito.

47 6

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

Vigilar con cuidado el consumo de hierro y eütar los excesos en la dieta o complementos, sobre todo si es posible que haya enfermedad por almacenamiento de hierro.

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Alcohotismo Dotos de valoración: registros de ingestión; determinación de requerimientos proteínicos y catóricos para edad y género. Ingestión de un quinto de vodka a[ día hasta [a etiminación de [a mayoría de las

o

Hacer las comidas apetecibles para estimular el apetito.

a

Si se necesita alimentación por sonda, no usar una fórmula enriquecida con glutamina, la cual puede elevar la concentración de

amoniaco.

comidas.

Diognósüco nutricional (problena, etíologío, signos y síntomas: PfS): consumo excesivo de atcohoL, > 25 a 30 g/día retacionado con [a ingestión diaria superior a esta cantidad, reflejada por [a lesión hepática alcohóüca, resuttados etevados en pruebas de función hepática y ascitis.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Intervención: Suninistro de alimentos y nutimentos: ND 1.1 Dieta general satudable (sin al.cohoL); ND 3.1.4. Atimento modificado: aumento de [a ingestión y proteínas.

de catorías

Educoción: E 1.3 Información para [a supervivencia. Educar sobre atimentos densos en nutrimentos y el" papel que tiene e[ alcoho[ en el daño hepático. E-1.1 Presentar material educativo conciso y claro con consejos nutricionales para los pacientes con enfermedad hepática.

Asesorío: C 2.5 Apoyo sociat: evitar ambientes sociates donde esté presente et alcohot.

.

r

Los corticoesteroides se han convertido en el esándar de atención en pacientes con hepatitis alcohólica grave (Lucey, 2009). La metilprednisolona mejora la capacidad para sintetizar albúmina, además de normalizar el TP y la concentración de bilirrubina. Los efectos colaterales incluyen equilibrio negativo del nitrógeno, hipocalcemia e hiperglucemia. El tratamiento farmacológico para el alcoholismo con naltrexona, acamprosato, topiramato ybaclofeno parece alentador (Lucey, 2009). [,a naltrexona es más efectila en algunas personas que en otras (Rubio et al., 2005). Se administra disulfiram (Antabuse) con el consentimiento del

paciente. Causa vómito después de ingerir alcohol y puede ser

Coordinación de La atención: RC 1..4 Referencia a agencias/programas comunitarios. RC-1.3 Referencia at trabajador sociaI para rehabititación de atcohotismo. C-2.9 Prevenir ta recaída medjante [a explicación de las ventajas de seguir ta dieta y medicamentos recomendados, y [a importancia de mantenerse sobrio.

I

Vigiloncio y evoluocíón: registro del consumo de alimentos mediante

r

diarios o historiates. Coordinar [a atención para et programa de rehabil.itación. Vigitar eL consumo de catorías, proteínas y nutrimentos después de evitar e[ consumo de atcohot.

peligroso. Pueden usarse bloqueadores B (propranolol, nadolol) u octreó tido (Sandostatin) para disminuir la hipertensión porral en presencia de varices. En ocasiones es necesaria la insulina. No mezclar con alcohol. El consumo de alcohol puede causar hipoglucemia grave en indiüduos que se administran insulina (Pedersen-Bjergaard et al., 2005). Debe evitarse la metformina en sujetos con enfermedad hepática.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Mantener una atención franca y directa. Confrontar con genti-

r

leza la información contradictoria cuando la refiera el paciente.

n

lechero (Sillbum mnrianum) también tenga cierto efecto terapéutico en la enfermedad hepática. Curcuma longa (ctirouma) y GI»qnhiza glabra (regaliz) esrán en proceso de evaluación. Es posible

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Eütar el alcohol a fin de permitir que el hÍgado empiece su recuperación (DiCecco y Francisco-Ziller, 2006). Los alcohólicos desnutridos deben recibir una dieta rica en hidratos de carbono y proteínas, de preferencia por vía oral o enteral. La dieta debe aportar hasta 1.5 g/kg de peso corporal si hay desnutrición. Planear la cantidad adecuada de hidratos de carbono y grasa para ahorrar proteínas, pero debe vigilarse la aparición de hiperglucemia y dislipidemia. En pacientes hipertensos, la Dietary Approaches to Stop Hyputension (DASH) es una dieta que suministra una mezcla suficiente de nutrimentos sin aportar calorías excesivas. Deben eütarse el a)'uno o las dietas muy bajas en calorías. Incluir una mezcla de grasa con ácidos grasos omega-3 (aceites de pescado), omega-6 y de cadena mediana. Las deficiencias de micronutrimentos requieren complementación. Complementar la dieta con ütaminas del complejo B, pero es probable que resulten intolerables los suplementos de vitamina A y D. La dieta oral debe proporcionar canridades adecuadas de ütaminas C, E y K así como fósforo, potasio, selenio, magnesio, zinc y calcio. Suministrar comidas pequeñas frecuentes para prevenir la hipoglucemia, resultado del almacenamiento limitado de glucógeno.

Cada vez se emplean más los antioxidantes. Los agentes participantes en el metabolismo de la metionina, como SAM y betaína, son eficaces en la enfermedad hepática. Es posible que el cardo

¡

que los polifenoles del té, en especial del té verde, alivien el daño hepático (Zhang et al., 2005). No deben consumirse plantas medicinales ni complementos bolánicos sin comentarlo primero con el médico. El chaparral es muy tóxico para el hígado y debe eütarse, además de que puede ocasionar hepatitis grave o insuficiencia hepática. Debe evitarse el uso oral de aloe vera.

gf l! .

o

roucAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcTóN

Instruir al sujeto acerca de las fuentes de nutrimentos necesarios en la dieta y usar los multiütamínicos prescriros. Ayudar al paciente a planear y preparar comidas apetecibles y densas en nutrimentos. Explicar que el alcohol se metaboliza con facilidad en el hígado, pero no puede usarse para la actiüdad muscular o la producción de energía. Se necesitan otros nutrimentos para producir energía. Analizar la adicción a sustancias químicas como una enfermedad. Los programas de autoa¡rda y el seguimiento pueden disminuir la dependencia.

SECCIÓN

¡

Un complemento multivitamínico y mineral general puede mejorar el apetito atenuado. La obesidad, diabetes e hiperinsulinemia participan en el desarrollo de esteatosis hepática; la pérdida de peso se mantiene como parte crucial de la protección contra el daño hepático. Identificar las fuentes de asistencia Para personas que requieren aluda en Ia preparación de comidas o el acceso a éstas.

¡ o

Educaciiln del pociente: enÍermedodes tronsmiüdas por oli mentos contomí nodos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

8

.

TRASTORNOS HEPÁTICO5, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

477

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ASCITIS Y ASCITIS QUILOSA #

s

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES

La ascitis se defrne como la distensión abdominal causada por presencia patológica de líquido en la caüdad peritoneal. El desarrollo de ascitis indica un desequilibrio patológico entre la producción y la resorción de líquido Peritoneal; la apariencia y la composición varían

según sea la fisiopatología subyacente (Rochling y Zetterman, 2009) ' Se observa en personas con cirrosis descompensada, insuficiencia

cardiaca o insuficiencia renal. La gastropatía hiPertensi\a Portal (GHP) produce hemorragia gastrointestinal superior en los casos avanradás. El trasplante hepático es la única forma de mejorar la supervivencia en la ascitis refractaria (Sandhu y Sanyal, 2005) ' Aunque el peso no se usa para la raloración nutricional en este caso, a)uda a determinar el equilibrio del líquido. El objetivo del tratamiento diurético en la ascitis es promover la pérdida de I a 3 kg al día. Puede haber deficiencia nutricional si no se trata; es probable que pierdan grasa, proteínas, ütaminas liposolubles y electrólitos' En los casos leves puede usarse una dieta oral libre de triglicéridos de cadena larga, pero que inclula triglicéridos de cadena mediana (TCM) '

se

El tratamiento de la ascitis por hePatopatía descompensada

se

enfoca en dietas bajas en sodio y diuréticos, complementados con paracentesis o derivaciones portosistémicas intrahepáticas (Rochling

y Zetterman, 2009). La paracentesis mejora la comodidad del indiüduo, reduce la presión intraabdominal y la disfunción renal secundaria, pero también conlleva el riesgo de peritonitis bacteriana esponránea (PBE) o insuficiencia renal (Sargent, 2006). La contaminación bacteriana del líquido de ascitis que conduce a la PBE se debe a la translocación bacteriana y la bacteriemia consecuente. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suprimen la secreción de ácido gástrico y es posible que deban eütarse en esta población de pacientes (Baja,¡ et al., 2009).

La ascitis quilosa es una forrna rara de ascitis. Este tl¿storno se PrG duce por eleración de la presión hidrosrática y bloqueo linfático, con acum;lación de quilo denso en triglicéridos de cadena larga en el peritoneo. Las fugas de quilo son una complicación rara de la cirugía abdominal, traumatismo, cáncer o fístula. Aunque la incidencia de fuga de quilo después de una intewención quirurgica esbaja (l Vo a 4 %), esta complicación Presenta grandes dificultades (Smoke y Dele-

478

NUrRrcróN, DrAGNósTrco y

TRATAMTENTo

gge, 2008). Cualquier causa de grandes pérdidas de volumen, obstrucción de lasos linfáticos o fuga puede provocar derrames quilosos en la caüdad peritoneal. La mayor parte de los derrames quilosos remite de

a

Deben eütarse los desequilibrios electrolíticos.

a

el dolor adicional, fatiga, pérdida de masa corporal magra (MCM) y anorexia. Si es posible, se impide el síndrome hepatorrenal, el cual ocurre en personas con enfermedad hepática de consideración. Si es grave, algunas veces requiere trasplante. Debe prepararse al paciente para una intervención quirúrgica, sobre todo desde el punto de üsta nutricional (Hasse, 2006). Individualizar la dieta a medida que cambian las necesidades. Para la ascitis quilosa es indispensable el tratamiento de la causa subyacente para disminuir la producción de líquido quiloso. La desnutrición es un resultado frecuente sin tratamiento; debe eütarse la deficiencia de ácidos grasos esenciales. En ocasiones es necesaria la restitución de líquidos y electrólitos.

manera esponánea; la introducción temprana de la alimentación enteral puede favorecer las fugas de quilo (Malik et al., 2000). La nutrición parenteral total, junto con somatostatina, aliüa pronto los sínto mas en pacientes con ascitis quilosa (Huang et al., 2004). o

a' -(

VALORACIóI!,VIGTLANCTA Y EVALUACION

t

Es preciso prevenir

||

Marcadores genéticos: no se conocen causas genéticas específicas

orrrrNTos Y NUTRrcróN

de la ascitis. Clinica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla Peso Gradiente ascitisPeso seco o peso albúmina sérico (> 1.1 9/100 ml seco calculado : hipertensión Índice de masa cor-

poral (IMC) Antecedentes dieté-

portal)

Albúmina (dismi-

Presión arterial

nuida) Transtiretina

Ingresos y egresos

Proteína C reactiva

ticos

(r&E)

(PCR)

Temperatura Ascitis, leve a gra\¡e Ecografía

Na*,

K

ca2*, Mg2*

Muchas veces, las necesidades calóricas son hasta 1.5 veces lo normal y el requerimiento proteínico es de 1.5 g/kg de peso corporal

Nitrógeno ureico en sangre (NUS),

(Hasse y Matarese, 2008). Las comidas más pequeñas y frecuentes son más tolerables. Si se necesita alimentación por sonda, o nutrición parenteral cenü?l (NPC), es útil una fórmula densa en nutrimenros. No deben

creatinina

ALI AST

Hemoglobinay hematócrito (H & H) (altos en

administrarse fórmulas enriquecidas con glutamina porque pueden incrementar la producción de amoniaco. Aunque no se cuenta con datos de alta calidad para demostrar que la nutrición enteral es provechosa (Koretz, 2007), debe corregirse la desnutrición. Asegurar el consumo adecuado de ütaminas y minerales. Algunas veces se requieren ütaminas hidrosolubles, zinc y magnesio porque sus concentraciones son bajas después del tratamiento con diuréticos (Hasse y Matarese, 2008). Hay que vigilar en busca de

hemocromatosis) Fe sérico,

ferritina

Capacidad total de

unión con hierro, % de satur¿ción Glucosa

signos de desnutrición. Es necesario limitar los líquidos

Colesterol

Tiiglicéridos o

I

{_

¡

oBJETIvos

En caso de ascitis quilosa es necesaria una dieta b4ja en grasa o la alimentación enteral con TCM como fuente preferible de grasa; es preciso agregar ácidos grasos esenciales. Thmbién es indispensable el aporte adecuado de proteínas y calorías, ya que es probable que haya pérdidas significativas. Si la dieta oral falla, ral vez se requiera NPC (Assumpcao et al., 2008). En ocasiones se necesitan formas de ütaminas liposolubles miscibles en agua, junto con líquidos y electrólitos adicionales.

Reducir la retención de líquidos, casi siempre con diuréticos. [¿ ascitis leve puede presentarse con exceso de 3 a 5 kg de líquido; la ascitis moderada se acompaña de un aumento de 7 a g kg, y la asciüs grave puede presentarse con un exceso de 14 a l5 kg sobre el peso habitual.

MU§TRA DEL

A menudo, los sujetos toman espironolactona (Aldactone) o tienen insuficiencia renal, lo que puede incrementar la retención de potasio. Debe modificarse el potasio de la dieta si la concentración sérica lo indica así. Otros diuréticos inducen pérdida de potasio.

INTERVENCIÓN

*

(l a 1.5 L/ día), dos rercios en las comidas y un tercio en caso de sed y administración de fármacos. Limitar la ingestión de sodio a 2 g diarios (Hasse y Matarese , 2008).

PROCESO DE ATENCIOil IIUTRICIONAL

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Consumo excesivo de sodio: ascitis

Datos de voloroción: registros de ingestión dietética.

Diognóstico nutricionol (PfS,).. ingestión excesiva de sodio retacionada con [a presencia de ascitis e hipertensión portat, evidente en [a paracentesis de 7 a 8 kg en 24 horas. Intervención: suministro de alimento y nutrimentos: control del consumo de sodjo. Educar sobre fuentes y requerimientos de sodio. Asesorar sobre los aHmentos preferidos que son attos en sodio y sobre formas aceptables para modificar [a ingestión; cómo hacer compras, comer fuera de casa o en viajes.

Vigilancia y evoluoción: vigiLar el. consumo de a[imentos mediante un diario de atimentación. Vigil.ar l.a ingestión de sodio y [a mejoría de La ascitis.

r

. r .

Los diuréticos son la medida terapéutica más importante (Rosner et al., 2006). La furosemida (Lasix) no es muy efecriva. El uso de la espironolactona requiere ligilancia estrecha del potasio sérico

porque este fármaco ahorra potasio.

Aunque la restitución de albúmina es costosa, ayuda a mantener la presión oncótica. Esrá demostrado que los análogos de la somatostatina son efectivos (Huang et al., 2004). En caso de peritonitis bacteriana, es preciso el tratamiento antibiótico. Debe ügilarse la aparición de efectos adversos. Los inhi-

bidores de la bomba de protones aumentan la colonización entérica, el crecimiento excesivo y la translocación de bacterias (Campbell et al., 2008).

SECCIÓN

8.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

I

¡

o Medicine Net

No deben emplearse plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. El cardo lechero puede tener ciertos efectos terapéuticos en la enfermedad hepática, pero no hay estudios controlados que demuestren su eficacia para la ascitis en este momento.

.

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASES0RÍA

Instruir al paciente sobre las fuentes adecuadas de nutrimentos clave que debe incluir o limitar, y también acerca de llevar una dieta rica en proteínas a fin de eütar la caquexia.

r

Asegurar que el sujeto adopte una dieta baja en sodio, con 2 g diarios. Señalar los alimentos que son fuentes ocultas de sodio y sugerir recetas si es necesario. En caso de ascitis quilosa, el tratamiento casi siempre se establece dentro del hospital.

.

Educoción del pociente: enfermedodx transmitidos por o lí m entos contomi n ados

.

alimentación por sonda, deben enseñarse los procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos. Si es necesaria la

H

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Para más infonnación

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479

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Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Y BILIARES

ency,/

article/000286'htm

EPATITIS Hepatitis no viral

sanguíneas). También existen la hepatitis autoinmunitaria y la estea-

tohepatitis no alcohólica. La hepatitis viral aguda es la inflamación diseminada del hígado y se produce por los ürus de las hepatitis A, B, C, D o E. La hepatitis causa náusea, fiebre, sensibilidad y crecimiento hepáticos, ictericia, heces pálidas y anorexia. La primera etapa de la hepatitis üral es preictérica,/prodrómica (con síntomas parecidos a los de la gripe); la segunda etapa es ictérica (con ictericia, orina oscura y heces claras), y la tercera etapa es posictérica,/convaleciente.

En la hepatitis crónica activa, la inflamación de las células hepáticas se mantiene Por años; casi siempre se trata de una reacción auto-

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La hepatitis se define como la inflamación del hígado causada Por consumo de alcohol, materiales tóxicos (tetracloruro de carbono) o infección viral (transmitida en alimentos, líquidos o transfusiones

inmunitaria. Las enfermedades metabólicas, como enfermedad de Wilson, hemocromatosis y deficiencia de antitripsina l, y el uso de algunos fármacos como metildoPa, nitrofurantoína, papaverina, dintroleno, clometacina y ticrinafeno, pueden causar hePatitis cró nica (Hasse y Matarese, 2008)' Los nativos norteamericanos y los de Alaska tienen una lrecuencia desproporcionada de enfermedades infecciosas que incluyen virus de la hepatitis A (HAV) y virus de la hepatitis B (HBV); las inmunizaciones infantiles han reducido estas disparidades nosológicas (Singleton et al., 2009). Hasta 50 % de los casos de hepatitis se debe al virus de la hepatitis A (HAV) , que se transmite por vía fecal-oral. El virus de la hepatitis B (HBV) se considera una enfermedad de transmisión sexual' De las personas con HBV 20 % desarrolla alguna forma crónica de enfer-

480

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

8-3 Síntomas,

Tipo Hepatitis HAV

A

transmisión y tratamiento de la hepatitis

Incubación

Síntomas

Transmisión

Tratamiento

30 días

Enfermedad parecida a

Ingestión de artícutos contaminados con heces infectadas, consumo de agua o hieto contaminados con aguas residuates, ingestión de frutas, verduras o ati-

Inmunoglobulina dos a tres meses antes o dos semanas después de ta exposición. 5e dispone de vacuna.

infec-

gripe, ictericia, náusea, fatiga, dotor abdominat, anorexia, diarrea, fiebre

cioso

mentos crudos contaminados durante ta maniputa-

ción. Factores de riesgo: viajes aI extranjero, ana[, consumo de drogas deficientes.

B Puede sobrevivir sérico siete días fuera

Hepatitis HBV

deI cuerpo

C HCV

Hepatitis

Promedio, siete a nueve semanas; puede vivir 28 semanas

Enfermedad parecida a

gripe, ictericia, náusea, fatiga, vómito, fiebre, a menudo asintomática

Muchas veces sin síntomas

hasta que hay daño hepático; enfermedad parecida a gripe, fatiga, náusea, cefalea, dolor abdominaI

D HDV

Hepatitis

SóLo ocurre con

infección por HBV, no sobre-

üve por sí solo Hepatitis HEV

E

Dos a nueve

nas

sema-

Enfermedad parecida a

gripe, ictericia, náusea, fatíga, vómito, fiebre, a menudo asintomática Malestar, pérdida de

Contacto con líquidos corporales contaminados, exposi- Interferón a y lamivudina. ción a instrumentos cortantes que contienen sangre Inmunogtobutina para HBV contaminada, mordeduras humanas, transfusión de (HBIG) en los 14 días sangre antes de 7975. Factores de riesgo: consumo de siguientes a [a exposición. drogas IV, múttiptes parejas sexuates, viaje o trabajo Hay vacunas seguras y efecen países en vías de desarro[to, transfusión antes de tivas. La ribavirina está en 7975. estudio. Contacto sangre-sangre, sobre todo consumo de drogas Interferón o tratamiento farmaIV y agujas compartidas. Exposición a artícutos con cológico combinado. Trassangre contaminada, como agujas (tatuajes, perforaptante de hígado para [a ciones corporales, acupuntura), hojas de afeitar, coretapa termina[. No hay vacutauñas, cepittos dentates, tijeras, tampones. nas. E[ tratamiento mínimo Enfermedad de transmisión sexuat con exantemas o es de un año. La ribavirina ú[ceras, Transfusiones sanguíneas antes de julio de está en estudio. 1992. Con riesgo: consumidores de drogas IV, transfusión sanguínea o trasplante de órgano antes dejulio de 7992, inhalación de cocaína. Difundida: afecta a 4 mitlones de personas. Sitenciosa. Principal causa de cirrosis en Estados Unidos. Contacto sexual con persona infectada con HBV. Exposición a instrumentos afilados contaminados con HBV. Con riesgo: consumidores de drogas IV.

Interferón a para casos crónicos. La vacunación contra HBV ofrece protección contra e[ tipo D.

apetito, Transmisión fecat, a menudo por agua contaminada. Con Sin tratamiento específico

dolor fiebre

dolor abdominat, articutar,

sexo

IV condiciones sanitarias

riesgo: embarazadas. viajeros a países en vías de desarrollo

medad hepática. La Tábla &3 presenta los síntomas y tratamienros de las múltiples formas de hepatitis, incluidas las formas ürales incompletas de hepatitis D y E. Hay informes de que el ürus de la hepatitis E causa hepatitis crónica en receptores de trasplante. La infección con el virus de la hepatitis C (HCV) es un trasrorno médico complejo y desafiante. Casi 20 % de los estadounidenses tiene resultado positivo en la prueba para HCV. Muchas personas con HCI\y' desarrollan enfermedad crónica; 25 Vo de los casos conduce a la cirrosis, cáncer de hpigado o insuficiencia hepática que amerita tras-

plante. En fecha reciente se identificó un marcador génico que predice la respuesta al tratamiento para HCV; esto es importante porque casi la mitad de los casos responde poco al tratamiento. El consumo regular de café se relaciona con tasas m:ís bajas de progresión de la enfermedad (Freedman et a., 2009) y en realidad puede disminuir el inicio del cáncer hepatocelular (Inouye et al., 2005). Un estado metabólico alterado y el consumo de alcohol pueden inducir y favorecer la progresión de la enfermedad hepática crónica por HCV; los factores que influyen en la evolución de la enfermedad incluyen la ingestión variable de hidratos de carbono, lípidos, ácidos grasos poliinsaturados, hierro, zinc, vitamina A, niacina y alcohol, al igual que genotipo, edad, IMC, esteatosis y fibrosis (Loguercio et al., 2008). En el estudio Hepatitis C Antiuiral Long-Trrm Tieatmmt Against Ciryhosis (HAULC), la resistencia a la insulina, los cambios

histológicos de la esteatosis hepática y el cambio de peso favorecen resultados adversos; la mejoría en el peso puede modificar la progresión de la enfermedad (Everhart et al., 2009). La cirrosis relacionada con HCV puede conducir a la descompensación, hepatopatía en etapa terminal y muerte (Bruno et al., 2009).

;

VALO RACrÓry, VTGTLAN CrA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la forma en que el DNA del r.irus de la hepatitis evoluciona y cambia es de gran interés para los investigadores. Desde la identificación de los rirus de la hepatitis en las últimas décadas, ha aumentado mucho el conocimiento sobre las reacciones inmunitarias innatas y de adaptación del hospedador (Rehermann, 2009). La lesión hepática inducida por fármacos puede originarse en enfermedades hepáticas concomiantes, edad y estado de salud deficiente. Además, se requieren estudios

SECCIÓN

sobre los polimorfismos de las enzimas hepáticas Cil?, fenotipificación y genotipificación (Tárantino et al., 2009).

anticuerpo conC[ínica/antecedentes tra antígeno cenTálla tral) de hepatitis Peso B (anti-HBc) IMC Antígeno e de la I&E hepatitis B Antecedentes dieté(HBeAg) ticos Dolor abdominal superior derecho

Ictericia Temperatura, fiebre Náusea intensa,

vómito Orina oscura Dolor articular Pruebas de

[aboratorio

Anticuerpo IgM para HAV Anticuerpo contra

Anticuerpo contra el ürus de hepatitis C (antiHCV) Prueba de carga üral de hepatitis C (o PCR) Bilirrubina (ele-

Globulina PCR

Recuento absoluto de neutrófilos NUS Amoniaco sérico Lipasa Amilasa (elevada) TP o INI

MUE§TRA

DTt

Y BILIARES

48I

PROCESO DT ATTNCIéN NUTRICIONAL

Diognóstico nutricionol (PfS).' ingestión insufi ciente de sustancias bioactivas por La pérdida de apetito, como to evjdencia e[ bajo consumo de atimentos densos en nutrimentos y café.

vada en la fase

aguda)

cias bioactivas.

Glucosa

Transferrina (ele-

H & H; ferritina Eritrocitos GGT Na-, K

AUT

ca2*, Mg2*

hepáticas de glucógeno; incluir 50 Va a55 Vo del total de calorías en forrna de hidratos de carbono. El consumo de proteínas debe ser de I a 1.2 g/kg de peso corporal en la hepatitis aguda. Los pacientes bien nutridos o que tienen hepatitis crónica activa requieren concentraciones sólo para cubrir la ingestión diaria recomendada. El consumo de grasa debe ser moderado a libre, según sea la tolerancia. Disminuir si hay diarrea u otros signos de malabsorción. Complementar la dieta con vitaminas del complejo B (sobre todo tiamina, folato y ütamina 812), ütamina K (para normalizar la tendencia hemorrágica), vitamina C y zinc para la anorexia y para mejorar la encefalopatía. Vigilar que no haya excesos de hierro y ütamina A, los cuales no se toleran bien cuando se administran como suplementos. Debe alentarse el consumo adicional de líquido, a menos que esté contraindicado. Alentar el consumo de café (Freedman et al.,

Fosfatasa alcalina

(aumentada) Colesterol Deshidrogenasa lác-

tica (DHL)

INTERVENCIÓN

.&-

t

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Ingestión insuficiente de sustancias bioactivas Dotos de voloroción: peso y antecedentes dietéticos; resuttados anormates de pruebas hepáticas. IngestiÓn < 25 olo en las úttimas tres a cuatro semanas. Et historial. dietético revela consumo deficiente de frutas, verduras, cereates integrales y café.

(aumentada) antígeno superficial de hepatitis Albúmina, transtiretina B (anti-HBs o

*

.

Intervención: suministro de alimentos y nutrimentos: dieta alta en proteínas y calorías en pequeñas comidas frecuentes. Educar sobre ta función de las sustancias bioactivas en ta protección del hígado; atentar e[ consumo de café a toterancia. Vigiloncio y evoluoción: evatuar e[ hjstorial dietético y e[ peso. Va[orar [a mejoría en e[ apetito y [a ingestión de atimentos ricos en sustan-

AST (aumentada)

vada)

8

oBJETIvos

2009).

Promover Ia regeneración y el reposo hepáticos. Prevenir una lesión adicional.

a a

Eütar o corregir la pérdida de peso, que a menudo se debe a falta de apetito, náusea y vómito. Ahorrar proteínas mediante una dieta rica en hidratos de carbono. Forzar el consumo de líquidos para eütar la deshidratación, a

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

menos que haya contraindicaciones.

Alentar el consumo de café y alimentos antioxidantes. Prevenir la diseminación a otros mediante el aseo manual y otras prácticas higiénicas seguras.

S

o

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Para pacientes con todas las formas de hepatitis, aportar una dieta completa y equilibrada. Si es necesario el apoyo nutricional, considerar la alimentación por sonda. La alimentación nocturna puede ser de provecho.

Indicar la NPC sólo si es necesario a causa de íleo u obstrucción, y eütar productos que contengan glutamina. Progresar a una dieta con comidas pequeñas y frecuentes, con alimentos regulares o blandos. La dieta debe aportar 30 a 35 kcal/kg de peso corporal' Proporcionar los hidratos de carbono suficientes Para rePoner las reserv'¿s

r

Existe una vacuna combinada para HAV y HBV (Twinrix) en muchas partes del mundo. Hay también vacunas sólo contra la hepatitis B. Gracias a la vacunación, la incidencia de infecciones por HAV y HBV ha disminuido, sobre todo en los niños. Pueden usarse dos formulaciones de interferón (interferón esrándar [IFN] e IFN pegilado) para obtener una respuesta sostenida contra HBV, y cinco análogos de nucleósido (lamirudina, adefoür, entecavir, telbir'rrdina y tenofoür) como tratamiento de mantenimiento en caso de respuesta (Buster et al., 2008)' El interferón (Intron-A) puede causar boca seca, estomatitis, náusea, vómito y defrciencia de calcio. El antiliral oral entecavir es más efectivo que la lamirudina (Dienstag et al., 2007) o el adefovir (Leung et al., 2009).

El esquema de referencia actual de la eficacia para nuevos pacientes con HCV crónica es la combinación de interferón pegilado con ribaürina; la individualización de la dosis y la duración mejoran la respuesta virológica sostenida (Camma et al., 2005; Degertekin y Lok, 2009; McHutchinson et al., 2009). Este régimen tiene efectos colaterales hemolÍticos y causa depresión posible, así como cambios en el peso o lípidos. El etanercept como trata-

482

NUrRrcróN, DIAGNósTrco y

TRATAMTENTo

miento ad¡rvante del interferón y la ribaürina mejora la

r .

res-

Educocíón del pociente: seguridad oli mentaria

puesta y tiene menos efectos adversos (Zein et al., 2005). Los esteroides tienen efectos adversos (p.ej.,retención de sodio,

Por lo general, el HAV se disemina al llevarse a la boca algo contaminado con materia fecal de una persona con hepatitis A. Casi siempre se propaga por el contacto doméstico con la persona infectada, por compartir utensilios contaminados, por comer o beber alimentos o ag"ua contaminados, tocar una superficie contaminada y luego llevarse la mano a la boca. Enseñar la higiene personal adecuada con respecto al aseo manual y el uso de desinfectantes, sobre todo cuando se vi4je al extranjero. Hervir el agua o beber agua embotellada en regiones con riesgo de contaminación por FIAV. Ingerir alimentos cocidos y frutas que puedan pelarse; eütar el consumo de verduras o frutas que tal vez se lar,aron con agua contaminada, como la lechuga. Evitar los mariscos crudos y cocidos al lapor, como ostiones, que üven en aguas conta-

deficiencia de nitrógeno o hiperglucemia). Vigrlar la aparición de lesión hepática idiosincrásica inducida por fármacos; puede haber infección aguda por HCV. En la mayoría de los casos, esta lesión se debe a un solo medicamento de prescripción; en los casos restantes se produce por agentes múltiples o suplementos dietéticos (Chalasani et al., 2008).

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

r ¡

o r

o

El chaparral y la kaua kaaa son muy tóxicos para el hígado y deben eütarse. Omitir el consumo excesivo de vitaminas liposolubles (vitaminas A y D). Es factible que haya toxicidad por ütamina A si la función hepática está alterada; deben ügilarse con cuidado todos los suplementos. El caroteno B es mucho menos tóxico y suministra

minadas.

Explicar otros principios de seguridad alimentaria e higiene personal. Para protegerse contra el HCV, no compartir artículos como rasuradoras, cepillos dentales y otros artículos personales que podrÍan tener sangre. No inyectarse drogas callejeras.

protección antioxidante. Se demostró ya q:ue Silybum marianum (cardo

lechero) tiene apli-

caciones clínicas en el tratamiento de la hepatitis tóxica y tis üral por sus efectos

antioxidantes.

hepati-

Para más información

.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Information

El orégano, salüa, menta, tomillo de jardín, toronjil, clavo, pi-

http: / / w*w.cdc.govlncidod/diseases/hepatitis/

mienta malagueta y canela, así como las plantas medicinales chinas Cinnamomi coriex y Scutellaria¿ radix, conienen concentraciones muv altas de antioxidantes. En una dieta normal, el consumo de plantas medicinales contribuye en gran medida a la ingestión total de antioxidantes vegetales y puede ser una fuente aún mejor de antioxidantes dietéticos que muchos otros grupos de alimentos. No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. La zanahoria, S. chinmsis, diente de león, almendra de la India y regaliz se han recomendado para este trastorno, pero no hay estudios clínicos que demuestren su

Department of Veterans Affairs

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EDUCACTóN NUTRTCT0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION Ayudar al paciente a preparar comidas atractilas y apetitosas.

a a

a o

Fomentar el consumo de comidas pequeñas y frecuentes. Educar al paciente acerca de la forma de aumentar el consumo de calorías, proteínas y ütaminas. Analizar los puntos a favor y en contra de los complementos. Alentar el consumo de café y otros alimentos ricos en antioxidantes. Asegurar que el paciente se abstenga de consumir alcohol y fármacos hepatotóxicos. La lesión hepática inducida por flírmacos puede producirse por antibióticos, paracetamol, fármacos para el sistema nervioso central (SNC), suplementos herbales o dietéticos. Todos los niños deben recibir vacunaciones contra la hepatitis B. Los NIH recomiendan la detección y tratamiento de HBV entre todos los inmigrantes cuando se mudan a Estados Unidos a fin de prevenir la insuficiencia hepática o el carcinoma hepático (NIH, 2008). Los trabqjadores de la salud deben segr-rir las precauciones esándar: manejo seguro de agr.{as y otros objetos cortantes; informe de cualquier lesión con agujas en el trabqlo; racunación contra hepatitis B. Considerar los riesgos de infección por HCV antes de practicarse un tatu{e o perforación corporal; la infección es posible si las herramientas tienen la sangre de alguien más o si la persona que realiza el tatuaje o la perforación no sigue prácticas como el lavado de manos y el uso de g"uantes desechables.

NIDDK-Hepatitis http://digestive.niddk.nih.govlddiseases/pubs/üralhepatitis,/

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Sci

Stat¿mmls.25:

CIRROSIS

H

8

.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

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483

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I, 2008.

EPATICA

DE INTENSIDAD DE LA Tabique fibroso

Nódulos de regeneración

.Quistes adiposos

Nódulo de regeneración

Tabiques fibrosos Zona necrótica Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La cirrosis hepática se debe a la degeneración crónica de las células del parénquima hepático y engrosamiento del tejido circundante; el hígado se deteriora con lentitud y su función se altera por la lesión crónica. Las causas más frecuentes son alcoholismo y hepatitis C; la cirrosis alcohólica también se denomina cirrosis de Laennec. Otros factores etiológicos de la cirrosis son la estenosis bilia¡ hepatitis BD, obesidad con esteatosis hepática no alcohólica; hepatitis autoinmunitaria, exposición prolongada a sustancias tóxicas y enfermedades hereditarias, como enfernedad por almacenamiento de glucógeno, fibrosis quística, deficiencia de antitripsina al, hemocromatosis, enfermedad de Wilson o galactosemia. [¿ desnutrición tiene un papel importante en la patogenia de la lesión hepática y debe tratarse con cuidado. La cirrosis es una enfermedad con uso acelerado de los combustibles altemaúr'os, como las grasas,

)a que las reservas hepáticas de glucógeno tienden a estar

agotad¿§

después del ayuno noctumo. Casi la mitad de las kilocalorías debe consumirse en forma de hidratos de carbono para minimizar el uso de las

reserras adiposas o el uso de proteínas para obtener energía.

[¿ into

lerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y mayor cantidad de glucagon circulante pueden inducir saciedad temPrana' hipofagia y

agotamiento de las resenas nutrimentales. En la cirrosis existe una incidencia elerada de atrofia muscular, pérdida de peso y desnutrición. ta Thbla &4 lista las formas de desnutrición relacionadas con la cirrosis' El ejercicio y la nutrición rica en proteínas en la fase temprana de la cirrosis ayudan a mantener o aumentar el volumen muscular (Kotoh et al., 2005). Los pacientes con deficiencias nutricionales ameritan más atención. El apoyo nutricional enteral como el parenteral pueden mejorar las condiciones nutricionales generales; la nutrición enteral tiene menos complicaciones (Zhang et al., 2005)' La cirrosis relacionada con NPC se revierte con rapidez después del trasplante intestinal aislado (Fiel et al., 2009). Las concentraciones plasmáticas de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) tienden a aumentar por proteólisis muscular rápida y disminución de la síntesis de proteínas. La concentración de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) aumenta; los AACR son leucina, isoleucina y ralina; el desequilibrio en la proporción entre AACR y aminoácidos aromáticos contribuye a la encefalo patía hepática. Cuando los aminoácidos aromáticos se elelan, se limita la captación cerebral de los AACR. Un mayor consumo de AACR aluda a mejorar el estado cognitivo (Bianchi et al., 2005; Charlton, 2006). La complementación prolongada con AACR se acompaña de menor frecuencia de insuficiencia hepática y complicaciones generales, junto con mejorÍa del estado nutricional (Charlton, 2006). La cirrosis grave puede reducir la concentración de todos los lípidos séricos. Los ácidos grasos omega-3 en la complementación enteral protegen por completo el hígado, y las fuentes [V suministran protección parcial (Alwayr et al., 2005). El daño hepático por cirrosis no puede revertirse, pero el tratamiento detiene o impide el arance adicional y reduce las complicaciones. Los pacientes que consumen una dieta alta en proteína tienen mayor riesgo de hospitalización o muerte por cirrosis; los que refieren una dieta elevada en hidratos de carbono tienen menor riesgo después de hacer el ajuste para el consumo diario de proteína, hidratos de carbono, grasa, té o café y alcohol, además de género, raza, edad, nivel educativo, región geognifica en Estados Unidos, diabetes e IMC (Ioannou et al., 2009). El tratamiento depende de la causa de la cirrosis y cualquier complicación relacionada. Es probable que la concentración sérica de amoniaco sea alta. Pueden usarse fibra fermentable o lactulosa para el tratamiento de la cirrosis. Los antibióticos previenen infecciones, incluida la peritonitis bacteriana esponránea (Saab et al., 2009)' La hipertensión portal incrementa el flujo colateral, a menudo con larices en el tubo digestivo. Estas venas se distienden, pueden sangrar y causan dolor. Las varices esofágicas son la complicación más grave de la cirrosis. La derivación esplenorrenal con cortocir-

484

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

TABLA

8-4

y

TRATAMIENTo

Causas de desnutrición en [a cinosis

|isminución del consumo orol

.

Anorexia

.

Ascitis

.

Atteración del estado mentat o encefatopatía

.

Retraso del vaciamiento gástrico

.

Saciedad temprana

. . . .

I&E

Antecedentes dietéticos Cambios en los hábitos intesti-

Fármacos que causan molestia GI o cambios gustativos

Dietas restrictivas o ayuno por varios días

l,lala digestión o malabsorción Tránsito intestinal aceterado Desdoblamiento aceterado de proteínas

. . . .

Anemia por atteración de [a función GI

y hepática

Crecimiento bacteriano excesivo Cambios en e[

flujo bitiar

Agotamiento de colina y betaína

.

Descenso de [a producción y atmacenamiento de nutrimentos en e[ hígado

.

Absorción de l.ípidos atenuada

. Diuresis, paracentesis y pérdidas . Mayor tasa de gluconeogénesis

tina (no válida en cirrosis)

Pruebas de

laboratorio

Calificación MELD

ALT AST (aumentada)

Prurito

Ácido úrico (AU)

Fatiga Presión arterial

Glucosa (elevada o

(PA) (¿alta?)

disminuida) Na*,

K

mina (elevada) Folato GGT

ca2*, Mg2t

de micronutrimentos

.

Aumento de pérdidas urinarias y fecates

.

Uso de lactulosa

. . .

(¿elevado?)

AIbúmina, transtire-

nales

Náusea

.

dos)

Amoniaco sérico

de gravedad (INI Bilirrubina (elepara coagularada) ción, bilirrubina, Hemorroides hemoFosfatasa alcalina creatinina) rrágicas (elevada) TP (prolongado); Confusión Leucocitos INI Pérdida de la libido Triglicéridos NUS Ictericia (aumentados) Globulina Ascitis Colesterol (¿bajo?) Vasos en araña cutá- Somatomedina C LDH (aumentado) TP neos Cobre, ceruloplas-

Dieta inadecuada o grandes restricciones de proteína. líquidos y saI

.

Transferrina H & H (disminui-

C[ínica/antecedentes Hematomas o hemorragias Talla fáciles Peso TC IMC Biopsia hepática ¿Pérdida de peso?

Insuficiencia pancreática Vettosidades dañadas por atcohol

INTERVENCION ¡_

A

Vómito

Disminuir el ritmo de progresión del tejido cicatricial y apoyar la función hepática residual. Ofrecer tratamiento de apoyo para ascitis, edema, atrofia muscular, pérdida de peso, varices esofágicas e hipertensión portal. Vigilar la presencia de esteatorrea; proporcionar sugerencias

Adaptado a partir de Caty WR, et at. Different degrees of malnutrition and immunological a[terations according to the aetiology of cirrosis: a prospective and sequential study. Nutt J. 2i70,2003. Stockslager JL, et al. Nutition mode incredibly easy. Eattimore: Lippincott Wittiams & Witkins, 2003, p 242.

. cuito portosistémico intrahepático tranryugular (CPIT) se realiza cuando hay obstrucción de la vena porta. El flujo sanguÍneo se desvía del hígado mediante una anastomosis de la vena porta con la vena cala inferior. El procedimiento resulta positivo en la mayoría de los casos. El trasplante de hígado es necesario cuando la encefalopatía, ascitis o varices hemorrágicas son incontrolables.

vALoRACIory, VTGTLANCIA

Y EVALUACION

m

Marcadores genét¡cos: la hepatitis autoinmunitaria se produce porque el sistema inmunitario del cuerpo ataca a las células hepáticas y causa inflamación, daño y cirrosis; 70 Vo de los casos de hepatitis autoinmunitaria se desarrolla en mujeres. Existe una

calificación del riesgo de cirrosis en desarrollo para valorar la genética del hospedador y los polimorfismos.

oBJETrvos

terapéuticas. Corregrr las deficiencias nutricionales, que son frecuentes. mentación por sonda en caso necesario.

I'¡IUTÍRA DTL

Al!

PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

Ingestión oral insuficiente de alimentos y tiquidos Dotos de voloroción: los registros de ingestión dietética indican pobre apetito y consumo < 50 o/o €n [a mayor parte de tas comidas; diagnóstico de esteatohepaütis no atcohótica (EHNA); pérdida de peso [eve, 5 o/o en los últimos tres meses; ictericia [eve. Diagnóstico nuülclonol (PES): consumo insuficiente de atimentos y bebidas por anorexia, eüdente en [a ingesüón de sóto 50 oá y pérdida de peso de x kg en los últimos tres meses (5

o/o

det peso corporal usuat).

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Ofrecer comidas más pequeñas y bocadittos con pocas horas de diferencia durante [a ügitia; aumentar [a densidad nutrimenta[ y ta cal.idad de los atimentos etegidos. Educar sobre e[ papel de [a nutrición adecuada en [a satud y recuperación hepática. Asegurar [a abstinencia de atcohot. Vígiloncio y anluoción: mejoría en e[ apetito, disminución de [a náusea o efectos cotaterates de [a enfermedad hepática. Recuperación gradua[ del peso usua[.

SECCIÓN

La somnolencia o la desorientación son signos de encefalopatía hepática; debe ügilarse su aparición. Aportar glucosa suficiente para el metabolismo cerebral, pero con ügilancia de la intolerancia a la glucosa, sobre todo en cirró ticos alcohólicos. Impedir la enfermedad ósea, hiperpotasemia o hipopotasemia, hiponatremia, trastornos renales y anemia. Si existe insuficiencia hepatorrenal, puede ser precisa la hemodiálisis. Eütar agresiones al hígado por el alcohol, fármacos. ütaminas y productos herbales. Consultar antes con el médico.

.

r o

,-{-

f

ottrrNTos

por

arriba de los requerimientos comunes si hay malabsorción o

es

necesaria la reposición. Usar el peso ideal o seco calculado. La dieta debe aportar 1 a 1.5 g de proteína de alta calidad por kilogramo de peso corporal, con cantidades adecuadas de hidra-

tos de carbono para ahorrar proteínas. La carne tiene grandes cantidades de aminoácidos aromáticos; las proteínas vegetales y la caseína son más tolerables para algunos pacientes. La grasa es el combustible preferible en Ia cirrosis. Deben incluirse ácidos grasos omega-3 (Alwayn et al., 2005). Hay malabsorción por decremento de la producción de lipasa. En caso de esteatorrea, disminuir los triglicéridos de cadena larga, pero ügilar con cuidado el uso de TCM porque pueden causar diarrea o Complementar la dieta con ütaminas del complejo B, ütaminas C

¡

. . r r r

Vigilar

las necesidades de ütaminas A y D; no administrar cantidades excesivas en la enfermedad hepática. Algunas veces es necesaria la forma líquida para indiüduos con varices esofágicas. La alimentación por sonda puede indicarse en caso de cirrosis o varices esofágicas (Hasse y Matarese, 2008). La nutrición parenteral es segura y mejora el est¿do mental en pacientes con cirrosis en los que la nutrición enteral es insuficiente o imposible (Plauth et al., 2009). Por lo general, no se recomienda la glutamina en presencia de enfermedad hepática. Evitar las bebidas alcohólicas. Controlar el consumo total de hidratos de carbono si hay signos de hiperglucemia o diabetes. Se recomienda el aporte bajo de sodio (2 a 4 g) si hay ascitis. Disminuir el suministro de líquido en la hiponatremia. Aumentar la densidad nutrimental de los alimentos si hay desnu-

trición. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Véase la Tabla &5.

o

.

. . ¡ .

Las personas con enfermedad hepática deben ser muy cuidadosas porque el hígado procesa todo lo que se consume. No deben usarse

plantas medicinales ni complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. Algunas preparaciones de té herbario pueden ser dañinas (como el té de consuelda) y deben eütarse. El chaparral es un producto herbario que puede causar hepatitis grave o insuficiencia hepática (Stickel et al., 2005). También deben eütarse el muérdago, kara kaua" bérbero europeo y camedrio.

Y BILIARES

485

Los antioxidantes, como la ütamina E y el selenio, pueden ser útiles en el tratamiento de la cirrosis. Los suplementos de vitaminas A, C, E, selenio, metionina y coenzima Q10 no proporcionan un beneficio específico. En su lugar deben consumirse frutas frescas, verduras y cereales integrales. La betaína (10 g dos veces al día) disminuye las concentraciones altas de homocisteína y puede ser útil en el tratamiento de la cirrosis alcohólica. El bupleuro (Buplzurum chinese) es una planta medicinal china con propiedades antiinflamatorias que puede reducir el riesgo de cáncer hepático en personas con cirrosis. La raíz de regaliz (Glyqnhiza glabra) contiene glicirrizina. Stron-

gu

neominophagen C es

0.2

Vo

á IT

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

TRASTORNOs HEPÁTIcos, PANCREÁTICOS

de glicirrizina, 0.1

eütarse su empleo si se usan antidepresivos de prescripción. La deficiencia de zinc se ha referido en la patogenia de las enfermedades hepáticas. La complementación con zinc puede tener beneficios terapéuticos.

acidosis. y K, zinc y magnesio, ya sea en alimentos o complementos.

.

una preparaciónjaponesa que contiene Vo de cisteína y 2 % de gl\cina que tiene un fármaco antiinflamatorio o citoprotector. No debe consumirse regaliz en caso de presión arterial alta, embarazo, ni cuando se toman esteroides, digoxina, diuréticos o anticoagulantes (warfarina). Esá demostrado que el cardo lechero (Sillbum mari,anum) tiene aplicaciones clínicas en el tratamiento de la cirrosis por sus efectos antioxidante y un total de 420 mg al día pueden proteger al hígado del daño causado por ürus, toxinas, alcohol y fármacos como el paracetamol, pero esta planta no reduce la mortalidad. La Sadenosilmetionina (SAM, 1 200 a I 600 mgldía) puede ser efectiva en la cirrosis alcohólica. Las personas con enfermedad hepática tienen concentraciones bqjas de SAM y glutatión. Debe

Y NUTRIcIoN

Se requiere más energía. Calcular las calorías en 50 Vo a 75 Vo

8

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

La dieta puede ser un determinante importante y modificable de la enfermedad hepática (Ioannou et al., 2009). Un objetivo razo-

nable es aumentar el consumo de hidratos de carbono y reducir el de proteínas. Es posible que el apetito sea mejor en ciertas comidas. Hay que identificar si es más tolerable en el desa¡rno u otra comida del día. Algunos pacientes duermen hasta tarde, con inversión del patrón del sueño. Reüsar el consumo de alimentos densos en nutrimentos y el mayor consumo de fuentes de proteínas vegetales y lácteas. El consumo dietético debe 4iustarse según sea el estado cambiante del individuo. Las comidas grandes elevan la presión portal; recomendar las comidas pequeñas durante todo el día. Eütar la omisión de comidas. Analizar la planeación adecuada del menú. Eütar dosis altas de ütaminas A y D, las cuales pueden ser tóxicas para el hígado enfermo. Tampoco esrá claro si la complementación con vitamina K es segura o útil en la cirrosis. La vitamina E puede ser beneficiosa por sus propiedades antioxidantes; alentar su inclusión en la dieta.

Educoción del paciente: enfermedodes transmitidos por a li mentos contomí n o dos

o

Eütar mariscos crudos, que pueden contener Vibrio vulnificus, peligroso para las personas con cirrosis.

486

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

8-5

Fármacos administrados en ta cirrosis Descripción

Fármaco

Antibióticos: tetracic[ina.

am

pici-

[ina, tri metopri m-su[fametoxazoI

Los antibióticos eliminan las bacterias que causan infecciones, una compticación frecuente de [a cirrosis. Los efectos adversos posibles inctuyen náusea y vómito, fatta de apetito, diarrea, inflamación de [a boca o [engua y aumento

de [a sensibitidad a [a luz so[ar (tetracic[ina).

Antihipertensivos (bloqueadores B): atenotot, metoprotol, nadolot,

Los bloqueadores B se usan para disminuir [a presión venosa en e[ abdomen (hipertensión portat) a fin de reducir e[ riesgo de hemorragia por varices esofágicas y otras compticaciones. Los efectos adversos posibles inctuyen somno-

lencia, mareo, sensibitidad a[ frío y trastornos del sueñ0.

propranotot, timotoI

Antiinflamatorios (corticoesteroides) : prednisona, azatioprina

Los corticoesteroides reducen [a inflamación hepática y evitan [a progresión de [a cirrosis. Las dosis elevadas a largo ptazo se relacionan con aumento de efectos adversos graves. Pueden administrarse dosis más bajas de prednisona cuando se combina con azatioprina. Los posibles efectos adversos inctuyen: hipertensión, intoterancia a [a gLu-

Antiürales: interferón a, ribaü-

Se indican cuando [a causa de [a cirrosis es hepatitis

cosa y debititamiento óseo.

ürina es un antiüral oral que

rina, [amivudina. entecaür

viral

B o C. E[ tratamiento casi siempre dura cuatro meses. La riba-

se administra dos veces a[ día. La [amivudina se usa en e[ tratamiento de [a hepatitis

B. Atgunas veces, [a [amivudina se combina con interferón. Los efectos colaterales inctuyen dolor GI intenso, sensación de plenitud, náusea. hormigueo, ardor, entumecimiento o dolor en manos, brazos, pies o piernas.

Diuréticos: diuréticos de

asa:

bumetanida, furosemida; tiazídicos: hidroclorotiazida, ctorotiazida; ahorradores de potasio:

Los diuréticos se prescriben para corregir [a acumutación excesiva de líquido en e[ cuerpo que ocurre en [a cinosis (y en otras enfermedades). Estos fármacos actúan en los riñones para incrementar [a producción de orina, [o cual reduce [a cantidad de líquido en e[ torrente sanguíneo. Esto ayuda a disminuir [a hipertensión venosa portal y a[ivia atgunos de los síntomas de [a cirrosis, como [a acumuLación de [íquido en abdomen y piernas. Los posibtes efectos adversos relacionados con e[ uso de diuréticos incluyen: pérdida de apetito, náusea y vómito, mareo, cefatea, letargo y atteración de [a concentración sanguínea de potasio.

ami[orida, triamtireno

ügilar con cuidado para detectar episodios hipoglucémicos.

Insulina

Si se necesita insutina,

Laxantes: galactosidofructosa B (tactulosa y cristalosa)

En [a cirrosis, los laxantes como [a ga[actosidofructosa p (tactutosa) ayudan en eI intestino a absorber o unirse con toxinas, como e[ amoniaco, para eliminarlas del cuerpo. Los efectos adversos posibles relacionados con e[ uso de

laxantes inctuyen: diarrea, cólico abdomina[, flatulencia y distensión, deshidratación y debitidad. Tomar con a[imento o [eche.

tóxicos del torrente sanguíneo para que eL cuerpo los excrete. Los agentes quetantes se usan para etiminar e[ exceso de cobre en [a enfermedad de Wilson o eI de hierro en [a hemocromatosis. Estos dos son trastornos hereditarios raros que causan daño hepático que conduce a [a cirrosis. Los posibtes efectos adversos inctuyen fiebre, dotor articutar; lesiones en cara, cue[to, cuero cabelludo y/o tronco; exantema, urticaria o prurito; hinchazón de las gtándulas; útceras o puntos blancos en labios o boca; cianosis; visión borrosa; convulsiones; sibitancias o respiración rápida; taquicardia; rubor cutáneo; náusea, vómito o diarrea; y presencia de sangre en orina.

Quelantes de metales: penici[amina, trientina, deferoxamina

Los agentes quetantes de metales extraen metates

Vitamina K: fitonadiona

Las atteraciones hemorrágicas son frecuentes en [a cirrosis. La

vitamina

K ayuda a

evitar [a hemorragia excesiva.

Los

posibles efectos colaterates inctuyen rubor facial y un sabor inusuat.

o

alimentación por sonda, deben enseñarse los pro cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos, Si es necesaria la

Para mtís informatión

o

CDC-Cirrhosis http:,/www.cdc. gov/nchs/fastas,/liverdis.htm

o

Cirrhosis Diet http: //digestive-system.emedtv.com/cirrhosis/cirrhosis-diet.html

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SECCIÓN

8

.

TRAsToRNos HEPÁTIcoS, PANCREÁTICOS Y

BILIARES 487

2

INSUFICIENCIA HEPATICA, ENCEFALOPATIA Y COMA DE INTENSIDAD DE LA

A

Nevos en araña

Alopecia pectoral

Var¡ces esofágicas

Ginecomastia Esplenomegalia

Daño hepático

Eritema palmar

Atrofia testicular Distribución alterada del vello

Cambios

Tendencia hemorrágica

Edema en tobillos

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

en

la médula ósea

t

488

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Por lo general, la encefalopatía no se debe a modificaciones en Ia

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La insuficiencia hepática es frecuente en las enfermedades graves. La sobredosis de paracetamol es la principal causa de la insuficiencia

hepática aguda. Sus características distintivas son coagulopatÍa, casi siempre con índice normalizado internacional (lNI) de 1.5 o mayor, y encefalopatía. Las medidas típicas de valoración nutricional no reflejan la gravedad de la desnutrición porque la ascitis puede ocultar la pérdida de masa corporal magra. La concentración sanguínea de lactato parece ser un buen marcador Para reconocer a los pacientes con insuficiencia hepática fulminante que pueden tratarse con recursos médicos y a los enfermos que necesitan un trasplante (MacQuillan et al., 2005). En caso de síndrome hepatorrenal es pro. bable que se requiera hemodiálisis; la creatinina no es un parámetro tasa de filtración glomerular (TFG) es una medición importante. La encefalopatía hepática (HE) es una complicación clínica causada por el cortocircuito venoso portosistémico, con o sin enfermedad hepática intrÍnseca (Munoz, 2008). Se desencadena por hemorragia gastrointestinal, alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal, infección, tratamiento diurético, uso de sedantes o fármacos que afectan el sistema nervioso central y estreñimiento. Se calcula que la encefalopatía hepática se desarrolla en30 Vo a45 Vo delos pacientes con cirrosis hepática y en 10 Vo a 50 % de aquellos con derivaciones portosistémicas (Eroglu y Byrne, 2009). Al principio, los pacientes con EH presentan cambios diversos en el estado mental, desde alteraciones psicológicas sutiles hasta el coma profundo

útil, pero la

(Munoz, 2008). La tabla 8-6 presenta las etapas de la EH. Las formas 0""0." ser reversibles; las crónicas se agravan o conducen al

::;11.

La concentración cerebral de glutamina, un producto intermediario de la destoxificación del amoniaco, se eleva en la encefalopatía hepática (Rama Rao et al., 2005). Las causas de hiperamonemia incluyen hemorragia GI, catabolismo muscula¡ infección, deshidratación, falta de cumplimiento con el uso de lactulosa/neomicina y estreñimiento. No esrá clara la base de la neurotoxicidad del amo, niaco, el ácido aminobutírico T (GABA) u otros compuestos referidos en este trastorno. Los astrocitos son el tipo celular más abundante

en el cerebro; amortiguan el potasio K(+) extracelula¡ regulan la liberación de neurotransmisores, forman la barrera hematoencefálica, liberan factores de crecimiento y regulan la reacción inmunitaKeller, 2005) . La exposición aguda de los astrocitos al amoniaco produce alcalinización, con liberación de glutamato dependiente de calcio y disfunción (Rose et al., 2005). ria cerebral (Gee

y

proteína dietética (Shawcross yJalan, 2005). La restricción proteínica sólo es necesaria en los raros pacientes con encefalopatía refractaria. Las personas en las que se practicó una

derivación portocaral pueden beneficiarse con la restricción ligera de proteínas; el estado nutricional mejora después del cortocircuito. En la HE disminuyen la dopamina y los aminoácidos de cadena ramificada; también se incrementan los aminoácidos aromáticos y la serotonina. No obstante, no hay un respaldo sólido en la bibliografía para administrar soluciones de aminoácidos aromáticos. La medición del estado nutricional en la HE es difícil. La valoración global

subjeti

y otras técnicas no son muy efectivas. La

medición

de la fuerza de prensión manual es útil en indiüduos desnutridos (Alrares da Siha y Reverbel da Silveira, 2005). Como el estrés oxidativo un desencadenante posible en la progresión de la hepatopatía crG nica, es probable que los antioxidantes y los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 sean de utilidad. Además, como el zinc mejora la función gustatira e inmunitaria, la complementación puede mejorar los síntoes

nutrición (Grungrieffy Reinhold, 2005). La encefalopatía hepática mínima (EHM) es el daño cognitivo

mas neurológicos y la

leve que se observa a menudo en pacientes con cirrosis, pero muchas inadvertida (Stewart y Smith, 2007). Es importante identi-

veces pasa

ficar los signos y síntomas que requieren atención médica. Los trastornos relacionados frecuentes incluyen deficiencia en la generación

de energía (hipoglucemia), alteraciones de la coagulación, disfunción del sistema inmunitario, edema cerebral o coma hepático (Cochran y Losek, 2009). El tratamiento de la HE incluye corrección de la sepsis, hemorragia gastrointestinal y desequilibrio electrolítico (Sundaram y Shaikh,2009). Puede usarse lactulosa. El índice de Fischer entre los aminoácidos de cadena ramificada y los aromáticos se relaciona con el grado de HE; cuanto menor sea el índice, más grave es la HE ( (Koirusalo et al., 2008). Pueden usarse algunos procedimientos, como la diálisis de albúmina; como resultado, decrece la concentración plasmática de los aminoácidos con

actividad neurológica metionina, glutamina, glutamato, histidina y taurina (Koirusalo et al., 2008). Los signos de coma inminente incluyen irritabilidad, cambio en el estado mental; desorientación en tiempo y lugar; asterixis o sacudidas involuntarias de las manos; apraxia de construcción (incapacidad para dibujar diagramas sencillos); dificultad para escribir; ascitis y edema; hedor hepático (olor dulce y mohoso del aliento);y hemorragia GI o esofágica. Los pacientes en coma tienen presión intracraneal elevada y edema cerebral, con mal pronóstico si no se practica trasplante de hígado. Esrá claro que se requiere mucha más investigación para resolver estos trastornos que ponen en peligro la üda.

TABLA 8-6

Etapas de [a encefalopatía hepática: Clasificación de West Haven

Grado 0:

encefalopatía hepática mínima; ausencia de cambios detectables de [a personaLidad o ción, función intelectuat; asterixis ausente.

Grado 1:

falta de conciencia no grave; atención disminuida; capacidad alterada para reatizar [a adición y [a sustracción; hipersomnio, insomnio o inversión del ciclo del sueño; euforia, depresión o irritabitidad; ligera confusión; tentitud en [a capacidad para reatizar tareas mentates; es posi-

Grado 2:

letargo o apatía; desorientación; conducta inapropiada; disartria; asterixis evidente; somnolencia, deficiencias mayores en La capacidad para reatizar tareas mentates, cambios evidentes de [a personalidad. comportamiento inadecuado y desorientación intermitente, casi siempre en relación con e[ tiempo.

Grado 3:

somnolencia, pero e[ sujeto puede despertarse, incapacidad de reatizar tareas mentales, desorientación en tiempo y lugar, confusión marcada, amnesia, brotes ocasionales de ira; existe habta, pero es incomprensibte.

Grado 4:

coma, con o sin respuesta a estímulos dolorosos.

La

conducta; cambios mínimos en [a memoria, concentra-

bte [a asterixis.

Adaptado a partir de Emedicine. Con acceso e[ 5 de septiembre, 2009, disponible en http://www.emedicine.com/ med/topic3185.htm.

srccló¡¡

vnl-oRnclÓN, vIGILANctA %¡' ...]%,. Y EVALUACION

I . TRAsToRNos HrpÁrIcos, plrucn¡Áltcos y BTLIAREs 489

MUE§TRA

DEt

PROCE§O DE

ATTNfiON NUTRICIONAL

Peso bajo y vatores nutricionales de laboratorio alterados Dotos de volorsción: registros de ingestión dietética; atrofia temporat; peso bajo, IMC de 17; pérdida de masa corporal magra en [os brazos y piernas; ascitis; confusión y signos de coma inminente. Pruebas de función hepática atteradas, albúmina de 2.1 9/100 mt.

Marcadores genéticos: las más de las veces la encefalopatía hepática es adquirida.

K

Diag nóstico

n

utri cío n al ( PES) :

3-1 Peso bajo relacionado con apetito disminuido antes del ingreso, demostrado por peso corpora[ seco del 90 %. IMC de 17. NC

C1ínica/antecedentes

Electroencefalo-

Na*,

Talla

grama (EEG) Fuerza de prensión

Colesterol, triglicéridos

2.2 Vatores nutricionales de [aboratorio atterados por disfunción hepática, como se demuestra por aumento de ALI fosfatasa alcalina, ASI amoniaco, atbúmina 2.7 9/1,00 mL.

Calificación Aeute

Ácido úrico Amoniaco

Intervenciones:

Peso

Peso euvolémico (seco)

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

I&E Presión arterial Rigidez muscular Cambios del estado mental o perso.

Physiolag and Chroni.c Health

Concentraciones de lactato sérico

Nitrógeno ureico

sanguíneo (J) nalidad Somnolencia diurna Creatinina (¿no válida?) Disminución del cuiBilirrubina (t) dado personal Movimientos disfun- Fosfatasa alcalina (t) cionales, agitaAminotransferasa ción de aspartato (1) Temblor de aleteo (reflejo de Babin- Factor de necrosis tumoral (t) ski positivo) ATT, GGT Ictericia ca2*, Mg2* Ascitis Hemoglobina y ¿Saciedad temprana?

Olor mohoso de aliento y orina

Proteína C reactiva PT o INI

Tiansferrina

laboratorio con e[ cambio).

Glucosa (J)

Coordínación de Lo otención: EC 1.1 Reunión del. equipo.

Globulina Gc sin

Vigilancio y evoluación: vigilar et consumo de alimentos (diario o historiaL de atimentos); mejoría de [a albúmina u otros parámetros de laboratorio. Mejoría det peso y e[ índice de masa corporat.

geno (N) taboratorio

actina

Aminoácidos plasmáticos (isoleucina, leucina, valina, triptófano, fenilala-

das frecuentes y bocadillos tarde en la noche.

Corregir la anemia, deficiencia de zinc y otros déficits nutricionales, como los de magnesio, tiamina y folato (véase la Tabla 8-7). Evitar la progresión al cáncer de hígado y mejorar la calidad de üda.

Tiroxina

hematócrito (J) Ferritina y hierro sérico

i-

ó

Eütar el aluno diurno o nocturno mediante el consumo de comi-

nina, tirosina) Índice de Fischer Insulina sérica, adrenalina

INTERVENCION

*

Suministro de alimentos y nutrimentos:

NS 1.2 Modificar, tipo de distribución o cantidad de atimento y nutrimentos en las comidas o en horarios especificados (cambio dietético recomendado a 2 g de sodio, 60 g de proteínas y seis comidas pequeñas en e[ día; enfocarse en disminuir proteÍnas de origen animat) Educación: E 1.1 Final.idad de [a educación nutriciona[. Asesoría: C 2.2 EstabLecimiento de objetivos (mejorar parámetros de

Albúmina (J)

Eaaluation (APA- Transtiretina Equilibrio del nitróCHE II) Pruebas de

NC

oBJETrvos Tratar las causas específicas y prevenir la insuficiencia orgánica múltiple. Detener cualquier hemorragia GI; ofrecer apoyo vital si el paciente esá en coma. Ofrecer apoyo nutricional para promover la regeneración del tejido hepático. Apoyar los sistemas respiratorio, neurológico, GI y circulatorio mientras el hígado se regenera. Eütar el catabolismo del músculo esquelético por ingestión oral insuficiente, dietas muy limitadas o a)'uno total. Disminuir la producción de amoniaco y toxinas. Normalizar los patrones de aminoácidos séricos. Disminuir las aminas circulantes y reducir la derivación de sangre alrededor del hígado. Controlar la hemorragia y las pérdidas sanguíneas intraintestinales. Evitar la hipopotasemia, sepsis, inanición y crisis agudas.

T

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

De acuerdo con el Practice Parameters del American rol,ogy (Blei y Cordoba, 2009):

Coll.ege of Gaslroente-

Para la encefalopatía aguda: suspender la ingestión oral durante

24 a 48 horas y administrar glucosa intravenosa hasta que se observe una mejoría. La alimentación por sonda puede iniciarse si el paciente parece incapaz de comer después de este periodo. El consumo de proteína inicia con 0.5 g/kg al día, con aumento prG gresivo a I a 1.5 g/kg al día. Para la encefalopatía crónica: enfocar el consumo de proteínas en productos lácteos y dietas basadas en vegetales. Considerar los AACR orales para personas intolerantes a todas las proteínas. Para la encefalopatía problemática: considerar la combinación de

lactulosa y neomicina, zinc oral y derivaciones quirurgicas. Para el paciente en coma, recurrir a la alimentación por sonda con 0.5 a 0.6 g de proteína por kilogramo de peso corporal; avanzar hasta 1 a 1.5 g/kg de peso euvolémico. El consumo más alto de AACR y productos enriquecidos con glutamina no siempre proporciona una ventaja. La glucosa es necesaria para reducir la probabilidad o presencia de hipoglucemia. Lo mejor es iniciar la alimentación lentamente para evitar el síndrome por realimentación y luego progresar hasta el nivel de ingestión deseado en el paciente desnutrido. Lo prudente es iniciar con l5 a 20 kcal/kgy avar.zal de acuerdo con la tolerancia durante varios días.

490

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

r

8-7

Relaciones de tos nutrimentos en [a insuficiencia hepática y [a encefalopatía hepática

TABLA

Aumento de sodio y líquido

Edema, retención de líquido

Disminución de proteínas

Crecimiento abdomina[ (ascitis) por descenso de [a producción de a[búmina

Reducción de proteínas y gra-

Somnolencia, euforia, asterixis, coma

sas con matabsorción

Reducción de vitaminas C y

K

Disminución de magnesio, niacina, tiamina

deI

Disminución de vitaminas complejo B, hieno y proteína

tiamina

¡

Hemorragia, escorbuto

Glositis, anemia Amnesia, confabutación, psicosis de

r

Degeneración de [a médula espina[

Oisminución de fotato K

Disminución de magnesio

DebiLidad muscutar Ansiedad intensa, irritabitidad, confu-

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

sión, convutsiones, tembtor Reducción de zinc

r

. Para el paciente que no está en coma, la dieta debe suministrar cantidades moderadas a altas de proteína (Shawcross yJalan, 2005). La restricción proteica se ha suspendido para la mayor parte de los

r

casos.

Si es necesario, recurrir a la nutrición enteral para corregir los trastornos nutricionales proteínicos-calóricos. Es deseable un producto denso en calorías. La colocación de una sonda nasogástrica puede ser más tolerable si hay ascitis. Para minimizar el catabolismo muscular, la dieta debe aportar calorías adicionales cuando la tolerancia es evidente. Es necesario el aporte suficiente de hidratos de carbono y lípidos. Se administran 30 kcal/kg para mantenimiento y 35 kcal/kg de peso corporal para reponer tejidos. Siempre que sea posible, debe utilizarse la calorimetría indirecta para cuantificar las necesidades reales. Las grasas deben aportar 30 % a35 Vo delas calorías, con inclusión de TCM, en caso necesario. Cuando se requiera, se recurre a la nutrición parenterzl con50 Vo de las calorías en forma no proteínica. Como la nutrición parenteral no utiliza el intestino, donde las bacterias producirían amoniaco, las proteínas parenterales son bien toleradas y pueden administrarse en dosis hasta de 1.0 a 1.5 g/kg en la mayor parte de los casos. Las soluciones parenterales deben suministrarse con menor frecuencia por los riesgos de infección y complicaciones metabólicas. Asegurar el suministro adecuado de líquidos y electrólitos, según lo indique la vigilancia. Con frecuencia se limita el sodio para ayudar a la diuresis. Restringir los líquidos sólo en caso de hiponatremia por dilución (casi siempre I 000 a I 500 ml). Algunas veces son necesarios los complementos de ütaminas y minerales de niacina, tiamina, folato, fosfato, zinc, calcio y magnesio. Vigilar con cuidado el aporte de vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K) y eütar los excesos. En esta etapa, prescindir del cobre y el manganeso; tampoco deben administrarse complementos de hierro en forma aleatoria.

Los eritrocitos saludables pueden degradar péptidos y aminoácidos, y utilizar el amoniaco a través de síntesis de glutamato, gluta-

mina, citrulina y urea (Bergen y Wu, 2009). Los probióticos

Agudeza gustativa atenuada, atteración

de [a cicatrización de heridas

r

paracetamol, con mejores resultados cuanto más temprano se administre (Khashab et al., 2007). Para otros tratamientos de la encefalopatÍa hepática, véase la tabla &8.

Pérdida de memoria

Disminución de niacina

La insuficiencia hepática aguda (IHA) inducida por fármacos representa cerca del 20 Vo de los casos en niños; el porcentaje es más alto en la IHA de los adultos; la causa más frecuente de IFIA por fármacos en niños es el paracetamol (Murray et al., 2008). La N-acetilcisteína es efectiva en la IHA causada por sobredosis de

Atucinaciones, detirio, beriberi, petagra

Korsakoff

Reducción de vitamina

muy accesibles. Debe evitarse cualquier restricción dietética grave (p. ej., proteína, sodio, líquido, fibra). A menudo, los líquidos son más tolerables que las comidas voluminosas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Aumento de infecciones respiratorias

Disminución de vitamina A

Reducción de

Cuando la dieta oral es tolerable, muchas veces es conveniente recurrir a un bocadillo a la hora de acostarse para impedir la hipoglucemia. Las comidas pequeñas y los bocadillos durante el día aludan a aumentar el consumo; hay complementos líquidos

lactobacilos productores de CO2 aJudan a intensificar el metabolismo microbiano en la HE (Bergen y Wu, 2009; Bongaerts et al., 2005) . Hay otros tratamientos con prebióticos y probióticos en estudio; véase la Tabla 8-9. Hay que evitar las dosis elevadas de ütaminas A y D, que pueden ser tóxicas para el hígado enfermo. No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Por ejemplo, el chaparral puede ocasionar insuficiencia hepática. También deben eütarse fr¿u¿ karay muchos otros productos en esta población. No eslá demostrado que el cardo lechero (Silybum marianum) tenga una función en el tratamiento de la insuficiencia hepática.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

¡

.

Casi siempre es necesaria la hospitalización; deben analizarse los sÍntomas que requieren atención médica inmediata. El consumo dietético debe ajustarse según sea el estado cambiante del indiüduo. Las comidas grandes elevan la presión portal. Deben recomendarse las comidas pequeñas más frecuentes. y los huevos tienden a producir menos amoniaco que las

¡

Analizar la importancia de abstenerse del consumo de bebidas

r

.

o

[f".rT alcohólicas. frecuente que el apetito sea mejor en ciertas comidas. Hay que identificar si es más tolerable el desay,r-rno u otra comida del día. Algunos pacientes duermen hasta tarde, con inversión del patrón del sueño. Eütar la omisión de comidas. Reüsar la planeación apropiada de Es

menús.

Educoción del pociente: enfermedades tronsmitidas por ali mentos contomi nados

r

alimentación por sonda, deben enseñarse los pro cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos. Si es necesaria la

SECCIÓN

TABLA

8-8

497

Fármacos administrados para [a encefalopatía hepática

Fármaco Antibióticos:

8 o TRAsTORNos HEPÁIIcOs, PANcREÁTICos Y B]LIARES

Descripción

neomicina

Los antibióticos administrados por vía ora[ matan atgunas de las bacterias intestinales que producen toxinas petigrosas. Debe

tenerse cuidado de no omitir dosis. Los efectos adversos son frecuentes.

Rifaximina

La rifaximina es un antibiótico que no se absorbe, con un amplio espectro de actividad contra patógenos aeróbicos y anaeróbicos grampositivos y gramnegativos. Tiene un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que [a lactulosa y quizá también que

ta neomicina.

ácido

Colestiramina o ursodesoxicólico Comptementos

dietéticos

Para e[

prurito.

En caso de osteopenia se requieren vitamina D y catcio. Deben evitarse los excesos de ütaminas liposotubles porque e[ hígado

está dañado. Laxantes:

lactutosa

La lactutosa es un azúcar sintético empteado como tratamiento del estreñimiento. Se degrada en e[ coton hasta productos que atraen agua hacia [a luz cotónica y ablandan las heces. También etimina amoniaco. Se necesitan una o dos evacuaciones at

día. La lactutosa se toma con jugo. Puede causar distensión abdominal o flatutencia. dosis, pero también de evitar excesos, que pueden provocar diarrea. Sulfato o acetato de

zinc

Debe tenerse cuidado de no

omitir

La oxidación deL RNA y eI aumento deI zinc intrace[u[ar [ibre son consecuencias del edema de los astrocitos y [a producción de ERO y ERN. La oxidación del RNA puede afectar [a síntesis de proteína postsináptica, crucial para e[ aprendizaje y [a conso[i-

dación de la memoria. Se recomienda un suplemento de zinc. Fármacos a

TABLA

eütar

8-9

y no deben usarse: sedantes (diazepam, lorazepam, alprazolam), anatgésicos (paracetamo[ con propoxifeno, codeina, hidroxicodona con paracetamot. oxicodona, meperidina), antieméticos (prometazina, proc[orperazina), antihistamínicos (difenhidramina).

Ciertos fármacos aumentan [a sensibilidad cerebral a[ amoniaco y otras toxinas

Lista de prebióticos, probióticos y atimentos satudabtes' Leguminosas (entatadas, secos)

Cereales

(centeno,'cebada,' Frijot:á negro, pinto, soya, verde, rojo, atubias (chica grande). de ojo negro, exótico trigo,' avena,á. trigo sarracenoá)

Pan de cereales integrales' Pasta,ó cereaI integral.á

Butgur,¿ granos de

trigo'

Potenta, harina de maíz Tortittas Harinas,¿ integrates (repostería)á Arroz integral

Aceites

y

0l.iva Canota o vegetal

huate

Garbanzo

Caca

Lentejas:á negras, rojas, cafés, francesas

Sésamo

Guisantes secos (amarit[os, verdes)

Nuez de Castitla

Edamame

(frijot de soya)

Exótico

Avena

Arroz silvestre Cereates exóticos (espelta, quinoa) Cereates (para desayuno) de granos integrales Cebada,á per[a'

y semi[[as

Lácteos y refrigerados

Ingredientes para hornear

Nueces

Harina integral

Atmendrasó

Pesto

Jatea o mermetada

Nuez de [a India

Salsa

Jarabe

Coco, fresco

Yogu/

Miel.

Semitta de tinazab

Batidos de yoguy'

Azúcar

Aveltana

Kefi/

Potvo para hornear

Nuez de Macadamia

Queso cottageó (verificar que tenga cuttivos vivos

Tapioca

Cacahuate Nuez pecana

Leche descremada

Vainilla

od

inulina prebiótica)b

Levadura

Piñón

Leche con acidófitosd

Chocotate

Pistache

Queso

Almidón de maíz Mezclas para hornear

Semitlas Semitlas Semitlas Semitlas

Atganobo

uevos

de amapola

H

de catabaza

Dips

de sésamo

Pastas untabtes

de girasol

Tofu"

Nuez de Castitla

Miso (pasta de soya)"

Tahini (nueces de sésamo molidas) Mantequi[[as de las nueces mencionadas (continúa)

492

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

8-9

Lista de prebióticos, probióticos y atimentos satudableso (continuación)

Bebidas

Condimentos

Carne, aves, pescado, otros

Café

Vinagre (de manzana, batsámico, de vino tinto, de matta)" Rábano picante Mostaza Mayonesa Catsup

Potlo

Té

Chocotate o cacao Ceryeza"

Vino"

Kom

b u

ch

Cordero

Exóticas: bisón, avestruz, etc.

Satsa de soya^amarie Chutney

o (té/cultivos vivos)"

Res

Cerdo Pescado

Satsa ingtesa'

Leche de soya Leche de nuez Leche de arroz

Pavo

Tofu" Tempeh (frijoL de soya)" Seitan (gtuten de trigo)

Satsa

Salsa de chite Wasabi

Natto (frijotes fermentados)" Preparados (pavo, carnes frías) de soya, etc.

Fermentados/satmuera"

Bocadi[[os

Congetados

Delicatesen

Pepini [[os

Patomitas de maíz

Verduras

Ensaladas de

Aceitunas Betabel en satmuera Ki nchi (col fermentada) Co[ agria (souerkraut)

Dips de

Frutas

EnsaLadas de cereaLes

Waffles

EnsaLadas de verduras

frijot, verduras

Gatletas saladas integrates

Frituras, cereaI integraI Barras de cereatesá (reüsar que los ingredientes indiquen gnnos enteros,ó inulina,b probióticosd) Frutas

Verduras AIbaricoque

Higos

Jujube

Coles de Bruselas

Arándanos ácidos Carambo[o

Cotiflor

Cereza

Cotinabo

Ciruelas, ptuots

Achicoria'

Co[ risada

Aguacate

Col.

Ajo' Atcachofa de Jerusatén' AIcachofas' Algas comestibtes Apio Bardana'

Batatas, camotes Berenjena Berros Betabetes Bok choy (cot china) Bróco[í

Brócoli rapini Brotes de bambú Brotes de diente de [eón' Brotes de hetecho Ca[abaza

Catabaza, variedades veraniegas Catabazas, variedades

invernates Castañas

Cebolta deshidratada' Cebolta verde' Cebot[as'

Chatote' Chirivía

(roja, verde, china)

y ptumcots (híbridos de cirueta y atbaricoque)

Endiüa

Espárragos' Coco fresco Frijotes verdes (sin cáscara) Dátites Frijotes, verdes o encerados Germinado de frijol., alfatfa, etc. Duraznos Fruta de [a pasión Guisantes (sin cáscara) Granada Guisantes en vaina Grosetta espinosa Hojas (espinaca,'acelga, hojas Guayaba

Hinojo

Jengibre Jícama' Kohirobi

"A[imentos fermentados.

Melón (anaranjado) Membrilto Moras (frambuesa, zarzamora, fresa. grose[[a, baya. exóticas) Naranjas Nectarinas

Ajedrea Atba haca AIcaravea Anís Caneta

Chite Ci[antro C[avo

Comino Cúrcuma Ene[do Estragón

Papaya

Hinojo Jengibre

Peras

Macis

Peras asiáticas

Mejorana Menta Nuez moscada

Puerro'

Plátano macho Ptátano'

0régano

Pome[o

Quinoto (naranjita china)

Pimienta de Jamaica Pimienta negra

Sandía Toronja

Romero Salvia

Tubas

Tomitlo Vainilta

Quíngonbó

Pérsimo Piña

Lechuga Lechuga "iceberg" Lechugas (brotes de diente de león,' endivia, berros) Maíz (en La hoja) Nabo

Satsifi' Talto de apio

Nabo japonés (daíkon)

Taro

Patmitos

Tomate

Uvas pasa

Papas

Tomati[[o (verde)

Yacón'

Pepino

Zanahorias

Rábano Rábano picante Ruibarbo

for Probiotícs ond Prebiotics, http://www.I5APP.net.

Francisco: Hattner Nutrition, 2009. Usado con autorización. Otros recursos: U.S. Probiotics, http://www.usprobiotics.org/.

'Estre[[as prebióticas.* dProbióticos.

Kiwi Lima Limón Mango Manzana

Plantas medicinales

y especias

Verduras (coat) Pimientos (no picantes) Pimientos, chite

verdes, etc.) Hongos

Tomado de: International ScientiJic Association

áPotenciates prebióticos.

frijol

Uvas

Pereji t

SECCIÓN

Para más información

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TRASPLANTE DE HIGADO : NIVEL 4

DE INTENSIDAD DE LA DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES El trasplante de hígado ya es una alternativa viable para los pacientes con insuficiencia hepática en etapa terminal Por cirrosis, hepatitis viral, enfermedad hepática crónica activa, deficiencia de antitripsina o,l, cirrosis esclerosante primaria, colangiocarcinoma, hemocroma-

tosis, hepatitis autoinmunitaria, síndrome de toma, cirrosis biliar primaria o fibrosis quística. Estos sujetos padecen deficiencia nutricional antes de la inten'ención quirurgica. Son frecuentes atrofia muscular, caquexia y disminución de las resen-¿s adiposas. [¿ atención de apoyo para todos los individuos con insuficiencia hepática aguda incluye nutrición enteral adecuada, detección y t.mtamiento radicales de la infección, antibiótiBudd-Chiari, hepa-

profilácticos de amplio espectro y agentes antimicóticos (Hay,2004) . Los pacientes se someten a una detección cuidadosa en busca de otros trastornos subFcentes; muchos no son aPtos Para el trasPlante. EI alcohol es un importante factor contribuyente para la cirrosis y la necesidad de trasplante. La esteatohepatitis no alcohólica, obesidad, diabetes e hiperinsulinismo participan en la patogenia de la cirrosis y la necesidad de trasplante. La edad avarrzada,IMC alto, diabetes e hipertensión se relacionan con malos resultados (Malik et al., 2009) ' Los síntomas y signos que conducen a la necesidad de trasplante incluyen ascitis, ictericia, edema, disfunción del sistema nervioso central (SNC) y caquexia. En el trasplante con donador vivo, una persona üva y sana dona una Parte de su hígado a otro indiüduo. cos

La nutrición preoperatoria y posoperatoria temprana puede acelerar la recuperación, disminuir el tiempo en la unidad de cuidados intensivos y disminuir las infecciones. A menudo es útil la valoración global subjetiva porque las pruebas de laboratorio son muy variables en la enfermedad hepática. Este instrumento incluye signos y sínto mas clínicos, cambios e intolerancias dietéticas, antecedentes médi cos y quirurgicos, síntomas y molestias gastrointestinales, antecedente de pérdida de peso y capacidad funcional. La medición de la transtiretina puede ser una prueba confiable cuando se resuelve el proceso

inflamatorio. Las personas con hepatopatía en etapa terminal tienden a desa-

rrollar osteopenia y osteoporosis, y es posible la pérdida ósea adi-

el uso de agentes inmunosupresores después del trasplante. Se experimenta pérdida ósea poco después del trasplante de hígado y causa fracturas posoperatorias, sobre todo en sujetos con masa ósea baja. El consumo de calcio y vitamina D debe

cional con

prioritario. En general, la nutrición enteral es efectiva para mantener el estado nutricional después del rasplante. La complementación ser

nutricional después del trasplante hepático restaura pronto la síntesis de proteínas. En ocasiones es necesaria la nutrición parenteral (Plauth et al., 2009). Los indiüduos con trasplante hepático reanu-

dan una vida normal unos meses después de la operación, pero deben continuar el tratamiento inmunosupresor toda la üda. La emulsión intravenosa de aceite de pescado puede ser de utilidad.

494

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

INTERVENCION

vAL0RACIoU, VIGILANCIA Y EVALUACION

s

!*\ ¡

I

A

¡NDrcADoREs cLÍNrcos

Antes del trasplante

Marcadores genéticos: los trastornos de la cadena respiratoria pueden ser la causa de IF{A, esteatohepatitis, colestasis, cirrosis con insuficiencia hepática crónica y necesidad de trasplante hepático. Se han identificado defectos moleculares (mutaciones en genes nucleares, como SCO1, BCSIL, POLG, DGUOKy l'4PV17, así como la deleción o reacomodo del DNA mitocondrial) (Lee y Sokol, 2007). La acidemia metilmalónica con deficiencia completa de mutasa [tipo mut(0) ] es un defecto congénito del metabolismo con mortalidad y morbilidad elevadas; el trasplante hepático puede ser la solución (Chen et a1., 2009).

r . o . r r .

C[ínica/antecedentes ¿Disfunción del SNC?

Talla

Imagen por absor-

Peso usual Peso actual

Índice de masa corporal Valoración subietiva

' global (vsG) con anteceden-

ciometría de rayos X de energía doble

-rrueDas 0e laboratorio

dietéticos ¿Caquexia? Edema Náusea y vómito I&E

Concentraciones séricas de lactato NUS, creatinina Albúmina, transtire-

Presión arterial

Equilibrio de N

¿Ascitis?

Na*, Kt

tes

tina

¿Saciedad temprana?

Proteína C reactiva

Ictericia

Fosfatasa alcalina

(¿elerada?)

Bilirrubina Perfiles de aminoácidos Amoniaco sérico Líquido cefalorra-

quídeo ca2*, Mg2*

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico,

ferritina

.

Transferrina Colesterol, triglicé-

. . .

ridos Carotenoides AST, ALT

GGT Glucosa

PT o INI

. r

uü

cion o l (PES).'

i

ng

demuestra un ingreso del 70

o/o

r

reso i nsufi ciente de n utrición ente-

de [as proteínas

y

[o

catorías anticipadas.

Intervención: suministro de alimentos y nutrimentos. Nuevo cátcuto

¡

de [a fórmuta para atimentación por sonda a fin de aportar [a proteína y las kitocalorías suñcientes en 21 horas, en lugar de 24 horas a[ día. Educación del personal de enfermería sobre e[ cambio necesario en [a indicación de nutrición por sonda; coordinación de [a atención. Vigiloncio y evolusción: vigiLar et ingreso de La infusión enteral; confirmar si e[ peso permanece estabte y los parámetros de laboratorio son normates. Determinar si e[ ingreso actual cumpte las necesidades ca[cutadas; continuar e[ tratamiento. Evaluar en dias atternos hasta e[ egreso.

Promover la normalización de la síntesis proteínica hepática de albúmina, globulinas y factores de coagulación. La vigilancia de los parámetros nutricionales no es un proceso sencillo y muchas de las mediciones usuales no son marcadores útiles del declive nutricional (Shahid et al., 2005). Impedir o corregir la hiperglucemia, hipoglucemia en a¡rno y almacenamiento anormal de glucagon. [^a diabetes es una complicación fiecuente por el uso de prednisona, ciclosporina y tacrolimus. Eütar la hipofosfatemia y el síndrome por realimentación. Apoyar la cicatrización de heridas. Impedir la infección y el rechazo, las complicaciones más frecuentes. Las complicaciones venosas portales esán bien documentadas y pueden causar falla del injerto (Woo et a1.,2007).

Tratamiento prolongado para la hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad, osteopenia y fracturas óseas. No esrá claro el papel de los probióticos en el trasplante hepático (|enkins et al., 2005).

Antes del trasplante

pora[ seco empieza a descender por debajo del intervato deseado. n

gon, adrenalina o cortisol. Proporcionar apoyo nutricional con un modo adecuado de alimentación (considerar náusea, vómito, etc.) para normalizar el equilibrio de nitrógeno y otros parámetros de laboratorio. Corregir la malabsorción de grasa, con o sin esteatorrea y diarrea. Normalizar la concentración de glucosa y evitar la hipoglucemia; la diabetes es frecuente. Tratar el metabolismo anormal de aminoácidos y la acumulación neural de aminoácidos precursores de dopamina. serotonina y noradrenalina. Normalizar el amoniaco sérico.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Ingestión insuficiente por nutrición enterat Dotos de voloroción: los registros de ingresos y egresos muestran periodos prolongados sin infusión enterat para reatizar pruebas, anátisis de laboratorio y cambios en [os turnos de enfermería. E[ peso cor-

rat (NI-2.3) por pausas en ta infusión > 3 horas a[ día, como

Corregrr la desnutrición; disminuir edema y ascitis. Tratar la hiponatremia y los desequilibrios electrolíticos, según sean los fármacos y la función renal. Prevenir o corregir la pérdida catabólica de Ia masa muscular por aumento de las concentraciones hormonales de insulina, gluca-

D e sp ué s d el tra s'plante

.

MUESTRAI..§II PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Di og n óstico

oBJETrvos

r

r

El aporte energético debe ser de 35 a 45 kcal/kg de peso seco para pacientes desnutridos y de 30 a 35 kcal/kg de peso seco para mantenimiento (Hasse, 2005). Se requieren hidratos de carbono y grasa suficientes para satisfacer las necesidades energéticas. Mantener vigilancia estrecha para detectar hiperglucemia. Las necesidades proteínicas varían: 0.8 a L0 g/kg peso seco en la hepatopatía compensada; 1.5 a2.0 g/kg de peso seco en la descompensada; y 0.6 a 1.0 g/kg de peso seco en caso de encefalopatía hepática. Modificar el aporte de líquido, sodio, potasio y otros electrólitos de acuerdo con los valores de laboratorio y el estado renal. Es factible que deba restringirse el sodio a 2 a 4 g. En caso de edema, el líquido se limita de I 000 a 1 500 ml. Administrar alimentación por sonda de volumen bajo, si fuera necesario; debe diluirse la concentración. Eütar el uso de solucio nes enriquecidas con glutamina si hay preocupación sobre las

SECCIÓN

TABLA

8-10

8

.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

495

Lineamientos nutricionates posteriores a[ trasptante de hígado o páncreas

Nutrimento

HÍGADo, corto plazo

HÍGADO, targo ptazo

Páncreas, corto plazo

Páncreas, [argo plazo

CalorÍas

20 olo-30 o/o superior a [o normat, o medir por catorimetría indirecta; aumentar para lograr ganancia de peso

Mantenimiento: 30-35 kcat/kg, según [a actividad física

20 ole30 % superior a [o normal, o medir por catorimetría indirecta; aumentar para tograr ganancia de peso

Mantenimiento: 30-35 kcaLr/kg. según [a actividad fisica

Proteína Hidratos de car-

1.3-2 g/kg/dia

1

50 olr70

50 olo-70 o/o de las catorías;

o/o

de las catorías

g/ks/dia [imitar

azúcares simples

bono

1.3-2 g/kg/dia

1

45 ob55 % de las catorías; ap[icar recuento de hidratos de

45 olr55 % de tas catorías; apti-

carbono

Grasa

30 % de las catorías; hasta 50 % en [a hipergtucemia

<

25 o/-35 o/o de las calorías. según las concentraciones de lípidos

30 % de las catorías totates, < 10 % de grasas saturadas

grave

Catcio

800-1 200 mgldía

Hasta 50 o/o de las calorías con hipergtucemia grave 1-1.5 g/dia (considerar [a necesidad de suptementos de vitamina

800-1 200 mgldía

Magnesio y

fósforo

carbono

25 olo-35 % de las calorías tota[es, < 10 o/o de grasas saturadas

t-7.5 g/dia (considerar la necevitamina

D)

2-4 g/dia

3-4 g/dia

2-4 g/dia

3-4 g/dia

Alentar ingestión de a[imentos ricos en estos minerales

Alentar ingestión de atimentos ricos en estos minerales

Atentar ingestión de atimentos ricos en estos minerates

Atentar ingestión de alimentos ricos en estos minerales

Suplemento o restricción, según [a concentración sérica

Suptemento o restricción, según [a concentración sérica

Potasio

Suplemento o restricción, según Suptemento o restricción. según concentración sérica [a concentración sérica

Otrasvitaminasy

Mul.tivitamínico-minera[: complementar hasta [a ingestión dietética de referencia (IDR) o recomendación dietética

minerates

car recuento de hidratos de

sidad de suptementos de

D)

Sodio

s/ks/dia

[a

Se necesitará ütamina D suficiente para prevenir [a deficiencia;

muttivitamínico-minerat, com-

Multiütamínico-mi nerat: compte- Multiütamínico-minerat: commentar hasta recomendación dietética

ptementar hasta recomendación dietética

ptementar hasta IDR o recomendación dietética

theropy. 72th ed. St Louis: Etseüer, 2008.

.

cifras de amoniaco. Considerar el uso de fórmulas enriquecidas con aminoácidos ramificados. Tener la precaución de no suministrar cantidades excesiras de ütaminas y minerales por la disfunción hepática; mantener concentraciones que cumplan los requerimientos diarios recomendados. La malabsorción de grasa es frecuente; usar formas miscibles de ütaminas A, D, E y K en caso de esteatorrea. Algunas veces hay deficiencia de vitaminas del complejo B y es frecuente que las reservas de calcio, magnesio, potasio, fósforo, manganeso, cobre y zinc sean bajas y deben reponerse.

r

antes con el médico. La hierba de SanJuan interfiere con el metabolismo de la ciclosporina y no debe usarse. En un estudio, 50 Vo de los pacientes con trasplante de hígado admitió el uso de ütaminas después de la operacióny 19 Vo consumía remedios herbarios combinados con vitaminas, sobre todo silimarina (Neffet al., 2004).

EDUCACIóN NUTRICIONA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Despuós del trasplante

r

Véase la Tabla 8-10.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Véase la Thbla

&ll.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

r

El uso de probióticos puede ser muy útil en esta población. Una composición simbiótica de la alimentación enteral, consistente en una bacteria de ácido láctico y una fibra, reduce en gran medida la incidencia de infecciones bacterianas posoperatorias (Rayes et al., 2005). EI chaparral debe omitirse después del trasplante' No deben usarse plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo

Explicar el papel de la dieta en la cicatrización de heridas, conservación del injerto y mejoría del estado nutricional' Proporcionar al paciente o su familia recetas con alimentos sin sal agregada niazúcar. en caso necesario. Puede haber obesidad, a menos que se mantenga un control pro longado del consumo calórico. Señalar las fuentes de alimentos que contienen calcio, magnesio y otros nutrimentos deseables. Indiüdualizar segrin sean las preferencias y necesidades del paciente. Analizar la necesidad de rehabilitación alcohólica, terapia familiar u otros servicios disponibles. El abuso de etanol afecta nutrimentos clave, como niacina, folato, ütamina B12, zinc, fósforo y magnesio.

Debe recomendarse el mantenimiento de una dieta y actiüdad fisica adecuadas para conservar la densidad ósea.

496

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

8-11

TRATAMIENT0

Fármacos administrados después del trasptante de hígado

Fármaco

Descripción

Ana[gésicos

Los anatgésicos se adminístran para disminuir et dotor. EI uso a [argo ptazo puede afectar nutrimentos, como vitamina

C

y ácido fólico; vigitar con cuidado de acuerdo con cada fármaco específico. trombocitopenia, útceras bucates y esofágicas. anemia macrocÍtica, pancreatitis, vómito, diarrea y capacidad gustativa disminuida. Atgunas veces es necesaria [a complementación con fotato y otras modificaciones dietéticas (dieta Líquida o blanda, comptementos orales e intensificadores de sabor). Et fármaco actúa por disminución del número de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para [a inmunosupresión convencionat.

Azatiopri na

La azatioprina puede causar anorexia, leucopenia,

Corticoesteroides (prednisona o hidrocortisona)

Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se emptean para

inducir inmunosupresión. Los efectos cotatera-

les incluyen aumento del catabolismo proteínico, equilibrio negativo de[ nitrógeno. hiperfagia, úlceras, disminución de [a tolerancia a [a gLucosa, retención de sodio, retención de tíquido, alteración de [a absorción deL calcio y osteopo-

rosis. Pueden causar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Algunas veces es necesario un consumo más atto de proteína y más bajo de hidratos de carbono y sodio. Cictospori na

La ciclosporina no retiene tanto sodio como [os corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora[es. Los efectos cotaterates son náusea, vómito y dianea. También puede haber hiperl.ipidemia, hipergtucemia e hiper-

potasemia; si es necesario se reduce e[ consumo de grasa, sodio y potasio. En ocasiones es preciso reponer e[ magnesio. Este fármaco también es nefrotóxico; una dieta controlada para nefrópatas puede ser provechosa. E[ uso de ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con cictosporina puede atenuar los efectos cotaterates tóxicos (como [a presión arterial etevada y el daño rena[) relacionados con este fármaco en receptores de trasptante. Evitar [a hierba de San Juan. Diuréticos

Los diuréticos como furosemida pueden causar hipopotasemia. La espironotactona ahorra en reatidad potasio; vigitar de cerca los cambios farmacotógicos. En generat, evitar su empleo con fenogreco. yohimbe y ginkgo.

y [a globutina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a cictosporina, pero pueden provocar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También causan fiebre y estomatitis; modificar [a dieta en consecuencia.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores como muromonab

Insu[ina

La

insulina es necesaria durante los periodos de hipergtucemia. Vigilar [a aparición de síntomas hipogLucémicos durante su empleo. frecuente [a diarrea, en cuyo caso se requieren líquidos adicionates.

Mofetito de micofenolato

Es

Muromonab (0KT3)

Este fármaco puede producir náusea, vómito, dianea y anorexia;

Tacro[imus (FK506)

E[

tal vez sea necesario ajustar las comidas.

tacrolimus suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cicLosporina, por [o que se requieren dosis menores. Los efectos cotaterales inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia; ajustar [a dieta en consecuencia. con disminución del consumo de hidratos de carbono o aumento del potasio.

Educoción del pociente: seguríddd alimentari o

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sEccIÓN

8

.

TRASToRNos HEPÁTICOs, PANCREÁTICOS Y

BILIARES 497

TnlsroRHos pnncnrÁncos

PANCREATITIS AGUDA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICI0NAL: NIVELES 3 A 4

DEFTNICIONES Y ANTECEDENTES La pancreatitis aguda es un síndrome clínico inflamatorio definido por un episodio discreto de dolor abdominal y aumento de la concenración de enzimas séricas (Gramlich y Taft, 2007). El páncreas exocrino secreta enzimas proteolíticas, lipolíticas y amilolíticas para la digestión de alimentos en el intestino. La pancreatitis aguda se inicia dentro de las células acinares por activación prematura de las enzimas digestivas en el páncreas en lugar del duodeno. Entre 75 Vo y 8b Vo de todos los episodios pancreáticos se considera leve y autolimitado, y no amerita intervención con apoyo nutricional (Gramlich y Taft,2007\. En el infortunado 15 % a 25 Vo que requiere apoyo nutricional es importante prevenir la falla orgánica múltiple.

en

rones de 35 a 45 años de [,a pancreatitis aguda es frecuente edad, sobre todo por abuso de alcohol y secundaria a litiasis biliar (colelitiasis). Es dificil diferenciar entre pancreatitis aguday colecistitis aguda, pero es importante un diagnóstico correcto porque los tratamientos son muy distintos. Ot¡as causas de pancreatitis aguda incluyen nefropatía en etapa terminal, lupus, trastomos de vÍas biliares, traumatismo abdominal, ciertas dislipidemias (sobre todo triglicéridos >1 000 mgl100 ml), síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y cáncer pancreático. Los síntomas de pancreatitis aguda incluyen dolor abdominal súbito e intenso, náusea, vómito y diarrea. [,as complicaciones incluyen sepsis, insuficiencia renal aguda, hipovolemia, choque circulatorio y necrosis pancreática. El dolor abdominal puede ser constante y discapacitante, lo que llela a algunos pacientes a volverse adictos a los fármacos para el dolor. Casi 25 Vo de las personas con pancreatitis aguda evoluciona a la forma crónica de la enfermedad. El tratamiento quirurgico incluye necrosectomía, pancreaticoduodenectomía o esfi nterotomía. El daño tisular mediado por radicales libres de oxígeno esrá bien establecido en la patogenia de la pancreatitis aguda' [,as citocinas que intervienen en la reacción inflamatoria sistémica en esta enfermedad incluyen mediadores lipídicos (prostanoides, tromboxanos y leucotrienos), generados a partir del ácido araquidónico. Las especies reactiras de oxígeno median la expresión de las citocinas inflamatorias y la apoptosis de las células acinares pancreáticas (Parls et al., 2009). Los ácidos grasos omega-3 ácido docosahexaenoico (DHA) y ácido linolénicoa suprimen la expresión de citocinas inflamatorias (interleucina tILl-lB, IL6) e inhiben la activación de la proteína I del actirador de

factor de transcripción en las células acinares pancreáticas estimuladas con ceruleína (Parks et al., 2009). [,as proteÍnas de choque de calor que se encuentran en casi todos los puntos subcelulares y las membranas celulares tienen una participación importante en la protección celular contra los estímulos causantes de estrés y lesión, incluida la lesión celular acinar en la pancreatitis aguda (Dudeja et al', 2009). La función del intestino en el mantenimiento de la integridad del sistema inmunitario esrá bien reconocida. Por lo tanto, ahora el apoyo nutricional por vía enteral es la modalidad preferida en sujetos con pancreatitis aguda grave (Cao et al., 2008). La sonda de alimentación nasoyeyunal y una dieta de b{o peso molecular representan ven{as claras en comparación con la nutrición parenteral, por ejemplo menos complicaciones infecciosas, estancia más corta en el hospital, menor costo y menor necesidad de intervención quirúrgica (McClave et al., 2006; Meier y Beglinger, 2006; Petrov et al., 2008). La nutrición parenteral se usa Por poco tiempo cuando no es posible cubrir todos los requerimientos nutricionales por vía enteral, de tal manera que se conserve la composición corporal (Chandrasegaram et al., 2005).

vALoRACrory, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: es importante investigar si existe un genG

tipo susceptible (Balog et al., 2005). Esto es cierto para el carcinoma pancreático, más que para la pancreatitis. Clinica/antecedentes Thlla

reso-

Imagen por Triglicéridos (1) nancia magné- ug2- {J) DHL (> 700) tica

(IRM)

Peso

Índice de masa cor-

poral (¿obesidad?)

Antecedentes dietéticos Presión arterial (J) Frecuencia cardiaca

de laboratorio Pruebas

Proteína C reactila (se usa para

medir la gravedad de la enfer-

medad) alta Dolor abdominal en Procalcitonina el cuadrante

superior izquierdo Náusea, vómito Temperatura Signo de Chvostek Esteatorrea Multipb Organ Syr tem Score (MOSS) CT que muestra edema pancreá-

tico intersticial

ll0;

10

000/mm3)

Presión parcial de dióxido de carbono (pCO2)

oxígeno (pO2)

más

sensible que la amilasa) Amilasa (> 250)

K+ (J) Na+ (J) PT o INI

(J) NUS

Hemoglobina y hematócrito Folato sérico Fosfatasa alcalina

Bilirrubina ca2* (J)

(t)

Glucosa (1,

>

(t) CT para buscar 200)

Colesterol (total J) (¿elevado?)

DEt

(>

Albúmina (J)

(1)

Colesterol LDL

MUESTRA

Leucocitos

Presión parcial de

(¿elevada?)

Lipasa (>

ALr (1) AST (> 250)

necrosis

Ecografía Estudio de grasa fecal

PROCESO DE ATENCIÓil NUTRICIONAL

Utitización alterada de nutrimentos Dotos de valoroción: declaración det paciente de que no toma e[ fármaco enzimático e informe de diarrea frecuente después de comer, vómito.

Diagnóstico nutricional (PES).' utitización alterada de los nutrimen-

tos por deficiencia de enzimas pancreáticas. demostrada por dolor abdominal y esteatorrea y notificación de falta de cumplimiento con [os fármacos.

Intervención: las intervenciones deben enfocarse en [a dosis y frecuencia apropiadas para [a ingestión del fármaco.

Vigitoncia

y

evoluoción: e[ plan debe inctuir preguntas sobre

[a

siguiente visita del. paciente a [a ctinica a fin de vatorar e[ cambio de [a esteatorrea y mejoría en e[ cumptimiento con e[ fármaco.

498

NUTRrcróN. DIAGNósTIco Y ÍRATAMIENTO

.

INTERVENCIÓN

o

Progresar a una dieta diüdida en seis comidas dianas con enzlmas pancreáticas para todas las comidas y bocadillos. Esrán prohibidas las bebidas alcohólicas y la nicotina. Limitar los estimulantes gástricos, como la menta y la pimienta negra, si no se

o

toleran. La dieta debe incluir cantidades adecuadas de ütaminas hidroso-

¿

3

oBJETIVos Disminuir el dolor. Lograr el reposo pancreáticojunto con el uso del intestino. Recurrir a la nutrición enteral para disminuir el síndrome de reac-

a a

ción inflamatoria sistémica (Gramlich y laft, 2007). [¿ falta de uso del tubo digestivo en la pancreatitis aguda puede exacerbar la res. puesta al estrés y la gravedad de la enfermedad (McClave et al., 2006). Eritar los irritantes pancreáticos, sobre todo alcohol y cafeína. Vigilar para detectar el aumento de la necesidad de enzimas pancreáticas con la alimentación por sonda. No sobrealimentar. Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la desnutrición. El desequilibrio acidobásico es frecuente en presencia de aspiración nasogástrica, pérdidas por fístula, insuficiencia renal, náusea y vómito.

.

calcio, magnesio y zinc.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Disminuir la fiebre; eütar choque e hipovolemia, hipermetabo lismo, sepsis y compresión del estómago o colon. Eüur complicaciones cardiovasculares, pulmonares, hematológicas, renales, neurológicas o metabólicas con insuficiencia orginica. La necrosis extensa y la infección se relacionan con el desarrollo de falla org:ínica (Garg et al., 2005). Si el dolor abdominal es refractario, recurrir a la NPC. El uso de esta última promueve el equilibrio positivo del nitrógeno (Chandrasegaram et al., 2005).

Ó o

(Niv et al., 2009). Los productos enterales que contienen TCM son útiles para la alimentación por sonda, en particular cuando hay esteatorrea. Los ácidos grasos omega-3 son útiles (Lasztity et al., 2005). Puede considerarse la transición a yeyunostomía cuando el dolor no cede, con una fórmula esrándar y yeyunostc mía por catéter con aguja.

8-12

Muchos fármacos pueden desencadenar la pancreatitis aguda: furosemida, azatioprina, didesoxiinosina (usada en el ratamiento del sida), Gmercaptopurina (un inmunosupresor), inhibidores de

¡

la enzima convertidora de angiotensina (ECA), dapsona, paracetamol, estrógenos, metildopa, nitrofurantoína, esteroides, tiazidas, cimetidina, eritromicina, salicilatos, sulfonamidas y tetraciclinas. La causa más frecuente de muerte entre los pacientes con pancreatitis aguda es la infección con bacterias entéricas, pero no hay evidencia conüncente para la administración habitual de antibiG

o

tiocos (Wittau et al., 2008). La Tábla &12 presenta una guía acerca de los medicamentos.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

La alimentación por sonda pospilórica es a menudo bien tolerada

TABLA

lubles C, complejo B y ácido fólico. En la pancreatitis aguda puede haber deficiencia de ütamina B12 porque el factor intrínseco no se une con la vitamina B12. Algunas veces es necesario indicar vitaminas liposolubles en formas miscibles en agua. Es probable que se requieran antioxidantes, incluido el selenio (Musil et al., 2005). También deben aportarse complementos de

Los antioxidantes tienen propiedades protectoras que pueden ser provechosas. Véase la Tábla 8-13.

No deben usarse plantas medicinales ni complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico, ya que muchas son hepatotóxicas. Se han obtenido resultados mixtos con los probióticos; en realidad, pueden elevar la mortalidad en pacientes con pancreatitis

aguda (Besselink et al., 2008).

Fármacos administrados en [a pancreatitis

Fármaco

Descripción

Anatgésicos

Para controtar e[ dotor se necesitan fármacos semejantes a [a morfina

(petidina, morñna y diamorfina), que contlevan e[ riesgo de adicción, sobre todo si no se controta su empleo.

x

Antagonistas del receptor H2 (cimetidina,

La cimetidina puede agotar la reserva de vitamina Brr, sobre todo en los ancianos. Los antagonistas del receptor H2 para histamina o los inhibidores de [a bomba de protones pueden mejorar [a malabsorción de grasa y [a esteatorrea.

x

ranitidina)

Aguda

Crónica

Antibióticos

Atgunas veces se requieren antibióticos para tratar [a necrosis y las compticaciones sistémicas.

X

x

Diuréticos

En ocasiones se requieren diuréticos como acetazo[amida para controtar [a retención de líquido. Pueden provocar náusea, vómito y diarrea.

x

x

Enzimas pancreáticas

Se necesitan hasta 30 000 UI para disminuir [a esteatorrea a menos de 20 g a[ día. Deben tener cubierta entérica para evitar [a destrucción enzimática. Tomar las enzimas con cubierta entérica

Insutina

Es probabte que se requiera insutina.

0ctreótido

E[

0piáceos

Atgunas veces se prescriben opiáceos para e[ dotor.

Sates biliares

Son necesarias las sales biliares o formas miscibtes en agua de vitaminas liposolubtes.

x

con cimetidina, atimentos o antiácidos. Las cápsutas o tabtetas deben degtutirse comptetas.

Vigilar [a aparición de hipoglucemia durante su uso.

octreótido puede ser provechoso en e[ tratamiento de [a pancreatitis aguda.

XX

xxxx

SECCIÓN

TABLA

8-13

Y BILIARES

499

Fuentes o comentarios Véase caroteno

0 (abajo). No se recomienda e[ uso generat en suptementos.

verduras y frutas del daño por radiación solar.

Vitamina C (ácido ascórbico), es un

reductor.

.

O TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Antioxidantes y sus fuenteso

Vitaminas . Vitamina A como caroteno p protege a las .

8

agente

Frutas cítricas (naranjas, limas, toronja, mandarina). pimiento verde, brócoli, groseltas, fresas, arándanos,

cot cruda. 5e destruye con et atmacenamiento prolongado o [a cocción. Vitamina E (tocoferot cr), protege las membra- Germen de trigo, nueces, semi[tas, cereales integrales, verduras de hoja verde, aceite vegetat, aceite de pesnas tipídicas. También protege [a peroxidasa cado. La GPX-4 es la única motécu[a que reduce de manera eficiente las hidroperoxidasas [ipídicas en las membranas cetutares. de glutatión (GPX-4). Algunos isómeros tocotrienot también tienen propiedades antioxidantes,

de

Cofoctores de vitomínos

. . . . . .

y mineroles

Q10 Manganeso Cobre Zinc Yodo Setenio y glutatión

Et ubiquinot se produce en et cuerpo y se absorbe poco en e[

Coenzima

intestino.

Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (SOD) en las mitocondrias. Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (500) en e[ citosol y et tíquido extracetutar. Parte de [a enzima dismutasa de superóxido (500) en e[ citosol y et tíquido extracetutar. Sa[ yodada

y mariscos'

Et hígado contiene una gran cantidad como sistema destoxificador. Et gLutatión está integrado con aminoá-

cidos, pero [a dieta no inff.uye en su síntesis. La acetitcisteína es un aminoácido que contiene azufre y puede elevar [a concentración del gtutatión. Terpenoí des co rotenoi des

o Caroteno o . Astaxantina

Menos activo que e[ caroteno F. Se encuentra de manera natural en las atgas rojas y animates en un siüo

alto de [a cadena alimenticia marina. un pigmento rojo que se reconoce en los caparazones de tos crustáceos y [a carne y hueva del satmón. Catabaza mantequitta (amaritta), zanahorias, pimientos anaranjados, catabazas, brócoli, me[ón, duraznos, Es

.

Caroteno

r . . .

Cantaxantina Luteína Licopeno Zeaxantina

0

atbaricoques y camotes. Hongos comestibtes, crustáceos, pescado como [a carpa. Espinaca, pimiento rojo. Se destruye con e[ almacenamiento prolongado o la cocción. Tomates rojos maduros, salsas de tomate, sandía. Maíz amaritto.

Flovo n oi d es p o lífe n ó li cos

. Ftavonas: . Apigenina . Luteotina . Tangeritina . Ftavonoles: . Isoramnetina . Kaempferol . Miricetina . Proantocianidinas o taninos . Ouercetina . Rutina .

.

tinto, chocotate, canela, orégano. Perejit, apio, diente de [eón. Inhibidor potente de CYP2C9, que metabotiza fármacos. Apio, tomit[0, pimiento verde. té de manzanilta. Mandarina y cáscaras de cítricos. Puede ayudar a reducir e[ cotesterol o prevenir [a enfermedad de Parkinson. Los flavonotes (kaempferol, quercetina y miricetina) reducen e[ riesgo de cáncer de páncreas' La 3-0-metil.transferasa de quercetina utitiza S-adenosil metionina y quercetina para producir S-adenosilho-

Té, café, soya, fruta, aceite de otiva, vino

mocisteína e isoramnetina. Té, brócoti, toronja, cotes de Brusetas, manzanas. Nuez de Castitta, uvas, moras, frutas, verduras, plantas medicinates.

condensados Satvado de sorgo, cacao en potvo y caneta son fuentes ricas en procianidinas, se encuentran en muchas ftutas y a[gunas verduras' Manzanas, cebottas, frijoles. Cáscara de cítricos, trigo sarraceno, espárragos. arándanos ácidos. La rutina, como e[ ácido ferútico, ayuda a disminuir [a concentración de cotesterot.

Flavononas:

. Eriodictiot . Hesperetina . Naringenina

Hierba santa, un gtucósido que se encuentra en e[ escaramujo. 5e encuentra en frutas cítricas. Se metabotiza en hesperidina. Toronja y cítricos. Se metabotiza a partir de [a naringina. Reduce los típidos sanguíneos, tiene actiüdad anticancerosa, inhibe las enzimas CYP3A4 Y CYP1A2.

Ftavonotes y sus polímeros:

. .

Catequina, gatocatequina y ésteres gatato

Epicatequina.

de

epigatocatequina

. Teaflaüna . Tearrubiginas . Fitoestrógenos de isoflavona . Daidzeína . Genisteína . Gl.iciteína

Fresas,

té verde y negro.

Cacao, chocotate oscuro, té verde. Mejora et flujo sanguíneo. Té negro. Se forma durante [a fermentación de las hojas de

té.

Soya, cacahuates, otros miembros de [a famitia Faboceoe.

Frijot de soya, tofu, proteína vegetat texturizada' FrijoL de soya, tofu, proteína vegetal texturizada. Productos de soya.

(continúa)

500

NUTRrcróN. DIAGNósTlco

TABLA

8-13

y

TRATAMIENTo

Antioxidantes y sus fuentesa (conünuación)

Vitaminas . Estilbenoides: . Resveratrol . fterostitbeno

Fuentes o comentarios

üno tinto. y uvas. Análogo metoxitado del resveratrol. pero no se encuentra en e[ üno. Puede funcionar

Pie[ de uvas de cotor oscuro, concentrado en e[ Arándanos

como ta metformina para reducir [a glucosa sanguinea; se requiere más investigación.

.

Antocianidinas

. Cianidina . Delfinidina . Matüdina . Pelargonidina . Peonidina . Petunidina

Ácídos fenólicos

. .

y

(mirtito). zarzamoft, arándano. cereza, arándano ácido, baya del saúco. espino, frambuesa de Logan, fruta de acai y frambuesa; manzanas. col morada y ciruetas. Uvas rojo purpúreo, granada, arándanos ácidos. Uvas, arándano

Vino tinto. Frambuesas maduras, arándanos, zarzamora, ciruelas, arándanos ácidos, granada. Arándanos ácidos frescos; arándanos, ciruetas, uvas, cerezas. No se encuentra en frutas congeladas. sólo frescas. Frutos de aronia, uva moscatet.

sus ésteres

.

Ácido chicórico, derivado det ácido cafeico Sóto se encuentra en Echinoceo purpureo. Ácido ctorogénico, producido por [a esterifica- Alta concentración en e[ café (más concentrado en [a variedad robusta gue en [a arábiga), arándanos y tomates. ción del ácido Ácido cinámico y ácido Semittas como arroz integrat, trigo y avena integrales, además de café, manzana, atcachofa, cacahuate, naranja y piña. Frambuesa, fresa. En forma de éster en los taninos del vino tinto. Ácido Etagitaninos: potímero hidrotizable det tanino Se forman cuando e[ ácido etágico, un monómero potifenot, se esterifica y une con e[ grupo hidroxito de un hidrato de carbono poliot, como [a glucosa. Se encuentra en agattas (de tas ptantas), zumaque, hamametis, hojas de té, corteza de robte y muchas otras Ácido ptantas. Galotaninos: potímero hidrotizabte de tanino 5e forma cuando e[ ácido gático, un monómero de polifenot, se esterifica y se une con eI grupo hidroxito de

. .

Ácido Ácido

cafeico ferútico

. . .

eLágico

.

gático

un hidrato de carbono poliot, como [a gtucosa. A[ta concentración en e[ romero, orégano, bátsamo de metisa. satvia y mejorana. Se encuentra en [a mayoría de las verduras, frutas y ptantas; pero es más abundante en [a corteza de los sauces (en e[ ácido acetilsaLicíl.ico).

rosmarínico saticítico

1tros fenólícos no flovonoides

. Cúrcuma . Eugenol . Ftavogtucósidos . Ftavotignanos: silimarina . Xantonas: mangostán y derivados

Baja biodisponibilidad porque gran parte se excreta mediante gtucuronidación. Quimiopreventivo. Aceite de clavo. Puede ser tóxico si se usa como aceite esenciat sin dituir. Gingko. Ftavotignanos extraídos del cardo lechero. La mangostina sóto se encuentra en [a cubierta no comestibte.

ltros ontioxidantes orgánicos

.

Bitirrubina, un producto de [a degradación de Ta[ vez sea un antioxidante significativo. [a hemoglobina Canabidiot, tetrahidrocanabinol y canabinoi- E[ canabidiol tiene efecto protector contra [a neurotoxicidad del gtutamato; un antioxidante cerebral potente. des Ácido Limones, timas, otros cítricos. Parte det cicto det ácido cítrico, por to que se encuentra en todos los seres

.

sintéticos cítrico

. . . . . . .

fitoestrógeno

vtvos.

Avena, semillas de linaza, semiltas de calabaza, semiltas de sésamo, centeno, frijot de soya, brócoli, frijo[es, atgunas moras. N-acetitcisteína: Aumenta las reservas de gtutatión en e[ cuerpo para proteger a los hepatocitos de ta toxicidad por paracetamo[. Precursora en [a formación del antioxidante g[utatión en e[ cuerpo, que tiene efectos antioxidantes para reducir los radicates libres. Ácido Ruibarbo, trigo sarraceno, caramboto, pimienta negra, perejil., semitta de amapota, espinaca, aceLga, betabet. cacao, choco[ate, [a mayor parte de las nueces, moras, frijotes. Forma de almacenamiento det fósforo en et salvado y tas semitlas. Semitl.as de sésamo, frijot pinto, nuez de Ácido fitico (inositol., Brasit, cacahuate, frijol. de soya, semitta de [ino. Ácido R-o-tipoico: tiposotubte e hidrosoLubl.e Et ácido tipoico se encuentra en casi todos los atimentos; un poco más en riñón, co¡azón, hígado, espinaca, brócoli y extracto de levadura. En los humanos, et ácido úrico representa casi ta mitad de ta capacidad antioxidante det ptasma. Ácido Lignano: antioxidante y

hidrosoluble

oxático

fitato)

úrico

0tros sustoncios

.

Metatonina, una

0Los

hormona

Cruza con facilidad [a barrera hematoencefálica, Una vez oxidada, no puede reducirse a su forma originat.

antioxidantes impiden o enlentecen [a oxidación por [a que [os radicales [ibres dañan a las célu[as; a menudo son agentes reductores. Aunque existen suptementos en muchas

nerables. Véanse también

Las

Tabtas 1-23

y 2-2.

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SEcCIÓN

EDUCACIoN NUTRICI0NA!, ASESoRIA

¡ .

. r r

Instruir al paciente para reconocer signos y síntomas de diabetes, tetania, peritonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y derrame pleural. Es mejor que estos pacientes reciban tratamiento de un equipo multidisciplinario, sobre todo si son niños (Stringer et al., 2005). Analizar la omisión del alcohol y alimentos formadores de gas. Proporcionar consejos para controlar la náusea y el vómito (p. ej., preferir comidas secas, tomar líquidos unas cuantas horas antes o después de las comidas, usar trozos de hielo, tomar sorbos pequeños de líquidos, preguntar al médico acerca de antieméticos). Es probable que se necesite alimentación enteral en casa durante un tiempo. Deben enseñarse los métodos adecuados para su

manipulación. Enseñar el uso de una dieta oral baja en grasa y alta en proteínas y calorías cuando sea apropiado. Reüsar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes.

Educoción del pociente: enÍermedodes tronsmitidos por a li m e n tos co n to mi n o dos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro-

cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

Para más inÍormctción

r ¡ ¡ r

American Gastroenterological Association http: //www. gastro.org/clinicalRes/brochures/ pancreatitis.html ChildhoodPancreatitis http / / www.aafp.org/ afp / 990501 ap /

2507

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Merck-Pancreatitis http://www.merck.comlmmhe/

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TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTIC05

501

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24b.html

PANCREATITIS CRONICA NUTRICI0NAL: NIVEL 3 Páncreas

Esfínter pilórico

Conducto pancreático accesorio Conducto colédoco

Muerte celular y daño t¡sular

Conducto pancreático

Papila duodenal

Duodeno Pliegue c¡rcular Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Y BILIARES

PANCREATITIS AGU DA: REFERENCIAS

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

8

Co.

502

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

€

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La pancreatitis crónica es un trastorno inflamatorio que causa daño permanente al páncreas. La pancreatitis crónica implica edema, necrosis adiposa, exudado celular, fibrosis y disminución de los procesos enzimáticos, con dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea. Por lo general, la pancreatitis crónica se desarrolla en personas de 30 a 40 años de edad; entre las causas posibles figuran trastornos hereditarios del páncreas, fibrosis quística, hipercalcemia, consumo excesivo de alcohol, hiperparatiroidismo, hiperlipidemia o deficiencia de lipasa. Se han identificado formas autoinmunitarias de la pancreatitis crónica por concentraciones elevadas de IgG4. Cerca del 5 Vo delas personas con pancreatitis aguda evoluciona a la forma crónica. El consumo muy abundante de alcohol y el tabaquismo son factores de riesgo independientes para la pancreatitis crónica (Yaday et al., 2009). La causa en 70 Va de los casos en adultos es el abuso crG nico de alcohol, proporcional a la dosis y duración del consumo alcohólico. Los elementos que determinan cuál alcohólico desarrolla pancreatitis crónica alcohólica incluyen factores genéticos y dietéticos y lesión pancreática por traumatismo, cálculos biliares y ürus. En la pancreatitis crónica existe un descenso gradual de la expresión de enzimas antioxidantes en las células pancreáticas y muchos pacientes evolucionan hasta la diabetes o el cáncer pancreático. El análisis de los pancreatogramas y cambios en la textura del parénquima puede ser útil para el diagnóstico de la pancreatitis cró nica (Kwon y Brugge, 2005). Para eütar el deterioro nutricional, en la pancreatitis crónica debe recomendarse la detección temprana de malabsorción de grasa por la escasez de lipasa. La esteatorrea se pro duce cuando la cantidad de grasa fecal es > 7 g/100 ml y cuando se perdió > 90 % de la secreción enzimática del páncreas. Son frecuentes la pérdida de peso y el dolor después de la ingestión de alimentos que contengan grasa y proteína. También puede haber ictericia, hipoalbuminemia, formación de seudoquistes pancreáticos o calcificación y trombosis de la vena esplénica. La abstinencia de alcohol, las modificaciones dietéticas, el uso de complementos orales v la complementación con enzimas pancreáticas son suficientes en la mavoría de los pacientes con pancreatitis crónica (Meier et al., 2006). La nutrición enteral es necesaria en aquellos en los que continúa la pérdida de peso; es probable que sea

necesario

el uso prolongado de alimentación por ye¡rnostomía

(Stanga et al., 2005). Muy pocas veces se requiere nutrición parenteral y no es tan provechosa. El estrés oxidativo se produce cuando hay un desequilibrio entre la generación de especies reactivas de oxígeno y la inadecuación de

los sistemas de defensa antioxidantes, lo que causa daño celular directo o a través de vías de señalización alternativas. Los suplementos antioxidantes alivian el dolor y reducen el estrés oxidativo (Bhardwaj et al., 2009; Verlaan et al., 2006). Los pacientes pueden beneficiarse con suplementos de vitaminas A, C, E, de selenio y carotenoides. Los episodios de inflamación y obstrucción del conducto causan dolor incapacitante (Gabbrielli et al., 2005). Algunos pacientes se lr-relven dependientes de analgésicos. Las medidas de apoyo, inhibición de la secreción de ácido gástrico, bloqueos nerviosos, disminución del estrés oxidativo y tratamientos endoscópicos y quirúrgicos son opciones terapéuticas para los individuos con pancreatitis crónica. El tratamiento quirúrgico, como la pancreatectomía distal, aliüa el dolor y mejora la calidad de vida. Los cirujanos del Unfunsity of Arizona Medical Centnrealizaron en fecha reciente los primeros trasplantes exitosos autólogos de células pancreáticas en pacientes con pancreatitis crónica grave. Este procedimiento eüta la diabetes yatrogena por pancreatectomía.

vALoRACIory, VTGILANCIA

*

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la pancreatitis calcificada tropical (PCT) es una forma idiopática de pancreatitis frecuente en Asia; la variante N34S del inhibidor de tripsina (SPINKI) explica en parte la susceptibilidad genética (Sundaresan et al., 2009). PCR y leucocitos

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Valoración subjetiva

global Consumo de alcohol Antecedente de tabaquismo

Dolorabdominal en el cuadrante supe-

rior izquierdo Vómito Anorexia, náusea

(aumentados)

Concentración de bicarbonato (bajo; sensibilidad de 95) Prueba de estimulación con secretina

Concentración de IgG4; velocidad de eritrosedimentación, factor reumatoide,

anticuerpos antinucleares Sustancias reactivas

Esteatorrea Temperatura

con ácido tiobarbitúrico para

(¿fiebre?)

estrés oxidativo Capacidad reductora férrica del plasma

I&E Signo de Chvostek TC o IRM Ecografía endoscópica Laparotomía explo-

ratoria Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) Véase también

K+, Na*, Ca2* (dis-

minuidos) Glucosa (a menudo elevada) Lipasa y amilasa (¿elevadas?)

Tripsinógeno sérico (bajo)

Colesterol (LDL elevado o total disminuido) Triglicéridos (elevados) Mg2+ (disminuido)

DHL (> 700) AST (> 250) Leucocitos

(> 200/ml) Bilirrubina y fosfatasa

para el estado

antioxidante Elastasa fecal

(<

200

pglg)

Tinción fecal de Sudán Prueba de grasa fecal (24 h con dieta con 100 g de grasa)

alcalina (ele-

vadas)

pCO2 (aumentada) ypO2 (dismi-

nuida) AIbúmina, transtiretina NUS

H&H Folato sérico

Tábla &3

fiUTSTRA DEL PROCESO §§ §TTNC¡ON NUTRICIO§§L

Ingestión insufi ciente de sustancias bioactivas Dotos de valoroción: registros de ingestión dietétjca, diagnóstico de pancreatitis crónica con dotor abdominaI frecuente.

Diognóstíco nutricional (PE§): ingestión insuficiente de sustancias bioactivas por e[ consumo escaso de atimentos y bebidas ricos en antioxidantes, como [o evidencian tos episodios frecuentes de dotor abdomjnaI por pancreatitis crónica.

Intervención: Suministro de alimento y nutrimentos. Alentar e[ consumo de atimentos ricos en antioxidantes (véanse Tabtas 8-13 y 8-14).

Vigilancia y evoluación: Vigitar el. consumo de atimentos (diario o historiat de alimentos) para va[orar eI incremento de [a ingestión de alimentos ricos en antioxidantes y menos episodios de dolor abdominal, hospitatización y uso de anatgésicos.

SECCIÓN

TABLA

8-14

8

.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y EILiARES

503

Catificación de ta capacidad de absorción de radicales de oxígeno (CARO) de los atimentos' Datos de USDA sobre alimentos con calificaciones CAR0 altas EquivaIente

Alimento

Porción

doméstico

Capacidad antioxidante (ET) por 100 g

0tra unidad frecuente

ET

por unidad

Caneta motida

100 g

74 Cda

?64,543

1

Cda

19,1 10

Cúrcuma motida

100 g

14

Cda

759,277

1

Cda

77,377

Sorgo, salvado, negro

100 g

1/z

taza

100,800

Comino, semilta

100 g

74 Cda

76,800

1 Cda

5486

Pe§it, hojas secas

100 g

4.7 tazas

74,349

lc laza

3955

Atbahaca, seca

100 g

4.7 lazas

67,553

114

laza

3594

Curry, polvo

100 g

14

Cda

48,504

1

Chocotate en polvo (proceso holandés)

100 g

7 taza

40,200

!+ taza

10,050

Salvia fresca

100 g

4.7 tazas

3?,004

Y4

taza

7702

Ctavo molido

100 g

t4

31,446

1 Cda

2246

Mostaza, semitta

100 g

8.75

29,?57

1 Cda

3344

Pimienta negra

100 g

74 Cda

27,678

1

Cda

19 50

Mejorana

100 g

4.7 lazas

?7,?97

!< taza

7452

Anoz integraI

100 g

Yz

laza

24,287

Chite en potvo

100 g

14

Cda

23,636

1

1688

Chocolate amargo (barra)

100 g

100 g

21,800

30g

6229

0régano deshidratado. potvo

100 g

4.7 lazas

?0,079

!+ taza

1065 9027 51 19

Cda Cda

Cda

Cda

100 g

Y2

18,053

th taza

Nuez pecana

100 g

lle taza

77,940

rl¿

Páprika

100 g

14

Cda

77,979

1 Cda

Estragón fresco

100 g

4.7 tazas

75,542

1lc

Chocotate semiamargo, trozos

taza

taza

3465

7280

taza

827

Jengibre, raíz cruda

100 g

7 taza

74,840

tl+

laza

3770

Baya del saúco

100 g

1 taza

14,697

lz taza

7349 744

Hierbabuena fresca

100 g

4.7 tazas

73,978

lc laza

0régano fresco

100 g

4.7 tazas

73,970

!+ taza

743

Frijoles rojos pequeños. secos

100 g

lz taza

73,727

Nuez de Castitla

100 g

7le

73,547

Yz

laza

3869

Arándano sitvestre

100 g

7 laza

13,427

lz taza

6773

Frijoles rojos, secos

100 g

1lz

taza

73,?59

Frijotes pintos

100 g

lz laza

77,864

Aveltanas

100 g

3l+

taza

9645

Peras deshidratadas

100 g

lz laza

9496

th taza

4748

9019

1lz

taza

4570 4492

Arándanos cultivados

100 g

taza

7 taza

Arándano ácido, compteto

100 g

7 taza

8983

lz taza

Pistaches

100 g

720 g

7983

30g

1995

Corazón de atcachofa, cocido

100 g

7 laza

7904

lz laza

2635

Ciruetas negras

100 g

1 % mediana

7587

Ciruela pasa

100 g

lz laza

7297

Lentejas, crudas

100 g

Llz

728?

Chocotate de leche (bana)

100 g

100 g

7203

30g

2058

oá de Manzanas deshidratadas (a[ 40

100 g

lz laza

6681

1 Cda

476

taza

humedad)

Ajo en polvo

100 g

14

Cda

6665

Chocolate, jarabe

100 g

1/3

taza

6330

Atimento para bebé, durazno

100 g

100 g

6257

Frambuesa

100 g

2/3

6058

taza

(continúa)

504

NUTRIcIóN, DIAGNósTICo y

TABLA

8-14

TRATAMIENTo

Calificación de ta capacidad de absorción de radicales de oxígeno (CARO) de los atimen toso (continuoción) Datos de USDA sobre alimentos con calificaciones CARO altas

Porción

Alimento

Equivatente

Capacidad antioxidante

doméstico

(EQ por 100 g

Fresas

100 g

1 taza

5938

Manzana Red delícious

100 g

1 pieza

5900

la¡zamora, cultivada

100 g

3l¡ taza

5775

Semittas de soya crudas maduras

100 g

lz taza

5764

Cebotla en polvo

100

g

74 Cda

5735

Manzana Granny Smith

100

g

1 pieza

5381

Ajo crudo

100 g

21 dientes

5436

Citantro, crudo

100 g

4.7 tazas

5747

Cerezas

100 g

10 cerezas

4873

Alimento para bebé, fruta, manzana y

100 g

100 g

4822

100

g

1 % medianas

4844

g

Otra unidad frecuente

lz taza

ET

por unidad 2969

1 Cda

470

1 clavo

259

7485

arándano §unior) Cirueta negra Papa btanca

100

A[mendras

100 g

Eneldo fresco

100 g 100 g 100

720 g

4649

3l¿

4454

llq taza

4.7 tazas

4392

1/z

lz taza

4343

g

lz laza

4222

Frijotes negros, secos

100 g

\z taza

4181

Cirueta

100 g

1

Guisantes con ojo negro

(fnjolvoquita)

Duraznos deshidratados (40

o/o

humedad)

taza

% mediana

taza

234

4778

Manzana Galo

100 g

1 pequeña

3903

Vino tinto de mesa

100

g

100 m[

3873

Mantequitta de cacahuate, suave, sin saI

100

g

lz taza

3432

2 Cda

Grosetlas rojas crudas

100 g

?/t taza

3387

l/t taza

7694

Higos deshidratados

100 g

lz taza

3383

100

g

2/z

taza

3166

l/t taza

1583

Uvas pasa, sin semitla

100

g

2h taza

3037

1/z

taza

7579

Pera cruda

100 g

% mediana

2941

Arándano, jugo

100 g

100 mI

2906

Lechuga, hoja roja cruda

100

g

7

3lc

2380

g

rlz

laza

1180

Cacahuates, todo

tipo, crudo

laza

858

Jugo de uva Concord

100

100 mt

2377

Cereat. hojuetas de maíz

100 g

1 taza

2359

Jugo de granada

100 g

100 ml

?347

Avena instantánea, seca

100

7

Cerea[ [isto para comer, granota con pasas

100 g

100 g

2294

3og

655

Cot morada cruda

100 g

tla laza

225?

lz taza

643

Cerea[ [isto para comer, cuadros de avena

100

100 g

?743

30g

612

lz taza

111

3og

487

g

g

lt

taza

2308

tostada Batata, horneada con piel

100 g

2/¡ mediano

2775

CebottÍn crudo

100 g

4.7 tazas

2094

Jugo de cirueta, entatado

100 g

100 m[

2036

Nuez de [a India

100

720 g

7948

Naranja ("con ombl.igo")

100 g

1 mediana

1819

Jugo de uva roja

100 g

100 mI

1788

7736

3 rábanos

473

7695

1/z

565

g

Rábanos crudos

100 g

11 rábanos

Nueces de Macadamia

100 g

3l¿

taza

taza

(continúo)

SECCIÓN

TABLA

8-14

8

.

TRASTORNOS HEPÁTiCOS, PANCREÁTiCOS

Y BILIARES

505

Catificación de [a capacidad de absorción de radicates de oxígeno (CARO) de [os atimentoso (continuoción) Datos de USDA sobre alimentos con catificaciones CARO attas

Porción

Atimento Mandarinas

Equivalente doméstico

Capacidad anüoxidante

(Er) por 100

100 g

1/3

taza

7620

laza cocida

7515

Espinaca, congetada

100 g

3l+

Cebolla morada, cruda

100 g

2/z

taza

7527

Jugo de arándano y uva

100 g

100 mt

1480

Lechuga mantequilta cruda

100 g

!

taza

7423

Leche con chocolate. comerciat, baja en

100 g

100

ml.

7263

100 g

2/s

taza

1260

3l+

g

0tra unidad frecuente

7/z

ET

por unidad

taza

761

240 m[

2887

grasa Uvas rojas crudas

100 g

100 mt

7253

Jugo de limón fresco

100 g

100 mt

7225

*r,

Cebotlas amari[tas, crudas

100 g

2/t taza

1220

Ys

Aceite de oliva, extraürgen

100 g

7

Cda

1150

1

Cda

764

Cebo[[as crudas

100 g

2/t taza

7034

lz laza

577

Pimiento anaranjado

100 g

2/t taza

984

lz laza

492

Mangos, crudos

100 g

1 taza

982

\z laza

497

Pimiento amarilto

100 g

z/z

964

lls taza

482

Té verde,

infusión

taza

3l¿

laza

Lechuga romana, cruda

100 g

7

Berenjena, cruda

100 g

7/a

taza

Pimiento verde

100 g

z/z

taza

Kiwi. crudo

100 g

1 kiwi

Mezcta de jugo de arándano, rojo

100 g

100 mt

865

Jugo de lima fresco

100 9

100

ml.

823

Vino btanco de mesa

100 g

100 m[

392

laza

350 610

963 933

Az

taza

266

923

lt

taza

462

882

Vz kiwi

447

30 mt

235

'La capacidad de absorción de radica[es de oxígeno (CAR0) es un método para medir [a capacidad antioxidante de muestras biológicas. Los vatores se expresan como [a suma de las de 100 g. Los alimentos ricos en antioxidantes üenen una calificación CARo de 1 000 por 100 g' Para medidas domésücas: o 100 9 - 3.5 oz ingredientes secos

.3cdta=1Cda

. . .

48 cdta = 16 cda - 1 taza 1 Cda ptantas medicinates frescas - Vz cucharadita (cdta), deshidratadas, trituradas 30 g = 4 Vz Cucharada (Cda) de pimienta de Jamaica, caneta, curri, páprika o mostaza en potvo

o o o o

o

4 Cucharadas (Cda) de ctavos o mostaza preparada 3 {z Cucharadas (Cda) de nuez moscada o pimienta 3 Cucharadas (Cda) de satüa, cremor tártaro o almidón de maíz 2 Cucharadas (Cda) de sat o cuatquier [íquido - 2 tazas de líquido

1 tibra

o 4 tazas de harina o 10 huevos sin cascarón o 4 tazas de col rallada, arándanos, café o apio picado o 3 tazas de harina de maiz o 2 tazas de arroz crudo o 2 r¿ tazas de pasas o arándanos deshidratados Fuentes:

tiembre, 2009, disponibte en http://www.ars.usda.gov/SP2UserFiles/Pbce/12354500/Data/0RAC/0RAC07.pdf. Berry Heatth Fact Sheets. Con acceso et 22 de septiembre. 2009, disponibte en http://berryhealth.fst.oregonstate.edu/health-heating/act-sheets/index.htm. Natural antioxidants. Con acceso el 15 de sepüembre, 2009, disponibte en http://naturalantioxidants.org/.

506

NUTRIcIóN, DIAGNósrlCo

Y

TRATAMIENTO

INTERVENCIóN

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

a-

3

No deben usarse plantas medicinales, productos boránicos o complementos sin comentarlo antes con el médico. El tratamiento antioxidante con polifenoles de té verde y la terapia génica con dismutasa de superóxido atenúan la enfermedad de manera notable (Dryden et al., 2005). La combinación de prebióticos y probióticos ("simbióticos") puede ser útil en esta población. En la pancreatitis aguda, el uso de probióticos puede elevar en realidad la mortalidad (Besselink

oBJETrvos

Disminuir el dolor causado por el estrés oxidativo. Abstenerse de consumir alcohol y tabaco. Corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos y la desnutrición; eütar la sobrealimentación. Es frecuente que haya desequilibrios acidobásicos con aspiración por sonda nasogástrica, pérdidas por fístulas, insuficiencia renal, náusea y vómito.

et al., 2008).

Aportar apoyo nutricional óptimo y favorecer el aumento de peso. La pérdida de peso es frecuente en la evolución avanzada de la pancreatitis crónica (Stanga et al., 2005). Aliviar la esteatorrea; disminuir el número de eracuaciones por día, si hay diarrea. Eütar o controlar las complicaciones (cardiorasculares, pulmonares, hematológicas, renales, neurológicas o metabólicas); eütar la disfunción orgánica múltiple. En caso de diabetes, tal vez sea mejor permitir que la glucosa esté un poco elevada (200 mgl100 ml) que posibilitar la hipoglucemia prolongada. Si se alimenta por sonda, ügilar la aparición de dolor o molestia abdominal y ofrecer fármacos para el dolor en caso necesario. Administrar enzimas pancreáticas con las comidas o alimentación por sonda (Dominguez-Munoz et al., 2005; Stanga et al., 2005). Algunas veces es necesaria la NPC para casos resistentes en los que el dolor no cesa.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

r

¡

¡

o

r

Si se tolera, aportar una dieta baja a moderada en grasas (0.7 a I g/kg) y rica en hidratos de carbono; calcular las necesidades en consecuencia. La dieta debe ser baja en fibra, con seis pequeñas comidas al día. La dieta debe incluir cantidades adecuadas de antioxidantes (Tablas &13 y &14), minerales (calcio, magnesio, selenio y zinc), vitaminas liposolubles (A, D, E y K) en forma miscible en agua y ütaminas hidrosolubles. Es conveniente la alimentación estánda¡ alta en calorÍas, por bomba enteral para los pacientes que la requieren. Calcular las necesidades a 35 kcal/kg, con I a 1.5 g de proteína por kilogramo. La alimentación yelunal es más favorable que la gástrica. Es seguro el uso de una yelunostomía por catéter con aguja (Stanga et al., 2005), pero no en caso de ascitis. Tratar la esteatorrea para minimizar los síntomas de la enfermedad subyacente y promover la conservación o ganancia de peso. El tratamiento con TCM y restitución pancreática se usa para corregir la mala digestión y malabsorción (Stanga et al., 2005). Debe ügilarse la aparición de hiperglucemia por la dieta alta en hidratos de carbono. Si se necesita NPC (en cerca del 1 % de los casos), deben calcularse las necesidades de acuerdo con parametros similares a los observados en la dieta oral. Los beneficios de los AACR y la glutamina no esán claros. Si se administran lípidos intravenosos, no deben emplearse más de 1.5 g/kg para los adultos. No hay que aportar más de 5 mg/kg/min de glucosa. Las bebidas alcohólicas están prohibidas en forma absoluta.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Véase la Tabla 8-12 para consultar una guía de los medicamentos.

EDUCACIÓN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION Instruir al paciente para buscar signos y síntomas de diabetes, tetania, peritonitis, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y derrame pleural. a a

.

Analizar la omisión de alcohol en la dieta común. Revisar los consejos para controlar la náusea y el vómito (p. ej., preferir comidas secas, tomar líquidos unas cuantas horas antes o después de las comidas, usar trozos de hielo, realizar sorbos pequeños de bebidas, preguntar al médico acerca de los antieméticos disponibles, etc.). Se ha observado que la asesoría dietaria es benéfica como complementación para tratar la pancreatitis cró nica. Enseñar una dieta alta en calorías y proteínas, baja en grasas y rica en antioxidantes, con un patrón de comidas pequeñas y frecuentes. Para prevenir el inicio del cáncer pancreático, eütar el tabaquismo.

Educoción del pociente: enfermedades transmiüdas por oli mentos contami n odos

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

Para más infonnación

¡ ¡

Medline Plus http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/ency,/article,/00022 l.htm

MerckManual-ChronicPancreatitis http: //ww.merck.com/ mmpe/ sec02 / ch0l 5 / ch0l Sc.html#sec02-ch0lSch0l 5c-901

PANCREATITIS CRóNICA: REFEREN CIAS Besselink MG, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancrearitis: a randomised, double-blind, placebo
tion for pain relief in patients with chronic pancreatitis.

Gastmentz¡olng.

136:149,2009. Dominguez-Munoz JE, et al. Effect of the administration schedule on üe therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patiens wiü exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, three-way crossover study. Alimt Pharucol Thu.21:993, 2005. Gabbrielli A, et al. Efficary of main pancreaticduct endoscopic drainage in patients with chronic pancreatitis, continuous pain, and dilated duct. G¿strcintest Endosc. 6l :576, 2005. Kwon RS, Brugge WR. New advances in pancreatic imaging. New adrances in pancreatic imaging. Cun Opin Gastromtcrol.2l:561, 2005. Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: pancreas. Clin Nutr 25:275,2006.

SECCIÓN

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8

.

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

507

Verlaan M, et al. Assessment ofoxidative stress in chronic pancreatitis patients. World. I GastmtaoL 12:57 O5, 2006. Yaday D, et al. Alcohol consumption, cigarette smoking, and the risk of recurrent acute and chronic Pancreatitis. Arch Int M¿d.169:I035, 2009.

INSU FICIEN CIA PANCREÁTICA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La insuficiencia pancreática se produce por la incapacidad del páncreas exocrino para secretar enzimas digestilas, como la lipasa. Es frecuente que la fibrosis quística, la diabetes tipo I (autoinmunitaria), el síndrome de Shwachman-Diamond, el cáncer de páncreas o la pancreatitis causen insuficiencia pancreática. Otros trastornos del tubo digestivo, como la enfermedad celiaca, enfermedad intestinal inflamatoria, síndrome de Zollinger-Ellison o la resección gástrica, pueden simular o provocar insuficiencia pancreática exocrina (Keller et al., 2009). La lipasa es la enzima clave para degradar los triglicéridos. Los pacientes tienen con frecuencia malabsorción de grasa leve a moderada. Es probable que en la fibrosis quística haya problemas recurrentes por alteraciones de los ácidos grasos o Pancreatitis (DeBoeck et al., 2005). La concentración de elastasa fecal I indica la actiüdad de la lipasa; esta valoración se usa para verificar el estado pancreático (Cohen et al., 2005). Una prueba de grasa fecal permite identificar el problema. Las pruebas de tripsina fecal o las concentraciones bqias de tripsinógeno se usan para establecer si existen cantidades suficientes de esta enzima pancreática en el intestino para el metabolismo de las proteínas. Como los síntomas clínicos de la insuficiencia exocrina del páncreas son la esteatorrea y la mala digestión (Keller et al., 2009), deben administrarse los suplementos enzimáticos pancreáticos para asegurar la mezcla gástrica adecuada con el alimento. La enfermedad pancreática no endocrina es un factor crucial para el desarrollo de la diabetes; este "tipo 3c" afecta a más del I % de la población general de diabéticos (Hardt et al., 2008). Existe una conexión continua en la matriz intersticial entre el páncreas endo' crino y el exocrino; la fibrosis y la inflamación alteran el eje hormo' nal intestinal de la insulina-acinos{onductos-incretina, lo que causa insuficiencia pancreática, deficiencia del péptido semejante al glucagon y diabetes (Hayden et al., 2008). La llegada de cantidades suficientes de enzima a la luz intestinal

al mismo tiempo que los alimentos disminuye la malabsorción de nutrimentos, mejora los síntomas de esteatorrea y, en algunos casos, aliüa el dolor (Ferrone, et al., 2007). El pH duodenal permite la eficacia máxima de los extractos enzimáticos y las enzimas amortigua-

das y con cubierta entérica alcanzan su mayor utilidad (Brady et al., 2006; Pezzilli, 2009).

vALORACTÓr!, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el diagnóstico de la insuficiencia pancreática crónica es difícil en las etapas iniciales; al final, las pruebas genéticas pueden ser de utilidad. La pancreatitis hereditaria se relaciona con un gen del tripsinógeno catiónico (PnSS,l) y el tratamiento intenta desactivar ese gen antes que cause insuficiencia pancreática. Los pacientes con fibrosis quística tienen el gen CFIR, relacionado con insuficiencia pancreática.

C[ínica/antecedentes Distensión abdominal Talla Peso fecal Peso TC o IRM

IMC

¿Pérdida de peso? Malabsorción Esteatorrea Antecedentes dietéticos

I&E

y voluminosas

Heces pálidas

CPER

Caroteno sérico Elastasa

fecal I

ca2t, Mg2*

Triglicéridos, colesterol TP o INI

Pruebas de

Bicarbonato

laboratorio

Glucosa Na*, K*

Amilasa (elevada) Lipasa TriPsinógeno

Fosfatasa alcalina

H&H

PCR

INTERVENCIóN ¡-

3 a a

oBJETIVos

Mantener el IMC > 19. Corregir anormalidades de ácidos grasos, mala digestión, diarrea y esteatorrea. Impedir la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Mantener el aporte energético adecuado, al tiempo que se reduce el consumo de grasa. En caso de malabsorción, suministrar las vitaminas liposolubles A, D, E y K además de zinc. Prevenir la sobrecarga de hierro.

508

NUrRrclóN, DIAGNósTlco y fRATAMIENT0

MUEÍRA DEL

El uso de lipasa obtenida de especies microbianas parece alentador; las enzimas vegetales, como la bromelina de la piña, t¿mbién son auxiliares digestivos efectivos para degradar las proteínas

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Desnutrición

(Roxas, 2008). No deben consumirse plantas medicinales ni complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

Dotos de voloroción: registros de ingestión dietética; pérdida de peso; esteatorrea; heces pátidas. votuminosas, fétidas.

Diagnósüco nutricionol (PES).' desnutrición debida a ta incapacidad para digerir los nutrimentos, demostrada por esteatorrea y pérdida de peso no intencionat.

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Aportar atimentos attos en catorías y proteínas, con bajo contenido de grasa. Inctuir enzimas pancreáticas suficientes en cada comida. Educar sobre e[ papet det páncreas en [a absorción de nutrimentos. Asesorar sobre maneras para disfrutar las comidas bajas en grasa, pero densas en nutrimentos. Anatizar [a necesidad de formas miscibles en agua de ütaminas A, D, E y K, en caso necesario. Vigiloncío y evaluoción: ügitar e[ consumo de atimentos (diario o historial de atimentos). Evatuar en busca de signos de desnutrición. Reüsar los resuttados de los anátisis de laboratorio. VigiLar si hay mejorÍa en e[ peso, disminución de [a esteatorrea y heces pátidas y

EDUCACIoN NUTRTCToNA!, ASESoRTA

Y MANEJO DE LA ATENCION Instruir al paciente acerca de la función del páncreas en la digestión. Explicar la forma en que deben tomarse las enzimas pancreáticas con las comidas o después de éstas, para obtener mejores resultados. o a

votuminosas.

r

Atenuar la inflamación intestinal (Pezzilli, 2009). Prevenir o tratar la diabetes tipo 2.

Educoción del pociente: enfermedodes transmitidos por olimentos contomi nodos

o

o o ¡ ¡ . .

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de al! mentos.

ALIMENTOS Y NUTRICION

.

Explicar las medidas apropiadas para la recuperación y el control. Compartir consejos para planear los menús con consumo elevado de proteínas y bajo en grasa y acerca de cómo incluir los nutrimentos deseados.

Para más infunnación Alentar la ingestión de una dieta alta en calorías y proteínas para mantener el peso corporal. Dosificar la restitución enzimática pancreática para minimizar la malabsorción de grasa. Utilizar TCM porque no requieren lipasa. Pueden tomarse con azúcares simples, jalea y mermeladas en platillos combinados. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 de atún, caballa, salmón y otros pescados grasosos, así como semillas de linaza.

.

Puede considerarse el uso de probióticos. Si hay diabetes, debe hacerse énfasis en los intervalos entre comidas y los hidratos de carbono para eütar la hiperglucemia. Incluir carnes suaves, y frutas y verduras bajas en fibra. Las bebidas alcohólicas esán prohibidas. Alimentación por sonda en casos graves de desnutrición. La ali-

¡

Cystic Fibrosis Foundation

http://w.ctr.org/

¡

Food and Drug Administration (FDA) http://m.fda. gov / cder / drug / infopage/pancreatic-drugs,/

o

l-ab tests on line

default.htm http: //www.labtessonline.org,/understandin g/conditions/ pancreatic-insuf.html

¡

National Pancreas Foundation http://www.pancreasfoundation.orgl Pancreas

http://m.pancreas,orgl

¡

Recipes, Low fat

http:,/www.pancreasfoundation.org/ live/ recipes.shtml

mentación nocturna puede ser una opción razonable.

INSU FICIENCIA PANCREÁTTCR: REFERENCIAS Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

¡

Las preparaciones de extracto pancreático poseen pancreatina y lipasa pancreática; ambos contienen sobre todo amilasa, proteasa y lipasa. Las enzimas pancreáticas deben tomarse con alimentos. Las tabletas con cubierta entérica deben ingerirse con cimetidina o antiácidos. La administración de lipasa, 25 000 a 40 000 unidades,/comida, se realiza en forma de microesferas de lipasa pancreática sensibles al pH; la dosis es ascendente, con verificaciones de la observancia terapéutica (Ferrone et al., 2007). Las ütaminas liposolubles deben tomarse en forma miscible en agua yjunto con enzimas pancreáticas.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o

Las alternativas nuevas pueden incluir el uso de probióticos para disminuir la inflamación (Pezzilli, 2009).

Brady MS, et al. An enteric-coated high-buffered pancrelipase reduces steatorrhea in patients with cystic fibrosis: a prospective, randomized study. J Am Di¿t Assoc. 106:l 181, 2006. CohenJR, et al. Fecal elastase: pancreatic status verification and influence on

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Gastmenterol

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SECCIÓN

8

.

TRASTORNOS HEPÁIICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

509

TRASPLANTE DE PANCREAS NUTRICIONAL: NIVEL

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

El trasplante de islotes pancreáticos puede ser una opción üable para pacientes con diabetes tipo I que no tienen conciencia de la hipoglucemia, a pesar del máximo cuidado (Onaca et al., 2007). Asimismo, puede restaurar la función endocrina del páncreas, la secreción endógena de insulina y la independencia de insulina en más del 80 Vo de los pacientes, con recuperación del metabolismo de la glucosa, proteínas y lípidos (Bertuzzi et al., 2006). Aluda a disminuir la nefropatía, la retinopatía leve o temprana y la neuropatía. El trasplante de páncreas solo implica el traslado del páncreas de un cadáver a un indiüduo cuyos riñones se dañaron por la diabetes. El trasplante simukáneo de páncreas y riñones incluye el injerto de riñón y páncreas de un cadáver al mismo tiempo, lo que a menudo conduce a prescindir de la diálisis y la dependencia de insulina. Otra opción es la cirugía pancreática después de la renal, al igual que el trasplante de células de los islotes o células B aisladas. Las células del islote pancreático son muy sensibles a la hipoxia, lo que contribuye a la escasa producción del islote, fenómenos inflamatorios y muerte celular durante el periodo temprano posterior al trasplante (Lau et al., 2009). El trasplante pancreático es una oPeración mayor, con riesgo de hemorragia, infección y reacciones a la anestesia. Deben tomarse fármacos contra el rechazo durante mucho tiempo y tiene muchos efectos adversos. El trasplante del páncreas completo supone un riesgo considerable de complicaciones quirúrgicas y posoperatorias (Meloche, 2007). El trasplante de células del islote tiene menos efectos colaterales, pero no logra el control ideal de la glucosa. La función persistente del injerto mejora el control de la glucosa y eüta los fenómenos hipo-

MUESÍRA DEt PROCTSO DT ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingesüón onl insuficiente de alimentos y bebidas Datos de voloración: [os registros de ingestión dietética anteriores a[ trasptante indican consumo oral deficiente de atimentos y bebidas; estado posterior a[ trasptante, 21 días con nutríción enterat; desea intentar atgunos tíquidos y atimentos btandos. Di og n ósti co n utri ci on a l (PES).' i n gesti ón ora I i nsufi ciente de ati men tos y bebidas por [a incapacidad para [a alimentación oral después del trasptante, como [o demuestran tos 14 días con nutrición enteral; ahora soticita un intento de ingestión orat.

Inte¡vencíón: suministro de atimentos y nutrimentos. 0frecer uno o dos alimentos en las comidas o con pocas horas de diferencia durante [a ügitia; aumentar en forma gradual e[ consumo de atimentos según [a tolerancia. Educar sobre e[ papel de [a nutrición en [a satud y recupención hepática; anatizar maneras para progresar en [a atimentación ora[ y abandonar [a nutrición enterat. Vigilancio y evaluoción: mejoría en e[ apetito. 5in náusea ni efectos cotaterates inesperados después de [a operación. Recuperación graduaI del peso habitual y toterancia de [a ingestión oral más próxima a[ nive[ deseado.

INTERVENCION

.t-

A

Preoperatorios: cubrir las necesidades nutricionales; mejorar las resenas üscerales de proteínas; y mantener el tejido magro. El manejo nutricional de los sujetos aptos Para el trasplante incluye tratamiento de la función renal y la obesidad, ya que un IMC > 27 kg,/m2 puede retrasar la cicatrización de las heridas' Posoperatorios: apoyar la supervivencia del injerto; promover la cicatrización de heridas; y mejorar o mantener el estado nutri-

glucémicos (Onaca et al., 2007). Los beneficios del trasplante de células del islote incluyen mejor control de la HbAlc, menor riesgo de hipoglucemia recurrente y menor incidencia de complicaciones diabéticas, cualquiera que sea el estado de independencia de la insulina (Bertuzzi et al., 2006).

,r

cional.

VALORACIó{, VIGILANCIA

De largo plazo: disminuir en forma progresira la NPC durante el primer año para alcanzar el estado nutricional óptimo. No ganar peso. Evitar complicaciones como gastroparesia, hipertensión, hiperlipidemia, hiperglucemia y osteoporosis. Lograr el control casi normal de la glucemia y concentraciones normales de HbAlc sin riesgos de hipoglucemia grave (Meloche, 2007).

Y EVALUACION

Marcadores genéücos: el trasplante pancreático es necesario en la diabetes tipo l, cuyo origen es genético (Amnican Diabetes Associa-

tion,2009). Ctínica/antecedentes

I&E

Talla

Presión arterial Temperatura

Peso, seco

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Cambios y objetivos ponderale§

Pruebas de

laboratorio

oBJETrvos

Ó

Hemoglobina y hematócrito

.

Fe sérico

¡

Amilasa sérica Amilasa urinaria (sólo si se drena la vejiga)

Glucosa Na*, K Nitrógeno ureico sanca2t, Mg2* guíneo, creatinina

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Preoperatorios: satisfacer las necesidades nutricionales; mejorar las reservas proteínicas üscerales; y mantener el tejido magro' Posoperatorios: el control de los hidratos de carbono es importante si hay diabetes o hiperglucemia; utilizar la dieta con cuidado para evitar la hipoglucemia en sujetos que reciben insulina.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Véase la Tabla &15.

510

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

TABLA

8-15

y

TRATAMIENTo

Fármacos administrados después det trasptante de páncreas

Fármaco

Descripción

AnaIgésicos

Los anatgésicos se

Azatiopri na

La azatioprina puede causar leucopenia,

Corticoesteroides (pred nisona o hidrocortisona)

Los corticoesteroides como prednisona e hidrocortisona se indican como inmunosupresores. Los efectos adversos inclu-

Cic[osporina

La cictosporina no induce retención de sodio tan intensa como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las orates. Los efectos adversos frecuentes son náusea, vómito y dianea. También hay hipertipidemia,

indican para reducir e[ do[or. E[ uso protongado puede afectar nutrimentos, como [a vitamina ácido fólico; ügilar con cuidado cada fármaco específico.

C

y e[

trombocitopenia, úlceras bucates y esofágicas, anemia macrocítica, pancreatitis, vómito. dianea y otros efectos adversos comptejos. Algunas veces son necesarias [a comptementación con fotato y otras modiñcaciones dietéticas (dieta tíquida o btanda, complementos orates). E[ fármaco actúa por reducción del número de linfocitos T; a menudo se prescribejunto con prednisona para [a inmunosupresión convencionat.

yen aumento del catabotismo de proteínas. equitibrio negativo de nitrógeno, hiperfagia, útceras, disminución de [a toterancia a [a gtucosa, retención de sodio, retención de tíquido y atteración de [a absorción de catcio con osteoporosis. Pueden provocar síndrome de Cushing, obesidad, atrofia muscular y aumento de [a secreción gástrica. Atgunas veces se requieren consumo más alto de proteína y más bajo de hidratos de carbono y sodio.

hiperglucemia e hiperpotasemia; disminuir e[ consumo de grasa, sodio y potasio, si es necesario. Atgunas veces es preciso reponer eI magnesio. EI fármaco es nefrotóxico; es conveniente una dieta controtada para nefropatÍa. E[ consumo de ácidos grasos omega-3 durante e[ tratamiento con cictosporina atenúa los efectos tóxicos (como presión arteriaI elevada y daño renat) de este fármaco en receptores de trasptante (Tsipas y Morphake, 2003). Evitar e[ uso de [a hierba de San Juan. Diuréticos

Los diuréticos como furosemida pueden ocasionar hipopotasemia. La espironolactona ahorra en reatidad potasio; vigilar

Enzimas pancreáticas

Las enzimas pancreáticas son necesarias

In munosupresores

Los inmunosupresores como muromonab (0KT3)

Insutina

La

insulina puede ser necesaria durante los episodios de hipergtucemia. Vigitar [a aparición de síntomas de hipogtucemia

Tacrotimus (FK506)

E[

tacrotimus suprime [a inmunidad por [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina. por [o que se requieren dosis menores. Los efectos adversos inctuyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia; ajustar [a dieta en consecuencia mediante control de hidratos de carbono y aumento del consumo de potasio.

de cerca los cambios farmacológicos. En general, evitar e[ uso concurrente de fenogreco, yohimbe y ginkgo.

si recurre [a pancreatitis luego det trasplante.

y globutina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a ciclosporina, pero pueden causar náusea, anorexia, dianea y vómito. Vigilar con cuidado. También pueden ocasionar fiebre y estomatitis; modificar [a dieta según se requiera.

durante su empleo; enseñar a[ paciente formas de autotratamiento.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

un equipo multidisciplinario para maximizar la calidad de üda a

¡

largo plazo.

o

No deben usarse plantas medicinales ni complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. La hierba de SanJuan interfiere con el metabolismo de la ciclosporina y no debe emplearse después del trasplante.

Educocíón del pocíente: enfermedades tronsmitidos por olí m entos contam¡ n odos

o EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION Promover la actiüdad para eütar el aumento de peso excesivo; es frecuente un incremento de 6 a 13.5 kg. Analizar el estrés quinirgico. Activar el equilibrio proteínico positivo en el corto plazo para favorecer el anabolismo ylacicatnzación de la herida. A largo plazo, seguir un plan dietético bajo en colesterol y ácidos grasos saturados.

El dolor abdominal súbito, la fiebre y el aumento de amilasa y

Para más informadón

o

E-medicine http:,/emedicine.medscape.com

¡

Insulin

Deben notificarse de inmediato estos signos de advertencia al Los problemas después del trasplante incluyen complicaciones diabéticas, pérdida ósea y falla del injerto pancreático. Se requiere

/ article /

429

40&-overvew

http://www. insulin-free.org,/

¡

Mayo Clinic-Pancreatic Transplant

http: / / w.mayoclinic.com/health/pancreastransplant/DA00047

o

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)

¡

http:,/diabetes.niddk.nih. govldm/pubs/pancreaticislet/ NlH-Genetics of Diabetes http://www.ncbi.nlm.nih.gov,/bookshelf/ br.fcgi?book : diabetes&part=A987

glucosa son signos de pancreatitis, incluso después del trasplante.

médico.

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los pro cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

¡

University of Minnesota-Diabetes Insritute

.

USC Pancreatic Transplant Program

http://www.diabetes.umn.edu,/diabinst,zvideolindex.html http:,/www.pancreastransplant.org,/

sECCIÓN

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Vesícula

.

TRASTORNOS HEPÁIICOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

57I

LauJ, et al. Oxygenation ofislets and its role in transplantation [published online ahead of print September 9, 20091. Cun Opin Organ Transplant.

TRASPLANTE DE PÁNCREAS: REFERENCIAS

SÍITI DROM

8

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Wmld,

J

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Onaca N, et al. Pancreatic islet cell transPlantation: update and new develop rÍeús. Nutr Clin Pract. 22'.485, 2007.

E DE ZOLLING ER-ELLISON

biliar_

hepático común Conducto cístico Conducto colédoco Esfínter pilórico

ción gástrica de ácido en pacientes con SZE preüenen la muerte y favorecen la supervivencia prolongada (Quatrini et al., 2005). La resección de los gastrinomas localizados eüta a menudo la resección quirúrgica extensa y se acompaña de excelentes resultados de largo plazo (Mortellaro et a1.,2009)' La gastrectomía total se resen'a para pacientes con comPromiso tumoral extenso de la pared gástrica o personas con hemorragia urgente.

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION Conducto pancreático accesorio

Páncreas

Conducto pancreático Papila Marcadores genéticos: la enfermedad es más frecuente en personas con un trastorno hereditario llamado neoplasia endocrina múltiple tipo (NEM l). Evaluar si hay antecedentes familiares

Duodeno

I

de hiperparatiroidismo, nefrolitiasis o gastrinoma' Úlceras causadas Por síndrome de Zollinger-Ellison Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

CtÍnica/antecedentes PA Prueba negativa Tálla para H. lrylori Peso Endoscopia GI

IMC

DEIINICIONES Y ANTECEDENTES El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) es una enfermedad grave

¿Pérdida de peso? Antecedentes dietéticos

I&E

con un tumor ulcerogénico (gastrinoma) de las células 6 de los islotes pancreáticos de Langerhans; las células producen gastrina. Casi

Dolor abdominal ardoroso

todos los pacientes con SZE tienen hipersecreción marcada de ácido gástrico y ulceraciones en esófago, estómago, duodeno y yeluno. Es más frecuente en los varones de 30 a 50 años de edad. El SZE se desarrolla en menos del I Vo de todos los pacientes con úlcera duodenal. El gastrinoma causante de SZE es el tumor pancreático endocrino sintomático maligno más frecuente (Gibril yJensen, 2005). Muchas veces se acompaña de diarrea secretora. Un hecho interesante es que a menudo la producción de insulina se incrementa en las células p. De todos los casos, 60 % ocurre en varones; dos tercios de los casos son malignos. La metástasis diseminada indica mal pronóstico. Los tumores carcinoides gástricos en indiüduos con SZE de larga evolución pueden ser sintomáticos y agresivos, algunas veces con meráshsis al hígado; requieren tratamiento médico prolongado' La curación del gastrinoma o la inhibición adecuada de la hipersecre-

Náusea, vómito Reflujo gastroesofágico grave Pirosis

Diarrea o malabsor-

superior

Ca2* (casi siempre

aumentado)

Albúmina

H&H K (disminuido)

Centelleografía del receptor para somatostatina

Mg*

Radioinmunoen-

Gastrina sérica

sayo de gastrina

TC

NUS

Insulina sérica Triglicéridos, colesterol Glucosa

Pruebas de

[aboratorio

Equilibrio de N Nat

ción

INTERVENCIóN a-

3 ¡

oBJETIVos Eliminar la secreción gástrica de ácido para disminuir los síntomas ulcerosos, casi siempre con fármacos. En ocasiones esrá indicada la intervención quirurgica Para extirPar el tumor.

572

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

y

TRATAMTENTo

cina (Zanosar), 5-fluoruracilo (Adrucil) o doxorrubicina (Doxil).

'¡uursmR oEL pnocEso DE ATrNcréN NurnrcroNAr

r

Función gastrointestinaI anormal Dotos de valoración: registros de ingestión dietética, diarrea, esteatonea. pérdida de peso, náusea y vómito.

Debe mantenerse Ia vigilancia de efectos colaterales. Thmbién pueden usarse octreótido o interferón.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

Diagnóstico nutricionol (PES): función GI anormal relacionada con producción excesiva de gastrina, demostrada por un gastrinoma, con pérdida de peso, náusea, vómito, dianea y esteatorrea.

r

No deben consumirse plantas medicinales ni productos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Aportar atimentos fácites de tolerar, bajos en ácido. Vigilancia y evoluoción: ügil.ar La ingestión de atimentos (diario o historiaI de atimentos).

EDUCACIÓN NUTRTCIoNA!, AsESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

r t ¡ r ¡

Resolver la malabsorción y disminuir la diarrea. Disminuir los problemas de disfagia y reflujo. Prevenir las complicaciones como el estrechamiento esofágico o

¡

la perforación gastrointestinal. Tratar o reducir el cáncer, el cual puede encontrarse hasta en 25

Vo

r

Explicar las modificaciones de fibra dietética adecuadas. Explicar cómo la malabsorción afecta el estado nutricional. Reüsar la limitación del consumo de grasa, según sea adecuado para el paciente.

Disminuir los alimentos ácidos puede resultar más tolerable; explicar las maneras de ajustar las recetas o elegir las opciones adecuadas.

de los casos.

Educoción del paciente: enfermedodes transmiüdos por o lí m entos conta mi n odos

ALIMENTOS Y NUTRICION

o

Cambiar el consumo de fibra, sazonadores y texturas, según se requiera. Disminuir la ingestión de alimentos ácidos si no se toleran (comojugos cítricos, productos de tomate). Modificar la modalidad de alimentación a la alimentación por sonda, como la instalación de una ye¡rnostomía, en caso necesario.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

I

.

Si es necesaria la alimentación por sonda, deben enseñarse los procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos.

Para nás inJi»mació*

.

NIDDK http: // digestive. niddk. nih. govlddiseases/pubs/zollinger/

SÍNonOmT DE zoLLINGER.ELLIsoN: REFERENcIAS

inhibidores de la bomba de protones (IBP) para tratar los trastornos relacionados con el ácido. La administración de estos fármacos preüene en ocasiones la necesidad de tratamiento quirúrgico (Hirschowitz et al., 2005). Hay que tomar omeprazol (Pri-

Baldwin CM, Keam SJ. Rabeprazole: a review of is use in the managemenr of gastric acid-related disemes in adults. Drugs. 69:7373,2009. Gibril F,JensenJT. Adlances in evaluation and management of gastrinoma in patients with Zollinger-Ellison syndrome. Cun Gastroentml Rep. 7:774,

losec), esomeprazol (Nexium), lansoprazol (Prevacid)

Hirschowitz BI, et al. Clinical outcome using lansoprazole in acid hlpersecretors with and without Zollinger-Ellison syndrome: a l3-year prospective study. Clin Gastromtool Hepatol. 3:39,2005. Mortellaro \¡E, et al. Long-term results ofa selective surgical approach to management of Zollinger-Ellison ryrndrome in patients with MEN-I. Am Surg. 75:730,2009. Quatrini M, et al. Follow-up study of patients with Zollinger-Ellison syndrome in the period 196G2002: effecs of surgical and medical trearmenrs on long-term sur.vittal. J Clin Gastmentool. 39:376,2005.

Se usan

o

pantoprazol (Protonix) antes de las comidas. Es posible que las cifras de hierro y vitamina Br2 sean bajas. El rabeprazol (Acifex) ya se sometió a pruebas y tiene menos efectos colaterales que algunos de los otros IBP (Baldwin y Keam, 2009). Es posible que se requiera quimioterapia cuando no es factible la extirpación quirúrgica de los tumores. Pueden usarse estreptozo-

2005.

TRnyonnos BlrAREs

CIRROSIS BILIAR ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La cirrosis biliar también se conoce como hepatitis colangiolítica (ictericia obstructiva). La prevalencia mundial es de dos a cinco casos por cada 100 000 personas. Los síntomas incluyen prurito, ictericia e hipertensión porta. La atresia biliar es resultado de un proceso infla-

matorio que afecta los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, lo que causa fibrosis y obstrucción de la vía biliar con desarrollo de cirrosis biliar en lactantes (Tang et al., 2005). La cirrosis biliar primaria se caracteriza por destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos; afecta sobre todo a mujeres maduras. Es probable que factores autoinmunitarios influ-

SECCIÓN

yan para desencadenar la enfermedad en personas con suscePtibilidad genética; la susceptibilidad genética es un factor predisponente. Los factores ambientales (infección, sustancias químicas, tabaquismo) también pueden ser relevantes. Los xenobióticos ambienta-

les pueden agravar la debilidad genética en los

8

.

TRASTORNOS HEPÁTiCOS, PANCREÁTICOS

Y BILIARES

513

I4UTSTRA DEL PROCESO OC ATTilCIÓN NUTRICIONAL

Parámetros de [aboratorio retacionados con [a nutrición alterados Dotos de valoroción: diagnóstico de cirrosis biliar con presencia de anticuerpos antjmitocondriales; bitinubina y fosfatasa atca[ina etevadas'

mecanismos

reguladores inmunitarios, con la alteración inmunitaria consecuente (Gershwin y Mackay, 2008). La cirrosis biliar primaria relacionada con otras enfermedades autoinmunitarias, como el síndrome de Sjógren, esclerodermia, fenómeno de Raymaud o síndrome CREST, se considera una enfermedad autoinmunitaria específica del órgano. La osteoporosis es más frecuente en esta población (Guanabens et

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: usar aHmentos ricos en antioxidantes, suptementos de ütaminas [iposotubles.

al., 2005) y también es frecuente encontrar enfermedad celiaca

Vigilancio y evaluoción: vigitar los vatores de [aboratorio.

(Duggan y Duggan, 2005). Se ha propuesto que la homocisteína participa en la patogenia de la enfermedad (Ebrahimkhani et al., 2005). En pacientes sintomáticos, la edad avanzada, las concentraciones elevadas de bilirrubina y la disminución de las concentraciones de albúmina séricas acortan la supervivencia. La cirrosis biliar primaria progresa con lentitud y puede llevar a la insuficiencia hepática, en la cual el trasplante es el único tratamiento efectivo.

Marcadores genéücos: el Ht A participa en la determinación de la susceptibilidad a la cirrosis biliar primaria (Invemizzi et al., 2008). Thmbién se estudian los polimorfismos del receptor para ütamina D.

Anticuerpos antimi-

Peso

tocondriales

IMC Antecedentes dieté-

Bilirrubina (aumentada)

ticos

Ictericia

Fosfatasa alcalina

¿Hipertensión por-

(aumentada) ALI, AST Albúmina, transtire-

tal?

Prurito Xantomas Colangiografía Biopsia hepática

.

r . o

Transglutaminasa tisular (para enfermedad celiaca)

¡

Globulina

¡

Glucosa

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Aumentar el consumo de vitamina D y calcio como protección contra la osteopenia. Es posible que la ütamina K también tenga una función importante en la protección de la salud ósea; puede complementarse en estos casos (Plaza y Lamson, 2005). Usar fuentes miscibles en agua de ütaminas A, D, E y K en caso de esteatorrea. Reducir el colesterol y las grasas saturadas en la hipercolesterolemia. Asegurar el consumo adecuado de zinc en la dieta. Disminuir las concentraciones eleradas de homocisteína, que parecen agravar el desarrollo de fibrosis hepática, y asegurar que la

dieta contenga cantidades apropiadas de ácido fólico y vitaminas Bo y Brz (Ebrahimkhani et a1., 2005). Si el paciente también tiene enfermedad celiaca, se omite el gluten de la dieta (p. ej., trigo, centeno, cebada). El inicio de una dieta sin gluten puede ayudar a resolver la anemia ferropénica, el prurito y los valores elevados en las pruebas bioquímicas. Controlar el consumo de hidratos de carbono si hay hiperglucemia.

ca2*, Mg2* Na*, Kt

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Colesterol (elevado) Ceruloplasmina

r

tina TP (disminuido) Homocisteína sérica

Transferrina

o INTERVENCIóN l-

*

Tratar trastornos relacionados (como el síndrome de Sjógren o la enfermedad celiaca).

Ó ¡

vAtoRAcrÓry, VIGTLANcIA Y EVALUACION

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla

Diagnóstico nutricion ol (PES,).' resuLtados de [aboratorio retacionados con [a nutrición alterados por cirrosis biliar con cotestasis, como se refleja en los anticuerpos antimiticondriates, y concentraciones attas de bitjnubina y fosfatasa alcatina.

o

oBJETrvos Corregir la diarrea, esteatorrea, desnutrición y osteomalacia. Es importante eütar la pérdida de densidad ósea, ya que es frecuente la deficiencia de ütamina D. Limitar o controlar los síntomas. Prevenir la progresión hasta la etapa terminal de la enfermedad hepática cuando sea posible. Impedir o corregir las deficiencias de zinc y ütaminas.

La administración prolongada de ácido ursodesoxicólico (UDCA)

en pacientes con cirrosis biliar primaria se relaciona con beneficio en la supervivencia y retraso del trasplante hepático. El ácido ursodesoxicólico es el único fármaco conocido que disminuye el ritmo de progresión. Cuando éste es inefectivo, la colestiramina es el fármaco de elección y disminuye los ácidos biliares, aunque puede ocasionar enrctos o estreñimiento. La budesonida es un glucocorticoide que puede ser útil cuando se administra con UDCA para mejorar el estado hepático (Rautiainen et al., 2005). Con frecuencia hay ganancia de peso y mayor apetito. El bezafibrato es un fármaco que reduce los lípidos sanguíneos; en algunos estudios se demostró que beneficia a los pacientes con cirrosis biliar primaria (Akbar et al., 2005).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡ r

No deben usarse plantas medicinales ni complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Las dosis altas de

ütamina E (tocoferol) elevan las transaminasas.

574

NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

a

3

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

CIRROSIS BILIAR: REFERENCIAS

Y MANEJO DE LA ATENCION

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Educacíón del paciente: enÍermedades tronsmítidas por o li mentos contdmi n odos

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.

Plaza SM, Lamson DW. Vitamin K2

o .

Analizar la función de las sales biliares en la absorción de grasa y vitaminas liposolubles. Si se usan complementos, tal vez sean necesarias formas miscibles en agua. Es importante proteger la densidad mineral ósea. Reüsar la función de fármacos, calcio y ütamina D en la salud ósea (Plaza y Lamson, 2005).

alimentación por sonda, deben enseñarse los pro cedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos. Si es necesaria la

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CO LESTASIS ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La colestasis implica la reducción del flujo biliar y un trastorno hepático con bilirrubina mayor de 2.0 mgl100 ml. La alteración del flujo de bilis causa retención intracelular de los constituyentes biliares. Las causas hepáticas de colestasis incluyen hepatitis üral, enfermedad hepática alcohólica, hemocromatosis y hepatitis auto-

inmunitaria. Las causas biliares incluyen colangitis esclerosante primaria (en la cual los conductos biliares intrahepáticos y/o extrahepáticos presentan inflamación y fibrosis), coledocolitiasis, cirrosis

biliar primaria y atresia biliar. También ocurre en la enfermedad intestinal inflamatoria (Huang y Lichtenstein, 2005). En ausencia de estimulación del tubo digestivo, es necesaria la nutrición parenteral prolongada. La colestasis interfiere con la excreción de las sales biliares necesarias para la emulsificación y absorción de la grasa dietética. La secreción biliar reducida afecta la formación de micelas, indispensable para la digestión de la grasa por efecto de las enzimas pancreáticas. Son frecuentes las deficiencias y alteraciones de vitaminas y minerales, sobre todo cuando la colestasis es significati . Es probable que haya deficiencia de zinc, magnesio y calcio porque esrán unidos con Ia albúmina y el hígado no trabaja en forma apropiadai Puede haber deficiencia de ütaminas liposolubles A, D, E y K. Una preocupación particular es la ütamina E, la cual circula en el cuerpo casi exclusivamente unida con las fracciones de lipoproteínas. En la colestasis crónica con obstrucción biliar hay hiperlipidemia y acumulación de cobre; el manganeso puede acumularse en el cere-

bro; hay que eütar el consumo excesivo de cobre o manganeso. La sobrecarga hepática de cobre en pacientes con NPC ocurre por la colestasis crónica en la enfermedad hepática acompañada de NPC, cualquiera que sea la duración (Blaszyck et al., 2005).

La NPC crónica puede inducir esteatosis e inflamación del hígado, sobre todo en pacientes con síndrome de intestino corto. Se ha propuesto la deficiencia de colina en las soluciones parenterales como causa de trastorno hepático. Cuando se usa NPC puede haber ictericia colesásica por falta de nutrición enteral y estimulación biliar. En pacientes que reciben nutrición parenteral en casa, la prevalencia de enfermedad hepática aumenta con la duración. Los signos y sÍntomas de colestasis incluyen glositis por deficiencia de vitaminas del complejo B, deficiencia de proteína y hierro, tendencias hemorrágicas por insuficiencia de vitaminas C o K y flatulencia. Los pacientes con esteatorrea se benefician con una dieta baja en grasa o el uso de TCM. Los síndromes con colestasis intrahepática pueden atenuar el flujo biliar sin obstrucción evidente de las vÍas biliares; los constituyentes biliares se acumulan en el hígado y la sangre. El ácido ursodesoxicólico y el apoyo nutricional adecuado son los tratamientos usuales; el trasplante hepático se practica sólo en casos graves (Huang y Lichtenstein, 2005). Según sea la causa (como efectos de fármacos, ictericia posoperatoria, sepsis, NPC o colecistitis no litiásica), el tratamiento incluye eliminación de los fármacos nocivos; atención de apoyo; antibióticos de amplio espectro con drenqje de líquidos infectados; ajustes de la NPC, incluidos el cambio cíclico y la limitación de hidratos de carbono; y colecistectomía.

VALoRACI0U, VIGILANCTA Y EVALUACION

f

8

Ó

ALIMENTOsY NUTRICIóN

o

Marcadores genéticos: como los transportadores de casete de unión con AIP (ABC) son importantes para la secreción normal de bilis, los defectos hereditarios y adquiridos en el transportador ABC tienen un papel central en la patogenia de la colestasis (Trauner et al., 2007).

o

o Ctínica/antecedentes arañavisiblesen Caroteno sérico (aumentado o

la piel

Tálla

Náusea

Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Ascitis Edema

Flatulencia Pruebas de

laboratorio Colesterol, triglicé-

Ictericia

ridos (t) TP (prolongado) AST, AUr (1)

Heces pálidas

Bilirrubina (1,

I&E Depósitos amarillos adiposos en la

piel Hemorragia fácil Pequeños vasos sanguíneos en

>

2 mgl100 ml)

Somatomedina C Fosfatasa alcalina

disminuido) NUS, creatinina Hemoglobina y hematócrito

o .

Fe sérico

Albúmina, transtiretina Globulina Amilasa, lipasa Manganeso sérico Zinc sérico

o

o

GGT (muy alta)

o INTERVENCIÓN

.4.

3

oBJETrvos

a

Promover el retorno de la función hepática y el flujo biliar normales.

a

Tratar la malabsorción de grasas y la deficiencia de cualquier nutrimento. Corregir la esteatorrea, hemorragia GI y sobrecarga de cobre,

¡

BILIARES

575

En casos crónicos tal vez se requiera l0 Vo a 20 % de calorías adicionales. Los lactantes necesitan más calorías, y los adultos tienden a usar mal los hidratos de carbono. En las etapas agudas hay que utilizar glucosa [V para evitar la hipoglucemia y el catabo, lismo de proteínas. En las etapas agudas, los lactantes necesitan 1.0 a 1.5 g de pro teína/kg. Los niños, adolescentes y adultos requieren 0.5 a 1.2 g de proteÍna,/kg; deben aumentarse las fuentes de aminoácidos de cadena ramificada. En casos crónicos deben incluirse 3 g de pro teína/día en lactantes y I a 1.5 g/kg en adultos. Complementar con ütaminas y minerales, sobre todo ütaminas liposolubles. Se requieren ütamina D y calcio en caso de osteopenia. Algunas veces se necesitan zinc y selenio. Las comidas pequeñas y frecuentes y los bocadillos son más tolerables que las comidas abundantes. Emplear nutrición enteral (si es posible) si la NPC produjo colestasis. Si es necesaria la NPC, puede ser útil el uso temprano de NPC cíclica. Evitar los excesos de cobre (Blaszyck et al., 2005) en las soluciones.

Por ahora, el ácido ursodesoxicólico es la opción farmacológica más alentadora para disminuir la progresión de la enfermedad y debe utilizarse en dosis relatilamente altas (20 a30 mg/kg/día) (Huang y Lichtenstein, 2005). El tratamiento del prurito por colestasis emplea resinas de intercambio para unión con ácidos biliares, como colestiramina o colestipol (Huang y Lichtenstein, 2005). Usar con una dieta baja en grasa e incrementar el consumo de líquidos y fibra. Los efectos adversos incluyen estreñimiento, náusea o vómito. se requieren formas miscibles en agua de ütaminas A, D, E y K Los ejemplos de dosificación para ütamina A son 25 000 a 50 000 Ul/día en Aquasol A; la dosis de ütamina D es de 12 000 a 50 000 Ulldía durante un mes; y la ütamina E puede administrarse en dosis de l0 a 25Ul/kgal día. Una vez que se reponen las reserr"¿s y se resuelve la colestasis, puede suspenderse la complementación. Los fármacos con efectos colestásicos conocidos incluyen estrógenos y esteroides anabólicos, clorpromazina, eritromicina y oxipe-

En la colestasis algunas veces

nicilinas.

cuando existe.

Impedir o corregir la insuficiencia hepática, osteomalacia u osteo-

TRASToRNOs HEPÁIICOS, PANCREÁTIC05 Y

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Na+, K+ ca2', Mg2*

(t)

.

sEccIÓN

porosis.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

a

Corregir los excesos de nutrimentos (P. ej., manganeso). Preparar para una operación cuando esté indicado.

o

a

No deben consumirse plantas medicinales ni complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico' Algunos remedios herbarios pueden causar lesión hepática colesrásica, como celidonia mayo¡ glicirrizina y chaparral.

MUESTRA DEL PROCTSO D§ ATENCIóN NUTRICIONAL

Infusión de nutrición parenteral central excesiva Dotos de voloroción: los registros de ingresos indican que [a solución de NPC rebasa los requerimientos catóricos.

Diognóstico nutricionol (PfS).' exceso de sotución para NPC, rebasa las necesjdades catcutadas, según [o demuestra [a cotestasis. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Cambiar [a sotución de NPC para cubrir y no rebasar las necesidades catóricas. Vígiloncío y evoluación: vigil.ar et aporte de NPC según las necesidades catcutadas; evatuar parámetros de laboratorio, peso. función hepática.

á IT

EDUcAcIóN NurRIcIouAL, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Reüsar la función de la grr¡sa en los procesos metabólicos normales; simplificar la explicación referente a la absorción de ütaminas liposolubles y otros nutrimentos afectados por el hígado. Explicar las formas de aumentar Ia saciedad con la dieta y recetas apetecibles.

Analizar el uso de complementos de ütaminas y minerales de venta libre, sobre todo en cuanto a la posible toxicosis si se toman grandes dosis en presencia de enfermedad hepática.

516

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

¡ El

trasplante hepático funciona mejor en un paciente bien nutrido. Hay que promover la tolerancia y el consumo adecuados.

Educación del pociente: enfermedades tronsmítidos por d li m e n tos co nto mi n o d os

o

alimentación por sonda, deben enseñarse los procedimientos adecuados de limpieza y manipulación de alimentos. Si es necesaria la

Para más infonnación

o

Characteristics ofLiver Disease

EN FERM

//wwwumm.edu/liver/common.htm

MerckManual-Cholestasis

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EDAD VESICU LAR DE LA

s

http:

o

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La vesícula biliar, situada bajo el hígado, recolecta y almacena la bilis, que esrá formada por sales biliares, electrólitos, bilirrubina, colesterol y otras grasas. La bilis ayuda al intestino a digerir grasas y eliminar productos de desecho, sobre todo mediante la bilirrubina. Pasa por el conducto biliar hepático al duodeno a través del conducto colédoco. La bilis contiene 85 Vo a 95 Vo de agua; electrólitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio); ácidos biliares y bilirrubina; lecitina, colesterol y proteína. La pérdida de la bilis puede causar malabsorción y mala digestión de grasa, desequilibrios electrolíticos y excreción deficiente de fármacos o metales pesados. La coleütiasis se define como la presencia de cálculos biliares. En países desarrollados, al menos l0 % de los adultos blancos tiene cálculos de colesterol, sobre todo después de los 65 años. Las mujeres muestran un riesgo dos veces mayor (Shaffer, 2005). También es frecuente entre las personas que padecen hepatitis C, diabetes, obesidad, embarazo, consumidores de estrógenos, insulina, anticoncep tivos orales, colestiramina (Bini y McGread¡ 2005; Ko et al., 2005). La dieta occidental con grandes cantidades de calorías, grasa e hidratos de carbono refinados es otro factor. Pertenecer al grupo étnico hispano o nativo americano predispone a la enfermedad vesicula¡ al igual que la anemia drepanocítica y algunos otros rasgos genéticos. La litiasis vesicular es un trastorno hepatobiliar causado por desequilibrios bioquÍmicos en la bilis vesicular (Uppal et al., 2008). Algunas vesículas biliares pueden concentrar la bilis de manera nor-

mal, pero no la acidifican. El resultado es que el calcio es menos soluble en la bilis y se precipita. El aumento del consumo de magnesio 1Mg2t) parece reducir el riesgo de cálculos biliares sintomáticos en varones (Ko, 008). La deficiencia de magnesio puede producir dislipidemia e hipersecreción de insulina, lo cual facilita la formación de cálculos biliares (Tsai et al., 2008). Los cálculos contienen sobre todo colesterol, bilirrubina y sales de calcio. Hay dos formas de cálculos: de colesterol o de pigmento. Los síntomas de la litiasis biliar incluyen dolor constante en la parte

superior del abdomen que aumenta con rapidez y dura entre 30 minutos y rarias horas, dolor en la espalda entre los omóplatos o bajo el hombro derecho, náusea, vómito, distensión abdominal, intolerancia a los alimentos grasosos, eructos e indigestión. Los cálculos biliares se forman cuando la vesícula no se contrae por completo o con la frecuencia suficiente para vaciar la bilis; esto

NIVEL 2 puede ocurrir después de ingerir muy poco o luego de periodos de inanición. Deben eütarse la pérdida rápida de peso o las dietas muy restringidas. Las medidas preventivas incluyen un ritmo controlado de pérdida ponderal, acortamiento del ayuno nocturno, mantenimiento de una pequeña cantidad de grasa en la dieta e ingestión de alimentos ricos en magnesio (nueces, proteína vegetal, frijoles, soya). La colecistitis es la inflamación de la vesícula biliar. En lugar de una sola entidad clínica, la colecistitis es una clase de estados patoló gicos relacionados con distintas causas, niveles de gravedad, evoluciones clínicas y medidas terapéuticas. Con frecuencia, el factor desencadenante son los cálculos biliares con poca inflamación, cicatrización y engrosamiento. Si se extirpa la vesícula biliar, la absorción de grasa se conserva, pero es menos eficiente porque la bilis no se concentra. La colocación endoscópica de una endoprótesis en la vesícula biliar es efectir,a en sujetos con enfermedad vesicular que no son

indiüduos aptos para

la

intervención quirúrgica (Conway et

al., 2005). Sin embargo, la operación es necesaria en la mayor parte de los casos. Se realizan más de 700 000 colecistectomías cada año tan sólo en Estados Unidos (Shaffer, 2005). La colecistectomía laparoscópica reduce la estancia en el hospital y puede realizarse en pacientes con obesidad mórbida (Simopoulos et al., 2005). La litotripsia con onda de choque extraco¡pórea también es efectiva. El cáncer vesictrlar no es frecuente, pero es más común en mujeres que han tenido cálculos por muchos años. Deben considerarse ictericia, dolor arriba del estómago, tumoraciones abdominales y fiebre. Por lo general, el cáncer vesicular se relaciona con un diagnóstico tardío, tratamiento insatisfactorio y mal pronóstico.

vAroRAcrÓu, VTGILANcTA Y EVALUACION

Marcadores genéticos:

el síndrome de Alagille es un trastorno genético con mutaciones en los genes.;IAGI y NOTCH2; existen muy pocos conductos biliares con función normal. Esto sucede

SECCIÓN

en una de cada 70 000 personas. La activación del receptor nuclear hepático X (LXR) sensibiliza a los ratones a la cristalización del colesterol en la vesícula biliar inducida por dieta litogénica; se requieren estudios en seres humanos (Uppal et

. e

a1.,2008).

o o

Clínica/antecedentes Colangiografía por resonancia magTalla nética Peso Gammagrama con IMC ácido iminodiaAntecedentes dietécético hepatobiticos

¿Tolerancia a alimentos grasosos? Leucocitos

Ictericia Náusea, vómito

I&E Temperatura TC o ecografía endoscópica

liar (colecentelleo-

grafia) CPER

Coledocoscopia

Bilirrubina (elevada) AST, AfiT (¿eleva-

Pruebas de

Albúmina, transtiretina Colesterol

Triglicéridos (¿altos?)

Nat, ca2t

K

l.lg2- {¿u4ol)

¡

a

oBJETIvos

Perder el exceso de peso, si es necesario. Evitar la pérdida rápida de peso, que puede inducir la formación de cálculos biliares. Limitar los alimentos que causan dolor o flatulencia. Para el paciente con colelitiasis, corregir la malabsorción de grasa causada por obstrucción e impedir el estancamiento en una vesícula biliar lenta. La secreción biliar disminuida, estasis biliar, bacterias, hormonas u hongos pueden causar problemas. El crecimiento

Ingestión excesiva de grasa Dotos de voloroción: tos registros de ingestión dietética indican ingestión de atimentos fritos casi en todas tas comidas; comidas en restaurantes de comida rápida seis o siete veces a [a semana; dotor abdominal y en [a espatda, náusea, vómito durante tres días. Diognósüco nutricionol (PfS).' ingestión desmedida de grasa por e[ consumo excesivo de atimentos fritos y comida rápida, según [o demuestran et historiat dietético y los signos de cotecistitis. Intervenciún: suministro de atimentos y nutrimentos. Ofrecer comidas bajas en grasa; preparar para intervención quirúrgica. Educar sobre et papeL de [a vesícula bitiar en e[ metabolismo de tas grasas. Asesorar acerca de ta dieta posoperatoria (baja en grasa; tal vez sean más toterabtes las comidas pequeñas y frecuentes) y e[ retorno graduat a una dieta general que contenga más etecciones densas en nutrimentos y

r

r

o

. . o

bajas en grasa. Anatizar et pape[ de los minerates, como e[ magnesio, en e[ mantenimiento de [a satud de [a vesícula biliar.

y

577

bacteriano excesivo altera los ácidos biliares, de manera que no pueden emulsificar las grasas. Prevenir la obstrucción biliar, el cáncer y la pancreatitis. Si es necesario, aportar ütaminas liposolubles en caso de esteatorrea. Incluir una fuente alimentaria rica en magnesio todos los días. EI ácido ascórbico afecta el catabolismo del colesterol en ácidos biliares y el desarrollo de la enfermedad vesicular; hay que complementar la dieta si es necesario.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ilUESTRA OTL PROCESO DT ATENCIÓN NUIruCIONAL

Vigiloncio

Y BILIARES

En la colecistiti. ug,rdu algunas veces es necesario el a¡rno o una dieta baja en grasa. Se avanza a una dieta con pocos condimentos y verduras formadoras de gas, los cuales causan distensión, aumentan la peristalsis y provocan irritación. Para el paciente con colecistitis crónica, debe recurrirse a una dieta controlada en calorías y grasas para promover el drenaje de la vesícula biliar sin dolor excesivo. El paciente debe consumir cantidades adecuadas de hidratos de carbono, sobre todo pectina, que se une con el exceso de ácidos biliares. Para el paciente con colelitiasis se indica una dieta alta en fibra ¡ cuando sea preciso, baja en calorías. Asegurar un consumo suficiente de magnesio en nueces, salvado, hipogloso, abadejo, espinaca, y frijoles negros, verdes o blancos. Algunas veces es necesario reponer las ütaminas liposolubles en formas miscibles en agua. Aumentar el consumo dietético de fuentes de ütamina C, como frutas y.jugos cítricos. Si es necesario, indicar complementos.

INTERVENCIóN

a

TRASTORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁTICOS

ALIMENTOS Y NUTRICION

(¿aumentadas?)

Fosfatasa alcalina (¿elevada?)

3

.

das?)

Amilasa, lipasa

H&H [aboratorio

8

evaluoción: ügitar [a ingestión de alimentos (diario o

historial de alimentos). Evatuar [a resotución del dotor abdominat, náusea y vómito después de [a intervención quirúrgica; toterancia para ta dieta y consumo de atimentos con mayor densidad de nutrimentos y menor cantidad de grasa.

El ursodiol se obtiene del ácido biliar y aluda a disolver pequeños cálculos de colesterol en un periodo de meses o años. Se toma con alimento o leche. El ursodiol puede producir un gusto metálico, dolor abdominal, diarrea leve o vómito. El potente inhibidor de la absorción del colesterol ezetimiba reduce el contenido biliar de colesterol; es una medida prometedora para prevenir o tratar los cálculos de colesterol (Wang et a1.,2008).

El ácido ursodesoxicólico disminuye la saturación biliar de colesterol y la incidencia de cálculos biliares durante la pérdida de peso y ayuda a prevenir la formación de cálculos biliares. Otra alternativa es el orlistat. Algunas veces se administran antibióticos para corregir cualquier infección. Hay que evaluar la necesidad de tomarlos con alimento, leche u otros líquidos específicos. Pueden usarse analgésicos (meperidina [Demerol]) para aliüar el dolor. Es posible que produzcan náusea, vómito, estreñimiento y molestia gastrointestinal. Los anticonceptivos orales y estrógenos incrementan el riesgo de cálculos biliares, sobre todo después del uso prolongado. Se ha observado que el orlistat causa cálculos biliares en algunos pacientes. El consumo de diuréticos tiazídicos también se vincula con cálculos biliares (Leitzmann et al., 2005).

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

Los remedios herbolarios, como la cúrcuma y la ula de Oregón' pueden reducir la inflamación vesicular y aliüar la congestión hepática.

518 o

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

No deben usarse plantas medicinales ni productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. La celidonia, menta, grama y solidago se han recomendado para le enfermedad vesicular, pero todavía no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia.

Para más información

¡ ¡ ¡

ó .

. o .

$'#fil[i3HilTfli,tA,L'

ASE''RÍA

Después de la colecistectomía, el consumo de grasa debe limitarse dur¿nte larios meses para permitir que el hígado compense la ausencia de la vesícula. t a grasa debe reintroducirse en forma gradual; deben eütarse las cantidades excesiras de grasa en una comida. Tlmbién deben incluirse más hidratos de carbono no refinados.

Si la diarrea persiste después de la operación, hay que intentar fármacos antidiarreicos, como loperamida (Imodium) y una dieta alta en fibra para aumentar el volumen. Eütar el aluno y los esquemas de pérdida de peso rápida. En las personas sometidas a la extirpación de la vesícula hay que medir la concentración de colesterol en forma periódica. Para eütar la formación de nuevos cálculos, debe mantenerse un peso corporal saludable.

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Trastornos endocrinos FAcroREs pRINcIpALEs DE vlt-oRRcIón Signos de alerta de [a diabetes

tipo

1

o Adormecimiento, letargo, visión borrosa o Sed intensa o Micción frecuente o 0tor frutat, dutce o similar a[ del üno en e[ atiento o Cetonas o gtucosa en orina o Respiración laboriosa e intensa o Aumento de[ apetito o Pérdida de peso repentina o Estupor, inconciencia Factores de riesgo de [a diabetes

o o

tipo

2

> 45 años Etnicidad: personas de raza negra, [aünos, nativos norteamericanos, asiáticos y de Edad

0ceanía

o Antecedentes famitiares (padres o hermanos con diabetes mettitus) o Individuos habituatmente sedentarios o Concentraciones de cotesterol de lipoproteínas de alta densidad < 35 mg/100 m[ y

I

trigticéridos

>

250 mg/100 m[

o Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o mujeres que dan a luz hijos > 4 kg o Antecedentes de gtucosa en ayuno anormaI o prediabetes o Hipertensión (presión arteria[ > 740/90 mm Hg) o 0besidad con un índice de masa corporal > 25 kg/nz o Síndrome de ovarios potiquísticos, otros trastornos retacionados con resistencia a

I

[a insutina

o

Enfermedad vascutar

Valoracién en [a diabetes

-

@M

WM

ffi

o Valoración de alteraciones del estado de ánimo r Antecedentes de anticoncepción, reproductivos y sexuates o Tratamiento actua[, fármacos, ptan de a[imentación y resuttados de [a ügitancia ta glucosa y uso de [os datos oor e[ paciente ¡ y antecedentes ponderates; I o Patrones a[imentarios, estado nutricionaI y desarro[[o v crecimiento en niños adotescentes , I t Anreceoentes oe eJerctclo ¿ o Antecedentes famitiares de diabetes y otros trastornos

de

endocrinos

o

Frecuencia, gravedad

y causas de las compticaciones agudas,

como cetoacidosis e hipogtucemia

520

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRAIAMIENTO

Antecedentes y tratamiento de otras anoma[ías, entre eltas

Valoración de otras anomalías endocrinas

trastornos endocrinos y de [a atimentación

o Cambios en e[ tamaño de [a cabeza, manos o pies en e[ adutto o Conciencia atterada: entumecimiento, hormigueo o parestesias o Anorexia, náusea, dotor abdominat, malabsorción, gastroparesia . Dolor óseo o Atenuación de ta tibido, disfunción eréctit o Diagnóstico de tiroidopatía u otro trastorno endocrino o Disuria o Bocio, exoftatmos, intolerancia a[ frío o cator o Cefatea, convulsiones, síncope ¡ Desequitibrios hormonates (exceso o deficiencia) . Hormonoterapia: hormonas anabó[icas (deI crecimiento,

Infecciones: dérmicas, podáticas, dentates y genitourinarias (previas y actua[es) Pruebas de laboratorjo, síntomas

y resultados de exámenes

especiates retacionados con e[ diagnóstico de diabetes Factores del estito de

üda, cutturales, psicosociates, educacionates

y económicos que modifican e[ control de [a diabetes

0tros fármacos que pueden modificar las concentraciones de gtucosa en sangre Programas terapéuticos previos (educación para e[ automanejo

de [a nutrición y diabetes, actjtudes e ideas sobre [a salud) a Registros HbAlc previos a Factores de riesgo para ateroescterosis: tabaquismo,

hipertensión, obesidad, distipidemia y antecedentes famitiares a Síntomas de enfermedad cetiaca en pacientes diabéticos tipo 1 a Síntomas y tratamientos de compticaciones crónicas de ojos;

riñones; nervios; funciones genitourinaria (inctuida [a sexuat), vesicaI y gastrointestinat; corazón; vascutatura períférica; pies;

y cardiovasculares vincutados con diabetes Consumo de tabaco, atcohol o sustancias controtadas

SINOPSIS DE LA DIABETES MELLITUS

R.got , d.

teóasdeglucosa

andrógenas, sexua[es); hormonas catabóticas (deI estrés [causantes de gtuconeogénesis a partir de proteínas], como catecotami nas Iadrenatina. noradrenatina], gtucocorticoides

[cortisona, cortisol] o gtucagon)

o Hipergtucemia, hipog[ucemia o Hipotensión posturat, debitidad o Prurito, resequedad de piel o peto o Disnea, disfonía . Variaciones ponderates

La diabetes se divide en los tipos I y 2, diabetes mellitus gestacional (DMG) y otros tipos (véase la Tabla 9-1). La diabetes tipo 2, que comprende 90 % de los casos de diabetes, se ve afectada por factores genéticos y ambientales. Los tipos de diabetes que comprometen a los niños y los adolescentes se describen en la Tabla 9-2. La inflamación relacionada con la adiposidad y la resistencia a la insulina tienen una participación sustancial en el desarrollo de la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico (Shah et al., 2008). La activación del factor B de transcripción nuclear se ha ünculado con varias

enfermedades inflamatorias, incluida

la

diabetes. Las especias

antioxidantes, plantas medicinales y ácidos grasos omega-3 aludan a bloquear las vías inflamatorias. Los aminoácidos también son importantes; permiten la señaliza-

ción celular, expresión génica y síntesis hormonal. Aunque

Imagen LifeART, copyright o 2010. Lippincott WiLl.iams & Wil.kins. Todos los derechos reservados.

La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia que resulta de defectos en la secreción de insulina, su acción o ambas cosas. La hiperglucemia de la diabetes se relaciona con daño, disfunción e insuficiencia a largo plazo de varios órganos, en particular ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sangui neos. La diabetes afecta a 24 millones de estadounidenses; se calcula que 54 millones tienen prediabetes v más de 200 000 personas mueren cada año por complicaciones relacionadas (CDC, 2009; CMS, 2009).

se

requieren concentraciones fisiológicas de aminoácidos y sus metabolitos (p. ej., óxido nítrico, poliaminas, glutatión, taurina, hormonas tiroideas y serotonina), las concentraciones elevadas de sus productos (p. ej., amoniaco, homocisteína y dimetilarginina asimétrica) contribuyen al estrés oxidativo (Wu, 2009). La complementación de la dieta con uno de ellos o una mezcla de arginina, cisteína, glutamina, leucina, prolina y triptófano puede al.udar a aminorar problemas de salud como la restricción del crecimiento fetal; morbilidad y mortalidad neonatales; obesidad; diabetes; enfermedad cardiovascular (ECV); síndrome metabólico; e infecundidad (Wu, 2oo9).

La expresión terapia médica nutricional (TMN) sustituyó al término "terapia dietética" hace algunos años. No existe una dieta única "para el diabético" o de la "ADA" (Ameriean Diabetes Assoeiation). La dieta recomendada es una prescripción nutricional personalizada, basada en los hallazgos y objetivos terapéuticos. La TMN considera los hábitos dietéticos usuales y otros factores del estilo de üda. La

sEccIÓN 9

TABLA

9-1 Ctasificación

etiológica de la diabetes mellitus

TABLA

I. Diabetes

tipo 1 (es efecto de [a destrucción autoinmunitaria de las cétulas B, [o cual sueLe conducir a insuficiencia absoluta de insuLina).

IL

Diabetes

tipo 2 (es resuttado de [a deficiencia retativa o [a resistencia

a

Otros tipos específicos de diabetes se deben a diversas causas, por ejemp[o, defectos genéticos de [a función de las cé[utas B, defectos genéticos en [a acción de [a insutina, enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quÍstica) o diabetes inducida por fármacos o químicos (como en e[ tratamiento deI sida o e[ posoperatorio deI trasp[ante

a

Tipos de diabetes en niños y adolescentes

Paciente casi nunca obeso; a menudo hay pérdida de peso reciente. Duración breve de los síntomas (sed y micción frecuente).

t

Presencia de cetonas en e[ diagnóstico; 35 % acude con cetoacidosis.

a

Muchas veces, un periodo de "[una de miet" después de controtar [a gluce-

mia, durante e[ cual [a necesidad de insutina disminuye por un tiempo. Las dosis bajas de insutina de acción protongada, como [a glargina, pueden protongar [a "[una de mie[". Destrucción completa final de las célutas productoras de insutina que requiere insulina exógena para sobreviür.

de órganos). en jóvenes (DAJ)

Riesgo constante de cetoacidosis.

B. Defectos genéticos de [a acción de [a insulina: leprecaunismo, síndrome de Rabson-Mendenha[[,

a

diabetes [ipoatrófica

createctomía, neoptasia, fi brosis cística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocatculosa D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, gtucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma E. Inducida por fármacos o químicos: ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, agonistas adrenérgicos B, tiazidas, di[antín (feni-

c

F. Infecciones: rubeo[a congénita, citomegalovirus

Diabetes tipo

durante e[ embarazo. Adaptado a partir de American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mettitus. Acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en American Diabetes Assohttp://care.diabetesjournats.orglcontent/29/suppl-7/s43.fu[t;

2 (resistente a lo insulino)

Por [o regutar hay sobrepeso a[ momento del diagnóstico; poca o ninguna pérdida de peso. a

Se detecta gtucosa en [a

a

Hasta 30 % muestra algunas cetonas en [a orina a[ momento del diagnósüco.

a

Cerca de 5 % presenta cetoacidosis en e[ diagnóstico.

G

0tros síndromes genéticos que se relacionan atgunas veces con diabetes: síndrome de Down, síndrome de Ktinefetter, síndrome de Turner, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader-WilLti Diabetes metlitus gestacionaL (DMG): es [a diabetes que se descubre

Só[o 5 % muestra antecedentes famítiares (en parientes de primero o segundo grados) de diabetes.

C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismo/pan-

IV.

52I

a

A. Defectos genéticos de [a función de las cé[utas B: diabetes deI adutto

toína), interferón

TRAsTORNos ENDOCRINOS

Diobetes tipo 1 (medioción inmunitaria)

[a insuLina).

III.

9-2

.

orina, pero no cetonas.

A menudo poca o ninguna sed, y aumento mínimo de

La

micción.

I

Antecedentes familiares notorios de diabetes.

a

45

o

La diabetes puede abarcar varias generaciones de familiares.

a

74oloa7O0 % posee un pariente de primero o segundo grados con diabetes.

olo

a 80 % tiene cuando menos un padre con diabetes.

a

Por [o general de origen africano. hispano, asiático o nativo norteamericano.

a

Son frecuentes los trastornos que pueden causar resistencia a [a insutina.

a

Cerca de 90 % de los niños con diabetes

ciation, Standards of Medical Care in Diabetes-Z0O9,

tipo 2 tiene parches oscuros y briltantes en ta pie[ (acantosis nigricans), que las más de [as veces se encuentran entre los dedos de manos y pies y en [a parte posterior deI cuelto ("cue[[o sucio"), asÍ como en [os pliegues axilares. Síndrome de ovarios potiquísticos.

asesoría al paciente debe identificar los beneficios del plan, eficacia personal, obsáculos y cambios en el estilo de üda que los pacientes estén dispuestos a incorporar; estas intervenciones ayudarán a alcanzar los objetivos deseados. La reüsión abierta y la asesoría alientan al

sujeto a valorar y establecer un plan de automanejo realista' La TMN debe instituirse en fases, de acuerdo con la comprensión y la disposición del sujeto. La detección de la diabetes se describe en la Tabla 9-3' El proceso de atención nutricional incluye valoración, diagnóstico nutricional, intervención, seguidos de ügilancia y evaluación. Es relevante la vigilancia de la glucosa sanguínea, fármacos, actiüdad física, educación, modificación del comportamiento, y la valoración de los estados cardiovascular y renal. Además, es crucial prevenir las complicaciones;

Diobetes deL adulto en jóvenes (DAJ) a

a

Forma rara de diabetes; existen diversas variedades. Edad temprana de

inicio (edades de nueve a 25 años) con herencia auto-

sómica dominante. Resulta de atteraciones en [as células productoras de insutina como consecuencia de un defecto genético pancreático en [a función de las cétulas B. Los síntomas son diversos, desde una etevación leve de [a glucemia hasta

atteración grave. La DAJ puede aparecer en todos los grupos étnicos. a

Las anomalías genéticas son raras y sóto pueden identificarse a través de pruebas que están disponibles en ta actualidad únicamente en laborato-

véase la Tábla 9-4.

a

Casi nunca hay obesidad.

Un educador de diabetes se define como un profesional de la salud que ha dominado los conocimientos y habilidades centrales, la comunicación, la asesoría y la educación. Las credenciales de un educador de diabetes certificado designan a un profesional con al menos I 000 horas de enseñanza directa sobre diabetes y que ha completado con éxito un examen (en Estados Unidos). Se ha aprobado una credencial avanzadapara nutriólogos, enfermeras y farmacéuticos que tienen un grado avanzado y han cumplido con los requerimientos experimentales; esta credencial se conoce como BGADM. Los equipos multidisciplinarios que trab{an en colaboración son los más adecuados para proporcionar dicha atención a individuos

t

Los factores de estrés ambientat, como enfermedad o pubertad, pueden enmascarar [a reserva de insutina genéticamente [imitada de pacientes

rios de investigación.

con DAJ no diagnosticada. A diferencia de ta diabetes tipo 1, [a DAJ no provoca poliuria, sed o hambre extrema. E[ objetivo primario es [a eugtucemia. Las concentraciones de insu[ina en ayuno y péptido C son casi siempre normales o están un poco elevadas. Fuentes: American Diabetes Association, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://spectrum.diabetesjournats.orglcontent/18/a/2a9.full: Chitdren with Diabetes, acceso aI sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://www.chi[drenwithdiabetes.com/ctinic/DAJ'htm.

522

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

9-3

Evaluación de ta diabetes

Debe efectuarse una detección de prediabetes y diabetes en aduttos y niños de atto riesgo, asintomáticos y no diagnosticados. Puede considerarse una prueba de toterancia a [a glucosa ora[ (PTG0) en pacientes con resultados anormales en [a glucosa en ayuno para definir mejor e[ riesgo de diabetes. La prueba para diabetes debe considerarse en todas las personas de 45 años de edad o mayores, sobre todo en tas que tengan un IMC de 25 kg/m'?. 5i los resultados son normates, [a prueba debe repetirse a intervatos de tres años. Los síntomas típicos de diabetes inctuyen poliuria, potidipsia y pérdida de peso inexplicabte, más uno de los siguientes elementos:

1.

Síntomas de diabetes y una cifra de glucosa ptasmática ateatoria de 200 mg/100 m[. Aleatoria se define como [a obtenida a cuatquier hora deI día sin consi-

2.

derar e[ horario de [a comida preüa. Son apropiadas [a prueba de gtucosa ptasmática en ayuno, una PTG0 de dos horas (carga de 75 g de glucosa) o ambas. Gtucosa plasmática en ayuno > 126mg/7OO mt. Elayuno se define como [a ausencia de consumo de catorías durante a[ menos ocho horas.

3.

Una cifra de gtucosa ptasmática de 200 mg/100 m[ a las 2 h en una PTG0. La prueba debe reatizarse con una carga de gtucosa que contenga e[ equivatente a 75 g de gtucosa anhidra disuelta en agua.

content/32lSupptement-1/S13.fut[.

TABLA

9-4

Compticaciones potenciales de [a diabetes

AGUDA

Hiperglucemia

Los síntomas inctuyen polifagia, polidipsia, potiuria, deshidratación, pérdida de peso, debilidad. atrofia muscular, infecciones recurrentes o persistentes, hipovotemia, cetonemia, gtucosuria, visión borrosa o cambios visuates, fatiga, calambres muscutares y boca seca. Una cifra de gtucosa sanguínea > 250 ng/700 m[ debe evatuarse; se ügilan las cetonas sanguíneas o urinarias para detectar cetoacidosis diabética (CAD). Es posibte observar tres formas de hiperglucemia en un paciente hospitatizado: (1) diabetes diagnosticada; (2) diabetes no detectada hasta entonces; (3) gtucosa sanguínea en ayuno intrahospitalaria de 126 ng/700 mI o glucemia aleatoria > 200 mg/100 mI que se normaliza después de satir del hospital.

CAD o estado

hiperosmolar no cetósico Hipoglucemia

control glucémico y puede precipitar CAD o estado hiperosmotar no cetósico. Una enfermedad con vómito acompañada por cetosis puede indicar CAD, una alteración que pone en riesgo [a vida o requiere atención médica inmediata para evitar compticaciones y [a muerte (Aneicon Diabetes Associotion,2009). Puede ocurrir edema cerebrat. Es necesaria una consutta temprana con un endocrinótogo.

E[ estrés por enfermedad, traumatismo o procedimiento quirúrgico agrava a menudo e[

Los síntomas inctuyen tembtores, confusión, diptopía, irritabiLidad, hambre, debitidad, cefatea, respiración rápida y superficial. insensibiLidad de boca/labios/tengua, pulso normal o anormal, convulsiones, falta de coordinación, mareo, marcha titubeante, palidez, habla desarticutada, cosquitteo, diaforesis, náusea, sudación, sacudidas y pesadi[tas.

trata cuando [a concentración de glucosa sanguínea es < 70 mg/100 mt con 15 g de líquido o fuentes de gtucosa o hidratos de carbono (HC) libres de grasa; esperar 15 min y repetir [a prueba, después tratar con otros 15 g de HC si todavía es < 70 mg/100 mt. La glucemia debe vatorarse después de una hora. La vigitancia se continúa hasta [a siguiente comida. La adición de proteínas a los hidratos de carbono no afecta [a respuesta gtucémica y no impide [a hipogtucemia subsiguiente. pero añadir grasa puede retrasar y luego prolongar [a respuesta glucémica aguda (Aneicon Diobetes Associotion,2009),

Se

individuo requiere [a asistencia de otra persona y no puede tratárseLo con hidratos de carbono ora[es), pueden utitizarse estuches de gtucagon de urgencia; éstos requieren receta médica y pueden caducar con el. tiempo (Ameicon Di lbetes Assocí otion, 2009).

En eI raro caso de hipogtucemia grave (cuando eI

Fenómeno

deI amanecer

final de una combinación de cambios corporates naturales que ocurren durante e[ sueño. Entre las 3:00 y 8:00 am, e[ cuerpo comienza a aumentar de manera natural [a cantidad de hormonas contrarregutadoras (hormona det

E[ fenómeno de[ amanecer es e[ resuttado

crecimiento, cortisol y catecolaminas), que contrarrestan e[ efecto hipogtucémico de [a insulina. Esto hace que [a concentración sanguínea se eteve por [a mañana. Efecto de Somogyi

La "hiperglucemia de rebote" eleva [a concentración de gtucosa sanguínea en [a mañana cuando antes hubo un periodo de hipogluce-

mia asintomática. Cuando [a glucosa sanguínea disminuye demasiado a mitad de [a noche, e[ cuerpo contrarresta dicha hipoglucemia mediante [a liberación de hormonas que etevan [a glucosa sanguínea. E[ origen del problema puede ser una dosis excesiva de insutina más temprana o un bocadilto insuficiente antes de acostarse. Enfermedad o

infección aguda

Cualquíer anoma[ía que conduzca a[ deterioro de[ control glucémico requiere una vigitancia más frecuente de [a gtucosa sanguínea y las cetonas urinarias o sanguíneas (Ameican Díabetes Associotion,2009). El. contro[ intensivo de [a gtucemia con insulina es necesario

con enfermedad aguda de gravedad (Anerícan Diabetes Association,2009). E[ riesgo de CAD es mayor durante estos momentos; hay que

solicitar pruebas de glucosa sanguínea, beber cantidades adecuadas de [íquidos, consumir HC (50 g de HC cada 3 a 4 h) si las concentraciones de glucosa en sangre son bajas y ajustar los fármacos para mantener [a gtucosa en et rango deseado y prevenir cetosis por inanición. La hipergtucemia marcada requiere e[ ajuste temporat del programa terapéutico y, si se acompaña de cetosis, interacción frecuente con e[ equipo de atención de [a diabetes (Aneican Diabetes Association,2009). ALgunas veces es necesaria [a hospitalización. En un paciente pediátrico puede haber edema cerebrat; es importante [a referencia a un endocrinótogo pediatra.

Vacunas

Enfermedad crítica

Adminístrar en forma anua[ [a vacuna contra [a influenza a todos los pacientes diabéticos > 6 meses de edad; admin'istrar por [o menos una vacuna contra neumococo en [a vida a Los aduLtos con diabetes (Aneicon Díobetes Assocíation,2009). Los individuos diabéticos tienen en general más riesgo del normal de adquirir formas bacterianas de neumonía. En los pacientes críticamente enfermos, las concentraciones de glucosa sanguínea deben mantenerse tan cerca de 110 mg/100 mt (6.1 ¡rmot/L) como sea posibte y por [o regular < 180 mg/100 ml. (10 ¡rmoL,ll); casi siempre se necesita insutina intravenosa (Aneican Diobetes Association,2009). Las dosis prandiales programadas de insulina deben administrarse en retación con las comidas y ajustarse de acuerdo con las concentraciones de glucosa indicadas para [a atención; los esquemas tradicionates de insulina de escata destizable pueden ser ineficaces y no son útiles (Ameicon Díabetes Association, Z00g).

(continúo)

SECCIÓN

TABLA

9-4 Compticaciones

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

523

potenciates de [a diabetes (continuación)

INTERMEDIA

Niños con

tipo

1

diabetes

E[ crecimiento

y desarrotlo de los niños con diabetes pueden verse afectados; es necesario proporcionar proteínas y energía adecuadas.

Los niños pueden ser inconsistentes con las comidas.

objetivos de [a glucosa sanguínea son menos estrictos. Los [ímites objetivos para [a gtucosa sanguÍnea norma[ (90 a 130 mg/100 m[ antes de comer entre [os 13 y 19 años de edad; 90 a 180 mg/100 mt entre los seis y 12 años de edad; y 100 a 180 mg/100 mt entre cero y cinco años de edad) pueden atterarse de acuerdo con [a evaluación deI médico. La normalización, o tos valores cercanos a ésta, de La glucosa sanguínea rara vez es factib[e en niños y adotescentes después deI periodo de [una de miel (remisión) (American Díabetes Association,2009). Los objetivos de A1c también varían en los niños.

Los

La mayoría de los niños menores de seis o siete años de edad tiene "inconciencia hipogtucémica"; los niños pequeños carecen de [a capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de hipoglucemia (Amerícan Diobetes Association,2009). Los niños con diabetes difieren de los aduttos en varios aspectos, incluidos sensibitidad a [a insulina retacionada con [a madurez sexual, crecimiento fisico, capacidad para cuidar de sí mismos, vulnerabitidad a [a hipoglucemia, dinámica famit'iar diversa, etapas del desarrotto y diferencias fisiotógicas (American Diobetes Associotion,2009). Trabajar con [a familia y [a escueta para hacer p[anes en caso de una urgencia, como concentraciones etevadas o bajas de gtucosa.

Niños con

tipo

2

diabetes

dificit distinguir entre las diabetes 1 y 2 en niños porque pueden encontrarse autoantÍgenos y cetosis en cantidades notorias en pacientes (Ameican Diobetes Association,2009).

Es

tipo 2 suelen tener sobrepeso u obesidad y presentarse con glucosuria con o sin cetonuria, poliuria y potidipsia y ninguna o poca pérdida de peso. Hasta el 33 o/o tiene cetonuria aI momento del diagnóstico; a[gunos pueden mostrar

Los niños con diabetes leves o nulas

cetoacidosis sin estrés, enfermedad o infección.

Preconcepción

Embarazo diabetes

y

Todas las mujeres con diabetes y capacidad de engendrar hijos deben recibir educación acerca de [a necesidad de mantener un buen control de [a glucosa antes de embarazarse, inctuir planificación familiar e instituir tratamiento temprano para retinopatía diabética, nefropatía. neuropatía y enfermedad cardiovascular (Ameican Diabetes Associatíon,2009). Las concentraciones de A1c deben ser normales o tan cercanas a [o normaI como sea posibte (< 1 % por arriba de los [ímites superiores de [o normat) en una paciente individual antes de intentar [a concepción (Ameicon Diobetes Assocíotion,2009). Las tasas de mortatidad det tactante son casi dos veces mayores para Los hijos nacidos de mujeres con diabetes sin control respecto de tas de hijos nacidos de mujeres sin diabetes. Para reducir e[ riesgo de ma[formaciones fetales y compticaciones maternofetates, las mujeres embarazadas y aquettas que ptaneen embarazarse necesitan un excetente control de [a gtucemia. Estas pacientes deben acu-

dir con frecuencia a consutta con un equipo mul.tidisciplinario. Es posibte que se requieran pruebas diagnósticas y de laboratorio especiates. Estas mujeres deben aprender a vigitar su propia glucosa sanguínea. Las recomendaciones nutricionales para las mujeres con diabetes preexistente deben basarse en una valoración detallada. Es necesario

vigitar tas concentraciones de glucosa sanguínea, cetonas sanguíneas o urinarias, apetito y aumento de peso para desarrotlar una prescripción nutricional indiüdualizada y hacer ajustes a[ ptan de comidas. La gtucosa sanguÍnea debe mantenerse en 65 a 1OO mg/100 mt antes de las comidas y en ayuno; 110 a 135 mg/100 mt t h después las comidas;

y

<

de

120 mg/100 mt 2 h después de las comidas.

5e añaden 3OO kcal. a[ día durante e[ segundo y tercer trimestres; 7 g/kg/dia o ?5 g/dia adicionates de proteínas; 175 g/dia de HC; 600 ¡rg de ácido fótico. Añadir hieno y catcio según se requiera'

Diabetes

Véase más adelante en este capítuto.

gestacionaI

Lactancia

Ancianos

Se necesitan proteínas, catcio y ácido fól.ico adicionates. Se recomienda vigil.ar ta glucosa sanguínea, pero hay que evitar [a hipoglucemia. La lactancia reduce las concentraciones de glucosa sanguínea y es posibte que las mujeres deban consumir un bocaditlo que contenga HC antes o durante e[ amamantamiento. Una comida adicional. de 330 a 4OO kcal. satisface las necesidades de [a mayoría de las madres en Lactancia. para La pérdida de peso inexpticabte debe considerarse una señal de atgún probtema. La diabetes es un probtema de salud importante o/o tasas pacientes mostrar a tienden Estos pacientes tiene diabetes. 65 años mayores de de los ta pobtación geriátrica; aI menos 20 más altas de muerte prematura, discapacidad funcional y enfermedades concomitantes, como hipertensión, cardiopatía y accidente vascular cerebral que Los indiüduos sin diabetes (Ameicon Diabetes Association,2OOg). La diabetes de inicio reciente en los adultos mayores de 50 años puede ser manifestación de cáncer pancreático subyacente, [o cual debe investigarse. justificadas y pueden conducir a deshidratación y desnutrición; no se requieren dietas especializadas para diabéticos, y se recomienda una dieta equitibrada con un consumo consistente de HC' Se modifi-

Las dietas estrictas para [a atención de [argo ptazo no están

can los fármacos, más que ta dieta, según se precise. La hipertensión debe reducirse en forma graduaU se instituye una dieta siempre que sea posibLe. Un complemento de vitaminas y minerales puede ser benéfico para esta población.

DASH

CRóNICA

Concentración de

HbAlc

Atcanzar y mantener concentraciones normales de glucosa sanguínea y Lípidos. E[ tratamiento intensivo ayuda a reducir et inicio o ta 7% (concentración de HbAlc de progr.rión de los probtemas vasculares. Deben mantenerse concentraciones de hemogtobina A1c

(

7:

gtucosa sanguínea de 170 mg/100 mL).

Para[aevaluación,nótesequetaHbAlcde5o/oequivateaunaglucemiade100;unade6o/oa135;unade7oloa170;unadeS%a

ltiÜovascular

o/o a 310 mg/100 mt. 205; una de 9 % a 240; una de 10 % a 275i üna de 11 (alteraciones sensoriales o motoras, que pueden conducir a úlceras o incluso Retinopatía, anomatías ocutares. nefropatía, neuropatía amputación de extremidades, hipotensión ortostática, náusea y vómito intratabl.es y gastroenteropatía diabética), cistopatía diabética y diarrea crónica.

(continúa)

524

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA

9-4

Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuación)

CRóNICA

Retinopatía

La retinopatía por diabetes representa 12 000 a 24 000 de los casos de ceguera cada año. EI contro[ óptimo de [a gtucemia y [a presión arteriaI puede reducir en forma sustanciaI e[ riesgo y [a progresión de La retinopatía diabética (Aneican Diabetes Association, 2009),

retinopatía diabética proliferativa o retinopatía diabética no protiferativa grave, e[ ejercicio aeróbico o de resistencia vigoroso puede estar contraindicado debido a[ riesgo de desencadenar hemorragia del humor vítreo o desprendimiento de retina (Amerícon Diobetes Associotion, 2009).

En presencia de

tipo 1 puede agravar [a retjnopatía; [a operación con fotocoagutación con táser puede minimizar este riesgo (Americon Diabetes Associltion,2009).

E[ embarazo en pacientes con diabetes

Microatbuminuria

y microalbuminuria (pérdida de 30 a 300 ¡rg/mg de crea300 pg/mg de creatinina pueden indicar aI avance hacia [a nefropatía crónica. Para reducir eI riesgo o lentificar [a progresión de [a nefropatía. debe optimizarse e[ controI de [a gtucosa y ta presión arteriaI (Aneican Diabetes Associotíon,2009). La nefropatía va precedida por microalbuminuria durante varios años; e[ comienzo de [a nefropatÍa en etapa terminaI ocurre aproximadamente cinco años después de iniciada La microalbuminuria. Para [a nefropatía diabética, el consumo de HC es libre y las concentraciones de insulina se controlan en forma correspondiente.

Los signos tempranos de nefropatía incluyen hiperfittración, hipertrofia renal

tinina en [a orina). Las pérdidas de proteína a una tasa

y nefropatía

>

ritmo de avance de [a nefropatía. Los adultos necesitan < 0.8 a 1 g de proteína/kg aI dia (Ameican Díabetes Association,2009). La restricción de proteínas es benéfica para [entificar [a progresión de [a atbuminuria, declinación de [a tasa de fittración g[omerutar y [a ocurrencia de nefropatía en etapa terminat. Hay que considerar [a restricción de proteínas, en pacientes cuya nefropatía parece avanzar a pesar de un contro[ óptimo de [a glucosa y La presión arteriaI y e[ uso de inhibidores de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) o btoqueadores del receptor de angiotensina (Ameicon Diabetes Assocía-

E[ consumo controlado de proteína disminuye e[

tion,2009). Está demostrado que e[ tratamiento intensivo de [a diabetes con [a finalidad de lograr casi [a normogtucemia retrasa e[ inicio de [a

microatbuminuria (Anerican Diobetes Association,2009). Et paciente debe referirse a un médico con experiencia en [a atención de [a nefropatía diabética cuando [a TFG calculada sea < 60 m/min o cuando haya dificuttades en e[ tratamiento de [a hipertensión o [a hiperpotasemia (Ameicon Diobetes Association,2009). Casi siempre se prescriben inhibidores de La ECA para disminuir [a progresión. E[

Nefropatía en etapa terminal

fósforo debe mantenerse en 8 a 12 ng/kg/dia, Algunas personas pueden requerir agentes de unión a fosfato y comptementos de catcio.

La diabetes es [a causa principal de nefropatía crónica, en particutar en personas de raza negra. mexicanos

y nativos norteamericanos.

Hay nefropatía diabética en 20 % a 40 % de los pacientes con diabetes y es [a principaI causa de nefropatía en etapa termina[ (Áne-

ican Diobetes Associotion,2009). La creatinina y tasa de fittración gtomeru[ar deben vatorarse una vez aI año en esta pobtación. La microatbuminuria (30 a 299 ng/za h) y [a macroalbuminuria (> 300 ng/24 h) deben vigilarse con cuidado (Ameicon Diabetes Associotion,2009). Si bien La actividad física puede incrementar en forma aguda [a excreción de proteínas urinarias, no hay evidencia de que e[ ejercicio

vigoroso eleve [a tasa de progresión de [a nefropatía diabética (Aneicon Diobetes Association,2009). Neuropatía autónoma

Atrededor del 70olo de las personas que tienen diabetes experimenta cierto grado de neuropatía, incluidas [a sensación deficiente en las manos y los pies, [a digestión más [enta o eI síndrome del túneL carpiano. La neuropatía autónoma puede reducir [a respuesta car-

diaca a[ ejercicio, [o que ocasiona hipotensión posturat. termorregulación deficiente. flujo de sangre a [a piel y sudación deficientes, atteración de [a visión nocturna, afectación de [a sed, riesgo de deshidratación y gastroparesia con suministro de atimentos impredecible (American Diabetes Association,2009). La neuropatía puede retrasarse con un control cuidadoso de [a glucosa sanguínea. La pérdida de peso puede ser benéfica para las personas obesas. Piet y articulaciones

La atenuación de [a sensación del dolor en las extremidades puede incrementar e[ riesgo de maceración e infección cutáneas y destrucción de las articutaciones; tal vez sea mejor fomentar actividades que no apoyen peso, como nadar, andar en bicicleta o hacer ejerci-

Genitourinario

La neuropatÍa diabética autónoma se vincula con atteraciones recurrentes de vías genitourinarias o vejiga, o disfunción sexua[.

Amputaciones

Las amputaciones de [a extremidad

Neuropatía cardiaca

Las principales manifestaciones clínicas de neuropatía cardiaca en diabetes inctuyen taquicardia en reposo, intolerancia a[ ejercicio,

Neuropatía gastro-

Las alteraciones gastrointestinales

cios con los brazos (Ameican Díobetes Association,2009).

intestinat (GI)

inferior son dolorosas y discapacitantes; [o mejor es [a prevención. La amputación y las úlceras en los pies son las consecuencias más frecuentes de [a neuropatía diabética y las principates causas de morbilidad y discapacidad en personas diabéticas (American Diobetes Association, 2009).

hipotensión ortostática, estreñimiento, gastroparesia, disfunción erécti[, disfunción sudomotora, alteración de [a función neurovascular, "diabetes l.ábí1" y fatla autónoma hipoglucémica (Aneicon Díabetes Association,2009). Debe evaluarse e[ estado cardiaco antes de iniciar un programa de ejercicio.

(GI) (enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñimiento, diarrea e incontinencia fecal) son frecuentes y cualquier sección de las vÍas GI puede verse afectada. Debe sospecharse gastroparesia en individuos con control errático de [a gLucosa (Americo n Di abetes Associotion, 2009). (continúo)

SECCIÓN

TABLA

9-4

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

525

Complicaciones potenciales de [a diabetes (continuoción)

Mocrovasculor

Arteriooatía ;;;;;;;;,ascutooaúa ñ;;lDislipidemia

La ECV es una causa importante de mortalidad y también un factor que contribuye en gran medida a [a morbilidad en diabéticos. La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo independiente para [a enfermedad macrovascular (Aneican Diobetes Assocíotion,2009). 0tros factores de riesgo incluyen resistencia a [a insulina, hipergtucemia, hipertensión, distipidemia y tabaquismo. E[ tabaquismo se re[a-

ciona con e[ desarrotto prematuro de compticaciones microvasculares de [a diabetes y puede tener una función en e[ desarrotlo de [a diabetes tipo 2 (Ameicon Diobetes Associotion,2009). Debe recomendarse a todos tos pacientes que no fumen; hay que incluir [a cesación del tabaquismo como un etemento habitua[ de [a atención (Aneicon Díabetes Assocíotion,2009), Las modificaciones en et esti[o de üda encaminadas a reducir e[ consumo de grasas saturadas y cotesterot, pérdida de peso (si está indicado) y aumento de ta actividad fisica han demostrado que mejoran e[ perfil de lípidos en diabéticos (Ameicon Diabetes Associa-

tion,2009). Los lineamientos promueven concentraciones de cotesterol de LDL < 100 mg/100 mI como óptimas para todos los enfermos, así como [a reducción de las concentraciones de trigl.icéridos cuando son > 150 mg/100 mt. Las estatinas pueden ser de ayuda. Hay que etevar 50 mg/100 mt. Si las HDL son < 50 mg/100 mt tas [ipoproteínas de atta densidad (hígh-density lipoprotein, HDL) a concentraciones y Las LDL se encuentran entre 100 y 729 ng/LOO mL, puede usarse un derivado de ácído fibrico o niacina. La niacina eleva las HDL,

]

pero puede aumentar en forma considerabte [a glucosa sanguínea a dosis etevadas (Americon Diobetes Associotion,2009). Et tratamiento con ácido acetitsaticítico (75 a 762 ng/dia) es una medida de prevención secundaria en aquétlos con diabetes y antecedentes de ECY (Ameican Diobetes Associotion,2009). Las intervenciones nutricionates se adaptan a ta edad de cada paciente, e[ tipo de diabetes, su tratamiento farmacotógico, concentraciones de típidos y otras enfermedades concurrentes. Debe hacerse énfasis en [a reducción del consumo de grasa saturada. cotesterol y grasas trans (Americon Díabetes Association,2009). Debe vigitarse [a concentración de homocisteína e iniciar las acciones pertinentes. A menudo e[ tratamiento adecuado con insutina normaliza Las concentraciones de lípidos en [a diabetes tipo 1. Las concentracioolo a 10 % de [as catorías nes attas en [os diabéticos tipo 2 requieren un controI estricto; es preciso [imitar La grasa saturada al7 tota[es. La tasa de cardiopatías es atrededor de dos a cuatro veces mayor en aduttos con diabetes; es [a principaI causa de muertes retacionadas con diabetes. Dado que tos diabéticos tienei casi siempre trigticéridos elevados y concentraciones bajas de HDL, los ácidos grasos omega-3 de DHA y EPA (aceites de pescado y marinos) pueden ayudar.

Hipertensión

o/o de los adultos con diabetes también tiene hipertensión. E[ controI de [a hipertensión en [a diabetes se relaciona con un descenso det ritmo de progresión de [a enfermedad vascutar, microscópica y macroscópica. En [a diabetes tipo 1, [a hipertensión es a menudo e[ resuttado de nefropatía subyacente, en tanto que en [a diabetes tipo 2 puede estar presente como parte del síndrome metabótico (Ameican Diobetes Associotion,2009). Los pacientes con presión arteriaI sistótica > 140 mm Hg o presión arterial diastótica > 90 mm Hg deben recibir farmacoterapia además de reatizar cambios conductuates y en e[ estilo de vida (Aneican Diabetes

Más de 70

Association, 2009). La presión arteriaL debe medirse en cada consulta sistemática para [a diabetes; los diabéticos deben tratarse de taI modo que tengan una presión arteriat sistótica < 130 mm Hg y una presión arteriat diastótica < 80 mm Hg (Ameicon Diabetes Assocíotion, 2009).

tipo 1 con hipertensión y cuatquier grado de atbuminuria se ha demostrado que los inhibidores de [a ECA retrasan [a progresión de [a nefropatía. Con ta diabetes tipo 2, hipertensión y microatbuminuria se ha demostrado que los inhibidores de ta ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina retrasan [a progresión a [a macroatbuminuria (Aneicon Diabetes Assocíation, 2oo9). La pérdida de peso discreta es útit. Hay que prevenir ta hipopotasemia, que puede entorpecer [a liberación de insutina. Se controta [a gtucosa; se [imitan eI consumo de al.cohoL y et tabaquismo; y se incrementa eL ejercicio. Se utiliza [a dieta DASH porque aumenta [a ingestión de calcio, magnesio y potasio. at tiempo que reduce e[ consumo de alcohol y e[ exceso de peso. pobtación La hipertensión inducida por e[ embarazo es dos a cuatro veces más frecuente en mujeres con diabetes tipo 1 respecto de [a En pacientes con diabetes

Hipertensión embarazo

en e[

generat. Debe detectarse [a microatbuminuria, ya que es un factor predictivo sustancial de preectampsia. En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica se sugieren objetivos para [a presión arteriaI de 770 a 729/65 a 79 mm Hg; hay que eütar las presiones arteriates bajas debido a que pueden afectar e[ desarrotto felal (Ameican Díobetes Associa' tion, zOO;q. Los inhibidores de ta ECA y btoqueadores del receptor de angiotensina están contraindicados durante e[ embarazo (/me-

Accidente

Et riesgo de accidente vascutar cerebral es dos a cuatro veces mayor entre personas con diabetes,

i con vascular

cerebral Enfermedad

catabótica

Dí o

betes

Associ ati o n,

2009).

y [a presión arterial etevada debe

controtarse con cuidado.

infección por VIH, sida o cáncer) cambian los compartimientos del cuerpo, con aumento del parlíquido extracetuLar y disminución de [a grasa corporal y masa ceLul.ar deI cuerpo. Se vigi[an las pérdidas de peso con cuidado, en ticu[ar las de 10 % o más deI peso habitua[. o/o de HC o menos); se vigitan e[ estado de Las atimentaciones con sonda estándar sueten tolerarse bien en personas con diabetes (50 tíquidos, e[ peso, [a gtucosa plasmática y tos etectrótitos y et equil.ibrio acidobásico. Debe evitarse [a atimentación en exceso; se inicia con 25 a 35 kcaL/kg de peso corporat. Las necesidades de proteínas pueden ser de 7 g/kg hasta 1.5 g/kg en indiüduos estresados y las úlceras por decúbito pueden requerir una mayor concentración de proteínas y catorías de to normal para su cicatrización. Es necesario añadir insutina. Los fármacos orates que reducen [a gtucosa necesitan ajustarse para lograr un contro[ adecuado de ta

Las enfermedades catabólicas (como

g[ucemia. Datos adicionales tomados de: American Diabetes Association, 2OO9; Centers for Disease Control and Preventíon, 2009.

526

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

9-5 Conceptos clave en e[ tratamiento de [a diabetes

TRATAMIENTo

Control de lo glucosa

. .

E[ mejor control de ta gtucemia beneficia a las personas con diabetes tipos 1 o 2. Por cada descenso de 1 % de ta HbAlc (p. ej., de ok a 7 olo), eI riesgo de complicaciones diabéticas microvascutares (com promiso ocu[ar. renal

I

y nervioso)

disminuye en 40 %.

. . . .

La HbAlc es e[ indicador principaI del controI de [a gtucemia. Los objetivos gtucémicos más estrictos (es decir, HbAlc usua[ < 6 %) pueden reducir las complicaciones a cambio de un riesgo más atto de hipoglucemia. Los objetivos menos estrictos para [a gtucemia están indicados en pacientes con hipoglucemia grave o frecuente. Puede controlarse ta gtucosa posprandia[ si no se atcanzan las cifras de HbAlc a pesar de lograr las cifras deseadas de gtucosa preprandia[. Los objetivos deben indiüduatizarse; algunas veces es razonable estabtecer objetivos menos estrictos [uego de [a vatoración de riesgos

y beneficios.

Ciertas pobtaciones (niños. embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales. Véanse los lineamientos:

Gtucosa plasmática deseada

Preprandial mt)

Valores por edad

(mg/100

preescotares

Lactantes mayores y

A[ acostarse/

nocturna

HbAlc

Justificación

110-200

(8.5olo

Atto riesgo y vulnerabilidad a [a hipogtucemia

100-180

(0-6 años)

(pero >7.5%)

Escolares (7-12 años)

Adolescentes

y aduttos

90-180

100-180

90-130

90-150

(80/o

Riesgo de hipogtucemia

1701o

Riesgo de hipogtucemia grave; aspectos del desarro[[o y psicotógicos; un objetivo < 7

y riesgo relativamente bajo de complicaciones antes de [a pubertad

jóvenes (13-19 años)

o/o

es razonable si se logra sin hipoglucemia excesiva

Aduttos

(+

Control de la presión

" . . I

Pico posprandial <180 mg/100 ml 1-2 h después de iniciar [a comida

20 años)

orteiol

0bjetivo: presión arterial

<

130/80

mm Hg.

La restricción de sodio a 2 400 mg a[ día ayuda a controlar [a hipertensión. E[ controI de [a presión arteriaI ayuda a reducir [a enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiaca y accidente vascutar cerebra[) en cerca det 33 % a 50 %, y disminuye e[ compromiso microvascular (ocutar, renal y nervioso) en cerca del 33 o/0. En genera[, por cada decremento de 10 mm Hg de [a presión arterial sistótica, e[ riesgo de cuatquier compticación diabética disminuye en 72 olo.

Control de lípídos songuíneos

. .

E[ mejor controI del cotesterol y los lípidos sanguíneos (p. ej., tipoproteína de atta densidad IHDL], tipoproteína de baja densidad ILDL] y trigticéridos) puede disminuir las complicaciones cardiovascutares en 20 olo a 50 olo,

objetivos: [a diferencia entre colesterol totat y en varones,

>

H

DL debe ser

<

130 mg/100

m

[;

LDL

<

100 mgl100

m L;

trigLicéridos < 150 mglloo

m

[;

H

DL

>

40 mgl100

m

50 mg/100 m[ en mujeres.

Prddicos de atención preventivo poro ojos y pies

. .

La detección y tratamiento de oftatmopatía diabética con láser puede reducir La pérdida visual grave en 50

Los programas integrales de atención a los pies pueden disminuir las tasas de amputación en 45

olo

o/o

a 60

o/0.

a 85 olo.

Atención prevenüvo poro los iñones (insuJiciencia prerrenal)

. . r

La detección y tratamiento de [a nefropatÍa diabéüca temprana con reducción de La presión arteriat puede disminuir e[ deterioro de ta función renaI en 30 % a 70 %. Los inhibidores de [a eníma convertidora de angiotensina (ECA) y tos btoqueadores del receptor para angiotensina (BRA) son los fármacos más efectivos para reducir e[ dective de [a función renat. La

ingestión de proteína mayor at 20

o/o

del totaI de catorías se retaciona con un aumento de [a tasa de excreción de atbúmina.

Una vez que hay microatbuminuria, [a proteína debe disminuirse a 0.8 a 1.0

g/kg

aL día

y a 0.8 mg/kg a[ día en caso de macroatbuminuria.

Es probabLe que

sea provechoso reducir e[ consumo de fósforo a 500 a 1 000 mg at día.

.

Existe evidencia de que las dietas para mantener e[ peso aportan un beneficio en [a función renat, glucosa, típidos

y presión arteriat.

Adaptado a partir de: National Diabetes guidelines, acceso a[ sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://guidetines.gov/Compare/comparison, aspx?ñte=DIABETES_NUTRITI0Nl.inc#t3genera[.

t

SECCIÓN

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

con trastornos crónicos como la diabetes y lalidar el desempeño de los pacientes en relación con un cuidado personal apropiado (American Diabetes Association,2009) . La TMN suministrada por dietistas certificados a pacientes con diabetes tipos I y 2 mejora los resultados de la glucemia. Es efectiva la educación en la comunidad que incor-

r

Diabetic Gourmet Magazine http: //diabeticgourmet.comldgarchiv2.shtml

r

Diabetes Research Institute Foundation

pora la teoría cognitiva social y la teoría de las etapas de cambio, con tres sesiones de grupo enfocadas en la planeación de las comidas, con demostración de la preparación de éstas. La educación es una forma exitosa de inducir el uso de plantas medicinales en lugar de sal; el consumo de aceite de oliva o canola; la utilización de edulcorantes artificiales para hornear; el conocimiento de la diabetes y Ia nutrición; y la eficacia personal (Chapman-Novakofski y Ihrduck, 2005). La Tábla 9-5 ofrece más consejos para el control de la diabetes. También es importante considerar los hábitos alimentarios específicos de cada cultura. Por ejemplo, un estudio reciente en Dakota del Sur encontró que una dieta adaptada a los Patrones de la dieta

r

InternationalDiabetesFederation http:,/www.idf.org Joslin Diabetes Center, Boston, MA

o

Juvenile Diabetes Research Foundation International

histórica de cazadores y recolectores (con aporte del 25 7o de las calorías en forma de proteínas) producía un mejor control de la glucemia y mejores concentraciones de insulina circulante en los nativos de las Planicies del Norte con diabetes tipo 2. Lo mismo puede aplicarse a otros gnrpos de alto riesgo.

Para más informacién

r

American Association of Diabetes Educators

http:

.

527

//www.drinet.orgl

http:,2/wwwjoslin.org,/

http://wwwjdrf.org

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528

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DrRssrrs MELLrrus, coMpLIcAcIoNEs y rRAsroRNos RELAc¡oNADos

DIABETES MELLITUS TIPO 1 M N¡

icroaneu rismas

hemorragia y exudados

y hemorragia

Microaneurismas

icroaneu rrsmas,

ÁR\

Retinopatía diabética proliferat¡va

@@@ Glomeruloesclerosis Cataratas

Papilitis necrosanle Ateroesclerosis coronaria Disfunción autonómica (dianea)

Desmielinización focal Ateroescleros¡s oclusiva

Úlceras

crónicas

Gangrena

seca

Calcio

Ateroma

Adaptado a partir de Raphael. Rubin, David S. Strayer, Rubín's PothoLogy: ClinícopothoLogic Foundatíons of Medicine, 5th ed. PhiLadeLphia: Lippincott Wjttiams & WiLkins, 2008.

DEFTNICION ES Y ANTECEDENTES La diabetes mellitus

tipo

I (DMl) es una deficiencia

trol del esfínteres), polidipsia (sed excesiva), polifagia (hambre desmedida), debilidad, fatiga, irritabilidad y pérdida súbita de peso. absoluta de insu-

lina, con incapacidad total para producirla. Los términos empleados con anterioridad para describirla incluyen diabetes mellitus "tipo I", "dependiente de insulina",'ijuvenil", "lábil" o "proclive a la cetosis". La DMI implica destrucción autoinmunitaria de las células betapancreáticas (los islotes de Langerhans). Muchas veces la enfermedad se manifiesta después de una infección üral, como parotiditis. Por lo general

comienza en niños o adultos jóvenes y afecta a más del 10 % de los diabéticos; el daño a las células p es a menudo más grave en las perso nas con diagnóstico establecido antes de la pubertad. Los signos y síntomas de la diabetes incluyen poliuria (micción frecuente, incluida la enuresis frecuente en niños que ya tenían con-

Pueden usarse una prueba de glucosa plasmática en aluno (GPA) o una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El método preferible es la GPA; un resultado de 126 mg/100 ml o mayor se considera diagnóstico de diabetes. En la PTGO se mide la glucemia en a),uno y 2 h después de ingerir una bebida con glucosa; las cifras de 140 a 199 mgl100 ml indican prediabetes y un resultado de 200 mg/100 ml es diagnóstico del trastorno. La prueba de hemoglobina Alc (HbAlc) no se recomienda para el diagnóstico; rampoco son válidas las pruebas con sangre capilar en tiras reactivas. Las complicaciones graves comienzan antes de lo que se pensaba con anterioridad. El control de la glucosa es en verdad esencial, como lo demuestran los resultados del Diabetes Control and Conrpkcatü/ns Tiinl

SECCIÓN

(DCCT) y otros estudios. Más del 65 % de las personas con diabetes muere por cardiopala o accidente lascular cerebral (Amerban Dinbet¿s Associ,ati,on,2009). t¿ diabetes es Ia causa principal de ceguera, insuficiencia renal y amputación, así como de defectos congénitos. El raamiento intensivo par"a alcanzar concentraciones de glucosa cercanas a la normalidad posibilita un inicio y una progresión más lentos de las complicaciones. Hay que tener cuidado de eütar la hipoglucemia, en particular en los sujetos muy pequeños (< 6 años de edad) y en aqué llos con pérdida de la üsión o nefiopatía. [,a glucemia en ayuno debe medirse tres a ocho veces al día cuando se inicia un nuevo régimen de insulina; el número de mediciones puede disminuine cuando se alcance la estabilidad (Amerban, Dabet¿s Associtttbn, 200É). tos metabolismos de las proteínas y los nutrientes se ven afectados por la disponibilidad de insulina. [,os efectos a largo plazo de las dietas

con un contenido elelado de proteínas y b4jo de hidratos de carbono (HC) no se conocen hasta la fecha. Se halla en estudio el consumo de ütaminas y minerales para determinar sus diversos efectos sobre las concentraciones de glucosa sanguínea. Además, es importante obsenar que los alimentos antioxidantes y los condimentos pueden ser de uülidad para reducir las concentraciones de glucosa sanguínea. Las personas que usan insulina deben comer con horarios consistentes, sincronizados con el tiempo de acción de la preparación de

insulina que utilicen; deben ügilar su concentración de glucosa sanguínea; e identificar Ias dosis de insulina que requieren para la cantidad de alimento ingerida. El tratamiento intensificado con insulina, que incluye múltiples inyecciones diarias, infusión subcuránea continua de insulina mediante una bomba e insulina de acción rápida, permite una mayor flexibilidad en el horario de las comidas y bocadillos, así como en la cantidad de alimento consumida. Los costos médicos de los diabéticos representan un porcenuje considerable de todos los costos de atención a la salud. Se han redactado esrándares nacionales en Estados Unidos para la atención de la diabetes por parte del paciente con la finalidad de impulsar un estudio en equipo de Ia atención del enfermo; esto incluye al nutriólogo como un miembro esencial del equipo. t a educación nutricional constante Par¿ la atención personal incluye raloración, planes de cuidados, objetivos terapéuticos, resultados esperados y ügilancia de parámetros metabólicos, como glucosa sanguínea, lípidos, A1c yvalores de laboratorio relacionados. El uso de la TMN basada en eüdencias hace posible cambios efectivos en el estilo de üda. El uso de la tecnología para vigilar el peso y los parámetros de laboratorio cada tres meses es una manera efectiva de a¡rdar a los pacientes a alcanzar sus objetivos de automanejo (Chima et al., 2005). Se sugieren las intervenciones de un equipo multidisciplinario para mejorar la concentración de HbAlc y reducir las complicaciones, ingresos y estancias en el hospital - La Am¿riean Dietetic Associafioz recomienda un número específico de üsitas para TMN a fin de favorecer el resultado deseado (Tabla 9-6).

/ -^ W

EvALUAcIóN

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

529

El desequilibrio hormonal controla proteínas clave que regulan las vías del folato-SAM-homocisteína. l¿ deficiencia de folato se relaciona con disfunción endotelial en adolescentes con diabetes tipo 1 (Wilshire et al., 2008). Es probable que el genotipo de la reductasa de metilene-tetrahidrofolato (MTHFR) A > C confiera protección contra la nefropatía temprana con concentracio-

nes más bajas de homocisteína, mientras que los Senotipos MTHFR 677 TI pueden derivar en retinopatía de inicio más temprano (Wiltshire et al., 2008). Lipoproteína de

Ctínica/antecedentes Pruebas de laboratorio

baja densidad

Peso

Talla Percentiles de . peso:talla Indice de masa cor-

poral (IMC)

HbAlc (ideal

(LDL) <

Tiiglicéridos Cetonas urinarias

7 Va) Glucosa plasmática en ayuno (GPA) (objetivo, 90 a

Antecedentes dietéticos

K

Na*, ca2*, Mg2* Fósforo (PO¿) séri-

130 mgl100 ml) Resultados de

cos

Hormona estimuPTGO Perímetro abdomilante de la tiroiGlucosa urinaria nal des (TSH) Nitrógeno ureico en Agudeza visual Concentración sangre (NUS) Presión arterial sérica de üta(PA) Creatinina mina Dq Ingresosyegresos Microalbuminuria (I & E) Proteína C reactiva

mens- (PCR) Colesterol total truación? Aumento de ham- Lipoproteína de bre, sed, micción alta densidad (HDL) Náusea, vómito, ¿Ausencia de

dolor abdominal

INTERVENCIóN ¿

ff I

oBJETIVos Individualizar la TMN según sea necesario para lograr los objetivos terapéuticos, de preferencia a cargo de un dietista certifrcado familiarizado con los componentes de la TMN para la diabetes (American Diabetes Assotiation, 2009)

VAL0RACIót!, VIGILANCIA

y

9

TABLA

9-6 Visitas recomendadas para e[ tratamiento

médico nutricional de [a diabetes

Cita

.

Duración del

tipo

1

Tiempo entre las citas

contacto

Marcadores genéticos: la patogenia de la mayor parte de los casos

7 2,3 4,5

60-90 min

2-4 semanas

30-45 min

2-4 semanas

30-45 min

6-12

30-45 min

Según [o indiquen los datos ctínicos o cambios en los fármacos

de diabetes mellitus es multifactorial e incluye factores genéticos y ambientales. Al parece¡ los polimorfismos en los genes de la interleucina, alelos HL,A-DR o HLA-DQ INS23 y del receptor para vitamina D (\'DR) se relacionan con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 1. Se necesita mucha más investigación para dilucidar cómo estos factores se Presentan en varios haploti

Adaptado a partir de: National Guideline ctearinghouse. Nutrition practice guidelines for type 1 and type 2 diabetes meltitus. Acceso at sitio de internet e[ 20 de septiembre de 2009, disponibte en http://guidetines'gov/summary/summary.aspx?doc-

pos o grupos étnicos.

id=12816&nbr=006618

6,7,

8

meses

530

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

I,IUEÍRA DEt

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Parámetros nutricionates de laboratorio alterados: diabetes Dotos de voloroción: bitácora de gtucosa sanguínea atimentarios.

y

tipo

1

r

antecedentes

Diognósüco nutricional (problena, etiologío, signos y síntomas: PES): parámetros de laboratorio relacionados con [a nutrición atterados por [a dosis incorrecta de insulina, demostrada por lecturas de gtucemia consistentes

>

sedentarios, 25 kcal/kg; normal, 30 kcal/kg; desnutridos o actikcal/kg. Valorar de nueva cuenta conforme cambien la actiüdad o el estilo de üda. Los ácidos grasos monoinsaturados y los hidratos de carbono en combinación deben proporcionar cerca de 60 Vo a 70 Vo del consumo diario de energía; limitar las grasas saturadas a < 10 % del consumo energético. Instituir un plan que incluya HC hasta el 45 Vo a 65 Vo del total de calorías diarias para prevenir la cetosis (Amnican Diabetes Association, 2009).

vos, 45 a 50

250 mg/1.00 m[ antes de [a comida.

"

Aplicar el recuento de hidratos de carbono, directrices para la

.

Hay que determinar la razón insulina:hidmtos de carbono para l5 g de HC (la ración estándar de fécula, fruta, dulce o leche se basa en l5 g de HC). Aporlar hidratos de carbono de manera consistente en todas las

Intervención: educación y asesoría para corregir e[ horario y [a dosis de jnsutina adecuados; recuento de hidratos de carbono.

Vigilancia y evaluoción: pedir a[ paciente que envíe por fax [as bitácoras de gtucosa sanguÍnea durante los tres días siguientes.

dieta o principios de los alimentos d,e l4yPiramid (o el plato del bien comer en México). Enfocarse más en los hidratos de carbono que en las calorías totales o en la fuente de hidratos de carbono. cada individuo. Una unidad de HC equivale a

Corregir las alteraciones metabólicas de la glucosa, lípidos y presión arterial (PA) (Kulkarni,2006). Cubrir las necesidades específicas del paciente; modificar el tratamiento farmacológico para mejorar los resultados y la calidad de vida.

.

comidas y bocadillos con dosis establecidas de insulina. Cada una de las siguientes porciones es una opción de hidratos de carbono (15 g de HC): Granos, panes, cereales: 30 g de pan (una rebanada de pan, 7+ de un bagel grande, una tortilla de l5 cm de diámefro);V2taza de frijoles cocidos sin caldo; Vt de ¡zza de pasta o arroz; una taza de sopa; 3/+ de ¡aza de cereal frío; Vz taza de cereal cocido.

Valorar con regularidad los antecedentes de alimentación/nutrición, ejercicio fisico, patrones de actiüdad y aumento excesivo de peso.

¡

Desarrollar un plan de comidas,/alimentación con el paciente; compartir el plan con el equipo médico de tal modo que pueda integrarse el esquema de insulina al estilo habitual de üda del indiüduo. En el hospital hay que eütar la pr:íctica de dietas resrrictivas. Promover los cambios del estilo de üda de acuerdo con la disposición de la persona y niveles de educación y habilidad. La referencia temprana para introducir cambios en el estilo de üda y brindar asesoría produce los mayores beneficios (Kulkarni, 2006).

r

Elabor¿r un plan de alimentos, ejercicios y fármacos para alcanzar los objetivos de glucosa sanguínea y lípidos. Minimizar el consumo de ácidos grasos ,r¿zü las grasas saturadas deben comprender

< 7 % de las calorÍas totales (American Diahetes Assoeiation, 2009) . Prevenir el inicio temprano de complicaciones al controlar glucosa, lípidos y presión anerial. Si existen complicaciones, se retrasan o se previenen las consecuencias. El grupo de tratamiento intensivo DCCT ha logrado tm descenso sustancial en las tasas de complicaciones; menos del I % sufiió ceguera, ameritó reemplazo renal o se sometió a una amputación

a causa de la

diabetes (DCCT Raeanh

r

Ga4,20W).

La cantidad (gramos) y el tipo de hidratos de carbono en un alimento influyen sobre la concentración de glucosa sanguínea. Vigilar los gramos totales de hidratos de carbono es todavía una medida clave para el control glucémico (Amniean Diabetes Association,2009) . Enseñar a las personas a usar el recuento de hidratos de carbono y ajustar las dosis de insulina con base en un consumo planificado de hidratos de carbono. Promover la autovigilancia de la glucosa sanguÍnea (AVGS) varias veces al día, con mayor frecuencia durante alguna enfermedad.

r

a a

Incluir suficiente fibra proveniente de arroz, frijoles,

cebada,

fibra de avena, frutas y hortalizas. Las recomendaciones de fibra para las personas con diabetes son similares a las del público en general (ingestión diaria recomen dada: 14 g/ | 000 kcal) y las dietas que contienen 44 a 50 g de fibra al día mejoran en verdad la

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Debe usarse un plan de comidas basado en los alimentos que el individuo consume en forma habitual como fundamento para integrar la insulinoterapia a los patrones de ejercicio y alimentación acostumb rad,os (Amnican Diabetes Assoeiation, 2009) . Elegir diversos alimentos saludables para el corazón, incluidos un promedio de cinco raciones de frutas y verduras, seis raciones de cereales (tres de cereales integrales) y dos raciones de productos lácteos bajos en grasa. Los alimentos del grupo de carnes y grasa no influyen de manera directa en la glucosa sanguínea. Desalentar la omisión de comidas. Determinar un consumo de energía adecuado para la edad. Las embarazadas y las personas en crecimiento deben recibir más:

Leche y yogur: úna ttza de leche; Vt d.e taza de yogur sin endulzar (170 g) o edulcorado con un producto sin calorías. . Frutas: una fruta fresca pequeña;Vzfzza de fruta; una taza de melón o moras; 7z taza dejugo de frutas; 1/+ de faza de fruta seca. r Dulces y botanas: 21 g de botana (pretzels, papas, cuatro a seis galletas saladas); 28 g de botana dulce (dos galletas pequeñas con crema, cinco galletas dulces); una cucharada de azicar o mlel; Vz taza de helado. o Vegetales: t/2. ¡aza de papas, chícharos o granos de elote; tres tazas de vegetales crudos; 7 W tazas de vegetales cocidos; porciones pequeñas de vegetales sin almidón. La mayorÍa de las mujeres requiere alrededor de tres a cuauo opcio nes de hidratos de carbono (45 a 60 g de HC) en cada comida; los rarones necesitan por lo general cerca de cuatro a cinco opciones de hidratos de carbono (60 a 75 g de HC) por cada comida. Es probable que las mujeresjóvenes actir,as necesiten 2 500 kcal, o alrededor de 75 a 90 g de HC en cada comida; un varónjoven activo que necesita 3 000 kcal al día puede requerir 90 a 100 g de HC en cada comida. Deben incluirse una a dos opciones de hidratos de carbono (15 a 30 g HC) en los bocadillos; el tamaño corporal y la intensidad de la actiüdad determinan el número de opciones necesarias.

r

r

r

glucemia (Anniean Dietetic Association, 2009). Los cereales integrales son una fuente adecuada de ütamina E, fibra y magnesio. Para reducir el riesgo de nefropatía, la ingestión de proteína debe limitarse a la recomendación diaria (Ameriean Diabetes Association, 2009). Si existe microalbuminuria, tal vez se necesite una restricción mayor del consumo de proteína. Reducir o eliminar los alimentos fritos y cremosos. Incluir ácidos grasos omega-3 (de salmón, caballa, atún, casrañas y aceite de canola) para controlar los lípidos sanguíneos y reducir los procesos inflamatorios. Una dieta alta en grasas monoinsaturadas parece tener un efecto favorable sobre las lipoproteínas en los diabéticos. Con respecto a los minerales, debe asegurarse el consumo adecuado; no se recomienda el uso habitual de complementos. Deben restituirse el potasio y el magnesio de ser necesario. Un

SECCIÓN

a a

¡

r

o

consumo adecuado de calcio es imPortante: 500 mg entre uno y tres años de edad, 800 mg en los cuatro a ocho años, I 300 mg de nueve a l8 años y 1 000 mg en adultos al día. El consumo de sodio debe limitarse a2 400 mg al día o menos. Los complementos sistemáticos con antioxidantes, ütaminas E y C y carotenos-B no se aconsejan por falta de evidencia en cuanto a su eficacia (Annican Di.abetes Association,2009). El folato es importante en mujeres en edad fecunda; se recomiendan 400 ¡rg antes del embarazo y 600 pg durante éste. Se ha observado que la ütamina D tiene un papel importante en los trastornos autoinmunitarios. Debe alentarse el consumo de alimentos fortificados con ütamina D, aunque también la exposición solar por un tiempo apropiado. Si se eligen alimentos que contienen sacarosa, deben susütuir a otros alimentos con hidratos de carbono. El consumo de sacarosa equiralente al l0 Vo a35 % de la ingestión calórica total no afecta las respuestas de Ia glucemia o los lípidos, si se sustituye con almidones que aporten las mismas calorías (Ameritan Ditttti¡ Association,2}09) . Si los adultos con diabetes deciden ingerir alcohol, el consumo debe limitarse a una bebida al día o menos en las mujeres y a dos bebidas diarias o menos en los rarones' Una bebida se define como 260 ml de cerveza, 150 ml de üno o 45 ml de bebidas destiladas (Amnican Diahet¿s Associntion,2009). Para eütar la hipoglucemia, el alcohol debe consumirse con alimentos que contengan hidratos de carbono. El etanol debe evitarse en caso de embarazo, pancreatitis, neuropatía awnzada, triglicéridos muy altos o antecedente de abuso de alcohol.

(m$

o

o

pués del ejercicio es importante para prevenir la hipoglucemia. Deben reducirse las dosis de insulina de acción rápida durante la actividad fÍsica; es razonable un descenso del 30 % al 50 Vo. En Ia enfermedad crítica, el control de Ia glucosa sanguínea es un

r

planearse el 30 % del ingreso nutrimental en forma de grasa, 50 Vo como hidratos de carbono y 15 Vo a20 % como Proteínas, a menos que la enfermedad amerite un plan alternativo.

.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben

emplearse sin comentarlo antes con el médico. Todavía no se reúne eüdencia suficiente para inferir conclusiones definitivas acerca de la eficacia de los frijoles, cacahuates, cebolla, Coccinia ind,ica, aloe vera, Momordi,ca charantiay jícara amarga. El aporte de la vitamina D debe ser adecuado, sobre todo para la salud ósea (Svoren et al., 2009). La Tábla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos en la diabetes. La Am'sri'can Diabetes Associa' tion también ha publicado un libro sobre plantas medicinales y complementos para la atención de los individuos diabéticos, disponible en su portal de internet.

o ¡

-a

# T7 r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Los anticuerpos monoclonales anti-CD3 pueden prolongar la

r

función de las células p hasta dos años en Personas con diabetes tipo I de inicio reciente, pero los estudios todavía esán en pro' ceso (Herold et al., 2009). La correlación entre insulina/dieta es esencial. Los individuos con diabetes tipo I dependen de la insulina de por üda. El efecto potencial primario es la hipoglucemia. Deben tomarse en cuenta

¡

las fuentes de insulina debido a que afectan las horas y duraciones máximas del efecto y algunas modifican el ritmo de absorción' La insulina humana se produce en forma sintética a partir de Eschnichia coli o levadura con una secuencia de aminoácidos idéntica a

r

la de la insulina humana. Véase la Tabla 9-8 para el inicio, la concentración máxima y la duración de la insulina. Las bombas de insulina (infusión continua de insulina subcufánea) pueden ser útiles para mantener las concentraciones de glucosa' Si ie emplea una bomba, los horarios de las comidas no son tan estrictos, pero no debe abusarse. Con las inyecciones diarias múltiples de

531

más eficaz que la insulina NPH,/Lenta en personas con HbAlc elerada (White et al., 2009; Chase et al., 2008). Los análogos de insulina se equiparan mejor con las fluctuaciones pospmndiales de la glucemia que la insulina r¡sual. [,os análogos en bolo se usan para obtener un inicio más rápido, con cobertura de los hidratos de carbono de la comida, y para corregir la hiperglucemia. Las formulaciones basales se liberan a un ritmo más constante para cubrir las necesidades de la glucemia entre las comidas o las necesidades basales de insulina. Se desaconseja el consumo de insulinas premezcladas, salvo cuando los pacientes no puedan cumplir con regímenes de múltiples inyecciones diarias. Los efectos adversos incluyen riesgo de hipoglucemia, sobre todo cuando la HbAlc es menor de 7 Vo. Es menos probable que los análogos de insulina causen hipoglucemia, en especial durante la noche. El aumento de peso durante el uso de insulina puede contrarrestarse si se enfoca la atención en la ingestión de alimentos y la actiüdad física.

reto. Por lo general es preferible la alimentación enteral, pero casi nunca se necesitan fórmulas especializadas' Es necesaria la ügitancia regular de la glucemia y el reemplazo de insulina. Si es necesaria la nutrición parenteral, debe mantenerse un control estricto de la glucosa sanguínea. La hiperglucemia refleja la gravedad de la enfermedad y tiene consecuencias adversas. Debe

TRASTORNOS ENDOCRINOS

insulina debe medirse la glucosa sanguínea antes de las comidas para determinar las dosis de insulina. Las plumillas para insulina disponibles son convenientes Para dosificar la hormona. l,a insulina glargina se tolera bien en los regímenes con múltiples inyeccio nes diarias en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 ypuede ser

Los edulcorantes no nutritivos son seguros cuttndo se consumen dentro de las cantidades diarias recomendadas establecidas por la Food (American Diabet¿s Associaüon,2009). and, Drug Ad,ministration La FDA ha aprobado el uso de rarios edulcorantes; véase la Tábla $7. La restitución adecuada de hidratos de carbono durante y des-

9.

o

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

El dietista certificado debe valorar el consumo de alimento (con enfoque en los hidratos de carbono), fármacos, control metabólico (glucemia, lípidos y PA), medidas antropométricas y actiüdad física, que establecen la base para implementar la prescripción nutricional, objetivos e intervenciones ajustadas al individuo (Ameriean Dietetic Association, 2009). La educación para el autocontrol de la diabetes (EACD) es un elemento esencial en la atención de Ia diabetes, y los esrándares nacio nales en Estados Unidos se han basado en eüdencias. La EACD ay,uda a los pacientes a optimizar el control metabólico, prevenir y resolver complicaciones y maximizar la calidad de üda en una forma efectir,a para el costo (Amtrican Diabetes Association,2009). El aprendiz{e puede conducir a cambios conductuales (alimentación saludable, actiüdad física, uso de fármacos, ügilancia de glucosa, solución de problemas) que den lugar a los resultados clínicos y de salud deseados. En general, un mejor estado de salud incluye mejor calidad de üda, menos días perdidos en la escuela o el trab{o, menos complicaciones y menores costos en atención a la salud' l,as intervenciones semanales de apoyo al automanejo basadas en problemas pueden redituar en beneficios para la salud (Tang et a1.,2005), al igual que incluso una sola sesión con un dietista (Gaetke et al., 2006) ' Debe enseñarse al paciente la importancia del cuidado personal, el funcionamiento óptimo, y las funciones de la ingestión de

532

NUfRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y

TABLA

9-7

TRATAMIENTO

Sinopsis de [os azúcares y edulcorantes

E[ porcentaje de catorías provenientes de los hidratos de carbono (HC) en tarios y los objetivos para [a glucosa y los [ípidos.

Carga gtucémica (CG)

CG =

índice gtucémico

x

HC

La

dieta para

eL

diabético es variab[e: se individuatiza con base en los hábitos atimen-

disponible

Aunque varios a[midones tienen distintas respuestas gtucémicas, debe concederse prioridad a [a cantidad

total de

sumidos, no a [a fuente de éstos. Si e[ uso del índice gtucémico (IG) se propone como método para planear

HC con-

Las

comidas, e[ dieüsta debe advertir sobre [a eüdencia contra-

Dulces

Equivatentes de azúcar (cucharaditas)

dictoria sobre [a efectividad de esta medida. Los estudios que comparan dietas con IG alto frente a otras con IG bajo informan efectos mixtos en [a HbA1c. Gaseosa, 360 mt (10 cucharaditas) Barra de chocolate, 45 g (5.5 cucharaditas) Cereal Froot-Loops, 7 taza (3.5 cucharaditas)

Pepini[[o dutce, 30 g (2.25 cucharaditas) Satsa catsup, 1 cucharada (1 cucharadita)

Frituras sabor barbecue, 30 g Cereal no endutzado, 1 taza

(t/2

cucharadita)

(7/3 cucharadita)

Edulcorantes nutritívos

Azúcar (sacarosa)

Sacarosa

= 16 kca7cucharadita (a g

HC)

La sacarosa (C12H22011) es un disacárido; es decir, está for-

mada por dos monosacáridos: g[ucosa y fructosa. Es uno de los azúcares más du[ces. Los a[imentos que contienen sacarosa deben sustituir a otros

con hidratos de carbono. La ingestión de sacarosa equivalente a[ 10 % a 35 % det consumo calórico total no tiene un efecto

negativo en

La respuesta de ta glucemia o Los lípidos, si se cambia por cantidades isocatóricas de atmidones.

Jarabe de maí2, melaza, dextrosa, gtucosa y mattosa

Fructosa y miel

Azúcar de maíz (ltamada glucosa o dextrosa), azúcar de leche ([actosa) y azúcar de malta (mattosa)

Fructosa: 11 kcat/cucharadita (3 g HC); azúcar de fruta; 1.1 a 2 veces más dulce que [a sacarosa.

Si [a sacarosa se toma como un estándar de 1, e[ dulzor de [a gtucosa es 0.5 a 0.6, e[ de [a lactosa 0.27 y el de [a mattosa 0.6. No hay eüdencia de que los atimentos endulzados con estos edutcorantes tengan una ventaja o desventaja significativas sobre los atimentos endulzados con sacarosa para disminuir tas catorías totales o e[ contenido de HC de [a dieta, ni tampoco para mejorar e[ control generaI de [a diabetes. La fructosa, que se encuentra en frutas y mie[, es e[ más dulce de los edulcorantes. Aunque [a fructosa dietética produce un aumento más pequeño de [a gtucemia que cantidades iguates de sacarosa y [a mayor parte de los atmidones, no debe sustimás del 20 % de las calorías en La dieta de los adultos por sus efectos adversos potenciales en los lípidos. sobre todo

tuir

en [os trigticéridos. No hay razón para recomendar a [as personas con diabetes que eüten e[ consumo de frutas y verduras, en las que [a fructosa se encuentra de manera naturat. En los niños. [a fructosa funciona bien como sustituto en a[ímentos horneados porque sus lípidos todavía no representan un problema y [a fructosa tiene poco efecto en [a gtucemia.

Alcohotes de azúcar

Alcoholes de azúcar: ? kcal/g (50 % de las calorías de otros edulcorantes nutritivos, como [a sacarosa). Sorbitot: 50 % menos dutce que [a sacarosa

Xititot: 16 kca/cucharadita (4 g

Los atcoholes de azúcar producen una respuesta gtucémica

posprandial menor que [a sacarosa o [a glucosa y aportan menos ca[orías.

HC)

Cuando se usan alimentos que contienen alcoholes de azúcar, es apropiado restar [a mitad de los gramos del alcohoI de

azúcar a los gramos totales de HC, sobre todo cuando se usa e[ método de recuento de HC para planear las comidas. No hay eüdencia de que las cantidades de alcohol de azúcar que pudieran consumirse causen un descenso significativo del consumo energético ni una mejoría de largo plazo en [a g[ucemia. E[ uso de atcoholes de azúcar parece seguro. Las cantidades excesivas de potioles tienen un efecto Laxante. Las calorías y e[ contenido de HC de todos los edutcorantes nutritivos deben contarse en e[ plan de comidas y üenen [a capacidad de influir en [a glucemia.

(continúo)

sEccIÓN

TABLA

9-7 Sinopsis

Edulcorantes no

9.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

533

de los azúcares y edulcorantes (conünuoción)

nutitivos

Acesutfame potásico

Acesutfame:

Alitame

Et

2OO

veces más dulce que e[ azúcar,

termoestable.

La Food and Drug Administraríon (FDA) aprobó cinco edutco-

más de La FDA.

atitame está hecho de aminoácidos; es 2 000 veces

dulce que e[ azúcar. Aún se espera ta aprobación Aspartame: 180 veces más dulce que e[ azúcar; 4 radita; contiene fenilalanina y no puede usarse en caso fenilcetonuria. Hay preparaciones comerciates que

kcat/cucha-

Aspartame

de contienen aspartame, dextrosa y ma[todextrina.

Neotame Sacarina Sucralosa

rantes no nutritivos para uso en Estados Unidos. Todos se sometieron a un escrutinio riguroso y está demostrado que son seguros para e[ consumo público, inctuidas personas con diabetes y mujeres embarazadas.

Si tos diabéticos etigen consumir productos que contengan edulcorantes no nutritivos aprobados por ta FDA en cantidades no mayores a ta ingestión diaria aceptabte (IDA). et die-

termoestabte.

Neotame: 6 000 veces más dulce que e[ azúcar; Sacarina: 300 a 400 veces más dutce que e[ azúcar;

tabte; deja un regusto

amargo.

Sucratosa: 600 veces más dutce que e[ azúcar;

termoes-

termoestable.

üsta debe advertir que atgunos de estos productos conüenen catorías y hidratos de carbono de otras fuentes que deben contarse. La investiqación sobre los edutcorantes no nutritivos informa que no influyen en [a respuesta glucémica.

gov/summary/summary.aspx?doc-id=12816&nbr=006618.

hidratos de carbono y actiüdad física para mantener el control metabólico. Las pruebas de glucosa sanguínea son esenciales. En los diabéticos tipo l, las inyecciones de insulina deben aplicarse a intervalos regulares planeados. Identificar obsáculos potenciales o reales; debe analizarse acerca de resistir tentaciones, comer fuera de casa y padecer privaciones, presiones de tiempo, ofrecimientos de alimento de otros, Prioridades de competencia, manejo de actiüdades sociales, apoyo familiar o social e intolerancias a los alimentos. Promover las comidas y refrigerios regulares' Los niños y los ado-

r

r

lescentes

en particular pueden requerir planeación para

los

refrigerios.

¡

Un abordaje para la atención de la diabetes sin relación con la dieta promueve las comidas regulares de acuerdo con el hambre

TABLA

9-8 Inicio, picos y duración del efecto de

o o o

experimentada en ese momento y realiza cambios graduales para comer en forma más saludable. Analizar la valoración üsual de las porciones. Practicar con tazas medidoras, cucharas y básculas. Enseñar a los pacientes cómo leer etiquetas e identificar hidratos de carbono en alimentos procesados. La corresponsabilidad es importante; debe ayudarse a los pacientes a dominar sus asuntos e incorporar los cambios (Funnell et al., 2005). Es necesario revisar la ingestión Por causas emocionales, como aburrimiento, enojo, frustración, soledad y depresión; deben idearse alternativas desde la óptica del paciente. Los informes de investigación muestran mejorías en las cifras de HbAlc después de 12 meses o más de seguimiento luego de consultas con dietistas certifi cados (Amtrican Dietetic Association, 2009).

ta insulina"

Inicio de acción

Pico a

Final del efecto

E[ descenso

Lispro

15-20 min

30-90 min

3-4

h

2-4

h

Aspart

15-20 min

40-50 min

3-4 h

2-4

h

30-60 min

80-120 min

4-6 h

3-7

h

NPH

2-4

h

6-10

74-76 h

6-72

Lenta

3-4

h

6-72 h

16-18

7-14 h

Uttra[enta

4-6

h

10-16 h

18-20 h

72-24 h

2-3

h

Casi no tiene un pico; actiüdad ptana en toda [a duración

18-26 h

4-24 h

Tipo de insutina

ocure

a

Rópída, bolo

Acción corto Regutar

Acción intermedio h

h

h

Acción prolongada Glargina

,La

insulina puede usarse después de un mes de conservarla refrigerada o a temperatura ambiente a no más de 26"

C

y atejada de [a [uz solar directa o e[ calor. Los frascos cerrados

las jeringas entre las manos antes de usarlas para mezctar [a insuüna. Adaptrdi a partir de: North Coast Medical Center, con acceso e[ 22 de septiembre de 2009, disponibte en http://www.northcoastmed.comlnsulin.htm;

de septiembre de 2009, disponibte en http://img.medscape.com/pilemed/ckb/endocrinoIogy/776364-738562-117853-118003ip9.

y Medscape, con acceso e[ 22

534

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

9-9

Plantas medicinales y comptementos en et tratamiento de [a diabetes

Aceite de onagra

E[ aceite de onagra puede prevenir o

cefalea

limitar [a neuropatía debido a[ ácido tinoleico y, un ácido graso esenciat. Puede causar

y motestia gastrointestinal.

Aceites esenciates

Los aceites esenciales de caneta, comino y orégano pueden aumentar [a sensibilidad a [a insutina. Los estudios se haltan en proces0.

Ácido tinoténico y

E[ aceite de onagra, que [o contiene, puede ayudar a prevenir [a neuropatía diabética.

Ácido tipoico cr (ácido tióctico)

Es

posible que e[ ácido lipoico cr (ácido tióctico) tenga algunos efectos provechosos. Se encuentra en las mitocondrias y parece tener propiedades antioxidantes que protegen a [a vitamina C, vitamina E y gtutatión. Las fuentes naturates inctuyen carne roja, levadura, papas y espinaca. E[ uso en comptementos puede ofrece protección contra cataratas, neuropatía diabética y enfermedad cardiovascutar. 5e requiere más investigación.

Ajo

E[

ajo reduce [a concentración de glucosa sanguínea si se toma en grandes cantidades; se necesitan más estudios.

A[oe vera

Estudios en Japón encontraron que tos fitoesteroles de atoe vera pueden disminuir [a gtucemia. Se requiere más investigación.

Antioxidantes

Los antioxidantes de los a[imentos deben inctuir fuentes adecuadas de caroteno p, ütaminas C y E, selenio y zinc.

Arándano

E[ arándano contiene antocianósidos que contrarrestan e[ daño cetular en ta

retina. Se han observado somnolencia leve y exan-

temas.

Biotina

Hay evidencia pretiminar de que [a biotina es

Caneta

Las dosis de

útil para controlar [a glucemia.

Cromo

1, 3 o 6 g aI día en cápsulas diarias redujeron [a concentración de gtucosa sanguínea en personas diabéticas. E[ cromo intensifica [a utitización de insulina. Puede causar alergias cutáneas, toxicidad renal y absorción anormal de hieno y zinc. No existen beneficios comprobados si [a persona no tiene deficiencia de cromo (Ameican Diabetes Association,2009).

Cúrcuma

La cúrcuma, e[ rizoma de Curcumo, reduce [a gtucemia.

Fenogreco

E[ fenogreco disminuye las concentraciones de gtucosa, trigl.icéridos

Gingko bitoba

E[ gingko biloba ayuda a controtar [a neuropatía porque mantiene [a

Ginseng americano

E[ ginseng americano disminuye [a gtucemia. Evitar su empteo con warfarina, ácido

Goma guar

La goma guar es una fibra que normatiza e[ contenido de humedad de las heces. absorbe e[ exceso de lÍquido en caso de diarrea, ab[anda [a materia fecat en e[ estreñimiento y disminuye [a cantidad de cotesteroI y glucosa que se absorbe en eI tubo diges-

Gynnema sylvestre

Gymnema sylvestre es una hierba hipogtucémica. Es muy potente y debe usarse sólo bajo [a supervisión del médico porque puede modificar los requerimientos de insutina.

Magnesio

E[ magnesio es necesario para cientos de reacciones bioquímicas; ayuda a regular [a glucemia

Metón amargo (Momordica chorantia)

E[ metón amargo se ha usado como remedio poputar para

y co[esterol por su contenido de psitio. Nótese que es parte de la famitia de[ cacahuate y puede causar reacciones atérgicas. No debe tomarse con inhibidores de [a monoaminooxidasa (MA0); es posible que también tenga interacciones farmacológicas con algunos medicamentos.

integridad de los vasos sanguíneos y reduce [a viscosidad sanguínea y su tendencia a [a coagulación. Tiene algunas propiedades antioxidantes. Evitar su empteo con warfarina, ácido acetilsalicítico y otros fármacos anticoagulantes. Puede causar cefatea e interacciones con otros fármacos.

acetilsalicílico, inhibidores de [a MAO, cafeína. antipsicóticos, insutina e hipoglucémicos orates porque esto causaría fluctuaciones en [a glucemia, hemorragia, disfunción ptaquetaria, cambios en [a presión arterial y ta frecuencia cardiaca. Evitar su uso con esteroides. Puede causar cefa[ea. insomnio, náusea o trastornos menstruates. Tomar con una comida.

tivo.

y [a presión arterial. Algunos estudios sugieren que [a concentración baja de magnesio puede agravar eI control de [a gtucemia en [a diabetes tipo 2. Los complementos de magnesio pueden mejorar [a resistencia a [a insulina, pero deben evitarse las dosis altas.

Vanadio Vitamina

86

Vitamina

D

Zinc

disminuir [a gtucosa sanguínea.

disminuir [a glucosa sanguínea. Se [o relaciona con e[ crecimiento de cétulas cancerosas; puede ser tóxico en concentraciones terapéuticas.

E[ vanadio puede

A[gunos estudios sugieren que [a ingestión adecuada de ütamina Bu (piridoxina) es útiI en [a diabetes tipos 1 y 2. En Fin[andia se observó que [a comp[ementación hasta con 2 000 UI diarias en [actantes redujo [a probabilidad de desano[[ar diabetes tipo 1 en los siguientes 30 años. Esta ütamina tiene un notabte efecto protector. Ahora, los expertos recomiendan [a comptementación en cantidades del extremo superior de las recomendaciones ügentes (es decir, 1 000 UI).

participa en [a síntesis y atmacenamiento de [a insulina en e[ cuerpo. Los ostiones frescos, raíz dejengibre, cordero. nueces pecanas, guisantes deshidratados, yema de huevo. centeno. hígado de res, frijotes, almendras, castañas, sardinas, pol.[o y trigo sarraceno son fuentes dietéticas de zinc. No debe usarse con inmunosupresores, tetracictina, ciprofloxacina o

E[ zinc

levofloxacina por [a posibitidad de precipitar efectos antagónicos.

Reüsar la posibilidad de ganar peso con la insulinoterapia intensiva y

económico para emitir recomendaciones terapéuticas (Paris et

controlar de mejor forma la glucosa.

No se recomiendan las dietas bajas en hidratos de carbono para el control de la diabetes (Amnican Diabetes Association,2009). Analizar los riesgos de ECX/ y la forma de controlarlos (American Diabetes Association, 2009; Amnican Dietetic Association, 2009). Los trastornos alimentarios son frecuentes en las mujeres jóvenes con diabetes; deben referirse a psicoterapia. Muchas veces, la cifra de HbAlc es inaceptable en los adolescentes; es necesaria una valoración más completa y conocer factores como la raza/gntpo étnico, educación y estado socio-

a1.,2009).

requerir más insulina cuando esá enfermo. Las diet¿s líquidas deben proporcionar 200 g de HC diüdidos de manera equitativa entre las comidas y los refrigerios; los líquidos no deben carecer de az(tcar. Para operaciones: la glucosa sanguínea debe estar bien controlada; la hiperglucemia perioperatoria puede controlarse con dosis de insulina de acción breve. Siempre que sea posible hay que corregir las anomalías antes de la intervención. Reüsar el uso razonable del índice glucémico (Tabla 9-10). Para los días de enfermedad: el paciente puede

a

9.

SECCIÓN

TABLA

9-10

TRASTORNOS ENDOCRINOS

535

Índice gtucémico y carga gtucémica

Et índice gtucémico es una medida de ta respuesta de [a gtucosa sérica a un atimento en relación con un atimento de referencia que contiene cantidades iguales cantidad de de carbohidrato. No se refiere directamente a los intercambios de cantidades específicas de atimento. Carga gtucémica = índice glucémico

x

hidratos de carbono disponib[es. Una dieta mixta arroja resultados variabtes sobre las concentraciones de La gtucosa sanguínea. Elegir alimentos con un bajo índice gtucémico en lugar de atimentos convencionates o con un alto índice gtucémico tiene un efecto pequeño y ctínicamente útiL sobre e[ control gtucémico a mediano ptazo en pacientes

con diabetes (Brand-Mitler et at., 2003).

lpciones de hidratos de corbono Los hidratos de carbono con un índice glucémico bajo deben elegirse más a menudo porque tardan más en digerirse y es menos probabte que eteven [a gtucosa sanguínea. Cada opción = 15 g de hidratos de carbono. Debe elegirse La cantidad deseada de opciones de hidratos de carbono por comida o según [o requiera [a persona. Los niños y adolescentes, así como tos aduttosjóvenes y los attetas, requieren más por comida que los aduttos sedentarios'

gtucémico Bajo (mejor opción)

Índice

Opciones de granos o Cebada, %

frijotes

taza

etc.), cocidos Judías o habas, % taza Muesli, % taza Frijotes (negros, pintos, % taza

%taza

Fibra deavena,

frutas Manzana, naranja o pera Cerezas, 12 uvas, 17 Toronja, %

Opciones de vegetates

0pciones de

Granos de etote, 1¿ taza Catabaza, betlotas, 1 taza cocida Ejotes verdes o lentejas, 1e taza cocidos 7

Me[ón o moras (mora azut, frambuesa, sas, etc.) = 1

taza

fre-

lz

laza de vegetates cocinados o 3 tazas crudos, (espánagos, betabel,

iliiil,liiiill,l;lillli;.iliifl: baza italiana y otros)

(eLegir menor trecuencta)

Medio con

laza Hojuetas de ñbra, lz taza Pan, trigo de grano entero 100%,1 rebanada Botto ingtés, trigo entero, % Granota. baja en azúcar, % taza Pan de hamburguesa o hotdog, % Avena, tradicional, lz taza Frijoles horneado s, th

Ptátano, 1

pequeño

Fruta entatada, drenada, Vz

Papas, pequeñas

taza

,

Cambray, 1lz laza

Camote, % taza cocido

Fruta seca, % taza

Sandía,1 %tazas pasas, 2 cdas

lz taza a, lz laza

Jugo de naranja , Jugo de manzan

Jugo de uva, % taza

Pasta, % taza cocida Fibra con Pasas, % taza

Arroz, convertido o silvestre, % taza cocido SPeciaI K, 3Á taza

Torti[ta, 15 cm de diámetro ALto (el.egir

vez)

rara

Bagel, grande, pan, blanco, 1

% rebanada

Papa, btanca, 7.5 cm diámetro Papas, puré,

lz

taza

CereaI de trigo cremoso, Vz taza cocido Cheerios,

3/¿

Corn Flakes.

taza 3/¿

taza

Avena instantánea,

lz taza

cocida

Hotcake, 10 cm Rice KrisPies, 3Á taza

Arroz, blanco, % taza cocido Wheaties, % taza Waffle, 10 cm

(continúa)

536

NUTRIcTóN, DIAGNósTlco

TABLA

9-10

y

TRATAMIENTo

Índice gtucémico y carga glucémica (continuoción)

Índice gtucémico

Alimentos combinados

Dulces/botanas

Leche/yogur/sustitutos de leche

Bajo

Sopa, crema, baja en grasa,

Hetado, bajo en grasa, !2 taza

Leche descremada o baja en grasa (1

7 taza

Pudín, sin azúcar,

Chite con carne, bajo en grasa, Yz

Yogur, bajo en grasa, endutzado artifi-

cialmente, 1 taza

taza Palomitas, light de microondas, preparadas,

Leche de soya, baja en grasa o sin grasa, 7 laza

3 tazas

hidratos de carbono

Atto

lz taza

Chocotates, 15 kisses o bana de 30 g

Burrito, frijoles, tortilla de harina, 18 cm largo = 3 opciones de

Medio

o/o),

1 taza

Yogur, bajo en grasa, endulzado, con

Gatleta, 7.5 cm de diámetro, 1 muffin, pequeño, %

Ptato de pasta, % taza

'

Pizza, masa detgada, mediana,

Pretzets, mini, 15 piezas

(:

1 rebanada 2 oPciones de hidratos de carbono)

frula, l/t taza

Brownie o pastet, sin betún, cuadro de 5 cm Dona, 7.5 cm, % dona

Pizza, masa gruesa, mediana.

Barra de granota,

1 rebanada (= 3 opciones de hidratos de carbono)

Papas

1

fritas o totopos, 15 piezas

Jarabeomiet,lcda Fuente: Brand-Milter et a[., 2003,

r

Intentar realizar 30 min diarios de actiüdad física para consumir un mínimo de I 500 kcal por semana (Tabla $ll).

r

Mayo Clinic

- TIDM

http: / / w*w.mayoclinic.comlhealth/

r

tJpe-1

diabetes/DS00329

Medline Plus http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/encylarticle/000305.htm

Educoción del paciente: enfermedodes tronsmiü dos

por olimentos contaminodos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados de limpieza y manipulación de alimentos.

Para ¡nás infonncción

I

American Dietetic Association: Tlpe 1 Diabetes Eüdence-Bmed Guidelines for Practice http:,/www.eatrighr.org/ cps / rde / xchg/adalhs.xsl,/home-21 23 l_ENU-HTML.htm

I

American DiabetesAssociation-TIDM http: / / uw.diabetes.orgl qpe-l diabetes jsp

r

Juvenile Diabetes Research Foundation

antes Evitar eL ejercicio si hay cetosis.

Ser cauteloso

con concentraciones de gtucosa > 300 mg/100 m[ sin cetosis

Ingerir hidratos de carbono adecuados si las concentraciones de gtucosa son

Vigilancia de [a glucosa sanguínea antes y después del ejercicio

Consumo de

atimentos

<

100 mg/100 mt

Identificar cuándo se requieren cambios en insulina o hidratos de carbono.

[a

Aprender [a respuesta glucémica a las diferentes condiciones de ejercicio. Consumir hidratos de carbono adicionales, según se requiera, para evitar hipogtucemia. Deben tenerse a [a mano atimentos a base de hidratos de carbono durante y después de[

ejercicio

American Diabetes Association. Diabetes: heart disease and stroke. Accessed September 22, 2OO9, at http: / / w.diabetes.orgldiabetes-heartdiseasestrokejsp American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Web site accessed September 22, 2009, at http: / / car e.diabetesj ournals. org/ content /32lSupplement-l /SI 3.full American Dietetic Association. Eüdence analysis library: Type I and Type 2 Diabetes. Web site accessed September 22, 2009, at https://www.adaeüdencelibrary.com,ztopic.cfm?cat: 3481 Chase HP, et al. Insulin glargine versus intermediate-acting insulin as the basal component of multiple daily injecrion regimens for adolescents with tlpe

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sECCIÓN

TRASPLANTE

Tasa de

Algunas células B pancreáticas originales persisten inchrso años después del inicio de la enfermedad en la mayoría de los diabéticos tipo 1 (Liu et al., 2009). Sin embargo, la destrucción de las células B conduce a la dependencia permanente de insulina. El trasplante de células del islote permite lograr la independencia de insulina con un control metabólico excelente. Este trasplante requiere más de un donador de páncreas para lograr la independencia de la insulina (Rickels et al., 2005). Los trasplantes puede realizarlos un radiólogo, quien usa los rayos X o ultrasonido para guiar la colocación de un catéter a través de la parte superior del abdomen y hacia la vena porta, donde los islotes se difunden lentamente' Si esto no es posible, un cirujano puede efectuar el procedimiento bajo anestesia. La fase aguda posterior al trasplante dura hasta dos meses; la fase crónica comienza después de este tiempo. Se requieren fármacos para prevenir el rechazo. Los programas de células del islote intentan evitar el uso de grandes dosis de glucocorticoides. La mayor parte de los protocolos eslá diseñada para usar tacrolimus y sirolimus, de tal manera que no sea necesario emplear dosis elevadas de glucocorticoides. Durante el periodo agudo de atención hay que considerar que los pacientes se controlan de forma variable con insulinoterapia; la finaiidud permitir la recuperación de los islotes después de su coloca"r ción en su nuevo ambiente, pero no completamente adecuado, en el hígado. Casi en su totalidad, los centros atienden a los enfermos hasta un mes; es una PreocuPación tratar la hipoglucemia durante

periodo.

Las complicaciones de largo plazo incluyen hipertipidemia' En la diabetes tipo I se altera la liberación de muchas hormonas, no sólo

de las células B sino también de los adipocitos (adipocinas) (Stadler et al., 2009). Después del trasplante exitoso de páncreas y riñón es posible que los diabéticos tipo 1 recuperen un metabolismo no diabético, pero la alteración de las adipocinas persiste; estas hormonas incluyen la üsfatina, proteína 4 para unión con retinol (RBP-4), adiponectina y adiponectina de alto peso molecular (Stadler et al', 2009). Se necesita más investigación en esta área.

VALORACIóN, VIGILANCIA

s

537

filtración

Bilirrubina

glomerular

Na*, Ka*

(TFG)

Hemoglobina y hematócrito (H

Fosfatasa alcaina

Aminotransferasa de aspartato (AST) Aminotransferasa de alanina

&H)

Recuento de leucocitos Recuento de linfocitos totales Glucosa

Colesterol, triglicéridos

Hierro sérico Folacina sérica NUS, creatinina

PCR

ca2*, Mg2*

(AIjr)

INTERVENCTÓN t"

A r r . .

oBJETIVos

Satisfacer las necesidades específicas del paciente; modificar la farmacoterapia para favorecer los resultados y la calidad de üda' Prevenir las infecciones y Promover la cicatrización' Vigilar las concentraciones electrolíticas anormales. Vigilar la intolerancia a los HC, sin perder de üsta que la dieta proporciona suficientes HC para ahorrar proteínas' Los objetivos áel tratamiento deben reflejar los de la Amuican Diabetes Associalion; es preciso hacer adecuaciones según lo sugiera la nueva evidencia.

r r

Aliviar los periodos de rechazo. Controlar infecciones, en Particular durante la fase aguda' Promover el consumo de proteínas para impedir infecciones adicio-

r

Administrar líquidos a menos que esté contraindicado, como en el caso de retención. Igualar el gasto de líquidos. Ayudar al paciente a ajustarse al esquema médico de por üda

. . r

nales.

durante la fase crónica. Mejorar la tasa de supervivencia al apoyar la reacción inmunitaria. Corregrr o atender las complicaciones. Controlar el aumento de peso durante el primer año después del trasplante.

N

UTRICIO¡IA L

tatidad de vida nutricionat deficiente

ltt

-Y il

TRASTORNOS ENDOCRINOS

I{ U§S?RA' OEL PROTT§O DE ATEI{ CIóI.¡

Y EVALUACION

flt ¡,4-

.

t EP ANCRE AS O CELULAS DE LOS §LOT ES

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

este

9

I

-,ii_

_ _ __**.

Marcadores genéticos: prtede practicarsc el tr:rsplante para la diabetes mellittrs tipo 1. que tiene un comPonente genético'

Clínica/antecedentes Antecedentes Peso

Peso seco, peso

actual Índice de masa cor-

poral (IMC)

dieté-

rict¡s

I',si:'^t'-legresos (t &

L,)

' Presión arterial Temoeratura

Pruebas de

taboratorio

Albúmina,transriretlna

HbAlc Equilibrio del nitrogeno

Dotos de voloroción: peso, datos de laboratorio, antecedentes nutric'ionates anteriores aI trasptante, dectaración de "ya no disfruto comer a causa deI dolor". Diagnóstíco nutricional (PES): mala catidad de üda nutriciona[ debido at dotor abdominal después de las comidas, demostrado por cambios en e[ peso, resuttados de laboratorio cambiantes y dectaraciones acerca de

no disfrutar [a comida. Intervencíón: suministro de atimento y nutrimentos: separación gradual. det apoyo nutricionaI para regresar a [a dieta orat, con pequeñas porciones de los atimentos favoritos. Educación: cómo permitirá a[ finaI et trasptante una vida sin inyecciones de insu[ina y experiencias atimentarias norma[es.

Vigiloncio y evaluación: toterancia después de cambiar del apoyo nutricionat a ta dieta orat. Aceptación de varios atimentos favoritos y prueba de nuevos atimentos con asistencia de los famitiares'

538

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

9-12

Fármacos utilizados después del trasplante de cétulas de los islotes

Fármacos

Descripción

Cic[osporina

La ciclosporina no causa tanta retención de sodio como los corticoesteroides. Las dosis intravenosas son más efectivas que las ora[es.

Algunos efectos adversos frecuentes incluyen náusea, vómito y dianea. También pueden ocurrir hipertipidemia, hipergtucemia e hiperpotasemia; es necesario reducir e[ consumo de grasa, a[ iguaI que e[ de sodio y potasio si es necesario. Es posibte que sea necesaria [a restitución de magnesio. E[ fármaco también es nefrotóxico; una dieta renaI controlada puede ser benéfica. Tomar ácidos grasos omega-3 para reducir los efectos adversos tóxicos como presión arteriaI elevada y daño renat. Eütar [a hierba de San Juan.

Diuréticos

Los diuréticos como [a furosemida (Lasix) pueden causar hipopotasemia. La atdactona ahorra en reatidad potasio; deben ügiLarse los cambios farmacológicos de cerca. En general. debe evitarse su uso con fenogreco, yohimbe y gingko.

Enzimas pancreáticas

Las enzimas pancreáticas pueden ser necesarias en caso de pancreatitis después del trasplante.

Inmunosupresores

Los inmunosupresores como muromonab (Orthoctone 0KT3)

Insutina

La insulina puede ser necesaria durante los periodos de hipergtucemia. VigiLar en busca de signos de hipogtucemia; enseñar aI paciente datos útites para e[ control persona[.

Tacro[imus

EL

tacrotimus suprime [a inmunidad de los [infocitos T; es 100 veces más potente que [a cictosporina, por [o que se necesitan dosis menores. Los efectos adversos inctuyen motestias gastrointestinates, náusea. vómito, hiperpotasemia e hipergtucemia; ta dieta se debe ajustar en forma correspondiente a[ controtar los hidratos de carbono y favorecer e[ consumo de potasio.

La

tetranectina une e[ plasminógeno y puede tener una función en [a regulación de ta proteóLisis pericetutar y [a supervivencia de los islotes en e[ hígado después del trasplante de éstos.

y gtobulina antitimocito son menos nefrotóxicos que [a cic[osporina, pero pueden causar náusea, anorexia, diarrea y vómito. Vigilar con cuidado. También son posibles fiebre y estomatitis; alterar [a dieta según se requiera.

(Prograf, FK506) Tetranectina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

r r

e ¡

Avanzar a los sólidos tan pronto como sea posible después de la operación. Vigilar el estado de líquidos y {ustar segrin se requiera. El consumo diario de proteínas debe ser apropiado para la edad y el sexo; pueden estar recomendados 1.5 g/kg mientras se tomen esteroides. Las necesidades de energía deben considerarse como de 30 a 35 kcal/kg. El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que el esquema farmacológico se reduzca. Adecuar las concentraciones de potasio según se necesite. El consumo diario de calcio debe ser I a 1.5 veces los requeri-

La timoglobuilina es una preparación de anticuerpos para prevenir el rechazo de un tejido trasplantado. El estudio START se encuentra en proceso para determinar si el tratamiento con timoglobulina puede detener la progresión de la diabetes tipo I de diagnóstico reciente cuando se administra en las seis semanas siguientes al diagnóstico de la enfermedad. Véase la Tabla 9-12 con respecto a otros fármacos suministrados para el trasplante.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

mientos diarios para contrarrestar la absorción deficiente. Los niños requieren en especial calcio en cantidades apropiadas para su crecimiento. El consumo diario de fósforo debe ser igual al del

r

r

r

o . r

Los productos de este tipo deben desaconsejarse después del trasplante. Quienes se automedican con plantas medicinales corren el riesgo de que la hierba induzca interacción con los fármacos

calcio.

inmunosupresores y provoque concentraciones mayores o menores que las deseadas para el fármaco.

Complementar la dieta con vitamina D, magnesio y tiamina, según se requiera. Un consumo adecuado de ütaminas es esencial para mantener la inmunidad y favorecer la cicatrización de la herida. Controlar el consumo de HC con hiperglucemia (45 7o ab} Vo de las kilocalorías totales); fomentar fuentes saludables de alimentos con hidratos de carbono. Los pacientes sometidos a trasplante están en riesgo de sufrir mayor intolerancia a la glucosa por múlti-

La gobernadora o hediondilla es un producto herbal que puede ocasionar hepatitis grave o insuficiencia hepática; la hierba de SanJuan interfiere con el metabolismo de los inmunosupresores y no debe usarse después del trasplante. Véase la Tábla 9-9 que presenra una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos.

ples fármacos. Las grasas deben establecerse en 25 Vo a35 Vo deltotal de kilocalorías (hay que favorecer las grasas monoinsaturadas y los ácidos grasos omega-3). Puede requerirse limitar las grasas saturadas y el

EDUCACTÓN NUTRTCIONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

colesterol. Se recomienda un consumo controlado de grasas para la prevención y tratamiento de la hiperlipidemia. Reducir los irritantes gástricos según se necesite si ocurren molestias GI o reflujo.

Vigilar los electrólitos con cuidado; la hiperpotasemia es frecuente con ciclosporina o tacrolimus. Es posible que las dietas especiales se discontinúen cuando la farmacoterapia se reduce a concentraciones de mantenimiento. Debe alentarse el ejercicio y un plan de control de peso en lo sucesivo.

Indicar qué alimentos son fuente de nutrimentos esenciales,

a a a

como proteína en la dieta. Si al paciente no le gusta la leche, se reüsan otras fuentes de calcio que pueden incluirse en la dieta. Hay que eütar el alcohol a menos que el médico lo permita. Los pacientes deben saber cuándo buscar atención médica. Analizar los problemas que se presentan con la obesidad a largo plazo y la hipercolesterolemia. Promover la moderación en la dieta; alentar un ejercicio adecuado.

SECCIÓN

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

539

Educocíón del pocíente: enfermedodes transmitidos por ali mentos contomi n ados

TRASPLANTE DE PÁNCREAS O CÉ¡.ULAS

.

Hermann M, et al. In the search of potential human islet stem cells: is tetran-

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa deben enseñarse los procedimientos apropiados de limpieza y manipulación del alimento.

Pa,ra mds infornaciht

o

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r

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¡

Insulin-Free

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¡

NIDDK-lsletCellTransplantation http: //diabetes.niddk.nih. govldmlpubs/pancreaticislet/

sÍrrrDRoME METAsÓl.Ico A4

§

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El síndrome metabólico (síndrome de resistencia a la insulina o síndrome X) incluye concentraciones bajas de colesterol HDL, hiperglucemia, perímetro abdominal aumentado, hipertensión y triglicéridos elevados. Cualquiera de los cinco criterios diagnósticos siguientes establece el diagnóstico de síndrome metabólico (Grundy et al., 2005).

¡ r r r o

Circunferencia de la cintura elevada: 102 cm en varones u 88 cm en mujeres.

Triglicéridos elevados > 150 mgl100 ml o farmacoterapia para triglicéridos elevados. Colesterol HDL reducido: < 40 mg,/100 ml en varonesy 50 mg/100 ml en mujeres o farmacoterapia para colesterol HDL bajo. Presión arterial elevada: presión arterial sistólica > 130 mmHg o diastólica 85 mm Hg o farmacoterapia para hipertensión. Glucosa en ay'uno elerada: > 100 mg/100 ml o farmacoterapia

para glucosa elevada. Se relaciona con ECV y a menudo causa diabetes mellitus tipo 2. Este trastorno afecta a algunas personasjóvenes, pero por lo general se observa en sujetos de 55 años de edad o más. Más de 64 millones de estadounidenses tienen síndrome metabólico, casi uno de cada cuatro adultos y 40 % de los adultos de 40 años de edad o mayores. El aumento del peso al nace¡ la ingestión calórica excesiva, la inactiüdad física, la obesidad, el tabaquismo, la inflamación y la hipertensión contribuyen al síndrome metabólico. Las personas obesas y resistentes a la insulina tienen una procliüdad particular a este síndrome. Una figura en "forma de manzana" (perímetro abdominal aumentado) implica un mayor riesgo porque los adipocitos situados en el abdomen liberan grasa a la sangre con más facilidad respecto de los acumulados en otras partes. La concentración sérica de adiponectina se relaciona con la sensibilidad a la insulina; es baja en caso de diabetes tipo 2 y obesidad. Los factores de riesgo genéticos y ambientales contribuyen al riesgo (Gable et al., 2006). La alteración inicial en la inflamación adiposa y la resistencia a la insulina se Perpetúa mediante la secreción de quimiocina, retención adiposa de los macrófagos y síntesis de adipocito

cinas proinflamatorias (Shah et al., 2008). En las mujeres, el síndrome metabólico se relaciona con síntomas depresivos, sobre todo cuando la concentración vespertina y nocturna de cortisol es elevada (Muhtz et al., 2009). Esá claro que se requiere más investigación.

El manejo del síndrome metabólico debe enfocarse en modificaciones del estilo de üda, en particular disminución de la ingestión calórica y aumento de la actiüdad física (Deedwania y Volkora, 2005). Los fotoquímicos, ácidos grasos monoinsaturados, alimentos antioxidantes y especias como la cúrcuma, comino y canela tienen efectos antiinflamatorios. La ingestión de leche entera, yogu¡ calcio y magnesio protege contra el síndrome metabólico, pero no el consumo de queso, leche baja en grasa y fósforo (Beydoun et al', 2008; McKeown et al., 2009). El consumo leve a moderado de alcohol es aceptable, pero no las borracheras ni el inicio temPrano del consumo etílico.

r

VALORACTó U, VTGTLANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los genes con una relación probable con la ECV representan factores de riesgo Potencial para el síndrome metabólico (Goulart et a1., 2009). La inflamación crónica y las variantes genéticas de interleucina-lB pueden ser motivo de preocupación; las influencias genéticas son más eüdentes entre las personas con ingestión baja de ácidos grasos poliinsaturados (n-3) (Shen et aL.,2007).

Ctinica/antecedentes

IMC

l":: Talla

Antecedentes

patrón P-onderal .;Obesidad central? Histori¿l del

ticos Perimero

PA

dieté-

(> 130/85 mmHg) ¿Apnea durante el

abdomi- sueñoi en ¿Depresión?

nal (102 cm

varones,83 cm en mujeres)

540

NUTRICIóN. DIAGNósTlco

Pruebas de

laboratorio

y

TRATAMTENT0

Colesterol LDL (¿alto?) Tiigücéridos

Glucosa

(> 150mg/l00ml) (> l00mg/100rnt) Mg'* HbAlc Colesterol HDL

(<

40

mgl100 ml

en larones,

<

50

mgl100 ml

en mujeres)

Na*,

K

Insulina sérica Ácido úrico sérico (¿elevado?)

¿Cifras altas de

el colesterol LDL, hay que considerar tratamientos adicionales

fibri-

nógeno o inhibidor del activador

para alcanzar los objetivos del colesterol no HDL.

I Si el

[-l]

PCR (elevada)

Para presión

arterial elevada

e

presión arterial para alcanzar

r

a_

A

oBJETrvos

Disminuir el estado inflamatorio y la resistencia

a la

insulina causa-

dos por el exceso de tejido adiposo. Mejorar el peso corporal; redu-

cir en particular la obesidad abdominal. Una pérdida de 7 Vo a l0 Vo del peso en seis a 12 meses es un objetivo realista (Bestermann et al., 2005). Estimular la actiüdad física. Las recomendaciones deben incluir regímenes prácticos, regulares y moderados de ejercicio, con un mínimo diario de 30 a 60 min y un equilibrio entre entrenamiento aeróbico y de fuerza (Bestermann et al., 2005). Alcanzar y obtener las concentraciones de colesterol, glucosa sanguínea y presión arterial indicadas por la Amnican Heart Assoeiation, como se indica a continuación (Grundy y et al., 2005):

Para

¡

r

¡

o r r o

Si los triglicéridos son > 200 mgl100 ml, entonces el objetivo para el colesterol no HDL para cada categoría de riesgo es

mgl100 ml mayor que respecto del colesterol LDL. Si los triglicéridos son > 200 mg/100 ml después de alcanzar el objetivo para 30

Ingestión inadecuada de üpos de HC: síndrome metabólico Dotos de vqloroción: registros de ingestión de atimento: consumo de HC refinados y bebidas gaseosas; consumo etevado de jugos, pero mínimo de frutas; ingestión de escasa fibra dietética.

Diagnóstico nutricional (Pf§).'ingestión de los tipos inconectos

de

HC por desconocimiento del síndrome metabólico. según [o indican GPA de 140 mgl100 mt y trigticéridos de 300 mgl100 mt.

Intervención: educación sobre tos HC deseabtes, cereates integrales y fibra; consejos para hacer [as compras y comer fuera de casa. Vigiloncia y educación: mejoría en los parámetros de laboratorio en tres a seis meses; registros dietéticos que muestran mejoría en e[ consumo de cereales integrales, frutas comptetas y verduras.

<

Ante glucosa anormal en a).uno, retrasar la progresión a la diabetes mellitus tipo 2. Promover la reducción de peso y aumentar la actiüdad física. En la diabetes, para hemoglobina Alc 7.0 Vo o superior, debe recurrirse al tratamiento enfocado en el estilo de vida y la farmacoterapia, si es necesaria. Modificar otros factores y conductas de riesgo (p. ej., obesidad abdominal, inactiüdad física, presión arterial elevada o anomalías de lípidos). Para estado protrombótico

r

Reducir los factores de riesgo trombótico y fibrinolítico. Se recomienda tratamiento o profilaxis con dosis bajas de ácido acetilsalicílico.

Para estado proinflamatorio

.

No hay tratamiento específico, además de los cambios al estilo de vida. Los antioxidantes y ácidos grasos omega-3 pueden ser útiles.

fl MU§STRA DTT PRO(ESO OE ATENCIÓN NUTRICIONAL

la

140/90 mmHg (o

Para glucosa elevada

distipidemia aterógena

Para el colesterol LDL elevado: conceder prioridad a la reducción del colesterol LDL sobre los otros parámetros de lípidos. Alcanzar los objetivos del colesterol LDL con base en la categoría de riesgo del paciente. Los objetivos del colesterol LDL para las diferentes categorías de riesgo son: Riesgo elevado: 70 a 100 mgl100 ml Riesgo elevado moderado: 100 a 130 mgl100 ml Riesgo moderado: 130 mgl100 ml Riesgo bajo: 160 mgl100 ml es aceptable

o

al menos lalores 130/80 mmHg si hay diabetes). Disminuirla al mayor grado posible mediante cambios en el estilo de üda. Para una presión arterial > 120/80 mmHg: iniciar o mantener las modificaciones del estilo de üda mediante control de peso, aumento de la actiüdad física, moderación en el consumo de alcohol, reducción de sodio y énfasis en un mayor consumo de frutas frescas, hortalizas y lácteos bajos en grasa en todos los sujetos con síndrome metabólico. Para una presión arterial > 140/90 mmHg (o > 130/80 mmHg si hay diabetes), añadir fármacos según se requiera para alcanzar la presión deseada. Reducir

<

INTERVENCTóN

< 40 mg/100 ml en varones

50 mg/100 ml en mujeres, elevar el colesterol HDL al mayor grado posible con tratamientos esfándar para la dislipidemia aterógena. Es posible introducir mayores cambios en el estilo de üda o utilizar la farmacoterapia para elevar las concentraciones del colesterol de HDL, según sea la categoría de riesgo del paciente.

de plasminógeno en sangre?

Tiempo de protrombina (TP) Índice normalizado internacional

colesterol HDL es

<

orrrENTos Y NUTRrcróN

Las recomendaciones generales incluyen ingestión baja de grasas saturadas, grasas trans y colesterol. Aumentar el uso de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) (Shen et a1., 2007) y ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) (sobre todo aceite de olira extraürgen). Planear una dieta de tipo mediterráneo con m:ís fibra y almidones, sobre todo en cereales integrales, frutas crudas y verduras. Puede ser útil una dieta basada en alimentos vegetales (Barnard et al., 2005). La dieta DASH contiene 3 a 4 g de sodio con fuentes adecuadas de potasio, calcio y magnesio. Los productos lácteos aportan cal-

cio, magnesio y potasio.

Vigilar las concentraciones de glucosa sanguínea. Esá demostrado que la restricción de hidratos de carbono mejora más la dislipidemia relacionada con el síndrome metabólico que una dieta baja en grasa (Al-Sarraj et al., 2010).

sECCIÓN

Alentar el consumo de proteína de soya como sustituto de carnes varias veces a la semana; la proteína de soya ayuda a la pérdida de peso y mejora la dislipidemia (Bestermann et al., 2005)'

r

Asegurar la ingestión adecuada de folato, vitaminas 86, B12, C y E, de preferencia en los alimentos. El chocolate amargo en pequeñas cantidades regulares aluda a disminuir Ia presión arterial, mejorar el colesterol y la sensibilidad a la insulina. Distribuir la carga calórica mediante el consumo de comidas

I

[,os ñrmacos que reducen la glucosa deben Prescribirse yügilane con cuidado. [a medormina puede estar indicada (Orchard et al., 2005)'

Pueden prescribirse agentes Para la presión arterial; es preciso ügilar en relación con restricciones necesarias de sodio o mayores requerimientos de potasio. Por lo general, el primer fármaco es un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor para angiotensina (Bestermann et al., 2005). Son necesarios los fármacos que reducen la resistencia a la insulina y alteran las lipoproteínas en forma directa; muchas veces se requiere tratamiento de combinación (Bestermann et al', 2005)' Si ios pacientes con síndrome metabólico tienen concentraciones altas de fibrinógeno y otros factores de coagulación que generen un estado protrombótico, se indica ácido acetilsalicílico (Deedwania y

Volkora, 2005). Por lo general, las dosis bajas de este medicamento no causan problemas; debe tomarse con una comida o un bocadillo ligero para prevenir la posibilidad de hemonagia ga§trointestinal'

Plantas medicinales. productos botánicos y comptemento§ No se recomiendan los comPlementos antioxidantes, pero debe sugerirse el consumo de alimentos ricos en antioxidantes (Czerni-

54I

r ¡

La actividad física regular aluda a disminuir las concentraciones sanguíneas de colesterol y la presión arterial' Deben elegirse la caminata o un ejercicio que sea placentero para el indiüduo' Son beneficiosos los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de fuerza' Hay que disminuir las actiüdades sedentarias, como la permanencia frente al teleüsor o la computadora (Ford et al., 2005). Tal vez se requieran medidas para suspender el tabaquismo' Debe ofrecerse asesoría para no aumentar de peso después de dejar de fumar.

Limitar el consumo de bebidas alcohólicas, las cuales pueden elevar los triglicéridos si se consumen en grandes cantidades'

Educoción det pociente: enfermedades transmitidas por ali mentos contami nodos

¡

alimentación por sonda en casa, es preciso enseñar los procedimientos apropiados de limpieza y manipulación del alimento.

Si es necesaria la

Para más in{rtmtación

r

American Diabetes Association-Metabolic Syndrome http:,Twww.diabetes.org/ diabetes-research/summaries/ ekelund-metabolic jsp

r

American Heart Association http://www.americanheart. org,/presenterjhtml?identifi er: 534

I

Mayo Clinic

http://www.mayoclinic.comlheal¡h / me¡abolic7o20syndrome/DS00522

sÍnoRom¡ METABÓLIco:

REFERENcIAS

cháw et al., 2009). Hasta ahora, los estudios con tocoferol a han arrojado resultados decepcionantes; está indicado realizar estudiosadicionales con tocoferoles ^y y o' Hay que incluir fitoquímicos, alimentos antioxidantes y especias como cúrcuma, comino y canela en Ia dieta. Véanse las Tablas &13 y &14. El picolinato de cromo intensifica la acción de la insulina porque reáuce el colesterol de la membrana plasmática (Horvath et al', 2008). Es probable que la coenzima Q10 tenga cierta participa-

Al-sarraj T, et al. Metabolic syndrome prevalence, dietary intake, and cardiouu..ílu. risk profile u-o.g ou..*éight and obese adults l8-50 1'ears old from the United Arab Emirates. Metab Syndr Rclat Disord' 8:39'2070' Bamard ND, et al. The effects of a low-fat, plant-based dietary intervention on body weight, metabolism, and insulin sensitiüty. AmJ Med' 118:991, 2005' B.stermanntl,, et al. Addressing the global cardiovascular risk of hlpertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, and the metabolic syndrom,e in the southeurtÉr, United States, part II: treatment recommendations for management of the global cardi'orascular risk of hlpertension, dyslipid-emia' diabetes mellitul and the metabolic syndrome' Am J Med Sci' 329:292'

ción, pero se necesita más investigación. Las concentraciones altas de selenio sérico se relacionan con concentraciones más altas de GPA, LDL, triglicéridos y hemoglobina glucosilada; se requiere más investigación Para determinar su pariicipación en el desarrollo o progresión del síndrome metabólico

Beydoun MA, et al. Ethnic differences in dairy and related nutrient consump 'tion among US adults and their association with obesity, central obesiry and the me-tabolic syndrome. Am J Clin Nutr 87: I 9 1 4, 2008' BleysJ, et al. Serum selenium and serum lipids in US adults' AmJ Clin Nutr

(Bleys et al., 2008). No deben usarse otras plantas medicinales y complementos botánicos sin comentarlo con el médico' La Tabla 9-9 Presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos'

EDUCACIÓN N UTRICIoNA!, ASESoRIA Y MANEJO DE LA ATENCION

o

TRASfORNOS ENDOCRINOS

a1.,2007).

r

Para disminuir los lípidos, al principio debe usarse una estatina, a menos que esté contraindicada (Bestermann et al', 2005). Las

estatinas disminuyen los biomarcadores de la inflamación y el estrés oxidativo en forma dependiente de la dosis; una dosis de 80 mg de atorvastatina es mejor que una de l0 mg para reducir la LDL oxidada, PCR de alta sensibilidad, metaloproteinasa-9 de la matirzy la actividad del factor NF-rB (Singh et al., 2008) '

.

infancia, con nutrición saludable, actividad física diaria y medición anual de peso, talla y presión arterial, primero a los tres años de edad (Bestermann, 2005). Debe analizarse el papel de la nutrición (principios de las dietas DASH o meditemínea) para el manejo de este síndrome. La obesidad es un factor contribuyente principal al problema, por lo que la pérdida de peso (incluso de 4.5 kg) a1'uda a mejorar el estado de salud. Es provechosa una dieta rica en antioxidantes y DHA. Por último, los Lineamientos dietéticos de 2005 son consistentes con la disminución del riesgo del síndrome metabólico (Fogli-Cawley et

pequeñas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

9

Se recomienda la detección generalizada pam lentificar el creci-

miento de este síndrome. La prevención debe comenzar en la

2005.

88:416, 2008.

Czernichow S, et al. Effects of long-term antioxidant supplementation- and association of serum antioxidañt concentrations with risk of metabolic syndrome in adults. AmJ Clin Nutr.90:329, 2009. Deeáwania PC, Volkova N. burrent treatment options for the metabolic slmd,rome. Cury Treat Options Cardimasc Med.7:61'2005' Ellison RC, et al. Relati,on of the metabolic qmdrome to calcified atherosclerotic plaque in the coronary arteries and aorta, AmJ CmdioL 95:1180' 2005' et al. The 200ú Oietary Guidelines for Americans and risk of fogli{mley¡, "ttre -euüálic syndrome. AmJ CIin Nurr36:l193.2007' Ford ES, et al. Seáentary behaüor, physical activity, and the metabolic synU.S. adults. Ob¿s Rcs. 13:608, 2005' drome among"Adipor..tin and is gene lariants as risk factors for insulin Gable DR, et al. resistance, the metabolic syndromé and cardiomscular disease' Athsoscl¿rcsis. 188:231, 2006.

