Ortodontia Objetiva Janson - Ocr Interativo.pdf

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Mecânica, Elásticos lntermaxilares e Finalização

Marcos Janson

2013 Maringá - Paraná

~ DentalPress·· PUBLISHING

Ortodontia Objetiva: mecânica, elásticos intermaxilares e fi nalização ISBN 978· 85-88020·73·3 C<, p:.rnght"' 2tl13 l"ly

Marcos Janson

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Teresa Rodrigues D 'Aurea Furquim

Edi1t,r L3urindo Zanco Furquim Oirt'tVH's J-:d1torfa1)

Bruno D ' Aurea Furquim

Rachel Furq\lim Marson Onctor th· i\farkt'tm~ Fernando Marson

Pr1,d1.1,;:l.l, füiilorial I Pro.ictu Gdti1.:(1 I C~p., Júnior Biirnchi

Gildásio Oliveira Reis Júnior O,a~r;;imaçào

Adri::ina Azevedo Vasconcelos Michelly Andressa Palma

Tatianc Comochcna Tr,11amcmo Jc 1m,1g'-"n"

Tatiane Comochena Bruno Boeing de Souza !lu,1r.1ç.10

Maggna Apresentações Criat ivas ~Ort1\dli;,-!'l.;,lô

Ca rmem Torresan

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Romilda Marins Corrb lmpr~:.-.ào RR Donnelley

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Dados Internacionais de Catalogação-na-publicação (CIP) )35o

Janso n, Marcos Ortodontia objetiva: mecânica. elásticos intermaxilares e finalização/ Marcos Janson. 1. ed. Maringá: Dental Press, 2013. 268 p.; 25 cm x 30,5 cm.

ISBN 978·85· 88020·73·3 1. Ortodontia. 2. Ortodontia - Mecâ nica - Finali1,ação. 3. Elásticos

CDD 21. ed. 617.643

intermaxilares. l. Título.

Autor

MARCOS JANSON - Especialista e Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. - Coordenador e Professor do curso de Especialização em Ortodontia pelo Centro de Pós Graduação Sertãozinho - Ciodonto.

Coautores do Capítulo

2

Paulo Henrique Barbosa Stopa • Mestre e Especialista em O rtodontia pela Vniararas · Professor do curso de Especialização em Ortodontia p elo Centro de Pós Graduação Sertãozinho · Ciodonto. Hélio Venâncio S. Júnior · Especialista em Ortodontia pela Faculdade Ciodonto · Ribeirão Preto - SP · Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) - Vniararas-SP · Professor do curso de Especialização em Ortodontia pelo Centro de Pós Graduação Sertàozinho • Ciodonto

à minha mãe Déborah

,,

Dedicatória Especial

À minha esposa Teima,

Cuja força e determinação não transparecem, mas que nos momentos certos transbordam de vitalidade. Seu apoio é fundamental em minha vida.

Aos meus filhos Melissa, Daniel e Gabriela por compreenderem-me e serem o que são: pessoas simples, com muito amor no coração, prontas para rir de seu pai na primeira oportunidade. Eu gosto assim, o riso para mim sempre foi o melhor dos sentimentos. Amo muito todos vocês! À minha sogra, D. Suzana, pessoa sábia que sempre nos apoiou,

Sou grato por participar da formação dos meus filhos e dar-nos suporte nos momentos difíceis. Meus sinceros agradecimentos.

Agradecimentos

À Nossa Senhora Aparecida, minha protetora;

Ao meu pai, Waldyr Janson , por nos demonstrar a paixão pela Odontologia e como tratar as pessoas. Em todos os lugares que vou, sempre há alguém que está presente aguardando o momento oportuno para vir dizer-me que está ali não para assistir à minha palestra e sim, tão somente, para que eu transmita ao meu pai que fulano de tal, de tal cidade, enviou-lhe um grande abraço, que gosta muito dele e que seus ensinamentos mudaram a sua vida. Que outro exemplo de dedicação, compromisso e dignidade um filho pode querer? Ao meu irmão Guilherme, por ensinar-me de forma tão simples e direta a especialidade de Ortodontia, mostrando-me como aplicar a ciência ao nosso cotidiano clínico; À minha irmã Suzana, por dedicar-se de corpo e alma à nossa família e suprir as deficiências dos

irmãos, dando-nos tranquilidade e tempo de qualidade para o trabalho; À minha secretária Karina Ducatti, pela dedicação irrestrita, pelo seu comprometimento com a

qualidade, honestidade e pela disposição de sempre aprender mais. Aos meus pacientes, que são pessoas fantásticas, que por algum meio chegaram a mim e confiaram em meu trabalho; A todos os meus alunos, por estimularem , com suas indagações, o desenvolvimento de uma forma sempre melhor para transmitir m inhas ideias e por me incentivarem constantemente a escrever esse livro. Ao Jún ior Bianca, Produtor Editorial da Dental Press, por estar sempre disposto a fazer o melhor e pelo relacionamento de amizade que existe entre nós; Aos Drs. Décio R. Martins , Jos é Fernando C. Henriques, Arnaldo Pinzan, Marcos Roberto de Freitas e Renato R. Almeida, do Departamento de Ortodontia da USP Bauru, por terem criado um ambiente fecundo para a Pesquisa e Clínica Ortodôntica, nos incentivando a q uestionar e vencer desafios. Aos Drs. Laurinda e Tereza Furquim, à frente da Dental Press, por continuarem estimulando e enriquecendo o saber na área da Odontologia, permitindo que nossas ideias possam ser impressas sem nenhuma restrição e pelo respeito e carinho sempre dispendidos a mim. Aos centros de educação continuada, espalhados por todo o país, por viabilizarem uma estrutura íntegra para o ensino da Ortodontia, beneficiando tanto profissionais como pacientes; A todos os funcionários da Editora Dental Press, pelo auxílio na elaboração dessa obra e pela convivência harmoniosa que nos proporcionam.

Capítulo ,

Mecânica Ortodôntica Linear ............... ...... ............ .... .. ..... 19

Capítulo 2

Elásticos lntermaxilares ............. ... .. ............................ ..... . 95

Capítulo 3

Elásticos para Correções Transversais ... ......... .... ............... . 105

Capítulo 4

Elásticos para Correções Sagitais ................. ... ................. .. 121

Capítulo 5

Elásticos Verticais - Mord idas Aberta s e Inclinações no Plano da Maxila ..... .............. .............. ....... ....... .......... . 179

Capítulo 6

Finalização .. ............... ................... .... ......... ........ .... .... .....

219

Prefácio Guilherme Janson Professor Ti tular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP Pós-doutorado na Universidade de Toronto, Canadá.

É uma grande honra e satisfação prefaciar esse livro do Dr. Marcos Janson, primeiramente pela nossa relação fraternal e secundariamen-

te por ter sido nosso aluno. Após formar-se em Odontologia, enveredou-se pelos caminhos da Endodontia, tornando-se especialista. Entretanto, após alguns anos de clínica, sentiu forte atração pela Ortodontia e, assim, resolveu mudar de rumo e especializou-se nessa área. Tal foi o seu ânimo que não se contentou apenas com o aspecto clínico dessa ciência e, desejando também conhecer seus aspectos científicos, realizou o curso de Mestrado. Além da atividade clínica, dedica -se também ao ensino da Ortodontia. Consequente à sua séria dedicação aos pacientes, à sua maneira clara de explanação e também à sua personalidade carismática e extrovertida, cativa facilmente a confiança e ad m iração de seus pacientes e alunos. Aliás, não somente de pacientes e alunos, mas também de todas as pessoas e funcionários com quem relaciona-se no meio profissional. Quando ministro aulas em locais em que é conhecido, basta apenas mencionar que sou irmão do Dr. Marcos Janson para que as portas se abram e seja recebido com grande alegria e satisfação. É impressionante! Já desde a época da especialização, percebeu que o tratamento interdisciplinar, ortodôntico-periodontal-protético era uma área pouco explorada e, assim, decidiu a ela dedicar-se. Após anos de experiência, sentiu que deveria divulgar o conhecimento adquirido e escreveu o seu primeiro livro, intitulado "Ortodontia em Adultos e Tratamento Interdisciplinar", que tornou-se um excelente guia clínico na abordagem multidisciplinar. Devido à sua sensibilidade como professor, essas atividades possibilitaram -no perceber a carência de informações em relação às diferentes nuances da mecânica ortodôntica e o levaram a escrever o presente livro intitulado "Ortodontia Objetiva: Mecânica, Elásticos Intermaxilares e Finalização", com o intuito de contribuir para sua compreensão. Esse é um livro eminentemente clínico, baseado na experiência do autor e fundamentado cientificamente. Esclarece os detalhes da mecânica ortodôntica com aparelhos fixos, desde o início do alinhamento e nivelamento até a fase de contenção. As diversas formas de retração inicial dos caninos em situações peculiares e questões corriqueiras concernentes ao alinhamento e nivelamento e planificação da curva de Spee, são ilustradas e esclarecidas pormenorizadamente. O leitor encontrará, também, soluções para problemas clínicos frequentemente recorrentes, como colagem de dentes anteriores em casos de acentuada sobremordida profunda, como e q uando corrigir os problemas de discrepâncias anteroposteriores e quais os detalhes mecânicos a serem considerados durante a retração anterior; sendo esses dos mais importantes. Durante muito tempo o uso de elásticos intermaxilares para correções anteroposteriores foi considerado um procedimento que somente causava efeitos colaterais adversos e aumentava a probabilidade de reabsorções radiculares. Seu uso durante o tratamento ortodôntico é desmistificado, elucidando a forma de uso correto para correções transversais, anteroposteriores e verticais. Orientações em como obter efeitos favoráveis, como controlar os efeitos colaterais desfavoráveis dos elásticos e como manter a correção obtida, com contenção ativa, são apresentadas. As formas de diagnosticar e posteriormente corrigir diversos tipos de mordidas cruzadas posteriores com elásticos estão pormenorizadamente ilustradas e descritas, assim como as formas de correção ortodônticas de inclinação do plano da maxila. O capítulo de finalização enfatiza a importância do alinhamento dentário, dos relacionamentos cúspide-ameia, das relações verticais posteriores, do estabelecimento da oclusão nos segundos molares, da intercuspidação e da estética do sorriso para obtenção de uma oclusão estática e funcional ideal , em harmonia com os tecidos moles. Enfim, serve como guia clínico ricamente ilustrado, tanto para o aluno quanto para o profissional experiente, para a compreensão e aplicação dos detalhes de uma mecânica ortodôntica eficiente que contribui para uma melhor finalização ortodôntica. É uma grande e importante contribuição à literatura Ortodôntica.

O caminho da Ortodontia inicia-se pelo diagnóstico, para que seja possível avaliar, em um provável paciente, o que está fora do normal. Ao identificar o que está incorreto, deve-se ter o conhecimento sobre o que pode ser feito para efetuar a correção e quais serão os efeitos positivos nos dentes, tecidos moles e aspectos faciais; e quais os efeitos colaterais, indesejados, que também podem ocorrer. Com essas informações e fundamentado pela queixa ou desejo do paciente, é traçado um plano de tratamento, com objetivos oclusais e faciais bem fundamentados. O diagnóstico e resultado fin al são duas extremidades de uma mesma trajetória e entre esses dois extremos há a mecânica, que é o meio pelo qual se chega ao fim. Esse livro trata justamente sobre a mecânica, o trabalho de cadeira, o dia-a-dia na condução do tratamento ortodôntico em todas as suas etapas, passo-a-passo. Aqui encontram-se os detalhes de cada fase, conduzidos de forma cronológica e com protocolos bem definidos. Existem vários caminhos -

esse é o caminho do autor, com a eficiência comprovada pelos resultados.

"Quem não sabe aonde quer chegar, não sabe escolher o caminho".

MECÂNICA ORTODÔNTICA LINEAR A Ortodontia apresenta várias fases; a partir da visualização do problema a ser resolvido a sequência lógica é realizar um Diagnóstico que aponte o que está errado, quais são as deficiências esqueléticas e/ou dentoalveolares e o que é possível de ser tratado com resultados que satisfaçam os conceitos ideais de oclusão e também sanando a queixa principal do paciente. Realizado o diagnóstico, passa-se, então, ao Plano de Tratamento, em que é traçada uma trajetória de evolução do posicionamento dentário, com precisão nas posições finais dos dentes e razoável previsão de resposta dos tecidos moles. Dessa maneira, inicia-se a "viagem ortodôntica. que tem um ponto de partida (a má oclusão inicial) e uma referência de chegada (o plano de tratamento). No intervalo entre o início da jornada e o seu ponto final, existe a Mecânica, que são os recursos que serão utilizados para se atingirem os objetivos traçados nas dimensões anteroposterior, transversal e vertical, e a Finalização, quando os detalhes de engrenamento dos dentes e estética relacionada

à

mímica (fonação e sorriso) são definidos. Este livro aborda a viagem, ou seja, a mecânica e finalização aplicada ao posicionamento dentário do início ao fim. Trata-se da parte prática da ortodontia, o trabalho manual, de cadeira. As fases de diagnóstico e planeiamento não serão aqui abordadas assim como os efeitos do tratamento no perfil dos pacientes, pois parte-se do princípio de que esses Já foram corretamente estabelecidos.

Neste primeiro capítulo, MECÂNICA ORTODÔNTICA LINEAR, a nomenclatura está ligada a uma linha de conduta ortodôntica com fases bem definidas e sucessivas, que são usadas rotineiramente, na grande maioria dos casos, ou seja, embora as más oclusões

se apresentem com muitas diferenças, a conduta mecânica é quase sempre a mesma, e daí vem a simplicidade. Aqui serão abordadas as etapas do tratamento e suas variações, detalhando os procedimentos para que possam ser reproduzidos com os mesmos resultados. Algumas vezes, o leitor será direcionado para outros capítulos, para que aprofunde o conhecimento e veja a riqueza de detalhes de alguma conduta clínica. Por se tratar de uma obra autoral, é imprescindível, para o leitor, saber a linha de raciocínio do autor, tendo os objetivos oclusais como eixo guia para cada fase.

OBJETIVOS OCLUSAIS DO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Os objetivos oclusais, buscados na ortodontia, se dividem em oclusão estática, relacionados ao conceito das seis chaves de oclusão de Andrews 1 e Oclusão Funcional, fundamentado por Roth2 ·•.

1.1 Oclusão Estática - a Oclusão estática refere-se ao relacionamento dos dentes quando esses são observados em oclusão. As seis chaves de oclusão foram estabelecidas a partir do ideal estético de indivíduos que nunca haviam se submetido ao tratamento ortodôntico, ou seja, o que a natureza proporciona de melhor no relacionamento dentário. Abaixo, estão relacionadas as seis chaves e algumas observações que se mostram importantes em cada uma delas:

1. 1. 1 Relação lnterarcos - a primeira chave de oclusão diz respeito ao posicio-

namento anteroposterior dos molares, pré-molares, caninos e incisivos. Quando se tem a mesma quantidade de dentes superiores e inferiores, casos sem extrações ou com extrações de quatro pré-molares, os primeiros molares finalizam em Classe 1, com as seguintes características: (a) cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar inferior; (b) crista marginal distal do primeiro molar superior ocluindo na crista marginal mesial do segundo molar inferior (Fig. 1 a 4). Se o assentamento da crista marginal não estiver correto, irá gerar um mau posicionamento de todos os dentes que estão à frente (Fig. 5, 6). As exceções da chave dos molares ocorrem quando extrações de pré-molares são realizadas em somente um dos arcos, podendo finalizar o molar em Classe li (quando se extraem dois pré-molares superiores) ou em Classe Ili (quando se extraem somente pré-molares inferiores) (Fig. 7, 8). Por essas relações, pode-se realizar a previsibilidade da posição final dos molares pela relação dos pré-molares, ficando da seguinte maneira:

Mecãn1ca Ortodõnt,ca Linear

20 - 2 1

a) Relações de dois pré-molares superiores contra dois pré-molares inferiores, ou um contra um - Molares em Classe 1. b) Relação de um pré-molar superior contra dois pré-molares inferiores Molares em Classe li. c) Relação de dois pré-molares superiores contra um pré-molar inferior Molares em Classe Ili.

Essa previsibilidade é uma ferramenta importante, pois, como as relações diferentes dos molares requerem angulações e rotações diferentes individualmente, pode-se posicionar o acessório individualizado desde o princípio.

Os pré-molares superiores devem ocluir a cúspide vestibular nas ameias dos seus antagonistas e a cúspide palatina ocluirá nas fossas d istais dos pré-molares inferiores. Para esse relacionamento das cúspides, é importante observar, por oclusal, que as cúspides palatinas dos pré-molares superiores devem se encontrar posicionadas mais para mesial do que a cúspide vestibular (Fig. 9) .

Os caninos superiores devem ocluir nas ameias entre os caninos e pré-molares inferiores com sua cúspide ligeiramente mesial à ameia, para permitir uma ótima desoclusão nos movimentos de lateralidade.

(1. 21 Estabelecimento da chave de Classe I nos molares e dentes adjacentes. Relação nos molares: (1) cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar inferior; (2 ) crista marginal distal do primeiro molar superior ocluindo na crista marginal mesial do segundo molar inferior. Note que. com essa relação dos molares. os pré-molares e caninos ocluem a cúspide vestibular nas ameias dos seus antagonistas.

[3 . 41 Relacionamento de Classe I em caso com extrações de quat ro pré-molares. Note co mo os segundos molares acompanham o mesmo relacionamento dos primeiros .

i ll!.1

[SA. SB: SA. SBJSe o assentamento da crista marginal não estiver correto. irá gerar um mau posicionamento de todos os dentes que estão à Frente. Note que. apesar das cúspides mésiovestibulares estarem nos sulcos vestibulares dos primeiros molares inferiores. as cristas marginais distais não estão assentadas. ou seja. os molares estão com pouca angulação e. consequentemente. "empurram" todos os outros dentes pa ra mesial. tirando os pré-molares e caninos do posicionamento ideal. Observe que o lado esquerdo está em posição pior em relação ao direito.

Mecânica Ortodõntica Linear

22 - 23

(7. 8] Exceções das relações molares. Quando se extrai um pré-molar superior (7 ). os molares fina lizam em Classe li. com a cúspide mesiovestibular assentada na ameia entre o molar e segundo pré-molar inferior e a cúspide distal no su lco vestibular do primeiro molar inferior. Os segundos molares acompanham esse relacionamento. (8 ) Quando se extrai somente o pré-molar inferior, os molares se re lacionam em Classe Ili, com o primeiro molar superior numa relação de topo com o segundo molar inferior. Nessa situação, o segundo pré -molar superior oclui com o primeiro molar inferior (seta). É relevante observar que. em t odas as situações. os únicos dentes que sempre mantêm a mesma relação são os caninos.

[9] Para que as cúspides palatinas dos pré-molares superiores ocluam nas Fossas distais dos pré-molares inferiores, as cúspides palatinas dos pré-molares superiores devem se encontrar posicionadas mais pa ra mesial do que a cúspide vestibular (linhas pretas). Na Foto, observa-se esse posicionamento, com exceção do primeiro pré-molar esquerdo (linha vermelha) .

1.1.2 Angulação das coroas - devido ao formato trapezoidal dos dentes anteriores, as angulações dentárias estão relacionadas ao comprimento dos arcos na região anterior. Dentes muito verticalizados ocupam menos espaço que dentes angulados e a incongruência das angulações dos dentes superiores com os inferiores pode promover a incompatibilidade do comprimento dos arcos, gerando problemas na guia anterior como a mordida de topo ou trespasse horizontal excessivo. Nos dentes posteriores, as angulações estão relacionadas ao posicionamento cúspide-fossa e cúspide-ameia, como pôde ser visto na relação dos molares. Nos caninos superiores, a angulação mesial permite estabelecer a guia dos caninos com maior facilidade. Uma forma bastante simples para identificação correta das angulações das coroas é observar se a ponta incisai do longo eixo da coroa clínica se encontra para mesial em relação à ponta cervical (Fig. 1O, 11 ).

[1 0 1 Nessa Foto Frontal. é possível analisar as angulações corretas [111 Visualização das angulações mesiais dos dentes posteriores. (linhas pretas) e incorretas (linhas vermelhas) dos dentes anteriores. Note como. do lado esquerdo. a incisai se encontra à mesial da cervical. enquanto que do lado direito. o incisivo central está verticalizado e o lateral está angulado para distal. comprometendo, principalmente. a estética. Nos inferiores. as angulações para mesial também devem estar presentes. porém. com menor intensidade.

1. 1. 3 Inclinação das coroas - as inclinações das coroas também são conhecidas como torque e têm uma função importantíssima tanto na oclusão estática quanto funcional. Nos dentes anteriores, as inclinações vestibulares aumentam o comprimento do arco e as linguais o diminuem, portanto, é importante que haja uma proporcionalidade das inclinações dentárias superiores e inferiores para que os comprimentos dos arcos sejam compatíveis e permitam estabelecer os trespasses horizontal e vertical corretos5 . Nos dentes posteriores, a inclinação

Mecanica Ortodõnt1ca Linear

24 - 25

dentária está relacionada ao contato cúspide-fossa. Os dentes anterosuperiores apresentam inclinação vestibular enquanto que os caninos, pré-molares e molares apresentam uma progressiva inclinação negativa. Já nos inferiores, as inclinações de todos os dentes são negativas, sendo que bem pouco nos incisivos e aumentando, progressivamente, em d ireção aos molares (Desenhos 1 e 2, Fig. 12, 13). Nas Fotos 14 a 21 e, desenho 3A, 38 e 3C, é mostrado como as inclinações influenciam o relacionamento sagital e transversal dos arcos.

[Desenho 1, 21 Esquematização das inclinações ideais das co roas dentárias superiores

90º

e in feriores. segundo Andrews. (1) Dentes superiores - os dentes anterosuperiores apresentam inclinação vestibular enquanto que os caninos . pré-molares e molares apresentam uma progressiva inclinação negativa. (2 ) Dentes inferiores - nos inferiores,

..

as inclinações de todos os dentes são negativas, sendo que bem pouco nos incisivos e

1 1

-9º

-9º

-35º

aumentando, progressivamente. em direção

-30º

-7º

-22º

-17º

-7º

-11º

+3º

-1 º

+7º

-1º 90º

aos molares. Obs.: As chaves de Andrews referem-se ao posicionamento das coroas e não do longo eixo do dente. Nos incisivos inferiores isso fica bem nítido, pois. apesar da inclinação negativa da coroa . o dente é inclinado para vestibular (fotos modificadas a partir de Andrews)42 .

EI

(12. 13] Clinicamente, a percepção das inclinações corretas é possível avaliando-se a relação da ce rvical dos dentes com sua incisai. Nos dentes posteriores. a cervical dos dentes deve estar mais proeminente na vestibular do que as cúspides (12). enquanto que. nos den t es anterosuperiores. a incisai é mais proeminente (13).

[14. 15] Fotos laterais de um caso Finalizado com inclinações incorretas dos dentes anteriores. Os incisivos superiores apresentam inclinações negativas e os inferiores. aparentemente. estão normais. A inclinação errada nos superiores promove um "encurtamento" do arco . gerando uma incompatibilidade de comprimento entre os arcos. forçando o deslocamento do superior ma is anteriormente (C lasse li) para permitir os trespasses horizontal e vertical adequados.

[16. 17] Fotos Finais de um caso com inclinações anteriores muito positivas. fora do ideal. porém. com um ótimo re lacionamento anteroposterior. pois os comprimentos dos arcos são compatíveis.

[18. 19] Esse caso também mostra inclinações anteriores fora do ideal. negativas. porém. o relacionamento anteroposte rior está correto. devido à compatibilidade no comprimento dos arcos.

Mecan1ca Ortodõnt,ca Linear

26 · 27

Em relação aos dentes posteriores, as inclinações são responsáveis pelos contatos cúspide-fossa e funcionam como uma "dobradiça". Quanto maior a inclinação negativa das coroas, mais a cúspide se distancia da fossa internamente.

[Desenho 3A. 3B. 3CJ Segmento de pré-molares e molares mostando as duas cúspides e alterações nas inclinações. Em (A). com as inclinações ideais. as cúspides apresentam um ótimo relacionamento. (B) Quanto maior a inclinação negativa das coroas. mais a cúspide se distancia da fossa internamente. (C) A pouca ou ausência de inclinação negativa das coroas afastam as cúspides vestibulares e podem gerar prematuridades oclusais durante a mastigação.

y

[20. 211 Esses modelos demonstram. claramente. a importância da análise das inclinações posterio res. Embora na visão vestibular a oclusão pareça perfeita. por lingual é possível verificar urna deficiência dos contatos oclusais devido. princ ipalmente, à demasiada inclinação negativa dos pré-molares superiores e inferiores.

1.1.4 Rotações - os dentes devem estar alinhados e sem rotações. As rotações nos dentes anteriores promovem a redução do arco dentário e, nos dentes posteriores. promovem o alongamento do arco. Logicamente que, ocorrendo em um arco isolado, pode interferir no relacionamento ideal entre os dentes superiores e inferiores. A exceção, que é aceita, é a rotação dos molares superiores, quando a relação do molar for de Classe li, devido à extração de pré-molares superiores.

1. 1.5 Contatos iustos - os contatos dentários devem ser justos, para manter o equilíbrio do comprimento dos arcos e também, do ponto de vista funcional, para evitar impacção alimentar.

1.1 .6 Curva de Spee - a curva de Spee deve ser planificada no decorrer do tratamento, até atingir O ou, no máximo, 2,5mm de profundidade. Essa chave é bastante importante, pois se relaciona com vários estágios do tratamento. A sua correção e importância na oclusão e estética está descrita mais à frente, neste capítulo, e também no Capítulo 6.

1.2 Oclusão Funcional - o conceito de Roth, denominado "Oclusão Funcional Mutuamente Protegida", estabelece que, quando a boca está fechada. todos os dentes posteriores devem estar em contato firme. na direção do seu longo eixo e os dentes anteriores devem apresentar um contato bem suave, sendo que a posição de Máxima lntercuspidação Habitual deve coincidir com a posição de Relação Cêntrica. Durante os movimentos protrusivos. os dentes anteriores se tocam e desocluem os posteriores. que estão mais próximos do eixo de rotação mandibular e, por esse motivo, receberiam uma carga oclusal demasiada em plano inclinado, o que pode ser deletério ao seu periodonto

M ecânica Orto dôntica Linear

28 · 29

na presença de parafunções como apertamento e bruxismo. A esse contato dá-se o nome de Guia Anterior. Nos movimentos de lateralidade, estabelecem-se, na boca, dois lados distintos: o que está sendo usado para cortar o alimento (lado de trabalho) e o outro lado, denominado lado de balanceio. Durante as excursões de trabalho, o primeiro toque ocorre nos caninos (guia dos caninos), que desocluem todos os outros dentes do lado de balanceio, que não pode apresentar toque nenhum. Isso deve ocorrer dos dois lados (Fig. 22 a 25). Quando essa desoclusão não é possível, como, por exemplo, na ausência dos caninos, pelos desgastes dentários ou pela impossibilidade de posicioná-los adequadamente, a desoclusão do lado de trabalho deve ocorrer em grupo, do primeiro pré-molar ao segundo molar, com intensidade de toque decrescente em direção posterior, uma vez que intensidade da força oclusal é maior.

[22A, 228. 22CJ Fotos representativas das guias anterior e dos caninos. Em (A) guia anterior; (B) lateralidade direita e (C) lateralidade

esquerda, sendo que as letras Te B representam o lado de trabalho e balanceio. Embora essas sejam as Fotos de rotina dos art igos quedes crevem a oclusão funcional, elas só representam a extremidade do movimento, e são úteis pa ra avaliar se o paciente apresenta a capacidade de corte do alimento na região anterior sem tocar os posteriores e se os caninos guiam o arco de mordida dura nte o ato mastiga tório 6.

[23 . 241 Para perceber se todo o trajeto da mordida apresenta a proteção das guias (o que realmente importa quando se tem um quadro de parafunção). o contato deve ser estabelecido no princípio do movimento Por isso, o ortodont1sta deve estar atento para os contatos estabelecidos com os dentes em contato, em uma visão de 45° (23). em que se percebe que os dentes anteriores inferiores 1á estão em contato com os superiores. Outro teste, que pode ser realizado para checar a guia anterior, é interpor uma fita de celofane entre os incisivos (24) e, suavemente. puxá-la para Fora. Três situações podem ocorrer: (1) o celofane rasga quando puxado. Significa prematuridade e deve ser corrigida com o aparelho ou com aiuste oclusal, se o mesmo Já houver sido removido (2) o celofane sai sem resistência nenhuma. Não há contato entre os dentes anteriores. portanto, o início da guia acontece nos dentes posteriores. Essa situação também deve ser corrigida, preferencialmente, com o aparelho, devendo 1ntercusp1dar melhor na região anterior Essa falta de contato pode também significar aprofundamento da mordida com o tempo. pois os dentes buscam o contato entre s1, portanto, está 1nt1mamente relacionada com a possibilidade de recidiva de sobremord1da. (3) o celofane oferece res1stênc1a ao ser puxado. porém, não rasga Esse é o contato ideal e que deve ser buscado ao final do tratamento.

[25A, 258. 25CJ A lateralidade imediata nos caninos pode ser avaliada na Foto Frontal e de 45°. Note. na Foto Frontal, que o canino direito não apresenta contato com o inferior. enquanto que os primeiros pré-molares se tocam. Isso significa que. no início do movimento. a guia se Faz pelos pré-molares ou em grupo. e só depois irá tocar nos caninos. Para um paciente. que apresenta bruxismo ou apertamento. o contato só nos pré-molares pode significar o desgaste do dente ou mobilidade excessiva. devido não ter a mesma implantação dos caninos. Nas Fotos 258 e 25C. tomadas com um ângulo de 45º. nota -se. nitidamente, o contato imediato dos caninos que. dessa Forma. atuam na guia desde o princípio do movimento. Obs.: As Fotos são de pacient es distintos.

Como foi descrito, a ortodontia apresenta objetivos oclusais estáticos e funcionais bem definidos que, junto com as metas faciais e da estética do sorriso compõem um quadro que deve ser buscado por meio de um diagnóstico preciso, com a elaboração de um plano de tratamento focado nessas metas, conduzido por uma mecânica coerente e finalizado com requintes de detalhes para se atingir o ideal estético e funcional. Dessas quatro etapas, este livro se dispõe a discutir as duas últimas: a mecânica e a finalização. Portanto, de agora em diante, considera-se, em todos os casos aqui relatados, que o diagnóstico e plano de tratamento estão bem elaborados e que o que se busca é atingir as metas dentárias.

MECÂNICA ORTODÕNTICA LINEAR FASES DO TRATAMENTO ORTODÕNTICO Definir as fases de um tratamento facilita a forma como se conduz a sua dinâmica e permite focar no que interessa em determinado momento, sem se preocupar com detalhes que serão corrigidos em fases posteriores. Essas fases são definidas da seguinte maneira:

1) Expansão rápida da maxila (opcional, de acordo com a necessidade). 2) Retração inicial dos caninos (se houver extrações e apinhamento). 3) Alinhamento e nivelamento superior e inferior + planificação da curva de Spee. 4) Relacionamento sagital dos arcos dentários. (AEB, distalizadores intrabucais). 5) Arcos retangulares.

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6) Fechamento de espaços (Retração anterior superior e inferior). 7) Uso de elásticos intermaxilares ( CI li, CI Ili, linha média) - Capítulo 4. 8) Refinamento Oclusal - Capítulo 6. 9) lntercuspidação - Capítulo 6. 1O) Moldagem final para contenção.

1) Expansão rápida da maxila - a expansão rápida da maxila, quando indicada, é o primeiro evento a ser realizado, quando se t rata de um tratamento com aparelhos fixos. Essa medida é justificada por: (1) aproveitar a presença dos pré-molares na boca, nos casos em que há indicação de extrações; (2) aplicar a força do expansor sobre dentes que ainda não iniciaram o processo de movimentação, ou seja, o ligamento e as corti cais estão intactos e, por isso, se evita uma resposta dentária muito rápida, que cau saria muita inclinação vestibular e a força é mais bem dissipada para a sutura palatina mediana, que é, justamente, onde se quer atuar. Os aparelhos mais utilizados para esse procedimentos são os expansores dos tipos Haas e Hyrax (Fig . 26, 27).

(26, 27) Expansor t ipo Hyrax e Expa nsor de Haas. A Fase de expansão é rea lizada sempre da mesma Forma: Após instalar o expansor. gira-se o para fuso 1-ii de volta para demonstrar ao pa ciente o procedim ento. Depois de um período de. pelo menos. 5 dias. para o paciente se adaptar ao aparelho. são recomendadas as ativações que. na dentadura permanente. são realizadas 4/4 de volta ao dia. sendo 2 ativações pela manhã e 2 à noite. No quinto dia. o pacien t e é avaliado no consultório para observar se houve abertura da sutura e também para avaliar a quant idade de expansão que ainda é nec essária. Depois disso. o paciente é novament e instruído a continuar ou parar a ativação. de acordo com o necessário. seguindo o mesmo protocolo de ativação. Ao chegar à posição desejada. amarra-se o parafuso com Fio de amarrilho e o expansor permanece na boca por mais 90 dias. como contenção. Ao Final dos 90 dias. o aparelho é removido e. na mesma seção. o aparelho Fixo é montado. e o Fio inicial e os próximos são colocados discretamente mais abertos. pa ra manter a expansão realizada. A exceção à regra são os pacientes respiradores bucais. Nesses pacientes. instala-se o aparelho Fixo iunto com uma barra palatina ou uma placa de acrílico no palato. pois a t endência à recidiva. devido ao posicionamento inferior da língua. é maior. Nos casos de expansão em adultos. em que não ocorre a abertura da sutura palatina mediana e sim a inclinação dos processos dentoalveolares. após a remoção do expansor e até chegar ao nivelamento com Fio de aço .018", uma barra palatina permanece na boca. para conferir maior est abi lidade ao movimento7.

Se o propósito da expansão for promover a compensação dentária e o planejamento for expandir o arco por meio dos fios ortodônticos, esse proced im ento pode ser realizado durante a fase de alinhamento e nivelamento.

2) Retração inicial dos caninos (Quando houver apinhamento e indicação de extrações) - a retração inicial dos caninos é um procedimento que tem como objetivo aliviar o apinhamento da região anterior, facilitando o alinhamento dos dentes, sem aumentar o comprimento dos arcos. Durante a retração inicial dos caninos, há um movimento antero posterior, portanto, já deve haver um plano de ancoragem pré-estabelecido, ou seja, se há necessidade de ancoragem máxima, essa deve ser utilizada nesse momento, pois, apesar de ser um movimento pequeno, de pouca intensidade e por pouco tempo, os dentes de ancoragem podem sofrer inclinações e rotações. Finalizada a retração, a ancoragem pode ser aliviada durante os procedimentos de alinhamento e nivelamento e voltar a ser utilizada no momento de retração do bloco anterior. A força utilizada durante esse procedimento varia de 50 a 80 g e é ativada uma vez ao mês. Há diversas formas de se realizar tal procedimento, descritos a seguir:

2.1 Retração inicial dos caninos com ancoragem recíproca

[28 . 29] Nesse caso. not am - se duas maneiras distintas de se realizar a retração: com ou sem fio ortodôntico. Quando o ap inhamento é suave. a retração é realizada ao mesmo tempo que se inicia o nivelamento. geralmente. com fios leves de NiTi .010" a .014" (arco superior). Quando o ap1nhamento é severo. a retração pode ser realizada sem Fios; aguarda-se o canino d1stalizar. dar espaço para os incisivos laterais e. então, inicia-se o alinham ento. que pode ser concomitante à ret ração ou não. dependendo da necessidade (arco inferior). Observe. nesse e nos casos a seguir. que o elástico é colocado somente na aleta distal do canino. para m inim izar sua tendência de rotação durante o movimento.

[30. 31. 32] Fotos laterais e Frontal após 2 meses. Note que. no arco superior. o alinhamento 1á está avançado, enquanto que. no arco inferior. a retração acabou nesse momento e um Fio Nit1 .012" encontra-se no arco Durante a retração 1nic1at dos caninos inferiores, tanto os caninos quanto os molares sofreram discreta rotação (perda de ancoragem).

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2.2 Retração inicial dos caninos e pré-molares com ancoragem recíproca superior e reforço de ancoragem inferior

[33 , 34, 35) Nos casos em que existe apinhamento e opta-se por extrair os segundos pré-molares, por motivos de integridade dent ária ou mesmo de ancoragem. a retração inicial pode ser em conjunto. distalizando o primeiro pré-molar e o canino juntos (lado superior direito e inferior esquerdo). ou por etapas. distalizando primeiro o pré-molar e depois o canino (lado superior esquerdo). O reforço de ancoragem inferior é dado pela união dos dois molares inferiores para a retração inicial. embora ainda não haja o fio de nivelamento em ação. A seta na Foto 34 mostra o amarrilho conjugado entre os dois molares. Na Foto oclusal inferior (35). após um mês, nota-se algum espaço já disponível na distal dos laterais inferiores e inicia-se o nivelamento. continua ndo a retração inicial.

2.3 Retração inicial dos caninos com ancoragem esquelética

[36, 37] Em algumas situações, a necessidade de ancoragem é muito grande e não se pode correr o risco da mínima perda de ancoragem. Com esse propósito. realiza -se a retração inicial dos caninos com mini-implantes. Nem sempre isso é possível. devido à indisponibilidade de espaço. no início do tratamento. para se colocar o parafuso na posição ideal. já pensando na retração anterior do bloco. na fase mais avançada. No entanto, até uma troca de posicionamento no Futuro é justificável, se a ancoragem é prioritária. Nas Fotos 3 6 e 37. a retração inicial dos caninos superiores está sendo realizada por meio dos mini - implantes por vestibular do lado direito e lingual do lado esquerdo. devido à Falta de espaço por vestibular entre o segundo pré-molar e o primeiro molar.

[38; 39A. 398] Vistas oclusais no início do movimento; (39A) um mês após. em que o deslocamento dos caninos é nítido e o primeiro fio de nivelamento já está em ação (398) No terceiro mês. a retração inicial está finalizada e os dentes já apresentam razoável alinhamento.

2.4 Retração inicial dos caninos e pré-molares com ancoragem esquelética

[40 , 41, 42) Esse procedimento não é tão usual e talvez nem pudesse ser considerado como retração inicial. visto que depende de uma movimentação de corpo bastante expressiva. mas é um bom exemplo das modificações de rotina clínica proporcionadas pela ancoragem esquelética. O paciente apresentava o lateral inferior esquerdo completamente Fora do arco. por lingual, e o tratamento previa uma extração inferior do lado esquerdo. A escolha natural seria o primeiro pré-molar ou até mesmo o próprio lat eral. No entanto. o primeiro molar apresentava a coroa debilitada, com necessidade de coroa protética e necrose pulpar e. sendo assim, decidiu-se por manter dentes hígidos e extrair o que apresentava piores condições. mesmo que isso aumentasse o tempo de tratamento. (40) Vista oclusal em que se nota o apihamento na região anterior e o primeiro molar já extraído; (41) mini - implante instalado entre os pr imeiro e segundo molares e, (42) início da retração dos pré-molares. Observe que os elásticos são colocados por vestibular e lingual. para evitar rotações . Esse procedimento Foi possível pela colocação de um amarrilho .012" no mini-implante. extendendó-o até a mesial do primeiro molar e. do amarrilho. saem os dois elásticos. A instalação de um outro mini - implante por lingual t ambém seria uma opção adequada.

