Ortezare In Reabilitare-recuperare Medicala

Delia Cinteză Daniela Poenaru

ORTEZAREA

IN RECUPERAREA MEDICALA

CUPRINS

nic VOX Str. Petru Maior, nr.32, sector 1 Bucureşti Telefon: 2220214 Telefon/fax: 2220213 Email: edituravox @ hotmail.com www.vox.go.ro.

Tehnort:dactarea şi coperta: Radu A.raiman Ediţie îngrijită de: Lelia Moran1

A. ORTEZAREA . ................................. ............................. 7 Notiuni generale . ... ..... ...... .... .... .... ........... .. .... . . . .. .. . .. .. .. .. ... 7 I. Istoric. Definiţie .. . .. . ........... .. . . .. . .... .... .. .. . ... ..... ... . ... .. . . .... .. 7 li. Clasificare şi denumiri .................................................. 9 fli. Mecanismul de acţiune al ortezelor principii biomecanice de fabrica.ţie şi consideraţii funcţionale �Jonerale .......................................................................... 11 IV. Caracteristicile materialelor utifizate ... .......... ...... . ..... 15 8. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR .................... 18 !. Definiţii ........................................................................ 18 li. Ortezele piciorului .... .... ............ .... .. . .... ....... ... ... ......... 19 li!. Ortezele pentru gleznă - picior,. ................................ 41 IV. Ortezele genunchi-gleznă-picior ............................... 49 V. Ortezele de genunchi................................................. 52 VI. Ortezele şold-genunchi-gleznă-picior ....................... 56 VII. Bandajul adeziv ....................................................... 58 VIII. Rolul ortezefor în afecţiunile neurologice ale membrului inferior .......................................................... 62 C. ORTEZELE SPINALE ............................................... 79 I. Generalită_ţi .. . .... ... .. ..... . ..... .. . ... .. ... . . .. ..... ..... ... ..... ..... . .. .. 79 li. Ottezefe cervicale ...................................................... 83 III. Oltezele toracolombare şi toracolom.bosacrate ........ 90

ISBN: 973-8489-16-4

D.. OR TEZA REA MEMBRULUI SUPERIOR .................. 97 I. Generalităţi .... ............ ................................................ 97 li. Ortezele de mână ........................................ ., ........... '101 l!I. Ortezele de cot .... .. . . ... ... . . ... . .... ..... .. ...... . . ... ... .... ... .. . 113 IV. Ortezele de umăr .................................................... 115 V. Orteza.r(Ja membrului superior i'n leziunile de nervi perderici .._..................................................................... 119 Bibliografic .. ... .... .... ...... . ..... ..... ... .. . .. . . ..... . ...... . .... .... . ..... 125

A.ORTEZAREA NOŢIUNI GENERALE

I. ISTORIC. DEFINIŢIE Utilizarea unor dispozitive externe pentru susţinerea sau 'indreptarea unor segmente ale corpului datează încă din cele mai vechi timpuri. Materialele au evoluat de la oase de balenă şi coajă de copac, pomenite de Galen (131 i.C.-201 i.C.), sau folosite de indienii precolumbieni la oţel, piele, plastic in secole l e XVIII-XIX, până la materialele termoformabile moderne. Indicaţiile şi principiile de utiliza­ re au rămas, însă, în mare parte, neschimbate. Datorită evolutei materialelor, a metodelor chirurgicale şi medicale de tratament în diferite boli şi a tehnologiei de fabricaţie, aria de utilizare a ortezeior s-a extins, cuprinzând patologie ortopedică, neurologică, reumatologică, dar şi din dome­ niul chirurgiei plastice şi reparatorii, neurochirurgiei, traumatologiei, medicinii spo rtive, medicinii muncii, patologiei musculoligamentare de sup rasolicitare. Se impune cunoaşterea aprofundată a indicaţiilor, a principiilor de 1abricatie şi aplicare, a materialelor de construcţie, a terminologiei de specialitate, a design-ului ortezelor, pen­ tru� asigura o prescripţie corectă a acestora. ln momentul de faţă, ortezarea este una dintre metodele principale de lucru ale disciplinei numite recuperare medicală, iar complexitatea acţiunii de prescriere, fabricare şi educare a pacientului pentru a folosi corect o orteză a impus fo rmarea specialiştilor ortezişti, incluşi în echipa de recuperare medicală.

Cinteză ·· ·-�-� --- -----------·--··--·--·Delia -----·----·

8

--------

DEFINIŢIE Ortezele sunt dispozitive externe aplicate la nivelul unui segment al corpului pentru a preveni sau corecta disfunţionalităţile acelui segment (limitarea mobilităţii, corectarea sau prevenirea poziţiilor vicioase sau deformărilor, reducerea încărcării axiale etc). John Gaule definea orteza drept un ''lucru complicat, dar funcţional, ce are la bază un dispozitiv simplu şi funcţional". Obiectivul de bază în prescrierea şi utilizarea unei orteze îl reprezintă menţinereairefacerea funţională a segmentului de corp la nivelul căruia este aplicată. Înţelesul cuvântului '�rtotic"ilustrează foarte bine aceas­ tă definiţie: prefixul "ortho" provine din limba greacă şi în­ seamnă a îndrepta sau a corecta, iar sufixul "tic" se referă la urmărirea sistematică a acţiunii respective, de corectare. Termenul orteză a înlocuit termeni mai vechi, ca: atelă, manşon, centură, dispozitiv de fixare, bandaj etc. ("brace", "splint"), deşi şi acestea sunt încă întâtnite. "Brace" este un dispozitiv extern care permite mobilizarea articulară, în timp ce "sp/Jnf'împiedică mişcarea într-o articulaţie. În decursul timpului, termenul "splint" a fost utilizat mai ales în dome­ niul recuperării medicale a mâinii. Denumirea de "orteză" este folosit cu înţelesul actual şi pe scară largă din anii '60. Un specialist ortezist este o persoană care realizează design-ul unei orteze (în funcţie de indicaţia prescrisă a unui medic specialist în recuperare medicală) şi o fabrică. Şi alţi membri ai echipei de recuperare·- medicul, fizioterapeutul, specialistul 'i'n terapie ocupaţională - pot fabrica orteze din material termoformabil la temperaturi joase.

A Ortezarea -- Notiuni generale

-----·

9

li. CLASIFICARE ŞI DENUMIRI în ultimii 40-50 de ani, piaţa ortezelor a fost invadată c Io o mare varietate de tipuri de dispozitive, a căror denumire r;--a făcut după numele celui ce a realizat design-ul sau al oraşului ori zonei geografice în care se află fa brica. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) şi American Orthotic and Prosthetic Association (AOPA) au reuşit, în 1990, o sistematizare a acestor denumiri, în funcţie de segmentul la nivelul căruia se aplică dispozitivul (acronime). În tabelul i este prezentat acest sistem unitar de denumiri pentru orteze. TABEL 1. Sisremuf unitar de denumîre a ortezefor (adaptat după Gailey RS. "Orthotics in rehabilita.tion" in "Technics in musculoskeleal rehabilitation", Prentfce WE & Voight ML., editors, McGraw-Hill Companies, 2001). Orteze spinale

co

Orteza cervicală

TO

Orteza toracală

so

Orteza sacrală

SIO

Orteza sacroiliacă

CTO

Orteza cervicotoracică

CTLSO

Orteza corvicotoracolombosacrală

TLSO

Orteza toracolombosacrală

LSO

Orteza lombosacrală

Orteze pentru membrul superior HdO

Orteza de mână

wo

Orteza de pumn

so

Orteza de umăr

EO

Orteza de cot

· -·

Delia Cinteză ----·--·-------------------------·

A. Ortezarea -- Nofîu'!!..JJ.enerale

1O

WHO

Orteza pentru pumn-mână Orteza pentru cot-pumn-mână

EWHO

SEO

Orteza pentru umăr-cot

SEWHO

Orteza pentru umăr-cot-pumn-mână Orteza pentru degete Orteza pentru police

Orteze pentru membrul inferior

FO

Orteza de picior

KO

Orteza de genunchi

HO

Orteza de şold

AFO

Orteza pentru gle:.ma-picior

KAFO

Orteza pentru gom1nc;tli-gloma-pidor

HKAFO FlGO

11

-·

I

Orto, a ponlru \,, 111 I nm 11111chi riloz na-picior

----··-· ·--··

0,10111 rm:1111111:(.1 1111111111 111or!;

Ptt p111, :ui 11111 1 :i\r III vrn r, folo�illO, ndB:-.ea, denumirile 1111u111ulu uln I irh11,1h 11 ,11,11c11,111t,,, ,t.u vom specifica de fie· , ,..,, t1,,1n 1;iUnl d,mn do 01h1111 d111 :ili,1emul unitar de clasi· hi :1un li t:n1Ut1JHHHI.

111. MECANISMUL DE ACŢIUNE AL ORTEZELOR PRINCIPII BIOMECANICE DE FABRICAŢIE ŞI CONSIDERATH ' FUNCTIONALE GENERALE

.

Principii biomecanice de fabricaţie

Construirea unei orteze se face în funcţie de obiectivul pentru care a fost proiectată: corectare posturală, promovarea controlului motor, stabilizare articulară, con­ trolul durerii, protecţia structurilor, stimulare senzorială, favorizarea vindecării tesuturilor traumatizate ori mobilizare activă asistată. În general, se ţine cont de trei principii, în aparenţă simple, dar care trebuie aplicate în condiţiile complexităţii anatomiei şi biomecanicii corpului omenesc. Medicul trebuie să controleze dacă ot1eza acoperă cea mai mare suprafaţă cu putinţă, fără a afecta confortul pacientului, dacă presiunea exercitată de orteză este egală pe toată suprafaţa acesteia şi nu există zone cu potenţial de lezare a tegumentului şi dacă lungimea ortezei este suficientă pentru a produce efectul dorit, fără a determina forţe de forfecare şi torsiune. Cele trei principii trebuie respectate concomitent şi se referă la: - Principiul presiunii. Presiunea exercitată de orteză asupra segmentului este egală cu suma tuturor forţelor pe unitatea de arie. Din punct de vedere practic, aceasta în· seamnă că forţa ce va acţiona la nivelul pielii va fi invers proporţională cu suprafaţa de contact a ortezei. - Principiul echilibrului. Suma forţelor create trebuie să fie egală cu zero: J::F:=0. Acest principiu este ilustrat de sistemul cu trei puncte de presiune, cel mai adesea utilizat în ortezare. În acest sistem acţi!)nează o forţă primară (A) aplicată între două forţe opuse(B); suma celor trei forţe este egală cu zero (figura 1). Amplitudinea şi locul de aplicare

12

Delia Cinteză ..·-·--------.......---·---·------ .. ----·--------·---

-.-·-

al forţei primare sunt astfel alese încât să împiedice sau să faciliteze mişcarea articulară într-o anume direcţie. în funcţie de obiectivul propus. - Principiul braţului pârghiei: M=F x d sau T=F x d. Acest principiu stipulează faptul că distanţa faţă de articulaţie a punctului de aplicare al forţei de presiune este direct corelată cu momentul braţului ,- . . u forţei şi invers proporţională cu mărimea forţei necesare pentru a produce o forţă de torsiune la nivelul articulaţiei. Acest principiu explică utilizarea barelor de metal sau plastic, care realizează un sistem de suport al ortezei şi care sunt FIGURA 1 aplicate în lungul segmentului. Cu cât sunt mai lungi aceste bare, cu atât momentul sau forţa de torsiune aplicate pe articulaţie sau pe segmentul de membru instabil vor mai mari. În conceperea şi construirea ortezf}lor se ţine seama şi de: -forţele de frecaro, forfecare, torsiune ce se produc la interfaţa dintre ortc7� şi piAlfl gradAlo t.Jo libmtato pentru articulaţia impl icată runniirul dn articulaţii incluse în orteză gradul do control motor pentru segmentul ortezat forţa şi tonusul muşchilor din segmentul ortezat - nivelul de independenţă fizică a pacientului -tipul de material folosit pentru fabricarea ortezei

Consideraţii funcţionale generale În prescrierea şi aplicarea ortezelor

Scopul ortezării îl reprezintă refacerea funcţională a unui individ cu suferinţă la nivelul aparatului mioartrokinetic cu mimimum de restricţie a activităţii fizice a acestuia. Pentru a realiza acest scop, echipa de recuperare va evalua pacientul în scopul unei prescrieri individualizate a

· --------

A. Ortezarea.- Notiuni �neraie --··-·-

13

ortezei; se evită recomandarea ortezelor doar pe baza diagnosticului de boală, fără un diagnostic funcţional şi fără aprecierea consi derentelor sociopro1esionale şi patologice asociate. Sunt importante c-.aracteristicile individuale ale fiecărui pacient, referitoare la starea tegumentului, la restantul funcţional la segmentului interesat, la etiopatogenia bolii, la patologia asociată, la vârstă şi la caracteristicile socioprofesionale ale vieţii pacientului. Numeroşi subiecţi abandonează ortezele din cauza unor astfel de particularităţi: - leziuni tegumentare la cei cu tulburări de sensibilitate sau cu boli dermatologice - compresii de nervi periferici - supraponderalitate - sindrom restrictiv la nivelul cavităţii toracice sau abdominale - dificultăţi de înghiţire sau alimentaţie - orteze foarte eficiente ca imobilizare, dar deosebit de inconfortabile - a fecţiuni psihologice, cum ar fi labilitatea psihoemoţională şi alterarea capacităţii de autoapreciere. Evaluarea cuprinde, în conclu zie, dia gnosticul etiopatogenic, aprecierea tipurilor de infirmităţi şi disfuncţii, precum şi a handicapurilor rezultate, identificarea afecţiunilor asociate şi a modului în care ele ar putea influ­ enţa sau fi influenţate de purtarea unei or1eze, aprecierea stării generale fizice şi mentale a pacientului, aprecierea restantului funcţional, precum şi a gradului de dependenţă In ambulaţie. în îngrijirea zilnică şi în viaţa socioprofesională. ln decizia de prescriere a unei orteze se ţine seama şi de gradul în care respectivul dispozitiv ar putea influenţa pozitiv acest nivel de dependenţă. adică se apreciază eficacitatea posibilă a ortezei. Evaluarea are ca scop şi decizia privind durata de purtare a ortezei; se practică, mai ales, pentru ortezele de folosinţă îndelungată, realizarea unei orteze provizorii, din material termoformabil la temperaturi joase, pentru a determina dacă pacientul este compliant şi acceptă utilizarea ortezei. Acest

14

Delia Cinlezi-i

lucru este important, mai ales pentru ortezele complicate, individualizate, al căror cost poate fi considerabil. Cele mai frecvente considerente funcţionale ce pot deter­ mina recomandarea de a utiliza o orteză sunt unnătoarele: - aliniamentul segmentelor corpului: orteza se prescrie 'fn copul menţinerii aliniamentului şi prevenirii poziţiilor vicioase sau al coorectării deformărilor - mobilitatea articulară: orteza se recomandă pentru a promova mobilizarea asistată şi controlul motor sau pentru a împiedica mobilitatea anormală - solicitarea articulară: oriezele se pot folosi pentru a reduce încărcarea axială sau pentru a diminua forţele ce acţionează la nivel articular - necesitatea de a asigura protecţie: orteza este prescrisă ca suport sau pentru a proteja segmentul interesat de alte leziuni sau pentru a diminua durerea locală ori pen­ tru a favoriza vindecarea ţesuturilor traumatizate cât mai fune,'ţional cu putinţă. Pornind de la aceste considerente, contraind;caţiile generale ale purtării unei orteze se referă la patru situaţii: - orteza nu poate asigura amplitudinea de mişcare articulară nec esară pentru menţinerea unei bune funcţionalităţi articulare - ortern nu po.-1te asigura nivelul cerut de stabilizare , 1rtiGulan1 sau a segmC1ntului interesat, pentru a obţine o rni�ca.-o adecvatn şi un bun control motor ortoLa limitează funcţionalitatea, pacientul fiind mai disfuncţional cu orteza decât fără aceasta -- orteza determină presiuni anormale care duc la leziuni tegumentare şi ale ţesuturilor subiacente.

�---A"-- Orte?;area - Noţiuni gene_ra_l_e____

15

IV. CARACTERISTICILE MATERIALELOR UTILIZATE Pe lângă caracteristicile funcţionale, şi cele de fabricaţie sunt cruciale pentru funcţionalitatea ortezei. Cele mai im­ portante caracteristici de fabricaţie sunt: greutatea ortezei, aspectul cosmetic, gradul de adaptabilitate la diferite mărimi, costul1 durabilitatea, caracteristicile materialului din care este construită. uşurinţa de aplicare sau îndepărtare şi, pentru cazuri speciale, posibilitatea de acces la tuburi de dren, traheostomă etc, posibilitatea de aerisire_ Cercetările în domeniu s-au axat pe fabricarea unor materiale cu greutate din ce în ce mai mică şi cu rezistenţă din ce în ce mai mare, care să fie şi foarte uşor de prelucrat. Pe de altă parte, cercetarea s-a orientat spre procese de fabricaţie care să permită obţinerea unor orteze acceptabile din punct de vedere cosmetic şi foarte uşor de adaptat diverselor mărimi sau disfuncţionalităţi (aşa-zisele orteze modulate). Materialele din care sunt efectuate aceste orteze au următoarele caracteristici: 1 _ Rezistenţă - definită ca solicitarea sau încărcarea maximă externă ce poate fi aplicată fără a deforma mate­ rialul. Forţele externe ce pot acţiona asupra materialului sunt de mai multe tipuri: tensiune, compresie, forfecare, îndoire. 2. Duritate (rigiditate)- definită în mai multe modalităţi: ca stress indus de forţele ce acţionează asupra materialului (întindere, comprimare, răsucire etc) sau ca raport între forţa aplicată şi gradul de deformare obţinut sau ca gradul de îndoire ori de compresiune detenninat de stress-ul aplicat. 3- Durabilitate - este rezistenţa în timp la cicluri repetate de solicitare - relaxare, aşa cum sunt cele din timpul activităţii zilnice a unui individ_ Testarea 'in sc opul Geterminării durabilităţii materialelor utilizate Ic' fabricarea ortezelor se face prin supunerea acestora la forţe de mică amplitudine ce acţionează ciclic; aceasta, deoarece s-a

Cinteză ----·----·-------··-- --Delia ----·---·---

16

observat că ruperea materialului se datorează fatigabilităţii cauzate prin stress-ul reprezentat de încărcări repetate de mică intensitate şi mai puţin de solicitări bruşte de mare intensitate 4. Densitatea materialului= greutatea pe unitatea de volum. Cu cât un material este mai mare ca volum şi mai gros, cu atât este mai gros şi mai durabil. Din păcate, un astfel de material va determina o greutate mare a ortezei, care va fi, deci, dificil de purtat. Materialele sintetice noi au o structură specială care permit rezistenţă şi densitate crescută, fără creşterea greutăţii 5. Rezistenţa la coroziune reprezintă vulnerabilitatea mâteriaiului la acţiunea unor agenţi chimici. Marea majoritate a materialelor se corodează în timp; de exemplu, metalele ruginesc, iar materialul plastic se degradează. Agenţii chi­ mici nocivi sunt reprezentaţi de perspiraţie, sudoraţie şi de elemente din mediul înconjurător: praf, temperatură, vapori de apă. Cunoaşterea mediului zilnic de viaţă al pacientului poate ajuta la selectarea materialului celui mai potrivit 6. Uşurinţa deprelucrare- aceasta este în funcţie nu doar de caracteristicile materialului, ci şi de echipament}-11 şi personalul necesar pentru a fabricarea unei orteze. ln general. materialele durabile şi rezistente necesită echipa­ ment scump şi personal bine instruit pentru prelucrare; cele relativ uşor de prelucrat nu sunt suficient de rezistente. Ortezele pot fi confecţionate din: piele, metale (oţel, aluminiu, aliaje diverse). materiale plastice, fibre sintetice sau, de cele mai multe ori, din combinaţii ale acestor metale. Ortezele din metal sunt grele, inestetice, greu de suportat şi expuse coroziunii (cele din oţel)- Au şi avantaje: sunt relativ uşor de fabricat, durabile, rezistente (se preferau pentru ortezele membrelor inferioare) şi sunt mai ieftine. Pielea este folosită în zilele noastre pentru diferite ac· cesorii ale ortezelor şi, mai ales, pentru fabricarea încăl­ ţămintei ortopedice. Orlezele din plastic nu au durabilitate şi sunt mai greu de prelucrat şi ajustat, dar sunt uşoare, nu se corodează,

-·---··---- A. Ortezarea -- Noţiuni_JJ_eneratc _______ 17

•;1111t mai estetice. Materialele utilizate sunt de două feluri: t11rmoformabile (la temperaturi joase sau înalte} sau , ,1: ,stitiabile la temperaturi înalte şi presiune. Cele din urmă, 111 urma prelucrării, obţin o formă permanentă; nu se mai 1,01 modifica decât dacă sunt supuse din nou prelucrării, c:are este complicată şi costisitoare. Din ele se construiesc 01tP.zele permanente. Exemple de astfel de materiale sunt: , aşinile poliesterice, răşinile epoxice, spuma poliuretanică. : iunt iritante pentru tegument, nepermiţând schimburile de caldură, circulaţia aerului, evaporarea apei; pot determina alergii locale. Nu se prea mai folosesc în ultima vreme. Materialele termoformabile la temperatură joasă sunt loarte uşor de prelucrat (necesită doar un vas cu apă fierbinte) direct pe pacientul respectiv, sunt uşoare şi pot fi remodelate de câte ori dorim. Sunt folosite mai ales pentru tabricarea ortezelor temporare sau interimare ori pentru ortezele membrului superior, nefiind deosebit de rezistente (se pot deforma dacă e vorba de un segment foarte spastic sau de purtare mai îndelungată). Sunt destul de scumpe. Materialele termoformabile la temperaturi înalte sunt prelucrate doar în fabrici sau ateliere la temperaturi mari, pe matriţe. Sunt rezistente, nu-şi modifică forma în timpul purtării, sunt uşoare şi estetice. Costul lor este apreciabil.

-

--

H.lB. Ortezarea inferior--·--·---.......... -.--·· . -· membrului····-·-�--·-·--·-·-···...-..... ..�..-·-·-·-·--...--· ... ..-----·-·-'-

H. ORTEZELE PICIORULUI

B. ORTEZAREA MEMBRULUI INFERIOR I. DEFINIŢII Scopul ortezării membrului inferior constă în: reducerea forţelor anormale de încărcare a unor structuri lezate ale piciorului, pentru a permite vindecarea acestor structuri, îrnpiedicarl!'a apariţiei de noi leziuni şi promovarea unei di­ namici eficiente a corpuluî în timpul activităţilor desfăşurate 'în încărcare. Cu alte cuvinte, ortez.ele trebuie să îndepli­ nească următoarele deziderate: - restaurarea funcţ.iilor şi abilităţilor normale prin a. controlul mişcării; b. corectarea eventualelor deformări; c. compensarea diferitelor disfuncţionalităţi; -·- obţinerea unui dispozitiv comfortabil şi uşor de purtat; :- obţinerea unui dispozitiv cât mai estetic cu putinţă. ln termeni de consum energetic, ortezele membrului inferior asigură un tip d e mers cât mai eficient, ceea ce în­ seamnă un consum minimal de energie. Prin urmare, ne inte-resează depistarea atât a structurilor anatomice rezate. cât şi a solicitărilor patologice şi a mecanismelor de producere şi acţiune ale acestora.

O clasificarea a tipurilor de orteze pentru picior, con­ tcmn Clinica! Guidelines for Orthotic Therapy Provided by i )odiatrists este următoarea: ... dispozitive de amortizare -· orteze de diminuare a presiunilor -· ort.eze preformate - orteze mulate fără mulaj - orteze mulate. cu mulaj şi fără înălţător - orteze funcţionale de picior (adaptate Kinetic, descrise de Root).

1. Evaluare

Prescrierea oricărei orteze de picior porneşte de la evaluare. Vom urmări: - anamneza şi antecedentele pacientului - aliniamentul piciorului fără încărcare - compensările apărute la încărcare - evaluarea musculaturii gambei şi piciorului: forţă musculară şi lucrul mecanic - prezenţa eventualelor calozităţi (zone de presiune), tumefacţii, echimoze, eritem - prezenţa durerii, a tulburărilor de sensibilitate superficială (hipo/anestezie) - evaluarea întregului membru inferior: a. statică: măsurarea lungimii ambelor membre inferioare (diferenţe de lungime funcţionale sau anatomice). stabilirea aliniamentului anterior, posterior şi lateral al a­ cestuia (depistarea modificărilor genunchiului ·- recurvat. flexum, var, valg, ale şoldului - anteversie, retroversie) b. dinamică: mersul, alte activităţi cu solicitare mai mare - analiza încălţămintei purtate de pacient.