542

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

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PREDIAB ETES ESCALA DE

DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL: NIVELES

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La prediabetes (tolerancia anorrnal a la glucosa, TAG) distingue a las personas con riesgo elevado de desarrollar diabetes. Los indiüduos con prediabetes tienen glucosa en a),uno anornal, TAG, o ambas. Más de 54 millones de estadounidenses tienen esta combinación de genes, obesidad e inactividad física. Es probable que las personas con prediabetes tengan antecedentes familiares de enfermedad cardiaca y obesidad con forma de manzana (intraabdominal). La concentración alta de triglicéridos y la deficiencia de colesterol HDL son factores de riesgo para diabetes mellirus tipo 2 (Zacharova er al., 2005); también participan la inflamación relacionada con la adiposidad y la resistencia a la insulina (Shah et al., 2008). El NIH también ha publicado que el tabaquismo aumenta la resistencia a la insulina v la prediabetes. Según los criterios recientes, una concentración normal de glucosa corresponde a ( 100 mgl100 ml. La Tabla 9-13 muestra las pruebas y la clasificación para TAG y glucosa en a)'uno anormal. La mayoría de las personas con prediabetes desarrolla diabetes mellitus tipo 2 en menos de l0 años, salvo que introduzcan cambios en su estilo de üda. Los estudios evaluaron varias intervenciones entre personas con glucosa en a),uno anormal y factores de riesgo para desarrollar diabetes. Ll Diabetes Prnmtion Program (DPP) fue un extenso estudio de prevención en sujetos con riesgo alto de diabetes (Amtrican Diabetes Association,2006). La mitad de los participantes tenía síndrome metabólico al principio del estudio; la intervención en el estilo de üda y el tratamiento con metformina redujeron el desarrollo del síndrome en el resto de los participantes (Orchard et al., 2005). Las intervenciones en el estilo de üda incluyen pérdida ponderal modesta mediante una dieta baja en calorías y en grasa,

TABLA

9-13

Ctasificación y pruebas en [a prediabetes

Trastorno/clasificación Pruebausadayvaloresdiagnósticos Tolerancia anormal a [a gLucosa (TAG)

. .

Glucosa en ayuno

(GAA)

anormal

. .

Prueba de toterancia a ta gtucosa oral (PTGO), 75 g de gtucosa

Glucosaplasmáticaa2 h = 740-799 mgl100

además del incremento de la actiüdad física de intensidad moderada (como caminar 2.5h a la semana). Las personas tratadas con una intervención intensiva en el estilo de

üda redujeron su riesgo de desarrollar diabetes en b0

Vo a lo largo de cuatro años, en tanto que los individuos tratados con metforrnina disminuyeron el riesgo en un tercio (Amnican Diabetes Association, 2006). La metformina es más efectiva entre las personas másjóvenes y más pesadas (las de 25 a 40 años con 23 a 36 kg de sobrepeso); su act! vidad es menor entre los indiüduos de edad más avanzada y con IMC más bajo. En el estudio STOP-NIDDM, el tratamiento con acarbosa en los sujetos con TAG redujo en 25 % el riesgo de desarrollar diabetes durante tres años. Los beneficios de la pérdida de peso y la actividad física sugieren que la modificación del esrilo de vida debe ser la primera elección

para prevenir o retrasar la diabetes (American Diabetes Association, 2009). El dietista tiene un papel imporranre en la educación nutricional y asesorÍa para lograr estos cambios conductuales.

VALORACIóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los investigadores empiezan a saber cómo

predecir la probabilidad de que una persona desarrolle diabetes; los caucásicos con diabetes tipo 1 tienen los denominados genes HLA-DR3 o HLA-DR4 (American Diabetes Ass ociation, 2009 ). El gen H[A-DR7 puede poner en riesgo a los afroamericanos y el gen HLA-DR9 a los japoneses.

El polimorfismo MTHFR C)T posee una relación significativa con la neuropatía diabética en pacientes caucásicos y en los diabéticos tipo 2 (Zintzaras er al., 2007). Se requieren estudios más rigurosos para definir el papel de los genotipos en las complicaciones y tratamiento de la diabetes.

mL

Gtucosa plasmática en ayuno (GpA) después de ayuno de 8 h Gtucosa plasmática en ayuno

700-725 mgl100

3A4

mL

=

C[ínica/antecedentes Perímetro Peso

Talla

abdominal IMC

Antecedentes dietéticos

I&E

sEccIÓN

¿PA (> 140/ 90 mmHg)?

¿Familiares con diabetes mellitus

tipo

¿Fumador?

2?

¿Síndrome de

HcAlc Perfil de colesterol, HDL y LDL Triglicéridos

ovarios poliquís-

Pruebas de

PCR

ticos?

[aboratorio

Albúmina, transtiretina

¿Enfermedad car-

Glucosa ¿PTGO con cifra 2 h posprandial

diaca?

¿Antecedente de diabetes gesta-

(140 a 199

cional?

mgl

100 ml)?

¿Antecedente étnico de alto

¡Glucosa después de ayuno de 8 h (100 a 120 mgl 100 ml)?

riesgo? ¿Estilo de üda

sedentario?

. MUESINA No está

§IL

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

543

]PROCESO DE AI§NC¡ÓN.NUTRICIONAL

listo para el cambio en e[ estito de vida

Datos de voloración: bitácora de glucosa sanguínea e historial alimentario; IMC de 29 a tos 48 años de edad; antecedente famitiar de diabetes (tipo 2); asesorÍa previa sobre cambjos en eI estito de vida para prevenir [a diabetes. Gtucosa sanguínea aleatoria reciente > 140 mgl100 mt.

K H&H Na*,

Diognósüco nutricionol (PES): no está listo para hacer cambios en e[ estito de vida relacionados con [a posibil.idad de diabetes, como [o demuestra et IMC de 29, antecedentes famil.iares de diabetes y ta declaración de "no estar interesado por ahora en muchos cambios". Intervencióm asesoría sobre ta importancia de los cambios en e[ estito de vida para disminujr ta probabilidad de diabetes.

Hierro sérico Folacina sérica NUS, creatinina ca2*, Mg2*

TFG

Vigitoncia y evoluación: visita de seguimiento a [a c[ínica en [a que se indica que e[ paciente hizo atgunos cambios en el estilo de üda después de considerar ta úl.tima sesión de asesoría; glucosa sanguínea ateatoria 100 mg/100 mt; pérdida de ?.27 kg en dos meses; es notorio et aumento de ta actividad ñsica.

INTERVENCION

.a-

13 .

oBJETIvos

r

Aumentar la probabilidad de normalizar la TAG. Prevenir la resistencia adicional a la insulina, hiperglucemia o progresión a la dia-

r

. r

betes. Los objetivos recomendados son la pérdida modesta de peso (5 % a l0 Vo del peso corporal) y la actiüdad fisica modesta (30 min al día\ (American Diabetes Associ'ation,2006) . En la mayoría de las personas puede sugerirse la caminata. Hay que evitar o retrasar cardiopatías y nefropatías, accidente lascular cerebral, compromiso ocular y otras anomalías indeseables.

¡

Diseñar un programa que incluya elementos del exitoso estudio

r

¡

DPP: 0bjetivos bien definidos para [a pér- Programa de mantenimiento flexible dida de peso y [a actividad fisica

o vida"

Asesores de casos indiüduales "entrenadores de estito de

Intervención intensiva y

continua

r

orégano acentúan la sensibilidad a la insulina (Talpur et al.,

Materiales y estrategias culturatmente apropiadas Una red [oca[

y nacional de entrena-

r

miento, retroatimentación y apoyo c[ínico Un currícuto centra[

Fuente: CDC, acceso a[ portat de internet eL 25 de septiembre de 2009, disponible en http://www. cdc. go v / diabetes/ f aq / prediabetes. htm'

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Fármacos de uso frecuente y posibtes efectos colaterales

¡ r

Controlar el consumo de HC (alrededor de 45 Va a 50 Vo de las calorías totales) y limitar los excesos de azúcares añadidos. Fomentar un menor consumo de hidratos de carbono procesados y más fuentes de fibra de los alimentos. Individualizar de acuerdo con estudios de laboratorio, índice de masa corporal y otros a a

2005). La canela puede mejorar la glucemia y las concentraciones de lípidos en la diabetes mellitus (72 cucharadita al día). Cuando es necesaria la alimentación por sonda, por ahora la evidencia no es suficiente para aPoyar el uso de productos especializados en lugar de productos estándar.

Ses'iones de ejercicio supervisado aI

menos dos veces por semana

§

Puede ser necesario disminuir las grasas saturadas y el colesterol para prevenir o tratar la hiperlipidemia. Es importante una reducción moderada del consumo total de energía. Puede estar recomendada una pérdida discreta de peso de 5 Va a7 % del peso corporal. El consumo suficiente de minerales como el magnesio puede tener un efecto protector contra la diabetes. Hay que incluir más almendras, trigo entero, espinaca cocida, papas al horno y otros alimentos ricos en magnesio. Debe evitarse el exceso de hierro y selenio; los estudios sugieren que el consumo elevado causa depósitos en los órganos internos, incluido el páncreas. Incluir la ingestión adecuada de fibra. Se ha observado que una dieta vegetariana estricta (vegan) baja en grasa mejora la glucemia y los lípidos elevados (Barnard et al., 2009). Los aceites esenciales como los de fenogreco, canela, comino y

requerimientos de reducción de riesgos. Mantener las proteínas en cerca de 20 Vo de la energía total. Considerar las grasas en 30 % a 35 Vo de las kilocalorías totales (recomendar grasas monoinsaturadas y ácidos grasos omega-3).

El tratamiento con acarbosa en sujetos con TAG disminuye en 36 Vo el riesgo de progresión a la diabetes (Delorme y Chiasson, 2005). La metformina reduce el riesgo de desarrollar diabetes, sobre todo entre personasjóvenes con mayor sobrepeso, como los de 25 a 40 años de edad que tienen 22.7 a36 kg de sobrepeso (Herman et al., 2005). Es menos efectiva en Personas de mayor edad y las que no tienen tanto sobrePeso.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

No deben consumirse plantas medicinales y complementos boránicos sin comentarlo con el médico. La Thbla 9-9 presenta algunos consejos.

544

NUTRICION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

(

J .

. .

EDUCACTÓN

N

Para más infornwción

UTRTCTONA!, ASESoRÍA

.

Y MANEJO DE LA ATENCION

http: //www. diabetes, orgldiabetes-prevention/pre-diabetes

Los trab4jadores de salud comunitarios pueden estar entrenados para la asesoría entre colegas cuando ésta se brinda en un Centro de Atención para Diabetes (I(atula et al., 2010). La intervención para pérdida de peso por estilo de üda tiene un objetivo de pérdida ponderal > 7 7o qtre se obtiene mediante el incremento de la actividad física (180 min,/sem) y el decremento del consumo calórico (alrededor de I 500 kcal/día), con reuniones para terapia cognitiva conductual conducidas por trabdadores de salud comunitarios que se llevan a cabo cada semana durante seis meses, y luego cada mes durante 18 meses (Ihtula et al., 2010). El CDC recomienda sesiones educativas mensuales en gmpos pequeños. t¿ pérdida de peso es el objetivo clave (Daüs et al., 2009 Norris et al., 2005). Debe analizane sobre alimentos y patrones alimentarios que aluden a disminuir los factores de riesgo pam el paciente individual. Los participantes en el estudio Look AHMD (Action for Health in Diabete5 adultos con sobrepeso y diagnóstico de diabetes) rebasan la

r r

ingestión recomendada de grasa, grasas saturadas y sodio, lo cual puede contribuir al aumento de su riesgo de ECXy'y otras enfermedades crónicas (Vitolins et al., 2009). Por lo tanto, es importante considerar la ingestión de grasa total (tipo de grzsa) y sugerir el mayor consumo de alimentos ricos en antioúdantes y altos en fibra. Es segura la recomendación de una dieta vegan (Barnard et al., 2009). Recomendar el consumo de 240 ml o más de leche baja en grasa, 30 g al día de nueces, café filtrado, /z cucharadita de canela y abundancia de verduras sin almidón. Al parece¡ el ejercicio favorece el control más confiable de la glucemia en comparación con protocolos dietéticos específicos (Nield et al., 2007). Es necesario alentar la actiüdad fÍsica, según sean el interés y la capacidad del sujeto, además de hablar sobre cómo hacer los cambios consecuentes en los medicamentos.

Educación del pociente: enfermedod transmitida por o li m e ntos contomi n odos

.

American Diabetes Association-Prediabetes

alimentación por sonda en casa, es preciso enseñar los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos. Si es necesaria la

DIABETES TIPO

2

o

CDC h

-

j sp

Prediabetes

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Delorme

diabetes

in

adults

üth

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EN ADULTOS NUTRICIONAL: NIVEL 4

DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La diabetes tipo 2 (DMT2) surge por la resistencia

a la

insulina, cuando

ocurre una incapacidad para utilizar la insulina en forma adecuada, combinada con una deñciencia relativa de ésta. La producción de glucosa hepática más abundante y sin restricciones, así como una reducción de su captación y utilización, es efecto de la resistencia a la insulina que ocurre en las células hepáticas y otros tejidos periféricos, en particular el músculo esquelético. Con anterioridad, la diabetes tipo 2 se denominaba "diabetes no dependiente de insulina", "de inicio en el adulto", "de tipo II", "de inicio en la madurez" o "resistente a la cetosis". La diabetes mellitus tipo 2 representa el 90 % de todos Ios casos de diabetes. Un porcentaje considerable (alrededor de un ter-

cio) de los sujetos con este trastorno desconoce su diagnóstico. Debido a que la diabetes tipo 2 es progresir,a, la mayorÍa de los pacientes ha perdido cuando menos 50 Vo dela función de las células p al establecerse el diagnóstico. l-a, Amerimn Dinbet¿s Association recomienda estudios diagnósticos de detección a intenalos de tres años, con inicio a los 45 años de edad, sobre todo en indiüduos con un índice de masa corpor¿l mayor de 25 kg/m2 (sobrepeso). Los factores de riesgo incluyen genética, obesidad, edad, antecedentes de diabetes gestacional, estilo de vida sedentario y tabaquismo. f¿ cesación de este último, la reducción del IMC y el der censo de la presión arterial son factores de riesgo importantes modificables que también son determinantes para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 (Smith et d., 2005).

srcclót

9-14

Número de üsitas para e[ tratamiento médico nutricionat recomendadas para la diabetes tipo 2

TABLA

Número de cita

Duración del contacto Intervato entre citas

7

60-90 min

2-4 semanas

?,3

30-45 min

2-4 semanas

4,5

30-45 min

6-12

meses

Tomado de: Nationat Guidetine CLearinghouse. Nutrition practice guidelines for type 1

and type 2 diabetes meltitus. Con acceso e[ 1 de agosto de 2009, disponible en http:// guidelines,gov/summary/summary.aspx?doc-id=12816&nbr=006618&string=nutrition+A

e.

TRAST0RN0s

END0cRIN0s

545

factores ambientales, como la obesidad y la dieta occidental. A partir de estudios del genoma completo se estudia ahora a los integrantes de familias afectadas; ya se identiflcaron la calpaína 10 (C"APNI0) y el factor nuclear 4o del hepatocito (HNG4-4.) como factores sustanciales. La variación genética frecuente cerca del gen para el receptor de melatonina MTNR1B contribuye a la glucosa plasmática elevada y al riesgo alto de diabetes tipo 2 entre los hindúes y los caucásicos europeos (Chambers et al., 2009). Las variantes del gen F'lO (fat mass and, obesi\-associatcd, afectuosamente llamado "FAISO") se identificaron como un alelo de riesgo para la obesidad; este gen supone un riesgo más alto de diabetes mellitus tipo 2.

ND+visits+AN D+diabetes

Clinica/antecedentes En cuanto a la reducción de la presión arterial, diversos expertos y esnrdios clínicos apo)an la disminución del consumo de sodio, una pér-

Talla

dida de peso moderada, un aumento de la actiüdad fisica, una dieta

IMC

y lácteos b4ios en grasa, y un consumo moderado de alcohol. En el tratamiento de la diabetes tipo 2, la TMN a cargo de dietistas certificados mejora los resultados glucémicos, con descenso de I Vo a2 Vo dela HbAlc, según sea la duración de la diabetes. El mayor beneficio se obtiene con la referencia temprana para hacer cambios en el estilo de üda y asesoría (Kulkarni, 2006). La primera defensa del cuerpo contra los patógenos inrasores o la

b{a en grasa que incluya frutas, hortalizas

lesión tisular es el sistema inmunitario innato; la vía antiinflamatoria colinérgica es un mecanismo neural que suprime la resPuesta inflamatoria innata, como la liberación excesira de citocina en la diabetes mellitus tipo 2 (Oke y Trace¡ 2009). El consumo de alimentos antioxidantes, especias y dieta mediterránea tiene resultados positivos en comparación con una dieta baja en grasa (Esposito et al', 2009). Los pacientes deben recibir educación acerca de la naturaleza progresiva de la diabetes y la imPortancia de un control glucémico con elecciones apropiadas de alimentos y actividad física,junto con fármacos antidiabéticos (Kulkarni, 2006). Hay que enfocarse en las medidas relacionadas con el estilo de vida que mejoran la glucosa sanguínea, presión arterial y lípidos. La capacitación para el autocontrol de la diabetes, que consiste en una clase de cuatro horas, seguida de consultas individuales con un nutriólogo y reuniones de apoyo mensuales, puede reducir la Alc a un costo muy b4io. El control del peso es muy útil (Daüs et al., 2009). La adición de una intervención de costo modesto para el manejo del caso, enfocada en cambios en el estilo de vida y conducida por el dietista certificado a la atención médica usual, no incrementa los costos de atención a la salud y produce pequeños ahorros entre los pacientes obesos con diabetes tipo 2 (Wolf et a1.,2007\. La pérdida de peso reduce en forma significativa los costos de la diabetes; por cada I Vo de Peso que se pierda, existen ahorros de 3.6 7o en los costos de salud totales y de 5.8 Vo en los costos de atención a la diabetes üu et al., 2007)-La Am¿.rican Dietetie Assoeiation recomienda cuatro üsitas para TMN al principio y luego una üsita cada seis a 12 meses (Tabla 9-14). Es importante la referencia al dietista en el mes siguiente al diagnósÚco.

'f

vALORACIóry, VIGILANCIA Y EVALUACION

Peso

¿Obesidad?

Antecedentes dietéticos Perímetro abdominal ¿PA elevada?

¿Visión borrosa?

K

¿Signos de deshidra-

Nan,

tación? Antecedente de tabaquismo

ALI, AST

Electrocardiograma

Fosfatasa alcalina ca2*, Mg2*

(ECG) antes de

un programa de ejercicio

Deshidrogenasa lác-

tica (DHL)

Microalbuminuria

Inhibidor del activador de plasminó-

Pruebas de

taboratorio

Disfunción eréctil

PCR

Fatiga Infecciones frecuentes con curación

Glucosa plasmática en a)4¡no

geno tipo

I

Insulina en a)'uno Concentración de péptido C en

aluno

HbAlc

Cetonas en sangre u lenta orina Aumento de apetito, Colesterol total, sed, micción LDL, HDL Entumecimiento o Triglicéridos (a sensación ardomenudo elevarosa en los pies, dos) tobillos, piernas NUS, creatinina

]MUE§T§A DEL PROCTSO DE

AffN{IéN NUTRI{IO¡{AL

Autoügitancia deficiente en la diabetes mellitus üpo 2 Datos de voloroción: registros de autovigitancia de [a glucemia. hojas de trabajo det diario atimentario y registros de comida, concentraciones de glucosa sanguínea (ayuno, 2 h posprandial o HbAlc ). Diognósüco nutricional (PES): falla de conocimiento para [a autovigiLancia dado que no se comprende e[ registro de [a ingestión de atimentos y bebidas, según los evidencian tos registros alimentarios incomptetos a[ menos en dos vjsitas ctínicas y HbAlc de 8.5 %.

Intervención: enseñar at paciente y sus familiares e[ uso de tos registros sencittos para [a autoügi[ancia de [a gtucemia (registro del hora-

rio. cantidad, y concentración de glucosa sanguínea), y registros

de

las comidas. Marcadores genéticos: la diabetes mellitus tipo 2 tiene una base genética más fuerte respecto de la de tipo l, pero depende más de

Vigitoncia y evoluocíón: nivetes de HbAlc (objetivo < 7 %); otros parámetros de laboratorio de [a glucosa, diario y registros de atimentos, análisis de las dificuttades para usar los registros.

546

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMIENTo

INTERVENCIÓN *-

3

oBJETrvos

Enüar mensajes a las personas con diabetes sobre nutrición básica inicial y programar una sesión de TMN con un dietista certificado que tenga experiencia en la atención de la diabetes. Mantener concentraciones de glucosa sanguínea tan próximas a lo normal como sea posible al equilibrar el consumo de alimentos, sea con insulina (endógena o exógena) o con fármacos orales, para reducir la glucosa y los niveles de actiüdad. La mejoría con TMN, cuando tiene éxito, suele advertirse en un lapso de seis semanas y hasta en un máximo de seis meses. Pueden requerirse fármacos si no se controlan las concentr¿ciones de la glucosa sanguínea. Mantener concentraciones de Alc glucosilada 17 Vo, concentraciones de glucosa plasmática capilar preprandial entre 90 y 130 mgl100 ml y posprandial máxima < 180 mg/100 ml. Los límites deseados para el paciente pueden variar según sean la edad y los trastornos subyacentes. Proteger la función de las células B al controlar la hiperglucemia. Deben realizarse pruebas Alc cuando menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos y cada trimestre en aquellos cuyo tratamiento cambia o que no satisfacen los objetivos glucémicos. Lograr concentraciones óptimas de lípidos séricos para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular. La dislipidemia es un componente central de la resistencia a la insulina en todos los grupos étnicos. El énfasis de la TMN radica en las medidas dirigidas al estilo de vida para reducir la glucemia, dislipidemia y presión arterial. Las estrategias deben conducir a la disminución del consumo calórico y al aumento del gasto energético mediante la actir.idad física. El análisis dietético para la pérdida de peso A to Z (Atkins to zone dfut) encontró que las mujeres premenopáusicas con sobrepeso y obesidad que siguieron la dieta Atkins (el más bajo consumo de hidratos de carbono) perdieron más peso a los 12 meses que las mujeres asignadas para seguir la dieta de "la Zona" (Gardner et aI.,2007). Por lo tanto, para algunos pacientes una dieta baja en hidratos de carbono y alta en proteínas y grasa puede ser una recomendación alternativa factible para perder peso. Mantener o mejorar la salud general. Los Dittary Guifuknes for Aruricans y la guía alimentaria My\ramül ilustran los lineamientos nutricionales saludables y pueden usarse en personas con diabetes. Promover horas de comida regulares. Mantener los cambios del estilo de üda a través de modificación de la conducta, educación y medidas de resolución de problemas. Atender las necesidades indiüduales de acuerdo con la cultura, etnicidad y estilo de üda, al tiempo que se respeta la disposición para cambiar. Para los ancianos, cubrir las necesidades nutricionales y psi. cológicas. Para las mujeres embarazadas o en lactancia, proporcionar energía y nutrimentos apropiados para obtener resultados óptimos. Fomentar cambios terapéuticos en el estilo de vida y considerar la disposición del individuo, sus recunos y las necesidades actuales. Alcanzar cifras de PA que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular y deterioro de la función renal. Atender los problemas relacionados con alimentación compulsila o atracones. Los pacientes informan con frecuencia la abstenciórl deliberada de insulina o hipóglucémicos orales para perder peso. Atender a los niños con diabetes tipo 2 o del adulto,en jóvenes (DAJ) en forma diferente respecto de los niños con diabetes tipo 1; véanse los incisos apropiados. Prevenir y tratar las complicaciones agudas y de largo plazo de la diabetes listadas en la Tábla 9-2.

f

ALIMENTOS Y NUTRTCION

El nutriólogo debe calcular los requerimientos de HC y grasa en forma individual de acuerdo con las concentraciones de lípidos y glucosa. Deben valorarse los antecedentes dietéticos, ejercicio físico y patrones de actividad. Incluir alimentos que contengan HC de cereales integrales, frutas, verduras y leche b{a en grasa. Una dieta vegan también es una opción efectiva (Barnard et al., 2009; Türner-McGriery et al., 2008). La pérdida moderada de peso en un paciente obeso (5 Vo a l0 % del peso inicial) puede disminuir la hiperglucemia, dislipidemia e hipertensión. Deben recomendarse la restricción calórica moderada (250 a 500 calorías menos que el promedio diario calculado a partir del historial alimentario) y un plan de comidas adecuado desde el punto de üsta nutricional. Las dietas con cantidades muy b{as de hidratos de carbono para adultos sólo deben instituirse dentro del hospital. En personas con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica puede ser el único tratamiento definitivo. Existen riesgos por la operación y la anestesia, pero los beneficios sobrepasan a menudo los riesgos. Espaciar las comidas y distribuir la ingestión de nutrimentos durante todo el día, sobre todo de hidratos de carbono. La ingestión del desayuno tiene efectos positivos en los lípidos en ayuno y en la sensibilidad posprandial a la insulina. No omitir comidas. Indiüdualizar el plan de comidas de acuerdo con las preferencias del su.jeto. Hay que establecer los hidratos de carbono como 45 Vo a6b Vo del consumo de energía. La consistencia es importante. Las proteínas deben fijarse en 15 Vo a20 % del consumo diario de energía con una función renal normal y control de 0.8 a 1.0 g/kg con nefropatía. Cuando se requiera la pérdida de peso, se instituye una dieta un poco más elevada en proteínas que favorezca la sensibilidad a la insulina. La grasa debe constituir 25 Vo a 35 Vo del consumo de energía (7 Va al0 % delas kilocalorías de grasas saturadas, l0 % de grasas poliinsaturadas , y 10 7o a 75 7o de grasas monoinsaturadas). Hay que limitar el consumo de colesterol a < 200 a300 mg/día. Los alimentos que mejoran las anomalÍas en los hidratos de carbono y lípidos deben consumirse con frecuencia. Las recomendaciones referentes a la fibm son las mismas respecto de la población general: incluir más arroz integral, frijoles, verduras de hoja verde, sahado de avena, legr,rminosas, cebada, productos con cáscara, manzanas, naranjas y otras frutas y productos agrícolas completos. Como parte de un estilo de üda saludable y para controlar la hipertensión, deben enseñarse los principios de la dieta DASH; se recomiendan < 2 400 mg/día de sodio. En cuanto a la mayor parte de ütaminas y minerales, asegurar la ingestión dietética adecuada. Se recomiendan cantidades más altas de magnesio (Rumawas et al., 2006), cromo y zinc. Puede usarse un complemento de ütaminas y minerales. Como la homeostasis alterada de la ütamina D y el calcio puede participar en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2, la complementación doble puede prevenir la enfermedad en poblaciones de alto riesgo (Tremblay y Gilbert, 2009; Piuas et al., 2007). La vitamina Ken forma de filoquinona también puede influir en el control de la glucosa (Yoshida et al., 2008). Analizar la utilidad de los edulcorantes artificiales y diarios de alimentos. Analizar el consumo de alcohol. Eütar la hipoglucemia mediante el consumo del etanol con los alimentos. Limitar a una bebida diaria en las mujeres y dos en los varones. Las cantidades pequeñas a moderadas de alcohol no elevan los triglicéridos ni la pre-

sión arterial. En realidad, el consumo moderado de alcohol

se

sECCIÓN

trastorno (Braga y Leitea 2009). En indiüduos con diabetes, mas de 40 años de edad y sin enfermedad cardiovascular (ECX/) maniñesta se recomienda el tratamiento con estatinas para alcanzar LDL < 100 mg/100 ml' Para personas con diabetes y ECV manifiesta se aconseja un objetivo de colesterol LDL < 70 mgl100 ml. Las modificaciones al estilo de vida enfocadas en reducir la grasa saturada y el colesterol y aumentar la actiüdad fÍsica también son importantes. Los antipsicóticos pueden contribuir al desarrollo del síndrome metabólico e incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 y cardiopatía. Debe ügilarse su empleo con cuidado.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad progresira. Se requieren fármacos para combinarse con medidas enfocadas en el estilo de

üda. Puede suministrarse insulina en combinación con tratamiento oral o sola. Si los fármacos orales para reducir la glucosa no permiten alcanzar la normoglucemia, puede iniciarse el tratamiento oral combinado (fármacos de dos o más clases). Si el tratamiento oral combinado no funciona, se necesita insulina. También puede requerirse insulina para la hiperglucemia resistente, cetoacidosis diabética, estrés, infección o embarazo.

9-15

Fármacos usados para [a diabetes

tipo

547

Se recomienda el tratamiento con ácido acetilsalicílico (75 a 162 mg/día) como protección contra episodios cardiorasculares. Hay evidencia abrumadora acerca de que el sistema renina-angiotensina (SRA) tiene un papel imPortante en la patogenia de la diabetes mellitus y se relaciona con los riesgos cardiovasculares; los bloqueadores del SRA pueden retrasar o prevenir el inicio del

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates (véase ta Tabta 9-15)

TABLA

TRASTORNOS ENDOCRINOS

la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores del receptor de angiotensina, bloqueadores B, diuréticos y antagonistas de los canales de calcio son casi siempre útiles.

alimentos. Si se consumen diariamente, las calorías del alcohol se incluyen en el cálculo del consumo energético total. No debe consumirse alcohol en caso de embarazo, pancreatitis. neuropatía atznzada, hipertrigliceridemia grave y antecedente de abuso de etanol.

¡

.

Por lo general se requiere tratamiento con múltiples fármacos para lograr los objetivos de la presión arterial' Los inhibidores de

relaciona con menor incidencia de diabetes y cardiopatía; hay informes de que el alcohol incrementa la sensibilidad a la insulina y eleva la concentración de colesterol HDL. Las bebidas alco hólicas deben considerarse una adición al plan regular de

.

9

2

por [o generaI se instituye eI tratamiento combinado, no un soto fármaco, para lograr eI controI de [a gtucosa en pacientes que no alcanzan sus objetivos de g[ucosa sanguínea.

Clasificación Sutfonítureas

Fármaco Gtimepirida

Vía

Mecanismo de acción

Horario y dosis

Comentarios

Ora[

Aumenta [a producción de insu[ina

Una o dos veces a[ día

Nunca administrar a un paciente que ayuna por cuatquier razón. No usar

GLipizida

con bebidas atcohólicas. Puede causar aumento de peso, náusea, diarrea o pirosis. Revisar pruebas de

Acción protongada

Gtipizida, acción protongada

función hepática

Gtiburida Biguanidas

Metformina

0ra[

[a digestión; inhibe [a

Metformina, acción proton-

liberación hepática de gtucosa. Sensibitizador

gada

[a Migtitot glucosidasa-c Acarbosa Inhibidores de

Tiazotidinedionas

Rosiglitazona

Repagtinida

0ra[

Ententece [a digestión y [a producción de gtu-

cosa. Bloqueador de atmidón que retrasa [a absorción intestinat de gtucosa Reducen [a producción de glucosa; aumenta [a

utitización tisular

0ra[

día.

La

(PFH)

Tomar con alimento. Puede causar dia-

rrea, flatu[encia, dotor abdomina[. No usar en enfermedad intestinal inflamatoria. Intensifi ca ta pérdida

formulación de liberación prolongada, una vez aI día Tomar antes de cada comida; degtutir con

Sitagliptina

Ora[

Disminuye [a gtucosa porque bloquea una

Exenatida

Inyectab[e

Ayuda a[ páncreas a sin-

nat (GI). E[ ejercicio aumenta efectiüdad

Una vez a[ día con o sin

atimento

5-30 min antes de las comidas

Es

posibte que cause daño hepático. Puede causar aumento de Peso o insuficiencia cardiaca

Mejora e[ control de [a hipergtucemia

posprandial y tiene menor riesgo de episodios hipoglucémicos tardíos

100 mg 1 vez a[ día

enzima

Miméticos

tetizar insutina,

de incretina

ententece ta digestión

Antihipergtucémicos Amitina

Inyectab[e

Controta [a gtucemia posprandiaI

su

comida

corta

de DPP-4

Puede haber into[erancia gastrointesti-

e[ primer bocado de

de

gtucosa, sobre todo en et múscuto Aumentan [a producción de insu[ina; acción

Senaglinida In hibidores

Dos a tres veces a[

de peso 0ra[

Piogtitazona

Meglitinidas

Disminuye [a gtucosa de

10 pg. Se inyecta en [a hora próxima a las comidas de [a mañana y [a noche

Acidez gástrica, eructos, diarrea,

mareo, nerviosismo

15 ¡.r9. Inyectar antes de las comidas principales

Fuente: Diabetes Medications, NIDDK. Acceso aI sitio de internet e[ 22 de septiembre de 2009, disponibte en http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/medicines-ez/

548 .

.

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

Los fármacos como los esteroides, bloqueadores p y diuréticos pueden car.uar hiperglucemia en algunos individuos. [-os complementos de ütamina C pueden producir un resultado positivo falso en la prueba de glucosa urinaria cuando se toman en grandes dosis.

trado los beneficios cardiovasculares esperados en pacientes con diabetes tipo 2 (Jenkins et al., 2008). Para mejorar el control glucémico, favorecer el control del peso y reducir el riesgo de ECI\y' se recomiendan cuando menos 150 min

probable que la melatonina tenga participación. Los portado-

a la semana de actividad fÍsica aeróbica de intensidad moderada (50 % a70 % de la frecuencia cardiaca máxima) o cuando menos 90 min a la semana de ejercicio aeróbico vigoroso (> 70 Vo de la

Es

res del genotipo de riesgo tienen expresión exagerada

de

MTNRIB en las células del islote; estas personas pueden ser más sensibles a las acciones de la melatonina, lo que afecta la secre-

o r

ción de insulina. El bloqueo de la inhibición de la secreción de insulina por la melatonina puede ser una nueva modalidad terapéutica para la diabetes mellitus tipo 2. La metformina mejora la sensibilidad a la insulina en pacientes con TAG, pero no reduce las concentraciones de los biomarcadores inflamatorios (Pradhan et al., 2009). El orlistat (bloqueador de grasa) puede contribuir a reducir el riesgo cardiaco en personas con diabetes tipo 2. El paciente diabético obeso que tiene un control inadecuado puede beneficiarse de los agentes para perder peso, como sibutramina u orlistat.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡ r

No deben utilizarse plantas medicinales y complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. La Tabla g-9 presenta más detalles. Los complementos combinados con ütamina D y calcio pueden a1udar a optimizar el metabolismo de la glucosa (Pittas et al., 2007).

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION La intervención médica nutricional en pacientes con diabetes debe considerar anomalías metabólicas de la glucosa, lípidos y presión arterial (Kulkarni, 2006). Para satisfacer las necesidades específicas del indiüduo, hay que adaptar la farmacoterapia para favorecer los resultados y la calidad de üda. La educación para el autocontrol de la diabetes (EACD) es un elemento esencial de la atención de la diabetes, y los estándares nacionales en Estados Unidos se han basado en eüdencias para sus beneficios. La EACD ayuda a los sujetos a optimizar el control metabólico, prevenir y atender complicaciones y maximizar la calidad de üda en forma efectiva para el costo. Los profesionales de la salud deben referir a los pacientes con diagnóstico reciente a un dietista que realice raloraciones periódicas regulares para modificar los fármacos v los patrones de ingestión de alimentos. Debe destacarse la importancia de una hor¿ de comida regular, consumo de fármacos, cuidado personal y funcionamiento óptimo, con instmcciones acerca del control de una enfermedad, estrés, ejercicio, lecnrra de etiquetas, uso de sacarosa, fiuctosa y alcoholes de azúcar. Las dietas vegan aumentan la ingestión de hidratos de carbono, fibra y varios micronutrimentos, incluso más que la dieta recomendada por la Amrrican Diabetes Association (Ttrrner-McGriely et al., 2008). Sería aceptable fomentar un estilo de üda vegan para el tratamiento de la diabetes (Barnard et al., 2009). Algunos restaurantes ofrecen alimentos bajos en colesterol, grasa

y sodio, y altos en fibra. Todos los restaurantes proporcionan edulcorantes bajos en calorías. Muchos suministran aderezos para ensaladas bajos en calorías, leche baja en grasa o descremada y sustitutos de sal. Deben elegirse ensaladas, pescados, verduras, alimentos horneados o asados y panes de cereales integrales. Los estudios clínicos que utilizan fármacos antihiperglucémicos para mejorar el control de la glucosa sanguínea no han demos-

frecuencia cardiaca máxima). La actiüdad debe distribuirse a lo largo de cuando menos tres días a la semana, con no más de dos días consecutivos sin actividad física. Aunque el ejercicio muy intenso es provechoso, incluso en ancianos, debe iniciarse en forma gradual y aumentarse hasta la intensidad y duración deseadas. Debe eütarse el ejercicio muy intenso y el entrenamiento con resistencia en personas con neuropatía, corG nariapatía o retinopatía. Si no hay contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben realizar ejercicio con resistencia tres veces por semana, con trabajo de todos los grupos musculares principales y progresión hasta tres series de ocho a l0 repeticiones. Disminuir los comportamientos sedentarios, sobre todo los periodos prolongados frente al teleüsor o la computadora. Identificar obsráculos potenciales o reales. Analizar opciones para manejar las emociones negativas, tentaciones, cenas fuera de casa, sensación de privación, restricciones de tiempo, prioridades competiti s, actos sociales, apoyo familia¡ rechazo a la comida y falta de apoyo por parte de los amigos. El consumo regular del desayuno, la medición del peso y el consumo infrecuente de comidas rápidas son estrategias que funcio nan bien (Raynor et al., 2008). Usar métodos apropiados a la cultura del paciente para la enseianza y la guía. Por ejemplo, el uso de la Meilicine Wheel en los indios de las Planicies ha tenido resultados más efectivos que las técnicas habituales (Kattelmann et al., 2009). Hay que promover los grupos de apoyo, la modificación de conductas y la asesoría nutricional para personas con sobrepeso. Los pequeños cambios favorecen una mayor autoestima. Los cambios secuenciales en la dieta, más que los simultáneos, funcionan bien para la mayoría de las personas y pueden mejorar el sentimiento de autoeficacia. Un programa de automanejo integral del estilo de üda con una dieta mediterránea baja en grasa, entrenamiento para controlar el estrés, ejercicio, apoyo grupal y cesación del tabaquismo puede atenuar los factores de riesgo cardiovascular. Los dietistas tienen un papel esencial en la TMN, a diferencia de la educación para el automanejo de la diabetes, pero la educación y la asesoría juntas tienen una mayor eficacia médica que cualquiera de ellas por separado (Daly et al., 2009). Una herramienta para un bajo nivel educativo puede ayudar en la enseñanza de los cambios clave a personas que la necesitan. La finalidad es lograr una sensación de control sobre el automanejo de la diabetes.

Antes de cualquier tipo de operación, la glucosa sanguínea debe mantenerse entre 100 y 200 mg/100 ml. La hiperglucemia perioperatoria puede controlarse con dosis de insulina de acción rápida. Deben corregirse las anomalías antes de la intervención, cuandp sea posible. En sujétos hospitalizados no graves, la glucosa sanguínea anterior a las comidas debe mantenerse tan cerca de 90 a 130 mg,/100 ml como sea posible, con una glucosa sanguínea posprandial < 180 mg/ 100 ml; debe administrarse insulina cuando sea necesario. En pacientes hospitalizados gravemente enfermos, las concentraciones de glucosa sanguínea deben mantenerse tan cerca de 1 l0 mg/100 ml como sea posible y en general < 180 mgl100 ml. Esros sujetos requieren a menudo insulina intravenosa.

SECCIÓN

Educoción del pociente: enlermedod tronsmiüdo por o li m e n tos co n to mi n o d os

.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

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2 EN NINOS Y ADOLESCENTES NUTRICIONAL: NIVEL 4

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

l¿

diabetes tipo 2 (DMT2) surge debido a la resistencia a la insulina, cuando ocurre una incapacidad para utilizarla en forma adecuada, combinada con una deficiencia relativa de ella. En los niños, la obesidad y la pubertad desencadenan muchas veces la diabetes mellitus tipo 2 en personas con susceptibilidad genética. Por ejemplo, el surgimiento de la diabetes tipo 2 representa un nuevo desafio para los pediatras y otros profesionales de la salud; son esenciales los esfuerzos preventivos, el diagnóstico temprano y la atención conjunta del paciente y su familia.

Fomentar la alimentación al seno materno, reducir el tiempo concedido al teleüsot corregir los estilos de üda sedentarios, observar principios alimentarios saludables, aplicar estrategias basadas en la familia y rea'lizar pruebas son importantes para controlar esta epidemia. La identificación debe estar disponible para niños cuyo IMC sea superior al percentil 85 en la pubertad o a los l0 años de edad con cualquier par de los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares, mayor riesgo por etnicidad o signos de resistencia a la

insulina, como síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión, dislipidemia o acantosis. Un peso superior a 120 Vo del peso ideal también es motivo de detección. Además de la obesidad, el antecedente familiar de diabetes mellitus tipo 2 y la ausencia de anticuerpos contra GAD-65, los niños con diabetes tipo 2 de inicio reciente pueden distinguirse de los diabéticos tipo 1 por una combinación de parámetros bioquÍmicos de péptido C, IGFBP-I, CO(2) y cetonas urinarias (I(atz et al., 2007). Sin embargo, un tercio de los niños con diabetes tipo 2 tiene al menos un autoanticuerpo contra células p detectable; la afección se clasifica como diabetes autoinmunitaria latente juvenil. f¿s concentraciones de glucosa sanguínea deben verificarse cuando menos cada dos años en niños con riesgo elelado. La diabetes tipo 2 en la infancia puede conducir a nefropatía en etapa terminal y mortalidad en la edad madura; la mayor duración es m:ís pe{udicial (Pavkov et a1.,2006). Existe un esfuerzo constante para prevenir la diabetes en estudios diseñados de manera específica para dirigirse a la población adolescente (I(aram y McFarlane, 2009).

550

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

j./ -{

VALORACIÓry,VIGILANCIA

Tratar de mantener las concentraciones de Alc ghcosilada < 7 %. El rango deseado para el paciente puede variar según sean la edad y los trastornos subyacentes: ( 6 años de edad, 7.5 % a 8.5 %; seis a 12 años, < 8 Vo; 73a 19 años de edad, < 7.5 %.Las concentraciones de glucosa plasmática capilar preprandial deben mantenerse entre 90 y 130 mg/100 ml. Proteger la función de las células B al controlar la hiperglucemia. Deben realizarse pruebas Alc cuando menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos terapéuticos, y cada trimestre en aquellos cuyo tratamiento cambia o que no cumplen con los objetivos glucémicos. Lograr concentraciones óptimas de lípidos séricos para reducir el riesgo de enfermedad macrovascular. Enfocar la TMN en las medidas dirigidas al estilo de üda para

Y EVALUACIoN

p

INBICADORES CLINICOS

Marcadores genéticos: la presencia de rnúltiples alelos de riesgo se agrega a una diferencia significativa en los niños con diabetes (Kelliny et al., 2009). Existe una relación con las rariaciones genéticas para la glucocinasa (GCK), proteína reguladora de GCK (GCKR), proteína relacionada con la subunidad catalítica de glucosa-6 fosfatasa específica del islote (G6PC2) y receptor Para melatonina tipo 1B (MTNRIB).

Ctínica/antecedentes HbAlc

Péptido C,

Talla

IGFBP-I,

co(2)

Peso

IMC Antecedentes dietéticos Perímetro abdominal PA (a menudo alta) ¿Respiración alterada

durante el sueño? Pruebas de

laboratorio Glucosa plasmática en aluno

¿Autoanticuerpos contra célula B

baja)

Triglicéridos (a menudo aumentados)

(antiGAD, anti

NUS, creatinina

IA-2 y anti-IC"A.)?

Cetonas urinarias

Na*, AUT, A§T

PCR

DHL

Microalbuminuria

Fosfatasaalcalina

Inhibidor del activador del

atenuar la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión. Eütar y tratar complicaciones agr.rdas, enfermedades a corto plazo, problemas relacionados con el ejercicio, además de impedir y tratar las complicaciones a largo plazo de la diabetes, como nefropatía, neuropatía autónoma, hipertensión y enfermedad cardiolascular. Mantener presiones arteriales que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. La hipertensión tiene un notable efecto sobre la

HDL (casi siempre

plasmi-

K

función renal. Mejorar la salud general a través de una nutrición óptima y actiüdad fisica. [,os lineamientos dietéticos para estadounidenses y la guía Xly4ramin (o el plato del bien comer en México) ilustran las directrices nut¡icionales y pueden usarse por personasjóvenes con diabetes. Promover horas de comida regulares. Mantener los cambios en el estilo de vida a través de modificación de la conducta, educación y formas de solucionar problemas. Es importante trab{ar con toda la familia. Hay que promover la asesoía psicosocial familiar e indiüdualizada para controlar la depre-

CA2*, Mg2n

Albúmina

nógeno tipo I ¿Colesterol total y

LDL altos?

sión y las emociones.

Atender las necesidades individuales de acuerdo con la cultura, etnicidad y estilo de üda, al tiempo que se resPeta la disposición

INTERVENCIóN

A .

para cambiar. Deben alentarse los cambios teraPéuticos del estilo de vida y considerar la disposición del paciente y sus recursos y

oBJETIVos

necesidades actuales.

Atender los problemas relacionados con la alimentación compulsiva o los atracones. Los pacientes informan con frecuencia la omisión deliberada de fármacos para perder peso.

Mantener una concentración de glucosa sanguínea 1o más cercana a la normalidad y equilibrar el consumo de alimentos con la insulina (ya sea endógena o exógena) o fármacos orales para reducir la glucosa y los grados de actividad'

l} MUESTNA DEL.P&OCESO DE ATENCIÓN NUTRICIO}IAL

Parámetros nutricionates de [aboratorio alterados: diabetes metlitus tipo 2 en adolescentes Datos de voloroción: registros de autoügilancia de [a gtucosa sangui nea, hojas det diario alimentario y registros de comidas, HbAlc 9o/0, IMC > 85% para su edad. Antecedente famitiar de diabetes tipo 2 (ambos padres). Presión arterial normat, pero colesterot LDL un poco elevado. Di ogn ósti co n utri ci o n a I ( P ES) : par ánetros n utricio na les de [a boratorio alterados secundarios a[ sobrepeso, falta de conocimiento sobre [a

diabetes y dificuttad para [a autovigilancia demostrada por ta HbAlc :8.5oto y colesterol LDL > 130 mg/100 mt, así como [a dectaración "en rea[idad no comprendo muy bien mi diabetes". Intervención: enseñar a[ paciente y los famitiares e[ uso de los registros para [a autovigil.ancia de [a gtucemia (horarios, pruebas de glucosa sanquínea, papel de ta HbAlc en [a evaluación de los úttimos tres meses, registros de comidas). Vigiloncio y evoluoción: HbAlc < 7olo. 0tros parámetros de laboratorio en l.ímites normates; e[ diario alimentario y los registros de gtucosa demuestran mejoría en [os resuttados de las pruebas de laboratorio.

ALIMENTOsV NUTRICIÓN Calcular los requerimientos de HC y grasas en forma indiüdual de acuerdo con la edad, las concentraciones séricas de lípidos y glucosa. Se valoran antecedentes alimentarios, ejercicio físico y patrones de actividad. Los estudios apoyan la importancia de los hidratos de carbono provenientes de granos enteros, frutas, vegetales y leche baja en grasa. La pérdida de peso moderada (5 Vo a10 Vo del peso inicial) puede

reducir la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión. Se recomiendan una restricción moderada de 250 a 500 calorías menos del consumo diario promedio (calculado con base en los antecedentes alimentarios) y un plan de comidas adecuado desde el punto de vista nutricional. Para varones adolescentes mayores de 1 5 años puede ser útil calcular las necesidades calóricas con base en 18 kcal,/454 g parala actividad habitual y 16kcal/454 g para los indiüduos sedentarios. Las mujeres adolescentes mayores de l5 años tienen necesidades

que se calculan del mismo modo que para los adultos. No se recomiendan dietas extremadamente bajas en calorías para niños o adolescentes. En niños con obesidad patológica, la opera-

SECCIÓN

r

. . . .

.

r .

¡ r

ción de derivación gástrica debe ser la última opción, ya que la desnutrición es un efecto colateral permanente. La separación de las comidas (distribución de hidratos de carbono durante todo el día) y el consumo de un desa¡rno tienen efectos beneficiosos en los lípidos en a).uno y la sensibilidad posprandial a la insulina. Hay que desaconsejar la omisión de comidas. Se individualiza el plan de acuerdo con las preferencias del paciente. Hay que considerar los hidratos de carbono en 45 Vo a 65 Vo del consumo de energía. Es importante mantener la consistencia diaria. Las proteínas deben establecerse en 15 7o a 20 Va del consumo diario de energía con una función renal normal; control a 0.8 a 1.0 g/kg en presencia de enfermedad renal. La grasa debe constituir 25 7o a35 Vo del consumo de energía, con 7 Vo a 70 Va de las kilocalorías de grasas saturadas, l0 Vo de grasas poliinsaturadas, y l0 Vo al5 Vo de grasas monoinsaturadas. Limitar el consumo de colesterol a 200 a 300 mg/dÍa. Las recomendaciones para la fibra incluyen arroz, leguminosas, fibra de avena, hortalizas, cebada, vegetales con cáscara, manzanas, naranjas y otros productos. Incluir 19 a 38 g al día, cantidades mayores en niños mayores y adolescentes. Como parte de un estilo de vida saludable y para controlar la hipertensión, hay que enseñar los principios de la diet¿ DASH; se recomiendan 2 400 mg/día de sodio. En cuanto a las ütaminas y minerales, hay que asegurarse de que el paciente tenga un consumo adecuado en la dieta. Se han recomendado mayores concentraciones de magnesio, cromo y potasio cuando las concentraciones séricas son bajas. No son necesarios los complementos de ningún nutrimento particular; puede indicarse un complemento multiütamínico y mineral pediátrico. Incluir fitoquímicos y antioxidantes en la dieta (véase la Tabla 8-14 en el capítulo sobre páncreas). Analizar el consumo de edulcorantes artificiales, diarios alimentarios, opciones de menú escolar, comida rápida con cantidades menores de grasa y objetivos para la actividad física, así como la necesidad del consumo suficiente de líquido.

¡

r

r

Plantas medicinales. productos botánicos y comptementos

r

Las plantas medicinales y complementos botánicos no deben usarse en niños ni adolescentes. No hay eüdencia suficiente para

inferir conclusiones definitivas sobre la eficacia de plantas medicinales y complementos indiüduales para la diabetes, sobre todo

551

sazonadores a la dieta. La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos que algunas veces emplean los pacientes.

EoucAcrÓN NUTRTCToNA!, ASEsoRÍA

Se recomienda al personal de atención a la salud que refiera al paciente recién diagnosticado con el nutriólogo. Éste debe valorar a los niños y adolescentes con regularidad en cuanto a creci-

miento general y estado de salud. I

Debe destacarse la importancia del apoyo y supervisión de los padres.

a

Los niños se benefician a menudo de la asistencia a cursos de diabetes parajóvenes y a grupos de apoyo de terapia familiar. La educación para el automanejo de la diabetes ayuda a la autoügilancia de la glucosa sanguínea, uso de fármacos, objetivos de la actiüdad física y planeación de comidas. Debe destacarse la importancia de las horas de comida regulares, el consumo apropiado de los fármacos y la actiüdad equilibrada. Es importante mantener registros en casa sobre la ügilancia de la glucosa sanguínea y registros de alimentos/ejercicio. Hay que subralar la importancia del cuidado personal y el funcionamiento óptimo durante las enfermedades, estrés, comidas fuera de casa y ejercicio.

Identificar los obstáculos potenciales o reales y analizar las alternativas para controlar las emociones negativas, tentaciones. comidas

fuera de casa, sensación de privación, restricciones temporales,

prioridades competitivas, actos sociales, apoyo familia¡ rechazo de alimentos y falta de apoyo por parte de los amigos. Explicar las etiquetas de los alimentos y los contenidos nutrimentales, así como la manera en que debe manejarse la sacarosa, firrctosa y alcoholes de azúcar en la dieta. Reducir lo más posible la ingestión de bebidas endulzadas conazítcar Promover los grupos de apoyo, modificación de conductas y aseso ría nutricional para personas con sobrepeso. Los pequeños cambios favorecen una mayor autoestima que los fracasos continuos. Los cambios secuenciales en la dieta más que los simuháneos funcionan bien y pueden mejorar el sentimiento de autoeficacia. Reducir el estrés cuando sea posible. El IMC y el estrés son determinantes independientes del factor de necrosis tumoral o (TNFo, una citocina inflamatoria) y la adipocitocina entre los niños latinos (Dixon et al., 2009). Lineamientos sugeridos para la actiüdad física: tres a cuatro veces a la semana, ejercitarse durante 30 a 60 min al día. El ejercicio aeróbico tiene efecto protector contra los aumentos relacionados con la edad en la adiposidad üsceral (Kim y Lee, 2009).

añadirse si el control no mejora luego de tres a seis meses. Es probable que no deban emplearse tiazolidinedionas en niños.

La insulinoterapia debe iniciarse en niños con hiperglucemia

TRASTORNOS ENDOCRINOS

Y MANEJO DE LA ATENCION

Pueden administrarse agentes orales cuando la glucosa sanguínea y otros objetivos terapéuticos no se alcanzan sólo con la dieta y el ejercicio. [¿ metformina debe ser el primer fármaco oral indicado, pero no en niños con enfermedad hepática y renal conocida, con problemas por b4ja concentración de oxígeno o infecciones graves. Otros fármacos orales como la sulfonilurea o la meglitinida pueden

grave o sed intensa y micción frecuente. Existe una amplia variedad de esquemas insulínicos que pueden usarse, desde una sola aplicación a la hora de acostarse hasta múltiples inyecciones diarias. Una vez que se controla la glucosa sanguínea, puede añadirse metformina al tiempo que se reduce la dosis de insulina. Se han estudiado las opciones farmacológicas para la pérdida de peso, incluidos metformina, orlistat y sibutramina (Miller y Silverstein, 2006). Sólo deben emplearse bajo estricta supervisión médica.

.

en niños. Sin embargo, es aceptable la inclusión de especias y

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales (véase también ta Tabta 9-15)

r

9

Educación del pacíente: enfermedod tronsmítida por a li m e n tos co ntd m i n o dos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más infomtación

¡

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Diabetes Projecs

http:,/ww.cdc. govldiabetes/proj ects/cda2.htm CDC Reference Documents

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NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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.

ESTACIONAL LA

NUTRICIONAL:

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La diabetes mellitus gestacional implica intolerancia a la glucosa que aparece o se detecta durante el embarazo. Afecta a 14 Vo a25 Vo de todos los embarazos, con incremento en la última década (March of Dimes,2009). El embarazo es por sí mismo una prueba de estrés metabólico. Durante la primera mitad del embarazo existe transferencia de glucosa materna al feto; durante la segunda mitad, las hormonas Placentarias sobrepasan la transferencia de glucosa y por lo general los

requerimientos de insulina se duplican. La placenta funciona como un sensor nutrimental y altera el transporte placentario de acuerdo con el aPorte materno de nutrimentos. Los transportadores de la placenta están regulados por hormonas como la insulina. La resistencia a la insulina se produce cuando las hormonas gestacionales, como el lactógeno Placentario humano, interfieren con la acción de la insulina. El crecimiento fetal acelerado en las muieres con diabetes se caracteriza por mayor actividad de los transportadores placentarios y de glucosa (fansson y Powell, 2006). La señalización celular para la insulina cambia en la DMG; las mujeres con diabetes o DMG necesitan una a dos veces más insulina que las embarazadas sanas. Todas las mujeres gestantes deben valorarse para determinar el riesgo de DMG en la primera üsita prenatal; en la mayor parte de los casos, la detección se efectúa entre las 24 y 28 semanas de gestación. La mujer con riesgo de DMG tiene uno o más de los factores siguientes: I Grupo étnico: hispanas, afroamericanas, asiáticas, Provenientes de Oceanía, nativas americanas. r Antecedente de diabetes en un familiar en primer grado (padres o hermanos). r Diabetes gestacional o presencia de un defecto congénito en un embarazo previo. ¡ Antecedente de hipertensión inducida por el embarazo, infeccio nes urinarias o hidramnios (exceso de líquido amniótico). r Antecedente de tolerancia anormal a la glucosa. e Edad materna avanzada (> 25 años de edad). r Sobrepeso u obesidad antes del embarazo; IMC > 29. r Nacimiento previo de un lactante grande (> 4 kg) r Antecedente de óbito o aborto esponfáneo. La hiperglucemia en el embarazo conlleva muchas complicacio' nes y riesgos para el lactante, como macrosomía, defectos del tubo neural, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilimrbinemia, traumatismo durante el parto, premadurez o hipoglucemia neonatal. Es importante la AVGS diaria; la glucosa en aluno no debe ser mayor de

105 mg/100 ml. El excelente control de la glucemia con la dieta y, en caso necesario, con insulina, permite un mejor resultado perinatal. La prueba de HbAlc no es útil en la diabetes gestacional.

Las mujeres con antecedente de DMG y obesidad tienen un riesgo considerable de desarrollar síndrome metabólico (Vohr y Bone¡ 2009). Existe un riesgo más alto de hipertensión, preeclamp sia, infecciones urinarias, cesárea y diabetes futura. Casi la mitad de las mujeres con DMG evoluciona más tarde a la diabetes mellitus tipo 2, sobre todo las que son hipertensas. Las recomendaciones nutricionales deben basarse en una valoración nutricional detallada. La vigilancia de glucemia, cetonas urinarias, apetito y aumento de peso es la guía para la prescripción nutricional indiüdualizada y planeación de las comidas. Hay que efectuar ajustes al plan de comidas a lo largo del embarazo para asegurar los resultados deseados. Véase la Tabla 9-16. Las mujeres sometidas a cirugía bariátrica necesitan una valoración nutricional estrecha. Las deficiencias de hierro, ütamina A, ütamina 812, vitamina K folato y calcio pueden causar anemia materna y complicaciones fetales, como anomalías congénitas, restricción del crecimiento intrauterino y falta de progreso (Guelinckx et al., 2009). Los hljos de mujeres con DMG tienen mayor riesgo de dificultad respiratoria, macrosomía, ictericia, hipoglucemia, hiperinsulinemia, traumatismo al nacer y problemas del desarrollo. El desarrollo de síndrome metabólico en la adolescencia tardía y la üda adulta temprana se relaciona con la glucemia materna durante el tercer trimes-

tre, obesidad materna, macrosomÍa neonatal y obesidad infantil (Vohr y Bone¡ 2009).

Aunque el tratamiento de la DMG leve no disminuye en gran medida la frecuencia de óbito, muerte perinatal o complicaciones neonatales graves, sí reduce el riesgo de crecimiento fetal excesivo, distocia de hombro, operación cesárea y trastornos hipertensivos (Landon et al., 2009). La planeación familiar, la detección temprana de anomalías fetales, la observancia terapéutica, el control de la glucemia y la PA durante el embarazo y la mejor atención neonatal pueden hacer la diferencia. Después del nacimiento se requiere una rápida adaptación para que los lactantes puedan mantener la homeostasis de la glucosa independiente; esto se altera en los lactantes pequeños para la edad gesta-

o

grandes para la edad gestacional (Beardsall et al., 2008). La obesidad, resistencia a la insulina y metabolismo anormal de lípidos conlleran consecuencias ominosas para las generaciones futuras (Vohr y Bone¡ 2009). Cuando se ofrece tratamiento para la DMG además de la atención obstétrica habitual a las mujeres con DMG leve, se incurre en costos adicionales, pero menos

cional (PEG), prematuros

SECCIÓN

TABLA

9-16

(tínica/antecedentes

Pruebas de glucosa para [a diabetes metlitus

gestacionat (DMG)

anterior al embarazo ;Infecciones urinaIMC antes del embarias frecuentes? fazo Ecografía para valoPerímetro abdomirar crecimiento nal anterior al fetal embarazo

75 o 100 g de gtucosa ont. Para estabtecer e[ diagnóstico, deben obtenerse dos o más resultados anormales en las concentraciones de glucosa en sangre venosa. La prueba debe efectuarse por [a mañana, después del ayuno nocturno.

A continuación se presentan los criterios de la American Díobetes Associotíon para DMG:

Fecha esperada de

Abordoje de un paso

parto Número de factores

Realizar una prueba de to[erancia a [a gtucosa orat (PTG0) sin detección preüa de glucosa ptasmática o sérica. E[ abordaje de un soto paso puede ser

Cetonas en a)4.rno

H&H

Patrón de aumento

ponderal

t

oral de 50 g (prueba de reto de gtucosa) y reatizar una PTGO diagnóstica en [a subserie de mujeres que exceden eI va[or umbraI de glucosa en eI reto de glucosa. Cuando se usa e[ abordaje de dos pasos, un valor umbral de gtucosa > 740 mg/700 mL (> 7.8 mmol.,/L) permite identificar a cerca de 80 % de las mujeres con DMG y [a cifra se incrementa hasta 90 o/o con un punto de corte > 130 mg/100 mt (> 7.2 pmot/L). Glucosa (mg/100 mt)

Carga de gtucosa Carga de glucosa,

100

Ayuno

180

2h

755

3h

740

in

Diabetes-2009.

lactantes experimentan alguna complicación perinatal grave o mueren (Moss et al., 2007). La intervención nutricional en la DMG ahorra miles de dólares por caso. Todas las pacientes con DMG deben recibir asesoría nutricional de un dietista certificado. La TMN, iniciada en la semana siguiente al diagnóstico y con un mínimo de tres üsitas nutri-

cionales, produce menores admisiones hospitalarias y necesidad de insulina, mejora la probabilidad de un crecimiento normal del feto y la placenta, además de que reduce el riesgo de complicaciones perinatales, sobre todo cuando se diagnostican y tratan oportunamente (Amnican Dietetic Associatian, 2009).

w

de 140 mg,/ 100 ml)

Glucemia 2 h pos-

prandial (no más de 120 mg/ 100 ml) Na*, K*

NUS

Creatinina (a menudo elevada)

AIbúmina, transtiretina Microalbuminuria Homocisteína sérica ca2*, Mg2t

TSH (¿alterada?) PTGO PCR

INTERVENCIÓN

.{-

A

oBJETIVos

Prevenir complicaciones, morbilidad perinatal y mortalidad mediante la normalización de la glucemia y otros parámetros

MUESTRA Fuentes: American Diabetes Association. Standards of MedicaI Care

Glucosa sérica al despertar (95 mgl100 ml o menos) Glucemia I h posprandial (no más

553

metabólicos (es decir, lípidos y aminoácidos) hasta los niveles de las embarazadas no diabéticas.

95

th

Antecedentes dietéticos

r

g

[aboratorio

DMG Peso esperado

Abordaje de dos posos

Pruebas de

de riesgo para Peso actual

costo en pacientes o poblaciones de alto riesgo.

Llevar a cabo una prueba de detección inicial con medición de las concentraciones de glucosa plasmática o sérica h después de una carga de glucosa

PA

¿Enfermedad periodontal?

Peso

recomienda l¿ detección selectiva a las 24 a 28 semanas de embarazo mediante una prueba de o«posición a ta glucosa y medición t h después de una carga de

deL

TRAsTORNOS ENDOCRINOS

¿Edema?

Tá1la

La DMG se presenta a menudo con hipergtucemia y gtucosuria. Casi siempre se

efectivo respecto

9.

VALoRACIo ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

ÚgI

PNOCTSO DT ATENCIÓN NUTRTCIONAT

Ingestión inconsistente de HC y falta de conocimiento Dotos de valoración: registros de autovigilancia de l.a glucemia, hojas de trabajo det diario aUmentario y registros de comidas, glucemia (en ayuno. 2 h posprandiaL). Diagnóstico nutricionol (PES) : 1) Ingestión inconsistente de HC (NI 5.8.4) debido a [a falta de conocimiento y confusión sobre e[ ptan de comidas para [a diabetes gestacional y los tamaños de las porciones de HC, según [o muestran las concentraciones de gtucemia posprandial superiores e inferiores a[

intervalo deseado.

2) Fatta de conocjmiento sobre los alimentos y [a nutrición (NB 1.1) en retación con e[ ptan de comidas en [a diabetes gestacional, como [o evidencian [a confusión referida de [a paciente y [a fatta de confianza para ta planeación de comidas. así como e[ informe del recuerdo dietético con inconsistencias en e[ consumo de hidratos de carbono. Intervención; E 2.2: revisar e[ propósito det ptan de comidas, alimentos con HC, tamaños de las porciones, [ímites de HC en las comidas y

2.3, 2.5i proporcionar entrenamiento avanzado para e[ recuento de HC, lectura de etiquetas de los atimentos, planeación de bocadiLtos. E

menús y consejos de compras.

Marcadores genéticos: la DMG se relaciona con aumento de anticuerpos contra el antígeno leucocítico humano (H[,4) clase II en la circulación materna (Steinborn, 2006). Existe cierto vínculo entre las fonnas autoinmunitaria y no autoinmunitaria de la diabetes y la DMG.

Vigiloncio y evaluoción: mejoría de las concentraciones sanguíneas de gtucosa; los diarios atimentarios y registros de comidas muestran un consumo más consistente de HC durante todo e[ día y antes de acostarse. Vigitar ta HbAlc y e[ aumento de peso en tas visitas regu[ares a [a clínica. Vatorar [a necesidad de educación o asesoría adicionates; [a paciente expresa una mejor comprensión det ptan de comidas y acepta apegarse a[ ptan.

554

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

plasmáticos, sin aumentar la cetonuria. Para muchas pacientes, esto se traduce en una ingestión calórica cercana a I 700 a I 800 kcal. Pueden usarse edulcorantes artificiales, pero no

Optimizar el crecimiento y desarrollo del feto. El aumento de peso deseable de la madre varía de acuerdo con el peso anterior al embarazo y el actual. El aumento de peso óptimo suele ser el siguiente: primer trimestre, 0.5 a I kg; segundo y tercer trimestres, 0.2 a 0.5 kg a la semana. Impedir la pérdida de peso. Las mujeres obesas deben controlar con cuidado el aumento Ponderal. El incremento excesivo de peso puede ser un precursor del

r o

síndrome metabólico en los descendientes (Pirkola et al., 2008).

a a

Prevenir infecciones y resultados inesperados. En condiciones normales, la exposición fetal a la glucosa y la consecuente secreción fetal de insulina esrán reguladas en forma estricta por el aporte materno de glucosa durante el embarazo (Beardsall et al., 2008). El riesgo de parto prematuro esponráneo aumenta conforme se elevan las concentraciones de glucemia en el embarazo. Controlar la presión arterial. Eütar los incidentes de cetosis por inanición (en los que se requiere glucosa) y la acidosis diabética (en la que se necesita insulina y potasio) mediante la AVGD regular preprandial y posprandial. La cetosis es dañina para el feto. Usar insulina cuando sea necesario con base en las mediciones de la glucemia materna, con o sin valoración del crecimiento fetal. Se recomienda insulinoterapia cuando la intervención nutrición nutricional no logra mantener la glucosa sanguínea en a)'uno en valores deseados.

Impedir los episodios hipoglucémicos, infecciones de vÍas urina-

r

r .

¡ t

rias y candidosis.

Promover cambios saludables en el estilo de üda de la madre y mantenerlos mucho después del parto. Hay que promover la alimentación al seno en las mujeres con DMG. La actiüdad física, sobre todo después de las comidas, aluda a mantener el control de la glucemia. Las contraindicaciones para el ejercicio incluyen hipertensión inducida por el embarazo, retraso del crecimiento intrauterino, trabajo de parto Prematuro

1

¡

¡

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Establecer un plan de comidas con hidratos de carbono controlados e ingestión suficiente para mantener el aumento ponderal apropiado, al tiempo que se previenen cambios en la glucemia y cetonuria; el manejo debe adaptarse a la edad y los objetivos ponderales. Suministrar las calorías y nutrimentos suficientes para cubrir las necesidades maternas referentes a la glucemia que se determinaron. La dieta típica pude incluir 30 aSSkcal/kg; 20 % en forma de proteína, 40 Vo a 45 Vo como HC y 35 Vo a 40 Va en grasas. Deben elegirse HC a partir de más granos enteros, una porción de fruta o una porción de leche por vez. Limitar losjugos, dulces y postres. Es necesario el consumo suficiente de HC, 175 g como mínimo. Muchas mujeres con DMG comen menos de lo necesario por temor a requerir insulina; la pérdida de peso en un intervalo puede indicar la presencia de cetonas en a)uno. Es probable que se necesite insulina. Aunque una dieta con índice glucémico bajo puede ser provechosa para algunos parámetros maternos e infantiles, los resultados todavía no son concluyentes (Tieu et al., 2008). Para las mujeres obesas (IMC > 30), un límite calórico - 25 kcal,/kg de peso real al día disminuye la hiperglucemia y los triglicéridos

Mantener un consumo adecuado de grasas poliinsaturadas; conservar las grasas saturadas en 10 % del ¡otzl de grasas o menos. La mayoría de las mujeres requiere tres comidas y cuatro a cinco refrigerios; éstos se consumen por lo menos dos a tres horas entre comidas y deben contener hidratos de carbono. Las comidas y los refrigerios más pequeños y frecuentes son

benéficos debido a la resistencia a la insulina. Trabajar en forma más estrecha con el dietista para establecer el mejor patrón acorde con las concentraciones típicas de glucosa sanguínea. Algunas veces es necesario un bocadillo antes de dormir. Los principios de la dieta DASH pueden ser útiles si hay hipertensión. Incluir el consumo regular de antioxidantes y condimentos, como canela. Aseg"urar el consumo de un complemento de ütaminas y minerales prenatales (que contenga sobre todo 600 pg de ácido fólico,30 a 60 mg de hierro, ütamina C y calcio adecuado). Incluir un consumo apropiado de cromo en la dieta (como panes con ler,adura). [,a alimentación con sonda puede ser útil en pacientes que no pueden alimentarse por vía oral o con hiperemesis. No siempre es preciso usar productos controlados en HC; ügilar en forma estrecha. Después del parto se sugiere una revisión de la tolerancia a la glucosa y la nutrición puerperal a las seis a 12 semanas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o antecedente de trabajo de parto prematuro, incompetencia cervicouterina o cerclaje cervicouterino y hemorragia persistente en el segundo o tercer trimestres (American Diet¿tic Associa' tion,2009).

sacarina.

r

Los investigadores no han encontrado diferencias sustanciales en el resultado materno o neonatal con el uso de gliburida o metformina, en comparación con el consumo de insulina en la DMG (Nicholson et a1., 2009). En ocasiones es necesaria la insulina para controlar la glucemia, si la dieta y el ejercicio bastan. Es importante la vigilancia cuidadosa, tanto del médico como de la paciente misma. La insulina lispro se relaciona con menos episodios de hipoglucemia.

Usar complementos de ütaminas y minerales prenatales, de acuerdo con la prescripción. Eütar dosis altas de ütamina C, que puede inducir resultados positivos falsos de glucosa urinaria; no se requieren más de 200 mg al día. Si no existen contraindicaciones médicas, pueden emplearse los anticonceptivos orales con dosis baja de estrógeno-progesterona después de la DMG. Sin embargo, hay que eütar en lo posible los fármacos que empeoran la resistencia a la insulina (p. ej., gluco-

corticoides, ácido nicotínico).

Ptantas medisinates, productos botánicos y comptementos

. .

r

En general, las embarazadas no deben consumir ninguna hierba o complemento boánico. Deben comentar su uso preüo o con-

comitante con el médico. Los complementos de l,25dihidroxiütamina D3 pueden influir en el metabolismo de la glucosa en la DMG porque incrementan la sensibilidad a la insulina. Se necesita más investigación sobre los requerimientos puerperales. Existe limitada eüdencia que apoye el uso de los comPlementos de ácidos grasos omega-3; deben usarse con cautela en caso de ingestión demasiado alta de DHA durante los dos primeros trimestres del embarazo, es decir, complementos de DFIA sin aminoácidos adicionales (Hadders-Algra, 2008).

SECCIÓN

Se

han obtenido resultados contradictorios acerca de nutrimen-

tos específicos. El zinc y el selenio parecen tener un efecto protec-

tor, pero no el cromo; es necesario investigar más para poder emitir recomendaciones sobre los micronutrimentos (American Dietetic As s ociation, 2009)

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

555

Educacíón del pociente: enfermeddd transmitida por ali mentos contami n ados

o

.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más información EDUCACIÓN NUTRICToNA!, ASEsoRÍA Y MANEJO DE tA ATENCION

a a

El dietista certificado debe ügilar y evaluar la glucosa sanguínea, peso, ingestión de alimentos, actiüdad física y tratamiento farmacológico (si está indicado) en las mujeres con DMG en cada üsita. La TMN proporciona mejores resultados maternos y neonatales (American Dietetic Assoeiation, 2009). Comunicar la importancia de espaciar las comidas, cumplir con los horarios, mantener una composición adecuada y ser consistente (es decir, la paciente no debe abstenerse de ninguna comida). Es importante suministrar instrucciones cuidadosas acerca de los alimentos permitidos y los que deben eütarse. Es útil llerar un refrigerio consigo todo el tiempo (p. ej., fruta, mantequilla de cacahuate, galletas saladas). Seguir los lineamientos basados en eüdencias. El ejercicio aeróbico regular, como caminar, es beneficioso. El ejercicio después de las comidas ayuda a controlar la glucemia, pero la intensidad de la actiüdad no debe llegar a la disnea. Los ejercicios para la parte superior del cuerpo también son provechosos. Deben evitarse los ejercicios en decúbito dorsal, ya que esto reduce el flujo sanguíneo cuando el peso del feto descansa sobre la aorta. Hay que prescindir de los ejercicios que aumenten el riesgo de caer. Alentar la lactancia. Los hljos nacidos de mujeres con DMG pueden tener concentraciones bqjas de lípidos, como ácido araquidónico y ácido docosahexaenoico (DHA);se requieren más estudios (Bitsanis, 2006). Alentar la planeación familiar para asegurar la regulación óptima de la glucosa en todos los embarazos subsiguientes. En muchos casos, las mtjeres con antecedente de DMG tienen mayor probabilidad de diabetes recurrente si tienen edad materna atzrzada, pesan más y esperan más entre los embarazos (p. ej., tres años en lugar de dos) (Holmes et al., 2010). Es fiecuente la recurrencia de la DMG, sobre todo entre las poblaciones no caucásicas (Kim et al., 2007) Asesorar sobre el riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Cualquier grado de anomalía en la homeostasis de la glucosa durante el embarazo es un factor de riesgo independiente para la intolerancia a la glucosa y EC\y' después del parto (Retnakaran, 2009). t^a GPA elelada, un resultado anormal a las 2 h en la PTGO y las cifras alteradas de HbAlc son factores predictivos sustanciales y consistentes de diabetes mellitus tipo 2 más adelante (Golden et al., 2009). Deben analizarse las modificaciones de largo plazo en el estilo de üda, el mantenimiento del peso corporal normal y la actiüdad fisica. Debe analizarse el efecto potencial para los descendientes de mujeres con DMG, que tienen un mayor riesgo de sufrir obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la adolescencia tardía o la vida adulta.

r

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BabyCenter-GDM

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556

NUTRTcIóN. DIAGNósrIC0 Y TRATAMIENT0

PREE( LAM PSIA

E

HIPERT E NSION IN DUCI DAS

POR E L EM BARAZ( J NUTRICIONAL: NIVEL

)

900 g por semana o > 2 700 g por edema leve con aumento de peso urinario > 500 ml en 24 h. Los signos y síntomas incluyen

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

mes; y gasto

La preeclampsia se define como la relación de hipertensión inducida por el embarazo (HIE) y proteinuria de 300 mg/24 h o más después de la 20a semana de gestación. Es más frecuente en primigestas y madres mujeres con embarazo múltiple, diabetes mellitus tipo adolescentes, antecedente familiar de HIE, edad mayor de 40 años o enfermedad vascular o renal subyacente. Afecta al 2 % aB 7o de los

l,

embarazos y es una complicación grave que puede ocasionar morbi-

lidad y mortalidad fetales. Los riesgos para el feto incluyen crecimiento deficiente y premadurez (Dule¡ 2009). La preeclampsia puede causar problemas en el hígado, riñones,

cerebro y sistema de coagulación (Dule¡ 2009). La morbilidad materna incluye desprendimiento placentario, síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, disminución de plaquetas) o eclampsia. El tratamiento consiste en la terminación del embarazo. Se recomienda la ecografía temPrana; muchas pacientes deben mantener rePoso total en cama. La preeclampsia grave que se desarrolla antes de la 34a semana de gestación se relaciona con mortalidad y morbilidad perinatales elevadas (Sibai y Barton, 2007). En las pacientes con 37 semanas de gestación se induce el parto de

inmediato. Los criterios para la preeclampsia leve incluyen hipertensión, con cifras de PA de 140190 a 159/109 mmHg; proteinuria > 300 mg/24h;

aumento de PA, proteinuria, edema facial, edema pretibial blando, irritabilidad, náusea, vómito, neniosismo, cefalea, alteración del estado de conciencia, dolor epigástrico y oliguria. Los criterios para Ia preeclampsia grave incluyen: presión arterial > 160/110 mmHg en dos ocasiones con la paciente en reposo en cama; elevación de la presión sistólica > 60 mm Hg por arriba de los valores iniciales; aumento de la presión diastólica > 30 mrñHg por arriba de los ralores iniciales; proteinuria > 5 g/24 h o 3+ o 4+ en una tira reactiva de orina; edema masivo y oliguria < 400 ml/24h. Los síntomas incluyen edema pulmonar, cefalea grave, cambios visuales, dolor en el cuadrante superior derecho, elevación de las enzimas hepáticas v trombocitopenia, además de los síntomas mencionados de la preeclampsia leve. En la eclampsia hay conlulsiones, junto con los síntomas del síndrome HELLP. En casos graves puede haber rotura hepática, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, desprendimiento de la placenta, elevación de la creatinina, restricción del crecimiento uterino, hemorragia cerebral, ceguera cortical y desprendimiento de la retina. La tasa de mortalidad materna es de 8 % a36 Vo. Puesto que la homocisteína plasmática esrá aumentada con frecuencia, se recomienda la ingestión suficiente de ácido fólico y vitaminas B12 y 86 (Magnini et a1.,2005). Los estudios han mostrado también Ia eficiencia del magnesio en la eclampsia y preeclampsia (Guerrera et al., 2009).

VALORACIÓU, VTGTLAN CIA

MUESTNA DTL PROETSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Y EVALUACION Patrón de atimentación atterado Dotos de voloroción: registros de aümentos y peso. Los antecedentes dietéticos revelan ingestjón de una comida abundante a[ día. integrada sobre todo por sopa entatada y emparedados; sin frutas y con escasas verduras. PA de 1,70/90 en promedio; pruebas de función pulmonar anormates.

Diognóstico nutricional (PES): palrón de atimentación desordenado (NB 1.5) retacionado con [a fatta de conocimiento sobre [a nutrición durante et embarazo. [o cuat se evidencia en e[ aumento excesivo de peso prenatat, omisiones frecuentes de comidas, PA elevada y dieta carente de ütaminas y minerates, además de [a declaración "No puedo comer más que una vez a[ día porque no es bueno para e[ bebé".

Intervención: ND 3.2.1: consumo diario de ütaminas prenatates. Educación y asesoría sobre [a ingestión dietética adecuada y [a frecuencia de las comidas durante e[ embarazo; peligros de omitir comidas; situaciones en tas que debe comunicarse con e[ médico. E 1.2: l.as modificaciones dietéticas prioritarias incluyen no omitir comjdas, asegurar e[ consumo adecuado de catcio, ácido fól.ico, potasio y magnesio; contro[ar [a ingestión de sodio. C 1.3: se utiLizó et Modeto de Creencias sobre Satud para motivar a [a paciente a incorporar los cambios dietéticos necesarios.

Vigilancio y evoluoción: Cartas de peso y crecimiento prenatat; mejoría en ta ingestión. Los parámetros de laboratorio y los registros de [a PA muestran mejoría en todos los aspectos. Hay que medir ta proteína urinaria y verificar si existe edema. Resultado exitoso para e[ lactante y [a madre, inctuso si se requiere hospitatización.

Marcadores genéticos: las mujeres con preeclampsia tienen concentraciones más altas de un péptido que aumenta la PA en el tejido que une a la madre con el feto.

Ctínica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla Lclema en extremlPeso

anterior al

_ .-.:*but'1o. IMC antes del embarazo p".t-."" rid"*i nal anrerior al embarazo Fecha esoerada de Darto

r

Peso actual

Patrón de aumento

ponderal

claoes

PA (leve.

rnlenores

> l4o/

(

Jo mmHg; grave'> 160/

-1'q) . ^. ".' IJrsmrnuclon del gasto

unnano

Conlusión. apren§ron

ulsnea

Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen Mareo Cambios visuales (visión borrosa o

doble) Náusea o vómito excesivos Cefaleas intensas ¿Fiebre?

¡Sangre en la orina?

SECCIÓN

Pruebas de

[aboratorio

Colesterol, triglicé-

ridos

(¿eleva-

dos?)

TFG

Albúmina, transtiretina (a menudo baja)

Proteinuria (> 300 mg/día es leve;

> 500 mg al día es grave)

H&H Hierro sérico

Glucosa

nal Síndrome HELLP

o ¡

Mgt*

plaquetas, prue-

K

Ácido úrico (elevado) NUS

Creatinina (puede estar elevada)

Homocisteína

bas de

.

TRASToRNos ENDocRINOS

557

Algunas veces se requieren corticoesteroides para acelerar la maduración pulmonar fetal. Durante el embarazo no se administran los diuréticos habituales y los fármacos con efecto cardiaco. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor para angiotensina (BRA) están contraindicados. A menudo, los inhibidores del conducto de calcio son 1a primera opción.

(descenso de

ca2*

Nat,

TP, Índice normalizado internacio-

9

función

hepática alteradas) Pruebas de función

hepática (ASl

Ptantas medicinates, productos botánicos y c0mptementos

AI;t, DHL)

.

Microalbuminuria

PCR

. o

Las plantas medicinales y los complementos bofánicos no deben usarse en el embarazo. Se ha sugerido el empleo de la prímula para esta anomalía. La coenzima Q10 y el tocoferol son antioxidantes potentes.

La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos que utilizan algunas pacientes.

INTERVENCTON

.t_

I

EDUCACIóN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA

oBJETrvos Reducir la mortalidad y morbilidad maternas y neonatales. En las embarazadas con diabetes e hipertensión crónica se sugiere un objetivo para la PA de 110 a 129/65 a 79 mmHg. Es necesario evitar cifras más bajas de PA porque pueden alterar el crecimiento fetal. Reducir el edema cuando esté presente. Corregir cualquier deficiencia subyacente nutricional o de micronutrimentos. Vigilar cualquier ganancia repentina de peso (1 kg/sem) que no se explique por el consumo de alimentos. Si es posible, evitar la hipertensión crónica y el síndrome metabólico después del parto.

Y MANEJO DE LA ATENCION

. . o '

El reposo es esencial durante este lapso. La biorretroalimentación, yoga, meditación y otras formas de reducción del estrés suelen ser benéñcas. No deben omitirse comidas en ningún caso. Analizar fuentes adecuadas de calcio a partir de la dieta, en particular si no se toleran o prefieren. Algunas fuentes adecuadas de potasio y magnesio son nueces, frutas y hortalizas. La DASH es una dieta excelente para mantener incluso después del embarazo.

Educoción del paciente: enfermedod tronsmíüdo por alim entos confirmi n odos

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

¡ . r

. .

o

Mantener la dieta segrin se indique para la edad y la etapa del embarazo (por lo general 300 kcal más que la dieta anterior a la gestación). Consumir más frutas y vegetales y menos sacarosa. Las fuentes de magnesio incluyen verduras de hoja verde, nueces, leguminosas y cereales integrales. Complementar con ütaminas prenatales. Incluir ácido fólico, calcio, otras ütaminas del complejo B, proteína, selenio y potasio en la dieta. Las ütaminas C y E no benefician a las mujeres con riesgo de preeclampsia (Villar et al., 2009). Tampoco se recomiendan complementos antioxidantes (Rumbold et al., 2008). Es posible que deba controlarse el consumo de sodio et 2 g/día si el edema es grave. Casi nunca se administran diuréticos. Es posible que tenga algún ralor la inclusión de cantidades suficientes de ácidos grasos omega-3 de salmón, atún, castañas y aceite de linaza.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Pat'a

r

m

ris intbnnac:ión

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2009.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

Rumbold A, et al. Antioxidants for preventing pre*clampsia.

¡

bue Syst Rn. CDO04227,2008. Sibai BM, Barton JR. Expectant management of severe preeclampsia remote

Las únicas intervenciones comprobadas como preventivas de la preeclampsia son los agentes antiplaquetarios, sobre todo ácido acetilsalicílico en dosis bajas, complementos de calcio y sulfato de magnesio para las convulsiones eclámpticas (Dule¡ 2009). Se debe eütar el magnesio excesivo en complementos si se emplea este fármaco.

Cochrane Data-

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558

NUTRICIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

GASTRO PARESIA DIAB ETICA

NlilHrrrf/l

DE LA

ESCALA DE

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

MUESTRA DEL PROCE§O DE ATTNETÓN ¡I.UTRI.CIONAL

Se reconoce la gastroparesia en cerca de 50 % de los casos de diabe-

Función GI anormal

tes (Aring et al., 2005), con vaciamiento gástrico retrasado en ausen-

Datos de valoroción: registros de autovigitancia de [a g[ucosa sanguínea, náusea. reflujo gastroesofágico y reflujo con las comidas, motestia abdominal. Cifras inegulares de GPA de un día a otro.

cia de obstrucción mecánica. La gastroparesia diabética es el resultado del daño constante a los nervios encargados de la peristalsis y la motilidad normal. Los alimentos se digieren con demasiada lentitud o la peristalsis esá atenuada, por lo que es difÍcil equiparar la acción de la insulina con la digestión y la absorción de las comidas. Si el alimento permanece en el estómago demasiado tiempo, es posible que se desarrolle una infección. Además, el alimento puede endurecerse y formar una masa sólida; estos bezoares pueden ocasionar dolor, náusea y obstrucción en el tubo digestivo' Si la insulina actúa y el alimento permanece demasiado tiempo en el estómago, es probable la hipoglucemia. Más tarde, el alimento se digiere al fin y la acción de la insulina decrece, lo que produce hiperglucemia. Los problemas son más frecuentes en la diabetes tipo I que en la 2. La clave es el control estricto de la glucemia. La gastrostomía está indicada en raras ocasiones, pero la yeyunostomía puede ser útil para mantener la nutrición. Los fármacos procinéticos son la mejor opción terapéutica; la sección 7 proporciona más detalles sobre el tratamiento de la gastroparesia. Puede usarse la estimulación eléctrica gástrica para aplicar impulsos breves de baja energía al estómago, y disminuir así la náusea y el

vómito.

Diagnóstico nutricionol (PES).' función GI anormal secundaria a gastroparesia, manifestada por náusea, reflujo gastroesofágico y molestia abdominat. Intervención: registros de comidas y diario alimentario que listen los síntomas y frecuencia de [a motestia. Registros de AVGS. Revisión del uso de fármacos procinéticos.

Vigiloncio y evalulción: registros de [a glucosa, diario atimentario y reg'istros de las comidas; análisis de tos síntomas gastrointestinates.

INTERVENCIÓN OBJETIVOS

Corregir las concentraciones fluctuantes de glucosa sanguínea mediante un suministro de alimentos y un control de insulina cuidadosos, las verificaciones frecuentes de la glucemia y la ügilancia de los registros. En caso de náusea y vómito, restaurar el volumen y la hidratación; administrar antieméticos en forma irrestricta. Atiüar los síntomas (dolor, diarrea, estreñimiento) y mantener el

VALORACTóry, VTGILAN CIA Y EVALUACION

estado nutricional adecuado. Diferenciar respecto de la cetoacidosis, que tiene síntomas similares de náusea y vómito.

Marcadores genéticos: la diabetes mellitus tipo I tiene un comPonente genético, pero la gastroparesia se adquiere de manera indi-

Prevenir la infección o la formación de un bezoar por acumulación de sólidos indigeribles.

ridual. Ctínica/antecedentes Reflujo o pirosis Distensión anormal Tálla o dolor Peso Endoscopia GI

IMC

I&E Antecedentes dietéticos Saciedad temprana Retraso del vaciamiento gástrico Diarrea o estreñi-

miento Vómito de alimento no digerido Náusea

superior Radiografía con

bario Centelleografía del vaciamiento gás-

trico Manometría gástrica

Pruebas de

Ó

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

[aboratorio

HbAlc

H&H Hierro sérico Gastrina Glucosa (en ayuno y 30

min después

de las comidas) Na*, K*

Albúmina, transtiretina PCR

Colesterol, triglicéridos

Vigilar el consumo con cuidado; las fluctuaciones en la glucosa sanguínea son frecuentes. Incluir 200 a 240 g de HC al día y distribuir a lo largo del día. Indicar dos o tres raciones de HC por comida. Mostrar consistencia de un día a otro. Una dieta blanda a líquida puede ser útil para eütar retrasos en el vaciamiento gástrico. Es posible que seis comidas pequeñas se toleren mejor que las comidas abundantes. Seguir una dieta b{a en grasas para mejorar la digestión y el vaciamiento gástrico. Permanecer sentado después de las comidas. Disminuir la ingestión general de fibra en alimentos o complementos. Las naranjas, brócoli, judÍas verdes, moras, higos y manzanas crudas pueden ser difíciles de digerir. En caso de boca seca, agregar líquidos adicionales y humedecer los alimentos con caldo o con las salsas permitidas.

SECCIÓN

. o

Si hay náusea, tal vez sean más tolerables los alimentos fríos y de

olor suave. Si el problema es grave, algunas veces está indicada la alimentación por sonda a través de una yeyunostomía percutánea. Puede usarse en forma transitoria para corregir la desnutrición.

2005). Debe inyectarse insulina de acción rápida, con o después de las comidas. Debe instituirse la autovigilancia de la glucosa sanguínea para detectar absorción retrasada y cambios en la glucosa. La insulina lispro (Humalog) es bastante efectiva porque comienza a trabajar poco después de la inyección. Para controlar la glucosa sanguínea es posible que sea necesario tomar insulina más a menudo, hacerlo después de comer y no antes, y verificar la glucosa sanguínea con frecuencia después de comer. Si se consume una dieta líquida, es probable que se requiera más insulina. Las bombas de insulina pueden ser útiles porque es posi-

ble programar la velocidad de aplicación de la hormona

559

No deben utilizarse plantas medicinales y complementos botáni-

¡

cos sin comentarlo antes con el médico. La Tábla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos.

EDUCACIÓN NUTRICTONA!. ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

¡ o

.

Comentar la digestión y absorción retrasadas de los alimentos.

Analizar la función de la dieta para mantener el peso y controlar las molestias. Identificar los alimentos que son densos en nutrientes si el consumo ha sido deficiente. En ocasiones, los alimentos licuados resultan tolerables. Pueden formarse bezoares después de comer naranjas, coco, ejo. tes, manzanas, higos, cáscaras de papas, coles de Bruselas,

¡

brócoli,

col agria, maíz y otros productos ricos en fibra. Discutir el manejo de la insulina si es apropiado. Incluir información sobre la AVGS y el espacio entre las comidas. Advertir al médico si las concentraciones de glucosa sanguínea son > 200 mg/100 ml.

Educoción del paciente: enfermedod tronsmiüdo por o li me ntos conto mi n odos

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipula-

ción de alimentos.

de

acuerdo con las necesidades indiüduales. Como existe una relación recíproca entre el vaciamiento gástrico y las concentración de glucosa, los tratamientos nuevos para la diabetes que desaceleran el vaciamiento gástrico pueden ser una herramienta útil (Samson et al., 2009). Pueden utilizarse antieméticos para el vómito. Hay que ügilar en busca de efectos adversos específicos. El ondansetrón puede causar estreñimiento y cefalea. La eritromicina mejora el vaciamiento gástrico al incrementar las contracciones que desplazan los alimentos por el estómago. Los efectos adversos son náusea, vómito, diarrea y cólicos abdominales. El dimenhidrinato es un antihistamínico que preüene la náusea y el vómito; puede causar somnolencia y espesamiento de las secreciones bronquiales. La domperidona se usa para tratar problemas GI superiores; sus efectos colaterales incluyen cefalea.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

.

la

metoclopramida (Reglan) 30 min antes de las comidas para incrementar las contracciones gástricas y relajar el esfinter pilórico. Algunos efectos adversos incluyen boca seca, adormecimiento, diarrea o náusea. El fármaco esuí disponible en forma de aerosol nasal bajo la marca Emitasol. La profilaxis con metoclopramina para reducir los volúmenes gástricos antes de una operación programada es innecesaria, a menos que el paciente tenga antecedentes prolongados de control deficiente de la glucosa sanguínea (fellish et al.,

.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Pueden administrarse procinéticos como

9

Para más infunnación

¡

American Diabetes Association http:,/www.diabetes.orglt1pe-l diabetes/Gastroparesis jsp

.

Ask the Dietitian

¡

DiabeticGastroparesis http: //digestive.niddk.nih. govlddiseases/pubs/ gastroparesis/

¡

Gastroparesis and Dysmotilities Association (GPDA) http: //w.digestivedistress.com / main / page.php?page-id

http: //www.dietitian.com/drugnutr.html

:

26

GASTROPARESIA DIABÉTICA: REFERENCIAS Jellish WS, et al. Effect of metoclopramide on gastric fluid volmes in diabetic patiens who have fasted before elective surgery. Amth¿siolag.102:904, 2005. Samsom M, et al. Diabetes mellitus and gastric emptying: questions and issues in clinical practice. Diab Metol Rzs Rn. 25:502,20O9. van der Voort IR, et al. Gastric electrical stimulation results in improved metabolic control in diabetic patiens suffering from gastroparesis. Exp Clin Endocrinol Diaber¿s. I I 3:38, 2005.

560

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CETOACI DOSIS DIAB ETICA NIVELES 3 A 4

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

m

lslotes de Langerhans

Alimento

ilf>

&t€ü(?ü§i I

Y Destrucción de células P

I

.i í1,

-rs

Fattade/ f

_ji' ++ Degradación

Degradación

de

T

Ácidos

I

I

l

!

srasos-*

Adaptado a partir de: Thomas H. McConnett, The Nature of Dísease PothoLogy for the Health Professions, Phitadel.phia: Lippincott Williams & WiLkins, 2007.

I

Producción de cetonas a partir de ácidos grasos y aminoácidos

-*teÉ{ I

Producción hepática aumentada de glucosa

I

,/

SECCIÓN

e

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

laboratorio

lar (EHH). La CAD se observa sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1; unos cuantos diabéticos tipo I presentan CAD al momento de establecer el diagnóstico. En los niños, la CAD es la principal causa de hospitalización y ocasiona edema cerebral, el cual puede provocar la muerte sin tratamiento. La CAD también puede desarrollarse en la diabetes tipo 2, casi siempre por infecciones urinarias, traumatismo, estrés, embarazo, operación o infarto miocárdico. Es probable que los procesos inflamatorios participen en la etiología. Tanto la CAD como su tratamiento producen grados variables de estrés inmunitario (Herat h et al., 2005). Todas las personas con CAD deben someterse a una prueba para

(Potenza et a1.,2009). Es estandarizados.

hipertiroidismo

útil el empleo de lineamientos

escritos

567

pCO2 (disminuida)

hidroxibutirato

go,

(¿baio?)

Acido úrico (aumentado)

Glucosa, cetonas urinarias, osmo-

7.25a7.30;

AST (disminuida) lalidad ALI, DHL, cinasa Concentraciones de de creatina (CK) (elevadas) T3, T1, TSH PCR Fosfato (a menudo NUS (aumentado) disminuido) Mg'* (u menudo Creatinina Na* (disminuido) disminuido)

bicarbonato, 15 a 18 ¡rmol,/L; alerta Moderada: pH,7.00

a7.Zí;bicarbonato, 10 a 15

ymol/L; somnolencia leve

Cl'(disminuido)

pH < 7.00;

Colesterol (aumen-

HbAlc

bicarbonato

tado), triglicéri-

Amilasa (aumen< 10 pmol,zl; tada) estupor o coma Leucocitos (aumenGlucosa (> 250 mg/ tados en caso de 100 ml)

dos

ca2t

infección)

HbAlc

INTERVENCIóN

.t_

*-:*-

.t:r,lltr9u.

r . r .

:

-"

Corregir la concentración elevada de glucosa sanguínea mediante la administración de más insulina. Es necesaria la ügilancia frecuente de la glucemia y la cetonemia. Nótese que las cetonas urinarias son posteriores a las cetonas séricas porque toma tiempo vaciar la vejiga, donde se acumulan y almacenan. Reponer los líquidos y electrólitos perdidos por la micción excesiva y el vómito. Favorecer la recuperación del bienestar después de un estado de salud deficiente durante varios días. Evaluar los factores desencadenantes, como operaciones, traumatismo, infección urinaria, neumonía o influenza. Vigilar de manera frecuente para prevenir la recurrencia de la cetoacidosis diabética.

TABLA

Y

K

Lne: pH sanguíneo,

Ctraue:

TRASTORNOs ENDOCRINOS

Concentración de

Pruebas de

La presencia de cetonas en la orina significa que el cuerpo degrada grasa para obtener energía porque no dispone de glucosa. La falta de insulina induce gluconeogénesis en el hígado; la glucosa se filtra a la orina y causa diuresis osmótica con deshidratación. Se liberan ácidos grasos libres del tejido adiposo y se conüerten en cetonas ácidas (acetoacetato e hidroxibutirato-p) en el hígado. Las cantidades elevadas de cetonas en el suero y la orina pueden ser peligrosas. La cetoacidosis diabética (C,AD) es la típica acidosis metabólica, una emergencia médica que causa más de 100 000 hospitalizaciones cada año en Estados Unidos. Debe asumirse que un paciente con concentración bqja de potasio sérico tiene una crisis que pone en peligro su üda. Las causas de la CAD incluyen insuficiencia de insulina por inyecciones omitidas; las reservas alcalinas se agotan por la falta de insulina, gripe, fiebre, embarazo, estrés, traumatismo o infarto mio cárdico; infección (causa principal); infecciones urinarias y neumonía. La triada de hiperglucemia no controlada, acidosis metabólica y aumento de la concentración corporal total de cetonas es característica de la CAD. Estos trastornos metabólicos se deben a la combinación de deficiencia absoluta o relatira de insulina y concentraciones altas de las hormonas contrarreguladoras: glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento. La Tabla 9-17 presenta las características que definen la C,AD y el estado hiperglucémico hiperosmo-

.

9

9-17

Criterios diagnósticos para [a cetoacidosis

diabética (CAD) y e[ estado hipergtucémico hiperosmotar (EHH)

VALORACTÓU, VTGTLANCTA Y EVALUACION

CAD

Marcadores genéticos: no hay genes específicos para la CAD, pero la diabetes tiene un componente genético.

(tínica/antecedentes Talla Peso

IMC Antecedentes dietéticos Temperatura

I&E

PA (a menudo baja)

Visión borrosa

Náusea y vómito

Respiración labo riosa o rápida (de Kussmaul)

Piel caliente o seca y

enrojecida Diarrea Aliento afrutado

Prurito Poliuria

Sed intensa

Calambres Deshidratación pro- Conlrrlsiones o som-

funda

nolencia

Criterio

Leve

Gtucosa p[asmática (mg/100 mt)

>

pH arterial

7.25-7.30

Bicarbonato sérico (meq/L) Cetonas urinarias Cetonas séricas

0smotalidad sérica efectiva (mosm/kg) Estado mental alterado

1

250

5-18

Moderada

Grave

>

>

250

EHH

250

>

7.00 > 7.30 >15 10-<15 <10

7.00-7.24

<

Positivas Positivas Positivas Positivas Positivas Positivas

Pequeñas Pequeñas

Variable Variabte Variabte >

Alerta

600

320

Aterta/som- Estupoy' Estupor/

notiento coma

Adaptado con autorización de: Kitabchi AE, et a[. Hypergtycemic crises betes Care, 21,595, 2004.

coma

in diabetes,

D¡o-

562

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

con un bolo basal de insulina glargina y glulisina es más seguro que la insulina NPH y la regular (Umpierrez et al., 2009). Autoügitancia defi ciente Dotos de voloroción: ingreso a ta unidad con CAD, glucemia ateatoria > 600, estado casi comatoso, incapaz de ingerir por vía orat. Diognóstico nutricionol (PES): falta de autovigilancia (NB 1.4) de ta glucosa sanguínea y control de [a diabetes, demostrado por [a CAD, glucemia > 600, letargo. náusea y vómito los ú[timos dos días. además del informe de [a familia: "no reatiza ta prueba de azúcar como debiera".

Se administra dextrosa en solución salina una vez que la glucosa

o o

Intervención: administración de alimentos y nutrimentos por vía IV

plasmática disminuye para evitar la hipoglucemia accidental. Es probable que las concentraciones de potasio, fosfato y magnesio sean bajas. Sólo Íar^vez se requiere tratamiento con bicarbonato (Trachtenbarg, 2005). En caso de septicemia, es necesario el tratamiento antibiótico intraveno§o. Los antipsicóticos atípicos, diuréticos tiazídicos y corticoesteroides pueden ocasionar CAD si el indiüduo no se ügila con cuidado.

y atimentación por sonda hasta que se mejore e[ estado de conciencia y ta concentración de glucosa se mantenga en menos de 200 ng/ 100 mt. En cuanto sea posibte, educar al paciente sobre los petigros de ta fatta de vigilancia de [a gtucemia. Enseñar métodos para simptificar los registros, seguimiento de resultados de [aboratorio y autovigiLancia de [a gtucemia y actividad fisica para equiparartos con [a i nsu [i noterapia.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos

o

sin comentarlo antes con el médico. La Thbla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos.

Vigilancia y evaluación: mejoría det estado cognitivo y capacidad para reanudar [a dieta ora[. Capaz de describir cómo vigitar [a glucemia, resuttados de [aboratorio, actividad fisica e insutina; define sus propios objetivos para informar acerca de signos y síntomas a[ médico

EDUCACTóN NUTRTCIoNA!, A5ES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

cuando persiste [a hipergtucemia. Capaz de señatar los signos det CAD inminente y las medidas que deben tomarse de inmediato.

Debe explicarse que durante la enfermedad y la infección

Impedir las complicaciones como choque, trombosis arterial, insuficiencia renal o edema cerebral. El edema cerebral por cetoacidosis diabética es todavía un problema imPortante con una tasa de mortalidad elevada (Lawrence et al., 2005). Los niños pequeños son muy lulnerables y pueden llegar al coma. Pam concentraciones de glucosa en a)¡uno elevadas en forma crónica, ajustar las dosis de insulina de acción intermedia o prolongada que se administran por la tarde, o bien su hora de admi-

a a

nistración.

r

T ¡

r

¡

ALIMENTOsY NUTRICIÓN utilizan insulina intravenosa, electrólitos y líquidos. Puede colocane una sonda nasogástrica para eütar la broncoaspiración durante la alimentación. Si el paciente esrá alerta y orientado, se ofrecen suficientes líquidos por vía oral. A medida que el tratamiento avanza, suele administrarse una solución de glucosa al 5 Vo conforme ceden la glucosuria y la hiperglucemia. Si éstas no se reducen, esá indicada la prueba con té y un caldo salado. Más tarde pueden suministrarse jugos de frura y líquidos ricos en potasio. f¿ resolución de la C,AD recupera la capacidad para tolerar la nutrición y líquidos orales, se normaliza la acidez sanguínea (pH > 7.3) y desaparecen las cetonas de la sangre (< 1 pmol/L). Una vez que se logra esto, la insulina puede cambiarse al régimen habitual. Si el paciente se encuentra en coma, se

r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Por lo general, la insulina y los líquidos se administran por vía intravenosa para disminuir la glucosa sanguínea a un ritmo de 50 a75 mg/100 ml por hora. Los lineamientos recomiendan un bolo (dosis grande inicial) de insulina de 0.1 U/kg de peso corporal, si la concentración de potasio es mayor de 3.3. La insulina regular y la insulina glulisina tienen igual efectiüdad para el tratamiento agudo de la C,AD. Una vez que se resuelve la CAD, un régimen

de glucosa sanguínea, además de identifrcar los síntomas temPranos de la hiperglucemia y la CAD, con objeto de prevenir el desarrollo de CAD grave (Weber et al., 2009).

Cuando se recurre a un control estricto con insulina, es frecuente que el peso aumente. La omisión de insulina y su reducción, que son indicios de trastornos alimentarios únicos de la diabetes, se relacionan con un mayor riesgo de CAD. Es importante conceder atención a este trastorno dentro del plan general de tratamiento y su

control.

El mayor riesgo del tratamiento con bomba de insulina es la CAD, ya que no se utiliza insulina de acción prolongada. Cualquier interrupción en el suministro de insulina o funcionamiento inadecuado de la bomba puede ocasionar CAD. Para eütarlo hay que vigilar la glucosa sanguínea con regularidad. Los usuarios de bomba de insulina también necesitau reüsarla con frecuencia para confirmar que la insulina fluye por la manguera.

Educación del paciente: enfermedad transmitido por a li m entos contomi n ados

r r

se

requiere más insulina. El uso de un registro de diabetes puede ser útil si los episodios de glucosa sanguínea elevada son frecuentes. Nunca hay que ejercitarse en presencia de cetonas. Debido a que cada episodio de CAD implica una interrupción de la comunicación clínica, debe reforzarse la educación relacionada con la diabetes. Es crucial la educación de los pacientes y su círculo social para estimular las pruebas frecuentes (sobre todo durante los días de enfermedad) y para reducir la concentración

Si es necesaria Ia alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Parn mds informaciíttt

¡

American Diabetes Association

http:,2/m.diabetes.org/

o

Merck manual

- DKA

rype-1 -diabetes/ ketoacidosis

http://w.merck.comlmmpe/

r

sec12 /

jsp

chl58 / chl 58c.html

NIDDK-DiabeticKetoacidosis http:,2/diabetes.niddk.nih.govlDM/pubs/dictionary/K-O.htm

SECCIÓN

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: REFERENCIAS Jerath RS, et al. Complement activation in diabetic ketoacidosis and its treatment. Clin Immunol. 116:17,2005. Lawrence SE, et al. Population-based study of incidence and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. ..¡l Pediatr. 146:688, 200b.

9

O TRASTORNOS ENDOCRINOS

563

Potenza M, et al. Excess thyroid homone and carbohydrate metabolism. End.ocrin Pract. 15:254, 2009. Trachtenbarg DE. Diabetic ketoacidosis. Am Fam Phy si.ci.an. 7 I :17 05, 2005. Umpierrez GE, et al- Insulin analogs versus human insulin in the treatment of

patients with diabetic ketoacidosis:

a

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Weber C, et al. Prevention of diabetic ketoacidosis and self-monitoring of ketone bodies: an overview. Cun Med

R¿s

Opin. 25:1197 , 20O9.

ESTADO HIPERG LUCEMICO HIPEROSMOLAR

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

VALO RACrÓ U, VIGILANCIA

Y EVALUACION El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) en la diabetes es una urgencia que pone en riesgo la üda con elevación marcada de la glucosa sanguínea, hiperosmolaridad y cetosis mínima o nula (Stoner, 2005). El EHH es Prevenible si la glucosa sanguínea se ügila en forma regular para corregir las concentraciones ascendentes antes que causen Problemas. El trastorno ocurre en pacientes mayores de 70 años con diabetes mellitus tipo 2 y deshidratación Profunda como factores desencadenantes. Si se detecta Pronto, el EHH puede tratarse a menudo en Ia institución ambulatoria si el paciente puede tomar líquidos. La Tabla 9-18 presenta los criterios diagnósticos. Algunas veces, la C,AD conduce al diagnóstico de la diabetes. La identificación y el tratamiento de las causas subyacentes y precipitantes del EHH son absolutamente esenciales. Los factores que predisponen a este síndrome incluyen hiperglucemia prolongada no controlada, enfermedad pancreática, infecciones o septicemia, accidente vascular cerebral, operaciones, quemaduftts extensas, enfermedad renal, ECV, consumo de corticoesteroides, diuréticos, nutrición parenteral total (NPT) excesila y diálisis. Las causas más frecuentes son la observancia deficiente de la farmacoterapia, infecciones, abuso de alcohol o cocaína. En los niños, el uso de corticoesteroides y la gastroenteritis son causas frecuentes. La tasa de mortalidad es alta, 10 Vo a20 Vo. Las áreas de investigación futura incluyen estudios aleatorizados prospectivos Para identificar los mecanismos fisiopatológicos que no generan cetoacidosis en el EHH e investigar las razones del aumento de las citocinas proinflamatorias y los factores de riesgo cardiovascular (Kitabchi et al., 2008) '

TABLA

9-18

Eñ Marcadores genéticos: el EHH es un trastorno adquirido, sin base genética, aunque la diabetes mellitus tipo 2 tiene un comPonente genético. Los afroamericanos, hispanos y nativos americanos tienen las tasas más elevadas.

CtÍnica/antecedentes Calambres en las piernas Tálla Somnolencia o conPeso fusión IMC Pulso rápido y respiAntecedentes dietéración anormal ticos Conlulsiones genePA (¿hipotensión?) ralizadas o coma

I&E

Deshidratació. prG pruebas de funda (&12 L) hboratorio ¿Fiebre o hipoter-

mia?

Sed y

pasa

19 g de

H&H Fosfato

Colesterol, triglicéridos PCR

exce-

100 ml) Na*,

K

Bicarbonato

)

15

meq/L

Piel seca sin transpi- Osmolalidad sérica (casi siemPre > ración mosm) 320 Debilidad, letargo pH mayor de 7.30

HC

lTgdeHC

1 cda de miel

lz taza de gelatina

endutzada

lTgdeHC

1 cda de jarabe de maí2, mermetada, jalea o gtucosa 15 g de

HC

INTERVENCION

5 carametos Satvaüdas

15gdeHC

120 mt de jugo de naranja, manzana. piña o toronja

12-15 g de

120 mI de refresco regutar

13gdeHC

1 cda de azúcar disuelta en agua

13gdeHC

a

2 cucharadas de uvas Pasa

10-15 g

a

5-6 carametos Salvaüdas

10-15 g de

o/o

12gdeHC

1 taza a[ 2

ausente

Proporción elevada entre NUS y creatinina Albúmina

Glucosa 1> 600 mgl

micción

sivas Boca reseca Ojos hundido5

Fuentes rápidas de glucosa

120 m[ de jugo de uva, arándano o ciruela

Cetonemia leve o

de leche descremada

3-4 tabtetas de gtucosa

4-5 g de

.ü,

HC

HC HC

HC cada una

Y

oBJETIvos

Corregir la deshidratación, el choque y las arritmias cardiacas. Reducir las concentraciones altas de glucosa sanguínea con solución salina isotónica y luego solución salina hipotónica con insulina.

Vigilar el estado de líquidos y restituir los déficits, que pueden llegar al

l0

Vo

a20 % del peso corporal total. Esto puede requerir h (Stoner, 2005).

hasta 9 L en 48

564

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO

MUESTRA

DEt

Puede ser necesario restituir el potasio. Vigilar de forma cuida-

PROCESÓ OÉ NTT¡¡CTÓH NUTRICIONAL

dosa. a

Consumo excesivo de alcohol

Datos de valoración: registros de AVGS con gtucosa ptasmática en ayuno > 650; consumo abundante reciente de atcohot; fiebre; deshidratación profunda y signos de EHH. Ingresó a [a sata de urgencias proveniente de [a recepción de una boda; üve con su hijo y su nuera.

Diognóstico nutricionol (PfS): consumo excesivo de atcohol vinculado con [a fatta de comprensión de los efectos que tiene e[ atcohol sobre [a diabetes; se manifiesta por confusión, deshidratación profunda, gtucosa plasmática > 650 y fiebre después de consumir cuatro bebidas atcohóticas en 3 h en [a recepción de una boda. Intervención: enseñar a[ paciente y sus fumitiares los petigros de las dosis attas de etanol mezctado con los fármacos para [a diabetes. sobre todo en ancianos. Asesoría sobre [a manera de inctuir una bebida aLcohótica ocasional y las formas de participar en actos sociales sin consumir una cantidad excesiva.

a

requiere antibioticoterapia si hay infecciones subyacentes. Los fármacos que pueden desencadenar el EHH incluyen diurétiSe

cos, bloqueadores p, clozapina, olanzapina, bloqueadores H2, cocaína v alcohol.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

o

No deben usarse plantas medicinales y complementos bolánicos

¡

sin comentarlo antes con el médico. t a Tábla $9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos.

EDUCACIoN NUTRICIoNA!. ASESoRIA Y MANEJO DE LA ATENCION

Vigiloncío y evaluoción: mejoría de las mediciones de gtucosa, resolución del EHH, la fiebre y [a deshidratación.

r

. ¡

r Impedir las crisis futuras con educación apropiada sobre el auto control de la diabetes y ügilancia regular de la glucosa sanguínea. Evitar la insuficiencia renal aguda, que puede ser efecto de la hipovolemia prolongada.

r ¡ :

|| r r

I r

.

ALIMENTOs Y NUTRIcIóN Ofrecer restitución de líquidos, casi siempre 1 L,/h hasta que

se

restaure el volumen; pueden necesitarse 9 a 12 L. Es probable que durante la crisis el paciente se encuentre en estado NPO o tal vez con alimentación por sonda si está comatoso. Según sea apropiado, el consumo puede increment¿rse en forma gradual hasta una dieta equilibrada, con regulación de las calorías según se requiera. Corregir los déficits electrolíticos. Pueden requerirse potasio o

r

Educación del pociente: enfermedod tronsmiüda por o li m entos co ntomi n odos

o

magnesio.

La concentr¿ción de sodio informada debe corregirse cuando la glucemia del paciente es muy alta. En estas circunstancias, la osmo lalidad del líquido extracelular (LEC) se eler,ay rebasa la del líquido intracelular (LIC), ya que la glucosa cruza las membranas lenramente en ausencia de insulina, lo que genera un desplazamiento de agua hacia fuera de las células, hacia el LEC (Merck Manual, 2009). Los tipos de líquidos que se administren dependen de la concentración corregida de sodio, que se calcula con la siguiente fórmula: sodio medido + [(glucosa sérica-100)/100) X 1.6]. Es posible que se necesite un plan renal si se identifica insuficiencia renal.

Cuando sea posible, analizar los factores de predisposición, formas de evitar incidentes futuros y modos de ügilar la glucosa sanguínea. Las dietas con control de HC pueden ser beneficiosas si el paciente las comprende. En ocasiones es necesaria la intervención familiar. Analizar la posibilidad de negligencia o maltraro, si se sospecha. Es necesario el tratamiento continuo de los trastornos de los líquidos, electrólitos y la glucemia hasta que se resuelvan. Ofrecer enseñanza sobre la diabetes para prevenir la recurrencia. Ajustar el régimen de insulina o fármaco oral con base en el requerimiento de insulina una vez que la glucemia se estabilice. En caso necesario, coordinar las üsitas domiciliarias de una enfermera o dietista para evaluar el acceso inadecuado al agua.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para n#ts infomtaci.úr

r

Diabetic Hlperosmolar HJperglvcemic State h ttp: //www.diabetes.org/ §pe-2diaberes/ rrearmen

t{ondirions/

hhnsjsp

r

E-medicine

http:,2/www.emedicine.comlemerg/topic264.htm

ESTADO HIPERGLUCÉI'UCO HIPEROSMOLAR: REFERENCIAS Kitabchi AE, et al. Thirty years ofpersonal experience in hyperglycemic crises: diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hJperosmolar srate. J Clin Endori-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Se requiere insulina para normalizar las concentraciones de glucosa en sangre. Hasta que se logre la rehidratación completa, se requieren infusiones. La C,AD y el EHH se vinculan con elevación de las citocinas proinflamatorias; la insulinoterapia proporciona

un intenso efecto antiinflamatorio (Stentz et a1.,2004) .

nol Metab.93:1 541, 2008.

Merck Manual. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Web site accessed October 13, 2009, at hrtp'. / / wuw.merck.com/mmpe / sec72/ chlS} /

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SECCIÓN

9.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

565

HIPOG LUCEMIA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La hipoglucemia ocurre sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo L Con la excepción de los sujetos diabéticos que reciben insulina o sulfonilureas, la hipoglucemia es un trastorno raro. La glucosa sanguínea verdaderamente baja (70 mg/100 ml o menor) libera hormonas en la forma de catecolaminas, 1o que produce apetito, temblores, cefalea, mareo, debilidad y palpitaciones. Las fuentes de glucosa corporal son el consumo en la dieta, la glucogenólisis y la gluconeogénesis. El metabolismo de la glucosa implica la oxidación y almacenamiento como glucógeno o grasa. El cuerpo hace un gran esfuerzo por suministrar glucosa para el SNC y los eritrocitos. La glucogenólisis se ve estimulada por la secreción de glucagon por las células o del páncreas; este mecanismo está alterado en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Como diversas causas pueden inducir hipoglucemia, los tratamientos difieren en consecuencia. Las comidas omitidas o insuficientes, los errores en la dosificación de la insulina, la aplicación de una dosis de insulina, el consumo de alcohol o la actiüdad física adicional pueden ocasionar episodios hipoglucémicos. El estrés oxidativo y la liberación de zinc contribuyen a la muerte neuronal después de la

Tipo y antigüedad Conrulsiones o coma de la diabetes Registros de glucosa sanguínea y régi- Pruebas de men de insulina taboratorio Antecedente y hábiGlucosa sérica tos de ejercicio 1< 70 mg/ ¿Falta de percep100 ml) ción de la hipoHbAlc glucemia? Insulina sérica

VALORACTóU, VIGILANCIA

Y EVALUACION

K

PCR

Colesterol, triglicé-

ridos ca2n

Mg'* Resultados de

PTGO con I g de glucosa,/kg

INTERVENCIÓN .l_

ü

oBJErIVos Normalizar las concentraciones de glucosa en sangre. Si el problema es recurrente, hay que estabilizar las concentraciones de glucosa sanguínea con horas de comida regulares, consistencia de HC, ajustes a las dosis de insulina y autoügilancia de la glucosa sanguínea. En las personas que usan insulina es importante consi-

hipoglucemia (Suh et al., 2008). Los episodios recurrentes de hipoglucemia yatrógena inducen una falta de percepción de la hipoglucemia, con contrarregulación defectuosa, lo cual define a la falla autonómica relacionada con hipoglucemia (FARH). Es indispensable tratar con cuidado estos episodios. Durante la hipoglucemia y con la reperfusión de glucosa se genera un estado que favorece la oxidación en ciertas regiones cerebrales; esto se debe a la activación de varias vías de estrés oxidativo; después se Produce muerte celular en regiones particulares del cerebro, incluidos la corteza cerebral, el estriado y el hipocampo (Haces et al., 2010). Las medidas para eütar la hipoglucemia incluyen ügilancia de la glucosa, educación del paciente, planeación de las comidas y ajuste de los fármacos. La restitución adecuada de hidratos de carbono durante y después del ejercicio parece ser una medida imPortante para impedir la hipoglucemia. El ajuste posológico de la insulina con una reducción de20 Vo a30 Vo es necesario sólo cuando el ejercicio dura más de una hora (Grimm et al., 2004).

Na*,

AIbúmina

a a

derar la coordinación temporal adecuada de la insulina y los alimentos o el uso de la proporción entre HC e insulina. Minimizar los intervalos entre comidas' Eütar conl'ulsiones y coma, con síntomas precipitantes como neuroglucopenia con confusión, cefalea ligera y conducta errática. Determinar la frecuencia, síntomas de hipoglucemia y niveles de actividad para el indiüduo. La hipoglucemia después del ejercicio extenuante o prolongado puede retrasarse hasta 24 horas después de la actiüdad y se relaciona con una mayor sensibilidad a la insulina, tanto Por el ejercicio como por la restitución de las reservas de glucógeno. Planear

MU¡STNN OTI"iNOCTSO DE ATEilCIÓN NUTRI.IOT{AL

Actiüdad fisica excesiva Datos de valorsción: registros de AVGS; hojas de trabajo del' diario atimentario y registros de comidas; concentraciones de glucosa sanguínea (en ayuno, 2 h posprandiat o porcentaje de HbAlc). Programa del ejercicio reciente, inctu'ido eI baite aeróbico durante > t h tres veces a [a semana. Gtucemia baja y manifestaciones de hipoglucemia dos veces a [a semana.

Marcadores genéticos: una deficiencia genética en la subunidad p47 (phox) de la oxidasa de NADPH puede ser relevante (Suh et

a1.,2008). CtÍnica/antecedentes Antecedentes dietéticos Thlla Peso

IMC

I&E

Temperatura PA

Temblor Cefalea

Mareo, debilidad Palpitaciones

Diognóstico nutricionol (Pf§).' actividad fisica excesiva debido a un nuevo régimen de ejercicio. demostrado por dos episodios con gtucosa sanguínea menor de 70 mg/100 m[ en [a semana previa. Intervención; educación det paciente, su pareja de ejercicio y famil'iares sobre tos registros de AVGS (horario, concentración de gtucosa antes y después det ejercicio), dosificación de insu[ina y registros de actividades. Asesoría sobre eL momento para realizar [a prueba de gtucosa sanguÍnea, reducciones de [a dosjs de insutina y ügitancia estrecha antes y después de las sesiones de bail.e. Vigitancía y evaluoción: resultados de laboratorio en et intervalo deseable; sin síntomas de hipogtucemia. Et diario alimentario y los registros de actividad muestran automanejo efectivo.

566

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

en forma apropiada al aumentar los hidratos de carbono, reducir la insulina para periodos de actividad e incrementar la frecuencia de vigilancia de la glucosa sanguínea. Siempre hay que volver a veriñcar la glucemia 15 a 20 min después del trat¿miento para asegurarse de que el problema se ha

.

EDUCACTÓN NUTRICIoNAI, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Enseñar los beneficios de la ügilancia frecuente de la glucosa sanguínea. Explicar los signos, síntomas y tratamiento de la hipoglu-

disipado. Las concentraciones muy bajas de glucosa en sangre (< 50 mgl100 ml) pueden requerir 30 g de HC o más para su resolución, sobre todo después de ejercicio.

§

cemia. Revisar la hora apropiada de comidas, refrigerios y fármacos. Promover las horas de comida y el espaciamiento entre ellas sin variaciones, así como el ejercicio planeado. Enseñar las concentraciones adecuadas de la glucosa sanguínea antes y después de ejercitarse. Analizar la portación de una fuente

ALTMENTOS Y NUTRICIÓN

rápida de glucosa.

Parula hipoglucemia inducida por insulina debe adoptarse una dieta normal con un contenido apropiado de HC. Hay que considerar una posible reducción del fármaco si la hipoglucemia es

Alentar a los pacientes a obtener y llevar consigo identificaciones

recurrente.

cuándo contactar al médico para ajustar los fármacos.

para diabéticos.

Analizar los aspectos que requieren atención médica. Enseñar

Debe indicarse al paciente que bebajugo de fruta cuando sea necesario o recurra a un dulce como medida correctiva inmediata. Si hay síntomas de hipoglucemia (glucosa sanguÍnea

Revisar el consumo de bebidas alcohólicas y sus efectos potenciales. El exceso de alcohol incrementa el riesgo de hipoglucemia. El alco hol se procesa en el hígado hasta acetaldehído en un momento en el cual el órgano no puede llevar a cabo la gluconeogénesis porque se ha agotado el dinucleótido de adenina nicotinamida. El mayor riesgo se presenta cuando el paciente ingiere alcohol sin que haya hidratos de carbono disponibles, como 4 h o más después de la última comida. Una copa tarda 1 a 1.5 horas para procesarse en el hígado. Las mujeres no deben beber más de una copa de alcohol al día; los varones deben limitar su consumo a dos copas por dÍa; ambos deben consumir hidratos de carbono con la bebida. En ancianos que ügilan sus concentraciones de glucosa de forma estricta hay que ponderar los beneficios de un tratamiento intensivo para disminuir la Alc contra el mayor riesgo de una hipoglucemia impredecible (Alam et al., 2005).

< 70 mgl100 ml), debe llevar consigo fuentes rápidas de glucosa (Tabla 9-18). La grasa no es tan efectiva como los HC para normalizar la glucosa sanguínea. En la mayor parte de los casos, la hipoglucemia leve puede controlarse con los HC que se encuentran a la mano, como leche, frutas y galletas. También son útiles los horarios de comidas regulares y equilibradas o los pequeños bocadillos frecuentes. Para la hipoglucemia nocturna consecutiva a una insulina excesiva o una cena o refrigerio de la tarde insuficientes, hay que ajustar las dosis de insulina vespertina y a la hora de acostarse. Es posible que se requiera una cena o refrigerio un poco más abundantes que contengan HC.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

o

.

La insulina y otros fármacos reductores de la glucosa deben prescribirse yügilarse con cuidado. El objetivo es el uso cauteloso de las escalas deslizantes de insulina (Smith et al., 2005). El control de la glucemia para mantener una cifra más b{a puede lograrse con un protocolo computarizado de dosificación de insulina, con atención especial a la medición oportuna y ajuste de las dosis $uneja et al., 2009). Las tabletas de glucosa contienen 4 a 5 g de HC. Los pacientes deben recibir instrucciones acerca de la cantidad y momento de usarlas u omitirlas. [,a mayoría de las personas requiere tres a cuatro tabletas para tratar las concentraciones b4jas de glucosa en sangre. Si la persona pierde el sentido por la hipoglucemia y consume insulina todos los días, puede ser necesario administrar una inyección de glucagon y buscar ayuda de urgencia. El glucagon puede inducir vómito. La dextrosa intravenosa la administran profesionales médicos.

Educación del pociente: enfermedod transmitido por olimentos contomi nddos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Pctra mds ittformación

r ¡

Mayo Clinic http: / / *ww.mayoclinic.comlhealth/hypoglycemia,zDS00

NIDDK-Hpoglycemia in Diabetes http://diabetes. niddk.nih. gov,zdml pubs/ hypogly cenia

o .

No deben consumirse plantas medicinales y complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. No hay estudios clínicos sobre este trastorno. La Thbla 9-9 presenta una guÍa sobre plantas medicinales y complementos específicos.

/

HIPOGLUCEMIA: REFERENCIAS Alam T, et al. What is the proper use of hemoglobin

Alc monitoring in

the

elderly? J Am Med Dir Assoc.6:200, 2005. GrimmlJ, et al. A new table for prevention of hlpoglycaemia during physical

actiüty in type I diabetic patients. Haces ML, et al. Selective

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

I 98

Diabetes Metab. 3O:465,2004.

lulnerability of brain regions to oxidative

stress

in

a

nonroma model of insulin-induced hJpoglycemia. [published online

ahead of print October 7, 2009) Neuroscimce. 165:28,2010. Juneja R, et al. Computerized intensive insulin dosing can mitigare hlpoglycemia and achieve tight glycemic control when glucose measurement is perfomed frequently and on time. Crit Care. 13:165,2009. Smith WD, et al. Causes of hyperglycemia and hypoglycemia in adult inpatients. AmJ Health Syst Pham. 62:714,2005. Suh SW, et al. Sequential release of nitric oxide, zinc, and superoxide in hypo glycemic neuronal d,eat}l,. J Cereb Blnod now Metab.28:1697, 2008.

SECCIÓN

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

567

HIPERINSULINISMO E HIPOGLUCEMIA ESPONTÁNEA A4

EVALUACIÓN PARA HIPERINSULINISMO CONGÉN|TO (HC) para mutaciones relacionadas con HC en ABCC8, KCNJ11, GLUDI ' GCK

con HC EN GLUD.I

Debe considerarse HC focal

al padre para confirmar herencia

Localización de lesión pancreática focal; p. ej., por muestreo venoso con estimulaciÓn arterial

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El hiperinsulinismo consiste en concentraciones de insulina superiores a 3 pU/ml cuando la glucemia es menor de 50 mgl100 ml. El tratamiento depende de la causa y la gravedad del hiperinsulinismo' El hiperinsulinismo congénito (HC) es una forma familiar de la enfermedad con hipoglucemia profunda secundaria a la secreción excesiva de insulina. Sin tratamiento, el HC puede causar retraso en el desarrollo, retraso mental o muerte. La frecuencia aproximada del HC es de l/25 000 a 1/50 000 neonatos üvos' Los procedimientos nuevos hacen posible conservar células pancreáticas saludables al tiempo que permiten a los cirujanos eliminar el tejido anormal. La hipoglucemia espontá,nea es un síntoma de algunas otras enfermedades sublacentes, distintas a la diabetes' La hipoglucemia por ayuno y la reactiva se incluyen en las formas esponáneas. En la hipoglucemia en ayuno, el cuerpo no es caPaz de mantener concentraciones adecuadas de glucosa en la sangre después de un periodo sin alimento en los bebedores consuetudinarios que no comen; personas con tumores de células del islote, hepatitis üral, cirrosis o cáncer hepático; y niños con trastornos metabólicos de los hidratos de carbono'

La intolerancia hereditaria a la fructosa, galactosemia y la sensibilidad a la leucina pueden causar este tipo de hipoglucemia. La hipo-

glucemia reactiva se refiere

a episodios recurrentes de glucosa

produc er,2 a4h después de una carga elevada de hidratos de carbono o glucosa. Las causas incluyen hipoglucemia alimentaria (síndrome de vaciamiento rápido después de cirugía gástrica);hipotiroidismo u otros trastornos endocrinos; gastritis por 1L o diabetes oculta con hiperglucemia excesiva en una prueba sanguínea baja que

fulmi;

se

de tolerancia a la glucosa. Los síntomas aParecen 2 a 4 h después de las comidas e inclulen debilidad y agitación, transpiración, nenio sismo y confusión mental. El tratamiento principal es dietético, aunque los inhibidores de la glucosidasa-c y algunos otros fármacos pueden ser de utilidad. El glucógeno cerebral mantiene el metabo lismo energético cuando el suministro sanguíneo de glucosa es bajo y su concentración rebota a cifras más altas de lo normal después de un episodio indiüdual de hipoglucemia moderada (Oz et al., 2009). El glutamato tiene funciones importantes en la señalización intracelular; la deshidrogenasa de glutamato (GDH) ca¡aliz la desaminación oxidativa del Slutamato hasta cetoglutaratm en el cerebro, hígado, riñones e islotes pancreáticos (Stanley,2009).

568

NUTRrcróN. DIAGNósTrco

r

y

TRATAMIENTo

hidratos de carbono al30 g/día para reducir la intensidad de

VALO RACIó ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

. o o

Marcadores genéticos: las personas con hiperinsulinismo congé-

nito (HC) deben valorarse para detección de mutaciones génicas. Las mutaciones en GLLDI, GCK o HADHSC responden al tratamiento farmacológico, pero el HCI relacionado con mutaciones en ABCCS o KCNJl

l

fibrilación car-

Talla

IMC Antecedentes cheteticos

Pérdida de peso reciente Deseo intenso de dulces PA

Conr,ulsiones. tuslon

con-

Insulina sérica Glucagon sérico

Sensación de des-

Concentración de hormona del crecimiento

mayo. temblores Cefalea

Triglicéridos

Rubor

Na*, K*

Irritabilidad

HbAlc

Extremidades entumidas o frías

Acetona

pruebas de

Fosfato PCR

diaca Mareo

Peso

N

amerita a menudo pancreatectomía.

C[ínica/antecedentes Palpitaciones o

los síntomas. De ser necesario, hay que asegurarse de que el paciente pierda peso de forma gradual. Reducir las respuestas de las hormonas contrarreguladoras a la insulina excesila. Realizar ejercicio regular y mantener la consistencia en los horarios de comida y rutinas diarias.

Colesterol a a

ca2*, Mg2t

laboratorio Glucosa

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

La dieta debe incluir pequeñas comidas frecuentes, alrededor de cada 3 h. Incluir alimentos variados, que incluyan carne, aves, pescado o fuentes no animales de proteína; cereales integrales; frutas y verduras; productos lácteos. Elegir alimentos ricos en fibra y aquéllos con una carga glucémica moderada o baja. Eütar arroz blanco, papas y maí2. Eütar o limitar los alimentos altos en azúca¡ sobre todo con el estómago cío; esto incluye bebidas endulzadas y frutas secas. Eütar el alcohol y \a cafeína. Mantener el consumo de proteínas en la cantidad de la ingestión diaria recomendada; la grasa suministra el resto de las calorías. La dieta habitual alta en proteínaybaja en hidratos de carbono no esfá basada en evidencias. Para la forma genética GLUDI del hiperinsulinismo, tal vez sea necesaria una dieta baja en leucina y el uso de diazóxido. La mayor parte de las otras formas genéticas amerita operación o sólo tratamiento farmacológico.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales INTERVENCIÓN

o

.ú.

i3 r

oa.lrnvos

Reducir el consumo de HC concentrados hasta una cantidad que no sobreestimule al páncreas para que secrete cantidades inadecuadamente grandes de insulina, lo que puede hacer que la glucosa sanguínea descienda. Limitar el consumo total de

. r

MUTSTRA DTL PNOCT§O DE ATENCIÓN NUTRTCIONAL

¡

El diazóxido es necesario para la forma GLUTI del hiperinsulinismo. Se cree que inhibe la secreción de insulina al abrir los conductos KATP. A menudo se usan octreótido (un análogo de la somatostatina) o dextrosa continua, pero en el hiperinsulinismo I(ATP el tratamiento farmacológico no funciona y es necesaria la intervención quirúrgica. Puede usarse quimioterapia (p. ej., estreptozocina, fluoruracilo) para los insulinomas. Hay que ügilar los efectos colaterales GI y nefrotoxicidad. Los inhibidores de la glucosidasa-
Consumo excesivo de hidratos de carbono

Dotos de voloroción: episodios recientes de hipogtucemia (. 50 mg/ 100 mt) sin antecedente de diabetes o insutinoma. Síndrome de vaciamiento gástrico rápldo ? a 3 h después de las comidas, con debilidad, transpiración. palpitaciones, cefalea y deseo intenso de atgo dutce. Los antecedentes dietéticos revetan consumo promedio de HC de 250 g/dia, sobre todo entre las comidas y antes de acostarse. Diognóstico nutricionol (Pf§).' consumo excesivo de HC por ingestión de abundantes dutces, demostrado en e[ historial dietético.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o

Los productos como la hemicelulosa y la pectina son útiles en el síndrome de vaciamiento rápido. Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben emplearse sin comentarlo antes con el médico. La Tabla 9-9 presenta una guía sobre plantas medicinales y complementos específicos.

Intervención: aporte de a[imentos y nutrimentos: seguimiento de consumo de HC en tas comidas y bocadittos. Educación: fuentes de HC en cada grupo alimentario. Asesoría: formas de atenuar e[ hambre; diario alimentario para detectar episodios de hipogtucemia; manifestaciones

de hipoglucemia y momento de [lamar a[ médico; índice gtucémico y

EDUCACTÓN NUTRTCT0NAI, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

carga gtucémica de [os alimentos.

Vigilancia y evaluación: mejoría por disminución de los episodios de hipoglucemia después de las comidas y bocadittos, con [imitación del consumo a 130 a 150 g de HC at día.

Debe explicarse que el alcohol bloquea la gluconeogénesis y debe evitarse.

Hay que verificar que el sujeto tenga refrigerios disponibles, como queso y galletas. Se requieren comidas más frecuentes.

SECCIÓN

.

Evitar la omisión de comidas; mantener el horario de éstas. Eütar asimismo cualquier comida no equilibrada o muy alta en hidratos de carbono. Controlar el consumo de cafeína y otros estimulantes que podrían agravar la anomalía.

¡

Educación del paciente: enfermedod tronsmitida por o li m entos contomi n o dos

¡

Congenital Hlperinsulinism

http://www.chop.edu/service/congenital-hlperinsulinism-center/home.

html?id:47690

.

NIDDK-HyPoglycemia (Nondiabetes) http: //diabétes.niddk.nih. govl dm/pubs/hlpoglycemia/#nodiabetes

9-19

569

HIPERINSULINISMO E HIPOGLUCEMIA ESPONTÁN EA: REFERENCIAS Oz G, et al. Human brain glycogen metabolism during and after hypoglycemia. Diabetes 58:1978, 2009.

Stanley GA. Regulation of glutamate metabolism and insulin secretion by GDH in hypoglycemic children'rI Am Clin Nutr.90:8625, 2009.

Las hormonas pueden separarse en tres categorías: aminas, que son moléculas simples; proteínas y péptidos, que están constituidos por

Los trastornos endocrinos requieren grados lariables de intervención nutricional. Si los fármacos se toman en forma adecuada, muchos padecimientos pueden controlarse sin problemas. Véase la

Congenital HJperinsulinism Intemational http: //www.congenitalhi.orgl

TABLA

TRASTORNOS ENDOCRINOS

cadenas de aminoácidos; y esteroides, que se derivan del colesterol. Las glándulas liberan las hormonas directamente al torrente sanguíneo y cuentan con mecanismos de retroalimentación que mantienen un equilibrio adecuado de hormonas y eütan la secreción excesiva.

Para mtís información

o

.

0tros trastornos endocrinos

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

¡

9

Tábla 9-19.

Otros trastornos endocrinos

nutricionat' A continuaEx.isten muchos trastornos de ta función endocrina, además de los que afectan a[ páncreas, que requieren cierto grado de intervención ción se presenta una lista de las hormonas esenciales y las funciones de las g[ándutas endocrinas. Gtánduta

Hormona

Páncreas

Gtucagon (de cétutas

Funciones Las cétutas cr de los istotes pancreáticos secretan [a hormona gtucagon en respuesta a

o)

una baja concentración de glucosa en sangre. Las cétutas B de tos istotes pancreáticos secretan insutina en respuesta a concentracio-

Insulina (de cél,utas P) Mucosa gástrica

nes etevadas de gtucosa sanguínea. Véase [a sección sobre diabetes. Estimul.a [a producción de ácido ctorhídrico

Gastri na

y [a enzima pepsina, usada en eI proceso

digestivo. Mucosa deI intestino

Estimuta a[ páncreas para que produzca líquido rico en bicarbonato para neutratizar e[

Secretina

ácido gástrico.

detgado

Co[ecistocinina

Estimuta [a contracción de [a vesícula bitiar para [iberar biLis después de una comida rica en grasa. También estjmula a[ páncreas para que secrete enzimas digestivas.

Ptacenta

Gonadotropina coriónica humana

Envía señales a los ovarios para que secreten hormonas que mantengan e[ recubrimiento

Hipotátamo

Hormona liberadora de gonadotropina coriónica humana y otras

Hambre y sed; respuestas sexuales y emocionales del sistema límbico; frecuencia car-

uterino durante et embarazo.

hormonas tiberadoras

Hipófisis (anterior)

Hormona adrenocorticotrópica (ACTH)

Hormona del crecimiento humana (hGH o somatotropina) Hormona estimulante de [a des (TSH o tirotroPina)

tiroi-

Gonadotropi nas (foticutoestimu-

tante [FSH]; tuteinizante [LH])

diaca y presión arteriat; ciclos circadianos; temperatura corporal; función vesical; estados de ánimo. El, hipotáLamo vincuta a[ sistema nervioso a[ sintetizar y secretar neurohormonas que estimutan ta tiberación de hormonas de [a hipófisis anterior. Reacciona con sitios receptores en [a corteza de las g[ándutas suprarrenales para estimutar [a secreción de hormonas corticates, en especial cortisot.

Crecimiento de huesos, músculos y otros órganos a[ promover [a síntesis de proteínas; influye en [a tatta. Induce a [a tiroides para secretar hormona tiroidea' Reacciona con las gónadas para regular e[ crecimiento y función de estos órganos. En mujeres, ta FSH estimuta [a producción de óvutos; en varones, estimu[a ta producción de espermatozoides. En mujeres, ta LH induce [a ovutación; en varones, activa a los

testículos para secretar testosterona.

Hipófisis (posterior)

Prol.actina (PRL)

Promueve e[ desanotlo de tejido gLandutar en [as mamas femeninas durante e[ embarazo y estimuta [a producción de leche después del nacimiento del [actante.

Oxitocina (0T)

produce contracción deL múscuto liso en [a pared del útero. También estimu[a [a expu[sión de leche de [a mama en lactación.

Vasopresina (hormona antidiuré-

La ADH promueve [a resorción de agua por los

tica [ADH])

túbulos renales; se pierde menos agua como orina para conservar agua para e[ cuerpo. Las cantidades insuficientes de ADH dan lugar a una pérdida excesiva de agua en [a orina. (continúa)

570

NUTRIcTóN, DrAGNósTrco

TABLA

9-19

y

TRAIAMTENTo

Otros trastornos endocrinos (continuación)

G[ándula

Hormona

Funciones

Pineal

Melatonina (5-metoxi-rV-acetiltriptamina)

Desarro[to reproductivo y ciclos diarios de sueño-vigitia; btanqueamiento de [a piet. Derivada deI triptófano. Su producción [a estimu[a [a oscuridad y ta inhibe [a [uz. Los

bloqueadores p reducen [a liberación de melatonina. La corteza suprarrenal tiene control de 28 hormonas, todas las cuates son esteroides.

Corteza suprarrenaI

Míneratocorticoides (como aldosterona)

La aldosterona conserya iones sodio

Gtucocorticoides (como cortisot)

E[

Gonadocorticoides (hormonas sexua-

Funcionamiento reproductivo normat.

cortisol aumenta

Las

y agua.

concentraciones de gtucosa sanguínea.

les: andrógenos y estrógenos) Médula suprarrenaI

Adrenatina y noradrena[ina

Estas dos hormonas se secretan en respuesta a [a estimutación por e[ nervio simpático.

en especiat durante situaciones estresantes. Aceteran e[ latido cardiaco e incremen-

tan las concentraciones de gtucosa sanguínea. La

falta de hormonas de [a médu[a suprarrenaI no produce efectos significativos. La hipersecreción, con frecuencia a partir de un tumor, provoca respuestas simpáticas pro[ongadas o continuas.

Tiroides

Hormonas tiroideas: tirotoxina

Crecimiento y desarrotto, metabotismo. Las hormonas tiroideas requieren yodo.

(95 "/") y triyodotironina (5 %) Catcitonina

La calcitonina se tibera de las cé[ulas parafoticuLares de [a tiroides. Esta hormona se opone a [a acción de las gtándulas paratiroides aI reducir [as concentraciones de ca[-

cio en ta sangre. Si e[ catcio en sangre se eleva demasiado, se secreta catcitonina hasta que las concentraciones del ion calcio disminuyen hasta [a normalidad. Timo

Timosina

Inmunidad; células T; linfocitos. Bajo estudio actual por su posible participación en e[ sida y [a hepatitis.

Paratiroides

Hormona paratiroidea (PTH)

Regutación del calcio y e[ fósforo; se secreta en respuesta a concentraciones bajas de catcio en sangre para aumentar dichas concentraciones. La PTH moütiza catcio a[ aumentar [a resorción de este ion por parte de [os huesos y [a del calcio en los túbulos renales proximales.

Gónadas (testículos

Andrógenos (testosterona)

Crecimiento y desanolto de las estructuras reproductoras masculinas; aumento del crecimiento esquetético y muscutar; crecimiento de [a laringe acompañada de cambios en ta voz; crecimiento y distribución del vetto corporat; aumento del deseo sexuat masculino.

Estrógeno y progesterona

Desarrolto de tas mamas; distribución de grasa que se torna evidente en caderas, piernas y mamas; maduración de órganos reproductivos como útero y vagina. La proges-

y ovarios)

terona hace que e[ recubrimiento uterino se engrose en preparación para e[ embarazo. Juntos, [a progesterona y los estrógenos son tos causantes de los cambios observados en e[ útero durante e[ ciclo menstruat.

omy/unit6-3-endo-glnds.htm[; htm#function.

y Cotteritt S. The endocrine system (hormones). Acceso e[ 1 dejutio de 2005, disponibte en http://www.cancerindex.org/medterm/medtm1Z.

Pax¡ mtís inJbnnación sobre otros trastornos andocri,nas

r

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o

American Medical Association http: // w*w.ama-assn.org/ ama /

http://www.aace.com/

Endocrine Society http://www.aacerom/ The Hormone Foundation http://www.horm one.org/

pu,b

/

category /

7

l57.html

National Institutes of Health-Endocrine Disorders http: //www.niddk.

nih.govlhealth/endo/endo.htm

SECCIÓN

9

.

fRASTORNOS ENDOCRINOS

57 I

Hrpórrsrs

H

I PO PITUITARISMO La hormona del crecimiento (GH) regula el crecimiento somáHipotálamo

tico; el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos; y las funciones de los adipocitos. Existen una interrelación compleja entre la GH y la señalización de la insulina (Perrini et al., 2008)' La deficiencia de GH en niños causa talla baja (menos de 150 cm)' Este trastorno es la

l0 % de los casos de enanismo' En los adultos, la deficiencia altera la composición corporal, hay osteopenia, disminuye la calidad de üda, hay disfunción cardiaca y el perfil de lípidos es anormal. La hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH) controlan la función sexual y la fecundidad en rones y mujecausa del

lnfundibulo (tarro hipof isar io)

Lóbulo anterior

----\)

/

f

\ -l,f;,,:,rr"hipof

isario

'-Lóbuto posterior

)

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

DEFINTCIONES Y ANTECEDENTES El hipopituitarismo se refiere a una hipófisis hipoactiva. La deficiencia de la producción de hormonas hipofisarias puede deberse a traumatismo, tumor, radiación al cerebro, accidente vascular cerebral o aneurisma u operaciones. En el hipopituitarismo hay falta de una o más de las hormonas hipofisarias y pérdida funcional de la glándula u órgano afectado' La Thbla 9-20 lista los síntomas de los trastornos hipofisarios. Pueden pasar años para que pueda establecerse un diagnóstico preciso' Si faltan todas las hormonas hipofisarias, el trastorno se conoce como

res. Cuando hay deficiencia de las gonadotropinas (FSH y LH), los varones y mujeres pierden interés en el sexo y experimentan fatiga, debilidad, pérdida de vello corporal, impotencia en varones y ausen-

cia de menstruación en mujeres. La oxitocina estimula al útero para contraerse durante el trabajo de parto y a las mamas para la excreción de leche. Los mecanismos de la oxitocina son necesarios para el embarazo exitoso (Kubler et al', 2009)' La gestación es infrecuente cuando la concentración de prolactina es baja. La prolactina estimula el desarrollo de la mama femenina y la producción de leche. La deficiencia de prolactina es rara, pero puede detener la producción de leche. La TSH estimula a Ia glándula tiroides para liberar hormonas que regulan el metabolismo. Cuando hay deficiencia de TSH, decrece la actiüdad de la tiroides (hipotiroidismo); algunas manifestaciones son intolerancia al frío, estreñimiento, aumento de peso, y piel pálida, cerosa y seca.

panhipopituitarismo, que es relativamente raro' La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) estimula a las glándulas

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

suprarrenales para que liberen cortisol a fin de mantener la presión arterial y la glucemia. Cuando falta la ACTH, las manifestaciones incluyen depresión, fatiga, PAb{a, náusea, diarea, somnolencia, piel pálida, debilidad y pérdida de peso. t a deficiencia de cortisol pone en peligro la üda.

La arginina vasopresina (A\?) se denominaba con anterioridad hormona antidiurética (ADH). La A\? controla la pérdida de agua por vía renal. Si hay deficiencia de AVP, se produce micción excesiva y sed intensa, cuyo resultado es la diabetes insípida. En casos raros, la

deficiencia se produce después de un incidente como una intervención quirurgica cerebral.

TABLA

9-20

Síntomas de un trastorno hipofisario

Marcadores genéticos: los factores de transcripción tienen un efecto en los genes; se producen distintos fenotipos cuando muta el gen que codifica el factor de transcripción relevante. Hay muchos genes participantes.

Thlla Cefatea

Tatta baja, si ocurre durante e[ crecimiento

Peso

Depresión

Intoterancia a[ frío

IMC

Cambios anímicos/emocionates

Pérdida de peso

Dolor abdominat, anorexia

Infecundidad en mujeres

Antecedentes dietéticos

Pérdida de memoria

Impotencia en varones

Pérdida de sueño

Ausencia o inegularidad menstrual

Disfunción sexuaI

Letargo. fatiga

Fatta en [a lactancia

Debitidad

Presión arterial baja

Pérdida de vetlo axitar, corpora[, púbico o

faciaI Fuente: Pituitary Network Association. Disponibte en http://www.pituitary'org/

ciometría de rayos X de ener-

Estradiol sérico Testosterona sérica IGF-I sérico

gía doble

Tiroxina (T+) (¿dis-

C[ínica/antecedentes Imagen por absor-

PA

Gammagrama cerebral Imagen por resonancia magné-

tica (IRM) hipofisaria

(DEXA) Osmolaridad Na*,

K

minuida?) Triyodotironina

(T:) LH, TSH

ca2*, Mg2*

FSH,

Pruebas de laborato-

(¿disminuidas?) Captación de yodo

rio

Concentración de ACTH Cortisol

unido con proteínas (11-tP) (¿disminuida?) Glucosa

572

NUTRrcióN, DrAGNósTrc0 y

TRATAMTENTo

PTGO Colesterol, triglicéridos

Albúmina Biometría hemática completa (BHC)

Homocisteína

Glucosa sérica

PCR

Ácido úrico

2. Pueden necesitarse preparados tiroideos (levotiroxina).

H & H, ferritina

3. La GH (somatotropina) no requiere intervenciones alimentarias específicas. Puede ayudar a reducir los triglicéridos elevados. El reemplazo prolongado de GH en adultos es seguro como tratamiento de por üda para mantener los beneficios.

sérica

Transferrina

4. Hay que ügilar la restitución de estrógeno, progesterona o testosterona en busca de efectos adversos relacionados con cardiopatía y lípidos elevados.

INTERVENCIóN

3 o . . .

Restituir las hormonas deficitarias. Evitar la deshidratación, hipoglucemia y problemas relacionados. Mejorar las reservas de masa muscular magra. Vigilar las concentraciones séricas de colesterol y triglicéridos; impedir complicaciones vasculares.

Ó .

o . .

5. Puede necesitarse cortisona durante los periodos de estrés o enfermedad si hay deficiencia de ACTH.

oBJETrvos

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

ALIMENTOS Y NUTRT.IÓN

Y MANEJO DE LA ATENCION

Es posible que sea necesario modificar la dieta, por ejemplo aumentar o reducir el consumo de energía, hasta que las concentraciones de hormonas se normalicen. Puede requerirse un consumo modificado de grasas, colesterol y hidratos de carbono. Hay que asegurar un consumo suficiente de proteínas. Tal vez se toleren mejor seis comidas pequeñas que las comidas

. r r o

más abundantes. Incrementar los líquidos, a menos que esté contraindicado.

Asegurar un consumo adecuado de todas las ütaminas y minerales. Deben tomarse calcio y ütamina D en cantidades suficientes para eütar la osteoporosis.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

los siguientes:

Hacer que el paciente eüte el ayuno y el estrés. Analizar la necesidad de comer alimentos frecuentes en lugar de comidas abundantes. Comentar la posibilidad de hiperglucemia y la forma de controlarla. La restitución hormonal suele ser pennanente, de tal modo que deben concertarse citas con el médico en busca de diabetes y signos de osteoporosis.

Educación del pociente: enfermedad transmitida por oli mentos contomi n o dos

r

El tratamiento de restitución hormonal puede incluir cualquiera de

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para mds infonnación

l. A menudo se administran corticoesteroides (hidrocortisona [Cortefl, cortisol) y pueden alterar la tolerancia

No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

a la glucosa, cal-

cio y fosfato. Es preciso incremenrar el potasio y la folacina; debe reducirse el sodio. Se ügilan los signos de hiperglucemia.

¡ ¡ ¡ r

fdU§sTTá DEt PROC§§O DE ATENCIÓN NUTRICIONAL Manejo no seguro de alimentos

o

Hormone Foundation-Pituitary Hormone http: //www.hormone.orglpublic/pituitary.cfm Mayo Clinic http: / / wmw.mayoclinic. com/health/hlpopituitarism/DS00479 Medline Plus http: //wwwnlm.nih. govl medlineplus/pituitarydisorders.html PituitaryDisorders Education and Support http://www.pituitarydisorder.netl The Pituitary Sociery http://www. pituitarysociery.orgl

Datos de volorlción: a[ímentación por sonda en casa. Hábitos sanitarios deficientes identificados en ta üsita domicitiaria.

Diagnóstico nutricional (PES).. manejo no seguro de atimentos en [a preparación y administración de [a atimentación por sonda, eyidente en las observaciones durante [a visita domiciliaria.

Intervención: educación sobre [a forma de timpiar [os mostradores y mantener procedimientos seguros durante ta maniputación de mangueras y e[ producto enterat. Vigiloncia y evoluoción: sin signos de diarrea o molestia GI por aLimentación por sonda contaminada.

HIPOPITUITARISMO: REFERENCIAS Kubler K et al. High-risk pregnancy management in women with hlpopituitarism. J Perinatol.29:89, 2009. Pemini S, et al. Metabolic implications of growth hormone therapy. J Endarinol

Inuest. 3l:79,2008. VerhelstJ, et al. Baseline characteristics and response to 2 years ofgrowth homone replacement of hypopituitary patients with growth hormone deficiency due to adult-onset craniopharymgioma in comparison to patiens with non-functioning pituitary adenoma: data from KIMS. J Clin Endorinol Metab. 90:4636, 2005.

SECCIÓN

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

573

Hrpónsrs (lNrtnron)

ACROM EGALIA tina; los estudios sugieren una relación entre la adiponectina, la vir fatina, la masa adiposa y los cambios óseos (Sucunza et al., 2009) ' Sin tratamiento, es posible la muerte prematura. El tratamiento incluye la extirpación quirurgica del tumor, radioterapia e inyección de un fármaco que bloquea la GH. Los análogos de la somatostatina han sido clave en el tratamiento médico. El pegvisomant, un antagonista del receptor para GH, se une de manera competitiva con dicho receptor, lo que bloquea la producción de IGF-I y permite un mejor control de los trastornos cardiacos y el metabolismo de la glucosa (Vance y lawes, 2005). t¿ sensibilidad a la insulina mejora porque decrece la producción endógena de glucosa durante la noche (Higham et a1.,2009). El lanreótido puede usarse para el tratamiento prolongado en indiüduos que no tuüeron una resPuesta adecuada a la operación y la radiación. VALO RACIó U, VIGILAN CIA

Y EVALUACION Adaptado a partir de Weber J RN. EdD and Kettey J RN, PhD. Health Assessment in Nursing. 2nd ed. Phitadel.phia: Lippincott Wittiams & Wil'kins. 2003.

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Marcadores genéticos: Ia mayor parte de los tumores hipofisarios

La acromegalia es un trastorno hormonal causado por la producción excesiva de hormona del crecimiento por la hipófisis' Su incidencia

se debe a una

con 50 a 70 casos por millón en Estados Unidos. El diagnóssuele establecerse unos 10 años después del inicio de la secretico ción excesiva de GH. Si los tumores secretores de GH se desarrollan en la pubertad, el trastorno resultante es el gigantismo. Los factores genéticos y nutricionales influyen en la talla de la mayorÍa de los niños; debe evaluarse el crecimiento continuo e inusual después de la tercera década de edad. La GH (somatotropina) afecta el crecimiento de casi todas las es rara,

C[ínica/antecedentes Osteoartritis, sín-

l0

veces más de

lo normal) pueden usarse Para diagnosticar la

acromegalia. Los tumores hipofisarios secretores de hormonas representan casi 30 Vo de todos los tumores hipofisarios (Patil et al., 2009) ' l-a extirpación quirurgica de la hipófisis conllera una probabilidad de curación del 50 Vo a70 Vo (Vance y Laws, 2005) ' La acromegalia se complica por una incidencia elerada de diabetes mellitus secundaria a la sensibilidad alterada a la insulina y la hipofunción de las células p (Higham et al',

2009). El crecimiento del hueso y cartílago puede causar artritis' Los pacientes acromegficos Presentan concentraciones b{as de adiponec-

del carpo

Peso

Profundización de

IMC Cambios en el peso Antecedentes dietéticos

PA (elevada)

I&E Aumento de vello corporal grueso

1z

voz

Cefaleas

Retención de

líquido Pruebas de

[aboratorio

Piel áspera y rugosa Concentración de IGF-I (el mejor Diaforesis excesiva y

piel oleosa

megalia incluyen extremidades agrandadas, con crecimiento desproporcionado de la nanz, labios, cejas, mandíbula, lengua,

(tres a

drome del túnel

Talla

células y §idos y tiene efectos directos e indirectos. Los efectos directos de la producción excesiva de GH incluyen hiperinsulinismo, lipólisis, resistencia a la insulina en los tejidos periféricos, cetogénesii, hiperglucemia y retención de sodio y agua. En más del 98 7o de los casos, el exceso de GH se debe a un tumor hipofisario benigno. En unos cuantos pacientes, la acromegalia se debe a tumores pancreáticos, pulmonares o suprarrenales. Los síntomas y signos de acro-

manos y pies. Los efectos graves incluyen insuficiencia cardiaca, pólipos colónicos que se luelven cancerosos y diabetes. El factor de crecimiento I semeiante a la insulina (IGF-I) también se elela en la acromegalia, lo que incrementa la síntesis de proteínas; rans porte de aminoácidos; crecimiento muscular y óseo; síntesis de DNA y RIJA; y proliferación celular. Las concentraciones altas de GH e IGF-I

mutación genética adquirida, no congénita.

Colg{os cutáneos Visión alterada

Equilibrio de nitrógeno NUS

Creatinina sérica (aumentada) Glucosa en orina Glucosa, HbAlc

Prueba de tolerancia a la glucosa Insulina sérica Ca2' (disminuido) Fósforo (;aumentado?)

Albúmina

marcador) Na*, K Hormona del creciH&H miento (>5 X el límite normal)

TNTERVENCIÓN

¡,

ff

oBJETIvos

r o

Controlar el peso. Prevenir o controlar la diabetes, hipertensión o enfermedad car-

.

diaca, cuando existan. Eütar la osteoporosis con equilibrio de calcio, qrre a menudo

es

nega.tivo.

Vigilar en busca de complicaciones, como los pólipos colónicos, que pueden conducir al cáncer. Lograr el objetivo de GH en I a 2 yg/L (Sheppard, 2005) .

57 4

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

Aumento de peso involuntario

Dotos

de valoración:

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

diagnóstico de acromegatia con aumento

No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico.

reciente de 4.5 kg durante seis semanas; gtucosa ptasmática en ayuno de 130 mgl100 mL.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Diognósüco nutricíonol (PfS): aumento de peso invotuntario (NC 3.4) secundario a[ exceso de hormona del crecimiento (GH) y IGF-I, como [o demuestra e[ incremento ponderaI de 4.5 kg en seis semanas. Intervención: educación: [a importancia de controlar e[ consumo de HC y catorías para manejar e[ peso y prevenir [a diabetes. Asesoría: consejos para identificar las fuentes de HC y controtar e[ consumo

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar los cambios corporales y la imagen personal alterada. El ejercicio puede aludar a mejorar el funcionamiento físico y la calidad de üda (Woodhouse et al., 2006). Enseñar al paciente acerca del control de la diabetes o la insuficiencia cardiaca, si se presentan. Después de la operación, las complicaciones potenciales incluyen

catórico.

Vigiloncio y evaluoción: peso estabitizado; HbA1c, gtucemia en ayuno

y otros resuttados de laboratorio disponibtes. Sin signos adicionates de hiperglucemia ni mayor aumento de peso.

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

. r r r

En caso de diabetes es necesaria una dieta con hidratos de carbono controlados. Puede requerirse control de líquidos. Controlar el consumo de sodio y líquido si existe insuficiencia cardiaca.

Ofrecer una cantidad suficiente de calcio y ütamina D; un complemento multivitamínico puede ser de utilidad.

fuga de líquido cefalorraquÍdeo, meningitis y daño del telido hipofisario normal contiguo, lo que exige restitución de por üda de la hormona hipofisaria. Educoción del pociente: enfermedod tronsmitido por oli m entos contami n odos

o

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más infunnaciétt

¡

Acromegaly

http / / www.acr omegaly. org/ NIDDK-Acromegaly http://www.niddk.nih.gov,/health / Pituitary Network Association http://www.pituitary.com / :

r Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

I r r . r

La bromocriptina puede tomarse por vía oral para disminuir Ia secreción de GH. Los efectos colaterales incluyen molestias GI, náusea, vómito, mareo al ponerse de pie y congestión nasal. Se toma con alimentos.

El octreótido (inyectable) es una forma sintética de somatostatina. Los efectos colaterales incluyen diarrea, náusea, cálculos biliares y heces flojas. Puede requerirse insulina si también hay diabetes. Hay que tener cuidado con las dosis excesilzs; la hipoglucemia es un efecto secundario riesgoso. Tal vez se necesiten fármacos cardiacos; en su caso, es preciso estar atento a los efectos adversos específicos. El tratamiento con atorv-¿ls-

tatina es seguro, bien tolerado y efectivo (Mishn et al., 2005). El pegyrsomant se usa para normalizar las concentraciones circulantes de IGF-I, el mediador principal de la actiüdad de la hormona del crecimiento. El lanreótido de depósito se aplica por inyección subcuránea, no intramuscular; los efectos colaterales incluyen diarrea, colelitiasis, dolor abdominal, náusea, reacciones en el sitio de inyección, flatulencia, artralgia y heces flojas.

. r

Skull Base Institute

.

Treatment Guidelines

end,o

/ plbs / acrolacro.htm

http://www.skullbaseinstitute.com/acromegaly_gigantism.htm

http://w.aace.com/ p:ub/ pdf / guidelines,/ AcromegalyGuidelines2004.pdf

ACROMEGALIA: REFERENCIAS Higham CE, et al. Pegvisomant improves insulin sensitivity and reduces overnight free fatty acid concentrations in patients with acromegaly../ Clln End.ocrinol Maab. 94:2459 , 2009 . Mishra M, et al. The effect of atoroastatin on serum lipoproteins in acromegaly. Clin Endocrinol 62:650,2005.

Patil CG, et al. Non-surgical managemenr of hormone-secreting pituitary ttmors. J Clin Neurcsci. 16:985, 2009. Sheppard MC. GH and mortality in acromegaly../ Endocrinol Inuest.28:75S, 200b. Sucunza N, et al. A link between bone mineral density and serum adiponectin and üsfatin levels in acromegaly. J Clin Endnoinol.94:3889,2009. Vance ML, Laws ERJr. Role of medical therapy in the management of acro. megaly. Neumsurgery. 56:87 7, 2005. Woodhouse LJ, et al. The influence of growth hormone status on physical

impairmens, functional limitations, and health-related quality of life in adults. Endor Ran. 27 :287, 2006.

sEccIÓN 9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

575

Hrpónsr (nurtnton)

SÍITIDROME DE CUSHING NIVELES: 7 A 2 resección. Después de la extirpación quirurgica de las glándulas suprarrenales, la mayor parte de los síntomas del síndrome desaparecen. Es posible que persista el daño psicológico a pesar del tratamiento exitoso (Iacabone et al., 2005).

o

L 6tt'!'lilirr;r'i

VALORACIóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

: r""§

Adaptado de: Rubin E. EssentiaL Pothology,3rd ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Wil.kins, 2000.

§

1&/

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El síndrome de Cushing es una enfermedad causada por el exceso de cortisol. Puede deberse a estimulación hormonal excesila extrínseca de la cortezasuprarrenal por un tumor de la hipófisis anterior, hiperylasia suprarrenal o consumo exógeno de cortisol. El diagnóstico diferencial no es simple. Ninguna prueba existente es precisa cuando se aplica por sí sola; las imágenes enfocadas, incluidas la tomografia computarizada, las imágenes por resonancia magnética y las modalidades imagenológicas nucleares, pueden contribuir al diagnóstico (Lindsay y Nieman, 2005) ' El síndrome de Cushing hipofisario ocurre después de la pubertad con igual frecuencia en varones que en mqieres. En adultos, tiene una mayor frecuencia en éstas que en aquéllos, con la mayor parte de los diagnósticos establecidos entre los 20 y 50 años de edad. La incidencia total es cercana a l0 a 15 millones de Personas por año. Es un trastorno caracterizado por virilización, obesidad de la mitad superior del cuerpo con brazos y piernas delgados, hiperglucemia, glucosuria, hipertensión, cara de luna roja, vértigo, labilidad emocional, joroba de búfalo, estrías moradas sobre las áreas obesas, acné, calvicie femenina o hirsutismo, visión borrosa y edema compresible en las pantorrillas. En algunos casos también esán presentes osteoporosis y depresión grave' La hipersecreción crónica de cortisol causa obesidad central, hipertensión, resistencia a la insulina, dislipidemia y estado proclive a la trombosis, manifestaciones de un síndrome metabólico. Existe una interacción compleja entre el síndrome de Cushing y la inflamación; concenraciones altas de IL8 y osteoProtegerina en estos pacientes. glucocorticoide, pueden representar un fenotipo inflamatorio y un fenotipo proaterogénico (Ikisto et al., 2008)' Sin tratamiento, el síndrome de Cushing puede ser letal. El diagnóstico no es sencillo. La medición de cortisol salival a altas horas de la noche es una prueba útil (Carroll et al., 2009). Los tratamientos difieren según sea la causa: dependiente (hipofisaria o ectópica) o independiente (tumor suprarrenal) de ACTH, o yatrógena (por uso excesivo de hormonas esteroideas). Si el problema es yatrógeno, es necesario agotar Ias hormonas esteroideas. Si la causa es hipofisaria, tal vez sea preciso extirpar la glándula. El síndrome de Cushing causado Por tumores sólidos puede ocasionar hipercortisolemia que Pone en peligro la üda (Uecker yJanzow, 2005) . Tál vez se requieran radiación, quimioterapia

-hñ X

INDICADORES CLiNICOS

Marcadores genéticos: en casos raros, el síndrome de Cushing se debe a una tendencia hereditaria a desarrollar tumores de una o más glándulas endocrinas. En la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEMI) se desarrollan tumores secretores de hormonas de las glándulas paratiroideas, páncreas e hipófisis y pueden ocasionar el síndrome de Cushing.

CtÍnica/antecedentes Tomografia compu-

taizada

Tálla Peso

IMC Antecedentes dietéticos PA (elevada) Edema Giba de búfalo Facies de luna llena Equimosis fáciles,

Glucosa urinaria

Gammagrama

(aumentada) Glucosa (elevada)

DEXA

HbAlc Pruebas de

ca2*, Mg2'

laboratorio

Ca2t

Cortisol libre urina-

rio en 24 h (> 50 a 100 pgldía)

Estrías cutáneas rojas o púrpuras Huesos debilitados

turno tardío

Dolor en articulaciones de la cadera, espalda, hombros Vello facial excesivo en las mujeres

Menor fecundidad

mal)

IRM de los tumores

Prueba de supresión con dexametasona Cortisol salival noc-

cicatrización lenta

ACTH (anor-

urinario

Perfrl de lípidos, colesterol, triglicéridos K* (disminuido)

Na'(elevado) Albúmina, equili-

brio de nitr6 geno PCR

Prueba de estimulapCO2 (aumentada), ción con horPoz mona liberadora Leucocitos, de corticotrorecuento total de pina (CRH) para linfocitos (dismimedir concen-

tración de

nuidos)

en los varones

las

a pesar del exceso de

INTERVENCIÓN *_

OBJETIVOS Controlar las concentraciones sanguíneas altas de glucosa o lípidos; tratar la diabetes y la enfermedad cardiovascular'

Favorecer la pérdida de peso, en caso necesario; disminuir las reservas adiposas al tiempo que se incrementa la masa corporal

magra.

57 6

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

¡ I,IUEIRA DEL PROCTSO

DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Pueden ser necesarias dosis grandes de ütamina D; no usar por periodos prolongados sin ügilancia de su toxicidad.

Consumo excesivo de sodio

Datos de voloroción: consumo prolongado de cortjcoesteroides para lupus; los antecedentes dietéticos revelan consumo etevado de sodio en bocaditlos, sopas y verduras entatadas, carnes frías; giba de búfato, aumento ligero de [a gtucemia y típidos. ll¡tl, 27. PA promedio. 190/80 mm Hg. Edema de pies y manos.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos sin comentarlo primero con el médico.

Diognósüco nutricionol (PfS)r ingestión excesiva de sodio por consumo elevado de alimentos satados y procesados, según to demuestran tos antecedentes dietéticos [a necesidad de administrar corticoesteroides.

EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

y

Intervención: educación sobre [a reducción deseabte de sodio en [a dieta. Asesoría sobre las fuentes de bocadiltos de sabor agradabte, consumo de más frutas y verduras; uso de especias y sazonadores variados; etecciones en e[ supermercado, en restaurantes y en viajes.

Y MANEJO DE LA ATENCION a

I a

Vigiloncio y evaluación: determinación del efecto del menor consumo dietético de sodio en [a PA y e[ edema. Mejoría en [a ingestión de frutas. verduras crudas y carnes no procesadas. Mejor caLidad de üda.

o r

Ayudar al paciente a controlar el peso según se requiera. Explicar qué alimentos son buenas fuentes de calcio en la dieta. Explicar cómo controlar la glucosa sanguínea elevada y los lípidos mediante el consumo de una dieta equilibrada. Controlar los síntomas del síndrome metabólico a través de cambios en la dieta y el ejercicio.

Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida por o li m entos co nto mi n od os Controlar o disminuir la presión arterial. Prevenir o controlar los efectos colaterales del tratamiento corticoesteroide: colapso vertebral, insuficiencia cardiaca, desmineralización ósea, osteoporosis e hipopotasemia.

.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para mús infomwciótt

r

§ r r r . o r

ALIMENTOs Y NUTRTcIÓN Restringir el sodio si se utilizan esteroides. Adoptar una dieta con calorías controladas, si es preciso. Calcular la dieta de acuerdo con el peso corporal deseado del paciente. Regular las concentraciones de glucosa cuando estén elevados; puede ser útil contar los hidratos de carbono. Asegurar un consumo adecuado de calcio y potasio. Asegurar un consumo apropiado de proteínas si las pérdidas son excesivas (p. .j., 1 g proteína,/kg o más). Adoptar una dieta antiinflamatoria rica en ácidos grasos omega-3, plantas medicinales, especias y alimentos antioxidantes; véanse las Tablas 8-13 y 8-14.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

Con el tratamiento con glucocorticoides es frecuente la presencia de osteoporosis e hipercalciuria. La suspensión de estos fármacos después del tratamiento autoinmunitario o el cáncer puede ocasionar síndrome de Cushing yatrógeno. Son posibles la insuficiencia suprarrenal o los síntomas de supresión de esteroides (Hopkins y Leinung, 2005).

Cushing's Support and Research Foundation

http:// csrf.ne¡/

. ¡

Hormone Foundation http://www.hormone.orgl Other/upload/ cushings-sl.ndrome-billingual{32309.pdf NIDDK-Cushing'sSyndrome http: //www.niddk.nih.gov,zhealth

/ endo / plbs / clshings/cushings. htm

SÍNonOmT DE cUsHING: REFERENcIAs

I et al. Late-night salivary cortisol for the diagnosis of Cushing syndrome : a meta-a nalysis. End,or Pract. 7 5 :335, 2009. Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing's slmdrome and glucocorticoid withdrawal. Erulotinol Metab Clin Nmth Am.34:371,200b. Iacabone M, et al. Results and long-term follow-up after unilateral adrenalectomy for ACTH-independent hlpercortisolism in a series of fifty patiens. J Endocrinol Inaest. 28:327, 2005. Kristo C, et al. Biochemical markers for cardiovascular risk following treatment in endogenous Cushing's q,ndrome. J End.orinol Inuest,3l:400, 2008. LindsayJR, Nieman LK Differential diagnosis and imaging in Cushing's qndrome. End,ocrinol Metab Clin Nmth Am.34:403,2005. UeckerJM, Janzow MT. A case of Cushing syndrome secondary ro ectopic adrenocorticotropic hormone producing carcinoid ofthe duodenum. Am Carroll

Surg.

7l:445,2005.

s

ECcIÓ N

9

.

fRASTO RNOS EN DOC

RINOS 57 7

Hrpórrsrs (eosrrnron)

DIABETES INSIPIDA NUTRICIONAL: NIVEL 3

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

nesoRcróH

Añeriola renal

Agua Azúcar Sales

FILTR^C'Ó¿

Azúcar, agua, sales, urea, otros desechos

Azúca¡, agua, sales, urea y otros desechos

Sangre Filtrado Orina

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES I¿ diabetes insípida (DI) puede producine por defectos en la hipófisis posterior o por una respuesta renal insuficiente a laAVP, antes ADH' Es indispensable hacer la diferenciación para instituir el tratamiento efectivo (Makar¡rs y MacFarlane, 2006). l,a DI puede ser primaria (congénita) o secundaria (adquirida después de un traumatismo, operación, n.rmor o infección). Ambas formas se manifiestan por sed excesiva, micción abundante y piel seca. Existe la posibilidad de deshidratación y debilidad. El gasto urinario puede ser de 5 al0L/24h. La DI nefrógena se caracteriza por la incapacidad de los riñones para responder a la AVP. Las múltiples y complejas funciones del túbulo renal para regular la homeostasis del agua, electrólitos y minerales explican la tendencia a desarrollar numerosas anomalías genéticas (Chadra yAIon, 2009). La DI nefrógena requiere vigilancia cuidadosa de la química corporal y la hidratación adecuada.

La DI neurógena (primaria) es más frecuente en varones' Los niños con DI pueden encontrarse irritables o indiferentes y tener problemas con enuresis nocturna, fiebre, vómito o diarrea (Linshaw, 2007).La DI neurógena responde a la administración nasal de ldes-

amino-8-D-arginina vasopresina (acetato de desmopresina) (DDA\"), un análogo de la vasopresina. La DI dipsógena es una forma muy rara de la enfermedad y se debe a un defecto en el mecanismo de la sed en el hipotálamo. La DI gestacional también es muy rara. La DI complica hasta uno de cada 30 000 embarazos. Si la enfermedad se acompaña de pree-

clampsia, es probable que el nacimiento tenga que apresurarse. Puede suministrarse DDA\¡P (Ananthakrishnan, 2009). Algunas veces se desconoce la causa exacta de la DI. Los Pacientes que se someten a resección Por tumores hipofisarios se presentan con DI (Dumont et al., 2005). En las formas adquiridas, la capacidad

de los riñones para responder a la A\rP se afecta en ocasiones por

578

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

controlar por sí mismos el consumo de líquido (Toumba y Stanhope,2006).

fármacos como el litio, o por trastornos crónicos, como la enfermedad renal poliquística, drepanocitosis, insuficiencia renal, obstrucción parcial de los uréteres y trastornos genéticos hereditarios.

Reüsar el peso del paciente tres veces a la semana para detectar la

retención de líquido y la efectividad del tratamiento farmacológico. En casa, el peso se registra todos los días. Reducir la carga de trabajo excesiva de los riñones e impedir la

VALORACIó U, VIGTLANCTA

formación de cálculos.

Y EVALUACION

T

ALIMENTOSY NUTRICIóN

. Marcadores genéticos: existe desarrollo anormal

de la hipófisis

posterior en las formas genéticas de diabetes insípida central. Aún se estudia cuáles son los genes precisos. C[ínica/antecedentes Pruebas de taboratorio Tálla

Bicarbonato Densidad urinaria específica (baja)

,

Peso

Arginina vasopre-

IMC

sina (A\?) en vado en adultos) suero y orina NUS Osmolalidad urinaCreatinina ria (puede ser Na* (alto) < 300 mosm,/kg) K (¿alterado?) Prueba de privación Albúmina de líquido

Antecedentes dietéticos PA Sed y

micción exce-

sivos

U&E

Acido úrico (ele-

niños

IRM cerebral

gena o nefrógena) Glucosa

INTERVENCIÓN a,

a a

r

oBJETrvos

Reducir la osmolalidad urinaria y aumentar la excreción de agua sin electrólitos. Elevar la concentración sérica de sodio. Eütar la sobrecarga de líquido y las fluctuaciones rápidas en la concentración de sodio, sobre todo en personas que no pueden

II4UTSTRA OTL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

.

.

.

u

ffi r!

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA DE LA ATENcTóN

v MANEJo

Se realizan los 4justes de líquidos de acuerdo con el

a

tipo de DI. Hay que advertir a los pacientes que no limiten su consumo de líquido en un esfuerzo por reducir el gasto urinario. Es posible que se prefiera agua fría o hielo. Elegir bebidas bajas en calorías para eütar un aumento de peso excesivo.

Prescindir de las bebidas estimulantes/tipo diurético (p. ej., café,

frías o hie[0. Signos de turgencia cutánea deficiente y deshidratación; orina pátida. Diagnóstico de DI nefrógena.

noche.

No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

a

Intervención: educación sobre [a importancia de tomar e[ fármaco

La desmopresina (DDAVP) puede causar dolor abdominal, cefalea, molestias gastrointestinales y debilidad. Se administra por vía parenteral, en pastillas o aerosol nasal. Los pacientes sólo deben beber líquidos cuando tengan sed, sin perder de üsta que un volumen urinario b{o es un factor de riesgo para la formación de cálculos renales (Mehandru y Goldfarb, 2005). La hipervolemia hiponatrémica que conduce a convulsiones es un efecto secundario raro, si bien puede amenazar la üda. Si se utilizan diuréticos como tiazidas o amilorida, hay que identificar los efectos adversos. Puede requerirse potasio si no se administra un complemento.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

Ingestión insuficiente de tiquido Datos de voloroción: potiuria, pol.idipsia; preferencia por bebidas

Diagnóstico nutricionol (PES).' consumo insuficiente de l"Íquido en retación con las pérdidas por micción frecuente y diagnóstico de DI, evidente en [a orina páLida, micción 10 veces al. día y durante [a

También puede requerirse una dieta b4ia en sodio y diuréticos para minimizar la carga de trabajo de los riñones. Algunas veces se necesita una dieta con control de proteínas para proteger la función renal.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

(forma neuro-

¿Fiebre?

Vómito, diarrea en

A

r

el consumo de líquidos, sodio y potasio de acuerdo con la

ljil:*

té, alcohol).

Educoción del pacíente: enfermedad tronsm¡tída por ali mentos contomi n o dos

.

Si es necesaria la

alimentación por sonda en casa, deben enseñarse

los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de

prescrito y aumentar e[ consumo de Líquido por et diagnóstico de DI. Asesoría sobre las fuentes de líquido en bebidas y atimentos; revisión de los signos de deshidratación y e[ momento de comunicarse con el

alimentos.

médico.

Para más inJirmación

Vigiloncio y evoluación: reportes de mejoría del estado de hidratación. Uso consistente de medicamento. Ausencia de visitas a ta sala de urgencias y a[ médico. Mejor calidad de vida.

. r

Diabetes Insipidus Foundation, Inc. http:,2/diabetesinsipidus.com

Nephrogenic Diabetes Insipidus Foundation

http://www.ndif.org/

SECCIÓN

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9

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

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H¡pónsrs

sÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA ANTIDIU RETICA (srADH)

DE

HORMONA

')

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Bicarbonato

Creatinina

K El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética

la Tabla 9-21.

El primer síntoma de SIADH usualmente es la hiponatremia. En la hiponatremia grave pueden ocurrir coma o conr,ulsiones. Otros signos y síntomas incluyen irritabilidad, letargo, conr,ulsiones y confusión. El SIADH o el síndrome con pérdida de sal cerebral puede ocurrir después de la cirugía hipofisaria; el diagnóstico diferencial puede ser difícil. El SIADH requiere a menudo reemplazo de sodio o diuréticos de asa.

TFG (aumentada)

Á.ido úrico (puede

ca2*, Mg2t

(SIADH) implica hiponatremia e hiperosmolaridad de la orina. Ocurre funcionamiento renal y suprarrenal normal con elevación anormal de la vasopresina plasmática (inadecuada para la osmolalidad sérica) . Es posible la hiponatremia y SIADH entre pacientes ancianos que requieren atención de largo plazoy presentan una enfermedad febril (Arinzon et al., 2005). Otras causas de SIADH se presentan en

(nor-

mal) ser bajo)

MUE§TRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión insuficiente de sodio Dotos de voloroción: concentración sérica de Na* baja. en 110 moVL; osmo[alidad urinaria etevada.

Diagnóstico nutricionol (Pf§).' ingestión insuficiente de sodio en relación con e[ sÍndrome con pérdida de sal después de operación hipofisaria, como [o evidencian e[ Nat sérico bajo (110) y [a osmolalidad urinaria atta.

Intervención: aporte de atimentos y nutrimentos, agregar sat adicional a las comidas; enüar un sobre adicional de sal con las comidas suministradas.

Vigilancia y evoluación: Na* sérico y osmolalidad urinaria normates en [a siguiente vatoración de laboratorio.

VALORACIÓry, VTGTLAN CIA

Y EVALUACION TABLA

9-21

Causas del síndrome de secreción inadecuada

de hormona antidiurética Leucemia aguda Absceso cerebral, accidente vascular cerebral o meningitis

Marcadores genéticos: por lo general, el SIADH es adquirido, no

Fármacos: clorpropamida, cictofosfamida, carbamazepina

genético.

Síndrome de Guittain-Barré

Ctínica/antecedentes Irritabilidad Letargo, confusión Tálla Volumen urinario Peso real buj" Peso sin edema

IMC Antecedentes dietéticos

I&E Temperatura Edema

Pruebas de

laboratorio Na* sérico

<

135

pmol/L

Osmolalidad sérica < 280 mosm,/kg AVP sérica (alta) Osmolalidad

Lesión cefálica Cáncer putmonar (sobre todo microcítico) Linfoma

Neuroblastoma oLfatorio

urinaria

Cáncer pancreático

>

Cirugía hipofisaria

500

¡rmol/kg

Na* urinario (elevado)

NUS (baJo, < l0 mgl100 ml)

Neumonía Cáncer prostático Fiebre exantemática de las Montañas Rocosas Sarcoidosis

Arteritis tempora[, poliarteritis nodosa

580

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENfO

INTERVENCIóN

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE50RÍA

a-

3 a a a

oBJETrvos

o

Tratar la causa. Restringir el consumo de agua.

Restituir electrólitos según sea apropiado; por lo general se proporciona solución salina intravenosa. Normalizar la secreción hormonal mediante farmacoterapia.

N . . r

Y MANEJO DE LA ATENCION

Educoción del pociente: enÍermedad tronsmitida por a li m entos conto mi n ddos

ALIMENTOS Y NUTRTCIÓN

Restringir el consumo de líquidos, con frecuencia de 1 000 a

I

200

¡ r

Modificar el sodio y el potasio en la dieta, según se considere adecuado para el trastorno. Esto laría con la condición del paciente y los fármacos suministrados.

Cuando se necesite alimentación enteral, elegir una fórmula con restricción de líquidos, como la que tiene 2 kcal/ml. Vigilar con cuidado en busca de signos de deshidratación. Verificar el contenido de la fórmula en cuanto a sodio y potasio; elegir de acuerdo con el estado y las necesidades del indiüduo.

Puede usarse demeclociclina (Declomycin) con efectos adversos similares a los de la tetraciclina. No tomarla con calcio o lácteos. El conivaptan es un nuevo agente disponible para usarse como antagonista de los efectos de la vasopresina, en particular ante insuficiencia cardiaca (Schwarz y Sanghi, 2006). La hiponatremia como resultado de SLADH es un efecto secundario bastante frecuente del uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en adultos (sobre todo ancianos) (Vanhaesebrouk et al., 2005).

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

r

mlldía.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

r

Ofrecer asesoría sobre las restricciones de agua y otros líquidos de acuerdo con las indicaciones. Analizar cualquier afección subyacente que provocara el síndrome; destacar las modificaciones alimentarias necesarias.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Pars

*

ntcts

irtll»tnación

E-medicine

http:,/www.emedicine.com/ped,ztopic2 I 90.htm

¡

National Library of Medicine-Dilutional Hyponatremia http: //www.nlm.nih.gov/ medlineplus/encylarticle/000394.htm

sÍnonour,DE sEcREcróu rruno¡cuADA

DE HoRMoNA

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No deben usarse plantas medicinales o productos boránicos sin comentarlo primero con el médico.

OvrRros

EN FERM ESCALA

TDAD DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Df INTENSIDAD

DE LA

NUTRICIONAL:

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La enfermedad de ovarios poliquísticos (EOPQ) o síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ) es un trastorno endocrino caracterizado por hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos con hipertrofia bilateral y resistencia a la insulina. Este síndrome afecta a cerca d,e 6 % a l0 % de las mujeres en edad fecunda (Barbieri, 2000). No hay consenso entre los endocrinólogos y los ginecólogos acerca de definición, diagnóstico y tratamiento de la EOPQ (Cussons et al., 2005). Hoy en día se considera que la EOPQ puede ser la causa más frecuente de infecundidad en mujeres; también se relaciona en alto grado con el síndrome metabólico (Gleicher y Barad, 2006). Hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y acantosis nigricans (síndrome HAIR-AN) hacen que la EOPQ se presente con el síndrome de resistencia a la insulina (Barbieri, 2000). La resistencia a la insu-

lina y el hiperandrogenismo se deben a factores genéticos y ambientales. La acantosis nigricans es un parche oscuro y terso de piel indicador de resistencia a la insulina (Scalzo y McKittrick, 2000). Al parecer, las mujeres con ascendencia caribeña-hispana o de raza negra son más propensas a este trastorno. Es posible que las mujeres con EOPQ tengan antecedentes de diabetes mellitus gestacional (DMG). Muchas adolescentes se presentan con hirsutismo y menstruaciones irregulares. En la EOPQ pueden reconocerse relación elevada de hormona luteinizante a hormona foliculoestimulante (LH:FSH), hirsutismo, acné, piel grasosa, alopecia con patrón masculino, irregularidad menstrual, oligomenorrea y obesidad. Las concentraciones anormalmente elevadas de testosterona y LH alteran el proceso de maduración normal para la orulación. Se retienen quistes inmaduros en los ovarios, lo que confiere la apariencia de una "ristra de perlas".

sEccIÓN

Las mujeres con sospecha de anorexia nerviosa también pueden tener EOPQ con irregularidades menstruales anteriores a la pérdida de peso y LH y estrógeno elevados en comparación con pacientes que sólo tienen anorexia (Pinhas-Hamiel et al., 2006). En la EOPQ las anomalías bioquímicas incluyen hiperandrogenismo, producción acíclica de estrógeno, hipersecreción de LH, concentraciones bajas de globulina de unión a hormona esteroide e hiperinsulinemia (Mascitelli y Pezzetra,2005). A menudo le siguen infecundidad, hipertensión, cáncer uterino, diabetes, cardiopatía coronaria y carcinoma endometrial (Legro, 2001).

*

Perder peso o mantener un peso normal para la talla; hay obesidad en 50 Vo de esta población. Er.itar problemas cardiacos, accidente vascular cerebral y ataque cardiaco. Mejorar el perfil de lípidos. Reducir los andrógenos séricos y mejorar la regularidad mens-

a

trual. Aminorar el riesgo de cáncer endometrial. Aliüar la intolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina. Mejorar ansiedad, estado de ánimo y calidad de üda.

Y EVALUACION

¡ Marcadores genéticos: el síndrome de ovarios poliquísticos se ha

ünculado con polimorfismos en los locus PPARGCIA, PPAR-6 y

¡

PPAR-12.

r Clinica/antecedentes Acantosis nigricans (parches atercio-

Tá1la

Concentración de péptido C para

IMC Antecedentes dietéticos Patrón de aumento de peso

Antecedente de diabetes mellitus

gestacional

Menstruación irregular Amenorrea Hirsutismo Infecundidad Acné

Calücie con patrón masculino

U TSTRA]']DT

.

secreción de

pelados y oscuros en la piel)

Peso

I]}4

581

oBJETrvos

T

.

TRAsTORNOS ENDOCRINOS

.a,

a

§

.

INTERVENCION

a

VALORACIÓry, VIGI LANCIA

9

insulina

Ecografía vaginal con ovarios crecidos

Estrógeno sérico Testosterona sérica

¿Pérdida recurrente de embarazo?

Índice LH:FSH (ele-

LH vado)

o r r

Inhibidor-l del acti

Reducir la glucosa sanguínea y los lípidos elerados. Consumir cinco a seis comidas pequeñas al día. La dieta DASH puede ser útil para reducir la presión arterial. Incluir lácteos bajos en grasas y más frutas y hortalizas. Eütar las dietas b{as en grasas y altas en HC, ya que promueven una secreción adicional de insulina (McKittrick, 2002). Puede ser útil una dieta de 30 Vo a 40 7o de grasas, 45 % a 50 % de HC complejos y 75 Vo a20 % de proteínas. Incluir suficiente fibra (20 a35 g/día). Incluir fuentes de ácidos grasos omega-3 (pescado, nueces y linaza\. Debe incluirse cromo en la dieta o en complementos.

Pruebas de

vador del plasmi-

nógeno (PAI-I)

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

(coagulación

r

Glucosa

anormal)

PCR

Colesterol, triglicé-

ridos (¿altos?) Homocisteína Insulina sérica en ayuno (elevada)

L P§OCTSO

D

§'ATTN CIÓÑ

N

H&H Albúmina NUS, creatinina AI]T

.

N

At

Diognóstico nutricionol (PES).' interacción entre alimentos y fármaco por e[ uso de metformina, que se demuestra por molestia GI y uso del medicamento con e[ estómago vacío. Intervención: educación sobre [a necesidad de comer antes de tomar eI fármaco para evaluar si se resuelve [a molestia gastrointestinat.

evoluoción: seguimiento sobre [a motestia GI u otros

efectos cotaterates durante e[ uso de metformina. EvatuaciÓn del horario de los atimentos y [a toma del fármaco.

cophage) favorece una mayor sensibilidad a la insulina y reduce testosterona. También induce la orulación, tiene cierto beneficio marginal en el mejoramiento de aspectos del síndrome metabólico, mejora las medidas objetivas del hirsutismo y Parece ser efectiva tanto en personas obesas como en esbeltas (Lord y Wilkin, 2004). No debe suministrarse con insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o nefropatía crónica. Tomar con los alimentos; ügilar en busca de efectos adversos gastrointestinales menores, como náusea, diarrea y flatulencia. No suele ocurrir hipoglucemia.

LH y

PA (elevada)

UTRTCIO

Los síntomas pueden controlarse con antiandrógenos (p. ej., anticonceptivos orales, espironolactona, flutamida o finasterida)' Los sensibilizadores a la insulina mejoran la o¡n-rlación y el hirsu-

tismo en la EOPQ (Azziz et al., 2001). La metformina (Glu-

r

La rosiglitazona (Avandia) y la pioglitazona (Actos) tienen un riesgo mínimo de hepatotoxicidad en comparación con los fármacos con más tiempo en el mercado.

queja de motestia gastrointestinat.

y

Ofrecer un plan de control de peso y ejercicio para cumplir con los objetivos ponderales. Perder 2.5 a 5 kg puede atenuar los síntomas.

laboratorio

Interaccién entre alimentos y fármacos Dotos de voloroción: diagnóstico reciente de S0PQ; peso en 110 % de [o normat para [a tatla. En ta actualidad toma metformina, pero se

Vigiloncio

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Plantas medicinates. productos botánicos y complementos

¡ .

No deben usarse Plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. El picolinato de cromo ( I 000 ¡rg) puede ser útil como sensibilizador a la insulina en el tratamiento de la EOPQ (Lydic et al.' 2006).

582

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

r l.

EDUCACTÓN

) . . . o

N

Para niis infurmacion

UTRTCToNA!, ASESoRÍA

r

Y MANEJO DE LA ATENCION

http://www.emedicine.com/med / topic?lT 3.htm

Asesorar sobre la pérdida de peso y la nutrición. Las horas de comida y los refrigerios regulares pueden aludar a controlar los antojos y el consumo excesivo. Promover el ejercicio regular y reducir el estilo de vida sedentario. Explicar la relación de la resistencia a la insulina y el mayor riesgo de diabetes tipo 2. Puede requerirse tratamiento médico para fomentar la fecundidad. Algunas mujeres necesitan tratamientos de fecundación in uitro.

Educación del paciente: enfermedod tronsmitido por

olimentos contominados

r

E-medicine: PCOS

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

r

Polycystic Ovarian Syndrome Association, Inc.

http://www.pcosupport.org

ENFERMEDAD DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS: REFERENCIAS Cussons AJ, et al. Polycystic ovarian syndrome: marked differences between

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Gr-ÁHouus sUrRARRENALTs (conrrzn)

INSUFICIENCIA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

Y ENFERMEDAD DE ADDISON

l'lipófisis anter¡or Hipersecreción de hormona estimulante de los melanocitos

Falta de

fY

refoalimentación negativa para controlar la hipersecreción hipofisaria

^-{

Proopiomelanoconina-

l i

I

Hipersecreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)

Hipofunción de la corteza suprarrenal, lo que causa producción insuf iciente de cortisol

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

SECCIÓN

[¿ enfermedad

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES En la insuficiencia de la corteza suprarrenal, ésta se atrofia con pérdida de hormonas (aldosterona, cortisol y andrógenos). La insuficiencia suprarrenal primaria en la población pediátrica (0 a 18 años) se atribuye más a menudo a hiperplasia suprarrenal congénita, que ocurre en cerca de uno de cada l5 000 nacimientos, seguida de la enfermedad de Addison, con una probable causa autoinmunitaria (Perry et al., 2005). Las formas secundarias son con frecuencia resultado de tuberculosis, cáncer u operación en que se dañan o destruyen las glándulas suprarrenales. De los pacientes con insuñciencia de la corteza suprarrenal, 33 Vo fambién tiene diabetes. Con la diabetes tipo l, la expresión de autoanticuerpos específicos de órgano es muy elevada (Barker et al., 2005) y ello sugiere la necesidad de una detección cuidadosa en ambos trastornos. El cortisol, un glucocorticoide, afecta casi a cada órgano y tejido del cuerpo y aluda a responder al estrés. Entre otras tareas, también contribuye a mantener la presión arterial y la función cardiaca, la reacción inflamatoria del sistema inmunitario, los efectos

TRASTORNOS ENDOCRINOS

583

de Addison es un estado de insuficiencia estricta de

hormonas suprarrenales, incluidos cortisol y aldosterona. Afecta a cerca de una en 100 000 personas. La enfermedad de Addison de origen autoinmunitario se debe a la reactiüdad contra la propia corteza suprarrenal; al parecer participan las células T. Las infecciones agudas, traumatismos, operaciones o pérdida excesila de sal del cuerpo pueden precipitar una crisis addisoniana. Aunque reciban tratamiento, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen mala calidad de üda y mortalidad elerada (Debono et al., 2009). Es posible obtener una esperanza de üda nornal si se toman diariamente los fármacos según la prescripción. Las formulaciones orales de liberación retardada o sostenida de hidrocortisona simulan más los ritmos circadianos naturales del cuerpo. La suprarrenalectomía obliga al ffatamiento esteroide de reemplazo, una dieta con 2 g de sodio y control de hidratos de carbono para prevenir la hiperglucemia. Es posible que la adición de dehidroepiandrosterona (DHEA) al plan terapéutico mejore el bienestar y la función sexual (Hahner y Allolio, 2009).

VALORACIó U. VIGILANCTA

?

Y EVALUACION

,,,,,

de la insulina para convertir la glucosa en energía mediante el metabolismo de los macronutrimentos, y un despertar y bienestar adecuados. La aldosterona funciona para conservar sodio y excretar potasio. Cuando ya no se secreta aldosterona ocurren los siguientes sucesos: excreción de sodio y reducción de la reserva de agua del cuerpo, lo que conduce a deshidratación, hipotensión y reducción del gasto cardiaco. El corazón late más lento debido a una menor carga de

trabajo. La elevación del potasio sérico puede conducir a arritmias, paro e incluso la muerte. La insuficiencia suprarrenal primaria causa dolor abdominal, vómito, debilidad, fatiga, pérdida de peso, deshidratación, náusea, diarrea, hiperpigmentación curánea (color bronce o cobre), hipotensión, hiponatremia, hiperpotasemia y concentraciones bajas de cortisol. Puede ser transitoria o convertirse en insuficiencia crónica. Es probable que haya deseo intenso de sal. La insuñciencia suprarrenal primaria tipo I (síndrome de deñciencia poliendocrina) se observa en niños; incluye hiperactiüdad de glándulas paratiroides, anemia perniciosa, infecciones crónicas por Candiila, hepatitis crónica activa y desarrollo sexual lento. Las enfermedades tiroideas autoinmunitarias se relacionan muchas veces con diabetes mellitus tipo 1 y enfermedad de Addison, lo que ca;raLcteriza al síndrome poliendocrino autoinmunitario. La insuficiencia suprarrenal tipo II (síndrome de Schmidt) afecta a adultos jóvenes y se presenta con hipofunción tiroidea, desarrollo sexual lento, diabetes, ütíligo y cambios en la pigmentación cuánea. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, que es mucho más frecuente que la forma primaria, hay deficiencia de ACTH. La producción de cortisol se reduce, pero no la de aldosterona. Puede haber una forma transitoria de insuficiencia suprarrenal secundaria en las personas que reciben hormonas glucocorticoides, como la prednisona, durante periodos prolongados y suspenden en forma

9.

Marcadores genéticos: los genes del antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTt-{-4), la fosfatasa de tirosina de proteínas no

receptora tipo 22 (PTPN22), el transactivador del complejo prin-

II (CIITA) y de la lectina C en la forma primaria (Michels y

cipal de histocompatibilidad clase

(CLECI6A) participan Eisenbarth, 2009).

de laboratorio

Ctínica/antecedentes Pruebas Talla Peso

IMC

91'::* (.:J.""10:).

Antecedentes dieté-

Equilibrio del

1'

. nitró-

geno

ticos

PA (baja)

Na*

I&E

Ca2* (aumentado) Cl2 (bajo) Leucocitos (disminuidos)

Radiografías abdominales Cambios curáneos

1ba¡o)

ACTH (elevada) Prueba de estimula-

ción de ACTH NUS (erevado)

cortisor (disminuido) Prueba de estimulación con CRH

Albúmina Mg2* (aumentado)

HbAlc

INTERVENCIóN l-

*

oBJErrvos Aliüar los síntomas de la deficiencia hormonal al consumir hor-

menudo se usan en el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, asma o colitis ulcerativa, bloquean la

a a

monas sintéticas (pero no en exceso). Impedir la hipoglucemia y el a1uno. Eütar la pérdida de peso. Mejorar el apetito y la fortzleza.

liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH) y ACTH. En condiciones normales, la CRH induce la liberación

a

Modificar el sodio de acuerdo con la farmacoterapia. Eütar la

súbita el medicamento. Las hormonas glucocorticoides, que

a

de ACTH en la hipófisis. Si la concentración de CRH desciende, la hipófisis no recibe el estÍmulo para liberar ACTH y las glándulas suprarrenales tampoco liberan cortisol. En la insuficiencia suprarrenal secundaria no hay oscurecimiento de la piel y los síntomas GI son menos frecuentes. Es probable que haya hipoglucemia, ansiedad. náusea y palpitaciones.

hiponatremia, en particular en temperaturas cálidas cuando las

a a

pérdidas de sodio por la transpiración son mayores de lo acostumbrado. Impedir la deshidratación y el choque. Corregir la diarrea, la hiperpotasemia, la náusea y la administración incorrecta de medicamentos. Si hay hiperglucemia o diabetes, puede necesitarse insulina.

584

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENfO

EDUCACIóN NUTRICT0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAT

Ingestión insuficiente de sodio Dotos de voloroción: insuficiencia suprarrenat con ingestión insufi-

Aludar al paciente a indiüdualizar la dieta de acuerdo con los síntomas. Durante la enfermedad o lesión, el cuerpo suele producir hasta 10 veces más cortisol de lo normal. Hay que estar preparado para eütar crisis con un tratamiento oportuno. Asegurar que el paciente no se abstenga de comidas. Debe indi-

ciente del fármaco de reemplazo; pruebas de laboratorio recientes que muestran concentraciones séricas attas de potasio y bajas de sodio.

Diognóstico nutricional (PES).' ingestión inadecuada de sodio en retación con dosis insuficiente de medicamento para [a enfermedad de

Addison, to cuat se demuestra en [a concentración atta de potasio sérico y baja de sodio sérico, además det antecedente dietético que revela bajo consumo de sodio durante [a última semana. Intervención: educar sobre [a importancia de tomar [a cantidad adecuada del fármaco para mantener [as concentraciones normates de etectrótitos y e[ momento de agregar sal a [a dieta. Vigiloncio y evoluoción: revisar los etectrólitos séricos y calidad de vida; menos episodios de crisis de Addison; tos antecedentes dietéticos revelan consumo de sodjo controtado, según [a recomendación

.

médica.

T .

r

r o

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Durante una crisis addisoniana, la presión arterial baja, la hipoglucemia y las concentraciones eleladas de potasio pueden poner en riesgo la üda. Un equipo médico debe administrar las inyecciones intravenosas de hidrocortisona, salina y dextrosa. Indicar una dieta con un contenido elelado de proteínas y moderado de hidratos de carbono. Tál vez se necesiten refrigerios. Contro lar la cantidad de hidr¿tos de carbono y la frecuencia de su consumo con base en la glucosa sanguÍnea y el porcenQe de HbAlc. Asegurar que el consumo de sodio sea adecuado, según los fármacos administrados. Vigilar la concentración de potasio y ajustar la

Si falta aldosterona, se usa fludrocortisona

(Florinef) como una

hormona sintética oral retenedora de sodio. Hay que tener cuidado con las dosis excesivas, con efectos adversos potenciales de hipertensión y edema de los tobillos. Es posible la hipotensión postural con una dosis muy baja. Al ejercitarse o en climas cálidos

.

I

puede requerirse una mayor cantidad. l,os glucocorticoides sintéticos de acción prolongada, como la dexametasona o la prednisona orales, se administran para la restitución. Los efectos adversos pueden incluir pérdida de calcio, disminución de la densidad ósea o riesgo de osteoporosis. Para reducir la irritación gástrica se toman las hormonas con leche o un anúácido. Los signos de cantidades insuficientes de restitución de cortisol incluyen sensación de debilidad y cansancio todo el tiempo, náusea o vómito, y anorexia. Puede haber pérdida de peso.

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

o

r

No deben usarse plantas medicinales o complementos bofánicos sin comentarlo primero con el médico.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para

r

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

Educoción del pociente: enfermedod tronsmitida por ali mentos contomi n odos

r

dieta en caso necesario. Infundir líquidos (2 a 3 L) si esrá permitido.

cársele que lleve consigo un refrigerio de queso o galletas para evitar la hipoglucemia. Considerar una preparación simple de los alimentos para atenuar la fatiga. Comentar las fuentes de sodio y potasio en la dieta de acuerdo con el plan médico. Se recomienda el uso de un brazalete de alerta médica. Los sujetos con este trastorno necesitan llevar unajeringa prellenada con dexametasona en todo momento. Es posible el embarazo con el reemplazo farmacológico bien controlado. Hay evidencia de que el riesgo de fractura puede determinarse durante la üda intrauterina y está mediado por sistemas endocrinos dependientes de Ia hipófisis como la insulina, hormona del crecimiento y eje hiporálamo-hipófisis-suprarrenales (Cooper et al., 2009).

r I

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Prüt

of adrenal insufficiency.

Besf

Michels AW, Eisenbarth GS. Autoimmune polyendocrine ryndrome rype I (APSI) as a model for understanding autoimmune polyendocrine syndrome qpe 2 (AP*Z) J Intm Med. 265:530,2009. Perry R, et al. Primary adrenal insufEciency in children: twenry years experience at the Sainte-Justine Hospital, Montreal. J Clin End,ocrinol Metab. .

90:3243,20O5.

SECCIÓN

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

585

Gúnour.rs supRARRENArrs (conrrzn)

H

I PERALDOSTERO NISMO

tA2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

á;

G

r,

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

El hiperaldosteronismo es una producción elevada de aldosterona por parte de la corteza suprarrenal. La aldosterona controla el equi-

librio del agua y los electrólitos mediante su efecto en los receptores mineralocorticoides de los riñones y el sistema vascular (Oberliethner, 2005). El hiperaldosteronismo causa disfunción endotelial, sin importar si la presión arterial es alta. Los pacientes pueden ser muy r,ulnerables a episodios cardiacos y accidente vascular cerebral (Milliez et al., 2005). El hiperaldosteronismo primario (FIAP) casi siempre se debe a un adenoma; incluye hipertensión, hipopotasemia y concentración baja de renina. El hiperaldosteronismo familiar tipo I representa cerca de I % de los casos de hiperaldosteronismo primario. Puede detectarse en indiüduos asintomáticos al hacer pruebas de detección en hijos de personas afectadas o pacientes que se presentan en la infancia con hipertensión, debilidad y retraso del desarrollo debido a hipopotasemia. Se hereda en forma autosómica dominante. El síndrome de Conn se produce por un tumor benigno en una glándula suprarrenal. Se usa la medición del l8-hidroxicortisol para detectar el síndrome de Conn por adenoma suprarrenal o hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoide (Reynolds et al., 2005).

Marcadores genéticos:

el hiperaldosteronismo primario puede

ser la causa de la hipertensión en algunas personas. Las mutaciones específicas en el DNA resaltan el papel de la genética molecular en este trastorno (New et al., 2005).

C[ínica/antecedentes ECG con anomalías por concentraTálla ción baja de K* Peso

Sodio urinario (alte-

rado)

IMC Antecedentes dietéticos

I&E PA (alta) Fatiga Cefalea, parálisis

Puede haber formas secundarias de aldosteronismo después del cánce¡ insuficiencia cardiaca, hiperplasia, hipertensión maligna, embarazo, uso de estrógeno o cirrosis. El hiperaldosteronismo es un diagnóstico que debe considerarse en la hipertensión resistente al tratamiento. La tomogra-fia computarizada, IRM y muestreo venoso suprarrenal permiten distinguir el HAP unilateral de la forma bilateral; la forma unilateral puede tratarse con cirugía y la bilateral con medicamentos (Kempers et al., 2009).

Índice aldosterona: renina

Pruebas de

l8-Hidroxicortisol

laboratorio

en orina Na* (alterado)

Prueba con carga de sodio (con frecuencia, 6 g) Renina plasmática

K (b{o) Potasio

urinario

(alterado) ca2*

(bda) Mg2'(alterado) Aldosterona plasmápCO2 (alterada) tica (alta) H&H busca de tumora- Aldosterona urinaHierro sérico ria (elevada) ción suprarrenal

intermitente Entumecimiento TC abdominal en

INTERVENCIÓN

.¿-

r3

MUESTRA DEL TROTESO DE ATEI'¡CIÓN NUTRICIONAL Consumo excesivo de sodio Dotos de volo roción : hipertensión (190 / 9 5) ; antecedentes dietéticos indicativos de consumo diario de atimentos attos en sodio y bocadiltos satados.

Diagnóstico nuticionol (PfS).' consumo excesivo de sodio derivado de [a ingestión de alimentos attos en sodio y bocadiltos satados frecuentes durante e[ día, [o cual es evidente en e[ recuerdo dietético y registros alimentarios, con ingestión calculada de I a 9 g de sodio al

a a a a

oBJETIVos

Hidratar en forma adecuada. Modificar la dieta según se requiera (sodio, potasio). Corregir la hipopotasemia y la hipertensión. Prepararse para la resección si hay un tumor. La adrenalectomía laparoscópica es bastante exitosa, después de lo cual la PA se normaliza. Si no existe un tumor, el tratamiento médico se continúa de por üda.

día.

y nutrimentos: limitar las fuentes dietéticas de sodio a 2-4 g de sodio; vigitar los efectos del fármaco. Educar acerca de las fuentes de sodio, potasio y e[ uso de [a dieta DASH, si es apropiado. Asesorar sobre las maneras de reducir el sodio de atimentos y bocadittos; cómo comer fuera de casa; cómo

Intervención: suministro de atimentos

detectar manifestaciones que exigen atención médjca.

Vigiloncio y evoluoción: PA más baja; resuttados de laboratorio normales. sobre todo e[ potasio sérico. Antecedentes dietéticos indicati-

vos de una gran mejoría en ta regutación del sodio. Capaz verbatizar e[ uso de los principios de

La

dieta

DASH.

de

S

ALIMENTosY NUTRICIóN

Proporcionar un consumo adecuado de líquidos (a menos que esté contraindicado por otros motivos). Es posible que se requiera una dieta con restricción de sodio. Algunas veces también es necesario el consumo elevado de potasio y la dieta DASH, según e1 tratamiento que se utilice, médico o quirurgico. Se pueden necesitar comidas pequeñas y frecuentes.

586

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

I

Pueden usarse antihipertensivos; deben ügilarse los efectos adversos, en particular para los fármacos prescritos. Los antagonistas de la aldosterona han estado disponibles durante varios decenios;

.

la espironolactona puede emplearse sola o con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina. La eplerenona, un antagonista selectivo de la aldosterona, eüta los acontecimientos adversos relacionados con el receptor de andró geno y progesterona que algunas veces ocurren con la espironolactona, como sensibilidad mamaria, ginecomastia, disfunción sexual e irregularidades menstruales (Pratt-Ubunama et al., 2005). Pueden suministrarse digiuílicos. Hay que eütar tés de plantas medicinales, consumo abundante de fibra y cantidades excesivas de ütamina D. Incluir cantidades adecuadas de potasio' Tomar el fármaco 30 min antes de los alimentos.

Educocíón del paciente: enfermedod tronsmitida por

.

r

Los pacientes no deben dietas de moda.

incurrir en a1uno, omisión de comidas ni

Eütar el consumo de grandes cantidades de orozuz real, que puede agrarar el problema.

olimentos contdminados

¡

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más inlornacióu

r

Medline http://www. nlm.nih. govlmedlineplus/encylarticle/000330-

r ¡

htm

Merck manual - Hyperaldosteronism http://www. merck.comlmmhe/s eclS / chl 64 / chl 64e.html National Adrenal Foundation - Hyperaldosteronism http: //www. nadf.us/diseases/hyperaldosteronism.htm

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o .

No deben usarse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo primero con el médico. Los productos que contienen regaliz natural deben eütarse en esta anomalÍa.

EDUCACTÓN N UTRTCToNA!, ASE50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION Explicar las necesidades alteradas de sodio y potasio. Enseñar los principios de la dieta DASH. Proporcionar sugerencias de recetas.

Gr-Ánoum

suPRARRENAL

HIPERALDOSTERONISMO: REFERENCIAS Kempers MJ, et al. Systematic reüew: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intm Med.151:329, 2009. Milliez P, et al. Eüdence for an increased rate of cardiovascular events in patien ts üth primary aldosteronism. rlAre Coll Card'iol. 45 :7243, 2005. New MI, et al. Monogenic low renin hlpertension. Trmds End,ocrinol Menb.

l6:92, 2005. Oberleithner H. Aldosterone makes human endothelium stiff and lulnerable. Kidney Int. 67:1680, 2005. Pratt-Ubunama MN, et al. Aldosterone antagonism: an emerging strategy for effective blood pressure lowering. Cun Hypntens Rep. 7:186, 2005. Reynolds RM, et al. The utility of three different methods for measuring urinary l&hydroxycortisol in the differential diagnosis of suspected pri mary hlperaldosteronism. EurJ End,orinol. 152:903, 2005.

(mÉouu)

FEOCROMOCITOMA : NIVEL

DE INTENSIDAD DE LA

DíA

260 240

123456789

a' a

220

E

200

E E

rao

E o E

160

:9 o

120

i

100

o

OO

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140

80 60 40

1

t ttaatatta

tttaaaaa oa& a a oaoo

'

ta teaotltü

a

'

aoa aatata a ttrto

a

I

SECCIÓN

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

presentarse a edades más tempranas.

Ctínica/antecedentes Trastornos del sueño Talla

El feocromocitoma puede ocurrir como un tumor único o en la forma de múltiples masas. Los signos y síntomas incluyen presión arterial muy elelada, cefalea, diaforesis excesiva y palpitaciones. Los

587

Metabolitos en orina (ácido

TC,IRM

Peso

IMC

síntomas menos frecuentes son ansiedad, dolor torácico, fatiga, pérdida de peso, dolor abdominal y nerviosismo. Cerca de 10 7o de estos tumores es maligno y puede diseminarse. Las personas con hipertensión difícil de tratar, con inicio antes de los 35 años de edad o después de los 60, o que toman cuatro o más antihipertensivos, tal vez deban someterse a pruebas para feocromocitoma. La PA fluctúa con frecuencia; se recomienda la medición diaria. El diagnóstico incluye medición de catecolaminas urinarias o sus metabolitos, el ácido vanililmandélico (A\M) y las metanefrinas totales. Éstas son un parámetro muy sensible sobre la presencia de feocromocitoma; véase la Tábla 9-22. Por lo general, el tratamiento consiste en la extirpación del tumor. Antes de la resección pueden administrarse bloqueadores adrenérgicos o. Después de la operación, la cuarta parte de los pacientes sufre hipertensión y requiere atención de por üda.

VALORACTó U, VTGTLANCTA Y EVALUACION

TRASTORNOS ENDOCRINOS

génicas distintas pueden causarlo. Un tipo produce neoplasia endocrina múltiple. El tipo IIB (NEM IIB) también provoca cáncer tiroideo y tumores en los nervios de los labios, boca, ojos y tubo digestivo. Los neurofibromas de la neurofibromatosis tipo I pueden manifestarse en la forma de manchas café con leche, glioma óptico y leocromocitoma.

Los feocromocitomas son tumores raros de las células cromafines que surgen con mayor frecuencia de la médula suprarrenal, lo que ocasiona una mayor secreción de adrenalina y noradrenalina. Son un poco más frecuentes en varones. Los feocromocitomas hereditarios son casi siempre intrasuprarrenales y bilaterales y el paciente suele

w'

.

9

Antecedentes dietéticos Apetito aumentado PA (muy alta) Hipotensión ortos-

tatica Cefalea Diaforesis excesiva,

rubor Intolerancia al calor

Biopsia suprarrenal Gammagrama con metayodobencil-

vanililmandélico y metanefrinas)* Glucosa Na*,

K

guanidina

Albúmina

(MrBG)

PCR

H&H Pruebas de

(véase 9-22)

laboratorio Tabta

Prueba de glucagon (positiva) T¡, T¿

Adrenalina y noradrenalina urina-

Palpitaciones

rias (elevadas)

*La prueba requiere cambios dietéticos hasta con tres días de anticipación.

INTERVENCIÓN a-

I . Marcadores genéticos: el feocromocitoma puede transmitirse como rasgo autosómico dominante. Al menos cinco mutaciones

TABLA

9-22

oBJETrvos Preparar al paciente para extirpación quirúrgica del tumor. Las personas con endocrinopatías preoperatorias representan un desafío porque el "eje endocrino" es complejo (Kohl y Schwartz, 2009). Si no es posible extirpar el tumor, es necesario el tratamiento farmacológico de por üda.

Catecolaminas

Catecotamina

Comentarios

Vator urinario normal/Z4

Dopamina

Un neurotransmisor (sustancia usada para transmitir impulsos entre las célutas nerviosas)

Dopamina: 65-400 pg

h

que se encuentra sobre todo en e[ cerebro. Los tejidos blancos y e[ hígado [a metabolizan para convertirla en sustancias inactivas que aparecen en [a orina: [a dopamina se transforma en ácido homovanilítico. Adrenatina

Un neurotransmisor cerebrat, pero también una hormona importante secretada por [a méduta suprarrenat como respuesta a [a glucemia baja, ejercicio y varias formas de

estrés en las que eI cerebro estimu[a [a [iberación de [a hormona. La adrenalina induce [a degradación de gtucógeno en glucosa en eI hígado y e[ múscuto; [iberación de ácidos grasos det tejido adiposo; vasodilatación de pequeñas arterias en e[ tejido muscu[ar; y aumento de [a vetocidad y fuerza de los latidos cardiacos.

Adrenalina: 0.5-20 ¡rg Metanefrina: 24-96 ¡tg AVM: 2-7 mg*

La adrenalina se transforma en metanefrina y ácido vanilitmandético (AVM), que se excre-

tan en [a orina. Noradrenalina

Total

Principal neurotransmisor del sistema nervioso simpático (controla [a reacción de "petea o huída"); también se encuentra en e[ cerebro. La noradrenatina se convierte en normetanefrina y AVM. que se encuentran en [a orina.

Noradrenalina: 15-80 pg Normetanefrina:

7

5-37 5 Vg

Catecotaminas urinarias totales:

74-770 ¡tg *Para efectuar [a prueba se requiere una dieta restringida en AVM; omitir chocolate, extracto de vainilta y cítricos. Fuente: Med[ine P[us. Catechotamines-urine. Acceso e[ 22 de septiembre de 2009, disponible en http://www.ntm.nih.gov/medtinep[us/ency/artic[e/003613.htm

588

NUTRICIóN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

r I{UTSTRA DEL PROCESO DT ATENCIé!{ NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de sustancias bioactivas Dotos de voloración: crisis hipertensiva después de [a ingestión de

üno Chianti. Diagnóstico de feocromocitoma; concentraciones attas de adrenaUna y noradrenalina urinarias, además de AVM y metanefrinas. E[ historiat dietético revela ingestión recjente de café, chocolate y vino Chianti en ta cena, [o que causó palpitaciones extre-

cafeÍna y

mas

y

PA etevadísima.

Diognóstico nutricionol (PES).' ingestión excesiva de sustancias activas (cafeína. tiramina) provenientes det café, chocolate y üno Chianti, como [o muestra [a PA muy atta y e[ antecedente dietético.

Intervención: educación sobre tos atimentos que deben evitarse. como cafeína en aümentos y bebidas, alimentos ricos en tiramina, jnctuidos cerveza, üno Chianti, carnes procesadas, satsa de soya, ptátanos. aguacate. Vigiloncia y evaluoción: no hubo otras crisis hipertensivas relacionados con [a ingestión de alimentos y bebidas.

fenoxibenzamina (o un antagonista del receptor adrenérgico c-I, como la prazosina) para bloquear la actividad adrenérgica o. No deben administrarse diuréticos. r Se usan dosis b{as de un bloqueador p como el propranolol para controlar la presión arterial y las taquiarritmias cardiacas, pero sólo después del bloqueo o. El labetalol, un bloqueador adrenérgico cr y p, también ha demostrado ser efectivo en el control de la presión arterial y los síntomas de feocromocitoma. . Eütar descongestionantes, anfetaminas, inhibidores de la MAO (fenelzina, tranilcipromina). ¡ Pueden usarse dosis altas de metayodobencilguanidina (MIBG) en el tratamiento del feocromocitoma maligno, pero puede tener efectos tóxicos (Gonias et al., 2009). En caso de diabetes es necesario algunas veces usar insulina. Se necesita

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

Las plantas medicinales o complementos boánicos no deben emplearse sin comentarlo antes con el médico.

-§

Estabilizar la PA antes de la operación. Eütar Ia estimulación excesiva, incluso por ejercicio ligero, estrés por frío o alteraciones

§

emocionales. a a

Corregir náusea, vómito y anorexia. Tratamiento crónico de la hipertensión. La PA grave es cualquier cifra mayor de i80/100 mm Hg. Hay que prevenir las crisis hipertensivas, que pueden causar ceguera súbita, insuficiencia renal, conl'ulsiones, insuficiencia respiratoria aguda, arritmias o accidente vascular cerebral.

Tratar cualquier complicación, como infarto miocáridoco miocardiopatía (I(assim et al., 2008).

ALIMENTOS Y NUTRICION

r

I r r . r

Para la prueba urinaria, algunos médicos solicitan una dieta sin VMA, en la que el paciente debe eütar el consumo de plátanos, cafeína (café, bebidas de cola, chocolate, té), vainilla en los ali-

mentos, piña, bebidas alcohólicas, berenjena, ciruelas y castañas. Aunque antes era una práctica frecuente, no hay evidencia sólida que apoye el uso de esta dieta. Aumentar los líquidos, pero eütar las bebidas con cafeína. Prescindir de los alimentos ricos en tiramina, sobre todo si se usan inhibidores de la monoaminooxidasa. Seis comidas pequeñas deben tolerarse mejor que menos comidas abundantes. Aumentar las proteínas y calorías si el paciente esrá programado para una operación. Después de ésta, suministrar vitaminas y minerales adecuados para la cicatrización de la herida. La reexpansión del volumen plasmático puede lograrse mediante un consumo libre de sal o líquidos con antagonistas del receptor adrenérgico cr-1. En casos recurrentes se requiere farmacoterapia de largo plazo. Hay que ügilar en busca de cambios específicos en la dieta y efectos adversos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Es

obligatorio el tratamiento farmacológico del exceso de cateco-

laminas.

EDUCACIÓN NUTRICIONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o

Analizar la necesidad de evitar alimentos y bebidas con cafeína

.

Mantener un ambiente tranquilo para el paciente; prevenir el

.

estrés excesivo. El ejercicio debe limitarse hasta que la alteración esté bajo control.

(p. ej., café, té y chocolate).

Educación del paciente: enfermeddd tronsmitido por alimentos contomi nodos

.

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más información

¡ ¡ e r

Endocrine Web http: //www.endocrineweb.com/pheo. html Mayo Clinic D500569 http; / / www.mayoclinic.com/health/pheochromocytoma,z Medline http://www.nlm.nih.govlmedlineplus/enrylarticle,z000340.htm Merck Manual http://www.merck.com/ mrkshared/mmanual/s

e

ction2 /

chapter€/9djsp

¡ .

National Cancer Institute http; / / www.cancer. gov/cancerin pheochromocytoma/patient

fo

/ pdq/ treatnent /

National Library of Medicine

http://m.nlm.nih.gov/medlineplus/pheochromocytoma.html

r

Urology Health http://www.urologyhealth.orgladult/index.cfm?cat:04&topic

= 1I4

FE0CR0MOCIT0MA: REFEREN CIAS Gonia S, et al. Phase II study of highdose [131I]metaiodobenzylguanidine therapy for patients with metastatic pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin Oncol. 27 :4762, 2009.

Kassim TA,

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Pract.

14:1137,2008. Kohl BA, Schwaru S. Surgery in the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am.93:1031, 2009.

SEccIÓN 9

.

TRAsTORNos

ENDocRINos

589

TrRorors

HIPERTIROIDISMO DE LA

DE

el hipertiroidismo, la glándula casi siempre produce un exceso de hormona tiroidea. En casos raros hay un solo nódulo causante del exceso

Tiroides demasiado activa Ojos prominentes La cara es ,

delgada por la de peso

volumen en el cuello (bocio)

Las líneas punteadas ind¡can el tamaño normal de la tircides

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El hipertiroidismo se produce por la secreción excesiva de hormonas tiroideas, triyodotironina (T3) o tiroxina (Tr). Estas hormonas influyen en todas las células mediante el control de la temperatura corporal, frecuencia cardiaca, metabolismo y producción de calcitonina. La hormona tiroidea afecta la homeostasis de la glucosa mediante el aumento de la liberación hepática de glucosa; incremento del recicl{e inútil de los productos de la degradación de la glucosa entre el músculo esquelético y el hígado; disminución de las resen-as de glucógeno en el hígado y músculo esqueléüco; alteración del metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa; descenso en la producción pancreática de insulina; y aumento de la eliminación renal de insulina (Potenza et al., 2009). En condiciones normales, cuando el hiporálamo emite la señal a la hipófisis para que produzca TSH, se regula para que esta liberación sea apenas suficiente. La Thbla 9-23 presenta la interpretación de los resultados de laboratorio pam trastornos tiroideos. Las enfermedades tiroideas autoinmunitarias enfermedad de Graves y tiroiditis linfocítica crónica figuran entre los trastornos endocrinos más frecuentes en la infancia y la adolescencia (Brown, 2009). En

TABLA

9-23

Resultados de pruebas tiroideas

TSH

f4

T3

Interpretación

Alta

Norma[

Normal

Hipotiroidismo leve

de secreción hormonal. Es probable que haya eleración de la tasa metabólica, pérdida de tejido, diaforesis, temblor, taquicardia, bocio, intolerancia al calo¡ insensibilidad al frío, nerviosismo, aumento de apetito, exoftalmos y pérdida de las reserr,as de glucógeno. Sin tratamiento, puede causar fibrilación auricular y osteoporosis. La tiroiditis autoinmunitaria puede comenzar como un trirstorno transitorio y luego derivar en hipertiroidismo. Las causas más frecuentes incluyen tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis granulomatosa subaguda y tiroiditis linfocítica asintomática. Los principales desencadenantes ambientales de la tiroiditis autoinmunitaria incluyen yodo, medicamentos, infección, tabaquismo y rzlvez estrés (Tomer y Huber, 2009). Las enfermedades digestivas específicas (enfermedad celiaca o cirrosis biliar primaria) pueden relacionarse con procesos autoinmunitarios tiroideos (Daher et al., 2009). Las personas con diabetes mellitus tipo l, trastornos del estado de ánimo, psicosis o enfermedad de Addison también parecen tener un riesgo más alto. La enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso) es la forma más frecuente; la tirotoxicosis es más grave. La tirotoxicosis clínica en el paciente con enfermedad de Graves se debe a autoanticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina (Schott et al., 2005). La mayorÍa de las personas que desarrollan oftalmopatía de Graves tiene uno o más de los siguientes síntomas: ojos secos y prurÍticos, mirada de asombro u ojos saltones (exoftalmos), sensibilidad a la luz, epífora, sensación de presión alrededor de los ojos, dificultad para cerrar los ojos por completo yüsión doble periférica. La tirotoxicosis altera el metabolismo de

hidratos de carbono en un paciente con diabetes tipo 2 en ul medida que llega a la cetoacidosis diabética si no se trata (Potenza et al., 2009). La crisis üroidea es un trastorno que puede poner en riesgo la vida y se desarrolla en una persona con hipertiroidismo. La glándula libera en forma repentina grandes cantidades de hormona tiroidea en un periodo breve de tiempo. Los signos de crisis tiroidea incluyen irritabilidad extrema, presión arterial sistólica elevada, presión arterial diastólica baja, taquicardia, náusea, vómito, diarrea, fiebre elevada, confusión y somnolencia. Pueden sobrevenir choque, delirio, disnea, fatiga, coma, insuficiencia cardiaca y la muerte si no se trata de inmediato. Siempre se requiere tratamiento médico de urgencia. Si es necesaria la tiroidectomía, muchas veces se administran fármacos antitiroideos y yodo cuatro a seis semanas antes de la operación para minimizar el riesgo de una crisis tiroidea. Es probable que el paciente requiera una dieta alta en calorías y proteínas antes de la tiroidectomía. Deben valorarse las necesidades posoperatorias junto con el plan de atención médica.

(subc[ínico) Alta

Baja

Baja o normal

Hipotiroidismo

Baja

NormaI

Normal

Hipertiroidismo leve

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

(subcl.ínico) Baja

Atta o normal

Atta o normal

Hipertiroidismo

Baja

Baja o normal

Baja o normal

Enfermedad no tiroidea;

hipotiroidismo hipofisario raro (secundario) Fuente: Lab Tests 0n Line, acceso a[ sitio de internet e[ 25 de octubre de 2009, disponibte en http://www.tabtestsontine.org/understanding/anatytes/t3/test.htmI

Marcadores genéticos:

en la enfermedad de Graves, una combina-

ción especÍfica de polimorfismos para tiroglobtrlina y HLA-DR aumenta en gran proporción la probabilidad de desarrollar la

590

NUTRIcIóN, DIAGNósTIc0 Y

TRATAMIENT0

enfermedad (Brown, 2009). Entre los principales genes de susceptibilidad a la tiroiditis autoinmunitaria identificados figuran el locus del gen H[,A-DR, además de los genes para CTt"{4, CD40, PTPN22, tiroglobulina y receptor para TSH (Tomer y Huber, 2009).

i{UTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN }.IUTRICIOI'IAT

Ctínica/antecedentes Evacuaciones intes- TSH (normal o baja) tinales más freTálla Yodo unido con cuentes

de hipertiroidismo.

Peso

debilidad muscular

¿Pérdida rápida de peso?

Antecedentes dietéticos Temperatura PA

pgl100 mt; TSH disminuida, 0.10 t¡UlL; catcio sérico disminuido; pérdida de 6.8 kg en menos de seis meses. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: ND-1.3. aportar

Glucosa (aumenC,ambios menstnrales tada) ¿Protrusión de glo Albúmina, transtirebos

oculares? .

información sobre dieta elevada en catorías para favorecer et aumento de peso; asegurar e[ consumo etevado de hidratos de carbono y [a importancia de consumir 1 L de leche a[ día o su equivalente; debe eütarse la cafeína; precaución con tos atimentos bociógenos crudos. ND-3.2.1, continuar et uso de un multivitamínico diario. N03.2.4, continuar e[ uso diario del comptemento de caLcjo.

Lina n2t

¿Lagnmeo exceslvo de uno o ambos Mg2t (disminuido)

ojos?

I&E

Diognóstico nutricionol (PES).' utitización atterada de nutrimentos (NC 2.1) a causa de[ hipertiroidismo, demostrado por T4 etevada, 112

proteína

Fatiga,

IMC

Uütizaclón alterada de nutrimentos Ootos de voloroción: T3 y To etevadas, TSH baja y calcio sérico disminuido; IMC de 18, con pérdida de 6 800 g en seis meses. Diagnóstico

Gammagramatiroi-

Na*, K*

H&H

Educoción nuücional: E-1.1, discutir [a importancia de una dieta alta en catorías (40 kcat/kg at día) para favorecer et aumento de peso, consistente en [a observancia de hábitos atimentarios satudabtes; ana[izar [a interacción de bociógenos naturates crudos con tos fármacos antitiroideos.

Nerviosismo, ansieFerritina sérica deo dad Bocio (crecimiento Colesterol, triglicéTaquicardia o palpirido (disminuide glándula tiroitaciones dos) des) Aumento de sensibiNUS, creatinina lidad al calor Equilibrio de nitróPruebas de Dificultad para dorgeno [aboratorio mir Fosfatasa alcalina Temblor ñno de las T3 (aumentada) (elevada) Ta (aumentada) manos

Asesorío: C-2.2, eL dietista certificado debe trabajar con [a paciente para estabtecer objetivos de aumento ponderal y e[ uso de[ fármaco ant'itiroideo como [o prescriba e[ médico. Coordinoción de la otención' RC-1.3, cotaboración con et médico y referencia al endocrinótogo; habtar con e[ médico sobre e[ aumento de peso de 450 a 900 g por semana y sobre [as interacciones entre atimentos y fármacos,

Vigiloncia y anluqción: prevenir [a síntesis excesiva de hormonas tiroideas mediante e[ fármaco antitiroideo metimazol. Vigitar eL aumento de 450 a 900 g por semana hasta que [a paciente ltegue a un peso corponl normal de 56.7 a 59 kg. Uso diario de muttiütamínico y comptemento

INTERVENCIÓN l_

A

de calcio. Registro atimentario exitoso en e[ diario de alimentos. La paciente puede mencionar los bociógenos naturates crudos que debe eütar en [a dieta. Consume bocadillos frecuentes. La paciente ganó

oBJETIVos

454 g en dos semanas, con [o que atcanzó un peso de 52.6 kg, con IMC de 19.3; üsitará a[ endocrinótogo en [a siguiente semana.

Alcanzar el estado eutiroideo para evitar los efectos de la triyodo tironina (T*) en el sistema cardiovascular: descenso de la resistencia vascular sistémica y aumento de la frecuencia cardiaca en reposo, contractilidad del ventrículo izquierdo, volumen sanguíneo y gasto cardiaco (Dahl et al., 2008). Impedir o tratar las complicaciones que acompañan a una tasa

Incluir I L de leche o su equivalente al día para complement¿r el consumo de calcio, fósforo y vitamina D. Excluir cafeína y estimulantes de la dieta porque agravan la excitabilidad y el nerviosismo. Complementar la dieta con vitaminas A y C y ütaminas del complejo B, en particular tiamina, riboflaüna, Bo I Brz. Un complemento multivitamínico y mineral general puede ser benéfico; verificar el contenido de yodo. Estar atento al yodo en cualquier complemento utilizado. El consumo crónico de yodo > 500 pg/L se vincula con efectos adversos (Zimmermann et al., 2005). No deben consumirse bociógenos naturales crudos (col, coles de Bruselas, berza, coliflo¡ friiol de soya, cacahuates) junto con fármacos antitiroideos porque estas sustancias acentúan los efectos colaterales de los medicamentos. La cocción reduce este efecto.

metabólica elevada, incluida la desmineralización ósea. Esto parece ser un mayor problema en mujeres ancianas y adolescentes (Poomthavorn et al., 2005). Restituir las reservas de glucógeno. Reponer el peso perdido (casi

siempre4.Sa9kg). a a

Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno. Restituir las pérdidas de líquido por diarrea, diaforesis y aumento de la respiración. Sin embargo, el exoftalmos, causado por la acumulación de líquido extracelular en el tejido retroocular, amerita en ocasiones restricción de líquido y sodio. Vigilar o tratar la intolerancia a la grasa y la esteatorrea.

T

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Adoptar una dieta elevada en calorías (empezar con 40 kcal,/kg). Las necesidades calóricas del paciente pueden estar 50 Vo a60 7o más elevadas en este trastorno (o l0 Vo a30 Vo en casos leves). Hay a a

que asegurar Ia ingestión suficiente de hidratos de carbono. Suministrar proteínas a ¡azón de I a 1.75 g/kg de peso corporal. La ingestión de líquido debe ser de 3 a 4 L/día,a menos que esté contraindicado por trastornos renales o cardiacos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

El objetivo de la farmacoterapia es eütar que la tiroides produzca hormonas en exceso. Los antitiroideos, también llamados tiona-

midas, como metimazol (Tápazole) y propiltiouracilo (PTU), pueden causar náusea, vómito, gusto alterado y molestias gastrointestinales. Deben tomarse con los alimentos. Hay que evitar el

sEccIÓN 9

. ¡

r

uso de bociógenos naturales crudos con estos fármacos; las formas cocidas no representan un problema. [,as tionamidas son el tratamiento de elección en embarazadas, durante la lactancia, en niños y adolescentes, y en el pretratamiento con yodo radiactivo o tiroidectomía (Bartelena et al., 2005). Puede utilizarse yodo radiactivo para dañar o destruir algunas de las células tiroideas. Puede causar una sensación urente temporal en la garganta. Puede usarse hidroclorotiazida (HCTZ) para mejorar la captación del yodo radiactivo en pacientes hipertiroi deos; debe reponerse el potasio. Algunos fármacos pueden afectar la tiroides. La amiodarona es un antiarrÍtmico potente que también posee propiedades bloqueadoras F; una tableta de 100 mg contiene una cantidad de yodo que es 250 veces superior al consumo diario recomendado de este elemento. La tirotoxicosis inducida por amiodarona es un trastorno difícil de diagnosticar y tra¡:;r; debe ügilarse con atención (Basaria y Cooper, 2005).

.

.

que se requieran refrigerios frecuentes. Para evitar la obesidad, ajustar la dieta del paciente a medida que el trastorno se corrige.

Educación del paciente: enÍermeddd transmiüda por oli mentos contomi n odos

o

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para más información

¡ ¡ ¡

American ThFoid Association http: / / www.tbyr oid,. or g /

EndocrineWeb-Hyperthyroidism http: //www.endocrineweb,com,/h1perl.html European Thyroid Society http:,/www.eurothyroid,com/ Latin American Thyroid Society http://www.lats.orgl

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

o

National Graves Disease Foundation

o

r

http://*ww.ngdf .org/

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo primero con el médico. Se ha recomendado el consumo de menta de lobo, verbena, bálsamo de limón y kelpi, no se cuenta con estudios clínicos para probar su eficacia. Limitar el uso de grandes cantidades de alga marina rica en yodo, como el kombu (Laminaria japonica).

a

HIPERTIROIDISMO: REFEREN CIAS Banelena L, et al. An update on the pharmacological management of hy,perthyroidism due to Graves' disease. ExPat OPin Phnmmotlw.6:851, 2005. Basaria S, Cooper DS. Amiodarone and the thyroid. AmJ Med.. I 18:706, 2005. Brown RS. Autoimmune thyroid disease: unlocking a complex pttzzle. Cutr

Daher R, et al. Consequences of dysthyroidism on the digestive tract and üscera. WmldJ Gastroenterol. l5:2834, 2009.

La hormona tiroides influye en las adipocinas y el tejido adiposo, lo que predispone al paciente a la cetosis (Potenza et a1.,2009). Es preciso mantenerse ügilante ante la hiperglucemia después de comidas altas en hidratos de carbono. Favorecer que la hora de comida sea tranquila y agradable. Excluir el consumo de alcohol, que puede provocar un estado

hipoglucémico.

University of Maryland Medical Center http://www.umm.edu,/endocrin/hlpert.htm

Opin Pediatr. 21 :523, 2009.

EDUCACIÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

a

591

Es posible

¡

o

TRAsToRNos ENDocRINoS

Dahl P, et al. Thyrotoxic cardiac disease. Cun Heart Fail ReP. 5: I 70, 2008. Poomthavom P, et al. Exogenous subclinical hlperüyroidism during adolev cence: effect on peak bone mas. J Pcdiatr Endacrinol Metab. 18:463, 2005. Potenza M, et al. Excess thyroid hormone and carbohydrate meubolism. Endacrin hact. 15:25 4, 2009. Schott M, et al. Thyrotropin receptor autoantibodies in Graves' disease. Trei¿ds Endaoinol Metab. 76:243, 2OO5. Tomer Y Huber A. The etiology of autoimmune thpoid disease: a story of genes and environment...¡IAutoimmun. 32:231, 2009. Zimmermann MB, et al. High üyroid volume in children with excess dietary iodine intakes. AmJ Clin Nutr 8l:840, 2005.

TrRo¡ors

HIPOTIROIDISMO NUTRICIONAL: NIVEL

DE LA

DE

ra /

/O'

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

r'a

\

L E

Imagen proporcionada por Anatomica[ Chart

1

Co.

El hipotiroidismo se debe al funcionamiento insuficiente de la tiroides. Puede clasificarse como primario (insuficiencia tiroidea), secundario (por déficit de hormona hipofisaria estimulante de la tiroides) o terciario (por deficiencia hipotalámica de hormona liberadora de tirotropina), o bien resultar de la resistencia periférica a la acción de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario rePresenta cerca d,e 95 Vo de todos los casos. La causa más frecuente de insuficiencia de la glándula tiroidea es la tiroiditis de Hashimoto, que es una inflamación inducida por los propios anticuerpos del paciente (como en la anemia perniciosa,

592

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

t'utll?;lln'irTl*

lupus, artritis reumatoide, diabetes o hepatitis causa importante de insuficiencia tiroidea correspon mientos médicos que afectan la tiroides (p. ej., operaciones, consumo crónico de fármacos). El hipotiroidismo afecta hasta el l0 Vo de las mujeres adultas, a menudo de mediana edad y ancianas. Las mujeres pueden experiment¿r irregularidades menstruales o dificultad para concebir. La triyodotironina (T3) y la tiroxina (Ta) esrán elevadas con el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales y estrógenos. Los médicos deben tratar el hipotiroidismo para evitar complicaciones, como la depresión, infecundidad y ECV. El riesgo disminuye si las hormonas tiroideas se toman según la prescripción. El hipotiroidismo congénito 6 6¡stinism6 es raro; la incidencia es de I en 4 000 nacimientos. Ahora es frecuente la detección de este tipo de hipotiroidismo (Lanting et al., 2005)' El tratamiento implica la restitución de hormonas tiroideas y yodo. Es posible el cretinismo en áreas donde el contenido de yodo en el subsuelo es bajo. El mixedema es un edema no compresible que puede aparecer

en adultos con hipotiroidismo; se acumula mucopolisacárido hidrófilo en la piel y los músculos. En el coma mixedematoso en hipotiroidismo no tratado conduce a la debilidad hipotermia, hipoventilación, hipoglucemia, estupot progresiva, hiponatremia, intoxicación por agua, choque e incluso la muerte. etapa terminal, el

TABLA

9-24

síntomas de hipotiroidismo por etapa de üda

Ladantes Estreñimiento Cianosis Retraso del desarrolto

Ltanto ronco Retraso notorio de ta maduración ósea

Ictericia persistente Alimentación defi ciente Difi cuttad respiratoria

Somnolencia

Hernia umbilicaI

Niños

Eüdencia de retraso mentat Oesempeño esco[ar defi ciente Retraso del crecimiento

Es más frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar y vascular subyacente. Los signos y síntomas del hipotiroidismo se listan en

Detención de crecimiento, tatta baja

laTabla9-24.

Adultos

La autoinmunidad tiroidea es frecuente y puede propiciar abortos así como hipotiroidismo. Los lactantes dependen por completo de la Ta de la madre durante el primer trimestre para un desarrollo neuro-

Ciclos menstruales anormales

lógico normal (Smallridge et al., 2005). El hipotiroidismo por enfermedad autoinmunitaria o consumo subópúmo de yodo ocurre en 2.5 Vo de las mujeres embarazadas; hay disfunción tiroidea posparto en 5 Vo a9 % de las mujeres (Lazarus y Premawardhana, 2005).

Uñas quebradizas Nariz ancha y aplanada Rasgos toscos con lengua sobresaliente

Pelo áspero y seco

Debido a los problemas potenciales para la madre y el recién nacido, la detección, diagnóstico y tratamiento de los problemas tiroideos entre mujeres embarazadas deben ser una prioridad. El bocio endémico consiste en hipertrofia de la tiroides con hinchazón en la parte anterior del cuello, lo que ocasiona deficiencia de yodo por un consumo insuficiente en la dieta o efectos farmacológicos. Más de tres mil millones de personas en el mundo siguen programas de complementación de yodo. Las concentraciones óptimas de yodo para eütar las tiroidopatías se encuentran en límites muy estrechos cercanos a un consumo diario de yodo de 150 pg. El hipotiroidismo subclínico es la insuficiencia tiroidea leve y se diagnostica cuando las concenraciones de hormonas tiroideas en sangre periférica se encuentran en el intervalo normal de referencia, pero la concentración de TSH sérica es un poco elevada (Fatourechi, 2009). Las deficiencias de yodo, hierro, selenio y zinc pueden alterar la función tiroidea. La deficiencia de hierro afecta la síntesis de hormona tiroidea porque reduce la actiüdad de la peroxidasa tiroidea dependiente de hem; el hierro complementario mejora la eficacia de la complementación con yodo. La anemia es una manifestación notoria del hipotiroidismo, no sólo por síntesis alterada de hemoglo bina, sino también por la deficiencia de hierro secundaria a la pér-

Intoterancia a[ frío

dida sanguínea por menorragia, absorción intestinal de hierro

ciencia de ütamina A y yodo afectan a > 30 % de la población mundial; estas deficiencias coexisten a menudo en grupos wlnerables (Zimmerman, 2007). Cuando se administran sin reposición de yodo, las dosis altas de ütamina A complementaria en la deficiencia de ütaminaA combinada con diabetes insípida disminuyen la hiperestimu-

irregular, deficiencia de folato por absorción intestinal disminuida de ácido fólico y anemia perniciosa por deficiencia de vitamina B12. En la fenilcetonuria y fibrosis quística puede haber deficiencia de selenio y un estado hormonal tiroideo alterado; esto también puede observarse por desnutrición en niños. ancianos o personas enfermas. En regiones del mundo donde hay deñciencia de yodo y selenio es recomendable la complementación doble. Los trastornos por defi-

Piet páLida, seca y áspera Reducción de ta tibido Retraso en [a dentición

Diñcuttad para perder peso Fatiga fácit A[opecia Voz ronca y rasposa

Desanotto mentaI anormal Catambres musculares. dolores muscutares frecuentes Manos y cara abotagadas

Disminución de [a conversión de caroteno en ütamina A Tatta baja Debitidad

Aumento de peso Ojos muy separados

lación tiroidea y el riesgo de bocio (Zimmerman, 2007).

Será

conveniente la investigación adicional sobre tratamientos con vitami nas y minerales.

SECCIÓN

VALORACTÓ U, VrGr LAN CrA

9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

593

MUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIó},¡ NUTRICIO}.IAL

Y EVALUACION

Sobrepeso (NC-3.3)

Dotos de voloroción: concentraciones séricas bajas de To y T3 con aumento de TSH. Incremento no planeado de peso de L3.6 kg en los úttimos dos años. Diagnóstico reciente de hipotiroidismo e inicio de levotiroxina sódica. IMC de 30. Marcadores genéticos: las mutaciones en los genes DUOX2, PAX8,

Diagnóstico nutricional (PES).' sobrepeso (NC-3.3) retacionado con e[ exceso de alimento y nutrimentos por [a fatta de conocimiento e hipotiroidismo, [o cual se demuestra en reportes de consumo excesivo de alimentos y bebidas densos en grasa y catorías. IMC de 30, perímetro abdominat > 101 cm. masa adiposa de 51..7 olo.

SLC5A5, TG, TPO, TSHBy IS//rR causan hipotiroidismo congé-

nito. Ctínica/antecedentes TSH (elevada) (véase [a Tabta

e-24)

Concentración urinaria de yodo ca2* Mg2* (elevado)

Tá1la Peso

H&H

IMC Antecedentes dietéticos

Temperatura PA

Ferritina sérica Colesterol, triglicéridos (elevados) Glucosa Fosfatasa alcalina

¿Bocio?

Gammagrama tiroideo Pruebas de

laboratorio Ta (disminuida) T3 (disminuida)

(disminuida) Cobre sérico (bajo) Na*yK (dismi-

nuido) Ácido fólico sérico y ütamina B,2

Fosfocinasa de crea-

Intervencíón: prescripción nutricjona[ (ND-1) de un plan para control de peso y ejercicio, con promoción de una dieta que incluya 30 % a 40 oto de $asa, 45 olo á 50 olo de hidratos de carbono y 15 % a 20 % de proteína, con [a finatidad de reducir 250 a 500 calorías al día para

tina (CPK) TFG (¿baja?)

Tirotropina Somatomedina C

obtener una pérdida de peso de 250 a 500 g de peso cada semana. Recomendar [a ingestión de suficiente Líguido y alimentos attos en fibra. Apoyar e[ uso de levotiroxina sódica, 25 gg una vez al día. Educación nutricionaI inicia/breve para comenzar [a instrucción sobre e[ plan de control de peso y ejercicio con una dieta que inctuya 30 olo a 40 % de grasa, 45 olo a 50 o/o de hidratos de carbono complejos y 75 ok a ?0 olo de proteína, con [a finalidad de reducir 250 a 500 calorías at día y brindar información sobre [a nutricjón básica, bociógenos naturales, fibra, líquidos, uso de sal yodada y actividad fisica.

(elevada)

Ácido úrico (elevado) Carotenoides (elevados)

Tiroglobulina (medida útil

des-

pués de in¡rodu-

Vigilancia y evoluación: seguimiento un mes después para repetir [a medición de TSH y To libre a fin de vatorar [a función tiroidea; ajustar ta dosis det fármaco con base en los nuevos resuttados. Evatuar e[ progreso en [a pérdida de peso y los hábitos atimentarios saludabtes. Programar una ses'ión de asesoría sobre conocimiento nutricionat más detaLtado referente a [a pérdida de peso y at hipotiroidismo.

cir sal yodada) Vitamina D3 sérica

(baja)

han absorbido en forma adecuada. Como la T3 es una hormona importante necesaria para el metabolismo de ütamina A, es pro bable que las concentraciones séricas sean bajas en esta pobla-

INTERVENCIÓN

se

. ¡-.

* r . . . . . r

oBJETrvos Controlar el aumento de peso que se derila de una tasa metabólica 15 % a4{ Vo máslen¡a, en particular en el paciente no tratado. Pesar con frecuencia para detectar pérdidas o retención de lÍquidos. Corregir las causas subyacentes, como la ingestión insuficiente de yodo o la deficiencia congénita. Esrá indicada la restitución hor-

. ¡

monal.

t

Corregir la anemia por deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B¡2 cuando sea necesario. Como la ütamina D3 tiene Participación en trastornos autoinmunitarios, debe asegurarse el aporte dietético y complementario

.

adecuado.

Mejorar los niveles de energía y reducir Ia fatiga. Mejorar el funcionamiento cardiaco, neurológico y renal. Realizar pruebas de detección tiroidea en mujeres embarazadas o puérperas y proporcionar restitución hormonal según se requiera.

o

ción. Deben incluirse fuentes adecuadas de carotenoides, como el licopeno. Asegurar el suministro apropiado de alimentos antioxidantes y ricos en fibra, además de líquidos. Asegurar el consumo adecuado de yodo en las embarazadas y niños. Los bociógenos naturales de la col, nabos, colinabos, cacahuates, y,uca, coliflo¡ brócoli y frijoles de soya pueden bloquear la captación de yodo por las células del cuerpo; se inactivan al calentarlos y cocinarlos. Aportar la cantidad óptima de yodo en forma de sal yodada (entre 150 y 250 pg al día para adultos) a fin de minimizar la disfunción tiroidea (Zimmerman, 2009). Se requieren zinc, cobre y tirosina. Asegurar el estado adecuado de yodo durante la nutrición parenteral, sobre todo en lactantes prematuros (Zimmerman, 2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

N

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

r

Adoptar una dieta con control de energía ajustada a edad, sexo y

e

talla. Una fórmula con multiütamínicos y minerales complementarios puede ser benéfica, en particular para restituir nutrientes que no

o

utilizan hormonas tiroideas (liotrix, levotiroxina sódica o S1nthroid). Es necesario tener cuidado con los productos que poseen proteína de soya porque pueden reducir la efectiüdad de las hormonas. Las hormonas tiroideas elevan la glucosa y reducen el Se

colesterol; se vigila con atención a Ios diabéticos. Exigen atención los cambios de peso y las variaciones de líquidos. Si hay pérdida de

594

o

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

peso rápida, sudación u otros síntomas de hipertiroidismo, debe contactarse al médico para el seguimiento inmediato.

El tratamiento con litio para el trastorno bipolar se ha vinculado con el desarrollo de bocio. Hay que ügilar de cerca a los pacientes.

. ¡

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

¡ .

¡ o

á I'

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Evitar las tabletas del alga kelp y los complementos de "apoyo tiroideo". Se han recomendado la genciana, castaña, mostaza, rábano y hierba de SanJuan, pero no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia. La curcumina y las ütaminas A, Bl2, D3 y E pueden ser provecho' sas; se requieren estudios miís prolongados en seres humanos. Si se consumen grandes cantidades de alga marina rica en yodo, como el kombu (Laminaria japonica), el uso debe ügilarse en personas que toman hormonas tiroideas como reposición.

Educoción del paciente: enfermedod tronsmitida por

olimentos contominodos

r

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Para ntás infurmación

¡

American Thyroid Association

http://m.

thJroid.org,/

¡

Endocrine Web http://www.endocrineweb.com/ hlpo 1.html

r

Mayo Clinic http: / / www.may oclinic.com/ health/ hlpothyroidism/

EDUcAcróN NUTRTcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Como el hipotiroidismo subclÍnico es frecuente en las personas con nefropatía crónica, se recomienda la vigilancia estrecha de la tasa de filtración glomerular (Chonchol et al., 2008). La exposición a grandes dosis de metales, como plomo, molibdeno o arsénico, reduce la función tiroidea, lo cual tiene efectos adversos en el desarrollo, comportamiento, metabolismo y reproducción (Meeker et al., 2009).

DS00353,/DSECTION

¡

:

symptoms

Synthroidlnformation

http:,/m.synthroid.com/

a a

Analizar los bociógenos de la col y los vegetales de la familia Br¿ssira, nabos, colinabos, cacahuates, yuca y frijol de soya; se inactivan al calentarlos y cocerlos. Fomentar el consumo de sal yodada, si esrá permitida. Eütar la automedicación con complementos de yodo. Promover un consumo adecuado de líquidos. Las mujeres que consideran embarazarse pueden desear someterse a estudios de detección para descartar problemas tiroideos. Si la ingesúón de yodo es baja o si viven en una región donde no se usa sal yodada, tal vez sea necesario que el médico prescriba un

complemento de yodo. La concentración urinaria normal de yodo es de 150 a 249 yg/L. En muchos países en desarrollo, los niños tienen un riesgo elevado de desarrollar deficiencia de yodo, deficiencia de ütamina

A y anemia ferropénica. Deben

elegirse los complementos

adecuados.

G

HIPOTIROIDISM0: REFERENCIAS Chonchol M, et al. Prevalence of subclinical hlpothyroidism in patients with chronic kidney disease. ClinJ Am Soc Nephrul.3:1296, 2008. Fatourechi V. Subclinical hlpothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clinic Proc.84:65, 2009.

Lanting CI, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of the use of the thyroxine/thyroxine-binding globulin ratio to detect congenital hypothyroidism of thyroidal and central origin in a neonatal screening program. Pediatrics. I 16:168, 2005.

LazarusJH, Premawardhana LD. Screening for th1roid diseroe in pregnancy. J Clin Pathol.58:449, 2005. MeekerJD, et al. Multiple metals predict prolactin and thyrotropin (TSH) levels in men. Enaimn R¿s.109:869, 2009. Smallridge RC, et al. Thyroid function inside and ouside ofpregnancy: what do we know and what don't we know? Th1ruid,. 15:54,2005. Zimmerman MB. Interactions of ütamin A and iodine deficiencies: effects on the pituitary-thyroid axis. IntJ Vitam Nutr Rts. 77:236,2007. Zimmerman MB. Iodine deficiency. Endmu Rn.30:376, 2009.

LAN DU LAS PARATIROID EAS

Las glándulas paratiroideas tienen un papel regulador general; actúan como controlador de la homeostasis sistémica del calcio para asegurar la regulación estrecha de las concentraciones séricas de éste y la mineralización ósea apropiada. La hormona paratiroidea (PTH) influye en el metabolismo del calcio, fósforo y vitamina D mediante la eliminación del calcio óseo para elevar la concentración sérica; induce la hidroxilación de la vitamina D hasta su forma activa. En contraste con la PTH, la calcitonina disminuye el calcio sérico; es secretada por la glándula tiroides. El cuerpo secreta PTH como respuesta a la hipocalcemia o hipomagnesemia; la hormona estimula a los osteoclastos para intensificar la resorción ósea. La PTH también estimula la acción de la adenilciclasa para que aumente la resorción de calcio y la excreción de fosfato en los túbulos renales. La PTH actúa con la ütamina D para

regular el calcio corporal total mediante la conversión de 25-hidroxiütamina D en 1,25-dihidroxiütamina D, la forma activa que estimula la absorción intestinal de calcio y fosfato. En contraste con la PTH, la calcitonina disminuye el calcio sérico y es producida por la glándula

tiroides.

El factor 23 de crecimiento de los fibroblastos (FGF23) es una hormona que regula el metabolismo mineral y de la ütamina D (Juppne¡ 2009). Esrá en proceso la investigación sobre los efectos de varios genes y hormonas en la homeostasis ósea.

GLÁNDULAS PARATIROIDEAS: REFERENCIAS Juppner H. Novel regulators of phosphate homeostasis and bone meabolism. Ther Apher Dial. I 1:3S, 2007.

sEcc]ÓN 9

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

595

HIPOPARATIROIDISMO E HIPOCALCEMIA ;i*' !E_ qsry

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

MUISTRA

El hipoparatiroidismo es el resultado de la deficiencia de PTH por

operación tiroidea.

Diognóstico nutricionol (PES).' ingestión insuficiente de minerales (catcio) por consumo deficiente e hipoparatiroidismo, como [o demuestran l.a PTH baja, catcio sérico disminuido (2.4), fósforo sérico alto y signos de tetania. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: aportar atimentos ricos en calcio (no tácteos, si es preciso) y suministrar un complemento de calcio catcutado para e[ tamaño corporal y la edad. Educar sobre [a función del calcio para aliviar los signos de [a tetania y los resuttados de [aboratorio anorma[es. Asesorar sobre las fuentes no lácteas de calcio y los consejos para aumentar e[ consumo a [o largo

usarse

ampliamente durante la paratiroidectomía como indicador del funcio namiento de las paratiroides; pueden administrarse complementos posoperatorios de vitamina D para anticipar la reducción de la función paratiroidea y eütar la hipocalcemia sintomática (Quiros et al., 2005). El hipoparatiroidismo es una anomalía crónica que requiere tratamiento de por vida con dosis grandes de calcio y vitamina D. Los episodios de tetania se tratan con calcio inravenoso Para el aliüo nipido de los síntomas. La liberación controlada de concentraciones fisiológicas de PTH es posible mediante un sistema de liberación controlada implantado con medios quirurgicos (Anthony et al., 2005).

det día.

Vigiloncio y evoluación: resotución de las cifras bajas de calcio sérico

y PTH, y del fósforo atto. Sin signos de tetania. calambres musculares, initabitidad. Mejoría en [a pieI seca y ta pérdida de pelo. ECG normat.

INTERVENCIÓN *-

* o

vALoRACIory, VIGILANCIA

Y EVALUACION

n lrrl

Il

Clinica/antecedentes Irritabilidad o Talla

o

Peso

IMC Antecedentes dietéticos

Debilidad, fatiga Hiperreflexia Signo de Chvostek

positivo (ligero golpe de los músculos faciales)

r

psicosis

ECG

Normalizar las concentraciones séricas y urinarias de calcio, fósforo y ütamina D. Impedir las complicaciones a largo plazo, como cataratas, anemia

tados.

Reducir los síntomas de tetania y mejorar el estado de salud general.

Ó

Pruebas de

taboratorio Conrulsiones PTH (baja) Calambres musculaCa2* (concentrares y tetania ción sérica < 2.5 Hormigueo de los a 3 mg,/100 ml labios o dedos Caz+ urinario Pérdida de pelo, (alterado) piel seca Fósforo sérico (alto) Hipoplasia dental Mg2* (puede estar Candidosis cut'ánea disminuido) crónica Na*, K* Ritmo cardiaco anormal en el

oBJETIVos

perniciosa, enfermedad de Parkinson y osteopatías. Eütar el retraso mental o los dientes malformados en niños afec-

I

Marcadores genéticos: existe un síndrome de displasia con hipoparatiroidismo-sordera-renal (HSR) que se transmite como trastorno autosómico dominante; se debe a mutaciones en el gen GATAS (Ni et al,2007).

PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión insuficiente de minerales Datos de voloroción: resuttados de [aboratorio anormales con PTH baja, catcio sérico de 2.4 mg/100 mt, fósforo sérico a[to; signo de Chvostek positivo y tetania con catambres muscutares, ECG anormal. Et historial dietético indica que no se consumen [ácteos desde hace varios años. Diagnóstico médico de hipoparatiroidismo después de

hormonas biológicamente ineficaces, daño o remoción accidental de las glándulas o trastorno de la respuesta esquelética o renal. En la forma hereditaria, las paratiroides esán ausentes o no funcionan de modo adecuado; los síntomas aparecen antes de los 10 años de edad. Otras causas incluyen deficiencia de magnesio o inmadurez neonatal. Sin tratamiento, se desarrolla un conjunto de hipotiroidismoretraso-dismorfismo (HRD). El hueso esponjoso es anormal en el hipotiroidismo, lo que sugiere que la PTH es necesaria para mantener la estmctura trabecular normal (Rubin et al., 2010). El hipoparatiroidismo con hipocalcemia es uno de los resultados más frecuentes del daño a las glándulas paratiroides durante la cirugía; en realidad, puede diagnosticarse durante un estudio por hipocalcemia. Las concentraciones de vitamina D también pueden ser deficien-

tes. Las concentraciones intraoperatorias de PTH suelen

DTt

¡ o ¡

ALIMENTOs Y NUTRICIóN

Indicar una dieta alta en calcio con productos lácteos, nueces, salmón, mantequilla de cacahuate, brócoli y otras verduras de hoja verde. Si se tolera, debe incluirse lactosa en la dieta para mejorar la absorción de calcio. Deben suministrarse complementos ricos en calcio, como carbonato de calcio. Reducir el consumo excesivo de carnes, fitatos (granos enteros) y ácido oxálico (espinaca, acelgas y ruibarbo) si la dieta los contiene en cantidades considerables. El consumo de vitamina D y proteínas debe ser adecuado, cuando meno§ para satisfacer las cantidades recomendadas.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Puede usarse lactato de calcio (8 a 12 g). El ergocalciferol (Calciferol) es un análogo de la ütamina D que se usa con complemen-

596

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

tos de calcio en esta alteración. También puede ser

r

calcitriol

(Rocaltrol).

útil recurrir

al

alimentos contomínodos

En ocasiones se administran diuréticos para impedir la pérdida ^ o: de demasiado carcio a través de ra orina, :-. problema que puede conducir a la formación de cálculos renales. ción de alimentos' Tomar diuréticos también reduce la cantidad d;;Ñ;;;;: de calcio y ütamina D requeridos. Pttrs mcis infunnación

";ii:;,+511J1

r

Educoción del pociente: enfermedod tronsmiüda por

El uso excesivo de esteroides puede ocasionar hipocalcemia.

' :;,::ffi::::jlt'il:1ff.':;,Xfr,;Tii,:l-ffi,i}::,;il:: r

American Society for Bone and Mineral Research http:,/www.asbmr.org/ Hlpoparathyroidism Association

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

http://www.hlpoparathlroidism.orgl

o

Medline

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo primero con el clínico.

http://m.nlm.nih. govlmedlineplus,/encylarticle/000385.htm National Institutes of Health-Osteoporosis and Related Bone http / / www.osteo.org/

Diseases

:

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA

HIPOPARATIROIDISM0 E HIPOCALCEMIA: REFERENCIAS

Y MANEJO DE LA ATENCION

AIi A, et al. Functional characterization of GATA3 mutations cauing the hlpoparathyroidismdeafness-renal (HDR) dysplasia ryndrome: insight into mechanisms of DNA binding by the GAIA? transcription factor. Hum Mol

Indicar qué alimentos son buenas fuentes de calcio, fósforo y ütamina D. Señalar qué alimentos contienen fitatos y eütarlos si su consumo en la dieta es causa de preocupación. Analizar la intenención de la exposición a la luz solar en la formación de ütamina D y el modo en que se relaciona con las necesidades individuales.

l6:26b,2007. et al. Development of a parathyroid homone
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HIPERPARATIROIDISMO E HIPERCALCEMIA Trastornos emocionales

Adenoma o hiperplasia de la paratiroides Atrofia muscular Hipercalcemia

roideas en l0 Va a20 7o de los casos, o cáncer. Se desarrollan adenomas paratiroideos dobles en 2 % a 75 % de los casos de hiperparatiroidismo primario (Abboud et al., 2005). Este padecimiento se ha ünculado con muerte prematura en enfermedades cardiolasculares y debe, en consecuencia, atenderse sin demora (Nilsson et al., 2005).

El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la insuficiencia renal o incluso después de un trasplante renal. La patogenia incluye

Osteítis f¡brosa quística Úlcera péptica Pancreatit¡s

renales Nef

rocalcinosis

Adaptado a partir de Raphae[ Rubin. David 5. Strayer, Rubin's PathoLogy: Clinicopothologic Foundatíons of Medicine, 5th ed. Phitadetphia: Lippincott Wit[iams & Wil.kins, 2008.

.G

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El hiperparatiroidismo primario es resultado de un adenoma paratiroideo hasta en 80 Vo de los casos, hiperplasia de las glándulas parati-

deficiencia de calcitriol y retención de fósforo. La hiperplasia de paratiroides se reconoce en pacientes hiperazoémicos, lo que causa hipercalcemia e hiperfosfatemia. El hiperparaüroidismo secundario en la nefropatía crónica se estimula por acción de la carga de fosfato en la dieta y decrece por la restricción de fosfato de los alimentos (Martin et al., 2005). El trastorno es complejo, ya que no se elimina fosfato suficiente del cuerpo; el fosfato se libera del hueso y no se produce vitamina D. Por consiguiente, la absorción intestinal de calcio es baja y la concentración sérica de calcio disminuye. En los niños con insuficiencia renal se altera el crecimiento. Las mujeres posmenopáusicas sometidas a una derivación gástrica en Y tipo Roux tienen algunas veces eüdencia de hiperparatiroidismo secundario, con aumento de la resorción ósea. Los tumores mamarios tempranos tienen un efecto en la homeostasis del calcio; el hiperparatiroidismo subclínico eleva el riesgo de cáncer mamario (Martin et al., 2010). Las concenrraciones plasmáticas altas de PTH inducidas por la edad se relacionan con deterioro cognitivo y demencia. Las concentraciones altas de PTH pueden convertirse en un marcador biológico de la demencia y la osteoporosis (Braverman et al., 200e).

SECCIÓN

La paratiroidectomía puede inducir mejoría prolongada en la regulación de la presión arterial, función diastólica del ventrículo izquierdo y otros signos de isquemia miocárdica, con mejoría en la esperanza de vida (Nilsson et al., 2005). Existe un procedimiento de mínima invasiüdad. Después de la operación, los cambios cognitivos

.

TRASTORNOS ENDOCRINOS

597

I{UE§ÍRA DEL PROCESO DE ATENCTóN NUTRICIONAT

Ingestión excesiva de mineral Dotos de voloroción: resuttados de laboratorio anormales con PTH en pg/nl; Ca2* sérico de 1,2.5 ng/1,00 mt; Ca2* urinario el.evado; fósforo sérico aumentado; diagnóstico de hiperparatiroidismo retacionado con insuficiencia renal temprana sin diátisis. Signos de debitidad y anorexia. Ingestión deficiente por náusea. Pérdida de peso reciente no planeada de 900 g.

65

leves parecen mejorar, sobre todo con respecto a la depresión y ansie-

dad (Walker et al., 2009). VALORACTÓU, VTGTLANCIA Y EVALUACION

, §

9

Diognóstíco nutricionol (PfS): ingestión excesiva de fósforo por [a incapacidad de los riñones para metabolizar [a vitamina D, en [a insuficiencia renat, [o cua[ se demuestra con los resuttados anormales de laboratorio (PTH, 65 pg/nl; Ca'z. sérico, 12.5 ng/1,00 m[; Ca] urinario elevado; fósforo sérico, 6 mg/100 mt); anorexia y pérdida de peso.

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: administrar una dieta baja en fósforo. Educar sobre los alimentos que deben eütarse y los que deben inctuirse (véase [a Tabta 9-25). Asesorar sobre las

por el proliferador de peroxisoma (PPAR-y2) tiene un papel predominante en el control de la diferenciación de osteoblastos; muchas interaccioMarcadores genéticos: el receptor y activado

comidas fuera de casa, preparación de un atmuerzo u otros lineamien-

tos retevantes; cómo tomar e[ sevelamer y e[ cinacatcet según

nes entre genes sugieren que existe un proceso regulador "maestro" (Shockley et al., 2009). La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ,v la calcinosis tumoral familiar representan 2 7o de los casos de hiperparatiroidismo primario. En la forma secrtndaria casi siempre está alterado GALNT3. Se requieren más estudios sobre los efectos de los genes en la homeostasia del calcio y el hueso.

Ctínica/antecedentes Radiografías óseas que muestran Talla fracturas o resorPeso

ción

IMC Antecedentes dietéticos PA

Debilidad, fatiga Estreñimiento Retraso en el creci-

miento o raquitismo en niños

Anorexia, pérdida de peso Sed aumentada

Radiografías, ecografía o gammagrama sestamibi de paratiroides Pruebas de

laboratorio

PTH (> 60 pglml) Ca2* sérico

Vigiloncio y evoluoción: mejoría de los vatores séricos y urinarios de catcio, PTH y fósforo. Resotución de los síntomas, inctuida ta pérdida de peso. náusea y anorexia. Capaz de indicar los atimentos que debe evitar cuando [a PTH está elevada y cuándo comunicarse con e[ médico.

Concentración de calcio corregida según la albú-

mina Valoración de FGF23, si está

a a

disponible

Aliüar el estreñimiento, anorexia, pérdida de peso y debilidad. Evitar las consecuencias clínicas como la osteodistrofia renal, hiperfosfatemia, calcificación cardiovascular, calcificación extraesquelética, trastornos endocrinos, cambios neuroconductuales, compromiso del sistema inmunitario, alteración de la eritropoyesis, cálculos renales y trastornos del sueño. Impedir el raquitismo y retraso del crecimiento en niños (Sabbagh et al., 2005). Preparar para la intervención si es necesaria la paratiroidectomía.

Mg2*, Na*, Ko

Albúmina, NUS, creatinina H & H, ferritina sérica Glucosa

1> 11mg/ 100 ml) Ca2*

urinario (alto)

Deshidratación Prurito culáneo Dolor de espalda

Fósforo sérico

Dolor óseo y articular

Producto calcio-fósforo (Ca X P)*

(¿alto?)

*El producto de calcio y fósforo (Ca X Pi) es una herramienta con relevancia clínica para calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes con insuficiencia renal.

INTERVENCIÓN

T o o .

r

1,

*

las

indicaciones det médico.

ALIMENTOSY NUTRICIóN Indicar una dieta baja en calcio, con menos lácteos, nueces, salmón, crema de cacahuate y vegetales de hoja verde. El líquido adicional es útil para corregir o prevenir la deshidratación, que puede elevar las concentraciones séricas de calcio. Si hay hiperfosfatemia, limitar los alimentos que contienen fósforo. Véase la Tabla 9-25. Si se necesitan calorías adicionales, usar alternativas, como el sustituto de crema para café, helado de agua, jaleas y mermeladas, arroz blanco, fideos con margarina. queso crema, crema batida, rosetas de maí2, pretzels, gingerale o polvos para preparar agua de sabores. Suministrar 0.8 g/kg de proteína en la dieta para equilibrar el consumo proteínico en los adultos.

oBJETrvos Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Reducir las elevaciones del calcio sérico y urinario. Mantener la concentración de calcio entre 8.4 y 8.5 mg/100 ml. Normalizar el fosfato sérico; mantener el fósforo sérico entre 3.5 y 5.5 mgl100 ml y el producto calcio X fósforo por debajo de 55 mgl100 ml.

.

El tratamiento con vitamina D emite una señal a las glándulas paratiroides para que reduzcan la producción de PTH. Esto aSuda a prevenir muchas de las complicaciones del hiperparatiroidismo.

598

NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

9-25

fia renal. El sevelamer disminuye el fósforo sérico y la PTH sin

Información sobre e[ fósforo

inducir hipercalcemia. Este fármaco se une con compuestos como la furosemida, ciclosporina y tacrolimus, por lo que reduce su efectiüdad. El hor¿rio de administración debe permitir un intenalo de larias horas entre estos medicamentos. Se recomiendan protocolos esfándar para el uso de agentes que se unen con fosfato. Se han utilizado las inyecciones intramusculares de colecalciferol (600 000 UI) una vez al año para corregir la deficiencia de ütamina D; se requieren estudios controlados para conocer el efecto en la concentración de PTH con el paso del tiempo. Algunos antiácidos pueden contener concentraciones elevadas de calcio; deben vigilarse con cuidado. En ocasiones son necesarios los bisfosfonatos para disminuir los

Concentración plasmática normal de fosfato: 2.5-4.5 mg/100 mt Contenido corporal total de fosfato: 500-700 g (85

Inqestión dietética de referencia: 700

o/o

en huesos)

mg

Ingestión dietética típica en Estados Unidos: 1 200

mg

.

Absorción GI, sobre todo pasiva mediante e[ transportador Na/Pi; intensificada por [a vitamina D Los riñones son los reguladores principates; absorción mediada por e[ transportador Na/Pi det borde en cepitto intestinat; ta PTH aumenta [a excre-

ción y [a vitamina D [a disminuye

Alinentos icos

. r

riesgos de osteoporosis. en fósforo

Productos [ácteos Leche

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

0ueso Yogur

No deben usarse plantas medicinales o complementos bolánicos sin comentarlo antes con el médico. El ácido linoleico conjugado disminuye la síntesis de prostaglandina E2, necesaria para la liberación de PTH. Se requiere más investigación.

¡

He[ado Pudín

y natitta

Frijotes y lentejas Frijotes de diversos tipos Frijo[ de soya

-a

m r

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENcIÓN

Guisantes deshidratados

Frijol carita

o

Nueces y semiltas A[mendras

r

Nuez de [a India Semitlas de girasol Cacahuates y crema de cacahuate

¡ .

Carnes

Hígado

r

Vísceras Mo[lejas

r

Analizar los alimentos que son fuentes de calcio, fósforo y ütamina D. Si hay preocupación sobre el consumo de fitatos y oxalatos, indicar las fuentes alimentarias. Analizar el papel de la exposición a la luz solar en la formación de vitamina D y el modo en que se relaciona con las necesidades individuales. Beber abundantes líquidos. En pacientes nefrópatas, enfocar la asesoría puede aludar a aclarar los malos entendidos sobre hechos dietéticos sencillos. Después de la estabilización, el médico debe ügilar el Ca2t y el fósforo cada mes, y la PTH cada tres meses. Son necesarios el ejercicio y la cesación del tabaquismo.

Eperlano, sardinas, arenque

Cerveza

Educoción del pociente: enfermedod transmitído por dlim entos contomi n odos

Satvado, hojuelas de satvado, germen de trigo

.

Diversos

Chocotate Bebidas de cota

r

r

¡

El tratamiento con vitamina D activa a partir de análogos puede aumentar la expresión del receptor de ütamina D, inhibir el crecimiento de tumores paratiroideos y reducir las concentraciones de PTH (Akerstrom et al., 2005). El paracalcitol y el doxercalciferol son ejemplos de análogos de la ütamina D. Estos productos son muy útiles en pacientes con diálisis. El cinacalcet está aprobado para el tratamiento del hiperparati-

roidismo secundario en pacientes nefrópatas y con cáncer paratiroideo. También parece ser efectivo en el hiperparatiroidismo primario. El cinacalcet normaliza el calcio sérico con incrementos sólo pequeños en la PTH (Sajid{rockett et al., 2008). Los fármacos para unión con fosfato que no contienen calcio representan alternatilas terapéuticas para el tratamiento de la osteodistro

Si es necesaria la alimentación por sonda en casa, deben enseñarse los procedimientos apropiados para la limpieza y manipulación de alimentos.

Pa

ra ¡ntis ittfi » m a ci ó n

¡

American Society for Bone and Mineral Research http://www.asbmr.orgl

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SECCIÓN

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TRASTORNOS ENDOCRINOS

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Malnutrición: obesidad y desnutrición FAcToREs pRINcIpALEs DE

vnlonnc¡ÓH

a Anorexia, náusea. vómito, diarrea: frecuencia, duración a Presión arteriat, vatores etevados o muy bajos a Índice de masa corporal (IMC) con base en ta tatta y e[ peso o Constitución: pequeña, mediana, grande a Peso deseado y porcentaje actual de[ peso deseado

a Intervato satudabte de peso corporal a HistoriaI del peso corporaI habituat, peso actuat, cambios ponderates recjentes, porcentaje del peso corporaI habitual Valores de [aboratorio: gtucosa, albúmina/transtiretina, hemogtobina y

hematócrito, lípidos, proteína

C

reactiva

Antecedentes médicos: alimentación desordenada; cáncer u otras enfermedades; problemas menstruates o reproductivos en mujeres; antecedente de consumo de atcohol y tabaco

a Nive[ de actiüdad fisica a Apnea del sueñ0, atteración de [a función pulmonar, trastornos del sueño a Medición det ptiegue cutáneo det tríceps; medición de [a circunferencia del múscuto del brazo: comparación de los vatores individuates con los vatores

I

históricos Perímetro abdominaI

@M

T

E ill II I

@t

I

602

NUIRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

La sobrealimentación es consecuencia de un consumo desmedido de calorías y,/o actividad insuficiente; véase la Thbla l0-2. Et

ahora, en un ambiente en el que abunda el alimento, conüibuye al dilema (Bouchard, 2007). El estudio de la obesidad humana extrema causada por defectos en un gen indiüdual proporcionó una idea sobre Ia regulación del peso corporal en el largo plazo mediante un sistema hipotalámico de leptina-melanocortina alterado y factores muy heterogéneos (Ranadive y Vaisse, 2008). Además del cambio en el ambiente, en las últimas décadas han cambiado la sed, el hambre y el consumo de bebidas altas en calorÍas. Al parecer, la ingestión de bebidas energéticas se relaciona con factores hedonistas, orientados al placeq más que al hambre o la sed (McKiernan et al., 2008). Las señales pavlovianas de una recompensa adquieren una notabilidad incentiva, lo que guía el "deseo" a una recompensa aprendida (Tindell et a1.,2009). Por lo ranto, el apetito hedonista ha desplazado al hambre genuina en el ambiente actual de abundancia, tal vez por estímulos condicionados. Por ejemplo, los alimentos salados pueden ser una sustancia adictiva que estimula a los receptores opiáceos y dopamina en el centro cerebral de la recompensa y el placer; tanto los alimentos salados como la abstinencia de opiáceos estimulan el apetito, aumentan el consumo calórico y elevan la incidencia de alimentación excesiva, que se transforma en sobrepeso y éste en obesidad (Cocores y

genotipo ahorrativo se desarrolló cuando el alimento era escaso;

Gold,2009).

NPOS DE TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN La malnutrición surge de una combinación de inflamación y desequilibrio nutrimental, va sea hacia la desnutrición o a la sobrealimentación (Soeters y Schols, 2009). La Amtrican Soeie$ of Parenteral and.EnteralNurririoz (ASPEN) define la malnutrición como cualquier desajuste en el estado nutricional normal. La desnutrición puede ser primaria, por consumo insuficiente, o secundaria, por utilización anormal; véase la Tabla l0-1. La malnutrición no sólo se origina en el desequilibrio calórico, sino también en factores psicológicos, económicos, físicos y sociales. Asimismo, participan los problemas de salud, alcoholismo, depresión, dietas muy restringidas y problemas de movilidad. La desnutrición contribuye a la mitad de la mortalidad infantil en el mundo, sobre todo en India y kncasubsahariana. El Día de la Nutrición, que se originó en Europa, ahora se reconoce en Estados Unidos. La intención es identificar el tipo y los porcentajes de pacientes malnutridos en hospitales y asilos para dilucidar su efecto en los resultados de salud.

TABLA

'

10-1

Preocupaciones acerca de [a nutrición insuficiente

La insuficiencia de macronutrimentos o atgunos micronutrimentos (zinc, selenio, hieno

retevancia clínica (Cunningham-Rund[es

et at.. 2005).

y

Las

ütaminas antioxidantes) puede causar deficiencia inmunitaria y e[

de

La deficiencia de hierro attera [a miel.inización, [a sÍntesis de neurotransmisores monoamínicos

metabolismo energético del hipocampo en e[ periodo neonatal (Georgteff. 2007). La deficiencia de zinc modifica [a regutación del sistema nervioso autónomo y e[ desanotto del hipocampo y e[ cerebelo (Georgteff, 2007).

'

y e[ estrés oxidativo se estimutan uno aI otro. La caquexia incluye cambios metaból.icos distintivos, resultado de una respuesta de fase aguda (RFA) estabtecida por eI hospedador y que incluye aumento de La proteótisis muscutar, mayor tipótisis e incremento de [a síntesis hepática de proteínas de fase aguda, como [a proteína C reactiva y e[ ñbrinógeno (Guttett et at., 2009).

'

Es probab[e que los niños desnutridos no atcancen su potenciaI en muchos aspectos del desanoLLo. La suspensión es ta fal.ta de crecimiento causada por defectos en [a nutrición y [a satud durante los periodos prenatat y posnatal (Mil.man et a1.., 2OO5). Las etapas intrauterina y neonataI temprana constituyen un periodo durante e[ cual las influencias ambientates y nutricionales pueden provocar infecciones crónicas y frecuentes, efectos a largo plazo y riesgo de enfermedad en [a edad adutta (Buckley et at.. 2005).

' '

E[ efecto de cualquier deficiencia o superabundancia nutricionates en e[ desarrolto cerebral depende del momento, dosis y duración de éstas (Georgl.eff, ZOOT). Bourre (2006) notiñcó los requerimientos nutricionates del cerebro. Para que et tejido nervioso utiLice ta gtucosa requiere tiamina. Las ütaminas Bu y B, tienen participación directa en [a síntesis de atgunos neurotransmisores. La complementación con cobalamina mejora las funciones cerebraty cognitiva en e[ tóbulo frontat. Et cerebro capta de manera activa e[ tocoferol a, que tiene una participación directa en [a protección de [as membranas neMosas. La vitamina K también interviene en [a bioquímica det tejido nervioso. La anemia ferropénica se acompaña de apatía, depresión y fatiga. La deficiencia de yodo durante e[ embarazo causa disfunción cerebral grave que en reatidad ocasiona cretinismo. Los ácidos grasos potiinsaturados de cadena larga son importantes para e[ estabtecimiento de sinapsis, La función de [a membrana y tat vez La mietinización (GeorgLeff, 2007). Et incremento del autismo, probtemas de aprendizaje, deterioro cognitivo con e[ envejecimiento. enfermedad de Atzheimer, enfermedad de Parkinson y [a epidemia del síndrome de muerte súbita infantit tienen un víncuto común: deficiencia dietética en alimentos para e[ cerebro con omega 3 derivados de pescados y mariscos (Saugstad, 2008).

'

La inflamación

'

La nutrición insuficiente en las mujeres aduttas tiende a retacionarse con tasas etevadas de desnutrición en niños, to que refleja ta inseguridad aLimentaria/ nutricional general (Nube, 2005). La exposición prenatal a [a hambruna puede causar peso bajo a[ nacer y enfermedad cardiovascutar en ta üda adul.ta (painter et at., 2005).

'

Es probab[e que una mujer con Índice de masa corporat (IMC) bajo tenga dificul.tad para concebir; en tas mujeres que se embarazan (Rayco-Soton et at., 2005).

'

A[ parecer, La pérdida ponderal reciente es e[ indicador individual. más importante del estado nutricional. EL riesgo nutricional con [a deficiencia de masa muscutar incrementa [a duración de las estancias en et hospitaL (Kyte et a1... 2oo5). La nutrición insuficiente se retaciona con un mayor gasto energético en reposo (GER, kcal/kg/dia). E[ cociente respiratorio (cR) y ta síntesis de proteínas (g/kg/dia) disminuyen en los pacientes con enfermedades concomitantes; la realimentación normatiza este proceso (Winter et at., 2OO5).

'

La pérdida invotuntaria de peso puede deberse a una de tres causas principales (Thomas, 2oo7). La inanición produce [a pérdida de grasa corporaI y masa no adiposa por [a ingestión insuficiente de proteínas y catorías. La sarcopenia es [a reducción de [a masa y fuerza muscutares que se observa con e[ envejecimiento normal; se retaciona con descenso del número de unidades motoras y atrofia de tas fibras ,rr.rhr.r, [o cua[ reduce [a fuerza y [a capacidad para e[ ejercicio' La caquexia es e[ adetgazamiento grave que acompaña a enfermedades como e[ cáncer y [a inmunodeficiencia.

'

En los hospitates pediátricos existe desnutrición en 15 olo a30olo de los pacientes, con efectos en e[ crecimiento. morbiLidad y mortatidad; son útites las intervenciones de apoyo nutricional (Agostoni et at., 2005).

'

Si una persona muestra un IMC menor de 18, tiene un riesgo más alto de sufrir compticaciones retacionadas con [a nutrición, como infecciones, cicatrización deficiente de las heridas y desarrolto de útceras por decúbito.

La

desnutrición anterior a [a concepción acorta [a gestación

(continúa

)

SEcCIÓN 1O

TABLA

10-1

.

MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

603

Preocupaciones acerca de ta nutrición insuficiente (continuación)

.

Alrededor del25 oto a 50 o/o de los pacientes hospitatizados está desnutrido. E[ personaI médico y de enfermerÍa sólo identifica a[ 50 % de los indiüduos desnutridos (Kruizenga et at., 2005).

.

Más de La mitad de los ancianos tiene desnutrición proteicocatórica a[ momento de ingresar a[ hospital o adquiere alguna deficiencia durante [a hospitatización (Pepersack,2OO5), La desnutrición puede ser resultado de Las "11 D": dol.encia (enfermedad), destilados (atcohol.), drogas (fármacos), deficiencias (sensitivas), desamparo/aistamiento, demencia, detirio, depresión, destitución, desesperación y disfagia. La función cognitiva es muy sensibte a ta disponibilidad de glucosa e insutina. Los ancianos tienen a menudo factores que deben considerarse, como demencia, caídas, trastornos de [a moütidad, desnutrición, problemas propios del final de [a vida, úlceras por decúbito e incontinencia urinaria.

.

La detección y valoración nutricionales deben convertirse en evatuaciones habituates. Las herramientas Vatoración Global Subjetiva y Minivatoración Nutricional se usan para reconocer a los pacientes que requieren medidas nutricionates preventivas (Kyte et at., 2005). E[ cuestionario corto de vatoración nutricional (SNAQ) es sencitto y puede usarse para identificar cambios en el apetito. otro factor importante que ocasiona desnutrición y sus consecuencias (Wilson et

at.,2005).

.

La ügitancia y evaluación de los resultados debe inctuir cambio en e[ peso, consumo de bebidas comptementarias y bocadiltos entre las comidas, atimentación por sonda o nutrición parenterat, consuttas con e[ nutriótogo det hospital y acortamiento de [a estancia en e[ hospital (Kruizenga et at., 2005).

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TABLA

, * . ü *

10-2

Preocupaciones acerca de [a alimentación excesiva

La obesidad causada por atimentación o almacenamiento excesivos de grasa en relación con e[ gasto energético es una forma de malnutrición que se identifica cada vez más en niños (Cunningham-Rundtes et at., 2005). La leptina es un regutador inmunitario simitar a [a citocina que tiene complejos efectos en [a atimentación excesiva y [a reacción inflamatoria a [a ma[nutrición. El. IMC > 30 es ta medición catculada iniciat para determinar ta obesidad. Si una persona tiene un IMC demasiado atto, se incrementa et riesgo de presión arteriat eLevada, hipercotesterolemia, diabetes, problemas ortopédicos, cál.culos biLiares, gota, osteoartritis, apnea durante e[ sueño y cánceres de mama, coton, vesícuta bi[iar, etcétera. Los factores críticos que pueden poner en riesgo de obesidad a un individuo, dado que se acumutan e interactúan durante [a vida del sujeto, incluyen aumento rápido de peso en [a lactancia e infancia, pubertad temprana y demasiada ganancia de peso durante e[ embarazo (Johnson et at., 2006).

La obesidad en las mujeres puede ocasionar varios problemas de salud. La evidencia epidemiológica muestra que e[ sobrepeso contribuye a los trastornos

menstruates, infecundidad, aborto, matos resuttados del embarazo, atteración del bienestar fetal y diabetes meltitus. Puede haber cambio en [a sensibitidad a [a insutina. Las embarazadas obesas tienen mayor riesgo de hipertensión inducida por e[ embarazo y preectampsia.

. ' n

Los programas para controlar e[ peso deben incluir un componente considerable de educación nutricional (Ktohe-Lehman et at., 2006). La prevalencia de obesidad en los ancianos va en aumento,

junto con deficiencias retacionadas de macronutrimentos y micronutrimentos (Flood y Carr, 2004).

Es probable que los programas indiüduatizados para alcanzar una reducción modesta del peso en pacientes obesos produzcan beneficios inmediatos (p. ej.. atiüo de dolores artríücos y reducción de [a intolerancia a ta gl.ucosa) y tal vez de largo ptazo (p. ej., descenso del riesgo cardiovascutar) para [a atenciÓn a [a satud.

.

Las modificaciones aI estito de vida son [a mejor opción. Las dietas basadas en hidratos de carbono comptejos, fibras, üno tinto, fruta fresca y verduras, así como grasa no animat, pueden proteger contra e[ daño cognitivo y [a demencia relacionados con e[ envejecimiento (Ftood y Carr, 2004).

i

Las reducciones permanentes de 100 kitocatorías en e[ consumo diario de las personas con sobrepeso y obesidad eliminarían cerca de 71.2 mittones de casos de sobrepeso y obesidad. En et targo plazo, esto aumentaría La productividad nacionaI en 45 700 mitlones de dó[ares aI año. Los cambios dietéticos más intensivos de 500 kitocatorías aportarían beneficios por 133 300 mitlones de dólares (DatL et at., 2009).

REFERENCIAS

Cunningham-Rundles S, et at. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response. J Allergy Clin Immunol. 775:7779,2005. Dat[ TM, et at. Predicted nationat productivity imptications of calorie and sodium reductions in the American diet. Am J Heolth Promot.231423,2009. Ftood KL, Can DB. Nutrition in the elderty. Cur )pín Gastroenterol. ?0:725, ?004. Johnson DB, et aL. Preventing obesity: a life cycte perspective. J Am Diet Assoc. 1'06t97,2006. Díet Assoc. 106:65, 2006' Klohe-Lehman DM, et at. Nutrition knowledge js associated with greater weight loss in obese and overweight Low-income mothers. J Am

604

NUTRicróN. DrAGNósrrco y

TRATAMTENTo

La variedad de alimentos es otro factor con gran influencia en la ingestión energética (Epstein et al., 2009). Las personas obesas prefieren y consumen más alimentos sabrosos con mayor frecuencia que las personas de peso normal. Existen 10 vías neurofisiológicas que intervienen en la selección de alimentos, que incluyen respuestas reflejas e incontrolables a imágenes, señales y olores alimentarios; neuronas especulares que llevan a las personas a imitar el comportamiento de alimentación de otros sin advertirlo; y capacidad cogniúra limitada para tomar decisiones informadas sobre el alimento (Cohen, 2008). En los inmigrantes se produce una transición en los patrones e ingestión de alimentos. Cualquier intervención enfocada en reducir la obesidad debe considerar el grupo étnico, ingresos y grado de aculturación (Chen, 2009). La ingestión de bebidas dulces y carnes aumenta entre personas que migran a Est¿dos Unidos (Novotny et al., 2009). El uso de alimentos densos con baja energía (frutas y verduras) y el consumo habitual de un desayuno saludable ayudan a mantener o perder peso (Greenwood y Stanford, 2008). Las comidas en restaurantes y el consumo de comidas rápidas, las grandes porciones de proteínas v la ingestión de bebidas endulzadas

TABLA

10-3

con azicar tienen una relación estrecha con el aumento de peso. La fructosa de la sacarosa y del jarabe de maíz alto en fructosa es motivo de preocupación (Bray, 2009). La fructosa genera un aumento agudo de la termogénesis, triglicéridos y lipogénesis, asÍ como la presión arterial; esto induce cambios en el peso corporal, almacenamiento de grasa y triglicéridos, y eleva los marcadores inflamatorios (Bray,2009). Existen muchas herramientas para valorar los hábitos alimentarios y el estado del peso. Los estándares del índice de masa corporal (IMC) se usan para determinar el estado del peso. El IMC se relaciona bien con la grasa corporal en la mayoría de las personas. La Tábla 10-3 presenta cálculos y lineamientos importantes para el peso y el IMC. Siempre que sea posible, debe emplearse el IMC para calcular el intervalo de peso deseable para la talla. La Tabla 10-4 presenta recursos y cálculos para conocer el intenalo de peso ideal de una persona; se menciona el método Hamwi (1974), pero no esrá basado en evidencia. La Tabla 10-5 incluye las tablas esrándar de IMC para adultos. La Tabla 10-6 muestra varios métodos cortos para calcular las necesidades energéticas.

Indicaciones para catcutar e[ peso y et índice de masa corporat (IMC)

Cátculo det IMC: (Peso Ikg]

+

Tatta Im]'?)

Por [o genera[, eI IMC predice en forma más correcta los riesgos de enferme-

dad crónica o desnutrición que las tablas de los seguros de vida.

Siüos en Internet sobre e[ IM(: existen muchas páginas etectrónicas que permiten cuantificar e[ IMC con facil.idad, con calcutadoras que pueden descargarse a dispositivos portátites, tales como http://www.cdc.gov/nccdphp/

les vatores representan sobrepeso y obesidad. Et Dr. Dagogo-Jack resumió estos hatlazgos en la Endocrine Society's Annuol Meetíng en 2009. La determinación del estado de satud en todas las personas debe basarse en indicadores metabólicos de satud, no en e[ IMC soto. Los asesores deben atentar tos estilos de vida saludabtes, que incluyen cantidades adecuadas de actividad fisica y reposo, además de una dieta densa en nutrimentos.

dnpa/bmi/ca[c-bmi.htm. Cá[cutos británicos

y métricos: http://wwunhtbisupport.com/bmi/bminojs.htm.

Peso corporal habitual

y cambio porcentual:

Cálcuto del porcentaje de peso corporal habitual

tual.)

x

:

(peso actua/peso habi-

100.

Cátcu[o del porcentaje de cambio de peso peso habitual) 100.

x

:

(peso habitua[

-

peso

actua/

Medidas de la cintura: e[ perímetro abdominaI se relaciona con [a cantidad de tejido adiposo intraabdominat. Es e[ parámetro antropométrico más práctico para valorar e[ contenido de grasa abdominal de un paciente antes y durante e[ tratamiento reductor de peso. La tomograña computarizada y las imágenes por resonancia magnética son más precisas pero poco prácticas para e[ uso ctínico sistemático. La obesidad de [a parte superior det cuerpo se define como un perímetro abdomina[ > 101 cm en los varones y > 89 cm en mujeres; ésta es [a "forma de manzana". Si hay más peso en [a cadera, [a "forma de pera" implica menos riesgos metabóticos. La proporción entre cintura y cadera es a menudo más útiI en pobtaciones especiales, como pacientes con VIH-sida y ancianos. Cálcuto de [a masa corporal magra: con frecuencia, [a composición del cuerpo se mide mediante absorciometría radiográfica de energía dual. (ARED) o absorciometría de impedancia etéctrica. Esta úttima puede subestimar e[ porcentaje de grasa corporaI más que [a primara.

Limites especificos por grupo étnico: en comparación con los caucásicos, es probabte que los afroamericanos de ta misma edad, género, perímetro abdominal y ta[[a tengan menos grasa abdominal y total en [a evatuación mediante gammagrama de densidad ósea ARED o tomografia computarizada. Como es probabte que [a masa muscular sea mayor en personas de raza negra, se requieren límites específicos por grupo étnico para determinar cuá-

Indicociones clínicos paro el

IllC

<18.5

Peso bajo

78.5-24.9

NormaI

25-29.9

Sobrepeso

>30

0besidad

>40

0besidad mórbida

http://www.nhtbi. nih.govlguidetines/obesi§/ob_home. htm.

IliC para nujeres enbarozodas La cantidad de peso que una mujer debe aumentar durante e[ embarazo depende de su IMC antes de éste. Para evitar compticaciones y riesgos de satud a largo ptazo, [a mujer debe ganar peso suficiente para dar a luz a un

lactante sano, pero no demasiado. Para geme[os, e[ aumento de peso ideaI es de 15.8 a 20 kg (Notional Acodemy of Sciences, http:/,/books.nap.edu/ books,/03090413 84 /htnl/ 220.htm L#pagetop).

IMC antes del embarazo

Aumento de peso durante el embarazo (kg)

<79.5

72.7-78

79.6-26

70.4-75.8

27-29

>30

6.8-10.4

- 5.8-6.8 (continúo)

sECCIÓN 1o

TABLA

10-3

MALNUTRICiÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

605

Indicaciones para calcutar et peso y e[ índice de masa corporal (lMCl (continúa)

IMC poro niños

IMC

Las gráficas de crecimiento se

cimiento.

.

utilizan en niños para vigitar su patrón de cre-

Las gráficas no pueden emplearse para diagnosticar obesidad o

trastornos de [a nutrición; si un niño se encuentra por arriba del percentiI 85o o por abajo del 5o en las gráficas, debe acudir aI médico. Las curvas en [a gráfica de crecimiento muestran eI patrón de crecimiento. Las gráficas de crecimiento para lactantes y niños se catculan det mismo modo que para adu[tos, pero se interpretan de manera diferente con base en e[ IMC. Los niños no son aduttos pequeños; a medida que crecen, su IMC cambia. Por ejemplo, es sano que un niño de dos años de edad tenga un IMC de 16.1 y que ese mismo niño tenga un IMC de 15.5 a tos seis años de edad y luego uno de 20 a tos 15 años. Los niños que están por debajo del 5' percentil deben examinarse para confirmar si se trata de niños pequeños, pero normales, o si tienen atgún probtema que impida e[ ritmo normal de crecimiento. Las gráficas de crecimiento pueden encontrarse en http://www.cdc.gov/ growthcharts. Las tabtas adaptadas para las Ctínicas WIC (lllomen, Infonts and Children) están disponibtes en http://www.nat.usda.gov/wicworks/Learning-Centerfl1/IC-growthcharts.htm[. Puede encontrarse un calcutador de los requerimientos estimados según los niveles de actividad fisica en http:// www. mydr.com.a u/toots/chitd-energy-ca[cutator.

y mortalidod

Tanto [a adiposidad general como [a abdominal se relacionan con e[ riesgo de morir, [o que apoya e[ uso del perímetro abdominal o et cociente entre cintura y cadera, además deI IMC. para vatorar eI riesgo de muerte (Pischon et aL., 2008). Los varones y mujeres detgados (IMC < 18 kg/m2) tienen un aumento de [a mortalidad por cuatquier causa en comparación con los sujetos cuyo IMC oscita entre 20 y 22kg/n'?, sobre todo con referencia a enfermedades cardiovascutares y respiratorias. Es importante que los mensajes de satud pública acerca de [a atimentación saludabte se enfoquen en mantener un peso corporal sano, y no sóto en "per-

der peso" (Thorogood, 2003). La siguiente tabla indica los límites inferiores deI IMC por debajo de los cuales se incrementa ta mortatidad (Ste-

vens,2000). Edades

20-29

IMC: Varones 21.4; Mujeres 19.5

Edades

30-39

IMC: Varones 21.6; Mujeres 23.4

Edades

40-49

IMC: Varones 22.9; Mujeres 23.2

Edades 50-59

IMC: Varones 25.8; Mujeres 25.2

60-69

IMC: Varones 26.6; Mujeres 27.3

Edades

REFERENCIAS

IltC pora adolescentes Un consenso de un panel de expertos sugiere que un IMC de 95 % para La edad y e[ género debe definír [a obesidad. Las gráficas de IMC se usan para [a edad y e[ sexo específicos del adotescente. Por arriba del percenti[ 95' de

esta gráfica se considera "sobrepeso"; mientras que los percentiles 85o a 95o se refieren "en riesgo de sobrepeso". Con más frecuencia, las directrices para los adolescentes son similares a [as de los adu[tos. Los calcutadores de IMC para ado[escentes incluyen

Pischon T, et at. GeneraI and abdominaL adiposity and risk of death ín Europe. fl Engf J Ited. 359:?705, 2008. Stevens J. Impact of age on associations between weight and mortatity. /Vufr Rev' 58:7?9,2000. Thorogood M. Relation between body mass index and mortality in an unusuaLly stim cohot't. J EpidemioL Comnunity Heatth. 57:.730, 2003.

Uso del IMC en los ancianos

http://kidsheaLth.orglteenfood-fitness/dieting/

bmi.html o http://apps.nccd.cdc.gov/dnpabmi/Ca[cutator.aspx. Plontilla para calcular el gasto energético

totll

Una manera fácil de estabtecer e[ requerimiento energético catcutado (REC) en los aduttos inctuye una plantitla basada en eI nivel de actividad fisica. Las ecuaciones de REC del fnstitute of ltledicine DRI Committee consideran todos tos factores y mediciones para determinar e[ nivel de actividad fisica y [a energÍa gastada en [a actiüdad fisica diaria.

3.8 x edad (años) Gasto energético basat (GEB) = 293 (metros) + 70.72 x peso (kg)

-

+

456.4

x

talla

EL gasto energético totaI y eI nivel de actividad fisica (NAF, definido como eL cociente entre e[ gasto energético total y e[ basat) disminuyen en forma progresiva durante [a vida adulta en varones y mujeres, con peso normaL o sobrepeso (Roberts y DaLtaL,2005). En individuos con peso normal (definido como un IMC de 18.5 a 25). et gasto energético totaI decrece en cerca de 150 kitocalorías por década y el. NAF se reduce de un promedio de 1.75 en [a segunda década de edad a 1.28 en [a novena (Roberts y Datl.al., 2005). At

parecer, e[ efecto término de Los atimentos no cambia. E[ cociente entre cintura y cadera parece un parámetro de valoración del riesgo de satud más apropiado que eL IMC para Los aduttos mayores de 70 años (Srikanthan et at., 2009).

Para tas mujeres: GEB

=

247

-

2.67

x

edad (años)

6¡¡¡ = (MET -

1)

x

+ 401.5 x ta[[a (metros) + 8.6 x

[(1.15109)

GEB/[0.0175

x

x

7 440

REFERENCIAS

peso (kg)

duración (minutos)]/1 4a0)

x

peso (kg)]

Después de calcutar [a diferencia del nivel de actividad fisica (ANAF) para cada actividad fisica. se determina [a categoría de actividad fisica del sujeto (NAF: sedentario, activo tigero, activo o muy activo) con base en e[ efecto

que tiene [a actividad fisica en e[ gasto energético (un factor de 1.1) y ta suma de todas las actividades (suma de ANAF). Este factor considera e[ efecto térmico de los alimentos y e[ aumento del gasto energético posterior aI ejercicio. E[ NAF se catcu[a de manera automática de [a siguiente manera: 1.1 + suma de ANAFi, donde ANAFi es [a lista de cada actividad NAF informada en e[ gasto energético. La ptantilta está disponibte en una hoja de

:

cátcuto de ExceI en http://www. ncbi. n [m.nih. gov/pmc/artictes/ PMC7784717 /, con acceso e[ 11 de jutio de 2009. REFEREl{CIA

Gerrior S, et a[. An easy approach to catculating estimated energy requirements. Prer Chronic lis. 3t7294, 2006.

Roberts SB, Datta[ AG. Energy requirements and aging. Public Heolth Nutr.8:70?8,2005. Srikanthan E et al. Waist-hip-ratio as a predictor of alt-cause mortatity in highfunctioning older adutts, Ann Epideniol. 7917?4, ?009,

606

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

TABTA

10-4

y

TRATAMIENTo

Cálculo de [os [ímites de[ peso corporal ideal

CdlcuLo del peso corporol ideal (Método Hamwi):

nétodo no volidodo

Para mujeres de comptexión media: asignar 45.3 kg para los primeros 752.4 cm de ta[ta, más 2,2 kg por cada 2.5 cm adicionales. Para varones de complexión media: asignar

48 kg para los primeros !52,4 cm de talta, nás 2.7 kg por cada 2.5 cm adicionates.

Comptexión pequeña/grande: restar/sumar 10 %. REFERENCIA

Hamwi GJ. Therapy: changing dietary concepts. In: Danowski fS, ed. Diobetes mellitus: diognosis ond treatment. New York: American Diabetes Federation, 7974167?-623.

Ajuste paro paroplejía

y cuadiplejía

Paraptéjicos: peso corporaI ideaI menos 5

o/o

Cuadrip§icos: peso corporal idea[ menos 70

a 10 olo

o/o

a 75

olo.

REFEREI{CIA

0'Brien

Spina[ cord injury. In: Gines DJ, ed. Nutrition ndnagement in rehobititation. Rockü[Le, MD: Aspen PubLishers, Inc., 1990:165.

RY.

Ajuste paro omputoción

WtE=WV1 Clave: WtE

=

-P

esümado det peso (wergát) corporal totaU Wto

:

peso corporaI observado; P

=

proporción del peso corporal total que representa [a extremidad faltante.

REFERENCIA

Hímes JH. New equation

to estimate body

mass index

in amputees, J Am Diet

Assoc, 95t646,7995.

Ajuste para pocientes obesos La catorimetría indirecta es e[ "estándar de referencia" para determinar los requerimientos energéticos en e[ paciente obeso; también pueden usarse ecuaciopeso ideat) x 0.25 + peso corporaI ideat] no nes, como ta de 21 kcat/kg de peso rea[. Las fórmutas para peso corporaI ajustado por obesidad [(peso rea[ están validadas y las ecuaciones predictivas para tasas metabólicas en reposo (TMR) tienen muchos defectos. La ecuación de Harris-Benedict (Harris y Bene-

-

dict, 1919) puede derivar en sobrealimentación, sobre todo en ancianos. Las necesidades energéticas catculadas deben basarse en [a TMR según [a calorimetría indirecta; si no es posibte medir [a TMR, [a forma más precisa para catcular [a TMR en pacientes con sobrepeso y obesos es [a ecuación de Mifflin-5t. Jeor con eI peso rea[. Ecuación de Mifflin-St. Jeor Varones: tasa metabólica en reposo Mujeres: tasa metabótica en reposo Para et adutto obeso (Frankenfietd

=

:

9.99 9.99

x peso + 6.25 x ta[[a x peso + 6.25 x tatla -

et a[., 2009): MiffLin (0.71)

+

4.92 xedad

+

5

4.92 x edad

-

76L

Tma,(85)

+

Ve(6a)

-

3 085 (ADA, Weight Management, 2009; Dobratz et at., 2007).

Ajuste pora pacientes groves Durante [a enfermedad grave, las necesidades energéticas fluctúan a menudo en gran medida. Es posibte que e[ suministro de nutrimentos se modifique por e[ riesgo del síndrome de realimentación, regímenes hipocatóricos, acceso inadecuado, intolerancia a [a atimentación y retraso de [a alimentación para realizar procedimientos (Watker y Heuberger. 2009). No se dispone de una ecuación que prediga con exactitud e[ GER en pacientes hospitalizados. Só[o [a catorimetría indirecta permite una vatoración precisa de las necesidades energéticas (Boullata et at., 2007). Cuando se comparan las ecuaciones usuales (Harris-Benedict, Ireton-Jones, Penn State 1998 y 2003, Swinamer,7990), [a exactitud de [a predicción rara vez está a menos det 10 % del gasto energético medido (Walker y Heuberger, 2009). Trece estudios que comparan ta TMR y [a ecuación de Harris-Benedict sin ajustes refieren una subestimación de las necesidades energéticas en [a pob[ación de pacientes graves hasta de 1 000 kcaI o más (ADA, 2009). El. uso de calorímetros indirectos manuales tiene ventajas significativas cuando no se cuenta con un carro metabótico (Spears et at., 2009). La predicción de [a tasa metabólica es imperfecta y requiere criterio c[ínico. La bibtioteca de aná[isis de evidencia de [a ADA ha descrito comparaciones de estos cátculos estimados (ADA,2009). La ecuación de Penn State permite hacer [a vatoración más exacta de [a tasa metabótica en pacientes graves (79 %) cuando no se cuenta con 6 433 tasa metabótica basat (0.85) + VE (33) + T,á, (175) catorimetría indirecta (Frankenfie[d et aL., 2009). Esta ecuación es: TMR

:

-

REFERENCIAS

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SECCIÓN 1O

TABLA

1O-5

.

MALNUTRICiÓN: OBESiDAD Y DESNUTRICIÓN

607

Tabta de índice de masa corporal para adultos

l--lobeso

(> 3o)

nsoorepeso

(25-30)

l-.-*.]ruormal(18.5-25)

[-lpeso

baio (< 18.5)

TALLA (cm) 142sn ltr lrso lrsz lrss lrsr lreo lrto lres iros lrzo lrzr lrll lrol,m lfnj:q}*lrpf iftr lm ie, ¡2 ti: 11 T: 1! T- 3.:,, 3. ,_: 1: =: 31 (1r7"e) ,5ó ,,56 5i si ,si ,ir 4s re, 33 32 31 30 {115,il 5,7 55,53 51 59,.,4g, cr 4§r ,44 4Ar {1 401 39 38: 37 361 35','34, 32 31 3{} 30 S{llt§.,¡17 46 tll l3 12 4A 3l}r :!3 37,36 $§: 3{'r'33 {113.4} 56 St S! .49 '+8 '4§ 4s as',''tz {fl 4S 3S' 37'35' 3s 34' 33'§2 31 3t 3D 2e {111,, §§ s3 §l (to&g) 54 52 SO ,* ir ,¡5 tt4 r:. il' iO SS- X,, :e' 35, 3{ 33r 33'32 31 30 2e 28 (106,6) §B 51 49 .47 ,.,4§ 44 43 ¿í ¿O :e. 33 37 36 35 34 33 32 31 30 2s 2s 2a (1o4J) sI s{} ¡tS 4§ ,4§ {:t ¡tZ ali 3!} 38r §, S61 35. 3¡[r 33 32] 31 '30 30 29 7a 27 31 3Ú 29 28 27 27 {102,1) S'0 49 47 45 '44 {3 {1 '40' gg :Zr Se' SSI 34, 33, 32 31: 30 2e 28 27 27 26 irr"l 'cé *s *a sA' t3 lZ ¿o :sl Bs lr.36 34, :: :2. §z sr 30 29 28 28 27 26 25 {97,5} .48 4;? 45 ,¿i .¿l 41. 39 3A 37 ea' es. 34, :s 32, 31 79 28 2A 27 76 26 25 30 3t: 32 (953) .47 1§ /&r ¡[l r{! 4{}r S8 ¡¡, 36 §§, §{ §3] {ks}

6 g ó

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(9J.0}4644434t40393736i35:3{i33.32]31.30.2929282726?i:,24 (S.7) ¡lS ¡[3 12 {O §t ,8' 37 35 il 33, 32'3r] 30 3{l 29 28' 27 76 76 25 24 24 2s 28 27 26 26 2s 24 24 23 irr,rl' ',e* ez,4t 39 3E z7 36 :s.sg:a¡ it, 31 30 28 76 ?6 25 I{ Z', 23 23 {86.t} ,{3,,*I ao 38 ,37 36 35 3¡i: §3 3?, 31 30 29 27' 27 27 26 ?s 74 24 23 ?3 2? 4§ '3e 37 '3§ 3§ 34 33, :1 :t1. :? 2s 28 {B3,ei ¡11rr§ 2,s 24 24 23 7? 22 2t 26 27 2t 28: zs 31 36 .3§ 3{ :: er, er ¡o (s1.6) 'm 24 24 v3 22 zz 21 21 25 26 .¡§':a.¡i ¡s aq :s sz ¡i ¡o 2e 2a ?7,2i i*oi '¡¡ ¡i ,sá e* ¡i ¡r er 3{} 2s 2& 77 27 ?6 25 ?4 2t ?:¡ 72 72 2t 7' 2{} irr.il

(74,8] ,37,,,36 ,34 .33 ,,'3? -31 38 29 28 27 2? 26 25 Z4 24 23 a2 2? 21 2L 2§ Z0 27 27' 26 73' 24 7'4' 23 aZ 22 21 7: '\ i: i: irr.il ''Se Ss 33 B2 31 30 2s 28 20 20 le le 18 27 27 26 2s :1, ?: ?1, :1 :? i*,rl- -s! ,s¡ eá ,sr :ó 2e 28 27 " 19 19 18 18 20 20 ?l 22 27 23 3:l ?6 25 2¡* (6&0) ,3¡l ,3?,31 30 29 2ü 27 19 18 l8 17 19 20 ?0 zL 2t' {65,8} ,.3,3 ,,,3,1, 3§ 29 28 27 27 26 25 24' 2? 43, 32 L7 r7 L7 18 18 le iru.il r31 30 zs 2a 27 zG 26 2s ?4 ,1, T 27-.' 2t 2t 20 70 rB 18 17 L7 16 16 19 {61.2) Si 29 28 2? 26 26 25 24 23 22' ZZ 21' 21 20' 19 18 18 l? L7 16 16 15 19 19' 20' 20 ?l ?2 ?trr 23 24 {sg'O} 2g 28 27 26 25 25 .{56.4 ?8 ?7 26 25 24 24 23 22 21 2,' a0 ?01 1.9 18 18 L7 L7 16 16 15 15 15 (54.4) 77 26 23 2{ 23 23 22 11 21 2(}' 19 19' 18 18' 17 17 16 16 15 15 ls 14 26 2§ 24 23 22 22 Zt 20 20 19 19 l8 17 L?, 16 16 16 15 15 14 14 14 ür,rl (49.9) 25 74 23 2? 2t 21 2A 19 19 18 18 17, 17 16 16 15 15 15 14 14 13 13 15 !4 14 13 13 13 l? {47,6} ?.4 23 2?' 2L 21 20 19 19 18 L7. L7 16 16 L6.. 15 t'4 1¡l 13 13 L2 12 12 t45.4) 27 22 21 20 Z§ 19 '.8 l8 17 17 16 16' 15 t'5 14 13 13 L2 L2 12 11 {43,, 2L 2L 20 19 19 l8 L7 L7 16 16 15 15 14 L4 14 13 12 L2 11 11 11 13 13 13 14 16 16 15 15 15 t4' (40.8) 2{) 19 19 18 18 ','z '7 {3s,6i191818171?16161515141413.1313L212121111111010 (36.3}18L7L71616,515141*13]1313L2121111111111010109 and Prevent¡on)

Nota: los valores de

llvc

en criterios de los CDC (Cenrers se redondean al número entero más próximo. Las categorías de IMC se basan

www.vertex42.co¡

ll\40 = peso (kg)

/ (talla [m] x talla

Paraobtenermásinformación,véasehttp://www.nhtbi.nih.govlguide[ines/obesity/bmitb|!.htm.

[m])

for

Disease Control

@2009 Vertex42 LLC

608

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA

10-6

Métodos breves para calcular las necesidades energéticas

Factores de conversión pora talla y peso

Los necesidodes energéticos se boson en

1kg :2.2 ¡b 1 tb = 0.453 k9 1 pie : 30.48 cm 1 Pulg : 2.54 ., 1

Hay una reducción general de las calorías necesarias por kiLogramo a medida que eI niño crece. Estas cifras no son precisas en niños obesos.

0-12

cm = 0.39 putg

1m

lo edad en niños

=39.37putg Nivel de actividad o enfermedad

Objetivo

Bajo(a)

Moderado(a)

Perder

peso peso Aumentar de peso

15 kcal/kg

20 kcat/kg

25 kcal/kg

Mantener e[

20 kcal/kg

25 kcal/kg

30 kcaL/kg

25 kcal/kg

30 kcat/kg

35 kcal/kg

meses

55 kcal/0.453 kg de peso corporal

1-10 años

45-36 kcaL/0.453 kg de peso corporal

11-15 años: mujeres

t7 kcal/0.453

11-15 años: varones

30 kcat/0.453 kg de peso corporal

16-20 años: mujeres

75 kcal/0.453 kg de peso corporal

16-20 años: varones

18 kcat/0.453 kg de peso corporal

kg de peso corporal

Atto(a)

Los necesídades energétícas se bason en el sexo para oduLtos Varones. mujeres activas

75 kcal/0.453 kg de peso corpora[

La mayoría de las mujeres, varones

73 kcal/O.453 kg de peso corporat

sedentarios y adultos mayores de 55 años de edad Mujeres sedentarias, aduttos obesos

10 kcal/O.453 kg de peso corporal

Mujeres embarazadas Primer trimestre

13-75 kcal/O.453 kg de peso corporal

Segundo y tercer trimestres

16-17 kcal/O.453 kg de peso corporal

Mujeres en lactancia

75-77 kcal/0.453 kg de peso corporal

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SEcCIÓN

10.

MALNUTRlCIÓN: OBESIDAD Y DESNUfRICIÓN

609

SosnilLrMrHmc¡ón

SOBREPESO Y OBESIDAD ESCALA DE

A4

DE LA

una prevalencia 2l Vo mayor que los caucásicos (CDC, 2009). Sin embargo, el tejido adiposo visceral (TAV) abdominal es mucho

'relac¡onada con el adipoc¡to Leplina Melanocort¡na Hormona t¡roidea

del peroxisoma Grelina Galan¡na

Adaptado a partir de: Raphael. Rubin, David 5. Strayer, Rubín's PathoLogy: Clinicopathologic Foundations of Medícine, 5th ed. PhiLadetphia: Lippin-

cott Wittiams & Witkins, 2008.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El sobrepeso se define como un IMC de 25 a29; la obesidad como un IMC de 30 o mayor. La obesidad es un problema Porque el porcentaje de grasa corporal es mucho mayor que la masa corporal magra'

A menudo se consumen micronutrimentos en cantidades menores a las deseables, en tanto que se ingieren grandes cantidades de macro nutrimentos. La obesidad alcanzó ya proporciones epidémicas en Estados Unidos, 35.1 Vo de los adultos se clasifica como obeso (Catenacci et al., 2009). La Organización Mundial de la Salud (OMS) etiqueta el aumento de la obesidad y síndromes relacionados como una epidemia, tanto en paÍses industrializados como en los que están en vías de desarrollo (Misra y Khurana, 2008). La obesidad es una enfermedad crónica multifactorial compleja que se desarrolla por una interacción de factores genéticos, sociales, conductuales, culturales, frsiológicos y metabólicos (NHLBI, 2009; Thorleifsson et al., 2009). La genética explica 30 Vo a 40 Vo de las variaciones de peso entre Personas (Pi-Sunyer y Kris-Etherton, 2005)' En realidad, el peso y el IMC son heredables en gran medida (Thorleifsson et al., 2009). Los factores ambientales incluyen actiüdad física, consumo alimentario, abandono del tabaquismo y consumo excesivo de alimentos ricos en grasa. La prevalencia de sobrepeso (lMC > 25) y obesidad (IMC > 30) se ha incrementado de manera constante durante el último decenio' Alrededor del 34 Vo de los adultos estadounidenses tiene obesidad y 14.6 Vo de los niños en edad preescolar de familias con bajos ingresos es obeso (CDC, 2009). Las personas de raza negra tienen una Prevalencia 51 Vo más alta de obesidad que los de raza blanca y los hispanos

mayor en varones que en mujeres; los varones y mujeres afroamericanos tienen más tejido adiposo subcutáneo (TAS) que los caucásicos (Iktzmarzyk et al., 2009). La mejor comprensión de las diferencias raciales en la adiposidad en depósitos corporales específicos aluda a explicar los riesgos de salud diferenciales ünculados con la obesidad. Es posible que la generación actual de Estados Unidos tenga una esperanza de üda menor que la de sus padres, si no se controla la epidemia de la obesidad (Catenacci et al., 2009). En el Project EAT'los investigadores encontraron que el uso de gaseosas bajas en calorÍas era un marcador de más comportamientos dietéticos generales y preo cupaciones por el peso; no hubo una relación entre el consumo de bebidas endulzadas con azúcar, el consumo dejugos y el aumento de peso de los adolescentes en un periodo de cinco años; y los adolescentes que consumían poca leche o ninguna en absoluto ganaban mucho más de peso que aquellos que consumían leche al natural (Vaneslow et al., 2009). La evidencia reciente también muestra un vÍnculo entre la obesidad y las infecciones rirales, sobre todo con los adenoürus humanos (Atkinson, 2007; Mitra y Clarke, 2009). La parte distal del intestino humano aloja microbios con capacidades metabólicas importantes, como la capacidad para obtener energía de polisacáridos dietéticos

por lo demás indigeribles (Türnbaugh et

a1', 2009). Los estudios

metagenómicos demostraron que ciertas mezclas de microbios intestinales pueden proteger o predisponer al hospedador de la obesidad mediante el aumento de la obtención energética de la dieta, lo que favorece el depósito de grasa y desencadena la inflamación sistémica (T§ai y Coyle, 2009). La comunidad microbiana intestinal de cada persona varía en los linajes bacterianos Presentes, lo cual puede generar diferencias en la delgadez o la obesidad (Tumbaugh et al'' 2009) ' Tanto el sobrepeso como la obesidad elevan los riesgos de contraer enfermedades crónicas, síntomas secundarios y tener una mala calidad de üda. El perímetro abdominal, Ia proporción entre cintura y cadera, y el IMC pueden predecir enfermedades crónicas y mortalidad. La hipertensión es frecuente en personas con obesidad central y es probable que las mujeres con IMC superior a 30 tengan problemas de fertilidad. La obesidad mórbida (lMC > 40) es un factor predictivo sólido de muerte Prematura. Cuando un paciente adquiere sobrepeso, debe recibir una guía acerca de cómo eütar la obesidad (véase la Thbla l0-7 y \a

figura adjunta)

.

La cobertura y compensación económica para la asesoría y el con-

obesidad son un tema complicado. No todo individuo pierde peso con facilidad o en forma regulaE y además deben considerarse costos indirectos tales como el dolor y el sufrimiento' El IMC puede aludar a identificar a quienes pueden beneficiarse de la asesoría para la pérdida de peso, pero no hay garantías de éxito' Existen diversas opciones Para el control del paciente con sobrepeso y obesidad, entre ellas dietas, alteración de los patrones de actiüdad física, técnicas de terapia conductual, farmacoterapia, operaciones y una combinación de estas técnicas. Los estudios demuestran que pequeños cambios en el peso y aumento de Ia actividad física pueden representar una mejoría notoria de la salud. Las dietas de hambre no son la solución. La hipotensión ortosrática puede complicar las dietas muy bajas en calorÍas debido al agotamiento de sodio y la depresión de la actividad del sistema nen'ioso

trol de la

610

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y fRATAMIENTO

TABLA

10-7

Pesos sugeridos para

iniciar [a asesoría sobre

e[ control del peso Sobrepeso en kg Tatta (cm) 747

(rMc

>

25)

Obesidad en kg

(rMc > 30)

54

65

150

56

67

152

58

69

755

60

72

757

62

74

160

64

77

163

66

79

765

68

82

168

70

84

170

t¿

87

173

74

89

775

77

92

778

79

94

180

81

98

183

83

100

185

86

103

188

88

106

191

97

109

193

93

772

Derivado a partir de National Heart, Lung, and Blood Institute. Body mass index table. Con acceso e[ 8 de agosto de 2005 en http://www.nhtbi.nih.govlguidetines

/obesity/

bmi_tbt. pdf.

simpático. Es más deseable calcular las necesidades energéticas basales para el indiüduo y determinar un consumo razonable de energía en forma correspondiente. La eüdencia sugiere que las dietas para perder peso deben incluir cantidades moderadas de hidratos de carbono

Ateroesclerosis cerebral, accidente vascular cerebral

Hipoventilación (síndrome de Pickwick) Cálculos biliares

Osteoartritis

Un varón obeso. Imagen LifeART copyright

o 2010 Lippincott

Wil.l.iams &

WiLkins. Derechos reservados.