[43A, 438) (A) Foto lateral após 9 meses. com a incorporação do incisivo lateral no arco. O fio em questão é um retangula r .017" x .025" termo ativado. (B) Foto oclusal. após 1.5 anos de tratamento. com os dentes já alinhados.

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*Notas importantes sobre a retração inicial dos caninos:

a) A ancoragem deve ser planejada com cautela, pensando em todo o tratamento. Às vezes, é necessária a utilização de barra palatina. arco lingual, PLA, AEB ou mesmo mini-imp lantes para esse procedimento inicial. b) A retração inicial dos caninos pode ser realizada com ou sem o fio de nivelamento. Se o grau de apinhamento na região anterior é muito severo, as primeiras ativações podem ser realizadas sem fio de nivelamento. c) Quando o apinhamento é unilateral e há indicação de extrações bilaterais, é interessante extrair primeiro somente o dente do lado que haverá a retração inicial dos caninos e adiar a extração do outro lado. Esse procedimento favorece o paciente, que não fica com a ausência dentária durante um longo tempo e também a mecânica, pois, quanto mais dentes estão presentes no arco, mais fácil é a correção da curva de Spee. d) O elástico deve ser colocado somente na aleta distal dos caninos. Se o elástico envolver todo o braquete, a rotação do dente será maior.

ALINHAMENTO E NIVELAMENTO SUPERIOR E INFERIOR + PLANIFICAÇÃO DA CURVA DE SPEE A fase de alinhamento e nivelamento dos arcos dentários é uma das mais importantes na ortodontia, pois é nela que o formato dos arcos é desenhado, preparando-os para os passos vindouros, da correção sagital. Embora seja simples, nessa fase as relações transversais (ver Capítulo 3) e verticais (ver Capítulo 5) são trabalhadas e, frequentemente, várias coisas acontecem ao mesmo tempo. Com intuito didático, os vários eventos dessa fase serão divididos em tópicos, no ensejo de melhorar a compreensão.

3.1 Alinhamento e nivelamento - o alinhamento e o nivelamento ocorrem simultaneamente com as trocas dos arcos e, desde que a colagem dos braquetes tenha sido correta, é de se esperar que, conforme se aproxima dos fios de aço de maior calibre, por exemplo, .01 8" e .020", todas as rotações e nivelamento entre os dentes já estejam corrigidas. Em relação à sequência de fios utilizados, o g rau de rotação, desnível vertical e apinhamento ditam o calibre dos fios iniciais. Dependendo do apinhamento, nos casos sem extração, o alinhamento pode tomar um tempo longo somente com uso de fios elásticos (Fig. 44), mas, além dos fios, outras medidas auxiliares podem acelerar o processo (Fig. 45 a 48). É digno de nota frisar que, independente da irregularidade que o arco apresenta, é sempre possível alinhá-lo sem a necessidade de se fazerem extrações ou desgastes interproximais, sendo que o custo desse processo é o aumento do comprimento e perímetro do

arco, manifestando-se na vestibularização, principalmente, dos dentes anteriores. Apesar de acelerar o processo, os desgastes interproximais, nessa fase, devem ser realizados com muita cautela, pois, como ainda não estão definidos os pontos de contato, as superfícies podem ficar irregulares e, além disso, se os dentes possuem uma anatomia coronal mais retangular, ao final do alinhamento, pode não haver espaço adequado para as papilas, resultando no "estrangulamento" das mesmas. Outro fator associado é que, ao desgastar somente em um dos arcos, a proporção ideal que existe entre eles é quebrada e, se não for realizada também no outro arco, pode levar a uma diferença que resultará em trespasse horizontal ou vertical inadequado. Postergar possíveis desgastes para depois do alinhamento diminui a velocidade da movimentação, mas é mais seguro do ponto de vista oclusal e periodontal.

3. 1. 1 - Alinhamento e nivelamento inferior só com fios - dependendo do grau de apinhamento, uma boa colagem e consecutivas trocas de fios permitem a total correção do arco sem necessidades de desgaste ou utilização de outros recursos.

[44A- 44GJ Sequ ência de alinhamento e nivelamento in ferior em paciente adulto. com apinhamento de Smm. Enquanto a correção dos eixos axiais e rotações não se concretizaram. mantiveram-se fios elásticos de N1ti e N1ti termoativado em ativações subsequentes. com intervalo de troca de aproximadamente dois meses. Quando existe rotação mesiodistal e angulação do eixo dentário (linhas em a). a velocidade de correção é menor

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3. 1.2 - Alinhamento e nivelamento superior com fios e mo/as de secção aberta - quando o apinhamento é muito severo , as molas de secção aberta podem auxiliar para providenciar espaço para a correção.

[45A. 458, 45CJ Esse caso representa uma paciente adulta. com um relacionamento de "falsa Classe Ili" e um perfil que pedia o preenchimento do lábio superior. motivo esse que recomendava preservar todos os dentes no arco. A maxila não estava atrésica e os dentes superiores já apresentavam inclinação vestibula r normal. razão pela qual. junto com a idade avançada. evitou-se a expansão rápida da maxila. A paciente declinou da proposta de um tratament o ortodôntico-cirúrgico. (A) Na vista frontal. nota-se a mordida cruzada an t erior e posterior (Funcional) e as irregularidades dos dentes superiores, com o canino superior praticamente Fora do arco e com o seu eixo rad icu lar bastante mesialisado. (B) Foto oclusal. evidenciando o apinhamento severo na região dos caninos e lateral direito e em (C) o início do ali nhamento. com fio NiTi .010. Nesse tipo de caso. os fios elásticos são t rabalhados durante um longo tempo (aproximadamente 6 meses) para pe rmit ir a entrada dos fios de aço.

(450, 45EJ No momento em que Foi possível inserir o fio .014 NITI superior. molas de secção abe rt a entre o pri meiro pré- molar e canino e entre o canino e lateral direito Foram colocadas. para "abrir o arco" e prov1denc1ar espaço para o can ino. Nessa mesma Fase. para compensar a abertura de mordida do lado direito e para melhor posicionar a mandíbula. que continuava com deslocamento Fu ncional para a esquerda. elásticos intermaxilares eram utilizados diuturnamente.

[45F. 45 G. 45HJ Note a abertura de espaços. proporcionados pelas molas de secção aberta. nas proximais do canino e; (G, H). após 4 meses.

os braquetes foram recolados em melhores posições e o alinhamento prosseguiu. agora de maneira bem convencio nal.

[451 , 45J . 45KJ Fotos mais recent es. em que se contabilizam 17 meses de tratamento . O alinhamento e nivelamento prosseguem até atingir

os arcos retangulares. em que serão conduzidas mecânicas com elásticos intermaxilares. Os caninos inferiores estão colados de forma a permanecerem verticalizados. para facilitar o descruzamento da mordida anterior. Assim que as relações anteroposteriores forem corrigidas. serão realizadas várias recolagens no arco inferior. A colagem compensatória provisória. no início do tratamento. é um recurso bem-vindo, quando não se deseja agravar o aspecto anterior da mordida.

3. 1.3 - Alinhamento e nivelamento inferior com expansão do arco + utilização de molas de secção aberta - quando os dentes estão bloqueados por lingual, a simples inserção do fio pode corrigir o apinhamento, porém, o tempo será demasiadamente grande. No arco superior, a utilização da expansão rápida da maxila é um recurso fantástico, que providencia prontamente espaços, facilitando o alinhamento, no entanto, no arco inferior, esse processo rápido não é possível, mas alguns recursos ajudam a acelerar o movimento.

[46A- 46DJNesse caso de um paciente adolescente. em que o perfil não permitia extrações. havia um apinhamento inferior significante de. aproxima-

damente, ?mm (A). Para Facilitar o alinhamento. foi utilizado um dispositivo expansor inferior, que consiste de duas barras linguais de O,Bmm soldadas às bandas dos primeiros molares e que se extendem dos segundos molares aos primeiros pré-molares (pode ser também até os caninos). Após instalado (B). um PLA é colocado por vestibular e ativado lateralmente. aproximadamente, Smm de cada lado e utilizado continuamente. Depois de 2 a 3 meses. esse recurso permite um aumento significativo do arco. pela desinclinação dos dentes posteriores (C) e. então. o aparelho fixo é colado. Em

(D). com um arco de aço .016''. são utilizadas molas de secção aberta entre os caninos e incisivos centrais. para providenciar espaço para os laterais.

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[46E. 46F. 46GJ Na sequência de fotos oclusais. o momento de passagem do primeiro Fio nos laterais (.012 niti). (F) 3 meses depois. já com Fio de aço e em (G) o resultado Final.

[46H . 461] Vistas frontais no início e Final de tratamento . em que se nota a normalidade do pe riodonto e o bom posicionamento dentário.

3. 1.4 - Binários para rotação com Arco de Nance - a rotação de dentes anteriores ou posteriores, dependendo da severidade, pode levar muito tempo, principalmente quando se trata de caninos e pré- molares e impede a progressão dos fios, extendendo demasiadamente essa fase. Os binários simples (Fig . 47), geralmente, resolvem essa rotação, porém, nem sempre é adequado apoiar em dentes vizinhos, devido à reação do dente de ancoragem. Para esses casos, o binário no arco de Nance (Fig. 48) é extremamente rápido, eficaz e sem efeitos colaterais.

[47A. 478] Binário simples - (A) a fot o oclusal mostra o segundo pré-molar inferior esquerdo girado com o binário em ação. ap oiando no canino por lingual e no molar por vestibular para movimentos opostos. Nesse método. tanto o canino quanto o molar podem sofrer rotação indesejada. Por isso. a ancoragem deve ser reforçada com o segundo molar amarrado ao primeiro (seta) e na mesial do canino coloca-se mola de secção Fechada (na Foto, o recurso não foi utilizado). 8) Resultado da rotação.

[48A. 488] Foto lateral e oclusal em que se observa o canino inferi or direito rotacionado e com angulação da raiz para mesial (o canino estava incluso e. após a tração. já com o arco todo alinhado. era necessário voltar o Fio na mecânica para melhor posicioná-lo).

[48C. 4801 Para acelerar o processo e não causar efeitos colaterais nos dentes vizinhos. optou-se pelo binário com arco de Nance. Nesse aparelho. os dois molares são unidos por um de Fio 0.9mm. e um gancho é soldado na mesial do canino (seta). Dessa Forma. o canino é girado para a distal por um elástico preso ao molar pela vestibular. e para a mesial pelo gancho soldado. As Fotos representam a segunda ativação. realizada com 30 dias de intervalo.

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[48E. 48FJ Fotos oclusal e lateral 50 dias após a primeira ativação. com o canino já em posição. Nenhum dente adjacen t e ou de ancoragem apresentou efeitos colaterais.

3. 1.5 Sequência de fios - como praxe, quanto antes se utilizam os fios de aço, melhor, pois são eles que permitem desenhar, definitivamente, a forma do arco em todas as dimensões. Sendo assim, os fios de Nitinol são utilizados, enquanto houver rotações. Assim que são eliminadas, os fios de aço entram na mecânica e persistem até o final. O calibre utilizado é sempre o maior possível, desde que entre nos slots sem sofrer deformação permanente. É muito comum, tanto nos fios elásticos quanto nos de aço, pular algum calibre, por exemplo , do .014" para o .018". O referencial é a deflexão que o fio sofre ao ser inserido nos braquetes. Se a deflexão é mínima ou ausente, logicamente esse calibre é inadequado e é uma perda de tempo utilizá-lo. Como essa é uma fase de preparo para o tratamento propriamente dito, é necessário maximizar o tempo, pois o ideal é que, pelo menos, metade do tempo ou um pouco mais, seja dedicado às correções sagitais e procedimentos de finalização.

*Notas importantes sobre o alinhamento e nivelamento dentário nos casos sem extrações:

a) O alinhamento e o nivelamento dos dentes, mesmo com um razoável grau de apinhamento, são possíveis de serem realizados sem a necessidade de se ganharem espaços prévios com extrações ou desgastes interprox1mais. b) A giroversão dentária, junto com a angulação do eixo da raiz, dificulta demasiadamente o alinhamento .

c) Braquetes estéticos (de porcelana, policarbonato, sílica e afins) conferem mais atrito aos fios e. por possuírem aleta única, dificultam o alinhamento. Braquetes metálicos de aletas geminadas e com bases largas são os mais rápidos para efetuar a movimentação. d) A expansão rápida da maxila e recursos de expansão do arco inferior facilitam o processo de alinhamento, assim como o uso de molas de secção aberta junto com os fios ortodônticos.

3.2 A CURVA DE SPEE Partindo-se do princípio de que há um encaixe perfeito entre os dentes, quando estes não apresentam diferenças de proporcionalidade entre os arcos. vale dizer que, do ponto de vista dentário, a ortodontia é a arte de promover o encaixe perfeito entre os arcos superior e inferior. Portanto, se o objetivo é moldar uma "tampa" que se encaixe perfeitamente a uma "caixa", é prioritário que se tenha o formato acabado de um deles, para moldar o outro e ajustá-los perfeitamente. Sendo assim, como o arco que permite menores alterações dimensionais é o inferior, que não admite uma expansão com separação de duas metades e em que as possibilidades de torque na região anterior, por ser extremamente fino o osso que recobre as raízes e pelo periodonto ser mais delgado na vestibular, comparando-se com o superior. são mais limitadas. é importante que o arco inferior fique pronto o mais rápido possível, para que a movimentação dos dentes superiores seja racionalizada no intuito de alcançar as posições desejadas. É como imaginar que o arco inferior é o guia para o que deve ser feito no superior. Roth2 fazia alusão a esse princípio, salientando que um dos objetivos principais em sua mecânica era finalizar o arco inferior dentro de um ano e que era muito difícil, senão impossível, atingir os resultados desejados se o arco inferior não estivesse razoavelmente pronto nos estágios iniciais do tratamento. Por isso. é de suma importância centralizar os esforços na correção da curva de Spee inferior, que é um dos processos mais demorados no preparo do arco.

A curva de Spee é a curva anteroposterior do arco medida do último dente posterior aos incisivos. sendo a sua maior profundidade na região dos pré-molares (Fig. 49) . A curva de Spee inferior está associada, na região anterior, ao espaço dado para os incisivos inferiores extruírem, ou seja, esses dentes só cessam o seu trajeto irruptivo quando encontram um anteparo vertical (os incisivos superiores ou o palato), por isso, a profundidade da curva está intimamente relacionada à discrepância anteroposterior dos arcos e também às diferenças de comprimento dos arcos (Fig. 50 a 54). É comum se encontrarem curvas profundas nas más oclusões de Classe li, primeira e segunda divisões e também nos casos de Classe I com apinhamento inferior, diastemas superiores ou ambos8 ·10_

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[491 Arco inferior representando a curva de

Spee. que se inicia no segundo molar e finaliza nos incisivos inferiores. A maior profundidade se encontra na r egião central do arco. próximo ao segundo pré-m olar (esse arco inferior refere-se à má oclusão representada nas Fotos SOA a 500).

[SOA-SODJ Má oclusão de Classe li, divisão 1 com sobremordida totalmente associada à gravidade da curva de Spee. Note que não há extrusão dos dentes superiores. Em (D ). na foto tomada em 45°, a relação dos incisivos com o palato. representando o anteparo vertical que delimita a profundidade da curva.

(SlA- 510] (A ) Má oclusão de Classe li, divisão 2, subdivisão esquerda. com sobremordida associada à curva de Spee e tam bém à extrusão dos incisivos superiores: (B) a má oclusão corrigida e: (C. D) os modelos inferiores inicial e final.

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[52A- 52DJ Má oclusão de Classe 1, na dentadura mista. fi nal do segundo período transitório. com apinhamento suave superior e mais severo no arco inferior. sendo a intensidade maior nos incisivos inferiores. Note como a diferença do comprimento dos arcos também produz o aprofundamento da curva inferior e a sobremordida. 52E) Foto lateral final e; 52F, 52G) comparação dos modelos inicial e final, com a cu rva corrigida.

[53A-53 F] Má oclusão de Classe 1. com diastemas em ambos os arcos. sendo a intensidade maior no arco superior. provoca ndo diferença no comprimento dos arcos e consequente aprofundamento da curva inferior. (D ) A má oclusão corrigida e (E. F) os modelos inferiores inicial e final, com a curva planificada.

r

[54A- 54EJ Nas más oclusões em que existe um anteparo vertical para os incisivos inferiores.

a curva de Spee praticamente não se desenvolve. Nas fotos (A. B. C). tem-se má oclusão de Classe li, divisão 1. com mordida aberta anterior e interposição postural de língua e em (D , E) um relacionamento de Classe Ili. com a mordida de topo. Note que. em ambos os casos, o arco inferior encontra- se plano.

Como a profundidade da curva está sempre associada à má oclusão e como o objetivo do tratamento é corrigi-la, é bastante coerente focar a correção da curva inferior logo nos primeiros estágios de tratamento, para possibilitar e facilitar a conclusão das outras etapas. Portanto, d urante a fase de alinhamento e nivelamento, além da correção das posições individuais dos dentes, a planificação da curva de Spee acontece ao mesmo tempo.

3.2.1 - Biomecânica da correção da curva de Spee inferior - a correção da curva de Spee inferior pode ser traduzida como o seu aplainamento total ou, no máximo, com uma profundidade de 2,5mm 1 . Existem métodos distintos para efetuar essa correção 11 • 14 e a ênfase, neste capítulo, será dada à correção com arcos contínuos, que é o método de preferência do autor.

Primeiramente, deve-se compreender o fato de que, independentemente da mecânica utilizada, ao se planificar a curva de Spee, haverá um aumento do comprimento do arco, refletido na vestibularização dos incisivos inferiores. É praticamente impossível transformar uma curva em uma reta, mantendo-se a mesma massa, sem aumentar a distância entre as extremidades (Desenho 4A, 48; Fig. 55A, 558, 55C).

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·-I

X

[Desenho 4A, 48] Imagine que ca da elo de uma corrente representa um dente. com o seu tamanho mésio-distal imutável. e cada intersec-

ção entre os elos representa o ponto de conta t o. Em A). tem-se uma corrente curva que ocupa uma distância x entre as extremidades. Em 8 ). ao planificá-la. mantendo-se os mesmos elos e suas intersecções. a distância ocupada pela mesma corrente é x + y, ou seja. a distância entre as extremidades é maior. Esse é um princípio lógico e imutável da física . e acont ece exatamente o mesmo na planificação da curva de Spee. pois os dentes mantêm tanto o seu comprimento mésio-distal quanto os seus pontos de contat o.

[55A, 558. 55CJ A Foto (A) mostra a sobreposição de um modelo com a curva planificada sobre o modelo de início de tratamento. Em 8 ), é tomada a medida da mesial dos segundos molares in feriores até o centro do arco. nos incisivos inferiores. em que se lê um comprimento de

33mm. Em C). o modelo final e nova mensuração denota a medida de 35mm. ou seja. um aumento de 2mm do comprimento do arco para a correção dessa curva de Spee.

Portanto, embora técnicas diferentes advoguem que determinado método inibe a vestibularização dos incisivos, na prática, isso não ocorre e somente é comprovado em alguns trabalhos devido à metodologia usada. A comparação de dois métodos, como por exemplo, do fio contínuo em relação ao fio segmentado 11 , realizado na fase intermediária de tratamento, tende a mostrar menor inclinação dos incisivos inferiores com o fio segmentado, pois, nessa mecânica, os molares são demasiadamente inclinados para a distal e os caninos são deslocados para fora (pois estão fora do arco) dando mais espaço para os incisivos inferiores. No entanto, no decorrer do tratamento , essas inclinações dos molares deverão ser corrigidas e os caninos alinhados e aí, logicamente, os incisivos inferiores serão "empurrados" para frente. Por isso, a mecânica empregada para a correção da curva deve ser pautada pela preferência do operador, baseado no domínio da técnica para se atingir o propósito da planificação, e não em falsas evidências de domínio do comprimento do arco.

Para elucidar e facilitar o diagnóstico e escolha de mecânica empregada, a curva de Spee será diferenciada em dois tipos, 1e li (Fig. 56 e 57).

[56A. 568] Cu rva de Spee Tipo 1: No Tipo 1, a curva de Spee apresenta uma curvatura uniforme. com intensidade homogênea da região posterior até a região anterior (A). Para a correção, (8 ) utilizam-se os arcos com uma curva reversa contínua. de grande intensidade. desde o princípio.

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[57A. 578) (A) Curva de Spee Tipo li: No Tipo li. a curva de Spee se ap resenta mais plana na região posterior e nota-se uma extrusão mais localizada do segmento anterior. Para a correção, (B) utilizam-se os arcos. desde o início. com uma curva reversa em que a posterior é plana e a reversão acontece mais na região anterior. Note que. em ambos os arcos. a curvatura é suave. sem a Formação de um degrau em um local específico. O início da reversão da curva é na conAuência entre o segmento anterior e posterior do arco (Desenho 5).

[Desenho 51 Delimitação da curva de reversão no arco tipo 1 (verde) e tipo li (ve rmelho).

Mandibular

__J

Com essas duas configurações de curva reversa, ao mesmo tempo em que se processam o alinhamento e o nivelamento do arco, a planificação acontece ao mesmo tempo. A sequência de fios transcorre como foi descrito no tópico 3.1.5, sem modificações causadas pela incorporação da curva. Portanto, desde os fios elásticos, até os fios retangulares de aço, as curvas são incorporadas aos fios até que o arco inferior esteja planificado. Quando o arco inferior se encontrar plano, duas atitudes podem ser tomadas, dependendo se o caso apresenta ou não extrações inferiores:

a) Se o caso não apresenta extrações inferiores: se não há extrações, ao planificar o arco, independente do calibre do fio que está em uso no momento, diminui-se a intensidade da curva no fio e procede-se, assim, até os calibres maiores de final de nivelamento. A intenção de se manter um pouco de curva reversa, mesmo com o arco já plano, é uma sobrecorreção ou, então, uma contenção ativa até chegar aos procedimentos de finalização.

b) Se o caso apresenta extrações inferiores: se há extrações inferiores, mesmo com o arco já plano, mantém-se a intensidade de reversão até os arco retangulares e durante todo o tempo de fechamento dos espaços. A intenção é reverter realmente o arco, promovendo uma sobrecorreção, para evitar o efeito de colapso do arco durante o fechamento, responsável pela criação de sobremordida durante o fechamento dos espaços, que promove contato entre os dentes superiores e inferiores e interrompe o movimento (veja mais sobre isso no tópico de fechamento dos espaços, na página 79).

3.2.1.1 - Intensidade da reversão da curva - a intensidade de reversão da curva varia de 5 a 1Omm de distância do slot dos incisivos inferiores, dependendo do calibre do fio (Fig . 58). Nos fios iniciais, NiTi de calibres .012" a .016", a intensidade é maior enquanto que nos fios de aço a intensidade diminui, porém sempre mantendo um mínimo de 5mm enquanto a curva não se planifica. É válido lembrar que os fios elásticos permanecem na boca enquanto há rotações, dando preferência para os fios de aço, que promovem um movimento de maior intensidade na curva.

3.2.1.2 - Recursos para acelerar o tratamento do arco inferior - o arco inferior serve de base e parâmetro para o tratamento do arco superior e da má oclusão na sua totalidade e por isso quanto antes for corrigida a curva de Spee e os apinhamentos inferiores, mais rápido se iniciam as outras etapas do tratamento. No entanto, muitos casos apresentam uma sobremordida que inviabiliza a colagem dos braquetes inferiores, provocando o atraso do tratamento, quebras de acessórios15 ou mesmo forçando a utilização de recursos 16 que provocam movimentações dentárias desnecessárias.

Mecânica Ort.odôntica L,near

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[58A-58FJ (A) A Foto do modelo mostra a intensidade da reversão da curva de Spee incorporada a um arco inicial. que pode ser de NiTi ou de aço. para a planificação de um arco do Tipo 1. Em (B. C. D ). a reversão da curva em um fio .016" de aço. aplicada em um pa cien te com curva do tipo li, antes da inserção nos braquetes an teriores (vista fronta l e lateral) e após inserido. Em F, a acentuação de um arco superior de calibre .018", no preparo para a retração anterior que será realizada após as extrações de dois pré-mo lares superiores. Note que a distância do fio ao slot é menor que em (A). Quando a mecânica já está mais avançada. a acentuação ou reversão deve ser mais grad ual. pelo calibre do fio mais espesso e pela Forma mais plan ificada do arco.

No relacionamento vertical normal, o ideal é os dentes superiores anteriores so brepassarem os inferiores de 2 a 3mm 17 . Um trespasse maior do que o normal na região anterior e ou posterior, é denominado sobremordida p rofunda e está relacionado à extrusão ou inclinação dos incisivos8 •9 •17• 22 ao trespasse horizontal excessivo23 , à posição dos caninos9 , à altura das cúspides dos molares8 •19•2º· 24 , à altura do ramo mandibular8, irrupção insuficiente dos dentes posteriores de um arco ou de ambos8 •17·18 ·21·22 , às perdas dentárias posteriores25 , à oclusão em mordida cruzada vestibular de todos os dentes posteriores d a maxila22 e a diastemas superiores, apinhamentos inferiores e qualquer outra alteração dimensional que cause uma diminuição proporcional no tamanho do arco inferior em relação ao superior8·10 . Para providenciar espaço para a colagem de braquetes inferiores podem ser utilizados os seguintes artifícios:

a)

Acentuação da Curva de Spee superior - um dos recursos utilizados para agilizar a colagem dos braquetes inferiores é a acentuação do arco superior, mesmo que isso seja desnecessário ao tratamento, com o intuito de liberar os dentes inferiores26·27 (Fig. 59A a 590). No entanto, quando se trata de má oclusão de meia Classe li, com os caninos e pré-molares ocluindo em topo, permanece a dificuldade de colá-los, sendo recomendada a bandagem dos dentes 15 (Fig. 60) ou o posicionamento do braquete o mais cervical possível para viabilizar a mecânica (Fig. 61). Com os braquetes muito para cervical, os torques no aparelho pré-ajustado se modificam, causando maior lingualização dentária27• 30 e também ampliando as chances de aumento gengival, devido à dificuldade de higienização.

[59A- 59DJ (A, B) Vista frontal e lateral de caso moderado de Classe li apresentando sobremordida profunda. (C, D) Note a acentuação do arco superior. exclusivamente para dar espaço à colagem dos acessórios no arco inferior.

Mecânica Ortodônt1ca Linear

52 · 53

(60] Paciente adulto, apresentando

1 /2

Classe li e sobremordida pro-

(61] Má oclusão de

1 /2

Classe li em pacien te jovem, que apresentava

Funda anterior e nas laterais do arco. O segundo pré-molar e o canino sobremordida profunda. Os pré-mola res estão bandados e os braquetes estão posicionados bem próximos à cervical, promovendo dificul-

estão bandados para evitar a quebra dos acessórios.

dade de higienização e aumento do volume gengival.

b)

Levantamento da Mordida - o levantamento da mordida consiste em um batente vertical que pode ser instalado na região anterior ou posterior do arco e que, não possibilitando a oclusão total dos dentes. permite a colagem imediata dos acessórios no arco inferior.

b 1) Levantamento anterior da mordida - a utilização de um batente na região

anterior, que permita a oclusão apenas dos incisivos inferiores e forneça espaço entre os dentes posteriores, favorece a extrusão dos molares e pré-molares 18, nivelando a curva de Spee e tratando a sobremordida profunda15. Essa opção de tratamento é indicada, principalmente, nos pacientes que apresentam um padrão de crescimento horizontal ou equilibrado em que um aumento da altura facial anteroinferior (AFAI), ao final do tratamento, não comprometerá a estética facial. A utilização dos aparelhos de acrílico removíveis com batente anterior dependem, para o sucesso do tratamento, da cooperação integral do paciente 18·31 além de, quando mal ajustado, traumatizar a mucosa e também induzir o surgimento de candidíase, se a higiene bucal for deficiente31. Diante desses efeitos indesejados, sugere-se, para os casos em que há grande trespasse horizontal, a utilização de um plano de mordida fixo, que pode ser confeccionado interligando as bandas dos molares superiores a uma superfície acrílica plana na região anterior, como uma adaptação ao botão de Nance (Fig. 62) e, nos casos de trespasse horizontal pequeno, o uso de batentes me-

tálicos pré-fabricados para a instalação na face lingual dos incisivos superiores18·32·33 ou confeccionados com resina 16 (Fig. 63, 64). O autor tem preferência pelos batentes confeccionados com resina, pela facilidade de

ajuste na mordida e por poder individualizar cada caso, de acordo com a necessidade. Os batentes anteriores são diferenciados pelo tamanho do trespasse horizontal presente e são descritos logo abaixo:

Batente anterior fixo, com bandas - indicado para casos com grande trespasse horizontal e em que se deseja acelerar a correção da cuNa com elásticos intermaxilares.

[62A. 628. 62CJ Fotos laterais e front al de má oclusão de Classe li, divisão 2. com sobremord ida profunda.

[620 , 6 2 E, 62FJ No segundo mês de tratamento. o batente foi instalado. Note que o batente apresenta uma largura razoável, para permitir o toque dos incisivos inferiores. mesmo na presença de um grande trespasse horizontal. Em (E). foto lateral na sessão de instalação e em (F) no terceiro mês de tratamento. Nessa fase. um Fio de aço de calibre .020" foi colocado no arco superior. para co nferir resistência. junto com a barra que unia as duas bandas. ao arco superior. para propiciar ancoragem vertical no uso dos elásticos intermaxilares. Esses elásticos providenciam a extrusão dos dentes posteriores inferiores e aceleram a correção da curva de Spee e. consequentemente. a remoção antecipada do batente.

[62G , 62H, 6211 No quinto mês. o batente foi removido. pois os dentes posteriores já estavam em contato e a mecânica pôde seguir sem intercorrências. (H. 1) Fotos laterais, ao Final do tratamento e no controle de 2,5 anos. em que se nota a estabilidade anteroposterior e vertical do caso.

Mecan1ca Ortodõnttca Linear

54 - 55

[62), 62KJ Modelos inicial e Anal. Note a planiRcaçào total do arco inferior.

JANPl 16

-

Batente anterior de resina (pré-confeccionado) - esse tipo de batente é

uma alternativa para os acessórios industrializados e consiste de um triângulo de resina, que é confeccionado em diversos tamanhos, para se adequar à extensão do trespasse horizontal presente. O passo a passo de sua confecção já foi descrito em artigo prévio 16 .

[63AJ A Foto mostra o acessório triangular confeccionado em t rês tamanhos diferentes e é possível. pela escala métrica ao lado, visualizar o seu tamanho.

(638, 63C, 630) Depois de escolher o tamanho ideal de acordo com o trespasse horizontal do paciente. o acessório é colado ao dente. seguindo os passos semelhantes à colagem de braquetes. (B) ataque ácido: (C) após aplicar o adesivo ao dente e acessório e polimerizar. é acrescentada a resina à sua base e levado ao dente. polimerizando por 40 segundos. De preferência, é colocada uma unidade primeiro, testa-se a oclusão para ver se a altura está adequada. e. então. cola -se o segundo. no mesmo nível: (D) os dois acessórios em posição.

[63EJ Ao final da colagem. testa-se a oclusão e. se necessário, procede-se ao ajuste oclusal. para permitir o toque uniforme na região anterior. As duas maiores vantagens do JANPI são os tamanhos individualizados e a possibilidade de ajuste oclusal depois de colados.

[63F. 63G. 63HJ Fotos laterais e Frontal de má oclusão com discreta Classe li do lado direito, diastema anterior e sobremordida.

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[631- 63LJ(1) Para permit ir a colagem precoce dos braquetes inferiores. o JANPI Foi colado nos dois incisivos cent rais superiores; (J) visão frontal após o levantamento da mordida e; (K. l ) visão lateral na mesma fase. Note a curva de Spee presente e a quantidade de levantamento. que deve ser a menor possível. graduada pelo dente que apresenta a maior sobremordida. no caso. o canino inferior direito.

[63M - 63PJ(M) Visão lateral no quinto mês de tratamento. quando o batente foi removido e: (N. O. P) Fotos laterais e Frontal finais.

[63Q, 63RJ Modelos inferiores inicial e final. destacando a planificação da curva de Spee.

Batente anterior de confecção imediata nos caninos - nos casos em que o canino tem uma relação de topo com os inferiores e o trespasse horizontal é grande, levantar a mordida nos caninos é bem eficiente. A confecção imediata é realizada com resina fotopolimerizável e pode ser usada também nos incisivos.

[64A. 648 , 64CJ Fotos laterais e Frontal de má oclusão de Classe li, divisão 1, com sobrem ordida profunda. Note a relação de t opo dos caninos.

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58 . 59

· (6 4 0 . 64EJ Batente confeccionado com resina fotopolimerizável; (E) a vista de 45° mostra a relação de contato dos caninos inferiores

com o batente.

[64F. 64GJ Fotos laterais da mesma sessão de instalação do batente.

[64H. 641, 64J) Fotos laterais e com vista de 45º. setenta dias após. na remoção do batente. Nesse caso. devido à extrusão dos dentes su-

periores. os arcos Foram instalados com curva acentuada superior e reversa inferior desde o princípio. acelerando a correção da sobremordida pelo Fato de atuar mecanicamente nos dois arcos.

82) Levantamento posterior da mordida - o levantamento posterior tem a mesma finalidade que o anterior e a principal diferença é que não permite a extrusão dos dentes posteriores de forma passiva ou ativa. Por esse motivo, é o levantamento de eleição quando se trata de pacientes com padrão de crescimento vertical. O levantamento posterior é realizado com a adição de resina nas oclusais (Fig. 65) ou pontas de cúspides dos dentes posteriores.

D

[65A. 658, 65C] Modelos iniciais, demonstrando a má oclusão de Classe li, divisão 1 e sobremord ida profu nda na região ante rior. em paciente com padrão de crescimento vertical.

[650- 65GJ Preenchimento oclusal com resina Fotopolimerizável das superfícies oclusais dos primeiros e segundos molares superiores e primeiros molares inferi ores. É im port ante não deixar os segundos molares. quando não estão inclusos no aparelho. sem contat o. pois correm o risco de sofrerem extrusão. (F. G) Fotos laterais dos lados direit o e esquerdo. logo após o levanta m ento.

Mecânica Ortodônt,ca Linear

60 - 6 1

[65H , 651] Fotos laterais após 7 meses. na remoção do levantamento. Quando o levantamento é realizado na posterior, o tempo de uso é mais demorado. pois, como não ocorre a extrusão dos dentes posteriores. o alívio do contato dos braquetes inferi ores ficam dependentes da correção da curva de Spee pelo nivelamento. A correção da Classe li foi realizada com a utilização de Aparelho Protrator Mandibular (APM).

(65). 65K. 65LJ Fotos la terais e frontal ao Final do tratamento

[65M. 65NJ Comparação dos modelos incial e Final. Note a completa planificação do arco inferior.

RELACIONAMENTO SAGITAL DOS ARCOS DENTÁRIOS. (AEB, BARRA PALATINA DISTALIZADORES INTRABUCAIS, PROTRATORES MANDIBULARES E ELÁSTICOS SAGITAIS) Embora esteja colocado como tópico separado e em quarto lugar na sequência, o relacionamento dos arcos dentários pode ser trabalhado desde o início da mecânica, no meio ou no final, dependendo dos recursos q ue serão utilizados. Para facilitar a compreensão, as mecânicas de Classe li e Ili serão separadas:

4.1 Mecânicas de Classe li - as mecânicas de Classe li podem ser dirigidas somente à maxila ou às duas bases.

4. 1. 1 - A parelhos que atuam na Maxila - existem diversos aparelhos que agem somente na maxila para corrigir a Classe li, entre eles o AEB e os distalizadores intrabucais. O importante para definir a fase para iniciar a correção anteroposterior é saber se o aparelho age sobre todos os dentes do arco, ou seja, se p rovoca movimentos de inclinação dos dentes anteriores, ou não. O AEB (aparelho extrabucal). por agir diretamente nos molares, embora promova movimentos generalizados intra-arco, não distaliza todo o bloco ao mesmo tempo, a não ser que os dentes estejam conjugados . Portanto, a utilização do AEB (Fig. 66) pode ser a qualquer momento, preferencialmente no início ou no meio, que são os momentos em que se consegue a melhor colabo ração do paciente.

>

'

[66A, 668, 66CJ Modelos e foto iniciais de paciente aos 12 anos de idade com má oclusão de Classe li completa, bilateral. Como o problema estava relacionado com a protrusão dentoalveolar superior. foi planejada a correção com AEB tração cervical. devido ao crescimento horizontal.

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62 · 63

[660. 66EJ O AEB foi instalado logo no início, antes da colagem dos braquetes. Na segunda sessão. os procedimentos de alinhamento e nivelamento foram iniciados. Note como se abrem os espaços interdentários. Fruto da distalização dos molares. O interessante de se usar o AEB. ao mesmo tempo que se realiza o alinhamento. é que isso evita a rotação dos pré-molares durante a distalização. como como ser visto em (E). na foto oclusal de um outro paciente. em que o AEB foi utilizado todo o t empo antes do alinhamento. provocando a rotação dos pré-molares (setas).

[66F. 66GJ Com os molares já em relação de Classe 1, prosseguiu-se com o alinhamento e nivelamento. e foram introduzidas curvas acen tuada superior (devido à retração anterior. para Fechamento de espaços - ver mais adiante em "Fechamento de espaços") e reversa inferior. para planificar o arco inferior. Durante o Fechamento dos espaços superio res. o AEB foi utilizado durante 12 h/d ia, para prove r ancoragem ao movimento anteroposterior.

[66H. 661. 66)) Fotos laterais e Frontal finais.

Nos casos de distalizadores intrabucais, como o pêndulum de Hilgers (Fig. 67) ou Pendex34·35, Jones-Jig36, Distal Jet37 e semelhantes, ocorre o mesmo processo, ou seja, os molares são distalizados e depois é realizada a movimentação em bloco. Portanto, esses aparelhos também podem entrar no início da mecânica, quando os fios retangulares ainda não estão nos arcos.

[67A. 678, 67CJ Fotos laterais e Frontal de má oclusão de Classe li, subdivisão esquerda. em paciente aos 13 anos de idade. O tratamento in-

dicado era a distalização dos dentes posteriores do lado esquerdo que. no caso. foi realizado com o pendulum de Hilgers.

[67 0 . 67E. 67FJ Os distalizadores têm como eFeito colateral a mesialização dos dentes anteriores. porém. quando realizada a distalização so-

mente unilateral, esse eFeito é minimizado. A Foto oclusal mostra o aparelho ativado, colado nas oclusais dos pré-molares. permitindo a desoclusão dos dentes (E. F) e. consequentemente. Facilitando a movimentação distal com menores 1nterFerênc1as.