20

Daniela Poenaru ·-------· ---

- -·- ------

Glezna şi piciorul constituie un complex anatomo� funcţional cu următoarele ro!uri: • absorbţia şocurilor la impactul cu solul • adaptarea plantei la terenul neregulat • absorbţia forţelor de rotaţie de la nivelul membrului inferior în totalitate • a sigurarea unui braţ rigid de pârghie pentru propulsie. Trei articulaţii sunt r esponsabile de aceste funcţii: talocrurală, subtalară şi mediotarsiană. Piciorul anterior sau antepiciorul cuprinde oasele metatarsiene şi falangele, iar piciorul posterior cuprinde oasele tarsului. Mişcările în aceste trei articulaţii se desfăşoară în jurul unui ax triplanar (care străbate oblic cele 3 planuri: sagital, frontal, transversal), care are direcţie dinspre posterior, lateral şi plantar spre anterior, medial şi dorsal. Mişcarea rezultată poartă numele de pronosupinaţie. Pronaţia este definită ca eversie, abducţie şi flexie dorsală. Supinaţia este definită ca inversie, adducţie şi flexie plantară (Figura 2). Pronaţia „descuie" articulaţia mediotarsiană, determină creşterea mobilităţii piciorului, fiind utilă şi importantă pen­ tru absorbţia şocurilor şi adaptarea plantei la denivelările tere nului. Astfel, pronaţia este necesară pentru faza de atac cu talonul, deci la începutul etapei de sprijin (ca durată, pronaţia ocupă primul sfert din faza de sprijin). Prona�a se asociază cu rotaţia internă a membrului inferior. Controlul pronaţiei se execută de către tibialul anterior şi posterior, extensorul degetelor, extensorul lung al halucelui, gastrocnemian-soleus, muşchi ce funcţionează ca deceleratori ai pronaţiei. Excesul de pronaţie duce la suprasolicitarea lor: ei vor lucra în poziţie alungită. Supinaţia „încuie" articulaţia medîotarsiană, scade mobilitatea piciorului, fiind utilă pentru obţinerea unui braţ de pârghie rigid în faza de propulsie şi pentru faza de balans din ciclul de mers.

_._

------·---

___ __ .....� -21--- -·

B. Ortezarea membrului inferior . ··------·-··-·--···--... ,. . . � . .. ,., .- .....-............

LAT.

p

...._, 2

MED.

a TI

c 1

a'

T

" b'

I I

p

3

FIGURA2

Aspect p osterior al complexului g leznă- picior. I. Pozifia rreutr,1: a· .,. · ··· axul gambei so continuă cu axul calcaneu/oi şi este perpendicular 1w planul de spr iji11, b-b' -· axul piciorului, T - tibie, P - p eroneu, A w;lragal. C - calcaneu; li. Picior pronat (ffexie plantară, inversie, rotaţie ini'ornă) ; III. Picior sup inat (flexie dorsală, eversie, rotaţie externă).

Supinaţia se asociază cu rotaţia externă a membrului inferior. Supinaţia excesivă suprasolicită peronierii lung şi scurt, ce vor funcţiona în poziţie alungită. Scăderea tonusului şi forţei !or duce la entorse laterale ale gleznei, tendinită peronieră şi suprasolicitarea lungului flexor al halucelui. Poziţia de neutralitate subtalară este un concept elaborat de Root, destul de controversat astăzi, dar singu­ rul la îndemână. În această poziţie de neutralitate subtalară, piciorul nu esto evE:_rsat, nici inversat, iar funcţionalitatea podală este cptimă. rn lipsa încărcării, în decubit ventral cu piciorul la marginea patului, bisectoarea gambei distale împarte talusul şi calcaneul în două părţi egale (pentru piciorul posterior) şi este perpendiculară pe linia care uneşte suprafaţa plantară a capetelor metatarsiene. Practic, se palpează articulaţia

-----·------

22

----------

Oan'rci/a Poenaru

talonaviculară şi se centrea1.ă mNicularul pe talus. Evalua­ . rior se face separat. rea piciorului anterior şi a celui po::te te\-:.r deformări trebuie eventua absenţa sau ţa Prezen coree. algambei, gleznei entul Aliniam ism. confirmată în ortostat l: este.următoru sagital plan în şi piciorului în ortostatism şi de hiului genl.l{lc a • anterior de o linie mijlocie ă vicular talCfl ţia a maleola laterală, trece apoi prin articula la malea • tuberculul navicular este pe linia dintra rso­ medială şi punctul unde prima articulaţie motata falangiană atinge solul. În plan frontal, aliniamentul gambei, gleznei şi piciorului este următorul: • treimea distală a tibiei este în ptan sagital • halucele este nu este deviat spre linia mediană a piciorului (ca, de exemplu, hallux valgus) • degetele nu sunt hiperextinse. Conceptului de poziţie de neutralitate subtalară i se aduc mai multe critici. Evaluarea poziţiei de neutralitate subtalară implică un grad de subiectivism. Mai mult, pe baza criteriilor lui Root, ar trebui ca majoritatea populaţiei să aibă un picior normal, adică circa 68% :t 27,5% (conform unei distribuţii normale). Unele studii efectuate arată un proce nt de normalitate pe baza criteriilor lui Root variind între 15% şi 31%. O altă controversă este stârnită de afirmaţia lui Root conform căreia poziţia de neutralitate subtalară este atinsă între timpul etapei de sprijini mediu sau imediat după. Această afirmaţie a fost făcută pe baza studiilor lui -tright, care fixat potenţiometre pe picior în timpul mersului. f right a dat o altă interpretare noţiunii de poziţie de neutralitate subtalară, considerând-o poziţia calcaneului în repaus şi ortostatism. Există diferenţe între ortostatismul static şi cel dinamic (mersul).

2. Mersul

Ciclul mersului este definit ca totalitatea acţiunilor dintre contactul iniţial al unui picior cu solul şi contactul imediat următor dintre acelaşi picior şi sol. În timpul unui ciclu de

8. Ortezare inferior . 23 -··-·----------· --� a membrului-----------

..

rners membrul inferior trece printr-o etapă de sprijin şi printr­ o etapă de balans. Sprijinul ocupă circa 60% din durata 1,nui ciclu, la viteza obişnuită de mers. La rândul său, el oste împărţit în următoarele etape: atacul cu talonul, spriji­ nul mediu, propulsia. În timpul mersului musculatura gambieră se contractă ,�xcentric, pentru decelerarea mişcării, izometric pentru stabilizarea articulaţiilor şi concentric pentru accelerarea mişcării. Faza de sprijin. Atacul cu talonul. Înainte de contactul calcaneului cu solul, articulatia talocrurală se află în poziţie neutră iar articulaţia subtalară este uşor supinată. Pe măsură ce piciorul încarcă, articula�a talocrurală se flectează dorsal, de la 0° la 15° iar articulaţia subta lara pronează. Pronaţia „desc uie" articu laţia mediotarsiană, determinând creşterea mobilităţii întregului antepicior (necesară pentru absorbţia şocurilor şi adaptar�a plantei la sol- principalele deziderate ale acestei etape). ln rnod normal pronaţia ocupă 25% din durata ciclului de mers. Absorbţia şocurilor rezultă dintr-o combinaţie de adaptări dinamice: pronaţia complexului gleznă - picior, flexia genunchiului, rotaţia medială a tibiei şi a femurului. Din punct de vedere biomecanic flexia genunchiului nece­ sită rotaţia medială a tibiei. De asemenea, flexia plantară a articulaţiei talocrurale şi p ronaţia articulaţiei subtalare (adductia în special) necesită rotaţia medială a tibiei. Pronaţia articu!aţiei subtalare în momentul atacului cu talonului se însoţeşte de o „zvâcnire" (,,twist") supinatorie a antepiciorului în raport cu piciorul posterior. Membrul inferior trece din stadiul de lanţ kinetic deschis (în balans) la lant kinetic închis, cu punctul de sprijin solul. La atacul cu talonul, muşchii tibial anterior şi extensorul halucelui se contractă concentric; ei menţin articulaţia talocrurală în poziţie neutră, opunându-se flexiei plantare gravitaţionale. Pe măsură ce piciorul încarcă, aceiaşi muşchi se contractă excentric şi aşează planta pe spl; ei funcţio­ nează ca deceleratori ai flexiei plantare. ln articulaţia

24

Daniela Poenaru ------

·----- ------·---�--

subtalară, lungul şi scurtul peronier asigură eversia; astfel ei iniţiază pronaţia. Sprijinul mediu Pe măsură ce planta se aşează pe sol, extremitatea inferioară se mişcă spre înainte deasupra piciorului {lanţ kinetic închis) prin dorsifiexia articulaţiei talocrurale. în mod ideal, art iculaţia talocrurală ajungA într-o poziţie de 10° dorsiflexie înainte de ridicarea călcâiului de pe sol. Articulaţia subtalară trece prin poziţia neutră şi resupinează. Genunchiul şi şoldul se extind, tibia şi femurul rotează extern. Această rotape laterală este favorizată de supinaţia piciorului şi conti­ nuă până în momentul în care halucele părăseşte solul. Această evoluţie necesită contracţia excentrică a tricepsului şi soleusului pentru a decelera tibia care înaintează. Stabilizarea piciorului pronat impune contracţia excentrică a tibialului posterior, a lungului flexor al degetelor şi a lungului flexor al halucelui. Această contracţie excentrică este minimă în timpul mersului la viteză mică, dar creşte în timpul mersului rapid şi al fugii. Tibialul posterior se va con­ tract a apoi concentric pentru a resupina şi stabiliza arcul longitudinal. Centrul de greutate trece distal p e capetele metatarsienelor. Propulsia Supinaţia subtalară „încuie" articulaţia mediotarsiană şi promovează stabilitatea piciorului. determinând un braţ rigid de pârghie pentru propulsie. Centrul de greutate al corpului trece anterior spre capetele metatarsienelor. Genunchiul şi şoldul continuă să se extindă şi să roteze lateral. Complexul gastrocnemian-soleus se contractă excentric până în momentul în care ridicarea călcâiului devine relativ pasivă. Peronierul lung stabilizează plantar primul cuneiform şi primul metatarsian. Stabilitatea plantară a primului metatarsian este importantă pentru o propulsie normală şi pentru distribuirea uniformă a greutăţii pe capetele metatarsienelor.

25 a. Ortezarea membrului inferior ·-----------------�-----------·---------.._..__ _

R.idicarea călcâiului se însoţeşte de flexia dorsală a • 11 ticulaţiei talocrurale de 5-15° , după care aceasta se llcctează plantar până la 20 ° . Articulaţiile subtalară şi rncdiotarsiană rămân supinate menţinând bratul de pârghie r 1qid. O „zvâcnire" de p ronaţie relativă apare la nivelul .intepiciorului. G enunchiul începe să se flecteze. Faza de balans Pentru faza de balans, complexul gleznă - picior se llectează plantar, genunchiul se flectează de asemenea, uxlremitatea inferioară continuă rotaţia laterală până în momentul în care halucele părăseste solul. În timpul balansului, extremitatea inferioară se pregăteşte pentru atacul cu talonul. Astfel, la sfârşitul ei, fcm urui s-a rotat medial spre poziţia neutră, genunchiul este :1proape extins, glezna este flectată dorsal spre poziţia neutră. Articulaţia subtalară este uşor supinată şi pregătită pentru contactui iniţial.

3. Tipuri de orteze de picior

Ortezele de picior, ca toate celelalte orteze, necesită 3 puncte de presiune pentru a controla corect o articulaţie. Clasificarea ortezelor de picior se poate face în: - orteze statice I dinamice ·- orteze biomecanice I acomodative. Orteza statică este rigidă şi are ca scop menţinerea segmentului de corp disfuncţional într-o anumită poziţie. Otteza dinamică facilitează mişcarea segmentului de corp pentru a permite o funcţionalitate optimă.

a. Ortezele biomecanice sau functionale Rolul acestora constă în: • controlul mişcărilor excesive şi potenţial nocive din articulaţiile subtalară şi mediotarsiană • plasarea piciorului în neutralitate subtalară în faza de sprijin • absorbţia şocului la atacul cu talonul (pentru piciorul excesiv pronat sau supinat) I

Danio/a Poenaru --------------------· ..--------------

26

Ele modifică poziţia şi biomecanica piciorului în încăr­ care - în faza de sprijin şi reduc detormările compensatorii ale articulaţiei subtalare. Absorbţia şocului este un scop secundar al acestui tip de orteze: • pentru piciorul supinat excesiv este necesară absor­ bţia şocurilor la atacul cu talonul • pentru piciorul pronat excesiv este necesară absor­ bţia şocului pentru a reduce suprasolicitarea articulaţiilor şi ligamentelor piciorului. Ortezele de picior sunt alcătuite dintr�o cochilie rigidă pe care se adaptează diferite tipuri de înălţători. Cochilia se fabrică după mulajul piciorului în poziţia de neutralitate subtalară. Ea înconjoară călcâiul, se mulează pe boltă şi se termină proxima! de capetele metatarsienelor. lnălţătorii modifică relieful intern sau extern al cochiliei în funcţie de angulaţie şi de gradul de control dorit al mişcării. Se pot adăuga, în funcţie de necesităţi, diferite tipuri de orteze acomodative. În general, cu cât orteza este mai rigidă, cu atât poate controla mai bine un picior hipermobll. Ortezele flexibile se apropie de ortezele acomodative. Rigiditatea este dictată şi de greutatea individului: cu cât individul este mai greu cu atât orteza va trebui să fie mai rigidă pentru a controla mişcările.

b. Ortezele acomodative Sunt recomandate în următoarele scopuri: • amortizarea şocurilor • distrib uirea presiunilor în mod uniform • protejarea reliefurilor osoase • reducerea frecării suprafeţei plantare. Ele nu au scopul de a stabiliza piciorul în jurul poziţiei de neutralitate subtalară şi nu compensează deformările piciorului anterior şi posterior. Sunt folosite rar c a orteze biomecanice, pentru dezechi­ libra minore, sau ca orteze biomecanice temporare, pentru a determina dacă o orteză permanentă ar putea fi benefică.

27

�,r

Ortezarea membrului inferi --·---·---·B. ·--"'···-----·--·"'··--·-·-"•·-·-·---·-·-·--.......·-----

tare, pelote. r::·xemple: bureţi, perne pentru arcuri plan proxima! I ',ir 11ele, bureţii de protecţie a capetelor MT se pun 1h1 locul dureros. (Figura 3)

e

A

�

c

D

�� FIGURA3 farsianului 5. B. Burete de A. Burete de protecţie a c.1pt1/ui meta ş C. Burete de protecţie a 5. i 1 nelor tarsie 1•10/ecţio a capetelor meta protecţie a capetelor de te , . •/iului metatarsianului 1. D. Bure 111datarsienelor 2 şi 3

Indicaţii: • calozităţi • ulceraţiile piciorului diabetic + zone osoase dureroase • pinteni calC<;\.nt�eni {pelotă. calcaneană, încălţăminte 1:11 toc moale, care să absoarbă şocurile) • metatarsalgii x rigidus) • deformări ale halucelui (hallux valgus, hallu sau ale tuturor degete!o� (în ciocan). dificulatate Au avantajul că sunt uşoare, se aplică fără faptul că de date �;1 sunt bine toleterate. Dezavantajele sunt

Daniela Poenaru -----------·--· ---·------

28

se uzează repede, sunt destul de voluminoase şi necesită ajustări repetate pentru a putea fi purtate. Principalele indicaţii ale ortezelor acomodative sunt: hallux valgus, hallux rigidus, degetele în ciocan. Vom menţiona şi câteva regul i de igienă a încălţămintei pentru aceste modificări. Pentru ha/lux valgus sunt necesare: -- reducerea presiunii pe prima articula ţie metatarsofalangiană şi pe haluce - împiedicarea alunecării anterioare a piciorului - imobilizarea primei articulaţii metatarsoflanagiene - deplasarea presiunilor la nivelul piciorului dinspre medial spre lateral. Aceste deziderate se obţin cu o încălţăminte cu: - căpută moale (partea anterioară), largă şi rotunjită, cu decupaj sau - pelotă laterală în dreptul articulaţiei metatarsofa!angiene a halucelui -toc jos - pelotă metatarsiană sau sesamoidă (inferioară) - susţinător al arcului longitudinal medial. Pentru ha/lux rigidus este nevoie de reducerea presiunii şi mobilităţii primei articulaţii metatarsofalangiene şi îmbu­ nătăţirea fazei de propulsie. Încălţămintea va avea: - talpă rigidă (se pot realiza un fal de branţuri din oţel special ce asigură o elasticitate bună pentru propulsie) - pelotă sesamoidă (inferioară) - bandă de piele sau cauciuc suplimentară la nivelul capetelor metatarsienelor sau chiar al întregului antepicior - susţinător al arcului plantar medial. Degetele În ciocan impun reducerea presiunilor pe zonele dureroase. sustinerea arcului transvers si îmbună­ tăţirea fazei de propulsie. Încălţămintea va necesita: - căpută moale şi foarte largă, mai ales în dreptul degetelor modificate - pelotă metatarsiană.

Orwzarea mlimbruiui inferior--·-'- . . ··· --· ·- ·.. ···· B. ···----·-·-·----· --·-- -·-·--·--·

29

Este momentu! să amintim câteva reguli pentru .,plicarea ortezeior biomecanice: � nu se folosesc pentru piciorul cu leziuni dureroase; • nu se folosesc pentru piciorul cu tulburări de �:ens1bilitate; în aceste două situaţii sunt indicate ortezele , 1cornodative; • înălţătorul antepiciorului necesită de cele mai multe 111i un înălţător al piciorului posterior, într-un raport 211 (picior . u 1terior/posterior). c. Orteze de picÎor indicate 'i'n modificări anatomice intrinseci şi extrinseci La nivelul complexului gleznă-- picior dec.elărn prezenţa unor I lcfec:te anatomice, structurale şi a unor defecte funcţionale. Defectul anatomic nu poate fi modificat prin terapie manuală şi exerciţiu fizic; el este fixat structural, necesită • )rtezare, iar exerciţiile fizice au ca scop împiedicarea instalării disfuncţionalităţilor. La rândul lui, defectul anatomic poate fi loca!:zat la nivelul complexului gleznă -picior (intrinsec) sau l;t alt nivel al membrului inferior (extrinsec), cu modificări :.ecundare la nivelul compiexului gleznă - picior. Defectul funcţional necesită mobilizări articulare, tehnici 11e întindere şi de tonifiere musculară. ModÎficările anatomice intrinseci cele mai frecvente sunt varul subtalar sau al piciorului posterior, varul piciorului .1nterior, valgul antepiciorului. Modificările anatomice extrinseci sunt secundare unor dP,fecte structurale de tipul: anteversie femurală, retroversie liimurală, coxa vara. coxa valga, varul tibiei, valgul tibiei, !orsiunea tibială. 1. Modificăl'i anatomice intrinseci Ortezarea antepiciorului Ortezarea antepiciorului foloseşte cochilia rigldă oxe­ c:utată dupt-. mulaj la care se adaugă înălţătorii antepiciorului care au rolul de a aduce solul la antepicior. Principaiele indica.ţii sunt următoarele:

I• 11:1

...

30 --

Dan;e1a Poenaru ---·------,..---·- ---- --...............---�-�··.. --------

--------

• varul antepiciorului • valgul antepiciorului • flexia plantară a primei raze·- rigidă sau semirigidă Varul antepiciorului. (Figura 4) Este cea mai a frecventă deformare. Clinic determină defor-· marea antepiciorului şi dureri la nivelul com­ plexului gleznă-picior. Etiologia deformării pare a fi o deformare a oaselor piciorului din viaţa fetală. Se asociază frecvent cu arc longitudinal plat (picior plat flexibil, picior pronat). Se defineşte ca li poziţia de inversie a FIGURA 4. Varul antepiciorului. /. Pri­ antepiciorului în raport ma rază (marginea medială) ridicată cu pic iorul posterior faţă de umma rază (marginea (bisectoarea calaca­ laterală). li. Varul antepiciorului com­ pensat prin eversia (pronaţia) neului), cu articulaţi a piciorului posterior pentru a permite subtalară în poziţie de sprijin podal plantigrad. neutralitate. În poziţia de neutralitate subtalară marginea medială a piciorului (metatarsianul I} este mai înaltă faţă de marginea laterală (metatarsianul V). Pentru a permite contactul primei raze cu solul apare compensare prin pronaţia piciorului posterior. Prin urmare, în faza de sprijin mediu piciorul este pronat excesiv, iar faza de propulsie este modificată (pronaţie târzie). Rezultă că pronaţia se prelungeşte în detrimentul supinaţiei, împiedicând realizarea braţului rigid de pârghie pentru propulsie. Consecinţe marfo-funcţionale: • hipermobilitate excesivă a piciorului în faza de propulsie, cu creşterea microtraumatismelor

B. Onezarea membru/u; inferior

.. --- ·--- ·.. ---· -···---------··-- -·-·-- ------·--··

31

• aplatizarea arcului longitudinal, hallux valgus şi keratoză (Figura 5)' 7 • compensarea prin pro­ naţia piciorului posterior poate 6 tace ca prima rază me tatar­ i_,iană să fie instabilă şi să nu contribuie la pro pulsie, iar braţul de pârghie se mută pe a doua rază, cu apariţia metata� ,salgiei sau a fracturilor de stres pe razele a doua sau chiar a treia • creşterea solicitării tibi­ alului anterior, a celui posterior, a lungului şi scurtului flexor al FIGUR� s. Consecinţe_ mo r­ foluncţ,onale ale �arulw c� m ·· degetelor • (prin contractie . • pensat al antep,c,orulw. 1. excentrică). Mai des întâlnită hallux valgus: 2. nevrom Mof!on; 3. calozităţ� ale razei este tendinita tibialului. posterior . a cincea: 4. alungirea apa. • sindrom de sinus tars1- ,atului musculo·ligamentar an prin încarcerare laterală intern;_5. compri"!area apa· ratulut capsuţo -J,gament� r 1 datorită pronatiei . .. � .excesive . _ extern; 6. smdrom algie • mod1f1can la distanţa gambier; 7. modificarea afi(în locul rotaţiei externe nonna- n;amentului rotulei le se produce rotaţie internă): rotaţia in\ernă a tibiei, torsiune la nivelul genunchiului şi solicitarea structurilor articulare, inclusiv a rotulei, rotaţie internă a şoldului, cu solicitarea structurilor articulare posterioare şi forţe de rotaţie lombare cu înclinarea bazinului de aceeaşi parte. Tratamentul varului antepiciorului compensat: orteză de picior cu înălţător medial ai antepiciorului pentru a împiedica compensarea în va!g. Înălţătorul medial aduce solul la picior în fazele de sprijin mediu şi propulsie, prin urmare reduce necesarul d e pronaţie compensatorie din articulaţia subtalară. Încălţămintea corectă va avea, în plus, un toc spec!al, prelungit anter ior pe partea internă a plantei (toc Thomas) şi un susţinător al arcului longitudinal medial cu pelotă sub

32

Daniela Poenaru

. --·-----13. .ortezarea membrului_inferior

scafoid. Ambele modificări sunt împorta"te pentru susţinerea arcului longitudinal medial. Pentru copii va f, necesară o gheată {carâmb înalt). cu toc lat, cu partea internă în'iărită atât în dreptul calcâiului cât şi al arcului longitudinal medial (piele solidă). Va/gui antepicioruiui Se defineşte ca poziţia de eversie a arn-apiciorului în raport cu piciorul posterior (bisectoarea calacal\eului), cu articulaţia subtalară în poziţie de neutralitate. În a.ceastă poziţie, marqiuea laterală a piciorului (metatarsianul V) este mai înaltă faţă de marginea medială (metatarsianul I). Clinic se produce so!icitarea capului metatarsianului I cu sesamoid simptomatic (lateral sau medial} şi creşterea stresului pe tendoanele flexoare ale halucelui. Există două tipuri structurale (Figura 6): • toate capetele metata(sienelor sunt. în eversie • nurnai capul meta­ •a tarsianului I este în eversie, ce!alalte sunt fie în poziţie neutră, fie în var. Prima rază este flec­ tată plantar: • fie fixată sub planul celorlalte metatarsiene • fie llexibilă, adică poate fi mişcată dorsal deasupra pianului celor- ----r-� a :aite metatarsiene * fie semirigidă, adili di. poate ti mişcată dorsal FIGURA S. 1/alyul Hn:epicion:lui. dar nu reste planu! ce­ I. Ton.te c,,p1tele metatarsfrmelor în eve,sic, I!. Numai capul me•ta­ lorlalte rnetatarsiene. rsi,Hwlui I în OYtnsh'!, cu prinw Situaţia �ea mai rază flectatt, plantar. frecvent întâlnită este cu prima rază 'in f!exie plantara, iar celelalte în poziţie neutră. Valgu! antepiciorului este asociat ades cu arcuri longitudinale accentuate (picior cav sau picior cavovar). !

----·-- 33

Compensarea se face prin supinaţia articulaţiei 111hlalare (necesitatea de a pune marginea laterală a r111:111rului pe sol), cu consecinţe în faza de sprijin mediu: • supinaţie precoce şi excesivă în faza de sprijin mediu 1lut111rnină apariţia prematură a braţului rigid de pârghie (run;osar pentru faza de propulsie) • scade capacitatea piciorului de a absorbi şocurile (uun necesită pronaţie) şi de a se adapta ia sol • deplasarea laterală a centrului de greutate, cu creş­ tmoa forţelor pe metatarsianul V şi instabilitate laterală a 1•ic:1oru!ui (entorse laterale de gleznă) • fracturi de stres, datorate faptului că piciorul este rigid: lo111mile razei V sau sub capului metatarsianului I (Figura 7) • tendinită peronieră (supra­ ·.olicitarea tendoanelor peroni­ ,., 1lor) care lucrează excentric pen11 u controlul supinaţiei în poziţie .1lungită. Tratament înălţător lateral al .111tepicioruiui, care aduce solul la plantă şi scade nevoia de supinaţie compensatoare în articulaţia :;ubtalară. Tehnica ortezării presupune I două etape: iniţial aplicarea unui 7. Consecinţe FIGURA ul val pentru lateral g r inălţăto . . morfofuncţionale ale val, t ep1c1oru cln 1 Ul. cu 60 - 700, 7o d.I� gului compensat al antepideformarea măsurată a antep1- ciorului. 1. 2. calozităţi, ri ale razelor intâi şi lui si reevaluare după O săp-• frac_tu cioru a cincea. _ � �· • tamana; apoi ap 1.1carea unui 'inălţător lateral pentru piciorul posterior în valg � 4°, dacă calcaneul poate fi mişcat pasiv 4° în eversie din poziţia perpendiculară (poziţia de neutralitate subtalară). Încălţămintea va fi adaptată modificărilor existente, în scopul distribuirii egale a presiunilor la nivelul piciorului, asigurării echilibrului antero-posterior al piciorului şi al reducerii presiunilor şi durerii pe capetele metatarsienelor.