Hipertensión, hipertrof ia ventricular izquierda

Ateroesclerosis coronaria, infarto miocárdico

Diabetes

Hiperlipoproteinemia

(35 % a50

Vo

de las calorías), grasas moderadas (25 7o a35

Vo

d,elas

calorÍas) y 25 % a35 Va de la energía en forma de proreínas (Schoeller y Buchholz, 2005). En particulaq deben er,,itarse grandes porciones de alimentos o bocadillos densos en calorías, bebidas altas en calorías y alimentos con calorías vacías (Pi-Sunyer y Kris-Etherton, 2005). Las dietas bqjas en calorías, muy bqjas en hidratos de carbono, altas en grasa y las dietas elevadas en hidratos de carbono y bajas en grasa producen resultados similares en la pérdida de peso (Thy et al., 2008). Sin embargo, es importante el uso de los tipos apropiados de grasa para proteger al corazón. Las comparaciones del efecto biológico de las dietas populares, como la de Atkins, South Beach y Ornish, durante los periodos de mantenimiento ponderal muestran que la dieta Atkins

tiene los resultados menos favorables en la vasodilatación mediada por el flujo (Miller et al., 2009). La dieta alta en hidratos de carbono y baja en grasa tiene efectos favorables en el perfil de lípidos sanguíneos (Táy et al., 2008). Para calcular el porcen{e de calorías en grasas para un

plan nutricional, se remite al lector a la Tabla l0€. Las hormonas, genes, nutrimentos y sistema nervioso central convergen en el control de la ingestión calórica. La regulación anómala del sistema de señales sensibles a los sustratos energéticos puede ser causa de problemas como obesidad y diabetes (Sandoval et al., 2008). La leptina es un mediador de la regulación prolongada del equilibrio

energético, suprime la ingestión de alimenro e induce pérdida de peso. La leptina se produce en el tejido adiposo blanco, la grasa Consecuencias de [a obesidad. Adaptado a partir de: Raphael Rubin, Daüd S. Strayer, Rubin's Pathology: CLinicopathologic Foundations of Medicine, 5th ed. Phil.adetphia: Lippincott tViU.iams & Wil.kins, 2008.

parda, la placenta, así como en el corazón, hueso y cartílago fetales. Conforme aumenta la cantidad de grasa almacenada en los adipocitos, se libera leptina a la sangre como señal al cerebro de que el cuerpo ha recibido suficiente alimento. Los genes del receptor para leptina alterados pueden ocasionar cambios en el IMC con el paso

sEccIÓN 1o

TABLA

10-8

Cátculo de gramos de grasa

Una forma sencitta para calcutar [os gramos de grasa necesarios consiste en

dividir et peso en [ibras entre 2; para obtener e[ peso en [ibras se muttiptica e[ peso en kg por 2.204. Ejemptos:

g 70 g : : 760/2 SO g 72.6 kg x. 2.204 81.7 kg x 2.204: 180/2 : 90 g 9O.7kg x 2.204:2oo/2=7oog x 2.204: 120/2: 63.5 kg x 2.204 -- 740/2 : 54.5 kg

60

x 2.204 = 730/2: 65 g x 2.204 = 750/2 = 75 g 77.7 kg x 2.204 -- 770/2 = 85 g 86.2 kg x 2.204 = 790/2 = 95 I 95.3 kg x 2.304=270/2=7059 59.0 kg 68.0 kg

del tiempo. La obesidad influye en grado notable en las concentraciones de insulina sérica, leptina, hormona del crecimiento y ácidos grasos libres. La mayoría de las personas con sobrepeso tiene concen-

traciones anormales de leptina sérica. Las hormonas y péptidos como la melatonina, grelina, obestatina y leptina tienen funciones dobles en el páncreas, ya que mantienen la homeostasis metabólica; los neuropéptidos controladores del apetito, como la grelina, orexina A y neuropéptido Y regulan las secreciones pancreáticas (Chandra y Liddle, 2009). La grelina tiene un efecto rápido para iniciar la comida; se produce en el estómago. Las señales de saciedad del páncreas y el intestino incluyen a la colecistocinina (CCK), péptido YX polipéptido pancreático, péptido similar a glucagon I (GLP-1), oxintomodulina y amilina (Wren y

TABLA

1O-g

o

MALNUTRICIÓN: oBESIDAD Y DEsNUTRIcIÓN

611

Bloom, 2007). La colecistocinina induce saciedad por interacción con los receptores CCK-1 situados en el rombencéfalo; también inhibe la expresión de péptidos orexígenos en el hiporálamo y previene la estimulación de neuronas especializadas por efecto de la grelina (Chandra y Liddle, 2007). La ingestión de macronutrimentos influye en la grelina, el péptido )Y y la colecistocinina (Orr y Dary, 2005) ' Las concentraciones elevadas de colecistocinina inhiben el apetito y también reducen la inflamación intestinal causada por parásitos y toxinas bacterianas (Chandra y Liddle, 2007). En el suero de pacientes obesos se encuentran en forma característica marcadores inflamatorios elevados, como el factor de necrosis tumoral o, el receptor del factor de necrosis tumoral soluble II, la interleucina 6 (IL-6) y la proteína C reactiva. El síndrome de alimentación nocturna es también otro trastorno que se ve afectado por un funcionamiento neuroendocrino alterado; véase la Tabla l0-9. Es importante analizar el bienestar psicológico, en especial los sentimientos acerca de la comida y la imagen corporal' La Pouer oJ Food Scal¿ (PFS) lalora las diferencias indiüduales en la capacidad de respuesta del apetito ante las propiedades gratificantes del ambiente alimentario; es una herramienta confiable y válida para valorar los deseos intensos por alimentos y la ingestión compulsiva (Lowe y Butryn, 2007). La PFS valora el apetito por alimentos sabrosos en tres

niveles distintos de proximidad del alimento: alimento disponible, alimento presente y alimento probado (Lowe et al., 2009). La Tabla 10-10 presenta las preguntas de la PFS. Para establecer objetivos alcanzables es necesaria una conducta indiüdualizada (Nonas y Fos-

ter,2009).

Descripción y cuestionario para e[ síndrome de alimentación nocturna

olo olo olo olo de los pacientes en programas para pér?' 76 de [a pobtación generat, 6 atimentación nocturna es un trastorno especial que afecta a 1 d !.5 se consjdera un fetraso en e[ cicto cirnocturna ingestión olo de E[ síndrome (stunkard 2008). et at., para prospectos bariátrica cirugía a 420/o de los dida de peso tas calorías diarias después de [a cena) con despertares y episodios cadiano; se define por dos criterios centrales: hiperfagia nocturna (ingestión de a[ menos 25 % de por tomografia por emisión de positrones únicos muestran un aumento considede indigestión aI menos tres veces por semana (Stun[ard et aL., 2008). Las imágenes que comen por [a noche; ésta es una forma de vulnerabilidad genética transmitida como rabLe dá tos transportadores de serotonina en e[ mesencéfato de los sujetos de serotonina, [a sertratina (un inhiparte de ta herencia estabtecida desencadenada por estrés (Lundgren .t .t., zooo¡. Debido a los aumentos de [os transportadores y de ingestión nocturna consecuente (o'Reardon et at', 2006)' e[ síndrome atterado circadiano el. ritmo atiüar a ayuda serotonina) de recaptación de [a bidor selectivo

E[ síndrome de

yg

Cuestionario de aLimentoción nodurna

1. ¿Cuán hambriento se siente por las mañanas? 2. ¿A qué hora acostumbra comer por primera vez?

3. ¿Tiene antojos o ansiedad por tomar refrigerios después de ta cena pero antes de ir a [a 4. ¿cuánto control tiene de su a[.imentación entre [a cena y ta hora de acostarse? 5.

cama?

toma después de La hora de cenar? ¿Qué proporción de su consumo diario de alimentos

¿Se siente triste o desanimado en [a actuatidad? 7. Cuando se siente triste, ¿en qué momento es peor [a sensación?

6.

8. ¿Con qué frecuencia experimenta probtemas para quedarse dormido? g. Además de levantarse para ir aI bañ0, ¿con qué frecuencia se levanta durante ta noche? 10. ¿Tiene antojos o deseos de tomar un refrigerio cuando se despierta durante [a noche? 11. ¿Come para poder votverse a dormir cuando se despierta en [a noche? 12. Cuando se levanta en [a noche, ¿con qué frecuencia toma un refrigerio? que come? 13, si toma un refrigerio en [a mitad de [a noche, ¿qué tan consciente está de [o 14, ¿Cuánto control tiene sobre [o que come durante ta noche? of severi§ of the nig ht eati ng syndrome' Eot Behov. 9:62, ?008 ' con acceso e[ 1 de Attison KC, et at. The Night Eati ng euestion nai re ( N Ee): psychometric properties of a measure noüembre de 2009 en http://www.med.upenn.edu/weight/nighteatingform'shtmt' REFERENCIAS

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672

NUTRrcróN, DrAGNósTrc0

TABLA

10-10

y

TRATAMiENTo

VALORACTóN, VTGTLAN CrA

Escata del poder del atimento

Y EVALUACION

Por favor indique cuán verdaderas son para usted las siguientes afirmaciones. Utitice [a siguiente escata de[ 1 a[ 5 para catificar sus respuestas:

1. Nunca 2. Rara vez 3. En ocasiones 4. Con frecuencia 5. Siempre

Marcadores genéticos: la investigación en la genética de la obesidad es intensa (Farooqi y O'Rahill,v, 2007). El gen Ob humano se rastreó en el cromosoma 7. El gen fTO lfat mass and obesity-associa-

1. Me doy cuenta que pienso en comida, inc[uso si no tengo hambre. 2. Cuando estoy en presencia de alimentos deliciosos y debo esperar para comerlos, me resulta muy dificil esperar.

3.0btengo más ptacer a[ comer del que obtengo casi de cualquier otra cosa. 4.Siento que e[ a[imento es para mí [o que La bebida es para

eL

atcohótico.

5. Si veo o hueto un a[imento que me gusta, siento un poderoso apremio de obtenerto. 6. Cuando estoy en presencia de un alimento que me gusta, pero que me engorda, me resulta dificil abstenerme de probarlo. al menos. 7. A menudo pienso en [a comida que puedo íngerir más tarde en eI día.

8. Me asusta pensar en e[ poder que eI a[imento tiene en mí. 9. Cuando pruebo mi atimento preferido, siento un ptacer intenso. 10. Cuando sé que hay un a[imento delicioso disponibte, no puedo dejar de pensar en comer un poco.

11. Disfruto tanto eI sabor de ciertos a[imentos que no puedo evitar comertos, inctuso si son nocivos para mí. 12. Cuando veo alimentos deliciosos en anuncios pubticitarios, me genera e[ deseo de comer.

le.fl se encuentra en el cromosoma 16. Un estudio de relación con el genoma completo r.inculó miles de polimorfismos de gen indir'idual (SNP) cercanos o en los genes FTQ MC4R (melanocor-

tin-{ receptu), BDLIF

(brain-deriued neurotrophic factm) y SH2BI (SH2B adapter protein) (Thorleifsson et al., 2009). Es posible que

participen también otros genes. El gen de la proteína de unión con ácido graso (MBP2, fattl-acid binding protein) se relaciona con la absorción y' el metabolismo de la grasa. El gen del receptor y activado por el proliferador de peroxisoma (PPARG) riene un papel clave en la formación de los adipocitos. El gen del receptor adrenérgico P2 (ADRB2) moriliza céh.rlas adiposas para obrener

energía, mientras que

el gen del receptor adrenérgico

B3

(ADRB3) regula la degradación de grasa de los tejidos como respuesta al ejercicio. El gen de la descarboxilasa 2 del glutamato (GAD2) regula esta enzima liberada de las células pancreáticas y

cerebrales. GAD2 codifrca el neurotransmisor GABA, e1 cual regula la ingestión de alimento. Esuí claro que estas hormonas y genes múltiples sugieren que el tratamiento futuro de la obesidad requerirá un perfil genético y un plan individualizado.

13. Siento que [a comida me controta y no a [a inversa. 14. Justo antes de probar mi comida favorita, siento una gran expectación. 15. Cuando como atgo delicioso. me enfoco en qué tan bien sabe. 16. Algunas veces, durante las actiüdades diarias, me surge "de [a nada" una urgencia por comer. 17. Creo que disfruto mucho más e[ comer que [a mayorÍa de las demás personas.

18. Escuchar que atguien describe una gran comida me genera deseos de comer algo. 19. A[ parecer pienso mucho en [a comida.

20. Para mí es muy importante que los atimentos que como sean los más deLiciosos. 21. Antes de comer mi atimento favorito se me hace agua [a boca. Didie ER. The Power of Food Scate (PFS): development and theoreticaI evaluation of a setf-report measure of the perceived influence of food. Una tesis presentada en [a facultad de DrexeI University, Junio de 2003. Con acceso e[ 2 de noviembre de 2009, disponib[e en http://dspace.tibrary.drexe[.edulbitstrean/tB6O/ZO5/7/didie_thesís.pdf.

La autoestima, imagen corporal, eficacia personal, sitio de control, motivación, manejo de estrés, solución de problemas, toma de decisiones y asertiüdad son elementos importantes a considerar. El estrés puede hacer que los sujetos con sobrepeso ganen más peso (Block et al., 2009). El estrés puede elevar el cortisol u oüas hormonas. Los programas habituales para el control del peso pueden ser útiles. La pérdida ponderal modesta sostenida en adultos obesos puede traer beneficios de salud y económicos sustanciales. El control exitoso del peso para mejorar la salud general de los adultos requiere un comprG miso de por üda con comportamientos de un estilo de üda saludable que hagan énfasis en pnícticas alimentarias sostenibles y disfrutables, así como actiüdad física diaria (Seagle et al., 2007).|,a American Diaaic Association recomendó ocho consultas de terapia nutricional médica para el manejo pondeml en los adultos. (Véase la figura de la pág. 618.)

Ctínica/antecedentes Presión arterial Tiiyodotironina Grosor del pliegue (Tr), tiroxina Talla

cuáneo

Peso

Índice de masa cor. poral Indice de masa corporal deseado Cambios de peso Porcentaie de exceso de peso Porcentaje de grasa

corporal Antecedentes dietéticos

Circunferenciade la cintura Apnea del sueño Pruebas de

(T¿)

Glucosa Colesterol

Tiiglicéridos Hipoxemia Cortisol plasmático

laboratorio Proteína C reactira (elerada) ca2*, Mg2* Na*, K*

Ácido úrico

INTERVENCIóN

.a-

&

oBJETrvos

Las directrices clínicas de

adultos con sobrepeso

identificación, evaluación y tratamiento de obesidad (NHLBI, 200g) sugieren los

y

siguientes objetivos:

l. Reducir el peso corporal, mantener un peso corporal

más bajo en el largo plazo y prevenir el incremento ponderal en el futuro. Es mejor mantener una pérdida moderada de peso durante un

periodo prolongado que recuperarse de una gran pérdida de peso. La Figura 10-6 presenra algunos consejos.

SECCIÓN

io .

613

MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

MANTENIMIENTO DE UN PESO SALUDABLE Plan dietético saludable

Distribución de la

p¡ su dieh, nhFh plan alim€ntado es d8to y no deh hcluk il ev¡tare úgún alitrnto pati&lar Su dieb &h cffibtu 6 altutG qúe le pbn o puda

uer.@dcge6flm& ffi*&EbuyeMdordel #omm.Bflembsvaron6, el muieG @ryáBbsycm mveieffilo. & rehdmM aMenro del d68o d€ &hh dPo

6tá pffiupado

Si

a dbñuhr, que esÉn dispodbl6 y a su alcance. Los prryaffis diettrcG ds elEuv6 paú peder y ¡Mtmer el pes F bñn m acdvidad fisica y m hmañ6 razonabl6 de las

aprender

fitru{te

porcions, con coromo menc g¡as y dcaE refhadG.

de

4

a¡hentG altos en

grasa excesiva

2.

El erces d. g¿.. €n foB. de pe¡¡ * disbibuye d h cadera y nálgas. Es f¡euente en las nuleres. * rcladona con ffiyor d6p de

a.

t

N Comprensión de las calorías w mdda 6Mar de la @!8h Glódca. a rea[dad.otEponde a úa UGáloú, de calor nesú para eleva¡ la hperab.a de I k8 de ap m l'C. h nsesidads 6e€éués de uM Feü dePdden de h cadd¡d de E do map o ñkulo y su ñvel de advidad. ks cáloús sn

k

caloda usu¡l

que es la

planear la dieta . Adoptar un plán realist¡

' Iffüftden.i¡.ádi¡cá h hdrátc

de

k

y Xquido. de deffciencia de hidratos de carbono favore b pé¡dda de y agua, la p.6ió¡ aftrial cul pude

&

dio

akar

la

tudón

cárdiaca, si no

. CorelieDl

b dEb

dc largo plazo

cáñono mm6en€n el

dio

equib&

Un¡pequeña muier and¡na y deñt¿ria puede requedr ób I 2m k ál para obtu sú ñ6idad6 6er$d.6 cada ú, m!€nhas que ü hodre jovm y alb que r€¡k ¿dlid¿d fEi(¿ pude n(eitu tueb 4 m k¡lal du

Estrategias para

Riesgos fisiológicos que acompañan a las dietas bajas en hidratos de

*

20

. lndividualizar la dieta, lo y

incluir alimentos preferidos

,

bai6 m H&atos colerteiol

et

@ tsr

al

amsio

o

Cómo calcular las necesidades energéticas (calóricas) diarias totales el de un varón, y

de

.arbono

. Clases de baile. . Clases de eiercicios

cinco grupos dc alimenbs.

sdsineo

en

eñibl6

dí.r.

Multptique

dereM

F en Ho8lam6 pr m kal/ kg si * pr ¡ kcal/kB en ciso de ma muier.

aeróbicos.

forlalecer los

Demanda energética de distintas actividades

músculos, además del corazón y los

pülmones.

d€ la acidez.

(dprc$)

Balon.esto

El riesgo de las dietas bajas en hidratos de carbono

(21

baias en hdratos de cdono puden *r pe[8@s, $bre reálizansh suFilisiónmédiú. E$án diseñadasPá.a.a6ar pérdda ponderal rápida mdhnE h generadón d¿ ma concmtraciÓn alb hde*able de eeryos cetódcc (un prduñ htemdúdo del

tdosis

5.0

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Esquí

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¡.¡ñpo h¡viN

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il.{

16 p.lG)

mehbbño de Srasas). El atra.úvo h.ial es que nunca se sieñte rapidez de lo que * lo&aria con ñ con ú hambre y s rrderá F "dieh odhda". Ambas a*veraciores son cieús, pe.o las dietas bajas en

hdratos

de

carhno

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La

¿Cuál es su índice de masa corporal?

por Érdie de a$a y lejido mgo, que e reuP€rd con rapidezcuando laspe6onas leanudmsu dieta habiMt. Lacanddád de qü * pierde es la dsm m comparádón con m dida convencioml baia en calonas. k pé¡dida de ras sieñpre 5 i$al a la diferencia mhe la e¡erta .oNñda m los ahentos y la enerSia

Srae coryoral

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Problemas del sobrepeso

.

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¿Cómo se calcula el índice de masa corporal?

advidad.

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107

121

Eiemplo:

de maña y colon

.Cdrd¡op¿rdco,on¿ná

. Hirderoión

a

\lr.o pe$r 6§.18 kA r mide 1.77E8 .i.r¡.1-:rñ.¡lol '¡ .i.Ókt 1lñlñ)':rk El IMC de Marco

kñ,41)

Fn6E: {1ñpihdo ¡ pd¡ d. Hdr@ ¡rd .ortro:s'6. New Yór* W6l

3-9 ffiry

y

p6o coeoral dbúuye 15 "/. a 20 e" pr debaio del P < rE.5), h cetdad de caloú§ que * coñme m 6 manher la fmción de los órganos viides. El tEido dryada y uü pará ob6er merya y.ubú el défidt.

el

d*abte (lMC

suficiente para

*

. TeñFatura corporal bajá . kpuBta hud@ alMada . A.rividad el&tica.ér€brd . Pérdda de tución di86Evá . Con mnadoB bño& alteráda . L¡pidG sn$hs alFradG anoffiIes

$^^*

1.49 1.52

155 1,51

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Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

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9.0 79.4

Problemas por peso ineuficiente Cúndo

1.47

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9.0 20.8

6.1 7 o 4.4 5.2 s*r, 19r. N!h.@ @.4r

es 21 56

Peso aceptable por talla según el IMC \lÜJERES Jnd,.. ¡. ,"¡5d .d¡Pon¡l rilla) \'lttONES ,,di.¿ 1.,!¡n¡ .ort,¡d¡ ¡I\,ar ..i# 19 20 21 22 824 5 2627 2829 3031 12 33 19 20 21 2¡ 2l aí 26 2718 29 30 31 3:13

L-

3.5

cañin¡r (p¡s enéryio) (5.6

6.8 7.9 15.6 lE.2 ó.E 7-9 14.6 r7.0

7-6 9-2 tO.? t2.2 2-t t4.6 17.0 79.4 t-4 7.7 r.9 2-2 4.0 4.8 5.6 ó.4

10.7 1.2

Bbdio

mago

tuft1

.Al8uñasforñasdecáncer,

. trerredad vesicular

h hlla

¡ u¡rrfl("ilJ f." '. mFm¿l D¡'idirel pr$rnkib¡raúo(..rel¡taila.nmet6alcuádrad.

Coilorre auñenh la cdtidad de gas.orporal, sbre todo áhddor del aMo¡m, lambién * eleva el d6go d€: . tuemed¿d resDúaton¿ . D,abep, npo2 rno defñderle

.

5.6

130

6_7

pérdda ponderal ráPida

Gure

Sash&

.fl

ffiriix,rfld.s'

en la rutina diaria.

. Concentrarse en

báia

a

Eiemplo

. Incorporar el eiercicio

. Alhr¡.ione. ñd¡bóli.¡g Cuddo la hFúóñ de hdrat6 de .arhno 6 baja, * prducen cetonas a padt de la Srasa pe empbza! a lc Ndrat6 de carhno.oño tumt€ de mérBñ para el ceÉbro. Coño las .€tonas so¡ á.idas. las.oncentraciones atas puden addituar la sdg€, lo que altera b r6pta.ión y ohos prccess metabóli.os que son

6d

¡l

cordSe.

6bs didas la fruh, verdúa, pan y er€16 F susütuyen po. cam y prductG lácte6, que sn ri.6 en Srasa y prcEtu. k iry66ón elevada de ge y probtu, sobr€ tdo en cañes y láctss, eleván el col6brol LDL y el bbl. prque

'ninubs

dcl elevador.

enpífto el4ádo

puedeñ ebvar

.antidad

§&Ü

674

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MUE§TRÁ DEL PROCE§O DE ATEN(IéN NUTRICIONAL

listo para e[ cambio en et estito de üda Voloroción: antecedentes dietéticos, ponderales y de actividad fisica. y aspectos psicosocia[es. Diognósticos nutricionoles (PES): no está listo para cambios en [a dieta/estil.o de vida (NB 1.3) üncutados con [a ingestión excesiva de atimentos y bebidas, como [o demuestra e[ aumento de peso a pesar de las sesiones previas de asesoría y aseverac'iones como "no quiero bajar de peso, no veo [a razón". No está

Sobrepeso (NC 3.3) relacionado con [a ingestión catórica excesiva, como [o demuestra et IMC 25. perímetro abdominal> 102 cm e informes de consumo excesivo de atimentos y bebidas attos en grasa y densos en catorías.

'

Intervenciones.' prescripción nutricjona[ (ND-1) de 2 200 kitocatorías a[ día. con atrededor de 25 olo a 30 % de catorías en grasa y menos del 10 % det consumo en grasas saturadas.

8. La operación para la pérdida de peso es una opción para pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 o > 35 con condiciones comórbidas) cuando los métodos menos invasores de pérdida de peso han fallado. 9. El mantenimiento de la pérdida ponderal se mantiene con un programa continuo de terapia dietética, actividad fisica y terapia conductual. No se han confirmado la seguridad y la eficacia del fármaco después de un año de trat¿miento. Después de los seis meses iniciales de tratamiento con pérdida de peso, el programa de mantenimiento de peso debe ser una prioridad; una mayor frecuencia de contacto entre el paciente y el profesional de la salud debe instituirse a largo plazo. 10. Todos los fumadores, cualquiera que sea su estado ponderal, deben dejar de fumar. 11.

mentos debido a la dieta pueden resultar de un consumo inadecuado de proteínas, ütaminas o minerales esenciales. La pérdida de peso involuntaria puede ser indicativa de una enfermedad oculta. Proporcionar una asesoría nutricional adecuada y ügilar de manera regular el peso corporal en ancianos es lo deseable. La disminución del peso puede mejorar los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultosjóvenes y mayores.

Educación nutricionaI iniciat/breve (E-1) para consjderar [a motjvación y [tegar a [a siguiente etapa deI cambio; reforzar las instrucciones para

el cumptimiento del ptan dietético; ofrecer informacjón nutricional básica; expticar [a importancia de ta actividad fisica y los beneficios de ta pérdida de peso. Modeto transteórico/etapas de cambio (C-1.5): ayudar

pasar de ta etapa preüa

a[ paciente

a [a preüsión a [a etapa de previsión

a

de[

En los ancianos, las restricciones del consumo general de ali-

cambio.

12. A,justar las estrategias a las necesidades de los diversos pacientes o sus preferencias culturales y religiosas.

Cotaboración (RC-1.3): e[ personaI médico y de enfermería cotaboran para ayudar a[ paciente a decidir ta pérdida ponderat.

{)ttos ronsejo.t

Vigilancio y evaluoción: vatorar los cambios en [a motivación un mes más tarde. Evatuar cambios en e[ peso y parámetros de laboratorio.

2. El objetivo inicial del tratamiento de la pérdida de peso debe ser reducir el peso corporal en cerca de 10 7o respecto de los valores basales. Si üene éxito, es posible lograr una pérdida de peso ulte-

rior

si esrá

indicado mediante una valoración posterior.

3. La pérdida de peso debe ser de 250 a 500 g,/semana durante un periodo de seis meses, con la medida subsiguiente basada en la cantidad de peso perdido. 4. Favorecer el uso de dietas bajas en calorías. Una dieta que se planea en forma indiüdual para aludar a crear un déficit de 500 a I 000 calorías al día debe ser una parte integral, enfocada en lograr una pérdida de peso de 250 a 500 g a la semana. 5. El incremento de la actiüdad física es muy recomendable dado que produce algo de pérdida de peso, disminución de la grasa abdominal y mejorías de la condición cardiorrespiratoria. La actiüdad física es una parte integral del mantenimiento de peso. Todos los adultos deben fijar una meta a largo plazo para acumular cuando menos 30 min o más de actiüdad fisica moderada a intensa en la mayor parte de los días de la semana, de preferencia en todos. 6. La terapia conductual es un coad¡rvante útil. Es necesario que los profesionales valoren la motivación y disposición del paciente para implementar el plan; deben brindar apoyo constante a los resultados positivos. 7. Los fármacos para perder peso aprobados por la Fooil and Drug

Administration (FDA) pueden usarse como parte de

un pro-

grama integral para perder peso, pero nunca deben administrarse sin modificaciones adicionales al estilo de üda. Es necesaria la valoración continua de la farmacoterapia para su eficacia y seguridad.

Reducir la exposición y aumentar la conciencia del ambiente "obesógeno", que incluye la abundancia calórica, disminución de la actiüdad fisica y aumento de la automatización. Mantener un consumo de proteínas normal o un poco más elevado para conservar el equilibrio de nitrógeno y disminuir la percepción de hambre en las dietas con restricción calórica (Nickols-Richardson et al., 2005). Hacer que el paciente establezca sus propios objetivos. La autoügilancia es importante para mantener los logros calóricos, en gramos de grasa y actiüdad física. Pesar en forma semanal en la misma báscula, con la misma ropa y alrededor de la misma hora del día. Después de alcanzar el peso deseado, pesarse cada día ayuda a mantener la motivación para proseguir los cambios efectivos del estilo de vida.

La ingestión de alimentos con un contenido elevado de agua reduce en grado sustancial el consumo de energía (Rolls et al., 2005). La dieta DASH funciona bien porque promueve el consumo de más frutas y verduras. Eütar o corregir la alimentación desordenada (p. ej., alimentación anormal, dieta abandonada, alimentación compulsiva, hábitos adictivos o manipuladores, trastornos de la alimentación, síndrome de alimentación nocturna). Los patrones alimentarios saludables, no la evaluación constante de la grasa corporal, son el objetivo y comportamiento deseados. Usar especias antimicrobianas y alimentos densos en nutrimentos y antioxidantes para fortalecer la inmunidad.

Ó

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Planear una dieta con hidratos de carbono moderados (35 Vo a 50 Vo), grasa moderada (25 Vo a 35 7o) y proteínas (25 Vo a 35 Vo) de energía (Schoeller y Buchholz, 2005). El objetivo es Ia disminución calórica total. Una b{a carga glucémica es útil para algunas personas. Los alimentos que tienen un bajo índice glucémico incluyen ensaladas con

SECCIÓN 1o

aderezo de aceite yvinagre, cereal de granola rico en grasay lamayor parte de las frutas y vegetales (Pittas et al., 2005). Carga glucémica = índice glucémico x cantidad de hidratos de carbono disponible.

¡

¡

Programar seis a ocho comidas pequeñas a intervalos frecuentes para prevenir la dieta o comer en exceso. Es necesario insistir en la importancia del desaluno (Song et a1.,2005). El consumo de cereal puede al,udar a mantener un IMC saludable (Barton et al., 2005) y una elección alta en fibra puede disminuir el apetito a la hora de la comida. Los alimentos ricos en fibra toman más tiempo para masticarse, son bajos en calorías y aumentan la saciedad. Hay que recomendar el consumo de 25 a 35 g de fibra al día. Por ejemplo, comer cuatro a seis nueces antes de las comidas parece reducir el apetito y la cantidad consumida. La avena y la cebada tienen fibra soluble y glucano B, por lo que pueden ser cereales muy útiles. La American Dietutic Association apoya un "abordaje de dieta total" en el cual el patrón de comida general es más importante que un solo alimento o comida (American Dietetic Association,2007). Si los alimentos se consumen con moderación en porciones de tamaño adecuado y con actiüdad regula¡ el abordaje positivo hacia la comida torna a la persona menos ansiosa y culpable. La dieta debe suministrar un consumo adecuado de líquidos para excretar los desechos metabólicos; pueden usarse 30 ml por kilogramo de peso corporal. Reducir el consumo general de sal si la retención de líquido es una preocupación. Utilizar otras especias y plantas medicinales. Las directrices de la NHLBI recomiendan 35 Vo de las kilocalorías a partir de grasa, con más de fuentes monoinsaturadas y menos de grasas saturadas. El uso moderado de los sustitutos de grasa es una forma segura de reducir el consumo total de calorías. Si los triglicéridos sanguíneos están elevados, deben disminuirse los azúcares y bebidas alcohólicas. Para un a),uno modificado, sustituir un producto alimentario por una a dos comidas por día puede aludar al paciente a empezar. Este método no se recomienda a largo plazo a menos que se cuente con suficiente fibra. Para el paciente obeso en el hospital o sala de cuidados intensivos, el cálculo de las necesidades puede ser impreciso. La calorimetrÍa indirecta es el método de referencia. Si bien la mayoría de los pacientes en cuidados intensivos requiere sólo 25 kcal/kg, los requerimientos energéticos son mayores en los quemados y las víctimas de traumatismos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Algunos fármacos causan aumento de peso, sobre todo los que

o

La fenilpropanolamina produce toxicidad cardiovascular y del

tienen efecto en el sistema nervioso. Véase la Tabla 10-ll. sistema nervioso central relacionada con una dosis que amenaza la üda por sobreestimulación adrenérgica. Debido a estos efectos y al riesgo de un accidente vascular cerebral hemorrágico, la FDA

r

desaprobó el uso de la fenilpropanolamina en fármacos para la gripe y auxiliares para la dieta. El ffatamiento farmacológico solo no es suficiente para la pérdida ponderal permanente. Debe modificarse el comportamiento para lograr el éxito sostenido. La Thbla l0-12 presenta los medicamentos aprobados para el control del peso. Existen muchos productos en el mercado que no son seguros ni eficaces.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

.

MALNUTRIcIÓN: OBEsIDAD Y DESNUTRIcIÓN

615

Puesto que a menudo se toman suplementos para estimular la pérdida de peso, los nutriólogos deben reüsar la información de eficacia y seguridad (Dwyer et al., 2005). Los profesionales de la salud también deben notificar un conflicto de interés real o percibido si promocionan o expenden suplementos a sus clientes (American Dietetic

As soeiation, 2009)

.

La naranja agria, chitosán, ácido linolénico conjugado, calcio y ácido hidroxicítrico no son eficaces (Dwyer et al., 2005). El picolinato de cromo puede mejorar el metabolismo de la glucosa y los lípidos. Hay escasas eüdencias acerca de sus beneficios

en la pérdida de peso, pero tiene pocos efectos adversos (Dwyer et al., 2005). La efedra (ma huang) contiene efedrina y funciona como un anoréxico. La FDA lo ha retirado del mercado debido a que eleva la presión arterial y puede causar problemas de consideración. La garcinia no es efectiva; tiene efectos citotóxicos y es tóxica en animales.

El té verde contiene polifenoles y catequinas, que pueden aludar a promover la pérdida de peso (Nagao et al., 2005). [¿ melatonina puede mejorar el control de la glucosa porque restaura la acción vascular de la insulina; se necesitan más estudios. En el futuro será posible la modulación de la flora intestinal con probióticos o prebióticos para el tratamiento de la obesidad (T§ai y Coyle, 2009). Es seguro el uso de las especias antimicrobianas, como el orégano, tomillo, canela, palmarrosa, clavo, hierbalimón y pimienta deJamaica. Los estanoles y esteroles no influyen en el peso; son seguros cuando se usan como se indica para reducir el colesterol elevado.

EDUCACTÓN NUTRICTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Un programa multidisciplinario es mejor para el control de peso; debe incluir la formulación de objetivos razonables y la prevención del aumento o la pérdida de peso innecesarios, además de perder peso cuando sea necesario, impedir las recaídas y aceptar el aspecto físico "sano en cualquier tamaño". Indiüdualizar de acuerdo con factores psicosociales, conductuales y biológicos. La obesidad es una alteración crónica que requiere atención crónica con diversos niveles de intensidad (Nonas y Fostet 2009). Hacer énfasis en el equilibrio de los alimentos, más que en un alimento o comida particulares (Amrrican Dietetic As s o ci ation, 2007

)

.

Identificar la conexión mente-cuerpo. Enseñar al paciente aspectos del hambre física y la forma de distinguir entre el hambre verdadera y el "hambre" emocional. Se presentan consejos prácticos y una escala de calificación del hambre. Las dietas bajas en energÍa tienden a mostrar un mayor valor nutricional si se planean con cuidado mediante frut¿s ricas en agua, vegetales, granos cocidos y sopas (Rolls et al., 2005). Los edulcorantes no calóricos y la goma de mascar sin azúcar son útiles; la goma de mascar puede aludar a combatir los antojos de dulces y suprimir el apetito. Desarrollar planes de comidas bajas en calorías que cumplan con las preferencias personales de alimentos y que suministren porciones que satisfagan a la persona (Rolls et al., 2005). Indicar al sujeto cómo planear sus menús e incluir recetas. Las modificaciones a las recetas son útiles para sustituir la grasa en ellas (p. ej., usar puré de manzana o pera en los panquecitos o panqués; puré de ciruela pasa o frijoles negros en los brownies o pastel de especias o chocolate; o puré de alubias en las galletas).

TABLA

10-11

Fármacos que provocan aumento de peso

Los fármacos que afectan a[ sistema nervioso central pueden causar efectos graves sobre ta tasa metabótica basat

de edad (Dickerson

(de 262 a 680 kcat/día) en todos los grupos

y Roth-yousey,2005a). La sedación o anatgesia pueden producir reducciones temporates de [a tasa metabólica basal (Dickerson y Roth-

Yousey, 2005a). Aquí se entistan los fármacos que pueden ocasionar un aumento de peso.

Alternativas a considerar

Fármaco

Descripción

Anüansiolíticos

Los psicotrópicos pueden causar aumento de peso.

benzodiazepínicos (atprazo[am, ctordiazepóxido)

Antidepresivos inhibidores selectivos de [a recaptación de serotonina: fluoxetina, sertratina), paroxetina, fluvoxamina, cita[opram

Los inhibidores de [a recaptación de serotonina causan primero pérdida de peso para después

B

upropión

provocar aumento ponderal dentro de seis meses. La paroxetina induce los mayores cambios de peso. La fluoxetina se usa a menudo en personas con butimia nerviosa; puede precipitar hipergtucemia.

Antidepresivos tricícticos: amitripti[ina, doxepina, imipramina, nefazodona, nortriptitina, trimipramina, mirtazapi na

Antidepresivos

Aumento general de 0.4 a 4.72 kg/mes; una minoría de pacientes aumenta 15 a 20 kg en dos a seis meses por disminución del metabolismo y aumento del deseo intenso de hidratos de carbono.

inhibidores de [a monoaminooxidasa causan mayor ganancia de peso. Menos marcada respecto de los agentes tricícticos; cierto aumento ponderaI con fenilzina

Los

inhibidores de [a monoaminooxidasa: isocarboxazid, fenelzina, tranitcipromina Estabitizadores del estado de ánimo litio; mo[indona, clozapina, sertindoI y ziprasi-

hatoperidot, perfenazina, tiotixeno, ctorhidrato de tioridazina, olanzapina, risperidona

Anticonvulsivos

difenhidramina

[a

monoaminooxidasa, como moctobemida o totoxatona, no tienen tanto efecto en e[ peso como otros antidepresivos.

65 % de los sujetos; hasta 10 kg o más en seis a 10 años. Los antipsicóticos causan con frecuencia aumento de peso. Estos fármacos pueden incrementar e[ apetito

y las

Ziprasidona, quetiapina.

Topiramato, [amotrigina, zonisamida

concentraciones de insulina, con ganancia de peso variable hasta de 75 a 20 kg.

ácido va[proico, gabapentina, carbamazepina

Antihistamínicos:

Inhibidores setectivos reversibles de

Los estabitizadores deI estado de ánimo con litio pueden provocar ganancia de peso en 11 % a

dona

Anüpsicóticos

Bupropión

Se usan en e[ tratamiento de [a atergia. Si se indican para inducir e[ sueño pueden ocultar [a

Descongestionantes

o inhaladores.

apnea durante e[ sueñ0.

Fármacos cardiovascutares: btoqueadores adrenérgicos B: propranolot, ate-

Estos fármacos pueden reducir [a tasa metabólica basal en 4 olo a 72 o/o con €[ tiempo (Dickerson y Roth-Yousey, 2005a).

no[o[, carvedilot, bisoprolol, metoprolol Btoqueadores adrenérgicos o.: prazosina, doxazo-

sina, terazosina

0uimioterapia

La quimioterapia puede reducir [a tasa metabólica en 6 % a 11 o/o, gn pacientes con leucemia, cán-

Inhibidores de [a enzima convertidora

de

angiotensina, como e[ enataprilo. Bloqueadores de angiotensina como candesartán. Btoqueadores del conducto de Caz* como amlodipina, verapamilo, dittiazem. E[

tratamiento es por corto tiempo.

cer mamario y ciertos tumores sólidos (Dickerson y Roth-Yousey, 2005b).

Antidiabéticos: i

nsutina

Antidiabéticos:

Aumento de peso hasta de 8 kg con e[ tratamiento intensivo

Metformina

Rosigtitazona, piogtitazona

Acarbosa, miglitoI

tiazo[idi nedionas o/o

[a tasa metabólica

Antidiabéticos:

La gtipizida puede reducir 3.5

suLfonitureas

en reposo (Dickerson y Roth-Youstey, 2005b). Aumento de peso < 5 kg en tres a 12 meses.

Hormonas esteroideas: corticoesteroides

Las hormonas pueden causar aumento de peso si toman por un periodo protongado. Cortisona,

se

Metformina, acarbosa, mig[itol

Antiinflamatorios no esteroideos, si son adecuados.

prednisotona, hormona del crecimiento, somatotropina. Hormonas esteroideas: progestágenos, andrógenos

Acetato de medroxiprogesterona, oximetotona, testosterona.

REFERENCIAS

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SECCIÓN 1O

TABLA

10-12

Dietitpropión

.

MALNUTRICIÓN: OBEsIDAD Y DEsNUTRIcIÓN

617

Fármacos usados para [a pérdida de peso en Estados Unidos Supresor del apetito. Puede causar boca seca de 4

olo

a6

o/o

y molestia GI; se recomienda e[ uso por un periodo corto. Pérdida pondera[ promedio

con e[ fármaco soto.

0r[istat

Disminuye [a lipasa pancreática y reduce [a absorción de grasa. Puede causar heces blandas y fugas anales, sobre todo si se consume una dieta atta en grasa ('90 S). E[ or[istat ayuda a minimizar [a recuperación deI peso después de perderto y parece bien toterado por periodos largos. Es posible que se necesiten vitaminas [iposotubtes durante e[ tratamiento crónico porque disminuye su absorción. Para usar ortistat, los pacientes deben tener un IMC mayor de 27 con factores de riesgo o IMC superior a 30 sin factores de riesgo; este fármaco no está indicado para cualquier persona. Pérdida de peso de[ 8 %junto con estrategias conductuates. Hay una versión disponibte en mostrador que contiene una menor dosis de ortistat; [a pérdida ponderal es más lenta.

Fentermina

Supresor del apetito; puede causar excitabilidad, molestia GI e insomnio, además de boca seca. Pérdida ponderal promedio de 4

o/o

a 6 % con e[ fármaco soto. Sibutramina

Incrementa e[ gasto energético y [a saciedad; actúa en e[ sistema nervioso centrat (SNC) como inhibidor de [a recaptación de serotonina y noradrenatina. Puede administrarse por largos periodos. Eleva [a adrenalina y glucosa ptasmáticas y [a presión arteriat. Pérdida de peso cercana a 16 o/ojunto con estrategias conductua[es.

Adaptado a partir de Nonas CA, Foster GD. llonaging obesity: o clínicol guíde.2nd ed. Chicago: American Dietetic Association, 2009.

Los pasos para normalizar la alimentación incluyen reforzamiento de la conciencia; cambio de pensamientos y creencias referentes a la comida; manejo de problemas por privación o culpa; y traslación de la atención a áreas distintas de la comida y el peso. Es muy importante que el sujeto alcance la "autoeficacia" (Wamsteker et al., 2005). También deben corregirse los objetivos poco realistas; es mejor corregirlos antes de iniciar el tratamiento (Wamsteker et al., 2009). Es importante asesorar acerca de la manera de comer en fiestas, reuniones y restaurantes. Se requieren refrigerios bajos en calorías y selección de métodos para preparar los alimentos con menos calorías. Eütar los bufés siempre que sea posible. Enseñar a controlar las porciones. Algunas veces es útil medir y pesar los alimentos. En la Tábla 10-13 se presenta una guía práctica para ajustar las porciones con base en objetos cotidianos. La terapia conductual puede ser útil en la autovigilancia (diarios de alimentación, peso, actividades). Enseñar el control con estímulos, intervención familiar, ingestión lenta y r.igilancia del consumo en fiestas y descansos en el trabajo. Para retrasar el consumo en forma automática, beber un vaso de agua y esperar 20 min. Si la sensación persiste, es probable que se trate de hambre. Hacer que las comidas duren 20 min o más. Comer despacio y masticar bien. La mejor dieta es "no 1o compres" para disminuir las tentaciones posteriores. El uso de sustitutos de alimentos en una comida al día puede ser benéfico para mejorar las concentraciones de colesterol y glucosa plasmática y la presión arterial diastólica. Eütar un nivel de energía que sea demasiado bajo, ya que ocasiona hipofagia y puede sobrevenir el síndrome de muerte súbita. Un consumo calórico bujo (< I 200 kcal para mujeres o < I 500 kcal para varones) requiere complementos multiütamínicos. La actiüdad física es integral para mantener la pérdida de peso; véase la Tábla 10-14. Hay que promoverla de manera moderada durante 30 a 60 min al día cuando sea posible. Es razonable alentar un gasto de I 000 kcal/semana en ciertos tipos de actividad física. El entrenamiento de resistencia incrementa la masa muscular, y el ejercicio aeróbico debe dirigirse a un consumo máximo de oxígeno d,e 70 7o. El énfasis cultural en la delgadez puede conducir a esfuerzos de pérdida de peso que no son sanos. En lugar de eso, el enfoque debe situarse en la autoestima.

El desafio real consiste en mantener el nuelo peso después de la pérdida. Enseñar al paciente a gastar según un plan y no por impulso. Existen consideraciones especia.les par¿ grupos de edad específicos. Las embarazadas deben seguir las recomendaciones establecidas

referentes a la dieta, ejercicio y aumento de peso durante el embarazo. Una ganancia de peso de 6.81 a 11.3 kg en una mujer con sobrepeso o uno < 6.81 kg en una embarazada obesa conlleva mejores resultados (Crane et al., 2009). Las nuevas madres deben amamantar y luego suministrar alimentos integrales y nutritivos con baja densidad calórica a sus hijos (Melanson, 2009). Las mujeres con antecedente de diabetes mellitus gestacional que aumenten más de 4.5 kg tienen mayor riesgo de operación cesárea y resultados adversos en un embarazo posterior (Paramsothy et al., 2009). Los padres de niños pequeños deben ayudarles a desarrollar buenos hábitos alimentarios desde edad temprana. Es frecuente que durante la pubertad las mujeres aumenten de peso. Las mujeres no deben asumir que el aumento de peso por retención premenstrual de líquido es permanente; éste varía

entre 900 y 2 200 g cada mes.

Alentar el sueño suficiente; la privación incrementa la hormona del hambre que puede conducir a la ingestión excesiva. La Tabla 10-15 describe la apnea durante el sueño y el síndrome de Pickwick; en ocasiones es necesario un estudio del sueño. Dejar de fumar puede propiciar un aumento de peso; véase la Tabla 10-16. Las formas múltiples e implacables de publicidad, los alimentos inadecuados que se promueven en las escuelas y otras condiciones diversas afectan los recursos personales, la responsabilidad indiüdual y la autoridad de los padres para prevenir la obesidad en los niños y adolescentes (Brownell et al., 2009). El ambiente actual tiende a favorecer el consumo excesivo de alimentos y la actilidad mínima, pero existen estigmas sociales contra el sobrepeso. La obesidad ra en aumento en todos los grupos socioeconómicos y niveles educativos (Cohen, 2008). En general, la ingestión de grasa tiende

a ser más alta en los

vecindarios más pobres (Keita et al., 2009).

[,os niños que üven con personas con sobrepeso u obesidad no esán a menudo conscientes de su intenalo de peso corporal deseable.

La escasa actividad y el metabolismo reducido son factores que deben considerarse para controlar los cambios de peso entre los ancianos.

618

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

10-13

Ajuste de porciones en comparación con objetos cotidianos

TABLA

TABLA

10-14

Equivalentes de actiüdad fisica

Según et Nationol Weíght ControL Registry, las personas que han perdido peso y no [o recuperan por dos años o más, limitan su consumo a cerca de 1 800 kcal at día y caminan cerca de 6.5 km al día. Et MET es una forma práctica

Pon, cereol, onoz, pasta

:

1 taza de papas, arroz o pasta

1 pelota de tenis. 1 bota de helado o un

para expresar ta intensidad y e[ gasto energético de las actividades físicas.

puño

t

hot cake

:

1 disco compacto (CD)

llz taza de arroz cocido

=

maíz:

1 pieza de pan de

=

1 rebanada de pan 60 g de pretzets

una envottura de panqué ltena

:

1 barra dejabón

1 casete de música

2 puñados

1 taza de ensalada verde

1 papa a[ horno

=

=

1 petota de beisbo[ o un puño

un puño

Ttazade vegetates: un puño % taza de jugo de tomate

=

taza de brócoti

lz taza, de maíz

raciín:

=

un vaso desechabte chico

una bol.a de hetado o un foco

6 tatlos de espárrago, 7 a 8 zanahorias boby o una mazorca

Fruto

lz

taza de uvas (15)

=

lz taza de fruta fresca 1 fruta mediana

=

lz taza de pasitas

un foco

:

7 torundas de algodón

una petota de tenis o un puño

1 taza de fruta picada

Leche,

Mets

Actiüdades de baja intensidad

<3

Dormir

0.9

Ver te[eüsión

1.0

Escribir, trabajo de escritorio, escribir en computadora

1.8

Caminar menos de 3.2 km/h, en piso nivetado, pasear, muy

2.0

despacio

Vegetales

lz

Actividad fisica

=

Actiüdades de intensidad moderada

3a6

Uso de bicicteta estacionaria, 50 vatios, esfuerzo muy ligero

3.0

Actiüdad sexual (depende de [a posición)

3.3

Catistenia, ejercicio en casa, esfuerzo ligero o moderado,

3.5

generaI Cictismo, < 76

1 taza de hetado

: t huevo grande

Carne,

un par de dados o un pulgar 1 bola grande del tamaño de una petota de beisbot

pollo, pescado, fijoles

secos, huevos, nueces

2 cdas de crema de cacahuate

:

una petota de ping pong

1 cdita de crema de cacahuate

=

[a punta de un dedo

1 cda de crema de cacahuate

:

[a punta de un pulgar

: [a palma de [a mano, una baraja 90 g de pescado a [a parrilla o a[ horno : una chequera 90 g de potto cocido : una pierna. musto o pechuga de polto 30 g de nueces : un puñado 90 g de carne, potlo o pescado cocidos

30 g de queso

=

4.0

Uso de bicicteta estacionaria, 100 vatios, esfuerzo ligero

5.5

>6

Trote generaI

7.0

Calistenia (p. ej., ptanchas, etevaciones, elevaciones [con los brazos], sattos), esfuerzo intenso y ügoroso

8.0

Carrera, trote. sin desptazarse

8.0

0tras actividades provechosas que consumen calorÍas inctuyen las siguientes: Clima cálido

Kcat/h

Clima frío

km/h declives Aeróbicos (bajo impacto) Remar Nadar Tenis. individual Cictismo, 16 km/h Gotf sin carrito Jardinería Cortar e[ pasto Tenis, dobles Bádminton Caminar 5 km/h

450 400 400 400 400 390 300 300 280 275 235 250 25O

Saltar [a cuerda

Trotar a 10

una pita de 9 V o 3 fichas de dominó

=

ir aI trabajo o por pla-

Actiüdades vigorosas

Escalar cotinas

: 30 g de queso :

para

un puño

yogu¡ queso

90 g de queso

kn/h, recreativo,

cer

Rapel bajo techo Patear nieve, ligero

Máquina de remos Esquiar a campo traviesa

Raquetbol Bicicteta estacionaria, 76

kn/h

Partir leños Limpiar ventanas Trapear e[ piso Batoncesto en interiores

Voteibol en interiores Caminar en e[ centro comercial

Otras fuentes adecuadas: CDC: http://www.cdc.9ov/physicatactiüty/everyone/measur-

ing/index.htmt.

e[ dedo índice

Harvard SchooL of Pubtic Health: http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/staying-

active/. Grosas, oceites

Physicat

Actiüty

summary.aspx.

1 cdita de mantequitla o margarina det putgar 2 cdas de aderezo para ensalada

=

=

estampitta, grosor del dedo o punta

1 pelota de ping pong

Adaptado a partir de: portal det NIDDK, con acceso eL 7 de noviembre de 2009, disponibte en http://win.niddk.nih.govlpublications/just_enough.htm.

Guide for Americans: http://www.health.govlpaguidetines/guidetines/

SECCIÓN 1O

Control de peso para [a apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad Apnea del sueño

obstructiva

Se caracteriza por episodios repetidos y de corta dura-

Deben desalentarse los cambios cíclicos en el peso. Las personas con cambios cíclicos en el peso tienden a tener mayor porcentaje de grasa corporal, tasas metabólicas más bajas y mayor IMC que los sujetos sin estos cambios (Strychar et a1., 2009). La terapia grupal o los programas corporativos de bienestar pueden ser efectivos. La retroalimentación electrónica, las indicaciones personalizadas de un asesor nutricional y el seguimiento por teléfono o correo también ayudan a mantener la inercia positiva en la pérdida o

de E[ paciente es obeso e hiperinsomne, con cardiopahipoventilación tíaputmonar(corazónputmonar),policitemia,

Síndrome

mantenimiento de peso.

enuresis nocturna y cambios de [a personatidad. Incluso [a obesidad leve puede afectar La función putmonar, en particular en varones. La pérdida de

Como las personas tienen una capacidad limitada para delinear el ambiente alimentario en forma indiüdual y son incapaces de controlar las respuest¿s automáticas a las señales inconscientes vinculadas con los alimentos, es probable que la sociedad en conjunto deba regular el ambiente mediante el número y tipos de señales relacionadas con la comida, los tamaños de las porciones, disponibilidad de alimento y publicidad sobre alimentos (Cohen, 2008) . Los adultos con sobrepeso diagnosticados con diabetes tipo 2 experimentan una mejoría significatira en la calidad de vida relacionada con la salud si participan en un programa para control de peso, con pérdida ponderal significativa, mejor condición física y aliüo de síntomas físicos (Williamson et al., 2009).

peso es [o deseabte.

o

Los cambios pernanentes en el esülo de üda son mejores que las dieus o tendencias populares. Eütar las dietas de moda extrañas, la omisión de comidas o el énfasis en un nutrimento indiüdual. Una conducta "sin dieta de moda" favorece los patrones de alimentación saludables. La Tábla 10-1 7 describe algunos programas para pérdida de peso, varias dietas populares y sitios disponibles en Internet. Se necesitan grandes cambios peffnanentes para mantener la pérdida de peso. Hay que alentar pequeños cambios en la dieta y la actiüdad fisica para prevenir al principio la ganancia de más peso (Hill, 2009). Amnica on the Moue (AOM) es una iniciatira nacional en Estados Unidos que promueve un aumento en la marcha de 2 000 pasos al día y reducciones en la ingestión cercana a 100 kcal,zdía;

TABLA

619

(Wadden et al., 2009).

ción (< 1 min) de respiración alterada durante e[ sueño. 0curre en [a mayoría de los adultos obesos y e[Lo contribuye a [a obstrucción faríngea. La apnea del sueño obstructiva afecta en forma aguda a[ sistema cardiovascular y puede aumentar [a morbitidad y [a mortatidad. La obesidad patológica puede retacionarse con somnotencia excesiva durante e[ día inctuso en ausencia de apnea del sueño. Véase [a Sección 5 para mayores detalles.

r

MALNUTRICIÓN: oBESIDAD Y DEsNUTRIcIÓN

al parecer, las personas pueden hacer cambios positivos como respuesta a estos mens{es (Stroebele et al., 2009). La actiüdad fisica más intensa referida por los sujetos mismos fue el factor más relacio nado con la pérdida de peso en eI Look-Ah¿ad Tiial segido por la obsenancia del tratamiento y el consumo de sustitutos de comida

10-15

TABLA

.

Ed

ucoción del pací ente: seguri ddd ali mentoria

No existen técnicas particulares para la manipulación de los alimentos que sean especÍficas del sobrepeso o la obesidad.

10-16 Abandono del tabaguismo y aumento de peso

La adicción a [a

nicotina es una atteración crónica reincidente.

Dejar de fumar reduce los riesgos cardiovascutares y de cáncer inctuso si se compensa con un posibte aumento de peso; [a eliminación del tabaco protonga [a

vida varios años y va[e [a pena e[ esfuerzo. Es

frecuente e[ aumento de peso cuando se deja de fumar porque se incrementa e[ consumo calórico, por cambios en e[ nivel de actividad y por disminución de [a tasa metabótica basat. Los antiguos fumadores tienen mayor probabilidad de obesidad que Los fumadores activos.

La consideración y experimentación con e[ tabaco se relacionan a menudo con preocupaciones sobre e[ peso entre los niños aumento de peso que Los varones. Las mujeres que dejan de fumar sueten aumentar entre 2.7

y niñas. Las mujeres temen más a[

y 5.4 kg en e[ primer año después de dejar eI cigarritlo.

Se recomiendan intervenciones enfocadas en e[ control de peso. Quienes fuman de forma moderada a intensa y tratan de dejar et hábito deben reducir su consumo en 100 a 200 kca/día sólo para mantener e[ peso. La asesoría conductual para controtar e[ peso ayuda a reducir e[

ritmo con e[ que se gana peso.

Muchas veces, eI ejercicio ativia eI deseo por fumar. Caminar es muy

La

fruta aliüa con frecuencia los deseos intensos de las golosinas.

útiI para aliviar eI estrés.

E[ bupropión de liberación sostenida (bupropión SR) fue et primer tratamiento furmacotógico sin nicotina aprobado para dejar de fumar. Ahora existen otras opciones.

Enseñar principios útiles para e[ control de peso:

. . . . * .

E[ aumento de peso es un probtema que requiere un control

multidisciptinario de por vida.

E[ peso está regu[ado por un comptejo conjunto de factores biotógicos y ambientates, no por [a fatta de votuntad.

La pérdida modesta de peso aporta beneficios. Trabajar para modificar pensamientos y presuposiciones fundamentates y establecer expectativas reatistas. Hacer énfasis en [a pérdida [enta y constante, seguida del mantenimiento. Enfocarse en los resuttados de largo plazo

y los cambios sostenidos.

Para obtener más consejos, véase http://www.smokefree.gov/pubs/FFree3.pdf.

620

NUTRICIÓN, OIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

10-17

Comparaciones de programas dietéticos En contra

Programas

Descripción

Dirección etectrónica

A favor

Diet Center

Asesoría personaI

http://www.dietcenter.com

Considera [a opción "exclusivamente usted"

eDiets.com

Dietas en línea

http://www.ediets.com

Muy barato

Debe haber motivación personaI

Jenny Croig

Asesoría personat, en casa

http://wwwjennycraig.com

Bien estructurado

Costoso

U

Asesoría personaI

http://www.laweighttoss.com Buenoscentrosdeejercicio

NutiSystem

Dietas en [ínea

http://www.nutrisystem.com

E[eccionessaludabtes, buenaestructura

0vereaters Anon

Grupo de apoyo

http://www.oa.org

Apoyo fisico, emocional y espiritual

Registered Dietitian

Asesoría personaI experta

http://www.eatright.org

E[másflexibte,probLemaspersonatizados

Apoyo grupal o en línea

http://www.tops.org

Eajo costo

Apoyo grupal o en línea

http://www.weightwatchers.com IntegraI y con principios sólidos

Weight Loss

Toke

1ff Pounds Sensíbly

ltleight

Wotchers

A[imentos costosos

No persona[izado

que las reduzca e[ consumo catórico y se continúen hasta por un año (Dansinger et aL., 2005). En otro estudio acerca de tas dietas poputares, Gardner et at. (2007) encontraron prota dieta de [a Zona, y experimentaron efectos metabólicos comparabtes o más favorabtes que las asignadas a ta dieta de [a Zona, Ornish o LEARN. En generaL, cuaLquier dieta o grama que logre una reducción de macronutrimentos debe dar buenos resu[tados'

Calorías Tipo de dieta Dieta estadounidense típica

Gramos de grasa (o/o kcat)

totales 2 200 85 (35 Vo)

Gramos de hidratos de carbono

("/" kcal) 275 (50

olo)

Gramos

de proteína (% kcal) 82.5 (15

olo)

Adecuación de nutrimentos Varía según [a elección de atimentos

y [a densi-

dad de nutrimentos. Dieta alta en grasa y baja en hidratos de carbono Dr. Atkins Dieta de [a Zona

7

474

. ¡ . Sugar Busters ¡ Protein Power

96 (60 "/") Intervato de nivel de grasa: 35 %-65 o/o

105 (30 %)

35 (10 9")

Baja en varios nutrimentos: vitaminas A, 86, D, E. tiamina, fotato, catcio, magnesio, hierro, zinc, potasio y fibra dietética. Este tipo de dieta también contiene cantidades excesivas

de grasa tota[, grasa saturada y cotestero[. Es muy recomendabte [a comptementación die-

tética. Dieta moderada en grasa

. . . t .

7

450

USDA Food Guide Pyramid

olo)

40 (25 Interva[o de nivel grasa: 27 olo-34

Dieta 0,45H

218 (60

o/o)

54 (15

Casi siempre es un plan nutricional equiLibrado, si se asume que [a persona ingiere diversos

"1")

de olo

alimentos de todas las categorías. La [imitación de cuatquier categoría atimentaria puede causar deficiencias en ciertos nutri-

Ameicon Diobetes Associo' tion

mentos, sobre todo calcio, hierro y zinc.

Weight Wotchers

Las catificaciones de Weight Watchers son las

Jenny Croig

más attas en cuanto a observancia de largo plazo.

Dieta baja y muy baja en

. . .

grasa

7

450

20 (13 E[

Volunetics

olo)

235-277 (70

olo)

54-72 (77

nivel de grasa varia; 70 olo-20

olo

Dean 0rnish's Eot l,lore,

Weight

Less

New Pritikin Program

olo)

Deficiente en zinc y vitamina B12 por e[ consumo infrecuente de carne. Este tipo de dieta puede ser insuficiente en vitamina E, un nutrimento que se encuentra en aceites, nueces y otros atimentos ricos en grasa. Volumetrics tiene [a calificación más alta en este grupo para ayudar a [a gente a perder peso de manera efectiva.

Y RECURSOS Dansinger ML, et a[. Comparison of the Atkins, 0rnish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized tnal. J4M4.293t43,2005. Gardner CD, et at. Comparison of the Atkins, Zone, 0rnish, and LEARN diets for change in weight and related risk factors among oveMeight premenopausal women: the A T0 Z Weight Loss Study: a randomized lnal. JAMA,298:778, ?007. Heatth.com. Con acceso e[ 2 de noviembre de 2009, disponibte en http://www.heatth.com/hea[th/diet-guide. REFERENCIAS

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SECCIÓN

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Gastroenterol.

622

NUTRrcróN, DrAGNóslrco

Prso al¡o y rRAsroRNos

PESO BAJO

y

TRATAMIENTo

DE LA NUTRIcIóN a

Y PERDIDA PONDERAL INVOLUNTARIA

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES 3 A 4

Problemas por peso insuficiente Cuando el peso corporal disminuye 1.5 % a 20 % por debajo del peso deseable (IMC < 18.5), la cantidad de calorías que se consume no es suficiente para mantener la función de los órganos vitales. El tejido magro se degrada y utiliza para obtener energía y cubrir el déficit. Los resultados son: o Temperatura corporal baja . Respuesta inmunitaria alterada o Actividad eléctrica cerebral ' Pérdida de función digestiva

.

alterada

.

Concentraciones hormonales

Lípidos sanguíneos alterados

o Piel seca

anormales o

Desnutrición . Anemia

I

¡

1 ¡

I

I

sk

lista. La identificación y el tratamiento de las alteraciones alimentarias pueden ser importantes para mejorar el estado de salud de las personas con peso insuficiente a cualquier edad. Véase la Sección 4 para conocer las directrices sobre los trastornos alimentarios. Las reserr"¿s torporales de glucógeno alojan unas I 100 kcal o representan un suministro cercano a 72 a 16 horas. Las reseraas corporales de proteínas son casi de 40 000 kcal de tejido muscular; la pérdida de 30 Vo a 50 % de la masa corporal magra imposibilita la supervivencia. [,a grasa corporal es el remanente de calorías como reserr,a de combustible; raría según sean el peso de la persona comparado con las tablas de IMC para la talla y el género y el nivel de condición fisica. Un IMC bajo es un importante factor de predicción de mortalidad entre pacientes hospitalizados, seanjóvenes o ancianos (Flegal et al., 2005; Sergi et al., 2005). Un IMC de 20 kg,/m2 parece ser un umbral confiable para definir peso b{o en ancianos en riesgo de mort¿lidad de corto plazo (Sergi et al., 2005). El Wom¿n\ Health Initiatire Obseraational Studl evalúo a 40 657 mujeres de 65 a 79 años de edad al inicio y midió la fragilidad, incluidos debilidad muscular, dificultades para caminar, agotamiento, poca actiüdad física y pérdida de peso involuntaria; también se dio seguimiento a fracturas de cadera, incapacidad para las actiüdades de la üda cotidiana, hospitalizaciones y muerte (Fugate Woods et al., 2005). El peso bajo se acompaña con frecuencia de fragilidad y malos resultados; se relaciona con aumento significativo de la mortalidad por causas no cardiovasculares ni ünculadas con cáncer (Flegal et a1.,2007). En realidad, un IMC bajo tiende a implicar el riesgo más alto de mortalidad (Heather et al., 2009). Los estudios de Ancel Keys (Keys et al., 1950) demostraron que la inanición causa preocupación por la comida, hábitos alimentarios inusuales, aumento del consumo de cafeína v té, ingestión compulsiva, depresión, ansiedad, aislamiento social, falta de criterio, apatía, egocentrismo, edema, trastornos del sueño, hipotermia, trastornos gastrointestinales y metabolismo basal bqjo. La muerte relacionada con inanición se debe a menudo a disminución de la función de los músculos respiratorios y neumonía terminal. Además, los pacientes

con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tienen mayor probabilidad de sufrir exacerbaciones adicionales cuando pierden peso y su ingestión es insuficiente (Hallin et al., 2006). La causa más frecuente de peso bajo es el acceso inadecuado al alimento. Aunque este problema es más significativo en África subsahariana y el sur de Asia, muchos estadounidenses se acuestan ham-

brientos por la noche. Los recursos financieros, la política, la

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES inferior a 18.5; alrededor d,e 8 Vo a 9 Vo de la población sufre peso bajo. Aumentar de peso puede ser difícil para ciertos indiüduos sanos debido a su tendencia genética a Peso bajo se define como un IMC

la delgadez, actiüdad excesiva o patrones de alimentación habituales. Tener peso bajo puede o no üncularse con una afección. Existen

importantes riesgos de salud relacionados con un peso muy bajo y con los esfuerzos por mantener una masa corporal magra poco rea-

geografía y la economía forman parte de este problema. La insuficiencia de alimento también puede relacionarse con los precios elevados y las opciones saludables limitadas en la tienda local de víveres. La pérdida de peso no intencional con debilidad, caquexia y pérdida de masa corporal magra sugiere alguna anomalía indeseable o una enfermedad, sobre todo entre las personas con enfermedades crónicas o internados en instituciones. Por lo general, la desnutrición en los ancianos se caracteriza por estado nutricional deficiente, ingestión dietética insuficiente, falta de aperiro, arrofia muscular y pérdida de peso. La respuesta débil al neuropéptido I un estimulante de la alimentación, ocurre muchas veces junto con anorexia relacionada con la edad e hipofagia. La fragilidad nutricional incluye sarcopenia con pérdida de masa corporal magra, lo que conduce a un retraso del crecimiento y disca-

sEccIÓN 1o

TABLA

10-18

.

MALNUTRIcIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

623

Consejos de fortalecimiento

o/o aI hueso; e[ múscu[o representa e[ 50 o/o de En las personas jóvenes saludabtes, 30 % de[ peso corporal corresponde aI músculo, 20 % al. tejido adiposo y 10 o/o o/o ya casi [a mitad de [a masa muscutar del cuerpo: 15 75 de edad desapareció y totat. A tos años det nitrógeno corporaI [a masa corporaI magra contiene 50 o/o es hueso (Merck. 2009). Los ancianos hospitatizados o confinados a [a cama requieren terapia fisica deL peso corporaI es múscuto, 40 % es tejido adiposo y 8 temprana y regímenes personalizados de ejercicio (Merck, 2OO9). Cuando ta movitidad se restringe, se pierde masa y fuerza muscutar (pérdida de condición

fisica), sobre todo en los múscutos empteados contra [a gravedad: los usados para sentarse, ponerse de pie y levantarse (Merck. 2009)' o/o de [a masa muscutar por día; por un día de reposo absotuto en cama es posibte que se requieran hasta dos semanas de reacondicionamiento para recuperar ta función iniciat (Merck, 2009). Los pacientes que pueden y están dispuestos a cumptir con un programa de ejercicio adecuado, recuperan [a masa proteinica muscu[ar, [a fuerza y [a resistencia, y a menudo tienen mayor capacidad de reatizar las actividades de ta vida diaria (NIA, 2009).

Se puede perder hasta 1.5

1.

Iniciar con un peso que pueda levantarse cinco veces sin demasiado esfuerzo.

2, Cuando eso sea fáci[, descansar unos cuantos minutos y volverlo 3. Aumentar a tres series. 4. Levántar et peso 10 veces en cada serie. 5. Levantar e[ peso 15 veces en cada serie. 6. De manera gradual incrementar e[ peso y las series.

a hacer (dos series).

Fuentes: Merck Manual of Geriatrics. Con acceso e[ 7 de noüembre de 2009, disponibte en http://www.merck.com/mkgr/mm9/sec7/ch48/ch48d.jsp.

Guide/chapter04a.htm.

pacidad funcional. Las citocinas contribuyen a la lipólisis, anorexia, desdoblamiento de proteínas musculares y pérdida de nitrógeno. Los pacientes con caquexia cardiaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se encuentran a menudo débiles si pierden peso con rapidez relativa. En los ancianos, la deficiencia de micronutrimentos es un resultado frecuente y debe atenderse' En la Tabla 10-18 se presentan consejos para ayudar a las personas debilitadas a

VALORACIóN, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

fortalecer sus músculos. Debe vigilarse con precaución la pérdida de peso involuntaria en adultos después de su admisión a instituciones residenciales de atención a la salud. Los signos de alarma incluyen saciedad temprana, distensión, anorexia, disnea, fatiga, estreñimiento y proble-

Marcadores genéticos: el peso insuficiente puede ser parte de un

mas dentales. Los protocolos deben hacer énfasis en una valoración minuciosa,

Talla

intervenciones, pesaje frecuente y comunicación efectiva entre todas las partes participantes. También deben ügilarse otras poblaciones con riesgo de pérdida de peso e ingestión deficiente (p. ej., personas con insuficiencia renal crónica, tuberculosis, VIH-sida y

Peso habitual Cambios de peso

cáncer). El lineamiento Amnican Diaetic Assoeiation Unintmtl¿d Weight Los in Ofur Adults Euidsnc*Based Nutrition hactice Cruid¿line se publicó en 2009. Los nutriólogos calificados ayudan a identificar factores de riesgo nutricionales y recomiendan intervenciones con base en los trastornos médicos, necesidades, objetivos y deseos del indiüduo. Los estudios respaldan una relación entre el aumento de la mortalidad y el peso b4jo (IMC < 20 kg/mz o peso actual comparado con el peso usual o el deseado) o con la pérdida de peso no intencional, por ejemplo la pérdida del5 Va en 30 días (Amnican Dietetic Association,2009). En la atención de largo plazo, el peso corporal usual es con frecuencia más significativo que la comparación con una tabla de peso ideal. Deben considerarse la calidad de üda y los planes de atención dirigidos al residente (planes " I card') cuando se diseñen las intervenciones. El cambio de una comida institucional a una enfocada en la persona es un paso positivo en la dirección correcta. La Ameriean Di¿' tetic Associationrecomendó al menos tres visitas de terapia nutricional médica para los adultos con pérdida de Peso no intencional; también cuenta con tna Long-Tum Care Toolki,t ("Caja de herramientas para atención de largo plazo") que puede usarse en el proceso de atención nutricional con un lenguaje estandarizado para esas situaciones.

trastorno genético o puede heredarse de manera natural. C[ínica/antecedentes ¿Enfermedad intesPeso

recientes Índice de masa cor-

poral Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

¿Deshidratación? Lista de verificación DETERMINE, MNA u otra

herramienta de detección Tolerancia al ejercicio ¿Infección parasitaria? ¿Sarcopenia?

¿Xerostomía, muco sitis?

tinal inflamatoria? ¿Cáncer o infección

porVIH? ¿Pérdida de dientes

o dolor dental? ¿Náusea o

vómito

frecuente? ¿Amenorrea, anemia, pérdida de pelo? ¿Osteoporosis o fracturas? ¡Estrés, abuso de medicamentos? ¿Deterioro cognitivo o depresión? ¿Dependencia para comer? Mediciones de pliegues cuáneos

Pruebas de

Iaboratorio

Hemoglobina y hematócrito Ferritina sérica, si

se

sospecha anemia Proteína C reactiva (¿elevada?) T3, T4, TSH Albúmina, menor de 3.5 9/100 ml Transtiretina, menor de 17 9/100 ml Colesterol (puede

.st . J¡ Triglicéridos Glucosa en a)'uno

Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina

Equilibrio de nitroSeno Na*,

K

P6sf2tas¿ alcalina

ca2*, Mg2*

624

NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MUESTRA

DEI

Ofrecer algo para comer o beber cada cierto lapso (horas) o mantener los bocadillos a la mano. Si es necesario, establecer una alarma para recordarle a la persona comer algo.

PROCTSO DT ATENCION NUTRICIONAL

Peso bajo Dotos de valoración: antecedentes dietéticos, ponderates dad fisica. Antecedentes médicos, infecciones frecuentes.

En caso de disnea, reposar antes de las comidas y usar broncodilatadores como preparación. Comer despacio y usar la respiración por los labios fruncidos entre los bocados. Mantener la comida y los bocadillos al alcance.

y de activj-

Diagnóstico nutricional (PES): peso bajo retacionado con una fa[ta de correspondencia entre e[ consumo y e[ gasto de energía, según l'o evidencia una pérdida de 2 700 g en un mes sin cambjos en e[ consumo

Si el paciente se cansa con facilidad, puede reposar entre las comidas. Servir comidas ya preparadas muy accesibles. Usar suplementos orales entre las comidas si en ellas la ingestión es escasa. En caso de estreñimiento, son útiles un ablandador fecal, y la adi-

orat.

Intervención: atender [a correspondencia adecuada entre e[ consumo de energía y La actividad fisica. Et entrenamiento con peso puede ser provechoso. Asesoúa sobre las elecciones atimentarias y formas de

ción de fibra y líquidos. Cuando hay problemas dentales, cambiar la textura de los alimentos según se requiera (molido, picados, purés). Programar una consulta odontológica o reparación de dentadura para solucionar los problemas. En caso de dificultad para deglutir, trabajar con el terapeuta de habla y lenguaje para que el paciente aprenda a identificar consistencias sólidas y líquidas. Proporcionar alimentación enteral si es necesario y apropiado. En algunos casos es tolerable la alimentación nocturna.

incrementar e[ consumo de a[imentos densos en caLorías.

y evaluoción: pedir

Vigiloncia a[ paciente que vuelva en dos a cuatro semanas para vatorar eI peso. Reüsar [os djarios de dieta y actividad, cambios del IMC con e[ tiempo, menos infecciones.

INTERVENCIóN

.

a_.

OBJETIVOS Aumentar el peso corporal en forma gradual si esrá indicado. Promover un incremento de peso cercano a 500 g a la semana. Mantener un diario o birácora de alimentos para identificar los cambios que se hicieron y si son funcionales. Suministrar un régimen con tres comidas y tres bocadillos como inicio. Alentar el mayor consumo de calorías y de alimentos y bebidas densos en nutrimentos. En caso de enfermedad aguda reciente o enfermedad crónica general, proporcionar la dieta según se tolere para mejorar el estado nutricional. Avanzar con lentitud; puede tomar varios días estimular el apetito del paciente. Si hay confusión, la deshidratación puede ser un factor; evaluar el estado de hidratación con cuidado y rehidratar si es apropiado. Probar con anabólicos, ejercicio,/actiüdad física e inhibición de citocinas.

I

ALIMENTOsY NUTRTcIóN Calcular el peso deseado del paciente; necesidades energéticas

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

¡

Puede estimularse el apetito a través del uso de fármacos como megestrol, acetato, dronabinol, prednisona u oxandrolona. Pero no todas las personas responden en forma positiva con un mayor apetito y ganancia de peso. Los efectos colaterales varían y son más preocupantes para la prednisona. Pueden requerirse antidepresivos cuando un profesional calificado documenta la depresión. Hay que identificar boca seca y otros efectos adversos específicos de los fármacos indicados.

Plantas medicinates. productos botánicos y comptementos

o

No deben utilizarse plantas medicinales y complementos boánicos sin comentarlo primero con el médico.

EDUCACTÓN NUTRTCTONAI. A5EsORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

basales más kilocalorías de acuerdo con la actividad o los factores

Cuando un nutriólogo certificado, como parte del equipo de

de estrés. Por cada 450 g de grasa se requieren 3 500 kcal; por lo tanto, la dieta debe aumentarse en 500 kcal al día para promover un aumento de peso de 450 g a la semana.

salud, ofrece terapia nutricional médica a ancianos con pérdida de peso no intencional, se observan mejores resultados en la ingestión de calorías, proteína y nutrimentos; mejoría en el estado nutricional; mejoría en la calidad de üda; y aumento de

Usar una dieta con 15 Vo a20 Vo deproteína,60 % a70 Vo dehidratos de carbono y comidas frecuentes, cantidad suficiente de micronutrimentos y suplementos en caso necesario. Incluir grasas saludables de aguacate, nueces, pescados grasosos, aceite de olila y de canola. Planear las comidas y los refrigerios de acuerdo con el apetito y

Ayudar al paciente a preparar comidas sencillas mediante alimen-

las preferencias; promover un refrigerio pequeño aproximadamente cada dos a tres horas. Es posible que los pacientes con cán-

El consumo de alimentos con alta densidad calórica puede ser

cer

u

otras enfermedades crónicas declinen el consumo de

comidas abundantes.

Intentar con la ingestión de los alimentos altos en calorías primero, si se alcanza muy pronto la saciedad; consumir bebidas entre las comidas, no con ellas. Se recomiendan comidas más frecuentes y pequeñas; no apresurar las comidas. Preparar comidas con grasas, aceites y dulces adicionales, si es posible. Elegir bebidas con más calorías, como leche malteada con jarabe de chocolate y crema de cacahuate.

peso (Amtrican Dieteti,c Association, 2009). tos atractivos.

Identificar condimentos, especias y otros ingredientes que den sabor para estimular los sentidos.

útil en programas en los cuales el sujeto declina comer o tomar complementos. También puede ser factible añadir o "esconder" calorías y proteínas adicionales en la comida (leche en polvo en sopas, licuados o puré de papa). Ofrecer consejos para aumentar de peso, como tomar un pequeño refrigerio cada dos a tres horas. Un refrigerio rico en calorÍas a la hora de dormir suele ser benéfico (p. ej., una malteada o un sándwich). Si no se cuenta con productos hechos en casa, pueden usarse suplementos comerciales altos en calorías.

SECCIÓN 1O

.

MALNIJTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

Promover el desarrollo de masa corporal magra a través de entrenamiento de fuerza cuando sea adecuado. En muchos casos, el aumento adecuado de la actiüdad física para las condiciones clínicas ayuda a mejorar el apetito y la ingestión. El ejercicio con entrenamiento se ha usado con éxito en el tratamiento de la caquexia secundaria a sarcopenia, cáncer y otros trastornos. Coordinar Ia atención con otros integrantes del equipo de salud, como se muestra en el siguiente diagrama de flujo:

No es deseable la restricción dietética y el aumento insuficiente de peso en el embarazo. Eústen herramientas para lalor¿r la restricción

que permiten identificar a las mujeres con riesgo para que reciban asesoría en etapas tempranas del embarazo (Mumford et al., 2008). Los trastornos de la nutrición suelen presentane ante una pérdida, soledad, dependencia o enfermedad crónica, y alteran la morbilidad, nutrición y calidad de vida y mortalidad. Es necesario coordinar con referencias, por ejemplo para comidas nutritiras a domicilio.

PLAN DE ATENCIÓN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINARIA Pérdida involuntaria de

#:-

Nombre del paciente: DETECCIÓN La detección nutricional indica pérdida involuntar¡a de peso

ltL-

lniciado

por:-

Fecha:-

OBJETIVOS (marque cualquiera^odos)

o

(tiempo deseado).

Prevenir el deter¡oro nutr¡c¡onal y efectos adversos en

D Alentar la meioría demostrada por: aumento de peso/fueza en

-

-1

(tiempo deseado).

tr Corregir las causas de la pérdida involuntaria de peso, cuando -sea

VALORAR AGUDEZA ( m a r ca r c u al q u iera/todos )

(tiempo deseado).

posible en

D lngestión oral defic¡ente tr lndicación dietética compleja tr IMC < 20 (alto riesgo) Pérdida de peso > 1.5 kg o > 5 o/o/mes o > 10 %/6 meses a Náusea, diarrea, vómito J lnfección (p. ej., neumonía. urinaria, resp¡ratoria superio0 o Ulceras por decúb¡to, heridas

-

f

O Formas de mqorar la nutric¡ón ¡nd¡cadas y rev¡sadas

E Fueza def¡ciente

O Begistro al¡mentar¡o entregado y revisado O Consultar la nota del nutriólogo

o

I

CLAVE

Vioilancia de oeso cada: Suplementos 2 o 3 veces al día (Véanse notas sobre la documentac¡ón.)

tr ¡niervenc¡ón rÉcomendada para la meior práctica: . Entrega de materiales para educac¡ón del paciente con valoración de su comprensión. o lntervenc¡ón nutricional

:

. lnic¡o de apoyo nutricional (oral/enteral)

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO ( n arcar c u alqu ie ratod os )

o

Formas de me¡orar la nutric¡ón indicadas y rev¡sadas O Registro alimentario entregado y revisado Obtener las indicaciones mál¡cas necesar¡as: Consullar la nota del nutriólogo tr Vigilancia de peso O Suplementos 2 o 3 veces al día

I

J

cada:-

( m a r ca r c u alq u i e ra/todos

)

:l Pérd¡da ponderal ad¡cional D Aumento de peso < objetivo lnfección nueva D¡sminución de

f

fueza

(Véanse notas sobre la documentación.)

otro:-

(Véanse notas sobre la documentación.)

F¡rmado:-

D¡sminución de

Objetivos cumplidos

Firmado:-

-

Fecha:-

f, Fueza tr Peso

tr días D Repetir detecc¡ón nutricional en (Véanse notas sobre la documentación.) Objetivos cumpl¡dos

fueza

-

f, (Véanse notas sobre la documentación.)

Fecha:-

Fecha:-

días Bepet¡r detección nutric¡onal en (Véanse notas sobre la documentación.)

RESULTADOS OBTENIDOS Documentar mejoría:

VALORAR RESPUESTA ( m a rca r c u a lq u ¡ e ra/tod o s ) f, Pérdida ponderal ad¡ciona¡ 3 Aumento de peso < objet¡vo tr lnfección nueva

I

RESULTADOS OBTENIDOS Documentar mejoría:

VALORAR RESPUESTA

I I

Firmado:-

Valorar otra vez la agudeza/evaluar la necesidad de nutrición enteral/parenteral (referirse a Plan de Atenc¡ón Nutr¡cional con Alimentac¡ón por Sonda). Documentar en el formato de seguim¡ento de VariaciÓn Nutricional

625

Fecha:-

Adaptado con autorización a part¡r de www.RD411.com, lnc.

626

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

Educación del pociente: seguridod olimentari o Si se emplea alimentación enteral o parenteral, deben enseñarse y aplicarse las técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

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NUTRICION INSUEICIENTE Y DESNUTRICION PROTEICOCALORICA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

NUTRICIONAL: NIVELES

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La categoría de desnutrición en la malnutrición conduce a la pérdida de masa celular que, junto con la inflamación, disminuye la respuesta del hospedador y la calidad de üda (Soeters y Schols, 2009). La des-

nutrición proteicocalórica (DPC) reduce el gasto cardiaco, presión arterial, consumo de oxígeno, recuento total de linfocitos, número de células T y t¿sa de filtración glomerular (TFG). La desnutrición se relaciona con aumento de las tasas de infección, enfisema y neumonía, atrofia gastrointestinal, crecimiento excesivo de las bacterias intestinales, pérdida de masa hepática y anemia. En la DPC, la anemia es consecuencia de la falla de la eritropoyesis (Borelli et al., 2007). El interrogatorio minucioso y la exploración física son esenciales para identiflcar la causa de la DPC y establecer las intervenciones adecuadas; véase la Tábla 1G19. La desnutrición puede valorarse mediante el cálculo del equilibrio de nutrimentos, pero después de medir la composición corporal (masa muscular);la actividad inflamatoria (albúmina plasmática y proteína C reactiva); y la resistencia y fiterza musculares (Soeters y Schols, 2009). La desnutrición es la principal causa de muerte en niños en países en desarrollo. En clínica pediátrica, la DPC adquiere tres formas: seca (delgados, disecados), húmeda (edematosos, inflamados) o una combinación de ambas; la estadificación incluye leves, moderados o graves. El grado se determina al calcular el peso como un porcentaje del peso esperado para la talla mediante esándares internacionales (normal, 90 Vo all0 Vo;leve,85 Vo a90 7o; moderado, 75 Va a8b Vo; grave < 75 Vo).La forma seca, m¡rasmo, resulta de la casi inanición con deficiencia de nutrimentos proteínicos y no proteínicos. La forma húmeda se denomina kwashiorkor, una palabra africana que significa "primogénito-segundogénito" porque aquél suele desarrollar el trastorno de la nutrición después de la llegada de éste y la leche materna se sustituye por alimentos bajos en nutrimentos. La forma combinada de los trastornos de la nutrición se conoce como

3.

A4

kwashiorkor marásmico; estos niños tienen cierto grado de edema y más grasa corporal que aquéllos con marasmo. Los nutrimentos y factores de crecimiento regulan el desarrollo cerebral durante la üda fetal y posnatal. El cerebro en rápido desarrollo es más r'ulnerable a la insuficiencia de nutrimentos, pero también tiene un alto grado de plasticidad (Georgleff, 2007). La DPC crónica (detención) afecta el desarrollo continuo de los procesos cognitivos superiores durante la infancia y también puede ocasionar daño cognitivo duradero (Kar et al., 2008). Los nutrimentos que tienen mayor efecto en el desarrollo cerebral que otros incluyen proteínas, calorías, ciertos lípidos, hierro, zinc, cobre, yodo, selenio, vitamina A, colina y folato (Georgleff, 2007). Los síndromes de desnutrición en el adulto difieren en relación con los países en vías de desarrollo; la comprensión de la reacción inflamatoria sistémica debe ayudar a guiar la valoración, diagnóstico y tratamiento (Jensen et al., 2009). En los pacientes adultos con enfermedad aguda, la prevalencia de desnutrición es elevada, sobre todo con el envejecimiento y en presencia de estrés metabólico (Martinez Olmos et al., 2005; Pirlich et al., 2006). De los pacientes hospitalizados , 35 % a 55 % está desnutrido al ingresar y 25 Vo a 30 Vo

más desarrolla desnutrición durante el internamiento. Los problemas son frecuentes en indiüduos con problemas gastrointestinales, en particular aquéllos con enfermedad intestinal inflamatoria; personas sometidas al respirador, radiación o quimioterapia; pacientes quirurgicos y con quemaduras; y sujetos con insuficiencia renal. Incluso con diálisis, los pacientes renales tienen un riesgo elevado (Kopple, 2005), sobre todo por enfermedad cardiovascular con marcadores del síndrome de complejo de trastornos nutricionalesinflamación (Colman et al., 2005). El catabolismo tisular suele iniciar con una reducción de las pro teínas plasmáticas, eritrocitos y leucocitos; más adelante aparece la emaciación de órganos, músculo esquelético, hueso, piel y tejido subcuáneo. La desnutrición crónica de proteínas y calorías y la deficien-

sECCiÓN 1O

TABLA

10-19

.

MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y OESNUTRICIÓN

627

Complicaciones derivadas de los trastornos de ta nutrición de los sistemas corporales

Sistema cardiaco y hematotógico: anemia; alteración det tiempo de coagulación; disminución del tamaño del corazón; menor cantidad de sangre bombeada; frecuencia cardiaca lenta; hipotensión; insuficiencia cardiaca; menor cantidad de cé[ulas sanguíneas. Aparato digesüvo: diarrea frecuente, crónica o incluso leta[; transtocación bacteriana en e[ intestino; baja producción de HC[ en e[ estómago; pérdida de peso progresiva; atrofia de ta mucosa o las vellosidades gastrointestinates con pérdida de [a función inmunitaria. Sistema endocrino: reducción de [a temperatura corporal (hipotermia); acumulación de l.íquido en [a piel por menor grasa subcutánea y disminución de atbúmina; deficiencias de vitaminas y minerates. Sistema inmunitario: inmunidad de mediación cetul.ar deprimida; aumento de las infecciones, en especial sepsis por gramnegativos; alteración de [a cicatrización de heridas; más infecciones o problemas con las heridas; capacidad deficiente para combatir las infecciones; respuesta retrasada a [a quimioterapia o radioterapia para e[ cáncer. Sistema muscular: reducción de ta actiüdad; retraso de [a rehabiLitación fisica; reducción del tamaño y fortateza de los múscu[os; retraso del atta hospitalaria y [a capacidad para reintegrarse aI trabajo. Sistema nervioso: irritabitidad, debitidad y apatía incluso si e[ intelecto permanece intacto.

Apanto respiratorio: respuesta ventitatoria deprimida a [a hipoxia; menor capacidad putmonar; respiración lenta; neumonía y a[ final insuficiencia respiratoria. Catidad de üda: hospitatización e institución de terapia intensiva más frecuentes y prolongadas, así como fármacos más costosos; requerimientos excesivos

de

apoyo nosocomiat.

Sistema renat: funcionamiento hídrico, etectro[ítico y acidobásico inadecuado; mayor frecuencia de infecciones de las vías urinarias; aumento del nitrógeno ureico sanguíneo por degradación muscular y tisular; disminución de [a tasa de fi[tración gtomerular. Aparato reproductivo: reducción

del. tamaño de los ovarios o

testículos; atenuación de ta l.ibido; suspensión de [a menstruación.

Piet y huesos: piet pál.ida, detgada, seca y sin etasticidad; útceras por decúbito; reducción de [a grasa subcutánea; pérdida de [a densidad ósea.

cia de micronutrimentos (en especial zinc) comprometen la respuesta de las citocinas y afectan el funcionamiento de las células inmunitarias. Los nutrimentos actúan como antioxidantes y cofactores en la regulación de citocinas (Cunningham-Rundles et al., 2005). El sis tema neruioso central es el último sistema que se cataboliza y las imágenes por resonancia magnética obtenidas en niños con trastornos de la nutrición moderados a graves muestran atrofia cerebral (Odabas et al., 2005). La inanición total es letal en ocho a l2 semanas. Ciertos tipos de estrés y operaciones pueden conducir a trastornos de la nutrición; la intervención pancreática es un ejemplo específico (Schnelldorfer y Adams, 2005) . Dado que estos trastornos y la pérdida de peso involuntaria son un problema frecuente en adultos mayores, se registra una tasa de infecciones bastante elevada, una disminución de la tasa de curación y una estancia más prolongada en pacientes con quemaduras de edad avanzada y problemas nutricionales en comparación con aquellos que esán bien nutridos (Demling, 2005). Las causas frecuentes en ancianos incluyen reducción del apetito, dependencia de un tercero para comer, cognición o comunicación alteradas, posición deficiente, enfermedades agudas frecuentes con pérdidas gastrointestinales, fármacos que reducen el apetito o acen-

hospitalaria en pacientes con enfermedades digestivas (Wakahara et a1.,2007). LaVGS también es útil en la nefropatía crónica, hemodiálisis, trastornos cardiacos, enfermedades hepáticas y cáncer. Es importante usar descripciones designadas o códigos para la desnutrición en el expediente médico a fin de ofrecer la atención apro

piada. La Tabla 10-20 muestra varios tipos de desnutrición frecuentes en el hospital. La tabla 10-21 describe una herramienta de detección universal de desnutrición (HDUD). Ésta se desarrolló para aplicarla a todos los adultos, incluso cuando no es posible medir el peso o la talla. Esta herramienta aporta información más completa sobre la prevalencia de desnutrición; la detección mediante HDUD predice el resultado clínico en los ancianos hospitalizados, en los que la desnutrición es frecuente en más de la mitad de la población (Stratton et al., 2006). En el Apéndice B se incluyen otras herramientas.

vALORACIó ry, VTGTLANCIA

Y EVALUACION

túan la pérdida de nutrimentos, polifarmacia, reducción de la respuesta de sed, menor capacidad para concentrar orina, restricción intencional de líquidos por miedo a incontinencia o ahogamiento si hay disfagia, factores psicosociales como aislamiento y depresión, dieta monótona, y requerimientos de una mayor densidad nutricional, junto con las demandas de la edad, enfermedad y alteraciones corporales (Harris y Fraser, 2004).

Un estado nutricional deficiente puede üncularse con

un

aumento de la tasa de complicaciones Posoperatorias; las concentraciones de albúmina sérica bajas pueden reflejarse en la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas, así como en una estancia más prolongada en la unidad de terapia intensiva (Schnelldorfer y Adams, 2005). La Valoración Global Subjetiva (VGS) es una herramienta para la detección nutricional que puede usarse al momento del ingreso al hospital. La calificación de la VGS, el tipo de enfermedad, la presencia de un tumor maligno, la concentración sérica de albúmina, el grosor del pliegue del tríceps y el perímetro muscular del brazo son parámetros predictivos significativos para la estancia

Marcadores genéticos: aunque por 1o general la genética no es la

desnutrición, algunos trastornos producen cierta tendencia a las deficiencias nutricionales. Los ejemplos incluyen trastornos hereditarios como fibrosis quística, enfermedad intestinal inflamatoria y enfermedad celiaca. Estudios recientes mostraron que la vitamina D3 v el calcitriol tienen efecto en más de I 000 genes y su deficiencia contribuye al raquitismo, cánceres, hipertensión, accidente vascular cerebral, infarto miocárdico, diabetes, fracturas óseas, esclerosis múltiple y enfermedad periodontal (Edlich et al., 2010). La vitamina D incrementa la catelicidina, un antibiótico natural de amplio espectro que puede incluso participar en la protección contra infecciones ürales respiratorias, como el resfriado común y la influenza (Cannell y Hollis, 2009). causa de la

628

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Clínica/antecedentes Edema

Fosfatasa alcalina

INTERVENCION

(J)

.t-

Emaciación muscular Glucosa

Thlla, longitud del ¿Sarcopenia? brazo o la rodilla Detención de creci- ¿Caquexia? Pliegue cuáneo del miento en un trÍceps niño Circunferencia de Peso la parte media Índice de masa cordel brazo y musporal cular de la parte Peso reciente; variamedia del brazo ciones ponderales

Acetona urinaria

Corregir pérdida de peso, debilidad, infecciones y cicatnzación deficiente de heridas. Mejorar los signos de apatÍa e irrit¿bilidad. Reducir los costos de la atención. Los estudios internacionales sugieren que la desnutrición relacionada con la enfermedad

T:, T¿

aumenta los costos hospitalarios en 30

(< 250 mg/ 100 ml)

laboratorio

Nitrógeno ureico

Antecedentes dieté-

Proteína C reactiva AIbúmina, transtire-

Creatinina

ticos: apetito

tina (pueden

escaso

estar alteradas)

(r&E) Presión arterial

Colesterol, triglicéridos (J) Fe sérico, ferritina

las necesidades calculadas.

unión a hierro

ca2*, Mg2*

Ingresos y egresos

sanguíneo (J) Recuento leucocí-

tico (J)

K,

Na*,

Cl'

B¡2 sérica, D3 sérica

folato, 86

t25(OH)

Dl*

a70 7o. Con el alto costo

bilitarse.

en un ambiente soleado oscila entre 40 y 70 ng,/ml (Cannell y

Aportar nutrimentos suficientes para la expresión génica.

Hollis,2009).

10-20

Vo

de la desnutrición relacionada con la enfermedad, la intervención puede generar ahorros sustanciales en el costo (Elia, 2009). Eütar los riesgos de la realimentación (hipofosfatemia, concentraciones bajas de magnesio y potasio). La administración de líquidos debe vigilarse con cuidado. Deben impedirse la sepsis, alimentación excesiva, hiperglucemia, insuficiencia cardiaca u otras insuficiencias orgánicas al realimentar con lentitud. Permitir el crecimiento cerebral normal v prevenir las deficiencias permanentes en la capacidad intelectual de los niños. Corregir la desnutrición en pacientes con disfagia, ya que esto puede conducir a un mayor deterioro en la capacidad para reha-

*La concentración natural de la vitamina D en las personas que üven

TABLA

oBJETrvos

Suministrar los macronutrimentos y micronutrimentos adecuados. Incrementar durante varios días hasta alcanzar el 100 % de

Saturación de oxígeno Capacidad total de

Pruebas de

Peso habitual Índice de masa corporal deseable

A

Hemoglobina y hematócrito

Indicadores de desnutrición

Categoría Desnutrición proteicoca[órica grave

Criterios para e[ diagnóstico nutriciona[ de desnutrición Debe cumptirse a[ menos uno de los siguientes criterios:

-IMC<16 Desnutrición proteicoca[órica moderada

Pérdida de peso

>

?6

olo del peso

corporal usuat en

<

6 meses

Debe cumplirse a[ menos uno de los siguientes criterios:

- IMC 16.0-16.9

Desnutrición proteicocaLórica leve

Pérdida de peso de 76 olo-25 oá del peso corporal usual en

<

6 meses

Debe cumptirse a[ menos uno de los siguientes criterios:

- IMC 17-18.4

-

Pérdida de peso de 5 ob75

-

Pérdida de peso

>

olo

del peso corporal usual en

5 % del peso corporal usua[ en

<

<

6 meses

1 mes.

y debe cumplirse a[ menos uno de los siguientes criterios:

Desnutrición, no especifi cada

La albúmina debe ser menor de 3.4

Desnutrición retacionada con enfermedad o lesión

-

Un indicador de desnutrición descrito antes.

-

Edema periférico o anasarca. Retraso de [a cicatrización de heridas.

- Antecedente de enfermedad aguda o crónica, o traumatismo síndrome nefrótico. La concentración de atbúmina sérica disminuye en presencia de inflamación; cuando se resuetve [a infamación, es probable que [a concentración se eteve de nueva cuenta de manera independiente de [a ingestión nutricionat. La a[búmina es un marcador de [a gravedad de [a enfermedad, no del estado nutricionaI de las proteínas. Adaptado a partir de Nutrition Support Committee, Emory Hospitals, Atlanta, GA; 2008. REFERENCIA Con acceso e[ 1 de noviembre de 2009, dísponible en http://wwweatright.org/cps/rde/xchg/ada/hs.xsl/nutrition_10448_ENU_HTML.htm.

SECCIÓN 1o

TABTA

10-21

.

MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

629

Herramienta de detección universal de [a desnutria6n (Malnutrition Universol Screening Tool, HDUD)

es una herramienta de deteccjón de cinco pasos para identificar a tos adultos desnutridos, con riesgo de desnutrición u obesos. Inctuye [ineamientos para ptanear [a atención. Se util.iza en hospitales, instituciones comunitarias de atención y otras instituciones de atención; puede emptearse por todos los trabajadores de [a saLud. Fue establ.ecida por la British Associotion for EnteraL and ParenteraL Nutition (BASPEN). La guía contiene [o siguiente:

VGS

. . * .

Un diagrama de flujo que muestra los cinco pasos para [a detección y e[ manejo. Carta de IMC Tabtas de pérdida pondera[ Mediciones atternativas cuando no es posibte obtener e[ IMC mediante e[ peso y [a talta.

Debe utilizarse un fotleto con una exp[icación más detattada de HDUD para procedimientos en los que no pueden medirse eI peso y [a tatla, y cuando se requiere una detección con interpretación más pormenorizada (p. ej., en pacientes con trastornos hídricos, aparatos de yeso, amputaciones, enfermedades graves, embarazadas o madres lactantes). Los cinco pasos de HDUD son [os siguientes.

Poso 7: medir la

taLLa

y

eL

peso poro caLcuLar

eL

IMC con la cafta proporcionoda.

Si no es posible medir ta tatla: usar [a talta más reciente o [a referida por e[ sujeto (si es confiabte y reatista). Si e[ individuo desconoce et dato o es incapaz de informar su ta[ta. se utiliza una de las mediciones atternativas para calcutar [a tatla (cúbito. altura de [a roditla o brazada).

5i no es posible medir ta talta y el peso: emptear e[ perímetro de[ brazo (PB) para calcular e[ IMC. Si no es posibte calcutar e[ IMC: util.izar una impresión ctínica subjetiva: detgado, peso aceptabte, sobrepeso. También es posibte reconocer [a emaciación evidente (muy detgado) y ta obesidad (gran sobrepeso). IMC

Catificación

>20

tr0 tr1

18.5-20

a2

<18.5 Calificación de IMC

:

Existen procedimientos alternativos en [a guía http://www.baspen.org.uk/the-must.htm.

Paso

2:

estoblecer el porcentoje de pérdida ponderal no pLaneodo

y

Lo caLificoción

con las tablos de la herramienta para deteccíón.

Si no es posible calcutar ta pérdida ponderat reciente: usar [a pérdida ponderaI informada por e[ sujeto (si es confiabte y reatista). Pérdida ponderat no planeada: ta ropa y LajoyerÍa no ajustan (pérdida de peso); antecedente de disminución de [a ingestión, escaso apetito o probtemas para ta degtución en los tres a seis meses preüos; probabitidad de que una enfermedad subyacente o discapacidades psicosociates o fisicas causen pérdida de peso'

Registrar la presencia de obesidad: controtar trastornos subyacentes antes de tratar [a obesidad. % de pérdida ponderal no planeada en los tres a seis meses

Calificación

15olo

:0

previos

_L

5-10%

>

:2

10%

Calificación de pérdida ponderaL Poso

i:

:

estabLecer el efecto de Lo enfermedad agudo

y su caliJicación.

Sin ingestión nutricionaI o con probabitidad de fatta de ingestión durante más de cinco días = calificación 2.

Calificación del efecto de [a enfermedad aguda

Paso

0

4: sumor

las calificociones

de

Los

:

posos 1, 2

y 3 para obtener el iesgo general de desnuticíón.

Riesgo bajo

= Riesgo intermedio >2:Riesgoatto 1

(continúa)

630

NUTRrcróN. DIAGNósTICo

TABLA

10-21

Paso

y

TRATAMIENT0

Hernmienta de detección universal de ta desnutri d6n (Motnutritíon llniversol kreeninglool, HDUD) (conünuoción)

5: desarrollor un plon de atención y trator.

0bservar y documentar [a ingestión dietética durante tres días si e[ paciente está en e[ hospital o en una institución de cuidados prolongados. Si [a ingestión mejora o es adecuada. no hay motivo de preocupación. Si no hay mejoría, resutta preocupante; seguir las indicaciones [ocales. Repetir [a detección: en e[ hospital cada semana; en institución de cuidados protongados, a[ menos cada mes; en [a comunidad, cuando menos cada dos a tres meses.

Trotar, saLvo que se onticipe detrinento o

folto de beneJicío con el apoyo nutricional, o cuondo lo muefte es inmínente:

Registrar [a necesidad de dietas especiates y seguir las indicaciones [oca[es. Registrar [a categoría de riesgo nutricionat; si es necesario, referir aI nutriólogo o aI equipo de apoyo nutricionat. o seguir tas indicaciones locates. Tratar e[ trastorno subyacente, y ofrecer ayuda y asesoría acerca de prácticas alimentarias, ingestión de alimentos y bebidas, cuando sea necesario. Mejorar y aumentar [a ingestión nutricional general.

Vigilar y reüsar e[ ptan de atención: en e[ hospitat, cada semana; en institución de cuidados protongados, cada mes; en [a comunidad, cada mes.

o

BAPEN 2003. Este documento puede reproducirse con fines de difusión

y entrenamiento.

Prevenir complicaciones, las cuales pueden incluir deshidratación, desequilibrios electrolíticos, infecciones, deficiencias de

!,TUESTRA T}gL PROCE§O DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Desnutrición Datos de valoroción: registros de dieta e ingestión, peso, anteceden-

tes médicos, frecuencia de infecciones, concentraciones séricas

de

vitaminas como la ütamina A, l.ípidos como e[ cotesterol totat. Di ag nósticas

n

utri cion

o les (P ES)

:

Desnutrjción (NI-5.2) derivada de La fal.ta de apetito y [a mata selección de atimentos, [o cuat resulta evidente en e[ recuerdo dietético que muestra consumo de tan sólo 1 200 kcat at día y 25 g de pro10 o/o en e[ peso corporal en los seis meses previos, teina, cambio IMC de 18, cotesterol sérico de 130 mgl100 mt y atbúmina de 2.5

)

ütaminas y minerales, y otros cambios bioquímicos (Tabla 10-22). Desarrollar una conducta terapéutica enfocada en la pérdida de músculo esquelético y fiterza muscular en los ancianos (Thomas, 2007). Establecer un plan nutricional de acuerdo con el pronóstico del paciente (Tabla 10-23).

Ó

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

9/100 mt.

Vigilar la exploración física y el estado clínico para determinar la

Pérdida invotuntaria de peso (NC 3.2) por [a ingestión dietética insuficiente, como to demuestra e[ recuerdo dietético informado y [a ingestión diaria de 500 a 700 kcat menor a las necesidades calcutadas.

necesidad de cambios en la dieta. Tiastornos de la nutrición leves: proporcionar suficientes calorías y proteínas, con incremento gradual para satisfacer las necesidades. La dieta debe proporcionar hidratos de carbono (HC) adecuados y calorías para ahorrar proteínas y corregir la pérdida de peso. Recurrir a la alimentación con sonda o nutrición parenteral central, si es adecuado (véase la Sección 17). Se recomiendan complementos de vitaminas y minerales. Ttastornos de la nutrición graves o caqueia: iniciar el tratamiento con glucosa intravenosa. Añadir en forma gradual leche tratada con lactosa y sólidos blandos y fáciles de tolerar. Suministrar pro teínas con un alto r,alor biológico y suficientes calorías para usar el nitrógeno de manera efectira. No alimentar en exceso (usar 20 a 25 kcal/kg, con progresión gradual a 35 a 40 kcal,zkg) . Añadir un complemento de ütaminas y minerales, en particular con la inclusión de tiamina. Si se requiere, administrar alimentación enteral; iniciar con la continua o la intermitente, o en bolo, a una tasa lenta hasta que los electrólitos séricos se estabilicen. Algunas sugerencias prácticas para mejorar el consumo en los pacientes debilitados incluyen fl exibilizar las restricciones dietéticas preüas cuando es seguro y apropiado, atender los problemas de dentición y deglución, atender los déficits fisicos y cognitivos, alentar a la familia y amigos para preparar los alimentos preferidos, evitar el consumo deficiente de alimentos particulares y proporcionar complementos nutricionales adecuados (Harris y Fmsel 2004).

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: ND 1.3 Aumento de [a ingestión de fibra y l.íquido

alta en catorías y proteínas ND 5.7 Iniciar programa de entrega de alimento a domicitio (lvleals on ND 1.2 Dieta Wheels)

Educación: E-1.2 Proporcionar ejemplos de aümentos attos en fibra y proteína, y atimentos ricos en catcio. ND-6.5 Desarrollar un esquema regular para tomar suptementos de hie-

rro. Asesoría: C-2.5 Considerar e[ apoyo social.

C-2.4 Expticar las necesidades de Líquidos y ta manera de incorporartos a los ptanes diarios de comidas. Coordinación de [a atención: comunicación con e[ psicótogo para revisar signos de depresión y medicamentos, programar consutta odontológica y referir a un trabajador social para tramitación de recursos comunitarios y fi nancieros. Vigiloncio y evaluoción: vatorar [a ingestión de catorías, proteinas y l.íquido. Vigitar eI peso y [os parámetros de [aboratorio. Reüsar [a bitácora de ingestión y actiüdad. Vigitar los cambios en e[ IMC, e[ desarrotlo de menos infecciones y [a mejor calidad de vida.

SECCIÓN 1o

TABLA

10-22

.

MALNUTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUTRICIÓN

631

Atgunos cambios bioquímicos observados en [a desnutrición

proteicocatórica grave Desnutrición

Desnutrición proteínica/

Composición corporal

ca[órica

edema

Agua corporal totaL

E[evada

Elevada

Agua extracetu[ar

EIevada

Más etevada

Potasio corporaI totaI

Disminuido

Más disminuido

Proteína corporaI totaI

Disminuida

Disminuida

Normates o bajas

Disminuidas

Normates

Disminuidas

Suero o plasma

ceruto-

Proteínas de transporte (transferrina, ptasmina, proteínas para unión con retinot,

cortisol y tiroxina, lipoproteínas Enzimas como amilasa, fosfatasa

B)u

alcatina

Transaminasa

Proteína

C

reactiva

NormaL o elevada

Etevada

Varía según sea e[

Varía

trastorno Hígado Gtucógeno

Normal o bajo

Normal o bajo

Enzimas e[ cicto de [a urea y otras enzimas

Disminuidas

Más disminuidas

Enzimas para síntesis de aminoácidos

E[evadas

No

tan etevadas

"Nota, Ya se identificaron los procesos inflamatorios y sus efectos en e[ metabolismo proteínico hepático (atbúmina, transferina y transtiretina). La concentración sérica de proteínas hepáücas se relaciona con la grovedad de [a enfermedad, pero no permite medir con exactitud ta efectiüdad de [a reposición nutricional (Fuhrman et at., 2004). Valorar este parámetro con caute[a. REFERENCIAS

Fuhrman MP, et a[. Hepatic proteins and nutrition assessment. Am Díet Assoc. 704t7258,2004. Torun B, Viteri F. Protein-energy malnutrition. In: Warren K, Mahmood A, eds. Tropical and geogrophicol nedicine. ?nd ed. New York: Mccraw-Hitl, 1990.

¡ .

ciente para mantener la concentración de 25(OH)D en el intervalo de 40 a 70 mglml durante todo el año (Cannell y Hollis,2009).

Los complementos nutricionales orales son factibles en indiüduos con agotamiento de nutrimentos, sobre todo entre comidas. Asegurar el aporte suficiente de ütamina D mediante la exposición sola¡ dieta y suplementos para mantener la expresión génica y la salud.

EoucAcIÓN NUTRICIONA!, ASE50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Los fármacos que suelen usarse para aumentar el consumo al esti-

mular el apetito incluyen: oxandrolona, acetato de megestrol,

.

HCI de ciproheptadina y dronabinol. Los tratamientos experimentales para la caquexia incluyen antiinflamatorios no esteroideos, antagonistas del factor de necrosis tumoral o, tetrahidrocanabinol, hormona del crecimiento. gre-

lina, oxandrolona y ácidos grasos omega 3 (Gullett et al., 2009). Al comparar la oxandrolona, entrenamiento de fortaleza y nutrición sola, el entrenamiento de fortaleza es el más efectivo y mejora la calidad de üda más que la nutrición sola o la oxandro lona (Sheütz et al., 2005).

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r r

. ¡

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin antes comentarlo con el médico. El tratamiento de la deficiencia de vitamina D en personas por lo demás saludables con 2 000 a 7 000 UI al día debe ser sufi-

r

Destacar la importancia de la realimentación gradual.

Analizar las complicaciones de los trastornos de la nutrición. A menos que el tratamiento nutricional sea intensivo, la infección y sepsis son riesgos importantes y la operación pone en riesgo la vida. Los trastornos de este tipo pueden incrementar la formación de fístulas, reducir Ia recuperacióny la cicatización de heridas después del procedimiento y conducir a neumonía o tolerancia deficiente a los fármacos. Permitir que el paciente particiPe en sus decisiones de alimentación. Establecer objetivos y aludar a planearjunto con su familia.

Educoción del pacíente: seguri dad olimentari a El uso de alimentación por sonda o NPC en casa requiere entrenamiento para prevenir enfermedades transmitidas por los alimentos. El lavado manual, la sanitación de las superficies de preparación y las técnicas estériles son importantes para manipular estos productos y los estuches de administración.

632

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

10-23

Ma[ pronóstico y consecuencias de no atimentar a un paciente

Las manifestaciones clÍnicas de ta desnutrición proteicocalórica se retacionan con [a duración, ta magnitud de ta privación nutricional y et estado de satud previo. Todos los órganos experimentan efectos adversos graves. "Cuando las personas sanas se mantienen con una dieta muy restrictiva protongada experimentan pérdida del tejido cardiaco en para[e[o a [a pérdida de masa corporat. También disminuyen [a frecuencia respiratoria, [a capacidad vital y e[ votumen por minuto de [a ventilación. Estos cambios de la función pulmonar se consideran resuttado de [a reducción de [a tasa metabótica basal que acompaña a [a inanición. Además, [a función hepáüca disminuye, [a tasa de filtración renal desciende y casi todos los aspectos del sistema inmunitario se ven comprometidos. Se altera [a capacidad para combatir infecciones bacterianas y virales. Por [o tanto, [a inanición incrementa [a suscepübilidad a [a infección, retrasa la cicatrización de heridas, disminuye la tasa metabdtica de fármacos y altera [a función fisica y cognitiva. Si [a inanición se prolonga, aparecen las compticaciones que a[ final conducen a la muerte" (Suttivan, 1995).

0tras consecuencias de no alimentar a un indiüduo que no deseo o no puede comer en cantidades suficientes inctuyen:

. . *

Deshidratación, con aumento del riesgo de infecciones urinarias, fiebre. edema [ingual, encogimiento de los globos ocutares, descenso del gasto urinario, estreñimiento, náusea, vómito, disminución de [a presión arteriat, confusión mentaty trastornos etectro[íticos. Disminución de la conciencia del ambiente por menor disponibitidad de gtucosa para e[ cerebro. Desarrollo de útceras por decúbito nuevas o adicionates sobre las prominencias óseas por [a falta de ingestión suficiente de proteína, catorías, vitaminas y minera[es, además del descenso de [a grasa corporat.

o .

Menor capacidad para participar en las actiüdades de [a

üda diaria (alimentarse por sí mismo, vestirse,

Peso corporal bajo o pérdida de peso involuntaria rápida, muy predictivos de enfermedad de recuperar e[ peso después de una situación de estrés.

bañarse, usar eL inodoro).

y muerte inminente.

En

particular, los ancianos son incapaces

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El pronóstico puede ser molo en personas con los trostornos siguíentes que también tienen

desnutición proteicocaLóica:

Edad < 6 meses Caguexia por insuficiencia renal crónica

Ictericia c[ínica o aumento de [a bitinubina sérica Colapso circulatorio: manos

y pies fríos, putso radial débi[, disminución de [a conciencia

Deficiencia de peso para ta talta > 30 % o del peso para [a edad

,40

o/o

Deshidratación y trastornos electrolíticos, sobre todo hipopotasemia y acidosis grave Lesiones cutáneas exudativas o exfoliativas graves. o úlceras por decúbito profundas

Hipoglucemia Hipotermia Infecciones, sobre todo bronconeumonía o sarampión Petequias o tendencias hemorrágicas (ta púrpura casi siempre se retaciona con septicemia o infección virat)

Taquicardia persistente, signos de insuficiencia cardiaca o dificultad respiratoria Anemia grave con signos ctínicos de hipoxia Estupor, coma u otras alteraciones de [a conciencia La caquexia se caracteriza por respuestas de adaptación anómala, como anorexia, aumento de [a tasa metabótica basa, pérdida de tejido corpora[ magro y subutilización det tejido adiposo para obtener energía. La inflamación inducida por citocinas es considerabte.

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SÍruDROME DE REALIMENTACION DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los efectos de la inanición son extensos y afectan a las glándulas hipó-

fisis, tiroidea, suprarrenales, gónadas

y a los huesos (Usdan et a rias anomalías

al., 2008). El síndrome de realimentación se refiere

metabólicas que pueden complicar la administración de hidratos de carbono y proteínas en pacientes con nutrición subóptima, por ejemplo aquéllos con anorexia nerviosa, o cáncer de cabeza y cuello. Otras alteraciones que pueden provocar síndrome de realimentación se presentan en la Tabla 1G24.

Durante la realimentación, la presencia de hidratos de carbono y proteína en el intestino estimula la liberación de insulina' Esta última tiene un papel clave en el cambio del uso de las reservas corporales a la utilización de los alimentos y detiene la Iiberación de grasa de las reservas y la producción de glucosa a partir de proteínas. En la reali-

mentación, el aumento de la insulina reduce la concentración de glucagon. Luego de la gluconeogénesis, la glucogenólisis y la moülizac\ón de ácidos grasos, la glucosa ingresa con rapidez a las células' El fósforo entra a las células y el resultado es la peligrosa hipofosfatemia. La concentración de trifosfato de adenosina (AIP) desciende, con efectos sustanciales cardiacos, pulmonares, nerviosos centrales, hematológicos y musculares. Este proceso también detiene la excreción de sodio e induce la retención de líquido en los primeros días de la realimentación o cuando se incrementa el aPorte calórico.

10-24

Trastornos en los que hay atto riesgo de por realimentación síndrome

TABLA

Atcohotismo Anorexia nerviosa A[imentación insufi ciente crÓnica Insuficiencia hepática Matabsorción por daño GI o uso crónico de agentes para unión con fosfato, como antiácidos que contienen aluminio o sucratfato Obesidad mórbida con pérdida ponderal masiva por ayuno

Desnutrición proteicoca[órica Ayuno protongado

Nutrición parenteraI Atca[osis respiratoria

proton gada

El paciente típico que experimenta el síndrome por realimentación ha estado desnutrido durante días o semanas y desarrolla hipofosfatemia, y algunas veces hipopotasemia e hipomagnesemia, cuando se le administra una carga de hidratos de carbono en forma de solucio nes con glucosa concentrada, nutrición parenteral total, alimentación por sonda o una dieta oral (Marineila, 2009). La realimentación con hidratos de carbono en pacientes con desnutrición crónica puede acompañarse de manifestaciones cardiovasculares y pulmonares muy intensas (Miller, 2008). Se observa un incremento de la frecuencia cardiaca, presión arterial, consumo de oxígeno, gasto cardiaco y expansión del volumen plasmático. La respuesta depende de la cantidad administrada de calorías, proteínas y sodio; para el corazón desnutrido es fácil que la carga metabólica sea demasiado alta para controlarse. Es probable que los pacientes graves sometidos a estrés experimenten el síndrome por realimentación después de periodos cortos de ay'uno (Miller,2008). Por lo general, el síndrome casi siempre ocurre en los cuatro días siguientes al inicio de la alimentación. Los músculos respiratorios, con masa y contenido de AIP reducidos por la desnutrición, son incapaces de responder a la mayor carga de trab{o impuesta por el apoyo nutricional muy intensivo. El suministro de demasiada glucosa y la alimentación excesiva pueden llevar a la producción desmedida de dióxido de carbono y mayor consumo de oxígeno. Una persona con atrofia de los músculos respiratorios por desnutrición puede experimentar disnea y ser incaPaz de sostener el incremento del impulso ventilatorio. Algunos individuos desarrollan edema pulmonar por aumento de la carga de líquido, lo cual causa insuficiencia respiratoria. Esrá claro que el síndrome por realimentación es un trastorno que pone en peligro la üda y que no siempre se diagnostica, aunque es tratable (Gariballa, 2008). En las personas diabéticas puede haber descensos acelerados de la concentración de electrólitos por los desplazamientos intracelulares, resultado del efecto anabólico de las dosis de insulina (Parrish, 2009). Esta forma de síndrome por realimentación es frecuente, pero no siempre se reconoce. Los trastornos en el sodio pueden ocasionar insuficiencia cardiaca' Cuando el potasio ingresa a las células son posibles Ia hipopotasemia y las arritmias. Cuando el magnesio ingresa a las células, algunas veces hay tetania y conlulsiones. Durante la realimentación debe prevenirse la deficiencia de tiamina, )a que es un cofactor en el metabolismo de los hidratos de carbono, importante para el corazón y el cerebro. Los efectos posibles de la deficiencia de tiamina incluyen confusión mental, ataxia, debilidad muscula¡ edema, atrofia muscular, taquicardia y

634

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

cardiomegalia. La encefalopatÍa de Wernicke puede desencadenarse por el suministro de hidratos de carbono en personas con deficiencia de tiamina.

MUESTRA DEL PROCTSO DE ATET{CIÓN NUTRICIONAL

Ingestión calórica excesiva: sÍndrome por realimentación Dotos de voloroción: una mujer de 60 años de edad con antecedente de ingestión dietética deficiente por cuatro meses; enfermedad del. tejido conectivo que causó miositis y disfagia; insuficiencia respirato-

La desnutrición también afecta al intestino, que experimenta atrofia. La actiüdad de las enzimas del borde en cepillo y la secreción de enzimas pancreáticas se normalizan con la realimentación, pero es necesario un periodo de readaptación al alimento para minimizar las molestias gastrointestinales como diarrea, náusea y vómito.

e./

W

ria que exigió ventitación mecánica. Concentraciones injciales bajas de

electrólitos, inctuidos potasio, magnesio, catcio y fosfato; atbúmina sérica baja. Doce horas después de iniciar ta aUmentación por sonda nasogástrica se produjo paro cardiaco, con reanimación exitosa. Los intentos repetidos para desconectarla del ventilador fattaron. IMC bajo de 16. Et equipo de nutrición ctínica estabteció et diagnóstico de sín-

VALoRACIoN.,VIGILANCIA

Y EvALUAcTóN

drome por rea[imentación.

pCO2, pO2

Fe sérico

Diagnóstico nutricionol: ingestión calórica excesiva con respecto a[ antecedente de ingestión oral deficiente de alimentos y bebidas por cuatro meses, como [o muestran los antecedentes dietéticos y [a insuficiencia respiratoria con dependencia del ventitador. Intervención: sumjnistro de atimentos y nutrimentos: dieta alta en proteína y grasa. baja en hidratos de carbono; administración de mu[tiütamínicos y oligoelementos; infusión electrotítica. Educación: papet deL ritmo adecuado de realimentación en un pacjente con jnanición reciente. Vigilancio y evaluoción: vigitar parámetros de laboratorio dos o tres veces a[ día hasta que mejoren (potasio, magnesio, catcio y fosfato). Evaluar [a preparación para separarse del ventilador después de [a ingestión con aumento graduat durante 74 a 2L dias. VigiLar tas mejo-

Insuficiencia respiratoria

Disfunción eritrocí-

rías de peso e IMC.

Mareo

ca2*

Diarrea esponránea

Nitrógeno ureico

Marcadores genéticos; el síndrome

por realimentación no tiene

bases genéticas.

C[ínica/antecedentes Edema Taquicardia Tálla Temperatura Peso Rabdomiólisis Índice de masa cor-

. poral Indice de masa corporal deseable Porcentaje de peso

habitual Antecedentes de cambio de peso Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

(r&E) Anorexia Dolor óseo

Colesterol, triglicéridos Hemoglo bina y

hematócrito

tica

sanguíneo, crealaboratorio Fosfatasa sérica

Mg2. (¿h) (¿J¡) Glucosa

K

ALIMENTOS Y NUTRICION

tinina

Pruebas de

(¿h)

Presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) Presión parcial de

Ra ali m enl a ti

o

oxígeno (pO2)

Na*

r

o INTERVENCIÓN

y restaurar parte de la masa corporal magra.

oBJETrvos

Al principio, restringir el consumo de hidratos de carbono (HC) a 150 a 200 g al día para impedir la liberación rápida de insulina. Los HC para la nutrición parenteral deben iniciarse a 2 mg,/kg por minuto (cerca de 150 a 200 mg/día). Suministrar la insulina necesaria para mantener la glucosa sanguínea en el intervalo nor-

Corregir la inanición sin sobrecargar el sistema con nutrimentos de ningún tipo. Usar niveles inferiores a los totales de los requer! mientos de calorías y líquidos. El aumento de peso no es un objetivo en la primera semana. Incrementar las calorÍas y el volumen con ügilancia cuidadosa de

a

los efectos adversos cardiacos y respiratorios.

a

Aumentar con lentitud el apoyo nutricional al tiempo que se aseguran cantidades adecuadas de electrólitos. Medir los electrólitos dos o tres veces al día hasta que se estabilicen. Es necesario vigilar cada día la función orgánica y el equilibrio de líquidos durante la primera semana y, con menor frecuencia, después de ese periodo. Distinguir entre la delgadez constitucional y la desnutrición, dado que las causas son distintas, al igual que los riesgos del síndrome por realimentación. Vigilar en busca de complicaciones neurológicas, hematológicas y metabólicas derivadas de hipopotasemia, hipofosfatemia e hiperglucemia. Prevenir la muerte súbita.

en forma gradual para alcanzar el nivel deseado al séptimo día. Las proteínas deben iniciarse con lentitud (1.2 g/kg del peso

real) e incrementarse en fonna gradual a 1.5 g/kg para proreger

l

A

ón del adulto

Eütar la desnutrición, intervenir pronto y usar gluc osa al5 Va con cualquier infusión salina, si el paciente debe permanecer en a)'uno o recibe una dieta limitada antes de procedimientos o intervenciones quirurgicas (Parrish, 2009). Iniciar con 15 a 20 kcal/kg durante los primeros tres días, pero también comenzar la nutrición enteral o parenteral total con ritmo de infixión bqjo (Parrish, 2009). t¿ alimentación puede aumenrarse

mal y proteger las reservas nutricionales. La diferencia debe corresponder a calorías de grasa. La realimentación produce expansión del espacio extracelular y debe administrarse líquido con cuidado durante los primeros días o semanas de la realimentación. El aumento de peso mayor a un kilo gramo en la primera semana se debe a retención de líquido. Tal vez sea necesario limitar el líquido a 800 a I 000 ml al día. Las eler,aciones de la presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia respirato ria pueden ser los primeros signos de exceso de líquido. Deben hacerse 4justes en caso de edema (p. ej., restricción de líquido con base en los ingresos y egresos, taquicardia, edema periférico). En lugar de infundir bolos de potasio, fosfato y magnesio por el acceso enteral, en ocasiones el reemplazo intravenoso es más lento y tolerable (Parrish, 2009).

SECCIÓN 1O

.

Ajustar los electrólitos con base en los lalores de laboratorio. El sodio debe administrarse con cuidado para prevenir la expansión excesir'a del líquido extracelular. Se requiere fósforo adicional; algunas veces deben administrarse 250 a 500 mg/día hasta por cinco a siete días para reponerlo. La concentración sérica de potasio debe estar en la parte alta del intenalo normal; se necesitan 80 a 120 meq al día.

r

También deben administrarse magnesio y tiamina. Se complementan otras ütaminas y minerales en caso preciso; los excesos son innecesarios.

.

o

r

cle

agua para completar

I

cabo la realimentación. En la pníctica clínica no es infrecuente administrar un bolo de 100 mg de tiamina al día durante tres días cuando tienen riesgo de desarrollar el síndrome por realimentación (Francini-Pesenti, 2009; Parrish, 2009). Administrar también el resto del complejo B y otras

r

vitaminas (Mehanna et al., 2009). Es posible que los avances en el conocimiento de los sistemas de la leptina, grelina y endocanabinoides generen desarrollos terapéuticos. La grelina facilita la restauración nutricional y tal vez sea necesario reducir la leptina sérica para eütar el síndrome Por realimentación (Stoüng et al., 2009).

.

.

una parte de la fórmula, con ingestión cercana a 200 ml/kg al día' Después de una transición gradual, se suministran comidas fre.rr.nt.t de cantidad ilimitada; un cálculo razonable es de 150 a 220 kcal/kg al día y 4 a 6 g/kg al día de proteína' La fórmula de recuperación puede hacerse con 880 ml de leche, 75 g de azi' car, 20 ml de aceite, 20 ml de solución electrolítica y agua para

.

r

r

.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos bofánicos sin comentarlo antes con el clínico.

000 ml. Al principio, alimentar al niño

cada dos horas y disminuir en forma gradual a cada tres horas en la primera semana. Si el consumo no llega al objetivo de 80 kcal,/ kg, tal vez se requiera alimentación por sonda durante la noche' Muchas veces, el retorno del apetito es el primer signo de que inició la fase de rehabilitación; esto puede tardar una semana' Continuar un aumento gradual para eütar la insuficiencia cardiaca' Incrementar cada alimentación en l0 ml hasta que quede sin usar

completar I 000 mililitros' La estimulación sensitila y el apoyo emocional también forman parte del tratamiento, por lo que es necesario ofrecer una atención afectuosa en un ambiente alegre y estimulante. También es importante incluir terapia dejuego estructurado durante 15 a 30 minutos al día y actiüdad física en cuanto el niño se recupere lo suficiente' [a Organización Mundial de la Salud alienta el embarazo saludable para evitar la enfermedad crónica en etapas posteriores de la vida el iONrS, ZOOS). Existe una relación entre el crecimiento escaso en primer año y un mayor riesgo de cardiopatía coronaria' Se ha descubierto que la presión arterial es más elelada en las personas con crecimiento fetal restringido y mayor aumento de peso en la lactancia' Los estudios de niños y riesgo para la salud encontraron que si los niños más delgados se welven obesos en la edad adulta, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas (OMS,2009)' En caso de anorexia nerviosa, la talla baja, osteoporosis e infecundidad pueden ser complicaciones de largo plazo (Usdan et al., 2008). La talla baja puede relacionarse con mayor riesgo de cardiopatía coronaria, accidente vascular cerebral y diabetes'

EDUCACIóN NUTRICI0NAJ-. ASESoRIA Y MANEJO DE LA ATENCION

. r . .

Proporcionar educación nutricional y enfocarse en un consumo adecuado de nutrimentos. Considerar una referencia si hay preocupación acerca de la seguridad de los alimentos. Ofrecer lineamientos acerca del plan de intervención para el egreso que se usará en casa u otro sitio. Algunas veces, el médico sugiere el uso prolongado de medicamentos y otros tratamientos' Alántar la investigación en esta átea, ya que no hay evidencias (Mehanna et aI..2009).

Ed u cacíó n d e I p oci

r

La restitución de fósforo, potasio y magnesio puede ser necesaria si las concentraciones séricas esán agotadas. La solución de rehidratación oral salva la üda de millones de niños en todo el mundo; es una solución barata de sodio y glucosa empleada para

.

vigilar los fármacos específicos utilizados y

seg u ri d o d

o

lí m entori o

prevenir infecciones.

Para *tás inlorntaciórt

r

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tratar la diarrea aguda. (p. ej., molestias gastrointestinales).

ente:

No existen técnicas específicas para la manipulación de los alimentos que sean específicas de la desnutrición. Sin embargo, el uso de la alimentación por sonda o NPC en casa requiere entrenamiento para

Meha'nnla

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

sus efectos adversos

635

insulina para corregir la hiperglucemia. Vigilar las concentraciones de glucosa en sangre a medida que se lleva a

ln §alud¡

La realimentación de un niño debe efectuarse por alimentación oral o a través de sonda, no por vía intravenosa. Se calculan 100 kcal/kg de peso real, con I a 1.5 g/kg de proteína; 100 a 130 mll kg de líquido al día' El amamantamiento puede continuarse, pero primero debe administrarse la fórmula. La fórmula inicial puede realizarse con 300 ml de leche de vaca, 100 g de azicar, 20 ml de aceite, 20 ml de solución electrolítica y

MALNIJTRICIÓN: OBESIDAD Y DESNUIRICIÓN

Se administra

Realimenlación de ltts ninos {tonse.ios tlc la Orgarti:,ttciis¡t

Mwdial

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Trastornos musculoesqueléticos y de la colágena

-

-

FAcroREs pRINcIpALEs DE vnl-oRnctÓt'l

o Tatta actuat, medida cada año para identificar pérdida de estatura o Artritis (signos de alerta y síntomas por más de dos semanas): rigidez temprano por [a mañana; inflamación en una o más articutacjones; hiperemia y cator en una articutación; pérdida de peso, fiebre o debil'idad inexpticables combinadas con dotor articular

o Vatoración de [a densidad ósea o Fármacos para [a emaciación ósea . Contracturas o Fatiga fácil. o Edema o Debitidad de las extremidades o Inflamación de [as articutaciones o Probtemas deI movimiento, rigidez o Dotor de múscu[os, articutaciones, huesos, cotumna o Psoriasis o Marcha inestable y propensión a las caídas o Pérdida de peso, anorexia, depresión, insomnio o Estado de [a vitamina D3 (25-0HD sérica)

t

M

H ffi

II III I

T

638

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SINOPSIS: TRASTORNOS REU MÁTICOS

TABLA

11-1

Trastornos reumáticos autoinmunitariosa

Aparato digestivo y boca

Escterodermia Síndrome de Sjógren

Adenoides Articulaciones

Espondilitis anquilosante Lupus

Amígdala

0steoartritis

Artritis reumatoide Corazón

Espondititis anquilosante Lupus

Tejido linfoide relacionado con el bronquio

Fiebre reumática Esclerodermia

Ganglios linfáticos axilares

lntestino

Múscutos

Potimiositis

Nervios y cerebro

Lupus

0jos

Síndrome de Sjógren

Uveítis

Piel Placas de Peyer

Ganglios linfáticos intestinales

Lupus Escterodermia

Pulmones

Lupus

Artritis reumatoide Escterodermia

Apéndice Riñones

Gota Lupus

Médula

ósea

Sangre y vasos sanguíneos

Lupus

Poliarteritis nodosa Arteritis temporaI y poLimial.gia reumática ¡Cuando

Adaptado a partir de Porth CM. Pathophysiology: Concepts of altered heaLth states, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Wittiams & Witkins. 1998.

Algunas enfermedades reumáticas afectan los tejidos conectivos y otras se deben a tr¿§tornos autoinmunitarios, en los que el cuerpo ataca a las células y los tejidos sanos. Véase la Thbla 1l-1. Los rrastornos reumáricos

incluyen osteoartritis (OA), artritis reumatoide, arrriris reumatoidejuvenil, bursitis, tendonitis, artritis infecciosa, espondiloartropatías, polimio sitis, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, polimialgia reumáúca, poliarteritis nodosa, arteritis de células gigantes, gota y frbromialgia. Por lo general, el tratamiento de estas alteraciones lo indica un reumatólogo especializado en el tratamiento de los trastornos de las articulaciones, tejido blando, hueso y tejidos conectivos. La artritis represenra un grupo de más de 100 distintas enfermedades reumáticas que causan rigidez, dolor, inflamación de articulaciones, músculos, ligamentos, tendones o huesos. Más del lb Vo (40 millones) de estadounidenses padece alguna forma de artritis. La espondihsis es

la osteoartritis de la columna. La artritis

infecciosa es

efecto de la diseminación de una invasión bacteriana de articulaciones cercanas después de varicela, rubéola o paperas. Los trastornos autoinmunitarios, enfermedad de Crohn y psoriasis pueden provocar artritis seronegatiua. La mfmnedad mixta de tejido eonectito muestra características de artritis reumatoide, esclerosis sistémica cutánea, miopatías inflamatorias y síndrome de Raynaud. Los mastocitos y los basófilos participan en varios fenómenos inflamatorios e inmunitarios y se sabe que producen una amplia variedad de citocinas (Rasheed et al., 2009). La activación del factor-kB de transcripción nuclear se vincula con la artritis, osteoporosis y psoriasis. La citocina factor de necrosis tumoral o, (tumor necrosis factor

e[ sistema inmunitario no funciona bien, las cétutas inmunitarias pueden confundir las propias célutas del cuerpo, reconocertas como invasoras y atacarlas; éstos se conocen como trastornos autoinmunitarios. En esta tabta se enlista una muestra de los sistemas corporales afectados por trastornos reumáücos autoinmunitarios. Adaptado a partir de: National Institutes of Health (NIH). NIH Pubtication No. 02-4858. Disponib[e en http://www.niams.nih.govlhiltopics/autoimmune/autoimmunity.htm.

alpha, TNF+) desempeña una función fundamental en la patogenia de muchas enfermedades inflamatorias crónicas y reumáticas. El reconocimiento y tratamiento tempranos de estos trastornos

son importantes. La artritis reumatoide, artritis idiopática juvenil, espondiloartropatías seronegativas y lupus pueden tener afectación esquelética (Walsh et al., 2005) y areroesclerosis inflamatoria. Es mejor un abordaje multidisciplinario. Las terapias física y ocupacional son útiles para mantener el mayor grado de independencia posible en estos trastornos. La mayor parte de las enfermedades reumáticas se trata con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y antagonistas del TNF-a. El etanercept, infliximab y adalimumab reducen de manera significativa los síntomas y mejoran la funcionalidad y la calidad de üda (Braun et al., 2006; Nash y Florin, 2005). Por forruna, conrinúa

la investigación de las enfermedades autoinmunitarias. El perfil genético es útil, sobre todo en pediatría (Jarvis,2005). La osreoinmunología es una nue rama de la ciencia médica y los antiinflamatorios prometen nuevos tratamientos.

Función de [a inflamación y los ácidos grasos La inflamación excesiva e inadecuada contribuye a las enfermedades crónicas y agudas en los seres humanos. Se caracteriza por la produc-

ción de citocinas inflamatorias, eicosanoides derivados del ácido

SECCIÓN 11

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

63 9

Fosfolipasa A2

1Y2931

11

Sintasa de tromboxano A2

HPETE, ácido

hidroxiperoxitetrainoico;

HETE, ácido hidroxieicosatetraenoico.

araquidónico (prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y otros derivados oxidados), otros agentes inflamatorios (p. ej., especies de oxígeno reactivo) y moléculas de adhesión (Calder,2006). Se ingieren tres tipos principales de ácidos grasos omega-3 en los alimentos: ácido linolénico o (Al,A), ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DFIA). El cuerpo convierte el ALA en EPA y DFIA, que se utilizan sin demora. Los ácidos grasos omega-3 aludan a atenuar la inflamación, en tanto que los ácidos grasos omega-6 tienden a promoverla. El AI-A precursor no parece ejercer efectos antiinflamatorios en cantidades factibles de ingerir (Calder, 2006). Se requiere un equilibrio entre los ácidos grasos omega-3 y omega-6 en la dieta. El equilibrio adecuado contribuye a mantener e incluso mejorar la salud; es deseable una proporción de una a cuatro veces más ácidos grasos omega-6 que omega-3, si bien las personas que siguen una dieta occidental consumen un mayor porcentaje de ácidos grasos omega-6 del que deben' Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 de cadena larga actúan al sustituir al ácido araquidónico como un sustrato eicosanoide, lo que inhibe el metabolismo del ácido araquidónico, al alterar la expresión de los genes inflamatorios a través de los efectos en la activación del factor de transcripción v llevar a mediadores antiinflamatorios conocidos como resolvinas (Calde¡ 2006).

Función de los fitoquímicos y [a dieta completa Los fitoquímicos conocidos por su capacidad para proteger tejidos también parecen bloquear la actividad de una enzima que desencadena inflamación en las articulaciones. Véase la Tabla l1-2'

Tratamientos de [a medicina complementaria y atternativa (MCA) Estudios científicos controlados de muchos pacientes pueden probar es beneficioso o que la mejoría apaque un tratamiento

Particular

rente es incidental. La consideración importante es que dicho tratamiento no debe ocasionar daño. Se han realizado algunos estudios con estrategias alternativas, en particular la dieta, para el tratamiento de la artritis, pero ninguno ha demostrado un beneficio real de largo plazo' Los pacientes se benefician a menudo de los tratamientos complementarios, ya sea porque en verdad funcionan o por sus efectos psicológicos (placebo)' Aunque existe eüdencia del beneficio de las vitaminas C y D y los nutra-

céuticos como la glucosamina, condroitina, $adenosilmetionina, jengibre y las materias insaponificables del aguacate y la soya (McAlindon, 2006), las dietas específicas y los productos herbales o boránicos sólo deben usarse bajo supervisión médica.

Aunque la mejor estrategia nutricional para favorecer la salud óptima y reducir el riesgo de enfermedades crónicas consiste en elegir con conocimiento una gran variedad de alimentos, los nutrimentos adicionales en suplementos pueden a1'udar a algunas Personas a cubrir sus necesidades nutricionales (American Dietetic Association, 2009). Los médicos refirieron estar familiarizados con la acupuntura (80 Vo) , yoga (74 %) y tai-chi (72 Vo) , ya que casi todos sus pacientes

utilizan tratamientos de MCA (Mak et al., 2009). Por 1o tanto,

es

lógico que los profesionales de la nutrición deban mantenerse actualizados acerca de la eficacia, seguridad y asPectos regulatorios a fin de ofrecer la mejor asesoúa.

640

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTo

TABLA

11-2

Fitoquímicos y factores dietéticos que afectan a los trastornos reumáticos

Componente

Alimentos o ingredientes

Verduras crucíferas: brócoti, col.iflor,

Su

Función

lforafa no

Estimuta las enzimas de ta fase 2

cot. col china Productos lácteos, bajos en grasa

Por

Frutas: granada, arándano

Antocianinas, taninos; ácido elágico; resveratrot; quercetina; vitaminas A Y C; selenio

Ácidos grasos potiinsaturados de

EPA

identificar; ¿vitamina

y

DHA

cadena larga

0ieta mediterránea

Factores protectores contra [a gota (Choi. 2005).

D?

Resveratrot, aceite de oliva, menor

Potente actividad antiinflamatoria (Rasheed et at., 2009).

Sustituye a[ ácido araquidónico como sustrato eicosanoide, a[ inhibir e[ metabotismo del ácido araquidónico. Attera [a expresión de genes inflamatorios mediante los efectos en [a activación del factor de trascripción, [o que genera mediadores antiinflamatorios ltamados resolvinas (Catder, 2006). Protege contra [a forma grave de

artritis reumatoide (Choi, 2005).

ingestión de carne roja Especias

Cúrcuma Chil.e

rojo (capsaicina)

Interrumpen [a vía de transcripción de[ factor

rB

(AggarwaL y Shis-

hodia, 2004).

Clavo (eugeno[)

Jengibre (gingerot) Comino, anís e hinojo (anetol.) Albahaca, romero (ácido ursóLico) Ajo (sutfuro de diaLiLo, ajoeno, S-a[i[mercaptocisteína) Vitamina Proteína

D

total y verduras ricas en

La hormona afecta a más de 2 000 genes

Necesaria para e[ sistema inmunitario sano, expresión génica, fortaleza ósea.

NeutraI

No tienden a favorecer ta

NeutraI

N0 se ha demostrado que detengan e[ avance de los trastornos reu-

gota (Choi. 2005).

purina Vitamina E, caroteno B y retinoI

máticos. Carnes rojas, mariscos, cerveza

y licor

Indeseabte

Tienden a inducir síntomas de gota, poliartritis inflamatoria o artritis reumatoide (Choi, 2005).

Fuentes: Aggarwal BB, Shishodia S. Suppression of the nuctear factor-kappa B activation pathway by spice-derived ph¡ochemicals: reasoning for seasoning. Ann N y Acad Sci.

7030:434,2004.

TRASTORNOS REUMÁTICOS: REFERENCIAS Aggarwal BB, Shishodia S. Suppression of the nuclear factor-kappa B activation pathway by spice-derived phytochemicals: reasoning for seasoning. Ann N Y Acad Sci. 1030:434,2004. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Nutrient supplementation. 3Iám Diet Assoc. 109;2073, 2009. BraunJ, et al. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agens in patients üth ankylosing spondylitis. Azn Rheum Dis. 65:316, 2006.

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s¡cctóru

rr., TRAsT0RNos MUScULoESQUEIÉttcos

v o¡ r-l

colÁc¡nl 641

SINOPSIS: TRASTORNOS ÓSEOS ESQUELETO AXIAL (80)

(8i--__l.

ESQUELETO APENDICULAR

(1

26)

crán"o Huesecillosóticos HJ3::3' (6)

relacionados (29)

Cara (14)

^ f. I

.,-'Clavícula(2)

Cinturón pectoral (4)

Omóplato (2) esternOr,

Húmero (2)

lt¡l Caja torácica (25)

cot!!I":(zL

___l

Extremidad superior (60) VérteOras (Z+)

_l

Cúbito (2)

I

Sacro

Radio (2)

(1) Columna vertebral

(26)

coccixfl

Carpo (16) Metacarpo (10) Falange (28)

pélvico

Cinturón

(2)

lliaco (2)

|

Fémur (2) Rótula (2) Tibia (2) Peroné (2) Extremidad

inf

erior (60)

I

,",*(14) ---

| I

r"t"nge (28) -

,",","rso

(16)

Adaptado a partir de Moore KL, Agur AMR. Essentiol ClinícoL Anotomy,2nd ed. Battimore. Lippincott Williams & Witkins

Los huesos son estructuras vivas, en constante crecimiento y cambio. El sistema esquelético humano se integra con huesos, cartílagos, liga-

mentos y tendones, y representa cerca del 20 Vo del peso corporal' Los osteoblastos son las células formadoras de hueso, los osteoclastos lo resorben o degradan y los osteocitos son células óseas maduras' El

osteoblasto es un tipo de célula endocrina' Existe una regulación recíproca entre el hueso y el metabolismo energético a través de la leptina y la osteocalcina. La leptina inhibe la secreción de insulina en las células p del páncreas, mientms que la osteocalcina la favorece (Hinoi et al., 2009). La deficiencia de leptina incrementa la actiüdad de los osteoblastos Y la masa ósea' La expresión del gen Esp, exclusiva de los osteoblastos, regula la homeostasis de la glucosa y la adiposidad mediante el control de la secreción osteoblástica de osteocalcina (Wolfl 2008). La deficiencia de osteocalcina reduce la secreción de insulina y adiponectina, favorece la resistencia a la insulina, eleva la glucosa sérica y aumenta la adiposidad (WoIf,2008). Este concepto recién comprendido tiene implicaciones para la diabetes y el síndrome metabólico.

El esqueleto del adulto tiene 206 huesos. Los dos tipos de tejido óseo (compacto y esponjoso) poseen densidad distinta. La fuerza de los huesos se deriva de la cantidad (densidad y tamaño), y calidad (estructura, consistencia y recambio). La masa ósea depende de la constitución genética individual. Es necesaria la ingestión adecuada de nutrimentos desde el nacimiento para alcanzar la masa ósea máxima y prevenir la osteoporosis en edades más avanzadas. Los oligoelementos, calcio y fósforo, intenienen en el crecimiento esquelético. La homona paratiroidea (PTH) regula la homeostasis del calcio y el hueso; se exPresa en la placenta, regula la expresión placentaria de los genes ParticiPantes en la transferencia de calcio y átros solutos, y es posible que estimule la transferencia placentaria de calcio de manera directa (Simmonds et al., 2010). El magnesio y el fluoruro constituyen la matriz mientras que el

zinc, cobre y manganeso son los comPonentes de los sistemas enzimáticos particiPantes en el recambio de la matriz. Un consumo suficiente de proteínas,junto con calcio adecuado, favorece una densidad ósea mavor; este hecho contradice las indicaciones

642

NUTRrcróN, DIAGNósTrco

TABLA

11-3

y

TRATAMTENTo

Obtener las cantidades recomendadas de calcio y vitamina D, para [a edad y e[ género; si [a dieta no es adecuada, recurrir a complementos. Mantener un peso sano y realizar atgún tipo de actividad fisica durante 30 min o más a[ día para aduttos y 60 min o más a[ día para niños, inctuidas actividades con soporte de peso para mejorar [a fuerza y e[ equilibrio. Minimizar e[ riesgo de caídas a[ retirar objetos que puedan provocar tropiezos, mejorar [a iluminación y promover e[ ejercicio regutar y los exámenes de [a vista para mejorar e[ equitibrio y [a coordinación. Un profesional de

La satud debe evatuar los riesgos para los pacientes de todas las edades. Hay que reatizar pruebas de densidad ósea en cuatquier mujer o varón mayor de 65 años que sufra una fractura incluso menor después de

los 50 años de edad. Los "signos de alerta" indican que existe un riesgo, inctuidos los sujetos con antecedentes de fracturas mú[tip[es, indiüduos que toman ciertos fármacos y pacientes que tienen una enfermedad que puede ocasionar pérdida ósea. La prueba de densidad mineral ósea (DM0) se usa para detectar [a osteoporosis, antes de padecer una fractura. para predecir [a probabitidad de sufrir

fracturas futuras o determinar eI ritmo de pérdida ósea y vigitar los efectos del tratamiento. La modatidad más común es [a absorciometría de rayos X de energía dobte.

. " .

mejoran su fuerza. Las personas con deficiencias de ácidos grasos esenciales EPA y ácido linolénico 1 son más propensas a sufrir pérdida

Recomendaciones para evitar [a osteoporosis

DMO normat: menos de 1 desüación estándar (DE) respecto de [a cifra de un adulto "joven norma[". Masa ósea baja (osteopenia): [a adulto "joven norma[".

DMO

es

deta2.5

DE

ósea.

En un destacado informe, el cirujano estadounidense Richard H. Carmona (2005) adürtió que la mitad de todos los estadounidenses mayores de 50 años estará en riesgo para el año 2020 de sufrir fracturas por osteoporosis y tendrá escasa masa ósea si los indiüduos en riesgo, médicos, sistemas de salud y creadores de políticas rerrasan las acciones inmediatas. Por lo menos l0 millones de estadounidenses mayores de 50 años de edad tienen osteoporosis, otros 34 millones más esrán en riesgo de desarrollarla y cerca de 1.5 millones de personas han sufrido una fractura ósea relacionada con osteoporosis. Alrededor del 20 Vo de los ancianos que padecen una fractura de cadera muere en el lapso de un año; otro 20 % de los indiüduos con una fractura de cadera termina en un asilo de ancianos. Las fracturas de cadera represent¿n 300 000 hospitalizaciones cada año. Véase la Tabla ll-3 que muestra algunas recomendaciones para prevenir la osteoporosis.

Para mds infonnació*

r

American Academy of Orthopaedic Surgeons

¡

American Academy of Physical Medicine and Rehabiliration

r

American Autoimmune-Related Diseases Association (AARDA)

¡

http / / www.aar da. or g / American College of Rheumatology http://www.rheumatology.orgl

http://www.aaos.org/ http://www.aapmr.org

debajo de [a de un

:

Osteoporosis: DMO 2.5 DE o más debajo de [a de un adulto "joven normat".

preüas, según las cuales una dieta rica en proteínas agota la fuerza ósea. Los cambios en los marcadores del recambio óseo pueden volverse factores de predicción precisos del riesgo de fracturas. Es importante valorar los factores de riesgo de masa ósea en la ügilancia de las causas de la fractura en indiüduos ancianos (Kelsey et al., 2006). En general, la salud ósea de las mujeres se ha estudiado con mayor detalle que la de los varones. Se necesitan estudios sobre los factores de predicción de fracturas en varones, como configuración ósea, morfologÍa, marcadores bioquímicos de recambio óseo y concentraciones hormonales (Szulc et al., 2005). Las ütaminas son importantes. La ütamina D3 participa en el metabolismo del calcio. Las ütaminas C y K son cofactores de enzimas clave para el metabolismo esquelético. Otro indicador del estado óseo es la salud cardiaca. Existen mecanismos frsiopatológicos similares subyacentes a la enfermedad cardiovascular (como dislipidemia, estrés oxidativo, inflamación, hiperhomocisteinemia, hipertensión y diabetes) y baja densidad mineral ósea. La cantidad suficiente de ácido fólico, ütaminas Bo I Brz ayudan a mejorar la salud ósea porque reducen las concentraciones elevadas de homocisteína. Los nutrimentos antioxidantes, como la vitamina A, ütamina C y selenio, tienen una función en la salud ósea. Aunque el calcio es bien conocido por su contribución en la salud ósea, también son importantes otros minerales. El hierro favorece la síntesis de colágena en la estructura ósea; la cifra que brinda más protección para las mujeres es de l8 mg, pero el equilibrio es tan delicado que un exceso de hierro puede afectar el equilibrio del calcio. Por último, el silicio en forma de ácido ortosilícico esrabilizado con colina es la forma biodisponible que favorece la función del calcio y la ütamina D3 en la salud ósea. Los ácidos grasos omega-3 como EPA contribuyen a elerar las concentraciones de calcio en el cuerpo, depositan calcio en los huesos y

¡

American Osteopathic Association http://www dconline.osteotech.org/

.

American Pain Foundation http / / w.painfoundati on. orgl

.

American Society for Bone and Mineral Research http://www.asbmr.org,/

.

Arthritis Foundation

.

AutoimmunityResources

:

http://www.arthritis.orgl

htp: / / w.aarda. orgllinks.php

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CAM Therapy Resources n ccam.nih. gov / health / bydi

http / / :

¡

sease. h rm

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¡

Clinical Trials Research Trials http://www.aarda.orgllinks.php

r

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I

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//wwwjimmunol.orgl

.

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Disorders http://www.niams.nih. govlhi,/index. htm

o

Quack Watch for Unproven Remedies http:r/www.quackwatch.com/

I

RheumaticDiseaseslnternetJournal h ttp: //www.rheuma2 I st.com/

TRASTORNOS óSEOS: REFERENCIAS

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leptin regulation of insulin secrerion. Ann N

Y

SECCIÓN 11

ESPON

.

TRASTORNOS MUSCULOESOUELETI COS

Y DE LA COLÁGENA

643

DILITIS ANQUILOSANTE (ESPON DILOART RITIS) presencia del gen Hl,A-827 favorece alteraciones como la presentación anormal de antígenos, presencia de autoanticuerpos contra antígenos específicos comunes al colon y otro§ tejidos fuera de éste, aumento de la permeabilidad intestinal, osteoPorosis y osteomalacia secundaria a enfermedad intestinal inflamatoria (Rodriguez-Reyna

Cartílago

et al., 2009). Se cree que la elevación del factor de neérosis tumoral o (TNFo) es una de las causas de la inflamación y la destrucción ósea en este

trastorno (Braun et al., 2006); por 1o tanto, el tratamiento anti-TNF es efectivo (Barkham et al., 2005). El ejercicio para fortalecer los músculos que tienden a causar dolor al agacharse o inclinarse puede ser útil y aliüar la lumbalgia. La atención a una buena postura reduce algunos tipos de dolor. Algunas veces son necesarias medidas quirurgicas para reemplazar una articulación o aliüar el dolor.

VALORACIÓry, VIGILANCIA 7.,,,,'

Y EVALUACION

Crecimiento óseo excesivo

Marcadores genéticos: es posible detectar el marcador genético Ht-{-B27 en estas personas.

Clinica/antecedentes Carol Mattson Porth, Pathophysiology Concepts of ALtered Health States, 7th ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Witkins, 2005.

Talla

Cambios de peso

Anorexia ¿Fiebre?

Entre las cien diferentes enfermedades reumáticas que afectan las articulaciones y los músculos, existe un gruPo de cinco llamadas espondiloartropatías. Estas incluyen espondilitis anquilosante, artritis reactiva (síndrome de Reiter), artritis psoriásica o espondilitis, espondilitis de la enfermedad intestinal inflamatoria y espondiloartropatía indiferenciada. La espondilitis es una inflamación de las articulaciones que unen las vértebras (es poco frecuente una columna fusionada). La espondilitis afecta a cerca de 300 000 estadounidenses y es más frecuente en indiüduos de raza blanca respecto de los de Íazanegra. El trastorno ocurre más a menudo en varones de 16 a 35 años de edad y puede presentarse en familias. En la espondilitis anquilosante, Ia inflamación del tejido conjuntivo desaparece pero las articulaciones se endurecen y quedan dañadas de tal modo que fusionan los huesos de la columna vertebral' Por lo general, las articulaciones sacroiliacas se ven afectadas pri-

mero. Los signos y síntomas incluyen lumbalgia crónica, rigidez temprano por la mañana en la región lumbosacra donde la columna une con la pelüs, dolores torácicos vagos, sensibilidad en los talones, pérdida de peso, anemia, anorexia, fiebre ligera, iritis recurrente o enrojecimiento de los ojos y vahulopatía cardiaca. EI dolor inicia en ocasiones en las rodillas y los hombros' Existe un sólido vínculo entre el intestino y el sistema osteoarticular. En particular, la

se

Creatinina

laboratorio

Fósforo

Prueba del gen

Peso

Índice de masa corporal

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Pruebas de

Lumbalgia Dolor en rodillas u hombros Iritis u ojos enrojecidos Radiografías

}lI-4'.B27 (encontrado en e0 %\ Velocidad de eritrosedimentación

(r) Proteína C reactiva

Hemoglobina y hematócrito AST, ALT Folato y B12 séricos Concentraciones de homocisteína Estado de l'itamina D3 (25-OHD sérica)

ca2*, Mg2*

Na*,

K

Fosfatasa

alcalina

Nitrógeno ureico sanguíneo

INTERVENCIÓN

.a-

A

oBJETIVos

Reducir el dolor, inflamación y actiüdad de la enfermedad; la asistencia mejora el funcionamiento y la capacidad para trabajar o mantener la calidad de vida. Corregir Ia anorexia, náusea, consumo insuficiente o pérdida de peso, anemia o fiebre cuando estén Presentes.

644

NUTRIcIóN, DIAGNósTrco y

TRATAMTENTo

o MUESTRA D§L PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Pérdida de peso no intencional Valoroción: pérdida de 6.8 kg en los últimos seis meses, dotor e inflamación intensos con espondititis anquitosante, uso de múttipl.es medicamentos que causan motestia gastrointestinaL (GI) y anorexia.

Diognóstico nutricionol (PES): pérdida de peso

no

El etanercept, un tratamiento anti-TNF, puede mejorar la moülidad y la calidad de üda (Braun et al., 2006; Daüs et a1.,2005; Temel et al., 2005). El infliximab, otro anticuerpo monoclonal, también se dirige al TNFo y suministra mejoría clínica. Son posibles las infecciones de las vías respiratorias superiores, exantemas psoriásicos y reacciones alérgicas.

intencionaL

(NC-1.4) retacjonada con eI dotor. procesos inflamatorios y mo[estia 6I, demostrada por pérdida no ptaneada de 6.8 kg en [os seis meses

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

previos.

o

Intervenciones Aporte de atimentos y nutrimentos: ND 1.2 Modificar [a dieta a toterancia. ND 32,3 y 3?.4Iniciar suptementos de vitaminas y minerates.

No deben usarse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. Se han recomendado jengibre, maí2, piña y quelite o bledo; no hay estudios clÍnicos que prueben su efrcacia.

Educación: E-1.2 Revisar maneras de aumentar la densidad energética y nutrimenta[ de las etecciones atimentarias. C 2.2 Acordar [a intención de consumir sólo atimentos densos en nutrimentos durante el mes próximo hasta [a siguiente visita. C-2.3 Ltevar un diario de atimentos durante un mes.

Asesoría:

EDUCACTÓN NUTRICIONA!, ASES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Vigilancio y evoluoción: revjsar e[ diario atimentario después de un mes. Vigitar et peso para confirmar que se resolüó ta pérdida ponderal; el. objetivo es recuperar 0.5 a 1 kg cada semana.

.

Mejorar la capacidad de participar en actividades físicas de la elección del paciente para mantener la masa corporal magra.

Ó r

r

r

Una dieta normal es favorable. De ser necesario, hay que alentar peso. Algunos pacientes indican que experimentan aliüo al consumir una dieta vegetariana con menos carnes rojas. Deben ofrecerse los alimentos preferidos para estimular el ape-

tito. Incrementar el consumo de alimentos ricos en antioxidantes, como vitaminas E y C y selenio, así como aceites de pescado y fuentes de ácidos grasos omega-3. Thmbién es importante incluir suficiente calcio y vitamina D. Incluir fitoquímicos derivados de especias como turmérico (cúr-

cuma); pimiento rojo (capsaicina); clavo (eugenol); jengibre (gingerol); comino, anís e hinojo (anetol); albahaca y romero (ácido ursólico); ajo (sulfuro de dialilo, Salilmercaptocisreína, ajoeno); y granada (ácido elágico) (Aggarwal y Shishodia, 2004).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

peso.

Educación del pociente: seguridod olimentorio

ALIMENToSY NUTRIcIÓN

la pérdida de peso gradual para normalizar el

r

El ejercicio es fundamental, en particular la natación, para aliviar la dorsalgia. Los pacientes deben practicar ejercicios de respiración profunda para el aliüo del dolor. El estiramiento y los ejercicios de fort¿lecimiento también son importantes. Es probable que el paciente adüerta que es muy útil dormir en una cama firme en decúbito dorsal. Analizar la función del consumo de energía en el control del

La sulfasalazina, metotrexato, azatioprina, ciclosporina, leflunomida y los agentes bloqueadores del TNF-a pueden considerarse como tratamiento de primera línea, pero tienen efectos nocivos potenciales en la integridad y permeabilidad intestinales, incluso en la inflamación intestinal (Rodriguez-Reyna et al., 2009).

indica nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se

Para más información

o

AnkylosingSpondylitis International Federation http://wwr,v.asif. rheumanet.org,/

¡

National Ankylosing Spondylitis Society (NASS)-United Kingdom

http://www nass.co.uk/

r

Spondylitis Association of America http:

ESPON

//m.spondylitis.org

DILITIS ANQUILOSANTE: REFERENCIAS

Aggarwal BB, Shishodia S. Suppression of the nuclear factor-kappa B activation pathway by spicederived phytochemicals: reasoning for seasoning. Ann N Y Acad Sci. 7030:434,2004. Barkham N, et al. The unmet need for anti-tumour necrosis factor (anti-TNF) therapy in ankylosing spondylius. Rhamatolog (Orfrrd.). 44:1277, 2005. BraunJ, et al. First update of the International ASAS Consensus Statement for the use of anti-TNF agens in patients with ankylosing spondylitis. Azz Rheum Dis. 65:316, 2006.

Daüs JC, et al. Reductions in health-related quality of life in patiens with ankylosing spondylitis and improvemens with etanercepf therapy. Arthritis Rhrutn. 53: 49 4, 2O05. Rodriguez-Reyna TS, et al. Rheumatic manifestations of inflammatory bowel disease. World.l Ga¡troentrol. 15:5517, 2009. Temel M, et al. A major subset of patients with ankylosing spondylitis followed up in tertiary clinical care require anti-tumour necrosis factor alpha bio

logical treatments according to the current guidelines. Ann Rheum Dis. 64:1383, 2005.

SECCIÓN

11

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

645

GOTA 2

DE LA TABLA

11-4

Causas adquiridas de hiperuricemia Descripción

Mayor producción de urato

Nutricional

Consumo excesivo de etanol o fructosa

Hematotógica

Trastornos mietoprotiferativos y [i nfoprotiferativos, po[icitemia

Farmaco[ógica

Etanot, fármacos citotóxicos, vitamina Br2 (tratamiento de [a anemia perniciosa)

Diversa

0besidad, psoriasis, hipertrig[iceridemia

Menor excreción renal de urato

Adaptado a partir de Rubin

E MD

Farmaco[ógica

Etanol, cictosporina, tiazidas, furosemida y otros diuréticos de asa, etambutot. pirazinamida, ácido acetilsalicítico (dosis bajas), levodopa, ácido nicotínico

RenaI

Hipertensión, nefropatía potiquística, insufi ciencia renaI crónica (cua[quier causa)

Metabó[ica/endocrina

Deshidratación, acidosis láctica, cetosis, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo

Diversa

0besidad, sarcoidosis. toxemia deI embarazo

and Farber JL MD. Pathology, 3rd ed.

Phil.adeLphia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 1999.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El ácido úrico es el producto final del metabolismo de la purina. Como los seres humanos perdieron la actiüdad de la uricasa hepática, tienen concentraciones séricas de ácido úrico mucho más altas que las de otros mamíferos. Cerca del 70 Vo de la eliminación diaria de urato ocurre por vía renal; en 5 Vo a25 % de la población humana, la excreción renal alterada produce hiperuricemia. La gota es un trastorno que consiste en crisis repentinas y recurrentes de artritis dolorosa con inflamación de las articulaciones (a menudo del dedo gordo del pie, tobillos, rodillas y pies). La hiperuricemia promueve el depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y tendones. La gota afecta a más del I 7o de los adultos en Estados Unidos y su forma más lrecuente es la artritis inflamatoria entre varones (Saag y Choi, 2006). La enfermedad tiende a afectar a varones entre los 30 y 50 años de edad y muchas veces es hereditaria. Los factores de riesgo incluyen factores genéticos, ingestión elevada de mariscos y carnes rojas (Choi et al., 2005; Johnson et al., 2005), así como cerveza y fructosa (Doherry 2009) . La ingestión elevada de café, productos lácteos bajos en grasa y ütamina C se relacionan con menor riesgo (Doherty,2009). Véase la Tabla ll-4, que presenta otras causas de hiperuricemia. La prevalencia de la gota se incrementa en relación directa con la edad, síndrome metabólico, hipertensión y consumo de diuréticos tiazídicos (Saag y Choi, 2006). La incidencia es más alta en mujeres posmenopáusicas, con inicio poliarticula¡ compromiso de las manos y desarrollo de tofos (EneStroescu y Gorbien, 2005). Los tofos son tumoraciones duras de cris-

tales de urato que se depositan bajo la piel alrededor de

las

articulaciones y pueden ser permanentes. Las crisis agudas pueden desencadenarse por operaciones, enfermedad repentina y grave, a1uno, quimioterapia o lesión articular. La

Adaptado a partir de: Harris M, et aL. Gout and hyperuricemia. An Fan Physicion,

591925,7999.

desarrollen tofos. Aunque las crisis de gota pueden desaparecer en unos cuantos días, las crisis repetidas pueden provocar daño articular permanente y la enfermedad suele causar discapacidad considerable y necesidad frecuente de atención médica. El tratamiento incluye antiinflamatorios no esteroideos para aliviar se

el dolor y, para brotes más graves, corticoesteroides' La mayoría de los

pacientes con gota requiere al final tratamiento de largo plazo con fármacos que reducen las concentraciones sanguíneas del ácido úrico. Los individuos con hiperuricemia asintomática deben reducir sus concentraciones de urato mediante cambios en la dieta o el estilo de vida.

r

VALORACTóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: cerca del l0 % de las personas con hiperuricemia desarrolla gota. Las variantes genéticas en el gen transportador SLC2A? (GLUT9) afectan el transporte de la frt¡ctosa l' el ácido úrico. Ya se han identificado otros transPortadores de urato renal, incluido el URAT1.

gota aguda afecta con mayor frecuencia la primera articulación metatarsiana del pie, pero pueden estar afectadas otras articulaciG nes. La inflamación se inflama y la piel se encuentra caliente, roja, purpúrea y brillante. Hay dolor intenso, sobre todo durante la noche. La gota evoluciona de hiperuricemia asintomática a artritis gotosa aguda, gota intercrítica (intervalos entre crisis agudas) y por último a gota tofácea crónica. Si la enfermedad no se trata, es probable que

Ctinica/antecedentes Índice de masa

corporal Tá11a

Peso

Obesidad

Primer dedo del pie doloroso e inflamado (podagra)

Artritis

646

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

Cristales de urato en la orina

diuréticos

¿Uso de

tiazídicos? Sospecha o certeza

de tofos

Inflamación asimétrica en la radio. grafía de una

articulación

hongos, coliflor y espinaca tienen un efecto protector (Choi, Pruebas de

ca2*, Mg2*

[aboratorio

Nat,

Proteína C reactiva

Albúmina Creatinina

Ácido úrico (1) Cristales birrefringentes en el

líquido sinovial Nitrógeno ureico sanguíneo Colesterol

(t)

2005).

K

a a

Glucosa AST, AI]T Estado de ütamina D3 (25-OHD sérica)

Triglicéridos (¿1?)

I

INTERVENCIóN ¡.

*

buesas y fresas.

oBJETrvos Disminuir las reservas corporales de cristales de ácido úrico para prevenir los procesos inflamatorios y alteraciones estructurales. Aumentar la excreción de uratos y la ingestión forzada de líquidos para prevenir el desarrollo de cálculos renales de ácido úrico. Los datos de NHANES III muestran una prevalencia muy alta de síndrome metabólico entre personas con gota, .junto con un mayor riesgo de infarto miocárdico y mortalidad cardiovascular (Hak y Choi, 2008). Deben alentarse cambios en el estilo de vida que incluyan reducción de la ingestión calórica, peso corporal, consumo de alcohol y carne roja. Promover la pérdida de peso gradual. En personas obesas, la atención controlada del peso puede reducir el urato sérico (Schlesinger,2005). Corregir cualquier dislipidemia existente e impedir complicaciones como nefropatía, hipertensión y accidente vascular cerebral.

N r

Desarrollar un plan para perder peso, en caso necesario. Evitar la ingestión excesiva de productos marinos como anchoas, sardinas, caüar y arenque. Reducir la ingestión de cerveza, cerdo, pato, tocino, pavo yjamón. Asegurar un consumo abundante de líquidos, en particular agua y leche descremada. La leche baja en grasa, el yogur bajo en grasa, los lácteos y las frutas como las cerezas y el consumo abundante de proteínas vegetales pueden reducir el urato sérico (Schlesingea 2005). Debe recomendarse el consumo de cuatro tazas o más de café al día (Choi y Curhan, 2007). Excluir las bebidas alcohólicas (Schlesinger, 2005) y las bebidas carbonatadas endulzadas con fructosa o azicar (Choi et al., 2008). Preferir alimentos ricos en antioxidantes, como granada, fram-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

Uricosúricos: el probenecid y la sulfinpirazona bloquean la absorción renal de uratos. La concentración sérica de ácido úrico debe mantenerse debajo de 360 ¡rmol/L (6 mgldl). Consumir la cantidad de Iíquido suficiente. El resultado puede ser anorexia, náusea, vómito y encías doloridas.

o r

o ¡

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Una dieta baja en grasa y alta en hidratos de carbono (HC) aumenta la excreción de uratos. Las verduras como los guisantes,

El fármaco febuxostat parece alentador. Inhibidores de la oxidasa de xantina: el alopurinol bloquea la formación de ácido úrico. Se necesita un consumo adecuado de líquidos. Son posibles alteración gastrointestinal leve, cambios en el sentido del gusto o diarrea; consumir después de las comidas. El febuxostat es aún más efectivo que el alopurinol; los efectos adversos son temporales (Schumacher, 2005). Durante los episodios más intensos, pueden prescribirse cursos cortos de AINE, colquicina y corticoesteroides (prednisona). Los fármacos que pueden elevar las concentraciones de ácido úrico incluyen hidroclorotiazida (un diurético) y ciertos agentes para trasplantes (ciclosporina y tacrolimus). Vigilar la aparición de signos de gota.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos ,{UT§TNA

§TI

o

PROCESO OT ATTNCIé}.¡ NUTRICIONAL

r

Consumo excesivo de alcohol Datos de valoración: antecedentes dietéticos y registros atimentarios, antecedentes farmacológicos, consumo de alcohoI y tíquidos. Di ag nóstico n utricio n ol (PES).' i n gestión excesiva de

a

tcohoL retacio-

nada con e[ consumo de grandes cantidades (1 L de whisky at día). demostrado por una exacerbación reciente de gota con hiperuricemia.

Intervención: suministro de nutrimentos. Disminuir et consumo

de

3.3). Educación: revisar et papet de las proteínas, atcohol. dieta, tíquidos y medicamentos para tratar [a gota. Asesoría: entrevista motivacional y establecimiento de objetivos con e[ paciente (C 2.1, 2.2) para imptementar las modificaciones recomendadas en e[ estito de aLcohoL (ND

vida en un plan diario. Vigilancia y evaluoción: evatuación de registros de consumo de alcohot; mejoría sintomática de [a gota. Vigitar La necesidad de educación o asesoría adicionates. Evatuar si disminuyen tas concentraciones de ácido úrico y se reduce la frecuencia de los ataques de gota.

.

No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. Se ha recomendado el uso de apio, aguacate, cúrcuma, uña de gato, perilla y harpagófito; no existen estudios clínicos que pmeben su eficacia. La ütamina C tiene cierta efectiüdad; I 000 mg pueden ser provechosos para prevenir los ataques de gota (Gao et al., 2008).

L

t§ -

EDUCACT0N NUTRICToNA.L, ASESoRTA

Y MANEJO DE LA ATENSIÓN

La reacción inflamatoria puede suprimirse con los ácidos grasos omega-3, como los que se encuentran en pescados grasosos y a partir de nueces, linazay cerezas. Hay que consumir estos alimentos varias veces a la semana.

El alcohol, carne de res, sardinas, anchoas y cerdo pueden desencadenar un ataque de gota (Choi et al., 2005). Por lo demás, no es

sEccIÓN 11

necesario mantener la antigua dieta "baja en purina" (Hayman y Marcason,2009). La pérdida de peso puede ser útil, pero se debe evitar el ayuno. Hay que instruir al paciente para perder peso en forma gradual. Analizar la importancia de un consumo abundante de líquidos. Recomendar el consumo de café (Choi y Curhan, 2007). Eütar bebidas endulzadas con azúcar y fructosa, pero son aceptables las gaseosas dietéticas (Choi et al., 2008; Hak y Choi, 2008). Intentar beber al menos 2 L de agua y leche descremada al día.

. r

.

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

¡

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r

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647

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Si se indica

Mayo

Y DE LA COLÁGENA

TRASTORNOs MUSCULOESQUELÉTICOS

2009.

Educoción del paciente: seguriddd olimentoria

¡

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:I

oxidase

for the management of hlperuricaemia in patiens with

gout.

Expert Opin Inaxt Drugs. 14:893,2005.

IN MOVILIZACION 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Los periodos prolongados de inmoülización, por diversos motivos' pueden resultar agotadores en el aspecto nutricional. Los pacientes con lesiones ortopédicas pueden perder 6.8 a 9.2 kg Por estrés, inmoülización, traumatismo y reposo en cama. ta inmoülización prolongada y la falta de uso de los músculos de las extremidades inferiores y superiores causan atrofia. El agotamiento de nitrógeno puede ser extenso. La pérdida considerable de nitrógeno y la oxidación de proteínas ele da pueden relacionarse con lesiones extensas y gasto de energÍa aumentado. Aliviar los huesos que cargan peso, inducido por la inmoülización, tiene un efecto importante sobre el metabolismo del calcio y los huesos. La hipercalcemia por inmoülización incluye náusea, vómito, cólicos abdominales, estreñimiento, cefalea y letargo. Las personas con discapacidades físicas no pueden ambular con frecuencia y tienen pérdida ósea debido a la inmoülidad. La prevención de la osteoporosis y fracturas relacionadas en esta población incluye complementos de calcio y ütamina D y procedimientos de detección basados en riesgos. Con atención cuidadosa es posible restaurar la masa ósea (Ritnveger et al., 2005). En los ancianos, la pérdida excesira de masa muscular y fuerza, pérdida de moülidad, afectación neuromusculary Problemas de equilibrio resultan en sarcopenia. Las caídas y fracturas pueden conducir a inmoülización, que induce una mayor pérdida de masa muscular. Un último grupo con riesgo de sufrir consecuencias por la inmoülización lo constituyen las personas en unidades de cuidados intensivos (UCI) por un periodo prolongado. Es necesaria la terapia física, en lo posible, a fin de eütar una recuPeración larga'

VALORACIÓU, VIGILAN CIA

3

Y EVALUACION

p

INDICADORES CLÍNICOs

Marcadores genéticos: la inmoülización casi siempre se debe a lesiones u otras causas no genéticas, pero puede ser un efecto colateral de ciertas enfermedades con origen genético, como la espina

bífida.

Absorciometría radiográfica de Altura o longitud de energía doble C1ínica/antecedentes

brazo/rodilla

Peso

Índice de masa corporal Cambios de peso Pliegue cutáneo del tríceps

Circunferencia muscular de la parte media del brazo

Circunferencia de la parte media del brazo

¿Disminución de

amplitud de movimiento? Contracturas, ;articulaciones rígidas?

Coágulos sanguíneos

Úl.".us por decúbito Estreñimiento ¿Indigestión, ano rexia? ¿Depresión?

¿Cambio en la calidad de vida? Pruebas de

taboratorio

Hemoglobina y hematócrito Albúmina Transtiretina, proteína de unión a

retinol Proteína C reactil'a Equilibrio de nitrógeno

ca2'1¿t?;

648

NUTRrcróN, DrAGNósrIco

y

TRATATvIIENTo

Hormona paratiroi- Ca2* urinario (¿t?)

dea Estado de Dq

Fosfatasa alcalina

vitamina Mg'*

(25-OHD sérica)

Recuento eritrocí-

sanguíneo, crea-

tinina Na*,

K

tico

INTERVENCION _ 4,.

A

oBJETrvos

Corregir el equilibrio negativo de nitrógeno por pérdidas eleradas (tal vez hasta 2 a 3 g de nitrógeno por día) para eütar úlceras por decúbito e infecciones. El ejercicio moderado es favorable porque

altera el ambiente inflamatorio relacionado con la inmoülidad, mejora la fuerza muscular y la función física (Truong et al., 2009). Corregir la anorexia, indigestión y estreñimiento. Impedir la desosificación y la osteoporosis de los huesos. Evitar la hipercalcemia por concentraciones séricas bajas de albúmina, que en condiciones normales unen el calcio. Eütar la formación de cálculos renales y vesicales y las infecciones

a a

el consumo de fósforo durante las primeras semanas puede ser de

Nitrógeno ureico

utilidad.

o r

La dieta debe proporcionar un consumo elevado de líquidos. El consumo de ütamina C y zinc debe ser adecuado para proteger contra la maceración cutánea. La dieta debe proveer cantidades adecuadas de fibra para evitar el estreñimiento. No consumir fibra excesiva en los casos de impacción.

o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Pueden administrarse fármacos para tratar los trastornos subyacentes; son posibles algunos efectos adversos que contribuyen a la pérdida de nutrimentos. Tomar los medicamentos analgésicos según la prescripción para mantener el alivio del dolor, en lugar de hacerlo sólo cuando la molestia es considerable. La hipercalcemia inducida por inmoülización afectz el metabolismo óseo en la enfermedad de Parkinson; esto inhibe la secreción de la hormona paratiroidea, que a su vez suprime la producción de l,2Sdihidroxiütamina D (Sato et al., 2005). Estas anormalidades pueden corregirse mediante Ia supresión de la resorción ósea con bifosfonato; los complementos de calcio y ütamina D deben eütarse en estos pacientes (Sato et al., 2005).

. .

de vÍas urinarias.

Proporcionar un consumo adecuado de líquidos para aludar a la excreción de nutrimentos. Impedir estreñimiento, impacciones y obstrucción. Eütar anemias que resultan de un equilibrio inadecuado de nitró

a a

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

o

Las plantas medicinales y los complementos botánicos no deben usarse sin comentarlo antes con el médico.

geno.

Impedir la trombosis venosa (McManus et al., 2009). Mejorar o mantener una calidad de vida favorable.

a a

*

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

á -

Explicar que el consumo de calcio y nutrimentos debe ügilarse en aquellos pacientes que se alimentan por sonda o con una dieta líquida por periodos prolongados. Explicar la necesidad de un consumo adecuado de fibra y líquidos (2 a 3 L) para impedir el estreñimiento, las infecciones de las vías urinarias y los trastornos similares. La ambulación temprana es el mejor tratamiento posible. Como el reposo prolongado en cama en la UCI influye en el desarrollo de la debilidad adquirida en la UCI, para la moülidad temprana es necesario disminuir la sedación profunda y el reposo en cama (Truong et al., 2009). Identificar las fortalezas y las limitaciones, alternar periodos de reposo y actividad. Realizar ejercicios de amplitud de moümiento todos los días. Vigilar e informar al médico sobre cualquier síntoma, como dolor y fatiga con el movimiento, entumecimiento nuevo en las piernas o brazos, pérdida de fuerza motora, aumento de debilidad, pérdida del control vesical o intestinal, intensificación del dolor con el movimiento.

La dieta debe proporcionar un consumo adecuado de proteínas con alto valor biológico para corregir el equilibrio de nitrógeno. A menudo se recomienda el consumo de 1.2 g de proteínas/kg de peso. Suministrar energía adecuada para ahorrar proteínas; usar suficientes hidratos de carbono y grasas, lo que incluye 1 Vo a2 Vo de las kilocalorías totales en la forma de ácidos grasos esenciales. Alentar la ingestión adecuada de calcio, ya que la dieta alta en proteína eleva los requerimientos corporales de calcio. Aumentar

ilUESTRA.OEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAI

Inactividad fisica Datos de valoración: antecedentes dietéticos, registros de alimentos, antecedentes farmacotógicos, ingestión de tíquido. Paraplejia reciente después de accidente en motocicteta.

Diagnóstico nutricional (PfS).' inactividad fisica (NB 2.1) por paraptejía, demostrada por [a incapacidad para caminar en forma votuntaria después de un accidente en motocicteta.

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Educoción del paciente: seguriddd olimentorio

Intervención: suministro de nutrimentos y atimentos. 0frecer los alimentos preferidos para mantener [a ingestión deseada; vigilar en especial et consumo de calcio y proteína. Educación: reüsar [a importancia de [a terapia fisica y [a nutrición para mantener [a mayor masa corpora[

Si se indica

magra posib[e.

Para mds información

Vigilancio y evoluoción: evatuar [a toterancia a [a terapia fisica suficiente a fin de mantener [a integridad cutánea, masa muscutar y funcjón de vías urinarias; capacidad para alcanzar et equitibrio deseado de nitrógeno y catcio.

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y manrenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

r

Family Care Research Program-Immobility and Movement

http://ww.cancercare.msu.edu/patients-caregivers/rymptoms/ immobility.htm

¡

Rehab Classworks h ttp:,Tww.rehabclassworks. com,z mobili ty.htm

sEccIÓN 11

.

TRA5TORNOS MUSCULOESOUELÉIICOs

Y DE LA COLÁGENA

649

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LU PU5

m

ESCATA DE

N.UTRICIONAL:

á; .-'-+ ir

Cerebro

'-

G' -{;

DEFTNICION ES Y ANTECEDENTES

El lupus es un trastorno autoinmunitario que consiste en áreas de inflamación de articulaciones, tendones, otros tejidos conectivos y piel. Un subgrupo de células T CD4* patológicas con alteración de la señalización de la vía de la cinasa regulada por señal extracelular (ERK), hipometilación del DNA, y la consecuente exPresión génica anornal, contribuyen a la patogenia de la enfermedad (Gorelik y Richardson, 2010). Pu

lmones

Corazon . ,;.

Articulaciones

Existen cuatro tipos de lupus: neonatal, discoide, sistémico e inducido por fármacos. La forma sistémica lupus eritematoso sistémico (LES), es la más frecuente. Entre uno y dos millones de personas tienen lupus, en particular las mujeres latinas, afroamericanas y nativas americanas, con inicio entre el final de la adolescencia y la cuarta década de edad. En la mayoría de la gente, el lupus es una enfermedad leve que afecta sólo unos cuantos órganos; para algunos, puede ocasionar problemas gra\es que incluso Ponen en riesgo la üda. Dado que el lupus tiene síntomas que simulan otros trastornos, es importante establecer un diagnóstico cuidadoso. El lupus puede presentarse con síntomas similares a los de la enfermedad celiaca' Las infecciones pueden inducir un brote de lupus, 1o que eleva el riesgo de más infecciones aún. Otros factores ambientales que Pueden desencadenar la enfermedad incluyen antibióticos (en particular sulfas y penicilina), otros fármacos y exposición al ftalato de juguetes, plásticos v productos de belleza.

El lupus activo contribuye al riesgo de cardiopatía coronaria (CPC) (Haque et al., 2010). La enfermedad cardiovascular Prematura en pacientes con LES es consecuencia de la inflamación. Los interferones tipo I estimulan la cascada del desarrollo ateroescleró tico, que inicia con daño endotelial y reparación alterada de los vasos

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart Co.

sanguíneos (Von Feldt, 2008). El LES se caracÍeiza por autoanticuerpos contra antígeno nucleares y depósito de complejos inmunitarios en órganos como los riñones (Gorelik y Richardson, 2010). Nefritis por lupus es el término para esta foñna de nefropatía. Casi un tercio de los pacientes con lupus la desarrolla; requiere valoración médica y atención nutricional. Aún no es posible curar el lupus, pero los tratamientos permiten llevar una üda más normal. El uso del metotrexato puede reducir la dependencia de los esteroides, lo cual es deseable (Fortin et al., 2008). Se han realizado extensos estudios sobre las intervenciones antioxidantes y parecen alentadoras. Por último, Ia complementación con aceite de pescado puede reducir la actiüdad sintomática de la enfermedad.

650

NUTRrcróN, DrAGNósTlco

j / -(

y

TRATAMIENTo

VAL0RACI0N., VIGILANCIA Y EVALUAcTóN lnteraccién fármacos-nutrimentos Datos de voloroción: antecedentes de peso y fármacos; medicamentos actuates; vatores de laboratorio alterados para calcio o potasio. Quejas de hinchazón de tob'iltos y retención de l"íquido.

Diognóstico nutricional (PES).' interacción entre fármacos y nutriMarcadores genéticos: las personas con familiares cercanos con

mentos retacionada con e[ uso protongado de corticoesteroides para el

lupus tienen una frecuencia l0 veces mayor de desarrollar la

lupus, demostrada por osteopenia; concentraciones séricas bajas de

enfermedad que la población general. Los alelos del gen TYK2se relacionan con LES y esclerosis múltiple.

catcio y potasio; equitibrio negat'ivo de nitrógeno; y retención de sodio y agua.

Intervención: suministro de nutrimentos y alimentos. Modificar Ctínica/antecedentes Dolor articular Talla Peso

Índice de masa corporal Presión arterial Ingresos y egresos

Fiebre > 37.8"C Conrulsiones y disfunción cogni-

tira Exantema en mariposa en mejillas y nariz Exantemas, parches rojos elevados Fotosensibilidad Úl...as bucales o

(artralgia) Articulaciones hinchadas y dolorosas (artritis no erosiva)

Cilindros de proteína o células en la orina Tobillos inflamados Ojos secos Equimosis fáciles Pruebas de

laboratorio Preparación de lupus eritematoso

nasales indoloras Velocidad de eritrosedimentación o Color pálido o púrproteína C reacpura en los trva (¿ I ?) dedos por frío o Prueba proteínica estrés (fenóde complemento meno de Rayn(c3, c4, cH50, aud) cH100) Pérdida inusual de INI, coagulación pelo sang"uínea anorPleuritis o pericarmal ditis Fatiga prolongada

.^^

Prueba de anticuerpos antinucleares positivos

Anticuerpos contra DNA de cadena doble

Vigiloncio y evqluqción: menos quejas sobre tobillos hinchados y retención de l.íquido; mejoría en los parámetros de [aboratorio del catcio, potasio y equitibrio de nitrógeno.

Cobre sérico (t) Proteínas totales

(J) Leucocitos (J) Glucosa (t) Recuento plaquetario bajo

Hemoglobina y hematócrito,

a a

ferritina sérica (J) Transferrina Colesterol (1) Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Densidad específica

urinaria (J) Albúmina, transtiretina

r r I

ca2*, Mg2*

K

Na*, Estado de vitamina D3 (25-OHD

r

sérica)

INTERVENCIÓN I

.

oBJErrvos

Contrarrestar el tratamiento con esteroides y restituir las reservas de potasio y nutrimentos.

Descartar la intolerancia al gluten. Prevenir o tratar las infecciones, como las de vías urinarias, herpes zoster, infecciones respiratorias como gripe, infecciones por levaduras, salmonela y herpes.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

r

3

[a

dieta para aumentar los alimentos ricos en proteínas, fuentes de potasio y catcio; disminuir [a ingestión de sodio. Educación sobre la importancia de emptear nutrimentos específicos mientras se toman esteroides (es decir, proteína, catcio, potasio) y disminuir los atimentos attos en sodio. AsesorÍa sobre cómo aplicar los principios de [a dieta DASH, que puede ser útil

¡

Reducir la fiebre y restituir las pérdidas de nutrimentos y la pér-

La dieta debe tener una cantidad adecuada de proteínas y energÍa cuando hay fiebre. Si hay enfermedad renal, debe ajustarse la dieta. Verificar los parámetros de laboratorio con regularidad. De ser necesario, alterar la dieta para reducir la presión arterial o el exceso de peso. Restringir levemente el consumo de sodio y ügilar si hay cambios en el potasio y el fósforo. Los nutrimentos en la dieta pueden modificar el curso clínico de la enfermedad. El consumo de ütamina C puede prevenir la ocurrencia de enfermedad activa; puede administrarse un complemento multivitamínico y mineral. Con frecuencia hay anemia. La dieta de los pacientes con lupus puede estar atenuada en vitamina B12, fibra alimentaria, hierro, calcio y folato. Sin embargo, hay que eütar las dosis excesivas de complementos y apegarse a las recomendaciones diarias. Adoptar una dieta rica en nutrimentos que incluya nueces, pescado y aceites de pescado, aceite de oliva, frutas, vegetales y granos enteros que son ricos en fitoquímicos, ácidos grasos omega-3 y antioxidantes. Incluir fitoquímicos derivados de especias (véase la Tábla ll-2). Si hal intolerancia al gluten, proporcionar un plan de alimenta-

ción libre de éste.

dida de peso. a a

Controlar las manifestaciones de la enfermedad. Controlar los efectos cardiacos. La ateroesclerosis acelerada y Ia CPC prematura son complicaciones reconocidas (Haque et al., 2010). La pericarditis es también el más frecuente, con disnea y dolor torácico.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

El belimumab es un nuevo fármaco desarrollado de manera especÍfica para personas con lupus sistémico. Hay muchos otros fármacos que se encuentran en estudios clínicos.

SECCIÓN 11

r El tratamiento con esteroides puede ocasionar retención de sodio, hiperglucemia, agotamiento de calcio y potasio y equilibrio negativo de nitrógeno. Los efectos adversos incluyen aumento de peso, cara redonda, acné, formación fácil de equimosis, fracturas u osteoporosis, hipertensión, cataratas, hiperglucemia o inicio de diabetes, mayor riesgo de infección y úlceras gástricas. Los com-

r

o

r o r

plementos de aceite de pescado pueden permitir una reducción gradual del uso de esteroides. El metotrexato confiere una ventaja a los pacientes con actiüdad moderada del lupus porque permite reducir la dosis diaria de prednisona y disminuye en cierto grado la actiüdad de la enfermedad (Fortin et al., 2008). Los corticoesteroides y los fármacos citotóxicos afectan el sistema inmunitario con el tiempo, lo cual acentúa la procliüdad del sujeto a sufrir más infecciones. Los inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida o el metotrexato se emplean para controlar el sistema inmunitario hiperactivo, pero muchas veces inducen efectos adversos gastrointestinales. Los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol pueden ser

o ¡ ¡ r .

hay efectos adversos sistémicos. Los antipalúdicos como la cloroquina o la hidroxicloroquina pueden usarse para los síntomas cutáneos y articulares del lupus. Los efectos adversos son raros y consisten en diarrea ocasional o exantemas. La cloroquina puede afectar los ojos. La hidroxicloroquina

puede ocasionar anorexia, náusea, cólicos abdominales y diarrea.

o ¡ '

No deben utilizarse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico. El coumestrol, un fitoestrógeno natural, puede aliviar algunos de los síntomas El uso de indoles, ácido linolénico conjugado yütaminas C, E y D

puede ser beneficioso.

Y DE LA COLÁGENA

651

Se requiere reposo adecuado durante las exacerbaciones. Pueden requerirse cremas de cortisona para exantemas cuÍáneos persistentes. Debe usarse bloqueador solar en exteriores. Analizar la forma de modificar la dieta si la glucosa sanguínea está elevada; puede necesitarse insulina. La cuantificación de los hidratos de carbono puede ser útil. Las üsitas al consultorio médico y las pruebas de laboratorio son muy importantes, en particular las de sangre y orina. Hay que prestar atención a las medidas alimentarias para la prevención de obesidad, osteoporosis y dislipidemia. Se requieran planes para perder peso.

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se indica

Para más información

r

Lupus Alliance of America

¡

Lupus Canada

http:,/www.lupusalliance.org/ http: //www.lupuscanada.org/

¡

Lupus Foundation ofAmerica http://www.lupus.orgl

¡

Lupus Library

http://w.lupusny.orgllibrary php

.

Lupus Organizations

http:,2/wwwlupusny.org,/links.php#lupusorg

¡ Plantas medirinales, productos botánicos y complementos

TRASTORNOS MUSCULOESOUELÉTICOS

Educoción del pociente: seguridod dlimentorio

de utilidad. Se requiere protector solar contra los dañinos rayos del Sol; no

.

SLE Foundation, Inc. http:,/www.lupusny.org/

LUPUS: REFERENCIAS Fortin PR, et al. Steroid-sparing effects of methotrexate in systemic lupus erythematosus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rh¿um. 59:7796,2008.

Gorelik G, Richardson B. Key role of ERK pathway signaling in lupus [put> lished online ahead of print December 7, 20091. AutoimmuniE.3T:322, 2010.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r r

Asegurar que el paciente mantenga un consumo adecuado de líquidos durante los periodos febriles. Explicar qué alimentos son fuentes de sodio y potasio en la dieta.

Haque S, et al. Risk Factors for Clinical Coronary Heart Disease in Systemic Lupus Er¡hematosus: The Lupus and Atherosclerosis Evaluation ofRisk (IASER) Study [published online ahead of print December 1, 2009]. / Rluumatol. 37 :322, 2070. Tam LS, et al. Effecs of vitamins C and E on oxidative stress markers and endothelial function in patients with systemic luPus erythematosus: a double blind, placebo controlled pilot study.¡IRáeumatol. 32:275, 2005. Von FeldtJM. Premature atherosclerotic cardiovascular disease and systemic lupus er¡hematosus from bedside to bench. Bull NW Hosp|t Dis.66:184' 2008.

652

NUrRrcróN. DIAGNósTlco y

DISTROFIA

TRATAMIENT0

M USCU LAR NIVEL 2

LA

La terapia génica, el silenciamiento génico y la terapia celular son medidas tempéuticas potenciales para los indiüduos con distrofiamuscular. Existe cierta eüdencia que apola los suplementos de creatina mono hidratada para mejorar la fuerza muscula¡ (Daüdson y Truby, 2009). t¿ creatinina como marcador de la función renal tiene lalor limitado en la DMD por la masa muscular disminuida. La cistatina C tiene ralor potencial como biomarcador para ügilar la función renal (Violett et al., 2009). El pronóstico de la distrofia muscular varía de acuerdo con el tipo y la progresión. Algunos casos pueden ser leves y de progresión muy lenta, con una esperanza de üda normal. Otros pueden tener una progresión más marcada de debilidad muscular, discapacidad funcional y pérdida de la ambulación. La esperanza de üda depende con frecuencia del grado de progresión y el déficit respiratorio tardío. En la DMD, la muerte suele ocurrir desde el final de la adolescencia hasta el inicio del segundo decenio de la üda. Es indispensable considerar la rehabilitación y los aspectos ortopédicos, respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y nutricionales, al igual que los aspectos quirurgicos y la sala de urgencias (Bushby et al., 2010).

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Marcadores genéticos:las distrofinopatías se deben a un defecto gené-

tico en la proteína distrofina. Se recomienda la asesoría genética Clasificada en la actualidad como un grupo de nueve trastornos, la die trofia muscular implica una alteración hereditaria con cambios degenerativos progresivos en las fibras musculares, lo que conduce a la debilidad

cuando existan antecedentes familiares de DM. Nótese que la DMD puede detectarse mediante estudios genéticos realizados dur¿nte el embarazo.

y la atrofia. La mayor parte de los trastomos se describe en la Thbla 11-5. Se

requiere una biopsia muscular para el diagnóstico definitivo del

tipo congénito específico. El índice de masa corporal (IMC) debe nutricional de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne (DMD); es más sensible la valoración de la distribución de los compartimientos de músculo y usarse con cautela para determinar el estado

grasa. Las concentraciones séricas extremadamente elevadas de cinasa

de creatina pueden indicar enfermedad muscular. En las etapas avanzadas, la grasa y el tejido conectivo sustituyen a las fibras musculares.

Los pacientes con distrofia muscular pueden ser propensos a la deficiencia de nutrimentos debido a limitaciones de la movilidad o debilidad bucofaríngea (Motlagh et al., 2005), Los requerimientos de micronutrimentos aún no se conocen, pero como consecuencia del

tratamiento corticoesteroide, deben complementarse la ütamina D y el calcio (Davidson y Trubri 2009). Muchos pacientes demuestran un consumo nutrimental inadecuado de proteínas, energía, ütaminas (en especial la E) y minerales (calcio, selenio y magnesio), v existe una importante correlación entre las medidas de fuerza y el cobre y las vitaminas hidrosolubles (Motlagh et al., 2005). El retraso del crecimiento, talla baja, atrofia muscular y aumento de la masa adiposa son características que modifican el estado nutricional y los requerimientos energéticos (Davidson y Trub¡ 2009). Es probable que haya pérdida de masa muscular y atrofia, la cual es difícil de ver porque algunos tipos de distrofia muscular causan acumulación de grasa y tejido conectivo que confiere una apariencia grande a los músculos (seudohipertrofia).

Ctínica/antecedentes Tálla Peso

Índice de masa cor-

poral (sólo usar con otros parámetros)

Circunferencia de la parte media del brazo y muscular de la parte media del brazo, pliegue cutáneo del tríceps Debilidad muscular Falta aparente de

coordinación Discapacidad progresiva ¿Escoliosis?

Contracturas de los músculos próximos a las articu-

laciones

Hipotonía

¿Pie

equino o mano

en garra? Pérdida de moülidad Caída palpebral

(ptosis) ¿Disfagia?

Babeo ¿Dificultad para masticar?

Coordinación manoboca

Electromiografía (EMG)

Electrocardiografía (ECG)

Absorciometría radiográfica de energía doble Pruebas de

laboratorio Biopsia muscular Fosfocinasa de crea-

.

tlna (l ^-. I l) Cistatina C

Deshidrogenasa de

lactato (1) Mioglobina en orina y suero

Creatinina (a menudo J) Aldolasa, AST (alterada)

Nitrógeno ureico sanguíneo

Equilibrio de N Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva Hemoglobina y

hematócrito,

ferritina sérica P sérico Glucosa AST, AUT

ca2*, Mg2*

Na*,

K

Estado de vitamina D3 (25-OHD sérica)

SECCIÓN 11

TABLA

11-5

Tipo de

DM

TRASTORNOS MUscULoEsQUELÉTlcos

Y DE LA coLÁGENA

653

Tipos de distrofia muscutar e implicaciones nutricionales

Comentarios

de (DMB)

Distrofia muscular Becker

.

Distrofia muscutar congénita

Implicaciones nutricionales

Muy simitar a [a DMD (véase más abajo), pero de inicio más tardío (adolescencia o adulta). Los pacientes con DMB üven más

tiempo.

Es

(DMC)

vida

La debiLidad dificulta [a al.imentación

independiente.

efecto de mutaciones genéticas que afectan a algunas de las proteínas necesarias para múscutos y algunas proteínas relacionadas con los ojos o e[ cerebro. Inicia a[

los

La debitidad dificutta [a alimentación

momento

independiente.

del nacimiento o cerca de éste. Los indicadores incluyen debil.idad muscular generalizada con posib[e rigidez o laxitud articutar. Según sea et tipo, esta distrofia puede consistir en curvatura de [a columna. insuficiencia respiratoria, retraso mental o discapacidades del aprendizaje, defectos oculares y convulsiones. Distrofia

distat

muscutar

(DD)

La DD se debe a una mutación en cualquiera de at menos siete genes que

influyen en

proteí-

La debil.idad y emaciación muscutar de las

autosóMiyoshi)

nas necesarias para [a función muscutar; casi siempre se transmite como rasgo mico dominante o autosómico recesivo. Los primeros signos de [a DD (forma de

manos y antebrazos hace que atimentarse a sí mismo sea dificil.

aparecen entre los 40 y 60 años de edad, con debitidad y emaciación muscular de manos, antebrazos y pantorriltas; avanza con tentitud.

de La DMD afecta sobre todo a varones jóvenes. que heredan [a enfermedad de sus madres (rece- Los múscutos faciates están afectados; e[ (DMD) siva tigada a[ sexo). También se conoce como seudohipertrófica. Es causada por ta ausencia paciente no puede succionar, cerrar los de distrofina, una proteína que ayuda a mantenerintactas [as cétulas musculares. La DMD es [abios, masticar, morder o deglutir. La [a forma más grave de distrofinopatía. Aparecen formas agresivas a los dos a tres años de distrofia muscular de Duchenne suele

Distrofia muscutar Duchenne

acostado.

edad, con caídas frecuentes, dificultad para levantarse cuando se está sentado o La debil.idad generatizada y [a emaciación muscular afectan primero caderas. mustos. bros y músculos del tronco; músculos grandes en las pantorrillas. Debitidad en los músculos

hom-

afectar a todos los múscuLos votuntarios, e[ corazón y múscutos pulmonares.

de las piernas que dificulta correr y sattar; marcha de pato; en algunos casos, retraso men-

tal leve o escoliosis. Distrofia muscular

de

La supervivencia es rara más a[[á del finaI de[ segundo decenio.

las

La DMED es efecto de mutaciones génicas que producen emerina. lamina A o lamina C, cuales son proteínas de [a membrana que rodea e[ núcleo de cada miocito. Inicia en [a infancia, por [o general atrededor de los 10 años de edad. Son frecuentes ta debitidad y ta

Emery-Dreyfus

(DMED)

Es

dificit alimentarse a sí mismo.

emaciación de hombros, parte superior del brazo y músculos de [a espinitla, así como deformidades articutares. La enfermedad suete avanzar [entamente. Las compticaciones cardiacas frecuentes son habituales y es posib[e que se requiera un marcapaso. Distrofia

muscutar

Esta distrofia (también denominada de Landouzy-Dejerine)

fascioescapulohu- inicio merat

(DMFEH)

e[ Es dificit atimentarse a sí mismo; hay péremacia- dida de múscuto esquetético. Los músde una porción fattante culos abdominales se ven afectados.

comienza entre [a infancia y de ta edad adutta, con debil.idad de los múscutos de [a cara y debiLidad y

ción de los hombros y parte superior de los brazos. Es resuttado de DNA en e[ cromosoma 4; avanza con lentitud con ciertos periodos de deterioro rápido. Casi siempre es eüdente a los 20 años de edad y puede durar decenios. La herencia es autosómica dominante, [o que significa que puede heredarse de cuatquier padre. Se considera [a forma más frecuente.

de La DMCE se debe a una mutación en cualquiera de cuando menos 15 genes diferentes que extre- afectan a las proteínas necesarias para [a función muscular. Esta djstrofia inicia entre [a midad (DMCE) etapa tardía de [a infancia y [a edad madura. La debitidad y [a emaciación afectan pri-

Distrofia muscular

Se dificulta alimentarse a sí mismo.

cinturón de

mero las cinturas escaputar y péMca. La progresión es lenta, con compticaciones cardioputmonares que sueten ocurrir en las etapas posteriores de [a afección. Se hereda como

un rasgo autosómico recesivo o dominante. Distrofia

miotónica

(DM)

inicio en cuatquier momento desde La e[ nacimiento hasta [a edad madura. La forma miotónica congénita es más grave. debitidad generalizada y emaciación muscutar que afectan cara. pies, manos y cuelto forma primaria. Hay retraso en [a retajación muscutar después de [a contracción. La gresión es lenta, con una duración hasta de 50 a 60 años. La herencia es dominante; existe una sección repetida de DNA en [os cromosomas 19 o 3. Los indiüduos con esta distrofia pueden tener cara larga y párpados caídos; [os varones tienen

La distrofia miotónica (enfermedad de Steinert) üene un

Hay de proautosómica

frontat. Distrofia

muscutar

inicio de [a edad adulta y la madurez. Es frecuente que haya dificultad para Afecta los músculos de los párpados (to que ocasiona párpados caídos) y [a degtutir. Avanza con lentitud, con problemas de degtución frecuentes. La herencia es autosómica Debe considerarse [a alimentación con dominante y etinicio se presenta casi siempre en e[ cuado o quinto decenios de [a sonda antes de que aparezca [a emaciaE[ gen defectuoso en este trastorno se denomina gen de [a proteína 2 de unión o ción. (PAPB2); los aminoácidos adicionales en [a proteína producida a partir de un gen PABP2 defectuoso pueden dar lugar a que las proteínas se agtutinen en e[ núcleo del miocjto, [o que interfiere con [a función celutar. La enfermedad puede diagnosticarse a menudo con una prueba de DNA.

La distroña muscular ocutofaríngea comienza entre e[

oculofaríngea (DMOF)

atopecia

progresión es lenta. Muchas veces se ve compticada por diabetes. Propensión a deficiencias nutricionates por dismotitidad adjunta de [a totalidad de las vías gastrointestinates. La fuerza de prensión es significativamente menor y [a extensión de [a roditla es mayor en comparación con otras distrofias (Mottagh et at., 2005).

garganta.

vida. poli(A)

Tomado a partir de [a Muscular Dystrophy Association, con acceso eL 16 de noüembre de 2009, disponible en http://www.mdausa.org/pubtications/0uest/q65occup.htm[.

654

NUTRIcIóN, DIAGNósTICo Y

TRATAMIENTo

DMC deticiente en merosina

Falta de merosina (laminina 2) u otro defecto que conduce a la deficiencia de merosina

DMC de Ullrich

Anomalías en la colágena 6

Miopatía de Bethlem

Anomalías en la colágena 6

Genes de los cromosomas 2 o 21, dominante

DMC deficiente en integrina

Falta de integrina o7

Gen del cromosoma 12, recesivo

DMC de Fukuyama (DMCF)

Falta de fukutina

Gen del cromosoma 9, recesivo

Enfermedad músculo-olo-cerebro (MOC)

Falta de POMGnTI , fukutina o proteína relacionada con la fukutina

Genes de los cromosomas 1, 9 o 19, recesivo

Síndrome de Walker-Warburg (SWW)

Falta de POMTI , POMT2, fukutina o proteína relacionada con la fukutina

Genes de los cromosomas 9, 14 o 19, recesivo

DMC con síndrome de espina rígida

Falta de selenoproteína

Genes de los cromosomas

N

Gen del cromosoma 1, recesivo

l

una conducta multidisciplinaria, sobre todo para las dificultades de la alimentación, como modificación de la textura y alimentación complementaria (Daüdson y Trub¡ 2009). Impedir el estreñimiento porque la impacción fecal es frecuente. Prevenir la osteoporosis y las fracturas, que pueden ocurrir en esta población. Tratar las consecuencias de largo plazo, como la miocardiopatía o la insufi ciencia respiratoria.

,l-

13 o . r

oa¡rüvos

Alentar al paciente para llevar una üda relatilamente activa; los programas de ejercicios pueden aludar a eütar las contracturas. Eütar la obesidad por inactiüdad; además, la obesidad complica la fisioterapia. Promover actividades distintas a la de comer para eütar la dependencia de la comida como una fuente de placer. Los trastornos de la nutrición son una amenazagÍave, en especial

Ó

si también existe debilidad de los músculos respiratorios. Vigilar

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTNCIéN NUTRICIONAL

función gastrointestinaI anorma[: estreñimiento Dotos de voloroción: antecedentes de peso y actiüdad fisica. Antecedentes médicos, fármacos y pruebas de [aboratorio. Ouejas de estreñimiento crónico y motestia GI. Antecedentes dietéticos indicativos de

alimentos en puré o licuados. Sólo alimentar con sonda si es necesario.

Proporcionar fibra adecuada (lugo de ciruela pasa, salvado y

bajo consumo de fibra y menos de cuatro tazas de Líquido at día para eütar [a necesidad de orinar. Diagnóstico nutricíonol (PES).'función GI anormal por estreñimiento e inactiüdad fisica, demostrada por las evacuaciones infrecuentes. heces duras y motestia GI.

otros granos enteros, frutas y vegetales) si el estreñimiento se convierte en un problema. Asegurar un consumo adecuado de líquidos para eütar la impacción fecal, la deshidratación y los defectos relacionados. El cloruro de sodio adecuado es importante (Yoshida et al., 2006). Manejar con cuidado si existen efectos colaterales cardiacos o problemas con la presión arterial.

Intervención: suministro de nutrimentos y alimentos. Aumentar [a ingestión de l.íquido y fibra en los alimentos toterados, como cereates de granos enteros. fruta fresca y verduras. Educar acerca de los atimentos y líquidos deseables. Asesorar acerca de ta'importancia de reatizar ejercicios de ampLitud de movimiento y actiüdad fisica. Coordinar [a atención con profesionates de otras disciplinas según sean las necesi-

dades, como e[ terapeuta fisico, terapeuta ocupacional, personal médico y de enfermería. Vigiloncio y evoluoción: atiüo deL estreñimiento. No hay más quejas

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Trabajar con el sistema de guía alimentaria MyPyramid como directriz básica. Verificar el índice de masa corporal del paciente y ajustar el consumo en forma correspondiente. Adoptar una dieta baja en energía de ser necesario para controlar o reducir la obesidad. Algunos indiüduos tienen requerimientos 30 Vo menores de lo normal (Munn et al., 2005). Elegir alimentos fáciles de masticar y deglutir para la DMD, como

el consumo nutricional y los déficis con regularidad. Impedir la neumonía por broncoaspiración o la regurgitación nasal. Usar

de motestia GI por evacuaciones infrecuentes.

Gen del cromosoma 6 Otros genes

2 o 21, recesiva o dominante

INTERVENCIóN

.

Patrón de herencia

Causa

Tlpo de DMC

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

La miotonía (relajación retrasada de un músculo después de una contracción fuerte) puede tratarse con fármacos como la fenitoína o la quinina. Los efectos adversos pueden incluir agotamiento de ácido fólico.

SECCIÓN 11

o La introducción

temprana de esteroides puede exacerbar el aumento de peso en una población ya susceptible a la obesidad

o

(Daüdson y Truby, 2009). Puede ser úül suministrar agonistas adrenérgicos p2, los cuales incrementan la masa muscular. Puede requerirse salbutamol para algunos indiüduos con ciertas formas de distrofia muscular antes del ejercicio y el entrenamiento de fuerza.

Plantas medicinates, productos botánicos y complemento§

.

Para más infurnrución

r

Facioscapulohumeral Dystrophy (FSHD) Society

¡

Muscular Dystrophy Association (MDA)

http:

http://www.mdausa.orgl

¡

Cerca del 50 7o de los niños recibe preparaciones herbales,S0

r Nationallnstitute-MD

El extracto de té verde puede mejorar la salud muscular porque reduce o retrasa la necrosis por un mecanismo antioxidante (Dorchies et al., 2006).

Se ha promoüdo la medicina china tradicional para el tratamiento de algunos tipos de distrofia muscula¡ pero se necesitan estudios para identificar los ingredientes activos. La complementación con creatina monohidratada puede mejorar la fuerza muscular (Daüdson y Trub¡ 2009).

EDUCACIoN NUTRTCToNA!, ASESoRTA

Y MANEJO DE LA ATENCION

¡

Proporcionar consejos sobre refrigerios bqios en calorías para

.

pacientes obesos. Ayudar a los pacientes a modificar la textura de los alimentos para satisfacer sus necesidades.

Reüsar los problemas relacionados con

la inactiüdad o

el

aumento de peso. Tratar la importancia de la ingestión suficiente de líquido. Explicar métodos para prevenir la aspiración y la neumonía. Las medidas terapéuticas integrales pueden mejorar la función, calidad de üda y longeüdad (Bushby et al., 2010). Trabajar con el terapeuta ocupacional y otros terapeuta§ para mantener los niveles óptimos de función.

Muscular Dystrophy Family Foundation

http://w.mdff.orgl

¡

. . ¡

Muscular Dystrophy Association of Canada

http://www.mdac.ca/

r

¡

//w.fshsociety.org

¡

de

655

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

No deben consumirse plantas medicinales y complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Vo

Y OE LA coLÁGENA

Si se indica

¡

¡

TRASTORNoS MUsCULOEsoUELÉIIcos

Educoción del pacíente: seguridod olimentario

los adolescentes toma medicamentos herbales y 70 Vo de los adultos emplea alguna forma de medicina complementaria (Buehler, 2007).

r

o

http:,2/w.ninds.nih. govlhealth_and_medical/disorders/ md.htm Neuromuscular Disorders in the MDA Foundation http://www. mdausa.org/disease/ Parent Project for Muscular Dystrophy Research http: //www.parentprojectmd.org

¡

Rare Muscular Dystrophy types

http:,/wwwmdausa.org/publications/fa-rareMD.html#dd

DISTROFIA MUSCULAR: REFERENCIAS Buehler BA. Complementary and alternative medicine (CAM) in genetics. áz J Med Genet A.143:2889, 2007. Bushby K et al. Diagnosis and management ofDuchenne muscular dystrophy, part 2: implementadon of multidisciplinary care Ipublished online ahead of print November 27, 20091. Lancet NzurcL 9:777,2010. Davidson ZE, Truby H. A review of nutrition in Duchenne muscular dptrophy. J Hum Nutr Dizt.22:383, 2009. Dorchies OM, et al. Green tea extract and its major polyphenol (-)-epigallo catechin gallate improve muscle function in a mouse model for Duchenne muscular dystrophy. AmJ Physiol Cell Physiol. 290:C616, 2006. Motlagh B, et al. Nutritional inadequacy in adults with muscular dysuophy. Mucl¿ NenLe. 3l :71 3, 2005.

Munn MW. Estimate of daily calorie needs for a neuromuscular patient receiüng noninvasive ventilation. AmJ

Phys

disease

Med fuhabil.84:639,

2005.

Violett L, et al. Utility of cystatin C to monitor renal function in Duchenne muscular dystrophy. Muscb Nerue. 40:438, 20O9. Yoshida M, et al. Dietary NaCl supplementation prevents muscle necrosis in a mouse model of Duchenne muscular dystrophy. An J Ph1sial fugul Intzgr Comp Phlsiol. 290:R449, 2006.

656

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SÍxDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL: FIBROMIALGIA

Y POLIMIALGIA REUMATICA lrscRl_R

or lutrruslono or lR lnrrRvrruclol,t trlutRtclonRl: t¡lvrtrs r R

e

I

sínto dolor facial, anemia, fatiga intensa, pérdida ponderal no intencional y ano Suele desaparecer con tratamiento, pero puede recurrir. Los mas incluyen rigidez e hinchazón leves de las articulaciones,

Trauma/estrés emocional

rexia. Se desconoce la causa de este trastorno, pero puede estar rela-

cionada con el envejecimiento. El diagnóstico es dificil. Muchas personas con polimialgia reumática también tienen arteritis de células gigantes, manifestada por visión doble, cefaleas o pérdida de la

Alteraciones neuroendocrinas

üsión. En ocasiones se necesitan dosis bajas de corticoesteroides hasta por un año (Hernandez-Rodriguez et al., 2009).

El tratamiento de los rastornos de dolor miofascial puede incluir ejercicio, fármacos como glucocorticoides y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), una dieta sana rica en antioxidantes y reposo ade-

los, tendones y ligamentos. En Estados Unidos se calcula que la

cuado. El masaje y la terapia conductual cognitiva son de utilidad (Mease, 2005). Después de un programa de natación en agua tibia, se obsena un descenso significativo de las concenraciones de IL8, IFNI y proteína C reactira (Ortega et al., 2009). El uso de una dieta rica en fitoquímicos reduce la rigidez articular y el dolor, además de mejorar la calidad de üda, según informes del paciente. Los alimentos vegetales son fuentes naturales abundantes de antioxidantes (quercetina, miristina y kaemferol), además de fibra y oüos nutrimentos. Una dieta vegana induce a menudo incrementos notables de la concentración sérica de carotenos o y p, licopeno, luteína, ütamina C yütamina E. Los descubrimientos en genética, la valoración del paciente, los nuevos blancos terapéuticos y los métodos terapéuticos novedosos avanzan con rapidez (Williams y Clauw, 2009). El mejor equipo multidisciplinario incluye a un reumatólogo, fisioterapeuta, teraPeuta especializado en ejercicio, nutriólogo y masoterapeuta (Lemstra y

ñbromialgia ocurre en 2 Vo delos adultos (Mease, 2005). El diagnós-

Olszynski, 2005).

Sens¡b¡l¡dad anormal al dolor Dolor crónico d¡seminado

Adaptado a partir de Wittiam J. Koopman, Larry W. Moretand, Arthritis and Allied Condítions A Textbook of Rheumotology, l5th ed. PhiLadetphia:

Lippincott Wittiams & Witkins, 2005.

t

DEFINIcIoNEs Y ANTE.EDENTE'

Los síndromes de dolor miofascial son un gruPo de trastornos caracterizados por dolor y rigidez en los tejidos blandos, incluidos múscu-

tico es dificil y la causa no es clara. Se encuentran altas concentraciones de hormona liberadora de corticotropina y sustancia P en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con fibromialgia, además de elevación de las interleucinas 6 y 8 en el suero, donde liberan moléculas proinflamatorias y neurosensibilizadoras (Lucas et al., 2006). La fibromialgia o "fibrosilis" es un síndrome de sensibilidad central con alteraciones en los sistemas nerviosos periférico, cenral y simpático, así como en el sistema de respuesta al estrés del eje hipotílamohipófisis-suprarrenales (Mease, 2005). Abundan las teorías etiológicas, incluido el sueño inadecuado; traumatismo fisico; trauma psicológico; o la exposición a ürus como el de la hepatiüs B, hepatitis C o la infección por VIH. Es probable que las concentraciones de serotonina y dopamina sean menores de lo normal. Las concentraciones del factor de crecimiento I semejante a la insulina (IGFJ) también pueden ser bajas; son un marcador sustituto para la secreción insuficiente de hormona del crecimiento durante las fases 3 y 4 del sueño, cuando se produce la reparación tisular (Rosenzweig y Thomas, 2009). La fibromialgia causa dolor generalizado y rigidez, ya sea de todo el cuerpo o localizados en la columna vertebral. Los síntomas persistentes pueden causar alteraciones, pero no ponen en riesgo la üda. Los síntomas incluyen alteración del sueño, depresión, fatiga, cefalea, síndrome de intestino irritable, falta de sensibilidad en manos y pies y trastornos del estado de ánimo. La acupuntura puede ser el único medio de encontrar aliüo (Martin et al., 2006). La polimialgia reumática afecta a personas mayores de 70 años de edad, las miás de las veces mujeres. Provoca dolorimiento, rigidez muscular intensa y dolor. Los síntomas inician en forma repentina y pueden afectar varias áreas del cuello, hombros, caderas o muslos.

Vf -r

vALoRAcIóT,vIGILANcIA Y EvALUAcIóN

Marcadores genéticos: tal vez sea necesaria una conducta multigénica o del genoma completo a fin de modificar el tratamiento indiüdualizado para el dolor según sea el genotipo del paciente. Por ejemplo, los polimorfismos DRD2 disminuyen la función del sistema de gratificación dopaminérgico; esto puede hacer que un indiüduo necesite más medicamento para el dolor. La investigación continúa para determinar si las personas con fibromialgia tienen la tendencia genética a tener umbrales de dolor más b{os. C1ínica/antecedentes

Talla Peso

Fatiga,

trastornos

del sueño Cuestionario de efectos de fibro.

Índice de masa cormialgia , poral Fibromialgia: Areas sensibles, dorsalgia

Cefalea Depresión, trastornos anímicos Rigidez matutina

Síndrome del túnel carpiano (en polimialgia reumática)

dolor

Pruebas de

pel-

laboratorio

en hombros, üs v caderas

iI,ír.r.lñzm '-- - -: --'DUntOS desenca..'-'"'I""'-denantes)

Proteína

c

reactiva

ovelocidadde eritrosedimenta-

SECCIÓN 11

ción (pueden ser Triglicéridos, coles1l terol Adrenomedulina Albúmina, transtireplasmática (t en tina polimialgia reu- Nitrógeno ureico mática)

sanguíneo, crea-

tinina

Glucosa Fosfatasa alcalina Estado de ütamina D? (25-OHD sérica)

a

657

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

oBJETrvos

Aliüar el dolor.

a

Y DE LA coLÁGENA

linaza.

K

a.

a

TRASToRNos MUscULoEsoUELÉIlcos

duos. Incrementar el consumo de pescados grasosos, nueces y

ca2*, Mg2* Na*,

INTERVENCIóN

A

.

Se han recomendado la acupunrura, el masaje, la terapia cognitira conductual (TCC) y ejercicios diversos (fusefi et al., 2005; Rosenzweig y Thomas, 2009) . Perder peso si hay obesidad. Corregir problemas subyacentes, como hipertensión. Apoyar los cambios en el estilo de üda, entre ellos reducción del estrés, técnicas de relajación y ejercicio. Impedir la ceguera en la polimialgia reumática si hay arteritis de

células gigantes.

Pueden prescribirse fármacos que reducen el dolor y mejoran el sueño. Las dosis b{as de antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, ciclobenzaprina) y el antagonista del receptor de serotonina-3 tropisetrón pueden ser útiles (Lucas et al., 2006; Rosenzweig y Thomas, 2009). Se han administrado opioides, AINE, sedantes, relajantes musculares y antiepilépticos para tratar el síndrome de fibromialgia (Mease, 2005). En el síndrome de fibromialgia (SFM) se usan la pregabalina y la duloxetina. El milnaciprán es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina con seguridad demostrada (Arnold et al., 2009; Mease et al., 2009). No se recomiendan los opioides para la fibromialgia (Rosenzweig y Thomas, 2009). Para la polimialgia reumática se realiza una prueba terapéutica con dosis bqjas de corticoesteroides, casi siempre con 10 a l5 mg de prednisona al día. Los efectos colaterales incluyen somnolencia, aumento de peso, pérdida de nitrógeno y calcio, catararas, adelgazamiento de la piel y equimosis fáciles. tos AINE, como el ibupro feno y el naproxeno, son inefectivos en la polimialgia reumática.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Indicar una dieta blanda. El sistema de guía alimentaria Mylramid es otra herramienta útil para planear una dieta saludable. Incluir fitoquímicos; debe alentarse el consumo de quercetina dietética (Lucas et al., 2006). La Thbla l1-2 también es una referencia útil.

a a

Una dieta vegana puede ser provechosa, con moras, frutas, verduras, raíces, nueces, semillas germinadas y brotes. Puede requerirse un plan de pérdida de peso. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega-3 puede ayudar

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

o No deben

consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico. La medicina complementaria y alternativa es popular para los trastornos musculoesqueléticos.Algunas modalidades parecen sermuypromisorias, como la acupuntura (Martin et al., 2006). En Internet hay excelentes recursos disponibles en el National Cmtcr fm Complnnmtarl arul Alt¿rnatiue Medicine

r

(http://nccam.nih.gov).

El magnesio; los compuestos de azufie como S¿denosilmetionina (SAM), dimetilsulfóxido (DMSO), taurina, glucosamina y sulfaro de

a reducir la inflamación y aliviar el dolor en algunos indivi-

condroitina; y el glutatión reducido pueden tener aplicaciones clín! tratamiento del SFM. Se necesitan estudios controlados.

cas en el

MUESTRA DEL PROCESO DE ATEI{CIÓN I'IUTRICIONAL

-a

Ingestión insufi ciente de sustancias bioactivas Dqtos de volotoción: historial. de peso y actiüdad fisica. Antecedentes médicos, farmacotógicos y anátisis de laboratorio. Dolor intenso, fibromialgia diagnosticada. Los antecedentes dietéticos y e[ registro atimentario de tres días muestran ingestión de menos de dos frutas y

ñ !f .

verduras a[ día. Sin atergias alimentarias.

Díognóstico nutricionol (PES); ingestión insuficiente de sustancias bioactivas por e[ consumo bajo de frutas y verduras, demostrado en los antecedentes dietéticos y los registros de ingestión.

Intervenclón: suministro de nutrimentos y atimentos. Provisión

¡

de

más especias, frutas, verduras y jugos. Educación acerca det papeL de

los antioxidantes, especias y fitoquímicos para reducir [a inflamación, y ta posibitidad de disminuir e[ dotor. Asesoría sobre menús.

o

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, ASESoRÍA

v

MANEJo DE LA ATENcTóN

El ejercicio aeróbico, la educación del paciente y la TCC son muy efectivos. El ejercicio diario será importante para fortalecer los músculos débiles. El cumplimiento con el ejercicio puede aludar a reducir la necesidad de fármacos para el dolor (Lemstra y

Olsrynski,2005). Est¿blecer los objetivos para ql control del peso, cuando se requiera. Analizar la función de los ácidos grasos omega-3 en la reducción de la inflamación.

y consejos para preparación que inctuyan más ingredientes bioactivos, Atentar e[ consumo de aceites de pescado, nueces de Castitta y pescados grasosos como e[ salmón para obtener ácidos

Ed ucocí6n d el pociente: segur¡dad

grasos omega-3.

Si se indica

recetas

Vigiloncio y anluoción: el historiat dietéüco muestra mejoría en [a ingestión de especias (como cúrcuma, comino, caneta); cacao y café; frutas, inctuidas moras, manzanas y granadas; verduras como brócoli y col en forma cotidiana y semanat. Menos quejas de dotor.

o

límentori a

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

Pura nds infunnación

¡

American Fibromyalgia Syndrome Association, Inc.

http://w.afsafund.orgl

658

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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OSTEOARTRITIS Y ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA

Cartílago

Degeneración del cartÍlago

Pérdida del cartílago

Partículas de cartÍlago

Crecimiento óseo

Adaptado a partir de Cohen BJ. Medical Terminotogy, 4th ed. Phitadetphia. Lippincott Wittiams & Witkins 2003.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La osteoartritis puede ser primaria (en indiüduos ancianos) o posterior a una lesión o enfermedad que afecta la superficie articular de las articulaciones sinoüales. Es probable que la articulación pierda su forma normal y crezcan esPolones óseos en los márgenes de la articu-

lación. La OA es un problema de salud frecuente en Poblaciones mayores de 40 años de edad y es la principal causa de dolor y discapacidad. La osteoartritis afecta sobre todo el cartílago, en el cual la

capa superficial se rompe y se desgasta. Con frecuencia afecta manos, rodillas, caderas y columna vertebral.

M:ís de 40 millones de estadounidenses refreren que tienen artri-

limita sus actiüdades diarias. Las concentraciones altas de factor de necrosis tumoral sérico se relacionan con función fisica más deteriorada y mayor intensidad del dolor, rigidez y discapacidad física. Más de un tercio de los adultos con artriús experimenta limitaciones en su capacidad para trabajar. tis y muchos indican que

SECCIÓN 11

Los tratamientos para OA combinan modalidades no farmacológiprocedimientos quirúrgicos. El ejercicio, el control de peso, reposo, a.liüo del estrés sobre las articulaciones, aliüo no farmacológico del dolor y rarios tipos de técnicas de medicina complementaria pueden ser de utilidad. Pueden usarse el moümiento pasivo continuo, el mas4je y la aplicación de calor. [,a operación se reserva para aquellas personas en quienes fracasan otros tratamientos. La pérdida de peso es una medida principal para las personas obesas con osteoartritis. La obesidad es un factor de riesgo significativo y contribuye a aumentar la morbilidad y mortalidad por enfermedades crónicas, incluida la osteoartritis (Pi-Sunye¡ 2009). El sobrepeso provoca tensión sobre las articulaciones y debe controlarse al inicio por profesionales de la salud (Gasbarrini y Piscaglia, 2005). Una pérdida de peso promedio de 5 % en individuos mayores con sobrepeso y obesidad resulta en una ganancia de 18 % de la función general (Messier et al., 2005), y una pérdida d'e 10 Vo mejora la función en28 Vo (Christensen et al., 2005). En tanto que las vitaminas A, C, y E tienen una importante función en modular el estrés oxidativo, las reacciones inmunitarias y la diferenciación celula¡ estudios controlados encontraron que estas vitaminas no detienen la progresión de la OA (Choi, 2005). Las üt¿minas D y K tienen una función protectora (Bergink et al', 2009; Oka et al., 2009). Las dietas ricas en ácidos grasos omega-3 disminuyen la rigidez articular y el dolor, aumentan la fuerza de presión e incrementan la velocidad de marcha. Los extractos de la fruta granada pueden bloquear las enzimas de la interleucina lp (IL-lp) que Propician la destrucción del cartílago y la OA. Por último, la caderina 1l es una proteína que contribuye a la destrucción articular; se ha desarrollado una tela parecida para el reemplazo articular.

Marcadores genéticos:

Ctínicafantecedentes Radiografías, absor- Tasa de sedimenta-

Peso

Índice de masa corporal ¿Obesidad?

Dolor, inflamación articular (artral-

sa) Rigidez articular sinovial Crujidos de roce

entre huesos

659

NUIRICIONAI

y

actividad fisica; diario de

síntomas; antecedentes médjcos, fármacos y parámetros de laboratorio.

Diogn1stico nutricionol (PES): sobrepeso con dotor articutar, por ingestión de porciones dobles en [a comida y cena, evidente en e[ historial de peso e IMC de 29. Intervención: suministro de nutrimentos y atimentos. Ofrecer opciones de a[imentos y bocadiltos con menos grasa y catorías. Educar sobre e[ papet del exceso de peso en e[ dolor articutar. Asesorar y ofrecer consejos para controtar e[ peso, comer fuera o preparar bocadillos. Coordinar [a atención y [a referencia a [a terapia fisica para iniciar ejercicios que reduzcan e[ dotor y ta rigidez de las articulaciones afectadas. Vigiloncia y evoluoción: cambios en e[ peso, registros atimentarios y diario de síntomas.

INTERVENCION

*

oBJETIVos Controlar el dolor y mejorar la función articular. Si es necesario el reemplazo articula¡ hacer los preparativos adecuados para la operación.

Mantener un peso corporal normal. Si es necesario, la pérdida ponderal es beneficiosa porque reduce la presión sobre las articuIaciones que soportan peso. En lo posible, mantener un estilo de vida activo. Alentar a los pacientes (en especial si son ancianos) a consumir cantidades adecuadas de vitaminas D y K proteínas y calcio en una dieta saludable, densa en nutrimentos y rica en antioxidantes' Mantener la integridad del cartílago en las articulaciones afectadas. Los ácidos grasos omeg"a-3 pueden reducir la actiüdad de las enzimas que destruyen el cartílago. Deben incluirse aceites de pescado y ciertos aceites de semillas vegetales con efecto sobre las reacciones inmunitarias e inflamatorias como precursores de eicosanoides.

la osteoartritis es el deterioro e inflama-

ción del cartílago articular, casi siempre por envejecimiento y uso repetido de la articulación. La osteoartritis y la enfermedad cardiovascular comparten la edad y la obesidad como factores de riesgo, pero también pueden vincularse con mecanismos patógenos que implican alteraciones metabólicas e inflamación sistémica (Puenpatom y Victo¡ 2009) .

Talla

PROCESO DE ATENCIóN

Datos de voloroción: historial de peso

a

TNOICABORES CLINICO§

DEt

Y DE LA COLÁGENA

Sobrepeso

a

Y EVALUACION

TRASTORNOS MUsCULOESQUELÉTICOS

I.,IUESTRA

cas, agentes farmacológicos y

VAL0RACTÓU, VIGILANCIA

.

radio- ción Proteína C reactiva gráfica de energía doble Glucosa Fosfatasa alcalina Índice OA ciometría

Ácido úrico

de laboratorio Pruebas

AntresueDtollslna

Ca2*, Mg2*

Na*,

. hactoranttrreuma-

toide . Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

K

Folato y B¡2 séricos Lstaoo de Vltamlna D3 (,,_OHD sérica)

Ó

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Indicar una dieta con control de calorías si hay obesidad' Consumir un sustituto de alimentos para promover la pérdida de peso. La reacción inflamatoria puede suprimirse con la elevación de los ácidos grasos omega-3, que se encuentran en pescados grasosos (macarela, arenque y salmón) y nueces y linaza. Consumir estos alimentos varias veces a la semana. El calcio se obtiene de verduras de hoja verde oscuro, como col rizada y brócoli; de sardinas enlatadas y salmón con hueso; jugo de naranja fortificado; leche y Productos lácteos, como queso y yogur; pan fortificado; tofu o leche de soya. La ütamina C es necesaria para mantener la colágena y cartílago saludables. Las fuentes incluyen frutas cÍtricas, Pimientos, tomates, sandía, fresas y kiwi. La ingestión baja de vitamina D en la dieta incrementa el riesgo de progresión de la osteoartritis de rodilla, sobre todo en sujetos con densidad mineral ósea (DMO) inicial bqia (Bergink et al., 2009). Incluir ütamina D de sardinas, arenque, aceite de hígado de pescado; mantequilla y crema; yemas de huevo; hígado; leche de vaca fortificada y productos lácteos, como queso y yogur; y cereales fortificados.

660 NUTRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO o La ütamina K puede encontrarse en verduras de hoja, como

col

rizada, acelgas, brócoli, espinaca, perejil crudo. También se encuentra en pequeñas cantidades en aceites de oliva, soya y

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

canola, así como en la mayonesa.

r

El boro puede ser útil en la osteoartritis. Las fuentes incluyen

r

manzanas, leguminosas, verduras de hoja, zanahorias, peras, uvas y algunas presentaciones de agua para beber. Incluir abundantes fitoquímicos. Las granadas y los arándanos tienen un efecto protector particular por su contenido de ácido elá-

Debido a los riesgos gastrointestinales (que incluyen complicaciones de úlcera) ylos riesgos cardiovasculares, como hipertensión y trombosis relacionados con los AINE, el paracetamol es el analgésico de elección (Berenbaum, 2008). La Tábla I l-6 presenta más detalles sobre los medicamentos usados para la osteoartritis. Deben establecerse los riesgos y beneficios de todos los tratamientos farmacológicos.

gico. Véase la Tábla l1-2.

TABLA

11-6

Fármacos administrados con regularidad para [a osteoartritis

Fármaco

Comentarios

Efectos colaterales

AINE

Pueden recomendarse indometacina, ácido acetitsaticítico,

Pueden causar náusea, molestia GI, anorexia, fla-

piroxicam, naproxeno, nabumetona e ibuprofeno.

tu[encia o vómito. Tomar con atimentos. E[ uso prolongado puede provocar hemorragia o ú[ceras GI. La indometacina también puede ocasionar insuficiencia renal o diarrea; e[ naproxeno puede causar pirosis o mayor riesgo de enfermedad cardiovascu[ar.

Inhibidores de

C0X-2

Las cictooxigenasas son necesarias para [a síntesis de

prostagtan-

dolor. Et cel.ecoxib es e[ único aprobado por La FDA en este momento. dinas. La enzima C0X-2 media [a inflamación y

eL

MisoprostoI

E[ misoprostol reduce e[ ácido gástrico, si se usan AINE.

Incienso (Boswe lli o fre reo n o)

Es

Estos fármacos pueden etevar e[ riesgo de infarto

miocárdico y accidente vascutar cerebral. E[ rofecoxib y e[ vatdecoxib se retiraron del mercado en 2004 y 2005. Puede producir có[ico abdominal.

princi[a

interesante que esta ptanta reduzca e[ dotor artrítico. E[ pal constituyente de B. frereana es e[ epi-tupeot. Previene degradación de ta cotágena e inhibe [a producción de mediadores proinflamatorios (B[ain et at., 2010).

Menos efectos cotaterates que [a glucosamina

y

[a

condroitina.

por La glucosamina puede elevar [a glucemia y agrasínvar [a alergia a los mariscos porque se obtiene tomas de [a osteoartritis. Algunas presentaciones no contienen de sus conchas. [a cantidad suficiente para ser efectivas; reüsar [a marca en La condroitina puede alterar [a coagulación san_ www.consumerlab.com para elegir [a mejor opción. guínea en forma simitar aL ácido acetiLsal.ici

Sulfato de glucosamina y condroitina

La gtucosamina reduce e[ daño del cartítago y e[ dotor causado

Sustitutos de ácido hiaturónico (viscosuplementos)

Estas inyecciones están diseñadas para reponer un normal de [a articulación de [a rodilta participante en [a cación y nutrición

Se requiere una serie de inyecciones. Cuando se usa con metotrexato, los beneficios pueden ser

Ácidos grasos omega-3

La comptementación reduce los componentes de degradación e

Puede aumentar los efectos de los anticoagutan-

[a osteoartritis. Tomada con condroitina ayuda a ativiar los

lico.

articulares.

componente lubri-

inflamación del metabotismo del condrocito. Esteroides

Los corticoesteroides pueden inducir retención de sodio; deficien-

cia de calcio, nitrógeno y potasio; obesidad troncat; e hiperglucemia. Agentes tópicos para alivio

del dolor

y preparaciones para frotar estimutan las terminaciones nerviosas para aliviar e[ dotor; agotan [a cantidad de neuro-

Las cremas

mayores (Homma et at.. 2009).

tes y plantas medicinales. Los corticoesteroides pueden tener un efecto de

corto ptazo en [a osteoartritis (Betlamy et at.. 2005). Se requieren inyecciones. Sin efectos colaterates internos.

transmisor (sustancia P) que envía los mensajes de dolor a[ cerebro; y btoquean las prostagtandinas que causan dotor e inflamación. TramadoI

Analgésico que se prescribe cuando los fármacos disponibtes en mostrador no ofrecen alivio

Puede ser adict'ivo.

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SECCIÓN 11

TABLA

11-7

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

661

Efectos adversos de las ptantas medicinales de uso frecuente para [a artritis

Aceite de prímula

Puede contrarrestar los efectos de tos anticonvutsivos.

Ácido fótico

Interfiere con e[ metotrexato.

Ácido tinoteico y

Puede incrementar los efectos de fármacos y plantas medicinates adelgazadores de [a sangre.

Ajo

Puede aumentar los efectos de fármacos

Brometina (enzima de ta piña)

y plantas medicinales adelgazadores de [a sangre. Puede acentuar los efectos de los fármacos adelgazadores de [a sangre y antibióticos tipo tetracictina.

Equinácea

Puede contrarrestar los fármacos inmunosupresores, como los glucocorticoides, que se toman para e[ lupus y [a artritis reumatoide; puede aumentar los efectos adversos del metotrexato.

Ginkgo

Puede aumentar los efectos de fármacos

Ginseng

Puede incrementar los efectos de los fármacos adelgazadores de ta sangre, estrógenos y glucocorticoides; no deben usarlo los diabéticos; puede interactuar con los inhibidores de [a monoaminooxidasa.

Hierba de San Juan

Puede aumentar los efectos de narcóticos, alcohol y antidepresivos; eteva e[ riesgo de quemadura sotar; interfiere con [a

Jengibre

Puede incrementar los efectos adversos de los antiinflamatorios no esteroideos

y ptantas medicinales adelgazadores de [a sangre.

absorción de hierro.

y los efectos de fármacos y ptantas

medicinates adelgazadores de [a sangre. Kava

Puede aumentar los efectos del a[coho[, sedantes y tranquilizantes.

Magnesio

Puede interactuar con fármacos para [a presión arteriat.

S-adenosilmetionina (SAM)

E[ SAM puede acumutarse en e[ cartítago erosionado. Se requiere cubierta entérica por los efectos cotaterates gastroin-

testinales. Soya

y extractos de aguacate

Efectos antioxidantes para reducir los síntomas de [a osteoartritis;

eütar e[ uso excesivo en pacientes con cánceres hor-

monates. Puede acentuar los efectos de sedantes y tranquilizantes.

Valeriana

Vitamina

E

E[

tocofero['¡ puede empeorar [a osteoartritis; e[ tocoferoI a es mejor.

Puede interferir con gtucocorticoides y otros inmunosupresores.

Zinc

nativos. Con acceso e[ 6 de diciembre de 2009, disponible en http://www.arthritis.org.

por tiempo prolongado, los programas de caminata, natación y

Ptantas medicinates, prodsctos botánicos y comptementos

¡

¡

r r

La Boswelliafrneana (incienso) suprime Ia expresión de la metaloproteinasa de la matriz inducida por citocinas y la producción de moléculas proinflamatorias; los estudios esrán en proceso (Blain et al., 2010). El sulfato de glucosamina combinado con ácidos grasos omega-3 puede reducir los síntomas de la osteoartritis, incluida la rigidez matutina y el dolor de caderas y rodillas (Gruenwald et al., 2009). La colágena tipo II no desnaturalizada puede ser más efectiva en el tratamiento de la osteoartritis que la glucosamina y la condroitina (Crowley et al., 2009). Las propiedades antiinflamatorias del té verde y el jengibre contribuyen a aliviar el dolor. La Thbla 1l-7 presenta una descripción de algunos efectos colaterales de los productos usados con frecuencia para la osteoartritis.

¡

¡

flexibilidad. Indicar al paciente que eüte dietas de moda para "curar la artritis". fuegurar que la dieta sea equilibrada e incluya todos los nutrimentos. Tal vez sea necesario un programa para pérdida de peso. Para aliüar el estrés sobre las articulaciones deben incluirse técnicas farmacológicas y conductuales,

¡

o

con autoügilancia (Berkel et

a1.,2005).

El dolor inicia y agrava el trastorno del sueño; por lo tanto, en los pacientes con osteoartritis la mejoría del sueño aluda a disminuir el dolor (Vitello et al., 2009). La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea emite ligeros pulsos eléctricos a las terminaciones nerviosas que se encuentran bajo la piel en lazona dolorosa; esto bloquea los mensajes hacia el cerebro y modifica la percepción dolorosa. La TCC también es útil. Enfocarse en las capacidades y fortalezas, en lugar de las discapacidades y debilidades.

EDUCACIóN NUTRTCTONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Las terapias física y ocupacional, la dieta y el ejercicio desempeñan una importante función. La más efectiva es la pérdida de peso sostenida con ejercicio y dieta. La acupuntura puede usarse

r

para aliviar el dolor.

Como la osteoartritis permite que los músculos próximos a las articulaciones se debiliten, debe sugerirse el ejercicio y el estiramiento para mantener la flexibilidad. No se recomiendan los movimientos repetitivos de alto impacto, pero el tai-chifavorece el equilibrio y protege los huesos. Los ejercicios incluyen series para aumentar el fortalecimiento, capacidad aeróbica, agilidad y amplitud de moümiento. Son útiles el entrenamiento con Peso

Educoción del pociente: seguridod alimentoría nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se indica

Para mds in{onnación

o

Arthritis Foundation

.

Arthritis Resource Center at Healingwell http://m.healingwell.com/ arthritis

¡

NIAMS-Osteoarthritis

r

Johns Hopkins Arthritis Center http: //www.hopkins-arthritis.som jh mi.edu/

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662

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

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5:355, 2009.

OSTEOMIELITIS 142

ESCALA DE DEFINICTONES Y ANTECEDENTES La osteomielitis aguda puede deberse a una infección localizada de los huesos largos o una lesión del hueso y los tejidos blandos contigsos. Staqh)lococcus aurzusinferviene en la mayor parte de los pacientes con osteomielitis aguda; S. eqidtrmidis, S. aureus, Pseudomonas asruginosa, Senatia marcesemsy Eseherichia ¿oli pueden encontrarse en la forma crónica. Cuando un hueso esrá infectado, la médula ósea se inflama y comprime contra la rÍgida pared externa del hueso y los vasos sanguíneos pueden comprimirse o desaparecer; es posible que se forme un absceso. La osteomielitis y la artritis inflamatoria afectan a muchos niños (Pruthi y Thapa, 2009). Algunas enfermedades predisponen a los pacientes a la osteomielitis, entre ellas diabetes mellitus, drepanocitemia, ürus de la inmunodeficiencia adquirida (sida), consumo de drogas intraveno. sas, alcoholismo, administración crónica de esteroides, inmunosupresión y enfermedad articular crónica. El uso de dispositivos ortopédicos protésicos y la cirugía ortopédica reciente o una fractura abierta también pueden poner al paciente en riesgo de osteomielitis. Los pacientes con diabetes mellitus y un mal control de la glucosa pueden experimentar infecciones en las extremidades inferiores, desde celulitis superficial hasta infecciones profundas de tejidos blandos y osteomielitis. Debido a que la osteomielitis es prelalente después de úlceras diabéticas en el pie, el tratamiento cuidadoso es crucial para eütar una amputación (Schinabeck yJohnson, 2005). El tratamiento oportuno es importante. De no tratarse en forma adecuada, la afección puede volverse crónica con un mal pronóstico. El tratamiento suele incluir evaluación, estadificación, determinación de la causa, tratamiento antimicrobiano y desbridamiento o estabilización del hueso. En niños, las infecciones musculoesqueléticas graves incluyen osteomielitis, artritis séptica, piomiositis y fascitis necrosante (Frank et al., 2005).

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la deficiencia del antagonista del receptor para interleucina 1 (DIRA) favorece la osteomielitis neonatal, una enfermedad autoinflamatoria autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen lIlftN (Aksentijevich et al., 2009).

Ctínica/antecedentes Talla Peso

Índice de masa corporal Ingresos y egresos

Presión arterial

Dolor óseo Dolor súbito y agudo en articulaciones cercanas a la infección Fiebre, escalofrío Thquicardia, diaforesis Náusea

Deshidratación, des-

equilibrio electrolítico

Inflamaciónyenrojecimiento

les Contracturas

loca-

eritrosedimenta-

(t)

ción

Recuento leucocí-

en

extremidades

tico

(t)

Glucosa

afectadas Albúmina, transtiremagné- tina tica Nitrógeno ureico Densitometría o sanguíneo, crearadiograf'ías tinina óseas Fosfatasa alcalina por decúAST, AIT ¿Úlce.as bito o lesiones Ca2*, Mg2* con fístula? Na*, K Resonancia

de laboratorio Pruebas

Proteína C reactiva y velocidad de

Estado de ütamina D3 (25-OHD sérica)

SECCIÓN 11

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

663

den usarse vancomicina o anfotericina; ügilar la aparición de !.IUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIO¡I NUTRICIONAL Peso bajo

¡

Datos de valoración: historiaI de peso y actjvidad fisica. Antecedentes médicos, fármacos y parámetros de laboratorio.

Diagnóstico nutricionol (PES).' peso insuficiente por mala cal.idad de üda nutriciona[ e ingestión insuficjente, como [o evidencia e[ anatgésico insuficiente antes de las comidas y et IMC de 18. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Ofrecer alimentos densos en nutrimentos y catorías. Educar sobre los beneficios de ganar peso para tolerar mejor tos medicamentos, aumentar [a energÍa y mejorar [a cal.idad de vida nutricionat. Coordinar e[ horario de los medicamentos para asegurar [a administración 20 a 30 min antes de

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡ r

las comidas.

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar la función de la nutrición en la cicatrización de heridas, inmunidad y otras anomalías relacionadas con este trastorno. Revisar los signos que pueden indicar reversión del estado o recuperación, como fiebre elevada, aumento de la glucosa, infecciones adicionales, más enrojecimiento en las áreas afectadas. Alentar el consumo de alimentos densos en nutrimentos que sean ricos en antioxidantes, fitoquímicos, proteína, zinc y ütaminas.

INTERVENCIÓN

o

a.

oBJETIvos

Caracterizar y traf¿¡ la infección. Eütar una infección ulterior, deshidratación y otras complicaciones. Promover la recuperación y la curación de cualquier lesión cutánea o úlcera por decúbito. Corregir et flujo sanguíneo alterado para permitir que los nutrimentos y el oxígeno lleguen a todos los tejidos. Controlar la glucosa sérica y corregir la hiperglucemia con insu-

lina, si es necesario. Corregir la anorexia, consumo inadecuado, pérdida ponderal, náusea y vómito cuando estén presentes.

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Es razonable incluir alimentos ricos en fitoquímicos todos los días. Véase la Tabla ll-2.

EDUCACIÓN NUTRTCT0NA!, ASESORÍA

Vigiloncio y evaluacíón: aumento de peso en tres a seis meses; mejoría en [a programación de las comidas con e[ anatgésico para disminuir [a anorexia durante las comidas.

g

efectos colaterales relacionados con el horario y las comidas. Pueden usarse analgésicos para el dolor. Las molestias gastrointestinales son un efecto adverso frecuente.

Ed ucación

r

del pociente: seguri dod ali mentorio

Si se indica nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Es esencial el control de las infecciones para eütar una contaminación microbiana adicional.

Para más inJbnnación

r

Cleveland Clinic-Osteomyelitis

http://my.clevelandclinic.orgldisorders/osteomyelitis/ hic-osteomyelitis.aspx

Ó . . o

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Fomentar un consumo adecuado de líquidos. Mantener un consumo normal a elevado de calorías, proteínas, zinc, vitamina A y en particular ütamina C. Algunas veces es necesario un suplemento multivitamínico y mineral. Con diabetes, controlar los hidratos de carbono para promover una curación más efectiva.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Par^ obtener resultados óptimos, el tratamiento antibiótico debe iniciarse pronto, con administración de medicamentos parenterales al menos por cuatro a seis semanas, en caso necesario. Pue-

.

MayoClinic-Osteomyelitis

o

bttp: / / www.may oclinic.comlhealth/osteomyelitis,/ DS00759 National Iflstitutes of Health-Osteomyelitis http://www.nlm.nih. gov,/medlineplus,/ency,/article/000437.htm

0STE0MIELITIS: REFERENCIAS Aksentijevich I, et al. An autoinflammatory disease üth deficienry of the interleukin-l-receptor antagonist. N En gl J Med,. 360 :2426, 2009. Frank G, et al. Musculoskeletal infections in children. Pediatr Clin North Am. 52:1083, 2005.

Pruthi S, Thapa MM. Infectious and inflammatory disorders. Rnd'iol Clin North Am.47:971,2009. Schinabeck MIt Johnson JL. Osteomyelitis in diabetic foot ulcers. Prompt diagnosis can avert amputation. Postgrad Med. I 1 8: I 1, 2005.

664

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

OSTEOMALACIA : NIVEL 2 VALoRACIo N, VIGI LANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el receptor para ütamina D (VDR) permite la expresión de más de 900 genes, cerca del 3 % del genoma

humano. radiográfica de energía doble

Ctínica/antecedentes Talla

IMC Dolor óseo, dolorimiento Huesos reblandecidos y deformados

Adaptado a partir de Yochum TR and Rowe LJ. Yochum and Rowe's Essentials of Skeletol RodioLogy, 3rd ed. Phitadelphia: Lippincott WitLiams & Witkins, 2004.

dea

Mg"

Biopsia ósea

Peso

Hormona paratiroi-

Na*,

K

Pruebas de

Fosfatasa sérica

taboratorio

Fosfatasa alcalina

P sérico (dismi-

nuido) Ca2* sérico (dismi-

(t) Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

nuido) Debilidad muscula¡ Nitrógeno ureico Ca2t urinario indiferencia sanguíneo, creaEntumecimiento de Vitamina D3 (25tinina OHD sérica): brazos v pies normal > 30 ng/ Fracturas óseas fáciles

Densitometría ósea,

ml; baja, l5 a 30 nglml; muy

bqa

absorciometría

<

15

nglml

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La osteomalacia, o raquitismo del adulto, causa reblandecimiento y desmineralización ósea por insuficiencia de vitamina D. Puede ocurrir osteomalacia en conjunción con pérdida de hueso y fracturas de la cadera. Más a menudo es el resultado de malabsorción intestinal como la enfermedad de Crohn, resección del colon, fibrosis, enfermedad celiaca o uso crónico de anticonvulsivos. También se observa en la insuficiencia renal, enfermedad hepática y algunos tipos de cáncer. La deficiencia grave de ritamina D produce hiperparatiroidismo secundario, aumento del recambio y pérdidas óseas. Las alteraciones de la concentración sérica de fosfato provocan

osteomalacia (Saito y Fukumoto, 2009). La fosfoglucoproteína extracelular de la matriz inhibe la mineralización; su expresión anormal se relaciona con osteomalacia oncogénica y raquitismo hipofosfatémico (Boskev et al., 2010). Además, las acciones deficientes del factor de crecimiento de fibroblastos, FGF23, causan osteomalacia hipofosfatémica; el FGF23 actúa como hormona (Saito y Fukumoto, 2009). La osteomalacia es frecuente en los ancianos, en personas de piel oscura que viven en latitudes nórdicas y en sujetos que se exponen poco a la luz. La vitamina D se produce como respuesta a la exposición solar, por lo que el proceso es más rápido en indiüduos de piel clara. Se necesita una exposición solar de unos 15 minutos sin filtro solar unas cuantas veces a la semana. Las personas de piel oscura requieren suplementos algunas veces.

MUESTRA DEL PROCESO DT ATENCIóN NUTRICIONAL

Ingestién insuficiente de vitamina D Datos de voloroción: historial de peso y actividad fisica, antecedentes médicos, uso de fármacos, pruebas de laboratorio. Exposición timitada

a[ So[; empleo en interiores y sedentario. Se queja de dotor óseo. Vitamina D3 sérica baja de 17 ng/ml. Et historial. dietético muestra ingestión limitada o nuta de [eche y productos lácteos. te disgusta e[ pescado. no usa suptementos ütamínicos.

Diognóstico nutricional (PfS).' ingestión insuficiente de ütamina

D

por exposición timitada a [a luz sotar, empteo en interiores y dieta baja

en atimentos con ütamina D. como [o evidencia [a concentración sérica baja de [a ütamina. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos. Atentar [a ingestión de más productos lácteos fortificados, pescado; usar un suptemento diario que contenga una forma activa de ütamina D (cotecatciferot) en [a dosis prescrita por un médico. Educar sobre [a necesidad de exponerse at Sot (20 min sin filtro sotar) varias veces a [a semana. Asesorar sobre maneras para inctuir atimentos ricos en ütamina 0 en [a planeación del menú y en recetas aceptabtes para e[

paciente o sus familiares.

Wgilancia

y

ewluoción: mejoría en [a concentración sérica

de

(25-0HD) después de dos o tres meses. E[ paciente declara que acepta alimentos ricos en ütamina D, como sopas con crema y guisados preparados con leche. Sin signos de osteomalacia. 25-hidroxiütamina

D

SECCIÓN 11

.

INTERVENCIÓN

.t-

I

oBJETIVos Proporcionar una cantidad adecuada de calcio, fósforo y ütamina D3. Incluir otros nutrimentos que mantengan la salud ósea; cubrir los niveles de la ingestión diaria recomendada. Véase la Tábla I l€. Eütar o revertir, de ser posible, la pérdida de densidad ósea que resulta de la pérdida de calcio en la matriz del hueso. Prevenir la cardiopatía y el accidente lascular cerebral, que pueden ser consecuencias de la deficiencia grave de vitamina D.

N r

ALIMENTOSY NUTRICIóN

La dieta debe ser rica en calcio; los adultos requieren de I 200 a 1 500 mg. Si el paciente es intolerante a la lactosa, probar con lactasa o formas de leche deslactosada, brócoli, vegetales de hoja verde y otras fuentes de calcio.

TABLA

11-8

o

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

665

Se administran dosis altas de ütamina D. Las fuentes dietéticas incluyen pescado (en especial salmón, atún y caballa) y aceites de hígado de pescado. Existen pequeñas cantidades en la yema de huevo e hígado de res.

Debe hacerse énfasis en el potasio, magnesio, ütamina C, ütamina K y otros nutrimentos importantes.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates sales de calcio debe ügilarse para evitar la hipercalcemia; hay que tomar líquidos abundantes. No deben consumirse con complementos de hierro o laxantes formadores de masa. Las diet¿s ricas en calcio pueden reducir la absorción y el equilibrio de zinc y, por tanto, aumentar sus requerimientos. Los tratamientos con anticonlulsivos, tranquilizantes, sedantes, relajantes musculares y antidiabéticos orales pueden agotar la vitamina D. Los unidores de fosfato con aluminio pueden precipitar la osteomalacia; el carbonato de calcio puede ser útil, pero no

El tratamiento con

Nutrimentos y salud ósea

Nutrimento

Comentarios

Atcohol.

vino at día) se retaciona con una mayor densidad mineral ósea trocantérea, pero un consumo más elevado puede üncularse con menor densidad mineral ósea. E[ consumo intenso de atcohol puede relacionarse con e[ consumo de tabaco, hábitos dietéticos deficientes y mala salud Ósea. Cierta participación aún no definida. Más de 300 mg/día de cafeína puede tener un efecto negativo sobre e[ gen receptor de vitamina D, y e[ estudio Site Testíng Osteoporosis Prevention and Intervention Tiol (SfOP-IT) encontró que mayores cantidades de cafeína atteran en forma negativa ta densidad mineral ósea (Rapuri et al.,2007). Limitar et consumo a tres tazas de café aI día y cinco raciones de refrescos o té con cafeína; asegurarse de inctuir

Boro Cafeína

vitamina D Cobre Catcio y

Fibra

dietética

Hierro

E[ consumo moderado (una a dos copas de

cantidades adecuadas de calcio. Comptementar [a dieta con catcio (1 2OO mg o más) y vitamina D (8OO a 1 000 UI) apoya una matriz ósea fuerte, reduce en forma moderada [a pérdida de hueso y reduce La incidencia de fracturas. La vitamina D puede ser en realidad más importante que e[ catcio. E[ cobre es parte integrat del proceso de enlaces de las motécutas de colágena y etasüna, y es probabte que tenga otras funciones en las células óseas. E[ cobre se encuentra en [a carne, aves, mariscos, vísceras; chocolate; nueces; cereates; leguminosas secas y frutas deshidratadas. Un consumo elevado de fibra puede interferir con La absorción de calcio; esto puede ser importante en los veganos, que consumen 50 gramos

o más de fibra a[ día. hierro es importante para [a maduración de ta cotágena y tiene otras funciones en los osteobtastos y los osteoclastos. 5e encuentra en vísceras como et hígado, riñones y corazón; mariscos; carne magra; aves; frijotes secos; yema de huevo; frutas deshidratadas; melazas oscuras; panes o cereates de granos integrales y enriquecidos. E[ consumo bajo de magnesio contribuye a ta pérdida de hueso. Más det 50 % del magnesio total det cuerpo se encuentra en e[ hueso, sobre todo en los líquidos óseos. E[ magnesio se encuentra en semiltas y nueces; leguminosas; granos motidos; verduras de hoja verde oscuro como espinaca, brócoli, brotes de

EL

Magnesio

nabo, lechugas oscuras; leche.

y se encuentra en cereates integrales, nueces, leguminosas, té, café instantá-

Manganeso

E[ manganeso es necesario para [a formación de [a matriz ósea

Fósforo

neo, frutas y verduras. Carne, aves, pescado, huevos; cereates y granos; leguminosas; teche y productos lácteos; nueces. 7O a 100 g aI día permiten una mayor formación de hueso. Evitar dosis más attas, que pueden producir pérdidas urinarias excesivas de calcio'

Proteína

Puede exístir una función para et siticio en [a estimutación de [a síntesis de colágena y ta diferenciación de osteobtastos. La ingestión de silicio con actiüdad biotógica, ácido ortositícico, incrementa La densidad ósea y ayuda a conservar [a masa del hueso (Devine et a1.., 2005).

Siticio

Sodio Soya

E[ exceso puede aumentar [a excreción de calcio. No usar sal en [a mesa

Vitamina

A

Vitamina

C

V.itamina

K

Vitaminas

sicas posmenopáusicas. Existe vitamina A preformada en hígado, crema. leche descremada fortificada, huevo. parte de ta cotágena. que confiere sustento a una estructura ósea saludabte. Los tejidos se saturan a 2OO mg a[ día, por [o que las dosis más grandes se desperdician. Refuerza [a osteocatcina en [a fortaleza ósea, reduce [a excreción urinaria de catcio y modifica las proteínas de [a matriz Ósea. La ingestión baja de esta ütamina tiposotubte eleva e[ riesgo de fractura ósea. Comptementar con 120 ¡rg, en caso necesario. La vitamina K se encuentra en verduras de hoja verde oscuro, productos lácteos, carne y huevo.

det

comp§o

Zinc

y limitar e[ consumo total a 2 400 ng/dia.

La soya parece tener efecto protector contra fracturas. Las isoflavonas aumentan [a densidad ósea; usar fuentes dietéticas. Un exceso de retinat (no derivado de carotenoides de origen vegetat) puede contribuir a las fracturas de cadera, sobre todo en mujeres caucá-

Et ácido

fótico y las vitaminas

86

y

812

ayudan a reducir [a homocisteína cuando está etevada

B

E[ zinc se encuentra en productos animales como carne, pescado, aves; productos y mariscos; hígado. Et zinc también se encuentra en frijotes secos y nueces. lácteos; cereales de granos integrales y fortificados; leche

Las

enímas de los osteoblastos requieren zinc para sintetizar cotágena.

REFERENCIAS

Deüne A, et a[. Protein consumption is an important predictor of tower [imb bone mass in etderty women.,4m J Ctin Nutr.87:74?3,2005-

666

NUTRTCIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

debe tomarse con granos enteros, salvado, alimentos ricos en oxa-

r

Los vegetarianos que eütan los lácteos pueden estar en riesgo de

sufrir agotamiento de calcio y ütamina D; hay que analizar las fuentes alternativas a partir de la dieta o con complementos.

lato o tabletas de hierro.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o r

Educoción del pociente: seguridad ali mentorio No deben usarse plantas medicinales y complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Muchos médicos consideran que son necesarias I 000 a 2 000 UI diarias de ütamina D para mantener la concentración séúca normal de esta hormona. El límite superior de la ütamina D es de

l0

000

UI al día.

indica nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se

Par« mós inforrnaciittr

r r

EDUCACIÓN NUTRICIONA,L, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Mayo Clinic-Osteomalacia http: //www.mayoclinic.com/ health/osteomalacia,/DS00935

Medline-Osteomalacia http://www.nlm.nih.govlmedlin ephts/ ency / art:cle 000376.htm#Definition

/

OSTEOMALACIA: REFERENCIAS Explicar qué alimentos son una buena fuente de ütamina D. Pro mover el uso del colecalciferol (vitamina D3) y no de vitamina D2. Alentar al paciente a pasar tiempo en el Sol para la síntesis de ütamina D por la piel; se necesitan 15 a 20 minutos, después de lo cual se usa un filtro solar para evitar quemaduras. Una cucharada de aceite de hígado de bacalao contiene alrededor de I 300 UI de ütamina D y un vaso de 240 ml de leche fortificada contiene alrededor de 100 UI.

Boskey AL, et al. MEPE's Diverse Effects on Mineralization Ipublished online ahead ofprint December 9, 2009). CalcifTissue Int.86:42,2010. Rapuri PB, et al. Caffeine decreases vitamin D receptor protein expression

and 1,25(OH)2D3 stimulated alkaline phosphatase actiüty in human

osteoblast cells...iI Steroid. Biochem Mol Biol. 103:368, 2007. Saito I Fukumoto S. Fibroblast Growth Factor 23 (FGF23) and Disorders

Phosphate Metabolism. [published online ahead

of print October

of 7,

2O09) Int J Pediatr End.ooinol. 2009:496514.

OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS NUTRICIONAL: NIVEL 2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA '165 cm

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

'158 cm

150 cm

La osteopenia es una reducción de la cantidad de calcio y fósforo en los huesos. Se identifica por decremento de la densidad ósea, que es eüdente en una absorciometría radiográfica de energía dual. Puede ocurrir en lactantes prematuros o en adultos como resultado de enfermedad intestinal inflamatoria prolongada, en particular enfermedad de Crohn, o de un bajo índice de masa corporal. La 25-hidroxiütamina D (25-OHD) plasmática es el índice clínico más sensible de la densidad mineral ósea y del estado de la vitamina D3. La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente en seres humanos; en una cifra calculada de 10 millones de estadounidenses se caracteriza por masa ósea baja, deterioro estructural y reducción de la fuerza ósea (NOR 2009). La población anciana esrá afectada en gran medida. Se calcula

143 cm

10 años de la

después

después menopausia

15 años de la Pérd¡da de 3.8 cm de

menopausia

talla

25 años después de la menopausia Pérdida de 8.8 cm de talla

Adaptado a partir de Smeltzer SC. Bare BG. Tertbook of MedicaL-Surgical

Nurcing,9th ed. PhiLadeLphia: Lippincott Wittiams & Wil.kins, 2000.

qle 7 Vo de los varones blancos no hispanos y asiáticos de 50 años de edad y mayores tiene osteoporosis y que 35 Vo tiene masa ósea baja. Los varones son en particular r,ulnerables cuando tienen insuficiencia renal, fuman o toman fármacos en forma regula¡ como anticonlulsivos, corticoesteroides o barbitúricos. LaOrganización Mundial de la Salud (2009) define la osteoporosis como un valor de densidad de masa ósea que se encuentra 2.5 dewiaciones esándar o más por debajo de la media para un adulto joven del mismo género. Cuanto menor sea la densidad de masa ósea, mayor será el riesgo de fractura. La osteoporosis puede ser una enfermedad silenciosa hasta que ocurre una fractura por fragilidad de la cadera y parte proximal del húmero, cuyo resultado puede ser una notoria discapacidad física.

sECCIÓN 11

TABLA

11-9

.

TRASTORNOS MUSCULOESOUELÉTICO5

Y DE LA COLÁGENA

667

Factores de riesgo de [a osteoporosis

Factores que no pueden modiJicarse Edad avanzada

Antecedente de fractura en famitiar de primer grado

Caucásicos (p. ej., mujeres del norte de Europa y asiáticas)

Índice de masa corpora[ y masa muscutar bajos Antecedentes personales de fractura después de [os 50 años de edad

Género femenino

Antecedentes familiares de osteoporosis Factores que pueden modificorse

Anorexia nerviosa

Hipogonadismo, por concentraciones bajas de estrÓgeno o anorexia nerviosa

Tabaquismo actuaI

Dieta baja en calcio a [o largo de [a üda (dieta deficiente, exceso de fibra)

Depresión, anterior o actual

Concentraciones bajas de testosterona en varones

Diabetes

Consumo bajo de vitamina D o escasa exposición a [a luz soLar

Defi ciencia de estrógeno (menopausía

Estito de üda sedentario o reposo en cama prolongado (inmovilización)

prematura, amenorrea) Consumo excesivo de alcoho[

Uso de quimioterapia, tamoxifeno, gtucocortico'ides,

titio y atgunos anticonvutsivos

Nutrición parenteraI totaI pro[ongada

Concentraciones elevadas de homocisteína p[asmática

Hipertensión Afecciones o enfernedades que pueden ocasíonar osteoporosis

Porfiria congénita

Accidente vascutar cerebraI

Enfermedad intestinal inflamatoria

Hiperparatiroidismo

Ami[oidosis

Enfermedad putmonar obstructiva crónica

Hi

Anemia perniciosa

Esclerosis múttip[e

Hemocromatosis

Sida/VIH

Artritis reumatoide

Escotiosis idiopática

Hemofitia

Síndrome de Cushing

Cinosis bitiar primaria

EspondiLitis anqui[osante

Linfoma o leucemia

Síndromes de matabsorción

Diabetes

tipo

1

Enfermedad ce[iaca Enfermedad de Gaucher

pofosfatasia

Sección de [a méduta espinal

Esprue tropical

Mastocitosis

Ta[asemia

Gastrectomía

Mietoma múttipte

Tirotoxicosis

Hepatopatía grave

0steomaIacia

Las mujeres pueden perder hasta 20 Vo de su lnasa ósea en los cinco a siete años que siguen a la menopausia;50 Vo experimentará una fractura osteoporótica en algún momento. Cerca del 20 Vo delas mujeres caucásicas posmenopáusicas de Estados Unidos tiene osteoporosis y cada año se producen 1.5 millones de fracturas, sobre todo de cadera y columna. Las caídas se ünculan con un mayor riesgo de fracturas por fragilidad (Schwartz et al., 2005). Las fracturas espinales o vertebrales pueden conducir a la pérdida de estatura, dorsalgia intensa y deformidades espinales, como cifosis o postura inclinada. Las fracturas de la cadera requieren hospitalización y cirugía mayor; afectan la capacidad de caminar y pueden provocar discapacidad o la muerte. Para el año 2050 se prevé que el número anual de fracturas de cadera se triPlique (Organización Mundial de la Salud, 2009).

La concientización y el control de los factores de riesgo son importantes para eütar la osteoporosis y la discapacidad relacionada' Tanto los factores genéticos como los del estilo de vida desempeñan una función imPortante. Un antecedente familiar de fractura de cadera conlleva un riesgo dos veces más alto de fractura entre los descendientes; los factores genéticos tienen un papel relevante en la DMO y en el riesgo de osteoPorosis (Ferrari, 2008)' La densidad de masa ósea aún es sólo uno de los factores que contribuyen a la fuerza de los huesos y la reducción del úesgo de fracturas. La ingestión de

lácteos, frutas y verduras surgió como un importante factor protector modificable de la salud ósea (Tückel 2009) ' Las mujeres pueden perder hueso durante la lactancia si su dieta es baja en calcio y otros nutrimentos. Son importantes el magnesio, potasio, ütamina C, üta-

mina K, varias ütaminas del complejo B y carotenoides (Tucker, 2009); véase la Tábla I 1-8. En el esqueleto, la proteína interleucina I induce un aumento del número y actiüdad de las células osteoclásticas, las células que degradan el tejido óseo. La depresión y el aumento de la concentración plasmática de homocisteína también se relacionan con osteoporosis' Véase Ia Tabla I l-9, que presenta la lista completa de los factores de riesgo para la osteoPorosis.

La actividad física tiene diferentes efectos según sean su intensidad, frecuencia y duración y la edad a la que se inicia, con mavores efectos en la adolescencia y como resultado del ejercicio de apoyo de peso. Además, Ia dieta contribuye en forma considerable. Conformar huesos fuertes durante la infancia y la adolescencia puede ser la mejor defensa contra el desarollo de osteoporosis más adelante' Alrededor de los 20 años de edad, la mayoría de las mujeres ha adquirido el98 7o de su masa ósea total. La adquisición de una elevada masa ósea máxima (hasta alcanzar el potencial genético) para los 30 años de edad aytdaa reducir las pérdidas óseas más adelante en Ia vida.

668

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

y

TRATAMTENTo

Los marcadores del recambio óseo pueden usarse para predecir el ritmo de pérdida ósea en las mujeres posmenopáusicas y valorar el riesgo de fracturas (Eastell y Hannon,2008). Los marcadores de la formación ósea incluyen fosfatasa alcalina ósea sérica, osteocalcina

total y la prueba de propéptido N-terminal de procolágena tipo I (Eastell y Hannon, 2008). La serotonina puede servir como marcador de masa ósea baja. Las concentraciones circulantes del neurotransmisor serotonina tienen una relación inversa con la masa ósea en las mujeres; esto puede tener implicaciones cuando se utilizan inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. La formación ósea se inhibe por la serotonina intestinal. La desactivación del receptor para leptina en las neuronas serotoninérgicas señala la base molecular de la regulación común del metabolismo óseo y el energético (Yadav et al., 2009). Un fármaco que impide la síntesis intestinal de serotonina puede revertir la pérdida ósea intensa y prevenir la osteoporosis. Las mediciones de la excreción urinaria de telopéptidos N-terminal y Gterminal con enlaces cruzados y de telopéptidos Gterminal con enlaces cruzados son sensibles y específicas de la resorción ósea (Eastell y Hannon, 2008). Estas mediciones son tan imporranres como la medición de la densidad mineral ósea.

K

Na*, Estado de ritamina Dq (25-OHD sérica)

radiográfica de

Albúmina

energía dual

Proteína C reactiva

y la absor-

Educación: E 2.2. Educar a[ paciente acerca de los alimentos y bebidas gue aportan catcio y ütamina D para cubrir las necesidades junto con e[ suptemento. exposición at 5o[ 10 a 30 min a[ día, proteínas suficientes y aumento de actiüdad fisica. Asesoría: fuentes adecuadas de vitamina D en La dieta y suptementos, planeación de comidas y consejos para las compras, guía para comer fuera de casa, referencia a Meob-on-lÁlheels u otra agencia social en caso necesario, función apropiada de [a exposición a [a luz sotar.

Optimizar la salud ósea: elegir una dieta balanceada rica en calcio ütamina D; realizar ejercicios con carga de peso y entrenamiento con resistencia. Llevar un estilo de üda saludable sin fumar.

y

Reducir los factores precipitantes, como el uso de anticonlulsivos o corticoesteroides, deficiencia de lactasa, consumo reducido de frutas y vegetales y productos lácteos, malabsorción de calcio, estilo de sedentario y peso bajo para la talla. Proporcionar un tiempo "ida adecuado para evaluar la mejoría (por lo menos seis a nueve meses). Asegurar un consumo adecuado de proteínas. En lugar de tener un efecto negativo en el hueso, la ingestión de proteínas beneficia al parecer el estado óseo, sobre todo en los ancianos (Tückea 2009). El consumo de magnesio, potasio, frutas y verduras parece üncularse en forma positiva con la salud ósea y la masa ósea total.

dea (útil en algunos pacientes) P sérico (J con

hiperparatiroidismo) TSH Testosterona total en varones Homocisteína sérica Folato y vitamina 812 séricos

t_

r

DMO muy baja

bebidas y atimentos que contengan calcio. alimentos ricos en ütam'ina D, proteína suficiente. ND 3.2.3.3, uso de suptemento de vitamina D.

Hormona paratiroi-

INTERVENCIóN

ü

uTRIat§t{AL

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: ND 1.3. Agregar

tidos indiüduales (SNP) de nueve /oars génicos (ESRI, LRP4, ITGAL, LRP5, SOST SPPI, r rnS¡'1 1A, TNFRSFI tB y TNNFI t) se relacionaron con la DMO, pero no siempre en forma predecible (Richards et aI.,2009).

Dorsalgia Presión arterial Densitometría ósea, absorciometría

N

sin uso de suptementos, como [o eüdencia ta ciometrÍa radiográfica de energía doble.

2008). En un estudio a gran escala, los polimorfismos de nucleó-

Mg'*

pnocrS0,','Dt ATENciiiN

Diognóstico nutrícíonal (PES).'ingestión insuficiente de ütamina D (NI5.9.1.3) secundaria a [a dieta deficiente, sin fuentes alimentarias y

Marcadores genéticos: se sabe que los genes que codifican a la

poral

CIÉr-

Ingestión insuñciente de vitaminas Datos de voloroción: registros atimentarios, absorciometría radiográfica de energía doble que muestra dos desviaciones estándar por debajo de [o normat. Historial de peso y actiüdad fisica. Antecedentes furmacológicos, medicamentos y pruebas de laboratorio.

proteína 5 relacionada con el receptor para LDL (LRP5), el receptor estrogénico a (ESRI), y la osteoprotegerina, OPG (TNFRS|Ilb), representan riesgo de osteoporosis (Ferrari,

Ctínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Tálla Peso ca2t Índice de masa cor- Ca2o urinario (24 h)

¡slnR

Vigiloncio y analuacíón: mejorías en [a ingestión dietética y comptementaria de ütamina 0, evidente en [os registros de atimentos, valores de [aboratorio. absorciometría radiográfica de energía doble que ya no muestra dective adicional y mejoría ligera del nivel de riesgo. No hay fracturas.

VALORACIóN, VIGILAN CIA Y EVALUACION

§lt:,

r¡¡u

T

ALIMENTOs Y NUTRIcIÓN Aconsejar a todos los pacientes que consuman cantidades adecuadas de calcio (> I 200 mg/día, incluidos los complemenros de ser necesario) y ütamina D. Las mujeres después de la menopausia o mayores de 65 años requieren una dieta de I 500 mg de calcio al dÍa. Para cumplir con los requerimientos puede consumirse I L de leche al día. Si no se consume leche, puede agregarse leche en polvo descremada a muchos alimentos. Los quesos madurados y el yogur también son fuentes de calcio. Pueden usarse complementos de calcio si no se toleran los lácteos; la absorción de calcio promedia 30 Va a 40 % de casi todas las

fuentes; véase la Tabla 1l-10. Repartir los complementos a lo

oBJETIVos

largo del día; tomar no más de 500 a 600 mg dos o más veces al día con las comidas. Tomar con ritamina D y magnesio.

Preservar la talla, favorecer la independencia y mejorar el estado

En cuanto a la vitamina D, elegir leche fortificada, aceite de

funcional. Eütar las fracturas (Tussing y Chapman-Novakofski,

hígado de pescado, yemas de huevo y pescados grasosos. Algunas veces se necesitan suplementos. No rebasar las 10 000 UI al día.

2005).

SECCIÓN 11

TABLA

11-10

.

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

No. tabtetas/dia para aportar 900-1000 mg de calcio

Fuente de catcio (mg)

Cattrate 600

Carbonato (600 mg)

0s-Cat 500

Carbonato de concha de ostión (500 mg)

0s-Cat 500 + vitamina

D

Posture (600 mg)

7.5

Carbonato de concha de ostión (500 mg)

z

Fosfato (600 mg)

7.5

Fosfato (600 mg)

7.5

CitracaI

Citrato (200 mg)

5

Citraca[ + vitamina

Citrato (315 mg)

3

D

D

CitracaI Liquitab

Citrato (500 mg)

2

Tums 500 mg

Carbonato de piedra catiza (500 mg)

¿

Tums E-X

Carbonato de piedra catiza (300 mg)

3.5

Tums Uttra

Carbonato de conchas (a00 mg)

2.5

Carbonato, lactato, gluconato (300 mg)

3.5

Carbonato, gluconato, tactato (175 mg)

6

Calcet +

ütamina

D

Fosfree ,Los

669

Consejos sobre los complementos de calcio'

Producto

Posture-vitamina

Y DE tA COLÁGENA

comidas. suplementos excesivos de calcio pueden causar hipercatcemia; ügitar ta ingestión con cuidado y no administrar más de 500 a 600 mg dos o más veces a[ día con las

manera:

2. 3. 4. 5. 6.

cesaria para La absorción de catcio. Et fosfato tricálcico aporta 39 EL ctoruro de catcio contiene 36 %, o/o. E[ acetato de catcio (Phos-Ex, Phoslo) contiene 25 E[

citrato de ca[cio (Citracat) contiene 21 %. lactato de catcio contiene 13 0/0.

E[

gluconato de ca[cio contiene 9 %.

E[

Actuatizado a partir de: Shits M,

. . r o

. , r r r

et al.,

eds. l,lodern

o/0.

nutition in health ond

disease. Baltimore: Lippincott Wittiams & Wilkins, 1999.

Pueden requerirse proteínas adicionales (Devine et al., 2005; Tüc-

ker,2009). Para un consumo suficiente de ütamina B12, incluir lácteos, carne, pollo, pescado y cereales lortificados' Las isoflavonas también pueden ser beneficiosas; consumir dos a tres raciones de alimentos con soya al día. Si el paciente es obeso, adoptar una dieta rica en nutrimentos, con control de calorÍas que proporcione proteínas, ütaminas, calcio y otros minerales en cantidades adecuadas' Támbién debe consumirse manganeso, ütaminas C y K, potasio y magnesio para satisfacer al menos el consumo recomendado. Incluir frutas y verduras que contribuyan a la salud ósea. Asegurarse de que el ácido fólico y las ütaminas 86 / B12 sean adecuados, en particular si las concentraciones séricas de homo-

cisteína son elevadas. Hay que controlar el sodio. Mantener el sodio dentro de los límites deseados al tiempo que se aumentan el potasio y el magnesio. Cuidar el exceso de salvado de trigo, porque los fitatos pueden incrementar la excreción de calcio. El consumo de cafeína en el café no Parece ser un problema si se consume calcio (como el de la leche) en cantidades apropiadas. Sin embargo, deben limitarse las bebidas de cola (Tucker, 2009). El consumo moderado de alcohol tiene efectos positivos en el hueso, sobre todo en las ancianas (Tucker, 2009)'

o o

o

r

r

El consumo adecuado de calcio es crucial; en personas que no ingieren la cantidad necesaria en la dieta se requiere la comple-

110

nmol/L (Bischoff-Ferrari

et al., 2010).

El ácido alendrónico oral es el fármaco de referencia para las mujeres menopáusicas con osteoPenia. Puede usarse también con hormona paratiroidea, pero tiene un límite de dos años (Black et al., 2005). Véase la Tabla l1-12 para una mejor orientación. Las inyecciones mensuales de risedronato (150 PB) son provecho' sas para las personas en las que es dificil la administración diaria o semanal (Rackoff, 2009). Pueden utilizarse marcadores óseos para ügilar Ia eficacia del tratamiento contra la resorción como el tratamiento de reemplazo hormonal, raloxifeno y bisfosfonatos (Eastell y Hannon, 2008). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se relacionan con menor DMO y mayor ritmo de pérdida ósea, además de un aumento de las tasas de fracturas (Haney et a1.,2010). Su empleo debe ügilarse con cuidado.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡ Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

mentación en formas biodisponibles (véase la Tabla l1-11)' Los efectos colaterales incluyen dolor abdominal, anorexia, estreñimiento, vómito, náusea y boca seca. En ocasiones son necesarias dosis orales de ütamina D3 de I 800 a 4 000 UI al día para elevar la concentración sérica hasta 75 a

o

No deben emplearse Plantas medicinales o productos boránicos sin comentarlo primero con el médico. Se han recomendado col, quelite o bledo, diente de león, aguacate y perejil, pero no hay prueba de su eficacia.

670

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

11-11

Fármacos de uso frecuente en [a atención de [a osteoporosis'

Fármaco

Efectos

Comentarios

Bisfosfonatos:

Agentes efectivos para reducir e[ riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrates. E[ atendronato está aprobado para e[ tratamiento de [a osteoporosis en varones. E[ alendronato y e[ risedronato están aprobados para usarse en varones y mujeres con osteoporosis inducida por gtucocorticoides.

E[ risedronato puede causar disfagia, úlcera esofágica

risedronato, atendro nato

Se hatla en estudio e[ ácido zotedrónico. Los bisfosfonatos inhiben [a aterogénesis.

y

úLcera

gástrica. Tomar con e[ estómago vacío 30 min antes de las comidas; sentarse erguido. Tomar vitamina D y calcio adiciona[es. Pueden ocurrir cefatea, molestias gastrointestinates, diarrea, náusea, estreñimiento y exantema, aunque rara vez. E[ atendronato puede provocar sabor metálico, náusea, diarrea y reducción de potasio y magnesio. Evitar en nefropatía grave, embarazo o lactancia. Son posibtes náusea, pirosis. irritación o dotor esofágicos, anorexia, vómito, disfagia, sensación de p[enitud y estreñimiento o diarrea.

Ca

5e reduce [a pérdida de hueso y [a masa ósea aumenta, aunque no en [a cadera. Ocurre un aumento discreto de [a masa ósea.

lcitoni na-satmón

Forma activa de [a hormona de

Ca[citrioI

(1,25-dihidroxivitamina

ütamina

[a absorción GI de catcio del intestino

D)

200 Ul/dia, e[ esquema recomendado, reducen e[ riesgo de fracturas vertebrates en 33 o/o de las mujeres con masa corporaI baja. La calcitonina hace más disponibte e[ catcio para Los huesos. Se administra como inyección o en aerosol nasat; puede causar reacciones alérgicas y enrojecimiento de [a cara y las manos, frecuencia urinaria, anorexia, náusea, estreñimiento o exantema cutáneo.

D que aumenta

y [a resorción

Es posibte que haya anorexia, cólico abdomina[, cefalea. Letargo.

náusea, pérdida de peso y debiLidad con las dosis a[tas.

renaI de ca[cio, estimuta [a resorción ósea, reduce l¿ producción de PTH y estimuta los osteobtastos/ osteoctastos esquetéticos. Atgunas veces se necesitan dosis de ütamina D mayores a [a ingestión diaria recomendada; 700 a 800 UI pueden ser útites, junto con 500 a 1 200 mg de calcio (Cranney et a1.., 2007). Iba ndronato

E[

ibandronato se usa para tratar o eütar [a osteoporosis

No debe tomarse si [a hipocalcemia es un probtema.

en mujeres después de [a menopausia; puede aumentar lá masa ósea a[ reducir ta pérdida de hueso.

Hormona paratiroidea

(teriparatida)

PTH es e[

único osteoporótico anabólico disponibte de

Usar sóto en pacientes ambutatorios.

uso clínico para reducir [a incidencia de fracturas ver-

tebrates a[ activar [a formación de hueso nuevo. Ratoxifeno

Reduce en forma significativa eI riesgo de fracturas

vertebrates, pero no e[ de fracturas no vertebrales.

Protege contra huesos detgados y débites y fracturas; también reduce e[ colesteroI sérico en 7 % y las [ipoproteínas de baja densidad en 11 o/o. Puede desencadenar síntomas menopáusicos, incluidos los bochornos, pero es menos probable que

tenga una etevación tipo estrogénico en e[ riesgo de cáncer. Fluoruro de sodio

La forma de liberación tenta puede incrementar [a for-

mación de hueso y disminuir e[ riesgo de fracturas.

En pacientes con osteoporosis leve a moderada, los complementos de [argo ptazo con fluoruro más calcio resuttan en menores

tasas de fractura vertebral que [a comptementación sólo con calcio. E[ consumo de fluoruro en e[ agua de beber a 1 ppm no parece relacionarse con un mayor riesgo de fractura de [a cadera. Los efectos colaterales inctuyen dolor abdomina[, diarrea, náusea, vómito. Estati nas

Las estatinas, que reducen [a aterogénesis, estimulan

[a formación de hueso.

La enfermedad cardiovascutar

y [a densidad mineral ósea baja

tienen algunas causas en común.

nina, estrógenos u hormonoterapia, hormona paratiroidea (PTH 1-34) y ratoxifeno. Fuente: Nationa[ 0steoporosis Foundation. Con acceso e[ 14 de diciembre de 2009, disponible en: http://www.nof.org/patientinfo/medications.htm.

.a

§L -

r

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENcIÓN

La prevención es la mejor medicina. Alentar al paciente a mantenerse erguido, más que sentarse o reclinarse, tanto como sea factible. Las medidas para reducir la frecuencia de caídas y atenuar el rápido paso de la üda en personas sanas con masa ósea baja deben impedir algunas fracturas (Kelsey et al., 2005).

Cambiar el estilo de üda sedentario. El ejercicio regular de resistencia y alto impacto contribuye a desarrollar una masa ósea máxima elevada y puede reducir el riesgo de caídas en ancianos (Moalyeri, 2008). Los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento también son beneficiosos. Caminar o correr es beneficioso. Sin embargo, los ejercicios con apoyo de peso excesivo pueden causar amenorrea en mujeres premenopáusicas cuando se consume una dieta baja en calorías.

SECCIÓN 11

TABLA

11-12

Características de [a artritis reumática

o .

Articulaciones sensib[es, calientes e inflamadas.

o

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

67

7

Cuando se consumen esteroides, deben verificarse los cambios de la densidad ósea: existe una incidencia elevada de osteoporosis. Nótese que la DMO puede tardar hasta tres años en mejorar (Compston, 2009).

Patrón simétrico de compromiso articu[ar.

Inflamación articutar que o menudo afecta las articutaciones de [a muñeca y las i nterfatángicas proximales.

Inflamación que algunos reces afecta a otras articulaciones, inctuidos e[ cue[[o, hombros, codos, caderas, roditlas, tobiltos y pies.

Educocíón del pociente: seguriddd alimentaria Si se

indica nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mante-

nerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

Fatiga, fiebres ocasionates, sensación general de matestar.

y rigidez que duran más de 30 min por [a mañana o después de reposo pro[ongado.

Dol.or

SÍntomas que duran muchos años. VariabiLidad de síntomas entre las personas con [a enfermedad'

Para más inlbnnaciott

¡ ¡

clinical'htm

NationalOsteoporosisFoundation

http://w*wnof.org/

¡ Fuente: National Institute of Arthritis and Musculosketetal and Skin Diseases. Disponible

Clinical Cuidelines-Osteoporosis http: //www.nof.org/professionals,/

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0STE0PENIA Y 0STE0P0R0SI5: REFERENCIAS Un programa educativo sobre la prevención de osteoporosis, con actividades prácticas, puede aumentar la eficacia personal (Tussing y Chapman-Novakofski, 2005). Explicar que la absorción de calcio se reduce con la edad y que un consumo adecuado de calcio y ütamina D es importante a 1o largo de la üda. Debe destacarse el beneficio general de comer sanamente. Hay que considerar los complementos de calcio y ütamina D en ancianos. Describir la importancia de consumir leche, quesos, yogur, brócoli, berza y otros vegetales verdes, y frijol de soya. Proporcionar recetas y consejos para

ir

de compras.

Reducir el consumo de tabaco. Consumir sólo cantidades moderadas de alcohol.

La cafeína representa un riesgo mínimo a menos que sustituya a las bebidas que contienen calcio; la densidad de la masa ósea no se ve afectada por la cafeína si se consume cuando menos un vaso de leche al día. Fomentar la exposición adecuada alal,uz solar (10 a 30 min al día). Se deben eütar las quemaduras y la exposición excesiva por el riesgo de cáncer curáneo. Recordar a todos los adolescentes que la osteoPorosis es "asunto suyo" porque realizar actiüdades que apoyan Peso es importante durante los años de crecimiento. El consumo de bebidas carbonatadas en lugar de leche es motivo de gran preocupación. Algunas aguas minerales son fuentes excelentes de calcio; su bio-

disponibilidad es buena. Eütar el uso prolongado de dosis altas de retinol en alimentos fortificados o suplementos. Las personas con fracturas preüas tienen riesgo y deben ügilarse con cuidado para detectar osteoporosis. La National Osteopmosis Foundation apoya la campaña un Mes de Conciencia y Prevención en mayo de cada año.

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Cm

Osteoporos Rep.

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Yadav

672

NUTRICTóN, DIAGNósTrco

EN FERM

y

TRATAMTENT0

EDAD OS EAD E PAG ET (0sTErTrs

)RM ANT 1A2

ESCALA DE INTENSIDAD DE LA DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

Estado de vitamina

La enfermedad ósea de Paget (EOP) es un trastorno de la remodelación ósea en el que algunas regiones del hueso crecen de manera anormal, aumentan de tamaño y se ruelven blandas. Se desconoce su origen; la destrucción y reparación óseas son excesivas. De todas las personas mayores de 50 años de edad, 3 Vo lJcne una lesión aislada; la enfermedad clínica real es mucho menos frecuente. La osteopatÍa de Paget es la segunda enfermedad de los huesos más frecuente en el mundo. Una conducta para mejorar la detección, incluida la fosfatasa alcalina sérica de un paciente anciano con queja de dolor óseo, articular o de espalda, mejora el diagnóstico de esta enfermedad (Varenna et al., 2009). La enfermedad tiende a presentarse en familias. El análisis genético indica que 40 % de los pacientes con enfermedad de Paget posee un pariente en primer grado afectado. Alrededor de tres millones de estadounidenses tienen la anomalía; rarayez ocurre antes de los 40 años de edad. La enfermedad de Paget juvenil es muy debilitante. Los osteoclastos son más grandes de lo normal y aumentan de tamaño (Deftos, 2005). Esta forma del trastorno suele presentarse en la lactancia o la infancia y resulta en deformidad progresiva, retraso del crecimiento y sordera. La enfermedad muestra una mayor frecuencia entre individuos de 65 años o mayores. Hay un ligero predominio de los varones. El pronóstico es bueno en los casos leves.

D" (25-OHD sérica)

a ..

Acrdo unco (¿ ^-. l?)

Hormona paratiroidea (anormal)

ca2*, Mg2* Na*, K* Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Transferrina

3

oBJETrvos

Eütar las complicaciones, en particular las relacionadas con el sistema nervioso (p. ej., fracturas, estenosis espinal, paraplejía, t a a a

insuficiencia cardiaca y sordera). Impedir los efectos secundarios de la farmacoterapia. Promover la recuperación total cuando sea posible. Diferenciar respecto de otros trastornos con lesiones óseas. Corregir la anemia y otras complicaciones.

N

ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

Es importante una cantidad adecuada de proteínas, con calorías apropiadas para ahorrar proteínas. Es posible que se requieran concentraciones adecuadas de calcio

yvitaminasCyD. Para corregir la anemia hay que ügilar las concentraciones séricas

de hierro y ütamina

VALORACIÓry, VIGTLANCTA

Los fármacos que inhiben la resorción ósea (bisfosfonatos [etidronato, pamidronato, clodronato o alendronatol) pueden

Marcadores genéticos: existen al parecer sólidos vínculos enrre la

enfermedad de Paget v los ancestros europeos, australianos y neozelandeses. La mavoría de los sujetos tiene mutaciones en la línea germinal en SQS7)]4/, el gen del secuestrosoma 1 (NIerchant et al., 2009).

Peso

Índice de masa corporal Dolor óseo "profundo" Dolor articular,

dolor cervical Crecimiento del cráneo

Engrosamiento de huesos largos

Radiografías (huesos más densos y

l¡l U ESTRA,,,

DI

I

PRoCE§o

0f {f

EN CIÓ}l:r,N UTRICTONA L

Parámetros nutricionates de [aboratorio anormales Dotos de valoroción: historial de peso y actiüdad fisica. Antecedentes médicos, fármacos, vatores de [aboratorio anormales para fosfatasa atcatina, ácido úrico, ütamina D3 sérica y PTH. Di og n ósti co n utri cio n al

(Pf§):

pa rá

metros n utricio

na

les de

[a

borato-

rio anormales secundarios a cambios metabóticos por [a enfermedad

expandidos) Gammagrafía ósea

ósea de Paget, con evidencia de aumento de fosfatasa atcatina, catcio urinario atterado, PTH anormal, concentración etevada de ácido úrico, diagnóstico de anemia y dolor óseo.

Intervención: tratamiento con bisfosfonatos para modificar los parámetros de laboratorio séricos y urinarios; ügilancia cuidadosa de aparición de efectos cotaterales que afecten [a ingestión y e[ apetito. Suministro de atimentos y nutrimentos: corregir anemia ferropénica por ingestión deficiente y e[ proceso patológico.

Arqueamiento de extremidades

Pruebas de

Disminución de

laboratorio

talla Fracturas espontá-

Fosfatasa alcalina

neas

para determinar la necesidad de una

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Tálla

B12

dieta diferente.

Y EVALUACION

Cefalea

sérica Bisfosfonato radiomarcado 812

.§-

sarcoma (Mankin y Hornicek, 2005). Se ha observado un descenso de la incidencia de esta complicación, pero cuando ocurre el pronóstico es peor (Mangham et al., 2009).

Ctínica/antecedentes Pérdida auditiva

Hemoglobina y hematócrito

INTERVENCIÓN

En esta población también es posible encontrar un

r

P sérico

(1) Ca2+

urinario (alte-

rado)

Vigiloncia y anluocíón: mejorÍa en parámetros séricos de laboratorio; resotución de anemia; disminución de dotor óseo.

SECCIÓN 11

usarse para lentificar la progresión. Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato que se unen al hueso en sitios activos de remodelación. El bisfosfonato ácido zoledrónico, administrado en

.

TRA5TORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

Y DE LA COLÁGENA

673

rro, proteínas y vitamina D. Vigilar con cuidado si se utilizan complementos además de las medidas alimentarias.

r

Destacar los efectos adversos de los fármacos específicos prescritos.

forma de inyección única, produce una rápida y duradera mejo ría de la salud ósea (Reid et al., 2005). Los bisfosfonatos que contienen nitrógeno pamidronato y ácido zoledrónico pueden inducir osteonecrosis mandibular por bisfosfonatos (Grewal y Fayans,2008). El risedronato puede causar disfagia, úlceras esofágicas y úlceras gástricas. Debe tomarse con el estómago vacío 30 minutos antes de las comidas; consumir ütamina D y calcio adicionales. Aunque raros, son posibles cefalea, diarrea, náusea, estreñimiento y exantema.

La osteoprotegerina puede ser útil en la atención de la forma juvenil de la enfermedad de Paget (Cundy et al., 2005). Pueden suministrarse tirocalcitonina o calcitonina sintética para reducir el paso de calcio de los huesos al torrente sanguíneo' Métodos más novedosos de administración incluyen un aerosol nasal. Debe vigilarse en busca de náusea o vómito. Algunas veces se requieren analgésicos Para tratar el dolor.

Educación del pociente: seguridod alimentaria nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

Si se indica

Para ntás in{brmación

¡ ¡

National Association for the ReliefofPaget's Disease http: //www.paget.org.

uk/

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin

Diseases

http://www. niams.nih. govlbone/hi / paget / diagnosed.htm

¡

National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bones

Diseases

http:,/w.niams.nih.gov/bone/

o

Paget's Disease

hup://m.nlm.nih.govlmedlineplus/encylarticle/00041

.

4.htm

Paget Foundation http / / www.paget.org / :

ENFERMEDAD óSEA DE PAGET(OSTEÍTIS DEFORMANTE): RETERENCIAS

Plantas medicinates. productos botánicos y comptementos

r

No deben usarse plantas medicinales ni Productos boránicos sin

.

Algunas enfermedades óseas infrecuentes pueden relacionarse

comentarlo antes con el médico. con el consumo de plantas medicinales chinas.

á V r

EoucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

Analizar las alteraciones alimentarias necesarias para la condición del paciente, indiüdualizadas para la afección y el estado actuales' Incluir buenas fuentes de calcio, ütaminas del complejo B, hie-

Cundy T, et al. Recombinant osteoprotegerin forjuvenile Paget's disease. N Engl J Med. 353:918, 2005.

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POLIARTERITIS NODOSA

&

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La poliarteritis nodosa (PAN) se caracteriza por inflamación necrosante de las arterias de mediano o Pequeño calibre sin glomerulonefrits o vasculitis en las arteriolas, capilares o vénulas (Colmegna y Maldonado-Cocco, 2005). Las infecciones virales, como la hepatitis B, pueden desencadenarla. En la poliarteritis nodosa las arterias se inflaman en diversos órganos con efectos dañinos en el cerebro, corazón, hígado, vías gastrointestinales o tejidos renales. Existe compromiso renal, que se acompaña

de hipertensión en la mayoría de los pacientes' l,a poliarteritis nodosa también afecta a menudo al intestino (angina abdominal, hemorragia, perforación), corazón (miocarditis, infarto miocárdico) y ojos (escleri-

tis); es posible que hala rotura de microaneurismas renales o mesentéricos. La PAN es dos o tres veces más frecuente en varones y por lo general se desarrolla entre los 40 y 50 años de edad. En casos raros aparece después de la racunación para hepatitis B. Si no se trata, es letal. El tratamiento incluye prednisona, plasmaféresis para eliminar complejos inmunitarios y tratamiento antiüral (lamirudina) para la infección por hepatitis B'

67

4

NUrRIcróN, DrAGNósTrco y

3,/ '{

TRATAMTENT0

.

vALORACIÓry,VIGILANCIA Y EVALUACIoN

|l

INBICADORES CLÍNICO§ Marcadores genéticos: las vasculitis de arterias medianas que ocurren en la infancia se manifiestan sobre todo como poliarteritis nodosa, con altas tasas de morbilidad )'mortalidad (Dillon et al.,

2009). Es probable que la PAN tenga una conexión genética; el gen ,44EFflse halla en estudio. Ctínica/antecedentes Mialgias, debilidad

Neuropatía

Talla Peso

Índice de masa corporal Pérdida de peso > 4 kg desde el inicio de la enfermedad

Hematuria Edema Dolor torácico Táquicardia Disnea

Fatiga Exantema, nódulos o fenómeno de Raynaud Biopsia de vasos medianos

.

pérdida de peso. Por lo general se requiere un consumo de proteínas de normal a elelado. El consumo de líquidos o sodio puede verse limitado por hipertensión, nefropatía o edema o con el uso de esteroides. Incluir fitoquímicos derilados de especias como turmérico (cúr-

. .

cuma); pimiento rojo (capsaicina); clavo (eugenol); jengibre (grngerol); comino, anís e hinojo (anetol); albahaca y romero (ácido ursólico); ajo (dialil sulfuro, Salilmercaptocisteína y ajoene); y granada (ácido elágico) (Aggarwal y Shishodia, 2004).

ca2t, Mg2*

K

AIbúmina, transtiretina Nitrógeno ureico

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

Pueden suministrarse esteroides como la prednisona por dos semanas. Los efectos secundarios del uso alargo plazo incluyen equilibrio negativo de nitrógeno y potasio; reducción de las con-

sanguíneo, crea-

tinina (1 pero

[aboratorio

no por deshidratación)

eritrosedimentación (t)

Tása de

Proteína C reactiva

Tiansferrina Hemoglobina y hematócrito Estado de ütamina D? (25-OHD

. r

sérica)

INTERVENCIóN

t

A

Un consumo elevado de energía puede ser benefrcioso en caso de

tis B o anticuerpos séricos Na*,

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

.

Antígeno de hepati-

Pruebas de

Glucosa

¿Fiebre?

Dolor abdominal Presión arterid (1)

Reducir edema, anorexia, hipertensión y otros efectos del trastorno.

o

oBJETrvos

centraciones de calcio y zinc; intolerancia a los HC; y retención excesiva de sodio. Con el aumento de peso una dieta con control de calorías puede ser útil. Es posible que se requieran analgésicos; vigilar al paciente en forma indiüdual para identificar efectos adversos como las molestias GI. Puede administrarse el inmunosupresor ciclofosfamida; sus efectos a largo plazo pueden reducir la capacidad de combatir las infecciones. Los corticoesteroides más ciclofosfamida son el esándar de atención, en particular para pacientes con enfermedad más grave, en quienes esta combinación prolonga la supervivencia (Colmegna y Maldonado-Cocco, 2005). El infliximab puede indicarse como un agente alternativo para el tratamiento de la poliarteritis nodosa resistente al tratamiento convencional (Al-Bishri et al., 2005).

Tiatar tan pronto como sea posible para reducir el daño cardiaco y renal. a a a

Mejorar el consumo y el apetito. Eütar la pérdida de peso. Aumentar el consumo de calorías cuando haya fiebre.

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

.

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

.,

MUE§TRA DTL PROCISO OE ATENCIÓN NUTRIC¡ONAI

m {7

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA DE LA ATENcTóN

v MANEJo

Ingestión oral insuficiente de atimentos y bebidas Dqtos de voloroción: historial de peso y actividad física. Antecedentes médicos, fármacos, valores de laboratorio.

Diagnóstico nutricional (P85,).' ingestión insuficiente de atimentos y bebidas por anorexia. fiebre y dolor abdominat, como [o evidencia [a pérdida de 3 kg de peso corporat en ocho semanas. Intervención: Suministro de atimentos y nutrimentos: ofrecer a[imentos preferidos, aumentar las catorías con leche en potvo, grasas, etc. Educar acerca de cómo manejar [a náusea; sugerir pequeñas comidas frecuentes durante et día y líquidos separados de las comidas. Coordinar [a atención con e[ equipo de enfermería y médico, si se requieren

Analizar las directrices alimentarias alternativas, según resulte apro piado para los fármacos y efectos secundarios de la enfermedad. Reüsar las fuentes de nutrimentos según sea adecuado para la dieta indicada. Asesorar para aumentar la densidad de nutrimentos y calorías en las comidas y bocadillos. En caso de dolor abdominal y hemorragia GI, la PAN se confunde en ocasiones con enfermedad intestinal inflamatoria. Asegurar la consulta con un especialista capacitado, en caso necesario.

fármacos.

Vigitoncia y evaluación: resolución de La pérdida de peso; sin pérdidas adicionates. Mejoría de [a náusea y e[ dotor abdominat.

Ed ucaci

ó

n del p aci ente : seg u ri d d d o li m e nta ri o

Si se indica nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

sEccIÓN 11

Para más informaciún

.

TRASToRNos MUscULoEsQUELÉTIcos Y DE LA COLÁGENA

675

P0LIARTERITIS N0DOSA: REFERENCIAS

o

Johns Hopkins Vasculitis Center http:,/vasculitis.med jhu.edu/tlpesof/polyarteritis.html

r

Polyarteritis Nodosa Foundation http://wwwangelfrre.com / pa,3 / autoimmunedisease/aifeindex.html

¡

Polyarteritis Nodosa

o

VasculitisFoundation http://www.lasculitisfoundation.org/polyarteritisnodosa

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http:,/www.emedicine.com,/ped,/topic I 844.htm

RABDOMIÓUS.IS ESCALA

€

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

enzimáticas del metabolismo de hidratos de carbono o lípidos, o que heredaron miopatías. Se han encontrado concentraciones altas de CK en un genotipo con alta densidad de SNP en un alelo p.Trp3x; esta mutación se relaciona con un fenotipo de Becker ligero de DM (Flanigan et al., 2009).

La rabdomiólisis es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de la lesión del músculo esquelético con tránsito de mioglobina al plasma y degradación de fibras musculares con liberación a la circulación. Algunos de estos cambios son tóxicos para los riñones y a

menudo ocasionan daño renal

o insuficiencia renal aguda.

C[ínica/antecedentes Debilidad de los músculos afectaTalla

Se

observa una alteración de la homeostasis de calcio en los miocitos. La rabdomiólisis puede ocurrir en lactantes, niños pequeños y adolescentes que han heredado deficiencias enzimáticas del metabolismo de hidratos de carbono o lípidos, distrofia muscular de Duchenne o hipertermia maligna. La r¿bdomiólisis también es posible por daño muscular extenso derilado de una lesión por aplastamiento, quemadura mayor, choque eléctrico, toxinas, infecciones bacterianas y ejercicio excesivo (Olpin, 2005), convulsiones, alcoholismo, sobredosis de cocaína o uso de fármacos como estatin¿rs que reducen el colesterol. Las causas más frecuentes de rabdomiólisis en adultos incluyen lesión por aplastamiento, agotamiento excesivo, abuso de alcohol, uso de ciertas medicinas y sustancias tóxicas. t¿ rabdomiólisis posoperatoria en la cirugía bariátrica aparece en la forma de compresión muscular prolonsada; las consecuencias potenciales pueden llevar a la muerte (de Menezes Ettinger et al., 2005). El dolor muscular causado por la rabdomiólisis puede acompañarse de síntomas específicos de grupos musculares o generalizarse por todo el cuerpo. Los músculos de las pantorrillas y la región lumbar suelen estar afectados, pero cada paciente es diferente. Las complicaciones tempranas de la rabdomiólisis incluyen hiperpotasemia grave con arritmia y paro cardiaco. La complicación tardía más grave es la insuficiencia renal aguda. La rabdomiólisis puede definirse por concentraciones de CK mayores de l0 a 25 veces el límite normal superio¡ cualquiera que sea la función renal (Linares et al., 2009). El tratamiento de la sospecha de miopatía inducida por fármacos debe incluir suspensión inmediata del agente nocivo y atención de apoyo (Mor et al., 2009) '

Índice de masa corporal Aumento de peso (no intencional) Ingresos y egresos

Sensibilidad muscu-

(mialgia) Conlulsiones Dolor articular

caz*, Mg2* Na+

K+ (puede estar t por degradación muscular) AIbúmina, transtire-

Fatiga

tina (muy

t)

Prueba de mioglobina sérica (+)

lar

D3 (25-OHD sérica)

INTERVENCIÓN

.t-

A a

vAroRAcIó N, VTGILANCIA

oBJETIVos

Conservar la función renal. Eliminar la mioglobina de los riñones con hidratación temprana e intensiva. Es posible que se requieran fármacos para alcalinizar la orina.

Y EVALUACION

Tratar la insuficiencia renal o la hiperpotasemia si es necesario.

T .

Marcadores genéticos: la rabdomiólisis puede ocurrir en lactantes, lactantes mayores y adolescentes que heredaron deficiencias

Rigidez o dolorimiento muscular

tina Proteína C reactiva Orina de color Temperatura Nitrógeno ureico oscuro anormal Presión arteúal (t) sanguíneo por excreción de Exposición a sustanmioglobina Creatinina cias tóxicas o Transferrina consumo cró Pruebas de Hemoglobina y nico de alcohol hematócrito laboratorio Uso de fármacos eciao Urico 1t¡ Fosfocinasa de creacomo estatinas Estado de vitamina Orina color té

a

INDICADORES CLÍNICOS

dos

Peso

Cilindros urinarios o hemoglobina

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Los requerimientos de hidratación en caso de necrosis muscular pueden aproximarse a las necesidades masilas de líquidos que presenta el paciente con quemaduras graves.

676

NUTRrcróN, DIAGNósTlco Y

I4UEÍRA DEt

TRATAMIENTo

antes con el médico. Existen l7 suplementos dietéticos que se han ünculado con lesión renal directa; nefrotoxicidad inmunitaria mediada por remedios de MC,A; nefrolitiasis; rabdomiólisis con

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Actividad fi sica excesiva Dotos de voloroción: historiat de peso y actividad fisica. Antecedentes médicos con diagnóstico de rabdomiólisis.

e

Diognóstico nutriclonol (PfS): actiüdad fisica excesiva, con entrenamientos de 2 h at día, como lo evidencian ta debitidad; rigidez y sensibitidad muscutar, y concentraciones muy altas de CPK.

Intervención: educación acerca de un nivel más conveniente de actividad fisica para disminuir e[ esfuerzo muscutar. Asesoría nutricionat para atletas y mantenimiento de otros hábitos satudabtes, inctuidos et reposo y sueño adecuados. Bitácora de actiüdad fisica. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en ta rigidez y sensibil.idad muscutares; normalización de [a concentración de CPK. Las bitácons de actiüdad fisica muestran entrenamientos no mayores de 30 min dos veces

¡

. ¡ ¡

Se requiere asesoría alimentaria adicional si hay nefropatía o necesidad de diálisis. Es importante ofrecer asesoría correspondiente a la afección médica que precede a la rabdomiólisis. Eütar el ayuno, suministrar una dieta alta en hidratos de carbono y baja en grasas; en los niños algunas veces es necesario iniciar una infusión intravenosa poco después del comienzo de la rabdomiólisis (Korematsu et al., 200e).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r ¡

o .

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA MANEJo DE LA ATENCIóN

y

Analizar directrices alimentarias alternas según sea apropiado para fármacos y efectos adversos de la enfermedad. Comentar las formas de utilizar la dieta y el ejercicio para controlar el colesterol sérico elelado, si no se ha proporcionado esta información antes. Reforzar las prácticas que el paciente realiza bien. Después del daño a cualquier músculo se requiere líquido adicio, nal para diluir la orina y eliminar la mioglobina. Entre militares se obsena rabdomiólisis en 25 Vo de aquellos que se lesionan (Carter et al., 2005).

Educoción del pociente: seguridad alimentaria indica la nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se

Para más infonnación

r

E-medicine

http:,Twww.emedicine.com/emerg/topic508.htm

producir colesterol, la reductasa de hidroxi-metilglutarilcoenzima A (re-

o

ductasa HMGCoA). Ya se retiró la cerirastatina debido a que producía rabdomiólisis letal; sin embargo, el riesgo de esta complicación con otras estatinas es extremadamente bajo (Waters, 2005). Las opciones para el tratamiento de la miopatía por estatinas incluyen cambio de estatina, sobre todo a fluvastatina o dosis bajas de rosuvastatina;

RABDOMIóLISIS: REFERENCIAS

Las estatinas bloquean la enzima hepática encargada de

esquemas con administración no diaria; alternativas distintas a las estatinas, como ezetimiba y resinas de unión con ácidos biliares; y complementación con enzima Ql0 (oy y Hegele, 2009). Puede requerirse ratamiento con diuréticos si hay hipertensión.

En caso de hiperpotasemia, pueden administrarse cloruro de calcio o gluconato de calcio.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

.

Incluso la exposición breve a la atorvastatina produce una marcada reducción de la concentración sanguínea de la coenzima Ql0, con efectos adversos informados con frecuencia de intolerancia al ejercicio, mialgia y mioglobinuria.

6 U o

at día.

lesión renal aguda y síndrome hepatorrenal (Gabardi er al., 2009).

Rhabdomyolysis http: //ww.nlm.nih.govlmedlineplus/ency,/article/000473.

htm

Carter R III, et al. Epidemiology of hospitalizations and deaths from heat illness in soldiers. Med Sci Spoñs Ex¿rc. 37: I 338, 2005. de Menezes EttingerJE, et al. Prevention of rhabdomyolysis in bariatric surgery. Obes Surg. 15:874,2005. Flanigan KM, et al. DMD Trp3X nonsense mutation associated with a founder effect in North American families with mild Becker muscular dystrophy. Neummus cul Disord. 19 :7 43, 2O09.

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Linares [,A, et al. The modern spectmm of rhabdomyolysis: drug toxicity Los profesionales de la salud deben adoptar un papel activo en la identificación de pacientes que usan MCA y ofrecer al indiüduo la educación adecuada (Gabardi et al., 2007). No deben consumirse

plantas medicinales

o

complementos boránicos sin comentarlo

revealed by creatine kinase screening. Cun Dtag Saf.4:181, 2009.

Mor A, et al. Drug-induced myopathies. Bull NYU HospJt D¿s. 67:358, 2009. Olpin SE. Fatty acid oxidation defects as a cause ofneuromyopathic disease in infans and adtks. Clin Lab.51:289, 2005. Waters DD. Safety of highdose atoruastatin therapy. AmJ Cardiol.96:69, 2005.

SECCIÓN 11

.

TRASTORNOS MUscULoEsQUELÉTIcos

677

Y DE LA cOLÁGENA

ARTRITIS REUMATOIDE DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La artritis reumatoide es una poliartritis crónica que afecta sobre todo las articulaciones periféricas más pequeñas y se acompaña de una mala salud general. Son posibles deformidades discapacitantes. De todos los casos, 75 % corresponde a mujeres. Lamayorta de los pacientes tiene entre 20 y 40 años de edad y el trastorno afecta a 1.3 millones de estadounidenses. Para diagnosticar la artriús reumatoide, los síntomas deben estar presentes al menos por seis semanas; véase la Tábla I l-12.

Adaptado a partir de Strickl.and JW. Graham

IJ.

lvlaster Techniques in

lrtho-

peodic Surgery: The Hand,2nd ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & WiLkins, 2005.

TABLA

11-13

Formas diversas de la

La causa de la enfermedad es el incremento de la producción de citocinas inflamatorias, como las de los mastocitos, interleucina 6, factor de necrosis tumoral o y proteínas de fase aguda. La inflamación de los tejidos sinoviales es la principal manifestación. Se forman anticuerpos contra IgG y colágena. El mayor compromiso se observa en manos, rodillas, tobillos y pies. La Tabla l1-13 presenta una lista de las formas variantes de la artritis reumatoide. Algunos estudios muestran mejoría sintomática en el corto plazo con una dieta alta en ácidos grasos omega-3 o suplementos de hígado de pescado. Los ácidos grasos omega-3 reducen la sensibilidad en las articulaciones, la rigidez matutina y la cantidad de fármacos requeri-

artritis reumatoide

Trastorno

Antecedentes

Impticaciones nutricionales

Artritis reumatoide

La

artritis reumatoide juvenil causa inflamación y rigidez de las articulaciones durante más de seis semanas en un niño de 16 años o menor. Se ctasifica en tres tipos, según sean los síntomas, cantidad de articulaciones afectadas y presencia o ausencia de anticuerpos en [a sangre. l¡ variedad pauciarticutar es [a más frecuente y afecta sobre todo a Las rodillas. La forma poliarticular afecta a 30 o/o de los niños con artritis reumatoidejuvenit.

Los niños que sufren

juveniI

artritis reumatoide juveniI tienen concentraciones séricas reducidas de caroteno B, retinol y zinc.

La enfermedad de Stitt es [a forma sistémica; arroja resuttados negativos para los anticuerpos habituales, puede dañar los órganos internos, tornarse crónica en [a edad adutta y compromete a 20 % de los niños con artriüs reumatoidejuvenit. Tanto los factores genéticos como los ambientates, como los virus, pueden

desencadenar [a enfermedad. Puesto que suete afectar a las rodillas, es frecuente que tos niños cojeen. Pueden administrarse saticitatos, sales de oro o

gtucocorticoides. Síndrome de Sj6gren

E[

paciente presenta ojos y boca secos como resultado de una producción insuficiente de secreciones lagrimates y salivates. Pueden requerirse lágrimas artificiales y glucocorticoides. E[ síndrome de Sjógren es relativamente frecuente y afecta a cuatro mitlones de estadounidenses, sobre todo mujeres. Se retaciona más a menudo con artritis reumatoide, [upus, escterodermia o potimiositis. Pueden ocurrir dotor debilitante y fatiga. La sensibilidad a [a luz sotar es frecuente; e[ bloqueador solar resulta de ayuda.

Planear los a[imentos y usar sativa artificial para una

degtución más sencitla. La goma de mascar sin azúcar puede estimular La producción de sativa, si está disponibte. Los sustitutos de saliva a base de gel son útites. Tomar pequeños tragos de agua con frecuencia y

eütar

bebidas con cafeína, que pueden causar deshidrataciÓn. Beber agua con las comidas para favorecer [a deglución' Las infecciones bucales son fiecuentes;

tener una

buena higiene bucat. Con boca seca o disfrgia existe e[ riesgo de neumonía por broncoaspinción. Son comunes La pérdida de peso y los tnstornos digestivos. Síndrome de Fetty

de Fe§ afecta a cerca de 1 % de los pacientes con artritis reumatoide. Ésta es [a triada de artritis reumatoide, granulocitopenia y esptenomega[ia. Las articulaciones son dolorosas y se encuentran rígidas e hinchadas. Esta

Et síndrome

Son posibles fiebre, pérdida de peso y pigmentación parda. Si se administran fármacos inmunosupresores se debe vigi[ar en busca de efectos adversos.

afección puede verse compticada por infecciones. útceras en las piernas, ardor en los ojos y anemia. En ocasiones está indicada [a esptenectomía; [a farmacoterapia puede ser de utitidad en otros casos. Vasculitis reumatoide

La vasculitis reumatoide puede poner en riesgo La üda y suele ocurrir en pacientes con artritis deformante grave y títulos elevados de factor reumatoide. La mayor

parte üene una sótida retación con e[ antígeno leucocÍtico humano. Las lesiones vasculíticas incluyen nódulos reumatoides, pequeños infartos en e[ lecho ungueal y púrpura. Son posibles faüga, pérdida de peso, fiebre, isquemia orgá-

nica. infartos del

SNC,

infarto miocárdico y neuropatía periférica'

Los corticoesteroides son e[ tratamiento habituat. Por

[o general se administran penicitamina sona.

D

y predni-

678

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

dos; también regulan a la baja la proliferación de linfocitos T. Las personas con artritis reumatoide que consumen 120 g de pescado diariamente tienen menos rigidez matutina, hinchazón articular y dolor en general. El aceite de pescado y el ácido acetilsalicílico reducen la coagulación sanguínea v no deben tomarse juntos por mucho tiempo. Los suplementos de ácido linolénico Y (ALG), como el aceite de borraja, pueden reducir la generación de mediadores inflamatorios y atenuar los síntomas, pero pueden precipitar aumentos dañinos del ácido araquidónico sérico, a menos que se use también EPA. El ALG incrementa la concentración de prostaglandina E, lo que aumenta la cantidad de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y a su vez suprime la síntesis de TNF-o. Los estudios epidemiológicos sugieren que el potencial antioxidante de los carotenoides en la dieta puede proteger conra el daño oxidativo que provoca inflamación (Pattison et al., 2005). Los nutrimentos con antioxidantes adecuados proporcionan una defensa contra el estrés oxidaüvo. Los complementos con folato y vitamina B12 son necesarios en pacientes tratados con metotrexato para reducir los efectos adversos y atenuar las elevaciones de la homocisteína plasmática.

Las complicaciones de la artritis reumatoide pueden incluir osteoporosis y anemia crónica. El calcio y la vitamina D reducen la pérdida de hueso en pacientes que toman esteroides. Un complemento de hierro puede evitar la anemia, ya que las concentraciones de ferritina sérica pueden estar disminuidas. Los sujetos se benefician de un complemento alimentario básico. El consumo más elelado de carne y proteínas totales, así como una ingestión reducida de frutas, vegetales yütamina C, se ünculan con un mayor riesgo de artritis reumatoide (Choi, 2005). Sin embargo, los factores alimentarios como fruta, café, ácidos grasos de cadena larga, aceite de olira, ütaminas A, E, C y D, zinc, selenio y hierro necesitan estudiarse por periodos más prolongados (Pedersen et al., 2005). En pacientes con artritis reumatoide es muy frecuente la caquexia reumatoide, la pérdida de masa y fuerza musculares con incremento de la masa adiposa; ésta persiste incluso después de la mejoría de la inflamación articular (Roubenoff, 2009). La enfermedad cardiovascular es un motivo de preocupación. Los estudios de composición corporal son tan importantes como el IMC y otras mediciones habituales (Elkan et aI..2009).

Creatinina (puede e.ta. J¡ Velocidad de eritro sedimentación (t con inflama-

ción) Anticuerpos antinucleares

Factor reumatoide Títulos de anticuerpos antiestreP tocócicos

Inmunoglobulinas

Folato sérico, folato

(pueden estar t en el síndrome de Sjógren) Ceruloplasmina (puede .ttar 1¡

eritrocítico Albúmina, transtiretina Glucosa

Nitrógeno ureico

Hemoglobina y hematócrito Ferritina sérica

ca2*, Mg2* Na+, K+

B12 sérica

Estado de

Transferrina Cobre sérico

sanguíneo

ütamina

D3 (25-OHD sérica)

INTERVENCIÓN

.*_

* r

oBJETrvos Conseryar un nivel elevado de funcionamiento físico y social para promover una buena calidad de üda; reducir los efectos del dolor y la inflamación.

.

Mantener un estado nutricional satisfactorio; la desnutrición y la pérdida de masa corporal magra son frecuentes en este trastorno.

r r

¡ ¡

Hay que

ügilar los cambios de peso.

Simplificar la preparación de los alimentos. Reforzar el sistema inmunitario. Consumir alimentos ricos en antioxidantes, como los carotenoides (Pattison et a1.,2005), vitamina E, selenio y ütamina D. Una dieta vegetariana puede aportar benefi cios signifi cativos. Promover un crecimiento adecuado en niños con artritis reumatoide; los glucocorticoides pueden ocasionar detención del crecimiento. Promover el retorno de la masa corporal magra y mejorar la fuerza muscular.

UU§STRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIOITAI

Interacción entre fármacos y nutrimentos Dqtos de valoración: historiaL de peso y actividad fisica. Antecedentes médicos, fármacos, valores de laboratorio. Resuttados de absorciometría radiográfica de energía dobte.

VALORACIóry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

üognóstico nutricionol (PES).' interacción entre alimentos y fármacos (NC-2.3) por e[ uso de corticoesteroides para [a aÉritis reumatoide, como [o eüdencia [a concentración anormal de Caz' . 8.4, gammagrama por absorciometría radiográfica de energÍa dobte con 80 o/o del jntervalo deseabte para [a edad, estado perimenopáusico, Marcadores genéticos: laARse relaciona con la respuesta de células B, citocinas e inflamación, y las r,ías de presentación de antíge-

nos; esto confrrma los mecanismos biológicos conocidos de la autoinmunidad (Ballard et al., 2009). Clínica/antecedentes Dolor y rigidez Talla Peso

Índice de masa corporal Temperatura

>

30 min por la mañana o después de reposo

prolongado Alergia a los alimentos

Pruebas de

[aboratorio

Eritrocitos Proteína C reactiva Preparación para lupus eritematoso

ingestión baja de catcio y ütamina D, según el. historiaL dietético. Interuención: suministro de atimentos y nutrimentos, inctuir atimentos adicionates ricos en catcio. Educación acerca del tratamiento esteroide y su efecto en et estado nutricional. Asesoría sobre fuentes adecuadas de catcio y ütamina D en [a dieta y suplementos, ptaneación de comidas y consejos para [as compras, guía para cenar fuera de casa, referencia a lleob-on-Wheels u otra agencia social, si es necesario. Coordinar [a atención con e[ personat de enfermería y e[ médico para administrar suplementos de catcio y ütamina D en horarios distintos a los de los corticoesteroides a fin de incrementar su absorción. Vigilancio y etruluqci6n: mejorías en [a ingestión dietética y suptementos de ütamina D y catcio, como se muestra en los registros a[imentarios, vatores de laboratorio y resultado del gammagrama de absorciometrÍa radiográfica de energía dobte.

SECCIÓN 11 a a

Restringir el consumo de sodio, si es necesario. Modificar la dieta del paciente si hay hiperlipidemia o si la homocisteína esrá elevada.

Eütar o corregir el estreñimiento.

n

r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

Indicar una dieta rica en proteínas y calorías si el paciente tiene trastornos de la nutrición. La caquexia es frecuente (Marcora et

.

Una dieta que reduzca la inflamación es útil; debe usarse aceite de oliva porque contiene oleocantal, un antiinflamatorio natural. Se sugiere comer dos veces por semana pescados grasosos, como

r

salmón, sardinas, caballa, arenque y atún. Además de estos pescados, otras fuentes adecuadas de ácidos grasos omega-3 incluyen semilla de linaza, nueces de Castilla, soya, aceites de canola. Tratar de obtener 3 a 6 g de ácidos grasos omega-3 por día durante cuatro meses. Una dieta vegetariana cruda puede ser útil con bayas, frutas, hortalizas, tubérculos, nueces y semillas; véase la Thbla I l-2. Hay mejoría de la artritis reumatoide cuando se consume una dieta lactovegetariana, vegetariana o mediterránea (Skoldstam et al., 2005). Es importante consumir una cantidad adecuada de líquido, fibra, vitaminas y minerales. Consumir alimentos ricos en caroteno p, lico-

r

11-14

Fármacos administrados para la

Fármacos

Usos/efectos

(AINE)

tos AINE alivian e[ dolor

Y DE LA COLÁGENA

679

peno, luteína, selenio y ütaminas C y E; elegir alimentos densos en nutrimentos. Los antioxidantes como la criptoxantina p (a partir de un !'¿rso de jugo de naranja recién exprimido al día) puede reducir el riesgo de desarrollar artritis reumatoide (Pattison et al., 2005). Debe aumentarse el consumo de ütamina D para reducir la incidencia y gravedad de la artritis reumatoide. Asegurar que la dieta proporcione un consumo adecuado de calcio, magnesio, ütaminas del complejo B. potasio y zinc. Aumentar el ácido fólico si se toma metotrexato; incrementar el

o

suplementos.