[67G. 67H . 671] As Fotos oclusais Foram tomadas 4 meses após a ativação inicial e única. em que se nota a distalização significante do molar esquerdo que. após a remoção do pendulum. Foi estabilizado com o aparelho barra-botão. Em (1). a Foto lateral mostra o primeiro molar na relação de Classe I desejada. enquanto o arco inFerior já está sendo nivelado.

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64 - 65

[67). 67K 67LJ Com a ancoragem barra- botão. os dentes posteriores (pré-molares e caninos) são distalizados. Para o Fechamento total dos espaços. o botão Foi removido , ficando só a barra. para evitar compressão do rebordo na área do palato. (K L) As Fotos laterais mostram a f'ase final de nivelamento. com os arcos retangulares. Existe ainda uma Classe li residual do lado esquerdo. Para a correção . Foi incorporado torque vestibu lar de coroa nos incisivos superiores. para criar um trespasse horizontal compatível com a discrepância anteroposterior. e a correção Foi r ealizada com elásticos de Classe li.

[67M , 67N. 670) Fotos laterais e Frontal finais que demonstram o bom relacionamento anteroposterior atingido.

A barra palatina, com a função de rotacionar os molares, também é bem -vinda logo nos procedimentos iniciais de alinhamento e nivelamento. Os primeiros molares superiores, por estarem na extremidade do arco, às vezes apresentam resistência para girar somente com os fios de nivelamento, por isso, a instalação da barra promove uma força maior para a rotação e facilita o avanço mais rápido dos fios de nivelamento (Fotos 68A, 688, 68C). Esse procedimento é essencial, principalmente, para se utilizarem mecânicas de deslize, nos fechamentos de diastemas e espaços de extrações.

[68A. 688, 68CJ Fotos laterais e oclusal de má oclusão de Classe I com os primeiros molares su periores com demasiada rotação mesial.

[680, 68EJNas Fases iniciais do alinhamento e nivelamento, o Fio nem se estendeu até os molares. pois a rotação era muito grande e poderia, como eFeito colateral. lingualizar os segundos pré-molares. Para acelerar o processo e evitar efeitos indesejáveis. uma barra palatina com Fio de 0.Bmm foi inst alada e ativada para realizar as rotações (D). Na fot o E, o mesmo arco. 4 meses depois, com os molares já corrigidos.

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4.1.2 - Aparelhos que atuam na maxila e mandíbula - nos casos em que a mecânica de Classe li atua nas duas bases, e necessita da presença de braquetes e fios ortodônticos, como os protratores mandibulares38·• 1 (APM - Fig. 69) e elásticos intermaxilares (ver Capítulo 4), as forças anteroposteriores atuam sobre os dentes posteriores e anteriores e, por isso, necessitam de controle de torque anterior. Portanto, o momento ideal para sua utilização

é na presença dos arcos

retangulares superior e inferior.

[69A. 698, 69CJ Fotos laterais e Frontal de má oclusão de Classe li. divisão I completa do lado esquerdo e de topo do lado direito. Essas Fotos reFerem-se à primeira consulta do paciente e não Foi realizada nenhuma intervenção nesse momento.

(6 90. 69E, 69FJ No segundo período transitório, no momento da troca dos segundos pré-molares superiores. optou - se por instalar um botão de Nance. para evitar a mesialização dos molares e Facilitar a correção da relação molar. Nas Fotos laterais (E. F). o momento de colagem dos braquetes inferiores.

(69G , 69H, 691] Fotos laterais e Frontal com os arcos retangulares .019 x .025" em posição. Note que a relação de Classe li está menos discrepante. Em (1), a Foto em 45º mostra o t respasse horizontal presente. apropriado para a correção anteroposterior.

(69J. 69KJ Fotos laterais imediatamente após a instalação do APM, demostrando o avanço realizado.

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[69L, 69M. 69NJ Após 6 meses. o APM Foi removido. com a má oclusão apresentando discreta sobrecorreção (em relação cêntrica).

(690. 69PJ Fase de refinamento oclusal.

[69Q, 69R. 695] Fotos lateral e Frontal ao final do tratamento. com ótima relação anteroposterior.

4.2 Mecânicas de Classe Ili - as mecânicas de Classe Ili, quando se está na fase de aparelhos fixos, restringem-se aos elásticos intermaxilares (ver Capítulo 4, pags xy) e ao fechamento de espaços de extrações, que são abordados neste Capítulo, no tópico 6.

ARCOS RETANGULARES Os arcos retangulares são um divisor de águas na mecânica ortodôntica, pois demarcam o final do nivelamento e o início de uma fase em que se tem o controle tridimensional dos dentes, adicionando os movimentos de torque vestibulolingual aos de primeira e segunda ordem. Na fase dos arcos retangulares, duas etapas muito importantes deverão ser concretizadas: a correção total da relação anteroposterior e o fechamento dos espaços de extrações, podendo as duas ocorrer ao mesmo tempo. Essa pode ser considerada a etapa mais importante do tratamento, e pode-se notar pelo próprio design dos braquetes: os "slots" ou canaletas apresentam a forma retangular, ou seja, são idealizadas para trabalhar com os fios retangulares . Uma pequena porcentagem de casos ortodônticos pode ser concluída sem a instalação de fios retangulares. Geralmente, esses casos apresentam relacionamento de Classe I e não têm necessidade de extrações. Se a oclusão está boa, os trespasses horizontal e vertical adequados e, funcionalmente, as guias estão corretas, não há necessidade alguma em avançar nos calibres ou formas dos fios ortodônticos.

Os objetivos dos fios retangulares são corrigir os torques posteriores e anteriores, providenciar o trespasse horizontal adequado para a correção sagital, propiciar rigidez adequada aos arcos para suportar as forças colaterais das mecânicas de correção sagital e controlar as inclinações anteriores durante o fechamento dos espaços. Para efeito de compreensão, será considerado, neste tópico, o uso de braquetes com slot .022".

5.1 A TRANSIÇÃO - o momento ideal de transição para os arcos retangulares é no final do nivelamento, entrando logo após o fio .020 redondo, de aço. Como foi descrito anteriormente, o autor tem preferência pelos fios de aço e utiliza os fios elásticos nas fases iniciais de tratamento, enquanto houver grandes desníveis verticais e rotações. Por isso, o fio .020 representa o momento de transição. Como até essa fase foi trabalhada uma determinada forma de arco, na curvatura anterior ou mesmo nas curvas de Spee, essa deve ser perpetuada no fio retangular. Para a transição, não se aceitam modificações morfológicas no fio, pois a sua rigidez, junto com a leitura dos torques que se inicia, já promove grande tensão no aparelho. Em qualquer situação, é importante, antes de se iniciarem correções sagitais ou mesmo incorporarem torques aos dentes, inserir o arco retangular passivamente (na forma) e dar um tempo de 30 a 40 dias para que as forças sejam dissipadas. Esse tempo pode variar, de acordo com a tensão gerada na transição. Quanto maior a

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tensão, mais tempo deve ser dado para que o fio retangular faça a leitura dos braquetes e dissipe as forças. As condutas clínicas quanto aos casos com ou sem extrações são distintas e, portanto, serão aqui discorridas separadamente.

5. 1. 1 - Casos sem extrações - os casos sem extrações diferem dos com extrações, principalmente, no que se refere à curva de Spee.

1- Arco superior - nos casos sem extrações, o arco superior é nivelado com a forma plana, visando à sua planificação, que é facilmente atingida nos estágios iniciais de tratamento. Portanto, mesmo se mecânicas de Classe li ou Ili serão agora realizadas, esse arco permanece plano. O ajuste mais frequente que ocorre no arco superior é a necessidade de torque vestibular nos incisivos para providenciar trespasse horizontal adequado nos tratamentos de Classe li.

li - Arco Inferior - no arco inferior, quase sempre existe a curva de Spee profunda, que, gradativamente, vai sendo planificada durante o nivelamento. Na transição para o arco retangular, duas situações são possíveis:

a) o arco inferior está completamente planificado: nesse caso, o fio anterior, .020 redondo, pode ser colocado plano por 1 mês e, na transição, o arco retangular já entra plano;

b) a curva de Spee ainda está presente - Se esse for o caso, o fio retangular, com sua rigidez, irá providenciar o movimento final para a planificação . Portanto, na transição, o arco retangular deve ser inserido com a mesma reversão de curva apresentada pelo arco anterior. Se, após 2 meses, a planificação ainda não ocorreu, a intensidade da reversão da curva deve ser aumentada, até atingir a planificação total. Deve ser lembrado que o arco inferior serve de base para o posicionamento dos dentes superiores, por isso deve ser concluído nesse momento.

Com os arcos superior e inferior planos, alinhados, nivelados e com o t respasse horizontal compatível com a relação anteroposterior, as mecânicas de correções sagitais se iniciam (os casos clínicos do capítulo 4 mostram essa rotina mecânica).

5. 1.2 - Casos com extrações - os casos com extrações se diferem pela necessidade de apresentarem a curva acentuada no superior e reversa no inferior, antes de iniciar o fechamento dos espaços (Fig . 70A, 708, 70C). Essa conduta tem como objetivo evitar os efeitos colaterais de fechamento da mordida (Desenho

6A 68; Fig. 71A, 718, 71C), provocados pelo colapso do arco na região da extração, que é uma zona de fragilidade do fio, e permitir o controle vertical dos incisivos superiores, evitando a extrusão, principalmente, em casos em que não se deseja aumentar a exposição gengival do paciente. Sendo assim, durante a transição, as curvas acentuada e reversa vêm sendo preparadas, desde o início do nivelamento, e são perpetuadas nos arcos retangulares até que se atinja, no mínimo, uma relação de topo na região anterior. Essas curvas podem também ser intensificadas após um mês, se o objetivo ainda não foi atingido. Durante toda a, retração as curvas se mantêm, até finalizar o fechamento dos espaços.

(70A. 708, 70CJ Fotos laterais e Frontal de caso clínico com má oclusão de Classe 1, com agenesia do segundo pré- molar inFerior direi t o.

(700. ?OE. 70F) O tratamento Foi eFetuado com extrações superiores e inFeriores. Fase inicial do Fechamento dos espaços. Note a acentuação e reversão presentes. que t êm o objetivo de evita r o fechamento da mordida durante a retração e permitir o controle vertical dos incisivos superiores. evitando a extrusão dos mesmos.

(?OG. ?OH. 701) Fotos Rnais. com as relações sagitais e verticais adequadas.

Mecânica Ortodõntica Unear

72 - 73

[Desenho 6A, 68] O desenho mostra os eFeitos colaterais que podem ocorrer durante o Fechamento de espaços de extrações. Devido à Fragilidade do arco no local das extrações. princípiamente no início. quando o espaço é maior. pode ocorrer o colapso central do arco, promovendo a extrusão dos segmentos anteriores, causando sobremordida e a abertura da mordida na região de pré-molares.

[71A, 718, 71CJ A visualização clínica do reFerido problema. Nesses casos. para dar contiuidade

à retração, os arcos deverão ser revertidos e

acentuados e. após aberta a mordida na região anterior. prosseguir com o Fechamento dos espaços. Isso poderia ser evitado se ambos os segundos molares inFeriores estivessem no arco e se a retração se iniciasse com curvas acentuada e reversa desde o princípio.

Obs: Nos casos em que as extrações estão presentes em somente um dos arcos, o arco sem extração permanece plano, seguindo as orientações recomendadas para os casos sem extrações.

INFORMAÇÕES IMPORTANTES RELACIONADAS AOS ARCOS RETANGULARES E SEUS EFEITOS 5.2. 1 - Folga no slot - nos dias de hoje, com a larga utilização dos aparelhos pré-ajustados. o ortodontista conta cada vez mais com braquetes que são designados para tratar más oclusões específicas, com o advento de que modificações introduzidas nos torques e angulações facilitariam o trabalho do clínico. Realmente. muito do que se é aplicado tem base sólida e pode contribuir bastante, no entanto, principalmente no que se refere aos torques, algumas coisas devem ser elucidadas. O aparelho do arco reto• 2 foi concebido para expressar todas as particularidades introduzidas nos braquetes utilizando-se um arco reto contínuo (com ou sem incorporação de curvas de Spee) que preencha o slot, para que as inclinações possam ser "lidas" no momento em que o fio retangular é introduzido. No entanto, ao se utilizarem slots de .022" e fios retangulares de calibre .021 ", apesar de essa associação providenciar uma boa leitura das inclinações, gera-se muito atrito, o que pode retardar alguns movimentos, mais precisamente as mecânicas de deslize. Para solucionar esse impasse, é comum a utilização do fio retangular de calibre .019" para atuar nos slots .022". permitindo uma folga entre o fio e o braquete, que resolve o problema do atrito, mas promove o enfraquecimento do controle do torque. imprescindível para os casos de extrações e nas mecânicas de Classe li. Na Tabela 143 , a folga entre diferentes calibres de fios nos slots .022" são demonstradas. assim como o controle residual do torque promovido por cada fio, em comparação às diferentes prescrições.

M ecãn,ca Ortodónt1ca Linear

74 - 75

Torque Efetivo - slot de 0,022 Torque efetivo para braquetes variados Tamanho do arco

Folga ou Rotação 3º

7º

11°

17°

22°

30"

0,016x0,022

27,4°

O"

O"

Oº

O"

O"

2,6°

0,017x0.017

g,ra dentro do slot

Oº

O"

Oº

(1'

O"

O"

0,017x0,025

17.7º

O"

O"

O"

O"

4,3°

12,3°

0,018x0.18

31.S°

O"

O"

O"

O"

O"

O"

0,018x0,025

14,8°

O"

(]'

00

2,2°

7,2°

14,2°

0.019x0,025

10,5°

O"

O"

0.5°

6,5°

11,5°

19,5°

0,021 x0,021

5.0"

O"

2,0°

6,0"

12,0"

17,0°

25,0°

0,021x0.025

3,9"

O"

3,1°

7, 1°

13, 1°

18, 1°

26,1º

0,0215x0,028

2.0"

1,0"

5,0°

9,0"

15,0"

20,0°

28,0°

[Tabela 11 De acordo com a tabela, conclui-se que tanto o calibre (altura) quanto a profundidade (largura) do MO, inAuenciam na folga que o MO apresenta no slot. Note que, ao se utilizar o Mo .019 x.025" no slot 22", a folga do MO é de 10.5°, o que representa muito. principalmente nos casos com extrações. As prescrições de braquetes podem ser consideradas como sendo de trabalho , que levam em consideração os efeitos colaterais induzidos pela mecânica e procuram compensar esses efeitos com maiores ou menores inclinações e angulações. ou de Mnalização, que levam em consideração a posição Mnal ideal dos dent es ao Mnal do tratamento. Partindo-se do princípio de que 7° é a inclinação ideal dos incisivos superiores. encontrada no trabalho das seis chaves de oclusão de Andrews1. valores maiores do que 7° representam braquetes preparados para sofrer alguma inclinação ou resistir à forças geradas pela mecânica, fato esse bastante divulgado, quando se quer enaltecer a qualidade de determinada prescrição. No entanto, uma leitura razoável da prescrição só acontece quando a diferença do slot para o calibre do MO é, no máximo 1,0". Dessa maneira, se o objetivo é controlar ou promover o torque anterior durante o tratamento. utilizando-se arcos retangulares de calibre .019 x.025", deve-se fazer uma escolha que seja, pelo menos. 10° maior que o desejado. (Tabela reproduzida a partir de Smith, J.R., Variable Torque Philosophy. Clinicai lmpressions. 2003. 12(1): p. 8-13).

5.2.2 - Cálculo do trespasse horizontal - durante as mecânicas de Classe li e Ili, um dos parâmetros fundamentais para uma boa conclusão dessa fase do tratamento é ter, no início da mecânica, um trespasse horizontal que seja compatível com a discrepância anteroposterior. Saber com antecedência se o trespasse está menor. ideal ou maior do que o necessário, fornece informações que definem a necessidade de torques nos dentes anteriores. Uma maneira bastante prática para essa avaliação pode ser realizada da seguinte maneira:

[72A, 728. 72CJ Para realizar o cálculo do trespasse horizontal adequado em relação ao relacionamento an teroposterior a ser corrigido, proce de-se da seguinte maneira: quando os arcos retangulares superior e 1nFerior já estiverem em posição por mais de um mês (tempo mínimo para expressar os torques anteriores), mede-se, bilateralmente a distância entre a posição atual do canino e a posição Final almejada. Os pontos de reFerência são a ponta da cúspide do canino superior e um ponto lmm à Frente do contato proximal entre os caninos e pré-molares inFeriores

(A, B Linhas verticais amarelas). Detectadas as medidas (setas brancas). devem-se somar as duas e dividir por dois. (C) O resultado compreende a distância mínima que o trespasse horizontal deve apresentar (setas vermelhas). para que a correção anteroposterior seja corrigida, considerando-se movimentos de corpo dos dentes superiores e inFeriores. Exemplo: Se a medida do lado direito For Smm e do lado esquerdo For 3mm, tem-se um valor total de (5 +3)

=

Bmm. Esse valor dividido por 2 é igual a 4mm, que seria o trespasse horizontal mínimo para a co rreção

anteroposterior. O valor é dividido por dois porque o cálculo é realizado da mesma Forma que a discrepância ceFalométrica••, ou seja, é como se os arcos estivessem separados em lado esquerdo e direito; assim. o movimento anteroposterior dos incisivos resultante da retração de 4mm de um lado e 4mm e do outro lado também. então, no centro, o espaço requerido para esse movimento bilateral é 4mm.

Mecên1ca Ortodõntica Linear

76 - 77

Depois de realizada essa avaliação, é possível saber, de antemão, a necessidade de torque anterior ativo, resistente ou passivo para concluir o fechamento dos espaços ou para a correção com elásticos e aparelhos semelhantes. As reg ras para essa conduta são as seguintes:

a) Se o trespasse horizontal disponível é menor que o requerido para a correção anteroposterior - necessidade de torque ativo* (Fig . 738 ). Antes de iniciar a mecânica, incorpora-se torque vestibular nos incisivos e esperam-se, aproximadamente, 2 meses para que esse possa se expressar. Assim que o trespasse horizontal for adequado, inicia-se a mecânica, mantendo-se um torque resistente, para contrabalançar os efeitos colaterais da movimentação anteroposterior.

b) Se o trespasse horizontal disponível é justamente o requerido para a correção anteroposterior - necessidade de torque resistente* (Fig. 73C). Como o trespasse é justo, as inclinações que ocorrem durante a movimentação podem diminuí-lo desproporcionalmente à correção anteroposterior, por isso, é interessante iniciar a retração com torques resistentes.

c) Se o trespasse horizontal disponível é maior que o requerido para a correção anteroposterior - Fio passivo* (Fig. 730 ). Essa é a condição ideal para se trabalhar, pois, havendo espaço maior, não há necessidade de controle de torque e, mesmo se houver inclinações indesejáveis durante a movimentação, há a possibilidade de fechamento dos espaços com a relação anterior horizontal e vertical adequadas. Burden45 , em um estudo de previsibilidade de sucesso em pacientes Classe li, divisão 1, com extrações de pré-molares superiores, observou que quanto maior a inclinação que os dentes anterosuperiores apresentavam no início, maior era o índice de sucesso do tratamento. Isso faz sentido, pois, considerando-se que a maior deficiência do ortodontista é o torque, nos casos em que ele não é necessário, a chance de finalizar com uma oclusão ideal é maior.

*Visualização Clínica da Intensidade de Torque.

[73A- 73DJ Para visualizar a intensidade de torque nos dentes anteriores procede-se da seguinte maneira: (A) na inserção inicial do fio ou após introdução de torques. encaixar o fio nos slots dos quatro incisivos e observar a relação da extremidad e posterior com o slot do molar. (8) quando a distância do fio ao slot For maior ou igual a 8.0mm, o torque está at ivo; (C) se a distância For entre 4 a Bmm, o torque é resistente e: (D) se o fio estiver abaixo de 4mm ou na mesma altura do slot. o fio está progressivamente passivo. Obs.: Essas considerações são válidas para o fio .019 x.025" no slot .022".

M ecêmca Ortodõntica Linear

78 - 79

A relação de inclinação dentária e trespasse horizontal mostram-se extremamente importantes no tratamento de más oclusões de Classe li, com ou sem extrações. Isso porque o movimento de inclinação dos incisivos é antagônico, ou seja, no arco inferior, ao se corrigir a curva de Spee, os incisivos inclinam para vestibular e essa inclinação pode se acentuar mais ainda durante o uso de mecânicas de Classe li que envolvam a maxila e mandíbula (elásticos e protratores mandibulares). No arco superior, todas as mecânicas de Classe

li, com ou sem extrações, produzem inclinação lingual dos incisivos superiores, isto é, o arco inferior sofre um aumento do seu perímetro enquanto no superior acontece o contrário, gerando incompatibilidade de comprimento dos arcos e dificuldade para relacionar todos os dentes de maneira ideal. Por isso, para não haver tanta necessidade do controle manual de torque, pode-se optar por prescrições que apresentam grandes inclinações vestibulares nos incisivos superiores (acima de 12º) e convém também trabalhar com uma técnica bidimensional46·47 , em que os braquetes dos incisivos superiores apresentam slot menor do que nos posteriores. Uma escolha adequada é o slot de .018" nos dentes anteriores e .022" nos caninos e dentes posteriores, sendo o arco de mecânica o de calibre .018 x.025", permitindo a leitura total do torque, ao mesmo tempo que oferece pouco atrito nos dentes posteriores.

FECHAMENTO DE ESPAÇOS (Retração anterior superior e inferior) Com os arcos retangulares já instalados e o preparo do trespasse horizontal, o próximo passo é o fechamento dos espaços intra-arcos, que podem ser diastemas generalizados. espaços criados pela distalização dos dentes posteriores com ancoragem esquelética ou convencional e espaços de extrações.

6.1 Forma dos Arcos - os arcos de retração, assim como descrito no tópico anterior, devem incorporar a acentuação e reversão da curva de Spee para contrabalançar os efeitos colaterais do movimento, que tendem a aprofundar a mordida na região anterior. A curva utilizada durante a retração, para os dois arcos, é do tipo li (Fig. 74A, 748) .

lllll

[74A. 7481 Fotos ilustrativas dos formatos dos arcos de retração superior e inferior. Ambos serão trabalhados. durante a retração, com curvas do tipo li, acentuada e reversa. No superior, nada muda, uma vez que esse é o tipo de arco padrão em todas as circunstâncias quando se quer a acentuação. No arco inferior, dois tipos de curva podem ser utilizados durante a planificação (veja páginas 48 e 49) e isso pode gerar dúvidas. Quando se utiliza o arco Tipo I no inferior, esse formato de arco deve continuar até que se planifique o arco. A partir da planificação, nos casos com extrações. o objetivo é reverter realmente o arco, então, nesse momento, modifica-se a forma do arco para tipo li, pois a manutenção da forma Tipo I provocará a intrusão indesejável dos molares. Essa transição pode ser realizada em qualquer fio. preferivelmente. antes do retangular. É interessante realizar essa transição entre os fios redondos de calibre .018" para o .020" ou mesmo repetir o .020" com o novo formato, antes de instalar o fio retangular. Iniciada a retração, essa forma do arco (Tipo li) se perpetua até o Fechamento total dos espaços. Quando se observar, durante a retração, a tendência de Fechamento da mordida anterior. o fio deve ser removido. a intensidade da curva é aumentada, o fio é reinstalado e a retração continua.

6.2 Início da Retração - a retração deve ser iniciada depois que o fio retangular já se encontra em posição há pelo menos um mês e as seguintes condições são verificadas: o trespasse horizontal é suficiente para a retração, os torques estão de acordo com a necessidade e há pouco atrito na região posterior do arco. Para avaliar essa última condição, após um mês de instalado o arco retangular, remover o fio dos braquetes anteriores e, com o alicate, forçar o deslize do fio nos dentes posteriores. Se houver muito atrito, duas condutas podem ser tomadas: (1) postergar a retração por mais um ou dois meses, para que se conclua a leitura dos braquetes posteriores; (2) afinar a região

Mecânica Ortodônt1ca linear

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posterior do fio. Para esse procedimento. utilize uma broca tipo Shofu nas arestas posteriores do fio , desgastando também a espessura, e conclua dando polimento com uma pedra de borracha (Fig. 75A a 750). O desgaste deve ser pequeno. pois, ser for muito intenso e afinar demasiadamente o fio, esse perderá sua resistência e não sustentará a forma do arco, podendo defletir e aprofundar a mordida durante a retração.

[75A. 7581 Sequência de desgaste posterior no fio retangular: (A) desgaste com pedra tipo Shofu e; (8 ) polimento com ponta de borracha.

[75C. 750] (C) Foto do fio após desgaste com a pedra Shofu. Observe a remoção das arestas. discreta dim inuição do calibre do fio e também a rugosidade devido ao desgaste (segmento entre as setas brancas). (D) Aspecto do mesmo fio após o polimento. com superfícies mais uniformes e lisas. Se o polimento não For realizado. a rugosidade do fio irá prover mais atrito do que antes do desgaste.

6.3 Tipos de Retração - a retração, preferencialmente, é realizada com o arco contínuo, com fio .019 x.025". salvo algumas situações em que a técnica bidimensional é utilizada e há preferência pelo calibre .0 18 x.025". Diferentes procedimentos podem ser utilizados, como descritos abaixo, por ordem de preferência:

6.3.1 - Retração com ganchos entre laterais e caninos.

[76A, 768] A retração com ganchos entre can inos e laterais é a ideal. pois o arco ret angular é inserido Facilmente nos braquetes e a escovação é Facilitada pela ausência de muitos acessórios.

6.3.2 - Retração com ganchos na distal dos caninos.

[77A. 7781Em alguns casos. se os ganchos estão entre os lat erais e caninos. os elásticos tocam a gengiva dos caninos e podem promover dores e in flamações. Quando isso ocorre. os ganchos são deslocados para a dist al dos caninos (lado direito inferior e lado esquerdo superior e inferior). Essa alteração só modifica a instalação do arco. Ao inseri-lo. o gancho toca no braquet e do canino. por isso, depois de encaixado nos dentes posteriores, Faz-se uma tensão lateral no fio. para que o gancho passe por cima dos braquetes dos caninos.

Mecãmca Ortodônt1ca Linear

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6.3.3 - Retração pelos ganchos dos caninos.

[78A. 788) A retração também pode ser realizada pelos próprios ganchos dos caninos. Para isso. os dentes anteriores devem estar conjugados com fio de amarrilho de calibre .010" ou .012". O inconveniente dessa técnica é a maior dificuldade de higienização e os efeitos colaterais nos caninos que. mesmo amarrados. tendem a girar para distal, dificultando o final do fechamento. pois a distal do canino superior começa a tocar na mesial do pré-molar inferior. gerando prematuridade.

6.3.4 - Retração com corrente continua.

[79A, 7981 A retração com corrente contínuo apresenta como desvantagens a dificuldade de higienizaçào, o maior tempo de cadeira no momento de ativação e a limitação em dosar a força nos espaços de retração.

6.4 Ancoragem - a ancoragem durante a retração é tão importante como o fechamento dos espaços. Checar a ancoragem, assim como os torques, comportamento da curva de Spee e controle da sobremordida, fazem parte do controle que se deve ter nessa fase de tratamento, que se caracteriza por ser de pouco tempo de cadeira, pouco trabalho manual e muito trabalho mental. A gama de possibilidades é imensa, desde recursos removíveis como AEB e PLA até os meios fixos como Arco de Nance, Barra Palatina, miiniplacas e mini-implantes, todos podem e devem ser utilizados. procurando, ao mesmo tempo em que se fecham os espaços, relacionar adequadamente todos os dentes, checando sempre os caninos e molares, que são as referências da oclusão ideal. Terminar a retração com o relacionamento anteroposterior correto é o objetivo principal, restando desse modo, detalhes de finalização para completar o tratamento. Os elásticos intermaxilares são muito utilizados nessa fase e uma linha de raciocínio de sua utilização encontra-se no Capítulo 4, nas páginas 161-175.

6.5 Ativação e tempo de fechamento - as ativações durante o fechamento são realizadas entre 20 a 30 dias. com forças entre 70 a 450 gr. Essas forças costumam perder sua intensidade em até 50%, durante as primeiras semanas48 e, em um trabalho elaborado pelo método de elemento finito, Kojima e Fukui49 demonstraram que os dentes anteriores inclinam imediatamente após a ativação e depois o movimento de corpo se inicia. Foi demonstrado também que, devido ao atrito do fio com os braquetes. somente 14 da força age sobre os dentes.

O tempo de fechamento varia muito, pois é influenciado por vários fatores como a idade, densidade óssea50, acessórios utilizados para a retração5 1•52 , tipo de ancoragem53 e tamanho das raízes. Não existe um consenso quanto à taxa de movimentação. Dixon et al. 5 1, comparando diferentes métodos de fechamento, observaram a taxa mensal como sendo de 0.35mm/mês para ligaduras ativas (peixinho), 0.58mm/mês para elástico corrente, e 0.81 mm/mês para molas de NiTi . Nesse estudo, também foram utilizados elásticos intermaxilares junto com a retração em alguns casos e observou-se q ue o uso concomitante desse, não altera a taxa de fechamento. Nightingale e Jones48 compararam o fechamento de espaços com molas de Niti e elásticos corrente. No trabalho, observaram a taxa de fechamento de 0.26mm/semana para as molas e 0.21mm/semana para os elásticos corrente (aproximadamente, 1 ,Omm e 0,85mm/mês). A força inicial dos elásticos corrente variaram de 70 a 450 gr, com média de 209 gr, e nas molas, a força variou de 150 a 450 gr, com média de 300 gr. Os elásticos eram trocados a cada 4 a 6 semanas, enquanto as molas eram somente removidas e recolocadas no mesmo lugar. Tanto as molas quanto os elásticos demonstraram perda de força de, aproximadamente, 50% após seis semanas, porém, essa perda não aumentou com o tempo, permanecendo estável por períodos entre 15 e 22 semanas (esse intervalo foi possível de ser avaliado porque alguns

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pacientes se ausentaram por mais tempo do que o programado). Não houve correlação entre a força inicial e a quantidade de movimento. Suas conclusões foram de que não há diferenças estatísticas na taxa de fechamento entre os dois métodos estudados. Kahla et al. 5º, utilizando-se de um recurso de ativação preciso, Hycon Screw (Adenta}*, em que ativações de 0,35mm (dissipando uma média de O, 175 para os pré-molares e 0 , 175 para os molares) a cada duas semanas eram aplicados em pacientes adultos com extrações de pré-molares, observaram uma taxa de movimentação bastante diferenciada de 1,32

+/- 0,22/mês, argumentando que a ativação frequente de comprimento menor do que o do ligamento periodontal (0,25mm) produz poucas zonas de hialinização e, portanto, o movimento é contínuo, sem interrupções. Essa parece ser uma linha de conduta que merece ser estudada, baseado-se nos achados de que ativações repetidas no ligamento periodontal levam a movimentações mais rápidas54 e que variações frequentes na magnitude de força produzem melhores reações de osso e cartilagens do que forças constantes55·56.

Como pode ser visto, a variabilidade de resultados é grande. O método de preferência do autor é a retração com elásticos corrente e as trocas são efetuadas em intervalos que variam de 15 a 40 dias.

NOTAS IMPORTANTES DURANTE A RETRAÇÃO Existem vários detalhes e intercorrências acerca dessa fase do tratamento. As notas refletem a vivência clínica do dia a dia e têm como finalidade elucidar algum problema que possa ocorrer e a maneira prática de corrigí-lo.

1 - Rotação do dente de ancoragem

[SOA, 808] Durante a retração, há sempre um apoio anterior e outro posterior. É interessant e procurar não apoiar no último dente durante toda a movimentação. pois ele irá girar para ant erior e se deslocar para fora do arco. Para evitar esse efeito, essas alt ernativas resolvem . (A) amarrar o segundo molar ao primeiro, com amarrilho .012" e retrair pelo primeiro molar (seta laranja); (B) se o fio não chegar ao segundo molar (mais comum no arco superior). colar um botão no segundo e amarrá-lo ao primeiro (seta amarela).

2 A retração não evolui - em alguns momentos, pode ocorrer a interrupção do movimento ou uma diminuição na velocidade do fechamento dos espaços. Quando isso acontecer, algumas possibilidades devem ser verificadas:

2. 1 - Verifique se, ao iniciar a retração. os dentes posteriores encontram-se verticalizados. Se os molares estiverem inclinados para mesial, ocorrerá uma acentuação da inclinação no início da retração, promovendo o atrito do tubo com o fio. Se isso for observado, a retração deve ser interrompida e os procedimentos para verticalização devem ser iniciados.

[81A. 818] (A) Início da retração anterior; (8) inclinação do molar por perda de ancoragem. causando dificuldade no Fechamento dos espaços (seta).

2.2 - Faça um rx da área de extração. Pode haver uma colagem errada causando a convergência das raízes e, consequentemente, "travando" o movimento.

[82A, 828, 82CJ (A) Espaço de extração resistente ao Fechamento. Note que o erro de colagem não está tão evidente; (8) na tomada radiográfica. notou-se grande convergência das raízes e toque ap1cal; (C) após a recolagem dos braquetes e renivelamento. o Fechamento processou-se sem intercorrências.

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2.3 - Verifique a possibilidade de haver um dente anguilosado. Esse exame é fundamental, principalmente, em casos em que há relatos de trauma na anamnese (mesmo sem haver fraturas). Pacientes que praticam esportes de contato como lutas marciais, futebol, basquete etc. são candidatos a apresentarem o problema. Um teste rápido e de boa acuidade é realizar a percussão vertical nos dentes com o cabo do espelho. O dente anquilosado tem um som "vítreo", bem diferente daquele com o periodonto normal. Se esse for o caso, há pouco a se fazer do ponto de vista ortodôntico, a não ser o fechamento reverso do espaço, ou seja, de trás para frente.

[83A. 838. 83CJ (A) Foto lateral no início da retração, com ancoragem esquelética. em paciente com má oclusão de Classe li com extração de segundo pré-molar; (B) rx panorâmica da época em que havia suspeita de ausência de movimento. O paciente relatou ter se envolvido em uma briga na qual Foi atingido na boca do lado direito: (C) os dentes do lado direito não se movimentaram, o canino aparentemente anquilosou. e houve necessidade de Fechamento do espaço reversamente. Reando a relação oclusal comprometida.

2.4 - Prematuridade na região anterior - o contato prematuro os dentes anteriores acontece pela deficiência de trespasse horizontal adequado para prosseguir com a retração e pode ser causado por diversos fatores:

aJ Controle de torgue deficiente - durante a retração anterior e, particularmente nos casos de Classe li com extrações superiores, pode ocorrer a perda de inclinação dos dentes anterosuperiores em consequência da mecânica. Se isso for constatado, deve-se parar a retração, amarrar o arco para não abrir espaços, promover o Iorque ativo necessário, aguardar a manifestação do resu ltado (trespasse horizontal adequado), que pode demorar por volta de 60 dias, e depois disso prosseguir com a retração .

[84A. 848] (A) Dificuldade de Fechamento de espaço entre o lateral e o canino superior direito devido à premat uridade na região; (B) Vist a oclusal do contato.

[84C . 840] (C) Vista oclusal após a expressão do torque aplicado. com aumento do trespasse horizontal na região e; (D) o espaço já fechado.

b) Desvio da Relação Cêntrica (RCJ para a Máxima lntercuspidação Habitual (MIH) - a movimentação dentária pode provocar interferências oclu-

sais no meio do tratamento que promovem o desvio mandibular para anterior. Principalmente, se o paciente apresentar o hábito de apertamento, a prematuridade na região anterior irá "travar" o movimento. Para solucionar o problema, duas atitudes podem ser tomadas: parar a retração e corrigir a posição do dente que causa o desvio ou realizar o ajuste oclusal da prematuridade e prosseguir com a retração.

[85A. 858, 85CJ Toque anterior(prematuridade) em MIH durante a retração. 1mped1ndo a continuidade do movimento (B) Foto da mesma situação em RC. Note o trepasse horizontal presente. Nesse caso, a prematuridade era muito pequena e unilateral. e Foi realizado o ajuste oclusal na interferência, sem a necessidade de parar a ret ração. (C) Fot o da oclusão final com os espaços Fechados.

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2.5 - Em algumas situações. não se chega a um diagnóstico do porquê da demora no fechamento. Pode ser a densidade do osso. o tamanho dos caninos o padrão facial (que nos horizontais mostra-se mais resistente) ou simplesmente não se encontra explicação para o evento. Quando isso acontece, dois artifícios mostram-se eficientes, um para fechamento assimétrico e outro para bilateral.

A) Fechamentos assimétricos - a resistência ao fechamento unilateral pode ocorrer tanto em casos que se extraíram dois pré-molares no mesmo arco (um dos lados fechou normal e o outro resiste) (Fig. 86A a 860), quanto nas situações de extrações assimétricas. Para esses casos, é realizado um procedimento de segmentação do arco de retração entre o canino e incisivo lateral ou entre canino e pré-molar do lado oposto, e os dois segmentos são conectados por um gancho no próprio fio, formando uma espécie de "dobradiça" (Fig. 86B, 86C). Dessa forma, a resistência do fio é quebrada e o espaço fecha-se com facilidade. É válido frisar que, para realizar esse procedimento, pelo menos metade do espaço já deve estar fechado , pois senão ocorrerá muita perda de inclinação dos incisivos. dificultando o relacionamento anteroposterior.

[86A-86DJ Caso de extrações de 4 pré - molares. Do lado esquerdo superior. o Fechamento já havia se consumado e do lado direito estava estagnado no mesmo ponto há três meses. Realizou -se. então. a dobradiça (C) na mesial do dente 23 (seta) e prosseguiu-se com a retração do lado direito. Na Foto (D). nota-se o Fechament o do espaço após 4 meses. Do lado em que o espaço já está Fechado. é conveniente manter o arco conjugado. para evitar a abertura de espaços.

B) Fechamentos Simétricos - a dificuldade de fechamento bilateral é bastante comum, com maior frequência em pacientes adultos que apresentam padrão facial horizontal. Para esses casos, descartando-se os fatores antes enumerados, a retração combinada, por vestibular e lingual , geralmente, resolve o problema.

[87A. 878. 87CJ A retração combinada consiste na colagem de botões palatinas nas faces linguais dos caninos e molares. conectando-os com elástico corrente, e mantendo-se a retração por vestibular (B. C). As setas mostram que a ativação. por vestibular. é levada ao gancho de retração e também ao canino, pois. se for mantida somente no gancho, o canino tenderá a girar e. se mantiver somente no cani no. abrirá diastema na sua mesial.

6.6 Final da retração anterior - a retração anterior é finalizada assim que todos os espaços são fechados. Esse é um momento importante no tratamento e os procedimentos vindouros dependem do relacionamento oclusal estabelecido ao final do fechamento. Duas situações podem ocorrer e são decisivas quanto à etapa seguinte:

6.6. 1 - A relação oclusal anteroposterior ainda não é a ideal. Nesses casos, quando ainda há resquícios de relações de Classe li ou Ili entre os arcos, os fios retangulares são mantidos e procedimentos para a correção com elásticos intermaxilares são tomados. Nesse momento, os arcos retangulares podem ser removidos, planificados e reposicionados. A descrição dessas etapas encontra-se no Capítulo 4 e deve seguir as etapas normais de tratamento de Classe li ou Ili com elásticos.