34

--------------·------·-Daniela ----Poenaru

Astfel, va fi preferată o gheată (carâmb înalt) cu vârful pătrat, pelotă de protecţie pentru capetele metatarsienelor, talpă internă (branţ) moale şi susţinători ai arcurilor longitudinale medial şi lateral. Prima rază flectată plantar. rigid sau semirigid (Figura 8) Clinic, creşterea stresului pe prima rază metatarsiană duce la s e samoid s imptomatic, lateral sau medial şi/sau tendinită a fle xorilor halucelui. Este o deforma­ re frecvent întâlnită la balerini. Se foloseşte un înălţător al ante­ piciorului sub razele 2 - 5, fără an­ gulaţie. Decuparea din dreptul metatarsianului I îi asigură acestuia poziţia flectată plantar. Grosimea î nălţătorului este determinată de dis­ tanţa dintre capul metatarsianului I şi planul transvers al c elorlaite meta- FIGURA s. Ortezarea tarsiene. Metatarsianul ltrebuiesă aibe primei raze llectate plantar cu înălţător _ a! contact cu solul si bisectoarea piciorului . _ degetelor 2 - 5 fara . _ · postenor sa fie perpendiculara pe sol. angulatîe (cunoscut şi Această deformare este identică sub _denumirea. de de protecf1e a .cu vagu . . 1 Ul. . �1 na.-1ţa- toru 1 pelota 1 1 antep1c1oru capetelormotatarsiena indicat se mai numeşte înălţător al cu decupură pentru pri­ antepiciorului cu decupura primei raze. ma raza. Dacă deformarea este flexibilă, vom căuta prezenţa eventualelor semne de suprasolicitare a primei raze şie­ xistenţa varului antepiciorului, moment în care vom recomanda un înălţător medial al acestuia.

Ortezarea piciorului posterior Ortezarea piciorului posterior foloseşte cochilia rigidă executată după mulaj, la care se adaugă înălţătorii piciorului posterior, care au rolul de modifica poziţia articulaţiei subtalare (în special în fazele de atac cu talonul şi sprijin mediu). Principalele indicaţii: • varul piciorului posterior

...--

8_ Ortezarea membrului mferior ----··-----····· ·-----· ,.

35

• valgul piciorului posterior •. picioru! echin. Varul piciorului posterior se defineşte ca suma varului :;ubtalar şi a varului tibiat Calcaneul se află în inversie atunci când articulaţia i,ubtalară este în poziţie neutră. Se consideră normală o inversie de 3 ·- 4°. Dincolo de acestea, apare compensarea din articulaţia subtalară, prin eversie excesivă, adică pronaţie, în timpul încărcării piciorului, astfel ca margin�a medială a calcaneului să atingă solul după faza de atac. Jn faza de sprijin mediu, articulaţia subtalară poate resupina, dar dacă pronaţia este prea mare, atunci se poate ca articulaţia să nu ajungă în poziţia dorită de supinaţie, nece­ sară pentru propulsie {Figura 9)_ Consecinţele sunt: a • reducere a sta­ bilităţii articulaţiei medio­ tarsiene, necesară propul­ siei, cu creşterea forţelor de forfecare la nivelul antepîciorului şi solicitarea ţesuturilor moi • rotaţia internă ex­ cesivă a membrului inferior (tibie şi femur), cu creşte­ rea solicitărilor rotaţionale a� la articulaţiile sacroiliace şi ale coloanei lombare. li Tratament înălţător lateral al piciorului poste­ FIGURA 9. Varul piciorului posterior. I. Necompensat, I/_ compensat prin rior. Acesta se foloseşte pronaţie excesivă. numai dacă există sufi­ cientă mobilitate a calcaneului, pentru ca acesta să fie plasat într-o poziţie mai puţin inversată în timpul mersului. Se consi­ deră că trebuie să existe minim 4° de mobilitate pe eversie pentru a putea recomanda un înălţăt or lateral. Dacă nu există această mobilitate a călcâiului pe eversie (călcâiul se află în

36

Daniela Poenaru

var rigid), fără posibilitate de mişcare activă sau pasivă pe eversie, atunci este contraindicat înălţătorul lateral. Înălţătorui lateral se mai numeşte înălţător în valg. Unii autori recomandă aplicarea unui înălţător calcanean medial pentru deformările fixate (eventual cu întărirea marginii mediale a ghetei). Încălţămintea adecvată deformării flexibiie are carâmb înalt (gheată), marginea lateraiă întărită (piele solidă), un toc cu extensie antero·laterală (toc Thomas inversat), "întărirea marginii laterale şi chiar bordură laterală, care asigură un braţ de pârghie mai solid. De remarcat că ase­ menea borduri laterale se întâlnesc şi la încălţămintea alergătorilor, atât 'in scopul unei propulsii mai eficiente, cât şi pentru a preveni entorsele gleznei prin inversie. De ase· menea, este utilă susţinerea arcului medial longitudinal. Va/gui piciorului posterior Calcaneul se află în eversie atunci când articulaţia subtalară este în poziţie neutră. Deformarea este rară, de obicei este cornpensatorie pentru pentru varul antepiciorului. Compensarea se face prin pronaţia piciorului posterior. Tratament înălţător medial al piciorului pos­ terior c-..are inversează cal­ caneul cât mai aproape de poziţia neutră. pentru a asigură o pronaţie nom,ală (dar nu excesivă) a picio­ rului în faza de atac cu talonul. Acest înăltător poartă numeie de înălţător în var. Maximum de înăl­ ţare trebuie să fie de 5-6°, deoarece mişcarea în articula�a subtalară trebuFIGURA 1 o. Înăftător medial al piciorului posterior ie numai controlată, nu eliminată. (F"igura 1 O)

__ ·-------·-

B. Ortezarea memb;ului interior... ---·- 37

Piciorul echin (al adultului)2 (Figura 11) Se defineşte ca limitarea dorsiflexiei articulaţiei talocrurale (absenţa a 10°). Consecinţele sunt la nivelul fazelor de sprijin mediu şi propulsie. Din punct de vedere clinic. cazurile uşoare pot fi

I

i FIGURA 11. Înălţător caicanean pentru piciorul echin al adultulu

asimptomatice la mersul normal şi devin simptomatice nu­ mai la alergat pe distanţe mari. Cauze: • defect anatomic (rar) • muşchi gastrocnemian scurt sau hipomobilitate a articulaţiei talocrurale, cel mai adesea (în caz de imobiliza­ re prelungită sau tratament chirurgical se cosideră, totuşi, un defect anatomic). Compensator apar 3 modeluri de alterare a mersului: • exagerarea pronaţiei pentru a facilia dorsiflexia; apare - suprasolicitarea antepiciorului cu întinderea ligamentelor plantare ale arcului longitudinal - pronaţia calcaneului cu sindrom de sinus tarsian prin impingement lateral • mersul pe degete (digitigrad), fără a aplica planta pe sol • hiperextensia genunchiului pentru a putea pune toată planta pe sol. Tratament înălţător al călcâiului şi, eventual, întinde­ rea co mplexului gastrocnemian - soleus. Tehnica prescrierii înălţătorului: 1) dacă pacientul are 0° dorsiflexie, înălţătorul cal-

38

-·--------- --------·---

Daniela Poenaru

canean are o înălţime de 1,8 - 2,5 cm; deficienţele mai mici necesită înălţătoare calcaneene mai mici 2) un înălţător calcanean de până la 1 cm poate fi purtat în interiorul pantofului 3) este corect ca şi piciorul opus să poarte un înălţător asemănător pentru a evita apariţia unei diferenţe de lungi­ me între membrele inferioare. Încălţămintea adecvată va uşura atacul cu talonul, va redu­ ce presiunea pe capetele metatarsienelor; trebuie să fie uşor de pus. Astfel, avem nevoie de o gheată (carâmb înalt), cu şireturi, de preferinţă, şi deschidere largă (pentru încălţare uşoară), cu susţinător al arcului longitudinal medial şi, uneori, o pernă de protecţie a antepiciorului, aplicată pe talpa exterioară. Alte indicaţii pentru înălţătoarele călcâiului sunt: diferenţele de lungime ale membrelor inferioare şi protecţia, în faza acută, a tendonului ahilean sau a articulaţiilor talocrurale şi subtalare, pentru a permite sprijinul precoce în afecţiunile traumatice şi/sau inflamatorii. Diferenţele de lungime ale membrelor inferioare Există diferenţe de lungime ale membrelor inferioare structurale sau funcţionale. Numai diferenţele structurale se pot corecta cu înălţători calcaneeni, pentru cele funcţionale folosirea acestora poate accentua tulburările existente. Pentru diferenţe de lungime mai mari de 2,5 cm se re­ comandă înălţarea întregii plante. Ârgumentul este urmă­ torul: în trecerea de la faza de sprijin mediu spre propulsie piciorul cu înălţător calcanean va funcţiona ca si cum ar coborâ o treaptă. Înălţătorul plantei ocupă însă 'spaţiu în pantof, motiv pentru care înălţătoarele mai mari de 0,3 cm se vor aplica pe exteriorul pantofului. În plus, sunt necesare modificări ale încălţămintei, în acest caz pentru a reduce forţele de presiune mari la nive­ lul metatarsienelor şi pentru a scădea flexia articulaţiilor metatarsofalangiene. Aplicarea pe suµrafafa externă a tălpii a unei perne de protecţie în dreptul antepiciorului, din piele sau cauciuc realizează aceste deziderate. În scopul obţi-

·---------�

��9 B. Ortezarea membrului inferior ....--·- -----------

nerii unei bune stabilităţi a complexului gleznă - picior este utilă purtarea unei încălţăminte cu carâmb înalt (gheată). Protecţia În faza acută, a tendonului ahilean sau a articulaţiilor talocrurale şi subtalare. Pentru tendinita ahileană acută, mai frecvent întâlnită la balerini, diminuarea solicitării tendonului ahilean se face cu un înălţător de 0,6 cm -1 cm, de obicei plasat în interiorul pantofului, la care se adaugă o modalitate specială de bandajare care reduce tensiunea în tendon. 3 în afară de aceste deformări separate, putem întâlni combinaţii, dintre care cea mai frecventă este varul piciorului anterior şi posterior, denumit picior pronat sau picior var. Piciorul pronat este un picior care realizează o pronaţie târzie, prelungită dincolo de faza de sprijin mediu. El se poate obţine din următoarele combinaţii: • varul izolat al antepiciorului • varul piciorului posterior asociat cu prima rază flectată plantar flexibilă şi antepiciorul (razele 11- V) în poziţie neutră sau în var. Piciorul supinat, adică un picior care nu face pronaţie în timpul mersului, poate apare prin următoarele combinaţii: • valgul antepiciorului şi varul piciorului posterior • prima rază flectată plantar rigidă şi varul piciorului posterior • prima rază flectată plantar semirigidă şi varul piciorului posterior • valgul piciorului anterior şi posterior (rar).

2. Modificări anatomice extrinseci Coxa valga - genu varum este o deformare în plan frontal, cu un unghi femural mai mare decât normal; genunchiul suferă o deformare în var. La faza de atac cu talonul calcaneul este în poziţie de supinaţie excesivă, iar compensator articulaţia subtalară pronează pentru a aduce calcaneul în poziţie verticală. Coxa vara - genu va/gum este o altă deformare în

Daniela Poenaru ..·---... ·-----·---------·-----------

40

pian frontal, cu unghiul femural mai mic decât normal; genunchiul se va deforma ·,n valg. Atacul cu talonul surprinde calcaneul în pronaţie. Torsiunea femurală este o deformare in plan transvers. Unghiul normal de torsiune este de 12 ° ; creşterea lui definete anteversia şi scăderea lui retroversia. Anteversia duce la pronaţia excesivă subtalară prin forţele mediale la nivelul şoldului şi genunchiului. Compensa rea pentru anteversie este rotaţia laterală a tibiei care a ccentuează pronaţia piciorului. Retroversia crează forţe laterale la ni­ velul şoldului şi genunchiului care duc la abducţia piciorului, cu suprasolicitarea arcului longitudinal medial. Astfel că în fazele de sprijin mediu şi propulsie piciorul este supus unei pronaţii târzii. Obezitatea ar putea fi considerată un defect anatomic extrinsec piciorului. Centrul de greutate cade pe suprafaţa dintre cele două plante şi are o acţiune pronatorie asupra piciorului. ' Nervul sciatic popii/eu intern se Împarte înainte de a intra în canalul tarsian ;n două ramuri plantare, internă şi externă. Simptomatologia constă în dureri plantare intense, parestezii, provo­ cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului ,napoia maleolei, afectarea flexorior degetelor (mai greu sesizabilă), tulburări de sensibilitate in teritoriLJf ne,vilor plalltari lateral şi medial, rareori tulburări trofice alo plantei. 2 Simţim nevoia acestei precizări deoarece picion,I echin al copilt1lui are altă stmtegie terapeutică. j Vozi capitolul Bandajul adeziv

41 �-----·-.-................... ..____

B. Ortezartm membrului ·,-.................inferior ..�....... ··-···--·"'·'·····-·-·------·--·---·----·---

,

III. ORTEZELE PENTRU GLEZNĂ· PICIOR (AFO = ankle-foot orthosis)

Roluri: ·1. îmbunătăţirea stabilităţii complexului gleznă genunchi în faza de sprijin 2. ridicarea degetelor de pe sol ln faza de balans 3. reducerea dezechilibrelor musculare la nivelul gleznei şi genunchiului prin suprimarea musculaturii spastice şi prin asistarea musculaturii hipotone sau nefuncţionale 4. ameliorarea durerii prin limitarea mişcărilor sau prin reducerea încărcării 5. prevenirea sau corectarea deformărilor gleznei sau genunchiului 6. i mobilizarea sau protecţia membrului inferior cu di­ ferite patologii sau, din contră, facilitarea anumitor scheme de rl)işcare. ln final, ortezele au scopul de a îmbunătăţi tipul de mers şi de a reduce consumul energetic. De menţionat că, în afară de efectele directe asupra complexului gleznă-picior, acest tip de orteze pot afecta stabilitatea genunchiului, prin controlul flexiei plantare sau dorsale a gleznei: ··· o gleznă în dorsiflexie va imprima un grad de fiexie a genunchiului şi, în acest fel va împiedica un eventual genu recurvatum -- o gleznă. fixată în flexie plantară va imprima un grad de extensie asupra genunchiului şi va ajuta un genunchi cu reducerea stabilităţii antero-posterioare (hipotonia cvadricepsului, de exemplu). Ortezele gleznă - picior sunt alcătuite dintr-o parte gambiară _şi una podală, solidarizate între ele printr-o articulaţie. ln funcţie de această articulaţie, deosebim orteze

42

Daniela Poenaru

rîgide (fixe -de obicei din materi�\le plastice) şi orteze mo­ bile (din metal). Partea podală este, de obicei, preformată, dar se poa­ te realiza şi după mulaj, constituind în sine o or1eză de picior; este obligatoriu să susţină capetele metatarsienelor şi arcurile longitudinale. Partea gambieră poate varia în de­ sign; ea se solidarizează pe gambă cu ajutorul unor benzi velcro, !a 2,5 - 3 cm sub capul peroneului.

1. Ortezele fixe, rigide, din materiale plastice S-au imaginat multiple variante de orteze rigide, adaptate diferiteior tipuri de patologii şi implicit scopurilor urmă rite. Principalele indicaţii sunt: -- deformările rotaţionale flexibile sau rigid e ale complexului gleznă - picior - contracturile în flexie plantară moderate sau seve re - deficitele motorii (de exemplu piciorul căzut) - genu recurvatum (sub 25°) ·-instabilitatea anterioară a genunchiului (deficite moto rii ale cvadricepsului sau musculaturii posterioare a ganbe 1 51 D. -FfS - spasticitate moderată sau severă. Ortezele se pot purta în diferite tipuri de încălţăminte, cu condiţia ca acestea să se închidă bine şi să aibă aceeaşi înălţime a tocului, pen­ tru a produce acelaşi stres biomecanic la gleznă -- picior. Orteza posterioară simplă, I\. cea mai obişnuită, are o parte A. gambieră îngustă inferior, înapoia maleolelor; ea nu asig Jră contr I � ? _ FIGUR.A 12• latero-med1al al glezne1. Acest tip orteză posterioară este recomandat pentru deficitul simplă. motor al dorsiflexorilor piciorului şi poate oferi un minim de stabilitate latero·medială a gleznei. (figurile 12, 13)

rLj

43 inferior B. Ortezarea membrului - -- -------·· ------·-

Pentru instabilitatea gleznei vom folosi o orteză posterioră D. \I 11gidă. cu o parte mai lată la ni� v1�lul maleolelor. Ea împiedică llnxia dorsală şi plantară, inversia �-i eversia gleznei. (Figura 14) Orteza cu bordură sea­ mănă cu varianta de mai sus; c. ea are extensii ale părţii gam· biere care se întind medial pentru controlul eficient al valgului şi lateral pentru con­ trolul eficient al varului. în funcţie de deficienţele - A. .,, _.,_constatate, se pot realiza di· ·-6 <-==:::=;;.--­ ferite variante ale ortezelor de FIGURA 13. mai sus. De pildă, în cazurile Orteză posterioară simplă. de deficit al musculaturii lojei anterolaterale a gambei (de cauză centrală sau periferică) există tendinţa la inversia gleznei. Vom avea nevoie de o orteză pentru controlul flexiei dorsale cu o parte gambieră .,. rigidă şi cu extensie laterală. / .. ·�' Orteza spirală are partea gambieră care porneşte dinspre maleola medială, se continuă posterior de gambă şi apoi anterior, terminându-se superior pe partea laterală a gambei, unde se află banda adezivă. Ea permite rotaţia în plan transvers în timp ce con­ trolează flexi a dorsală şi plantară a gleznei. eversia şi inversia. Se utilă pentru paci­ enţii cu plegie fiască pe mus· FIGURA 14. Orteză posterioară pentru culat ura anterolate rală şi instabilitatea gleznei. posterioară a gambei.

44

Dnnie!� Poenam -·- -· · --· .....--··----·--·· --·----····-··--·------·-----------·

La orteza hemispira/ii., spîrala gambieră începe de la maleola laterală, trece posterior de gambă şi se termină superior p<� partea medială a tibiei, superior, unde se ataşează banda adezivii. Ea controlează echin varusul, mai bine decât orteza spiraiă. Orteza de reducere a spasticităţii flexorilor plantari ai piciorului are partea podală lată ce susţine aproape tot pi dorul, se extinde distal sub degete. La nivelul gleznei are prelungiri ··- laterală şi mediaiă ·--· care menţin articulaţia subtalară în poziţie neutră. Partea gambieră este foarte rigidă. Este folosită pentru pacienţii cu hemiplareză spastică ( vezi şi capitolul B�V/11). Alte forme de orteze sunt prevăzute cu parte gambiei·ă dub!ă (anterioară şi posterioară). Majoritatea ortezelor sunt prefabricate şi se folosesc pen� tru deficite minore sau temporare. Pentru deficite severe sau \.... . permanente. ortezele se exe­ cut�i după mu lajul gambă gleznă -- picior.

'°' '\

2. Ortezele hibride, dinamice Sunt formate din două tije gambiere, medială şi laterală ce se solidarizeaz.ă superior pe gam­ bă şi o gheată, de cele mai multe ori ortopedică. Între cele două segmente se interpun articulaţii la nivelul gleznei (Figura 15). Articulaţiile gleznei permit limitarea amplitudinii flexiei dor­ sale sau plantar cu ajutorul stopurilor sau arcurilor (în scop de asistare a mişcării). Astfel, putem realiza:

FIGURA 15

Orteză hibridă, cu articu­ laţie la nivelul gleznei

45 B. Ortezarea membrului inferior • • ,,.,·- -------••··---·v ··----•---------·--..___.,,_ .. �.-·--..-

··- mişcare articulară liberă (în acest caz orteza asigură :,labilitate latero-medială) - stop pe flexie plantară (cu dorsiflexie liberă) - stop de dorsiflexie (cu flexie plantară liberă şi cu promovarea extensiei genunchiului) - asistarea dorsiflexiei (în timpul fazei de balans). Articulaţiile semnează principalele indicaţii ale ortezelor dinamice. Ele pot realiza următoarele tipuri de acţiuni: --- mişcare liberă a gleznei - stop pe flexie plantară - stop pe flexie dorsală - stop pe un anumit arc de mişcare - asistarea dorsoflexiei --· în plus, se pot adăuga curele de corectare a varului sau valgului (curele în T): o curea în T ataşată medial, care ,nconjură glezna şi se leagă pe stâlpul lateral corectează valgul, iar una ataşată lateral, care se leagă pe stâlpul medial corectează varul. Modelu! cel mai cunoscut este modelul Klenzâc, cu dorsiflexie asistată (Figura 16). Şi acest tip de orteză poate avea control indirect asupra genunchiului. De pildă, în faza de sprijin stopul pe flexia plantară fa­ cilitează flexia genunchiului, iar stopul pe flexia dorsală facilitează extensia genunchiului.

Indicaţii: -- protecţia structurilor de la nivelul gambei distale, gleznei şi piciorului în afecţiuni acute ( ento­ rsele gleznei, tendinita ahileană, fasceita plantară) - în aceste ca­ zuri ortezele sunt protective; - boli neurologice, centrale sau periferice, cu deficit motor al musc ulaturii garnbiere (distrofia

FIGURA 16

Orteza Klenzac

46 Daniela.-.,-,,, Poenaru - ··-· ··�---·-.....··--·----·----------.. ... ·--.....-·- -------·-·- ···-- --

musculară, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei, spina bifida oculta, leziuni medulare, paralizia fiască sau spastlcă din cadrul hemiparezelor centrale) - de cele mai multe ori denumite orteze de recuperare neurologică. Ortezele de protecţie pentru entorsele gleznei sunt semirigide pentru a limita mişcările de inversie - eversie. Uneori se pot folosi orteze de gleznă - picior cu înălţător calcanean lateral pentru a plasa piciorul posterior 'in valg, în scopul de a scădea recurenţa inversiei şi deci de a preveni recidîvele. Un argument în plus pentru recomandarea unui înălţător lateral al piciorului posterior este constatarea că pacienţii cu picior pronat {plat de pildă} au o incidenţă redusă a entorselor de gleznă comparativ cu pacienţii cu picior supinat (cav de pildă). Tendinita ahileană prin accentuarea pronaţiei necesită corecţia cu înălţător calcanean medial. Fasceita plantară impune purtarea pe timpul nopţii a unei or1eze gleznă- picior care să reducă gradul flexiei. Pentru entorsele de gleznă, AirCast a perfecţionat un sistem de orteze utilizabil încă din fazele acute ale entorselor de grad 1 şi 2. Concepţia specială, cu un material rigid în exterior ce asigură stabilitate latero-media!ă şi permite mişcarea corectă - de flexie -·, şi unul moale în interior, confortabil şi compresiv în acelaşi timp, realizează un efect de „mulgere" a gleznei edematiate posttraumatic la fiecare pas. Unele tipuri de orteze concepute de AirCast pot fi prevăzu­ te cu saci mici de gheaţă, care aduc beneficiile unei crioterapii locale. Du­ rata de purtare a ortezei se întinde la 3- 6 săptămâni (Figura 17}. Menţionăm că, pentru entorsele de grad 3, se utilizează aparate gip­ sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 AirCast pentru eventual împreună cu sprijin în cârje Orteza entorsele de gleznă. în primele 3 săptămâni.

47 --------------

B. Ortezama membrului .�-..---... inferior ··--·--·--·--·----··-· .. ---------.

Ortezele de recuperare neurologică ( vezi şi capitolul B� VIII}. în funcţie de momentul evolutiv al leziunii neurologice. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele interimare se adaptează permanent deficitului existent, fără " necesita modificări esenţiale ale formei lor; sunt necesare ;1tunci când leziunile neuromusculare sunt evolutive, dinamice. Sunt importante prin rolul activ în recuperare, in­ put-ul senzitiv pe care îl furnizează modificând activitatea i.istemului nervos central. Nu îndeplinesc funcţie cosmetică, nu sunt neapărat uşoare, dar sunt extrem de eficiente prin adaptabilitatea lor maximă. De cele mai multe ori, sunt urteze dinamice (orteza gleznă- picior cu dublă articulaţie I;) nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare}. Ortezele definitive sunt recomandate în momentul în care leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a asista segmentul de membru în îndeplinirea funcţiilor sale. Îndeplinesc şi funcţie cosmetică, sunt neapărat uşoare, dar durabile, se pun şi se scot cu uşurinţă, se întreţin uşor. Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior în suferinţele neurologice urmăreşte aceleaşi scopuri ca şi pentru orice altă suferinţă, cu câteva precizări. Astfel, rolurile ortezei sunt: 1. protecţia structurilor (muşchi, ligamente, suprafeţe osoase, ţesut nervos), importantă atât în etapele evolutive cât şi în cele stabile ale leziunilor neuromusculare 2. prevenirea apariţiei deformărilor şi/sau a schemelor motorii incorecte (o deformare frecventă este genu recurvatum ce apare în momentul încărcării membrului inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea unei simple orteze gleznă-· picior în uşoară flexie plantară) 3. menţinerea ailniamentului segmentului de membru, care va ţine cont de prezenţa deformărilor flexibile sau fixe: o deformare flexibilă impune corectarea aliniamentului, pe când o deformare fixată, rigidă necesită ortezare acomodativă pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-

'

I

�

___________

46

Poenaru --·---·-··· ....·--·--·-···------·-··-·-··...------· -Daniela -··----··-----·· ·--·----·..-- -

47 B. 011ezarea --------_. ...........,_... membrului..inferior - · -------···· . --------··--.-·-

musculară, de exemplu Duchenne, sechele poliomielitei. spina bifida oculta. leziuni medulare, paralizia fiască sau spastică din cadrul hemiparezelor centrale) -- de cele mai multe ori denumite orteze de recuperare neurologică. Ortezele de protecţîe pentru entorsele gleznei sunt semirigide pentru a limita mişcările de inversie -- eversie. Uneori se pot folosi orteze de gleznă - picior cu înălţător calcanean lateral pentru a p!asa piciorul posterior în valg, în scopul de a scădea recurenţa inversiei şi deci de a preveni recidivele. Un argument în plus pentru recomandarea unui înălţător lateral al piciorului posterior este constatarea că pacienţii cu picior pronat (plat de pildă) au o incidenţă redusă a entorselor de gleznă comparativ cu pacienţii cu picior supinat (cav de pildă). T endinîta ahileană prin accentuarea pronaţieî necesită corecţia cu înălţător calcanean mediaL Fasceita plantară impune purtarea pe timpul nopţii a unei orteze gleznă -- picior care să reducă gradul flexieL Pentru entorsele de gleznă, AirCast a perfecţionat un sistem de orteze utilizabil încă din fazele acute ale entorselor de grad 1 şi 2. Concep,ia specială, cu un material rigid în exterior ce asigură stabilitate latero-medială şi permite mişcarea corectă -- de flexie -·. şi unul moale în interior, confortabil şi compresiv în acelaşi timp, realizează un efect de „mulgere" a gleznei edemaţiate posttraumatic la fiecare pas. Unele tipuri de orteze concepute de AirCast pot fi prevăzu­ te cu saci mici de gheaţă, care aduc beneficiile unei crioterapii locale. Du­ rata de purtare a ortezei se întinde la 3--6 săptămâni (Figura 17). Menţionăm că, pentru en torsele de grad 3, se utilizează aparate gip­ sate de mers sau cizme de mers, FIGURA 17 AirCast pentru eventual împreună cu sprijin în cârje Orieza entorsele de gleznă. în primele 3 săptămâni.