Proporcionar alimentos que sean fáciles de tolerar cuando los fármacos utilizados causen irritación gástrica. Eütar los alimentos ácidos o muy condimentados si es necesario.

Si hay disfagia, recurrir a la alimentación con sonda o a los alimentos blandos/espesos, o en puré, según se requiera. Identificar y eliminar cualquier alergeno en los alimentos. Individualizar la dieta en forma correspondiente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

Con las terapéuticas biológicas, como los inhibidores de TNR muchos pacientes con artritis reumatoide han tenido mejorías significatiras en los sÍntomas, función y calidad de üda (Barton et a1.,

2009). Véase la Tabla l1-14.

artritis reumatoide

Anatgésicos y antiinflamatorios Los anatgésicos atiüan e[ dotor;

no esteroideos

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

consumo de ácido fólico en la dieta o alentar el consumo de

a1.,2005).

TABLA

.

y reducen

[a

inflamación.

Efectos adversos

Vigitancia

Molestias estomacates, úlcera péptica.

Para todos los AINE comunes:

eütar e[

hemorragia, insuficiencia renat. El uso de AINE puede incrementar [a

consumo de atcohoI o adelgazadores

frecuencia de aborto en pacientes

dad o atergia at ácido acetitsalicílico

embarazadas.

o fármacos simi[ares, hepatopatía o

de [a sangre; eütar si hay sensibiti-

nefropatía, cardiopatía, hipertensión, asma o úlceras pépticas. No suele tener efectos adversos

ParacetamoI

No debe tomarse con atcohol u otros

productos que contengan paracetamo[. No debe usarse durante más de 10 días a menos que así [o indique

cuando se toma según se indica.

e[ médico. Ácido aceti[sa[icítico: amortiguado, simp[e

AIN E comunes: ibuprofeno,

ketoprofeno, naproxeno

E[ ácido

acetilsalicílico se utiliza para redu-

celecoxib, va[decoxib

Se requiere vigilancia médica. No debe usarse en niños debido a que existe

cir e[ do[or, [a hinchazón y [a inflamación,

fácil de equimosis; úlceras, dotor

[o que permite aI paciente moverse con más facilidad y ltevar a cabo actividades normates. Por [o generaI es parte del tratamiento temprano y continuo.

o molestias; diarrea; cefatea; pirosis o indigestión; náusea o

eI riesgo del síndrome de Reye, pero por [o demás es útil para reducir [a

vómito.

inflamación.

Los AINE ayudan a

atiüar e[ dotor a las pocas

horas de su administración en dosis disponibles en agentes de venta Libre (para los

tres fármacos). Aliüan e[ dolor y [a inflamación en dosis disponibles de prescripción (ibuprofeno y ketoprofeno). Pueden pasar varios días antes de que se reduzca [a inflamación. AINE inhibidores de [a cictooxigenasa 2 (C0X-2):

MoLestias estomacales; formación

Los inhibidores de ta C0X-2, como los AINE comunes, bloquean ta C0X-2, una enzima que estimula una reacción inflamatoria.

Sin embargo, a diferencia de los AINE regutares, no bloquean l'a acción de COX1, una enzima que protege e[ recubrimiento del estómago. La FDA ha retirado e[ Vioxx del mercado.

Para todos los AINE comunes: cóti-

Para todos los AINE regulares:

cos, dolor o motestias gástricos o abdominates; diarrea; mareo; somnotencia o desorientación; cefa[ea; pirosis o indigestión; úlceras pépticas; náusea o vómito; posibte daño renal y hepático (raro). Pueden ocurrir irritación gástrica, útceras y hemorragia. Hay que

tener cuidado en los pacientes con antecedentes de hemonagia o útceras, reducción de [a función renat, hepatopatía, hipertensión o

eütar

e[ consumo de alcohol o adelgazadores de [a sangre; evitar si hay sensibitidad o alergia a[ ácido acetilsalicílico o fármacos similares, hepatopatía o nefropatía, cardiopatía, hipertensión, asma o úlceras pépticas. Es

importante [a vigilancia médica por ta posibil.idad de una reacción a[érgica a valdecoxib y cetecoxib.

asma.

(continúa)

680

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

11-14

Fármacos administrados para [a

artritis reumatoide (continuoción)

Fármacos

Usos/efectos

Efectos adversos

Vigitancia

Corticoesteroides

Estos esteroides se administran por vía oraI o

Aumento del apetito, indigestión, nerviosismo o inquietud.

Para todos los corticoesteroides,

0steoporosis, cambios en e[ estado de ánimo, fragilidad cutánea, formación fácil de equimosis, retención de [íquidos, aumento de peso, debitidad muscular, inicio o empeoramiento de diabetes, cataratas, mayor riesgo de infección e hipertensión.

Se requiere ügitancia médica para verificar [a efectiüdad continua del fármaco

inyección. Se utilizan para aliviar [a inflamación y reducir hinchazón, enrojecimiento.

prurito y reacciones atérgicas.

Metitprednisotona,

Estos esteroides están disponibles en pastitlas

o como inyecciones en [a articutación. Se advierte una mejoría hasta 24 h después de su administración. Existe e[ potencial para efectos adversos de gravedad. en particutar

pred nisona

a dosis elevadas. Se utitizan para exacerbaciones graves o cuando e[ trastorno no responde a AINE y fármacos anürreumáticos modificadores de [a enfermedad.

Aliüan y de [a enfermedad Lentifican e[ daño articular, además de que pueden usarse varios de estos fármacos a [o largo del curso de [a enfermedad. Tardan de

Antirreumáticos

Son fármacos habituates para ta artritis.

modificadores

las articutaciones inflamadas y dotorosas

notificar

a[ médico si se presenta cuatquiera de los siguientes: infección micótica, antecedentes de tubercutosis, tiroides hipoactiva, herpes simple de los ojos, hipertensión, osteoporosis o úlcera gástrica.

y los posibles efectos adversos.

cada La vigitancia médica permite ponderar et modifi- riesgo de toxicidades frente a los pueden beneficios potenciates de los fármacos infección, individuates.

Los efectos adversos varían con

fármaco. Los antirreumáticos cadores de [a enfermedad incrementar e[ riesgo de alopecia y daño renal o hepático.

unas cuantas semanas a meses en hacer efecto y pueden resuttar en una mejoría considerabte en muchos pacientes. Todavía se desconoce [a manera exacta en que funcionan. Azatio pri na

Este fármaco se usó primero en dosis más elevadas para ta quimioterapia del cáncer y e[

trasptante de órganos. 5e utiliza en pacientes que no han respondido a otros fármacos y en tratamiento de combinación. Cictosporina

Este fármaco se utilizó primero en trasptante de órganos para evitar eI rechazo. Se admi-

nistra en individuos que no han respondido a otros fármacos.

Tos o disfonía, fiebre o escaLofrío, pér-

Evitar con alopurinol o enfermedad renal

o hepática. Puede reducir [a inmunidad; contactar aI médico de inmediato si hay escatofrí0, fiebre o tos. Se necesitan pruebas regulares de función hepática y sanguíneas.

dida det apetito, dolor en [a espatda o costado, náusea o vómito, micción dotorosa o dificit, a menudo cansancio o debiLídad. Encías sangrantes, sensibtes o hipertró-

Eütar con sensibilidad a[ aceite de ricino (si se recibe e[ fármaco en inyección),

cas; hipertensión; mayor crecimiento de pelo; problemas renates; tembtores y sacudidas de las manos. fi

nefropatía o hepatopatía. infección activa o hipertensión. Uütizar este fármaco puede resuttar en mayor suscepübitidad a

Las

infecciones y a ciertos

cánceres. No administrar vacunas üvas mientras se tome e[ fármaco. No debe tomarse hierba de San Juan o equinácea. HidroxicLoroq ui na

Pueden pasar varios meses antes de que se reconozcan los beneficios de este fármaco, que

inctuyen [a atenuación de los signos y síntomas de [a

TiomaLato sódico

de oro

La

Enrojecimiento o dolorimiento de La [engua; encías hinchadas o sangrantes;

Evitar con lupus, exantema cutáneo, nefropatía o colitis. Se requieren pruebas urinarias y sanguíneas periódicas para verificar si hay efectos adversos.

sobre todo con alergia a cualquier

antipatúdico o anoma[ía retiniana.

artritis reumatoide.

Éste fue uno de los primeros antirreumáticos modificadores de [a enfermedad que se usó para tratar [a

Leflunomida

vigitancia médica es importante,

Diarrea, problemas ocutares (raros), cefatea. pérdida de apetito, náusea o vómito, y cólicos o dotor estomacat.

artritis reumatoide.

Este fármaco reduce los signos y síntomas y

[entifica e[ daño estructuraI a las articutaciones causado por [a artritis.

exantema o prurito cutáneos; útceras o [[agas en los [abios, boca o garganta; irritación de [a lengua. Vigitar eI dotor articu[ar durante uno o dos días después de ta inyección.

0rina sanguinolenta o turbia; congestión torácica; tos; diarrea; micción o respiración difici[es, urentes o dotorosas; fiebre; alopecia; cefalea; pirosis; pérdida del apetito; náusea o vómito;

exantema cutáneo; dolor estomacal; estornudos y faringitis.

atento a [o siguiente: infección activa, hepatopatía, defi ciencia inmunitaria conocida, insuficiencia renal o neoptasia subyacente. Se necesi-

E[ médico debe estar

tan pruebas sanguíneas regulares. inctuidas las pruebas de función hepática. No debe tomarse Leflunomida durante el embarazo debido a que provoca defectos

congénitos en seres humanos.

(continúo)

SEccIÓN 11

TABLA

11-14

Fármacos administrados para la

.

TRASTORNOs MUscULoESQUELÉTlcos

Usos/efectos

Efectos adversos

Vigilancia

Metotrexato

Este fármaco puede tomarse por vía ora[ o

Motestias abdominales, do[or torácico,

La

en inyección e induce una rápida mejoría (suele tomar tres a seis semanas para empezar a funcionar). Es muy efectivo, en particutar en combinación con infliximab o etanercept. Produce respuestas a largo ptazo más favorables en comparación con otros fármacos modificadores de [a enfermedad, como sutfasatazina, tiomatato sódico de oro e hidroxicloroquina y puede emplearse en pediatría. Este fármaco suprime a[ sistema

escatofrío, náusea, [tagas en [a boca, micción dolorosa, faringitis y cansancio o debitidad inusuales.

Dotor abdomina[, articulaciones dolori-

inmunitario.

Inhibidores del factor de necrosis tumora[: etanercept. gotimumab.

infliximab y adatimumab

va a las citocinas, tas cuales tienen una función en [a inflamación. La eficacia y [a seguridad a [argo plazo son inciertas.

Estos fármacos son muy efectivos para tra-

tar pacientes con una respuesta inadecuada a los antirreumáticos modiñcadores de enfermedad. Con frecuencia se prescriben en combinación con e[ meto-

trexato.

E[ etanercept reguiere inyeccio-

nes subcutáneas dos veces a [a semana. El. infliximab se administra por vía intravenosa durante un procedimiento de 2 h,

junto con metotrexato.

E[ adatimumab

requiere inyecciones cada dos semanas.

Inhibidor de [a interleucina 1: anakinra

Mayor riesgo de infección, en particutar

neumopatía. atcohotismo, defi ciencia del sistema inmunitario o infección acüva. No debe tomarse metotrexato durante e[ embarazo porque provoca defectos congénitos en seres humanos. Eütar [a equinácea. Se requiere ácido fó[ico adiciona[. La

Eütar e[ consumo de alimentos mal cocidos (entre eltos quesos no pasteurizados, carnes frías y hot dogs) para prevenir ta tisteriosis mientras

[a bacteria Lísteia monocytogenes).

se

toman modificadores de [a respuesta biotógica.

Etanercept: dotor o ardor en [a garganta; enrojecimiento, prurito, dotor o hinchazón en e[ sitio de inyección; congestión o escurrimiento nasales. Inflixímab: dotor abdominat, tos, mareo, desmayo, cefatea, dotor muscutar, escurrimiento nasat, disnea, faringitis, vómito y sibitancias. Ad o li m u n ab; enrojeci miento. exantema, hinchazón, prurito, equimosis, infección sinusat, cefatea y náusea. Golí m umab: infección respiratoria. faringitis y congestión nasal Enrojecimiento, hinchazón, equimosis dotor en e[ sitio de ta inyección; cefa[ea; motestias gástricas; diarrea; escu-

eficacia y seguridad a [argo plazo son i nciertas.

vigitancia médica es importante. en particutar con atergia a las sutfas o ácido acetitsaticílico o con enfermedad renat, hepática o hematotógica.

tuberculosis. Mayor riesgo de neumonía y listeriosis (una enfermedad provocada por alimentos infectados con

o

Este fármaco exige inyecciones diarias. La

es importante,

es anormat, y hay hepatopatía o

das, dianea, cefatea, sensibilidad a [a luz so[ar, pérdida del. apetito. náusea

Estos fármacos btoquean en forma selecti-

ügitancia médica

sobre todo si [a biometría hemática

o vómito y exantema cutáneo. Modificadores de ta respuesta biotógica

La

ügilancia médica es importante, en especial con infección activa, exposición a [a tubercutosis o trastorno deI sistema nervioso centrat. La evaluación para ta tubercutosis es necesaria antes de iniciar e[ tratamiento.

Se requiere vigitancia médica.

rrimiento nasat y dolor estomacal. Modulador selectivo de la coestimulación: abatecept

E[ abatacept se administra por vía intrave-

nosa en infusión durante 30 min. Puede

Tos, mareo, cefalea, infecciones,

faringi-

Se requiere ügitancia médica.

tis.

usarse solo o con modificadores de [a

enfermedad reumática. Anticuerpo contra CD20: rituximab

Este fármaco es para personas en las que

la

artritis reumatoide no responde a otros

Dolor abdominat, escatofrío y tembtores, Se requiere ügitancia médica. fiebre, cefatea, infección, prurito.

agentes biotógicos. Se administra en dos infusiones IV separadas por dos semanas. Se usa con metotrexato. Otros fármacos

defau[t.asp#ra-16.

681

artritis reumatoide (continuoción)

Fármacos

Sutfasalazi na

Y DE LA coLÁGENA

Clorhidrato de pitocarpina y cevimetina

Disponibles para tratar boca seca relacionada con síndrome de Sjógren. Estimutan las gtándulas sativates.

682

NUTRICIóN. DIAGNósTlco Y TRATAMIENT0

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

Ed ucoción

.

Si se indica

o

o

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Algunas personas han pro' bado la acupuntura y otras alternatiras de la medicina tradicional, pero es importante no pasar por alto la atención médica o el tratamiento regulares de los síntomas graves. Las mujeres tienden a recurrir a tratamientos alternativos para la artritis reumatoide con más frecuencia que los varones; la intervención psicosocial puede ser de utilidad. Con el aceite de borr{a, el uso concomitante de antiinflamato-

lm$Ei3Hir-rfroNdL'

a

Para más inforntaciórt American Autoimmune Related Diseases Association

http:,/www.aarda.org American College of RheumatologY http://www.rheumatology.org Arthritis Foundation http://www.arthritis,org Felty Syndrome http:// rarediseases.about.com,/od,/rarediseasesf/

fuentes alimentarias. No hay eüdencia para demostrar que los alimentos que crecen a la sombra (papas, tomates, berenjena, pimientos y chiles) deban excluirse. Promover el consumo de alimentos densos en nutrimentos. Si el consumo es deficiente, pueden requerirse complementos de vitaminas y minerales. Las quinonas, fenólicos, ütaminas, aminoácidos, isoprenoides y otros compuestos en los alimentos funcionales se han luelto muy populares (Losso y Bawadi, 2005). Enseñar al paciente la planeación simplificada y ofrecer consejos de preparación. Son fáciles de usar los emparedados, comidas preparadas, frutas y verduras ya cortadas. Cocinar porciones dobles y congelar los sobrantes para otro día. Desaconsejar la comida "chatarra" y sustituirla por prácticas de salud fundamentadas. Se observa intolerancia a los hidratos de carbono por inflamación crónica y uso de esteroides; la planeación debe reflejar las necesidades individuales. Un grupo de apoyo puede ser útil para afrontar la situación. La fisioterapia y el ejercicio son beneficioso para la mayoría de los

pacientes. Los ejercicios de fortalecimiento pueden ayudar a mejorar la capacidad del individuo para caminar y pueden reducir el dolor articular y la fatiga. El ejercicio dinámico es beneñcioso en la artritis reumatoide (Hurkmans et al., 2009). Verificar la densidad ósea; existe una elevada incidencia de osteo' porosis cuando se utilizan esteroides.

a

/

721

104.htm

Information on Rheumatoid A¡thritis http://www.niams.nih. govlhiltoPics,/arthritis/rahandout.htm Juvenile Rheumatoid Arthritis http://www. niams.nih.gov,/hil topics/j uvenile-arthritis/jurarthr.htm National Institute of Dental and Craniofacial Research§jógren's Syndrome http: //ww.nidcr.nih. gov,/GrantsAndFunding/ See-Fundinp

Opportunities-Sorted-By/ ConceptClearance/CurrentCC/

AsEsoRÍA

Adoptar una dieta mediterránea confiere beneficios a esta población debido a un mayor consumo de frutas y vegetales, un menor consumo de productos animales y uso de aceite de oliva, que modula la función inmunitaria (Wahle et al., 2005). La inclusión de ácidos grasos omega-3 también es importante (Berbert et al., 2005); arenque, salmón, sardina, atún y macarela son buenas

a

nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

rios no esteroideos puede atenuar los efectos. El aceite de borraja esá contraindicado en el embarazo debido a los efectos teratógenos e inductores del parto de los agonistas de prostaglandina E. La hierba de San Juan y la equinácea no deben usarse con ciclosporina o metotrexato.

ó

del pociente: seguridod alimentoria

SjogrenSynd.htm

¡ o o

National Sjógren's Syndrome Association http: //www.sjogrenssyndrome.orglindex.html RheumatoidVasculitis http:,/vasculitis.med jhu.edu/ typesof/ rheumatoid'html Sjógren's Syndrome Foundation-Food Tips

http:,Twww.sjogrens.orglhome/abou§ogrens-syndrome/liüng-üth-sjogrens/diet-a-food-tips

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Hurkmans E, et al. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Coehrane Data' base Syst Rn. 2009; (4) :CD006853. LossoJN, Bawadi FIA. Hypoxia inducible factor pathways as targets for functional foods. ..¡lAgri c Food. Chem. 53:3751, 2005. Marcora S, et al. Dietary treatment of rheumatoid cachexia with betahydroxy-beta-methylbutpate, glutamine and arginine: a randomised controlled trial. Clin Nutr 24:442, 2O05. Pattison DJ, et al. Dietary beta
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SECCIÓN 11

.

TRASToRNoS MUscULoESQUELÉTICOS Y DE LA COLÁGENA

683

ROTURA DE DISCO INTERVERT EBRAL DE LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES difícil identificar la causa del dolor de espalda, ya que a menudo es multifactorial; son frecuentes las anomalías anatómicas en la columna vertebral y no siempre causan síntomas clÍnicos (Sheehan Es

Función GI anormal Datos de valoroción: historial de peso y actividad fisica. Antecedentes médicos y farmacotógicos.

eta1.,2010). A un disco deslizado o roto se lo denomina radiculopatía cervical, disco intervertebral herniado, radiculopatía lumbar o prolapso

ósti co n utri ci o n a l (PES).' fu nción GI anormal por estreñi miento evacuación intestinal infrecuente, con evidencia de molestia GI y evacuación cada tres a cuatro días. Di agn

y

de disco intervertebral. En esta anomalía, el deslizamiento o prolapso de un disco cerücal o lumbar ocurre con dolor en cuello, hombro o región lumbar. Los cambios degenerativos en los discos

Intervención: suministro de atimentos

comienzan alrededor de los 30 años de edad. El sobrepeso y la obesidad elevan el riesgo de sufrir dolor lumbar y la necesidad de atención médica (Shiri et al., 2010). Con la radiculopatía lumbar, la ambulación puede ser dolorosa y es posible la cojera. Támbién pueden presentarse debilidad muscular, dorsalgia intensa que se irradia a las nalgas o las piernas y los pies, dolor que empeora al toser o reírse, cosquilleo o insensibilidad en las piernas o los pies y contracciones o espasmos musculares. Con la radiculopatía cerücal, el dolor en el cuello, la espalda y los costados es intenso; el dolor puede irradiarse a hombros y parte superior de los brazos o antebrazos y empeorar al reírse o toser. Pueden ocurrir espasmos de los músculos cervicales, y el dolor empeor¿ durante la noche. Una laminectomÍa consiste en extirpar de forma quirúrgica la lámina de una vértebra. Puede realizarse una discectomía automatizada percutánea en algunos casosi con esta operación se rompe el disco y se eliminan los fragmentos. No hay evidencias médicas conüncentes que respalden el uso sistemático de la fusión lumbar, pero puede ser útil en pacientes con deformidad espinal, inestabilidad o lumbalgia crónica adjuntas (Resnick et al., 2005). La cirugía para radiculopatía con hernia de un disco lumbar y estenosis espinal sintomática aporta beneficios de corto plazo, a diferencia del tratamiento no quirúrgico, aunque en algunos estudios los beneficios disminuyen en el seguimiento prolongado (Chou et al., 2009).

tos específicos ricos en fibra (frutas, verduras, cereales integrales, frijoles y leguminosas). Coordinar [a atención: trabajar con e[ personaI de enfermería y Los médicos para determinar si puede cambiarse alguno de los medicamentos que causa estreñimiento o si puede agre-

y nutrimentos: asegurar [a ingestión adecuada de lÍquido y fibra en todas las comidas. Educación: enseñar formas de ativiar e[ estreñimiento mediante e[ uso de atimen-

garse algún

INTERVENCIÓN

.1.

A a a a o a

Marcadores genéticos: este trastorno es adquirido, no genético.

Peso

Índice de masa corporal Ingresos y egresos

Presión arterial

Estreñimiento

cuello Prueba de velocidad de conducción nerviosa Pruebas de

Edema [aboratorio Resonancia magnética o tomografía Hemoglobina y hematócrito computarizada

Mielografía

ca2*, Mg2*

que el médico. Eütar el aumento de peso por reducción de la actiüdad. Fomentar una hidratación adecuada. Impedir el estreñimiento y los esfuerzos al defecar. Auxiliar con la alimentación si el paciente se encuentra en tracción. Aliüar el dolor y promover la curación

Nan,

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Por lo general basta con una dieta regular. Para algunos indiüduos, una dieta con un control más estricto de la energía puede ser beneficiosa para promover la pérdida de peso. Un mayor consumo de líquidos y fibra puede aludar a reducir el estreñimiento. Se necesitan frutas y vegetales frescos, frijoles

I

Ctínica/antecedentes Discogralía Radiografías de la Tálla columna o el

oBJETrvos

Mantener reposo y niveles de actividad adecuados, según lo indi-

N

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

tipo de laxante.

Vigiloncío y evoluoción: mejoran los hábitos intestinates; desaparece eI estreñimiento.

secos, leguminosas, cereales integrales, sahado y otros alimentos.

K

Albúmina, transtiretina Nitrógeno ureico

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

sanguíneo, crea-

tinina Fosfatasa alcalina Glucosa Estado de vitamina D3 (25-OHD sérica)

' r

Pueden indicarse antiinflamatorios. Los AINE se indican para controlar el dolor por periodos prolongados, pero pueden usarse narcóticos si el dolor no mejora. Son posibles náusea, molestias digestivas y anorexia. Deben seguirse las indicaciones de la prescripción (antes o después de las comidas). Los analgésicos pueden ser de aluda para aliüar el dolor. El uso

crónico del ácido acetilsalicílico puede provocar hemorragia GI. Pueden indicarse relajantes musculares. Se observan molestias digestivas o náusea.

684

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENT0

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

No deben consumirse plantas medicinales o productos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

Para más infonnaciótt

r

Herniated Disk http:,/www.nlm.nih.govlmedlineplus/encylarticle/000442.htm

o

Lumbar Radiculopathy https:,/health. google.com/health / ref / Herniated * nucleus

*

pulposus

EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

r r I

Enseñar al paciente métodos efectivos para aliüar el estreñimiento. Analizar la función de la nutrición y el ejercicio en la conservación de la salud. Puede ser necesario que el paciente pierda peso. Después de la operación debe analizarse la función de la nutrición en la cicatrización de las heridas.

Educación del pociente: seguridod olimentori o nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenene técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación. Si se indica

ROTURA DE DISCO INTERVERTEBRAL: REFERENCIAS Chou R, et al, Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine.34:1094, 2009.

Resnick DK et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. J Nzurosurg Spiru. 2:67 3, 2005. Sheehan NJ. Magnetic resonance imaging for low back pain: indications and limitations. Ann Rhrum Dis.69:7, 2010.

Shiri R, et al. The Association Between Obesity and Low Back Pain: A Meta-Analysis [published online ahead of print 2O09]. AmJ Epid'emiol. 171:135,2010.

ESCLERODERMIA ( ESCLEROSIS srsTÉrurcn¡ ESCALA DE

2

LA

Las vías gastrointestinales se ven afectadas y el síndrome de Raynaud

(isquemia de los dedos) es frecuente. La forma limitada de la esclerodermia afecta la piel y algunas veces los pulmones. El síndrome CREST (esclerosis cutá,nea ümitada) es menos grave que la esclerosis sistémica y provoca menos daño a los órganos internos. El síndrome CREST se reflere a depósitos de Calcio, fenómeno de Raynaud, disfunción esofágica, daño a la

piel (Sftlri) de los dedos y Telangiectasia. A medida que avanza la enfermedad, pueden verse afectadas

ñü Adaptado a partir de Goodheart HP, l4D. Goodheaft's Photoguide of Common Skin Disorderc,2nd ed. PhitadeLphia: Lippincott Wiltiams & Wil.hns. 2003.

grandes áreas de piel o sólo los dedos (esclerodactilia). La piel de la cara se estira y confiere una apariencia de máscara. Aparecen telangiectasias aracniformes en los dedos, tórax, cara, labios o lengua. Se deposita calcio en los dedos u otras áreas óseas; la cicatrización puede provocar llagas o contracturas. La cicatrización del esófago puede ser en particular dañina y causar bloqueo o incluso cáncer. Los pulmones pueden estar afectados, lo que conduce a disnea con el ejercicio. La afección neurológica consiste en epilepsia, vasculitis del sistema nervioso central, neuropatía periférica, malformaciones vascu-

lares, cefalea DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La esclerodermia es una enfermedad crónica caracterizada por fibrosis y autoanticuerpos. Alrededor del 2 7o de la población de Europa y América del Norte sufre enfermedades en la forma de esclerodermia (Chen yvon Mikecz, 2005). Se considera que los factores genéticos,

inmunológicos, hormonales y ambientales son precipitantes (Molina y Shoenfeld, 2005).

La forma difusa afecta una gran zona de piel v varios órganos; también se denomina esclerosis sistémica. En esta forma de la enfermedad hay un depósito patológico de tejido conectivo fibroso en la piel y vísceras. La fibrosis se relaciona con un aumento de los enlaces cruzados de aldehídos de hidroxilisina de la colágena, así como un incremento de las citocinas inflamatorias (Brinckmann et al., 2005).

y

anomalías

en las imágenes

neurológicas; las

manifestaciones oculares incluyen uveítis, xeroftalmía, glaucoma y papiledema (Zulian et al., 2005). La esclerosis sistémica se caracteriza por vasculopatía, inflamación, vasoespasmo y a menudo hay compromiso microvascular. Se ha encontrado un aumento de la prevalencia de enfermedad arterial periférica distal en los dedos (Hetterna et al., 2008). La crisis renal esclerodérmica se presenta en 5 7a a l0 % de los pacientes con esclerosis sistémica, los cuales tienen un inicio súbito de hipertensión, insuficiencia renal agua, cefalea, fiebre, malesta¡ retinopatía hipertensiva, encefalopatía y edema pulmonar (Denton et al., 2009). Puede haber disfunción de múltiples sistemas orgánicos. La hipertensión pulmonar, insuficiencia cardiaca e insuficiencia respiratoria causan morbilidad grave y mortalidad. No se conoce una cura y la esclerosis sistémica puede ser letal.

SECCIÓN 11

Existe al parecer una mayor prevalencia de enfermedad celiaca en individuos con esclerodermia (Rosato et al., 2009). Ambos trastornos requieren un tratamiento cuidadoso. La terapéutica actual para la esclerosis se dirige al sistema inmunitario, con la finalidad de reducir la inflamación, la lesión isquémica de los órganos afectados, la lesión tisular secundaria del tejido y la fibrosis (Henness y Wigley, 2007).

ff ¡

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

m

una citocina que contribuye

a la

Pérdida ponderal Presión arterial Engrosamiento,

inflamación de la punta de los dedos

Disfagia

o

glomerular Nitrógeno ureico

r

[aboratorio cleares (t) Factor reumatoide

(t)

Anticuerpo anti-tTG

las salivales y

Folato sérico

lagrimales

Hemoglobina y hematócrito

MUESTRA

DEt

sanguíneo, crea-

tinina Homocisteína

sérica Glucosa B12

Estado de ütamina

. .

Dr (25-OHD sérica) Pruebas de grasa fecal, prueba de

hidrógeno en el aliento para malabsorción

cultad para degtución Dotos de valoración: historiat de peso, antecedentes médicos, fármacos. Salivación escasa y dificuLtad para deglutir. Diognóstico nutricional (PES).' dificuttad para degtutir por [a producción baja de sativa, con evidencia de fibrosis e incapacidad para deglusótidos.

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: cambios en las elecciones a[imentarias, licuar las comidas y hacertas más fácites de deglutir. Educar acerca del uso de sustitutos de sativa, consumo de

Vigiloncia y evaluoción: mejoran [a degtución y ta toterancia de las

Las dietas ricas en energía (30 a 40 kcal/kg) y adecuadas a elevadas en proteínas son casi siempre necesarias. Tiene utilidad una dieta basada en alimentos humedecidos y líquidos adicionales.

Hay que añadir fibra si el estreñimiento es un problema (como agregar salvado triturado al cereal caliente). Pueden requerirse comidas pequeñas y frecuentes. A.limentar con sonda si el indiüduo tiene disfagia u obstrucción. Adoptar una nutrición parenteral si las vías gastrointestinales eslán muy afectadas, con diarrea intratable y malabsorción grave. Si existe sensibilidad celiaca, excluir el gluten de la dieta. Reducir la lactosa si hay intolerancia. Puede necesitarse calcio adi cional si no se tolera la lactosa por vía oral. Administrar complementos de ütaminas hidrosolubles y liposolubles.

En presencia de hipertensión y disfunción de múltiples sistemas orgánicos puede ser necesario reducir el sodio o restringir los

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

r

¡ .

más líquidos y modificación de las elecciones atimentarias, según sea necesario. Asesorar acerca de cuándo soticitar cambios, como [a atimentación por sonda. comidas. Sin pérdida de peso.

orrrENTosY NUTRrcróN

1íquidos.

PROCTSO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Difi

tir

¡ ¡

ca2*, Mg2t

Colesterol LDL (eleNa*, K vado) Fosfatasa alcalina Triglicéridos (tal vez

Pirosis

Dolor abdominal, flatulencia Náusea, vómito

r

Pruebas de

Jl

Fibrosis de glándu-

ó

Proteína C reactiva Thsa de filtración

Anticuerpos antinu-

¿Fiebre?

trabajo o el mantenimiento de los niveles de energía.

Mediciones de pliegues cutáneos

miento

Ingresos y egresos

que pueden ser muy frecuentes.

apoyo nutricional y el alivio de los síntomas son aún los principales objetivos terapéuticos. Mejorar la calidad de vida y reducir la fatiga; permitir el regreso al

Tiempo de protrombina Albúmina, transtiretina

C[ínica/antecedentes Diarrea, estreñi-

Índice de masa corporal

Eütar o corregir los trastornos nutricionales proteínicos-energéticos y las defrciencias de nutrimentos. Corregir la xerostomía cuando esté presente; los efectos son menor saliva, disfagia v dificultad para masticar. Vigilar si hay disfagia y afectación esofágica; alterar el método de alimentación si es necesario. Contrarrestar la digestión y la absorción deficientes de ütamina

acüración de fibroblastos,

enfermedad pulmonar de la esclerosis sistémica (Boin et al., 2008).

Peso

685

oBJETrvos

812 y grasa,

producción excesiva de colágena y fibrosis patológica del tejido (Varga, 2008). Se ha referido la polarización de las células T en la

Talla

Y DE LA COLÁGENA

Vigilar si hay hipomotilidad y gastroparesia; modificar el consumo de fibra según sea apropiado. Para muchos pacientes, el

Marcadores genéticos: los factores genéticos contribuyen a la sus. ceptibilidad a la enfermedad; el factor de crecimiento y transformass es

TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS

INTERVENCION

r

ción

.

r

Los corticoesteroides tópicos o sistémicos, análogos de vitamina D

(calcitriol y calcipotriol), fotoquimioterapia, tratamiento con láse¡ antipalúdicos, fenitoína, D-penicilamina y colquicina tienen grados variables de éxito. El tacrolimus es un antibiótico inmunosuPresor; se usa en crema. La enfermedad pulmonar intersticial puede tratarse con ciclofosfamida, la enfermedad vascular de pulmones y dedos con antagc' nistas del receptor para endotelina y los síntomas generales con el inhibidor de la fosfodiesterasa sildenafilo o prostaciclinas (Henness y

Wigle¡ 2007).

El tratamiento temprano e intensivo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina es útil en la crisis renal (Denton et a1.,2009).

Con frecuencia se administran antiinflamatorios, como los esteroides, en la esclerosis sistémica. Deben vigilarse la pérdidas de nitrógeno y calcio, alteración de los electrólitos y elevación de la glucosa. Corregir la dieta en forma correspondiente. Muchas veces se necesitan antihipertensivos; hay que vigilar los resultados de la presión arterial. Pueden o no requerirse comple-

686

NUTRIcIóN, DIAGNósrlco Y

TRATAMIENTo

mentos de potasio; se determina la necesidad con base en los fár-

¡

macos elegidos.

Educación del pociente: seguridod olimentaria nutrición enteral o parenteral, deben enseñarse y mantenerse técnicas cuidadosas de limpieza y manipulación.

Se administra pentoxifilina en el síndrome de Raynaud para mejorar la circulación. El resultado puede ser anorexia o moles-

Si se indica

tias digestivas.

Para más infonnación

o Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡ r r

No deben consumirse plantas medicinales o productos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Para la enfermedad de Raynaud se han sugerido prímula, gingko, mostaza, ajo, borr4ja y pimiento rojo, pero no hay estudios clínicos que prueben su efectiüdad. La MCA se usa con frecuencia para tratar trastornos relacionados con el estrés, como la esclerodermia; puede observarse cierta mejoría (Hui et al., 2009).

a a a

Scleroderma Research Foundation

http://www.srfcure.org

ESCLERODERMTA (ESCLEROSIS SISTÉMICA) : REFERENCIAS Boin F, et al. T cell polarization identifies distinct clinical phenoqpes in scleroderma lung disease. Arthritis Rhmm.58:1165, 2008. BrinckmannJ, et al. Interleukin 4 and prolonged hlpoxia induce a higher gene expression of lysyl hydroxylase 2 and an altered crosslink pattern: important pathogenetic steps in early and late stage of systemic scleroderma? Matrix Biol. 24:459, 2005.

-a

dt V

o

SclerodermaFoundation http://www.scleroderma.orgl

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCIÓN

La saliva artificial o la glicerina de limón pueden ser útiles. Puede intentarse la goma de mascar sin azúcar. Si la persona puede alimentarse por vía oral, debe poner atención en la masticación durante un tiempo adecuado. Beber en cantidades suficientes. Elegir alimentos con alta propor-

ción de líquido. Para la pirosis hay que mantener la cabeza elevada después de los

alimentos; debe reducirse el consumo de chocolate, cafeína, alimentos grasos, alcohol, cítricos y tomates. La fisioterapia y el ejercicio pueden aludar a mantener la ftterza muscular, pero no pueden eütar por completo que las articulaciones queden fijadas en posiciones rígidas.

Chen M, von Mikecz A. Xenobiotic-induced recruitment of autoantigens to nuclear proteasomes suggests a role for altered antigen processing in scleroderma. Ann N Y Acad. Sci. 1051:382, 2005. Denton CP, et al. Renal complications and scleroderma renal crisis. Rheumatol' op (Oxford). 48:325, 2009. Henness S, Wigley FM. Current dnrg therapy for scleroderma and secondary Raynaud's phenomenon: eüdence-based revew. Cun Opin RheumatoL 19:611,2007.

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Hematologíaz anemias y trastornos sanguíneos pRrNcrpALEs tAcroREs DE vn¡-onncIóu a Anorexia a Lengua roja o magenta y carnosa; otros signos de deficiencia de nutrientes

a Tipo de sangre a Equimosis o Asma, cánceres, afección vascutar cerebral, hemorragia, infarto miocárdico

y nefropatía concurrentes Hábitos atimentarios: uso de hierro hem y no hem, deficiencias de vitaminas

y minerates, consumo de proteínas, estito de üda vegetariano a Exposición a pintura con ptomo, otras toxinas a Antecedentes famitiares de alergias, anemias, cáncer, trastornos inmunitarios y [eucemias a Fatiga a Antecedentes de consumo de alcohol y tabaquismo a Infección, sepsis a Linfadenopatía o Consumo de fármacos (de prescripción o venta tibre) y productos herbarios o botánicos a Exposición ocupacional o ambiental a sustancias tóxicas a Trastorno sanguíneo previo, tendencias hemorrágicas, transfusión sanguínea o

T

I

exposición a radiación Operaciones, en particular gástricas, hepáticas o renates

I @il I T {

@il

I ffi

rerc.il

688

NUTRIcIóN, DIAcNósTlco y

TRATAMIENT0

dismo, antecedente de transfusiones sanguíneas, alteraciones de la

INFORMACIóN CTHTREL SOBRE LAS ANEMIAS

coagulación y deficiencias dietéticas. Por lo general, la Hgb, la concentración sérica de hierro, la capacidad total de unión con el hierro o capacidad de unión con hierro libre y la concentración sérica de ferritina determinan el estado del hierro. En las anomalías debidas a trastornos de la producción de células sanguíneas o cánceres se necesitan otras pruebas o procedimientos para establecer la causa de la concen-

[-a sangre contiene plasma y células. El plasma es claro y amarillo, y constituye el55 % de la sangre. Se conforma con proteínas, nutrimentos, hormonas y electrólitos. Los leucocitos, eritrocitos y plaquetas representan el 45 Vo restante. Los leucocitos protegen contra la infección, las plaquetas son necesarias para la coagulación sanguínea y los eritrocitos transportan oxígeno por todo el cuerpo. La hepcidina, principal hormona reguladora del hierro, se produce sobre todo en los hepatocitos como respuesta a las concentraciones hepáticas de hierro, inflamación, hipoxia y anemia (Munoz et al., 2009). [.a eritropoyetina es la hormona que estimula la producción de eritrocitos. El periodo de üda de un eritrocito es de 120 días, lapso después del cual el bazo lo destruye. Las anemias son un grupo de trastornos hematológicos en los que disminuye el número de eritrocitos, la cantidad de hemoglobina (Hgb) o el volumen proporcional de los eritrocitos (hematócrito [Hct] ). Una hemorragia profusa, el descenso de la producción de eritrocitos y una mayor destrucción de éstos provocan anemias. t as principales consecuencias de tales trastornos incluyen hipoxia y disminución de la capacidad transportadora de oxígeno. En general, las anemias afectan a más de 3.4 millones de personas en Estados Unidos. La enfermedad crónica y la deficiencia de hierro son las causas más frecuentes; otras incluyen úlcera péptica, inflamación, infección, cánceres, gastritis, enfermedad hepática, enfermedad renal, hipotiroi-

tración anormal de hierro. Tales procedimientos incluyen una biometría hemática completa (BHC) con recuento diferencial, protoporfirina de zinc (PPZ), pruebas inmunitarias, análisis hormonales, recuento de reticulocitos, proteína C reactiva (PCR), velocidad de eritrosedimenta-

ción (\'ES), concentración de ütamina B12 o folato, pruebas genéticas, biopsia de tejidos, imagen por resonancia magnética, ecografia, aspiración de médula ósea, frotis sanguíneos, análisis urinarios o fecales, endoscopias y pruebas ünculadas con enfermedades específicas que pueden acompañarse de anemia o sobrecarga de hierro. f,as anemias pueden encontr¿rse con deficiencias nutricionales

I as anemias nutricionales son efecto de déficis, pero no todas las anemias requieren intervención nutricional. Debe tenerse cuidado al elaluar las pruebas de laboratorio aisladas; la mayor parte de las anemias presenta un perfrl específico. Por ejemplo, el hierro y el cobre participan en las reacciones de intercambio de un electrón; la misma propiedad que los hace esenciales también genera radicales libres que pueden ser muy dañinos para las células específicas o generalizadas (Tabla 12-l).

Anem¡a (JHgb y Hct)

t

Volumen celular medio (VCM), ADE, reticuloc¡tos

VCMJ

Ret¡culocitosJ ADE normal

tt]

onormales

Anemia fanoÉnica

Reticulocitos, ADE

T

Síndromes de

(1ADE)

talasemia (talasemia SB, enlermedad por Hgb H)

Rasgo de talasem¡a lntoxicac¡ón por plomo Enfermedad crónica

Anemia

VCMl

VCM normal

Reticuloc¡losJ o normales Beticulocitos, ADEl ADE normal

J o normales Reticulocitos, ADE-l

Reticuloc¡tos ADE normal

Enfsrmedad crónica

Hemóli§s ¡nmunitaria

Def¡ciencia de folato

Eritroblastopen¡a

Trastomo de la

Der¡c¡enc¡a

transitoria de la

membrana er¡trocitica

¡nfanc¡a

(HS, He) Defectos enz¡máticos

de Br2

Falla de médula aplás¡ca, anemia

Trastornos por Hgb C

lnflamac¡ón aguda Hemorrag¡a aguda

eritrocfticos

de Fanconi,

Neoplasia mal¡gna

(dol¡c¡enc¡a ds

anemia de

G6PO, PK) Hemólisis microangiopática

enérgica

ósea (anemia

Trastornos por Hgb E

s¡deroblástica

Hemól¡s¡s act¡va con reticulocitosis

Diamond-BlacKan) Síndrome mielodisplásico

(síndrome hemolltico

Hipot¡ro¡dismo

urámico, PTT,

lnduc¡da por

coagulación

fármacos

¡ntravascular

(anticonvulsivos)

diseminada) Anemia drepanocít¡ca

I Bevisión del frotis

: * Estudios del hierro Electroforesis de Hgb Concentración de plomo

Otras enf ermedades (inlección, renales, metaból¡cas)

Concentración de fo¡ato

YBe

Prueba de Coombs

Pruebas de lunción tiroidea

Frag¡l¡dad osmótica

Aspirado y biopsia de

Pruebas enz¡mát¡cas (G6PD, PK)

médula ósea Evaluación para hemólisis

Electroforesis de Hgb

La anchura de distribución de eritrocitos (ADE), una medida de [a heterogeneidad del tamaño de los eritrocitos circutantes, se relaciona con atgunas enfermedades crónicas y predice mortatidad.

sECCIÓN

TABLA 12-1 Factores nutricionales en [a formación de [a sangre

12

TABLA

.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANCUÍNEOS

12-3

Capacidad

de unión a hierro

total

Proteínas Hierro

Vitamina

C

Vitamina

E

a hierro

rro.

Ferritina sérica

Bu

K

100 % proporciona e[ porcentaje de saturación

olo

a 35 %. Las cifras elevadas sugieren carga de hie-

Las cifras bajas hacen pensar en anemia ferropénica.

Mide [a cantidad de hieno en almacenamiento. Una motécula de ferritina puede concentrar hasta 4500 átomos de hierro. La ferritina puede estar elevada cuando una persona

tiene una infección o afección inflamatoria.

Cobre

Riboflavina (cantidades minúscutas)

(Arredondo

x

de transferrina-hieno (Tsato/o), que también se denomina saturación de hierro. En condiciones normates, e[ Tsat% es de 25

Vitamina Bu Vitamina

Pruebas de hierro

Demuestra [a capacidad de unión a hierro de [a transferrina. Et hierro sérico dividido entre [a capacidad total de unión

Ácido fótico Vitamina

689

y

Nunez, 2005). La Thbla l2-2 muestra algunas definiciones

clave empleadas en la descripción de las anemias.

(Fe) sérico

Hieno

Se sabe en la actualidad que el consumo inadecuado de muchos

nutrimentos propicia varias enfermedades crónicas. El ácido fólico y la ütamina B12 figuran entre los nutrimentos esenciales. La deficiencia de vitamina 812, hierro o folato; la hemorragia gastrointestinal

(GI) crónica;

Hemoglobina Refleja [a concentración de hieno funcional. Las concentraciones bajas pueden indicar anemia ferropénica (por deficiencia de hieno) o anemia por enfermedad crónica. Los valores de hemoglobina ayudan a determinar si hay anemia y si puede donarse sangre. Hierro libre o no unido en e[ suero. E[ intervalo ideal es de 40 a 180 pg/100 m[. Las mediciones se reatizan mejor en ayuno

debido a que e[ hierro séríco es sensibte a atimentos o complementos recién consumidos, hora del día y menstruación.

Transferrina Proteína de unión y transporte de hierro que puede unirse

los ancianos. Las anemias son más frecuentes en ancianos hospitalizados y menos entre quienes tienen una üda independiente. El hierro es un micronutrimento esencial, necesario para la función eritropoyetica adecuada, el metabolismo oxidativo y las respuestas inmunitarias celulares (Munoz et al., 2009). Aun asÍ, es uno de los nutrimentos deficientes más frecuentes, tanto en países en desarrollo como en los desarrollados. La anemia ferropénica (AFP) afecta a cerca del 25 Vo de los lactantes de todo el mundo. Thmbién son susceptibles los adultos, en especial las mujeres menstnrantes. I.as pruebas de laboratorio aportan evidencia de la deficiencia de hierro co¡poral o reflejan la producción de eritrocitos deficientes en hierro; la combinación apro piada de estos análisis de laboratorio al,rda a establecer un diagnóstico correcto del estado del hierro y la anemia (Munoz et al., 2009). ta Thbla 12-3 lista algunas pruebas relerantes y la Thbla 124 los signos y síntomas frecuentes de la anemia.

ósea, hígado y ferritina. Los médicos rara vez miden ya [a transferrina en forma dírecta y en su lugar recurren a [a capacidad totaI de unión a hierro. Tomado de: Iron Overtoad Disease Association, http://www.irondisorders.org/Forms/

irontests.pdf, acceso et 21 de diciembre de 2009.

Hasta l0 Va delas mujeresjóvenes en países desarrollados acusa deficiencia de hierro. El problema no se resuelve con facilidad al adop tar una dieta rica en hierro porque la absorción es muy lariable. Aunque la absorción de hierro dietético (l a 2 mgldía) se halla b4jo una regulación estricta, se equilibra con las pérdidas (Munoz et al., 2009). El hierro del hem dietético es una fuente importante y se absorbe con más facilidad que el hierro no hem derivado de verduras y cereales. La mayor parte del hem se absorbe en la parte proximal del intestino.

TABLAT2-2 Definiciones TABTA Anemia

Anemia aguda

12-4

Signos y síntomas generales de anemia

Reducción de [a cantidad de eritrocitos circutantes,

cantidad de hemogtobina o votumen del hemató-

Anorexia

crito.

Ascitis

Descenso precipitado de [a población de eritrocitos

debido a hemólisis o hemorragia aguda.

Defecación irregutar Dotor torácico, paLpitaciones

Anemia crónica

Anemia que dura dos meses o más.

Anemia macrocí-

Insuficiencia de ácido fótico o vitamina Brz; los eritrocitos son más grandes de [o norma[.

Mareo, en especial e[ posturaI

Anemias con eritrocitos anormates, grandes y con núcteos de forma irregular a partir de [a anemia

Reducción de ta tibido o impotencia

tica Anemia megatobtástica

perniciosa o del consumo de ciertos fármacos inmunosupresores o antitumorates.

Extremidades frías

Disnea, sobre todo intolerancia a[ ejercicio

Reducción del gasto urinario

Dificuttad para dormir o concentrarse Fatiga, debiLidad, irritabitidad

Sueten deberse o ser efecto de [a deficiencia de hierro; los eritrocitos son pequeños.

Cefalea

Anemias normocíticas

Inhibición de [a méduta debido

Cambios del estado mental

Hipercromía

Sangre excesivamente pigmentada.

Hipocromía

Trastorno hematotógico en e[ que hay una concentración reducida de hemogtobina y cotor.

Normocromía

Sangre de cotor y concentraciones de hemogtobina

Anemia microcítica

a infección o enferme-

dad crónica; [os eritrocitos tienen tamaño norma[.

normales.

a

dos motéculas de hierro y transportarlas. La transferrina lleva e[ hierro a través del torrente sanguíneo a méduta

y el síndrome mielodisplásico son causas de anemia en

Conjuntivas pálidas Taquicardia Sed

Acúfenos

Vértigo, síncope

690

NUTRTcIóN, DIAGNósTICo

Y

TRATAMIENTO

Comparación de los trastornos de! hierro

t

-É !o c! 6.C .E 'ñ':9'i íEp ;: J §6 ::

G

.9

o o .(,

¡ §;É

o o

¡

.9

PRUEBAS DEL PANEL DEL HIERRO

-goó

§Ee

6

o o

-9

c §

E')

o E

0)

!

NORMAL

()

(,

Anemia fenopénica

tr

tt

(,

Hemocromatosis

(ú

tr

Anemia sideroblástica

(,

(,

(,

Talasemia

(,

(,

(,

Porfiria cutánea tardía

(,

(,

(,

(,

(,

(,

Anemia de enfermedad crónica

(AEC) (|

NORMAL

O NORMAL

Siderosis africana Deficiencia de vitamina (anemia perniciosa)

8,, O

NOBI\¡AL

Los trastornos hereditarios de la hemoglobina, como la anemia drepanocítica y la talasemia, pueden atribuirse a los efectos de la selección natural. En ambientes en los que era frecuente el paludismo, los portadores de estas enfermedades estaban protegidos y sobreüvían para tener más hljos.

O

NORMAL

I

O NOH¡.441

(,

(,

NORMAL

NORMAL

NORMAL

National Heart, Lung, and Blood Institute Information Center http: //wwwnhlbi.nih. govlabout,u dbdr/

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2009.

http://w.anemia.orgl

AHsm¡ns

ANEMIA DE LA

EN FERM

DE INTENSIDAD DE LA

EDAD CRONICA NUTRICIONAL:

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La hepcidina es un péptido regulador del hierro que se sintetiza en el hígado y suprime la absorción y la utilización del hierro. [¿ síntesis del péptido se reduce por la anemia, hipoxia y eritropoyesis, y se estimula por las citocinas inflamatorias como la interleucina 6 (Matsumoto et al., 2009). La AEC se caracteriza por retención de hierro en los

macrófagos inducida por las citocinas y la hepcidina. El exceso de

hep

cidina causa proteólisis del exportador celular de hierro, la ferroportina, lo que atrapa al metal en los macrófagos y los enterocitos que los absorben (Ganzy Nemeü, 2009). Como la concentración de hepcidina circulante influye en el tránsito del hierro, su cuantificación ayuda a diferenciar entre la AEC y la anemia feropénica para elegir el tratamiento apropiado (Theurl et al., 2009).

SECCIÓN 12

La anemia de la enfermedad crónica (ALC) es un trastorno de utilización deficiente del hierro en el cual el hierro funcional (hemoglobina) es bajo, pero el hierro tisular (como el que está almacenado) es normal o está elevado. La AEC se conoce como anemia de la inflamación. Se identifican valores reducidos de hemoglobina, capacidad total de unión a hierro (CTUH) y transferrina, con elevación de la ferritina. La AEC es el segundo tipo más frecuente de anemia después de la ferropénica; aumenta la morbilidad y mortalidad de la enfermedad subyacente (Agarwal y Prchl, 2009). Se observa A.EC en

Dotos de vdloroción: peso, IMC normat. Hgb baja en 10 9/100 ferritina normal. Hemorragia GI y dotor. Di o g n ósti cos

Peso

Biometría hemática

Índice de masa corporal

completa Recuento de eritrocitos

Antecedentes dietéticos

Concentración

Ingresos y egresos

sérica de hepci-

Presión arterial

dina

Fatiga y debilidad Cefalea, irritabili-

dad

lerntlnasenca(l) Fe sérico

INTERVENCIÓN ¿

A a a a a

r

Albúmina Proteína C reactiva

I

Evitar la infección o la sepsis. Disminuir la fiebre y la inflamación excesiva. Reducir las tendencias hemorrágicas y el sangrado. Asegurar periodos adecuados de reposo. Simplificar la planeación de las comidas. si es preciso. Preparar para un trasplante de médula ósea, si es necesario. Impedir las complicaciones ulteriores y el deterioro de la función orgánica.

ALIMENTOs Y NUTRICIÓN

Proporcionar una dieta equilibrada preparada con facilidad, con seis comidas pequeñas.

Suministrar líquido adicional, a menos que esté contraindicado. Si se usan esteroides, puede ser necesario limit¿r el consumo de sodio. Corregir la sobrecarga de hierro cuando exista.

La eritropoyetina obtenida por ingeniería genética (epoyetina) se

r r

Capacidad total de

unión a hierro

(J)

oBJETrvos

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Glucosa

_t 'liansternna (J)

nutrimentos, alentar e[

norma[.

. o

(t)

y

Vigilancia y evoluoción: sin hemonagia ni molestias GI adicionates. Resotución o mejoría de [a anemia. Hemogtobina más cercana a [a

.

,4.

na les

sobre [os horarios de los fármacos con los atimentos para reducir [a hemorragia GI. Coordinar [a atención con e[ equipo médico y el. de enfermería para revisar los fármacos y determinar cuáles, si acaso, pueden cambiarse para reducir e[ efecto en e[ tubo digestivo.

Ó

Hemoglobina y hematócrito

o

consumo de aUmentos densos en nutrimentos y bocaditLos frecuentes; eütar e[ ayuno. Educación sobre atimentos bajos en catorías y densos en nutrimentos, y sobre [a sincronía con los medicamentos. Asesoría

a

Ctínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla

tri ci on a les (PES).' va to res de [a bo rato ri o n utrici

Intervenciones: suministro de atimentos

a

Marcadores genéticos: las modificaciones en la expresión del gen

nu

mL;

anormales por anemia crónica y dosis attas de medicamentos para [upus, evidentes en la concentración baja de hemogtobina, ferritina sérica normaI y hemorragia gastrointestina[.

artritis reumatoide se adüerte la coexistencia de AEC y anemia ferropénica como efecto de la hemorragia gastrointestinal (GI) derivada del uso de múltiples fármacos. La AIC es también fre-

de la hepcidina sugieren un papel clave en la homeostasis del hierro. El gen que codifica la hepcidina es HAMP.

691

Valores de laboratorio nutricional anormales

cancerosos o leucémicos, inflamatorios e infecciosos crónicos. En la

VALORACIÓ U, VTGTLANCIA Y EVALUACION

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

MUT§TRA OEL'PROCESO DE ATENCIÓI.I }IUTRIC¡ONAL

una amplia variedad de trastornos patológicos autoinmunitarios,

cuente en cerca de 50 Vo de los pacientes con lupus (Giannouli et a1., 2006). En ancianos y en la insuficiencia cardiaca, Ia anemia crónica es común. La mejorÍa de la hemoglobina es un factor de predicción independiente de la mejoría de la calidad de üda de pacientes anémicos, si bien los complementos de hierro para aquéllos con AEC pueden ser dañinos e incluso ocasionar la muerte. Las concentraciones de eritro poyeüna están reducidas en la AEC. La forma obtenida por ingenieía genética (epoyetina) puede corregir la anemia consecuti al cáncer en cerca de 50 Vo a 60 % de los Pacientes y mejorar la supervivencia en sujetos con ürus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La epoyetina puede hacer innecesarias las transfusiones. pero es muy costosa. El tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente mejora la AEC, pero si esto es imposible, el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), complementado con hierro si es necesario, es útil en muchos casos (Agarwal y Prchl, 2009). Los AEE son seguros y pueden impedir cierto daño orgánico (Nurko, 2006).

o

.

emplea con frecuencia; administrada en forma semanal, puede

mejorar la calidad de üda y los niveles de energía. Eütar los complementos de hierro en este rastorno; pueden ser dañinos e incluso producir la muerte. Pueden suministrarse corticoesteroides. Hay que estar alerta a los efectos adversos de su uso crónico, como elevación de las concentraciones de sodio sérico, reducción de las de potasio y calcio y equilibrio negativo de nitrógeno. Es posible la hiperglucemia; modificar la dieta en forma correspondiente. Pueden requerirse antibióticos en presencia de infecciones' Vigilar si hay molestias GI y otros efectos.

692

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco y

TRATAMIENTo

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos

o

sin comentarlo antes con el médico. Se recomiendan el tocoferol a y la N acetilcisteína, pero se necesitan más estudios controlados.

¡

Ser mujer se üncula a menudo en forma independiente con menor hemoglobina, así que deben emplearse parámetros de laboratorio específicos (Fox yJorde, 2005).

Educoción del paciente: seguridod ali mentoria nutrición parenteral central (NPC), deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manua.l.

Si es necesaria la alimentación por sonda o la

EDUCACTÓN

N

UTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar las necesidades del paciente específicas de los signos y síntomas y los efectos adversos de cualquier fármaco. Establecer una planeación de alimentos nutritivos. Si el paciente tiene diabetes, insuficiencia cardiaca o cirrosis, asesorar en forma específica sobre esos temas. Corregir la anemia en sujetos con insuficiencia cardiaca mejora la calidad de üda y la capacidad de ejercitarse tanto en varones como en mujeres (Fox yJorde, 2005). Una vez que se reconoce la

mejoría, los niveles de actiüdad pueden incrementarse. Asesorar sobre un método para reducir la sobrecarga de hierro cuando esté presente. Por ejemplo, deben eütarse los cereales fortificados con hierro y los complementos orales que lo contengan. Aumentar el consumo de granos, frutas, vegetales, queso y lácteos; reducir las fuentes del hierro hem resulta de a1'uda.

Para ntds informctciüt

r

Anemia of Chronic Disease

http://wwwemedicine.com/emerg/topic734.htm

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRóNICA: REFERENCIAS Agar-wal N, PrchlJT. Anemia of chronic disease (anemia of inflammation). Acta Humatol. 122:103, 2009. Fox MlJorde UP. Anemia, chronic heart failure, and the impact of male vs. female gender. Congut Heart FaiL ll:129, 2005.

Ganz T, Nemeth E. Iron sequestration and anemia of inflammation. S¿ziz Hematol.46:387, 2009. Giannouli S, et al. Anemia in systemic lupus erythematosus: from pathophysiology to clinical assessment. Ann Rheum Dis. 65:144, 2006. Matsumoto M, et al. Iron regulatory hormone hepcidin decreases in chronic heart failure patients with anemia. CircJ. 2009 Dec 18. [Epub ahead of print] Nurko S. Anemia in chronic kidney diseme: causes, diagnosis, freatmeni Cleu Clin J Med^ 73:289, 2006.

Theurl I, et al. Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications. Bbod. 113:5277,2009.

AN EMIAS EN RECIÉN NACIDOS DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La anemia de la premadurez es una anemia normocítica y normocrómica que se presenta con concentraciones muy bajas de hemoglobina y eritropoyetina. Hay producción inadecuada de eritrocitos y su esperanza de vida promedio es de 35 a 50 dÍas (en comparación con 120 días para los adultos). Tres de las causas de la anemia de la premadurez son producción insuficiente de eritrocitos, acortamiento de la vida de los eritrocitos o pérdida sanguínea. Este tipo de anemia es

muy frecuente entre los prematuros y la prevalencia puede llegar a 50 Vo entre los nacidos antes de las 32 semanas de gestación. Es en particular frecuente en lactantes con peso menor de I 500 g al nacer (Haiden et al., 2006). La anemia hemolítica del recién nacido (eritroblastosis fetal) es un trastorno en el que los eritrocitos se destruyen con más rapidez de la normal, lo que ocasiona hiperbilirrubinemia, anemia o muerte; la enfermedad hemolítica del recién nacido puede ocurrir en lactantes Rh-positivos nacidos de mujeres Rh-negativas (Merck Manual, 2009). Los lactantes graves con premadurez extrema desarrollan anemia por los análisis de laboratorio en muestras sanguíneas y se someten a múltiples transfusiones de eritrocitos en las primeras semanas de edad (Widness et al., 2005). Las manifestaciones incluyen aumento insuficiente de peso, apnea, taquipnea, letargo, taquicardia y palidez. Reducir la anemia en lactantes puede ser una medida preventiva para disminuir la carga patológica por enfermedades infecciosas en

esta población rulnerable (Lery et al.,2005). Las deficiencias nutricionales de vitamina E, vitamina Br2 y folato acentúan el grado de la

anemia. Sin embargo, los complementos de vitamina E, cuando se administran a lactantes prematuros, no reducen la gravedad de la anemia. La administración de ütamina B12 y folato con eritropoyetina y hierro puede favorecer la eritropoyesis inducida por eritropG yetina más que la eritropoyetina por sí sola (Haiden et a1., 2006). Cuando se detecta al inicio del embarazo, la anemia ferropénica se relaciona con un mayor riesgo de parto de pretérmino (Scholl, 2005). Sin embargo, también es importante no excederse en el consumo de hierro. Las concentraciones eleladas de hemoglobina, hematócrito y ferritina se vinculan con un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal, parto de pretérmino y preeclampsia (Scholl, 2005). La anemia de Diamond-Blackfan (eritrogénesis imperfecta o anemia hipoplásica congénita) es un trastorno hematológico raro que se caracteriza por deficiencia de eritrocitos al nacimiento. Otros síntomas incluyen crecimiento lento, debilidad anormal, fatiga, palidez, anomalías faciales características, escápulas sobresalidas, acortamiento anormal del cuello debido a fusión de las vértebras cervicales, deformidades de las manos y defectos cardiacos congénitos. La anemia de Diamond-Blackfan puede heredarse como un rasgo autonó mico dominante o recesivo, en el cual la médula ósea produce pocos o ningún eritrocito. Un error genético en el cromosoma 19 se relaciona con cerca de 25 Vo de los casos y hay antecedentes familiares del trastorno en 70 Vo a 20 Vo de los casos.

SECCIÓN 12

La anemia de Diamond-Blackfan afectz a cerca de 600 a 700 millones de personas a nivel mundial, pero puede ser difícil de identificar. Los síntomas también varían en gran medida, de muy leves a graves y capaces de poner en riesgo la üda. La anemia de DiamondBlackfan suele diagnosticarse durante los dos primeros años de üda, algunas veces al nacer, con base en los síntomas. Sin embargo, el diagnóstico de esta anemia puede no reconocerse de inmediato debido a su extrema rareza. El tratamiento de primera línea para esta anemia es la prednisona. Cerca de 70 7o de los niños con anemia de Diamond-Blackfan responde a este tratamiento de por üda, al tiempo que el fármaco estimula la producción de más eritrocitos. Si los esteroides no funcionan, las transfusiones sanguíneas son el siguiente tratamiento. Las transfusiones regulares proporcionan eritrocitos, pero pueden conducir a sobrecarga de hierro. Normalmente, el cuerpo utiliza el hierro al producir nuevos eritrocitos, pero dado que la persona con el trastorno no produce muchas células, el hierro se acumula. La persona necesita tomar entonces fármacos que eliminen el exceso de hierro del cuerpo. La única curación disponible para la anemia de Diamond-Blackfan es el trasplante de médula ósea. Se ha utilizado el trasplante de células progenitoras con células progenitoras compatibles con antígeno leucocítico humano en esta anemia (Kuliev et al.,

.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASfORNOS SANGUÍNEOS

693

MUTSTRA DTL PROCESO OE ATENCIéN NUTRICIO}IAT

Ingestión insuficiente de vitaminas y minerales Dotos de voloroción: peso bajo at nacer (1450 g), succión deficiente, [os anátisis de laboratorio muestran Hgb y 8,2 sérica bajas; diagnós-

tico de anemia. Patidez, letargo y taquicardia. Di og n ósti cos n u tri ci o n o les (PtS).' i n gesti ó n i ns ufi cie nte de vita mi nas y minerates por [a succión deficiente y e[ peso bajo a[ nacer, como [o demuestran los parámetros de laboratorio con cifras bajas de Hgb y Br2. Aumento insuficiente de peso.

Intervenciones: suministro de alimentos, fórmuta especializada con catorías adicionates y administración de vitamina B,r, fotato. eritropoyetina y hierro,

Vigiloncio

y

evoluación: mejoía en [a frecuencia cardiaca, creci-

miento y patidez. Resolución de [a anemia.

a

a

Impedir mayores complicaciones. Apoyar el crecimiento.

2005).

1 VALORACIóry, VIGILANCIA

*

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Suministrar una fórmula equilibrada preparada con facilidad, en la que se ofrezcan alimentaciones frecuentes. Proporcionar líquido adicional, a menos que esté contraindicado

Y EVALUACION

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o Marcadores genéticos: la anemia en

un recién nacido puede ser

resultado de un trastorno genético, como la anemia hipoplásica congénita. En la anemia de Diamond-Blackfan se descubrió una alteración genética en el cromos<¡ma 19. Ctínica/antecedentes Debilidad Fatiga y palidez Thlla

Ingresos y egresos

Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

Crecimiento lento en el niño (percentiles de tallapeso bqjos) Presión arterial

Pruebas de

laboratorio

Biometría hemática completa Recuento eritrocítico Hemoglobina y hematócrito

()

debajo de la media para la edad) Fe y

y el fármaco puede dejar de funcionar en forma rePentina en

2 desüacio-

nes estándar

ferritina séricos

Si se utilizan corticoesteroides, hay que estar alert¿ a los efectos adversos de su uso crónico, como concentraciones séricas elevadas de sodio, reducción de las concentr¿ciones de potasio y calcio y equilibrio negativo de nitrógeno. Puede ocurrir hiperglucemia; debe modificarse la dieta en forma correspondiente. Además de la diabetes, son posibles glaucoma, debilidad ósea e hipertensión

¡

cualquier momento. Pueden requerirse antibióticos en presencia de infecciones. Vigilar si hay molestias gastrointestinales y otros efectos adversos.

Glucosa

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

Albúmina

r

Proteína C reactiva

Ácido fólico y 812 séricos K+, Na*

Calcio

No deben consumirse plantas medicinales o productos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

á U

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, ASESoRÍA V MANEJO DE LA ATENCIóN

Analizar las necesidades del paciente específicas de los signos y INTERVENCIÓN ¿

* a a

a a

oBJErIVos Administrar oxígeno para mejorar la oxigenación de los tejidos. Eütar las infecciones o la sepsis. Reducir la fiebre o la inflamación excesiva.

Controlar la hiperglucemia u otros efectos colaterales de los tratamientos.

síntomas y los efectos adversos de cualquier fármaco. Establecer una planeación de alimentos nutritivos. Si el paciente tiene diabetes, asesorar en forma específica sobre el

tratamiento nutricional. Hay que restringir los niveles de actiüdad para evitar accidentes o caídas que puedan ocasionar sangrados. La referencia a un programa similar a Womcn, Infants, and Children

(WIC) en Estados Unidos puede ser benéfica. Los programas WIC son útiles para mejorar la concentración de hemoglobina en

694

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENIO

niños pequeños (Altucher et al., 2005). Deben usarse valores

Para más información

específicos de la edad para determinar el progreso.

.

Anemia of Prematurity

http://www.emedicine.com/ped,/ topic2629. htm

Valores de hemogtobina y hematócrito específicos por edad Hgb (9/100

Edad

28 semanas de gestación 32 semanas de gestación Término

días 2 semanas 1-3

mt)

14.5 75 16.5 18.5 76.6

Diamond Blackfan Anemia http://www.diamondblackfan.org.uk/

o

Perinatal Anemia

http://www.merck.com/mmpe/

sec79 / ch27

3

/ ch273b.html

Hct (o/") 45

ANEMIAS EN RECIÉN NACIDOS: REFERENCIAS

47

Altucher K et al. Predictors of improvement in hemoglobin concentration among toddlers enrolled in the Massachusetts WIC Program. J An Diet

57

Assa¿. 105:716,2005. 56 53

Fuente: Merck Manua[, http://www.merck.com/mmpe/pnnt/sec79 / ch273 /ch273b.htnl, con acceso e[ 22 de diciembre de 2009.

Ed ucación

¡

del pociente: seguridod alimentori a

Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

Haiden N, et al. A randomized, controlled trial of the effects of adding vitamin B12 and folate to erlthropoietin for the treatment of anemia of prematurity. Ped,iatrics. I l8:180, 2006. Kuliev A, et al. Preimplantation genetics: improüng access to stem cell therapy. Ann N Y Acad Sci.1054:223,2005. Lely A, et al. Anemia as a risk factor for infectious diseases in infants and toddlers: results from a prospective study. EurJ Epibmiol.20:277,20O5. Merck Manual. Web site accessed December 22, 2009, http:/,/www.merck.com/ mmhe,/sec23/ch264lch264q.html Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. AmJ Cün N¿¿r 8l:12185, 2005. WidnessJA, et al. Reduction in red blood cell transfusions among preterm infants: resuls of a randomized trial with an in-line blood gas and chemistry monitor. Pediatrics. I 15:1299, 2005.

ANEMIA DE LAS NEFROPATÍAS DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La anemia de las nefropatías ocurre tanto en las nefropatías agudas como en las crónicas. La anemia de este tipo suele ser normocrómica y normocítica y en ocasiones microcítica. Cuando los riñones se afectan, se forma tejido cicatricial e impide la función de las células productoras de eritropoyetina. La acumulación de toxinas urémicas y la menor producción de eritropovetina afectan en forma adversa la eritropoyesis. La acumulación de metabolitos tóxicos, que se excretan en condiciones normales por los riñones, reduce el tiempo de üda de los eritrocitos circulantes. El tratamiento se complica por un círculo ücioso de sÍndrome de anemia cardiorrenal en la que la enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardiaca y anemia se agravan de forma recíproca (Besarab et al., 2009). Existe una relación inversa entre las concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo y el tiempo de üda de los eritrocitos, pero también hay una menor producción renal de eritropoyetina. Si no se detecta otra causa de la anemia distinta de la nefropatía crónica mediante los estudios clínicos y la creatinina sérica es > 2 mgl100 ml, lo más probable es que la anemia se deba a deficiencia de eritropoyetina; es innecesario cuantificar las concentraciones séricas de eritropoyetina. La anemia casi siempre comienza dumnte la tercera etapa de la enfermedad renal, cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) es inferior a 60 ml/min, pero antes de iniciar la diálisis. La hemodiálisis diaria breve y la hemodiálisis nocturna y diaria en el hogar pueden controlar la presión arterial y la anemia en esta población (Pierratos, 2005). Al parecer, la corrección de la anemia mejora la función cardiaca y la calidad de üda sin que esto eleve el riesgo de episodios adversos (Besarab et al., 2009).

r,

vALoRACr0r!, VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: en trastornos como la diabetes tipo 2 es frecuente la nefropatía crónica. Es posible que haya anemia, lo que causa fatiga y dificultad para las actividades de la r-ida diaria,

como subir escaleras. Ctínica/antecedentes Thlla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

Debilidad Fatiga y palidez

Mareo

Dificultad para concentrarse Disnea

Pruebas de

laboratorio

Biometría hemática completa y

recuento eritrocítico Fe sérico

Hemoglobina (puede ser

<

9/100 ml) Hematócrito (a menudo

<

12

33 Vo\

Ferritina sérica (deficiencia

absoluta; sobrecarga > 800 ngl100 ml)

CTUH

o¿Saturación

de

transferrina (hierro sérico X 100 + CTUH)

< 20 Vo? óContenido

de Hgb en reticulocitos

(CHr) ¿Receptor sérico

soluble para

SECCIÓN 12

transferrina Ácido fólico y B,, (sT{R) elerado? séricos Prueba de sangre Glucosa oculta Albúmina

Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina

r

Proteína C reactiva

'El mejor indicador de la disponibilidad de hierro para la eritro' poyesis.

t-a semiüda de los reticulocitos

es de

un día; representa la dispo-

INTERVENCIóN l_

oBJETrvos

r

Eütar la infección o la sepsis. Reducir la fiebre y Ia inflamación excesiva.

a a

Impedir mayores complicaciones, como las cardiopatías. Es posible que se acumule líquido en los pulmones y el hÍgado. Promover el crecimiento en niños. Mejorar los niveles de energía y reducir fatiga, irritabilidad e infecciones.

o .

que se someten a diálisis peritoneal. Se recomienda la administración intravenosa y un objetivo de 200 a 500 ng,/ml para la concentración de ferritina en los enfermos con hemodiálisis (Besarab et a1., 2009; Grabe, 2007). Se administran agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE) cuando la Hgb es menor de 10 g/100 ml. La epoyetina se emplea cuando falla el tratamiento con hierro oral (Nurko, 2006). Puede administrarse cada semana, cada dos semanas o cada mes. Las dos

aplicarse cada dos semanas. La deficiencia de hierro y la inflamación son causas posibles de respuesta inadecuada a los AEE (Grabe, 2007). En el paciente con reservas de hierro y respuesta inadecuada a la epoyetina deben buscarse los trastornos siguientes (y tratarse si son revertibles): infección o inflamación (sida, lupus); pérdida crónica de sangre; toxicidad por aluminio; hemoglobinopatías (talasemias, anemia

.

Proporcionar una dieta equilibrada preparada con facilidad, con

r

alimentaciones pequeñas y frecuentes. Suministrar líquido adicional, a menos que esté contraindicado' Proporcionar alimentos suficientes ricos en hierro y ütaminas B, según sea adecuado (de acuerdo con ralores de laboratorio, estado actual, diálisis preüa o diálisis).

hemodiálisis, que tienen bajo porcentaje de saturación con hierro y concentraciones de ferritina hasta de I 200 ng/ml (Kapoian et al., 2008). El hierro parenteral se reserva para pacientes con diálisis o los que no toleran el hierro oral. Se cuenta con hierro dextrán, gluconato férrico sódico y la sacarosa de hierro. El ferumoxitol es una nue preparación intravenosa de hierro para ERC (Schwenk,' 2010). El

.

hierro dextrán puede precipitar reacciones alérgicas graves. La vitamina C ayuda a aumentar la absorción. Los lácteos y los

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I

695

drepanocítica); deficiencia de folato o ütamina B12; mieloma múltiple; desnutrición; y hemólisis. El gluconato férrico mantiene Ia Hgb y permite usar dosis más bajas de epoyetina en pacientes anémicos que se tratan con

N .

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

formulaciones de epoyetina, epoyetina a y darbepoyetina, son efectivas. La semiüda más prolongada de la darbepoyetina permite la aplicación una vez al mes a pacientes con ERC y anemia (Grabe, 2007). Una adición reciente es la metoxipolietileno glucolepoyetina B, que tiene una semiüda más prolongada y puede

nibilidad inmediata de hierro en la médula ósea.

3

.

El tratamiento con hierro es efectivo en 30

Va

r

antiácidos la disminuyen.

El docusato contribuye a aliüar el estreñimiento. Los suplementos de hierro oscurecen las heces.

a 50 % de los

pacientes con ERC. EI objetivo es alcanzar una concentración sérica de ferritina de 100 a 500 ng,/ml durante el tratamiento oral e intravenoso con hierro para los pacientes antes de la diálisis y

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos

r

No deben consumirse plantas medicinales o Productos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Dado que el uso de medicina complementaria y alternativa va en aumento entre niños y adultos con enfermedades crónicas, deben hacerse esfuerzos para identificar los tratamientos benéficos, inocuos y baratos para integrarlos quizá al tratamiento convencional (Oshikoya et al., 2008). Es posible que tengan efectos colaterales adversos.

M'UESTRA DTL'PROCTSO OE ATENCIÓN NUInICIONAT

Ingestión insuficiente de vitamina Dotos de valoración: nefropatía crónica con baja producción de eritropoyetina; Hgb > 12 y Hct > 33 % con epoyetina. Las concentraciones séricas de ácido fóLico y vitamina 8,, permanecen bajos. Signos fisicos de defi ciencia vitamínica.

Diagnósücos nutricionoles (PfS).' ingestiÓn insufi ciente de vitaminas por consumo orat bajo, demostrada en et interrogatorio dietético, anorexia reciente, concentraciones séricas bajas de B, y fotato, y uso mínimo de las vitaminas hidrosotubles prescritas. Intervenciones; suministro de atimentos y nutrimentos. Además de [a epoyetina y hierro, consumir suplementos de vitamina B, y ácido fól.ico. Educar acerca de [a necesidad de usar los suplementos todos los días y repetir Los anátisis de [aboratorio cada tres a seis meses. Asesorar sobre las fuentes adecuadas de ácido fólico y vitamina Brr. Vigitoncio y evalusción: las pruebas de laboratorio muestran concentraciones normates de 8,2 y ácido fÓl.ico. Menor queja de fatiga; sin signos fisicos de deficiencia vitamínjca.

,

5 Y

EDucAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJO DE LA ATENCIÓN

Analizar las necesidades del paciente específicas de los signos y síntomas y los efectos adversos de cualquier fármaco.

Establecer una planeación de alimentos simplificada Pero nutritiva. Si el paciente tiene diabetes, insuficiencia cardiaca o cirrosis, asesorar en forma específica sobre el control nutricional. Hay que restringir los niveles de actiüdad para eütar accidentes o caídas que ocasionen sangrados.

696 .

NUIRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Las personas que reciben epoyetina deben someterse a análisis regulares para vigilar la Hgb. Si es mayor de 12 9/100 ml, el médico debe prescribir una dosis más baja.

Educoción del paci ente: seguri ddd ali mentari a

Cuando es necesaria la alimentación por sonda

o

NPC, deben

Parct ¡nds información American Association of Kidney Patients

http://www.aakp.orglaakplibrary/Anemia-in-Chronic-Kidney-Disease/

o ¡

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases-Anemia http:// kidney. niddk.nih. gov,/kudiseases/pubs/anemia,/ ttp: //www.kidn ey.org / Atoz /

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seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

¡

ANEMTA DE LAS NEFROPATÍAS: REFERENCIAS

pdflanemia.pdf

ANEMIA APLASICA Y ANEMIA DE FANCONI ESCALA DE

DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 1 elementos de la médula ósea, entre ellos eritrocitos, leucocitos y pla-

DETTNICIONES Y ANTECEDENTES La anemia aplásica es un trastorno raro de la médula ósea con ane-

mia normocítica y normocrómica en el cual la médula normal

se

reemplaza con grasa. La anemia aplásica, los síndromes mielodisplásicos y la hemoglobinuria paroxística nocturna ocurren cuando la médula deja de producir células progenitoras sanas formadoras de sangre que liberan eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Los telómeros, secuencias repetidas en los extremos de los cromosomas, son estructuras protectoras que se acortan con cada ciclo celular; la anemia aplásica se relaciona con mutaciones en los genes de reparación o protección de los telómeros (Calado, 2009). En cerca de 50 7o de los casos, la causa puede ser hereditaria o autoinmunitaria. En otros, la causa puede ser la exposición a agentes tóxicos (p. ej., radiación, metales pesados, arsénico inorgánico) o uso de fármacos (p. ej., fenilbutazona, cloranfenicol, anticonvulsivos). El uso del interferón y puede ser el origen de ciertos aspectos patológicos que se obsenan en los síndromes de insuficiencia de la médula ósea, tales como la anemia aplásica (Zeng et al., 2006). Los signos y síntomas aparecen en la Tábla 12-5. El tratamiento incluye transfusión sanguínea, antibióticos preventivos, lavado cuidadoso de manos, hormonoterapia, tratamiento inmunosupresor y fármacos para fomentar la producción de células de la médula ósea. La anemia aplásica grave pone en peligro la üda y puede tratarse con trasplante de médula ósea, inmunosupresores y dosis altas de ciclofosfamida (Brodsky et al., 2009). La resolución de la sobrecarga de hierro (concentración de ferritina sérica > 1 000 ng,zml) debe corregirse antes del trasplante porque puede propiciar infeccio nes letales (Storey et al., 2009).

La anemia de Fanconi es un trastorno genético raro que se carac-

teriza por múltiples anomalías congénitas, insuficiencia progresiva de la médula ósea y una mayor pretalencia de leucemia o cáncer hepático (Fagerlie y Bagb¡ 2006). La anemia de Fanconi se distingue por retraso de la insuficiencia de la médula ósea con progresión a la anemia aplásica. Puede ser aparente al nacimiento o entre los dos y 15 años de üda v se caracteriza por deficiencia de todos los

quetas (pancitopenia). La anemia de Fanconi también se üncula con anomalías cardiacas, renales o esqueléticas, así como ütíligo o decoloración parda y en parches (cambios de pigmentación) de la piel. Hay diferentes subtipos, cada uno de los cuales es al parecer el resultado de mutaciones anormales de diferentes genes. El pronóstico es desfavorable entre aquellos indiüduos con valores bajos en la

TABLA

12-5

Signos y síntomas de las anemias aplásica y de

Fanconi (AF) Sangre en heces Pie[ bronceada (manchas color café con leche) Mareo

Cefalea, irritabi[idad

Diátesis hemonágica (encías, nariz, vías gastrointestinates, vías urinarias, vagina) Hemosiderosis con cirrosis resuttante, diabetes, insuficiencia cardiaca

Aumento de fatiga y debitidad Aumento o persistencia de infecciones IrritabiLidad Riñón ausente o en henadura (AF) Pulgares ausentes o deformes (AF) Náusea

Candidosis o tesiones bucales Petequias, equimosis Escotiosis

Anomalías esqueléticas en cotumna vertebrat, caderas, costittas (AF) Proceso de pensamiento [ento, cefalea Cabeza pequeña, peso bajo a[ nacer (AF)

Taquicardia. taquipnea, disnea Patidez cérea

SECCIÓN

biometría hemática. El tratamiento de la anemia de Fanconi consiste en transfusiones, trasplante de médula ósea o genoterapia. Los pacientes con esta enfermedad no toleran bien la radiación y son proclives a desarrollar cánceres, incluso después del trasplante. Hoy

en día la esperanza de vida no es larga; muchos niños no llegan a la edad adulta.

3 a a

a

Y EVALUACION

oBJETIVos Evitar las infecciones o la sepsis. Reducir la fiebre. Reducir las tendencias hemorrágicas y el sangrado. Asegurar peúodos adecuados de reposo. Preparar para esplenectomía o trasplante de médula ósea. Impedir las complicaciones ulteriores, cuando es posible, y el deterioro de las funciones cardiovascular y hepática.

*

anemia de Fanconi.

Ctinica/antecedentes Radiografía o TC de Hemoglobina y hematócrito mano

Tál1a Peso

Pruebas de

Índice de masa corporal

taboratorio

Antecedentes dieté-

Recuento eritrocí-

ticos

tico (J)

Presión arterial Trastornos GI

Tiempo de protrombina

Véase también la

Fe sérico

Tábla 12-5 Biopsia de médula

Glucosa

ósea

Granulocitos (J) Transferrina

Plaquetas (J) Recuento leucocí-

tico (<

1 500)

Albúmina, transtiretina

697

1-

a

Marcadores genéticos: en los indiüduos caucásicos puede haber variaciones genéticas en IlnNG. Támbién se observan mutacic nes en los genes TERC y TERT en la anemia aplásica. Las mutaciones en los genes IANCMo IN, C/causan algunas formas de la

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

INTERVENCIóN

a

vALoRACTóry, VTGILANCIA

12.

o . . . r

ALIMENTOS Y NUTRICIóN Restituir las reservas de nutrimentos. Proporcionar una dieta equilibrada preparada con facilidad, con seis comidas pequeñas. Suministrar líquido adicional, a menos que esté contraindicado (35 mllkg o más). Si el paciente tiene lesiones bucales, eütar los excesos de comidas frías o calientes, alimentos condimentados o ácidos, o Productos de textura áspera. Si se utilizan esteroides, limitar el consumo de sodio.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

Proteína C reactiva Aminotransferasa de alanina Aminotransferasa de aspartato

Los factores de crecimiento (eritropoyetina, factor estimulante de colonias de granulocitos, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos) aludan a mejorar el recuento sangrríneo. Pueden suministrarse corticoesteroides. Los efectos adversos

.

Bilirrubina

.

Ecografía

. ¡

¡¡IUESTRA DEL PROET§O DE ATTNCTÓN NUIRICIONAT

Dificuttad para alimentarse por sí mismo Datos de voloroción: IMC bajo, antecedentes médicos de anemia de Fanconi, putgares defectuosos con dificuttad para sostener utensiLios.

¡

Diognósticos nutricíonoles (PfS): dificuttad para alimentarse por sí mismo (NB-2.6) debido a [a deformidad manua[, como [o demuestra e[ IMC bajo y ta dificul.tad para consumir [o suficiente durante tas comi-

de su uso crónico incluyen concentraciones séricas eleladas de glucosa y sodio, reducción de las concentraciones de calcio y potasio y equilibrio negativo del nitrógeno. La ciclofosfamida en dosis altas es muy efectiva para la anemia aplásica grave, pero se necesitan estudios aleatorizados controlados grandes para compararla con el trasplante de médula ósea o el uso de la globulina antitimocítica y ciclosporina (Brodsky et al., 2009). Pueden requerirse antibióticos cuando hay infecciones; identificar molestias GI y otros efectos adversos. Debe evitarse el ácido acetilsalicílico porque puede agralar las pérdidas de sangre. Otros fármacos que pueden agravar el trastorno incluyen cloranfenicol, fenilbutazona, sulfas e ibuprofeno. Cada uno de éstos tiene efectos adversos GI específicos que deben ügilarse (véase el índice para más información). Puede consultarse una lista de los fármacos que pueden causar anemia aplásica en http://www.wrongdiagnosis. com,/a,/aplas tic-anemia/ medic. h tm#medication-causes-list

das.

Intervenci on es.' sumi nistro de a li mentos y nutri mentos. Agregar ca [orías adicionates a [os alimentos y recetas, como grasa e hidratos de carbono. Inctuir atimentos adicionates ricos en proteina a tolerancia entre las comidas. Servir alimentos para tomar con [a mano y bebidas que puedan tomarse con un sorbedor (batido de [eche, ponche de huevo). Educar a los padres acerca de los cambjos en los menús y alimentos para aumentar [a ingestión de nutrimentos y a[imentos densos en energía. Asesorar sobre maneras para mejorar [a alimentacjón independiente con equipo de atimentación adaptado. Vigiloncia y evoluación: mejoria en et IMC con e[ tiempo y mejorÍa en La ingestión de nutrimentos y atimentos densos en catorías. Avance en las capacidades para usar herramientas de alimentacjón adaptadoras.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

o

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

EDUCACTÓN NUTRICIoNA!, ASES0RIA Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar las necesidades del paciente específicas de los signos y síntomas y los efectos adversos de cualquier fármaco' Establecer una planeación de alimentos simplificada pero nutritir'a.

698

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

r

Si el paciente tiene diabetes, insuficiencia cardiaca o cirrosis, ase-

I ¡

.

sorar en forma específica sobre estos aspectos para su control nutricional. Hay que restringir los niveles de actiüdad para eütar accidentes o

Medline-Fanconi'sSyndrome http://wrr,v.nlm.nih. gov,/medlineplus/encylarticle/000334.htm

o

Fanconi Canada

caídas que produzcan sangrados.

¡ La asesoría genética

es aconsejable para padres que desean

Fanconi's Anemia h

h

ttp://www.fanconi.org/aboutfa/diagnosis.htm

ttp:,/www.fanconicanada.org

engendrar más hijos.

ANEMIA APLÁSICA Y ANEMIA DE FANCONI: Educación del pociente: segur¡dad olimentario

REFERENCIAS

Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

Brodsky RA, et al. High dose cyclophosphamide for severe aplastic anemia: long-term follow-up. Blnod. 2O09 Dec 16. [Epub ahead of print] Calado RT. Telomeres and marrow fai\tre. Hmatobg Am Soc Hemntol Educ

Para más infomtación

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Zeng

107:167, 2006.

http://w.bloodline.net,/

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE COBRE DEFINICIóN Y ANTECEDENTES El cobre participa en la producción de Hgb (el principal componente de los eritrocitos), mielina (sustancia que en\,lrelve a las fibras nerviosas), elastina, colágena (un componente clave de los huesos y el tejido conectivo) y la melanina (pigmento oscuro que da color al pelo y la piel). Es necesario para la función de más de 30 proteínas, entre ellas dismutasa de superóxido, ceruloplasmina, oxidasa de lisilo, oxidasa de citocromo c, tirosinasa y dopamina betahidroxilasa (Arredondo y Nunez, 2005). Un tercio de la reserva corporal total de cobre se encuentra en el músculo esquelético; otro tercio en el cerebro y el hígado; el tercio restante se halla en el hueso y otros tejidos. Támbién existen cantidades diminutas de cobre en todos los tejidos del cuerpo; su principal vía de excreción es la bilis. El cobre es necesario en cantidades minúsculas para la formación de hemoglobina. El metabolismo del cobre y el hierro está muy relacionado. La deficiencia sistémica de cobre genera déficit celular de hierro, lo que ocasiona una reducción de la capacidad de desempeño, capacidad intelectual, crecimiento y reacción inmunitaria, así como trastorno de la mineralización ósea (Arredondo y Nunez, 2005). La deficiencia de cobre también da lugar a una menor actiüdad de los leucocitos y menor producción de hormonas en el timo, lo que produce mayores tasas de infección. Los déficit marginales de este elemento pueden contribuir al desarrollo y progresión de cierto número de estados patológicos, incluidas la enfermedad cardiovascular y la diabetes (Li et al., 2005; UruiAdams y Keen, 2005). Se acumula tiolactona de homocisteína cuando la homocisteína está elevada; se inhibe la oxidasa de lisilo, que depende del cobre para c f^lizar los enlaces cruzados de colágena y elastina en las arterias y el hueso. Por lo tanto, hay que eütar la deficiencia de cobre. La betaína, cobre, folato, piridoxina y vitamina B12 han demostrado ser benéficos para reducir las concentraciones séri-

cas de homocisteína. En general, los complementos con 3 a 6 mg de

cobre al día pueden mejorar el estado del cobre en indiüduos por lo demás sanos; incrementar el consumo puede reducir el riesgo de ateroesclerosis al promover una mejor capacidad fibrinolítica (Bugel et a1.,2005).

El cobre,junto con el zinc y el hierro, son metales esenciales para

el desarrollo y función normales del sistema nervioso central. Los desequilibrios pueden resultar en muerte neuronal (apoptosis), que contribuye a la enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica y enfermedad de Huntington. Los desequilibrios también pueden provocar muerte neuronal en la lesión traumática del cerebro y la médula espinal, accidente vascular cerebral y conwlsiones (Levenson, 2005). Las personas con un consumo deficiente de proteínas o cuyas dietas incluyen demasiada leche pueden presentar deficiencias de cobre o hierro. Los lactantes que llevan una dieta de leche de vaca sola sin complementos de cobre pueden desarrollar deficiencia de este elemento. El déficit adquirido de cobre puede ser una complicación tardía de las operaciones gástricas. Los complementos de zinc (150 mg/día) o vitamina C (1 500 mg o más) reducen la absorción de cobre e incrementan la posibilidad de anemia. Otras anomalías que pueden conducir a la deficiencia de cobre incluyen quemaduras, enfermedad pancreática o hepática, nefropatía, diarrea y premadurez. La bicitopenia (anemia y neutropenia) con recuento plaquetario normal es una característica de los trastomos hematológicos causada por deficiencia de cobre; Ias anomalías mejoran en unos cuantos meses con tratamiento de complementación con el elemento (Nagano et al., 2005). l-a ceruloplasmina es una proteína plasmática que contiene cobre con una función importante en la homeostasis del hierro; las concentr¿ciones son bqjas cuando el consumo de cobre es deficiente. Los pacientes hospitalizados deben evaluarse con cuidado. Aunque la alimentación enteral contiene cantidades adecuadas de oligo-

sEcCIÓN 12

elementos, son posibles los problemas de biodisponibilidad, y los pacientes que reciben alimentación enteral a largo plazo deben vigiIarse para evitar la anemia y la leucopenia (Ito et al., 2005; Oliver et al, 2005). La complementación con cobre es esencial en la nutrición parenteral a fin de prevenir su deficiencia; los requerimientos en la nutrición parenteral central son de 0.3 mg/día en adultos y 20 ¡rg,/kg al día en lactantes o niños (Shike, 2009). A menudo pasan inadvertidas las deficiencias nutricionales que ocurren en niños por lo demás asintomáticos y con crecimiento normal (Suskind, 2009). La deficiencia puede tener un efecto considerable en la salud del niño. Otra área que amerita revisión cuidadosa es la cirugía bariátrica. Es preciso medir la concentr¿ción sérica de cobre en los pacientes con un síndrome neurológico y que se han sometido a un procedimiento de deriración giístrica (Naismith et al., 2009; Griffith et al., 2009).

TABLA

.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

12-6

699

Síntomas de insuficiencia y anemia por cobre

Anorexia Fracturas de huesos Enfermedad cardiovascular, etevación de las concentraciones séricas de cotes-

teroI Diarrea

Dermatitis o pérdida de pigmentación cutánea, patidez Edema

Fatiga Retraso deI crecimiento Atopecia

Ritmos cardiacos irregutares Respiración dificit, disminución del suministro de oxígeno

VALO RACrÓ ry, VIGI LAN CIA

Problemas de conductividad nerviosa

Y EVALUACION

Anomalías neurológicas e inmunológicas en neonatos si las madres tienen deficiencia (Urui-Adams y Keen, 2005).

t

Mietoneuropatía y mietoPatía Formación deficiente de cotágena, menor cicatrización de heridas Reducción de [a función eritrocítica Reducción de [a función tiroidea

Marcadores genéticos: las anemias por cobre son adquiridas.

Acortamiento de [a üda de los eritrocitos

Plaquetas

C[ínica/antecedentes Pruebas de taboratorio Thlla Peso

Biometría hemática

Índice de masa corporal

completa Cobre sérico (J)

Antecedentes dietéticos Presión arterial Véase la Tábla 12-6

Ceruloplasmina (J) Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

_4.

¡erntlnaseflca(l) Anemia macrocítica hipocrómica

MU ESTRA,.OEL.,,PROC[

Defectos esqueléticos retacionados con desmineratización ósea

(normales)

Eritropoyetina

(t)

Zinc sérico (a

Llagas en [a piel Debitidad

menudo t) Homocisteína Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva Proteína de unión a

retinol

50 DT ATENCIóN NUTRICIONAL

INTERVENCIóN

.1-

3

oBJETIVos

a

Corregir la defrciencia de cobre y las anemias documentadas.

a

Instruir al paciente acerca de

las fuentes adecuadas de proteínas,

hierro y cobre para impedir las recurrencias. Vigilar el consumo de zinc en complementos, dieta y fuentes enterales o parenterales para eütar una dosificación excesiva y el agotamiento relacionado de cobre.

Ingestión insuficiente de minerat Datos de valoración: datos de laboratorio nutricionales que muestran concentracjón baja de cobre sérico y cerutoplasmina con concentraciones elevadas de zinc sérico. Cirugía bariátrica previa (> I' año) con visita médica reciente. Los otros parámetros de laboratorio son normates. Et intenogatorio dietético revela baja ingestión de cobre en los a[imentos. Di agnósü cos n utrici on ales (PES).' i ngestión i nsufi ciente de cobre por e[ descenso significativo en e[ atimento total consumido todos [os dÍas a causa de un procedimiento de derivación gástrica. como [o demuestra [a concentración baja de cobre sérico y ceruloptasmina, y e[ uso regutar de suplementos de zinc. Intervenciones.' educación acerca de las maneras para aumentar el. cobre en [as comidas y bocadil.tos. Disminuir e[ consumo de comptementos individuates de zinc y usar un suptemento muttivitamínico y mineraI que contenga cobre.

Vigiloncio

y

evaluación: mejoría de las concentraciones séricas de

cobre y ceruloptasmina después de tres meses; mejor ingestión de atimentos ricos en cobre. Zinc sérico dentro del intervato normal.

N

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Las fuentes adecuadas de cobre incluyen ostiones, hígado, nueces, leguminosas secas y pasas. Una dieta típica proporciona cerca de 2 a 3 mg de cobre al día y cerca de la mitad se absorbe. Un complemento de 3 a 6 mg de cobre puede ser útil en los adultos. Las proteínas deben ser al menos 1 g/kg en adultos; el consumo de hierro debe ser adecuado para la edad y el género'

Vigilar el suministro de complementos multivitamínicos-minerales para eütar las dosis elevadas de zinc. El ácido ascórbico puede

actuar como un prooxidante en presencia de metales como hierro o cobre; no se recomiendan las dosis elevadas. Vigilar a los pacientes alimentados con sonda Para asegurar que reciban cantidades suficientes de cobre (Ito et al., 2005; Oliver et a1.,2005).

700

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

TABLA

12-7

y

TRATAMTENTo

o

Fuentes alimentarias de cobre

indiüduos con distrofia muscular pueden no consumir cantida-

Chocotate (sin endutzar o chocotate de repostería semidutce y cacao) Cereates enriquecidos (hojuetas de satvado, satvado con pasas, trigo rado)

o o

Granos enteros

lo que resulta en reducción de la fuerza muscular (Motlagh et al., 2005). Analizar los alimentos que son buenas fuentes de proteínas, hierro y cobre; véase la Tabla l2-7 . Tener presente que algunas cremas para dentaduras contienen una elevada cantidad de zinc que puede resultar problemática des adecuadas,

tritu-

Frutas (como cerezas, frutas secas, ptátanos, uvas)

Leguminosas (como frijoL de soya, lentejas, atubias

Hay que asesorar a los pacientes en riesgo de deficiencia de cobre en relación con la forma de eütar el trastorno. Por ejemplo, los

y cacahuates)

(Spain et al., 2009).

Mariscos (ostiones, calamares, langostas, mejittones, cangrejo y al.mejas) Melaza residuaI Nueces y cremas de nueces (nuez de [a India, aveltana, macadamias, pecano, atmendras y pistaches)

Educoción del paciente: seguridod olimentari o Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

Papa

Pimienta negra Potto

Para

Semitlas (calabaza) Vegetates (aguacate, champiñones, papa, camote, tomate) Vísceras (hígado de res, riñones

r

itfonncción

http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/section chapte14/4jjsp

y corazón)

r

Té

meis

Merck Manrnl

Northwestern University

-

I

/

Copper Fact Sheet

http: // www.feinberg. northwestern. edu/ nu trition/ fac tshee ts/ copper.html

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

I I

El sulfato de cobre es una marca de complemento de cobre inyectable. El gluconato de cobre se administra por vía oral. Hay que tener cuidado con los excesos, que se hacen eüdentes por vómito negro o sanguinolento; orina sanguinolenta; diarrea; pirosis; pérdida de apetito; lumbalgia; sabor merálico; náusea (grave o conti-

nua); dolor o ardor al orinar; vómito; ojos o piel amarillos; mareo o desmayos; cefalea grave o incluso coma. No refrigerar este complemento. Debe eliminarse cuando caduque. Evitar los complementos de cobre con antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, alopurinol, estrógenos o cimetidina.

Ptantas medicinates. productos botánicos y complementos

r

No deben tomarse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE COBRE: REFERENCIAS Arredondo M, Nunez MT. Iron and copper metabolism. Mol

Aspects Med,.

26:313, 2005.

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Ito Y et al. Latent copper deficiency in patients receiving low{opper enreral nutrition for a prolonged peiod. J Pamtr Entoal Nutr.29:360, 2005. Levenson CW. Trace metal regulation of neuronal apoptosis: from genes to behaüor. Physiol Behau. 86:399, 2005. Li Y et al. Marginal dietary copper restriction induces cardiomyopathy in rats. J Nutr 135:2130,2005. Motlagh B, et al. Nutritional inadequacy in adults with muscular dystrophy. Musck Nme. 3l:713, 2005. Nagano ! et al. Clinical features of hematological disorders caused by copper deficiency during long-term enteral nutrition. Intern Med. 44:554,2005. Naismith RT, et al. Acute and bilateral blindness due to opric neuropathy associated with copper deficiency. Arch Nzurol.66:1025, 2009. Oliver A, et al. Trace element concentrations in patiens on home enteral feeding: two cases ofsevere copper deficiency. Ann Clin Biochm¿.42:136, 2005.

EDUCACTóN NUTRTCToNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

r r

No adoptar las dietas de moda. Vigilar las dietas vegetarianas con cuidado (hierro no hem). El zinc en dosis eleladas puede agotar las concentraciones de cobre; analizar el uso de complementos minerales. (Rowan y Lewis, 2005).

RowinJ, Lewis SL. Copper deficienry myeloneuropaüy and pancytopenia secondary to overuse of zinc supplementation. J Nzurol Nzurosurg Psychiahy. 76:750,2005. Shike M. Copper in parenteral nutrition. Gastromtnolog. 137:135, 2009. Spain RI, et al. When metals compete: a case of copperdeficiency myeloneuropathy and anemia. Nat Cün Pract NeurcL 5:106, 2009. Suskind DL. Nutritional deficiencies during normal growth. Pedintr Clin North 4m.56:7035,20O9. Urui-Adams JY, Keen CL. Copper, oxidative stress, and human health. Mol Aspects Med. 26:268, 2005.

sECCIóN 12

.

HEMAToL0GÍA: ANEMIAS Y TRASTORNos sANGUÍNEos

707

ANEMIA poR DEFICIENcIA DE ÁcIDo rÓuco Ácido rólico

,r*

\z*\.-\

I ll I -,,=ñ=a\-r-ctr,-**--7\^,

" -f oH

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-r__"r,_J,* ["-''" Ácido tetrahidrofólico

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J*"*,.,,.oo,-,

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0-metilenetetrahidrofólico

H I

cooH I

cHcH2cH2cooH

:{'.

I

OH

c II

-NH

o su forma biodisponible' Tres pasos en e[ metabotismo del ácido fól.ico dietético hasta

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES al El ácido fólico esrá compuesto por un anillo de pterina conectado generan ácido paminobenzoico (PABA). Los seres humanos no se folato porque no pueden sintetizar PABA' El aminoácido histidina

metaUotira en ácido glutámico. El ácido formiminoglurámico (FIGLU) es un intermediario en esta reacción y el ácido tetrahidroióli.o una coenzima que lo conüerte en ácido glutámico' Bajo ", ios alicondiciones normales, el consumo suficiente de histidina de de alimentario consumo el mentos puede eütar la anemia. Cuando consiforma en aumenta urinaria histidiná se reduce o la excreción la hisderable, el resultado es anemia. La deficiencia de folato agota tidina a través del aumento de la excreción urinaria' y maduración de Se necesita ácido fólico para la síntesis de DNA a muchas conducir puede folato de La deficiencia los eritrocitos. enfermedades macrocítica' anemia ellas entre clínicas, anomalías (incluido el cardiovasculares, defectos congénitos y carcinogénesis se debe casi fólico ácido de anemia por cáncer colorrectal). El déficit o alcoholismo intestinal' malabsorción inadecuada, siempre a dieta (Tabla 12€). embarazo La deficiencia de ácido fólico resulta en anemia hipercrómica' cambios hemamacrocítica y megaloblástica. Debido a que ocurren es importante B12' vitamina de deficiencia con tológicos similares B12 junto con las ütamina de séricas concentraciones las ue.iñ.u.

folato pruebas de folato. El folato se cuantifica mejor mediante el y refleengañosas eritrocítico porque las concentraciones séricas son jan la ingestión más reciente' enfermeLa elJlación de la homocisteína es un factor de riesgo para genéticas influencias las estudio en hallan Se y trombótica. dad rascular

Lascé[ulasde[aanemiaporácidofót.icosonhipocróm.icasymacrocítiAnderson' cas. Adaptado a partir de: Anderson's Atlas of Hemotofogy; WiLShauna C., PhD. Copyright 2003, Wotters Ktuwer Heal'th/Lippincott Liams & Witkins.

702

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTIco Y TRATAMIENTO

TABLA

12-8

Afecciones y fármacos que agotan et ácido

fólico Atcoholismo

cido homocisteína, que se ha ünculado con el riesgo de enfermedad arterial, demencia y enfermedad de Alzheimer (Malouf et al., 2008). La concentración b{a o descendente de ácido fólico también se relaciona con depresión en ancianos.

Anemias hemotíticas Cánceres

VALORACIÓry, VTGILANCTA

Concentraciones elevadas de homocisteína

Y EVALUACION

Embarazo y lactancia Enfermedad celiaca Enfermedad de Crohn Enfermedades inflamatorias

Envejecimiento Estrés

Diátisis

Hepatitis Infección Intervencio nes quirúrgicas Matabsorción Megacolon Quemaduras Síndrome de asa ciega Tabaquismo Fármacos que interactúan con eL ácido fól.ico:

. r .

r c *

Antiepilépticos: fenitoína, carbamazepina, primidona, ácido val.proico, fenobarbital y lamotrigina afectan [a absorción de fotato y aumentan e[ metabotismo del folato circulante. capecitabina: e[ ácido folínico (5-formir.tetrahidrofotato) puede incrementar [a toxicidad de [a capecitabina. Inhibidores de [a reductasa de dihidrofotato (IDHF): btoquean [a conver_ sión de[ ácido fólico en sus formas activas, reducen [a concentración p[asmática y eritrocítica de fotato. Los IDHF incluyen aminopterina, metotrexato, sulfasalazi na, pirimetamina, triamtireno y tri metopri m. Administrar ácido fotínico a[ mismo tiempo.

Antiinflamatorios no esteroideos: inhiben atgunas enzimas dependientes de fo[ato; incluyen ibuprofeno, naproxeno, indometacina y sutindac. La cotestiramina, cotestipot, cicloserina, isotretinoína, anticonceptivos

orales, metitprednisolona, enzimas pancreáticas, pentamidina y sutfasala_ zina disminuyen [a absorción det ácido fólico o aumentan su excreción. Tabaquismo y consumo de al.cohol: pueden reducir [a concentración del fotato sérico.

Marcadores genéticos: la malabsorción congénita de folato, la deficiencia de reducrasa de merileneretrahidrofolato (MTHFR) y el déficit de formiminotransferasa son defectos genéticos. La deficiencia de MTHFR causa problemas neurológicos, incluso sin anemia megaloblástica. Los polimorfismos de MTHFR en el cromosoma I afectan a más del l0 Vo de la población mundial, sobre todo a los caucásicos. Los parrones de metilación del DNA variada influyen en la respuesta biológica a los componentes alimenlarios y ticeversa (Milne¡ 2006).

Ctínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Thlla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

Presión arterial Ingresos y egresos

Pérdida de peso Anorexia, trastornos de la nutrición Lengua roja, dolo-

rida y lisa Diarrea Fatiga, letargo Cicatrización de heridas deficiente Extremidades frías ¿Antecedentes de abuso de

y adquiridas. Si bien la insuficiencia mateffra de folato en el periodo periconcepcional ocasiona defectos del tubo neural, también hayerro_ res congénitos del metabolismo del folato que agravan el problema. La metilación del DNA se produce por transferencia de un grupo metilo desde la S-adenosilmerionina (SAM) hasta la citosina fÁ¡atf_ maleky et al., 2004).La SAM sirve como donador de un grupo metilo en funciones importantes como la conversión de noradrenalina en adrenalina; la remodelación de la cromatina; la inhibición y modificación del RIVA; y el reordenamiento del DNA (Abdolmaleky et al., 2004). La ingestión prenaral de ácido fólico, ütamina B12, colina y

betaína influye en el grado de metilación del DNA (Waterland y Jirtle, 2004). La metilación influye en la susceptibilidad del adulto al asma, cáncer, autismo, enfermedad bipolar, enfermedad de Alzhei-

me¡ accidente vascular cerebral y esquizofrenia. La deficiencia de folato puede causar defectos congénitos del

tubo neural y anemia megaloblástica; la insuficiencia de este nutri_ mento se relaciona con concentración sanguínea alta del aminoá-

alcohol?

Volumen celular medio

Leucopenia. leuco F.r.. tolato errtrocltrco (< n*,zml) , t"otformimino---'' Acido ' 140.- --o' - meJor glutámico urinaFolato sérico rio desPués de (< 3 nglml) carga de histi¿Alelos de MTHFR? dina Hiperhomocistine- ^ Pruebasserolósicas 'ilÑ;iiüf Para antrcuerPos

mmol/L) Hiperhomocistine-

.

mta moderada (26.50 mmol/L)

bajos u.-ogr.bi"i y . nematocrlto Eritrocitos

contra células parietales v fac-

tor intrínseco (FI) (a diferencia de Prueba de

Schillins)

Biometría hemática completa (células macrocíticas)

Transferrina B12 sérica _^.

teserrco(l)

INTERVENCIóN l

13

oBJETrvos

Aumenrar el folato en la dieta y complementos de ácido fólico

para aliviar la anemia. Mejorar la dieta para proporcionar los nutrimentos necesarios y producir eritrocitos: folato y otras üraminas del complejo B, hierro y proteínas. Enseñar al paciente a corregir hábitos alimentarios deficientes si es el caso. Reconocer síndromes de malabsorción (enfermedad celiaca, síndrome de asa ciega, megacolon congénito o adquirido, enferme_

.

s¡ccrór 12

HEMAT0L0cÍn; nHENIls Y TRAsToRN0s

snlcuÍuros 703

Ácido fólico

l,iál-l-*s-Hrnn

I

5-Formil THF

-

Serotonina

\

5HT

l@

Tr¡ptófano

Fenilalanina

5,10-Metilenotetrahidrofolato

{*':"',.\@

rGuanidoacetato

(rHF)

ffi''^§,.!"TE;:i::"

MTHFR

c677r

T¡rosina Dopa

í,M \ ,\-/ r+ LP T-

cort¡r I| -- "'

@

5MTHF

+

Hipotaurina

*o,IJ-*,n" ,-._+Bl IMAO --f-

*

i::::^^

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Ácido gtutámico ácido sulfinilPirúvico

Gr"+srnnq

Hipo*ntina

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@

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'f tnos,na cistation,nt -'i"ó i

IF Hvn co^ /,;,, co'aQ"isteína

Taurina

Ácidovanirirmanl*[.

s.,."fl16¡¡ _Ácido

gtutámico + ATp

@l<^DP+Pi

y-Glutamitcisteína I

ftl@]

-ffi

Ácido pirúvico

Vía det ácido fótico-Brz que muestra las múttiples sustancias que pueden alterarse por [a deficiencia o atteraciones genéticas,

.

dad de Crohn) y corregirlos tanto como sea posible mediante el uso de fármacos y otros tratamientos. Vigilar el estado del ácido fólico con regularidad.

T t

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Proporcionar una dieta rica en folato, proteínas, cobre, hierro y vitaminas C y B,r.

El ácido fólico se distribuye ampliamente en vegetales de hoja verde, cítricos y productos animales. La ingestión de una fruta u hortaliza frescas proporciona suficiente ácido fólico para la mayoría de las personas. Otras fuentes incluyen pescado, leguminosas (frijoles y chícharos secos), granos enteros, vegetales de hoja verde oscuro, brócoli, cítricos, bayas y carnes. Los fabricantes de alimentos en Estados Unidos han fortificado los granos con ácido fólico desde 1998. Estos alimentos fortificados incluyen la mayor parte de los panes enriquecidos, harinas, harina de maí2, arroz, tallarines, macarrones y otros productos de granos. Pueden ser necesarias dietas que suministren alimentos blandos, líquidos o suaves en individuos con úlceras bucales; seis a ocho comidas pequeñas pueden ser útiles.

MUESTRA DTL PiO,CESO DE ATENCION I{UTRICIONAT

Ingestión insuficiente de vitaminas y fatta de conocimiento retacionado con los atimentos y la nutrición Datos de voloroción: antecedente de ateto MTHFR (C > T) y espina bífida en dos lactantes. Los antecedentes dietéticos muestran ingestión deficiente de folato en ta dieta y fal.ta de uso de suplementos. Le disgustan [as frutas y verduras. Diognóstícos nutricionsles (Pf§): ingestión insuficiente de fotato (NI 5.9.1.9) por ta fatta de fuentes atimentarias de ácido fó[ico en [a dieta diaria, manifestada por cefatea, fatiga, descenso deI folato sérico y eritrocítjco, y eI nacimiento de dos [actantes con espina bífida en [os úttimos cinco años. Fatta de conocimiento acerca de tos alimentos y [a nutrición (NB 1.1) por [a fatta de exposición previa e interés en información nutricionat, como [o muestra [a falta de ingestión diaria de fuentes de folato, sobre todo frutas y verduras. Intervencíones.' ND 3.2.1, 3.2.3.9, suptemento muttivitamÍnico y minerat, complemento adicional de ácido fótico con 400 ¡tg/dia. E1.2, modificaciones prioritarias a ta dieta, que incluyen La adición de fuentes atimentarias ricas en ácido fótico, información básica sobre [a pirámide atimentaria y ptaneación de comidas batanceadas. Vigitoncia y evaluoción: visita de seguimiento un mes después con aceptación de suplementos, recuerdo dietético con consumo diario de fuentes de ácido fótico y eficacia en [a planeación de comidas personates para cubrir las necesidades nutricionates básicas/raciones de [a pirámide atimentaria.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

.

Los complementos de ácido fólico son mejores que la dieta por sí sola para aliviar la anemia. La deficiencia de folato se trata por lo general con 800 a I 000 ¡rg de ácido fólico al día. El ácido folínico

una forma activa reducida. Hay que tener cuidado con la interacción entre la vitamina 812 y el ácido fólico, especialmente en ancianos' La vitamina B12 ayuda a la metilación del ácido fólico para que pueda ingresar a las célues

las. La forma en que se transporta es el 5-metiltetrahidrofolato. Como la deficiencia de ütamina B12 puede ocasionar una anemia similar a la producida por la deficiencia de folato, existe el riesgo

704

¡

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

de que un suplemento de folato retrase el diagnóstico de la deficiencia de 812, lo cual puede causar daño neurológico irreversible (Malouf, 2009). El 5-metiltetrahidrofolato es una opción para complemento y fortificación, sin la desventaja potencial de ocultar la anemia de la deficiencia de la vitamina 812 (Pentieva et al., 2004). Existen preparaciones comerciales que contienen 7.5 mg de L-metilfolato.

tan en cerca de 200 ¡rg por arriba de los requerimientos del adulto de 400 pg. El folato protege contra los defectos del tubo neural en

el primer trimestre.

gen MTHFRque influye en el metabolismo del ácido fólico requieren una marca especial de suplemento (con L-metilfolato) durante el embarazo. Las mujeres que tienen un alelo defectuoso en el

El consumo elerado de ácido fólico (> I mg al día) puede resolver la anemia pero ocultar una anemia por vitamina B12 correlacionada; es necesaria una vigilancia cuidadosa. El 5-metiltetrahidrofolato entra a las células mediante larios transportadores diversos de folato; en el interior se desmetila a tetrahidrofolato, la forma actila. Como la ütamina B12 es necesaria para esta convenión, su ausencia atrapa al ácido fólico en su forma inactira, como lmeúltetrahidrofolato. En los ancianos con deficiencia de vitamina B¡2, la concentración sérica alta de folato se üncula con anemia y daño cognitivo. Sin embargo, cuando el estado de la vitamina B12 es normal, la concentración sérica alta de folato se relaciona con protección contra el daño cognitivo (Morris et al., 2009). Las comidas atractivas pueden estimular el apetito. Hay que eütar las dietas de moda y las restrictivas. Las bebidas alcohólicas interfieren con el metabolismo y la absorción del folato. Los folatos de los alimentos se oxidan con facilidad y se destruyen si se cocinan por tiempo prolongado; debe adrertirse de ello a los

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

¡

No deben usarse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico.

EDUCACTóN NUTRTCIONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. r

La ütamina C promueve la absorción de folato de los alimentos. Véase la Tabla 12-9 para consultar una lista de las fuentes de folato.

Las mujeres embarazadas deben recibir asesoría apropiada;30 Vo puede tener deficiencia de folato. Las necesidades diarias aumen-

pacientes.

TABLA 12-9 Fuentes de ácido fótico

Fuente

ÁCao fótico (yg)

Cereales para desayuno fortificados con 100 % del

vator

400

diario Hígado de res, cocido, estofado, 90

g

185

Guisantes "de ojo negro", inmaduros, cocidos,

hervidos,

105

alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual. Si es necesaria la

Par"u

¡

media taza Espinaca congetada, cocida, heMda, media

taza taza

Frijoles blancos (Great Northern), heMdos, media

tatlos taza

100 90

Espánagos, cocidos, cuatro

85

Brócoli cocido, media

84

Arroz blanco, grano Largo, sancochado, cocido, media taza

enriquecido,

Frijoles horneados vegetarianos, entatados, una Espinaca, cruda, una

Educacíón del pociente: seguridod alimentario

taza

taza

taza Brócoli picado, congelado, cocido. media taza Fideos con huevo, cocidos, enriquecidos, media taza Aguacate, todas las variedades, rebanado, media taza Cacahuates, todas las variedades, asados secos, 30 g Lechuga romana, en trozos, media taza Germen de trigo, ordinario, dos cucharadas Jugo de tomate, entatado. 180 m[ Jugo de naranja, frío, inctuye concentrado, 3l¿ de taza Guisantes verdes, congetados, hervidos, media

Obtenida de NIH Fact Sheet, http://ods.od.níh.gov/factsheets/fotate.asp, 27 de díciembre de 2009.

m (í

s i trfonn aci ó tt

E-medicine

http://www.emedicine.com/med/topic802.htm

¡ r

Folic Acid Supplements http: // ods.od.nih. gov/factsheets/folate.asp

March of Dimes-Folic Acid Deficiency http:,/www.marchofdimes.com/professionals/ 19695_l I 5 l.asp

65

60 60 50 50 50 45 40 40 40 35 35 con acceso e[

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE ÁCIDO TÓUCO¡ REFERENCIAS Abdolmaleky AB, et al. Methylomics in psychiatry: modulation of gene-enüronment interactions may be through DNA methylation. AmJ Med Genet B Nmrop sy c hiatr Gme t. 127 :57, 2004.

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sECCIÓN 12

.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEO5

705

AN EMIAS H EMOLÍTICAS DEFINICTON ES Y ANTECEDENTES

Disnea Mareo Edema Palidez Epistaxis, encías

En la anemia hemolítica, los eritrocitos tienen una membrana anormal, que ocasiona hemólisis. Los eritrocitos se destruyen a un ritmo mayor que el de su producción en la médula ósea. En los casos graves durante la lactancia puede provocar encefalomalacia. La incidencia de todos los tipos de anemias hemolíticas es de cuatro en 100000 personas en Estados Unidos. El tratamiento incluYe algunas veces esplenectomía o esteroides. La mayor parte no está afectada de manera específica por la ütamina E. Los tipos de anemias hemolíticas incluyen enfermedad por hemoglobina SC, anemia hemolítica debida a deficiencia de deshidrogenasa

de glucosa4fosfato (G6PD), eliptocitosis hereditaria,

sangrante§

Orina oscura Ictericia, esplenomegalia Párpados hinchados Debilidad, confusión Escalofrío

esferocitosis

hereditaria, anemia hemolítica autoinmttnitaria idiopática, anemia hemolítica no inmunitaria causada por agentes químicos y anemia hemo lítica inmunitaria secundaria. Este texto describe las anemias aplásica y drepanocítica y la talasemia. En la Tábla 12-10 se describen algunos de estos tipos de anemias.

Soplo cardiaco

Hemosiderina en orina CTUH

Pruebas de

Transferrina

laboratorio

Glucosa

Fatiga, intolerancia al ejercicio

Bilirrubina

(t)

Aminotransferasa Eritrocitos (J) de aspartato (t) Hemoglobina (J) Prueba sanguínea Recuento reticulocíde G6PD tico (1) Proteína C reactila Tocoferol cr sérico

Hemoglobina en orina

INTERVENCION

.t-

A

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION

I f

Marcadores genéticos: algunos tipos de anemia hemolítica tienen factores genéticos.

Ctínica/antecedentes Índice de masa cor-

poral

Talla

Antecedentes dietéticos

Peso

TABLA

12-10

Percentil de creci-

miento Presión arterial Taquicardia

Eütar mayores complicaciones. Corregir la anemia o los déficits de nutrimentos, como la ütamina E.

N r ¡ .

oBJETIvos

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Proporcionar la dieta en la forma acostumbrada para la edad y el sexo.

Evitar el exceso de hierro. Asegurar un consumo adecuado de vitamina E y zinc, que puede ser deficiente. Las fuentes adecuadas de l'itamina E incluyen ger-

Tipos de anemia hemotítica

Tipo

Descripción

Anemia hemotítica autoinmunitaria

Trastorno autoinmunitario raro que se caracteriza por [a destrucción prematura de eritrocitos. En condiciones normates, los eritrocitos tienen un promedio de vida de 120 días antes de que eI bazo los e[imine, pero en esta afección se destruyen en forma prematura. La produccíón de nuevas cétulas por [a méduta ósea no puede compensar. Esta anemia ocurre en individuos que tenían con anterioridad un sistema eritrocítico normat. Los pacientes con anemia hemotítica autoinmunitaria sueLen estar retacionados con trombosis. Es una anemia hereditaria en [a cual los eritrocitos tienen forma de esferas más que su aspecto normal de dona' 0curren ictericia y anemia por destrucción de tas cétutas anormates por e[ bazo. La remoción quirúrgica del

adqui rida

Ictericia hemoLítica familiar (anemia esferocítica) Anemia por deficiencia de deshidrogenasa de gLucosa-6-fosfato

Anemia hemotítica no esferocítica hereditaria

Anemia hemotítica sensibte a [a

ütamina

E

bazo suete estar indicada. No hay curación permanente. o/o de los varones de raza negra en Estados Unidos y también es frecuente Esta anemia se observa en cerca de 10 La gravedad difiere entre diversas poblaciones' En [a forma más freo asiáticas. personas Meditenáneo del. en cuente en ta pobtación de raza negra en Estados Unidos, ta deficiencia es [eve, y [a hemótisis afecta sobre todo más grave porLos eritrocitos de mayor tiempo. En personas de raza btanca, [a deficiencia de G6PD tiende a ser que incluso los eritrocitos másjóvenes están atterados. Afecta a millones de personas en e[ mundo, en particu-

lar en áreas susceptibtes a[ patudismo. Grupo de trastornos hematotógicos genéticos raros caracterizado por eritrocitos defectuosos que no tienen una "forma esférica" anormal (esferocitos). Se cree que las membranas de los eritrocitos, e[ metabotismo anormaI pirude un químico de ta hemogtobina (porfirina) y [as deficiencias en ciertas enzimas como G6PD o cinasa de vato son causas de estas alteraciones. Esta afección puede ocurrir en lactantes que reciben ácidos grasos potiinsaturados sin ütamina E adecuada. Los niños con fibrosis quística deben someterse a detección de anemia hemotítica con deficiencia de vitamina E.

7O6

NUrRrcróN, DrAGNósTlco y

TRATAMIENT0

MUESTRA DTL PROC§so D§.ATTNCIéN NUTRICIONAL

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o Pérdida de peso no intencional Datos de voloración: IMC 20, pérdida de peso reciente det 10 %. Molestia GI y patidez. Diagnóstico de anemia hemotítica con esptenec-

r

tomía ptaneada. Diognósticos nutricionales (PES): pérdida de peso no intenciona[ relacionada con molestia GI y pérdida del apetito, como to demuestra

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

Los preparados de flavonoides, comercializados para diversos efectos y por lo general seguros, deben evaluarse con cuidado porque se han notificado interacciones farmacológicas tóxicas con los flavonoides, anemia hemolÍtica y otros problemas (Galati y O'Brien, 2004).

La pérdida reciente de peso de 10 % en seis semanas.

Intervenciones.' preparar para esptenectomía; usar atimentos densos en nutrimentos y altos en catorías a tolerancia, como batidos de leche o ponche de leche, con o entre las comidas. Educar a[ paciente acerca de formas para aumentar [a ingestión de alimentos cuando no se aH-

EDUCACToN NUTRTCT0NA!, ASESoRIA

Y MANEJO DE LA ATENCION

menta bien.

Vigilancia y evaluoción: evaluaciones posoperatorias; retorno del apetito y mejoría de [a ingestión. Sin pérdida de peso adicionat; a[ final recuperación de peso.

.

Para la anemia hemolítica sensible a la deficiencia de vitamina E explicar, en términos claros, la función de la vitamina E en la oxidación y utilización de Iípidos. Indicar las fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y la razón por la cual deben controlarse los excesos. Mencionar también las fuentes de ütamina E en la dieta; las fuentes naturales tienen mayor biodisponibilidad que las sintéti-

men de trigo, almendras, semillas de girasol, aceite de girasol o cártamo, mantequilla de cacahuate, cacahuates, aceite de maí2, espinaca, brócoli y aceite de soya. Las fuentes de zinc incluyen ostiones, pierna de res, cangrejo, cerdo, pollo, langosta, frijoles horneados, nueces de la India y yogur. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

r

r

probable que se indique vitamina E hidrosoluble (tocoferol o) a diario para la anemia hemolítica sensible a la deficiencia de vitamina E. No debe tomarse con complementos de hierro, que pueden interferir con su utilización. Las personas con deficiencia de G6PD deben eütar la exposición a ciertos fármacos, como ácido acetilsalicílico, algunos antibióricos suministrados para tratar infecciones, habas y bolas de naftalina. Los fármacos pueden mejorar la anemia hemolítica autoinmuniEs

taria. Cuando se usa prednisona, debe vigilarse la aparición de sus efectos colaterales. En casos difíciles se utilizan anticuerpos monoclonales, como el rituximab; parece una alternativa segura y efectiva (Hoffman, 2009).

r

cas.

Comentar la tolerancia al ejercicio y la capacidad para consumir cantidades suficientes de alimentos en relación con la fatiga.

Educación del paciente: seguri dod olimentorio Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

Pava m¡is información

o

American Autoimmune Related Diseases Association, Inc.

http://w.aarda.org

. o

Medline http://www.nlm.nih.gov,/medlineplus/encylarticle/000571.htm

NIH - Hemolytic Anemias

http://www.nhlbi.nih.govlhealth/dcilDiseases/halha_whatis.html

ANEMIAS HEMOLÍTICAS: REFERENCIAS Galati G and O'Brien PJ. Potential toxicity of flavonoids and other dietary phenolics: significance for their chemopreventive and anticancer properties.

ree

Rndic Biol Med.37t287,2004.

Hoffman PC. Immune hemolytic anemia-selected topícs. Hematolog Am

Soc

Hematol Educ Prugran. 8G-86, 2009.

AN EMIA FERROPENICA DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La hemoglobina transporta el oxígeno a los tejidos y el dióxido de carbono hacia los pulmones, de donde se espira. La concentración de hemoglobina r,aría con el sexo, edad, altitud y tabaquismo. En el larón adulto y los ancianos, la deficiencia de hierro casi siempre se debe a la pérdida crónica de sangre. En niños y mujeres es probable que el pro. blema sea la ingestión insuficiente de hierro. El nutrimento que más a menudo es causa de deficiencia en el mundo es el hierro. La deficiencia de hierro o ferropenia afecta a dos mil millones de personas, la mayoría de las cuales üve en países en desarrollo (Llnch, 2005).

La anemia ferropénica es la consecuencia de consumo inadecuado, eritropoyesis o absorción de hierro defectuosas, pérdida de sangre o demandas por embarazos muy cercanos entre sí (Tabla l2-ll). Las consecuencias sistémicas graves incluyen alteración de la función cognitiva, coiloniquia y baja tolerancia al ejercicio. El hematócrito es la medición de los eritrocitos aglomerados por centrifugación en un volumen de sangre determinado. La transferrina es una proteína transportadora que capta el hierro en el intestino. La absorción de hierro ocurre en la forma ferrosa; el almacenamiento tiene lugar en hígado, bazo y médula ósea. Véase la Tábla 72-12 para el contenido de hierro de varias fuentes corporales. Cerca

SECC]ÓN 12

12-11

TABLA

TABLA

Etapas de [a deficiencia de hierro Intervalo

Etapas de [a deficiencia

hieno Etapa 1

de

Indicador

diagnósüco

Hieno teñibte en [a méduta ósea

Ausente

las Capacidad total de unión hierro con hierro

Agotamiento de reservas de

ml'

400 ¡rg/100

<

72 ltg/L + Hgb o Hct bajos, indica crenoa de

defi:.'"-'- -'

2

I

Saturación de transferrina

>

DeficienciafuncionaI Protoporfirina eritrocítica tibre temprana de

Etapa

hierro

3

Anemia

ferropénica

Receptor de transferrina sérica

76

olo

70 pgl100 mt en eritrocito

ConcentraciÓn de hemogtobina

< 8,5 ng/L < 72 9/700 nl

Volumen celutar medio

<80fl.

Adaptado a partir de Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Motybdenum, Nicke[, Silicon, Vanadium, and Zinc (2OOZ), Iron, p. 302 Food and Nutriüon Board (FNB), Institute of Medicine (IOM).

del 90 Vo de las reservas de hierro del cuerpo se reutiliza. La dieta restituye el hierro perdido en sudor, heces y orina' El duodeno (porción superior del intestino delgado) es donde mejor se absorbe el hierro. El daño o la resección del duodeno pueden inhibir en gran medida la absorción total de hierro, lo que conduce a un mayor riesgo de deficiencia. En la Tabla l2-13 se describen los factores que pueden modificar la absorción del hierro. Anemia ferropénica es la etapa final de un largo periodo de priación. l¿ ferritina sérica (forma de almacenamiento) es la prueba más útil para distinguir entre esta forma de anemia y la causada por una enfermedad crónica. La deficiencia de hierro es bastante fiecuente en lactantes mayores, niñas adolescentes y m{eres en edad reproductila' [,a inges tión de leche de r,aca produce pérdida sanguínea intestinal oculta en lactantes pequeños. El contenido de hemoglobina de los reticulocitos (eritrocitos inmaduros) es un buen indicador de la deficiencia de hierro y la anemia ferropénica en niños' Es probable que la deficiencia de este mineral se subestime en las poblaciones de alto riesgo. La anemia posparto se relaciona con disnea, fatiga, palpitaciones e infecciones maternas, y se han utilizado las transfusiones sanguíneas y los complementos de hierro para el tratamiento de la anemia ferropénica. La eritropoyetina puede ser útil' La enfermedad celiaca puede manifestarse en niños y se relaciona con anemia ferropénica (Goel et al., 2005). En la anemia ferropénica

TABLA

72-72 Distribución

norma[ del hierro en e[ cuerpo

Varones hierro/kS peso) 9 Reservas: ferritina 4 Reservas: hemosiderina Proteínadetransporte: <1 Formas

(mg de de

Mujeres

(mg de hierro/kg de Peso) 4 7

<1

transferri na

funcional Mioglobina funcionat Enzimas T0TAL Hemoglobina

31

31

4

4

2

2

50

42

Con base en datos de: Inse[ P, Turner R, Ross D'

Pubtishers, 2001.

Nutitíon. Sudbury,

MA: Jones & Bartlett

707

12-13 Factores gue modifican [a absorción de hierro

Estado fisico

hrerro

Etapa

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

Descripción

Factor

>

Concentración de ferritina sérica

.

(biodisponibiti- Hem

>

Fe2*

>

Fe3*

dad) pH gástrico etevado

Hemigastrectomía, vagotomía, anemia perniciosa, btoqueadores de tos receptores de his-

Atteración de [a estructura

Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca

tamina H2, antiácidos con base de catcio

intestinal

(esprue no tropicat)

Inhibidores

Fitatos, taninos, arcitla, atmidón de lavandería, sobrecarga de hieno

Competidores

Cobatto, ptomo, estroncio

Facititadores

Ascorbato, citrato, aminoácidos. deficiencia de hierro

A partir de: Information Center for Sickte Cett and Thalassemic Disorders. Iron deficiency. Disponib[e en http://sickte.bwh.harvard.edufe-def.htmt.

persistente se recomienda la detección de enfermedad celiaca (anticuerpos contra la transglutaminasa tisular), gastritis autoinmunitaria (anticuerpos gástricos, contra células parietales o contra el factor intrínseco) y Helicobacfn pylon (anticuerpos IgG y prueba de ureasa en el aliento) (Hershko y Ronson, 2009). Como la menstruación incrementa la pérdida de hierro cada mes, las mujeres en edad reproductiva tienden a mostrar deficiencia de hierro. Cuando no hay hemoglobina suficiente, se acumula la protoporfirina eritrocítica libre (PEL). Los atletas también tienen riesgo de deficiencia de hierro. En los atletas recreativos debe descartarse la deficiencia de hierro mediante la medición de ferritina sérica, recep tor sérico para transferrina y hemoglobina (Sinclair y Hinton' 2005). Hasta 25 % de los niños y 20 Vo de los pacientes atendidos en clínicas de salud mental tienen pica, que se caracteriza por deseos persistentes y compulsivos de ingerir artículos no comestibles. La pica puede observarse en embarazadas, personas autistas y las que tienen lesiones cerebrales. Cerca de la mitad de los sujetos con deficiencia de hierro tiene pica; es una consecuencia de la deficiencia de hierro y se alivia con la complementación de éste. La exposición al plomo también ejerce un efecto significativo en la hemoglobina y el hematócrito. Las concenraciones séricas mayores de 50 Ug/100 ml son problemáticas. La intoxicación con plomo reduce la producción de hemoglobina, causa deficiencia de hierro y aumenta la PEL como precursor. La ingestión deficiente de ütaminas A, Br2, C y E, ácido fólico y riboflaüna también se relaciona con el origen y control de la anemia ferropénica. Un suplemento con múltiples micronutrimentos durante el embarazo reduce el riesgo de peso bajo al nacet lactantes pequeños para la edad gestacional y anemia; también mejora el recuento de células CD4, así como la morbilidad y mortalidad relacionadas con MH en adultos (Allen et al., 2009). La concentración de hemoglobina muy baja pone en riesgo particular al corazón. La anemia en pacientes con insuficiencia cardiaca se relaciona con baja tolerancia al ejercicio, aumento de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca e incremento de la mortalidad por cualquier causa (Stamos y Silver, 2009). Algunas veces es necesaria la transfusión de sangre entera o la administración intravenosa de hierro' La fortificación de los a.limentos con hierro es un método rentable para disminuir la preralencia de deflciencia nutricional de hierro. En las poblaciones en las que los niños pequeños se alimentan con arroz cocido todos los días, la fortificación de este cereal con hierro mejora el estado del mine-

ral (Beinner et al., 2010).

708

NUTRICIÓN, DIAGNÓ5TICO Y TRATAMIENTO

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

?,,,,

INTERVENCION

_t-

Y EVALUACION

A a

Aliüar la

a

Suministrar hierro oral adecuado para restituir las pérdidas o déficis, en particular las fuentes de hem de las proteínas (p. ej., hÍgado, res, ostiones, cordero, cerdo, jamón, atún, mariscos, pescado y pollo). Proporcionar un medio ácido para favorecer una mejor absorción. Los promotores incluyen jugo gástrico y ácido ascórbico. Deben incluirse a diario fuentes alimentarias de ütamina C. Vigilar y corregir la pica, que incluye geofagia (comer tierra), amilofagia (ingerir almidón), comer hielo, o cualquier exposición al plomo. Eütar o corregir el estreñimiento. Hacer pruebas de detección de anemia ferropénica o anemia por deportes en atletas (Sinclairy Hinton, 2005). Reducir los inhibidores de hierro, como un exceso de fibra (en los granos enteros), ácido fítico (en espinaca, salvado, leguminosas y productos de soya), taninos en el té y polifenoles en café o

Marcadores genéticos: las mutaciones en una proteasa de serina tipo II, matriptasa-2/TMPRSS6, se relacionan con deficiencia de

hierro grave causada por concentraciones muy altas de hepcidina; la hemojuvelina es una proteína de la superficie celular que regula la expresión de hepcidina (Lee, 2009). Clinica/antecedentes Anorexia Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

Diarrea Glositis, estomatitis Edema de los

tobillos Cosquilleo en las extremidades Palpitaciones

Alopecia

3-6 meses después de la ini-

cial)

a

Transferrina (t) Volumen celular medio (< 80) Eritrocitos (pequeños, microcíti-

a

cos,

basadas en cereales y leguminosas contienen cantidades reducidas de hierro biodisponible, lo que puede incrementar el riesgo de sufrir deficiencia de hierro (Zimmermann et al., 2005).

(r>

Cefalea,

irritabilidad Pirosis

Disfagia Flatulencia. dolor

abdominal vago

hematócrito (hemoglobina

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Si la anemia ferropénica se relaciona con una dieta deficiente en

hierro, por lo geneml la adición de tres porciones de carne roja magra (fuente de hierro hem) por semana, junto con otras ütaminas y minerales esenciales, corrige la anemia. La dieta mixta pro medio contiene cerca de 6 mg de hierro por I 000 kcal. La absorción de hierro aumenta a medida que las reservas se agotan. Buenas fuentes de hierro incluyen hígado, frijoles, yema de huevo, riñón, carne magra de res, carne oscum de pollo, salmón, atún, frutas secas, cereales integrales enriquecidos, melazas y ostiones. El hierro hem se encuentra sin problema en las carnes de res, cerdo y cordero; hay que consumirlas con fruta ojugo de fruta. El hierro hem se absorbe bien sin importar la presencia de otros alimentos en la dieta. [,a absorción del hierro no hem se ve afectada en gran medida por otros alimentos. L,a absorción del hierro no hem es mejor en presencia de alimentos ricos en vitamina C o con fuentes que contenga.n hem. Hay que aumentar el consumo de r{tamina C (naranjas, toronjas, tomates, brócoli, col, papas al horno, fresas, melón y pimiento verde), en particular con el consumo de complementos de hierro. Detectar pica y comentarlo con el paciente. La sustancia que prG voca la pica puede tomar el lugar de otros alimentos importantes. lo que conduce a trastornos nutricionales. La sustancia ingerida también puede ser tóxica. El té, café, salvado de trigo y productos de soya tienden a inhibir la absorción del hierro no hem. Vigilar su uso con cuidado; eütar

lrylori

más sensible)

Hemoglobina celular media (J) Hematócrito celular medio (J) Biometría hemática completa (cada

üUESTRA I}TL.,PROCE§O DE ATENCION NUTRICIONAL Creencias dañinas acerca del atimento

Dotos de voloración: tos antecedentes dietéticas indican pica durante este embarazo. La paciente indica "el almidón es bueno para mi bebé". Come almidón después de cada comida. Veinte semanas de embarazo; L9 años de edad. Hemogtobina y hematócrito bajos. Di ognósticos

nutricionoles ( PES) : creencias/actitudes nocivas

(N B-

1.2) sobre a[imentos o temas nutricionales. Intervenciones,' educación nutricionaI breve/iniciat (N.I.2.2) para aportar información sobre atimentos y atimentos ricos en hierro; razones para suspender [a ingestión de almidón y comenzar a tomar un mu[tivitamínico prenata[. Asesoría y trabajo con l'a paciente para establecer objetivos a fin de mantener un embarazo más satudabte. Vigilancia y evoluocíón: mejoría en hemoglobina y hematócrito. Suspensión de [a pica. Resuttado positivo de embarazo.

causa de la anemia y la anorexia adjunta.

üno tinto. En muchos países en desarrollo, las dietas

Palidez hipocrómicos) Uñas quebradizas y Pruebas de Leucocitos/diferenen forma de laboratorio cial (t) cuchara (coiloniCTUH Ferritina (J reservas quia) hepáticas, en el Prueba para sangre 350 ¡rgl100 ml) bazo, médula oculta en heces Recuento reticulocíósea; concentraAfección de la funtico ciones < 20 S,/L) ción cognitiva Cobre sérico Hierro sérico (J) Escleróticas azules Colesterol Hemoglobina y Escasa tolerancia al Prueba para H.

ejercicio Debilidad, fatiga Vértigo

oBJETrvos

los excesos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

(Tabta 12-14)

¡

Si la anemia se debe a una mayor demanda de hierro, por ejemplo

por un estirón del crecimiento (niños pequeños, adolescentes) o embarazo, pueden requerirse complementos orales: hierro inorgánico en su forma ferrosa (50 a200 mg/día para adultos, 6 mglkg

SECCIÓN

12

.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

709

TABLA 12-14 Fármacos para corregir [a anemia ferropénica Fármaco

Descripción

Sates ferrosas o en tabtetas

Et sutfato ferroso de tiberación prolongada mejora [a absorción de hierro con menos efectos adversos que tas pít-

doras estándar de sulfato ferroso. Otras formas incluyen fumarato ferroso y gtuconato ferroso. Pueden ocasionar irritación gástrica y estreñimiento.

y a menudo lteva e[ hieno más altá det sitio de absorción máxima en [a porción superior del intestino.

Hierro con cubierta entérica o de liberación sostenida

Más costoso

Hierro hem

Éste es un a[imento médico que contiene hierro hem más ácido fótico. Se absorbe sin importar que haya actorhidria

Hierro parenteral o intravenoso

Puede administrarse por inyección o infusión. Este tratamiento se reserya para casos de traumatismo en los que [a

y tiene menos efectos colaterales GI que e[ hieno IV o en su forma ferrosa. Puede tomarse con o sin comidas. pérdida de sangre pone en riesgo [a vida y no se uti[iza para [a insuficiencia debido a un consumo atimentario inadecuado de hierro. Puede administrarse por vía intramuscutar si no se totera e[ hierro ora[; son posibles dotor y decoloración de [a piet.

r

r ¡

I

.

r r

cidos. Debe explicarse qué alimentos son buenas fuentes de hierro, proteínas, ütamina C y estos nutrimentos relacionados. Los cambios temporales en el color de las heces (verdes o alquitranadas y negras) son frecuentes con los complementos; esto no debe suscitar alarma. Para evitar los efectos adversos de los complementos, deben tomarse con los alimentos o con leche; el hierro alimentario tiene menos efectos adversos.

para niños) combinado con aumento en el consumo de fuentes de hierro ricas en hem. Se absorbe mejor con el estómago lacío, pero se toma con alimentos si existen efectos colaterales gastrointestinales.

hierro deben tomarse dos horas antes o después de otros fármacos. El hierro puede inhibir la efectiüdad de los medicamentos tiroideos, antibióticos y algunos antidepresivos. Las pastillas de

Una vez ingerida, es preciso que el estómago contenga ácido para disolver la sal de hierro; si se toman antiácidos o inhibidores del receptor H2, como la cimetidina, la sal de hierro no se disuelve. La cantidad de hierro elemental contenida en las pastillas es rariable. Es probable que un suplemento con 325 mg de fumarato o gluconato ferroso tenga sólo 100 mg de hierro elemental por pastilla. Los suplementos de hierro hem pueden tomarse con las comidas, a diferencia de las preparaciones con hierro iónico, que deben tomarse con el estómago vacío entre las comidas. Sin embargo, las personas con alergias a la carne de res, leche u otros productos lácteos no deben tomar estas formulaciones. Se requieren cuatro a 30 días para notar mejorías después de iniciar el tratamiento con hierro, sobre todo en la concentración de hemoglobina. Ésta debe aumentar 0.1 a0.2 9/100 ml por día después del quinto día de tratamiento; luego se eleva 2.0 9/100 ml por semana durante tre§ semanas. El tratamiento con hierro debe continuarse al menos dos meses después que la hemoglobina alcance cifras normales para reponer las reservas del mineral. Las reservas de hierro se restituyen luego de uno a tres meses de tratamiento. El aumento de los complementos en indiüduos normales puede hacer que el hierro adicional e innecesario se desplace a las reservas, según lo refleja la elevación de la ferritina. El ácido acetilsalicílico o los corticoesteroides pueden incrementar la hemorragia GI o causar úlceras pépticas. Las concentraciones de ütamina C y nutrimentos pueden reducirse. Algunos fármacos, entre ellos los antiácidos, pueden atenuar la absorción de hierro. Las tabletas de hierro también pueden reducir la efectiüdad de otros fármacos, incluidos los antibióticos como tetraciclina, penicilamina y ciprofloxacina, y los antiparkinsonianos metildopa, levodopa y carbidopa. Hay que esperar dos horas entre las dosis de estos fármacos y los complementos de hierro.

Los alimentos y sustancias que interfieren con la absorción de hierro incluyen calcio, taninos. que se encuentran en el café, té, uvas, vino tinto, arroz púrpura o rojo, fibra de salvado y chocolate. Hay que eütar los excesos de oxalatos, álcalis y antiácidos; deben identificarse las fuentes alimentarias. Es mejor tomar los suplementos de hierro dos horas después de consumir estas sustancias. La dieta del estadounidense promedio contiene l0 a 20 mg de hierro al día, con apenas el l0 % absorbido. Eütar las sobredosis con hierro complementario. El cuerpo sólo puede sintetizar 5 a 10 mg de hemoglobina al día, y los excesos pueden afectar al sistema inmunitario. Las infecciones locales o sistémicas interfieren con la absorción y el transporte de hierro. En niños menores de dos años de edad es útil limitar el consumo de leche a no más de 500 ml al día para un mejor estado del hierro. Explicar en qué consiste la pica de sustancias no alimentarias (barro, almidón, yeso, pintura seca) y su relación con la nutrición. En la pica de alimentos en que se consumen productos peculiares, en vez de una comida equilibrada, los alimentos elegidos suelen ser crujientes o quebradizos. Se ha observado un consumo excesivo de lechuga, hielo, apio, frituras y chocolate; una vez que se ofrecen complementos de hierro, a menudo ceden estos deseos intensos.

[¿ deficiencia de hierro puede inducirse en parte por una dieta a base de vegetales con concentraciones b{as de hierro biodisponible (Kesa y Oldewage-Theron, 2005). En personasjóvenes que siguen

una dieta vegetariana hay que ügilar de cerca el estado del hierro. Proporcionar asesoría nutricional adecuada a la cultura. En algunas culturas, a los varones puede alimentárselos con alimentos ricos en hierro, con preferencia sobre las mujeres; la asesoría debe diseñarse para promover un mejor consumo en el sexo femenino (Shell-Duncan y McDade, 2005).

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

e

Las plantas medicinales y los complementos boránicos no deben rrsarse sin comentarlo antes con el

médico.

EDUCACIÓN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

EúUCACíón

del pACiente: Segnriddd AlimentAriA

Si es necesaria la alimentación

por sonda o NPC, deben seguirse pro

cedimientos cuidadosos de aseo manual.

Pat'a más inforrnadón La hemoglobina esrá conformada por proteínas, hierro y cobre. Los eritrocitos se conforman por ütamina B12, folacina y aminoá-

r

E-medicine http://emedicine.medscape.com

/ ar¡icle / 202333-ov eriew

7

TO

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

¡

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Y AN EMIAS PARASITARIAS NUTRICIONAL:

DE LA

llllllX

Mosquito Anopheres

{h

\\t l¡,

,qK lr

¿z' Vaso sanguíneo (cerebro, coEzón)

Gametocitos Rotura de er¡trocitos con liberación de: . Hemoglob¡na . Detritos eritrocitarios . Parás¡tos . P¡gmento del parásito

Fagoc¡tosis de macrólagos

ll

Los eritroc¡tos parasitados se adh¡oren al endotel¡o capilar

I

TBOMBO DE FIBRINA +

HIPEHPLASIA

MICROINFARTOS

DE

MONOCITOS/MACRÓFAGOS

+

'=*':::i:::l *^'2/

ENCEFALOPATÍA, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

NEFHOSIS

+

MUERTE

Adaptado a partir de Rubin Wittiams & WiLkins, 1999.

A los riñones

E MD

and Farber JL MD. Pathology,

I

/

SEccIÓN 12

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La infestación gastrointestinal por lombrices parasitarias que se alimentan de sangre (anquilostoma) o nutrimentos (tenia) puede ocurrir sobre todo en áreas tropicales o subtropicales. Los parásitos intestinales que afectan la nutrición incluyen en especial helmintos que se transmiten en la tierra, Giardia duofunalis, Entamoeba histolytica, otros parásitos como coccidios, especies de Schistosotna y parásitos palúdicos. Se ha observado que la ferropenia se üncula con estos

.

HEMATOLoGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

717

sérica

Molestias abdomi-

Pruebas de

812

nales Náusea, vómito

Iaboratorio

CTUH Albúmina Ácido fólico sérico

Fiebre

Irritabilidad ¿Pica?

Hemoglobina (a menudo < 5 g/100 ml) Hematócrito Fe sérico

Ferritina

Proteína C reactiva

Transferrina Glucosa Cu sérico Zn sérico

parásitos en los países tropicales (Shell-Duncan y McDade, 2005). Las infecciones descuidadas de la pobreza son de origen parasita-

rio, bacteriano y viral que afectan de manera desproporcionada a las poblaciones pobres en Estados Unidos. Estos padecimientos incluyen enfermedad de Chagas, cisticercosis, citomegalovirus (CMV) congénito, toxocariosis, toxoplasmosis y tricomoniosis (CDC, 2009). La toxoplasmosis se considera la tercera causa más frecuente de muerte atribuible a una enfermedad transmitida por alimentos contaminados en Estados Unidos (CDC, 2009). El paludismo es una infección parasitaria transmitida por la sangre a través de mosquitos. Mata a más de un millón de personas cada año, sobre todo en Africa. Las embarazadas, niños y personas inmunosuprimidas tienen las tasa más altas de morbilidad y mortalidad (Schantz-Dunn y Nour, 2009). Cada año se informan más de 1000 casos de paludismo alos Centus for Disease Control and Preumtion en

INTERVENCION

.t-

3

Corregir la anemia por pérdidas sanguíneas; eliminar la infestación parasitaria. Impedir la perforación u obstrucción de las vías gastrointestinales cuando son probables. Mejorar el estado nutricional y el apetito. Las infecciones parasitarias afectan el consumo de alimentos, la digestión y la absorción subsiguientes, el metabolismo y el almacenamiento de nutrimentos, y provocan una deficiencia sutil de micronutrimentos, como el déficit de ütamina A. Evitar el bajo peso al nacer y otros efectos adversos en mujeres embarazadas o en posparto y los lactantes.

Estados Unidos. Los üajeros o inmigrantes desarrollan fiebre, escalo-

frío, náusea, vómito, cefalea, dolor abdominal, anemia grave

e insuficiencia renal aguda (Vicas et a1.,2005). Los riesgos de aborto, muerte intrauterina, parto prematuro, lactantes de peso b{o al nacer, muerte neonatal, anemia grave y muerte materna son altos entre las embarazadas con paludismo (SchantzDunn y Nour, 2009). Entre 150 y 300 niños mueren cada hora por paludismo (Breman, 2009). Para los que sobreviven, el daño neurológico, anemia, hipoglucemia, y peso bajo al nacer impiden el desarrollo y la supervivencia normales (Breman, 2009). El paludismo puede prevenirse con los fármacos adecuados, mosquiteros para las camas tratados con insecticidas y educación efectiva.

La resistencia de Plasmodiumfal.ciparuma los fármacos y la de los mosquitos Anopheles a los insecticidas han estimulado el descubrimiento y desarrollo de regímenes terapéuticos combinados basados en arte-

misinina y otros fármacos, mosquiteros para camas tratados con insecticidas de larga duración (con piretroides sintéticos) y una búsqueda de insecticidas baratos, no tóxicos y duraderos para el rociado residual en interiores (Breman, 2009). Una vacuna contra el paludismo se encuentra en desarrollo (Greenwood, 2008).

oBJETrvos

ü

a

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Una dieta eler,ada en proteínas, ütaminas del complejo B y hierro puede ser apropiada. Proporcionar energía adecuada para satisfacer las necesidades indiüduales del anabolismo cuando sea necesario. Los alimentos ricos en hierro hem y ütaminas C y A deben incluirse en las comidas que se sirven o planean. Hay que excluir los inhibidores del hierro de la dieta tanto como sea posible hasta que la recuperación sea total. Incluir diversos alimentos densos en nutrimentos, como fuentes adecuadas de zinc y otros micronutrimentos (Tabla l2-15).

}IUESTIA BEL'PROCESO ÚT ATENC¡ÓH NUTRICIONAL

VALORACTóry, VIGTLANCTA

Función gastrointestinaI anormal

Y EVATUACION

Datos de valoroción: pérdida de peso, molestia GI, Hgb < 5, temperatura promedio de 38.3 'C. Diagnóstico de infección parasitaria con Gíordia por beber agua en un campamento. Diognósticos nutricíonales (PES).'función GI anormal por infección parasitaria con Giardio, como [o muestran [a fiebre, Hgb < 5 9/100 mt, molestia GI y pérdida de peso.

Marcadores genéticos: la infección congénita por CMV se transmite de la madre al lactante durante el embarazo.

Intervenciones: suministro de alimentos y nutrimentos, ofrecer los alimentos y bebidas toterados. Sugerir e[ consumo de un complemento multivitamínjco y mineral. Educar sobre tos riesgos de beber agua posibtemente contaminada de diversas fuentes,

Clinica/antecedentes Índice de masa Tálla Peso

poral

cor-

Presión arterial Ingresos y egresos

Antecedentesdieté- Fatiga ticos

Vigiloncia y evaluacíón: mejoría en [a concentración de Hgb; recuperación de[ peso perdido. Resotución de La giardiosis.

772

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

TABLA 12-15 Deficiencias de micronutrimentos en tas anemias parasitarias como e[ paludismo Micronutrimento

Efectos de [a deficiencia

Vitamina A

Mayor susceptibil.idad a La anemia palúdica. alteración del metabolismo de hieno, déficit de retinol para [a síntesis de reactivos de

Vitamina

C

Respuesta deficiente de los [infocitos T, retraso de [a hipersensibitidad cutánea, trastorno de [a función de complemento, menor

Vitamina

E

fase aguda

actividad fagocítica Respuesta deficiente de los [infocitos T, alteración de [a respuesta de [as cétuLas B y reacción humoraI deficiente, retraso de [a hipersensibilidad cutánea, trastorno de [a función o producción de citocinas, menor actividad fagocítica; [a deficiencia puede contribuir at daño oxidativo a tos eritrocitos, [o que conduce a hemótisis, pero también puede hacer a los parásitos más vutnera-

bles a [a oxidación generada con ciertos antipatúdicos Riboflavina

Menor absorción de hierro, aumento de [a fragitidad eritrocítica, depresión de [a eritropoyesis; [a deficiencia puede proteger contra eL

patudismo con menor muttipticación y crecimiento de los parásitos

Fotato

Afección de [a eritropoyesis; ta deficiencia puede proteger contra el. patudismo a través de un metabolismo parasitario deficiente

Cobre

Afectación de [a respuesta de fase aguda a [a infección

Hierro

A[teración de [a eritropoyesis, reducción de [a respuesta de los [infocitos trastorno de [a función de las cé[utas B y reacción humoral deficiente, retraso de [a hipersensibilidad cutánea, trastorno de [a función o producción de citocinas, menor actividad fagocítica; [a deficiencia y [a microcitosis adjunta pueden reducir la multipticación del parásito palúdico. Evitar los excesos

I

Setenio

Función desconocida

Zinc

A[teración de [a función inmunitaria que inctuye menor respuesta de Los [infocitos trastorno de [a función de Las cétulas B y reacción humoral deficiente, retraso de [a hipersensibildiad cutánea. trastorno de [a función o producción de citocinas, menor actividad fagocítica; puede propiciar una mayor parasitemia

I

nutritíon, infection, and immunity: an overview. An J Clin Nutr. 66:4645,7997.

que son los grupos de mayor riesgo. Los programas de fortificación de alimentos pueden ser muy benéficos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

El tratamiento combinado con artemisinina sustituye a la cloroquina y sulfadoxina pirimetamina inefectivos como tratamiento de primera línea para el paludismo; también incluye la provisión de mosquiteros tratádos con insecticida de larga duración

o

(Greenwood, 2008). Si es necesario, puede administrarse hierro parenteral u oral para corregir la anemia con mayor rapidez. Hay que tener cuidado con el uso excesivo de complementos orales debido a sus efectos adversos potenciales con sobrecarga de hierro; deben vigilarse todas las fuentes (incluidos los alimentos enriquecidos con hierro).

Educoción del paciente: seguridod olimentari o

o ¡

nar Ia carne a las temperaturas recomendadas para evitar la toxo-

¡ I

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o

.

r

Analizar las formas de evitar en mayor grado las infestaciones parasitarias, por ejemplo que los niños pequeños nojueguen en la tierra. Las mujeres embarazadas deben ser en particular cuidadosas, sobre todo en países en desarrollo donde plasmodios, anquilostomas y otros parásitos son frecuentes. Explicar las maneras de preparar alimentos ricos en los nutrimentos necesarios y métodos para aumentar su biodisponibilidad (p. ej., combinarjugo de naranja en el desaluno con un cereal fortificado con hierro). En poblaciones lulnerables, el consumo de bebidas fortificadas puede ayudar a corregir la deficiencia de micronutrimentos.

En áreas de transmisión de paludismo, la anemia es eüdente desde los primeros meses de üda y hay una gran necesidad de enfocar las intervenciones en las mujeres embarazadas y lactantes,

plasmosis (CDC,2009). Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual. Para prevenir la diseminación de CMV, no deben compartirse alimentos, bebidas ni los utensilios para alimentación con los niños pequeños. Hay que lavarse las manos con agua yjabón después de

tocar pañales o saliva.

No deben usarse plantas medicinales o complementos bolánicos sin comentarlo antes con el médico.

Eütar la ingestión de pescado o carnes crudos. Lalar en forma minuciosa las verduras antes de comerlas y coci-

Para

mcts

inftrnrución

I

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o

Parasitic Disorders

.

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SECCIÓN

Arrm¡m MrenLoslÁsucm: PeRlrcrosA 0 poR Drnc¡sxcrA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

DE

metilmalónico y la homocisteína.

La anemia perniciosa es una anemia macrocítica causada por la defi-

ciencia de ütamina B12 y factor intrínseco. Se cree que es una enfermedad autoinmunitariay a menudo se desarrollajunto con otros t:lstornos, como los tiroideos o la diabetes. Existe una prueba para cuantificar los anticuerpos contra las células parietales gástricas. Es probable que la infección prolongada con Helieobacter pylori parttcipe en la destrucción irreversible de la mucosa del cuerpo giístrico (Lahner y Annibale, 2009) . Las tres formas de anemia perniciosa son la congénita, la juvenil y la de inicio en la edad adulta. Las formas se basan en la edad al inicio y en la naturaleza precisa de este defecto que provoca utilización defi-

ciente de la vitamina Brz (p.ej.,ausencia del factor intrínseco). La anemia perniciosa afecta a I 7o a2 % de los ancianos. Se producen eritrocitos defectuosos por la falta de factor intrínseco en el estómago. El factor intrínseco es necesario para la participación de la ütamina B12 en la producción de eritrocitos. El factor intrínseco se encuentra en el jugo gístrico y se une con la ütamina 812. Una vez unidos, el factor intrínseco cambia y se melve menos susceptible a la digestión; esto protege a la ütamina y permite su absorción. Cuando no hay factor intrínseco, la vitamina B12 no se absorbe en forma adecuada. La deficiencia de ütamina 812 y la aclorhidria tienen un efecto nocivo en la fuerza ósea. La anemia perniciosa incrementa el riesgo de fractura de cadera, incluso después del tratamiento (Merrynnan, et al., 2009). La anemia por deficiencia de ütamina B¡2 puede tardar cinco a seis años en aparecer; esta anemia megaloblástica es una forma reversible de hematopoyesis inefectiva. Es posible que haya casi 800000 ancianos en Estados Unidos con deficiencia de ütamina B¡2 no diagnosticada ¡ por consiguiente, no tratada. A menudo queda oculta por la ingestión alta de folato. Deben corregirse la pérdida sanguínea oculta, la atrofia gástrica y la ingestión dietética deficiente (Tabla 1 2-1 6) . La prueba de Schilling 1a no se utiliza. En su lugar se usan pruebas serológicas para anticuerpos contra células parietales y factor intrínseco. Con una absorción normal, el íleon absorbe más vitamina B¡2 de lo que el cuerpo necesita y excreta el resto en la orina. Sin embargo, con una absorción deficiente, la excreción en la orina de ütamina B¡2

12-16

VrrRurnl Br2

nula. Las concentraciones séricas bajas no pueden identificar todos los casos de déficit de ütamina B12; las concentraciones de ácido metilmalónico sérico también pueden ser necesarias. La holotranscobalamina, cuando se compara con otros marcadores de la deficiencia de ütamina B12, parece promisoria para diagnosticar la deficiencia temprana de esta ütamina (Hvas y Nexo, 2005). La ingestión apropiada de selenio tiene un papel importante en el mantenimiento de cantidades adecuadas de r.itamina B12. El glutatión forma un complejo llamado glutationilcobalamina, que protege contra las enfermedades relacionadas con deficiencia de esta ütamina. Las áreas de investigación incluyen administración intermitente de suplementos de vitamina Br2 y mejores mediciones de la biodisponibilidad de la ütamina B12 en alimentos vegetarianos fermentados y algas. Los vegetarianos tienen riesgo de hipoütaminosis 812 (Allen, 2008). La anemia por falta de vitamina B12 se corrige con la administración de cianocobalamina oral.

VALORACIóN, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los genotipos leucocíticos humanos antígeno-DR sugieren participación de la susceptibilidad genética en la anemia perniciosa (Lahner y Annibale, 2009). En la anemia perniciosa congénita no hav factor intrínseco. Casi todas las personas con anemia perniciosa tienen resultado positivo para anticuerpos contra células parietales.

Ctínica/antecedentes Antecedentes dietéticos Talla ¿Pérdida de peso? Peso

Índice de masa corporal

¿Hipotensión postural? Fatiga

Riesgos y causas de [a anemia perniciosa o [a anemia por deficiencia de vitamina

Anemia perniciosa

773

es escasa o

Las anemias megaloblásticas afectan el sistema nervioso si no se tratan. La deficiencia de folato y ütamina B12 cambia las concentracio-

TABLA

HEMATOLOGÍA: ANEM]AS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

nes de metabolitos, como el ácido

12.

Anemia por deficiencia de vitamina

Flatulencia, náusea y vómito Diarrea Estreñimiento Anorexia

Taquicardia, cardiomegalia

B12

Br2

Riesgo etevado:

Riesgo elevado:

Antecedentes famitiares de anemia perniciosa; ascendencja africana, escandinava o del norte de Europa; trastornos endocrinos autoin munitarios.

Vegetarianos; ancjanos; personas con malabsorción intestinal o atrofia gástrica o hipoctorhidria; operación para extirpación gástrica; uso de fármacos (cotquicina, neomicina); enfermedades metabóticas (homocistinuria, aciduria metilmatónica); lactantes alimentados a[ seno por madres con deficiencia de Br2; dieta deficiente en [a [actancia o eI embarazo.

Causas:

Causas:

Enfermedades endocrinas autoinmunitarias como diabetes tipo 1,

Consumo insuficiente de factor extrínseco (vitamina 812). Alcohotismo crónico. Infección por Helicobacter pyLon con menor producción de factor intrínseco. Pérdida de

hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, disfunción testicular, enfermedad de Graves, tiroiditis crónica. miastenia grave¿ amenorrea secundaria, vitíligo, operación gástrica, anorexia nerviosa o butimia neMosa.

sangre ocutta. Tenia del pescado. Reducción de [a absorción intestinat, como en [a enfermedad celiaca o enfermedad de Crohn.

714

NUTRTCIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENTo

Aclorhidria Glositis con lengua color rojo carne Piel amarillenta limón o cerosa

Entumecimiento u hormigueo en manos y pies

Sentido del olfato alterado

(t)

Eritrocitos

Gastrina

812 sérica

CTUH Ácido metilmaló nico urinario

.

Folato sérico Homocisteína sérica

.

Volumen, hemató crito y hemoglobina celulares medios (1) Macrocitos/células

tico (J) Hematócrito (J)

Bilirrubina Transferrina

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

Deshidrogenasa lác-

Pruebas de

tica (t) Biometría hemáüca Antrcuerpos contra completa(alteracélulasoarietales - -- ---- r -- - - --'- - ' ción de leucocilaboratorio

Y

lÍquida con menos especias o alimentos ácidos.

(¿t¡)

Holotranscobalanucleadas mina Recuento reticulocí-

FI

otras carnes, pescado, pollo, huevo, queso, yogurt, productos fortificados, como cereales y leche de soya. El consumo promedio diario es de 2 a 30 mg. Complementar la dieta con hierro, ütamina C, ácido fólico y otras ütaminas B, cobre y selenio. Si el paciente tiene inflamación bucal, usar una dieta blanda o

¡

tos y plaquetas)

o

La deficiencia de ütamina B12 se trata en forma efectiva con complementos orales. Eslán disponibles en el comercio formas farmacológicas de la cianocobalamina para el déficit de vitamina B12. Para la anemia pemiciosa se administran inyecciones semanales de ütamina B12 hasta la remisión, después de la cual basta con seis a ocho inyecciones al año. Para algunos, los complementos de ütamina B¡2 pueden ser tan efectivos como las inyecciones; las dosis eler,adas, como 1000 pg, son necesarias cada día por cerca de 18 meses. Está disponible un preparado que contiene ütamina B12, fuma-

rato ferroso, ütamina C, folacina y factor intrínseco. Es menos INTERVENCIÓN

I

l

r

oBJETrvos

efectivo cuando se toma con lácteos.

Algunos fármacos que contrarrestan la absorción de la vitamina B¡2 incluyen cloranfenicol, inhibidores de la bomba de protones, inhibidores del receptor H2 para histamina y metformina.

a

Aliüar la

a

Proporcionar alimentos que no lastimen una boca ulcerada. La

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

glositis reduce los deseos de comer. Corregir la anorexia del paciente. Eütar los defectos neurológicos si se retrasa el tratamiento o éste es insuficiente; pueden aparecer depresión, psicosis y manía. Cuando se presente, corregir la anemia perniciosa para impedir su progresión al cáncer gástrico. La anemia perniciosa requiere inyecciones de ütamina B12. Prevenir o corregir la hiperhomocisteinemia.

¡

a a

causa de la anemia, cuando sea posible.

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

EDUCACIÓN NUTRTCIONA!, ASES0RIA

Y MANEJO DE LA ATENCION

se encuentra sólo en productos de

1 o

carne, pescado, mariscos, queso, leche y otros lácteos, o el uso de

ALIMENTOS Y NUTRICIóN

productos de soya fortificados con vitamina B12. Algunas dietas de moda pueden incluir un contenido bajo de vitaminas y proteí-

La dieta debe incluir el consumo libre de proteínas de alto valor biológico. Fuentes importantes de vitamina 812 incluyen hÍgado,

Resultados de laboratorio nutricionates atterados

a o

n utri ci o n a les (PES).' resu tta do s de lab o rato ri o n utri cionates alterados por [a incapacidad del cuerpo para producir FI y absor-

Di o g n ósti cos

ber [a cobatamina, como se demuestra por las cifras anormates de vitamjna B1z < 200 pg/mt, Hgb < 12 9/700 mL y Hct < 37 olo. Intervenciones.' sumjnistro de al'imentos y nutrimentos; aportar a[ paciente atimentos y bebidas con vitamina C, como jugo de naranja, frutas cítricas y metón en todas las comidas para favorecer la absorción de hierro. E[ residente ingiere dos huevos revuettos en et desayuno para aumentar [a vitamina Br2. Coordinar [a atención con et personal de enfermería y tos médicos para administrar inyecciones de

vitamina Br2 y mantener [a ingestión dietética adecuada. Vigilancia y evoluación: ügitar los parámetros de laboratorio cada mes; e[ objetivo es mantener [a vitamina 812 > 200 pg/ml, Hgb > 1.2 9/100 mt y Hct > 38 %.

ügilar el consumo de manera cuidadosa. Se desarrolla anemia perniciosa después de una gastrectomÍa total, a menos que se administre vitamina B¡2. El problema puede también ocurrir en sujetos sometidos a gastrectomÍa parcial o derivación gástrica. Se requiere restitución de por üda con ütamina 812 o inyecciones. Eütar la fatiga; planear alimentos y refrigerios simples. La anemia megaloblástica por B12 puede ser frecuente en ancianos; es ütal elegir los alimentos con cuidado. Los lactantes alimentados al seno por madres con deficiencia de vitamina B12 esfán en riesgo de sufrir anomalías graves del desarrollo, retraso del crecimiento y anemia. Es importante la asesoría para mujeres que amamantan. nas;

MUE§TRA DTL PROCESO DE ATEI{CIÓN NUTRICIONAL

Datos de valoroción: anemia perniciosa con cifras bajas de vitamina Br2 sérica, Hgb y hematócrito; anciano residente en una institución de cuidados pro[ongados.

ütamina Br2; ésta origen animal. Incluir huevo,

Las verdaderas dietas vegetarianas no contienen

Educación del pociente: seguri dad oli mentorio Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse

cedimientos cuidadosos de aseo manual.

Para más ir{orm.ación

r ¡

Medline-PerniciousAnemia http://www.nlm.nih.gov,/medlineplus/encylarticle/000569.htm Pernicious A¡emia

http://m.med.unc.edu,/medicine/web/perniciousanemia.htm

pro-

SECCIÓN

r

Vitamin

B12

12.

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

Hlas AM, Nexo E. Holotranscobalamin-a first choice

Deficiency Anemia

http://w.nlm.nih.gov,/medlineplus/encylarticle/000574.htm

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: REFERENCIAS Allen LH. Causes of ütamin Bl2 and folate deficiency.

Food Nutr

early

ütamin B deficiency? rIlztm

assay Med,. 257:289, 2005.

775

for diagnosing

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Bull.29:205,

2008.

AN EMIA SIDEROBLASTICA

., l;r1 .f n*fft -tJ -il DE LA

La anemia sideroblástica ligada a X (deficiencia de sintasa de &aminolevulinato) responde a la ütamina 86 (piridoxina) en dosis altas (Clayton, 2006). El fosfato de piridoxal es el cofactor para más de 100 reacciones catalizadas por enzimas en el cuerpo. La ütamina 86 es la ütamina principal para procesar aminoácidos y también se requiere esta

vitamina para elaborar melatonina, serotonina y dopamina.

,_

VALORACTÓry, VIGTLANCIA Y EVALUACION

It )

I Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen SLC25A38 de \a familia de los transportadores mitocondriales provocan anemia sideroblástica congénita autosómica recesiva no sindromática (Petkau, 2009). La enzima con relevancia directa para la anemia sideroblástica es AI,AS-2 o AIASe, codificada en el cromosoma X. Sin embargo, casi todas las anemias sideroblásticas son adqui-

*Ü

ffi§ llt:i:i::

*

iill:il:

ridas.

Adaptado a partir de: Raphae[ Rubin, David S. Strayer, Rubin's Pathology: Clí ni cop oth o logi c Fo u n d ati o n s of M edi ci n e, 5th ed. PhiLadel.phia : Lippincott Wittiams & Witkins, 2008.

C[ínica/antecedentes ¿Toxicidad poralco

hol o fármacos?

Talla Peso

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Índice de masa corporal

Las anemias sideroblásticas son un gruPo de trastornos sanguíneos caracterizados por la capacidad deficiente de la médula ósea de pro-

Antecedentes dietéticos Presión arterial

ducir eritrocitos normales. La anemia sideroblástica hereditaria incluye varias formas raras de anemia causadas por anomalías genéticas heterogéneas, todas caracterizadas por la presencia de sideroblastos anillados en la médula ósea (Camaschella, 2009). Se encuentran eritrocitos anormales llamados sideroblastos en la sangre de personas con estas anemias. Esta anemia es microcítica hipocrómica similar a la causada por ferropenia, excepto Porque el hierro sérico es normal o elelado. El hierro interno de los eritrocitos se usa en forma inapropiada para elaborar hemoglobina, a pesar de que existan reserv-¿rs adecuadas o elevadas de hierro. El tratamiento incluye administración de antioxidantes, ütaminas, hierro, factores estimulantes de Ia médula ósea o sustitución celular (Finsterer, 2007). La anemia sideroblásica ligada a X con ataxia se debe a una mutación en el transportador de proteínas que al Parecer transfiere acumulaciones de hierro de las mitocondrias al citoplasma (Napier et al., 2005). Otro nombre para este tipo de anemia congénita es anemia hereditaria de carga de hierro.

Ingresos y egresos

Fatiga Mareo Baja tolerancia al

ejercicio

Hgb (baja, en 410 g/100 ml) Eritrocitos Saturación de trans-

ferrina (a menudo'l) Ácido fólico sérico

Pruebas de

taboratorio Uoncentraclones séricas de 86

Homocisteína sérica Leucocitos Fe sérico, ferritina Lu serlco

INTERVENCIóN 1

A a a

oBJETIVos

Identificar causas y soluciones. Eliminar factores desencadenantes, como fármacos específicos o el consumo de alcohol.

Corregir problemas como la supresión de médula ósea, carga de hierro y anemia.

16

7

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

La isoniazida, busulfán, penicilamina y la cicloserina pueden causar un metabolismo anormal de ütamina 86. Hay que ügilar en busca de efectos adversos gastrointestinales.

MUESTRA DEL PROCESO DE.ATENCION NUTRICIONAL

Ingestión inadecuada de vitaminas Datos de voloración: diagnóstico de anemia siderobtástica con respuesta a ta piridoxina. IMC normat. Quejas de fatiga y baja tolerancia a[ ejercicio. La dieta indica ingestión infrecuente de alimentos ricos en vitamina Bu. Pruebas de laboratorio con saturación de transferrina elevada, Hgb de 6 9/100 mt. concentración baja.de ütamina 86 sérica.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico.

utri ci o n ales (PfS).' i n gesti ó n i ns ufi ciente de vita mi nas (86) retacionada con un defecto genético tigado a X y baja ingestión

Di agn ósti cos

n

dietética, como tos muestran los antecedentes dietéticos y médicos. Intervenciones: prueba terapéutica con 100 a 200 mg de piridoxina por vía orat. Asesoría sobre atimentos ricos en ütamina 86. Vigilancio y evoluoción: mejoría en [os síntomas (menor fatiga y mayor toterancia at ejercicio). Pruebas de laboratorio que muestran mejoría en [a concentración de vitamina Bu sérica y Hgb, menor satu-

EDUCACIoN NUTRICIoNA!, ASES0RIA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar fuentes adecuadas de todos los nutrimentos necesarios, como vitamina 86, en particular si la anemia se debe a deficiencia. Establecer la planeación de un menú atractivo y equilibrado debido a que el apetito y el consumo pueden ser deficientes en forma crónica. Analizar los refrigerios y su frecuencia.

ración de transferrina.

n

ALTMENTosY NurRIcIóN Una dieta rica en vitamina 86 puede ser benéfica con fármacos.

a o

Son buenas fuentes de ütamina 86 las papas, plátanos, cereal de salvado con pasas, lentejas, hígado, pavo y atún. El consumo de proteínas e hidratos de carbono debe ser adecuado, y la energía también debe ser apropiada para ahorrar proteÍnas. Asimismo, pueden necesitarse ácido fólico y cobre. El consumo de alcohol debe limitarse en forma estricta. Los alimentos equilibrados y los refrigerios, según se requieran. pueden ser de aJuda.

Educación del paciente: seguridod olimenturto Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual.

Para más información

o

Genetics Home Reference

http:// ghr.nlm.nih.govlghrlresource/health

r

Haruard http: //sickle.bwh.harvard.edu/sideroblastic.html

r

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Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

ANEMIA SIDEROBLÁSTICA: REFERENCIAS

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Puede indicarse ütamina 86; se especifican dosis dependientes de la edad. La National Acad¿m:¡ of Sciencics realizó un análisis sobre estudios de la ütamina 86. Suele ser segura con dosis hasta de 100

mg/día en adultos, pero a ese nivel o uno superior pueden inducirse efectos adversos neurológicos. La toxicidad por vitamina 86 daña los nervios sensoriales, lo que conduce a adormecimiento

¡

de las manos y pies, así como dificultades para caminar.

El cloranfenicol puede ocasionar supresión de la médula ósea inducida por fármacos, lo que resulta en anemia sideroblástica.

ders. Acta Hamatol.

ll8:88,2007.

Napier I, et al. Iron traffrcking in the mitochondrion: novel pathways revealed by disease. Blnod. 105:7844, 2005. Petkau TL. Same pathway, different gene: a second gene in the heme biosynthesis pathway causes inherited sideroblastic anemia. Cün Gmet.200o Nov 11. [Epub ahead ofprint]

SECcIÓN

12

.

HEMATOLoGÍA: ANEMIAs Y TRAsTORNOS SANGUÍNEOS 7

t7

H¡Moe Loglt¡opnrÍes

AN EMIA DREPANOCITICA DE LA

1 Ceguera por retinopatía

Eritroc¡to bicóncavo Tetrámeros de Hgb S

Accidente vascular cerebral

PULMÓN:

. Neumonía . lnfartos PolÍmero de

Eritrocito con deformación falc¡forme fevefs¡ble

. Síndrome torácico agudo

desoxi-Hgb S

Bazo atrófico Sobrecarga de hieno . Corazón

. Hfgado

Ciclos repetidos de desoxigenación

Cálculos biliares de pigmento

I

l

v

lAdherencia al endotelio

Er¡trocito con deformación falciforme irreversible

RIÑÓN: . I Capacidad de concentración

.

lnfartos Necrosis avascular de la cabeza femoral

Reacomodo de los fosfolípidos de la membrana

K+, H2o

Tfombosis de los pequeños vasos sanguíneos

Osteomielitis

Úlceras cutáneas

V

Adaptado a partir de: RaphaeL Rubin, David 5. Strayer, Rubín's Pothology: Clínícopothologic Foundatíons of Medicine,5th ed. Phitadetphia: Lippincott WiLLiams & Wil.kins, 2008.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La drepanocitemia

es

el trastorno genético más frecuente de la sangre.

Esta enfermedad incluye una anemia que es hereditaria y hemolítica.

Las células en la drepanocitemia tienen forma de medialuna y son rígidas; se alojan en los capilares del sistema sanguíneo periférico por fuera del corazón. Los eritrocitos se transforman en drepanocitos cuando las moléculas de hemoglobina parcial o totalmente desoxigenadas distorsionan su aspecto disciforme normal, lo que da origen a células rígidas, pegajosas y con forma de medialuna que obstruyen los pequeños lasos sanguíneos; esto causa vasooclusión, así como privación de oxígeno a los tejidos corporales (Edwards et al., 2005). Todas las penonas con drepanocitosis tienen anemia hemolítica crónica, vasculopatía, enfermedad vascular oclusiva, daño orgánico agudo y crG nico, y menor esperanza de üda (Steinberg, 2008). f,a drepanocitemia tiene larias formas, entre ellas la anemia drePanG cítica, la drepanocitosis de hemoglobina C y la talasemia drepanocítica. Por lo regular se detecta durante el primer año de üda. El uso sistemático dia¡io de antibióticos hasta los cinco años de edad, la inmunización infantil con lacuna neumocócica y la lacunación anual conta la influenza después de los seis meses de edad y la meningocócica después de los dos años de edad son medidas preventiras importantes (Mehta et al., 2006). I-.a mayor población mundial con anemia drepanocítica se ubica en Africa. Si bien esta anomalía afecta más a menudo a personas de

origen africano, también se encuentra en nativos del Medio Oriente, este de la Indiay el Mediterráneo. Cerca de 100000 estadounidenses tienen drepanocitemia (cerca de uno de cada 400 a 500 sujetos de raza negra). La frecuencia del estado de portador es variable; se alcanzan tasas elevadas en zonas con alta incidencia de paludismo. Los portadores a menudo están protegidos contra esta enfermedad. Los pacientes con drepanocitemia se hallan en riesgo de retraso del crecimiento y la maduración sexual; disfunción pulmonar cró nica y aguda; accidente vascular cerebral; necrosis aséptica de cadera, hombros, o ambos; retinopatía drepanocítica; úlceras cuáneas; y dolor crónico intenso (Edwards et al., 2005). El estado homocigoto se relaciona con complicaciones y menor esperanza de üda. Se observan anemia crónica, palidez e ictericia debido a que los drepanocitos no duran tanto como las células sanguíneas normales. La médula ósea funciona a seis veces su capacidad normal. Debido a que hay menos células, la sangre está más delgada o anémica. Cuando se destruyen los eritrocitos, se libera bilirrubina a la sangre y las escleróticas se tornan amarillentas. El consumo inadecuado de folato de los alimentos es frecuente, en tanto que el de ütamina B12 suele ser adecuado. Pueden encontrarse concentraciones bajas de folato eritrocítico. Las concentraciones totales de homocisteína sérica pueden estar ele das en esta población; puede requerirse un consumo de folato mayor de lo normal. Las concentraciones totales eleladas de homocisteína contribuyen a la trom-

778

NUTRIcIóN. DIAGNó5TIc0 Y

TRATAMIENTo

bosis, un suceso frecuente en esta población. Los niños con anemia drepanocítica muestran concentraciones menores de ütamina 86. Los lactantes y los niños con drepanocitemia están en riesgo de deficiencias nutricionales y pérdida de la masa corporal durante las enfermedades agudas. El consumo subóptimo de vitamina A es frecuente, con hospitalizaciones y crecimiento deficiente también más frecuentes. El estado de ritamina D sérica bqia es muy preralente en niños con drepanocitemia; el estado de ütamina D se vincula con la estación y el con-

sumo alimentario. Los niños prepúberes con drepanocitemia pueden tener deficiencia de zinc y beneficiarse de los complementos de éste. Existe un defecto subyacente en el metabolismo de los lÍpidos relacionado con la drepanocitosis y se manifiesta durante el estado de ay,uno; esta anormalidad en la homeostasis de los lípidos tiene la capacidad de alterar la fluidez y función de la membrana eritrocítica en los pacientes con drepanocitosis (Buchowski etal., 2007). Las personas con esta enfermedad tienen concentraciones bajas de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico en los eritrocitos, plaquetas y células mononucleares debido a la peroxidación por la incompetencia antioxidante (Ren et al., 2008). Puesto que los ácidos grasos omega-3 reducen la actividad protrombótica, deben incluirse estos nutrimentos en la dieta y en suplementos. El daño celular y tisular se produce por la hipoxia, daño oxidante, inflamación, interacciones intracelulares anormales y biodisponibilidad b{a del óxido nítrico (Steinberg, 2008). Los niños pequeños con drepanocitosis tienen un riesgo muy alto de sufrir un accidente tascular cerebral, oclusión microvascular y episodios dolorosos (Adams, 2007). La antibioticoterapia intensiva y las transfusiones pueden salvar la vida. La transfusión está indicada para la anemia sintomática, y en particular para prevenir el accidente lzscular cerebral, durante un accidente iascular cerebral agudo y para el síndrome torácico agudo (Roseff, 2009). Sin embargo, si bien puede recuperarse el paciente, las transfusiones han propiciado que la mayoría de los pacientes con anemia drepanocítica se halle en riesgo de sufrir daño orgánico inducido por sobrecarga de hierro y hemosiderosis (Vichinsky et al., 2005). La sobrecarga de hierro se ha luelto más f;ícil de tratar con la introducción de un agente oral para quelación del hierro (Adams, 2007). El sÍndrome torácico agudo, desencadenado por infecciones y coágr.rlos de grasa en los pulmones, es la causa principal de muerte en la anemia drepanocítica. El tratamiento incluye hidroxiurea par¿ reducir la frecuencia de los episodios dolorosos y trasplante de células hematopoyeti-

(Mehtaetal., 2006). El trxplantede médulaóseaexigecompatibilidad perfecta de un hermano. Como los pacientes con drepanocitosis tienen dificultades dumnte las intervenciones quirurgicas, incluida la hemorragia prolongada, debe administrarse vitamina Kantes del procedimiento (Raffini et al., 2006). El uso de la ecografia Doppler transcmneal aluda a identificar a los niños asintomáticos en riesgo que deben considerane cas

para las transfi.rsiones crónicas de sangre (Mehta et al., 2006). Los estudios de expresión génica aportan nuevas soluciones. El trasplante de células progenitoras humanas (de la médula ósea, células primordiales de sangre periférica o de sangre umbilical) puede curar la enfermedad y se practica en indiüduos con enfermedad grave en quienes el tratamiento convencional no es efectivo (Roseff, 2009).

r.-

T

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

hemoglabina (I1BB), situado en el cromosoma 11pl5.5. Los estudios

genéticos identificaron las regiones en el cromosoma 6p23 y BCL1l A en el cromosoma 2pl6 que representan20 Vo a50 Va de lavariación frecuente en las concentraciones de hemoglobina fetal en pacientes con anemia drepanocítica (Thein et al., 2009). Támbién se han encontrado SNP en KCNK6 (Sebastiani et al., 2009). Ctínica/antecedentes Talla

resonancla magnética

séricos

Zinc sérico y

Peso

Índice de masa corporal

urinario

Pruebas de

laboratorio

Antecedentesdieté- Biometríahemática completa, leuco ticos Presión

Ácido fólico y 812

arterial

Ingresos y

egresos

crónica, palidez Ictericia Dolor óseo Dolor abdominal Disnea

Anemia

Úlceras en las piernas Cilindros o sangre en la orina

citos Prueba de drepanocitosis

Hemoglobina (a menudo J) Hematócrito

Tomografía computarizada o imagen por

Proteína C reactiva Colesterol

Triglicéridos (J) Volumen celular medio Ferritina sérica

Presión parcial de oxígeno (pO2), hemólisis) Presión parcial de Proteína de unión a dióxido de car-

Fe sérico

(t por

rerinol (J) Bilirrubina

bono (pCO2)

Homocisteína total (a menudo

Sed excesiva

Creatinina sérica Equilibrio de N AIbúmina

t)

Saturación de trans-

ferrina

Ácido úrico 11¡ Tiempo de protrombina y razón internacional normalizada

INTERVENCIÓN

3 .

Complementar la dieta con los nutrimentos deficitarios. Corregir

r o ¡

oBJETIvos

cualquier trastorno nutricional. Reducir la carencia de oxígeno y crisis hemolíticas. Disminuir cólicos dolorosos, disfunción hepática, colelitiasis, ictericia y hepatitis. Reducir la probabilidad de úlceras de decúbito, infecciones e insuficiencia renal. Las infecciones posibles influyen neumonía, colecistitis, osteomielitis e infecciones urinarias.

},IUESTRA DEL PROCESO DT ATTNCIóN NUTRICIO¡IAI

Pérdida involuntaria de peso Dotos de valoración: patrón de peso, porcentaje de peso corporal deseabte, antecedentes de dieta, problemas con ta planeación de atimentos o [as compras, dificuttades financieras. Diognósticos nutricionoles (PES): pérdida de peso involuntaria relacionada con [a anemia drepanocítica y un consumo inadecuado de calorías, según [o evidencia una pérdida del 10 o/o del peso corporal habituaL en [os últimos dos meses.

Intervención: asesoría nutriciona[, promoción de los atimentos densos en energía y preferidos. Coordinación de [a atención con referencia a agencias de servicio socjal para ayuda con [a preparación y entrega de Marcadores genéticos: la anemia drepanocítica es una enfennedad autosómica recesiva causada por Llna mutacirin en e\ gen betn d¿ la

tas comidas.

Vigiloncio consumo.

y

evaluocíón: registros de peso, mejoría de[ apetito y e[

sECCIÓN 12

12-17 Ecuación para anticipar las necesidades de energía en adolescentes con drepanocitemia

TABLA

Las necesidades de energía basal son mayores en adotescentes con

drepanocitemia que en sujetos control sanos (Buchowski et at., 2002) Varones: REE (kcat/día)

:5

:

1 305

+

(g/r00

18,6

x

peso (kg)

-

ls.z x

x

:

-

(s/t00

+

x

mt)

-

REE

(kJ/día)

REE,

gasto energético en reposo (rest energy expenditure),

=

4 603

55.6

peso (kg)

126.2

x

No deben consumirse plantas medicinales o complementos borá-

.

nicos sin consultarlo antes con el médico. Una fitomedicina (niprisán) puede reducir los episodios de crisis drepanocitémicas relacionadas con dolor intenso.

.a

_L Y r

r

. .

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA MANEJO DE LA ATENCIóN

v

hemogtobina (g/100 mt)

r

o o

779

o

hemogtobina

-

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

mt)

peso (kg) 233.2 x hemoglobina (g/r00 mt) REE (kJldía) 467 + 77.7 1 100 + 13.3 x peso (kg) 30.2 x hemoglobina Mujeres: REE (kcat/día)

.

Mantener la hidratación adecuada. Promover un crecimiento y desarrollo normales, los cuales suelen ser deficitarios en niños. Impedir la hipoxia crónica, que puede conducir a un menor desempeño intelectual. Mejorar la calidad de vida y la capacidad para participar en las actiüdades de la üda diaria.

Mostrar los alimentos que son buenas fuentes de ácido fólico, proteínas de valor biológico elevado, zinc, riboflaüna y vitaminas A, C, D, E, 86 y B12. Analizar formas de preparar alimentos con facilidad debido a que la fatiga tiende a ser un problema. La calidad de üda se atenúa a menudo entre adultos con drepanocitemia y los profesionales de la salud deben tratar de ofrecer asistencia que ayude a mejorar dicha calidad (McClish et aI.,2005).

Educoción del pacíente: seguri dad olimentar¡a alimentación por sonda o NPC, deben seguirse pro' cedimientos cuidadosos de aseo manual. Si es necesaria la

Para más información

T r r r

¡

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Incluir fuentes alimenticias de ácidos grasos omega-3; ütaminas D, C, A, Brz I Boi ácido fólico y proteínas de alto valor biológico; asegurar zinc y riboflaüna adecuados. Calcular las necesidades de energía y lÍquidos y aumentar la dieta en forma correspondiente (Tabla 12-17). Debe recomendarse un complemento multiütamínico y mineral; es importante que éste no debe contener hierro en exceso cuando se realizan transfusiones. Es preciso eliminar las cantidades grandes de hierro, incluido el proveniente de las alimentaciones con sonda o la nutrición parenteral. Los déficits de energía son frecuentes en esta población. La alimentación con sonda por la noche puede aludar a mejorar el estado nutricional. Si bien se han sugerido los complementos con arginina, se requieren más estudios.

o . .

Pueden administrarse analgésicos (como ibuprofeno). Vigilar en busca de efectos adversos y molestias gastrointestinales. El tratamiento con hidroxiurea puede usarse para incrementar la producción de hemoglobina. El rofecoxib es un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 para el dolor y se ha probado en niños sin advertir efectos adversos. El rituximab puede indicarse para prevenir el trastorno Por reacción hemolítica tardía a la transfusión en la drepanocitosis.

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o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

¡

o

¡

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720

NUTRIcIóN, DIAGNósTIco Y

TRATAMIENTo

TALASEMIAS i

NUTRTCIONAL:

DE LA

ESCALA DE

rat

.:

§€*

t

&

En fechas recientes se han logrado avances. El trasplante de médula ósea es curativo para algunos niños con talasemia p mayor. La sangre del cordón es la que permanece en el cordón umbilical y la placenta después del parto; es una fuente abundante de células primordiales que se reproducen en eritrocitos por el sistema inmunitario. El trasplante de células primordiales representa la oportunidad de una vida más normal a las personas con talasemia.

§e

vAL0RACIory, VIGILANCIA Y EVALUACION

,.\¡, \i

ilod

n

Adaptado a partir de: Raphaet Rubin, Daüd S. Strayer, Rubín's Pathology: CLinicopothologíc Foundations of ltedícíne,5th ed. Phi[adel.phia: Lippin-

cott Wittiams & Witkins, 2008. *1

§

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Las talasemias son los trastornos hematológicos hereditarios causados por defectos en la síntesis de una o más cadenas de la hemoglobina. La talasemia o se debe a la síntesis disminuida o ausente de las cadenas globina o, y la talasemia p se produce por la disminución o la ausencia de síntesis de las cadenas de la globina B (Muncie y Campbell, 2009). Existe hemólisis y eritropoyesis anormal. De manera colectila, las talasemias figuran entre los trastomos hereditarios mas frecuentes. [,os síndromes de la talasemia o son más frecuentes en poblaciones africanas, natilas norteamericanas y asiáticas. La talasemia B es bien conocida en personas de origen griego e italiano; la anemia de Cooley o mediterránea es la más grave. Las talasemias B son más prevalentes y representan un problema clínico mundial debido al aumento de la población inmigrante (Hahalis et al., 2005). Los portadores de talasemia o y las personas con rasgo de talasemia cr o B permanecen asintomáticos y no requieren trat¿miento. La talasemia o intermedia (enfermedad por Hgb H) causa anemia hemolítica (Muncie y Campbell, 2009). Los eritrocitos son frágiles y contienen hemoglobina anormal. La talasemia B mayor provoca anemia hemolítica, crecimiento deficiente y anomalías esqueléticas durante la lactancia. Los síntomas pueden aparecer desde los tres meses de edad. En el primero o segundo años de üda, y en ausencia de una transfusión, el niño puede demostrar anemia grave y expansión de los huesos de la cara y otras partes. Estos niños se encuentran pálidos o ictéricos, tienen mal apetito, no crecen de manera normal y presentan hipertrofia del bazo, hígado o corazón. La incidencia de cálculos es inusualmente frecuente en esta población. Los niños afectados requieren transfusiones sanguíneas con regularidad toda su üda (Hahalis et al., 2005). Las transfusiones sanguíneas y el aumento de la absorción intestinal de hierro producen sobrecarga de éste y daño tisular. Si hay esplenomegalia, tal vez sea precisa la esplenectomía. El exceso de hierro se acumula y produce daño hepático, cardiaco e hipofisario, con falla de esos órganos. Las complicaciones cardiacas del depósito de hierro, como la miocardiopatía, son causas frecuentes de muerte (Hahalis et al., 2005). Algunas veces es necesaria la terzpia de quelación.

Marcadores genéticos: en la talasemia, las variaciones se deben a la gravedad de las mutaciones genéticas. En la talasemia mayor o intermedia, la disminución del número de genes de globina n puede aminorar el fenotipo de la enfermedad; por el contrario, el exceso de genes de globina cr convierte el rasgo de talasemia p en un cuadro clínico de talasemia intermedia (Rund y Fucharoen, 2009). Un aumento de la concentración de hemoglobina F tiene una relación variable con la presencia del rasgo de talasemia p. Las concentraciones se vinculan con la presencia de un polimorfismo en el gen (G)gamma-I58 (C > T) (Mosca et a1.,

2009). C[ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Thlla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Presión arterial Retraso del creci-

miento Ictericia

Eritrocitos Biometría hemática completa

Hemoglobina y hematócrito (¿J?)

Cuantificación de Hgb A.2 y HgbF Fe sérico (aumen-

egresos tado) PEL Ulceras en las Porcentaje de piernas Anomalías óseas saturación de Bazo hipertrófico transferrina Hipogonadismo férrica (t) Anemia Plomo sérico Ictericia Transferrina (J) Ingresos y

Dispositivo super-

conductor de interferencia cuántica (sQUrD) Ferritina sérica (t)

cruH

(J)

Hormona estimulante de la tiroides

Tiroxina (T4) Fosfatasa alcalina

Glucosa

Vitamina 812 Zinc sérico Albúmina Proteína C reactir,'a

Hipoparatiroidismo

INTERVENCIóN

.t_

ff o

oBJErrvos

Ofrecer aliüo temporal con transfusiones sanguíneas: esto mejora el estado hematológico con disponibilidad de oxígeno. Hay que corregir los efectos colaterales de la sobrecarga de hierro por las transfusiones necesarias.

SECCIÓN

I',IUESTRA DEL PROCESO DT ATENCIÓ§ NUTRICTONAL

r

Pérdida de peso no intencional Datos de voloroción: fatta de crecimiento en un niño de seis años, pérdida de peso de 3 o/o en los últimos 12 meses. Ingestión deficiente y anorexia. Antecedente de tatasemia intermedia, diagnosticada a los dos años de edad.

Diognósticos nutricionoles (PfS): pérdida de peso no intenc'ional retacionada con [a ingestión oraI deficiente, [a cuaI es evidente en [a pérdida deL 3 % et úttimo año y fatta de crecimiento (antes en et percentjl 40', ahora en e[ 25o para su edad). Intervenciones.' suministro de aUmentos y nutrimentos: aumentar las comidas y bocaditLos con alimentos densos en catorías, como batidos de teche con leche en polvo y mantequilta de cacahuate. Educar a [os padres sobre las maneras para incrementar [a densidad de energía y nutrimentos de las comidas y bocadit[os. Asesorar sobre cuándo comunicarse con e[ médico (p. ej., signos de ictericia, pérdida de peso adicional o anorexia crónica). Vigiloncio y anluación: mejoría en [a ingestión de atimentos y bebidas densos en calorías. Avance en [a gráfica de crecimiento en los tres a seis meses preüos; de nueva cuenta está más cerca det percentil 40o.

o

. .

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Una dieta rica en proteínas de calidad, energía y ütaminas del complejo B (en particular ácido fólico y vitamina 812) y zinc es benéfica. Para eütar la sobrecarga de hierro, deben omitirse los complementos multiütamínicos y minerales que contengan hierro y ütamina C en grandes cantidades. Aportar un consumo adecuado de líquidos. Si hay hiperglucemia y diabetes, recurrir al recuento de hidratos de carbono y otras técnicas aceptadas para mantener las concentraciones de glucosa.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r El üatamiento de quelación

de hierro con deferoxamina en

pacientes con talasemia mayor ha mejorado en forma espectacular el pronóstico de esta enfermedad (Táher et al., 2005). Los efectos adversos incluyen reacciones alérgicas, acúfenos y exan-

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

72I

tema eritematoso. La quelación excesila puede ocasionar retra§o del crecimiento y deficiencia de minerales. Los agentes orales para unión con hierro pueden prevenir la absorción del hierro dietético; uno de ellos es el quelante deferi-

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

á ! .

Las plantas medicinales y los complementos boánicos no deben usarse sin comentarlo antes con el médico

EDUCAcTóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA MANEJo DE LA ATENcIÓN

v

Analizar las formas de mejorar el consumo nutricional cuando sea deficiente.

' '

nales.

Ó

.

Prona.

Revertir el retraso del crecimiento y los problemas gastrointestiPrevenir el crecimiento lento o detenido. El crecimiento anormal es un problema en los niños. Reducir o aliviar las infecciones. Promover la cicatrización de cualquier úlcera. Tratar cualquier hiperglucemia.

12

Explicar la importancia de la dieta en el mantenimiento de la salud hematológica. Las personas con talasemia deben referirse para asesorÍa genética antes de la concepción. Las mujeres con rasgo de talasemia o deben considerar el muestreo de vellosidades coriónicas para identificar a los embriones con hemoglobina de Bart, lo que incrementa el riesgo de toxemiay hemorragia puerperal (Muncie v Campbell, 2009)

Educoción del paciente: seguridod olimentarí o alimentación por sonda o NPC, deben seguirse pro' cedimientos cuidadosos de aseo manual. Si es necesaria la

Parct más infonnación

o

Cooley's Anemia Foundation

www.thalmsemia.org

r

Cord Blood Information

e

ThalassemialnternationalFederation

http:,/ww.thalassemia.com,/cord_blood.html http:,/wwwthalassaemia.org.cy,/

TALASEMIAS: REFERENCIAS Hahalis G, et al. Heart failure

in

beta-thalassemia qrndromes: a decade

of

progress. AmJ Med,. I 18:957, 2005. Mosca A, et al. The relewnce of hemoglobin F measurement in the diagnosis of thalassemias and related hemoglobinopathies. Cün Bioch¿m. 42: 1797, 2009. Muncie HLJr, CampbellJ. Alpha and beta thalassemia. Am Fam Physician. 80:339, 2009.

Rund D, Fucharoen S. Genetic modifiers in hemoglobinopathies. Cun Mol Med. 8:600,2008. Thher A, et al. Comparison between deferoxamine and deferiprone (L1) in ironloaded thalassemia patiens. EurJ Humttol. 67:30, 2005.

722

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

0rnos TnrsroRnos

SANGUÍNEos

TRASTORNOS H EMORRÁGICOS: HEMORRAGIA ESCALA DE

DE LA

Y HTMOFILIA

NUTRICIONAL: NIVEL 2

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El sistema circulatorio es un sistema cerrado con bajo volumen y presión elevada. Proporciona un flujo eficiente de nutrimentos a todos los tejidos. Cuando hay pérdida de volumen se observa una reducción drástica del suministro de nutrimentos. La hemorragia es la descarga excesila de sangre de un vaso roto. El sangrado (sangre roja y brillante que sale de forma profusa por una arteria; o sangre roja perdida de una vena a un flujo constante) puede

ser externo o interno u ocurrir dentro de la piel u otros tejidos. Cuando es masiva, la hemorragia puede inducir síntomas como respiración superficial y nípida; piel fría y pegqjosa; sed; alteraciones üsuales; y debilidad intensa. ta pérdida de mas de 20 % del volumen

enfermedad de von Willebrand es el más frecuente de los trastornos hemorrágicos hereditarios; se manifiesta por encías sangrantes, flujo menstrual excesivo, epistaxis y equimosis. Se administra desamino-8arginina vasopresina (DDA\") para elevar la concentración del factor de von Willebrand, lo que reduce la tendencia hemorrágica. La reacción inmunitaria a los factores de la coagulación VIII o IX, con formación de anticuerpos inhibidores, complica el tratamiento de la hemofilia; las células T reguladoras son un componente importante del mecanismo por el cual se mantiene la tolerancia (Cao et al., 2009). Hoy en día se realizan estudios acerca de una nueva terapia génica y protocolos para la tolerancia inmunitaria.

VALORACIóry, VIGILANCIA

sanguíneo provoca hipotensión y taquicardia; la pérdida mayor de 950 ml de sangre puede provocar choque. Algunas causas pueden ser úlcera péptica, hemofilia, rotura hepática esponfánea o accidente ras-

Y EVALUACION

cular cerebral. En algunos casos es necesaria la intervención quirúrgica. En laleucemia mielógena crónica, unaenfermedad de progresión

lenta, la cifra de plaquetas aumenta y existe tendencia hemorrágica. Para detener una hemorragia, la sangre debe coagularse en forma adecuada. La sangre se coagula cuando su fibrinógeno se conüerte en fibrina debido a la acción de la trombina. La ütamina K funciona como una coenzima que conüerte el ácido gluuímico en ácido carboxiglurámico 1; esto contribuye a unir al calcio y es necesario para la activación de los siete factores de la coagulación que dependen de la vitamina K en la cascada de la coagulación (Tabla 12-18). La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario. El diagnóstico puede establecerse a edades tempranas o más avanzadas, después de una intervención quirúrgica o un traumatismo. En los casos graves puede haber hemorragia sin causa alguna. Aunque es posible que haya una hemorragia interna en cualquier sitio, es frecuente que ocurra en las articulaciones. El tratamiento esrándar incluye el reemplazo del factor de coagulación faltante. En las embarazadas portado. ras del rasgo se recomienda a menudo una operación cesárea. La

Marcadores genéticos: la hemofilia A, que representa el 80 Vo a Vo de los cixos, se debe a una mutación en el gen FYIIL Las

90

personas con hemofilia B tienen concentraciones bajas o nulas del factor de coagulación IX. La hemofilia afecta sobre todo a los varones, aunque las mujeres portan el rasgo. C[ínica/antecedentes Presión arterial Tálla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos

Pulso

Temperatura Ingresos ),egresos ¿Sangre en orina o heces?

Petequias

Artropatía hemofílica Hemorragia excesiva o fácil Equimosis excesivas Epistaxis Sangrado menstrual

anormal

TABLA 12-18 Factores de [a coagutación sanguínea retacionados con [a nutrición En [a cascada de [a coagutación interviene una serie de pasos que detiene [a hemorragia a través de [a formación de un coágu[o. Los factores de [a coagutación dependientes de [a vitamina K se sintetizan en e[ hígado. En consecuencia, las afecciones hepáticas graves producen cifras sanguíneas bajas de tates factores y un riesgo mayor de sangrados descontrotados (hemonagia). Los siguientes factores se retacionan con [a nutrición:

I.

Fibrinógeno

IL Protrombina III. Tromboptastina IV. Calcio En los trastornos hemostáticos (hemonágicos) es importante valorar [os problemas hemonagíparos familiares, antecedentes de menstruaciones densas, hematomas fáciles y transfusiones previas. Los trastornos hemorrágicos inctuyen diversos padecimientos en los cuales los pacientes tienden a[ sangrado en mayor grado. En [a formación de un coáguto participan alrededor de 20 diferentes proteínas plasmáticas (factores de [a coagulación). En condiciones norma[es, los factores de [a coagulación forman fibrina para interrumpir e[ sangrado. En las enfermedades hemorragíparas se altera dicho proceso de formación.

Atgunos trastornos están presentes aI nacimiento (hemofitia y enfermedad de von Willebrand) o pueden adquirirse (p. ej., deficiencia de ütamina K, afección hepática grave, consumo de fármacos anticoagutantes o utilización prolongada de antibióticos, probtemas de [a médula ósea, leucemia, ectampsia relacionada con e[ embarazo o mordedura de serpiente). En estas enfermedades es posibte [a pérdida de [a visión por hemorragia intraocular. anemia, probtemas neurotógicos e incluso [a muerte. Es posibte que en e[ futuro eI tratamiento génico esté disponibte para tratar estos trastornos.

SECCIÓN

Pruebas de

[aboratorio Pruebas de coagula-

ción Tiempo de protrombina, razón normalizada internacional ¿prolongada? Tiempo parcial de

tromboplastina activada

Albrimina Tiempo de trombina (trombina + Nitrógeno ureico plasma para medir el tiempo de coagulación)

Fibrinógeno Recuento plaquetario (puede ser

normal) Factor de von \,!'ille-

sanguÍneo completa

Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Ácido fólico y B12 séricos

o

Vitamina K (¡rg)

1 taza (picada)

547

Brócoti cocido

1 taza (picada)

420

Apio crudo

1 taza (picada)

324

Acetgas crudas

1 taza (picada)

299

Espinaca cruda

1 taza (picada)

120

CoL

rizada cruda

Lechuga orejona cruda

1 taza (picada)

118

Creatinina

Berros crudos

1 taza (picada)

85

1 cda

26

Aceite de canola

1 cda

20

Mayonesa

1 cda

72

Aceite de otiva

1 cda

7

Proteína C reactiva

oBJETIVos

Aceite de

frijol

de soya

Fuente: U.S. Department of Agricutture. USDA nationa[ nutrient database for standard reference. retease 16. Disponible en http://www.nat.usda.gov/fnicfoodcomp/Data/ 5R16/wtran k/wt_ran k. htm t.

fármacos para restituir la vitamina K la dieta debe proporcionar un equilibrio sin exceso. Hay que ügilar el contenido de los alimentos

o las alimentaciones enterales y complementos multiütamínicos con cuidado para asegurarse de que todas las cantidades diarias recomendadas se satisfagan sin excesos (Tabla 12-19).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales Eütar el ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos y otros adelgazadores de la sangre. Los anticoagulantes orales, como la warfarina, inhiben la coagulación a tmvés del antago' nismo de la acción de la ütamina K. La carboxilación 1 inadecuada de las proteínas dependientes de la ütamina K inhibe la formación de coágulos. Los pacientes que toman estos fármacos deben ser advertidos de no consumir cantidades grandes o variables de ütamina K en la dieta; necesitan un consumo constante

ALIMENTOS Y NUTRICION

.

Ración

cruH (t)

La atención médica debe enfocarse en controlar la hemorragia, atender su causa subyacente y restituir la pérdida de sangre. Es posible que se requieran transfusiones. Las hemorragias menos graves necesitan hierro, ütamina B¡2 y ácido fólico para ayudar a restituir los eritrocitos. Apoyar la eritropoyesis. Controlar el efecto intestinal de la hemorragia gastrointestinal, que puede ocasionar una sobrecarga de proteínas. Eütar el choque hipovolémico (gasto cardiaco bajo, reducción de la presión arterial y disminución del gasto urinario) por una hemorragia no controlada.

a

Atimento

nuido?)

Transferrina Eritrocitos

723

TABLA 12-19 Fuentes alimentarias de vitamina K

brand (¿dismi-

. t.

a

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOs

Biometría hemática

INTERVENCIÓN

A

12.

Asegurarse de que la dieta sea rica en proteínas, hierro, ácido fólico, vitamina B12 y cobre. Verificar la necesidad de ütamina K Los pacientes con enteropatías o hepatopatías pueden presentar deficiencia. Si se administran

razonable de ésta. },IUESÍRA DTL PROCTSO DE ATENCIÓN ilUTRICIONAL

Si es necesaria la ütamina K, esrá disponible en multiütamínicos y otros suplementos en dosis de 10 a 120 pg por dosis.

Ingestión insuficiente de vitamina

El factor antihemofílico esá aprobado para reducir el sangrado

Datos de voloroción: trastorno hemonágico (hemofitia A) con equimosis fáci[es, y sangre en orina y heces. Por e[ momento consume compl.ejo de factor antihemofil.ico/factor de von Wittebrand; programado para operación dental en dos semanas. Concentraciones bajas de vitamjna K. Los antecedentes dietéticos muestran ingestión baja de atimentos ricos en vitamina K.

en pacientes con trastornos hemorrágicos que deben someterse a intervención quirurgica u otro procedimiento invasivo. Se puede

enseñar a las personas con hemofilia y sus familias a administrar concentrados del factor VIII en casa ante los primeros signos de hemorragia. Existe un nuevo producto de factor VIII recombinante que se emplea en la prevención y control de episodios hemorrágicos, así como en la profilaxis quirurgica. El tratamiento con FEIBA Nfactor eight inhibitor fupass actiaiE) consiste en un concentrado de complejo de protrombina activada y factor \rll activado recombinante; es efectivo para disminuir la hemorragia en la hemoñlia A (Valentino, 2009).

Diagnósücos nutricionol* (PES).'ingesüón insuficiente de ütamina K retacionada con trastorno hemorrágico hereditario e ingestión djetética mÍnima, como [o demuestra [a concentración baja de ütamina K sérica, [a equimosis fácit y La presencia de sangre en [a orina y heces, incluso con e[ uso del comp§o del factor antihemofiticofactor de von Wittebrand. Inte¡venciones: suministro de atimentos y nutrimentos: identificar a[imentos que pueden inctuirse y tolerarse. Educar sobre las fuentes dietéticas de ütamina K. Asesorar sobre suptementos multiütamínicos y minerales que contienen [a dosis deseada de ütamina K (10 a 120 pg por dosis).

Vigiloncio y evoluoción: menos episodios de sangre en orina y heces; menor facitidad para ta aparición de equimosis. Toterancia deI suplemento multivitamínico y mineral, y de los atimentos. Mejoría en [a concentracjón de ütamina K. Sin dificuttad en [a operación dental ni hemorragia excesiva.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

o r

No deben usarse plantas medicinales o complementos bolánicos sin consultarlo antes con el médico. Los efectos adversos potenciales del consumo elevado de ütamina E en seres humanos, como la hemorragia, no son claros (Hathcock et al., 2005).

724

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

(

3

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESoRiA Y MANEJO DE LA ATENCION

Hay que alertar a los donadores de sangre sobre la necesidad de restituir el consumo de hierro diario en 0.7 mg durante un año. Cada 475 ml de sangre equivalen a 250 mg de hierro perdido. Establecer una restitución alimentaria adecuada para los nutri mentos perdidos. Puede estar indicado un complemento multiütamínico y de minerales.

http://www.merck.com/mmhe/

secT 4 / ch77

2

/ chl 72b.html

Blood Line

http:,/w.bloodline. netl International Society on Thrombosis and Haemostasis

http://wuw.isth.org/ National Hemophilia Foundation http://wwwhemophilia.org/about,/programs.htm World Federation of Hemophilia h ttp: //www.wfh .or g / 2 / docs / P rtblications,/ Diagnosis-and-Treatment/

Gudelines-MngHemophilia.pdf

Educación del pociente: seguridod ali mentaria Si es necesaria la alimentación

por sonda o NPC, deben seguirse pro-

cedimientos cuidadosos de aseo manual.

Cao O, et al. Role of regulatory T cells in tolerance to coagulation factors...¡l Thromb Haemost. 7:885, 2009.

Para más información

¡

AllAboutBleeding

¡

Anemia from Excessive Bleeding

http://www.allaboutbleeding.

HEMORRAGIA Y TRASTORNOS HEMORRÁGICOS: REFERENCIAS

HathcockJN, et al. Vitamins E and C are safe across a broad range of intakes. AmJ Clin Nutr 87:736,2005. Valentino l,A. Assessing the benefis of FEIBA prophylaxis in haemophilia patients with inhibitors. Haemophilia. 2009 Dec 16. IEpub ahead of print]

coml

HEMOCROMATOSIS Y SOBRECARGA DE HIERRO ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

Hipopituitarismo Pigmentación cutánea lnsuf iciencia cardiaca

Carcinoma hepatocelular Cirrosis Diabetes

Artropatía Atrofia testicular

Adaptado a partir de Rubin E MD and Farber Jl MD. Pathology, 3rd ed. Phitadetphia: Lippincott Witliams & Witkins, 1999.

de origen irlandés y de raza negra tienen una incidencia dos veces mayor respecto de la general. Un hecho alarmante es que la hemocromatosis no se diagnostica en muchos casos. En la hemocromatosis, las reservas de hierro se depositan demasiado, a menudo por un consumo excesivo o por enfermedades hepáticas,/pancreáticas, diálisis renal o transfusiones frecuentes y por periodos prolongados. Las personas sanas pueden acumular hasta I g de hierro, pero los indiüduos con este padecimiento acumulan 15 a 30 g. La mayor absorción de hierro conduce a la acumulación excesiva de depósitos de hierro dentro de las células de hígado, corazón, hipófisis, páncreas y otros órganos, lo que provoca daño tisular en forma gradual.

Dado que la hemocromatosis tiene tantos síntomas posibles, muchas veces no se diagnostica. Sin embargo, la detección temprana es importante y puede eütar la insuficiencia orgánica que ocurre en ausencia de tratamiento. Las complicaciones de largo plazo incluyen cirrosis hepática, diabetes, miocardiopatía, hipogonadismo, artropatía, pigmentación cuánea y susceptibilidad al cáncer hepático (Camaschella y Merlini, 2005) (Tabla l2-20). Es posible que los indiüduos con sobrecarga de hierro tengan diagnósticos distintos de la hemocromatosis hereditaria: esteatosis hepática no alcohólica, hepatitis C crónica y consumo crónico de alcohol son los

llar hemocromatosis (Camaschella y Merlini, 2005). Thmbién es frecuente en hispanos o personas de origen mediterráneo y es l0

más frecuentes (Dever et al., 2009). Támbién puede haber toxicidad por hierro en la anemia aplásica, anemia hemolítica crónica, porfiria cutánea tardía, anemia sideroblástica, talasemias, diabetes, artritis reumatoide o sobrecarga de hierro por ransfusión. En ocasiones, las personas con enfermedad de Alzheimer o Parkinson desarrollan toxicidad por metales pesados que contribuyen a la sobrecarga de hierro. El hierro libre es destructivo para las células y un exceso de éste puede ser carcinógeno porque las células malignas lo utilizan en la síntesis de DNA. En caso de nefropatía crónica, la concentración sérica de ferritina debe mantenerse por debqjo de 500 ngl 100 ml. Las porfirias son trastornos raros secundarios a la falta de las enzimas necesarias para producir la molécula hem; esto hace que los pre-

veces más frecuente en varones que en mujeres. Los estadounidenses

cursores del hem, las porfirinas, se acumulen en la médula ósea,

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La hemocromatosis hereditaria es uno de los trastornos autosómicos recesivos más frecuentes entre caucásicos. Uno en 200 a 400 individuos con ancestros del norte de Europa se halla en riesgo de desarro-

SECCIÓN 12

o

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

725

TABLA 12-20 Puntos clave de ta hemocromatosis 1.

E[ exceso

de hieno no detectado o tratado produce [a muerte después de lesionar diversos órganos del cuerpo. La preocupación del médico debe ser identifi-

car cuatquier exceso de hierro en lugar de establecer e[ diagnóstico. 2

Ciertas pubticaciones sugieren tratamiento cuando sólo [a ferritina está elevada. Suministrar sangre no es lesivo; aL contrario, es benéfico para [a salud. Cerca de una cuarta parte de los pacientes tiene hemoglobina baja; eI tratamiento es e[ mismo, a menos que [a anemia sea tan grave que se requieran transfusiones sanguíneas. Los pacientes con anemia grave necesitan remoción det hieno con un quetador.

2

La sobrecarga de hierro puede eütarse. Cuando e[ diagnóstico es impreciso, e[ paciente debe someterse primero a una prueba de flebotomías semanales en e[ banco de sangre. Cuatro a seis semanas son casi siempre suficientes para obtener una respuesta, y [a eliminación de un poco del exceso de hieno mejora [a salud.

4.

E[ paciente debe llevarse a[ banco de sangre para efectuar las flebotomías semanales después de [a indicación del médico.

5.

No siempre se requiere una biopsia hepática, y esperar puede retrasar e[ tratamiento

importante.

Las pruebas de DNA no son útites porque no permiten reco-

nocer todas las mutaciones conocidas. 6. Cuando las pruebas indican que las concentraciones de hierro son bajas, hay que identificar [a causa. Es peligroso medicar con hierro sin saber primero cuál es e[ motivo de [a deficiencia.

7.

Los síntomas varían. No hay que soslayar

fatiga crónica, artritis. anemia ([a anemia por carga de hierro es un síntoma), ni las enzimas hepáticas elevadas. hieno. Un trastorno del tiroides o cualquier parte del cuerpo puede ser un síntoma de

Las concentraciones de hemog[obina no son indicativas del estado de

sobrecarga de hierro. 8.

E[ exceso de hierro reduce [a inmunidad. Muchas enfermedades (como cáncer, hepatitis y sida) producen un resultado desfavorable, a menos que se etimine cuatquier exceso de hierro. E[ exceso de éste en eI cerebro exacerba [a gravedad en [a enfermedad de Atzheimer, esclerosis múLtipte, enfermedad de Lou Gehrig, enfermedad de Parkinson. problemas psicológicos, autismo y otros trastornos.

Adaptado a partir de: Iron 0verload Diseases Association, http://www.ironovertoad.org/, acceso e[ 23 de diciembre de 2009.

hígado y sangre (MedlinePlus, 2009). Las porfirinas también pueden excretarse en la orina o las heces. La mayor parte de las porfirias es hereditaria, pero los episodios pueden desencadenarse por fármacos, alcohol, hormonas o infecciones. Las porfirias hepáticas agudns afectan al sistema nervioso. Los síntomas incluyen daño nervioso con dolor o parálisis, dolor abdominal y daño hepático, orina roja o café, ansiedad y delirio, dolor o debilidad musculares, entumecimiento u hormigueo, taquicardia, pérdida de reflejos tendinosos profundos, presión arterial baja y desequilibrios electrolíticos. Puede haber estreñimiento o diarrea. Una dieta alta en hidratos de carbono (55 Vo a60 Vo del total de calorías) y el caroteno p pueden ser provechosos (MedlinePlus, 2009). La porfiria cutánea tardía puede presentarse sin una deficiencia enzimática hereditaria. Las porfirinas se acumulan en el hígado y la piel, lo que causa fotosensibilidad, daño cutáneo y cirrosis. La flebotomía elimina el exceso de hierro y la cloroquina o la hidroxicloro' quina anulan el exceso de porfirinas del hígado (Anderson, 2007)'

(en Hepatomegalia hemocromatosis Esplenomegalia

Albúmina

hereditaria)

Fe sérico

Fatiga profunda

Hipotiroidismo

Artralgia (en hemo. Depresión cromatosis

here-

ditaria) Pérdida de vello

Cu sérico

Ferritina

(¿t>l000ng/

Biopsia hepática Estudios de médula

ml?)

Hemoglobina

ósea

(deseable

corporal Pérdida de la libido Pruebas de Falta de menstrua- laboratorio

ción o menooau-

'.":r'*.'*- .'- abdominal Dolor Dlarrea "";":" -'..'-. rntermF sla temDrana

tente cronlca Latidos cardiacos

tT.gulut:..

^ con Cardiomegalia

=

1A 9/100 ml) Hematócrito

(deseable

ración de transternna con

hierro (normal 25 7o a35

vo)'la

mejor prueba es CTUH (normal.

12?a45vo) insuficiencia *lranslernna ( l) . congestlva

VALORACIÓU, VIGTLANCIA

Y EVALUACION

(t)

:30%a35%) Glucosa 86 sérica 812

sérica

Ácido fólico sérico Pruebas tiroideas Pruebas de función

hepática Proteína C reactiva

aDiüdir

p

et hierro totat entre [a CTUH para obtener e[ porcentaje de saturación tisutar (ST). Dividir ta concentración sérica de hierro entre [a CTUH para obtener et porcentaje de saturación de [a transferrina.

INUICADORES CLINICOS INTERVENCIóN .&:.

Marcadores genéticos: la hemocromatosis hereditaria es recesiva, es necesario heredar el gen de ambos padres portadores' Existen

A

varios tipos de hemocromatosis genética: tipo I o común; tipo IIa, b o juvenil; tipo III o mutación del receptor para transferrina; y

o

tipo IV o mutación de ferroportina. La sobrecarga de hierro también puede ocurrir en indiüduos con el gen HFE C2824 en una

r

de 200 personas. Ctínica/antecedentes Índice de masa

ralla Peso

cor-

poral

Antecedentes

dcos

Presión arterial Ingresos

dieté-

Y

egresos

Bronceado de la

piel

¡

oBJETIvos

Eliminar el exceso de hierro del cuerpo (por lo general con flebo tomías de 500 ml a la semana, realizadas por el médico por varios meses). Después se repite el tratamiento varias veces al año por el resto de la üda. Prevenir el cáncer hepático, infarto del miocardio o accidente vascular cerebral al descargar el hierro almacenado tan rápido como sea posible; mantener la ferritina sérica por debajo de los límites normales. Si el consumo de hierro excesivo es un problema crónico, debe descontinuarse su uso en complementos y alimentos fortificados

726

NUTRrcróN, DIAGNósTICo

y

TRATAMIENT0

r MUISTRA DTL PROCiSO DE ATTNCIóN NUTRICIONAL

Ingestión excesiva de mineral Dotos de voloración: varón con porcentaje de saturación de [a transferrina con hierro (46 %). fenitina (160 nglmt), Hgb y Hct etevados. Diagnóstico de sobrecarga de hieno. Los antecedentes dietéticos revelan 'ingestión etevada de proteínas anima[es y hieno hem (alrededor de ?0 g/dia). Díognósticos nutricionoles (PES).' ingestión excesiva de hierro relacionada con [a abundancia de proteínas animales y hierro hem en [a dieta, demostrada por e[ porcentaje de saturación de [a transferrina (46 o/"), ferritina (160 nglmt), Hgb y Hct elevados.

Intervenciones: suministro de aümentos y nutrimentos: atentar más

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

Enseñar los principios de nutrición y planeación de menús para incorporar un consumo adecuado de otros nutrimentos que pueden agotarse con las flebotomías excesivas (p. ej., folato y otras ütaminas del complejo B, proteínas).

Todos los parientes consanguíneos del paciente deben evaluarse una vez al año en relación con la sobrecarga de hierro. Thmbién se recomiendan las pruebas genéticas de otros familiares para aquéllos con el tipo hereditario. Analizar la necesidad de eütar el alcohol y los mariscos crudos. Vibri,o uulnif,cus en algunos mariscos crudos ocasiona la muerte de larias personas al año, muchas de ellas por sobrecarga de hierro no detectada. Determinar las fuentes de nutrimentos apropiadas para el indiüduo.

Educoción del pociente: seguridod olimentario

r r

o

. r

¡

Iron Disorders Institute http://www.irondisorders.org

Iron Facts http://ods.od.nih.govlfactsheets/iron.asp

Proporcionar una dieta normal, a menos que la función hepática o renal esté alterada. No consumir alimentos o complementos ricos en vitamina C. Leer las etiquetas de los cereales y eütar los que tienen 100 Vo o más de los requerimientos diarios de hierro y vitamina C. No se recomienda una dieta baja en hierro. fuegurar la ingestión suficiente de proteínas y calorías a fin de cubrir las necesidades calculadas y los niveles de actiüdad. Evitar el alcohol por el daño potencial al hígado rulnerable.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

:

Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse procedimientos cuidadosos de aseo manual. Evitar la ingestión de mariscos crudos.

Para más información

I ALIMENTOS Y NUTRICION

EDUcAcroN NUTRIcIoNA!, AsEsoRIA MANEJo DE LA ATENcIÓN

v

y valorarse

Vigilancio y evoluoción: mejoría en parámetros de laboratorio (porcentaje de saturación de transferrina con hierro, ferritina, Hgb y Hct) con resultados más próximos a [o normat. Et historiat dietético reveta mejoría en [a ingestión de 8 a 10 g/día.

(como cereales fortificados con hierro). Hay que leer las etique-

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico.

fó

comidas vegetarianas y menos gramos de carnes en [a comida. Educar acerca del papel. de [a ingestión de hieno hem en los trastornos por sobrecarga de hieno. Asesorar y dar consejos para [a ptaneación de comidas y sobre las guías de porciones para [a ingestión de carnes.

tas con cuidado.

Algunas veces se requiere un agente quelante del hierro, como la deferoxamina. Se administra por vía intravenosa en ocho a 12 horas hasta cinco veces a la semana. Puede ser neurotóxico.

No consumir complementos multiütamínicos que contengan hierro yütamina C porque pueden incrementar la absorción de hierro.

o

Iron Overload

Diseases Association, Inc.

http://www.ironoverload.org/

¡

Iron

Tests

http: //wwwirondisorders.org/Forms/irontests.pdf

H

EMOCROMATOSIS: REFERENCIAS

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Anderson

POLICITEMIA VERA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La policitemia vera es una enfermedad crónica y progresiva en la cual el volumen sanguíneo se incrementa, así como la producción de eritrocitos. Otros nombres incluyen eritremia, enfermedad de OslerVasquez y policitemia rubra vera. Los trastornos hematológicos como

la policitemia vera pueden ocasionar concentraciones elevadas de cobalamina, que se libera durante la citólisis hepática. Se desconoce la causa de la policitemia vera y la enfermedad se considera una neoplasia hematológica. El trastorno se desarrolla con lenútud y puede progresar a la leucemia mielógena aguda. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 50 a 60 años. La incidencia es

sEccIóN 12

.

HEMAT0L0GÍA: ANEMIAs Y TRASToRNos sANGUÍNEos

727

más elerada entre personas de ascendenciajudía, con ocurrencia de MUESTRA DTL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

dos en 100 000 habitantes. [,a mayor üscosidad de la sangre y el aumento de la cantidad de plaquetas propicia un elerado potencial de formación de coágulos y accidente vascular cerebral, hemorragia o infarto miocárdico. Los pacientes con policitemia vera desarrollan a menudo hiperhomocisteinemia debido al agotamiento discreto de la cobalamina o el folato; debe considerarse el tratamiento con ütaminas. Con tratamiento, los individuos con este trastorno pueden üür 15 a 20 años. En ocasiones, la flebotomía o los fármacos son de utilidad.

Función gastrointestinaI anormal Dotos de vqloroción: lMC 20. Estreñimiento, ftatutencia, antecedente de hemorragia gástrica y ulceración.

Diognósücos nutricionoles (PES).' función GI anormal acompañada de motestia y dotor, eüdenciada por estreñjmiento, flatutencia, ulceración GI y hemonagia,

Intervencionu.'suministro de alimentos y nutrimentos: usar alimentos que resutten cómodos y cantidades adecuadas de hidratos de carbono, fibra y líquido; reducir atimentos ácidos y artícutos no toterados. Educar sobre [a nutrición adecuada y [a inctusión de vitaminas det comptejo B. Asesorar sobre ta indiüduatización de [a tolerancia a los medicamentos con a[imentos, [íquidos y bocadittos adecuados.

VALORACTÓry, VTGTLANCTA

Y EVALUACION

Vigilancia y evaluación: uso diario de los medicamentos prescritos. Mejoría de [a función GI; resolución de[ estreñimiento y flatulencia. 5in hemorragia GI adicionat.

Marcadores genéticos: en fecha reciente se encontró la mutación somática V617 Fen el gen de la cinasaJanus flAK) 2, que causa la sustitución de valina por fenilalanina en la posición 617, en la mayo ría de los pacientes con policitemia vera (Meyer, 2009).

a

Corregir o controlar el trastorno.

a

Atender cualquier efecto adverso, como insuficiencia cardiaca, enfermedad por úlcera péptica, hemorragia gástrica, gota, leucemia y conlulsiones.

C[ínica/antecedentes Piel rojiza oscura en Tasa de eritrosedicara y manos

Tálla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

Presión arterial (¿hipertensión?) Eructos, plenitud Flatulencia ¿Ú1...u péptica?

Estreñimiento

Tendencia hemorrá- Fosfatasa alcalina leucocítica g.u Conlulsiones, con- Ferritina sérica

fusión Esplenomegalia Parestesias

Gota Pruebas de

taboratorio

Hemoglobina

(>

Vértigo Lasirud Acúfenos

Prurito después de bañarse

Visión borrosa tem-

poral, diplopía Disnea

52 Vo para varonesy > 47 % para mujeres) Plaquetas (1) Leucocitos (t) B12 sérica (1)

o

Glucosa

Eritrocitos (7 a 12 millones) Saturación de oxí geno > 92 Vo Proteína C reactiva Albúmina, transtiretina Colesterol,

triglicéridos

(> l8 9/100 ml) Nitrógeno ureico

Hematócrito

Cefalea

ALIMENTOS Y NUTRICION

mentación

sanguíneo, crea-

tinina Ácido úrico

r .

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

(t)

Biopsia de médula ósea

Eritropoyetina (J) CTUH

Dolor torácico

. . .

¡,

. o

oBJETrvos Preparar al paciente para la flebotomía y asegurar reservas de nutrimentos adecuadas. Preparar, según se requiera, para la quimioterapia o la radioterapia, que pueden ser una opción.

Pueden prescribirse mielosupresores' El clorhidrato de anagrelida es una imidazoquinazolina oral que ha demostrado reducir los recuentos plaquetarios elevados y el riesgo de trombosis. Puede indicarse interferón n en pacientes másjóvenes; el interferón o-2a pegilado produce beneficios (Quintas-Cardama et al., 2009). Puede usarse el antimetabolito hidroxiurea. Los efectos adversos incluyen anemia y úlceras cutáneas. Es posible que se utilicen quimioterapéuticos (busulfán, clorambucilo y ciclofosfamida) que pueden causar náusea y vómito o

pérdida de peso.

En ocasiones se utilizan dosis bajas de ácido acetilsalicílico en pacientes con anomalías trombóticas o isquémicas- Puede aliviar parte de la sensación urente en pies y manos. Los antihistamíni cos pueden ayudar a reducir el prurito.

INTERVENCIÓN

I

Debe ofrecerse una dieta alta en hidratos de carbono con los alimentos preferidos y comidas balanceadas. Conceder atención a la necesidad de suministrar complementos r,itamínicos o minerales. Incluir alimentos ricos en caroteno p. Los líquidos adicionales pueden ser de ayuda (35 a 40 ml/kg a menos que esté contraindicado, como sucede en la insuficiencia cardiaca). Pueden requerirse cambios en la textura o contenido de la dieta si la quimioterapia o radioterapia alteran las necesidades de nutrientes o alimentos.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

.

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico.

728

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIICO Y TRATAMIENTO

á r

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!-, AsEsoRÍA

Para más información

Y MANEJO DE LA ATENCIÓN Analizar la necesidad de mantener un estilo de üda saludable y consumir proteínas y calorías adecuadas debido a las frecuentes

' r r

flebotomías, cuando es el caso. Examinar las maneras de hacer que los alimentos sean nutritivos y de fácil preparación. Los baños tibios de avena aliüan el prurito.

Educoción del pociente: seguri dod olimentaria Si es necesaria la alimentación

por sonda o NPC, deben seguirse pro-

cedimientos cuidadosos de aseo manual.

¡

Mayo Clinic - PV http: / / www.mayoclinic.com/health/polycythemia-vera/

r

Merck Manual-Blood Disorders http: / / www.merck.comlmmhe/sec

r

Myeloproliferative Disorders http: / / www.acor.orgldiseases/hemarology / MPD /

DS009 I 9

14lch I 78lchl 78b.html

POLICITEMIA VERA: REFERENCIAS Meyer T. Actirated STAT1 and STATS transcription factors in extramedullary hematopoietic tissue in a polycythemia vera patient carrying the JAIQ V6l7 F mutation. IntJ Hmatol. [Epub ahead of print] Quintas-Cardama A, et al. Pegylated interferon alfa-2 a lelds high rates of hematologic and molecular response in patients with advanced essential thrombocythemia and polycythe mia v era. J Clin Onc ol. 27 :5418, 2009.

TROM BOCITO PENIA : NIVEL

ESEALA DE INTENSIDAD DE LA

1

púrpura trombocitopénica trombótica ha disminuido de g0 %

üt*

2009). Infortunadamente, los adultos con púrpura trombocitopé-

'*

nica trombótica de cualquier causa tienen un riesgo elevado de sufrir alteraciones cognitivas menores persistentes (George, 2009).

VALORACIóU, VTGTLAN CrA

lp.

Adaptado a partir de Anderson's AtLas of Hemotology,'Anderson, Shauna C.. PhD. Copyright 2003, Wotters Ktuwer Heatth/Lippincott Wil.tiams & Witkins.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES La púrpura trombocitopénica, un trastorno mieloproliferativo,

a

10 % (George, 2009); la supervivencia tuvo una mejoría drástica con la plasmaféresis después del decenio de 1980 (Ikemer-Hoünga et al.,

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las mutaciones en el gen ADAMTSIJ caufamiliar de la púrpura trombocitopénica trombótica. Las alteraciones en el gen ADAMN2J reducen las instrucciones para el proceso normal de la coagulación sanguínea. san la forma

Clínica/antecedentes Habla farfullante es

Thlla

una alteración de la sangre que afecta el factor de coagulación (plaquetas) de la sangre, con un recuento plaquetario anormalmente b4jo y un tiempo de supervivencia menor de lo normal (10 días). La trombocitopenia es la causa más frecuente de hemorragia y ésta suele ocurrir en los pequeños capilares. Afecta más a mujeres que a

Antecedentes rlietéticos

Ios varones.

Ingresos y egresos

Existen muchos factores para el desarrollo de una menor producción medular o destrucción plaquetaria que provocan trombocitopenia, entre ellos algunas causas hereditarias. Esto puede determinarse en ocasiones al examinar la médula ósea. La púrpura trombocitopénica idiopática se debe a destrucción plaquetaria por anticuerpos. La

Presión arterial Epistaxis Hemorragias de otros sitios Equi-

púrpura trombocitopénica trombótica se manifiesta por lesiones

Puntos rojos en la

vasculares.

El intercambio plasmático (plasmaféresis) se usa para eliminar el anticuerpo anormal y reponer la enzima faltante. La mortalidad por

Peso

Índice de masa corporal

mosis

piel Cefalea

Entumecimiento y debilidad de las extremidades ¿Fiebre?

AIbúmina, transtiretina Equilibrio de N TP y TPT (normales)

Ictericia

Cilindros urinarios Proteinuria

Disnea

Proteína C reactiva

Pruebas de

Na*, K*

Palidez

Ca2*

laboratorio

Biometría hemática completa (plaquetas J¡

Hemoglobina y hematócrito (J)

sEcCIÓN

HEMATOLOGÍA: ANEMIAS Y TRASTORNOS SANGUÍNEOS

729

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

i{UESTRA OTL PROCESO DE ATENTIóN NUTRICIONAL

.

Dificuttad para alimentarse en forma independiente Dotos de valoración: IMC en e[ [ímite inferior de [a normatidad, pero se reconoce cierta pérdida de peso. Diagnóstico de púrpura trombocitopénica trombótica con entumecimiento y debitidad de las manos y

.

pies. Incapacidad para alimentarse por sí mismo y mantener su independencia; depresión y frustración fácil durante las comidas.

Diagnósticos nutricionales (PES); dificuttad para alimentarse a

12.

sí

mismo por entumecimiento de las manos, demostrada por incapacidad para sujetar los utensilios habitua[es.

Intervencion es.' sumi nistro de a [imentos y nutri mentos: modifi car las etecciones de alimentos para simplificar las opciones y ofrecer más atimentos que se coman con tos dedos. Educar sobre e[ uso de equipo adaptativo para alimentación para lograr [a independencia. Asesorar con consejos sobre [a simplificación de ta comida. Vigilancio y evoluación: mayor capacidad para alimentarse de manera independiente. 5in pérdida de peso adicionat. Menor depresión y frustración durante las comidas.

r

r

La mayor parte de los fármacos se suspende porque casi cualquier asente Duede agravar este trastorno.

Pirededsuminis"trarse corticoesteroides como la prednisona para controlar la hemorragia. Los efectos adversos son múltiples y pueden afectar el estado nutricional (p. ej., reducción del calcio, potasio y nitrógeno séricos, aumento del sodio sérico e intolerancia a la glucosa). A menudo se prescriben mielosupresores. El clorhidrato de anagrelida es una imidazoquinazolina oral que ha demostrado reducir los recuentos plaquetarios elevados y el riesgo de trombosis. Puede administrarse interferón El rituximab parece ser un fármaco promisorio en el tratamiento de la trombocitopenia autoinmunitaria refractaria.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡

No deben usarse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico.

EDUCACTÓN NUTRICToNAI, ASE50RÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

.

INTERVENCIÓN

,1-

A

oBJETrvos

Modificar los nutrimentos según se requiera, de acuerdo con los fármacos indicados y su uso con el tiempo; programar una oPeración, si es necesario; reüsar la capacidad para comer en forma adecuada.

Impedir las infecciones, en particular de las vías respiratorias superiores y resfriados para eütar la tos, que elela la presión intra-

a a

craneal. Reducir la tendencia hemorrágica y las complicaciones, como las hemorragias intracraneal o intestinal (Goldman, 2007). Reposo frecuente. Preparar al paciente para esplenectomía, si está indicado. Asegurar que cuente con reservas nutricionales apropiadas.

Educoción del paci ente: seguridad olimentorio Si es necesaria la alimentación por sonda o NPC, deben seguirse

Para

¡ ¡

Ó

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Mantener la dieta de preferencia. Recurrir a comidas frecuentes y reducidas si el paciente tiene náusea o vómito. a Se requiere ácido fólico adecuado. a Aumentar los líquidos (p. 3 L/día\, a menos que esté contraindicado.

"j.,

Después de la esplenectomía, el sujeto necesita proteínas, energía, zinc y ütaminas A y C adecuados para la cicatrización de la herida. Hay que vigilar la vitamina K de la dieta y los complementos.

pro-

cedimientos cuidadosos de aseo manual. m
informaci(nt

The ITP Society of the Children's Blood Foundation http:,2/www.childrensbloodfoundation.org/ Platelet Disorder Support Foundation

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Cáncer pRINcrpALEs FAcroREs DE vnlonnctÓH Los siete signos de aterta del cáncer deLa Americon Concer Society

o Cambios en los hábitos de micción/defecación o Indigestión o disfagia o Tos o disfonía persistentes o Cambio obüo en una verruga o lunar o Ltaga sin cicatrización o Engrosamiento o abuttamiento en [a mama u otro lugar o Hemorragia o descarga inusual Otros factores

o Anorexia o náusea crónica o Cambios en et consumo de atimentos,

[a capacidad funcional habitual y los

nivetes de energía

o Depresión o Diarrea o Boca seca o Disfagia, esofagitis, ltagas bucates, mucositis o Edema o ascitis o Fiebre de origen desconocido (cánceres hematotógicos,

I II I II @ ffi

o Antecedentes de exposición

T

T

hepáticos, pancreáticos,

cerebrales o rena[es)

a carc'inógenos, tabaquismo, consumo excesivo de

alcohoI

o Intoterancia a olores nauseabundos o Emaciación muscu[ar o Ingestión nutricional y función inmunitaria o Dotor o Participación en tratamientos de medicina comptementaria o atternativa o Efectos secundarios de los fármacos o Vómito o cambios ponderates: pérdida de peso invotuntaria o índice de masa corporal menor de 22

732

NUTRrcróN, DIAGNósTlco

TABLA

13-1

y

TRATAMTENTo

Definiciones de cáncer

Término

Deñnición

Adenocarcinoma

Cáncer que inicia en Las g[ándu[as.

Adenoma

Crecimiento benigno que puede o no transformarse en

Antiangiogénesis

Proceso de impedir e[ desarrolto de nuevos vasos san-

Anticuerpos

Proteínas del sistema inmunitario; en e[ cáncer, los anticuerpos se usan para reconocer receptores cetu-

Término

cáncer.

Definición Un cáncer del bronquio de diseminación rápida

Carcinoma de

células en avena

Carcinoma que surge con mayor frecuencia en los pu[mones, pero también puede presentarse como cáncer

Carcinoma

microcítico

en otras partes del cuerpo, inctuidos próstata, cuetlo uterino y cabeza y cue[to; responde a [a quimioterapia y La radioterapia.

guíneos en un tumor.

lares cancerosos específicos i

Anticuerpos

y actuar como armas

nte[igentes.

Tratamiento dirigido para locatizar y unirse a las cétutas cancerosas. Puede usarse solo o para dirigir fármacos, toxinas o material radiactivo en forma directa hacia las cétulas tumora[es.

monoctonates Bioterapia

tratamiento estimu[a o restaura [a capacidad deI sistema inmunitario de combatir las infecciones y [a

EI

enfermedad y reducir los efectos adversos que pueden deberse a[ tratamiento de algunos cánceres; también se [a conoce como inmunoterapia, tratamiento biotógico o modificador de [a respuesta bio[ógica. Cá

Protiferación anormal y descontrotada de cétulas en forma de bulto o masa que también destruye e[ tejido norma[. Los oncogenes en una cétula tumoraL pueden ser marcadores de identiñcación.

ncer

Cáncer ginecotógico Aparato reproductor femenino: cáncer cervicouterino; cáncer endometria[; tumor trofobtástico gestaciona[; cáncer epitelial ovárico; tumor ovárico de cétutas

germinales; tumor ovárico de bajo potencial neoptásico; sarcoma; cáncer vaginat, y cáncer vutvar. Cánceres del sistema Carcinoma de [a corteza suprarrenat; tumor carcinoide

endocrino

Carcinoma que consiste en muchas cétutas epitetiates.

Hormonoterapia

Tratamiento que reduce o destruye los cánceres dependientes de hormonas.

Leucemia

Cáncer en e[ cual los leucocitos anormales producidos en [a méduta ósea sobrepasan a los [eucocitos, eri-

Linfoma

Linfoma relacionado con sida; linfoma cutáneo de cétulas T; linfoma de Hodgkin; micosis fungoides; [infoma no Hodgkin; linfoma del sistema nervioso central primario; síndrome de Sé2ary, y macroglobulinemia de Watdenstrom.

Meningiomas

Tumores que afectan las meninges.

Mesote[ioma

Es

Metástasis

Propagación de [a enfermedad de un órgano a otro que no se conecta directamente con éste; en particutar, [a diseminación del carcinoma.

Neuroma

Tumor que se compone de cé[ulas nerviosas; puede pre-

0ncotogía

Estudio científico de los tumores.

0steosarcoma

El

trocitos y plaquetas normates.

sentarse a [o [argo de cualquier nervio.

Uso de fármacos para destruir células matignas.

Tratamiento con rayos de alta energía para destruir o dañar las cétulas cancerosas. Puede apticar rayos externos o material radiactivo cotocado en e[ interior.

Sarcoma

Cáncer surgido de un hueso o tejido conectivo, que algunas veces se disemina hacia [a sangre o tejidos

de superñcies internas y externas; los cánceres de pulmones, coton, mamas, estómago, útero, piel y [en-

Tratamiento curativo

Eliminación permanente deI cáncer.

gua. Constituye 80 % a 90 % de todos los cánceres.

Tratamiento patiativo

Ativia e[ dotor. pero no se espera que cure [a enfermedad. Se administra para mejorar [a calidad de vida todo [o posibte.

Vacu na

Estímuto a[ sistema inmunitario para que establezca una defensa contra cétu[as cancerosas. Ejemp[o: ta vacuna para e[ cáncer cervicouterino.

Cáncer ana[; cáncer de los ductos bitiares; cáncer cotócáncer de La vesícula biliar; tumor carcinoide GI; cánceres hepáticos; cáncer pancreático; cáncer rectal; cáncer del intestino delgado, y cáncer gástrico.

Cáncer que afecta e[

Carcinoma

basoceLu

La

r

[infáticos.

tejido epitetia[ y et recubrimiento

Forma más frecuente del cáncer cutáneo que afecta a

Carcinoma

tipo más frecuente de cáncer óseo, que se desarro[la en tejido nuevo en los huesos en crecimiento; afecta a personas jóvenes y más a varones.

Radiación

gastrointestinales nico; cáncer esofágico;

(GI)

un tipo raro de cáncer que afecta eI recubrimiento de tórax. corazón y cavidad abdominaI por [a exposición a[ asbesto.

Quimioterapia

Cánceres en varones Cánceres de pene y testículos, cáncer prostático.

Cánceres

Epitetioma

gastrointestinat; carcinoma de [as cé[utas de los is[otes pancreático; cáncer paratiroideo; feocromocitoma; tumor hipoñsario, y cáncer tiroideo.

y con

altas tasas de mortatidad.

800 000 estadounidenses cada añ0. La exposición crónica a [a luz sotar es [a causa de casi todos los carcinomas basocelutares, que ocurren con mayor frecuencía en las partes expuestas (p. ej., cara, orejas, cue[[o, cuero cabelludo, hombros y espatda).

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PRTVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL RIESGO DEL CÁIICER El cáncer es efecto del crecimiento celular no regulado o descontrG lado y se debe a una interacción de factores de riesgo alimentarios, genéticos y ambientales. Existen m:ís de 100 rariedades de cáncer. [¿s neoplasias tienen un fuerte componente genético, relacionado con el inicio, la promoción y el crecimiento metasrásico' El Proyecto del Genoma Humano ha identificado 30 000 genes de codificación de proteínas humanas. t¿ metilación del DNA indiüdualizada aluda a contrG lar la expresión génica. Los recursos de genotipificación permiten a los investigadores de la prevención del cáncer identificar a los subgmpos genéticos de pacientes que tienen probabilidad de beneficiarse más de la quimioprevención y las intervenciones. Esta ciencia emergente de la

genómica nutricional es muy promisoria (Ikuwell,2005). Los carcinógenos naturales incluyen radiación ultraüoleta (LrV), tintes, químicos ambientales de humo o minas, lirus, nitrosaminas, aflatoxinas y safrol. El carcinógeno más constante es el consumo del tabaco. Cerca d el 30 % de los cánceres también tiene un componente nutricional o dietético (Williams y Hord' 2005). Los componentes alimentarios funcionales ejercen un gran efecto en la incidencia y tratamiento del cáncer. Además, la ingestión de alimentos, el envejecimiento y la función inmunitaria comParten una relación comPleja; el selenio, ácido eicosapentaenoico, ácido docosahexaenoico, r'itamina A y sodio parecen ser muy importantes (Wardwell et al', 2008). Los constituyentes nutritivos y no nutritivos de la dieta Pueden promover o retrasar el desarrollo del cánce¡ individualizados por la predisposición genética. Las dietas ricas en carotenoides, vitaminas intioxidantes, compuestos fenólicos, terpenoides, esteroides, indoles y fibras reducen el riesgo de cáncer y enfermedades crónicas relacio nadas (Aggarwal y Shishorida, 2004). Los estudios resPaldan el papel de los flavonoides, carotenoides, curcumina, ácido ascórbico y liminoides cítricos (Patil et al., 2009). Los polifenoles son los antioxidantes más abundantes en la dieta promedio y son constituyentes de frutas, verduras, cereales, leguminosas secas, chocolate, té, café yüno' La eüdencia más consistente que relaciona alimentos específicos con un menor riesgo de ciertos cánceres se üncula con el consumo de frutas, hortalizas y granos enteros' Los antioxidantes protegen contra

el daño de los radicales libres, lo que mejora la resistencia de las células

al estrés oxidativo. En un estudio que utilizó los datos de FIANES, la ingestión promedio de antioxidantes, de la dieta y en suplementos, fue de 208 mg de ütamina C, 20 mg de tocoferol o, 223 equiralentes de actiüdad de retinol (EAR) de carotenos, 122 ¡rg de selenio y 210 mg de flavonoides dietéúcos (Chun et al., 2009)' Las mujeres, ancianos, caucásicos, personas que no consumen alcohol, no fumadores y sujetos con mayores ingresos y nivel de ejercicio que otros tendieron a mostrar mejores niveles de ingestión (Chun et al., 2009). Los nutrimentos clave, los fitoquímicos protectores y los ingredientes funcionales de los alimentos se enlistan en la Tabla 1$2. El mensaje clave es fomentar el consumo de frutas, verduras y cereales integrales. Elegir alimentos "mejores para usted" v hacer de las verduras

el centro del plato. Minimizar las carnes o elegir cortes

más magros. Reforzar la dieta con nueces y granos enteros (tipos

inso

Iubles para aumentar el volumen fecal y excretar Ia bilis; tipos solubles por su efecto reductor del colesterol). Una lista completa de ríveres ianticáncer" incluye fiutas o verduras de colores verde oscuro, amari-

llo y anaranjado; uvas rojas; verduras crucíferas; jugo de naranja; tomates; aceites de oliva y canola; ajo; leguminosas; café intenso; granos enteros; soya, y otros esteroles vegetales. Los factores alimentarios y la inactiüdad física pueden propiciar cerca de la tercera parte de todos los cánceres. La Tabla 1&3 presenta una lista de factores dietéticos importantes. El peso corporal excesivo eleva el riesgo de varios cánceres. Existen cinco hábitos del estilo de

vida que deben alentarse: mantener un IMC ( 25; hacer 30 minutos diarios de ejercicio, limitar el alcohol a una o dos bebidas al día, no fumar y elegir una dieta rica en fitoquímicos. Muchos pacientes con cáncer intentan tratamientos de la medicina complementaria y alternativa (MCA); el aceite de pescado es la principal elección entre los adultos. No obstante, el énfasis se manii"n. ., las fuentes alimentarias, no en los suplementos o Pastillas' La ingestión de alimentos enteros y alimentos fortificados, enriquecidos o mejorados tiene el mejor efecto en la salud (American Dietetic Association, 2009).

734

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

TABLA

13-2

Fitoquímicos, ingredientes alimentarios funcionales y cáncer

Los fitoquímicos son alimentos o ingredientes funcionales que se encuentran de manera natural en [as frutas, verduras y granos enteros, a menudo para proteger a las plantas de los microorganismos. No son nutrimentos "esenciales", pero algunos fitoquímicos funcionan como antioxidantes que captan los radicales tibres.

Alimento

Ingrediente funcional

Posibles funciones en [a reducción del riesgo de cáncer Las grasas monoinsaturadas disminuyen [a oncogénesis. Los fenotes del

Aceites de otiva y cano[a; nueces de

árboles

Ácidos grasos monoinsaturados

Aceites vegetates, soya, cacahuates,

satvado

Esteroles: sitosterol p,

aceite de otiva ürgen reducen [a oncogénesis cotorrectal. de

arroz

estigmasterot,

Ajo. ceboltas

campesterot,

escuateno

Sulfuros de ali[0, selenio

Puede reducir e[ riesgo de cáncer pulmonar

y disminuir e[ crecimiento

de otros cánceres. Los esteroles se encuentran en aceites vegetales. E[ sitosterol es e[ más estudiado. Mejora las concentraciones de enzimas que ayudan a mantener sano

eL

sistema inmunitario. E[ ajo también contiene arginina, otigosacáridos, azufre y flavonoides. Pape[ protector potencial contra cánceres gástrico, esofágico, cotónico, mamario y pancreático. Ácido cafeico, ácido ferúl.ico (flavanonas) Refuerza defensas antioxidantes.

Atgunas verduras

Arándanos (sobre todo [a piet), zarzamora, Antocianinas (polifenoles/flavonotes) frambuesa, fresas, cerezas, uvas rojas, roja, berenjena, cebotla roja, frijotes, rojos, betabetes, groselta, bayas de saúco, pie[ de camote morado, ciruelas

col frijotes

Avenantramidas, se[enio

Avena

Refuerzan las defensas antioxidantes. sobre todo contra radiación UV; mantienen las funciones cerebral y motora; neutralizan los radicates

libres; tienen acción antimicrobiana.

Estos potifenoles tienen potentes propiedades antioxidantes y antiin-

fl.amatorias (Meydani, 2009).

frijotes

Avena, paltares, frijotes blancos, Fibra sotuble negros, cotes de Bruselas, semi[[as de psilio molidas, guisantes, zanahorias, manzanas, cebada, pectinas, gomas, mucílagos

Puede reducir e[ riesgo de cáncer; ayuda a disminuir [a concentración

Brócoli. germinado de brócoli. rábano picante. Sulforafano, tioles cotiflor, cot, cot china, cotes de Bruselas,

Los isotiocianatos protegen contra e[ cáncer porque inducen las enzimas

de cotesterot.

destoxificadoras, como ta reductasa de quinona. Aumentan los periodos de latencia del cáncer y son efectivos contra hongos como Aspergillus. Protegen contra cáncer gástrico y dérmico. E[ brócoli poco

col rizada

cocido tiene más; usar una mezcta de verduras crudas y cocidas.

Brócoti, guisantes, frijotes y otras frijot de soya, trébo[, alfatfa

verduras;

Camote, zanahoria, nabo, espinaca,

tomate, pimiento

§o

papaya,

Cumestanos (fitoestrógeno)

Actividad estrogénica etevada que puede reducir e[ riesgo de cáncer pulmonar. La ingestión diaria catculada de cumestanos es de 0.6 ug; [a principaI fuente es eI bróco[i.

Retinoides, caroteno

Importantes para e[ crecimiento. diferenciación y muerte cetulares.

B

o verde, naranja.

Puede prevenir algunas leucemias. Los camotes son ricos en fibra, potasio, cotina, vitamina C, magnesio. hierro y calcio.

púrpuDisminuyen e[ estrés oxidativo; apoyan [a satud de las vías urinarias. üno tinto, cacahuates, arándanos ácidos Cebottas, ajo (sobre todo en aceite), puerros, Atium y aticina (suLfuros de atito, S-al.il.- Los organoazufrados disminuyen e[ crecimiento de cétutas tumorates; ceboltetas, ceboltín, inhiben ta actividad de [a cinasa; protección del sistema inmunitario, ayudan a[ hígado a votver inocuos los carcinógenos. reducen [a síntesis de colesterol en e[ hígado. E[ sutfuro de diatito inhibe tos efectos de [a fenilimidazopiridina, que puede dañar e[ DNA o trans-

Proantocianidinas

Canela, cacao, manzanas, fresas, uvas ras,

chatote.

cisteína)

formar sustancias en carcinógenos. Cebollas, ajo, puerro, chalote, inutina. atcacho- Prebióticos fas de Jerusatén, fructootigosacáridos, po[i-

Apoya [a salud GI y mejora [a absorción de catcio. La inutina ayuda proteger contra e[ cáncer de colon.

a

dextrosa en granos enteros, algunas frutas, mieI Cot. col agria

GIucosinotato

Puede reducir e[ riesgo de cánceres hormonates.

Especias: comino y cúrcuma. jengibre, menta,

Miricetina

Neutraliza radicates libres, apoya a[ sistema antioxidante de defensa; conserva eI tocoferoI o., reduce [a inflamación; disminuye [a ATpasa; protege a[ DNA plasmático del daño por radiación. protección contra cáncer prostático.

Polifenotes

Pueden neutratizar los radicates libres para btoquear et daño aL DNA. EL radicaI aniónico superóxido (S0R) tiene actividad etiminadora; protegen contra [a oxidación de las [ipoproteínas de baja densidad,

romero, ajo, tomitto. orégano, satüa, atbahaca, cilantro, atcaravea, hinojo, chi[e en potvo, pimienta negra

pasa,

Extracto de té verde, sandía, ciruetas pasas, ciruetas, berenjena, uvas, moras, cerezas, manzana, me[ón

protegen [a visión. Frijot de soya (tofu, leche de soya, semillas Isoflavonas; genisteína, daidzeína. de soya); leguminosas como canina frijoles, guisantes; nueces; productos granos, café, té; pasas y

garbanzos, de groseltas

A

bio-

Los fitoestrógenos se unen con [os receptores estrogénicos

y bl.oquean ta acción del estrógeno endógeno. EL tréboL ro¡o y Los extractos de soya contienen isoflavonas, con alta afinidad portos receptores

estrogénico-a y p, para progesterona y andrógenos. La dosis diaria puede ser de 40 a 50 mg de isoflavonas (biocanina A, daidzeín¿, formononetina y genisteína). Evitar e[ exceso. (continúa)

sEcciÓN 13

TABLA

13-2

.

CÁNCER

735

Fitoquímicos, ingredientes alimentarios funcionates y cáncer (continuoción) Posibtes funciones en la reducción det riesgo de cáncer

Ingrediente funcionaI

Alimento Frijol. de soya, aceites de maíz y

cártamo

Ácidos grasos potiinsaturados

omega-6 Mantener una proporción de 5 a 10:1

de ácidos grasos omega

6:omega-3 Frijotes y leguminosas,

frijot de soya, granos Saponinas: ácido oteánico, hedagenina Gtucósidos de triterpeno que neutratizan las enzimas en e[ intestino

enteros, alfatfa. tentejas, germinado

frijot

de

(terpenos)

de Apigenina, techuga, ctrite y pimlentos, espinaca, perejit, sandía,

Frutas cítricas, [imón, melón, granada. piet papa, germinados silvestres, apio, granos integrales, satsa de tomate,

tuteotina

que

pueden causar cáncer; refuerzan ta inmunidad. consumir sólo canüdades moderadas de soya como parte de una dieta basada en vegetates.

(flavonas)

Inhibición de crecimiento tumoral y quimioprevención; puede proteger contra cáncer de piel. y daño por radiación uttraüoleta.

Pro-

tección contra cáncer ovárico'

üno tinto

Frutas cítricas, manzanas, Peras

Aumentan La función de neutrófitos y et número de [infocitos cito[íticos; reducen las citocinas. Tomado durante seis meses o más reduce e[ riesgo de cáncer ovárico'

Zinc

Germen de trigo, carne de res magra, mariscos, frijoles "ojo negro"

Ginkgo biloba

Ginkgótidos A y

Ginseng

Gtucósido de triterpeno

B

Participa en procesos antiinf[amatorios. Capacidad protectora contra radiación, atribuida a los ginsenósidos, que son saponinas con propiedades antioxidantes. Aumenta [a pro-

ducción de tinfocitos, estimuta a [os [infocitos citotíticos y otras actividades inmunitarias; inhiben e[ crecimiento de células cancerosas; antioxidante. Potente antioxidante; protector contra cáncer prostático.

Granada y su jugo

Pinicalagina (ácido fenótico)

Granos enteros

0Ligosacáridos. inhibidores de La

pro-

teasa

Aumentan [a formación de ácidos grasos de cadena corta; disminuyen [a concentración de cotesterol e insutina; inhiben [a acción de las enzimas proteotíticas. Puede prevenir [a formación de célutas cancerosas o reducir e[ tamaño del tumor.

Granos enteros, frijotes, semiltas (soya, avena, Fitatos, fibra insotubLe, vitamina cebada, arroz integral, trigo entero, [inaza) Granos, leguminosas, nueces, semiltas de sésamo, frijol de soya, arroz integrat, sat-

E

Disminuye et daño oxidativo a las células. Reduce e[ riesgo de cáncer mamario o cotónico. Se encuentra como ácido fitico en las p[antas. Todas las cétutas [o usan para transmitir mensajes externos a[ núcleo cetular. Participa

InositoI

en e[ metabolismo del catcio y otros minerales.

vado de maíz y trigo Jugo de cereza Juqo de uvas verdes y negras Leche y productos lácteos, pescado, Leguminosas, granos enteros, pescado, potto

hígado

ptátano.

Ácidoctorogénico(ácidofenótico)

Potentespropiedadesantioxidantes'

Ácidogál.ico(ácidosfenóticos)

Potentespropiedadesantioxidantes'

Vitamina A

Protección contra e[ daño celutar por radicates [ibres. Apoya La satud deL sistema inmunitario y aumenta [a cantidad de [in-

Vitamina

86

focitos.

Inhiben [a absorción del cotesterol.

Estanotes vegetates

Maí2, soya, trigo, aceites de madera

en y Ácidos hidroxicinámicos, dihidrochatco- También hay triterpenoides en La piet de [a manzana antocianinas pulmonar, dérmico, cáncer contra Protegen nas, catequinas y procianidinas oligo- las manzanas rojas.

Manzanas (Malus, fam. Rosoceae)

méricas

mamario y colónico (Gerhauser, 2008)'

Manzanas, té negro, toronja, cebottas, arúgula Quercetina, kaempferot. miricetina, ramnetina

(flavonotes)

Mariscos, aceite de canota, nuez de

linaza. aceites de

omega-3

Disminuyen ta oxidación de radicales libres dependiente de ascorbato; reduce [a inflamación y [a tumorigénesis. Pueden ser protectores contra cáncer co[orrectat. Como ta piet de [a manzana retiene pesticidas, etegir las orgánicas. Reducen [a inflamación; pueden disminuir [a caquexia por cáncer' Las variaciones genéticas influyen en [a respuesta de c0X-2 y su efecto

Castitta,

Ácidos grasos poliinsaturados

durazno,

Minimiza e[ daño a los neutrófitos; induce apoptosis; inhibe [a histaBioflavonoides, ütamina C mina. y micóLimonoides/timoneno (terpenos); narin- Los gtucósidos cítricos disminuyen e[ crecimiento bacteriano las mediante cancerosas de cél'utas crecimiento e[ disminuyen (flatico; genina, hesperetina, eriodictiol enzimas desintoxicantes en et hígado. También inducen apoptosis vononas) celutar en ciertos tipos de cánceres. Estimu[an [a reparación del DNA con naringenina. Evitar [a toronja en e[ cáncer mamario con

pescados

Naranja, toronja, Limón, mandarina,

iso-

inflamatorio en cánceres como e[ prostático.

atbaricoque, brócoti, tomate Naranja, toronja, [imón; cerezas; piel de

los

cítricos

receptores estrogénicos. Fitoesterotes, ácidos graso omega-3 (ácido tinoténico cr)

Nueces de Castitta

de

Nueces, mantequilta de nueces. germen trigo, granos enteros, aceites, mayonesa.

aderezos para ensaladas cremosos, yema de huevo, cereates (desayuno), semiltas

Vitamina

E

Propiedades antioxidantes y antiinflamatorias que reducen e[ creci-

miento tumora[. Aumenta [a producciÓn de anticuerpos y [a función de cétulas B y T; protege contra eI daño por radicales [ibres. E[ estudio SELECT mostró que un suptemento con 400 UI favorece en reatidad e[ cáncer prostát'ico. (continúa)

736

NUTRIcTóN. DIAGNósTIC0

TABLA

13-2

y

TRATATvIIENT0

Fitoquímicos, ingredientes atimentarios funcionales y cáncer (continuoción)

Alimento

Ingrediente funcional

Posibtes funciones en [a reducción del riesgo de cáncer

Nuez de Brasit, carne magra, atún, satmón, mariscos

Setenio y glutatión

Aumentan [a función de célutas inmunitarias, metitación de DNA; regulan [a produccíón de citocinas. Protegen contra e[ daño por radicates [ibres. E[ estudio SELECT encontró que un suptemento con 200 mg de setenio favorece en reatidad e[ cáncer prostático.

Pimiento rojo, páprika

Capsaicina (8-metit-rV-vani[it-6-nonena-

Pimientos rojos del género Capsicum; contiene carotenoides que brindan protección contra eI cáncer.

mida) Pimientos, frutas cítricas

Vitamina

Productos [ácteos

Vitamina D3, catcio, esfi ngomietina

Puede

Regaliz Glyqrrhíza uralensis y especies fifrus de naranja

Cumarinas, benzo-cr-pironas

Inhiben [a proteólisis y [a lipooxigenasa; efectos antiinflamatorios y

Ácido Linoteico conjugado

Mantiene [a función inmunitaria y [a composición normal del cuerpo; algunas propiedades antitumorales. Marinar las carnes en vino tinto o ceryeza para eliminar [a exposición a aminas heterocíclicas; no quemar las carnes.

Res, cordero, yogur, atgunos quesos

y lácteos

Satmón, cabalta, sardinas

Protege contra e[ daño por los radicales [ibres.

C

inhibir e[ crecimiento de células tumorales y ayudar a [a muerte celular. La vitamina D, protege contra ciertos cánceres cutáneos, pero no e[ melanoma. Se considera necesario un consumo de 2 000 a 4 000 UI a[ día de vitamina D, en ta mayoría de los adultos. Son necesarios [a exposición at so[, dieta y suptementos. antitumora [es.

Coenzima Q10 (ubicuinona). Ácidos gra- Puede disminuir e[ daño cardiaco por [a quimioterapia sos omega-3

Semilla de linaza, centeno, granos enteros. Lignanos: metairresinoI y secoisotaricimoras, zanahorias, espinaca. brócoti, tá, rresinoI espárrago, semiltas de [ino; bebidas atcohólicas (vino tinto y b[anco)

Los fitoestrógenos se unen con los receptores estrogénicos

Suptementos herbates

Pueden aumentar [a actividad de los macrófagos e intensificar [a

Astrágato, equinácea, sitimarina

y bloquean

eI efecto de[ estrógeno reat, reducen [a concentración de colesteroI y disminuyen [a actividad cancerosa. Los lignanos pueden prevenir e[ cáncer prostático o putmonar. La mediana de ingestión de lignanos es de 578 pg (sobre todo en moras). inmunidad (interferón, [infocitos citotíticos. interteucina 2). si[imarina tiene efecto protector hepático.

Té verde, té de ootong, tés negros, chocotate amargo, vino tinto, raíz de regatiz, aránda-

La

Catequinas: gatato de epigaLocatequina (GEGC), gticirrizina, procianidinas/ taninos (flavonoles)

Disminuye [a oxidasa de hidroquinona; reduce [a expresión del gen C0X-2 y e[ crecimiento de cétulas cancerosas; y neutraliza radicales [ibres. Los taninos del té verde, té negro y café intenso inhiben La proliferación de cétulas cancerosas en ta próstata, ovario, mama, pu[món y tal vez en otros sitios. Evitar e[ exceso de [a cafeína, que dituye eI efecto del té.

Tomates y sus productos, catsup, pimientos; toronja rosa, sandía

Licopeno, ütamina

Antioxidante potente; puede reducir e[ riesgo de cáncer prostático. Los productos de tomate deben cocinarse.

Uvas, vino, frambuesas, fresas, tomates, frutas cítricas, zanahorias, granos enteros,

Ácido etágico, ácido ferúLico (ácidos fenóticos)

Btoquean [a producción de las enzimas necesarias para [a reproducción de las cétulas cancerosas. Protección contra infecciones por Sa/monella y Stophylococcus oureus (sobre todo los elagitaninos de las

Luteína y zeaxantina (terpenos)

Antioxidantes; antiinflamatorios; reparadores det DNA. Favorecen l'a visión sana (protegen contra degeneración macu[ar). Mayor concentración en [a espinaca cruda que en [a cocida. La luteína mejora [a salud de [a pieI y tiene papeI protector contra eL cáncer cutáneo.

Jasmonatos (tiotes)

Compuestos de señatización en las plantas que activan l'a expresión génica coordinada de las vías metabólicas del ascorbato y et gl.uta-

nos ácidos y sus productos

C

nueces

fram buesas).

Vegetates verdes: nabo, coI berza

y mostaza;

col rizada, espinaca, brócoti. Guisantes, kiwi, cilantro, pereji[. lechuga. Maíz; yema de huevo. Verduras crucíferas (famitia Erossrco)

tión. Importante en las respuestas de defensa aI estrés oxidativo y biosíntesis de glucosinolato, un compuesto que participa en

La

La

defensa. Verduras crucíferas: brócoti, cot, col agria, coles de Brusetas, col china, arúgula, acetga,

Indotes (indot-3-carbinot); gtucosinolatos (üoles)

Antimutágenos que intensifican [a desintoxicación de compuestos indeseables. Contribuyen a [a satud del sistema inmunitario; regulan en descenso e[ estrógeno y reducen ta formación de tumores. Reducen e[ riesgo de cáncer mamario, colónico, prostático y cervicouterino.

Verduras de hoja

Ácido fótico

Vino, uvas rojas, jugo de uva, cacahuates

Resveratro[, estilbenos (flavonoides)

Participa en [a síntesis de DNA, mitosis y expresión génica. Fitoalexina producida en las plantas como respuesta a [a exposición a [a luz uttraüoteta u hongos. Reduce [a actiüdad pLaquetaria, disminuye e[ colesterot, suprime [a proliferación de diversas cétulas tumorates.

Yogur con [actobacitos, bifidobacterias; leche

Bacterias probióticas

berros, cotiflor. col rizada. cotinabo, nabos, nabo sueco

fermentada, como los "búLgaros" (kefir)

Normatizan [a microflora intestinat, bloquean [a invasión intestinal de patógenos potenciates; previenen e[ cáncer colónico; modutan [a función inmunítaria; inhiben a H. pyLoi; aumentan [a absorción de catcio; sintetizan niacina. ácido fólico, vitamina Bu y biotina. (continúa)

SECCIÓN 13

TABLA

13-2

.

CÁNCER

737

Fitoquímicos, ingredientes atimentarios funcionales y cáncer (continuación)

Alimento

Ingrediente funcional

Posibtes funciones en [a reducción det riesgo de cáncer

horias, camote, calabaza (amari[ta), catabaza mantequilla, metón, mangos, albaricoques, duraznos, papaya, sandía

Caroteno (terpenos)

Efectos benéficos en La prevención contra eL cáncer humano; aumenta

Zanahorias, raíz de ginsenq americano

Falcarino[, falcarindioL, panaxidoI (potiacetitenos)

Zana

un poco La actividad de los linfocitos citotíticos; fotorreactivo; neutraLiza Los radicales [ibres; sirve como antioxidante. Evitar suplementos excesivos, ya que favorecen la oxidación. Es necesaria [a grasa dietética para su absorción adecuada. Hervir o cocer a[ vapor para proteger [os antioxidantes.

Inhibe ta protiferación de célutas normales y cancerosas mediante sinergismo de poliacetiLenos bioactivos. Más efectivo si está entero y no se pica antes de cocinarlo.

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TABLA

13-3

Factores de riesgo para e[ cáncer por sitio

Foctores que incrementan el iesgo de cáncer

Foctores que pueden influir en el iesgo de cáncer

Consumo de tabaco y cigarritlos

A[cohoI

. . r . . . . r .

Cáncer putmonar

. . . . . .

Cáncer de cavidad bucal

Dieta

Cáncer pancreático

Algunos atimentos pueden tener un efecto protector contra e[ cáncer y otros pueden etevar e[ riesgo de éste.

Leucemia mietógena aguda (LMA) Cáncer vesical Cáncer cervicouterino Cáncer esofágico Cáncer renal

Cáncer gástrico

¡

Infecciones

.

E[

ürus det papiloma humano (HPV) aumenta e[ riesgo de cáncer del cérvix,

pene, vagina, ano

. * *

Los virus de ta

y bucofaringe.

hepatitis

B

y

C

etevan e[ riesgo de cáncer hepático.

EI virus de Epstein-Ban aumenta eI riesgo de [infoma de

Burkitt

Cáncer bucal Cáncer esofágico Cáncer mamario Cáncer colorrectal (en varones) Cáncer hepático Cáncer cotorrectai en mujeres

Es probabte que las frutas

o Las frutas protegen contra e[ cáncer putmonar. . Es factibte que ta dieta alta en grasa, proteína, calorÍas y came roja aumente e[ riesgo de cáncer colonectat, pero los estudios no [o han confirmado.

.

Helicobacter pylon eteva e[ riesgo de cáncer gástrico.

No se sabe si una dieta baja en grasa y rica en frutas, verduras y fibra reduce e[ riesgo de cáncer colorrectat.

Ya se desarroltaron dos vacunas para prevenir infecciones por agentes vincula-

Inactividad fisica

dos con e[ cáncer y están aprobadas por la Food ond Drug Administrotion (FDA). Una es [a vacuna contra e[ ürus de ta hepatitis B. La otra protege contra [a infección con cepas det HPV que causan eI cáncer cervicouterino. Los científicos todavía trabajan en vacunas contra infecciones que causan cáncer'

r ¡ r

Radiación

0besidad

.

Radiación uttraüoleta de ta tuz sotar: ésta es [a principaI causa de cáncer de piel distinto del metanoma.

.

Radiación ionizante de rayos X médicos y gas radÓn en las casas: los científicos creen que ta radiación ionizante provoca leucemia, cáncer tiroideo y cáncer mamario en las mujeres. La radiación ionizante también puede re[acionarse con e[ mieloma y cánceres de putmón, estómago, colon, esófago,

. . . . r .

vejiga y ovario.

y las verduras no feculentas protejan contra

cáncer de boca, esófago Y estómago.

o

Cáncer cotorrectaI Cáncer mamario posmenopáusico Cáncer endometriaI

Cáncer mamario posmenopáusico Cáncer cotorrectaI Cáncer endometriaI Cáncer esofágico Cáncer renat Cáncer pancreático Cáncer vesical

Adaptado det Natíonat Cancer Institute, http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/overview/Patient/page3,

con acceso e[ 29 de diciembre de 2009'

738

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

Para mtí¡ información sobre la pratención del cdru:er

¡

CancerPrevention and Control

¡

Cancer Research and Prevention http: //www.preven tcancer.org/

o

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TRamMrruro DEt

cÁNcER

y coNsEJos

pARA UNA supERvIvENcIA DE tARGo ptAzo

CÁruCER: DIRECTRICES TERApÉuncns DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los pacientes con cáncer pueden diüdirse en tres grupos: aquellos que reciben tratamiento estándar o experimental, los que se han lrrelto resistentes a estos tratamientos v aquellos en remisión que se hallan en riesgo de sufrir una recurrencia o un segundo cáncer. La

TABLA

13-4

ASPEN Cancer

caquexia por cáncer, un síndrome de emaciación caracterizado por pérdida de peso, anorexia, saciedad temprana, debilidad progresiva y trastornos nutricionales, puede conducir a la disfunción orgánica y la muerte (Mattox, 2005). La fatiga es la experiencia más común entre pacientes con cáncer. Por lo demás, cada tipo de cáncer tiene su propia serie de tratamientos y efectos adversos.

Uso del apoyo nutricional en pacientes con cáncer

Guideline actualizada en 2009

La terapia de apoyo

nutricional no debe usarse siempre en pacientes que se someten a operaciones mayores por cáncer.

.

Grado: A

nutricional perioperatoria puede ser provechosa en pacientes con desnutrición moderada o grave si se administra durante siete a 14 días antes de [a operación, pero los beneficios potenciates deI apoyo nutricionaI deben ponderarse contra los riesgos potenciates de ta terapia nutricionaI misma y e[ retraso del procedimiento quirúrgico. o Grado: A La terapia de apoyo

La terapia de apoyo

nutricionaI no debe usarse siempre como adjunto de ta quimioterapia. o Grado:

La terapia de apoyo

nutricionaI no debe usarse siempre en pacientes que se someten a radiacíón de cabeza y cuetto, abdomen o petvis.

La terapia de apoyo

nutricional es adecuada para pacientes que reciben tratamiento anticanceroso y están desnutridos o en los que se anticipa que serán inca-

paces de ingerir o absorber [os nutrimentos suficientes por un periodo protongado.

o

Grado:

B

.

Grado:

B

B

La comptementación con ácidos grasos omega-3 puede ayudar a estabitizar e[ peso en pacientes con cáncer que reciben dieta oraL peso progresiva no intencionat. o Grado: B

Incapacidad para consumir por vía oral 50 % de las necesidades durante una semana o más, calculada o reat.

Grado:

B

Rara vez está indicada [a aplicación patiativa de [a terapia de apoyo nutricionaI en pacientes terminates con cáncer.

Indicaciones para [a alimentación enteral

o

y experimentan pérdida

Contraindicaciones para [a atimentación enteral

estimadas Matabsorción grave que no puede corregirse con

Tubo digestivo funcional con capacidad adecuada para absorción de mentos.

Disposición deI paciente para usar un método de a[imentación por

nutri-

sonda.

[a atimentación enteral.

0bstrucción intestinal distat at sitio de colocación de [a sonda.

Trastorno como una fistuta de gasto alto o riesgo etevado de aspiración.

Adaptado a partir de: ASPEN Guidetines. http://www.nutritioncare.org/wcontent.aspx?id=4054, con acceso et 1 de enero de 2010. Dixon SW. Nutrition care íssues in the ambulatory (outpatient) head and neck cancer, Suppott Line. 27i3,2005.

de

sEccIÓN 13

La pérdida de peso y la caquexia son frecuentes. Los sujetos con cáncer desnutridos tienen a menudo un alto recambio proteínico y pérdida de nitrógeno, pérdida notoria de masa muscular y capacidad fisica deficiente. Los factores tumorales, como factor inductor de proteólisis, factor de necrosis tumoral y factor moülizador de lípidos, tienden a promover el catabolismo. [¿ nutrición inadecuada desplaza las reserv-x de proteínas y por tanto causa pérdida de masa corporal magra. La utilización alter¿da de nutrimentos provoca intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, mayor recambio de glucosa, lipólisis, hiperlipidemia y mayor recambio proteínico. Nutrir a los individuos en forma adecuada, en particular cuando no esrán bien nutridos, es esencial para el tratamiento. [,a herramienta de Valoración Global Subjetila y la hoja de calificación se emplean en pacientes con cáncer. En la Thbla l&4 se presentan las indicaciones para el uso del mantenimiento nutricional. t¿ nutrición parenteral no debe utilizarse para prolongar la üda de las personas en las etapas terminales de la enfermedad, pero puede ser

TABLA

13-5

.

cÁNcER

739

apropiada para sujetos con cánceres que responden al tratamiento cuando la alimentación oral y enteral se toler¿ mal. Muchos tratamientos para el cáncer tienen efectos colaterales desagradables. La Tabla l&5 define los tipos de efectos colaterales del tratamiento contra el cáncer. Los indiüduos que no responden al tratamiento esándar o experimental tienen pocas opciones terapéuticas y suelen experimentar una mala calidad de vida durante el tiempo que les resta. Un protocolo nutricional activo que incluya dosis elevadas de múltiples antioxidantes alimentarios (vitamina C, tocoferol o y caroteno p natural), cuando se administra como coadyuvante con otros tratamientos, puede incrementar la resPuesta tumoral y reducir la toxicidad. Un protocolo nutricional de mantenimiento con dosis más bajas de antioxidantes, además de una dieta y un estilo de üda modificados, pueden atenuar el riesgo de recurrencia del tumor original y el desarrollo de un segundo cáncer entre los superviüentes.

Efectos adversos del tratamiento y probtemas frecuentes del cáncer

Efecto colateral

Comentarios

Anemias

Cerca det 50

o/o de los pacientes que se proteÍnas de atta caLidad, vitaminas hierro aumentan La biodisponibitidad nueces y semillas y metaza residuat.

presentan para tratamiento de cáncer tiene anemia. Adoptar una dieta equitibrada con ütamina C. Ingerir comidas pequeñas cada 2 a 3 h. Las fuentes hem de det hierro. Consumir res, polto, granos fortificados y frutos secos, como ciruetas pasas, Evitar e[ consumo de comptementos de hierro de largo plazo.

deL comptejo B y

y tas experiencias sensoriates atteradas a menudo causan caquexia. Tratar síntomas como e[ dotor, estreñimiento y otros gastrointestinates. Atentar comidas pequeñas y frecuentes. Considerar e[ uso de fármacos estimutantes det apetito. Enjuagar [a boca con sotución de bicarbonato de sodio o agua antes de comer. EL ginger ale o [a menta pueden ocultar sabores metáticos; usar utensitios de ptástico, en caso necesario. Agregar saborizantes a [os alimentos o suministrar un caramelo. Intentar alimentos fríos, congetados, dulces o ácidos. Evitar otores desagradabtes.

Anorexia

Los fármacos, motestias GI

Aversión a los atimentos o los sabores

Un menor umbral para [a urea provoca aversión a [a carne, "huete a podrido". Sustituir con leche, queso cottage. huevos, crema de cacahuate, leguminosas, potto, pescado y queso. Además, e[ paciente puede tener una menor capacidad para saborear [a sal y e[ azúcar. Añadir otros condimentos, satsas y más saI o azúcar, según [o quiera e[ paciente; sin embargo, no permitir que los

atimentos dulces sustituyan a tos nutritivos. Despejar eI paladar antes de las comidas con cepittado de los dientes, encías y cavidad orat. Enjuagarse con carbonato y agua satada. Boca seca (xerostomía)

La extirpación quirúrgica de tas gtándutas salivates, atrofia de [a membrana mucosa o daño permanente a tas gtándulas sativates por [a radiación puede ocasionar dificul.tades para comer y degtutir. Usar sustitutos de saliva, bátsamo para los labios, goma de mascar y carametos sin azúcar, aderezos y salsas. Aumentar los tíquidos y consumir atimentos blandos y húmedos (flanes, guisados y sopas). CoÉar [a comida en bocados pequeños o consumir purés. También son útites los trozos de hie[o y las patetas

heladas. Evitar los atimentos satados. Los a[imentos ácidos, las gotas de [imón y [a [imonada ayudan a estimutar a producción de saLiva; evitar los artícutos ácidos si hay lesiones bucates. Sorber agua u otros líquidos con frecuencia durante todo eI día y con cada bocado de a[imento. Los productos de sativa sintética pueden ser útites. Los pacientes se benefician con un examen denta[ minucioso antes del tratamiento. Usar cubetas dentates con fluoruro, enjuagues y otras medidas. Eütar [a cafeína, a[cohotytabaco. La pitocarpina está aprobada para disminuir [a xerostomía secundaria a [a radiación. Caquexia

La caquexia es [a consecuencia clínica de una reacción inflamatoria sistémica y crónica. Hay agotamiento de músculo esquetético y redistribución de ta proteína corporal. La privación nutricional a[ momento del diagnóstico puede conducir a un mayor agotamiento con tos tratamientos. E[ síndrome de anorexia-caquexia es efecto de numerosos factores. Consumir comidas frecuentes y pequeñas, así como complementos. Enseñar formas de aumentar tas calorías y proteínas. Fortificar los alimentos cuando sea posibte. Al.iviar los síntomas antes de [as comidas cuando se pueda. Pueden ayudar los anabólicos y anticatabólicos, como Megace y Oxandrin. E[ uso de ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA) puede interrumpir [a caquexia.

Caries dentales

Eütar tos dulces y usar fluoruro de sodio tres veces at día. Hay que dar atención oraI varias veces a[ día. Las personas que reciben radiación at área de [a cabeza y e[ cuetlo pueden beneficiarse del uso de protectores de fluoruro y fluoruro estañoso.

Ceguera buca[ (disgeusia)

Para

Diarrea

aliviar et desinterés y [a aversión a los atimentos, hacer énfasis en eI aroma y cotor de las comidas. Los a[imentos que se sirven tibios o calientes tienen más sabor y aroma. Suministrar alimentos variados y usar guarniciones. Los atimentos ácidos (como ta timonada) pueden ayudar a estimu[ar ta capacidad det paciente para saborear los a[imentos. Utitizar alimentos y sa[sas con sabores intensos. Intentar batidos de leche con sabor de café o menta. Es probable que sean bien recibidos las verduras frescas, panes especiales, bocadillos con sabores intensos, aceitunas y encurtidos.

Evaluar con cuidado todos los medicamentos. Vatorar e[ estado de hidratación y los síntomas retacionados. Modificar ta fibra de [a dieta. Detectar intoterancia a [a lactosa secundaria a ta enfermedad, a[ tratamiento farmacológico o a [a radioterapia abdominal o pétvica. Aumentar tos tíquidos que contienen sodio y potasio; e[ uso de Gatorade o Pedialyte puede ser úti[. Consumir a[i-

mentos fríos o a temperatura ambiente. Eütar lácteos si hay intoterancia a [a lactosa. Consumir pequeñas cantidades de atimentos durante todo et día, en tugar de tres comidas grandes. Disminuir los alimentos grasosos¿ condimentados o ácidos; [a cafeína; verduras formadoras de gas, o bebidas carbonatadas. Son más toterabtes e[ arroz simple, papas, huevos, pescado o potto sin piet. Limitar et sorbitot y los sustitutos de azúcar. La gtutamina oraI puede ser de utilídad. (continúo)

7

40

TABLA

NUTRICIóN, DIAGNósrlco

13-5

TRATAMIENTo

Efectos adversos del tratamiento y probtemas frecuentes de[ cáncer (continuoción)

Efecto colateraI Difi

y

cultad para deglutir (disfaqia)

Dotor

Comentarios Modificar [a consistencia de [a dieta y seguir las técnicas de deglución estabtecidas por e[ patólogo det habta. Usar atimentos húmedos; agregar satsas. Los atimentos semisótidos son más toterabtes que los líquidos y los purés más que tos atimentos regulares. E[ paciente debe dar sorbos a alguna bebida durante toda [a comida. Para eütar [a broncoaspiración, e[ sujeto debe tratar de cotocar los lÍquidos bajo [a lengua. Algunas personas descubren que inctinar ta cabeza es útit. Existen espesantes para [os líquidos si las bebidas muy dituidas no se toleran bien (p. ej., ahogarse o toser con cada trago). A[gunas veces es útiI usar una pajitta. Las cucharas son más fáciles de controtar en [a boca que los tenedores. Evitar las comidas muy frías o muy catientes. Usar goma de mascar o caramelos sin azúcar. Usar sativa artificial en caso necesario. Considerar [a atimentación por sonda si es preciso. La prevención es [a clave. Administrar tos anatgésicos con los primeros bocados de una comida o pedir a[ paciente que coma

cuando e[ dotor es menos intenso. Reintentar los alimentos después de cierto tiempo. Intentar [a biorretroatimentación, acupuntura, masaje, técnicas de retajación muscutar. Mantener un diario de dolor y reportar cuatquier efecto cotateral a[ médico. Dolorimiento de [a boca o faringe, o xerostomía (estomatitis, mucositis, esofagitis)

Rociar [a boca con lidocaína, solución sa[ina ligera o bicarbonato de sodio antes de las comidas. Es posibte que haya cambios en el, sabor y e[ disfrute de los atimentos. Evitar los jugos ácidos, alimentos o sopas salados, pan tostado seco y panes o cereates ásperos o granulosos. Moler las carnes; usar una "dieta blanda mecánica" en caso necesario.Ofrecer líquidos fríos o templados con frecuencia; usar un sorbedor si es preciso. Las paletas heladas pueden ser de ayuda. Son mejores las comidas pequeñas.

Cortar los atimentos en trozos pequeños; moler [a comida o volverta puré en caso necesario. Mezclar eI a[imento con salsas para facilitar su degtución. Evitar e[ consumo de tabaco y atcohot. La glutamina oral se ha usado con cierto éxito. Eütar los enjuagues bucates con atcohol. La pitocarpina atiüa [a xerostomía; pueden ser útites los aerosotes faríngeos o pastitlas para [a tos. Edema

La retención de líquidos puede requerir [a etevación de las piernas en reposo, mantener actividad fisica (caminar)

y reducir e[

consumo general de sat. E[ doctor puede prescribir un diurético. Emaciación muscu[ar

La debil.idad muscutar suete retacionarse con crecimiento tumorat. Inctuir cantidades adecuadas de proteína y aminoácidos en [a

dieta o alimentación enterat, en especial arginina, glutamina y leucina. La depresión. los cambios en e[ estado de ánimo, [a inmoütidad y e[ reposo en cama contribuyen a ta pérdida de masa muscutar. E[ ejercicio estructurado. que inctuye entrenamiento en resistencia y ejercicios aeróbicos, puede mejorar [a masa y fuerza musculares. E[ aumento de [a actiüdad fisica mejora [a estabil.idad emocional, [a confianza en sí mismo y [a independencia. Los pacientes activos tienen menos fatiga, náusea e insomnio; [a catidad de vida también mejora. Enfermedad de injerto

Fiebre, escalofrí0, transpiración, tos, disnea, diarrea. Evitar a las personas con resfriados o gripe. Lavarse las manos con frecuen-

cia y usar procedimientos de manejo seguro de los alimentos. Lavar todos los comestibtes con cuidado y cocinar en forma minuciosa. Eütar huevos crudos. Cocer bien las carnes.

contra hospedador, neutropenia Enteritis o colitis por radiación

o/o a 80 % de los pacientes que reciben radiación a [a petvis termina con enteritis por radiación; e[ inicio puede presentarse incluso años después. Los síntomas inctuyen náusea, vómito, diarrea mucoide, dolor abdominal y hemorragia; los efectos posteriores pueden ser cótico, reducción del catibre de tas heces y estreñimiento progresivo con estenosis y fibrosis. Las lesiones graves deI epitelio intestinaI y las arteriotas deI intestino detgado o grueso resultan en muerte cetu[ar, fibrosis y obstrucción. La radiación a[ íteon es en particutar devastadora. Si hay que proporcionar radiación en forma crónica, puede

Cerca de 50

requerirse resección y la capacidad de los intestinos de volverse hiperptásicos y de incrementar [a capacidad de absorción se ve por tanto afectada. De estas personas, muchas necesitan nutrición parenteraI centraI en casa. Estreñimiento

Estabtecer un programa intestinal adecuado, [o que inctuye et uso regular de agentes farmacotógicos. Agregar fibra y líquidos adicionates a [a dieta. La leche es provechosa, si es toterabte. Las frutas, frescas o secas. todas las verduras, et salvado y las bebidas catientes pueden ser de utitidad. Hacer un ejercicio adecuado, como caminar. Ingerir bebidas calientes o usar ciruetas pasa

o su jugo. Los agentes formadores de volumen fecat disponibtes en mostrador pueden ser útites en atgunos casos. Evitar eI exceso de atimentos formadores de gas. Informar a[ médico sobre cuatquier presencia de sangre, vómito o ausencia de evatuaciones por tres días o más. Fatiga

La

fatiga es muy común. Vatorar las causas tratables, como anemia, infección, dotor, neutropenia, depresión o efectos adversos de los fármacos. Las comidas pueden prepararse en mayor cantidad cuando e[ paciente esté menos cansado. Usar atimentos que requieran menos masticación, programar periodos de descanso frecuentes, sobre todo antes de las comidas. Reatizar ejercicio diario para aumentar [a energía. Mantener patrones adecuados de sueño y siesta.

Interrupción de las comidas Atentar e[ consumo de un buen desayuno y refrigerios para compensar las comidas interrumpidas. Mantener [a cocina bien dotada. Meals-on-Wheels puede ser una forma

útil de servir comidas en casa a esta población.

si e[ paciente tiene duodeno y yeyuno intactos. La nutrición parenteral total debe emptearse sóto en algunos casos, luego de considerar e[ riesgo de infección. Las bebidas ácidas, como [a timonada, pueden mezctarse con productos etementates, si se suministran por vía orat.

Ma[absorción

Las dietas etementates sólo pueden usarse

Náusea

Se

trata con respiración lenta y profunda, trozos de hieto o sorbos de gínger ale, té o jengibre deshidratado endutzado. Intentar una dieta seca con líquidos entre [as comidas. Ingerir comidas pequeñas, descansar en posición verticat después de eltas. Ofrecer pan tostado, yogur, nieve, patetas hetadas, pretzets, paslel angel food, fruta enlatada, potto horneado, [imonada, cereaI catiente como avena, líquidos claros o consomé. Reducir los atimentos grasosos, condimentados, fritos; atimentos con aromas intensos y demasiado dutces. Sentarse en posición vertical para ingerir las comidas y refrigerios; evitar [a ropa ajustada. Si eI desayuno es [a mejor comida, también puede ser [a más grande del día. Mantener disponibtes gatletas satadas o refrigerios ligeros; no omitir comida. Usar antieméticos según las indicaciones del médico; e[ uso insuficiente puede agravar [a náusea. Beber abundante agua y tíquidos e[ dia previo y e[ siguiente a ta quimioterapia. (continúo)

SECC]ÓN

TABLA

13-5

13 o CÁNCER 7 47

Efectos adversos det tratamiento y probtemas frecuentes del cáncer (continuación)

Efecto colateral

Comentarios

0peración curativa

Esfuerzos directos para restaurar [a salud nutricional a[ estado anterior a [a enfermedad. Los efectos después de operación GI

inctuyen: bucofaringe: dificuttad con [a masticación y [a deglución, disgeusia, xerostomía. Esófago: pirosis, pérdida de La deglución normal, reducción de [a motitidad, obstrucción. Estómago: síndrome de vaciamiento, rápido o tardío, anemia, matabsorción. Intestino detgado: intolerancia a [a [actosa, agotamiento de ácido biLiar, esteatonea, malabsorción de grasa. deficiencia de ütamina Br, y anemia, síndrome de intestino corto. Coton: pérdida de etectrólitos y agua, diarrea, estreñimiento, gas, p[enitud. Pérdida de dientes

La pérdida de dientes hace que [a boca del paciente sea más sensib[e aI frí0, ca[or y dulce. SeMr los atimentos a temperatura ambiente. Consumir alimentos motidos, picados o en puré según se requiera hasta que sea posible arregtar los dientes.

Pérdida de masa corporal

La emaciación proteínica

magra

Pérdida de peso

y [a pérdida de peso invotuntaria son frecuentes. E[ ejercicio es de gran ayuda. Las actividades de resistencia pueden contrarrestar [a pérdida del desempeño físico y mejorar [a fuerza en las partes superior e inferior del cuerpo. Los pacientes que se ejercitan experimentan menos fatiga y depresión. También influye tomar hormonas, como [a del crecimiento, factor de crecimiento tipo insutina, tiroidea, andrógenos y cortisot. La síntesis de proteinas musculares puede aumentarse en forma correspondiente.

Catcu[ar 40 a 45 kcal/kg para restitución. Agregar grasas a tos atimentos, leche en polvo aI puré de papas y batidos, y azúcar adicional a[ café y cereates. Proporcionar comidas pequeñas y frecuentes y los atimentos favoritos de [a persona. Añadir salsas de crema, carne adicional o quesos en guisos y otros acompañamientos. Alentar a[ paciente a mantenerse [o más activo posibte,

en particutar con actiüdades que utiticen los músculos largos para promover [a masa corporal magra. Preferencia por atimentos

fríos

y ctaros, bebidas carbonatadas, hie[0, getatina, sandía, uva y pepino sin cáscara, platos de carnes frías, helado y nueces satadas. Servir los complementos con híeto

Es posibte que los alimentos fríos se acepten mejor que los calientes. Usar líquidos fríos

entre comidas. Las matteadas, pudines y flanes son otras alternativas. 0uimioterapia

Con todos los

tipos (administración diaria. semanat, mensual durante uno a dos meses o incluso años), [a atención pronta a[ con-

trol de los efectos adversos y e[ uso apropiado de cuidados de apoyo (fármacos, nutrición, etc.) son necesarios. Aumentar e[ consumo de líquidos para una hidratación adecuada. Después de [a quimioterapia puede ocurrir toxicidad cardiaca, renal o putmonar. Algunos quimioterapéuticos pueden causar infecundidad en varones y mujeres. Hoy día pueden controlarse [a náusea y

et vómito con ondansetrón, granisetrón y dolasetrón. Los hematopoyéticos (p. ej., factor estimutante de cotonias de granutocitos, factor estimutante de colonias de granulocitos-macrófagos) pueden ser necesarios si [a producción eritrocÍtica es baja; las transfusiones son eL úttimo recurso. Evitar los riesgos de infección y cortes durante [a quimioterapia. Estar aterta a epistaxis, hematomas, heces negras o sanguinolentas u orina rojiza. Los comptementos de glutamina se han utitizado con cierto éxito. Radioterapia

La radioterapia puede impticar radiación de atta energía por [os rayos X, cobatto-60 o radio. La braquiterapia proporciona un

suministro locat, interno y continuo de radiación aI sitio de [a neoptasia (ocul.ta). La teteterapia emite radiación externa a un área localizada; TOOO rad sueten causar daño, en particutar en e[ intestino delgado (enteritis por radiación). La radioterapia (cada día durante dos a ocho semanas) puede ocasionar náusea o vómito si se administra a[ cerebro o a campos abdominates/ pél.vicos. 5e recomienda una comida ligera antes del tratamiento. En La enteritis por radiación puede haber dianea; [a gtutamina puede ser útiI en comptementos o en atimentación por sonda/NPC. Son necesarias las fórmu[as que contienen múttiptes antioxidantes para protección biotógica contra eL daño por radiación en seres humanos. La glutamina oral se ha usado con

cierto éxito.

**En cáncer de cabeza y cuetlo: anorexia, disgeusia, pérdida de peso, odinofagia, disfagia, masticación difici[, xerostomía.

En

tórax: náusea, esofagitis, vómito. En abdomen, intestino: intoterancia a [a lactosa. diarrea, distensión. dotor abdominal, náusea y vómito; tardíos: estenosis intestinat, edema, pérdida de Líquidos y etectrólitos, pérdida de peso. Resistencia a [a insutina

La resistencia a [a insutina es frecuente por e[ propio tumor, o frecuente después de [a resección pancreática. Puede estar

indi-

cado e[ control del consumo de CHO y agentes ora[es. Saciedad temprana

En lugar de servir agua simpte, fomentar e[ consumo de bebidas que contengan ca[orías. Tomar [íquidos entre comidas. Evitar los alimentos grasosos porque se digieren y absorben con más [entitud. Ofrecer comidas pequeñas y refrigerios frecuentes entre comidas. Añadir proteínas y calorías con mantequitta, margarina. queso y leche en potvo desgrasada adicionat.

Sativa espesa

La sativa espesa y formadora de hebras puede producir más caries. Consumir menos pan, leche, gelatina y alimentos aceitosos. Licuar atimentos como frutas y vegetales. Fomentar e[ consumo de líquidos abundantes para reducir [a viscosidad de las secreciones orates. Favorecer un buen consumo oral y enjuagues bucales frecuentes.

Sotedad, cambios

La alimentación social puede favorecer el. consumo de alimentos. Hay que alentar a las visitas a Ltevar regalos de comida. según sea apropiado. Si hay ansiedad, discutirlo con e[ médico.

emocionates

Vómito

Beber tíquidos claros cada 10 a 15 minutos cuando cese cada episodio de vómito; mantener [a cabeza etevada. Son útiles las bebidas carbonatadas sin gas. Llamar a[ médico si persiste e[ dotor abdominat. Tomar los antieméticos antes de las comidas. Suministrar comidas pequeñas, evitar alimentos condimentados o ácidos y los que tengan otores intensos; ofrecer líquidos

entre las comidas. 0btenido de NationaI Cancer Institute, http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/Patient,

con acceso e[ 5 de enero de 2010'

7

42

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

3_,/ .{

TRATAMIENTo

INTERVENCIÓN

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

L Y

IN T}ITAÍ}ORE5 CLIN TCOS

Coordinar un plan total de atención con médicos, enfermeras, pacientes, familiares, cuidadores y otros miembros del equipo. Reüsar cada caso en forma indiüdual y respetar los deseos del

HMGBI, una señalización de peligro, puede actuar como mediador proinflamatorio y proanMarcadores genéticos: la proteína

enfermo en cuanto a una intervención más radical. Impedir o minimizar los cambios de peso. Algunos pacientes son hipometabólicos; otros son hipermetabólicos en l0 Vo a 30 7o por arriba de las tasas normales. Las mayores pérdidas ocurren en las reser s de proteína y grasa corporal. Usar la calorimetría indirecta para determinar los requerimientos de energía; la tasa metabólica en reposo o gasto energético en reposo se mide después de 30 minutos de reposo en posición horizontal, de preferencia en a)¡uno, pero no es obligado que sea temprano por la mañana, con la menor actiüdad física posible antes de la medición (American Dietetic Association, 2010). Reducir la toxicidad de los tratamientos y mejorar la calidad de üda. Un buen estado nutricional temprano es un buen indicador

giogénico cuando los macrófagos la secretan de manera activa o cuando se libera de manera pasiva de las células necróticas; esto tiene un papel importante en la patogenia del cáncer (Winter et al., 2009). Se puede encontrar más información sobre genética en el cáncer en http:,/,/www.cancer.gov/cancertopics/genetics-terms-alph alist,/ a-e. [[ínica/antecedentes

Absorciometría de rayos X de energía doble

Thlla Peso

Homocisteína sérica ca2*, Mg2*

Na*, K*

Tomografía compu- Albúmina Cambios ponderales Proteína C reactiva tarizada (TC) o Indice de masa cor(PCR) imagen por resoporal (IMC) nancia magnéRecuento total de Antecedentes dieté(varia-

tica (IRM)

ticos

Ingresos y egresos ¿Dolor?

Uso limitado del área afectada Fatiga ¿Calor local?

Radiografías

Corregir la caquexia por debilidad, anorexia, redistribución de

linfocitos

los nutrimentos del hospedador y agotamiento nutricional.

ble)

Eütar el agotamiento de la inmunidad humoral y celular por la desnutrición. Un mejor estado nutricional puede permitir que las células neoplásicas sean más susceptibles al tratamiento médico. Un estado nutricional mejorado reduce los efectos adversos, pro mueve una mejor rehabilitación y mejora la calidad de vida en tanto que puede elelar las tasas de supenivencia. Los trastornos

laboratorio Glucosa

Hemoglobina y hematócrito

(HyH)

a

Fe sérico, ferritina Folato sérico, B¡2,

Tos

pronóstico.

Pruebas de

Fiebre, temperatura

OBJETIvOS TERAPÉUTICOS GENERALES DEL cÁNcER

a

B6

nutricionales pueden potenciar la toxicidad de los antineoplásicos. Eütar la infección o sepsis, morbilidad ulterior o muerte. Controlar las complicaciones como anemia o disfunción de múltiples órganos. Conservar la masa corporal mediante programas de ejercicio estructurados y complementos nutricionales especializados. Controlar los síntomas gastrointestinales, que son más frecuentes con una pérdida de peso mayor del l0 %. Trabajar con el equipo interdisciplinario, usar un algoritmo de muestra (cortesía de RD4l1.com) . (Véase el Algoritmo en la pág. 743.)

M

U§§TRA

§§L

P§B€ESO,., OT

ATENCIÓN

N

UTRICIONAL

ALIMENTOS Y NUTRICION

Fatta de conocimiento Dotos de valotación: medicamentos, resultados de laboratorio, uso actual de ptantas medicinates y productos botánicos.

Diognóstico nutricional (PES): falta de conocimiento, demostrada por [a soticitud de información que hacen los pacientes acerca del uso adecuado de [as plantas medicinates y tos productos botánicos para tratar e[ cáncer. Intervencíón: educación sobre las ptantas medicinales y productos botánicos en e[ cáncer; recursos y sitios de internet; lectura de etiquetas. Asesoría con respuestas a preguntas específicas sobre e[ tipo de cáncer, prevención y tratamiento, efectos cotaterates. Vigíloncia y evoluación: sin reportes de efectos cotaterales de [as ptantas medicinates y productos botánicos, medicamentos o alimentos (como reacciones atérgicas).

Determinar los requerimientos de calorías y proteínas específicos para el cáncer (American Dietetic Association, 2010). Si no se cuenta con calorimetría indirecta, calcular la energía en 30 kcal/kg de peso corporal para mantenerlo, y 35 a 45 kcal/kg para reponer las reservas perdidas, o cuando el paciente se halle febril, séptico o muy activo. En general, el consumo de proteínas debe ser elevado (I a 1 5 g/kg de peso corporal para mantenimiento; 1.5 a2 g/kg de peso corporal para restituir la masa corporal magra) para proteger contra la emaciación muscular, desnutrición, caquexia y tratamientos.

Suministrar complementación apropiada y adecuada, pero no excesiva, de micronutrimentos. Evitar los excesos de hierro, pero corregir anemias cuando se diagnostiquen. No hay eüdencia para usar ütamina E o arginina antes de la radiación o la quimiotera-

SECCIÓN 13

.

CÁNCER 7

PLAN DE ATENCóN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINARIA Cáncer Nombre del paciente:

OBJETIVOS (marcar cualquiera/todos)

D¡agnóstico de detecc¡ón nuficional: Cáncer

Fecha:-

Firmado:

VALORAR (marcar cualquieraltodas) D Recepción de qu¡mioterapia/rad¡ación Pérdida de peso: E Recepc¡ón de nutric¡ón enteral o parenteral, o ¡ndicación d¡etética

I

E

-

Prevenir la hospitalización por deshidratación/¡ngestión nutricional (tiempo deseado). deficiente en

fl

Prevenir o aliviar complicaciones nutr¡cionales del cáncer o su tratamiento (tiempo deseado). en

_

_

nutricionales en

Problemas de masticación/deglución Dolor/sequedad bucal Náusea/vómito Diarrea/estreñimiento

_

(tiempo deseado).

INTERVENCIONES DE RIESGO (m arcar cualqu ie ra/tod as) f, Diseñar la dieta, indicado y explicado tr Reg¡stro de al¡mentos, entregado y explicado tr Alentar la ¡ngestión de líquidos Obtener las indicaciones málicas

DFatiga

IAnorexia

fl

(tiempo deseado).

D Ev¡tar el retraso del tratamiento contra el cáncer por deficienc¡as

compleia Deshidratac¡ón -kgy'semana D Síntomas de erectos nutric¡onales'

E

_

fl

fl

I

Fecha:

:

E Mantener o mejorar el estado nutricional en

/I

fl

lniciado por:

#:

Alteración de la percepción gustativa

necesarias: D Consultar notas del d¡etista tr Vig¡lar el peso cada Suplementos dos o tres veces al día

I J Otro:_

1c

(Véanse las notas relacionadas con la documentación.)

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO (m arcar cu alq u ierattod as) tr Diseñar la dieta, ¡ndicado y expl¡cado :¡ Registro de alimentos, entregado y explicado tr Destacar la ¡ngestión de líquidos Obtener las ind¡cac¡ones máricas

F¡rmado:

Fecha:

-

VALORAR RESPUESTA (m arcar cu alqu ¡eraltodos) o Pérdida de peso adic¡onal Presenta síntomas de efectos nutric¡onales' :¡ Desh¡dratación

necesarias:

I

Referencia al nutriólogo para v¡sitas domiciliarias J Vigilar el peso cada :l Vigilar ¡ngresos y egresos cada : tr Suplementos dos o tres veces al día

:_

_

I

_

(Véanse las notas relacionadas con la documentación.)

(Véanse las notas relacionadas con la documentación.)

Firmado:

Fecha:

RESULTADOS LOGRADOS Peso mantenido o mejorado tr Estado de hidratac¡ón mantenido o mejorado D lnicio del tratamiento de cáncer sin demora

f, !tG! c

.D

2, tl

(Véanse las notas relacionadas con la documentación.) D Repet¡r la detección del riesgo nutric¡onal en días

-

úistta RESULTADOS LOGRADOS

VALOBAR LA RESPUESTA (m a rc a r cu al q u i e r a/tod as )

B

Pérd¡da de peso adic¡onal

D Deshidratación cont¡nua

tr Síntomas de efectos nutr¡cionales'

J

o mejorado f¡ Peso manten¡do -

Otros:-

(Véanse las notas relac¡onadas con la documentación.) Firmado:

Il*áol1o NO SE OBTUVIERON RESULTADOS Revaluaívalorar la necesidad de nutric¡ón enteral/parenteral (refiérase al Plan de

G,

,

D Estado de h¡dratación manten¡do o mejorado D ln¡c¡o del traiam¡ento de cáncer s¡n demora

Otros:-

c

J

tt 2_)

(Véanse las notas relacionadas con la documentación.) D Repet¡r la detección del riesgo nutricional en días

_ Firmado:

Fecha:

-

nutrición con alimentación por sonda). Documentar el formato de seguim¡ento de variación nutric¡onal. Adaptado con autor¡zación de www.RD411.com, lnc.

43

7

44

o r

r

o

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

pia (American Dietetic Association, 2010). Utilizar alimentos

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

ricos en fitoquímicos y antioxidantes. Administrar líquidos adecuados para hidratación. Programar las comidas más abundantes temprano en el día' Si es necesario, programar cinco a seis pequeñas comidas al dÍa, con alimentación por sonda o alimentación intravenosa. Si el intestino funciona, hay que utilizarlo. No es probable que la nutrición parenteral sea de beneficio en person¿s con cáncer alanzado que no responden al tratamiento, y debe usarse con precaución en indiüduos con sepsis o que pueden presentarla debido a estos riesgos (American Dietetic Association, 2010). Emplear la nutrición parenteral central (NPC) si la vía enteral esfá contraindicada y si el paciente tiene riesgo b4io de infección. Después de resección o radiación abdominal, la glutamina puede ser útil para proteger contra enteropatía, reducir la morbilidad, aumentar la muerte de células tumorales y fortalecer la actiüdad de los linfocitos citolíticos naturales.

¡

TABLA

13-6

.

Los fármacos usados deben equipararse al tipo específico de cáncer. Las Tablas 1&6 y l3-7 enlistan los fármacos y algunos efectos colaterales frecuentes. Véase Ia lista de NCI disponible en http:,/,/wwwcancer.gov/drug-

dictionary,/.

Ptantas medicinates, productos botánicos y suptementos

r

r

Responder preguntas sobre el uso de plantas medicinales y pro' ductos boánicos en los planes terapéuticos contra el cáncer. Es frecuente el empleo de la terapéutica de la medicina complementaria alternativa (MCA) entre la población con cáncer. Algunos productos son inocuos, pero otros pueden causar problemas graves. La Tabla l&8 describe las plantas medicinales utilizadas con frecuencia y algunos comentarios generales.

Fármacos y quimioterapéuticos suministrados para e[ cáncer

Existen muchos agentes para quimioterapia. Con [a quimioterapia, los pacientes pueden sufrir efectos adversos graves, como náusea, pérdida de peso, infección La quimioterapia, pueden

y lesiones de tas vías gastrointestinales (GI). Los agonistas de [a serotonina como dotasetrón. si se administran a[ mismo tiempo que

Los tratamientos biológicos como e[ interferón y [a interleucina pueden causar síntomas simitares a los de [a gripe y miaLgia, disnea o edema. Los anticuerpos monoclonales como e[ trastuzumab y e[ rituximab también se usan en e[ tratamiento del cáncer y pueden ocasionar esca[ofrí0, fiebre, letargo y dotor muscular. Con [a administración de antineoplásicos, los efectos adversos incluyen náusea. anorexia, estomatitis, diarrea, aLteraciones del gusto, cierto vómito y posibtemente esfacelación de [a mucosa del coton (véase también [a Tabta 13-7).

evitar [a náusea y e[ vómito, pero pueden sobrevenir dotor abdominat, cefalea y estreñimiento.

Fármaco

Descripción

Ácido acetitsaticítico y antiinflamatorios

Pueden evitar algunos tipos de cáncer, inctuido et colónico. E[ uso de antiinflamatorios no esteroideos herbarios puede recomendarse junto con estos fármacos para promover [a efectividad.

Alcatoides de [a ünca: vincristina, vinblastina

Pueden ocurrir náusea y vómito.

Alquilantes: cictofosfamida, fluorouraci[o

Estos fármacos eliminan las cétutas cancerosas a[ detener su crecimiento o dificuttar [a reparación del daño

ce[utar, Náusea, vómito, hiperuricemia. Antagonistas del folato: metotrexato

E[ uso de preparados del

fotato puede alterar [a respuesta farmacológica. Folato, lactosa, vitamina

812

y

grasa se absorben con menor eficiencia. Las llagas bucates son frecuentes.

y oxÍgeno para crecer; [a angiogénesis permite e[ acceso a estos nutri-

Antiangiógenos: anticuerpo monoclonaI humanizado bevacizumab

Los tumores requieren nutrimentos

Anticuerpos monoctonates: cetuximab, Campath-lH. rituximab y tositumomab

Estos fármacos corrigen [a enzima anormat que produce La pérdida de control del crecimiento celutar. Éstos sóto atacan etementos anormates de [as células (tratamientos contra cáncer más "amables y gentites").

mentos,

E[ cetuximab se une de manera específica at

factor de crecimiento epidérmico con gran afinidad.

Antieméticos: granisetrón u ondansetrón, cannabis médica, Marinot, domperidona, prometazina, metoctopramida

Pueden tener utitidad para e[ síndrome de anorexia/caquexia. También se emplea para aliviar [a náusea y

Antimetabolitos:

Es

fl

ucitosina

e[ vómito tras [a quimioterapia. Puede ocurrir cefatea. Otros efectos adversos son náusea, diarrea, mayor vaciamiento gástrico o somnotencia.

un análogo deI sustrato de DNA que conduce a una síntesis incorrecta de DNA y afecta las cétutas cancerosas. Son posibtes náusea, vómito, diarrea y estomatitis.

Corticoesteroides: pred nisona

Hiperglucemia, retención de sodio y líquidos, aumento de peso y pérdida de catcio.

Inmunoterapia: interleucina 2 e interferón

Se administra

tinfocina para reducir e[ crecimiento tumoral. E[ resuttado puede ser náusea, vómito, dotor abdominat. fatiga y anorexia. Además, pueden encontrarse concentraciones bajas de folato y vitaminas AYBu.

Irinotecán

tratamiento de cánceres en etapas 1 a 4 de mamas, pulmones, próstata, colon, piel y [a mayor parte de las demás formas metastásicas o no metastásicas del cáncer.

Para e[

Obtenido de American Cancer Socie§, http://www.cancer.org/docroot/CDG/cdg-0.asp, con acceso e[ 3 de enero de 2010. Chemotherapy Drugs http://wwwchemocare.com/BI0/. Nationat Cancer Institute http://www.cancer.gov/DRUGDICTIoNARY/. 0ncology ChanneI http:íwww.oncotogychannet.com/chemotherapy/medsideeffects.shtmt.

SECCION 13

TABLA

13-7

.

CÁNCER 7

Antineoplásicos: nombres genéricos y comerciales

Genérico

Marca

Genérico

Marca

Attretamina

Hexaten

Ifosfamida

IFEX

Asparaginasa

Etspar

BCG

TheraCys, TICE

Bevacizumab

Interferón

c

Roferon-A, Intron-A

Interferón-o2a

Roferon-A

Avastin

Interferón-cr2b

Intron-A

Bleomicina, sulfato

Blenoxane

Interferón-crn3

Alferon-N

BCG

Busutfán

Myteran

Irinotecán

Camptosar

Carboptatino

Paraptatin

Leucovorina cálcica

Wet[covorin

Carmustina

BiCNU

LeuproIida

Lupron, Lupron-Depot

Cictofosfamida

C¡rtoxan, Neosar

LevamisoI

ErgamisoI

Cisplati no (crs-ptatino, ai-diamina-

Platinol, Ptatinot-AQ

Lomustina

CeeNU

dicloroptatino)

Mectoretamina, mostaza nitrogenada

Mustargen

Citarabina, arabinósido de citosina

Cytosar-U

Megestrol

Meqace

Ctadribina, 2-ctorodesoxiadenosina

Leustatin

Melfa[án, ctorhidrato

Atkeran IV

Ctorambucito

Leu keran

Metfa[án, L-mostaza de fenilatanina.

Al.keran (R)

Dacarbazina, imidazol carboxamida

DTIC-DME

Dactinomicina

Cosmegen

Mercaptopurina

PurinetoI tabtetas

Daunorrubicina, daunomicina

Cerubidine

Mesna

Mesnex

Dexametasona

Decadron, Tobradex

Meti[predniso[ona

Sotumedro[, Medrol

Doxorrubicina

Adriamycin

Metotrexato, ametopterina

TrexatI

Ertoünib

Tarceva

Mitomicina

Mutamycin

Estreptozocina, estreptozotocina

Zanosar

Mitoxantrona

Novantrone

Etopósido (epipodofi totoxi na)

VePesid

PactitaxeI

Taxol

F[oxuridina

FUDR

Pticamicina, mitramicina

Mithracin

F[udarabina

Ftudara

Prednisona

Deltasone

Ftuorouracito

Inyección de fluorouracito

Procarbazina

Matutane

F[uoximesterona

Hatotestin

Tamoxifeno

Notvadex

L-sarcotisina

Flutamida

Eulexin

6-Tioguanina

Tabtoid

Genérico

Marca

Tiotepa, trieti[eno tiofosforamida

Thiotepa

Goserelina

Zoladex

Vinbtastina

Vetban

Hydrea

Vincristina

0ncoün

Idamycin

Vinoretbina, tartrato

Navetbine, inyección

Hidroxiurea

Idanubicina

45

HCL

de 2010.

u

ffi !?

EDUcAcIóN NurRtcIoNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCTÓN

e

Educar a la familia acerca de las necesidades especiales del paciente

.

Hay eüdencia de que los sobreüvientes del cáncer que adoptan un estilo de üda saludable obtienen beneficios físicos y emocionales. La Tabla 1&9 presenta una guía y consejos para la educación de los pacientes.

(Dixon,2005)

Cocinar: usar un termómetro para alimentos a fin de asegurar que la carne y las aves se cuezan en forma segura. Evitar:

r .

r

r .

pollo, huevo, atún o mariscos. Huevos poco cocidos o "muy tiernos", en los que la yema no

Educoción del paciente: seguridod olimentoria poro pacientes con cáncer

r

Limpieza: lavarse las manos y las superficies con frecuencia. Separar: eütar la contaminación crtzada. Mantener la carne y aves crudas separadas de los alimentos cocidos. Enfriar: refrigerar o congelar los alimentos pronto.

Platos refrigerados, preparaciones untables de carne de un mostrador de carnes, pescados ahumados y pescados o mariscos crudos o poco cocidos. Leche no pasteurizada y alimentos que contengan leche no pasteurizada. Quesos suaves, como feta, blanco, fresco, Brie, Camembert, quesos con vetas azules y queso panela, a menos que en la etiqueta indique que está preparado con leche pasteurizada. Ensaladas preparadas en la tienda, como ensalada conjamón,

r r r

Salchichas, embutidos y carnes frías, a menos que se calienten hasLa que estén humeantes.

está cocida.

7

46

TABLA

NUTRICIÓN, DIA6NÓSIICO Y TRATAMIENTO

13-8

Plantas medicinates, complementos alimentarios y cáncer

La mayoría de los pacientes diagnosticados con cáncer adopta [a medicina complementaria y atternativa, en particutar con ptantas medicinates. E[ nutriótogo profesional debe evatuar los riesgos y beneficios det uso de ptantas medicinales y productos botánicos en varios cánceres; indicar si se ofrece "asesoría" o "promoción". Los tratamientos atternativos deben revisarse en retación con e[ daño potencia[, Las plantas medicinates deben etiquetarse en forma adecuada para alertar a Los consumidores sobre interacciones potenciates cuando se usan con fármacos, y se recomienda una consutta con un médico generat.

Abedu[ btanco (ácido

nico) Aceite de

betuti

y

Función potencial en e[ tratamiento del melanoma ciertos cánceres cerebrates; se requieren estudios

nicos.

tiburón

Los atquitglicerotes que se encuentran en e[ aceite

y hojas de abedul se emptean como medicina poputar, pero no se han estudiado para determinar si son seguros o efectivos.

La corteza, brotes

c[í-

de Según sea et comptemento, puede ser rico en ácidos grasos omega-3 des- y vitamina A.

hígado de tiburón pueden combatir e[ cáncer a[ truir las células tumorates en forma indirecta y activar e[ sistema inmunitario y estimutar los macrófagos. Ácido tipoico

lipoico

a)

(ácido

Et ácido tipoico desempeña una

en

importante función

en otros que

Ajo

y e[

Ta[ vez ha reducido e[ cáncer gástrico

prostático.

Los complementos no son tan efectivos como e[ ajo real para [a actividad de alicina y S-atitcisteína. Las cataptasmas de ajo pueden

quimioprotectores. Útil en et tratamiento y [a prevención. E[ ajo parece inducir citocromo P-450 3A4 y Los compuestos de azufre tienden a ser los más

lipoico es un antioxidante que se encuentra en ciertos atimentos, como carnes rojas, espinaca, brócoti, papas, ñames, zanahorias. betabeles y levadura. También se etabora en pequeñas cantidades en e[ cuerpo humano. Aún no está clara su posibte función como una forma de tratamiento comptementario para reducir los efectos secundarios de [a radioterapia o quimioterapia.

E[ ácido

e[ metabotismo. Investigaciones recientes han demostrado que es benéfico para tratar e[ daño nervioso diabéticos. También puede ser de ayuda para trastornos. En [a actuatidad no hay evidencias de e[ ácido lipoico prevenga e[ desarro[to o diseminación deI cáncer.

causar quemaduras en lactantes. Se ha utitizado como condimento

y para tratar hiperl.ipidemia, hipertensión, ateroesclerosis, cáncer

puede favorecer e[ metabolismo de muchos fármacos, e infecciones, pero no se ha encontrado una respuesta sostenida. como cictosporina y saquinaür. Sus propiedades Efectos mixtos en retación con reducción de las concentraciones microbianas son de sanguíneas de gtucosa. presión arterial o enfermedades cardiovasculares. E[ ajo no debe usarse en pacientes que reciben anticoagulantes y en aquéttos con disfunción ptaquetaria.

anti-

ayuda.

(Withania sonnífero)

Ashwagandha

5e usa para e[ tratamiento de cáncer, diabetes, epitep- No debe usarse en mujeres embarazadas porque es un abortivo. sia, fatiga, trastornos gastrointestinates, dotor, artritis reumatoide, infecciones cutáneas y estrés.

Astrágato

Estimuta e[ interferón y tiene un efecto positivo en

sistema inmunitario. Ta[ vez reduce [a efectividad [a qui mioterapia. Sótido fortalecedor inmunitario. Azafrán (Crocus

sotivus)

Esta especie contiene gtutatión y crocetina. que reducen También está en estudio por sus efectos sobre [a depresión

e[ crecimiento tumoral y también protegen las quetas de [a agregación.

Brometina trigo

trigo.

los

y

[a

enfermedad de Parkinson.

positi- Los estudios tumorates. cer.

Pocos estudios científicos en seres humanos apoyan

beneficios adjudicados a los brotes de

Camomila

p[a-

La brometina (de[ extracto de piña) tiene un efecto

vo en e[ sistema inmunitario. Mejores límites Brotes de

e[ Tipo de leguminosas usado por años en [a medicina china. No hay de eüdencia conüncente en e[ cáncer.

no han demostrado evidencia en e[ tratamiento del cán-

Sus defensores sugieren que los brotes de

trigo fortalecen e[ sistema

inmunitario.