6.6.2 - A relação oclusal anteroposterior está correta. Se, ao final do fechamento dos espaços a relação está correta, uma nova fase do tratamento se inicia, chamada de refinamento oclusal. Nesse momento, os fios retangulares podem ser removidos e substituídos por fios planos de aço inoxidável, geralmente, de calibre .018". Para prosseguir nessa sequência, vá para o Capítulo 6.

M ecan1ca Ortod õnt1ca Linear

90 · 9 1

Assim que um espaço é fechado, um amarrilho conjugado entre os molares e os caninos deve ser colocado, para consolidar esse posicionamento e dar tempo para adaptação do periodonto que, normalmente, está comprimido entre os dentes e, por isso, tende a requerer seu espaço, promovendo a abertura entre os dentes. Esse amarrilho pode ficar em posição até as etapas finais do tratamento, desde que não atrapalhe algum movimento necessário nas fases de refinamento oclusal e finalização.

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M ecânica Ortodônt1ca Linear

92

93

ELÁSTICOS INTERMAXILARES Os elásticos intermaxilares são utilizados, na ortodontia, desde os seus primórdios e · ainda hoje são um valioso acessório no arsenal ortodôntico, que permite t rabalhar as relações sagitais, transversais e verticais dos dentes. É praticamente impossível realizar uma ortodontia de qualidade sem o uso de recursos elásticos, pois não existe outro meio que permita aproximar os dentes verticalmente, ou seja, pelo menos na fase de intercuspidação, é essencial o seu uso. Embora seja largamente utilizado, a literatura é pobre no que diz respeito a elucidar, para o clínico, os pormenores da mecânica com elásticos, suas possibilidades, a estabilidade referente a cada tipo de movimento e os riscos que podem estar associados a eles. Este capítulo é introdutório às mecânicas com elásticos, e tem por finalidade fornecer uma visão geral sobre os elásticos e suas características. Nos capítulos seguintes, o "modus operandi" para cada utilização será descrito em detalhes, provendo informações clínicas relevantes que permitem ao clínico estabelecer protocolos de tratamento com segurança e confiança.

1 - HISTÓRICO A vasta utilização dos elásticos ortodônt,cos, nos dias de hoJe, ocorre graças à melhoria nas suas propriedades físicas e químicas. Um marco importante para a evolução dos elásticos foi o advento da vulcanização, preconizado por Charles Goodyear, em 1839, quando as propriedades físicas da borracha, que sofriam grande absorção de água e eram sensíveis à

temperatura, foram melhoradas, fazendo com que a utilização desse material aumentasse consideravelmente. Relatos históricos indicam que, provavelmente, o primeiro material elástico conhecido foi a borracha natural, utilizada por civilizações Maias e lncas1 •

Na era moderna, Calvin Case e Henry Baker foram os primeiros profissionais da ortodontia a usar os elásticos para correçõs sagitais, especificamente. de Classe li, por volta de 18932 . A sua popularização se concretizou por meio dos trabalhos de Angle3 que, em 1907, criou sua classificação das más oclusões, preconizando também o uso dos elásticos de CI 1, li e Ili. Os elásticos, a princípio, se popularizaram por apresentar um meio de correção sagital que não se achava dependente dos aparelhos extrabucais. Naquela época, acreditava-se que as respostas da correção eram semelhantes. Só depois de algum tempo, com a introdução e uso rotineiro da radiografia cefalométrica4. observou -se que as correções com elásticos produziam maiores efeitos dentoalveolares, com grande mesialização dos dentes inferiores (Elástico de Classe li). Outros autores ofereceram grande contribuição ao assunto, tais como Charles Tweed, Raymond Begg, Ronad Roth e Michael Langlade5 .

2 - TIPOS DE ELÁSTICOS 2.1 - Quanto ao material - Existem, basicamente, dois tipos de elásticos que são usados

na prática ortodôntica: Os elásticos naturais, confeccionados com Látex, são obtidos da seiva natural de algumas árvores; contendo de 25 a 40% de borracha de hidrocarboneto com pequenas quantidades de material proteico e ácidos graxos6 e que passam por um processo industrial antes de serem comercializados7 ; e os sintéticos, ou elastômeros, que têm como matéria-prima o carvão, petróleo e alguns álcoois vegetais que, submetidos a processos químicos, se transformam em plásticos ou elásticos, sendo o mais comum na ortodontia, o poliuretano8 . Os elásticos sintéticos compreendem as ligaduras elásticas, que prendem os fios aos braquetes e os elásticos corrente, usados nas retrações e fechamentos de espaços. Os elásticos de látex são todos aqueles utilizados nos aparelhos externos como AEB, mentoneira e máscara facial e os elásticos intrabucais intra ou intermaxilares, que compreendem o foco deste capítulo.

2.2 - Quanto ao Diâmetro e Força produzida (elásticos intermaxilares)

Os elásticos são disponibilizados em diversos tamanhos e forças e embalados em plástico, pois em embalagens de papel, como eram estocados antigamente, perdem suas propriedades9 . A classificação é feita pelo seu diâmetro interno, sendo os mais comuns os de 1/2", 1/4", 1/8", 3/16" e 5/16" (Fig. 1), e as forças descritas pelo fabricante são desenvolvidas quando são distendidos, no máximo, 3x o seu diâmetro. Embora essa proporção não seja totalmente exata 10• 12 , devido à variabilidade do material e processo industrial,

====

Elásticos lnterrnaxilares

96 · 97

é amplamente aceita nos meios ortodônticos. A quantidade de força e o tamanho dos elásticos vêm descritos nas suas embalagens em onças e polegadas do sistema norte-americano de pesos e medidas (elásticos importados) e/ou em milímetros e gramas nos elásticos nacionais (Fig. 2A, 26). Em alguns países, as empresas codificam os elásticos com diferentes nomes de países, animais, cores, apelidos ou esportes para facilitar o reconhecimento pelos pacientes das diferentes prescrições de elásticos fornecidas pelo ortodontista. Eles são divididos pelas forças, que variam em leve, média e pesada5 · 1º. Para realizar uma seleção apropriada do elástico que será usado, levando em conta a regra de distenção (3x) descrita acima, é necessário que se saibam converter as medidas dispostas nas embalagens dos elásticos importados:

1 onça (oz) corresponde a 28,34 g r; 1 polegada corresponde a 2,54 cm (25,4mm).

Para transformar polegadas em centímetros, multiplica-se o valor de 2,54 pelo numerador das polegadas do elástico (o 5 do 5/16 por exemplo) e depois, divide-se pelo denominador (o 16 do 5/16). Dessa forma, a conversão fica assim :

Elásticos 5/16" correspondem a 7,9mm. Assim sendo, para se produzir a força demonstrada na embalagem, esse elástico deve ser distendido 23, 7mm entre os pontos de apoio.

1/8" correspondem a 3,2mm. 3/ 16" correspondem a 4,8mm. 1/4" correspondem a 6,4mm. 1/2" correspondem a 12,7mm.

[11 Em sequência. os elásticos de tamanhos 1/8". 3/16" e 5/16".

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[2A. 281 Tabelas de especificação dos elásticos de Fabricante nacional (Morelli•) e importado (Masel•). Nos produtos nacionais. utiliza-se a tabela de pesos e medidas regional. não sendo necessário realizar a conversão. Alguns Fabricantes internacionais também já atualiza ram seus catálogos para Facilitar a compra em outros sistemas de medidas

Nos casos em que há dúvidas quanto à força e é necessário maior precisão, o dinamômetro (ou tensiômetro) (Fig. 3) pode ser utilizado.

[3A, 3 8) (A) Tensiômetro com escala de 100 a 1600 gr. (Morelli). 8) A medição deve ser realizada colocando-se o elástico em uma das extremidades em que será apoiado e tensionar (com o tensiômetro) o elástico até a outra extremidade. Com o comprimento adequado. aferir a marcação da Força.

::::::::: Elásticos lntermaxdares

98 . 99

3 - PROPRIEDADES FÍSICAS E BIOMECÂNICAS A propriedade benéfica mais importante em relação aos elásticos é a sua alta flexibilidade e a capacidade de se distender e voltar ao tamanho normal sem se deformar13 . No entanto, todos os elastômeros, inclusive os feitos de látex, sofrem fadiga e relaxamento, que repercutem na decadência da força que, provavelmente, são acentuadas quando em condições ambientais adversas, como as da cavidade bucal. Em média, quando expostos a ambientes úmidos ou na cavidade bucal, os elásticos perdem de 10% a 40% da sua força inicial, entre os primeiros 30 minutos e 24 horas após a aplicação inicial de força12·14 · 15 . Fernandes e cols. 16 avaliaram os elásticos de três diferentes marcas: American Orthodontics (AO) (Sheboygan, Wis), TP (La Porte, lnd), e Morelli Ortodontia (Sorocaba SP, Brasil) nos diâmetros de 3/16", 1/4", e 5/16". Quinze amostras de cada tipo foram testadas em meio seco e imersas em meio líquido (água). promovendo uma distensão de 30mm e mantendo-os distendidos por períodos de 1, 3, 6, 9, 12 e 24 horas, para testar o relaxamento e a degradação da força sofrida pelos elásticos e se havia diferenças entre as marcas. Os resultados mostraram que a maior degradação da força ocorre nas primeiras 3 horas, em consonância com Gioka12 . Depois disso, a degradação continua, porém, em taxas mais baixas. Ao final de 24 horas, o percentual de relaxamento da força para cada tipo e marca de elásticos, foi o seguinte: para os elásticos de 3/16", os valores foram 10.6%(TP), 15.65% (Morelli) e 21.34% (AO); para os elásticos de 1/4", foi 19.45% (Morelli), 20.19% (TP), e 21 .58%(AO); e para os de 5/16", foi 17.67% (Morelli), 22.79%(AO) e 31.17% (TP). Embora 30mm não seja o padrão de distensão dos elásticos utilizado pela indústria e distensões maiores que essa são comuns na prática diária, conclui-se que, em média, o elástico perde, aproximadamente, 20% da sua força durante um dia de uso e que a indústria nacional está em igualdade com as multinacionais. Em relação à perda de força, essas informações são relevantes para o clínico observar que a força inicial do elástico pode ser um pouco maior do que a desejada e o tempo de uso do mesmo elástico pode ser de 24 horas ou mais, levando-se em consideração que, além desse período, há pouca degradação dos elásticos 14 •17 . Os resultados clínicos, expostos nos capítulos subsequentes, foram trabalhados com a recomendação de troca diária dos elásticos e muitos pacientes relatam até duas trocas diárias, devido à perda do elástico, quando são removidos para a alimentação.

4 - ALERGIA AO LÁTEX O látex possui uma proteína com efeito alérgeno. Alguns estudos demonstram uma prevalência de alergia ao látex na ordem de 2,9% a 4,7% em indivíduos que trabalham em ambiente hospitalar 18 . Na população em geral, de 4 a 8 % dos indivíduos demonstraram ser positivos à sensibilidade pelo teste sorológico ao látex, enquanto somente 1% se mostrou

positivo quanto ao teste cutâneo 19 . O paciente alérgico pode desenvolver estomatite aguda ou lesões eritematosas na cavidade bucal quando submetido ao uso dos elásticos ortodônticos de látex. No entanto, as reações podem variar desde reações dermatológicas, respiratórias e sistêmicas, até choque anafilático, em casos mais graves20 . Para suprir a demanda para indivíduos alérgicos, produtos sem látex começaram a ser comercializados. O elástico, sem látex, de silicone (Fig. 4) supre bem a necessidade mecânica dos elásticos, porém, perde mais força ao longo do tempo do que os elásticos de látex. Em um estudo2 ' comparando 3 tipos de elásticos com látex e um tipo de silicone, em ambiente seco e úmido, os elásticos foram tensionados 300% do seu diâmetro. O elástico de silicone mostrou uma força inicial igual a 83% das especificações contidas no produto, a mais baixa entre os quatro grupos. Todos os elásticos demonstraram uma perda de força de, aproximadamente, 30% após imersos em saliva por dois dias. Enquanto os elásticos de látex apresentaram um padrão de degradação similar, o de silicone apresentou maior decadência da força, conforme a extensão do elástico foi aumentada. Baseado nessas informações, o elástico de silicone pode e deve substituir os elásticos com látex quando for necessário, porém, devido à maior perda de força quando distendidos, é importante realizar as trocas em intervalos mais curtos, de 2 a 3 vezes ao dia.

[4] Posicionados lado a lado, os elásticos com látex (esquerda) e os de silicone (direita). sem látex. Note que o de silicone é mais transparente e mais claro.

5 - A ESCOLHA DOS ELÁSTICOS Geralmente, os elásticos são diferenciados, em relação à força gerada, em fraco, médio e forte. O ortodontista pode ter todos os diâmetros e níveis de força e escolhê-los de acordo com a força que quer aplicar. A opção do autor é pelos elásticos médios, pois, mais importante que a força gerada, é a utilização pelo paciente, portanto, a força deve ser confortável, que não incomode durante a fonação e seja fácil de colocar e de tirar.

:::=:= Elâsticos lnt ermax1lares

100 · 101

6 - MOTIVAÇÃO A motivação é o principal quando o assunto é a utilização de aparelhos ou acessórios removíveis, como os elásticos intermaxilares. Não adianta saber tudo sobre elásticos, os efeitos benéficos e colaterais, ter elásticos de todas as cores nas embalagens mais modernas e não saber motivar o paciente. Alguns fatores relacionados com a colaboração dos pacientes são22 ·24 : o tipo de personalidade, o relacionamento com os pais, o desejo de tratamento, a autoestima, a consciência da má oclusão (o que está errado e como é o ideal) e a relação de confiança e comunicação do profissional com o paciente. A não colaboração pode estar associada à dor ao usar o acessório, à interferência com as atividades orais, como fala e mastigação, às condições econômicas, pressões sociais e às condições passageiras de stress. De uma maneira geral, todos os pacientes terão motivos para usar e para não usar os elásticos da forma como são prescritos, e o grande diferencial para a balança pender para o lado positivo, da colaboração, é o profissional e a forma como conduz o tratamento. Os cinco passos para uma boa colaboração são:

1. Acreditar no resultado do trabalho. A forma de se expressar, quando se tem certeza dos resultados, transmite confiança e o paciente sente isso. 2. Ao prescrever os elásticos, deve-se mostrar ao paciente (com espelho ou nos modelos de gesso) qual o objetivo do uso, em que estágio o tratamento se encontra e aonde se quer chegar, pois é importante o próprio paciente saber avaliar que a sua colaboração está dando resultado e. se ele vê o resultado, a motivação aumenta. 3. Deve-se orientar o paciente quanto às dores, que podem aparecer, princi palmente, no início. A dor, nos dentes, é o princípio do movimento e essa fase deve ser passada com os elásticos em posição, nem que para isso haja a necessidade de tomar analgésicos por 1 ou 2 dias . Por experiência, com o uso contínuo e regular, as dores passam e não há retorno dos sintomas. Se, no momento de dor, o elástico é descontinuado, novamente, depois, ele terá de passar pelo mesmo processo, e o tratamento não evolui. De acordo com Tuncer e cols 25, a dor começa duas horas depois do início do uso de elásticos. Os níveis mais altos são atingidos após 6 horas e permanecem durante a primeira noite. No segundo dia, os níveis de dor começam a diminuir, gradativamente. 4. No começo da terapia com os elásticos, é importante ver o paciente em intervalos mais curtos para recondicionar a motivação e para ele notar a relevância dessa fase de tratamento. 5. O profissional deve saber os sinais do uso constante de elásticos e não se prender aos relatos de uso pelo paciente. Quando os elásticos estão sendo

usados por períodos de 14 horas ou mais, os dentes ficam com mobilidade. Se não há mobilidade, não está usando adequadamente e, dessa forma, em vez de questionar o uso, o profissional deve afirmar, com segurança, que as recomendações não estão sendo seguidas e que, se continuar com pouco uso, não haverá resultado e o tratamento se prolongará.

7 - REABSORÇÕES RADICULARES E ELÁSTICOS A reabsorção radicular é sempre um tema espinhoso para o ortodontista, pois é uma das variáveis mais imprevisíveis do tratamento. As reabsorções são multifatoriais e, por isso mesmo, é extremamente difícil realizar um trabalho de pesquisa isolando completamente uma variável. Entre os fatores relacionados com a reabsorção radicular26 -38 estão a forma das raízes. o tempo de tratamento, a extensão do movimento, o tratamento com extrações, os movimentos de intrusão, as perdas ósseas, a doença periodontal, a idade, as agenesias, o trauma e a mutilação dentária. O uso de elásticos de Classe li aparece como

º

fator predisponente em alguns trabalhos 26·27·29·3 e, em outros, não31 •33 , mas sempre associado a algum outro fator.

Reabsorções radiculares podem acontecer com qualquer mecânica e o ortodontista deve ficar atento com os sinais possíveis de serem detectados, antes de iniciar o tratamento. Esses sinais são reabsorções prévias, dentes fraturados, raízes muito finas, romboides ou com dilaceração. A radiografia periapical de incisivos deve fazer parte da documentação inicial de todos os pacientes e, ao final do nivelamento. antes de posicionar os fios retangulares, repetem-se as radiografias para observar a tendência de reabsorção. De acordo com Malmgren38 , se após 6 meses de tratamento ainda não ocorreram reabsorções, provavelmente, não ocorrerão. Um questionamento importante a ser feito é o que fazer se, no meio do tratamento, acontecerem reabsorções? Se for arredondamento dos ápices, que é mais comum, continua-se o tratamento, realizando checagens periódicas a cada 3 meses. Se a reabsorção se intensifica, no caso de elásticos, talvez seja necessário descontinuar o uso; porém, muitas vezes, o elástico é necessário para corrigir o trespasse horizontal inadequado ou mesmo intercuspidar os dentes. Isso significa que a oclusão não ficará dentro do ideal, justificado pela limitação biológica. O mesmo é válido para as reabsorções rampantes, que são ainda mais críticas. Dificilmente o uso do elástico por si só será causador de reabsorções críticas. No capítulo 4, os casos mostram correções com uso intensivo de elásticos por períodos longos, sem no entanto, causarem danos às raízes. Concluindo, o conhecimento e bom senso do clínico aliado a uma comunicação efetiva e sincera com o paciente são a pedra fundamental para uma prática de alto nível.

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Elásticos lntermaxilares

102 - 103

REFERÊN CIAS

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ELÁSTICOS PARA CORREÇÕES TRANSVERSAIS Os problemas transversais são muito comuns na ortodontia e abrangem uma extensa gama de variações, que podem ser: mordidas cruzadas uni ou bilaterais, mordida de topo, desoclusão total (Brodie) e discretas deficiências na relação cúspide-fossa. As alternativas de correção são diversas e neste capítulo, serão demonstradas as possibilidades com elásticos intermaxilares. As regras para a utilização dos elásticos, nessas situações, são sempre as mesmas:

1 - FASE ATIVA - utilização diária por, pelo menos 20 horas até atingir o resultado dese-

jado ou uma discreta sobrecorreção.

2 - ESTABILIZAÇÃO - após atingir o resultado desejado, diminuir para 12 horas durante 1 mês para verificar a estabilidade.

a) Se estiver estável, manter mais 2 meses somente para dormir. b) Se não estiver estável, voltar ao uso de 20h/dia, sobrecorrigir e realizar o mesmo procedimento de novo.

Quanto ao diâmetro dos elásticos, varram de acordo com a quantidade de dentes envolvidos. Como regra, porém com flexibilidade, utiliza-se da seguinte maneira:

a) 1 dente contra 1 - Elástico 1/8". b) 1 dente contra 2 ou 2 contra 2 - Elástico 3/ 16". c) 2 dentes contra 3 ou 3 contra 3 - Elástico 5/ 16".

Os elásticos devem ser trocados diariamente, para manter a força.

3.1 - Mordidas cruzadas unilaterais - as mordidas cruzadas unilaterais podem se apresentar em um único dente ou em vários. Para comprovar o diagnóstico unilateral, opaciente deve ser manipulado em Relação Cêntrica (Fig. 1A, 1B). Se durante a manipulação persistir o mesmo desvio, fica comprovado o problema unilateral, no entanto, se durante o fechamento há um toque prematuro, seguido do desvio mandibular, provavelmente, a atresia é bilateral e deve ser tratada como tal, ou seja, o paciente deve ser tratado em Relação Cêntrica todo o tempo. Quanto mais dentes estiverem envolvidos, maior a chance de tratar-se de uma atresia esquelética 1 . No entanto, mesmo sendo esquelética, pode-se compensar com movimentos dentoalveolares quando o paciente apresenta restrições à expansão rápida da maxila tais como idade, perdas ósseas, reabsorções radiculares e ausência do periodonto de proteção2 . Um diagnóstico importante, durante a correção de mordidas cruzadas com elásticos, é observar a inclinação dos dentes superiores e inferiores no rebordo. Essa avaliação permite selecionar se o movimento será realizado em ambos os arcos ou somente em um (Fig. 2, 3 e 4). A utilização de fios de formas e calibres diferentes (redondos e retangulares) permite realizar essa diferenciação.

(lA. 181 (A) A Foto Frontal dem onst ra uma paciente com mordida cruzada unilateral. Para se realizar o diagnóstico de Funcional ou esque lética. manipula-se em Re lação Cêntrica. (B) Com a manipulação. observa-se que as duas bases se posicionam de topo e. por ser essa uma posição instável. a paciente desvia para um dos lados. para conseguir a estabilidade da relação cúspide-Fossa . mesmo que. para isso. fique invertida a relação transversal de um dos lados. Esse exemplo caracteriza a mordida cruzada unilateral Funcional.

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Elásticos para Correções Transversais

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[2A. 2BJ Para a avaliação das inclinações dentárias dos dentes posteriores na mandíbula. Andrews 3 propõe a existência de um re ferencial logo acima da linha mucogengival. no início da fai xa de gengiva ceratinizada. chamada de "Borda WALLA". sobre a qual podem ser mensuradas essas inclinações. O ponto de referência é o ponto eixo vestibular da coroa 4 (centro da convexidade vest ibular da coroa clínica) e. quando uma Forma de arco perfeita está presente. a distância entre o ponto eixo vestibular até a Borda WALLA diminuirá progressivamente de. aproximadamente. 2mm na área dos molares para cerca de O,lmm nos incisivos. Dessa Forma. quando se avalia a região dentoalveolar posterior e se encontra uma medida aumentada. significa que os dentes se encontram inclinados para lingual e. se For menor. estariam verticalizados demais. Nos modelos acima (A. B), estão marcados os pontos para essa mensuração no centro das coroas dos primeiros e segundo molares e a linha pontilhada se refere à linha mucogengival. Traçando- se uma perpendicular à linha mucogengival (vermelha). mede-se a distância para os molares (linha amarela). Nesse caso. a medida é de 4mm. ou seja. os dentes mandibulares estão inclinados para lingual.

[3A. 3BJEsse caso exemplifica. adequadamente. como utilizar essa informação de Forma prática. O paciente. adulto. apresentava má oclusão de Classe I com mordida cruzada unilateral. Na avaliação frontal. percebe-se. comparando-se com o outro lado. que os molares superiores do lado esquerdo estavam inclinados para lingual e os inferiores. corroborando com a informação da oclusal do modelo inferior. estavam verticalizados na base. Como ambos estavam com inclinações corretas. o uso de elásticos 1ntermaxilares. com Fios redondos nos dois arcos. Foram bem indicados. pois Favorecem a movimentação nos dois arcos. corrigindo a mordida cruzada e posicionando melhor os dentes em suas bases.

[4A, 481 (A) Foto Frontal do caso após o tratamento. com a correta relação cúspide -Fossa. (8 ) Na comparação dos modelos inferiores. observa-se o melhor posicionamento dos molares ao Final.

Nos casos a seguir são mostrados alguns exemplos de correções transversais com elásticos:

CASO 1- MORDIDA CRUZADA UNILATERAL VERDADEIRA Idade - 21 anos

Má oclusão - Classe li, divisão 1, subdivisão d ireita, com agenesia do canino superior direito e ausência do primeiro pré-molar inferior direito. Apresentava mordida cruzada posterior unilateral (em RC), envolvendo o primeiro molar e segundo pré-molar no lado direito. Tratamento - Corrigir a mordida cruzada com elásticos e fechar o espaço inferior.

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Elásticos para Correções Transversais

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[50. SP] Fotos oclusais Note a nítida inclinação lingual do primeiro molar e segundo pré-molar inferior direito

CASO li · MORDIDA CRUZADA UNILATERAL FUNCIONAL Idade - 43 anos

Má oclusão - Classe I com ausência dos quatro primeiros pré-molares e primeiro molar inferior direito. Mordida cruzada unilateral funcional (quando manipulada em Relação Cêntrica. havia uma prematuridade no canino esquerdo, que provocava o desvio de todo o arco para a esquerda), ou seja, havia uma atresia total do arco superior juntamente com inclinações vestibulares compensatórias do lado esquerdo inferior. A paciente apresentava também perdas ósseas generalizadas, com predominância de defeitos horizontais no arco superior. O segundo e terceiro molares superiores do lado direito estavam condenados à extração.

Tratamento - Devido às perdas ósseas, decidiu-se por não utilizar recursos de expansão rápida ou lenta da maxila , com aparelhos do tipo Haas o u Hyrax. O tratamento proposto teve como diretrizes a correção da deficiência transversal superior por meio da utilização de expansão do arco com fios ortodônticos e o uso de elásticos intermaxilares para auxiliar na expansão e promover, também, movimentos compensatórios no arco inferior.

CASO 2

Mordida Cruzada Unilateral Verdadeira.

[6A, 68, BC] Fotos 1n1c1a1s Note como a mordida cruzada se estendia até a região anterior do arco e as compensações dentárias presentes dentes superiores 1ncl1nados para lingual e inferiores inclinados para vestibular do lado cruzado (setas) São essas inclinações irregulares que Favorecem o sucesso do tratamento compensat ório com elásticos. prns os dentes permitem inclinações nos sentidos dese1ados

[60. 6EJ (D) Radiografia panorâmica. Note a perda óssea horizontal presente. principalmente. no arco superior. Os primeiro e segundo molares superiores do lado esquerdo apresentavam rareFação apical e o tratamento endodônt1co Foi reFe1to antes do início da movimentação (E) Foto do sorriso em que é evident e o pouco preenchimento do corredor bucal e uma diferença na exposição dos dentes su periores. devido às inclinações compensatórias do lado esquerdo.

[6F, 6GJ Quando a intenção é o movimento de inclinação nos dois arcos. o uso dos elásticos pode ser in1c1ado sem os fios de nivelamento ou nos fios 1nic1a1s. pois. quanto maior a liberdade dos dentes. mais rápido ocorre o movimento de inclinação compensatório. Nas Fotos SF, SG , o elástico 3/16" está sendo utilizado em Forma de triângulo (canino superior contra o canino e pré -molar inferior). Esse uso contínuo

vai acompanhando o processo de nivelamento dos arcos até que o descruzamento se efetive e passa-se para a Fase de estabilização Nesse caso, os arcos superiores Foram contornados sempre bem largos. para promover a remodelação bilateral superior

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Elásticos para Correcões Transversais

112 - 11 3

[SHJAo final do nivelamento. os dentes Já estavam descruzados na região anterior e posterior

[61. SJ, SKJFotos finais do caso. Note o penodonto sad io em ambos os arcos e a compensação de inclinações dent árias. principalmente, no arco superior esquerdo. No arco inferior direit o. o primeiro molar fo1implan t ado e, por se t ratar de carga imediata, o dente estava fora de oclusão.

[SL, SM] Fot os oclusa1s dos modelos superiores antes e depois. Note a mudança na forma do arco, conseguida por meio da expansão nos fios ortodônt1cos Os elásticos contribuíram para a forma, mas seu papel principal Foi prov1denc1ar o descruzamento e a1udar a compensar os dent es inferiores No sorriso final, nota - se o maior volume transversal proporcionado pelo trata mento

[6N] Panorâmica final. em que se observa a

manutenção do nível ósseo após o tratamento e pequenas áreas de reabsorção ap1ca l nos dentes

(60. 6P, 6Q] Fotos de 2 anos pós-tratamento. que denotam a estabilidade oclusal do tratamento e a manutenção da saúde periodontal

CASO Ili - MORDIDA CRUZADA UNILATERAL TOTAL (SEM OCLUSÃO) A Mordida Cruzada Unilateral Total ou como é rotineiramente conhecida, "mordida em Brodie" apresenta algumas peculiaridades na sua correção. Devido ao fato de os dentes não estarem em contato do lado cruzado, tanto os superiores quanto os inferiores podem estar extruídos. Ao colocá-los em oclusão, ocorrerá uma mordida aberta do lado oposto e aumento da dimensão vertical do paciente. Para que isso seja evitado, existe a proposta de realizar a intrusão dos dentes, previamente. com mini-implantes e depois proceder com o descruzamento. Portanto, o que define a mecânica do tratamento é se a oclusão ou a face permitem esse aumento vertical. Se permitir, a mecânica utilizada pode ser como mostrado a seguir. Se o aumento vertical for desfavorável, é melhor optar pela correção com mini-implantes.

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Elásticos para Correções Transversais

114 - 115

Idade - 39 anos

Má oclusão - Classe li, divisão 1, com ausência do segundo molar e primeiro pré-molar superior direito e primeiro pré-molar superior esquerdo. Mordida cruzada unilateral total (Brodie) do lado esquerdo e sobremordida profunda (Fig. 7A, 78, 7C).

Tratamento - Corrigir a mordida cruzada com levantamento oclusal e elásticos e fechar os espaços superiores, para providenciar o relacionamento bilateral dos caninos em Classe 1.

CASO 3

Mordida Cruzada Unilateral Total (sem oclusão).

[7A. 78 . 7CJ Fotos intrabuca1s 1nic1a1s.

[70] Vista lateral esquerda do modelo. de- !""'"'

monstrando o cruzamento total dos dentes e a falta de contato oclusal entre eles.

(7E-7HJ Como se tratava de uma paciente braqu1Fac1al (E) e com sobremord1da profunda. optou-se por realizar a mecânica com levantamento do plano oclusal, para perm1t1r o descruzamento dos dentes. Antes da colagem dos braquetes. Foi acrescentada resina na oclusal dos dentes posteriores do lado d1re1to (F, G) e isso promoveu a abertu ra da mordida do lado esquerdo (H). Os elásticos 3/16" Foram aplicad os de 1med1ato entre os primeiros e segundos molares superiores e inferiores. com a recomendação de uso o dia todo

[71, 7], 7KJA paciente Fez uso de uma medicação intrabucal que proporcionou um t 1ng1mento involuntário da resina na tonalidade azul As Fotos referem-se ao terceiro mês de tratamento e, como pode ser notado, já existe um toque oclusal dos dentes outrora cruzados Persistia ainda o uso ininterrupto do elástico

(7L, 7MJ Após o descruzamento total dos dentes e o lado esquerdo em oclusão, a resina Foi gradativamente sendo desgastada e elásticos 3/16" de 1ntercusp1dação Foram utilizados do lado direito, para Fechar a mordida lateralmen te Obs .. Nesse momento, deve-se analisar o sorriso do paciente e observar o plano maxilar com o plano b1pupila r para definir se o Fechamento da mordida deve ser realizado às custas de extrusão superior ou inferior Veja mais no capítulo de intercuspidação (Página 265).

Elásticos para Correções Transversais

11 6-117

[7N. 70, ?PJ Fase de Fechamento dos espaços e correção anteroposterior. com utilização de elásticos de Classe li do lado direito pa ra ancoragem e triângulo do lado esquerdo para equ1l1brar os vetores verticais e evitar a 1ncl1naçào do plano palatino

[7Q. 7R. 751 Fotos frontal e laterais finais que dem onstram o bom relacionamento oclusal at1ng1do com o t rat ame nto.

CASO VI - MORDIDA CRUZADA BILATERAL UNITÁRIA Idade - 13 anos

Má oclusão - Classe li, divisão 1, com os primeiros molares cruzados Tratamento: Corrigir a mordida cruzada e a relação anteroposterior com elásticos intermaxilares .

CASO 4

Mordida Cruzada Bilateral Unitária.

[BA. 88. BC] Fotos laterais e Frontal 1n1ciais Note como a mordida cruzada estava localizada somente nos molares e ambos. tanto os superiores quanto os 1nFeriores. estavam com as inclinações 1ndev1das. sendo os 1nFeriores mais mal pos1c1onados.

[BD. BE] Para a correção optou-se por um bihélice com as extensões anteriores cortadas e a ut1l1 zaçào de elásticos 1/8" entre os molares Para ter um movimento mais eFet1vo e rápido nos 1nFenores. o aparelho 1nFenor só

Foi

montado após o descruzamento

[BF. BGJ Fotos laterais após 1 mês Note que os molares Já se encontram de topo Com mais um mês de uso os dentes 1á estavam corrigidos

Elásticos pera Correcões Transversa ts

118 - 119

[8H. 8 1. 8)1 Fotos intrabucais finais que demonstram o bom relacionamento transversal e sagi t al dos arcos .

a) O diagnóstico das inclinações dentárias, presentes nos arcos, principalmente nos dentes que se encontram cruzados,

é fundamental, sendo o que irá definir sobre a movimentação recíproca ou unidirecional (somente um dos arcos). b) Quando a movimentação desejada é recíproca, a utilização dos elásticos pode acontecer logo no início, sem fios, ou com os fios iniciais de nivelamento. Quanto menos rígidos os fios, mais fácil o movimento. c) Quando se quer uma movimentação dirigida, com mais movimento em um dos arcos, vários recursos podem ser utilizados, onde se quer mais ancoragem e menos movimento: fios mais calibrosos, barra palatina, arco lingual, botão de Nance etc. d) Depois de atingida a posição desejada, o tempo de elástico deve ser, gradativamente, diminuído, para conferir estabilidade ao tratamento. e) A manipulação do paciente em Relação Cêntrica é fundamental nos casos de mordidas cruzadas unilaterais, tanto no diagnóstico como durante o tratamento. f) Quando houver necessidade de movimentos compensatórios para vestibular, observar se os dentes apresentam

faixa de gengiva ceratinizada de, pelo menos, 2mm na vestibular. Isso dará estabilidade ao periodonto e diminuirá as chances de recessões.

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ELÁSTICOS PARA CORREÇÕES SAGITAIS

O problema sagital (anteroposterior) pode ser considerado o fator principal de correção ortodôntica, visto que, desde os primórdios da especialidade, houve a preocupação constante de um método de classificação universal para categorizar as más oclusões no sentido sagital1·2 e, posteriormente, quando se estabeleceram metas oclusais ideais baseadas no que havia de mais belo e harmônico na natureza. o relacionamento correto anteroposterior é a referência principal3 • Partindo desse ponto de vista, a ortodontia busca, na maioria dos casos, em que os seis dentes anteriores estão presentes, e não há limitação biológica (reabsorções radiculares ou perdas ósseas severas) o relacionamento de Classe I dos caninos. Dessa forma. desde o início, passando pelo meio da mecânica e até o final, o ortodontista deve estar sempre atento a esse objetivo, planejando o tratamento com essa meta e ficando atento para que, quando a relação já se apresenta correta, não haja o risco de perdê-la durante a movimentação, devido aos movimentos anteroposteriores decorrentes do fechamento de espaços de extrações. Elásticos intermaxilares são utilizados na ortodontia com o intuito de corrigir relações incorretas ou funcionar como ancoragem em determinados movimentos, com a intenção de preservar o que já foi atingido ou o que está correto.

Os elásticos sagitais constituem um arsenal poderoso na mecânica do dia a dia e podem ser classificados, de acordo com os vetores de força gerados, em 2 tipos: Classe li e Classe Ili. Ambos apresentam efeitos desejáveis e indesejáveis e, cientes disso, os elásticos devem ser usados de forma a potencializar os efeitos benéficos e minimizar os efeitos colaterais.

DIAGNÓSTICO EM RELAÇÃO CÊNTRICA

Antes de qualquer consideração mecânica, é importante frisar que o diagnóstico ortodôntico é realizado em relação cêntrica, na fase inicial, durante o tratamento e na finalização. Esse assunto é bastante controverso em ortodontia4• 5 e gera um sem número de inferências, no entanto, será aqui relatada uma visão bem simplista para um dilema complexo.

O sistema estomatognático trabalha em equilíbrio com dentes, músculos, tecidos moles e articulações . A mordida do paciente, quando examinada passivamente, ou seja, pedindo para o paciente morder, é reconhecida como sendo a Máxima lntercuspidação Habitual e representa, para aquele momento, a posição mais confortável dos contatos dentários que o paciente exibe. Vale dizer que, se existe um dente extruído, de topo ou inclinado para lingual ou vestibular, esse pode tocar primeiro (toque prematuro), causando um desconforto e fazendo com que o paciente desvie a mordida durante o fechamento. Isso pode não significar nada, se o paciente não exibe parafunções e se não vai se submeter ao tratamento ortodôntico. No entanto, a partir do momento em que se decide por corrigir a má oclusão na sua integridade, envolvendo todos os dentes, essa posição de diagnóstico não pode ser aceita pois, ao corrigir o posicionamento de um dente, muitas vezes elimina-se uma prematuridade e, aquele posicionamento mais anterior ou desviado que a mandíbula exibia, não mais se expressa, mudando as relações sagitais e transversais. Por isso, entende-se que um desvio funcional da mandíbula é parte do problema e também será corrigido durante o tratamento. Durante a mecânica, a manipulação em RC chega a ser mais crítica, uma vez que, ao se iniciar a movimentação, há uma desorganização dos contatos dentários que geram desvios diferentes em cada fase e, se forem traçadas medidas terapêuticas baseadas na Máxima lntercuspidação Habitual, corre-se o risco de tratar o que não existe, realizando movimentos desnecessários. Veja nos exemplos a seguir (casos 1 e 2) como o diagnóstico realizado em RC muda completamente a abordagem de um caso clínico no seu início ou durante o tratamento:

CASO 1

Paciente adulta, Já havia se submetido ao tratamento ortodôntico e estava insatisfeita com o resultado, pois foram extraídos dois pré-molares e, como não havia mais trepasse horizontal para retru1r os dentes anterossuperiores, o profissional justificou sendo uma discrepância de tamanho dentário (Bolton) e que o fechamento dos espaços deveria ser resolvido com adição de resina nos pré-molares.

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Elast1cos para Correções Sa91ta1s

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[lA. 18, lCJ (A, B) Fotos laterais 1n1c1a1s em Máxima lntercusp1dação Habitual. mostrando a relação de Classe li nos molares e caninos e os espaços de extrações Fechados com resina do lado direito e abertos do lado esquerdo. devido à queda da restauração . Ao ava liar a relação anterior no modelo (C). percebe-se que não há trespasse anterior positivo para proceder ao Fechamento Esse é um dos erros mais clássicos no tratamento da má oclusão de Classe li.

[10, lE. lFJ Ao avaliar o paciente em Relação Cêntrica, nota-se que a gravidade da Classe li é pior e que existe um t respasse horizontal (F). que permite o Fechamento dos espaços Havia uma prematuridade no segundo molar superior direito que deslocava a mandíbula para anterior Baseado nesse diagnóstico. Foi plane1ado o controle de ancoragem e os espaços puderam ser Fechados normalmente.