Ortezele de recuperare neurologică ( vezi şi capitolul 8-VIII). în funcţie de momentul evolutiv al leziunii neurologice. vom prescrie orteze interimare sau definitive. Ortezele interimare se adaptează permanent deficitului existent, fără a necesita modificări esenţiale ale formei lor; sunt necesare atunci când leziunile neuromusculare sunt evolutive, dinamice. Sunt importante prin rolul activ în recuperare, in­ put-ul senzitiv pe care îl furnizează modificând activitatea sistemului nervos central. Nu îndeplinesc funcţie cosmetică, nu sunt neapărat uşoare, dar sunt extrem de eficiente prin adaptabilitatea lor maximă. De cele mai multe ori, sunt orteze dinamice (orteza gleznă- picior cu dublă articulaţie la nivelul gleznei care permite diferite amplitudini articulare). Ortezele definitive sunt recomandate în momentul în care leziunile neuromusculare sunt stabile, rolul lor este cel de a asista segmentul de membru în îndeplinirea funcţiilor sale. Îndeplinesc şi funcţie cosmetică, sunt neapărat uşoare, dar durabile, se pun şi se scot cu uşurinţă, se întreţin uşor. Recomandarea unei orteze pentru membrul inferior în suferinţele neurologice urmăreşte aceleaşi scopuri ca şi pentru orice altă suferinţă, cu câteva precizări. Astfel, rolurile ortezei sunt: 1. protecţia structurilor (muşchi, ligamente, suprafeţe osoase, ţesut nervos). importantă atât în etapele evolutive cât şi în cele stabile ale leziunilor neuromusculare 2. prevenirea apariţiei deformărilor şi/sau a schemelor motorii incorecte (o deformare frecventă este genu recurvatum ce apare în momentul încărcării membrului inferior; este suprasolicitat aparatul capsulo-ligamentar posterior al genunchiului; se poate preveni prin aplicarea unei simple orteze gleznă - picior în uşoară flexie plantară) 3. menţinerea aliniamentului segmentului de membru, care va ţine cont de prezenţa deformărilor flexibile sau fixe: o deformare flexibilă impune corectarea aliniamentului, pe când o deformare fixată, rigidă necesită o rtezare acomodativă pentru a diminua solicitarea structurilor (pen-

48

Daniela f'oenan1

tru un picior plat flexibil, este utilă ridicarea arcului longitudinal, ceea ce va corecta poziţia calcaneului, iar pen­ tru un picior plat fixat este suficientă o pelotă scafoidiană) 4. facilitarea sau inhibarea unor grupe musculare, in· put-uri senzitive sau scheme posturale, noţiune ce stă la baza unui domeniu nou în ortezare, ortezele de reducere a tonusului. De exemplu, presiunea profundă aplicată asupra tendonului ahilean inhibă musculatura flexoare plantară, iar stimularea dorsiflexorilor piciorului se poate obţine prin în­ tinderea lor bruscă printr-un resort care determină flexie plantară 5. antrenament senzitiv (exteroceptiv şi proprioceptiv); pacientul d evine conştient de prezenţa ortezei şi de aliniamentul corect a! segmentelor de membru 6. menţinerea performanţelor obţinute în şedinţele de kinetoterapie poate fi uneori obţinută prin purtarea unei orteze (cel mai evident exemplu este consolidarea câştigului de amplitudine articulară prin purtarea unui anumit tip de orteză între şedinţele de kinetoterapie)

,1 9

B. Ortezarea membrului inferior - ·----·---·-"'······- · ........ ·.. ------·-·------·"'---·-------

IV. ORTEZELE GENUNCHI-GLEZNĂ-PICIOR (KAFO = KNEE�ANKLE-FOOT ORTHOSIS) Genunchiul are nevoie de 60° fl exie pentru mersul normal. Aceasta înseamnă că bazinul, şoldul, glezna şi piciorul au o mobilitate normală. Orice limitare la aceste niveluri conduce la o mişcare mai amplă la genunchi. La sfârşitul bal ansul ui, genunchiul este extins complet, pent�u ca imediat să se flecteze 15 ° , în faza de atac cu talonul. ln faza de sprijin mediu, el este din nou extins, iar în faza de propulsie se flectează pasiv 40 ° . Balansul începe cu un genunchi flectat la 60° , unghi necesar pentru ca piciorul să se desprindă complet de pe soL Pe măsură ce membrul inferior se balansează, genunchiul se extinde, pentru ca înainte de atacul cu talonul el fie complet extins. Ortezele genunchi -gleznă-picior standard pornesc de la modelul ortezelor moblle gleznă - genunchi: gheată o rtopedică, două tije gambiare - la terală şi medială, solidarizate la partea superioară a gambei --- care se conti­ nuă printr-o articulaţie la nivelul genunchiului, cu alte două tije crurale - laterală şi medială - solidarizate şi ele printr-o curea sau bandă vecro la nivelul coapsei superioare (la cir­ ca 4 cm sub tuberozitatea ischiadică) (Figura 18). Articulaţia genunchiului poate fi de mai multe feluri: cu o singură axă (cel mai frecvent utilizată, exclusiv pentru stabilizare). cu înlăcătare posterioară (asigură un plus de stabilitate) sau policentrică. Articulaţia de la. genunchi permite diferite tipuri de mişcări: - mişcarea liberă, indicată pentru instabilitate medio­ laterală a genunchiului sau genu recurvatum cu forţă sufi­ cientă pe extensorii genunchiului pentru încărcarea membrului inferior;

Daniela Poemiru 50 ---- ______........ __ ........ - ·-----�-·----...-. ·- - --- -·

-- în situaţia fn care extensorii genunchiului sunt hipotoni, orteza este prevăzută cu un mecanism de înlăcătare a genunchiului în poziţia de extensie; sunt necesare în plus curele de fixare deasupra şi dede­ subtul rotulei; - sectoare limitate de flexie şi/sau extensie. Principalele indicaţii sunt: - deformări prim are ale genunchiului cu modificări secundare ale complexului gleznă - picior; - genu recurvatum (peste 25° ); - instabilitate anterioară a genunchiului; -· contracturi severe în flexie ale genunchiului. Ortezele modificate genunchi - gleznă - picior, for­ mate de plastic laminat, înglobează componente stadard pentru gleznă şi genunchi, 'in plus sunt prevăzu­ te cu o parte c r u rală întărită suprarotulian. Partea podală este o simplă placă sau o 01ieză de picior, care se poartă în diferitele tipuri de încălţăminte (Figura 19).

___

............--- --....·-·-

___

51 membrului inferior ·---····---·..··--�., ..........8.......Ortezarea ......- .. -......... ....-··-·-------·-·----- - ---·

l

anterioară şi cea popliteală posterioară controlează genu recurvatum. Articula­ ţia genunchiului este liberă.

.I

,

,

(\\'

Alte tipuri de orteze: Orteza genunchi - gleznă picior cu susţinere pate/ară (,,patei­ /a ten clon • eightbearing') a fost construită pentru a descărca gamba de greutatea corpului. Deşi stud[ile arată un minim de sol icitare pe tibia inferioară. gleznă şi picior, totuşi este utilizată frecvent în situaţii care nece­ sită cruţarea mecanică a porţiunii di­ �� stale a membrului inferior, concomitent cu posibilitatea unui mers comfortabil. FIGURA 19 Este indicată pentru: Orte?.ă şold-genunchi ··· fracturi ale extremităţilor distale gleznă-picior ale tibiei sau peroneului, calcaneene sau talare (necesită imobilizarea gleznei, iar pacientul va învăţa să meargă fără contracţia musculaturii gambei, care poate exercita forţe mari pe elementele osoase chiar în afara încărcării; ulterior mobilizarea gleznei va fi permisă înainte de încetarea purtării ortezei); - orice altă patologie care impune descărcarea piciorului posterior şi a gleznei; - u lceraţii neuropatice ale regiunii calcaneene şi plciorului; - deformări rotaţionale severe ale complexului fleznă -­ picior; - artropatii periferice tip Charcot; - exacerbarea durerilor în timpul mersului.

J !

I

ţi� :)

FIGURA 18

Ortozfi genunchi­

Ortezele din plastic laminat gfeznă-picior. supracondilare pot fi purtate de pacienţii cu deficit muscular, pentru musculatura gambei şi a coapsei, dar cu extensori ai şoldului buni, extensie posibilă a genunchiului şi fără spasticitate. Oferă posibilitatea fixării gleznei şi piciorului în echin, ceea ce asigură extensia genunchiului în faza de sprijin. Partea supracondilară

I I

;

·11,I

Danie a Poenaru ----------------------..---··-··----·

52

l

V. ORTEZELE OE GENUNCHI Componentele ortezelor de genunchi sunt două tije laterală şi medială-, articulaţia de la nivelul genunchiului şi benzile de solidarizare gambieră şi crurală (Figura 20). Indicaţiile: - leziunile aparatului capsulo­ ligamentar al genunchiului; - modificarea aliniamentului nor­ mal al genunchiului, în plan frontal sau sagital. 1. Ortezele pentru leziunile aparatului musculoligamentar al genunchiului Pentr u leziunile aparatului capsulo-ligamentar al genunchiului, tratate chirurgical sau co nservator, ortezele de genunchi sunt deosebit de FlGURA20 importante. În funcţie de momentul, Orteză de genunchi durata şi scopul utilizării distingem: a. Orteze profilactice -- au ca scop prevenirea apariţiei sau reduce rea severităţii leziunilor ligamentare - sunt destinate în special protejării ligamentului colateral media!, suprasolicitat prin valgul genunchiului - teoretic, ar trebui să prevină şi leziunile ligamentelor încrucişate anterior şi posterior secundare valgului - folosirea lor este totuşi controversată, multe studii dovedind lipsa efectelor protective b. Ortez�le de recuperare - au ca scop protejarea articulară şi controlul mişcării genunchiului lezat, cu sau fără operaţie chirurgicală

......

___

,

-- �---- ···-

8. Ortezarea membrului inferior ....... -·-···-·-·"--------·--· ·· -�-----··--· ··--·..

..

.. 53

-- în principal eie asigură stabilitatea latero-medială şi permit modificarea amplitudinilor de flexie-extensie, repre­ zentând un compromis între imobilizare şi mişcare completă - se indică împreună cu purtarea cârjelor (lipsă de în­ cărcare sau încărcare parţială a membrului inferior) - pentru reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior sectorul de mobilitate permis variază în func�e de autor, tipul intervenţiei chirurgicale, grefa folosită; se consideră corect ca orteza să permită o flexie mai mică cu 15 - 20° şi o extensie mai mică cu 1 O - 20() faţă de mobilitatea articulară actuală - pentru leziunile ligamentului colateral medial se folo­ seşte o orteză permanentă, care permite o flexie progresivă, de la 45° până la 90° , în funcţie de severitatea leziunii. Orteza se poartă până când genunchiul devine stabil şi poate încărca complet fără durere - pentru leziunile ligamentului colateral lateral indicaţiile sunt aceleaşi, cu menţiunea că timpul necesar recuperării lor este mai mare faţă de precedentul c. Ortezele funcţionale - au ca scop asistarea şi stabilizarea genunchiului instabil şi protejarea genunchiului stabil, reconstruit, în timpul activităţilor fizice intense - eficienţa lor este controversată - în condiţii de solicitare fizică redusă îmbunătăţesc stabilitatea rotatorie şi scad translaţia anterioară a tibiei, dar la solicitări fizice mari sunt puţin, dacă nu deloc eficiente -- sunt eficiente pentru activităţile fizice ca presupun deplasări laterale - au efect psihologic asupra purtătorului, motiv pentru care, în majoritatea cazurilor, sunt indicate în primul an după tratamentul chirurgical al genunchiului; d. Ortezele de tranziţie sunt mai puţin cunoscute, fiind utilizate postoperator, între ortezarea de recuperare şi cea funcţională; ele sunt construite în aşa tel încât se pot modi­ fica în functie de evoluţia pacientului. Tulburările patelofemurale' necesită de cele mai multe ori o stabilizare externă. Palumbo a recomandat o

54 Daniela Poenaru ·-..--····--------. ........----·-·· ....... ... ,-..... , ,---·--·-·-·--···-·�------··· ···---·...···--

orteză de stabilizare dinamică rotuliană, iar McConnell un procedeu special de bandajare util pentru corectarea poziţiei rotulei. Acest din urmă procedeu s-a dovedit util în etapa de recuperare, când pacientul este supus unui program de antrenament al vastului medial: prin reducerea durerii, procedeul scade influenţele inhibitoare ale acesteia asupra cvadricepsului. 5

2. Ortezele pentru modificarea aliniamentului genunchiului Pentru modificarea aliniamentului normal al genunchiului, ortezele sunt utilizate !a genu recurvatum, genu valgum şi genu varum. În aceste situaţii, este nece­ sară asigurarea stabilităţii latero-mediale şi posterioare a articulaţiei. Modificările aliniamentului În plan frontal Pentru corecţia genu valgum este necesară o forţă orientată spre lateral, care se obţine prin două adaptări particulare ale ortezei de genunchi: porţiunea medială se extinde proxima! şi se adaugă o curea de corecţie a valgului care se prinde de stâlpul lateral. Pentru corecţia genu varum, porţiunea laterală a cochiliei care se extinde proxima! împreună cu o curea de corecţie a varului ce se pr inde pe stâlpul medial realizează forţe orientate spre medial. Modificările aliniamentului fn plan sagital se corectează cu ajutorul a trei dispozitive: articulaţii. înlăcătare şi benzi anterioare (,.knee cap"). Ar ticulaţiile ortezei limitează mişcările în plâr. latero­ rnedial şi mişcarea de hiperextensie, permiţând flexia normală. Tipuri de articulaţii sunt balamaua. (cea mai simplă, situată pe stâlpii lateral şi medial) şi balamaua centrală. Aceasta este plasată posterior pe linia mediană a genunchiului; greutatea pacientului cade anterior de balamaua centrală şi stabilizează genunchiului în faza sprijin mediu, atunci când pacientul merge pe o suprafaţă orizontală. Are avantajul că nu împiedică faza de balans

8. Ortezarea membrului inferior

li

55

:,au poziţia şezând pe scaun şi dezavantajul că genunchiul se poate flecta inadecvat când pacientul merge pe pantă sau rampă. Este contraindicată pentru genunchiul cu deti� cit de extensie. Înlăcătarea blochează toate mişcările genunchiului, asigurând stabilitate în faza de sprijin, dar interferă cu balansul şi cu poziţi� aşezat pe scaun, când este necesară flexia genunchiului. lnlăcătarea este rareori suficientă pen­ tru stabilizarea genunchiului unui hemiparetic; de aceea se adaugă componente anterioare care să asigure o forţă aplicată spre posterior. Aceaste componente pot fi benzi (pretibială sau prepaterală, suprapaterală) sau pelote (,.kn ee cap"), ce se ataşează de stâlpii laterali.

·,

j

·'•

,.

,•

l.! II

jl !

56

Daniela Poenaru -------·-·---·-· .._ ..........-.-------------·----·..... _,.

.

VI. ORTEZELE SOLD-GENUNCHl·GLEZNĂ-PICIOR (HKAFO = HIP-KNEE-ANKLE-FOOT ORTHOSIS) Modelul porneşte de la o orteză stadard genunchi­ gleznă-picior, la care se adaugă o articulaţie la şold şi o bandă pelviană ce cuprinde bazinul lateral între creasta iliacă şi marele trohanter şi posterior la nivelul sacrului. Prescrirea ortezei cu bandă pelviană este controversată, deoarece studiile au arătat că blochează excursiile lomba­ re în timpul mersului. crescând costul energetic. Pentru majoritatea pacienţilor hemiplegici banda pelviană nu este necesară, deşi poate ameliora e chilibrul în ortostatism, mai ales dacă spasticitatea este mare. S-au imaginat orteze bilaterale pentru pacienţii paraplegici.

Reguli de purtare a unei orteze de membru inferior 1. Nu se va purta decât cu încălţăminte, altfel este foar­ te alunecoasă, instabilă şi ineficientă. 2. Întâi se 'incheie bine orteza şi apoi se pune 'încălţămintea. Se va folosi întotdeauna un încălţător. 3. Sub orteză este bine să se poarte un ciorap bine întins, de preferabil de bumbac, pentru a reduce frecarea şi pentru a proteja tegumentul de transpiraţie. 4. În mod obligatoriu, se vor respecta regulile de igienă a piciorului, se va folosi pudră de talc. Membrul inferior se va spăla zilnic cu apă caldă şi săpun lichid, clătită abundent, cu atenţie la zona interdigitală şi uscată temeinic. 5. Se va purta încălţăminte cu aceeaşi înălţime a tocului. Un toc prea mare forţează genunchiul şi coloana lombară,

_________________

B. Ortezarea membrului inferior ··-------· ,.

57

creând instabilitate. Oe asemenea, un toc prea mic poate determina dureri de genunchi şi lombare. Astfel, pantoful pentru or"teză trebuie să furnizeze suficient suport; sunt inadecvaţi şlapii, sandalele, espadrilele. 6. Pacientul va trebui să verifice mereu eventualele semne de presiune atât pe membrul inferior cât şi orteză. Nu trebuie să existe echimoze, calozltăţi sau flictene gene­ rate de orteză. Verificarea tegumentului trebuie făcută zilnic. O 01teză nouă poate determina roşeaţă locală, care va dis­ pare în circa 15 minute în mod normal. Dacă nu dispare în 15 minute, orteza va trebui ajustată. 7. Persoane cu risc sunt diabeticii şi cei cu tulburări senzitive. predispuşi la leziuni tegumentare, mai ales pe suprafeţele osoase. 8. Uneori, ortostatismul prelungit în atmosferă umedă şi caldă poate determina edeme ale membrelor inferioare. Orteza se va îndepărta şi membrul interior se va aşeza în poziţie antideclivă, până la remisiunea edemului. 9. Orice orteză AFO sau KAFO necesită o perioadă de adaptare. 1 O. Este necesar ca pacientul să îşi menţină greutatea corporală. Este valabil şi pentru copii, care sunt în perioadă de creştere; pentru aceştia orteza va fi modificată sau schimbată mai des. 11. Orteza se spală şi ea cu alcool sau cu săpun lichid şi apă. Nu se scufundă în apă, nu se usucă la surse de căldură, ci cu prosopul sau prin uscare singură la tempera­ tura camerei. Se poate pudra cu talc, pentru a împiedica prinderea mirosurilor. 12. Orice ruptură a ortezei necesită reparare imediată de către personal specializat.

_58__ _ _____....,_....._

Poonaru ·--------··------·--Danic�la ------------·"-"""' -...... � ..........

59 inferior Ortczarea membrului B. •--·---••-·--....... -.. -----··-----·••••vn,

...........

VII. BANDAJUL ADEZIV În continuare, va fi amintit bandajul adeziv, ca un tip special de orteză a piciorului. Este indicat pentru controlul amplitudinilor extreme ale mişcării articulare. Principalele indicaţii ale bandajului adeziv sunt: -- bandajul adeziv al gleznei. în special la sportivi - bandajul adeziv al piciorului - bandajul adeziv al halucelui - bandajul genunchiului 1. Bandajul adeziv al gleznei Entorsele gleznei reprezintă categoria cea mai frecventă de patologie sportivă, ducând la disfuncţionalităţi severe şi cheltuieli de sănătate mari. După o leziune acută a gleznei, o recuperare incompletă duco la instabilitate cronică a gleznei, entorse recidivante �i agravarea disfucnţionalităţilor_ Instabilitatea gleznei poa­ to fi mocanică sau funcţională_ Instabilitatea mecanică este ,tdeviirata instabilitate produsă de laxitatea ligamentară, poate fi măsurată obiectiv prin teste clinice sau prin radiografii de stres_ Instabilitatea func.-ţională este un sindrom complex determinat de factori mecanici şi neuromusculari, ca, de pildă, instabilitatea mecanică, hipotonia peronieră, deficitele proprioceptive_ Bandajul adeziv reprezintă o metodă care asigură un suport extern pentru ligamentele gleznei, oferind un plus de stabilitate şi limitează mişcările pe amplitudinile extreme, periculoase. Mai muit, asigură un feed-back proprioceptiv eficient, ştiut fiind faptul că entorsele repetate ale gleznei modifică activitatea proprioceptorilor articulari şi contribuie ia instabilitatea funcţională a gleznei. De asemenea, redu­ ce durerea şi tumefacţia în situaţiile acute. El trebuie să nu

, I

împiedice mişcările normale a)e gleznei, să nu producă disconfort, să fie bine tolerat ln activitatea sportivă, este indicat în scopul prevenţiei apariţiei leziunilor şi pentru protejarea gleznei instabile împotriva recurenţei leziunilor. Există multe controverse legate de bandajul adeziv. Dacă este unanim recunoscut efectul restrictiv imediat al bandajului adeziv, remanenţa în timp a acestuia este discutabilă. Majo­ ritatea autorilor consideră că după o oră de exerciţii fizice efectul protectiv este nul. Metoda este consumatoare de timp şi bani, necesită o pregătire specială a tegumentului (radere sau epilare, pulverizare cu spray-uri adecvate), ceea ce în­ seamnă tot atâtea dezavantaje. Multe studii, din cele mai recente, recomandă totuşi ortezarea ca metodă mai ieftină şi mai eficientă pentru reducerea amplitudinilor articulare extreme şi asigurarea stabilităţii. Vom menţiona câteva tipuri de bandaj adeziv pentru gleznă. Bandajul În coş deschis lasă liberă partea anterioară a gambei şi partea dorsală a piciorului, fiind indicat în entorsele acute, în etapa imediat postlezională_ Are avan­ tajul că permite apariţia edemului, nu stânjeneşte circulaţia sângelui, oferă compresie, dar nu şi stabilitate. Bandajul in coş închis este folosit după ce riscul de edem a trecut. Este util mai ales pentru entorsele apărute prin inversie, deoarece asigură stabilitate laterală. Bandajul Hinton - Boswell asigură o bună stabilitate pentru mişcările de flexie- inversie; unii autori îi aduc criti­ ca că se realizează cu picioru! relaxat în flexie plantară, poziţie destul de instabilă_ Bandajul adeziv pentru tendinita ahileană se execută în uşoară flexie plantară, în scopul relaxării tendonului ahilean. 2. Bandajul adeziv al piciorului Bandajul adeziv al piciorului este folosit în special pen� tru arcul longitudinal atunci când pronaţia excesivă deter­ mină apariţia (prin suprasolicitare) a fasceitei plantare.

i

60

Daniela Poenaru

B. Ortezarea membrului inferior 61 -------·--·-·--·--·� .... ·---·-------

Eficienţa este demonstrată de amendarea simptomelor algice şi reducerea disfuncţionalităţilor. În cazul în care simptomele se agravează, se renunţă la bandaj. Metoda necesită o igienă riguroasă a piciorului, atenţie deosebită în cazul piciorului tumefiat (poate agrava simptomatologia) şi grijă la îndepărtarea bandajului, pentru a nu produce leziuni ale tegumentului (Figura 21)

3. Bandajul adeziv al halucelui „ Turf-toe" ar beneficia de o traducere ad litteram .,degetul al ergătorului de cursă", de aceea vom prefera ter­ menul folosit în cărţile anglo-saxone. El defineşte leziunea a paratului capsulo-ligamentar al primei articulaţii metatarsofalangiene produsă prin exagerarea flexiei dor­ sale. Prevenţia se reaJizează prin utilizarea unui pantof cu talpă mai rigidă, in special în zona antepiciorului, şi tocuri joase. Unii autori recomandă bandajarea halucelui şi a zonei capetelor metatarsiene în scopul reducerii dorsiflexiei, deşi se pare că efectul restrictiv se pierde după 1 O - 15 minute de activitate.

2 34

t 11

A

I FIGURA 21.