No hay eficacia comprobada en e[ cáncer. Puede promo-

ver sedación o reacciones alérgicas. Cardo mariano

(sil.imarina)

Antioxidante para tratar hepatopatías como cirrosis hepatitis crónica. Puede ayudar a [a prevención

o Contiene flavonotignanos; tal vez tiene una función para reducir e[ del cáncer cutáneo o prostático.

cáncer; se requieren estudios en seres humanos. Cartílago de

Chile en

tiburón

polvo

tener una función en [a inhibición de [a angiogé- No hay evidencia de que tenga una función en e[ cáncer. E[ uso pronesis. Con frecuencia es recomendado a los pacientes longado puede tener efectos adversos. con cáncer por sus famitiares.

Parece

La capsaicina puede en reatidad tener efectos

promotores

varios

del cáncer; et chite en polvo se ha referido en cánceres GI, pero los resultados son inconsistentes.

Clavo Cohosh negro

En México, e[ uso elevado del

chile en polvo se relaciona con mayor

cáncer gástrico.

Contiene eugenol. que reduce [a peroxidación de típidos y [a proliferación de cétulas cancerosas.

(remifemina)

hay Usado para disminuir tos bochornos, que pueden ser un gran reto en quimioterapia. pacientes con cáncer de mama.

Puede atiüar los síntomas de [a menopausia. No

efectos adversos conocidos con [a Fuente de vitamina A y ácido pantoténico. Interacciones farmacotógicas: puede incrementar [a toxicidad de [a doxorrubicina y e[ docetaxel.

(continúa)

s¡ccrón TABLA

13-8

cÁ¡rcER 7 47

Ptantas medicinales, complementos alimentarios y cáncer (continuación)

Deshidroepiandrosterona DH

r¡ .

EA)

DHEA es una hormona esteroide producida por las gtán-

dutas suprarrenates y se convierte en estrógeno y tes-

tosterona. Eleutero (raíz siberiana)

Puede aumentar [a energía. Se requieren más estudios.

Equi nácea

No hay evidencia de su utitidad para reducir ta inciden-

Normalmente se encuentra en seres humanos, plantas y animales, DHEA extraída de una planta de ñame siLvestre está disponibte como comp[emento atimentario.

La

Puede reducir los resfriados o gripes en atgunas personas.

cia o síntomas de cáncer. Escutetaria asiática (Scutella-

rio barboto)

Parece

tener una función en [a reducción de [a toxicidad

No tomarta por vía ora[.

de aflatoxina. Contiene compuestos de flavonona, como escutelarreína, escutetarina, cartamidina e iso-

cartamidina. Espirutina; algas azules verdo- Los efectos adversos son raros, a menos que estén contami nadas. sas (Spirulina spp)

Si están contaminadas, son hepatotóxicas, nefrotóxicas

y neurotó-

xicas.

5e usa para tratar cánceres. infecciones vira[es, pérdida de peso, leucoplasia bucat, aumento del cotesterol Essiac

Mezcta de cuatro ptantas medicinales: bardana (Arctíun

loppa), acedenlla (Runex ocetosello), corteza interna de olmo resbatadizo (Ulmus rubra) y raiz de ruibarbo (Rheum oficinale) para hacer un té.

Potente actiüdad antioxidante y protectora de DNA. Posiblemente estrogénico, antioxidante. antiinflamatorio, antimicrobiano y anticarcinógeno.

Se han añadido berro (Nasturtium officinole R.8r), cardo

bendito (Cnicus benedidus

t.), trébot rojo (Tifolium

pratense L.) y kelp (Lominaio digitoto [Hudson] Lomx.) a un producto que se vende como Ftor Essence. Fa[cari noI

Sustancia que combate eL cáncer y sólo se encuentra en

5e necesitan estudios en seres humanos.

las zanahorias.

Ginkgo bitoba

Efectos antioxidantes y antiinflamatorios; está en estudio su función en eI cáncer (véase Tabta 13-2). EstimuLa [a circulación sanguínea

y ayuda a mejorar

[a

memoria.

Ginkgo provoca hemorragia cuando se combina con warfarina o ácido acetilsaticítico, eleva [a presión arterial cuando se combina con un diurético tiazídico y causa coma cuando se combina con trazodona. Se sabe que reduce e[ umbral para convutsiones en individuos propensos a éstas.

Ginseng americano (Panax

quinquefolius)

Ginseng asiático (Panox ginseng)

Una planta con propiedades simitares (pero no exacta-

mente iguales) se cultiva en Estados Unidos. Las raíces secas de las ptantas se

utilizan en a[gunas medicinas tradicionales para tratar una variedad de anomalías, inctuido e[ cáncer. Rh2 es un ginsenósido

5e utiliza para mantener salud, fortaleza, resistencia e inmunoestimulación. Está contraindicado en pacientes con hipertensión y en mujeres premenopáusicas.

evitar atgunos cánceres. Se presupone que proporciona fuerza y resistencia. Interacciones con inhibidores de [a monoaminooxidasa (MA0).

E[ ginseng asiático puede

gue se extrae del ginseng y ejerce sus efectos sobre [a

proliferación ce[u[ar, inducción de apoptosis y estimulación de los [infocitos citolíticos naturales y otras actividades inmunitarias. Glucarato (gtucarato cátcico)

tico, cutáneo, prostático y otros a[ aumentar [a capaci-

y hortatizas, como manzanas, toronjas, brócoti, coles de Bruselas y germinado de frijot. También se encuentra en forma natural en et cuerpo en cantidades

dad del cuerpo para eliminar toxinas que causan cáncer

muy pequeñas.

Quienes [o recomiendan sostienen que e[ glucarato puede reducir e[ riesgo de cáncer cotónico, putmonar, hepá-

E[ glucarato se encuentra en muchas frutas

provenientes de [a dieta y et ambiente. Puede ayudar a[ cuerpo a etiminar e[ exceso de estrógeno y otras hormonas que promueven estas enfermedades. Hierba carmín (fitotaca)

La proteína antiviral de [a hierba carmín üene efectos

anti- Todas [as partes de [a planta madura contienen sustancias con actividad química como fitolaccina, ácido fórmico, tanina y resinácidos, y todos son [evemente tóxicos cuando se comen.

tumorales en ratones de laboratorio y en estudios de laboratorio. Aún no se han reatizado estudios clínicos. Hierba de San Juan (fypen'cum pefurotum)

No ha demostrado que sea efectiva contra [a depresión aguda. Eütar con todos los tipos de quimioterapia;

cic[osporina, midazo[am, tacrolimus. amitripti[ina, digoxina, indinaür, warfarina y teofi[ina. Hongo cota de pavo (Conblus

versicoloc yunzhi)

Es un hongo usado en remedios herbales asiáticos

y debe usarse con cuidado. Puede causar hemorragia intermenstrual y embarazo no ptaneado cuando se usa con anticonceptivos orates. No usar con inhibidores setecti-

Ace[era los efectos deI tamoxifeno

vos de [a recaptación de serotonina ni en embarazo o lactancia.

tradi-

cionales. Están en estudio e[ polisacárido K (PSK) y et péptido potisacárido (PSP) como posibles tratamientos comptementarios del cáncer. (continúa)

7

48

TABLA

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

13-8

Plantas medicinales, comptementos alimentarios y cáncer (continuación)

Hongo Reishi (Gonoderm a

interferir con inmunosupresores y quimioterapéuticos. Las reacciones adversas pueden incluir garganta y nariz secas, altera-

E[ hongo medicinal Reishi se ha usado ampliamente para Puede

tratar cáncer, diabetes y neurastenia en muchos países asiáticos. Se emplea para fatiga, cotesterol a[to, VIH y sida, hipertensión, inmunoestimulación, inflamación, fuerza y resistencia e infecciones virates.

lucidum)

ciones GI, prurito, náusea y vómito.

Hongos shiitake

Contienen lentina, que estimuLa La producción de linfoci- Se requiere investigación adicionat. tos T y citotíticos naturales; efectos antitumorates, de reducción de colesterol e inhibición viraL.

Isatida, raíz (Bon lan gen,

Se usa para resfriado común, faringitis, paperas, afeccio- Esta hierba también se usa para tratar [a [eucemia mietógena crónica. Los estudios también indican que esta p[anta tiene efectos nes respiratorias y tumores neoptásicos. Las hojas se antivirates y antiestimu[antes. utitizan en una fórmu[a herbaria para tratar e[ cáncer

Radíx ísatídis bophicacan-

thi, Isatis tindoria, Isatis

prostático. No se conocen reacciones adversas.

indigotico) Isoflavonas de soya

La soya no debe emplearse en e[ cáncer mamario dependiente de

Su función en [a prevención del cáncer no es clara. En [a

estrógeno o e[ cáncer endometrial. Eütar su uso con tamoxifeno.

actuatidad no se conocen la dosis exacta y Los efectos sobre genes específicos. E[ mejor consejo es fomentar su uso habitual en [a dieta y no cambiar en forma drástica. Reduce los síntomas de [a menopausia.

Jengibre (6-gingerot)

Puede ayudar a reducir los efectos secundarios de tos

tra- Etjengibre puede ser efectivo para tratar [a náusea y e[ vómito inducidos por quimioterapia.

tamientos para e[ cáncer como antiemético, antiinflamatorio. Efectivo para eütar [a náusea y eL vómito en algunos pacientes. Es una hierba retativamente segura, pero Los pacientes que toman adetgazantes de [a sangre o a punto de someterse a operación deben eütar Los complementos de jengibre. Interacción con muchos fármacos. entre eltos antiácidos, anticoagulantes, antiplaquetarios, antidiabéticos, antihipertensivos, b[oqueadores H2, inhibidores de [a bomba de protones y barbitúricos. Jugo de noni (l,loinda

Sustancia inmunomoduladora rica en po[isacáridos del

Linaza

Es

jugo de fruta rico en potasio.

citifolio)

frecuente en [a dieta polinesia. Contiene grandes cantidades de azúcar.

Los comptementos de [inaza junto con las dietas bajas

Se requieren estudios ctínicos contro[ados.

en grasa pueden ser útites en varones con cáncer prostático en etapa temprana.

Liprinot (mejittón verde)

Se

trata de un comptejo de ácido graso que se extrae

de

Está disponibte en forma de cápsulas como un complemento

Perna conaliculus, un mejiL[ón verde (motusco) nativo de Nueva Zetanda. Contiene ácidos grasos omega-3.

alimentario.

Liprinol se promueve como un comptemento atimentario con propiedades antiinflamatorias para funcionar contra los [eucotrienos.

Macrobiótica, dieta

La dieta macrobiótica estándar hoy día consiste en 50 a 60 % de granos enteros orgánicos, 20 olo a 25 olo

frutas y verduras sopas elaboradas

%

Se excluyen papas, tomates, berenjenas, pimientos, espánagos, espi-

de orgánicos y locates, 5 o/o a 10 % de con vegetales, algas, granos, frijol y

nacas, betabetes, calabacitas y aguacates. La dieta también reco-

mienda evitar consumir plátanos, piñas y otras frutas tropicales, E[ uso de productos lácteos, huevo, café, azúcar, ptantas medicinales estimu[antes y aromáticas, carne roja, potlo y atimentos pro-

miso (un producto de soya fermentada). Las versiones cesados se desaconseja. tempranas de [a dieta no inctuían ningún tipo de ducto anima[.

pro-

Medicina herbo[aria china

La medicina herbolaria china utiliza diversas ptantas medicinales, en diferentes combinaciones, para res-

Véanse Astrágalo, ginkgo, ginseng, té verde y eteutero.

taurar eI equitibrio del cuerpo. Melatonina

E[ ritmo circadiano puede verse fortalecido con e[ uso de [a metatoPuede ayudar en [a efectividad de ta quimioterapia y et nina; ésta puede ayudar a aliviar [a fatiga relacionada con e[ mejoramiento de [a supervivencia en numerosos tipos

de cáncer. La metatonina inhibe [a tumorigénesis al suprimir [a captación de ácido linoteico y su metabo-

cáncer.

[ismo. La metatonina tambíén puede estimutar los [infocitos citolíticos naturales, que atacan los tumores. Inhibe [a caquexia. Mora negra

Las antocianinas de [a mora negra ca

tienen un efecto anti- Se requieren más investigaciones.

nceros0.

(continúo)

srccróru 13

13-8

TABTA

cÁNCER 7 49

Ptantas medicinales, complementos alimentarios y cáncer (continuoción)

Mostaza, semi[as (Erossica

compestis)

Las semitlas de mostaza forta[ecen e[ sistema de defensa Puede proteger contra los cánceres gástrico

y uterino.

antioxidante y brindan protección contra [os efectos tóxicos de los carcinógenos.

Muérdago (Iscador)

E[ extracto de muérdago, rico en lectina, debe evatuarse más.

Puede tener efectos adversos tóxicos.

O[eandrina, adelfa (Neri u m

Las hojas crudas son tóxicas. Pueden causar apoptosis

Los efectos secundarios incluyen náusea, vómito

odorun) Patma enana americana (Sere-

noa repens)

PC-SPES

.

chino

en varias [íneas de cétulas de cáncer.

y diarrea, taquicar-

dia y arritmia.

Permixon, un fitoterapéutico derivado de [a p[anta de [a A menudo se utitiza para evitar e[ cáncer prostático; no se observan palma enana americana, es un extracto lípido/esterot; efectos colaterales. resultado de investigaciones. Contiene crisantemo, isatida, regaliz, Ponax ginseng, palma enana americana, escutetaria americana; Roádosio rubescens es e[ más potente ingrediente. PCSPES contiene flavonoides, atca[oides, po[isacáridos,

Efectos antiestrogénicos.

aminoácidos y o[igominerales como setenio, catcio, magnesio, zinc y cobre. Picnogenol; extracto de corteza de pino (Pinus pínas-

ter)

Picnogeno[ es e[ nombre de un grupo de bioflavonoides

con proantocianjdinas obtenidas de una variedad de fuentes naturales, como semiltas de uva.

Prímuta, aceite o ácído [ino[é- Se ha propuesto para reducir los efectos deI tratamiento contra et cáncer. GLA es un ácido graso insaturado nico y (GLA)

omega-6 producido en e[ cuerpo humano a partir de otros ácidos grasos esenciales. Las principales fuentes complementarias de GLA son semitlas de prímu[a, borraja y plantas de grosetta negra. Probióticos

Las evidencias sugieren los siguientes efectos benéficos:

normatización de [a microflora intestinat, capacidad para btoquear [a invasión de patógenos potenciates en e[ intestino. prevención de cáncer cotónico, modulación de l.a función inmunitaria, inhibición de Helicobocter Quercetina

pino marítimo contiene proantocianidinas presentes en forma natura[.

E[ árbol de

GLA se encuentra en [a leche materna humana. Se presume que

[enti-

fica e[ crecimiento de tas cétutas cancerosas. Aumenta [a efectividad de [a quimioterapia; aumenta [a eficacia del tamoxifén; antioxidante; fortalece e[ sistema in munitario.

y otros a[imentos funcionates puede ser útiI para pacientes con cáncer. E[ consumo diario de BiJidobodeiun loctrs fortatece [a función inmunitaria naturat.

E[ uso regutar de yogur

pyloi.

La quercetina se promueve para ayudar a evitar o tratar

Véase [a Tab[a 13-2.

diferentes tipos de cáncer. La raíz de regatiz es un ingrediente en muchos remedios Puede causar efectos adversos graves. incluidas hipertensión o debilidad muscutar o parátisis. herbarios chinos tradicionates. Se requiere más inves-

Regatiz

tigación para definir si e[ extracto de regaliz tiene atguna función en e[ tratamiento o prevención del cáncer. Romero

y mejorana (ácido

ursó[ico)

Los terpinoides en estos condimentos

tienen efectos

antica ncerosos.

Compuesto triterpenoide que existe en forma naturaI en gran cantidad de atimentos vegetarianos, plantas medicinates.

Té verde (Camellia sinesis)

E[ uso de productos para La piel que contienen té verde puede ser un Contiene polifenotes y puede hacer más lento e[ sumitanto protector contra los cánceres cutáneos. nistro de nutrimentos a las cétulas cancerosas aI inhibir [a formación de nuevos vasos sanguíneos E[ gatato de epigatocatequina (EGCG) puede hacer que las células can(angiogénesis). Investigaciones recientes se han cerosas mueran y detener [a formación de nuevos vasos sanguíneos, enfocado en eL té verde para [a prevención de cáncecon [o que se interrumpe e[ suministro de sangre a las células canres mamario, prostático, cutáneo, esofágico, gástrico, cerosas. No usar en mujeres embarazadas o en lactación. Usar con colónico, pancreático, pulmonar y vesica[. precaución con diversos fármacos, en particutar anticoagulantes.

Turmérico (Curcuma longo)

Turmérico y otros fenotes tienen un efecto anticanceroso. Se requieren investigaciones adicionates sobre [a eficacia del turmérico como tratamiento para e[

Advertir a las pacientes con cáncer mamario que reciben ciclofosfamida que restrinjan su consumo porque inhibe [a acción antitumoraL de estos quimioterapéuticos.

cáncer. Uña de gato

Puede tener cíertos efectos en e[ sistema inmunitario, pero se requieren estudios más detatlados. Antioxi-

Vateriana

Usada para promover e[ sueño en forma naturat; se requieren dos a cuatro semanas de uso. Las personas programadas para resección no deben usar vateriana,

Contiene alcatoides.

dante.

o deben reducir su consumo en forma gradual varias semanas antes de ta intervención.

Evitar tomarla con alcohot, ciertos antihistamínicos, relajantes musculares, fármacos para [a satud mentat, sedantes, anticonvulsivos o narcóticos. Comentar con su médico o farmacéutico sobre posibles interacciones farmacológicas antes de tomar valeriana.

(continúa)

750

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

13-8

TRATAMIENTo

Ptantas medicinales, complementos alimentarios y cáncer (continuoción)

NOCMS

Evitar uso

ora[:

Pueden tener efectos cotaterales graves.

Aceite det árbol del té Acónito (capuchón de monje)

/corus (cá[amo) Adelfa

Ajenjo (Artemisia) Aloe vera Amigdalina (taetrit), toxicidad por cianuro Árnica (tabaco de montaña) Avetoz (planta [ápiz) Bettadona (solano mayor) Camedrio

Chapanal (Lanea tidentato) Cimicifuga racemoso (raíz de culebra negra) Ctoruro de cesio Consuelda (Sy np hytu m

ofi ci nale)

Convollaria (Lirio del. vatte) Cyti sus scoparí us (escoba amari[[a)

DiBel.ta (DMB) Efedra (na huang) Estramonio

Hierba carmín

Jin bu huan Kav a (Pi p e r m ethysti cu m)

Krebiosin (creatina) Lobelia (tabaco indio o silvestre) Mandrágora Pau dArco (Taebuia) Pepino de mar Poteo

Rábano picante Regaliz (Glycynhiza glo bro) Sasafrás Senecio (hierba cana) Té kombucha

Tratamiento herbal Hoxsey Uña de cabalto

Vincapervinca Yohimbe La tabla se compi[ó con ta asistencia det Dr. Vijay Erankt y Vaterie Kogut, MS, RD. Véase también:

American Cancer Socie§. Herbs, vitamins. and minerats. http://www. cancer. org / docroot/ lf O / ET0_5_2_5.asp?sitearea=&leve[=. Nationat Center for Comp[ementary and Alternative Medicine

http://ncca m.nih. gov/heatth/decisions/.

TABLA

13-9

Consejos generales para [a educación del paciente

tratamiento del cáncer, iniciar "donde se encuentra e] paciente': Aconsejarle que recurra con precaución a los tratamientos no científicos. Comentar los temas con compasión y sin perder de üsta [a perspectiva de [a persona. Los individuos quieren tener/e en su médico, esperanza para afrontar y tener fortateza, y respeto por sus deseos.

Para e[

y [a nutrición. Dado que hay diferentes fases en [a supervivencia de[ cáncer, desde e[ tratamiento activo hasta [a enfermedad avanzada, la eüdencia existente debe reüsarse y a partir de las decisiones informadas que pueden tomarse en relación con [a elección de los atimentos. En los pacientes obesos o con sobrepeso puede intentarse la pérdida ponderal modesta, siempre que se mantenga una ügilancia estrecha. E[ objetivo es [a ingestión de alimentos saludab[es, bajos en densidad catórica, pero altos en nutrimentos y fitoquímicos. Esto se traduce en cinco a nueve porciones de frutas y verduras, más pescado y abundantes granos enteros. Informar acerca de las fuentes adecuadas de folato, vitamina A, calcio y hieno; destacar los atimentos antioxidantes ricos en setenio, ütaminas C, E y caroteno B. Existen recursos excelentes en e[ sitio de internet para sobreüüentes de cáncer en http://www.cancerrd.com/ y en la página del American Institute for Cancer Research en http://www. ai cr. org / sile / PageServer?pa gena me-reduce_diet_reci pes_test_kitchen.

En los supervivientes de cáncer hay que continuar [a atención óptima a [a actiüdad fisica

fami]iares, enseñar que [a nutrición es fundamental en [a base motecular del cáncer. Ajustar tas intervenciones según e[ estado nutricional, genotipo, estado actual de satud y requerimientos nutricionales del indiüduo. Ta[ vez sea necesario hacer cambios en [a dieta, estilo de üda y comportamientos.

Para [a asesoria de los

terminales y paliativos, e[ apoyo y consuelo emocionates son e[ mejor tratamiento. Et asesor debe estar atento a las etapas de [a muerte y [a agonía para identificar en cuál se encuentra e[ paciente: (a) negación. (b) ira, (c) negociación, (d) depresión y pérdida o (e) aceptación.

Para cuidados

E[ paciente debe inctuirse en todas las decisiones, Si no es competente, se siguen las disposiciones anticipadas

o las directrices médicas anticipadas; es necesario un tutor [ega[ señatado por ta corte. Evaluar los beneficios y cargas de [a enfermedad para e[ paciente, así como cualquier decisión de [a corte o [a famitia. 5e omiten las medidas heroicas, incluidas [a atimentación por sonda y [a nutrición parentera[ centrat, si así se elige. De to contrario. mantener las mediciones y revaluar en una fecha posterior. La hidratación es [a prioridad cuando se redactan indicaciones para "atención patiativa".

sEccIóN 13

a

Para más información

I

. cÁNcER 757

Texas Cancer Data Center

http://www. texascancer.info,/

Cancer Information http / / uww. cance rguide. org/std_books.h tml

.

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r

Medicine Online http://www.meds.coml

Dixon SW. Nutrition care issues in the ambulatory (outpatienQ head and

:

e Oncolink

cl

inical-trials/

cÁncrn:

-

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Nutr Cün Pract.20:400, 2005.

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effusions. Anticancu

R¿s.

29:5013, 2009.

cÁncER ósro Y OSTEOSARCOMA NIVEL 3

ESCALA DE

El osteosarcoma implica el crecimiento rápido de tumores

óseos

neoplásicos de origen desconocido que ocurren más a menudo en los huesos largos de personasjóvenes. Es más común en varones de

l0

Las personas que se han sometido a dosis elevadas de radioterapia a un hueso o con enfermedad de Paget tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer óseo. Este tipo de tumoración se extiende muchas veces a los pulmones. Cuando hay metástasis de otros órganos, se considera un cáncer óseo secundario. Los pacientes con metástasis en la columna pueden presentarse con dolot déficit neurológico o ambos. Un tratamiento óptimo debe incluir consideración del estado neurológico del paciente, salud general, edad, calidad de vida y extensión anatómica de la enfermedad (Ecker et

7 rd>

l* l

aI.,2005). La estadificación del cáncer óseo es la siguiente. Etapa l: grado bajo, sin diseminación; etapa 2: grado alto, pero sin diseminación; etapaS: cáncer óseo de cualquier grado diseminado fuera del hueso en el que se originó hacia otros órganos del cuerpo, como los pulmo nes. En el cáncer óseo recurrente, éste reaparece después del trata-

1

Adaptado de: Yochum SkeLetoL RadioLogy,

a 25 años de edad.

TR

y Rowe LJ. Yochum and Rowe's Essentíab

of

3rd ed. PhiLadetphia: Lippincott Wittiams & WjLkins,

2004.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los huesos son un campo fértil para que las células cancerosas se desarrollen (Clines y Guise, 2005). Los cánceres óseos incluyen osteosarcomas, condrosarcomas y los tumores de la familia Eüng. El diagnóstico correcto depende de una evaluación de las manifestaciones clínicas, radiográficas, patológicas y genéticas (Li y Siegel, 2010).

miento inicial. El tratamiento más frecuente para el dolor por cáncer óseo es la radiación. Ésta reduce el dolor por cáncer óseo por su efecto directo sobre las células tumorales (Goblirsch et al., 2005). También es probable que se requiera quimioterapia; puede Provocar inflamación bucal o anemia. La resección se reserva para el compromiso neurolG gico, fracaso de la radiación o inestabilidad de la columna (Ecker et al., 2005). Cuando es posible, la cirugía conservadora de Ia extremidad es efectiva. En ocasiones es necesaria la amputación, cuando el cáncer se disemina del hueso a los vasos sanguíneos circundantes. La calidad de üda en esta población se ve afectada por depresión, problemas de socialización y limitaciones físicas (Rustoen et al., 2005). Los bisfosfonatos son el esrándar de atención para prevenir la morbilidad esquelética y trafar la hipercalcemia de la enfermedad maligna en pacientes con metástasis óseas; el ácido zoledrónico puede administrarse por vía intravenosa en dosis de 4 mg cada mes (Gnant, 2009).

752

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

3,/ '{

utilizar cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina, dosis altas de metotrexato con ácido folínico e ifosfaEs posible

VALORACIóN,VIGILANCIA Y EVALUACIoN

mida. Puede haber boca seca, anemia, estomatitis, náusea, esofagitis o vómito.

Marcadores genéticos: las proteínas morfogenéticas óseas pueden

influir en la

oncogénesis (Thawani et al., 2009).

e inducir la diseminación tumoral

Ctinica/antecedentes Calor en un área local Tálla Fiebre y tos Peso Gammagrama óseo Índice de masa corTomografía compu-

poral

Pérdida de peso ¿Dolor en la pierna, espinilla u hombro? Uso limitado de la

extremidad

taizada Pruebas de

laboratorio

Hemoglobina y hematócrito

r

comentarlo antes con el médico.

Ca2*

Mg'n Na*, K* AIbúmina Proteína C reactiva Recuento linfocítico total (variable) Aminotransferasa

e

*p -

o

INTERVENCIóN .t-

I

o

Reüsar las formas de hacer los alimentos más atractivos y apetiComentar con el paciente y la familia la forma de ajustar la dieta para los tratamientos instituidos. Alentar al paciente a considerar la depresión u otros aspectos que afectan la calidad de vida. Ofrecer sugerencias acerca de los efectos colaterales, como inflamación bucal o xerostomía.

Educación del pociente: seguridod olimentarío

r

oBJETrvos Impedir la deshidratación; corregir la fiebre. Aliviar el dolor; prolongar y mejorar la calidad de üda. Corregir los efectos colaterales, como inflamación bucal o anemia. Contrarrestar los efectos de la operación (tal vez amputación de una extremidad), radioterapia o quimioterapia. Cumplir las necesidades relacionadas con el crecimiento o elevación de la tasa metabólica en niños.

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

tosos.

de alanina (1)

(t)

o

No deben usarse plantas medicinales o productos boránicos sin

Glucosa

Fosfatasa alcalina

Fatiga

r r ¡ o

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

Para más infornación

r ¡ r

American Cancer Society - Bone Cancer http://www. canc er.org/ docroot/ CRI,/CRI_2_3x.asp?dt Bone Cancer Information http: //www.cancerbacup.org.uk/

:

2

Cancertlpe/Bone

Bone Tumor

http:,/www.bonetumor.org,/

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

r r .

o

equilibrada (alta en energía y proteínas). administran líquidos adicionales, a menos que esté contraindi-

Se requiere una dieta Se

Clinical Guidelines for Bone Cancer http://www.nccn.orglprofessionals,/physician-gls,/ PDF/bone.pdf

o

Medicine Net - Bone Cancer http://wwwmedicinenet.com/bone-cancer/article.htm

cado.

Complementar con nutrimentos que estén bajos en la dieta del paciente. Una dieta rica en zinc, vitaminas A y C y otros nutrimentos clave aluda a la cicatrización de heridas después de la intervención. Puede sugerirse un suplemento multiütamínico y mineral, Las comidas pequeñas y frecuentes pueden tolerarse mejor que las abundantes.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

¡

Se usan bisfosfonatos para restringir la acción de los osteoclastos, ayudar a reducir la degradación ósea, aminorar el riesgo de fracturas e hipercalcemia y atenuar el dolor óseo.

cÁHCrn óSrO y OSTEoSARCOMA: REFERENcIAS Clines GA, Guise TA. Hlpercalcaemia of malignancy and basic research on mechanisms responsible for osteolltic and osteoblastic metastasis to bone. Endou Rcl,at Cancer. 72:549, 2005. Ecker RD, et al. Diagnosis and treatment of vertebral column metastases. Mayo Clin Proc.80:1 I 77, 2005.

Gnant M- Bisphosphonates in the prevention of disease recurrence: current results and ongoing trials. Cun Cancu Drug Thrgets.9:824, 2009. Goblirsch M, et al. Radiation treatment decreases bone cancer pain through direct effect on tumor cells. Radiat R¿s.164:400, 2005. Li S, Siegel GP. Small cell tumors of bone. Ad,u Anat Pathol.l7:1, 2010. Rustoen T, et al. Predictors of quality oflife in oncology outpatients with pain from bone metastxis. rlPain Symptom Manage. 30 :234, 2005. ThawaniJR et al. Bone morphogenetic proteins and cancer: review of the literature [Published online ahead ofprint Dec 29, 2009]. Nrumsurgul.

SECCIÓN 13

.

CÁNCER 7

53

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA O CELULAS PRIMORDIALES H EMATOPOYÉTICAS DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Las células primordiales hematopoyéticas son células a partir de las cuales evolucionan todas las células sanguíneas. Dado que la médula

neumonitis, infecciones y problemas gastrointestinales. El síndrome hemolítico-urémico es una complicación poco frecuente del trasplante de células primordiales, pero puede poner en riesgo la vida.

ósea contiene las mayores concentraciones de células primordiales sanguíneas, la mayor parte de los trasplantes ha sido, en términos históricos, de médula ósea. Sin embargo, con la administración de un

VALORACIÓry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

factor de crecimiento artificial, llamado factor estimulante de colonias de granulocitos, se estimula a las células primordiales para que cÍezcan, dejen la médula y puedan recolectarse del torrente sanguí-

INDICADORES CLTNICOS

neo mediante aféresis.

Los términos "trasplante de células primordiales hematopoyétiy "trasplante de células primordiales de sangre periférica" se

la sangre del cordón umbilical

cas"

Marcadores genéticos:

usan para referirse al trasplante de médula ósea. Se practican los tras-

usarse en niños nacidos con compatibilidad genética confirmada

del antígeno leucocítico humano (HtA) para donar a un her-

plantes de células primordiales de sangre periférica con frecuencia cada vez mayor ya que este proceso es mucho menos invasor. La cosecha tradicional de médula ósea requiere el suministro de anestesia general. El tratamiento consiste en un régimen de preparación que incluye quimioterapia en dosis elevadas y rz,l vez también irradiación corporal total. Después se elabora una infusión de médula autóloga (del propio paciente), singénica (de un gemelo idéntico) o alogénica (de un donante histocompatible, emparentado o no). Las neoplasias hematológicas, entre ellas leucemias, linfomas, mieloma múltiple y anemia aplásica, son las principales indicaciones para el trasplante de células púmordiales. Las neoplasias no hematológicas, como el cáncer testicular y algunas afecciones autoinmunitarias, también son indicaciones para trasplante de células primordiales. Los trasplantes de células primordiales se practican en Pacientes pediátricos y adultos. Los trasplantes de células primordiales en indiüduos con hermanos compatibles, en comparación con donantes no emparentados, se han ünculado con una supervivencia a largo plazo significativamente mejor (Talano et al., 2006). Después del trasplante, el sujeto suele encontrarse neutropénico y el estado nutricional puede declinar con rapidez. Los niños sometidos a trasplante de médula ósea pueden tener un estado nutricional subóptimo; el índice de masa corporal no es un indicador preciso en estos casos (White et al., 2005). Las personas trasplantadas hospitalizadas reanudan el consumo oral en menos tiempo que las ambulatorias' El tratamiento es intensivo y tiene muchos efectos adversos. Los efectos colaterales tempranos son casi los mismos que los de cualquier otro tipo de quimioterapia en dosis elevadas, y se deben al daño de la médula ósea y otros tejidos de reproducción rápida en el cuerpo. La enfermedad venosa oclusila hepática se presenta después de dosis altas de quimioterapia como preparación para el trasplante de médula ósea. Se manifiesta por aumento r:ípido de peso, la concentración alta de

bilimrbina, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, ascitis, ictericia y hepatomegalia.

Los efectos adversos de largo plazo pueden incluir daños de la radiación a los pulmones con disnea, enfermedad de injerto contra hospedado¡ lesión de los ovarios que causa infecundidad y pérdida de los periodos menstmales, daño a la glándula tiroides que ocasiona problemas con el metabolismo, cataratas, lesiones óseas y cambios en el crecimiento en niños. La enfermedad de injerto contra hospeda-

dor provoca eritrodermia, ictericia, dolor abdominal, emaciación,

puede

mano enfermo, Fósforo sérico ( por de laboratorio - .ciclosporina A) Tálla Hemoglobina, |!"::,#" Peso hematócrito ;: ,:*. Índice de masa corCtínica/antecedentes Pruebas

porar

Bilt;;;;;

"

Cambios de peso Grrfor: ,_ Antecedentes dieté- Mg?t. Ca2*

ticos

tes

¿Hepatomegalia?

linfocitos (la

.*r.rr,rd.. hemática variable) completa Ferritina

Biometría

egresos Temperatura Recuento absoluto de neutrófilos fucitis, ictericia Infecciones frecuen- para evaluar el Ingresos y

#l,:i#,".,,0"

ini".to

Na-,

iC

Transferrina

Nitróseno ureico

^^:- . t-T.ry-'lt"

^ Lreaunrna

Albúmina, transtirecuasuperior tina Detección de hepaderecho? titis üral Biopsia rectal para Proteína C reactiva EICH' ¿Dolor en

drante

'EICH, enfermedad de injerto contra hospedador' [,a pérdida grave de criptas colónicas prediie EICH gastrointestinal g1av,e que tal ve.z sea reiist.nte a los eiteroides y posée una mortalidad elevada (Melson et a1., 2007).

INTERVENCION

, t-

I

oBJETIvos

Antes del trasplante

. .

Reposición del sistema hematopoyetico maligno o defectuoso para la producción y desarrollo de células sanguíneas. Proporcionar reservas adecuadas de nutrimentos (glucosa, calo rías, vitaminas, minerales y proteínas). La complementación con

754

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

II,IUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIOI.IAL

Ingestión disminuida de alimentos y bebidas Datos de valoración: anátisis de ta ingestión oral comparada con tos requerimientos en [a hoja de notas de enfermeríai e[ paciente dectara dotor durante [a ingestión; exploración de [a cavidad bucat. Diognóstico nutricionol (PES): Nl-2.7 Ingestión oraI retacionada con dotor y mucositis. demostrada por e[ rechazo a[ atimento durante [as comidas.

Intervención: modificación de [a consistencia de [a dieta. Educación sobre los alimentos que pueden ser más toterabtes. Asesoría sobre e[ uso de anatgésicos antes de las comidas.

Vigiloncio y evaluación: seguimiento en 24 h para evaluar [a mejoría y cambios en [a ingestión.

ácido eicosapentaenoico de aceite de pescado mejora la ingestión calórica y puede reducir las complicaciones y marcadores infla-

matorios en comparación con la atención habitual (Elia et al., 2006). Asegurar una hidratación adecuada.

¡

Después del trasplante

. o o

Restaurar la hematopoyesis y función inmunitaria normales. Indiüdualizar las necesidades; promover el injerto de la médula. Prevenir o tratar la enfermedad de injerto contra hospedador gastrointestinal. El rechazo ocurre con menor frecuencia en sujetos

bien nutridos. Eütar infecciones, hepatitis üral, mucositis, gastroenteritis y neu-

.

mocistosis. Reducir náusea, vómito, diarrea, pérdida del apetito y fatiga, que pueden afectar mucho el estado nutricional (Iversen et al., 2009). Mejorar el estado del peso; promover el anabolismo . La mayoría

¡ .

permanece hospitalizada por cuatro a seis sema-

. ¡

*;rlowu.t"n,es

TABLA 13-10 Directrices para una dieta neutropénica Para reducir [a introducción de microorganismos patógenos en las vías gastrointestinales de pacientes inmunocompromeüdos, están justificados las prácticas de atimentos seguros y los cambios en [a dieta. Las siguientes son prácticas que pueden ser de ayuda en pacientes después de un trasplante de médula ósea (durante tres meses o hasta comptetar e[ tratamiento inmunosupresor):

. .

. . r

Mantener los atimentos a una temperatura segura para evitar su contami-

nación.

. . . . . . .

Meter los atimentos calientes a[ microondas justo antes de seMrlos.

Evitar atimentos de las siguientes categorías: Aderezos de ensatada a base de quesos no refrigerados Aderezos de ensatada etaborados con huevo crudo Agua de pozo no hervida (debe hervir a[ menos un minuto)

Alimentos mohosos o caducos Carnes, pescados, mariscos, aves, huevo, animates de caza crudos o mal cocidos

. . . . . . . r . . I . . . .

Cerveza no pasteurizada

ojugo de frutas

Frutas o vegetates no lavados Germinados de vegetates crudos

Hot dogs, tocino, satchichas y embutidos Leche cruda o no pasteurizada y lácteos etaborados con etla Leche en polvo para lactantes Levadura de cerveza cruda Mie[ no procesada Pescado en salmuera, salmón ahumado

frío y filete de sa[món

Productos de miso y tempeh Quesos suaves o que contengan hongos (Brie, Feta, azut) Quesos

y alimentos delicatessen

Tofu Verduras o frutas satteados Yogur y otros productos lácteos con cuttivos activos.

Adaptado a partir de: oncotogy Nutrition Practice Group. The ctinicat guide to oncotogy

nutrition.2nd ed. Chicago, IL: American Dietetic Association, 2006.

Corregir la saciedad temprana, anorexia, estomatitis, xerostomÍa lo que reduce el consumo total. Brindar apoyo nutricional por el hipermetabolismo y efectos cola-

y depresión,

terales de los tratamientos. Siempre que sea posible, favorecer el

r

Asegurar un lavado de manos cuidadoso.

balance positivo del nitrógeno.

Corregir la hiperglucemia por estrés metabólico, resistencia a la insulina y efectos adversos de los fármacos. Vigrlar de forma estrecha en busca de insuficiencia renal y cambios necesarios en la dieta. Eütar o prepararse para las complicaciones de largo plazo, como hiperfagia y obesidad, resistencia a la insulina y diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y osteoporosis. Maximizar la calidad de üda. La calidad de vida relacionada con la salud se deteriora antes, durante y después de los cuidados intensivos (Iversen et al., 2009).

o

nar los requerimientos de energía (American Dietetic Association, 2010). Suministrar 30 a 35 kcal/kg durante el primer mes;

r

N

ALIMENTOsY NUTRIcIóN

Algunas veces es necesario el aislamiento protector. Una dieta baja en bacterias (neutropénica) puede ser útil durant.e varios meses antes y después del trasplante. La Tábla 1&10 presenta una guía para la dieta neutropénica. En ocasiones es necesaria la NPC para iniciar la recuperación después del trasplante o en caso de enfermedad de injerto contra hos-

pedador intestinal grave. Cuando sea posible, el uso de soluciones intravenosas y dieta oral son preferibles a la nutrición parenteral. Sin embargo, en caso de falla gastrointestinal grave, incluso con una prueba de alimentación enteral, recurrir a la nutrición parenteral (Murray y Pindoria, 2009). La alimentación nasoyeyunal se relaciona con menos vómito y aspiración. No es necesario el uso de glutamina para disminuir la mucositos bucal o la diarrea entre los pacientes que reciben trasplante de células hematopoyeticas autó logas (American Dietetic Association, 2010). Cuando sea posible, usar la calorimetría indirecta para determi-

o

aumentar en caso de que deba ganarse peso, infección, enfermedad de injerto contra hospedador o neutropenia. El consumo de proteínas debe ser de 1.5 a 2 g/kg de peso; aumentar para el tratamiento con corticoesteroides. La ingestión de grasa debe ser el2\Vo a30Vo del roral de calorías para prevenir la deficiencia de ácidos grasos y mantener el control de la glucemia (American Dietetic Association, 2010). Vigilar la aparición de hiperlipidemia. Una emulsión de lípidos basada en aceite de oliva puede ser tolerable, en comparación con una emulsión de triglicéridos de cadena mediana/triglicéridos de cadena larga; mantener los ácidos grasos esenciales; conservar un perfil favorable de lípidos plasmáticos (Hartman et al., 2009).

SECCIÓN 13

Si hay hiperglucemia, mantener el consumo de hidratos de carbono en una cantidad constante cada día. Puede usarse agua estéril para la hidratación y la salud renal. Mantener un consumo de 1 ml/kg. Un complemento multiütamínico y mineral puede ser de utilidad. Asegurar un consumo apropiado de ütamina D y calcio con el uso de esteroides a largo plazo. El potasio y el magnesio pueden verse agotados con algunos fármacos; vigilar las necesidades con cuidado. Eütar el hierro en los complementos si las transfusiones han sido frecuentes; es posible la sobrecarga de hierro. El paciente puede necesitar una dieta baja en lactosa, fibra y grasa. Avanzar, según se tolere, a una dieta normal.

CÁNCER

755

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

r o

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. La hierba de San Juan y la equinácea no deben tomarse con ciclosporina porque alteran el funcionamiento del fármaco.

u

§! J

r A medida que el paciente

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA

v

MANEJO DE LA ATENcIÓN

se recupera y ya to requiere un ambiente de protección, el consumo de yogur pasteurizado de cultivos vivos puede ser benéfico para aumentar la flora intestinal. El tratamiento con Laetobacillus acidophilus también puede tener

El protocolo de la dieta neutropénica baja en bacterias debe mantenerse disponible, de ser pertinente. Aludar al paciente y su familia a manejar los signos gastrointestinales de enfermedad de injerto contra hospedador; por lo gene-

beneficio.

ral incluyen anorexia,

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

.

Véase la Tabla

TABLA

13-11

llll.

náusea, vómito, diarrea acuosa, dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal (Xu et al., 2008). Los alimentos pequeños y frecuentes de consistencia blanda y fría pueden tolerarse bien. Analizar cualquier método o procedimiento necesarios de apoyo nutricional que deban aplicarse en casa o al planear el egreso. La

Fármacos de uso frecuente en e[ trasplante de médula ósea o células primordiales

La quimioterapia o radiación para acondicionamiento se administran

justo antes del trasplante para suprimir las reacciones inmunitarias.

Fármaco

Comentarios

Ana[gésicos, antihistamínicos y

Vigitar los efectos adversos específicos.

antidepresivos

Antibióticos

Puede usarse anfotericina para combatir las infecciones. Son posibles náusea. dotor estomaca[ o vómito.

Antivirates

Puede administrarse aciclovir en forma profitáctica para resolver [as úlceras bucates. Son posibtes cefatea, motestias gastroin-

Bisfosfonatos

Pueden ser necesarios cuando hay osteopenia u osteoporosis.

Fi[grastim

La neutropenia secundaria a supresión inmunitaria puede controlarse con fitgrastim

testinales o diarrea.

y una dieta baja en bacterias.

vómito; se emptea para higiene bucal y prevención de candidosis bucal.

Higiene bucaL

E[ ctotrimazol puede causar náusea o

Insutina

Puede ser necesaria si hay hiperglucemia.

Irradiación corporaI totaI

Los efectos adversos varían para cada

0uimioterapia

5e administran busulfán (para destruir célutas madre de ta méduLa) o ciclofosfamida para prevenir e[ rechazo del trasplante. Pueden causar náusea, vómito, diarrea y anorexia.

indiüduo, pero son frecuentes anorexia, diarrea, mucositis o esofagitis.

E[ metotrexato, fludarabina, carmustina

y cictofosfamida pueden ocasionar anorexia, mucositis y esofagitis; algunos también

provocan diarrea. Gteevec interfiere con una enzima anormal que envía señates a[ núcleo de ta cétula cancerosa. Atgunos efectos adversos potenciates son náusea, diarrea pronunciada y vómito. Útit para leucemia o cáncer gástrico avanzado.

Tratamiento inmunosupresor (profi laxis para enfermedad de injerto contra hospedador)

La profitaxis para enfermedad de injerto contra hospedador consiste en agotamiento de tinfocitos T (anticuerpo T1089 u 0KT3 y comptemento) con cictosporina posterior a trasptante (Talano et at., 2006). La gtobutina antitimocito puede causar vómito, náusea, diarrea y estomatitis. La azatioprina puede ocasionar vómito, náusea. diarrea, u[ceración de [a mucosa, esofagitis y esteatorrea. La beclometasona puede conducir a candidosis bucat, náusea y xerostomía. Los corticoesteroides causan retención de sodio y tíquidos, aumento de peso, hipergtucemia, emacíación de múscuto esqueté-

tico, retraso del crecimiento en niños, útceras pépticas y trigticéridos etevados. cistitis hemorrágica y alteración del metabolismo

La ciclosporina puede producir náusea y vómito, exantemas cutáneos,

de

potasio. E[ metotrexato causa náusea y

mina

B12, grasa

vómito, mucositis, esofagitis, diarrea, cambios renates y hepáticos, menor absorción de üta-

y D-xilosa y cambios en e[ gusto.

Los anticuerpos monoclonates producen náusea y vómito. E[ sirotimus eteva los trigticéridos. E[

tacrotimus puede ser nefrotóxico o causar hiperglucemia, hiperpotasemia o hipomagnesemia' vómito, diarrea y molestias GI.

E[ ácido ursodesoxicólico puede provocar náusea y

756 r

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

transición de NPC y nutrición parenteral a nutrición enteral o dieta oral es de ayuda.

o

National Cancer Institute

- BMT

http: //www.cancer. gov,/cancertopics/factsheet/T}lerapy bone-marrow-transplan t

Puede requerirse fisioterapia para mantener la fuerza y recuperar

/

la movilidad.

Ed ucoción

.

r

TRASPLANTE DE MÉDULA Ós.EA O CÉLULAS PRIMORDIALES H EMATOPOYETICAS: REFEREN CIAS

del paciente: seguri dod alimentaria

Educar acerca de los aspectos de seguridad de los alimentos. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de Ia comida. La dieta neutropénica, baja en bacterias, incluye el uso cuidadoso de frutas y verduras crudas, leche y mariscos, todos los cuales pueden contaminarse fácilmente con bacterias. Con frecuencia, estas dietas se emplean en unidades para trasplante de médula ósea.

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TUMOR CEREBRAL NUTRICIONAL: NIVEL 3

DE INTENSIDAD DE LA Cuerpo calloso Astroc¡toma Ol¡godendrogl¡oma

Ventrículo lateral Ependimoma Glioblastoma multiforme

Lipoma Tercer ventrículo Ependimoma

Cerebro Astrocitoma Oligodendroglioma L¡nfoma

Tumores metastásicos

13

Área pineal Pineocitoma Pineoblastoma

Quiasma óptico Astrocitoma

Área hipofisaria Craneofaringioma Adenoma h¡pofisar¡o Qu¡ste ep¡dermoide

Nervio auditivo Neuroma

Tallo encefálico Astrocitoma Gl¡oblastoma multiforme Tumores metastásicos

Cuarto ventrículo Ependimoma

Cerebelo Meduloblastoma Astroc¡toma Hemangioblastoma Tumores metastás¡cos

sEccróN 13

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Cuando los tumores

se

encuenran en el cerebro pueden ser primarios

o secundarios. Los tumores cerebrales primarios comienzan a crecer en

el cerebro y pueden ser benignos o malignos. Son posibles en niños, sobre todo en niñas entre los cinco y nueve años de edad. Alrededor de 17000 estadounidenses cada año se diagnostican con un tumor cerebral primario. Los tumores cerebrales secundarios son más frecuentes y se diagnostican cerca de 90000 casos cada año. Estos tumores son el

resultado del cáncer que emite merástasis al cerebro desde pulmones, mamas, melanoma, riñón u otras partes del cuerpo. Los tumores cerebrales destruyen o dañan las células del cerebro porque generan inflamación, comprimen otras partes del cerebro con-

forme crecen y causan aumento de volumen y de presión dentro del cráneo. [,a cefalea es el síntoma más frecuente. Las cefaleas causadas por un tumor cerebral casi siempre son más intensas al despertar y no responden a los analgésicos usuales. [,a depresión, fatiga, y cambios en la memoria o personalidad pueden complicar la atención (StewartAmidei, 2005). t^a Tabla 1&12 describe los tipos de tumores cerebr¿les y las células de origen. Las células nerviosas (neuronas) emiten señales y las células que las sostienen se llaman células gliales. Existen distintos tipos de células gliales, todas con nombres y funciones diferentes, y rebasan en cantidad a las neuronas en proporción de l0:1. Un glioma es un tumor de origen neurológico y constituye más del 50 Vo de todos los tumores cerebrales.

El glioblastoma mtrltiforme es el tumor cerebral maligno primario más frecuente y derastador en los adultos. La cirugía seguida por radioterapia y quimioterapia con temozolomida es el estándar de atención, pero el pronóstico es malo, con supervivencia aproximada de 12 a 15 meses (Minniti et al., 2009). Aunque las frutas, verduras y carotenoides no aumentan el riesgo de un glioma (Holick et al.,

TABLA

13-12

Tipos de tumores cerebrales

Tipo de tumor

Locatización, origen celular o función

Craneofaringioma

Se locatiza atrededor de la glánduta hipófisis.

Germinoma

Tumor de cétutas germinales.

Gtioma

Se

origina en los tejidos gtiates de soporte. Los tipos incluyen astrocitomna; gtioma del tatto encefá[ico; otigodendrogtioma que afecta [a producción de mielina; ependimoma que afecta los ventrículos por los que circuta et tíquido cefatonaquídeo.

Linfoma del

SNC

Medu[obtastoma

cÁNcER 757

2007), el suministro adecuado de ácidos gr¿rsos con el ácido linolénico - y y el ácido docosahexaenoico, licopeno, caroteno - P y otros antioxidantes esrá en estudio. Thmpoco hay eüdencia de que la ingestión de carne, nitrato, nitrito o nitrosaminas tenga relación con el riesgo de glioma (Michaud et al., 2009). Los meningiomas también son frecuentes y pueden clasificarse como benignos, atÍpicos o malignos. Aunque la excisión quirurgica es curativa en la mayoría de los pacientes, hasta 20 Vo de las lesiones recurre (Lee et al, 2009). Como los tumores cerebrales malignos dependen en buena medida de la glucólisis para obtener energía, las neuronas y la glía normales cambian con facilidad a la utilización de cuerpos cetónicos (hidroxibutirato B) para obtener energía cuando la cantidad de glucosa disminuye (Sei{ried y Mukhe{ee, 2005). El aumento de la actividad de la melanocortina y la función disminuida del neuropéptido Y inducen el catabolismo, con disminución del suministro de energía, aumento del gasto energético, proteólisis muscular aumentada y pérdida de tejido adiposo (Laüano et al., 2008). El estado nutricional y el peso disminuyen en las primera etapas del tratamiento (Ward et al., 2009). A menudo se informan anorexia, saciedad temprana, cambios gustativos y olfatorios, y náusea. La grelina tiene propiedades antiinflamatorias que pueden ayudar a aliviar la caquexia y mejorar el aumento de peso; los agonistas del receptor para grelina parecen prometedores (DeBoea 2008). Algunos tumores cerebrales pueden tratarse con éxito mediante cirugía, radiación y quimioterapia. Las tecnologías emergentes permiten a los médicos enfocar el tratamiento en los tumores cerebrales con más precisión. Las estrategias antiangiogénicas tienen un gran potencial en el tratamiento de los glioblastomas (Anderson et al., 2008). La aplicación intensificada por convección surgió como una técnica de administración experimental muy importante para el tratamiento de los tumores cerebrales (Bidros et al., 2010).

VALORACTÓU, VTGTLAN CrA

*

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: se han detectado cinco "clases" de menin-

giomas por análisis de la expresión génica, en la que participan los cromosomas 22q,6q y l4q (Lee et al., 2009). t¿ deleción genómica de los cromosomas 6, 2l y 22 representa nuevos objeüvos para investigación adicional (Lassman et al., 2005).

Afecta a[ sistema inmunitario, que protege contra infecciones y sustancias extrañas En condiciones normates, estas célutas no persisten en e[ cuerpo después del naci-

miento; tumores neuroectodérmicos

primitivos. Meningioma

.

Las meninges cubren

y protegen a[ cerebro y

[a méduLa espina[.

Clinica/antecedentes Talla Peso

Índice de masa corporal

Neuroblastoma

Se origina en e[ cerebro.

Cambios de peso Antecedentes dieté-

Schwannoma

Afecta [a mietina que protege a[ nervio auditivo; los neuromas auditivos están en esta categoría.

Presión arterial (¿hipertensión?)

Tumores de [a glánduta pineal Pineocitoma o pineoblastoma, se localizan

alrededor de [a glándula pineat. Fuente: NationaI Cancer Institute, http://www.cancer.gov/cancertopics/atphatist/a-d con acceso e[ 5 de enero de 2010.

ticos

Incapacidad para seguir indicaciones

Afasia Edema cerebral, cefalea

Vértigo Alteración de la conciencia o

conlulsiones

Respuesta

pupilar

desigual Hemianopsia, üsión borrosa o dismi-

nuida Ptosis

Alteraciones de la marcha o inmo-

vilidad Disfagia

Cambios mentales o Vómito (con o sin náusea) de la personaliAcúfenos dad

758

NUTRIcIóN, DIAGNó5TIc0 Y

Pérdida del sentido del olfato Tomografía computanzada Imágenes por resG. nancia magnética con difusión Radiografía del cráneo Electroencefalograma

TRATAMIENTo

Punciónlumbar

de laboratorio Pruebas

Glucosa

(t)

Líquido cefalorraquídeo (LCR): proteínas (t) Albúmina, transtire-

tina Proteína C reactiva

Recuentolinfocítico total, recuento leucocítico (alterado)

r o

Leucocitos en LCR

(normal o Transferrina

t)

Aminotransferasa de alanina (1)

¡

a a

sivo, reduce las conlulsiones en los tumores cerebrales malignos y puede ayudar a mejorar los resultados de la quimioterapia. Vigilar

Folato sérico

¡

a a

oBJETrvos

.

Proporcionar energía adecuada (30 kcal/kg, o más si es necesario). Suministrar proteínas apropiadas para resección: 1.2 a 1.5 g/kg de peso corporal; para radiación: 1.0 a 1.2 g/kg de peso corporal. Ajustar para disfunción renal/hepática; obesidad; maceración cutánea o cicatrización de heridas. Impedir el estreñimiento y el esfuerzo en la defecación. Eütar las infecciones respiratorias inferiores; la tos puede elevar la presión intracraneal.

Contrarrestar los efectos secundarios del tratamiento (p. ej., radiación, resección). Vigilar con cuidado en busca de concentraciones elevadas de glucosa sanguínea, que pueden ocurrir en forma secundaria a los corticoesteroides suministrados para controlar el edema cerebral. Prevenir complicaciones como la pérdida de la capacidad para interactuar y cuidar de sí mismo, o las deficiencias neurológicas

peÍnanentes.

Las conlulsiones se controlan mejor con farmacoterapia antiepi-

léptica (Stewart-Amidei, 2005). El levetiracetam, un anticonlul-

t-

3

Proporcionar organización y asistencia con los alimentos al comer, alterar las texturas de los líquidos/alimentos o alimentaciones con sonda enteral para pacientes con déficis cognitivos, dificultades con la deglución o función limitada de las extremidades superiores.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

Na*, K*

INTERVENCIóN

Limitar el sodio a 4 a 6 g/ día para corregir el edema cerebral.

o

o r

para detectar el descenso de la concentración sérica de ácido fólico y otros nutrimentos. La administración de procarbazina (un antineoplásico) puede justificar la restricción de alimentos que contengan tiramina en forma secundaria a su acción, similar a los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ayudar a reducir la inflamación (Byrne, 2005). Puede instituirse esteroidoterapia. Reducir el sodio y aumentar el potasio, si es adecuado. Puede aparecer equilibrio negativo de nitrógeno o hiperglucemia. Mantener concentraciones de glucosa sanguínea cercanas a lo normal, cuando es posible. Es probable que se necesiten diuréticos osmóticos en caso de edema. Algunas veces se requieren antiácidos o antihistamínicos para las úlceras por estrés. La temozolomida se aprobó para el cáncer cerebral y el glioblastoma multiforme en particular.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

o

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico.

Ó ¡

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN EDUCACIÓN NUTRICIONA!, A5ES0RÍA Y MANEJO DE LA ATENCTON

Mantener la dieta, según se indique. Incluir líquido adicional, a menos que esté contraindicado. Si es posible la dieta oral, incluir pescado, frutas, verduras y fibra suficiente. Incluir té verde, alimentos que aporten caroteno B y aceite de pescado para mejorar la protección neurológica. Alterar la textura y los líquidos, si es necesario, para la disfagia. De requerirse, alimentar con sonda u ofrecer NPC.

Hay que destacar la importancia de las comidas regulares y atractivas para favorecer el apetito si éste es aceptable o deficiente. Recordar que el olfato puede estar atenuado.

Analizar la importancia de una dieta equilibrada con buenas fuentes de proteínas en las comidas. La discusión temprana sobre el final de la üda es necesaria porque la enfermedad puede afectar la capacidad para tomar decisio nes (Stewart-Amidei, 2005 ). Un abordaje multidisciplinario que recurra a las terapias física, ocupacional y del habla es esencial para maximizar la función neurológica y las actiüdades de la vida diaria.

MUESTRA OEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Dificuttad para deglutir Datos de voloroción: pérdida de peso del 10 o/o €ñ seis semanas; cambios cognitivos; tumor cerebrat. La observación durante [a comida muestra atragantamiento con los Líquidos claros e incapacidad para degtutir sól.idos. Diagnóstico nutricionol (PES): NC-1..1. Dificuttad para [a deg[ución relacionada con cambios neurológicos. demostrada por ta incapacidad para consumir só[idos, atragantamientos con tíquidos ligeros y pérdida de 10 o/o de[ peso en seis semanas.

Educoción del paciente: segur¡dod alimentoria

¡

Intervención: apoyo nutricional enterat con gastrostomía. Educar a[ paciente y ta famitia sobre tos beneficios de [a alimentación por sonda. Vigiloncio y evoluación: recuperación del peso perdido; toterancia de la quimioterapia y radiación.

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

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¡

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CANCER COLORRECTAL NIVELES

3A4

Las etapas del cáncer Cuanto más temprana sea la etapa en la que se descubre y trata el cáncer, mayor es la probabilidad de curación. El diagnóstico de cáncer se establece mediante el examen microscóp¡co (biopsia) de un fragmento de tejido. La medición de la extensión (crecimiento) del tumor, llamada estadificación, puede efectuarse con técnicas de imágenes. La etapa de un tumor mal¡gno ¡nforma al méd¡co acerca de cuánto se ha extendido. Es importante porque el tratamiento se decide a menudo con base en la etapa del cáncer. Los médicos usan distintos sistemas para estadificar el

i

cáncer.

grueso

-l

,

I

: lntestino (cortado para mostrar mostiar el)htérior)

Etapa l:

,

f

1

X

El cáncer es pequeño, localizado y l¡mitado.

Metástasis (diseminación) del

I,rrí'i,,

tumor a otros tejidos del cuerpo

Hay extensión local , , I en el órgano los ganglios linfáticos. lntestino delgado

y

Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

\

,. Etapa

llt:

Ganglios linfáticos

Las células cancerosas ¡nvaden a través del órgano y los ganglios linfát¡cos.

760

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

s

Los biomarcadores pueden convertirse en una manera de encon-

I}EFINICION ES Y ANTECEDENTES

El cáncer colorrectal es el tercer tipo de tumoración más frecuente en Estados Unidos, pero la segunda causa de muerte por cáncer. Los antecedentes familiares de cáncer colorrectal son un factor de riesgo

en 25 % de los casos. El cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (síndrome de Lynch) es una forma hereditaria. Thmbién existe un riesgo elerado de cáncer colorrectal entre indiüduos con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn después de ocho o más años de duración. La incidencia del cáncer colorrectal se ele en forma considerable después de los 50 años de edad y se duplica con cada decenio sucesivo. [,a ciclooxigenasa-2 (COX-2) y su metabolito proinflamatorio, la prostaglandina E2 (PGE2), favorecen la progresión del cáncer colónico (Castellone et al., 2005). La obesidad es un factor de riesgo (Fuemmeller et al., 2009). El ácido desoxicólico (ácido biliar) favorece la proliferación aumentada de las células epiteliales colónicas y el riesgo de cáncer colónico (Zeng et al., 2009). La Tabla 1&13 enlista otros factores que favorecen o preüenen el cáncer colorrectal. El pólipo adenomatoso es el precursor de la mayor parte de los cánceres colónicos. En el cáncer colorrectal de etapa 0, el cáncer temprano se halla en la capa más interna del intestino; en la etapa I se encuentra en las capas internas del colon; en la etapa 2, el cáncer se extiende a través de la capa muscular del colon. En la etapa 3, la neoplasia alcanza los ganglios linfáticos y en la etapa 4 se disemina a otros órganos y casi siempre es incurable.

TABLA

13-13

trar o tratar el cáncer colorrectal. El 8-OHdG en las criptas colorrectales es un biomarcador del riesgo por el daño oxidativo al DNA (Fedirko et al., 2010). Los fármacos como el ibuprofeno, los polimorfismos IL6 (rs1800796), y el tocoferol o y licopeno dietéticos dismi nuyen en gran medida los efectos de las mutaciones en TP53; el caroteno p y el ibuprofeno reducen el riesgo de tumores KMS2 (Slattery et al., 2009). Ya se han dilucidado las interacciones entre los genes, la inflamación y la dieta. Las pruebas de sangre oculta en las heces y la sigmoidoscopia flexible son métodos utilizados para el diagnóstico. Puede usarse la colonoscopia estándar (óptica) o la colonoscopia por tomografia computarizada, pero ésta no se encuentra disponible en todas las instalaciones. En el cáncer del intestino delgado, las neoplasias suelen encontrarse en la parte inferior del duodeno y el íleon, con una elevada tasa de mortalidad y menos síntomas tempranos; se presenta en sólo 5 Vo delos casos. El cáncer rectal es más frecuente en varones que en mujeres y suele desarrollarse pasada la mediana edad, con hemorragia, dolor y hábitos intestinales irregulares. En el colon, las neoplasias malignas de crecimiento lento casi siempre se encuenran en el ciego, parte inferior del colon ascendente y colon sigmoide. Existen pocos síntomas tempr¿nos, pero el pronóstico es optimista. El lado derecho (ascendente) del colon absorbe líquido y sales; el cáncer se extiende hacia arriba y la obstrucción es rara. El lado izquierdo del colon (descendente) almacena las heces; el cáncer en este segmento tiende a rodear el intestino y causa obstrucción. Si es necesaria la cirugía, es crucial consenar la váhula ileocecal.

Riesgos y factores protectores para e[ cáncer colorrectal

Factores protectores

Factores de riesgo

Tocoferol cr y caroteno p (Stattery et at., 2009) Ácido acetitsaticítico o antiinflamatorios no esteroideos (Kaur Saini al., 2009; Stattery et a1.., 2009)

et

Edad >50 años

Consumo excesivo de atcohot (Emmons et at., 2005)

Catcio y vitamina D, (Fedirko et at., 2010; Jenab et aL.. 2009)

Ácido fótico (Utrich, 2OO5)

Inflamación crónica y citocinas inflamatorias (Bowen et at., 2009)

Luteína y ticopeno (Stattery et at., 2009)

Antecedente famitiar de poliposis adenomatosa famitiar o cáncer colónico hereditario sin potiposis

Té verde

Antecedente médico de pólipos cotónicos, enfermedad intestinal inflamatoria u otros

Ácidos grasos omega-3

Sobrepeso

tipos de cáncer.

Setenio; e[ metitselenol es un metabotito crítico (Zeng et at., Sutforafano (brócoti, verduras

crucíferas)

2009)

y obesidad

Tabaquismo, sobre todo a edad temprana (Botteri et a1.., 2008; McCleary et at., 2010).

Dieta estito occidental, alta en carne roja y grasa; baja en verduras, ácido fótico, catcio y vitamina D (Emmons et aL., 2005)

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HCT116 human colon

SECCIÓN 13

vALoRACIory, VIGILAN CIA Y EVALUACION

M U

ESTRA,,.§§L,

PR0C[S0 DE AIENCISI,'{', N UTRICIO

.

NA

CÁNCER 7

67

L

Función gastrointestinal anormaI o/o en dos meses). Datos de valordción: pérdida reciente de peso (1.0 Diarrea y estreñimiento; antecedente de heces oscuras y detgadas, con sangre. Diagnóstico de cáncer colónico.

Diognóstico nutricional (PES).' función GI anorma[ retacionada con diarrea y estreñimiento atternados, con evidencia de heces oscuras y estreñimiento. tres evatuaciones semanales en promedio, seguido de dianea sanguinotenta.

Marcadores genéticos: existen factores celulares v genéticos que aumentan la invasión tumoral. Los genes del receptor para vita-

mina D (\DR) regulan los cambios epiteliales que inician

las

Intervencíón: suministro de a[imentos y nutrimentos: suptemento nutricional orat entre las comidas; suptemento ligero de fibra a tote-

células tumorales; el genotipo BB del polimorfismo \rDR se rela-

ciona con menor riesgo de cáncer colónico (]enab et al., 2009). Puede haber expresión del receptor de quimiocina CCR5 y el aumento de la infiltración con células T CD8* (Zimmermann et al., 2010). Aunque el estado del folato puede vincularse con el cáncer colorrectal por su pape I en la síntesis del DNA, el polimorfismo MTHFR C>T reduce el riesgo en 15 % a 18 % (Leüne et al, 2010). Por último, la fosfatasa y el homólogo de la tensina eliminados en el cromosoma 10 (PTEN) se vinculan con cáncer colorrectal en etapa avanzada (Bowen et al., 2010).

Genotipificación Clinica/antecedentes Anorexia MTHFR Deshidratación, desTalla equilibrios elec- Prueba de sangre Peso fecal oculta trolíticos Índice de masa corObstrucción intesti- Hematócrito y poral hemoglobina nal, abscesos ¿Obesidad? (J) Fístula ;Pérdida ponderal Fe sérico ProctoscoPia no intencional? Transferrina Colonoscopia Antecedentes dietéNa* Thcto rectal ,,+, , ü/ ticos l\ (a menuoo Hemorragia rectal, Pruebas de Colesterol, triglicérlolor ridos laboratorio Hábitos intestinales Recuento linfocítico AntÍgeno carcino. irregulares total (variable) embrionario Diarrea y estreñiLeucocitos, tasa de (cEA 125) miento alternaeritrosedimenta8-OHdG en criptas dos ción (1) colorrectales Distensión abdomiAlbúmina, transtirenal, inflamación Citología de lavado l

Heces adelgazadas, en punta de

lápiz Debilidad

colónico

tina

Proteína C reactiva Folato, B12 séricos Mg2*, ca2* Homocisteína sérica Zinc sérico

INTERVENCIÓN

A

oBJErIvos

Disminuir los residuos, en particular con obstrucción, hasta que la fibra se tolere mejor. Eütar la rápida pérdida de peso; corregir la anemia. Mantener la deshidratación. Contrarrestar los efectos adversos de los tratamientos: quimioterapia, resección o radiación. La asesoría nutricional mejora los resultados de los pacientes que reciben radioterapia (Ravasko et

al.,2005). Proporcionar nutrimentos en una forma tolerable: oral, parenteral o enteral.

rancia. Educar a[ paciente acerca de los cambios dietéticos que pueden ser provechosos. Brindar asesoría sobre posibles procedimientos nutricionates (es decir, cotostomía) después de [a reseccjón quirúrgica. Vigitancía y evoluación: sin pérdida de peso adicional antes de [a operación. Toterancia de [a fibra en [a dieta y e[ suplemento. Preparacjón adecuada para ta intervención quirúrgica, seguida de cambios apropiados en e[ método de alimentación y asesoría después de [a cotostomía.

Incluir cantidades suficientes de folato y ütamina 86, ya que la síntesis alterada del DNA influye en la carcinogénesis (Sharp et I a a

aI.,2008). Aportar suficiente vitamina D3 (Grant, 2009). Evitar o reducir la diarrea por inanición. Proteger contra las recurrencias mediante los cambios alimentarios indicados en la Thbla

N

lll3.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Puede requerirse nutrición parenteral central o alimentación con sonda por un periodo prolongado; incluir glutamina. Administrar líquidos parenterales con electrólitos, ütaminas C y K y selenio adecuados (si se usan durante un periodo prolongado). Vigilar la propiedad del consumo de ütamina D, calcio, hierro, zinc y grasa. Con la resección ileal puede ocurrir deficiencia de ütamina B¡2 y la pérdida de sales biliares en la diarrea. La hiperoxaluria y los cálculos renales de oxalato pueden ser un problema. Con la resección intestinal masiva pueden presentarse malabsorción, desnutrición, acidosis metabólica e hipersecreción gristrica. Con la ileostomía y colostomía, el equilibrio de sal y sodio,/agua es un problema. Pueden requerirse dietas para ostomías (véanse las secciones sobre ileostomía y colostomía en la Sección 7). Aumentar la energía y asegurar proteÍnas adecuadas. Reducir la fibra hasta que se tolere. Al final se aumentan los granos enteros, lo que incluye pan de centeno, cereales, frutas y hortalizas.

Consumir menos alcohol y más ácido fólico en espinaca, brócoli, espárrago, aguacate,jugo de naranja, frljoles y cereales fortificados (Kim,2007). Comer menos carne roja; incluir más aves, pescado, tofu y frijoles como fuentes proteínicas.

Analizar la inclusión de otros alimentos Protectores, como los ricos en calcio; luteína y licopeno (tomate, sandía, espinaca, col rizada, germinados, brócoli, lechuga romana y toronja rosada); comino; fibra de cereales, frijoles, verduras y fruta; flavonoides (manzana, cebollas, té verde y té de manzanilla); verduras crucí-

762

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENT0

feras; café; ácidos grasos omega-3 de pescado y nueces de Castilla; alimentos con selenio, como nueces de Brasil, y grasas no saturadas, como semilla de linaza, salmón y aceites de canola y oliva.

Un complemento multiütamínico es benéfico, en particular para ácido fólico y ütaminas Bo y D:. Vigilar con cuidado la intolerancia a la lactosa. Usar productos con enzimas de lactasa cuando esté indicado. Debe fomentarse la actividad física tanto como sea posible.

fibra para aludar al manejo intestinal, sobre todo en pacientes

r

¡ .

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates La quimioterapia puede aplicarse por seis a ocho meses, sobre todo en el cáncer de colon en etapa 3. Vigilar la aparición de efectos colaterales porque estos agentes pueden tener un efecto adicional en la función intestinal. La combinación multifarmacológica de oxaliplatino, fluorouracilo y ácido folínico se considera hoy día el tratamiento de referencia para el carcinoma colorrectal metasásico (Caraglia et al., 2005). El fluorouracilo más levamisol, metotrexato, mitomicina, lomustina y vincristina pueden provocar diarrea, náusea, vómito, leucocitos bajos y llagas bucales. El uso del bevacizumab conduce a una reducción significativa de muertes por cáncer colónico. El cetuximab, cuando se añade a la quimioterapia, contrae los tumores y retrasa la progresión. Los inhibidores de COX-2 son útiles porque 50 Va de los pólipos y 85 % de los tumores colónicos en seres humanos sobreexpresan COX-2 (Samoha y Arber, 2005). El antiinflamatorio no esteroideo diclofenaco es un inhibidor preferencial de COX-2, que puede ser un agente quimiopreventivo efectivo en el cáncer de colon (Kaur et al., 2009). Las dosis bajas regulares de ácido acetilsalicílico pueden reducir la producción de prostaglandinas; puede presentarse hemorragia gastrointestinal.

incluya una prescripción nutricional indiüdualizada y asesoría

o e

.

sin consultarlo antes con el médico. Los viámeros del folato (tetrahidrofolato, 5, l0-metilenotetrahidrofolato) deben estudiarse más para aclarar su participación en el cáncer colorrectal (Sha¡p et al., 2008). Con el metotrexato hay que eütar la equinácea; puede dañar al hígado. Un suplemento de ütamina D3, como I 100 UI al día, parece benefi cioso (Grant. 2009). La complementación con dosis bajas de aceite de pescado puede ser útil para reducir la inflamación. El extracto de pepino de mar contiene frondanol A5, un extracto glucolípido con propiedades quimioprotectoras potenciales (Janakiram et al., 2009). La naranja ácida (Citrus aurantium) tiene limonoide, con propiedades protectoras (Perez et al., 2009).

á

|l r

EDUcAcróN NurRrcroNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIÓN

Al principio, limitar los alimentos que pueden generar gas, como el maí2, brócoli, coliflor, frijoles, col, melón y bebidas carbonatadas. Proporcionar instrucciones sobre la hidratación y el uso de

mejora la ingestión de calorías y proteínas, el estado nutricional, la calidad de üda; y reduce los síntomas de anorexia, náusea, vómito y diarrea (American Dietetic fusociation, 2010). Fomentar la participación de la familia en todos los niveles de atención. Explicar cómo prevenir la formación de pólipos en el futuro. La observancia cuidadosa con dieta baja en grasa y alta en fibra se relaciona con menor riesgo de recurrencia de un adenoma (Sansbury et al., 2009). Omitir los ácidos grasos trans lo más posible (Vinikoor et al., 2009). La ingestión elevada de flavonoles, que se

encuentran en altas concentraciones en los frijoles, cebollas, manzanas y té, también se vincula con un menor riesgo (Bobe et al.,2008). Sugerir la ingestión de moras, chocolate, café, alimentos de soya,

folato en alimentos y suplementos, luteína y carotenoides de frutas y

verduras, así como granos integrales como centeno.

¡

Alentar el consumo de productos lácteos para obtener calcio, üta-

. r

Alentar la actiüdad física cuando sea factible. La vigilancia después del tratamiento curativo incluye por lo general la obtención del historial clínico y exploraciones físicas a intenalos cada seis meses durante cinco años, después cada tres meses por dos años y luego cada seis meses durante tres a cinco

mina D y lactosa. Si es necesario, usar la enzima lactasa.

años (Sunga et al,. 2005).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabla 13-8) No deben usarse plantas medicinales o complementos bofánicos

con cáncer rectal. Los familiares (descendientes y parientes en primer grado) deben someterse a un tacto rectal anual a los 40 años de edad, pruebas para sangre en heces después de los 50 años de edad y sigmoidoscopia o colonoscopia después de los 50 años cada tres a cinco años. La asesoría médica puede incluir el uso regular de ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos. Explicar el régimen dietético adecuado para cualquier problema específico. La terapia nutricional médica (TNM) semanal que

Educoción del pocíente: seguridod olimentaria

r

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de los alimentos,

el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

Para mús información

e e .

Colon Cancer Page http: / / lama.ama-assn.orglcgilrepnnr/

3O0 / 23

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Ravasko

P,

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CÁNCER 7

63

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cÁUCERES ESOFÁGICO, DE CABEZA Y CUELLO, Y TIROIDEO Cáncer de boca y faringe Las sustancias causantes de cáncer en los productos del tabaco incrementan el riesgo ?le cáncer en labio, meiilla, lengua y laringe. La extiroación de estos tumores puede ocasionár desfiguración y derivai en la pérdida de la laringe

Nódulos y cáncer t¡roideo

Nódulos

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

Co.

Cáncer de la lengua

Imagen proporcionada por Anatomical Chart

r§

Co.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

Los cánceres de cabeza y cuello se originan en las glándulas esofágicas, laringofaríngeas, laríngeas, labiales, bucales, rinofaríngeas, bucofaríngeas, de los senos Paranasales, de la cavidad nasal, Parati roideas o salivales. Cada año, cerca de 38 000 personas en Estados Unidos se diagnostican con un cáncer de cabeza o cuello; la tasa más elevada de incidencia general corresPonde a varones de raza negra. El tabaco se üncula con 85 % de estos tumores; el alcohol es otro

factor de riesgo. La obesidad es un factor en muchos casos (Steffen et al., 2009). La Tabla 13-14 presenta más detalles. Es posible que el daño Por el reflujo ácido contribuya al cáncer esofágico. Con frecuencia hay concentraciones anormales de folato y homocisteína. Una dieta rica en frutas, verduras, selenio, zinc y folato se relaciona con un menor riesgo de cáncer de cabeza y cuello (Falciglia et al., 2005; Ihne, 2005; Steevens et al., 2010). El carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es un tumor agresivo con bdas tasas de suPervivencia en etapas avanzadas. El pronóstico

7

64

NUIRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

TABLA 13-14 Factores ctave en diferentes tipos de cánceres de cabeza y cuelto Sitio

Comentarios

Cavidad bucaI

Causada por exposición sotar (tabio); es posibLe por infección con e[ virus del papiLoma humano (HPV); pan masaLa (betet quid) usado en e[ sureste de Asia; ingestión de mate, una infusión que suete consumirse en Sudamérica. Puede manifes-

tarse con inflamación gingivat, dolor, hemorragia o dientes flojos. EL trastorno es raro en individuos menores de 40 años de edad. EI riesgo de metástasis es elevado; sóto cerca de [a mitad de estos enfermos vive más de cinco años. Nasofaringe

Más frecuente en personas de ancestros chinos. Causada por

Bucofaringe

Causado por higiene bucat deficiente; [a infección por HPV y e[ uso de enjuague bucal con alto contenido de alcohol son factores de riesgo posibtes, pero no comprobados. Puede haber dolor sordo, disfagia, otatgia referida y trismo.

Senos paranasales

Causado por exposiciones industriales, como inhatación de potvo de madera o níquel. E[ consumo de tabaco y alcohol tienen un papel menor en este tipo de cáncer,

infección con e[ virus de Epstein-Barr, exposición laboral a aserrín y consumo de ciertos conservadores o atimentos satados. Los signos incluyen obstrucción unilaterat, epistaxis, dotor. cambios otológicos y obstrucción nasal.

y caüdad nasal

y otras deficiencias nutricionates que causan anemia grave. Causa disfagia cuando crecen membranas de tejido sobre [a parte superior de[ esófago.

Laringofaringe

E[ síndrome de P[ummer-Vinson es un raro trastorno que se debe a las deficiencias de hierro

Laringe

Causado por [a exposición a partícutas de asbesto en e[ aire, sobre todo en eI en [a voz. disfagia, odinofagia y disnea.

Gtándulas salivates

Cáncer esofágico

y parótidas

sitio de trabajo. Pueden presentarse cambios

Causado por radiación a [a cabeza y cuet[0. Esta exposición puede deberse a radiografias diagnósticas o radioterapia para trastornos no cancerosos o cáncer. Pueden ocurrir síntomas unilaterales y afección de [a movi[idad mandibular. La g[ánduta parótida es [a g[ándu[a sativaI de mayor tamaño. E[ cáncer es raro aquí. La resección suele ser curativa. Se desarrotta en e[ tercio medio o inferior deI esófago. Es uno de los tipos más frecuentes de cabeza y cuetl0. Se trata de un adenocarcinoma o un tumor epidermoide que exige resección quirúrgica. Esta neoptasia es más frecuente en personas mayores de 50 años de edad, en especiaI varones. EI esófago de Barrett es un trastorno prematigno relacionado con eI

y otros antiinflamay sóto afecta [a primera

cáncer esofágico; existe una expresión excesiva de cictooxigenasa 2 (C0X-2). E[ ácido acetitsaticílico

torios no esteroideos pueden ayudar a prevenir e[ cáncer esofágico.

La etapa 0 es muy temprana

capa de cétu[as; en [a etapa V e[ cáncer ya produjo metástasis. Cáncer tiroideo

Una masa en un lado del cuet[0, disfonía y disfagia pueden ser signos. Es posibte que se recurra a [a tiroidectomía o aI yodo radiactivo para destruir las cétutas cancerosas que queden después de [a operación. Puede necesitarse una dieta baja en

yodo por cerca de dos semanas antes del tratamiento con yodo radiactivo. Derivado a partir de NationaI Cancer Institute, http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/sites-types/head-and-neck, con acceso e[ 9 de enero de 2010,

para una curación empeora a medida que aumenta la profundidad de la invasión tumoral. La resección es posible en ciertos casos. Los

colgajos de rotación cervicofacial y cervicotorácica proporcionan una manera confiable de reconstruir defectos complejos de cara, base lateral del cráneo y cuello (Moore et al., 2005). Muchos pacientes con cáncer de cabezay cuello están desnutridos antes de iniciar el tratamiento, y aquellos que se tratan con radioterapia se hallan en mayor riesgo de desnutrición debido a la gravedad de los efectos adversos (Moore et al., 2005; \4bod, 2005). Los efectos colaterales de la radioterapia incluyen odinofagia, disfagia, mucosiris, esofagitis, xerostomía (con necrosis ósea por radiación en ocasiones), caries dental, pérdida de peso, cambios gustativos y disminución del ape-

tito.

Es conveniente la colocación profiláctica de una sonda de gastrostomía para alimentación. El cáncer tiroideo afecta a cerca de 26 000 personas en Estados Unidos. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) a partir de la hipófisis hace que la tiroides produzca hormonas tiroideas y libere tiroglobulina. El papilar es el tipo más frecuente de tumor; surge como una masa irregulaq sólida o quística a parrir del tejido tiroideo por lo demás normal. Son infrecuentes las merásasis distantes, pero los sitios más comunes son el pulmón y hueso. Los tumores que se extienden o invaden fuera de la cápsula tiroidea tienen peor pronóstico. A menudo la glándula tiroides se extirpa en una operación curativa. Se requiere el fármaco tiroxina para mantener bajas las concentraciones de TSH.

VALORACIóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: una detección de todo el epigenoma reveló un conjunto de genes que a menudo se encuentran metilados y disminuidos en los cánceres de cabeza ,v cuello (SEPT9, SLC5A8, FUSSELIS, EBF3 e IRXI). Los cinco inreracrúan con componentes de la vía de TGF-p; su silenciamiento conduce a un descenso coordinado de la apoptosis, aumento de la proliferación y decremento de Ia diferenciación (Bennett et al., 2009).

C1ínica/antecedentes

Talla Peso

Índice de masa corporal ¿Obesidad?

Pérdida ponderal no intencional

Antecedentes dietéticos

Presión arterial Ingresos y egresos ¡Deshidratación? Temperatura Disfagia, deglución dolorosa

Dolor subesternal o sensación de ple-

nitud Regurgitación de alimento no

digerido Mdestar Desnutrición Anemia

SECCIÓN 13

Mucositis, esofagitis Regurgitación desXerostomía pués de comer Cambio en el gusto, Caries dentales Trago de bario menor apetito Endoscopia Dientes flojos Nasofaringoscopia Biopsia bucal Laringoscopia ¿Membranas esofádirecta, esofagosgicas con acalacopia sia? Biopsia Masa palpable Hipo, mal aliento Pruebas de Broncoaspiración Aumento de la sali- laboratorio vación Albúmina, transtireDisfonía y tos tina Hinchazón gingival, Proteína C reactiva

dolor, hemorragia o hiperplasia

Lesiones bucales ulcerativas irresolubles

3 r

Elitar la desnutrición, pérdida ulterior de peso, caquexia y broncoaspiración. La pérdida de peso causada por mucositis aguda y disfagia es frecuente durante la quimioterapia y radiación concurrentes (quimiorradioterapia) para cáncer de cabeza y cuello (Lin et al., 2005). Debido a que el apoyo nutricional para estos Pacientes con cáncer de cabeza y cuello se üncula con un aumento notorio de la ingestión de energía total, la colocación de sondas de gastrostomía en forma profiláctica preüene la interrupción de los planes terapéuticos (Moore et al., 2005; Wood, 2005). Cubrir las necesidades nutricionales con alimentación por sonda, en caso necesario. Avanzar al objetivo con signos y síntomas mínimos de intolerancia (náusea, plenitud). Efectuar la transición al consumo oral total o parcial cuando sea factible. Si se requiere de resección, los efectos adversos pueden ser malabsorción de grasas, reflujo, síndrome de vaciamiento, elevación de la presión mediastínica y aumento del tiempo de tránsito de los alimentos. Hidratar en forma adecuada; fomentar los líquidos entre comidas y limitar el consumo de líquidos durante éstas para mejorar el

ztnc senco (¿ül) Triyodotironina (T¡)

Tiroxina (Ta) Hormona estimulante de la tiroides (TSH) ca2*, Mg2n

Na*, K* Colesterol Bicarbonato

Transferrina Hemoglobina y hematócrito

o o

oBJETrvos

Preparar para tratamientos, como cirugía, radiación o quimioterapia. El dietista debe presentar una evaluación antes del tratamiento y visitas semanales por seis semanas durante la quimioterapia o radiación para disminuir la pérdida de peso, la hospitalización no planeada, la duración de la estancia en el hospital y favorecer la

},IUESTRA

DIL

PROCTSO DE ATENüÓi,¡ NUTRICIONAL

Pérdida ponderaI involuntaria Dotos de voloroción: carcinoma epidermoide recurrente de [a laringe; estado posterior a traqueostomía de emergencia, radiación y quimioterapia. Ayuno por dificuttad para [a deglución; con alimentación por sonda gástrica en bolos. Concentraciones altas de nitrógeno ureico en sangre y creatinina. Recibe oxicodona para e[ dotor.

Diagnóstíco nutriciono| (PES): pérdida invotuntaria de peso (NC-3.2) por decremento de [a ingestión oral y disfagia, demostrada por [a pérdida de peso de 21. ok en 17 meses. Intervención: suministro de nutrimentos: ND 2'41 sonda para atimentación enterat; ND 3.21 suptemento multivitamínico. Educación: explicar ta atimentación por sonda en casa que es adecuada para tas condiciones de[ paciente. Asesoría: C-2.2 establecimiento de objetivo: minjmizar ta pérdida de peso, mantener ta hidratacjón adecuada, prevenir [a aspiraciÓn y mejorar [a catidad de vida. Coordinoción de la otención nutricionql: RC-1.1 Reunión del equipo interdiscipLinario con persona[ de enfermería, terapia del [enguaje, trabajador social y terapia recreativa, Vigiloncia y evaluación: vigilar [a mejoría del peso. Sin problemas GI ni intoterancia a [a nutrición enterat. MejorÍa en [os vatores de [aboratorio de La función renat. RevaLorar las necesidades nutricionates por sonda gástrica. Reva[orar con evatuación deL habl.a para posibLe transición a ingestión oraI parciaI o totaI cuando sea factib[e.

765

Association, 2010).

de alanina (t) Glucosa . t^.

¿

CÁNCER

tolerancia al régimen terapéutico completo (American Dietetic

Aminotransferasa

INTERVENCIÓN

.

consumo de otros alimentos. Promover una adecuada cicatrización, un equilibrio de nitrógeno positivo y conservación de la masa corporal magra. Evitar o corregir anemia, sepsis y abscesos. Vigilar en busca de disfagia, dificultad al masticar, mucositis, xerostomía, fibrosis y caries dentales después de los uatamientos. Asegurar la atención bucal adecuada. Omitir las bebidas alcohólicas y abstenerse del tabaco, incluidos el rapé y el masticable. En pacientes con cáncer avanzado: reducir los síntomas, preservar la función orgánica y mejorar la calidad de üda lo más posible. Ofrecer atención paliativa si es preciso.

N

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Ajustar la dieta en forma indiüdual para cubrir las necesidades del paciente. El apoyo nutricional favorece los resultados deseables (Odelli et a1.,2005). Después de la radiación son probables: xerostomía, ulceración, hemoragia y dolor; luego de la quimioterapia pueden ocurrir náusea, vómito, debilidad y fatiga (Dixon, 2005). Tener cuidado de no inducir el síndrome por realimentación, que puede ser letal. Avanzar con lentitud en los pacientes que hayan estado desnutridos por una semana o más. Comenzar con l0 kcal/ kg al día y aumentar de modo gradual; aportar tiamina y otras vitaminas del complejo B en un suplemento (Mehanna et al., 2009). Al final, proporcionar una dieta rica en energía y proteínas con alimentos blandos o en puré, según se requiera: 30 a 35 kcal/kg; 1.0 a 1.5 g de proteínas,/kg. Puede requerirse una dieta para la disfagia (alimentos esPesos o en puré, reducción de líquidos claros) si la deglución es difícil. La tolerancia a los alimentos y bebidas fríos y calientes varía; rigilar y modificar el consumo en forma correspondiente. Los pacientes suele alimentarse mediante gastrostomía o yelunostomía. Hay cambios celulares y morfológicos que se presentan después de un periodo de desnutrición; la alimentación enteral es una medida importante para mantener la integridad y funcionamiento del intestino (Sica et al., 2005). Utilizar la alimentación enteral con fórmulas ricas en ácidos grasos omega-3 (Aiko et al', 2005) y arginina (De Luis et al., 2009).

7

o .

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r ¡ e r .

66

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Incrementar el consumo de líquidos según se tolere; la deshidratación es frecuente. Aumentar el consumo de ütaminas D¡, A y C, zinc y otros nutrimentos que puedan estar bajos. De otro modo, está indicado un complemento multivitamínico-mineral si el consumo oral no es posible. Si se practica una esofagectomía es posible la estasis gástrica o el síndrome de vaciamiento. El uso de una yelunostomía con catéter de aguja es seguro, con una tasa de complicaciones extremadamente baja a lo largo de un periodo prolongado con costos reducidos (Sica et al., 2005). Si es posible emplear una dieta oral, omitir irritantes como la pimienta negra y el chile, y diluir los jugos de frutas ácidas, como naranja, toronja y tomate. Consumir alimentos protectores para eütar las recurrencias; consumir frljoles, hortalizas, pescado, alimentos ricos en zinc y licopeno, granos enteros, cítricos y alimentos ricos en ütamina C. Los polifenoles parecen muy alentadores; el galato de epigalocatequina del té verde es muy provechoso (Baumeister et al., 2009). En el cáncer tiroideo, puede requerirse una dieta baja en yodo antes de la resección o tratamiento. En casos avanzados pueden necesitarse cuidados paliativos. Los factores principales son la hidratación y la comodidad.

EDUCACIÓN N UTRICIONAI,, A5EsORÍA Y MANEJO DE LA ATENCTON

¡

r

Analizar el fundamento de la dieta que sea apropiada para la condición del paciente. Si éste puede comer por vía oral, alentarlo a que mastique lentamente. Si se requiere alimentación por yeyunostomía después de la operación esofagogástrica, enseñar al paciente / familia/cuidador la manera de preparar los alimentos en un ambiente limpio. Durante la recuperación de la radiación y la cirugía, debe alentarse a los pacientes con sondas de gastrostomía a realizar ejercicios de deglución, prescritos por un terapeuta del lenguaje, a fin de mantener la función deglutoria y reducir el riesgo de fibrosis. Buscar la aluda de un terapeuta del habla. El estado hipotiroideo puede causar disfagia; asesorar en forma correspondiente. Si es posible una dieta oral, analizar el consumo de alimentos pro-

.

La terapia de rel{ación o la biorretroalimentación pueden ser

r I

r

¡

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

El ácido acetilsalicílico puede disminuir el riesgo de cáncer esofágico en 90 Vo al reducir la producción de prostaglandinas. Algu-

nos médicos prescriben una dosis baja diaria para eütar

o

r r ¡

las

benéficas.

La fibrosis inducida por radiación se debe al menor suminisrro sanguíneo meses o años después. Enjuagar con soluciones de üt¿mina E y usar 1000 UI de tocoferol con pentoxifilina para reducir la mucositis (Chiao y Lee, 2005; Haddad et al., 2005). Recurrir a comidas pequeñas y frecuentes y complementos orales.

Educoción del pociente: seguri dod alímentorio

¡

recurrencias.

Puede administrarse quimioterapia con cisplatino, junto con radioterapia. El cisplatino puede causar náusea, vómito, alteración del gusto, cambios en la función renal y diarrea. La pérdida de peso durante la quimiorradioterapia que contiene cisplatino se relaciona con una atenuación de la función renal; los datos destacan la importancia de medidas de apoyo nutricionales e hidratación intensivas, y hay que iniciarlas antes de que sobrevenga una pérdida de peso del l0 Vo (Lin et al., 2005). La bleomicina y el metotrexato pueden conducir a náusea, vómito, anorexia o estomatitis. Pueden suministrarse esteroides para reducir la inflamación; los resultados pueden ser hiperglucemia, retención de sodio, agotamiento de potasio y equilibrio negativo de nitrógeno. Puede usarse pilocarpina para sustituir la saliva en caso de xeros-

tectores.

.

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. Para la alimentación por sonda en casa o NPC, enseñar los principios de la manipulación segura y administración. Explicar los signos de infección o intolerancia y cuándo comunicarse con el equipo de salud.

Para ¡nás infurmación

o

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Liquid Diets

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Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabl.a 13-8)

r r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. Eütar el uso de equinácea con ciclosporina o metotrexato por la

¡

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1

2

:

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Thyroid Cancer

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er

/ DS00 492

posibilidad de daño hepático. Eütar también la hierba de San

r r r

Juan.

La cúrcuma es un potente inhibidor de la expresión de COX-2 (Khafif et al., 2009). Algunas veces se usa L<arnitina para disminuir la toxicidad por fármacos como la bleomicina. Los suplementos de zinc ayudan a tratar la mucositis después de la radiación.

cÁnceRrs EsoFÁGrco, DE cABEzA y cuELLo, V TIROIDEO: REFERENCIAS Aiko S, et al. The effects of immediate enteral feeding with a formula containing high levels ofomega-3 fatty acids in patients after surgery for esophageal cancer, J Parent Enter Nutr. 29:141, 2005.

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CANCER GASTRICO rj

&

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El cáncer gístrico es un carcinoma que ocurre con mayor frecuencia en el segmento pilórico y a lo largo de la cunatura menor. [,a enfermedad

que se origina en las células glandulares es un adenoma; má del 90 7o de los cánceres gástricos es de este tipo. Si el tumor comienza en células del sistema inmunitario, se trata de un linfoma; si se origina en las células productoras de hormonas, se conoce como síndrome carcinoide. Ora forma muy rara inicia en el sistema nervioso y se denomina tumor estromal gastrointestinal. Las formas difusas tienen un mal pronóstico.

En el cáncer gástrico son raros los signos definitivos. El cáncer gástrico suele ser posterior a anemia perniciosa prolongada, enfermedad de Ménétrier o gastritis crónica. Suele encontrarse en varo' nes de 50 a 70 años de edad, muchas veces entre fumadores. Aunque la frecuencia es baja en Estados Unidos, es elevada enJapón y China. El carcinoma gástrico es la segunda causa más frecuente de muertes por cáncer en el mundo y Produce más de 700000 decesos cada año

(Hatakeyama, 2009). La infección con Hekcobacter pllmi participa en la Patogenia. Esta bacteria media la producción de quimiocinas y sustancias contra la apoptosis, y es posible que induzca transformaciones malignas en los linfocitos. La infección con ¡{. pllmi cagA-positivo tiene un paPel esencial; esta proteína llega a las células epiteliales gástricas a través del sistema de secreción bacteriano y contribuye a la transformación de las células epiteliales gástricas (Hatakeyama,2009). La Tabla lllS presenta otros factores de riesgo. Un estudio reciente muestra cierta función Protectora de la riboflaüna y la ütamina 86 (Eussen et al., 2010). La actividad fÍsica y el consumo de una dieta rica en frutas, verduras, caroteno p y ütamina C también puede disminuir el riesgo de cáncer gástrico (Kim et al., 2005; Vigen et al, 2006). Un patrón dietético más apegado al modelo mediterráneo se acompaña de una reducción significativa del riesgo de cáncer gástrico (Buckland et al., 2009).

La cirugía es el tratamiento más frecuente. Los cánceres muy pequeños en etapa I que se limitan al recubrimiento interior del estómago pueden extirparse Por endoscoPia. En una g¿Istrectomía subtotal sólo se extirpa la porción del estómago afectada. En las etapas 3 o 4 es necesario extirPar todo el estómago y conectar el esófago con el intestino delgado. La cirugía laparoscópica es menos invasiva y la recuperación es más rápida. Puede aplicarse radiación neoad)'u nte antes de la operación para reducir el tumor gástrico y también después del procedimiento quirúrgico para destruir cualquier célula neoplásica remanente. La radioterapia puede causar diarrea, náusea y vómito. Asimismo, se ha usado la quimioteraPiajunto con radiación o en los tumores avaizados que no pueden curarse con la intervención quinirgica' TABLA

13-15

Riesgos det cáncer gástrico

Antecedentes famitiares de cáncer gástrico, enfermedad de Ménétrier, metaptasia intestinaI Consumo elevado de carne roja Consumo reducido de frutas

Dieta baja en vitamina

E

y hortatizas

o selenio.

Dieta rica en sat, alimentos satados, atimentos ahumados y en conserva Edad avanzada

Etnicidad: más frecuente en varones jóvenes de raza btanca y latinos; personas de raza negra de extracción socioeconómica baja Gastritis atrófica crónica, anemia perniciosa. pólipos gástricos. Género mascutino

Infección gástrica por Helicobader pylori Ingestión de atimentos contaminados con hongos productores de aflatoxina Tabaquismo

7

68

NUTRrcróN. DrAGNósTrco

j / E

y

TRATAMTENTo

VALORACIÓN, VIGILANCIA

INTERVENCION

.{-

Y EVALUACIÓN

A a

INDICADORES CLiNICOS

a

a

Marcadores genéücos: la predisposición genética es un factor de

riesgo en el cáncer gástrico. Existe metilación anormal de rarios genes: algunos conllevan un mal pronóstico. [,a caderina-E participa con sus formas difusas y el análisis de polimorfismos de

nucleótidos indiüduales (incluido

ILIB)

puede precisar el papel

a

de la inflamación y las células primordiales en las lesiones premalignas (Milne et al., 2009).

a

C[ínica/antecedentes Náusea o vómito Melena Tálla Resonancia magnéPeso tica o tomografía Índice de masa corcomputarizada poral Trago de bario ¿Pérdida de peso? Endoscopia Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

Proteína C reactiva caz*, Mg2*

Na*, K*

Aminotransferasa

(t)

Melena, sangre

¿Deshidratación? Presión arterial

H.bkt i

Sensación de

Proporción baja de

oculta Ácido fiólico y B12

pepsinógeno sérico I,/II Albúmina, transtire-

Disfagia

f

séricos

tina

Anorexia Anemia, palidez Vértigo

I

r¡lItlililIlillft

¡¡1¡ll§¡

Ingestión insufi ciente de minerales Dotos de voloración: diagnóstico de cáncer gástrico, etapa 1; identificación de varios pólipos pequeños en [a endoscopia. IMC normal, sin signos de H. pylori. Vive en una región con concentraciones bajas de setenio en e[ sueto (costa de Carotina del Norte y Sur). Los antecedentes dietéticos indican ausencia de atimentos ricos en setenio o de suptemento muttivitamínico minerat. Existe atgo de náusea y

y

metena.

Diognóstico nutricionol (PES).' ingestión i nsufi ciente de setenio por deficiencia dietética y de suplementos, como [o demuestra e[ historial dietético y la residencia en una zona con sueto pobre en setenio. Interuención: suministro de alimentos y nutrimentos: proporcionar alimentos attos en selenio; atentar e[ uso de un suplemento multiütamínico diario que contenga el vator diario del. setenio. Educar al paciente y su familia sobre las fuentes atimentarias de setenio. Asesoría: ofrecer consejos sobre otros factores preventivos de[ cáncer. Coordinar [a atención con e[ equipo médico después de [a extirpación quirúrgica de los pótipos gástricos.

Vigiloncio y evaluoción: cirugía menor exitosa. Mejoría en [a inges-

tión de setenio en atimentos y suptemento diario; también de otros factores protectores. Capaz de mantener e[ IMC en et intervato deseabte. Sin melena o náusea.

Evitar o revertir la pérdida de peso y la desnutrición ulterior. Foment¿r el consumo de líquidos. Contrarrestar los efectos adversos de quimioterapia, radiación o gastrectomía. Si se practica una gastrectomía, pueden sobrevenir el síndrome de vaciamiento rápido o la hipoclorhidria. Promover la cicatrización de heridas. Restituir las proteínas üscerales a medida que se reduce el nivel de estrés. Corregir la enteropatía con pérdida de proteÍnas. Eütar la recurrencia del cáncer al incluir alimentos protectores. Mejorar la calidad de üda.

ALTMENTos Y NurRrcróN Puede instituirse tratamiento parenteral, en especial antes de la resección. Si es posible la dieta oral, incluir nutrimentos protectores como el aliumdel {o (crudo o poco cocido), carotenoides y licopeno (Ito et al., 2005), pescado, frutas, té no herbal, indoles y sulforafano de verduras crucíferas, y quercetina de manzanas y cebollas amarillas. Deben incluirse vitamina 86 y riboflavina (Eussenn et al., 2010), al igual que selenio y vitamina E (Qiao et al., 2009). Después de la resección, los pacientes quedan a menudo sensibles al volumen, requieren comidas y bocadillos pequeños con líquidos entre las comidas. Cuando se permite la ingestión oral, se intentan comidas ligeras que sean densas en nutrimentos, altas en proteína y en calorías. Beber 35 ml,zkg de líquido o más, a menos que esté contraindicado. Después de la gastrectomía, manejar el síndrome de vaciamiento rápido, en el que alimento sin digerir entra al intestino delgado con demasiada rapidez. Son más tolerables las comidas pequeñas y frecuentes. Deben limitarse de forma notoria u omitirse los hidratos de carbono concentrados, alcohol y bebidas carbonatadas. Véase también la entrada en la Sección 7. Es probable que sea necesaria la ye¡rnostomía para alimentación con la resección. Vigilar con cuidado la tolerancia. fuegurar que la ingestión dietética y la complementación incluyan selenio, zinc, ütamina C y otros nutrimentos clave para la

Hemoglobina y hematócrito Transferrina

laboratorio

plenitud Indigestión, eructos

t

Glucosa

de alanina

Pruebas de

a

oBJETrvos

cicatrización de herida y corrección de la anemia. Tomar los suplementos con el alimento.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o ¡ r

o

Si esrá presente H. hkn| puede requerirse antibioticoterapia para erradicarlo. Los citotóxicos como la mitomicina C pueden causar fiebre, náusea, vómito. anorexia y estomatitis. Con el fluorouracilo es frecuente encontrar anorexia y náusea. Thmbién son posibles llagas bucales, cambios en el gusto y vómito. Se recomienda añadir tiamina y a menudo se administra ácido folínico con el fluorouracilo. En una forma rara de tumor estromal gastrointestinal es útil el imatinib; interfiere con la enzima anormal que genera señales al núcleo de una célula cancerosa. Los efectos potenciales incluyen náusea y vómito. El imatinib reduce el tumor a menos de la mitad de su tamaño con efectos colaterales mínimos (Heinrich y Corless,2005).

sEccIóN 13

o

El sunitinib es útil en el cáncer gástrico cuando el imatinib no es efectivo.

.

. cÁNcER 769

En caso de alimentación por sonda, explicar la manipulación segura de la fórmula y la sonda.

Para más infurmación Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

¡ r

No deben usarse plantas medicinales y complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico. El ffatamiento con una combinación de 50 ¡rg de selenio, 30 mg de vitamina E y l5 mg de caroteno p disminuye la mortalidad por cáncer gástrico (Qiao et al., 2009).

á U

EDUcAcróN NUTRIcIoNA!, AsEsoRÍA V MANEJO DE LA ATENCIÓN

.

Las sondas para alimentación, como la yeyunostomía, pueden ser

.

útiles para la atención en casa. Si es posible la ingestión oral, instruir al paciente acerca de la dieta posterior a la gastrectomía. Alentarlo para masticar bien y

o .

despacio.

Informar acerca de los alimentos protectores y fitoquímicos. Si se extirpó el estómago, es probable la anemia por deficiencia de vitamina B12 unos años después; mantener una ügilancia cuidadosa. Es probable que se necesiten inyecciones de por üda.

Educocíón del pociente: seguridod ali mentoría

.

Educar al paciente sobre los aspectos de seguridad alimentaria' Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temPeraturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

.

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CANCER H EPATICO DE INTENSIDAD DE LA

:

NIVELES 3

A4

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Adaptado de: Rubin E MD and Farber JL MD. Pathology,3rd ed. Phil'adetphia: Lippincott WitLiams & Witkins, 1999.

El cáncer hepático (carcinoma hepatocelula¡ CHC) ocupa el quinto lugar en frecuencia y es una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo (Yam et al., 2010). Los tumores hepáticos primarios son frecuentes con abuso de alcohol, ingestión de aflatoxinas, hepatitis crónica y bajo peso al nacer (véase la Tabla 1&16). El carcinoma hepatocelular puede desarrollarse después de años de inflamación crónica y colonización persistente de células de la mucosa o epiteliales por ürus de la hepatitis B o C. Los tumores hepáticos malignos son comunes debido a lesiones mehsrásicas de otros órganos. El cáncer hepatocelular representa casi medio millón de muertes por cáncer al año y la incidencia aumenta en el mundo occidental y en países en desarrollo. El CHC evoluciona por etapas, regulado sobre todo por la expresión génica; el cáncer hepático no tratado puede conducir a la muerte con rapidez, en el plazo de un año. Es necesaria la identifrcación temprana del estado de desnutrición para hacer la intervención apropiada. En un estudio, más del 60Vo de los pacientes hospitalizados estaba desnutrido; la prevalencia fue más alta en varones con estancia prolongada en el hospital, en

770

NUTRTCIóN, DrAGNósTrco

TABLA

13-16

y

TRATAMTENTo

Riesgos del cáncer hepático

Tasa de eritrosedi-

mentación

Aflatoxinas (Voight, 2005)

y dióxido de torio (Voight, 2005)

Recuento linfocítico total (variable)

Proteína C reactiva Glucosa (J) Fosfatasa alcalina

ca2*, Mg2* Na*, K* Amoniaco

Cinosis por abuso de alcohol o hemocromatosis (Kuper et at.. 2001) Cloruro de vinito

transtiretina

(¿t¡)

Arsénico en e[ agua de beber

Albúmina (J),

Esteroides anabóticos Género mascutino

Hepatopatía: virus de las hepatitis B y

C

INTERVENCIóN

0besidad

a,

Tabaquismo Uso de anticonceptivos orates (dosis mayor de estrógeno)

A a a

sujetos que reingresan al hospital y en los que tuvieron cáncer hepá-

tico (Wie et al., 2009). En ocasiones, la resección quirúrgica es posible en algunos casos; son cada vez más comunes los procedimientos laparoscópicos. La termoterapia inducida con láser para el tratamiento de las metástasis hepáticas puede ser una opción. En algunos casos, el trasplante hepá-

tico puede ser posible. Algunas veces se usa la quimioterapia. Cuando se emplea la radiación, se aplican sustancias en la arteria que conduce en forma directa al hígado. La radiación hepática focal guiada por tomografia compu-

¡aizada combinada con quimioterapia administrada en la arteria prolonga la üda de los pacientes con cáncer imposible de

i":::::" VALORACIóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

a a a

oBJETrvos

Reducir la retención de líquidos y la ascitis. Corregir las concentraciones séricas de proteínas y mejorar la capacidad de producción hepática. Eütar náusea y vómito, pérdida de peso, anorexia y desnutrición ulteriores. Contrarrestar los efectos adversos del tratamiento (p. ej., resección, quimioterapia, radiación). Mejorar el estado nutricional y hematológico general. Mantener una hidratación adecuada. Mejorar el pronóstico y prolongar la üda tanto como sea posible. Mejorar la calidad de üda.

Ó

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Alimentar por sonda si no

es posible usar la vía oral; los indiüduos con cáncer hepático casi siempre tienen problemas considerables de equilibrio, sobrecarga y retención de líquido. Eütar la nutrición parenteral central. Ayanzar, siempre que se tolere, a una dieta rica en proteínas con un consumo suficiente de hidratos de carbono. Es importante controlar el peso para prolongar la üda; en los indiüduos obesos se requiere una dieta planeada de forma cuidadosa para perder

Peso.

Si sobreüene el coma hepático, reducir las proteínas y comple-

mentar con aminoácidos (véase la parte sobre encefalopatía Marcadores genéticos: el carcinoma hepatocelular tiene una marcada relación con aumentos de las pérdidas alélicas, cambios cro-

mosómicos, mutaciones génicas, alteraciones epigenéticas y alteraciones en las vías celulares moleculares (Yam et al., 2010).

Clínica/antecedentes Febrícula Anemia, desnutriTálla ción Peso Hipertensión portal Índice de masa corDisnea poral Ictericia, ascitis Pérdida de peso progresiva

Ingresos y egresos,

deshidratación

Anorexia, debilidad Náusea o vómito Aumento de la flatulencia Esteatorrea, diarrea Plenitud abdominal

¿Coma hepático? Melena Hepatomegalia

Temperatura (¿fiebre?) ¿Abuso de alcohol? ¿Exposición a pesticida?

TC o IRM

Pruebas de

I'IUESTRA

DEt

PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

laboratorio Catidad de vida nutricional deficiente

Fetoproteína cr Tiempo de pro-

trombina (1) Hemoglobina y hematócrito Transferrina Aminotransferasa de aspartato ¿alterada?

Aminotransferasa de alanina

(anormal)

Datos de valoroción: paciente con cáncer hepático, pérdida de peso del 5 % en las úttimas dos semanas. Anorexia, náusea y vómito por ta quimioterapia. Muy fatigado. Diognósüco nutricíonol (PE§)r catidad de vida nutricionaI mata por [a quimioterapia. como resutta evidente por [a fatiga, anorexia, náusea y vómito.

Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: ofrecer los alimentos y bebidas preferidos. Educar a[ paciente acerca de formas para mejorar [a densidad nutrimentaI y catórica en comidas más pequeñas y frecuentes. Asesorar sobre las maneras de atenuar [a náusea y e[ vómito durante tas semanas con quimioterapia. Vigiloncio y evoluoción: mejoría en [a ingestión. Toterancia de la quimioterapia. Sin pérdida adicional de peso. Mejor catidad de vida nutriciona[.

sEccIÓN 13

r

r . o .

hepática en la Sección 8). Los aminoácidos de cadena ramificada pueden ser benéficos (Togo et al., 2005). Reducir el sodio si la ascitis y el edema son considerables; si la concenración de albúmina es baja, se requiere proteína adicional. Reüsar las concentraciones séricas de otros electrólitos para determinar si se requieren otras restricciones. Los complementos ütamínicos pueden ser benéficos. Vigilar las concentraciones séricas de ütaminas A, D y K debido a una pobre

o

Pueden indicarse antieméticos para el vómito. Es frecuente el uso de diuréticos; ügilar con cuidado los efectos adversos. La quimioterapia puede

Reüsar los signos de coma hepático que exigen modificaciones a la dieta. Promover la vacunación contra el virus de la hepatitis B y ofrecer

información.

Proporcionar educación relacionada con la dieta (seis comi-

o

nostomía. Son vitales los programas comunitarios para desalentar y corregir el consumo excesivo de alcohol; crear conciencia sobre el taba-

quismo; eütar la exposición a la aflatoxina y otras toxinas alimentarias, y establecer medidas contra la pandemia de obesidad y diabetes a fin de disminuir la incidencia de CHC secundario a enfermedad hepática no viral (Fan et al., 2009).

o

r

incluir cisplatino, interferón, doxorrubi-

Educar al sujeto acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temPeraturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. Proporcionar consejos para la manipulación de la alimentación por sonda de yelunostomía en casa, con preparación sanitaria y métodos de almacenamiento.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos (véase ta Tabta 13-8)

Para más información

¡

o

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico. El uso de prebióticos (inulina y oligosacáridos) y silimarina puede ser protector.

.

Los polifenoles, en especial los flavonoides y los taninos, previenen la lesión por el estrés oxidativo (Soory 2009). El resveratrol tiene efecto antiinflamatorio a través de la inhibición de la ciclooxigenasa hepática (COX-2) (Luüer et al., 2009). Puede usarse la ütamina D3 en el tratamiento del CHC, pero la hipercalcemia limita su empleo; es posible administrar una dosis baja si se toma aceite de pescado al mismo tiempo (Chiang et al.,

¡

2009).

,

m U

777

das pequeñas y regulares) y alimentación con sonda Para yelu-

cina y fluorouracilo.

¡

cÁNcER

Educación del paciente: seguridad olimentarío

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

r

depuración hepática. Con la resección, ügilar el consumo nutricional para favorecer una cicatrización de la herida y una recuPeración adecuadas' Recomendar comidas y refrigerios pequeños a tolerancia durante todo el día. Después de la operación puede disminuir la absorción de calcio. Se necesitan complementos de calcio, en Particular en mujeres posmenopáusicas.

I r

o

.

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsESoRÍA Y MANEJo DE LA ATENCIÓN

El cáncer hepático por infección con el ürus de la hepatitis Cjustifica la conservación de un peso adecuado para prolongar la üda. Enseñar al paciente los signos de deficiencia de ütaminas K y C, como las encías sangrantes y las equimosis fáciles'

r

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enhances the antiproliferative effect

of ta!gtt1,

D3 on liver cancer cells' Anticanca R¿s.29:3591' 2009'

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772

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

CANCERES RENAL, VESICAL ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

Y DE LAS VIAS URINARIAS NUTRICIONAL: NIVEL 3 incluyen pérdida de peso, anorexia, hipertrofia renal, hipertensión, fiebre, anemia y dolor abdominal. Es posible la curación en ausencia de metástasis antes de la nefrectomía. Hoy en día la tasa de supervivencia general es del 85 %, y la morbilidad relacionada con el tratamiento se ha reducido por la quimioterapia (Gommersall et al., 2005). Es posible la metástasis a los pulmones, hígado y

Adenocarcinoma Arteria renal Vena renal

/

{

UréterJ

"t Carcinornade cáulasde transi*¡n

cerebro. El críncer vesical puede ser secundario a diversos factores, como tabaquismo, exposición laboral a químicos (como tintes para el pelo, textiles y pinturas), edad ar,anzada, infecciones crónicas vesicales y parásitos infecciosos. El agua de pozo debe analizarse en busca de arsénico. El cáncer vesical es más frecuente en caucásicos. A menudo puede curarse en sus etapas tempranas con cirugía, radiación, quimioterapia o inmunoterapia. Cuando es necesaria la nefrectomÍa bilateral, como en la etapa 5 de la enfermedad, es necesaria la diálisis permanente hasta que sea posible el trasplante.

VALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION Imagen proporcionada por AnatomicaI Chart

Co.

INDICADORES CLÍNICOS

,:-:

É \'

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

Los cánceres de las vías urinarias afectan a más de 50 000 estadounidenses cada año. Los varones son más propensos a este tipo de tumoración que las mujeres. Suele requerirse la extirpación de los tumores de las vías urinarias; el pronóstico con intervención temprana es favorable. La supervivencia ha mejorado. Fruta, líquidos adicionales, üta-

mina C, retinol, complementos multiütamínicos diarios y té verde y no herbario tienden a ser protectores. Es probable que la ütamina D3 también participe (Grant, 2009). El cáncer de células renales representa cerca del 2 Vo de los cánceres a escala mundial. Es más frecuente en personas mayores de 45 años de edad, sobre todo entre personas de raza negra. La hematuria y el aumento de la frecuencia de micción son los síntomas más frecuentes. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo; diálisis prolongada, exposición ocupacional a tintes y productos de caucho y piel. La hipertensión incrementa el riesgo de cáncer de células renales en personas de ambos sexos; por su parte, el control efectivo de la presión arterial puede reducir el riesgo (Weikert et al., 2008). Por último, la obesidad contribuye a la morbilidad y mortalidad por cáncer renal (Anderson y Caswelol, 2009). El consumo total de frutas, verduras, grasa, carne roja, carne procesada, aves y mariscos no se relaciona con el riesgo de cáncer de células renales (Lee et al., 2008; Weikert et al., 2006). El cáncer de células renales puede curarse a menudo si se diagnostica y trata cuando aún está localizado en el riñón. Por fortuna, la mayoría de los casos se diagnostica en esa etapa. Es probable que sea necesaria la resección quirúrgica del

riñón (nefrectomía). El tumor de Wilms (nefroblastoma o embrioma de los riñones) es un tumor altamente neoplásico que aparece casi de forma exclusiva en niños menores de seis años de edad. Es más frecuente en niñas que en niños, y en niños de raza negra. Los signos y síntomas

Marcadores genéticos: la mutación en el gen WL se relaciona con el desarrollo del cáncer de células renales y la expresión excesiva de la vía de angiogénesis (George y Bukowski, 2009).

Algunos casos de tumor de Wilms se relacionan con defectos en los genes tumor de Wilms I (I{T1) o tumor de Wilms 2 (W2\, o con otros más. C[ínica/antecedentes Micción dolorosa Nitrógeno ureico Infecciones frecuen- sanguíneo Tálla tes de vías

Peso

Cambios de peso Indice de masa cor-

poral (¿obesidad?)

Percentil de crecimiento en niños Antecedentes dietéticos Presión arterial (t) Ingresos y egresos;

¿deshidratación?

Hematuria Anorexia

Dolor abdominal

lumbar

nosa)

Gammagrafía ósea para merásasis

Citología urinaria

Análisis de orina Ca2*, Mg2*

de tabaquismo

Antecedentes

Cistoscopia Radiografía (pielografía intrave-

Pruebas de

o

Glucosa

Incontinencia Hemoglobina y Tomografía abdomihematócrito nal (¿J¡l

laboratorio

¿Riñón hipertró

fico? ¿Fiebre?

urina- Creatinina

rias

Na*, K* Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Fe,

ferritina séricos

Transferrina Pruebas de función hepática Aminotransferasa de alanina

SECCIÓN

.

CÁNCER

773

Pueden administrarse interferón e interleucina 2 en el cáncer renal avanzado. El interferón posibilita a menudo que los pacientes presenten síntomas similares a los de la gripe; la náusea y el vómito son frecuentes; la interleucina 2 puede provocar náusea y vómito o retención de líquidos. El sunitinib es útil en el cáncer renal avanzado cuando la quimioterapia no ha sido efectiva. El ácido zoledrónico es un bisfosfonato que se ha aprobado para evitar las fracturas después de meástasis óseas por cáncer renal. Para el cáncer vesical, la quimioterapia consiste a menudo en carboplatino, fluorouracilo, cisplatino, ciclofosfamida, metotrexato o vinblastina. Son frecuentes muchos efectos adversos, entre ellos náusea, anorexia, diarrea o vómito. El uso de la gemcitabina y el cisplatino es tan útil como los tratamientos preüos. El turnor de Wilms requiere üncristina y dactinomicina perioperatorias, con o sin doxorrubicina o radioterapia (Gommersall et

HUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Pérdida de peso no intencional

Datos de valoración: IMC 20, e[ IMC usual era 24. Apetito escaso, estomatitis. Toma temsirotimus para cáncer renal. Diagnóstíco nutricionol (PES): pérdida de peso no intencionat retacionada con anorexia y estomatitis, demostrada por el. IMC de 20, cuando e[ usual es de 24.

Intervención: suministro de a[imentos y nutrimentos: sugerir comidas pequeñas y frecuentes con a[imentos y bebidas bajos en ácido, ligeros. Educar a[ paciente sobre los atimentos más fáciles de toterar con [a estomatitis. Asesorar sobre los esfuerzos de largo ptazo para recuperar

e[ peso perdido a fin de tolerar e[ tratamiento contra e[ cáncer;

13

[a

cirugía es una posibitidad. Vigiloncio y evaluoción: sin pérdida de peso adicionat; tolera e[ medicamento y los tratamientos, a[ tiempo que se controtan los efectos colaterales.

a1.,2005).

Plantas medicina[es, productos botánicos y complementos (véase La Tabta 13-8)

r INTERVENCIóN

.*_

* a a

a a a a

*

. oBJETrvos

De ser necesario, preparar al paciente para la operación y la cicatización de la herida posquirurgica. Controlar los efectos adversos de la radioterapiay la quimioterapia. Promover un desarrollo y crecimiento normales, cuanto sea posible, en niños y adolescentes. Controlar la hipertensión; corregir la anemia, que es frecuente. Mantener una hidratación adecuada. Minimizar la pérdida ponderal no planeada. Promover una función intestinal adecuada.

Analizar los efectos adversos que experimenta el paciente como consecuencia de los tratamientos instituidos (p. ej., radioterapia, quimioterapia o resección). Definir el crecimiento normal o peso deseable para el individuo. La obesidad es una preocupación. Conceder prioridad a los alimentos atractivos para que el paciente coma tan bien como sea posible. Reducir las carnes freídas y las grasas.

Analizar la forma de controlar la anemia mediante medidas aliProporcionar energía y proteínas adecuadas según sea la edad y compensar cualquier pérdida de peso. En adultos obesos no se recomiendan los regímenes de pérdida de peso hasta varios meses después de la intervención.

' .

Restringtr el exceso de sodio si hay hipertensión. Suministrar suficiente potasio, calcio y magnesio; con suplementos si es necesario' Vigilar la tolerancia a las proteínas y ajustar de acuerdo con los valores de laboratorio, presión arterial, edema y otros signos de insuficiencia renal. Asegurar un consumo adecuado de líquidos, en particular agua. Seguir las dietas mediterránea o DASH, que favorecen el consumo abundante de frutas y verduras, ricas en antioxidantes. Incluir pescado que contenga ácidos grasos omega-3.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

t

",

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin comentarlo antes con el médico. Los preparados herbarios esán sujetos a contaminación con metales como el mercurio o bien contener potasio, todo lo cual puede ser dañino para los riñones. Algunos estudios aconsejan el consumo de té verde como preventivo, pero otros no han confirmado su eficacia.

La molécula blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR) controla la traducción de proteínas clave durante la proliferación celular; el temsirolimus es el primer inhibidor de mTOR aprobado para el tratamiento del cáncer de células renales avanzado (Hudes et al., 2009). Los efectos colaterales incluyen hiperglucemia, hiperlipidemia, estomatitis, exantema, o incluso neumonitis.

mentarias o fármacos apropiados. Los edulcorantes artificiales no incrementan el riesgo de cáncer vesical o renal.

Educoción del pociente: seguridod olimentaría Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. En algunos países existe el riesgo de esquistosomiosis. Vigilar el agua y la seguridad de los alimentos.

Para más infonnación

¡

Bladder Cancer http: //ww.mayoclinic.com/health/bladder
I 77

Kidney Cancer Association

http:,Tw.kidneycancerassociation.org/ Medine

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Bladder Cancer

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77 4

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

o

National Kidney Foundation

r

Wilms' Tumor

- Council on Renal Nutrition http:,2/www.kidney.orglprofessionals,z CRN/ http:

-

Mayo Clinic

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cÁnC¡nrS RENAL, VESICAL Y DE LAS VÍAs U

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CÁITICER PU LMONAR ESCALA DE INTENSIDAD DE

:NIVELES3A4 macrocítico (que afecta del 5 % al 15 % de los casos). El cáncer pulmonar no microcítico es la principal causa de muerte relacionada con cáncer en Estados Unidos (Budde y Hanna, 2005). El cáncer pulmonar microcítico es un tipo más agresivo de cáncer pulmonar que representa el 15 Vo de todos los diagnósticos de cán-

y carcinoma

ele da correlación con el tabaquismo. El cáncer microcítico crece con rapidez, pero tiende a responder a protocolos cer. Tiene una

Carcinoma bronquiolar inf iltrativo Adaptado de: Moore KL, PhD, FRSM, FIAC & Dal.Ley AF IL, PhD. Clínical 0riented Anatomy,4th ed. Battimore, Lippincott Wittiams & WiLkins 1,999.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El cáncer pulmonar (bronquial) inicia en los pulmones y es el tipo más frecuente de cáncer en el mundo occidental. Existen dos tipos principales de cáncer pulmonar: el no microcítico y el microcítico. El no microcítico tiene tres subtipos principales: adenocarcinoma (40 Vo de los casos), carcinoma epidermoide (30 Vo a3b Vo delos casos, de crecimiento lento y también llamado de células escamosas)

quimioterapéuticos específicos. El cáncer de células de avena es una forma de cáncer pulmonar microcítico muy letal; se requiere quimioterapia intensiva. F,n 85 Vo de los casos, el cáncer pulmonar se debe al tabaquismo. Los fumadores de grandes cantidades de tabaco o marihuana son 25 veces más susceptibles al cáncer pulmonar. Otras causas incluyen exposición a químicos industriales, radón y tabaquismo pasivo. El tabaquismo se relaciona con menores concentraciones de vitamina C. La mejor protección contra el cáncer pulmonar es la evitación de carcinógenos del aire y el aumento del consumo de frutas y verduras (Cranganu y Camporeale, 2009). Los alimentos ricos en flavonoides pueden proteger contra ciertos tipos de cáncer pulmonar. Las cebollas y las manzanas tienen quercetina. Las fuentes alimentarias de vitamina E (tocoferol 1) tienen efecto protector; el tocoferol o, de los suplementos no. El resveratrol puede ser benéfico, pero no el exceso de alcohol (Barnardi et al., 2010). Las fuentes de antioxidantes parecen sustanciales. Hay que enfocarse en los alimentos; el caroteno B de los suplementos es preocupante (Roswall et al., 2010), mientras que el caroteno p de los alimentos tiene efecto protector contra el cáncer pulmonar. Es preciso investigar más acerca de la criptoxantina, caroteno o y ácido ascórbico como factores con capacidad protectora (Comstock et al., 2008). Los isotiocianatos de las verduras crucíferas son anticarcinógenos. Como el gen de la glutatión S transferasa Ml (GSTMI) favorece la excreción urinaria de isotiocianato, es probable que el riesgo bajo de cáncer pulmonar aunado a la ingestión elevada de isotiocianato sea un poco más notable en personas con deleción de GSTMI y GSTTI (Carpenter et al., 2009; Lam et al., 2009). Deben desarrollarse intervenciones novedosas para prevenir el cáncer pulmonar basadas en la capacidad de la dieta y los suplementos para influir en la reprogramación del epigenoma (Stidley et al., 2010).

sEccróN 13 La tasa de supervivencia a cinco años en el cáncer pulmonar es de 1,5 Vo, menor a muchos otros tipos de cáncer. Las células neoplásicas del pulmón se diseminan a menudo al cerebro, hueso, hígado y

.

cÁNcER

775

MUESTRA DEL PROCESO DE ATTHüÓN NUTRICIONAL

sólo

Aporte insuficiente por infusión parenteral Datos de valoroción: incapacidad para comer por esofagitis en los dos

piel. Son necesarias radiación y quimioterapia, pero en algunos pacientes existe la opción de la cirugía después de la quimioterapia y

días previos. E[ paciente ha recibido qujmioterapia por cáncer pulmonar. Só[o recibe nutrición parentera[. E[ peso había permanecido estable en casa; e[ cáncer putmonar es un djagnóstico reciente y está muy avanzado. Laboratorio: leucocitos 1.8 (¿1 800 o 18 O0O/mm3? M.A.), cifras un poco bajas de sodio, fósforo, magnesio, hemogtobina y hema-

radiación estándar. Con frecuencia se requiere terapia nutricional médica para los efectos colaterales nutricionales del tratamiento anticanceroso, que incluyen anorexia, náusea, vómito y esofagitis (Cranganu y Camporeale, 2009).

tócrito. Di ognósti co

n

utricionol

( P ES) :

1. Aporte insufic'iente en [a infusión parenterat (NI 2.3) por [imitaciones en et acceso periférico, demostrado por [a incapacidad para cubrir [os requerimientos energéticos mediante [a nutrición parenteraL.

vALORACTÓry, VIGTLANCTA Y EVALUACION

2. Ingestión oraI insuficiente (NI 2.1) por esofagitis, como lo muestra [a 'incapacidad para deglutir y [a ingestión disminuida en los últimos dos a tres días.

INDICAI}ORE5 CLIHICOS

Intervención: suministro de alimentos y nutrimentos: ND 4,2 instalar una sonda de atimentación enterat; ayuno hasta que se establezca [a gastrostomía endoscópica percutánea (GEP). ND 2.2 Modificar [a velocidad, concentración, composición u horario. Una vez que se instató [a GEB se inició Jevity 1.5 ocho horas después a una vetocidad de 35 mL/h. Esto se aumentó a toterancia, en 10 m[ cada 8 h hasta atcanzar la vetocidad deseada de 65 mt/h.

pulmonar a menudo hay ocho genes silenciados y tienen relación con el riesgo. La metilación inducida por el tabaquismo puede reducir la expresión de HtrA3, Marcadores genéticos: en el cáncer

lo cual es preocupante (Beleford et al., 2010) . Los factores de metilación del promotor se controlan con el uso de verduras de hoja verde, folato y un suplemento multiütamínico (Stidley et al.,

Educación: expticar [a atimentación apropiada con una sonda de manejo seguro; signos de intolerancia.

2010). Las mutaciones en el factor receptor para el factor de crecimiento epidérmico en los tumores son marcadores pronósticos en pacientes con cáncer pulmonar en etapa temprana. Los microRNA tumorales aludan a identificar a los pacientes con cáncer pulmo nar microcítico resistentes a la quimioterapia. Clinica/antecedentes Fatiga

Disfonía

Tálla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos ¿Pérdida de peso? Fiebre de causa desconocida Tos persistente Esputo sanguino-

lento Dolor torácico Neumonía o

bronquitis recurrentes

Asesoría: aporte adecuado por sonda de atimentación y formas para ajustar cuando sea posib[e [a ingestión ora[. Coordinoción de la otención RC 1.3 Colaboración/referencia a otros profesiona[es; et paciente necesita atención en casa; instruir aI paciente acerca de [a atimentación por sonda en casa.

Pruebas de

Vigilancio y evoluación: e[ paciente totera [a cantidad deseada de 65 ml.,/h; sate det hospitat. Vigilancia del peso, tolerancia y aporte del enfermo en una semana. Evatuar e[ progreso para regresar a [a dieta oraI si cede [a esofagitis.

[aboratorio Presión parcial de dióxido de car-

Disnea Edema del cuello o hono cara Broncoscopia Presión parcial de Biopsia oxígeno Resonancia magné- Antígeno carcinotica, tomografÍa embrionario Toracocentesis AIbúmina, transtireRadiografía torácica tina Citología del esputo Glucosa Proteína C reactiva ca2n, Mg2*

Na*, K*

recta para medir el gasto energético en reposo es más preciso que el cálculo (American Dietetic Association, 2010). Maximizar el consumo mediante el control de los efectos adversos. Pueden presentarse: caquexia, infecciones, atelectasia, sín-

drome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, a a

Aminotransferasa de alanina

N a

¿_

3 . ¡ ¡

oBJErrvos

El paciente debe suspender el tabaquismo, eütar el humo secundario o suspender la exposición a radón y otros factores contribuyentes.

Preparar al individuo para el tratamiento (p. ej., resección, radia-

ción o quimioterapia). Cumplir con las necesidades de energía, que suelen estar eleladas hasta 30 Vo por aribade lo normal. El uso de la calorimetría indi-

esofagitis. pérdida de peso y anorexia. Mantener la pérdida de peso al mínimo. Maximizar la salud pulmonar y mejorar la calidad de üda. Aumen-

tar el tiempo libre de enfermedad.

(t)

INTERVENCIÓN

GEP;

a

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Incrementar el consumo de proteínas, CHO, energía y líquidos. La alimentación con sonda es muy recomendable si hay pérdida de peso, reducción del apetito, deshidratación o desequilibrio electrolítico. Modificar la dieta según sea adecuado para los efectos adversos (véase el apartado sobre cáncer en general). La cantidad adecuada de ütaminas y minerales debe provenir de la dieta, en la medida de lo posible. La terapia nutricional médica alT rda a mejo' rar la ingestión de proteínas y calorías, lo cual preüene la pérdida de peso y mejora la calidad de vida (American Dietetic Association). Las comidas pequeñas y frecuentes pueden ser benéficas.

77

6

e

Si es posible una dieta oral, promover una dieta protectora. Incluir frutas cítricas, vegetales, ajonjolí y pacanas (para el tocoferol y), quercetina (manzanas y cebollas) y otros flavonoides, selenio, lico peno, carotenoides y estrógenos naturales (como alimentos con soya). Utilizar cúrcuma como sazonador si se tolera. Incluir fitoesteroles, como semillas de girasol, pistaches, {onjolí y germen de trigo (Phillips et al., 2005). ácidos grasos omega-3 de pescado, mariscos, linazay

¡ . r

NUTRTCIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENT0

ll.l:::.*Ur Incluir resveratrol de uvas rojas yjugo, moras, cacahuates o vino

r

r

investigadores reüsan su participación a partir de alimentos tratados con calor. El tabaquismo informado por el sujeto mismo explica de manera consistente cerca del 50 % de las desigualdades en el riesgo de

¡

cáncer pulmonar por diferencias en la educación (Menüelle et al., 2009). Los fumadores que cesan el consumo de tabaco permiten que sus tejidos pulmonares reparen gran parte del daño. Los fumadores que no suspenden el cigarrillo deben consumir marcas con menor contenido de nicotina y alquitrán. No fumar antes o con las comidas; el tabaquismo atenúa el apetito. Mascar tabaco y utilizar rapé también son carcinógenos y deben

tinto, si se tolera. Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡ r

r r o r

Por lo regular se administran fármacos citotóxicos. La vincristina puede causar estreñimiento grave. Con el metotrexato son frecuentes la náusea y el vómito; la doxorrubicina causa estomatitis, anorexia, alopecia y diarrea. La coadministración de metotrexato con glucosa intravenosa puede aliviar algunos de los efectos gastrointestinales tóxicos. La ciclofosfamida y otras combinaciones terapéuticas pueden causar anorexia, estomatitis, náusea o vómito. La toxicidad es mucho menor en compar¿ción con el docetaxel, si se usan suplementos de vitamina B12 y folato (Budde y Hanna, 2005). El erlotinib mejora sólo en grado marginal la supervivencia en pacientes con cáncer no microcítico. Con la inmunoterapia se aplica algunas veces la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase la Tabta 13-8)

r

o

I

. o

El uso de la medicina alternativa y complementaria es frecuente entre los pacientes con cáncer pulmonar. Los médicos deben inves. tigar su empleo para eütar cualquier efecto colateral e interacción potencial con los ratamientos convencionales (Cranganu y Camporeale, 2009). No deben emplearse plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico. Se han identificado cinco plantas medicinales en la medicina herbolaria china que al usarse junto con la quimioterapia mejoran la calidad de üda en el cáncer pulmonar no microcítico (Chen et

r r

suspenderse.

Ofrecer alimentación por sonda o educación nutricional, en caso necesario.

Ed ucoción

¡

o

del paciente: seguridod oli mentaria

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. Si es necesaria la alimentación por sonda, son importantes la preparación, manipulación, almacenamiento y administración seguros.

Para m¡is infonnación

r

Alliance for Lung Cancer http: //w.alcase.org/

o

Cancer Net-Lung Cancer http:// cancemet.nci.nih. gov/cancertopics/wyntk/ lung/page I

r

Focus on Lung Cancer http: //wwwlung cancer.org

r

Lung Cancer Information Library http: //w.meds.coml lung/lunginfo. html

r

Lung Cancer Online http: //www. lungcanceronline.org,/

.

Naiional Cancer Institute - Small Cell Cancer http://www nci. nih. gov/cancerin fo / pdq/ tr eatment / small-cell-lung/patient

/

aI.,2009).

cÁnctn

La luteolina, S',4' ,5,7-tetrahidroxiflavona, se encuentra en muchos tipos de plantas y en las plantas medicinales chinas; funciona como antioxidante con propiedades anticancerosas (Lin et al., 2009). La luteolina se encuentra en zanahorias, apio, aceite de olila, orégano, pimientos, yerbabuena, romero y tomillo. Hay que abstenerse de los complementos de caroteno B. La dieta

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es más protectora.

Se necesitan estudios clínicos acerca del ajo, selenio, N-acetilcisteína, ütaminas 86 y C presentes en la dieta.

EDUCACIÓN

N

UTRTCTONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

¡

La acrilamida dietética influye en la carcinogénesis, pero no a través de alteraciones genéticas (Hogervorst et al., 2009). Los

Analizar métodos alternativos de comer los alimentos, si no factible por medio oral.

es

Una dieta rica en alimentos antioxidantes como frutas, hortalizas

y especias es protectora y también una medida preventiva prudente (Roswall et al., 2010). Revisar los efectos adversos de los fármacos administrados.

PULMONAR: REFERENCIAS

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CANCER PANCREATICO NUTRICI0NAL: NIVELES 3 A 4

DE INTENSIDAD DE LA Aumento de proteínas antiapoptósicas

Disminución

de proteínas proapoptósicas

Mutaciones en proteínas apoptósicas

Cáncer pancreát¡co

TT RNAi

* {É

Constructos

Oligonucleótidos

lnhib¡dores específicos de proteínas apoptósicas

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

El cáncer pancreático es la cuarta causa más frecuente de muerte por cáncer en varones y la quinta en mujeres, y ocurre sobre todo entre los 65 y 79 años de edad. El desarrollo de esta tumoración avanza durante varios años antes de que aparezcan síntomas, y la mayoría de las personas muere en un lapso de seis meses después del diagnós-

tico. Casi todos los cánceres pancreáticos son adenocarcinomas pancreáticos primarios. Cerca del 50 % al70 Vo de los pacientes tiene cáncer en la cabeza del páncreas y 50Vo en el cuerpo y la cola de ese órgano. Los individuos que tienen cáncer en la cabeza del páncreas se presentan a menudo con colangitis, náusea, anorexia, pérdida de peso, diabetes de nuevo inicio, heces de color claro, orina oscura, esteatorrea, ictericia y prurito. Aquéllos con cáncer en el cuerpo o la cola del páncreas se presentan con dolor abdominal vago, dispePsia, náusea, diarrea intermitente, diabetes inesperada y lumbalgia constante. La formación de coágulos en los vasos sanguíneos portales de manera esponánea se relaciona con cáncer pancreático; esta tromboflebitis se conoce como signo de Trousseau. Los riesgos de cáncer pancreático aumentan con la edad. Es un poco más frecuente en rones, fumadores, individuos de raza negra y personas obesas. Casi un tercio de los casos de cáncer pancreático se debe al tabaquismo. También tienen riesgo los sujetos con antecedente de pancreatitis; la diabetes tipo 2 no es un factor de riesgo real. Las dietas con abundancia de carne roja o escasez de frutas y verduras también se vinculan con el cáncer pancreático. Las dosis de alco-

Quimio-

Vectores

qPvuu9uD

hol mayores de 30 g al día contribuyen sólo con un aumento modesto del riesgo de este tipo de cáncer. El ejercicio, como caminar cuatro horas o más a la semana, puede proteger contra esta neoplasia. También es provechoso mantener un estado adecuado de folato, ütamina B12 y piridoxina (Schernhammer et al., 2007),al igual que el incremento de las frutas cítricas (Bae et al., 2009). Las medidas con mayor efecto preventivo son las elecciones en el estilo de üda; suspender el tabaquismo, consumo de alcohol y malas elecciones alimentarias (Whitcomb y Greer, 2009).

[¿ intervención nutricional junto con la quimioterapia ha mejo rado los resultados en estos pacientes. Se detectó un incremento del riesgo con la ingestión dietética de grasas saturadas y poliinsaturadas (Thiebault et a1., 2009; Zhang et al., 2009). Una dieta rica en ácidos gfitsos omega-3 puede mejorar las lesiones precanceros¿ls Porque inhibe la proliferación celular mediante la inducción del paro en el ciclo celular y apoptosis (Strouch et al., 2009). Es probable que el ácido docosahexaenoico sea el principal ácido graso benéfico. Sin embargo, no se recomienda el uso de ácidos grasos omeg'a-3 en suplementos (American Dietetic Association, 2010). El cáncer pancreático tiene una tasa elevada de mortalidad Por la falta de síntomas tempranos, presencia de síntomas que simulan otros trastornos y merástasis rápidas a otros órganos. El tratamiento médico consiste en radiación, quimioterapia, inmunoterapia o vacunas. Cuando el tumor ya se diseminó (emitió merástasis) a otros órganos como el hígado, casi siempre se recurre a la quimioterapia sola. El agente quimioterapéutico esrándar es la gemcitabina, que es útil en algunos pacientes.

778

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Infortunadamente, sólo alrededor d'el20 Vo de los pacientes con cáncer pancreático tiene un tumor resecable. El procedimiento de Whipple (pancreaticoduodenectomía) incluye muchas operaciones. Suele extirparse la totalidad del duodeno, aunque también pueden resecarse el páncreas, la vesícula biliar y el bazo. Tiene muchas implicaciones nutricionales (Pezel, 2005; Táng et al., 2005). Después de la operación, la dieta puede quedar abierta luego de l0 a 14 días, con la adición de un alimento nuevo a lavezy mediante complementos cuando el apetito es deficiente. Las tasas de supervivencia han mejorado; cerca del30 Vo üve tres años después del diagnóstico y tratamiento. No obstante, la tasa de supervivencia a cinco años es bqja; 95 Vo de las personas con esta neoplasia no üve cinco años más tarde.

t./ .{

I,IUESTRA

DTt

PROCESO DE ATEI.¡CIÓN NUTRICIONAL

Etecciones alimentarias indeseables Datos de voloración: IMC 20, pérdida de peso reciente del 2 o/0. Et historial dietético reveta ingestión abundante de carne roja y grasas saturadas, con fatta de frutas y verduras. Diagnóstico de cáncer pancreático e[ mes preüo.

agnóstico n utrici on ol (PfS); etecciones a [i menta rias i ndeseabtes retacionadas con ta densidad de nutrimentos y e[ diagnóstico de cáncer, eüdente en e[ historia[ dietético que muestra consumo elevado de carnes rojas y deficiente de frutas y verduras.

Di

vALORACIóU,VIGILANCIA

Interuención: suministro de atimentos y nutrimentos: ofrecer elecciones aceptabtes de frutas, verduras y jugos. Educar a[ paciente y su famitia sobre e[ papel de ta dieta en e[ cáncer. Asesorar sobre consejos para manejar los síntomas, cambios en e[ peso y anorexia, a[ üempo que se inctuyen etecciones alimentarias protectoras. Coordinar [a atención con e[ equipo médico para [a atención en casa y ta posibte atención en una

Y EVALUACION

institución. Wgiloncio y anluoclón: sin pérdida de peso adiciona[; tolerancia adecuada a comidas pequeñas densas en nutrimentos. pero no attas en grasa.

Marcadores genéticos: | 5 % a l0 Vo de los casos se relaciona con un antecedente familiar, como mutaciones en los genes BRCA2o PALB2, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz-Jeghers, melanoma familiar por nevo atÍpico, poliposis adenomatosa familiar o mut¿ciones en el gen supresor tumoral AKN2 A. Hay una investigación intensa para comprender los genes del cáncer pancreático (Hruban et al., 2008). Es posible la participación de los genes ünculados con el folato, pero se requieren más estudios.

Clinica/antecedentes TC o IRM abdominal Tálla Ecografía endoscó Peso pica Índice de masa corBiopsia con aguja

poral

Pérdida de peso rápida

Dolor mesoepigástrico Temperatura Presión arterial

Ictericia, prurito

fina

Náusea y vómito Tromboflebitis

(signo de Trousseau)

Fatiga Ascitis

Angiografía

Transferrina Insulina sérica Recuento linfocítico total (variable)

Colangiopancreatografía endoscopica retrógrada

Ácido fólico y B¡2

Pruebas de

Concentraciones de homocisteína Colecistocinina

laboratorio

Ca l9-9 ¿Orina oscura? ( rel="nofollow"> 37 U/ml) ¿Obstrucción biliar? microRNA elevados Insuficiencia pan(miR-155, creática (indigesmuiRl96a) tión, cólicos, Fosfatasa alcalina plenitud) (1) Eructos Esteatorrea o heces Bilirrubina (1) Tiempo de prosueltas

Anorexia

Aminotransferasas de alanina y aspartato (1¡

trombina Glucosa (1)

(t)

Lipasa sérica (1) Secretina Concentraciones de PSO{ Amilasa sérica (1)

séricos

Albúmina Proteína C reactiva Colesterol, triglicéridos

Hemoglobina y hematócrito

INTERVENCIóN ¡

I

a a

oBJETrvos Reducir o controlar la náusea y el vómito. Eütar o corregir la pérdida de peso, que se üncula con resultados desfavorables, y restaurar la masa corporal magra. Controlar los efectos adversos de los tratamientos y la enfermedad, como diabetes, anemia, fístulas pancreáticas, infección de la herida, fuga de bilis, colangitis, síndrome de vaciamiento, pérdida de peso e intolerancia a la lactosa (Peuel, 2005). Proporcionar alimentos o complementos que incluyan todos los nutrimentos necesarios para prolongar la salud. Aumentar el consumo nutricional; corregir la anemia. Incluir alimentos protectores.

Vigilar si hay depresión; alentar el uso de antidepresivos si

es

necesario para favorecer el apetito. Controlar los problemas como diabetes relacionada con cáncer pancreático y malabsorción de ütamina B¡2. Esui indicada la nutrición parenteral, sobre todo para uso perioperatorio en pacientes con desnutrición conocida antes de la intervención. Luego de la operación, la alimentación con sonda es el método de apoyo nutricional de elección.

Abandonar de forma gradual la alimentación con sonda al aumentar el consumo oral y resolverse la gastroparesia, por lo general cuatro a seis semanas después del procedimiento.

ca2*, Mg2*

Na*, K*

Ó

ALIMENTosY NUTRICIÓN

Para insuñciencia pancreática: pueden añadirse triglicéridos de cadena media y ütaminas hidrosolubles (forma miscible en agua) y ácidos grasos esenciales. Hay deficiencia de calcio, selenio, zinc y hierro, a menos que se proporcionen complementos. Después del procedimiento de Whipple, si el dolor es intenso, debe intentarse la alimentación por sonda antes de la NPC. De ser

posible, alimentar cuando regresen los ruidos intestinales. Es necesario el reemplazo de enzimas pancreáticas. Indicar una

sEccróN 13

¡

.

¡

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

nueces y semillas. Las comidas pequeñas son más aceptables, se toleran mejor seis a ocho comidas pequeñas que tres grandes. Es frecuente el retraso del vaciamiento gástrico, por lo que deben eütarse los azúcares simples y talvez se necesiten líquidos calientes.

Y MANEJO DE LA ATENCION

Hay que suministrar un mayor consumo de energía y proteínas para restaurar el peso perdido, a menos que el paciente esté hiperglucémico o tenga afección hepática grave. El control de hidratos de carbono puede ser necesario para tratar la diabetes. Incluir alimentos protectores, sobre todo productos de tomate para suminisrar licopeno, otras verduras y frutas cítricas (Bae et al., 2009; Nkondjock et al., 2005). Las cebollas, ajo, frijoles, verduras de color naranja y amarillo, espinacas, brócoli, col rizada y verduras crudas tienen un efecto protector particular.

¡ r r o r r o

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r r r o r

r

.

La quimioterapia puede incluir gemcitabina. Se administran enzimas pancreáticas (pancrelipasa y pancreatina). La cubierta entérica ayuda a mantener la integridad de las enzimas hasta que llegan al intestino delgado. Si hay alergia a la carne de cerdo, puede presentarse una reacción a estas enzimas; un producto libre de cerdo es PAN-2400. Pueden requerirse hasta 20 000 a 30 000 unidades de lipasa por comida; con los refrigerios pueden necesitarse 10000 unidades. Deben deglutirse enteras, sin masticar. Si el sujeto es hiperglucémico puede requerirse insulina. Por el contrario, en los tumores de las células de los islotes es posible la hipoglucemia. Vigilar con el horario de las comidas. Muchas veces se necesitan fármacos reductores de ácido (como inhibidores de la bomba de protones o bloqueadores H2). En la pancreatectomía total se requieren complementos de ütamina B12, en especial con esteatorrea. Se necesitan ütaminas A, D, E y K hidrosolubles y miscibles en agua hasta que el consumo de enzimas pancreáticas sea suficiente. Algunas marcas son Vitamax, Source CF y ADEK También pueden requerirse antieméticos, diuréticos y analgésicos. Vigilar los efectos adversos de acuerdo con los fármacos prescritos. El carbonato de calcio dos veces al dÍa puede ser útil para dar consistencia a las heces sueltas. Los antidiarreicos (p. ej., loperamida, opiáceos) son necesarios si las heces sueltas son persistentes. La goma de guar y el psilio pueden emplearse para añadir fibra soluble. El tratamiento farmacológico dirigido bloquea las sustancias que emiten señales a las células cancerosas para que crezcan y se diüdan. Casi siempre se combina el erlotinib con la quimioterapia para el cáncer pancreático avanzado. Hay una vacuna contra el cáncer pancreático en estudio.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

. .

cÁNcER

dieta baja en lactosa y grasa (40 a 60 g); omitir alimentos fritos,

. . .

.

Analizar las recomendaciones alimentarias específicas apropiadas para la afección y los tratamientos del paciente. Considerar el suministro de enzimas pancreáticas. Proporcionar educación para la dieta y alimentación para yeyunostomÍa. Con una pancreatectomía es absolutamente esencial una dieta diabética. Explicar los motivos al paciente. Aclarar la forma en que la dieta afecta la malabsorción en relación con grasa, proteínas, ütaminas y minerales. La investigación no respalda la teoría de que la ingestión abundante de azúcar o bebidas endulzadas con azúcar causen este cáncer. Las enzimas de lactasa son de aluda si persiste la intolerancia a la lactosa. Los familiares pueden requerir asesoría genética. El problema fundamental subyacente al cáncer pancreático es la alteración

genética (\Ahitcomb y Gree¡ 2009). Ed ucación

r

Pare

o

cos sin consultarlo antes con el médico.

El uso de suplementos con aceite de pescado y ácido eicosapentaenoico conlleva la posibilidad de interacciones entre fármaco y nutrimentos (p. ej., fármacos anticoagulantes y antihipertensivos/suplementos herbales); no se recomiendan para el cáncer pancreático (American Dietetic Association,

20

10).

del pociente: seguridod alimentaria

Educar al paciente sobre los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. ¡¡tás i nJbnttaci ón

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780

NUTRICIóN, DIAGNósTIC0

y

TRATAMIENT0

CANCERES CUTAN

E

nm) de la luz solar se relaciona con el cáncer de piel a través de la proliferación de los queratinocitos y la progresión del ciclo celular (Han y He, 2009). l-a exposición excesir,a a la radiación UVB en la infancia favorece el desarrollo de melanoma; (Wolpowitz y Gilchrest, 2006). El cáncer basocelular inicia como pequeños nódulos firmes y brillantes que crecen con lentitud, sangran y producen costra para después cicatrizar y finalmente repetir el ciclo. Este es el tipo más frecuente de cáncer cutáneo. Los tumores basocelulares deben extirparse para evitar la destrucción de otros tejidos. La mayor parte de los carcinomas basocelulares aparece en partes del cuerpo demasiado expuestas al sol, sobre todo la cara, orejas, cuello, piel cabelluda, hombros o espalda. Raras veces, estos tumores se originan por la exposición a arsénico o radiación, lesiones abiertas que no cicatrizan, trastornos cutáneos inflamatorios crónicos y complicaciones de quemaduras, cicatrices, infecciones, vacunaciones o tatuajes. El carcinoma epidermoide se origina en la capa media de la epidermis y puede desarrollarse en piel dañada por el sol o incluso en el recubrimiento de la boca o la lengua. Este tipo comienza como un área enrojecida con superficie escamosa y costrosa que no cica¡riza. Un precursor frecuente de esta neoplasia es la queratosis actínica (queratosis solar) que aparece en la piel cabelluda desnuda, orejas, labios, dorso de las manos y antebrazos, hombros, cuello o en cualquier otra zona expuesta con frecuencia al sol. El carcinoma epidermoide puede tener la apariencia de una verruga y al final se conüerte en una úlcera. La extirpación es importante antes de que pueda extenderse. La leucoplaquia en cualquier parte de la boca puede ser un signo temprano. El carcinoma epidermoide es más frecuente en varones y es más probable que se desarrolle después de los 50 años de edad. Además, las personas que usan camas de bronceado tienen una probabilidad dos veces mayor de desarrollar estos tumores. El melanoma, el tipo más letal de cáncer cuáneo, se origina en los melanocitos y tiende a extenderse con rapidez. La biopsia es esencial. Es la forma más frecuente de cáncer entre mujeres de 25 a 29 años de edad y el segundo cáncer más frecuente para mujeres de 30 a 34 años de edad. La mayor parte de los melanomas es de color negro o café, pero algunos tienden a ser del color de la piel, rosa, rojo, azul o blanco. Los signos tempranos de advertencia del melanoma se identifican con el acrónimo ABCDE (Asimetría, Borde, Color, Diámetro y Evolución o cambio, que se añadió en fecha reciente). Las personas que padecieron cáncer mamario tienen riesgo de melanoma y viceversa. Ya no es necesaria la cirugía desfigurante para eliminar el melanoma. Se cuenta con la cirugía micrográfica de Mohs. a 315

§"

DEFINICTONES Y ANTECEDENTES

El cáncer cuáneo es el cáncer más frecuente en Estados Unidos y su incidencia se halla en aumento. La vitamina D se elabora en la piel durante la exposición a la radiación solar; el uso regular de una cama de bronceado que emita radiación ultraüoleta productora de ütamina D se relaciona con concentraciones de 25-hidroxiütamina D más elevadas, lo cual puede beneficiar al esqueleto pero no siempre a la piel. El daño cuáneo inducido por los rayos ultraüoleta B pone a los indiüduos en mayor riesgo de sufrir carcinomas basocelulares y epidermoides que de melanoma maligno. Los factores de riesgo para el cáncer cufáneo incluyen ciertos tipos de lunares o un gran número de nevos; exposición excesiva al sol y luz ultravioleta con genes del receptor para ütamina D susceptibles; antecedente personal o familiar de cáncer de piel; efélides; piel, pelo y ojos claros; quemaduras solares a edades tempmnas. Dado que la carcinogé-

fotoenvejecimiento son procesos de múltiples pasos, el desarro llo del tumor puede detenene en distintos puntos de la intervención. El consumo de flavonoles puede ser protector (McNaughton et al., 2005). nesis y el

La deficiencia de la prohormona calcidiol (25OH vitamina D3) parece relacionarse con el cáncer, pero no el calcitriol (Tuohimaa, 2008). La exposición breve diaria de una superficie considerable de la piel a la luz ultrar,ioleta, si el clima lo permite, suministra a los adultos una cantidad segura y fisiológica de ütamina D, equivalente a una ingestión oral cercana a 10000 UI de ritamina D1 al día; la

concentración plasmática de 25-hidroxivitamina

D

y./ '{f

VALORACTÓN,VTGTLANCTA

Y EVALUACIoN

(25[OH]D)

puede llegar a 88 nglml (Vieth, 2009). La tasa de exposición solar laboral tiene una correlación positira con un menor riesgo de mortalidad orgánica general. La cantidad adecuada de vitamina D3 tiene efecto protector; los beneficios de la luz solar pueden rebasar a algunos riesgos (Krause et a1., 2006). El cáncer cuáneo y el fotoenvejecimiento son resultado de la expo sición excesiva a la radiación ultravioleta (W). La radiación WB (280

Marcadores genéticos: el receptor para melanocortina I (MC1R) es un receptor acoplado a proteínas G con marcado polimorfismo; los alelos MC1R se relacionan con un fenotipo de pelo rojo y piel clara, aumento de la incidencia de cáncer de piel v

sensibilidad alterada a la radiación r.rltravioleta (Smith et al.,

sEccróN 13

al margen del tipo de piel y el color del pelo (Lynde y Sapra, 2010).

Prurito,sangrado Transferrina

lunar vómito Anorexia de un Náusea y

lalla . , '^"'o. Cambios de peso indice de masa cor-

Pora]

rrueDas 0e laboratorio

tlco§

Albúmina

Antecedentes dieté-

Ca2*, Mg2*

Na*, K*

25(oH)D

cÁNcER

787

Una dieta alta en grasa puede influir en la reacción inflamatoria cutánea inducida por la radiación UV (Meeran et al., 2009). Elegir una dieta moderada en grasa, pero controlada en grasas saturadas y colesterol. Incluir fuentes adecuadas de ácidos grasos omega-3 en forma regular (es decir, salmón, atún, caballa, aren-

2007). Los alelos específicos del gen que codifica el receptor para melanocortina I también predicen el riesgo de cáncer cuáneo,

Ctínica/antecedentes

.

que y sardinas). Consumir azúcares, sal y bebidas alcohólicas con moderación. Si hay anemia se necesita una dieta que cumpla con el consumo diario recomendado para nutrimentos formadores de sangre. El aumento de peso causado por la retención de líquidos suele observarse en pacientes que reciben tratamiento biológico (inmunoterapia). Procurar una dieta con 2 a 4 g de sodio o restricción de líquidos de ser necesario. Suministrar cantidades adecuadas de vitamina D3 y caroteno B dietético. El consumo de 40Ul/día de ütamina Ds aumenta la concentración plasmática de 25(OH)D en cerca de 0.4 nglml (Vieth, 2009).

O O

sérica

Proteína C reactiva Pelo, piel y ojos Hemoglobina y claros hematócrito Cambios en la piel o

Ferritina sérica

lunar

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales INTERVENCIÓN

3 . r r

Deben seguirse las directrices generales para una alimentación sana. Evitar o corregir las deficiencias nutricionales y mejorar la tole-

o

rancia del paciente al tratamiento. Minimizar los efectos adversos potenciales del tratamiento.

La crema para la piel Aldara reduce las lesiones basocelulares sin medidas quirurgicas. El interferón o2b se utiliza en adultos con melanoma tratado con medios quirurgicos y considerado con alto riesgo de recurrencia. Esta inmunoterapia (terapia biológica) emplea sustancias que se encuentran de manera natural en el cuerpo. El inmunomodulador diclorhidrato de histamina, cuando se usa en combinación con interleucina 2 (IL2), mejora la supervivencia en pacientes con melanoma maligno et efzpa 4.

Optimizar la función inmunitaria para aumentar la efectiüdad del tratamiento. Mejorar la calidad de üda. Asegurar una cicatrización adecuada de los sitios quirurgicos, si es

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

el caso.

¡

N .

r

Mantener un peso adecuado para la talla.

o . . .

oBJETrvos

r

¡ ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Ingerir alimentos variados, sobre todo frutas, verduras y Sranos enteros, como avena. Incluir flavonoles en manzanas, té y café'

-a

A I'

MUESTRA DEL PROCESO DT ATENCIÓN NUTRICIONAT

Ingestién insufi ciente de sustancias bioactivas Dotos de valoroción: diagnÓstico de cáncer cutáneo. Antecedente de uso de camas de bronceado para psoriasis. Et hjstorial. dietético'indica ingestión escasa de frutas y verduras. E[ paciente había [[evado una dieta macrobiótica para perder peso durante seis meses; comía sobre todo arroz. Diagnóstico nuticional (PES): ingestión insuficiente de sustancias bioactivas por e[ consumo escaso de frutas y verduras, como [o muestra et historial dietético. Intervención: suministro de aümentos y nutrimentos: aportar una dieta densa en nutrimentos que inctuya flavonotes y a[imentos antiinftamatorios. Educar a[ paciente sobre e[ papet de las sustancias bioactivas en [a reducción del riesgo futuro de cáncer. Asesorar sobre el retorno a una dieta balanceada con abundantes fitoquímicos. Vigilancio y evaluación: mejoría en [a dieta con ingestión balanceada de nutrimentos y fitoquímicos.

No deben usarse plantas medicinales o complementos bofánicos sin consultarlo antes con el médico. La evidencia de estudios clínicos muestra que la ingestión prolongada de 10000 UI/día de ütamina D3 no implica riesgo de efectos adversos en los adultos (Vieü, 2009).

a a

EDucAcróN NUTRIcIoNA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIÓN

Explicar los motivos por los que deben repartirse las comidas a lo largo del día para evitar la fatiga. Ofrecer recetas y planes de comidas que proporcionen los nutrimentos necesarios para mejorar el estado y la competencia inmunológica. Los pacientes sometidos a tratamiento deben contar con flexibilidad para elegir su comida, al tiempo que se enfocan en un contenido elevado de energía, proteínas de alta calidad y fotoquímicos, siempre que sea posible. Ofrecer recetas y opciones de menús para planes individuales. Usar filtros solares con factor de protección solar (FPS) 15 o mayor y protección contra la radiación WA y [IVB; aplicar el filtro solar después de unos 10 a 15 minutos de exposición al sol' La biorretroalimentación y las técnicas de control del estrés pueden ser útiles. Se obtiene protección alimentaria de carotenoides, tocoferoles, ascorbato, flavonoides o ácidos grasos omega-3.

782

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TRATAMiENTo

Bergomi M, et al. Trace elements and melanoma.rl

Educoción del paciente: seguridod olimentaría

t

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

?are más iufor»mdón

r

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CÁncsnes Honmoxn¡-ss

CÁITICER MAMARIO NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

E_SCALA DE INTENSIDAD DE LA

,l

función ovárica y la exposición a estrógeno participan en el inicio del cáncer mamario. La exposición a dietas que generan concentraciones elevadas de estrógeno parece más importante en la vida intrauterina y después de la menopausia; Ias concentraciones altas de estrógeno durante la vida reproductiva parecen tener un efecto protector. Es probable que la lactancia prolongada se relacione con un menor riesgo. El cáncer mamario en varones es menos frecuente y

1t

,

,l

ir precedido de ginecomastia. Algunas células de cáncer mamario tienen una cantidad elevada de receptores para estrógeno o progesterona en el núcleo. Las mujeres positivas para estos receptores pueden beneficiarse del tratasuele

)

)

I

miento hormonal con tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa; estos fármacos bloquean los receptores hormonales de las células neoplásicas. La fosfatasa de proteína 2A (PP2A) es una fosfatasa celu-

lar primordial que tiene funciones reguladoras clave en el crecimiento, diferenciación y apoptosis; su papel en la supresión del

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El carcinoma mamario (cáncer mamario) es el segundo sitio oncológico más frecuente en mujeres, con más de 200000 casos diagnosticados al año en Estados Unidos. Afecta a una de cada ocho mujeres. Es importante practicar detecciones regulares de cáncer mamario. Cuando una mujer tiene patrones específicos de antecedentes familiares que la ponen en riesgo de mutaciones génicas, su médico de atención primaria debe sugerir una prueba de DNA, pero sólo alrededor del 2 Vo delas mujeres tiene este nivel de riesgo. La edad rel="nofollow"> 30 años, los antecedentes de salud relacionados con la fecundidad, la

cáncer mamario se encuentra en estudio (Dupont et al., 2009). Es posible que el cáncer mamario se relacione con el estrés oxidativo. El receptor CXCR1 (IL-8) es una proteína producida durante la inflamación coriónica y la lesión tisular; es factible que tenga alguna participación en el cáncer mamario. Estudios recientes muestran que la ingestión de antiocianinas y ácido elágico puede prevenir el desarrollo de células cancerosas (Stoner et al., 2009). Las moras y la granada tienen un efecto protector particular. La actiüdad física también tiene un efecto protecto¡ mientras que la obesidad y los patrones dietéticos occidentales incrementan el riesgo de cáncer. La ganancia de peso en los años anteriores a la pubertad es un factor promotor; el aumento de la grasa de los adipo. citos incrementa la disponibilidad de estrógeno durante esta etapa (Michels et al., 2006). Las sobrevivientes de cáncer mamario con obesidad tienen a menudo síndrome metabólico y cifras elevadas de pro-

SECCIÓN 13

TABLA Etapa

13-17

0

Estadificación del cáncer mamario

fn situ: las células cancerosas están presentes ya sea en e[ recu-

Rara vez con metástasis/no invasor

(.

2 cm de diámetro): e[

CtÍnica/antecedentes Enrojecimiento, edema leve, Thlla

contiguo en [a mama; no se ha propagado a los gangtios [infáticos. Rara vez con metástasis/invasor: e[

Etapa

3

Con metástasis moderadas/invasor (> 5 cm): [as células cance-

tumor puede variar de 2 a 5 cm de diámetro; atgunas veces e[ cáncer se ha extendido a los gangtios [infáticos. rosas han crecido en forma extensa hacia los ganglios

Índice de masa corporal Cambios de peso Antecedentes dieté-

[infáti-

ticos

cos axitares. Etapa

4

Anorexia, náusea Autoexamen mamario: masas

Con metástasis pronunciada/invasor hacia otras partes del cuerpo, como huesos, hígado, cerebro o pulmones.

teína C reactiva (Thomson et a1.,2009). La pérdida de peso es un objetivo razonable. La ingestión de alimentos de soya aporta más beneficios que el consumo de suplementos de ésta (Li et al., 2005). La exposición en la infancia o adolescencia temprana a los fitoestrógenos puede resultar protectora (Duffr et al.,2007) . El consumo de alcohol es un problema, sobre todo si el consumo de ácido fólico es b{o; se requieren 600 pg de ácido fólico para que sea protector. La ingestión de abundante carne bien cocida y la exposición elelada a los carcinógenos cárnicos, sobre todo aminas heterocíclicas, puede elerar el riesgo de cáncer mamario (Zheng y Lee, 2009). El cáncer mamario puede tratarse en forma muy efectiva, en Particular cuando se diagnostica en etapas tempranas. La estadificación del cáncer mamario se describe en la Tabla 13-17. Los tumores se encuentran con frecuencia en el cuadrante superior/externo de la mama (45 Vo) y el área del pezón (2b Vo);30 Vo corresponde a otras áreas de la mama. En etapas tempranas puede haber una masa única, firme, insensible o dura con márgenes mal definidos. Más tarde pueden observarse retracción de la piel o el pezón, linfadenopatía axilar, crecimiento de la mama, enrojecimiento, edema leve y dolor. En etapas posteriores es frecuente identificar ulceración, edema moderado y merástasis a huesos, hígado o cerebro. Se instituyen cuatro tipos esándar de tratamiento para el cáncer mamario: resección para remover el tejido canceroso ¡ en ocasiones, otros tejidos; radioterapia; quimioterapia, y hormonoterapia. Se hallan en investigación nuevos üpos de tratamientos en estudios clÍnicos.

dolor

Peso

.

2

783

et al., 2009).

cáncer se ha diseminado de los lóbutos o ductos at tejido

Etapa

CÁNCER

aumenta el riesgo de cáncer mamario posmenopáusico, sobre todo cuando la ingestión de folato y ütamina 86 es baja (Maruti

brimiento de un lóbuto o un ducto mamario, pero no se han extendido at tejido graso cotindante. Etapa 1

.

Calcificaciones Biopsia Retracción cutánea o del pezón

Linfadenopatía axilar Crecimiento mamario

Ulceración, edema

Hemoglobina y hematócrito Glucosa Fosfatasa alcalina

eritrosedimentación para valorar

moderado Ingresos y egresos Temperatura

Tasa de

Pruebas de

Biometría hemática completa Colesterol, triglicéridos A]búmina, transtiretina

metástasis

laboratorio Receptores estrogé-

nicos

(*

o

-)

Estrógeno sérico AntÍgeno carcino-

embrionario P Concentraciones

de carotenoides

Proteína C reactiva Mamografia rolac-

tina

séricos

Mg2*, ca2*

INTERVENCIóN {,

A

oBJETrvos

Controlar los efectos adversos de los distintos tratamientos (p. ej., mastectomía local o radical, quimioterapia, radioterapia con haz externo, braquiterapia). Alentar la ingesúón de fitoquímicos y alimentos protectores para reducir la inflamación. Promover un buen estado nutricional para reducir los incidentes futuros y la recurrencia. Alent¿r la autoexploración mamaria, actiüdad física y otros cambios saludables en el comportamiento. Mantener o alcanzar un peso apropiado para la talla. En pacientes obesos deben bajar de peso antes del tratamiento, pero con cuidado de no perder masa corporal magra. Incrementar la probabilidad de supervivencia, bienestar y calidad de vida mejorada. Para mujeres sometidas a mastectomía, promover la cicatrización

de la herida y eritar las infecciones.

vALoRACIory, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

p

|| INDICADORES CLÍNICOS

I

Marcadores genéticos:las mutaciones en el gen BCÁ,41 (en el cromosoma 17) elevan el riesgo de cáncer mamario y ovárico (Kroiss et al., 2005). Ll gen HER2 (Her2lneu, c-erb-2 o erb-2) produce una proteína que actúa como recePtor en la superficie de todas las células; algunas células cancerosas tienen más receptores de lo normal y reciben más mensajes para crecer y dividirse. El poli-

morfismo C677

T del genotipo del ácido fólico

(MTIIFR)

AuMENTos Y NUTRIcIóN Como la mayoría de los estudios ha observado que el ejercicio, la reducción de peso, una dieta baja en grasa y el consumo bajo de alcohol se relacionan con un menor riesgo de cáncer mamario, es conveniente una dieta con control de calorías y grasa (Cummings et al., 2009). Aunque debe desalentarse la dieta occidental (Adebamowo et al., 2005), la carne, huevos y productos lácteos bqios en gr¿sa pueden consumirse con moderación (Pala et al., 2009). Incluir menos carnes procesadas y menos carne roja, sobre todo si esá bien cocida (Zhengy Lee, 2009).

784

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

!,IUTSTRA DEL PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

Catidad de

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

e

Para pacientes que son positivas al receptor de eskógenos, la hormonoterapia puede ser un promotor del cáncer mamario; el uso de anticonceptivos orales debe vigilarse o interrumpirse. La restitución de estrógenos (para impedir la osteoporosis) eleva los

o

El tratamiento antiestrogénico con t¿moxifén puede prescribirse para tratar el cáncer mamario dependiente de estrógeno o en mujeres con riesgo elevado. Algunos efectos adversos frecuentes son náusea, vómito y bochornos. Eütar las dosis altas de soya

üda nutricionat deficiente

Datos de valoración: estado posoperatorio de mastectomía parciat; disfagia y caquexia. Apetito pobre y un IMC que desciende a 18.5 desde 24 en los úttimos seis meses.

Diagnóstico nutricionol (PfS).' catidad de vida nutricional deficiente (NB-2.5) por disfagia, depresión y caquexia. evidente en apetito < 50 % e IMC de 18.5. n utrici o na l: Suministro de olimentos y nutrimentos. ND 1.3 AHmentos y bebidas específicos: puré, néctar, líquidos espesos y a[imentos btandos ditui-

Intervención

dos. ND 3.1.1 suptemento líquido comercial, una lata dos veces a[ día. ND 3.2.1 muttivitamínico.

¡

Asesoría: La pérdida de peso, mantener ta pérdida de peso adecuada, vigilar [a aparición de signos y síntomas de aspiración, mejorar [a catidad de vida con ejercicio; mejorar [a ingestión de fitoquímicos y atimentos densos en nutrimentos, té.

C-2.2 Estoblecimiento de objetivos: minimizar

.

Coordinación de lo atención nutricional: RC 1.1 Reunión det equipo interdiscip[inario con personat de enfermería, trabajo sociat, terapia recreativa, terapia fisica, terapia de[ len-

guaje.

Vigiloncia y evoluoción: sin signos de aspiración, náusea o vómito; evaluación de seguimiento deI tenguaje; favorecer [a cicatrización y prevenir [a infección; reva[orar [a nutricjón y La caLidad de vida.

o r

Favorecer el uso de la dieta mediterránea (Cottet et al., 2009; Masala et al., 2006). Son provechosos los aceites de olira, girasol y canola, el jugo de ura, üno tinto y queso. La restricción calórica y el uso de ácidos grasos omega-3 disminuyen la inflamación (folly, 2005).

Las dietas altas en fibra reducen la producción hormonal y el riesgo de cáncer (Gaskins et al., 2009). Hay que sugerir el uso de al menos cinco a nueve porciones de frutas y verduras (Ahn et al., 2005; Rock et al., 2005) y seis de cereales. Las frutas y verduras deben incluir fuentes de caroteno o y B, zeaxantina y licopeno. Deben consumirse con regr,rlaridad moras, granada, ajo y especias como la cúrcuma, además de las verduras crucíferas (Warin et al., 2009). Deben incluirse fuentes de colina y betaína (Xu et al., 2009). La colina se encuentra en hígado de res, germen de trigo y huevos; la betaína en el betabel. El alcohol puede estimular a los tumores positivos para receptores de estrógeno (Suzuki et al., 2005). El vino tinto y el resveratrol son aceptables; limitarse a una bebida diaria. Aunque algunas mujeres son sensibles al estrógeno (Fang et al., 2005; Li et a1.,2005), en general las dietas reforzadas con soya tienen una relación significativa con un menor riesgo de muerte y recurrencia (Shu et al., 2009; Steiner et aI.,2008). Esto puede deberse a un nuevo fitoquímico encontrado en la soya llamado gliceolina I (Zimmermann et al., 2010). Una dieta rica en isoflavona puede incluir germinados silvestres (como en la dieta griega), tallos de apio, lechuga rallada, pimientos, espinaca cruda, limón fresco y ramitas de perejil. Támbién resulta segura la recomendación de un suplemento general con ácido fólico (Zhang et al., 2005), calcio, ütaminas D, A, C y E, como el tocoferol o.

niveles de riesgo.

cuando se administre tamoxifeno. Para enfermas que son negativas al receptor de estrógenos, la hor-

monoterapia puede en realidad estar recomendada (p. ej., tratamiento con progesterona y andrógenos). El acetato de megestrol (un antineoplásico hormonal y un derivado sintético de la progesterona) puede revertir la anorexia y la pérdida de peso. Támbién puede aplicarse quimioterapia. [¿ ciclofosfamida requiere un consumo adicional de líquido. Támbién es frecuente la administración de doxomrbicina, fluorouracilo y metotrexato; se reconG cen muchos efectos adversos gastrointestinales. Las alteraciones del gusto son frecuentes para res, pollo y café. El anastrozol puede causar anorexia, cambios de peso, náusea, vómito, xerostomía, estreñimiento y diarrea. [.a gemcitabina en combinación con el paclitaxel está indicada como tratamiento de pacientes con cáncer mamario metastásico después del fracaso de otra quimioterapia. El trastuzumab tiene utilidad en el cáncer mamario HER2 en etapa temprana como coadyuvante de la quimioterapia para reducir la recurrencia. La repertaxina, desarrollada en un principio para prevenir el rechazo al trasplante orgánico, bloquea al receptor CXCE1 y destruye a Ias células primordiales cancerosas mamarias. Se encuentra en estudio en seres humanos.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos (véase ta TabLa 13-8)

o

o

¡

No deben usarse plantas medicinales y complementos botánicos sin comentarlo antes con el médico. Es probable que las mujeres con antecedente de cáncer mamario busquen fitoestrógenos "naturales" con la idea de que son seguros, tal vez incluso protectores contra la recurrencia, pero los estudios no apoyan su papel protector (Duf$, et a1.,2007) . Deben evitarse los siguientes suplementos herbales en pacientes con cáncer mamario por su contenido de fitoestrógenos: ginseng, gingko biloba, rzíz de regaliz, Cimicifuga racetnosa, ñame silvestre, dehidroepiandrosterona. El extracto de semilla de uva, el polvo de moras y los productos de granada son benéficos (Kim, 2005; Stoner, 2009). Las fuentes dietéticas de ácidos grasos omega-3, ütamina C, ütamina E, caroteno B, selenio y coenzima QlO pueden resultar muy valiosos. Con la administración del metotrexato no debe tomarse equinácea por el potencial daño hepático.

EDUCACIÓN NUTRICIONA-1, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

o

En Estados Unidos están disponibles proyectos de detección del cáncer mamario que coordinan el National Canen Institute y la Am¿rican Caneer Society; verificar los recursos disponibles en cada país. La detección temprana de nuevos tumores es esencial por-

SECCIÓN 13

que los tumores en etapa temprana son mucho más fáciles de

o

¡ r .

r

r o

controlar.

Alcanzar o mantener un peso corporal saludable. Los patrones con baja energía total o menores patrones de grasa en los alimentos también pueden ser de ayuda (Elias et a1.,2005). Reducir el consumo de dulces y alimentos con un alto índice glucémico (Tarani et a1.,2006). Ingerir una dieta rica en granos enteros, frutas y hortalizas (Ahn et al., 2005). Reüsar las maneras de hacer los alimentos más apetitosos, en particular si el apetito es escaso. Debe alentarse el consumo de cantidades moderadas de soya. Aumentar el uso de verduras crucíferas (Warin et al., 2009). El ejercicio y el consumo de té son factores preventivos importantes para reducir la depresión entre las sobreviüentes del cáncer mamario (Chen et al., 2010). La yoga y la hipnosis también pueden ser provechosas. Las hüas de mujeres con cáncer mamario deben someterse a su primera mamografía antes de los 40 años de edad como base y cada uno a dos años en adelante. Hay que notificar de inmediato al médico cualquier abultamiento o cambio. Limitar las bebidas alcohólicas a una bebida diaria (Suzuki et al., 2005); eütar el consumo de carnes bien cocidas y procesadas (Zheng y Lee, 2009). Los complementos de calcio y ütamina D3 pueden estar indicados en pacientes menopáusicas o posmenopáusicas, lo que las pone en mayor riesgo de desarrollar osteoporosis.

Educoción del paciente: seguri ddd olímentoria

o

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de Ios alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

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786

NUTRICIóN, DIAGNósTICo Y TRATAMIENTo

CORIOCARCINOMA ffir¡ntlrl[tr

#

NUTRICIONAL: NIVEL 3

DE

urgencias (Alvarez et al., 2005). Rara vez esá indicada una histerectomía, pero puede practicarse en algunas mujeres menores de 40

1{

ffi E tü [.,.. .'l

años de edad.

\ .rñ .''§ ".

l,i

.l

¡fl|¡*

"J

I

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VALORACIÓry, VIGILANCIA

,

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: los factores del trofoblasto se activan por la hipoxia. La interleucina (IL)-6, CDl26, CD130, factor de crecimiento endotelial vascular (VECF) y el factor-lo, inducible por hipoxia (HIF-Io) se silencian en las células del coriocarcinoma

JEGS (Dubinsky et al., 2010).

F. VaLLe,

C[ínica/antecedentes Dolor torácico Cefalea Talla Radiografía torácica Peso

rr-

Índice de masa corporal

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El coriocarcinoma representa una neoplasia altamente maligna de la placenta con secreción de gonadotropina coriónica humana. Puede desarrollarse en mujeres después de un embarazo molar (en el cual no se desarrolla un feto sino un tumor), un aborto o un parto de

¿Pérdida de peso? Antecedentes dietéticos

Mg2*, ca2*

Concentraciones de

gonadotropina coriónica humana BhCG

El coriocarcinoma gestacional ocurre en cerca de uno en 20 000 a 40 000 embarazos (Alvarez et a1.,2005). Es más frecuente en las mujeres asiáticas. Esta neoplasia también se conoce como corioblastoma, tumor trofoblástico, corioepitelioma, enfermedad trofoblás-

Hemorragia vaginal

TSH elevada AIbúmina, transtiretina

Tos, hemoptisis

Proteína C reactiva

las

moléculas inmunomoduladoras se encuentran en fase de investigación (Petroff et al., 2005) . Los fitoestrógenos inducen respuestas biológicas porque simulan o modulan la reacción o producción de hormonas endógenas; los isoflavonoides y el cumestrol aumentan la expresión de la proteína receptora para progesterona y disminuyen la expresión de los receptores estrogénicos a (Taxvig et al., 2010). La sintasa de ácido grasa es un marcador tumoral que se encuentra en todos los coriocarcinomas (Ueda et a1.,2009). Después del diagnóstico inicial se efectúa una exploración cuidadosa para descartar metástasis. Puede ser letal si existe meástasis renal. El coriocarcinoma gestacional responde a la quimioterapia; la excisión quirúrgica y la dilatación y curetaje se reserlan para las

ferritina séricos

Fe,

Presión arterial;

mentos (Briese et al., 2005). Los trofoblastos placentarios y

Hemoglobina y hematócrito

Pruebas de

término.

tica gestacional y neoplasia trofoblástica gestacional. En casos raros, una mola hidatiforme crece como una masa dentro del útero al principio de un embarazo. Cuando el coriocarcinoma se desarrolla en los varones, se presenta como neoplasia testicula¡ con hiperpigmentación cutánea (por el exceso de gonadotropina coriónica humana p que experimenta reacción cntzada con el receptor para la hormona estimulante de los melanocitos), ginecomastia y pérdida de peso. La dieta afecta el desarrollo de este tipo de cáncer porque la placenta tiene una importante función en la disponibilidad de los nutri-

Glucosa

taboratorio

Náusea, vómito Ingresos y egresos

¿hipertensión?

Transferrina

MUESTRA DEI. PROCESO

Na*, K* Aminotransferasa de alanina (1) Pruebas de función

renal

DI ATTilCIóN §I'TRICIO}IAL

Ingestión insufi ciente de sustancias bioactivas Dotos de voloroción: embarazo seis meses antes; aún amamanta, pero [a concentración de p-hCG es alta. Diagnóstico de coriocarcinoma. IMC 25. Sin otro antecedente médico ltamativo. Interrogatorio de antecedentes dietéticos.

üognóstico nutricional (PES): ingestión insuficiente de sustancias bioactivas, fitoestrógenos. demostrada por [os registros de frecuencia de [os atimentos que muestran ausencia de soya y otros isoflavonoides.

Interuención: suministro de alimentos y nutrimentos: ofrecer recetas y consejos sobre formas de aumentar [a ingestión de isoflavonoides de soya, [eguminosas. espinaca y cotes de Brusetas. Educar a [a paciente sobre e[ papel de las sustancias bioactivas en isoftavonoides en [a prevención de atgunas formas de cáncer. Coordinar [a atención con e[ equipo médico para e[ tratamiento con metotrexato. Wgiloncia y evoluoción: sin resuttados indeseabtes (p. ej., sin metástasis rena[); tratamiento con metotrexato exjtoso.

sEccIóN 13

¡

INTERVENCIÓN

oBJETIvos

-a

gt

Mantener un peso adecuado para la talla. Corregir la pérdida de

a

r

Modificar la dieta de acuerdo con las preferencias de la paciente.

r

soya, legumi-

nosas, espinaca y coles de Bruselas.

Educoción del pociente: seguridod olimentario

I

Aumentar los líquidos según se requiera. Proporcionar proteínas adecuadas, ütaminas del complejo B, hierro, calorías y otros nutrimentos para la cicatrización de heridas, tanto como sea apropiado. Tomar como referencia las cantidades recomendadas. Modificar la textura de la dieta si la paciente se fatiga al comer o en presencia de estomatitis después de la quimioterapia.

r ¡

¡

Puede administrarse metotrexato o actinomicina D; los efectos adversos frecuentes incluyen náusea y vómito. Suministrar con glucosa para reducir la toxicidad. El tratamiento combinado con etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y üncristina puede usarse en la enfermedad de alto riesgo; es probable que cause adelgazamiento del pelo o molestias gastrointestinales. Un nuevo inhibidor de la sintasa de ácido graso, C93, esrá en desarrollo para inducir la apoptosis de estas células (Ueda et al., 200e).

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

Para más información

r ¡

tármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

EDUcAcróN NUTRICI0NA!, AsEsoRÍA Y MANEJo DE LA ATENcIÓN

La náusea o el vómito pueden requerir comidas pequeñas y frecuentes y control del consumo de líquidos con las comidas. Cuando la concentración de gonadotropina coriónica es alta, los periodos menstruales se suspenden y se reanudan cuando la concentración se normaliza. Hay que retrasar el embarazo durante seis meses o más después del tratamiento. Cuando se aplica quimioterapia, es probable que los periodos menstruales se suspendan en forma temporaly talvez sobrevenga la menopausia temprana.

ALIMENTos Y NUTRICIóN

Incluir isoflavonoides y cumestrol de productos de

r ¡

?

peso y la caquexia. Aumentar la ingestión de isoflavonoides y otms sustancias bioactilas. Corregir los efectos adversos de la quimioterapia si se administra. Tratar y corregir los demás efectos adversos del tratamiento y el estado patológico. Preparar a la paciente para la resección, cuando es necesario.

Ó

787

efectivos en el tratamiento del cáncer.

ü a

cÁNcER

Los fitoestrógenos de los isoflavonoides pueden resultar muy

¡_.

a

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Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

o

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico.

Pathol. 767:465,2005. Táxvig C, et al. Effects of nutrition relevant mixtures of phytoestrogens on steroidogenesis, aromatase, estrogen, and androgen acti]r,ty- Nutr Cancer 62:122, 2010.

Ueda SM, et al. Trophoblastic neoplasms express fatty acid s1'nthase, which may be a therapeutic target üa is inhibitor C93. AmJ Pathol. 175:2618, 2009.

788

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

cÁUCER PROSTÁnCO El cáncer no se encuentra en un examen rectal digital, pero sí al realizar una biopsia por aumento de antígeno prostático específico (APE) o en una cirugía por otra razón. Se localiza sólo en la prostata.

Vejiga

I I I

Vesícula seminal

\

Cáncer

I

-'

-Próstata §)-

li;i 1'.-tl:i

ii

El tumor se rffonoce en el examen reclal digital, pero no se ha extend¡do fuera de la próstata.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES El cáncer prostático ocupa el tercer lugar, después del cáncer pulmonar y el colónico, entre las causas de muerte por cáncer en varones estadounidenses (Colli y Amling, 2009). La prevalencia es alta en el noroeste de Europa y en Estados Unidos, y mayor entre varones de razar.egra en todo el mundo. También tienen un riesgo elevado los sujetos con obesidad abdominal, los que tienen antecedente familiar de la enfermedad y aquéllos cuya dieta es baja en fibra y alta en grasas saturadas o carnes rojas. La concentración alta de colesterol puede üncularse con el avance del cáncer prosrático (Freedman yAronson, 2009). Una medida efectiva de quimioprevención para el cáncer prosrático probablemente sirva como modelo para la quimioprevención de otras neoplasias en adultos (Canby-Hagino y Thompson, 2005). Las dietas ricas en vitaminas específicas, granos, pescado, frutas y vegetales pueden üncularse con tasas más bajas de cáncer (Chan et al., 2005; Lamb y Zhang,2005). En la Tabla 1&18 se presenta una lista de factores quimioprotectores. Se utiliza resección, radiación y hormonoterapia. La radioterapia puede inducir cambios temporales en los hábitos intestinales (como más frecuencia, mayor flatulencia y cólicos intestinales). La

braquiterapia es una radioterapia interna en la cual se insertan o implantan pequeños cilindros radiactivos en la glándula prostática.

VALORACTÓry, VTGTLAN CrA

El cáncer se extiende fuera de la próstata, tal vez a las ves¡culas seminales, pero no a los ganglios linlát¡cos-

Etapa lll El cáncer está extend¡do tal vez a los músulos, órganG y ganglios l¡nlát¡cos cont¡guos, o a otras partes del cuerpo.

i.r!¡i,.i..1, Ganglios

(*

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la expresión excesiva del gen AMACR se relaciona con el riesgo de cáncer prosático (Xu et al., 2005). Las intervenciones nutricionales estrictas pueden cambiar la expresión génica (Ornish et al., 2008). Los análisis secundarios de dos estudios de fase III aleatorizados controlados demostraron que el selenio y la vitamina E pueden reducir la incidencia de cáncer prostático mediante sus efectos en tipos celulares y zonas tisulares específicos (T§avachidou et al., 2009).

C[ínica/antecedentes Goteo

linf{fi66s-*

Tálla Peso

\'-

Índice de masa corporal Cambios de peso Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos Pruebas de orina

(infecciones, próstata hiper-

trófica)

posmiccio-

nal,frecuencia, dolor v ardor

r¡rinar

al

Dolor persistente (pelüs, región lumbar, parte alta de los muslos) Presión arterial Ecografía transrectal

Doppler

Tacto rectal G.ammagrafíaósea, radiogralía torácica

Tomografía, resonancia magnética Pruebas de

laboratorio PSA

(>

es

2.5

ng/ml

preocupante)

SECCIÓN 13

Albúmina. transtiretina

uútsrna úÉl pRocrso

tinina

ca2*, Mg2*

Aumento de las necesidades energéticas

Na*, K*

Datos de voloroción: varón de 90 años de edad residente en una institución de cuidados prolongados; diagnóstico de cáncer prostático un año antes. Pérdida de peso graduat, del 5 o/o en et último mes. Los registros de ingestión muestran consumo deL 25 olo a[ 50 o/o en [a comida durante et úttimo mes; antes ingería 50 oloaT5olo en todas tas comidas y tomaba suplementos oraLes entre las comidas.

INTERVENCION

.t-

ÁTrNcréñ NUTRicIoNAI

Intervención: Suministro de atimentos y nutrimentos: aportar atimentos fortjficados. como superavena y papas debido aL aumento de las necesidades energéticas; multiütaminico con minerates para asegurar ta disponibitidad de Los nutrimentos adecuados. Coordinar [a atención: e[ personal de enfermerÍa continúa tos suplementos attos en catorías entre tas comidas y con [a toma de medicamentos.

Vigiloncio

13-18

DE

Diognósüco nutricional (PES): NC-3.2 Aumento de las necesidades energéticas por e[ proceso inflamatorio y e[ diagnóstico de cáncer prostático. demostrado por La pérdida insidiosa de peso en los últimos seis meses.

oBJETrvos

Preparar al paciente para extirpación, radiación, fármacos, quimioterapia u hormonoterapia. Evitar o corregir los efectos adversos, como náusea, vómito y diarrea, Eütar o corregir la pérdida de peso.

TABTA

789

Hemoglobina y hematócrito

Vitamina D sérica Transferrina

3

CÁNCER

sanguíneo, crea-

Nitrógeno ureico

Proteína C reactiva

.

Factores atimentarios preventivos para e[

y

evaluocién: sin pérdida de peso adicionat. Mejor inges-

tión de catorías, según e[ recuento de caloías de tres días.

cáncer prostático Ácidos grasos omega-3,

EPA

y DHA (Chan et at.,

2OO5)

Actividad física y ejercicio (Jian et at., 2005; Zeegers et at., 2005)

¡

Apigenina Cúrcuma

Dieta más baja en grasa

o

Fal'orecer la ingestión de alimentos protectores y fitoquímicos. Apoyar la nutrición intensira y la intervención en el estilo de vida para cambiar la expresión génica, cuando sea apropiado (Ornish et al., 2008). Mantener o alcanzar un peso corporal saludable.

Dieta vegetariana

Estatinas, inhibidores de [a reductasa-5o y AINE

Ó

Extracto de semilta de uva Galato de epigatocatequina

(EGCG)

Genisteína de soya e isoflavonas (Chan et at.. 2005; Trottier et at., 2010)

r o

Granada (Trottier et a[., 2010) Granos, nueces, cereates

.

Licopeno, otros carotenoides (Trottier et at., 2010) Lignanos P[antas medicinates y complementos herbarios (patma enana americana)

Potifenoles (Chan et

.

a1.., 2005)

o

Quercetina ResveratroI

Selenio (Chan et at., 2005; Trottier et at., 2010) Té verde (Trottier

et at., 2010)

Verduras con olLium (ajo, chatote, cebotla, cebotleta

y puerro)

r

Verduras crucíferas (Chan et at., 2005)

Vitamina

D3

(Schwartz. 2005; Tokar y Webber, 2005; Trottier et at., 2010)

E como tocoferoty en nueces de Casütta, nuez pecana, semilla de sésamo, aceites de maíz y sésamo (Chan et at., 2005; Trottier et a1... 2010)

Vitamina

o o

REFERENCIAS

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Zeegers MP, et a[. Physical

¡

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Proporcionar calorías y proteínas adecuadas; eütar los excesos. Es conveniente perder algo de peso antes de la intervención quirurgica mediante una dieta baja en grasa y con b{o índice glucémico (Schenk et al., 2009). Después de la operación es probable que esté indicado un suplemento de ütaminas y minerales para favorecer la cicatrización de las heridas. Vigilar Ia necesidad de reducir el sodio si se prescriben corticoesteroides. Incrementar el consumo de frutas y verduras, en particular de color verde y amarillo-anaranjado, y fuentes de ácido fólico. Los

productos con tomate, salsa para pizzas, fresas y salsas Proveen licopeno. Eljugo de granada puede reducir la probabilidad de recurrencia (Malik et al., 2005). Aumentar el uso de isoflavonoides (Haddad et al., 2006; Steiner et al., 2008). Elegir a menudo frijoles, frijol de soya, lentejas, tofu, tempeh, nueces de soya, leche de soya y fruta seca. Puede estar indicada una dieta vegetariana baja en grasas y rica en fibra (Dewell et al., 2008; Van Patten et al., 2008). Se ha observado que un mayor consumo de ácidos grasos omega-3 es útil; incluir salmón, sardinas, atún, macarela y arenque en la

dieta. Se necesita ütamina D3; beber leche fortificada, mantener una exposición discreta al sol y tomar un suplemento vitamÍnico que contenga colecalciferol.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o

El ácido acetilsalicílico mejora la supervivencia después de cáncer prosrático. También son benéficos los AINE y las estatinas.

790

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA 13.19

Vínculo de[ cotor con los antioxidantes

Colores

Ejemplos de frutas y verduras

Rojo

Uvas,

Rojor/rosa

Tomates, toronja rosa, sandía

Licopeno

Rojo/púrpura

Granadas, uvas, ciruelas, moras

Antocianinas

Naranja

Zanahorias, mango, atbaricoque, ca[abaza, camote

Carotenos cr y B

Naranja/amaritto

Naranjas, duraznos, papaya, mandarinas

Criptoxantina p

AmaritIo/verde

Espinaca, cot, maíz amari[[0, guisantes, aguacate, melón verde

Luteína y zeaxantina

Verde

Brócoli, cotes de Brusetas, co[, coI china, col rizada

Sulforafano, isotiocianatos, indo[es

Btanco/verde

Ajo, cebotla, espárrago, puerro, chatote, cebotleta

Sulfuros de ali[o

Antioxidantes

üno tinto

ResveratroI

enero de 2010.

. o

o

Los quimioterapéuticos tienen efectos adversos variados; ügilar con cuidado. Es frecuente que ocurran fatiga, náusea y vómito, llagas en la boca, alopecia y recuento leucocítico bajo. E\ Prostate Cancn Pratention Tiial (PCPT) identificó los beneficios de la reducción del riesgo de cáncer prosático con el uso de inhibidores de la reductasa-5c (Cra*{ord et al., 2009). La finasterida disminuye el riesgo de cáncer y puede administrarse a los individuos con alto riesgo (I(aplan et al., 2009). Puede aplicarse hormonoterapia como el tratamiento de elección (Bracarda et a1.,2005). Los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH) pueden reducir la cantidad de testosterona producida en los testículos de forma tan efectila como la resección quirurgica de éstos. El acetato de leuprolida para suspensión de depósito, uno de los agonistas LH-RH, se emplea en el tratamiento paliativo del cáncer prosrático avanzado.

Explicar los cambios recomendados en el estilo de üda y la dieta. Esto puede incluir reducir el consumo de carne roja y grasas saturadas, incrementar el consumo de frutas, verduras y productos de tomate, aumentar las fibras y granos enteros y beber leche fortificada con vitamina D.

Los agentes quimiopreventivos incluyen los inhibidores de la reductasa-5c; estatinas; AINE; selenio; ütaminas E y D; licopeno; verduras Allium (ajo, chalote, cebollas, cebollín y puerro); soya,/ isoflavonas; polifenoles de granada y té verde (Colli y Amling, 2009;

Trottier et al, 2010; Van Patten et al., 2008). La Tábla 1&19 presenta un código de color para recordar los alimentos antioxidantes. [,os cambios en el estilo de üda tienden a correlacionarse con la calidad de vida después de los tratamientos para cáncer prosático (Sheriffetal., 2005). Son importantes los cambios en la dietay el ejercicio. Ofrecer planes de menú para la ingestión suficiente de nutrimen-

tos protectores. El licopeno puede encontrarse en alimentos como tomates, sandía, guayaba y toronja roja. Incluir granadas, Plantas medicinates, productos botánicos y complementos (véase ta Tabta 13-8)

o

soya, pescado y más opciones vegetarianas o basadas en verduras. A1'udar a mantener una perspectiva positiva y optimista a fin de obtener resultados favorables (Kronenwetter et al., 2005).

La medicina complementaria y alternativa incluye el uso de com- Educoción det pociente: seguridod olimentaria plementos de ütaminas y minerales, plantas medicinales, antioxidantes, palma enana americana, selenio, vitamina E y licopeno ' Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimen(Chan, Elkin et al., 2005). No deben usarse plantas medicinales o tos, el mantenimiento de los alimentos a temPeraturas adecuadas, complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico. el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida. La palma enana americana tiene cierta eficacia. No debe tomarse con estrógenos, testosterona, esteroides anabólicos, anticoncepti- n-.-- ---. Parl mtís inlbrmaciótr vos orales o finasrerida, dado que la planta y 1., fá;;;;r i";; ' ff,T,iitri.:;:*.".;;7t"state cancer nan en forma similar y pueden presenrarse efecros aditivos. Los fitoestrógenos que se encuentran en productos herbales comu- . ujlirr. nes son inhibidores efectivos del crecimiento de células tumorales http://w.nlm.nih.gov,/medlineplus/prostatecancer.html de la próstata mediante mecanismos diversos; esán incluidos la r Minorities and underseroed populations http://w.ustoo.orglMinority-Program.asp quercetina, genisteína, galato de epigalocatequina, cúrcuma, apiProstate Cancer Research Institute genina, resveratrol e isoflavonas de la soya y el trébol rojo. http://m.prostate-cancer.org,/ El \gzumy la ortiga esrán en estudio. Prostate Cancer Support Group

http://w.ustoo.com/ EDUCACTÓN

N

UTRTCToNA!, ASE50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

¡

Analizar los efectos adversos del tratamiento y los planes a largo

¡

plazo para la recuperación. Mantener una hidratación adecuada.

cÁNcER PRosTÁTIco: REFERENCIAS Bracarda S, et al. Cancer of the prostate. Crit Rn Oncol Hematol. 56:379,2005. Canby-Hagino ED, Thompson IM. Mechanisms of disease: prostate cancer-a

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. cÁNcER 791

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rmnrolóe¡cos

LEUCEMIAS ESCALA

,lBb

u

úB( ,#

,a

Adaptado de: McCtatchey KD M.D., D.D.S. CLinicaL Laboratory Medicine, 2nd ed. Phitadetphia: Lippincott Wittiams & Witkins, 2002.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES La leucemia consiste en una proliferación descontrolada de leucocitos y sus precursores en los órganos formadores de sangre, con infiltración a otros órganos (Tabla l$20). La sangre tiene una apariencia blanca grisácea. La incidencia de leucemia más alta se encuentra entre los caucásicos y la más baja entre los nativos de Norteamérica y Alaska y en las poblaciones de Asia y Oceanía. La leucemia aguda progresa con rapidez, se acumulan células no funcionales en la médula ósea y Ia sangre. A continuación, la médula deja de producir suficientes eritrocitos, leucocitos y plaquetas normales, y aparece la anemia. Las leucemias crónicas evolucionan con más lentitud.

La leucemia es el cáncer más frecuente en la infancia. Como existen anomalías cromosómicas desde el nacimiento en niños que después desarrollan leucemia, la nutrición durante el embarazo influye en el riesgo. El factor de crecimiento I semejante a la insulina (IGF-I) se relaciona con peso alto al nacer y un mayor riesgo de leucemia infantil (Tower y Spector, 2007). Tánto la insulina como el IGF-I inducen la proliferación celular e inhiben la apoptosis (Fair y Mont-

gomery 2009). La obesidad es un problema bien conocido en los niños con leucemia linfocítica aguda; puede ser resultado de la ingestión calórica excesiva, gasto energético bajo o ambos (Jansen et a1.,2009).

La exposición dietética a carne o pescado curado/ahumado, nitritos y nitrosaminas se relaciona con leucemia en niños y adolescentes (Liu et al., 2009). Es prudente que las mujeres ingieran una dieta rica en verduras, fruta, hierro, cu{o de soya y proteína (sobre todo pescado y mariscos) antes y durante el embarazo Para reducir el riesgo de leucemia linfocítica aguda en sus hUos (Kwan et al., 2009; Liu et al., 2009; Petridou et al., 2005). Los fitoquímicos, como el extracto de uva, apigenina, quercetina, kaempferol y miricetina, tienen un efecto protector contra la superüvencia de las células cancerosas (Chen et al., 2005). El extracto de polifenoles del üno tinto puede inhibir el crecimiento de las células leucémicas (Sharif et al., 2010). En los adultos con leucemia mieloide crónica tienen un riesgo más alto los fumadores, personas que no beben café e indiüduos que comen más carne (Ma et al., 2009)' El tratamiento primario de las leucemias incluye hoy dÍa quimioterapia para destruir las células sanguíneas anormales atacantes' El trasplante de médula ósea es factible en algunos casos. La Tabla 1!21 presenta varios tipos de leucemias, signos y síntomas relevantes y tratamientos.

792

w

NUTRiCIÓN. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

vALORACTÓry, VTGTLANCTA Y EVALUACION

iIUTSTRA DEL PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRICIONAL

Ingestión de atimentos inseguros Dotos de vsloroción: estado posterior a trasplante de médula ósea por leucemia tinfocítica aguda en un varón de 14 años de edad. Ahora está en [a sata de urgencias, se queja de dolor gástrico y vómito después de

Marcadores genéticos: FLT3 es una cinasa de tirosina del receptor

comer en una barra de ensatadas. IMC norma[ para su edad. Parámetros de laboratorio en [ímites normates.

que tiene un papel importante en la proliferación, diferencia-

Di ognósti co

n utricio ndl (PES).' i ngestión de ali mentos i nseguros, verduras crudas y atimentos para ensatadas en un restaurante púbtico después de trasplante de méduta ósea, como [o muestra e[ dotor gás-

ción y supenivencia de las células primordiales hematopoyéticas; sus alteraciones participan en la patogenia de la leucemia. El gen BCR-ABL es otro con importancia en la génesis de las leucemias. Las personas con síndrome de Down, anemia de Fanconi y otros trastornos genéticos tienen un riesgo alto de leucemia. La falta de folato materno causa hipometilación del DNA y aumento de la rotura de cadenas del DNA; los polimorfismos del gen MTHFR se relacionan con la leucemia linfocítica aguda en adultos y niños (Smith et a1., 2005; Tower y Spector, 2007) . La leucemia linfocítica crónica es una neoplasia maligna de células B de origen desconocido; las deleciones en la región cromosómica 13q14 se relacionan a menudo con la leucemia linfocítica crónica (Klein et al., 2010). C1ínica/antecedentes

Talla Peso

Índice de masa corporal Cambios de peso (¿ligera pérdida

de peso?) Antecedentes dietéticos Presión arterial

Tos, sensibilidad

esternal Esplenomegalia, hepatomegalia Hemorragias, epistaxis

Cefalea

Anorexia

Hemorragia sis,

púrpura

Palpitaciones Disnea Dolor óseo o articu-

Citogenética (prueba FISH) Estudios de genética molecular AIbúmina, transtire-

Sangrado

índice normali-

Pruebas de Iaboratorioo

zado

Leucocitos

(t)

¡erntrna

)

_^.

(I

Plaquetas

internacio

nal

Na*, K* ca2*, Mg2*

Deshidrogenasa de

"Un sitio web útil para describir las tesis de laboratorio esrá disponible en http://www.leukemialymphom a.org/ attzcbments /

National/br_l

2

I

6925469.pdf.

INTERVENCIÓN *,

&

restricciones hasta que [a inmunidad mejore.

a a

oBJETrvos

a

Eütar las hemorragias y las infecciones.

a

Promover la recuperación y estabilización antes del trasplante de médula ósea, si se practica.

Corregir la anorexia y la náusea o el vómito. Eütar las complicaciones y la morbilidad ulterio¡ como enfermedad venooclusiva.

Modificar la dieta de acuerdo con los fármacos y tratamientos, como la quimioterapia. Puede ser útil una dieta baja en bacterias (neutropénica), sobre todo si se practica trasplante de médula ósea.

Proteína C reactiva Cobre sérico (t) Glucosa

lactato (1) Zinc (J)

lar

Vigiloncio y evoluación: sin más episodios de vómito y dotor gastrointestinaI con e[ uso de [a dieta neutropénica. Buena aceptación de las

tina

Náusea y vómito Ulceras bucales

en

bacterias (neutropénica) durante unos meses más, hasta que e[ sistema inmunitario y [a toterancja mejoren. Asesoría sobre e[ uso de frutas y verduras cocidas. y omisión de barras de ensatada hasta que [a tolerancia sea mejor.

Ácido úrico 1t¡ Inmunocitoquímica

¿Hipertrofia de gan- Hemoglobina y Fiebre (¿> 38.3"C?) glios linfáticos? hematócrito, Infecciones frecuenFe sérico, ferritina ¿Sudación noctes turna? Transferrina Malesta¡ irritabiliPunción lumbar Tiempo de prodad trombina o Palidez Petequias, equimo-

trico y et vómjto.

Intervención: educación sobre los beneficios de una dieta baja

Mantener un peso adecuado para la talla. Corregir la pérdida de peso si hay caquexia.

Mantener una hidratación adecuada.

Ó a a

ALIMENTosY NUTRIcIÓN

Ofrecer alimentos atractivos a temperaturas que se toleren. Elegir alimentos blandos que puedan cocinarse hasta que estén suaves. Cortar en trozos del tamaño de un bocado; molerlos o licuarlos para disminuir la necesidad de masticarlos. Seguir los lineamientos de la dieta neutropénica para trasplante de médula ósea. Eütar todas las verduras crudas, la mayor parte de frutas crudas, carne y pescado crudos o poco cocidos. Todos los huevos deben cocerse por completo. Eütar las barras de ensaladas y los mostradores de productos delieatesan. Comprar carnes frías empacadas al lacío, en lugar de las recién rebanadas. Consumir sólo leche, yogur, queso u otros lácteos pasteurizados. Eütar quesos blandos maduros con hongos y los quesos con vetas azules, incluidos el Brie, Camembert, Roquefort, Stilton, Gorgonzolay anil.Utilizar en casa agua corriente o embotellada; eütar el agua de pozo o hervirla un minuto antes de consumirla. Las comidas pequeñas son más tolerables que las abundantes. En algunos casos son preferibles los alimentos fríos o helados. las

Debe ofrecerse una dieta rica en proteínas, energía, vitaminas/ minerales. La alimentación con sonda en estos pacientes es casi siempre útil, pero la intolerancia debido a efectos adversos del tratamiento puede ser un obsráculo.

Los líquidos adicionales son importantes durante los estados febriles o con el uso del interferón, pero hay que eütar la sobre-

sEccIóN 13

TABLA

13-20

.

cÁNcER

793

Diversas formas de leucemia Descripción

Forma

Signos y síntomas: fatiga fácit, malestar, irritabitidad, ñebre, pal.idez, petequias, equimosis, púrpura, hemorragia, paLpitaciones, disnea, pérdida de peso tigera, dotor óseo o articutar, bultos indotoros en axita o estómago, tos, sensibitidad esterna[, esp[enomegatia, hepatomega[ia. anemia, hemorragias como epistaxis, cefatea, náusea,

Leucemias agudas

vómito y úlceras bucales. Leucemia [infocítica aguda (LLA)

LLA afecta a ta méduLa ósea y los gangtios [infáticos. Avanza con rapidez y afecta sobre todo a niños; representa et 50 o/o de todas las teucemias de ta infancia. Et objetivo es eI control de [a enfermedad medu[ar y [a sistémica. E[ tratamiento puede incluir punción lumbar mensual. La LLA a menudo se disemina a [as meninges; algunas veces se aplica quimioterapia en et tíquido cefatorraquídeo o radioterapia a [a cabeza. E[ trasptante de méduta ósea o e[ trasptante de cél.utas primordiaLes de sangre periférica pueden causar diarrea sanguinotenta, fiebre y otros síntomas de [a enfermedad de injerto contra hospedador.

inicia en ta méduta ósea pero se extiende a sangre y gangtios tinfáticos, hígado, bazo, sistema neMoso central y testícu[os. LMA consiste en [a protiferación de mietobtastos, que son leucocitos polinucteares inmaduros. LMA es más frecuente en varones aduttos. pero también expl.ica un poco menos de [a mitad de los casos de leucemia en niños. Et inicio promedio de esta leucemia es e[ sexto decenio de vida. E[ tabaquismo, [a obesidad, [a exposición laboral crónica a benceno y [a radiación en dosis altas son causas conocidas. Los tratamientos varían según sean [a edad det paciente y et subtipo especÍfic0. Et objetivo es contro[ar [a enfermedad en méduta ósea, 5NC y sistémica.

Leucemia mietógena aguda (LMA)

LMA

Leucemias crónicas

Signos y síntomas: anemia, aumento de las infecciones, hemorragia, crecimiento de los gangtios linfáticos (en [a forma Linfática). sudación nocturna, fiebre, pérdida de peso y anorexia.

Leucemia [infocítica crónica (LLC)

La LLC impl.ica ag[omeración de [eucocitos normates en tos tejidos Linfáticos, [o que interfiere con [a capacidad det cuerpo para producir otras célutas. La LLC es más frecuente en personas mayores de 50 años de edad y varones. paciente. La Es dos veces más frecuente que ta LMC. EL tratamiento depende de [a etapa y [os síntomas de cada enfermedad de grado bajo no se beneficia con e[ tratamiento. Cuando hay complicaciones o [a enfermedad está más avanzada, es necesario e[ tratamiento. La leucemia de célutas vettosas es un subtipo de LLC.

Leucemia mielógena crónica (LMC)

La LMC afecta sobre todo a los adu[tos, es muy rara en niños. El. estándar de atención para los pacientes con diagnóstico reciente es [a administración oral de imatinib, que tiene pocos efectos colaterales y convierte [a LMC

en un trastorno crónico y manejabte, Leucemia prolinfocítica de cétutas T

También hay producción excesiva de leucocitos en [a médu[a ósea; menos frecuente que los otros tipos. DificiI de tratar, no responde bien a La quimioterapia E[ atemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que ataca a los leucocitos con cierto éxito.

carga. Beber con frecuencia sorbos pequeños de agua u otros líquidos claros, como consomé, ginger alz o limonada' Las ütaminas A y D pueden ser benéficas (Trump et al., 2005), pero deben eütarse los excesos con resPecto a las concentraciones superiores recomendadas. Incluir alimentos Protectores como las isoflavonas de la soya y los flavonoides de uvas, café, té, nueces, semillas, frutas y verduras'

TABLA

13-21

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

e r

Véase laTabla 1T22. La metadona destruye las células leucémicas, Pero no las normales; estimula la vía mitocondrial, que activa enzimas específicas

dentro de la célula cancerosa y produce la muerte programada. Éste e.

,r,

gran avance en la investigación de la leucemia.

Fármacos para las leucemias agudas

Inducción: [a primera fase destruye tantas célutas cancerosas como sea posible para obtener una remisión. consotidación: et objetivo es etiminar tas cétutas leucémicas de[ sitio en que se ubican. proporcionan dosis Mantenimiento: después de que ta cantjdad de cétutas leucémicas se ha reducido durante las primeras dos fases de tratamiento, se

más

bajas de quimioterapia durante un periodo cercano a dos años. CEp-701 (l,estaurtinib) inhibe al. receptor cinasa de tirosina FLT3 en pacientes con leucemia mietógena aguda. puede causar estomatitis, náusea o vómito. La coadmiLa quimioterap.ia suete inctuir metotrexato, 5-azacitidina, citarabina, tioguanina y daunorrubicina, que preocupac'ión; usar dosis nistración de estos agentes con gtucosa y tíquidos adecuados es necesaria. Cuando se usa metotrexato, ta neurotoxicidad es una

bajas de rescate con ácido fotínico. pueden mejorar [a respuesta a [a Cabe añadir ozogamicina gemtuzumab. Los factores estimutantes de cotonias de granutocitos

quimioterapia. Este tratamiento

intensivo, que por [o generaI se [[eva a cabo en e[ hospitat, suete durar una semana. puede suministrarse L-asparaginasa; en ocasiones ocurre hepatitis o pancreatitis; observar con cuidado. Pegaspargasa puede causar náusea, vómito, anorexja y cambios en [a glucosa. Una posibitidad es administrar interferón. protongado. Atterar [a dieta y e[ consumo en forma corresponTambién se usa prednisona con efectos secundarios retacionados con esteroides si su empteo es y pérdidas nitrógeno' de hipopotasemia diente para controtar hipergtucemia,

794

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

13-22

mentos cocidos o sopas con líquidos de altas calorías, como salsas, leche, crema o consomé, en lugar de agua.

Fármacos para las leucemias crónicas

Pueden usarse quimioterapéuticos, con efectos adversos variabtes. E[ ctoram-

bucito y e[ busulfán se usan con frecuencia; son posibtes náusea, fatiga extrema, síntomas tipo gripe, febrícula, vómito, glositis y queitosis. Evitar los alimentos calientes, condimentados o ácidos si no se toteran. La pegaspargasa puede ocasionar náusea, vómito, anorexia glucosa. E[

y cambios en

Et dasatinib y e[

.

ta

imatinib, para [a leucemia mielógena crónica, interfiere con una enzima anormaI que emite señates aI núcleo de [a cétu[a cancerosa. Atgunos efectos adversos potenciates son náusea y vómito. E[ dasatinib y e[ nitotinib bloquean a[ gen canceroso BCR-ABL, pero actúan en forma distinta a[ ima-

tinib.

Educación del pocíente: segurí dod alímentari o

. o

nilotinib están aprobados para ciertos pacientes

con LMC que no toteraron o no respondieron aI tratamiento previo, inctuido e[ imatinib. Los tres fármacos se administran por vía ora[.

o r

Para La leucemia Linfocítica crónica: múttiples opciones terapéuticas, entre etlas anátogos de [a purina, anticuerpos monoctonales y trasptante de cétu[as primordiales. También pueden suministrarse antimicóticos, antivirales o antibióticos; los efectos adversos varían.

¡ r .

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

¡ o

r ¡

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. Los bioflavonoides, ütamina A, Retin A, vitamina D3, ütamina E, ütamina B12, indirrubina (se encuentra en plantas medicinales como Indigofera tinctori.a e Isatis tinctmia) y Curcuma longa sor, prc misorios en la leucemia mielógena crónica (Masui, 2005). Los suplementos de ácidos grasos omega-3 puede aumentar los efectos anticoagulantes del ácido acetilsalicílico o warfarina. La hierba de SanJuan reduce la efectividad del imatinib, que se emplea en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfocítica aguda positiva para el cromosoma Filadelfia.

EDUCACTÓN

N

UTRTCÍONA!, ASESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Una dieta bien equilibrada es esencial; deben encontrarse maneras de mejorar o incrementar el consumo. El síndrome de lisis tumoral es un efecto adverso causado por la degradación rápida de las células leucémicas. Cuando estas células mueren, liberan sustancias hacia el torrente sanguíneo que pueden afectar riñones, corazón y sistema nervioso. La administración de líquidos adicionales o ciertos fármacos que aJudan al cuerpo a eliminar estas toxinas puede eütar el problema. Proporcionar directrices para la transición de la nutrición parenteral central o parenteral a la enteral y consumo oral. Analizar las directrices para la enfermedad de injerto contra hospedador (síntomas agudos o crónicos). Revisar las formas alternativas de hacer que los alimentos sean más atractivos y apetirosos. Enseñar al indiüduo en relación con la restitución nutricional si es apropiado. Para suministrar calorías adicionales, licuar los ali-

Las personas en tratamiento por leucemia tienen sistemas inmunitarios debilitados y riesgo elevado de sufrir enfermedades trans-

mitidas por alimentos contaminados. Mantener limpios manos, mostradores, platos, tablas para picar y utensilios. Cambiar con frecuencia las esponjas y las toallas con las que se lalan los platos. Mantener los alimentos a las temperaturas adecuadas y recalentar los alimentos de manera apropiada. Lavar bien las frutas y verduras. Usar platos, tablas de picar y utensilios separados para preparar carne, pescado o pollo crudos. Descongelar los artículos congelados en el microondas o el refrigerador, no sobre el mostrador de la cocina. Usar un termómetro para alimentos a fin de asegurar que la carne esté bien cocida. Leer las fechas de caducidad de los alimentos. Buscar signos de descomposición; ante cualquier duda, desecharlos.

Para más infonnación

¡

Leukemia and Lymphoma Society

r

People Living With Cancer

h

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r r

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SECCIÓN 13

.

CÁNCER

795

LIN FOMAS ;*; É.

DEFINTCTON E5 Y ANTECEDENTES

La estimulación antigénica crónica genera la neoplasia maligna linfoide (Anderson et al., 2009). Existen dos tipos, linfoma de Hodgkin (LH) y linfoma no Hodgkin (LNH), que es mucho más frecuente. En el LH, los pacientes presentan ganglios linfáticos crecidos, firmes y resistentes, prurito intenso, ictericia, transpiración nocturna, fatiga y malesta¡ pérdida de peso, febrÍcula, dolor inducido por el alcohol, tos, disnea y dolor torácico. Es más frecuente en los rarones de l5 a 34 años de edad o después de los 60 años en personas con lupus, infección por el ürus de Epstein-Barr (mononucleosis) o infección por MH. Se desarrollan y crecen células B anormales, llamadas células de Reed-sterrrberg. El tratamiento del LH incluye radiación y quimioterapia. La etapa I se limita a una Parte del cuerpo; en la etapa 2 hay compromiso de dos o más regiones en el mismo lado del diafragma; en la etapa 3 se obsenan ganglios afectados a ambos lados del diafragma; en la etapa 4 existe compromiso de ganglios linfáticos y otras áreas, como los pulmones, médula ósea e hígado. Los pacientes que se presentan con pérdida de peso tienen al principio peor pronóstico que aquellos sin pérdida ponderal. La tasa de supervivencia a cinco años en la enfermedad de Hodgkin es de 84 Va; es una de las formas más curables del cáncer. Infortunadamente, los sobreüvientes pueden tener un accidente lascular cerebral más tarde y las mujeresjóvenes que reciben dosis altas de radiación por enfermedad de Hodgkin tienen mayor riesgo de cáncer mamario. El linfoma no Hodgkin (LNH) es un tumor maligno del tejido linfoide, con inrasión de linfocitos en los ganglios linfáticos y otros tejidos. El LNH es relatiramente frecuente entre personas con inmunosupresión. La artritis reumatoide, síndrome de Sjógren, linfoma de células T con anemia hemolítica, psoriasis, lupus eritematoso discoide y la enfermedad celiaca se relacionan con un mayor riesgo de LNH (Anderson et al., 20Og). H. pybri se üncula con el desarrollo de linfoma en la pared gástrica. El linfoma de Burkitt es más frecuente en niños, rarones jóvenes y pacientes con sida; se origina en un linfocito B y requiere quimioterapia. Este tipo de linfoma se acompaña de una infección previa con el virus de Epstein-Barr. La exposición a ciertos químicos (como nitratos) en herbicidas y plaguicidas promueve el riesgo. El linfoma de linfocitos T relacio-

nado con enteropatía es una forma rara del linfoma de linfocitos T de grado alto en la parte superior del intestino delgado que se üncula en forma específica con enfermedad celiaca (Catassi et a1., 2005). La endoscopia con cápsula se utiliza para evaluar la enteropatía ünculada con la enfermedad celiaca (Joyce et al., 2005). La observancia estricta de la dieta sin gluten Protege contra el LNH, sobre todo si se inicia pronto (Hervonen et al., 2005). Los síntomas y signos del LNH incluyen dificultad para respira¡ edema de la cara, áreas curáneas pruriginosas engrosadas u oscuras, mayor incidencia de infecciones bacterianas, transpiración nocturna, pérdida de peso, fiebre, anemia y derrame pleural. También es posible el desarrollo de ascitis quilosa y quiloperitoneo. Cuando se diagnostica el LNH muchas veces ya está diseminado. En las mujeres puede extenderse al cérvix, útero y vagina. La radiación es un tratamiento frecuente en las etapas tempranas. Es menos probable la curación en los indiüduos mayores de 60 años.

3/ .(

vALoRACIot!,VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin se relacionan con varias mutaciones génicas. La presen-

LH

cia de la célula de Reed-sternberg en el

es

una expresión del

antígeno CD30. En el LNH hay translocaciones cromosómicas t(14;18) (q32;q21) en el gen BCI-2. CtÍnica/antecedentes Dolor inducido por el alcohol Talla Tos, disnea y

Peso

Índice de masa corporal ¿Pérdida de peso? Antecedentes dietéticos Ganglios linfáticos hipertróficos con consistencia de goma Adenopatía indo

lora Prurito

dolor

torácico Diarrea

Glucosa

Ingresos y egresos

Linfangiograma Radiografía o tomG' grafía Biopsia de médula ósea

laboratorio

Febrícula, tempera- Tása de eritrosedimentación tura

PROCESO DE ATENCIÓN

Proteína C reactiva Cu sérico (t)

Hemoglobina y hematócrito

Bilirrubina

(t)

Fosfatasa alcalina (a

menudo t) Ferritina (t) Aminotransferasa

Pruebas de

intenso CeruloPlasmina (t) Células de ReedIctericia Sudación nocturna Sternberg (más de un núcleo) Fatiga y malestar

uÚIsrnN:OrI

Ácido úrico (t) Tiempo de prc trombina (t)

de alanina (t) Lípidos séricos:

colesterol, triglicéridos ca2*, Mg2*

Na*, K*

NUiRICIONAL

0besidad Datos de valoroción: llirl 42, diagnóstico reciente de linfoma no Hodgkin. Los antecedentes dietéticos indican ingestión escasa de granos enteros y verduras, y consumo abundante de alimentos y bebidas azucarados y refinados.

Diagnóstico nutricionol (PES): obesidad derivada de matas elecciones atimentarias, como [o muestra el. IMC de 42 y preferencia por atimentos azucarados y refinados. Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: alentar e[ uso de alimentos y bebidas bajos en calorías' Educar a[ paciente sobre los riesgos de La obesidad en [a promoción del cáncer. Asesorar sobre recursos para perder peso de manera segura, con enfoque en un peso corporal saludabte y densidad de nutrimentos. Vigitoncia y evaluación: magnitud razonable de pérdida ponderat, lenta y sin pérdida de masa corporal magra, pero con toterancia de [a

quimioterapia. Mejoría

deL IMC.

7

96

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Los sobreviüentes del linfoma tienden a recurrir más a terapias de Ia MCA que la población general (Habermann et al., 2009). Se ha notificado el uso de la quiropráctica, mas{e, hierba de San .fuan y cartílago de tiburón. La acupuntura, coenzima Ql0 y polisacárido K están bajo estudio.

INTERVENCIÓN

,t.

A

oBJETrvos

Eütar o corregir pérdida de peso, fiebre, malestar e infecciones, como la candidosis. a a

Corregir disfagia, náusea, vómito y anorexia. Controlar la enteropatía perdedora de proteínas, ascitis quilosa y otros efectos adversos. Controlar la enteropatía en pacientes que también tienen enfermedad celiaca. Modificar la dieta de acuerdo con los efectos adversos del tratamiento (p. ej., radiación o quimioterapia). Si el paciente es obeso, está indicado un plan para la pérdida ponderal gradual.

ó !' ¡ I r

N r r r r . .

ALIMENTos Y NUTRIcIÓN

Aumentar el consumo de proteínas y lÍquidos. Balancear el consumo de calorías para cubrir las necesidades de los tratamientos sin ocasionar aumento de peso. Por lo general se toleran mejor seis comidas pequeñas que tres abundantes. Modificar la dieta de acuerdo con los síntomas. Los alimentos blandos y b{os en ácido son más aceptables por cierto tiempo. En la enfermedad celiaca es necesaria una dieta sin gluten. Ante hiperglucemia, controlar los hidratos de carbono y el consumo general de energía. Apoyar el uso de una dieta protectora con folato y ütaminas B, verduras y leguminosas. Incluir vitamina D3, sobre todo derirada de la exposición a la luz solar (Grant, 2009; Kelly et al., 2009).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales LinJbma da Hodghin

r

Por lo regular se administra quimioterapia en combinación. El esquema MOPP, que incluye mecloretamina (mostaza nitrogenada), üncristina, procarbazina y prednisona, puede causar náusea, vómito, diarrea, debilidad, estreñimiento y llagas bucales. El esquema Chl\?P que incluye clorambucilo, ünblastina, procarbazina y prednisona puede provocar efectos adversos similares. Des.

o

pués de la quimioterapia, las mujeresjóvenes presentan amenorrea.

Los corticoesteroides pueden agravar el estado electrolítico y reducen el equilibrio de calcio, potasio y nitrógeno con el tiempo. Thmbién puede haber hiperglucemia; deben ügilarse las concentraciones sanguíneas de glucosa de forma cuidadosa.

Linfoma »o Í{odghin

.

La quimioterapia suele administrarse b{o un esquema denominado CHOP, que incluye ciclofosfamida, doxorrubicina, üncris tina y prednisona. El esquema CHOP puede inducir náusea, vómito, anorexia, diarrea y otras molestias gastrointestinales. También pueden usarse agentes únicos. El metotrexato origina dolor GI, úlceras bucales, náusea y agotamiento del ácido fólico.

Ptantas medicinales. produrtos botánicos y complementos (véase ta Tabl.a 13-8)

r

.

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico.

EDUcAcIóN NUTRTcToNA!, AsEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIÓN Reüsar los métodos para mejorar el apetito mediante alimentos atractivos.

Promover periodos de reposo antes y después de las comidas para atenuar la fatiga. Recomendar una dieta protectora con abundantes vegetales y leguminosas. Es posible que la ütamina D3 confiera protección contra ambos tipos de linfomas (Grant, 2009; Kelly et al., 2009).

Educoción del pociente: segurí dod alimentori o

r

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

Para más información

¡

Cancer Information Network http://www. ontumor.com/

r

Leukemia and Lymphoma Society

http://www.leukemiaJymphoma.orglall_page?item-id

:

7030

r

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r

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¡

Non-Hodgkin'sLyrnphoma

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SECCIÓN 13

.

CÁNCER

797

MIELOMA NIVEL 3

DE INTENSIDAD DE LA

(. r,,

-

Proteinuria (proteínas de Bence

Reüsión esquelética

dea (t) Recuento linfocítico total (variable)

Pruebas de

Albúmina (a

¿Neumonía?

ff x;." weL.. -¡

Hormona paratiroi

Infección urinaria frecuente

,,,*,¡fi

sedimentación

Hipercalciuria laboratorio

ca2* 1t¡

Mg'* Na*, K* Proteínas totales

menudo

Jones)

\¡elocidad de eritro-

(t)

t)

Proteína C reactiva

Transferrina Hemoglobina y hematócrito

Ácido úrico (1) Proteínas de unión a

retinol

Aminotransferasa de alanina

(t)

INTERVENCIÓN

Adaptado de: Raphael Rubin, Daüd S. Strayer, Rubin's PathoLogy: CLinicopathoLogic Foundotíons of Medicine, 5th ed. Phitadetphia: Lippin-

cott Wiltiams & Witkins, 2008.

g o

a_

oBJETIVos Eütar el ayuno. Espaciar las comidas y los refrigerios en forma adecuada.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES a

El mieloma es el segundo cáncer sanguíneo más frecuente. El mieloma múltiple es un cáncer maligno de células plasmáticas del sistema hematopoyetico en el cual las células plasmáticas proliferan e invaden la médula ósea, hasta producir inmunoglobulina anormal' Los distintos tipos de mieloma se clasifican con base en el tipo de inmunoglobulina producida por las células anormales. El trastorno es raro y afecta sólo a cuatro de 100 000 personasy representa apenas el I % de todos los cánceres. Los rarones se afectan más que las mujeres y la anomalÍa suele desarrollarse después de los 50 años de edad. Los indiüduos de raza negÍa tienen una probabilidad dos veces más alta de desarrollar mieloma múltiple que los caucásicos, hispanos o asiáticos. La obesidad favorece este tiPo de cáncer. El mieloma múltiple afecta varias áreas de la médula ósea. Si hay lesiones óseas de consideración se presentan insuficiencia renal o hipercalcemia; se reco-

miendan quimioterapia o trasplante. Puede recurrirse al trasplante de células primordiales o la radiación (Iversen, 2009).

a a

a a o

Contrarrestar los episodios de fatiga y debilidad. Controlar el dolor de manera efectiva. Revertir los efectos adversos del tratamiento antineoplásico, la esteroidoterapia y la radioterapia. Eütar las infecciones y los estados febriles. Impedir las fracturas espontáneas en la medida de Io posible. Corregir la anorexia, náusea y vómito, así como la pérdida de peso'

N .

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Proporcionar la dieta habitual, con seis comidas pequeñas en lugar de comidas abundantes. Un mayor consumo de proteÍnas puede ser útil para contrarrestar las pérdidas. Suministrar energía adecuada para satisfacer los requerimientos de control de peso y eütar las pérdidas innecesarias. Impedir la deshidratación al incluir un consumo apropiado de

líquidos (p."j., 3 L al día). Esto

vALORACTÓr!, VIGILANCIA

es

imPortante'

Y EVALUACION I'IUESTiÁ OEL ÉNOCESO DE AIE§CIÓN NUTRiCIONAL

Marcadores genéticos: el trastorno premaligno de gammopatía monoclonal de significado indeterminado precede a todos los casos de mieloma múltiple (]agannath, 2010) '

Clinica/antecedentes Presión arterial Talla Peso

Índice de masa corporal ¿Pérdida de peso? ¿Tálla disminuida? Ingresos y egresos

Dolor óseo

Fatiga, debilidad, aPatía

Fracturas patológicas

Confusión repentina

Náusea y vómito

Trastornos renales Tendencias hemorrágicas (en par-

Anorexia Antecedentes de hemorra¡¡ia

ticular en encías)

Ingestión oral insuficiente de alimentos y bebidas Datos de voloración: mucositis después de quimioterapia para et miel.oma múl.tipte. Incapaz de masticar y degLutir en forma cómoda por [a inflamación de tejidos bucales. Diognóstico nuticional (PES): ingestión insuficiente de atimentos y bebidas (NI-2.1) por infl.amación bucat, evidente por mucositis después de quimioterapia y dificuttad para encontrar atimentos y bebidas tolera btes.

Intervención: suministro de alimentos y bebidas: ofrecer alimentos bLandos, picados o en puré, bajos en ácido y especias. Educar a[ paciente sobre e[ uso de una dieta btanda, fácit de toterar y densa en nutrimentos. Asesorar sobre e[ aumento gradual de [a dieta oral conforme ceda [a mucositis. Vigiloncio y evaluacíón: resotución de ta mucositis con mejoría de [a ingestión.

798 NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO . Asegurar un consumo suficiente de ácidos grasos omega-3, ütaminas, minerales y

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

.

EDUCACIóN NUTRICIoNA!. A§E50RÍA

fitoquímicos, en particular frutas y verduras.

Pueden administrarse trióxido de arsénico, carmustina, ciclofosfamida, doxorrubicina, idarrubicina, interferón cr, lenalidomida,

Y MANEJO DE LA ATENCION

. r

pamidronato, üncristina o ácido zoledrónico como quimioterapia, a menudo varios en combinación. Thmbién pueden suministrarse melfalán o nitrosoureas; ügilar en busca de anorexia,

r r

. r e

¡

anemia, náusea, vómito y estomatitis. Pueden usarse bisfosfonatos para evitar las fracturas óseas. Puede estar indicado el pamidronato. Asegurar un consumo adecuado de líquidos, pero no en exceso. Eütar su uso con complementos de calcio yvitamina D. Puede requerirse fósforo adicional. Son posibles náusea, vómito, hemorragia o molestias gastrointestinales, así como estreñimiento. La prednisona, si se usa en forma crónica, puede aumentar la pérdida de nitrógeno y el agotamiento de potasio y magnesio, además de causar hiperglucemia y retención de sodio. La lenalidomida retrasa la progresión de la enfermedad en el mieloma múltiple de etapa tardía. Támbién ayuda a reducir la necesidad de transfusiones sanguíneas. Los agentes inmunomoduladores talidomida y lenalidomida, y el inhibidor del proteasoma bortezomib ya forman parte habitual del tratamiento para el mieloma múltiple (Jagannath, 2010). Sin embargo, todos los pacientes con esta neoplasia recaen al final; se realizan esfuerzos para identificar combinaciones sinérgicas y fármacos nuevos (Jagannath, 2010). El bortezomib, un inhibidor del proteasoma, retrasa la progresión de la enfermedad y extiende la supervivencia.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos (véase ta Tabta 13-8)

o

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico.

Explicar los motivos por los que deben espaciarse las comidas a lo largo del día para eütar la fatiga. Ofrecer recetas y planes de comidas que proporcionen los nutrimentos requeridos para mejorar el estado y la competencia inmunológica.

Educoción del pociente: seguridod oli mentoría

¡

Educar al paciente acerca de los aspectos de seguridad alimentaria. Explicar la manipulación segura y la preparación de alimentos, el mantenimiento de los alimentos a temperaturas adecuadas, el uso de agua estéril y el recalentado apropiado de la comida.

Para más información

¡ o I ¡ ¡

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Alteraciones quirúrgicas FAcroREs pRINcIpALEs DE vnlonnctóH Estado preoperatorio

o Anemia, pérdida sanguínea o Cambios en e[ apetito o Presión arterial anormal o Estado etectrotítico o Antecedentes de [a enfermedad: aguda o crónica (como diabetes, enfermedad vascular cerebrat, cardiopatía coronaria)

a Estado de hidratación a Infecciones o Náusea, vómito a Obesidad y riesgo de [a anestesia

a Inanición reciente o desnutrición protongada a Cambios de peso recientes, en particular pérdida invotuntaria o Función respiratoria, saturación de oxígeno a Concentraciones séricas de atbúmina, transferrina, proteína de unión a retino[

y proteína

C

reactiva (inflamación)

Procedimiento quirúrgico con efectos gastrointestinates

Estado posoperatorio

ilI MI W-

I

F

o Función gastrointestinaI anorma[ (dianea, estreñimiento, obstrucción) o Pruebas de laboratorio atteradas, como gtucosa, proteína C reacLiva, etectrólitos o Frecuencia respiratoria o Fiebre o Atteración de [a integridad cutánea, dehiscencia de [a herida o Infección o sepsis o Náusea, vómito o Dolor, atteración del sueño o Íleo paratítico, distensión abdominaI o Neumonía o cotapso putmonar o Función respiratoria, saturación de oxígeno o Infección de las vías urinarias

MI g g

I

m

800

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

D¡Rrcrnrc¡s Qu¡núne¡cns GsHrnnlss

CIRUGÍA

r.I

ñ r{n; ü

I

Adaptado a partir de: Smeltzer SC, Bare BG. Textbook of MedicaL-SurgicaL Nursíng,9th ed. PhiLadelphia: Lippincott WilUams & Witkins, 2000.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Los riesgos nutricionales de la cirugía se relacionan con su extensión, el estado nutricional preüo del paciente y el efecto de la intervención y la capacidad de la persona para digerir y absorber nutrimentos. La pérdida de peso es una de las más importantes herramientas de valoración para predecir el riesgo quirúrgico relacionado con el estado nutricional. Las técnicas para valorar la composición corporal aludan a cuantificar la pérdida de peso y precisar el efecto de la desnutrición en el estado posoperatorio. Cirugía es el término empleado para los tratamientos que implican corte o sutura del tejido, operaciones con láser y procedimientos quirúrgicos robóticos. La cirugía mavor representa la abertura de una cavidad corporal mayor, como el abdomen (laparotomía) o el cráneo (craneotomía). Son necesarios "anestesia general", un equipo quirurgico y estancia en el hospital. La cirugía menor puede practicarse en una institución ambulatoria o en una sala de urgencias, a menudo con tratamiento anestésico mínimo. Las operaciones con alto riesgo incluyen el reemplazo de cadera, cirugía a corazón abierto y prostatectomía. Los pacientes que tienen un riesgo quirurgico elevado

incluyen los que sufren insuficiencia cardiaca o renal, aquellos con un infarto miocárdico reciente, los que muestran desnutrición grave y los que padecen enfermedades pulmonares o hepáticas crónicas. Después de un procedimiento quirúrgico o lesión con daño hístico extenso, el cortisol plasmático suele aumentar con rapidez, con una aceleración de la degradación de la grasa en ácidos grasos y glicerol.

La respuesta metabólica a la lesión quirurgica o accidental se caracteriza por la degradación de proteínas de músculo esquelético v la transferencia de aminoácidos a las vísceras y la herida. En el sitio de la herida, el sustrato fortalece las defensas del hospedador y apoya la función de órganos ütales y la reparación de la herida. Hay mayor excreción de nitrógeno y retención de sodio, pero ésta se reüerte en cerca de cinco a siete días o hasta 12 a 14 dÍas en ancianos y después de quemaduras graves. Hay una mayor excreción de potasio, pero comienza a revertirse por sí sola uno a dos días después de la operación. La desnutrición es prevalente entre pacientes quirúrgicos y se relaciona con mayores tasas de complicaciones quirurgicas y mortalidad (figura 141 ) . Algunas causas del estado nutricional deficiente se vinculan con enfermedad subyacente, factores socioeconómicos, edad y duración de la hospitalización. Si los equipos médicos pasan por alto la desnutrición, Ios pacientes tienen riesgo de sufrir complicaciones. El uso de herramientas como la Valoración Global Subjetiva identifica la desnutrición en muchos pacientes. La operación programada implica elevaciones mínimas en la pérdida de nitrógeno y un aumento de 10 % a15 Vo d,e los requerimien-

tos de energía. La cirugía mayor supone una mayor intensidad y duración y ello acentúa los efectos catabólicos. La prevención de la hipoxia en la herida quirurgica es de particular importancia y puede eütarse; el control de la temperatura y los líquidos son factores fundamentales. En la Tabla l4l se define el tiempo promedio y las etapas de la respuesta catabólica después de la intervención, seguida de anabolismo. La presencia de cáncer, infección, edad mayor de 60 años, enfermedad GI superior y mayor duración de la hospitalización influyen en forma negativa en el estado nutricional. Este desempeña una importante función para determinar el resultado después de muchos tipos de operaciones. La inmunonutrición enteral es un aspecto importante a considerar antes de la operación, si el tiempo lo permite. La nutrición enteral posoperatoria temprana con una fórmula complementada con arginina, ácidos grasos omega-3 y RNA incrementa la síntesis de hidroxiprolina y mejora la cicatrización de la herida quirurgica en sujetos sometidos a cirugía gástrica (Farreras et al., 2005). La fiebre provoca mayores necesidades nutricionales; por cada incremento de 0.6 'C hay un aumento de los requerimientos de energía de 7 Vo a 8 7o, y hay que incrementar los líquidos. La cicatrización óptima de la herida exige una integración de respuestas a mediadores inflamatorios, factores de crecimiento, citocinas y fuerzas mecánicas (Falanga, 2005). Se necesitan proteínas adicionales para heridas, quemaduras y hemorragias; las heridas mayores y las quemaduras pueden ocasionar una pérdida mayor de 50 g de proteína al día. Con una hemorragia o pérdida considerable de sangre, o incluso con Ia recolección de mucha sangre para los estudios de laboratorio, la pérdida de hierro y proteínas plasmáticas puede ser considerable; la pérdida TABLA

14-1

3-7 días

Fases

posoperatorias en nutrición

Respuesta catabó[ica marcada

2-5

semanas

Punto de inflexión y fase anabótica en mejoría espontánea

>6

semanas

Fase de aumento de grasa; e[ apoyo

l.a

que comienza [a

nutricional vigoroso

puede producir reservas de grasa excesivas

sECCIÓN 14

de I L de sangre es igual a la pérdida de 500 mg de hierro y 50 g de proteína plasmática. La proteína C reactiva es un factor de riesgo para los resultados cardiorasculares y la mortalidad en la población general; predice mortalidad por todas las causas (\Arinklmayer et al., 2005). Las concentraciones séricas preoperatorias de albúmina pueden anticipar resultados quirurgicos, como sepsis, insuficiencia renal e infecciones mayores. La identificación temprana de los pacientes de alto riesgo sometidos a una operación mayor permite ofrecer una atención intensiva. Después de la intervención, la presencia del síndrome de reacción inflamatoria sistémica es un factor de predicción de sepsis posterior (Mokart et al., 2005). Otros factores de riesgo del paciente que predicen morbilidad posoperatoria incluyen anestesia y complejidad de la intervención. Se recomienda una dieta completa y equilibrada después de la operación. Una dieta de líquidos claros tiene alrededor de 600 kcal/ día y las soluciones de glucosa al 5 Va en agraposeen sólo 170 kcal/L-

corporal Cambios de peso Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos Náusea, vómito

Estreñimiento Anorexia Infección de vías urinarias Integridad cuánea; úlceras por decúbito

segura (Lucha et al., 2005). Puede lograrse un mayor ritmo de recuperación si se mejora el estado metabólico del paciente antes (hidra-

carga de líquidos), durante (p. ej., anestesia epidural) y después (p. ej., alimentación oral temprana) de una operación (Fearon y Luff, 2003). La cicatrización de las heridas incluye células sanguíneas, tejidos, citocinas, factores de crecimiento y demanda metabólica de nutrimentos. Se requiere vitamina A para la formación epitelial y ósea, diferenciación celular y función inmunitaria. La ritamina C es necesaria para la formación de colágena, función inmunitaria adecuada, y como un antioxidante tisular. La proteína adecuada es absoluta-

ALTERACIONES

Ctínica/antecedentes Antecedentes de deshidratación o Talla cicatrización Peso lenta de Ia Índice de masa

Está demostrado que la alimentación oral posoperatoria temprana es

tos de carbono

.

QUIRÚRGICAS

801

Kca2*

Mg't Fósforo (P)

Transfusiones

Electrólitos urinarios

Pruebas de

Osmolalidad sérica Equilibrio de N

herida

Iaboratorio Glucosa Proteína C reactila Recuento plaqueta-

rio Albúmina, transtiretina Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina

Transferrina Tiempo de protrombina o índice normalizado internacional Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Vitamina

812

Nan

y

mente esencial para una cicatrización apropiada de la herida. Las concentraciones tisulares de los aminoácidos arginina y glutamina (GLN) pueden influir sobre la reparación de la herida y la función inmunitaria. La deficiencia de glutamina en el músculo esquelético es un marcador metabólico sobresaliente que indica pérdida aguda de músculo esquelético (Roth y Oehler, 2010). Pueden activarse señales para ahorrar calorías a fin de proteger a los órganos, en forma parecida a la hibernación; esto puede explicar el gasto energético bajo en los pacientes con septicemia (Roth y Oehle¡ 2010). Su empleo en varios productos para alimentación enteral o parenteral es aceptado en muchas instituciones. Los indiüduos que reciben inmunonutrición enteral con múltiples nutrimentos antes y después de una intervención GI mayor tienen a menudo menores costos terapéuticos. La arginina es útil para la cicatrización de heridas después de un traumatismo (Wilmore, 2004; Wittman et a1., 2005). La cirugía mayor, el traumatismo esquelético, la inmoülización prolongada y el daño al tejido blando van seguidos de pérdida de calcio. La ütamina C puede destruirse por la inflamación extensa en condiciones posoperatorias' La Tabla 142 indica la extensión de las resenas corporales de nutrimentos' Mayores resen'as de nutrimentos tienen una ventaja en la mayoría de las operaciones.

INTERVENCIóN

.{_

t3

oBJETrvos

Preoperatarios

¡

Mantener o aumentar las resen'as. Muchos de los pacientes que ingresan a los hospitales están desnutridos; por lo tanto, la valoración preoperatoria y la nutrición deben destacarse. Algunas instituciones utilizan una carga intravenosa de glucosa y potasio en pacientes no diabéticos v sin trastornos respiratorios como preparación quirúrgica.

14-2 Tiempo requerido para que las reservas corporates de nutrimentos se agoten en suietos bien nutridos

TABLA

Nutrimento

Tiempo

Aminoácidos

Varias horas

Hidratos de carbono

13 horas

Sodio

2a3días

Agua

4 días

Zinc

5 días

Grasa

20 a 40 días 30 a 60 días

Tiamina

Vitamina

VALORACIó ry, VIGILANCIA

Y EVALUACION

Marcadores genéticos: la cirugía puede ser necesaria para corregir algún trastorno genético, como la cardiopatía con¡¡énira-

C

60 a 120 días

Niacina

60 a 180 días

Riboflavina

60 a 180 días

Vitamina A

90 a 365 días

Hierro

125 días (mujeres); 750 días (varones)

Yodo

1

000 días

Calcio

2

500 días

Tomado de Guthrie H. Introductory

nutition, Tth ed.5t

College Publishers, 1989.

Louis: Times Minoy'Mosby

802

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

MUTSTRA DEL PROCTSO DT AT§NCIóN NUTRICIONAL

14-3 Medición del gasto de energía en la enfermedad grave

TABTA

Pérdida de peso involuntaria Dotos de vslorución (fuentes de información): registros atimentarios. reportes de ingresos y egresos, antecedentes médicos, vatoración de depresión.

Diagnóstico nutricionol (PES): NC-3.2. Pérdida involuntaria de peso retacionada con depresión y fatta de apetito después de [a amputación proximal a l.a roditta, como [o demuestra ta pérdida > 6 o/o €n Las úl.timas dos semanas y [a declaración "Ya no tengo ganas de comer". Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: ofrecer alimentos densos en nutrimentos y catorías hasta que e[ apetito mejore. Asesorar sobre [a ingestión deseada de atimentos y bebidas para [a cicatrización de heridas. Coordinar [a atención: revisar e[ estado depresivo

y [os fármacos o asesorar con e[ equipo de satud. y evaluoción: mejoría de [a ingestión de atimentos,

Vigiloncío

acuerdo con los registros de ingresos y

y vetocidad de cicatrización de

La

de egresos. Mejor estado del peso

La medición del gasto de energía mediante calorimetría indirecta es e[ método más exacto para determinar las necesidades. Para uso de corto ptazo, se recomiendan las ecuaciones predictivas. como e[ cálculo de lreton-Jones para et apoyo nutricional. Ecuaciones de lreton-Jones para gasto catcutado de energía (estimated energy expenditure, EEE) (Ireton-Jones y Jones. 1998)

1. Paciente que respira en forma espontánea:

EEE

= 629

- tf(E)

+ 2S(P)

-

6oe(0)

2. Paciente con respirador: EEE= 1784

-

11(E) + 5(P) + Zaa($ + 239(T) +

804(a) = edad en años; P - peso en kg; 0 = obesidad (> 130 0/o de[ peso corporaI = género (femenino - 0, masculino = 1); T = diagnóstico de traumatismo (ausente = 0, presente = 1); Q = diagnóstico de quemadura (ausente = 0, presente = 1). Clave:

E

ideat);

G

herida. Disminución de [os síntomas

de depresión con e[ medicamento.

¡ r

.

Identificar riesgos de episodios cardiacos después de la opera-

Impedir infecciones y sepsis, que pueden ocurrir en más de l0

ción, que son frecuentes y costosos (Maddox, 2005). Preparar a los pacientes con obesidad patológica. Los tejidos grasos no son resistentes a las infecciones; son difíciles de suturar y proclives a la dehiscencia. Se necesita más anestesia en la morbilidad por obesidad y además es difícil salir de ella. Debe instituirse una pérdida de peso controlada antes de la intervención siempre que sea posible. La glucosa sérica elelada a la admisión es un factor preciso que anticipa infección posoperatoria, duración de la estancia y mortalidad (Bochicchio et al., 2005). Es importante reducir la hiperglu-

de los casos quirúrgicos. Eütar la broncoaspiración, una importante causa de neumonía y la complicación más grave de la alimentación con sonda enteral. Ya no deben indicarse los métodos tradicionales de ügilancia clínica, como las tiras de oxidasa de glucosa y el colorante azul de

alimentos; se recomienda la evaluación de los volúmenes gástricos residuales. a a

cemia.

Posoperatorios

.

r o .

¡

Restituir las reservas de nutrimentos, como proteína y hierro perdidos por hemorragia u otras fuentes. Reponer las ütaminas y minerales importantes (vitamina C, se recomiendan cantidades de 100 % a200 Vo; ütamina K, zinc y vitamina A). Corregir los desequilibrios de líquidos, sodio, potasio y otros electrólitos. Promover la cicatrización de la herida. La herida quirúrgica tiene prioridad sólo los primeros cinco a l0 dÍas. Lafiierza de tensión de la herida llega al máximo a los 40 a 50 días. Indicar mayor inmunonutrición cuando sea necesario para prG porcionar cantidades suficientes de proteínas y energía para conservar la función muscular; estimular y proteger los enterocitos al tiempo que se limita la translocación bacteriana; mantener la función hepática tan normal como sea posible; y evitar o compensar alteraciones en la reacción inmunitaria. La arginina desencadena hormonas anabólicas (p. ej., insulina, hormona del crecimiento) y acelera la cicatrización de heridas (Zaloga et al., 2004). La arginina es importante para el crecimiento, cicatrización de heridas, función cardiovascular, función inmunitaria, reacciones inflamatorias, metabolismo de energía, función del ciclo de la urea y otros procesos metabólicos (Zaloga et al., 2004). Si bien es un tanto controversial, puede ser útil seleccionar un producto de alimentación con sonda y fortalecimiento inmunitario para operaciones GL Atender necesidades especiales como fiebre, traumatismo, embarazo y crecimiento en lactantes y niños.

Vo

Minimizar la pérdida de peso, que no es obligatoria. Prevenir o corregir la sarcopenia y la desnutrición proteicocalórica (DPC). La Tabla 143 describe el uso de los cálculos para el requerimiento calórico estimado cuando no se cuenta con la calorimetría indirecta. Con el reposo absoluto en cama, los adultos jóvenes pierden alrededor d,e I Vo de la masa muscular por día y los ancianos hastab

Vo

al día por sus menores concentraciones de

hormona del crecimiento, que mantiene el tejido muscular. Sentarse erguido en la cama, moverse, ponerse de pie y ejercitarse en cuanto sea posible y seguro es provechoso para los pacientes quirurgicos. Tratar el doloq coágulos sanguíneos y otras complicaciones. Tam-

bién puede haber estreñimiento y dificultad para la micción, sobre todo cuando se administran opioides y anticolinérgicos, la inactiüdad y la falta de alimentación.

Ó

ALIMENTOsY NUTRIcIóN

Preoperatorias

.

.

Como la desnutrición es un factor de riesgo reconocido para la morbilidad perioperatoria, debe usarse la calificación Nutrition ñsk Screening 2002para identificar a los pacientes con riesgo nutricional que pueden beneficiarse con la terapia de apoyo nutricional. La European Society of Parmtual and Enwal Nutritionyala adoptó en forma oficial (Schiesser et al., 2008). Adoptar una dieta rica en proteínas/energía o la alimentación por sonda o nutrición parenteral, en caso necesario. La nutrición enteral es efectiva, supone menos riesgos que la nutrición parenteral, disminuye las tasas de infección y reduce la estancia

SECCIÓN 14

en el hospital en pacientes gravemente enfermos (Grimble,

o

. .

¡

2005). Si el sujeto es obeso, se emplea una dieta baja en energía que incluya hidratos de carbono adecuados para que las resenas de glucógeno y las proteínas protejan la masa corporal magra. La glucosa sérica elevada al momento de la admisión es un factor adecuado de predicción de infección posoperatoria, duración de la estancia y mortalidad (Bochicchio et al., 2005). Asegurar que el consumo de zinc y ütaminas C y K sea adecuado. Los esquemas de limpieza intestinal suelen consistir en una dieta líquida por 24 a 48 horas antes de la exploración, lo que a menudo se relaciona con un cumplimiento inadecuado. Ofrecer a los pacientes un desayr-rno regular; además, una comida baja en residuos antes de la limpieza intestinal con solución oral de fosfato de sodio puede aceptarse y tolerarse mejor. Restringir en forma gradual la dieta a líquidos claros y después a NPO, nada por la boca (nil per os).

TABLA

¡

14-4

Et

.

ALTERACIONES

QUIRÚRGICAS

803

intestino detgado después de cirugía

E[ intestino detgado tiene una gran capacidad de adaptación, por [o que [a resección de segmentos pequeños no ocasiona casi nunca problemas

nutricionales.

.

Si se extirpa [a porción terminaI del íteon no se resorben las sa[es bitiares

y [a vitamina

"

812.

La diarrea puede ser masiva si se extirpa [a válvuta iteocecaljunto con [a porción terminaI det íl.eon. [o que resulta en una gran pérdida de etectrÓ-

litos e hipovotemia.

. . ¡

Puede requerirse cotestiramina para unir tas sales bitiares'

También puede ocurrir matabsorción de grasa con esteatorrea y absorción inadecuada de vitaminas A, D, E y K. Se necesitan trigticéridos de cadena media y complementos miscibles en agua. Pueden presentarse hiperoxaluria y cátculos renales. Es posibte que se requieran comptementos de calcio, consumo modificado de ácidos grasos potiinsaturados y unidores de hidróxido de aluminio.

Posoperatotios

¡

.

r

¡

¡

¡

r

Inmediatamente después de la operación, infundir glucosa, insulina o electrólitos según se requiera (Bossingham et al., 2005). A medida que el tratamiento progresa, la dieta también debe hacerlo, según se tolere, a una combinación de líquidos y sólidos. Lo mejor es una mezcla completa y balanceada de nutrimentos' El exceso de suplementos de ütaminas y minerales no incrementa la velocidad de cicatrización' En realidad, como el zinc y el hierro son nutrimentos para las bacterias, los excesos pueden

r

La hiperglucemia se vincula con cicatrización deficiente de la

.

herida, mayor susceptibilidad a las infecciones y otras complicaciones. Aunque la hiperglucemia posoperatoria se relaciona con aumento de las infecciones del sitio quirurgico, no hay eüdencia suficiente para respaldar un control glucémico estricto frente al convencional (l(ao et al., 2009). Los equilibrios electrolíticos son frecuentes después de una ope-

ser nocivos.

o

alimentación oral no es posible, indicar Ia nutrición enteral. Iniciar con alimentación mediante sonda l2 a l8 horas para reducir Ia sepsis y las complicaciones. Por 1o general, el intestino puede tolerar la alimentación temprana, incluso en pacientes con pancreatitis (Gabor et al., 2005; Lucha et al., 2005; Marek y Zaloga, 2004). La alimentación posoperatoria temprana casi siempre es segura, efectiva y rentable (Braga y Gianotti, 2005). Si la

ración; véase la Tabla 145.

También son frecuentes los desequilibrios hídricos' Deben ügiIarse los cambios en el gasto y concentración urinarios. Reüsar parámetros de laboratorio como el nitrógeno ureico en sangre, albúmina, sodio y glucosa. Buscar la presencia de fiebre. Calcular las necesidades de líquido; evaluar el uso de los registros de ingre-

Cuando sea necesario por compromiso GI prolongado o síndrome de asa corta, usar nutrición parenteral cenral. Hay que ser cauteloso con los lípidos intravenosos debido a que los ácidos grasos omega$ son proinflamatorios. [.os ácidos grasos omega-3 son aceP tables y no inflamatorios. El papel adaptativo del intestino delgado después de una intervención quirurgica se describe en la Tábla 144. Para una operación GI electila, la inmunonutrición especializada no debe ser una medida regular (Klek et a1., 2008). La nutrición enteral es preferible a la parenteral cuando el tubo digestivo es funcional (Zaloga, 2006). Los productos mejomdos con glutamina son

útiles, sobre todo en pacientes desnutridos; mejoran la concentración de antioxidantes (Grimble, 2005; Luo et al., 2008). Si es necesaria la nutrición parenteral, una fórmula complementada con glutamina disminuye en gran medida Ias infecciones en los pacientes de la unidad de cuidados intensivos quirurgicos después de operaciones cardiacas, vasculares y colónicas (Estivarez et al., 2008). Con una dieta oral hay que ofrecer más líquidos e incluir fuentes de proteínas, zinc y vitaminas A y C para la cicatrización de la herida. Usar 25 a 45 kcal,/kg y I a 1.5 g proteína,/kg; esto varía según sean la magnitud de la intervención quirurgica y el grado de catabolismo. Puede haber pérdidas hasta de 5 a 15 g de nitró-

ffi -

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ll

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geno al día.

Un análisis de los estudios clínicos que usaron fórmulas enterales con complementos de arginina sugiere beneficios globales (Zaloga et a1.,2004). La arginina se encuentra en camarones, carne molida de res magra, semillas de calabaza, garbanzos, queso cottage, cacahuates y leche de soya.

Adaptado a partir de: Nettina, Sandra M.. MSN, RN. CS, ANP, The Líppincott ManuoL of Nursing Practíce,7th ed. Lippincott Wittiams & WiLkins, 2001.

804

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Asegurar que los medicamentos se administren con líquido y que se ofrezca líquido suficiente con las comi-

pueden ser intermitentes o continuas. Los riesgos del tratamiento intravenoso incluyen infiltración, sobrecarga de líquido, desequilibrios electrolíticos, flebitis o infección. Es importante calcular el volumen de las soluciones intravenosas cuando contienen glucosa, como lo indica este ejemplo:

sos y egresos.

120 ml de

.

das y entre ellas.

Es probable que se utilice la vía intravenosa para administrar líquidos en forma directa a una vena. Las soluciones intravenosas

Solución

Gtucosa a[ 5

D5W

2/3D & 1/3

Na+ (mmo/L)

Nombre

S

o/o

Glucosa a[ 3.3 % y

satina a[ 0.3

Cl- (mmot/L)

K+ (mmot/L)

Ca2+

(mmo/t)

0

0

0

57

51

0

0 0

Gtucosa

(mg/dl)

5000 3333

o/o

Salino normol

0.9olo NaC[

154

754

0

U

0

Lactoto de Ringer

Ringer con [actato

130

109

4

3

U

Seguir un protocolo interdisciplinario para tratar la deshidratación, como se muestra en la página siguiente.

r

Los alimentos antioxidantes son protectores. Consumir abundante té y los alimentos listados en la Tabla l3-2. La coenzima Q10 puede aludar a disminuir los marcadores de la aneiogénesis y las concentraciones de lípidos; los estudios están en proceso.

Fármacos y anestesia de uso frecuente en cirugía

y efectos adversos potenciales

. r

r I I r r

La anestesia retrasa la peristalsis; ingerir trocitos de hielo o beber sorbos pequeños de bebidas carbonatadas hasta que ceda la náuLos analgésicos deben proporcionar aliüo efectivo del dolor. La analgesia epidural en la cirugÍa GI produce una menor duración del íleo posoperatorio, atenuación de la respuesta al estrés, menores complicaciones pulmonares y mejor control del dolor posoperatorio y la recuperación (Fotiadis et al., 2004). Deben tomarse analgésicos con la anticipación suficiente para posibilitar una hora de comida agradable y sin dolor. Pueden requerirse antibióticos; vigilar los efectos adversos específicos para fármacos seleccionados.

r o . r

Puede necesitarse insulina si la hiperglucemia persiste. Los laxantes pueden agotar los electrólitos. Cuando puede alanzarse, está indicado un consumo elevado de fibra y líquidos abundantes.

La metoclopramida puede a1'udar en caso de íleo posoperatorio (Chan et al., 2005). Son posibles xerostomía o náusea después de su uso prolongado. La ütamina K puede aJudar con la coagulación. Casi nunca hay efectos adversos con esta inyección. La warfarina, un adelgazador de la sangre utilizado para eütar los émbolos, requiere que el paciente mantenga un consumo constante de alimentos con vitamina K (col, col rizaday espinaca) para controlar las concentraciones. La heparina no tiene consecuencias alimentarias.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos

r

EDUCACIéN NUTRICIONA.L, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

Las interacciones entre plantas medicinales, anestesia y operación tienen que tomarse en cuenta. Para pacientes quirúrgicos, las plantas medicinales pueden afectar la sedación, control del dolo¡ hemorragia, función cardiaca, metabolismo, inmunidad y recuperación. Incluso hasta una tercera parte de los pacientes preoperatorios toma fármacos herbarios y muchos de ellos no informan el consumo de plantas medicinales durante la valoración preoperatoria, incluso si se les pregunra. En la Tabla l4-6 se describen las interacciones potenciales.

r r I

La inmovilización del paciente puede ocasionar efectos adversos indeseables. El paciente debe beber líquidos abundantes y moverse tan pronto como sea posible. Los indiüduos tienden a perder alrededor de 225 g por día al inicio del periodo posoperatorio. El aumento de peso durante este tiempo sugiere exceso de líquidos. Comer y beber lentamente para eütar la formación de gas por deglutir aire. Analizar la función de la operación como un "traumatismo programado"; ello suministra tiempo suficiente para el regreso a la homeostasis. Hay que comentar la prioridad de la cicatrización de heridas, fuerza de tensión y función de los nutrimentos (zinc, vitamina C, ütamina A y aminoácidos). Nótese que el consumo inadecuado de nutrimentos puede reducir el anabolismo, lo que retrasa la formación de cicatrices. Las ütaminas del complejo B t¿mbién son benéficas. Si bien la deficiencia de zinc altera la cicatrización de las heridas, los complementos en personas que no tienen deficiencias no aceleran la cicatrización de la herida y un exceso puede interferir con la función del sistema inmunitario y la absorción de cobre. Durante la etapa anabólica de la rehabilitación (tres meses a un año después de la intervención), el consumo de energía debe ser adecuado pero no excesivo. En caso de amputación, determinar el porcentaje de masa corporal perdido y calcular las necesidades de energía en forma correspondiente; véase la Tabla 74"7. En la Tábla 148 se presenta una lista de los tipos de operaciones y su efecto nutricional específico.

Ed ucación

del pociente: seguridod oli menta rí o

Los pacientes quirurgicos son lulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados; son esenciales la manipulación segura de los alimentos y el aseo manual.

SECcIÓN

14

.

QUIRÚRGICAS

ALTERACIONES

PLAN DE ATENCIÓN NUTR¡CIONAL INTERD¡SCIPLINARIA Deshidratación Nombre del paciente:

lniciado por:

#:

DETECCIÓN Diagnóstico de detección nutricional: Deshidratación

Fecha:

OBJ ETIVOS (marcar cualquieraltodos):

J

_

Asegurar la ingestión de la necesidad diaria mínima de agua de en _(tiempo deseado). (Calcular con base en la Necesidad diar¡a de agua en adultos.)

ml

-

-

VALORAR (marcar cualquieraltodas) Estado de h¡dratac¡ón tr lngestión de líquido < egresos de líqu¡do O Múltiples diuréticos tr Estoma. D Aumento de temperatura amb¡ental/sin aire acond¡cionado/baja humedad

Bioquím¡ca

o

l

NUS

alta en proteína y calorías Restr¡cc¡ón de líqu¡do

tr Neumonía, infección urinar¡a, ¡nfección

respiratoria superior

D Úlceras por decúbito, her¡das Síntomas de ¡ngestión oral insuf¡ciente

tr

Anorexia

!l

Prevenir los episodios relacionados con la deshidratación en

tr Beducir o eliminar los factores de

_

(tiempo deseado). (tiempo deseado).

riesgo para deshidratación en

-

Obtener el líquido que necesita, ¡nd¡cado

lnfecc¡óilheridas

Fiebre

_

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO (m arcar cu alqu iera/todas)

tr Dieta

D

Mantener o mejorar el estado de hidratación, indicado por el aumento de peso, ingestión de líquido mayor o igual a los egresos y normal¡zación de los parámetros (tiempo deseado). bioquímicos en

D lsodio sérico

lndicac¡ón dietáica complela

f¡

fl

tr Náusea/vómito'

tr Poco apetito O Diarrea'

y explicado

Registro de alimento, ¡ndicado y explicado Obtener las indicaciones málicas necesarias:

tr Consultar notas del nutriólogo tr Vigilar el peso cada: _

I Otro:_

(Véanse las notas con respecto a la documentación)

INTERVENCIONES DE ALTO RIESGO ( m arcar c u alq u i e r altod a s )

Obtener el líquido que necesita, ¡nd¡cado y expl¡cado

B Reg¡sro de al¡rnentos, entregado y explicado

tr Asegurar

la ¡ngestión de 2 L de líqu¡dos adecuados al día Obtener las ¡nd¡caciones nÉlicas necesarias: D Referencia al nutriólogo para vis¡tas domiciliar¡as D Vigilar el peso cada: c Vig¡lar ingresos y egresos cada: tr Solución para rehidratac¡ón oral, si hay d¡arrea, vómito o estoma

_

VALORAR RESPUESTA (marcar cualquiera/todos) O Pérdida de peso Il lngeslión de líqu¡do menor a los egresos o lnicio de nueva ¡nfección C Deshidratación tr Síntomas de ¡ngestión oral disminuida

J

RESULTADOS LOGRADOS

D Estado de h¡dratación mantenido o mejorado D Peso mantenido o mejorado

f, Estado nutric¡onal J Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documenlación.) tr Repetir la detección de rlesgo nutricional en días Firmado:

otros:-

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

-

-

(Véanse las notas con respecto a la

VALORAB LA RESPUESTA

RESULTADOS LOGRADOS Estado de hidratación mantenido o mejorado -l Peso mantenido o mejorado rl Estado nutricional mantenido o mejorado

( m arcar c u alq u i e raltod a s ) D Pérd¡da de peso ad¡c¡onal tr lngestión de líquido menor a los egresos tr ln¡c¡o de infección nueva D Desh¡dratación D Síntomas de ingestión oral disminu¡da

-l

J

o

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la

mantenido o mejorado

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.) Repetir la detección de riesgo nutricional en días

_

.Requiere reemplazo de agua y electról¡tos. NO SE OBTUVIERON FESULTADOS Notificar al médico. Valorar la necesidad de nutr¡c¡ón enleral/parenteral (refiérase al Plan de nutr¡c¡ón con alimentación por sonda). Documentar el formato de seguim¡ento de var¡ación nutric¡onal

Adaptado con autor¡zación a part¡r de www.RD411.com.lnc.

805

806

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

14-5

Control de los desequitibrios etectrotíticos

Tres variables regulan e[ pH det ptasma:

dióxido de carbono, concentraciones de etectrótitos y concentraciones totates de ácidos débiles'

Et desequitibrio acidobásico se produce cuando e[ pH se hal.La fuera del

base produce atcalosis

(pH,7.45).

interva[o norma[ (7.35-7.45). Un exceso de ácido causa acidosis (pH < 7.35) y uno fuente: respiratorio o metabótico.

de

E[ desequitibrio se ctasifica según sea [a

Existen cuatro trastornos básicos: acidosis metabólica, acidosis respiratoria, alcalosis metabólica y alcatosis respiratoria. Por [o generat, Los dietistas se encargan de los desequilibrios electrotíticos, inctuidos e[ calcio, potasio, magnesio y sodio, y se describen aquí. Causas de descenso

Causas de aumento

Intervalo normaI

Hipernatremia: pérdida excesiva de agua por e[ sistema digestivo, putmones o piet; restricción de líquido, ciertos diuréticos, soluciones IV hipertónicas, atimentación por sonda;

Sodio (Na): 135-745 neq/L

lesiones hipota[ámicas, hiperaldosteronismo. uso de corticoesteroides, síndrome de Cushing, diabetes insípida

Hiponatremia: insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis. nefrosis, ingestión excesiva de líquido. síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (hiponatremia por ditución); deficiencia de sodio, pérdida de líquidos corporales sin reemptazo, tratamiento diurético, laxantes, aspiración nasogástrica, hipoaldosteronismo, enfermedad cerebraI perdedora de sat.

Potasio (K): 3.5-5.0 meq/L

Hiperpotasemia: deficiencia de atdosterona, deficiencia de sodio, acidosis, traumatismo, hemólisis de eritrocitos, diuréticos ahorradores de potasio.

Hipopotasemia: falta de ingestión dietética de potasio, vómito,

Catcio (Ca):

Hipercalcemia: exceso de vitamina D, inmovitidad, hiperparatiroidismo, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de

Hipocalcemia: hipoparatiroidismo, ma[absorción, vjtamina D insuficiente o no activada, ingestión insuficiente de calcio, hipoa[buminemia, tratamiento diurético, diarrea, pancreatitis

8.5-10.5 mgl100 mt

ACE, neoplasia matigna de hueso o sangre.

aspiración nasogástrica, diuréticos ahorradores de potasio, aldosteronismo, nefropatía perdedora de sa[, cirugía GI mayor, tratamiento diurético con reemptazo inadecuado de potasio.

aguda, cáncer óseo, cirugía gástrica.

Hipermagnesemia: uso excesivo de antiácidos y laxantes con

Magnesio (Mg):

7.5-2.5 ng/700

Kee

J, et at.

Ftuíds

nl

magnesio, cetoacidosis diabética no tratada. infusiones excesivas de magnesio.

ond eledrotytes with clínical opplicotions o progrommed approach.Tth ed. Clifton Park, NY: Detmar Learning, 2004.

Comentarios y preocupaciones nutricionales

Signos y síntomas

Distinguir entre los diferentes tipos de hiponatremia y sus tratamientos.

HIPONATREMIA

Letargo, anorexia, náusea, vómito, catambres, espasmos musculares, confusión, marcas de los dedos sobre e[ esternón, convulsiones y coma. La hiponatremia se relaciona con mayor morbitidad y mortatidad.

HIPERNATREMIA

Sed, mucosas secas

y pegajosas, fiebre, [engua seca e hinchada, desorien-

tación y convulsiones. Enrojecimiento, fiebre, pérdida de [a sudación, Lengua

Hipomagnesemia: malabsorción relacionada con enfermedad GI, pérdida excesiva de líquidos GI, atcoholismo agudo/cirrosis, tratamiento diurético, hipertiroidismo, hipotiroidismo, pancreatitis, preeclampsia, aspiración nasogástrica, drenaje por fistula.

y mucosas secas, taquicardia, alucinaciones o coma.

E[

líquido extracetutar puede contraerse; se administra una solución satina hipertónica o isotónica (ta[ vez con catdos satados). Evitar los enjuagues con agua abundante en La atimentación isotónica con sonda. La restricción de líquidos y [a dieta baja en sodio con diuréticos pueden causar hiponatremia. E[ uso excesivo de D5W puede ocasionar hiponatremia con intoxicación por agua. La aLimentación con sonda rica en proteínas sin enjuague adecuado con agua,

diaforesis excesiva, diabetes insípida o diarrea acuosa puede provocar problemas. Corregir [a deshidratación. Vigilar [a sed, e[ primer signo de pérdida de agua. Deben controlarse u omitirse Las dosis attas de esteroides, soluciones que contienen NaC[, otros adiüvos de sodio y analgésicos que contienen sodio.

Determinar las necesidades de Líquido del paciente (casi siempre 30 mt/kg o 1 mt/kcaI administrados por infusiones enterales o parenterates totates. Ajustar con base en e[ estado renal o cardiovascuLar, sobre todo en ancianos. Los pacientes con disfagia pueden tener dificultad para obtener líquido suficiente; vigilar en forma estrecha. HIPOPOTASEMIA

Debitidad muscu[ar grave, cambios electrocardiográficos y arritmias, letargo, hipotensión, respiración poco profunda, fatiga, anorexia, estreñimiento. confusión y tolerancia deficiente de hidratos de carbono (CH0). Et agotamiento de cloruro suele acompañar a La hipopotasemia; [a atcalosis también es frecuente.

Restituir e[ potasio (por [o generaI con KCI intravenoso u ora[, excepto en [a acidosis tubutar renal). Diversos agentes son fuentes de potasio. Atgunos productos son de liberación lenta. Pueden ocurrir diarrea. náusea o vómito; tomar con los a[imentos. También es probabte que se requiera una dieta rica en potasio. Vigitar las concentraciones séricas y ajustar en consecuencia. Asegurar que [a ingestión de líquido sea adecuada.

(continúa)

sECCIÓN

TABLA

14-5

14

.

ALTERACIONES

OUIRÚRGICAS

807

Contro[ de [os desequitibrios electrolíticos (continuoción)

Signos y síntomas

Comentarios

y preocupaciones nutricionales

Se requiere tratamiento inmediato para evitar arritmias, bradicardia, bloqueo

HIPERPOTASEMIA

Debil.idad, ansiedad, electrocardiograma atterado (con > 7 meq/L puede

ocurrir una arritmia [eta[), parátisis muscutar flácida o incluso paro respiratorio, si es grave,

cardiaco y paro respiratorio. Si todo [o demás falla, puede requerirse diálisis. Es probabte que se utilicen alimentaciones intravenosas (gtucosa, insutina,

bicarbonato) para desüar e[ potasio intracelular. También pueden necesitarse sodio o catcio como antagonistas fisicos; se deben aplicar infusiones hasta que se corrija e[ potasio sérico. Vigilar de cerca. Eütar los atimentos ricos en potasio y e[ potasio de los sustitutos de sa[. Atgunas veces se requiere su[fonato de potiestireno sódico y debe administrarse con sorbitol para prevenir e[ estreñimiento; tomar separado del catcio o los antiácidos. Leer las etiquetas de los suplementos orales para asegurar e[ cálcu[o del K* tota[.

HIPOCALCEMIA

Tetania, convulsiones y paro cardiaco. A largo plazo puede ocurrir desmineralización ósea con dotor de los huesos y fractura por compresión.

Conegir e[ estado sintomático (por [o generaI gtuconato de calcio por vía IV). Proporcíonar complementos de vitamina D3 según se requiera. Una vez que pueda comer, ofrecer atimentos ricos en catcio; puede añadirse leche en potvo a los a[imentos. Eütar e[ exceso de cafeína, oxatatos, fibra y antiácidos que contengan a[uminio.

40 olo de calcio elemental. Beber agua adiciona[. Evitar los complementos de hierro aL mismo tiempo. Tener cuidado con [a harina de hueso y ta dolomita por su contenido tóxico de metal.

E[ carbonato de calcio proporciona

HIPERCALCEMIA

La afección subyacente con rehidratación (casi siempre con sotución satina normat) y hemodilución. Corregir náusea, vómito, estreñimiento y otros

Corregir

Somnotencia, letargo, estupor, debitidad muscular, reducción de los reflejos, náusea y vómito, anorexia, estreñimiento, í[eo, potiuria, cátcutos renates, hiperazoemia, nicturia, hipertensión, bradicardia, prurito y anomalías ocutares.

efectos adversos. Eütar e[ exceso de leche, vitaminas A o D, suptementos de catcio, antiácidos y lactosa. También es posibte que disminuyan e[ potasio y e[ magnesio; ügitar con cuidado. La cafeína adicionat, oxatatos, fibra y fitatos ayudan a disminuir [a absorción de calcio y pueden favorecer su excreción. Algunas veces se usan furosemida o prednisona para excretar catcio también. Puede emptearse etidronato intravenoso; es posible que cause náusea y vómito.

HIPOMAGNESEMIA

Ansiedad, hiperirritabil.idad, confusión, atucinacjones, convutsiones. temb[or, hipeneflexia, tetania, taquicardia, hipertensión, arritmias, cambios vasomotores, sudación profusa, debilidad muscular, gestos de los músculos faciates e hipocalcemia refractaria.

Conegir las concentraciones séricas bajas de magnesio para impedir [a muerte repentina. Anatizar medidas a largo ptazo para prevenir episodios ulteriores. EI uso a [argo plazo de nutrición parenteraI centraI sin magnesio puede ser una fuente que agrave eL probtema. Vigilar e[ consumo de todas [as fuentes (ora[, alimentación con sonda y nutrición parenteral central). Puede usarse leche de magnesia para [a forma líquida de hidróxido de magnesio; son posibles náusea, cóticos o dianea. Se requiere una función renal normaI para usar sutfato de magnesio; puede ocurrir dianea. E[ chocolate. nueces, frutas y vegetates verdes, frijoles, papas, trigo y maíz se consideran buenas fuentes.

HIPERMAGNESEMIA

Letargo, hiporreflexia y depresión respiratoria. Bradicardia, infarto miocárdico e insuficiencia respiratoria pueden ser letates.

HIPOFOSFATEMIA

Se pueden observar anorexia, debitidad, dolor óseo, mareo y marcha de pato. En casos graves se advierten concentraciones elevadas de fos-

focinasa de creatina, con rabdomiótisis superpuesta en miopatía. La hipofosfatemia puede causar muerte repentina, rabdomió[isis, disfunción eritrocítica e insuficiencia respiratoria. Sí no se administra fósforo puede ocurrir insuficiencia cardiaca. Las concentraciones séricas bajas de fósforo resuttan en reducción del ácido 2,3-difosfoglicérico (2,3DPG), que facilita [a disociación de oxihemoglobina y conduce a hipoxia tisutar y presión parcial baja de oxígeno. HIPERFOSFATEMIA Las concentraciones de fósforo tienden a ser mayores en niños

varse en las mujeres después de [a menopausia.

y a ete-

Reducir o etiminar fuentes de magnesio exógeno en [a dieta, suplementos,

sotución de nutrición parenteral central y medicamentos hasta que se resuelva. Pueden administrarse fármacos que contienen calcio para ayudar a [a excreción del exceso de magnesio. Evitar las megadosis de suplementos vitamínicos y minera[es.

importante deI hueso y es uno de los constituyentes más abundantes de todos los procesos y tejidos metabó[icos; 85 % se

EI fósforo es un componente

encuentra en eI esqueleto. Só[o cerca de 72 ok está unido a proteínas, una valoración de laboratorio típica consiste en fósforo elemental. con algunos valores para HPOo y NaHP0o. Evitar las complicaciones utteriores. Apticar las medidas apropiadas según sea [a causa; por ejemp[0, se necesita una dieta baja en fósforo, rica en catcio y cantidades adecuadas de ütamina D en [a osteodistrofia renat. Nótese que se absorbe 50 o/o a 60 % del fósforo dietético y se absorbe más en las personas con deficiencia. Si se usa fosfato de potasio como acidificante, puede causar náusea. vómito o diarrea. Proporcionar concentraciones apropiadas de fósforo de acuerdo con [a edad y estado sérico. Vigilar el. consumo de gtucosa y fósforo, sobre todo a partir de [a nutrición enteraI o parentera[. Vigi[ar e[ consumo de leche, carne y otros alimentos ricos en fósforo. Observar Las concentraciones séricas con regularidad, en particutar en pacientes nefrópatas. Los antiácidos que contienen atuminio impiden [a absorción de fósforo en [a luz intestina[. EI acetato de calcio es útiI en pacientes en diátisis.

Recursos:

con acceso e[ 19 de enero de 2010. Medtine P[us, http://www.n[m.nih.gov/med[ineplus/fluidande[ectrot¡rtebalance.htmt, con acceso e[ 19 de enero de 2010. Merck Manua[, http://www.merck.com/pubs/mmanual_ha/sec3/ch78/ch18d.htm[, con acceso e[ 19 de enero de 2010. FreeMD, http://www.freemd.com/electrolyte-imbalance/,

808

NUTRICióN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

14-6

Fármacos herbarios y recomendaciones para suspender su uso antes de la operación

Las plantas medicina[es más usuates y los fármacos antidepresivos tienen efectos que pueden ser nocivos para e[ paciente durante una intervención quirúrgica; estos efectos varían desde un aumento det riesgo de hemorragia hasta interacciones letales (Chin et aL., 2009.). Las cuatro plantas empteadas con mayor frecuencia por et púbtico general son equinácea, ajo, ginseng yjengibre (Hetler et at., 2006).

Ptanta

medicinat

Efectos

relevantes

Preocupaciones

perioperatorias

combina coagutación Equinácea Refuerza La inmunidad Reacciones atérgicas, attera e[ sistema inmunitario, en particular para pacientes de trasplante Incrementa [a frecuencia Riesgo de ataque cardiaco, arritmias, accidente vascular Efedra cardiaca y ta presión arterial cerebrat, cátcutos renales, interacción con otros fármacos Riesgo de hemorragia, en especiat cuando se combina Impide ta coagutación Ginkgo con otros fármacos que inhiben [a coagulación Reduce [a glucosa sanguínea, Eteva et riesgo de hemorragia; interfiere con Ginsenq warfarina (un anticoagutante) inhibe ta coagulación Puede aumentar los efectos sedantes de [a anestesia reduce [a ansiedad Sedación, Kava Attera e[ metabotismo de otros fármacos Hierba de San Juan Inhibe La recaptación de neurotransmisores Puede acentuar los efectos de los sedantes. Sedación Vateriana E[ uso a largo ptazo puede aumentar ta cantidad de anestesia requerida.

Ajo

Evita ta

coagu[ación

Riesgo de hemorragia. en particutar cuando se

con otros fármacos que inhiben [a

Recomendaciones Suspender por [o menos siete días.

antes de [a intervención Suspender con tanta anticipación como sea posibte Suspender 24 h antes de [a operación Suspender por [o menos 36 h

antes de [a operación Suspender por [o menos siete

días antes de [a intervención Suspender 24 h antes de [a operación Suspender por [o menos cinco días

antes de [a intervenciÓn De ser posibte, reducir [a dosis semanas

antes de [a operación. Los síntomas de abstinencia son similares a los de [a adicción a[ diazepam

Fuentes:

Ang-Lee M et aL. Herbal medicínes and perioperative care. JAMA.286:208, ?007. Chin SH, et at. Perioperative management of antidepressants and herbal medications in elective plastic surgery. Ptost Reconstr Surg.723:377,2009. Helter J, et aL. Top-10 tist of herbat and supptemental medicines used by cosmetic patients: what the plastic surgeon needs to know. Plost Reconstr Surg,777:436,2006' Yuan C5, et a[. Brief communication: American ginseng reduces warfarin's effect in healthy patients: a randomized, controlted Inal. Ann Intern lted, 747:23,2004.

TABLA

14-7

Porcentaje de peso corporal en amputaciones

E[ peso corporal es un buen indicador del tamaño de una persona

y se usa ampliamente en las valoraciones.

Los valores deL índice de masa corpora[ (IMC) en sujetos con amputación de una extremidad no son úti[es, a menos que se considere et peso perdido de las extremidades en e[ cálcuto. Para atenuar [a subestimación deL

estado nutricional en personas con amputaciones de extremidades es necesario catcutar e[ peso corporal de tal manera que pueda determinarse e[ índice de masa corporal en forma confiable en quienes sufrieron una amputación. Los cátcuLos det peso corporal después de una amputación se determinan con [a siguiente fórmuta: % amputación)/100 X peso corporaI ideal para [a tatta originaI Peso corporaI ideat catcutado = (1OO

-

Parte del cuerpo y porcentaje de la amputación perdida Distal a [a roditta 6.5

o/o

Distal a [a roditta, bilaterat, 13

o/o

Proximal a [a roditla, bilateral, 16

o/o

Distal a [a rodilta + proximal a [a rodi[[a, 14.5 Pie 1.5

o/o

o/o

Ambos pies 3 Mano 0.7

o/o

o/o

Ambas manos 1.4 %

Antebrazoymano3% Ambos antebrazos y manos 6 % Brazo completo 5

o/o

Ambos brazos completos 10 % Toda [a pierna 16

o/o

Ambas piernas completas 32

o/o

Adaptado a partir de: Osterkamp LK. Current perspective on assessment of human body proportions of retevance to amputees. J Am Diet Assoc,95i275, 7995. Catcutadora de IMC para amputados, http://touchcatc.com/calcutators/bmí-amputation, con acceso e[ 20 de enero de 2010.

SECCIÓN 14

TABLA 14.8

.

ALTERACIONES

OUIRÚRGICAS

809

Cirugías, nive[ de intervención nutriciona[ y recomendaciones nutricionales

Antecedentes

Amputación, nivel

2

Las amputacíones pueden ser resuLtado de

diabetes maI contro[ada, traumatismo,

arteriopatía periférica, deformidad congénita, infecciones crónicas, gangrena o tumores, como eI osteosarcoma.

0bjetivos específicos

Recomendaciones nutricionales y atimentos

Posooeratorios: determinar e[ porcentaje de peso

Posoperatorias: adoptar una dieta rica en

corporal del área amputada y calcutar tos cambios del estado antes del posterior a [a operación en cuanto a tatta. peso e índice de masa corporat. Proporcionar proteínas, catorías, zinc, vitaminas C, K y A adecuadas para [a cicatrización. Sueten encontrarse concentraciones bajas de a[búmina,

caroteno sérico, zinc y ütamina

Apendicectomía, nive[

1

La apendicectomía es por Lo regu[ar un pro-

cedimiento de escasa compticación con un tiempo de recuperación mínimo. Una dieta baja en fibra contribuye a [a apendicitis.

Parto por cesárea, nivel 1 Se realiza una cesárea por varios motivos,

entre e[[os infección por VIH, diabetes materna o gestosis con edema-proteinuria-hipertensión.

C.

protei

nas/energía para [a cicatrización. Complementar [a dieta con vítaminas y minerates, en particular zinc, vitaminas A, C y K y arginina. Usar atimentación con sonda, de ser necesario; considerar e[ uso de un producto que fortatezca [a inmunidad. Para amputaciones de mano o brazo, considerar equipo adaptativo para alimentación con especialistas en terapia ocupacionat.

A [argo otazo: proporcionar una dieta baja en catorías, si es necesario. Para pacientes que pierden mucho peso debe adoptarse una dieta con más catorías. A[ contrario, los pacientes inmoüUzados tienden a subir de peso y requieren medidas de control de peso.

A [argo plazo: anatizar e[ modo de controlar o aumentar Las catorÍas en [a dieta para e[ uso de energía. Los pacientes con amputación proximal a La roditla que caminan con o sin prótesis usan 25 o/o más energía que una persona no discapacitada que camina a ta misma vetocidad; estos sujetos tienen dificuttad para mantener e[ peso.

Preoperatorios: es posible que e[ recuento de [eucocitos y La velocidad de eritrosedimentación estén eLevados.

Posoperatorias: adoptar una dieta equilibrada con

Posooeratorios: reducir La fiebre. Disminuir los riesgos de infección o sepsis, peritonitis o formación de abscesos.

cantidades adecuadas de

lnc y ütaminas

C, K y A.

A larqo olazo: después de [a recuperación incluir más frutas, hortatizas y granos enteros por fibra.

Posooeratorios: manejar [a náusea, frecuente después de [a anestesia. Reponer las reservas de nutrimentos por [a pérdida de sangre y líquidos. Reducir [a probabilidad de compticaciones, como hemorragia, infección, fiebre, secreción, cistitis. anemia o neumonía después de La operación.

Posoperatorias: ayuno absoluto con soluciones

Preooeratorios: vigi[ar las concentraciones séricas de electrólitos, albúmina y glucosa. Proporcionar [a dieta según [o indique e[ médico (puede tener restricción de sodio. energía o líquidos). Suministrar grandes cantidades de glucógeno para las

Posoperatorias: controlar e[ consumo de líquidos a[ medir e[ gasto del día anterior más 500 m[ para pérdidas insensibles. Suministrar sufi cientes proteínas, calorías y micronutrimentos para [a cicatrización de heridas. Usar alimentación por sonda o nutrición parenteral centraI si hay desnutrición grave. Reponer líquidos lentamente y

intravenosas o se administran líquidos ctaros y trozos de hie[o hasta que ceda [a náusea. Se avanza a La dieta usuat, con aumento de fibra y líquido para ablandar las heces. Favorecer [a cicatrización de [a herida con proteína y catorías; inctuir hierro, vitaminas C y A, y zinc en [a dieta o en suptementos.

Injerto de derivación de arteria coronaria, nivel 3 Los procedimientos cardiacos abiertos

requieren eI uso de una máquina cardioputmonar de circulación extracorpórea. Se derivan arterias estrechas u obstruidas; [a vena suete provenir de [a pierna. La san-

reservas. Apoyar [a nutrición, según se requiera en pacientes cardiacos desnutridos.

gre puede entonces fluir directamente al múscuto cardiaco. CABG toma 4 a 5 h. E[ reemplazo valvutar cardiaco

implica [a res-

titución de [a vátvuta dañada con una prótesis mecánica (de San Judas) o váLvula de tejido biotógico. Esto puede efectuarse con técnicas robóticas, que son menos invasivas que los procedimientos a corazón abierto.

Posoperatorios: promover [a cicatrización de las heridas y restaurar et equilibrio normal de [íquidos y electrólitos. Alentar e[ control de peso.

mantener [a cabecera de [a cama etevada ¿ 30o para prevenir agravación de [a insuficiencia cardiaca. Pueden ser útites los productos para a[imentación por sonda bajos en sodio, attos en calorías

y bajos en volumen.

Separar del apoyo ventitatorio cuando sea posi-

bte. Evitar hiperglucemia, coma, sepsis, insuficiencia renat, taponamiento cardiaco. dehiscencia de [a herida y atelectasia. Mantener La comodidad y educar en cuanto a[ seguimiento. Largo plazo: evitar eL aumento de peso excesivo, que puede agravar aún más [a cardiopatía. Enseñar medidas apropiadas para cambios en [a dieta

diaria e impedir probtemas ulteriores mientras cicatriza [a herida. Analizar [a necesidad de atterar eI esti[o de vida (dieta, ejercicio y estrés) para evitar probtemas adiciona[es; muchos individuos presentan efectos aterógenos incluso después deI procedimiento cardiaco. Controtar los hidratos de carbono en sujetos con diabetes o hipertrigliceridemia.

A [argo pLazo: modificar [a dieta para controtar La ingestión de sodio y potasio, reducir el edema y mejorar [a presión arteria[. Los diuréticos y [a digoxina pueden agotar e[ potasio; es posibte que haya anorexia, náusea y diarrea. Los antagonistas p, inhibidores de [a enzima convertidora de [a angiotensina y otros fármacos cardiacos requieren algunas veces e[ uso de dietas bajas en sodio, bajas en catorías. La hipoaLbuminemia puede causar toxicidad de [a digoxina. Pueden usarse los [ineamientos del Nationol Cholesterol Education Program si e[ colesterol sérico permanece atto. (continúo)

810

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAM]ENTO

TABLA

14-8

Cirugías, nive[ de intervención nutricionaI y recomendaciones nutricionales (continuación) 0bjetivos específicos

Antecedentes

Craneotomía, nivel 2 La craneotomía consiste en retirar y restituir e[ hueso del cráneo para crear un acceso a Las estructuras intracraneales, casi siempre para un tumor cerebrat.

Posooeratorios: impedir [a broncoaspiración. Evitar o conegir disfagia, estreñimiento, infección de las vías urinarias, náusea y vómito y diabetes insípida. Normalizar [as concentraciones de electró[itos. Prevenir [a formación de coágulos con anticoagutantes. Si se emptean anticonvutsivos. prevenir e[ agotamiento de ácido fólico. Evitar o manejar ta náusea, vómito, parátisis facial o de extremidad, secreción por herida, hipertermia, disfagia, diabetes insípida y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Vigilar e[ estado de conciencia, e[ reflejo nauseoso, resultados de exámenes como eL ECG y e[ análisis del [íquido cefa[orraquídeo.

Reemplazo de ta cadera, nivel 2 E[ reemplazo totaI de [a cadera (artroplastia) es [a formación de una articu[ación artificiaI de [a cadera. Las prótesis pueden o no fijarse en su sitio. E[ procedimiento se realiza por enfermedad articu[ar degenerativa grave, artritis reumatoide o deformidades congénitas.

Recomendaciones nutricionales y atimentos

Posooeratorias: se necesita NP0 hasta que náusea y vómito desaparezcan. Avanzar de líquidos a dieta EL paciente debe atimentarse mientras reposa de lado con [a cabeza elevada 30o para evitar La broncoaspiración. Verificar e[ reflejo de deglución. 5i es necesario, ayudar con [a atimentación, y puede requerirse atimentación con sonda. La fibra adecuada es benéfica. Si se usan esteroides, reducir eI consumo de sodio a 4 a 6 g/dia (o menos).

btanda según se tolere.

A laroo otazo: ana[izar [a importancia de [a dieta para corregir cuatquier trastorno nutricional o anemia. Según se requiera, enseñar a [a famitia [a dieta para disfagia (p. ej., atimentos espesos en puré con pocos líquidos ctaros). Cuando es posibte [a ingestión oral se sugiere masticar y comer lentamente. Algunos pacientes tienen afasia, [o que dificulta comunicar sus necesidades.

Preoperatorios: intensificar [a ingestión nutricional como preparación a [a operación.

Preoperatorias: e[ estado nutricional antes de [a artroplastia es un buen factor de predicción de los resuttados quirúrgicos posteriores a [a intervención; las concentraciones de

Posoperatorios: restaurar las reservas. Impedir los efectos adversos de [a inmovitización (cálcutos renates, úlceras por decúbito e infecciones de tas vías urinarias). Promover una cicatrización adecuada de [a herida. Recuperar [a máxima movitidad. Hacer que e[ paciente coma atimentos pequeños y

Posooeratorias: adoptar una dieta rica en proteínas y

ahúmina superiores a 3.4 predicen un mejor resultado. energía. Complementar con zinc y vitaminas A, C y K. Determinar si [a pérdida sanguínea puede causar anemia; aportar hierro y proteína suficientes en coordina-

ción con e[ equipo médico.

frecuentes si ta náusea es un probtema.

Histerectomia abdominal, nivet

1

La histerectomía abdominal es [a

extirpación quirúrgica del útero a través de una incisión abdominat. E[ procedimiento se utiliza si e[ útero está hipertrófico o si se reatizan aI mismo tiempo ooforectomía (extirpación ovárica) y salpingectomía (extirpación de Las

trompas de Fatopio).

Pancreática. cirugía, nivel 3 Puede

incluir pancreatectomía totaI

con o sin autotrasplante de células de los isLotes para pancreatitis crónica y cáncer; subtotaI o pancreatoduodenec-

tomía (procedimiento de Whipp[e) para tumores de las céLutas de los isLotes.

A Larqo ptazo: atentar [a ambulación temprana, cuando sea posible, para favorecer [a cicatrización y aumentar [a fuerza.

A largo plazo: si debe perderse peso. proporcionar una dieta

Posoperatorios: promover [a cicatrización de [a herida

Posooeratorias: consumir una dieta rica en proteínas y catorías. Asegurar e[ suministro adecuado de fibra y líquido para ativiar e[ estreñimiento. Suministrar una dieta con cantidades suficientes de hierro, zinc y vita-

y

La recuperación rápida. Restituir las reservas de nutrimentos y glucógeno. Restituir proteínas, hierro y ütamina K si las pérdidas fueron abundantes de sangre. Evitar complicaciones como infecciones de las vías urinarias, infecciones por incisión, fiebre, náusea, vómito o fístuLa cotovaginal diverticular.

equitibrada baja en energía después de [a cicatrización compteta de [a herida. Incluir calcio y fósforo.

minasK,CyA.

A [argo olazo: Apoyar graduatmente et regreso a las actiüdades normates; e[ ejercicio mejora la restitución de nutrimentos y [a reparación de los tejidos.

A [argo otazo: hacer énfasis en [a importancia de una dieta adecuada para la cicatrización de las heridas.

Preoperatorios: vigilar por antecedentes de abuso de etanot (ETOH) con trastornos nutricionates resuttantes y malabsorción; reponer si es posible.

Preooeratorias: utilizar nutrición enteral o nutrición parenteral central para preparar a[ paciente para [a operación mayor._

Posoperatorios: impedir o corregir [a sepsis, que es una

Posoperatorias: [a nutrición enteral, parenteral central o alimentación oral pueden progresar según se tolere. La nutrición enteral tiene mejores resuttados si se cotoca la sonda en eL yeyuno. E[ tratamiento estándar después de [a cirugía pancreática inctuye [a administración de enzimas pancreáticas e inhibición de [a secreción ácido mediante inhibidores de [a bomba de protones; vigilar los efectos en e[ estado de [a ütamina Br..

complicación frecuente. Atentar e[ consumo de comidas nutritivas y batanceadas; controlar tos hidratos de carbono si hay diabetes. Determinar [a función pancreática según sean e[ tipo y extensión de [a resección y e[ trastorno subyacente. E[ procedimiento de Whippte causa síndrome de vaciamiento rápido. dianea, dispepsia, ulceración en e[ sitio de [a gastroenterostomía y pérdida marcada de peso, a menos que se use una técnica para conservar e[ pítoro. A larqo otazo: vigitar eI efecto de los fármacos y eI reemptazo enzimático u hormonal que se prescriban. Modificar [a fuente de grasa en caso de matabsorción o esteatorrea. 0frecer recursos para controtar [a diabetes o para [a adicción a[ atcohot, en caso necesario.

A [argo plazo: taI vez se requiera una dieta controtada en hidratos de carbono, junto con comidas pequeñas y frecuentes. La mayoría de Los pacientes desarrolla diabetes que puede ameritar insutina; [a hipogtucemia es e[ problema más dificil de manejar.

(continúa)

SECCIÓN

TABLA

14-8

Cirugías, nivel de intervención

Antecedentes

n

utricional y recomendaciones

n

Preoperatorios; preparar

1

Remoción quirúrgica de tas gtándutas

paratiroides.

ALTERAcIoNES

QUIRÚRGIcAs

811

utricionates (conti n u aci ón)

0bjetivos específicos

Paratiroidectomia, nivel

14.

Recomendaciones nutricionales y atimentos

paciente para

Posooeratorios: tratar e[ hipoparatiroidismo (con cosqui[teo, tetania, disfonía y convutsiones).

Posooeratorias: atgunas veces es necesaria [a alimentación por sonda o IV. Eütar [a nutrición parenteraI central por e[ riesgo atto de sepsis en [a región del

A largo otazo: a menudo se requieren vitamina D, ca[cio y quimioterapia. ALgunas veces se necesita una dieta baja en fósforo con hidróxido de a[uminio; eI estreñimiento es un efecto cotaterat.

A [argo plazo: algunas veces se necesita una dieta rica en calcio y baja en fósforo. Vigi[ar con cuidado. Asesorar sobre las mediciones de seguimiento y las posibtes i nteracciones farmacotógicas.

Preoperatorios: puede necesitarse una dieta etemental o baja en residuos, para después suministrar [íquidos claros y NP0. Puede requerirse vitamina K 24 a 48 h antes del procedimiento.

Posoperatorias: pueden requerirse [íquidos parenterates con electrólitos Q a a L/dia a menos que esté contraindicado).

aL

La

intervención.

cuelto. Suministrar [íquidos adicionates.

Exenteración pétvica, nivel 1 Esta cirugía consiste en [a remoción de todos los órganos reproductores y tejidos adyacentes en [a mujer (es decir, histerectomía radicat, disección de ganglios pétücos, cistectomía y formación de un conducto ileat, vaginectomía y resección rectaI con colostomía). Por [o regu[ar eI motivo es e[ cáncer.

Posoperatorios: después de una operación abdominal mayor hay estasis cotónica y persiste durante cerca de tres días. Prevenir hemorragia, infección, proble-

A [argo ptazo: promover [a cicatrización de [a herida y [a recuperación. Si es necesario. proporcionar educación sobre cotostomía.

A [argo ptazo: avanzar, según se tolere. a un consumo rico en proteínas y catorías con refrigerios (licuados, flan,

Preooeratorios: pueden necesitarse nutrimentos para tener reservas adecuadas (p. ej., gtucosa, proteínas, vitaminas A, C y K y zinc).

Posooeratorias: pueden administrarse líquidos parenterales según indicaciones. Cuando e[ paciente esté listo, se recurre a una dieta equi[ibrada con controI deI consumo de energía totaI para evitar un aumento de peso excesivo. Si eI paciente tiene trastornos nutricionates, un incremento gradual de las

Posoperatorios: corregir ta náusea y e[ vómito si son un problema.

dos, traumatismo, fracturas desptazadas,

Impedir ta formación de cálcutos, infecciones de l¿s vías urinarias y úlceras por decúbito. Et tíquido y [a fibra son impotantes, pero evítese [a sobrehidratación.

1 sisen oído,

Preoperatorios: proporcionar una nutrición para tener reseryas de

Amigdatectomia/adenoidectomia, nivet Estos tejidos se consideran parte del tema inmunitario protector; extirpar infecciones graves y crónicas del faringe y senos

comptementos orales). E[ hieno, ínc y ütaminas A y ayudan con e[ proceso de cicatrización de [a herida.

C

catorías puede ser benéfic0. La hidratación adecuada es necesaria a menos que esté contraindicada. A largo plazo: aumentar et consumo de fibra si e[ estreñimiento es un problema; etjugo de cirueta pasa, satvado triturado y otros alimentos son una opcíón. Si se totera, puede recurrirse a fruta adicional y hortalizas crudas.

A largo otazo: evitar e[ aumento de peso.

nasales.

comidas.

mas urinarios o GI, choque, fiebre, anemia y sepsis.

Columna, cirugia, nive[ 2 Esta operación por [o generaI se efectúa para aliviar [a presión de los nervios raquídeos o [a méduta por discos herniaosteoporosis o dislocación vertebraI incompteta debido a artritis reumatoide. Se realiza laminectomía, discectomía o fusión espina[.

También son adecuadas [a atimentación por sonda o [a nutrición parenteraI centrat. 5i [a náusea es un problema grave, administrar los [íquidos entre las

adecuada

glucógeno.

Posooeratorias: ofrecer líquidos fríos (nieves, ginger

ale

néctares y getatina). No usar getatina roja, ya que puede

ocuttar [a sangre si existe vómito. Aumentar [a ingestión de líquido; los tragos grandes son menos dotorosos que muchos pequeños. Eütar los lácteos, sólo si e[ paciente no los totera. Los días 2 o 3 usar alimentos btandos (pudín, cereates molidos, huevos cocidos suaves). Avanzar a [a dieta regular cuando se tolere.

A [argo ptazo: ayudar aI paciente a elegir atimentos que no sean irritantes para consumirse en casa. Eütar [os atimentos calientes y condimentados, vegetales crudos, pan tostado y galtetas saladas, jugos cítricos y otros aLimentos relacionados hasta que [a recuperación sea compteta.

Para más infonnación

CIRUGIA: REFERENCIAS

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ESCALA DE

24:37

2008.

Grapas quirúrgicas

Estómago

quirúrgicas

EL procedimiento de derivacjón gástrica sustjtuyó a La derivación yeyunat, que tenía muchas consecuencias nutricionales indeseabtes. Adaptado a partir de: Neit 0. Hardy. Wesport, Cl, Stedman's Medicol Dictionary, 27th ed. Battimore: Lippincott WiLl.iams & Wil.kins, 2000, p. L249.

SECCIÓN 14

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Más de 10 millones de estadounidenses tienen obesidad grave. La cirugía bariátrica es una opción üable para el tratamiento, 1o que resulta en pérdida de peso a largo plazo y una mejoría de los factores de riesgo de salud. La cirugía bariátrica es costosa,20000 a 25000 dólares, pero es un recurso efectivo contra las consecuencias de la obesidad mórbida. Los candidatos deben tener 45 kg o más de sobrepeso, tener un IMC mayor de 40 o un superior a 35 con morbilidad concomitante grave. En estos sujetos, la operación para la obesidad es mejor que la intervención médica (Leslie et al., 2007). Los resultados muestran menor incidencia de diabetes, hipertrigliceridemia e hiperuricemia. En realidad, la cirugía bariátrica debe considerarse en los adultos que tengan diabetes tipo 2 e IMC mayor de 35 kg/m2, sobre todo si la diabetes es difícil de controlar con cambios en el estilo de üda y fármacos (American Diabetes Association, 2009). La cirugía bariátrica puede practicarse en adolescentes mayores con obesidad grave y seleccionados con cuidado $en et al., 2010). Sin embargo, el tratamiento quirurgico sólo debe considerarse cuando los adolescentes han intentado perder peso durante al menos seis meses y no han tenido éxito, tienen un IMC mayor de 40, alcanzaron su talla adulta (casi siempre 13 años o más para las niñas y 15 años o más en los niños) y tienen problemas de salud graves derivados del peso, como diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía o apnea durante el sueño (NIDDK, 2010). Los adolescentes deben referirse sólo a centros bariátricos especializados en esta población. La derivación gástrica logra una pérdida de peso significativa y permanente. La derivación grástrica en Y tipo Roux induce la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 en el largo plazo y recupera la tolerancia a la glucosa con logro de la euglucemia en cuestión de días (Pories y Albrecht, 2001). La exclusión del alimento y las alteraciones de las señales del antro, duodeno y parte proximal del yeyuno hacia las células del islote pancreático mejoran la tolerancia a la glucosa. Aunque la secreción hormonal intestinal y pancreática puede resolver la resistencia a la insulina después de la derivación gástrica en Y tipo Roux, los efectos independientes de la pérdida de peso y la

secreción hormonal en la utilización periférica de la glucosa se observan sólo después de una pérdida ponderal sustancial (Campos

.

ALTERACIONES

QUIRÚRGICA5

813

biliares son frecuentes después de la operación, puede realizarse la colecistectomía al mismo tiempo que el procedimiento bariátrico. Al parecer, la cirugía bariátrica es una intervención efectiva y rentable para las personas con obesidad moderada o grave, en comparación con las intervenciones no quirúrgicas (Picot et al., 2009). Los resultados de largo plazo esperados incluyen mejoría o resolución de la diabetes, síndrome metabólico, enfermedad arterial coronaria, dislipidemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea durante el sueño, hipertensión, osteoartritis y mortalidad cardiovascular (fhaveri et al., 2009; Madan et al., 2006; Torquati et al., 2005). Las deficiencias de proteínas, hierro, vitamina B¡2, folato, calcio, vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y otros micronutrimentos son frecuentes y adquieren relevancia clínica si no se reconocen y tratan con complementos (Carlin et al., 2006). Por ejemplo, se ha observado deficiencia de cobre en esta población, con cambios cardiovasculares y neurológicos (Tan et al., 2006). La rabdomiólisis es un riesgo por la acusada inmoülización. Se

acompaña de dolor en

la región del grupo muscular referido,

aumento de las concentraciones de fosfocinasa de creatina, mioglobinuria, insuficiencia renal grave, insuficiencia de múltiples órganos

y sistemas y la muerte si no se trata con oportunidad (Filis et al., 2005). Otra complicación rara es la hiperfunción de las células pancreáticas p (nesidioblastosis), lo cual puede conducir a hipoglucemia que pone en riesgo la vida (Service et al., 2005). La recuperación de peso después de la derivación gástrica en Y tipo Roux se observa en cerca del 20 Vo de los pacientes y constituye otra complicación grave; existe falla para sostener las concentraciones plasmáticas de péptido

\Y (Meguid et al., 2008). El aseguramiento de calidad produce mejores resultados (Rendon y Poires, 2005). Una ruta clínica multidisciplinaria, solicitudes ya impresas, hoja de instrucciones para el egreso a casa y los lineamientos diarios son aspectos importantes del tratamiento. Siempre que la obesidad y la aceptación de la cirugía bariátrica continúen, los médicos deben estar conscientes de las deficiencias nutricionales preexistentes y de tratar cualquier deficiencia nutricional que surja o se agrave después de la operación (Xanthakos, 2009). La vigilancia y seguimiento de un nutriólogo deben ser un procedimiento estándar. La Tábla 149 incluye consejos.

et al., 2010).

La derivación gástrica reduce la capacidad del estómago a 40 a 60

ml e induce cambios fisiológicos y neuroendocrinos que influyen en los centros reguladores del peso en el cerebro. Los principales episodios adversos incluyen fuga en la anastomosis, neumonía, embolia pulmona¡ deslizamiento de la banda y erosión de la banda (Picot et al., 2009). La derivación gástrica en Y tipo Roux laparoscópica tiene menos complicaciones, pero una de ellas es la fuga anastomótica.

La derivación biüopancreática con cambio duodenal reduce el estómago al 20 Vo, como una manga delgada. El cambio duodenal (váhula) permanecejunto con una Porción limitada del duodeno; el intestino se conecta con el duodeno cerca del estómago (derivación biliopancreática). Esta pérdida de peso causa más desnutrición y deficiencias vitamínicas, y requiere ügilancia estrecha. La colocación de banda grástrica ajustable utiliza una banda insuflable para dividir el estómago en dos partes; la banda enrT relve la parte superior y se ajusta como un cinturón. La banda gástrica {ustable es un procedimiento sencillo, tiene menor tasa de complicaciones y puede ajustarse o retirarse, de ser necesario. La mayoría de los pacientes pierde más de 60 % del peso excesivo después de la cirugía bariátrica. La derivación gástrica y la gastrectomía en manga aislada son más efectivas para la pérdida de peso que la gastroplastia vertical con banda y la banda gástrica ajustable; se necesita mayor investigación (Picot et al', 2009)' Como los cálculos

VALORACIóry, VIGILANCIA

r.

Y EVALUACION

Marcadores genéücos: larazón habitual para la derivación gástrica es la obesidad mórbida, y es posible que algunos casos estén relacionados con factores genéticos, Pero se cree que los factores ambientales tienen una participación mayor.

Ctínica/antecedentes Antecedentes dietéticos

Tál1a Peso

Peso posoperatorio Indice de masa cor-

poral (IMC) (preoperatorio/ posoperatorio)

Apnea del sueño Endoscopia

Proporción cinturacadera

Circunferencia de la cintura Vómito Ingresos y egresos

Presión arterial

Pruebas de

taboratorio Glucosa

Hemoglobina Alc Proteína C reactiva

Interleucina 6

874

NUTRTCIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

14-9

Consejos para [a dieta después de una derivación gástrica

Indicar dieta

Tiempo

Etecciones de bebidas y alimentos

Líquidos claros (no mrÍs de lz tozo en totol)

1-2 dias después de [a operación

Agua, bebidas no endutzadas, gelatina sin azúcar o paletas, consomés ctaros. Jugos dituidos (sin putpa) (una parte dejugo, 10 partes de agua). Té descafeinado. N0 BEBIDAS CARB0NATADAS. Sorber a[ menos 1 500 a 2000 m[ de líquido (sobre todo agua) cada día. Tomar un multivitamínico prescrito todos los días.

Líquidos comptetos (aunentar en forma groduol o no nás de t/¿ tazo en total)

Días 3-21

Los aftículos listodos antes, más:

Usar [eche de acidófilos sin grasa, bebida Carnation Instont Breakfost sin azúcar, [eche de soya natural, sopas con crema baja en grasa preparada con leche descremada para suminis-

trar proteínas en esta etapa. También puede agregarse crema de trigo o cereaI de arroz; yogur o pudín sin azúcar; puré de manzana no endutzado o frutas motidas para lactantes; saborizantes sin azúcar en polvo para bebidas o té hetado. Beber aI menos 1 500 a 2000 mI de [íquido (sobre todo agua) todos los días. Tomar un multivitamínico prescrito todos los días. ?urés (aumentor en forma graduol a no más de una

3-6 semanas después de [a operación

tazo en total)

Los

ottículos listados antes, nús:

Queso cottage bajo en grasa, huevos, tofu, alimento de potlo o pavo para [actantes para suministrar proteína en esta etapa. También puede agregarse hummus, avena natura[ regu[ar, a[imento para [actante o [actante mayor de frutas y verduras, batidos de fruta, consomé de po[to o verduras. Beber aI menos 1 500 a 2 000 mI de líquido (sobre todo agua) todos los días. Tomar un muttivitamínico prescrito todos los días.

Regular (pequeñas comidas

y

bocodillos, no moyores de una taza en total; 60 g en totol de carne)

K

Los a¡tículos listodos antes, más: A[imentos bajos en grasa (< 5 g de grasa por porción). como arroz cocido, pasta bien cocida. Eütar dutces y azúcares concentrados (> 10 g de azúcar por porción). Para suministrar proteína, inctuir potlo o pescado sin espinas y las carnes más suaves, excepto tas duras, como res o cerdo. Brindar 30 a 45 minutos para cada comida. Tomar bocados pequeños y masticar e[ a[imento hasta que esté licuado antes de deglutirlo. Beber aI menos 1500 a 2000 mI de líquido (sobre todo agua) todos los días. Tomar un muttivitamínico prescrito todos los días.

6 semanas en adelante

Vitamina D sérica

ca2-, Mg2*

Hemoglobina y hematócrito

Albúmina, transtiretina

Fe sérico B¡2 sérica

Fosfatasa alcalina

Ácido fólico sérico

Triglicéridos

Nat,

Cobre sérico

INTERVENCION ¡

A

oBJETrvos

Colesterol

Preopo'abrios

. ¡

Proporcionar reservas adecuadas de glucógeno y ütaminas C y K para el procedimiento quirúrgico. Considerar la inmunonutrición enteral. Los pacientes con diabetes deben tener un buen control de la glucosa, o por lo menos estar estables.

MUESTRA DEL PROCESO DE ATEI{CIóN NUTRICIONAL

Ingestión insuficiente de ütamina Datos de valoración: historial. farmacotógico. Registros de ingestión después de [a derivación gástrica que indican ausencia de fuentes de proteína animal. No toma et suplemento de vitaminas y minerales prescrito. IMC > 50 antes de [a operación; seis meses después e[ IMC

Pttsaperatorios

r .

es 48. Concentración baja de Br2 sérica. Quejas recientes de hormigueo

y entumecimiento de [as extremidades. Diagnósüco nutricional (PES): NI-5.9.11. Ingestión insuficiente de vitamina B, retacionada con [a ingestión insufic'iente y La falta de cosumo del suplemento ütamínico, como [o demuestran los antecedentes dietéticos, concentración baja de vitamina B12 sérica y síntomas neurotógicos (hormigueo de manos y pies). Intervención: suministro de atimentos y nutrimentos: alentar e[ uso de productos lácteos a toterancia durante todo e[ día. Educar y analizar [a importancia de [a vitamina Br, de [a ingestión complementaria cuando la dietética es deficiente. Asesorar sobre fuentes aceptabtes de vitamina 812 en [a dieta tan restringida después de [a derivación gástrica. Coordinar [a atención con et equipo médico y [os familiares para hacer énfasis en [a mejoría de ta dieta.

Vigiloncia y evoluación: conteo de pastillas de los suplementos ütamínicos. Mejoría de los síntomas neurológicos; vatores normales de vitamina B, en uno a dos meses de tratamjento.

¡

. r

.

Promover la cicatización de la herida y la restauración del glucógeno hepático agotado. Evitar los efectos adversos durante la pérdida de peso. La pérdida ponderal resultado de la derivación gástrica es en promedio de 5 kg al mes y se estabiliza entre los L8 y 24 meses después de la intervención. La mayoría de los pacientes nunca alcanza el peso ideal, pero se aproxima a un peso corporal saludable. Impedir las complicaciones, como gastritis por reflujo alcalino, esofagitis, perforación, dilaación gástrica, obstrucción del estoma, úlcera péptica, alteración de la línea de engrapado y

vómito excesivo. Vigilar y tratar las anomalías raras, como rabdomiólisis, nesidioblastosis, obstrucción intestinal e insuficiencia renal aguda (Capella et al., 2006; Sharma et al., 2006). A las cuatro a seis semanas de la intervención, los pacientes suelen informar que los alimentos saben dulces y modifican su consumo en forma correspondiente. En ocasiones se experimenta una aversión a la carne. Puede encontrarse pica en algunos sujetos que también tienen anemia ferropénica (Kushner y Shanu Reteln¡ 2005).

Hacer que el paciente coma y beba lentamente para eütar el vómito; ingerir la carne y el pan tostado en bocados pequeños.

SECCIÓN 14

Evitar los efectos adversos neurológicos, hematológicos y cardiovasculares de la deficiencia de tiamina y vitamina B¡2 y otros nutrimentos deficitarios (Bloomberg et al., 2005).

$

¡

.

o

¡ .

¡

o ¡

.

QUIRÚRGICAS

815

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASESORÍA

Las evaluaciones preoperatorias incluyen todos los intentos para perder peso y sus resultados; patrones de alimentación habituales

orrrrNTosY

NUTRIcIóN

y evaluaciones del consumo nutricional; frecuencia de comidas realizadas fuera de casa; hábitos de preparación y compra de alimentos; razones y motivos de la operación; conocimiento sobre proteínas, vitaminas y minerales; conocimiento de los signos de deshidratación; alergias e intolerancia a los alimentos. Es importante mantener un diario de alimentos y mostrarlo al nutriólogo. La ügilancia nutricional continua puede evitar resultados desfavorables si el paciente y el nutriólogo trabajanjuntos. La educación posoperatoria incluye consumo de bebidas complementarias ricas en proteínas, en particular paralacicatización de heridas. Son útiles papilla rebajada para lactantes, malteadas bajas en grasas y sin azicar, cereal caliente diluido, sopas licuadas, jugos de vegetales y bebidas de desaluno instanáneas sin azúcar. Los pacientes requieren vigilancia detallada, con atención especial a la velocidad con que se pierde peso y la detección atenta de signos y síntomas de deficiencias nutricionales subclínicas y clínicas (Bloomberg et al., 2005). Indicar las cantidades y calidades apropiadas de alimentos que deben consumirse; comer en exceso puede estirar el estoma o causar síndrome de vaciamiento. Hacer que el paciente coma en pequeños bocados y beba con lentitud para evitar el vómito. Aludar al indiüduo a avanzar a una dieta normalizada con 120 a 200 ml por comida. Reforzar la conciencia sobre el proceso de alimentación y saciedad. Defi nitivamente es necesario un preparado multiütamínicomineral. La vitamina B12, folacina, hierro, potasio, cobre yütaminas Ay D esrán en riesgo especial de deficiencia. Las deficiencias nutricionales se pueden tornar evidentes, incluidos los trzlstornos nutricionales proteínicos-energéticos (Shuster y Vasquez, 2005).

Recurrir a una dieta equilibrada, con energía, proteínas, vitaminas y minerales adecuados. La inmunonutrición enteral puede ser de a1uda. La dieta debe retroceder de líquidos a NPO.

Posoperatorios

r

ALTERACIONES

Y MANEJO DE LA ATENCION

Preoperatotios

r

.

A lo largo de varios días, avanzar de líquidos claros a regulares. La alimentación enteral con un consumo elevado de proteínas puede ser útil para promover la cicatrización. Suministrar cuando menos I 000 kcal,/día con 1.5 a 2.0 g proteína/kg. Hasta lograr la pérdida de peso, añadir alimentos semisólidos o en puré en pequeñas cantidades. La capacidad gástrica inicial es de 30 a 60 ml; deben avanzarse hasta 250 ml. Se toleran bien tres comidas y dos refrigerios en lugar de tres comidas. Incluir 60 a 80 g de proteínas al día cuando sea posible. Los alimentos ricos en proteínas y bajos en grasa como leche, huevo, yogur, pescado sin espinas y pollo sin piel son importantes para mantener una masa corporal magra al tiempo que se pierde peso. Deben consumirse hidratos de carbono en cifras inferiores a 30 g en total por comida. Debe incluirse un mínimo de 130 g de hidratos de carbono al día para cumplir con el consumo recomendado. Los pacientes vomitan si comen demasiado rápido, beben líquidos justo después de comer, se acuestan al término de la comida o comen en exceso. Recomendar que el paciente mastique lentamente y beba líquidos 30 min antes o después de las comidas. Támbién puede sobrevenir el síndrome de vaciamiento. Eütar las bebidas alcohólicas y los refrescos; alimentos ricos en grasa como los productos fritos y panes; y alimentos ricos en hidratos de car-

bono como galletas, pastel y dulces. Asegurar un consumo adecuado de líquidos para impedir la deshidratación. Tomar cuando menos 40 mllkg de líquido sin cafeína/sin calorías al día, en especial agua. Cubrir requerimientos de micronutrimentos, como un suplemento diario líquido multiütamínico y mineral, y una inyección mensual de ütamina B12 (Johnson et a1., 2005). Detectar deficiencias de hierro y calcio. Progresar a un suplemento masticable que cubra la totalidad de la ingestión diaria recomendada. Eütar los alimentos obstructivos, como palomitas de maí2, apio,

Analizar los métodos para licuar los alimentos y proporcionar recetas. a a

nueces, semillas y bagazo de cítricos.

Evitar el aluno, que puede ocasionar hipoglucemia. Promover el sueño, ejercicio y otras medidas del estilo de vida que sean adecuadas para fomentar una sensación de bienestar. Analizar la forma de controlar el sÍndrome de vaciamiento al evitar los azúcares simples. La mayoría de los pacientes pierde una cantidad significativa de peso y mantiene la pérdida por un periodo prolongado, lo que mejora su calidad de üda. Infortunadamente, entre 5 Vo y 30 Vo de los sujetos pierde poco peso o no puede mantener la pérdida ponderal después de la operación (Puzziferri, 2005). Hay que alentar el ejercicio para ayudar a la pérdida de peso y la autoestima.

Fármacos de uso frecuente y efectos cotaterates potenciates

Educoción del paci ente: segur¡dod alimentaria

e

Los pacientes quirúrgicos son lulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados; son esenciales la manipulación segura de los alimentos y el aseo manual.

¡

Se

administran fármacos para el trastorno específico y los efectos

colaterales de la cirugÍa. La combinación de la derivación gástrica en Y tipo Roux y la esti mulación farmacológica de la secreción de péptido \4[ puede aumentar el éxito de largo plazo de la reducción ponderal quirúrgica en adultos con obesidad mórbida (Meguid et al., 2008).

Para más infonnación

.

American Society for Metabolic & Bariatric Surgery http://www.asbs.org/

o

Cleveland Clinic

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o

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CIRUGIA INTESTINAL ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

§

NUTRICIONAL: NIVEL 3

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La cirugía del intestino delg"ado puede ser necesaria para enfermedad intestinal inflamatoria, bloqueo intestinal, pólipos precancerosos, cáncer, enterocolitis necrosante y otros problemas. Los procedimientos quirúrgicos de urgencia en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria son raros, pero pueden tener una elevada morbilidad, a menos que se practiquen con cuidado. Los indiüduos con síndrome de intestino corto Úenen mayor prevalencia que el promedio de crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado, además de riesgo de septicemia por desplazamiento bacteriano durante la nutrición parenteral (Walzer y Buchman, 2010). La falta de suministro de nutrimentos enterales crea un perfil fisiológico que exacerba el estrés oxidativo y acentúa el síndrome de reacción inflamatoria sistémica (McClave y Heyland, 2009). Después de una operación del intestino delgado se desarrolla un síndrome de intestino corto. Es probable que la alimentación temprana reduzca el riesgo de complicaciones posoperatorias después de la operación gastrointestinal (GI) (Andersen et al., 2006). Cuando sea posible, debe intentarse la alimentación enteral temprana (Lewis et al., 2009). La longitud residual del intestino delgado es todavía un

factor de predicción importante en términos de la duración de la necesidad de nutrición parenteral. La mayorÍa de las personas con sÍndrome de intestino corto experimenta adaptación espontánea del intestino delgado con el tiempo, cuando puede dejar la nutrición parenteral. Ciertos sujetos no pueden prescindir de ella y son posiblemente aptos para técnicas que promueven la adaptación intestinal. El trasplante del intestino delgado se ha convertido en el tratamiento de elección para personas con insuficiencia intestinal crónica, cuya enfeÍnedad no puede controlarse con fármacos, o que no pueden mantenerse en casa con nutrición parenteral. Las tasas de rechazo, translocación bacteriana y sepsis son elevadas. En la colectomía se extirpa parte o todo el colon. Una colostomÍa o ileostomía es una abertura en la pared abdominal (estoma) para el drenqie de heces; puede ser pernanente o temporal. Los pacientes con ileostomÍa pierden una cantidad considerable de líquido que contiene sodio y potasio. La absorción de grasa y ütamina B12 se reduce. Véase la sección 7, que presenta más detalles sobre el manejo nutricional. Los sujetos con hemorroidectomía suelen tolerar una dieta baja en residuos para retrasar la defecación y permitir la cicatrización del sitio quirúrgico. Después de sanar es importante que el indiüduo regrese a una dieta rica en fibra para eütar el estreñimiento.