[lG. lHJ Fotos laterais finais Note que os espaços Foram todos Fechados e que os m olares mantiveram-se nas suas posições originais

CASO 2

Paciente adulto, apresentando Classe li divisão 1, subdivisão esquerda. O tratamento proposto foi a extração do primeiro pré-molar superior esquerdo.

(2A. 28 , 2CJ Fotos iniciais laterais e Frontal. tomadas em máxima lntercuspidação habitual. demonstrando a má oclusão de Classe li, divisão 1. subdivisão esquerda.

(20 , 2EJ Fotos laterais de avaliação intermediária, em máxima 1ntercuspidação habitual. Note que. se a mecânica fosse baseada nessa posição. o correto sena manter a relação direita como estava e Forçar a perda de ancoragem do molar do lado esquerdo, pois o canino já estava em Classe 1.

(2F, 2GJ Fotos laterais de avaliação 1ntermed1ána em RC. tomadas na mesma sessão Note a Classe li presente do lado direito e como tanto o canino quanto os dentes posteriores do lado esquerdo necessitavam de movimentos opostos para chegarem às suas posições ideais (ancoragem recíproca). Por essa avaliação. optou- se pelo uso de elástico de Classe li do lado d1re1to e soltar a ancoragem do lado esquerdo A prematuridade oclusal estava localizada na região do segundo molar superior esquerdo. que se encontrava um pouco extruído

Elásticos para Correções Sag1ta1s

124 - 125

[2H, 21, 2J] Fotos finais laterais e Frontal demonstrando o bom relacionament o ant eroposterior bilateral com a mordida em relação cêntnca

Observação: A prematuridade oclusal, quando detectada, pode ser tratada com a movimentação ortodôntica dos dentes em questão ou pode-se proceder com um ajuste oclusal. Tudo depende da posição em que o dente se encontra, das suas condições restauradoras e da fase de tratamento. Vale lembrar que, para se realizar um ajuste, devem-se aplicar as regras do procedimento6 • Se a posição é temporária, ou seja, está em movimento, pode-se continuar o tratamento normalmente, esperando que aquele contato mude.

ELÁSTICOS DE Classe li

[Desenho 1) - No desenho est ão ilustrados os vet ores de dissipação de Força gerados no momento de utilização do elást ico de Classe li. Em verde estão representados os vetores horizontais de Força. para distal nos dentes superiores e para mesial nos dentes inferiores. As linhas amarelas representam os efeitos colaterais verticais de extrusão nos dentes anterossuperiores e inferiores posteriores. !Fotos 3 e 41 - Vista lateral com os dentes em oclusão e abert os no design mais indicado para a utilização do elástico de Classe li, com fios retangulares em ambos os arcos. para diminuir as inclinações dos dentes anteriores. ponto de apoio anterior localizado no gancho entre caninos e laterais e apoio posterior nos segundos molares. providenciando a maximização do efeito horizontal e diminuindo o componente vertical colateral.

EFEITOS Os elásticos de Classe li apresentam um vetor anteroposterior que distaliza os dentes superiores e mesializa os inferiores, favorecendo o ajuste da relação. Esse é o efeito desejado.

EFEITOS COLATERAIS Os efeitos colaterais são a inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibular dos incisivos inferiores. Há ainda a tendência de extrusão dos dentes anterossuperiores e dos posteriores inferiores, sendo que esses, por estarem na extremidade do arco, podem ainda sofrer rotação mesial. Para contrapor esses efeitos indesejados dos elásticos de Classe li, deve-se utilizá-los com fios retangulares inseridos nos braquetes (com pouca folga no slot) e aumentar o componente horizontal de força, colocando-se o ponto de apoio superior o mais anterior possível (entre caninos e laterais) e o inferior o mais posterior possível (trabalhando com o segundo molar no aparelho) (Fig. 3, 4).

MECÂNICA O princípio básico para a mecânica de elástico de Classe li é a presença de trespasse horizontal positivo, que acomode o movimento anteroposterior desejado em Relação Cêntrica. Portanto, inicia-se a sua utilização após o nivelamento total dos arcos superior e inferior e com os fios retangulares já inseridos. Nesse momento, é importante avaliar bilateralmente a discrepância sagital presente e a sua consonância com o trespasse horizontal. Uma maneira bastante simples para realizar essa averiguação é medir a distância da ponta dos caninos superiores até 1mm à frente da ameia entre os pré-molares e caninos inferiores, que é a posição final desejada. Depois de tomada a medida, somam-se os dois lados e divide-se por 2. O resultado corresponde à quantidade de trespasse necessário para a correção, sem levar em consideração as inclinações colaterais dos dentes, ou seja, é importante providenciar um pouco mais de trespasse, geralmente incorporando torque vestibular superior e, durante a mecânica, manter um torque resistente. Nas fotos 5, 6 e 7, está exemplificado o cálculo em questão, com as possíveis mecânicas necessárias em diversas situações, antes do início da utilização dos elásticos de Classe li.

::::::::: Elést1cos para Correções Sag1ta1s

126 · 127

[5. 6 ] Vistas laterais direita e esquerda antes do início da terapia com elásticos de Classe li. Para saber se o trespasse horizontal presente é adequado para a correção sagital completa. mede-se a distância da ponta dos caninos superiores até lmm

à frente da ameia entre os pré-molares

e caninos inferiores. que é a posição Final desejada (linhas amarelas). Depois de tomada a medida. somam-se os dois lados (linhas vermelhas) e divide-se por 2. D resultado corresponde à quantidade de trespasse necessário para a correção (7 ). sem levar em consideração as inclinações colaterais dos dentes. Por exemplo. se houver do lado direito. uma discrepância de 4mm e do lado esquerdo Jmm. o trespasse horizontal necessário é de (4

+

3

=7) (7:2 =3.5) 3,Smm. Com essa visão.

podem-se. então. tomar atitudes diferentes antes de iniciar o uso dos elásticos.

Três situações podem ocorrer:

1) O trespasse horizontal é insuficiente. Quando o trespasse é insuficiente, deve-se incorporar torque vestibular nos dentes anterossuperiores. aguardar, aproximadamente. 60 dias, até que o movimento se expresse e, então, iniciar a correção com elástico de Classe li (casos 4 e 5). O torque lingual dos inferiores não é adequado, pois o rebordo inferior é muito estreito e a tábua óssea vestibular, em nível apical, pode fenestrar, podendo gerar efeitos indesejáveis no futuro. A outra possibilidade para aumentar o trespasse horizontal é o desgaste inferior, sendo indicado quando há a presença de dentes com coroas triangulares, com ponto de contato bem próximo à incisai e presença de triângulos negros entre os dentes (caso 6).

2) O trespasse horizontal é adequado e justo. Quando o trespasse está correto, devido

à lingualização dos superiores e vestibularização dos inferiores, que ocorre durante a mecânica, pode acontecer que, no meio do tratamento, antes da correção sagital total, o trespasse se torne insuficiente. Para evitar isso, pode-se incorporar to rque vestibular resistente nos dentes superiores ou p reencher totalmente o slot do braquete, não dando "folga" para que ocorram inclinações indesejáveis. O uso da técnica bidimensional, (páginas 78 e 79), também é uma boa solução.

3) O trespasse horizontal é maior do que o necessário. Essa é a melhor situação, pois permite que o movimento sagital ocorra sem a limitação indesejada dos efeitos colaterais. Algumas vezes, há até a necessidade de que ocorram maiores efeitos colaterais

de inclinação para que, ao mesmo tempo, se corrija a relação sagital e providencie a guia anterior ao paciente. Quando essa situação ocorre, considera-se uma exceção, e pode-se trabalhar com fios redondos (de grosso calibre) nos dois arcos ou somente em um, onde a inclinação for mais desejada (Casos 7 e 8). *Para complementar esse raciocínio, veja também o Tópico 5.2.2 no Capítulo 1, página 75.

CORREÇÃO DE MÁS OCLUSÕES COM ELÁSTICOS DE Classe li

O protocolo de tratamento da Classe li com elásticos se assemelha a todos os outros tratamentos com elásticos em relação ao tempo ativo e contenção. As recomendações são as seguintes:

Tempo de Uso 1) FASE ATIVA - utilização diária por, pelo menos, 20 horas até atingir o resultado desejado ou uma discreta sobrecorreção.

2) ESTABILIZAÇÃO - após atingir o resultado desejado, diminuir para 16 horas. durante 1 mês, para verificar a estabilidade.

a) Se estiver estável, manter mais 2 meses por 12 horas . b) Se continuar estável, manter mais 2 meses somente para dormir. c) Se não estiver estável, voltar ao uso de 20h/dia, sobrecorrigir e realizar o mesmo procedimento novamente.

:== ElásL1cos para Correções Sagita1s

128 - 129

Observação: A análise clínica é fundamental nessa fase de estabilização. Essas são

as regras gerais, no entanto, se, com a diminuição do tempo, o movimento ainda continua (comum em pacientes jovens), o protocolo pode e deve ser mudado, diminuindo o tempo de uso e observando quando se atinge a estabilidade. Durante todas as fases, o paciente deve ser analisado em relação cêntrica, pois, com o uso rotineiro de elástico, o paciente se acomoda a uma postura mais anterior da mandíbula, mascarando a discrepância sagital real.

FORÇA

A força utilizada varia entre 200 e 300gr. Os calibres dos elásticos mais usados, em ordem decrescente, são 5/16", 3/16" e 1/8" .

Os elásticos devem ser trocados diariamente, para manter a força.

SEQUÊNCIA MECÂNICA

Com algumas exceções (que são mostradas mais adiante). a sequência normal de tratamento envolve a correção da curva de Spee inferior, nivelamento dos arcos até o fio retangular e conquista do trespasse horizontal adequado. Com tudo isso pronto, inicia-se a mecânica com elásticos, sendo que os fios não precisarão ser modificados ou trocados até a fase de estabilização. Depois de estabilizado o posicionamento sagital, os procedimentos normais de refinamento oclusal e finalização dão prosseguimento normalmente, sem a necessidade de uso dos elásticos sagitais.

Os casos clínicos a seguir demonstram os resultados possíveis com elásticos e descrevem sucintamente as etapas do tratamento. Como a intenção deste livro é discutir a mecânica e não o planejamento, não serão avaliados em pormenores, os porquês da opção do tratamento e também as modificações na face, por isso, os perfis não serão mostrados em sua totalidade e, em alguns casos, nem serão mostrados.

CASO 3

Paciente com 18 anos, gênero feminino, apresentando Classe 11 , divisão 1, subdivisão direita, com queixa principal relacionada à giroversão do incisivo lateral esquerdo . A proposta inicial de tratamento eram extrações de três pré-molares, um superior direito e dois do lado esquerdo. No entanto, havia história de trauma nos incisivos superiores, com obliteração dos canais e alguns sinais de reabsorção externa. Devido ao nsco inerente de progressão das reabsorções e da necessidade de fechar os espaços, uma vez que as extrações tivessem sido realizadas, optou-se por tratar a má oclusão com elásticos, pois, nessa opção, se houvesse necessidade de parar a mecânica devido às reabsorções, o prejuízo à paciente seria menor, embora não tivesse o mesmo potencial de melhora no perfil.

[BA. 88, BC] Fotos inic1a1s laterais e Frontal que demonstram a má oclusão de Classe li. divisão 1, subdivisão direita.

[BD. BE] Radiografias panorâmica e periap1cal 1nic1a1s. Note a obliteração dos canais radiculares e s1na1s de reabsorções externas nos 1nc1s1vos. evento esse que motivou o tratamento com elástico em vez da mecânica com extrações

[BF. BGJ Foto Frontal e lateral d1re1ta na etapa Final de nivelamento. Já com os fios retangulares inseridos e com o trespasse horizontal necessário para a correção sag1tal Esse caso

é o mais antigo e. por isso. não se observa o segundo molar 1nFerior envo lvido na movimentação Os protocolos Foram estabelecidos posteriormente

-

Elést,cos para Correções Sag1ta1s

130 - 131

[SH, 81 , 8 Jl Fotos laterais e Frontal tomadas durante a terapia de elásticos. Os elásticos sag1tais são de calibre 3/16" e o Frontal é 5/16" A recomendação de uso era 20 horas do lado direito e de 8 a 10 horas para o lado esquerdo e elásticos Frontais. Embora o lado esquerdo se encontrasse em Classe 1, o elástico é disposto por um tempo menor (que não tem o potencial de modificação sag1tal. mas equilibra o vetor vertical advindo do uso contínuo do lado direito). Se o elástico é usado o tempo todo somente de um lado. há o risco de provocar a inclinação do plano palatino. A outra opção. nesse caso. seria utilizar um elástico com vetor nulo do lado esquerdo. um t riângulo envolvendo o canino superior e canino e pré-molar inferior. podendo ser utilizado em tempo integral

[SK, SL, SMJ Fotos laterais e Fron t al ao final das Fases ativas (5 meses) e de contenção (3 meses). Com o relacionamento sagital corrigido e estável. procedeu-se ao refinamento oclusal e 1ntercuspidação.

[SN, 80, BP] Fotos laterais e Frontal ao final do tratamento. Note a ótima relação oclusal at1ng1da e o bom assentamento dos molares na relação de Classe I

[SQ, SR] Comparação das radiografias periapica1s 1nic1al e ao final do t rata mento (2 anos) Note que as raízes sofreram poucas consequências com a mecânica desenvolvida.

[85. BT] Telerrad1ografias 1nic1al e final em que se nota a pouca modificação no perfi l

[BUJ Sorriso fina l da paciente

CASO 4

Paciente com 42 anos, gênero masculino, apresentando Classe li, divisão 1, bilateral , com queixa principal relacionada à sobremordida profunda. O perfil era bom e o obJetivo era somente corrigir os aspectos dentários.

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Elasticos para Correcões Sa91ta1s

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[9A. 98, 9CJ Fotos 1n1c1ais laterais e Frontal que demonstram a má oclusão de Classe 11, divisão I

[90. 9E , 9FJ Fotos 1n1c1a1s dos modelos para melhor visualização das relações sagita1s

[9G , 9H, 91] Fotos laterais durante a fase de rnvelamento Devido à sobremordida, os braquetes foram colados mais na cervical dos dentes

anteroinferiores sem respeitar o longo eixo. angulações e inclinações dos dentes e, para compensar essa colagem. os Fios foram inseridos com uma dobra de intrusão na distal dos carn nos (setas) A intenção dessa mecârnca é providenciar a correção da curva de Spee com a intrusão dos dentes inferiores. provocando um afastamento desses dentes da oclusão e permitind o a recolagem dos braquetes em suas posições 1dea1s.

!9J . 9K. 9LJTrês meses depois. já se observa uma melhora na curva de Spee inferior e intrusão do segmento antero1nferior. que permite a colagem dos braquetes em posições mais favoráveis

[9M. SN. 901 Na mesma sessão. os braquetes anteriores foram recolados nas posições ideais e as angulações e rotações puderam ser corrigidas. Devido ao reposicionamento dos braquetes. foi inserido um fio N1t1 018" no arco inferior

[SP - 95] Depois de mais 4 meses. íá com os arcos retangulares superior e inferior Na foto 9P. nota-se o trespasse horizontal presente. após ter sido incorporado torque nos dentes anterossuperiores. Nas fotos laterais e Frontal. o 1níc10 da terapia com elásticos de Classe li dispostos bilateralmente. com apoios nos ganchos superiores entre laterais e caninos e nos segundos molares inferiores O tempo da Fase ativa fo 1de 7 meses. um pouco mais longo do que a média, pois o paciente relatou colabo ração total somente após o terceiro mês. A Fase de contenção durou mais 5 meses

[9T. SU. 9VJ Fotos laterais e Frontal finais. Note a relação de Classe I at1ng1da bilateralmente e a sobremord1da totalmente corrigida

[SW. 9XJ Radiografias panorâmicas finais em que se observa integridade de todas as raízes e estruturas ósseas

Elásticos para Correcões Sag,te1s

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[9Y. 92) Telerrad1ograFias 1nic1al e Final Note

a inclinação vestibular mais acentuada dos inc1s1vos inFenores e a melhora nos tecidos moles. com pos1t1va modificação no sulco mentolab1al e melhor relação entre os lábios.

[lOA. 108) Fot os do terço inferior 1nic1al e Final, com m odifi cações Favoráveis no rela cionamento dos tecidos moles da Face.

EII _ _ _ _..,

(l OC. 1001 Comparação dos sorrisos 1nic1al e Final

CASO 5

Paciente com 38 anos, gênero feminino, apresentando Classe li completa, divisão 1, bilateral, com queixa principal relacionada à atresia do arco superior. O perfil era bom e o obJetivo era somente corrigir os aspectos dentários. O tratamento do relacionamento de Classe li completo, com elásticos, principalmente em adultos, não tem um prognóstico muito favorável, devido à alta colaboração necessária. Também não é um tratamento de rotina, no entanto, devido à recusa da paciente em se submeter ao tratamento cirúrgico, que seria o mais indicado, e pelas limitações do lábio superior em relação a possíveis extrações. decidiu-se pelo tratamento com elásticos e a paciente estava muito comprometida em usá-los.

[llA. 118. llCJ Fotos in1c1a1s laterais e Frontal que demonstram a má oclusão de Classe li completa. d1v1sào 1, bilateral. Note t ambém a atres1a do arco superior. com componente de inclina ção lingual dos dentes posteriores bastante v1síve1s e sem apresentar mordida cruzada . A correção transversal Foi realizada somente com a abertura dos fios ortodônt1cos.

(llD. llE. llFJ Fotos laterais e Frontal de 1níc10 de nivelamento

[llG. llHJ Fase final de nivelamento. com fios retangulares 019 x 025" Nesse momento, Foi incorporado torque nos incisivos superiores. para melhorar o trespasse horizontal e perm1t1r a correção anteropostenor com elásticos

::-=

Elést,cos para Correcões Sag1ta1s

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(111. llj] Fotos que demonstram o over1et presente no momento de ativação do torque e 2 meses após. O 1nc1s1vo central d1re1to. que era um provisório e apresentava a 1nc1sal mais volumosa. Foi desgastado. para equalizar o trespasse na região anterior

(llK. lll. llMJ Fotos laterais e frontal após 4 meses de uso 1ntens1vo de elástico de Classe li. Note que a relação anteroposterior Já se apresentava corrigida. com molares e caninos em Classe I Nesse momento o tempo de uso Foi d1m1nuído para 16 horas e. no mês seguinte. para 12 horas

(llN. 1101 Confirmada a estabilidade da correção sag1tal. partiu -se para a Fase de refinamento oclusal Como os segundos molares não haviam sido incorporados na mecânica. e esse caso exemplifica perfeitamente os efeitos colaterais dessa negligência. os segundos molares superiores apresentavam - se extruídos em relação aos primeiros. sendo que no arco inferior ocorreu o contrário. demonstrando perfeitamente a inclinação que o plano oclusal sofre durante a terapia ortodônt1ca com elásticos e a 1mportânc1a de se inserirem o quanto antes os segundos molares (inferiores) na mecânica Nas Fotos. nota-se a bandagem dos segundos molares superiores e um fio retangular termo ativado para promover o nivelamento Observe um gancho na mes1al dos primeiros pré-molares superiores. que foi utilizado para ancorar os elásticos de Classe li de vetores curtos para uso noturno (setas) O ob1et1vo desse elástico cu rto é continuar com a contenção do movimento e. ao mesmo tempo, 1r corrigindo dentes mal pos1c1onados Utiliza-se ele curto e mais para posterior porque o fio superior era maleável e. utilizando-se com apoio mais anterior. poderia causar a extrusão dos dentes anterossuperiores

[llP. llQJ Fotos oclusais superior e inferior Note os espaços que se abriram entre os primei ros e segundos molares inferiores. devido à mesializaçào dos dentes inferiores e pelo segundo molar ter ficado isolado na mecânica (setas).

[llR. 115. llTJ Fotos oclusal e laterais após 3 meses de mecânica Note que os segundos molares superiores e inferiores Já se encontram nivelados e os espaços estão sendo Fechados com elástico corrente. Nessa fase, permanecia o uso de elástico de Classe li curto. por um período de 8 horas.

[llU. 11VI Fase final do tratamento. quatro meses depois

138 · 139

[llW. llX , 11Yl Fotos laterais e frontal finais Note a boa relação anteropostenor atingida e o alargamento dos arcos. conseguido por meio da abertura dos fios ortodônticos Os dentes 11 e 22 Foram tracionados. pois apesentavam invasão de distância b1ológ1ca.

[12A, 128, 12C] Fotos laterais e Frontal de controle de 18 meses. Os dentes anteriores Já estão com novas coroas definit ivas.

[120, 12E. 12FJ Fotos oclusa1s superior e inferior Na Foto 12. a relação de guia anterior. que dá estabilidade no trespasse vertical anterior

[12G, 12HJ Radiografias panorâmicas 1n1c1al e final. em que se observa integridade de todas as ra ízes e estruturas ósseas

Elásticos pa ra Cor reçõe s Sag1ta 1s

140 · 141

[121. 1211 Telerrad1ografias 1nic1al e final

DI

[12K. 12LJ Fotos de perfil 1nic1al e final, com melhora na relação dos lábios e dim1nu1çào do sulco mentolab1al

CASO 6

Retratamento de paciente adulta, 32 anos, apresentando Classe li, divisão 1, com maior gravidade do lado esquerdo. Algumas características o diferenciam dos casos que o antecedem como: sinais de reabsorção nos incisivos centrais superiores e recessões gengivais no arco superior. A queixa principal eram os espaços entre os incisivos inferiores, devido ao diastema presente e triângulos negros, pela deficiência de papila. O diferencial desse caso é o método utilizado para providenciar o trespasse horizontal necessário para a correção.

[13A. 138, 13CJ Fotos 1nicia1s laterais e frontal apresentando Classe li, divisão I Do lado direito. a discrepância era de somente lmm, sendo a maior gravidade do lado esquerdo. Observe os espaços entre os incisivos inferiores, que era a queixa principal e a presença de recessões geng1va1s no arco superior, com maior gravidade do primeiro molar superior esq uerdo.

(130, 13E. 13F] Fotos laterais e frontal no início da terapia com elástico de Classe li Havia um trespasse horizont al, porém . era pequeno para a correção total.

[13G. 13H. 131) Após drns meses de uso. a relação ainda não estava corrigida, e 1á não havia trespasse horizontal para continuar Devido à pequenas reabsorções ap1ca1s nos incisivos e presença de triângulos negros inferiores. em vez de promover torque nos 1nc1s1vos superiores. optou-se pelo desgaste 1nterprox1mal inferior

Elásticos para Correções Sag1ta1s

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Quanto à forma e diâmetro do fio utilizado - os fios retangulares são os mais indicados devido ao maior controle que exerce nas inclinações dentárias advindas do uso do elástico e também devido à sua rigidez, que não permite a deflexão do fio pela força do elástico, diminuindo os vetores extrusivos dos segmentos anterosuperior e pósteroinferior. No entanto, algumas vezes, os efeitos colaterais são desejáveis, permitindo, dessa forma. alterar a configuração dos fios para se beneficiar desses movimentos .

CASO 7

Elásticos de Classe li utilizados em fios redondos.

[15A. 158. 15C] Esse caso demonstra a aplicabilidade do uso de elástico de Classe li com fios redondos A indicação é quando o t respasse horizontal é muito grande para a discrepância sag1tal presente As Fotos laterais demonstram uma relação de Classe li bem sutil do lado direito Na vista anterior (C). percebe-se um trespasse horizontal muito grande Nesses casos. a inclinação lingual dos superiores e vestibular dos inferiores é benéfica. pois corrigem os dois problemas ao mesmo tempo.

[150 , 15 E. 15F] Elásticos de Classe li em ação nos fios redondos. (F) Trespasse horizontal após 2 meses de elástico

[15G, 15H. 151] Fotos finais do caso com relação anteropostenor e trespasse horizontal corretos.

CASO 8

Fio retangular + fio redondo.

[16A. 168) Esse caso se assemelha ao anterior. porém. o trespasse horizontal não era tão grande em relação à discrepância sagital Por isso. optou-se por trabalhar com um Fio redondo e outro retangular Para escolher entre eles. deve- se observar quais dentes permitem maior inclinação, ,nFenor para vestibular ou o superior para lingual e decidir pelo Fio redondo no arco escolhido As fotos laterais mostram o elástico em ação com Fio retangular superior e redondo inferior

[16C. 160, 16EJ Fotos Finais laterais e Frontal.

Uso do elástico no paciente mutilado - na ausência de alguns dentes, há que se tomar

alguns cuidados na utilização dos elásticos sagitais, devido à força anteroposterior que é gerada. O primeiro cuidado é verticalizar os dentes adjacentes aos espaços, pois, se o dente está inclinado e, ao mesmo tempo que se faz uma força para levantá-lo se coloca uma força em direção contrária. muito provavelmente, a inclinação permanecerá. Segundo, ao verticalizar os dentes e já preparados os espaços edêntulos, coloca-se uma mola de secção fechada entre eles para que a força anterior gerada passe de um dente ao outro. sem gerar inclinações ou fechamento dos espaços já preparados. Fora essas duas ressalvas, a mecânica deve prosseguir sem modificações no protocolo.

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Elásticos para Correções Sag1ta1s

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CASO 9

Elásticos de Classe li em pacientes com ausência dentária.

[17A, 178, 17CJFotos iniciais laterais e Frontal. apresentando Classe li, d1v1são 1, subdivisão esquerda e ausência do primeiro molar inFenor esquerdo

[170, 17E. 17F] Após o nivelamento. com o espaço edêntulo preparado e o segundo molar inFerior esquerdo vert icalizado, inicia-se o uso de elásticos de Classe li, sendo que. no espaço edêntulo. uma mola de secção Fechada mantém o espaço preparado e d1ss1pa a Força para o dente à frente.

[17G, 17H. 171] Fotos laterais e frontal finais Note o resultado oclusal at1ng1do. o espaço edêntulo intacto e os dentes adjacentes vert icalizados

ELÁSTICOS DE CLASSE Ili

[Desenho 21 - Os elásticos de Classe Ili têm como características os vetores anteroposteriores (setas verdes). utilizando - se como ponto de apoio anterior o arco inferior e o apoio posterior se localiza no arco superior. Essa configuração produz movimentos desejados de retrusão inferior e protrusão superior. com os efeitos colat erais de inclinação lingual nos incisivos inferiores e inclinação vestibular dos incisivos supe-

riores. Ao contrário da Classe li. na Classe Ili. muitas vezes esses efeitos colaterais são desejáveis. devido à urgência de correção da mordida de topo ou cruzada anterior. No entanto. quando se consegue um movimento verdadeiro dos blocos posteriores superior e inferior. e uma relação de Classe I nos molares é atingida. essas inclinações devem ser corrigidas para que não haja um trespasse horizontal posit ivo. que. no paciente em crescimento. pode ser vantajoso ( casos 11 e 12). devido ao crescimento residual ainda presente. No sentido vert ical. há uma tendência de extrusão dos dentes anteroinferiores e posteriores superiores (setas amarelas).

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Elásticos para Correções Sag1tats

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Os elásticos de Classe Ili, em relação à força, tempo de tratamento e contenção são semelhantes aos elásticos de Classe li, porém, apresentam uma diferença importante em relação à mecânica, que é a possibilidade de seu uso precoce, em fios redondos e mais leves, sempre levando em consideração os efeitos colaterais e modificando sua configuração de acordo com o desejado. Nos casos a seguir, serão mostrados alguns exemplos de usos variados do elástico de Classe Ili.

Intervenção precoce A intervenção precoce do elástico de Classe Ili acontece assim que se têm alguns dentes com aparelho fixo no arco, podendo ser em fios redondo de nitinol ou aço. A importância da intervenção precoce é ajustar a relação molar e o trespasse horizontal positivo logo no início do tratamento, permitindo a melhora estética e também a visualização de encaixe na posição correta dos molares e todos os outros dentes. Nessas situações, deve-se evitar usar o apoio do elástico inferior na região dos caninos pois, durante essa fase, está ocorrendo também o nivelamento da curva de Spee (Capítulo 1) e, como a tendência do elástico de Classe Ili é extruir os dentes anteroinferiores, a resposta seria ao contrário da reversão da curva de Spee que estaria sendo utilizada e que promove a intrusão desses mesmos dentes.

CASO 10

Paciente do gênero masculino, aos 9 anos de idade, apresentando má oclusão de Classe Ili e deficiência de espaço superior e inferior.

[18A. 188, 18CJ Fotos 1ntc1a1s laterais e Frontal apresentando má oclusão de Classe Ili na dentadura mista, com deficiência de espaço nos arcos superior e inferior

[180, 18E, 18F) Vista oclusal dos arcos superior e inferior. em que é evidente a defic1ênc1a de espaços. (F) Fase inicial de t ratamento. com expansor Hyrax superior

[18G, 18H] Após a expansão rápida da m axila e três meses de contenção com o próprio aparelho, os caninos decíduos Foram extraídos (dando 1níc10 ao processo de extração seriada) e uma placa com m ola foi instalada para descruzar os laterais. Note que os primeiros pré- m olares Já haviam irrupc1onado.

[181. 18). 18K] Fotos laterais e Frontal no 1níc10 do tratamento com aparelhos fixos Os primeiros pré- molares superiores e inferiores Já haviam sido extraído. No arco superior o canino esquerdo já havia irrupc1onado e. do lado direito. uma mola de secção aberta fo i colocada entre o segundo pré - molar e o 1nc1sivo lateral. para dar espaço para o canino O fio superior era de aço. calibre 016" e sobreposto a ele havia um arco 045" cavalgado para manter a dimensão transversal do arco Como a relação era de Classe Ili. note que. mesmo com poucos dent es no aparelho inferior. um elástico de Classe Ili 1/8", com vetor curto, foi colocado bilateralmente para acelerar a co rreção molar e promover a mes1alização do arco superior. permitindo. mais a Frente. o nivelamento da curva de Spee inferior. sem o cruzamento dos dent es anteriores.

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Elãst1c os para Correç ões Sag1ta1s

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[18L, 18M, 18NJ Note a mudança da relação com 1 mês de uso. Nesse momento. o aparelho inFerior Foi montado nos dentes anteriores. para 1nic1ar o processo de nivelamento naquela região.

[180, 18P, 18QJ Fotos intermediárias, no momento em que o arco contínuo Foi instalado no arco inFerior Esse arco apresentava uma conformação de curva reversa e. nesse momento. Foram utilizados elásticos de Classe Ili d1uturnament e. com apoio anterior localizado nos pré-molares 1nFenores (setas), para não extruír os caninos. dificultando a correção da curva de Spee e com intenção de extru1r os pré-molares. que compreendem a porção mais 1nFerior da curva. Portanto. o elástico é muito bem-vindo nessa Fase, aliando seus eFeítos esperados com os colaterais. permitindo a correção da curva sem cruzar os anteriores.

(18R. 185. 18TJ Com o arco 1nFenor 1á planificado, o apoio anterior do elástico de Classe Ili foi transFerido para a mesial dos caninos. para maior eficácia anteroposterior Os fios eram redondos .018" superior e 1nFerior O elásticos eram 3/16"

[18U. 18V. 18WJTratamento próximo de sua conclusão. com elásticos "quadrados" com vetores de Classe Ili, para intercusp1dar, ao mesmo tempo em que gera uma contenção ativa para o movimento anteropostenor realizado Não há a fot o de conclusão do caso

CASO 11

Paciente do gênero masculino, aos 12 anos de idade, apresentando má oclusão de Classe Ili , com mordida de topo anterior e discreta mordida aberta lateral.

[19A. 198, 19CJ Fotos 1n1c1a1s laterais e Frontal apresentando má oclusão de Classe Ili. com mordida de topo anterior e discret a mordida aberta lateral esquerda.

[190. 19E. 19FJ Fase de nivelamento. no segundo mês de tratamento. Fios .016" N1t i superior e .010" niti inferior Enquanto existem rotações presentes, não são utilizados os elásticos.

[19 G. 19H. 191] No quarto mês de tratamento. com fios de aço .018" inferior e superior. 1n1c1a-se a utilização de elásticos de Classe Ili 3/16". com vetores curtos. para não atrapalhar a correção da curva de Spee e na região mais anterior. entre os caninos. são utilizados elásticos verticais com componente de Classe Ili 1/8''. para Fechar a mordida lateral ao mesmo tempo que auxilia na correção anteroposterior

=

Elásticos para Correções Sagita,s

152 - 153

[19J, 19K. 19LJ Fotos tomadas no quinto mês. antes da ativação. O que se vê é resultado de um mês de uso dos elásticos. Observe a abertura de d1astemas entre os caninos e pré-molares inferiores.

[19M , 19N , 190] Na mesma sessão (quinto mês). foi trocado o fio inferior por um calibre 020" de aço e a configuração dos elásticos de Classe Ili se modificou. est ando agora apoiados anteriormente nos caninos. pois. com o fio mais rígido e com o arco inferior 1á planificado. a extrusão do segmento inferior é reduzida Foi instruído continuar com o uso 24 horas

[19PJ Vista oclusal do t respasse horizontal atingido no quinto mês.

[19Q, 19R. 195] Fotos tomadas no sext o mês. antes da ativação. Note que uma sobrecorreção bilateral já se Faz presente.

[19T. 19U. 19VJ Observe também os diastemas gerados nas distais dos laterais. Fruto da ação do elástico de Classe Ili utilizado diretamente no braquete. em vez de apoiar no Ro Na Foto 19V. nota-se o aumento do trespasse horizontal para ser comparado à Foto 19P

[19W. 19X. 19YJ Mecânica 1nst1tuída na sexta consulta Os Ros 020 superior e inferior Foram mantidos. um elástico corrente foi colocado no arco inferior para Fechar os diastemas e fo1 orientado para utilizar os elásticos de Classe Ili somente por 12 horas.

Elásticos para Correções Sag1ta1s

154 - 155

[192. 20AJ Sétima consulta. Colagem dos tubos dos segundos molares 1nfenores e Ro .016 de aço inferior Manutenção dos elásticos 12 horas do lado direito e somente para dormir do lado esquerdo.

[208, 20C. 200) Oitava consulta. Fio .018" infenor e elásticos bilaterais somente para dormir Trespasse horizontal compatível com a relação anteroposterior

[20E. 20 FJ Nona consulta Fio 020" 1nfenor e elásticos suspensos

[20G-20J] Colagem dos segundos molares superiores (há espaço vertical suficiente após o nivelamento do segundo inferior) e fio .016" Nit1. O caso ainda não está finalizado. porém, a mecânica final consiste em observar a tendência de recidiva e t rabalhar mais os elásticos (se necessário). para finalizar em uma relação de Classe li de 2mm bilateral, deixando um trespasse horizontal para acomodar os dentes no final do crescimento. Nessas situações, a contenção inferior utilizada é um fio Penta-one .0215" (Masel) colado dente a dente 4 x 4 nos pré-molares. pois. como o trespasse honzontal não finaliza justo. há uma tendência de aprofundamento da curva de Spee. que causaria uma sobremordida e eliminaria a vantagem da sobrecorreção realizada.

- - - - - Elásticos para Correções Sag1tals

156 - 157

CASO 12

Paciente de 12 anos de idade, Classe Ili bilateral e mordida de topo anterior e posterior.

[21A. 218. 21CJ Fotos iniciais frontal e laterais de má oclusão de Classe Ili bilateral e mordida de topo anterior e posterior, no Final da dentadura

mista. O plano de tratamento consistiu de expansão rápida da maxila, seguido de alinhamento e nivelamento até os Fios de aço .020" redondos e utilização de elásticos de Classe Ili diuturnamente.

[210, 21E. 21FJ (D ) Foto Frontal no período de contenção da expansão rápida da maxila e início do nivelamento inferior {E, F) Fotos laterais na Fase de uso dos elásticos de Classe 111, 5/16" o dia todo. Os Fios superior e inferior são redondos de aço de calibre .020" Não Foram utilizados arcos retangulares nesse caso. A intenção, nos casos de tratamento de pacientes com má oclusão de Classe Ili. em crescimento. é Finalizar com um pouco de sobrecorreção, dando espaço para a acomodação da relação até o Final da puberdade

[21G , 21H , 211) Fotos Finais Frontal e laterais Note a relação de Classe li do lado direito e mais discreta do lado esquerdo. O pa ciente

estava com 14,5 anos.

[21J. 2 1K, 2 1LJ Fotos de controle após três anos do término do tratamento Observe o aiuste da relação dentária. que se apresenta, agora, em

Classe I bilateral

CASO 13

Paciente adulta. gênero feminino, aos 32 anos de idade. Já havia realizado tratamento ortodôntico no passado, quando foram extraídos quatro pré-molares, e apresentava queixa de estética insatisfatória no sorriso, pelo arco estreito e pelo mau posicionamento dos pré-molares superiores.

[22A- 22Dl Fotos laterais 1n1c1a1s intrabuca1s e dos modelos que apresentam má oclusão de Classe Ili, mordida anterior de topo. Falta de contato oclusal de caninos. pré- molares e primeiros molares e curva de Spee profunda no arco inferior

[22E. 22Fl Foto 1nic1al Frontal em que se nota a atres1a do arco superior, mais acentuada na região dos pré- molares O tratamento 1nd1cado Foi realizar uma expansão dentoalveolar rápida da max1la 1112 seguida de nivelamento de ambos os arcos e elásticos sag1ta1s e verticais Na Foto F. vista oclusal do aparelho Haas após algumas ativações

[22G , 22H, 2211 Durante o período de contenção superior (três meses), o aparelho 1nFenor Foi montado e 1n1c1ou-se o processo de alinha-

mento e nivelamento

Elâst,cos para Correcões Sa91ta1s

158 · 159

(22) , 22K, 22LJ Imediatamente após a remoção do Haas. o aparelho superior Foi montado. Como pode ser notado, ao expandir o arco superior. a relação dos dentes posteriores ficou topo a topo e, por esse m otivo, nessa Fase, a mordida aberta apresentava- se na região anterior e posterior Apesar de mais avançado, no arco inferior, ainda se percebe a curva de Spee acentuada. Enquanto existem rot ações e grandes desníveis dentários, evitam-se usar os elásticos

[22M, 22N, 220) Ainda com fios de Nlti sendo utilizados. iniciou-se o uso de elásticos do lado d1re1to, que apresentava a mordida mais aberta lateralmente e o arco inferior mais inclinado. Nesse momento, Foi usado um elást ico 3/16" quadrado. envolvendo os pré-molares e caninos, gerando vetores verticais e de Classe Ili Do lado esquerdo o elástico Foi adiado devido ao canino superior estar ainda em processo de correção de sua angulação.

[22P, 22Q, 22RJApós a planificação da curva de Spee e já com fios de aço superior 016" e inferior 020", iniciou-se o uso de elásticos de Classe Ili curto (1/8"). pois os molares superiores ainda não estavam totalmente vert icalizados e. colocando - se o apoio posterior nesses dentes. difi cultaria a sua correção, pois os vetores são opostos.