E

Bandajul adeziv al piciorului. A. două benzi circumferen/iale proxima/ de capetele metatarsienelor şi o diagonală încope pe marginea medială a piciorului, proxima/ de capul primului metatarsian ( 1). inconjoară posterior călcaiul, incrucişează su­ prafaţa plantei şi revine medial aproape de începutul său; B. a doua diagonală porneşte de pe marginea laterală a piciorului, proxima/ de capul metatarsianului al cincilea, merge pe plantă, posterior înconjoară călcâiul şi revine pe marginea laterală la originea sa; C. continuă alternanţa dia !)Onalelor descrise mai sus, până la acoperirea plantei; O. ,,inchiderea" plantară a bamdajului prin aşezarea unor benli orizontale ce pornesc de pe marginea dorsolaterală, se continuă pe plantă şi se termină pe marginea dorsomedială a piciorulw� E. suprafaţa dorsală a piciorului, liberă, se acoperă cu benzi orizontale.

' I

fi ,1

,

62 Daniela Poenaru •�• ---------..--......-----• --.. ,-....... ____._ .._.__._ •- _____._ ------·-•

• 1>

VIII. ROLUL ORTEZELOR ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE ALE MEMBRULUI INFERIOR

Generalităţi

Ortezele constituie dispozitive care, prin aplicarea unor forţe externe, generează un in-put proprioceptiv către sis­ temul nervos central, fiind capabile să influenţeze activita­ tea neuromotorie. Astfel, ortezarea face parte din progra­ mul complet de recuperare a deficitului neurologic. Ea com­ pletează şi menţine rezultatele obţinute prin kinetoterapie, dar nu se poate substitui acesteia. Mai mult. ortezarea ne­ cesită corelarea permanentă cu kinetoterapia, ceea ce în­ seamnă că fiecare etapă de evoluţie neuromotorie impune evaiuarea pacientului şi adaptarea tuturor metodelor terapeutice, inclusiv a ortezării. Integrarea ortezării în programul de kinetoterapie poa­ te fi înţeleasă după o schemă simplă. În prima etapă, examenul clinic arată o anume modificare (cea mai frecventă anomalie a membr ului inferior este s căderea torţei musculare a flexorilor dorsali ai piciorului), care atrage după sine o disfuncţionalitate (modificarea mersului prin imposibilitatea de a ridica antepiciorul de pe sol pe parcur­ sul fazei de balans). Prin urmare, scopul recuperării devine acela de a asigura o fază de balans corectă, ce se poate realiza prin mai multe adaptări biomecanice (creşterea flexiei şoldului, creşterea flexiei genunchiului, împiedicarea flexiei plantare a piciorului, asistarea dorsiflexiei piciorului, scurtarea relativă a membrului inferior etc.). Fiecare opţiune biomecanică are consecinţe neurologico ce trebuiesc analizate în cadrul boiii. În final, se va alege opţiunea terapeutică cea mai eficientă, cu stabilirea unui plan terapeutic ce cuprinde tehnicile de kinetoterapie şi ortezarea. Majoritatea autorilor sunt de acord că leziunile neurologice care afectează membrul inferior pot beneficia în

· ·· · -·· ····-------- B.__Qrte7.area membrului inferior

-·-···--·-·- 6�-

proporţie importantă de orteze sub nivelul genunchiului. Ortezele genunchi - gleznă - picior sunt indicate în cazurile de instabilitate ligamentară severă a genunchiului, hipo/atrofie a cvadricepsuiui, spasticitate importantă a ischiogambierilor. in general, sunt orteze greu de purtat, se pun şi se scot greu. Ortezele de recuperare neurologică se pot împărţi în funcţie de mai multe criterii: 1. Orteze interimare/definitive Ortezele interimare permit modificarea lor uşoară, fără reconstrucţia ortezei. Rareori au un aspect estetic plăcut sau sunt uşoare. Ele trebuiesc purtate permanent. Fac par­ te din categoria oi1ezelor mobile, cu diferite posibilităţi de blocare a mişcării din articulaţii. Sunt foarte preţioase pen­ tru pacientul cu leziune neuromusculară în dinamică, de· oarece orteza se adaptează stadiului real al evoluţiei. Ortezele definitive vor fi prescrise în momentul în care leziunea neuromusculară este stabilizată, fără potenţial evolutiv; iar pacientul necesită un ajutor pentru o bună funcţionalitate. Pentru acest tip de orteză aspectul estetic este important, la fel şi greutatea redusă şi fiabilitatea. 2. Orteze dinamice/statice

Principiile ortezării neurologice Ortezarea membrului inferior ca element de terapie în cadrul unor boli neurologice trebuie să respecte următoa­ rele principii: a. protecţia muşchilor, ligamentelor, structurilor osoase, a nervilor (de exemplu, protecţia muşchilor dureroşi ai unui pacient cu sdr. Guillain Barre în remisiune) b. prevenirea deformărilor sau a apariţiei unor scheme motorii incorecte (genu recurvatum la un deficit motor al musculaturii posterioare a coapsei) c. facilitarea şi/sau inhibiţia pentru grupe musculare, aferenţe senzitive sau scheme posturale (inhibarea flexiei plantare cu o orteză care să aplice o presiune profundă asupra tendonului ahilean, asistarea dorsiflexiei prin întin­ derea rapidă a antagonistului)

64

Daniela Poenaw

d. antrenamentul senzitiv, care necesită conceperea unor modele elaborate de orteze, cu diferite tipuri de stimuli tactili incorporaţi sau dispoziţive sonore, cu rolul de biofeed-back e. adapta.rea aliniamentului·- se referă la prezenta unor deformări fixe sau flexibile. Deformările flexibile se orte­ zează astfel încât aliniamentul obţinut să fie cel corect, pe când deformările fixate necesită reducerea stresului' pe structuri. Majoritatea afectărilor neurologice ale membrului inferior pot fi abordate cu ajutorul unei orteze gleznă - picior. Ortezele mai lungi, care pot fi recomandate unui număr re� dus de pacienţi, au dezavantajele unei greutăţi mai mari şi al unor operaţiuni laborioase de montare-demontare. Ortezarea membrului inferior hemiplegic În funcţie de stadiul bolii şi de obiectivul de etapă, prescrierea unei orteze urmăreşte anumite principii. Astfel: • stadiul flasc necesită : - stimularea tonusului muscular prin încărcarea din ortostatism - antrenament proprîoceptiv prin aliniamentul corect articular şi obţinerea unor presiuni intraarticulare corecte. Aceste deziderate se pot realiza prin două modalităţi: 1. orteză mobilă, fixată în poziţie neutră sau câteva grade de flexie plantară 2. orteză mobilă cu stop pe flexie plantară şi asistarea dorsiflexiei pe anume sector, urmat de stop pe dorsiflexie. • creşterea tonusului muscular sau apariţia unor schiţe de sinergii pe flexie a membrului inferior necesită adaptarea ortezei: - ridicarea stopului pe dorsiflexie, pentru a permite 3 5 ° , cu păstrarea stopului pe flexie plantară (cele câteva grade de dorsiflexie vor facilita componenta de flexie dorsală din cadrul sinergiilor pe flexie ale membrului inferior, iar păstrarea stopului plantar va împiedica genu recurvatum şi leziunile capsulei posterioare) - îndepărtarea asistării dorsiflexiei (care întinde rapid

_ ··-··---·---..·-·--·--·· B. O!tezarea membrului inferior ·---···-----65.

musculatura posterioară a gambei şi facilitează flexia plantară, ceea ce poate fi defavorabil). Cele două opţiuni ortotice terapeutice au ajuns într-un punct comun: o orteză cu arc de mişcare limitat ps dorsiflexie şi cu flexie plantară absentă sau minimă. Aceasta asigură funcţionalitatea sinergiilor pe flexie ale membrului inferior şi !e descurajează pe cele de extensie (gleznă şi genunchi, 'in special), asigurând totodată stabilitatea medio�laterală a glezneL • perfecţionarea controlului motor al membrului inferior, cu apariţia unor sinergii mature pe extensie este urmată de ridicarea stopului pe dorsiflexie, cu păstrarea celui de pe flexie plantară • controlul musculaturii ischiogambiere, astfel ca genunchiul să se poată flecta la 90° este urmat de înlăturarea progresivă şi a stopului pe flexie plantară Realizarea şi purtarea ortezelor în cazurile în care musculatura gambei este atrofiată (de exemplu, la pacienţii cu spina bifida) este dificilă, din cauza greutăţii stabilirii ce­ lor trei puncte de sprijin ale ortezei. De asemenea, dificultăţi apar şi la pacienţii cu boli vasculare periferice şi deficite senzitive mari în regiunea gambei. Evaluarea membrului inferior în vederea ortezării parcurge următoarele etape: - amplitudinea articulară - forţa musculară - tonusul muscular şi scheme motorii - sensibilitatea extero- şi proprioceptivă - integritatea tegumentului - lungimea membrelor inferioare. Amplitudinea şi forţa musculară pot fi uneori greu de apreciat datorită tulburărilor de tonus muscular_ Tonusul muscular Hipotonia (flacciditatea) este frecventă în leziuni ale neuronului motor periferic (poliomielită, leziunile nervilor lombosacrali, spina bifida, leziuni izolate ale nervilor peri· ferici, diabet zaharat). În absenţa contracturii, suportă bine

66----·--···...

Daniela Poenaru -----------....- ,·-----�� --.�-----...

......

ortezele în încărcare. Mulţi pacienţi asociază tulburări senzitive (cu excepţia afectării izola te a neuronului din cornul anterior medular - poliomielita şi sindromul Guillain Barre). Hipe rtonia (spasticit atea) este marca afectării neuronului motor central (leziuni traumatice spinale sau cerebrale, AVC, scleroză multiplă, paralizii infantile}. Poate constitui un factor limitativ al ortezării. Ortezarea se poate asocia cu tratamentul antispastic (baclofen). Sensibilitatea extero- şi proprioceptivă Prezenţa şi modul de instalare a tulburărilor de sensibilitate. Un aspect important este modul de instalare a eventualelor deficite senzitive. Pacientul cu instalarea bruscă a deficitului senzitiv este conştient de prezenţa a­ cestuia (accidentele vasculare cerebrale) şi, prin urmare, cooperant pentru programul de recuperare, pe când cel cu instalare progresivă, de cele mai multe ori, nu este conştient de prezenţa deficitului şi din această cauză cu o complianţă redusă la tratament (neuropatia diabetică). De asemenea. pacientul cu deficit senzitiv congenital (spina bifida congenitală) nu va putea raporta niciodată sensibilitatea sa la o stare normală. Integritatea sensibilităţii proprioceptive este esenţială pentru ca pacientul să poată merge, chiar dacă celelalte tipuri de sensibilitate sunt prezente. Lungimea membrelor inferioare În repaus, membrele inferioare pot fi egale, dar încăr­ carea în ortostatism poate arăta o scurtare relativă a membrului inferior paretic. Această scurtare se poate datora unei laxităţi ligamentare sau unei deformări articulare (varul sau valgul articulaţiei subtalare, varul, valgul, flexumul sau recurvatumul genunchiului). Există două mari probleme de ortezare a membrului inferior: piciorul Charcot şi piciorul spastic. Piciorul neuropatic Charcot (Figurile 22, 23) Este o deformare a articulaţiilor portante (gleznă- picior) prin luxaţii şi fracturi iterative, secundare neuropatiei senzitive şi/sau autonome. Este o complicaţie frecventă în

B. Ortezarea membrului infeoor

67

-·• ••..-•-,,•u,,,.,__.. _______ ,__ _.__. .. ,• •••· ··------·-·--•·--·•·--•--· -----------,. -··· ••••

diabetul zaharat, sifilis, alcoolism cronic, lepră, siringomielie, dializa renală etc. Deficitul senzitiv creş­ te riscul necrozei cutanate. Practic, tratamentul preco­ ce, în stadiile acute, prin aparat gipsat prelungit (3 -6 luni), unnat de ortezare circumferen�ală pe tennen iung, pot păstra alini­ amentul piciorului, care va putea fi purtat într-o gheată obişnuită cu pelote adaptative. În stadiul cronic, de­ formările sunt severe şi fixe, nu se pot folosi apa­ rate gipsate sau orteze, deoarece aplicarea orică­ rei forţei corectoare va duce la leziuni cutanate.

FIGURA 22, 23. Modificări de tip Charcot după fracturi ale gleznei, ce se pot sofda cu deformări severe şi imd1Jctibile.

Piciorul spastic Leziunile de neuron motor central sunt caracterizate prin: ·- deficit motor (paralizie sau pareză) - spasticitate (hipertonie), definită ca rezistenţă la mişcarea pasivă într-o direcţie şi hiperreflectivitate osteotendinoasă. Pentru membrul inferior hipertonia cuprin­ de musculatura extensoare şi adductoare. Hiperreflectivitatea osteotendinoasă poate îmbrăca forma clonusului, o serie de contracţii musculare involuntare ritmice apărute ca răspuns la o întindere bruscă şi susţinută. Spasticitatea se măsoară cu ajutorul scalei Ashworth, dar o evaluare clinică a spasticitătii este posibilă urmărind comportamentul piciorului în mers.' În timpul fazei de balans

68

---------------

Daniela Poenaru

piciorul are aspectul „căzut", dovedind imposibilitatea de a ridica degetele (in special halucele) de pe sol. Diferenţele sunt semnate de faza de sprijin. Astfel, spasticitatea uşoară se caracterizează printr­ un picior posterior în poziţie neutră (deci stabil) la atacul cu taionul şi în sprijin mediu, fără supinaţie excesivă a antepiciorului. În faza de sprijin mediu piciorul devine plantigrad, adică planta se sprijină în totalitate pe soL Planta rulează pe sol, permiţând transferul greutăţii de la calcâi spre capetele metatarsienelor. În faza de balans piciorul este în var sau/şi supinaţie. În această situaţie, se pot folosi cu succes majoritatea tipurilor de orteze gleznă - picior existente: orteza flexibilă cu uşoară dor.siflexie şi margini anterioare prelungite, orteza dinamică. cu dublă articulaţie la gleznă, orteza de reducere a tonusului.(!) Atenţie, aceşti pacienţi pot avea creşteri semnificative ale tonusului în anu­ mite situaţii, când ortezele flexibile sau conven�onale devin ineficiente. Spasticitatea medie determină un atac cu talonul cu un picior posterior în varus şi cu supinaţia antepiciorului; în sprijin mediu şi propulsie supinaţie şi flexia plar1tară sunt reduse datorită transmiterii greutăţii prin picior. Jn această situaţie, se recomandă orteza de reducere a tonusului. Spasticitatea severă realizează echinul întregului picior în etapa de sprijin. Piciorul posterior este în var şi antepicioul este inversat, ades cu rotaţie internă când capul metatarsianului V este singurul punct de contact cu solul. Greutatea corpului se repartizează numai pe marginea laterală a piciorului. Impune orteză de reducere a tonusului asociată cu tehnici de facilitare neuroproprioceptivă şi aparate gipsate seriale pentru obţinerea unui negativ corect. O orteză gleznă - picior obişnuită nu va reuşi să menţină permanent contactul cu segmentul de membru pe care îl cuprinde, ceea ce duce fa un picior instabil şi diferenţă func­ ţională între lungimile membrelor inferioare, predispunând la căderi. Dacă pacientul este candidat la mers, se vor lua în considerare metode chirurgica!e, cum ar fi alungirea

69 · rea membrului inferior ..-------Orteza 8. --

percutană a tendonului ahilean însoţită de clivarea şi transferul tendonului tibialului anterior (procedeul SPLATT). În urma intervenţiei chirurgicale se va indica orteza cores­ punzătoare. Clonusu/ mediu şi intermitent, asociat unei spasticităţi reduse beneficiază de orteză gleznă-picior flexibilă În dorsiflexie, iar cel sever şi continuu de orteză de reducere a tonusului Rigiditatea, definită ca rezistenţa la mişcare în toate direcţiile, întâlnită în leziunile extrapiramidale, nu face obiectul ortezării.

Ortezele de reducere a tonusului (inhibare a spasticităţii) sunt sisteme cu 3 puncte de presiune (ca orice alt tip de orteză). Ele corectează biomecanic varul calcanean şi supinaţia antepiciorului, resta�ilesc tiparul de rulare a plantei în sprijin (călcâi - haluce). ln plus, asigură un sector limitat şi îngust de mişcare a complexului gleznă-picior şi permit mişcarea liberă a şoldului şi genunchiului, dar îm­ piedică genu recurvatum. Au posibilitatea de a reduce sau elimina hipertonia. Strategii terapeutice recente recoman­ dă aplicarea unor presiuni de contact prin intermediul ortezei în zone specifice ale membrului inferior cu rol facilitator neurologic şi biomecanic. Reducând cheltuielile energetice cerute de mers, ele îmbunătăţesc par ametrii mersului. Sunt dispozitive confortabile, care menţin contactul total şi permanent cu segmentul de membru şi 'impiedică apariţia zonelor de iritaţie cutanată. Cea mai folosită orteză de reducere a tonusului este orteza dinamică gleznă - picior. Este construită pe princi­ piul că cel mai important aspect în reducerea tonusului este obţinerea unei poziţii neutre în aliniamentul complexului gleznă - picior. Astfel, orteza menţine antepiciorul şi articulaţia subtalară în poziţie neutră şi permite amplitudini gradate de eversie, inversie, flexie plantară şi dorsală la. nivelul gleznei.

70

Daniela Poenaru

r

Orteza dinamică gleznă- picior are rol corector prin utilizarea unor sisteme de 3 puncte de presiune: Fl - primul sistem limitează flexia plantară (Figura 24); - al doilea sistem stabilizează articulaţia subtalară, previne varul calcanean, scade tonusul (Figura 25) - al treilea sistem blochează adducţia antepiciorului şi stabii lizează articulaţia mediotarsi ană FIGURA 24 Orteza dinamică gle.mă· (F.1gura 26)·, picior: sistemul de forţe - al patrulea sistem împiedică care limitează flexia 1 talusul să alunece anterior, prin în- plantară. termediul forţelor care acţionează în planurile coronal şi sagital: F1 îndreptată posterior spre gleznă, F3 spre suprafaţa plantară şi F2 îndreptată anterior spre talus (Figura 27). FI Este folosită cu precădere la populaţia pediatrică, dar şi la adulţi. Caracteristicile ei principale îi _., 1'"'2 asigură unicitatea: - permite mişcarea gradată a piciorului în orteză pentru a asigura apariţia reacţiilor normale de echi­ librare care implică musculatura proximală; FIGURA25 - asigură susţinerea arcurilor Orteza dinamică gleznă· fiziologice ale piciorului şi distribuie picior: sistemul de forţe în mod egal greutatea corpului pe care stabilizează articu­ laţia subtalară. având picior, a stfel că sunt stimulate drept consecinţă reduce· reflexele cu punct de plecare su­ rea tonusului musculaturii flexoare plantare. prafaţa plantară şi apropie piciorul de funcţia normală; - asigură stabilitate medio-laterală şi aliniamentul corect pe linia mediană, îmbunătăţind flexia plantară şi dorsală;

I

i

t.

I

membrului inferior B. Ortezarea --,,-·----.........�.................. · ------.---------·· ,.

71

această stabilizare este extrem de eficientă şi duce la reducerea flexiei plantare. f Modul de realizare k..-=F2 ! Cheia succesului acestei orteze este realizarea unui mulaj de .F'3 gips corect, obţinut în poziţia de spasticitate minimă. Pacientul este aşezat pe un scaun, cu planta pe sol, cu următoarele unghiuri: 90-95° flexie a şoldului, 100-110° flexie a FIGURA26 Orteza dinamică gleznă­ genunchiului, 5-10 ° dorsiflexie a picior: sistemul de forţe care piciorului şi moderat valg al gleznie. stabilizează articulaţia si blochează Se aplică gipsul. urmat de repo· mediotarsiană adductia antepiciorului. ziţionarea membrului inferior, con· form unghiurilor de mai sus. După uscare, se îndepărtează aparatul gipsat, după care se obţine un negativ, pe care se prelucrează orteza de reducere a tonusului. Noile strategii pentru reducerea tonusului cuprind, pe lângă criteriile de stabilitate şi mobilitate Fl articulară, noţiuni de feed-back :... Ji'2 sentiziv furnizat de orteză pentru modificarea tonusului muscular. În acest sens sunt folosite: inhibarea reflexelor, presiuni pe inserţiile musculare, stretchingul (Întin­ derile) şi ortokinetica. a. Activitatea reflexă primitivă FIGURA27 Orteza dinamică gleznă­ Apariţia reflexelor primitive picior: sistemul de forţfi care este o regulă în leziunile de neuron Împiedică talusul să alunecP. motor central. Dintre acestea, spre anterior: F1 indreptată posterior spre gleznă, F3 patru sunt mai importante: reflexul spre suprafaţa plantară şi de apucare plantară (a halucelui), F2 lndreptată anterior spre reacţia pozitivă de sprijin, reflexele talus. de inversie şi eversie. Principaiele zone reflexogene ale piciorului sunt arătate în figura 28.

72 ·---------··

Daniela Poenaru

·--·--------·-------·-----

f

'

Reflexul de apucare plantară (a halucelui) este declanşat de presiunea aplicată pe suprafaţa plantară a capetelor metatar­ sienelor şi duce la creşterea 1 tonusului flexorilor plantari ai halucelui şi piciorului. De aseme­ nea, reacţia pozitivă de sprijin este declanşată de presiunea pe su­ p rafaţa plantară a cap etelor metatarsienelor şi constă în stimu­ larea triplei extensii, mai ales a flexiei plantare şi a inversiei. O orteză care va reduce presiunea la nivelul suprafeţei plantare a FIGURA28 capeteIor metatarsiene · I or va redu_ Princi alele zone reflexo- • ce hipertonia flexorilor plantari, gene �le piciorului. ceea ce se poate realiza cu pelote inhibitoare ale spasţicităţii, depărtătoare ale degetelor de la I picioare, susţinători ai arcului metatarsian. A�i autori au constatat reducerea spasticităţii cu înălţătoare calcaneene, care ar descărca antepiciorul, deşi este posibil ca această modificare să l_, faciliteze per primam dorsiflexia (Figurile 29A, 30, 31, 32A). Reacţia pozitivă de sprijin, declanşată, de asemenea, de presiunea pe suprafaţa plantară A. B. a capetelor metatarsienelor, constă în activarea lanţului triplei extensii, m ai ales a flexiei plantare şi inversiei. O orteză FIGURA 29 Orte?.a de reducere a tonu· gicznă - picior care reduce sului. A pelotă de reducere această presiune inhibă tonusul a spasticităţii flexorilor plan­ crescut al flexorilor plantari. tari ai degetelor; B. Înălţător cafcan,3an. Reflexul de inversie este

J

'

l

73 B. Onezarea membrului inferior -------------------..----------------·-

r1

declanşat de presiunea pe capul primului metatarsian de-a lungul marginii mediale, iar reflexul de eversie prin presiunea pe capul celui de-al cincilea metatarsian, de·a lungul marginii laterale. O orteză gleznă - picior cu o pelotă meta!arsiană cu exte��ie P� FIGURA 30 marginea laterala a p1c1orulU1 Pelotă Inhibitoaro a spasticităţii, prin depărstimulează reflexul de eversie. larea degetelor. În mod similar, pelota metatarsiană care se extinde pe marginea medială stimuiează în­ versia piciorului. b. Presiunea pe inserţia musculară Aplicarea unei presiuni continue şi ferme pe punctele d e inserţie musculară reduce tonusul muscular crescut. Această constatare a dus la perfecţionarea ortezelor gleznă -· picior prin realizarea unei presiuni pe fiecare parte a inserţiei tenodnului ahilean pe calcaneu şi la nivelul joncţiunii tricepsului cu tendonul său.

I

JI

Br ci

FIGURA 31 Diferite tipuri de pe­ lote de reducere a spasticităţii. I. pro"J
FlGUAA32 Orteză de reducere a spasticităţii A. placă de hiperoxtensie

�-dgJ:;ri:�� �

pe tendonul ahilean.

I

I :I

I

I\ I

J

� "----

I

): ,.

r

__ ------·--·-----------

74

.......