SECCIÓN

estrés oxidativo

VALORACIó N, VTGTLANCTA

Peso

Pruebas de

IMC Cambios en el peso Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos Náusea, vómito,

anorexia Estreñimiento Infección o úlceras por decúbito

laboratorio Glucosa Proteína C reactiva Recuento

.

ALTERACIONES

QUIRÚRGICAS

877

y mejora el resultado del paciente (McClave y

Heyland, 2009).

Y EVALUACION

C[ínica/antecedentes ¿Antecedente de deshidratación? Talla

14

Na*,

Ayanzar lentamente de r,'uelta a una dieta normal. Progresar de líquidos claros a una dieta blanda-sólida, y eütar los lácteos si existe intolerancia a la lactosa. Modificar la dieta según sea necesario para la parte del intestino afectada. Corregir la digestión o absorción inadecuadas de líquidos, electrólitos y nutrimentos (Matarese et a1., 2005). Evitar las complicaciones como peritonitis o íleo. La goma de mascar puede prevenir el íleo en ciertos individuos. Coordinar esfuerzos con el equipo de trasplante para restaurar la autonomía nutricional de los receptores de trasplantes (Weseman y Gilroy, 2005). Los receptores de trasplantes exitosos pueden reanudar al final una dieta oral sin restricciones.

K

Ca2*, Mg*

Osmolalidad sérica Equilibrio del N Tiempo de pro-

trombina (TP), Índice normalizado internacional (lNI) Hemoglobina y hematócrito

plaquetario Albúmina, transtiretina Fe sérico, ferritina Nitrógeno ureico en Vitamina B¡2 sangre (NUS),

creatinina

Combatir las infecciones quirurgicas con la adición de probióticos nutrición enteral para mejorar el estado inmunitario del colon.

a la

N

ALIMENTosY NUTRICIÓN

Preoperatorios

. .

Retroceder de una dieta blanda a una de líquidos totales y luego a una de líquidos claros. De ser necesario, usar fórmula hidrolizada o yeyunostomía.

INTERVENCIÓN t-

3

Pasoperakrios

oBJETrvos

Preoperatorios

r

Restaurar las resenas agotadas mediante fórmulas especiales con

o

fortalecimiento inmunitario. La nutrición enteral ininterrumpida (antes, durante y después de la operación) es una práctica aceptada para lograr los objetivos de consumo de energía. La preparación mecánica del intestino antes de la intervención

a a

no ofrece beneficios de consideración.

Posoperatorios

. r

Restituir la autonomía enteral (Weseman y Gilro¡ 2005). Por lo general se recomienda la alimentación enteral temprana; esto disminuye las respuestas inmunitarias sistémicas, reduce el

r

La nutrición enteral puede ser el tratamiento primario. La administración de hormona del crecimiento, glutamina, ácidos grasos de cadena corta y fuentes de fibra fermentable suele ser útil. Los esquemas de rehabilitación intestinal proporcionan dietas orales especializadas, fibra soluble, soluciones de rehidratación oral y factores trópicos para fomentar la absorción (Matarese et al., 2005). Los probióticos pueden ser benéficos (Floch et al., 2006). Avanzar lentamente de una dieta baja en residuo a una normal. Sugerir al paciente que coma con lentitud y mastique bien los alimentos. Hay que eütar el exceso de fibra. Pueden incluirse probióticos flenkins et al., 2005). Enfocarse en líquidos adecuados; las necesidades suelen ser más grandes de lo normal. Puede requerirse apoyo nutricional de largo plazo y nutrición parenteral central por un breve periodo.

MUES?RA OEI,.PROCTSO. DT ATTNCIéN NUTRIIIONAL

Fármacos de uso frecuente y efectos cotaterates potenciates

Ingestión insuficiente de líquido Dotos de voloración: registros atimentarios, reportes de ingresos y egresos que muestran ingestión insuficiente de [íquidos, historiaI de medicamentos, vatoración de depresión después de cirugía intestina[

o

por cáncer. Muestra signos de deshjdratación. Diognóstico nutricional (PES): ingestión insuficiente de líquidos retacionada con estado semiconsciente después de cirugía intestina[ y disminución de [a ingestión ora[, demostrada por [os registros de ingresos y egresos que muestran ingestión de sóto 800 mI en los ú[timos tres días. Turgencia deficiente de La piet, ojos hundidos.

para reducir el rechazo en receptores de trasplante.

Plantas medicinales, productos botánicos y suptementos

. .

Intervención: suministro de a[imentos y nutrimentos: agregar líquidos adicionales a las bandejas de comida; atentar al personal de enfermería para que proporcione a[ menos 120 a 150 m[ con cada fármaco administrado. Educar a ta famitia y a[ personal de enfermería sobre [a inges-

deseada de l.íquido; asegurar e[ registro preciso de ingresos y egresos. Asesorar sobre los petigros de ta deshidratación. Coordinar [a atención con e[ equipo médico para incrementar [a ingestión de tíquido.

Responder preguntas sobre el uso de plantas medicinales y productos botánicos; suspenderlos antes de la intervención. Es probable que los pacientes se beneficien con prebióticos y probióticos para disminuir la sepsis. Usar con precaución.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!. ASESORÍA

tión

Vigiloncio y evoluoción: mejoría en ta ingestión de Líquido según los registros de ingresos y egresos; se atcanza e[ objetivo de 35 mt/kg.

administran fármacos para el trastorno específico y los efectos colaterales de la operación. Hay nuevos medicamentos en estudio Se

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Eraluar y znalizar la pérdida de peso preoperatorio, problemas y temores de la alimentación; evaluaciones de ingestión nutricional; frecuencia con la que se come fuera de casa; y hábitos culina-

818

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

rios y de compms. Reüsar los cambios que serán necesarios después de una operación intestinal específica. Véase la sección 7 con respecto a la guía sobre ileostomía y colostomía.

Ed ucoción

del pociente: seguridad olimentaria

Los pacientes quirurgicos son lulnerables a las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados; son esenciales la manipulación segura de los alimentos y el aseo manual.

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SECCIÓN

Sida e inmunología, quemaduros, sepsis y traumatismos FAcroREs pRINcIpALEs DE vRl-oRRcIón

o Accidentes o traumatismos o Respiración atterada o Recuentos [eucocítico y diferenciaI atterados o Anemia o Anorexia, trastornos de [a nutrición o Resuttados de cultivos y muestras o Salubridad ambiental y grado de higiene personal o Fiebre, escatofrío o Estado de líquidos y edema o Infección, sepsis (cator, dotor, enrojecimiento, hinchazón

o drenaje en

cua[quier área)

o Indicadores de inmunidad (tinfocitos T, otros [infocitos) o Fármacos, de prescripción y venta libre o Tasa metabólica (catorimetría indirecta o catcu[ada) o Síndrome de disfunción orgánica múttipl,e (SDOM) o Estado nutricionaI de zinc, hierro, setenio. vitaminas A. C y E, atbúmina, proteína C reactiva

o o o o

I II qT II rc,ff

Presencia de afecciones crónicas Frecuencia de putso Enfermedad u operaciones recientes Cambios urinarios (frecuencia, urgenc'ia, ardor)

820

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SINOPSIS DE LA NUTRICIÓN Y LA INMUNOCOMPETENCIA

de alcohol, dieta, etapa en el ciclo menstrual femenino, estrés, antecedentes de infecciones y vacunas y experiencias al inicio de la vida. Las prácticas nutricionales sólidas; el control del estrés; la higiene y

La interdependencia entre las disciplinas de la nutrición y la inmunología ha sido reconocida por muchas décadas. La programación fetal e infantil de la función tímica sugiere que los ambientes tempranos tienen implicaciones de largo plazo para la inmunocompetencia y el riesgo de enfermedad en la edad adulta. La nutrición y el creci-

medidas sanitarias adecuadas; el reposo y sueño suficientes; y el mantenimiento de una actiüdad física saludable pueden mejorar la inmunocompetencia y reducir los riesgos de infección en cualquier población. Incluso en ancianos, la mejorÍa nutricional disminuye el riesgo de infección. La complementación nutricional aminora este riesgo y revierte parte de la disfunción inmunitaria relacionada con la edad avanzada. Se ha estudiado de manera extensa el papel de la restricción calórica y del zinc en la inmunidad, envejecimiento, autoinmunidad y neoplasias malignas; la adición de ácidos grasos omega-3 (aceite de pescado) también es provechosa (Fernandes,

miento físico influyen en la inmunocompetencia y morbilidad por infecciones. Enfermedades frecuentes como atopia y alergia, autoinmunidad, infecciones crónicas y sepsis se caracterizan por una desregulación en el equilibrio de citocinas proinflamatorias frente a las antiinflamatorias y los linfocitos T auxiliares (Th) 1 respecto de Th2. Las citocinas proinflamatorias promueven ateroesclerosis, depresión mayor, obesidad üsceral, sÍndrome metabólico y alteraciones del sueño (Elenkov et al., 2005). Los estudios acerca de la función de los nutrimentos en la expresión génica y la producción de citocinas han establecido la importancia de mantener un sistema inmunitario equilibrado a lo largo de la vida. La falta de macronutrimentos adecuados o micronutrimentos seleccionados, en particular zinc, selenio, hierro y las vitaminas antioxidantes, puede propiciar una deficiencia inmunitaria e infecciones de importancia clÍnica, en particular en niños (CunninghamRundles et al., 2005). En la deficiencia de zinc, la reducción de la cantidad de linfocitos supone la pérdida de la defensa del hospedador. A su vez, las infecciones agravan las deficiencias de micronutrimentos porque disminuyen la ingestión de nutrimentos, aumentan las pérdidas y alteran las vías metabólicas (Wintergerst et a1.,2007). Véanse las Tablas 15-1 y l5-2. Grandes variaciones en la inmunidad se relacionan con genética, edad, género, tabaquismo, niveles habituales de ejercicio, consumo

TABLA

15-1

2008). Los datos recabados al ingreso hospitalario que mejor identifican a los pacientes en riesgo de complicaciones relacionadas con trastor-

nos nutricionales incluyen la presencia de una herida, consumo oral

inadecuado o trastorno nutricional evidente, valores bajos de albúmina sérica o hemoglobina y el recuento linfocítico total (Brugler et al., 2005). El grado en que la información al ingreso refleje en forma apropiada el riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con trastornos de la nutrición es fundamental para iniciar en forma temprana el tratamiento médico nutricional de restitución (Brugler et al., 2005). Las nuevas medidas que exploran el vínculo mediante la

nutrigenómica, proteómica y metabolómica podrían aportar información para controlar las enfermedades relacionadas con el envejecimiento mediante una dieta balanceada (Fernandes, 2008). La Tabla 15-3 presenta una lista de nutrimentos clave para la inmunocompetencia. La Tabla l5-4 muestra factores importantes a considerar en la enfermedad grave. La Tábla 15-5 lista las implicaciones nutricionales en algunos trastornos específicos y la Tábla 15-6 señala el aumento de la virulencia por la complementación con hierro.

Funcionamiento del sistema inmunitario

inmunitario tiene [a funcíón de suministrar protección contn microorganismos invasores, entre ettos bacterias y virus, cétutas tumorates, üerra, polen y otros materiales extraños. En condiciones normates, las barreras de La piel y e[ recubrimiento de los putmones y [as vías gastrointestinates y reproductivas protegen [os tejidos subyacentes del ambiente exterior. Sin embargo, cuando hay una solución de continuidad de[ recubrimiento protector, los microorganismos y otros irritantes pueden ingresar a[ cuerpo. E[ sistema inmunitario está diseñado para etiminar estas mo[éculas extrañas a[ absorberlas o destruirtas con enzimas u otros medios de destoxificación. Además de combatir estos invasores extraños, e[ sistema inmunitario ha evolucionado para destruir cétulas anormales (como las cétutas tumorates), pero en ocasiones reacciona también contra los propios tejidos normales del cuerpo (autoinmunidad). E[ sistema

Innunídod ínnata y adquiida Los dos tipos principates de reacciones inmunitarias, [a innata y La adaptativa (adquirida), se distinguen entre sí por su velocidad y especificidad. E[ sistema inmunitario innato, presente desde e[ nacimiento, se integra con respuestas inespecíficas que son l.a primera [ínea de defensa contra agentes infecciosos frecuentes, incluidos bacterias y virus. Este sistema casi siempre es capaz de reconocer microorganismos extraños, pero no puede distinguir entre invasores particulares. Por [o tanto, una respuesta innata no requiere estimulación por interacciones cetutares complejas para eliminar bacterias u otros materiates extraños y degradarlos. E[ sistema inmunitario adaptativo (adquirido), más específico, debe activarse por [a acción de un virus, bacteria u otro materia[ extraño específic0, que estimuta tos [infocitos para que produzcan anticuerpos y ataquen las sustancias extrañas. En [a siguiente exposición, los anticuerpos preformados hacen posible que [a persona responda con una reacción más intensa y específica conocida como memorio inmunoLógica.

Células del sistemo inmunitoio E[ sistema inmunitario se conforma con [eucocitos, que se producen en [a médula ósea, y maduran ahí o en e[ timo y otros órganos [infoides. Los leucocitos circulan en [a sangrejunto con los eritrocitos que transportan oxígeno. Bajo condiciones norma[es, los leucocitos dejan [a circulación y migran a otros órganos donde pueden aparecer microorganismos, entre e[[os piet, putmones, intestino y aparato reproductor. Ahí pueden esperar a los agentes infecciosos o migrar a través de [a circulación a otros

órganos.

ftontinúo)

SECC]ÓN 15

TABLA

15-1

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

827

Funcionamiento del sistema inmunitario (continuoción)

Existen tres tipos principales de [eucocitos. Los neutrofilos son los leucocitos más abundantes y son [a primera línea de defensa; contienen diversas enzimas preformadas que son capaces de destruir bacterias. Además, son fagocíticos, y pueden capturar ürus, bacterias u otro material extrañ0, [o cuaI protege aI hospedador de

un daño adicionaL. Los neutrófitos tienen una üda muy corta, a menudo se destruyen durante e[ proceso de combatir [as infecciones. los monocitos son leucocitos que migran a tos tejidos y maduran en macrófagos. Los macrófagos son fagocíticos y pueden eliminar materiaI extraño y partes de cé[utas muertas de los tejidos. Contienen enzimas que pueden destruir material infeccioso, pero üven más que [os neutrófitos y no tienden a autodestruirse con tanta facilidad. E[ macrófago tisular en e[ hígado se ttama cétul.a de Kupffer. Los linfocitos son setectivos y son leucocitos especiatizados que pueden combatir agentes infecciosos específicos. Los dos tipos de Linfocitos son B y T. Los tinfocitos B, encargados de La inmunidad humora[ en los líquidos corporales (por tradición conocidos como humores), liberan proteínas solubles especializadas denominadas anticuerpos hacia [a sangre y otros líquidos corporates. Los anticuerpos reconocen y se unen a [a superficie de las sustancias extrañas (es decir, patógenos), a las cuales inmovitizan e identifican aún más como extrañas, de taI modo que tas cé[utas fagocíticas las

capturan con más facitidad. En contraste, los linfocitos factúan directamente sobre otras célutas más que etaboran anticuerpos. Debido a esta interacción directa con otras cétutas, tos linfocitos T son los encargados de [a inmunidad cetu[ar. Pueden dividirse de manera adicionaI en Linfocitos T cooperadores, que reconocen a [os invasores extraños y estimu[an las reacciones inmunitarias de otras cétulas, y los Linfocitos f citotóxicos, que destruyen a las cé[ulas infectadas. Atgunas de éstas son "cétutas de memoria" de vida en extremo [arga y son capaces de recordar ciertas características de las motéculas extrañas, de taI modo que si eI organismo enfrenta de nueva cuenta [a mo[écuta extraña en e[ futuro, puede activar sin demora [a reacción.

Comunicación entre células inmunítorias: citocinas Una forma de comunicación entre [as cétutas inmunitarias es eI contacto directo intercelular, que puede ocurrir como una re[ación débit y transitoria o como un De cualquier modo, las cétutas deben vincularse entre sí. En [a segunda forma de contacto, las célutas [iberan pequeñas proteínas denominadas citocinas, que se unen a receptores específicos en [a superficie de [as cétulas blanco.

contacto más protongado y estrecho.

Las citocinas só[o interactúan con [a céluta b[anco apropiada y no sobre [as cétulas contiguas. Aunque muchos de los efectos de [as citocinas son [ocales, se conocen como las hormonas del sistema inmunitario porque circulan por [a sangre. Las citocinas pueden afectar [a misma cétula que las produjo, una cétuta próxima o una cétuta atejada. Estimul.an o reducen ta protiferación cetutar (repticación), producción de otras citocinas, muerte de cétutas dañadas o cétulas tumorales (citotoxicidad) y migración ceLutar (quimiotaxis). Esta úttima respuesta se hatla bajo e[ control de una subserie, las quimiocinas. Ta[ y como ciertas célutas pueden estimutar o inhibir [a reacción inmunitaria, las citocinas pueden regutar diversas funciones celulares en forma positiva o negativa. La interleu' c¡no 6 es una importante citocina. La producción excesiva de citocinas proinflamatorias o su liberación en e[ contexto biotógico equivocado pueden conducir a la inflamación crónica y efectos de salud negativos.

Inmunidod intestinol Una función en extremo importante de tas vías gastrointestinates es [a capacidad de regular et flujo de macromoléculas entre e[ ambiente y e[ hospedador a través de su mecanismo de barrera. La reacción inmunitaria gastrointestinal mantiene vías esenciales en el. cuerpo. Et tejido linfoide relacionado con eL intestino (TLRI) es et principat sitio de inicio de [a respuesta inmunitaria mucosa y depende de las grasas, aminoácidos y nutrimentos. Un sistema inmunitario mucoso GI satudabte estabtece barreras a[ acceso sistémico de los antÍgenos atimentarios y los microbios. Los cambios en [a respuesta inmunitaria deL TLRI pueden contribuir a ta disfunción intestinat y ta susceptibitidad a ta infección derivada intestinaI después de una lesión. En conjunto con eI TLRI y [a red neuroendocrina, [a barrera epitetiat intestinat controLa et equitibrio entre La tolerancia y ta inmunidad a los antígenos ajenos (Fasano y Shea-Donohue, 2005)' Dado que [a inmunidad genética y mucosa tiene una fuerte influencia en [a composición y función de [a flora bacteriana entérica, se necesitan medidas para corregir [a mjcroflora disfuncional en las personas con susceptibitidad genética y [as atteraciones simbióticas en muchos trastornos inflamatorios (Hansen et at., 2010). REFERENCIA

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TABLA

15-2

Inmunocompetencia y preocupaciones inmunitarias

tienen una función cruciaI en e[ mantenimiento de [a respuesta inmunitaria óptima. Por [o tanto, [a ingestión deficiente pueden o excesiva puede tener consecuencias negativas en e[ estado inmunitario y La susceptibitidad a diversos patógenos. Además, los productos botánicos exacergripe, hepatotoxicidad, un riesgo de representa "resfriado o para del. común" [os síntomas usa ativiar representar un probtema. Aunque [a equinácea se bación de atergias o asma, e incluso de reacciones anafi[ácticas. Et ajo también se emptea para aLiviar [a tos, resfriados y rinitis, pero puede ocasionar trastornos gastrointestinales, reacciones alérgicas o hipogtucemia. 0tros agentes, como [a angética, flor de manzanitla, efedra. ginkgo, extracto de semilta de uva, raíz áe regal.iz, hierba de San Juan, rizoma de kava kava, hierbabuena. ortiga y ginseng, también pueden tener efectos indeseables (véase [a Sección 2). La nutrición y los patrones díetéticos tienen un efecto directo en [a salud de ta pobtación y de grupos particutares de pacientes por una reducción del daño oxidativo causado por [a producción de radicales libres (Berger, 2005). La ingestión de micronutrimentos es insuficiente en personas con trastornos de La atimentación, fumadores (activos y pasivos), individuos que abusan det atcohot en forma crónica. pacientes inmunocomprometidos o desnutridos, durante e[ preocupantes. embarazo y lactancia, y en [os ancianos (Wintergerst et a1.., 2007; Happel y Netson, 2005). A continuación se presentan los aspectos Casi todos [os nutrimentos de ta dieta

Lactantes

La desnutrición en [os periodos críticos de gestación y maduración neonatat, así como durante e[ destete, afecta e[ desarrolto del sistema inmunitario normal. Es elevada [a prevalencia de deficiencias de micronutrimentos y enfermedades infecciosas entre los lactantes de países en desarrotto. Los lactantes amamantados tienen menor morbitidad y mortatidad por diarrea que los atimentados con fórmula; Los ol.igosacáridos de La leche materna confieren protección contra los patógenos (New-

burg et at.. 2005). (continúa)

822

NUTRrcróN. DIAGNósTICo

TABLA

15-2

y

TRATAMIENTo

Inmunocompetencia y preocupaciones inmunitarlas (continuación)

Niños pequeños

Los riesgos y resultados adversos funcionales y de salud pueden relacionarse con [a ingestión deficiente y excesiva y e[ estado nutricionaI deI hieno, yodo, zinc, vitaminas A y D, fotato, vitamina B12 y riboflavina en los niños. Puede causar deficiencias en e[ crecimiento y desarrolto; e[ desempeño menta[ y neuromotor; inmunocompetencia; capacidad para e[ tra-

bajo fisico; además de aumento de [a morbitidad. La ütamina C y e[ zinc pueden reducir [a incidencia y mejorar e[ resuttado de [a neumonía, patudismo y diarrea infecciosa. sobre todo en países en vías de desarrotlo (Wintergerst et at., 2005). Ancianos

Los aduttos de 65 años o más comprenden e[ segmento de crecimiento más rápido en La población estadounidense. Los adu[-

tos mayores tienen mayor morbitidad y mortatidad por infección que los másjóvenes (High et

a1... 2005). Los factores nutricionales pueden modificar [a susceptibilidad a [a enfermedad y favorecer e[ envejecimiento saludable. La interleucina-6 (IL-6), una citocina, se mantiene bajo un control estricto por retroatimentación hormonal (estrógeno, testosterona) que se pierde con e[ envejecimiento. Las cifras attas de IL-6 se incrementan cada vez más y pueden inducir e[ surgimiento de tumores, osteoporosis, enfermedades neurodegenerativas y sarcopenia. El zinc es importante para ta eficiencia inmunitaria (innata y adquirida). actividad antioxidante (dismutasa de superóxido) y diferenciación celular (Mocchegiani et at., 2007).

Puede alentarse eL consumo diario de un suplemento multivitamínico

y mineraI que contenga 100 % de [a Ingestión Dietética

de Referencia (IDR). Infecciones respiratorias

No hay datos concluyentes sobre e[ papeI de las grandes dosis de vitamina C para disminuir [a duración o [a gravedad de los

síntomas. La ütamina E comptementaria puede reducir [a incidencia de infecciones respiratorias entre los ancianos. equinácea o e[ ginseng también pueden tener un modesto efecto protector (Predy et aL., 2005).

superiores

Pacientes inmunocompro-

metidos (cáncer, sida, tubercutosis)

La

Los suptementos de vitamina C mejoran [a actividad antimicrobiana y de los [infocitos citolíticos naturates, [a protiferación de linfocitos, quimiotaxis y [a hipersensibilidad tardía (Wintergerst et at., 2005). La gtutamina, arginina, ácidos grasos y

o pacientes con diversas infeccioy [a infección debilitan más [a reacción inmunitaria. La valoración de [a inmunocompetencia mediante los métodos disponibles permite identificar a las personas que más necesitan e[ apoyo nutricional apropiado para mejorar sus defensas contra los agentes patógenos.

ütamina

E brindan atgunos beneficios adicionales a las personas inmunocomprometidas

nes, pero debe evitarse eI exceso de arginina en los sujetos sépticos. La desnutrición crónica

Desnutrició n

Sobreali mentación

vitamina A, así como [a desnutrición proteicocatórica son muy frecuentes en todo et mundo. La vitamina A y eI zinc tienen funciones importantes en [a protección contra [a gravedad de enfermedades como diarrea e infección por VIH. La deficiencia de zinc afecta La fagocitosis ceLu[ar, [a actividad de los tinfocitos citolíticos naturales y generación de [a descarga oxidativa (Wintergerst et at., 2005).

Las deficiencias de hierro y

[a

La obesidad causada por ingestión o almacenamiento excesivos de grasa en relación con eI gasto energético es una forma de desnutrición. La leptina es un regutador inmunitario semejante a La citocina que tiene efectos complejos en [a sobreali-

mentación y en [a respuesta inflamatoria a [a desnutrición. Pacientes quirúrgicos

La

ingestión oral preoperatoria de inmunonutrición con ácidos grasos omega-3, arginina y nucleótidos en casa puede reducir los riesgos de [a hospitalización y tener efectos inmunomodutadores que mejoran e[ estado nutricional (véase [a Sección 14). Los pacientes operados o infectados que reciben aminoácidos de cadena ramificada por vía intravenosa muestran mejoría inmunitaria y mejores resultados (Catder, 2006).

Víctimas de traumatismos

y [a insuficiencia orgánica múttipte conltevan tasas de mortalidad hasta de 80 %. Las concentraciones ptasmáticas de vitamina C y los leucocitos disminuyen con rapidez durante las infecciones y con eL estrés (Wintergerst. 2005).

La septicemia

REFERENCIAS

Berger MM. Can oxidative damage be treated nutritionatly? Clin Nutr. 24:77?, 2005. Ca[der PC. Branched-chain amino acids and immunity. J Nutr. 736i2885,2006.

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Y

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SECCIÓN 15

TABLA

15-3

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

823

Factores nutricionales y del hospedador en la inmunidad

nutrimentos es un factor importante que contribuye a [a competencia inmunitaria; [a desnutrición afecta e[ sistema inmunitario a[ suprimir funciones proteína. inmunitarias que son fundamentales para [a protección det hospedador. Son esenciales los macronutrimentos y micronutrimentos; también es importante [a para responder a los patóLos aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y otros aminoácidos esenciales mantienen [a síntesis de proteína. RNA y DNA en los linfocitos proteína se uülice genos. La arginina y ta gtutamina sustentan ta satud intestinal y los procesos de cicatrización. pero deben eütarse los excesos. Para impedir que [a las catorías neceán [a obtención de energÍa, se requiere una ingestión suficiente de hidratos de carbono. Las grasas, en especia[ los ácidos grasos omega-3, aportan E[ estado de

sarias y respatdan a[ sistema inmunitario. p, licopeno y zeaxantina La deficiencia de ütamina A afecta tas respuestas inmunitarias innatas y adaptadoras a ta infección. Los carotenoides como e[ caroteno (Moccegiani et at., genómica ta estabi[idad a niacina contribuye para DNA, [a reparación del [a precursor NAD+, e[ sustrato de protegen a[ sistema inmunitario. Como (Wintergerst et zooaf. Las ütaminas antioxidantes C y E contrarrestan et daño causado por [as especies reactivas de oxígeno y modu[an [a función cetutar inmunitaria y función de crecimiento diferenciación, D3 reguta ta ütamina pueden La que inmunosupresores. ya ser también al. zboz¡. Deben evitarse [os excesos de ütamina E,

losmonocitos,lascétutasdendríticasytosLinfocitosTyE(Equil.setat.,2006).LasvitaminasBu,fol.ato.Bl2,CyErespatdan[arespuestainmunitariamediadaporta

protector contra ta degenecitocina de tos tinfocitos Th1 con proJucción suficiente de citocinas proinflamatorias (Wintergerst et at.. 2007). 5e ha observado un efecto (Krishnadev et at., 2010). ración macutar de las prescripciones que contienen ácidos grasos omega-3, tuteína y zeaxantina; ütaminas C, E; caroteno B, ánc y cobre para responder a [a infección. E[ Los minerales y otras sustancias también tienen una participación importante. E[ cromo intensifica ta capacidad de los leucocitos naturales hierro, en forma de lactoferrina, priva a las células invasoras de sus sistemas de defensa. E[ manganeso incrementa ta actiüdad de los [infocitos citotíticos petigrosas. cobre y E[ setenio, formas más que muten en permite ürus los y macrófagos; se cree que ta enáma CoQ10 tiene [a misma función. La deficiencia de selenio (Wintergerst et at., 2007). Aquí se proinflamatorias producción participan citocinas junto de en [a hieno e[ con inmunitarias; Las cél.utas función de ta zinc modutan presenta una lista de los factores importantes. Determinantes de la enfermedod infeccioso

* .

. '

Sanidad ambiental

Virulencia del microorganismo

Inmunidad deL hospedador, inctuido e[ estado nutricionaI Higiene personal

Factores de resistencio del hospedador

r . . . .

a

0tigosacáridos y otros prebióticos

Sistema de comptemento

a

Fagocitos (teucocitos, macrófagos)

Inmunoglobulinas, anticuerpos (tinfocitos B)

a

Barreras fisicas (pie[, membranas mucosas)

Monocitos y célutas dendríticas

a

Bacterias probióticas

Mediación celutar por linfocitos

T

Moco y citios en las superficies epitetiales

Sistema inmunitoio

. . . .

t

Ptacas de Peyer en

Tejido linfoide retacionado con e[ intestino

a

Bazo

Ptacas de Luster en los bronquiolos

a

Timo (tinfocitos T)

Gangtios linfáticos

a

Amígdatas

Méduta ósea (linfocitos B)

mentos de lo

N utri

.

nocom petencí a

Macfonutrimentos

. . . . .

.

ín m u

intestino

Arginina y gtutamina Nucteótidos atimentarios (RNA)

Aminoácidos esenciates (sobre todo aminoácidos de cadena ramificada) Ácido linoteico (ácido graso esencial) Ácidos grasos omega-3

uicronutrimentos ütaminicos

. .

Vitamina A; carotenoides

I

Magnesio y CoQ10

Hierro

.

. o . o '

Ácido fóLico, vitamina 86, vitamina

812

Niacina

Vitamina

C

Vitamina

D

Vitamina

E

Micronutrimentos minerales

.

Cromo

a

Cobre

a

Setenio

I

Zinc

Manganeso

Inmunonutición

' . . r

para proporcionar inmunonutrición, ta atimentación enteral se comptementa con arginina, glutamina, ácidos grasos potiinsaturados omega-3 para reducir [a inflamación crónica. La inmunonutrición es una alternativa menos invasora que [a inmunoterapia

y nucleótidos'

grasos omega-6. Los ácidos grasos omega-3 son antiinLos típidos intravenosos excesivos pueden ser nocivos por los efectos proinflamatorios de tos ácidos (Grimbl'e, 2005). y otiva aceite de mediana de cadena flamatorios y son los más favorabtes, combinados con trigl.icéridos para e[ sistema inmunitario y reducir [a inflamación fortalecer importantes también son fibra de ptantas y bacterias üvas de ácido láctico Los antioxidantes,

(Bengmark'

2oo5)' ftontínúo)

824

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTo

TABLA

15-3

Factores nutricionales y del hospedador en [a inmunidad (continuoción)

Interacciones nutinento-nutimento, excesos e ínmunocompetencio

. r . * ¡ ¡

En [a mayor parte de las circunstancias, [a reacción inflamatoria sistémica es beneñciosa para e[ hospedador La inflamación crónica y excesiva puede causar disfunción cardiaca, hepática

y mejora e[ resultado finat de ta tesión o infección.

y mitocondriat.

Las medidas excesivas contrarias a [a inflamación provocan depresión inmunitaria; eL exceso de hierro, zinc, ütamina fieren con [a función inmunitaria, sobre todo si se administran por vía intravenosa o intramuscutar. E[ exceso de

E

y ácidos grasos poliinsaturados inter-

calcio interñere con [a función leucocítica porque desptaza aI magnesio.

La nutrición parenteral protongada reduce las funciones inmunitarias (Bengmark, 2005). La administración parenteral de hieno y zinc debe hacerse con gran cauteta; [a nutrición parenteral centra[ está contraindicada en pacientes sépticos. Las combinaciones de

"zinc más setenio y niacina" tienen una función en [a inmunidad satudable, sobre todo en e[ proceso de envejecimiento (Moccegiani

et at., 2008). REFERENCIAS

Bengmark S. Bio-ecotogical control of acute pancreatitis: the role of enteral nutrition, pro and synbiotics. Cun )pin Clin Nutt l'retob Core. 8:557, 2005. ri m bte RF. Im m u nonutrition. Cu rr 0 pi n G dstroe ntero 1.. ?7:276, 2005. Krishnadev N, et at. Nutritiona[ supplements for age-related macular degeneration. Cun 1pin lphtholnol. ?7:784, 2070. Moccegiani E, et a[. Zinc, metal[othioneins and longeü§: interretationships with niacin and selenium. Curr Phorm Des. t4:2779,2008. G

Wintergerst ES, et a[. Contribution of setected ütamins and trace elements to immune function. Ann Nutr Metob.57;301., ?007.

TABLA

15-4

Factores de importancia en los cuidados intensivos

Es posibte que haya complicaciones metabóticas por [a sobreatimentación en pacientes graves. En general, [a práctica actuaL consjste en atimentar un poco

menos de [o necesario, no en exceso: se recomiendan ?0 a 25 kcal,/kg de peso corporal rea[; usar 30 % de grasa.

La calorimetría indirecta es todaúa e[ meior método para determinar las necesidades catóricas de un paciente. Este método preüene las compticaciones por sobrealimentaciÓn y ahorra costos a[ disminuir [a estancia en e[ hospital. Usar una combinación de ecuaciones predictivas, criterio ctínico y vigiLancia de ta propiedad de [a prescripción nutricional.

. *

Ecuación de Harris-Benedict: e[ uso det peso corporal real o e[ ideat en los cátculos tiende a subestimar las necesidades catóricas (Campbett et at., 2OO5). Fórmu[a de lreton-Jones: tiende a sobreestimar las necesidades energéticas de los pacientes con ventilación mecánica (Campbetl. et aL., 2005).

g/kg. En las enfermedades graves, [a concentración de gl.utamina es mucho más alta en [a mucosa duodenaI que durante [a inanición; [a glutamina suptementaria puede ser provechosa (De-Souza y Greene.2005). Mantener eI aporte proteínico alrededor de 1.5

La arginina es un aminoácido esenciaI circunstancia[. Es sustrato para [a síntesis de proteínas, pero también puede convertirse en varios compuestos, como el óxido nítrico, ornitina y fosfato de creatina, que son importantes para e[ crecimiento, cicatrización de heridas, función cardiovascutar, func'ión inmunitaria, reacciones inflamatorias, metabotismo energético, ciclo de [a urea y otros procesos metabóLicos. La arginina comptementaria mejora los resultados en [a sepsis, heridas, lesión por isquemia y reperfusión, y quemaduras. E[ uso de nutrimentos específicos para modificar los procesos inmunitarios, inflamatorios y metabóLicos ofrece La posibitidad de disminuir l"a morbitidad después de una cirugía mayor (Heys et at., 2005). Los otigoetementos y nutrimentos antioxidantes, en particular e[ setenio, son importantes en los cuidados intensivos y pueden reducir [a mortatidad (Heytand et a1... 2005). La concentración de vitamina E tiende a ser baja y puede complementarse. También es importante eI uso de ácidos grasos omega-3. En genera[, [a nutriciÓn enteraI representa menos riesgos que [a parentera[. Las calorías y proteínas que se suministran temprano por [a vía enteraI tienen un efecto significativo en e[ resuttado de pacientes de las unidades de cuidados intensivos; también es probable que se requieran nutrimentos específicos para reponer las deficiencias agudas producidas por una lesión o enfermedad específica (Wischmeyer y Heytand. 2010). E[

control de [a hiperglucemia es crucial para disminuir las tasas de infección y septicemia (Butter et at.,

2OO5).

REFERENCIAS

Butter S0, et at. Relationship between hyperglycemia and infection in critícat§ itt patients. Phormocotheropy. ?51963,2005. in criticatty itt, underweight patients. rYufr flin Proct. 20t276,2005. De-Souza DA, Greene U. Intestinal permeabiti§ and systemic infections in criticatty itt patients: effect of gtutamine. Crit Core Med.33:1125,2005. Heyland DK, et al. Antioxidant nutrients: a systematic reüew of trace elements and vitamins in the criticatty itt patient. Intensive Care t"led. 3'tt317, ZOO5. Heys SD, et at. Nutrition and the surgicat patient: triumphs and challenges. Surgeon.3it3g, ZOO5. Wischmeyer PE, Heytand 0K. The future of criticaI care nutrition therapy. Cnt Carc Clin. ?6:433,20t0. Campbett CG, et a[. Predicted vs measured energy expenditure

SECCIÓN 15

TABLA

15-5

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

825

Infecciones y trastornos febrites e implicaciones nutricionales

respiratorio E[ surgimiento de nuevas enfermedades infecciosas e infecciones anteriores con nuevas propiedades pueden afectar a[ mundo entero; e[ síndrome agudo grave y [a gripe aviar son tan sóto atgunos ejemp[os.

Trastorno, intervención nutricional, antecedentes

Implicaciones nutricionales

Endocarditis bacteriana. nivel 3

Restaurar e[ estado nutricionat det paciente. Resütuir líquidos y electrólitos. Reducir e[

La endocarditis bacteriana es una infección (a menudo estreptocÓcica) de [a membrana que recubre Las cámaras cardiacas, muchas veces posterior a

fiebre reumática. Representa 2 % de todos los casos de cardiopatía orgánica. Los signos y síntomas incluyen fiebre, escatofrí0, dolor articutar, lasitud. anorexia. pérdida de peso y malestar.

Candidosis. nivel 2 Condida aLbicons se encuentra habituatmente en boca, heces y vagina. Hay una mayor colonización en personas debititadas en quienes [a candidosis bucaI o vaginitis o Las [esiones cutáneas son frecuentes' Las personas susceptibtes son [as que tienen leucemia, las inmunosuprimidas o que han recibido nutrición parenteral central por mucho tiempo, los sujetos obesos y los diabéticos'

Clostridiun difñcíle. infecciín por. nivel 3 Su nombre común es Clostidium difficile: es dificit de tratar. La supresión det ácido gástrico con inhibidores de [a bomba de protones como omeprazoI o esomeprazol se üncuta con un incremento de dos a tres veces

det riesgo de enfermedad relacionada con Clostidium difficile adquinda

en [a comunidad. Este patógeno causa cerca de 25 % de las diarreas nosocomiales vinculadas con antibióticos. La incidencia va en aumento, con más casos de colec-

edema, si está presente. Eütar insuficiencia cardiaca, infecciones, anemia, embotia y nefritis. Pueden usarse penicilina, eritromicina y otros antibiÓticos; ügitar e[ horario de las comidas y los fármacos. Adoptar una dieta rica en proteínas y energía. 5i e[ sujeto tiene escaso apetito, fomentar e[ consumo de sus ptati[[os favoritos. Asegurar un consumo adecuado de tÍquidos, ütaminas y minerates, sobre todo vitaminas A y C. Casi siempre se requiere profitaxis antibiótica antes de procedimientos denta[es. Evitar o tratar infecciones sistémicas. Evitar endocarditis, émbolos, esplenomegalia y otras complicaciones. Cuando sea posible, corregir las anomalías subyacentes. Asegurar una dieta rica en proteínas, tíquidos y catorías de catidad. Las comidas deben hacerse en forma regutar y pequeñas, refrigerios frecuentes; evitar e[ ayuno y [a

omisión de comidas. Aumentar ta inqestión de ütaminas y minerales en las frutas y verduras toteradas, sobre todo para obtener vitaminas A y C. Pueden usarse nistatina o anfotericina B; es posibte que causen dianea, náusea o doLor gástrico. Existen péptidos antimicrobianos sintéticos en desanollo para [a candidosis bucat. Está indicado repetir los antibióticos, como metronidazol o vancomicina. Disminuir en forma gradual La dosis det fármaco después de un curso estándar de 10 días reduce

incidencia de recurrencías en comparación con [a suspensión súbita de los antibióticos. El. uso de metronidazo[ a Largo plazo puede causar neurotoxicidad. La vancomicina seguida de rifaximina o terapia inmunitaria son atternativas en estudio. Los probióticos como saccharomyces boulardii pueden disminuir [a recurrencia cuando se La

combinan con dosis altas de vancomicina'

tomía y mortaLidad. Síndrome de fatiga crónica v disfunción inmunitaria, nivel 1 E[ síndrome de fatiga crónica y disfunción inmunitaria es un importante probtema de satud que afecta a más de 800000 estadounidenses de todas las edades, razas, niveles socioeconómicos y géneros. Este síndrome consiste en agotamiento intenso, debilidad, cefa[eas, faringitis, gangl,ios tinfáticos sensibles, sueño no reparador, fiebre, dotores musculares, incapacidad para concentrarse y depresiÓn. Los síntomas tienden a parecerse a los del lupus o inctuso aI cáncer. La prueba para carga ürat es útit. Es posibte que haya un víncuto con [a enfermedad de Hodgkin o [a esclerosis múttipte; algunas veces hay hipotensión mediada por

Mejorar et estado inmunoLÓgico y evitar los trastornos nutricionales. Reducir La gravedad de Los síntomas. Eütar infecciones y estrés para impedir ataques recurrentes cuando sea posible. Desaconsejar e[ uso de dietas elevadas en grasa. Proporcionar un consumo adecuado de proteínas (0.8 a t g/kg) y 35 kcal'/kg. Incluir un consumo apropiado de ütaminas, minerales y atimentos antioxidantes. En caso de hipotensión se requieren sal o líquidos adicionales. La fludrocortisona promueve [a retención de sodio. usar analgésicos para atiüar las molestias y e[ dotor. Es conveniente una estrategia muttidisciptinaria. La medicina tradicional china tiene cierto efecto para disminuir [a somnolencia y [a fatiga.

mecanismos neura[es.

Atiüar tos síntomas. Permitir que e[ sistema de defensas naturales funcione. Si es

Encefatitis y síndrome de Reye. nivel 2 La encefatiüs consiste en inflamación de [as célutas del cerebro, casi siempre por ürus como los del sarampión, paperas, mononucteosis o herpes simpte. Si se debe a La mosca tsetsé, se [a conoce como enfermedad del sueño africona. Elsinúome de Reye es una enfermedad del cerebro y e[ hígado que afecta sobre todo a niños y adotescentes después de una enfermedad viraL. Los síntomas incluyen cefalea, letargo, pesadillas, vómito intenso;

estupor y esteatosis hepática; coma, üsión dobte; hipoglucemia; orgánica múttipte; o inctuso [a muerte.

Fiebre. nivel 2

faLLa

oC

a 38.3 "C. La fiebre es [a etevación de [a temperatura corporal a > 37 .5 La fiebre puede tiene causas agudas (neumonía, sarampión, gripe o varice[a) o crónica (tubercuLosis, hepatitis o paludismo). La termorregulación es una función det hipotá[amo. La prostagtandina E2 (PE2) se produce por La vÍa det ácido araquidónico y ayuda a aumentar [a actívidad de tos leucocitos, fagocitos, células T e interferón. Se [[ama hiperpirexia a una temperatura de 41.5 oC. La fiebre de origen desconocido se refiere a [a presencia de una temperatura > 38.3 'C por más de tres semanas. Cerca del 40 % de estos casos se debe a infecciones, 20 % a 0/o no se cáncer, 15 % a enfermedades det tejido conectivo y en 25

identifica [a causa.

necesario, asistir [a respiración con ventitación mecánica. Controtar cuatquier vómito pernicioso. ALimentar con sonda si e[ paciente está comatoso. Una dieta cetogénica es útit en caso de convutsiones. De [o contrario, se usa una dieta alta en proteína y alta en catorías con un suptemento multivitamínico y minerat, y líquidos adicionates. si se usa tratamiento esteroide, deben vigitarse con cuidado las concentraciones de glucosa, potasio y nitrógeno; hay que reducir e[ sodio de los alimentos si hay edema. Debe evitarse e[ ácido acetitsa[icílico. Saüsfacer [as mayores necesidades de nutrimentos derivadas del estado hipermetabó[ico oC hay un aumento de del paciente, en especiaL Las necesidades de energía' Cada 2.5 7 o/o de [a tasa metabólica. Restituir las pérdidas de nitrógeno. Restituir los hidratos de carbono, ya que las reservas hepáticas sólo duran 78 a 24 h. Normatizar e[ estado electrolítico; restituir las pérdidas de [a transpiración y facititar [a eliminación de toxinas mediante un mayor gasto urinario. Evitar [a deshidratación, pero evitar La intoxicación por agua. Tratar anorexia, náusea o vómito. Los aduttos necesitan 30 a 40 kcal.,/kg at día; tos lactantes y los niños también necesitan catorías adicionates. Vigitar Los cambios de peso de cerca. Los aduttos necesitan 7.5 a 2 g proteínas/kg si [a temperatura es atta y crónica. Si ta fiebre es aguda, e[ paciente puede preferir tíquidos. Cuando [a duración es mayor, es probabte que se agoten [a tiamina, ütamina A y vitamina C. y puede usarse un suptemento. E[ uso de zinc o hieno parenterales comptementarios puede aumentar mucho La temperatura en pacientes con lesión reciente o infección; evitar hasta que [a fiebre desaparezca. conforme e[ tratamiento avanza, puede usarse una dieta con comidas pequeñas y frecuentes. 0frecer los a[imentos preferidos según sea eI apetito, como pudines. batidos y sopas'

(continúa)

826

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

TABLA

15-5

Infecciones y trastornos febriles e implicaciones nutricionales (continuación)

Trastorno, intervención nutriciona[, antecedentes

Implicaciones nutricionales Tomar los antipiréticos/ácido acetitsalicíLico con atimentos o leche y evitar las bebidas

atcohóticas. Tomar [a eritromicina con un vaso completo de agua con e[ estómago vacío para evitar [a irritación buca[, náusea y diarrea. Las penicilinas no deben tomarse con atimentos o líquidos ácidos, como jugo de fruta; usar una proteína adecuada. La tetracictina se toma con e[ estómago vacío y con un vaso entero de agua; eütar [a leche y tos [ácteos dos horas antes y después de tomar [a tetraciclina. No usar durante e[ embarazo ni en niños. Herpes simple. nivel 1 E[ herpes simp[e consiste en una infección viraI de [a piel o membranas mucosas (e[ herpes simple I incluye casi siempre lesiones ora[es, en tanto gue e[ herpes simpte II se retaciona con lesiones en las áreas genitales/anales) con erupciones vesicutares de frecuencia repetida. Las lesiones bucales ("fuegos") están latentes en los gangtios de las cétutas neMosas del trigémino y e[ estrés las desencadena. E[ ürus es simitar a[ de ta varicela. Las pruebas inctuyen reacción en cadena de [a potimerasa, prueba para ürus del herpes simple y gangtios linfáticos inflamados. Los brotes herpéticos son frecuentes en pacientes positivos a VIH y

Reducir [a inflamación y [a duración. Aminorar [as recunencias y [a ürutencia. Reducir e[ estrés, Los estados febrites y compticaciones adicionaLes como [a encefalitis o [a meningitis aséptica. Hacer énfasis en las técnicas de retajación y disminución del estrés. Usar proteína de alta catidad y las catorías suficientes. Aumentar [a ingestión de vitaminas A y C. Analizar [a retación de [a nutrición con eI estado inmunitario. Tomar e[ medicamento prescrito ante e[ primer signo de un brote. Se cuenta con aciclovir, famcictovir y vataciclovir; pueden causar náusea, vómito o cefatea. Si se usa interferón, los efectos cotaterales posibles inctuyen motestia GI, estomatináusea y vómito, dolor abdominal y diarrea. Hay una vacuna contra en proceso de pruebas.

tis,

eL herpes

otros sujetos inmunocomprometidos. Herpes zoster. nivel 1 Herpes zoster es una infección viraI aguda con vesícutas, casi siempre confinada a un trayecto nervioso específic0, con dotor neurálgico en e[ área del nervio afectado. Es una reactivación del virus de [a variceta; [a gravedad se conetaciona con [a edad. Los síntomas incluyen dotor a [o largo del trayecto del nervio afectado, fiebre, matestar, anorexia y gan-

glios linfáticos hipertrofiados. Pueden ocurrir infecciones bacterianas de tas lesiones, estado nutricionat deficiente y riesgo de deshidratación si [a rehabititación toma un tiempo prolongado. Hay una prueba integral y sensible que detecta a[ mismo tiempo HSV-I, HSV-2, virus de [a variceta zoster, citomegatovirus humano y ürus de Epstein-Ban (EBV). La vacuna Zostovax es efectiva.

Infección.niveles1a2 La infeccíón es e[ resuttado de ínvasión, establecimiento y crecimiento de

microorganismos en e[ hospedador. Las respuestas incluyen los sistemas de defensa inmunotógica generaI y específico de antígenos. En [os procesos infecciosos se excretan grandes cantidades de ütamina A en [a orina. Corregir [a anemia ferropénica, pero n0 incurrir en excesos ya que los microbios dependen de[ hierro para su crecimiento y protiferación. El hierro se une sobre todo a las proteínas en forma de transferrina. Eütar e[ hieno y zinc parenterates o intravenosos hasta que se resuetva [a fiebre.

Puede afectar los neMos faciales; modificar [a dieta en caso necesario. Prevenir

La

infección sistémica adicionat; atiüar La fiebre. Corregir o prevenir La desnutrición, estreñimiento y encefalitis. Suministrar [a hidratación adecuada. Prevenir o conegir [a pérdida ponderal no planeada. Prevenir o reducir [a gravedad de [a neuratgia posherpética, que es una comp[icación muy dolorosa. Puede necesitarse una dieta equitibrada con comidas pequeñas y frecuentes. E[ aumento de [a ñbra ayuda a corregir e[ estreñimiento. Se ha sugerido e[ suministro adecuado de vitaminas E y B, para [a neuralgia posherpéüca. Usar [a cantidad adecuada de ütaminas A y C.

Et

acicloür o eL famciclovir acortan [a duración y disminuyen eL dolor. Vigilar ta aparición de motestias GI, náusea, vómito o diarrea. E[ valacicloür facitita [a curación de las lesiones, ativia e[ dotor y reduce La neuralgia posherpética. Se requieren narcóticos y analgésicos para disminuir e[ do[or. La crema de capsaicina proveniente del chi[e alivia e[ dolor. Se ha intentado [a inyección espinat directa de lidocaína y prednisona para ativiar [a neuralgia posherpética. Puede usarse prednisona orat; modificar [a ingestión de sodio y vigilar [a aparición de intolerancia a [a glucosa. Proporcionar nutrición adecuada para contrarrestar eI estado hipermetabólico. Forta[ecer e[ sistema de defensa del hospedador. Evitar o conegir l.a deshidratación, hipogLucemia, compticaciones y anorexia. Restituir las pérdidas de nutrimentos (potasio, nitrógeno, magnesio, fósforo y azufre). Anatizar [a función de [os nutrimentos para mantener [a integridad de [a piel y las membranas mucosas e impedir una invasión bacteriana y las infecciones subsiguientes. Recurrir a una dieta rica en proteínas, catorías, ütaminas, minerales y [íquidos. Las necesidades aumentan hasta 20 o/o en las infecciones leves, 20 ok a 40 olo en los trastornos moderados y 40 o/o a 60 o/o en los trastornos sépticos. La administración de antibióticos con o sin comida es específica para e[ tipo de fármaco utilizado. No consumir cafeína, gaseosa y jugos de frutas con penicitinas. Para [a tetracictina, eütar leche y lácteos 2 h antes y después de tomar e[ fármaco. Con [a amoxicitina pueden presentarse diarrea, náusea y vómito. Las cefalosporinas pueden provocar dianea, náusea y vómito, molestias bucales, hipopotasemia y deficiencia de vitamina K. La griseofulüna para infecciones micóticas debe tomarse con una comida rica en grasa; atgunos efectos frecuentes son xerostomía, náusea y dianea. E[ ketoconazol se usa en infecciones micóticas y debe tomarse con un líquido ácido comojugo de naranja; no tomar ketoconazol en un lapso de 2 h tras e[ uso de comptementos de magnesio o caLcio. E[ metronidazol puede ocasionar náusea y vómito, diarrea y anorexia; eütar las bebidas atcohóticas.

Gripe y resfriado común. nivel 1 La gripe y e[ resfriado común son los síndromes de infección más frecuentes en seres humanos. E[ ürus de [a gripe se transmite por vía respiratoria, por [o generaI en los meses de otoño e invierno. La incubación es de uno a cuatro dÍas, con inicio abrupto. Los signos y síntomas incluyen escatofrí0, fiebre durante tres a cinco días, malestar que dura dos a tres semanas, dotores musculares, do[orimiento subesternat, congestión nasat, faringitis, cierta náusea, tos improductiva y cefalea. Se sugiere [a vacunación anual para poblaciones de alto riesgo, inctuidos ancianos y personas con neumopatías. Baja humedad, ctima frío o estrés psicotógico pueden aumentar [a susceptibitidad. E[ reposo y [a hidratación adecuada son fundamentales. Comentar e[ control de infecciones.

Reducir [a ñebre y aliüar los síntomas. E[ catdo de poL[o es útiI aI proporcionar potasio y sodio, así como líquidos; aumenta et flujo de moco. Evitar compticaciones como síndrome de Reye, infecciones bacterianas secundarias (en especiaL neumonía), otitis media y bronquitis. Promover reposo en cama, hidratación adecuada y consumo de calorías. Restituir las pérdidas de líquidos y electrólitos. Aumentar los líquidos de catdos satados, jugos y otros líquidos. Debe fomentarse un consumo elevado de energía y proteínas. Es posible que las comidas pequeñas y los refrigerios se toleren mejor que tres comidas grandes. Hay que considerar La necesidad de vitaminas A y C, sodio y potasio adecuados. E[ estado adecuado del zinc y e[ hieno puede ser un factor de riesgo para [a neumonía en Los ancianos (Barnett et a1.., 2010). Pueden requerirse antibióticos si hay infecciones bacterianas secundarias; ügil.ar [a hora adecuada de administración con atimentos y bebidas. Amantadina o rimantadina pueden ser de ayuda, en particutar para [a gripe tipo A. pueden ocurrir náusea, xerostomía y estreñimiento. No debe usarse ácido acetilsalicíLico en niños.

(continúa)

SECCIÓN 15

TABLA

15-5

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

827

Infecciones y trastornos febrites e impticaciones nutricionales (continuación)

Trastorno, intervención nutriciona[, antecedentes

Implicaciones nutricionates

Meningitis. nivel

Eütar o conegir ta pérdida de peso. Infundir [íquidos, pero no hidratar en exceso, en particutar si hay edema cerebra[. Eütar o corregir estreñimiento, fiebre y otros sín-

1

La infección de las meninges causa reacciones inflamatorias, por [o general en piamadre o aracnoides. Este trastorno puede ser üral o bacteriano. Las

formas bacterianas tienen mayores probabitidades de ser letales si no se tratan. Las formas bacterianas incluyen Listeia monoEtogenes, Neisserio meningitidís, Hoemophílus influenzae o Streptococcus pneumoniae. La meningitis puede deberse a infecciones putmonares u óticas o bien a una fractura del cráneo. Los signos y síntomas incluyen cefaLea, rigidez det cuelto, fiebre, taquicardia, taquipnea, náusea o vómito, desorientación, dipl.opía, atteración de [a conciencia, fotofobia, exantema petequiat, irritabiLidad, matestar, actiüdad convulsiva y deshidratación. Se requiere una punción lumbar para vatorar e[ líquido cefalorraquídeo' La meningitis puede conducir a choque séptico, insuficiencia respiratoria o [a muerte.

tomas. Mantener alimentación intravenosa según sea apropiado; eütar [a hidratación excesiva. Avanzar [a dieta, según sea posibte, a un consumo elevado de catorías y proteínas. A menos que esté contraindicado, proporcionar 2 a 3 L de tíquidos. La fibra adecuada es beneficiosa para conegir o evitar et estreñimiento. Regresar en forma gradual a un consumo normal de calorías para [a edad. Asegurar un consumo adecuado de ütaminas A y C a partir de frutas, jugos y vegeta[es. A largo ptazo, controtar ta obesidad. Los antibióticos (penicitina, ampicitina y cefatosporina) se usan en las formas bacterianas o para eütar complicaciones en las üraLes; pueden ocurrir náusea, vómito y dianea. Si se usan corticoesteroides, sus efectos adversos pueden incluir pérdidas de nitrÓgeno y catcio y retenciÓn de sodio.

Afecta con mayor fiecuencia a niños de un mes a dos años de edad. La meningitis crónica puede afectar a las personas con cáncer o VIH/sida.

Mononucteosis, nive[

1

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad aguda que es efecto del virus herpético de Epstein-Ban; causa inflamaciÓn gtandular en et cuetto y otros sitios ("fiebre gtandutar"). Produce fatiga, malestar, cefaLea,

escalofrío y otros síntomas como faringitis, fiebre, dotor abdominat, ictericia, cueLto rígido, dotor torácico, dificultad para respirar, tos y hepatitis. La incubación es de cinco a 15 días. Es más frecuente en sujetos de 10 a 35 años de edad. Las pruebas de [aboratorio pueden inctuir vatoraciones del aumento de [a presión del tíquido cefalonaquídeo, títutos det virus de Epstein-Barr, ácido úrico y enzimas hepáticas' También es

útil evatuar una prueba de agtutinación

sérica.

Enfermedad pélüca inflamatoria. nivel 1 La enfermedad pétvica infl.amatoria afecta [a cavidad péLüca. [o que puede incluir tas trompas de Fatopio (salpingitis) y los ovarios (ooforitis) con dotor pétüco y abdominat agudos, [umbatgia, fiebre, descarga vaginaI purulenta, náusea y vómito, infección de las vías urinarias, dianea. maceración de [a vutva y [eucocitosis. Las secuelas a [argo ptazo pueden incl.uir infecundidad tubaria o dolor pétüco crónico.

Potiomietitis. nive[

1

Enteroürus altamente contagioso; [a potiomietitis ataca las neuronas motoras del tatto encefálico y La médula espinat; puede o no causar parálisis. La potio se transmite por contacto personat, comer alimentos contaminados o beber Líquidos contaminados. La afección es rara en áreas en que se cuenta con [a vacuna, pero hay riesgos en donde no se administra [a vacuna a todos Los miembros de [a pobtación. Puede requerirse inmunización adicionat para las personas que viajan a áreas tropicales. Los signos y síntomas incluyen cefatea, faringitis, fiebre y dolor de cuetto y espal.da. Si hay probtemas respiratorios puede necesitarse un respirador. E[ síndrome pospotio produce síntomas neuromuscuLares 25 a 30 años después del ataque; es posibte que más adetante se presenten probtemas graves de ta degtución. Exige atención ta posibitidad de atragantamiento o broncoaspiración en [a parálisis de tipo butbar; e[ paciente puede ser incapaz de degtutir. Proporcionar nutrición adecuada. Corregir [os desequitibrios electro[íticos.

Adoptar una dieta rica en proteínas y caLorías. Tomar [íquidos cuando se dificulte [a deglución de alimentos sÓlidos. Recurrir a comidas pequeñas y frecuentes para mejorar [a caLidad y ta cantidad de ta nutrición general. Asegurar consumos adecujdos de vitaminas A y C, en particuLar a partir de frutas y verduras. Modificar [a textura de los atimentos cuando se dificutte ta deglución. Destacar La importancia det ejercicio para restaurar [a masa corporal magra. Restaurar e[ equilibrio de [íquidos y tas reservas de glucosa. Ahorrar proteína. Recuperar e[ peso perdido. Reducir La fiebre. Impedir complicaciones como miocarditis, hepaütis y encefalitis. E[ acictovir puede ser útiL en ta infección iniciat aL eütar [a persistencia típica; puede haber náusea. anorexia y vÓmito. Pueden requerirse otros antibióticos para infec-

ciones relacionadas. Fomentar un buen estado nutricional para mantener e[ peso y [a inmunidad. Aumentar [a hidratación según se totere. Reducir dianea, náusea y vómito. Si [a náusea o e[ vómito son de consideración, incluir comidas pequeñas y consumo de líquidos además de los a[imentos. Proporcionar [a dieta que se tolere con comidas pequeñas y frecuentes hasta que [a náusea y et vÓmito desaparezcan. Modificar [a fibra y los tíquidos según se requiera. Es necesario aumentar [a energía y las proteínas para mejorar e[ estado nutricional. Asegurar un consumo adecuado de todas las vitaminas y minerales, en particutar ütaminas A y C. Pueden usarse antibióticos; es posible que se prescriban quinolonas, cefalosporinas, metronidazol y doxicictina. Suelen indicarse analgésicos para reducir e[ dolor; su uso crónico puede causar motestias GI. Para e[ paciente con parátisis aguda, adoptar una dieta [íquida rica en proteínas y catorías. Usar atimentación intravenosa y atimentación con sonda cuando sea necesario. suministrar complementos vitamínicos una a dos veces tos aportes recomendados; pueden requerirse catcio y potasio adicionates para restituir las pérdidas. A medida que avanza e[ tratamiento, [a dieta puede cambiar de líquida a sól.ida según se totere. Una dieta para disfagia puede ser úti[, con cantidades variables de tíquidos espesados para favorecer [a degtución. Avanzar a una dieta oral a medida que e[ consumo aumente. se recomiendan refrigerios frecuentes densos en nutrimentos. Enseñar a[ paciente [a forma de hacer puré o [icuar los atimen-

tos según se requiera, [o que incluye ta adición de espesantes a los líquidos' comentar sobre recetas apropiadas para incluir alimentos ricos en energía y proteínas. Prevenir las compticaciones de [a inmovitización protongada: cálculos renates, úlceras por decúbito y equitibrio negativo det nitrógeno. Los antiürales actuates no funcionan; no hay curación para [a potio'

(continúo)

828

NUTRIcIóN. DrAGNósTrco y

TABLA

15-5

TRATAMTENTo

Infecciones y trastornos febrites e impticaciones nutricionales (continuoción)

Trastorno. intervención nutricionat, antecedentes

Implicaciones nutricionales

Fiebre reumática. nivel 1 La fiebre reumática es una atteración inflamatoria que afecta a[ tejido conjuntivo que causa dolor articular, inflamación, fiebre, exantema, movimientos repentinos (corea de Sydenham), gestualidad y carditis. Suele surgir tres semanas después de una infección estreptocócica. Las pruebas de laboratorio inctuyen pruebas para anticuerpos séricos contra estreptococos; atbúmina, transtiretina y cotesterol pueden estar bajos; la vetocidad de eritrosedimentación y los leucocitos pueden estar elevados. La inflamación cardiaca desaparece a menudo, pero puede causar daño permanente a las vátvutas (en particutar [a mitrat), con un soplo cardiaco resultante. Los efectos a [argo ptazo se denominan cardiopatía

Adoptar una dieta [íquida totaI para La fiebre reumática. A medida que avanza eL tratamiento, cambiar [a dieta en forma graduat, primero a una dieta btanda y después a una regu[ar. Restringir e[ consumo de sodio si hay edema o si se usan esteroides. Aumentar e[ consumo de vitamina C, proteínas y catorías. También incluir vitamina A en cantidades adecuadas. Reducir [a inflamación de articuLaciones y eL corazón. Disminuir [a actiüdad fisica y alentar e[ reposo mientras haya inflamación cardiaca. Recuperar et peso perdido. Disminuir [a retención de [íquido, si [a hay. Curar [a infección y prevenir su recurrencia. Prevenir compticaciones como [a endocardi-

reumática.

tis bacteriana, fibriLación auricutar

e insuficiencia cardiaca. Expticar La mayor necesidad de catorías y proteína. E[ reposo, ejercicio y nutrición adecuados son esenciates para prevenir [a recunencia. Expticar [a necesidad creciente de calorías y proteínas. Limitar e[ consumo de sodio si se administra prednisona u hormona adrenocorticotrópica para [a inflamación cardiaca grave. Los efectos colaterates

incluyen deficiencia de nitrógeno, calcio y potasio, así como hipergtucemia. Se utiLizan antibióücos. Vigilar efectos adversos específicos, como motestias GI. Puede necesitarse penicitina durante 10 días. E[ uso de por vida de antibióticos antes de la operación y del tratamíento dentaL es necesario para proteger contra [a invasión bacteriana de las vátvutas cardiacas. El' ácido acetilsalicítico o los antiinflamatorios no esteroideos suelen ser necesarios para atenuar e[ dolor y La inflamación articuIares.

lnfecoín W

Staphylococcus aureus

y

Stophylococcus oureus resislente

a meticilina (methicillin-resistant Staphylococcus aureus. MRSA),

nivel

1

Staphylococcus lureus es una bacteria grampositiva que desarrolló resisten-

La cotonización con MRSA debe contenerse con medidas de controI de infecciones

y

no

tratarse. Las técnicas de lavado de manos son muy importantes. E[ fármaco más potente contra MRSA a [a fecha es [a daptomicina, en especiaI para tratar [a endocarditis.

cia a [a meticitina, un derivado de [a penici[ina. MRSA emergió como una bacteria que adquirió menos susceptibilidad a Las acciones de [a meticitina y por tanto desanot[ó [a capacidad de cotonizar y causar infecciones que ponen en riesgo La vida. Se calcuLa que [a población con S. oureus y MRSA atcanza cifras de miltones.

Síndrome de chooue tóxico lSCil. nivel 1 E[ SCT es una infección bacteriana aguda causada por Staphylococcus lurcus y se vincu[a más veces con e[ uso prolongado de tampones durante [a menstruación. Los síntomas incluyen inicio repentino de fiebre etevada, cefatea intensa, ojos rojos, mialgia, vómito, diarrea acuosa, exantema rojo en las plantas de [os pies y Las pa[mas de las manos (con descamación), menor circutación a los dedos de manos y pies, desorien-

Aumentar e[ consumo de liquidos a 3 L a[ día, a menos que esté contraindicado. Anatizar [a necesidad de un consumo apropiado de líquidos y comidas pequeñas, en particular si hay vómito o náusea. Controlar [a diarrea y e[ vómito. Mejorar et bienestar. Estabilizar [a hidratación y e[ equilibrio de etectrótitos. Prevenir los problemas renales, cardiacos y pulmonares, así como otras compticaciones. Son necesarios los antibióticos. Vigilar [a aparición de efectos colaterales GI. Determinar cómo administrar los fármacos específicos (p. ej., con alimento, agua o teche).

tación, edema periférico, edema putmonar, síndrome de dificuttad respiratoria e hipotensión repentina que avanza a choque. Puede ocurrir anemia y daño renal, hepático y muscular; choque séptico o dificultad respiratoria. VigiLar las cifras de laboratorio para detectar etevaciones de [eucocitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, bi[inubina, enzimas hepáticas y fosfocinasa de creatina. Las ptaquetas pueden estar bajas.

tifoidea (entérica). nivel 2 La fiebre entérica incluye las fiebres tifoidea y paratifoidea. Es una

Fiebre

infección sistémica causada por Salm onella enteico y es más frecuente entre üajeros. Esta fiebre infecciosa se disemina a través de comida, agua o Leche contaminadas con SoLmonella typhi o poratyphi, que puede provenir del drenaje, moscas o higiene persona[ deficiente. E[ problema casi se ha erradicado en áreas con práctícas sanitarias adecuadas. La mayor parte de las infecciones se encuentra en personas que entran en contacto con portadores que padecen infecciones persistentes de [a vesícuta biliar o las vías urinarias. La incubación es de cinco a 14 días. Los síntomas inctuyen matestar, cefalea, tos, faringitis, díarrea en "sopa de chícharos", estreñimiento, manchas rosadas y esptenomegatia. Las pruebas de laboratorío incluyen prueba de Widat en heces u orina.

Disminuir la fiebre y prevenir [a irritación. Reponer Las pérdidas por dianea. Reponer las pérdidas tisutares. Prevenir complicaciones como [a hemonagia intestina[ o e[ choque, y [os efectos colaterales putmonares o cardiacos. Añadir graduatmente pectina

y otra fibra. En especial, incluir fuentes alimentarias adecuadas de vitaminas A y C. Explicar qué alimentos son ricos en proteínas y calorías. Anatizar e[ modo de evitar reinfecciones futuras. Para pacientes con fiebre aguda, usar una dieta con Líquidos ricos en proteínas y calorías. Puede requerirse una dieta baja en residuos en forma temporal. A medida gue avanza e[ tratamiento, añadir en forma gradual atimentos blandos y suaves. Intentar con comidas pequeñas y frecuentes. EL tratamiento de primera línea es ceftriaxona y también pueden administrarse fluoroquinolonas. Vigi[ar en busca de motestias GI. Las medidas preventivas consisten en educar a los üa-

jeros sobre precauciones de higiene y vacunación.

REFERENCIA

Barnett JB, et a[. Low zinc status: a new risk factor for pneumonia in the etderty? Nutr Rev. 6g:30, 2OlO.

SECCIÓN 15

TABLA

15-6

.

S]DA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUIVIATIS14OS

829

Aumento de [a ürulencia por hierro

para mantener una infección, casi todas las bacterias, hongos y protozoarios necesitan un suministro continuo de hierro por parte del hospedador. E[ hierro es un cofactor en las reacciones de oxidación-reducción. La deficiencia de hieno tiene efectos contrarios en e[ riesgo de enfermedades infecciosas, disminuye [a susceptibitidad aL limitar La disponibitidad de hierro a los patógenos, y aumenta La susceptibitidad porque afecta [a inmunocompetencia cetular (Wander et at., 2009). Los estudios sugieren que ta deficiencia moderada de hieno protege contra [a infección aguda y puede ser una adaptación nutricionaI aI estrés de las enfermedades infecciosas endémicas (Wander et aL., 2oo9). Es probabte que e[ zinc y e[ manganeso también participen en los mecanismos de defensa del hospedador.

Bacterias acidorresistentes y grampositivas

Bacillus, Clostridíum, Listeia, Mycobacterium, Stophylococcus, Streptococcus

Hongos

Condida, Cryptococcus, HistopLosma, Mucor, Pneu moqsti s, Rhizopus

Bacterias gram negativas

Compylobactet Chlamydia, Escherichia, KLebsietla, Legionella, Proteus, Pseudomonas, Salmonello, Shigello, Vibrio, Yersinia

Protozoarios

Entamoeba, Leishnonia, Plosmodium, Toxoplosma, Tryponosomo

REFERENCIAS

Robíen M. Iron and microbial infection. Support Line, 22123, ?000. Wander K, et a[. Evatuation of iron deficiency as a nutritional adaptation

to infectious disease: an evolutionary medicine perspective.

REFERENCIAS Brugler L, et al. A simplified nutrition screen for hospitalized patignts _u:ing ieadily arailable labomtory and patient information. Nutrition.2l:650, 2005. Cunningham-Rundles S, et al. Mechanisms of nutrient modulation of the immune response../ A/1zrgr Clin Immunol. 1 1 5: 1 I I 9, 2005.

Am J Hum

Biol.27:772,2009.

Elenkov IJ, et al. Cytokine dysregulation, inflammation and well-being. Nezra immunomodulation. 12:2b5, 2005. Fernandes G. Progress in nutritional immunology. Immunol fus. 40:244, 2008. Wintergerst ES, et al. Contribution of selected vitamins and trace elements to immune function. Ann Nutr Metab.5l:301, 2007.

SIDA E INFECCION POR VIH planear las intervenciones terapéuticas (Tabla l5-7). Muchas personas desarrollan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) después de una década, luego de una infección oportunista o el deterioro del sistema inmunitario. El pronóstico del sida varía desde un año, sin tratamiento antirretroüral (TAR), hasta cinco años con tratamiento. El VIH no se transmite con facilidad, excepto por intercambio de lÍquidos corporales durante el contacto sexual, al recibir sangre infectada mediante una transfusión, al compartir agujas contaminadas con drogas intravenosas o al transmitir el ürus de una madre infectada con \alH al recién nacido (los niños representan 15 Vo a 20 Vo de la población afectada). Las personas con mayor riesgo incluyen varones homosexuales y bisexuales, hemofílicos, adictos a drogas intravenosas, heterosexuales con múltiples parejas y lactantes hijos de madres con MH positivo. La alimentación al seno en mujeres infectadas con VIH produce la transmisión del ürus al lactante, esPecialmente con mastitis. En algunos Países en desarrollo, el riesgo relativo de transmisión de \¡IH puede tener una menor relevancia que los trastornos de la nutrición para el lactante; los riesgos y beneficios deben considerarse en forma indiüdual. La infección porMH afecta múltiples órganos' Se dirige contra el sistema inmunitario y altera la capacidad de establecer una reacción inmunitaria adecuada. La desnutrición y sus complicaciones tienen un efecto adverso adicional; el MH deteriora a menudo el estado las, se establece una etapa para

reversa

Adaptado a partir de Porth CM. PathophysioLogy: Concepts of aLtered health stotes, 5th ed. Phil.adetphia: Lippincott Wil'Liams & WiLkins, 1998.

nutricional (Sztam et al., 2010). El síndrome inflamatorio por DEFINICIONES Y ANTECEDENTES EI virus de inmunodeficiencia humana (\¡IH) infecta las células T CD4+ y los macrófagos. La cantidad de los subgrupos de células T, CD41 (cooperadoras) y CD81 (no cooperadoras), se usa Para evaluar la competencia inmunitaria. Después de cuantificar estas célu-

reconstitución inmunitaria se desarrolla en un porcentaje sustancial

de pacientes infectados por VIH que contraen alguna infección oportunista y reciben TAR (Danaher et a1., 2010)' Las neoplasias malignas relacionadas con el sida son otra complicación grave' El sarcoma de Ihposi y los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin son las neoplasias malignas más frecuentes (Wood y Harrington, 2005).

830

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA

15-7

Estadificación clínica de ta OMS para [a infección por VIH/sida en adultos y adolescentes

Etapa clínica 1: asintomático

Etapa clínica 4: signos clínicos

Síndrome retroviral agudo

Infección crónica por herpes simple (bucotabial, genital o anorrectal > 1 mes)

Linfadenopatía generatizada persistente

Toxoplasmosis del sistema nervioso central

Etapa clínica 2

Candidosis esofágica

Queititis angu[ar

Tubercutosis extrapu[monar

Micosis ungueales en las manos

Encefatopatía por VIH

Herpes zoster

Síndrome caquéctico por VIH

Pérdida de peso moderada inexplicabte (< 10

0/o

del peso corporat)

Sarcoma de Kaposi

Erupciones papu[ares pruriginosas

Neumonía por Pneumocystis

Utceraciones bucates recurrentes

Neumonía bacteriana grave recurrente (radiográfi ca)

Infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, bronquitis, otitis media,

faringitis)

Necesidad de pruebas diagnósticas para: Condido en tráquea, bronquios o pulmones

Dermatitis seborreica

Criptosporidiosis

Etapa clinica 3: signos clínicos Estomatitis ulcerativa necrosante aguda, gingiütis o periodontitis

Infección por citomegalovirus (retinitis o en un órgano distinto a[ hígado, bazo o ganglios tinfáticos)

Candidosis bucaI

Micosis diseminada (p.

Leucoplaquia veltosa bucaI

Infección micobacteriana no tubercutosa diseminada

ej., histoptasmosis, coccidioidomicosis. penicitiosis)

Tubercutosis putmonar diagnosticada en tos últimos dos años

Criptococosis extrapulmonar, incluida meningitis

Infecciones graves (p. ej., neumonía, empiema, piomiositis, infección ósea/ articu[ar, meningitis, bacteriemia)

Carcinoma cervicouterino invasivo

Pérdida ponderal grave (> 10 % det peso corporat)

Linfoma (cerebraI o no Hodgkin de cétulas B)

Isosporosis

Diarrea crónica inexpticable > 1 mes

LeucoencefalopatÍa muttifocaI progresiva

Fiebre persistente inexplicable

Septicemia recurrente por salmonela no tifoídica

'

1 mes

Necesidad de pruebas diagnósticas para anemia (< 8 grl100 mt), neutropenia

(< 500/mm3) o trombocitopenia (< 50 000/mm3¡

,

1 mes

La infección por VIH se considera pandémica y el sida ha marado a más de 25 millones de indiüduos, sobre todo e., Áf.ica subsahariana. En todo el mundo, el virus de la hepatitis B afecta a 370 millones de personas, el virus de la hepaútis C (HCV) a 130 millones y el MH a 40 millones (Alter, 2006). Por fortuna, el TAR ha reducido las tasas de transmisión de madre a hijo. La infección con \¡IH requiere un tratamiento vigilante con múltiples fármacos de por üda. La nutrición tiene un efecto directo en la activación de las células inmunitarias y uno indirecto en la síntesis de DNA y proteínas durante la progresión del virus. En esta enfermedad hay disminución de la masa celular corporal, así como deficiencias de ütaminas y minerales; algunos médicos recomiendan una serie de suplementos antioxidantes para aumentar la inmunidad mediada por células. Debido a la función crucial que tiene la nutrición en toda la evolución de la infección por VIH, la terapia médica nutricional. (TMN) es parte integral del control de la enfermedad. Durante la inanición hay por lo general pérdida de tejido adiposo con mantenimiento de la masa corporal magra (MCM); en el MH/ sida se observa una pérdida de MCM (emaciación) al tiempo que se mantiene la grasa corporal. El sínd,rom¿ d¿ emaciación lo define la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la pérdida involuntaria de cuando menos el l0 Vo del peso corporal y es un diagnóstico frecuente que define al sida. La pérdida de peso es un indicador independiente del pronóstico en cuanto a resultados, incluida la mortalidad. Pueden ocurrir pérdida de peso, fatiga, anorexia, diarrea y febrícula. En tanto no se trate la infección, los esquemas de apoyo nutricional sólo tienen un éxito limitado.

Infección üsceral por herpes simple Leishmaniosis visceral

Las mediciones de la composición deben ser precisas y lo ideal es realizarlas antes de iniciar el TAR. El análisis por impedancia bioeléc-

trica es útil, mientras que las mediciones del pliegue cutáneo tienden a sobreestimar la masa magra y subestimar la masa adiposa. La redistribución de la grasa es parte de un síndrome conocido como lipodistrofia perifnica en pacientes que reciben TAR, que pierden grasa facial y de las extremidades, con aumento de la adiposidad üsceral y troncal. Los depósitos anormales de grasa son desfigurantes, se encuen-

tran en el cuello y región dorsocervical ("giba de búfalo").

Estos

cambios pueden acompañarse del desarrollo de hiperlipidemia o diabetes.

Las complicaciones gastrointestinales (GI) son frecuentes. La pérdida de peso suele tener un origen multifactorial y la disminución del consumo oral es común. La desnutrición compromete aún más a los pacientes con tuberculosis o diarrea persisrente (Wanke, 2005). Los suplementos nutricionales, la asesorÍa dietética y el uso de nutrimentos específicos, como la vitamina Dq, son cruciales (\'illamo¡ 2006). Si bien la nutrición parenteral central está indicada a menudo en pacientes con \rlH que experimentan disfunción GI grave, existe una preocupación sobre la infección con el uso de catéteres venosos centrales en pacientes con MH,/sida avanzados. Las interacciones farmacológicas, coinfección con otras infecciones y enfermedades, emaciación, lipodistrofia y otros remas hacen que los planes indiüdualizados de nutrición sean en extremo importantes (American Dietetic Association, 2010). Aunque la incidencia de la mayor parte de las infecciones oportunistas que definen al sida, incluido el sín-

SECCIÓN 15

TABLA

I.

15-8

SIDA E INMUNOLOGÍA. QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

831

Lineamientos para e[ tratamiento nutricionat en e[ control de [a infección por VIH

Alto riesgo (consuttar aI dietista antes de una semana)

F. Hipertensión

A. Diabetes mettitus mal controlada

G. Eüdencia de hipervitaminosis o ingestión excesiva de suplementos

B. Embarazo (nutrición materna; lactante: fÓrmula artificiaL)

H. Uso inadecuado de pastitlas para reducción de peso, laxantes u otros

C. Crecimiento deficiente, fatta de aumento de peso o falta de progreso en pacientes pediátricos.

medicamentos dispon'ibtes en mostrador

I. Abuso de sustancias en [a fase de recuperación

D. Pérdida de peso no intencionaL (10 o/o) durante cuatro a seis meses

J.

E. Pérdida de peso no intenciona[ (15 %) en cuatro semanas o junto con

K. Atergias e intolerancia alimentarias

Posibtes interacciones entre ahmentos o nutrimentos y fármacos

to siguiente:

L.

1. Candidosis bucal crónica (o esofágica)

M. Candidosis bucal

2. Probtemas dentates

N. Probtemas dentales

3. Disfagia

0.

Una sola enfermedad concomitante

Náusea o vómito crónicos

4. Náusea o vómito crónicos

P. Diarrea crónica

5. Diarrea crónica

Q. Enfermedad det

6. Enfermedad del sistema nervioso centra[

(SNC)

7. Enfermedad intercurrente o infección oportunista activa

IL

.

SNC que reduce [a capacidad funcional

R. Dolor crónico distinto a una fuente buca/gastrointestinal S. Trastorno de [a a[imentación

F. Disfagia grave

T. Eüdencia de estiLo de üda sedentario o un régimen de ejercicio

G. Alimentación enteral o parenteral

U. Situación psicosocial inestabte (sobre todo en niños)

o más enfermedades concomitantes, o diátisis

III.

H.

Dos

I.

Interacciones complicadas entre atimentos o nutrimentos y fármacos

A.

J.

Situación psicosocial disfuncional grave (sobre todo en niños)

excesivo

Riesgo bajo (consultar a[ dietista en caso necesario) Peso estable

Riesgo moderado (consutta con dietista antes de un mes)

B. Aumento de peso y crecimiento adecuados, proporción de peso y tatla normal en niños

A. Obesidad.

C. Dieta adecuada y batanceada

B. Evidencia de redistribución de grasa corporaL

D. Concentraciones normates de colesterot, trigticéridos, atbúmina y gtucosa

C. ColesteroI etevado (1 200 mg/100 ml.) o trig[icéridos altos (1 250 mg/l00 ml.), o cotesterol < 100 mgl100 mL

E. Enfermedad por VIH estab[e (sin infecciones intercurrentes activas)

D.Osteoporosis

G. Función hepática y renal normates

E. Diabetes me[titus, controlada o diagnóstico nuevo

H. Aspectos psicosociates estables (sobre todo en niños)

F. Régimen de ejercicio regular

e[ 5 de febrero de 2010, en Fuente: Hayes C et at. Integrating nutrition therapy into medical management of human immunodeficiency virus. Acceso a[ sitio de Internet www.aidsetc.org/aidsetc?pa ge=etres-disptay&resource=etres-175.

drome de emaciación por MH, se ha reducido en forma notable desde la introducción del tratamiento antirretroüral, la pérdida de peso y la emaciación son todavía frecuentes en Personas infectadas con MH que se inyectan drogas; viven por debajo del nivel de pobreza; tienen un recuento de linfocitos CD4 bajo o una carga viral de \4H alta; o presentan diarrea, náusea o fiebre (Tang et al', 2005). La investigación de una vacuna contra el \rIH es importante. La International AIDS Vaccine Initiatiaeha creado un consorcio para dilucidar los mecanismos de protección de tal vacuna (Koff et al., 2006). Además, una nue vacuna micobacteriana desactivada podría reducir en gran proporción los casos de tuberculosis entre las personas infectadas con \4H. La TMN para pacientes con VIH,/sida puede aminorar la enfermedad, estancias en el hospital y costos médicos relacionados. La TMN mejora la calidad del üda del sujeto, además de elevar sus cifras de células CD4 e incrementar su peso (American Dietetic fusociation, 2010). La Tabla l5-8 presenta los lineamientos sobre los niveles de riesgo. La Amniean Dietetic Associafion recomendó tres visitas de TMN por año para los adultos con MH/sida en etapa l; tres a seis üsitas anuales para los adultos con MH,/sida en etaPa 2 o 3; y un mínimo de cinco üsitas al año para los niños o adolescentes con

http://

a través del Ryan White Com' prehmsiae NDS Resources Emergmq (CARE) ácf, incluso cuando otros

VIH/sida. Existe tratamiento disponible fondos se agotan.

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el VIH-I tiene ttn genoma mínimo de sólo nueve genes que codifican l5 proteírlas; el virus depende del hos-

pedador humano para todos los aspectos de su ciclo vital (Balakrishnan et al., 2009). Los polimorfismos causan el 15 % de la variación en la carga viral entre las personas durante la fase asintomática rle la infección. Esto afecta a los alelos del gen HLA,85701 y el gen HL{-C.

832

NUTRrcróN, DrAGNósrrco

y

TRATAMTENTo

Ctínica/antecedentes Biopsias (ganglios

Bilirnrbina

linfáticos, lesio Tá1la nes cuáneas) Peso anterior a la Absorciometría enfermedad radiográfica de Peso actual energía dual Proporción cinturaAnálisis por impe-

Tiempo de protrombina (TP), índice normalizado internacional (INI) Hemoglobina y hematócrito

cadera Índice de masa cor-

poral (IMC) Pliegues cutáneos; masa magra (¿baja?)

Presión arterial Ingresos y egresos Cambios de peso

Ganglios linfáticos crecidos Exantema Faringitis, cefalea Transpiración noc-

turna Disnea de esfuerzo,

estertores o roncos

Náusea, vómito

Anorexia Temperatura (fiebre, escalofrío) Disfagia, problemas para masticar Estomatitis Diarrea Cianosis. neumonía

Infecciones virales o herpéticas frecuentes Infecciones oportunistas (en sida) Pruebas fecales para malabsorción

dancia bioeléc-

(H&H)

trica

¡err¡trna

MUE§ÍRA DTL PROCESO DT ATTNCIÓN NUTRICIO},¡AL Aumento de las necesidades nutrimentales Datos de voloracién: registros atimentarios de tres días. Ingresos y egresos, pérdida de peso y regjstros de medicamentos. Diagnóstico de sida tres años antes. Motestia GI después de las comidas. Diagnósüco nutricionol (PES); NI 5.1 Mayor necesidad de nutrimeno/o en cinco meses, peso para como [o muestra un de sóto 80 % atcanzar e[ IMC deseabte.

tos por [a pérdida de peso no intencional del 21

(¿bajos?)

_

(¿ ^-. I /)

Intervenciones: Suministro de a[imentos y nutrimentos.

Pruebas de

Creatina, nitrógeno

laboratorio

ureico sanguí-

ND 1.3 Atjmentos específicos

neo

ND

Biometría hemática completa con

diferencial Plaquetas

Colesterol

Triglicéridos

(t)

Glucosa

Linfocitos CD4

Transferrina

Educación:

Prueba de lactosa

E 1.1 Propósito de ta educación nutricjonat: expticar [a importancia de [a ingestión adecuada de nutrimentos y [a observancia de todos los aspectos de atención médica, nutricjonal y emociona[.

folato séricos (¿Ji) Prueba de Schilling Vitamina A sérica B12 y

Asesorío:.

2,2 Establ"ecimiento de objetivos: aumentar 750 g por semana hasta alcanzar e[ intervalo de peso ideat (IMC). C

Testosterona sérica

Coordinoción de la atención:

(sida activo,

<

200 células T) Linfocitos CD8 Recuento linfocítico total Carga

1.1 Reuniones de equipo: revisar las intervenciones con e[ equipo nterdiscipti nario.

RC i

Vigiloncio y evaluación: registros de peso, menos reportes de motestia y síntomas GI. Gran mejoría en [a ingestión, según registros de atimentos de tres días.

üral

Reacción en cadena de la polimerasa para ürus del herpes

Antígeno P24 Albúmina o transtirerina (J)

Mantener el peso corporal en gb % a 100 % del peso corporal habitual. La MCM se ve en particular afectada; el gasto energético

Proteína C reactiva

Eütar la pérdida de peso por fiebre, consumo deficiente con

en reposo se eleva (American Dietetic Association, 2010).

(PCR)

dolor bucal, infección, náusea, diarrea malabsorción, dificultades de deglución, efectos de fármacos, inflamación, carga üral, lipc distrofia y vómito; ofrecer una intervención nutricional temprana

Proporción prealbúmina: PCR Aminotransferasa de aspartato Aminotransferasa de alanina

a a

INTERVENCIÓN

.4,

*

(yogur) dos veces a[ día. 3.1.1. Bebida comerciaI tres veces aI día.

oBJErrvos Mejorar la inmunidad relacionada con la nutrición para evitar infecciones oportunistas, como candidosis oral; cirrosis o carcinoma hepatocelular por infccción crónica con hepatitis B o C; y otras anomalías como síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. Mejorar la respuesta al tratamiento mediante asesoría continua, alteraciones nutricionales y ügilancia de la efectiüdad del fármaco. Seguir los lineamientos según el nivel de riesgo (Thbla Usar registros alimentarios de tres días, en lugar de las frecuencias

ll8).

alimentarias (American Dietetic Association, 2010).

a a

(American Dietetic Association, 2010). Reducir la fatiga durante la comida para promover un mejor consumo. Evitar distracciones y estrés innecesarios. Reducir la temperatura si hay fiebre. Manejar la función GI alterada, incluidos diarrea, malabsorción, vómito y enteropatía inducida por MH. De ser necesario, instituir nutrición parenteral central para eütar una mayor pérdida de peso y potencial de trastornos nutricionales. La nutrición parenteral central detiene la pérdida de peso, pero no impide mayor inmunodeficiencia. Mantener el cuerpo bien hidratado. Los líquidos son fundamentales para eütar los cálculos renales y otras complicaciones. Restituir las concentraciones disminuidas de nutrimentos como ácido linoleico, selenio y vitamina B12. Contrarrestar problemas como disfagia, dolor en la boca, alteraciones del sabor (disgeusia) o dificultades para masticar. Aliüar los efectos nutricionales de fatiga, anemia, anorexia, depresión y disnea. Optimizar el estado nutricional. Mantener el consumo de grasa a concentraciones prudentes (30 Va a 35 Vo d,el total de kilocalorías) para mantene r o alcanzar concentraciones normales de lípidos. Modificar el esquema alimentario si hay afección hepática o renal. Consider¿r de forma honesta los tratamientos altemativos, como plantas medicinales, dietas especiales y tratamiento con megaütaminas.

SECCION

Alentar la actiüdad física, ya que se demostró que mejora la condición cardiopulmonary reduce los síntomas de depresión (American Dietetic fusociation, 2010). Cumplir las directrices sobre seguridad de los alimentos y el agua.

Ó

15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates (véase ta Tabta 15-9)

o Los esquemas antirretroürales son complicados y

man et al., 2006). Puede ocurrir malabsorción si los antirretroürales se toman en forma inadecuada en relación con las comidas o si se consumen con otros fármacos o remedios herbarios. La

Mantener una dieta apropiada para el estado del paciente; suministrar una dieta rica en energías/proteínas con complementos

Mantener el cuerpo bien hidratado. Calcular 35 a 40 mllkg a menos que haya un motivo para restringir los líquidos. Instituir alimentación con sonda, en especial de gastrostomía, si se justifica. Es posible que sea necesario administrar en forma continua productos para alimentación con sonda bajos en lactosa y grasa para reducir la gastroenteritis o el reflujo. La nutrición parenteral central puede ser necesaria para la pérdida de peso superior a20 Vo del peso corporal habitual. Incrementar el consumo de ácidos grasos omega-3 y reducir las grasas saturadas. Pueden existir ventajas de usar una fórmula de triglicéridos de cadena mediana en presencia de malabsorción relacionada con sida (American Dietetic Association,

o

o

¡

día) suelen tolerarse mejor, si bien algunas veces esto es difícil de lograr

¡

debido a los esquemas farmacológicos complejos. Debe recomendarse un complemento multiütamínicomineral general que no exceda el 100 Vo de las recomendaciones diarias. Las concentraciones b{as de micronutrimentos séricos son habituales y se han ünculado con afección inmunitaria, progresión de la enfermedad porVIH o la mortalidad (Mehta y Fawzi, 2007). El uso de ütamina A y caroteno p reduce en cierta medida la permeabilidad intestinal y la diarrea acuosa (American Dietetic fusociation, 2010). La deficiencia de ütamina K es frecuente con el uso de antibióticos.

¡ o

Ofrecer refrigerios densos en nutrimentos, como el pudín, si se tolera,jugos no ácidos para la boca irritada, hielos elaborados con losjugos tolerados y sándwiches de ensaladas de carnes frías. Añase desea. Usar complementos orales cuando se necesiten. Cuando hay brotes de diarrea, recurrir a comidas pequeñas y evitar los extremos de temperaturas; la temperatura ambiental es casi siempre la mejor. Evitar excesos de cafeína, alcohol y alimentos fritos y ricos en grasa. Proporcionar pollo cocido, pavo, pescado y carne magra suaves. Restituir electrólitos con alimentos como caldos o Gatorade para sodio, potasio, magnesio y

dir polvos proteínicos y polímeros de glucosa, si

cloruro. Si hay intolerancia a la lactosa, eütar la leche y recurrir a una dieta b{a de lactosa. La sacarosa y el gluten pueden no ser tolerados. Indiüdualizarlos según se requieran. Los niños tienen necesidades nutricionales únicas, que se complican aún más por la infección por MH; véase la Sección 3.

administración subóptima de los antirretroürales por falta de cumplimiento o malabsorción puede resultar en resistencia üral. La hormona del crecimiento humana recombinante y la hormona liberadora de hormona del crecimiento son alternativas para disminuir el tejido adiposo üsceral y la enfermedad coronaria (Cofrancesco et al., 2009).

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

2010). Las comidas pequeñas y frecuentes (seis a nueve veces al

difíciles.

Debido a que la enfermedad no alcohólica de hígado graso es una característica notoria inducida por el tratamiento antirretroüral, se recomienda la vacunación contra el ürus de las hepatitis Ay B y la ügilancia cuidadosa de los parámetros hepáticos (lkhra-

ALIMENTOSY NUTRICIóN

nutricionales adecuados. El aumento o consenación del peso son posibles en sujetos con infección por VIH y etapas tempranas de sida mediante complementos líquidos orales. Se requieren 2 a2.5 g de proteína/kgy 35 a 45kcal/kg. La fiebre y la infección pueden elevar aún más la necesidad de estos nutrimentos. Incrementar el consumo de energía en casos de infección, fiebre y neumonía. Usar la calorimetría indirecta cuando esté disponible; los cálculos son a menudo incorrectos (Frankenfield et al., 2005).

833

. .

Existen dilemas éticos relacionados con el uso de la medicina complementaria. Las personas infectadas con MH buscan a menudo tratamientos complementarios, debido a efectos insatisfactorios, costo elelado, falta de disponibilidad o efectos adversos de los fármacos convencionales (Liu et al., 2005). El uso de la medicina alternativa y complementaria es casi del 100 Vo en la población infectada con MH y la mitad refiere el uso diario de un suplemento dietético (sobre todo ütamina C, ütamina E y soya) como adjunto de otros tratamientos (Milan et al., 2008). Sin embargo, existen riesgos potenciales por las interacciones entre las plantas medicinales y los fármacos o entre éstas y los nutrimentos. Muchos productos herbales también interactúan con los fármacos profilácticos, como los antibióticos. Las plantas medicinales y los suplementos bolánicos no deben usarse sin notificarlo antes al médico. Es más probable que los pacientes de mayor edad, con educación universitaria o asegurados revelen el uso de medicina alternativa y complementaria a los médicos, y es necesario encontrar maneras para analizarla entre más pacientes y los profesionales de la salud (Liu et al., 2009). El regaliz, capsaicina, estnígalo y la bardana no tienen propiedades confirmadas; se requieren estudios grandes y rigurosos (Liu et al., 2005). El romero y la mejorana tienen ácidos pentacíclicos triterpenoicos con efectos antiinflamatorios, protectores hepáticos, protectores gástricos, antiulcerosos, anti-VIH, cardiolasculares, hipolipémicos, antiateroescleróticos e inmunorreguladores. No hay daño alguno por sazonar los alimentos con estas plantas medicinales.

La equinácea no se recomienda como un antiüral' No debe usarse con warfarina o inmunosupresores. Es posible que se atenúe la efectividad del saquinavir o el

ür con el consumo de ajo y hierba

indina-

de SanJuan.

EDUCACTóN NUTRICIONAI, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

o

Debe analizarse la función de la nutrición sobre las infecciones y la inmunidad; los pacientes también deben disminuir el consumo de drogas y cigarrillos por sus efectos en el estado general de salud y la inmunocompetencia. Deben eütar el uso compartido de navajas de afeitar, cepillos dentales, pinzas para depila¡ cortauñas ojoyería para perforaciones con otros.

834

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

15-9

Clase

y

Fármacos utitizados para las infecciones por VIH y sida

propósito

Nombre genérico

Marca y otros nombres

Implicaciones nutricionales y comentar¡os o

Pueden ocasionar agotamiento grave de [a méduta ósea y anemia,

Inhibidores nucteósidos de [a tnnscriptasa inversa (NRTI): versrones defectuosos de bloques que el VIH requiere para replicarse; cuando el VIH usa un NRII en lugor de un bloque normal, la reproducción del virus

atteración del gusto, estreñimiento, náusea, indigestión o

vómito. Cantidades adecuadas de folato y ütamina B,, pueden eütar [a toxicidad. Los NRTI pueden causar acidosis láctica, reacciones de hipersensibitidad, neuropatías, pancreatitis, anemia

se detiene

y neutropenia.

Abacavir

Ziagen, ABC

La diarrea puede ser un efecto adverso. Son posibtes matestar, fie-

Abacaür, lamivudina

Epzicom

La diarrea puede ser un efecto adverso. Pueden ocurrir malestar.

Abacaür, lamivudlna, zidovudina

Triziür

La diarrea puede ser un efecto adverso. 5on posibtes malestar, fie-

Adefovir

Hepsera, ADV.

bre, exantema e inflamación hepática. fiebre, exantema e inflamación hepática. bre, exantema e inflamación hepática. A menudo se usa en tratamientos crónicos para hepatitis B. Tiene potencial nefrotóxico. Pueden ocurrir náusea, diarrea y vómito.

Preveon

tratamiento coadyuvante de las infecciones por VIH-1.

Aptivus

Tipraniür

Para e[

Didanosina

Videx. ddl Videx

Puede ocasionar toxicidad hepática en pacientes de bajo peso.

Emtricitabina

Emtriva, FfC, Coüracit

Bien tolerado. Sus efectos adversos son anorexia y fatiga.

Truvada

Puede causar diarrea, náusea y vómito. Tomar con atimentos.

Epiür,

Puede causar náusea y vómito, pancreatitis y depresión. Evitar e[

Pueden sobrevenir neuropatía y pancreatitis.

EC

Emtricitabina,

tenofovir [amivudina

DF 3TC

atcohot. Tomar sin considerar los atimentos.

Lamivudina, zidovudina

Combiür

Pueden ocurrir cefatea. inflamación hepática y fatiga. Tomar con

Estavudina

lent, d4I

Es

Tenofovir 0F

Viread, TDF

Pueden ocurrir trastornos GI, hipofosfatemia, insuficiencia renal

Zatcitabina

vlHid, ddc

Puede causar úlceras bucates, náusea, vómito, xerostomía

Zidovudina

Retroür, Aü,

los atimentos. posibte [a anemia grave. Eütar e[ alcohot. aguda.

y neuropatía. Tomar con e[ estómago vacío. No tomar con antiácidos.

ZDU

Puede causar agotamiento intenso de [a méduta ósea y anemia.

atteración del sabor, estreñimiento, náusea, indigestión o vómito. Funciona mejor en secuencia con aciclovir. Cantidades adecuadas de folato y ütamina 8,, pueden evitar [a toxicidad. Tomar con a[imentos.

Entre los efectos adversos frecuentes figuran náusea, vómito y diarrea. Puede ocurrir inflamación hepática; evitar e[ alcohol y ta hierba de San Juan. NNRTI pueden ocasionar exantemas y hepatotoxicidad.

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)z se unen y desadivan a la tronsciptaso inverso, uno proteína que requiere el VIH paro replicarse

Delaürdina

Rescriptor,

Efaürenz,

Atripl.a

DLV

Vigilar enzimas hepáticas anormales.

Las cefaleas son frecuentes.

Puede ocurrir hipertipidemia. Contiene dos NRTI

y un

NNRTI

emtricitabina y

tenofoür

DF

Neürapina

Viramune,

NVP

Tomar con alimentos o e[ estómago vacío; pueden ocurrir fiebre,

cefatea, hepatitis, fatiga generat, ltagas bucates y exantema.

Inhibidores de la proteasa: desadivan la proteosa, uno proteíno que el VIH

Se relaciona con hiperlipidemia, hiperglucemia, síntomas GI y distribución anormal de [a grasa corporal. Es importante atenuar

necesita para replicorse

su sabor: añadir una pequeña cantidad a atimentos fríos como helado, matteadas y hietos de fruta; alimentos dulces espesos como miet, getatinas y jugo congetado; o pequeñas cantidades de crema de cacahuate, pudín, puré de manzana o yogur.

Atazanavir

Reyataz

Darunaür

Prezista

Fosamprenaür

Lexiva,

Puede causar tendencias hemorrágicas. Tomar con alimentos. Puede producir molestias GI. FPV

Puede ocasionar tendencias hemorrágicas. Tomar sin considerar los

atimentos. (contínúa)

sECcIÓN 15

TABLA

15-9

Fármacos utilizados para tas infecciones por VIH

Clase y propósito

Nombre

genérico

Indinavir

.

sIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

835

y sida (continuación)

Marca y otros nombres

Crixivan, IDV

Implicaciones nutricionales y comentarios

5e absorbe mejor con e[ estómago vacío o con un refrigerio ligero, sin grasa y mayores cantidades de líquidos (pero no leche des-

té), inctuso jugo si se requieren catorías. Pueden ocurrir náusea y vómito, cambios en e[ gusto y dianea. cremada. café o

Lopinaür/ritonaür

Katetra, LPV/r

Son posibtes motestias gastrointestinates y etevación de los lípidos. Tomar con alimentos. Se observan sensaciones anormates en [a

Nelfinaür

Viracept,

Tomar con atimentosi pueden presentarse flatutencia, heces sueltas

Ritonaür

Norvir,

boca. Puede ocurrir hipergtucemia. NFV

o diarrea. También es posibte [a hipergtucemia. RTV

Tomar con una comida rica en energía y grasa. Sus efectos adversos inctuyen debil.idad, diarrea, náusea y vómito, pérdida del ape-

tito, dotor abdominal,

sensaciones anormates en [a boca de cosquitteo o ardor, dislipidemia y episodios coronarios.

Saquinaür

Invirase

Se absorbe mejor con una comida rica en energía y grasa; contiene cierta cantidad de lactosa; puede causar motestias gastrointes-

Tipranavir

Aptivus

Puede producir molestias GI.

Raltegraür

Isentress

Enfuürtida

Fuzeon, T-20

tinates, diarrea o náusea.

Inhibidores de la entrada: Inhibidores de [a integrasa: impiden que eIVIH inse¡te su código genético en la céluLa medionte la Lentificoción de lo

integroso, lo sustoncío que el VIH necesíta para tener occeso ol centro de

conondo de la célula

CD4

Inhibidores de [a entrada: Inhibidores de [a fusión: inpíden la entroda del VIH

o

comidas. otros posibtes efectos adversos son náusea, diarrea, fatiga y pancreatitis.

las células

Maraviroc

Antineoplásicosi pora sarcomo de

La neumonía ha sido un efecto adverso. Tomar sin considerar las

Selzentry

Puede causar motestias GI. Ocurren numerosos efectos adversos, entre eltos náusea y vómito, diarrea, anorexia, estomatitis y pérdida de peso.

Kaposí Adriamicina, bleomicina,

vincristina Administrar con riboflaüna para reducir [a toxicidad. Son frecuentes xerostomía, esofagitis, estomatitis, náusea y vómito.

Doxorrubicina 0tros fármacos: para controlor otros

Zovirax

Puede causar cefatea, náusea, anorexia, faringitis, fatiga, attera-

Anüdepresivos

Zoloft, Wettbutrin,

Pueden ser útiles antes del tratamiento con interferón si hay ante-

Antimicóticos

Anfotericina-8,

efec- Aciclovir

ción de[ gusto y dianea.

tos adversos del VIH

otros clotrimazot,

cedentes de depresión. Pueden ocasionar náusea y vómito, dianea, pérdida de peso, sabor

metálico y motestias digestivas.

flucitosina. ketoconazoI

Antioxidantes

Complemento mu[-

tivitamínicomineraI que satisface todas [as concentraciones diarias

La comptementación de antioxidantes puede reducir los marcadores de estrés oxidativo. Et setenio puede mejorar ta función inmuni-

taria a[ modutar la producción de citocina.

recomendadas

Cidofoür

Vistide

Un análogo de un nucteótido de citosina usado para e[ tratamiento de citomegatovirus, herpes simpte, papiloma y poxvirus.

Corticoesteroides

Prednisona, otros

Pueden ocurrir retención de sodio y potasio, agotamiento de ütamina C y catcio; con su uso extenso hay trastornos nutricionates proteínicos. También puede sobrevenir intoterancia a [a gtucosa'

retinitis por CMV (sóto para uso IV) y puede causar anorexia, náusea y vómito, dotor abdominal y diarrea.

Usado para

Foscarnet

Ganciclovir

Cytovene

Aprobado para usarse con CMV. Puede ocasionar dianea, fiebre, neuropatía, elevación del nitrógeno ureico sanguíneo y creatinina e hipogtucemia. (continúa)

836

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

15-9

Fármacos utilizados para las infecciones por VIH

Clase y propósito

Nombre

genérico

Enzimas pancreáticas

y sida (continuación)

Marca y otros nombres

Implicaciones nutricionales y comentarios

Varias

Puede utitizarse con malabsorción.

Interferón

Es

pegilado cr más

ribaürina Microbicidas tópicos

Muchos microbicidas están en desarrot[o.

e[ estándar para coinfección con virus de [a hepatitis C/VIH. Son frecuentes los síntomas tipo gripe, fatiga, pérdida de peso y cambios de ánimo depresivos.

Propuestos para romper [a cadena de transmisión aI crear una barrera química, biotógica y fisica a [a infección y btoquear inactivar patógenos en [a superficie de [a mucosa.

o

Microbicidas

con sulfato de atquito, como e[ sutfato de dodecito y sodio

Trimetoprimsulfametoxazol

Bactrim, Septra

Vatgancictoür

Vatcyte

Usar para neumonía por Pneumocystis connií durante un mes, puede

causar hepatitis, hiperazoemia, anorexia, estomatitis y trombocitopenia. Vigitar con cuidado. Puede requerirse fotato. Aprobado para

CMV.

Los estimutantes del apetito y los esteroides anabóticos conducen a una notoria mejoría del peso corporaI y [a masa [ibre de grasa.

Estimulantes del apetito y esteroides anabólicos: para nejorar el apetito y el consumo

Dronabinol

Derivado de ta marihuana

Tarda cuatro a seis semanas para que sus efectos sean evidentes;

pueden ocurrir somnotencia y alteración de [a memoria.

Acetato de megestrol

Megace

Útil para estimutar et apetito.

Esteroides anabóticos: oxandrolona, decanoato de

Oxandrin

Testosterona sintética (esteroide anabólico) que promueve aumento de peso, crecimiento [ineaI en niños e incremento de [a masa

nandrolona

muscutar. Se han informado cambios hepáticos o tumores. Puede ocurrir elevación de las [ipoproteínas de baja densidad con su uso prolongado; esto puede tener efectos cardiovasculares. E[ estado nutricionaI y [a catidad de üda pueden mejorar.

tions/ucm118597.htm#nucteo

Los pacientes y los cuidadores deben informar al médico sobre pérdida de peso, anorexia y fiebre en todos los casos. Incluso una reducción de 5 Vo del peso en seis meses eleva en forma marcada el riesgo de muerte (Tang et al., 2005). Hay que alterar la dieta siempre que sea necesario. La evaluación

de los parámetros de raloración nutricional en forma regular requiere un proceso amplio. Es esencial seguir en contacto con el nutriólogo en relación con métodos alternativos de alimentación, cambios en los fármacos, necesidad de enüar alimentos a casa, simplificar la planeación del menú y tratamiento de los efectos GI adversos.

La aversión a la carne puede atenuarse mediante la inclusión de alimentos fríos con proteínas, como queso cottage, yogur, leche descremada y quesos.

La educación debe tomar en consideración cualquier reducción de las capacidades para el cuidado autónomo, así como los tratamientos alternativos y sus consecuencias. Considerar las consecuencias de los inhibidores de la proteasa, como la hiperlipidemia. Los estudios muestran que el control de la ingestión de grasa, alcohol y fibra, y el aumento del ejercicio pueden ser muy provechosos (American Dietetic Association, 2010).

Deben mantenerse los ejercicios de fortalecimiento y resistencia. Los periodos de 20 minutos tres veces a la semana son muy efectivos (American Dietetic Association, 2010; Cade et al., 2007). Las mujeres recién paridas positivas al MH deben suministrar una fórmula infantil o recurrir a una nodriza en lugar de amamantar. A corto plazo, la asesoría nutricional y los complementos orales pueden lograr un incremento sustancial del consumo de energía. Debe considerarse la importancia de mantener una dieta nutri tiva y bien equilibrada. Los patrones dietéticos en las personas con MH pueden reflejarse en los cambios del IMC, recuento de células CD4 y carga. üral (Hendricks et al., 2008). Se sugieren periodos de reposo antes y después de las comidas. Los pacientes üven cada vez más debido al tratamiento antirretroüral y por tanto pueden ser susceptibles a otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento (Gerrior y Neff, 2005). Deben recibir asesoría nutricional adecuada para sus necesidades indiüduales. Támbién se necesita un nuevo estándar de atención en el que los pacientes desnutridos tengan acceso fácil a terapias nutricionales como parte del tratamiento para \¡lH (Sztam et al., 2010). Es obligado efectuar la detección de depresión y, en su caso, iniciar el tratamiento (Kacanek et al., 2010).

SECCIÓN

¡

El uso de mecanismos de afrontamiento y control del estrés

r

importante para mantener la salud nutricional (Tromble-Hoke et al., 2005). La terapia por mas{e también puede ser provechosa. Para la atención domiciliara debe ofrecerse educación continua a los cuidadores para prevenir la transmisión de la enfermedad y reducir otras infecciones.

es

15

. r

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

837

VIH Information Resource http:,/www.thebody.com,/ Body: An AIDS and

¡ !'IH http:

InSite

//\¡IHinsite.ucsf.edu/InSite

¡

International AIDS Vaccine Initiative http://www.iavi.org

¡

National AIDS Information Clearinghouse (NAIC)

http://wwwcdcn pin.org /

Educoción del paciente: seguridod alimentorio

r

.

Educar sobre temas de seguridad de los alimentos. Los estudios muestran que la educación aluda a disminuir las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados en esta población lulnerable (American Dietetic Association, 2010). Es primordial reducir las infecciones. El aseo manual meticuloso es esencial porque los pacientes inmunocomprometidos son más susceptibles a las enfermedades transmitidas por alimentos conta-

minados. La preparación y los métodos de suministro en casa también deben mantener una limpieza escrupulosa (American

o

Dietetic Association, 2010). Los consejos incluyen los siguientes: . Separar las carnes crudas de otros alimentos crudos, como frutas y verduras. o Eütar la contaminación cruzada por carnes crudas durante el almacenamiento y la preparación de carne cruda, para que no entren en contacto con frutas, verduras y alimentos no cocidos. r Usar tablas de picar y utensilios separados para que losjugos de la carne cruda no entren en contacto con los alimentos que no se cuecen. . Mantener calientes los alimentos calientes (> 60 "C) y mantener fríos los alimentos fríos (4'C). Limitar el tiempo que el alimento permanece a temperatura ambiental para prevenir el crecimiento de gérmenes en ellos. r Lavar todas las frutas y verduras con ag'ua tibia y un cepillo

o ¡ o

suave.

Descongelar la carne o aves congeladas en un refrigerador o bajo el agua fría corriente, no a temperatura ambiente. Eütar los pescados o mariscos crudos,jugos o leche no pasteurizados y huevos crudos (y platillos que contengan huevo

crudo). Todos los cuidadores y los pacientes deben usar técnicas de aseo manual excepcionales. Son imperativas las técnicas de manipulación segura de los alimentos para reducir la exposición a Cryptosporidia, Giardia y Salmonella.

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838

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

QU EMADU RAS

TRATAMIENTo

(LESIÓN TÉRMICA) NUTRICI0NAL: NIVEL

ESCALA DT INTENSIDAD DE LA

\

w ,.

\

¡

I Adaptado de: Fteisher GR. MD, Ludwig S, MD, Baskin MN, MD. Atlas Pediotic Emergenq Medicine. PhiLadeLphia: Lippincott WiLl.iams &

of

WiLkins. 2004.

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Las quemaduras pueden deberse a agentes eléctricos, térmicos, químicos o radiactivos. Las quemaduras son la tercera causa principal de muerte accidental en Estados Unidos; 35 Vo de las víctimas de quema-

duras corresponde a niños. Infortunadamente, un porcenqje considerable de los niños graves que ingresan a las unidades de cuidados intensivos pediátricos presenta deficiencias nutricionales. La corta edad, la lesión por quemadura y la necesidad de ventilación mecánica son algunos de los factores relacionados con las peores deficiencias nutricionales (Mehu y Duggan, 2009). Con una quemadura de primer grado se observa el enrojecimiento de la epidermis. En una quemadura de segundo grado ocurren hiperemia y formación de ampollas. En las quemaduras de tercer grado hay destrucción de la piel y tejidos. La respuesta hipermetabólica a la lesión por quemadura es mediada por niveles extremadamente elevados de catecolaminas, prostaglandinas, glucagon y cortisol circulantes. Esta respuesta causa catabolismo profundo del

músculo esquelético, deficiencia inmunitaria, lipólisis periférica, mineralización ósea reducida, menor crecimiento lineal, aumento del gasto energético y tasa metabólica notablemente elevada. Se liberan citocinas locales de las células inflamatorias y se desplazan hacia la zona afectada. Participan la interleucina (IL)-1, IL6 y el factor de necrosis tumoral (TNF). Es posible que haya fiebre, pérdidas por evaporación e infecciones. La determinación de la superficie corporal quemada se documenta a menudo en el expediente médico mediante gráficas como la de Lund-Browde¡ que se muestra en la imagen de la derecha (http:,//www.rch.org.aulclinicalguide/ cpg.cfm? doc-id=5158). Antes de la era moderna de la terapia nutricional enteral temprana, la pérdida considerable de peso conducía a la infección alterada de las heridas, morbilidad infecciosa y aumento de la mortalidad (Lee et al., 2005). La pérdida de I g de nitrógeno equivale a la pérdida de 30 g de masa corporal magra. Por lo tanto, el equilibrio del nitrógeno se conüerte en asunto de üda o muerte en una víctima con quemaduras mayores. La supervivencia depende del tratamiento médico y del apoyo nutricional efectivo. Es aceptable una pérdida hasta de l0 Vo del peso corporal; una caída d,el 40 7o a50 7o indica catabolismo intenso e hipermetabolismo. La inflamación sistémica,

3 (MEN0RES), NIVEL 4

lesión pulmonar aguda y la insuficiencia orgánica múltiple son causas frecuentes de muerte (Magnotti y Deitch, 2005). La institución temprana de alimentación enteral puede atenuar la respuesta al estrés, controlar el hipermetabolismo y mejorar los resultados del paciente (Lee et al., 2005). La adición de dosis eleradas de ácido ascórbico (25 mglml) al líquido de reanimación durante las primeras 24 horas después de una quemadura grave reduce en forma considerable el edema y la gravedad de la disfunción respiratoria. La lesión térmica produce una intensa respuesta de estrés con metabolismo y cat¿bolismo intensificados, caracterizada por aumento de la producción de glucosa endógena mediante la gluconeogénesis y glucogenólisis, lipólisis y proteólisis $eschke, 2009;Jeschke et al., 2005). La gravedad de la lesión térmica y la infección sistémica elevan el riesgo de desarrollar enfermedad intestinal isquémica. Si se pierde la función del tubo digestivo, es necesario el apoyo enteral. Es importante determinar la profundidad de las quemaduras porque el grosor de éstas influye más en la tasa metabólica que la superficie quemada. Una quemadura del 25 Vo a 30 Vo de la superficie corporal produce edema sistémico y respuestas cat¿bólicas. Una quemadura del 90 % de la superficie corporal casi siempre es letal; el compromiso d,el60 7o o más en un anciano es mortal también en casi todos los casos. La ecuación de Harris-Benedict (con o sin factores de actividad y estrés) , la ecuación de Mifflin-St. Jeor, la ecuación de Ireton-Jones de 1997 y la ecuación de Fick no deben considerarse para calcular el gasto energético en reposo (GER), ya que estas ecuaciones no tienen una exactitud de predicción adecuada (American Dietetic Association,2010). Si no se cuenta con un carrito metabólico, puede usarse la siguiente ecuación de Penn State para los pacientes no obesos, donde V es la ventilación por minuto (American Dietetic

Association,20l0): ECUACIóN PENN STATE GER : Thsa metabolica basal (0.85) + vF (33) * Tnu(r75) - 6433.

Imagen LifeART copyright reservados.

.

Ljppincott WjLLiams & Wil.kjns. Derechos

SECCIÓN

15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

839

El hígado tiene un papel central en la supervivencia y recupera-

ción del paciente, con sus funciones metabólicas, inflamatorias, inmunitarias y de fase aguda, mediante la modulación de múltiples vías (Jeschke, 2009). La curación transcurre en tres etapas: establecimiento de la barrera epidérmica, formación de tejido cicatrizal (reemplazo dérmico) y contracción (encogimiento). Las cicatrices limitan el flujo sanguíneo a una extremidad o pueden afectar la respiración; a menudo se cortan en una escarotomía quirurgica. Existe hemorragia, pero como la quemadura que produjo la escara destruyó las terminaciones nerviosas de la piel, hay poco dolor. Las proteínas hepáticas de fase aguda son factores predictivos importantes de la supervivencia después de una quemadura (Jeschke, 2009). Lo mejor es atender al paciente en un centro especializado en quemados, donde la reanimación y la rigilancia se enfocan en la fisiopatología de las quemaduras, lesión por inhalación y control del edema (Latenser, 2009). Lamayoría de los dietistas que trabajan en centros para quemados ha recibido un entrenamiento o educación avanzados (Graves et al., 2009).

II{UTSTRA DEL PROCESO OE ATE}¡CIOI{ NUTRICIOI{AI

Pérdida de peso no intencional Dotos de voloroción: análisis de preferencias, artícutos que disgustan y alergias; ingestión comparada con los requerimientos medidos o ca[cutados; confirmación de [a gravedad y extensión de [a quemadura con base en el expediente médico; pesos registrados.

Diognóstico nutr¡cionol (PES): NC-3.2 Pérdida de peso no intencionat por [a ingestión insuficiente después de quemaduras del 45 o/o de [as extremidades superiores, como [o muestra ta pérdida de 4.5 kg en los úttimos 14 dÍas.

Intervenciones.'suministro de atimentos y nutrimentos -si las necesidades no pueden cubrirse por [a vía ora[ debido a ta extensión y gravedad de las quemaduras, e[ paciente necesita terapia nutricional o asistencia para [a alimentación. Etiminar distracciones a [a hora de [a comida y no obtener muestras para laboratorio y procedimientos dotorosos antes de las comidas. Educar a ta famiLia y a[ personal de enfermería para no usar atimentos o bebidas carentes de catorías y ofrecer bebidas densas en nutrimentos, sobre todo con las tomas de medicamentos. Asesorar sobre las impticaciones nutricionales de largo plazo, según sea e[ caso.

VALORACTÓry, VIGILANCIA Y EVALUACION

Vígiloncio y evoluoción: ügilar y evatuar e[ peso. Determinar si se cubren las necesidades nutricionales. Anticipar un periodo de dos a tres meses como tiempo para [a recuperación óptima.

Marcadores genéticos: las quemaduras son una lesión, no tienen

origen genético. CtÍnica/antecedentes Acetona urinaria, azúcares

Talla

anterior a la quemadura Cambios de peso Peso diario (considerar exudado intenso, edema) Índice de masa corPeso

poral Antecedentes dietéticos Gasto energético

medido

Capacidad para masticar Capacidad para

deglutir

Glucosa (t) Aminotransferasa de aspartato (1)

Na* (J) Cloruro K*

Choque hipovolémico = taquicardia, presión

N urinario total ca2*, Mg2* Presión parcial de

arterial baja, reducción del

bono (pCO2)

gasto

urinario

Pruebas de

dióxido de carPresión parcial de

oxígeno (pO2) Transferrina Colesterol, triglicé-

laboratorio Porcen@e del ridos cuerpo quemado Albúmina Clasificación de la Proporción prealbú- Recuento de leucocitos, linfocitos quemadura (primina: PCR totales mero, segundo, Proteína C reactiva Catecolaminas séritercer grados) Transtiretina (J) Edema

Nitrógeno ureico

Ingresos y egresos

Presión arterial Temperatura

sanguíneo, crea-

tinina Hemoglobina y hematócrito

cas

(t)

Ceruloplasmina Fosfatasa alcalina Equilibrio de N

INTERVENCION

.t_

3 o

oBJETrvos

Restaurar el equilibrio de líquidos y electrólitos para eütar el choque hipovolémico y estabilizar la temperatura co¡poral. La reanima-

ción con líquidos durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión es todavía una dificultad considerable (White y Renz, 2008). Debe impedirse la insuficiencia o falla renal por reducción del volumen plasmático, gasto cardiaco y sobrecarga excesiva de pigmentos por necrosis, toxinas o hemólisis. Las pérdidas exudativas pueden ser tan elevadas como el 20 Vo a25 Vo delas pérdidas totales diarias de nitrógeno. Promover la cicatrización de heridas y la retención de injertos al tiempo que se minimiza la pérdida de masa corporal magra (Lee et aI.,2005). Cerrar la superficie de la herida con injertos curáneos para reducir la probabilidad de sufrir falla orgánica. Los

injertos deben provenir del propio cuerpo (autoinjertos) o de queratinocitos cultivados. Se practica una intervención quirurgica y el cierre de heridas en fase temprana, además de intervenciones metabólicas, nutrición enteral temprana y control intensivo de la glucosa (t atenser, 2009) . Son comunes los protocolos de esteroides anabólicos, glutamina y glucosa (( 120 mg/100 ml) (Graves et al., 2009). Eütar las pérdidas de peso mayores de l0 Vo del peso anterior a la quemadura. Minimizar el catabolismo de los tejidos proteínicos para eütar las consecuencias de inmunidad deficiente, reducción de la cicatrización de heridas, atenuación del ügor y la fuerza muscular, retraso de la síntesis de proteínas sanguíneas y hemoglobina y aumento de la probabilidad de infecciones. Siempre que sea posible, usar la calorimetría indirecta. Los pacientes sólo necesitan un pequeño ajuste respecto de los niveles de actiüdad física; los pacientes en cama necesitan sólo 1.0 a 1.2 veces el GER calculado. Los individuos que además esrán desnutridos se benefician del aumento gradual de la ingestión de 1.1 a L3 veces el gasto energético en reposo. Lograr un equilibrio positivo de nitrógeno y minimizar las pérdidas. La administración de albúmina puede considerarse como el tratamiento de la ascitis y la reanimación con volumen (Mendez et al., 2005). En niños, el crecimiento debe continuar.

840 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRAIAMIENTo ¡ Evitar el intestino isquémico, sepsis e insuficiencia

Proporcionar un consumo adecuado de líquidos: fomentar el consumo de jugos de fruta (arándano, toronja, ciruela pasa o naranja) para tener un suministro adecuado de potasio. Las pérdidas de agua pueden ser l0 a 12 veces lo normal durante las

orgánica (Magnotti y Deitch, 2005). Prevenir la hipotermia y otras complicacio-

I ¡ ¡ . ¡ r

nes.

Reducir las pérdidas de agua por evaporación, en particular con

primeras semanas. Complementar la dieta con cinco a 10 veces las recomendaciones diarias de vitamina C; dos veces las de sulfato de zinc y dos a tres veces las de ütaminas del complejo B' Al principio puede ser útil recurrir al doble de las recomendaciones diarias de ütaminas A y D. Pueden requerirse ütaminas K y B¡2 cada semana; verificar las concentraciones séricas según se requiera. En niños deben proporcionarse vitaminas al doble de las reco mendaciones diarias hasta la recuperación. Suministrar cobre adecuado (para las uniones cruzadas de colágena). La arginina (hasta 2 Vo de las kilocalorías) y la carnitina también pueden ser benéficas. Debe agregarse fósforo por vía intravenosa en forma de fosfato de potasio, por vía enteral u oral

apósitos oclusivos.

Corregir el síndrome de secreción inadecuada de hormona anti diurética, deshidratación hipertónica o sobrehidratación. Aliüar el dolor y atenuar los problemas como prurito posterior a la quemadura, trombosis venosa profunda, úlceras pépticas o úlceras por presión. Atender los problemas psicosociales, como el síndrome por estrés agudo, depresión y síndrome por estrés postraumático, y aminorar su efecto en la ingestión. Eütar la sobrealimentación y minimizar las consecuencias negativas de la hiperglucemia. Restaurar la protección curánea para reducir las infecciones. La sepsis es una importante causa de mortalidad y a menudo ocurre dos a tres semanas después de la lesión.

Ó

.

ALIMENTOSY NUTRICIóN

Suministrar líquidos intravenosos de inmediato para restituir los déficits; impedir la distensión gástrica y el íleo paralítico. Eütar la hidratación excesiva (Ikttelmann et al., 2006). Añadir ütamina C

mg/ml) para favorecer la cicatrización. Si el paciente conserva la estabilidad hemodinámica y el tubo (25

digestivo es funcional, se recomienda la nutrición enteral sobre la parenteral (NP) para disminuir las tasas de sepsis y complicación (American Dietetic Association, 2010; Chan y Chan, 2009). Iniciar en unas cuantas horas para reducir la respuesta metabólica intensificada a la lesión (Magnotti y Dietch, 2005). Una sonda duodenal, sobre todo en la fase temprana posterior a la quemadura, es mejor que la alimentación gástrica. Usar productos especializados con reforzamiento inmunit¿rio, con péptidos y gluta-

mina para consenar la función intestinal (De§ouza y Greene, 2005). Siempre que sea posible, alimentar en un ángulo de 45" para reducir el riesgo de aspiración y neumonía; no usar pigmento azul para detectar aspiración (American Dietetic Association, 2010). El consumo de proteínas debe representar dos a tres veces las recomendaciones diarias o 1.5 a 3 g/kg de peso corporal; ajustar en niños. Añadir complementos proteínicos modulares según se requieran, en especial glutamina. La nutrición complementada con leucina es bastante promisoria (De Bandt y Cynobe¡ 2005). Suministrar 20 % de proteínas ,50 Vo a 60 % de hidratos de carbono (CHO) y 20 Vo a30 Vo de grasa (2 Vo a 4 7o de ácidos grasos esenciales y un ligero incremento de ácidos grasos omega-3). Pueden administrarse CHO a una tasa de 5 mg/kg/min. Los lípidos intravenosos pueden infundirse a 4 g,/kg máximo en pacientes pediátricos. Avanzar en forma gradual a una dieta oral cuando sea posible; adoptar una dieta rica en calorías y proteínas con cinco a seis comidas pequeñas y refrigerios. Agregar hidratos de carbono en caso necesario. Algunos refrigerios adecuados pueden incluir galletas de crema de cacahuate, brownies, pasteles, malteadas, huevos pas teurizados en malteadas de leche o rompope sin alcohol, proteína en caldos y dextrinas añadidas al café. (Véanse los consejos para añadir proteínas y calorías a la dieta en la Sección 5). Los gránulos complementarios de glutamina con la alimentación oral o alimentación con sonda pueden combatir el agotamiento de glutamina, promover la síntesis de proteínas, inhibir la des-

composición proteínica, mejorar la cicatrización de heridas y reducir el tiempo de hospitalización (Peng et al., 2005).

o o

como Neutra-Phos.

Incluir ácidos gmsos esenciales para reducir la inflamación y pro mover la cicatrización de las heridas. Los ácidos grasos omega-3 al,udan a promover un equilibrio saludable de proteínas en el cuerpo y a reducir la inflamación. Debe eütarse la administración de nutrición enteral total alta en calorías en cualquier fase sépúca. Eütar grandes dosis de ácido lino leico, hierro y zinc, que pueden deprimir la inmunocompetencia. No descontinuar el apoyo nutricional si hay diarrea acuosa; es probable que este tipo de diarrea ocurra por motivos distintos a la intolerancia a los hidratos de carbono (Thakkar et al., 2005).

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Véase la Tabla

l$l0.

Plantas medicinales. productos botánicos y comptementos

¡ o

¡

o ¡

No deben usarse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. Puede considerarse una cantidad grande de suplementos de ütamina C en las quemaduras graves por el aumento de los requerimientos derivados del estrés oxidativo y la cicatnzación de heridas; algunas veces se necesita una dosis de 3 g al día para restaurar las concentraciones plasmáticas normales de ascorbato (Bergea 2009). La caléndula puede usarse en forma tópica como ungüento o en té. También son útiles la centella asiática y la resina de abeja (propóleo). El aloe vera tiene cierto efecto, pero nunca debe tomarse por vía oral. Los suplementos probióticos que contienen Lactobacillus acidu phi.lusarytdan a restaurar la salud GI e inmunitaria. La ütamina E favorece la cicatrización; también puede recomendarse su empleo tópico. Sin embargo, deben evitarse las dosis excesilas antes de cualquier intervención quirúrgica.

EDUCACTÓN NUTRTCTONA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

.

Considerar las posibles consecuencias de la inmovilización de largo plazo (cálculos renales, neumonía, contracturas y úlceras por decúbito) e incrementar la actiüdad a medida que lo permita la tolerancia al dolor. Analizar la importancia de mantener un equilibrio entre apetito, consumo nutricional y actiüdad física.

.

SECCIÓN 15

TABLA

15-10

sIDA E INMUNoLoGÍA, oUEMADURAs, sEPsIs Y TRAUMATISMoS

847

Tratamiento farmacológico para las quemaduras

E[ tratamiento de las quemaduras inctuye control antimicrobiano, anatgesia, sedación y e[ control de [a ansiedad, La terapéutica de apoyo. en [a etapa aguda y durante [a rehabilitación, incluye hormona del crecimiento, insutina y proteínas relacionadas, oxandrolona y propranotot.

Fármaco

Descripción

Esteroides anabóticos

La oxandrotona orat, 0.1 mg/kg dos veces at día, aumenta [a síntesis de proteínas, [a acumu[ación de masa corporal magra y [a fuerza muscutar; mejora [as concentraciones de proteína üsceral; favorece e[ aumento de peso; y

aumenta e[ contenido mineral óseo (Mitter y Btaiche, 2008). Debe mantenerse una vigitancia estrecha de ta concentración de transaminasa hepática. Ana Igésicos

Los anatgésicos tienen cierto efecto en [a función GI y e[ apetito. Para las quemaduras graves se usan fármacos de

Antiácidos

Se emptean para prevenir [a útcera de Curting. La cimetidina

Ungüentos antibióticos

E[ desbridamiento temprano de [a herida

prescripción (paracetamot con codeína, morfina o meperidina).

también es útit. y [a cobertura con un autoinjerto reduce las compticaciones sépticas.

Puede

usarse bacitracina para las quemaduras de primer grado, aunque también pueden emptearse otros ungüentos (su[fadiazina argéntica, nitrato de ptata, mafenida o yodopoüdona). 5i se utiliza sutfadiaána argéntica, es posibte que se destaven nutrimentos (es decir, sodio, cobre, potasio, magnesio. calcio y ütaminas det comptejo B).

y gentamicina para tratar

Antibióticos ora[es

Se emplean oxacitina, meztocitina

Hormona del crecimiento

Puede recurrirse a tas hormonas del crecimiento para reducir e[ efecto catabólico de las quemaduras.

Insuti na

Se emptea para [a hipergtucemia inducida por estrés.

Interferón y o a-2b

Su finatidad es reducir ta formación de queloides. Los efectos cotaterates posibtes incluyen xerostomía, estomatitis, náusea, vómito, dianea y dotor abdominat,

Agentes que favorecen [a motilidad (metoctopramida)

Si e[ paciente tiene gastroparesia o volúmenes residuales gástricos altos repetidos, un agente que aumente [a motilidad acelera e[ tránsito GI y mejora [a toterancia a [a atimentación.

Tomado a partir de Milter JT, Btaiche IF. oxandrolone

¡ . o

¡

in pediatric patients with severe thermal burn injury.

Reüsar el hecho de que la grasa es rica en energÍay baja en volumen. La gr¿rsa es útil para normalizar la eliminación; empero, los excesos pueden afectar en forma negativa la inmunocompetencia. Explicar la importancia de un consumo adecuado de fibra. La actitud de la familia hacia el consumo alimentario del paciente debe ser firme, aunque también comprensira. Un registro del consumo diario de nutrimentos puede ser una buena forma de

¡ ¡

Para

Educar sobre la seguridad de los alimentos, reducir los riesgos de infecciones y el lavado meticuloso de las manos. Reforzar los aspectos de seguridad contra incendio en la cocina. Limpiar las superficies donde se preparan alimentos para prevenir la acumulación de alimentos y grasa. Los mangos de las sarte-

. o o

Permanecer en la cocina mientras hay alimentos en preparación. Los pacientes quemados son más susceptibles a las enfermedades menores, incluidas las ransmitidas por alimentos contaminados. Los consejos incluyen los siguientes: Separar las carnes crudas de otros alimentos crudos, como frutas

mcís

información

.

American Burn Association http:,/www.ameriburn.org,/

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poci ente: segur¡ dod oli mentari o

nes deben dirigirse hacia dentro para eütar derrames de alimentos calientes. No usar ropa holgada mientras se cocina.

.

r . ¡

del

Ann Phormocother. 42t7370,2008.

calientes los alimentos calientes (> 60 "C) y fríos los alimentos fríos (4 "C). Limitar el tiempo que el alimento pennanece a temperatura ambiental para prevenir el crecimiento de gérmenes en ellos. Lavar todas las frutas y verduras con agua tibia y un cepillo suave. Descongelar la carne o aves congeladas en un refrigerador o bajo el agua frÍa corriente, no a temperatura ambiente. Evitar los pescados o mariscos crudos, jugos no pasteurizados y huevos crudos (y platillos que contengan estos últimos).

Explicar los problemas que deben ügilarse e informarse, como fiebre o drenaje de la herida. Entregar un plan de atención por escrito para los cuidados en el

Ed ucoci ón

infección.

r Mantener

dar seguimiento a los objetivos y valorar el consumo normal.

hogar.

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y verduras.

Evitar la contaminación cruzada por carnes crudas durante el almacenamiento y preparación de carne cruda, para que no entren en contacto con frutas, verduras y alimentos no cocidos. Usar tablas de picar y utensilios separados para que losjugos de la

no entren en contacto con los alimentos que no

:::::f.-*

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37:2819, 2009.

FRACTU RAS 2

DE INTENSIDAD

estrés que puede soportar el hueso. Son frecuentes en atletas, sobre todo gimnastas, corredores y jugadores de baloncesto o tenis. Las fracturas simpbs (cmailas) son aquellas en las que los huesos no sobresalen. En wa fractura compuesta (abierta) el hueso protruye. Por lo

\Adaptado de: Koval KJ, MD and Zuckerman, JD, MD. Aflas of 0rthopaedic l,l ulti meidal Reference. Phil.adel.phia: Lippincott Wil.tiams &

Surgery: A

WiLkins, 2004.

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

general, urnafractura ¿l¿ hueso largo es :una emergencia y puede complicarse por choque, infección de herida, hemorragia o hidratación inadecuada; la tracción se utiliza para inmoülización interna. Los huesos que se fracturan con más frecuencia son la clavícula y los huesos de la muñeca. En personas mayores de 75 años, la fractura más frecuente es la de cadera. En una fractura conülztalos fragmentos óseos se seParan del todo, mientras qve enla fractura incompl¿ta, conservan la unión Parcial. En las fracturas conminutas,los huesos se rompen en múltiples fragmentos. Los cirujanos ortopedistas tienen una nomenclatura elaborada para los tipos de fractura, su localización y su forma geométrica (transversal, oblicua, espiral, etc.). Después de la fractura, el edema del tejido circundante causa molestia y hay espasmo muscular para mantener el hueso en su sitio. La curación se produce por etapas, comienza con la Íase fu inJlamación, se forma un coágulo sanguíneo (hematoma de la fractura) entre los fragmentos óseos, luego se forman vasos sanguíneos nuevos y se activa la fagocitosis para eliminar el tejido desütalizado. A continuación, los fibroblastos pueden Producir fibras de colágena y tejido nuevo. La segunda fase, la etapa ilt reparación, comienza una§ dos seman¿rs después de la fractura. En esta etapa, las proteínas producidas por los osteoblastos y los condroblastos forman nueva matriz ósea (callo blando) a partir de cristales de hidroxiapatita. Esta cicatnza' ción se observa en la radiografía después de unas cuatro a seis semanas. El callo blando se endurece y se transforma en un callo duro en un periodo de seis a 12 semanas. En la tercera efapa,la fase d.e rumod¿lación, el hueso laminar maduro sustituye al hueso esponjoso en los tres a l8 meses siguientes a la lesión. En esto participan los osteoblastos y los osteoclastos.

La nutrición adecuada es esencial en todas las fases de la curación. Cuando hay múltiples fracturas, es posible que la tasa metabó lica aumente 20 Va o más durante varias semanas. La realimentación intensiva puede disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes desnutridos (Bonjour, 2005).

Las fracturas por compresión se producen en huesos debilitados Las fracturas de esfuerzo ocurren por el estrés prolongado sobre los huesos normales. La fractura se debe a una fuerza física mayor al

que se rompen por osteoporosis o cáncer óseo. La incidencia aumenta después de los 60 años de edad, sobre todo en las mujeres.

SECCIÓN

15.

La osteoporosis es la causa de más de 1.5 millón de fracturas cada

Ctínica/antecedentes Temperatura

año, incluidas más de 300000 fracturas de cadera, 750000 de las vértebras; 250 000 de la muñeca; y 300 000 en otros sitios. Las concentraciones de los marcadores de resorción ósea mayores al límite superior del intervalo premenopáusico se relacionan con mayor riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. Los marcadores más sensibles son osteocalcina sérica, fosfatasa alcalina específica del hueso, el propéptido N-terminal de la colágena tipo I para la formación ósea y los telopéptidos con enlaces cruzados C (CTX) y N (NTX) de la colágena tipo I para la resorción ósea (Garnero, 2008).. Las fraeturas d¿ la cadnaincluyen a aquéllas de la cabeza del fémur (intracapsular), cuello del fémur (extracapsular) y trocánter mayor de Hesser. Las fracturas osteoporóticas reducen la calidad de vida. Hasta 50 Vo de las mujeres y 20 7o de los varones de 50 años de edad pueden tener una fractura por fragilidad en lo que les resta de vida (Earl et al., 2010). Los factores de riesgo más frecuentes para las fracturas osteoporóticas son edad avanzada, densidad mineral ósea dis-

minuida y fractura preüa en la edad adulta (NAMS,2010). Las mujeres con una fractura de cadera tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir una segunda.

La nutrición materna tiene consecuencias cruciales y de largo alcance para la salud de los hijos; las reservas maternas de grasa disminuidas y las concentraciones bajas de 25-hidroxiütamina D circulante en el embarazo se relacionan con menor masa ósea en el hljo

(Earl et al., 2010). El peso bajo al nacer y el crecimiento deficiente en la infancia también se vinculan con el riesgo de fractura de cadera a una edad más avanzada (Cooper et al., 2006). Esrá claro que la optimización nutricional durante toda la üda tiene un efecto protector. La deficiencia de las proteínas dietéticas produce un deterioro marcado en la masa ósea, su morfología microscópica y fuerza (Bonjour, 2005) . Una cantidad de ütamina A mayor de 5 000 UI al día eleva el riesgo de fracturas de cadera; la ingestión debe limitarse al100 % de la recomendación dietética. Después de una fractura de cadera es probable que sea necesaria la alineación del hueso mediante una "reducción" abierta con ñjación interna. En la fractura espinal, la vertebroplastia implica la inserción de pegamento (metilmetacrilato) en el centro de la vértebra colapsada para estabilizar y fortalecer el hueso comprimido. En este caso debe suministrarse una nutrición adecuada para la curación y prevenir procesos infecciosos. En ocasiones, el equipo médico utiliza estimulación eléctrica para crecimiento óseo u osteoestimula-

ción para apolar la recuperación del hueso. Una vez curado,

es

importante recuperar cierto nivel de actividad física, si es posible.

vALoRACIory, VIGILAN CIA X;¡,/

Y EVALUACION

S]DA E iNMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMAT]SMOS

Tálla Peso (puede requerirse una báscula

para pesar en

posición sedente) Cambios de peso Indice de masa cor-

Pruebas de

laboratorio Ca2* sérico Ca2* urinario

Mg'* Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

poral Antecedentes dietéticos

Hemoglobina y hematócrito

Ingresos y egresos

Fe sérico

Presión arterial

Equilibrio de N

843

Albúmina, transtiretina Proporción prealbúmina: PCR Proteína C reactiva Glucosa

Recuento de leucocitos, linfocitos totales Capacidad total de

unión a hierro Fosfatasa alcalina

(t) Na*, K*

INTERVENCIóN

.*_

g I

oBJETrvos

Promover la formación de la matriz ósea. La unión completa puede tardar cuatro a ocho meses. Suministrar la nutrición adecuada para la formación de colágena y el depósito de calcio. Eütar los efectos secundarios de la inmoülización de largo plazo, como cálculos renales, úlceras por decúbito, infecciones de las vías urinarias, émbolos, contracturas y disfunción neurovascular. Usar agua con flúor. Verificar el agua embotellada y de pozo, que a menudo no contiene flúor. Para fracturas de huesos largos, satisfacer las necesidades de energía, que se ven incrementadas en 20 Vo a 25 Vo. Mantener las articulaciones cercanas tan activas como sea posible y eviur complicaciones como úlceras por decúbito, cálculos renales y efectos de la anestesia raquídea.

I,IUESÍRA

DIL

PROCESO DE ATENCIóN NUTRICTOI{AL

Ingestión oral inadecuada de alimentos y bebidas Dotos de voloración: el. historiat dietético y los registros de ingestión muestran consumo < 50 ok en [a mayoría de las comidas después de una fractura de cadera y reducción abierta con fijación interna. No se cuenta con los pesos en ese momento. Los medicamentos inctuyen morfina y heparina. E[ paciente muestra signos de depresión y anorexia'

Diognósüco nutricional (PES): NI 2.1 Ingestión insuficiente de a[imentos y bebidas por anorexia y depresión, como se demuestra en tos registros atimentarios que muestran ingestión < 50 olo en [a mayor parte de las comidas en [os úttimos cinco días.

Intervenciones: suministro de alimentos y nutrimentos: considerar

Marcadores genéticos! la densidad ósea y los antecedentes familiares pueden predecir el riesgo de fractura (Cosman, 2005)' Hay muchos genes participantes. Los genes que parecen intervenir en la densidad mineral ósea ADAMTSIS (ADAM metalopeptidasa

con fracción trombospondina tipo 1, l8) y TGFBR3 (factor de crecimiento transformador, receptor p III) parecen predecir la densidad ósea y el riesgo de fractura esquelética (Xiong, et al., 2009).

[a

alimentación por sonda si la ingestión se mantiene baja. 0frecer suptementos nutricionales iíquidos entre las comidas para aumentar [a ingestión de proteína y catorías. Educar a[ paciente y su familia sobre [a importancia de [a nutrición para [a cicatrización, Asesorar sobre formas para aumentar [a densidad de nutrimentos sin incrementar [a cantidad totat de atimentos consumida. Coordinar [a atención con e[ equipo médico para introducir incrementos graduates en ta actjüdad fisica, [o cual puede mejorar [a depresión y anorexia; reüsar los medicamentos y determinar si es posibte reducir [a morfina para disminuir ta somnolencia diurna.

y evaluoción: mejoría de [a ingestión oral de calorías y proteínas. Mejoría gradual de [a función cognitiva y ta capacidad para realizar actividad fisica. Menores signos de depresión. Vigilancio

844

NUTRrcróN, DIAGNósTIco Y TRATAMIENTo

I

ALTMENTos Y NurRIcIóN

.

¡ r

Adoptar una dieta rica en proteínas y energía; las necesidades aumentan en 20 Vo a 25 % . Suministrar concentraciones adecuadas de calcio, fósforo y ütaminas D, C y K. Favorecer el consumo de estos nutrimentos en la dieta; si se usa un suplemento, eütar cantidades > 100 % de la recomendación dietética para la ütamina A. Aunque los lácteos son la fuente principal de calcio en los alimentos, el calcio que se encuentra en el agua mineral tiene una ele-

vada biodisponibilidad

y

¡ r

Referir con las agencias adecuadas, ya sea de enfermería, atención domiciliaria o entrega de alimentos a domicilio. Todas las mujeres deben someterse a densitometría ósea para los 65 años de edad o al momento del inicio de la menopausia. Desaconsejar el tabaquismo. Fumar retrasa la cicatrización ósea al reducir la producción de colágena y la disponibilidad de oxígeno. La prevención se enfoca en medidas como una dieta balanceada,

ingestión adecuada de calcio y vitamina D, ejercicio suficiente, cesación de tabaquismo, prevención del consumo excesivo de alcohol y eütación de caídas (NAMS, 2010). Alentar el consumo frecuente de pescado, sobre todo en inüerno, para obtener üta-

puede proporcionar otra fuente

mina D (Nakamura, 2006).

abundante.

Suministrar zinc para la cicatrización de las heridas después de a a

procedimientos quirúrgicos. Eütar o tratar la fiebre, neumonía y posible embolia. Asegurar un consumo adecuado de líquidos para excretar los excesos de calcio.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales El tratamiento farmacológico reduce el riesgo de fracturas, pero muchos pacientes toman el medicamento en forma incorrecta, lo suspenden de manera prematura o tienen malabsorción (Hamdy et al., 2010). Algunas veces son necesarios los bisfosfonatos (alendronato, risedronato e ibandronato), los moduladores selectivos del receptor estrogénico (raloxifeno), hormona paratiroidea, estrógenos y calcitonina (NAMS, 2010). La hormona paratiroidea (teriparatida) es un agente anabólicos que estimula la formación de hueso nuevo, repara los defectos morfológicos y mejora Ia densidad ósea. Algunos fármacos como la tiazolidinediona, anticonvulsivos y opioides reducen en gran medida la densidad mineral ósea. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina también pueden tener un efecto adverso en la salud ósea; su empleo debe vigilarse con cuidado (Haney et al., 2010). Los fármacos para el dolor como morfina o meperidina pueden causar vómito, náusea y estreñimiento. Cuando se requiera un analgésico, ügilar si hay molestias o hemorragia gastrointestinales.

Plantas medicinales, productos botánicos y complementos No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico. Los suplementos de creatina, con o sin entrenamiento contra resistencia, tienen la capacidad de influir en la biología ósea. Sin embargo, no se conocen los efectos de largo plazo de los suplementos de creatina (Candow y Chilibeck, 2010).

EDUCACIóN

N

UTRTCToNA!, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Hacer énfasis en la nutrición, sobre todo las cantidades adecuadas de calcio, vitamina D, proteína y vitamina K (Earl et al., 2010). Alentar la actiüdad y la práctica de fisioterapia después de la progresión de la cicatrización. El suministro de complementos orales con entrenamiento de resistencia puede ser muy beneficioso (Miller et al., 2006).

Educoción del pociente: seguridad alímentario

r

Educar sobre la seguridad alimentaria básica y el aseo manual.

Para más infumación

r

American College of Physicians-Guidelines for Reducing Fractures http:,/www.annals.orglcontent / 149 / 6 / 404.fi;1l

r

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FRACTU

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SECCIÓN 15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

845

INFECCION ES POR PARÁSITOS INTESTINALES LA

ESCALA

DEFINICION E5 Y ANTECEDENTES Las infecciones por parásitos intestinales causan gran morbilidad y mortalidad. Estas infecciones, sobre todo por helmintos y agua no

tratada, representan grandes problemas de salud que aumentan la anemia ferropénica en los países en desarrollo (Alaofe et al., 2008) . Los trastornos nutricionales proteínicos-energéticos causan deficiencia inmunitaria, especialmente en países en desarrollo. Los neonatos son en particular l,ulnerables y la morbilidad suele ser secundaria a parásitos intestinales (Steea 2005). Además, la transmisión de parásitos es frecuente en los campos de refugiados o desplazados. Cryptosporidium paruum, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma d,uod,enak, Schistosoma haematobium, S. mansoni y Strongyloides stncoralis son parásitos intestina-

les frecuentes entre los niños, pacientes inmunocomprometidos y poblaciones de desplazados (Gbakima et al., 2007). En Estados Unidos se observan infecciones causadas por Enterobius urmicularis, G. lamblia, Ancylastoma duodenale, Necator americanus y E. histolltica (Tabla 15-ll).

TABLA

15-11

sólo algunas de las formas en que se reduce el riesgo de toxoplasmosis.

Parásitos intestinates y tratamientos Descripción y tratamiento

Parásito An aJ lostom

Las células caliciformes intestinales secretoras de mucina son un elemento importante del sistema de defensa innata del (Hasnain et al., 2010). Los parásitos modulan la inmunidad Gl,talvez mediante la inhibición de la migración de células CD8o a Ios ganglios linfáticos que drenan la región al tiempo que aumentan la IL6, TNF+ y en particular IL10 (Balic et al., 2009). La activación del sistema inmunitario mucoso del tubo digestivo altera la fisiología intestinal, con cambios en la motilidad y producción de moco (I(ahn y Collins, 2004). t¿ reacción inmunitaria protectora que se desarrolla después de la infección con parásitos intestinales se caracteriza por aumento de las cantidades de células T CD4*, granulocitos y macrófagos (Patel et al., 2009). La toxoplasmosis se considera la tercera causa principal de muerte atribuida a enfermedades transmitidas por alimentos contaminados en Estados Unidos. Más de 60 millones de rz¡ones, mujeres y niños en Estados Unidos portan el parásito To*opl^*o" pero muy pocos tienen síntomas porque su sistema inmunitario saludable casi siempre impide que el parásito cause enfermedad. El lalado minucioso de las verduras antes de comerlas y la cocción de la carne a las temperaturas recomendadas son

a

du

oden ale,

N ecotor

omerican us (anqui[ostoma)

Provoca pérdida de sangre, anemia, pica y emaciación. La presencia de huevecittos en las heces es diagnóstica. Los tratamientos inctuyen albendazol, mebendazol, pamoato de pirantel, complementos de hierro y transfusión san-

guínea. Las medidas preventivas incluyen usar zapatos y tratar e[ drenaje. Ascariosis (nematodos intestinaLes)

Frecuente en climas cátidos o húmedos o cuando [a higiene personal es inadecuada. Los parásitos adu[tos viven en e[ intestino delgado, con hueveci[[os que son expulsados en las heces. Estos huevecitlos son infecciosos en dos a tres semanas. Cuando los ingiere e[ ser humano a través de a[imentos o agua contaminados con heces, los huevecitlos eclosionan y penetran en los intestinos. A[ final [[egan aI corazón. Las larvas maduran en dos a tres meses y los parásitos adultos pueden üür durante un año o más. Puede haber hemorragia en e[ tejido putmonar, [o que causa neu-

monitis. Son posibtes molesüas abdominates vagas con afectación del intestino detgado. Los trastornos nutricionates pueden propiciar un desequilibrio en subpoblaciones de linfocitos T que puede conducir a maduración defectuosa de linfocitos [o que incrementa [a susceptibilidad a infestaciones parasitarias (Di Pentima, 2009).

I

E nte ro

bi u s vern i cu lo

i s (oxiuro)

Giordio

irritación y alteraciones de[ sueño. E[ diagnóstico puede determinarse mediante [a "prueba de [a cinta adhesiva". E[ tratamiento inctuye mebendazol y limpieza en [a casa. Gíardio intestinolrs es uno de los parásitos intestinates más frecuentes en eI mundo y contribuye a diarrea, deficiencias nutricionales, déficit de crecimiento y afectación cognitiva en niños en países en desarrotto (CDC, 2010). Provoca náusea, vómito, malabsorción, diarrea y pérdida de peso. Los estudios de huevecittos y parásitos en las heces son diagnósticos. E[ tratamiento inctuye metronidazol. E[ tratamiento det drenaje. lavado de manos adecuado y Causa

consumo de agua embotetlada pueden ser preventivos. Entomoeba histolytico

Puede causar útceras intestinales, diarrea sanguinolenta, pérdida de peso, fiebre, obstrucción intestinal y peritonitis. Las amibas producen abscesos hepáticos que pueden romperse hacia e[ espacio p[eura[, peritoneo o pericardio. Los estudios serotógicos y de heces, biopsia, estudios con bario e imagenotogía hepática tienen indicaciones diagnósticas. E[ tratamiento incluye amebicidas luminates y tisulares para interrumpir ambas etapas del ciclo de vida.

Metronidazol, cloroquina y aspiración son tratamientos para Los abscesos hepáticos. Las medidas sanitarias cuidadosas y e[ consumo de atimentos sin cáscara y agua embotetlada son preventivos. Trichinella spíralis

infestación aguda (triquinosis) y suete adquirirse a[ consumir [arvas enquistadas en [a carne de cerdo cruda o mal cocida. Las larvas maduran y se aparean en e[ intestino delgado; las larvas que atcanzan e[ músculo estriado se enquistan y viven durante años. La incubación habitual es de cinco a 15 días. E[ trastorno tiene preva[encia de 4olo en Estados Unidos. Los signos y síntomas inctuyen hinchazón de [os párpados superiores, hemorragia bajo las uñas, exantema cutáneo, diarrea, cólicos abdominates y malestar; más tarde hay febrícula, edema, sudación, disnea, tos y dolor muscutar. En tejidos de músculo no estriado, como

TríchinelLa spiraLis es un nematodo que provoca una

cerebro, corazón, riñones o putmones, [a muerte puede sobrevenir en cuatro a seis semanas si no se trata. mayor parte de los síntomas desaparece para e[ tercer mes. REFERENCIAS

for Disease Contro[. Website accessed 10/16110 at http://www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/giardiasis/factsht-giardia.htm. Dí Pentima C. Burden of non-sexual§ transmitted infections on adolescent growth and devetopment in the deveLoping worLd. Adolesc lvled State AIt Rev. 20:930, ?009.

CDC. Centers

La

846

NUrRrcróN, DIAGNósTlco Y

TRATAMIENTo

Los riesgos son mayores para personas con sida y las embarazadas. La mayor parte de las infecciones por protozoarios puede causar dia-

rrea aguda o crónica en sujetos sanos, pero puede producir una enfermedad intratable que pone en peligro la üda en pacientes con enfermedades inmunosupresoras, como el sida (Escobedo et al., 2009). Pueden desarrollarse vacunas o inmunoterapias para tratar estos patógenos.

INTERVENCIÓN I

I a a

VALORACTóU, VIGTLAN CrA

V EVALUACION

oBJETrvos Diferenciar los síntomas e identificar correctamente la afección tan pronto como sea posible; tratar según se requiera. Tiatar las infecciones y la diarrea. Impedir o corregir los trastornos nutricionales; prevenir el déficit de crecimiento y favorecer el crecimiento en niños. Evitar la aparición de bloqueo, inflamación, vóhulo y perforación intestinal. Corregir cualquier complicación como anemia, neumonía e insu-

ficiencia cardiaca. Enseñar las maneras de eütar las infecciones ulteriores.

Marcadores genéticos: la reacción inmunitaria con células T cooperadoras tipo 2 aumenta la contractilidad muscular intestinal inducida por la infección v causa hiperplasia de células caliciformes (Ikhn y Collins, 2004). La genética de esta forma de inmunidad se encuentra en estttdio. Clinica/antecedentes Talla Peso

Índice de masa corporal Antecedentes dietéticos Temperatura Ingresos y egresos

Presión arterial Pruebas de

laboratorio Pruebas cuáneas y serológicas posi-

tivas para eosino- Hemoglobina y hematócrito filia y

leucocitosis Triquinosis: biopsia de músculo esquelético luego de la cuarta semana (para larvas o quistes)

Albúmina, transtiretina Proporción prealbú-

Fe sérico,

N r

.

ferritina

Transferrina Capacidad total de unión a hierro Na*, K*, cl-

.

ca2*, Mg2* Recuentos linfoci tico y leucocítico totales Glucosa

.

mina: PCR Proteína C reactiva

r

r

. Función gastrointestinaI alterada

Intervenciones: suministro de a[imentos y nutrimentos: anatizar opciones para disminuir [a fibra y tolerar los fármacos durante et tratamiento para [a giardiosis. Educar a[ paciente y La famiLia sobre [a importancia de beber sólo agua tratada en los campamentos. Asesorar sobre [a vigitancia de [a to[erancia de atimentos ricos en fibra cuando se haya resuelto la infección. Coordinar [a atención con e[ equipo médico para e[ tratamiento farmacológico y cualquier efecto cotateral nutriciona [.

Vigilancia y evaluocíón: resotución de [a giardiosis y [a enfermedad diarreica. Sin efectos colaterates indeseabtes de los med'icamentos.

sivas, también son útiles.

Promover un consumo adecuado de fuentes alimentarias de ütaminas A y C, en particular a partir de frutas, jugos y hortalizas. t¿ ütamina E y el selenio pueden ser especialmente protectores (Smiü et al., 2005). En algunos casos pueden usarse suplementos con retinol. Asegurar un consumo apropiado de líquidos, sobre todo si hay pérdidas por diarrea. Restituir los electrólitos con caldos yjugos. Si el apetito es pobre, ofrecer comidas pequeñas y frecuentes, así como refrigerios, para corregir los trastornos nutricionales o la pérdida de peso indeseable. Asegurar una manipulación segura de los alimentos en todas las

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

MUE§TRA DTL PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

Diagnóstico nutricionol (PES): NC-1..a Función GI alterada por infección con Giardio, como [o demuestra [a diarrea exptosiva durante e[ úttimo mes, sin cambios en ta ingestión dietética habitual.

Proporcionar un consumo equilibrado de todos los macronutrimentos. El consumo de proteínas, en particular lisina, es de gran importancia. El hierro y el zinc en cantidades adecuadas, no exce-

comidas.

¡

Dotos de voloroción: e[ historiat dietético y los registros de ingestión muestran ingestión norma[ de todos los macronutrimentos. Antecedente de dianea explosiva durante et mes previo. Resuttado positivo para G. lomblio después de una excursión a acampar en La que e[ paciente bebió agua no tratada de una corriente. 0tros famitiares tuüeron resuttado negativo.

ALIMENTOSY NUTRICIóN

r

El esquema de combinación de albendazol-prazicuantel es un tratamiento de dosis única útil para la giardiosis en niños. Puede suministrarse pamoato de pirantel para la ascariosis. En casos raros pueden ocurrir vómito o diarrea. Para la triquinosis pueden administrarse mebendazol o tiabendazol. Las molestias gastrointestinales son un efecto secundario fre-

cuente. Pueden requerirse ácido acetilsalicílico o analgésicos para el dolor muscular. A menudo se indican corticoesteroides como la prednisona para reducir en forma temporal la inflamación del corazón o el cerebro.

Ptantas medicinales, productos botánicos y comptementos

r

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. La quinina, enula, hidrastina, ipecacuana y pa:paya no han demostrado su utilidad en estudios clínicos.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, A5ESoRÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar la importancia de la higiene personal para mantener un ambiente de sanidad y eütar una reinfestación. Los niños que juegan en exteriores siempre deben lavarse las manos antes de comer o tomar refrigerios. La diarrea causada por

SECC]ÓN

r

1,5

pañísitos como CryPtospori.diumptede ser grave en niños con trastornos nutricionales o inmunodeficiencia; la recuperación sólo se Iogra después de la reposición nutricional suflciente. La infección con protozoarios intestinales todavía es frecuente en algunas poblaciones marginadas; la mejoría de las condiciones sanitarias puede disminuir la preralencia de estas enfermedades (Korkes et al., 2009). Se recomienda una campaña masira para educar acerca del papel de la salubridad para reducir las parasitosis intestinales

(Mehr{ et al., 2008).

.

¡

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847

Diseases

INFECCIONES POR PARÁSITOS INTESTINALES: REFERENCIAS

Educar acerca de aspectos de seguridad alimentaria. Es muy importante disminuir las infecciones nuevas. El aseo manual meticuloso

2009. Escobedo AA, et al. Treatment ofintestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child. 94:47 8, 2009.

es esencial. Muchos de estos parásitos pueden transmitirse en el alimento, agua, tierra o por contacto entre personas. En ocasiones, los gusanos redondos, las tenias y los trematodos se transmiten en alimentos como pescado poco cocido, cangrejos y moluscos; carne poco cocida; plantas acuáticas crudas como berros; verduras crudas que se contaminaron con heces humanas o animales; y alimentos contaminados por los trabajadores de servicios de alimentos con mala higiene o que

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trab{an en instalaciones de condiciones sanitarias deficientes.

Paramtis infonnación

.

SIDA E iNMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

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Educoción del paciente: seguri dod ali m entari a

r

.

CDC-An Ounce of Prevention http://wwwcdc. gov,/ounceofprevention/

sÍUDROME DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA t'¡ÚMPLE DE LA

NUTRICIONAL: NIVEL 4

LA BARRERA INTESTINAL

Adaptado de: Sherwood L. Gorbach, John G. Barttett, cott Wiltiams & WiLkins, 2004.

el

al. Infectious Diseases. PhiLadel.phia: Lippin-

848

*

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

b. L,

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) consiste en la insuficiencia o falla de dos o más sistemas al mismo tiempo (p. ej., renal, hepático, cardiaco o respiratorio). Esta anomalía también se conoce como falla orgánica múltiple (FOM). La causa puede ser una infección (bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos o ürus), choque, hemorragia, alergia, quemaduras o traumatismo. Las condiciones que conducen a la falla orgánica múltiple (FOM) también incluyen sedación profunda innecesaria, concentraciones excesivas de glucosa sanguínea, inmoülización pro' longada o uso de corticoesteroides (deJonge et al., 2009). Las citocinas son moduladores directos. El SDOM se inicia por efecto del TNF-u y una cascada de citocinas que incluye IL-6, y otras interleucinas, plaquetas, células endoteliales y leucocitos. La concentración de lactato se usa a menudo como indicador pronóstico de los problemas en la perfusión tisular. Una concentración inicial alta de cortisol sérico también es marcador de la gravedad y mal pronóstico. La concentración de cortisol < 20 g/ 100 ml en un paciente con estrés intenso (con insuficiencia respiratoria, hipotensión) puede ser diagnóstica de falla suprarrenal, la cual debe tratarse (Marik et al., 2005). La reanimación intensiva inicial de los pacientes graves limita o previene la progresión al síndrome de disfunción orgánica múltiple. Las lesiones intestinales y la alteración de la función de barrera del intestino tienen un alto efecto en el desarrollo de SDOM. Las lesiones mucosas y el aumento de la permeabilidad intestinal producen translocación de bacterias y endotoxinas y activan un síndrome de reacción inflamatoria local o sistémica (SNS). Existen cambios metabólicos secuenciales después del inicio del SRIS, con aumento del GER de cuatro a 21 días y pérdida de la masa corporal magra. Algunos expertos sugieren el uso de la frase "terapia nutricional" frente al "apoyo nutricional" para subrayar el papel que tiene el uso de los lípidos, glutamina, arginina y antioxidantes adecuados para atenuar esta respuesta metabólica, prevenir el estrés oxidativo y modificar la respuesta inmunitaria. En realidad, la calidad de la terapia nutricional tiene mayor importancia que la cantidad. Algunos nutrimentos específicos son útiles para modificar los procesos inmunitarios, inflamatorios y metabólicos (Heys et al., 2005). En la enfermedad grave, la concentración de glutamina es mucho

más alta en la mucosa duodenal; la glutamina complementaria puede ser provechosa (De-Souza y Greene, 2005). Aunque el suplemento de arginina puede mejorar los resultados, continúa la controversia acerca de su uso prolongado en pacientes sépticos. En general, los productos con intensificación inmunitaria no disminuyen la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos ni mejoran el

reduce la translocación bacteriana y las complicaciones sépticas. Es posible que haya efectos beneficiosos de las dietas intensificadoras inmunitarias en el SDOM, sobre todo después de un traumatismo o intervención quirurgica. Sin embargo, la mortalidad general se mantiene alta, entre 30 Va y 100 Vo, sobre todo si se afectan múltiples órganos. El tratamiento del SDOM es complejo. Incluye la corrección de la isquemia mediante reanimación con líquidos y ventilación mecánica; antibióticos; y corrección del desequilibrio de agua, electrólitos y estado acidobásico. La hiperglucemia del estrés favorece la reacción

inflamatoria, la insulina tiene el efecto contrario; por lo tanto, importante mantener un control estricto de la glucemia.

es

EVALUACTON

Marcadores genáticos: el desarrollo de técnicas para medir la expresión de todos los genes de una persona haría posible crear un sistema de calificación basado en el grado de activación génica que predispone a más infecciones y falla orgánica (\4larren et al., 2009).

C[Ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Tálla

Procalcitonina

Peso

Índice de masa cor-

poral seco

sérica

Nitrógeno ureico sanguíneo (a

Peso

menudo t) Cambios de peso Edema, ascitis Creatinina (a Antecedentes dieté- menudo T) Aminotransferasas ticos de alanina y Temperatura Ingresos y egresos aspartato (t¡ Presión arterial Albúmina, transtireAcute Physiolog

and

tina

ChronicEralua- Proporción albútion Health

(APA-

mina: PCR Proteína C reactiva

CHE) Injury Snerity (rss)

Score

EcografÍa Ecocardiografía

Electroencefale grama

Na*, K* ca2*, Mg2*

clCinasa de creatina Fósforo Glucosa sérica y uri-

Insulina sérica Ácido láctico 1¿1?¡ pH sérico < 7.35 (acidosis)

AIanina, piruvato (¿retención?)

Cortisol sérico pCO2, pO2

Colesterol, triglicéridos Tása de filtración

glomerular Recuentos linfocí tico y leucocítico totales Hemoglobina y

hematócrito Fe sérico

Capacidad de unión

total a hierro Fósforo sérico Folato sérico Zinc sérico

naria

INTERVENCION

,*-

i3 ¡

ritmo de recuperación (American Dietetic Association, 2010) . Las prioridades son mantener la oxigenación tisular adecuada y la nutrición celular. Los oligoelementos, ácidos grasos omega-3 y nutrimentos antioxidantes, en especial la ütamina E y el selenio, son importantes y pueden reducir la mortalidad (Grimble, 2005; Heyland et al., 2005). La nutrición enteral suministra nutrimentos a la mucosa intestinal, lo que

vALORACtÓry, VIGILANCIA

Y

¡ .

.

r o

os¡rrrvos

Estabilizar los equilibrios electrolítico y hemodinámico. Eliminar o controlar fuentes de disfunción orgánica, como translocación bacteriana. La identificación temprana y el control radical del SDOM son esenciales. Administrar cuando menos nutrición enteral mínima continua para evitar la atrofia de la mucosa intestinal. En pacientes con tubo digestivo funcional es preferible la nutrición enteral sobre la parenteral (Casaer et al., 2008). La nutrición enteral u oral conserva la integridad intestinal y del sistema inmu-

nitario. Apoyar los órganos con un sustrato adecuado. La "inmunonutrición" utiliza fórmulas complementadas con arginina, ácidos grasos omega-3, ácidos ribonucleicos y glutamina; no obstante, no hay eüdencia clara de que estos productos aceleren la recuperación (American Dietetic Association, 2010). Controlar la hiperglucemia para reducir la infección y la sepsis. Promover respuestas prontas e inmediatas a todos los parámetros cambiantes. Mientras no se resuelva la disfunción orgánica es

SECCIÓN

15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

r MUESTRA DTL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

.

Infusión de nutrición parenteral excesiva Dotos de valoroción: e[ paciente ha estado en [a unidad de cuidados intensivos por tres días, con nutrición parenteraI centrat (NPC) y cambio de indicación e[ día 2 para suministrar hidratos de carbono y lípidos en cantidad mayor a los requerimientos ca[culados. La catorimetría indirecta identifica una necesjdad de 1400 kcaL/dia; e[ paciente recibe 1800 kca/día. Ingresó

con pancreatitis aguda; ahora muestra signos de insuficiencia cardiaca y hepática. Gtucosa > 200 mg/100 mt; fiebre con temperatura de 38.9 'C.

Cuando sea posible, regresar a la alimentación oral para adquirir el beneficio de los fitoquímicos de los alimentos enteros. Los indiüduos que requieren apoyo de un respirador pueden necesitar un mayor contenido de 1ípidos en sus alimentos, incluso en presencia de insuficiencia cardiaca.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales a a

Didgnósüco nutricionol (PES).' infusión excesjva de nutrición parentera[ retacionada con [a indicación ügente de NPC, eüdente en [a solución que aporta 1 800 kcat/ día con hidratos de carbono y típidos en cantidades superiores a los requerimientos.

Intervenciones: suministro de atimentos y nutrimentos: disminuir [a indicación de NPC a 1400 kcaL,/día; catcutar Los lípidos at 30 % de las calorías totales y los hidratos de carbono a[ 50 0/o de las calorías totates. E[ paciente puede beneficiarse de [a yeyunostomía en lugar de NPC a causa det síndrome de disfuncién orgánica múttiple. Coordinar la atención con e[ equipo médico; revisar [a importancia de no sobrea[imentar con [a solución de NPC. Analizar eL va[or de [a a[imentaciÓn por yeyunostomía en lugar de la vía parenterat. Vigilancio y evaluoción: se suspendió [a indicación de NPC. Se cotocó una sonda de yeyunostomía; nueva indicación de a[imentaciÓn que cubre las necesidades de 1400 kcal con 50 % en hidratos de carbono, 30 % en grasa y 20 olo en proteínas, con líquido adicionat. Vigitancia de [a gtucosa y uso de insutina para ltevar [a concentración de gtucosa a 120 mg/100 mt. Et paciente tolera la yeyunostomía. La fiebre cede en forma graduat. Signos de mejoría en e[ síndrome de disfunción orgánica múLtipte.

importante vigilar el peso, los parámetros de laboratorio relevantes y el consumo de nutrimentos. Considerar las consecuencias a corto y largo plazos de todas las acciones (p. ej., los tratamientos deben incorporar un consenso de opiniones acerca de la prioridad de una terapia sobre otra). Atender las complicaciones, como anemia, reflujo gástrico o retraso de la motilidad intestinal. Promover la cicatrización de las heridas si se requieren procedimientos quirúrgicos. Eütar la sepsis adicional.

849

Con frecuencia se administra solución salina hipertónica. El tratamiento antiinflamatorio es ütal para la intervención en Ia enfermedad infecciosa grave. Deben revisarse todos los fármacos por la posible incompatibilidad fármaco-nutrimento y estabilidad con Ias fórmulas. Tratar de evitar la inclusión de fármacos con productos de nutrición enteral debido a las interacciones fármaco-nutrimento y la posibilidad de que los fármacos estén menos disponibles para el paciente. El metabolismo farmacológico con el sistema del citocromo hepático P-450 (CYP450) puede resultar en toxicidades, efectos atenuados de las sustancias y reacciones farmacológicas adversas. Los alimentos como toronja, bebidas alcohólicas, tés y plantas medicinales pueden inhibir o inducir la actividad de CYP3A4 (Flanagan, 2005). Rer,isar todos los complementos ütamínicos y minerales y productos enterales para determinar si existe la posibilidad de hipervitaminosis y toxicidades minerales. Puede requerirse insulina debido a la hiperglucemia precipitada con el estrés. Con las conlulsiones continuas se necesita lorazepam u otros anticonlulsivos. Los cambios en el peso y el apetito son frecuentes si se administran a largo plazo.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos No deben consumirse plantas medicinales o complementos botiínicos sin consultarlo antes con el médico. Las plantas medicinales tienen a menudo la capacidad de inhibir o inducir la actiüdad de CYP3A4. Las plantas medicinales chinas para reducir la reacción inflama-

toria se hallan en estudio.

Promover la recuperación y el bienestar.

EDUCACTÓN NUTRTCToNAI, ASES0RiA

§

Y MANEJO DE LA ATENCION

ALIMENTOS Y NUTRICIóN reflujo gástrico o retraso de la motilidad intestinal, se necesita una sonda de alimentación nasoduodenal o yelunal o yeyunostomía. Asegurar que la fórmula sea adecuada. La ingestión calórica recomendada es de 20 a 30 kcal/kg al día, con un consumo proteínico de 1.2 a 1.5 g/kg al día (Casaer et a1., 2008). Evaluar la función orgánica y suministrar una alimentación bien calculada y el producto adecuado para el diagnóstico y

o

Si hay

condiciones del paciente. Los productos con reforzamiento inmunitario o enriquecidos con glutamina usados para consenar la integridad intestinal no siempre aceleran la recuperación ni acortan la estancia en la unidad de cuidados intensivos (American Dietetic Association, 2010)' Revisar los consumos actuales de ritaminas y minerales; {ustar de acuerdo con las necesidades cambiantes. Los antioxidantes pueden desempeñar una función en el apoyo de la recuperación. Evitar el consumo excesivo de hierro, zinc, ácidos grasos poliinsaturados y ácido linoleico, en particular por vía parenteral, debido a sus efectos sobre el sistema

inmunitario.

Cuando sea posible, analizar las implicaciones de SDOM en relación con el apoyo nutricional. Incluir una valoración realista del

potencial de recuperación y uso de nutrición enteral en casa,

.

según se comente con el médico.

Hay que incluir a la familia en las reüsiones de las medidas de apoyo nutricional que se tomen. Según sea apropiado, preParar al paciente y la familia para las necesidades nutricionales en casa

y los requerimientos de la nutrición parenteral total,/nutrición enteral o dieta oral.

c

Aliviar los miedos relacionados con la alimentación o los trata-

r

mientos de apoyo nutricional. Analizar cualquier signo o problema que amerite intervención profesional.

Educación del pociente: seguridad alimentario

r

Educar sobre los aspectos de seguridad alimentaria. Es muy importante impedir una infección adicional.

850 NUTRICIóN, DIAGNósrlco y TRATAMIENTo ¡ Es esencial el aseo manual meticuloso porque

los pacientes inmu-

nocomprometidos son más susceptibles a enfermedades menores, incluidas las transmitidas por alimento contaminado.

Para más infurmación

¡

eMedicine-MODS http://emedicine.medscape.com/article/

¡

I

6964Goverview

Merck-Shock http://www.merck.coml mmpe/sec06/ch067/ch067b.html

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SEPSIS Y SINDROME DE REACCION IN FLAMATO RIA SISTEMICA ESCALA DE INTENSIDAD DE LA (Fauci et al., 2005). La inflamación sistémica estimula una reacción de fase aguda y la respuesta al estrés, mediada por el eje

ffil

rxreccróN TRANsMTnoA poR sANGRE

Adaptado de: Sherwood L. Gorbach, John G. Barttett, el al. Infectious Diseases. Phil.ade[phia: Lippincott WiLLiams & Witkins, 2004.

§

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La sepsis consiste en un síndrome de reacción inflamatoria sistémica con infección que se disemina a otras áreas de su sitio original. Al igual que la respuesta de estrés, la reacción inflamatoria es crucial para la supervivencia y se adecua al estímulo y el tiempo (Elenkov et

a1.,2005). La sepsis puede ser una complicación de los dispositivos de acceso vascular o catéteres intravenosos y puede ser bacteriana o micótica. Las fuentes más frecuentes de la infección son los pulmones y los procesos abdominales (Russell, 2008). La Tabla 15-12 presenta las etapas de la sepsis. Los linfocitos citolíticos naturales son un componente cmcial de la reacción inmunitaria innata a varios virus, hongos, parásitos y bacterias

hipoálamohipó

fisissuprarrenales y por el sistema nervioso simpático (Elenkov et a1., 2005). La dismotilidad GI incrementa la permeabilidad de la mucosa intestinal y la translocación bacteriana, lo que contribuye a la sepsis y el SDOM (Ukleja, 2010). Participan los efectos sinérgicos de TNFo, IL-lB, otras citocinas y el óxido nítrico. En el SRIS disminuye la pro ducción de TNF; esto implica inmunosupresión, no una respuesta inflamatoria excesiva (Caraillon et al., 2005). En la sepsis, los fagocitos activados liberan mediadores leucocíticos endógenos; hay captación hepática de aminoácidos y aumento de la sÍntesis de prostaglandina. Las respuestas hormonales incluyen incrementos de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), aldosterona y catecolaminas (con aumento de la gluconeogénesis, glucólisis, proteólisis y lipólisis). El descenso de la triyodotironina (T3) puede inducir degradación de tejidos y moülización de triglicéridos. Los péptidos de defensa del hospedador modulan la inflamación (Bowdish y Hancock, 2005). En tanto que la albúmina, trastiretina y transferrina tienen una función de transporte en el cuerpo, las proteínas de fase aguda (proteína C reactiva, glucoproteína ácida cr y tripsina a) contribuyen a la defensa del hospedador. Estos parámetros ocurren en la sepsis cualquiera que sea el estado nutricional; deben vigilarse todas las concentraciones de proteínas como marcadores de inflamación en esta población. La vitamina D3 participa en la activación inmunitaria de las células endoteliales durante las infecciones bacterianas gramnegativas (Equils et al., 2006). Puede intensificar la respuesra inmunitaria mediante la inducción de la catelicidina (IL-37), un péptido antimicrobiano endógeno producido por los macrófagos y los neutrófilos (feng et al., 2009). Es preferible la alimentación enteral a la parenteral, en la que el catéter representa un riesgo de infección. Un aspecto clave para suministrar nutrición a los pacientes graves es la intolerancia a la alimentación enteral por alteración de la motilidad GI (Ukleja, 2010). A-lgunas veces, la sobrealimentación agrava la sepsis.

sEccIÓN 1s TABLA

15-12

SIDA E INMUNOLOGÍA, OUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

851

reacción inmunitaria deficiente y el estado funcional disminuido pueden ser indicadores de infección (Gavazzi eta1.,2005).

Etapas de ta sepsis

Las definiciones de [as distintas etapas de [a sepsis pueden resumirse de [a siguiente manera:

.

.

La infección es un fenómeno microbiano en e[ que se estabtece una reac-

ción inflamatoria ante ta presencia de microorganismos o a [a invasión del

3,/ -t

VALORACIóU,VIGILANCIA Y EVALUACIoN

tejido normalmente estériI det hospedador por estos patógenos.

. .

La bacteriemia es [a presencia de bacterias viables en [a sangre. E[ síndrome de reacción inflamatoria sistémica (5RI5) puede desarroltarse después de varias anomalías, como infección, pancreatitis. isquemia. trau-

matismo múttipte, lesión tisular, choque hemonágico o una lesión orgánica mediada por mecanismos inmunitarios.

.

La sepsis es una respuesta sistémica a [a

infección.

Es

idéntica aI SRIS,

satvo que debe ser consecuencia de una infección.

.

.

E[ choque séptico es un cuadro séptico con hipotensión (presión arterial sistótica < 90 mmHg o una disminución de 40 mmHg de [a cifra basal) a pesar de [a reanimación adecuada con líquido. Existen disfunción orgánica concomitante o signos de perfusión anormal (p. ej., acidosis láctica, otiguria, coma) en ausencia de otras causas conocidas. E[ síndrome de disfunción orgánica múttipl.e (SDOM) es [a función orgánica alterada en un paciente grave que no puede mantener ta homeostasis sin intervención. Et SDOM primario es resuttado directo de una agresión bien definida en [a que [a disfunción orgánica ocurre temprano y puede atri-

buirse de manera directa a una respuesta de[ hospedador. E[ SD0M secundario se desarro[la como efecto de [a respuesta del hospedador y se identifica en e[ contexto det SRIS. La respuesta inflamatoria del cuerpo a las toxinas y otros componentes de [os microorganismos causa las manifestaciones clínicas de [a sepsis. E[ síndrome séptico se diagnostica en ctínica por [a presencia de dos o más

de los factores siguientes:

. . .

> 38'C o < 36 oC cardiaca > 90 latidos/min respiratoria > 20 respiraciones/min

C[ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla Peso Leucocitos aumenÍndice de masa cortados poral Albúmina, transtireAntecedentes dietétina ticos Proporción prealbúIngresos y egresos

Presión arterial (¿hipotensión?) Fiebre, escalofrÍo Fatiga, malestar Descenso del gasto

urinario

Temperatura Frecuencia Frecuencia

¿Exantema?

Confusión ligera Catabolismo de la

o presión parcia[ de

dióxido de carbono en sangre arterial < 32 mm Hg.

.

Marcadores genéticos: la genética que interviene en v¿rias reacciones inflamatorias a la sepsis se halla en estudio. Es probable que diversos polimorfismos participen en la sepsis.

Recuento de leucocitos

)

10

o/o

>

12000 cétutas/¡rt o

<

4000 cé[utas/¡r[,

o

de formas en banda.

masa

corporal

magra Táquicardia

mina: PCR Proteína C reactiva Colesterol (J) pO2, pCO2

Glucosa (alterada) ¿Disminución de la tolerancia a la glucosa?

Glucagon (1) Insulina sérica ¿25(OH)D plasmática baja? Lactato en plasma

Transferrina

Adaptado a partir de: American Cotlege of Chest Physicians/Society of Critica[ Care Medicine Consensus Panel guidetines. Acceso et 11 de febrero de 2010 a[ sitio

Triglicéridos

(t)

Aminotransferasa de aspartato (1)

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina Nitrógeno ureico

urinario Na*, K* ca2*, Mg2*

cl' Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Equilibrio de N

13 (J) Ácido 5-hidroxiindoleacético (5-Hr.AA) (t) Fosfato (J)

Osmolalidad

http://chestjourna[.chestpubs.org/co ntenl/ 707/ 6 / f 6 44.abstract.

El tratamiento del choque séptico requiere una conducta ABG DEF: vía respiratoria (Aérea), respiración (Breathing), Circulación, Drogas (fármacos), Eraluación y Fijación (controlar) de la fuente de la sepsis (Russell, 2008). Los avances en el tratamiento de la sepsis y el SDOM derivan de la mejoría de las prácticas de cuidados intensivos (Sullivan et a1.,2005). Aun así, la incidencia del choque séptico va en aumento; la mortalidad varía entre 30 Vo y 70 % (Russell, 2008). La sepsis grave que causa choque todavía es una causa frecuente de muerte en los pacientes graves. La infección puede encontrarse en la sangre, por bacterias gramnegativas o grampositivas. Las enfermedades causadas por Streptococ¿us del grupo A incluyen fiebre reumática aguda, cardiopatÍa reumática, glomerulonefritis posestreptocócica e infecciones invasiva"r,. Escherichia coli patógena causa infecciones de vías urinarias y meningitis, que son frecuentes (Kim et al., 2006). Yersinia mbrocllitis puede producir bacteriemia o un absceso abdominal, sobre todo en estados con sobrecarga de hierro. La sepsis neonatal es una causa importante de muerte, sobre todo en lactantes con peso b{o al nacer. Además, aunque la sepsis durante el embarazo es infrecuente, puede ser letal (Fernandez-Perez et al., 2005). En los ancianos, la

INTERVENCIÓN t-

A

oBJETrvos

Prevenir el choque séptico con aumento del gasto cardiaco, taqui-

cardia, presión arterial b{a, descenso del gasto urinario y piel caliente y enrojecida. Apoyar la reanimación médica dirigida por objetivos del paciente séptico y usar antibióticos de amplio espectro en la hora siguiente al diagnóstico del choque séptico (Dellenger et al., 2008). Apoyar el sistema de defensa antimicrobiana del cuerpo y mantener el ambiente tan libre de microorganismos como sea posible

el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM). Seguir directrices y protocolos estrictos para la inserción, cuidado y mantenimiento de cualquier catéter o sonda de alimentación. Satisfacer las mayores necesidades de energía. La infección leve eleva el gasto energético en reposo entre 15 Voy 40 Vo; la sepsis lo hace en 40 Vo a70 % y duplica las pérdidas de nitrógeno. Siempre para prevenir

que sea posible, usar la calorimetría indirecta y no sobrealimentar.

852

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

I T§

'rtrr; Tres formas en las que

VA 1t

las bacterias causan daño Daño tisular

Bacterias

Algunas bacterias se adhieren e invaden las células del tej¡do. Otras bacterias producen toxinas que alteran las reacciones químicas celulares. Esto altera la función normal de la célula o prec¡pita su muerte.

Eritroc¡to Fibrina

(prticipa en h aagulacion) Vaso sanguíneo los sa n g u íneos (coag u Iación intravascula)

C oá g u

Algunas toxinas bacterianas estimulan la coagulación sanguínea en los vasos pequeños, lo que produce bloqueos. Las células de los le.jidos inigadas por esos vasos quedan privadas de sangre, lo que provoca daño tisular.

Fuga de líquido vascular Las tox¡nas bacterianas pueden dañar las paredes de los vasos sanguíneos pequeños. Esto posibilita el escape de líquido del vaso hacia el tejido c¡rcundante. La pérdida de líquido reduce la presión arter¡al y el corazón es incapaz de bombear una cantidad adecuada de sangre a los órganos vitales.

I I 1

Pared vascular dañada Bacterias Toxinas

Fuga de líquido

-

Imagen proporcionada por Anatomical Chart Co.

SECCIÓN 15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, sEPSIs Y TRAUMATISMOS

853

de trastornos nutricionales. Restituir en las alimentaciones o la I.,IU§STRA

DIL

dieta segrin resulte apropiado. Incluir ácidos grasos omega-3 (Babcock et al., 2005). La inclusión de aceite de pescado en la nutrición parenteral suministrada a pacientes sépticos de la unidad de cuidados intensivos aumenta el ácido eicosapentaenoico plasmático, modifica las concentracio. nes de citocinas inflamatorias, mejora el intercambio gaseoso y acorta la estancia en el hospital (Barbosa et al., 2010). Vigilar con cuidado los requerimientos de líquidos y el consumo para excretar los desechos en forma adecuada. Si es necesaria la alimentación por sonda, no hay beneficios con el uso de fórmulas con reforzamiento inmunitario (American Dietetic tusociation, 2010).

PROCESO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

Aumento de las necesidades nutrimentales Datos de voloroción: residente de asilo con infección urinaria; fiebre con temperatura de 38.3 oC; atbúmina de 2.4 9/1.00 mt; requiere asistencia para alimentación; reemptazo de cadera un mes antes.

Diognóstíco nutricional (PfS); NI 5-1 Aumento de ta necesidad de proteína por infección urinaria y cirugía reciente, como resutta eüdente en [a concentración de atbúmina, 2.4 9/100 mt, y [a ingestión de menos det 50 % de [os alimentos de lácteos y carnes en las comidas.

Intervenciones: Suministro de alimentos y nutrímentos: ND 3.1.1 Bebida comercial alta en proteína. Educación: E 2.1 Adicjón de polvo de proteína. 30 mt dos veces aI día para aumentar e[ suministro. Asesorío C2.2 Estabtecimiento de objetivos: cubrir tas necesidades diarias de proteína (1.5 g/kgl Coordinación de La otencíón RC 1.1 Reunión del equipo: atención enfocada en [a mejor ingestión de los tácteos y carnes servidos.

Vigiloncio y evoluoción: mejoría en [a ingestión oral de fuentes proteínicas en los productos lácteos, carnes y proteína en polvo; 75 o/o a 100 % de las comidas. Se cubren las necesidades diarias de proteína de 1.5 g/kg. Resotución de [a infección urinaria. La cicatrización de heridas continúa.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

o o o ¡ o ¡

Favorecer la reparación tisular y la cicatrización de heridas. El

recambio proteínico es a menudo 30 % a 50 % más alto de lo a

a

normal. Tratar la náusea, vómito y anorexia. Prevenir o tratar los trastornos metabólicos, como hiperglucemia, glucosuria, coma hiperosmolar no cetósico, alteraciones electrolíticas (p. ej., descenso del potasio o fosfato, aumento de cloro), diarrea osmótica y sobrecarga de líquido. Control de la glucemia, con el objetivo de mantener la glucosa sanguínea < 150 mg/100 ml después de la estabilización inicial (Dellenger et al., 2008). Corregir la anemia, que impide la oxigenación tisular. Tener

como objetivo una cifra de hemoglobina de 7 a 9 9/100 ml (Dellenger et al., 2008). Prevenir o tratar las úlceras por estrés y hemorragia GI superior.

.

den ser necesarios para reducir la sepsis relacionada con el catéter. Puede necesitarse insulina para hiperglucemia; el control de la glucosa es importante.

El hierro y el zinc son nutrimentos bacterianos; omitirlos en las soluciones de nutrición parenteral central en pacientes sépticos. Prevenir la hemorragia GI superior mediante el uso de antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones (Dellenger et al., 2008). Pueden utilizarse esteroides. Es posible que aumenten la deficien-

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

o ¡

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

Hay que proporcionar proteínas a concentraciones de 1.5 a2.0

Los catéteres impregnados de antisépticos, como aquellos con minociclina-rifampicina o clorhexidina/sulfadiazina de plata, pue-

cia de nitrógeno, hiperglucemia, retención de sodio y pérdidas de potasio. Vigilar con cuidado. El tratamiento con corticoesteroides causa hiperglucemia que puede ser nociva en el choque séptico (COIITSS Study Investigators, 2010).

o

Ó

Se administran antibióticos para la sepsis bacteriana; ügilar en busca de efectos adversos y molestias GI. La proteína C actirada, una proteasa de serina dependiente de la üt¿mina K es un anticoagulante que también tiene efectos citopro tectores y antiinflamatorios en el choque séptico (Russell, 2008).

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico. El estado óptimo de la vitamina D es importante para la inmunidad innata en presencia de sepsis (Jeng et al., 2009). El aceite de pescado puede tener un papel importante para acortar la estancia en el hospital en pacientes sépticos (Barbosa et al., 201 0).

g/

kg al día. Los aminoácidos de cadena ramificada son útiles para obtener energía porque no necesitan metabolizarse hasta glucosa. Proporcionar calorías a niveles de 30 a 35 kcal/kg. Vigilar la ingestión diaria real. Debe iniciarse la alimentación enteral en las 48 horas siguientes a la lesión o al internamiento; el promedio de la ingestión real en la primera semana debe ser de al menos 60 Vo a70 Vo de los requerimientos energéticos totales determinados en la valoración del paciente (American Dietetic Association, 2010). Cuando el indiüduo puede comer, son beneficiosos una dieta blanda y líquidos con un contenido elevado de nutrimentos y valor energético. Las vitaminas A, C, D y K, tiamina y ácido fólico pueden agotarse con la infección. También es posible la excreción urinaria de fósforo, potasio, magnesio, zinc y cromo; ügilar en busca de signos

EDUCACTÓN NUTRICI0NA!, ASESoRÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

o r

Es esencial

requiere un control adecuado de la convalecencia y el Proceso gradual de realimentación para apoyar la resistencia y la inmunidad del paciente. Suprimir el ciclo de infección, los trastornos nutricionales, reinfección y trastornos nutricionales proteínicos energéticos ulteriores. Se

Ed ucoción

.

la aplicación de técnicas asépticas para las alimenta-

ciones y las comidas.

del pociente: seguridad olimentoria

Educar sobre los aspectos de la seguridad alimentaria. Es muy importante reducir las infecciones.

854 NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo o Es esencial el aseo manual meticuloso porque

los pacientes inmumenoa enfermedades más susceptibles son nocomprometidos res, incluidas las transmitidas por alimento contaminado.

Para más información

o ¡

2008.

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TRAU MATISMO ESCALA DE

NUTRICIONAL: NIVEL 3

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Un traumatismo físico es consecuencia de una lesión o accidente graves,.50 Vo corresponde a accidentes de transito. Los traumatismos son la tercera causa de muerte y la primera entre personas menores de 45 años de edad (Compton y Rhee, 2005). Los traumatismos múltiples requieren cuando menos dos lesiones. Por lo general hay fracturas de los huesos largos, pelüs o vértebras y daño de las caüdades corpo. rales (cabeza, tórax o abdomen). La primera valoración por parte de los clínicos especialistas en urgencias médicas incluye la vía respiratoria, respiración y circulación (ABC), seguida de raloración de la discapacidad y exposición. Para efectuar una evaluación de la discapacidad neurológica, los médicos usan la Escala del coma de Glasgow (GCS por sus siglas en inglés) para determinar el nivel de conciencia (Tabla lll3). Los cambios metabólicos pueden incluir aumento del consumo de oxígeno y gasto energético; incremento de la secreción de ACTH, cortisol, adrenalina, noradrenalina, insulina y hormona del crecimiento; y disminución de la concentración total de T3 (fakob y Stanga, 2010). La lesión por reperfusión, un ü'¿rstorno que pueden poner en peligro la vida, es una reacción inflamatoria aguda después de periodos de isquemia causada por un traumatismo (Zhang et al., 2006). El corazórr y el cerebro son los órganos más afectados. En los primeros 60 minutos, o la "hora de oro" después del traumatismo, pueden sobrevenir las muertes tempranas por daño cerebral o lesiones medulares graves. Días más tarde, la muerte puede ocurrir por un hematoma subdural o epidural. Las muertes tardías se presentan larias semanas después. Por lo tanto, el apoyo nutricional es parte

integral del tratamiento de las víctimas traumatológicas. El músculo esquelético es una fuente principal de proteínas para el catabolismo; los aminoácidos de cadena ramificada se degradan (Laüano et al., 2005). t^a excreción de nitrógeno aumenta después de la lesión, alcanza su máximo en siete días y al final se estabiliza. Esrá demostrado que la insulina incrementa la síntesis y reduce la degradación de la proteína muscular esquelética cuando se suministran aminoácidos por vía intravenosa. La desnutrición ocasionada por el catabolismo y la intensificación del metabolismo es paralela a la gravedad de la lesión (Wooley et al., 2005). La mejor forma de tratar un traumatismo consiste en emplear un

equipo de la sala de urgencias o de cuidados intensivos. La mayoría de los países ha adoptado medidas conocidas como apoyo traumatológico vital alanzado. En este proceso, los equipos consideran primero los problemas que ponen en riesgo la üda en mayor grado.

VALORACTÓN, VIGILANCTA Y EVALUACION

Marcadores genéücos: el traumatismo no es de origen genético, pero las personas responden al traumatismo de acuerdo con las características del sistema inmunitario innato y adquirido.

SECCION

CtÍnica/antecedentes Frecuencia respiraTálla Peso antes

del trau-

matismo Peso después del

traumatismo Porcentaje de cam-

bio ponderal Gasto energético en

reposo (calorimetría indirecta) Índice de masa cor-

Radiografías, tomografía computarizada Pruebas de

Leucocitos Lactato sérico Colesterol, triglicéridos Fósforo

taboratorio

Nitrógeno ureico

ticos

TemPeratura Presión arterial

Na*, K* ca2*, Mg2*

ISS

cl-

Ingresos y egresos

Intervenciones.' suministro de alimentos y nutrimentos: iniciar atimentación enteral por sonda a un ritmo bajo, con aumento gradual para cubrir las necesidades de 1800 kcal/z4 h. Eütar [a sobreatimentación y vigilar con cuidado e[ estado de hidratación.

tinina Glucosa (¿t?) Fosfocinasa de crea-

tina

Coordinar [a atención con e[ equipo médico para seguir e[ progreso.

(t)

Vigilancio y evoluación: tolerancia de [a alimentación por sonda; anáLisis de laboratorio de glucosa, nitrógeno ureico en sangre y otros; hidratación sin exceso.

pCO2, pO2

Bilirrubina, amino transferasa de

aspartato (t) Aminoácidos séricos Equilibrio de N

Hemoglobina y hematócrito

GCS

bebidas por ta incapacidad para usar [a vía ora[ a causa de[ estado de coma y dependencia del ventitador.

sanguíneo, crea-

concentraciones de líquidos) Proporción albúmina: PCR Proteína C reactiva

855

Ingestión inadecuada de alimentos y bebidas Dotos de valoración: víctima de accidente automoülístico; lesión cefá[ica cerrada y en coma. La catorimetría indirecta indica GER de 1800 kcal.. Diagnóstico nutricionol (PES): ingestión imposibte de atimentos y

total

las

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

MUESTRA DEL PROCESO DE ATENCIóN NUTRICIONAL

Recuento linfocítico

tina (ügilar

Antecedentes dieté-

.

Fe sérico

toria Arteriografía

Albúmina, transtire-

poral

15

más eficaz y conlleva menos riesgos que la parenteral; disminuye el riesgo de infección y acorta la estancia en el hospital (American

Dietetic Association, 2010).

Reducir las pérdidas de nitrógeno; promover el equilibrio de nitrógeno. Pueden estar indicadas la glutamina y arginina. Satisfacer las necesidades elevadas de energía (hasta 20 Vo z 45 Vo). Ahorrar proteínas y masa corporal magra' Evitar la alimentación excesiva en presencia de dificultad respiratoria por la mayor producción de dióxido de carbono' Determinar y ügilar los requerimientos y el equilibrio hídricos' Hidratar en forma no excesiva; el equilibrio positivo de líquidos persistente en pacientes quirúrgicos ancianos prolonga la ventilación mecánica (Epstein y Peerless, 2006)'

INTERVENCIÓN

3

oBJETIVos Valorar y ügilar la extensión de la lesión y los problemas resultantes. Restaurar las funciones hemodinámicas y metabólicas y los equilibrios acidobásico e hídrico. Eütar infecciones, insuficiencia respiratoria, choque, sepsis y lesiones por reperfusión. Valorar la función GI; suministrar nutrimentos del modo más efectivo. Si es posible, usar la vía enteral. La nutrición enteral es

TABLA

15-13

Promover la cicatrización y la rápida recuperación.

Escala del Coma de Glasgow (GCS, Glosgow Como Scolel

E[ paciente se valora con y La GCS es una esca[a neurológica para registrar eL estado de conciencia de una persona, en [a vatoración inicial. las subsiguientes. profunda) a 14 (escata original,) o 15 (ta escata modifibase en los criterios de ta escata y tos puntos resultantes otorgan una catificación de 3 (inconsciencia se vatoran por separado y luego se cada o revisada, La más común). ia escata inctuye tres pruebas: respuestas ocutares, verbates y motoras. Los tres aspectos que [a catificación más alta es 15 (persona aterta). La catificación más baja posibte en ta GCS (ta suma) es 3 (coma profundo o muerte), mientras

suman.

Cuanto menor sea [a calificación, peor es e[ pronóstico.

Clave:

Grave, GCS

<

8

Moderada, GCS 9-2 Menor, GCS

>

13

Escala 2

7

0cutar

No abre los ojos

Abre los ojos como respuesta a

del Coma de Glasgow

No emite sonidos

Sonidos

incomprensibtes

N/A

N/A

Abre los ojos en respuesta a [a voz

Abre tos ojos en

Batbucea patabras

Confundido, desorientado

0rientado,

Ftexión/retiro ante estÍmulo

Locatiza e[

forma espontánea

estímu[o do[oroso

Verbal

4

3

inadecuadas

N/A

conversa con norma[idad

Motora

No hace

movimientos

Extensión por estímu[os do[orosos (respuesta de

Flexión anormat por estímu[os do[orosos (respuesta de

descerebración)

descorticación )

dotoroso

practical scale. Lancef 2187,7974 Tomado de: Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A

estímu[o dotoroso

0bedece órdenes

856

a a

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Tratar el íleo, cualquier fístula, alteraciones de la glucosa y otras complicaciones, como la tromboembolia venosa. Ésta produce morbilidad considerable en los adultos después de un traumatismo y se presenta hasta en 50 Vo de los pacientes sin profilaxis (Hanson et al., 2010). Favorecer la rehabilitación. Corregir la anorexia y la depresión; mejorar la calidad de vida.

Los analgésicos pueden tener un efecto sobre el estado nutricional. Evaluar en forma indiüdual. Puede usarse lidocaína para aliüar el dolor neuropático. Por lo general se administran antibióticos para reducir las infecciones bacterianas. Vigilar en busca de molestias GI y efectos adversos.

r

* o

o

o

ALIMENTOSY NUTRICIÓN

l, de inmediato: se proporciona alimentación intravenosa para la reanimación con líquidos durante más o menos 24 horas hasta conseguir la estabilidad. Se requieren medidas de apoyo ütal y vigilancia cuidadosa. Días 2 a 5, fase de transición: valorar el estado cambiante. Insti tuir la nutrición por el medio más efectivo, indicado por la ubicación de la lesión y su extensión. Hay controversia acerca del esquema óptimo de nutrición; por lo tanto, debe indiüdualizarse para cada paciente (Thompson y Fuhrman, 2005). Cuando los objetivos no se alcanzan por vía enteral, el uso temprano de la nutrición parenteral puede relacionarse con un riesgo más alto de infección intrahospitalaria y peores resultados clínicos (Sena et al., 2008). El inicio de las alimentaciones enterales 24 a 48 horas luego de la lesión o la admisión a terapia intensiva suele reducir las complicaciones infecciosas (Kattelmann et al., 2006). Alimentar a los enfermos en posición semirrecumbente más que en la supina para la disminución de la neumonía por broncoaspiración y reflujo de fórmula (lbttelmann et al., 2006). Suministrar energía y nutrimentos adecuados: 35 a 45 kcal/kg y 1.5 a 2 g de proteínas,/kg. Avanzar la tasa de alimentación a lo largo de varios días; la gastrostomía puede ser benéfica en caso de traumatismo de cabeza y cuello. La administración real d,e 14 a 18 kcallkg al día o 60 Vo a70 Vo del objetivo se relaciona con mejores resultados, en tanto que un mayor consumo puede no ser beneficioso (Kattelmann et al., 2006). No debe usarse colorante azul para detectar broncoaspiración con la alimentación enteral (American Dietetic fusociation, 2010). Días 5 a 10, fase adaptativa: usar productos con glutamina, arginina y un porcentaje elevado de aminoácidos de cadena ramificada; incluir lípidos. Hay que ügilar de cerca la osmolaridad para que se aproxime a 300 mosm. En general, 25 kcal/kg al día es un objetivo de consumo aceptable y factible, pero los indiüduos con traumatismo pueden requerir casi dos veces esa energía durante la fase agr"rda del rastorno. Proporcionar 1.5 a2 g de proteínas,/kg. Hay que adminisrar hidratos de carbono (CHO) a una rasa de 5 mg,zkglmin. Una dieta que suministre 50 % de CHO, 15 Vo Día

de proteínas y 35

r

de grasas debe ser adecuada. Hay que considerar un ligero aumento del consumo de vitaminas y minerales, sobre todo de ütaminas A, del complejo B, y C. Eütar dosis elevadas de hierro y zinc.

Día

ll

7o

en adelante, fase de rehabilitación: el paciente puede

a\z:nzar a una dieta oral, de ser posible, ya sin apoyo del respirador. Las dietas líquidas a regulares se toleran casi siempre en ese

momento,

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

¡

r

considera el tratamiento con albúmina en traumatismos, hipovolemia, choque, hipoalbuminemia y reanimación con volumen (Mendez et al., 2005). Se

Los barbitúricos usados para lesiones cefálicas cerradas reducen la tasa metabólica. Pueden instituirse el tratamiento intensivo con insulina y un sensor continuo de glucemia en caso de hiperglucemia (Mraovic, 2009). Los agentes promotilidad pueden reducir el volumen gástrico residual en pacientes alimentados con sonda (Kattelmann eta1.,2006).

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡ r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico. Se han usado capsaicina y resveratrol en algunos sujetos para atenuar la inflamación después de traumatismos.

: . r

EDUCACIóN NUTRICToNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Hay que analizar la necesidad de suministrar nutrimentos específicos, de acuerdo con el modo tolerado. La rehabilitación debe al¿;nzar de acuerdo con las necesidades individuales y los sitios de lesión, efectos adversos y complicaciones.

Educoción del pacíente: seguridod olimentorio

¡

Educar sobre los aspectos de seguridad alimentaria. Es muy importante reducir el riesgo de infecciones. Es esencial el aseo manual meticuloso porque los pacientes inmunocomprometidos son más susceptibles a enfermedades menores, incluidas las trans-

mitidas por alimentos contaminados.

Para más información

r

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¡

/ trauma

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15

.

SIDA E INMUNOLOGÍA, QUEMADURAS, SEPSIS Y TRAUMATISMOS

857

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Trastornos renales pRINcIpALES FAcToREs DE

vnlonlctÓH

Diez síntomas de enfermedad renal

o Cambios en [a micción o Confusión o Sensación de mareo o Cefu[ea o Hipertensión o Pérdida del apetito o cambios gustativos o Náusea y vómito o Prurito intenso no retacionado con una picadura o exantema o Disnea o Edema de cara, manos o pies 0tros factores

r Atteración de las concentraciones de típidos y aminoácidos o Retación nitrógeno ureico sanguíneo: creatinina anormal o Anorexia o Dotor óseo, atteración de [a tatla o masa corpora[ magra o Ardor o dificuttad durante [a micción o Cambios en [a tasa de fittración g[omerutar o Inflamación crónica o Dolor en e[ flanco o Cambios de peso frecuentes o Índices de gretina Y obestatina o Insomnio o Prurito, piel seca o Catambres en las Piernas o Micción más frecuente o nicturia o Dotor en [a espatda, justo debajo de las costittas, no agravado por e[ moümiento o Evacuación de orina sanguinotenta (hematuria)

rcf, @il

oPresenciaoantecedentesdeinfeccionesdelasvíasurinariasocálcu[os

o T

T

I

Proteinuria, microatbuminuria

o Trastornos nutriciona[es proteínicos-energéticos ¡ Edema atrededor de los ojos r Creatin'ina sérica, 1.7 mg/100 ml" I Calcio desequi[ibrado: retaciones de fósforo o Uremia ¡ Debitidad, patidez, anemia

reffiffi

o emaciación

860

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

y

TRATAMTENTo

parte de la pérdida de peso. La ingestión dierética se cuantifica

SINOPSIS DE LA NUTRICIóN RENAL Según el Natinnal Institute of Diabetes and Digestiue and Kidnq Diseases, más del 16 % de los adultos de 20 años o más (23 millones de perso-

nas) tiene eüdencia de enfermedad renal crónica (ERC), con disminución moderada o grave de la tasa de filtración glomerular (TFG) (NIDDK, 2010).La Kidnq Disease Outcorus QualiE Initiatiae (I\DOQI) clasifica la ERC con base en el grado de función renal. Pueden realizarse las siguientes pruebas sanguíneas sencillas para determinar el estado renal, aunque no siempre se solicitan (Aase, 2010):

r r r

Descenso de la función renal: TFG < 60 ml,zmin,/ 1.73

m2

.

m2.

El riñón tiene un papel importante en el control de la presión arterial a través del sistema renina-angiotensina, que permite identificar el daño por inflamación después de fiebre escarlatina, gripe o amigdalitis. La Tábla 1Gl presenta información general breve sobre los riñones.

El dietista certificado con experiencia en enfermedades renales debe ser parte central e integral del tratamiento de los pacientes pediátricos y adultos (NFK 2010). En los niños es esencial la laloración del crecimiento, además de las necesidades fisicas, del desarro-

llo, educativas y sociales. La Tábla 1&2 list¿ términos y abreviaturas usados con frecuencia en la atención de los trastornos renales.

Los pacientes nefrópatas necesitan una valoración nutricional detallada a cargo del dietista (Chauveau, 200g). Se usa la valoración global subjetiva, que incluye cambio en el peso durante los últimos seis meses, ingestión dietética, sínromas gastrointestinales (GI), y valoración üsual del tejido subcuráneo y masa muscular. Aunque el cambio de peso se determina mediante la evaluación del peso corpo ral en los últimos seis meses, es posible que el edema oculte una gian

TABLA

16-1

subjetiva.

Las intervenciones nutricionales y las dietas con suplementos especiales tienen muchas ventajas en términos del manejo de la

Evidencia de daño renal/albuminuria persistente: > 30 mg de albúmina en orina por cada gramo de creatinina urinaria. Tasa de filtración indicatir,a de insuficiencia renal: < lb ml/

min/1.73

mediante una comparación de la ingestión habitual o recomendada del paciente con la ingestión real. También se valoran la duración y frecuencia de los síntomas GI (p. ej., náusea, vómito y diarrea). El entreüstador califica con una escala de siete puntos, en la cual Ia calificación es más alta si el paciente tiene poca o ninguna pérdida de peso, mejor ingestión dietética, buen apetito y ausencia de síntomas GI. El Apéndice B presenta el cuestionario de la Valoración global

pro

gresión de la insuficiencia renal, con mejor conrrol metabólico y endocrino y menor proteinuria (Chauveau, 2009). Como la anorexia y la pérdida de peso se relacionan con caquexia, morbilidad y mortalidad, los dietistas deben estar conscientes del efecto de las hormonas en la ingestión, como la grelina orexígena y la obestatina anorexígena (Mafra et al., 2010). Además, debe comprenderse el papel de la inflamación. Esta última incrementa las concentraciones de citocinas (interleucina [IL]-6 y facror de necrosis rumoral tTNFI-o) y proreínas de fase aguda (proteína C reacriva [PCR] y amiloide A sérica); la pérdida de masa muscular; los cambios de la composición plasmática; el descenso de la albúmina, transtiretina y transferrina séricas; y la alteración de la estructura y función de las lipoproteínas en favor de la aterogénesis. Es importante que todos los dietistas sepan que los aceites de pescado pueden reducir la pérdida de la función renal porque influyen en la síntesis de eicosanoides y citocinas, con altera_ ción de la dinámica renal y menor inflamación. La terapia de reemplazo renal (TRR) incluye diálisis y rrasplanre renal. La TRR se diseñó para normalizar el volumen y composición de los líquidos corporales y eliminar las toxinas urémicas. No obstante, como la enfermedad renal se relaciona a menudo con diabetes e hipertensión, es necesaria una conducta multidisciplinaria. No todas las personas con ERC requieren una dieta estricta para hemodiálisis. El uso indiüdualizad,o apropiado de material de infor_

Funciones det riñón humano

Excreción de desechos: e[ riñÓn remueve los productos de desecho deL metabotismo (urea, ácido úrico, creatinina). Equitibrio ácido-básico: [os riñones regutan e[ pH porque eliminan e[ exceso de iones hidrógeno y controlan [a composición de [a sangre. Asimismo, mantienen el pH plasmático en una cifra neutraI de 7.4. La orina es ácida (pH, 5) o aLcatina (pH, 8). Et equiLibrio del. potasio y e[ fosfato también requiere eL controI renat. control de la presión arteriat: los iones sodio están controtados en un proceso homeostático que requiere aldosterona, [a cual incrementa [a absorción del ion sodio en los túbulos contorneados distates. cuando [a presiÓn arteriaL es demasiado baja, tas cél.utas deL túbuto contorneado distat secretan renina. La renina actúa sobre una proteína sanguínea, el angiotensinógeno, y la convierte en ongíotensíio f. La angiotensina I a su vez se convierte por acción de [a enzima convertidora de angiotensina (ECA) en los capilares putmonares en angiotensiia r/, que estimuta [a secreción de aldosterona por [a corteza suprarrenat. La atdosterona estimu[a un incremento de [a resorción de iones sodio en tos túbul.os renates, [o que da [ugar a un mayor votumen de agua que se resorbe de los túbulos' Este aumento de [a resorción de agua incrementa e[ vo[umen de sangre, que at finat eLeva La piesión arteñat.

votumen ptasmático y osmolalidad: el hipotdlano, que emite señales a La hipófisis mediante retroatimentación negativa, detecta cuatquier etevación descensode[apresiónarterialosmóticadebidoaunafaltaoexcesodeagua.-etdéficitdeaguadaorigen urético'

o

aquelahipóJisisposteiorsecretehormonoantidi-

que resutta en [a resorción de agua y una mayor concentración urinaria. La concentración de Líquidos en tos tejidos regresa a [a normalidad. Los líquidos corporales son dos tercios extracelulares y uno intracetular. Lo

Secreci6n hormonal: La eitropoyetíno es secretada para [a producción de eritrocitos; ta deficiencia es frecuente en [a anemia renal crónica. La urodiLotina es un péptido natriurético que media [a natriuresis. La vítamina D3 es convertida partir a de una forma inactiva (D2) para homeostasis catcio:fósforo; ta úttima etapa de [a conversión de [a vitamina D a su forma activa, 1,25-dihidroxivitamina D. ocurre en eL túbuto proxima[.

síntesis de carnitina: [a carnitina transporta ácidos grasos del citoptasma a las mitocondrias, para servir como combustibte del músculo cardiaco y tico. Se requieren lisina, metionina, vitamina C, hierro, vitamina 86 y niacina para producir carnitina. Homeostasis de ta glucosa: et riñón participa en ta gluconeogénesis y contrarregulación de [a glucosa. Prostaglandina E2: es un importante metabolito de [a cictooxigenasa renal de sal y agua.

del. ácido araquidónico que

esquel.é-

tiene un efecto en [a hemodinámica renal y [a excreción

SECCIÓN 16

TABLA

16-2

.

TRASTORNOS

RENALES

861

Abreüaturas en nefrología

Abreviatura

Abreviatura

Descripción

cr1-AG

Glucoproteína ácida o1

AAIP

Aminoácidos intraperitoneates

AIB

Anátisis por impedancia bioetéctrica

AMB

Área muscular del brazo

AMMB

Descripción

IRC

Insuficiencia renal crónica (TFG menor de [a normal. pero > 20 mt/min)

KtAu,".

Medición de [a diátisis: K, depuración de [a membrana diaLizante; t, tiempo de diáLisis en minutos; y Vu,.u, vo[umen de distribución de [a urea

Área muscular de ta parte media del brazo

NHANES

Nationol Health and Nutrition Evoluatíon Survey

ANU

Aparición de nitrógeno ureico

NPC

Nutrición parenteraI centraI

APID

Aumento de peso interdiatítico

N PET

Nefropatía en etapa terminal

ATN

Aparición tota[ de nitrógeno

NPID

Nutrición parenteraI intradialÍtica

ATR

Acidosis tubutar renaI

NUS

Nitrógeno ureico sanguíneo

CANUSA

Canodo/lJnited Stotes Peitoneol Díolysis Study

PAN

Equivatente proteínico de [a aparición total de nitrógeno

CDE

Catificación de desüación estándar

PANn

CoA

Coenzima A

CrCt

Depuración urinaria de creatinina

PB

Perímetro del brazo (parte intermedia)

DEXA

Absorciometría de rayos X de energía dobte

PCE

Peso corporal estándar

DM

Diátisis de mantenimiento

PCR

Proteína

DPA

Diátisis peritoneaI automática

PCSEa

Peso corporal

DPAC

Diátisis peritoneal ambulatoria continua

PCU

Peso corporal usuat

DPC

Diá[isis peritoneaI crónica

PMB

Perímetro de [a parte media deI brazo

DPCC

Diá[isis peritoneaI cíctica continua

PTA

Peso

FRC

Fatta renal crónica

PTH

Hormona paratiroidea

HD

HemodiáLisis

TCP

Tasa catabóLica proteínica

HDM

Hemodiá[isis de mantenimiento

TCPn

Tasa catabótica proteínica normatizada a[ peso corporal

HVVCHD

Hemofi ttración venovenosa continua con hemodiá[isis

TFG

Tasa de

IGF.I

Factor

I

(TFG

< 20 m[,/min)

de crecimiento semejante a [a insu[ina

mación de una o dos páginas sobre el sodio, fósforo, potasio y proteína permite a los dietistas asesorar a los pacientes de manera más efectiva en comparación con los documentos más extensos (Aase, 2010). Lo ideal es que los dietistas que trab{an con pacientes nefrópatas sean especialistas dietéticos renales certificados (credencial "CSR"), lo que exige experiencia y una calificación favorable en el examen. Sin embargo, como existe un espacio entre la unidad de diálisis (donde ejercen los dietistas) y el consultorio médico (donde es posible que no se detecten los cambios graduales en la ERC), todos los dietistas deben estar familiarizados con los elementos básicos para la

intervención nefrológica (Aase, 2010). Aunque la enfermedad renal diabética (nefropatía diabética) es la principal causa de insuficiencia renal en etapa terminal, el proceso no puede revertirse con el control de la glucemia, sino con el control

Equivatente proteínico de [a aparición de nitrógeno tota[ normalizado aI peso corporaI

C

reactiva

sin edema ajustado

total de agua

fittración glomerular

TSF

Ptiegue del tríceps

VGS

Valoración gtobaI subjetiva

expectativas para la práctica nefrológica (Brommage et al., 2009; Joint Standards Task Force, 2009). Adem:ís, la biblioteca de análisis de eüdencia de la Ameri,can Dietetic Association ptblica actualizaciones regulares sobre la investigación en este campo. El reembolso de Medicare para la terapia nutricional médica (TNM) relacionada con ERC requiere el uso de estos lineamientos basados en evidencia y en la actualidad comienza alrededor de la etapa 3 (TFG de 13 a 50 ml,/

min/1.73 m2 ).

El National Kidnq Disease Edueation Program (NKDEP) desarrolló múltiples herramientas, hojas desprendibles y lineamientos que pueden usarse (véase en http:,/,/nkdep.nih.gov,/professionals/index' htm). Existen listas de alimentos "amigables para el riñón", consejos

de la presión arterial y la restricción de proteínas' Por 1o tanto, todos los pacientes nefrópatas necesitan atención nutricional específica, 1a sea antes de iniciar la diálisis, durante la diálisis o después del tras-

para compra de víveres y otras maneras simplificadas Para aumentar la comprensión del paciente. Una vez que el NKDEP tenga efecto en los médicos de atención primaria, las referencias al dietista y las tasas de reembolso por TNM calificada para ERC deben aumentar (Aase, 2010). En el sitio de internet sobre reembolso de Medicare para TNM se presentan más detalles: http:,/,/www.cms.hhs.gov/Medical-

plante renal. La intervención dietética temPrana es crucial para

NutritionTherapy/

reducir la ingestión de sodio, controlar la presión arterial, tratar la diabetes y reducir la ingestión excesiva de proteína en las primeras

Paru ntás ittlormación

etapas de la ERC (Aase, 2010).

Los estándares de desempeño profesional y práctica para los dietistas de atención nefrológica establecen las los estándares de

0

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NEFROPATÍAS POR COLÁGENA IV: SÍruDROME DE ALPORT Y NEFROPATÍA POR MEMBRANA BASAL GLOMERULAR DELGADA DE

tA

NUTRICIONAL: NIVELES 2 A 3

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome de Alport es una nefritis progresiva hereditaria (por lo general ligada a X). El síndrome de Alport se caracteriza por adelgazamiento, engrosamiento y ditisión irregulares de la membrana basal de los glomérulos renales. Suele r,incularse con hipoacusia y síntomas oculares (Longo et al., 2006). Tanto el síndrome de Alport como la nefropatía por membrana basal glomerular delgada (NMBD) son trastornos con rasgos genéticos heterogéneos, cuyas manifestaciones iniciales casi siempre incluyen hematuria (Haas, 2009). En el síndrome de Alport se pierde la función renal, con progresión final a la nefropatía en etapa terminal (NPET) entre la adolescencia y los 30 años de edad (Tan et al., 2010). El análisis de las mutaciones de los genes afectados será un adjunto valioso al tratamiento y eliminará la necesidad de realizar trasplante y diálisis (Thorner, 2007).

?

vALoRACIory, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: tanto el síndrome de Alport como la nefropatía por membrana basal glomerular delsada pueden considerarse enfennedades genéticas de la membrana basal glomerular que afectan la redo,S/a4/ab de la colágena tipo IV (Thornet 2007). C1ínica/antecedentes

Tálla Peso

Índice de masa cor- Ingresos y egresos poral Peso corporal sin

Antecedentesdietéticos

edemaajustado

SECCIÓN

Edema de

tobillos,v

pies

Pruebas de

laboratorio

Color anormal de la Nitrógeno ureico orina sanguíneo

¿Hipertensión? ¿Pérdida auditira antes de los 30 años? (varones) ¿Cataratas?

¿Hematuria microscópica?

Temperatura Biopsia renal, pruebas genéticas

Creatinina

Cloruro (Cl2)

Aminotransferasa de aspartato

Fe sérico,

ferritina

filtración Capacidad de unión glomerular tot¿l a hierro, Depuración de creade

Tasa de

Colesterol (¿t?) Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

T

pérdidas insensibles). Restringir el consumo de sodio a 2 a 3 g si el paciente tiene hipertensión o edema. En caso de insuficiencia renal, el consumo de proteÍnas debe ser baio, 0.6 a 0.8 g/kg de peso corporal libre de edema ajustado' Usar 50 7o de proteínas de alto valor biológico para aseg"urar un equilibrio positivo de nitrógeno. Si es preciso, seguir los lineamientos para diálisis. Verificar la necesidad de ütaminaA, que puede estar disminuida. Si se requiere, reducir las concentraciones elevadas de fósforo con una dieta baja en fosfatos (5 a l0 mg/kg al día). Proporcionar un consumo adecuado de energía (35 kcal/kg de

Cu sérico (¿I?)

a a

INTERVENCION ¡-

a a

peso corporal). El uso de aceites de pescado reduce la inflamación.

oBJETIvos

ciente.

Fármacos de uso frecuente y efectos adve§os potenciates

o

Con frecuencia se administran antihipertensivos, antibióticos e inmunosupresores. Vigilar en busca de efectos adversos específicos, en particular con su uso a largo plazo.

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

¡

MUTSTRA DEt PROCE§O DT ATINCIÓN N'UTRICIONAT

ALIMENTOSY NUTRICIÓN Determinar el consumo de líquidos (gasto medido más 500 ml de

Fósforo

a

863

Controlar la hipertensión.

Hormona paratiroidea (PTH)

Reducir la carga de trabajo renal' Mejorar o controlar la excreción de productos de desecho, como urea y sodio. Tiatar el edema resultante de la retención de sodio y líquidos. Impedir la uremia por retención de nitrógeno' Ajustar el consumo electrolítico según se requiera (sodio, pousio y cloruro). Eütar las complicaciones sistémicas, cuando sea posible, y el cata' bolismo de proteínas, tal y como ocurre con el consumo defi-

RENATES

Recomendar asesoría genética para los pacientes con sÍndrome de Alport. Es necesario conocer los antecedentes familiares y obtener una biopsia renal (Thornet 2007).

Na*, K*

I

TRASTORNOS

a

porcentaje saturación

tinina

.

a

Ca2*

Proteinuria Hemoglobina y hematócrito

16

¡

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico. Analizar las fuentes variadas de suplemento§ de aceite de pescado y la cantidad a tomar.

Ingestión excesiva de sodio Volorocién: diagnóstico de síndrome de Atport a los 11 años de edad, ahora tiene 20 y satió de su casa para dirigirse a [a universidad. Ingreso reciente al. hospital. por edema e hipertensión, a pesar de[ uso diario de diuréticos. Los antecedentes dietéticos indican uso frecuente de sopas enlatadas y una botsa de papas fritas con un emparedado como atmuerzo todos los días. Por [o generat, consume un desayuno y

2

m V

EDUcAcIóN NUTRIcIoNA!, AsEsoRiA Y MANEJo DE LA ATENCIÓN

cena más bajos en sodio.

. ¡

Diagnóstico nutricional (PES)l NI-5.10'7 Ingestión excesiva de sodio por e[ consumo de sopas entatadas, papas fritas y emparedados en et atmuerzo diario, según [o muestra e[ episodio reciente de edema grave e hipertensión.

Educación del pociente: seguridod de los alimentos

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: ptan dietético bajo en sodio para eL atmuerzo; las atternativas identificadas son fáciles de portar y llevar a[ campus univers'itario. Educación: revisar los requeri'mientos para [a dieta baja en sodio; ya ha tenido dos periodos de enseñanza a cargo de un dietista certificado en casa. AsesorÍa: asesoría de apoyo acerca de elecciones atimentarias gue sean más bajas en sodio. Coordinación de [a atención: trabajar con e[ equipo médico para deter-

minar si está indicado e[ diurético.

evaluoción: mejoría del edema y presión arteriat. Sin p.bL.*ut adicionales para seguir ta dieta baja en sodio; bien recibiVigiloncio

y

dos los cambios en tas opciones para e[ almuerzo.

.

.

Asegurar medidas alimentarias para el estado actual del paciente' Analizar formas de incluir más ácidos grasos omega-3 y pescado en la dieta.

que se contraigan enfermedades transmitidas por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, deben seguirse los lineamientos de cuatro pa§os establecidos por el tl. D. Departmmt of Agri'culture limpia¡ separar, cocer y enfriar' Están disponibles más detalles en la página d'e la Kidnq Found'a' tion, en http://wwwki dney.org/ atoz/content/foodsafety.cfm'

Es posible

Pars m(ís información

r r

Alport Slmdrome Foundation https: //www.alportsyndrome.orgl Hearing Loss http://www. entnet.orgl

864

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTo

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.

NEFROPATIA CRONICA E INSUFICIENCIA RENAL ESCALA DE

NUTRICIONAL: NIVEL 4

DE

COMPLICACIONES

\ Normat I)

*'".go

etevado

) del riesgo

ITFG

Daño

lnsuficiencia

renal

de Reducción Diagnóstico y Calcular progresión, Reemplazo riesgo de ERC, detección tratamiento, tratar tratar complicaciones, por diálisis y para ERC de ERC lrastornos concomitantes, preparar para trasplante reducir la progresión reemplazo

Detecc¡ón factores de

DETINTCION ES Y ANTECEDENTES La nefropatía crónica se distingue por la incapacidad de la función renal de regresar a lo normal después de insuficiencia renal aguda o declinación renal progresiva por una enfermedad. Se acumulan desechos de urea en exceso v nitrógeno en el torrente sanguíneo (hiperazoemia). La nefropatía crónica causa una atenuación perma-

nente de la función, que al final conduce a la nefropatía terminal. Las etapas tempranas de la ERC se definen por la TFG y el índice urinario de albúmina:creatinina (Castro y Coresh, 2009). La Thbla

lG3 describe

las cinco etapas de la nefropatía crónica.

Alrededor de 23 millones de estadounidenses tienen cierto grado de nefropatía crónica. El 50

7o de las personas con ERC tiene diabetes; la hipertensión es el segundo factor de riesgo en importancia. Otros factores incluyen enfermedad cardiovascular, antecedente familiar de ERC, uso de ciertos medicamentos y edad > 60 años. La ERC no diagnosticada es muy frecuente entre los diabéticos. Los indios pima de Arizona muestran la incidencia más alta del mundo para diabetes tipo 2 y NPET. La incorporación de la TFG calculada a la derección de ERC identificaría en fase más temprana a los individuos y permitiría el tratamiento temprano efectivo (Middleton et al., 2006). Según sea la forma de la enfermedad, la función renal puede perderse en cuestión de días o semanas o deteriorarse en forma lenta y gradual a lo largo de decenios. Los facrores de riesgo de la ERC que

pueden modificarse incluyen proteinuria, hipertensión, dislipidemia, anemia, estrés oxidativo, infecciones, depresión, hiperglucemia, enfermedad ósea y obesidad. Una dieta baja en proreínas y la ingestión limitada de fósforo puede retrasar la progresión de la enfermedad renal y debe usarse en los pacientes nefrópatas (Kent, 2005). Los estudios muestran que las dietas bajas en proteínas pueden reducir la

Muerte por ERC Detección de factores de riesgo de ERC

morbilidad, conservar la función, aliüar los síntomas urémicos, mejorar el estado nutricional, posponer seis meses el inicio de la diálisis y generar ahorros sustanciales (Eyre et al., 2008).

ta irsuñciencia renal aguda (IRA) consiste en la atenuación abrupta de la función renal con retención de desechos. La insuficiencia renal aguda ocurre cuando los riñones no logran funcionar debido a deficiencias circulatorias, glomerulares o tubulares que se derilan de una causa súbita. La insuficiencia renal aguda se debe a diabetes o hipertensión en la mayor parte de los casos. Otras cau-sas incluyen glomerulonefritis, enfermedad de riñones y otras causas (quemaduras, lesiones graves por aplastamiento, transfusiones, antibióticos, nefrotoxicidad por medicamentos como tacrolimus o ciclosporina, operaciones o anestesia, trasplante cardiaco, choque o sepsis). En los niños hay casos de insuficiencia renal aguda por síndrome hemolítico urémico causado por una cepa específica d,e Eseherichia coli (O157:H7) que se encuentra en la came molida poco cocida. La IRA también se produce en casi 5 % de los pacientes quirúrgicos o traumatológicos; con frecuencia es reversible. La hemodiálisis intermitente y la TRR continua aportan beneficios similares a los pacientes con IRA (Pannu et al., 2008). En la IRA hay mejoría gradual, aunque es posible que se observe cierta pérdida funcional renal permanente. Si hay acumulación de sustancias tóxicas, la IRA puede ser letal. Las fases de la insuficiencia renal aguda son las siguientes: I r o r

prodrómica: su duración varía según sea la causa y es probable que el gasto urinario sea normal. Fase oligúrica (promedio, l0 a 14 días): por lo general el gasto urinario es de 50 a 400 ml al día. Fase posoligúrica (promedio, 10 dÍas) : el gasto urinario se normaliza en forma gradual. Recuperación (un mes a un año). Fase

SECCIÓN 16

TABLA 16-3

.

TRASTORNOS

RENALES

865

Etapas, síntomas y medidas preventivas para [a enfermedad renal crónica (ERC) Tasa de

fittración

Etapa

gtomerutar (TFG)

Síntomas y medidas preventivas

Etapa 1

>

Daño renaI con TFG normal o etevada. Et flujo sanguíneo renal aumenta (hiperñttración) y los riñones son más grandes de |,o usuat. Una persona con ERC en etapa 1 casi nunca tiene síntomas. Las pruebas reguvida Lares de proteína urinaria y creatinina sérica pueden mostrar si eI daño renaI progresa. un esti[o de

90 nl/min/1.73 n2

satudabte ayuda a disminuir e[ ritmo de progresión de [a enfermedad renat.

Etapa 2

60-89 mt/min/1.73

m2

perUna persona con ERC en etapa 2 tiene daño renaI con descenso ligero de [a TFG. La tasa de filtraciÓn manece atta o cercana a [o norma[. Los qLomérulos muestran signos de dañ0. La presión arteriaI casi siempre es norma[. La atbuminuria es 30 mg/día. Si [a persona descubre que tiene ERC en etapa 2, casi siempre es porque se somet'ió a una prueba para diabetes o presiÓn arteriaI atta.

.

Etapa 3

30-59

nl/nin/!.73

n2

Etapa 4

75-29

nl/nln/7.73

n2

Et

individuo con ERC en etapa 3 tiene daño renal con descenso moderado de [a TFG. La microalbuminuria se vuetve constante. Las pérdidas aumentan a 30-300 mg/día. Esto puede ocurrir en [a diabetes con cerca de siete años de evotución. Conforme La función renal dectina, aparece ta uremia. Puede haber compticapara ciones como presión arteriat atta, anemia y enfermedad ósea temprana. Consultar con un nefrólogo reatizar pruebas de Laboratorio específicas. Limitar [a proteína dietética a 0'8 g/kg'

nefropatía Una persona con ERC en etapa 4 tiene daño renal avanzado con descenso marcado de La TFG. La permite et paso de grandes cantidades de proteína a [a orina (> 300 mg/día); [a presión arteriaI continúa en ascenso. La creatinina se eleva > 1.1-1.3 mg/1OO mt y tos productos de desecho se acumutan (uremia). Los síntomas nuevos inctuyen náusea, cambios gustativos, atiento urémico, anorexia, dificultad para concentrarse y entumecimiento de dedos en manos y pies. Se necesitan üsitas a[ nefrótogo para e[ tratamiento cada tres meses para realizar análisis de creatinina, hemogtobina, cal.cio y fósforo, y AV; de La hipertensión y ta diabetes. Se estabtece una fistula arteriovenosa (AV) y se cotoca un injerto los es preciso dejar pasar varios meses para que éste "madure" antes de que se requiera [a diá[isis. Con posponer más [o es generat, e[ objetivo y [a salud prolongar renal para función ta necesarios esfuerzos posibLe La diátisis o e[ trasplante. Limitar [a proteína a 0.8 g/kg.

Etapa 5

< t5

mL/nin/7.73 n2

riñones Una persona con ERC en etapa 5 tiene nefropatía en etapa termina[, con insuficiencia renat. Los perdieron ta capacidad de reatizar su función. Se inicia e[ tratamiento de reemptazo renaL (TRR) con diá[isis o trasptante rena[. La diátisis se inicia cuando et índice Kt/V,,". es menor de 2.O/semana o cuando náusea o [a función renaI es del 15 % o menos. Los síntomas nuevos de esta etapa incluyen anorexia, vómito, cefalea, fatiga, anuria, edema periorbitario y de tobiLtos, catambres musculares, hormigueo de manos o pies, cambio en e[ color de [a piet.

REFEREI{CIAS

guide[ines. Ñephron 0ntine. Acceso a [a página et 16 de febrero de 2010 en http://www.nephrontine.org/management/ckd.htmt

cantidades adecuadas de ütaminas 86' B12 y selenio, de ser necesario' La insuficiencia renal crónica es la pérdida lenta y gradual de la La peroxidasa de glutatión ayuda a prevenir la generación de radicahiperde Áport, síndrome función renal. Las causas incluyen lupus, a los tejidos, incluidos tensión crónica, obstrucción .rri.,aria prolongada, síndrome nefró- les libres y reduce el riesgo de daño oxidativo vascrrlar' tico, ERC, cistinosis y diabetes. La nefropatía diabética puede los riñones y su suministro El Afican Amniean study of Kidnq Disease and Hypñension (AASK) rerrasarse al controlar en forma estrecha las concentraciones sanguíel control estricto de la presión arterial (< 130/80 mmHg) en apoya convertidora la enzima neas de glucosa y suministrar inhibidores de La observancia de prácticas que producen beneficio clínico la ECR. (EC,A). de angioiensina pronóstico del paciente, sino que Al[,r.ras formas de insuficiencia renal crónica pueden controlarse comprobado no sólo mejora el se requiere un esfuerzo mulatención. de los costos reduce o tornarse más lentas, pero jam:is curarse. La párdida parcial de la también

paciente tidisciplinario' La NPET es la etapa 5 de la ERC. La atención incluye detección insuhciencia tiene cicatrices y-no p,r.á"r, ."pu.*r". de la enfermedad renal progresiva, intervenciones para temprana la restricciones, sin áietas io.rrr-.n qr" progresiva crónica renal su avance, prevención de las complicaciones urémicas, condeclinación prog.Ál* del consumo esponáneo de proteínas y ener- retrasar relacionados, preparación adecuada para TRR e de trastornos trol total creatinina gía, las proteínas séricas, el colesterol, li excreción de diálisis. La presión arterial más alta y los ingresos de inicio oportuno conde una debajo por evidentes son I lo. uuio.", antropométricos incidencia de NPET, tanto en varG lentración de depuración de creatinina aproximada de Zb ml,/min. más bajos se vinculan con mayor

función renal significa que cierta parte de las nefronas del En pacientes con

afroamericanos. La mortalidad es muy alta La mortalidad aumenta en gran medida .án .or.".rt*ciones séricas nes caucásicos como en por enfermedad cardiovascular (shen et al', casi siempre la NPET, en de bajas de albúmina por debajo de 3.5 9/100 ml y concentraciones de las complicaciones puede reducir las tasas La disminución 2006). ml). (< 150 a lg0 mgl100 colesrerol La inflamación crónica predice mortalidad en la población con de mortalidad. La caquexia y la desnutrición proteicocalórica (DPC) son compliERC; la IL-6 es un factor predictivo mucho mejor de la mortalidad de la NPET. La caquexia por anorexia, acidosis e inflamación caciones pcR, (Barreto et at- zoto). albúmina o el rNFq, que la al síndrome del complejo desnutrición-inflamación' puede conducir concentraciG. tiene ERC también con La mayoría de los pacientes estado nutricional puede ser resultado dealteraciones en el El declive un Sugerir selenio. de y bajas total de homocisteína altas nes séricas en el metabolismo proteínico y energético, trastorno hormonal y complemenro multiüumínico que contenga 800 ¡-rg de ácidJfólico y

866

NUTRICIÓN, DiAGNÓsTICo Y TRATAMIENTo

Causas de nefropatía en etapa terminal

la diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedad ósea, anemia y enfermedad cardiaca en pacientes con ERC. También hay lineamientos para el tratamiento de la ERC en niños.

40

35

VALORACIÓry, VTGTLANCIA 30 \o 92s 0)

Y EVALUACION l:

4 F

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Marcadores genéticos: los marcadores potenciales de la ERC incluven dimetilarginina asimétrica, factores referidos en el metabolismo del calcio y fbsfato, adrenomedulina, péptido

natriurético tipo A, propéptido natriurético cerebral N-terminal, proteína de unión con ácido graso ripo hepático, molécula I de lesión rer-ral, lipocaiina relacionada con gelatinasa de neutrófilos, apolipoproteína A-I[ adiponectina v polimorfisrnos genéticos (Kronenberg, 2009). Los polimorfismos cle la apolipoproteí na E son relevantes, el alelo e2 confiere rieseo y el e4 es protector; estas relaciones difieren entre los gnlpos étnicos (Chu et al., 2009).

reducciones espontáneas en la ingestión dietética de calorías y proteínas. Los factores que pueden agralar la DPC incluyen dentición deficiente, infecciones o sepsis, múltiples fármacos y dolor. La agraración de la DPC con el tiempo se acompaña de un riesgo más alto de muerte cardiolascular por el síndrome cardiorrenal. Otras complicaciones que deben tratarse incluyen la acidosis metabólica por disminución de la excreción de ácido (iones hidrógeno); anemia por eritropovesis reducida y agotamiento de las reserv-¿s de hierro; hipe¡potasemia, y dislipidemia. Además, el hiperparatiroidismo secundario y el trastorno del metabolismo óseo y mineral pueden comenzar desde la etapa 2 o 3 de la ERC y los dietistas deben vigilar las concentraciones de vitamina D y calcio, y limitar la ingestión de fósforo en la dieta (Aase, 2010). La activación del receptor para ütamina D mejom la función endotelial en la ERC; esta área de investigación es muy promisoria (Wu-Wong et al., 2010). E\ Kidnq Ear\ Eaaluation Program (KEEP) es un programa de detección gratuito diseñado para detectar pronto la ERC, alentar la evaluación de seguimiento por los médicos y al final mejorar los resultados (Vassolotti et al., 2010). El programa identifica a los indiüduos con diabetes, hipertensión y aquéllos con un familiar en primer grado con diabetes, hipertensión y nefropatía. Los sujetos afroamericanos, nativos americanos, hispanos, asiáticos y polinesios tienen un riesgo tres veces mavor de ERC y anemia (McFarlane et al., 2008; Vassolotti et al., 2010). Deben corregirse tales disparidades en la salud (NKF, 2009). El tratamiento de la ERC es costoso, pero pueden prevenirse los efectos adversos. La intervención nutricional temprana puede retrasar o prevenir la progresión rápida de muchas complicaciones. Los lineamientos de la KDOQI recomiendan que los pacientes con diálisis alcancen una concenrración de albúmina de 3.7 9/100 ml. Las calificaciones de la valoración global subjetiva y otros indicadores nutricionales, como el IMC, la fuerza de prensión para medir la masa muscular, el perímetro abdominal y las concentraciones séricas de albúmina y creatinina son un buen comienzo; véase la Tábla l&4. Todos los pacientes diabéticos y con ERC deben recibir intervenciones nutricionales (NFK, 2007). Siempre deben seguirse los lineamientos basados en evidencia ügentes. Los lineamientos del NFK-KDOQI señalan estraregias para

Ctínica/antecedentes Composición corpo- Proteína C reactiva

ral (calificación

Thlla

de valoración

Peso Peso

corporal {us-

tado sin edema Edema compresible en manos y - piernas Indice de masa cor-

poral Circunferencia de la cadera Relación cintura:cadera Antecedentes dietéticos Presión arterial (1)

global subjetiva) Electrocardiograma

Ultrasonografía renal Biopsia renal

Absorciometría radiográfica de energía dual Pruebas de

laboratorio

Flujo urinario: Normal, I a

l.bL/día

Ingresos y egresos Cefalea intensa

Sin oliguria, > 500 ml,zdía

Disnea Problemas üsuales

Oliguria,

apetito Náusea y vómito Dolor abdominal

Anuria,

Escaso

<

<

500 100

mlldía mlldía

Interleucina 6 Nitrógeno ureico sanguíneo

Creatinina Relación nitrógeno ureico sanguíneo: creatinina TFG (si < l0 a

l5 mllmin considerar diálisis) Glucosa (objetivo,

< 140a 160

mgl100 ml

al azar)

HemoglobinaAlc (objetivo < 7 Vo) Na+

K+ (objerivo, 3.5 a 5.5

meq/L)

Ca2+ (objetivo, 8.5 a

10.2 mg/100 ml)

Fósforo (¿t?)

Ácido úrico (;t?) ntg2* 1¿11¡ Úlce.as bucales, Hiperazoemia Bicarbonato sérico (exceso de urea hipo PTH Dolor óseo y articuy nitrógeno en la Hemoglobina (objelar , sangre) tivo, 12 g/Lpara Fatiga Indice urinario de varones; 11 g/L Piel pálida albúmina: creati para mujeres) Conlulsiones nina Fe y ferritina séricos urémicas Albúmina (objetivo, > 4.0 9/100 ml) Volumen celular Pericarditis medio Cambios curáneos y Saturación de transFolato eritrocítico de pigmentación ferrina (objetivo, Poliuria, SL/día

>20%)

(>

200

nglml)

sECCIÓN 16

TABLA

16-4

.

TRASTORNOS

RENALES

867

Desnutrición proteicocatórica (DPC) en pacientes nefrópatas

Etiologia

Comentarios

Pérdida sanguínea

y La pérdida de sangre puede deberse a hemorragia GI, muestreo sanguÍneo frecuente y secuestro de sangre en [a máquina tubería

Diátisis

proteína, gtucosa. vitaminas E[ proceso favorece La caquexia por etiminación de nutrimentos como aminoácidos, péptidos,

Cambios endocrinos

Los trastornos endocrinos de La uremia inctuyen resistencia a las acciones de ta insulina y et IGF-i, hipergLucagonemia e

Ingestión atimentaria

La

de diáLisis.

hidroso[ubtes y otros compuestos bioactivos; puede favorecer e[ catabotismo de proteínas por [a incompatibitidad biotógica. hiperparatiroidismo.

inadecuada

ingestión deficiente es secundaria a [a anorexia producida por ta uremia; atteración gustativa; enfermedades intercurrentes; y sufrimiento o trastorno emocionat; incapacidad para suministrar, preparar o ingerir (por impedimento mecánico) los alimentos, dietas desagradabLes prescritas.

Inflamación

y respuesta catabótica

0tros probtemas

Estrés oxidativo

Toxinas Caquexia

La

inflamación crónica a causa de enfermedad cardiovascutar, diabetes meLl.itus y otras enfermedades puede causar anorexia, proinflamatorias. hipercatabotismo y desnutrición. La disminución det apetito se retaciona con concentraciones altas de citocinas proteÍnas en eI cuerpo, y disLas citocinas inflamatorias, como eL TNF-o y La IL-6, se retacionan con [a síntesis y catabo[ismo de atbúmina minuyen [a síntesis de atbúmina. La atbúmina sérica se altera por [a inflamacíón sistémica; [a concentración baja de renal crónica. en [a enfermedad [a mortalidad marcada con relación tiene una sérica

atención. depresión, carga sintomática y percepción de ta invasividad de La enfermedad generan una ma[a catidad de vida, to que deriva en apetito e ingestión disminuidos. Sugerir psicoterapia, antidepresivos u otros tratamientos. del La DpC y et bajo IMC pueden relacionarse con aumento del. estrés oxidativo y atteración de [a vasoditatación dependiente para [a morta[idad riesgo de factor es un proteína reactiva etevada C La nítrico. óxido det biodisponibitidad endoieLio, con menor en [a enfermedad renal crónica (Menon et at., 2005).

Los trastornos del sueño, dotor, disfunción eréctiL, insatisfacción det paciente con [a

Se acumulan las

toxinas urémicas endógenas o las toxinas exógenas ingeridas'

puede ser consecuencia de [a anorexia, náusea, vómito. uremia, inflamación, infecciones, diabetes, diátisis insuficiente o [a pérdida probtemas dentates. La comptementación con aminoácidos de cadena ramjficada ahorra masa corporal magra durante beneficiosos puede efectos y tener por e[ envejecimiento muscular [a atrofia reduce heridas, d. p.ro, favorece [a cicatrización de

en [a enfermedad renal (Tom y Nair, 2006). Valoraciones

Comentarios

Valores de laboratorio:

muscular. ELíndice NU5: creatinina se attera por e[ estrés catabótico, volumen urinario bajo y cambios en [a masa

índice NUS: creatinina Vatores de laboratorio: creati ni na

funcionan bien, eliminan La La creatinina es un producto de desecho proveniente de ta actividad muscutar. Cuando los riñones aumenta. La concentración sanguínea creatinina de renal, [a concentración función ta se reduce creatinina de [a sangre. Conforme proteína en [a dieta. Dado que sérica de creaünina iefleja [a masa muscutar, las reservas de proteínas somáticas y ta ingesüón de en [a ERC' Sin predice et pronóstico en ta ERC, puede ser un marcador útit del. estado nutricional o ta pérdida de masa muscular renal residual, variación en e[ metaembargo, las concentraciones de creatinina varían con ta inflamación, edad, sexo, raza, función para vatorar e[ estado de las proteínas' de [a creatinina y diátisis. La vatoración de ta ingesüón dietética se usa más a menudo boLismo

Valores de laboratorio:

índice de creatinina

y es tiene relación directa con e[ equivatente de proteína normalizado de aparición det nitrógeno total mortalidad, [a con relación una tiene o descendente bajo creatinina índice de Un de La diátisis. independiente de La magnitud pueden tener declives más acentuados y cuatquiera que sea [a causa de La muerte. Las personas con enfermedades catabólicas

Et índice de creatinina

rápidos en et índice de creatinina antes de morir. Valores de laboratorio: tasa de filtración

La TFG es una buena medida de ta

función renat. Para ca[cutarta se usa una fórmuta matemática que inctuye [a edad de [a persona,

raza, género y creatinina sérica.

g[omeru[ar (TFG) Vatores de [aboratorio: batance del nitrógeno

Valores de laboratorio: cotesteroI sérico Vatores de laboratorio:

transtireti na (preatbúmina)

equiva[ente proteínico de [a aparición Como e[ contenido de nitrógeno en las proteínas es re[ativamente constante en 16 %, eI (ANT) por 6.25 (eI PAN tiene un va[or tota[ nitrógeno de aparición muttipl.ica [a puede si se catcutarse totat de nitrógeno (pAN) puede usarse para catcutar [a ingestión matemático idéntico a [a tasa catabó[ica proteínica o TCP). En e[ paciente estabte, eI PAN paciente mantiene e[ balance del nitrógeno de proteína. Sin embargo. sóto se aproxima a La ingestión de proteÍnas cuando e[ grado de que existe degradación neta (esiado estabte). En e[ sujeto con catabolismo, eL iAN rebasa ta ingestión de proteínas, at para formar urea' proteína de y metabotismo de las reservas endógenas proteínas y catorías. Puede ser un indicador de [a E[ cotesterol sérico bajo es indicador de ingestión inadecuada crónica de mortatidad en pacientes con hemodiátisis de mantenimiento' La

y en e[ túbuto proximat; transtiretina es un buen indicador de [a síntesis hepática de proteínas, pero se resorbe metabotiza de transtiretina tiene una las concentraciones séricas se etevan conforme se deteriora [a función renat. La concentración marcada relación con [a albúmina sérica. (continuo)

868

NUTRICIóN, DIAGNósTico

TABLA

16-4

y

TRATAMTENT0

Desnutrición proteicocalórica (DPC) en pacientes nefrópatas (contin uación)

Frecuencia de [a valoración

Evatuación sugerida para e[ estado de

Va[oración mensuaI

Antes de ta diátisis o con atbúmina sérica estab[e

DPC

Porcentaje de peso corporal usual posterior a [a diátisis o posterior a[ drenaje En hemodiálisis: PANn

diálisis peritoneall

Cada tres a cuatro meses

En

Cada cuatro meses

Porcentaje del peso corporaI estándar (NHANES

Cada seis meses

Vatoración globaI subjetiva

Según se requiera para

Prealbúmina sérica antes de [a diálísis o estabitizada

PANn

II)

Entreüsta o diario dietéticos confirmar o amptiar datos obtenidos antes

Grosor del ptiegue cutáneo Área muscutar, perímetro o diámetro de La parte media del brazo

Absorciometría de rayos X de energía dobte Si es bajo, para identificar

Creatinina sérica antes de diáLisis o estabitizada baja (< 10 mg/1OO

mL)

Índice de creatinina bajo o descendente

[a necesidad de un examen más riguroso

Nitrógeno ureico sérico antes de

La

diátisis o estabitizado bajo

ColesteroI sérico antes de La diátisis bajo o descendente (150 a 180 mg/100 mt) Desarrotlada con base en:

' ' '

KDOQI Guidetines. Acceso a [a página e[ 23 de febrero de 2070, http//www.kidney.org/Professionats/kdoqi/guidetines_updates/doqi Menon

V et at. C-reactive protein and atbumin

as predictors of att-cause and cardiovascutar mortatity

Tom A, Nair KS. Assessment of branched-chain amino acid status and potentiat for bioma rkers.

Volumen celular medio Folato eritrocítico

(= 23 -

200

nglml)

hidroxivitamina

CO2 (objetivo, 24 a 32 meq/L) Cloruro sérico Colesterol (objetivo > 160a

<

D sérica (objetivo > 30 nglml)

Triglicéridos (obje-

* r

ml)

pH

r MUE§TRA OEL PROCESO DE ATTNCIÓN NUTRICIONAL

Infusión inadecuada de nutrición enteral Dotos de valoración: recuerdo dietétjco y registros de ingresos y egre-

I

sos, notas de enfermería. Datos de anátisis de [aboratorio renates: K*,

6.0 meq/L; NUS, 60 ng/1,00 m[; creatinina sérica, 1.5 mgl100 atimentación por sonda y restricción de tíquido.

mL. Con

Diognóstico nutricionol (PES): Nl-z.3 Ingestión inadecuada con infusión de nutrición enteral en votumen restringido, eüdente en La infusión registrada de 900 mt de fórmuta enteral en las 24 horas preüas, que sóto suministran 70 % de las necesidades calóricas y proteínicas catcutadas. Intervenciones:

Suministro de atimentos

y

nutrimentos: aumentar [a nutrición por

r

r

sonda mediante [a concentracjón de [a fórmuta y aumento de ta proteína. Coordinar [a atención: trabajar con e[ equipo médico para vigiLar toterancia y [os cambios en [os parámetros de laboratorio.

ta

Vigilancio y evoluoción: ügitar tos ingresos y egresos para detectar e[ cambio en [a administración de fórmula enterat, gasto y creatinina sérica.

Nutr. 136:3245, ?006.

¡

<

150 mg/ 100 ml)

nut.htmt. Int. 6g:766,2005

dtsease. Kidney

INTERVENCIóN

tivo,

200 mg/

100

J

in chronic kidney

¡

oBJETrvos Posponer la diálisis tanto como sea posible. Trabajar en condiciones de alto riesgo, como diabetes o cuando la relación de albúmina uri-

naria a creatinina sea anormal (> 30). Empezar a trab4jar con otros pacientes cuando la creatinina sérica sea > 1.5 mgl100 ml (mujeres) o > 2.0 mg/100 ml (varones) para limitar una mayor afección renal y reducir la carga de trabajo de los riñones. Los pacientes deben atenderse por un equipo renal que incluya a un nutriólogo. Mantener o mejorar el estado nutricional. Proteger la masa corporal magra, minimizar el catabolismo tisular. Consumir las calorías suficientes para ahorrar proteínas. Mantener el consumo de proteínas en 0.6 a 0.75 g/kg al día para posponer la diálisis (Eyre er al., 2008). Suministrar aminoácidos en proporción al estado de proteínas; intentar mantener una concentración sérica de albúmina de 4.0 g/100 ml. Controlar los síntomas urémicos y reducir las complicaciones por la acumulación de desechos de nitrógeno. Evaluar la relación de nitrógeno ureico sanguíneo a creatinina; por lo general es deseable una relación de l0:1 (la creatinina urinaria se duplicacuando la función renal es <'c0 %). Tratar la hipertensión en forma radical. Limitar el sodio en la dieta, consumir alcohol con moderación, realizar ejercicio regula¡ perder peso si el índice de masa corporal es > 2b y reducir la cantidad de grasa saturada. El objetivo para la presión arterial sistólica es < 130 mmHg y para la diastólica < 80 mmHg en todos los pacientes con enfermedad renal crónica. Mantener la glucosa sanguínea bajo control con una concentración de hemoglobina Alc < 7 7o. De ser necesario, controlar el consumo de hidratos de carbono.

SECCIÓN

Incluir una variedad de granos, en particular granos enteros, fruta fresca y vegetales. Limitar el consumo de alimentos refinados y procesados ricos en azúcar y sodio.

rales adecuados.

Corregir otros cambios fisiológicos como estreñimiento, diarrea, üsión borrosa, prurito, equimosis, palidez, crepitaciones pulmonares, pérdida del tono muscular y cosquilleo de los labios o puntas de los dedos.

N r

r

o

¡ r

ALIMENTos Y NUTRICIóN

Consumir la cantidad adecuada de calorías. Los pacientes sin diálisis menores de 60 años con ERC avanzada (TFG < 25 mllmin) requieren 35kcal/kg/día; los mayores de 60 años necesitan 30 a 35 kcal/kg.

Los hidratos de carbono deben aportar 50 Vo a 60 % del total de calorías al día (Burrowes, 2008). Es frecuente Ia intolerancia a los hidratos de carbono; la fructosa, galactosa o sorbitol pueden ser más tolerables que la sacarosa. En caso de diabetes o enfermedad cardiaca, limitar la grasa total a30 % o menos del total de calorías diarias; las grasas saturadas a menos del l0 Vo del total de calorías; 200 mg de colesterol al día (Burrowes, 2008). En las etapas l, 2 o 3 de la ERC, limitar la proteína a 72 7o a 75 Vo de las calorías diarias. Usar 0.8 a 1.0 g de proteÍna,/kg de peso corporal en fuentes de proteína de alta calidad. En la etzpa 4 de la ERC, reducir la proteína al l0 Vo de las calorías diarias. Para pacientes no dializados con TFG < 25 ml,/min, usar

.

TRASTORNOs

RENALES

869

0.6 g de proteína/kg al día, 50 Vo enproteínas de alto valor bioló gico. También pueden usarse los análogos de aminoácidos (esqueleto CHO de aminoácidos menos el grupo amino).

Elegir alimentos bdos en grasas saturadas, colesterol y moderar las grasas totales para mantener un perfil de lípidos normal. Restaurar y mantener el equilibrio electrolítico; corregir la acidosis. Indiüdualizar los planes para el potasio y el fósforo, si las concentraciones séricas son altas. Consumir las recomendaciones diarias para vitaminas y minerales; prevenir la osteodistrofia. Someterse a reüsiones médicas regulares y tomar los fármacos prescritos. Ejercitarse con regularidad, dejar de fumar y llevar una dieta sana. Buscar un peso saludable e incluir actividad fisica cada día; la obesidad causa la declinación de la función renal. Tratar la anemia, definida como un hematócrito < 36 % en mujeres y < 39 7o en varones. Mantener el crecimiento en niños con calorías, ütaminas y mine-

16

Limitar el sodio a2.3 g/día para los pacientes con diabetes, presión arterial alta o retención de líquido. Limitar la ingestión de alimentos procesados altos en sodio. Usar menos sal en la mesa y menos ingredientes con abundante sodio. La Tábla lG5 presenta ideas para sazonar en lugar de usar sal. El fósforo y potasio de la dieta se modifican según sea la etapa de la ERC (Burrowes, 2008): Fósforo: etapas I y 2,1.7 g/día; etapas 3 y 4, 0.8 a 1.0 g al día. Potasio: etapas 1 y 2, menos de 4 g al día; etapas 3 y 4, 2.4 gal día. La Thbla 1&6 presenta consejos para manejar estas cantidades de potasio y fósforo en la dieta. Limitar el uso de sustitutos de sal. Utili zar potasio en caso de diarrea o vómito. r Limitar el calcio elemental a < 2 000 mg, incluido el que tienen los agentes para unión con fósforo. Iniciar el tratamiento con vitamina D si la hormona paratiroidea (PTH) esá elevada, si el calcio es < 9.5 mgl100 ml o si el fósforo es < 4.6 mgl100 ml. . La ingestión de líquido debe ser el gasto más 500 a 1000 ml para cubrir las pérdidas insensibles. Vigilar con regularidad. e Eütar los suplementos dietéticos de venta libre, a menos que estén aprobados por el nefrólogo. Debe complementarse con la ingestión dietética recomendada (IDR) para ütaminas hidrosolubles del complejo B y limitar la ütamina C a 100 mg al día en suplementos. No es conveniente complementar la vitamina A y el hierro, ya que pueden acumularse conforme disminuye la función renal. r La nutrición enteral incrementa en forma significativa las concentraciones de albúmina y mejora la ingestión dietética total (Stratton et al., 2005). Es probable que se necesiten productos enterales especializados; ügilar el contenido con base en los datos de laboratorio. Como la nutrición enteral puede ayudar a los lactantes a resolver la desnutrición y favorecer el crecimiento de

recuperación, la alimentación nocturna puede ser de utilidad. Si se requiere nutrición parenteral central (NPC), evitar el exceso de micronutrimentos. Tiabajar con el equipo interdisciplinario, como se muestra en la

r

pág.871.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

r

Véase la Tabla

lG7.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos TABLA

16-5

o Especias y condimentos sustitutos de sal

potvo Albahaca dulce Ajo, fresco o en

Ca

Jengibre

Pimienta negra

Laurel

Pimiento verde

Limas

ne[a

y [imones

Potvo de curry

Menta

Romero

Mostaza seca

Salsa Tabasco

Cebotlín

Mrs. Dasho

Semillas de alcaravea

Chite en polvo

Nuez moscada

Semiltas de apio

C[avo

0régano

Sustitutos de azúcar

Echa[otes

Pam@, aerosol

Tomilto

Enetdo

Paprika

Turmérico o comino

Extracto de vainilta

Pimienta dulce

Vinagre

Cebotlas Cebotlas de

primavera

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. Algunos Productos en realidad

contribuyen a la insuficiencia renal, como el ácido aristolóquico, que se encuentra en mu tong o fangchi en los medicamentos

o

taiwaneses de prescripción (Lai et al., 2010).

probiótocos para metabolizar los residuos nitrogenados que se difunden de la corriente sanguínea al intestino. Se diseñan ahora suplementos dietéticos

a

*§ Y o

EDUCACION NUTRICIONAL,

AsEsoRiA Y MANEJo DE LÁ ATENcIóN

Las intervenciones de asesoría deben incluir control intensivo de la presión arterial, reducción de las proteínas en la dieta a con-

870

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

16-6

TRATAMIENTo

Consejos para controlar e[ potasio y et fósforo de ta dieta

La mayor parte de los atimentos altos en potasio es de origen vegeta[ (frutas y verduras). Los atimentos attos en fósforo provienen de animales (carnes, aves, pescado, huevos. queso, tácteos), pero tos frijotes y los guisantes también tienden a ser ricos en fósforo. Los atimentos con atto contenido de potasio y fósforo son Los Lácteos, nueces, semi[[as, chocolate y granos enteros.

Categoría

Consejos y alternativas para reducir et potasio (K+)

Bebidas

Beber agua helada con una rebanada de Limón y pepino, en lugar dejugos de tomate o verdura.

Preparación de comida Postres

y refrigerios

Cocinar con cebotla, pimientos, hongos o ajo, en lugar de tomates o salsas de tomate o chite. Etegir postres sabor vaini[ta o timón. en lugar de choco[ate. Una dona simp[e es aceptabte. Elegir patomitas de maíz o pretzels sin sat, tortitas de arroz, frijoLitos dejatea, regatiz rojo o carametos. Evitar productos etaborados con metaza y nueces.

y ciruelas.

Fruta

Etegir manzanas, bayas, duraznos entatados, peras entatadas, arándanos deshidratados, coctel de frutas, uvas, piña Eütar ptátanos, naranjas, melón (anaranjado y verde), frutas secas, mango y kiwi.

Jugo de fruta

Beberjugos de manzana, arándano. piña o uva, en lugardejugo de naranja o cirueta pasa.

Papas

Cocer primero las papas en agua para deslavar parte de[ contenido de potasio. Preparar puré de papa o papa raltada con papas hervidas, en lugar de consumir papas horneadas, camote, ñame o papas fritas.

Calabaza (amaritta

Consumir catabazas de verano, como [a amaritta de cuetlo largo o catabacín, en lugar de catabazas de invierno (catabazas be[[ota.

o anaranjada)

anaranjadas).

Sazonadores

Sazonar con pimienta, limón o mezctas de plantas medicinates y especias bajas en sodio, en lugar de sustitutos de sal o semiL[as.

Verduras

Etegir frijoles verdes, judías amarittas, zanahorias, cot, cotiflor, arvejas chinas (pLanas), en lugar de espinaca, frijoles o guisantes.

Verduras para dips,

Preparar ensatadas y entradas con pepino, coliflor, berenjena, lechuga

y pimientos. Evitar e[ aguacate y las

aLcachofas.

ensa[adas

Altos en K* y fósforo

Atternativas para una dieta baja en K+ y fósforo Queso vegano, queso cottage bajo en grasa, espotvorear con queso parmesano; cantidades muy pequeñas de quesos intensos para obtener e[ máximo sabor.

Queso

Chocotate

Postres preparados con timón o manzana, pastel blanco, pastetitos de Rice Crispies

Sopas en crema

Sopas con base de caldo hechas con verduras motidas, o hacer sopas con crema no láctea Mocha Mix@, Rich's Coffee Richo,

Frijotes y guisantes

Guisantes verdes, arvejas amariltas

o leche Dairy Deliciouso deshidratados Hetado

Postre congelado Mocha Mixo, nieve, paletas hetadas.

Leche

Leche Dairy Delicious@, crema no láctea Mocha Mixo, Coffeemate@, Rich's Coffee Richo, Rice Dream@ origina[, bebida de anoz

no enriquecida Nueces

Bocadittos bajos en sat, como pretze[s, tostadas, palomitas de maí2, gattetas, Sun Chipso

Mantequilta de

Queso crema bajo en grasa. jalea

o

mermetada.

cacahuate Obtenido de: Davita DiaLysis Centers, http://www.daüta.com/diet-and-nutrition/c/diet-basics,

centraciones recomendadas, pérdida de peso y control de la hiperlipidemia. Es importante la referencia con un nutriólogo especializado. En caso de nefropatía diabética, proporcionar consejos acerca del control de los hidratos de carbono en la dieta. El NKF recomienda medidas intensivas para corregir la hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia (NKf, 2007). Mantener la HbAlc < 7.0 7o, crnlqriera

que sea la etapa de ERC. Mantener controlada la hipertensión (< 130/80 mmHg); el colesterol de lipoproteína de b4ja densidad (LDL) < 100 mgl100 ml, y la ingestión de proteína dietética en 0.8 g/kg de peso corporal al día. Evitar las dietas altas en proteína con 20

Vo

de las calorías en proteínas.

Conforme disminuye la TFG, se reduce el metabolismo renal de la insulina y los fármacos orales, lo que puede causar hipogluce-

con acceso e[ 22 de febrero de 2010.

mia; en estos episodios son útiles el jugo de arándano, uva o manzana,olas tabletas de glucosa (Aase, 2010). Enseñar Ia diefa Dietary Woaches t0 StoP Hypertensian (DASH), que emplea fuentes de proteína distintas de las carnes rojas para perso nas con hipertensión, diabetes y ERC en etapas I o 2 (NKF, 2007). Analizar las etiquetas de los alimentos, medir porciones, reüsar los menús de los restaurantes, planear los refrigerios y analizar los casos en que se come fuera de casa.

hs

dietas bqjas en proteÍnas son seguras cuando se planean adecuadamente. Reducen la acumulación de productos metabólicos y que pueden suprimir la pérdida progresira de la función renal (Mitch, 2005). Alentar al enfermo a consumir la cantidad designada de pro teÍnas a lo largo del día. Puede recurrirse a almidón de trigo b{o en proteínas, caramelo macizo y gelatina para incrementar las calorías.

sECCIÓN

16

.

TRASTORNOS

RENALES

PLAN DE ATENCIÓN NUTRICIONAL INTERDISCIPLINARIA en etapa terminal (hemodiálisis) Nombre del paciente: DETECCÉN Diagnóstico de detecc¡ón nutricional: Nefropatía en etapa terminal (con d¡á¡¡s¡s)

VALORAR (marcar cualquiera/todas)

Química sanguína f, Albúmina sérica

J

lniciado por:

#:

OBJETIVOS (marcar cualquiera/todos):

_

tr Mantener o mejorar el estado

nutricional en

fl

Mejorar la albúmina sérica en

_

ü

Mantener o mejorar la observancia de la dieta renal en

Peso !l mantenido,

Transferrina, hierro o ferritina sér¡cos unión con hieno

Fecha:

o!

perd¡do/

(tiempo deseado).

-

-

(tiempo deseado).

f

ganado de

o Capacidad total de tr Ferritina sérica

_

(t¡empo deseado). (tiempo deseado).

kg en

-

-

D Hematócrito, hemoglobina

tr indices eritrocíticos, recuento de ret¡culocitos

o

NUS, creat¡nina

Pe6oIMC

tr Pérdida de peso > 1 500 g/semana f, tr

o > 5 o/o/mes o > 10'l./6 meses Aumento de peso > 900 g/día (retención de líquido) IMC < 20 (alto riesgo)

Síntomas de ¡ngest¡ón del¡ciente D lndicación dietética complicada

f, Náusea¡!ómito

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERAOO ( marcar cu alqu iera/todas) tr Hemodiális¡s y la dieta renal, ind¡cado y expl¡cado Obtener las indicac¡ones málicas necesar¡as: Consulta de notas del nutriólogo B Consulla de notas de servicios sociales f, Rev¡sar química sanguínea Vigilar el peso cada: Ajustes de medicamentos tr Suplementos dos o tres veces al día o única fuente

I

I I

D Apetito def iciente/saciedad temprana tr Problemas de masticación/deglución D Depres¡ón/ans¡edad tr Molestia Gl Fecha: Firmado:

INTERVENCIONES OE ALTO RIESGO (marcar cuah u iera/tod as) D Hemod¡ális¡s y la d¡eta renal, ind¡cado y explicado

Obtener -las ¡ndicaciones méd¡cas necesarias: a¡ Referencia al nutriólogo para v¡sitas domic¡l¡arias tr Referencia a serv¡c¡os sociales para

visitas domiciliarias Pruebas de laborator¡o: D Vigilar el peso cada: D Ajustes de medicamentos O Suplementos dos o tres veces al día o ún¡ca fuente

f

_

(Véanse las notas con respecto a la documentación)

VALORAR RESPUESTA ( m arcar cualq u iera/todos ) D Química sanguínea anormal tr Síntomas continuos de ingestión escasa tr Camb¡o en el peso no adecuado para el objetivo D Fueza decrec¡ente

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

tr

Otros:_

(Véanse las notas con l,"ap"ato l" " documentación.) D Bepet¡r la detección de riesgo nutricional en días

_ Firmado:

_

Firmado:

RESULTADOS LOGRADOS Peso mantenido o mejorado 3 Observancia de la d¡eta renal J Química sanguínea normal

f

Fecha:-

Fecha:-

O Otro: (Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)

VALORAR LA R ESPU ESTA (marcar cu alqu ¡e ra/tod as ) D Química sanguínea anormal J Síntomas continuos de ingestión escasa D Camb¡o en el peso no adecuado para el ob,etivo

RESULTADOS LOGRADOS Peso mantenido o mejorado tr Observancia de la d¡eta renal Ouímica sanguínea normal

I I

D Repetir la detección de r¡esgo nutr¡c¡onal

_

días (Véanse las notas con respecto a la

en

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Fecha: Firmado:

RESULTADOS NO OBTENIDOS Revaluarfualorar la neces¡dad de nutrición enteral/parenteral (refiérase al Plan de nutr¡ción con alimentac¡ón por sonda). Documentar el formato de seguimiento de variación nutricional

-

Adaptado con autorización a partir de www.RD4l1.com.lnc.

877

872

NUIRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

TABLA

16-7

Fármacos usados en pacientes con enfermedad renal crónica y diátisis Comentarios

Fármacos

Agentes de unión con fosfato

Estos fármacos son una atternativa para reducir et fósforo; existen nuevos agentes de unión que no incrementan e[ calcio

sérico. Pueden causar náusea o vómito. Agentes de unión que contienen aluminio. Son efectjvos, pero pueden acumularse en los tejidos o causar enfermedad ósea, encefalopatía o anemia. Agentes de unión que contienen catcio (gtuconato, carbonato o lactato). Pueden aumentar [a ingestión de catcio, [o que podría ser inadecuado si se timita ta teche. Se usan con frecuencia, pero pueden causar hipercatcemia o calcificación. Carbonato de lantano. Tiene buena potencia y se absorbe en forma mínima; se necesitan estudios de tolerabitidad de largo ptazo. No causan hipercaLcemia. Carbonato de magnesio. Puede provocar hipermagnesemia, no hay estudios de largo plazo. Tiene [a ventaja de minimizar [a carga de catcio. Sevelamer. Produce menos catcificación vascular que los agentes de unión con calcio; también reduce los trigLicéridos y et cotesteroI LDL. Es costoso y su tolerabilidad es variab[e. Antidepresivos

Es

frecuente [a depresión en esta pobtación. Atgunas veces es necesario e[ tratamiento antidepresivo para mejorar

eL

apetito

y [a ingestión. y metionina, y requiere cantidades adecuadas de vitamina C, niacina, hieno y vitamina 86. La carne roja y los lácteos son las fuentes dietéticas típicas. Como los riñones no pueden producirta, en ocasiones se recomiendan suptementos de carnitina.

Carnitina

La carnitina se forma a partir de lisina

Cinacatcet

E[

Fármacos reductores de típidos

E[ metabolismo de [a [ipoproteína se attera a menudo en [a ERC. Los pacientes con [ipoproteína de baja densidad

Cinacalcet se aprobó para tratar e[ hiperparatiroidismo secundario. Se ha usado para reducir [a PTH pese a [a elevación del catcio o fósforo. Puede necesitarse paratiroidectomía para disminuir [a PTH cuando fattan las intervenciones furmacotógicas.

mg/100

ml. deben tratarse con dieta

>

100

y una estatina. constituyen un tratamiento anabólico efectivo.

Hormona deI crecimiento

Las dosis farmacológicas de hormona del crecimiento humana recombinante

Inhibidor de [a enzima conver-

La intervención farmacotógica de primera [ínea debe ser un inhibidor de [a ECA o un bloqueador deI receptor para angiotensina en los pacientes con > 200 mg proteína/g de creatinina en una muestra de orina.

tidon

de angiotensina (ECA)

o btoqueador det receptor para angiotensina La insutina es necesaria a[gunas veces para controtar

Insutina

la gtucemia.

Es

una hormona anabólica y protege [a masa corporaI

magra en algunos pacientes. Suptemento vitamínico

Las preparaciones multívitamínicas para nefrópatas pueden ser útites para suministrar ütaminas del complejo B (sobre todo ácido fólico, Bo y Brz) en presencia de hiperhomocisteinemia y ERC.

Suplementos de hieno y epoe-

La

eritropoyetina humana recombinante se usa para tratar [a anemia; es necesario un suptemento de hierro. Debe tenerse cuidado de no administrar excesos ni tomar los suptementos a[ mismo tiempo que e[ catcio.

E[

Retacrit (epoetina zeta) se ha[[a bajo investigación para su administración intravenosa.

tina

Vitamina

D

En [a ERC, los riñones son incapaces de convertir [a vitamina D en su forma activa; es posibte que haya osteodistrofia. Tomar los suptementos con abundante agua si es posibte, ya que puede causar estreñimiento. Es [a forma de vitamina D activa que aumenta [a absorción de catcio y fósforo; pierde efectividad con las concentraciones séricas altas de fósforo. No debe tomarse [a forma activa si las concentraciones de calcio y fósforo son demasiado altas; puede elevar los depósitos de fósforo en tejidos btandos como arterias, pulmones, ojos y pie[.

Catcitriot.

Los análogos de ütamina D reducen ta PTH y aumentan [a mineralización ósea, pero pueden etevar e[ catcio y eI fósforo. Paricalcitol y Doxercalciferol son anátogos activos de [a vitamina D que elevan menos e[ calcio.

con sabores intensos y distintivos. Lafakz de interés en la carne roja es frecuente y puede haber cambios gustativos. Reüsar el peso todos los dÍas. Ofrecer consejos para mantener el balance de líquido y controlar la sed; véase la Tabla lG8. Analizar las fuentes dietéticas de ütamina D (véase el Apéndice A). Regular las concentraciones elevadas de fosfato con cambios en la dieta y fármacos prescritos. Enseñar al paciente a ügilar los signos de hiperpotasemia, incluidos náusea, debilidad, falta de sensibilidad, cosquilleo, pulso lento o latido cardiaco irregular. Es posible que se necesiten alimentos

a a

.

Ejercitarse con regularidad, mantener un peso saludable y no fumar para prolongar la salud renal. Los sujetos deben revisar un plan de ejercicios con su médico.

Educoción del pociente:

seguridad de los olimentos

.

contraigan enfermedades transmitidas por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Es posible que se

sECCIÓN 16

TABLA

16-8

Consejos para controtar [a sed y restricciones

TRASTORNOS

873

RENALES

. NIG-CKD http: //www.kidney.org,/kidneydisease/

I

de tíquido

.

ckd/index.cfm

NKF-KDOQI Guidelines

http:,2/mv.ajkd.orglconten t/kdoqiguidelines Muestra de contenido de tíquido

Equivatentes de [íquido 30 m[ = 1 onza líquida = 2

cucharadas

laza líquido 2.2 lb = 1 kg peso líquido 1 kg peso líquido = 4 tazas 240

nl=

8 onzas líquidas = 7

2 tazas = 1 [b peso

1 paleta hetada compteta = 90 m[

6 onzas de jugo = 180 m[

72 onzas de gaseosa = 360 m[ m

Limitar los alimentos que contienen cantidades ocultas o grandes de [íquido Reducir [a ingestión de atimentos satados o condimentados. Usar un enjuague bucal con frecuencia o sorber un limón para

atiüar

[a

sequedad bucat.

Tomar los medicamentos con puré de manzana, en lugar de [íquidos. uso de hielo en lugar de bebidas puede ser más satisfactorio; congelar [a cantidad asignada de bebidas (como etjugo de fruta) y ügilar así [a ingestión.

0btenido de: Daüta Diatysis Centers, http://www.davita.com/diet-and-nutrition/dietbasics/a/477, con acceso e[ 22 de febrero de 2010.

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Paraprevenir la contaminación con la bacteria E. coli (O157:H7) que se encuentra en carnes poco cocidas, cocinar hasta que los jugos salgan claros (68"C para carne molida o hamburguesa). Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, seguir los lineamientos de cuatro pasos establecidos por el U. S, Dqartmmt of Agriculturelimpia¡ separar, cocer y enfriar. Estiín disponibles detalles en la página de la Kidnq Foundntion, en http://www.kidney.org/ atoz / content/foodsafety.cfm.

Pars m(ís inJbnnación End-Stage Renal Disease Clinical Performance Measures (CPMs) Project http:,/wwwcms.hhs. govl CPMProj ectl ESRD Quality Initiative

http://www.cms.hhs. govlESRDQualitylmproveInit/downloads/ ESRDOveTüew.pdf

KDOQI Guidelines for Managing Diabetes and CKD

http://w.ajkd.org/

.

Survey

l0:108,2009.

Mantenerse fresco en climas cátidos; beber líquidos fríos en lugar de tibios'

r

Health and Nutrition Examination

(NHANES). AmJ Kid.ney Dis.53:465, 2009. Chu AY et al. Association of APOE polymorphism with chronic kidney disease in a nationally representative sample: a Third National Health and Nutrition Examination Suroey (NI{ANES III) Genetic Study. BMC Med Gsnet.

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Sorber las bebidas hará que duren más tiempo.

r

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ulation-based National

(patetas hetadas, sopa, satsas, sandía y hel.ado).

.

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tality in both hemodialysis and predialysis patients with chronic kidney

Controlar [a glucosa etevada; [a sed es un efecto colateraI de ta hiperglucemia.

r

guidelines-updates/

pdf/CPGPedNutr2008.pdf

NEFROPATÍA CRÓNICA E INSUFICIENCIA RENAL: REFERENCIAS

8 onzas de bebida = 240 m[

Consejos paro controlor la sed

.

NKF-KDOQI Guidelines for Pediatrics http:,2/www.kidney.orglprofessionals/I{DOQI,z

4 onzas de sopa = 120 m[

16 onzas de matteada = 480

El'

o

article / 50272-6386 (06)

01

843-9/fulltext

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87 4

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DIÁLIS§ LA

A

Hemodiálisis

Membrana semipermeable

lntercambios Líquido dializante

B

o¡ál¡s¡s peritoneal Líquido de diálisis

Cavidad peritoneal

C

Vasos sanguineos en la membrana peritoneal

Principios de la diálisis

lnicio de la diálisis

Final de diálisis Diálisis

Sin desplazamiento de células y proteína Difusión

Alta

Baja concentración

-

Ósmosis y presión h¡drostática

oop

ooP

o

oo OP o poo

o P ooo O'O

Na. K- H., Na' K-

')-. ;.

Na' Tiempo

¡1.

----t

* *r. *' n;,.

N

Na.

", "BB

Na-

NK" Bg BB

H-

o B

As*

NHtH-

Na*

H-

Agua Clave

O Células sanguÍneas P Proteína B lon bicarbonato (amortiguador) Adapted from: Premkumar K. The Massoge Connedíon Anotomy and Physíology. Baltimore: Lippincott Wil.tiams & Witkins, 2004.

N

SECCIÓN

DEIINICIONES Y ANTECEDENTES La diá'lisis consiste de forma específica en la filtración artificial de la sangre por medio de una máquina. Este es un proceso catabólico. Entre los pacientes sometidos a diálisis, 33 7o tiene diabetes y 50 % de las muertes se relaciona con enfermedad cardiovascular. La morbilidad se vincula en gran medida con la condición física al inicio del tratamiento. La diálisis crónica de largo plazo puede agravar enfermedades óseas, anemia, trastornos endocrinos y puede conducir a trastornos nutricionales si no se ügila con cuidado. La diálisis peritoneal consiste en la filtración artificial de la sangre mediante una solución hiperosmolar (con ósmosis para eliminar agua y difusión para el intercambio de glucosa,/eliminación de desechos). El paciente y el médico eligen la diálisis peritoneal (DP) ambulatoria continua o la DP intermitente. La DP ambulatoria continua no requiere una máquina. La DP continua con asistencia necesita una máquina llamada eieladmpara llenar y drenar el abdomen, casi siempre durante el sueño; es la denominada DP¿utomática. t a DP elimina residuos tóxicos y líquido excesivo del cuerpo, pero no de manera tan completa que haga innecesaria la terapia dietética. Entre los tratamientos de diálisis, el paciente debe llerar una dieta renal estricta. Algunas veces se requieren métodos alternativos. La nutrición parenteral intradialíúca es conveniente, )a que se administra durante la diálisis. En esta población, el sobrepeso es más prominente que la desnutrición, que es frecuente en los pacientes con hemodiálisis.

La hemodiálisis es el método más frecuente para tratar la insuficiencia renal avznzada y permanente. En la hemodiálisis, la sangre fluye a través de un filtro especial que elimina residuos y líquido adicional para regresarla luego al cuerpo. Con esta modalidad se pierde menos proteína en comparación con la DP; no obstante, existen pérdidas de aminoácidos. Alrededor del 40 % de los pacientes que se someten a hemodiálisis de mantenimiento sufre diversos grados de trastornos nutricionales proteínicos-energéticos. Las causas de estos trastornos incluyen los efectos catabólicos del tratamiento con hemodiálisis, acidemia ünculada con nefropatía en etaPa terminal, condiciones comórbidas y anorexia inducida por uremia (Ohlrich et al., 2005). La insuficiencia renal da lugar a la acumulación de toxinas que suprimen el apetito y contribuyen al declive nutricional. También se ha encontrado pica (sobre todo de hielo, pero también de almidón, tierra, harina y ácido acetilsalicílico) en muchos pacientes b4io diálisis. El estado nutricional de estos individuos debe valorarse con un panel de pruebas, no con alguna medición indiüdual. Los criterios utilizados a menudo para diagnosticar trastornos nutricionales en sujetos que se mantienen con diálisis incluyen albúmina sérica < 3.4 9/100 ml, peso corporal promedio < 90 Vo del objetivo deseado o consumo documentado de proteínas < 0'8 g/kg. Las directrices

16

.

TRASTORNOS

RENALES

875

al., 2008). Sin embargo, la albúmina es más un marcador de la gravedad

de la enfermedad que del estado nutricional (Friedman y Fadem, 2010). En ocasiones es necesario el apoyo con nutrición enteral o parenteral. Debe limitarse la nutrición parenteral para los pacientes que no resPonden a otras intervenciones médicas, psiquiátricas o nutricionales.

La anemia puede conducir a fatiga crónica y debilidad, si no se corrige. A menudo se administra eritropoyetina humana recombinante B para mejorar el estado nutricional. Es probable que los pacientes que no responden a la eritropoyetina experimenten desnutrición e inflamación (Locatelli et al., 2006). Las concentraciones más altas de hemoglobina sérica se relacionan con menos hospitalizaciones y menos dÍas en el hospital (O'Connor et al., 2005). La ERC altera la homeostasia del calcio y eleva la PTH, reduce el calcitriol, la absorción intestinal de calcio y el calcio sérico y eleva el fósforo sérico, cuando la TFG es bqia. En este hiperParatiroidismo secundario no se elimina fosfato suficiente del cuerpo; el fosfato se Iibera del hueso y no se produce vitamina D. La absorción intestinal del calcio es baja y su concentración en sangre es baja. Por fortuna, el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario ha mejorado en los últimos años y pueden evitarse el dolor óseo, las fracturas incapacitantes, las roturas tendinosas y otros síntomas. La ütamina D parenteral se relaciona con mejor supervivencia entre los pacientes con hemodiálisis por periodo prolongado (Shoben et al., 2008). La dislipidemia es frecuente; los pacientes b4io diálisis tienen mayor morbilidad y mortalidad cardiorasculares. La excesiva mortalidad cardiolascular de los pacientes con diálisis se relaciona con la inflamación crónica y la atrofia muscular (Kuhlmann y Levin, 2005; Workeneh y Mitch, 2010). El sistema de ubicuitina-proteasoma dependiente de AIP causa atrofia del músculo esquelético, no sólo por la inflamación, sino también por la acidosis metabólica, la angiotensina II y la señalización defectuosa de la insulina (Workeneh y Mitch, 2010). Las cifras eleradas de PCR pueden predecir la mortalidad cardiovascular. AI final, las concentraciones de actina de 14 kDa pueden ser un marcador de atrofia muscular excesira (Workeneh y Mitch, 2010). Los niños necesitan proteínas adecuadas para favorecer el crecimiento y un programa intensivo de diálisis e intervención nutricional

puede utilizarse en niños con tratamiento de restitución renal de mantenimiento. Vigilar con cuidado las restricciones de potasio y fósforo; las elecciones de proteína son altas a menudo en estos nutrimentos. En todos los pacientes se deben ügilar las tendencias, y no sólo un resultado bioquímico indiüdual, para identificar la necesidad de mayor educación y asesoría.

VALORACIÓN, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

nutricionales para la nefropatía de la NKF proporcionan muchas indicaciones de práctica clínica para adultos y otras más para niños.

t a ingestión dietética alta de fósforo y los índices dietéticos elerados de fósforo:proteína se relacionan con mayor riesgo de muerte en pacientes con hemodiálisis, incluso después de hacer los {ustes para fosforo sérico, uso y tipo de agentes para unión de fosfato, e ingestión dietética de proteína, caloías y potasio (Noori et al., 2010). Por lo tanto, el control

de las concentraciones de fosforo debe ser prioritario. f¿ intervención nutricional puede reducir los tr?stornos nutricionales y la mortalidad de la hemodiálisis. El primer paso es una eraluación cuidadosa del estado proteínico
Marcadores genéticos: la diálisis puede ser necesaria para la insu-

ficiencia renal por causas genéticas. Clinica/antecedentes A¡tecedentes dietéticos Thlla Peso

Peso corporal ajus-

tado sin edema Edema Índice de masa cor-

poral

Circunferencia de la cintura Relación cinturacadera Presión arterial Ingresos y egresos

Pliegue cutáneo del tríceps Perímetro de la parte media del

brazo Perímetro muscular en la parte media del brazo (en hemodiálisis,

87 6

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

denar insuficienel que no tiene el Fósforo sérico (objecia cardiaca) tivo, acceso) < 5.5 mgl100 ml) Acidosis metabólica, Temperatura Proteína C reactiva Absorciometría . hipercloremia (a menudo t) Acido úrico radiográfica de PTH sérica (objeAlbúmina, transtireenergía dual

tivo, 100 a Pruebas de

200

Vitamina D sérica

laboratorio

L)L

Ua'' ^

Nitrógeno ureico sanguíneo

-

-

senco (obletivo, 9.2 a 9.6

mgl100 ml)

Creatinina Tása de

pglml)

filtración

glomerular Depuración de crea-

tinina (en hemo diálisis es < l0) Nitrógeno ureico

urinario o KtlV

Mg'* Glucosa, hemoglo, bina Alc

Transferrina Bicarbonato sérico

(¿u) K*

(> 6

a

laboratorio. Evitar o corregir anorexia, estreñimiento, retraso del crecimiento, debilidad muscular, arritmias cardiacas e hipertrigliceridemia. Corregir la acidosis metabólica para suprimir las pérdidas de pro-

tina

teína muscular Mitch,2010).

Urea Folacina sérica B12 sérica Colesterol,

triglicéridos

puede desenca-

Hemoglobina Hematócrito: un objetivo delSSVo

centraciones del dializado deben prescribirse con referencia a las concentraciones plasmáticas de electrólitos. Los objetivos de la KDOE incluyen los siguientes:

Vo

ferritina séricos Equilibrio de N Zinc sérico

PTH sérica

150 a 300 pglmt

INTERVENCIÓN

Ca sérico (conegido para atbúmina)

8.4 a 9.5 mgl100

mL

3

Fósforo sérico

3.5 a 5.5 mg/100

mL

Producto catcio-fósforo (Ca-P)

<

oBJETrvos

Normalizar el volumen y composición de los líquidos corporales, y eliminar las toxinas urémicas. Compensar las pérdidas de aminoácidos perdidos sin provocar

kcal/L de solución en 4.5

MUESTRA

DEt

Vo)

55 mgl100m1.

Mejorar la supervivencia del sujeto, reducir la morbilidad, mejorar la eficiencia de la atención y mejorar la calidad de üda. Proporcionar seguimiento para tener una consistencia de la atención en otros ambientes o en casa.

síntomas r.rrémicos.

Ahorrar proteínas en forma adecuada para permitir la reparación y síntesis tisulares; asegurar un consumo total suficiente de energía. La inflamación puede elevar los niveles de gasto energético en reposo (Utaka et al., 2005);vigilar en forma correspondiente. Sólo para la diálisis peritoneal: alterar el consumo de calorías de acuerdo con la absorción de glucosa de la solución (p. ej., 20 kcal,/L de solución en 1.5 Vo; 60 kcal/L de solución en 2.b Vo, y 126

y

endocrinos, cambios neuroconductuales, compromiso del sistema inmunitario y eritropoyesis alterada. Las restricciones dietéticas alteradas para controlar el fósforo sérico reducen la ingestión de proteínas y pueden conducir a la pérdida de proteína y calorías, con bqja supervivencia (Shinaberger et al., 2008). Las con-

Fe y

mgl100 ml

y mejorar el metabolismo óseo (Workeneh

Prevenir las consecuencias de la regulación anómala de los minerales, incluidos la osteodistrofia renal, hiperfosfatemia, calcificación cardiovasculat calcifrcación extraesquelética, trastornos

Aminotransferasa de aspartato (J)

al 36

Na*

Promover el crecimiento en niños. Mantener el equilibrio de líquidos; modificar los electrólitos y el consumo de líquidos de acuerdo con la tolerancia y los valores de

a

S

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

En muchos hospitales, una dieta renal esrándar aporta 60 g de proteína, 2 g de sodio y 2 g de potasio, pero no es apropiada para pacientes con diálisis. La mayoría de los pacientes con diálisis necesitan limitar su ingestión de fósforo a 800 a I 200 mg al, día,y el calcio elemental total (dietético y en fármacos) a s 2 000 mg al

.

PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

día.

Ingestién mineral excesiva Dotas de valoroción: paciente con hemodiátisis que regresa a [a ctínica; [a mayor parte de los parámetros de laboratorio son normales,

Mantener abierta la comunicación con el nefrólogo para determi nar la mejor manera de manejar al paciente. La Tábla 16-9 presenta lineamientos sobre el control de la nutrición con diálisis.

pero [a concentración de fósforo es 7 ng/100 mL. Et historial. dietético revela aumento de la ingestión de [ácteos en [a semana previa.

Diagnóstico nutrícionol (PES). NI-5.1.6 Ingestión excesjva de mineral (fósforo) por ingestión elevada de alimentos tácteos en los días previos. como [o demuestra [a concentración sérica de fósforo de 7 mgl100 ml.. Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: alentar dietético.

eL egreso

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o e

aI protocolo

Educación: revisar tos efectos de [a hiperfosfatemia en [a catidad de vida. Asesoría: ana[izar las atternativas a los atimentos lácteos nar recetas, menús y otros consejos.

para la reposición de vitamina D se muestran en la Thbla

y proporcio-

Coordinación de [a atención: revjsar eI p[an de atención con eI equipo médico y p[anear eI seguimiento para [a siguiente visita a [a clínica. Vigiloncia y evaluoción: mejoría en el fósforo sérico. Sin quejas sobre [a dieta para nefrópatas o [os sustitutos dietéticos. Más capaz de ptanear los menús y usar recetas adecuadas y aceptables.

fármacos listados en la Tábla lG6. La deficiencia de ütamina D es un problema frecuente. En un estudio, 79 Vo de la población con diálisis tenía deficiencia de ütamina D (25-hidroxivitamina D < 30 ng,/ml); la raza negra, el sexo femenino, la estación invernal y la concentración sérica de albúmina < 3.1 g,/100 ml fueron los factores predictivos más fuertes de deficiencia de ütamina D (Bhan et al., 2010). Los lineamienros Se usan los

lGl0.

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boránicos sin consultarlo antes con el médico. Estos productos contienen compuestos con actiüdad farmacológica que pueden ser

SECCIÓN 16

TABLA

16-9

Hemodiálisis

o/o fuentes biotógico) Proteínas para niños

Proteínas para aduttos (50 debe provenir de de alto valor

7.2 g deproteína/kg at día. También pueden usarse tos cinéticos de urea para determinar [a prescripción

modede

877

los incre-

Para niños, basar e[ consumo inicial de proteínas en aportes diarios recomendados para [a edad más un mento de 0.4 g/kg al

edad.

niños

Hidratos de carbono

(CHO)

7.2 a 7.3g de proteína/kg at día. Si hay peritonitis, puede requerirse 7.5 g/kg hasta que ceda [a infección.

proteínas.

35 kcat/kg a[ día para pacientes < 60 años de edad y a 35 kcat/kg para > 60 años de

grasas

RENALES

Diálisis peritoneal

dia.

Energía

y

TRASTORNOS

Tratamiento nutricionat para pacientes con diátisis

Nutrimento

Energía para

.

en las pérdidas anticipadas.

30

Para niños, seguir los aportes diarios recomendados para edad en cuanto a energía.

[a

necesidades lípidos forma antes ente-

Después de catcutar las proteínas, valorar las del paciente (p. ej., menos CHO en diabetes, menos con distipidemia) y catcutar los porcentajes en correspondiente. Intentar con comptementos orates de usar otros modos de atimentación, como nutrición ral o

parenterat.

Los niños en diálisis peritoneal deben recibir e[ aporte diario recomendado de proteína más incrementos basados

35 kcal/kg a[ día para pacientes < 60 años de edad y 30 a 35 kcal/kg para pacientes > 60 años. Inctuir las calorías del dializado en [os cátculos. En caso de peritonitis se requieren catorías adicionates.

lgual que hemodiálisis Et consumo total de energía aumenta por [a glucosa en et dializado en [a diálisis peritoneat ambulatoria continua. Estas 300 a 450 kcat adicionales de gtucosa pueden aumentar e[ peso y los triglicéridos. Los cátcutos de absorción de CHO deben individuatizarse y alterarse a medida que cambia [a dieta prescrita. Limitar los azúcares simptes

y las grasas saturadas.

Lde gasto= 1 a 1.5 Lde necesidades. Con anuria = 1 Lde necesidades.

Líquidos

Potasio y

Con

fósforo

> 1 Ldegasto=2 Ldenecesidades.

Con

<

1

Verificar las concentraciones de potasio y fósforo; [a dieta en forma correspondiente.

modificar o 40

La diátisis etimina muy poco fósforo; usar 800 a 1000 mg < 77 ng/kg de peso corporal ideal. Calcular potasio a

mg/kg de peso

Sodio Vitaminas

corporal.

grandes de

La restricción de [íquidos es menosfrecuenteen [a diálisis peritoneat; se sugieren 7a3L/dia. Etconsumo de tíquidos debe determinarse por et estado de hidratación del paciente; fomentar o restringir según sean los ingresos y egresos. No debe ganarse más de 1 kg a[ día.

Igual que [a hemodiátisis Ajustar e[ consumo de fósforo según las concentraciones séricas; 800 a 1 000 mg de fósforo o 10 a 15 mg de físforo/g de proteína.

Limitar et consumo de sodio a menos que haya pérdidas en et dializado, vómito o diarrea. La restricción

E[ consumo de sodio debe ser tibre. preüa vatoración de [a

2 a 4 g de sodio es

vómito y dianea.

frecuente.

restidiaria

Usar complementos de vitaminas hidrosolubles para

tuir las pérdidas por e[ dializado. La restitución

hidratación, presión arterial, pérdidas en e[ diatizado, Complementar [a dieta con vitaminas hidrosotubles, en particutar ütamina 86 y ácido fótico.

puede no ser necesaria.

a ¡tg), para [a

Ácido fótico (a menudo se necesita 1 ¡rg), ütamina Bu (1.3 1.7 mq), vitamina C (75 a 90 mg) y vitamina Br, (2.4

Hay que ügilar [a ütamina D activa y restituir a las concentraciones recomendadas. Eütar los excesos de vitamina A.

Para niños, usar e[ consumo diario recomendado

lgual que [a hemodiátisis

edad.

Minerates

Vigitar las concentraciones séricas

disponibtes. diatizado

Individualizar e[ catcio; las concentraciones det

Igual que [a hemodiátisis lgual que [a hemodiálisis

deben prescribirse en retación con las concentraciones ptasmáticas.

Nutrición enteral

requiere

Intentar primero con comptementos orales. Si se alimentación con sonda, utilizar un producto apropiado

Igual que [a hemodiálisis

para satisfucer [as necesidades de proteínas, electrótitos y votumen. Si se necesita un votumen bajo, usar un producto con 1.5 a 2.0 kcat/mt y enjuagues con poca agua libre. Vigi[ar [os electrótitos.

Nutrición

parenteral

inter-

Antes de considerar [a nutrición parenteral como una vención en e[ paciente bajo diátisis, deben agotarse todos los demás métodos de nutrición. Tener cuidado con las soluciones parenterales, en particular para zinc y vitaminas

Igual que [a hemodiálisis

DvA. Ácidos grasos

Dieta

omega-3

mediterránea

a

lgual que ta hemodiátisis

un

Iguat que [a hemodiálisis

Los comptementos de aceite de pescado pueden ayudar reducir [a síntesis de prostagtandinas y mejorar las concentraciones deI hematócrito. Pueden considerarse un patrón de dieta mediterránea y consumo regular de soya.

878

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

16-10

Reposición de ütamina

Duración

Analizar las opciones de alimentos y complementos con un contenido alto de energía y bajo de proteínas, con electrólitos controlados. Hay que tener cuidado de consumir las concentraciones designadas de proteínas y energía, de acuerdo con los estudios de

(meses)'

laboratorio actuales.

D3

2s(roH)D

sérica (nglml)

Estado de [a

vitamina

D

5

Deficiencia

5-75

Deficiencia

<

grave

Dosis (UI)

Via

50000/semana x 12 semanas; luego cada mes

1roL

500000 en dosis única 50000/semana

leve

x

Cuando los pacientes participan en un programa de ejercicio, el apetito suele mejorar. El entrenamiento con ejercicio es una estrategia que puede ser beneficiosa para corregir la atrofia musculaq pero se necesita más información para optimizar los regímenes de ejercicio (Workeneh y Mitch, 2010). Asesorar al paciente acerca de la forma de adoptar una dieta sana para eütar o controlar la cardiopatía o la diabetes. Tánto el patrón alimentario mediterráneo como el consumo regular de soya han demostrado que atenúan la inflamación crónica, lo cual puede ser útil en personas con nefropatía crónica (Kuhlmann y Levin, 2005). Si es necesario eütar alimentos ricos en potasio, deben ügilarse de cerca los sustitutos de la sal. Recurrir a mayores tiempos de cocción y agua adicional para aludar a eliminar el exceso de potasio. Es frecuente que se altere el gusto, en especial la aversión a carnes rojas, pescado, pollo, huevo, dulces y vegetales. Colaborar con el paciente en forma indiüdual para planear las comidas para un consumo apropiado de proteínas. Analizar alternativas al sodio; la Tabla 1G5 presenta especias y condimentos que pueden usarse en lugar de sal. Proporcionar información para las comidas fuera de casa, los alimentos a domicilio y los consumos durante los üajes. Es esencial establecer una relación de confianza, respeto mutuo y apoyo emocional para promover una serie de resultados nutricio-

6

im

0ral

6

4 semanas, luego cada mes

16-30

Insuficiencia

50000/mes

0ral

'La duración con todos los métodos es de seis meses; después es necesaria

[a

cuantificación.

r

dañinos para los pacientes con problemas renales (Burrowes y Van Houten, 2005). Por ejemplo, debe eüt¿rse el jugo de noni porque tiene un alto contenido de potasio. Casi la mitad de los pacientes con diálisis y trasplante usan recursos de la medicina alternativa y complementaria (MAC). El primer lugar lo ocupan los suplementos minerales y ütaminas, seguidos por tés herbales y otros productos que contienen ingredientes que pueden acumularse en la insuficiencia renal (Nowack et al., 2009).

EDUCACTÓN NUTRTCT0NA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

Diúlisis: general

r

r

En Estados Unidos, la try Pública 92S03 proporciona asistencia económica mediante Medicaid a todas las personas con Seguro Social que tienen nefropatía en etapa terminal con diálisis. La Tábla lGl1 describe el papel de los dietistas en la atención con diálisis. Analizar los signos de uremia (náusea, vómito, hipo, fatiga y debi-

nales exitosos.

Hemaüál'tsis t Anzlizar la máxima ganancia de líquidos (por lo general 3 Vo a 5 Vo del peso co¡poral) entre sesiones de diálisis. La falta de cumplimiento con las restricciones del consumo de lÍquidos es fre-

¡

cuente y puede ocasionar una sobrecarga sistémica y cardiaca. Enseñar el control de líquidos para motivar al paciente a cumplir con sus esquemas; los sujetos refieren una mejoría cuando su aumento de peso se encuentra dentro de límites aceptables.

lidad). Diálisis peritorual

16-11 tunción

det nutriótogo en [a atención del paciente con diátisis

TABLA

r

Los individuos con nefropatía en etapa terminal tienen a menudo trastornos

nutricionales como resultado de un menor consumo alimentario, diátisis inadecuada, pérdida de nutrimentos hacia et dializado, metabolismo anormal de proteínas, hidratos de carbono y l.ípidos, y enfermedades concomitantes, que pueden contribuir a[ aumento de [a morbitidad y mortalidad. La

ügitancia estrecha del estado nutricionaI se compteta con [a evaluación de ta atbúmina sérica

tito,

y datos bioquímicos retevantes, valoraciones del apey proteína. consumo de vitaminas y

consumo atimentario de energía

¡

No siempre

se requieren restricciones de líquidos con la diálisis peritoneal. Los pacientes deben aprender a reconocer cambios de importancia en el peso seco (peso corporal {ustado sin edema) o en el consumo de alimentos. Analizar las acciones que deben tomarse. Por lo regr.rlar se permiten 1.5 a 2 kg en la diálisis peritoneal intermitente.

Enseñar a los enfermos y la familia el control de la dieta para

adecuar las concentraciones de fósforo (el objetivo es < 5.5 mg/100 ml). Los mayores conocimientos del paciente pueden fomentar el cumplimiento con la dieta de restricción de fósforo y el uso de ligadores de fosfato. Eritar el consumo de bebidas carbonatadas que contengan fosfatos, como las bebidas de cola.

minerates y consumo de alimentos comptementarios, alimentación con sonda y nutrición parenteral. Se reatiza antropometría basal y anual.

Educación del paciente: seguridad de los alimentos

Ante los cambios especificados en las concentraciones de albúmina sérica o peso corporal, e[ nutriólogo debe eütar trastornos nutricionales proteínicos-energéticos.

por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, seguir los lineamientos de cuatro pasos establecidos por el U. D. DQartment of Agriculture. limpiar, separat cocer y enfriar. Hay detalles disponibles en la página de la Kidnq Foundation, en http:,//www.kidney.org,/ ato z / c o nte nt/ foodsafe ty. cfm.

Se necesitan múttiples parámetros atimentarios para proporcionar una satud

nutricional óptima, [o que inctuye vigitar catorías, proteínas. sodio, tíquidos, potasio, calcio y fósforo, así como otros nutrimentos individuatizados. Considerar todos los modos de intervención nutricional y elegir e[ que mejor acepte e[ paciente y e[ menos invasivo.

Es posible que se contraigan enfermedades transmitidas

SECCIÓN 16

Para ntás infonnación

¡

Dialysis

http://w. .HD

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r

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TRASTORNOS

RENALES

879

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ENFERMEDADES RTNALES GLOMERULARES

Y AUTOINMUNITARIAS NIVIL

DT LA DEFINICIONES Y ANTECEDENTES Glommtlonefitis es un término colectivo usado para referirse a las enfermedades con inflamación renal en los glomérulos; en todas participan mecanismos inmunitarios (Segelmark y Hellman, 2010). Los complejos antíBeno-anticuerpo quedan atrapados en los glomérulos, con el consecuente edema, cicatrización e inflamación de éstos. La resolución se favorece por la eliminación antiinflamatoria de los macrófagos y células mesangiales (Watson et al., 2006). Hay estudios clínicos que aportan eüdencia concluyente de la utilidad de los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DFIA]), aunque algunos otros sugieren que tales suPlementos carecen de benefi-

cio (Pestka,20l0). En la glomerulonefritis aguda hay daño glomerular por infección, lupus u otras formas de enfermedad renal. La producida por lupus se clasifica de acuerdo con las lesiones, extensión y gravedad del compromiso, depósito de complejos inmunitarios, actividad patológica y cronicidad (Seshan yJennette, 2009). La glomerulonefritis posinfecciosa se desarrolla luego de infecciones por estafilococos (Wen y Chen, 2010) o infecciones estreptocócicas no tratadas. La anuria con < 400 ml/24 horas de gasto urinario puede requerir diálisis temporal. La mayor parte de las anomalías de la glomerulonefritis aguda se resuelve luego de tres a l2 meses. En la glomerulonefritis crónica, los episodios rePetidos de nefritis conducen a la pérdida del tejido renal y función de los riñones; los

glomérulos desaparecen y se pierde la filtración normal. Los riñones ya no pueden concentrar orina y la mayor parte de la orina se elimina en un esfuerzo por excretar los desechos del cuerpo. Se pierden proteínas y sangre en la orina. La presión arterial se eleva, lo que provoca cambios \asculares y nefropatía crónica. La magnitud y el tipo de proteinuria (sólo albúmina o también otras proteínas) determinan la extensión del daño y la posibilidad de que el paciente se halle en riesgo de desarrollar ERC. La disminución de la proteinuria indica un mejor pronóstico, la hipertensión no. La glomerulonefritis es la segunda causa más frecuente de insuficiencia renal. El tratamiento conservador utiliza restricción de pro teínas (0.6 g de proteína /kg de peso corporal) para corregir los trastornos metabólicos y hormonales; la restricción está contraindicada en casos de desnutrición proteínica, neoPlasias, crecimiento o infección. Es esencial que el suministro calórico sea suficiente. Las siguientes son formas de glomerulonefritis primaria: enfermedad de Goodpasture o antimembrana basal glomerular, nefritis por IgA (enfermedad de Berger), nefropatía membranosa y glomerulonefritis membranoproliferativa, que se desarrolla en adultos de ascenden-

cia africana

y

es causa frecuente de síndrome nefrótico. Un

porcentaje elevado de NPET en los afroamericanos es atribuible a variantes en el gen que codifica la proteína motora miosina-2a (N{l'Ilg) en este haplotipo (Freedman y Sedoa 2008).

La glomeruloesclerosis es el endurecimiento (cicatrización

o

esclerosis) de los glomérulos a causa de lupus, infección por MH o diabetes. La reducción significativa de la masa renal inicia una serie de fenómenos que conducen a la proteinuria v glomeruloesclerosis

880

NUTRICTóN, DIAGNósTIc0

y

TRATAMIENT0

(An et al., 2009). Se pierde albúmina en la orina, los productos de desecho del nitrógeno se retienen y se producen cambios retinianos.

IdUESTRA DEL PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

La glomeruloesclerosis segmentaria focal puede provocar síndrome nefrótico a causa de pielonefritis o diabetes; es más frecuente en adultos caucásicos. La complementación con ácidos grasos omega-3 puede reducir o revertir la intensificación de las vías que favorecen la oxidación, inflamación y fibrosis en el tejido renal remanente (An et

Ingesüón catórica inadecuada Datos de valoroción: registros de ingresos y egresos. IMC de 21. Los antecedentes dietéticos muestran una ingestión diaria promedio de 1300 kcal, pero los requerimientos son de 1750 kcat al. día. La ingestión de proteína (60 g) cubre las necesidades.

a1.,2009).

Diognóstico nuticíonal (PES): ingestión inadecuada de catorías NI 1.4, relacionada con estado renal deficiente e ingestión suficiente de proteínas sin calorías adicionates, como [o muestra [a dieta de 1300 kcat,60 g de proteína. pero con requerimientos catcutados de 1750

vAL0RACTÓr!, VTGILANCTA

kcaI aI día.

Y EVALUACION

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: aumentar e[ uso de hidratos de carbono y grasas para ahorrar proteínas. Educación: instrucción y educación sobre e[ papel de l'a proteína y [a necesidad de ingestión suficiente de calorías en forma de hidratos de carbono y grasas.

Marcadores genéticos: al parecer, par-ticipan unto la genética como la infección. fuIYH9 es un gen que farorece la glomerulonefritis membranoproliferativa en los individuos afroamericanos. Los

Asesoría: dar consejos individuatizados para incrementar tas calorÍas a

fin de aumentar la energia total con los atimentos preferidos. Coordinación de [a atención: trabajar con e[ equipo médico para vatorar [a efectividad de tas ca[orías adicionates para mantener los vatores de laboratorio más próximos a [o normal y aumentar unos cuantos kitogramos con e[ tiempo.

genes que producen las fonnas hereditarias de glomemloesclet'osis

segmentaria focal que afectan a los caucásicos inclnyen ACTN4,

A2AP.

7-RPC6y

Vigilancio y evoluación: mejoría det IMC, ahora es de 23 tuego de tres ingestión más atta de calorías. La ingesüón de proteínas se mantiene atrededor de 60 g, con ingestión de 1 700 a 1 800 kcaL a[ día. Sin efectos colaterales indeseabtes.

Ctínica/antecedentes Orina espumosa Nitrógeno ureico Piel con coloración sanguíneo, creaTálla amarilla o parda tinina Peso Radiografías renales Proteinuria Peso corporal ajusBiopsia renal Glucosa tado sin edema Cetonas urinarias Índice de masa cor-

poral Antecedentes dietéticos

Circunferencia cintura:cadera Presión arterial Edema de la cara,

tobillos, pies, piernas ¿Fiebre?

Ingresos y egresos

Disnea

Volumen urinario (J) (oliguria) Olor a orina en el aliento y sudor Prurito Dolor abdominal, vómiro Orina de color oscuro u óxido

Pruebas de

laboratorio

AIbúmina, transtire-

tina (¿f?)

Colesterol (¿T por proteinuria?) Triglicéridos Recuento leucocí-

tico Proteína C reactiva Hemoglobina y Tasa de filtración hematócrito glomerular Volumen celular Depuración de creamedio

tinina

Concentración de complemento Prueba de anticuerpos contra la membrana basal

glomerular Uremia (acumulación de residuos en la sangre)

Transferrina

Fe y

ferritina séricos

Capacidad total de

PTH Na*, K* Fósforo sérico Aminotransferasa de aspartato ca2*, Mg2* _ Cobre senco (¿ ^-. | ?)

a,

oBJErIvos

Mejorar el funcionamiento renal; eütar complicaciones sistémicas

cuando sea posible.

Vigilar el estado proteínico anormal y la retención de nitrógeno sérico.

Ahorrar proteínas para la reparación tisular. Impedir un mayor catabolismo de las proteínas para reducir la producción de urea y otros productos de desecho proteínicos. a a

Controlar la hipertensión y el edema. Tiatar la hiperglucemia y dislipidemia. Corregir las anomalías metabólicas. Mejorar el estado nutricional y el apetito.

a a a

Impedir o corregir el retraso del crecimiento en niños. Reducir la inflamación y atenuar el daño oxidativo. Disminuir la carga de trabajo del sistema circulatorio al reducir el exceso de peso cuando sea necesario.

unión a hierro f)ensidad urinaria (¿J¡)

INTERVENCIÓN

A

meses con

N

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Modificar la dieta del paciente de acuerdo con la progresión de la enfermedad; mantener concentraciones suficientes de proteínas mientras los riñones puedan eliminar suficientes productos de desecho del metabolismo de las proteínas. Usar suficiente energía para ahorrar proteínas (60 Vo de hidratos de carbono, 30 Vo de grasas). Para adultos pueden requerirse 30 a 40 kcal,zkg de peso corporal ajustado sin edema a fin de ahorrar las proteínas necesarias para la síntesis de tejidos y cicatrización de heridas. En la uremia, la dieta debe incluir 50 Vo de proteínas de alto valor biológico (como las provenientes de queso, carnes, pescado, huevos y lácteos) o aminoácidos esenciales dos a tres veces lo normal. Las proteínas pueden restringirse a 0.6 a 0.8 g/kg. En la oliguria restringir el consumo de líquidos a 500 a 700 ml. Limitar el consumo de proteínas a 0.6 a 0.8 g,/kg. Cuando el gasto urinario esrá muy reducido, restringir el consumo de fósforo si es

SECCIÓN 16

¡

. . * r

necesario. El potasio se controla a menudo con fármacos, pero hay que ügilar y ajustar según se requiera. Algunos pacientes necesitan diálisis para eliminar productos de desecho. Con edema o hipertensión, restringir el consumo de sodio a 2 a 3 g/ día. En niños puede requerirse una restricción de 500 a I 000 mg. Vigilar con cuidado las concentraciones de sodio, debido a que es posible su agotamiento durante Ia fase diurética de la glomerulonefritis crónica. Las dietas vegetarianas, productos de soya y uso de ácidos grasos omega-3 pueden ser benéficos para la dislipidemia. Restringir las grasas y el colesterol si es necesario; ügilar Ia dieta con cuidado. Controlar el consumo de CHO con diabetes o hiperglucemia. Si el paciente es obeso, adoptar una dieta con control de la energía, pero eütar el ayuno y las dietas muy bajas en calorías. Determinar las ütaminas y nutrimentos que proporciona la dieta terapéutica y complementar para satisfacer las necesidades diarias, en particular calcio, niacina y otras ütaminas B, que se pierden con facilidad en la orina. Los niños con uremia requieren restitución de ütamina D3 para promover el crecimiento y mejorar el apetito; los adultos la necesitan para mantener la salud ósea'

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

t

.

Cuando se administran diuréticos como furosemida para reducir el edema, hay que estar atento a la pérdida de potasio o deshidratación. Esta última puede elevar el nitrógeno ureico sanguíneo; valorar con cuidado. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina redu-

i .

cen la hipertensión. Pueden usarse inmunosupresores. Véase la Tabla lG6 para reüsar fármacos más específlcos.

Plantas medicinates, productos botánicos y complementos

o r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin comentarlo antes con el médico. Los suplementos de ácidos grasos omega-3 pueden ser provecho sos (An et al., 2009).

EDUCACTóN NUTfiICI0NAI, ASESoRiA Y MANEJO DE LA ATENCION

líquidos, fósforo, sodio y potasio; debe indiüdualizarse y es probable que cambie con frecuencia. Se requiere el compromiso del paciente y la familia; puede incurrirse en gastos adicionales al adquirir alimentos bajos en protei nas y análogos de aminoácidos.

TRASTORNOS

RENALES

881

El consumo de líquidos debe distribuirse con cuidado durante las horas de ügilia del paciente (véase la Tabla lG7). Verificar cambios necesarios durante la diarrea o problemas relacionados.

El edema se controla mejor con la restricción de sodio y, en menor medida, con la de líquidos; vigilar al enfermo con cui dado. Las personas con edema suelen estar sedientas; el líquido que causa edema esá atrapado y no está disponible para que lo utilice el cuerpo. Concertar üsitas frecuentes con el médico o la clínica para ügilar el funcionamiento renal. Los pacientes con ascitis pueden encontrarse anoréxicos en posición erguida. Buscar una posición adecuada para el consumo de alimentos.

Educación del paciente:

seguridad de los olimentos que se contraigan enfermedades transmitidas por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, seguir los lineamientos de cuatro Pasos establecidos por el U. D. Departrunt of Agri,culture limpiar, separar. cocer y enfriar. Están disponibles detalles en la página dela Kidnq Foundation, en

Es posible

http:,/,zwww.ki dney.org

/

atoz/

contert/ foodsafety.cfm.

Pqra más btformación Acute GN

http://www.nephrologychannel .com / agn /

MEDLINE-GN http://www. nlm.nih. govl medlineplus/encylarticle/000484.htm

TRASTORNOS GLOM ERU LARES: REFERENCIAS An WS, et al. Omega-3 fatty acid supplementation attenuates oxidative stress, inflammation, ánd tubulointerstitial fibrosis in the remnant kidney AmJ Phlsiol Rmal Physiol 297:895, 2009. Freedman BI, SedorJR. Hlpertension-associated kidney disease: perhaps no more. J Am Soc Nephrol. 19:2047, 2008. PestkalJ. n-3 Polyunsaturated fatty acids and autoimmune-mediated glo-

merulonephriti

Un nutriólogo renal debe proporcionar tratamiento nutricional y asesoría. Puede requerirse una dieta controlada en proteínas,

.

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882

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

CÁICu LOS RENALES ESCALA DT INTENSIDAD DE

-LA

NUTRICI0NAL: NIVELES 1 A 2 TABLA

16-12

Causas de los cálculos renales y factores

de predisposición Clima

Clima cátido y deshidratación durante los meses de verano

Dieta

Consumo bajo de calcio en [a dieta

Consumo reducido

Durante e[ sueño o por viajes, enfermedades o hábitos deficientes

de agua Famitiares

y líquidos, consumo elevado de sodio en individuos susceptibles

Antecedentes familiares de cátcutos renales

Trastornos genéticos Gota, hiperoxaturia primaria, hiperparatiroidismo, acidosis tubutar renal, cistinuria e hipercatciuria

Pequeños cálculos de calcio (gravilla)

Género

Tres veces más frecuentes en varones

Cambios intestinates

Enfermedad intestinaI inflamatoria, procedimientos de

Fármacos

Ciertos diuréticos, uso del inhibidor de [a proteasa indina-

derivación intestinat, ostomías

ür, consumo excesivo de comptementos

de

ütamina

Problemas de vías

Infección de las vías urinarias o estancamiento por

urinarias

b[oqueo

D

REIERENCIA

National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney stones in adutts, http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/stonesadults/, con acceso e[ 22 de febrero de 2010.

azúcar tienen efecto protector contra la litiasis. Los sabores de naranja y limalimón contienen álcalis de citrato y malato, que inhiben la for-

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES Los cálculos renales son masas compuestas por cristales; cuando des-

cienden por los uréteres causan dolor intenso. Infortunadamente, los cálculos renales son frecuentes a causa del estilo de üda moderno, hábitos dietéticos y obesidad (Straub y Hautmann, 2005). El proceso se conoce como urolitiasis o nefrolitiasis. Aunque todas las personas forman cristales de oxalato de calcio, la mayoría no desarrolla cálculos. Sin embargo, la prevalencia va en aumento en individuos de ambos sexos (Moe, 2006). Cada año, cerca de 400 000 personas reciben tratamiento para este problema. Los cálculos afectan al 5 7o de los adultos, pero pueden formarse incluso en lactantes prematuros. Los cálculos renales se desarrollan cuando la sal y los minerales en

la orina forman cristales que coalescen y aumentan de tamaño. Los cálculos se forman por el depósito progresivo de material cristalino alrededor de un nido orgánico. Un consumo de líquidos reducido con la consiguiente concentración urinaria se encuentra entre los factores más importantes que influyen en la formación de cálculos. Otras causas principales de los cálculos renales son infecciones urinarias, enfermedades renales quísticas, tr?stornos metabólicos como hiperparatiroidismo y acidosis tubular renal (véase la Thbla lG12). Una persona que ha tenido cálculos renales o tiene antecedente familiar de este trastorno posee un riesgo elevado. Los líquidos son un factor fundamental. No es la cantidad de líquido consumido sino más bien el líquido eliminado lo que es importante. El consumo de líquido adicional es necesario para quienes üven en climas cálidos y secos y quienes se ejercitan y sudan en forma consi-

derable. Muchos cálculos pueden evitarse mediante cambios en la dieta (Grases et a1.,2006). Losjugos de manzana o toronja pueden agralar el riesgo, mientras que el vino, cerveza y algunas gaseosas sin

mación de calcio (cálculos); las opciones incluyen Fresca y las versio nes dietéticas de Sunkist Orange, 7-Up y Canada Dry. Alrededor del 80 Vo de los cálculos se compone de oxalato de calcio y fosfato de calcio (Reynolds, 2005). El ),0 Vo se conforma con estruüta (fosfato de amonio y magnesio producido durante las infecciones con bacterias que poseen la enzima ureasa). El l0 Vo restante se integra con ácido úrico, cistina o urato ácido de amonio o melamina. La FDA ha notificado la contaminación con melamina de la fórmula infantil (Skinner et al., 2010). Los cá{culos de estruvita se encuentran sobre todo en mujeres con infecciones de vías urinarias (ñtt). Los cálculos de cistina se forman en personas con cistinuria, un trastorno familiar. Los cálculos de ácido úrico pueden formarse por alteraciones en el met¿bolismo de la purina, gota, leucemia, cáncer o colectomía; son más frecuentes en varones. Un pH urinario más bqjo de lo normal contribuye al problema. El objetivo es producir orina alcalina; es deseable un pH urinario de 6.2 a 6.8 (Hess, 2006). Támbién es provechoso disminuir la ingestión de alimentos con purina (como las sardinas). La mayor parte de los estudios no muestra un incremento del riesgo de desarrollar cálculos de oxalato de calcio por la ingestión e levada de calcio (en la dieta o suplementos), sino un riesgo elevado de litiasis por la ingestión baja de calcio (Heany, 2008). En el Health Professionak Follou-up Study,y el Nurses'Health Study Iy II,la espinaca representa más del 40 Vo de la ingestión de oxalato, pero el oxalaro dietético no fue un factor de riesgo sustancial (Taylor y Curhan, 2007). Por lo tanto, no es necesario que la dieta sea muy b4ja en oxalato (véase la lista de la Thbla l&12). Las dietas altas en proteína de origen animal aportan una carga grande de ácido; se necesitan potasio y álcalis suficientes para neutralizar el efecto (Straub y Hautmann, 2005). La tasa de formación de cálculos entre los vegetarianos es un tercio de la tasa de los consumidores de una dieta mixta. Las dietas balanceadas que condenen can-

sECCIÓN 16

.

TRASTORNOS

RENALES

883

tidades moderadas de carne y proteínas vegetales (leguminosas, }4UESTRA DEL PROC§SO DE ATENCIéN NUTRICIONAL

semillas, nueces y granos) pueden mantener la composición urinaria acorde a los lineamientos. Los cálculos de oxalato de calcio no tratados elevan la probabilidad de formar cálculos adicionales en las déca-

Ingestión inadecuada de tiquido Dotos de voloroción: registros de ingresos y egresos que muestran ingestión baja de tíquidos durante un día promedio (< 6 tazas en tota[). Hospita[ización reciente con cálculos de ácido úrico. Diagnós-

das siguientes.

El citrato inhibe la formación de cálculos de oxalato de calcio porque forma complejos con el calcio urinario, lo que impide la nucleación esponánea y preüene el crecimiento por acumulación de cristales; la hipocitraturia es una alteración metabólica que se encuentra en 20 Vo a 60 Vo de los formadores de cálculos (Zuckerman y Assimos, 2009). En estas personas es útil una dieta con cantidades normales de calcio y baja en proteínas animales con limonada yjugos cítricos. La litotripsia por ondas de choque extracotpóreas es todavía el tratamiento preferido para los cálculos urinarios. F,l tratamiento médico expulsivo está en reüsión como nueva alternativa.

tico de gota tres años antes. Diagnóstico nutricionol (PES): NI-3.1 Ingestión inadecuada

de

l.Íquido retacionada con hábitos dietéticos deficientes, según [o mues-

tran [os cálcutos de ácido úrico y los registros de ingestión con <

6

tazas de Líquido at día, en promedio. Intervenciones: Suministro de alimentos y nutrimentos: aumentar [a ingestión de Líquidos de 10 a !2 tazas a[ día, agua y otros líquidos. Educacjón: anaüzar [a importancia de [a ingestión de tíquido y e[ uso correcto de los fármacos prescritos. Asesoría: describjr los atimentos attos en purina y señatar que pocas veces es necesaria La dieta si e[ medicamento se toma y funciona en

vALoRACTÓry, VIGILANCIA

forma adecuada.

Y EVALUACION

Coordinación de [a atención: trabajar con e[ farmacéutico para asegurar que e[ medicamento sea suficiente. Vigítancia y evaluoción: corrección de [a concentración alta de ácido úrico, sin cátcutos renales adicionates. Ingestión de tíquido promedio entre 11 y 12 tazas a[ día.