(2 25 . 2 2T. 22UJ Dois meses depois. o lado d1re1to Já estava em Classe I e ambos os arcos eram 020" Utilizou-se um elástico triangular do lado d1re1to (3/16") para Fechar a mordida e do lado esquerdo. onde a relação ainda necessitava ser corrigida, o elástico de Classe Ili com apoio no segundo molar superior, para aumentar a eficácia horizontal

[22V. 22W. 2XJ Após corrigidas as relações sagita1s. Foram realizadas pequenas mudanças dentárias 1ndividua1s e a 1ntercusp1daçào dentária

[22Y. 222. 23AJ Fotos Frontal e laterais finais que demonstram o ótimo relacionamento oclusal atingido.

[238. 23CJ Radiografias panorâmicas 1n1c1al e final que denotam a preservação da anatomia red1cular e penodontal

[23D. 23EJ Fotos de perfil inicial e final que apresentam uma discreta melhora na relação dos lábios.

llill

==--

Elásticos para Correções Sag1ta1s

160 - 161

[23F, 23GJFotos do sorriso 1nic1al e final Note a ótima exposição transversal dos dentes. com bom preenchimento do corredor bucal. sanando a queixa principal da paciente

[23H. 231. 23JJNas Fotos de controle de 3.4 anos. percebe-se a estabilidade do resultado obtido e a integridade do periodonto.

CONTROLE DA ANCORAGEM DURANTE O FECHAMENTO DE ESPAÇOS

Nos casos acima, foram mostradas algumas possibilidades de uso de elásticos intermaxilares sagitais para a correção de relacionamentos de Classe li e Ili e nota-se que os efeitos são eficientes e previsíveis, possibilitando a correção sagital dos dentes, em tempo razoável e sem prejuízos à integridade das raízes ou ao periodonto. A outra forma de se utilizarem, eficientemente, esses elásticos é no controle de ancoragem nos casos de extrações. Um fato importante a ser considerado, sempre que se realiza fechamento de espaços, é que a maxila apresenta densidade óssea menor que a mandíbula, sendo que, na maxila, a maior densidade se dá na região de caninos e a menor na região da tuberosidade enquanto que na mandíbula a maior densidade está na região mais posterior13 , ou seja, na maxila se perde mais ancoragem que na mandíbula. Durante o fechamento de espaços, deve-se manter o foco nas relações desejadas de molares e caninos e, em determinadas situações, devido ao posicionamento prévio dos dentes ou à diferença de movimentação entre as bases ósseas, pode acontecer de as relações piorarem, determinando um tempo de tratamento maior após o fechamento de espaços, para corrigir as relações sagitais. Isso pode ser evitado utilizando-se,

o fechamento,

~

os elásticos, prevendo a movimentação dentária que irá ocorrer e ante-

cipando os resultados, para chegar às chaves de oclusão no mesmo momento em que

se fecham os espaços. Basicamente, pode-se dizer que os elásticos para ancoragem são utilizados para promover a perda de ancoragem no arco inferior (Elástico de Classe li) e no arco superior (Elástico de Classe Ili) . Nos desenhos e animações abaixo, corroborados pelos casos clínicos, são demonstrados os raciocínios para diversas situações.

Elásticos de Classe li durante o tratamento de má oclusão de Classe I com extrações de quatro pré- molares

[AI O primeiro desenho demonstra o início da fase de retração anterior em uma má oclusão de Classe I com extrações de quatro pré-molares. Note que. nesse moment o. tant o os caninos como os molares estão em relação de Classe 1. 8 ) Ao se inicia r a retração em um caso onde o objetivo é a perda de ancoragem superior e inferior. ou seja. nenhum dispositivo de ancoragem está em uso. há uma tend ência de movimento maior dos destes posteriores da maxila, devido à diferença na densidade óssea entre as duas bases. Dessa maneira. enquanto os espaços vão sendo fechados. os dentes posteriores começam a sair do relacionamento ideal e entrar em Classe li. Se nenhuma modificação for imposta na mecânica. ao término do fechamento todos os dentes apresentarão algum grau de Classe li. C) Ao perceber essa tendência, os elásticos de Classe li podem ser incorporados durante o fechamento. no intuito de promover a perda de ancoragem inferior e equiparar os movimentos nos dois arcos. permitindo o fechamento em Classe 1. Se os espaços superiores ainda são grandes (maiores que 1/2 pré-molar). os elásticos podem ser utilizados entre os segundos pré-molares superiores e os segundos molares inferiores (linha azul). Esse recurso é utilizado para se evitar extrusão dos dentes anteriores superiores. uma vez que um grande espaço presente promove a fragilidade do arco. Se os espaços já estão pequenos. os elásticos podem ser usados em toda a extensão do arco. dos ganchos na região anterior superior até os segundos mola res.

~ - ' . : : . c ~ ~--

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-

[D) Fechando- se os espaços e utilizando- se concomitantemente os elásticos de Classe li, prom ove-se uma m aior perda de ancoragem inferior

e é facilitado o alcance do relacionamento ideal ao término dos fechamentos dos espaços (E). permitin do cam inhar para a fase seguin te do tratamento (Caso 14).

162 · 163

Elásticos de Classe li durante o tratamento de má oclusão de Classe li com extrações de dois pré-molares

[A] O desenho representa o início da Fase de retração anterior em uma má oclusão de Classe li completa . com extrações de dois pré-molares su-

periores Descartando-se a ancoragem esquelética. que permite o controle total da ancoragem. ao se iniciar a retração em uma situação como essa, o mínimo de perda de ancoragem pode comprometer o resultado final e isso é muito comum de acontecer, necessitando mecânicas de Classe li após o Fechamento dos espaços. B) No caso de ocorrer a perda de ancoragem. a utilização de elásticos de Classe li permite o controle da ancoragem e até a correção da relação perdida se usado de maneira eficiente. C) Os pontos de apoio da ancoragem no arco superior seguem o raciocínio descrito anteriormente e os elásticos devem ser usados por um mínimo de 16 horas ao dia.

[D] Além de promover a ancoragem superior, promove a mesialização do arco inferior. que permite ajustar a relação que porventura tenha sido perdida mesmo durante o Fechamento dos espaços, permitindo. desse modo. finalizar a retração com um ótimo relacionamento anteroposterior (E) (Caso 15).

Elásticos de Classe li durante o tratamento de má oclusão de Classe Ili com extrações de dois pré-molares inferiores.

[AI Má oclusão de Classe Ili com extrações de dois pré-molares inferiores. no início da Fase de re t ração. Note que a relaçã o permi te uma ancoragem recíproca. com algum deslocamento dos destes posteriores inFeriores. B) Durante a retração. os den t es anteriores aprese ntaram movimentação maior e já se encontram em chave de oclusão. enquanto os dentes posterio res necessitam ainda um movimento mesia\. A continuidade da retração sem nenhuma ação diferenciada. provocará mais movimento do segme nto an t erior inferior. levando- os pa ra uma relação de Classe li. C) Para corrigir e evitar o problema, os elásticos de Classe li são incorporados à mecânica, durante a retração. para Forçar a perda de ancoragem inferior.

[D) Dessa Forma. antecipa-se o relacionamento inadequado. Fechando os espaços ao mesmo tem po que pro move a mesializaçào do arco inFerior,

contrapondo - se as Forças e permitindo a finalização desejada (E) (Caso 16, lado esquerdo).

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Elásticos para Correções Sagita,s

16 4 · 165

Elásticos de Classe Ili durante o tratamento de má oclusão de Classe Ili completa com extrações de dois pré- molares

[A) Essa situação é semelhan te ao t rat amento descrito para a Classe li completa. porém ao contrário. A relação inicial não permit e nenhuma perda de ancoragem inferior. porém 8) ao realizar a retração anterior sem controle nenhum da ancoragem, os dentes posteriores se deslocam para mesial e fatalmente comprometerão a relação final. A intervenção com os elásticos pode ser logo no início, antes do problema aparecer (pois isso é previsível) ou no momento que se depara com a situação. C) Os elásticos de Classe Ili devem ser ancorados nos pré-molares inferiores. para se evitar a extrusão dos dent es anteroinferiores. e usados diuturnamente.

!D) Com a eficácia dos elásticos. os dentes inferiores diminuem a perda de ancoragem, ao mesmo tempo que há uma mesialização dos dentes

superiores. promovendo o ajuste da relação ao final do fechamento dos espaços (E) (Caso 16. lado direito).

Elásticos de Classe Ili durante o tratamento de má oclusão de Classe I ou li com extrações de dois pré-molares superiores

Em determinadas situações pode haver a necessidade de perda de ancoragem superior devido à extrações mal planejadas. casos de agenesias ou por movimentos diferenciais entre os segmentos anterior e posterior. A) Nesse exemplo. uma relação discre t a de Classe li apresenta-se com a ausência dos primeiros pré-molares e os caninos já estão bem próximos da relação de Classe 1. B) A retração anterior simples. certamente provocará uma maior retração do segmento anterior podendo levar a relação dos caninos para Classe Ili e à mordida de topo ou cruzada. C) Para corrigir e antecipar o problema. os elásticos de Classe Ili são incorporados à mecânica (o ponto de apoio anterior pode ser na mesial do canino. pois não há extrações inferiores) e utilizados durante a retração.

[D] Dessa forma uma discreta distalização do arco inferior é promovida. jun tamente com a perda de ancoragem superior. E) permitindo o fechamento dos espaços ao mesmo tempo em que se corrige a relação anteroposterior (Caso 17).

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Elásticos para Correções Sagitais

166 · 167

CONTROLE DA ANCORAGEM - Elásticos de Classe li

CASO 14

Caso de Classe I com quatro extrações - Paciente do gênero feminino, 32 anos e apresentando biprotrusão. O planejamento consistia nas extrações de quatro pré-molares e retração com perda de ancoragem superior e inferior. Esse caso é bastante típico e exemplifica bem a utilização dos elásticos como ancoragem. Pelo fato de os dentes posteriores na maxila perderem ancoragem mais facilmente que na mandíbula, ao soltar a ancoragem em ambos os arcos durante a retração, há uma tendência de os molares irem se aproximando de uma relação de Classe li, pois o superior mesializa mais que o inferior. Dessa forma, para balancear a ancoragem, pode-se lançar mão da barra palatina superior (Fig. 24G) e também utilizar os elásticos de Classe li durante a retração, para manter a relação, que era boa. Agravando um pouco mais esse equilíbrio, tem-se o fato de haver sido extraído o primeiro molar inferior esquerdo em vez do pré-molar (requisitado pela paciente devido à necessidade de tratamento de canal do mesmo) . Sendo assim, como a retração inferior é maior que a superior, é natural que, se a ancoragem for igual nos arcos superior e inferior, a relação ao final será de Classe li. Portanto , os elásticos têm a função de manter o que está bom, por isso é usado durante a retração. Caso contrário, ao finalizar o fechamento dos espaços, a relação teria de ser corrigida com mecânica de Classe li, ou seja, os elásticos como ancoragem antecipam os efeitos colaterais e os corrigem antes que eles apareçam.

[24A. 248, 24CJ Fot os lat erais e Frontal 1nic1a1s, que demostram a má oclusão de Classe I

[240, 24E. 24FJ Fotos laterais e Frontal no início da Fase de retração, com arcos ret angulares de calibre 019x.02S" Note que a relação era de Classe I nos caninos e molares

[24GJ Barra palatina utilizada durante a retração no arco superior. pa ra balancear a diferente perda de ancoragem entre os dois arcos

[24H. 241] Fase intermediária da retração.Note que o fechamento dos espaços superiores está mais avançado (espaço de extração menor). Como os espaços inferiores estavam maiores. optou-se por continuar a retração, utilizando -se elásticos de Classe li d1uturnamente. para antecipar a correção do problema que iria aparecer (Classe li) e para Forçar a perda de ancoragem inferior Essas Fotos mostram ainda outros detalhes importantes da mecânica. Devido à mordida estar praticamente de topo. a retração superior foi. temporariamente. interrompida. para não cruzar na região anterior Assim que um trespasse horizontal positivo se fez presente. a retração superior recomeçou. Os elásticos de Classe li est ão apoiados nos ganchos nas mes1a1s dos caninos, no entanto. essa prática deve levar em consideração outros Fatores. Se o espaço da extração ainda é muito grande. é melhor colocar o apoio anterior no segundo pré-molar superior (Caso 15) pois, ao colocá-lo mais anteriormente. há uma tendência maior de extruir os incisivos. devido à Fragilidade do arco naquela região. Mas o raciocínio inverso também pode ser aplicado: se o pacient e não apresenta boa exposição dos incisivos no sorriso. o elástico mais anterior pode lhe ser Favorável.

[24J. 24KJ Fotos laterais ao final da retração Os elásticos de Classe li foram utilizados até a conclusão total dos fechament os.

~ Elés t,cos para Correcões Sag1ta1s

168 · 169

[24L, 24M. 24NJ Oclusão final atingida. com caninos em boa relação de Classe I e. do lado esquerdo. os molares se relacionam em Classe li devido à presença de um pré-molar superior contra dois pré-molares inferiores.

CASO 15

Caso de Classe li com extrações de dois pré-molares superiores - Paciente adulto, 32 anos, apresentando má oclusão de Classe li completa bilateral. O plano de tratamento consistiu na extração de dois primeiros pré-molares superiores e retração com ancoragem máxima.

[25A, 258, 25CJ Fotos 1nic1ais laterais e Frontal em que se nota a má oclusão de Classe li complet a. divisão 1. bilat eral

(250. 25EJ Fotos laterais tomadas durante o início da retração anterior. com fio 0 .19 x 0.25·· A ancoragem. nesse momento, se dava por uma barra palatina e os elásticos ainda não estavam em uso. pois o fio inferior ainda era redondo.

[25F, 25GJ Dois meses após, com arco retangular inferior instalado, iniciou -se a utilização de elásticos de Classe li 1/8", concomitantemente à

retração, diuturnamente, ancorados nos segundos pré-molares superiores e nos segundos molares inferiores. Essa ancoragem foi mantida até o fechamento total dos espaços. Obs.: Atualmente , essa mecânica seria substiuída pela ancoragem esquelética, utilizando-se dois mini-implantes superiores.

[25H . 251. 25J] Relação final atingida. com um ótimo relacionamento anteropostenor de caninos em Classe I e molares em Classe li

CASO 16

Caso de Classe Ili com extrações de dois pré-molares inferiores - Paciente de 24 anos, gênero masculino, apresentando relação molar de Classe Ili, com maior gravidade do lado d ireito, maxila atrésica e agenesia dos laterais. O plano de tratamento consistiu de expansão dentoalveolar da maxila e extrações de dois pré-molares inferiores. O elástico de Classe li foi necessário para forçar a perda de ancoragem do lado inferior esquerdo (Fig . 26G), em que a discrepância de Classe Ili era pequena e o movimento dos dentes posteriores deveria ser maior que dos anteriores. Do lado direito, onde a relação de Classe Ili era completa, foi necessário o uso de elástico de Classe Ili durante a retração, para corrigir a perda de ancoragem ocorrida (Fig. 25F). Outra opção para esse caso seria a extração somente do lado direito e corrigir a relação esquerda com elástico de Classe Ili.

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Elásticos para Correções Sag1t e1s

17 0 - 171

[26A, 268, 26CJ Fot os Frontal e laterais 1n1c1a1s de má oclusão de Classe Ili. com maior gravidade do lado d1re1to. maxila atrés1ca e agenesia dos laterais. Tratamento· expansão dentoalveolar da maxila e extrações de dois pré-molares 1nFenores

[260, 26EJ Fotos laterais durante a Fase de contenção da expansão maxilar e início de mecânica 1nFerior. realizando a retração 1nic1al do canino da lado esquerdo

[26F, 26GJ Fotos laterais durante a Fase de retração anterior mFenor No arco superior, o preparo dos espaços dos laterais havia sido conduzido com mola de secção aberta. e no momento. estavam estabilizados com motas de secção Fechada e fio 020" Note que há duas situações completamente opostas nas relações sag1ta1s do lado d1re1to. o espaço remanescente não é suficiente para colocar os caninos em Classe I e do lado esquerdo, o canino Já se encontra em Classe li e ainda Falta espaço para ser Fechado. ou se1a. se a mecânica continuasse simplesmente com os Fechamentos dos espaços. a relação final sena de Classe Ili do lado d1re1to e Classe li do lado esquerdo Para evitar esse resultado e antecipar a correção do problema. Foi ut1hzado, durante o final da retração. elástico de Classe Ili do lado d1re1to e Classe li do lado esquerdo. 20 horas ao dia Os fios ut1l1zados para essa mecânica Foram retangulares 019 x .025, em ambos os arcos A Fase dos elást icos não Foi Fotografada

[26H. 261) Relação oclusal oito meses depois. com os espaços Fechados e os caninos bem posicionados.

[26J, 26K. 26LJ Fotos finais que demonstram o bom relacionamento oclusal atingido.

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Elásticos para Correções Sag1ta1s

172 - 173

CONTROLE DA ANCORAGEM - Elásticos de Classe Ili

CASO 17

Paciente adulta, 22 anos, gênero feminino, apresentando discreta Classe li, com indicação de extração do canino superior direito devido à anquilose. Para realizar uma mecânica simétrica, o segundo pré-molar superior esquerdo também foi extraído. Note que, sendo a relaçâo anteroposterior menor que 1h pré-molar, ao se extrair um dente, significa que o segmento posterior deverá apresentar uma movimentação maior que o segmento anterior, ou seja, deve haver grande perda de ancoragem superior. Por esse motivo. durante o fechamento dos espaços superiores, foi recomendada a utilização de elásticos de Classe Ili diuturnamente (aproximadamente, 20 horas ao dia). Trata-se de um retratamento, pois a paciente já havia se submet ido a um tratamento prolongado, de sete anos.

27CJ Fotos frontal e laterais 1nicia1s. apresentando discreta Classe li, com indicação de extração do canino superior d1re1to Se não houvesse a 1nd1cação de extração do canino. o caso não sena tratado com extrações.

[270 , 27EJ (D) Vista oclusal. em que se observa a posição palatina do canino superior direito Havia um acréscimo de resina na superfície vestibular, para "melhorar" a estética da paciente (E) Radiografia panorâmica 1nic1al Note o deslocamento radicular do canino

[27F. 27G, 27HJ Fotos intermediárias no início da retração anterior Note que os 1nc1s1vos Já se encontram de topo. não perm1t1ndo mais retração Do lado d1re1to. o primeiro pré-molar deveria mes1al1zar até a posição de canino em Classe I e. do lado esquerdo. o molar deveria mesializar para um pos1c1onamento de Classe li. O arco superior é retangular 019 x 025. e no 1nFerior, fio redondo de aço 020·: pois os 1ncis1vos infenores apresentavam grande 1nc1naçào vestibular. sendo 1nd1cado o eFe1to colateral de lingualização, promovido pelos elásticos de Classe Ili Os elásticos eram de calibre 5/16" para uso diuturno (20 horas). para promover a perda de ancoragem supenor bilateralmente.

(271 , 27JJ Após 5 meses de mecânica. com a relação mais Favorável. Os elásticos permaneciam com uso const ante e. do lado direito. fo1acres-

centado um elástico 1/8" com vetor mais vertical, para Fechar a mordida.

[27K. 27L. 27MJ Na fase final de Fechamento dos espaços. o fio supenor foi trocado pelo .020" de aço redondo. para haver maior inclinação vestibular superior e corrigir o relacionamento anterior. que estava de topo

17 4 - 17 5

[27N, 270, 27PJ Fotos frontal e laterais finais, com bom relacionamento bilateral. Os molares finaliza ram em Classe li e, do lado direito, o primeiro pré-molar superior subst1tu1u o canino.

[27Q. 27RJ Sorriso 1nic1al e final, que apresenta melhora substancial

[275] Radiografia panorâmica final.

CONSIDERAÇÕES SOBRE O SORRISO

Em relação ao sorriso do paciente, há duas considerações importantes relacionadas à utilização de elásticos sagitais:

1) Exposição dentária e gengival superior - devido ao efeito colateral de extrusão dos dentes anterossuperiores nos elásticos de Classe li , é importante avaliar a exposição de gengiva que o paciente apresenta no início do tratamento. Se a exposição dentária e ou gengival for pequena, não há risco algum, pois os efeitos colaterais podem ser benéficos. No entanto, se já houver exposição normal ou demasiada, alguns cuidados devem ser tomados, tais como:

a) Evitar usar o apoio anterior na região dos incisivos. Optar por apoiar na distal do [Desenho 31

canino ou mesmo nos pré-molares. b) Mantenha o arco superior com acentuação de curva de Spee, (Desenho 3), pois a força de intrusão gerada pelo arco se contrapõe ao vetor vertical gerado pelo elástico. c) Nos casos com extrações superiores, evite usar elásticos de Classe li na mesial dos caninos enquanto o espaço ainda é grande, pois, naquela região, o fio estará mais flexível e extruirá os anteriores com maior facilidade. Mantenha o arco superior com curva acentuada e opte pelo apoio anterior mais para distal.

2) Exposição dentária inferior - inversamente aos efeitos do elástico de Classe li , os elásticos de Classe Ili tendem a extruir os dentes inferiores e rotacionar o plano oclusal no sentido anti-horário. A extrusão de dentes inferiores prejudica não só o sorriso, que acarreta a pouca exposição dos superiores, pois o trespasse vertical não pode ser maior que 3mm, mas também, durante a fonação, pois haverá uma exposição maior dos dentes inferiores durante a fala, o que prejudica a estética dinâmica. Para minimizar esses efeitos alguns cuidados devem ser tomados:

a) Enquanto a curva de Spee inferior não estiver planificada, evitar apoiar os elásticos de Classe Ili na região dos caninos. Opte pelo apoio anterior na região dos [Desenho 4 1

pré-molares. b} Trabalhar sempre com a curva de Spee reversa no arco inferior (Desenho 4), para contrabalançar o efeito extrusivo dos elásticos de Classe Ili.

===.

Elásticos para Correções Sag1ta1s

176 · 177

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Elásticos Verticais - Mordidas abertas e inclinações no plano da maxila

Nos Capítulos 3 e 4, foram discutidas as relações transversais e sagitais dos arcos dentários e as possiblidades de correções com elásticos. Neste capítulo, a terceira dimensão, o aspecto vertical, será desenvolvida. Considera-se a relação vertical quando o objetivo é o contato dentário, nos dentes posteriores, e o trespasse vertical adequado entre os incisivos e o estabelecimento das guias funcionais na região anterior. Os elásticos intermaxilares constituem o recurso mais importante e eficaz no intuito de promover o contato dentário. Embora, hoje, a ancoragem esquelética permita solucionar alguns problemas. principalmente em pacientes não colaboradores, os elásticos permanecem sendo um recurso simples, rápido e de baixo custo para a resolução da maioria dos problemas verticais, não querendo dizer, com isso, que problemas graves no sentido vertical, que tenham componentes esqueléticos, possam ser facilmente tratados e sejam estáveis. Os tratamentos verticais serão abordados de duas formas: anteriores e posteriores. Embora na intercuspidação os elásticos também sejam usados prioritariamente com vetores verticais, esse tópico será abordado no Capítulo 6. A diferença se faz necessária porque, quando os elásticos são utilizados durante a mecânica. os fios encontram-se rígidos, mantendo todas as suas propriedades e. durante a intercuspidação, além do movimento ser de menor magnitude, ambos os fios podem estar destemperados ou somente um, dependendo da movimentação desejada.

1 - Elásticos Verticais - Mecânica, movimentação dentária e efeitos colaterais.

Todo elástico intermaxilar produz um efeito desejado e também efeitos colaterais. Quando se utilizam elásticos com vetores verticais, a intenção é, obviamente, movimentar os

dentes superiores de encontro aos dentes inferiores. A maneira mais comum na utilização desses elásticos é por meio de colocação de ganchos nos braquetes superiores e inferiores e o elástico pela vestibular (Fig. 1A, 1 B). Com essa configuração, haverá o movimento vertical recíproco, que pode variar e ser controlado de acordo com a espessura dos fios que estão em oposição, isso é, se for colocado um fio de calibre maior contra outro de calibre menor, esse, provavelmente, sofrerá maior movimento. Essa diferença

é fundamental e é uma das formas de controle de movimento, visto que, dependendo do sorriso do paciente e inclinação do plano maxilar (Tópico 2.5, Caso 3) é necessário promover movimento diferencial nos arcos, principalmente, na região anterior. Em relação aos efeitos colaterais, o mais notável é a tendência de inclinação lingual, devido aos elásticos estarem por vestibular, e que é proporcionalmente maior, quanto maior for a distância a ser percorrida. Esse efeito é importante em relação aos dentes posteriores, pois, ao inclinar, os dentes podem perder a relação cúspide-fossa ou afastar os caninos, prejudicando a oclusão estática e também funcional (ausência de guia nos caninos).

Quando se planeja o uso de elásticos verticais por vestibular para promover o contato dentário dos dentes posteriores, é necessário realizar uma avaliação da inclinação desses dentes nas próprias bases pois, como o movimento gera inclinações, a utilização de fios diferenciados permite minimizar os efeitos colaterais e pontencializá-los quando desejado. Básicamente 3 situações ocorrem durante essa mecânica (Desenho 1, 2, 3):

[lA. lBJ Fotos lateral e frontal de elástico vertical lateral sendo utilizado na Fase de mecânica intermediária. com fios redondos superior e inferior. com configuração triangular (1 dente contra 2). apoiados pela vestibular em ganchos dos braquetes (caninos) ou confeccionados (pré-molar).

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Elást,cos Vert,ca1s Mordidas Abertas e 1nchnações no Plana da M axila

180 - 181

1) Falta de contato dentário e dentes superiores e inferiores inclinados para vestibular.

[Desenho 1] Nessa situação. ambos os dentes. superiores e inferiores. podem sofrer inclinações linguais duran t e o movimento vertical. por-

tanto. utilizam-se Fios de calibres redondos nos dois arcos (A). Em (B) as linhas e desenhos em cinza representam o movi mento oco rrido. com inclinações recíprocas. propiciando um ótimo contato cúspide-Fossa com as inclinações corre t as (C).

2) Falta de contato dentário com dentes inferiores apresentando inclinações corretas e os superiores vestibularizados.

(Desenho 21 Quand o um dos segm entos apresenta a inclinação ideal e nã o se deseja m odifi cá - la. (A ) utiliza - se arco retangular nesse seg-

mento (inferior) e redondo no outro. promovendo o movimento vert ical com inclinação somente no arco qu e está com o Fio re dondo (B). ajustando a relação cúspide - Fossa ao mesmo t empo que se corrige a inclinação in correta (C).

3) Falta de contato dentário com dentes superiores apresentando inclinações corretas e os inferiores vestibularizados.

(Desenho 3 ] (A) Essa situação apresenta um quadro opost o ao anterior, sendo que aqui a inclinação co rreta está presente no arco superior. por isso o arco ret angular. enquanto que o inferior apresent a uma inclinação vest ibular desfavorável que se deseja corrigir. utilizando-se dessa

Form a o Fio redondo. Em (B) observa- se o movim ento vertical com inclinação lingual do inferior. (C) ajustando-se a relação cúspide - Fossa e ao mesmo tempo a in clinação incorret a dos dentes inferiores.

2 - UTILIZAÇÃO DOS ELÁSTICOS VERTICAIS DURANTE A MECÂNICA

Os elásticos verticais são utilizados, durante a mecânica, principalmente, nos casos de mordidas abertas anteriores e posteriores, uni ou bilaterais. Existem várias formas de utilização e a seguir alguns protocolos serão descritos.

2.1 - ELÁSTICOS VERTICAIS NAS MORDIDAS ABERTAS ANTERIORES (CASOS 1, 2 E 3)

Os elásticos intermaxilares verticais são a forma mais comum de correção da mordida aberta anterior utilizada no dia a dia da clínica ortodôntica. São extremamente eficazes, quando usados adequadamente, e levantam muitos questionamentos em relação à estabilidade pós-tratamento e a melhor fase do tratamento para utilizá-los. Quanto à estabilidade, é importante fazer uma distinção entre casos sem e com extrações 1 • Janson e cols2 realizaram um trabalho de avaliação da estabilidade 5 anos pós-tratamento em 21 indivíduos, com idade média de 12,4 anos (variando de 10,8 à 16,3 anos), tratados sem extrações, com aparelho edgewise convencional e utilização de elásticos verticais para fechar a mordida, e verificaram a estabilidade clinica dos resultados (ausência de trespasse vertical negativo) em 61,9% dos pacientes, onde a gravidade da mordida aberta pré-tratamento não apresentou uma correlação significante com a quantidade de recidiva. Em outro trabalho3 , foram avaliados pacientes com mordida aberta, tratados com extrações e uso de elásticos, demonstrando resultados clinicamente estáveis em 74,2% dos casos, controlados após um período médio de 8,35 anos. Assim sendo, a intenção aqui é mostrar as possibilidades e fases de tratamento nas quais os elásticos são utilizados para se chegar a um resultado normal (trespasse vertical positivo), ao final do tratamento. Para auxiliar na estabilidade, após o fechamento da mordida e ainda com o aparelho fixo instalado, os pacientes são orientados a procurar o tratamento fonoaudiológico, para correções de posicionamentos linguais na postura, fonação e deglutição.

CASO 1

Paciente de 12 anos, apresentando relação molar de Classe li, agenes,a dos incisivos laterais superiores, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior, provocada pelo hábito de sucção digital persistente até os 7 anos de idade.

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Elásticos Verticais Mordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

182 - 183

[2A. 28. 2CJ Fotos 1nic1a1s laterais e Frontal que demonstram a má oclusão com relação molar de Classe li, agenes1a dos 1nc1s1vos laterais superi ores. mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior O plano de tratamento cons1st1a em realizar a expansão rápida da maxila. para descruzamento dos dentes posteriores, Fechamento de todos os espaços. mantendo os molares na relação de Classe li, com os caninos subst1 t u1ndo os 1nc1s1vos laterais superiores e os primeiros pré-molares Funcionando como caninos superiores O Fechamento da mordida aberta sena realizado com elásticos verticais

(20, 2EJ Telerrad1ograFia e panorâmica 1nic1a1s Note a Falta de desenvolvimento vertical dos 1nc1s1vos superiores (no mesmo nível do lábio superior) e a ausência dos 1nc1s1vos laterais superiores

[2F, 2G, 2 HJ Fotos 1ntermed1árias na Fase de Fechamento de espaços Após a expansão rápida da maxila. o aparelho hyrax Foi mantido como contenção por 90 dias Depois de removido, os arcos Foram nivelados com Fios planos até chegar ao calibre 019 x 025" retangulares, quando a mecânica de retração anterior Foi conduzida, concomitantemente, com uso de elásticos de Classe Ili (para Forçar a perda de ancoragem superior) e os elásticos anteriores. para Fechar a mordida Essa mecânica pers1st1u durante 5 meses. até o relacionamento sag1tal e vertical estar adequado Depois dessa Fase. Foi realizada a 1ntercusp1dação. com Fio 014" superior destemperado. Nas Fotos acima. estão sendo utilizados 2 elásticos 5/16" na região anterior e elásticos de Classe Ili de diâmetro 3/16"

[21. 2]. 2KJ Fotos finais laterais e frontal. que demonstram o bom relacionamento oclusal at1ng1do

[2LJ Sorriso da paciente. ao final do tratamento, com 15 anos de idade.

[2MJ Telerrad1ografia final Note a posição [2NJ Radiografia panorâmica final. com as estruturas rad1culares e periodonta1s preservadas mais baixa da 1nc1sal dos dentes anteriores (Caso tratado pelo Dr Guilherme janson - Bauru - SP) em relação ao lábio superior. o que sugere o fechamento da mordida pela extrusão dos superiores. com melhora na linha de sorriso

Elast1cos Verticais Mordidas Abertas e lncllnecões no Plano da Maxila

184 - 185

CASO 2

Paciente do gênero feminino , 33 anos de idade, apresentando má oclusão de Classe Ili, com maior gravidade do lado esquerdo, linha média superior desviada para a esquerda em relação ao plano médio da face e mordida aberta anterior. A face apresentava biprotusão dentoalveolar e a queixa principal relacionava-se ao desconforto ao se alimentar.

[3A. 38, 3CJ Fotos 1nic1a1s laterais e Frontal de má oclusão de Classe Ili, com maior gravidade do lado esquerdo. linha média superior desviada

em relação ao plano médio da face e mordida aberta ant erior

[30] Foto 1n1c1al do sorriso. em que se nota o desvio da linha média superior em relação ao plano médio da Face O tratamento selecionado Foi a extração de 3 pré-molares. dois primeiros pré-molares inferiores e um segundo pré - molar superior do lado direito. para resolver a b1protrusão. e o uso de elásticos vert1ca1s para o Fechamento da mordida aberta anterior A paciente Foi orientada da possibilidade de tratamento ortodônt1co - c1rúrg1co, que prop1c1ana maior est abilidade nos resultados. mas a mesma declinou e preferiu somente o tratamento ortodônt1co

[3E, 3F, 3GJFotos laterais e frontal durante a Fase final de nivelamento. Os pré-molares inferiores Foram extraídos logo no começo do tratamento. devido ao apinhamento na região de incisivos e no arco superior; a ext ração superior Foi ad iada até mais próximo da Fase de ret ra ção. A mordida se mantém aberta e nenhum esforço Foi realizado no sentido de Fechá-la. pois, como havia extrações. se o uso de elásticos se inicia muito precocemente. em fios redondos. os dentes anteriores perdem torque e dificultam o acerto da relação anteroposterior ao final. Inclusive. nos arcos superior e inferior. estão incorporadas curvas acentuada e reversa. que serão mantidas durante toda a retração (mais detalhes sobre a mecânica. confira o Capítulo 1. página 80).

[3H. 31. 3J] Início da retração anterior. com fios retangulares .019 x .0125".

[3K. 3 L. 3MJ Quando. pelo menos. metade dos espaços já estavam Fechados. iniciou-se o uso dos elásticos verticais. concomitanteme nte à retração . A disposição dos elásticos era somente nas laterais (3/16"), para não interferir nas inclinações dos dentes an t eriores. A recomendação era de uso diuturno.

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Elásticos Verticais Mordidas Abertas e lnchnações no Plano da M axil a

186 - 187

[3N, 30, 3PJApós 1 mês de elásti co. já se nota uma grande modiMcaçào na mordida. Desse momento em diante. até a conclusão do tratamento. a paciente utilizou elásticos verticais todo o tempo .

[3Q, 3R. 35] Fotos tomadas 5 meses após as anteriores. Com os espaços já Fechados. os MOS já planiMcados. alguns ajustes sagitais estavam sendo realizados. Note o elástico de Classe li. do lado esquerdo. sendo usado junto com os elásticos verticais.

[3T, 3U , 3VJ Fase de intercuspidaçào. com elásticos verticais laterais (3/16" ) e anterior (5/16") e MOS redondos superior e inferior. Posteriormente. o MO superior .014" de aço. foi destemperado e os elásticos Foram mantidos nessa mesma conMguraçào . Ao todo. a paciente utilizou elásticos durante. aproximadamente. 14 meses.

[3W. 3X. 3YJ Fotos Finais, que demonstram o bom relacionamento sag1tal e vertical at1ng1do.

[321 No arco superior. Foi realizada uma contenção Fixa. envolvendo os caninos e 1nc1s1vos, com Fio •Penta-one .0215" (•Masel Orthodont1cs)

•

[4A, 4 81 Fotos de perfil 1nic1al e Final Note a melhora no relacionamento labial. que apresenta maior passividade no selamento

Elásticos Verticais Mordrdas Abertas e lnchnacôes no Pleno de Maxila

188 · 189

(4C, 40] Fotos do sorriso 1nícial e Final. A exposição gengival aumentou. devido à extrusão dos dentes anteriores

CASO 3

Paciente do gênero feminino, 21 anos de idade, apresentando má oclusão de Classe li, divisão 1, subdivisão direita, mordida cruzada posterior e aberta anterior. O perfil era bom e a queixa principal relacionava-se ao desconforto na mastigação e maxila "estreita".

(SA, 58, SCJ Fotos 1nic1a1s laterais e frontal em que se denota a má oclusão de Classe li, divisão 1, subdív1são direita, mordida cruzada posterior e aberta anterior O plano de t ratamento proposto foi utilizar um aparelho Hyrax para promover a expansão rápida da maxila, seguido de alinhamento e nivelamento superior e inferior e elásticos de Classe li e vert1ca1s

(50, SE] Fotos oclusa1s no momento da instalação do Hyrax e 9 dias depois. ao final da ativação A ativação realizada Foi de 4/4 ao dia. durante 8 dias.

[SF, SG, SHJ Fotos laterais e Frontal logo após a expansão rápida da maxila Note que, devido ao relacionamento transve rsal de t opo. a mordida encontra - se mais aberta.

(51 , SJ, SKJ Início do nivelamento superior (após 90 dias de contenção)

Elásticos Vert1ca1s Mordidas Abertas e lnchnacões no Plano da M axil a

19 0 - 19 1

[SL, SM, SNJ Fase adiantada de nivelamento. com MOS .020" superior e inferior Note que. até essa etapa, nenhum elástico Foi utilizado e a mordida aberta e a relação de Classe li permanecem as mesmas. Antes da correção sagital. os elásticos verticais serão utilizados nas laterais. para aproximar os dentes e perm1t1r melhor avaliação sagital Outro motivo para esperar até o Mnal do nivelamento é a possibilidade de avaliar. com maior acuidade, os desníveis do plano maxilar e/ou mandibular

[50, SP. SQJ Início da utilização dos elásticos 1/8" verticais laterais com MOS retangulares .018 x .025''. para uso diuturno

[SR] Avaliação intermediária do sorriso para

checar se há inclinação do plano da maxila. O lado superior direito mostrava. discretamente menos gengiva que o esquerdo. permitindo o uso de Mos similares (mesmo calibre) e com movimentação recíproca Se o arco superior estivesse completamente plano ou se a inclinação fosse s1gn1Mcante. os calib res dos Mos deveriam respeitar onde o movimento deveria ser maior (com calibre menor). ou até mesmo usar recursos extras de ancoragem.

[55. 5T, 5U] Fotos laterais e Frontal após 1 mês de uso de elásticos Houve a necessidade de retornar à um fio nit1redondo 1nFenor. devido à quebra de alguns braquetes

[5V. 5W. 5XJ Dois meses após, com os arcos reta ngulares 019 x 025" superior e 1nFenor. 1n1ciou- se a mecânica sagital de Classe li, com vetores de Classe li do lado direito e mantendo um elástico vertical 1/8" do lado esquerdo

[5Y, 521 Fotos laterais após a correção sag1tal Nessa Fase. conhecida como a de refinamento oclusal (veia capítulo 6). as posições 1nd1v1dua1s

dos dentes são reavaliadas e. quando necessário, algumas recolagens são realizadas . Nas Fotos. podem ser observadas as recolagens do canino e segundo pré-molar superior esquerdo, com utilização de fio n1t1nol de calibre 014" Elásticos vert1ca1s-sagita1s (1/8") de vetores curtos são utilizados em um regime de 10 h/dia (contenção ativa)

Elâsticos Vert1ca1s Mordidas Abertas e lnchnacões no Plano da Maxila

192 - 193

[6AJ Sorriso da paciente. nas etapas finais do tratamento. Note a equilíbrio de exposição dentária bilateralmente

[68, 6C, 601 O caso se encontra próximo ao Final, restando somente a Fase de intercusp1dação. Pequenos detalhes oclusa1s estão sendo realizados e os elásticos estão suspensos há 3 meses. Obs.: Embora o caso não esteja finalizado, Foi escolhido por demonst rar em detalhes a rotina mecânica de Fechamento da mordida aberta na ausência de extrações, com expansão maxilar e correção sagital concomitante.