Daniela Poenam

O altă zonă de aplicare a presiunilor profunde este la nivelul tendonului rotulian în hiperextensia genunchiului secundară hipertoniei cvadricepsului. Se recomandă o orteză înaltă gleznă-picior, cu ex­ tensie proximală la nivelul tendo­ nului rotulian (Figura 33). c. Stretching prelung;( static sau dinamic Realizarea unui contact strâns între orteză şi complexul gleznă picior stabilizează articulaţiile şi mo­ difică excitabilitatea fusului neuro­ muscular. Se utilizează aparate gip­ sate seriale, orteze supramaleolare şi orteze gleznă-picior tetn1oplastice bivalve. (Figurile 34, 35). Caracteristica acestor dispozi­ tive este design-ul aiustabil ce per­ mite modificări graduale ale poziţiei articulare - streching static. Stretchingul dinamic, cu aju­ torul resorturilor sau arcurilor, este o metodă mai eficientă decât cel static pentru reducerea spastici­ tăţii. Studii mai aprofundate s-au făcut pentru flexorii pumnului şi degetelor. d. Ortokinetica Termenul desemnează în lite­ ratura de specialitate modul în care proprietăţile fizice ale materialelor influenţează tonusul musculaturii pe care se aplică. Astfel, există ma­ teriale pasive şi active. Materialele pasive, care le includ pe c ele

11

B. Ortezarea membml1Ji infen·o,

75

termoplastice, sunt reci, rigide şi netede, au efecte inhibitoare asupra tonusuiui muscular, prin faptui că nu se deformează în timpul contracţiei musculaturii subiacente. Materialele active, tip spume, benzi elastice, sunt calde, rugoase, defonnabile şi au efe ct asupra facilitator musculaturii subiacente . În timpul contracţiei acesteia, rnateria!ele active se deformea·· FIGURA 35 ză, stimulând mecanic dermato­ Orteza de reducere a me ru I ce acoperă muşchiul. spasticităţii, cu articu­ laţie, ce permite poziţii Acest tip de facilitare are la bază seriate. mecanism proprioceptiv. Aceste noţiuni regăsesc în unele orteze de reducere a tonusului (Figura 34). Astfel, interfaţa de spumă de pe faţa anterioară a cochiliei ortezei gleznă picior Chattanooga este un câmp activ de stimulare a tibialului anterior care încurajează dosiflexia, iar câmpul posterior simplu al ortezei clasice gleznă - picior este un câmp pasiv, inhibitor asupra gastrocnemianului ce reduce spasticitatea flexorilor plantari. Sunt importante aceste con­ cepte duale ortokinetice, care sunt interconectate şi trebuiesc aplicate simultan, printr-un stimul pasiv pe un muşchi hipertonic concomitent cu un stimul activ pe grupul antagonist. Rezuitatele folosirii ortezei de reducere a tonusului sunt dovedite într-o serie de studii care au dovedit: -- facilitarea activitătii musculaturii distale a membrelor inferioare prin promovarea unor reflexe posturale şi scheme de mişcare; - îmbunătăţirea ortostatismului şi a antrenamentului pentru echilibru din ortostatism; - ameliorează tipul de mers (,.pattern"), fapt constatat prin analizarea parametrilor temporali ai mersului (viteză,

1: :

:

(îl

'

I Figura 33 Ortoză de re,Jucere a spasticităţii cu extensie proximală deasupra ten­ donului rotulian.

l

/

I '

1

t f

FIGURA34 Orteză de reducere a spasticităţii 1. Fetru, 2. Ma­ terial moale, tip jerseu, 3. Gips.

k

jJ� c��

.l i

I

!r:,.:: :.�·•• ·I

76

:?;·

Daniela Poemiru

,'· ,: �· :I

;:·· :ţ ·":,

lungimea pasului, durata fazei de balans) şi a altor para­ metri (forţa totală a piciorului (N) = maximum de greutate suportat de picior de-a lungul unui dclu de mers, suprafaţa totală a piciorului (cm2} � aria maximă a suprafeţe plantare în contact cu solul în timpul unui ciclu de mers, timpul total de contact al piciorului (msec) = timpul total petrecut de picior în contact cu solul de-a lungul unui ciclu de mers. Contraindicaţiile de utilizare ale ortezei de reducere a tonusului sunt: · -... - edemele fluctuante, necontrolabile -- echinovarusui fixat, rigid (necesită intervenţii chirur­ gicale; în momentul în care piciorul este din nou „dinamic" se poate recurge la ortezare).

' Nervul sciatic poplifeu intern se Împarte inainto de a intra in canalul tarsian fn două ramuri plantare, internă şi externă.. Simptomatologia constă in dureri plantare intense, parestezii: provo­ cate de mers sau ortostatism prelungit, de presiunea nervului înapoia maleolei, afectarea f/exorior degetelor (mai greu sesizabilă). tulburări de sensibiJif:jfe in teritoriul nervilor plantari lateral şi medial, rareori tulburări trofice ale plantei. 2 Simţim nevoia acestei precizări deoarece piciorul echin al copiiului are altă strategie terape"tică. 3 Vozi capitolul Bandajul adeziv • Definite ca durere. inflamaţie şi instabilitate a oricărui component al aparatului extensor al genunchiului. � Vezi Bandajul adeziv

:':1! . .

... ·: ..

.( f

Orteză de şold genunchi - gleznă picior (femuro--podalică)

Orteză pentru gleznă picior fixă

;:.;

Orteză de genunchi fixă

Orteză de genunchi mobilă, Thuasne LigoRex evolution R.O.M

C. ORTEZELE SPINALE I. GENERALITĂŢI Ortezele spinale sunt dispozitive externe utilizate pen­ tru a susţine sau corecta postura şi aliniamentul coloanei vertebrale. Eficienţa unei or1eze spinale este determinată de corectitudinea prescripţiei, care, la rândul ei, depinde de scopul prescrierii şi de indicaţiile şi limitele de acţiune ale fiecărei orteze. Majoritatea sunt indicate pentru utilizare tem­ porară, în diferite suferinţe, de la simple sindroame dureroase miofasciale până la sindroame de instabilitate vertebrală de cauze variate. În funcţie de materialele de fabricaţie folosite, se întâ!nesc două tipuri de orteze spina­ le: flexibile şi rigide. Clasificarea cea mai folosită este cea topografică (vezi tabelul 1)

Obiectivele indicaţiei ortezelor spinale Utilizarea ortezelor spinale pentru tratamentul durerii lombare, pentrn limitarea mobilităţii spinale sau pentru ameliorarea tulburărilor de postură datează de multă vre­ me în practica medicală. În acest moment, orteze!e spinele sunt indicate în ve· derea obţinerii unuia sau rnai multora dintre următoarele obiective: -- prevenirea şi/sau corectarea deformităţilor şi poziţiilor vicioase (de ex., corectarea scolizelor şi cifozelor) - controlul durerii (prin căldură locală, efect de masaj local, limitarea mobilităţii locale, reducerea încărcării) - stabilizarea segmenteior vertebrale

Cinteză 80 · -· - ·- -----· . -··----·---............Delia ------·

---·-

- imobilizarea coloanei după traumatisme S&\.I. după intervenţii chirurgicale - reducerea încărcării axia!e -· ameliorarea funcţiilor coloanei vertebrale - menţinerea memoriei kinestezice (pentru mişcările interzise) Durata de utilizare a ortezelor spinale variază în funcţie de scopul propus. Ortezele prescrise pentru controlul durerii se poartă până la remisiunea acesteia, în timp ce ortezele de stabilizare după t racturi vertebrale fără deplasare sau după intervenţii chirurgicale se poartă minimum 6-12 săp­ tămâni, pentru a permite vindecarea. Cauze de abandon: - disconfort sau durere locală ·- - complicaţii directe (leziuni tegumentare, osteopenie, compresii de nervi periferici şi vase, osteopenie, atrofie musculară) - creşterea consumului energetic pentru ambulaţie sau activităţi uzuale zilnice -- afectarea funcţiilor respiratorie şi cardiocirculatorie - modalitate incomodă de aplicare şi de scoatere - design neplăcut

a coloanei de anatomie functională Notiuni ' ' vertebrale Coloana cervicală, formată dln şapte vertebre, este cea mai mobilă, permiţând mobilizarea în trei planuri: flexie­ extensie, înclinare laterală, rotaţie. În general, mişcarea de flexie este mai amplă decât cea de extensie. Articulaţia dintre occiput şi vertebra C 1 permite mişcare amplă de flexie-extensie, celelalte două direcţii de mişcare fiind mai limitate. Articulaţia atlantoaxială realizează aproape trei sferturi din amplitu dinea mişcării de rotaţie a întregii coloane

··-----··." ...___.. ______C. Ortezefe �naio -----·-··-- --·---BI.

cervicale, iar ·,nclinarea laterală se produce mai ales la ni­ velul regiunii C2-C6. Cea mai amplă mişcare de flexie-extensie are loc la nivelul C5-C6, urmat de nivelul C6-C7 şi de C4-C5. Mişcările în articulaţia atlantoaxială se pot produce in­ dependent de segmentele inferioare. Segmentul C3-C6 este mai mobil decât segmentul subiacent. Efectele diferitelor orteze asupra mobilităţii cervicale a fost intens şi susţinut studiat. În funcţie de mişcarea ce se doreşte a fi limitată şi de gradul de limitare necesar, se poatet recomanda un tip sau altul dintre numeroasele orteze exis­ tente în momentul de faţă. Pe de altă parte, însă, nici unul dintre modelele existente nu realizează o imobilizare cervicală completă. Ortezele cervicale, pe lângă gradul de mobilitate cervicală, mai ţin cont şi de alte caracteristici ale regiunii: suprafaţa mică de contact, prezenţa unor organe vitale în zonă (trahee, vase sanghine mari, plexuri nervoase, larin­ ge). Este necesar, astfel, un echilibru între capacitatea de imobilizare şi gradul de confort şi siguranţă. Coloana toracală este cea mai puţin mobilă. Flexia este mai amplă decât extensia, înclinarea laterală creşte spre caudal, în timp ce rotaţia scade în aceeaşi direcţie. Coloana lombară prezintă mişcare de flexie-extensie amplă, în schimb rotaţia axială este minimă. Ortezele toracale includ adesea şi porţiunea lombară sau lombosacrată. Ele sunt construite pe principiul siste­ mului de presiuni în trei puncte, în cam este utilizată şi presiunea intraabdominală. Compresia abdominală are rol în contrabalansarea lordozei lombare, scăderea mobilităţii intervertebrale şi preluarea încărcării de la nivelul vertebrelor şi discului intervertebral. Purtarea unei orteze dorsolombare scade nevoia de contracţie a muşchilor stabilizatori ai coloanei (abdominali şi erectori spinali); aceasta duce la scăderea forţelor compresive ce actionează asupra discurilor intervertebrale. În plus, scăderea nevoii de contracţie musculară duce la

·--···- - -..·· ------ -- · --. .�-- -··-· ·--...--Cinteză ----.. --...---·---·---·Delia

82 ..

relaxarea erectorilor spinali şi înlătură, astfel, o sur să de durere la nivelul coloanei vertebrale. Rolul ortezelor lombare şi lombosacrate în limitarea mobilităţii vertebrale nu a fost atât de amănunţit studiat ca pentru ortezele cervicale. Restricţia de mişcare se realizea­ ză prin aplicarea unui sistem rigid de presiune în trei puncte: două forţe de amplitudine egală, contrabalansate de o a treia f orţă în sens opus, astfel ca suma lor să fie egală cu zero. Gradul de restricţionare a mobilităţii variază în funcţie de design; concomitent, se asigurii un feedback pro­ prioceptiv continuu, care promovează comportament postural şi de rnişcare pozitiv, protectiv pentru coloană. Creşterea presiunii abdominale şi intratoracale, relaxarea musculară, controlul durerii şi restricţia de mobi­ litate vor duce şi la ameliorarea posturii şi aliniamentului; se explică, astfel, utilitatea ortezelor vertebrale în stabilizarea şi, chiar, corecţia scoliozelor. Sintetizând, în construirea unei orteze spinale se ţine cont de următoarele principii mecanice: - menţinerea echilibrului forţelor orizontale - menţinerea şi folosirea presiunii intratoracice şi intraabdominale. Deşi există oarece controverse în ceea ce p riveşte roiul acesteia, se acceptă faptul că mtezele rigi­ de exerc ită tensiune asupra cavităţii abdomin ale, determinând creşterea presiunii întraabdominale, care, la rândul ei, preia din presiunea intradiscală, mai ales în timpul anteflexiei. ·- malizarea sistemului de presiune în trei puncte în general, pentru prescripţie, se ţine cont de faptul că leziuni le la nivelul structurilor posterioare creează mai mare instabilitate pe flexie, în timp ce leziunile anterioare deter­ mină instabilitate mai mare pe extensie.

······--------·---·--·----· C. OrteLeie SPit:!!!_ le _____,__

83

li. ORTEZELE CERVICALE Ortozele cervicale au, de regulă, mari dificultăţi în restricţionarea mişcării; ele au, mai curând, rol de menţinere a memoriei kinestezice şi de relaxare a ţesuturilor moi din regiunea cervicală. Se împart în: orteze cervicale propriu­ zise (CO). orteze cervicocefa lic e (HCO) şi orteze cervicotoracice (CTO). Ortezele cervicale propriu-zise sunt colarul uşor şi colarul rigid. Co/arul uşor (Figura 36a) are următoarele efecte: - asigură căldură locală şi confort psihologic, - asigură suport pentru cap în timpul sindroamelor algice cervicale acute ·-diminuă contracturi le musculare, - previne sau controlează modificările de postură şi instabilitatea cervicală - are rol de feedback proprioceptiv Diverşi autori menţionează, pentru colarul uşor, valori variate de scădere a amplitudinii mişcărilor coloanei cervicale (tabel 2), limitarea mai importantă fiind pentru flexie-extensie. Co/arul rigid este folosit ca suport al capului în t impul durerilor cervicale acute, pen­ tru diminuarea contracturii musculare în spon dilodiscar­ troză şi în spondil oliză, pentru a asigura stabilitatea şi pro­ tecţia cervicală, înainte şi dupa aplicarea ortezei de tip halo. Colarul rigid asigură o limitare ceva mai mare a m işcării pe � � direcţia flexie-extensie (tabel 1) FIGURA 36.a Ortezele cervicocefalice

84 -·-- --.... -----·- ..

Delia Cir:te: ă...--.-------·-._...... ----···---.....-..�-·------------·7

TABEL 2. Limitare F-E (%)

Limitare iateraiitate (%)

Limitare r-:.tatie (%)

3% F26% E

10%

10-\5%

75% F-E

60-75%

25·50%

Ortuza Philai:Jelphia

50-75% F·E

30·35%

60-65%

Orteza Miami .J

55-75% F·E

50·65%

0·25%

Orteza Malibu

40·50% F-E

0%

40%

Orteza SOMI

75% F-E

15-35"1„

40·66%

85% F-E

50-60%

75'}6

()0-92%

97-99%

85%

0%

Tip de orte?.a ce1vicaia Celar lJS()r Cvlar rigid

.....Orte:.:.l Yale

Ortcza Halo

Orteza tip Minerva

I

°

88-96 /., F·E

so-ss%

!

-!-

sunt numeroase, diferenţa dintre ele fond dată mai puţin de eficienţa în asigurarea imobilizării ceivicale, cât mai curând de elemente de design şi material de fabricaţie ca.re ameliorează complianţa pacientului. Majoritatea include un suport special pentru occiput şi bărbie; unele au în componenţă şi un suport pentru claviculă. Deşi aceste suporturi au rolul de a imobiliza mai eficient coloana cervicală, ele pot provoca şi neajunsuri, cum ar fi leziuni tegumentam, dacă sunt purtate vreme îndelungată şi nu sunt ajustate îndeajuns de bine. Indicaţiile ortezelor ceJVicocefalice se referă la toate situaţiile de suferinţă ale regiunii cervicale. în care coloana este stabilă. Co/arul Philadelpia (Figura 36.b) este orteză semirigidă, construită din material plastic; poate avea o extensie t oracală, mai \ ales dacă suferinţa cervicală inte)� \/) resează segmentul C6-T2. Eficienţa de imobilizare este preze ntată FIGURA 36.b în tabelul 1. Este dificil de curăţit.

1·

·-···--·----·--- · .. ·---····· __ C. Onezeie spinale

----··--····--·---·-_BS

Indicaţiile pentru . :·-i�?�' i�l,r,=. /.: acest colar se referă la ....�' � � imobilizarea cervicală în ...._._..,�-� \...r �.. următoareie situaţii: m li I - status după inter­ FIGURA 37. venţie chirurgicală la Clasificarea Denis nivel cervical anterior - după fractură de vertebră C2 de tip I Denis (Figura37} - după discectomie anterioară -- în cazul s uspiciunii de traumatism cervical la pacienţi inconştienţi -- fractură�tasare de corp vertebral -- instabilitate cervicală - după îndepărtarea ortezei de tip halo Co/arul Miami J. este construit din polietilenă, uşor de spălat, a.iustabil. Caracteristicile sale funcţionale sunt prezentate în tabelul 2. Asigură o limitare mai mare a mişcării de înclinare laterală faţă de coiarul Philadelphia. Indicaţiile sunt similare. Co/arul Malibu este tot o orteză semirigidă., ajustabilă, la care şi sprijinul pe bărbie este ajustabil. Caracteristicile sale funcţionale sunt asemănătoare cu cele ale colarulu, anterior (tabel 2). Un alt colar asemănător este co­ /arul Aspen. Co/arul Jobst a fost conceput pen­ tru transportul persoanelor incon­ ştiente cu posibile leziuni cervicale. El asigură contact ferm la nivelul sternului şi mandibulei. Asigură imobilizare relativ egală pe toate axele de mişcare. Ortezele cervicotoracale asigu­ ră o restricţie mai mare de mobilitate. mai ales p e regiunea inferioară a coloanei cervicale. Ele au aceleaşi indicaţii ca ortezele cervicocefalice, la care se adaugă şi fracturi vertebrale FIGURA 38. cu instabilitate minimă.

I;t

��.:

�;.

:,.

\ ()

86

Delia Cinteză ��---�-�-���������

Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandib�lar lmobilizer) (Figura 38) este o orteză rigidă alcătuită din tr�i părţi; ea prezintă o extensie toracală anterioară în prelungi­ rea procesului xifoid, nişte chingi de plastic ce trec peste umeri şi se încrucişează anterior şi, uneori, o piesă de fixare a bărbiei. Poate fi ajustată pentru a asigura restricţia dorită de mişcare. Este deosebit de eficientă în controlul flexiei în articulaţiile C 1-C2 şi C2-C3. Este adesea indicată după intervenţiile chirurgicale la nivelul coloanei vertebrale. Ca­ racteristicile sale funcţionale sunt prezentate în tabelul 2. Indicaţiile particulare de utilizare a ortezei SOMI sunt: - imobilizare în instabilitatea atlantaxială din poliartrita reumatoidă (în care este afectată mai ales flexia) -- imobilizare în fractura de arc posterior la nivel C2 (în care flexia produce progresia instabilităţii) Orteza Yale este. de fapt, orteza Philadelphia cu extensie toracică. Este mult utilizată pentru situaţii cum ar fi: - imobilizare după fractură de corp vertebral C1 cu ligament transvers intact - imobilizare după fractură cervicală tip Denis III operată - imobilizare pentru fractură tip Denis I - în caz de fractură Hagman (spondilolisteză C2) - în fractura te tip Jeferson (fractura cominutivă cu deplasare a C 1) - după fracturi cervicale stabilizate chirurgical Centura Gui/ford asigură o limitare mai mare a mobilităţii pe direcţia flexie-extensie în sementul C3-T2. Este indicată în fracturi vertebrale în zona C2-T2 cu instabilitate minimă şi postoperator (intervenţie în aceeaşi zonă). Orteza tip halo este indicată în mod special pentru fracturile instabile cervicale şi toracale până la T3 şi pentru luxaţiile cervicale severe; ea asigură cea mai mare limitare de mobilitate dintre toate ortezele cervicale. Este formată dintr-o vestă alcătuită din patru părţi, care se întinde uneori până la nivelul crestelor iliace. Această vestă este ataşată de un inel din metal sau grafit (sau, mai nou, materiale care să permită efectuarea examinării RMN) fixat cu şuruburi la

. . -----------·--- C. Orteze!e spinale

·--- 87

nivel frontal şi parietooccipital. Vesta trebuie să fie uşoară şi bine fixată la nivelul trunchiului, pentru a nu se produce forţe de forfecare sau de tracţiune care să slăbească şuruburile. Aplicarea ortezei se face treptat, urmând câţiva paşi obligatorii standardizaţi într-un protocol. Mărimea vestei va fi în funcţie de circumferinţa toracelui la nivelul apendicelui xifoid; gâtul trebuie posturat în poziţie neutră; dacă este în hiperextensie, poate să apară disfagie. Indicaţiile de prescriere pentru orteza de tip halo sunt: - fracturile la nivelul C2 de tip Denis I, li (şi chiar III până în momentul intervenţiei chirurgicale) -frae,1urile la nivel C1 cu ruptura ligamentelor transverse - instabilitatea atlantoaxială în poliartrita reumatoidă - fracturi le de tip Denis I, indiferent de localizare - după intervenţie chirurgicală de tip artrodeză cervicală - după infecţii drenate sau după rezecţii tumorale în condiţiile unei coloane cervicale instabile - după traumatisme vertebrale cervicale cu interesarea măduvei. Contraindicaţiile de folosire pentru această orteză se referă la: - traumatism cranian concomitent cu cel vertebral - leziuni tegumentare infectate la nivelul scalpului - instabilitate cervicală cu ruptură ligamentară severă - fracturi vertebrale de tip Denis li şi III cu instabilitate cervicală (se imobilizează în hal.o numai până în momentul interveţiei chirurgicale) - instabilitate cervicală cu implicarea articulaţiilor faţetale, ultimele trei fiind contraindica�i relative. Caracteristicile funcţionale sunt prezentate în tabelul 2. Diversele studii au arătat că această orteză restricţionează mobilitatea cervicală pentru mişcarea de flexie-extensie cu 90-95%, mişcarea de înclinare laterală cu 92-96%, iar rotaţia cu 98-99%. În timpul purtării ortezei de tip halo pot să apară complicaţii numeroase, cu o frecvenţă relativă foarte variabilă:

Delia Cinteză --··--......-----·-..--------.....-..---------------- ·-

88 -

-- durere şi redoare la nivel cervical (80%) - slăbirea şuniburilor (60%) -- leziuni tegumentare (30%) - infecţie tegumentară (20%) -durere la locul de inserţie al şuruburilor (15-20%) - dislocarea şuruburilor (10%) şi migrarea inelului - tulburări de ventilaţie (8-10%) - leziuni neurologice periferice (1 ·2%} -- disfagie (1-2%) - vindecare inadecvată a structurilor traumatizate -· puncţia accidentală a durei (1 %) Prescrierea unei orteze de tip halo trebuie să ţină cont de câteva principii: 1 _ vindecarea adecvată a fracturilor şi leziunilor ligamentare necesită o durată de purtare a ortezei de cel puţin 3 luni 2. după îndepărtarea ortezei halo, pacientul trebuie să poarte o orteză cervicocefalică, în paralel cu urmarea unui program de recuperare, până la refacerea corsetului muscular 3. dintre pacienţii cu dislocare a articulaţiilor faţetale, doar aproximativ jumătate îşi recâştigă stabilitatea cervicală; în schimb, această evoluţie favorabilă se întâlneşte la pes­ te 2/3 dintre cei fără afectare a articulaţiilor faţetale. Este, deci, importantă stabilizarea chirurgicală în caz de disloca­ re faţetală pentru a ameliora rezultatele 4. atât înainte cât şi după reducerea dislcaţiei faţetale este necesar un examen neurologic amănunţit Trecând în revistă principalele caracteristici ale ortezelor cervicale prezentate, se pot concluziona următoarele: -· toate ortezele cervicale tind să controleze mai bine flexia decât extensia - octeza de tip halo este cea mai eficientă 'in controlul global al mobilităţii cervicale la toate nivelurile şi cel mai eficient în controlul flexiei în segmentul C1-C3; este urmat r,a eficienţă de orteza cu patru segmente şi de cele cervictoracale

·-··· .. -··----------·-· C. Ortezele 52.inale

______ 89

- orteza cervicotoracală pare a fi cea mai eficientă în controlul mişcării de flexie-extensie pe sementul C3-T1 , iar SOMI este cel mai eficient în restricţionarea flexiei pentru sementul C1-C5, în schimb este mult mai puţin eficient în controlul extensiei - halo este cel mai bun în limitarea înclinărilor laterale şi a rotaţiei în segmentul C1-C3 1 urmat de alte orteze cervicotoracale

90

Delia Cinteză

III. ORTEZELE TORACOLOMBARE ŞI TORACOLOMBOSACRATE Ortezele toracolombare (TLO) sunt indicate pentru suferinţe ce interesează mai ales segmentul T6-L2. Cele mai cunoscute sunt: orteza d e hiperextensie CASH (Cruciform Anterior Spinal Hyperextension), orte:za de hiperextensie Jewett, orteza Korsain, ort eza Taylor şi orte.za Knight-Taylor. Ultime­ le două sunt concepute pen­ tru c ontrolul combinat al mişcării de flexie-extensie si lateralitate. Cel mai adesea, ele sunt folosite în varianta extinsă la nivel sacral, de aceea sunt descrise ca FIGURA 39. orteze toracolo mbosacrate (TLSO) (Figura 39). Orteza de hiperext ensi e CASH (Figura 40) este o orteză gândită strict pentru controlul flexiei. Este alcătuită din două suporturi la nivel sternal şi pubian şi chingi care se încrucişează în regiunea toracolombară, unde există un al treilea suport (sistem cu trei puncte de presiune). Indicaţiile de utilizare se referă la toate cazurile în care este nece­ sară limitarea flexiei şi la reduce­ rea cifozei !a pacientele cu oste­ FIGURA 40. poroză. Ea asigură o restricţionare

·---------···-- C. Ortoz�inale

91

importantă a mişcării de flexie-extensie în segmentul T6L 1; practic nu limitează deloc inflexiunea laterală şi rotaţiile la nivel lombar superior. Rezultatele sunt discutabile. Are avantajul de a fi uşoară şi uşor de aplicat ori de scos, dar e dificil de ajustat. Folosirea ei este contraindicată în fracturile de tip Denis III şi în fracturile compresive vertebrale din osteoporoză. Orteza de hiperextensie Jewett (Figura 41) foloseşte, de asemenea, sistemul cu trei puncte de presiune reprezentate de două suporturi anterior şi unul posterior. Este una dintre cele mai vechi orteze toraclombosacrate. Ca şi orteza CASH. ea limitează flexia în segmen­ tul T6-L1, fără să influenţeze semnificativ celelalte direcţii de mobilizare ale coloanei lombosacrate. Este uşoară, ajustabilă, dar forţele de presiune sunt concentrate pe arii mici, ceea ce poate determina disconfort local. În plus, neavând suport abdominal, nu foloseşte acţiunea presiunii intraabdominale. Indicaţiile sunt ameliorarea durerii în cazul fracturilor compresive vertebrale nedatorate FIGURA 41. osteoporozei şi imobilizarea după fracturile toracolombare stabilizate chirurgical. Este contraindicată în: fracturile vertebrale tip Denis III, fracturile vertebrale compresive situate deasupra nivelului T6 şi în fracturile compresive din osteoporoză. Explicaţia interdicţiei de utilizare a ortezelor de hiper­ extensie în fracturile vertebrale compresive din osteoporoză constă în faptul că aceste orteze determină dezvoltarea unor forţe excesive de hiperextensie, care, în condiţiile unei rezistenţe osoase diminuate, pot cauza fracturi de masiv posterior. Datorită faptului că rotaţia nu este controlată, ortezele de hiperextensie nu sunt folosite în instabilitatea vertebrală. Orteza TLSO Taylor a fost fabricată pentru prima dată de cel al cărui nume îl poartă pentru a imobiliza şi susţine