Marcadores genéticos: la hipercalciuria es hereditaria y puede ser la causa de la litiasis en más de la mitad de la población con cálcu1os de oxalato de calcio. [,a cistinuria es un trastorno familiar y

suficiente. Modificar la dieta de acuerdo con componentes predominantes; ÍaÍavez existe una causa única. Para incrementar la excreción de sales, diluir la orina al aumentar el volumen de líquidos en cuando menos 2 L/24horas. Eütar la cicatrización, recurrencia de los cálculos, obstrucción, desmineralización ósea o daño renal. Alentar el consumo de una dieta saludable para el corazón

afecta a varones y rnujeres.

Ctínica/antecedentes Ecografía renal Pielograma intraveTalla noso Peso Radiografías abdoÍndice de masa corminales o tomo-

poral

Antecedentes dietéticos Presión arterial Ingresos y egresos

Dolor muy intenso en Ia ingle o el flanco Fiebre

Hematuria o piuria leve

grafía computarizada

Ácido ú.ico pH urinario Concentraciones de oxalato sérico Glucosa Ca2*

.

Mg'* Albúmina

Pruebas de

Proteína C reactiva

taboratorio

Intolerancia a la lac-

Análisis de orina (cristales, eritrocitos) Estrrdios de orina de 24h

Color anormal de la Volumen urinario total orina Calcio urinario Nicturia excesiva (normal, 300 a Náusea, vómito 400 mg) Ardor y frecuencia Sodio urinario urinaria Citrato urinario

tosa

Na*, K+ séricos Nitrógeno ureico en sangre

Creatinina Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

(Mitka, 2009). Repetir los estudios urinarios aproximadamente cada seis a ocho semanas después de iniciar las pruebas metabólicas para evaluar la efectiüdad de los cambios alimentarios' Una vez conseguida la estabilidad, cuando la orina del paciente demuestre un riesgo reducido de formación de cálculos, las pruebas metabólicas y las radiografías deben indicarse por lo menos cada año.

T

ALIMENTOSY NUTRICIóN Directrices generales: debe incrementarse el consumo de líquidos, según se tolere (2 L/ día) . El objetivo es una orina incolora. Los individuos con cistinuria requieren un consumo de líquidos de 3.5 L/día (Reynolds, 2005). Limitar el consumo de jugo de maÍzarra o toronja.

Consumir una dieta balanceada. Las frutas y verduras pueden corregir la ingestión b{a de potasio y alta de sodio (Reynolds, 2005). La dieta DASH es una buena recomendación, ya que se relaciona con un descenso notorio del riesgo de cálculos renales (Taylor et al., 2009). paciente es obeso es necesario un plan saludable para el corazón con pérdida de peso y ejercicio (Mitka, 2009; Táylor et al., Si el

INTERVENCION

..',

* r

2005).

oBJErvos Determinar los componentes Predominantes y eütar la recurrencia al normalizar el índice de masa corporal, actiüdad física adecuada, nutrición equilibrada y consumo diario de líquidos

En la Tabla lGl3 se proporcionan directrices específicas para el contenido del cálculo. No debe restringirse el calcio, excePto en la hipercalciuria de absorción en la que la restricción de calcio es benéfica combinada con fármacos (Stmub y Hautmann, 2005). La hipocitraturia debe

884

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

16-13

Tipo de

cálculo

.

Tratamiento atimentario para [os tipos específicos de cálculos renales

0xalato de

calcio

Tratamiento > 1 000 mg,/ día; fuentes adecuadas inctuyen leche descremada, yogur, lácteos bajos en grasas, brócoli, jugo de naranja fortificado y requesón u otros quesos. Los alimentos fortiñcados y las almendras son opciones no lácteas. La disminución de los oxatatos urinarios tiene un efecto más poderoso en [a formación de cátculos que reducir e[ calcio urinario. Sin embargo, [a dieta üene un papel Limitado. 0mitir las fuentes muy ricas: ruibarbo, espinaca, fresas, betabetes, All Bran, ace[gas. almendras y nueces mixtas, leche de soya con chocolate, miso, tahini y frijot de soya. Limitar las fuentes altas: quingombó, camotes, tomates, verduras de hoja, papas friE[ consumo de calcio debe aumentarse a

r

I r

r

tas, frijotes negros, albaricoques. higos, kiwi, atgunos granos, leche de soya. hetado de soya, barras de choco[ate, semi[[a de amapola y cúrcuma. Véase e[ sitio http ://www. o hf . o rgldocs/0xatate2008. pdf. Citrato

hipocitraturia hasta en 20 % de quienes forman cálculos y puede ser idiopática o secundaria a causas intestina[es, renates, atimentarias o farmacotógicas.

Se encuentra

Cistina

Los individuos con cistinuria requieren 3.5 L de líquido aI día. Consumir una dieta baja en cistina, metionina o cisteína. E[ consumo de proteínas debe reducirse medianamente. Los cátcutos de cistina sueten ser e[ resultado de un raro defecto hereditario. Atcalizar [a orina con agentes como [a penici[amina D.

Estruvita

Los cálculos de estruüta contienen fosfato de amonio y magnesio y pueden formarse después de una infección

en e[ sistema urinario. Pueden alcanzar un gran tamaño y obstruir e[ riñón, uréter o vejiga si no se extraen. Acido úrico

Ptantas medici nales, prod¿¡ctos botánicos y com ptementos

r r

citato o bicarbonato.

EDUCACTÓN NUTRTCToNA!, ASE50RÍA

r

No hay un inhibi-

dor de [a formación de cristates de ácido úrico; las medidas atimentarias se enfocan en reducir e[ ácido úrico y aumen-

tar e[ votumen de orina. Son útiles [a leche descremada, yogur bajo en grasa y otros productos lácteos. La ingestión abundante de frutas como [as cerezas y [a proteína vegetal pueden reducir

l¡ concentración

sérica de

unto.

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. El uso de probióticos como Oxalnbacterformigmes en la prevención de los cálculos de oxalato de calcio requiere más investigación.

Y MANEJO DE LA ATENCION

Los cálcutos de urato pueden disolverse mediante

alcalinización con

La hipocitraturia debe controlarse con dieta y álcalis orales (Zuckerman y Assimos, 2009). El citrato de potasio y el bicarbonato de potasio alcalinizan la orina. Es inadecuada la restricción de sodio; la complementación con sodio es provechosa en estos pacientes porque aumenta de manera involuntaria la ingestión de líquidos (Stoller et al., 2009). Par¿ los cálculos de cistina: la penicilamina o requiere complementos de ütamina 86 y zinc. Aumentar el consumo de líquidos. Tomar el fármaco una a dos horas antes o después de las comidas. Son posibles estomatitis, diarrea, náusea, vómito y dolor abdominal. Los cálculos de estruvita exigen el suministro de antibióticos. [,os cálculos de ácido úrico se disuelven a menudo con citrzto/bicarbonato de potasio. La acetazolamida aumenta el pH urinario en los pacientes con cálculos de ácido úrico y cistina que ya toman citrato de potasio, pero es probable que resulte poco tolerable e induzca la formación de cálculos de fosfato de calcio (Sterrett et al., 2008). El citrato de potasio reduce la incidencia de litiasis renal en niños que llevan una dieta cetogénica como tratamiento de las conrulsiones (McNally et al., 2009).

r . r

La modificación más importante en el estilo de üda para evitar la formación de cálculos consiste en beber más líquidos, en particular agua; tratar de producir cuando menos 1.9 L de orina cada 24 horas. Enseñar los principios de una dieta DASH saludable para el corazón (Mitka, 2009; Taylor et al., 2009). El perfil de química urinaria de 24 horas debe guiar los ajustes de la dieta. Adoptar medidas alimentarias que sean apropiadas para la condición y el contenido del cálculo. Analizar los riesgos ocupacionales relacionados con la formación de cálculos, como trabajar en ambientes calientes y secos o con metales como el cadmio.

controlarse con una combinación de álcalis orales, modificaciones dietéúcas y limonada u otros jugos cítricos (Zuckerman y Assimos, 2009). Incluir leguminosas y frijoles por sus saponinas favorecedoras de la salud, que son útiles en el tratamiento de la hipercalciuria.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r r r

Ciertos fármacos, como el triamtereno, indinaür y acetazolamida, se relacionan con urolitiasis. Alrededor d el15 Vo de los pacientes que forman cálculos requiere prevención farmacológica específica (Straub y Hautmann, 2005). Para los cá{culos de oxalato de calcio o ácido úrico se utilizan alopurinol y probenecid; una dieta restringida en purina no siempre es necesaria (Cameron y Sakhaee, 2007). Beber l0 a 12 vasos de líquido al día; evitar el consumo concomitante de complementos de ütamina C. Mantener una orina alcalina (puede ser necesario usar bicarbonato de sodio). Los diuréticos tiazídicos disminuyen la hipercalciuria (Reynolds, 2005).

Educación del pociente: seguridad de los olimentos Las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados son posi-

bles cuando el alimento se infecta en cualquier momento durante el proceso de preparación. Seguir las prácticas esándar para la seguridad y manipulación de alimentos.

Paru más inJbnnación

¡

Kidney Stone Diet http: / / www.g;care.com/ pated / edtgs29.htm.

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SIN DROM E

N

TRASTORNOS

RENALES

885

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EFRÓTICO

pr-,t

moderada de proteínas que aporte energía suficiente permite mantener el balance del nitrógeno en el síndrome nefrótico. Los fármacos inmunosupresores no son útiles en las formas genéticas del síndrome nefrótico congénito; se necesita una dieta alta en energía y el trasplante renal es el único tratamiento curativo (Jalanko,2009).

VALoRACI0U, VIGILANCIA

Y EVALUACION DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El síndrome nefrótico no es una enfermedad Pero provoca proteinuria masiva, con 3.5 g o más de proteínas perdidas en 24 horas. Como resultado, pueden Perderse hasta 30 g. La albúmina sérica se ve en particular afectada. El síndrome nefrótico común en niños se denomina "enfermedad de cambios mÍnimos". En aproximadamente

20 % de los niños con síndrome nefrótico, la biopsia renal revela cicatrización o depósitos en los glomérulos. Los adultos con síndrome nefrótico casi siempre tienen alguna forma de glomerulonefritis, próxima a la insuficiencia renal. La causa más frecuente en los caucásicos es la glomeruloesclerosis segmentaria focal; la glomerulonefritis membranoproliferativa es la causa frecuente en Ios afroamericanos. Otros factores incluyen nefropatía diabética, lupus, amiloidosis, infección Por \rIH, hepatitis B o C, paludismo e insuficiencia cardiaca. La elevación del colesterol de lipoproteínas de baja densidad es frecuente por la producción alterada de lipoproteínas. Cuando el hígado produce más albúmina como un esfuerzo para reponer la que se pierde, se liberan más colesterol y triglicéridos. La terapia nutricional médica se enfoca en el problema de la

retención de sal y agua, deficiencia de proteína, hiperlipidemia y pérdida de las proteínas transPortadoras para ütaminas y minerales. Los pacientes tienen respuestas anabólicas normales a la restricción dietética de proteínas (menor oxidación de aminoácidos) y la alimentación (mayor síntesis y menor degradación de proteínas). Una dieta muy alta en proteínas altera la TFG; deben limitarse las proteínas para disminuir la filtración excesiva. Una dieta con una cantidad

IN§ICAOORES CLINICOS Marcadores genéticos: el síndrome nefrótico congénito es un raro trastorno renal causado por defectos genéticos en los componentes de la barrera de filtración glomerulaq sobre todo la nefrina v

podocina (alanko, 2009). Ctínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla Peso

¿Aumento de peso? Peso corporal ajus-

tado sin edema Edema Índice de masa cor-

poral

AIbúmina, transtiretina Proteinuria, uremia

Hemoglobina y hematócrito

Ingresos y egresos Orina espumosa

Capacidad total de

Debilidad Biopsia renal Radiografías renales

Na* K+ (¿hipopotasemia?)

Proteína C reactiva Fósforo sérico Colesterol LDL y tri¿Hipoütaminosis D? glicéridos ca2*, Mg2n (aumentados)

Antecedentes dietéticos Presión arterial

Dolores torácicos

Ceruloplasmina (J) Aminotransferasa de aspartato (t)

Fe sérico

unión a hierro, Porcentaje de saturación

Ferritina sérica Transferrina (t)

Nitrógeno ureico

sanguíneo, crea-

tinina filtración

Tasa de

glomerula¡ depuración de creatinina

886

nurnrcrón. orncruósrIco y

TRATAMIENT0

MUESTRA DTL PROCESO DE AIENCION NUTRICIONAL

Ingestién inadecuada de proteína Dotos de voloroción: recuerdo dietético y análisis de [aboratorio. Diognósüco nutricional (PES): Nl-5.7.1. Ingestión inadecuada de proteína, de sóto 40 g at día, agravación de proteinuria, con pérdidas urinarias mayores a[ 20 o/o del estado habitual,.

Intervenciones: educación sobre los requerimientos de proteína y sus fuentes. Asesoría sobre las formas de aumentar [a proteína sin rebasar eI niveI recomendado. Vigilancia

y evaluación: valores de laboratorio

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

.

cir la presión arterial; ayudan a prevenir la fuga de proteína en la

r .

pravastatina, rosuvastatina y sinvastatina, es posible que se agote la coenzima Ql0. Los diuréticos se emplean para excretar el exceso de lÍquido. Los diuréticos tiazídicos, como la furosemida, agotan el potasio; otros

.l-

c .

oBJETrvos Tratar el trastorno subyacente y suministrar los fármacos apro-

a

*

ahorran o retienen potasio (p. ej., espironolactona). Vigilar de

r

piados.

y traiil las complicaciones infecciosas (Jalanko, 2009). Asegurar una utilización eficiente de las proteínas provenientes de los alimentos, apoyada por un consumo apropiado de calorías. Evitar el catabolismo muscular. Si las pérdidas de proteínas son graves, se requiere una infusión de albúmina, lo cual es raro. a Corregir la anorexia y eütar la deficiencia nutrimental. a Reducir el edema, controlar el consumo de sodio, eütar o controlar la insuficiencia renal. a Manejar la hiperlipidemia y los triglicéridos elevados. a Vigilar los déficis de potasio con ciertos diuréticos. Prevenir los episodios trombóticos

Restituir cualquier otro nutrimento, en particular aquellos en riesgo (p. ej., calcio, ütamina D).

orina y el daño renal. También pueden prescribirse bloqueadores del receptor para angiotensina II losarán y valsarrán. Los antibióticos son necesarios cuando hay infección. Evaluar los efectos de la dieta en la efectiüdad del fármaco. Se prescriben anticoagulantes como warfarina si existe el riesgo de producir coágulos sanguíneos. A menudo se prescriben fármacos reductores de colesterol. Si se usan las estatinas, como atorvastatina, fluvastatina, lovastatina,

e ingestión dietética.

INTERVENCIÓN

*

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (EC,A), como benazeprilo, captoprilo y enalaprilo, se emplean para redu-

manera estrecha.

Los inmunosupresores, como los corticoesteroides, se usan para disminuir la inflamación renal. Cuando se usa prednisona es necesario restringir el sodio, lo cual puede causar pérdidas de potasio, nitrógeno y calcio. Los efectos colaterales frecuentes incluyen atrofia muscular, aumento de peso, entre otros. [¿ ciclofosfamida tiene menos efectos colaterales (du BoelVereijken et al., 2005).

Ptantas medicinates. productos botánicos y comptementos

¡ ¡ r

No deben usarse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico. Con la ciclosporina, evitar el uso de equinácea o hierba de San Juan por sus efectos contraproducentes sobre el fármaco. El empleo de soya para lentificar la progresión de la nefropatía diabética y la proteinuria exige estudios adicionales.

ALIMENTOs Y NUTRIcIóN Indicar una diet¿ con restricción discreta de proteínas (0.8 g/kg en adultos, con 50 Vo de alto valor biológico). Los niños deben recibir las recomendaciones diarias para su edad, debido a que las concentraciones elevadas de proteínas pueden empeorar la proteinuria y no mejoran las concentraciones séricas de albúmina. La dieta debe proporcionar 35 a 40 kcal,/kg al día. El aporte de hidratos de carbono debe ser alto para ahorrar proteínas de la masa corporal magra; consumir alimentos con hidratos de carbono complejos y ricos en fibra. Con dislipidema, limitar las grasas saturadas y el colesterol; reducir el consumo de azúcares concentrados y alcohol. Promover el consumo de ácidos linoleico y gñlsos omega-3. Una dieta vegerariana a base de soya con restitución de aminoácidos puede ser benéfica. Si el paciente tiene edema, el consumo de sodio debe limitarse a 2 a3 g.La dieta DASH puede ser de utilidad. Proporcionar fuentes adecuadas de potasio, r'itamina D y calcio. Restituir zinc, ütamina C, folacina y otros nutrimentos. Vigilar las necesidades de hierro sin consumirlo en exceso, en especial con infecciones. Puede ser necesario restringir los líquidos si el edema es resiy tente al tratamiento con diuréticos. Ofrecer alimentos apetitosos para incrementar el consumo. De ser necesario, proporcionar alimentación con sonda (en particular productos renales si se requiere). La alimentación nocturna ayuda al crecimiento de los niños.

EDUCACTóN NUTRTCIONAI, A5E50RÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION

. r r . ¡

Ayudar al paciente a planear comidas apetitosas. La restricción de sodio es frecuente. Si el sujeto tiene edema abdominal, una posición cuidadosa puede aumentar la comodidad al comer. Se requieren planes para el control de peso si se utilizan esteroides a largo plazo. El síndrome nefrótico puede incrementar el riesgo de infecciones y coágulos sanguíneos; es necesario el seguimiento médico. En el síndrome nefrótico dependiente de esteroide, las dosis de prednisona menores de 0.75 mg/kg al día no parecen detener el crecimiento en los niños (Simmonds et al., 2010).

Educoción del pociente: seguridad de los olimentos Es posible que se contraigan enfermedades transmitidas

por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, seguir los lineamientos de cuatro pasos establecidos por el t/. S. Department of Agriculture limpiar, separar, cocer y enfriar. Hay detalles disponibles en Ia página de la Kidnq Foundation, en http:,/,/www.kidney.org,/ ato z / co nte nt/ foodsafe ty. cfm.

SECCIÓN 16

Paramás informacion

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TRASTORNOS

RENALES

887

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nephroticsyndrome.html

TRASTORNOS METABÓLICOS RENALES: RAQUITISMO HIPOFOSFATEMICO Y ENFERMEDAD DE HARTNUP

e

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

El raquitismo hipofosfatémico ligado aX (HIX) se relaciona con una reducción de Ia resorción tubular renal de fósforo. Un defecto en la respuesta esquelética a la PTH contribuye al hiperparatiroidismo en el raquitismo HLX (Leüne et al., 2009). La incidencia es de uno por cada20 000 nacimientos. Esta enfermedad se caracteriza por concen-

traciones séricas normales a bajas de l,2ldihidroxiütamina D3, normocalcemia e hipofosfatemia. Existe una regulación anormal de la producción o degradación de la PTH. Como Ia ütamina D se metaboliza de manera anormal, hay compromiso de las estmcturas esqueléticas y dentales. La hipofosfatemia es la causa de las manifestaciones clínicas, que rían con la edad del sujeto y la gravedad de Ia emaciación (Laroche y Boye¡ 2005). En pacientes que crecen con lentitud, el trat¿miento con hormona del crecimiento mejora la talla final, la retención de fosfato y la densidad mineral ósea radial. La enfermedad de Hartnup es una anomalía autosómica recesila de los aminoácidos neutros renales y gastrointestinales, en particular triP tófano e histidina. Es una anomalía familiar rara que se caracteriza por hiperaminoaciduria. Se reconoce un exantema rojo, escamoso y foto sensible que se asemeja a la pelagra de cara, cuello, manos y piernas. Se

de metaloproteinasa PHEX en el cromosoma Xp22.1; también es probable que participen los genes FGF23, DMPL,v ENPPI' El trastorno de Hartnup se hereda en forma autosómica reccsi't'a; existen alteraciones en el trausportador de aminoácidos neutrales B(0)ATl (SLC6A19) en el cromosoma 5, el principal transportador luminal de aminoácidos netttrales dependiente de sodio' Su expresión en los riñones depende de la colectrina (Tmern27), una proteína relacionada con ACEZ que mantiene la presión arterial y la estructura glomerular (Camargo et al., 2009).

Clínica/antecedentes Thlla baja, retraso del crecimiento Peso al nacer Radiografias esquePeso actual léticas Estatura Para trastorno de Percentil de creci-

Fósforo sérico (bajo) Vitamina D sérica

miento Índice de masa corporal

recambio alto) PTH Hiperfosfaturia (raquitismo) Nitrógeno ureico

Antecedentes dietéticos

presentan cambios cerebelosos, incluido el delirio. Sin la absorción de triptófano, la conversión a serotonina, melatonina y niacina son ineficientes. Como la niacina es un precurcor de la nicotinamida, parte de

Presión arterial Para raquitismo

HLX: arquea-

la nicotinamida adenina dinucleótido, dichas funciones metabólicas

miento de las

también se tnstornan. La incapacidad para la resorción de aminoácidos en este üastorno se ve comPensada por una dieta rica en proteínas (Broer et al., 2005). Puede haber deformidades óseas, dolor y talla b{a' incluso en niños que siguen bien el tratamiento, lo que amerita corrección quirurgica y alargamiento óseo (Fucentese et al., 2008).

extremidades

inferiores Dolor óseo Conrulsiones

HartnuP:

Dermatosis roja y descamativa

Tono muscular anormal Ataxia cerebral

Ca2*

(normal)

Fosfatasa alcalina (elevada con el

sanguíneo, creaPruebas de

[aboratorio Paneles bioquímicos usuales más los listados Para raquitismo

tinina (normal) Para el trastorno de

Hartnup: prueba de carga de triptófano

HLX:

vALORACIÓry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION INTERVENCION *,

I HLX consiste en ttna alteración genética en el manejo del fbsfato en el túbulo proximal' Se hereda como rasgo dominante ligado a X con mutaciones del gen Marcadores genéticos: el raquitismo

.

oBJETIVos Raquitismo HIX: corregir la malabsorción de fósforo Para establecer la homeostasis con mineralización ósea adecuada. Eütar el tratamiento demasiado radical para eütar la hipercalcemia y la calcifi cación extraesquelética secundaria'

888

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

. MUESÍRA DEL PROCTSO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL Parámetros de laboratorio nutricionales atterados Dotos de valorocíón: njño con ritmo de crecimiento bajo, percentil

15' de ta[[a y peso. Pruebas genéticas positivas para raquitismo Hü. Concentraciones séricas de fosfato muy bajas; e[ catcio es normat, concentración de fosfatasa atcatina etevada. Di og

nóstico n utri ci on o I ( P ES ) :

par

ánetros de laboratorio nutriciona-

Ptantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

les atterados, relacionados con e[ diagnóstico reciente de un trastorno genético (raquitismo HLX resistente a vitamina D), como resulta evi-

dente en [a concentración baja de fosfato sérico, con fosfatasa alcay resuttados de pruebas

[ina atta, concentración de catcio normaI genéticas.

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: mantener [a ingestión balanceada de atimentos ricos en calcio, fósforo y vitamina D.

No deben consumirse plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con el médico.

-a .-, @ -

"

Educación: explicar los aspectos genéticos de este trastorno y señatar que no se corrige con [a dieta so[a. Asesoría: orientar acerca de [a importancia de tomar todos los medicamentos como se prescriban y no tomar vitaminas ni minerates de venta [ibre sin discutirto primero con eI médico.

Coordinación de [a atención: analizar con e[ equipo médico cualquier implicación para [a dieta. Apoyar [a importancia de tomar el fosfato prescrito y [a vitamina D tal y como se indique. Vigilancio y evoluoción: mejoría del fosfato sérico. Restablecimiento final" deL crecimiento, que atgunas veces requiere hormona deI crecimiento.

Tlrastorno de llartnup: se administra nicotinamida oral (40 a 200 mg/día) y neomicina oral. Algunas veces se requieren fármacos psiquiátricos, como antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo.

EDUCACION NUTRICIONA!, ASESORIA Y MANEJO DE LA ATENSIÓN

Explicar medidas apropiadas para el trastorno específico. Fomentar las consultas médicas regulares y el seguimiento con el nutrió logo. Los pacientes con raquitismo hipofosfatémico Iigado a X necesitan asesoría sobre el consumo deseado de fósforo y ütamina D para asegurar un crecimiento y desarrollo adecuados. Los pacientes con enfermedad de Hartnup deben usar bloqueador solar y eütar la exposición al sol tanto como sea posible. Requieren asesoría sobre una dieta rica en proteínas.

Educoción del paciente: seguridad de los alimentos Pueden encontrarse consejos sobre las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados en la página d,ela Kidnq Found,atiun, en http://wwwki dney.org/ atoz,/content/foodsafety.cfm.

r

Enfermedad de Hartnup: resolver los cambios dérmicos y los efectos conductuales colaterales de este trastorno semejante a la pelagra. Hay que asegurar un consumo apropiado de proteínas. Se necesitan medidas de apoyo y tratamiento psiquiátrico.

T , r

.

Hartnup Disorder

r

Merck Manual-Vitamin D-Resistant Rickets

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http://w.merck.comlmmhe/print/sec

ALIMENTOS Y NUTRICION

HIX: las dietas deben proporcionar cantidades adecuadas de calcio. Mantener la vigilancia para eütar la toxicidad Raquitismo

r ¡

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I

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Vitamin D-Resistant Rickes http //www.xlhnetwork.org/site/Diagnosis. html :

mineral. Thastorno de Hartnup: se necesita una dieta alta en proteína con suplementos.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

e

Para mds infonnacié*

En el raquitismo hipofosfatémico Iigado aX, el ergocalciferol es un análogo de la ütamina D que se usa con complementos del fosfato.

Debe adminisrarse fosfato orgánico cada cuatro horas, junto con el tratamiento de apoyo con ütamina D. Después de completar el crecimiento, el fármaco suele reducirse. Si se administra hormona del crecimiento, ügilar los efectos colaterales indeseables.

TRASTORNOS METABóLICOS RENALES: REFERENCIAS Broer S, et al. Neutral amino acid transport in epithelial cells and its malfunction in Hartnup disorder. Biochem Soc Tians. 33:233,2005, Camargo SM, et al. Tissue-specific amino acid transporter partners ACE2 and collectrin differentially interact with hartnup mutations. Gastromtuolog. 136:872, 2009.

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sECCIÓN 16

N

EFROPATIA

.

TRASTORNOS

RENALES

889

PoLIQUÍsncn forma neonatal de la enfermedad y se relaciona con disgenesia renal y biliar (Harris y Torres, 2009). Sin tratamiento, el lactante muere antes del cumplir un mes de edad. La mayoría de los lactantes con nefropatía poliquística autosómica recesiva Posee rasgos faciales inusuales (facies de Potter) y falta de progreso. Los niños con esta enfermedad tienen presión arterial alta, infecciones de vías urinarias micción frecuente. El trastorno afecta al hígado, bazo y páncreas, lo que genera recuentos bajos de células sanguíneas' venas varicosas y hemorroides. Como la función renal es crucial para el desarrollo fisico temprano, los niños con nefropatía poliquística autosómica recesiva casi siempre son más pequeños que el promedio' Las formas sindromáticas raras de esta enfermedad se acompañan de defectos en los ojos, sistema nervioso central y los dedos (Harris y Torres, 2009). El tratamiento de la nefropatía poliquística consiste en esfuerzos para identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión de la

y

enfermedad, lo que permite que el tratamiento dirigido retrase la pro gresión de la enfermedad y el deterioro de la función renal. El efecto de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el volumen y la función renales se evalúa en el estudio Halt Progression of Potyqsti.c Kidnq Disease (HALI PKD) (Schrie¡ 2009). La cirugía laparoscópica para extirpar los quistes puede ser provechosa para algunos pacientes. ta mitad de los sujetos con nefropatía poliquística necesita diálisis (Barash et al., 2010). En otros es preciso el trasplante. LifeART Super Anatomy CotLection 9, CD-R0M. Battimore: Lippincott Wit-

vALORACTóry, VIGILANCIA

[iams & Wil.kins.

Y EVALUACION

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES INOICADORES CLÍNICOS

Las nefropatías poliquísticas son trastornos que causan múltiples quistes bilaterales llenos de líquido en los riñones y también pueden afec-

tar hígado, páncreas, colon, sangre y váhulas cardiacas' Son sacos o quistes llenos de líquido de diversos tamaños que se tornan más grandes a medida que avanza la enfermedad y reemplazan al tejido renal normal. La señalización intracelular del calcio es importante para el desarrollo renal y los defectos en esta vía de señalización dan lugar a la formación de quistes. La nefropatía poliquística resulta de la pérdida de función de una de dos proteínas, las policistinas I o 2. La mayor comprensión de la genética y los mecanismos fisiopatológicos ha sentado las bases para el desarrollo de tratamientos efectivos. La nefropatía poliquística en su forma autosómica dominante afecta a 600 000 Personas en Estados Unidos, con una tasa de uno en 400 a 1000 personas. La nefropatía poliquística autosómica dominante es uno de los trastornos genéticos humanos más frecuentes' La hormona antidiurética (arginina vasopresina), opera en forma continua en los pacientes con esta enfermedad Para estimular la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc), lo que contribuye al crecimiento de los quistes y el riñón, y a la disfunción renal (Torres et al., 2009). Los pacientes con nefropatía poliquística autosómica dominante permanecen asintomáticos por décadas, mientras ocurren cambios anatómicos y fisiológicos sistémicos sustanciales (Rizk y Chapman, 2008). Por lo general, los síntomas aparecen entre los 30 y 40 años de edad. Existe una relación estrecha entre la magnitud de

la hipertensión, la hipertrofia ventricular izquierda, el deterioro

de la TFG y el crecimiento Progresivo de los riñones quísticos en el adulto con este trastorno (Schrier,2009). La rara forma autosómica recesiva ocurre en uno de cada 44 000 nacimientos. La nefropatía poliquística autosómica recesiva es la

Marcadores genéticos: la nefiopatía poliquística autosómica dominante es el trastorno hereditario más frecuente de los que ponen en peligro la rida (Belibi y Edelstein, 2010); se debe a mutaciones eu el gen PKDI en el 85 Vo de los casos v al gen PKD2 et el resto.

La nefropatía poliquística autosómica recesiva se debe a la mutación en PKHDl; la proteína ARPKD, fibrocistina, se localiza en los cilios/cuerpo basal y en complejos con policistina 2 (Harris y Torres, 2009).

o Hormona antidiurépancreáticos tica sérica

Clinica/antecedentes Quistes hepáticos

Longitud o talla Peso al nacer Peso actual

Percentil de crecimiento Índice de masa corporal

Váhulascardiacas Nitrógenoureico sanguíneo, creaanormales tinina Cálculos renales Aneurismas cerebra- Hemoglobina y

les Diverticulosis, hemorroides

hematócrito Fe,

ferritina séricos

Na*, K*

Antecedentes dietéDolor en la espalda Colesterol, triglicéticos ridos o costado Presión arterial (anorGlucosa malmente

t)

Vómito Cefaleas crónicas Infecciones de vías

urinarias Hematuria

Ecografia Pruebas de

Iaboratorio

-

Proteinuria, microaL

Vitamina D sérica Albúmina, transtiretina Proteína C reactila

^^z'ud Dumrnuna -. i'"i..senco Iosloro

890

NUIRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

I4UISÍRA DTT PROCESO OE AITNCION NUTRICIONAL

¡ Ingestión excesiva de mineral Dotos de voloración: registros de ingresos y egresos, notas de enfermería. Varón de 50 años de edad con nefropatía poliquística autosómica domjnante. Presión arterial muy atta, 190/90 mmHg en tres mediciones separadas. Los antecedentes dietéticos indican consumo de tocino en todos los desayunos, carnes frías y queso en la comida del mediodÍa y sopas entatadas en [a cena a[ menos cuatro veces por semana.

Diognóstico nutricional (PfS,).. NI-5.10.7 Ingestión excesiva de mineral. (sodio) por e[ consumo de alimentos altos en sodio, como muestra [a presión arterial de 200/90 mmHg e historia[ dietético con etecciones a[imentarias altas en sodio todos los días.

¡

consejos para com'idas en restaurantes

del calcio, diuréticos y bloqueadores. Un tratamiento combinado frecuente es un diurético más un inhibidor de la ECA. Pueden prescribirse antibióticos para tratar las infecciones; deben vigilarse los fármacos específicos por sus efectos adversos nutricionales.

r r

Los analgésicos son útiles para el control del dolor. Se realizan estudios sobre los antagonistas

del receptor V2 para

vasopresina, los inhibidores de la molécula blanco de rapamicina en mamíferos (mTOR) y las estatinas que reducen la formación de quistes y mejoran la función renal (Belibi y Edelstein, 2010).

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: sugerir alternativas para [a ptaneación de [a comida que sean bajas en sodio. Expticar también la ingestión adecuada de l.íquido. Educación: informar aI paciente y sus familiares sobre [a importancia de reducir [a presión arteriaI con fármacos y una dieta baja en sodio. Asesoría: trabajar con los integrantes de [a famitia para planear menús que sean fácil.es de preparar para las comidas diarias; proporcionar

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiorensina (EC,A) se prescriben con gran frecuencia para la hipertensión (Jafar et al., 2005). También pueden suministrarse antagonistas de los canales

Plantas medicinates, productos botánicos y comptementos

r

No deben utilizarse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico.

y para hacer compras.

Coordinación de [a atencjón: si se recomienda ingestión tíquido, trabajar con e[ equipo médico.

alta

EDUCACIÓN NUTRICIoNA!, ASESORÍA

de

Vigilancio y evoluación: la presión arteriaI desciende en forma graduaI a 1.20/80 mmHg. La ingestión de sodio se hatla en e[ intervato de 2 a

Y MANEJO DE LA ATENCION

r

Explicar medidas apropiadas para la anomalía específica. Si es conveniente la ingestión abundante de líquido, explicar los obje-

3 q at día.

tivos y las opciones con el paciente y su familia. Promover las visitas regulares al médico y e1 seguimiento con el

¡

nutriólogo. INTERVENCIÓN

.4.

A . r r ¡ r r

Educación del paciente: seguridod de los olimentos

oBJETrvos

Eütar la insuficiencia renal; controlar la nefropatía crónica. Minimizar o aliviar náusea, vómito y anorexia. Controlar la hipertensión cuando esté presente. La presión arterial buscada es 120/80 mmHg. Controlar la secreción de hormona antidiurética. Corregir o aliviar la proteinuria o microalbuminuria. Indicar la diálisis cuando se requiera, si es el caso. Preparar para el trasplante si está programado.

r

enfermedades; pueden seguirse los lineamientos de los cuatro el {l S. Departmmt of Agriculture limpiar,

o

pasos establecidos por separar, cocer y enfriar.

Existen detalles disponibles en la página de la Kdnq Foundation, en http:/,/www.kidney.org/ato z / content/ foodsafety.cfm.

Para mds información

¡ o

N

Los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de

National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse http:,2/kidney. niddk. nih.govlkudiseases,/ pubs/ polycystic/index.htm PolycysticKidneyDiseaseFoundation

http://w.pkdcure.org

ALIMENTos Y NUTRIcIóN

Modificar la dieta de acuerdo con los síntomas; la restricción de sodio puede ser benéfica para disminuir la presión arterial. La dieta DASH puede ser beneficiosa.

Cubrir el requerimiento dietético de proteína para la edad, a menos que la proteinuria sea excesiva, en cuyo caso es preciso disminuir la cantidad. La ingestión de líquido debe 4justarse al indiüduo. Un rratamiento propuesto para la nefropatía poliquística autosómica dominante es la carga de agua, con supresión de la producción de AMPc inducida por la hormona antidiurética; se necesitan más estudios (Barash et al., 2010; Torres er al., 2009). Preferir más alimentos antiinflamatorios y altos en antioxidantes, como las bayas, manzanas, soya, aceite de linaza, pescado (incluido el salmón) y aceites de pescado.

N

EFROPATÍA POLIQUÍsTICA: REFEREN CIAS

Barash I, et al. A pilot clinical study to evaluare changes in urine osmolality and urine cAMP in response to acute and chronic water loading in autosomal dominant polycystic kidney disease. ClinJ Am Soc NephroL b:692,2010. Belibi FA, Edelstein CL. Novel targets for the treatment of autosomal dominant polycystic kidney disease. Expnt Opin Inuestig Drugs. l9:31b, 2010. Harris PC, Torres \¡E. Polycystic kidney disease. Annu Ra Med.60:321, 2009. Jafar TH, et al. The effect of angiotensinronverting-enzlme inhibitors on pro gression of advanced polycystic kidney disease. Kidnq Int. 67:26b,200b. Rizk D, Chapman A. Trearment of aurosomal dominanr polycystic kidney disease (ADPKD): the new horizon for children with ADPKD. Pediatr Nephrol. 231029, 2008.

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SECCIÓN 16

.

TRASTORNOS

RENALES

891

TRASPLANTE RENAL DEFINICION ES Y ANTECEDENTES El trasplante renal puede practicarse en la nefropatía en etapa termi nal cuando la tasa de filtración glomemlar desciende a 10 ml,/min' Las personas con mala salud o antecedentes de cáncer no pueden recibir un trasplante. Las tasas de supervivencia del paciente y el injerto, así como la calidad de vida a largo plazo, han mejorado en forma notable, como resultado de los alances de las técnicas quirúrgicas, inmuno supresión y atención perioperatoria. La nefrectomía laparoscópica de donante üvo ha mejorado la posibilidad de realizar donaciones renales en vida. Además, el ra§plante renal pediátrico se ha convertido en una opción para niños con nefropatía de etapa terminal. El niño debe alcanzar cierta área de superfrcie corporal o peso (como 20 kg) para recibir el riñón de uno de los padres; por lo general no se permite a los hermanos menores de l8 años de edad donar un riñón. Los trastornos nutricionales antes del trasplante se relacionan con un mayor riesgo de infección, retraso de la cicatrización de heridas y debilidad muscular. El retraso de la operación para establecer la terapia nutrición (enteral y parenteral) sólo está indicado si hay desnutrición grave. La teraPia nutricional preoperatoria debe establecerse antes del ingreso al hospital para reducir el riesgo de infecciones intrahospitalarias (Weimann et al., 2009). El estado nutricional adecuado puede mejorar los resultados después del trasplante. Además, si el paciente es obeso es probable que se requiera un programa para pérdida de peso antes del procedimiento. Son útiles el orlistat y una dieta estructurada baja en grasa y calorías, y un programa de ejercicio (Maclaughlin et al., 2010).

Después de un trasplante renal, el paciente tiene un riñón donado funcional. Se administran dosis elevadas de glucocorticoides para evitar el rechazo. En el rechazo mediado por anticuerpos es importante eliminar los anticuerpos contra el antígeno leucocítico humano específico del donador; el tratamiento basado en un inhibidor del proteasoma es efectivo para el rechazo mediado por anticuerpos (Walsh et al., 2010).

TABLA

16-14

Compticaciones posteriores at trasplante renal

Complicación

DescriPción

Anemia

La anemia posterior a[ trasptante es una anomalía preva-

lente no tratada [o suficiente.

Cáncer

Pueden aparecer linfomas. Las neoptasias se han convertido rápidamente en una importante causa de mortalidad'

Complicaciones La hipertipidemia es una de las consecuencias del uso de cardiovascutares [os corticoesteroides de largo plazo. También pueden persistir los trigticéridos etevados y e[ síndrome metabótico. Los receptores de trasptante renal están en riesgo elevado de cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca y se benefician de modificaciones a[ estito de üda'

Diabetes

Los pacientes tienen riesgo de diabetes posterior a[ tras-

ptante por et consumo de corticoesteroides. Et IMC atto, [a glucemia en ayuno etevada y [a presión arterial alta deben tratarse con cuidado.

Infección

Son ejemptos de infecciones en esta población [a meningitis aguda o e[ síndrome de Guiltain-Bané desencadenados Por ComPYtobacter

jejuni.

Complicaciones Los inmunosupresores neurotóxicos pueden causar neurotógicas síntomas leves, como tembtores y parestesia.

0steoporosis

La densidad ósea dectina después de [a administración crónica de corticoesteroides. Puede ocurrir hiperparati-

roidismo terciario después del trasptante renal'

Compticaciones Son posibtes compticaciones putmonares infecciosas.

putmonares

Las compticaciones pulmonares no infecciosas surgen debido a La toxicidad de los fármacos posteriores a [a

oPeración.

Accidente vascular

Es posibLe et accidente vascutar cerebral

cerebral número de receptores de trasptante

en un pequeño

renat.

Aumento de peso La obesidad reduce [a efectiüdad de los receptores de insutina, [o que incrementa [a intolerancia a [a glucosa' u También puede retrasar [a cicatrización de [a herida'

obesidad

La fase aguda posterior al trasplante dura hasta dos meses; la fase crónica inicia pasados dos meses. Las complicaciones del uso de los

corticoesteroides incluyen diabetes de nuevo inicio, osteoporosis e hiperlipidemia. A largo plazo,la morbilidad cardiovascular es aún el mayor riesgo (Roberts et al', 2006), seguida del cáncer y las infecciones. En la Tabla lG14 se Presentan las complicaciones. La asesoría dietética temprana y el seguimiento aludan a controlar las complicaciones después del trasplante renal. El pronóstico es bueno para los recePtores que cuidan de sí mismos y acuden al segui-

miento médico.

vALORACTóry, VIGILAN CIA

Y EVALUACION

C[ínica/antecedentes Pruebas de [aboratorio Talla Proteína C reactiva Peso actual Peso

corporal ajus-

tado sin edema Edema Índice de masa cor-

poral Cambios de peso Antecedentes dietéticos Ingresos y egresos

Marcadores genéticos: el trasplante renal es necesario para algrrnos trastornos hereditarios, como la nefropatía poliquística'

Presión arterial Temperatura Absorciometría radiográfica con energía dual

Albúmina ca2*, Mg2* Fósforo

Na*, K* Hemoglobina y hematócrito Fe sérico

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina TFG Leucocitos Recuento linfocítico

total Glucosa

Homocisteína total Perfil de lípidos (objetivo de LDL, < 1OO

mgl100 ml) Triglicéridos Equilibrio de N Tasa de frltración glomerular, depuración de creatinina Fósforo sérico Aminotransferasas de alanina y asPartato

Bilirrubina PTH

892

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICo Y TRATAMIENTo

Corregir o atender las posibles complicaciones, como la anemia posterior al trasplante. Minimizar a largo plazo el aumento de peso.

MUTSTRA OTL PROCT§O DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

0besidad Dotos de voloroción: paciente femenino seis meses después del trasptante con aumento de peso de 30 %; ahora e[ IMC es 32. E[ intenogatorio dietético indica que en [a comida ingiere porciones pequeñas cada dos o tres horas, 300 a 400 kca[ más de [a ingestión deseada de 1 700 kcal a[ día. Las concentracíones de glucosa y típidos están un poco etevadas en los reportes previos.

T

ALIMENToSY NUTRIcIÓN Avatzar al consumo de sólidos tan pronto como sea posible después de la operación. Vigilar el estado de líquidos y ajustar según

Diognóstico nuticionol (Pf§,).' obesidad re[acionada con exceso de ingestión de alimentos y bebidas, eüdente en e[ aumento de peso de 30 % a partir del trasptante, seis meses antes, con IMC actuaL de 32.

se requiera.

La energía debe calcularse como 30 a 35 kcal/kg. Las necesidades pueden incrementarse si hay complicaciones posoperatorias.

Intervenciones:

El consumo diario de proteínas debe ser de 1.3 a 2.0 g/kg en la g/kg en la crónica. Pueden suminisrrarse proteínas de soya en la mayor parte de los casos y pueden aludar a reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Controlar el consumo de CHO; 50 Vo de las calorías totales es lo habitual. Limitar los azúcares concentrados y favorecer el consumo de CHO complejos. Promover el consumo de grasas monoinsaturadas, ácidos grasos omega-3 y la dieta mediterránea. Recomendar más pescados y

Educación: reducjr [a ingestión tota[ de calorías hasta e[ intervato deseado de 1 700 kcal at día. Sugerir alternativas con menos catorías a los alimentos y métodos de preparación.

fase aguda y 0.8 a 1.0

Asesoría: desarroltar planes de menúsjuntos para respaldar e[ togro del

objetivo. Coordinación de ta atención: anatizar ptanes con e[ equipo médico para tograr los objetivos de [a paciente durante [as visitas mensuates a [a ctínica. La paciente se entreüstará con et dietista en tres meses, Vigiloncio y evaluoción: mejoría del estado de peso; pérdida de 10 % en tres meses. La paciente expresa satisfacción por lograr e[ objetivo de pérdida ponderal hasta e[ momento. Parámetros de laboratorio en

aceites de pescado, así como aceite de oliva. Los líquidos no se restringen, a menos que existan problemas con la función del injerto. El consumo diario de sodio debe ser de 2 a 4 g hasta que se reduzca

límites normales para gtucosa y típidos.

el esquema farmacológico. El control cuidadoso del sodio regula en forma eficiente la presión arterial en sujetos hipertensos (Keven et al., 2006).

INTERVENCIÓN

r

a

* r a a a

oBJETrvos Promover la cicatrización y evitar las infecciones, en particular durante la fase aguda. Prevenir o controlar el rechazo mediado por anticuerpos. Apoyar la inmunidad para evitar nuevas infecciones. Se recomienda la ingestión de alimento en las 24 horas siguientes a la operación. Modificar la dieta según el traramiento farmacoló

r

¡ ¡

gico a fin de fortalecer el resultado. Iniciar la nutrición enteral o parenteral de inmediato luego de la operación en pacientes que no recibieron alimentos orales por más de siete días antes de la operación o cuya ingestión fue menor del 60 Vo al 80 Vo durante más de 14 días (Weimann et al., 2009). Prevenir alteraciones en el metabolismo del calcio o fósforo por

.

hiperparatiroidismo. Vigilar las concentraciones electrolíticas anormales (sodio, potasio). Controlar la presión arterial con cuidado para impedir pro

r

egresos. La mayoría de los pacientes puede reanudar un consumo

normal o aumentado después del trasplante. Ayudar a los enfermos a ajustarse al esquema médico de por üda durante la fase crónica. Mejorar las tasas de supervivencia al apoyar la reacción inmunitaria.

B12

son necesarias.

Reducir los irritantes gástricos, según se precise, si ocurren molestias gastrointestinales o reflujo. Fomentar el ejercicio y un plan de control de peso para la fase de recuperación de largo plazo.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciales

r

Véase la Tabla 1GI5, que presenta una descripción de los fármacos inmunosupresores que se

utilizan.

Son necesarios los suplementos de calcio o ütamina D para corregir la osteopenia. La mayor parte de los receptores adultos de injertos renales desa-

rrolla dislipidemia en el mes siguiente al inicio del tratamiento

blemas cardiacos.

Mantener un buen control de la presión arterial y las concentraciones de glucosa sanguínea en aluno y de hemoglobina A.1c cercanas a lo normal. Controlar el consumo de hidratos de carbono (CHO), pero garantizar que la dieta suministre suficiente energía para ahorrar proteínas para la cicatrización. Controlar la ingestión de líquidos de acuerdo con los ingresos y

Ajustar las concentraciones de potasio según se requiera (2 a 4 g si hay hiperpotasemia). El consumo diario de calcio debe ser de 1200 a 1500 mg. Los niños en particular requieren calcio adecuado para el crecimiento. Complementar la dieta con ütamina D, magnesio, fósforo y tiamina, si es necesario. De requerirse tratamiento multiütamínico para reducir la homocisteína, el ácido fólico y las ütaminas 86 y

o

inmunosupresor. Se necesitan estatinas y dietoterapia. La nefropatía crónica del aloinjerto se mantiene como causa de desgaste del injerto con el paso del tiempo (Afzali et al., 2005). El cambio a tacrolimus debido a los efectos colaterales de la ciclosporina mejora en poco tiempo los indicadores de calidad de vida específicos para la enfermedad (Franke et al., 2006).

Plantas medicinales, productos botánicos

y complementos

r

No deben consumirse plantas medicinales o complementos botánicos sin consultarlo antes con el médico.

SECCIÓN 16

TABLA

16-15

.

TRASTORNOS

RENALES

893

Fármacos inmunosupresores usados después del trasplante renat

Los fármacos pueden ser agentu de índucción, compuestos potentes administrados a[ momento del trasptante. o ogentes de manteníniento. empteados para impedir el rechazo en e[ largo plazo. La mayoría de los pacientes toma una combinación de los fármacos listados a continuación. Muchos centros de trasptante usan tacrotimus, mofetilo de micofenolato y prednisona.

Fármaco

Comentarios

Antiproliferativos: mofetito de micofenolato,

Estos fármacos reducen e[ número de cétutas T y pueden causar leucopenia, trombocitopenia, útceras bucates o esofágicas. anemia macrocítica, pancreatitis, vómito, diarrea y otros efectos cotaterates complejos. Tat vez sea necesario un suplemento de

fotato, dieta líquida o btanda y suplementos orates.

micofenolato sódico, azatioprina Betatacept

Este agente bioLógico experimental se inyecta después del trasptante renal para prevenir el rechazo, mantener ta función renal

y sostener una presión arteriat más baja. Existe e[ riesgo de "trastorno [infoprotiferativo posterior a[ trasptante". un tipo

de

[infoma que se retaciona con receptores de trasptantes. Corticoesteroides (prednisona, hidrocortisona)

Se utitizan para producir inmunosupresión. Los efectos colaterates incluyen aumento del catabotismo de proteínas, balance negativo del nitrógeno, hiperfagia, útceras, disminución de [a tolerancia a [a glucosa, retención de sodio, retención de l.íquido y desmineratización ósea/osteoporosis. Pueden causar síndrome de Cushing, atrofia muscutar y aumento de ta secre-

Inhibidores de [a catci-

La cictosporina no provoca tanta retención de sodio como [os corticoesteroides. Los efectos cotaterales frecuentes son náusea, vómito

ción gástrica. Se requieren una ingestión más alta de proteínas y consumo controlado de hidratos de carbono.

neurina: cictosporina

y diarrea. Puede producir hipertipidemia, hipertensión, hiperpotasemia, hipergtucemia, hipertipidemia, crecimiento de peto, crecimiento de encías o tembtor. E[ fármaco también es nefrotóxico; una dieta controlada para nefrópata puede ser provechosa.

Inhibidor de [a calcineu-

Tiene una potencia 1OO veces mayor que [a cictosporina; se necesitan dosis más bajas para suprimir ta inmunidad de cétulas T. Los efectos cotaterates incluyen motestia GI, náusea, vómito, hiperpotasemia, cefatea, pérdida de peto, tembtor e hiperglucemia.

rina: tacrotimus Anticuerpos monoctonates (mAb) (basitiximab,

Son menos nefrotóxicos que ta cicl.osporina. pero puede causar náusea, anorexia, diarrea, fiebre, estomatitis y vómito. Vigitar con cuidado. Los mAb anti-CD25 (basiliximab y dactizumab) son bien toterados. Los anti-CD52 (Campath-1 H), anti-CD20

(rituximab), anti-LFA-1, anti-ICAM-1 y anti-TNF-a (infliximab) tienen potenciat.

daclizumab) Inhibidores del prcteasoma

E[

tratamiento basado en un inhibidor del proteasoma puede reducir et rechazo temprano del injerto (Watsh et aL., 2010).

(bortezomib, rituximab)

Inhibidor det mT0R (sirotimus)

Los efectos cotaterales inctuyen dermatosis, trastornos de [a méduta ósea (anemia, disminución del recuento de [eucocitos y ptaquetas), edema de tobitto, y orina espumosa por fuga de proteína a ta orina.

RETERENCIA Watsh RC, et at. Proteasome inhibitor-based primary therapy for antibody-mediated

.

renal allograft rejection. fronsplontotion. 89:277 , ?070.

Con la ciclosporina, eütar el uso de equinácea y hierba de San Juan por sus efectos contraproducentes sobre el fármaco.

EDUCACTÓN NUTRTCIoNA!, ASESORÍA Y MANEJO DE LA ATENCION

. .

a a

Explicar de forma detallada las dietas DASH y mediterránea, según sea adecuado. Indicar los alimentos que son fuentes de teínas, calcio, magnesio, potasio y sodio.

pro

.

Los pacientes deben aprender a cuidarse a sí mismos y buscar atención médica. Las infecciones urinarias son la infección más frecuente después del trasplante renal.

Educoción del paciente: seguridad de los alimentos ¡ Las enfermedades transmitidas por alimentos contaminados pueden desarrollarse cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Seguir los lineamientos de los cuatro pasos establecidos por el U. S. Departmmt of Agriculturelim' piar, separa¡ cocer y enfriar.

Aumentar la ingestión de alimentos altos en fibra como preven- . Hay detalles disponibles en la página de la Kidnq Founilation, e¡ ción primaria contra el síndrome metabólico y la enfermedad http:/,/www.kidney.org/atoz/content/foodsafety.cfm. cardiolascular, que son muy frecuentes después del trasplante Para ntás infumtac'ión renal (Noori er al., 2010). MEDLINE-Renal Transplantation Eütar el tabaquismo y mantener el consumo de alcohol al mínimo. http://www. nlm.nih. govlmedlineplus,/ency,/article/003005.htm Deben hacerse esfuerzos rigurosos para optimizar el peso antes y NKF-Transplantation la combinadespués del trasplante de un órgano sólido mediante http://www.kidn ey.org / atoz / atozTopic-Transplantation.cfm con del tratamiento juiciosa atenuación de dieta, ejercicio, ción esteroides, operación y terapias psicológicas. Fomentar la moderación en la dieta; promover ejercicios aPropiados' Analizar la importancia de la salud ósea y la forma en que la dieta afecta la prevención de la osteoporosis. Si el paciente no toma leche, incluir otras fuentes de calcio.

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894

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INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS ESCALA DE INTENSIDAD DE LA

§

NUTRICIONAL: NIVEL 1 La cistitis afecta las vías urinarias inferiores. La cistitis intersticial

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

urinarias (IVU) se acompañan de morbilidad significativa (Nanda yJuthani-Mehta, 2009). Los episodios indiüduales de tVU son muy frecuentes, sobre todo en mujeres adultas, que tienen un predominio de 50 veces con respecto a los varones adultos (Gua¡ 2009). La pielonefritis aguda afecta al parénquima renal y es la forma más frecuente de IVU. La causa más común de las IVU superiores es E. cok; offos microorganismos se encuentran en infecciones complicadas en presencia de diabetes mellitus (p. ej., Candida sff. ), cálculos urinarios o inmunosupresión. Con una antibioticoterapia efectiva, la reacción inmunitaria de los linfocitos T y B apoya a los anticuerpos y Las infecciones de las vías

pueden erradicar a los agentes infecciosos. Ocurren alrededor de 250 000 casos de pielonefritis aguda al año. Cuando el paciente se encuentra séptico puede requerirse hospitalización y tratamiento con antibióticos parenterales. Las indicaciones para el tratamiento en el hospital incluyen infecciones complicadas, sepsis, vómito persistente, tratamiento ambulatorio fallido o extremos de edad (Ramakrishnan y Scheid, 2005). Si el individuo no mejora sin demora, se utilizan estudios como ecografía y tomografía computarizada para diagnosticar obstrucción, absceso o pielonefritis enfisematosa. La pielonefritis enfisematosa es una infección que pone en riesgo la üda, se obsena sobre todo en pacientes con diabetes mellitus mal controlada. La mortalidad es alta en esa población, sobre todo en los ancianos. La mayor parte de las complicaciones se trata por vÍa percuránea con antibióticos de amplio espectro y reanimación con líquidos, seguido de tratamiento quirurgico, si es necesario. En la pielonefritis aguda durante el embarazo hay cambios en la inmunidad innata. Se observan concentraciones plasmáticas maternas bajas de adiponectina, que tiene marcadas propiedades antiinflamatorias (Mazaki-Toü et al., 2010). Se necesita más estudio para identificar las medidas que pueden tomarse a frn de reforzar la inmunidad durante el embarazo. La pielonefritis crónica se debe a la falla terapéutica y la causa probable son alteraciones anatómicas o funcionales subyacentes, o estados de inmunosupresión (Ramakrishnan y Scheid, 2005). La fibrosis, cicatrización y dilatación de los túbulos afectan la función

renal. La cicatrización causada por pielonefritis crónica causa pérdida de tejido y función renales, incluso con progresión a nefropatía en etapa terminal. La hipertensión es frecuente en esta población.

es

un síndrome vesical doloroso con inflamación de la pared de la

vejiga, incomodidad pélüca, polaquiuria y urgencia urinaria. La omi-

sión de alcohol, cafeína, bebidas cítricas y tomates alivia a algunos pacientes. Los arándanos ácidos inhiben la adhesión de los patógenos urina-

rios y contienen antocianidina/proantocianidina, que son potentes compuestos antiadherentes (Gua¡ 2009). Pueden reducir el número de IVU sintomáticas al año, sobre todo en las mujeres, aunque no esfá claro si la fuente más efectiva es eljugo, las tabletas o las cápsulas (fep son y Craig, 2008). Puede haber intolerancia GI, aumento de peso por la carga calórica excesi e interacciones entre fármacos y el arándano ácido debido al efecto inhibidor de los flavonoides en el metabolismo

farmacológico mediado por el citocromo P450 (Gua¡ 2009). Hay que conceder atención a la incontinencia urinaria, aunque no se presente infección de las vías urinarias. Verificar si hay deficiencia de ütamina B¡2; reducir el consumo de cafeÍna, y recurrir al entrenamiento vesical (acudir al baño cada dos horas). Mantener la ingestión adecuada de líquido para prevenir el inicio de cualquier I\(J. Es probable que las mujeres necesiten guía acerca de los ejercicios del piso pélüco para fortalecer esos músculos después del parto o la menopausia.

vAtoRAcIóN, VIGILANCIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: las infecciones urinarias no son genéticas, pero muchos trastornos hereditarios pueden agravarlas. La procalcitonina alta es un marcador biológico que distingue la [\rU

inferior de la pielonefritis en la población pediátrica (Nanda y .f

uthani-Mehta, 2009).

Ctinica/antecedentes Índice de masa corporal Thlla Peso

Edema Antecedentes dietéticos

Temperatura Ingresos y egresos

Presión arterial

(¿t¡)

SECCIÓN 16

Pielograma intravenoso

Albúmina, transtiretina Proteína C reactiva

Pruebas de

laboratorio

Cultivo urinario Procalcitonina _ 4-. (¿ I i )

Transferrina Hemoglobina v hematócrito Fe y

ferritina séricos

ca2*, Mg2*

Na+ urinario Glucosa Proteína de unión a

retinol

para estimular el proceso antiinfeccioso. Evitar los excesos de cafeína por sus efectos diuréticos. Los estimulantes como la cafeína dejan la vejiga con rapidez, un sitio vulnerable para que comiencen las infecciones adicionales. La vitamina A puede estar baja; promover un mejor consumo, en particular a partir de alimentos ricos con caroteno B. Las medidas no basadas en antibióticos que se encuentran en investigación incluyen probióticos, vacunas, inhibidores oligosacáridos de la adhesión y colonización bacterianas, e interferencia con las bacterias mediante extractos inmunorreactivos de E ¿oli (Gua¡ 2009). Ofrecer alternativas de probióticos, como yogur o kefir ("búlgaros") para reponer las bacterias intestinales favo-

Nitrógeno ureico sanguíneo, crea-

tinina

Fósforo sérico

a-

a a a

oBJEnvos Conservar la función renal. Controlar la presión arterial. Acidificar la orina para reducir el crecimiento bacteriano adicional. Eütar la bacteriemia. Infundir líquidos a menos que esté contraindicado.

n .

895

Los arándanos, ciruelas y ciruelas pasas producen ácido hipúrico, lo cual acidifica la orina. El maí2, lentejas, panes/almidones, cacahuates y nueces también la acidifican. Aunque la ütamina C no es efectiva en todos los casos para reducir el pH urinario, se requiere un nivel de consumo suficiente

Na*, K*

INTERVENCIÓN

*

o ÍRASTORNOS RENALES

rables.

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates El tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia oral con una fluoroquinolona tiene éxito en la mayoría de los pacientes con pielonefritis leve no complicada (Ramakrishnan y Scheid, 2005) ' Ceftriaxona y gentamicina son efectivas en términos del costo porque sólo se requiere una dosis al día. Con antiinfecciosos urinarios hay que beber suficiente agua y otros líquidos. Debe tenerse cuidado con la diuresis forzada de agua, ya que altera la efectiüdad del antibiótico. Vigilar las respuestas a los cambios de

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Restringir el consumo de proteínas sólo si la función renal esá disminuida. De otro modo, suministrar cantidades suficientes de proteínas de alto valor biológico, incluidos alimentos como carne, pescado, pollo, huevos y queso.

glucosa en personas con diabetes. Evitar su uso con alcohol.

Los tratamientos de liposoma se hallan en estudio para la cistitis intersticial. En este caso, los liposomas recubren la vejiga y pueden reducir la inflamación. La nitrofurantoína debe tomarse con alimentos o leche y una dieta con proteínas. Es frecuente que haya náusea, vómito y anorexia; la diarrea es menos frecuente. Pueden administrarse productos de penicilina, como amoxicilina y ampicilina. Con alergia a la penicilina, puede usarse vancomi-

MUT§TRA DTL, PROCESO.]}T ATENCIÓil NUTRI§IONAL

Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas Dotos de valoroción: registros de ingresos y egresos, notas de enferjnstitución mería de paciente anciano hospitalizado que proviene de de cuidados protongados con IVU y temperatura de 39'C. E[ interroga-

torio djetético reveta ingestión deficiente durante tres días por fiebre y anorexia. Signos de deshidratación. Diognóstico nutricionol (PES): Nl'-2.1' Ingestión inadecuada de ati-

cina. Las quinolonas incluyen ofloxacina, norfloxacina, ciprofloxacina

mentos y bebidas retacionada con IVU. con fiebre y anorexia, evidentes por [a temperatura de 39"C y registros de ingresos y egresos con ingestión muy baja durante tres días.

Intervenciones: Suministro de atimentos y nutrimentos: agregar líquidos adicionates a tas bandejas y atentar La ingestión de 120 ml' con [a toma de todos [os medicamentos tres veces at día; e[ objetivo es [a ingestión de 30 a 35 mtzkg at día. 0frecer los a[imentos preferidos; aumentar con catorías adicionales (como satsa adicionat con [as papas, más margarina en e[ pan). Incl.uir yogur y jugo de arándano ácido, si [os to[era.

r .

Educación: explicar [a necesidad de ta ingestión adecuada de tíquidos

y trovafloxina. Si se utiliza ciprofloxacina, no debe tomarse con complementos de calcio, leche y yogur; limitar el uso de cafeína y vigilar si hay náusea. Si se administra una fluoroquinolona, la náusea es un efecto adverso. Tomar los complementos vitamínicos por separado. El sulfisoxazol puede agotar la folacina y la ütamina K' También pueden ocurrir náusea Y vómito. El trimetoprim y trimetoprim/sulfametoxazol pueden ocasionar diarrea, molestias Sastrointestinales y estomatitis. Consumir líquidos adecuados.

y atimentos densos en nutrimentos para respatdar [a función inmunitaria en e[ combate de [a infección y reducir [a fiebre.

y maneras de aumentar grandes cantidades de paciente con aI abrumar sin totaI ingestión ta

Asesoría: anaUzar las etecciones de aümentos comida.

Coordinación de [a atención: apoyar e[ tratamiento antibiótico opciones a[imentarias de atta calidad. Vigiloncio y evaluación: [a temperatura se normalizó; resotución de ta WÚ. mejoría de La ingestión de alimentos y bebidas. Capaz de satir del hospita[ con guías para prevenir La deshidratación y las infecciones de con

vías urinarias.

Ptantas medicinales, productos botánicos y complementos

¡ r

No deben consumirse Plantas medicinales o complementos boánicos sin consultarlo antes con eI médico' Los probióticos pueden ser útiles para prevenir y traf¿¡ las ÑrU recurrentes, complicadas y no complicadas. Se ha sugerido el consumo de mora azul, perejil, galuba (uva de oso), yogur, abedul y gramilla, pero no hay estudios clínicos que demuestren su eficacia'

896 NUIRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo . Eljugo de arándano ácido puede ser útil para las mujeres, pero no siempre para los ancianos que requieren cateterización (fep son y Craig, 2008). También puede ser provechoso para las emba-

razadas (Wing et al., 2008).

4fl =

r

* * :

Para nuís infornntión

EDUcAcróN NUTRTcToNA!, ASEsoRÍA Y MANEJO DE LA ATENcIÓN

Indicar los alimentos que son apetecibles como fuentes de nutrimentos para restricciones alimentarias y nutrimentos que tienden

r

Interstitial CystitisAssociation

e

MayoClinic-|elonephritis

http://w.ichelp.orgl

r

htrp: / / w.mayoclinic.com/health,zkidne¡infection,/DS00593

National Bladder Foundation

http://rm.blad

der.or

g

/

a estar deficitarios.

Fomentar un consumo apropiado de líquidos. Programar la micción y el consumo de líquidos, en caso necesario. Analizar el uso de probióticos para apoyar al sistema inmunitario saludable, sobre todo después del uso de antibióticos. Limitar la cafeína y el consumo de líquidos por la noche, si es necesario.

'

lineamientos de los cuatro pasos establecidos por el U. S. Departmmt of Agrieulture limpia¡ separar, cocer y enfriar. Esán disponibles más detalles en la página de la ñdnq Found,ation, enhttp:/ /www.kidney. or g / atoz / content/foodsafety.cfm.

Las duchas, en lugar de los baños en tina, pueden ser preventivas.

Educoción del pociente: seguridad de los alimentos Es posible que se contraigan enfermedades transmitidas

por alimentos contaminados cuando los alimentos se infectan en cualquier punto del proceso de preparación. Como los pacientes nefrópatas tienen un riesgo elevado de este tipo de enfermedades, seguir los

PIELONEFRITIS E INFECCIONES DE LAS VÍAS U

RINARIAS: REFERENCIAS

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Tratamientos nutricionales enterales y parenterales FAcToRES pRINcIpALES DE vRl-oRectÓtl

r c o

Disponibitidad de pruebas de laboratorio apropiadas mayores que [os riesgos? ¿Los beneficios de [a intervención nutricional son Consumo oraI inadecuado (causas mecánicas, gastrointestina[es, psicológicas o quirúrgicas)

r r r ¡ r

Catorimetría indirecta' EquiLibrio de nitrógenoá 0tros procedimientos planeados y efectos sobre e[ retraso de[ tratamiento nutricional Presencia o ausencia de sepsis (en nutrición enteraI o parenterat) Riesgo de síndrome por reatimentac'ión en pacientes con ingestión deficiente, ma[a digestión

* r r

y matabsorción'

Medidas antropométricas seriadas Signos de deficiencia de micronutrimentos (se[enio, cobre, zinc). Reaccjón inflamatoria s'istémica a [a lesjón o infección. o desnutrición proteicoca [órica.

* r

Cirugía que afecta [a ingestión, digestión o absorción. Tratamiento, marco temporaI y trastorno:

*

Cáncer con consecuencias gastrointestinates

o en [a ingestión (radiación,

quimioterapia, cirugía).

I

* Fibrosis quística ¡ Déficit del crecimiento, trastornos nutricionates crónicos r 0bstrucción GI, diarrea crónica. enfermedad de crohn, síndrome de asa corta * Enfermedad GI por infección de VIH o sida * Trasplante de órganos r Enfermedad pancreática * Aspiración pulmonar, complicaciones o uso del respirador e sepsis, traumatismo, quemaduras u otras causas de tasas elevadas de catabotismo oCalorimetría indirecta: medición del intercambio gaseoso basada en e[ oxígeno usado y

dióxido de carbono [iberado, mediante La fórmuta RQ

:

eL

VCOrA0,)

áBalance del nitrógeno: ganancia o pérdida netas de nitrógeno aI día; ayuda a determinar si 6.25 de proteína. paciente se hatta en estado catabó[ico o anabótico. 1 g de nitrógeno

:

*ilG

cátcul.o del. batance de nitrógeno

:

eL

I

ingestiÓn de proteínas en 24 h (g totates)/6.25

-

(nitrógeno ureico urinario en 24 h + 4). clave: e[ batance 0 indica equitibrio; 4 a 6 g(+) seña[a un equil.ibrio anabótico. un resu[tado por cada 200 negativo (-) indica catabolismo. 0bjetivos: mantener eL estado, usar 1 g de N rena[, enfermedad [a a 300 kcat. En caso de anabotismo, usar 1 g N:150 kcaL. InterpretaciÓn: enfermedad hepática, quemaduras o traumatismos pueden aLterar Los resuttados. pueden tener 'Los pacientes con riesgo de síndrome por reatimentación concentraciones séricas bajas de fósforo (< 3'0 mg/100 m[)' magnesio

., '' 'r

(<

1.3 mgl100

mL)

y potasio

(<

3.5 meq/L) debido a [a ingestiÓn

deficiente. La alimentación incrementa La demanda de estos etectrótitos para que puedan usarse estos macronutrimentos' E[ aumento de [a demanda

metabÓLicacausadescensosadicionalesdesusconcentraciones,amenos

898

NUTRICIÓN, DIAGNÓsIIcO Y TRATAMIENTO

que se repongan ANTES de iniciar ta a[imentación, La reintroducción de hidratos de carbono después de un periodo de 24 a 72 horas de ayuno, cuando tas concentraciones sanguíneas de glucosa e insulina disminuyen, estimuta un pico de insutina. Este incremento de ta insuLina imputsa ta glucosa y eLectrótitos at interior de las cétulas, [o que provoca hipofosfatemia (< 1.0 a 1.5 ng/100 m[), hipomagnesemia (< 1 ng/700 mL) e hipopotasemia (< 2.5 meq/1oo mt) y pone

en petigro [a üda, ya que tiene consecuencias cardiacas, putmonares, hepáticas, renates, neuromusculares, metabóticas y hematotógicas (Trestey y Sheean, 2008). Nota: Jensen y co[aboradores (2009) indican que [a presencia o ausencia de [a reacción inflamatoria sistémica y et hecho de que [a inflamación sea grave o sostenida distinguen a las formas de desnutrición descritas aquí. La sarcopenia es un estado inflamatorio lento favorecido en parte por citocinas y e[ estrés oxidativo, con caquexia que se superpone a [a falta de progreso. La caquexia es un proceso proinflamatorio sistémico acompañado de resistencia a [a insu[ina,

incremento de ta tipótisis, aumento de [a oxidación de lípidos, aumento deI recambio de proteínas y pérdida de [a grasa corporaI y et múscuto, como en e[ cáncer pancreático o [a insuficiencia orgánica. E[ marasmo es [a inanición pura con disminución de ta ingestión de a[imentos o su asimitación, con pérdida de [a masa celular corporaty peso, pero sin trastornos inflamatorios subyacentes; las proteínas viscerales casi siempre se conservan y no hay edema. Si las personas marásmicas desarroltan luego trastornos inflamatorios y edema, se usa e[ término kwashiorkor marásmico.

SINOPSIS DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL ENTERAL

Y PARENTERAL Existen cerca de 1 000 kcal disponibles como glucosa o glucógeno en los músculos, hígado y corriente sanguínea, que aportan energía durante sólo 18 a 24 horas. El reemplazo diario de glucosa es crucial para la supervivencia del cerebro y los eritrocitos. Cuando la alimentación oral no es posible o segura, los nutrimentos deben reponerse por otros medios. La terapia nutricional especializada incluye métodos de alimentación por sonda (enteral) e intravenosos (parenteral); deben planearse y administrarse con cuidado. La terapia nutricional ha crecido en forma constante durante las últimas cuatro décadas. La Tabla 17-1 lista las definiciones importantes en la terapia nutricional. AI principio, la nutrición parenteral central (NPC, antes llamada nurrición parenteral total) fue el esrándar de atención primordial. Más tarde se descubrió que la alimentación por

sonda (nutrición enteral, NE) protege la inmunidad y la función intestinales de manera más efectiva. Un paciente grave que no ha reci-

bido alimentación adecuada durante 10 a 14 días muestra manifestaciones de la respuesta inflamatoria sistémica y de desnutrición proteicocalórica, incluso con pérdida hasta d e 30 % delamasa celular corporal. La alimentación temprana permite la modulación nutricional de la reacción inflamatoria sistémica (ensen et al., 2009). Son necesarias estrategias integradas que incluyan dietas antiinflamatG rias, control de la glucemia, actividad física y entrenamiento contra resistencia, estimulantes del apetito, agentes anabólicos, antiinflamatorios, anticitocinas y probióticos (Jensen, 2006). Como existen más de 500 tipos de bacterias en el intestino humano, el objetivo es conservar las saludables y reducir las nocivas. La temperatura, osmolal! dad, pH y disponibilidad de susrrato pueden modificar la relación entre hospedador y bacterias con gran rapidez. Los probióticos ayudan a mantener la flora benéfica y reducir la patógena. Esto resulta de

Decisión de iniciar apoyo nutricional especial

Retorno de la función Gl

sEccIÓN 17

TABLA

17-1

.

TRATAMIENTos NUTRIcIoNAtES ENTERALES Y PARENTERALEs

899

Definiciones de ASPEN de [os términos relacionados con e[ apoyo nutricional

Mezcla: resuttado de combinar dos o más líquidos. Sistema enteral cerrado: un contenedor enteral cerrado lteno con fórmuta líquida estéril por e[ fabricante; se considera tisto para colgarto.

Compatibitidadl capacidad para combinar dos o más productos de tal manera que ta integridad fisica y ta estabitidad de cada uno permanezcan intactas cuando se combinen. Formulación: una mezcla de nutrimentos adecuada para administrarla a un paciente. Tiempo de permanencia: periodo que una formulación se considera segura para administración a[ paciente a partir del momento en que [a fórmula se compuso, reconstituyó, calentó, decantó o se rompió e[ se[[o del empaque originat. Emutsión grasa intravenosa (EGIV): emutsión de aceite en agua intravenosa, compuesta por aceites, fosfátidos de huevo y glicerina; se prefiere este término a[ de "Lípidos". Proceso de apoyo nutricionat: valoración, diagnóstico, indicación, preparación, distribución, administración y vigitancia de [a terapia de apoyo nutriciona[.

Servicio (o equipo) de apoyo nutricionat: grupo interdisciptinario que puede incluir a médicos, enfermeras, dietistas, farmacáuticos u otros profesionates de [a salud con competencia en nutrición que manejan [a provisión de [a terapia de apoyo nutricionat. por osmotatidad: concentración osmótica medida de un l.íquido expresado en osmotes o mitiosmotes por kitogramo de solvente (osmotes por kg o miliosmoles

kg). La osmotatidad indica ta presión osmótica que ejerce un [íquido a través de una membrana semipermeab[e. Atimentación enteral modular: formutación producida por [a combinación de fuentes nutrimentates separadas o por modificación de formulaciones existentes. de Botsa de cámaras múLtiptes: recipiente diseñado para favorecer La estabitidad protongada de una formutación de nutrición parenteral mediante [a separación algunos componentes (p. ej., emulsión grasa intravenosa) del resto de [a formutación. Nutrición parentera[: administración intravenosa de nutrimentos.

r .

Centra[ (NpC): nutrición parenteral administrada a una vena de diámetro grande, casi siempre [a vena cava superior, adyacente a [a aurícuta derecha.

Periférica (NPP): nutrición parenteral administrada en una vena periférica, casi siempre de [a mano o antebrazo' preparación: atimento, fármaco o suptemento dietético (o mezctas de ettos) producidos en una farmacia certificada o en otra instituciÓn de satud que se apega a [a prescripción de un profesional autorizado. producto: alimento, fármaco o suplemento dietético comerciat, Los productos farmacológicos se acompañan de información compteta para [a prescripción, [a denominada a menudo etiqueta det fabricante y autorizada por la Food and Drug Adninistrotion o inserto del empaque del producto' Estabitidad: proporción en [a que un producto conserva las mismas propiedades y características que tenía a[ momento de su manufactura. dentro de límites especiñcados y durante todo su periodo de almacenamiento

y uso (es decir, su vida de anaquet).

de Formutación estandarizada para nutrición parenteral: formutación para nutrición parenteral diseñada para cubrir los requerimientos diarios de mantenimiento (vena central o periférica)' una pobtación de pacientes específica (p. ej., por edad, estrés o enfermedad específicos) y diferenciada por La vía de administración

parenteral (g[uMezc[a totat de nutrimentos: formulación para nutrición parenteral que contiene una emutsión de grasa IV y otros componentes de nutrición y un soto contenedor' en otros aditivos) cosa, aminoácidos, vitaminas, minerates, agua Dispositivo de acceso vascutar: catéter cotocado en e[ sistema arterial o venoso para terapia por infusión o flebotomía. Adaptado a partir de: ASPEN, http;//www.nutritioncare.org/,

con acceso e[ 15 de marzo de 2010.

gran utilidad en pacientes con colonización por Clnstridium dffieile o enterococos resistentes a r'ancomicina, e incluso puede prevenir la neumonía relacionada con el ventilador. La ingestión diaria de 100 g de yogur con Lactobacillus GG vivos puede ser de utilidad. Se requieren más estudios. La American Socie\ for Parentual and Entual Nutrition (ASPEN) actualizó en fecha reciente sus lineamientos clínicos para varias edades e instituciones (ASPEN, 2009). Esta sociedad publicó una serie de documentos relacionados a los que puede acudirse durante el uso de estos lineamientos y esán disponibles enhttp:/ / www.nutritioncare.org/Library.asPx. Con respecto a los niños que necesitan terapia nutricional para muchos trastornos agudos o crónicos, también existen rarios lineamientos disponibles en ASPEN. Uno de los documentos más recientes considera el tratamiento de los pacientes pediátricos obesos hospitalizados (ASPEN, 2010). Existen lineamientos de ASPEN para el tratamiento de los pacientes graves que requieren terapia nutricional y permanecen en la unidad de cui dados intensivos (UCI) durante dos a tres días o más (McClave et al', 2009). Los pacientes graves tienen riesgo de infecciones, disfunción orgánica y muerte. La alimentación de los adultos graves obesos es un desafio todavía mayor; tienen un riesgo elevado de complicaciones infecciosas, cicatrización lenta de heridas quirúrgicas, infecciones intrahospitalarias y mortalidad. Las reservas de proteína se movilizan y se sintetizan menos proteínas durante la enfermedad grave. El objetivo de la alimentación del paciente obeso grave es atenuar el metabc'

lismo exacerbado, reducir la inflamación y minimizar las pérdidas catabólicas. Si el enfermo grave de la UCI conserva la estabilidad hemodinámica y la función gastrointestinal (GI), se recomienda la NE sobre la nutrición parenteral (NP) porque tiene algunos beneficios, entre ellos menos complicaciones infecciosas y ahorros considerables en los costos (American Dietetic Association, 2010). La terapia nutricional no siempre se aplica de manera efectiva o consistente, a pesar de la eüdencia científica o los protocolos. La NP debe mane-

jarse en forma cuidadosa, sobre todo porque la sohrealimentación puede agravar la sepsis. En general, si se maneja bien, la NPC es una alternativa efectira a la NE en pacientes que no pueden alimentarse por vía GI. Los pagos por infusiones de NR fórmulas Para NE y los dispositivos prostéticos se manejan según los lineamientos federales de Estados Unidos. Por lo tanto, se espera el uso prudente de los productos costosos. Por lo general, siempre que sea posible es preferible la nutrición enteral sobre la parenteral (American Dietetic Association, 2010; McClave et al., 2009). Los avances en la terapia y tecnolo'

gía nutricionales han contribuido a mejorar la calidad de vida de muchos pacientes en hospitales, instituciones de cuidados prolongados y la casa. Nótese que deben aplicarse lineamientos especiales para la atención domiciliaria, como la evaluación de la preparación, administración y almacenamiento sanitarios de los productos (Kovaceüch et al, 2006). Existen consejos para la preparación en casa de productos para NE y NP en varios hospitales, páginas de Internet y compa-

9OO

NUTRICIÓN, DIAGNÓSIICO Y TRATAMIENTO

Ya no es necesaria la atención al residente Detección del residente

Planeación del egreso Cambio en el estado Desarrollo de un plan de atención nutricional

lmplementación del plan de atención nutricional

ñías fabricantes de fórmulas. La selección de los pacientes que reciben

cuidados prolongados y que pueden recibir alimentación por sonda (AS) debe considerar los objetivos de largo plazo y los aspectos éticos. Debido a las posibles complicaciones del acceso enteral permanente, la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o la yelunostomía sólo deben considerarse cuando se anticipa su permanencia por un mes o más (McMahon et al., 2005). Cuando se considera iniciar la alimentación, debe tomarse en cuenta el objetivo terapéutico, ya sea paliativo, curativo o rehabilit¿dor. Además, deben considerarse los deseos del paciente sobre todo lo demás. En la atención de largo plazo, el diagrama de flujo que se muestra en la figura ayuda a diseñar los protocolos. En el estado de coma (estado vegetativo persistente), el paciente carece de conciencia de sí mismo y el ambiente. Existen ciclos normales de sueño-ügilia y funciones autonómicas hipotalámicas y del tallo encefálico. El coma puede presentarse como complicación de una enfermedad o una lesión. Toda persona en coma tiene el diagnóstico nutricional de "ingestión inadecuada de alimentos y bebidas" y requiere alguna forma de terapia nutricional para prevenir la desnutrición. Aunque la nutrición asistida con tratamiento médico puede mantener la üda, se considera inútil si no puede mejorar el

TABLA

17-2

Lineamientos de

Revaloración del residente y actual¡zación del plan de atención nutricional

pronóstico, comodidad o estado de salud general de la persona (Andrews y Marian, 2006). La terapia nutricional no siempre mejora los resultados en el cáncer terminal, demencia y otras enfermedades terminales. Muchos ancianos saludables no desean ser alimentados por sonda, sobre todo en caso de enfermedadavanzada o demencia. La NE es un beneficio cuestionable para los residentes de asilos con demencia avanzada, aunque a dos tercios de los residentes de asilos en Estados Unidos que reciben NE se les instala la sonda de alimentación durante una hospitalización para atención aguda; esta práctica debe desaconsejarse (Teno et al., 2010). Es preciso considerar la calidad de vida. Algunos pacientes tienen "sufrimiento nutricional" si no pueden comer (vía oral) (Winkler, 2010). Otros individuos que reciben NE prolongada o NP en casa expresan ira, ansiedad o depresión por la pérdida de independencia y control de las funciones corporales, así como por la alteración de los aspectos psicológicos y emocionales de comer (Winkler, 2007). Los dietistas deben aludar al paciente, a su familia o al tutor a decidir si se inicia, declina o retira la terapia nutricional (Tabla 17-2). Deben considerarse las necesidades y deseos sociales, legales, emocionales y éticas de cada persona. La autorización para escribir indicaciones dietéticas, de NE y NPC acelera la atención centrada en el paciente y amplía las responsabili-

Ética para ta terapia de apoyo nutricionat y atención a[ finat de ta üda ASPEN

para omitir o retirar el apoyo nuticional

La omisión y suspensión de

La terapia de apoyo nutricional incluye con frecuencia consideraciones distintas a las de otras medidas para sostener [a vida, en parte por aspectos emocionates, religiosos y simbóticos.

Desde eI punto de vista legaI y ético, [a terapia de apoyo nutricionaI debe considerarse un tratamiento médico. La decisión de recibir o rechazar [a terapia de apoyo nutricionaI debe reflejar [a autonomía y deseos del paciente. Antes de ofrecer esta medida, deben considerarse los beneficios y carga de [a terapia de apoyo nutricional, y las intervenciones necesarias para suministrarta. Los profesionates de [a salud deben estar familiarizados con [a evidencia ügente de los beneficios

y carga de [a terapia de apoyo nutricionat.

Debe atentarse a los pacientes a dictar instrucciones anticipadas y explicar sus deseos a sus seres queridos en caso de un accidente o enfermedad grave o terminat. Estas instrucciones deben inctuir [a terapia de apoyo nutricionat. Los pacientes competentes o e[

sustituto [ega[ de pacientes incompetentes deben participar en las decisiones acerca de [a omisión o suspensión del tratamiento.

Los deseos de los pacientes incompetentes (documentados en instrucciones anticipadas) deben considerarse para tomar las decisiones de terapia de apoyo nutricionat.

omitir o suspender

[a

Si no hay famitiares y e[ paciente no es competente, debe considerarse una reunión con eI médico, eIjefe de enfermería, e[ trabajador sociaI y et dietista para discutir las opciones de atimentación. La terapia de apoyo Las

nutricional debe modificarse o suspenderse cuando existan cargas desproporcionadas o cuando ya no haya un beneñcio demostrable.

instituciones deben desarroltar disposiciones ctaras acerca de [a omisión o suspensión de [a terapia de apoyo nutricionat, y deben comunicartas a los

pacientes según [a Patient Self-Determination Act,

(contin úo)

SECCIÓN

TABTA

17-2

17

.

TRATAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES

Y PARENTERALES

901

Ética para la terapia de apoyo nutricional y atención at finat de ta vida (continuoción)

Nutrición ortificial al final de lo vida Tratar cada caso de manera indiüduat

üsta médico, según la exptoración de [a degtución, no a[imentar en forma artiñciat. Minimizar e[ sufrimiento y [a molestia; proporcionar atimentos cómodos sin restricciones dietéticas.

Cuando [a atimentación orat sea apropiada desde eI punto de

Recomendar en caso de disfagia sin complicaciones, ya que e[ paciente casi siempre se beneficia. En caso de disfagia con compticaciones, determinar si e[ paciente podría beneficiarse. ¿Los beneficios superan a tos riesgos? No se recomienda en e[ estado vegetaüvo persistente, ya que los pacientes casi siempre son incapaces de experimentar una calidad de

El proceso de morir, otención

üda satisfactoria.

paliativo, osilo

Díckinson Low School: [a inanición es un proceso largo, agotador y dotoroso que puede durar desde 30 a 60 días. Los pacientes moribundos que suspenden ta ingestión de alimentos y l.íquidos no mueren de hambre. Aunque e[ cuerpo puede sostenerse hasta dos meses sin alimentos, no puede sobreüvir más de unas dos semanas (como máximo) sin ingesüón de líquidos. A diferencia de [a inanición. la deshidratación casi nunca es un proceso dotoroso, ni siquiera incómodo, sobre todo cuando se aptican buenas medidas de atención para favorecer [a comodidad. Muchos pacientes refieren menos motestia y disminuye [a frecuencia con [a que solicitan analgésicos conforme progresa ta deshidratación.

y [íquidos caen en un estado de inconciencia. Esta fase del proceso puede tardar cinco a ocho días. si e[ paciente está bien hidratado cuando se suspende la ingestión. Por [o generat, [os indiüduos mueren de manera pacífica varios días después de esto. 5i e[ paciente ya estaba un poco deshidratado cuando se suspendió e[ consumo de tiquido, e[ proceso de morir se acorta y es posibte que sóto dure un par de días o menos.

Los pacientes que suspenden e[ consumo de atimentos

Ameican Academy oJ Hospíce and PalLiative Medicine: aunque ta mayoría de los pacientes con trastornos médicos complejos al final de su üda no experimenta hambre, ni siquiera cuando consume pocas catorías, sí experimenta sequedad bucal.

Ameican

Nurses Association.' no es frecuente hidratar cuando hay síntomas de edema o

vómito.

Pediotría: es necesaria una mayor educación ética y más discusiones interdisciptinarias acerca de los pacientes pediátricos que llegan a[ final de su üda, proceso comptejo y estresante por sí mismo. Los objetivos apropiados de atención y e[ uso de nutrición e hidratación médicas son parte de este proceso de educación (Sotomon et at., 2005). REFERENCIAS

American Academy of Hospice and Pattiative Medicine. Statement on the use of nutrition and hydration. Con acceso a [a página e[ 6 de marzo de 2010 en http://www.aahpm.org/ positions/nutrition. htmt.

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dades del dietista más allá de la práctica habitual de la nutriología

(Braga et al., 2006). Cuando los dietistas tienen la autoridad completa para instituir recomendaciones nutricionales, redactan señala-

mientos en las hojas de indicaciones del médico, cambian

las

indicaciones existentes y aplican indicaciones nuevas de inmediato. Aunque los consejos de autorización estatales difieren en relación con sus campos de pÉctica definidos, varios han aprobado ya la capacidad de los dietistas para redactar indicaciones.

REFERENCIAS American Dietetic Association. Critical illness nutrition eüdence analysis project. Eüdence Analysis Library accessed March ll, 2010 at httP://w.

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902 N

NUTRICIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

UTRICIÓN ENTERAL NIVEL 4 SI

DE INTENSIDAD DE LA

ES

Túnel o tubo gástrico

Sutura en jareta

Estómago

B Gastrostomía permanente de Janeway

A Gastrostom¡a de Stamm Nudo bien

Sonda GEP

. Pinza circular externa -,--, Barra transversal externa

Catéter en hongo

,{-

Sutura de 152 cm de largo lncisión de 1 cm

C Método de inserción de GEP

§l

f_,

?:.5u"

oetcat-eter

Adaptado a partir de Smettzer SC, Bare BG, Brunner & Suddotth's Textbook of Medi ca Wittiams & Witkins, 2000.

:'; §

DEFINICION ES Y ANTECEDENTES

La nutrición enteral hace posible suministrar sustratos importantes a las personas que no pueden o se rehúsan a satisfacer los requerimientos diarios por vía oral, pero que tienen un sistema digestivo intacto (Chen y Peterson, 2009). La alimentación enteral consiste en tratamiento nutricional mediante sonda nasogástrica, sonda bucogástrica, gastrostomía, alimentación nasoduodenal o nasoentérica o yeyunostomía. La nutrición parenteral se reserva para aquellas afecciones en las que la nutrición enteral esrá contraindicada, fracasa o es inadecuada. La nutrición enteral es económica, posibilita una efectiva utilización de los nutrimentos y mantiene la integridad de la mucosa intestinal. La estimulación trófica del intestino ocurre con la nutrición enteral pero no en la parenteral. Las alimentaciones tr& ficas de l0 a 30 ml,/h pueden prevenir cierta atrofia intestinal, pero no aportan tanto beneficio como una cantidad suficiente para el indiüduo. A diferencia de la NP, con la NE se observan prevención

oer -.j

l-S u rgi col N u rsi n g,

9th ed. Phitadelphia,

Li

ppi

ncott

---

de la permeabilidad intestinal, retorno más rápido de la función cog-

nitiva y mejores pronósticos. La NE también se ha vinculado con menores tasas de infección, complicaciones infecciosas intrahospitalarias, dependencia del ventilador y uso de cuidados intensivos. La inmunoglobulina A (lgA) prer.iene la absorción de antígenos entéricos; los niveles de IgA aumentan con la nutrición enteral pero no con la parenteral. El fortalecimiento inmunitario ocurre cuando arginina, glutamina, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, ácidos grasos omega-3, ütaminas A, C y E y ácidos ribonucleicos tienen efectos farmacológicos. La arginina es un intermediario en el ciclo de la urea y da origen a la urea y ornitina a través de la arginasa. Támbién es útil para la destoxificación de amoniaco y la síntesis de glutamato y óxido nítrico. En caso de infección, el cuerpo degrada más proteína para obtener sustrato (citrulina) a fin de sintetizar argi nina nueva. Por lo tanto, en periodos de estrés, traumatismo o estados catabólicos, la arginina se ruelve esencial. La mayoría de las personas consume 5 a 6 g diarios de arginina en productos lácteos,

SECCIÓN

carne, aves, mariscos, frijol de soya, nueces, semillas o germen de trigo. El contenido de las fórmulas enterales varía, con un promedio de I a 2 g/L;las fórmulas enriquecidas pueden contener 12 g/L o más. Se ha observado que la cicatrización de heridas y la retención neta de nitrógeno mejoran con un suplemento de arginina. La glutamina es un sustrato primario para el tubo digestivo y los linfocitos; ayuda a mantener el balance acidobásico. Como la glutamina es un regulador de la proteÍna de golpe de calor, la neumonía, sepsis y bacteriemia son menos frecuentes entre los pacientes que reciben alimentación complementada. La glutamina aluda a atenuar el síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SRIS) en los pacientes graves sometidos a estrés intenso (p. ej., después de una cirugÍa mayor electiva, traumatismo, quemaduras, cáncer de cabeza y cuello o indiüduos conectados a ventilador). Aunque la complementación puede disminuir las complicaciones infecciosas, no está indicado su empleo habitual (American Dietetic Association, 2010). La NE tiene algunas desventajas. Debe considerarse un uso prudente de la NE en lactantes con peso bajo al nacer o prematuros porque es frecuente la intolerancia a la alimentación. Aunque la NE se inicia a menudo para prevenir la neumonía por aspiración luego de la ingestión oral en pacientes con accidente vascular cerebral o demencia, también incrementa el riesgo de aspiración si la posición es deficiente o si la colocación de la sonda es incorrecta. Támbién puede haber desalojo u oclusión de la sonda, infección en el sitio de gastrostomía o yel,r,rnostomía, hiperglucemia, hiperazoemia y trastornos de líquidos y electrólitos si el manejo no es cuidadoso. Algunos pacientes desarrollan mala digestión, malabsorción, distensión abdo minal, residuos elevados, náusea, vómito, estreñimiento y otros sig-

nos de intolerancia GI. La NE domiciliaria para síndrome de intestino corto, obstrucción intestinal, pancreatitis crónica, fístula enterocutánea, cáncer o disfagia grave requiere ügilancia cuidadosa y regular por parte del equipo. Las valoraciones habituales con albúmina, transtiretina y antropometría no son útiles en situaciones de cuidados intensivos. Son más útiles la pérdida de peso antes del internamiento, la gravedad de la enfermedad, la morbilidad concomitante o las complicaciones y la función GI. Cuando sea posible, es necesaria una exploración física

17.

TRATAI,lIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES Y PARENTERALES

enfocada en el aspecto nutricional que incluya estado de hidratación, examen abdominal para detectar posible intolerancia GI, estado de conciencia, apariencia general, composición corporal, presencia de dificultad respiratoria, náusea, vómito, distensión abdominal, diarrea, cólicos abdominales, estreñimiento, cambios en el peso y valores de laboratorio alterados. Cuando sea apropiado, los pacientes desnutridos con riesgo pueden alimentarse pronto sin que se observen consecuencias clínicas negativas. La NE temprana es beneficiosa si el paciente conserva la estabilidad hemodinámica, según sea el sitio donde deba instalarse la sonda. Cuando la NE se inicia en las primeras 24 horas y se avanza hasta el objetivo en 48 a 72 horas se observan mejores resultados clínicos, menores tasas de infección y menos días de estancia en el hospital. Una reüsión de 13 estudios con I 173 pacientes quirurgicos GI encontró que el inicio temprano de la alimentación (en las primeras 24 h) reduce el riesgo de complicaciones posoperatorias, la duración de la estancia en el hospital y la mortalidad (Lewis et al., 2009). Funciona bien la alimentación al estómago o el intestino delgado; esta última se emplea cuando hay riesgo de aspiración o intolerancia. Después de la separación del ventilador mecánico, la ingestión oral es con frecuencia escasa y se necesita terapia nutricional (Peterson et al., 2010). Cuando hay inestabilidad hemodinámica, la NE casi siempre se pospone o se combina con NP, en caso necesario. El uso de un protocolo de nutrición en la UCI incrementa Ia probabilidad de que los pacientes reciban la terapia nutricional adecuada. No se cuenta con protocolos de terapia nutricional pediátrica para niños graves (]offe et d., 2009). Después de la falla intestinal con síndrome de intestino corto, los niños dependen a menudo de Ia NP. Sin embargo, esta dependencia puede conducir a la enfermedad hepática relacionada con falla intestinal, a menos que se intente la transición a la alimentación trófica y al final a la NE (t e et al., 2010). El mo de ácidos grasos omega-3 está en estudio pam esta población y se necesita más investigación acerca de los cuidados intensivos pediátricos. Como los pacientes alimentados por sonda en instituciones de cuidados agudos prolongados reciben en ocasiones una cantidad deficiente o excesiva de nutrimentos, debe confirmarse la cantidad con la que se alimenta en verdad al paciente para determinar si se cumplen las necesidades. Tanto

Contenedor para alimentación enteral Bomba de alimentación enteral

\ I

.. Sonda de al¡mentación

BFr

Punta pesada flexible

903

\-1

904

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

17-3

Dectaración de consecuencias: no alimentar a un residente/paciente cuando e[ consumo oral es inadecuado

"Las manifestaciones clínicas de La desnutrición proteínica-energética se relacionan con [a duración y [a extensión de [a privación nutricional y e[ estado de salud previo de [a persona. Con base en estudios en animales y seres humanos, hay graves efectos deletéreos sobre [a función de cada sistema orgánico, incluidos corazón, músculos de la respiración y cerebro. Cuando se mantienen en una dieta de cuasi inanición, los individuos por [o demás sanos experimentan una pérdida de tejido cardiaco parale[a a [a pérdida de masa corpora[. La frecuencia respiratoria. capacidad vitaI y volumen minuto de ventitación también se reducen. Estos cambios de [a función pulmonar obedecen a[ parecer a una disminución de [a tasa metabótica basal que acompaña a [a inanición. Además, [a función hepática se atenúa, las tasas de fittración renal se reducen y casi cada aspecto del sistema inmunitario se ve comprometido. Hay una capacidad deficiente para combatir las infecciones bacterianas y virates. La inanición conduce por tanto a mayor susceptibilidad a las infecciones, retraso de [a cicatrización de [a herida. retraso del metabotismo farmacológico y afección de [a función fisica y [a cognitiva. Si [a inanición es protongada, sobrevienen D. The role of nutition in increased norbidity and moftality. Clin Geiatr I'led. 11:663, 1995. compticaciones que conducen a[ final a [a muerte." -SuLLivon, Otras consecuencias documentadas de no alimentar con sonda a un residente/paciente gue no quiere o no puede comer [o suficiente por [a boca:

= n o " n

Deshidratación, con un mayor riesgo de infecciones de las vías urinarias. fiebre. lengua hinchada, ojos hundidos, reducción del gasto urinario, estreñimiento, náusea y vómito, reducción de [a presión arterial, confusión mentat, atteraciones etectrotíticas. Menor conciencia del ambiente que [o rodea por una menor disponibitidad de gtucosa para e[ cerebro. Desarrotlo de úlceras por decúbito sobre las prominencias óseas por fatta de un consumo suficiente de proteínas, calorías, vitaminas y minerates y reducción de [a grasa corporat. Menor capacidad para participar en actividades de la vida cotidiana (atimentarse a sí mismo, vestirse, asearse, ir at baño). Peso corporal bajo y pérdida de peso rápida e involuntaria que predicen en grado considerable enfermedad y muerte inminente. (Nota: los ancianos son en particutar incapaces de recuperar et peso después de una situación de estrés).

Yo, e[ abajo firmante, entiendo y reconozco que se me han explicado estas consecuencias. Yo decido que no se alimente con sonda a

(residente/paciente) y acepto e[ resuttado de dicha decisión. Firma: Poder notariat,

Fecha:

Testigo:

tutor u otro representante Testigo:

la alimentación insuficiente como la excesila afectan el estado

Fecha: Fecha:

ventilato

rio. Por lo tanto, lo ideal es medir los requerimientos calóricos del indiüduo mediante la calorimetría indirecta (CI) al menos una vez, sobre todo en el paciente grave, el obeso o en el que sea dificil calcular los requerimientos (American Dietetic Association, 2010). Para los indiüduos en etapa terminal, hay que considerar dentro del plan sus indicaciones anticipadas. Cuando se desconocen los deseos del sujeto, muchos médicos internistas consideran que la alimentación con sonda es la indicación más humana. Las consecuencias de no alimentar al paciente deben discutirse con todas las partes (véase el formato de ejemplo en la Tábla 17-3). La definición de lo que constituye el volumen gástrico residual como indicador de la tolerancia a la NE es variable. El volumen de residuo gástrico, que obliga a la pausa o cesación de la alimentación, varía de una institución a otra. Es probable que un volumen alto no obligue al médico a suspender la alimentación por sonda, sino a r.igilar con cuidado y verificar con frecuencia. Son de utilidad la posición óptima del paciente, el uso de agentes procinéticos para mejorar el vaciamiento gástrico, la infusión continua y la exploración abdominal para descartar distensión. La terapia nutricional médica (TNM) para pacientes alimentados por sonda ahorra miles de dólares por caso cada año. Los equipos de soporte nutricional (ESN) se relacionan con mejor calidad y rentabilidad de la atención. Muchas veces los equipos son capaces de reducir las complicaciones, disminuir la duración de la estancia y reducir las tasas de reingreso. Aunque no es provechoso usar la NE en la primera semana en los pacientes con accidente vascular cerebral con disfagia que no esán desnutridos, hay eüdencia razonable para usarla en lactantes con peso b{o al nacer (alimentación trófica), ancianos desnutridos, pacientes perioperatorios, personas con enfermedad hepática crónicay enfermos graves (Koretz et al., 2007). Por fortuna, la NE produce una disminución de relevancia clínica y estadística en el riesgo de complicaciones infecciosas, infecciones pancreáticas y mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda grave (Petrov et al., 2008). La credencial "CNSC" avala la competencia básica para manejar la NE. El National Board of Nutrition Suppmt Certif.cation (NBNSC) es

responsable de otorgar las credenciales, como Ccrtified Nutriti,on S@ort Clinician (CNSC), a los que aprueben el examen. El dietista CNSC tiene competencia clínica en terapia nutricional obtenida mediante educación, entrenamiento y experiencia. El CNSC asegura la terapia óptima para el diagnóstico nutricional de "ingestión inadecuada de alimentos y bebidas" por diversas causas. Por lo general, las interuenciones incluyen métodos de alimentación alternativos para cubrir los requerimientos nutricionales. El CNSC practica en diversos escenarios (instituciones de atención aguda, subaguda o prolongada, domiciliaria, y asilos) y atiende a pacientes de todos los grupos de edad y con todo tipo de enfermedades. Los dietistas certificados con entrenamiento especial y competen-

cia demostrada en terapia de apoyo nutricional pueden evaluar, redactar o recomendar indicaciones para alimentación por sonda. Una estrategia multidisciplinaria es mejor para considerar todos los aspectos médicos, nutricionales y éticos. ASPEN publicó Recomendaciones para la Práctica de NE en 2009 que contienen excelentes indicaciones detalladas (ASPEN, 2009). Los formatos estandarizados, protocolos, lineamientos o vías para la práctica clínica ayudan a obtener resultados predecibles con la terapia nutricional (Tabla I 7-4) . La Amnican Dietetic Association (ADA) recomienda cuatro o más servicios de TNM para los adultos que reciben NE. El ,4DA Coding and Coaerage Committa (CCC) trabaja en forma diligente para ampliar la cobertura y el reembolso.

VALORACIó N, VIGILAN CIA Y EVALUACION

Marcadores genéticos: el uso de NE no es específico de trastornos

genéticos.

S

C[ínica/antecedentes Pruebas de laboratorio Talla

AI principio y luego

Peso

Índice de masa corporal

Glucosa

Ingresos y egresos

Nan y K+

Presión arterial Diarrea Temperatura

Fósforo Magnesio

Náusea, vómito

Radiografías torácicas

cada semana:

77-4

N

17.

TRATAMIENT0S NUTRICIONALES ENTERALES Y PARENTERALES

respirato- energía es exce1.0, el sivo) Tiempo de prosuministro de

Sesún se reouiera: Proteína C reactiva Presión parcial de dióxido de car-

Cociente

rio (>

905

Índice normalizado internacional

trombina

bono (pCO2) Presión parcial de

oxígeno (pO2) Colesterol

Nitrógeno ureico sanguíneo

Triglicéridos

INTERVENCIÓN

Ca2*

A

Hemoglobina y hematócrito Transferrina Cloruro

Creatinina Albúmina

Residuos

TABLA

ECCIÓ

.*-

r

oBJETrvos

Evitar o revertir trastornos nutricionales, caquexia, inmunidad alterada y pérdida de masa corporal magra por la ingestión inadecuada de alimentos y bebidas. Si el intestino es funcional, debe

Directrices de práctica clínica para e[ apoyo nutricional Consideraciones o evidencia

Tema

Nutrición enteral frente a parenteral Nutrición enteral temprana frente a tardía

A[ considerar et apoyo nutricional en pacientes muy graves, recomendar enérgicamente [a preferencia de [a nutrición enteraI respecto de [a parenteraI Recomendar e[ inicio con una fórmula enteral estándar potimérica en un lapso de 24 a 48 h luego de [a admisión

a

[a unidad de terapia intensiva

Composición de [a fórmula de nutrición enteral

La fórmu[a estándar es aceptabte en [a mayoría de los pacientes

Cotocación del paciente para [a

Cuando sea ctínicamente posibte, eI paciente debe cotocarse con [a cabecera de [a cama etevada 30o a 45o durante ta atimentación gástrica para reducir e[ reflujo de los contenidos gástricos hacia [a faringe y eI esófago, y quizá

nutrición enteraI

también e[ riesgo de neumonía Dosis y administración real de [a

nutrición enteraI

Nutrición enteral en combinación con nutrición parenteraI comptementaria

0ptimizar [a administración de nutrición enteraI

[a

olo d 70 olo del objetivo para [a La administración real de un consumo umbral cercano a 74 a 78 kcat/kg at día o 60 atimentación enteral en [a primera semana en terapia intensiva se relaciona con mejores resuttados (p. ej., duración de ta estancia, tiempo con respirador. complicaciones infecciosas), en especial cuando se inicia en un lapso

de 48 h tras [a lesión o admisión At iniciar [a nutrición enteral, recomendar enérgicamente no infundir La nutrición parenteral en combinación con [a

enteral Empezar a[ ritmo determinado, los agentes promotil.idad (metoclopramida) o [a atimentación pospitórica están indicados para reducir et votumen gástrico residual

Minimizar los riesgos de [a nutrición enteraI

Controtar et ritmo de avance, verificar los residuos, emptear atgoritmos a [a cabecera del paciente, considerar agentes para ta motitidad, usar [a atimentación at intestino delgado o e[ estómago cuando sea necesario, elevar [a cabecera de [a cama, utilizar sistemas cerrados de suministro, considerar los probióticos y vatorar ta administración de botos

Dosis y composición de [a nutrición

Catcutar las necesidades de proteínas, hidratos de carbono, típidos intravenosos, aditivos, ütaminas, oligoelementos y sustancias promotoras de [a inmunidad

parenteral Insulinoterapia

Con concentraciones elevadas de gtucosa (como en ta diabetes, infección y sepsis), [a insutinoterapia ayuda a

lograr un mejor control Resuttados

Colocación de sonda

Hay que considerar [a duración de [a estancia (terapia intensiva y hospital.), catidad de üda y complicaciones específiias: [a atimentación enteral se üncuta con menores compticaciones infecciosas respecto de [a parenterat gástrico La cotocación de ta punta de [a sonda de atimentación en posición pospitórica se relaciona con menor volumen residuat, un factor retacionado con un menor reflujo de la fórmuta. La cotocación pospitórica de [a sonda puede no ser necesaria o factibl.e para todos tos pacientes, pero puede ser

Protocoto

útil en aquétlos con

Un protocoto de alimentación enteral debe considerar [o siguiente: Cuándo infundir atimentación enteral en vez de parenteral

, '. . * . ".

cfm?cat=1032, con acceso eL 11 de marzo de 2010.

Cuándo iniciar [a nutrición enteral Posición del paciente

0bjetivo de energía por kitogramo de peso corporal por día Política de no usar pigmento azul Indicaciones para suspender las atimentaciones Cotocación de [a sonda Agentes procinéticos/promotitidad

grandes volúmenes gástricos residuates'

906

NUTRICIóN. DIAGNósTico

y

TRATAMIENTo

},IUESTRA DTL PROCESO DE ATEIICION NUTRICIONAL

Dificultad para [a degtución Valoraciónz varón de 71 años de edad que satió en fecha reciente del

hospitat, donde fue admitido por hemonag'ia GI. Sufrió un infarto cerebral que causó hemiparesia, demencia moderada, hipertensión. Ingresó a [a unidad de cuidados prolongados con sonda de de disfagia de reciente inicio.

GEP a causa

Antecedentes médicos: hemorragia GI, demencia con atteración del comportamiento, antecedente de aspiración, disfagia. Fdrmacos actuoles: donepezi[0, furosemida.

Tollo: !70 cm. Peso actuat, 62 kg. Intervalo de peso corporal ideal, 60.4 a 73.5 kg. Peso corporal ideat: 100 %. IMC de 21.6. La mayor parte de los vatores de laboratorio se hatla en límites normales, satvo por e[ aumento Ligero det NUS (25) y [a atbúmina disminuida (2.8).

Necesídoducalculadas: calorías (25 a 30 kcal./kg): 1 550 a 1860 kcaL; proteína (1..0 a 7.25 g/kg):62 a 77 g; tíquidos (30 mtlkg): 1 860 mt.

Indicación poro olimentoción por sondo y flujo: fórmula enteraI con 1.5 kcat/mt; 1 lata o 240 m[, cinco veces a[ día (6 ru'l, 10 AM, 2 pM, 6 eu, 10 eu). Atimentación en bolo por jeringa. Inigar [a sonda con 50 mI de agua antes y después de los medicamentos. Irrigar [a sonda con 100 m[ de agua en cada turno.

utrici o na les: difi cuttad para degluti r (NC- 1. 1 ) retacionada con accidente vascutar cerebral reciente, eüdente en e[ estudio

Di ognósticos n

de video durante [a degtución anormal que realizó e[ patótogo del habta y lenguaje a[ ingreso a [a institucjón de cuidados protongados. Aumento de [a necesidad de proteína (NI-5.1) por ta inflamación y estado proteínico visceral agotado, como se observa en [a concentración de albúmina de 2.8.

I nte rvencion es n utri ci ono les: admi nistrar ati mentación entera I seg ú n indicaciones (ND-2). Instituir control de medicamentos en retación con [a nutrición (ND-6) det aditivo de proteína tres veces aI dia. 0bjetivo

1.:

sin cambios significativos en eI peso; sin signos de deshi-

dratación.

0bjetivo 2: sin episodios de náusea, vómito, dianea, estreñimiento

o

aspiración. Objetivo 3: concentración de atbúmina de 3.0 y otros parámetros de [aboratorio en límites normates.

Vigilancio

y

evaluación: tolera bien [a alimentación por sonda;

horas después de la lesión o del ingreso a la UCI (American Dietetic Association, 2010). Recomendar o elegir la sonda de alimentación y el sitio,/ubicación con base en la condición clínica, la anatomía GI y la duración anticipada del tratamiento. Para los pacientes con riesgo alto de aspiración, que se alimentarán por más de un mes, se intenta una sonda de GEP con alimentación continua. Si la aspiración persiste, intentar una sonda transyey,r-rnal con colocación más distal en el tubo digestivo. Los botones de gastrostomía tienen complicaciones mínimas, longeüdad aceptable y buena tolerancia en niños y adultos. [¿ selección de la fórmula incluye tipo de alimentación que necesiu el indiüduo y tnstorno, üscosidad y kcal/ml. T as fórmulas elementales deben limitarse a condiciones específicas en las que la digestión

o la absorción estén afectadas o cuando las dietas poliméricas han fallado. Véase la Tábla l7-5 para tipos de selección del contenido. Vigilar la posición del individuo. La cabecera de la cama debe estar elevada 304 a 45' durante la alimentación. Para disminuir la incidencia de neumonía por aspiración y reflujo del contenido gástrico al esófago y la faringe, los pacientes deben colocarse con eler,ación de la cabecera de la cama a 45", si no hay contraindicación (American Dietetic Association, 2010). El paciente inconsciente se gira a un lado para favorecer el vaciamiento gístrico. Cuando se usa alimentación intermitente o en bolo, se mantiene al indiüduo de costado o con la cabecera de la cama elelada durante 30 minutos después de la alimentación para prevenir la aspiración. fuegurar que se proporcione agua libre adecuada (por 1o regular 30 ml,/kg en adultosjóvenes con función renal normal). Determinar el porcen{e de agua libre en la fórmula (casi siempre 70 % a 85 Vo) y restar esta cantidad a las necesidades calculadas; los enjuagues deben hacer la diferencia. Vigilar la aparición de signos de intolerancia; ajustar el tipo de fórmula, volumen o concentración según se requiera: r En caso de gastroparesia diabética, es probable que la alimentación por sonda no sea tolerable; quizá se requieran ajustes en la insulina.

TABLA

17-5

Muestras de los tipos de fórmutas

se

cubren las necesidades nutricionales y de hidratación diarias catculadas. Vigilar e[ peso mensuat. Vigitar ta toterancia a [a indicación de alimentación por sonda. Vigitar tos valores de atbúmina y otros parámetros significativos, de acuerdo con [as indicaciones.

Tipo de fórmula

Contenido de macronutrimentos

Licauda

Proteína entera, hidratos de carbono y grasa de alimentos regutares [icuados con líquidos.

Po[imérica: 1 kcal.,/mt

Proteínas intactas, hidratos de carbono

comptejos y TCL. sobre todo.

usarse y se verifica la colocación de la sonda, los parámetros de

laboratorio, electrólitos y bolos de líquido para asegurar que el paciente tolera bien el producto. Escribir o imprimir la prescripción de la alimentación para administrar las cantidades adecuadas de proteínas, hidratos de carbono, grasas, ütaminas, minerales y agua. Las necesidades de nitrógeno aumentan en personas con quemaduras, úlceras por decúbito o traumatismos; el porcentaje de kilocalorías totales a partir de pro teínas debe incrementarse en estos casos. Satisfacer el 100 % del consumo diario recomendado para ütaminas y minerales; proporcionar una explicación para las cantidades excesir,as o insuficientes. Pueden requerirse vitaminas y minerales adicionales en líquido, si el volumen de la fórmula prescrita no cumple con las necesidades de micronutrientes. Modificar las prescripciones de alimentación por sonda según sea conveniente con base en los resultados de

las exploraciones físicas enfocadas en el estado

nutricional.

Elegir con prudencia el horario. Si se practicó la reanimación con líquidos adecuada del paciente grave, la NE debe iniciarse 24 a 48

Fibra agregada

Varía, pero casi siempre es polimérica.

Densa en calorías:

Varía, pero casi siempre es potimérica.

1.5 a 2.0 kca/mt Específica para ta enfermedad Con base de péptidos (semi-

elementat; otigomérica)

Varía según e[ trastorno (hepático, renal,

diabetes, HIV-sida) Péptidos de cadena de longitud variable, azúcares simp[es, potÍmeros de glucosa o almidón y grasa, combinación de TCL,4CM

E[ementat (monomérica)

Aminoácidos individua[es, po[ímeros de gtucosa. casi siempre baja en grasa. A[gunas con sóLo 2 olo a 3 olo de grasa en TCL.

Reforzadora inmunitaria

Varía, pero casi siempre es polimérica. Por [o general se agregan arginina, gtutamina o RNA.

Elevada en nitrógeno

Puede ser potimérica o monomérica.

Cuidados intensivos

Puede ser potimérica o monomérica.

sECcIóN 17 o TRATAMTENT0s NUTRTcToNALEs ENTERALEs

y

pARENfERALES

907

tismo o quemaduras. El sujeto en estado grave puede requerir

. r

r r

.

¡

LifeART image copyright

o

.

c

Vigrlar con cuidado el estado del líquido en caso de insuficiencia orgánica en la que es necesaria la restricción de líquidos; se pueden lograr los objetivos calóricos y proteínicos con un producto más concentrado. r Evaluar los fármacos o alguna infección como causa potencial de diarrea o intolerancia a la alimentación. e Las fórmulas con fibra agregada pueden ser adecuadas en caso de diarrea o estreñimiento. r Se recomiendan la salud bucal óptima, el control estricto de la glucemia, el uso mínimo de narcóticos y la alimentación continua para los pacientes con riesgo alto de aspiración. La evaluación del volumen gastrico residual (VGR) es una parte opcional del plan de vigilancia para valorar la tolerancia; la NE debe detenerse cuando se documenta un VGR de 250 ml o más en dos o más ocasiones consecutivas (American Dietetic Association, 2010). Reponer el aspirado para no perder los electrólitos y el jugo gástrico. NO agregar pigmento aztlJ a la fórmula para detectar aspiración (American Dietetic Association, 201 0). Los pesos también son importantes. El paciente debe pesarse en una báscula a intervalos regulares, con ropa similar en cada ocasión. Verificar dos veces si el peso difiere demasiado respecto de la cifra preüa.

N

doméstico o institucional. Hoy en dÍa existen muchas fórmulas para NE y un alto porcen{e de ellas se dirige a enfermedades específicas (Chen y Peterson, 2009). Enjuagar con agua (25 a 100 ml) cada tres a seis horas para mantener la permeabilidad de la sonda y antes/después de adminis-

trar fármacos. Con una sonda de gastrostomía es posible proporcionar alimentación en bolo o intermitente. Si la colocación es pospilórica o transpilórica, las alimentaciones cíclicas pueden tolerarse mejor que las continuas. Si el paciente se encuentra en transición hacia una dieta oral o trabaja durante el día, puede recurrirse a la alimentación nocturna. Es posible que sea energéticamente más eficiente que la

alimentación continua durante 24 horas. El trabqio en equipo interdisciplinario es un factor crucial. Los lineamientos siguientes son útiles para manejar la alimentación por sonda y cambiar de la alimentación por sonda a la oral. (Véase la figura de la pág. 909.)

2010 Lippincott WitLiams & Witkins. Derechos

reservados

r

más calorías y proteínas que otros pacientes. Calcular las necesidades de líquidos en 30 a 35 ml de agua libre,/ kg de peso corporal o I ml,/kcal. Verificar la tolerancia del enfermo y los efectos adversos; alterar el contenido de la fórmula según resulte apropiado. Probar nuevos productos para determinar costos y conveniencia para el uso

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN

Calcular los requerimientos de energÍa y proteínas, líquidos y nutrimentos de acuerdo con la edad, sexo y estado médico. Véase la Tábla 176 para las consideraciones. Para una pérdida de peso se recomiendan 20 kcal,/kg. Infundir 25 kcal/kg para mantener el peso, 30 kcal/kg con factores de estrés leve y 3b a 40 kcal/kg en pacientes con estrés moderado. Las proteínas se administran arazón de 0.8 a 1.0 g/kg para mantener el estado, 1.25 g/kgpara el estrés leve, 1.5 g/kg para el estrés moderado y 1.7b a 2.0 g/kg para estrés intenso, trauma-

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates Las interacciones fármacos-nutrimentos son complejas y pueden cau-

del nutrimento en las alimentaciones con sonda. Según sean las propiedades físicas del fármaco, puede absorberse en un área limitada de las vías GI o a lo largo de gran parte de la longitud total. Vigilar con cuidado en busca de toxicidad. Enjuagar con 5 a 10 ml de agua después de administrar cada fármaco para impedir la obstrucción. r Los antibióticos, antagonistas del receptor H2 y elíxires de sorbitol alteran la flora intestinal y pueden causar diarrea por su elevada osmolalidad. Los antidiarreicos pueden usarse para hacer más lenta la motilidad GI. Su uso no debe impedir un consumo de fibra cuidadosamente planeado. Un efecto adverso común es la boca seca. [.a metoclopramida se ha usado para eütar el reflujo y broncoaspiración en indiüduos alimentados con sonda. Su administración l0 min antes de insertar la sonda parece elelar la tasa de éúto del paso por la sonda. t a motilidad gístrica y la rel{ación del esfinter pilórico mejoran con este fármaco. Sin embargo, el uso crónico puede des alojar las sondas de gastrostomía; debe ügilane de forma estrecha. Debe administrarse fenitoÍna con una a dos horas de diferencia respecto de la alimentación por sonda para impedir una menor absorción del fármaco. Es posible que deba recalcularse el ritmo de la alimentación con sonda, tras tomar en cuenta el tiempo que se suspende la alimentación con sonda antes y después de la administración de fenitoína y qjustar en forma correspondiente. sar malabsorción, sea del fármaco o

Plantas medicinales, productos botánicos y comptementos

¡ o

No deben mezclarse plantas medicinales o complementos bouínicos con alimentación enteral sin consultarlo antes con el médico y el farmacólogo. La complementación de la alimentación gástrica con extracto de jengibre puede mejorar el retraso del vaciamiento gástrico, pero se necesita más investigación.

908

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

17-6

TRATAMIENT0

Aspectos fundamentates de [a nutrición enterat

Aspecto

Comentarios

Setección det

sitio de atimentación

Considerar cuatquier afección

gastrointestinal o incapacidad para absorber nutrimentos, vómito, diarrea grave y per-

sistente, enfermedad respiratoria u operaciónfractura del cráneo o tendencia a retirar las sondas en forma votuntaria o inadvertida.

Nasogástrico Nasoentérico Nasoyeyunal

A menudo

se utiLiza para necesidades temporales; [a sonda se coloca en e[ estómago desde [a nariz.

Para pacientes con vaciado gástrico deficiente o en quienes [a alimentación gástrica está Para

indiüduos con riesgo de broncoaspiración o problemas

GI que

contraindicada.

impiden [a colocación gástrica, como probtemas

mecánicos o con e[ vaciado o toterancia gástricos.

Gastrostomía

Gastrostomía percutánea cotocada por vía endoscópica o incisión quirúrgica. Permite [a alimentación a largo plazo. Puede usarse un dispositivo de bajo perfit (botón) para atimentaciones a largo plazo o para mejorar [a imagen corpont.

yeyunostomía

Incisión quirúrgica hacia e[ yeyuno para derivar áreas inaccesibles de[ duodeno, por ejemplo con síndrome de asa corta u obstrucciones por cáncer, adhesiones, estenosis o enfermedad inflamatoria. La yeyunostomía percutánea una gastrostomía percutánea con un asa transyeyunal. La sonda de yeyunostomía puede causar cierta necrosis

es

intestinat; vigilar con cuidado.

Gastroyeyunostomía (ontraindicaciones para la ción con sonda Etección de ta

atimenta-

fórmuta

Fórmutas elementales o

intactas

Sustratos Factores de toterancia

Adecuada para atimentación de intestino detgado cuando debe descomprimirse e[ estómago.

Trastornos de matabsorción grave; diarrea grave e intratable. siempre es más efectivo respecto del costo contar con un formulario enteral estabtecido, que inctuye múltiptes productos, pero con una marca principal de cada categoría (p. ej., estándafisotónica, isotónica con fibra, isotónica rica en nitrógeno. elementat, rica en proteínas/rica en calorías para eI estrés, productos de atención crítica, concentrada para pacientes con intolerancia de votumen, matabsorción, productos de especiatidad para pacientes con afecciones putmonares o diabetes o inmunocomprometidos, renales o hepáticos).

Casi

documentado [a superioridad de las etementales. Pueden infundirse péptidos en [a mayoría de los pacientes. Hidratos de carbono, proteínas y grasas (considerar [a capacidad del paciente para digerir y absorber nutrimentos).

No se ha

Osmotatidad, calorías y densidades de nutrimentos. En general, se requiere más agua libre con una fórmuta más con-

centrada. Necesidades de

Insuficiencia Riesgo de

tíquidos

orgánica

deshidratación

Métodos de

administración

Boto

Por [o general se recomienda 1 mt/kcat, a menos que e[ paciente requiera restricción de Líquidos; 30 ml.,/kg es [o más frecuente. Los ancianos pueden necesitar ligeras modificaciones, según sea [a función orgánica. Los niños deben recibir [íquidos adecuados, que se calcutan de acuerdo con e[ peso corporat'

Insuficiencia cardiaca, renal o hepática con ascitis; también pueden administrarse 20 25 nl/kg según se tolere. Riesgo de pérdidas anormales debido a drenaje GI, diarrea agua adicional pueden usarse 35 a 40 nl/kg, La

m/kg

a[ inicio y avanzar a

y deshidratación; en personas con otras necesidades

de

tolerancia det paciente es [a clave. Objetivo: satisfacer tas necesidades sin complicaciones, como náusea, vómito, diarrea o qtucosuria.

fija que se administra cada 3 a 4 h como alimentación rápida con jeringa; esto se asemeja mucho a una y bien estabtecida. Administración controlada de [a alimentación durante 24 h. Es probabte que [a náusea y [a dianea sean menores. Una vez estabtes, [a mayoría de [os pacientes puede transferirse a [a modatidad intermitente. Cantidad

dieta

Continua

oral, para pacientes ambulatorios o con a[imentación de [argo ptazo

Cíctica

Administración controlada a to targo de 8 a 16 h, permitiendo algunos periodos de reposo para e[ enfermo durante 24 h. La administraciÓn cíctica es bien tolerada por e[ paciente ambulatorio.

Intermitente Complicaciones

Cantidad prescrita que se administra cada 3 a 4 h con goteo a [o largo de 20 a 30 min.

Broncoaspiración Efectos adversos GI

Una posición adecuada reduce en gran medida e[ riesgo de broncoaspiración pu[monar.

Ventitación

mecánica GEP

problemas con [a sonda de Sondas

tapadas

etectrólitos varían y puede etevarse [a gtucosa; puede requerirse un esquema de insulina hasta que se resuetva [a hiperglucemia.

Evatuar en busca de compticaciones metabóticas. Los

si hay residuos y suspender [a alimentación para cantidades mayores de 150 mt; detener durante 4 h y verificar de nueva cuenta. Para diarrea, revisar osmotatidad de [a atimentación, ritmo, concentración de albúmina y fármacos (p. ej., sorbitol, magnesio) Usar nutrición enteral con antagonistas H, para facilitar e[ vaciado gástrico. Para preocupaciones GI, verificar

sitio de [a GEP, fuga del contenido gástrico alrededor del sitio de [a sonda, desalojo o disfunción de [a sonda. aspiración, hemonagia y perforación' Las sondas de pequeño catibre suelen taparse. Para eütar o corregir una obstrucción mecánica en sondas de calibre Las complicaciones posibtes inctuyen dolor en e[

pequeño, enjuagartas con regularidad con agua antes y después de suministrar los fármacos.

Véase también: ASPEN Guidetines for enteraI nutrition en ta página http://www.nutritioncare.org/WorkArea/showcontent.aspx?id-3128.

sEccIÓN 17

.

TRATAMIENTOs NUIRIcIoNALES ENTERALES Y PARENTERALES

PLAN DE ATENCIÓN NUTRIC¡ONAL INTERDISCIPL¡NAR¡A Transición de alimentación por sonda a dieta oral Nombre del pac¡ente:

lniciado por:

#:

DETECCIÓN Diagnóst¡co de detección nutric¡onal: transición de alimentación enteral a oral

OBJETIVOS (marcar cualquieraAodos):

tr Mantener o mejorar el estado tr Aumentar peso en _

VALORAR (marcar cualquieraltodos) D Disposic¡ón para alimentación oral I Deshidratación O Fuerza deficiente PesoilMC tr Pérdida de peso > 1 500 g/semana o

Fecha:

kg en

nutr¡cional en

_

_

(tiempo deseado).

-

(tiempo deseado).

E Mantener o mejorar el estado de hidratación en _

tr Aumentar la ingestión oral para cubrir las necesidades nutr¡cionales en (tiempo deseado).

-

DIMC<20

trtMc<27 o

lnd¡cación dietética compleia

tr Vómito tr Capacidad disminuida para masticar/deglutir

I

Náusea

-

(tiempo deseado).

> 5 o/"/mes o > 10 o/o/6 meses

Síntomas de ingestión def¡ciente D Falta de apetito

(tiempo deseado).

D Transición exitosa de la alimentación por sonda enteral en

INTERVENCIONES DE RIESGO MODERADO (m arcar cu alqu iera/todas ) o 4 maneras de me¡orar la nulrición, indicado y explicado D Registro de alimentos, entregado y explicado Anal¡zar y alentar la ingestión de líquido Obtener las ¡nd¡cac¡ones már¡cas necesarias: D Consultar notas del dietista tr Consultar notas del patólogo del lenguaje y habla J Vigilar el peso tr Suplementos dos o tres veces al día

I

cada:_

INTERVENCIONES DE ALTO R¡ESGO (m ar car c u al q u i e raltod as ) tr 4 maneras de meiorar la nutrición, indicado y explicado tr Reg¡stro de alimentos, entregado y expl¡cado D Subrayar la ingestión de líquido Obtener las ind¡caciones máricas necesarias: D Referencia al nutriólogo para visitas domiciliarias/anál¡sis nutric¡onal tr Referenc¡a al patólogo de lenguaje y habla para valorar la disposición/ problemas para alimentación oral D Alimentación por sonda B V¡g¡lar el peso tr Vigilar ingresos y egresos O Suplementos dos o tres veces al día

cada:_

cada:_

tr

Otro:_

(Véanse las notas con respecto a la

I I

Firmado:-

J

Otros:_

(Véanse las notas con respecto a la

tr

(Véanse las notas con respecto a la documentac¡ón.)

(Véanse las notas con respecto a la documentación.)

VALORAR LA RESPUESTA (m ar car c u al q u ¡e ra/tod as ) D Pérdida adicional de peso tr Desh¡dratación continuada B Pérd¡da de fueza continuada o No tolera la alimentación oral D Continúan los síntomas de ingestión oral del¡ciente

RESULTADOS LOGRADOS O Dieta oral tolerada tr Peso ganado f¡ Estado de hidratac¡ón sosten¡do o mejorado D Ausencia de síntomas de ¡ngest¡ón O Fuer¿a mantenida o mejorada

VALORAR RESPUESTA (m arcar cu alqu ie r a/todos) il Pérdida adicional de peso f, Deshidratación f, FueÍza defic¡ente No tolera la al¡mentación oral Continúan los síntomas de ingestión oral deficiente

Otros:_

(Véanse las notas con r"rp""to l" " documentación.) D Repetir la detección del riesgo nutr¡c¡onal días

en_

Fecha:-

RESULTADOS LOGRADOS Dieta oral tolerada O Peso ganado o Estado de hidratación sosten¡do o mejorado f, Ausencia de síntomas de ¡ngestión defic¡ente Fuerza mantenida o mejorada

I

I

tr

(Véanse las notas con respecto a la documentación.) Repetir la detección del riesgo nutricional

RESULTADOS NO OBTENIDOS Reevaluarfualorar la necesidad de nutr¡ción enteral/parenteral adicional. Documentar el formato de seguimiento de variación nuütcional Adaptado con autorización a partir de www.RD411 .com.lnc.

909

910

6

. . r

TRATAMIENTo

para mantener un sistema de alimentación enteral seguro en el hospital. El tiempo de permanencia de los contenedores de sistema abierto (bolsas de alimentación) es de cuatro horas; el tiempo de permanencia para los contenedores de sistema cerrado es de 24 a 48 horas. Siempre deben lavarse las manos con cuidado e higienizar el mostrador antes de manipular el equipo o preparar la fórmula. Usar una sonda limpia en cada ocasión; lavar con líquido Para lavatrastos y enjuagar bien entre cada uso. Lavar las bolsas de alimentación con agua. No usarjabón, ya que se adhiere dentro de Ia bolsa y se transfiere a la fórmula, puede causar diarrea y otras consecuencias desagradables. Hay que cumplir con los esándares de temperatura para la ali-

EDUcAcróN NUTRIcI0NA!-, ASEsoRÍA

I, r

NUrRrcróN. DIAGNósTlco Y

Y MANEJO DE LA ATENCION

Hay que enseñar al paciente,/cuidador a reüsar los signos y síntomas de intolerancia, resolver problemas sencillos, cuándo pedir la a1,uda del dietista certificado y cuándo llamar al médico. Debe hacerse por 1o menos una llamada o üsita de seguimiento al

domicilio del paciente sometido a nutrición enteral en casa. }l.?y que permitir y fomentar que la persona mantenga contacto social durante las comidas. Durante la transición de un niño pequeño a una dieta oral pueden suceder problemas bucales-motores, sensoriales y del desarrollo. Hay que verificar la disponibilidad para la alimentación mediante

mentación y el almacenamiento del producto de alimentación

estimulación bucal y desarrollar un plan de alimentación.

enteral. Las latas de fórmula abiertas pueden conservarse en el refrigerador y desecharse si no se usan en 24 horas. Sacar y permitir que llegue a temperatura ambiente durante 15 a 20 minutos antes de

Educoción del paciente: seguridod de lo fórmulo

. o

La preparación segura de la alimentación con sonda es esencial. La alimentación por sonda preparada en el hogar no se recomienda en la mayor parte de los casos. La Tábla 17-7 describe un procedimiento de Puntos de Control Crítico para Análisis de Riesgo (HACCP, por sus siglas en inglés)

TABLA

17-7

. .

a a

y olmacenamiento

E[ producto de atimentación enteral se recibe de acuerdo con las especificaciones. Se cumplen los estándares de temperatura para refrigeración

y atmacenamiento en seco para los productos de alimentación enteral.

E[ producto se usa de acuerdo con [a premisa "primeros en ltegar, primeros en

sa[i/'; los que ya han caducado deben devolverse o desecharse.

Los módulos de proteinas [íquidas y tas matteadas congetadas (se etiquetan con [a fecha) se colocan en refrigeración para descongelarse. Los paquetes abiertos se descartan después de 48 h. Los módutos de proteínas líquidas descongetados que no se abrieron o usaron se desechan luego de cinco días. Las malteadas descongetadas que no se abrieron o usaron se descartan después de 12 días. E[ aceite de triglicéridos de cadena media, polvo de hidratos de carbono seco y potvo de proteínas se almacenan a temperatura ambiente; se etiquetan con [a fecha en que se abrieron. Los envases vacíos y las botettas/tatas no utitizados se descartan después de un mes. E[ inventario de las fórmulas enterales mezcladas y reconstituidas y los módulos fraccionados de proteínas. grasas e hidratos de carbono indica que ninguno

ha rebasado [a fecha de caducidad. Las atimentaciones enterales preparadas se mantienen separadas de los artícutos de comida crudos o procesados

Preparación

a

mulas comerciales ya preparadas sin abrir no requieren refrigeración.

Lista de verificación de puntos de control críticos para atimentación con sonda

Adquisicíón, recepción

. . . . . . . .

la alimentación. Las fórmulas deben suministrarse a temperatura ambiente para minimizar el riesgo de cólico o diarrea. Las fór-

y de los compuestos de [impieza.

y suministro

Los empleados se lavan las manos antes de preparar las atimentaciones enterates o los componentes modutares. Se utitizan superficies y equipo limpios y esteritizados para preparar las alimentaciones enterates o componentes modutares. La fórmu[a enteral se prepara de acuerdo con [a receta. Se utitiza agua corriente para reconsütuir las fórmutas pediátricas en potvo y Cera[yte; se usa agua destitada o estériI para preparar fórmutas enterales bajo

orden específica. Las fórmulas enterales reconstituidas

de administración, nombre

y mezctadas y los módutos de proteínas, grasas e hidratos de carbono fraccionados

se se[tan y

etiquetan (fórmuta. ritmo

y habitación del paciente, fecha de preparación).

Se satisfacen los estándares de temperatura para e[ atmacenamiento en refrigeración de las fórmulas enterales reconstituidas

y mezcladas y los módutos frac-

cionados de proteínas, grasas e hidratos de carbono.

y los sistemas de atimentación.

a

E[ personal de enfermería se lava las manos antes de manipular [a atimentación

a

eüta tocar cuatquier parte del contenedor o sistema de administración que entrará en contacto con [a preparación. E[ personal de enfermería ensambta e[ sistema de atimentación sobre una superficie desinfectada y reüsa los sellos/reservorios en busca de daños. E[ personal de enfermaría

t

No se añaden fármacos a [a a[imentación a menos que sea necesario. Si se agregan, [a sonda debe enjuagarse con agua corriente (o según las especificaciones) después de su administración. Escribir [a horafecha de cada componente del sistema de alimentación; también etiquetar [a bolsa de alimentación con e[ nombre del paciente y [a fórmula.

a

Et

a

Las bolsas de a[imentación han vaciado por compteto e[ producto antes de servir una nueva bolsa de producto recién abierta.

a

Los equipos desconectados se tapan.

a

E[ contenedor se coloca para prevenir e[

a

La sonda de a[imentación se

a

Los equipos de administración se cambian cada 24 h.

a

tiempo en que [a botsa de atimentación está suspendida se [imita a 4 h.

reflujo del equipo de alimentación. irriga con agua corriente (o según se especifique).

Adaptado con autorización deI New York-Presbyterian Hospitat/New York Weit[ Cornet[ MedicaI Center.

SECCIÓN

.

Irrigar siempre la sonda de alimentación con agua después del suministro para prevenir la deshidratación e impedir que el alimento se atore. El dietista siempre debe ügilar que la alimentación y las irrigaciones aporten agua suficiente. Si la sonda se obstruye, intentar destaparla con 100 ml de bebida de cola o una pequeña cantidad de ablandador de carne para enjuagarla.

Para más información

r

American Society for Gastrointestinal Endoscopy http: //ww.askasge.org,/pages,/brochures/peg.cfm

.

Enteral Formula Selection

http://www.healthsystem.ürginia'edu/internet,/diSestive-health/ nutritionarticles/MaloneArticle.pdf

e

Home Enteral Nutrition http: //wwwmayoclinic.orgl giliax/enteral.html

r

Home Enteral Nutrition Self-Help Guide http:

¡

//ww.copingwell.com/copingwell/HENCopin gManual.pdf

University of Washington TF Guidelines

http://healülinks.washington.edu/nutrition/section5'html

N

17

.

TRATAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES Y PARENTERALES

911

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UTRICION PARENTERAL paciente estuüera desnutrido desde antes del ingreso a la unidad de cuidados intensivos. No se recomienda la NPC de corto plazo, en particular por uno o dos días. Algunos fármacos pueden infundirse en una solución parenteral, como la heparina, insulina, ranitidina; la infusión con una pieza en Y ahorra tiempo al personal de enfermería. Las desven@as de la NP incluyen neumotórax, infección de la línea central, complicaciones metabólicas y la posibilidad de sobrealimentación, la cual puede conducir a la sepsis. Por último, la NP es más costosa que la NE y las dietas orales, y no favorece la inmunidad

intestinal saludable. La NPC y la NP periférica (NPP) son alternativas Para la nutrición intravenosa. Las indicaciones para la NPP incluyen pérdidas temPorales de la función GI (p. ej., íleo agudo) y las ocasiones en las que esá indicado su uso por corto tiempo, como después de una cirugía

Adaptado a partir de: Neit 0. Hardy, Westpoint, Cf.

ri §

DEFINICIONES Y ANTECEDENTES

La nutrición parenteral se refiere a la mezcla intravenosa de nutrimentos que se infunde en la sangre con la colocación de un catéter venoso. Contiene Proteínas, hidratos de carbono, grasas, vitaminas, minerales, u otros nutrimentos y se la conoce como nutrición Parenteral central (NPC) si satisface las necesidades del paciente. La NPC puede cubrir las necesidades nutricionales calculadas, favorecer el balance del nitrógeno y mejorar el anabolismo. Cuando existe riesgo de desnutrición y la NE no es tolerable o existe falla intestinal, la NPC es segura y se aconseja' Iniciar la NPC sólo si fallaron los intentos de NE; retrasar al menos una semana, salvo que el

GI menor. La NPC puede ser más útil en Personas que se someten a cirugía por cáncer esofágico o gástrico, en pacientes Preoperatoúos GI con desnutrición grave y en aquéllos con falla prolongada del tubo digestivo. La Tabla l7-8 lista otras indicaciones en adultos. La NP se usa con prudencia en el cáncer metastÁico o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Por las complicaciones, costos y deterioro de la calidad de vida (Ferreira et al., 2005;Joque y con Jatoi, 2005). La respuesta nutricional limitada de los pacientes cáncer a Ia NP refleja los trastornos metabólicos de la caquexia; en paciente oncológicos no quirurgicos y bien nutridos no se recomienda la NP como medida habitual porque no ofrece ventajas y puede elevar la morbilidad (Bozzetti et al., 2009). En ocasiones puede usarse en la atención doméstica de largo Plazo para tratar la enteroPa-

tía por radiación.

mejor que el inicio de la NP y las complicaciones metabólicas estén a cargo de un exPerto en teraPia nutricional. Las habilidades que los distinguen de otros profesionales incluyen su competencia en la ügilancia de líquidos y electrólitos, vigilancia del estado acidobásico, ügilancia metabólica, control del síndrome por realimentación y aspectos relacionados. Los dietistas con entrenamiento especial y certificados pueden emitir indicaciones de NP, si tienen ese priülegio clínico en su institución. Para determinar con exactiEs

9I2

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

día, cinco veces a la semana. Sin embargo, la dependencia de la NP tiene un efecto significativo en la calidad de üda. Los viajes, el sueño, el ejercicio y las actividades recreativas se alteran por la NP doméstica; los problemas de calidad de üda deben resolverse en forma individual (Winklet 2010).

17-8

Adultos aptos para nutrición parenteral centrat (NPC)

TABTA

1.

Persona con tubo digestivo no funcionat o jnaccesibte.

a. Resección intestinal masiva o síndrome de intestino corto. b. Enteritis por radiación. c. Isquemia u obstrucción intestinal. d. Matabsorción crónica grave. e. Enfermedad intestinaI inflamatoria, obstrucción gastrointestina[,

vALoRACTóry, VTGTLANCIA

p

Y EVALUACION

adherencias inflamatorias.

f.

Dianea grave, como en e[ sida, cuando [a alimentación enteral no

tiene éxito.

g. 2.

Fístuta enterocutánea de gasto a[to, fistula proximal.

Persona que no puede nutrirse de manera adecuada con una dieta oral o nutrición enteral (NE).

a.

Después de trasptante de médula ósea, en particutar en casos de enfermedad de injerto contra hospedador acompañada de ingestión

b.

Vómito intratabte, como en [a hiperemesis gravídica.

c.

En e[ embarazo, cuando no es posible [a ingestión

Marcadores genéticos: la NP se usa para diversos trastornos, algunos de los cuales tienen origen genético.

oraI inadecuada.

y [a

Clinica/antecedentes NE no es

Después de cirugía mayor, cuando no es posibte establecer un acceso

Persona con ingestión oraI inadecuada y se prevé que [a NE se mantenga a[ menos siete a 14 días.

a.

Pacientes con catabotismo grave cuyo intestino no puede usarse en tres a cinco días (como en e[ traumatismo cefático cerrado, las fracturas o [as quemaduras).

b. c.

Casos con

d.

Puede sugerirse [a nutrición parenteral doméstica para pacientes con cáncer desnutridos que tienen un pronóstico razonabte y no pueden

alto riesgo de aspiración.

Pancreatitis necrosante aguda grave cuando [a NE falta después de una prueba de cinco a siete días.

(Braga et al., 2009). Los criterios de la terapia para un apoyo nutricional adecuado incluyen consecución de un objetivo nutricional en un lapso de 72 horas luego de su inicio. [¿ nutrición parenteral puede adminisuarse por inñxión continua o cíclica, que se modifica de acuerdo con la tolerancia del sujeto. En la mayor pafte de los casos se requiere una transición gradual de la nutrición parenteral a la enteral u oral para eütar periodos de nutrición inadecuada. I¿ deficiencia energética acumulada en los pacientes de la UCI con nutrición insuficiente durante los primeros días de estancia puede tener un papel sustancial en los resultados cuando la estancia es prolongada; todavía se debate cómo cubrir los requerimientos calóricos con NP sin dañar al paciente (Singer et al., 2010). Con el entrenamiento y ügilancia apropiados, la NPC puede realizarse en casa de manera segura. La NPC gotea a través de una aguja o catéter colocado en una vena central durante l0 a l2 horas de cada

De forma inicial y

Turgencia cutánea Radiografía torácica Signos físicos de

recibir nutrición entera[.

tud los requerimientos de calorías y nutrimentos, se recomiendan la CI y el uso de software programado para los cálculos a fin de prevenir la administración de una cantidad excesiva de glucosa y calorías. La principal consideración cuando se administran grasa e hidratos de carbono es prevenir la sobrealimentación. (Braga et al., 2009). La terapia nutricional perioperatoria puede minimizar el balance negativo de proteínas porque evita la inanición; mantiene la función muscular, inmunitaria y cognitiva; y mejora la recuperación posoperatoria. El suministro de siete a l0 días de NP preoperatoria mejora el pronóstico posoperatorio en pacientes con desnutrición grave que no pueden alimentarse en forma adecuada por vÍa oral o enteral

talizados.

Thlla

entera[.

3.

Colesterol

Hemoglobina y hematócrito Peso (diario) cada semana des- Transferrina Índice de masa corpués Cloruro poral Creatinina Cociente respiratoGasto energético en Tianstiretina rio (> 1.0, el rePoso Triglicéridos (si suministro caloPresión arterial recibe EGIV) rico es excesivo) Ingresos y egresos Glucosa urinaria Tiempo de pro(ügilar continuaAl principio, dos trombina mente) veces Por Índice normalizado Edema semana, luego internacional

tote-

rab[e, como en e[ síndrome de intestino corto.

d.

pacientes hospi-

trastornos nutricionales Pruebas de

según se

requiera:

Albúmina Calcio (Ca2+) Magnesio (Mg2+) Fosfato

Aminotransferasa Iaboratorio de aspartato Aminotransferasa Diario: de alanina Glucosa: cada 6 h hasta que se esta- Según se requiera: Proteína C reactiva bilice Biometría hemática Presión parcial de dióxido de carcompleta, Nao y bono (pCOr) K+, NUS: todos Presión parcial de los días en

Osmolalidad sérica y

urinaria

Equilibrio de N Selenio sérico Amilasa, lipasa

Bilirrubina Amonio sérico Fe sérico

Folacina y B¡2 séricas

Recuento de leucocitos, recuento

total de linfocitos

oxígeno (pO2)

INTERVENCIóN

.ú-

*

oBJETrvos Si no es posible el NE en los primeros siete días de hospitalización

del paciente desnutrido, hay que considerar la NP para reponer la masa corporal magra. Valorar las necesidades calculadas mediante la calorimetría indirecta, cuando sea posible. Determinar los requerimientos adecuados del paciente para calorÍas, proteínas, ütaminas y minerales y líquidos.

SECCIÓN

17.

r MUESTRA DEL PROCESO DE ATENC¡é§ NUTRICIOI{AL

Intervenciones nutricionoles: redactar [a indicación y administrar infusión de NPC para cubrir los requerimientos de calorías, proteínas y

Las grasas y los hidratos de carbono completan el balance de las calorías no proteínicas después de calcular las necesidades de

proteínas. Cuando se administra glucosa hipertónica en cantidades sustanciales sin proteína, la mortalidad es alta; la NPC debe aportar cantidades balanceadas de macronutrimentos y micronutrimentos (Jensen et al., 2009). Formular soluciones de acuerdo con las necesidades indiüduales. Para los pacientes renales, revisar los líquidos y electrólitos y ügilar los aminoácidos esenciales en la solución. Para los pacientes hepáticos, elaluar las necesidades de líqüdos, electrólitos y soluciones especiales de aminoácidos. Par¿ los trastornos pulmonares y diabetes puede ser necesario incrementar el contenido de grasa y reducir la dextrosa' Mantener una técnica aséptica en todos los procedimientos para ofiecer un ü:atamiento parenteral seguro. [as emulsiones grasas intravenosas (EGI\) favorecen el crecimiento r:ípido de microorganismos: las soluciones para NP que contienen estas emulsiones deben cambiarse cada 12 horas. Todas las soluciones de NP deben usarse en

menos de 24 horas, cualquiera que sea su contenido de EGIV. Eütar los cambios de sustrato. Como más del90 Vo de los pacientes tiene alteraciones de la glucosa, se vigila Ia glucemia con frecuencia y se ajusta la dosis de insulina en consecuencia. Evitar la detención súbita de las infusiones continuas de glucosa

concentrada, ya que puede causar hipoglucemia. Prevenir el síndrome por realimentación. El signo característico es la hipofosfatemia, junto con complicaciones neurológicas, pulmonares, cardiacas, neuromusculares y hematológicas. La infusión de glucosa seguida del aumento de la liberación de insulina produce desplazamientos del fósforo, potasio y magnesio, a menudo en los dos a cuatro días siguientes al inicio de la alimentación. Este cambio súbito del metabolismo de la grasa al de hidratos de carbono incrementa la tasa metabólica basal y puede causar confusión, coma, conwrlsiones o muerte.

[a

sepsis

relacio

nada con el catéter ocure en cas\ 50 Vo de los casos. Corregir las

¡

e I . ¡

cjón ni síndrome por realimentación.

0bjetivo 2: sin sepsis ni fiebre. Objetivo 3: parámetros de laboratorio en límites norma[es. Vigilancio y evaluación: tolera bien [a NPC; por e[ momento se cubren las necesidades catcutadas de nutrición e hidratación. Vigitar e[ peso cada semana, [a toterancia a [a indicación de NPC y los vatores de laboratorio significativos, según se indiquen.

Evitar o corregir otras complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral: aumento de peso mayor de I kg al día, indicativo de sín-

líquidos; arritmias cardiacas; osteopatía metabólica.

[íquido sin sobreatimentación.

0bjetivo 1: aumento muy gradual del peso, sin signos de deshidrata-

913

bucales; cambios cufáneos; visión nocturna deficiente; sobrecarga de

ratorio en límites normates. Necesidodes calculadas: energía (30 a 35 kcat/kg): 1 700 a 1 920 kcat; proteína (1.25 g/kg):75 g; tíquidos (30 mt/kg): 1700 mt. Indicación de NP: iniciar NPC según indicaciones del dietista. Diognósticos nuticionales: NI-2.1. Ingestión inadecuada de atimentos y bebidas por incapacidad para comer por enfermedad intestjnal inflamatoria, molestia GI, cirugía intestinal, con pérdida de 12 % de peso en e[ año preüo e intoterancia a ta atimentación enteral.

Y PARENTERALES

drome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; llagas

Ingestién inadecuada de atimentos y bebidas Voloroción: IMC de 23. Pérdida de 12 olo en e[ año previo por enfermedad intestinaI inflamatoria y cirugía intestinaI reciente para extirpar un pequeño segmento det colon. Estado una semana después de ta operación; no totera alimentación enteral por e[ momento. Se coloca un catéter central para NPC. La mayor parte de tos parámetros de [abo-

TRATAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES

T

complicaciones hepáticas que son frecuentes en los niños pequeños. Elegir a los pacientes con cuidado. La incidencia de prescripción inadecuada de NP es baja cuando los equipos de soporte nutricional participan y cuando se usan lineamientos escritos (Kohli-Seth et al., 2009).

Cubrir los requerimientos de líquido. Evitar la sobrecarga de líquido, que es más frecuente que la deshidratación. Evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales (AGE); se requiere 2 Vo a 4 Vo de ácido linoleico (presente en el frijol de soya, maí2, girasol o cártamo). Evitar los excesos. Para la nutrición parenteral domiciliaria, apoyar los objetivos del paciente para que continúe con sus actiüdades habituales, trabajo y üda cotidiana agradable. Tratar de efectuar la transición de vuelta a la nutrición enteral o el consumo oral, siempre que sea factible.

ALIMENTOS Y NUTRICIÓN Calcular las necesidades de nutrición parenteml en relación con los requerimientos para energía, proteínas, líquidos, vitaminas y minerales. ta fórmula usual con 25 kcal/kg de peso corporal ideal proporciona una aproximación del gasto calórico diarioy los requerimientos; en caso de estrés intenso, los requerimientos pueden aproximarse a 30 kcal/kg (Braga et al., 2009). Por lo general, la NPC proporciona agua (30 a 40 mllkg al día), energía (30 a 60 kcal/kgal día, según las necesidades calculadas), aminoácidos (1 a 2.0 g/kg al día, según el catabolismo), ácidos grasos esenciales, ütaminas y minerales. Los niños requieren energía (hasta 120 kcal/kg al día) y aminoá-

cidos (hasta 2.5 a 3.5 g/kg al día). También es probable que su requerimiento de líquido sea distinto. Para los recién nacidos se usan concentraciones más bajas de glucosa (17 Vo a 18 Vo) . En los pacientes ancianos son frecuentes la menor toler¿ncia a la glucosa, deficiencias de electrólitos y micronutrimentos, y menor tolerancia al líquido (Sobotka et al., 2009). En caso de insuficiencia cardiaca o renal, es probable que deban restringirse los líquidos.

El monohidrato de dextrosa en la NPC proporciona 3.4kcal/g, no 4 kcal/g. Para la glucosa sanguínea inestable debe emplearse grasa a l0 Vo a 20 Vo del consumo de energía; no alimentar en exceso, y considerar el suministro de insulina. El ritmo máximo de infusión de la glucosa no debe ser mayor de 5 a6 mg/kg/min' la velocidad de oxidación o utilización de la glucosa.

incluir aumento de argien pacientes ser provechosa pero puede sepsis, de nina en caso que fueron sometidos a una operación. La deficiencia de glutamina es frecuente en situaciones graves, inflamación del intestino delgado y estrés; esuí disponible para uso M pero no en Estados Unidos. La infusión de glutamina no debe usarse en caso de encefalopatía hepática. Para la insuficiencia hepática o insuficiencia renal sin diálisis se reduce el contenido de proteínas y se emplea un porcentaje alto de aminoácidos esenciales. La grasa debe incluirse todos los días como fuente energética. Una EGIV al l0 7o casi siempre aporta 1.1 kcal/ml. La EGIV no debe rebasar los 2.5 g/kg en adultos ni I g/kg en pacientes sépticos' Administrar 2 Vo a 4 Vo de las calorías totales en forma de ácido linoleico para prevenir la deficiencia de AGE. Eütar el uso exceLas infusiones de aminoácidos no deben

974

NUIRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

sivo de este ácido graso, que se metaboliza hasta ácido araquidG nico inmunosupresor y proarrítmico, así como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Los ácidos grasos omega-3 (ácido

linolénico-o [AI-{], ácido docosapentaenoico [DPA], DHA, EPA, ácido linolénico-y tct Al ) inducen la vasodilatación, aumentan la inmunidad, disminuyen la inflamación y la agregación plaqueta-

¡

o

o

r

o .

¡

.

o

ria, y tienen efectos antiarrítmicos. El aceite de triglicéridos de cadena mediana (TCM) se forma a partir de aceite de coco o palma, pero no contiene AGE. En la sepsis se altera el transporte de triglicéridos de cadena larga (TCL); los TCM pueden ser útiles porque no requieren carnitina o lipasas. Los lípidos estructurados que contienen una mezcla de aceite de pescado y aceite de oliva pueden ser más tolerables y se relacio. nan con menos infecciones (Hardy y Puzoüc, 2009). Son útiles para disminuir el tiempo de apoyo necesario del ventilador en los pacientes con enfermedades respiratorias. Los lípidos IV del aceite de pescado esán disponibles en Europa y Asia, pero no siempre en Estados Unidos o Canadá. El EPA y el DIIA ayudan a estabilizar el factor nuclear NFxB en el citoplasma, lo que preüene una respuesta inflamatoria excesiva; también intensifican el tono vagal que mejora la motilidad gastrointestinal. La Tábla l7-9 lista muestras de requerimientos nutrimentales. Los antioxidantes son importantes; aseg'urar la infusión suficiente de ütaminas. La disponibilidad de la ütamina A es de sólo 25 Vo a 33 % porqte se une con las bolsas plásticas; la disponibilidad de la ütamina E también es baja. La ütamina E puede administrarse en dosis de 1 000 UI cada ocho horas, algunas veces por vía oral. La vitamina C intravenosa a menudo se suministra en dosis de 1000 mg cada ocho horas; la ütamina D se suministra como ergG calciferol. La ütamina K es parte de la infusión multiütamÍnica. La colina es un elemento sustancial de las vías metabólicas, pero por lo general no se administra a diario. El zinc, glutatina (a partir de selenio), caroteno p, ácido lipoico, melatonina y Nacetilcisteína son otros antioxidantes significativos. Sin embargo, deben eütarse las cantidades [V tóxicas de minerales (p. .j., > 50 mg al día de zinc; > 1000 pg al día de selenio durante más de l0 días). [¿ deficiencia de yodo tiene efectos adversos en la síntesis de hormona tiroidea y como la mayor parte de las formulaciones de NP no contiene yodo, se recomienda la ügilancia (Zimmerman y Crill, 2009). Es importante ügilar la osmolalidad para impedir la deshidrat¿ción y otras complicaciones. Por ejemplo, la D5W5 tiene una osmolalidad de 252 mosm/L, mientras que la D20W5 una osmG' lalidad de 1008 mosm,/L. Las consideraciones especiales larían según sean las condiciones del paciente. Estos son algunos ejemplos. 1. Los ácidos grasos de cadena corta, soya y fibra fermentable son necesarios para reducir la atrofia intestinal inducida por la nutrición parenteral central. 2. En caso de insuficiencia respiratoria, sugerir una emulsión de lípidos que aporte la mayoría de las calorías no proteínicas para reducir el cociente respiratorio. Seguir los lineamientos para la práctica, sobre todo para niños y pacientes atendidos en asa (Koraceüch et al., 2005; Wessel et al., 2005). La cantidad creciente de estadounidenses ancianos (> 65 años) incrementará la demanda de servicios de salud domiciliarios, incluidos los servicios de apoyo (enfermería, terapia física, terapia ocupacional, equipo médico duradero, terapia respiratoria), tratamientos por infusión, cuidados paliativos y asilos; se aconseja la certificación en atención geriátrica; deben seguirse los lineamientos de ASPEN para obtener resultados óptimos (Fuhrman, 2009). Con respecto al manejo de las complicaciones de la NP, véase la Thbla l7-10.

TABLA

17-9

Muestra de requerimientos diarios básicos de

NPC para aduttos Nutrimento Agua

Cantidad

(/ks/dia)

Energía"

30-40 mL

(/kg/dia)

Paciente médico

30 kcal

Paciente en posoperatorio

30-45 kcal

Paciente en hipercatabotismo

45-60 kcal

Aminoácidos

(/kg/dia) 1.0 g

Paciente médico Paciente en posoperatorio

2.0 g

Paciente en hipercatabotismo

3.0 g

Minerales

Acetato/gluconato

90 mEq

Catcio

15 mEq

Cloro

130 mEq

Cromo

15 pg

Cobre

1.5 mg

Yodo

120 ¡tg

Magnesio

20 mEq

Manganeso

2mg

Fósforo

300 mg

Potasio

100 mEq

Setenio

100 ¡rg

Sodio

100 mEq

Zinc

5mg

Vitaminas Ácido ascórbico

100 mg

Biotina

60 mcg

Cobalamina

5

Fol.ato (ácido fóLico)

400 pg

Niacina

40 ng

t-rg

Ácido pantoténico

15 mg

Piridoxina

4ng

Riboflaüna

3.6

mg

Tiamina

3mg

Vitamina A

4000 IU

Vitamina

D

4OO IU

Vitamina

E

15 mg

Vitamina

K

200 p.g

uRequerimientos para un aumento de energía del 12 0/o por cada 1'C de fiebre. Referencia: Merck-TotaI ParenteraI Nutrition, http://www.merck.com /mmpe/sec07/

ch003/ch003c.htm[, con acceso e[ 11 de marzo de 2010,

¡ No sobrealimentar;

r

eso podría causar hiperglucemia, hígado

graso y producción excesiva de CO2. Vigilar la concentración de fosfato para valorar la magnitud del anabolismo, el riesgo de síndrome por realimentación y la desnutrición. Realizar la separación gradual cuando el paciente esté listo; en caso necesario, usar la alimentación por sonda para la nutrición intermedia. Progresar a líquidos y sólidos cuando la persona esté lista. La infusión de nutrimentos por vÍa parenteral puede suprimir el apetito, lo que prolonga demasiado el uso de la nutrición parenteral.

SECCIÓN 17

TABLA

17-10

o

TRATAMIENTOS NUTRICIONALES ENTERALES

Y PARENTERALES

915

Compticaciones de [a nutrición parenteral

Complicación

Comentarios

Anomatías de lípidos

Reducir los tÍpidos si Los trigl.icéridos son superiores a 300 mg/100 mt; infundir durante un mayor periodo; calcu[ar que [as o/o a partir de lípidos. Los [ípidos mayores de 2 g/kg a[ día pueden aumentar kitocaLorías totates no sean mayores de 60 y afectar ta depuración de trigticéridos. Atgunos estudios sugieren e[ uso de reticuloendotetial del sistema [a congestión

Anoma[ías e[ectroLíticas Cambios de [a función hepática

Cambios en [a función renal CompLicaciones puImonares

ácidos grasos omega-3 para revertir [a cotestasis. Vigitar eL estado de Líquidos, ta función de los sistemas orgánicos y las concentraciones séricas de sodio, potasio, fósforo, catcio y magnesio en forma regular. Determinar [a causa o mecanismo retevantes. La atteración de [a función hepática por un exceso de energía puede causar infittración grasa y aumento de [a fosfatasa alcalina. La disfunción hepática puede ser transitoria, evidente por un aumento de transaminasas, bitinubina y fosfatasa atca[ina; a menudo ocurre cuando se inicia ta NPC. Los aumentos tardíos o persistentes pueden ser resuttado del exceso de aminoácidos. 5e desconoce [a patogenia. pero es probabte que contribuyan ta cotestasis y [a inflamación. Atgunas veces hay fibrosis progresiva. La disminución de proteínas puede ser de utitidad. En caso de hepatomegalia dotorosa, tal vez sea preciso reducir [a infusión de hidratos de carbono. , 2 g/kg at día pueden aumentar [a ureagénesis y atenuar [a función renat o producir deshidratación. Calcutar las necesidades y no atimentar en exceso. Es mejor un mínimo de kiloca[orías, p. ej., 20 a 25 kcal/kg. Los hidratos de carbono no deben ser mayores de 4 a 5 ng/kg/nin; evitar los excesos de líquido. Es posible [a insuficiencia respiratoria en pacientes con reserva putmonar timitada. La ventitación mecánica protongada puede ocurrir con retención Los excesos de proteínas

de dióxido de carbono retacionada con atimentación excesiva.

dietista suministra agua

Libre en forma de gtucosa at 5 % por una vena periférica.

Deshidratación

Se observa un aumento det NUS. Et

Enfermedad metabólica ósea

Calcu[ar Las necesidades en 30 mt/kg de peso corporaI o 1 mt/kcat administrada. Modificar según se requiera para diarrea, fármacos usados, estoma y pérdidas por exudados, como quemaduras o útceras por presión. Algunos pacientes que reciben NPC por > 3 meses desarrottan desmineratización ósea. La suspensión tempora[ o permanente de [a NPC es e[ único tratamiento conocido. Considerar causas endocrinas. Evatuar La ütamina D, usar sotución salina isotónica y añadir fosfato inorgánico a [a so[u-

Hipercatcemia

ción hasta que se normatice. Va[orar [a función renaU reducir e[ fosfato en [a sotución y usar ligadores de fosfato si se requiere. Reducir [os gramos totates de dextrosa en [a sotución; añadir o aumentar [a insutina; considerar e[ uso de lípidos como un sustrato parcia[; avanzar [as atimentaciones de modo más lento. En ocasiones es conveniente e[ uso de NP con una pequeña cantidad de NE o ingestión orat. La gLucosa sanguínea> 220 mg/100 mt puede causar hiperinsulinemia. aumento del transporte intracetular de potasio y fosfato con hipopotasemia e hipofosfatemia. También pueden verse

Hiperfosfatemia Hipergtucemia

afectadas [a fagocitosis y [a depuración de neutrófi[os' Reducir eL magnesio en [a solución. Restituir tíquidos con una sotución de NPC más diluida; reducir eL sodio. Valorar [a función renal; reducir e[ potasio en ta solución y evatuar los fármacos utilizados; reducir los complementos exógenos. Considerar causas endocrinas. Vatorar ta hipoatbuminemia. Añadir catcio adicionaI si es necesario

Hipermagnesemia

Hipernatremia Hiperpotasemia Hipocalcemia

Hipofosfatemia Hipoglucemia Hipomagnesemia

Hiponatremia Hipopotasemia 0ctusión del catéter, trombosis venosa,

flebitis.

sePsis

Sobrecarga de líquidos

Aumentar et fosfato en [a solución y ügitar en busca de síndrome de realimentación. Administrar más dextrosa; reducir o discontinuar e[ uso de insulina; disminuir en forma gradual [a tasa de infusión durante [a separación. Aumentar e[ magnesio en [a solución y vigil.ar si hay realimentación. Revisar si los fármacos agotan e[ magnesio' Puede requerirse magnesio adicionat. Atgunas veces ocurre esto con sobrecarga de tíquidos y exceso de agua corporaI tota[. 5óto ocasionatmente es necesario añadir sodio. Aumentar eL potasio en [a solución y vigitar eI uso de diuréticos que agotan eI potasio, como furosemida. Añadir potasio adicional si es preciso. Consuttar at médico o miembro designado det equipo de atención para valoración, diagnóstico y tratamiento de las sondas y catéteres. Para [a embotia aérea, colocar aI paciente sobre su tado izquierdo y bajar ta cabecera de [a cama hasta que se resuetva. Vigitar si hay neumotórax y constatar que sóto personal capacitado manipute los catéteres. Se observa una ganancia mayor de 1 kg al. día. Catcutar los requerimientos y reducir e[ vo[umen para satisfacer las necesidades; pueden suministrarse diuréticos o diál.isis; tal vez se necesite una mayor concentración de dextrosa o lípidos si deben restringirse los líquidos.

Trastorno vesicular

La estasis vesicular puede causar o agravar ta cotetitiasis. e[ lodo vesicular o ta cotecistitis. Para estimular ta contracción, suministrar ZO olo a 30 o/o de las calorías en grasa y detener La infusión de glucosa varias horas a[ día. También son útiles .ingestión oraI o [a vía enterat. En a[gunos pacientes, [a colestasis mejora con metronidazot, ácido ursodesoxicótico, La

fenobarbitaI o cotecistocinina. Adaptado a partir de: Merck-Total Parenteral Nutrition, http://wwwmerck.com/mmpe/seco1/ch003/ch003c.htmt,

Fármacos de uso frecuente y efectos adversos potenciates

o

Las soluciones básicas para NPC se preParan con técnicas estériles, casi siempre en lotes de litro. En condiciones normales, los adultos requieren 2L/díade la solución esrándar. Un proceso de

NP estandarizado efectivo utiliza formulaciones, productos, indi-

¡

con acceso e[ 11 de marzo de 2010'

caciones, etiquetado, detección, composición y administración est¿ndarizados (Kochevar et al., 2007). Es aconsejable que una farmacia provea una lista de fármacos que sean estables y compatibles con soluciones de nutrición Parenteml o aditivos de nutrimentos. A menudo pueden añadirse bloqueadores H2, esteroides e insulina a las soluciones de nutrición parenteral'

976 NUIRIcIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ¡ Los factores trópicos intestinales, como la hormona

del creci-

e

miento humana recombinante, se usan en pacientes con síndrome de intestino corto como parte de los regímenes de

¡ .

o

rehabilitación intestinal (Matarese et al., 2005). La hormona del crecimiento, testosterona, oxandrolonay ace¡ato de megestrol tienen aplicaciones terapéuticas potenciales (Gullett et aI.,2010).

La pérdida de la masa muscular se produce por aumento de la degradación de proteínas (caquexia), disminución de la tasa de síntesis proteínica (inactividad o reposo en cama) o ambos (sarcopenia). La terapia nutricional con énfasis en la proteína de alta calidad más un agente anabólico puede enlentecer o impedir la pérdida muscular (Evans, 2010). Los ácidos grasos omega-3 pueden ser provechosos para los pacientes con síndrome de intestino corto que desarrollan enfermedad hepática secundaria a NPC (Diamond et al., 2009).

r

debe minimizar los incidentes durante el procedimiento; los médicos con experiencia en terapia nutricional son miembros esenciales del equipo (Kochevar et al., 2007).

Educación del paciente: seguridod de lo infusión

¡

r r ¡

La obesidad genera un leve síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con lipotoxicidad y regulación anómala de las citocinas; es probable que en el plano molecular responda a la arginina, aceite de pescado y carnitina (Cave et al., 2008). No deben añadirse plantas medicinales y complementos botánicos a ninguna alimentación intravenosa. A menudo se usan juntos fármacos de prescripción y de venta libre; casi una de cada 25 personas tiene riesgo de sufrir alguna interacción farmacológica mayor (Qato et al., 2008). Los probióticos y los prebióticos pueden ser útiles para prevenir

¡

.

2oo7).

La NPC en el hogar requiere una técnica aséptica y de atención cuidadosa del catéter. Analizar las medidas de control de las infecciones, ya que las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter son las complicaciones más graves. Cambiar bolsa, catéter y casete cada 24 horas o según lo recomiende la institución o agencia.

Para más información

r .

las infecciones.

Las soluciones siempre deben prepararse y manipularse bajo con-

diciones estériles. Debe explorarse un proceso estandarizado de NP para mejorar la seguridad del paciente y la adecuación clínica, además de maximizar la eficiencia del recurso (Kochevar et al.,

Ptantas medicinates, productos botánicos y complementos

r

Analizar los aspectos psicosociales relacionados con la adaptación a la NP, privación oral, sentimiento de pérdida, duelo y cambios en el estilo de vida. La calidad de üda tiende a declinar con el uso prolongado de la NPC (Winkler, 2010). Alentar al paciente a participar en sus actiüdades favoritas y en actiüdades físicas tanto como sea posible (Oz et al., 2008). Promover la comunicación y colaboración positivas entre miembros del equipo de atención a la salud. Un sistema seguro de NP

American Sociery for Nutrition h ttp://www. nutrition.org/ ASPEN

http://wrr,v.nutritioncare.org/

¡ EDUCACIÓN

N

UTRICIONA.L, ASESORÍA

Y MANEJO DE LA ATENCION Analizar con el paciente/cuidadores los objetivos de la nutrición parenteral, sobre todo si esrá prevista la NPC en el hogar. Explicar en qué consisten la técnica aséptica, registros de consumo y gasto, uso de bomba de NPC, fármacos, aditivos y complicaciones. Hay que reüsar las consecuencias de largo plazo, como deficiencias de oligoelementos y problemas metabólicos. Enseñar el proceso de transición cuando el paciente esté preparado. La terapia nutricional es difÍcil; el objetivo es restaurar la autonomía enteral del paciente con antecedentes médicos y quirúrgicos complejos, y se requiere el esfuerzo coordinado de un equipo para la separación final de la NP (\4reseman y Gilroy, 2005). Se recomienda la asistencia de un dietista certificado. Separar en forma gradual de la NPC o alimentación por sonda, si el paciente tolera un tercio a la mitad de las kilocalorías necesarias por esa vía.

Para cambiar de la NPC a la dieta oral, se inicia con sorbos de líquidos claros y se progresa a tolerancia a una dieta líquida completa sin lactosa para el segundo día. Cuando la ingestión sea > 500 kcal por vía oral, se reduce la NPC al 50 %. Cuando el paciente consuma dos tercios a tres cuartos de las necesidades calculadas por vía oral, se suspende la NPC mediante reducción gradual (50 7o en la primera hora, 75 Vo enla segunda y 100 Va en la tercera). Puede haber náusea y vómito; durante la transición a la dieta oral es útil la ingestión de algún ripo concentrado de hidratos de carbono. Analizar los problemas potenciales y cuándo llamar al médico, nutriólogo, farmacólogo o enfermera.

.

Certification in Nutrition Therapy http:,/www. nutritioncare.org,/nbnsc/

NIH http://wrr,v.nlm. nih.govlmedlineplus/druginfo/meds/a60

II

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B¿s,

J-\

Revisión nutricionaL

APORTE ALIMENTARIO RECOMENDADO E INGESTION ALIMENTARIA DE REFERENCIA Las ingestiones alimentarias de referencia (tAR) son lalores de referencia basados en nutrimentos para usar en la planeación y valoración de las dietas y Para otros fines (IOM,2010). Las IAR sustituyeron a herramientas más antiguas publicadas por primera vez por \a National Acad.emy of Sciences en 1941. Los valores IAR comprenden siete reportes y proporcionan directrices más detalladas que el sistema anterior. La ingestión alimentaria de referencia consiste en lo siguiente:

. .

o o

Requerimientos Promedio estimados: deben satisfacer las necesidades de 50 Vo de las personas en un grupo de edad. Aporte alimentario recomendado (AAR): después de calcular los requerimientos promedio estimados para cada categoría de edad/ género, el Food and Nutritim Board (FNB) estableció los AAR para satisfacer las necesidades de nutrimentos de cada categoría. Ingestión adecuada: en ésta no se ha establecido un AAR.

Límite superior tolerable para la ingestión: advierte contra un consumo excesivo de nutrimentos (como la ütamina D)

REFERENCIA IOM. Institute of Medicine, National Academy of Sciences. Dietary Reference Inakes, 2001. Web site accessed 3/14/10. http://m.iom.edu/ Object.File/Mas¡er / 7 / 294/ 0.pdf

,ARS

Nutrient Database for Standard fufermce, Rel¿ase 17. Los alimentos derivan de reportes individuales de nutrimentos, clasificados por descripción del alimento o en orden descen-

dente por contenido del nutrimento en términos de medidas domésticas comunes. No se incluyeron platillos mixtos' Los alimentos y pesos de estos reportes se adaptaron a partir de los incluidos en la revisión de 2002 del USDA Home anil Gardst Bull¿' tin No. 72, Nutritiue Value of Foods.

MACRONUTRIMENTOS distribución aceptables de macronutrimentos para individuos referentes a hidratos de carbono, grasa,

Se establecieron intervalos de

Hidratos de carbono y fibra Los hidratos de carbono son esenciales para la üda y proporcionan

energía al organismo. El cerebro y el sistema nervioso central requieren un aporte de glucosa que esté disponible en forma continua. Cuando es necesario, la masa corporal magra se metaboliza para suministrar glucosa a estos tejidos. Por lo general, 90 % de los hidratos de carbono se absorbe a Partir de una dieta mixta. El AAR para hidratos de carbono se establece en 130 g,/día para adultos y niños, con base en el promedio mínimo de glucosa que utiliza el cerebro. La mediana de la ingestión de los hidratos de carbono es de 220 a 330 g/día para varones y 180 a 230 g/día para mujeres. Para planear una ingestión balanceada entre 45 Vo y 65 Vo de las calorías diarias, esto equivaldría a 135 a 195 g de hidratos de carbono (HCO) en una dieta de I 200 kcal diarias; 202 a292 g de HCO en una dieta de I 800 kcal; o 270 a 390 g de HCO en una dieta de 2

400 kcal.

No se han emitido recomendaciones basadas en el índice glucémico. Los edulcorantes artificiales con sabores intensos aprobados en Estados Unidos incluyen aspartame, acesulfame-K neotame, sacarina, sucralosa y estevia. Estos compuestos son muchas veces

que pueden ser dañinos en grandes cantidades.

Nota: todas las tablas del Apéndice A provienen de la

ácidos grasos poliinsaturados w6 y 13, y proteína con base en la eüdencia obtenida del Institute of Medieine.

más dulces que los azúcares naturales. Los sustitutos de azúcar son

alcoholes de zz:úcar, como el manitol, eritritol, isomaltitol, lactitol, maltitol, xilitol y sorbitol. A diferencia de los edulcorantes artificiales, se usan en la misma cantidad que los azúcares y tienen el mismo volumen. Las etiquetas indican "sin azúcar" o "sin azúcar añadido". El sorbitol tiene un valor de dulzor de 60; el manitol de 50, la mitad que el valor del azúcar de mesa. Tanto la fibra soluble como la insoluble tienen una importante función en la conservación de la salud. Excepto en unas cuantas situaciones terapéuticas, Ia fibra debe obtenerse de fuentes alimentarias (20 y 35 g/ día para adultos). Los varones hasta de 50 años de edad necesitan 38 g/día los mayores de 50 años,30 g diarios. Las mujeres hasta de 50 años necesitan 25 g de fibra al día, las mayores de 50, 21 g al día. Todas las fibras dietéticas, de cualquier tiPo, se

fermentan con facilidad por acción de la microflora intestinal, lo que genera ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato) . La Tabla A-1 presenta las generalidades de las clasificaciones de los hidratos de carbono y la fibra. En la Tabla A-2 se Presenta

una lista de alimentos que aportan fibra.

979

TABLA

A-1

Hidratos de carbono y fibra

Clase

Tipo

Monosacáridos

Glucosa

Fuentes

(dextrosa)

alimentarias

Jarabe de maí2, mie[, frutas,

COmentariOS

verduras

Los más importantes y con ta distribución más amptia. Valor de dulz.or = 74.

Fructosa

(levutosa,

fruta)

azúcar de

mie[,

Jarabe de maíz alto en fructosa,

frutas.

verduras

E[ más dulce, sobre

todo cuando [a fruta madura. La mayor parte

las frutas contiene 7

olo

a7

o/o.

de

Conforma e[ 40 % del peso de [a miet.

Vator de dulzor = 773.

Galactosa

Azúcar de [a

leche

Parte de [a motécuta de lactosa. Va[or de dulz.or = 32.

Manosa

Se encuentra en estructuras de [as

frutas

De escaso valor

nutricional

poco digeridas

Disacáridos

Sacarosa (azúcar

mesa)

de

de

Azúcar de caña o remotacha, azúcar Se forma con gtucosa y fructosa unidas. La miel es una forma de arce, azúcar de uva, atgunas frutas natu- sacarosa conocida como azúcar invertido. Vator de dulzor = 100 rates y verduras

Lactosa (azúcar de

leche) Mattosa (azúcar

malta)

[a

de

y digeribtes amitopectina)

Polisacáridos

Almidón (amilosa

Leche, crema, suero de

leche

Matta, granos germinados, almidón rido en forma parcial

Ningún

Polisacáridos Fibras insolubles: indigeribtes Celulosa

(fibra)

Hemicelutosas

bles (xi[ano,

insotu-

ga[ac-

dige-

de [a leche de vaca. Vator de dulzor = 16. Formada por dos moléculas de gtucosa. Vator de dulz.or = 32.

ALmidón atimentario modificado, papas, La mayor parte de los almidones requiere cocción para ser más digefrijotes, panes, arroz, pasta, productos ribtes. Cuando están cocidos y fríos son espesantes efectivos (como

con alto contenido de a[midón tapioca

Glucógeno

Molécutas de glucosa + gatactosa en las gtándutas mamarias de los mamíferos. El7.5oto de [a composición de [a leche humana.4.5 o/o

como

alimento

e[ almidón a[imentario modificado). Forma de almacenamiento de [a gtucosa en múscuto e hígado; sóto puede atmacenarse para 18 horas en un día.

Vainas det frijoL de soya, membranas de

fruta, leguminosas, zanahorias, apio,

[a

bró-

Las fibras inso[ubles incrementan eI vo[umen fecaI y disminuyen e[ tiempo de tránsito cotónico por su capacidad para aumentar [a capa-

co[i, muchas otras verduras. E[ compuesto cidad para retener agua; é[ exceso puede reducir ta disponibitidad de orgánico más abundante del los minerales.

mundo y

Cascaritla de maí2, satvado de trigo maiz, arroz integrat, cereal

Se nombran según sea e[ azúcar predominante.

tano, manano, arabinosa, gatactosa) Potisacáridos de

algas

Atimentos procesados, como las comidas Se extrae de las algas marinas y otras atgas.

(carragenano) para lactantes. helado, crema ácida Lignina (no hidrato de Paja de trigo, taltos de alfatfa, taninos, carbono) cascaritta de [a semilla de atgodón de

Cutina (no hidrato

carbono) Fibras

solubles:

pectina (ácido

potiqa-

Lacturónico) ' nosa)

Putpa de cítricos. putpa de manzana, fresas, putpa de remotacha azucarera, plátano, col y atimentos Brassica, leguminosas (como tos frijol.es), semillas

de

Las fibras sotubles disminuyen e[ colesterol sérico porque reducen e[ reciclaje enterohepático de los ácidos biliares y aumentan e[ uso del colestero[ en [a síntesis biliar. Esto estabiliza [a glucemia y mantiene [a nutrición minerat.

Poco efecto en e[ votumen fecal o tiempo de tránsito.

(glucopira- Salvado de avena y cebada; concentrado Reduce e[ colesterol sérico. de fibra de soya

Gomas (gatactosa

ácido

semitla de [inaza es un excetente antioxidante. La lignina reduce [a concentración sérica de cotestero[.

Pie[ de manzana o tomate, semillas de las moras. piel de cacahuates y atmendras, pieI de [a cebotla

girasol Gtucanos B

Polímero formado por atcohotes fenitpropito y ácidos. La [ignina de La

y

glucurónico)

Psitio

Avena, goma guar, leguminosas, cebada, Útit para [a formación de geL, que enlentece xantano de fresnos sito intestinat; útil en [a dianea.

espinosos

Extraído de semillas de psilio o

ptátano

La

digestión y et trán-

Atta capacidad de unión con agua (riesgo de atragantamiento).

macho

0ligosacáridos

Rafinosa y

estaquiosa

FrijoLes

y otras

leguminosas

Polímeros de bajo peso molecular que contienen dos a 20 moléculas de azúcar.

Fructanos

(fructootigo- Trigo, ceboltas, ajo, plátanos, achicoria, Agregan sabor y dulzor a atimentos bajos en catorías y aportan pro-

sacáridos, inu[ina,

gofructosa)

oli-

de Quitina (gtucopiranosa) diversos

Hidratos carbono

Polidextrosa,

polioles

tomates, cebada, centeno, espárragos atcachofas de

Jerusatén

Sup[emento producido a partir de razones de cangrejo o langosta

y

capa-

Sintéticos

bióticos para estimular e[ crecimiento de las bacterias intestinates, en especia[ bifidobocteias. Puede usarse como sustituto de grasa. Puede reducir eI colesterol sérico.

Aumenta el votumen o sustituto de azúcar.

(sorbitot, manitot, etc.) Polisacáridos de

algas

Se aísta de algas marinas y otras

atgas

Forma un gel que se usa como espesante. Puede ser tóxico.

(carragenano) Fuentes: Byrd-Brenner C, et at. Wardlow's perspedíves ín nutrition.8th ed, New York: McGraw-Hitt, 2008; Galtagher M. Mocronutrients in Krause's food ond nutition therupy. Mahan LK, Escott-Stump S, editors. 12th ed. St Louís, M0: Etseüer, 2008.

ApÉNDIcE A

TABLA

A-2

.

REVIsIÓN NUTRICI0NAL

927

Fuentes alimentarias de fibra dietéticao

tibn Alimento, canüdad

estándar

Frijoles btancos, cocidos,

!f2

dietéüca

7/?

taza

Lala,7/Zlaza Guisantes secos, cocidos, 7/2 taza Lentejas cocidas, T/Ztaza Frijotes negros, cocidos, l/?taza FrijoLes pintos, cocidos, !/2 taza Frijotes de Lima, cocidos, 7/Ztaza Al.cachofa. completa. cocida, una Frijotes blancos, en Lata, 7/2 laza Garbanzos, cocidos, 1/2 taza Frijotes 6reot northern, cocidos, T/Zlaza Frijotes de careta (caupí), cocidos, 1/2 taza Frijot de soya, maduros, cocidos, 7f2 taza Frijotes, en

7

g gattetas Gattetas de centeno, naturales, dos Camote horneado, con pie[, uno mediano (146 g) Pera asiática, cruda. una pequeña Chícharos, cocidos, 1/2 taza Panqué de trigo integrat, uno Pera, cruda, una pequeña Bulgur, cocido, T/ztaza Verduras mixtas, cocidas, 7/2taza Frambuesas, rudas, 7/2 taza Camote. hervido, sin piet, uno mediano (156 g) Zarzamoras, crudas, \/Zlaza Papa, horneada. con piet. una mediana Cereat de satvado listo para comer, varios,

Catorías

9.5 8.8 8.2 8.1 7.8 7.5 '7 6.6 6.5 6.3 6.2 6.2 5.6 5,2 ?.6-5.0 5.0 4.8 4.4 4.4 4,4 4.3 4-7 4.0 4.0 3.9 3.8 3.8

taza

Bran listo para comer cereal (100 olo),

Fibra

(g)

-30

dietética

Alimento, cantidad estándar

728

Frijol. de soya, verde, cocido,

78

Compota de ciruetas pasa,

109

Higos deshidratados,

7/2 taza

7/2 laza

7/4 taza

716

Dátites, 1/4 taza

775

Satvado de avena, crudo,

774

Calabaza (anaranjada). en lata, 7/2 laza

122

Espinaca, congetada, cocida,

108

CereaI de

60

754 735 105 100

749 90-108 74

117 51

67

734 81 76 59 32 119 31

161

7/4 laza 7/2 taza

trigo ratlado, listo para comer, varios, -30 g

(g)

Calorías

3.8 3.8 3.7 3.6 3.6 3.6 3.5 2.8-3.4

727 133 93

126 58 42 30 96

Atmendras, 30 g

3.3

764

Manzana con pie[, cruda, una mediana

3.3

72

3.2

33

Coles de Brusetas, congetadas, cocidas, Espagueti de trigo integral, cocido,

7/2 taza

7/2 taza

3.7

87 105

Plátano, uno mediano

3.1

Naranja cruda, una mediana

3.1

62

Panqué de salvado de avena, uno pequeño

3.0

178

Guayaba, una mediana

3.0

37

3.0

97

3.0

23

2.9

54

Cebada perta, cocida, CoI agria, en

7/2 laza

[ata, só[idos y tíquido, 7/2 taza

Pasta de tomate,

7/4 laza

inüerno, cocida, 7/2 laza

2.9

38

Brócoli. cocido, 7/2 taza

2.8

26

Chirivía, cocida, picada, 7/2 laza

2.8

55

7/2 taza

2.5

75

2.7

?5

Catabaza de

Hojas de nabo, cocidos, Cotes, cocidas,

7/2 taza

Quingombó, congetado, cocido, 7/2 taza Guisantes, vaina comestibte, cocidos,

7/2 taza

2.6

26

2.5

42

olas fuentes alimentarias de fibra dietética se ordenan de acuerdo con los gramos de fibra dietética por cantidad estándar; también por calorías en [a cantidad estándar. Todos son > 10 o/o de [a ingestión adecuada para mujeres aduttas, que es de z5 g a[ día.

Ácidos grasos y típidos En la dieta estadounidense habitual, 35

Vo a

40

Vo

de las kilocalorías

proüene cle las grasas. Értas t.unspo.tan ütaminas liposolubles y áci dos grasos esenciales. La grasa es esencial para las membranas celulares (en particular el cerebro), sirve como agente aislante para los

órganos y es una fuente rica de energía. Por lo regula¡ 95 Vo de la grasa de la dieta se absorbe. De I Vo a 2 % de las calorías debe estar disponible como ácido linoleico, que previene la deficiencia de ácidos grasos esenciales. Las personas con bajas reservas de grasa corporal, con desnutrición grave, trastornos psiquiátricos y los lactantes prematuros con peso bajo al nacer tienen riesgo de deficiencia de ácidos grasos esenciales. La lipasa es necesaria para que los triglicéridos de cadena larga se metabolicen en ácidos grasos libres. Cuando las emulsiones grasas contienen triglicéridos de cadena larga, las dosis altas pueden afectar la función inmunitaria, elevar los 1ípidos séricos, afectar la capacidad

de difusión alveolar o disminuir la función del sistema reticuloendotelial. Los ácidos grasos de cadena mediana se producen a Partir de triglicéridos de cadena mediana. Éstot te transportan al hígado a través de la vena porta; por lo tanto, no requieren integrarse en micelas

o quilomicrones. Los ácidos grasos omega-3 reducen la inflamación y ayudan a prevenir ciertas enfermedades crónicas. Estos ácidos grasos esenciales se

encuentran muy concentrados en el cerebro' Dos o tres porciones de pescado grasoso por semana (alrededor de 1 250 mg de EPA y DFIA al día) son provechosas para la mayoría de las Personas. Si se usan suplementos de aceite de pescado, se requieren 3000 a 4000 mg de aceites de pescado estandarizados al día. No se han establecido las dosis seguras y efectivas de suplementos con ácidos Srasos omega-3 en niños' EI EPAy el ácido araquidónico se transfornan en eicosanoides para la síntesis de prostaglandina, leucotrieno, tromboxano y prostaciclina' Las prostaglandinas se usan en muchos comPuestos similares a hormonas. Los ácidos grasos omega-3 deben usarse con cautela en perso-

922

NUIRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

nas con algún trastorno hemorrágico, que toman anticoagulantes o tienen riesgo elelado de un accidente r,ascular cerebral hemorrágico. Es muy

I

Vo

en ácidos grasos omega-6. La Tabla A-3

importante mantener un balance entre los ácidos grasos

omega-3 y omega-6 de la dieta. La dieta mediterránea consisre en una combinación más saludable de ácidos grasos omega-3 y omega-6 que la dieta estadounidense típica. Los ácidos grasos omega-6 tienen una

función como agentes proinflamatorios y son útiles cuando se inicia una respuesta al estrés. Los esfingolípidos se hidrolizan a través de las vías gastrointestinales para regular crecimiento, diferenciación, apoptosis y otras funcio nes celulares. Thmbién disminuyen la concentración de lipoproteína de baja densidad (LDL) y aumentan la de lipoproteína de alta densidad (HDL). Los elementos dietéticos como el colesterol, ácidos grasos y micotoxinas modifican su metabolismo. La ingestión recomendada de grasa total al día equivale a20 Va a 35 Vo de las calorías. De esto, debe consumirse 7 Vo a 2 Vo en ácidos

TABTA

grasos omega-3 y 5 % a presenta más detalles.

A-3

Proteínas y aminoácidos Los aminoácidos y las proteínas son los ladrillos de la üda. Todas las funciones de crecimiento y reparación del cuerpo requieren la utilización y disponibilidad de aminoácidos en una proporción y cantidades adecuadas. Las necesidades promedio de aminoácidos totales son las siguientes: lactantes: 40 Vo de esenciales; niños, 36 % de esenciales; y adultos, 19 Vo de esenciales. Esto se traduce en 52 g de proteína para los r,arones adolescentes de 14 a 18 años de edad y 46 g para las niñas adolescentes de l4 años o más y para las mujeres adultas. Las mujeres embarazadas o lactantes requieren 7l g al día. Los varones de l9 años y más necesitan 56 g de proteína al día. La nece-

Grasas

Clase

Ácidos grasos componentes

Fuentes alimentarias clave

Comentarios

Lípidos sinples

Monoglicéridos y digticéridos

Aditivo en alimentos bajos en grasa

Glicerol con uno o dos ácidos grasos esterificados

Grosos neutras

Trigl.icéridos (triacitgticerotes)

Grasas

Ácido Linoténico ct (ALA)

Aceites vegetates (soya, canoLa o co[za), semiltas de [inaza, aceite de [inaza. frijot de soya, semittas de calabaza, aceite de semillas de catabaza, verdotaga, aceite de semi[[a de perilla, nueces de Castit[a. aceite de nuez de Castitta. La linaza y e[ aceite de [inaza deben mantenerse refrigerados; las semitlas de linaza enteras deben molerse menos de 24 h antes de usarlas.

y aceites

Gticerol con tres ácidos grasos esterificados

(ocil-gliceroles) Ácidos grasos poLiinsoturados Famitia omega-3

Ácido eicosapentaenoico (EPA)

y ácido docosahexaenoico (DHA)

Famitia omega-6

Ácido Linoteico

Un ácido graso esencial Una vez ingerido, eI cuerpo convierte et ALA en EPA

y DHA, los dos tipos de ácidos grasos omega-3 que e[ cuerpo usa con más facilidad. La ingestión diaria adecuada de ALA debe ser de 1.6 g en varones,

1.1 g en mujeres.

Pescado de agua fría. como salmón, cabatla, anguita, atún, arenque, hipogloso, trucha, sardinas. Las cápsulas de aceite de pescado deben refrigerarse.

Et EPA y DHA (t g/dia) de pescados grasosos pueden reducir [a enfermedad coronaria y algunos tipos de cáncer. Los [actantes que no reciben DHA suficiente de su madre durante e[ embarazo tienen riesgo de probtemas nerviosos o üsuates.

Aceites de cártamo, girasot, maí2, soya,

Un ácido graso esencial

caca huate.

Ácido tinoLeico conjugado (cLA)

Abundante en [a grasa de leche.

Grupo de isómeros producidos por las bacterias del

rumen.

Es

probabte que eI CLA participe en e[ con-

troI de peso y otras funciones. Ácido araquidónico

Tejidos animates (muy bajo). No existe una

fuente dietética adecuada. l,tonoinsaturados

Ácido oteico

Aceites de otiva, canota, cacahuate, girasot, sésamo. Aguacates, aceitunas, mantequi[tas

Famitia omega-9

de nueces, como [a de cacahuate, nueces y semittas, como las nueces de macadamia, nuez pecana y almendras.

Lípidos compuestos Fosfolípidos

Gticerofosfátidos (leciti nas, cefa[inas, ptasmológenos)

Yema de huevo, hígado, germen de trigo, caca huates.

Gtucoesfi ngolípidos (cerami-

Escasos en los alimentos, sobre

das, esfingomietinas)

teos, huevos, frijoI de soya. cantidades diminutas.

Glucolípidos

Cerebrósidos, gangtiósidos

Escasos en los atimentos.

La

todo en [ácfruta tiene

Glicerol con dos ácidos grasos y un nitrógeno.

Esfingosina con un ácido graso esterificado (una ceramida). Se encuentra en [a mietina, en e[ tejido nervioso, Se encuentras en tejido nervioso y cerebrat. Una ceramida unida con un monosacárido o un otigosa-

cárido.

(continúa)

ApÉNDIcE A

TABLA

A-3

GTASAS

.

REVISIÓN

NUTRIcI0NAL

923

(continuación) Comentarios

Clase

Ácidos grasos componentes

tuentes alimentarias clave

Lipoproteínos

Combinación [ípido-proteína

Se producen en

Lípídos diversos

ColesteroI

Hígado, corazón y otras vÍsceras

Núcleo esteroide (sintetizado a partir de acetitcoenzima A). Desde eI punto de vista técnico, es una

Diversas fuentes a[imentarias.

Sotubtes en lípidos; algunos se esterifican con un ácido graso.

Margarinas, algunas galtetas dutces y sa[a-

Se forman por [a hidrogenación de aceites vegetates

e[ hígado.

Esteroles

VLDL, LDL, HDL tienen diversas funciones en eL mantenimiento de [a salud.

cera.

Vítami nas liposolubles

A.D,EyK

Ácidos grasos trons

das. La nueva etiqueta atimentaria inctuye [a cantidad de grasas trans pot porción.

para formar productos más sólido (es decir, margarina). Et proceso aumenta [a saturación y convierte [os entaces dobtes os naturales en entaces

dobles trans. Para reducir [a ingestión, usar cortes de carne más magros, menos carnes frías. Etegir teche descremada, productos sin grasa' Sustancias con grasas

relacionadas Carnitina

Se produce en e[ hígado a partir de los ami-

noácidos esenciales lisina y metionina.

La carnitina transporta los ácidos grasos hacia las mitocondrias, donde se someten a oxidación B. Cuando e[ suministro es limitado, [a producción disminuye o se detiene. [o que afecta at múscuto esquel.ético y cardiaco. En [a insuficiencia renal es un aditivo útiI para mejorar e[ metaboLismo de

los ácidos grasos. MioinositoI

Se encuentra como fosfotípido en animates,

como ácido fítico en ptantas.

Los fosfatos de inositol liberados como glicerofosfátidos actúan como segundos mensajeros en [a [iberación de catcio intrace[utar, que a su vez activa ciertas enzimas celulares y produce res-

puestas hormonates. Posibte participación en [a diabetes metlitus o en [a insuficiencia renat.

sidad aumenta en presencia de lesión, traumatismo y ciertas enfermedades. La principal fuente de proteína en la dieta estadounidense es la de origen animal, en carnes y aves. Para producir los aminoácidos no esenciales a partir del consumo alimentário de los esenciales se recomienda que los aminoácidos limitados se consuman en un lapso de 24 horas entre sí. La síntesis de proteínas requiere de todos los aminoácidos; una cantidad insufiiiente de cualquiera de ellos puede impedir o lentificar la formación de la cadena polipeptídica. Para valina, leucina e isoleucina, las necesidades de cada una de ellas se ven aumentadas por el exceso de los otros aminoácidos de cadena ramificada. Los requerimientos de proteína se relacionan en forma inversa con las calorías cuando hay deficiencia de éstas. Por lo general, más de 90 Vo de Ias proteínas se absorbe de Ia dieta. Los alimentos con un elerado valor biológico contienen cerca de 40 Vo de aminoácidos esenciales. En la Tabla A4 se indican los aminoácidos que son esenciales y los que puede elaborar el cuerpo (no esenciales). Por lo general, ocho aminoácidos se consideran esenciales para los humanos: treonina, valina, triptófano, isoleucina, leucina, lisina, fenilalanina, metionina (los nombres de estos aminoácidos son fáciles de recordar con la frase en inglés "TV TILL PM")' Las proteínas que contienen todos estos amináácidos esenciales se llaman proteínas completas' Las proteínas incompletas tienden a desaminarse en el cuerpo para obtener energía, en lugar de mantenerlas disponibles para la formación de nuevo tejido, cicatrización y crecimiento. La Tabla A-5 presenta el valor biol& gico de las proteínas; la Tabla A6 incluye fuentes de proteína'

MICRONUTRIMENTOS

Minerales Los minerales son compuestos inorgánicos que no contienen estructuras de carbono. Hay 22 minerales esenciales que deben obtenerse de la dieta. Los macrominerales (que se requieren en grandes canti-

dades) incluyen calcio, fósforo, magnesio, potasio, sodio, cloruro y sulfuro. Los oligominerales incluyen hierro, cobre, selenio, fluoruro, yodo, cromo, zinc, manganeso, molibdeno, cobalto y otros'

Principales minerales Los minerales que se necesitan en concentraciones de 100 mg al día o más se conocen como macrominerales.

Calcio:laabsorción de calcio depende de las necesidades de éste que tenga el cuerpo, de los alimentos consumidos y de la ca¡tidad de ácio que éstos contengan' La ütamina D, sea de la dieta

o de la exposición alalttz solar ultraüoleta, incrementa la absorción de .il.io. Lu absorción de calcio tiende a disminuir con la

edad tanto en varones como en mujeres. Las ingestiones d'iarias recom¿nd.adas ile calcio son d¿ 1000 mg para la mayoría de l'os ad'ultos, 1 300 mg para ad,olcscmtes y 1 200 m.g para los maymes d¿ 50 años'

924

NUTRIcIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

A-4

Aminoácidos

Aminoácidos esenciales

Tipo

Histidi na

Aromático

Fuentes atimentarias

Comentarios: deben consumirse

Lácteos, carne, aves, pes-

Precursor de [a histamina. Crucial para [os leucocitos y eritrocitos. Fuente sustanciaL de átomos de carbono en [a síntesis de purinas. La histidina es necesaria para el

cado.

crecimiento y reparación de tejidos, y para mantener las vainas de mielina que protegen las cétulas nerviosas. También participa en [a producción de eritrocitos

y leucocitos, ayuda a proteger aI cuerpo de [a toxicidad por metales pesados.

La

histamina estimu[a [a secreción de [a hormona digestiva gastrina. Los lactantes y pacientes con insuficiencia renal necesitan una cantidad adicional.. Iso[euci na

Neutra

L

Carnes, pescado, quesos, nueces

Parte del grupo de aminoácidos de cadena ramificada que participan en e[ mantenimiento y reparación det tejido muscutar. Interviene en [a estabilización y regutación de [a gtucemia y los niveles de energía. Necesaria para [a síntesis de

hemogtobina y regulación energética. Se requieren z0 ng/kg de peso corporal. Leuci na

NeutraI

Frijol. de soya,

frijoI

de

careta (caupí), [entejas, res, cacahuates, satami de cerdo, salmón, mariscos, potlo, huevos. Lisi na

Básico

Limitado en maí2. trigo y aftoz.

Forma parte del grupo de aminoácidos de cadena ramificada. E[ segundo aminoácido más frecuente en las proteínas. Necesaria para e[ crecimiento óptimo de los tac-

tantes y e[ ba[ance deI nitrógeno en los aduLtos. Necesaria para [a cicatrización de heridas y [a salud de pieI y huesos. 5e requieren 39 ng/kg de peso corporat. Es un elemento esenciaI para [a formación de todas las proteínas

y es necesario para e[ crecimiento y desarro[o óseo adecuados en los niños. La tisina ayuda at cuerpo a absorber y conservar e[ catcio, formar cotágena y proteína muscutar, para sinte-

tizar enzimas y hormonas. Requerimiento, 30 mg/kg de peso corporal. Metionina

Azufrado

Limitado en productos de soya.

Ayuda a iniciar [a traducción del RNA mensajero, ya que es e[ primer aminoácido que se incorpora a ta posición N-terminaI de todas las proteínas. La metionina aporta

azufre y otros compuestos necesarios para e[ metabotismo y crecimiento norma[es. Reacciona con e[ ATP para formar S-adenosil metionina, que es e[ principal. donador de metito en eI cuerpo. Contribuye a [a síntesis de adrenal'ina y cotina. Requerimiento de 10.4 + 4.1 (15 totat) ng/kg de peso corporat. Feni [a[a ni na

Aromático

Frijol. de soya. lentejas, nueces, semi[[as, po[to,

pescado, huevos.

Tiene propiedades de absorción de [a radiación ultravioteta, con un coeficiente de extinción alto. La fenitatanina es parte de [a composición deI aspartame, un edutcorante frecuente en [os a[imentos preparados (sobre todo gaseosas y goma). Papel clave en [a biosíntesis de otros aminoácidos y atgunos neurotransmisores. Participa en [a salud del sistema nervioso, memoria y aprendizaje. útit contra ta

depresión. Requerimiento, junto con tirosina. 25 (totat) mg/kg de peso corporat. Treonina

Neutral

[enpescado.

Frijol. de soya, cerdo,

tejas, res,

Componente importante en [a sÍntesis de proteínas, cotágena, etastina y esmalte dentat. También tiene un papel sustancial en [a síntesis de neurotransmisores

y

ta

salud de[ sistema nervioso centra[ y et sistema inmunitario. Requerimiento de 15 ng/kg de peso corporat. Tri

ptófano

Aromático

Abundante en semillas de linaza, sa[ami, lentejas, pavo, nueces, huevos. Limitado en maí2.

Se obtiene de las proteínas ingeridas por acción de enzimas proteoLíticas. Et triptófano es precursor de [a serotonina (un neurotransmisor) y metatonina (una neuro-

hormona); es precursor de [a niacina. Puede intensificar [a relajac.ión y e[ sueño.

aliüa síntomas menstruales menores, alivia [a ansiedad y reduce e[ deseo intenso de hidratos de carbono. Requerimiento de 4 ng/kg de peso corporat.

Valina

Neutra I

Carne, huevos. [eche, proteínas de cereales.

Pertenece a[ grupo de aminoácidos ramificados. constituyente de las proteínas fibrosas del cuerpo. Útil en tratamientos para trastornos muscutares, mentates y emociona[es, así como para insomnio y neMosismo. La valina puede ayudar a[ tratamiento de [a desnutrición retacionada con toxicomanía. Necesaria para e[ desarrolto muscular.

Requerimiento de 26 ng/kg de peso corporat. (continúo)

APÉNDICE A

.

REVISIÓN

NUfRICIONAL

925

TABLAA-4 Aminoácidos (continuoción) Aminoácidos esenciales

Tipo

Fuentes alimentarias

Comentarios: deben consumirse

Arginina, citru[ina.

Básico

Cacahuates, a[mendras,

Estos tres aminoácidos son parte deI cic[o de [a urea.

semitlas

La arginina tiene un papet importante en [a división ce[u[ar, cicatrización de herida,

orn'iti na

etiminación de amoniaco del cuerpo, función inmunitaria y liberación de hormonas. Requerimiento adicional en los niños en crecimiento. La citrutina optimiza e[ flujo sanguíneo mediante su conversión a L-arginina

y luego

a óxido nítrico. La ornitina es precursor de La citruLina, ácido gLutámico y protina; es intermediario

Cisteína

Puede obtenerse a partir de homocisteína, pero no

Azufrado

puede sintetizarse de norro. Limitado en pro-

ductos de soya.

Glutamina

Res, po[to, leche, huevos,

Ácido

trigo.

G

[icina

Abundante en pescado, carne, [ácteos, frijoLes

NeutraI

en [a síntesis de arginina. Ahorra metionina. Es componente de las uñas, piel y peto. Antioxidante cuando se toma con vitamina E y setenio. Requerimiento adicional en lactantes e insuñciencia hepática. Aminoácido hidrófobo natural con un grupo sul.fhidriLo; se encuentra en [a mayor parte de las proteínas. La il-acetit-cisteína es [a forma más usuaI y ayuda a desintoxicar sustancias dañinas del cuerpo. Tanto [a cisteína como [a il-acetil cisteína aumentan [a concentración del gtutatión antioxjdante. Uno de los 20 aminoácidos que casi siempre se encuentran en proteínas animales; es o/o del tejido muscular et aminoácido más abundante en e[ cuerpo. Más del 61 esquetético es gtutamina. Contiene dos grupos amoniaco, uno det precursor gtutamato y et otro deL amoniaco Libre en sangre. La glutamina se convierte en gLucosa cuando ésta es necesaria como fuente energética. La gtutamina ayuda a mantener eL batance entre ácidos y álcatis en e[ cuerpo; es [a base para [a síntesis det RNA y DNA. El. aminoácido más sencillo; no tiene estereoisómeros' E[ cuerpo [o usa en [a destoxificación hepática de compuestos y en [a síntesis de ácidos biliares. La glicina es esencia[ para [a síntesis de ácidos nucteicos, ácidos bitiares, proteínas, péptidos,

purinas, trifosfato de adenosina (ATP), porfirinas. hemogtobina, gtutatión, creatina, sales bitiares, fragmentos de un solo carbono, gtucosa. gtucÓgeno, y L-serina y otros aminoácidos. Beneficioso para [a piel y cicatrización de heridas. Tiene un sabor dulce. Derivado de La protina; se usa casi de manera exclusiva en proteínas estructurates, como [a cotágena, tejido conectivo en mamíferos y paredes cetutares en [as ptantas. La colágena no hidroxitada se denomina a menudo procolágena.

Hidroxiprotina

Protina

Una dieta baja en ácido

Cíctico

ascórbico puede generar bajas concentraciones de hidroxiprolina. Derivado de L-gtutamato. Seri na

sintetiza a partir

NeutraL; tam-

Se

bién un

gticina.

atcohoL

de

Necesario para [a seña[ización intrace[ular. Participa en [a síntesis de cotágena y [a cicatrización de heridas. La protina es precursor de hidroxiprolina, que e[ cuerpo incorpora en colágena, tendones, ligamentos y múscuto cardiaco. Componente importante de ciertos vendajes para heridas que usan fragmentos de cotágena a

fin de estimular [a cicatrización de heridas. Importante en [a salud cerebral e inmunitaria. Diversidad de vías biosintéticas, inctuidas tas de pirimidinas, purinas, creatina y porfirinas. La serina tiene cualidades productoras de azúcar y es muy reactiva en eI cuerpo. 5e encuentra en attas concentraciones en todas las membranas cetulares, participa en ta producción de inmunog[obutinas y anticuerpos. Requerimiento adicionaI en pacientes con hemodiátisis.

Se encuentra en mariscos

Tauri na

y cafne.

Tirosi na

Aromático

Soya, aves, lácteos y

otros a[imentos con alto contenido de proteína.

Actúa con ta gl,icina y et ácido g-aminobutírico como neurotransmisor inhibidor. También es necesario para [a función cerebral y e[ metabotismo del magnesio, calcio y potasio. Requerimiento adicional para lactantes y en caso de traumatismo, infección o insuficiencia renat. Se sintetiza a partir de fenitatanina para obtener un derivado para-hidroxi. La tirosina es precursor de las hormonas suprarrenales adrenalina y noradrenalina, y de las hormonas tiroideas. Por su efecto en los neurotransmisores, [a L-tirosina se usa en e[ tratamiento, p. ej., para mejorar e[ estado de ánimo, suprimir e[ apetito y estimular [a hormona del crecimiento. Requerimiento adicional en lactantes e insuficiencia renat crónica. (continúa)

926

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

TABLA

A-4

Aminoácidos (conünuación)

Aminoácidos

esenciales Atanina

Asparagina

Ácido

aspártico

fipo

Fuentes atimentarias

Comentarios: deben consumirse Etimina sustancias tóxicas liberadas por La degradación de proteína muscular durante eI ejercicio intenso. Es parte de [a vía gtucosa-aLanina. La alanina proviene de [a degradación det DNA o los dipéptidos anserina y carnosina, y de [a conversión de piruvato para e[ metabolismo de hidratos de carbono.

Neutra[

Ácido

Mariscos, carne, caseína,

Sistema nervioso central saludabte.

lácteos, huevos, frijoles, semitlas, nueces, maí2.

La asparagina se

sintetiza a partir de ácido aspártico y ATP. Uno de los aminoácidos principates y a menudo eI más abundante de los que participan en eI transporte de nitrógeno y [a aminación/transaminación. Sirve como donador del grupo amino en [a transaminación hepática.

Participa en [a inmunidad y eliminación de toxinas y amoniaco del cuerpo. EL ácido aspártico es a[anina en [a que uno de los hidrógenos-B se sustituyó por un grupo ácido carboxí[ico. Apoya et metabotismo durante [a formación de asparagina, arginina. [isina, metionina, treonina, isoteucina y varios nucleótidos.

Ácido

Carnitina

5e produce en e[ hígado, cerebro y riñones a partir de metionina y [isina; realiza el transporte de ácidos grasos de cadena larga a las mitocondrias, que generan energía. La carnitina ayuda a mantener e[ perfil sano de lípidos sanguíneos y favorece [a utitización de ácidos grasos en e[ músculo cardiaco.

Creatina

Se

Ácido

gLutámico

sintetiza en eI hígado, riñones y páncreas a partir de arginina, metionina y g[icina; aumenta La disponibiLidad del ATP celutar. Dona un ion fosfato para aumentar [a disponibitidad de ATP. Se almacena en los múscutos como fosfocreatina; ayuda a generar [a energía cetular para [a contracción muscutar. 1-aminobutírico (GABA) se forma a partir del ácido glutámico con [a participación de [a vitamina Bu. se encuentra casi en todas las regiones del cerebro y se sintetiza por [a actividad de [a enzima descarboxitasa de ácido gtutámico. E[ GABA actúa como neurotransmisor inhibidor para bloquear [a transmisión del imputso de una cétuta a otra en e[ sistema nervioso centrat. La saI cristatina del ácido gtutámico, e[ gtutamato monosódico, contribuye a[ sabor llamado umami.

Ácido

E[ ácido

Gtutatión

Alga marina

E[

glutatión es un tripéptido compuesto por tres aminoácidos distintos, glutamato, cisteína y gticina. y tiene muchas funciones importantes en las cétulas. E[ gtutatión participa en procesos biológicos tan diversos como [a síntesis de proteína, catálisis enzimática, transporte transmembranat, actividad de receptor, metabolismo intermedio y maduración celutar. E[ gtutatión actúa como antioxidante para prevenir e[ estrés oxidativo en [a mayor parte de tas cétu[as, ayuda a atrapar radicates [ibres que pueden dañar e[ DNA y RNA.

Tea

La L-teanina es eI aminoácido predominante en eI té verde y constituye e[ 50 o/o del total de aminoácidos en esa planta; es e[ principal componente causante del

nina

sabor del té verde. La L-teanina participa en [a formación del neurotransmisor inhibidor GABA. EL GABA influye en [a concentración de otros dos neurotransmisores, dopamina y serotonina, tiene un efecto relajante.

ences J Nutr 734i7558, 2004i Shits M.

TABLA

et

aL.

Modern

A-5

nutition in heoLth

Vator biotógico de [as proteínas

Fuente alimentaria Proteína de suero de

Vator biolóqico

leche

Huevo Leche de vaca Semilta de algodón Carne de res Pescado Tomado de the

and diseose. 9th ed. Baltimore: Lippincott Wittiams & Witkins, 1999.

Joint

Fuente alimentaria

Valor biotógico

704

Caseína

100

FrijoI de soya

74

95

Arroz b[anco

67

81

Trigo entero

53

80

Ajonjotí

50

79

Maiz

49

77

FAO/WH0 Ad Hoc Expert Committee. Energy and protein requirements. WHO technicat report no. 522.

Geneva: World Health 0rganization, 7973, p. 67.

ApÉNDrcE

TABLA

A-6

A

.

REVISIÓN

927

Fuentes de proteína

Atimento

Peso

Porción

(g)

Proteína (g)

Hamburguesa, extramagra

180 g

170

48.6

Pot[0, asado

180 g

770

42.5 47.2

Pescado

180 g

770

Atún, empacado en agua

180 g

770

40.7

Res, bistecs asados

180 g

770

38.6

Queso cottage o ricotta

7 taza

225

28.7

90g

85

27

2 rebanadas

728

15.4

240 g

227

11.9

Hamburguesa de tofu o vegetariana

7/2 taza

726

10-1 5

Lentejas cocidas

7/2 taza

99

9

1 taza

245

8.4

7/2 taza

98

8.1

7 taza

244

8

2 cucharadas

Varía

8

Frijotes, cocidos

7/2 laza

87

7.6

Queso Cheddar

30 g (1 rebanada)

28

7.7

7 laza

740

6.8

1 taza

245

6-9 6.3

Res, pescado, cerdo, polto o pavo

Pizza de queso Yogur, bajo en grasa

Leche descremada Guisantes secos, cocidos Leche entera o con chocolate

Mantequilta de cacahuate o de otras nueces

Macarrones, cocidos Leche de soya Huevo Pan de

NUTRICI0NAL

trigo entero

Pan blanco

1 grande

50

2 rebanadas

56

5.4

2 rebanadas

60

4.9

1 taza

158

4.3

Pieza de 12 cm

740

4.2

2 cucharadas

Varía

3-5

5x12cm

156

3

Arroz cocido Brócoti, cocido Nueces o semi[[as Papa horneada Maíz cocido

1 mazorca

77

2.6

Pan. cereat, arroz o pasta cocidos

1 rebanada

Varía

¿

Tomado a partir de: U. S. Department of Agriculture. Nutrient database, http://www.ars.usda.gov/SP2UserFiIes/Place/72354500/

Data/SR22/nutrtist/sr??w?03.pdf, con acceso e[ 22 de enero de 2010.

Futtciottcs. Para dientes y huesos fuertes, irritabilidad nerviosa, contracción muscular, ritmo cardiaco, coagulación de la sangre, enzimas, presión osmótica, cemento intercelulat mantenimiento de las membranas celulares y protección contra la hipertensión. Cerca de 60 Vo está unido a proteínas, sobre todo albúmina. Ocurre una absorción cercana a 30 Vo a 60 Vo con consumos de 400 a 1000 mg.

principal fuente de calcio en los estadounidenses. Los ñtatos y eI exceso de proteína o Fucntes. Los productos lácteos son aún la

zinc reducen su absorción. El calcio de la leche de soya se absorbe con una eficiencia de sólo 75 % comparada con la leche de vaca. El calcio se pierde durante la preparación de algunos alimentos,

Signs de qceso. La hipercalcemia puede causar síndrome por lácteos y álcalis, cálculos renales o insuficiencia renal. No se recomienda sugerir el uso excesivo de calcio en la población general sin supervisión. Para la salud ósea, la prioridad es la ütamina D y debe administrarse junto con calcio. CWu¡'o: elcloruro constituye cerca de 3 Vo del contenido total de minerales en el cuerpo. Es el principal ion extracelula¡ junto con el sodio. No se han establ¿cido concentraciones para un AAR d¿ clnruro. El límite superior para ad.ultos

es de

3.6 g/día.

incluso en las mejores condiciones. Para conservar eI calcio,

Funciotus- Digestión (HCl en el estómago), equilibrio acidobásico, intercambio de Oz/COz en los eritrocitos y equilibrio de líquidos.

deben cocinarse los alimentos con la mínima cantidad de agua y por el menor tiempo posible. La Tábla A-7 lista las fuentes lácteas y no lácteas de calcio.

Fumtes. Sal de mesa, sustitutos de sal que contengan cloruro de potasio, alimentos procesados elaborados con sal de mesa, chucrut, frituras para botana y aceitunas verdes.

Sigas ite itefici.encia. En la hipocalcemia se Presentan tetania, parestesia, hiperirritabilidad, calambres musculares, convulsiones y déñcit del crecimiento. No hay datos consistentes sugestivos de

Sigros d,e deficimcia. Hipoclorhidria y alteraciones del equilibrio acidobásico.

que una dieta alta en proteína reduce el calcio.

Siglllls

d.e exceso.

Alteración del equilibrio acidobásico.

928

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

A-7

Fuentes lácteas de calcioo

Alimento lácteo, cantidad estándar

Catcio

(mg)

Yogur naturat, sin grasa (73 g proleina/?4l g), recipiente de 240 g

452

Queso romano, 45 g

452

Calorías

Calorias

215

728

210

773

765

Queso cottage. una taza

150

Yogur congetado o helado

438

190

475

743

Yogur con fruta, bajo en grasa (70 g proteina/Z4l g), recipiente de 240 g

345

232

Queso suizo, 45 g

336

762

335

770

323

188

Queso americano pasteurizado procesado. 60 g

(mg)

Queso feta, 45 g

Queso suizo pasteurizado, procesado, 60 g

7/2 laza

Calcio

Queso mozzarella, leche entera, 45 g

727

Yogur natural, bajo en grasa (12 g prcteina/z4} g), recipiente de ?40 g

Queso ricotta, parcialmente descremado,

Alimento no lácteo, cantidad estándar

Cereal

listo para comer fortificado (varios), 30

g

Bebida de soya, fortificada con catcio, una taza

Queso Provotone, 45 g

327

150

Queso mozzaretta, parcialmente descremado, 45 g

377

729

Queso Cheddar, 45 g

307

777

Sardinas del Attántico, en aceite, drenadas, 90 g

Jugo de naranja fortificado, una taza Tofu, firme, preparado con catcio, 7/2taza Pan, fortificado con calcio, una rebanada Satmón rosado, en [ata, o sardinas,

100 043 368 325 300 ?53 200 181

236-7

Varía

88-106 98 177

720 88 70 118

con espinas, 90 g Cotes, congeladas y cocidas,

7/2 laza

Melaza negra, una cucharadita

t78 172 146 130 7?4 176 99-110

37

47

Leche descremada, una taza

306

83

Queso Muenster, 45 g

305

756

Pudín, listo para comer, una taza

300

Varía

Macarrones con queso¡ una taza, preparados Leche baja en grasa (1 o/"), una taza

300

Varía

290

702

Leche con chocolate baja en grasa (1 %), una taza

288

158

Leche baja en grasa (2 ok), unataza

285

7?2

Leche con chocotate baja en grasa (2 olo), una taza

Frijoles con careta (caupí), cocidos, 1f2 taza

106

80

285

180

Almendras, 30 g

100

1b4

96

153

90-100

20

Espinaca, congetada y cocida,

7/2 laza

FrijoI de soya, verde, cocido, 7/2 taza Hojas de nabo, congetadas y cocidas, Perca del

Attántico, cocida, 90

7/2 laza

g

Avena, natural de sabores, instantánea, fortificada, un sobre preparado

30 127 24 103

97-757

Suero de leche, bajo en grasa, una taza

284

98

Frijotes blancos, en lala, 7/2 taza

Leche con chocolate, una taza

280

208

Brócoti o berza, congetados y cocidos, 7/2 taza

Leche entera, una taza

276

746

Quingombó, congelado y cocido, 7/2 taza

88

¿o

Yogur naturaL, leche entera (8 g proteína/240 g), recipiente de 240 g

275

138

Frijot de soya, maduro, cocido, 7/2 taza

88

749

255

274

Cangrejo azu[, en tata, 90 g

86

84

225

150

Betabet, hojas, congeladas y cocidas, 7/2 taza

82

79

Queso ricotta, leche entera,

7/2 taza

Queso azu[, 45 g

nes múttiptes del mismo atimento.

adecuada para aduttos de 19 a 50 años, que es de 1 000 mg/día. Los que contienen 300 mg o más se resaltan en co[or satmón, [os que tienen 200 a 299 mg están sombreados más ctaros y los de tonalidad ctara tienen 80 a 199 mg. absorbe bien, pero en muchos casos se necesita una gran cantidad de [a planta para aportar e[ catcio que contíene un vaso de leche. Existen muchos otros a[imentos fortifcados con calcio, pero en muchos de ettos no se indica e[ porcentaje de catcio absorbible.

Magnesio: el magnesio es un mineral que requiere cada una de las células del cuerpo; la mitad de las reservas se encuentra en el interior de las células que constituyen los tejidos y órganos del cuerpo y la mitad se combina con calcio y fósforo en el hueso. Sólo I Vo del magnesio del cuerpo se halla en la sangre. El cuerpo trabaja en forma intensa para mantener constantes las concentraciones de magnesio en la sangre. Los resultados de dos encuestas en Estados Unidos indican que las dietas de la mayoría de los varones y mujeres adultos no proporciona las cantidades recomendadas de magnesio. Los adultos de 70 años de edad y más consumen menos magnesio que los adultos más jóvenes, y los sujetos de raza negra no hispanos consumen menos magne-

sio que los blancos no hispanos o los hispanos. A pesar de un

consumo deficiente, el déficit de magnesio raravez se obserya en adultos estadounidenses. El AAR uaría con la ed,ad, prro suelz ser dt 420 mg para aarones ) 320 mg para mujnes. Los límites supniores para magnesio complnnzntario en adol¿scentes 1 adultos son de 350 mg/día.

El magnesio es necesario para más de 300 reacciones bioquímicas en el cuerpo, incluidos las contracciones musculares normales, la transmisión y función nerviosa, el ritmo cardiaco, el metabolismo de energía y la síntesis de proteínas, la activación enzimática (ADP, ATP), utilización de glucosa, crecimiento y matriz óseos, y bomba normal de Nat/Kt. Mantener un consumo adecuado de magnesio es una modificación positiva en el estilo de üda para prevenir y controlar una presión arterial Ftutciones.

APÉNDICE A

TABLA

A-8

.

REVISIÓN NUTR]CIONAL

Fuentes alimentarias de magnesioa Magnesio

Alimento, cantidad estándar

(mg) (atorías

Magnesio

Alimento, cantidad estándar Salvado de avena, crudo,

7/4 taza

Semittas de catabaza, asadas, 30 g

151

748

Nueces de Brasit, 30 g

707

186

FrijoL de soya, verde, cocido,

Cereal de salvado, listo para comer

103

74

Atún, ateta amari[[a, cocido, 90

(100 %), -30 g

7/2 taza g

Alcachofas (corazones), cocidos, 7/2 taza 97

1.79

Cacahuates, asados secos, 30 g

89

759

Frijol. de Lima, congelados y cocidos, 7/2 taza

Espinaca, en lata, 1/2 laza

81

25

Betabeles, hojas, cocidas, 7/2 laza

Atmendras, 30 g

78

764

Frijoles btancos, cocidos, 7/? taza

78

20

Tofu, firme, preparado con nigari,b

Trigo sarraceno, hanna, 7/4 taza

75

101

Quingombó, congelado y cocido. 7/2 taza

Nuez de [a India, seca, asadas, 30 g

74

763

Bebida de soya, una taza

Frijot de soya, maduro, cocido, T/2taza

74

749

Aveltanas, 30 g

Pistaches, desñidratados. 30 g

77

191

Satvado de avena, panqué, 30 g

Nueces mixtas, asadas con aceite, con

67

775

Great nofthern (btancos) frijotes, cocidos, 7/2 taza Salvado de avena, cocido,

Hipogtoso, cocido, 90 g Quinoa, seco,

7/4laza

Espinaca, congetadas y cocidas,

7/2 taza

cacahuates, 30 g Frijotes btancos, en lata, 7/2 laza

67

754

Abadejo de Ataska, cocido, 90 g

62

96

Arroz

Frijotes negros, cocidos, 7/2 taza

60

174

Abadejo. cocido, 90 g

Bulgur, seco,

929

7/4laza

57

7/2 taza

7/2 taza

integral, cocldo, 7/2 laza

(mg) Catorías

55 54 54 50 50 50 49 48 47 47 47 46 45 44

58 72

118 42

766 95 79

127 88 26 127

778 77

704

44

44

42

108

42

95

120

nes múttiples del mismo alimento. ,Fuentes alimentarias de magnesio ordenadas por miligramos de magnesio en [a cantidad estándar y también catorÍas por cantidad estándar. (Todos los vatores son para varones aduttos, que esde 420 mg/día). ásulfato de catcio y cloruro de magnesio.

elevada. Las concentraciones elevadas de glucosa sanguínea acentúan la pérdida de magnesio en la orina, lo que a su vez reduce las concentraciones sanguíneas de magnesio; esto explica por qué las concentraciones bajas de magnesio son eüdentes en las diabetes tipos I y 2 mal controladas.

lares

y

>

10

o/"

del AAR

calambres, hormigueo, ritmos cardiacos anormales,

espasmo coronario, disfunción nerviosa con convulsiones, irritabilidad e incluso la muerte. Signos d.e exceso. La toxicidad por magnesio (hipermagnesemia) relaciona a menudo con insuficiencia renal, en la que los riño-

se

htentes. El magnesio se encuentra en muchos alimentos, aunque casi siempre en pequeñas cantidades. La ingestión de alimentos muy lariados, incluidas cinco porciones de fi-uta y le rduras al día y abundantes granos integrales, a¡lda a asegurar una ingestión adecuada. El centro de la molécula de la clorofila de los vegetales verdes contiene magnesio. Se absorbe el 45 % a 55 7o de lo ingerido en una comida. Hay que mantenerse alerta para eütar el exceso de fitatos. El agua puede suministrar magnesio, pero la cantidad rarÍa según sea el origen. El agua "dura" contiene más magnesio que la "blanda". Las encuestas dietéticas no consideran la ingestión de magnesio en el agua, lo que podría llevar a subestimar la ingestión total de magnesio y su rariabilidad (véase la Tábla G8). Sigms de iteficimcia. Cuando hay deficiencia de magnesio (hipomágnesemia) suele deberse a pérdida excesiva de éste en la orina por diabetes, antibióticos, diuréticos o consumo excesivo de alcohol; trastornos del sistema gastrointestinal; consumo crónicamente bajo de magnesio; vómito crónico o excesivo, diarrea y malabsorción de grasa. La deficiencia de magnesio puede provocar cambios metabólicos que contribuyen al infarto miocárdico, accidente vascular cerebral y osteoPorosis posmenopáusica' Puede causar crecimiento defi ciente, confusión, desorientación, pérdida del apetito, depresión, tetania con contracciones muscu-

nes pierden la capacidad para eliminar el magnesio. Puede haber cambios en el estado mental, náusea, diarrea osmótica, pérdida del apetito, debilidad muscula¡ dificultad para respirat insuficiencia respiratoria, hipotensión profunda e irregularidad en el ritmo cardiaco. Las dosis altas de magnesio en laxantes producen diarrea, incluso con función renal normal. Los ancianos tienen riesgo de toxicidad por magnesio; la función renal disminuye con el envejecimiento y es frecuente el uso de laxantes y antiácidos con magnesio. Fósforc: elfósforo es segundo sólo detriís del calcio en cantidad en el cuerpo humano. Alrededor de 80 % se encuentra en el esqueIeto y ios dientes como fosfato de calcio; 20 Vo se halla en el líquido extracelular y las células. Cerca de l0 % está unido a las proteínas. El AARpara aarones ) mujeres adultos es dc 700 mg/día. Los límites superiores para adultos aarían d¿ 3 a 4 g/día. Funciottc* Metabolismo de energía (ADR ATP); grasa, aminoáci dos y metabolismo de hidratos de carbono; regulación del calcio;

utilización de ütaminas; huesos y dientes; presión osmótica;

codificación de DNA; sales amortiguadoras; transporte de ácidos grasos; transporte y liberación de oxígeno; fagocitosis leucocítica; y resistencia microbiana.

930

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

Alimentos ricos en proteínas como carne, pollo, pescado, yema de huevo, frijoles y nueces secos, granos enteros, Fuentcs.

panes y cereales enriquecidos, leche, queso y lácteos. También se

encuentra en frijoles, maí2, chocolate y semillas. El consumo excesivo de refrescos incrementa el consumo de fósforo y suele resultar en un consumo desequilibrado de calcio. Alrededor de 70 % del consumo oral se absorbe. En Estados Unidos, los pro-

TABLA

A-9

Fuentes alimentarias de potasio'

Atimento, canüdad estándar

Potasio

694 664 655

Camote, horneado, una pieza (146 g) Pasta de tomate, 1/4 taza

ductos de leche y queso son las principales fuentes de fósforo en lactantes, niños pequeños y adolescentes; los derivados de carne, pollo y pescado contribuyen más a las dietas de los adultos.

Betabel, hojas cocidas, 7/2 taza

Signas de Wiencin.La hipofosfatemia da lugar a cambios neuromusculares, renales y hematológicos, y también a raquitismo u osteomalacia. La deficiencia es rara, pero puede ocurrir en aquellas personas que toman ligadores de fosfato, indiüduos que reciben nutrición parenteral total sin fosfato y premadurez.

Yogur natural, sin grasa, recipiente de 240

Signos d.e exceso. La

hiperfosfatemia es en particular problemática

en la insuficiencia renal. Puede ocurrir hiperparatiroidismo

Papa horneada, sin piet, una pieza (156

Frijotes btancos, en lata, 7/2

g)

taza g

laza Atmejas, en [ata, 90 g Puré de tomate,

(mg)

7/2

Calorías 131 54 19

610

745

595

153

579

127

549

48

534

726

537

743

Jugo de ciruela pasa, 3/4

taza laza Melaza negra, una cucharadita Hipogloso cocido, 90 g

530

736

Jugo de zanahoria,3/4

577

77

7/2 laza

Yogur natural, bajo en grasa, recipiente de 240

g

498

47

490

779

485

727

484

118

Frijot de Lima (pattar) cocido, T/2 taza

484

704

inüerno, cocida, !/2 taza

448

40

Frijol de soya, maduro, cocido, 7/2 taza

443

749

brio acidobásico, funcionamiento enzimático celular y equilibrio

Peces de roca (Sebastidae). cocido, 90 g

442

103

de agua.

Bacatao del Pacífico, cocido, 90 g

439

89

Plátano, uno mediano

422

105

nutricional secundario, con fragilidad ósea y fracturas. Potasio: el potasio constituye cerca de 5 Vo del contenido total de minerales en el cuerpo. Es el principal ion intracelular. No existe un AAR específico. Funciottcs. Conducción nerviosa, contracción muscular, glucólisis, formación de glucógeno, síntesis y utilización de proteínas, equili-

Fuentcs. Frutas y hortalizas, frljoles y chícharos secos, granos enteros y leche entera y descremada. En Estados Unidos, los productos de leche, productos de carne, aves y pescado contribuyen más a las dietas; los vegetales son secundarios. En la Tabla A-9 aparece

una lista de alimentos que contienen más de 500 mg de potasio por ración.

Frijol. de soya, verde, cocido,

Atún, aleta amaritta, cocido, 90

Catabaza de

7/2 taza

479

?7

Jugo de tomate, 3/4 taza

477

31

Espinaca cocida,

Salsa de tomate,

7/2 laza

Duraznos deshidratados, no cocidos, Ciruetas pasa, en compota,

deftcimcia.La hipopotasemia presenta debilidad muscular, arritmia cardiaca, parálisis, fragilidad ósea, reducción del crecimiento, pérdida de peso e incluso la muerte. Signos dc

ucen

La hiperpotasemia promueve la panílisis, debilidad muscula¡ arritmias y alteraciones cardiacas e incluso la muerte. Sigrws dc

el sodio constituye cerca de 2 Vo del contenido toral de minerales en el cuerpo. Es el principal ion extracelular, junto

Sod:io:

con el cloruro. No

existe

un AAR; 2 300 mg/día

es

el límite superior

para adultos. Fwtciotus. Estimulación nerviosa, contracción muscular, equilibrio acidobásico, regulación de la presión arterial y transporte de glucosa a las células. El sodio es el principal catión en el líquido extracelular. Fumtes, Leche, queso, huevos, carne, pescado, pollo, betabeles, zanahorias, apio, espinaca, acelgas, sales sazonadas, polvo de

hornear y carbonato, sal de mesa (NaCl), muchos fármacos y conservadores, algunas aguas. Los alimentos procesados con alto contenido de sodio incluyen: botanas saladas, catsup y mostaza, sopas, verduras, frijoles y carnes enlatados; mezclas para preparar sopa, arroz y pasta; salsa de soya, salsa hoisin; glutamato monosódico (GMS); sal de cebolla, sal de apio y otras sales sazonadas. Más del 95 Vo del sodio de la dieta se absorbe. Signos de d.eftciercia. La hiponatremia se presenta por intoxicación por agua, lo que resulta en anorexia, náusea, atrofia

g

7/4 taza

7/? taza

405

39

398

96

398

133

Leche, sin grasa, una taza

38?

83

Cerdo, chuteta, lomo, cocido, 90 g

382

197

Atbaricoques, deshidratados, no cocidos, 7/ 4 taza

378

78

Trucha arco iris, de criadero, cocida, 90 g

375

t44

Cerdo, [omo, costitlas (asadas), magro, asado, 90 g

371

190

Suero de leche, con cultivos, bajo en grasa,

370

98

una taza

Mel6n, 1/4 mediano

368

47

o/o

366

102-722

Leche 1

a2

olo

de grasa, una taza

Metón (cotor verde),

1/8 mediano

365

58

Lentejas cocidas, 7/2 laza

365

775

Plátano macho cocido, T/2 taza, rebanadas

358

90

Frijotes cocidos, 7/2 taza

358

172

Jugo de naranja, 3/4 taza

355

85

355

776

352

138

Guisantes secos cocidos,

7/2 taza

Yogur natura[, leche entera, recipiente de 240 g

tuente: vatores nutrimentales tomados de Agicutturot Reseorch Seruice (ARS) Nutrient for Stondord Reference, Releose 17. Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos indiüduales de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimental en términos de medidas domésticas comunes. Los atimentos y pesos de los reportes de cada nutrimento indíviduaL se adaptaron a partir de [a revisión de 2002 det USDA Home and Garden Bultetin No. 72, Nutritive Value of Foods. 'Las fuentes atimentarias de potasio se ordenaron de acuerdo con los miligramos de potasio por cantidad estándar y también se muestran las calorías en [a cantidad estándar, La ingestión adecuada para aduttos es de 4700 mg a[ día de potasio. Dotabdse

APÉNDIcE

A.

REvISIÓN NUTRIcIoNAL

931

muscular, crecimiento deficiente, pérdida de peso, confusión, coma e incluso Ia muerte.

frótico. Los requerimientos aumentan con un consumo excesivo

Sig,ris ile exceso. La hipernatremia puede provocar confusión, presión arterial alta y excreción de calcio de los huesos, insufi-

Signos de erceso. El exceso es raro, pero la cirrosis hepática, cirrosis biliar y la enfermedad de Wilson pueden contribuir a la retención de cobre. Son posibles anomalías en la formación de eritrocitos, depósitos de cobre en el cerebro, diarrea, temblores y daño hepático. En Ia enfermedad de Wilson se observan anillos oculares. Los excesos pueden atenuar la absorción de ütamina A.

ciencia cardiaca y coma.

AnSe: el azufre existe como parte de los aminoácidos metionina, cisteína y cistina y como parte del antioxidante peroxidasa de glutatión y otras moléculas orgánicas . No existe un AAR apecífico. Funciones. Aminoácidos (metionina, cistina, cisteína), molécula de tiamina, coenzima A, biotina y ácido pantoténico, metabolismo del tejido conjuntivo, penicilina, sulfas, molécula de insulina, heparina y queratina de piel, pelo y uñas.

Fumtes. Carne, aves, pescado, huevos, frijoles y otras leguminosas secos, hortalizas de la familia Brassica (col, brócoli, coliflor, coles de Bruselas) y gerrnen de trigo.

No hay ninguno especíñco, Pero es probable hipoalbuminemia. la con que ocurran Signos de deficiencia.

de zinc.

Fluoru:¡o: el fluoruro se encuentra en casi todas las aguas para beber y los suelos. l-,2 Amnican Di¿t¿tic Association afirma que el

fluoruro es un comPonente importante para todos los tejidos mineralizados y que un consumo apropiado ayuda a la salud ósea dental (Americán Dietetic Association, 2005). Entre 80 % y 90 % del consumo oral se absorb e. El AAR es d¿ 3 a 4 mg/día para aarones y muieres. El límite superior es ile 10 mg/día-

y

Futttiott¿s. Captación de calcio; cierta función en la prevención de la calcificación aórtica; resistencia a las caries dentales, vértebras colapsadas y osteoPorosis; formación de hidroxiaPatita y

crecimiento del esmalte.

Sigas de erceso. Raros porque los excesos se excretan en la orina como sulfato, a menudo en combinación con calcio. Esto puede causar hipercalciuria (muchas veces después de una comida rica en proteínas).

htentes. Lgnfluorada, té, macarela, salmón con espinas, alimentos pediátricos con harina de hueso agregada.

0ligominerales

Signns de ¿rceso. Prominencias óseas en la columna' Aparecen mánchas, depresiones y decoloración (fluorosis) en los dientes con dosis mayores de 2 aZ ppm en el agua Potable' Los excesos pueden causar problemas neurológicos; esta característica se utiliza en el veneno Para ratas, por ejemplo.

Los oligominerales son elementos que se encuentran en cantidades minúsculas en los tejidos corporales y son específicos de la función de ciertas enzimas. Casi nunca se encuentran en estado iónico libre, sino que esán unidos a otras proteínas. Cobrc: el cobre es un antioxidante. Sus concentraciones son mayores en hígado, cerebro, corazón y riñones; el músculo esquelético también cántiene un gran porcentaje debido a la masa total' Alrededor de 90 Vo delcobre esá unido en la forma de ceruloplasmina

y se transporta a otros tejidos, en particular por la albúmina' La absorción ocurre en el ye¡rno. El AAR es d'e 900 pg al día para rones y mujeres. Los límites superiores se fijaron en 10 mg,/día' funcimes. Desarrollo esquelético, inmunidad, formación de eritrocitos y leucopoyesis, síntesis de fosfolípidos, ransporte de electrones, pigmentación, elasticidad aórtica, formación de tejido conju.rtivo y estnrctura del sistema nervioso central y la vaina de miáina. Es parte de las metaloenzimas, incluida la c-oxidasa del citocromo. Fumtes. Cebada y grano§ enteros, ostiones y mariscos, nueces, frijoles y leguminosas secas, cacao, huevos, ciruelas Pasas y PaPas' Nóta: la leihe es baja en cobre. La ingestión diaria de cobre en Estados Unidos es de 2 a 5 mg; sin embargo, muchas Personas denen un consumo menor Porque los alimentos frescos son bajos en cobre. Carne, pollo y pescado son las fuentes primarias eriEstados Unidos. Alrédedor de 30 Vo a60 % del consumo oral se absorbe, aumenta con el ácido y se reduce con el calcio' El 94 Vo del cobre esta estrechamente unido a la ceruloplasmina'

d.efidencia. Caries, calcificación de la aorta y anemia' Tal vez adelgazamiento óseo y osteoporosis. Signas ite

Hierro El hierro funcional se encuentra en la hemoglobina (dos tercios), mioglobina (casi un tercio) y en enzimas. El hierro almacenado se halli en la ferritina, hemosiderina y transferrina. F'l 90 Vo de este mineral se conserva y reutiliza todos los días; el resto se excreta, sobre todo en la bilis. Debe consumirse hierro en la dieta para cubrir la diferencia de l0 Vo para Prevenir la deficiencia. A fin de aumentar la absorción de hierro, se utilizan aminoácidos con azufre y ütamina C (sobre todo con alimentos sin la fracción hem); cocinar los alimentos en una sartén de hierro; elegir arroz enriquecido con hierro y no

enjuagar antes de cocinar. Tomar el hierro separado de los suple..rétttó, de calcio. La ingestión excesiva de calcio y ácidos oxálico, tánico y fítico disminuye la absorción. Eütar el café y el té una hora después de comer; el ácido tánico bloquea la absorción de hierro' Gran parte de este elemento está unido a Ia transferrina' Cerca del 5 Vo a-15 % se absorbe en forma ferrosa; 15 Vo a25 % dela ingestión oral de hem se absorbe (carne, pescado y aves); se absorbe 2 % a 20 Vo de la cantidad ingerida de hierro no hem (leguminosas' granos y fruta). El MR es d¿ I mg para uaranes ) mujna posmmopáusicas; 18 mg 'para

mujeres premmopáusicas. Las unbarazadas requi'nm 27 mg al día

'madres

d¿ hi.eno

Signs de itcfuiencia. Anemia hipocrómica-, miocardiopatía, leucopJ.ria, nerrtropenia, anomalías esqueléticas y osteoporosis' ieducción de la pigmentación curánea y el pelo, síndrome de pelo crespo de Meñke, y reducción de las reacciones inmunitarias. La dificiencia es rara en adultos, excepto con enfermedad celiaca, enteroPatías perdedoras de proteínas y síndrome ne-

t

h"s

lactantes requitrm 9 mg. Las niñas adnl¿scattts (14 a 18 años d¿ edad,) necesitan 15 mg dt hi.eno al d,ía (27 si están rmbarazadas, l0 si amamantan¡. Los aaronei ad,olzseentes (14 a 18 años dt ednd) necesitan 11 mg

at día. El límite superior

es

fu 45 mg d,iarios'

Funciones. Es el encargado de transportar oxígeno a las células a través de hemoglobináy mioglobina, funcionamiento del músculo esquelético, función cogniti , funciones leucocíticas y de la inmu-

niáad de los linfocitos T, enzimas celulares y contenido de cito' cromo para la respiración celular normal.

932

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Fuentes. Frljoles, carne de res, frutas secas, granos enriquecidos,

cereales fortificados, cerdo. En Estados Unidos, los productos de grano proporcionan las mayores cantidades de hierro en la dieta (véase la Tabla A-10). Signos de dcficiencia. Anemia hipocrómica y microcítica, fatiga y debilidad, palidez, conjuntivas pálidas, coiloniquia (uñas delgadas, con forma de cuchara), dificultad para el aprendizaje, queilosis, glositis, pica, taquicardia. t-a deficiencia se define como un

valor anormal en dos de tres pruebas de laboratorio del estado de hierro (protoporfirina eritrocítica, saturación de transferrina o ferritina sérica). La anemia ferropénica se deñne como déficit de hierro junto con hemoglobina b{a. La anemia ferropénica es la deficiencia nutrimental más frecuente en el mundo, sobre todo

TABLA

A-10

entre los lactantes mayores, niñas adolescentes y mujeres en edad reproductiva. Sigrws de exceso. Depósitos de hierro (hemosiderosis); vómito o diarrea con molestia gastrointestinal, hemocromatosis, somnolencia. Puede causarse exceso por consumo diario de suplementos de hierro o de múltiples fuentes, incluida la sobrecarga por

transfusión en caso de anemia drepanocítica o talasemia mayor. Zinc. El zinc se distribuye en el cuerpo con proteínas como la

albúmina, transferrina, ceruloplasmina y gammaglobulina. Se utilizan mejor las fuentes animales; es preciso ügilar que las dietas vegetarianas no causen deficiencia de zinc. Entre l0 Vo y 40 7o del zinc ingerido se absorbe en el duodeno y ye),uno. La ütamina D aumenta su biodisponibilidad. Los fitatos, el exceso de cobre y

Fuentes alimentarias de hierroo

Alimento, cantidad estándar

Hem (H) o no hem (N)

Almejas, en [ata. drenadas, 90 g Cerea[ listo para comer fortificado (varios),

-

30 g

Hierro (mg)

Calorías

H

23.8

726

N

7.8-27.7

54-127

Ostiones orientales, sitvestres, cocidos, calor húmedo, 90 g

H

10.2

776

Vísceras (hígado, menudencias), varias. cocidas, 90 gá

N

5.2-9.9

734-235

Cereales instantáneos cocidos (varios), un paquete

N

4.9-8.7

Varía

Fnjol de soya, maduro, cocido, 7/2 taza

N

4.4

749

Semitlas de calabaza, asadas, 30 g

N

4.2

748 753

Frijotes btancos, en lata, 7/2 taza

N

3.9

Melaza negra, una cucharadita

N

3.5

47

Lentejas cocidas, 7/2 laza

N

3.3

775

Espinaca, fresca

y cocida, 7/2 taza

N

3.2

27

Res, bistec de cuelto o [omo, magro, cocido. 90 g

H

3.1

215

Res, [andrecilta, magra, 0 cm de grasa, todos los grados, cocida, 90 g

H

2.8

782

Frijoles cocidos, 7/2 taza

N

2.6

772

H

2.5

777

H

2.4

795

Sardinas, en lata en aceite, drenado, 90 g Res,

costitta, magra, 0.5 cm de grasa, todos los grados, 90

Garbanzos, cocidos,

g

7/2 taza

N

2.4

734

Pato, sóto [a carne, asada, 90 g

H

2.3

TI

Cordero, hombro, pierna. magra, 0.5 cm de grasa. setecta, cocida, 90 g

H

2.3

237

Jugo de ciruela pasa, 3/4 taza

N

2.3

136

Camarones, en [ata, 90 g

H

2.3

702

N

2.2

100

H

2.2

272

FrijoI de careta (caupí), cocidos, Res motida, 75

olo

Puré de tomate,

t/Z

lrasa, cocida, 90

taza

g

7/2 taza

T

N

2.2

48

Frijot de Lima, cocidos. 7/2 taza

N

2.2

108

Frijot de soya, verde, cocido, 7/2 taza

N

2.2

727

Frijotes btancos, cocidos, 7/2 taza

N

2.7

127

Frijotes refritos,

t/2

taza

Res, solomi[[o, magra, 0 cm de grasa, todos los grados, cocida, 90 g

Pasta de tomale,

7/4 laza

nes múltiples del mismo atimento.

de[ AAR para mujeres adolescentes y aduttas, que es de 18 mg/día. bAtto en cotesterol.

N

¿.r

118

H

2.0

156

N

¿.u

54

ApÉNDIcE A

la fibra forman complejos con este mineral y reducen su absorción, al igual que el calcio y las sales de fosfato. La absorción de zinc se ve afectada por las concentraciones de éste en la dieta y

por sustancias que interfieren, como fitatos, calcio, cadmio, ácido fólico, cobre o exceso de ñbra. La albúmina es el principal transportador en plasma. El AAR es de 11 mg para uarones I I mg para mujcres. El límite superim es de 40 mg. Funciotus. Esteroidogénesis estimulada por ACTH en glándulas suprarrenales; maduración sexual; metabolismo de ácidos grasos, hidratos de carbono, proteínas y ácidos nucleicos; transporte de CO2; degradación de aminoácidos a partir de péptidos; oxidación de vitamina A; reproducción; crecimiento; enzimas como deshidrogenasa de alcohol, fosfatasa alcalina y deshidrogenasa de

ácido láctico; cicatrización de heridas; catalista para hidrogenación; inmunidad; visión nocturna; desintoxicación de alcohol en el hígado; síntesis de hem; agudeza del gusto y el olfato; síntesis de glutatión; y precursores de la colágena. Los complementos de zinc han demostrado ser efectivos para reducir la morbilidad y mortalidad por diarrea, paludismo, infección por HIV, anemia drepanocítica, nefropatía y tr¿rstornos GI. Las pastillas de gluconato de zinc no siempre aliüan los síntomas de resfriado en niños y adolescentes, pero pueden ser de cierta ay'uda. Fuenie* Frijoles, mariscos (p. ej., langosta, camarones, ostiones), aves, carne (sobre todo carne roja como la de res e hígado), huevos, leche, cacahuates, avena, granos enteros (p. ej., trigo entero, pan de centeno, germen de trigo) y le"adura. La dieta estadounidense promedio contiene 10 a l5 mg/día. Carne, aves y pescado son las principales fuentes de zinc. Sigas ilc dafici,enci,a. El zinc tiene una presencia tal en el metabo-

lismo celular que incluso una alteración menor en el suministro puede tener muchos efectos biológicos y clínicos. La deficiencia reduce las respuestas de anticuerpos y la inmunidad mediada por células; además puede causar dermatitis, lesiones curáneas, falta

de crecimiento (enanismo), hipogonadismo, disminución de la sensibilidad gustativa (hipogeusia), alopecia, diarrea, glositis, esto matitis y cicatrización alterada de las heridas. La deficiencia de zinc tiene un efecto sustancial en el desarrollo y la función inmunitaria; los lactantes prematuros y los niños tienen el mayor riesgo. En niños con deficiencia de zinc se advierte una notable depresión del crecimiento. Los vegetarianos estrictos, preescolares que no comen carne, mujeres adolescentes y aquellos que consumen en forma crónica una dieta rica en fitato también pueden estar en riesgo, sobre todo si hay otros estados patológicos. Signas de exceso.

Ptede causar vómito, diarrea, concentraciones

séricas bajas de cobre e hiperamilasemia. El consumo excesivo de zinc tal vez sea autolimitante debido a la molestia GI que

.

REVISIóN NUTRIcIoNAL

933

Agua para beber, vino, sidra y cerveza, frutas no cítricas, papas, cacahuates y leguminosas. Nota: los alimentos proteínicos y los granos son bajos en boro. Los alimentos para bebé, frutas y los jugos de frutas, alimentos con leche y queso y las bebidas proveen la mayor parte. Fuentes.

Signns ile deficiÉtrcia. Signos dc e¡rceso. Es

No

se

conoce ninguno hasta ahora.

posible que tenga efectos en la reproducción

y el desarrollo. C,roma: el cromo esrá estrechamente relacionado con la acción de la insulina. La absorción varía de 0.5 % a2 %. El cromo necesita transferrina para su distribución. El AAR es d¿ 20 mg/día m mujeres y 35 mg/d.ía para aarotul No se ha fijado un límite superior.

Funtiones, Molécula de insulina (parte del factor de tolerancia a la glucosa conocida como cromodulina); metabolismo de ácidos grasos, triglicéridos y colesterol; metabolismo normal de la glucosa; estabilidad de ácidos nucleicos; regulación de la expresión génica; y funcionamiento de los nervios periféricos.

Fuenfe* Ostiones, hígado, papas, huevos, aceites vegetales, levadura de cetveza, granos enteros y sahado, manteca vegetal, nueces y cacahuates. Los lácteos, frutas y hortalizas son bajos en cromo. Los fitatos y oxalatos pueden reducir la absorción. Signos ile deÍci,eruia. Hiperglucemia resistente a la insulina, pérdida de peso, glucosuria, neuropatía periférica, encefalopatía. Es posible que haya deficiencia en pacientes con trastornos nutricionales graves, diabetes o ancianos con enfermedad cardiolascular' Signos de etrceso. Alergia dermatológica, náusea, vómito, conrT rlsiones, irritación, úlceras gastrointestinales.

Cobalia:la mayor parte del cobalto se encuentra en las reservas

de vitamina

B12

en el hígado. El cobalto puede compartir

el

transporte intestinal con el hierro y está aumentado en pacientes con reservas y consumo de hierro bajos. No se ha fijad,o un AAR. Futrciatw* Tiatamiento de algunas anemias, parte de la estructura de la cobalamina en la ütamina B12, función en la inmunidad y nervios y eritrocitos sanos.

(como ostiones y almejas), carnes (como hígado), aves, algunos granos y cereales. Nota: la leche de vaca tiene concentraciones muy bajas. Más de 50 % del cobalto en la

Fuentes. Mariscos

dieta se absorbe.

ocurre. La toxicidad por zinc puede presentarse en la diálisis renal si no se ügila con cuidado.

Signas de d.eficiencia. Debilidad, anemia y emaciación. La deficiencia suele presentarse junto con déficit de ütamina B12 ) un consumo bajo de alimentos proteínicos. La falta de factor intrín§eco, gastrectomía o síndromes de malabsorción también pueden causar deñciencia.

Ultraotigominerales

Siglzlis dc awn Pueden ocurrir policitemia, hiperplasia de médula ósea, reticulocitosis y aumento del volumen sangrtíneo.

Boro: el boro puede encontrarse en el cerebro y los huesos; también se halla en bazo y tiroides. Esrá presente en alimentos como borato de sodio; se absorbe a una tasa de g0 Vo. No se ha establ¿cido un AAR. pero sí un límite superior d.e 20 mg. Funcimtcs. Metabolismo de minerales en animales y seres huma-

nos, funcionamiento de la membrana celular. Puede funcionar tal y como lo hacen los estrógenos en el metabolismo y fortaleci-

miento de los huesos.

Yodo: al añadir yodo a la sal, la deficiencia de yodo se ha eliminado casi por completo en Estados Unidos y otros países occidentales. La fortificación resulta en una menor ocurrencia de bocio y cretinismo, óbitos fetales, aborto esponáneo y retraso mental o del crecimiento. Millones de persona esán en riesgo en otros países. La tiroides mantiene 75 Vo delyodo del cuerpo; eI resto se halla en la mucosa gístrica y el torrente sanguíneo. El contenido de yodo de los vegetales varía con el contenido del suelo local. La absor-

934

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ción es de 50

Vo

a I00 % en el intestino. El AAR

tanto para oarones como para mujeres. El límitz superior

es

dz 150 y,g/día 1 mg/día.

es d¿ 1.

gado y se excreta en la orina. El AAR como

para mujeres. El tímite superior

se

es d"e

fijó

45 y,g tanto para aarones

en 2 mg.

del cobre; componente

Fu¡tciottcs. Metabolismo de energía, funcionamiento tiroideo adecuado, crecimiento y reproducción normales, prevención del bocio y regulación del metabolismo celular y la temperatura. El yodo se encuentra con la distribución de T3 y T4.

to de hierro; metabolismo energético; y degradación de cisteína y metionina a través de la oxidasa de sulfito.

Fusntes. Sal yodada, algas, pescados y mariscos (almejas, ostiones,

hcnfc* Leguminosas,

sardinas, langosta y pescado de agua salada). Otras fuentes con menos yodo pueden incluir crema (en la leche), huevos, agua para beber en varias áreas, hojas de plantas (brócoli, espinaca y nabos verdes), arándanos y leguminosas. Hay que recomendar la

sal yodada en mujeres embarazadas. Los bociógenos de col, nabos, canola, cacahuates, yuca y frijol de soya pueden bloquear la captación de yodo por las células del cuerpo; se inactivan al calentarlos y cocinarlos. Sigrus ile deficiencie. Tiroides hipertrófica o bocio relacionado; hipercolesterolemia; aumento de peso; intolerancia al frío; adelgazamiento de peso; daño cognitivo; sordera; disminución de la tasa metabólica; alteraciones neuromusculares.

En la etapa fetal

puede producir alteraciones en el crecimiento, desarrollo fetal y creúnismo. Sigrcs de qteso. El exceso puede deprimir la actiüdad tiroidea y elevar las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides. En presencia de bocio o mixedema puede haber concentra-

Futtcio¡tcs. Flavoproteínas; antagonista

de las oxidasas de sulfito, aldehído y xantina; almacenamien-

panes y cereales de granos enteros, vegetales de hoja verde oscuro, leche y lácteos, y vísceras. Los productos de leche y queso y granos proporcionan la mayor cantidad a la dieta. Signos

ilc dÉÍuiercia. Taquicardia, taquipnea, cambios üsuales y

mentales, aumento de la metionina plasmática, ácido úrico sérico disminuido, letargo, náusea y vómito. Una causa posible es la nutrición parenteral prolongada deficiente en molibdeno. Signns de exceso. Puede haber hiperuricemia jante a la gota. Los excesos son raros.

y

un síndrome seme-

Sebnio: el glutatión plasmático y el celular son parámetros funcionales para medir el estado de selenio. El consumo de selenio en Estados Unidos es por lo general muy bueno; es rara la deficiencia. Más de 50 Vo del consumo alimentario se absorbe (rango promedio, 35 Vo a 85 7o). Se transporta por la albúmina a partir del duodeno. El AAR para selenio se fjó en 55 mg/día; el límite superior es d¿ 400 mg.

El papel principal del selenio en los mamíferos

ciones altas de hormona tiroidea.

Futtciones.

Mangancso: el manganeso afecta la capacidad reproductiva, función pancreática y metabolismo de hidratos de carbono. Menos de 5 Vo se absorbe a partir de la dieta. Se transporta unido a macroglobulina, transferrina o transmanganina. El manganeso,

como parte de las selenoproteínas. El glutatión catz,liza la reducción de los peróxidos que causan daño celular. Biosíntesis de proteínas (selenometionina y selenocisteína), ahorro de vitamina E, protección contra toxicidad por mercurio, cierta participación en la función tiroidea y la inmunidad.

cobalto y hierro compiten por lías comunes. La leche humana tiende a ser baja en manganeso. Se ha establ¿cido un consumo ad¿cuad,o d¿ 2.3 mg para aarones ) 1.8 mg para mujeres. El límite superior se

ha fiiad,o en 11 mg.

Futtcio¡us. Metabolismo de polisacáridos y ácidos grasos. activación enzimática, desarrollo de tendones y esqueleto, posible función en la hipertensión, fecundidad y reproducción (función en escualeno como precursor del colesterol y las hormonas sexuales), producción de melanina y dopamina, producción de energía y glucosa. Fuentes.Té, café, granos enteros, germen de trigo y salvado, mora azul, chícharos, frijoles y leguminosas secas, nueces, espinaca y

polvo de cacao. Las fuentes de manganeso son los alimentos vegetales, no los animales. En Estados Unidos, los productos de granos son las fuentes primarias.

Signs de deficimcia. Náusea, vómito, dermatitis transitoria, pérdida de peso, ataxia, anomalías esqueléticas y del cartílago. Mantenerse alerta ante la complementación excesiva de calcio, fósforo, hierro o magnesio. Signos d.e qceso.

Los excesos se acumulan en el hígado y sistema nervioso central. Puede haber temblores tipo parkinsonismo, dificultad para caminar, espasmos musculares faciales, ataxia, irritabilidad intensa o alucinaciones.

Molibdeno: el molibdeno es importante sobre todo por su función en la oxidasa de xantina. Cerca de 40 % a 100 % del consumo se absorbe a partir del duodeno en forma unida a proteína. Se absorbe sin problemas a partir del estómago y el intestino del-

es

Fumtcs. Mariscos y pescados, aves, yema de huevo, carnes (en particular hígado y riñones), panes y cereales de grano entero, germen de trigo, alimentos cosechados en suelos ricos en selenio, lo que incluye ajo, lácteos, nueces de Brasil y cebollas. El selenio alimentario se encuentra con las proteínas en tejidos animales (carnes con músculo, vísceras y mariscos). Los granos y las semillas tienen cantidades variables dependientes del suelo. Signas dc deftcicrrcia. Debilidad y dolor muscular, carcinogénesis y miocardiopatía. La enfermedad de Keshan con miocardiopatía es una deficiencia de selenio que ocurre en China, donde las concentraciones en el suelo son bastante bajas. La enfermedad de Kashin-Beck es frecuente en preadolescentes y adolescentes; tiene un efecto similar a la osteoartritis con rigidez e hinchazón

en codos, rodillas y tobillos. Signs dc aceso, La selenosis genera un olor parecido al 4jo en el aliento y caries dental. Támbién puede haber náusea, vómito, pérdida de pelo y uñas, fatiga, cefalea y dermatitis crónica.

Ultraoligominerales menos estudiados Numinio,

a.rséruito, cadmio, plomo, ktio y estaña: no se sabe demasiado sobre las funciones, actiüdades o propósitos que tienen estos minerales en el cuerpo humano. Para todos los grupos de edad, los productos de granos (sobre todo pan de maí2, hotcakes, bísques, muffins y pastel amarillo) proporcionan las mayores

cantidades de aluminio en la dieta. El arsénico orgánico

se

encuentra en lácteos, carnes, aves, pescado, granos y cereales. El arsénico inorgánico es tóxico.

APÉNDICE

Núrycl: Es posible que participe en el metabolismo del hierro y el zinc, la hematopoyesis, síntesis de DNA y I{NA, y acúvación enzimática. Se absorbe menos del l0 Vo del níquel ingerido. Se transporta unido a la albúmina sérica. Es posible la hipersensibilidad a este elemento por el contacto cufáneo previo. Aún no se establzce un AAR. pero el límite superim se establ¿ció m 1 mg/día. Fuentcs. Nueces, leguminosas, cereales, edulcorantes, barras de

chocolate y chocolate en polvo para leche. Silicia:F-s probable que participe en el crecimiento y calcificación normales de los huesos; formación de colágena y tejido conectivo en presencia de calcio. Al parece¡ las fuentes naturales en alimentos y agua no tienen efectos adversos en la salud. No se han esta,blzcido ni AAR ni límite superim Fuent¿s. La mayoría de los alimentos vegetales. cerveza son fuentes adecuadas.

Los granos y la

Voudio: El lanadio parece participar en el metabolismo tiroideo. as dosis altas pueden causar cambios bioquímicos que preceden al cá¡cer. No se ha establ¿cida un AAR El límite supnim se fuó m 1. I ng,/día.

.

REVISIÓN NUTRICIONAL

Visión (en parücular la nocturna), regulación génica, crecimiento, eütación del aborto temprano, inmunidad contra

Futtciottcs.

y

infecciones (sarampión

muchas otras), corticoesteronas,

aumento de peso, desarrollo adecuado de hueso, dientes y nerüos, funciones de membrana e integridad del tejido epitelial sobre todo en pulmones y tráquea. Los complementos de vitamina A se utilizan para tratar algunas formas de cáncer y retinitis pigmentosa degenerativa. Fuentes. Véase la Tábla

Signos

A-l

1.

de deficimcia. La alteración visual es el primer signo.

Xeroftalmía, ceg'uera nocturna (nictalopía), hiperqueratosis folicular o engrosamiento de la piel alrededor de los folículos pilosos, sequedad del blanco del ojo, ceguera eventual, manchas en el blanco del ojo, infecciones y muerte.

TABLA

A-11

Fuentes atimentarias de vitamina Aa Vitamina A (t¡g

RAE)

Alimento, cantidad estándar Vísceras (hígado, menudencias), varias,

VITAMINAS

cocidas, 90

[,as ütaminas se llamaron en un principio "aminas vitales" en l9l2 porque parecían ser importantes para la vida. Tras demostrar que contenían pocos grupos amina se les cambió el nombre. Existen l3 ütaminas conocidas (cuatro liposolubles nueve hidrosolubles). Son

y

compuestos orgánicos que contienen estmcturas de carbono. La mejor medida nutricional para promover una salud óptima y reducir el riesgo de enfermedad crónica consiste en obtener nutrimentos adecuados de una amplia lariedad de alimentos. La recomendación es aumentar el consumo de granos integrales, frutas y verduras, en lugar de tomar suplementos. Los suplementos son necesarios en casos especiales, como en el embarazo y algunas enfermedades. Los suplementos son más útiles cuando se toman como preparaciones multivitamínicas que cubren el 100 Vo de los ralores diarios recomendados. Aunque las ütaminas liposolubles no deben consumirse en cantidades mayores al límite superior, es segura la pr'áctica de cubrir la RDI al 100 %.

Vitaminas liposolubles

7 490-9 726

en quilomicrones. El estrés puede aumentar la excreción; la deficiencia de zinc o proteína disminuye el transporte. La vitamina A dietética se transporta en quilomicrones; el 90 % de la ütamina A se almacena en el hígado. Sus proütaminas incluyen caroteno-B y criptoxantina. La ingestión adecuada d¿ los lactantes se basa m la cantiilatl d¿ retinol que existe m la bche nxatenla. El AAR es de 900 mg

Catorías 734-235

gb

Jugo de zanahoria, 3/4 taza

7 692

77

Camote con piet, horneado. uno mediano

1 096

103

Catabaza (anaranjada), en lata, 7/2 taza

953

4?

7/2 laza Espinaca, congelada y cocida, 7/2 taza Co[es. congeladas y cocidas, 7/2 taza Berza. congelada y cocida, 7/2 taza Verduras mixtas, en lata, 7/2 taza

677

27

573

30

489

31

Zanahorias, frescas cocidas,

Hojas de nabo, congetadas y cocidas,

7/2 taza

Cereatescocidosinstantáneos,fortificados, un paquete Cereat Listo para comer, varios, con

A agregada,

478

20

474

40

447

24

285'376

ütamina 180-376

75-97 100-117

- 30 g 20

Zanahoria cruda, una pequeña

301

Betabet, hojas, cocidos, 7/? taza

276

79

268

38

Catabaza de invierno, cocidos,

7/2 taza 7/2 laza

Hojas de diente de [eón, cocidas,

Vitamha A (retirul, retilrul, dcido retirnico): la ütamina A se conoce mejor por su función en la visión e integridad cutánea. Entre 7 Vo y 65 Vo dela ütamina A de la dieta se absorbe en las células de la mucosa del intestino delgado. Ahí se hidrolizan los ésteres de retinilo por acción de la lipasa de triglicéridos pancreática y la fosfolipasa del borde en cepillo intestinal. Una vez dentro de la célula, se forman complejos de retinol con la proteína para unión con retinol tipo 2 (CRBP2), un sustrato para la reesterificación del retinol mediante la enzima aciltransferasa de lecitina,/ retinol (LRAI). El transporte se realiza con la proteína Para unión con retinol (RBP). Los ésteres de retinilo se incorporan

935

para aarones y 700 mg para mujnes, ajustad.a según sean las di,ferencias en el tamaño corporal promedio. El lími.te supsrior es d,e 3 000 mg al día.

I

Fuentes. Mariscos, granos integrales, hongos, pimienta negra, perejil y semilla de eneldo.

A

Me[ón, crudo,

1/4 mediano

260

18

233

46

227

11

279

?22

Pimiento morrón rojo, cocido, 7/2 taza

186

79

Co[ china, cocida, 7/2 taza

180

10

Mostaza, hojas, cocidas,

t/2

taza

Arenque en salmuera, 90 g

Fuente: valores nutrimentales tomados de /gnialturol Reseorch Service (ARS) Nutient for Stondord Reference, Releose 17. Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos indiüduates de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimental en términos de medidas domésticas comunes. Los atimentos y pesos de los reportes de cada nutrimento indiüduat se adaptaron a partir de [a reüsión de 2002 det U5DA Home and Garden Butletin No, 72, Nutritive Value of Foods. Se omitieron los plaDatabase

tillos mixtos y las preparaciones múltip[es del mismo alimento. olas fuentes atimentarias de ütamina A están ordenadas por microgramos. Equivatentes de actiüdad de retinol (RAE) de ütamina A por cantidad estándar; también se muestran las calorías de [a cantidad estándaL (Todos son > 20 "/o det AAR para varones aduttos, que es de 900 mgldía RAE). bAlto en colesterot.

936

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

Poblacio¡us truhcrablcs. Anorexia neliosa, quemaduras, obstrucción biliar, cáncer, cirrosis, enfermedad celiaca, fibrosis quística,

uso de fármacos (colestiramina, aceite mineral y neomicina), nematodos, hepatitis de origen infeccioso, giardiosis, kwashiorkor, paludismo, sarampión, enfermedad pancreática, neumonía, embarazo, premadurez, fiebre reumática, esprue tropical y deficiencia de zinc. Signos ilc qceso. Cefalea, anorexia, dolor abdominal, visión borrosa, debilidad muscula¡ somnolencia, irritabilidad, descamación cuánea, neuritis periférica, papiledema, r,'itamina A sérica > 100 irgl100 ml. El uso prolongado de suplementos de retinol (como 25 000 UI/día) puede tener efectos adversos en las concentraciones sanguíneas de lípidos y en la salud ósea. La vitamina A tiene efectos teratógenos conocidos; las embarazadas deben considerar tomarla en forma de carotencB. Debe tenerse precaución

para el uso de suplementos en mujeres de edad reproductiva porque muchas no saben que esán embarazadas en la etapa muy temprana; deben eütarse los suplementos con retinol en el primer trimestre.

Fmciottcs. Las principales funciones de la ütamina D son el metat> olismo óseo, homeostasis del calcio y expresión de cientos de genes. El calcitriol tiene un papel clave en el mantenimiento de muchos sistemas orgánicos; el volumen y acidez de las secreciones gástricas; el crecimiento de tejidos blandos, incluidos la piel y el páncreas; homeostasis de la hormona paratiroidea (PTH); y absorción renal e intestinal de fosfato.

la exposición breve y casual (10 a 20 minutos al día) a la luz solar natural. Reüsar las etiquetas nutrimentales para verificar la fortificación con vitamina D si se consume leche de soya o arroz. Las fuentes alimentarias de la ütamina D se listan en la Tábla A-12. Fuentes. Puede alentarse

Signs dc drítciencia. La tetania hipocalcémica es un trastorno por deficiencia de calcio en el cual el paciente tiene reflejos neurológicos hiperactivos, espasmos de manos y pies, calambres y espasmos

de la laringe. La ütamina D obtenida por exposición solar

Camtsmides: existen más de 500 carotenoides naturales. Dos moléculas de caroteno B son equivalentes a una molécula de

ütamina A. La biodisponibilidad de los carotenoides a partir de los vegetales es baja; se requiere la grasa para una absorción adecuada. Entre 9 Va y 17 % de los carotenos en la dieta se absorbe. Los carotenoides alimentarios pueden prevenir algunos tipos de cáncer a través del fortalecimiento de la reacción inmunitaria, inhibición de la mutagénesis y protección contra el daño oxidativo a las células; carotenos p, criptoxantina B, luteína, zeaxantina y licopenos contribuyen a estas importantes funciones. Las personas en riesgo para desarrollar cáncer pulmonar (es deci¡ fumadores y trabajadores expuestos al asbesto) deben prescindir de los complementos de caroteno p. No se han hecho recu mend,aciones específ,cas de AAR para el carotmo $.

camote, zanahorias, espinacas, col rizada, nabos verdes, melón, chabacanos, lechuga romana, brócoli, papaya, mango y tangerina.

implica tono

ama-

Vitamina D (cal.citriol, D3):En los seres humanos, la ütamina D se

TABLA

A-12

Fuentes alimentarias de ütamina

Alimentos con ütamina D natural

D

Unidades internacionates 7 384

Aceite de hígado de bacalao, una

cucharada

1 350

Hipogtoso, 90 g

510

Bagre, 90 g

425

Satmón, en [ata, 90 g

390

Cabatta, 90 g

306

Sardinas, en lata en aceite, 52 g

250

Atún, en tata en aceite, 90

200

g

obtiene por exposición al sol, en alimentos y suplementos.

Yema de huevo, una yema

Carece de actiüdad biológica, debe someterse a dos reacciones de hidroxilación para alcanzar su actiüdad como calcitriol

Hígado de res. 90 g

15

Queso suizo, 30 g

72

(l,25dihidroxicolecalciferol), o l,25dihidroxivitamina D3. Los pasos en su metabolismo incluyen Tdehidrocolesterol --+ preütamina Dq -» colecalciferol (D3) + 25-hidroxicolecalciferol --+ calcitriol ( l,2Sdihidroxicolecalciferol, la forma activa) . Son necesarias las sales biliares para su absorción; el90 Vo de la ütamina ingerida se absorbe. La vitamina D dietética se absorbe con los lípidos en el intestino por difusión pasiva; se sintetiza en la piel a partir del colesterol que entra al sistema capilar. Se transporta en quilomicrones al hígado. Aunque se han descubierto cinco formas de ütamina D, las dos de importancia son la vitamina D2 (ergocalciferol) y la D3 (colecalciferol). Con el envejecimiento disminuye la síntesis de la vitamina en la piel. Se considera que 2.5 1tg dt uitamina D es sufi.ciente para prnenir el raquitismo por defitiencia de esta uitamina; Las cantidades malores dt 5 pg al dí¿ se recomiendan para lactantes y niños durante el periodo de desarrollo esquelético. La ingestión adecuada aumenta a 10 pg/día para los adultos de 51 años de edad o más, y a 15 pgldía para las personas de 71 años o

es

durante los meses invernales. La hipovitaminosis D se produce por ingestión escasa de la vitamina, menor exposición a la luz ultraüoleta, uso de anticonrr.rlsivos, hemodiálisis, síndrome nefrótico, hipertensión, diabetes, época invernal y concenuaciones altas de PTH y fosfatasa alcalina. La hipoütaminosis D es frecuente en los pacientes médicos hospitalizados. La deficiencia escasa

Arenque, 90 g

Fumtes. El caroteno B se encuentra en las frutas y hortalizas color amarillo intenso, anaranjado o verde oscuro, como calabaza,

Sigrws de exceso. La hipercarotenodermia rillento en la piel y el blanco de los ojos.

yg/díay para

mayores. El límite superior para los lactantes es de 25 los niños y adultos de 50 ¡rg al día.

Vita

ni na

D-Ali

m

entos

¿v

fu rtiJico

d os

Leche de soya, una taza

119

Leche, una taza

100

Jugo de naranja fortificado. una taza Cereal para desayuno fortificado, una taza Yogur fortificado, una taza Margarina fortificada, una

100

20-100 80

cucharada

60

Fuente: valores nutrimentales tomados de AgicuLturaL Reseorch Service (ARS) Nutient for Stonddrd Reference, Releose 17. Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos individuales de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimental en términos de medidas domésticas comunes. Los a[ímentos y pesos de los reportes de cada nutrimento individuat se adaptaron a partir de [a revisión de 2002 del USDA Home and Garden 8ultetin No. 72, Nutritive Value of Foods. Se omitieron los p[atillos mixtos y las preparaciones múttiples det mismo atimento. Datobose

ApÉNDICE

produce piernas arqueadas y raquitismo en niños, y osteomalacia en los adultos. Poblacionestrulnembles. [,a prelalencia de deficiencia de ütamina D es alta. El equipo del National Health and Nutritinn Examination Suraq (NHANES) encontró qlue g Vo de los niños estadounidenses

A

.

REVIsIóN NUTRIcI0NAL

937

toide; protege contra los efectos del sol, smog y enfermedad pulmonar; protege las membranas celulares cerebrales. Fuaúes. Los tocoferoles y tocotrienoles sólo se obtienen de productos vegetales, por lo que este tipo de alimentos, en especial los aceites, son las mejores fuentes de vitamina E. Los requerimientos aumentan con el uso de ácidos grasos poliinsaturados; si las necesidades normales son de l5 mg al día, el requerimiento se duplica con la ingestión elevada de estos ácidos grasos. El tocoferol-y es más abundante en el suministro alimentario de Estados Unidos (como del aceite de soya); tiene menor utilidad para el cuerpo (véase Tabla A-13).

tenía deficiencia de vitamina D (< 15 ng/ml de sangre) y otro 61 7o tenía insuficiencia de la ütamina (15 a 29 nglml). Es probable que las personas con piel oscura o que usan ropa protectora no produzcan ütamina D suficiente por la sola exposición solar. [,a residencia cercana al polo norte o al polo sur en inüerno es un factor de riesgo para la deficiencia. Personas con obstrucción biliar, enfermedad celiaca, fibrosis quística, uso de fármacos (ligadores de sales biliares, glucocorticoides, fenobarbital, primidona y aceite mineral), insuficiencia orgánica, enfermedad de Fanconi, enfermedad hepática, hipertensión, hipofosfatemia primaria, hipoparatiroidismo, enfermedad inflamatoria, malabsorción intestinal, obstrucción linfática, esclerosis múltiple, síndrome nefrótico, trastornos neurológicos y psiquiátricos, como depresión y trastorno bipola¡ pancreatitis, cirugía paratiroidea, estado posmenopáusico, premadurez, enfermedad renal y diálisis, resección del intestino delgado y espnre tropical. Las embarazadas deben disfrutar unos minutos al sol todos los días, de ser posible. Las concentraciones bajas de la ütamina incrementan el riesgo de cánceres de mama, colon y próstata; depresión; función cerebral deficiente, demencia grave en ancianos; tuberculosis; neumonía; infecciones ürales; enfermedad gingir,al; enfermedades autoinmunitarias, como escle-

seres humanos, pero incluyen pérdida de los reflejos tendinosos, alteración de la sensibilidad a la übración y la posición, cambios en el equilibrio y coordinación, debilidad muscular y trastornos visuales. Otros sitios en los que se manifiesta la deficiencia son el sistema lasculary el reproductivo. Además, eústen lisis de eritrocitos, alma-

Succínato ácido de DL-o-tocoferol

1.12 mg

0.89 IU

rosis múltiple y diabetes tipol.

Succinato ácido de DL-cr-tocoferol

0.826 mg

1.21 IU

quejan con frecuencia de cefalea náusea; los lactantes que reciben cantidades excesivas de vitamina D pueden tener molestias gastrointestinales, fragilidad ósea y retraso del crecimiento. Estupo¡ confusión, anorexia, náusea, vómito, estreñimiento, debilidad, hipertensión, cálculos renales, poliuria, polidipsia, arritmias cardiacas, prurito curáneo, aumento de la densidad ósea en las radiografías, depósitos de calcio en todo el cuerpo, aumento del calcio sérico, aumento del calcio urinario, elevación de 25-hidroxicolecalciferol o de Signas d.e exceso. Las personas se

y

1,25-dihidroxicolecalciferol en suero. En ausencia de ütamina K suficiente, el exceso de vitamina D puede producir calcificación de tejidos blandos. Vitamina E (tocoferul, tocotrimabs): Los tocotrienoles y otras formas influyen en el metabolismo del colesterol, arterias carótidas y la inmunidad contra el cáncer. La forma natural es el D-atocoferol (se necesitan 22 UI) . La forma sintética Dl-a-tocoferol es menos efectiva. La vitamina E se absorbe en la parte proximal del intestino delgado por difusión dependiente de micelas. En general, se absorbe 20 Vo a 40 Vo de la ütamina ingerida con las comidas; son necesarias la bilis y las secreciones pancreáticas, además de las partículas VLDL y LDL, para transportarla a los tejidos. Una unidad internacional (UI) de vitamina E equivale a 0.67 mg de RRR-ct-tocoferol y I mg de todo-rac-ct-tocoferol. El AAR es 15 mg para adultos, el límite superior es I 000 mg.

principal función de la vitamina E es como antioxidante liposoluble de la membrana, junto con la vitamina C y el selenio. Protege a los fosfolípidos insaturados de la membrana contra la degradación oxidativa mediante la eliminación de radicales libres. Otras actiüdades en las que participa incluyen la anticoagulación y antagonismo de la ütamina Ii respiración intracelular; agente hematopoyético; también participa en los sistemas muscular, vascular, reproductivo y el nervioso central; tiene cierto papel en la reproducción; neutraliza radicales libes; preüene cataratas; puede aliüar molestias en la artritis reumaFunciottcs. La

Signas de dcficiencia.

Son raros los síntomas de deficiencia en los

cenamiento anormal de vitamina A y prolongación del tiempo de coagulación. Los farmacéuticos evalúan las dosis equilalentes de la vitamina E para la complementación de la sigr.riente manera: Acetato de DL-o-tocoferoI

1mg

DL-a-tocoferoI

0.91

1IU mg

1.1 IU

Poblaciones uuhrcrables. Enfermedad de Alzheimer, artritis, cirrosis biliar, displasia broncopulmonar, enfermedades cardiovasculares, fibrosis quística, uso de fármacos (colestiramina, clofibrato,

anticonceptivos orales y triyodotironina), consumo elevado de ácidos grasos poliinsaturados en la dieta, síndromes de malabsor-

ción, trastornos nutricionales, trastornos musculoesqueléticos, enfermedades pancreáticas, embarazo, premadurez, neumopatías y esteatorrea. Signas dc arcso. La

vitamina E es una de las ütaminas menos tóxicas,

pero en dosis altas puede antagonizar con la utilización de otras ütaminas liposolubles. [,a ingestión excesira ha producido casos aislados de dermatitis, fatiga, prurito anal, acné, r,asodilatación, hipoglucemia, síntomas gastrointestinales, aumento del requerimiento de ütamina K, coagulación alterada y daño muscular.

lú Se aisló por primera vez de la alfalfa; las formas de ütamina K son filoquinona (I!), en las plantas verdes;

Vitambw la

nona (K2), derivada de la síntesis bacteriana en el intestino humano; y menadiona (&), la forma farmacéutica. La absorción de la üta-

mina K es óptima con la bilis y el jugo pancreático; casi siempre absorbe lO Vo a70 % de la vitamina ingerida. I-as filoquinonas se absorben en el intestino delgado mediante un proceso dependiente de energía; las menaquinonas y la menadiona se absorben en el intestino delgado y el colon por difusión pasira. Como las bacterias intestinales producen cas\ 50 % del requerimiento corporal, la esterilidad del intestino o la malabsorción pueden producir hipoütaminosis. Los excesos de vitamina E atenúan la absorción de la vitamina K La warfarina bloquea la regeneración de la ütamina K reducida activa, lo que prolonga el tiempo de coagulación; la mejor forma de vigilar su efecto es mediante el índice norrnaliz¿do internacional (INI), en condiciones ideales de 2 a 3. La ingestión ad,ecuatla es fu 120 mg en aarones ) 90 m mujeres. No se ha estabbcida un lfunitz superiot; pero lns datos son kmitados y no d¿be asumirse qru el conse

suma ekuado

d.c

aitamina K

es

inoruo.

938

NUTRICIóN, DIAGNósTlco

TABLA

A-13

y

TRATAMIENTo

animal. El pescado, hígado, carne, huevos, cereal y algunas frutas contienen menores cantidades (réase la Tábla A-14) .

Fuentes alimentarias de vitamina E'

Alimento, cantidad estándar CereaI fortificado

listo para comer,

AT

- 30 g

Semiltas de girasot, tostadas, 30 g Atmendras, 30 g

Aceite de girasot, atto en ácido [inoleico, una cucharadita

(mg)

7.6-12.8 7.4 7.3 5.6

Calorias 90-107 765 764 720

Aceite de atgodón, una cucharadita

4.8

720

Aceite de cártamo, atto en aceite oteico, una cucharadita

4.6

120

Avettanas, 30 g Nueces mixtas. tostadas, 30 g Hojas de nabo, congeladas, cocidas,

7/2 taza

4.3

778

3.1

168

2.9

24

2.8

54

Pistaches, 30 g

2.6

797

Mantequilta de cacahuate, dos cucharaditas

2.5

792

7/2 laza 7/2 laza

2.5

48

2.5

39

Pasta de

toñate, 7/4 taza

Puré de tomate, Satsa de tomale.

Signos de deficimcia. El signo clave de la deficiencia es la hemorragia con tiempo de coagulación prolongado, que puede conducir incluso a la anemia letal. La deficiencia de vitamina K puede encontrarse en la malabsorción de lípidos, tratamiento antibiótico crónico y enfermedad hepática; se manifiesta por hemorragia e hipoprotrombinemia. La aplicación de una inyección de ütamina Kal nacer previene la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Además, existen 16 proteínas conocidas dependientes de la ütamina K; cinco de ellas tienen funciones críticas, con distribución preferencial de la ütamina K1 al hígado para conservar la función de la coagulación, cuando esta forma de la ütamina es limitada (McCann y Ames, 2009).

TABLA

A-14

Fuentes atimentarias de vitamina K

Alimento y tamaño de la porción Berza, cocida,

53t

7/2 taza

Aceite de canola, una cucharadita

2.4

124

Espinaca, cocida, 7/2 taza

Germen de trigo, tostado, naturat,

2.3

54

Hojas de cot, cocidas,

444

7/2 taza

478

Betabet, hojas, cocidas, 7/2 taza

dos cucharaditas Cacahuates, 30 g

2.2

166

Aguacate, crudo, 7/2 aguacate

2.7

767

Jugo de zanahoria, en [ata, 3/4 taza

2.7

77

Aceite de cacahuate una cucharadita

2.7

779

Aceite de maí2, una cucharadita

1.9

Acelgas, cocidas,

7

Hojas de nabo, cocidas,

286

7/2 taza

Hojas de mostaza, cocidas,

120

Espinaca, cruda, una taza

Brócoli, 7/2 laza

745

119

Espinaca, cocida, 7/2 laza

27

Cotes de Brusetas, cocidas,

Hojas de diente de [eón, cocidas. 1/2 taza

1.8

18

Cebotletas (inctuido eL butbo y e[ ta[[o

Sardina deI Attántico, en aceite,

7.7

777

Nueces de Brasit. 30 g

Arenque del Attántjco, en salmuera, 90 g

1.6 7.6 7.5

186

7/2

taza

109

verde),

704

7/2 taza

Co[, cocida. 84

270

110 cocido, 45 crudo

1.9

drenada, 90 g

265

7/2 taza

1.9

cruda,

348

f 2 taza

Aceite de otiva. una cucharadita

Cangrejo azu[, cocido/en lata, 90 g

Vitamina K (pg)

7/2 taza

81

Lechuga (hoja verde), cruda, una taza

97

Ciruetas pasa, en compota, una taza

65

Quingombó, cocido, una taza

64

?22

Fuente: vatores nutrimentates tomados de Agricultural Raearch Sewice (ARS) Nutient Doto' fur Stondord Reference, Releose 17. Los alímentos proceden de reportes de nutrimen-

bose

tos indiüduales de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenído nutrimentaI en términos de medidas domésticas comunes. Los alimentos y pesos de los reportes de cada nutrimento indiüdual se adaptaron a partir de [a revisión de 2002 det USDA Home and Garden Bulletin No. 72, Nutritive Value of Foods. Se omiüeron tos platitlos mixtos y las preparaciones múttipLes del mismo atímento.

'Fuentes alimentarias de ütamina E ordenadas por mi[igramos de ütamina E por [a cantidad estándar; también se muestr¿n las calorías en [a cantidad estándar. (Todos proporcionan > 10 "/o de et AAR para ütamina E en aduttos, que es de 15 mg de tocoferot-c [AT]/día).

ütamina K es importante para la coagulación sanguínea normal, el metabolismo del calcio y la mineralización Funcioncs. La

ósea. La ingestión reducida de ütamina K eleva la incidencia de fracturas de cadera. La pérdida genética de proteínas dependientes de ütamina K menos cruciales, el aporte dietético inadecuado de la vitamina, los polimorfismos o mutaciones y la deficiencia de ütamina K causada por tratamiento anticoagulante (warfarina) crónico se relacionan con trastornos frecuentes en la vejez: fragilidad ósea después de la pérdida del estrógeno (osteocalcina) y calcificación arterial ünculada con enfermedad cardiovascular (McCann y Ames, 2009). La ütamina K también participa en el metabolismo del esfingolípido en el cerebro.

Fuct*s. Los alimentos vegetales, como las verduras de hoja verde, son mejores fuentes de ütamina K que los productos de origen

Perejil, una cucharada

62

Pepino, crudo, uno grande

49

Espárragos, cocidos, cuatro taltos

48

Atún, en [ata, 90

37

g

Apio, crudo, una taza

35

Frijot de "ojo negro". cocidos, 7/2 taza

31

Kiwi, uno mediano

30

Zarzamoras o arándanos, crudos, una taza

?9

Atcachofa, cocida, una taza

25

Guisantes, 7/2 laza

24

Uvas (rojas o btancas). una taza

23

Fresas, rebanadas, una taza

23

Frijoles verdes, cocidos, 7f2 laza

20

Frijot de soya o frijoI mungo, cocidos, 7/2 taza

76-77

Aceite de cano[a u otiva, una cucharada

8-10

Fuente: valores nutrimentales de Agricultural Research Service (ARS) Nutrient Dotobose Reference, Releose 17. Los alimentos proceden de reportes de nutrimentos individuates de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimental en términos de medidas domésticas comunes. Los aLimentos y pesos de los reportes de cada

for Stondord

nutrimento indiüdual se adaptaron a partir de [a reüsión de 2002 del USDA Home and Garden Bulletin No. 72, Nutritive Value of Foods. Se omitieron los ptatiltos mixtos y las preparaciones múltiptes del mismo a[imento.

ApÉNDrcE A

Poblacimcs vuherablcs. Personas con pica o que tienen trastornos del calcio, que usan ciertos fármacos (anticoagulantes, colestiramina, aceite mineral, fenitoína, neomicina u otros antibióticos, o

dosis altas de ácido acetilsalicílico), obstrucción biliar hepática, enfermedad hepatocelular, síndromes de malabsorción, mujeres posmenopáusicas con riesgo de fractura, lactantes prematuros, y pacientes con trastomos del intestino delgado. Las personas que toman dosis altas de vitamina A o E también pueden desarrollar deficiencia de vitamina K Signos de erceso. Tiempo de sangría prolongado. La menadiona puede ser tóxica si se administra en dosis excesivas; el resultado puede ser ictericia grave en lactantes o anemia hemolítica. Buscar la consistencia en el consumo de vitamina K mientras se usa warfarina; el objetivo es la ingestión de 120 pg al día en varones, 90 ¡rg diarios en mujeres. Aunque las fuentes dietéticas no parecen peligrosas, el exceso de menadiona puede ser tóxico y causar anemia hemolítica.

McCannJC, Ames B. Vitamin X, an example of triage theory: is micronutrient inadequacy linked to diseases of aging? AmJ Clin Nutr.90:889, 2009.

Vitaminas hidrosolubles Tiamha (uifamha B): conocida como la vitamina que "levanta la moral", la tiamina es benéfica parala función nerviosa y cardiaca. La tiamina se absorbe en la parte proximal del intestino delgado por transporte activo cuando la dosis es b{a y por difusión pasiva cuando es elevada. La ingestión abundante de hidratos de carbono, embarazo,lacfancia, aumento de la tasa metabólica basal y administración de antibióticos incrementan los requerimientos. Conforme aumenta la ingesta calórica en forma de proteínas y grasas, el requerimiento de tiamina decrece. La magnitud de la absorción es muy variable. El hidroclomro de tiamina es la forma frecuente en los suplementos. La IAR para tiamina incluye la ingestión adecuada para lactantes que se cubre con la leche materna; los AAR dependen de la ingestión de calorías. El AAR es fu 1.2 mg/día para aarones ) 1.1 mg/día para mujeres. No se ha establ¿cido un Amitu superiur.

939

tos alcalinos, como bicarbonato de sodio; la tiamina se pierde con

Sigtns ilc deficiencia.

Anorexia, debilidad en el músculo de la pan-

torrilla, pérdida de peso y signos cardiacos y neurológicos. Al final se desarrolla el beriberi, con confusión mental, atrofia muscula¡ edema, neuropatía periférica y taquicardia. La privación de energía y la inactiüdad son causas del beriberi seco (sin edema). La encefalopatía de Wernicke se debe a la deficiencia de tiamina y a menudo se relaciona con la desnutrición y alcoho lismo. La nutrición parenteral total sin un multiütamínico puede causar síntomas de encefalopatía de Wernicke.

Poblaciotus truhcrablcs. Los riesgos incluyen alcoholismo, cánceres, miocardiopatía, CHO (consumo elevado), enfermedad celiaca, niños con cardiopatía congénita antes y después de

operaciones, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, carga de glucosa parenteral alta, lactancia y embarazo, espme tropical y tirotoxicosis.

ile

erceso.

Insuficiencia respiratoria y muerte con dosis

elevadas (l 000 veces las necesidades nutricionales). Con 100 veces la dosis normal se han identificado cefalea, convulsiones, debilidad muscular, arritmia cardiaca y reacciones alérgicas. Las dosis masivas, más de I 000 veces las necesidades calculadas, suprimen el centro respiratorio y causan la muerte.

Riboflaahn (ütamina

B): la riboflaüna es importante en el

metabolismo de CHO y el mantenimiento de membranas mucosas saludables.

La riboflaüna se absorbe en su forma libre mediante un proceso mediado por transportador en la parte proximal del intestino delgado. Las IAR para riboflaüna incluyen la ingestión adecuada para lactantes y los AAR, basados en la cantidad necesaria para mantener las reseryas tisulares normales, evaluadas por la excreción urinaria, contenido de riboflaüna en los eritrocitos y actiüdad de la reductasa glutatión en los eritrocitos. El MR es d.e 1.3 mg/día m uarones ) 1.1 mg/ d,ía en mujeres. Los requerimientos son altos durante el embarazo y la lactancia. No

se

ha estabbcido un límite superim.

principal coenzima en las reacciones de oúdorreducción (rédox) de los ácidos gftlsos y el ciclo del ácido tricarboxíFuncimes. Es la

lico. Respiración celular, oúdación-reducción, conversión

hmciottcs. La tiamina es una coenzima para la descarboxilación de los 2-cetoácidos y parala transcetolación. Previene el beriberi y participa en la respiración celular, formación del RNA y DNA,

catabolismo de proteínas, crecimiento, apetito, tono muscular normal en el corazón y tejidos digestivos, función neurológica. Es una coenzima en el ciclo de Krebs que genera la energía; el pirofosfato de tiamina participa en la fase del ácido pirúvico. El magnesio, manganeso, riboflaüna y la vitamina 86 tienen efecto sinérgico. La tiamina es esencial para las conversiones derivadas

de los aminoácidos metionina, treonina, leucina, isoleucina y valina. La síntesis de acetilcolina también requiere tiamina.

Fucntcl Hígado, cereales fortificados, legr-rminosas secas como chícharos, arroz integral, vísceras y carnes magras, granos enteros como avena y trigo entero, nueces, harina de maí2, harina o pan enriquecidos, leche en polvo, germen de trigo, yema o huevo en polvo, ejotes y semillas. Nota: dos rebanadas de pan o una rebanada de pan y una ración de cereal proporcionan 15 % del AAR diario.

Algunos nutrimentos ahorran tiamina; otros destruyen el nutrimento. La tiamina está disponible con gr¿Isa, proteínas, sorbitol y

ütamina C; sus antagonistas incluyen pescado crudo, té,

REVrsróN NUTRIcIoNAL

facilidad.

Signos

REFERENCIA

.

café,

mora azul y col morada. No cocinar con demasiada aguay produc-

de

triptófano en niacina, componente del pigmento retiniano, afección de todos los metabolismos (en particular de la grasa), degradación de purina, función de la corteza suprarrenal, coenzima en el transporte de electrones como dinucleótido de adenina flaünay mononucleótido de flaüna, membranas mucosas saludables, piel y ojos, crecimiento y función adecuada de niacina y piridoxina.

clara de huevo, hígado, carne de res, pollo, pescado, leguminosas, cacahuates, granos enriqueci dos y cereales fortificados. El tamaño corporal, crecimiento, exceso de actiüdad y metabolismo de la grasa afectan las necesidades diarias. Eütar los excesos de niacina y metilxantinas. La luz destruye la riboflaüna; comprar leche en envases opacos. A medida que aumenta el consumo de proteínas, la necesidad de Fuentcs. Leche, yogur, queso,

riboflaüna disminuye. Se ahorra riboflaüna con dextrinas y almidón y se encuentra en mayores cantidades en los alimentos proteínicos. La queilosis causa coloración magenta de la lengua. Signas ile defrcimcia. La deficiencia se torna evidente primero en los tejidos con recambio celular rápido, como la piel y otros epitelios. Dermatitis seborreica en los pliegues nasolabiales, orejas y párpados; prurito y ardor de ojos o labios, boca y lengua; queilo-

sis (fisuras y descamación de los labiales); estomatitis angular;

940

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

glositis con lengua hinchada y de dolor rojo purpúreo; neuropatía periférica; disebacia (piel de tiburón); vascularización corneal; fotofobia; lagrimeo; anemia normocítica normocrómica con hipoplasia eritroide; pancitopenia por hipoplasia generalizada de la médula ósea. La deficiencia de riboflaüna es más frecuente en países en vías de desarrollo como India, y puede causar

defrciencia de ütaminas Bo y

B:¿,

con alteración de la función

psicomotora. El metabolismo de la riboflaüna se altera por infecciones, fármacos y hormonas.

Alcoholismo, cánceres, infecciones cróniconsumo de fármacos (antibióticos de amplio espectro y cloranfenicol), gastrectomía y consumo oral bajo durante la infancia, embarazo o lactancia. Poblaciottcs truherablcs. cas,

Signs

d.e exceso.

No hay toxicidad conocida.

Nia¿bn (ácida nicotínbo, nicotbumida).'La niacina se absorbe en el estómago e intestino delgado por difusión facilitada mediada por un transportador. Los requerimientos de niacina se relacionan con la ingestión de proteínas y calorías. El requerimiento para los lactantes se establece como ingestión adecuada. El AAR es d,e

16 mg/día para uarones y 14 mg/día para mujeres. Los límites

superiores se establ¿cioon

m 35

mg para aarones

)

Funciotus, La coenzima A es esencial para la formación de acetil CoAy obtener energÍa a partir de los macronutrimentos. Támbién participa en la síntesis de colesterol y ácidos grasos, en la actiüdad

de las glándulas suprarrenales, transferencia de acetilo, formación de anticuerpos, mantenimiento de la glucemia normal, control de electrólitos e hidratación, síntesis de hem y mantenimiento de eritrocitos saludables. Participa en la transformación de colina en acetilcolina y previene el encanecimiento prematuro en algunos animales. Fumtes. El ácido pantoténico se encuentra en todos los tejidos vegetales y animales. Las fuentes más importantes son las carnes, en especial el corazón y el hígado, aunque los hongos, aguacates, brócoli, yema de huevo, levadura, leche descremada y camotes también son fuentes adecuadas.

mujens.

Futtciones. La niacina actúa como coenzima para varias deshi-

drogenasas. Forma parte del dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD) y el NADH, y participa en más de 200 enzimas incluidas en el metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Támbién es parte de las reacciones intracelulares y vías biosintéticas; metabolismo energético; crecimiento; conversión de vitamina A en retinol; metabolismo de ácidos grasos, colesterol y triglicéridos. Tiene actiüdad en la reparación del DNA y en la estabilidad génica, por lo que influye en el riesgo de cáncer. Previene la pelagra (junto con otras vitaminas del complejo B). Es necesaria para tratar la tuberculosis como parte de la isoniazida. El ácido nicotínico se usa como vasodilatador; la nicotinamida tiene menor efecto vasodilatador. Fuentes, Res y carnes magras, rísceras, aves, atún y otros pescados de agua salada, crema de cacahuate, cacahuates y legr-rminosas. panes

enriquecidos y cereales fortificados. La dieta suministra 3l % del consumo de niacina en la forma de triptófano. La leche y los huevos son buenas fuentes de triptófano, pero no de niacina. Sesenta miligramos de triptófano son equiralentes a I mg de niacina. Signs dc deÍtciencia. Los primeros signos incluyen lengua con apariencia carnosa, estomatitis con inflamación y dolor de la mucosa bucal; esofagitis y gastritis; diarrea con proctitis; inflamación y eritema de las mucosas genitourinarias; exantema pigmentado simétrico con descamación e hiperqueratosis; agravación de la dermatosis en áreas expuestas al sol o traumatismo; cefalea, insomnio, depresión, ansiedad; temblor o rigidez de las extremidades. La deficiencia grave causa pelagra, con collar de Casal, una dermatitis roja y áspera, diarrea y demencia (las tres D de la pelagra). Poblaciotu s truherablcs. Alcoholismo, cánceres, diarrea crónica, cirrosis, cliabetes y tuberculosis. Personas desnutridas et-, Áftica. Sigrws de ex,ceso. La toxicidad es relativamente baja pero la liberación de histamina puede causar rubor (cuando se administran I a 2 g de ácido nicotínico al día en un esfuerzo por reducir las concentraciones de colesterol), o incluso toxicidad hepática.

Deben eütarse las megadosis.

Áciao p*rtotenico (uitamina B). El ácido pantoténico es una coenzima en el metabolismo de los ácidos grasos. Esta ütamina está disponible "en todas partes". Se absorbe por difusión pasiva y transporte activo en el ye¡.rno. El 50 Vo de lo ingerido en la dieta está biodisponible. Las necesidades aumentan un tercio en el embarazo y la lactancia. La ingestión ad¿cuada para aarones ) mujeres adultos es de 5 mg al d,ía. No hay un límite superior establecido.

Signos dc ilcficiercia, La deficiencia es rara, pero puede afectar la síntesis de lípidos y la producción de energía. Los síntomas incluyen parestesia en los dedos de los pies y las plantas, sensación ardorosa en los pies, depresión, fatiga, insomnio y debilidad.

Poblacio¡us trultemblcl Alcohólicos, ancianas, pacientes con enfermedad hepática, colitis ulcerativa crónica y embarazadas. Signos de exceso. Rara vez

el exceso causa molestia intestinal ligera

o diarrea.

Vitanina 86, @iridoxirua): este grupo incluye muchos derivados de 2-metil-3,5-dihidroximetilpiridina que tienen actividad biológica de piridoxina, incluidos piridoxol, piridoxal y piridoxamina. La ütamina 86 se absorbe por difusión pasiva en sus formas desfosforiladas piridoxina, piridoxol o piridoxamina, sobre todo en el yeluno e íleon. El fosfato de piridoxal es la forma activa. Algunos estudios sugieren que en algunas personas es deseable un AAR más alto. Alrededor del 96 % de la vitamina 86 dietética se absorbe. La ingestión elevada de proteína puede agotar esta vitamina, por lo que la necesidad aumenta cuando se incrementa el consumo de proteína. Las necesidades disminuyen con los ácidos grasos y con otras vitaminas del complejo B. La IAR para vitamina 86 incluye la ingestión adecuada para lactantes. Los lactantes requieren una cantidad tres veces mayor de la vitamina que los adultos. ElMRes d¿ 1.3 a 1.7 mg/díaparaaaronesy 1.3 a 1.5 mg/día para mujeres. Los límites superiores se establecieron en. 100 mg/día para uarones y mujeres ad,ultos.

ütamina 86 se conoce sobre todo por su papel en el metabolismo de los aminoácidos, síntesis de histamina, expresión génica y síntesis de hemoglobina. El fosfato de piridoxal participa en todas las reacciones del metabolismo de los aminoácidos y en varios aspectos del metabolismo de los neurotransmisores, glucó geno, esfingolípidos, hem, esteroides, coenzimas, conversión de triptófano en niacina, metabolismo de grasas (cambio de ácido linoleico en ácido araquidónico), síntesis de ácido fólico, metabolismo de la homocisteína, funciones glandulares y endocrinas, anticuerpos, metabolismo de la dopamina y serotonina, actiüdad de la fosforilasa de glucógeno e inmunidad. Fu¡tciones. La

APÉNDICE

Fumtes. El trigo y cereales de grano entero (como avena),leguminosas y nueces (garbanzos, frijol de soya y cacahuates) son las

fuentes con alto contenido.

mentos de la dieta; la deficiencia es rara, pero puede manifestarse con conlulsiones en lactantes; depresión, confusión, irritabilidad; y anemia hipocrómica microcítica. También puede haber neuropatías periféricas; glositis, queilosis, estomatitis angular; inmunidad alterada; dermatitis seborreica de la cara y cuello; y blefaritis. Poblacio¡tcs vuhnabhs. Alcoholismo, consumo de ciertos fármacos

(cicloserina, fenitoína, hidralazina, isoniazida, anticonceptivos orales y penicilamina), ancianidad, embarazo, esquizofrenia y tuberculosis tratada con isoniazida y sin restitución de ütaminas. Signos dc exteso. La toxicidad es relativamente baja. Neuropatía sensorial con cambios de la marcha, sensación periférica y falta de coordinación muscular.

Biotina (aitamirn B): la biotina es una coenzima para las carboxilaciones. El AAR es d¿ 30 mg/día para aarones ) mujcres ad,ultos. No hay un límite superior establzcido. Funciottcs. Coenzima en la fijación del CO2, desaminación, descarboxilación, síntesis de ácidos grasos, metabolismo de hidratos de carbono, fosforilación oxidativa, catabolismo de la leucina y

carboxilación del ácido pirúvico en oxaloacetato. Fueni¿s. Hígado,

riñón, cerdo, leche, yema de huevo,

cereal,

Inflamación de la piel y labios. Otros síntomas incluyen dermatiüs, alopecia, parálisis, depresión, náusea, esteatosis hepática, hipercolesterolemia y glositis. Signos de ileficierrcia.

Poblacion¿s uuhwrablcs, Personas que consumen cantidades excesivas de aüdina en claras de huevo crudas. Personas con tra§tor-

nos genéticos (B-metilcrotonilglicinuria y acidemia propiónica) o proüsión prolongada de nutrición parenteral inadecuada. Signas de erc¿so.

No hay efectos tóxicos conocidos.

Áaao ¡AUco (aitamina Be): por lo general, el folato se refiere al ácido pteroilmonoglutámico y sus compuestos derivados. El folato es un componente natural de los alimentos; el ácido fólico es la forma usada en los suplementos. El ácido pteroilgluámico es la forma farmacológica. El ácido fólico funciona sobre todo como coenzima en el metabolismo de las moléculas de un solo carbono. Parte del ácido fólico se produce en el intestino con la participación de la biotina, Proteína y vitamina C. El ácido fólico sintético incrementa más las concentraciones séricas que las fuentes alimentarias de folato. Sólo 25 % a 50 Va de la vitamina en la dieta es biodisponible. La absorción se produce por difusión pasiva cuando se ingiere en grandes cantidades. La IAR del folato se expresa en "equivalentes dietéticos de folato" (EDF), que represent¿n las diferencia entre las fuentes alimentarias y los suplementos más biodisponibles. Los EDF de alimentos fortificados aportan 1.7 veces los microgramos del ácido fólico natural. Se

han fortificado los alimentos ingeridos con mayor frecuencia para

.

REVIsIÓN NUTRICIONAL

94I

suministrar cantidades adecuadas de ácido fólico a las poblaciones vulnerables. Casi 90 % dela folacina circulante esá unida con albúmina. Los fármacos que interfieren con su utilización incluyen ácido acetilsalicílico, sulfasalazina, metotrexato, antiácidos, anticon\,'ulsivos como la fenitoína, anticonceptivos orales, pirimetamina, trimetoprim. La IAR se d¿scribe como La ingestión adtcuada para lnctantes. El AAR es d,e 400 7"r,g para los adultos. Las mujues cmbarazad,as necesitan 600 1tg y las lactantes 500 1tg. El límite superim es

I

000 pg al día.

Futtciottcs. Esta vitamina es necesaria para el

crecimiento; síntesis

de hemoglobina; metabolismo de aminoácidos. Previene la acumulación excesiva de homocisteína, con protección contra enfermedad cardiaca y algunas formas de cáncer. Previene la anemia megaloblástica y la macrocítica. Reduce la incidencia de defectos en el tubo neural. El folato es necesario para la síntesis de fosfolípidos, DNA, proteína, neurotransmisores y para la formación de células nuevas. La colina se usa como donador de metilo (para convertir la homocisteína en metionina) cuando la ingestión de folato es baja. El ácido fólico es necesario durante el embarazo para prevenir la espina bífida, paladar hendido, algunos defectos cardiacos y otros defectos congénitos. Fuctttcs. Los alimentos

con mayor contenido de folato incluyen

cereales fortificados, frijoles pintos y alubias (cocidos), lentejas,

betabel, espárrago, espinaca, lechuga romana, brócoli y naranjas. El análisis de los alimentos para determinar su contenido de folato es complejo y difícil. El folato existe en 150 formas distintas y por lo general se pierde 50 % a 90 % durante el almace-

namiento, cocción

nueces, leguminosas y chocolate. Nota: la flora intestinal sintetiza biotina; esto debe considerarse cuando se usen antibióticos o nutrición parenteral total sin suplementos por tiempo prolongado. Es probable que 50 % dela biotina dietética se absorba en el intestino delgado. A la biotina también se la conoce como factor "anticlara de huevo cruda"; la aüdina en la clara de huevo cruda reduce la disponibilidad de la biotina.

A

o procesamiento a temperaturas

elevadas

(véase la Tábla A-15).

(pancitopenia) y eritrocitos grandes con anemia macrocítica o megaloblástica. La deñciencia es frecuente, en particular durante el embarazo, con uso de anticonceptivos orales, en síndromes de malabsorción, en alcohólicos, adolescentes y ancianos. Los defectos del tubo neural como la espina bífida o la anencefalia pueden ser resultado de la biosíntesis alterada de DNA o RNA. Poblacima tnhu¡uhla. Alcoholismo, cánceres, consumo de fármacos (ácido acetilsalicílico, cicloserina, fenitoína, metotrexato, anticonceptivos orales, primidona y pirimetamina), enfermedades hematológicas (anemia pemiciosa, anemia drepanocítica y talasemia), deñciencia de ütamina B12, síndromes de malabsorción y embarazo. Sigms de ¿rceso. No hay informes de efectos adversos de las dosis orales altas de folato. Aunque la administración parenteral hasta de I 000 veces el requerimiento dietético produce convulsiones en la rata.

Vitamitw 812 @obalamina, cianocobalamina): la ütamina B12

se

conoce por su función como una coenzima en el metabolismo de propionato, aminoácidos y fragmentos de un solo carbono. Se conoce como un estimulante del crecimiento de células sanguíneas y nerviosas, junto con el ácido fólico. Es el "factor extrínseco" necesario en la dieta para complementar al "factor intrínseco" que produce el estómago. Muchas personas con aclorhidria o mayores de 50 años pierden la capacidad para absorber vitamina B12 de los alimentos y en ellas debe considerarse el uso de m¿ís alimentos fortificados. El AAR es de 2.4 pg para los adultos. Las mujures unharazadas requierm 2.6 t g y lns lnctantes 2.8 9tg. No se ha establ¿cid,o un lími.te superior

formación de células sanguíneas, nucleoproteínas y material genético, metabolismo de nutrimentos, crecimiento, tejido nervioso, funciones tiroideas, metabolismo, Funcio¡tcs. Coenzimas,

942

NUTRICIóN, DIAGNósrlco Y TRATAMIENT0

TABLA

A-15

Fuentes alimentarias de ácido fótico Ácido fólico o fotato (pg)

Alimento Cereat, listo para comer/ una taza

100-400

Cereat, cocido (avena, sémota), una taza

75-300

Menudencias de pavo, cocidas, una taza

486

Lentejas o frijotes de ojo negro, cocidos, una Frijotes pintos, cocidos, una Garbanzos, una

taza

358

taza

294

taza

282

Quingombó, congetado, cocido, una

taza

269

taza Frijoles negros, cocidos, una taza

256

Arroz blanco de grano largo, enriquecido, cocido, una

g

Fideos de huevo enriquecidos, cocidos, una

personas en riesgo son las que toman ranitidina, famotidina, cimetidina, metformina, omeprazol o lansoprazol. Sigrws de ¿rceso.

No se conoce ningún tipo de toxicidad.

263

Espinaca, cocida, una

Hígado de res, cocido, 90

trastornos de la mucosa gástrica, defectos genéticos (apoenzimas, ausencia de transcobalamina II, ausencia de receptores ileales), enfermedad extensa del estómago, infecciones intestinales, malabsorción (esprrre tropical, enfermedad celiaca, insuficiencia pancreática, enfermedad de Crohn, tenia del pescado, infección por \rIH o resección ileal), exposición prolongada a óxido nitroso o megadosis de ácido fólico. Vigilar a las personas sometidas a gastrectomía para detectar el desarrollo de anemia megaloblástica, ya que no hay factor intrínseco. Algr-rnos pacientes con derivación gátrica también desarrollan deficiencia de esta vitamina. Otras

taza

238 227

taza

taza taza Hojas de nabo. cocidas, una taza Brócoti, cocido, una taza Espagueti enriquecido, cocido, una taza Coles de Brusetas, cocidas, una taza Alcachofas, cocidas, una taza Betabeles, cocidos, una taza Guisantes, cocidos, una taza Papaya, una pieza Maíz estito crema, en tata, una taza Jugo de naranja, una taza

227

Espinaca, en [ata, una

?10

Cotes, cocidas, una

777

770 168 767 757 150 136 727

Colina: la colina es un nutrimento rico en metilo que se necesita para la síntesis de fosfolípidos y la función de neurotransmisores. La síntesis interna de fosfatidilcolina es insuficiente para mantener un estado bajo de colina cuando los consumos de folato y colina son escasos. La ingestión ad¿cuada se d¿t¿rmina en 550 mg/día para üarones adultos y 425 mg/d,ía para mujeres adultas. El límite superior se ha f,jado en 3.5 g/día. Funcioncs. Agente lipotrópico, cierta función en el control muscular y la memoria de corto plazo con el neurotransmisor acetilcolina, componente de la esfingomielina, emulsificante en la bilis y componente de la sustancia tensoactiva pulmonar (intercambio de COz/ O2). A1,uda a que el cuerpo absorba y use las grzsas, en particular para la membrana celular. [.a colina se emplea como un donante de metilo para convertir homocisteína en metionina cuando el consumo de folato es b4jo. Una forrna de üatamiento antiinflamatorio

776 775 110

Fuente: valores nutrimentates de Agriculturot Reseorch Service (ARS) Nutient Dotobase Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos indiüduates de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimentat en

TABLA

A-16

tuentes atimentarias de vitamina B2 Vitamina Br¿ (pg)

Alimento

for Stondord Reference, Releose rz.

términos de medidas domésticas comunes. Los alimentos y pesos de los reportes de cada nutrimento individuaI se adaptaron a partir de [a revisión de 2002 del USDA Home and Garden Buttetin No. 72, Nutritive Vatue of Foods, Se omitieron los ptatittos mixtos y las

preparaciones mú[tiples deI mismo a[imento.

transmetilación, formación de mielina, metabolismo de la homocisteína y prevención de cardiopatía.

Cordero, chuteta sin hueso, cocida, 90 g

2.7

Cereales fortificados. una taza

1-6 (varía)

Atún ligero en [ata, en agua, drenado, 90

g

2.5

Satmón, cocido, 90 g

2.4

Res molida, 90 % magra, cocida, 90 g

2.3

Bistec de cuete (tapa), cocido, 90 g

7.4

Yogur naturat, bajo en grasa, una taza

7.4

Pavo asado, 90 g

7.3

Fttctttcs. La ütamina B¡2 no se encuentra en alimentos vegetales; vigilar las dietas vegetarianas. Para una mejor absorción se requieren riboflavina, niacina, magnesio y ütamina 86 (véase la Tábla

Leche, descremada, una

1.3

Satchicha

0.9

A-16).

Queso cottage, bajo en grasa, 120

Signos clc ileficiencia. Estreñimiento, problemas de equilibrio, pérdida de apetito, entumecimiento y hormigueo de manos y pies, anemia megaloblástica. Algunos trastornos como depresión, memoria deficiente, demencia o confusión. Deficiencias bioquímicas, como una concentración sérica de cobalamina < 150 a 170 pg/ml o de ácido metilmalónico < 0.35 pgl100 ml; la normalización del ácido metilmalónico después del tratamiento con

taza de res, cocida g

Lomo de cerdo sin hueso, cocido, 90

0.7

g

Leche de soya o leche de arroz fortificada, una

taza Po[[0, carne oscura, cocida, una taza Queso Cheddar, una rebanada Queso americano, 30 g Pot[0, pechuga, cocida, una

0.6

taza

0.6 0.5 0.4 0.2 0.2

cobalamina indica defi ciencia preüa. Poblaciones

wherabl¿* Tienen riesgo los adolescentes con dieta

deñciente, ingestión b{a de carne, pescado, lácteos o dieta vegetariana estricta (vegana). Támbién esfán en riesgo los ancianos y las personas con desnutrición crónica grave, así como los pacientes con anemia perniciosa (gastritis atrófica autoinmunitaria),

Fuente: vatores nutrimentales de Agiculturol Research Seruice (ARS) Nutrient Datobase Reference, Release fZ. Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos

for Stondord

individuates de ARS, dispuestos en orden descendente por e[ contenido nutrimentaI en términos de medidas domésticas comunes. Los a[imentos y pesos de los reportes de cada

nutrimento indiüduat se adaptaron a partir de [a reüsión de 2002 del USDA Home and Garden Butletín No. 72, Nutritive Value of Foods. Se omitieron los platitlos mixtos y [as preparaciones múltiptes del mismo alimento.

APÉNDICE A

no esteroideo es el trisalicilato de magnesio y colina para aliüar el dolor, inflamación y sensibilidad causados por artritis. Fuentes. Huevos, productos animales ricos en proteínas como hígado, lácteos, frijoles de soya, cacahuates, coliflor, lechuga y chocolate. La lecitina es un precursor de colina, como lo es la

TABLA

A-17

.

REVIsIÓN NUTRIcI0NAL

Fuentes atimentarias de ütamina

7

/2

Ca

Vitamina C (mg)

A[imento, cantidad estándar Guayaba, cruda,

188

taza

fosfatidilcolina. El hígado puede sintetizarla o resintetizarla. La ingestión diaria promedio es de 400 a 900 mg. El consumo elevado de grasa acelera el déficit.

Pimiento morrón rojo, crudo, T/2 laza

74?

Pimiento morrón rojo, cocido, 7/2 taza

116

Kiwi, uno mediano

70

deficiawia. Ocurre una síntesis insuficiente de fosfolípidos; son posibles función de neurotransmisor y daño hepático.

Naranja, cruda, una mediana

Signos dc

Signos dc

aun

70

Jugo de naranja, 3/4 taza

6

Pimiento verde, crudo, 7/2taza

Anoreia, olor corporal

a pescado,

molestia gástrica.

Vitamiru C (áaida asffitn, árcida dcshidtoasffitm): todos los seres humanos requieren ütamina C obtenida de una fuente exógena y se encuentra en frutas yvegetales. Alrededor de 90 % del consumo diario se absorbe. La concentración de ütamina C en plasma y otros líquidos corporales no aumenta en proporción a los incrementos de las dosis diarias de ütamina C. Se alcanza la saturación con 200 mg. El AAR dt Ia aitamina

C es

dz 7 5 mg para mujeres y uarones

ad,olzscmtes. Las mujeres unbarazadas requieren 85 mg y las lactantes 120 mg. Las niñas adol¿scmtes necesitan 65 mg; 80 mg si están etnbarazad,as o 115 mg si amamnntan.

Los varones necesitan 90 mg; los fumadores requieren 35 mg adicionales al día. El límite superior de la ütamina C es 2 000 mg al día.

t/2

Fumtes. Para obtener detalles, véase la Tábla A-17. El teiido hepático almacena no más de I g al día. Es normal la excreción d,el 50 Vo de la ütamina ingerida. Los varones tienen concentraciones más bajas que las mujeres. El tabaquismo reduce la concentración sérica; el aumento de Ia ingestión ayuda a eliminar mayores cantidades de nicotina. Eütar el conslrmo dietético elevado de pectina, hierro, cobre o zinc; no cocinar las frutas o verduras en recipientes de cobre. Signos de iteficimcia.El primer síntoma de deficiencia es la fatiga; el tratamiento con vitamina C produce una recuperación rápida y alivio de los síntomas. Una concentración de I I a 28 pmol,/L se considera insuficiencia, con escorbuto latente y cambios en el estado de ánimo, fatiga leve, pero distintiva, irritabilidad, dolorimiento vago' Una cifra ( 11 pmol,/L se considera deficiencia; lnay cicatrízación alterada de heridas; hemorragia petequial; hiperqueratosis folicular; hemorragia gingival; pérdida final de dientes; debilidad ósea, cartilaginosa y de tejidos conectivos;

dolores reumáticos de las piernas; atrofia muscular; lesiones cutáneas; y cambios psicológicos que incluyen depresión e hipocondria. Las concentraciones sanguíneas altas de plomo agotan la vitamina C sérica.

3/4 taza

50

49

taza

Cotes de Bruselas, cocidas,

48

T/2 laza

Metón, mediano, 1/4

47

Papaya, cruda, nedlana, 7/4

47

Colinabo, cocido, 7/2 laza

45

Brócoli, crudo, 7/2 taza

39

Vainas de chícharo (chino), cocidas,

Brócoti, cocido, 7/2 taza

7/2 laza

38 37

7/2 taza

34

Jugo de tomate, 3/4 taza

33

Cotiflor, cocida, 7/2 laza

28

Piña, cruda, 7/? taza

28

Camote, en lala,

hmciottcs. Hidroxilación (lisina y prolina) en la formación de colágena y la cicatrización de heridas, metabolismo de la noradrenalina, transformación de triptófano a serotonina, metabolismo del ácido fólico, antioxidante como depurador de radicales superóxido y protección de las ütaminas Ay E, cambio de hierro férrico a hierro ferroso, salud inmunitaria y prevención de infecciones, respiración intracelulaq metabolismo de tirosina, estructuras intercelulares de hueso, dientes y cartílago, prevención de escorbuto. Puede diferir el envejecimiento mediante el proceso de recambio de la colágena. La ütamina C también sirve como agente reductor, eleva el colesterol de HDL en ancianos y reduce el colesterol sérico total. También es necesario para la biosíntesis de carnitina y el metabolismo de fármacos y esteroides. Los antioxidantes dietéticos, incluidas las ütaminas C y E, protegen contra Ia enfermedad ateroesclerótica y el daño cognitivo.

51

50-70

Jugo de toronja , 3/4 taza

Fresas, crudas,

1-93 60

Pimiento verde, cocido, 7/2 laza

Coctel de jugo de verduras,

Berza, cocida, Mango,

943

T/2taza

27

7/2 laza

23

Fuente: valores nutrimentaLes de Agriculturol Research Seruice (ARS) Nutient Dotobase Los atimentos proceden de reportes de nutrimentos individuates de ARS, dispuestos en orden descendente por eI contenido nutrimentaI en

for Stondard Reference, Releose 12.

términos de medidas domésticas comunes. Los alimentos y pesos de los reportes de cada nutrimento indiüduat se adaptaron a partir de [a reüsión de 2002 det USDA Home and Garden Bulletin No. 72, Nutritive Value of Foods. 'Fuentes alimentarias de vitamina C ordenadas por mitigramos de [a ütamina C por [a cantidad estándar; también tas catorías corresponden a La cantidad estándar. (Todos proporcionan > 20 o/o del AAR para varones adu[tos, que es de 90 mg/día).

Poblaciones rutnerahlcs. Personas con aclorhidria, enfermedad de Alzheimet quemaduras, cánceres, diarrea crónica, nefiosis, emba-

razo, traumatismo grave, heridas quirurgicas y tuberculosis. Los ancianos y los niños tienen mayor probabilidad de debilidad inmunitaria y requieren más ütamina C. I-a ingestión moderada a intensa de alcohol reduce la efectiüdad inmunitaria; los alcohólicos tienen riesgo de escorbuto. L,a presión arterial y el colesterol elelados pueden causar trastornos inmunitarios y enfermedad cardiaca. I-os agentes patógenos provenientes de la boca pueden desplazarse a otros sitios, además de causar problemas dentales. La diabetes, hiperglucemia y otros parámetros de laboratorio alterados pueden implicar estrés para el sistema inmunitario; la exposición a contaminantes, uso de esteroides y radiación pueden agotar la concenü:Ición de ütamina C. Debe evaluarse con cuidado a las personas con gota, artritis, cáncer vesical, dolor reflejo después de fractura de cadera, neumonía; riesgo de accidente vascular cerebral, degeneración macular o fiactura de cadera; cáIculos renales de oxalato; embarazo; infección por Helicobac*r lulmi; o uso prolongado de la bomba de protones. Signas de exceso. Las

molestias GI y la diarrea son los más comunes.