2.3 - ELÁSTICOS VERTICAIS NAS MORDIDAS ABERTAS POSTERIORES

Será considerada mordida aberta posterior, quando existir a distância de, pelo menos, 2mm entre as oclusais de dentes posteriores. Essa diferenciação se faz necessária somente em relação à conduta mecânica aplicada, pois, quando o espaço for menor que 2mm, o fechamento se dá na fase de intercuspidação, muitas vezes, com os fios já destemperados. É importante observar a distância a ser percorrida pelos dentes porque, quanto maior o movimento, maior a tendência de inclinação lingual, quando se utilizam elásticos pela vestibular. Portanto, deve-se considerar também o uso de elásticos na face lingual dos dentes. A mordida aberta posterior não é tão comum como a anterior e pode ser inerente

à má oclusão ou causada durante a mecânica devido a efeitos colaterais indesejados. O mesmo raciocínio usado para fechar a mordida pode também ser aplicado na correção da curva de Spee inferior, como pode ser avaliado nos casos a seguir (casos 4 e 5).

CASO 4

Paciente do gênero masculino, 19 anos, apresentando má oclusão de Classe li, divisão 1, com atresia maxilar. A queixa principal relacionava-se ao trespasse horizontal exagerado na regíão anterior.

[7A. 78. 7CJ Fotos laterais e Frontal onde se observa a má oclusão de Classe li. divisão I e atresia maxilar O tratamento indicado Foi a expansão rápida da maxila, extrações dos dois primeiros pré-molares superiores e retração anterior com ancoragem esquelética

:=::=

Elésticos Verticais M ordidas Abertas e Inclinações no Plano da M ax,la

194 - 19 5

(70, 7EJApós a expansão rápida da maxila, o período de contenção de 90 dias e nivelamento superior e inferior, 1níc1ou-se, nos Fios retangulares. a retração anterior com ancoragem nos mini-implantes. Note que não havia mordida aberta posterior nessa fase.

[7F. 7GJDurante a retração anterior. o Fio retangular apresentou muito atrito com o tubo e. dessa Forma. os molares distalízaram e inclinaram para distal. promovendo a abertura da mordida posterior

[7H. 7 1. 7J) Após o fechamento dos espaços. foram reestabelecidos. por meio de elásticos vert1ca1s. os contatos entre os primeiros molares. no entanto. os segundos molares estavam muito distantes entre s1.

[7K. 7L. 7MJ Utilizando-se elásticos 1/8" corno ancoragem nos primeiros molares. os segundos molares Foram incorporados ao arco de ni-

velamento. A ancoragem se Fez necessária. devido à tendência de intrusão desses dentes (e abertura da mordida). com o intuito de extruir as extremidades.

[7N, 70 , ?PJ O processo de nivelamento das extremidades não fo1 suficiente para promover o contato dos segundos molares. por isso. decidiu-se pela utilização de elásticos verticais 3/16" entre os primeiros e segundos molares. sendo que. no arco inFerior. ancorou-se por vestibular e lingual. pois esses dentes 1á se apresentavam com inclinação lingual e o uso dos elásticos poderiam piorar essa 1nclinação. dificultando

o engrenarnento cúsp1de- fossa. Os arcos utilizados nessa fase eram de calibre .018", redondos.

(7Q. 7R. 75] As Fotos laterais e Frontal finais mostram o bom relacionamento sagital e vertica l atingido. com o contato oclusal em todos os

dentes posteriores

::::=: Elést1cos Vert1ca1s Mordidas Abertas e lnchnacôes no Plano da Maxila

196 - 197

2.4 - ELÁSTICOS VERTICAIS NA PLAN IFICAÇÃO DA CURVA DE SPEE

Conforme descrito no capítulo 1. a planificação da curva de Spee é fundamental para que se possa atingir o ideal da oclusão estática e também está diretamente relacionada ao nível de exposição dentária no sorriso. Existem diversas mecânicas para a correção da curva, com arcos segmentados e contínuos. A proposta aqui demonstrada é mais um recurso mecânico que permite a planificação da curva de maneira rápida, permitindo a colagem dos acessórios ortodônticos no arco inferior, que apresenta sobremordida, já no início do tratamento . Devido ao componente extrusivo posterior, gerado pelos elásticos verticais, essa alternativa está indicada para pacientes com vetor de crescimento horizontal e/ou equilibrado.

CASO 5

Paciente de 32 anos, gênero masculino, apresentando má oclusão de Classe 1, pequenos diastemas anteriores entre caninos e incisivos laterais superiores e sobremordida profunda.

[BA. 88. BC] Fotos laterais e frontal. demonstrando a má oclusão de Classe 1, pequenos d1astemas anteriores entre caninos e incisivos laterais superiores e sobremordida profunda. Note que. embora ha1a alguma extrusào dos dentes anterossuperiores. a maior causa da sobremord1da é a profunda curva de Spee inferior e. para corrigi-la. faz-se necessária a colagem dos braquetes, que, a princípio. é inviável.

[BD. BE. BFJ Iníci o do nivelamento superior Como o ob1et1vo é agiliza r a colagem no arco in ferior. adianta-se o nivelam ento superior at é que se at1n1a um fio de grande calibre. por exemplo. 018" redo ndo de aço. Quanto maior o calibre do fio superior. melhor o controle de efeitos 1ndese1ados.

[BG] Foto oclusal do arco superior. com fio re-

tangular 019 x 015" Com o arco superior Já nivelado. um batente anterior de resina (IANPI - página 55, Capítulo 1) (setas} Foi colado nos 1nc1sivos centrais. para desoclu1r os dentes posteriores

[BH. 81, BJJ Com o levantamento anterior, Foi possível colar os braquetes inferiores Note que somente os 1nc1s1vos inferiores tocam no batente. promovendo a abertura da mordida posterior O arco inferior é de calibre 016" com curva reversa e elásticos 3/16" são utilizados d1uturnamente para extru1r o segmento posterior 1nfenor. acelerando a planificação da curva inferior É Fundamental trabalhar com um fio calibroso no arco superior e. se possível, acrescentar também uma barra palatina para ancoragem vertical. a fim de se evitar a extrusào dos dentes superiores. que poderia inverter o sorriso do paciente

Elásticos Vert1ca ts Mordidas Abertas e lnchnacões no Plano da Maxila

198 - 199

[BK. BL, BMJ Após 4 m eses. o batent e Foi removido e. com a curva de Spee inferior Já plan1Ficada. procedeu - se com o Fechame nto dos espaços superiores.

[BN, 80, BPI Fotos laterais e Front al Finais. Embora a relação de canino esteJa correta do lado direito . os dentes posteriores não apresen tam uma oclusão cúspide-ameia, devido ao tamanho Fora de padrão da prótese do segundo pré-molar inferior

[BQ, BRJ Telerrad1ograFias 1nic1al e Final Note que o paciente apresentava um padrão de crescimento horizontal, o que permite a extrusào dos dentes posteriores sem consequências indesejáveis na Face

[BT. BUJ Panorâmicas inicial e Final. que demonstram integridade do periodont o e das raízes.

[BV. BW. BXJ Controle de 1 ano pós-tratamento. Note a estabilidade das relações oclusais. inclusive a vertical anterior

2.5 - ELÁSTICOS VERTICAIS NAS INCLINAÇÕES DO PLANO DA MAXILA

Embora a disposição e efeito dos elásticos no tratamento de mordidas abertas anteriores e posteriores sejam semelhantes aos do tratamento do plano inclinado da maxila, a escolha de um tópico somente para esse tema se faz necessário para que se possa, separadamente, discutir seu diagnóstico, alternativas de tratamento e resultados. Ainda que a relação sagital seja o ponto de partida para o diagnóstico ortodôntico, é no aspecto horizontal e vertical que o paciente melhor analisa os resultados. pois a sua referência é o sorriso e, desse ponto de vista, o alinhamento e o nivelamento dos dentes, o arco do

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Elásticos Verticais M ordidas Abertas e Inclinações no Plano da Maxila

200 . 201

sorriso•, o preenchimento do corredor bucal5 e a exposição vertical uniforme de dentes e gengiva em relação aos lábios são os aspectos mais relevantes do tratamento. As assimetrias do plano frontal da maxila são muito comuns e apresentam como fatores etiológicos a Microssomia Hemifacial6 que, devido à falta de desenvolvimento mandibular do lado hipoplásico, limita o desenvolvimento vertical da maxila desse lado, causando o crescimento do lado oposto e consequente inclinação do plano em, aproximadamente7 , 10°; trauma, reabsorção ou anquilose na região condilar durante o crescimento; anomalias de crescimento; perda de dentes posteriores inferiores com consequente extrusão dos superiores e efeitos colaterais das forças ortodônticas8 . Alguns trabalhos9 ·'º demonstraram, por meio da avaliação de radiografias PA, que todos os pacientes têm algum grau de assimetria, inclusive aqueles que, aparentemente, são normais. Foi observado que, em todos os indivíduos, assimetrias subclínicas, porém mensuráveis, existem e que o grau de assimetria da face aumenta quanto mais distantes do crânio as estruturas se encontram, ou seja, as assimetrias do terço inferior são maiores do que as do terço superior. Em uma avaliação fotográfica, Ferrario 11 relatou vários graus de assimetrias nos tecidos moles em estudantes caucasianos, saudáveis, que apresentavam oclusão de Classe I bilateralmente e nenhum histórico de trauma, cirurgia ou tratamento ortodôntico prévio. Padwa et al7 compararam a avaliação fotográfica subjetiva da inclinação do plano oclusal com medidas radiográficas, para determinar o limite de inclinação sob o qual a inclinação do plano anterior é reconhecido como anormal e detectaram que esse limite é de 4º em 90% dos observadores, ou seja, é facilmente detectável. Em 1999, Kokich Jr e cols12 realizaram um trabalho de análise de fotografias, propositalmente alteradas com diversos parâmetros estéticos para serem julgadas por ortodontistas, clínicos gerais e leigos. Foi constatado que, em relação

à inclinação das coroas dos dentes anteriores, os três grupos distinguiram facilmente uma alteração de 2mm na angulação, enquanto que a inclinação do plano oclusal de 1mm foi percebida por ortodontistas e clínicos gerais como antiestética e os leigos só tiveram essa percepção quando a inclinação foi de 3mm. Esses dados são importantes para o estudo e tratamento das inclinações do plano frontal da maxila, pois demonstram que, embora em graus variados, as assimetrias são muito comuns e facilmente perceptíveis. A boa notícia é que a percepção do profissional é maior que a do leigo, portanto, a chance de realizar tratamentos com bons resultados estéticos e que agradam os pacientes é grande.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da inclinação do plano frontal da maxila é o ponto crucial do tratamento, pois a detecção do problema, se a assimetria envolve a face como um todo, somente o plano oclusal frontal ou se é uma irregularidade do tecido mole, no momento do sorriso, devem ser bastante diferenciados e documentados. A explicação ao paciente sobre o que

se tem e o que deseja ver corrigido vão determinar o tipo de tratamento e é importante salientar que, frequentemente, a alternativa de tratamento compensatória é oposta ao preparo pré-cirúrgico. Portanto, tudo deve ser esclarecido antes do início da terapia, quais serão as condutas que serão tomadas e quais as respostas esperadas. O diagnóstico deve ser realizado, preferivelmente, com o paciente em pé, de frente para o profissional e com a cabeça ereta. O paciente deve ser analisado em repouso. forçando o selamente e sorrindo (Fig. 9A, 98. 9C). Essa análise deve ser muito criteriosa, pois, muitas vezes, a assimetria é difícil de ser detectada porque os tecidos moles camuflam os desvios esqueléticos e os pacientes, inconscientemente, as mascaram com uma postura de cabeça inclinada, "corrigindo" o plano oclusal9 ·13 . Além disso, o posicionamento dos dentes, no aspecto vertical, também pode compensar o plano (Fig. 108-1 OE). o que é mais crítico ainda, pois, ao iniciar o nivelamento, a inclinação fica evidente e pode levar à incorreta avaliação pelo paciente de que a movimentação ortodôntica é que provocou a assimetria.

TRATAMENTO

O tratamento do p lano inclinado pode ser realizado com a manipulação cirúrgica das bases ósseas '4. corrigindo o plano do sorriso e também a assimetria facial ou, então, com movimentações compensatórias dentoalveolares, utilizando-se' 5·16 ou não a ancoragem esquelética. O princípio básico para a abordagem é decidir qual dos lados apresenta-se incorreto. Alguns pacientes apresentam deficiência vertical enquanto outros. um excesso vertical unilateral. O conhecimento das características ideais do sorriso, como a uniformidade da topografia gengival, o arco do sorriso e a exposição gengival normal e sua relação com o envelhecimento 17 são critérios fundamentais na escolha da terapia e serão discutidos nos casos a seguir. Os casos clínicos podem ser divididos entre os que apresentam assimetrias esqueléticas notáveis na face e aqueles que apresentam a face simétrica, porém, com desvio do plano no aspecto dentário.

CASO 6

Assimetria facial e correção cirúrgica.

Paciente do gênero feminino, 33 anos, com acentuado desvio esquelético da face. Já havia se submetido ao tratamento ortodôntico com bom resultado oclusal, no entanto, estava descontente com a estética facial.

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Elásticos Vert1ca1s Mordidas Abertas e lnchnacões no Plano da Maxila

202 - 203

[9A, 98, 9CJ Fotos Frontais de d1agnóst1co (A) em repouso; (B) Forçando o selamento e (C) sorrindo. Note a importância dessas três variações: em repouso. é possível avaliar o grau de assimetria do lábio superior (d1stânc1a da ala nasal até a comissura bilateralmente) que, nesse caso. não se apresenta grave. No entanto. nessa postura. o tecido mole camufla a gravidade da assimetria do terço inFerior da Face. Na Foto em que o selamente é Forçado. o tecido mole se estica. agravando a postura do lábio superior e demonstrando o real desvio esquelético da Face e, na Foto do sorriso. é possível avaliar o grau de inclinação do plano Frontal da maxila. pela exposição diFerencial de dentes e gengiva dos lados esquerdo e direito e também o levantamento assimétrico do lábio no lado esquerdo, característica essa difTcil de ser corrigida em qualquer alternativa de tratamento. A paciente queixou-se da assimetria Facial e tinha consciência da inclinação do plano.

(90 , 9E , 9FJ Fotos intrabucais laterais e Frontal 1n1c1a1s que demonstram um relacionamento molar de Classe li do lado direito e Classe I do lado esquerdo, embora os caninos apresentam-se em Classe I bilateralmente. Isso ocorre porque a paciente Já havia sido t ratada ortodont1camente no passado. quando a má oclusão Foi corrigida corretamente . porém. a Face manteve a deficiência Corroborando as 1nFormações da Face com a oclusão. percebe-se que a linha média superior dentária c01nc1de com o plano médio da Face e a maxila. assim como a mandíbula. demonstram desvio para a d1re1ta. Na proposta de tratamento pré-c1rúrg1co, é importan t e que a má oclusão seja compatível com a manipulação das bases ósseas necessárias. ou se1a. Faces assimétricas pedem más oclusões ass1métncas18 Utilizando - se desse rac1ocín10 e no plane1amento com o c1rurg1ão . concluiu-se que a cirurgia sena de impacção assimétrica da maxila. maior do lado esquerdo, para d1m1nuir a exposição de gengiva do reFendo lado, e avanço mandibular do lado direito para centralizar a m andíbula e o menta na Face. Portanto. dec1d1u-se pela extração do primeiro pré-molar inferior d1re1to. com a intenção de t ransformar a má oclusão si métrica em uma Classe li subd1v1são d1re1ta (assimétrica)

[9G. 9H, 911 Fotos intrabucais laterais e frontal após o preparo pré-cirúrgico. Note que existe agora um relacionamento de Classe li. subdivisão direita. assimétrica (como a Face). As linhas médias que antes eram co1nc1dentes. encontram-se. agora. totalmente desviadas.

[9J . 9K. 9 LJ Fotos intrabucais laterais e frontal finais. em que se observa a relação de Classe I bilateral de molares e caninos. e as linhas

médias coincidentes.

[9M, 9NJ Fotos Frontais finais. Em repouso (M) observa-se a simetria da Face. com a mandíbula bem posicionada e o menta centralizado. Na Foto sorrindo (N). a linha média superior está coincidente com o plano médio da Face e ainda se nota uma discreta exposição diferencial de gengiva do lado esquerdo. porém. isso se deve à assimetria residual do tecido mole do lábio superior. que Já havia anteriormente (Fig. 9 C) e que não responde 100% em relação à manipulação da base óssea. Como a c1rurg1a corrige o pla no pela simetria do eixo da Face. alguma diferença no sorriso pode ser espe rada. Daí a 1mportânc1a do registro Fotográfico inicial e da conscient1zação do paciente das poss1bll1dades e l1m1tações do tratamento

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Elâst1cos Verttca1s Mordidas Abertas e lnchnações no Plano da Maxila

204 - 205

[90. 9P] Fotos inicial e Final de perfil. No aspecto Frontal. Ficou evidente a melhora. corng1ndo a assimetria Facial. No perfil. o benefício também é notável. A extração do pré-molar 1nfenor diminuiu a protrusão dos 1nc1sivos 1nFenores, permitindo a retrusão do lábio inferior. sua aproximação da tinha do menta e corngindo a postura dos lábios. que antes era invertida, com o inferior à Frente. O avanço mandibular. embora discreto (pois Foi unilateral). providenciou o aumento e planificação da linha mentopescoço e uma melhora significante do perfil como um todo. (Tratamento c1rúrg1co realizado pelo Dr. Eduardo Sant' Ana - Bauru, SP).

CASO 7

Assimetria facial e correção Ortodôntica com elásticos e mini-implantes

Paciente do gênero feminino, 18 anos, com discreto desvio esquelético da face e queixa relacionada à estética dentária.

[lOAJ Foto Front al da paciente em repouso. onde se nota uma diferença de volume entre os lados esq uerdo e direito (esquerdo maior). posicionamento da asa nasal esquerda mais baixa. Filtro labial desviado para a esquerda e assimetria labial superior e inferior, demonstrando maior abertura do lado esquerdo. Essa Foto corresponde à Foto 1nic1al da paciente antes de qualquer intervenção ortodônt1ca, resgatada de sua primeira documentação. A paciente Já estava em tratamento quando resolveu recomeçar a terapia por estar descontente com os resultados observados.

(108, lOC, 100] Fotos iniciais laterais e Frontal. Como se nota, no início do t ratamento, Já haviam sido extraídos corretamente três pré-molares. dois superiores e um inferior direito. No entanto, o lateral ainda se encontrava cruzado, motivo do descontentamento da paciente (o aparelho fixo, que antes estava presente. foi removido). É importante visualizar. na foto frontal. como exist e um desnível dos caninos e pré-molares superiores do lado esquerdo em relação aos 1nc1sivos. Esse posicionamento camuRava a assimetria do plano frontal.

[lOE] Vista frontal do somso Veia a posição do canino superior esquerdo bem próximo à linha do lábio, dando a impressão de simetria gengival lateral.

[lOF, l OG, lOHJ (F) Após o nivelamento superior. nota - se o nivelamento das margens geng1va1s Uma mola de secção aberta foi ut1l1zada para dar espaço para o 1nc1s1vo lateral (G) Foto oclusal com botão palatino e mola d1g1tal para auxiliar no descruzamento do lateral esquerdo O plano oclusal foi levantado na posterior (setas), para facilitar a "passagem" do dente (H) Vista frontal da mesma etapa, com o dente sendo alinhado também por vestibular, com o fio 014 N1t1passando por baixo do braquete, para exercer um movimento de intrusão Note a assimetria vertical do arco inferior. com o lado direito mais extruído

Elásticos Vert1ca1s Mordidas Abertas e lncl 1nacões no Plano da Maxila

206 · 207

[lOI, lOJJ (1) Foto Frontal 2 meses após. Note em (1) como. depois de nívelado o arco superior, a assimetria do plano Frontal ficou evidente.

[lOK, lOLJPara a correção do plano, Foi planeiada a intrusão com mini-implantes do segmento superior esquerdo e inferior direit o. que apresen-

tava uma curva de Spee assimétrica. de difícil resolução. devido à extração do segundo pré-molar inferior direito.

[lOM, lONJ Fotos Frontais no momento de 1níc10 da intrusão com os m1n1-1mplantes Em (M) é evidente a d1vergênc1a do plano Frontal da maxila com o plano b1pup1lar e em (N) a exposição assimétrica de dentes e gengiva dos lados direito e esquerdo

(1001 Foto Frontal após 2 meses. Como o arco superior já havia sido planificado. Foi estabilizado com Fio de amarrilho. No arco inferior. a intrusão continuou por mais 2 meses. até a planificação total. Note a abertura da mordida do lado posterior esquerdo

[lOP-105] Fase de refinamento oclusal. Para corrigir a mordida aberta do lado esquerdo. Foi realizada a 1ntercusp1dação. O arco superior permaneceu estabilizado com amarrilho 012" e Foram usados elásticos intermaxilares diuturnamente. Os elásticos podem ser usados diretamente nos braquetes (P. Q. R) ou no m1n1-1mplante (S) Essa abordagem permite o Fechamento seletivo da mordida de acordo com o plano do sorriso. ou se1a. como o arco superior estava nivelado com o plano bipup1lar. a intenção era promover somente a extrusão dos dentes 1nFenores. por isso. o apoio indireto (nos braquetes) ou direto nos m1n1-1mplantes.

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Elástjcos Verticais Mordidas Abertas e lnclmacôes no Plano da Maxila

208 - 209

[lOT, lOU , lOVJ Fotos finais laterais e Frontal com relacionamento oclusal de Classe I nos caninos e linhas médias coincidentes

[lOW, lOXJ (lOW) Foto em ângulo de 45°, mostrando o relacionamento de contato vert ical dos dentes anteriores e posteriores, (X) a relação do arco dentário superior com o plano b1pup1lar

[lOY, 1021 Foto Frontal em repouso. onde se nota a permanência da assimetria Facial outrora presente e a Foto do sorriso. com simetria bilateral e arco do sorriso coincidente com o lábio inFerior O lábio superior apresenta irregularidade durante sua contração, por isso, a discreta exposição maior de gengiva do lado esquerdo. Esse é um dos dados mais important e do diagnóstico desses casos. prns deve-se ter o cuidado de planificar o arco superior de acordo com o plano da Face, e não tentar acompanhar a linha do lábio superior, que. muitas vezes. pode apresentar uma mímica assimétrica. que não pode ser corrigida

Nos casos 6 e 7, os pacientes apresentavam assimetria do plano maxilar e também da face, sendo que o lado em dissonância expunha a gengiva em demasia. No caso 8, existe também um desvio esquelético, porém, há uma deficiência vertical, com falta de exposição. Apesar da similaridade mecânica, esses casos apresentam a possibilidade de correção sem ancoragem esquelética, por meio de levantamento de planos diferenciais.

CASO 8

Assimetria facial por deficiência Vertical e correção Ortodôntica - Paciente do gênero feminino, 39 anos, com má oclusão de Classe li, divisão 1, subdivisão direita. A queixa principal era o sorriso assimétrico.

[llA. 1181 Foto fronta l em repouso onde se nota a assimetria da Face. apresentando o lado esquerdo proporcionalmente menor que o direito e refletindo na inclinação do tecido mole. marcadamente nas comissuras labiais Ao sorri r. nota-se que a paciente expõe adequadamente o lado direito. dentes e pequena faixa de gengiva. e do lado esquerdo há uma deficiência de exposição superior e exposição demasiada dos dentes inf eriores O d1agnóst1co de tratamento é definido pelo sorriso. Como o lado d1re1to está normal. a mecânica deve ser Focada em expor o lado esquerdo. A paciente Foi orientada sobre a possibilidade de cirurgia, porém optou pelo tratamento orto dôntico compensatório, relatando que a única coisa que a incomodava era o sorriso.

[llC. 110. llEJ Fotos laterais e frontal que demonstram má oclusão de Classe 11, subdivisão direita e ausência dos drns segundos pré - molares superiores A linha média superior apresentava-se centrada na Face. Note que existem dois planos bem nítidos na visão Frontal· o plano direito, de molar a incisivo lateral do lado oposto e o plano esquerdo. compreendido somente pelos dentes posteriores desse mesmo lado Esses dois segmentos separados permitem uma discreta camuflagem da região anterior, que mostra os 1nc1s1vos com os eixos verticalizados Com o nivelamento do plano. todo o arco se inclina e a assimetria torna-se mais perceptível. O paciente deve estar consciente dessa Fase transitória, antes do 1níc10 da terapia. para não perder a confiança no profissional

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Elásticos Verticais Mordidas Ab ertas e Inclinações no Plano da M axila

2 10 - 2 11

[llFJ Radiografia panorâmica. Note como a deficiência vertical do lado esquerdo é nítida também no aspecto alveolar. pela sinuosidade do contorno ósseo (setas).

[llG, llH, 1111 Fotos laterais e frontal na fase de nivelamento dos arcos

[llJI Sorriso da paciente após o nivelamento Note como o eixo dos incisivos acompanham a inclinação após o nivelamento e como Fica mais evidente a assimetria

[llK. lll, llMJ Como o ob1etivo do tratamento era extruir o lado superior esquerdo. decidiu-se pela seguinte mecânica: o plano oclusal Foi levantado com resina do lado direito (K), o que provocou a abertura da mordida Foi instalada uma barra palatina com componente extrusivo do lado esquerdo (L) e elásticos intermaxilares Foram utilizados do lado esquerdo (M ). Para promover o movimento diferencial de extrusào. foi utilizado um arco retangular .021 x .025" de aço inoxidável no arco inFerior e. no superio r. um Ro mais maleável .016" redondo, também de aço. Foram utilizados elásticos 3/16" entre os primeiros molares e segundos pré-molares por vestibula r inferior e por vestibular e lingual superior. com a intenção de controlar a inclinação lingual superior. devido ao Rode calibre menor e de Formato redondo . Um outro elástico 1/8" entre canino superior e canino e pré-molar inferior. em formato triangular. Foi usado somente por vestibular Esses elásticos foram ut ilizados d1uturnamente. até Fechar a mordida do lado esquerdo. levando um tempo aproximado de 3 meses.

[llN. 1101 Após o Fechamento da mordida do lado esquerdo (N), os arcos foram invertidos, retangular superior e redondo 1nFerior. o plano de levant amento de mordida foi removido. e os elásticos Foram utilizados para Fechar a mordida do lado direito. promovendo a extrusão do segmento inferior do reFerido lado. para não desarmonizar novamente o plano da maxila após ter sido corrigido. Como o arco inferior estava agora com o Ro de calibre menor e redondo. os elásticos Foram utilizados por vestibular e lingual (0 ). para controlar a tendência de inclinação lingual durante o movimento extrus1vo.

[llP. llQ. llRJ Fotos laterais e Frontal Rna1s Note que a relação anteroposterior não Foi corrigida. devido à demanda de tempo de trata mento Para a correção total era necessária a incorporação de torques nos dentes anterosuperiores. para a criação de trespasse horizontal positivo e posterior correção com elásticos de Classe li A paciente relatou o dese10 de remover o aparelho. pois a queixa principal estava solucionada e não estava disposta a continuar o tratamento por mais um ano, aproximadamente Na Foto Frontal. observa-se o nivelamento dentário e a topograRa gengival corrigida.

:::=:..- Elásticos Vert1cals Mordidas Aberta s e lncllnacões no Plano da Maxila

212 - 213

(115] Foto final do sorriso Note a harmonia de exposição de dentes e gengiva bilateralmente. Como a compensação foi realizada no segmento frontal. é possível notar. do lado esquerdo. como a exposição mais posterior, na região dos molares. ainda apresenta os resquícios da assimetria.

CASO 9

Assimetria do plano frontal por deficiência vertical, causada por movimentação ortodôntica -

Pacien-

te do gênero masculino, 27 anos, com má oclusão de Classe Ili bilateral e ausência do primeiro molar inferior direito. Durante a movimentação ortodôntica, principalmente quando são utilizados dispositivos de ancoragem esquelética, deve-se tomar cuidado com os vetores verticais gerados, pois os mesmos podem ocasionar desvios dos planos maxilar ou mandibular. O caso a seguir demonstra uma situação de descontrole do componente vertical e como pode ser realizada a correção.

[12AJ Foto 1nic1al do sorriso onde se nota a exposição simétrica dos dentes bilateralmente. embora haJa uma defic1ênc1a. no centro. que pre1ud1ca a curva do sorriso

[128. 12C . 120] Fotos iniciais laterais e frontal. O paciente apresentava má oclusão de Classe Il i bilate ral. e ausência do pnmeiro molar in ferior direito

[12EJ Foto oclusal. Note que. na maxila. todos os dentes estavam presentes e havia um apinhamento severo na região do segundo pré-molar e pnmeiro molar do lado esquerdo

[12F, 12G, 12HJ O tratamento realizado foi o ortodônt1co compensatóno, utilizando-se de m1ni - 1mplantes para o fechamento dos espaços 1nfenores e, no arco superior. a ancoragem esquelética foi realizada para a mes1ahzação dos dentes posteriores do lado esquerdo. As fotos laterais e frontal compreendem a fase de nivelamento e pode ser notado, nas fotos 12G e 12H. a mes1al1zação em curso no lado superior esquerdo e o componente vertical gerado (setas)

Elást1cos Verticais Mordidas Abertas e lnchnacões no Plano da Ma,ula

214 - 2 1 5

mordidas abertas anteriores, vale lembrar que as propostas de tratamento aqui discorridas têm como objetivo mostrar como atuar nessas más oclusões com elásticos, não significando que são mais ou menos estáveis que outras alternativas.

Quanto aos desvios do plano frontal da maxila, esses podem ser causados por diversos fatores. Assim que é identificado, o principal papel do ortodontista é avaliar se existe um componente esquelético grave (com deformidade facial) ou se o problema é simplesmente dentoalveolar. O conhecimento profundo da estética do sorriso permite visualizar qual lado está errado e se o problema é causado pelo excesso ou deficiência vertical unilateral. Devese estar atento para os desvios camuflados que, devido à irregularidade vertical dos dentes, não ficam evidentes no sorriso, porém, ao nivelá-los, aparecem com grande intensidade. Após o diagnóstico, o paciente, juntamente com o profissional, irá decidir se deseja a correção da face como um todo (tratamento ortodôntico-cirúrgico) ou se deseja somente a correção do sorriso (tratamento ortodôntico compensatório). Em ambos os casos é possível atingir bons resultados, com a satisfação do paciente.

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FINALIZAÇÃO Finalização é a etapa do tratamento que compreende todos os ajustes realizados após as correções das discrepâncias sagitais e transversais, representada pelas fases de REFINAMENTO OCLUSAL e RELAÇÕES VERTICAIS ANTERIORES - ESTÉTICA DO SORRISO. Essa etapa é constituída dos seguintes objetivos: definir uma oclusão estática1 e funcional 2 ideal e, do ponto de vista estético, corrigir posicionamentos dentários individuais, posicionar adequadamente as margens gengivais anteriores3 .4 e posteriores e desenhar o arco do sorrisos.e.

Seguindo a sequência do que foi denominado "Mecânica Ortodôntica Linear" (capítulo 1), geralmente, essas fases são realizadas com fios redondos, por isso, antes de se removerem os arcos retangulares, é importante avaliar os posicionamentos das raízes de todos os dentes, por vestibular e lingual, e procurar por inclinações coronais incorretas (Fig. 1A-1 D) ou protuberâncias radiculares (Fig. 2A-2D). que podem ser corrigidas com torques individuais. Dentes que estavam posicionados por palatino (como incisivos laterais e caninos) costumam apresentar deficiência de torque vestibular de raiz, enquanto que os caninos, tanto superiores quanto inferiores, podem apresentar recessões e raízes demasiadamente vestibularizadas que, se corrigidas, permitem melhor estabilidade periodontal e também melhora o prognóstico no advento de enxertos futuros que, porventura, sejam necessários.

[lA, lBJ Foto Frontal e oclusal do arco inferior onde se nota a inclinação incorreta do primeiro molar do lado direito e dos segundos molares. bilateralmente. Por se tratar de dentes que necessitam de movimento de torque. no final das correções anteroposteriores ou mesmo durante a correção. é importante aproveitar a presença dos arcos retangulares para providenciar as correções. Nesse caso. o torque posterior foi aplicado. primeiramente. em um fio retangular nitinol .019 x .025" e. após 2 meses. o movimento foi finalizado com um arco retangular de aço de calibre .018 x.025" (com torque vestibular post erior).

[lC. 10] (C) Foto oclusal após 3 meses. onde é nítida a verticalização vestíbulolingual dos molares e em (D) a foto Frontal que demonstra a compatibilidade das inclinações posteriores bilateralmente. Compare com a foto (lA).

[2A, 2 8] (A) A foto lateral mostra o primeiro pré-molar superior esquerdo com uma recessão vestibular (que não estava presente no início do tratamento). Em si tuações como essa. é importante observar se a raiz do dente em questão está mais protuberante que nos vizinhos, como aqui representado (note a área de isquemia no longo eixo radicular). Reposicionar a raiz dentro do alvéolo permite que a gengiva retorne ao seu posicionamento original ou. pelo menos. Facilita o sucesso de um Futuro enxerto gengival na região. Em (B). durante o Fechamento dos espaços, o pré-molar recebeu torque individual lingual de raiz .

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Fmahzação

220 - 221

[2C, 20] Detalhe aproximado do torque individual (setas) e o resultado Final. onde se observa a migração corona l da gengiva e o tecid o mais espesso na cervical.

6.1 - REFINAMENTO OCLUSAL

Nessa fase, os relacionamentos cúspide-ameia, o nivelamento das cristas marginais e o posicionamento vestíbulolingual individualizado dos dentes deve ser definido. O primeiro passo após o fechamento dos espaços de extrações e correção total das discrepâncias sagitais e transversais, é requisitar ao paciente uma radiografia panorâmica, para observar os posicionamentos das raízes e, se estas estiverem mal posicionadas, proceder com recolagens ou com a confecção de dobras para a correção (Fig. 3A-3M). Embora o paralelismo radicular seja um objetivo a ser atingido, muitas vezes, próximo ao final do tratamento, ao se examinar a radiografia panorâmica, podem existir posições radiculares não ideais. Se a oclusão estiver bem relacionada e se os posicionamentos inadequados não se referem a espaços de extrações que foram fechados, pode-se ter certa flexibilidade e manter o posicionamento, dando prioridade para a posição coronal. Isso pode ocorrer na região anterior e/ou posterior (Fig. 4A-4K).

[3A. 38, 3CJ Fotos iniciais frontal e laterais de um caso com presença de biprotrusào dentoalveolar. Foram planejadas as extraçõ es de três pré-molares e o fechamento do espaço do primeiro molar superior esquerdo. que estava ausente .

[30 . 3E. 3Fl (D ) Radiografia panorâmica inicial. (E. F) Fotos laterais durante a Fase de retração ante rior superior e in ferior.

[3G , 3H. 311 (G) Radiografia panorâmica intermediária no Final do Fechamento dos espaços. Note que há várias angulações rad iculares ina-

dequadas. principalmente. adjacentes aos espaços de extrações e ausência dentária (setas). (H. 1) Fotos laterais com algumas recolagens realizadas de acordo com as informações obtidas por meio da radiografia. No arco inferior. os pré- molares Foram recolados para corrigir as angulações e. posteriormente. o mesmo Foi realizado nos segundo e terceiro molares superiores do la do esquerdo. Durante esses proced imentos (angulações). observe que o arco se mant ém com amarrilhos conjugados. para evitar a reabertura dos espaços. O Fio de nivelamento depende da irregu laridade criada pela recolagem . No caso. Foi utilizado. primeiramente. um Fio de aço .016".

[3Jl Radiografia pa norâmica Final. com as an gulações radiculares corrigidas.

===

Fmahzacào

222 - 223

[3K. 3L, 3MJ Fotos linais. As contenções inferiores Foram realizadas com lio 0.6mm e tem como linalidade estabilizar e evitar a reabertura de espaços de extrações de segundos pré-molares e molares em pacientes adultos.

(4A. 48 , 4CJ Fotos Frontal e laterais de um caso de Classe li. divisão I na dentadura mista. tratado com aparelho Funcional (ativador) e aparelhos lixos.

[401 Radiogralia panorâm ica tomada nas Fases linais do tratamento. quando pequenos diastemas ainda estavam sendo Fechados. Note que o posicionamento radicular dos incisivos superiores não é o ideal. com muita divergência entre os centrais e aproximação com as raízes dos laterais. No arco inferior. os caninos apresentam- se muito próximos dos pré-molares (setas).

[4E. 4F, 4GJFotos Frontal e laterais do mesmo período da radiografia . Como o posicionamento oclusal e estético das coroas estavam adequados. optou-se por uma modificação mínima na região dos pré-molares in feriores e nenhuma modificação na região anterior.

[4H, 41, 4JJFotos finais, que demonstram o bom relacionamento entre os arcos e boa estética anterior.

[4KJ Radiografia panorâm ica fi nal onde se notam algumas posições rad iculares não ideais. po rém, sem con tato entre as ra ízes. denot ando a finalização pe la prioridade coronal.

224 - 225

6.1.1 - Alinhamento dentário

A checagem do alinhamento é realizada rotineiramente por vestibular, no entanto, é na visão oclusal que se percebem melhor os desvios sutis que podem explicar a falta de bom relacionamento do arco superior com o inferior assim como deficiências estéticas que, muitas vezes, passam despercebidas. O alinhamento superior é constatado por meio da coincidência das fossas oclusais nos dentes posteriores (constatação visual) e pelo alinhamento das faces palatinas dos dentes anteriores, que pode ser checada passando-se o dedo indicador por essa superfície e observando se há "degraus" entre os dentes (Fig. 5A). No arco inferior, a checagem posterior deve observar o alinhamento das cúspides vestibulares e na região anterior, o alinhamento, de canino a canino, também por vestibular (Fig. 58). Justifica-se essa checagem com o fato de q ue, idealmente, deve-se obter o contato das cúspides inferiores nas fossas oclusais dos superiores e as faces vestibulares dos anteriores inferiores contatam as faces palatinas dos superiores, por isso, deve-se ter um alinhamento entre eles. Teoricamente, uma correta colagem dos braquetes, no início do tratamento, e a boa condução da mecânica deveriam providenciar o alinhamento perfeito dos dentes nos arcos, entretanto, as dificuldades iniciais como apinhamento, sobremordida e a colagem de dentes mais posteriores, devido às dificuldades de acesso, podem comprometer essa colagem e, no final, alguns ajustes são necessários. O alinhamento não está relacionado somente com a estética. mas também com a função e pode comprometer os procedimentos de intercuspidação (Fig. 6-1 O).