------------�--

Cinteză 92 ... ----·---· -·--------·-Defia �

coloana pacienţilor cu boală Pott. Este o o:teză ce asigură control predominent pentru axui de mişcare fl�xie-extensie şi pentru mişcarea de lateralitate. Este formată dll'ltr-o bandă lată pelvină, 2 benzi posterioare paraspinale ce s� întind până la umeri şi care scad cifoza dorsală prin dezvo"'-ar'=a unor forţe direcţionate anterior şi o bandă transversă. anterioară în regiunea toracală medie. Benzile posterioare sunt prinse de banda toracică prin intermediul unor chingi care trec peste umeri. Orteza mai are nişte întărituri axilare, care reduc şi mai mult cifoza dorsală şi un suport abdominal, care creşte presiunea intracavitară. Eficienţa sa este reală doar dacă chingile axilare sunt strânse până la limita de disconfort. Indicaţiile ortezei Taylor sunt actualmente doar fracturi le stabile prin osteoporoz.ă care au determinat cifoză. Dacă suferinţa necesită imobiliza„e strictă, orteza Taylor nu o poate realiza, deci nu va fi recomandată. Orteza Knight-Taylor este o combinaţie între orteza lombosacrată Knight şi orteza Taylor, deja prezentată. Este o orteză concepută pentru a asigura controlul mişcărilor de flexie-extensie şi lateralitate. Este formată din mai multe benzi late: una pelvină, la nivelul joncţiunii sacrococcigiene, una toracică, situată sub unghiul inferior al scapulei şi două benzi posterioare paraspinale; lateral, există bare de întărire, care pot fi din aluminiu. Poate prezenta şi întărituri axilare, care au ca rol reducerea mai accentuată a cifozei toracale. In dicaţiile acestei orteze sunt: durerile severe musculoligamentare şi fracturile toracolombare stabile ori stabilizate chirurgical. Ortezele cervicotoracolombosacrate (CTLSO) sunt folosite mai ales pentru tratamentul scoliozelor şi cifozelor. Există numeroase variante, unele fiind alcătuite din părţi prefabricate care se ajustează în funcţie de particularităţile pacientului. Un exemplu îl constituie corsetul Milwaukee, care are o piesă cervicală cu suport la nivel occipital, care este fixată prin intermediul a patru bare metalice de o vestă rigidă din plastic ce acoperă segmentul toracolombosacral;

C. Ortezele spinale

93

uneori există şi o extensie la nivelul pelvisului. Cele trei părţi pot fi modificate separat şi adaptate nevoilor pacientului. Eficienţa acestui corset în corecţia curbelor scoliotice este printre cele mai mari între corsetele cu această indicaţie (20'% corecţie într-un an de purtare neîntreruptă). Toate corsetele pentru cifoscolioze, inclusiv cele mo­ derne, fabricate din materiale terrnoformabile uşoare, sunt dificil de suportat; trebuie purtate 23 de ore pe zi, fiind scoase doar pentru programul de ex erciţii şi pentru igienă. Complianţa pacienţilor pentru utilizarea ortezelor TLSO sau CTLSO este deosebit de scăzută. Ortezele lombosacrate, în funcţie de mişcarea predminent restricţionată, sunt orteze pentru controlul mişcării de flexie-extensie şi lateralitate (centura "spătar", centura Knight) şi orteze pentru controlul extensiei şi lateralităţii (centura William, corsetul standard lombosacrat). Orteza tip "centură-spătar de scaun"este exemplul tipic de orteză rigidă care realizează control pe flexie-extensie şi lateralitate. De obicei, este construită din metal sau plastic. Cuprinde: o bandă toracică sub vârful scapulei, o bandă pelvină la joncţiunea sacrococcigiană, două benzi întărite paraspinale lombosacrate, suport abdominal legat prin chingi de benzile paraspinale. Suportul abdominal şi benzile paraspinale blochează mişcarea de flexie - extensie, mai ales în segmentul L 1-L4, iar benzile laterale şi transversale controlează mişcare§! de lateralitate, pe care o limitează cu aproximativ 45%. ln plus, construcţia acestei orteze contribuie la descărcarea discurilor intervertebrale de forţele de presiune ce acţionează asupra lor, forţe pe care le re·· distribuie către ţesuturile din jur. Este indicată mai ales pentru pacienţii cu durere lom­ bară inferioară pentru controlul durerii şi pentru menţinerea memoriei mişcărilor nerecomandate şi mai puţin pentru îngrijirea fracturilor vertebrale. Se mai foloseşte post­ laminectomie sau după alte tipuri de operaţii pentru hernie de disc lombară. Orteza Knight are un design similar, cu benzi laterale

�fto QrOf.lI

Delia Cintez� -----.-...·---··---�..--.�---------··---·-· -,.-··------

94

de întărire în plus, permiţând, ast'i�I. un mai bun control pentru mişcarea de lateralitate. Esto indicată în durerea lombară joasă de cauză musculoligamei,tară, vertebrală sau discogenă; poate fi folosită şi la pacier.ţii candidaţi pentru stabilizare chiruricală_ Pentru cei cu spondilolistezis, dacă simptomatologia dureroasă este controlat ă doar în timpul purtării ortezei, în ciuda unui program adecvat de exerciţii fizice, stabilizarea chirurgicală este o opţiune. Orteza William (Figura 42) este o orteză spinală simplă, dinamică, concepu­ tă pentnJ controlul extensiei şi inflexiunii la­ terale. Este alcătuită dintr-o bandă elastică la nivel abdominal, care permite anteflexia, două benzi rigide, una pelvină şi alta toracică, unite între ele prin două benzi la­ terale şi prin benzi mai subţiri, oblice. Sis­ temul de presiune în trei puncte dezvoltat astfel va duce la limitarea extensiei şi lateralităţii. Flexia trunchiului nu este limi­ tată. Este o orteză indicată în spondilolize şi spondilolistezis. Este contraindicată la cei cu fracturi compresive. FIGURA 42 Altă orteză cu funcţii asemănătoare este corsetul lombosacrat standard (Figura 43). Corsetul (centura) .) sacroiliac se întinde de la creasta iliacă la marele trohanter, iar anterior până la nivelul simfizei pubiene. Realizează creş­ terea presiunii intraab­ dominale şi feedback ki­ nestezic pentru corecţie posturală. Se indică în instabilitatea sacroilîacă şi FIGURA 43. postpartum.

DISPOZITIVE MEDICALE

! ! )•

..

: ;

. . ..

-

'fî7t:1tli:.

·i

-�

L

l 1

. ·i·

j·

·+

·0tte2ă

. .

··.··

.

.

.

. ..

. t:orocqlomboscocrală- · · corset MUwoukee·

- · - r·i. · - . - �' -· -·

. . ..,:orf;z, ·.

. . . ·.. .to.rodcă cervko ..., �· . . ...· ··

. i

! !

·---��-!�:-��-:�:_;_������----���-��� :J:_. j

?ftTSf18'.%fia�i1:«,;,

· WS

.Sf: ...

��-,· .. · :.

·�i

}ţ

.,. 'Z..

"

,·

Jt·

f

·�..

•

Orteză . torocolombosocrol6-.. corset Cheneou

'li..�\,

Ortezo··· toracolombosoaolă„ . corset Boston· .

f

D. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR I. GENERALITĂŢI ln suferinţele membrelor superioare, ortezele sunt fo!osite pentru a facilita sau menţine câştigurile funcţionale determinate de diferite tipuri de tratamente (chirurgicale, medicale sau induse de tratamentul fiziokinetic) şi pentru a încuraja utilizarea membrului superior, în special a mâinii, pentru autoîngrijire şl activităţi profesionale sau recreaţionale. Ele pot restricţiona sau ajuta o mişcare, în funcţie de scopul propus şi favorizează transferul forţelor de încărcare din zonele ce trebuie protejate. În general, ortezele pentru membrul superior sunt prescrise pentru unul sau mai multe dintre următoarele motive: -· suportul segmentului - menţinerea sau refacerea aliniamentuiui - protecţia segmentului respectiv. Se urmăreşte astfel menţinerea sau creşterea mobilităţii articulare, a forţei musculare şi a coordonării, în final obţinându-se optimizarea funcţiilor membrului superior. Utilizarea unei orteze la nivelul membrului superior poate fi folositoare în: îmbunătăţirea funcţiilor mâinii, ameliorarea controlului funcţional şi a direcţiei de mişcare, imobilizare sau posturare, atunci când este cazul.

Indicaţiile principaie pentru prescrier€:a unei orteze la nivelul unui segment al membrului superior. care sintetizează comentariile de până acum, sunt:

Delia Cinteză -------·-------------·

98

• Repausul • Corecţia deformări, poziţii vicloase • Facilitarea exerciţiilor terapeutice • Substituţia funcţiilor pierdute Din punct de vedere al patologiei, indicaţiile se referă la: - patologie postraumatică şi postchirurgîcală (chirurgia tendoanelor, leziuni articulare etc.) -- leziuni de nervi periferici - sindroame dureroase intense (distrofia simpatică reflexă, poliartnta reumatoidă, sindromul de tunel carpian etc.) ·-- situaţii care necesită ameliorare funcţională (sechele postaccident vascular cerebral, scleroza multiplă, leziuni medulare etc.). Tipurile de orteze pentru membrul superior- de bază sunt două: statice şi dinamice. Cele statice sunt utilizate pentru: - punerea în ·repaus a articulaţiilor şi controlul durerii - scăderea contracturilor musculare ori a spasticităţii - pentru refacerea aliniamentului - după intervenţii chirurgicale pentru a permite vindecarea optimă a ţesuturilor - pentru subtituţia unor funcţii pierdute. Se contraindică utilizarea lor un timp prea îndelungat. Prescrierea va sublinia faptul c ă orteza nu trebuie să cuprindă şi articulaţii învecinate sănătoase, datorită efectelor negative ale imobilizării asupra funcţiilor articulare. Ortezele dinamice au unele părţi componente mobile, datorită cărora permit mişcări controlate ale segmentului interesat. Această mişcare se face prin intermediul unor surse de energie interne sau externe. Sursele externe pot fi reprezentate de arcuri, elastice, scripeţi, sisteme electrice sau pneumatice. Sursele de energie internă se referă la mişcări promovate prin intermediul mobilizării unei alte părţi a corpului. Prescrierea ortezei trebuie să cuprindă şi mişcarea sau mişcările care trebuie asistate. Durata de purtare a ortezei variază, în funcţie de patologie şi de obiectivul propus. În general, este vorba de

O. Ortezarea membrutui�ynor _______ 99

o durată de 1-2 luni sau până la vindecare. Orteza se va purta zilnic, o perioadă iniţială de 2·3 ore, de câteva ori pe zi, care va creşte treptat, în funcţie de toleranţa pacientului. Unele orteze sunt indicate pentru a fi purtate noaptea. Materialele de fabricaţie preferate sunt cele plastice termoformabile, în detrimentul metalelor, deoarece ortezele destinate rnembrului superior trebuie să fie în mod particular uşoare, adaptabile, estetice şi nedeformabile. P�escrierea, ca şi în cazul celor1alte tipuri de orteze, trebuie să fie precedată de evaluarea completă a pacientului (diagnostic etiopatogenic, diagnostic funcţional global, detalierea deficitelor motorii şi senzitive, gradul de mobili­ tate articulară, descrierea mişcărilor ce necesită asistare etc.). De asemenea, evaluarea trebuie să cuprindă stabili­ rea prognosticului funcţional, a duratei de purtare a ortezei şi a gradului de complianţă a pacientului. Ca o apreciere generală, deficitele motorii sunt relativ uşor de compensat, în timp ce deficitele senzitive sunt greu, dacă nu chiar imposibil de compensat cu ajutorul unei or1eze. Mai mult, prezenţa acestora din urmă face dificilă purtarea unor orteze prescrise pentru alte tulburări (motorii sau de mobilitate articulară). Pacienţii cu durere beneficiază de orteze de repaus, care reduc mobilitatea şi realizează stabilizare articulară externă. La cei cu deficite motorii multiple, regula de bază o constituie ortezarea pentru deficitul cel mai im­ portant din punct de vedere funcţional pentru viaţa de zi cu zi a pacientului. Prognosticul funcţional bun va duce la indicaţia purtării unei orteze prefabricate sau din material termoformabil la temperaturi joase. Evident, pentru leziuni severe, definiti­ ve, se recomandă orteze din material termoformabil la temperaturi înalte, adaptate fiecărui pacient în parte, în funcţie de deficite şi de patologia asociată; este obligatorie, în astfel de cazuri, testarea complianţei pacientului cu orteze provizorii. Tipuri de design pentru ortezele de membru superior: - Orteze nonarticulare - exemplu: atela pentru fractura umerală care asigură suport circumferenţial la nivelul 1 /3 superioare a braţului.

Cintezi1 ---· -·- --·�---- -.. ·--Deiia --·--... --..---- ----·-- . -------·-----

iOO

...

- Orteze statice cu blocarea selectivă a mobilităţii permit mişcarea doar pe singură direcţie (cum sunt ortezele inelare de deget sau ortezele statice cu blocarea extensiei metacarpofalangienelor în leziunile de nerv ulnar) - Orteze staticEi seriate - necE?sare pentru refacerea treptată a mobilităţii unei articulaţii postoperator sau după o perioadă lungă de imobilizare (de ex.: ortezele statice senate· de cot, indicate pentru refacerea extensiei cotului) - Orteze statice progresive - pentru refacerea mobilităţii printr-un rnecanlsm de tracţiune - întindere proresivă; de ex. orteza de tip MERiT. concepută pentru reantrenarea flexiei degetelor la cei cu redoare în exten.sie a acestora; ea asigură 'întinderea progresivă a ţesuturilor retracturate cu ajutorul unui sistem de tracţiune asemănător corzilor de chitară. -- Ortezele dinamice de tracţiune- realizează tracţiune articulară continuă, concomitent cu mişcarea controlată a articulaţiei respective - Orteza de tenodeză - o orteză concepută pentru a ameliora funcţionalitatea mâinii în afecţiunile neurologice severe cu afectarea globală a funcţiei membrului superior; de ex.: orteza de tenodeză în care extensia activă a degetelor produce prin acţiune de tip tenodesîs pe flexorii ciegetelor o flexie controlată pasivă la pacienţii cu tetraplegie. - Orteza cu mobilizare pasivă continuă - este un dispozitiv electric care mobilizează articulaţia pe amplitudinea de mişcare dorită; este indicată pentru a menţine supleţea articulară. -- Ortezele prefabricate -- despre care se afirmă că sunt 13.cute să se potrivească oricui, dar, de fapt, nu se potrivesc nimănui_

----·- D. Ortezarea membrului s�erior_______î!l.!..

li. ORTEZELE DE MÂNĂ Particularităţi anatomice şi funcţionale de care se ţine seama în prescripţia unei orteze de mână: 1. Edemul (postchirurgical, posttraumatic, din distrofia simpatică reflexă, la sechelarii postAVC); duce adesea la redoare articulară. Orteza poate agrava edemul, mai ales la pacienţii cu tulburări cognitive. Apariţia sau agravarea sa sub orteză necesită monitorizare atentă şi, chiar, înlăturarea ortezei. 2. Funcţia de organ principal al sensibilităţii. Pe de o parte, aplicarea unei orteze inadecvate pe zonele cu sensibilitate superficială afectată poate duce la leziuni de presiune. pe de alta, o orteză prea strânsă poate afecta sensibilitatea în zonele critice, mai ales pentru sensibilita­ tea tactilă (vârful degetelor). Oricum, o orteză nepotrivită, datorită disconfortului pe care îl generează, va duce la refuzul pacientului de a o purta. 3. Mâna este un segment pluriarticular; unele articulaţii trebuie imobilizate, dar, în acelaşi timp, orteza trebuie să permită mişcarea liberă a celorlalte. Ex.: orteza pentru blocarea articulaţiilor metacarpofalangiene 4. Arhitectura mâinii. Mâna are o structură anatomică complexă, datorită căreia poate executa mişcări fine, de mare precizie, bine coordonate şi, în acelaşi timp, puternice. Abilitatea mâinii de a executa un număr foarte mare şi divers de mişcări se bazează în primul rând pe două funcţii de bază: opozabilitatea plicelui faţă de celelalte degete şi prehensiunea, cele două fiind dependente de integritatea celor trei arcuri anatomice ale mâinii (determinate de musculatura intrinsecă a mâinii şi de aparatul ligamentar at mâinii şi pumnului). Cele trei arcuri ale mâinii sunt: -Arcul proxima! transvers sau carpal - format de oasele

102

..--·-"····

Delia Cinteză -··-----···----,...----·-------� .. ----�·---.. -·--·---···�·-----·..·---·-·-·

carpului, cu osul capitat ca cheie de boltă şi ligamentul inelar ca element de coeziune; asigură stabilitatea pumnului. - Arcul distal transvers -- format de metacarpiene şi de iigamenteie volare intermetacarpiene şi metacarpofalan­ glene; asigură opozabilitatea polîcelui. - Arcul longitudinal -· format de muşchii intrinseci ai mâinii şi de oasele carpiene, metacarpiene şi fa!agiene pentru fiecare deget; permite pensa tridigitală (three jawchuck position). Unii autori mai descriu existenţa şi a altor două arcuri longitudinatc, zise şi oblice, formate de police şi degetul al cincelea în timpul opoziţiei, respectiv de pclice, primul spaţiu interdigital şi index. �3. Cele patru funcţii ale membrului superior de care se ţine seama în prescrierea unei orteze pentru acest nivel sunt: • Întinderea membrului superior, cu mobilizarea umărului şi cotului. prin care mâna apucă sau manipulează un obiect; afectarea umărului, mai mult decât a cotului, este invalidantă pentru această funcţie, care este greu se suplinit cu orteze. • Transportarea sau mutarea unui obiect, care necesi­ tă conservarea prehensiunii digitopalmare de forţă, a stabilităţii pumnului şi umărului şi a forţei musculare a întregului membru superior; este greu de înlocuit prin ortezare. • Prehensiunea cu cele trei scheme de bază în apucarea şi ţinerea unui obiect; acest aspect a fost îndeaproape urmărit de specialiştii în ortezarea mâinii. • Eliberarea, abilitatea de a extinde degetele activ, concomitent cu relaxarea flexorilor digitali, prin care un obiect este piasat într�un anumit loc la un moment dat; şi această funcţie a beneficiat de atenţia orteziştiior Cele trei tipuri de prehensiune (Figura 44) pot fi împărţite în subtipuri: f> pensa digitodigitală: - pensa curbă sau lungă dintre vârful indexului şi vârfui policelui, ca în semnul OK sau ca în prinderea unei pense de disecţie (prehensiune de precizie)

D. Ortezarea membrului S'!f!ffflo/ ---·

��7

103

4J

� FIGURA 44.

- pensa dintre vârful policelui şi vârful oricăruia dintre celelalte degete (prehensiune de precizie) - pensa digitolaterală între police şi partea laterală a indexului (ca în prinderea creionului pentru scris, a unor obiecte subţiri şi lungi) (prehensiune de forţă) - pensa laterolaterală - între părţile laterale ale degetelor 2-5 (prehensiune de forţă) - pensa tridigitală, între vârful policelui, indexului şi mediusului -- pensa subterminală - între falangele distale ale policelui şi ale oricăruia dintre celelalte degete (pensă de precizie) • pensa digitopalmară: este un tip de prehensiune la care participă întreaga mână şi care are două forme - pensa cilindrică, atunci când în mână este prins un obiect cilindric (prehensiune de forţă) - pensa sferică, pentru apucarea obiectelor rotunde • pP.nsa digitală de forţă, cu degetele flectate ca un cârlig, folosită pentru agăţare sau pentru purtarea obiectelor grele Clasificarea ortezelor de mână. Una dintre clasificările

1--·04 - ·-------·· -

Cinteză------------·· --------··---- Delia---··---·

complexe şi complete cel mai des folosită este cea a American Society of Hand Therapits: ·- Or1eza de tenodeză -foloseşte tendinţa degetelor de a se fiecta când se flectează pumnul şi invers; utilă la tetrapiegicL ·- Ortezele de pumn -·- se termină în palmă. - Orteza de pumn-mână - se întinde până la vârful degetelor ·- Orteza de pumn - police - Orteza dB pumn - metacarpofalangiene - Orteza de antebraţ - pumn - degete ·- Orteza de mână - începe după articulaţia pumnului. -- Orteze de police -- Orteze. de degete. Există o mare varietate de orteze de mână, datorită marii varietăţi de situaţii patologice şi marii complexităţi anatomo­ funcţionale a mâinii. Vom prezenta în continuare doar câteva exemple de astfel de ortf-!Ze, care reprezintă formele de bază de la care s-a pornit în crearea diversităţii amintite. Alte orteze vor fi prezentate şi în subcapitolele ce tratează si­ tuaţii particurare, precum ortezarea 'in poliartrita reumatoidă şi în leziunife neurolgice periferice sau centrale. Orteza de mână (alte denumiri: orteza cu bază de sprijin fa nivelul mâinii sau antagonică scurtă) - a fost concepută iniţial pentru imobilizarea articulaţiilor carpometacarpiene (CMC) şi metacarpofalangiene (MCF) ale policelui şi poziţionarea acestuia în opoziţie şi abducţie (Figura 45). Se foloseşte pentru: -- prezervarea arcurilor ____ mâinii atunci când se � __ -·--·----temporizează. alte interJenţii r...� terapeutice - pentru păstrarea şi FIGURA 45. antrenarea pensei tridigitale şi digitopalrnare. Nu stabilizează pumnul. Dintre indicaţii amintim: - leziunile inflamatorii sau posttraumatice ale policelui

<-0:=

. . ---

p. Ortezarea membru_�ui superior

105

(de ex., l eziunea ligamentului colateral ulnar în hiperextensiile de police, în aşa-numi tul police ai prinzătorului, care se întâlneşte în sporturi precum skiul) - în le ziunile de nerv median -- leziuni le spinale cu nivel C6-7 - mâna hemiplegică cu pierderea opozabilităţii policelui. O variantă o reprezintă or1eza fixă din material plastic termoforrnabil care imobilizează degetele V şi IV -falangele proximale, metacarpienele şi articulaţiile metacarp­ falangiene -· în aşa-numita fractură a boxerului (fractura metacarpianului V). Orteza poate fi modificată în funcţie de locul fracturii: capul metacarpian, regiunea mediană a metacarpienelor sau baza acestora (orteza va include obli­ gatoriu şi pumnul, dar poate lăsa liberă articulaţia MCF). Durata de purtare e ste în medie de 4 săptămâni, după care se poate începe programul de recuperare. Orteza de pumn-mână (alte denumiri: orteză antagonică lungă sau orteză va/ară de antebraţ-pumn) porneşte de la orteza anterioară, la care s-a adăugat o extensie pe faţa velară a pumnului şi antebraţului pentru a asigura controlul pumnului (Figura 46). Ea imobilizează articulaţiile CMC şi MCF ale policelui în opoziţie, extensie şi abducţie şi imobilizează pumnul în poziţie neutră sau de uşoară extensie, favori� zând detensionarea tendoa­ FIGURA 46. nelor inflamate. Printre indi­ caţii sunt incluse: - tenosinovitele policelui, în special DeQuervain - leziunile de nervi ulnar şi medial - leziunile m edulare cu nivel C5-6 - instabilitatea de pumn sau police de diferite cauze (poliartrita reumatoidă, status post luxaţii ori fracturi, artroze etc.) - inflamaţii ale ariculaţiilor pumnului şi policelui - fractura-dislocaţia de scafoid (fractura Bennett). Pentru tensinovita DeQuervain, purtarea ortezei este continuă (se scoate doar pentru igienă) timp de 2-3 săptămâni;

106

Delia Cinteză -----·-----·------..

concomitent se începe tratamentul medicamentos şi pro­ gramul de exerciţii terapeutice pentru articulaţiile neafectate. După trei săptămâni, dacă durerea s-a remis, perioada de purtare a ortezei se reduce progresiv. Atât orte:za antagonică scurtă, cât şi cea lungă, atunci când sunt prescrise şi construite pentru a trata leziuni de la nivelul policelui (fracturi, tendinite. traumatisme de genul degetul prinzătorului), se mai numesc şi orteze de police. Orteza de repaus pentru mână (alte denumiri: orteza statică voiară de antebraţ-pumn-mână) a fost concepută pentru a postura mâna şi pumnul într-o poziţie neutră (MCF în flexie de 60 - 90 grade, IFP şi IFD în flexie de O - 45 grade şi pumnul în poziţie neutră sau de uşoară extensie); se previne astfel redoarea în poziţii nefuncţionale, cu articulaţiile mâinii în extensie sau în flexie marcată. Orteza este utilă şi pentru controlul durerii (Figura 47). Indicaţiile cuprind: - mâna fiască din leziu­ nile de neuron motor central - boala Dupuytren (ca FIGURA 47. adjuvant terapeutic sau după cura chirurgicală) - sindroamele postcombustionale sau status-ul după intervenţii de chirurgie plastică, pentru favorizarea vindecării corecte a ţesuturilor periarticulare - boli articulare inflamatorii sau degenerative - sindroame posttraumatice locale simple (entorse, luxaţii, fracturi imobilizate sau operate) sau complicate (ischemia Volkman, distrofia simpatică reflexă) Cele trei orteze descrise până acum sunt construite mai ales din materiale termoformabile la temperaturi joase. Ortezele de deget sunt construite din material termo­ formabil, fie din materiale simple, cum a r fi atele şi pansamente. Ele sunt utile pentru a preveni sau combate deformările din poliartrita reumatoidă sau din artrozele mâinii (degetele

' I

·-···--·------- · D. Ortezarea.. membru/ui superior - - - -

109

metale uşoare flexibile şi au la nivelul palmei un dispozitiv 'în care se pot fixa tacâmuri sau ustensile pentru spălat, scris, alte activităţi profesionale sau recreaţionale (Figura 48). Pen­ tru a putea fi folosite. este absolut necesar ca mişcările active ale umărului şi cotului să fie păstrate. Dintre indicaţii amintim: sindromul de neu­ ron motor central (hemiple­ gia), leziunile medulare de nivel C5-6. Ortezele dinamice de FIGURA 48. prehensiune (cu sisteme de energie externe - mecanice sau electrice) sunt concepute pentru pacienţi cu paralizii severe ale muşchilor mâinii sau antebraţului, pentru a permite funcţiile de bază ale mâinii: prehensiunea şi opozabilitatea policelui. O astfel de orteză este orteza cu roată dinţată (sau pârghia Pawl), care funcţionează pe baza unui sistem de rotiţe, scripeţi şi pârghii situat pe faţa radială a ortezei şi care permite Tnchiderea degetelor pentru pensele digita-digitale şi digita-palmare, precum şi deschiderea lor (Figura 49). O alternativă la acestă orteză o reprezintă cea cu baterie electrică, prin care se comandă execuţia meca­ nică a închiderii şi deschide­ rii pumnului. Semnalul elec­ tric este controlat de miş­ cările antebraţului, astfel că FIGURA 49. pronaţia va declanşa pre­ hensiunea, iar supinaţia va determina deschiderea pumnului şi desfacerea penselor. Un tip aparte de orteză este aşa-numitul suport mobi! al braţului (Mobile A,m Suport--MAS), utilizat la cei cu de­ ficit motor al întregului membru superior (leziuni medulare, sindrom Guillan-Barre, scleroza laterală amiotrofică, scleroza multiplă etc). Ea se poate ataşa la scaunul cu rotile, la masă, la orteza de trunchi tip jacketă sau se poate fixa la nivelul crestei iliace. Necesită un grad de forţă musculară

11 ·--·o ---

Delia Cinteză -·-··---·...···-·----·-·---.....---····-·--.......-·· --·-------·

păstrată la nivelul muşchHor flexori ai cotului de cel puţin 2+ pe scala MMT. Va fi prezentată mai pe larg la. ortezele de umăr. Orteza de reducere a tonusului (Figura 50) muscular se foloseşte in cazul hipertoniilor musculare; prin ea se în­ cearcă diminuarea spasti­ cităţii flexorilor şi menţinerea arcurilor palmare pentru a prezerva funcţiile mâinii. Există numeroase variante, dar, în esenţă toate pozitiFIGURA so. onează degetele în extensie şi abducţie şi prezintă punct de spriiin ferm la nivelul palmei. Schema clasică de purtare este de 2 ore cu orteză alternând cu 2 ore fără orteză; uneori se recomandă purtarea peste noapte. Este necesar ca orteza să fie suportată de pacient, să nu provoace presiune sau iritaţii, cauzând durere şi accentuând astfel spasticitatea.