Proceso, formatos y consejos para La asesoria nutricional rNTRoDUccróN

r m pnÁcncA DE LA HurntctóH

La An¿ricanDietetic Assoeiation (ADA) es la encargada de establecer las expectativas para la educación requerida, lineamientos para la práctica y esrándares de desempeño para los profesionales de la nutrición. La Commission anDietutic Registrationman¡tene la autoridad para certificar las funciones del Dietista registrado (DR) y el Técnico en dietética regisrado (TDR). Puede usarse un marco de alcance de la

pníctica para aludar a los profesionales de la nutrición a definir sus responsabilidades y depurar su práctica con base en los análisis de empleo que se realizan cada cierto número de años. Los dietistas y los técnicos en nutrición trab{an en diversas instituciones, pero tienden a concentrarse en instituciones de salud: unidades de cuidados agudos, de cuidados prolongados, de diálisis,

psiquiátricas, sitios comunitarios y salud domiciliaria. Realizan diversas tareas que incluyen servicios clínicos, administración de sistemas de alimentos, educación nutricional y funciones de salud pública. Véase la Figura 81. Existen más de 59 descripciones de la posición del dietista, que no sólo incluyen las funciones del dietista clínico habitual, dietista de atención ambulatoria o nutriólogo del Special Supplmtntal Nutrition Program fm Wamm, Infants, and ChiWrm (WIC), sino que también abarcan áreas como consultoría, ventas y comunicaciones. Por lo general, los profesionales de la nutrición buscan mejorar la salud de

influir en sus decisiones alimentarias y nutricionales' Muchos grupos de práctica dietética ya tienen esándares de pr'áctica est¿blecidos que son específicos para su área de competencia. Los lineamientos siguientes son útiles para considerar una práctica su clientela al

nutriológica efectiva.

l.

Los está,ndares de la Joint Commission y otras organizaciones establecen la expectativa de que la calidad de üda conduce a resultados positivos. El liderazgo efectivo y la mejorÍa continua en el desempeño son áreas críticas para mantener servicios de

calidad. 2. Las regulaciones, como las de los Cmtus far Medicare and, Med,icaid Seruices (CMS), se pronunciaron para proteger a

los pacientes/residentes r'ulnerables contra la atención inadecuada. Por ejemplo, en los cuidados prolongados, la etiqueta F325 relacionada con §483.25 Nutriüon senala qtte, con base en la valoración integral del residente, la institución debe asegurar que el indiüduo (1) mantenga parámetros aceptables del estado nutricional, como peso corporal y concentraciones de proteína, a menos que las condiciones clínicas del residente demuestren que es imposible; y (2) reciba una dieta terapéutica cuando exista algún problema nutricional. Los dietistas y los miembros de apoyo del personal deben seguir todos los lineamientos y directrices. 3.La mayoría de los nutriólogos trabaja en ambientes que favorecen el trabajo en equipos interdisciplinarios. El nutriólogo debe ser proactivo, adquirir nueva§ capacidades y conocimientos, y superar estereotipos tradicionales' Las funciones van en aumento, por ejemplo en la cirugía bariátrica, en la medicina funcional y en la atención domiciliaria. 4. Muchos puestos del nutriólogo ahora incluyen mayores ¡ee ponsabilidades en la valoración fisica enfocada en la nutri-

ción, c ertificación en reanimación cardiopulmona¡ valoración para el uso de equipo adaptador para alimentación, bienestar en el sitio de trabajo, eraluaciones de la deglución, prescripción educación Para el ejercicio, raloraciones del estado nutricional y servicios de atención domiciliaria' 5. Para la educación nutricional básica, muchos profesionales de la salud pueden ofrecer asesoría. Sin embargo, la terapia nutricional médica (TNM) es una estrategia intensiva para Trabajador independiente

Gobierno

Sin f¡nes de lucro

Porpago

el tratamiento nutricional de la

!

Figura B-1 Sector de empteo de los dietistas profesionales (n = 8 115) (imagen cortesía de Compensation & Benefits Survey of the Dietetics Profession 2009.)

enfermedad crónica y

requiere una mayor educación sobre alimentos y ciencia de la nutrición de la que incluyen otros currículos profesionales. El DR es el profesional de salud específico con la mayor educación estandarizada, entrenamiento clínico supervisado y acreditación nacional que cumple con los requeri-

945

946

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

mientos de educación continua para el reembolso como proveedor directo de terapia nutricional médica. 6. Las leyes estatales de certificación protegen al público de las prácticas inescrupulosas. Cada consejo de certificación establece un campo de práctica relevante para los dietistas y nutriólogos que ejercen en un estado particular. Los campos de práctica detallan lo que puede y no puede hacer una persona que porta el título de dietista o nutriólogo. 7. La aplicación del proceso de atención nutricional dela Amnican Dietetic Association con terminología estandarizada permite a los dietistas ejercer una atención integral de mayor nivel que en el pasado. Véase la Figura 82. 8. La mejor atención al paciente hace énfasis en la atención coordinada e integral como parte del continuo del sistema de atención a la salud. Los equipos multidisciplinarios son la mejor opción para desarrollar, dirigir e implementar programas terapéuticos basados en la eüdencia. La atención basada en la eüdencia integra la investigación a la práctica, cualquiera que sea la institución. En realidad, la investigación es la base de la profesión (Pavlinac, 2010). 9. Los dietistas deben llevar una estrategia de atención basada en la eüdencia, de acuerdo con su educación, entrenamiento, nivel de capacidad y experiencias laborales. La educación basada en la ciencia y la eüdencia aluda a aclarar percepciones peligrosas de los consumidores y malos entendidos de los miembros de la comunidad médica (Ikebs y Primak, 2006).

12. Los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) clasifican

los casos hospitalarios en categorías similares para el reembolso, asumiendo un uso similar de los recursos. En 2007 se agregaron los códigos de GRD por Gravedad Médica (MS DRG, por sus siglas en inglés) para mejorar el pago por tras-

tornos que causaban mayor morbilidad o riesgo de mortalidad. En 2008 se describió la Enfermedad Contraída en el Hospital, y algunos trastornos ya no se consideraron complicaciones si no estaban presentes al momento del ingreso. 13. Uso correcto de la nomenclatura de diagnóstico nutricional

para adultos desnutridos en instituciones de práctica clínica: "desnutrición relacionad,a con

aguda o lesión" para la inflamación aguda y grave (Jensen et al., 2009). 14. Con respecto a la codificación de la desnutrición en el expediente médico, usar el ICD-9, código 262. 15. LaJoint C.ommission define los eventos centinela como fenómenos inesperados que causan una lesión física o psicológica grave

o muerte. El riesgo de un fenómeno centinela requiere una investigación y respuesta inmediatas. Los aspectos como los cambios en el estado funcional, la gravedad de un diagnóstico nutricional, cambios ponderales no intencionales (> l0 % en seis meses) y cambios en la composición corporal, como la pérdida de grasa subcuánea, son riesgos que deben examinarse.

10. Deben utilizarse directrices de atención nutricional únicas en áreas de especialidad, como cánce¡ diabetes, cardiología y

neumología, gastroenterología, geriatría, \¡IH-sida, hepatopatía, apoyo nutricional, enfermedad pancreática, insuficiencia renal, unidades quirúrgicas o de trasplante, cuidados intensivos y terapia de alimentación funcional. La Figura B3 presenta el Funcional Medicine Matrix Modeil'M q.ue se usó como parte del formato de raloración holística.

ll.

Los sistemas de clasiñcación médica se usan con varios propósitos, que incluyen análisis estadísticos, reembolso, sistemas de apoyo a las decisiones y procedimientos.

la inanición" cttando hay inani-

ción crónica sin inflamación, "enfamedad oónica relacionada con desnutrición" ctando un trastorno inflamatorio leve o moderado es crónico; y "desnutrición relacionada con enfnmtd,ad,

I

6. Los privilegios de los dietistas para redactar indicaciones permiten la implementación rápida y efectiva de prescripciones

nutricionales para alimentación enteral

y parenteral. La

redacción de indicaciones debe establecerla la institución local con aprobación del personal médico. 17. Se requieren competencias específicas p¿rra la edad para atender diferentes poblaciones. Por ejemplo, los niños y adolescentes necesitan diferentes planes de alimentos e intervenciones que los adultos (Stang et al., 2006). Los residentes de

instituciones de atención de largo plazo pueden requerir tiempo adicional en asistencia (Simmons y Schnelle, 2006). Las personas con apoyo nutricional necesitan ügilancia mientras se utilizan las directrices específicas para la edad (Durfee et al., 2006). importante. La satisfacción del cliente debe cubrir o rebasar las expectativas básicas del paciente. La calidad de üda relacionada con la salud es otra medición importante del resultado. Por ejemplo, la calidad de vida y el estado nutricional de los residentes de edad avanzada en las instituciones de cuidados prolongados puede mejorarse con la liberalización de las prescripciones dietéti-

18. La evaluación de los resultados es

PROCESO DE ATENCIÓN

NUTRICIONAL

cas y la

atención centrada en la persona. Esta atención incluye

a los residentes en las decisiones sobre horarios, menús y locaciones para las comidas; así se reducen la pérdida de peso, desnutrición y otros efectos de la nutrición e hidratación deficientes (Neidert, 2005).

revisión continua para ügilar el progreso. La dificultad para obtener valores de laboratorio ügentes difi-

19. Es necesaria la

culta el seguimiento de los pacientes después del egreso. Con los expedientes médicos electrónicos y el mantenimiento cuidadoso de la confidencialidad es posible establecer una ügilancia más efectiva. Figura B-2

APÉNDICE B

.

PROCESO, FORMATOS Y CONSEJOS

PARA LA IS¡SONÍN NUTRICIONAL

947

Modelo Matriz de Medicina FuncionalrM Homeodinámica oxidat¡va/reductiva

I I

Destoxificación y biotransformación

Vigilancia inmunitaria y proceso ¡nflamatorio

La histor¡a del paciente recontada ANTECEDENTES

\

(predisponentes)

Regulación hormonal y de neurotransmisores

Digestión y absorción FENÓMENOS DESENCADENANTES

(activación)

Equilibrio psicológico y espiritual

Estructural/lím¡tes/ membranas

Estado nutricional

Fecha:-

Ejercicio

Edad:-

Nombre: @

Figura

B-3

Creencias y cuidado personal

Sueño

Relaciones

Molestias principales:

Sexo:

Copyright 2008 lnst¡tute for Functional Medicine

-

usado con autorización de The Institute for Fundionol l,ledicine.

20. Es probable que los profesionales de la nutrición avancen

hasta posiciones adrninistrativas, por ejemplo director del servicio de alimentos, consultor o administrador del caso de

un paciente, ya que tienen un conocimiento nutricional sólido y capacidades para la dirección. Casi la mitad de los DR y TDR supervisan a otros empleados (Ward, 2010). 21. Tener una responsabilidad de supervisión supone un salario más alto (Ward, 2010). Además, contar con un grado de maestría o doctorado (PhD) y una o más certificaciones de especialidad (p. ej., Educador en diabetes certificado tCDEl, diétista certificado en aPoyo nutricional [CNSD] y las diversas credenciales de Especialista certificado que ofrece la Comrnission on Dietetic Rtgistration) implica una mediana más alta en los salarios (Ward, 2010). 22. Los directores de alimentos y nutrición se hallan en una posición de oportunidad para influir en otros directores, adquirir

recursos, identificar oportunidades

y

alcanzar resultados

deseables.

23. Los niveles de responsabilidad tienden a aumentar con los años de experiencia y con las habilidades empresariales, como el liderazgo, mercadotecnia y negociación. Se alienta a los dietistas a incluir la administración y el desarrollo de liderazgo como Parte de su portafolio de educación continua.

REFERENCIAS Durfee SM, et al. Standards for specialized nutrition support for adult residents oflong-term care facilities. Nutr Clin Prad. 2l:96, 2006. GL, et al]Adult stanation and disease-related malnutrition: a proposal "Jensen for etiology-bmed diagnosis in the clinical practice setting fromthe International óot t.r.r. Guidetine Committee. Clin Nutr. 29: l5l ' 2009' Krebs NE Primak LE. Comprehensive integration of nutrition into medical training. AmJ Clin Nutr.83:9455, 2006.

948 Neidert

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco

K

y

TRATAMIENTo

Position of the American Dietetic Association: liberalization of the

diet prescription improves quality of life for older aduls in long-term care.J Am Diel Assor. 105:1955, 2005.

PavlinacJM. Research is the foundation of our profession. J Am Dbt

Assoc.

La Tábla

presenta una muestra de la política del campo de prác-

La Tábla B2 incluye un formato de ingestión nutricional para

I l0:499, 2010.

Simmons SF, SchnelleJF. Feeding assistance needs of long*tay nursing home residents and staff time to proüde care. J Am Gqiatr 5u.54:919, 2006. StangJ, et al. Position of the American Dietetic Association: child and adolescent food and nutrition programs. J Am Di¿t Assoc. 106:1467, 2006. Ward B. Compensation & benefits Survey 2009: despite overall downturn in economy, RD and DTR salanes nse. J Am Di¿t Assoe. I 10:25, 2010.

Bl

tica.

adultos. La Tábla B3 lista las ventajas y desventajas de los distintos formatos de antecedentes nutricionales.

La Tábla B4 muestra una lista de verificación para la valoración física.

La Thbla B5 ejemplifica un método para calcular los requerimientos calóricos de los adultos. PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL, FORMATOS

Y HERRAMIENTAS PARA LA DOCUMENTACIÓN El proceso de atención nutricional incluye cuatro pasos y la comprensión integral de los factores relacionados con la ingestión nutricional. Después de una valoración nutricional minuciosa que incluye los antecedentes y el estado actual del paciente, se identifican los problemas clave (diagrósticos nutricionales). Se utiliza la última edición del lenguaje para el diagnóstico nutricional d,ela Amnican Dietetic Association, que esrá disponible para los miembros en http:/,/www eatright.org,/Members/content.aspx?id=5477. Escribir una declaración PES (problema, etiología, signos y síntomas) para cada problema. Determinar el plan de atención, con objetivos y acciones de intervención, diseñados de acuerdo con la etiología del problema. Por último, planear la forma de ller,ar a cabo la ügilancia y evaluación. El paso final debe ser mensurable y relacionarse con los signos y síntomas identificados. Aquí se presentan muestras de herr¿mientas y formatos; todas las herramientas deben adaptarse a la institución, la edad y la complejidad de los pacientes de la población.

TABLA

B-1

La Tábla B6 presenta un método para calcular los requerimientos de proteína en los adultos. La Tábla B7 ilustra una muestra de la herramienta de valoración

nutricional pediátrica. La Tábla B8 incluye una lista de los análisis bioquímicos usados en la valoración nutricional.

B9 resume

las interacciones entre alimentos y fármacos. representa una muestra de hoja de trabajo para aplicar el proceso de atención nutricional.

L¿ Tabla

La Tabla

Bl0

La Thbla

Bl I

r

es

un formato para la reüsión de un caso clínico y

ealizar una verifi cación.

La Tábla Bl2 proporciona consejos para la educación y asesoría de adultos.

La Tábla Bl3 describe varios modelos de intervención para la promoción de la salud. La Tábla Bl4 es una muestra de verificaciones de ügilancia y evaluación para la educación del paciente.

Muestra del campo de servicios det departamento de nutrición en un hospital

FINAUDAD

en tas potíticas det departamento, para cubrir las necesidades de los diversos antecedentes de los pacientes, que afectan sus preferencias y hábitos nutri-

Para ofrecer una atención consistente con [a misión del sistema hospitatario,

cionates. La administración evatúa las actiüdades del departamento con respecto a [a provisión de una intervención dietética de calidad, tratamiento del paciente y resuttados, así como [a calidad det seMcio de comidas.

et departamento de nutrición deñnió su campo de servicios y objetivos.

Tipos de pacientes/clientes atendidos

P0úncA Es

disposición det sistema hospitatario que cada departamento proporcione atención o servicios basados en e[ campo de servicio y objetivos definidos, e imptemente directrices y procedimientos basados en e[ cambio de servicios y objetivos.

Existen servicios de nutrición para todos los segmentos de [a pobtación del hospital (recién nacidos, lactantes, niños, adolescentes, aduttos y ancianos), inctuidos tos servicios ambulatorios, rehabilitación cardioputmonar, sala de urgencias, bienestar corporaüvo y actos comunitarios. Línea temporol Los dietistas clínicos tienen horarios de lunes a sábado, con disponibilidad para

I"'$TÓN DEL DEPARTAMEN\O

cambios de turnos en todos los periodos de comidas. Se programa un dietista para [a cobertura del fin de semana; [a cobertura del domingo se estabtece por disponibitidad al [[amado. Cuando es apropiado, tos cálcutos de fórmul.a,

nutrición se compromete a mejorar ta calidad de üda durante todo e[ ciclo vital del paciente, y promover y restaurar [a satud mediante ta proüsión de servicios de atención nutricional de calidad en un ambiente que asegure ta dignidad y respeto de cada persona. E[ departamento de nutrición tiene [a obligación de asegurar [a mejoría continua de [a catidad en [a atención y servicios que ofrece.

E[ departamento de

conteos de calorías o análisis nutrimentales y las vatonciones nutricionates básicas pueden comptetarse mediante eI sistema computarizado y cuatquier

tetéfono del sistema para facititar los tratamientos oportunos.

PERSONAL

PROCEDII,4IENfO Aten ci ó n/ servi ci os

E[ su

m i ni stro

do s

E[ departamento reatiza [a vatoración nutricionat,

ügitancia, asesoría, educación, planeación para e[ egreso e instrucción dietética, tal y como se define

director de nutrición clínica establece un ptan de personaI para cubrir las necesidades de [a población de pacientes. 5e reatiza una vatoración del personal cada dos años o cuando se considere necesario. Los horarios del

dietista se preparan con anticipación, incluidas las horas de trabajo y

Los

horarios de disponibitidad a[ ltamado. (contínúa)

ApÉNDICE

TABLA

B-1

B.

pR0cEso, F0RMATos

y c0NSEJ0s

pARA LA AsEsoRÍA

NUTRICIoNAL

949

Muestra del campo de servicios del departamento de nutrición en un hospital, (continuación) srÁuomrs oe nrmuó¡t

ACREDITACTONES Y REQUERII4IENTOS DEL PERSONAL

Los dietistas se registran a través de la Conmissíon on Dietetíc

Registrotíon;

E[ de educación es de 75 horas durante cada periodo de cinco

cada uno debe conservar su registro mediante [a educación continua.

requerimiento años. E[ director de nutrición c[ínica desarro[[a. actuatiza y reüsa de manera regular los estándares de competencia para cubrir [as necesidades específicas y cambiantes de [a insütución.

Los dietistas ctínicos aplican los estándares de atención nutricionaI aprobados por e[ hospital y los lineamientos basados en evidencia de la Ameicon

Dietetic Assocíation. DETECCIóN

E[

ASIGNACIf,NES [a tiempo clínica/ [a

Los equivatentes de tiempo completo de [os dietistas clínicos se asignan a

atención de pacientes y ctínicas ambulatorias. Un equivatente de completo de un director de nutrición ctinica dirige a[ personal para [a atención ambutatoria. Et personal se asigna a progr¿lmas de educación a comunidad como [o permitan tas solicitudes y [os horarios. Con base en e[ censo y urgencia diarios, tos dietistas clínicos y ambutatorios pueden ajustar el patrón de persona[ diario para cubrir las necesidades de acuerdo con [os

departamento de enfermería reatiza una detección en todos los pacientes en las primeras 24 horas tras su ingreso para determinar ta necesidad de una valoración nutricional adicional. Los dietistas ctínicos desarroltan los activadores de una vatoración, que están aprobados por e[ personal médico. Los pacientes reciben una intervención nutricionat con base en los nivetes de prioridad/urgencia asignados por [os dietistas. Los dietistas ctínicos repiten la detección después con base en [a potítica y lineamientos regutadores.

cambios en la urgencia de los pacientes.

los

Prioridad de servicios de

Atta prioridad

Prioridad moderada

Prioridad baja

Intervenciones nutricionates que exigen evatuación temprana, [a cual puede ügilarse de manera eficiente mediante notas breves de seguimiento. 5e necesitan revatoraciones integrales menos frecuentes.

Intervenciones nutricionales que cierran o resuelven de inmediato e[ diagnóstico/ probtema nutricional del paciente 0 cuando no es necesaria una intervención nutricional. Se anticipa e[ seguimiento mediante una nueva valoración, con nuevas evatuaciones cuando haya un cambio en e[ estado.

nutrición

Definiciones/ Intervenciones de nutrición indicaciones revatoraciones comptetas

que exigen

y frecuentes a fin de documentar et efecto de [a intervención en los resuttados nutricionates. condición médica (es decir, pruebas de labontorio, tolerancia GI, etc.) o e[ avance ctínico.

Ejemptos: nutrición enteral o parenteral

estable. Educación nutriciona[ breve como habilidades de supervivencia. Coordinación de [a atención.

Ejemptos: nutrición enteral o parenteral nueva o modificada, o uso de suplementos atimentarios médicos. Educación nutricionaI integrat o asesoría. Estándar de

del plan atención

reüsión

de

Actualizar et ptan de atención cuando se revatore e[ paciente.

Ejemptos: educación nutricionaI breve.

Ningún diagnóstico nutricionat. Sóto

atención paliativa. cinco días. basada en una reüsión

En

de

Según estándares de revatoración

notas, comunicación con otros profesionales de [a salud, según sea e[ caso, y contacto con e[ paciente. Señalar e[

diagnóstico nutricional, respuesta a la intervención y e[ plan nuevo o modificado. Estándar

para

En tres días

En siete

días

Según estándares de revatoración

revatoración VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICOS NUTAICIONALES

INTERVENCI2NES: SIJMINISTR1 DE AUMENTlS Y NUTRII'4ENT0S

de Según sea ta capacidad del paciente para ingerir catorías, proteínas, hidratos de carbono, grasas, ütaminas, minerales y agua suficientes. e[ dietista ctídet proceso de atención nutricional profesionat, se estabtece un diagnóstico nico aprobará o recomendará modificaciones en [a prescripción nutricionat; la adición o suspensión de nutrición entera/parenterat; y e[ uso de suptenutriciona[ en caso necesario. La causa det diagnóstico estabtecido determina e[ tipo y ta magnitud de [a intervención. Los diagnósticos nutriciona- mentos o sustancias bioactivas (p. ej., aceite de pescado, licopeno, luteína, jengibre y suplementos mulüütamínicos y minerates)' les más frecuentes en esta institución son los siguientes:

Los dietistas ctínicos valoran a los pacientes con base en los [ineamientos los estándares de atención aprobados por e[ personat médico. Después

Ingesüón inadecuada de alimentos/bebida (NI-2.1) Ingestión inadecuada de proteínas y catorías (NI-5.3)

Las intervenciones más frecuentes en e[ suministro de atimentos

y nutrimen-

Aumento de las necesidades nutrimentates (NI-5.1)

tos en esta institución son las siguientes: Dieta genera/satudabte (N0- 1.1)

Desnutrición eüdente (NI-5.2) Ingestión inadecuada de catorías (NI-1.4)

Iniciar nutrición enteral (NE) o nutrición parenterat (NP) (ND-2.1)

Dificuttad para [a deglución (NC-1.1) Pérdida de peso invotuntaria (NC-3.2) Suministro inadecuado por nutricíón entera/parenterat (NI-2.3) Fatta de conocimiento acerca de los a[imentos y [a nutrición (NB-1.1) Peso bajo (NC-3.1) Sobrepeso/obesidad (NC-3.3)

Ingestión catórica excesiva (NI-1.5)

Bebidas comercial.es (ND-3.1.1)

Modificar ta vetocidad, concentración, composición u horario (ND-2.2) Modificar ta distribución. tipo o cantidad de atimentos y nutrimentos en las comidas o en horarios específicos (ND-1.2) Bebidas modifi cadas (ND-3.1.3)

Atimentos modifi cados (ND-3.1.4)

Muttiütamínicos/minerales

(N D-3.2. 1)

Prescripción de medicamentos en retación con [a nutrición (ND-6.1) (continúo)

950

NUTRIcIóN, DIAGNósTlco Y

TABLA

B-1

INTERVENCIONES:

TRATAMIENTo

Muestra det campo de servicios del departamento de nutrición en un hospital (continuación) evatuaciones de desempeño. Estos objetivos están respatdados por el director de nutrición clínica, patrocinados por los Food ond Nutition Servi'

EDUCACION

ces y

dietista ctínico que proporciona educación nutricional necesita una valoración para determinar et conocimiento y nivel de habitidad del paciente y su

El.

famitia. La edad det paciente, las barreras para el aprendizaje, [as necesidades vatoradas, capacidades, disposición y duración de [a estancia determinarán e[ nivel de educación que se proporciona. Debido a que [os factores del estito de üda; preocupaciones financieras; expectativas del paciente y su fami[ia; y tas preferencias atimentarias infl.uyen en e[ plan educativo indiüduatizado, ta mayoría de los pacientes se refiere a l¿s ctínicas ambutatorias si necesitan educación extensa para resotver un diagnóstico nutricionat. La intervención educativa más frecuente en [a institución de los autores es [a Educación nutricionat: información para supervivencia (E-1.3). INTERVENCIONES: ASESORÍA

miento adicionat. No hay intervenciones de asesoría específicas que sean las más frecuentes en [a institución intrahospitataria; este tipo de intervención se reatiza en las ctínicas ambulatorias.

INTERVENCIONES: COORDINACIÓN DE

U

Proporcionar terapia nutricional oportuna, que produzca mejorías mensurables en [a satud del paciente desde e[ momento del ingreso aI del egreso del tratamiento. Los dieüstas seguirán los resuttados del tratamiento a través de mediciones objetivas (p. ej., peso, verbatización de aprendizaje,

3.

Asegurar que ta terapia nutricionaI médica ambutatoria y los programas de educación sobre diabetes, combinados, se equilibren desde e[ punto de üsta financiero. E[ coordinador del programa ügitará las facturas y cuen-

mejorías en [a gtucemia)

[a institución de [os autores son las siguientes:

5.

E[

pueden detectarse y corregirse en una etapa temprana mediante [a mejor utitización de las habitidades del DR a través de [a asignación de privi[egios para redactar y prescribir indicaciones a los dietistas especializados y catificados del personat. La autoridad para hacer prescripciones mejora [a satisfacción del paciente porque ofrece intervenciones más rápidas, reduce los costos por estancias más cortas, mejora los resultados nutricionates y favorece [a mayor satisfacción profesional para esos dietistas calificados. En ta actualidad hay tres nivetes de autoridad para prescripción entre los dietistas, que se implementan en las instituciones de salud y se definen de [a siguiente manera:

.

para que se instituyan las recomendaciones.

Y EVALUACION

dietista ctínico setecciona las medidas adecuadas par ügitar y evaluar [a efectividad de las intervenciones. Los principates parámetros de [a nutrición usados en [a institución de los autores son los siguientes:

Ingestión catórica totat (FI-1.1) Fórmula/sotución para suministro de nutrición enterat/parenterat (FI-3.1.2), inicio (FI-3. 1.4), vetocidad/horario ( FI-3. 1.5) Hattazgos en e[ examen fisico nutricionaL piet (S-3.1.6), gastrointestinates

.

Peso/cambio de peso (5-1.1.4)

0 BJ

ETMS

DE L DE PARÍAl,l E NT0

Como apoyo a [a misión del hospital. de ofrecer atención de salud de atta

calidad mediante ta mejora continua y rebasar las expectativas de [os pacientes y clientes, e[ personal de nutrición clÍnica del departamento de alimentos y nutrición tiene los objetivos siguientes:

1.

Personal caliñcado, dietistas registrados progresivos que superen los estándares de competencia y conocimiento basates establecidos por [a

Ameicon Dietetic Associotion. Para cumptir esto, todos tos dietistas registrados deben establecer objeüvos de desarrolto profesional anuales en sus

Sin autoridad pan prescribir. Los DR recomiendan a[ médico suptementos, dietas o cambios dietéticos, pruebas retacionadas con [a nutrición o procedimientos. Las recomendaciones pueden escribirse en e[ expediente médico o discutirse con et ctínico, pero éste debe escribir una indicación

RC-1.3)

(s-3.1.3)

Reüsar y apticar e[ campo de práctica ampliado de[ dietista para tos miembros del personal que demostraron competencia y tienen [a certifica-

Debido a que ta desnutrición es un factor ctave para e[ pronóstico de un paciente, tas deficiencias de proteínas, calorías, vitaminas y minerates

. VIGIUNCIA

con su aten-

CAMPO DE PRÁCTICA A¡IIPUADO

Referencia a un DR con competencia distinta (RC-1.2) (

o/o

ción (cuando exista) en esta área de especialidad.

Reunión del equipo (RC-1.1)

Colaboración/referencia con otros profesionates

Asegurar que los pacientes indiquen una satisfacción > 90

ción nutricional intrahospitataria y los servicios ambutatorios.

ATENCIÓN

Las intervenciones más frecuentes para [a coordinación de ta atención en

y los registrarán en su documentación.

tas recibidas. Se ofrecerán dos o tres programas de educación nutricionaI comunitaria gratuitos cada año a los residentes del condado.

dietista clínico participa en las reuniones semanates y las de atención al paciente en las unidades asignadas. Las necesidades para [a ptaneación del egreso se identifican mediante procesos de vatoración, revatoración y educación. Estas necesidades se refieren a [a trabajadora sociaI o a[ director del caso y se comunican aI equipo durante las reuniones. E[ dietista se comunica con [a agencia que refiere, ta institución o e[ siguiente profesional de [a nutrición, cuando se requiere un ptan de atención especiatizado.

E[

Com-

2.

4.

dietista ctínico proporciona una guía individuatizada y asesoría nutricionat aI paciente y sus familiares. Si es pertinente. se usan técnicas para inducir cambios en e[ comportamiento y se documentan. Debe notarse [a disposición al cambio. La asesoría de seguimiento inctuye una evaluación de [a efectiüdad de [a asesoría brindada y tas recomendaciones para e[ segui-

E[

ügitados mediante e[ portafotio de desarrotlo profesional de ta

míssion on Dieteüc Registrotion (CDR).

Autoridad para prescribir dependiente. Los

DR tienen [a autoridad para indicar dietas, suptementos nutricionates, pruebas relacionadas con [a nutrición o procedimientos de acuerdo con protocolos, atgoritmos, potíticas o criterios aprobados con anterioridad que especifican e[ tipo y magnitud del cambio. No se requiere [a aprobación del médico a[ tratamiento nutricional, siempre que las indicaciones y tratamientos concuerden con los lineamientos del protocoto, algoritmo, potítica o criterios ya aprobados por la autoridad institucionat apropiada (p. ej., et comité de atención a[ paciente, comité médico ejecutivo).Sin embargo, e[ DR puede discutir [a atención nutriciona[ indicada con et médico y documentar ta indicación en e[ expediente médico.

Autoridad independiente para prescribir.

E[ DR puede actuar de manera autónoma para proporcionar servicios nutricionates que incluyen indicar dietas o solicitar pruebas retacionadas con [a nutrición o procedimientos autorizados por los priülegios ctínicos otorgados a[ dietista por [a autoridad institucional apropiada. No es necesaria [a aprobación det médico, pero e[ DR puede discutir [a atención nutricionaI prescrita con e[ médico y documentar [a prescripción en e[ expediente médico.

Pasos para e[ campo de práctica

. .

nutricional ampliada con privilegios

para emitir indicaciones: Evatuar leyes estatates para certificación. Investigar e[ nivel de autoridad para prescripción que se permite en

La

institución.

(continúa)

APÉNDICE B

TABLA

B-1

o

PROCESO, FORMATOS Y CONSEJOS PARA LA A5EsORÍA

Detaltar e[ campo deseado para [a práctica de [a dietética con [a biblioteca de anátisis de evidencia de [a ADA, los estándares apropiados de [a práctica profesional y otros lineamientos basados en eüdencia.

Discuür ptanes con cada miembro del personaI de nutrición acerca de [a certificación, estudios de posgrado, membresias y otras medidas de competencia básica y continua.

Detinear nuevas potíticas y procedimientos nutriológicos. Definir los pasos deseados para e[ campo de práctica ampliado (p. ej.. solicitar pruebas de

laboratorio retacionadas con [a nutrición; prescribir indicaciones dietéticas básicas; cambiar indicaciones dietéticas terapéuücas con base en las vatoraciones como pérdida o aumento de peso, disminución de [a capacidad funcionat, cambio significativo del apetito; desarrotto de indicaciones permanentes para probtemas e intervenciones nutricionates frecuentes; y

Cuando se permite que los DR tengan priütegios comptetos para redactar indicaciones. [a atención y e[ resultado del paciente son mejores respecto de cuando e[ médico debe firmar primero las indicaciones. Una reüsión bibtiográfica acerca de [a administración de [a nutrición c[ínica observó que los médicos instituyen en reatidad 42 olo a 57 o/o de las

redacción o actuatización de indicaciones para infusión entera/parenterat).

recomendaciones.

Formar un paquete de aprobación con cartas de apoyo para que e[ comité de nutrición estabtezca una revisión/consenümiento médico. Cuando se tiene [a aprobación del comité de nutrición, se obtienen las firmas del consejo ejecutivo, e[ jefe del personal médico, director de enfermería y director del hospital. Incluir e[ periodo de tiempo para e[ objetivo

Se necesitó un promedio de 17 horas para que e[ médico imptementara tas

indicaciones. La duración de [a estancia disminuyó hasta en cinco días entre los pacientes que recibieron las intervenciones nutricionales en fase más temprana.

Documentar las historias de éxito, ahorros en costos, mejorías en [a línea temporal de atención, estancia más corta que e[ promedio retacionados con [a detección e intervención tempranas del dietista registrado.

B-2

y una fecha de revisión.

Valoración de ta ingestión alimentaria y antecedentes nutricionales

Métodos para valorar [a ingestión

alimentaria

Desventajas

Ventajas

facili- Es muy limitado y puede no representar un concontacto sumo adecuado de alimentos para e[ paciente. otros Los datos obtenidos con este método pueden no representar [os hábitos alimentarios a targo ser las ptazo. Calcutar las cantidades de atimentos y los

en y

La información alimentaria se obtiene con Recuerdo de 24 h: método cuaLitativo informal dad. También es bueno en e[ primer et que et paciente recuerda todos los alimentos con e[ paciente, cuando no se cuenta con bebidas que consumió en tas úl.timas 24 inctuidos las cantidades y tos métodos de prepa- datos nutricionales. Los pacientes deben capaces de recordar [o que consumieron en úttimas 24

h,

ración.

Ingestión habitua/antecedentes alimentarios: con este método se [e soticita aI sujeto que recuerde su patrón típico de ingestión diaria, inctuidos cantidades. frecuencias y métodos de preparación. Los antecedentes de alimentación deben inctuir todas las comidas, bebidas y refrigerios. Inctuir ta reüsión de [a ingestión habituaI y los recuerdos del paciente de su estito de vida. Consiste que e[ sujeto retate un día típico en orden cronotógico y describa todos [os atimentos consumidos y las actividades. Este método es de gran ayuda porque puede revelar otros factores que afectan [a salud nutricionaI y generat.

95I

Muestra del campo de servicios del departamento de nutrición en un hospital (continuación)

Asegurar que [a certificación ügente y las certificaciones de consejo sean precisas en [a base de datos del personat.

TABLA

NUTRICIONAL

h.

Este método evatúa los hábitos dietéticos de [argo ptazo y es fáciI de imptementar. Por [o genera[,

los componentes inctuyen los siguientes: Capacidad para asegurar

y preparar comida

Patrón de actividad Consumo de alcohol o drogas ilícitas

Apetito Hábitos intesünates: diarrea, estreñimiento, esteatorrea

ingredientes puede ser dificil, sobre todo si e[ sujeto comió en un restaurante. Se obtiene información [imitada sobre las cantidades reales de alimentos y bebidas. Asimismo, este método sólo funciona si e[ paciente puede

describir un consumo diario "típico", [o cuat se dificutta entre quienes varían su consumo de a[imentos de manera considerable. En estos casos es aconsejabte usar e[ método de recuerdo de 24 h. Otra desventaja es que los individuos pueden no inctuir de forma detiberada atimentos que n0 son sanos.

Capacidad de masticación/ degtución Antecedentes dietéticos: patrón habituaI de comidas Enfermedades que afectan e[ uso de nutrimentos

A[ergias/intoterancias

a[i mentarias

Medicamentos Náusea y vómito

Ayuno o restricciones dietéticas Dotor durante [a atimentación

Nivel de saciedad Resección quirúrgica o enfermedad del tubo digestivo

Cambios o aversiones gustativas Suptementos de vitaminas/ minerates o de otros

nutrimentos Cambios en e[ peso

(contínúa)

952

NUTRICIÓN. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-2

Vatoración de ta ingestión alimentaria y antecedentes nutricionales (continuación)

Métodos para valorar ta ingestión

alimentaria Ventajas

Desventajas

este Permite identificar e[ consumo inadecuado de cuatestandari- quier grupo de atimentos, de tal modo que se produc- identifiquen deficiencias atimentarias y nutriutiliza mentales. E[ cuestionario puede enfocarse en cier- anomalías médicas preexistentes.

Cuestionario de frecuencia de alimentos: método usa una lista de verificación zada en [a cua[ los pacientes marcan los tos o tipos de alimentos que consumen. Se para reconocer tendencias en e[ consumo de tos atimentos. La lista de verificación agrupa productos con un contenido similar de nutrimentos, y se consignan las frecuencias para identificar eI consumo diario, semanaI o mensuat.

E[ error del paciente puede ocurrir cuando indica

Bitácora de alimentos: e[ paciente registra todos Una computadora puede anatizar en forma objetiva los alimentos, bebidas y refrigerios que consume los datos obtenidos. Puede suministrarse

E[ paciente puede equivocarse a[ momento de

cómo prepara los alimentos. Es posibte que los pacientes sobrestimen o subestimen las cantidades de alimentos.

infordurante una semana. Deben registrarse las canti- mación sobre calorías, grasas, proteínas e hidradades y alimentos específicos que se consumen. tos de carbono. De[ mismo modo, dado que se Los datos de [a bitácora pueden transferirse des- pide a los pacientes que registren [a información pués a un programa computacional que analiza inmediatamente después de comer, los datos son los componentes nutrimentales de los atimentos más precisos respecto de otros métodos. consumidos de acuerdo con marcas especíñcas o

registrar las cantidades de a[imentos. Además, es posible que una bitácora que cubra e[ periodo de una semana no represente con precisión los hábitos alimentarios normales, dado que e[ enfermo sabe que los alimentos que consuma son objeto de análisis y por tanto puede optar por comer de forma más sana en esa semana.

tipos de productos. Se pide a los pacientes que registren tos datos en [a bitácora inmediatamente después de consumir atgún atimento.

TABLA

B-3

Cuestionario de antecedentes nutricionales en e[ adulto

Nombre det paciente

1. Talta _

2.

Fecha cm

_ ¿en 3 meses? _ tatta_ vez? Sobrepeso / Peso bajo. Comentario:

¿Cuánto peso ha ganado o perdido en e[ último mes? IMC Peso Peso deseabte para [a

_

usual

3.

¿Ha

4.

Describa sus hábitos alimentarios: Buenos

tenido problemas de peso atguna

Diario 6. Describa su apetito reciente: Intenso

¿en un

Regutares

año?_

Peso actual

_

Pobres

veces Nunca Moderado Pobre 7. Si ingiere refrigerios entre las comidas, describa un refrigerio típico_ ¿Con qué frecuencia [o consume? 8. Cuando mastica e[ atimento, ¿tiene probtemas o [e toma mucho tiempo? 5í No 9. ¿Usa dentaduras para las comidas? 5í No. Si [a respuesta es afirmativa, ¿se ajustan con comodidad? Sí 5.

10. 11. 12. 13.

¿Con qué frecuencia omite comidas?

Pocas

No

Liste los suplementos de ütaminas/minerales. plantas medicinates y productos botánicos que tome: ¿Cuántas bebidas alcohóticas consume en un día? Describa los atimentos que N0 totera:

Ninguna

7-Z

Más de 2

¿Por qué?

Liste los atimentos que [e disgustan mucho:

14. Liste sus atimentos favoritos: 15. Liste los alimentos a [os que es ALÉRGICO: ¿Qué síntomas e[ causan? _ 16. ¿Qué tipo de dieta modificada lteva? ¿Cuátes ha ltevado en e[ pasado?

Médico

Amigo

¿Quién [e prescribió o sugirió esta dieta?

Elegida por usted mismo

17. ¿Cuántas comidas hace en casa cada semana? _ ¿En [a escuela? _ 18. ¿Cuát es su ocupación actuat? _ 19. ¿Qué tan activo se mantiene todos los- días? Sedentario _ Moderado

¿En restaurantes?

_

Activo

_

_ (continúa)

ApÉNDIcE B o p,R0CESo, F0RMATos

TABLA

B-3

y

c0NSEJos pARA LA AsEsoRÍA NUTRICIoNAL

953

Cuestionario de antecedentes nutricionates en e[ adulto (continuación) Ingestión diaria usual

Hora

Alimento/método de

Comida

preparación

Cantidad

ingerida

Cálcutos det dietista

Mañana

Refrigerio Mediodía Refrigerio Cena

Refrigerio Durante [a noche

Formato de recuerdo dietético de 24 horas Por favor, sea [o más especifico posible. Incluya todas las bebidas, condimentos y tamaños de las porciones.

Hora

Atimento y método de

preparación

Cantidad ingerida

Dónde

Comentarios deI dietista:

kca7kg. Necesidades catcutadas de proteína:

Cátcutos: necesidades catóricas catculadas:

-

Firmado:

-DR

Fecha:-

mt/kg.

Necesidades catculadas de líquido:

-S/kS.

-

954

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-4

Vatoración fisica para [a detección de signos clínicos de desnutrición

exptoración fisica. Rara vez hay un so[o signo Ciertos factores de riesgo y signos de deficiencias o excesos de nutrimentos pueden identificarse durante [a con trastornos nutricionates. gue indiüduo probabte de un se trate es más haya, tanto más signos aislado que sea diagnóstico; cuantos Signos fisicos de deficiencia

Nutrimento

Signos fisicos de deficiencia

Nutrimento

Catorías

Desnutrición grave, emaciación

Niacina

Proteína

Pelo opaco, seco, despigmentado; fácil de arrancar

Temb[or

Extremidades edematosas

Lengua do[orida

Cicatrización deficiente de heridas; úlceras por presión

La piel expuesta a [a luz desarrolta una forma de dermatitis pigmentada con grietas y descamación

Dermatitis o erupciones cutáneas

Neumonía

Hidratos de

También puede haber signos de deficiencia de ribo-

carbono Irritabitidad, fatiga

flaüna

Cambios respiratorios o neurológicos

Grasa

Inflamación de

Fisuras en las comisuras labiates

subcutánea

y áspera

Sequedad de ojos y mucosas

Lesiones dérmicas

Vitamina

Bt

Tinte amaritlo limón en [a piel y ojos

Vitamina

C

Cicatrización de heridas anormal

Lengua [isa, engrosada

y roja

Edema

Pequeñas hemorragias en [a piet o mucosas

Encías hinchadas, sangrantes o retraídas, o pérdida denta[; dientes moteados; erosión del esmatte

Pérdida de Peso

Letargo y fztiga

Atrofia muscular Edema ocasiona[

Lesiones cutáneas

(beriberi húmedo)

Pequeños cambios de coloración puntuates, rojos o

Matestar

púrpuras en [a piel o mucosas (petequias)

Músculos de [a Pantorritta tensos

Pie[ oscurecida atrededor de [os fotículos pitosos

Venas cervicales dilatadas

Peto en sacacorchos

Espasmo ocular

Cromo

Lesiones corneales

Marcha inestabte y dificul.tad para caminar

Cobre

Pérdida del pigmento de piet

Posible cianosis en los lactantes

Riboflaüna

bucal

Pa[idez

Tiempo de sangría Prolongado

Tiamina

La mucosa

Debitidad. fatiga, depresión

Folato

Btoqueo deI folícuto piloso con apariencia de "pieI de galtina" permanente

Pequeños depósitos espumosos grisáceos en [a conjuntiva, adyacentes a [a córnea

K

Inflamación [ingual

Pie[ seca, con descamación

Tos seca

Vitamina

86

Dermatosis

Pérdida de grasa

Vitamina A

Vitamina

Cara redonda, hinchada (de luna llena)

Yodo

Bocio

Caída del pie y [a muñeca

Hieno

Palidez cutánea

Lagrimeo, ardor y prurito oculares con fisuras en los

Conjuntivas pátidas

ángulos palpebrates

Fatiga

Dotorimiento y ardor de los [abios, boca y lengua Queitosis (fisuras y grietas en los labios y comisuras de [a boca) Lengua púrpura

hinchada

Uñas detgadas y cóncavas con crestas etevadas Magnesio

córneas

Temb[or, espasmos muscutares, tetania Cambios en [a personatidad

potasio

Seborrea en los ptiegues nasotabiates, escroto o vulva

Crecimiento excesivo capilar atrededor de las

Hipertensión grave Arritmias

Zinc

Retraso en la cicatrización de heridas Pérdida de peto Lesiones cutáneas Lesiones oculares Seborrea nasotabiaI Úlceras por presión

more: Wiltiams & Witkins, 7994; pp.27-49.

y peto

Patidez

ApÉNDICE

TABLA

B-5

B.

pRocESo, F0RMATos

y

c0NSEJos pARA LA ASESoRÍA NUTRIcIoNAL

955

Cátcuto de los requerimientos energéticos det adulto

:

x

Para los adu[tos, e[ índice de masa corporaI es una guía útil.. IMC peso (kg)/tatta'¿ (m) [o peso Itibras] 705 /tatta (pul.gadas)1. La tasa metabótica basaI (TMB) o gasto energético basal. (GEB) es [a energía que se gasta en reposo. Incluye [a energía necesaria para mantener [a actividad fisiotógica mínima (es

decir, latido cardiaco. respiración). Se usan varios métodos para determinar et GEB y las necesidades energéticas. EL gasto energético en reposo (GER) inctuye ta acción dinámica específica para [a digestión y [a absorción de a[imentos (un poco mayor que et GEB) y se considera casi equiva[ente aI GEB en e[ contexto clínico. Los factores que influyen en los requerimientos energéticos y [a TMB inctuyen los siguientes:

1.

Edad. Los lactantes requieren más energía por metro cuadrado de superficie corporaI que cualquier otro grupo de edad. La TMB disminuye después de [a madurez.

2.

Tamaño corporat. La TMB totaI depende del tamaño del cuerpo; las personas grandes requieren más catorías para cubrir sus necesidades basales y para [a acti-

vidad.

3. Composición corporat. Et tejido magro es más activo que e[ adiposo. 4. Ctima. Un clima húmedo o cátido reduce a menudo [a TMB y e[ ctima frío incrementa un poco [a TMB. 5. Hormonas. La tiroxina eleva [a TM8; las hormonas sexuates y [a adrena[ina [a modifican un poco; ta ingestión baja de zinc puede reducirla. 6. Fiebre. La TMB aumenta 10 o/o por cada grado centígrado por arriba de to normat; 7 % por cada grafo Fahrenheit. 7. Crecimiento. La TMB aumenta durante e[ anabotismo en e[ embarazo, infancia, adolescencia y en [a fase anabótica de [a cicatrización de heridas. El. GER

puede ser normaI o bajo en [a inanición [eve, como [a que ocurre en el. hospital.. La pérdida de peso no planeada puede afectar La morbitidad

y mortati-

dad.Seconsideraqueuncambioponderalprobtemáticoentosadultoses:)2oloenunasemana,)5olo0nunmes,>T.5oloentresmeses,>20%en cualquier periodo de tiempo. Una pérdida

>

40 % es incompatibte con [a vida.

indirecta es úti[ en los pacientes graves; en este procedimiento e[ gasto energético se calcuta con base en e[ intercambio gaseoso (V0, y VC0r, que representan e[ catabotismo ce[u[ar). Sin embargo, hay que señalar que [as necesidades energéticas de los adultos con enfermedades o lesiones graves son menores de [o que se creía; si no se cuenta con [a catorimetría indirecta, los cálcutos se basan en e[ índice de masa corpora[ (IMC). La sobrealimentación puede causar sobrecarga de líquido, aumento de [a producción de C02 y alteraciones hepáticas. Debe diferirse ta reposición del peso hasta que e[ episodio crítico se resuetva; por [o genera[, [as necesidades se normalizan en tres a seis semanas. Los programas de atimentación deben apoyar a[ paciente para que permanezca en menos de 4.5 a 7 kg de[ intervalo del IMC deseabte. Deben usarse estos lineamientos:

La calorimetría

Adultos Sobrepeso, IMC > 30 Peso normal, IMC de 20-29 Peso

bajo, IMC de 15-19

Sedentario

(kcat/kg)

20-25

Actiüdad

moderada

30

Activo

(kca/kg) 35

30

35

40

30

40

45-50

Enfermo grave (kcat/kg) 1.5-20

20-25 30-3

5

(continúa)

956

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-5

Cálcuto de los requerimientos energéticos det adutto (continuoción) Datos para [a ecuación de Mifftin-St. Jeor (MSJ) Edad

Tal[a

Peso^

Libras

MSJ*

Kg

740 745

63.64

150

68.18 70.45 72.73 75.00 77.27 79.55 81.82

386.36 409.09 431.82 454.55 477.27 s00.00 522.73 545.45 568.18 590.91 613.64 636.36 659.09 681.82 704.5s 727.27 750.00 772.73 795.45 818.18

185 190

85

38.64

90

40.97

95

43.78

100

45.45

105

47.73 50.00

110

775 720 725

52.27

130

59.09 61.36

54.55 56.82

135

65.97

755 160

765 770 775 180

795 200

Pies y putgadas

Putgadas

Centímetros

4'9" 4'10" 4'17"

57

744.78

58

747.32

59

749.86

5'

60

5' 7"

67

752.4 754.94

5'2" 5'3"

62

757.48

63

760.02

5' 4"

64

762.56

5'5"

65

165.1

5' 6"

66

5'7" 5'8" 5'9"

67

767.64 170.18

68

772.72

69

775.26

5'70" 5'17"

70

777.8

77

o

72

180.34 182.88

6'7" 6'2" 6'3"

73

MSJ

*

Años

81 82

4t0

83

415 420 425 430 435 440 445 450 455 460 465 470 475 480 485 490

70

785.42

74

787.96

777 4.7 5

9?

75

190,5

190.63

93

72

74 76 78 80

84 85 86 87 88 89 90 97

94

84.09

840.9

1

95

86.36 88.64 90.91 93.18

863.64 886.36 909.09 93L.82 954.55 977.27 1000.00 1022.73

96

205 270 275 220

100.00

225

102.27

95.45 97.73

*GER para varones = *GER para mujeres

*

350 360 370 380 390 400 405

904.88 920.75 936.63 952.50 968.38 984.25 1000.13 1016.00 103 1.88 1047.75 1063.63 1079.50 1095.38 1771.25 1727.13 1 143.00 1158.88 1

MSJ

97

98 99

49s

100

702

500 505 510

103

515

101

tatla - MSJ edad) + 5 talta - MSJ edad) - 161 nUsar siempre e[ peso corporaL reat. E[ factor de actividad es 1.2 si et sujeto está confinado a [a cama; 1'3 si deambula.

(MS peso + = (M§ peso +

MSJ

MSJ

Índice de masa corporat (IMC) Tatta (tb)

Ta[[a 45.4 752.4 20 754.94 19 757.48 18 160.02 18 762.56 77 165.1 77 767,64 16 170.18 76 772.72 15 77s.26 75 777.8 1.4 180.34 1.4 182.88 74 785.42 73 787.96 13 190.5 72 193.04 72

47.67 4g.g4 52.27 54.48 56.75 59.02 67.29 63.56 65.83

68.1 70.37 72.64 74.97 77.18 79.45 81.72 83.99 86.26 88.s3 90.8

39

27272?23242526272829303132333435363738 z4

25

26

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

22

23

24

25

26

27

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

5t

37

27

28

29

30

31

32

33

34

35

35

36

?8

29

30

J1

32

)a

33

34

35

27

28

29

30

37

32

32

33

34

30

37

31

32

33

20

21

19

20

27

19

79

20

?7

22

23

24

25

26

27

18

79

20

27

27

22

23

24

25

26

77

18

79

20

27

22

22

23

¿4

25

76 16

18 77 77

19

18 L7

40

23

22

77

93.07

19 79

20 20

27 20

22 27

23 22

?3

24

26 25

27 26

27

27

28

29

27

28

29

30

31

a1

32

23

23

24

25

26

27

24

¿4

25

?6

27

27

28

29

30

30

31

18

19

20

27

27

22

23

27

27

22

23

24

24

25

26

27

27

28

29

JU

30

¿\

26

27

27

28

29

29

25

26

26

27

28

29

16

1b

17

18

18

19

¿U

75

1b

77

77

18

19

19

20

27

22

22

23

24

24

75

75

1b

77

77

18

19

20

¿U

27

22

22

23

24

14

75

1D

1b

77

18

18

19

20

20

27

22

22

23

24

24

25

26

26

27

28

74

15

15

76

1.6

77

18

18

19

20

20

27

22

22

23

24

24

25

26

26

27

13

74

15

75

1b

17

77

18

19

19

20

27

27

22

22

23

24

25

26

26

23

24

24

25

26

23

23

24

13 73

74 13

14 T4

75 15

10 15

16 16

11 16

17

77

18 18

19 18

19

19

20

27

27

22

22

79

20

21

27

22

?5

APÉNDIcE B

TABLA

8-6 Cátculos para los requerimientos

.

PROcEsO, FORMATos Y cONsEJos PARA LA AsEsoRÍA NUTRICIONAL

957

de proteínas en adultos

x

Se necesitan 6.25 g de proteínas atimentarias para iguaLar 1 g de nitrógeno. Por [o tanto, requerimientos estimados de nitrógeno 6,25 = necesidades de proteínas catcutadas en gramos. Si no se proporciona energía en cantidades suficientes, los tejidos proteínicos se conüerten en sustrato. Puede requerirse e[ consumo

de proteínas adicíonates para compensar [a pérdida excesiva de proteínas en pobtaciones específicas de pacientes, como los sujetos con quemaduras, heridas abiertas y enteropatía o neuropatía perdedoras de proteínas. Puede necesitarse un menor consumo de proteínas en pacientes con insuficiencia renal crónica no tratada con diátisis y ciertos individuos con encefalopatía hepática. La tabta siguiente presenta un cátcuto de los requerimientos de proteína en los adultos.

Alteración

clínica

Requerimiento diarios de proteínas (g/kg de peso corporal)

Normal

0.8

(enfermedad/tesión) Insuficiencia renal aguda (sin diáLisis) Hemodiálisis Diátisis peritoneal

1.0-1.5

Estrés metabótico

0.8-1.0 7.2-7.4 1.3-1.5

Adaptado a partir de [a American Gastroenterologica[ Association. Medical position statement: parenteral nutrition. Gostroenterol 727:966,2007.

TABLA

B-7

Fecha de

Vatoración nutricionaI pediátrica

nacimiento_Antecedentes de bajo peso a[

sociales:-

Antecedentes médicos:

Tatla:-(cm)

nacer u otros problemas a[

Talta para [a edad:

o/o

nacer-Enfermedad

actual:

Antecedentes médicos familiares:

de talta para [a edad:

edad:-(%il) "/" de peso para [a tatta: -Antecedentes Ta[La ideal para [a edad:-(cm) Peso ideal para [a tatla: ¿Cambio de peso? (días, semanas o meses) -Interpretación niños . 3 años, usar gráfica de crecimiento.) Perímetro cefático:-(cm)-(%it) -(9"i0 -(kS) -Interpretación: Revisión de sistemas para deficiencias nutricionales: -(kS) Genera[:_ -(Para Peso para [a

Peso actuat:

Pie[:

0jos:

-Pelo:-Uñas:-Cabeza:. laboratorio:-Boca:-GI/abdomen:-cardiaco:o bebida? Sí/No En caso afirmativo. ¿a qué?-¿Exantema ¿Es alérgico e[ niño a atgún alimento -Musculoesquelético:-Neurotógico: ¿Et niño evita atgún alimento específico como leche o carne? Sí/No En caso afirmativo ¿cuát?Extremidades:

Resuttados de las pruebas de

¿El niño toma

vitaminas, minerales o complementos alimentarios? Sí/No

En caso

o eccema? Sí/No

afirmativo, ¿cuáles?

fluoruro Sí/No

Si no toma vitaminas, ¿e[ suministro de agua contiene fluoruro? Sí/No ¿Consume fórmuta?-¿Cuánto se [e da y cuánta agua se añade?- ¿Va a [a cama con e[ biberón? Sí/No

-Con ¿Qué otras bebidas consume a[ día? Koot-aid Jugo Agua 0trosSi ya come sólidos, ¿a qué edad se introdujeron en [a dieta?- ¿Cuántas comidas se hacen a[ día?¿Cuántos refrigerios se comen a[ día?_¿De qué típo?¿Qué

Té

¿E[ ¿E[

tipo de [eche?-# oz a[ día-

helado

Refresco de

dieta

niño suete consumir los atimentos que se preparan para et resto de ta famitia? Sí/No niño mastica lo siguiente?: Tiena Arcitla Hojuelas de pintura Madera Hieto Yeso Periódico

¿Qué

tan vieja es [a casa? ¿Hay tuberías de plomo? Sí/No

Necesidades estimadas de

¿Se ha verificado si e[ agua

energía:-Necesidades

de

tiene plomo? Sí/No

proteína:-Necesidades

de líquidos:

Edad det paciente

Requerimientos de energía

Liquidos

Lactantes, hasta seis meses

108 kcat/kg

1-10 kq = 100 mt/kq de peso corporal 11-20 kg = 1 000 m[ más 50 m[,/kg de peso corporal

Lactantes, seis meses a un

año

Niños

98 kcaL/kg

>10k9

Los requerimientos aumentan a 102 kcat/kg de años de

edad

1-3

>

27 kg = 1 500 m[ más 20 ml./kg de peso corporal, 20 kg

Los requerimientos sueten reducirse con [a edad a 70 kca/kg a los 10 años Ado[escentes

45-55 kcal/kg varones; 40-47 kca/kg

mujeres

Puede usar 30 mt/kg de peso corporat; aumenta con fi

ebre, enfermedad, padecimientos

Comentarios del dietista:

Requerimiento calculado de proteína:

Cálcutos. Requerimiento catculado de energía: Firmado:

uc[a.edu/nutrition/chk[st2.htm.

DR -kcat/kg

Fecha:_ -S/kS

Requerimiento calculado de líquido:

-mt/kg

958

NUTRICIÓN, DIAGNÓ5TICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-8

Interpretación de los valores de laboratorio

Muchas pruebas de [aboratorio pueden proporcionar información útil sobre e[ estado nutricional del paciente junto con información sobre su estado médico. También deben tomarse en cuenta criterios específicos para [a edad a[ evatuar los datos. Las pruebas frecuentes incluyen tas siguientes: VaLoración de onticuerpos onte

olergias

Pruebas para alergia en sangre

y

Proteína

C

Hormona estimulante de [a tiroides

piel

Triyodotironina (T3)

reactiva

Prueba de anticuerpos para Helicobader

pylori

Inmunogtobutinas: IgG, IgM, IgA. IgD e IgE; IgE específica para mohos, IgG para ptantas medicinales y

especias

Factor

Tiroxina (T4)

reumatoide

Quíníco songuínea y pruebas

Prueba de atiento de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Anátisis fecal digestivo amplio

renoLes

Anátisis gástrico prueba de atiento de intoterancia a ta lactosa Valoración de parasitotogía

Atbúmina Nitrógeno ureico

Aporato gostrointestínal y pruebos de heces

sanguíneo

Gastrina sérica

Depuración de creatinina sistemo hepútico

gtomerutar Equitibrio de nitrógeno Creatinina sérica Proteínas séricas y totales Tasa de fir.tración

Sistema

Razón atbúmina a gammagLobutina, A-G

Aminotransferasa de atanina Aminotransferasa de aspartato Fosfatasa alcatina

cardiopulmonor

Amoniaco

arteria[ Enzimas cardiacas Cinasa de creatina Homocisteína

Bilinubina

Gasometría

Transpeptidasa de 1-g[utami[

Virus de [a hepatitis Tiempo de protrombina

aspartato trigl.icéridos

Deshidrogenasa de lactato, transaminasa de

Tiempo parcial de tromboptastina

PerfiL de típidos: cotesterol, lipoproteínas,

Proteínas totates

Urobilinógeno Valoración celiaca Si stem

o

m u scu

loesq u eléti co

Transglutaminasa antitisutar IgA

IgA IgA

Anticuerpos antiendomisiales

Fosfatasa alcatina

Anticuerpos antigtiadina

Fosfatasa ácida

Pruebos de

coagulación

Tiempo de sangría o

coagutación

Fosfocinasa de creatina Enzimas, isoenzimas Deshidrogenasa de lactato

Índice internacionaI norma[izado Tiempo de protrombina sistemo

endocin'

Pruebos pancreáticos

Amilasa sérica Lipasa sérica

A[dosterona HOrmona anilolurettca

sanguínea C catcio Catcitonina Prueba de toterancia a [a glucosa Insulina Hormona paratiroidea Fósforo

Índíces eitrocíticos

Glucosa

Dióxido de carbono

Péptido

Volumen cetular medio

Hemogtobina cetutar media Concentración de hemogtobina celutar media Recuento reticulocítico

Ferritina sérica Hierro sérico y capacidad total de unión a hierro

sodio, potasio, ctoro (continúo)

ApÉNDICE B

TABLA

B-8

.

pRocESo, F0RMATos

pARA LA ASEsoRÍA

NUTRICIoNAL

959

Interpretación de los vatores de [aboratorio (conünuoción)

Voloración de vitominos

y nineroles

Aporato uinario 0bservación fisica: color, ctaridad, otor

Calcio Zi

y coNSEJos

Exptoración microscópica: cétu[as, citindros, cristates, bacterias, levaduras

nc

Vitamina A

VoLumen urinario

Vitamina

C

Pruebas químicas: densidad, pH, proteínas, gtucosa, cetonas, sangre, bitirru-

Vitamina

86

bina, urobitinógeno, nitrito, esterasa [eucocítica

Vitamina B,, Fo[ato

0bjetivo o comentario

Limites normales

Valor

Aumenta en

Disminuye en

Un tiempo de protrombina pro-

Demasiada anticoagutación

Hematología: pruebas de coagulación y tiempo de sangría Tiempo de protrombina (TP), índice normatizado internacionaI

(IND

Dado que TP e

Control de 11-16 seg; 70-770 "lo del vator de con-

troI

La

para vatonr las tendencias hemonágicas y de coagulación. Un uso

Los pacientes que toman

anticoagu[antes deben

frecuente consiste en ügil.ar ta

tener un INI de 2.0-3.0 para necesidades básicas

de'tdetgazamiento de

INI evatúan [a capacisangre para coaqularse en forma adecuada, pueden usane dad de

lq

efectividad de los fármacos adet-

siado en formar un coáguto

Antibióticos, ácido acetilsa[icílico y cimeüdina pueden aumentar

TPINI

üenen un riesgo elevado de formación de coágu-

excesiva.

(p. ej., warfurina). Los barbitúricos, anticonceptivos oiates, tratamiento de restitución hormonal y vitamina K (ya sea en un

muttivitamínico o complemento nutricionaL tíquido) puede reducir e[ TP.

gazadores de [a sangre como [a

warhrina. Los anticoagutantes deben ügilarse con cuidado para mantener un equitibrio entre evitar los coágutos y causar hemonagia

Pan algunos pacientes que

longado o elevado significa que [a sangre tarda dema-

y cerdo, té verde, brócoti, garbanzos,

E[ hígado de res

col rizada, nabos verdes y productos de soya contie-

[os, e[ INI debe ser

nen gandes cantidades de K y pueden a[te-

mayor: cerca de 2.5-3.5

vitamina rar

Los

resuttados de TP si

se consumen en gnndes

cantidades.

Hematotogía: valores de célutas sanguineas

Recuentoeritrocíüco 4.5-6.2mil.tones/mm3en

Se elaboran en [a méduta ósea; pro-

varones; 4.2-5.4 miLto-

ducción controlada por [a eritropo-

nes/mm3 en mujeres

yetina

Po[icitemia, deshidratación, dianea grave

Anemias. por ejemplo de ütamina Brr, hierro, ácido fó[ico y proteínas; infecciones crónicas; hemonagias.

Velocidad de

eritrosedi-

mentación

0-15 mm/h en varones; 0-25 nn/h en mujeres

La velocidad de sedimentación mide

[a rapidez con [a cual los eritrocitos se precipitan en un tubo de ensayo en t h. A menudo se usa con proteína C reactiva para reatizar pruebas de inflamación.

Ferritina

20-300 mg/ml en varones; 20-120 mglml en mujeres

PrincipaI proteína de a[macenamiento de hierro en e[ cuerpo. Refleja

reserva de hieno reticuloendote-

[ia[. Por [o general 23 reservas de hieno Fotato sérico

0.3 ttg/700 mt (7 nmot/L)

La

o/o

de las

Hemocromatosis, [eucemias,

Anemia ferropénica

anemias diferentes de [a

fenopénica, enfermedad de Hodghn, hepatopatías.

total

Importante para e[ funcionamiento det DNA

Inflamación, neumonía, apendicitis, enfermedad pé|,üca inflamatoria, [infoma, mieloma mú[tip[e, lupus, artritis reumatoide, osteomielitis, arteritis temporal

Síndrome de asa ciega

Embarazo, lactancia, anemia

macrocÍtica, síndrome de mal¿bsorción intestinat, atcohotismo, consumo de leche de cabn en [a inhncia, suministro de anticonvulsivos, cictoserina, metotrexato y anticoncep-

tivos orates (continúa)

960

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y IRATAMIENTO

TABLA

B-8

Interpretación de tos vatores de laboratorio (continuación)

Valor

Límites normates

0bjetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

Hierro sérico

75-775 ng/700 nl en varones; 65-165 mg/100 m[ en mujeres; 40-100+ mg/100 mt en niños

Hierro en sangre, sobre todo hemog-

Hemocromatosis, hepatopatía

50 ¡tg/100 m[ (9 mmot/L) puede indicar anemia fenopénica o pérdida de

aguda o crónica. anemia

lobina

hemotÍüca, leucemia, intoxicación con plomo, ta[asemia,

B,

hasta 2 años de edad;

deficiencia de ütamina

50-120 mgl100 m[ en

folato, deshidratación, operación del intestino detgado

niños

'

2 años

o

sangre. Enfermedades crónicas,

embarazo, cáncer, nefropa-

tía en etapa terminal o nefropatía crónica, trastornos nutricionates o inges-

tión alimentaria

defi ciente,

enfermedad drepanocíüca, hepaütis ürat, talasemia. Capacidad

total

de

240-450

ng/700 nl

unión a hierro

Medición de [a capacidad de tnnsfe-

Deficiencia de hierro, pérdida

rrina sérica. Una cifra de

de sangre, más adelante en

78 oh-59

eL

olo

de [a saturación de

embarazo, uso de anticon-

transferrina es normal. A medida que e[ hierro sérico disminuye, [a

ceptivos orates, hepatitis, hierro sérico bajo, gastrecto-

capacidad total de unión a hieno aumenta, por [o menos a[ inicio.

mía.

Hierro sérico elevado, nefropatía, hemocromatosis, anemia perniciosa, cáncer, tatasemia, enfermedades hemotíticas, operación deI 'intestino delqado, sepsis, hepatopatía; puede estar reducida en los trastornos nutricionales

Hematócrito (% de volumen del paquete

eritrocíüco)

HemogLobina en sangre

entera

40 olr54 % en varones;

% de volumen cetutar de eritrocitos

PoLicitemia

37 olo-47 33 olu35

olo

en mujeres;

en [a sangre entera. Etevado

olo

en niños;

cuando las concentraciones de hie-

nas y hierro, sepsis,

37 olu49

olo

en VarOneS

rro son bajas.

de 12 a 18 años;

operación deI intestino detgado, gastrectomía,

36 "b46 % en mujeres de 12 a 18 años

hepatopatía o nefropatía, pérdida de sangre

14-17 9/700 m[ en varones; 72-15 9/100 m[ en mujeres;

>

10 9/100 m[ en

Transportador de oxígeno de los putmones a los tejidos. Se une a C0, a su regreso a los putmones.

niños de 6-23 meses de edad;

>

11 en niños de

2-5 años de edad; 11.515.5 9/700 m[ en niños de 6-12 años de edad;

Poticitemia, deshidratación, hemó[isis, anemia drepanocíüca, transfusiones de

sangrado excesivo, cáncer, siva, enfermedad de Hodg-

Votumen corpuscutar

26-32 pg; [a

concentración

es de 32 0/"-36

80-94

%

cu/pm

kin, trastornos

deshidratación.

hepática o rena[, emba-

deI intestino detgado, gas-

trectomía.

eritrocitos Anemia macrocítica (Hgb/eritrocitos) Volumen corpuscular medio eteTamaño eritrocítico indiüdual Concentración elevada de

indiüduales

tina)

3.7 s/L)

anemia hipocrómica Votumen corouscular medio bajo o microcitosis: defi-

deficiencia de ütamina 812. Enfermedad alcohótica o

ciencia de hierro, cobre, piridoxina

hipotiroidismo. operación de intestino de[gado. Gtucoproteína en eL ptasma sangui neo que transporta hierro aI

Deficiencia de hemoglobina,

vado o macrocitosis: folato,

hepática, pérdida de sangre,

170-370 mgl100 mt (1.7-

nutricionates, enfermedad razo, intoxicación con plomo, sepsis, operación

medio

Tnnsfenina (siderofi-

lupus, hidratación exce-

nica, insufi ciencia cardiaca, gran attitud, quemaduras,

9/100 en mujeres de 12 a 18 años de edad. lar media

Anemias, defi ciéncia a[imentaria protongada de hieno,

sangre recientes. enfermedad pu[monar obstructiva cró-

13.0-16.0 9/100 mt en varones de 12 a 18 años de edad; 12.0-16.0

HemogLobina corpuscu-

Anemias, defi ciencia a[imentaria protongada de proteí-

Deficiencia de hierro, hepatitis

TaLasemia, anemia de enfermedad crónica, cánceri

pérdida de sangre.

Inflamación crónica o aguda,

aguda, consumo de

hepatopatía crónica, [upus,

hígado y e[ bazo para su almace-

anticonceptivos orates,

namiento y a [a médula ósea para

embarazo, pérdida crónica

deficiencia de zinc, anemia drepanocítica, anemia per-

[a síntesis de hemoglobina.

de sangre, deshidratación, gastrectomÍa.

ütamina

níciosa con deficiencia de B, o fotato,

infección crónica y enfermedades inflamatorias,

trastornos nutriciona[es, quemaduras, sobrecarga de hierro, síndrome nefrótico, sepsis, operación del intes-

tino delgado. (contínúa)

ApÉNDICE

TABLA

B-8

B.

pR0cES0, F0RMAT0s

y coNsEJ0s

pARA LA AsEsoRÍA

NUTRIcIoNAL

967

Interpretación de los valores de laboratorio (continuación)

Valor

Límites normates

Objetivo o comentario

Leucocitos

4.8-11.8 miLes/mm3

Vatores de Laboratorio muy

Disminuye en

Aumenta en

variables;

protegen contra enfermedad

infección.

o

Acidosis metabótica, hemorra- Quimioterapia, transfusión de gia aguda, infecciones sangre autótoga.

bacte-

leucemias,

rianas agudas, quemaduras, gangrena,

ejercicio. estrés, ectampsia.

A menudo se observa neutropenia en estados deficitarios. Algunas anomatías

ürates, caquexia, choque anafi láctico, suPresión de médu[a ósea, anemia Perniciosa o aptásica, uso de diuréticos.

Hematotogía y sistema linfático: diferencial Linfocitos

Recuento totaI de [infocitos = normal, 12 000/ mm3;

linfáti-

Elaborados en timo y gangtios

Mononucleosis infecciosa, paperas, sarampión, convalecen-

cos; producen anticuerPos.

Infecciones, tnstornos nutricionates.

cia de infecciones agudas.

deficiente, .900/mm3; 24'tr44 % recuento [eucocítico tota[. Leucocitos: basófilos

0 ob7.5

olo

del recuento

[eucocíüco tota[.

Liberan sustancias que provocan contracciones del múscuto [iso, vasoconstricción y aumento de [a permeabilidad de los pequeños

Posterior a esplenectomía, [eucemia mieLógena crónica, poLicitemia, enfermedad de

Hipeairoidismo, infecciones agudas, embarazo, anafi[axia

Hodgkin, varicela.

vasos sanguíneos. Los atergenos

estimulan los basófi [os. Leucocitos: eosinófi los

0.5 o/u4

olo

del recuento

[eucocítico totaI

Parásitos y algunas bacterias estimu-

eosinófi[os. Liberan sustancias que causan vasoconstricción, contracciÓn del lan a

Los

Atergias, infecciones parasitarias, anemia perniciosa, coti-

tis utcerosa, enfermedad

de

Hodgkin.

Uso de btoqueadores B. corticoesteroides, estrés e

infecciones bacterianas Y virales que incluyen triquinosis.

múscuto liso y aumento de [a Permeabitidad de los vasos sanguíneos pequeños. Re[acionados con Las

Leucocitos: monocitos

4 olr8

olo

del recuento Leu-

cocítico total

alergias.

Fagocitosis. Producidos en

La

médula

ósea.

Leucemia monocítica, enfermedad de atmacenamiento de lípidos, infección por

protozoarios, cotitis utcerosa crónica. Leucocitos: neutrófi [os

60 01165 % del recuento

Fagocitosis

Sepsis de ta herida en quemaduras, infecciones bacteria-

leucocítico totaI

nas, inflamación, cáncer,

traumatismos, estrés, diabetes, gota aguda. Plaquetas (tromboci-

125000-300000

mm3

tos)

Sobre todo polisacáridos y fosfotípidos. Función en [a coagutación.

Neoptasias, po[icitemia vera,

Deficiencia de folato o ütamina 812. anemia drepanocítica, tratamiento con esteroides, estado Posquirúrgico Púrpura trombocitopénica

esptenectomía, anemia ferropénica, cirrosis, pancreatitis crónica.

Valores séricos generates y enzimas Amitasa

60-180 unidades Somo-

gyil100 mt

Enzima pancreática para [a hidrótisis

del atmidón y e[ glucógeno.

Útcera pépüca perfonda, pancreatiüs aguda, paperas,

colecistitis, insufi ciencia renat, intoxicación con alcohot, gastrectomía parcial. Bicarbonato

22-28

neq/l

Equitibrio acidobásico

Atcalosis metabótica, consumo elevado de bicarbonato de sodio, vómito excesivo, deficiencia de potasio, acidosis respiratoria, enfi sema.

Hepatitis, quemaduras gnves, enfermedad pancreá-

tica, fibrosis quística avanzada, toxemia del embanzo, hepatiüs. Acidosis diabética, inanición, diarrea crónica, insufi ciencia renaL atcatosis respira-

toria (hipervenülación), drenaje de fistula. (continúa)

962

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-8

Interpretación de los valores de laboratorio (continuación)

Valor Bitinubina

Limites normates Directa:

=

0.3 mg/100

ml.;

total:<1mgl100mt

0bjetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

La hemoglobina se convierte en biti-

Hepatitis, ictericia, obstrucción

Trastorno afectivo estacionat.

rrubina cuando se destruyen los

bitiar, toxicidad farmaco[ógica, enfermedad hemolítica,

eritrocitos.

ayuno protongado.

Catcio

9-11 mgl100 mt (2.3-2.8 mmoVL); 3.9-5.4 mg/100 ml, en suero ionizado

27-37 ng/100

CeruLopLasmina

nl

50 % está unido a proteínas, de modo que eL consumo de proteínas afecta

Hiperparatiroidismo, cátcutos

renaL matabsorción, defi -

las concentraciones séricas más

D, enfermedad osteolítica,

ciencia de ütamina D,

que [a propia ingestión de calcio. Regutado por [a hormona panüroi-

síndrome de leche-átcati,

hipoparatiroidismo, esprue,

inmoütización, tubercutosis,

enfermedad ce[iaca, sobre-

dea y tirocatcitonina. Coma por

enfermedad de Addison,

hidntación, hipoa[bumine-

aniba de 13 mg/100 mb muerte por debajo de 7 mgl100 ml..

antibioticoterapia, cáncer.

mia, hiperfosfatemia.

Forma de cobre que se encuentra en

Leucemias, anemias, cirrosis

eI torrente sanguíneo.

ciencia grave de cobre,

hipertiroidismo, enfermeda-

nefrosis, remisión de [eucemia, nutrición parenteraI total prolongada sin cobre, fibrosis quística.

Íazo,

70-140 ¡tg/700 m[ en varones; 80-155 pgl100 ml.

Se encuentra unido a atbúmina o

como cerutoptasmina.

en mujeres

Enfermedad de Witson, defi-

hepática, hipotiroidismo/ des de [a colágena, emba-

Cobre

Esteatorrea, insufi ciencia

renales, exceso de ütamina

Leucemias, anemias, cirrosis

Enfermedad de Witson, defi-

hepática, hipotiroidismo/

ciencia grave de cobre, nefiosis, remisión de [eu-

hipertiroidismo, enfermedades de [a colágena, emba-

cemia, nutrición parenteraI

tazo.

total prolongada sin

cobre,

fibrosis quística. Fosfocinasa de

creaüna

D-xilosa, dosis de 25

g

0-145 UI/L

30-40 mg/100

Catatiza [a fosforitación de creaüna por trifosfato de adenosina. Se

mL

Coma hepático o urémico,

enfermedad de múscuLo

encuentra sobre todo en múscuto

estriado, distrofi a muscutar,

esquelético y cardiaco. Aumenta

infarto miocárdico, accidente

2-4 h después de infarto miocárdico y regresa a [a normatidad

tismo, hepatopatía alcohó-

luego de tres días.

[ica, encefatitis

vascu[ar cerebrat, trauma-

Esta prueba mide [a capacidad del

MaLabsorción de xitosa.

intestino de absorber D-xilosa, un azúcar simple, como indicador de ta absorción adecuada de los nutrimentos. Transpeptidasa

de

5-40 Ul/L

1-gl.utamit (GGT)

GGT

participa en [a transferencia de

Insufi ciencia cardiaca corona-

aminoácidos a [o largo de [a membrana celutar y en e[ metabotismo

ria, infarto miocárdico, cotecistitis, hepatopatía,

deI glutaüón.

alcohotismo, enfermedad bil.iar hepática. pancreatiüs,

Usada para detectar enfermedades

síndrome nefríüco.

det hÍgado, los conductos biliares y los riñones y diferenciar trastornos hepáticos o de los conductos biLiares (hepatobiLiares) de enfermedades óseas. Deshidrogenasa de

200-680 UIlmt

Catatiza [a conversión entre

piruvato

Anemia perniciosa no

g[uco[ítico. Tiene cinco isoenámas. Aumenta 8-10 h después de un infarto miocárdico y vuetve a [a normalidad luego de 7-14 días. y ácido láctico en e[ cicto

ácido Láctico

tratada,

Radioterapia

infarto miocárdico agudo, insuficiencia cardiaca, neoplasia, daño hepático alco-

hólico, operación cardiovascular, hepatitis, émbotos pu[monares, [eucemia, cáncer, insufi ciencia renat, anemia hemotítica o megatoblástica, distrofi a muscu[ar, síndrome nefrótico.

Lipasa

0.2-7.5 Ul/nL

Sintetizada por e[

páncreas

Enfermedad pancreática, pan-

creatiüs aguda, úlcen perforada, obstrucción de los conductos pancreáticos,

infección de las vías biliares, insuficiencia renat.

(continúa)

APÉNDICE

B-8

TABTA

B.

PROCESO, FORMATOS Y CONSEJOS PARA LA ASESORÍA

NUTRICIONAL

963

Interpretación de los vatores de laboratorio (continuoción)

Valor

Limites normates

Objeüvo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

Fenilalanina sérica

< 3 mg/100 m[

Un aminoácido de importancia en

Las concentraciones pueden

Deficiencia grave de proteÍnas y trastornos nutriciona[es.

estar elevadas en [a fenitce-

pacientes feni[cetonúricos

tonuria. 0,5-2 unidades Bodans§

Fosfatasa ácida

Prueba sanguínea que mide [a fosfata ácida prostáüca (una eníma que se encuentra sobre todo en varones en [a próstata y e[ semen) Para determinar [a salud de [a glánduta prostática.

2-4.5 unidades Bodans§ (30-135 UIIL); niños =

Fosfatasa atcatina (ALP)

3x que los aduttos

ALP es una enzima que se encuentra

en todos los tejidos.

Los

tejidos

con concentraciones particu[armente etevadas de ALP incluYen hÍgado, conductos bitiares. Phcenta y hueso. Pruebas indirectas para nutrición de catcio, fósforo Y vitamina D. Se usa para determinar [a presencia de trastornos de cé[u-

La disfunción prostática pro-

duce [a liberación de fosfatasa ácida prostáüca en [a sangre.

Anemia, enfermedad de Paget, obstrucción bitiar, leucemia, hiperparatiroidismo, raquitismo, osteopatía, fractura que cicatriza.

Trastornos nutricionates, defi ciencia de proteínas.

Sobredosis de comPlementos; consumo elevado de sutfato

Deficiencia de proteínas; [esiones a los huesos, cartítagos o tendones.

las hepáticas u óseas.

0.5-1.5 mg/100

Suthto inorgánico

ml.

habitual de sutfuro es de 0.6-1.6 g en una dieta mixta que

E[ consumo

contiene 100 g de Proteínas. Tnnsaminasa:

amino-

Se encuentn en hígado, músculos Y cerebro. Med'ición funcional de nutrición de ütamina 86. Se [ibera

5-40 UI/ml'

tnnsfensa de asPartato

en las lesiones tisutares. Antes se conocía como transaminasa oxaloacética glutámica sérica (SG0T). Se encuentra en e[ hígado' Por [o genera[, las concentraciones son

Transaminasa:amino- 4-36U\/L transfensa de ala-

paratelas a las de AST. Medición

nina

en e[ suministro de agua. Cáncer hepático. traumaüsmo/

choque, cirrosis, enfermedad neoptásica. infarto miocár-

Diabetes metlitus no controlada, beriberi.

dico.

Hepatitis. cirrosis, traumatismo,

Enfermedad de Witson

cáncer hepáüco, choque, mononucleosis

funcional de nutrición de ütamina 86. Antes se conocía como transaminasa pirúüca gtutámica sérica (sGPT).

Control de [a glucosa Glucosa sérica

ayuno

en

70-110 mg/100 mt (3.9-6.1 mmot/L)

Principal combustibte para las funciones cetulares, en Particutar del cerebro y los eritrocitos.

Diabetes me[[itus, hiPertiroidismo, pancreatitis, infarto miocárdico, hiperfunción endocrina, estrés, insufi ciencia cardiaca congesüva,

infección, operaciÓn, acci-

HipogIucemia posPrandia[, sepsis, cáncer, trastornos nutricionales, hiPotiroidismo, gastrectomía, daño o enfermedad hePáticos, enfermedad de Addison.

dente vascutar cerebrat, disnción hepática, cáncer, síndrome de Cushing, que-

fu

maduras, esteroides, defi-

ciencia de cromo. Prueba de toterancia [a

gtucosa

a

2h posterior a una carga de gtucosa < 200

son > 120 mg/100 mt.

mgl100 mt Hemoglobina

gtucosi-

tada-HbA1C

4olr7

olo

(no diabética); bueno, < 9 o/o; adecuado,

:i;':^*'

La prueba se realiza cuando las concentraciones de gtucosa sanguínea

desravorabre

Puede reflejar un control deficiente

de [a glucosa en los úttimos 2-4 me5es.

Diabetes. hipertiroidismo, cáncer pancreático, síndrome de Cushing. acromegatia, feocromocitoma.

3.5-5 9/700 mL (35-50 g/L);3.2-5.7 9/100 mL en lactantes hasta un año de edad; 3.2-5.7 en niños de 7-2 años;3,55.8 Para dos años hasta üda adutta. La atbúmina o/o de [as suete ser 40 proteínas.

Medida inespecífica para nutrición de proteínas. Se sintetiza sobre todo

en eL hígado. TransPorta ácidos grasos, tiroxina, bitinubina Y muchos fármacos. Razón atbúmina-

gtobulina (A:G) es 1.2-1.9; baja en enfermedad renal o hePática.

hipopituitarismo.

Control deficiente de [a glucosa sanguínea, diabetes recién diagnosücada, embanzo.

Eritrocitos bajos (Pérdida crónica de sangre, anemia hemolítica), insufi ciencia renat crónica, anemia drepanocíüca.

Deshidratación, mie[oma múlti-

Reducida con inflamación Y gravedad de [a enferme-

Factorcs proteinicos

Ahúmina

Hipogtucemia, hipoüroidismo, ma[absorción, desnutrición, insu[inoma,

pte.

dad, estrés agudo, inanición, matabsorción de proteínas, cirrosis, nefritis con edema, hePatoPatía Y trastornos nutricionates.

(continúa)

964

NUTRTcIóN, DIAcNósrIC0

TABLA

B-8

y

TRATAMIENT0

Interpretación de los vatores de laboratori o (continuación)

Valor

LÍmites normales

Objetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

Proteína C reactiva

0

Elevada en inflamación

Inflamación sistémica, obesi-

Los complementos de

dad, diabetes, cardiopatía, artritis, tabaquismo.

üta-

mina C pueden reducir [a etevación de proteína C reactiva. Los maratonistas pueden

tener concentraciones muy bajas.

0.6-1.2 mgl100

Creatinina

Un anhídrido básico de [a creatina,

mL

producto terminaI nitrogenado deI metabo[ismo deI múscuto esqueLé-

tico.

Medida indirecta de [a tasa de

filtración renal. Índice creaünina-tatta (rcT)

ICT

= (medición de [a excre-

a6n de 24 h de creatinina

x

10O)/predicción de [a excreción de creatinina en 24 h

Calcula [a masa de músculo esquelético.

Hipertiroidismo, insufi ciencia cardiaca congestiva, acidosis diabéüca, deshidratación, enfermedad muscutar, atgunos cánceres, nefritis, obstrucción urinaria. Dosis elevadas de complemen-

tos de creatina.

Los vatores de ICT de 60 olo-80 olo

Sobrehidratación, escterosis múttipte, embarazo, ectampsia. envejecimiento, emaciación gnve.

Marasmo, trastornos nutricionates.

representan marasmo [eve. ICT de 40 olo-59 % imptica marasmo moderado. ICT < 40 % representa marasmo grave.

nl

Gtobu[ina

2.3-3.5 9/100

EquiLibrio de nitrógeno

Objetivo de 1-4 g/za h de nitrógeno ureico urinario

Preahúmina (transtire-

16-35 mgl100

mL

tina)

5 fracciones; transpota anücuerpos

Et

equitibrio de nitrógeno es e[ resultado del consumo de nitrógeno (a partir de La dieta) y de las pérdidas de nitrógeno, que consisten en eL nitrógeno que se recupera en l¡ orina y las heces y de pérdidas diversas.

Refleja e[ consumo de proteínas de los tres días previos, pero se ve afectada por inflamación.

Infecciones. [eucemia, deshidratación, choque, tuberculosis, atcohotismo crónico, enfermedad de Hodgkin.

Trastornos nutricionates, defi ciencia inmunológica.

Hepatopatía grave

Nefrosis

Insufi ciencia renat, enfermedad

Estados catabóLicos agudos,

de Hodgkin, embarazo, deshidratación.

enfermedad hepáüca, estrés, infección, opera-

ción, consumo bajo de proteínas, trastornos nutricionaLes, hipertiroidismo, síndrome nefrítico, sobrehidratación, inflamación. Proteínas séricas

totales

6-8 9/700 m[; 5.6-7.2 en lactantes hasta un año; 5.4-7.5 en niños de 1-2 años de edad; 5.3-8.0 de los dos años a [a üda adutta

Cantidad de proteínas en eL torrente sanguíneo. Reflejan e[ agotamiento de proteínas tisulares. Actúan

Deshidratación, choque

Hepatopatía, Leucemia, trastornos nutricionates, infec-

ción, embarazo,

como amoAiguadores en e[ equilibrio acidobásico. Las proteínas p[asmáticas representan cerca de 7 o/o del volumen ptasmático tota[.

ma[absorción, quemaduras qraves.

Valores de nutrimentos Ácido ascórbico (ütamina C)

0.2-2.0 mgl100

mL

Concentraciones séricas de ütamina

C

Cátculos de oxalato, diarrea,

ácido úrico elevado.

Grandes dosis de ácido aceti[-

sa[icí[ico, barbitúricos, estrés, anemia, tetracicLina, anticonceptivos oraLes, tabaquismo, alcoholismo, diátisis.

Ácidos grasos esenciales (razón trieno a

tetraeno

[T/t])

0.2 es norma[ una razón > 0.4 en fosfolípidos séricos indica deficiencia de

Se miden razones 20:39/20:46 (raz6n

Tf).

5.8 pmot/día

Ribofl¿vina: reductasa de glutatión, eritrocitos

1.2 U\/g hemogtobina

T/I

0cune deficiencia de ácidos grasos esenciales en inanición, marasmo y dieta baja

se valoran en

eritrocitos, fosfotípidos eritrocitos y fosfolípidos séricos.

ácidos grasos esenciates en personas sanas Niacina: rV-metitnicotinamida

Las razones

Para valoración de niacina. Consumo

alimentario habitual de 76-33

ng/

día. EL

Dosis elevadas de ácido nicotí-

nico.

Embarazo, [actancia, enfermedad de Hartnup, peta-

gra, esquizofrenia.

consumo alimentario se retaciona

con

en grasas estricta.

CHO

y consumo total de energía

Uso de tetracictina o diuréticos

üaádicos, probenecid, anticonceptivos ontes, fármacos sulfa, pelagra, queilosis, atgunas formas de glositis, vegetarianos que no toman lácteos o complementos.

(contin úa)

ApÉNDrcE

TABLA

B-8

B.

Interpretación de tos valores de laboratorio (conti

pR0cEs0, F0RMATos y coNsEJ0s pARA LA AsEsoRÍA NUTRICIoNAL

nu

aci ón

965

)

Valor

Limites normales

0bjetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

Setenio: peroxidasa de gtutatión

Concentraciones de enímas séricas

Trabaja con [a vitamina E para proteger los eritrocitos como parte de [a

Peroxidación excesiva de [ípidos.

Trastornos nutricionates pro-

teínicos-ca[óricos, hipoproteinemia.

enzima.

fiamina: actividad de

7.20

pan hornear a[ cocinar, consumo elevado de

Uso de potvo

Los requerimientos a[imentarios aumentan cuando e[ consumo de

¡tg/nl/h

transcetotasa, eritrocitos

CHO

CH0, beriberi

es atto.

infantil, beri-

beri seco o edematoso (cardiaco), consumo e:cesivo de ácidos cafeicos o tánicos, pelagn, alcoholismo crónico, acidosis láctica en trastornos metabólicos como enfermedad de orina en

janbe de Vitamina 86: pirodoxal 5'-fosfato, ptasma

E[ consumo alimentario habitual es de

5 nslmt (20 nmot/L)

43-200 ng/100 m[; 10-60

ProteÍna de unión a

2.6-7.6 ng/70o

Concentraciones séricas de carotenoi-

pgl100 mt

des

nl

Se usa con menor frecuencia Para

retinoI 125-750 Uf/700 m[ o 20-80

mgl100

gn,

consumo elevado de

proteínas, embanzo, uso de anticoncepüvos orates, consumo de isoniazida Y otros fármacos Para tuberculosis, anticonvulsivos, antipatúdicos. Consumo excesivo, Por ejemPto en zanahorias, hipertipidemia

Fiebre elevada, hePatoPatía, síndrome de matabsorción.

posprandia[, diabetes, hiPotiroidismo. determinar e[ estado de[ retinol.

Vitamina A sérica

atcoho[ismo crónico. Pela-

2 mg, a[ considerar un consumo de 100 g de proteínas.

Vitamina A: caroteno; retinot, suero

arce.

Enfermedad cetiaca aguda,

Puede estar elevada en [a insuficiencia rena[.

Deficiencia de proteínas.

Hipervitaminosis A

Cirrosis, hepatitis infecciosa, mixedema, cegueft¡ nocturna, ma[absorción, inanición, infecciones como

Leucemia, como [eucemia mie[ógena aguda o crónica, leuco-

Anemia macrocítica, defi ciencia de hierro o vitamina Bu, gastritis, diátisis, defi ciencia de factor intrínseco congénita, anemia Perniciosa, cestodos, resección iteat, dietas vegetarianas estrictas, embarazo.

ml.

sanmpión. Vitamina B12: 812 sérica

24.4-100 ngl100 mt (180 PmotzL)

Vitamina D: 1,25-

HCC

0.7-3.3 UIl100 mt

sanguínea

Vitamina E: tocoferol cu

ütamina

E ptasmá-

18 Pmot/g (a1.8 pmot/L);

0.5-2.0 mgl100

üca Vitamina K: INI o

<

TP

La

ütamina

se absorbe menos en ancianos y en personas que tienen menor f"ctor intrínseco o [a caPaB12

cidad para resorber en los intesti-

citosis, policitemia ven. metástasis hepática, hePaü-

nos.

tis, cirrosis.

Mediciones indirectas disponibtes a partir de fosfatasa atcalina sérica, catcio y fósforo sérico.

Hipervitaminosis

La ingestión atimentaria habitual es

Consumo etevado de ütamina E (esto afecta [a coagu[aciÓn porque trabaja contra [a üta-

de 14 mg de D-tocoferol

o

mL

TB 10-15 seg

D

esteroidoterapia. fracturas, dientes poco catcificados, farmacoterapia como anticonvulsivos, colestiramina y barbitúricos.

mina K). Concentraciones bajas combinadas de actividad de protrombina, calcio sérico y caroteno sérico Pueden indicar absorción anormaI de grasas

Raquiüsmo, osteomalacia,

Uso de menadiona, administración intravenosa de vitamina K, enfermedad hepática parenquimatosa.

y ütaminas [iposotubtes.

Consumo etevado de ácidos

gnsos potiinsatundos. Lactantes prematuros, fi brosis quística, anemia hemolíüca. esta protongado con uso de salicilatos, sulfas Y tetra-

Et TP

cicLina.

Enfermedad hepática, matabsorción de gnsas, Premadurez, trastomos del intestino detgado.

Zinc: zinc sérico

0.75-1.4 mglmt o hasta 79 1.tg/100 m[ en Plasma; 100-140 uql100 m[ en suero

Se encuentran grandes cantidades en hígado, múscuto esquetéüco Y hueso. Parte de [a molécula de

insulina. La ingestiÓn habitual es de 10-15 mgldía.

Comer atimentos almacenados

en contenedores galvanizados. Excesos por comPtementos.

Heridas, geofagia, dietas ricas en calcio o fitatos, crecimiento, estrés, lesiones cutáneas, agudeza gusta-

üva u otfatoria deficiente, infecciones de las vías respiratorias superiores, infarto miocárdico, uso de anticonceptivos ora[es, cáncer. embarazo, cirrosis, anemia drepanocÍtica o Per-

niciosa.

(continúo)

966

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-8

Interpretación de tos vatores de taboratorio (continuoción)

Valor

Límites normates

Objetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

95-105 meq/L

Equil.ibrio acidobásico. Anión im por-

Ectampsia, acidosis metabó[ica, deshidratación, pan-

Acidosis diabética, alcalosis

Etectrólitos Ctoruro

tante. Sigue a[ sodio en forma pasiva en su transporte.

1.8-3 mgl100 mt

Magnesio

Influye sobre ta actividad muscutar. Coeníma en e[ metabotismo de CHO y proteínas.

metabó[ica, gastroenteritis, fiebre, deficiencia de pota-

creatitis, anemia, insuficiencia renat, síndrome de Cushing, lesión cefálica, hipervenütación, hiperl.ipidemia, hipoproteinemia. Insuficiencia rena[, diabetes des-

sio, sudación excesiva, insufi ciencia cardiaca, hipo-

natremia, infección, diuréücos, sobrehidratación. Trastornos nutriciona[es, diu-

controlada, enfermedad de Addison, hipotiroidismo,

réticos agotadores de potasio, matabsorción,

ingestión de antiácidos o

abuso de a[coho[, inani-

sales que contienen magnesio.

ción, nefropatía, pancrea-

titis aguda, diarrea

grave.

coliüs ulcerosa. Fósforo: fosfato (P0o)

nl

2.3-4.7 ng/100

Influido por [a dieta y [a absorción; los riñones [o regutan.

Hepatopatía, tumores óseos, hipervitaminosis D, nefropa-

Trastornos nutricionates,

gota, hiperparatiroidismo,

tía en etapa terminat, insuñ-

osteomatacia, hiperinsuti-

ciencia renat,

nismo, hipoütaminosis

hipopanüroidismo, cetoaci-

atcohotismo, uso excesivo

D,

dosis diabética, enfermedad

de antiácidos unidores de

de Addison, infancia.

foshto, reatimentación rápida después de inani-

ción pro[ongada. Potasio sérico

3.5-5.5 meq/L (16-20 mgl100 mL)

Intracelutar. Metabolismo cetu[ar; síntesis de proteínas musculares. Enzimas.

Insuficiencia renal o fa[[a, uso excesivo de comptementos de potasio, enfermedad de Addison, deshidratación, acidosis, daño celutar, diabetes maI controlada.

Reducción del consumo de

potasio. nefropatía, quemaduns, traumatismo, diuréticos, esteroides, vómito, estrés, dianea, dieta intensa, sobrehidratación, trastornos nutriciona [es, estrógenos, esteroidoterapia, cinosis, hemólisis, drenaje de fistuta.

736-145 neq/L

Sodio sérico

Se absorbe casi a[ 100

o/o

de las vías

gastrointestina[es. Catión importante; ion extracelular. Controla [a presión osmótica. Equilibrio acidobásico.

Deficiencia de ütamína K,

Consumo de sodio reducido,

vómito, insufi ciencia car-

uso de diuréücos, quema-

diaca, hipervitaminosis, deshidratación, diabetes

duras, dianea, vómito,

insípida, enfermedad de Cushing, aldosteronismo prima-

nefritis, acidosis diabética, hiperg[ucemia, sobrehidra-

tación.

rio, diarrea, esteroides. Lipidos Cotestero[ sérico

total

Adultos: Deseabte : 720-799 mgl100 m[ atto timi trofe:200-?39 ng/700 mL etevado:

>

240

mgl100 mt Niños: deseable: 70-175

Compuesto relacionado con las grasas; componente de la ptaca. Se

Alto: > 200 mgl100 mt. Hipertipidemia, diabetes, infarto

requiere muestra en ayuno. Suete

miocárdico, hipertensión,

tener 30 o/o de lipoproteínas de alta densidad y 70 % de lipopro-

dieta rica en colesterot, síndrome nefrótico. hipotiroi-

teínas de baja densidad.

dismo, embarazo, enfermedad cardiovascutar.

mg,z100 mt; limítrofe:

170-199 mgl100 mt; atto: > 200 mgl100 m[ Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Varones: > 45 mg/100 mt;

mujeres: > 55

ng/100

Bajo: < 160 mg/100 m[. Baja ingestión de grasas, trastornos nutricionates, matabsorción o inanición, ebre, infecciones agudas,

fi

daño hepático, esteato-

nea, hipertiroidismo, cáncer, anemia perniciosa

Suelen estar más elevadas en mujeres. Concentraciones bajas pueden

indicar riesgo de cardiopatía.

Ejercicio ügoroso, reducción de peso, hepatopatía, atcoho[ismo.

Inanición, obesidad, hepatopatía, diabetes mettitus, tabaquismo, hipertiroidismo.

Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Deseabte: < 130 mg/100

mL alto [imítrofe: 130159 ng/700 mt; alto: > 160 mgl100 mt

Puede indicar riesgo cardiaco cuando

están etevadas.

Hipertipidemia famitiar, dieta rica en grasas saturadas y

Síndrome nefrítico

cotestero[, hipotiroidismo, infu rto miocárdico, diabetes

mettitus, síndrome nefrótico, embarazo, hepatopatía. (continúa

)

ApÉNDICE

TABLA

B-8

B.

pROCES0, F0RMAT0S Y C0NSEJ0S PARA LA ASES0RÍA

NUTRICI0NAL

967

Interpretación de los valores de laboratorio (continuoción)

Valor FosfolÍpidos

Límites normates

Objetivo o comentario

60-350 mg/100 mt

Medición indirecta de ácidos gnsos esenciales. Inctuye lecitina, esfi n-

Oisminuye en

Aumenta en

Deficiencia de ácidos grasos esenciates.

gomielinas, cefa[inas y plasmógenos.

Trigticéridos

Deseabte: 10-190 mg/100 mL; atto [imítrofe: 200400 mg/100 mt; a[to: 400-1 000 mg/100 ml';

l-as grasas neutras son La principal.

forma de transporte de los ácidos grasos. Se requiere muestra en

Dieta rica en hidntos de carbono, abuso de atcohol (secundario), hiper[iPoProteinemias, síndrome nefróüco, insufi ciencia renaI

ayuno.

muYa[to:>1000

Trastornos nutriciona[es, EP0C, matabsorción, hiPer-

üroidismo, hiPerParatiroidismo, infarto cerebnt.

crónica, infarto miocárdico, hipertensión, diabetes metli-

mg/100 m[

tus, difi cultad resPiratoria, pancreatiüs, hipoüroidismo. 0smotatidad y pH pH, arterial,

plasma

7.36-7.44

Concentración del ion hidrógeno. Las enzimas trabajan dentro de límites estrechos de PH.

Atcatosis (no comPensada), hiperventi[ación, obstrucción

pilórica, pérdidas de HCt, uso de diuréticos.

270-280 nosn/L

0smotatidad sérica

Acidosis (no comPensada), enfi sema, acidosis diabé-

üca, insufi ciencia renat, vómito, dianea, fistula intestinat,

Etevada en deshidrataciÓn.

Baja en sobrehidrataciÓn

1.0 a partir de CHO; 0.80 a Partir de proteínas; 0.70 a Partir de grasas

Dieta rica en

Dieta rica en grasas.

Refleja [a concentraciÓn de hemogtobina. Se usa sangre arteriat.

Hiperoxia

Hipoxia (anémica, estásica, crónica, anóxica)

Probtemas putmonares, alcatosis

Cetosis o cetoacidosis diabé-

Es deseabte mantener una concentra-

ción sérica normat. Factores respiratorios

respiratorio

Cociente

0.85 a partir de una dieta mixta

Par-

0xíqeno: presión cial de oxígeno (P02)

80-100 mm Hg

Dióxido de carbono: presión parcial de

35-45 mm Hg;24-30 neq/L

CHO

metabótica debida a ingesüón excesiva de bicarbonato

dióxido de carbono

de sodio, vómito Protongado

(pCo,)

con deficiencia de Potasio, sÍndrome de Cushing, insufi-

tica, inanición, insufi ciencia renat, diarrea persistente, acidosis [ác-

üca, alcatosis resPintoria, diarrea.

ciencia cardiaca con edema. Vatores renales Tasa de

fittración

gto-

merutar

110-150 m/min en varo-

Insuficiencia renat: < 90 m/ nin/1.73 m2 indica decti-

Refleja ia función renal

nes;105-132 mt/min en

nación renat.

mujeres

Depuración de

urea

Razón nitrógeno

Estándar:40-65 mtimin; máximo: 60-100 mt/min

ureico > 10:1

Uremia

Parte de [a vatoración del estado

renaI Mide

La

función renal deficiente

sanguíneo: creatinina

Nefropatía, consumo excesivo de proteína, hemorngia en e[ intestino detgado, quema-

Consumo bajo de Proteínas,

duras, fiebre etevada, este-

intensos, insufi ciencia

roidoterapia, reducción deI flujo de sangre renat, obs-

hepáüca.

diátisis rePetida sin restiY dianea

tución, vómito

trucción de las vías urinarias. Nitrógeno ureico

guíneo

san-

8-18 mgl100 mt (3-6.5 mmol',/L); un Poco más etevado en varones

La urea es e[ producto final del metabolismo de proteínas. Varía directamente con e[ consumo atimentario. Se forma en e[ hígado

Insufi ciencia renat, hiPerazoe-

mia, diabetes mettitus, quemaduras, deshidratación, choque, insufi ciencia car-

a partir de aminoácidos Y otros compuestos que contienen amo-

diaca, infección, gota crónica, consumo excesivo de

niaco.

proteínas, catabo[ismo,

Insufi ciencia hePática. tras-

tomos nutricionates, matabsorción, sobrehidntación, embanzo, acromegatia, dieta baja en proteínas.

hemorragia GI. infarto miocárdico, obstrucción urinaria,

inanición, esteroidoteraPia, traumatismo.

(continúo)

968

NUTRrcróN, DrAGNósTrco

TABLA

B-8

y

TRATAMTENT0

Interpretación de los vatores de laboratorio (contínuación)

Vator

Límites normales

Acido úrico

4.0-9.0 mg/100 mt

en

varones;

2.8-8.8 mgl100 mI

en

mujeres

Objetivo o comentario

Aumenta en

Disminuye en

Metabotito del metaboLismo de purina. EI riñón [o excreta. Las concentraciones séricas reflejan e[ equitibrio entre producción y excreción.

Más etevado en invierno,

Hepatitis aguda, enfermedad de Witson, enfermedad cetiaca, síndrome de Fanconi, enfermedad de Hodgkin, uso de alopurinol o dosis elevadas de warfarina, anemia por ácido fótico, quemaduras, embarazo, matabsorción, intoxicación con plomo.

estrés, gota, leucemia, hipoparatiroidismo, ayuno totat, toxemia de[ embarazo, trigticéridos elevados.

cetoacidosis diabética, hipertensión, anemia hemolítica o drepanocítica, nefropatía, atcoho[ismo. mietoma mú[tip[e, poticitemia, uso de vincristina o mercaptopurina. Hormonas Adrenocorticotrópica, hormona (ACTH)

5-95pglmta9rm;

CortisoI

5-25 ¡tg/700 mt a I n¡; 70 ¡tg/100 m[ a 8 pr.r

Síndrome de Cushing,

0-35 pglmt a mediano-

hipoadrenatismo secundario

che

Gastrina

0-200

Más bajo en mujeres

Hipófisis, síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenaI primaria.

Estrés extremo, etevado en

pacientes con síndrome de atimentación nocturna.

pg/nl

Síndrome de Zo[inger-Et[ison,

obstrucción pi[órica, síndrome de intestino corto, anemia perniciosa, gastritis atrófica. Crecimiento, hormona

<

6 ng/mt en varones; 10 ng/mt en mujeres

< Insuti na

6-26 UIlm[, ayuno

Se administra en atgunas anomatías

médicas Las concentraciones séricas son

útites

Yodo

total

Yodo unido a proteí-

Pacientes obesos no tratados

que tienen diabetes, síndrome metabótico, insu[inota.

Acidosis diabética grave con cetosis y pérdida de peso.

8-15 meq/L

Afecta [a actividad de [a gtánduta tiroides, [a ingestión habitual con 10 g de NaC[ es 1 000 pg de yodo

Hipertiroidismo

Cretinismo, bocio simp[e, dieta baja en yodo o consumo a[imentario bociógeno elevado.

3.6-8.8 mgl100 mt

La mayor parte del yodo está unido a proteínas en las hormonas

Hipertiroidismo, tiroidítis, embarazo, consumo de anticonceptivos ora[es, hepatitis.

Cretinismo, bocio simpte, dieta baja en yodo o consumo a[imentario bociógeno etevado.

Miastenia grave, nefrosis, embarazo, preectampsia, enfermedad de Graves, hipertiroidismo.

Aumento de hormona estimu[ante de [a tiroides, reducción de T4, T3 (hipoti roidismo); trastor-

nas

tiroideas. Serotonina (5-HIAA)

0.05-0.20 pglmt

Neurotransmisor

Tiroxina (T4); triyodo-

T4i 4-72 pgl100 mt;

Pruebas de [a función tiroidea

tironina (Tl)

T3|75-95 pgl100

Depresión

mL

nos nutricionales; hipoti-

roidismo; nefrosis;

cinosis; enfermedad Hormona estimu[ante

<

de

Simmonds.

0.2 ¡tU/L

de ta tiroides (TSH)

Pruebas de función tiroidea (TSH,

f4, T3)

Hipotiroidismo primario no tratado, posterior a tiroidectomía subtotaI

Hipertiroidismo

Valores en heces Nitrógeno

<7 g/24h < 2.5 g/dia

Anátisis de orina

Lo normal es amaritto

Grasa feca[

dorado pálido

Matabsorción de grasas

ana- Deshidratación: elevada oscuro

cambios de cotor anormales: ranjado = concentración de bi[is; rojo = sangre, porfiria. uratos o bilis; o ingestión de betabel, moras o cotorantes de atimentos; parda = sangre; [a metanina puede votverta negra si se deja reposar.

color

dorado

sobrehidratación: coLor cLaro (diLuido)

(continúa)

ApÉNDICE

TABTA 8.8

B.

pRoCESO. F0RMAT0S Y CONSEJOS PARA LA ASESORÍA NUTRICIoNAL

969

Interpretación de los valores de taboratori o (continuación)

Vator

Limites

Acetona,

0

normales

Objetivo o comentario

Aumenta en

La etevación indica cetosis

Cetoacidosis diabética, inanición, fiebre, vómito proton-

Disminuye en

gado. dieta rica en Proteínas o grasas o baja en CHO, dianea, anorexia. Atdosterona

6-16 ng/24 h

Amoniaco

20-70 neq/L

Hepatopatía o coma, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca grave, dieta rica en

Hipertensión esenciat

proteínas.

Útcen pépüca perforada,

260-950 unidades Somo-

gi/24

pancreaütis aguda, PaPeras, cotecisüüs, insufi ciencia

h

Hepatitis, insufi ciencia Pancreática, quemaduras graves.

renal, intoxicación Por atcohoL. Catcio, dieta normal

<

250 ng/24

Hiperparaüroidismo, dieta rica

h

La reducción de las concen-

en catcio o vitamina D, inmoü[ización, osteoPatía

traciones puede revetar consumo defi ciente. HiPo-

metastásica, mieloma mú[üpte, acidosis tubutar rena[.

insufi ciencia renat, estea-

paratiroidismo, raquitismo,

tonea, osteomatacia. CortisoI urinario [ibre

10-100 ¡rgl100 ml.

Creatinina, depuración

Varones (20 años de edad):

E[evado con strés.

Insuficiencia suprarrenaI

Embarazo, infancia. ejercicio

Ascitis, deshidratación, insuñciencia renat, insuficien-

90 mt/min/SA; mujeres

cia cardiaca, choque,

(20 años de edad): 84

cirrosis.

m[,/min/SA; se reduce en

6 mL,/min/SA por década Adrenatina, noradrena-

Adrenalina:

<

70

W/24

Estrés

h:

noradrena[ina

[ina

<

700 1tg/24 h

Estrógenos

4-25 ng/24 h en varones; 4-60 ng/24 h en mujeres; más elevados en e[

Hemog[obina. miogto-

ñ

embarazo Pérdida sanguínea, lesión de las

Cuatquier cantidad

vías urinarias.

bina Ácido 5-hidroxiindotea-

Excreción de serotonina

0

cético

Cálculos de oxalato sérico

ng/24h

(5-HIAA)

?0-60

0xatato pH

4.6-8; promedio de 6 (depende de ta dieta)

Depende de [a hora en que se toman [a muestra y los atimentos consu-

Atcatino: atcatemia metabó[ica, infección por Proteus, mues-

Ácido: consumo etevado de proteínas

tra üeja. consumo de gran

midos.

cantidad de frutas Y vegeta[es.

Proteína

(ahúmina)

<

30 ng/24

tivo)

Densidad Azúcar

h(0cualita.LosaminoácidosenorinadebenserSíndromenefrótico 0.a-1s/t

1.003-1.030

Etevada en deficiencia de hor-

Capacidad de concentrar orina

mona antidiurética

Baja en disfunción tubutar renaI

HiPergl.ucemia, cetosis, cetoacidosis diabética

0

Indicador de recambio de masa

3-metithisüdina, orina

cor-

poraI magra

Las mayores concentnciones Pueden reflejar Pérdida de masa corPoraI magn

Urea Ácido úrico Ácido

20-35 g/L

0.2-2.0 g/L

vanititmandético < 6.8 ng/24 h

Metabotito de adrenatina y noradrena[ina

Votumen

1 000-1 500 mt

VarÍa ligeramente entre los

indiüduos

Diabetes insípida

Deshidratación

por el laboratoio que realice los interuolos normotes voríon de acuerdo con los técníc.s usodas Lo toblo presenta volores colculodos y normoles de nuestra; 2009' Mosby' Philadetphia: 4th ed' fesfs' loboratory ond Mosby's nanuol of diognostic Desanollado por: pagana KD, eaganá

fi.

Los

pruebas'

970

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTo

TABLA

B-9

Referencia rápida: interacciones fármacos-atimentos

Fármacos

Fármacos

Efectos y precauciones

Antibióticos

Efectos y precauciones

Hipolipémicos

Cefalosporinas,

penicil.ina Eritromicina

Tomar con e[ estómago vacío para acelerar [a absorción de los fármacos No tomar con

jugo de frutas o vino, que reducen

Colesti ramina

Aumenta [a excreción de folato y vitaminas A. D,

GemfibroziLo

Evitar atimentos grasosos. que reducen [a eficacia del fármaco para reducir e[ colestero[

[a

efectividad del fármaco

Farmacos para

Sulfas

Aumentan e[ riesgo de deficiencia de vitamina

Tetracic[ina

Los lácteos reducen [a efectividad del fármaco. Disminuye [a absorción de vitamina C

la

pirosís

Antiácidos

K

úLceras

Interfieren con [a absorción de muchos minerates; para su máximo beneficio, tomar e[ fármaco

t

h

después de comer

Cimetidina,

bitaL

Los

y

B,2

Anticonvulsivos Fenitoina,

y

E

fenobar-

Aumenta e[ riesgo de anemia y probtemas nerviosos debido a deficiencia de fotato y otras vitaminas B

dina,

famoti-

Eütar los alimentos ricos en proteínas, cafeína y

sucralfato

otros que aumenten [a acidez estomacal

Preparados hormonaLes

Antidepresivos

Ftuoxetina

Anticonceptivos Reduce e[ apetito peso excesiva

y puede conducir a pérdida

de

Litio

Una dieta baja en sal. eteva e[ riesgo de toxicidad por

Monoaminooxidasa,

Los alimentos ricos en

inhibidores

litio; el exceso de sat reduce [a eficacia del. fármaco. tiramina (p. ej., quesos añe-

orates

Los alimentos salados aumentan [a retención de

líquidos. Reducen [a absorción de folato, vitamina Bu y otros nutrimentos; incrementar e[ consumo de atimentos con estos nutrimentos para evitar defi_ ciencias.

Esteroides

jados, carnes procesadas, leguminosas, vino y cer-

Los alimentos salados aumentan [a retención de líquidos. Incrementar e[ consumo de atimentos

ricos en catcio. vitamina K, potasio y proteínas

veza) pueden provocar una crisis hipertensiva

Tricíclicos

Muchos alimentos, en particutar leguminosas, carne, pescado, cuatquier alimento rico en ütamina C,

para evitar defi ciencias. Fármacos

tiroideos

reducen [a absorción de los fármacos

Anti hi pefte n sivos, farn acos

inhibi-

Angiotensina, dores de [a

ca

Laxontes

rdi acos

Tomar con e[ estómago vacío para mejorar [a absorción de los fármacos

convertidora

Btoqueadores

o.

Bloqueadores

B

DigitáLicos Diuréticos

Tomar con [íquidos o alimentos para evitar una caída excesiva de [a presión arterial Tomar con e[ estómago vacío; [a comida, sobre todo [a carne, aumenta los efectos del. fármaco y puede

E[ uso excesivo puede causar una deficiencia de

minas A, D,

E

y

vita-

K

Ácido acetitsaticíl.ico Siempre tomar con atimentos para reducir el' riesgo y antiinflamato- de irritación gastrointestina[; no consumir con rios no atcohot, que aumenta et riesgo de hemorragia. Et deos más uso frecuente de estos fármacos reduce [a absorción de fotato y vitamina C

esteroifuertes

Codeína

causar mareo y presión arteria[ baja No tomartos con leche y atimentos ricos en ñbras, que

atenúan la absorción; aumentan ta pérdida de potasio

potasio

tiazídicos Aumentan

La

reacción a

Eütar [a cafeína, que acentúa los sentimientos

de

y nerviosismo a[imentos at carbón y [a dieta rica en proteínas

ansiedad Los

Incrementar e[ consumo de fibra y agua para evitar estreñi miento

Som nífe ros, tron q ui lí za ntes

Benzodiazepinas

Nunca tomar con alcoho[. La cafeína incrementa [a ansiedad y atenúa [a efectividad det fármaco.

Fárnacos que inducen la pérdido de peso Muchos fármacos causan pérdida de peso debido a cambios en e[ apetito u otros efectos adversos.

MSG

Fúrnacos para el asmo

Teoñtina

minerales

Anolgésicos

Evitar [a cafeÍna, que incrementa et riesgo de latidos cardiacos irregu[ares

Incrementan et riesgo de deficiencia de potasio Diuréticos ahorrado- A menos que e[ clínico to indique de otro modo, no res de tomar diuréticos con comptementos de potasio o sustitutos de sat, que pueden causar sobrecarga de potasio

Seudoefedrina

Aceites

enzima

Antiarrítmicos

Diuréticos

Los atimentos ricos en yodo pueden reducir [a eficacia de los fármacos

reducen [a absorción. La cafeína incrementa e[ riesgo de toxicidad farmacotógica

ApÉNDICE B

TABLA

B-10

.

PR0CE5O, F0RMAT0S Y C0NSEJ0S PARA LA ASESORÍA

NUTRICIoNAL 97

I

Muestra de una hoja de trabajo para usar [a terminología nutriotógica estandarizada

y proceso de otención nutricional:hoja de trabajo de pensamiento crítico que ayuda a determinar e[ lenguaje estandarizado apropiado para documentar apoyar e[ proceso de atención nutricionat. PAso Uno:

Vllonlc¡ótt

NuTRIctot¡AL

valoración estab[ecidos en ta institución o e[ sitio de práctica' Asegurarse Realizar una valoración completa de un paciente con los estándares/lineamientos de nutrimental, además de identificar los estándares de referencia usade inctuir,,estándares comparativos": antropometría, necesidades catcutadas e ingestión Center for Health Stotistics' gráficas National y del IMC las IDR. et La dos para anatizar los datos caLcutados/numáricos, como Plso Dos: DIreHósnco NurnIc¡oHrt

(1) Listar todos los problemas del paciente:

(2)

Marcar los probtemas médicos o diagnósticos médicos.

(3)

Marcar los probtemas que no tienen evidencia que los apoye (de signos o síntomas).

(4)

Marcar los problemas cuya etiol'ogía (causa) no puede determinarse'

(6)

"/"

datos los problemas que se podrán reevaluar en eI seguimiento; asegurarse de tener revatoración' fecha de en [a los signos/síntomas actualizados sobre probtema(s) nutricional(es) más De tos probtemas marcados, circular los que repfesentan el.(tos)

(5) Marcar

con

urgente(s) y et niveL de prioridad para iniciar [a corrección'

(7)

que mejor se adapte a[ probtema Con base en et(l.os) probtema(s) circutado(s), etegir et diagnóstico nutricional en su forma más detattada.

(8) Escribir ta(s) dectaración(es) retacionado con

PES

con [a causa "originat" apropiada y los signos/síntomas: evidente por ***Véanse los ejemPtos

E:

las intervenciones en [a mejoría de pmo T¡¡s: INfERvENcTóN NurRlcroNAr. (Intervenciones dírectas en [a causa. 5i et dietista no puede modificar [a causa, enfocar

signos/síntomas det diagnóstico nutricionat). prescrioción nutricionat: (dieta y régimen apropiados para cubrir las necesidades de) por I'a institución o sitio de práctica. elegir: Con base en e[ campo de práctica y tos privitegios ctínicos establecidos

1)

2) Intervenc'iones que reatizará usted mismo (acciones):

Intervenciones recomendadas (debe apl'icartas otro profesiona[)

o Término

de intervención:

.

de intervención:

.

de intervención:

Objetivo de ta intervención = por qué etigió esa intervención/estrategia

1) Indicar cuándo

- qué se busca lograr con [a intervención

signos/sintomas para ügil.ar

3) Estabtecer

-

o datos necesarios para comparar las manifestaprevias con e[ estado actuat? De no ser así, es necesario corregir esto como una recomendación de intervención y verificarta en e[ progreso siguiente encuentro. Si cuenta con [a información, evatuar e[ hacia tos criterios de VyE de ta izquierda (objetivos del paciente)'

1)'ciones ¿Tiene ta información

Signos/síntomas:

tr 0bjetivo/criterio del paciente

!

Término VyE:

Criterio, e[ Paciente: Signos/síntomas:

éxito de ta(s) intervención(es) y e[ avance hacia et(tos) objetivo(s)' Entrevista de revaloración o seguimiento

2) Listar los signos/síntomas deI proceso PES preüo y equiparartos con términos de Vyt (no subrayados) en ta lista de vatoración/VyE (indicadores) criterios para cada indicador de VyE (objetivos del paciente)

r

eL

(marco temporat) ptanea hacer ta revatoraciÓn: en

días/semanas/meses

o

Término de intervención:

0bjetivo de intervención:

Objetivo de intervención:

pAso cuArRo: vrcrr.*rc¡r y Evrr.urc¡ór (VyE) (enfocada en Los

Término de intervención:

0bjetivo de intervención:

Objetivo de intervención:

o Término

Término de intervención:

0bjetivo de intervención:

Objetivo de intervención:

o Término

-

.

Et paciente no alcanzó eL

alcanzado

objetivo/criterio

proCon base en e[ progreso hacia los objetivos del paciente, evaluar e[ greso hacia [a resotuciÓn det probtema nutricional a partrr de PES:

2)

Término VyE:

E

Resuetto (et probtema ya no existe)

Criterio, e[ Paciente:

n

Mejoría (et probtema nutricional todavía existe)

E

No resuelto Y sin mejoría

n

Ya no es apropiado (cambio en las condiciones)

.

Signos/síntomas:

Término VyE:

Criterio, e[ Paciente: Criterio = objeüvos mensurabtes centrados en e[ paciente'

3)

Si no hay mejoría, es probabte que deban cambiarse las intervenciones'

(continúa)

972

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICo Y TRATAMIENTo

TABLA

B-10

Muestra de una hoja de trabajo para usar [a terminología nutriotógica estandarizada (continuoción) ***MUESTRA DE DECLARACIONES PES

Diagnóstico

. Etiología frecuente . "en relación con..." . Disminución del apetito . Náusea . Vómito . Estado mental atterado . Aumento de [as necesidades

Código del dominio

Ingestión inadecuada

de

NI-2.1

a[imentos y bebidas

FRECUENTES

Manifestaciones frecuentes "evidente en..." (con códigos de VyE)

.

Consumo oral deficiente de

- FH-1.3.2]

[VyE

con cáncer

.

Pérdida de peso

Mayores necesidades por cicatrización de herida, infección, fracturas múltiptes

.

Ingestión deficiente de

>

5

olo

avanzado

. . .

-

Aumento de las necesidades por estado catabótico

.

Sóto medidas de comodidad (asito)

25 % de las comidas

=

en 7-2 meses [VyE

<

-

AD-1.1.4]

25 % de las comidas [VyE

FH-1.3.21

Consumo de los alimentos de confort mÍnimos < 10 % de las necesidades [VyE FH-1.2.1]

-

.

Suministro insuficiente NI-2.3 en nutrición entera/ parenteraI

. .

.

Fórmuta/ritmo actua[ de atimentación por sonda

.

Aumento de las necesidades por cirugía No se atcanza et

-

o

en

Nl-2.4

Menores necesidades por uso del

_%

Pérdida de peso del AD-1.1.41

_o/o

€rl

_

semanas/meses [VyE

r Cicatrización de heridas retrasada [VyE - pD-1.1.8] . El régimen nutricional actual cubre > 100 % de las

ventitador

parenteraI

de las necesida-

FH-1.4.11

-

nutrición enterat/

o/o

FH-1.2.1]

La alimentación por sonda/nutrición parenteral total sóto cubre de [as necesidades catcutadas [VyE

objetivo de infusión

por intoterancia a [a fórmuta

Suministro excesivo

_

ügente sólo cubre

E[ régimen

des calcutadas [VyE

necesidades calculadas [VyE

c

La alimentación por

-

FH-1.2.1]

sonda/nutrición parenteral total

cubre> 100 %delas necesidades calculadas

[VyE

FH-1.4.11

Aumento de las necesida- NI-5.1 des de nutrimentos (proteína)

. . .

Aumento de las demandas nutrimentales (proteína) por: Cicatrización de herida

.

Prealbúmina o albúmina B

.

Herida quirúrgica

_S/L

(baja) [VyE

-

-

D-1.1 1.11

Pérdida de integridad de [a piet (heridas quirúrgicas) [VyE

-

PD-1.1.8]

r Pérdida de masa muscutar [VyE - pD-1.1.4] . Úlcera por presión en etapa _ [VyE - pD-1.1.8] . Ingestión insuficiente de proteína. consumo só[o de Desnutrición

NI-5.2

o

Enfermedad hepática en etapa terminat

.

Intestino corto

o

Trasptante de intestino delgado

¡ Enfermedad mental . Ascitis . Dependencia de atcohol

sóto

. o

-

FH-1.6.2]

. ¡

_oá

de las comidas [VyE

-

FH-1.3.2]

E[ paciente se rehúsa a comer [VyE

Pérdida de

-

. r Proporcionado por cortesía de sherri Jones, MS, MBA, RD, LDN. upMC presbyterian shadyside, pittsburgh pA.

Las necesidades [VyE

. -% Disminución de albúmina, _S/L [VyE - BD-1.11.1] . Disminución de [a ingestión de atimentos, consumo _%

del peso en

_

-

FH-1.3.2]

semanas/meses [VyE

AD-1.1.41

Atrofia evidente en región tempora[ [VyE

-

pD-1.1.6]

Eüdencia de grasa/reservas de grasa corporates mínimas [VyE

- PD-1.1.4]

Caguexia eüdente [VyE

- PD-1.1.a]

Cicatrización de heridas retrasada [VyE

-

pD-1.1.S]

ApÉNDTCE

TABLA

B-11

B.

pR0CES0, F0RMAT0S Y C0NSEJ0S PARA LA ASES0RÍA

NUTRICI0NAL

973

Revisión y verificación de caso ctínico

Rebasa

3 Muy

Valoración

2 Cumpte

objetivos

detattada Competeñte

1 No satisfactoria Grandes

faltantes

Comentarios

Fisiopatología de [a enfermedad/trastorno Etapa/fase (si es apl.icabte) Relevancia del estado nutricional en e[ trastorno

Pronóstico de [a enfermedad

Interpretación actuatizada de ta investigación basada en evidencia Información general registrada, tatla, peso Antecedentes sociates reüsados Antecedentes médicos, socioeconómicos Antecedentes familiares; genéticos, si son retevantes Revisión/documentación det estado médico/quirúrgico pertinente vaLoración/registro de fármacos y posibtes interacciones fármaco-nutrimento Datos de laboratorio: vatores desviados y relevancia Anátisis det recuerdo de dieta típica o antecedentes dietéticos Cátcutos correctos/antropometría usados para calcutar las necesidades nutricionates

3

Rebasa

2 Cumpte

objetivos

detattada Competeñte

Muy

Diagnósücos nutricionates

1 No satisfactoria Grandes

fattantes

Comentarios

1-2 Diagnósticos nutricionates identificados y PES apropiadas: lógicas, posibtes de manejar por un dietista de [a institución

3

Rebasa

muy

Interven ciones nutrici onates

2 Cumpte

objetivos

aeialtaaa Competeñte

1 No satisf¿ctoria Grandes

faltantes

Comentarios

Estabtecimiento de objetivos de corto y [argo ptazos con el paciente/acompañante Recomendaciones basadas en las causas de los probtemas

Suministro de alimentos y nutrimentos: Educación: Asesoúa:

Coordinación de [a atenciÓn:

3 muy

Diagnósticos nutricionales

Rebasa

2 Cumple

objetivos

áeiattada Competeñte

1 No satisfactoria Grandes

fattantes

Comentarios

Progreso: anátisis diario (ingestiÓn) Progreso: anátisis diario (ctínica) Progreso: anál.isis diario (conducta/ambiente) Necesidad documentada de seguimiento; indicación det marco temporal Si se ofrece educación, se documenta [a comprensión del paciente/famitia Apoyo nutricionat: kcat, proteína, tíquido. recomendaciones apropiadas Ptanes de atención nutricional actuatizados en forma oportuna P[an de comidas establecido, si está indicado Uso de estándares y herramientas de vatoraciÓn apropiadas para [a edad, en caso necesario P[an de egreso o análisis de necesidades

3

Mu

Diagnósticos nutriciona[es

Rebasa

2 Cumpte

objetivos

detatlada Competeñte

0rganizada, sigue una secuencia comprensibte Diagramas de flujo educativo documentados con exactitud Utitiza gramática y términos correctos Notas de seguimiento que reevatúan tos diagnósticos nutricionales, estado, p[anes EvaIuador: PUNT0S

T0TALES:---

Fecha:--

ExPediente médico #

1 No satisfactoria Grandes

faltantes

Comentarios

97

4

TABTA E[

NUTRICIóN, DIAGNósTrco

B-12

y

TRATAMTENT0

Consejos para [a educación del adutto y asesoría

adulto como aprendiz

La experiencia det

aprendiz

Disposición para aprender

Durante e[ proceso de maduración, [a persona pasa de [a dependencia a una autodirección cada vez mayor, pero a diferente ritmo para distintas personas y dimensiones de vida. Los maestros tienen [a responsabilidad de fomentar y nutrir este movimiento. Los adultos tienen una profunda necesidad psicológica de dirigirse a sí mismos, pero pueden ser dependientes en ciertas situaciones temporates. A medida que las personas crecen y se desarrollan, acumulan una reserva cada vez mayor de experiencias que se convierte en una fuente cada vez más rica de aprendizaje, para sí mismos y para los demás. Más aún, las personas asignan un mayor significado aL aprendizaje que obtienen de su experiencia que a[ que adquieren en forma pasiva. De manera correspondiente, las técnicas primarias de educación parten de experiencias: experimentos de laboratorio, discusiones, casos de resotución de probtemas, experiencia de campo, reportes de casos. Las personas están dispuestas a aprender algo cuando sienten [a necesidad de hacerlo para resolver en forma más satisfactoria tareas y probtemas de [a üda rea[. E[ educador tiene [a responsabiLidad de crear condiciones y proporcionar herramientas y procedimien-

tos para ayudar a [os aprendices a descubrir sus "necesidades de saber''. Los programas de aprendizaje deben organizarse alrededor de categorías de apticación para ta üda y presentarse en una secuencia que corresponda a ta disposición de[ aprendiz para aprender. La ctave es atender [a disposición del desanotLo deL aprendiz.

Orientación hacia e[ aprendizaje

Los aprendices aduttos ven [a educación como un proceso para desarrottar una mayor competencia y atcanzar su máximo potencial en [a vida. Quieren ser capaces de aplicar los conocjmientos y habitidades que adquieran el. día de hoy para vivir en forma más

Presuposiciones

efectiva e[ día de mañana. En forma correspondiente, tas experiencias de aprendizaje deben organizarse atrededor de categorías de desarrolto de competencias. Las personas se centran en e[ desempeño para su orientación al. aprendizaje. 1. Todos los aprendices pueden pensar; eI pensamiento crítico y creativo es un objetivo.

Principales factores de valoración para e[ aprendizaje

2. Debe existir un ambiente seguro para tomar riesgos y suficiente tiempo para 3. E[ ambiente para aprender debe ser diverso y ofrecer respuestas. 4. Proporcionar oportunidades desafiantes para [a resotución de problemas. 1. Factores socioeconómicos. 2. Creencias y antecedentes culturates y religiosos. 3. Edad y sexo del paciente y sus seres queridos. 4. 0rden de nacimiento deI paciente y participación de ta famiLia.

aprender.

5.Ocupación.

6. 7. 8. 9.

Alfabetismo de salud y herramientas de enseñanza

Materiates escritos

Estado médico y antecedentes médicos. Estado

civit; número y edades de los hijos.

Estado cognitivo; niveI educativo.

Disposición para aprender y etapa: precontemptación, contemptación, preparación, acción o mantenimiento. 10. Estado emocional (estrés, aceptación de [a enfermedad, enfermedad crónica o trastorno). Un bajo atfabetismo de satud ([a capacidad de [eer, entender y actuar con base en información sobre La satud) es un aspecto de salud púbtica. Uno de cada cinco aduttos en Estados Unidos tee a niveI de quinto de primaria o menos y eI estadounidense promedio lee a nivel de segundo a tercero de secundaria. La mayoría de los consumidores necesita ayuda [ara entender [a información sobre atención a [a salud. Los pacientes preñeren información médica fácit de leery entender. Los materia[es de atención a [a salud fácites de leer son esenciales. Primero, proporcionar información importante. Imprimir con ctaridad y eütar las notas manuscritas. Usar üpo grande; e[ tamaño de [a fuente debe tener un mínimo de 12 puntos. Texto con doble espacio para evitar que esté

muyjunto. No utitizar mayúscutas. Usar titutos para introducir e[ tema subsiguiente. Eütar abreüaturas y emptear tinta negra sobre pape[ btanco.

La información debe ser actual

y precisa. Presentar primero [a información importante.

Destacar [a necesidad de saber, en comparación con e[ gusto de saber. Presentar [a información en forma de "cómo hacer para". Usar un esti[o conversacionat.

Escribir con letra los números menores a 10.

Limitar las sílabas en e[ uso de patabras. Utitizar enunciados cortos y, cuando sea posibte, viñetas. Herramientas educaciona [es

Botetines informativos y anuncios en pizarrones. Demostraciones o representaciones. Reportes de laboratorio, rotafotios. Recuerdo de los alimentos o registros de consumo con retroatimentación.

Juegos educativos y pruebas divertidas. Clases grupates o recorrido por e[ supermercado.

Video educativo y cintas de audio. (continúa)

ApÉNDICE

TABLA Apoyos

B-12

B.

PR0cESo, F0RMAfos Y coNSEJ0s PARA LA ASES0RÍA NUTRICIoNAL

975

consejos para [a educación det adulto y asesoría (continuación)

üsuales

Los apoyos deben ser autoexpticativos, sin palabras. Usar fotografias e imágenes reatistas.

para medir. Emptear modelos de atimentos culturatmente apropiados, empaques vacíos de atimentos reates y tazas y cucharas Trabajar con menús de restaurantes cuando se requieran. Compartir recetas senci[[as. Principios de aprendizaje

E[ receptor debe considerar que [a información es valiosa.

paso debe ser adecuado para e[ aprendiz; dar pasos pequeños.

El.

Et amb.iente debe ser conducente para e[ aprendizaje (l.ibre de distracciones

y estrés) y et paciente debe estar listo para aprender (tibre

de dotor). presentar en una secuencia lógicaLa información debe ser significativa, relevante y organizada. Et materiat se debe E[ asesor debe estar verdaderamente interesado

en compartir [a información.

Debe contarse con un seguimiento adecuado para refonar los hechos y principios'

pan aprendices adul.tos,

[a información que es

útil en e[ presente es

más significaüva que los hechos que [e servirán para "e[ futuro"'

sobre los puros hechos de aprendizaje. Los aduttos üenden a preferir información para resolución de probtemas (habitidades de supervivencia)

Principios de enseñanza

E[ asesor debe escuchar primero a[ paciente. Incorporar a[

individuo en un marco de objeüvos mutuos.

"bocados de sonido" pequeños y manejables' y Deben presentarse pequeños segmentos de información en lenguaje comprensible en tiempo y resuttados a corto y largo ptazos' Debe usarse un plan organizado para enseñar. Hay que establecer objetivos claros. con tíneas de det paciente; mejorar según se requiera' Debe empleane [a retroatimentación en cada paso y estar preparado para recibir una evaluaciÓn que estar at tanto de que e[ contacto üsual directo o proDebe mantenerse un buen contacto visual con et paciente. Sin embargo, hay preciso conocer a[ cliente. tongado puede ser considerado de mala educación o amenazante en atgunas cutturas; es Se sugiere usar un nivel de lectura de sexto Deben uü[izarse herramientas de enseñanza o apoyos audioüsua[es según resutte apropiado. üsual e itustraciones. atractivo preferentemente sencitto, un despliegue con de primaria a segundo de secundaria Debe darse un espacio para que se formuten preguntas aclaratorias.

"consideración posiüva incondicionat" para todas Debe reconocerse y dar refuerzo positivo at aprendiz. Cart Rogers destaca e[ uso de [a [as personas. Consejos para asesoría

E[

tiempo y requieren apoyo. conocimiento no asegura en forma automáüca e[ cumptimiento. Los cambios de [a conducta toman

Et acierto

y error son frecuentes en pacientes que aprenden nuevas conductas'

Una mejoría de [a conducta se retaciona con un aumento de [a autoestima' E[ asesor debe favorecer [a independencia en forma apropiada.

La empatía es una parte importante de [a atención humanista. E[ asesor sirve como un especialista en

intervención.

EL

abordaje de asesoría "centrada en e[ paciente" es efectivo.

preüas con los cambios dietéticos y las dificultavatorar [a etapa de cambio y el. nivet de motivación deL sujeto. Evatuar las experiencias des anücipadas. para establecer objetivos es necesario que e[ paciente reconozca [a necesidad de cambio, estabtecer un objetivo, vigitar [a actiüdad retacionada con e[ objetivo y usar [a autorrecompensa por e[ logro' paciente a anticipar los intervatos y Identificar dificuttades, obstácutos, estrategias para enfrentar situaciones y habitidades' Ayudar a[ Vatoración deI paciente de [a atención de enfermedad grave

(henamienta

PACIC)

las recaídas. Modeto de asesoría conductual centrado en e[ paciente; utitiza cinco conductas:

Valoran creencias, conductas y conocimientos. sobre [a satud' Aconsejan proporcionar información específica sobre los riesgos y beneficios que los cambios üenen propia capacidad para cambiar sus y en su paciente su confianza Acordan estabtecer objetivos en conjunto con base en los intereses det conductas.

y socia/ambienta[. Ayudar: identificar barreras persona[es, estrategias, técnicas de resotución de probtemas apoyo grganizan especificar un plan de seguimiento (p. ej., üsitas. ltamadas telefÓnicas, recordatorios por correo). Asesoría en [a atención

en un asito

Tntar de reducir los miedos retacionados con

l¿ atimentación'

Reconocer las etapas de [a enfermedad terminat: miedo

al. abandono, encontrar un abordaje natural

y reatista. construir puentes y rete-

vancia de [a experiencia. Et

controt det dotor es fundamentat para [a calidad de üda'

Respetar las creencias y necesidades culturales deI indiüduo' que surjan con [a atención' Identificar a un representante del paciente que atienda las preocupaciones Ayudar a mantener [a autoestima y ta dignidad. para ta saüsfacción; identificar y atender estas necesidades en Los alimentos que hacen sentir mejor a [a gente pueden ser importantes cada comida. del' equipo de atención a [a satud' Escuchar los mensajes escondidos det paciente; comunicarse con otros miembros

976

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

TABTA

B-13

Modelos de intervención para promover la salud

Dado que cada vez más evidencia sugiere que [as intervenciones para promoción de [a salud basadas en teorías de las ciencias sociales y del comportamiento son más efectivas que las carentes de una base teórica, se describen cinco modetos (Gtanz y Bishop, 2010.)

Modelo ecológico conductual

Orígenes de contingenc¡as ¡nterrelacionadas NIVEL SOCIAUCULTURAL Nacionalidad Culturales específicos

\

Polít¡cas Leyes Medios de comunicación

v

%

Figura

B-4

Principio del modelo ecológico

7

NIVEL DE COMUNIDAD

7

NIVEL LOCAL

Servicios clínicos Ambiente construido Y social

Modelo Ecológico Conductua[ (MEC). (Imagen cortesía de Hovell et at, 2002.)

conductual procesos

Apticación

(MEc) Et ambiente

influye en et

comportamiento

Las consecuencias se producen por e[

com-

Controtar o cambiar e[ ambiente riesgoso.

portamiento Jerarquía de las contingencias de

interactivas

reforzamiento

La

interacción es [a

ctave

La interacción

entre las contingencias fisicas y sociates explica y at finaL control.a e[ comportamiento de sa[ud.

Hovell MF, Wahtgren DR, Gehrman C. The Behaüoral Ecologica[ Modet: Integrating pubtic heatth and behaüora[ science. and Energing fheories in Heolth Promotion Proctice & fesearcá. Jossey-Bass Inc., San Francisco, California, 2002.

In

DiClemente RJ, Crosby R, Kegter M, (eds.). flew

(continúa)

APÉNDICE

TABLA

B-13

B.

PROCESO,

FORMATOS

Y CONSEJOS PARA LA ASESORÍA NUIRICIONAL

97 7

Modelos de intervención para promover [a salud (continuacíón)

Modelo de creencia de salud

Percepciones y factores

Valoraciones

modificadores

Edad, raza, grupo étnico, Pares, personalidad, presión

social, etc. Contacto o conocim¡ento previos sobre la enfermedad

"¿Qué tan peligroso es?"

"¿La contraeré?"

Figura

B-5

Modeto de creencia de satud (MCS). (Imagen cortesía de Glanz et at., 2002.)

Aplicación

Concepto del modelo de creencia de salud

Definición

Susceptibil.idad percibida

La

Gravedad percibida

Opinión personal sobre

Beneficios percibidos

Opinión personal sobre [a eficacia de [a acción recomendada para disminuir eL riesgo o [a grave-

Definir La acción a tomar: cómo, dónde, cuándo; actarar [os efectos positivos probab[es.

Barreras percibidas

dad del efecto. Opinión personal sobre Los costos tangibtes y psicotógicos de [a acción recomendada

Identjficar y disminuir las barreras mediante información tranquiti-

Señates para [a acción

Estrategias para activar [a disposición.

zadora, incentivos y asistencia. Proporcionar información para acciones prácticas; favorecer [a conciencia, recordatorios.

Autoeficacia

Confianza en [a propía capacidad para tomar acción

Dar entrenamiento, guía para [a acciÓn.

opinión personal sobre [a probabiLidad de contraer una enfermedad.

Definir ta(s) pobLación(es) en riesgo y nivetes de riesgo. Personalizar e[ riesgo con base en las características y comportamiento det individuo. Resattar [a susceptibitidad percibida si es demasiado baja.

La gravedad

del trastorno y

Especificar las consecuencias del riesgo y e[ trastorno.

sus secuetas.

pubtic heatth interventions. Annu Rev PubLic Health.31:399, 2010'

of Gtanz K, Bishop DB. The rote of behaüoral science theory in development and imptementation Practice. San Francisco: WiLey & Sons., 2002' Gtanz, K., Rimer, BK, Lewis, FM. Heaith Behovior ond Heotth Educotion. Theory, Reseorch ond

(continúa)

978

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

B-13

Modelos de intervención para promover [a satud (continuación)

Entreüsta motivacional

Riesgo

obstácutos

Relevancia

Figura

8-6

en elcam¡no

Recompensa

Patabras ctave para [a entrevista motivacionat.

Goncepto de [a entrevista motivacional

Definición

Aplicación

La motivación para cambiar proviene del

La persuasión directa no es un método efectivo para

Et

paciente, no del consejero

lograr un cambio. EL paciente debe articutar y resolver su propia ambivalencia.

Resotución de [a ambivatencia

Estito de asesoría directiva, enfocada en et sujeto para inducir un cambio conductuaI a través de [a ayuda a[ paciente para explorar y resotver su

estito de asesoría es tranquito e inductor.

EI obje-

tivo es formar una sociedad, no una retación experto-receptor. Comparada con [a asesoría no directiva, está más enfocada y dirigida por objetivos. La disposición a[

cambio es un producto fluctuante de [a interacción

ambivatencia.

personat.

Roftnick S., & Mitler, W.R. What is motivational inteMewing? Behavioura[ and Cognitive Psychotherapy, Z3t 325, tgg5,

Teoria cognitiva social

Figura

B-7

Autoeficacia como parte de

La

teoría cognitiva social.

Principio de [a teoria cognitiva social

Procesos

Apticación

E[ funcionamiento humano está autorregutado

Procesos cognitivos indirectos y de reflexión.

Adaptación humana aI cambio.

Interretación dinámica de influencias persona[es, conductuates y ambientates

La persona como organizador, proactivo.

Las personas no son organismos reactivos imputsados

Las personas observan

y aprenden de otros

La autoeficacia es [a creencia en [a capacidad para tener éxito en situaciones específicas

reflexivo

por fuerzas ambientales o impulsos internos ocuttos.

Aprendizaje interactivo

La confianza deriva de [a práctica.

Estrategias positivas para lograr objetivos.

Los que creen que pueden desempeñarse bien tienen mayor probabilidad de considerar Las dificuLtades

tareas y desafios.

como atgo que deben dominar, no como atgo a evitar. Bandura, A. SocialJoundotions of thought and actíon: A socíol cognitive theory. Englewood Ctiffs, NJ: Prentice Hatt, 1986.

(conti núo)

APÉNDICE B

TABLA

B-13

.

PROCESO, FORMATOS Y CONSEJOS

PARA LA ASESORÍA NUTRICIONAL

979

Modelos de intervención para promover [a salud (continuación)

Modelo transteórico (MTT)

Figura

B-8

Modeto transteórico. (Imagen cortesía de Prochaska

Etapa det MTT

Definición

Precontemptación

Et

y Dictemente (1982)'

Procesos de ayuda

individuo tiene e[ problema (to reconozca no) y no tiene intención de cambiar.

o

Aumento de conciencia (información y conocimiento) ALivio notable (juego de asignaciones) Reevatuación ambiental (cÓmo afecta et probtema a[ ambiente fisico)'

Et

Contemptación

individuo reconoce e[ problema y considera seriamente e[ cambio.

Preparación para [a acción

Et

individuo reconoce e[ problema e intenta

Autorreevatuación (vatorar

Los

propios sentimientos respecto del compor-

tamiento). Autotiberación (compromiso o creencia en [a capacidad para cambiar)'

cambiarlo en e[ mes siguiente. Es probable que informe ciertos esfuerzos para e[ cambio conductuat, pero e[ criterio de cambio definido no se ha obtenido de manera consistente. La persona implementa e[ cambio conductual consistente durante menos de seis meses

Acció n

Reforzamiento (recompensas manifiestas y ocuttas) Retaciones de ayuda (apoyo social, grupos de autoayuda)

Condicionamiento contrario (atternativas aI comportamiento) Controt de estímulo (evitar circunstancjas de atto riesgo). Mantenimiento

El.

indjüduo mantiene e[ nuevo comporta-

Apoyo y estímuto.

miento por seis meses o más.

Prochaska J0, DiCtemente

CC

Trans-theoretical therapy

-

79(3):276,1'982' toward a more integrative modeL of change. Psychotheropy: Theory, Reseorch & Proctice-

980

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTlco Y TRATAMIENTO

TABLA

B-14

Muestra de vigilancia y revisiones para evatuar [a educación de[ paciente

Esta verificación de educación del paciente identifica [a capacidad del sujeto de demostrar o expresar cómo han cambiado sus conductas después de las indica-

ciones nutricionates. Cuolquier paciente

9. Después de revisar diferentes etiquetas. e[ paciente es capaz de identificar los ingredientes que son hidratos de carbono.

1.

E[ paciente es capaz de personalizar eI sistema de guÍa atimentaria

NlyPyranid (o pl.ato det bien comer).

2. E[ paciente 3. E[ paciente tario para

4.

10. E[ paciente es capaz de describir técnicas para manejar sucesos especiales (viajes, fiestas, restaurantes, comida para días festivos, fines de

es capaz de expticar [a importancia de su dieta para [a saLud. es capaz de ptanear eI menú

_

y refrigerios de su patrón atimen-

días.

E[ paciente es capaz de incorporar opciones deseables de alimentos eco-

semana).

11. E[ paciente es capaz de describir su prescripción persona[ de ejercicio como min de actjvidad _veces por semana. E[ paciente es capaz de mencionar uno a dos a[imentos que debe ltevar consigo en caso de sufrir glucosa sanguínea baja.

12.

nómicos/étnicos en su dieta prescrita.

5.

_

E[ paciente ha seguido [a dieta en casa por un periodo y es capaz de describir elementos de etta con precisión.

6.

EL

7.

E[ paciente es capaz de describir atergias atimentarias específicas e ingre-

paciente expresa que reconoce [a necesidad de ganay'perder peso.

13. EI paciente es capaz de precisar cuándo [[amar a su médico (p. ej., cuando [a glucosa está por debajo/por arriba de Lo normal veces). 14. E[ paciente es capaz de analizar cuidados adecuados de tos pies, [a necesidad de someterse a exámenes de [a vista y [a exploración de Los pies.

dientes que debe evitar.

8.

E[ paciente es capaz de describir los motivos para seguir [a dieta

(p. ej., mejorar e[ aspecto, aumentar [a energía, reducir

_

1.

de complicacíones, mejorar [a catidad de vida).

9.

Dieta para el síndrome de vaciomiento

Las probabiLidades

piados para [a satud y e[ bienestar nutriciona[.

2.

1.

Et paciente es capaz de nombrar tres bebidas altas en cafeína.

2.

E[ paciente es capaz de describir modificaciones a [a

dieta que son necesarias para evitar mayores complicaciones coronarias: grasas saturadas frente a potiinsaturadas y monoinsaturadas, sodio y potasio, fibra y uso de [a dieta DASH.

5.

E[ paciente es capaz de categorizar de manera correcta los etementos de

1. 2.

E[ paciente es capaz de mencionar los productos que debe

evitar en

[a

dieta. paciente es capaz de ptanear menús que puede consumir en casa.

3.

El.

4.

E[ paciente es capaz de adaptar recetas para usar en casa.

paciente es capaz de mencionar refrigerios que pueden inctuirse en e[ plan de alimentación.

identifi-

car los ingredientes que deben evitarse.

las modifi caciones adecuadas. EL

Dieta rico en fibra

1.

1.

Et paciente es capaz de expticar [a relación de ta

2.

E[ paciente es capaz de nombrar atimentos que contienen CHO.

3.

E[ paciente es capaz de planear con

2.

anticipación comidas

para

E[ paciente es capaz de verbatizar una

5.

E[ paciente es capaz de describir [a

6.

E[ paciente es capaz de expticar los motivos para seguir una

EI paciente es capaz de exptícar [a

_

g

función de [a fibra sobre su trastorno

particu[ar.

3.

E[ paciente es capaz de describir e[

objetivo de inctuir lÍquidos adecuados

en e[ esquema atimentario y es capaz de

semanas.

4.

E[ paciente es capaz de mencionar los a[imentos que puede consumir para

aumentar [a fibra en [a dieta a una concentración deseada de aI día.

dieta con [as comptica-

ciones de [a diabetes.

consumir

mt at día.

definición simpte de diabetes.

función de [os fármacos retacionados

con e[ consumo de al.imentos.

dieta pru-

dente que prevenga complicaciones como [a cardiopatía. E[ paciente es capaz de expticar cómo [a separación adecuada de l'as comi-

das afecta su enfermedad.

8.

Et paciente es capaz de examinar las etiquetas de los a[imentos e

E[ paciente es capaz de planear menús para consumir en casa que incluyan

Dieta para diobéticos

7.

E[ paciente es capaz de expticar las directrices que deben seguirse para

Dieto líbre de gliadina/resticcíón de gluten

las diferentes [istas o categorías de su guía de a[imentos.

4.

dieta sobre eI síndrome

evitar e[ síndrome de vaciamiento (p. ej., Las bebidas se sirven 30 min antes o después de las comidas; los dulces concentrados se omiten o [imitan en forma estricta).

Dieta para pacientes cordíacos

3.

E[ paciente es capaz de verbatizar los efectos de [a

de vaciamiento.

E[ paciente es capaz de describir e[ efecto deI ejercicio o actividad apro-

E[ paciente es capaz de describír los síntomas de [a cetoacidosis

y et choque de insulina y puede mencionar alimentos que debe tomar o evitar en cada afección.

Dieto para La intoLerancia o la lactoso

1.

E[ paciente es capaz de enumerar alimentos o bebidas que debe evitar.

2.

E[ paciente es capaz de ptanear menús que son nutricionalmente compte-

3.

E[ paciente es consciente de que puede

tos en calcio. pero que no tienen [actosa. al,

4.

tolerar hasta

_

m[ de lactosa

día en estos momentos.

E[ paciente es capaz de explicar [a diferencia entre [a tosa y l'a atergia a [a leche.

intolerancia a [a [ac-

(continúo)

ApÉNDIcE

TABLA

B-14

B.

pRocEs0, F0RMATos y coNsEJ0s pARA LA ASESoRÍA NUTRICIoNAL

981

Muestra de vigitancia y revisiones para evaluar [a educación del paciente (continuación)

Dietos bojos en colesterol y poro dislipidenia

2.

E[ paciente es capaz de planear menús equitibrados para los nutrimentos

restri ngidos.

1.

E[ paciente es capaz de

definir de forma simple cotesterol y grasas

satura-

3.

das, poliinsaturadas y monoinsaturadas.

2.

Et paciente es capaz de

E[ paciente es capaz de mencionar alimentos

,,[ibres,, que puede comer

según se desee.

identificar aLimentos que tienen un atto

contenido

4.

de cotesterot.

Et paciente es capaz de reconocer Los a[imentos, nutrimentos y fármacos

que pueden interactuar.

3.

E[ paciente es capaz de nombrar aceites vegetates que pueden emptearse

4.

E[ paciente es capaz de describir

son aceptables dentro de su esquema alimentario.

1.

E[ pac'iente puede nombrar los alimentos que son ricos en sodio.

5.

E[ paciente es capaz de nombrar alimentos que son buenas fuentes de gra-

2.

E[ paciente es capaz de nombrar los a[imentos que se han procesado o

3.

E[ paciente puede exp[icar [a diferencia entre "sa[" y

en [a dieta.

Restricciones de sodio

tres métodos para preparar a[imentos que

sas monoinsaturadas.

preparado con cantidades excesivas de sodio.

Dieto boja en graso

"sodio" en los ali-

mentos.

4. 1.

E[ paciente es capaz de nombrar atimentos que debe

2.

E[ paciente es capaz de explicar [a

3.

E[ paciente es capaz de detectar [os gramos de grasa a

omitir en una dieta

baja en grasas.

función de [a grasa en su afección. partir de una eti-

queta determinada.

E[ paciente es capaz de

entistar los condimentos que pueden usarse

en

casa en lugar de sal y condimentos que contienen sa[.

5.

E[ paciente es capaz de ptanear menús para e[ hogar bajos en sodio.

6.

E[ paciente es capaz de

identificar sustitutos de [a saI que puede utitizar

para su afección.

7.

E[ paciente es capaz de señatar cómo otros minerates

(potasio, calcio,

magnesio) desempeñan una función en su anomalía específica. Dietos con olteración de mineroLes

(hieno, potosio, calcio, sodio)

1.

E[ paciente es capaz de mencionar a[imentos ricos/bajos en e[ mineraI en

2.

E[ paciente es capaz de

cuestión.

1. elegir con precisión opciones del menú que inctu-

yen/exctuyen atimentos ricos en e[ mineral.

3.

Dieta vegetaiano E[ paciente es capaz de

identificar correctamente dos o más atimentos que

aportan proteínas.

2.

E[ paciente es capaz de ptanear menús para e[ hogar ricos/bajos en e[

E[ paciente es capaz de ptanear menús que suministran concentraciones

adecuadas de proteínas y vitamina Brr, zinc, etc., para [a edad y e[ sexo'

minera[. Díeto para el control de peso Díeto poro embarazo

1. La paciente es capaz de describir cambios nutricionates en su dieta tener un niño sano.

1.

E[ paciente es capaz de verbatizar su motivación primaria para perder peso

2.

E[ paciente es capaz de describir los

3.

Et paciente es capaz de mencionar alimentos bajos en energía que pueden

4.

E[ paciente es capaz de clasificar los atimentos en [a categoría adecuada

para

y ta disposición actual para tos cambios en las conductas.

2. La paciente es capaz de describir por qué e[ amamantamiento es una consideración importante.

objetivos para perder peso, sea corto o largo plazos, inctuido un programa calendárico.

a

comerse como refrigerios. Dietas con alteración de proteínos

1.

E[ paciente puede

identificar atimentos que contienen proteínas con

de su guía de alimentos. un

atto vator biotógico. 2.

paciente puede nombrar atimentos que debe incluir/omitir en [a dieta para aumentar/reducir e[ contenido de proteínas en comidas y refrigerios.

El.

Dietas pora pocíentes renales

1.

E[ paciente es capaz de describir las restricciones necesarias en cuanto a

proteínas, sodio. potasio, tíquidos, calorías y fósforo.

5.

E[ paciente es capaz de demostrar una técnica adecuada para registrar e[

6.

E[ paciente ha demostrado pérdida de peso durante un lapso determinado.

consumo de atimentos en e[ hogar.

Intensidad de La intervención para servicios n utricionales y mapa conceptual Mrís de 100 nutriólogos, gerentes de nutrición clínica y especialistas fueron entreüstados para establecer esta escala de intensidad de la intervención para servicios nutricionales; más adelante se presenta un resumen. El consenso de los niveles de intensidad está indicado para los diagnósticos médicos y trastornos descritos de este libro. Cuando estuvo disponible un consenso unánime, la tabla señala la escala de intensidad de la intervención nutricional que se requiere del nutriólogo. En la encuesta se formularon las preguntas que apa-

TABLA

C-1

recen en la Tabla

GI.

La Tábla C-2 resume los grados que se otor-

gan a Ia urgencia nutricional de acuerdo con el trastorno o la enfermedad. Los mapas conceptuales ayudan aorganizar los datos a fin de preparar las valoraciones o reüsiones de casos. La Figura C-l puede adaptarse o usarse como herramienta de enseñanza para el desarrollo de capacidades. La Figura G2 presenta un ejemplo del proceso que considera todos los aspectos de los datos con objeto de establecer un plan nutricional funcional integral.

Intensidad nutricionat y preguntas de la encuesta retacionadas con e[ diagnóstico médico

Catifique su opinión acerca del nivel de participación del nutriótogo (a [o largo de[ tiempo, no sólo por consutta) para Los siguientes diagnósticos con una escala de calificación del 1 a[ 5, donde:

1

=

2: 3

=

poca intervención; mínima, puede detegarse a otros

4

ciertas funciones de supervisión de [a atención nutricionaI

5

: :

se necesita una intervención extensa a [o [argo det tiempo

incapaz de determinar; no tiene una opinión o experiencia

se requiere una intervención moderada a [o [argo del tiempo

TABLA

C-2

Intensidad de ta participación del nutriólogo en los diagnósticos médicos

Participación minima deI nutrió[ogo-1

Cierta participación deI nutriótogo-2

Participación moderada

Participación extensa

del nutriótogo-3

del nutriótogo-4

IRASTORNOS DEL CICLO VITAL NORMAL

Embarazo, normaI Lactancia

Lactante norma[ (nacimiento hasta seis meses) Lactante normal (6-12 meses)

(1-2)

Niño, normat (1-2) Adotescente normaI Varón adulto normal

Embarazo, riesgo etevado

Mujer adutta normal Varón anciano normal Mujer anciana normal

pnÁcncts

otnÉncs

Y TRASTORNOS DIVERSOS Enfermedad periodontat (1-2)

Disfunción de [a articulación tem poromandibu[ar

fuesoría sobre medicina comp[ementaria y

Útcera por decúbito etapa 1 o 2 (2-3)

ptantas medici nates/productos botánicos Patrones a[imentarios culturates, asesoría

Prevención o asesoría para deficien-

y planeación y planeación para vegetaria-

Trastornos cutáneos (acné, rosácea, eccema. psoriasis)

Asesoría

Síndrome de Méniére

Prácticas dietéticas retigiosas, asesoría/

nismo

Úlcera por decúbito, etapa 3 o 4

o múttipte cias vitamínicas Atergias atimentarias, múltiples o

comptejas (3-4)

ptaneación Dificultades dentates (caries, mandíbuta con atambres, dotor bucal, xerostomía) (2-3) Visión y problemas para [a alimentación inde-

pendiente (üsión escasa o probtemas de masticación) (1-2) ceguen, coordinación

Alergia alimentaria, simpte (2-3) Enfermedades transmitidas por alimentos, prevención o asesoría (continúa)

983

984

NUrRrcróN, DrAGNóSTICo y

TABLA

C-2

TRATATvIIENT0

Intensidad de ta participación del nutriólogo en los diagnósticos médicos (continuación)

mínima

Participación det nutriólogo-1

Cierta participación del nutriótogo-2

Participación extensa deI nutrió[ogo-4

Participación moderada

del nutriólogo-3

PEDIATRíA: DEFECrOS DEL N ACI TTIENTO, CO N G ÉNITOS Y

IRASrORNOS ADQUIRIDOS Trastornos de déficit de Trastornos del espectro

autismo

(1-2)

atención

del

Abetalipoproteinemia Atresia bitiar

(2-3)

(variabte)

Displasia broncopulmonar

cerebrat

Pará[isis

(3-4)

Falta de progreso, pediátrico Defectos congénitos del metabolismo de hidratos de carbono

Adrenoleucodistrofia Leucodistrofias

Qtitis

(variable)

(variabLe)

media

Cardiopatía

congénita

Labio

Cistinosis y sÍndrome de Fanconi

bLe)

(varia-

y paladar

Homocistinuria

hendidos

Enfermedad de Hirschsprung

(3-4)

Infección por VIH y sida, pediá-

(megaco[on congénito) tricos

Síndrome de

Down

Síndrome alcohólico fetat

Enfermedad de orina en jarabe

(3-4)

(1-2)

Lactante grande para [a edad

(variabte)

de

arce Deficiencia de deshidrogenasa de aci[-CoA de cadena MietomeningoceLe (variabte) 0besidad infanti[ (prevención, trata-

media

gestacional

miento)

(3-4)

Peso bajo a[ nacer o premadurez

(3-4) Enterocolitis necrosante

Fenitcetonuria

Síndrome de Prader-Wil.ti (3-4)

nutriciona[

Raquitismo Espina bífida y defectos del tubo neura

Tirosinemia (variabte)

L

Enfermedad de Wilson

(degeneración

hepatolenticular)

Trastornos del ciclo de [a urea

(variabte)

TRASTORNOS NEUROLOGICOS Y PSIQUIÁTRICOS

Trastornos neurológicos Migraña, prevención o

asesoría (1-2)

Neuratgia det trigémino

convulsivos múltipte Miastenia grave y trastornos de la unión

amiotrófica cerebral

Epilepsia o trastornos

Esclerosis lateral

Traumatismo cerebral

Esclerosis

Aneurisma Síndrome de Guitlain-Bané

Coma

neuromuscu[ar

Parkinson tardía

Enfermedad de

Enfermedad de Huntington (variabLe)

Discinesia

Lesión de [a médula espinal

Accidente vascu[ar cerebra[ (apopte-

jía) Trastornos

alimenticios

Trastornos psiquiátricos Trastorno bipotar

(1-2)

Anorexia nerviosa Trastorno de ingestión computsiva (3-4) Bu[imia nerviosa (3-4) 0tros patrones a[imenticios atterados (3-4) Enfermedad de ALzheimer u otras demencias

Depresión con numerosos fárma-

cos (1-2)

y psicosis (1-2) Trastornos por consumo de Esquizofrenia

susta ncias

(continúo)

APÉNDICE

TABLA

C-2

C.

]NTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN PARA SERV]CIOS NUTR]CIONALES Y MAPA CONCEPTUAL

985

Intensidad de ta participación del nutriótogo en [os diagnósticos médicos (continuación) Cierta participación det nutriótogo-2

Participación moderada det nutriólogo-3

Participación extensa deI nutriótogo-4

Cardiopatía pu[monar (variabte)

Enfermedad putmonar obstructiva

Qui[otórax

Bronquiectasias

Enfermedad pu[monar intersticiat (1-2)

crónica (enfisema o bronquitis crónica) Fibrosis quística

Insufi ciencia respiratoria y

Bronquitis (aguda)

Sarcoidosis

Síndrome de insuficiencia respiratoria

Neumonía (1-2)

Apnea durante e[ sueño

Trasptante pulmonar (3-4)

Participación mínima det nutriólogo-1 TRASÍORNOS PU LII O N ARES Asma

dependencia deI respirador

(3-4) Embotia pulmonar

(t-2)

Empiema torácico Tuberculosis

T

RASIOR N OS CARDIOUASCU

UR ES Arteriopatía periférica

Angina de pecho

Arteritis

Ateroescterosis, cardiopatía coronaria y dis[ipidemias Miocardiopatías

Caquexia cardiaca Trasptante de corazón o corazónpuImón

Insuficiencia cardiaca

Pericarditis y taponamiento cardiaco Tromboflebitis

Hipotensión

Infarto miocárdico rRASTORN OS GASTROI NTESIIN

AIÍS

rato gastrointestinaI superior Dispepsia o indigestión (1-2)

Apa

Varices esofágicas (2-3)

Hernia hiata[, esofagitis y enfermedad por reflujo gastroesofágico (2-3) Gastroparesia o retención gástrica (2-3) Útcera péptica

Disfagia (3-4) Estenosis o espasmo esofágico, aca[asia y divertículo de Zenker Traumatismo esofágico (3-4)

Gastritis y gastroenteritis Gastritis hipertrófi ca gigante (enfermedad de Ménétrier) Gastrectomía o vagotomía (3-4) Vómito pernicioso Aparato gastrointestinaI inferior Matabsorción de lactosa (deficiencia de lactasa) (variable) Estreñimiento (1-2) Incontinencia fecaI Hemonoides, hemonoidectomÍa Proctitis

Síndrome de matabsorción de grasa

Esprue tropicaI

Enfermedades diverticutares (2-3)

Megaco[on, adquirido

Enfermedad ce[iaca

Peritonitis Cotostomía (2-3)

Síndrome del coton irritable

Enfermedad de Crohn (3-4)

Síndrome carcinoide

Cotitis utcerosa

Iteostomía Linfangiectasia intestina[ (variabte) Enfermedad de Whippte ([ipodistrofi

Síndrome de asa corta

Diarrea, disentería y diarrea del viajero

intestinat) (3-4)

Fístula intestinal a

Trasptante intestinaI (continúa )

986

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco Y TRATAMIENTo

TABLA

C-2

Participación

Intensidad de ta participación det nutriótogo en los diagnósticos médicos (continuación)

mínima

Cierta participación

Participación extensa

Participación moderada deI nutriólogo-3

del nutriólogo-2

del nutrió[ogo-1

del nutriólogo-4

TRASÍORNOS HEPÁTICOS, PANCREÁÍTCOS Y BIUARES

Ictericia

quitosa

Ascitis y ascitis

Hepatitis

alcohótica

(2-3)

Insuficiencia pancreática

La vesícula bi[iar. gica o no quirúrgica Cinosis Hepatopatía cotestásica

Enfermedad de

bitiar

quirúr-

Hepatopatía Cinosis hepática Encefalopatía hepática, insuficiencia o coma (3-4) Pancreatitis aguda (3-4) Pancreatitis crónica Síndrome de Zotlinger-Eltison (variabte)

(2-3)

TRASIORNOS ENDOCRINOS

inducidas

Insuficiencia de La corteza supra- Hipertensión y preectampsia por e[ rrenal Enfermedad de Addison (variable) Síndrome de secreción inadecuada hormona antidiurética (SIADH)

embarazo

crónica

Acromegatia

(variabte)

Síndrome metabótico

Prediabetes

de

(variabte)

Síndrome de Cushing

(3-4)

(3-4)

paratiroideos

Diabetes

(3-4)

Gastroparesia diabética Cetoacidosis diabética

Trastornos

Trasplante de hígado

(3-4)

tipo

1

Trasplante pancreático Diabetes tipo 2 en aduttos Diabetes

tipo 2 en niños y ado-

[escentes Estado hiperglucémico

hiperosmolar

Diabetes gestacional

(3-4)

(variabte) (variable)

Hiperaldosteronismo

Hipopituitarismo Feocromocitoma Hipertiroidismo Hipotiroidismo

(atteraciones del

calcio)

(variabte)

PES0, O\ROS TRASTORNOS DE U NUTNCIO,

Hipoglucemia yatrógena Hiperinsulinismo e hipoglucemia espontánea (3-4) Diabetes insípida

Peso bajo o pérdida ponderal

C0NTRqL DEL

tuntaria

DESNUTRICION Y

(3-4)

Trastornos de [a nutrición

lóricos, leves

(3-4)

invo-

proteicoca-

Sobrepeso u obesidad no com-

plicada 0besidad, médica (con comorbiLidades)

Trastornos de [a nutrición pro-

teínicos-catóricos, moderados a graves Trastornos de [a nutrición energéticos Síndrome de rea[imentación TRAS\ORNOS MUSCULOESOUELÉ\ICOS Y DE LA COLÁGENA

Espondititis anquitosante

(varia-

Inmovitización

extensa

RabdomióLisis (variabl.e)

bte) Síndromes de dotor

miofasciat:

Distrofia muscutar

fibromialgia o potimiatgia reumática Osteomietitis aguda

(1-2)

Enfermedad de Paget

(osteítis

Osteoartritis y enfermedad articular degenerativa Osteopenia y osteomalacia

deformante) (variabte)

(variabte) reumatoide

Potiarteritis nudosa

Osteoporosis

Artritis

Lupus eritematoso sistémico

Rotura de disco intervertebral EscLerodermia (escLerosis sistémica) (1-2) (contínúa)

APÉNDICE

TABLA

C-2

C.

INTENSIDAD DE LA INTERVENCIÓN PARA SERV]CIO5 NUTR]CIONALES Y MAPA CONCEPTUAL

987

Intensidad de ta participación del nutriólogo en los diagnósticos médicos (continuoción)

mínima nutriólogo-l

participación nutriólogo-2

moderada nutriólogo-3

Participación

Cierta

Participación

del

del

del

Participación extensa det nutriótogo-4

HEITATOLOGíA: ANENIAS

Y TRASTORNOS SANGUíNEOS Anemia aplásica

Anemia hemolítica por deficiencia de vitamina E (2-3)

Anemia parasitaria Anemia

drepanocítica

Anemia

sideroblástica

Policitemia vera (enfermedad 0ster) Talasemia (anemia de

de

Cooley)

Anemia ferropénica Anemias nutricionales (cobre, ácido fótico, etc.) Anemia, perniciosa o por deficiencia de vitamina Bu Hemocromatosis (sobrecarga de hieno)

Hemorragia, aguda o crónica

Púrpura trombocítica cÁNcER

Cáncer mamario

Tumor cerebral

Coriocarci noma

Cáncer esofágico (3-4)

Trasplante de méduta ósea

Cáncer gástrico (3-4) Cáncer hepático

Leucemia crónica

Carcinoma intestina[ (3-4) Cáncer putmonar

Mieloma (simpte o múttiple) Cáncer prostático

LÍ ERACIO N ES QU I R(I RGICAS ApendicectomÍa

Leucemia aguda

(2-3)

Linfoma, enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Cáncer buca[ (3-4) 0steosarcoma (2-3) Cáncer pancreático Colitis o enteritis por radiación (3-4) Tumor de Witms (embrioma det riñón)

A

Cesárea

Histerectomía Exenteración

abdominat pétvica

Cirugía de [a columna ArtropLastia

(1-2)

total de [a cadera

Amigdatectomía y adenoidectomía

Cirugía generaI

Cirugía intestinaI

Cirugía de derivación gástrica

o

Cirugía a corazón abierlo Desequitibrios de sodio: hiponatremia hipernatremia Desequitibrios de potasio: hipopotasemia Cirugía pancreática (3-4) o hiperpotasemia Desequilibrios de catcio: hipocalcemia o hipercatcemia Desequitibrios de magnesio: hipomagne-

semia o hipermagnesemia Desequitibrios de fosfato: hipofosfatemia o hiperfosfatemia Amputación de una o más extremidades Parati roidectomía (contínúo)

988

NUTRICIÓN, DIAGNÓsTICO Y TRATAMIENTO

TABLA

C-2

Intensidad de ta participación det nutriólogo en tos diagnósticos médicos (continuación)

mínima nutriótogo-l

participación nutriólogo-2

moderada nutriólogo-3

del

Participación extensa

Participación det

Cierta

Participación det

del nutriólogo-4

SIDA, INFECCIONES, QUEI,IADURAS, IN MU NOLOGÍA

Y TRAUMATISMOS

Candidosis

Endocarditis

Síndrome de fatiga cróníca Fiebre

>

39

'C

Herpes simple 1 o Herpes

zoster

(1-2)

2

bacteriana

adutto (3-4) Sepsis o septicemia Sida e infección por VIH.

menor Reye

Quemaduras, lesión térmica

Encefatitis o síndrome de Fractura de [a cadera o hueso largo Traumatismo menor

Quemaduras, tesión térmica menor

Disfunción de múltiptes órganos

Traumatismo mayor

Infección generaI Influenza (gripe, respiratoria) Parásitos intestinaLes

Meningitis Mono nucleosis

Enfermedad inflamatoria pétvica

Potiomietitis Fiebre reumática Síndrome de choque tóxico Triqui nosis Fiebre tifoidea TRASIORNOS RENALES

Pietonefritis Urolitiasis (cálcutos

(1-2)

Errores congénitos: nefropatía

renales)

tica Gtomerutonefritis

poliquís-

Errores congénitos: raquitismo

tente a vitamina

aguda

D

resis-

Nefropatía crónica

(3-4)

Errores congénitos: enfermedad

de

Hemodiálisis

Hartnup (variabte)

crónica

Gromerutonefritis Nefritis (enfermedad de Bright) Síndrome nefrótico

ENTERAL PARENIERAL

NU\RICION Y

(2-3)

(2-3)

Nefroesclerosis (2-3)

Insuficiencia renal

aguda

Diálisis renal peritoneal Trasplante renal Alimentación por sonda, inicio, vigilancia o domiciliaria Nutrición parenterat, inicio, vigi[ancia o domicitiaria

Gracias a Matthew Da[[as, MS, RD, por resumir esta tabla.

APÉNDICE

lniciales del paciente:

C.

Edad:

-

Talla y peso actuales

INTENs]DAD DE LA INTERVENcIÓN PARA sERVICIOS NUTRIC]ONALES Y MAPA CONCEPTUAL Nivel actual de apetito

Sexo:

-

-

Diagnóstico/razón para Talla y peso previos

Peso habitual/% del peso habitual

% de cambio ponderal

I

+

Prescr¡pción dietética actual

+

Apoyo nutricional

+

Suplementos dietéticos

A Datos antropométricos

B

Datos de antecedentes

Datos bioquímicos 'eso corporal idealfl

989

c Antecedentes clínicos/

D

personales

D¡etéticos

peso corPural

tMc Exploración física personaleMamiliares

lngestión actual

i

I lntercamb¡os diabéticos

Kcal y proteínas

totales Datos de laboratorio normales

Datos de laborator¡o anormales

AntecedenteY tratamiento méd¡cos

Signos y síntomas

Medicamentos

Proteína

||

Líquido

Estándar

I

lestanaarl le*anoar

Figura C-1 Mapa conceptuat. Usado con autorización a partir de Motaison, E.F., Taytor, K., Erickson, D., and Conne[[, C.L. (2009). Perception of concept mapping as a learning toot by dietetic internship students and preceptors. JournaL of AlLied Health,38, e-97-e-103.

990

NUTRICIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

'

Estilo de vida

.Al¡mento

.Sueño

.Q,ultura

,t$*

'Movim'iento .Natura¡eza

.Espiritualidad .Luz solar .Suplementos

.Relaciones

.Tradiciones J

.Ambiente

W ffi é"d -:===--l=r-===- :f-t*a # Procesod"=-ü ffif,§*q :iff:ffi::#"enerse.co

-€X¡q¡"it*kg,i

n

m u n ta ri

.Estadonutflctonal ll*rm;::'*";i :

o' Q-.

oxidat¡vo 'lntegridad estructural

.Estrés

,

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Jn'irir"¡.",

t "t"n"i Valoración ; Diagnóstico '-)

,

¡¡ V¡gilancia ',"1 ',' - -t"': vigilancia 'l Evaluación i' :,

FL------

%, 4

'&r,

C-2

i

[x ."'!

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^.

*g

.é§

.Antropometría

Terapia nutricionat médica integradora y funcionat. Guía de proceso.

partir de M. Swift, D. Notand & E. Redmond.)

/l

,npP*

.Anabólicas/catabólicas

Figura

'iirrir:i

(o eOfO Copyright. Usado con autorización

a

Ingestión ALimentaria de Referencia

991

Ingestión alimentaria de referencia (lAR): ingestión recomendada para individuos, vitaminas Food and Nutrition Board. Institute of Medicine, National Academies Ribo-

Acido

Etapavital vitA vitc vitD vitE vitK Tiamina flavina Niacina vit86 Folato vitBr: pantoté- Biotina (pe/d)" (mg/d) (ps/df'c (mg/d)d (peld) (ms/d) (me/d) (ms/df (ms/i) (psldy' 0¡s/df nico (ms/d) (peld) 9rupo Lactantes 0 - 6 meses 400* 40* 5* 2.0* 0.2* 0.3* 2* 0.1* 65* 0.4* 1.7+ 5* 7 a 12 meses 500* 50+ 5* 5+ 2.5* 0.3* 0.4* 4* 0.3* 80* 0.5* l.g* 6* Niños

Ia3 4a8

años años

Varones

9 a 13 14 a l8 19 a 30 3l a 50 51 a 70

años años años años años

> 70 años Mujeres

9al3años años años años años

14 a l8 19 a 30 3l a 50 51 a 70 > 70 años

300 400

l5 25

5*

6

5+

7

600 900 900 900 900

45

5* 5*

ll

5+ 5+

l5 l5

l0*

t5 t5

900 ó00 700 700 700 700

700

75 90

90 90

90 45

t5*

t5

5* 5* 5*

il

l0* 15*

l5 l5

5* 5*

t5

5+

l5

115

5+

19

120 120

5* 5*

l9

65

75 75

75

75

l5 l5 l5

Embarazo

14a18años 750

años 770 3l a 50 años 770 19 a 30

Luctancia 14 a 18 años 19 a 30 3l a 50

f,200

años 1,300 años lJ00

80

85 85

l5

19

30* 55* 60+ 75* 120* 120* 120* 120* 60* 75* 90+ 90* 90+ 90* 5* 90* 90* 5+ 90+ 90+ 7

7

0.5

0.5 0.6

6

0.6 0.9

0.9

l2

1,2 1.2 1.2 1.2 1.2

1.3 1.3

t.3

l6 l6 l6

1.3

l6

r.3

l6

0,9

0.9

1.0

r.0

l2 l4 l4 l4

8

l.l l.l t.l lI

l.l l.l l.l

t.1

l4

1.4 1.4 1.4

1.4 1.4 1.4

l8

1.4

1.6 1.6

l7 l7

t.ó

t7

1.4 1.4

t4

t8 t8

0.5

0.6 1.0 1.3 1.3 13 1.7 1.7 1.0

150

200 300 400 400 400 400 400 300

1.2 1.3

400i 400i

1.5 1.5

400 400

1.3 1.9 1.9 1.9 2.0 2.0 2.0

400' 60fl 60fl 600 500 500 500

colinag (ms/d) 125* I 50*

0.9

2+

8*

200r

1.2

3*

l2*

250*

t.8

4+

20*

2-4 2.4 2.4

5r

25+

30*

2.4'

5* 5* 5*

2.4'

5*

30+

375* 550* 550* 550* 550* 550*

1.8

4+

20*

2.4 2.4 2.4

5* 5* 5*

25+ 30+

5

425+

5*

30* 30*

2.6 2.6 2.6

6* 6*

30* 30*

450*

6+

30*

450*

2.8 2.8 2.8

7+

35*

7*

35* 35*

550* 550* 550*

2.4h 2.4h

*

7*

30* 30*

30*

375* 400* 425* 425* 425*

450+

de un asterisco (+). Tanto AAR como lA pueden usarse como objetivos para el consumo individual. AAR se determina para satisf'acer las necesidades de casi todos (97 Yo a 98 oA) los sujetos en un grupo. Para lactantes sanos alimentados al seno, la IA es la ingestión media. La IA para los otros grupos de etapa vital y género se presupone que cubre las necesidades dc todos los individuos en el grupo, pero la falta de datos o la incertidumbre acerca de ellos hacen imposible especificar con confianza el porcentaje de sujetos amparados por esta ingestión. oComo

equivalentes de actividad de retinol (EAR). I EAR = I pg de retinol, l2 pg de caroteno 8,24 ¡tgde caroteno ao24 ¡tgde criptoxantina B. Los EAR para los carotenoides dc provitamina A alimentaria son dos veces mayores que los equivalentes de retinol, en tanto que los EAR para la vitamina A preformada son iguales que los equivalentes de retinol. 'Como colecalciferol. I ¡g de colecalciferol = 40 UI de vitamina D.

'

En ausencia de exposición adecuada a la luz solar.

y SSS-tocoferol a), que también se encuentran en los alimentos y complementos fortificados. "Como equivalentes de niacina. I mg de niacina - 60 mB de triptófano; 0 a 6 meses: niacina preformada

:0.5

(no equivalentes tle niacina).

¡rg de un complemento que se toma con el estómago vacío.

,colina se satisfagan con la sintesis endógena en algunas de estas etapas.

"Debido aquel0%a30o/udelaspersonasmayorespuedemalabsorberBr:unitla consumir alimentos fortificados con Br: o un complemento que contenga Br2.

alosalimentos,esaconsejablequelaspersonasmayoresde50añoscumplansuAARsobretodoal

de complementos o de alimentos fortificados, además de consumir folato de alimentos que integren una dieta variada.

ocurrir una vez tetminado el periodo periconcepcional (la etapa critica en quc se forma el tubo neural). Ia National Academy of Sciences. Todos los derechos reservados.

Copyright 2004 por

Etapa vital

Grupo

Calcio

Cromo

(me/día) (pe/día)

Lactantes

0.2*

210* 270*

0 a 6 meses 7 a 12 meses

5.5

Niños

f

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): ingestión recomendada para individuos (elementos) Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies Fósforo Selenio Zinc Cobre Fluoruro Yodo Hierro Magnesio Manganeso Molibdeno

(pgldía) (mg/día) (¡rg/día) (mg/día) (mg/d)

200* 220*

0.01

0.5*

*

2*

0.4*

3

0.7+

7

80

20 30

3.0*

5

3.8

*

1.0* 1.2*

1.5*

130

1.2* 1.5*

3

t0

240 410 400 420 420 420

8

4.5+

1.5*

11

4.7* 4.7* 4.7* 4.7*

1.5+

2.3* 2.3* 2.3* 2.3* 2.0*

90 90

Mujeres 9 a 13 años

r,300*

2l*

14 a l8 años l9 a 30 años 3l a 50 años 5l a 70 años > 70 años

1,300* 1,000* 1,000* I,200E 1,200*

24* 25* 20* 20*

700 890 900 900 900 900

2* 3* 3* 3* 3*

t20 150 150 t50

I l5 l8 l8

150

29* 30* 30*

1,000 1,000 1,000

Embarazo 14 a l8 años 19 a 30 años 31 a 50 años

1,300+

1,000* 1,000*

Lactancia 14 a lll años l9 a 30 años 3l a 50 años

1,300+

44*

1,000* 1,000*

45+

Copyrighr 2004 por

lá

45*

1300 1300 1300

3

+

* * 3 3

3* 3* 3*

00* 5*

11

460

u)

s00

34 43 45 45 45 45

1,250

2.2* 2.3* 2.3* 2.3* 2.3* 1.6* 1.6*

34 43

1,250

l.g*

.45

I

240 360 310 320 320 320

1.8+

45 45 45

700 700 700 700

220 220 220

27 27 27

400 350 360

2.0* 2.0* 2.0*

50 50 50

1,250 700 700

290 290 290

l0 9 9

360 310 320

2.6* 2.6* 2.6*

50 50 50

1,250 700 700

rso

Naliomt A.ad€riy of Sci@es. TodG los deEch6

(e/d)

l5*

1,200+

3+

0.12* 0.37+

Cloruro

20*

I ll 8 I I I

25+

Gtd)

I

120 150 150 150 150 150

1,000* 1,000* 1,200*

Sodio

(g/d)

27

2* 3* 4* 4* 4* 4*

1,300+

1,300t

Potasio

3*

0.27*

700 890 900 900 900 900

9 a 13 años 14 a 18 años l9 a 30 años 3l a 50 años 5l a 70 años > 70 años

(mg/d)

2*

ll

25* 35* 35* 35* 30* 30*

Varr¡nes

1+

@g/d)

0.6E

30*

0.7*

l+

(mdd)

0.003*

l0*

I

340 440

I

(ug/d)

30* 75*

I

15*

500* 800*

la3años 4a8años

(nrg/d)

8

É@&lG.

1.9+

l.gr 1.8*

1,250

700 700 700 700

1,250

40 55 55

11

t5

lt

55 55

l1 1l

40 55 55

8 9

4.5*

8

I I I

4.7* 4.7* 4.7* 4.7*

60 60 60

t3 l1

4.7* 4.7*

ll

4.74

70 70 70

t4 t2 t2

5: 55 55

4.'7*

1.5+ 1.5+

1.3* 1.2*

0.1

ll*

0.57*

l.g*

1.8+

1.5* 1.5* 1.5* 1.5* 1.3* 1.2*

2.3* 2.3* 2.3* 2.3* 2.0*

1.5* 1.5* 1.5*

2.3* 2.3* 2.3*

5.1

1.5*

5.1

1.5+

2.3* 2.3* 2.3*

4.78

* * 5.1 *

1.5*

I .8*

Etapavital Grupo

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS') tolerable para la ingestién de vitaminas Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies VitaminaA VitaminaC VitaminaD VitaminaE VitaminaK Tiamina Ribofla- Niacina VitaminaBo Folato VitamináBrz Fcido

(pg/diaf

(mg/di1) 09día)

(mgldía)"'d

ND/' ND

ND ND

vina

(mgldia)d

(mg/día) (¡tstdia)d

ND

Biotina

pantotenico

Colina

Carote-

(g/día)

noides'

Laclantes

0a6meses 7 a 12 meses

600 600

25 25

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

ND ND

Niños

la3años 4a8años

600

400

50

ND ND

ND ND

l0 l5

30 40

300 400

ND ND

ND ND

NI)

50

ND ND

1.0

650

200 300

ND

900

ND

1.0

ND

9 a 13

1,700

1,200

2,800 3,000 3,000

l,tt00

50 50

600 800

35 35

100

1,000

ND

100

l,000

ND ND ND ND

ND ND ND ND

ND ND ND ND

2.0 3.0

1,000 1,000

ND ND ND ND

600 800

50 50

ND ND ND

20 30

2,000 2,000

ND ND ND ND

60

a l8

ND ND ND ND

años años

2,800 3,000

1,800

50 50

1,000

ND ND

ND

ND ND

30 35

80 100

t,000

ND ND

ND ND

ND ND

3.0

2,000

años años

2,800 3.000

50 50

800 1,000

ND ND

ND ND

ND ND

30 35

80 100

1,000

ND ND

ND ND

ND ND

3.0

2,000

Varones, majeres

años años 19 a 70 años > 70 años 14

80

3.5 3.5

Embarazo 14 a 18 19 a 50

800

ND

Lactancio 14

a

18

19 a 50

,de LS. osólo

1,800

slá iuslificado renr stu

como

il¡min.

A

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800

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¡e@ñend&la.

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fotm & Mf.rel o mple@i¡rio. nieiE y aol¿b e áplicú a hs foms si¡téti* obtdidÁs de conplmios, aliññros fortifiqdo6 o uú .mbioaoión de úbos. 'tq @ñplmsbs d€ 6or.rc B sólo s acorkjú pa¡. turcionú cmo uru tuñt de provii.mim A pm i¡dividuG o riesgo de deficimcia de üllniB A.

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Cor'yright 2004 Dor la Nalion¡l Aca¡lemy of Sci€¡.es. Todm los dmhos Esdsdos.

12001\ P'ÉdE

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3.5

3.5

ND ND ND ND

tngestión alimentaria de referencia (IAR): límite superior (LS") tolerable para la ingestión de elementos Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies ManMolibMagFluoArséniSodio Clonm ganeso deno Níquel Fósforo Potasio Selenio Silicio/ Sulfato Vanadio Zirc Yodo Hicno n".io Boro Calcio Cromo Cobre ruro vital ;*' (¡rgldía) (.9díuf (q'sldlcl (d4!4 {d4EL (me/dia) (s/día) (usldía) (me/día) (paldía) (me/día) (mddía)c (mg/día) (pgldía) (mg/día) (g/día) Grouo Etapa

Laclantes 0 a 6 meses 7 a 12 meses Niños

Nd ND

la3años ND

4a8años ND

ND

ND 3

6

ND ND

ND ND

ND

2.5 2.5

ND ND

1,000 3,000

2,5 2.5 2.5 2.5

ND ND

5,000 8,000

ND

0,7 O-9

ND ND

1.3

2.2

40 40

ND

ND

ND ND

ND ND

300 600

ND

280 4OO 4OO 4OO 4OO 4OO

ND

1,700 2,000

45 45

350 350

I ll

1,700 1.0 2,000 1.0

3.4 3.ó 3.6 3.6

ND ND

34 40

2.3 2.3

3.6 3.6

ND ND

34 40

2.3 2.3

3.6 3.6

ND ND

ND

il

2.2 ?.3 2.3 2.3

ND

90 150

350 350

1.8

23 34 40 40

ND ND

ND ND

45 45

2.3 2.9

ND ND

J

3

350 350 350 350

1.5 r.9

Nt) Nf)

0.2 0.3

40 45 45 45

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ND ND ND ND

ND

600 900

2

ND ND

45 60

ll0

3

ND ND

ND ND

40 40

ND ND

ND ND

ND ND

200 300

ND ND

ND ND

ND ND

ND

4 5

't

Varcnes,

mujeres

ND ND ND ND

20 20

l8 años 19a50años

ND ND

2.5 2.5

ND

20

Lactoncia 14 a 18 años 19 a 50 años

ND ND

17 20

2.5 2.5

9a13años años 19a70años 14 a 18

>70años Embum 14 a

¿LS

- .o!c@§eim

ll 17

11

l0

ND

10,000

l0 l0

ND

l

0,000

l0

1,100 1,100

ND

I

8,000 0,000

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ND ND

I

8,000 0,000

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1,t00 1,700 2,000 2,000

1.0

4 4 4

1.0

3

ND ND ND ND

1.0

3.5 3.5

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1.8

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Ep6at¡

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el c¡)¡rlmo lotal a

conmir co¡.d¡&ion s süpsiotu !

¡A¡¡qE

.Auie no E h. ds¡osrmdo que el readio @ lm alinorG ptuvoque.fe.to6 advers @ @s humos, no hay ju$iñ@ió¡ poE añ¡diwadro ¡ lG alin nrG, y 16 ú'plelMtos prwió¡. El LS E bss d efe.ros ¡dv@s d eimal6 dc llbmlorio y pudi@ uMse Étoe datos pm 6jú u LS páú ¿dú[os, pñ no púe ¡inN y adol6@nter. d€5.

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6

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cmcolÉ.ioi6 elaad¡s d. i¡g6liór

Copyrigür 2004 por l¡ Natio¡al Acad@y of

Soi.Ms. TodG lG derech6

6ffi¡16

de

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996

NUTRTcIóN, DIAGNósTlco

y

TRATAMIENTo

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): requerimientos estimados de energia (REE) para varones y mujeres de 30 años de edad, Food and Nutrition Institute of Medicine, National Academies

IMC' kg/m'

Peso para

Talla (m)

de 18.5 NAFb

(ke)

1.50(59) Sedentario 41.6(92) Activo bajo

Peso para IMC REE. varonesdlkcal/día.¡ de 24.99 kg/m" IMC de IMC de IMC de IMC de (kg) 18.5 ke/m2 24.99ke/m2 18.5 ke/m2 24.99ke1m2 2,080 1,762 56.2 (124) 1,956 2,267 1

1,848 2,009 2,215 2,554 2,068 2,254 2,490 2,880 2,301 2,513 2,782

Activo Muy activo 1.65

(65) Sedentario

50.4

(l I l)

68.0 (r50)

Activo bajo Activo Muy activo 1.80

(71) Sedentario

59.9 (132)

8l .0 ( 178)

Activo bajo

Activo

2,898

1,625 ,803 2,02s 2,291

2,349 2,566 2,842 3,296

1,81ó 2,016 2,26'7 2,567

2,635

2,015

2,506

2,884

) )7q

2,198 2,489 1,982

2,202 2,477 2,807

2,21 ) a50

2,519 2,855

3,200 2,769 1rr< Muy activo 3,141 Para cada año por debajo de 30, añadir 7 kcal/día para mujeres y 10 kcal/dia para varones. Por cada año arriba ,de 30. restar 7 kcaVdía para mujeres y l0 kcaVdia para varones. 'NAf = nivel de actividad fisica.

t lMC d

:

índice de masa corporal.

Derivado de las siguientes ecuaciones de regresión basadas en datos de agua doblemente marcada: Varónadulto: REE:662-9.53 xedad (años)+PAx(15.91 xpesolkgl +539.6 xtalla[m])

Mujeradulta: R-EE=354-6.91 xedad (años)+PAx(9.36xpeso[kg] +726xtalla[m]) se refiere al coeficiente para NAF

Donde PA

¡¡p:

gasto energético ¡61¿l + gasto energético basal PA = 1.0 si NAF > 1.0 < 1.4 (sedentario) PA: 1.12 si NAF > 1.4 < 1.6 (activo bajo) PA = 1.2'7 si NAF > 1.6 < I .9 (activo) PA : I .45 si NAF > 1.9 < 2.5 (muy activo)

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): límites de distribución aceptables de macronutrimentos Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies Rango (porcentaie de energia)

Macronutrimento

Niños, 1a3

Grasa

30a40 5a10

años Niños,4a 18años

ácidos grasos poliinsaturados n-6o (ácido linoleico) ácidos grasos poliinsaturados n-3" (ácido linolénico o) 0.6 a 1.2 Hidratos de carbono 45 a65 Proteinas 5 a20 Aproximadamente 10 % del total puede provenir de ácidos grasos a-3 o r¡-6

25 a35 5 a l0

Adultos 20 a35

5al0

45 a65

0.6 a 1.2 45 a65

10a30

10a35

0.6 a 1.2

de cadena más larga.

FUENTE: ingestión alimentaria de referenciapara energía, hidratos de carbono,Jibra, grasa, ácidos grasos, colesterol, proteínas y aminoácidos (2002).

APÉNDIcE D

.

INGEsTIÓN ALIMENTARiA DE REFERENcIA

Ingestión ¡limentaria de referencia (IAR): ingestión recomendada para individuos (macronutrimentos) Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies Hidratos Fibra ido Ácido Etapa vital Grupo totala carbono total Grasa linoleico linolénico Proteínasá (gtdía) (s/día) (stdía) (stdía) (Lldía) (eldía) G/día)

Agua

Lactantes 0 a 6 meses 7 a 12 meses

de

0.7* 0.9*

60* 95*

ND 3l * ND 30*

4.4* 4.6*

0.5* 0.5*

I3.5

Niños

la3años 4a8años

1.3* 1.7*

130

2.4*

130 130

r30

19* 25*

9.1*

ND

7*

0.7+

13

ND

10*

0.9*

l9

ND ND

l2*

l4* l4*

1.2* 1.6* 1.6* 1.6* 1.6* 1.6*

34

l6*

l.l* l.l* l.l* l.l* l.l* 1.4* 1.4* 1.4*

Varones

9 a 13 años 14 a l8 años l9 a 30 años 31 a 50 años 5l a 70 años > 70 años Mujeres 9 a 13 años 14 a l8 años 19 a 30 años

3l a50años 51 a 70 años > 70 años Embarazo 14 a l8 años 19 a 30 años

3l a50años Lactancia 14 a l8 años

3.3i 3.7* 3.7* 3.7* 3.7* 2.1* 2.3* 2.7* 2.7* 2.7* 2.7* 3.0* 3.0* 3.0*

r30 130 130

r30

3I* 38* 38* 38* 30* 30*

ND ND ND ND

17* 17*

130 130

21*

2l*

ND IO* ND IIX ND 12* ND I2* ND II* ND II*

175 175

28* 28* 2g*

ND ND ND

130 130

130

r30

r75

26* 26* 25* 25*

13* 13* 13*

1.0*

52

50 56 56 56 34 46 46 46 46 46

7l 7t 7t

29* ND 13* 1.3* 7t 29* ND 13* 1.3* 7t 29* ND 13* 1.3* 7l NOTA:estatablapresentaelAporteAlimentarioRecomendado@ 19 a 30 años 3l a 50 años

3.8* 3.9* 3.8*

210 210

(lA) en redondas, seguida de un asterisco (*). Tanto AAR como IA pueden usarse como objetivos para el consumo individual. AAR se frja para satisfacer las necesidades de casi todos (97 % a 98 %) los individuos en un grupo. Para lactantes sanos alimentados al seno, la IA es la ingestión media. La IA para los otros grupos de etapa vital y género se presupone que cubre las necesidades de todos los sujetos en el grupo, pero la falta de datos o la incertidumbre acerca de ellos impiden especificar con confianza el porcentaje de individuos amparados por esta ingestión. o Agta total incluye toda el agua contenida en los alimentos, bebidas y agua para beber. " Basado en 0.8 g/kg de peso corporal del peso corporal de referencia. adecuada

Ingestión alimentaria de referencia (IAR): recomendaciones ¡dicionales de macronutrimentos Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies Macronutrimento Recomendación Colesterol alimentario

Ácidos grasos trans Ácidos grasos saturados Aácares añadidos

Tan bajo como sea posible al tiempo que se consume una dieta nutricionalmente adecuada Tan bajos como sea posible al tiempo que se consume una

dieta nutricionalmente adecuada Tan bajos como sea posible al tiempo que se consume una dieta nutricionalmente adecuada Limitar a no más de 25 % de la enerqía total

FUENTE: ingestión alímentaria de referencia para energía, hidratos de corbono, fibra, grasa, ácidos grasos, coleslerol, proteínas y aminoácidos (2002).

997

Inge¡tió¡r ¡liment¡rla d€ rclercncl¡ (IAR): requerimiertos prom€dio estim¡do¡ por grupos Food and Nuhition Board,lnstitute ofMedicine, National Acadeñies . -

cHo Lactantes 7 a 12 meses

ftorer¡s

ltra vitc

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E

rid¡ina Xllci,u Ni&i¡a MrB6 Fol¡to virBtr cobÉ yo
la3años 4a8años Varones 9 a 13 años 14 a 18 años l9 a 30 años

3l a50años 51 a 70 años > 70 años

Mujeres 9 a 13 años 14 a 18 años 19 a 30 años

3l a 50 años 5l a70años > 70 años Embarazo 14 a l8 años 19 a 30 años

3l

a 50 años Lactancia 14 a 18 años 19 a 30 años 3l a 50 años

Ht;"

Fósforo selenio

100 ll 100 15

210 275

100 t00 100 100 100 100

27 44 46 46 46 46

445 630 625 625 625 625

100 100 100 100 r00 100 l3s l3s 135

28 38 38 38 38 38

420 485 500 s00 500 s00

50 50 50

530 550 550

5 ó

0.4 0.5

0.4 0.5

5 6

0.4 0.5

39 63 75

9

0.7

0.8

9

0.8

l2

'75

13

22

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l.l l.l

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1.4 1.4

l2

1.0

12

1.0 1.0

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1.0

l.l l.l l.l l.l

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1.0

1.1

l2

39 s6 60 60 60 60

9

0.7

9

66 70 70

t2 t2 t2 t2 t2

0.9 0.9 0.9 0.9 0.9

0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9

t2 t2 12

1.2 1.2 1.2

1.2 1.2 1.2

l1

ll ll ll il

14 14 14

0.8 1.0 1.1 1.1 r.3 1.3 1.6 1.6

r.6

t2o 160 250 330 320 320 320 320

0.7 1.0 1.5 2.O 2.0 2.0 2.0 2.0

2s0

1.5

330 320 320 320 320

2.0

520 520 s20

2.O

2.0 2.0 2.0

)) )J 2.2

260 340 s40 68s ?00 700 700 700

65 65 '73 95 95 95 95 95

3.0 4.1 5.9 '7.7 6 6 6 6

6s I l0 200 340 330 3s0 350 3s0

540 685 700 700 700 700

73 95 95 95 9s 95

s.7 7.9 8.1 8.1 s 5

78s 800 800

160 160 160

23 22 22

l7

380 405

26

1,055

33

l,055

34 34 34 34

580 580 580 580

200 300 255 26s 26s 265

26 33

1,055 1,055

34 34 34 34

580 580 580 580

335 290 300

40 40 40

580 580

13

I,055

t7 23 35 45 45 45 45 45 35 45 45

45 45 45

49 49 49

59 1,055 35 300 209 7 985 2.4 450 1.7 1.2 1.3 13 16 880 96 t60 60 59 580 36 255 209 6.5 lp00 2.4 450 1.7 13 I .3 t.2 t6 900 100 160 60 59 580 36 265 6.5 209 1,000 2.4 450 1.7 13 1.3 1.2 t6 100 900 160 60 d.l¡!i¡g.sliGipoül¡[email protected]@ .lmb.epdolculú.l.poi..liMtúio @,qEri.Mdorobjdivos:rrlffi16Fopi.d¡d w *durdo ñ¿d¡úr..l pús d.lAR. E R p.o lo. qol.!bid.6 d! ftroviti¡niú ic.*.qriJ-Á ¿" -tiri¿r¿ o. Elimt (EAR). I EAR = l l¡cdórÉri@L 12 pg & 6r@no P,24 Fgdeca¡Dtao d o z r¡sd. úiÉqsniB F.16 qE de Fri@l' is¡d6 16cquiBlqúca o i6 EARpd¡üi¡ñiEAFEfmn¡ds q* ¿".t¡*t, !@smyG t* a;;;;¡n¡ s d6 -runtoqE (¡xx_ xsR-. xx,_ v ¡ssto@faol d) "qrl,¡.'to o, r. ,t io f()m d€l tmfcd a;E oce a r"i-,tm,,¡ - l*-¡¡,t*m. y t* tam 2¡*,"¡ona'e ¿c t*leol o t .," t"""rr.i* sl *.f..í. mri,y" rm-*or..r

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Niños

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2.5

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9.4 9.4 9.4 9.4 7.0 7.3

6.8 ó.8 6.8 6.8 10.5

9.5 9.5 10.9 10.4 10.4

MATERIAS

DE

ALFABÉrIco

ÍuDIcE

Nota: los números que tan acompañados por las letras/y I en cursiva se refieren a figuras y tablas, respectilamente.

Acné,

cinámico,500t cítrico, 500f clorogénico, 500 t, 7 34t

concentra ción, 523 t Abacaür,834¿ A1 c,

Abatacept,68lt Abedul blanco,749t Ablandadores fecales, 420¿

docosahexaenoico, 362, 378 eicosapentaenoico, 362 elágico, 433,500t,644

Absceso dental,981

erúcico, 185

Absorción,384

fenólicos, 500t, 734t, 735t, 736t

Abetalipoproteinemia,

I

4+l 45

Acalasia, 39G39f

ferilico,734t

Acantocitosis, 14+145 Acarbosa, 401, 543, 547 t Acceso vasculat dispositivo, 8991 Accidente vascular cerebral, 259-263 causa de muerte, 44,

ffbricos, 350¿

diabetes, 525¿

fármacos y efectos colaterales, 262 indicadores clínicos, 260¿ lineamientos nutricionales, 261-262

objetivos nutricionales, 261

prevención, 261-262 síntomas, 260¿ suplementos, 262

Accidentes,44,

fítico, 500¿ fólico, 56,, I l9r,

ACRI6,245 Acrodermatitis enteropática, I I 2 Acromegalia, 57Y574 Actinomicina D, 787

Adalimumab, 332t,681t Adefoür,834¿ Adenocarcinoma, TS2t Adenoidectomía, 8l I ¿ Adenoma, 732¿

l2l, l8l,

226t, 229, 338¿ 661 r, 665¿ 701-704, 73bt,

folínico, 149,762 formiminogluámico,

Aceite(s),491t de árbol del té, 78¿ deborraja,T2t de germen dearroz,TTt de hierbabuena, 444 de Lorenzo, 185

crecimiento y desarrollo, 3&34 diabetes tipo l,52lt diabetes ttpo 2, 521 t, 549-551 efectos farmacológicos, 36 embarazo, 36, índice de masa corporal, 605f infección por MH, 177-179 ingestión recomendada, 35, lineamientos nutricionales, 3G38

trans,339t trastornos en la oxidació n, 172-17 3

mineral,420¿

oxálico, 500¿

Adoncia,99, l0l Adrenalina, 126, 224t,296t, 570t, 661 t,

7

46 t

nicotínico. Vl¿s¿ Niacina oleánico,734 oleico, 185 pantoténico, l2l deficiencia, ll9l toxicidad, 121 paraaminobenzoico, 701

retinoico, 112,433

acetilsalicílico, 338¿ 366, 374,381, 679t' 697,727

rosmarínico, 500, salicílico, 1 1 3, 500, titoico, 534,

alendrónico,669

úrico,500¿ 64b-646

aminosalicílico, 332¿

ursodesoxicólico, 3101, 491t, 514, 515,

laminosalicíli co, 436,

517,755t ursólico, 433, 644, 7 48t valproico, 241t,6l6t zoledrónico, 673, 773, 798

araquidónico, 186 aristolóquico, 79f biliar, captador, 350f czfeico,734t cicórico, 500¿

467

nutrición deportila, 38 objetivos nutricionales, 35 suplementos, 36

hidroxicinámicos, 7 34t hidroxicítrico, 74¿ linoleico, 734t linolénico-c, 338 t, 433

linolénicoy, 7 4t, 295, 534t, lipoico-o, 71t,534t

Acetilcolina, 224t, 227 Acetilcolina, receptores, 251 Acicloür, 283, 7 ú5 t, 835 t Ácido(s)

Adolescentes, 3&37

36

701

gálico, b00t,735t gammaaminob úínco, 224 t gástrico, protector, 409t grasos, 63&639 de cadena muy larga, 18+185 esenciales, 9, I l0-l I l, 225, poliinsaturados, 349, 640 t saturados, 338t, 349

de olila,246 de onagra, 7 4t, 534t, 661 t, 7 46t de poleo, Sll de tiburón, 749¿ esenciales, 534t Acesulfame pouísico, 533t Acet¿ldehído, 174

Adicción, 287-289 comportamiento de alimentación, 34 consejos de seguridad alimentaria,

760

sintasa, 786

Acedera,TTt

ll0, l12

Acondroplasia, 451

Acil-CoA de cadena mediana, deficiencia de deshidroge nasa, 17 2-17 3

587

t

Adrenérgicos-p, bloqueadores, 6 I 6¿ Adrenoleucodistrofia ligada a X, 184

Adultos,4456 alimento y nutrición, 48-49 alimentos funcionales, 5G5 I f aspectos nutricionales en las mujeres, 48t fármacos y efectos colaterales, 49, 52¿ lineamientos nutricionales, 4$53 objetivos nutricionales, 47 principales causas de muerte, 44f suplementos, 49 trastornos génicos únicos, l4lf trastornos y genes relacionados, 45-461 Agnocasto, 73f Agonistas-P, 296t

Agorafobia,223f Agripalma, 76f Agua, 340 Ljo, 7 4t, 340 t, 534t, 6614 7 47 t, 808t

Namo,77t Alcaloides de Catharantus (antes Vinca),

744t

999

1000

ÍNorcr nLrlsÉTrco

DE MATERIAS

consumo adicción,28S¿ calorías, 5l cáncer mamario, 784 cardiopatía, 338t cefaleas,241 t embarazo,8 lineamiento dietético, 4¿ salud ósea,665l Alcoholes de azúcar, 56t,532t Alcoholismo, 287 Aldosterona, 583, 860, Aldosteronismo,4S, Alendronato,52t,670t,844 Alergenos, l25t Alergia(s), 122-127 a aditivos alimentarios, l25l a mariscos, 725t,127t a mostaza, 125, a pescado, 725t, 127 t a tartrazina, T2St al trigo, 125t, 127 t alergenos, l25f educación, l3l del paciente, 126-127 gastrointestinales, 122-123 indicadores clínicos, 124 lactantes, 21, lineamientos nutricionales, l2+l2b objetivos nutricionales, 124

123 congelados,492l del Medio Oriente, 86 desplazamiento lento, 52 fermentados, 247t,492t frutas, 54t funcionales, 49,50-51t,73+737t hmong, 85 rajásicos, 86 sáwicos,86 tamásicos, 86 términos para etiquetado, 55, verduras, 54f Alitame,533, Allium,736t,768 Almidón, 85,416t Aloe vera, 77t,534t Alopregnanolona,229 Alopurinol, 646 Alprazolam, 284t,616t Alquilantes, 744f Aluminio agentes para unión que contienen, 872t hidróxido, 39G397,409t AM80, 250 Amamantamiento, 12-18. Véase también Embarazo beneficios, 14 de los 0 a 6 meses, 19-20 de los 6 a 12 meses, 22 preocupaciones para procesamiento de fármacos, 17 alimentos, 126¿ ingestión recomendada, 16f prevalencia, 122 madres infectadas con \¡IH, 178 síntomas, 122 objetivos nutricionales, 1416 suplementos, 126 problemas frecuentes, l5l Alergias/intolerancias a los alimentos, 122127 promoción, 14 alergenos, 125t recomendaciones alimentarias y nutricionales, 1Gl7 consejos de seguridad alimentaria, 131I seguridad alimentaria, 18 educación, 131 suplementos, l7 del paciente, 12G127 Amanecer, fenómeno, 522f gastrointestinales, 122-123 Amantadina, 255, indicadores clínicos, 124 Amigdalectomía,8ll¿ lineamientos nutricionales, 12+125 Arnilina,547t objetivos nutricionales, 124 preocupaciones para procesamiento de Amilorida, 4861 alimentos, 126¡ Amina biogénica,224t prevalencia, 122 Aminoácido(s), 520 síntomas, 122 aromático, 483 suplementos, 126 embarazo, 7 AJfalfa, TTt leche materna, 13, Alicina, 7361 ramificados,4S3 Alilo, sulfuros,735t,736t,790t relevancia nutricional, 224t Alimentación visión saludable, 108¿ autónoma, problemas, l0Gl09 Aminosalicilatos, 436 enteral mínima, 20 Amitriptilina, 284t,616t,657 enteral modula¡ 899t Amoxapina, 284f por sonda, 100, l0l Amoxicilina, 895 trastornos no especificados,ZT4t Ampicilinas,486t Alimento(s),20 Amputaciones,524t,808t,809t capacidad de absorción de radicales de Anafilaxia alimentaria, 123 oxígeno, 503-505, inducida por ejercicio, 123 Alcohol,

con modificación genética,

Anagrelida, 727,729

Anakinra,68l¡ Analgésicos, 235,258,364t,376, 496t,498t, 510t,679t,683,755t,804, 841, tópicos, 6601 Anastomosis ileal rectal con saco,467 ileoanal, 452454 Anastrozol, 784

Ancianos,5&66 características fisiológicas, 58 consejos de seguridad alimentaria, 66

diabetes,523¿ educación del paciente,66 educación nutricional,6466 efectos farmacológicos, 63, 641 fármacos y efectos colaterales, 58 indicadores clínicos,59f ingestión recomendada, 62-63,

inmunocompetencia, 822¿ lineamientos nutricionales, 6l objetivos nutricionales, 59-61 suplementos, 6&64 tabla de pesos, 651

taila,66, terapia nutricional médica, 5&59 valoración nutricional, 601 Ancrhstoma duod¿nab, g4bt Andrógenos, 570t,676t

Androstenedio¡a, 40, 42t,79t Anemia, 687-690. Véase tambienTrastornos hematológicos

aguda,689t aplásica, 69G698

crónica, 6891 de Cooley, 720 de la premadurez,6g2-6g4 deficiencia de ácido fólico,70l-704 deficiencia de cobre, 69&700 deficiencia de deshidrogenasa de

glucosa-&fosfato,705t deficiencia de hierro, 89t,70G709 deficiencia de ütamina Bt2,7lY7l4 Diamond-Blackfan,692-693

drepanocítica,7lg enfermedad crónica, 690-692 enfermedades renales, 69,L696 esferocítica, 705¿ factores de la valoración, 687 Fanconi, 45r, 6gG6g8

ferropénica, 7OG70g hemolítica, 7Ob-706 adquirida autoinmunitaria, 705, hereditaria no esferocítica, 705¡ macrocítica, 68g¿ mediterránea, 720

megaloblástica,689t,7ly7l4 microcítica, 6891 normocítica,68g¿ pacientes con cánce¡ 73gf parasitaria, 710-712 perniciosa, 712-714

Ír'rorc¡ rLrrsÉTICo DE MATERIAs pruebas de hierro, 6891 recién nacidos, 692-694 slcleroblastlca. / l5-/ IO signos y síntomas, 689f

Anencefalia, 194 Anestesia, 804

Aneurisma cerebral, 23G258 Anfetaminas, 147 t, 288t

Angioplastia, 378 Angiotensina, 860t inhibidores de la enzima convertidora,

361t,371t,872,, 886 Angiotensina II, antagonistas del receptor, 361,, 371¿ 886

atlética (eiercicio compulsivo), 274t nerviosa, 26G268, 581 Anquilostoma, 845t Ansiolíticos, 616¿ Antiácidos, 391, 394, 396, 398, 402, 409 t,

sintetasa,

84lt

t,

orales, 841,

Antibióticos, ungüentos, 841 f 4, 379

tratamiento, 356 Anticolinérgic os, 255 t, 296 t Anticonceptivos orales, 370, 517 Anticonmlsivo s, 30, 17 4, 235, 239, 265, 27 6, 616, Anticuerpos, 732t monoclonales, 7 44t, 893 t Antidepresivo s, 230 t, 255 t, 268, 616 t, 7 55 t,

835t,872t tricíclicos, 284t, 616t, 657

Antidiarreicos, 401, 423-424, 429, 432,459t Antieméticos, 9, 411, 559, 7 44t Antiepilépticos, 268 Antifactor de necrosis tumoral-c, 431,432433 547

t

Antihipertensivos, 4861, 586, 685

diuréticos,37l¿ AntihistamÍnicos, 126, 676t, 727, 755t Antiinflamatorios, 230¿ 486r, 660r, 683, 685 no esteroideos, 247, 323, 376, 638, 657' 660,, 679, Antimetabolitos, T44t

Antimicóticos, 835¿ Antineoplásico s, 7 4b t, 83b t Antioxidantes , 185,225t, 337 t, 339t, 476, 499-500r, 634t, 7 33, 790 t, 835 t

Antipalúdicos, 651 Antiplaquetarios, 379

57

l,

7

22

2l4f

Argininosuccínico, aciduria, 214¡ Aripiprazol, 283t

Antiangiogénesis, 7321 Antiangiogéni cos, 7 44t

Antibióticos, 152, 154, 160, 193, 296t, 310 402, 423, 429,432,442t, 459t, 486t,4914498t

2l4l

Arginina, 214t,824t Arginina vasop resina, Argininosuccinato liasa,214t

7

46t

Ateroesclerosis, 347 -351 Atletas, 38-43 consejos de seguridad alimentaria, 43 fármacos y efectos colaterales, 40-42

Apigenina, 499t,734t Apnea obstructiva durante el sueño, 324 325,619t Apolipoproteína B, defi cien cia, 14L745 ApolipoproteÍna E, 227, 338 t Arándano, 72t,534t ácido,73t Arginasa,

Anorexia, 739¿

Antihipergluc érnicos,

Atazanavtr, SS4t Atenolol, 486r, 616,

Apendicectomía, 809¡ Apetito, estimulantes, 836,

Anfotericina, 755¿ B,835, Angina de pecho, 34L345

37

Astrágalo, 80L 736t,

Antipsicóticos , 149, 230t,276, 283t, 6l6t Antirreumáticos, fármacos modifi cadores de la enfermedad, 680¿ Antitripsina-lcr, deficiencia, 45f Antivirales, 255 t, 442t, 486 t, 7 55 t

Antocianidinas, 500¿ Antocianinas, 7 34t, 790t

Anetol,433,644

Anticoagulantes, 366,

Antiproliferativos, 893¿

1001

femeninas, 3 lineamientos nutricionales, 40, 42¿ niños y adolescentes, 38 objetivos nutricionales, 39-40 planeación de comidas, 4ll proteínas, 401 suplementos, 42, 421

Atomoxetina, 31,l47t Atorvastatina, 350r, 886 Atresia biliar, 150-152

Atrofia muscula¡ 7411 Audición, pérdida, 107, 109 Autismo, 148 trastorno del espectro, l4&150 Avenantramidas, TSSt Aves de corral,492t

Ayuno,95-96

Tlt

Á¡nica,7lt,ll3

Ayuverda,

Arritmias, 373 Arroz, 85

Azafrán,749t Azatioprina, 250, 312,

con levadura roja, 80t Arsénico, trióxido, 798

Azitromicina, 310¡

Artemisinina, 712¿ Arteritis. 345-347 craneal, 346 de células gigantes, 346 de Takayasu, 346

Articulación temporomandibular, trastorno, l0'N105 Artritis, 638 espinal,64Y644

329 t, 364t, 436, 486t, 496,, 510,, 644, 651, 680t, 755t

Azttcar,532t Baclofeno, 160, 250, 265 Ban lan gen,747t Banda gástrica {ustable, 813

Bardana,T2t

infecciosa, 638

Basiliximab, 893¿ Bebidas, 492, Beclometasona, 755, Belatacept, 8931

reumática,67l,

Belimumab,650

reumatoide, 67 7 -682. Véase tambi,én Trastornos musculoesqueléticos educación del paciente, 682 fármacos y efectos coiaterales, 679 formas variantes, 677 t indicadores clínicos, 678f juvenil, 677t lineamientos nutricionales, 679 medicamentos, 679-681, objetivos nutricionales, 679 suplementos, 682

Belladona, 791 Benacol (esterol),615 Benazeprilo, 886 Benserazida y levodopa, 255t Benzodiacepin as, 284 t, 6l6t Benzopironas-o,, 7351 Benztropina, 255t Bérbero, 7l ¿ Betaína, 149, 181, 194,784 Betaína, homocisteína Smetiltransferasa, 194 Bevacizumab, 744t,762 Bezañbrato, 513

seronegativa, 638 Ascariosis,845¿

Ácaris.845¿ Ascitis,477-479 quilosa, 477-479 Ashrvagandha, 746t Asma,293-296 Aspartame, 533t Aspartato, 224t Astaxantina, 499,

Bezoar, formación, 397-399 Bif, tlob acterium infantis, 444 Bif,dus infantis,l9S

Biguanidas, 547t

Bilirrubina, 500¿ Biocanina A,736t Bioflavonoides, 736f Bioterapia, TS2t

7002

ÍNorc¡ nLrrsÉrrco

DE MATERTAS

Biotina, ll9t,534t Bisacodilo, 477 , 420t Bisfosfonatos, 310t, 670t, 752, 755t,798, 844 Bisoprolol, 616t

Bleomicina, 764t,835t Bloqueadores adrenérgicos, 361 t cr,

6l6l

Bloqueadores de aldosterona, 361, Bloqueadores de conductos de calcio, 345,

356,371t,391 Bloqueadores-p, 356, 261t, 371t, 394, 476, 486t Boca

hendiduras bucofaciales. l6l-162 salud, 339¿ úlceras,99, l0l Bocadillos, 302 t, 492 t, 536 t

Bocio,592 endémico, 592 Bolsa

de cámaras múltiples, 899t de Shepherd, 7Bt Boniato silvestre, 42t, 79t Boro, 665¡ Borraja, 80t Bortezomib, 798, 893, Bosenrán, 306 Boswellia, 72¿ Boránicos. Vl¿s¿ Nutrición complementaria Bradicardia, 373 Bromelina, 72t, 661t, 746t

Bromocriptina, 255 t, 289, Broncodilatadores,

I

57 4

54, 296t, 298, 299, 302,

310L413 Bronquiectasi a, 297 -298 Bronquitis, 29&299, 300

Bruxismo, 105 Bucofaringe, 764t Budesonida, 296 t, 432, 436, 513 Bulbo raquídeo, 220t Bulimia nerviosa, 6, 270-27 3

Bumetanida,486, Bupleurum, 72t Buprenorfina, 289 Bupropión, 284t Busulfán, 727, 755t, 794t

Butirofenona,

283¿

c93,787 Cacahuates

alergia, 125t, l27t cefaleas,247 t Cadera, reemplazo, B10t Café, extracto de grano verde, 370

Cafeína, 42t, 247 t,280, 288r, 665, Calciferol, 595-596 Calcineurina, inhibidores, 893t Calcio agentes para unión con sustancias, 8721 declaraciones de salud, 55¿ depresión, 278 desequilibrio, 806t

en alimentos, 53t,735t fuentes, 341-342t funciones contra el cáncer,735t ingestión recomendada para niños, 291 lactantes, 19 nutrición posterior a trasplante, 4951 salud ósea, 665¿ suplementos, 459 t, 669 t tejido bucal y atención dental, 971 Calcio glicerofosfato, 397 Calcio glucarato,T4Tt Calcio policarbóñlo, 420 t

Calcitonina,

570¿

lineamientos terapéuticos, linfomas, 795-796 mamario, 46t,782-785

7

38-7

50

mieloma,797-798 nutrición complementaria, 7 45

nutrición enteral,

738¿

objetivos nutricionales, 742, óseo,7bl-752 ovárico, 46f pancreático, 777-779 prevención, 733 prosrático, 788-790 pulmona¡ 77+776

microcítico, 774 no microcítico, 46t, 774

de salmón,670¿

Calcitriol, I I 1, 208-209, 670t, 872t Cálculos biliares, 516 de ácido úrico, 882 de cistina, 882, 884, de citrato, 884¿ de estruüta,882, 884, de oxalato de calcio, 882-883, 884, renales, 882-884 Caléndula, 72r,173

rectal, 760

reducción de riesgo, 733 renal,772-773 selenio, 56, terapia nutricional de apoyo,738t

tiroideo,763-766 tumor cerebral,756-758 vesical, 772-773

Canela,73t,534t Cantaxantina, 499¿

Calorías

adición ala dieta,302t

Caolina, 413,42U24

nutrición posterior a trasplante,

4951

Calorimetría indirecta, 824¿ Calvicie, 52, Camedrio, 80¡ Camomila, 73t, ll3, 7 46t Campesterol, 7361 Canabidiol, 500¡ Canabinoides, 250, 500t Cáncer(es) cabezay cuello,76&766 colorrectal, 759-762 como causa de muerte, 44, consejos de seguridad alimentaria, 745 coriocarcinoma, 7 8G7 87 cuáneo,780-782 definiciones, 732¿

de células renales,772 de la vesícula biliar, 516 de las vías urinarias, 772-773 del sistema endocrino, 732¿ educación del paciente, 745,750t efectos colaterales del tratamiento, 739-

Carcinoma,732t de células basales, 732¿

hepatocelula¡ 769-771 medular tiroideo, 46f Cardiopatía(s), 44t, 33G343 angina de pecho, 343-345

arteritis, 345-347 ateroesclerosis, 347 -35 I

caquexia cardiaca, 352-354 congénita, 163-164. Véase también Trastornos cardiovasculares fármacos y efectos colaterales, 164

incidencia, 163 lineamientos nutricionales, 164

741

esofágico, 76Y766 faclores de riesgo, 737t factores de valoración, 731 fármacos y quimioterapia,

Capsaicina, 72t, 247, 433, 644, 736t, 7 46t Capsi.cum (chile), 72t Caquexia, 630,739t cardiaca, 352-354 Carbamacepina, 241 t, 265, 268, 616, Carbamoilfosfato, sintetasa, 2 I 4¡ Carbazocromo, 466 Carbidopa, 255r Carbonato de calcio, 779 Carcinógenos, 733

7

4L7 45 t

gástrico, 767-769 gastrointestinales, 7 32 t ginecológico, 732t grasas dietéticas, 55t hepático, 769-771 indicadores clínicos, 7 42 t leucemia, 791-794 lineamientos nutricionales, 7 42-7 43

marcadores genéticos, 163 medicamentos, 159, objetivos nutricionales, I 6&l 64 suplementos, 164 coronaria, 55t, 56t diabetes, 525,

dislipidemia, 347-351 enfermedad arterial periférica, 377-379 enfermedad coronaria, 347 -351 factores, 338-339, factores de la valoración, 335

ÍNotc¡ nLrraÉTIco hipertensión, 367-371 infarto miocár dico, 37 2-37 5 insuficiencia cardiaca, 357 -362 lípidos,336

Cetoacidosis diabética, 522t, 56U562 Cetonas, 561

Cetoprofeno, 6791

miocardiopatías, 35'f 356 pericarditis, 371377 plantas medicinales y productos boránicos, 340¿

Cetuximab, 7441 Chaparral, 79t, 538 Chile en polvo, 746t Chocolate, 247 t,2BBt Cianidina, 500t

pulmonar, 305-306

Ciclizina,4ll

recomendaciones dietéticas, 337 I taponamiento cardiaco, 37 5-37 7

Ciclobenzaprina, 657 Ciclofosfamid a, 312, 657, 697, 7 27, 7 44t, 755t,

tromboflebiús, 379-381 vahr-rlopatías cardiacas, 365'367 Cardiovasculares, fármacos, 6 I 6l Cardo lechero ,76t, 476, 748t Carga glucémica, 338t, 53bt Caries dental, 56r, 99-100, 739, infantil temprana, 99-l 00 Carmustina, 755t,798 Carne, 303r, 359t,492t sustitutos, 303,

77

4, 784, 787, 798, 886

Ciclooxigenasa-2, inhibidores, 660¿ 679r, 719 Ciclosporina, 126, 329 t, 364t, 436, 442 t, 496t, 510t, 538t, 644, 646, 680¿

755t,893t Cidofoür, 835, Cimetidina, 283, 409 t, 459 t Cimicifuga racemosa, 72t, 746t Cinacalcet, 598,872t

Cirrosis, 44t,512-514 7

60, 790t

Catarata,l0&108 Catecolaminas, 587¿ Catecol-O-metiltransferasa, inhibidores,

255t Catequina, 499 t, 7 34t, Caüdad btcal,764t Cavidad nasal,764t

7

35

t

Cayena,TSt

CD20, anticuerpo,68lt Cefalosporinas, 315 Ceftriaxona, 233, 895 Ceguera, l0&108 Celecoxib, 660¿679t Células

8,821, de Reed-Sternberg, 795 del sistema nervioso entérico, 448 T, 821, citotóxicas, 821 ¿ cooperadoras, 821 f Cereales, 359L 416t,491t, b35t Cerebelo, 220 Cerebro, 220. Váase también Ttastottos neurológicos nervios craneales, 221, nutrimentos para la salud cerebtal,225-

226t partes y funciones, 2201

traumatismo, 23+236

tumor, 75G758 Cerirastatina, 350 t, 67 6 Ceruloplasmina, 698 Cesárea, parto, 809t

I

biliar, 512-514 primaria, 513 hepática, 483486 Cirugía(s), 800-81 I amputaciones, 8081 apoyo nutricional, 802-804 bariátricas,812-815 colostomía, 450-452 derivación gástrica, 8 I 2-81 5 desequilibúos electrolíticos, 80G807, educación del paciente, 805

espinal,811/ estado posoperatorio, 799 estado preoperatorio, 799

factores de valoración, 799 fármacos y efectos colaterales, 804 gastrectomía, 399-401 ileostomía, 452454 indicadores clínicos, 801 ¿

intestinal, 8lG8l8 intestino delgado después de, 803¿ medicamentos herbales, 8081 objetivos nutricionales, 809-8 I l, pancreática, Bl0f preocupaciones inmunitarias, 822 ¿ preocupaciones posoperatorias, 802, 803-804

preocupaciones preoperatorias, 80 l-803

tipos,809-8llt vagotomía, 399-401 Cisplatino, 764t Cistationina-P, sintasa, 180 Cisteamina, 166 Cistinosis, 1 65-l 66 nefropática infantil, I 65-l 66 Cistitis, 894

intersticial, 894 Citocinas,

l\t,

225t, 821 r, 838

Clorazepato,2S4t

Clordiazepóxido, 284r, 616, Clorhexidina, 103 Cloro, 63¿, 340

Clorotiazida, 4861

Carnitina, 860t,872t Caroteno-c, 499t,790t Carotenoides, I 10, 499, Caroteno-p, 499t, 734t, 736t, Carvedilol, 616¡ Cáscara,72t Castaño de Indias, 75t, 80t

Citocromo P450, 110 Citopenia doble, 698 Citrulina, 215 Citrulinemia, 2l4l Claritromicina, 315 Clavo,644,746t Clofibrato,350, Clomipramina, I 49, 284t Clonazepam, 160, 241 t, 284t Clonidina, 149,459t Clorambucilo, 727, 794t Cloranfenicol, 716

activadores del conducto, 420¿

Ciprofloxacina , 424, 436,455, 895 63

1003

Cloroquina, 651

Carnes procesadas, 247 t

Ciproheptadina, clorhidrato,

DE MATERIAS

Clorpromazina, 2831 Ck¡strid,ium dffi cilz, infección, 422 Clotrimazol, 7 55 t, 835 t Clozapina, 264,283t Coagulación sanguínea, factores, 722t Cobalamina, l8l Cobre, 19, 97 t,294t,338t,665t

deficiencia, 69&7 00,

7

l2t

fuentes alimentarias, 700, sulfato, 700t Cocaína, 288¿ Cociente respiratorio, 2921 Coenzima Ql}, 7 3 t, 229, 230 t, 262, 340 350, 357, 362, 67 6, 7 36t,

t,

886

Colecalciferol, 208-209 Colecistitis, 51&517 Colecistocinina, 569¿

Colectomía,816 ( lolelrtrasrs-

5lG5f /

Cóleo, 73¿ Colesevelam, 350, 350, Colestasis, 5l'N516

Colesterol, 55, de lipoproteína de alta densidad, 338¿ de lipoproteína de baja densidad, 30, 337

t,338t

Colestipol, 350t, b1,5 Colesriramina, 152, 350 t, 424, 459 t' 491 t' 515

Cólico,2l¡ Colilsarcosina, 429 Colina, 121, l8l, 226t, 784 deficiencia, ll9¿

toxicidad,

l2l

Colinesterasa, inhibidores, 230, Colitis, 741¿ distal, 434

indeterminada, 434 ulcerativa, 434436, 7 60 Colon, pérdida,456t Colostomía, 450-452

Colquicina, 646

1004

ÍHorcr nLrnaÉTrco

DE MATERTAs

900-901, hepático,488 Comidas familiares, 49

Demeclociclina, 580 Demencia, 56t,227-231

Coma, 238-239,

Comportamiento perturbado,

Condimentos,492, Condroitina, 73t, 660t Conivaprán, 580 Consuelda,79,

adultos, 54+b49

45, Depresión, 277-280 puerperal,277,280

de

Derivación gástrica en Y tipo Roux, 813 Derivación laparoscópica gástrica en Y tipo

factores de riesgo, 5lg fármacos y efectos colarerales,547548,551 indicadores clínicos, 545t,5b0t medicamentos,54T¡

frontotemporal,

223t

tipo 2, 520

iniciojuvenil, b21t educación del paciente, 548-b49, 551

Roux,8l3 Dermatitis 108 Coriocarcinoma,TSGTST atópica, 110-lll, 112 Corteza suprarrenal,570t,585-586 niños,52l¿,5231 eccematosanumula¡ lll Corticoesteroides,30, 152,217,258,296t, herpetiforme, lll, ll2,4l5 niñosyadolescentes, 549-551 329t,364t, 417, 432, 436,442t, Desechos, excreción, 860, suplementos, 548, 551 454,476,486t,496t,510t,572, Deshidratación, 915¿ terapia nutricional médica, 545¿, 616t,674,680r,697, 729,744t, Desipramina, 149,284t,289 b46b47,550-bb1 755t,796,835r, 8931 tipo 3,227 Desnutrición, 601_60g Cortisol, 572,583 tratamiento, b26t cambios bioquímicos, 63lt Cortisona, 572 valoración, 5lg-520 consecuencias de la falta de Cortocircuito esplenorrenal , 48M85 alimentación, 632¿ Diagnostie and Statistieal Manual of Mental Craneofaringiomas,TSTt Disorders @SM-[D, 222, efecros en los sistemas corporales, 627t Craneotomía, 810, Dialilo, sulfuro, 422,644 facrores de valoración, 601 Creatinina, índice, 867 Diálisis, 87+B7B fármacos y efecros colaterales, 631 Crecimiento intrauterino, restricción, 210peritoneal, 875 herramienta para detección universal, 211 629-630, Diarrea, 421-424. Váase rambiánTrasrornos Cretinismo, 592 gastrointestinales, indicadores, 62gt Criptoxantina-13, 790t bacteriana,42l lineamientos nutricionales, 630-631 Crisantemo, 73¿ del üajero, 421t,422 niños, 27-2g Crisis tiroidea, 589 escala fecal de Bristol, 422, proteicocalórica, 62G631 Cristalosa, 420t,486t fármacos y efectos colaterales, 42y424 síndrome por realimentación, 633-635 Cromo, 97 t,340t,534t incontinencia fecal,461t tipos, 601 picolinato, 734 581, 615 infancia temprana, 421422 trasrornos gastrointestinales, 3g4¿ Cromoglicato sódico, 296¿ infección por Clostridium dfficite,422 rastornos pulmonares, 291-292 Cuadriplejía, 2571 lactantes, 21, DETERMINE, lista de verificación, 601 cumarínicos, 735, lineamientos nutricionales, 423 Dexametasona, lb4 Cumestanos, 7341 objetivos nutricionales, 423 Dexmetilfenidato,l4Tt Cúrcuma, 73t, 78t, 433, 500t, 644 pacientes con cánce¡ 7401 Dexrroanfetam ina, Zl, 147 t Cwry,73t tipos,42ll Dextrosa,532¿ Diazepam,284t Diabetes gestacional, 523t,552-555 Da qing ye, 73t Diazóxido, 568 Diabetes insípida, 577-578 Daclizumab, S93l Didanosina,834l dipsógena,577 Dadizeína, 499t,736t Diente de león,7\t gestacional,5TT Da-huang,77t Diente(s) nefrógena,\77 Danshen,34O¡ coloración anormal,98, neurógena,577 Dantroleno, 160 dolor, 991 Diabetes mellitus, 44t,520-526. Véase Darunavir, 834f también-frastornos endocrinos flojos,99t Dasatinib, 794f clasificación etiológica, 5211 problemas, 9G101 D-cicloserina, 149 como causa de muerte, 338¿ nutrimentos, 971 Decanoato, 836l complicaciones,í22-í21t síntomas, 98-99f Declaraciones de salud, 55-561 embarazo,í23t tratamiento, 98-99, Defectos del tubo neural,55l, 194196 evaluación,5221 roto,98t Deferoxamina, 486r,726 factores de valoración, 519-520 Dieta Deficiencia hormonal hipofisaria, 45t gestacional, 523t, b52-555 africana/ afroamericana, 85 Deficiencia muscular de fosforilasa de lineamientos para ejercicio, 536t alta en calorías, 302 glucagon, 176t plantas medicinales y suplementos, 534t alta en proteínas, 302 Degeneración hepatolenticular,2lG2l8 prediabetes, 542-544 asiática,85 Degeneración macular relacionada con el tipo l, 414, 520,528-536 baja en sodio, 35g¡ envejecimiento, l0Gl08 educación del paciente, 55l-596 china, 85 Dehidroepiandrosterona,T46t fármacosyefectoscolaterales,S3l DASH,342r,3b4,2b7,266,269,374 Delavirdina,834¡ indicadores clínicos, 52g hindú/paquistaní, g6 Delfinidina, 500, niños, b2lt, b2\t hispana/latina, 85 Delicatesen,492t signos de advertencia, b19 hmong, g5 Delino,222t terapia nutricional médica, b2g-b\l macrobiótica, 74g, Coordinación, problemas, 10G107,

ÍHorce nLrnsÉTrco

Medio Oriente,86 mediterránea, 49, 86,

339 t, 37

4, 640 t,

784,877 t

nativa americana, 86 paquistaní, 86 prácticas dietéticas religiosas, 86 del Medio Oriente, 95-96 occidentales, 9&95 orientales, 91-92 vegetariana, 8&90 Dietilamida del ácido lisérgico (LSD), 288,

Dietilpropión, 6l7t Difenhidramina, 616¿ Difenoxilato y atropina, 424,451, 454 Digestión, 384

Diverticulosis, 426 Docusato, 695 sódico, 417,420t

Dolor,741, trastorno, 223, Domperidona, 404, 559, 7 44t Donepezilo, 230t Dong quai, 73t Dopamina, 224t, 287, 587 t agonistas, 255t del recepto¡ 263 Dornasa- ,310, Doxazosina, 6l6l Doxepina, 284t,616t Doxercalciferol, 598, 872,

Dihidrocalconas, TS4t Diltiazem, 345

Dimenhidrinato, 559

Dipeptidil peptidasa-4, inhibidores,

547¿

l8l

Discectomía automatizada percutánea, 683 Discinesia tar día, 26T264 Disco roto, 68&684 Disentería, 421t,422 Disfagia, 38G390. Véase también, Trastornos gastrointestinales

cáncer,740t causas, 387,

educación del paciente, 390 eraluación, 387¿ fármacos y efectos colaterales, 390 indicadores clínicos, 387¿ lineamientos nutricionales, 388 objetivos nutricionales, 388 suplementos, 390 Disfunción eréctil, ó2 t Disgeusia, 740t Dislipidemia, 347 -351, 525 t, 540, 87 5 aterogénica, 540

Doxiciclina, 467 Doxorrubicina, 512, 774, 784,798, 835t D-penicilamina, 217 Drogas de club, 288f Dronabinol, 631, 836,

Dispepsia, 397-399 Displasia broncopulmon ar, 152-154 Distimia,277

Distímico, trastorno, 223,

Distrofia distal muscular, 6531

miotónica,653l muscular, 652-655 congénita, 653f de Becker, 653¿ de cinturón de extremidad, 6531 de Duchenne, 653t de Emery-Drefus,653f fascioescapulohumeral, 653¿ oculofaríngea, 653f 329 t, 356, 361 t, 364 t,

366, 37 1 t, 37 6, 478, 486t, 496 t, 498¿ 510,, 538¿ 596, 886 ahorradores de potasio, 486t

MATERIAs

1005

lineamientos nutricionales, 9-l I múltiple, 6, l0t partos de pretérmino, I l, pasos en el proceso de atención nutricional, 7, recomendaciones para embarazadas, 8f seguridad alimentaria, I I

suplementos,9 temprano, 6 valoración de riesgos prenatales, 6,

Embolia pulmona¡ 315-Zl7 Empiema,326-327

Emtricitabina, 8341 Enalaprilo, 886 Encefalomalacia, 701706 EncefalopatÍa hepática, 487 492 Encopresis, 418-419 Encurtidos, 492¡ Endocanabinoides, 225¿ Endocarditis infecciosa, I 64 Enebro, 76¿ Enemas,466 Energía, 3t requerimientos, 608f atletas, 38

Dulces, 302 t, 532 t, 536 t Duloxetina, 284t,657

calculado, 605, desnutrición proteicocalóri ca, 62G

Eccema, ll0-lll Ecuación de Harris-Benedict, 606¡, 8241,

lactantes, l42f

631

838

Ecuación de Mifflin-St.Jeor, 838 Edema, 740r, 880 Edulcorantes, 126, 532-533 t Efaürenz, 834f Efecto de Somogyi, 522f Efedra, 42t, 80 t, 27 2, 283, 295, 302, 356, 615, 808, Efedrina, 42¿ Ejercicio amamantamiento, 17

compulsivo,2T4t

Disopiramida, 345

Disulfiram,476 Diuréticos, 152, 154,

Diverticulitis, 425-426 Divertículo de Zenker, 390-391

antagonistas, 404

Digital, 350, 361,, 586 Digoxina, 350, 356,366

Dipiridamol,

de asa, 361¿,486¿ tiazídicos, 361 t, 370, 486¿ 886

DE

enfermedad cardiaca, 3381 ingestión de hidratos de carbono, 38 pacientes diabéticos, 536¿ Elagitaninas, 500f Elder\ Dietary Index, 336 Electrólitos, 63r, 80G807r, 915, Eleutero, 7461 Embarazo, 5-l I adolescente, 361

alimento y nutrición, 8-9 aumento de peso,5, 17 crecimiento de tejido, 5 deficiencia de micronutrimentos, 6 diabetes, 523¿

fármacos, 9

hipertensión, 525t indicadores clínicos, 7, índice de masa corporal, 6041 intervalo entre, 6

intervención, 7-8

niños,29t, l42t Enfermedad(es) arterial coronaria, 347 -351, 525 t

arterial periférica, 37 7 -379 articular degenerativa, 65&66 I autoinmunitarias renales, 879-88 I catabólica, 525, celiaca,

4l+415

de Addison, 582-584 de Alzheimer, 45 t, 227 -231

deAndersen, l76f de Buerge¡ 346,378 de Cori, 176¿ de Crohn, 430433,760 de encías, 98, de Forbes, 176¿ de Graves, 589 de Hers, 176¡ de Hirschsprung, l7ll77 de Huntington, 45t, 24+245 de injerto contra hospedador, T40t profilaxis, 755t de Lou Gehrig, 232-234

de McArdle, 176¿ de Ménétrier, 405-406 de Osler-Vásqu ez, 7 2G7 28 de Paget, 672-673 de Parkinson, 45 t, 25Y255 de Pompe, 176t de Refsum, 184 de Tarui, 176¿ de Thy-Sachs, 451 de váh'ulas cardiacas, 365-367

1006

ÍNoIc¡ lLrrsÉTIco

Enfermedad

(e

s)

(

con

DE MATERIAS

tinuación\

deVincent,103 deVon Gierke, 176¿ de Von Willebrand, 722 de Whipple, 461462 de Wilson, 216218

diverticulares, 425426 glomerulares, 879-881 hemolítica del recién nacido, 692 hepática alcohólica, 47 M77 intestinales infl amatorias colitis ulcerativa, 43{436 enfermedad de Crohn, 43M33 mixta del tejido conjuntivo, 638 ósea metabólica,915¿ pélvica infl am atoria, 827 t periodontal, 101104 por refl ujo gastroesofágico, 391397 por úlcera péptica, 407410 pulmonar intersticial, 3l l-313 pulmonar obstructiva crónica, 30G303 renal crónica, 864873. Véase tambiin Nefropatías desnutrición proteicocalórica, 86& 868, educación del paciente, 869473 etapas y síntomas, 865¿ fármacos y efectos colaterales, 872,

hipertensión, 368 indicadores clínicos, 866¿ insuficiencia renal aguda, 864 insuficiencia renal crónica, 865 lineamientos nutricionales, 869 objetivos nutricionales, 868469 restricción de líquidos, 8731 suplementos,869 renal poliquística, 46 t, 889-890 transmitidas por alimentos contaminados, 130-136 almacenamiento de alimentos en

refrigerado¡ l35l epidemias, 130 fármacos y efectos colaterales, 134 135

indicadores clÍnicos, 130¿ manejo de alimentos/lineamientos de seguridad, 134t,135 objetivos nutricionales, 131 patógenos, 132-133t síntomas, 132-133t vascular arterial, 525 t rascular periférica, 37 7 -379 Enfisema,300

Enfuürtida,835, Ent amoeb a histo

\

tic a, 845 t

Entecaür, 486¿

Enteritis por radiación, 74lt En terobius

urmicularis, 845 t

Enzima desramificante, deficiencia, 176¿ pancreática, 459t, 498t,508, 510r, 538r,

779,836t ramifi cadora, defi ciencia, I 76¿ Epicatequina, 499t Epidermólisis ampollar, lll, ll2 Epigalocatequina, 499¿

galato,735t

Espondilitis anquilosante, 641644 Espondiloartropatías, 643 Espondilosis, 638 Esprue tropical, 460-461 Esquisandra, 77t Esquizofrenia, 281 -284 Essiac, 746f Estabilizadores del ánimo, 230t,276, 616t Estado hiperglucémico hiperosmola¡ 56&

Epilepsia, 240-242

564

Epitelioma, 7321

Estado vegetativo persistente, 238-239, 900-

Eplerenona, 586 Epoyetina, 8721 Equilibrio acido-básico, 8601 Equinácea, 7 4t, 667 t, 736t, 7 46t, 808t Ergocalciferol, 595-596

901, Estanoles, 337 t, 339t, 6l'c,735t vegetales, 735, Esratinas, 230t, 337 t,350, 350r, 361t, 364t, 366, 379, 670,, 676, 886

Estavudina, 834¿

Eriodictiol, 499 t, 7 36t Eritremia, 72G728

Estenosis mitral, 365

Eritroblastosis fetal, 692

Eritrocitos, 688, 715-716 Eritromicina, 404,559 Eritropoyetina, 688, 860, agentes estimulantes, 695

humana recombinante, 872,

Erlotinib, 779 Escabiosis, I I 3 Escala

alimentaria, 6121 de Calificación de Discapacidad, 238

Esteroides, 40, 288t, 616r, 660, anabólicos, 258, 288r, 836r, 841, Esterol, ésteres, 561 Esteroles, 337 t, 339t, 615, 736t vegetales, 49, 56t Estigmasterol, 736t Estilbenoides, 500¿ Estilbenos, 737¿ Estomatitis, 740¿ Estrechamiento esofágico, 390-39 I

Estreñimiento, 418-420.

espástico, 418-419

Esclerosis

incontinencia fecal,

lateral amiotrófica, 45 t, 232-234

múltiple,24&250 con progresión secundaria, 249, con remisiones y recidivas, 249f fulminante o maligna, 2491 progresiva pnmaria, 249 t progresiva recidivante, 249f sistémica, 684686 Escleroterapia, 466 Escualeno, 736, Escutelaria, 87t,749t Esfingomielina, 735t Esofagitis, 355-397, 7 40 t eosinofílica, 122, 395 Esófago de Barrett, 395 Esomeprazol, 397, 398, 402, 406, 409 t, 572

atónico,4l8419 cánce¡ 739t, en alimentación por sonda, 18419 463¿

lactantes, 21, pediátrico, 418419 Estreptomicina, 332t Estreptozocina, 5 I 2 Estrés, trastorn o agud,o,222t Estrógeno, 5, 338r, 370, 517 , 570t, b72, 784

Etambutol, 332t,376 Etanercept, 332t,681t Etapas de Tanne¡ 3&34 Etapas ütales, valoraciones específicas, 2

Etionamida,332, Etiquetado de alimentos, términos, 55,

Etopósido,787 Etopropazina, 255t Etosuximida, 241¿ Eucalipto, 74t

Eugenol, 433,500t,644

Espárrago chino, 73¿ Espasmo esofágico, 390-391 Especias, 492t, 640t

Exenatida, 547f Exenteración pélüca, 8l I t Expectorantes, 296t, 298 Extasis, 288f Extractos glandulares, 81t

alergia, l25t Espina bífida, 194

oculta, 194 quística, 194

Enterocolitis

Espinaca, 731

necrosante, 186, 192-193 relacionada con Hirschsprung, 171t Envejecimiento. Vl¿s¿ Ancianos

Espino amarillo, corteza, Espino común,75t,340t

Espirulina, 78t,749t

Factor(es) 7 2

Véase también

Trastornos gastrointestinales

de Coma de Glasgow, 238, 855, de Resultado de Glasgow, 238 Escherichia coli,851 Esclerodermia, 68,L686 crisis renal, 684

t

antihemofílico, 723 antiinflamatorios, 131 antimicrobianos, 13,

ÍNorce lLrlaÉTrco DE MATERIAS de crecimiento, 13f semejante a insulina, 573 de necrosis tumoral, 838 c¿,

638, 643

inhibidores, 681¿ Falcarinol, 746f Falta de progreso, 169-171, 280 Famotidina,409¿

Fattga,740t Febuxostat,646

Felbamato,24ll Felbatol, 241 ¿ Fenelzina, 284t,616t Fenfl uramina-fen termina, 366 Fenilalanina, 204, 225 t hidroxilasa, 204

Fenilcetonuria, 126, 20U2Ob Fenilpropanolamina, 615 Fenitoína, 195, 235, 239, 241 t, 37 6 Fenobarbital, 152, 241 t Fenofibrato, 350¿ Fenogreco, 7 4t, 340t, 534t Fenoptina, 205 Fentermina, 617, Feocromocitoma, 58G588

Ferritina, 689t, 707 Ferritina sérica, 6891 Fibra alimentos comunes, 465, cáncer mamario, 784 declaraciones de salud, 55t,56t dieta vegetariana, 891 dietética alimentos comunes, 465f cáncer mamario, 784 declaraciones de salud, 55t,56t dieta vegetariana, 89t enfermedad cardiaca, 337 t,338t enfermedad cardiovascular, 349

estreñimiento, 235 infarto miocárdico,

37

4

ingestión recomendada, 49 para niños, 291

insoluble,

736¿

salud ósea, 665¿ soluble, 736¿ enfermedad cardiaca, 337 t,338t enfermedad cardiovascular, 349

estreñimiento, 235 infarto miocárdico,

37

4

ingestión recomendada, 49 en niños, 29¿

insoluble,

736¿

salud ósea, 665¿ soluble, 7361

Fibromialgia, 65ffi57 Fibrosis quística, 46t, 307 -310 Fiebre entérica, 828¿ Fiebre reumática, 828¿ Fiebre tifoidea, 828¿ Filgrastim, TS5l

Filipéndula,76t

Filtración glomerular, tasa, 8651, 867¿ Final de la vida, atención, 90G90ll Finasterida, 52f Fístula intestin al, 437 438 Fitatos, 736¿ Fitoesteroles, 49, 339t, 736t Fitoestrógeno ,734t, 786, 790 Fitonadiona, 4861

cerradas, 842 compuesta, 842

conminutas,842 de esfuerzo, 842

incompleta, 842 por compresión, 842-843

4t,

499 t,

7

simples, 842 Frijoles, 491t,535t

Frondanol A5,762 Fructosa,532¿

intolerancia, 155

Flavoglucósidos, 5001 29

Fractura(s), 842-844

abierta,842

Fitoquímicos, 433, 639, 640 t, 7 3+7 37 t FI(5-6 (tacrolimus), 4961, 538r, 893, FI(506 (tacrolimus), 364¿, 442, 5l0t Flavanonas, 499t, 734t, 736t Flavonas,

1007

34t

Flavonoides, 294t, 338 t, 349, 7 37 t, Flavonoles, 499 t, 7 34t, 7 35 t Flavonolignanos, 500¿ Flucitosina, 7 44t, 835 t Fludarabina, 755,

7

71

Fludrocortisona, 583 Flunisolida, 296¿

Fructosa-l,Gdisfosfatasa, defi ciencia, 45 f Fructosemia, 157 Frutas cefaleas, 247 t consejos de alimentación, 53f contenido de fibra, 465¿ declaraciones de salud, 55¿

nutrimentos, 5455

Flunitrazepam, 2881 Flúor, 971

Fumarilacetoacetato, hidrolasa,

Fluoroquinolona, 895 Fluoruracilo, 46t, 512, 7 44t, 762, 768, 784 Fluoxetina, I 49, 27 2, 279, 284t, 616 t

Gabapentina, 241 t, 6l6t Galactosemia, 155, 156 Galactosidofructosa-p, 486, Galantamina, 230¿ Galato, ésteres, 499f Galocatequina, 499t Galotaninos, 500¡ Gamma-butirolactona, 288¿

Flurazepam, 284t Fluticasona, 296¿ y salmeterol, 296t Fluvastatina, 350r, 886 Fluvoxamina, 283 t, 6l6t Folato antagonistas, 7441 cuidado del tejido bucal y dental, 97¿ declaraciones de salud, 55¿ deficiencia, 712¡

demencia,229 esquizofrenia, 281 ingestión recomendada, 341 f en niños, 29¿ interacciones farmacológicas, 195 üsión saludable, 108¿ Food Allzrgm Labeling and Consumtr Protection Acl (FALCPA), 123 Fórmula de Ireton-Jones, 824¿, 838 Formulación, 899t Fosamprenaü¡ 834t Foscarnet, 835f Fosfatidilserina, 56f Fosfato agentes para unión, 872t

de sodio, 420¿ Fosfenitoína, 241 ¿ Fosfoglucoproteína de la matriz extracelular, 664 Fosforilasa hepática, deficiencia, 176¿ Fósforo, 598¿

dietético, 869 nutrición posterior a trasplante, 495f pacientes con diálisis, 877¿ salud ósea, 665t tejido bucal y cuidados dentales, 97¿

2I

2

Gamma-hidroxibutirato, 2881 Gancicloür,835¡ Garcinia, 615 Gastrectomía, 399401 Gastrina, 569, Gastrinoma, 511-512 Gastritis, 401403 aguda, 402 atrófica, 401 crónica, 401, 402

hemornígica,40l hipertrófi ca gigante, 405406 Gastroduodenostomía, 399 Gastroenteritis, 401-403

eosinofflica, 122 Gastrointestinales, fármacos, 409 f Gastroparesia, 403405 diabética, 55&559 Gastroyeyunostomía, 399 Gemcitabina, 784 Gemfibrozilo,350, 350, Genisteína, 499t,736t Gentamicina,89S Germinomas, 757,

Ghrelina,20G207 Giardia,845t intestinalis, 460

Gigantismo, 573

Gingerol, 433, 644, Gingivitis, l0&104

7

47 t

ulcerativa necrosante aguda, 103

1008

ÍNorc¡ nLrlsÉTrco

DE MATERIAS

monosódico,85

Ginkgo,808t

Glutamato

747t Ginkgólidos, 735t

Glutamina, 153,458,903 Glutatión, 310t,734t

Hemorroidectomía,816

bi1oba,74t,229,272,283,534t,661t, alerg¡a,72ít

Ginseng, 42t,75t,229,230t,283,661¿ americano, 534t,747t

Heparina, 318 Hepatitis, 479-482 colangiolítica, 512-514

808, Gltten,247t Gónadas,570¿ Gonadocorricoides, 570¿ Gonadotropinas,56g¿ coriónica humana, 569f Go¡a,645-647 Gotu kola, 75¿

t siberiano, T46l Glándula(s) Paratiroides, 570t,594 parótida, 764t pineal, 570t tumores, 757, salival, 764¿ tiroides, 570¿ hipercalcemia, 59G598 hiperparatiroidismo, 59G598 hipertiroidismo, 589-591 hipocalcemia, 59t596 hipoparatiroidismo, 595-596 hipotiroidismo, Sgl-594 Glargina, 533t Glaucoma, 106 Glehnia, 75¿ Gliadinas, 417 Gliburida, 547¡ Glicina,2?4t Glicirrizina, 735¡ Gliciteína, 499¿ Glimepirida, 5471 Glioblastoma multiforme, 757 Gliomas, 757¿ Glipizida, 547 t Globulina anririmocítica, 755, Glomeruloesclerosis, 879-880 focal segmentaria, S80 Glomerulonefritis, 879 aguda, 879 crónica, 879 Glucagon,566,569, Glucarato,T4Tt Glucocorticoides, 570¿, 58&.584 Glucógeno, 38,622 fosforilasa hepática, deficiencia, l76t muscular, 3g sintasa, cinasa_2,227 Glucogenólisis, 565-566 Glucomacropéptido, 204 Gluconeogénesis, 565-566 Glucosa, bg2t,g60t sanguínea, 526t asiático, 747

Hemorroides,46M6T

Grande para la edad gestacional, Granisetrón, 744¿

182-183

biliar, 512-514

Grasa(s)

declaraciones de salud, 551 dietéticas, 55t,302t declaraciones de salud, 55 dieta, 3021 ingestión recomendada para

29t leche materna,

neonatal, 150-152 Hepatopatías, 44t alcohólica, 47+477 asci¡is,477479 quilosa, 477479 cáncer hepático,769-771 cirrosis, 48&486 colesrasis,5l.N516 coma hepático,487492 encefalopatía hepática, 487492

hepatitis, 479482

niños,

13,

lineamiento dietético, 3¡ nutrición posterior a trasplante, emulsión intravenosa, 899f ingestión recomendada en niños, leche materna, 13,

495f

29¿

insuficiencia hepática, 487492

Hepcidina, 688 Hernia hiatal, 395-397 Heroína, 288¿ Herpes simple, g26l zoster, g26,

Hesperetina, 4ggt, 7Z6t Hidralazina, 376

3t Hidrastis, gOt monoinsaruradas, 338¿, 736¿ Hidratos de carbono nutrición posterior al trasplante, 495f enfermedad cardiaca, 33g¿ síndrome de malabsorción,427430 ingestión recomendada, 4&4g Gripe, 8261 para niños, 29t Gua¡ goma, 534f lineamienro dietético, 3f Guggul (árbol de mirra), 75t, 340t malabsorción, lbb-lb7 lineamienro dietético,

3401 4911 Gusto,44 Cymnema sllaestre, 534t Gugulípido,

nutrición posrerior al trasplante, 4951 rastornos metabólicos, l1b-lb7 Hidroclorotiazida,486¿,5g1,645

Guisantes,

Qnura

nepalenszs (espinaca

73t

colesterol),

Hidrocortison a, Z2gt, 964t, b72

$Hidroxiacil-CoA de cadena

larga.,

deflciencia de deshidrágenxa,l72

409t,498t STS

H2, recepro¡ antagonistas, Hacmophilus inJluenzae,

Halnl,95 Halitosis,98¡

del

Haloperidol, 149, 616,

Hidroxicloroquina,65l,6S0¿ Hidroxifenilpiruvato dioxigenasa, 212 Hidroxiurea, 7lg Hierba carmín,748r

raíz,Blt Hierba de SanJuan, 7gt,2b0,272,2gb, 661t,749t,794,909, Hierba de Santa María,74t, 113, 247

T9, Haram,95 Hedagenina, 7341 Hierbabuena, 77¿ Helado,247 t Hierro, 7Ol7Og Helicobacterpllmi, ll, 18,406, 407410,767 deficiencia, lg,36t,7l¿t Hemianopsia, 106 dextrán, 695 Glucosa-galactosa, malabsorción congénita, Hemocromatosis, 45r, 72+726 embarazadas, 9 he¡editana,724 lbb,lbT enfermedad cardiaca,339, Hemofilia, 722-724 Glucosamina, sulfato, 75¿ 660r, 661 infección,829¿ Hemoglobina, 688, 689r, 707 Glucosidasa-o. ingestión recomendada en niños, 29f Hemorragia(s),722-724 deficiencia, l76t pacienres con diálisis, 872¿ epidurales, 237 inhibidores, 547f salud cerebral, 225t intracerebral, 237 Glucósidos cardiacos, 361¿ salud ósea, 665¡ intracraneal, 237 Glucosinolatos, 735, sérico,6gg¡ subaracnoidea,23T Glucosuria renal congénita, 155 sobrecarga,T24 subdural, 237 Ghtzmato,224t tejido bucal y cuidado dental, 97¿ Hammamelis,

ÍHorce lLr¡aÉTrco DE MATERIAs

Infección(es), 825-829

Hierro-sacarosa, 695

Homocisrinuria, 45¿ 180-182

Hiperaldosteronismo, 585-586 Hiperamonemia,214t Hiperarginine mia, 21 4 t

Hongos, 76t cola de pavo (Tramttes versicolor), 749t reishi, 748, shiitake, 7491

Hipercalcemia, 59G598, 806r, 807¿ 915,

Hipercinesia, 145 Hipercolesterolemia, Hipercromía, 689t

Hormona(s),13t 45¿

l0f

Hiperemesis,

Hiperfagia, 20G207 Hiperfosfatemia, 8071, 9l 5/ Hiperglucemia, 183, 193, 522t, 796, 803,

adrenocorticotrópica, 569 r, 57 I antidiurética, 571 del crecimiento, 58, 152, 310,459t,571, 841t,872t

Hiperinsulinismo, 567-569 congénito, 567-569 Hipermagnesemia, 806¿, 807 t,915t Hipernatremia, 806r, 915,

humana,569,

liberadora de corticotropina, 225 t liberadora de gonadotropina, 569¿ luteinizante, 571 paratiroidea, 357 , 570t, 594

Hiperoxaluria, 429 Hiperparatiroidismo, 59G598 primario, 596

tiroideas, 59Y594 Huang lian, 75t Huesos largos, estructva, 842

secundario, 596 Hiperpotasemia, 806¿, 807 t, 915 t

Huevos

Hipertensión,

55 t, 337 t, 367 -37

l,

525 t,

55G55 /

inducida por el embarazo,55G557 portal, 483 Hipertiroidismo, 589-591 Hiperuricemia, 645 Hipervitaminosis, 9 Hipocalcemia, 595-596, 806r, 807r, 915,

Hipocromía,689t Hipofaringe, 7641 Hipófisis, 569 t. Véase también Tras¡ornos endocrinos acromegalia, 573-574

anterior,

57 Y57 4, 57 5-57 6

diabetes insípida, 577-578 hipopituitarism o, 57 l-572

Ibandronato, 670t,844 Ibuprofeno, 230 t, 255 t, 408, 657,

660 t, 67 9 t,

719

Ictericia hemolítica familiar,

705¿

obstructiva, 512-514 Idarrubicina, 798 Iglesia deJesucristo de los Santos de los

Ultimos Días, 94 Íleon, pérdida, 456t Ileostomía, 452454 Ileostomía continente, 453 Imatinib, 768,794t

hormona antidiurética, 579-580 Hipofosfatemia, 807 t, 915 t Hipoglucemia, 183, 522t, 565-566, 915,

Incienso copto, 6601

esponfánea, 567-569 Hipomagnesemia, 8061, 807r, 915,

urinaria, 894 Incretina, miméticos, 5471 Índice de masa corporal, 60't-605,

Hipotálamo, 220t,569t Hipotermia,6S Hipotiroidismo, 591-594 congénito, 592 subclínico, 592

Histamina, 123, 224t, 247 t Histerectomía abdominal, 810¿ Histidina, 701 HIA-DR, expresión del gen, l5l HMC-CoA reductasa, 348 Homocisteína, 338r, 513

29

Imipramina, 31, 284t, 289, 616, Inanición, 6021 Incontinencia fecal, 46!465

adolescentes, 605,

ancianos, 605, embarazadas, 604f

mortalidad, 605¿ niños, 198,6051 es insuficiente, 622 Índice glucémico,535t Indigestión, 397-399

269-270

de entrada, 835¡ de fusión, 835¿ de la bomba de protones, 396,397,402, 409t, 4b5,478,512 de la proteasa , 737 t,83+83bt de la transcriptasa inversa no

nucleósidos, 834f de la transcriptasa inversa nucleósidos,

factores nutricionales y del hospedado¡ 82U824t innata, 820¡

intestinal,82l¿ Inmunocomprometidos, indiüduos,

Indoles, 735t, 790t Indometacina, 660, Inducción, terapia, 442 t 37 2-37 5

822

¿

Inmunosupresores, 329t, 364t, 442t, 496t,

570t,538t,755t Inositol, 153,734t Insomnio,285 Insuficiencia cardiaca, 357-362 hepática, 487490 pancreática, 507-508 renal aguda, 864 renal crónica, 353

respiratoria, 319-321 suprarrenal primaria, 583 suprarrenocortical, 582-584 Insulina, 9, 183, 193, 220t, 235, 356, 476, 486t, 496t, 498,, 510¿ 531, 533t, 7 79, 804,

538 t, 562, 569,, 616,,

847t,872t Aspart, 533t

NPH,533, Integrasa, inhibidores, 835, Interferón, 250, 312, 481, 7 44t, a, 486t,798, 841 ,

p-la, 250 y, 841 t Interleucina-1, 838

inhibidor,68lt

Indinaür,835, Indirrubina, 76¿

Infarto miocárdico,

Ingestión compulsiva, tras¡orno, 222t,

Inmoülización, 647 -648 Inmunidad adquirida, 820t

Imidazoquina zolirra,

Hipopotasemia, 806¿, 915¿

681 t

834t

posterior, 577-578 síndrome de Cushing, 575-576 síndrome de secreción inadecuada de

Hiponatremia, 580, 806r, 9l5f Hipoparatiroidismo, 595-596 Hipopituitarismo, b7 l-57 2

Infecundidad, 48t,52t Inflamación, 638-639 Infliximab, 332t, 436, 67 4, Influenza, 44t,826t

de proteasoma, 893f Injerto para revascularización coronaria, 809,

alergia, l25t,l27t enfermedad cardiaca, 338¿ Huperzina A, 229

7

de vías urinarias, 894896 parasitarias intestinales, 845 f respiratorias superiores, 822 f

Inhibidores

deficiencia, 45¿ estimulante de tiroides, 569¿ estimulante del folículo (FSH), 571

915, de rebote, 5221

1009

Interleucina-2 , 744t, 773 Intestino delgado, 384 cirugÍa, 8lG8l8 mucosa,569f Intestino grueso, 384

77 3

1010

ÍHolc¡ rLrlsÉTrco

DE MATERIAS

Intolerancia a la lactosa, 155 Intoxicación por plomo, 23, 321 Inulina, 771 lnnotecán,744t lsatis, raí2, 747 t Isocarboxazida, 284t, 616t

fármacos y efectos colaterales, 25

indicadores clínicos, 23 lineamientos nutricionales, 2126

nutrición complementaria, 22

Isofl avona,

suplementos, 25-26 falta de progreso, 169-171 grande para la edad gestacional,

Isorhamnetina,

indicadores clÍnicos, l9 infección por MH, 177-179

fi toestrógenos, 499t Isoflavonas, 736, Isoniazida, 332t, 376

499 t,

7

34t

inmunocompetencia,

Isosorbida, 345

821

I

pequeño para la edad gestacional,

dinitrato, 391 Isotiocianatos, 790,

Isotretinoína,9,

182-183

ll2

2lG2ll peso bajo al nacer,

l8Gl89

Isoxsuprina, 379 Isquemia, 347-348

prematuro, l8&189 necesidades nutricionales, 188, problemas de alimentación, 2l

.lalea real,77 t Jarabe de arce, enfermedad de orina con olor, 189-19l maí2,532t de Jarabe

requerimientos y Basto de energía, l42l ritmo de crecimiento normal, 164¡ trastornos pediátricos, 137 -143

Jasmonatos, 7351 Jengibre, l}t, 7 4t, 398, 410, 4l'1., 644, 661 t, 747 t noni, 748f Jugo

Kaempferol, 499t,734t llzrela, T6t Kashrut,93 llava, 76t, 80r, 283, 661 ¿ 808,

Kelp,80t

antropométricos,

138¿

clínicos, 139-140, conductuales, l3&139, discapacidad en el desarrollo, 140,

genéticos/metabólicos, I 40¿ habilidades para la alimentación,

l40t riesgos nutricionales, I 43¿

ügilancia del crecimiento, l9 Lactobacillus,96

acidophilus,193

Ketamina, 288¿ Ketoconazol, 835,

Lactosa, mala digestión, 445447

Kidnq Early Eualuation Program, 866

Lamirudina, 486t,834t

Kombucha, té, 80¿ Kosher,93 Kudzu, 76¿ Kwashiorkor, 626 marásmico, 626 Labio y paladar hendidos, 1 61-1 62 Lactancia, 12-18, 523t. Véase también

Amamantamiento Lactantes alimentados con fórmula, 20 anemia, 692-694 edades 0-6 meses, 19-21

alimento y nutrición, 20 alimentos sólidos, 20 amamantamiento, 19-20 consejos de seguridad alimentaria,

2l educación nutricional, 2l ingestión recomendada, 20 objetivos nutricionales, l9-20 suplementos, 2l edades

Gl2

meses, 22-26

Lactulosa, 420t,49lt y abacavir, 834t

Lamotrigina, 241t,276 Lanreótido, 574 Lansoprazol, 397, 398, 402, 406, 409 t, 512 Lantano, carbonato, 872,

Larginina, 310t,340t Lai,nge,764t Laxantes, 217 , 230t, 235,258, 417 , 420t, 466,486r, 491t,804 emolientes, 420, estimulantes, 420, hiperosmolares, 420f lubricantes, 420¿ osmóticos, 420¿ Leche, 536¿ alergia, 125t, 127 t de magnesia, 409t,420t en polvo, 303t materna, l2 almacenamiento, 18 antígenos alimentarios, l7

contenido nutrimental, 13, lactantes con parálisis cerebral, 159

alimentación, 24f alimento y nutrición, 2&24 amamantamiento,22

prematura, 186 Leflunomida, 644,680t Lenalidomida, 798

consejos de seguridad alimentaria, 26

Lesión(es) cerebral traumática, 23+236

hipotalámicas, 234 térmica, 838-841 Leucemia(s), 46t, 791-794 aguda, 7931 crónicas, 793¡ linfocÍtica aguda, 7931 linfocítica crónica, 793, mielógena agtda,793t mielógena crónica, 793¿

prolinfocítica de células T,793t Leucocitos, 820,.821, Leucodistrofi as, 1 8,f.1 85 Leucotrieno, modifi cadores, 296¿ Levadura de cemeza,T2t

Levalbuterol, 2961 Levetiracetam, 241,

Levodopa,255t Levotiroxina, 572 sódica, 592

Licopeno, 232, 499 t, 7 36t, Lignano, 500t,735t Limoneno, 736¡ Limonoides, 7361

7 90

t

Litaza,74t,746t Lineamientos dietéticos, 3-5¿ atletas, 41, canadienses,

4l

chinos, 4, estadounidenses, 3-41 MyPyramid, 35 sudafricanos, 5, Lineamientos nutricionales accidente vascular cerebral, 261-262 adolescentes, 3G38 adultos, 49-53

alergias, 12+125

alergias/intolerancias alimentarias,

t2+125 ancianos, 6l artritis reumatoide, 679

atletas,40,42t cánce¡ 742-743 cardiopatía congénita, 164

desnutrición, 630-631 diarrea,423 disfagia, 388 embarazo, 9-11 enfermedad renal crónica, 869 lactantes, 25-26 niños, 29-30, 31 nutrición deportiva, 40, 42t

obesidad,6l+615

infantil,

200-201

osteoporosis, 66&669 síndrome de inmunodeficiencia

adquirida, 831r, 833 sobrepeso,

6l+615

Linfangiectasia intestinal, 439440 Linfocitos, 821t Linfogranuloma venéreo, 467

Linfoma(s), 795-796

ÍNoIcr lLrlaÉTIco de células T relacionado con enteropatía, 795 de Hodgkin, 795-796 del sistema nervioso cental,757 t

no Hodgkin, 795-796 Lipasa pancre ática, 310 t,

7 7

9

Lípidos fármacos reductores, 872, leche materna, l3f sanguíneos, 526t trastornos cardiolasculares, 336

Lipodistroña intestinal, 461462 Lipoico, ácido, 500¿, 748¡ Lipoproteína plasmática, 339t Líquido, sobrecarga, 9l5t Lisdexanfetamina, dimesilato, I 47 f

Lispro,533t,559 Listeria, 18

Litzno,276 Litio, 230¿, 276, 594, 6l6t Lmetilfolato, 229,279

Lobelia,8ll

Mashbooh,9S

Masticación, trastornos, 107, l0&109 Matairesinol, 735t Meclizina, 411 Medicamentos de prescripción, adicción, 288, Medicina herbolaria china, 746f Medroxiprogesterona, acetato, 6 I 6¿ Médula espinal, 220t lesión,25G259 Médula suprarrenal, 58G588 Meduloblastomas, TST t Megacolon, 448449

MATERIAs

1011

Micofenolato, mofetilo, 496¿ Microalbumin uria, 524 t Micronutrimentos, 823 ¿ lineamiento dietético, 3¿ Microprematuros, 186 Midazolam, 284¿

Miel, 532¿ Mieloma,797-798 Mielomeningocele, 194 Mielosupresores, 727, 729

Miglitol,547t Migraña, 245-247 Minerales, 459t,823t leche materna, 13, pacientes con diálisis, 877¿

congénito, 175-177 Megestrol, acetato, 52t, 631, 7 84, 836 t Meglitinidas, 547t Mejorana, 748t Melatonina, 7 6t, 37 | t, 500 t, 57 0 t, 615, 7 48t Melfalán, 798

DE

Mineralocorticoides, 570¿ Minivaloración nutricional, 60, Minociclina, 245

Minoxidilo,

52¿

Miocardiopatía(s), 354356

Melón amargo,72t,534t Memantina, 2301 Membrana basal glomerular delgada,

congestiva dilatada, 35+355 restrictiva, 354 Miricetina, 499 t, 7 34t, 7 36 t

Lóbulo frontal, 220t,234 occipital, 220t paneral,220t temporal, 220t Loperamida, 401,447

nefropatía, 862-863 Meningiomas, 757,757 t

Lopinaür,835t

Meperidina, S44

Lorazepam,2S4t

Lubiprostona, 4201

GMercaptoguanina, 436 Mesalamina,436 Mesencéfalo, 220¿ Metadona, 793

Lupus,649-651

Metafolina, 703-704

Luteína, 108r, 109, 499t, 735t, 790t Luteolina, 499t,734t Lycium, 76t

Metal, agentes quelantes, 4861 Metanfetamin as, I 47 t, 288 t

Monoaminas biogénicas, 224f Monoaminooxidasa, inhibidores, 283, 2841, 616, Mononucleosis, 8271

Metaproterenol,296t Metformina, 195,543

Mora,748t Morfina,374,844

Ma huang, 42t, 272, 283, 295, 302, 615, 808' Macroglosia, 405-406

Metilcelulosa, 420 t, 444

Mostaza, semilla, 748, Motilidad, agentes favorecedores, 841 f

Losarán,886 Lovastatina, 185, 350,

Macronutrimentos, 63¿ 142t, 823 t Macrosomía, 182-183

infantil, 182-183 Maduración sexual, 34 Magaldrato,409l Magnesio, 97 t, 232, 294t, 342t, 495 t, 534t,

661,,665,,806, carbonato, 872,

hidróxido,409, Malabsorción, 740¿ Maltosa, 532¿

intolerancia, 157

Misoprostol, 6601

Meningitis,82Tt Meningocele, 194 Menopausia, 48t,52t

Mitomicina C, 768 Mixedema,592 Modelo transteórico para las etapas de cambio,52 Modificadores de la flora intestinal, 429,461 Modulador de coestimulación selectira, 681¿

Menta, 76¿

Molasas, 5321

Molindona,6l6¿

Metilcobalamina, 149 5-l 0-Metileno,tetrahidrofolato reductasa,

l8G,l8l,28l-282 Metilfenidato, 31, 147 t Metilprednisolona, 296¿, 436, 47 6, 680 t Metilprednisona, 154, 312 Metilselenol, 760 Metiltetrahidrofolato, 229, 7 03 5-l 0-Metiltetrahidrofolato-homocisteína, metiltransferasa, 181 reductasa, l8l Metimazol, 590

Metionina,

Muromonab,496, cob acterium tuberculn sis, 330 MyPyramid, Sistema de Guía Alimentaria,

My

339¿

Malvidina,500¿ Manchas, 109

Metocloprami da, 404, 559, 7 44t' 804, 841, Metoprolol, 486r, 616,

Mandíbula

Metotrexato, 195, 323, 644, 651,

fijada con alambre, 99-100 fracturada, 99-100 Manganeso, 665f Marasmo, 626

Maraüroc,835, Mariguana, 288f

7

55 t,

7

62,

7

681 t,

7

64t, 784, 787, 796

Metronidazol, 283,426 Mexiletina,3T4 Mezcla, 899¿

nutrimental total, 899, Miastenia grav e, 251 -252

Mucolíticos, 310¿ Mucosa gástrica, 569t Mucositis, 740¿ Muérdago, 81t,748t Muerte, principales causas, 441 Mujeres medicamentos, 52, preocupaciones relacionadas con la nutrición, 48,

44t,

35,

6l

Nabumetona,660, N-acetilcisteín a, 229, 500 t N-acetilglutamato sintetasa, defi ciencia,

214t

í¡a, 7 6 t Nadolol, 345,476,486t Naloxona,289 N-acetil-L-ciste

7072

ÍHorc¡ nLrlsÉTIco

DE MATERTAS

Naltrexona, 149,289,476 Nandrolona, 836¿

32+326 indicadores clínicos,28 291296 índice de masa corporal, 605f Naproxeno,657,660t,67gt bronquiectasia,zgT-zg9 infección porMH, 177-179 Naranja bronquitis aguda, 29&299 ingestión recomendada,29, ácida,760 cardiopatía pulmonar, 305-306 inmunocompetencia, 822¿ amarga,8Ol desnutrición, 291-292 intoxicación con plomo,32f Naringenina, 4991,736t embolia pulmonar, 3ll3l7 lineamientos dietéticos, 29-30, 3l Náusea, 741¿ empiema, 32+326 nutrición deportiva, 38 Necatm americanus, S4St enfermedad intersticial pulmona¡ obesidad, 27 , 197-201 3l l-313 Nedocromilo, 296¿ complicaciones, lg8l enfermedad pulmonar obstructila Nefazodona, 616¿ consejos de seguridad alimentaria, crónica, 30G303 Nefrolitiasis, 884¿ 20lr factores de valoración, 291 dietas para reducción de peso, lggt NefropatÍa(s), 44t,524t,859-861 fibrosis quística, 307-310 educación del paciente, 200-201 anemia, 69.L696 insuficiencia respiratoria, 319-321 fármacos y efectos colaterales, 200 cálculos renales, 882-884 neumonía,313-315 indicadores clínicos, 198¿ crónica,864873 quilotórax, 30'N305 lineamientos nutricionales, 200-201 de la membrana basal glomerula¡ sarcoidosis, 322-324 862-864 marcadores genéticos, l98l síndrome de insuficiencia respiratoria, en etapa terminal, 524¡ objetivos nutricionales, 199-200 317-319 enfermedad renal poliquística,889-890 programa para reducción de peso, enfermedades renales autoinmunitarias, tuberculosis, 330-333 20lt Neuralgia del trigémino, 265-266 879-881 objetivos nutricionales, 2&29 Neuroblastoma, 757, factores de valoración, 859 reanudación de alimentación, 635 Neuropatía glomerulonefritis, 875-878, 879481 recomendaciones dietéticas, 32¿ infección de vías urinarias, 894896 autonómica,524t requerimientos y gasto de energía, l42t insuficiencia renal, 864.873 card\aca,í24t sarampión, 321 intervenciones nutricionales,860a6l gastrointestinal, 524f suplementos, 3l Neurotransmisor, 5871 por colágena ry 862-864 trasrornos pediátricos, 137-143 raquitismo hipofosfatémico,887388 Neutrófilos,82ll antropomérricos, 138¿ Neutropenia, 7401 síndrome de Alport, 862-864 clÍnicos, 139-140, Neürapina, 834t síndrome nefrótico, 885-886 conducruales, 13&139, Niacina síntomas, 859 genéticos y metabólicos, 140, deñciencia, 119r, l2l trastorno de Hartnup, 887488 habilidades de alimentación,740t enfermedad cardiaca ¡ 339t Nelfinavir, 8351 riesgos nutricionales, l43t fuentes, 121 Neomicina,49l, ffastornos en el desarrollo, 140, ingestión recomendada en niños, 29f Neotame, 5331 velocidad de crecimiento normal, 164, interacciones farmacológicas,262 Níquel, dermatitis, 111, ll2 Nen'io(s) metabolismo de lipoproteínas, 350¿ abductor, 221f Nitisinona, 212 para enfermedad card\aca,340t craneales, 2211 Nitrofurantoína, 895 espinal accesorio, 221, salud cerebral,226, Nitrógeno ureico en sangre, 694 facial,227t toxicidad, l2l Nitroglicerina,3gl visión saludable, l08l glosofaríngeo,22lt Nizatidina,40g¿ hipogloso, 22 I t Nicardipina, 345 Noradrenalina , 224t, 570t, 587 t Nicotina,280,288, oculomoto¡ 22lf Norfloxacina,895 Nicotinamida y adenina, dinucleótido, 249, Normocromía, 689, olfatorio, 221¿ 566 óptico,22lt Norpramina, 2841 Nifedipina, 345,391 trigémino, 221t Nortriptilina, 284t,676t Nilotinib,794¿ troclear,22lt Nueces, ZZTt,ZZgt Nimodipina,23T vago,22lt alergia, 725t, l27t Niños vestibulococlear,22lt cefaleas,247t actiüdad ffsica,32t,742t Nesiritida, 164 semillas, 491¿ alimenro y nutrición, 29-30 Neumonía, 44t, Zly7lb Nutrición calorías diarias calculadas, 30¿ alérg¡ca,3l4t complemenraria, 70-88 comportamiento de alimentación,27 bacteriana, 3l4f alergias, 126 consejos de seguridad alimentaria, 32 hipostática, 314t consejos de seguridad alimentaria, desnutrición, 27-28 por aspiración, 3l4t 83 diabetes tipo | , 521t, 523t por Pneumoqstis carinii, 314t educación del paciente, 83 diabetes tipo 2, 521t, 523t, 549-551 química, 3l4t enfermedad cardiaca, 340, enfermedades infecciosas, 28 relacionada con atención a la salud, enfermedades transmitidas por 3l4t estreñimiento,4lMlg alimentos, 135 üral, 314¿ falta de progreso, 169-171 fármacos y efectos colaterales, 8&84 Neumopatías, 291-292 fármacos y efectos colaterales, 3G3l indicadores clínicos, 82¿ apnea durante el sueño, asma,

ÍHolcr rLrnsÉTrco lactantes, 22 lineamientos, 82f objetivos nutricionales, 82 pacientes con cáncer, 746-749t plantas medicinales, productos boránicos y suplementos, 7 1-81 t productos peligrosos, 79-8ll suplementos, 83 trastornos reumáticos, 639 deportiva, 3843 consejos de seguridad alimentaria, 43 fármacos y efectos colaterales, 4042 lineamientos nutricionales, 40, 42¡

mujeres deportistas, 38 niños y adolescentes deportistas, 38 objetivos, 39-40 planeación de comidas, 41, proteína, 40f suplementos, 42, 42, detección y factores de valoración, l-2 enteral, 902-911. Véase también

Nutrición parenteral complicaciones, 908f consecuencias de la falta de

alimentación, 904¿

fármacos v efectos colaterales, generalidades, 898-900 indicadores clínicos, 912¿ lactantes prematuros, l88l lineamientos, 913-914 pacientes con diálisis, 875 pacientes con quilotórax, 304 pacientes en coma, 900-901, para práctica clínica, 905¡ periférica.8991.911 seguridad de la infusión, 916 suplementos, 915-916 terminología, 899t traumatismo cerebral, 234 proceso de apoyo, 8991 Obesidad, 609-620. Véase también Síndrome metabólico asesoría para control de peso, 610 cáncer colorrectal, 760 comparaciones de programa dietético, 620t educación del paciente, 615-619 339

t

contraindicaciones, 908,

fármacos y efectos colaterales, 615 índice de masa corporal, 198

desventajas, 903

infantil,

educación del paciente, 910-91 I factores de valoración, 897 fármacos y efectos colaterales, 907 fórmulas, 906¿ generalidades, 89&901 indicaciones y contraindicaciones, 738¿ 850

indicadores clínicos, 904905, lineamientos para práctica clínica,

905t lista de verificación, 910¿ métodos de administración, 908¿ necesidades de líquidos, 908t pacientes con diálisis, 877¿ pacientes en coma, 900-901, problemas, 908t selección de fórmula, 908¿ selección del sitio de alimentación, 908, terminologÍa, 899t equipos de apoyo, 904 excesiva, 602, 603 t, 822 t insufi ciente, 602-603r, 62G631, 822 t. Véase también

Desnutrición

integradora. Vá¿s¿ Nutrición complementaria parenteral, 9l 1-916. Váase también

Nutrición enteral central, 899r,911-912 complicaciones,9lSf educación del paciente, 916 estandarizada, 899, factores de valoración, 897

197-201

complicaciones, 1981 conseios de seguridad alimentaria,

20lt dietas para pérdida de peso,

l99f

educación del paciente, 200-201 fármacos y efectos colaterales, 200 indicadores clínicos, l98l lineamientos nutricionales, 200-201 marcadores genéticos, l98f objetivos nutricionales, 1 99-200 programa de pérdida de peso, 2011 lineamientos nutricionales, 61.N615 medicamentos que causan aumento de peso, 616t obj etivos

MATERIAS

1013

356, 413, 643, 660 t, 7 36t, 7 60,

794,803,877t

915-916

enfermedad cardiaca,

DE

nutricionales, 612-61 4

suplementos, 615

Oclusión coronaria, 37 2-37 5 Octreótido, 134, 30 4, 437 -438, 498 t, 57 4 Odorósido,748¡ Ofloxacina,895 Oído, dolor, 128 Oído interno, enfermedad autoinmunitaria, 12&l 29 Olanzapina, 149, 264, 283t, 6l6t Oleandrina, T48l Oligosacáridos, 737 t, 771

Oliguria, 880 Olivo, extracto de hojas, 370 Olmo resbaladizo,TSt

Omega-6, ácidos grasos, 108t, 225t, 229,

294t,736t Omeprazol, 397, 398, 402, 406, 409 t, 459 t, 512

Ondansetrón, 744¡ Oolong, té, 370 Opiáceos, 4981 Opioides, 657

Orégano,76t extractos, 81 I Orlistat, 429-430,

617 t

Ornitina transcarbamilasa,

21 4

t

Oro, tiomalato sódico, 680¡ Ortorexia nervosa, 27 4t Osmolalidad, 899, Osteítis deformante, 67 Osteoartritis, 658-661

2-67 3

Osteoblastos, 641

Osteocalcina, 641 Osteomalacia, 664666 Osteomielitis, 662-663 Osteopatías, 641-642 Osteopenia, 666 Osteoporosis, 66&671. Véase también Trastornos musculoesqueléticos calcio, 55¿ educación del paciente, 670-671 factores de riesgo, 667t fármacos y efectos colaterales, 669 genes relacionados, 45f indicadores clínicos, 668t lineamientos nutricionales, 668-669 medicamentos, 6701 objetivos nutricionales, 668 patogenia, 103 prevención, 642f suplementos de calcio, 6691 Osteoprotegerina, 673 Osteosarcoma , 751-752

Ostomía colostomía, 450-452 ileostomía, 452-454 Otitis media, 202-203 Ovarios, 570¿

Oxaliplatino, 762 Oxandrina, 631,836, Oxandrolona, 258, 631, 836, Oxazepam,284t Oxcarbazepina, 241 f Oxígeno, capacidad de absorción de radicales, 503-505,

Oximetolona, 6l6f Oxitocina, 569¡ Oxiuro, 845t

Olsalazina, 436

Pacientes terminales, 238t

Omega-3, ácidos grasos, 56¿ 89r, 108r, 126, r85, 186, 225t, 229, 230t, 246, 294t, 295, 296t, 337 t, 339t, 340t,

Palma enana (Sermoa repens),77 r,749t,790 Paludismo, 710-712

Pamidronato, 673,798

tOl4

ÍHoIc¡ nLrleÉrICo

DE MATERIAS

Panax ginseng,747t Páncreas, 569, Pancreatina, 779

Pancreatitis aguda, 497-501 crónica, 501-506 Panes, 359¡

Pánico, trastorno, 223¿ Pantoprazol, 409t, b12

cesación del tabaquismo, 619,

embarazo,7,17 medicamentos que causan, 6l6f nivel de actividad o enfermedad, 608, bajo al nacer, 6, 36¿, 18G189, 202 cálculo, 604¡

corporal amputados,808l cálculo, 604t,606t ideal, 606¿

Papaveina,237 Paracetamol, 381, 679, Parálisis cerebral, 155r, l5&160 Paraplejía,257 t Paratiroidectomía, 81 I ¿

Paricalcitol, 598, 87 2 t Paroxetina, 284t,616t Pasionaria,8lf Patrones alimentarios culturales, 84-87 africano, afroamericano, 85 asiático, 85 dieta mediterránea, 86 educación del paciente, 87 fármacos y efectos colaterales, 8G87

hindú,/paquistaní, 86 hispano/latino, 85 hmong,85 Medio Oriente,86 nativo americano, 86 obj etivos nutricionales, 85 prácticas dietéticas religiosas, 86 suplementos, 87 PGSPES chino, 746¿ Pegaspargasa, 794t

Peginterferón-o, a2,481

836¿

Pegvisomant, 574 Pelargonidina, 500t Penicilamina, 486f

Penicilina, 895 Pentoxifilina, 379, 685 Peonidina, 500¿ Pepino de mar, extracto, 762 Péptido natriurético-B, 305, 357

Péptidos,459l Pequeño para Ia edad gestacional, 210-211 Perejil, 76t Perfenazina, 616, Periarteritis nodosa, 346 Pericarditis, 375-377 Perimenopausia, 481 Perimólisis, 2731 Periodontoclasia, 103

Peritonitis, 45Mb5 Peróxido de benzoílo, 110 Peroxisoma, trastornos por biogénesis de, 184185 Pescado, 492f

contenido de sodio, 359t Peso

aumento. Véase tambien Índice de masa corporal

insufi ciente, 622-626. Véase también Desnutrición; Sobrepeso consejos para fortalecimiento, 623 ¿

educación del paciente, 62+625 fármacos y efectos colaterales, 624

indicadores clínicos, 6231 índice de masa corporal, 622 lineamientos nutricionales, 624 muy bajo al nacer, 153

pérdida desnutrición, 602¿ medicamentos, 617, nivel de actividad o enfermedad, 608, no intencional, 622-626 pacientes con cáncer, 7 4l t

Petunidina, Pica,

500¿

l0¡, 148, 274t, 707

en sal, sustitutos de sal y sazonadores herbales, 370¿ fuentes, 341, ingestión recomendada, 340

lineamiento dietético, 4¿ nutrición posterior al trasplante, 495f pacientes con diálisis, 8771 tejido bucal y cuidado dental, 97¿ Prácticas dietéticas católicas romanas, 94 de la iglesia Cristiana Ortodoxa

Oriental,94 de los Adventistas del Séptimo Día,94 del budismo, 9l del cristianismo, 94 del hinduismo,9l

deljainismo, 91 del judaísmo, 9&94 del sijismo,9l

mormonas,94 musulmanas,95 protestantes, 94 religiosas, 86

Medio Oriente,95-96 occidentales, 93-95 orientales, 9l-92

Pramipexol,255f

Picnogenol, 748t

Pravastatina, 3501

Pielonefritis, 89,+.896

Prazosina,6l6,

aguda, 894 crónica, 894 Pilocarpina, 764t hidróxido, 681, Pino, extracto de corteza,748t Pioglitazor,a, S4T t Piorrea alveolar, 103 Pirazinamida, 332t, 37 6 Piroxicam, 660, Piso pélvico, disfunción, 463¿ Placenta, 569, Plantas medicinales y suplementos. Vlase Nutrición complementaria Plasma, volumen y osmolalidad, 860t Polen de abeja,126 Poliarteritis nodosa, 67 3-67 4

Prealbúmina, 867¿ Prebióticos, 385 t, 420 t, 425, 442t, 451, 454, 459 t, 49r-492t, 7 36t, 7 7 1 Preconcepción, 523f Prediabetes, 542-544 Prednisolona, 296¿ Prednisona, 258, 312, 323, 329t, 364t, 37 6, 436, 442 t, 451, 486t, 496t, 570 t, 657, 680 t, 7 29, 7 44t, 835,, 893, Preeclampsia, l0 r, 55G557 Pregabalina, 657

Policitemia vera, 72G7 28

Primidona,24ll

Policosanoles, 77,

Proantocianidinas, 499 t, 7 34t Probenecid, 646 Probióticos, 77 t, 726, 193, 385r, 420t, 425, 433, 442t,451, 454, 455,459t,

Polietilenglicol, 350,

420 t

Polifenoles, 49, 7 34t, 7 35 t, 77 1 Polimialgia reumática, 346, 65&.657 Polimorfismos de nucleótido individual, 44, 415t

Poliomielitis,

827¿

Poliposis adenomatosa familiar, 46¿ Porfiria(s), 72+725 cutánea ¡ardía,725 Posmenopausia, 48f Postres, 303, Potasio, 63t

desequilibrio, 8061 dietético, 869

Prehipertensión, 44 Premadurez, l8&189 Presión arterial, 367-369, 526t, 540, 860r, 880 Presión positiva continua, vía respiratoria, 324

461, 491-4924 737 t, 748t

Probucol, 350

Procainamida,374,376 Procedimiento de Kasai,

l5l

Procianidinas, 734t, 735 t

Proctitis, 122,467468 Proctocolitis, 1 22 Productos lácteos, 303 t, 338t, 359 t, 49l t Productos para horneado, 49lf Progestágenos,

6l6t

Progesterona, 5, 570t, 572

ÍNorcr nrrlaÉTrc0 Prolactina, 569¿ Prolapso vahular mitral, 365 Prometazina, T44t Propafenona, 374

Propiltiouracilo, 590 Propoxifeno, 283 Propranolol, 394, 47 6, 486 t, 616 t Prosencéfalo, 220¡ Prostaglandin^, 442t, 860 t Próstata, 52f Proteína C reactiva, 338¿ 688 ProteÍnas adición a la dieta, 303¿ almacenamiento corporal, 622 atletas, 40, dieta vegetariana, 891 ingestión recomendada en niños, 291 lineamiento dietético, 3t nutrición posterior al trasplante, 4951 pacientes con diálisis, 877¿ requerimientos en lactantes, 20 salud ósea, 665t visión saludable, 108¿ Protuberancia antl]ar, 220 t Psilio, 77¿, 235,283,340t, 417, 420t, 424, 436, 444, 451, 454, 466 Psoriasis,

l1l,

112,

ll3

Pterostilbeno, 500f Punicalagina, 7361

Púrpura trombocitopénica, 7 2ü7 29

§geum,790 Quemadura(s), 838-841 solar, ll3 Quercetina, 49,295, 339t, 499t, 734t, 748t Queso, 247t

Quetiapina, 264,283t Quilotórax, 30,N305 Quimioterapérticos, 7 44t Quimioterapia, 332t, 676t, 732t, 739t, 755t Quinolonas, 895

Quitosán,73t Fkíbano picante,TSt

Rabdomiólisis, 67 5-67 6, 813 Rabeprazol, 409t,512 Radiación corporal total, 7 55 t Radiculopatía cervical, 683

lumbar,683 Radioterapia, 741 t Raloxifeno,6T0¿ Raltegraür,8351 Ranitidina,409¿ Rapamicina, 773 Raquitismo, 89f, 20&209 hipofosfatémico, 887-888 ligado a X, 887-888

Reductasa-5o,, 52,

Sales biliares, 498¿

Reflujo,2ll

reemplazos, 4591 Salicilatos, 338¿

Regaliz, 76t,410, 476,747 t Regurgitación, 2l I Rel{antes musculares, 683 Remedios caseros, aceites, 7 4t Renina,860¿ inhibidores directos, 371 ¿ Repaglinida, 5471 Repertaxina, 784 Reserpina, 263 Resfriado común, 826¿ Respirador, 319-321 Respuesta biológica, modificadores, 6811 Resveratrol, 500t, 7 37 t, 7 7 1, 790 t Retención gástrica, 403-405 Retinitis pigmentosa, 144 Retinoblastoma, 46, Retinoides, 736¿ Retinopatía, 524t diabética, 106

Rhodiola, 77¿ Ribaürina, 481, 486, Riboflavina cefalea migrañosa, 247 deficiencia, 119t, 712t

Salilcisteína,

DE MATERTAs

736¿

Salmeterol, 296¿ Salmonella,735

Salud pública logros, 2 servicios esenciales, 2 Sangre, factores nutricionales en la

formación,

689¿

Saponinas, 78t,734t

Sapropterina, 205 Saquinaür, 835t Sarampión, 32f Sarcoidosis, 322-323

Sarcopenia, 602f Sasafrás,

8l

¿

Sauce blanco, 79,

Sauce, corteza, 79,

Schwannoma, TSTf Secoisolariciresinol, 735 ¿ Secretina, 569, Selegilina, 230t,255t Selenio, 56¿ 108¿ 225t, 294t, 712t, 7 34t,

735t,760

fuentes, 121 ingestión recomendada en niños, 29¿

Semillas, 339¿

Senaglinida, 547t

toxicidad, l2l üsión saludable, 1081 Rifampicina, 332t,376 Rifaximina, 424,491t Riluzol,233,245 Rinofaringe, 764t Riñón,860t

Senna,77 t Senos paranasales,

Risedronato, 669, 670t, 673, 844 Risperidona, 149, 264, 283r, 61 6, Ritmo circadiano, trastorno, 222 t, 285-286

27 9, 283 t, 284t, Serpentaria, 283

Ritonaür, 835¿ Rituximab, 681 r, 719, 729, 7 44t, 893t

Sertindol, 6161

5HT:-3

61 6

t, 669

hindú,283 27 2, 284t, 616t Sevelamer, B72f

Sertralina,

Silimarina,

500 t,

7

36 t,

7

48

t

Simbióticos, 385 t, 459 t Síndrome(s)

Rosiglitazona, 5471

alcohólico fetzl, 17 Ll7 5 carcinoide, 412413 cardiorrenal, 866

Rosuvastatina, 676, 886

Ruibarbo, 77¿ Rusco, 72, Rutina,499¿

CREST,684 de alergia bucal, 123

Alport, 862-863 de Bassen-Kornzweig, 1 4+l 45 de choque tóxico, 828f de complejo desnutrición-infl amación, 865

de

$5-adenosil-metionina, 284f Sacarina, 5331 Sacarosa, 532,

intolerancia, 155, 157 Saco de Kock, 453

Salbutamol, 296,

para,4ll

Sibutramina, 270,617t Sildenafil, 306 citrato, 52, Silicona, 665¿

Ropinirol, 255t Rosácea, l1l, t12

Recuperación de productos, 126t

t

64

inhibidores selectivos de la recaptación,

Romero,77t,748t

Sadenosilmetionina,

7

Sepsis,85G854 Serotonina, 224¿ antagonistas selectivos del receptor

Rivaroxabán, 317 Rivastigmina, 230t Rofecoxib, 719 Rombencéfalo, 220f

Rasagilina, 2551 Recto, 384

1015

661 t,

Sal, sustitutos, 367t, 370t

7

02

de Conn,585 de Cushing, 575-576 de disfunción orgánica múltiple, 847-850

1016

ÍNorcr nrrnaÉTICo

DE MATERIAS

Síndrome(s) (eontinuación) de dolor miofascial. 65G657

Sucralfato, 402,409t premenstrual,48, Sucralosa 533, 886 Suicidio,44¿ Sirolimus,755t,893t de Down, l6Gl67 Sulfadoxina-pirimetamina, 712, de enterocolitis inducida por proteína Sistema enteral cerrado, 899, Sulfasalazina, 195, 436, 644,68lt alimentaria, 122-123 Sistema inmunitario, 820 Sulfinpirazona, 646 células, 820-821, de Fanconi, 165-166 Sulfisoxazol,895 de Fanconi-Bickel, 176l factores de valoración, 819 Sulfitos, 2471 inmunidad innata y adquirida, 820t de Felty, 677t alergia, l25t de Guillain-Baté,242-243 inmunidad intestinal, 821¿ Sulfonilureas, 547t,616t nutrición,820 de ingestión nocturna,274t,6llt Sulforafano, 407 , 640t, 734t, 760, 790t de inmunodeficiencia adquirida (sida), Sistema nervioso central, 220 825-837 Sunitinib, 769,773 Sitagliptina, 547t educación del paciente, 833-837 Sustancias Sitosterol-p, 736t estadificación clínica, 830¡ trastornos por consumo, 287-289 Smilax, 42¿ fármacos y efectos colaterales, 833, trastornos relacionados, 224, Sobrepeso, 198, 609-620. Véase también 834836 Desnutrición; Síndrome Tábaquismo, 36| 52t,339t indicadores clínicos, 831-832, metabólico; Peso insuficiente suspensión, 619r lineamientos nutricionales,83lr, 833 asesoría para control del peso, 6l0t objetivos nutricionales, SS2-833 comparaciones de programas dietéticos, Tacnna,230t 620t Tacrolimus, 329t,364t,442t,496t,570t, suplementos, 833 b38t,646,755t,893t educación del paciente, 615-619 de insuficiencia respiratoria,2g2, 'Iadalafil,í2t 317-319 fármacos y efectos colaterales, 615 Tálamo,220t lineamientos nutricionales, 6l+615 aguda,377 Talasemias, 720-721 medicamentos que causan aumento de de intestino corto, 45M59, 816 peso, 616l a,720 de intestino irritable, 44Y45 objetivos nutricionales, 612-614 de Lynch,46f P,720 prevalencia, 609 Tálidomida, 798 de Marfan, 451 suplementos, 615 Tálla, cálculo, 66¿ de Méniére, 128-129 Sodio Tállo encefálico, 220 de muerte súbiu infantil, 172 alimentos típicos, 3591 Támoxifeno, 784 de ovarios poliquísticos, 34, 580-582 asma,294t Tánaceto, 113 de Pickwick,6l9l bicarbonato, 103, 166 Tángeritina, 4991 de Prader-Willi, 20G207, 305 declaraciones de salud,55¡ Taninos, 78t,735t,771 de Ravnaud, 378 desequilibrio, 8061 Taponamiento cardiaco, 375-377 de realimentación, 63!635 dieta baja en sodio, 3591 Táquicardia, 373 de respuesta inflamatoria sistémica, 848, fenilbutirato, 215 850-854,903 Tasas metabólicas en reposo, 606t fluoruro, 670f de Rett, 45t,148 Té verde, 75t,370,615, 655, 747t,760 ingestión recomendada, 340 de rumiación, 274¿ Teaflal'ina, 499¿ lineamiento dietético, 4l de Schmidt, 583 Tearubiginas, 499t nutrición posterior al trasplante, 4951 Técnica de cierre antibiótico, 804 de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 579-580 pacientes con diálisis, 8771 Tegaserod,420f de Sjógren, 677t recomendaciones dietéticas, 631 Teiido linfoide relacionado con el de vómito cíclíco,274t reducción, 368 intestino, 123 de X frágil, 45t,748 restricción, 354,356 Tejo,79t de Zellwege¡ 184 Telitromicina, 315 sal, sustitutos de sal y sazonadores herbales,370¿ de Zollinger-Ellison,51l-512 Temazepam,2S4t metabólico, 339t,344t,539-541. Véase salud ósea, 665¿ Tenofovir DF, 834, también obesidad visión saludable, 108¿ TeofiIina, 2g6t,2gg,go2 criterios diagnósticos, 539 Somatostatina, análogos,478 Terazosina, 616t educación del paciente, S4l Somatorropina,572,573 Teriparatida, 670t estado proinflamatorio,540 Sorbitol,423 Terpenoides,4ggf estado protrombótico,540 Soya Terpenos,7Z4t,7Zbt,7Z6t fármacos y efectos colaterales, 541 alergia, 125L l27t Testículos, 570¿ glucosa elevada,54O fórmulas, 20 Tesrosrerona, 570t,b72,616t indicadores clínicos, 539-540t isoflavonas, 749t Terrabenazina,245,263 objetivos nutricionales, 540 proteína, 49,56t,337t,339t Tetraciclina, 112,461,486t suplementos,54l Staphylococcus aureus,662,828t Tetrahidrobiopterina, 204,20b muscular de Duchenne,/Becke¡ 45t resistente a meticilina, infección, 8281 Tetranectina, 538¿ nefrótico, 885-886 stillingia, 78t retratiomolibdato,2lT por deficiencia de transportador tipo I StrEtococcus, SSl Tiagabina,24lt de glucosa, 155,157 mutuns,96 Tiamina por deficiencia endocrina múltiple, 583 Subsalicilato de bismuto, 4091 deficiencia, l 19, Sinvastatina,

Íruorcr lrrnsÉTrco ingestión recomendada en niños, 29¿

bucales,

9Gl0l

toxicidad, l2l üsión saludable, 1081 Tiazida,306, 350 Tiazolidinedio¡as, 547 t, 676t

disfunción de la articulación temporomandibulaa I0.t l05 enfermedad periodontal, I 03-l 04 gingiütis, l0&104

Tiburón, cartílago,

problemas dentales, 9Gl0l

7

49 t

Tiempo de estancia, 899¿

catatónico,222t

Timo,570l

conrr-rlsivos, 240-242

Timoglobulina, 538

curáneos,1l0-ll3

Timolol,486¡

de ajuste, 222t de alimentación relacionado con sueño

Timosina,570¿

nocturno, 274, de ansiedad ge neralizada, 223 t de ansiedad por separación, 2241

Tinnitus, 128 GTioguanina,436

Tioles,734t,735t

de Asperge¡ 148 de control de impulsos, 223t

Tionamidas, 590-591

Tiopurina, toxicidad, 46¿ Tioridazina, clorhidrato, 6 1 6¿ Tiotixeno, 283¿ 616, Tipranaü¡ 834t,835t Tiramina,247t Tirocalcitonina, 673

de de de de

autoinmunitaria, 589 de Hashimoto,59l-592 Tirosina, 204, 212-213, 225 t Tirosina, aminotransferasa, 212 Tirosinemia, 212-213 Tirotoxicosis, 589

Tiroxina y triyodotironina, 592

3l0l

anorexia atlética, 27 4 t anorexia nerviosa, 26G268 bulimia nerviosa, 27 0-2? 3 dismórfi co corporal, 27 4t dismórfi co muscular, 274, ejercicio compulsivo, 274t ingestión compulsiva, 269-27 0 no especificados,2T4t ortorexia nerviosa, 274,

pica,274t

Tocolíticos,9 Tolcapona,25Sf

Topiramato, 241 t, 27 0,

Hartnup,887-888

de la alimenta ción, 223 t

Tiroiditis

Tobramicina,

conversión, 222, despersonalización, 223 t disociación de identidad, 223,

27 6

Toracoscopia con asistencia de üdeo, 326 Tormenta tiroidea, 589

Toronja, 3401 Toxina botulínica, 195, 246 Tramadol,660¿

Tranilcipromi na, 284 t, 61 6 t Tranquilizantes, 283t Transferrina, 689f Transglutaminasa tisular, 415 Transtiretina, 867, Trasplante células de los islotes, 537-539 células primordiales hematopoyéticas, 75:J-.756

corazón, 36&365 corazón-pulmón, 36&365

hepático, 49L496 intestinal, 440442 médula osea. /55-l5O pancreático, 509-510

pulmonar, 327-329 renal, 891-893 Trastorno(s) afectivo estacional, 2241 amnésico, 222¿ aLttístico,222t

endocrinos, 519-527

biliares, 471473 bipolares, 222 t, 27 U27 6,

relacionado con el sueño nocturno, 274t síndrome de ingestión nocturna, 274t síndrome de rumiación, 274¿ síndrome de vómito cíclico,274t vtgorexia,2T4t de la conducta, 2221 de la lengua,99, 101 de la personalidad,, 223 t de la unión neuromuscular,2Sl-252 de la vesícula biliar, 473, 51&518, 915, de lectura, 2231 de oposicionismo desafiante, 223, de rumiación,223¿ del aprendizaje, 223t del habla, 224¡ del sueño, 224 t, 285-286 depresivos, 223f desintegrador infant\\, 222 t disfórico premenstrual, 48 t, 223 t dismórfi co corporal, 222 t, 27 4t dismórfi co muscular, 274, disociativos, 2231

27

It

acromegalia, 57U574 cetoacidosis diabética, 560-563 Cushing, síndrome de, 575-576 diabetes. Véase Diabetes mellitus diabetes insípida. 577-578

DE

MATERTAS

70t7

enfermedad de Addison, 582-584 estado hiperglucémico hiperosmola¡

56v564 factores de valoración, 519-520

feocromocitoma, 58G588 gastroparesia diabética, 55&559

hiperaldosteronismo, 585-586 hipercalcemia, 59G598

hiperinsulinismo, ó67-569 hiperparatiroidismo, 59G598 hipertiroidismo, 589-591 hipocalcemia, 595-596

hipoglucemia, 56t566 esponránea, 567-569

hipoparatiroidismo, 595-596 hipopituitarism o, 57 1-57 3 hipotiroidismo, 591-594 prediabetes, 542-544 preeclampsia, 556.557 síndrome de ovarios poliquísticos, 580-582

síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, 579-580

síndrome metabólico, 539-541 suPrarrenocortical, insufi ciencia, 582-584

esqueléticos, 451 esquizoafectivo, 2241

facticio,223t febriles, 825-829 gastrointestinales, 38&385 acalasia, 390-391

colitis ulcerativa, 434436 combustibles intestinales, 385, desnutrición, 384f

diarrea, 421424 del r.iajero, 421424 disentería, 421-424 disfagia, 38G390 divertículo de Zenker, 390-391 enfermedad celiaca, 414417 enfermedad de Crohn, 430433 enfermedad de Ménétrier, 405406 enfermedad de Whipple, 461462 enfermedad por reflujo gastroesofágico, 395-397 enfermedad por úlcera péptica, 407410 enfermedades diverticulares, 425427 esofagitis, 395-397 esprue tropical, 460461 estrechamiento/espasmo esofágico, 390-391

estreñimiento,4lM20 factores de valoración, 383 función mecánica, 3841 gastritis, 401403 hipertrófi ca gigante, 405-406 gastroenteritis, 401403 gastroparesia, 40}405 hemorroides, 466467

1018

ÍHorce lrrlaÉTIco 0E MATERIAS

Trastorno(s) (continuación) hernia hiatal, 395-397 incontinencia fecal, 461465 linfangiectasia intestinal, 439440 mala digestión de lactosa, 44H47 malabsorción, 384, megacolon, 447449

peritonitis, 45M55 proctitis, 467468 retención gástrica, 403405 síndrome carcinoide, 412413 síndrome de intestino corto,

45M59 síndrome de intestino irritable, 443-4'45

síndrome por malabsorción de grasas,427450 úastornos que pueden causar temor a comer, 384, traumatismo esofágico, 392-393 varices esofágicas, 39&394

vómito pernicioso, 410412 genéticos,

trastornos metabólicos de hidratos de carbono, lb5-157 trastornos por défrcit de atención, 145-147

genitourinarios, 5241 hematológicos, anemia. Véase Anemia factores de valoración, 687 hemocromato sis, 7 2{7 26

hemofilia, 722-724 hemorragia, 722-724 leucemia, 791-794

mieloma,797-798 sobrecarga de hierro, 72+726 talasemias, 720-721 trombocitopen ia, 7 2*7 29

hemorrágicos, 722-724 hepatobiliares, 471473 asciris,477479 quilosa, 477479 cáncer pancre ático, 7 7 7 -7 79 cirrosis, 48}486

biliar, 512-514

5l.l5l6

abetalipoproteinemia, | 4+l 45

colestasis,

atresia biliar, 15G152

coma hepático,487492 encefalopatía hepática, 487 492 enfermedad alcohólica hepática,

cardiopatía congénita, 16&164 cistinosis, 1 65-1 66 defectos del tubo neural, l9'N196 displasia broncopulmonar, I 52-l 54 enfermedad con orina enjarabe de

arce,189-l9l enfermedad de Hirschsprung, 175-177

enfermedad de Wilson, 21&218 enterocolitis necrosante, 192-193 espina bífida, lg.Nl96

factores de raloración, 137-142t

fenilcetonuria, 20L204 hendiduras bucofaciales, I 61-1 62

homocistinuria, 180-182 infección pediátrica por MH, 177-179

leucodistrofias, 184185 macrosomía infantil, 182-183 megacolon congénito, 17 5-17 7

mielomeningocele, I9tl l96 parálisis cerebral, 15&160 pequeño para la edad gestacional,

2lu2l1 restricción del crecimiento

47M77 hepatitis, 479482 insufi ciencia hepática, 487 492 insufi ciencia pancreática, 507-508 pancreatitis aguda, 497-50 I pancreatitis crónica, 501-506

síndrome de Zollinger-Ellison, 5l l-512 trastornos vesiculares, 5 I G5 I 8 mentales, 222-224 t, 223 t metabólicos, 45f mitocondriales, 46, musculares, 45, musculoesqueléticos,

artritis reumatoide, 677-682 disco roto, 68&684 distrofia muscular, 652-655 enfermedad articular degenerativa, 65&661

enfermedad de Paget, 672-673 esclerodermia, 68,1686 espondilitis anquilosante, 64Y644 factores de valoración, 63&635

intrauterino, 210-211 síndrome alcohólico fetal, 17Ll75 síndrome de Down, 167-168

fibromialgia, 65ffi57

síndrome de Fanconi, 165-166 síndrome de Prader-Willi, 20G207

lupus, 651 osteoartritis, 65G657 osteomalacia, 664666 osteomielitis, 662-663 osteopenia, 66G671 osteoporosis, 66ffi71 poliarteritis nodosa, 67 Y67 4 polimialgia reumática, 65G657 rabdomiólisis, 67 5-67 6

tirosinemia, 212-213 trastorno del espectro del autismo, 14&150 trastornos en el ciclo de la urea,

21+216 trastornos en la oxidación de ácidos grasos, I 72-l 73

gor^,645-647

inmoülización,

647 -649

síndromes de dolor miofascial, b5Gb5

/

trastornos óseos, 641-642 trastornos reumáticos, 638-640 neoplásicos, 46f neurológicos, 45t accidente vascular cerebral, 259-263 aneurisma cerebral, 236238 coma, 23&239 demencia, 227-231 discinesia tar día, 26!264 enfermedad de Alzheimer, 227-231 enfermedad de Huntington, 24+245 enfermedad de Parkinson, 253-255 epilepsia, 240-242 esclerosis lateral amiotrófr.ca, 232-234 esclerosis múltiple, 248-250 estado vegetativo persistente, 238-239 factores de valoración, 2l9f

lesión medular espinal, 25G259 miastenia grav e, 251 -252 migraña,245-247 neuralgia del trigémino, 265-266 síndrome de Guillain-Barré, 242-243 trastornos convulsivos, 240-242 trastornos de la unión neuromuscular, 251-252 traumatismo cerebral, 23+236 neuropsiquiátricos, 2 I 9-226 obsesivo-compulsivo, 2231 pancreáticos, 471473 pediátricos, 137-143

abetalipoproteinemia, 1 4+l 45 alteraciones del desarrollo, 140¿ antropométricos, 138¿ atresia biliar, 150-152 cardiopatía congénita, l6&164 cistinosis,165-166 clínicos,139-140, conductuales, l3&139/ defectos del tubo neural, 194196 displasia broncopulmon at 152-154 enfermedad de orina con olor a jarabe de arce, 189-l9l enfermedad de Hirschsprung, 175-r77 enfermedad de Wilson, 21G218 enterocolitis necrosante, 192-193 espina bífida, l9.Nl96 factores de valoración, 137-142t

fenilcetonuria, 20T204 genéticos/metabólicos,

I 40

I

habilidades para la alimentación, l40t hendiduras bucofaciales, 161-162

homocistinuria, 180-182 infección por \¡IH, 177-179 leucodistrofias, 1 8.ll 85 macrosomía infantil, 182-183 megacolon congénito, 17 5-17 7

mielomeningocele, 19.S'196 obesidad, 197-201

ÍHorcr nLrlaÉTrco otitis media, 202-203

hormonal, 732f

parálisis cerebral, 158-160 pequeño para la edad gestacional,

esofágico, 392-393

210-2rl raquitismo, 208-209 restricción del crecimiento

intrauterino, 210-211 riesgos nutricionales, 143¿ síndrome alcohólico fetal, 17 3-17 5 síndrome de Down, 167-168

Tiiada de Virchow 315 Triamcinolona, 296¿ Triamtereno, 195,486,

tirosinemia, 212-213

Trientina, 486f Triglicéridos, 3391

trastorno del espectro del autismo, 14&150 trastornos en el ciclo de la urea,

21+216 trastornos en el metabolismo de hidratos de carbono, 155-157 trastornos en la oxidación de ácidos grasos,172-173

trastornos por déficit de atención, 145-147

penetrantes del desarrollo, 148, 223t por almacenamiento de glucógeno, 155, 157,

l76t

por ansiedad, 222f por déficit de atención, 145-147 ,222t con hiperactiü dad, 145-147 psicótico compartido, 224, psiquiátúcos

adicción, 287-289 anorexia nerüosa, 26G269 bulimia nerviosa, 270-27 3 clasificación en el DSM-M 222-224t depresión, 277-280 esquizofrenia, 281 -28 4 factores de valoración, 219¿ trastorno del ritmo circadiano, 285-286

trastorno por ingestión compulsiva, 269-270

úastornos bipolares, 27 Y27 6 trastornos del sueño, 285-286 trastornos por consumo de sustancias, 287-289 renales metabólicos, 887-888

reproductivos, 46t reumáticos, 638-640 suprarrenales. Véase tambián Trastornos endocrinos enfermedad de Addison, b82-584

feocromocitoma, 58G588 hiperaldosteronismo, 585-586 insufi ciencia suprarrenocortical, 582-584 Trastuzumab, 784

Tratamiento antiestrogénico, 784

t

Trichinelln spiralis, 845 t

de cadena mediana, 145,429t Trigo, germin ado, 8l t, 7 49 t Trihexifenidilo, 255, Trimetoprim,89S

sulfametoxazol, 486¿ 836¿ 895

curativo, 732,

cefaleas,247 t consejos para ingestión, 53t

Trimipramina, 616l Triptófano, 42t, 78t, 225 t, 283 Triterpeno, glucósido, 735 t Trombocitopenia, 45 t, 192 Trombofilia, 45¿ Tromboflebitis, 379-381 Trombolíticos, 381 Tiompa de Eustaquio, 202

contenido de fibra, 465¿ declaraciones de salud, 551 índice glucémico, 535¡

nutrimentos, 5455 Vida, esperanza, 44,58

Vigabatrina, 241 I Yigorexia,2T4t Vinblastina, 744t Vincristina, 7 44t, 7 96, 835 t Virus de inmunodeficiencia humana (MH) infección, 825-837

Tropheryma whipplzi, 461

Trovafloxina,895 Tioxerutina, 466 Tüberculosis, 330-333

Tumor de Wilms, 46t,772-773

estadifi cación clínica, 830¿ pediátrica, 177-179

estromal gastrointestinal, 767

Virus de la hepatitis

A,479,480t B,479,480t c,480, 480,

Ubiquinona, 340t,736t úlce.as aftosas, 98,

por decúbito, ll4118

D, 480,480, E, 480, 480,

cambios cutáneos con el envejecimiento, l15f costos de Medicare, l14 educación del paciente, 1lGll8 etapas, l15t fármacos y efectos colaterales,

Visión deficiente, l0Gl08 visión saludable, 1081

Vitamina(s), 118-l2l 1

l6

A

indicadores clínicos, 1l5f objetivos nutricionales, I l6 suplementos, 116 Ultralenta, 533f

alimentos funcionales, 735, asma,294t

deficiencia,

ll9t,

120, 772t

embarazadas, 9

t

Uñade gato,746t

enfermedad

Uña del diablo, 73¿ Urea, trastornos en el ciclo, 2l&216

fuentes, 499¿ ingestión recomendada en niños, 29¿ salud ósea, 665¡ tejido bucal y cuidado dental, 97¿

Uremia,880 Uricosúricos, 646

car diaca, 337

Uridina, 2261

toxicidad,

Urolitiasis, 884f Ursodiol, 152,517

visión saludable, 1081 B, complejo,9Tt

Uva de Oregón, raí2,76t

B6

antirretroüral de actiüdad intensa, 177, 179

Váh'ula cardiaca, reemplazo, 809f Vanadio, 79t, b34t Vancomicina, 424 Varices esofágicas, 39L39 4 Vasculitis reumatoide, 677, Vasopresina, 569t Vegan, vegetarianos, 10¿ Velocidad de eritrosedimentación, 3381 Venlafaxina, 284¿ Verapamilo,34S Verduras

Tribulus, 42¡ 7 8

1019

Valsarrán, 886

'[nazolam,284t Tiibulus tenestris,

MATERIAs

Vagotomía, 399401 Valdecoxib, 679¿ Valeriana, 78t, 283, 667 t, 7 49 t, 808t Valgancicloür, 836t Valoración Global Subjetiva, 60f Valproato, 241t,268 semisódico, 2411

Traumatismo, 822 t, 85+856 Trébol rojo, 77t Tiiada de la atleta femenina, 38

síndrome de Fanconi, 161166 síndrome de Prader-Willi, 20G207

DE

Vaciamiento gástrico, retraso, 558 Vacunas, 522f

121

alimentos funcionales, 735¿ anemia sideroblástica, 716

deficiencia, 119r,

l2l

7020

ÍNoIcr lrrnsÉTIco

Vitamina(s)

DE MATERIAS

lactantes, 19 pacientes con diálisis, salud ósea, 665¿

(continuación)

enfermedad de Alzheimer, fuentes, l2l

227 .

\

anemia por deficiencia,TlTTl4 cáncer pancreáico,779

' asmz,294t t pulmonar obstructira cróniia, 302 pacientes ggn diálisis,876 tejido bucal y cuidado {,ental,g7i (' toxicidad, 121 tr:rstornos reumáticos, 640, tratamiento de la diabetes, 534¿

deficiencia,89r, ll9r,

üsión saludable,

salud cerebral,226¿ salud ósea, 665t

toxicidad,

l2l

Brc

121

enfermedad de Alzheimer,

esquizofrenia,28l fuentes, 121 homocistinuria, l8l-182 salud cerebral, 226t salud ósea, 665t

'\

enfermedad

trastorno metabólico, 180 visión saludable, 108¿

227

D3, 208,

736¡ asma,294t deficiencia, 120t,121,772t efectos colaterales,42S enfermedad cardiaca, 337t,339t, 340t fuentes, 499¿ función en el cerebro, 226¿ ingestión recomendada en niños, 291 prevención del cáncer, 736¿ salud ósea, 665¿ toxicidad, 121 visión saludable, l08l

salud ósea, 665¿ tejido bucal y cuidado dental, 97¿

warfarina,35O leche materna, 13f pacientes con {iálisis, 8771

Vitex, 79¿ Volumen fecal, fármacos,420t,444,457 Volumen residual gástrico,907 Vómito, 741, pernicioso,

4lMl2

108¿

278,669,735t,777,850,878,

E

Warfarina, 317, 318, 3b6,274,381, 886

Xanteno, oxidasa, inhibidores,646 alimentos funcionales, 735t,736t anemia hemolítica sensible, 7051

'artritis,

661,

340t

.

Xantonas,500¿ Xerostomía, l0l, 178, 273t,740t

Ximelagau:ín, 381

asma,294t cáncer colorrectal, 760 deficiencia, l20t,7l2t efectos colaterales, 356 enfermedad cardiaca, 537t,339t,

alimentos funcionales,

deficiencia, 89¿ 119r, l2l, 208-209 enfermedad de Crohn,433 función en el cerebro, 226,

fuentes alimentarias, 723¿

deficiencia, ll&121

C

D

872¿

Yersinia mterucoliti.s,81l

Yeyrrno, pérdida,456t

Yel.unostomía,559 Yodo, 8

yogur,536t

enfermedad de Alzheimer, 229,

23Ot

Yohimbe, 42t, glt, 283

fuentes,499, pacientes con accidente cerebral, 262

toxicidad, l2l üsión saludable,

rascular

108¿ inmunonutrición,823¿ K"722-724 cirrosis,486¿ coagulación sanguínea, 394,804 deficiencia, lz0t,l2l enferrqedad cardiaca,339¿

Zalc\tabina,8}4t Zeaxanrina, 108r, 109, 499t,735t,790t

Zidorudina, S34f Zinc, 19, 42t, 79t, 89t,97 t, l11t,225t, 294t,534t,661r,665r, 698,712t, 736t acetzto,ZlT Ziprasidona,ZSSt

hidrocloruro monohidrato,616¿ Zonisamida,24lt

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