Ortezarea mâinii in poliartrita reumatoidă Caracteristicile arUculaţiilor în poliartrita reumatoidă sunt: mecanism articular alterat şi suprafeţe articulare di­ struse, ceea ce duce la instabilitate articulară şi mişcări ineficiente. Deformarea articulară este progresivă datorată stress-ului anormal progresiv provenit din dezechilibrul muscular, din încercarea articulaţiilor de a se adapta la modificările degenerative şi inf !amatorii şi din progre­ sivitatea bolii. Ce rot au ortezele? Asigură suport pentru articulaţii şi structurile periarticulare, stabilizează sau permit o mişcare mai eficientă a articulaţiilor, asigură şi conservă aliniamentul corect, permit păstrarea integrităţii tei idoanelor şi împiedi· că deviaţiile; pot fi adjuvante la tratamentul chirurgical, iar de multe ori pot chiar înlocui tratamentul chirurgical.

--·--· ·-----

O. Orwzarea _membrului SUJ!..erior ----··- __ 111

Tipuri de orteze utilizate În poliartrita reumatoidă Orteza de repaus - este o orteză statică, de tip pumn­ mână (WHO -- vezi tabelul 1)_ Se aplică la nivel volar. întinzându-se de la vâriul degete!or până în 1/3 proximală a antebraţului. Trebuie să postureze segmentul în poziţie func­ ţională, ceea ce înseamnă: 20-30° de extensie a pumnului, 5-10° de deviaţie ulnară a pumnului, policele în opoziţie şi abducţie şi uşoară flexie a degetelor. Asigurarea repausului articular în postură de aliniament normal, funcţional, va de­ termina ameliorarea durerii şi inflamaţiei în perioada acută şi va împiedica apariţia de contracturi musculare, care sunt prima verigă în apariţia deviaţiilor şi deformărilor din mâna reumatoidă. Unele orteze pot avea o bandă rigidă în zona ulnară, care va împiedica apariţia devierii ulnare. Această orteză se poartă, de obicei noaptea, dar, în perioadele acu­ te, se recomandă purtarea ei şi ziua. Orteza de pumn (cock-up splinO este o orteză statică ce cuprinde palma, pumnul şi 1Î3 proximală a antebraţului. Ea imobilizează practic doar articulaţia radiocubitocarpiană şi limitează jocui articular fin la nivelul oaselor mâinii şi articulaţiilor carpometacarpiene. Se poate aplica fie volar (cu sprijin proxima! la nivelul crestei palmare), fie dorsal, atunci când se urmăreşte conservarea sensibilităţii palmei. Această orteză, purtată în cazul inflamaţiei cronice asociată cu durere severă la nivelul pumnilor, permite: -- funcţionalitatea mâinii (menţinerea diferitelor tipuri de pense) în ciuda durerii - un bun suport pentru pumn, imobilizându-l şi permi­ ţând flexia şi extensia degetelor - protejarea tendoanele extensorilor de eventuale suprasolicitări şi rupturi în timpul mişcărilor mâinii şi pumnului. Se mai foloseşte după tensinovectomia flexoril9r (pen­ tru stabilizarea pumnului în timpul flexiei degetelor). ln com­ binaţie cu un suport la nivelul metacarpopfalangienelor, ajută la menţinerea alin iamentului acestora, limitând astfel deviaţia ulnară.

Delia Cinteză -----·-------·--·--------------· -· ·-----------

112

Ortezele de deget cu trei puncte de spriiin. numite şi orteze inelare sunt utilizate pentru a combate sau a împiedica evoluţia deformările degetelor mâinii în poliartrita reumatoidă. De exemplu, pent.ru degetele deformate în "gât de lebădă", orteza inelară aplică presiune imediat proxima! şi distal de articulaţia IFP, pe faţa dorsală a degetului şi o a treia forţă, contrară primelor două, pe faţa volară la nivelul aceleiaşi articulaţii; se evită astfel hiperextensia IFP. Pentru degetul deformat ''în butonieră", cele trei forţe sunt aplicate invers faţă de situaţia anterioară; se previne, astfel, contractura în flexie a IFP. Orteza de police este o orteză fixă, indicată pentru stabilizarea articulaţiei CMC a policelui, care imobilizează atât pumnul, cât şi articulaţia CMC a policelui, permiţând mişcarea MCF şi IF police. Se aplică pe faţa volară, de la creasta palmară până în 1/3 proximală a antebraţului. Este foarte utilă în durerile intense la nivelul articulaţiei CMC a policelui. O altă orteză de police este gutiera dorsală, care se extinde de la vârful policelui până la baza falangei proximale; se indică în instabilitatea medială a IF, pentru a permite pensele digitodigitale.

__ --·-·--····· - -

D. Ortezarea membrului superior

117

de pacienţi fără imobilizare cu evoluţie favorabilă compara­ tiv cu cei imbilizaţi în eşarfă. Următoarele trei tipuri de luxaţie acromioclavicuiară necesită intervenţie chirurgicală pentru a reface aliniamentul articular, urmată de imobilizare de durată variabilă. Fractura claviculară este o altă indicaţie de imobilizare a umărului în eşartă şi în bandaj în opt (după reducerea fracturii, când este cazul); după 6-8 săptămâni1 poate înce­ pe programul de recuperare, eşarfa fiind purtată discontinuu, pe perioade progresiv mai scurte, încă 3-4 săptămâni. În lw
·-··· --·--·-----···-----------··--·-·-Cintez� ··---·-··----------·-Delia 118 Orteza airplane este o orteză de tip umăr-cot-pumn, care imobilizează umăru! în abducţie (70-90 ° ), rotaţie externă şi uşoară anteflexie, cu scopul de a proteja ţesuturile periarticulare ale umărului şi de a preveni contracturile şi deformările. Se poate construi pentru fiecare pacient în parte sau se pot folosi orteze prefabricate. Este indicată după traumatisme de umăr soldate sau nu cu fracturi, după chi­ rurgie reconstructivă, după arsuri. Este prost tolerată, deşi din punct de vedere mecanic este bine realizată. După arsurile cu interesare axilară, este singura posibilitate de a împiedica contracturile musculare şi a favoriza vindecarea. Dintre ortezele dinamice, de altminteri rar folosite, tre­ buie amintită o orteză complexă, care permite mobilzarea antebraţului pentru a ghida utilizarea mâinii la pacienţii cu leziuni neurologice severe. Este vorba de balanced forearm orthosis, care se ataşează la scaunul cu rotile, pentru a asigura suport pentru antebraţ în timpul mişcării controlate a acestuia şi a umărului la persoanele dependente de sca­ unul cu rotile, astfel încât acestea să devină mai funcţiona­ le; este utilă doar dacă există un grad de funcţie restantă la nivelul mâinii şi dacă pacientul este cooperant. Orteza a fost amintită şi în capitolul de ortezare a mâinii, în cadrul MAS (Mobile Arm System}. Se recomandă, înaintea instalării sistemului de mobili z are, o perioadă de antrenament, prin folosirea unui ham de suspensie deasu� pra capului şi prin terapie ocupaţională, care permite eva­ luarea şi setarea ungiurilor optime de funcţionare a ortezei, precum şi evaluarea complianţei pacientului.

"

1 i

D. Ot1ezarea mef1!!!.rului s.uperior

119

V. ORTEZAREA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN LEZIUNILE DE NERVI PERIFERICI Leziunile înalte de nerv radial. Deficitul funcţional principal este pierderea stabilităţii pumnului în extensie 'fn timpul flexiei degetelor, stabilitate necesară pentru prehensiune. Obiectivul ortezării îl va reprezenta deci stabilizarea pumnului, care va fi posturat într-o orteză fixă la 15-20 grade de dorsiflexie, pentru a permite utilizarea mâinii şi va împiedica fenomenul de cădere a pumnului în timpul prehensiunii. În leziunile joase de nerv radial, deficitul funcţional se datorează mai ales afectării nervului interosos. Extensia pumnului este parţial conservată, dar se combină cu un grad de deviaţie radială. Flexia degetelor se însoţeşte de flexia metacarpofalangienelor şi extensia interfalangienelor. Se indică o orteză statică de extensie cu pumnul la 30 grade extensie, care poate avea sau nu suport pentru MCF în extensie şi pentru police în extensie şi abducţie radiaiă. Se pot folosi şi orteze dinamice care permit mişcare controlată de flexie a pumnului şi extensie a degetelor. respectiv a MCF. În ambele cazuri, ortezele se poartă până la reinnervare sau până la intervenţia chirurgicaJă. Leziunile de median sunt desebit de invalidante, ele determinând deficit al majorităţii muşchilor antebraţului, mâinii şi policelui, la care se adaugă deficit senzitiv palmar şi sindrom dureros regional sever. Cei mai afectaţi sunt flexorii profunzi şi superficiali ai indexului şi degetelor 3-5. Refacerea este în general modestă. Ortezarea este utilă cel mult până la intervenţia chirurgicală de transfer al tendoanelor. Se recomandă purtarea de orteze care să permită păstrarea funcţională a primului spaţiu interdigital, esenţial

120

Delia Cinteză

pentru opoziţie şi prehensiune şi evitarea contracturilor� retracturilor la acest nivel (web spacer orthosis). La fabricarea ortezei trebuie evitată hiperextensia articulaţiei MCF a policelui sau tensionarea ligamentului colateral ulnar la nivelul articulaţiei MCF. Orteza se poartă de obicei noaptea; dacă se constată apariţia contracturilor musculare la nivelul primului spaţiu interosos, se va purta periodic şi peste zi. În leziunile de ulnar nu există diferente semnificative în funcţie de nivelul lezional. In leziunile joase sunt afectate majoritatea muşchilor intrinseci ai mâinii. Sunt afectate mai ales pensele digitodigitale. Orteza este o orteză statică de mână cu dispozitiv de blocare a extensiei MCF (orteză Wynn-Parry). Scopul ortezării îl constituie: - prevenirea deformării degetelor V şi VI prin blocarea extensiei complete a MCF (prin imobilizare în flexie de a­ proximativ 30 grade), -- menţinerea flexiei şi extensiei articulaţiilor interfalangiene - limitarea devierii laterale. Trebuie monitorizare atentă pentru prevenirea leziunilor cauzate de presiunea prelungită, mai ales la pacienţii care au tulburări de sensibilitate. Orteza se poartă continuu, până când dispare tendinţa la hiperextensie a MCF sau până se reface torţa musculaturii intrinseci sau până la intervenţia chirurgicală. În sindroamele de compresie (entrepment) a nervilor periferici de la nivelul membrului superior, ortezarea este componentă de bază a conduitei terapeutice, indiferent de faptul că aceasta este una conservatoare (în formele mo­ derate) sau chirurgicală (în formele severe). În sindromul de tunel carpian (nervul median) cu mani­ festări clinice de intensitate medie-moderată, imobilizarea se face cu o orteză statică de pumn - antebraţ, cu pumnul în poziţie neutră; purtarea ei este continuă timp de minimum 2 săptămâni sau până când simptomatologia se remite,

D. OfieZ�!ea membrului superior

121

după care se va purta doar noaptea încă cel puţin 6 săptă­ mâni (după unii autori, ortezarea de noapte ar fi cel mai eficient tratament pentru paresteziile şi disesteziile nocturne). La pacienţii cu simptomatologie severă care nu se remite sub tratament conservator se practică decompresia chirurgicală (deschisă sau endoscopică); ortezarea constă în aplicarea unui bandaj elastic strâns sau a unei orteze fixe cel puţin 2 săptămâni sau în funcţie de simptomatolgie; exerciţiile de refacere a mobilităţii se încep imediat postoperator. La cei cu decompresie endoscopică, bandajul postchirurgical se poate înlătura a doua zi şi adesea nu este nevoie de ortezare. În sindromul de pronator este vorba tot de o leziune prin compresiune a nervului median, de data acesta în a­ propierea cotului, de către muşchiul pronator rotund, de arcul flexorilor superficiali sau de către fascia fibroasă care con­ tinuă tendonul bicepsului şi care se numeşte lacertus fibrosus. Ortezarea în formele tratate conservator se face cu o orteză statică de cot-antebraţ-pumn, cu cotul fixat în flexie la 90() şi antebraţul în poziţie neutră. Prelungirea la. nivelul pumnului şi mâinii este utilă datorită implicării, uneori, a ramurei cutanate palmare a nervului median (determină tulburări de sensibilitate la nivelul eminenţei tenare). Dacă se practică decompresie chirurgicală, imobilizarea se face cu un bandaj elastic uşor, care cuprinde cotul, antebraţul şi pum�nul, şi care se poartă în medie zile. ln sindromul de tunel u/nar(Guyon) se practică ortezare asemănătoare sindromului de tunel carpian, atât pentru formele moderate tratate conservator, cât şi după decompresie chirurgicală. În sindromul de tunel cubital, imobilizarea se face cu o orteză de cot care fixează cotul în flexie de aproximativ 40° şi care poate avea bureţi de protecţie la nivelul cotului, mai ales dacă sindromul se acompaniază de epicondilită medială. Orteza se poartă în special noaptea. După intervenţia chirurgicală de decompresie, în primele 7 zile cotul se imobilizează la 90 de grade de flexie şi

122

antebraţul în poziţie neutră, după care în următoarele 7 zile se aplică un bandaj elastic uşr şi se încep exerciţiile active. Dacă procedura chirurgicală presupune epicondilec­ tomie şi transpoziţie anterioară, imobilizarea se prelungeşte la 4 săptămâni; iniţial se practică imobilizare continuă cu cotul la 90 de grade flexie, antebraţul la 40 de grade pronaţie şi pumnul la 40 de grade flexie; după 2 săptămâni, urmă­ toarele 14 zile pacientul va pu11a o orteză statică ce fixează cotul la 90 de grade în flexie şi antebraţul şi pumnul în poziţie neutră; aceasta se scoate câte 1 O minute din oră în oră pentru exerciţii active uşoare de mobilizare. În sindromul de tunel radial este vorba de compresia nervului interosos posterior; se poate asocia cu epicondilită laterală. Tratamentul conservator presupune şi imobilizarea în orteză statică de cot, acesta fiind posturat la 90 de grade flexie, iar antebraţul în poziţie neutră. Imobilizarea postoperatorie se face în bandaj elastic uşor compresiv, durează aproximativ 7 zile şi permite începerea exerciţiilor terapeutice imediat postoperator.

•

JSfto

Qro f.lI

Delia Cinteză ___________

I:r! ··:' :,....... . '?"�· .

·. ::

; ...

rel="nofollow">

DISPOZITIVE MEDICALE

:

l'

i( ,.

f'

\�

()rteză de cot fixă Orteză de Încheietura mâinfi • mână

\ \

Orteză de umăr­ cot­ ·ncheietura mâinii­ mână

Orteză de cot mobilă

..

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Baier M, Hop/ T. Ankle Orthosis Effect on Single·limb Standing Balance in Athletes with Functional Ankle /nstability, Arch Phys Med Rehabil, 199; 79,:939-945 Bowker J., Neurologica/ Aspects of Prosthetic/Orthotic Practice, Journal of Orthotists & Prothetists, 1993 Voi. 5, Num. 2; pp. 52·54 Bowman G.. New Concepts in Orthotic Management of the Adult Hyperpronatc�d Foot: Preliminary flndings, Journal of Orthotists & Prothetists, 1997 Voi. 9, Num. 2; pp. 77·81 Brotzman S.B., Clinica/ Orthopeadic Rehabilitation, Mosby, 1996 Dieli J., Ayyappa E.. Effect of Dynamic AFOs on Three Hemiplegic Adults, Joumal of Orthotists & Prothetists. 1997 Voi. 9, Num. 2; pp. 82-89 Die/i J., Review ol Traumatic Brain lnjury with Orthotic Considerations, Joumal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi. 14, Num. 1; pp. 31-35 Franceschini M et al. Eltects of an Ank!e- foot Orthosis on Spatiotemporal Parameters and Energy Cost of Hemiparetic Gait, Clinica/ Rehabilitation 2003; 17:36·373 Gailey RS. Orthotics in Rehabilitation, in Prentice WE, Voight ML. Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation. McGraw-Hill Medical Publishing Divison, 2001, 325-347 Gloth MJ, Matesi AM. Pain Management in the Elderly, Clin Ger Med, 17:3; 2001 Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: a TeKtbook of Medical lmaging, 411' ed.. Churchil Livingstone Inc.. 2001 Haberman L.J., Thera-Step and the Hyperlonic Lower Leg, Journal ofOrlhotists & Prothetists. 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 59-67 Ha/I C.M.• Brody L. T., Therapeutic Exercise, Moving Toward Function, . Lippincot Williams & Wilkins, 1998. Harvey LA et al. Energy Expenditure During Gait using the Walkabout and lsocentric Reciproca/ Gait Orlhosis in Persons with Paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1998; 79, 8:945-950 Kirshblum SC, O'Connor KG, Benevento ar, Salemo S. Spinal and Upper Extremity Orthotics. in DeUsa JA, Gans BM: Reabilita/ion Medicin -principles and practice, :J
• 1 26

------·-- ·- - -·-·--

Bibliografie

----·--·· - · ------

15. Lima D. , Overview of the Causes, Treatment, and Orthotic Management of Lower Limb Spasticity. Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Vot .2, Num. 1; pp. 33-39 16. Lin R.S., Gage J.R., The Neurologict1f Control System tor Normal Gait, Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1: pp. 1 - 13 17. L ohman M., Goldstein H., Alterna tive Stra tegies in ToneReducing AFO Design. Journal of Ot1hotists & ProthetisJs; . 1993 Voi. 5, Num.. 1; pp. t-4 18. McCarthy RE. Management I Neuromuscular Scoliosis, Ort Clin N Am, 30:3: 1999 19. Muel/er K., Cornwalf M., Ettect of a Tone-lnhib.iting Dynamic Ankle-Fo ot Orthosis an the Foot- Loading Pattcrn of a Hemiplegic Adult:A Preliminary Study, Journal of Orthotists & Prothetists, 1992 Voi. 4, Num. 2; pp. B6·92 20. Popescu R, Trăistaru R. Recuperarea membru/11i superior ortazat si protezat, Editura Medicală Universitară Craiova, 2002 21. Ragnarsson KT, Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits Aids, in DeLisa JA. Gans BM: Reabilitation Medicin - principles and practice. :Jiri ed, Lippincott Ravon Publishers, 1998, 651669 22. Ragnarssot1 KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb Orthosis, in O 'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine and Rehabililation Secrets, ?1 ed, J-fanley & Belfus. Inc, Philadelphia, 200 1, 572-577 23. Rao N, Aruin A., The Effect of Ank/e „FDot Orthoses on Balance lmpairmont: Sing/e-Case Study, Journal of Orthotists & Prothetists, 1999 Voi. 1 1 , Num. 1; pp. 15- 1 9 24. Redford „IB, Ogle M, Robinson RC. Upper-!imh Ortosis. in O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2,â ed, Hanley & Be!fus, Inc, Philadelphia, 200 1 , 562-567 25. Redford JB, Ogle AA, Hobinson RC. Spinal Orthosis, in o·Young BJ, Young MA. Stiens SA: Physicaf Medicine and Rehabilitation Secrets, :?Kl ed, Hanley & Belfus, Inc, Philadalphia, 200 1, 584· 589 26. Rogers J., llar,derbilt S, Coordioated Treatment in Cerebral Palsy-Where Are We Today?, Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. I; pp. 68-81 27. Shamp J.K., Neurophysiologi,� Orthotic D.:•signs in tho Treatment of Central Nervous System Disordors, Journal of Orthotists & Prothetists, 1990 Voi. 2, Num. 1; pp. 14-32

·-------·------·--·--

Biblio!J!.afie -··----· ________.___1 27

28. Supan T., f-/ovorka C. , A Review of Thermoplaslic Ankle-Foot Orthoses Adjustments/Repfacements in Young Cerebral Pafsy and Spina Bifida Patients, Journal of Orthotists & Prothetists, 1995 Voi. 7, Num. 1; pp. 15·22 29. Takhtami O., Melhem ER. MR lmaging in Cervical Spine Trauma, Clin Sprts Med. 21:1; 2001 30. Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Development of a New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Pan 1: Desirabfe Characteristics of Ankle-Foot O,'thoses for Hemiplegic Patients, Joumalcf Orthotists & Prothetists. 1997 VoJ. 9, Num. 4; pp. 1 74- 1 79 3 1 . Yamamoto S., Ebina M., lntemational Forum: Developmeot of a New Ankle-Foot Orthosis with Dorsiflexion Assist, Part 1: Dcsirable Characteristics of Ankle-Foot Orthoses tor Hemiplegic Patients, Joumal of Orthotists & Prothetists_. 1997 Voi. 9, Num. 4; pp. 1 74-1 79 Notă. Figurile din text sunt adaptate după: Brotzman S.B,, ClinicaJ Orthopeadic Rehabiiitation, Mosby, 1996 , Dieii J., Review of Traumatic Brain lnjury with Orthotic Considerations, Journal of Orthotists & Prothetists, 2002 Voi. 14, Num. 1; pp. 31 -35. Gaifey RS. Orlhotics in Rehabilitation, in Prentice WE, Voight ML. Techniques in Musculoskeletal Rehabilitation. McGraw-Hi/1 Medical Publishing Divison, 200 1, 325-347, Hali C..M., Brody L. T, Therapeutic Exercise, Moving Toward Function, , Lippincot Williams & Wilkins, 1998, Popescu R, Trăistaru R, Recuperarea membrului superior ortezat si protezat, Editura Medicală Universitară Craiova. 2002, Ragnarsson KT. Lower Extremity Orthotics, Shoes and Gaits Aids, in Delisa JA, Gans BM: Reabilitation Medicin - principles and practice, J" ed, Lippincott Raven Publishers, 1998, 65 1-669, Ragnarsson KT, Scheschtman J, Frieden RA, Lower-limb Orthosis, in O'Young BJ, Young MA, Stiens SA: Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2",, ed, Han/ey & Be/fus, Inc, .Philadelphia, 200 1, 572-577, Redford JB, Og/e M, Robinson RC. Upper-limb Ortosis, in O'Young BJ, Youn_g MA, Stiens SA: Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2"" ed. 1-lanley & Belfus, Inc, Philadelphia. 2001, 562-567, Redford JB, Ogle AA, Robinson RC. Spinal Orthosis, in o·Young BJ, Young MA, Stiens SA: P,'1ysical Medicine and Rehabilitation Secrets, 2,d ed, Hanley & Be/fus, Inc, Philadelphia. 2001 , 584··589

Delia Cinteză

Uaniela Poenaru

ORTEZA REA ÎN RECUPERAREA MEDICALĂ