[SA, 58] (A) Foto oclusal superior de um arco que apresenta bom alinhamento dentário. Note a consonância das fossas oclusais dos dentes posteriores e o alinhamento das Faces palatinas dos dentes anteriores. (B) No arco inferior. o mesmo alinhamento pode ser constatado pelo alinhamento das cúspides vestibulares dos dentes posteriores e superfície vestibular dos dentes an t eriores.

[6A. 68, 6CJ Fotos frontal e laterais de uma caso finalizado que apresenta algumas deficiências relacionadas ao alinhamento imperfeito . Note

a falta de engrenamento dos segundos pré-molares superiores e do canino superior esquerdo. que se apresenta aberto e sem contato com o inferior.

[601 Na Foto oclusal. percebe-se a relação dos posicionamentos incorretos com o alinhamento. Observe o degrau entre o canino e o incisivo lateral esquerdo e a rotação dos segundos pré-molares. Os primeiros molares também estão com rotação mesial. Fruto da mecânica de fechamento de espaços. que gerou a perda de ancoragem (setas).

[7A, 7 8 1 Foto inicial e no fim da correção an-

teroposterior. Note que o primeiro pré-molar Já se encontra bem posicionado. porém. o segundo apresenta rotação e angulaçào da coroa, fruto de colagem errada provocada pelo seu posicionamento inicial.

===

Finahzaçao

226 - 227

[7C. 70] (C) Recolagem do braquete na posição correta e. na mesma sessão. o segundo pré-molar inferior recebeu uma dobra em "z" para corrigir sua angulação, constatada pela crista marginal baixa em relação ao primeiro pré-molar. A dobra é um recurso muito utilizado quando se quer alterar a posição de um ou vários dentes. sem voltar o calibre do Fio. (D) Dois meses após. o superior apresenta-se quase em posição ideal e o inferior recebeu uma colagem passiva. por já se apresentar corrigido.

[BA, 88, BC] A rotação distal inadequada do primeiro pré - molar inferior. pode causar uma deficiência na intercuspidação e guia dos can inos. Como a superfície distal do canino se assenta sobre a mesial do pré - molar inferior. a proeminência dessa Face (quando rotacionado) impede todo o movimento vertical do canino. gerando prematuridade e ineficiência Funcional. Em (A ). o pré-molar está sendo girado com um elástico pela lingual e em (B. C). as Fotos demonstram a interferência causada pela rotação (setas).

[BD. BE] Com o pré-molar bem posicionado (oclusal). a intercuspidação pôde ser concluída adequadamente.

[9A, 981 O mau posicionamento dos caninos inferiores é muito comum de acontecer, pois esse dente pode apresentar o centro da sua convexidade vestibular discretamente deslocado para mesial. Como a técnica de colagem dos braquetes recomenda o posicionamento no centro mésiodistal da coroa, isso pode gerar um posicionamento errado que também pode comprometer a intercuspidaçào. No te que o canino esquerdo apresenta um ótimo posicionamento, que pode ser checado pelo seu alinhamento pela vestib ular e lingual. Perceba que o braquete está colado mais para a mesial. Do lado direito, o braquete está no centro do dente. e este está Fora do alinhamento. Portanto. deve-se estar atento para essa particularidade anatômica, para estabelecer um ótimo relacionamento Funcional das guias e se evitar prematuridades durante a intercuspidação. Em (8). os dois caninos estão bem posicionados. com ambos os braquetes deslocad os mais para mesial.

[lOA] Nos caninos superiores. a rotação inadequada interfere não só na Função quanto na estética. Note que o canino direito tem sua Face mesial "aberta" (pois o dente está girado para distal), enquanto que o direito está com a Face mesial "Fechada", devido ao giro para mesial. Do ponto de vista estético. a difenença é visível. Funcionalmente, o canino da direita mostra deficiêcia da guia do canino. O erro mais comum. nessa situação, é tentar conseguir a guia com intercuspidaçào. tendo de extruir mais o segmento superior. enquanto que o correto é reposicionar os caninos.

[108, lOC] Nas duas Fotos oclusais, a corneção sendo realizada. No canino direito, o braquete Foi recolado mais para a distal, e no esquerdo, um alastik corrente, preso ao molar e ao canino, promove a rotação para a distal.

===

Finalização

228 - 229

[100, lOEJNa Foto oclusal. é possível observar o bom posicionamento de ambos os caninos e na Foto frontal. nota-se o estabelecimento da estética bilateral e Função adequada. com os caninos encostados nas guias.

6.1 .2 - Relacionamentos cúspide-ameia

O relacionamento cúspide-ameia está diretamente vinculado à rotação e angulação dos dentes. Como mostrado anteriormente, os pré-molares podem apresentar um mau relacionamento devido à rotação, enquanto que os molares são muito influenciados pela angulação. Mesmo quando a bandagem ou a colagem do acessório são realizadas corretamente, a perda de ancoragem, durante os processos de retração anterior, podem comprometer o seu posicionamento (Fig. 11 e 12). Finalizar bem os molares permite o uso adequado de sua superfície oclusal e evita o aparecimento de interferências oclusais.

[llA. 118] (A) Foto lateral direita de um caso com extrações. na Fase de finalização. Note que a cúspide mesial do molar está levantada. como em um posicionamento de molar em Classe 1. A correção pede a angulação do dente para mesial. com o objetivo de encaixar a cúspide mésiovestibular entre o molar e pré-molar inferior. Para a correção. Foi confeccionada uma "dobra em z" no fio de aço .018" (8).

[llC, 110] Foto do mesmo dente após 1 mês. com o movimento já efetuado e. ao final. na remoção do aparelho.

[12A. 118) (A) Caso com extração de pré-molares durante a Fase de retração. Note que. embora a banda esteja posicionada adequadamente. para permitir o assentamento do molar em Classe li no Final. a perda de ancoragem durante o movimento Fez com que a cúspide mesial do molar levantasse e abaixasse a distal (B).

[12C, 1201(C) Como havia outros dentes para serem reposicionados. após definida a relação anteroposterior. optou -se pela recolagem do tubo do molar com uma sobrecorreção na angulação. para tornar o movimento mais eFetivo. Durante essa Fase, é importante manter os dent es conjugados para evitar a reabert ura dos espaços já Fechados. Em (D ). o caso Finalizado. com os molares bem posicionados.

6 . 1.3 - Relações Verticais Posteriores

Promover os contatos dentários, frequentemente, é confundido com a fase de intercuspidação, no entanto, existem distinções importantes. Na ausência de um contato oclusal entre os dentes, o primeiro fator a ser avaliado é o nivelamento das cristas marginais , que não deve apresentar um desnível maior que 0,5mm entre elas7 . Se as cristas não estiverem niveladas, o procedimento a ser realizado é a recolagem do acessório ou a confecção de dobras de extrusão/ intrusão. É válido observar, durante os movimentos verticais de extrusão , que, após movimentado, a estabilidade só acontece após 3 meses em posiçãoª, pois, no ápice radicular, as fibras periodontais serão distendidas, promovendo a neoformação óssea que dará a estabilidade vertical, e isso leva algum tempo. Por isso, é importante averiguar a necessidade de movimentos verticais individuais precocemente nessa fase, para dar tempo de estabilizar com o próprio aparelho. Estabelecido o nivelamento das cristas, então, procede-se com a intercuspidação (Fig. 13).

230 - 23 1

[13A. 1381 (A) Foto lateral esquerda. do início de um caso tratado com expansão dentoalveolar da

maxila e sem extrações. (B) Próximo ao Final do tratamento. nota-se a deficiência de contato na região dos caninos e do primeiro molar. No exame de diagnóstico. observa-se. pela avaliação das cristas marginais, que o posicionamento vertical do canino e do primeiro molar inferior estão errados. com os acessórios posicionados muito para oclusal. Nesse momento. a intercuspidação seria um erro. que poderia causar a compensação vertical do arco superior. quando na verdade o mau posicionamento é só inferior.

[13C, 130) (C) Para a solução do problema. o canino foi recolado e, no molar. foi confeccionada

uma dobra de extrusão. (D) No detalhe. é possível notar a diferença ent re as cristas distal do primeiro molar e a mesial do segundo e que a dobra de extrusão possui também um off set. para evitar que o dente se incline para lingual e perca o bom relacionamento cúspide-fossa. Esse é um detalhe dos movimentos verticais que não pode passar despercebido. Todas as vezes que se recola um braquete mais baixo ou se confecciona uma dobra de extrusão. o dente tende a inclinar para lingual. enquanto que nos movimentos de extrusão a tendência é para vestibular.

[13E. 13F] (E) Após corrigidos os níveis verticais (crist as marginais niveladas). procedeu- se com a intercuspidação. Em (F). o resultado Final. O engrenamento perfeito da coroa do molar não foi possível devido à sua anatomia irregular. Será trocada posteriormente.

6.1.4 - Estabelecimento da oclusão nos segundos molares

Um fator a ser avaliado verticalmente, próximo ao fim do tratamento, é a posição dos segundos molares superiores. É comum a dúvida em relação à necessidade de incluir os segundos molares na mecânica devido a algumas situações em que a sua inclusão pode trazer problemas. Nos tópicos a seguir, algumas orientações a respeito dos segundos molares serão mostradas para dirimir dúvidas e indicar a necessidade de inclusão desses dentes sem receio de dificultar a mecânica.

1) SEGUNDOS MOLARES INFERIORES - os segundos molares inferiores estão presen-

tes na boca a partir dos 12 anos de idade9 e, portanto, quase sempre disponíveis ao iniciar a ortodontia corretiva. Os fatores que demonstram o benefício de sua inclusão, logo no início do tratamento. são:

a) Um dos pontos principais do início de tratamento é proceder com o nivelamento da curva de Spee (Capítulo 1) e nada mais racional do que utilizar mais um dente posterior para propiciar ancoragem ao movimento de intrusão anterior. b)

Utilização de elásticos de Classe li. A inclusão do segundo molar inferior aumenta o comprimento do arco e, dessa forma, aumenta o vetor horizontal e diminui o vetor vertical do elástico, fato esse bastante desejável. Assim evita-se também a extrusão do primeiro molar (Capítulo 4, página 125).

c)

Nos casos com extrações inferiores, os segundos molares podem propiciar melhor ancoragem. evitando a inclinação e rotação dos primeiros molares. A desvantagem pode ser o maior atrito. Para diminuí-lo, deve-se proceder com um desgaste da extremidade do fio retangular durante a retração, sem esquecer que, após desgastá-lo com broca. é necessário o polimento com uma ponta de borracha abrasiva, senão o atrito será ainda maior (Capítulo 1, página 81 ).

O principal cuidado que se deve ter ao incluir os segundos molares inferiores, é observar se os terceiros molares não se encontram impactados em direção à sua raiz distal. No intuito de verticalizar o segundo, pode ocorrer um processo de reabsorção da raiz. Nesses casos, recomenda-se, primeiramente, as extrações dos terceiros, para depois incluir os segundos (Fig. 14A, 14.B).

==:

Fmahzaçêo

232 · 233

[14A, 1481 Radiografia panorâmica e modelo que demonstram a relação de contato entre o terceiro e segundo molar inferior direito. Note que o segundo se apresenta angulado para distal e. se iniciado o movimento de verticalização, sua raiz seria forçada contra a coroa do te rceiro. podendo desencadear um processo de reabsorção radicular. Nessas situações. a extração preventiva dos terceiros molares é necessá ria.

Dogma - Não exist e a menor possibilidade da inclusão do segundo molar inferior no arco causar prematuridade e abrir a mordida, pois, na correção da curva de Spee, as extremidades sofrem um movimento de intrusão e não de extrusão. Portanto, o segundo molar inferior deve ser inserido no aparelho o quanto antes. O segundo molar superior é diferente, possui regras próprias e a indicação de sua inclusão deve seguir alguns critérios. como pode ser conferido a seguir:

li) SEGUNDOS MOLARES SUPERIORES - os segundos molares superiores são os últimos dentes a irrupcionarem9 , com exceção dos terceiros molares, e afloram na cavidade bucal por volta dos 12 aos 14 anos de idade. Devido à curva de Spee, quase sempre se posicionam em infraoclusão em relação ao primeiro molar e, dependendo da profundidade da face do paciente (padrões verticais ou horizontais), pode haver deficiência de espaço, o que provoca um posicionamento ainda mais superior e também retroinclinação. Por essas características. devem-se tomar alguns cuidados ao incluí-lo no aparelho, pois determinados efeitos colaterais podem ocorrer. A seguir, serão listadas as situações em que é interessante incluí-los e quando se deve estar atento para não causar efeitos indesejados.

INDICAÇÕES:

a)

Quando há necessidade de ancoragem no nivelamento - se o primeiro molar encontra-se rotacionado, angulado para a distal ou extruído, a inclusão do segundo molar facilita o nivelamento (Fig. 15 e 16). Na maioria dos casos em que se faz necessária a inclusão dos segundos molares superiores, isso acontece após o nivelamento da cuNa de Spee inferior, pois, dessa forma, a extremidade inferior terá sido intruída e, assim, haverá espaço para o nivelamento dos segundos molares superiores, sem provocar prematuridades ou abertura da mordida.

[15A. 158] (A) Esse caso é um bom exemplo das consequências da não inclusão dos segun dos molares na mecânica ortodôntica. A paciente apresentava o hábit o de bruxismo. e buscou tratamento devido a um "desconforto" oclusal. Ao realizar a manipulação em relação cêntrica. os únicos contatos dentários ocorriam nas cúspides distais dos primeiros molares. Fruto da inclinação mesial desses dois dentes. que expôs a cúspide distal. durante a mecânica de Fechamento de espaços. No movimento protrusivo. havia o toque do segundo molar inFerior no primeiro molar superior. devido à curva de Spee não estar corrigida e também pela extrusão do segundo molar inFerior (seta). que não havia sido incluído na mecânica. Isso significa uma prematuridade durante a paraFunção e também um tremendo desconforto durante a mast igação. pois ao protruir a mandíbula para cortar o alimento. tocam - se também os molares com uma Força excessiva. pois estão mais próximos dos vetores de Força gerados durante a excursão mandibular10. O pla nejamento desse caso consistiu de alinhamen t o e nivelamento superior e inFerior e uso de elásticos de Classe li. Em (B). nota-se o momento de inclusão dos segundos molares superio res. quando a curva de Spee inferior já estava sendo corrigida.

[15C, 1501 Foto lateral após o nivelamento. durante a Fase de elásticos e o caso finalizado. A inclusão do segundo molar superior propiciou maior eFetividade ao nivelamento. ajudando na intrusão da cúspide distal do primeiro molar.

::::=::

Finalizacao

234 · 235

(16A. 168, 16CJ (A) Foto lateral esquerda apresentando relação de Classe li. ausência do primeiro molar inferior esq uerdo e extrusão do primeiro molar superior. (8) Para propiciar ancoragem para o nivelamento superior. o segundo molar superior esquerdo Foi incluído desde o início da mecânica. Nessas situações. uma barra palatina é instalada unindo os dois segundos molares superiores. para evitar sua extrusão durante o nivelamento do primeiro molar. Em (C). o caso finalizado com os arcos nivelados.

b)

Quando o segundo molar apresenta-se cruzado - se o segundo molar encontra-se cruzado, ele deve ser incluído na mecânica logo no início para corrigir esse posicionamento. Isso não significa que ele deva ser nivelado de imediato. Pode-se, primeiramente, descruzá-lo somente com elásticos, sem passar o fio de nivelamento e, depois de posicionado, levando-se em consideração a correção da curva de Spee inferior e propiciado o espaço vertical para o seu nivelamento, incluí-lo no arco (Fig. 17 A-1 7C).

[17A, 178, 17CJ (A) Foto lateral esquerda do modelo apresentando relação de Classe I e dentes post eriores cruzados. O tratamento iniciou-se com a colagem de botões linguais nos molares superiores e utilização de elásticos intermaxilares com as Faces vestibulares dos inferiores. Quando os dentes já se encontravam de topo (B). os tubos foram colados e o nivelamento superior estendeu-se até o segundo molar. (C) Foto final que demonstra o bom relacionamento nos dentes posteriores.

c)

Após a expansão da maxila - durante a expansão rápida da maxila, mesmo se é realizada uma extensão do fio para os segundos molares, pode acontecer de esses dentes não acompanharem, totalmente, o movimentação dos primeiros molares, que estão presos ao aparelho. Quando isso acontece, logo após a remoção do expansor, é interessante incluir os segundos molares no nivelamento, para facilitar a adequação dos posicionamentos cúspide-fossa no final do tratamento, pois, certamente, os inferiores estarão alinhados e se evita o cruzamento individual de dentes (Fig. 1BA-180).

[18A, 18BJ Hyrax instalado antes e após a ativação. Note que, mesmo com a extensão nos segu ndos molares. esses den tes não acom paharam o movimento vestibular dos primeiros.

[18C, 180] (C) Para definir precocemente o alinhamento do arco e evitar posicionamentos irregulares no fi nal do t ratamento, os segundos molares Foram incluídos logo no início do nivelamento. (O) Foto oclusal do caso finalizado. Observe que os terceiros molares. que não Foram incluídos na mecânica, permaneceram lingualizados (cruzados).

d)

Preparo pré-cirúrgico - no preparo pré-cirúrgico, nos casos em que haverá cirurgia bimaxilar, é interessante, desde o princípio, incluir os segundos molares na mecânica, pois. no ato da cirurgia, o cirurgião tem a possibilidade de trabalhar com os dois arcos completamente planos, propiciando o contato adequado de todos os dentes, beneficiando o ortodontista e o paciente, pois não há necessidade de tempo extra para intercuspidar os dentes mais posteriores. Outro fator favorável é que não há o risco de complicar a mecânica devido à extrusão dos segundos superiores. pois, na cirurgia, as bases

236 - 237

são reposicionadas e, uma vez que ambas estarão com as arcadas niveladas, a mordida estará fechada (Fig. 19A-19H). e)

Para expandir o arco superior por meio do nivelamento - os segundos molares superiores apresentam uma trajetória de irrupção mais voltada para vestibular. Por esse motivo, não raro, observam-se esses dentes mais "abertos" que o restante do arco. Quando se tem a necessidade de expansão do arco superior e essa configuração está presente, pode-se utilizar os segundos molares como referência para promover a expansão dentoalveolar do arco (Fig. 20A, 208).

[19A. 198. 19CJ Fotos iniciais de caso de mordida aberta anterior com planejamento integrado ortodôntico-ci rúrgico.

(190. 19E. 19FJ Preparo pré-cirúrgico. com os segundos molares incluídos. Note que. como a paciente exibia uma mordida aberta anterior. com os planos divergentes. e a cirurgia seria nas duas bases. o nivelamento até o segundo molar planificou totalmente o arco e possibilitou o contato de todos os dentes na cirurgia.

[19G. 19H. 191] Fotos laterais finais em que se nota o nivelamento total de ambos os arcos e o bom engrenamento atingido após a cirurgia.

[20A. 208] (A) Foto oclusal que demonstra o arco superior constrito e segundos molares mais abertos que os outros dentes. (B) Tomando-se como base os segundos molares. é instalada uma barra palatina entre eles e o alinhamento e o nivelamento se processam possibilitando melhor conformação do arco superior. sem a necessidade de aparelho expansor.

D

Nos casos de mesialização de molares - na mesialização de molares superiores com mini-implantes, é fundamental se racionalizar uma série de fatores para decidir a inclusão ou não dos 2°s ou 305 molares. Geralmente, o espaço a ser fechado é de tamanho considerável (1 molar ou 1 pré-molar), se for levado em consideração que será um movimento absoluto, devido

à ancoragem esquelética. Portanto, esse movimento sendo realizado por um dente somente, terá maior tendência de inclinar para a mesial e, além do mais, se existe um dente mais para posterior, um espaço entre eles se abrirá, favorecendo a impacção alimentar e também facilitando a inclinação desse dente. Sendo assim, pode-se utilizar o seguinte raciocínio: 1) Quando os molares (1 º e 2º ou 2º 0 3') já se encontram em um mesmo nível, desde o princípio, ambos são incluídos na mecânica (Fig. 21). 2) Quando o segundo ou terceiro molar superior estiverem em infraoclusão. inicia-se o movimento com o molar mais anterior isoladamente e, quando já houver espaço suficiente entre eles, inclui-se o dente mais posterior, pois, dessa forma, já haverá espaço para ele entrar no arco.

===

F1nahzacêo

238 - 239

[22F. 22GJApós a correção anteroposterior. os segundos molares superiores, qu tibularizados e em infraoclusão. Foram adicionados ao arco de nivelamen t o. po realizada objetiva somente trazê- los para o contato oclusal e posicioná-los cúspi1 correção da inclinação distal. que poderia provocar a sua extrusão e desequilibrar isso. a colagem não respeita o longo eixo do dente. promovendo somen t e o m ovimer serve como os tubos não estão paralelos às oclusais, com a cúspide mésiovestibul,

(22H. 221] Fotos do caso finalizado. Embora em oclusão e nivelados. os segundos molares não apresentam o assentamento das cúspides distais.

(22J] Na radiogra fia panorâmica nota-se o desnível superior e sua inclinação dist al.

6.1.5 - lntercuspidação

A intercuspidação é considerada a última fase ativa do tratamento ortodôntico e é iniciada quando o relacionamento tridimensional (sagital, transversal e vertical), entre os arcos. já está definido e somente pequenos movimentos verticais são desejados para promover o contato fino entre os dentes. Os movimentos de intercuspidação podem ser posteriores e anteriores e, geralmente, acontecem ao mesmo tempo. Como a intercuspidação anterior está intimamente relacionada ao refinamento estético do sorriso, será abordada no tópico seguinte. É digno de nota esclarecer que a intercuspidação só é realizada quando necessária. Muitos casos que chegam ao final da mecânica com ótimo relacionamento vertical entre os dentes podem dispensar essa fase.

1 - INTERCUSPIDAÇÃO POSTERIOR - a intercuspidação posterior refere-se aos con-

tatos dentários entre os pré-molares e molares e deve ser realizada quando se observa a falta de contato nesses dentes, após a checagem do nivelamento das cristas marginais. As variações mecânicas durante essa fase são (Fig. 23, 24 e 25):

A)

Quanto à escolha dos fios - durante a intercuspidação os dentes devem ter liberdade para realizar movimentos verticais e acomodar a posição da cúspide na fossa, portanto primeiramente deve ser definido se ambos os arcos irão ser movimentados ou somente um deles. Nessa proposta mecânica, no arco onde se deseja o movimento. é inserido um fio de aço de .014" destemperado , enquanto que, no arco onde não se deseja movimento, pode ser mantido um fio de aço de calibre .016" ou .018". Se ambos os arcos serão movimentados, utiliza-se o fio de aço de .014" des-

temperado superior e inferior. Quando o movimento desejado é mínimo, pode-se também trabalhar sem fios. B)

Quanto aos vetores dos elásticos - os elásticos de intercuspidação podem ter vetores nulos (formato de triângulo) , de Classe li ou Classe Ili. Os vetores nulos podem ser usados em todos os casos, porém , quando é gerado um vetor anteroposterior, esse deve ser coerente com a direção de correção efetuada durante o tratamento. A inversão de vetores no fin al do tratamento, mesmo sendo vetores curtos, pode comprometer a posição sagital dos dentes.

C)

Quanto ao diâmetro dos elásticos - na região posterior, é possível realizar todos os movimentos desejados com dois diâmetros: o de 1/ 8" usado dente a dente e nas formas de triângulo e o de 3/ 16", usado nas configurações trapezoidais, de dois dentes contra dois ou dois contra três.

:==

Finalizaçêo

242 - 243

D)

Quanto ao tempo de uso dos elásticos - como regra geral, do ao paciente o uso diuturno (20 horas/ dia) até que o resul aconteça. Concretizadas as posições, os elásticos são reme vamente, em períodos de 20 ou 30 dias, para 12 ou 14 hora mente para dormir. Observada a estabilidade do posicionarr os procedimentos para remoção são iniciados.

lntercuspidação posterior sem fio superior e elásticos com vetor de Classe Ili

[23A. 238) Fotos laterais antes da intercuspidação. O arco superior está conjugado devido à intercuspidação anterior que ocorrerá ao mesmo tempo. porém, se o trabalho fosse somente nos dentes posteriores. esse recurso não seria necessário.

[23C . 2301 Na região posterior superior, não há Fio. Os elásticos verticais posteriores são de calibre 3/16" com vetores de Classe Il i. seguindo a mesma orientação da mecânica que foi utilizada nas fases anteriores.

[23E. 23FJ Fotos Finais, com os dentes bem relacionados.

llntercuspidação posterior com fio superior de calibre .014" destemperado e elásticos com vetores sagitais nulos

[24A. 248) Nesse caso. o 110 infE .016" e o superior é de .014" dester o objetivo era intercuspida r extrui1 riores. Como o relac ionamento do início, já era de Classe 1. sem me1 tais, a intercuspidaçào Foi rea lizao res nulos. Formando um t riângulo e

3/16" entre os caninos e primei ros superiores e o gancho soldado no

[24C, 240) Fotos 11nais. com oclusais estabelecidos.

lntercuspidação posterior com fio superior de calibre .O 14" destemperado e elásticos com vetores sagitais de Classe li

(25A, 258) Fot os laterais na cuspidaçào.

_

Finalização

244 · 245

Fa~

[25C- 25F] Fotos laterais com os dentes em oclusão e no movimento de abertura. Fio superior .014" destemperado e .020" inFerior. O objetivo era extruir os dentes superiores. Foram utilizados elásticos de intercuspidação laterais de 1/8", com vetores curtos de Classe 11, devido ser esse o sentido da movimentação durante o tratamento.

[25G, 25HJ Fotos finais, com boa relação sagital e vertical entre os dentes.

6.2 - RELAÇÕES VERTICAIS ANTERIORES - ESTÉTICA DO SOi

A estética do sorriso é um dos momentos mais importantes do tratamentc râmetro mais perceptível para o leigo. Existem duas vertentes que devem nesse momento: as relações estáticas e as dinâmicas e a melhor forma paciente nessa fase é de pé, frente a frente. A posição do paciente na

e

profissional na lateral, pode induzir a erros de percepção de angulações e r

6.2. 1 - Relações estáticas

As relações estáticas referem-se ao relacionamento dos dentes entre si, proporções verticais e horizontais, e a relação desses com o tecido gengival. Levando-se em consideração que, em condições de saúde gengival, o periodonto acompanha o dente em todas as direções, considera-se que qualquer alteração, que tenha como objetivo modificar o posicionamento das margens gengivais, pode ser efetuada com movimentos verticaisª. Portanto, antes da remoção do aparelho, os níveis incisais e cervicais devem ser checados assim como possíveis irregularidades nos tamanhos dos dentes.

[261 Na perspectiva vertical. dois fa tores devem ser avaliados - o relacionamento cervical e incisai. O relacionamento cervical refere-se à topografia gengival. ou seja. o posicionamento das margen s gengivais. Id ealmente. os caninos e incisivos ce ntrais apresentam - se no mesmo nível, ou os caninos um pouco mais acima. e os laterais mais abaixo que os dois. A quantidade de desnível varia. de acordo com o tamanho e forma dos dentes. mas o importante é manter a proporcionalidade e o desenho natural. O mesmo é válido para as incisais. com os caninos discretamente mais abaixo ou iguais aos incisivos centrais e os incisivos laterais um pouco mais acima. Geralmente. a discrepância de O,Smm entre centra is e laterais é harmoniosa, mas novamente. a forma e taman ho dos dentes podem promover relações diferentes que também são proporcionais. Na foto acima, observa -se essas proporcionalidades nos níveis cervicais e incisais.

===

Finalizaç êo

246 - 247

6.2.1.1 - Desproporção vertical no tamanho dos dentes

a)

Com sondagem alterada - ao final do tratamento, quando os e próximos de suas posições definitivas, as discrepâncias verti( ou em bloco ficam mais nítidas. Ao se deparar com dentes tamanhos diferentes, ou grupos de dentes com anatomia difere1 o primeiro passo no diagnóstico é realizar a sondagem dessE rante o desenvolvimento, após a irrupção na cavidade bucal, a apicalmente, resultando em dentes mais longos ao final do pr normal11 . Em determinadas situações, essa migração pode nãc dentes isolados ou mesmo em grupos de dentes, ocasionandi ção da coroa dentária por excesso de tecido gengival, proces~ cido como irrupção passiva alterada 12· 14 _ O ortodontista deve e para realizar esse tipo de diagnóstico adequadamente, para nã1 de fazer procedimentos desnecessários (Fig. 27, 28 e 29).

[27A, 278, 27CJ Fotos Frontal e laterais de uma paciente de 12 anos de idade que apresen tava má oclusão de discreta C tamento Foi realizado com a utilização de aparelho extrabucal de tração ce rvical e aparelhos fixos. Note como há uma de tamanho real dos dentes anteriores, com diferenças dos incisivos centrais entre si. com os incisivos laterais e com os ca r que proporciona uma avaliação imediata de alguma anomalia. é a Forma quadrada dos dentes, que. normalmente, é re t angL porção de 3 x 2 (vertical x horizontal).

(270) Observe. no sorriso. a demasiada exposição de gengiva nas regiões anteriores e posteriores.

[27E. 27F, 27GJ Ao Final do tratamento já se observa mudança no tamanho dos dentes. fruto da migração apical Fisiológica . no

E

migração não se comportou de maneira uniforme e há uma desproporção entre os incisivos centrais superio res e entre esses E laterais. O primeiro passo para resolver a questão é avaliar se há diferença na sondagem dos dentes. Se houver diferença. com un mais profunda dos dentes mais curtos. significa que há um excesso de tecido gengival. que pode ser removido com um procedimenl plastia gengival ou. se o paciente ainda apresenta crescimento, pode-se aguardar pela migração espontânea da gengiva. Essa dec da percepção individual e da queixa apresentada. mas as opções devem ser expostas ao paciente.

[27HJ No so rriso. ao Final do observa-se que a exposição gen§ em todos os aspectos. no entant ça de tamanho entre os incisivos pe riores confe re uma estética e A paciente Foi orien tada sobre a de correção com a cirurgia gen! preferiu aguardar.

[271, 27J. 27KJ Fotos frontais de 1, 3 e 5 anos de controle. Note como o processo de migração apical con tinuou em t odos os der do tempo, embora uma pequena desproporção entre os centrais ainda estivesse presente.

248 · 249

[27L, 27MJ Sorriso nos controles de 3 e 5 anos. Como a linha do sorriso é baixa e a desproporção entre os incisivos não é aparente, a paciente preferiu não se submeter à intervenção cirúrgica.

[28AJ Esse caso descreve um processo semelhante ao anterior, porém em um único dente. O caso apresentava um relacionamento de Classe I, com o canino superior direito deslocado por palatino. A paciente estava com 11 anos de idade.

[288, 28C] Fotos laterais finais do lado direito, aos 13 anos de idade, que demonstram a coroa curta do canino, com uma sondagem profunda, que denota o excesso de tecido gengival localizado. A paciente Foi orientada sobre as possibilidades de tratamento e os pais de cidiram aguardar para ver se haveria correção espontânea.

(280, 28EJ Fotos de controle de 1 e 3 anos em que se observa a migração apical gradual do tecido gengival e a sua correção total espontânea. É comum observar essa resposta gengival em dentes que se encontram no palato e são trazidos para sua posição, pois há muito tecido gengival cobrindo sua Face vestibular. Em certas ocasiões (principalmente em pacientes jovens). a migração apical espontânea ocorre durante o tratamento.

[29A. 298] (A) Paciente adulto jovem. aos 18 anos de idade, com diferença de tamanho entre as

coroas dos centrais superiores e diferença na sondagem que caracteriza irrupção passiva alterada. Note que a colagem é realizada de Forma normal. tomando-se como base a incisai do dente. (B) Foto Frontal final. após 30 meses de tratamento. em que se observa uma discreta modificação do nível gengival. porém. ainda com irregularidade vertical.

[29CJ Foto do sorriso. com estética comprometida devido à diferença entre os centrais. A paciente não quis se submeter ao procedimento de plastia gengival.

[290, 29EJ Foto Frontal e do sorriso no controle de 3 anos. onde se observam os níveis gengivais

inalterados. preservando a diferença entre as coroas. É de se supor. embora não haja evidências científicas suficientes. que a migração apical espontânea pode ser esperada no indivíduo em crescimento. mas não no adulto, pois é comum encontrar pacientes adultos com diferenças coronárias por posicionamento irregular do tecido gengival. mesmo sem tratamento ortodôntico.

==

Finalização

250 · 25 1

b)

Com sondagem normal - quando há diferenças nos tama, dentes, mas a sondagem é normal, suspeita-se de desgaste gularidade no tamanho do dente. Nesses casos, para corrig gengival e a proporção entre os dentes, dois recursos podem intrusão do dente mais curto, acompanhado de restauração trusão do dente mais longo e desgaste da incisai. O diagnóst1 analisando-se a topografia dos dentes adjacentes4 ·8 (Fig. 30<:

[30A. 308) (A) Foto Frontal inicia l de paciente adulta. 32 anos de idade. com ça vertical entre os incisivos centrais superiores . Com o a sondagem era igual dentes e a relação do incisivo esquerdo com os adjacentes era mais harmô pela intrusão do central direito (B). para equalizar as ma rgens gengiva is e p reconstruir a incisai.

(30C. 300] As ativações Foram realizadas por meio de degraus de intrusão de lmr acréscimo de resina provisório Foi realizado à medida que a estética Ficava comprar

(30EJ Foto Frontal Anal. com a restauração definitiva. onde se nota a harmonia da topograRa gengival e a proporção adequada do tamanho dos dentes.

(32 1] Estética do sorriso. após

tratamento.

6.2.1.2 Desproporção horizontal (mesiodistal) no tamanho dos dentes

A desproporção no tamanho mesiodistal compromete a estética e o relacionamento anteroposterior pois, se há uma discrepância entre a massa dentária superior e inferior, o relacionamento das chaves de oclusão fica difícil de ser atingido 1. Na maioria dos casos, em que a estética também está envolvida, os dentes acometidos são os incisivos laterais superiores (Fig. 33).

(3 3A- 330J (A, B) Fotos de modi oclusal em paciente que apresent laterais superiores desproporciona aos incisivos centrais superiores. ( mecânica. é preparado o espaço a1 a reconstrução com m olas de se zelando por manter o dente a ser bem no centro do espaço, para eq pilas e evitar o sobrecontorno cc em um dos lados somente. (O) Cê com os dentes rec onsruídos e ~ Obs.: Em casos em que o pacier não reconstruir os dent es mer -se proce der com desgastes in inFeriores. se a anatomia coron: compensar a Falta de compri me com t orque vestibular das corüé ou aceitar um discreto relacio Classe li entre os arcos.

==

Finaliza ção

254 - 255

6.2.1.3 Linha média superior em relação ao plano médio da face

A percepção de simetria é inerente ao olho humano. Pequenas variaçõ1 horizontais e/ou verticais podem ser detectadas pelos pacientes e o ortc estar atento, nas fases de finalização, para alguns detalhes e parâmetros irr podem comprometer a satisfação com o resultado estét ico. A linha médi relação ao plano médio da face, é um parâmetro importante que, às vezes, pelo paciente. O primeiro passo é detectar à que se refere essa percepção ciência da linha média superior com a linha média inferior ou se é da superic médio da face. A coincidência do superior com o inferior relaciona-se co oclusão bilateral, ou seja, se houver uma diferença de 1mm da relação do lado em relação ao outro lado, a linha média entre os dentes irá expressar E Nesses casos, a correção sagital com elásticos de Classe li ou 111 resolve importante frisar que a coincidência das linhas médias entre os arcos não ~ cidência com o plano médio da face. Essa é definida no planejamento e planejadas e assimetrias esqueléticas da face podem estar envolvidas no n

Existem dúvidas quanto ao melhor parâmetro para se analisar a linha méd uma tendência dos leigos e mesmo dos profissionais de adotarem o nariz eia, no entanto, essa estrutura, frequentemente, apresenta desvios. Um p confiável é o centro do filtro labial, mais precisamente o meio do arco de cu~ ma na linha mucocutânea do lábio superior 15 (Fig. 34A, 348). Embora seja

L

ção constante, a coincidência da linha média superior com o plano médio d. perceptível por leigos e profissionais, desde que o eixo dos dentes ante paralelos ao plano da face 16 ·17 (Fig. 34C) . O que realmente leva a uma perc vezes errônea, de desvio da linha média, são os eixos angulados dos dente: e a inclinação do plano palatino 17 (Fig. 34D-34G e 35A-35F). Por isso, a n avaliar o paciente frontalmente.

PERCEPÇÃO DA LINHA MÉDIA SUPERIOR

[34AJ Lábios cerrados demonstr de cupido Formado na linha muc lábio superior. O centro desse é ut reFerência para a linha média supe

[3481 Sorriso mostrando a coinc nha média superior com o plano rr

[34CJ Paciente com linhas médié in Ferior coincidentes, porém, corr a di reita em relação ao plano mi Devido ao posicionamento dos ei sivos para lelos ao eixo da Face. e desviada é imperceptível. Se a lin sada tendo como reFe rência a po ocorrerá um erro de avaliação. p desviado para a esquerda.

===

Finalização

256 - 257

[340. 34EJ Esses dois pacientes apresentam coincidência da linha média superior com o plano méd io da Face. porém. tem-se

nítida de desvio, pois em (D ). os eixos dos incisivos estão discretamente angulados para a esquerda e em (E) há inclinação do p duas características que são altamente perceptíveis ao olho humano.

(34F. 34GJ (F) A assimetria dos tecidos moles pode também confundir o paciente e o profissional. Note que no sorriso discret,

levantamento do lábio. percebe-se a linha média centrada na Face, porém, ao sorrir (G). a pacient e levanta mais o lado direi to qu provocando uma assimetria no sorriso que parece um desvio da linha média. Esse tipo de assimetria não apresenta correção or paciente deve ser orientado quanto a isso. A tentativa de equalizar a exposição gengival. bilateralm ente. inclinaria o plano palatino

De acordo com os exemplos demonstrados, fica claro que o profissional devE às angulações e inclinações do plano frontal para que haja simetria no sorriso, a linha média propriamente dita. O caso a seguir demonstra o tipo de percepç paciente e a solução do problema.

[35A, 358] (A) Paciente adulto, que iria se submeter ao tratamento reabilitador, relatou queixa de desvio de linha média superior e o desejo de corrigi-la. Note que a linha média superior está coincidente com o centro do Filtro, porém. o plano palatino está inclinado e os eixos dos incisivos estão angulados para a esquerda. (B) Na visualização Frontal, percebem-se essas características, que corroboram com a mordida de topo do lado esquerdo. Provavelmente, durante o processo irruptivo dos dentes superiores. houve pouco desenvolvimento vertical do lado esquerdo. pelo contato de topo com os inferiores. O canino superior esquerdo est ava ausente.

[35CJ Na radiografia panorâmica notam-se os eixos dos incisivos angulados.

[350, 35EJ (D) O tratamento consistiu na correção dos eixos dentários. o descruzamento da mordida apoiado nos implantes inferiores e na intrusão dos incisivos centrais superiores para levantar o nível cervical, corrigindo a topografia gengival e possibilitando o aumen to das coroas clínicas e consequente rejuvenescimento da dentição. (E) Caso Fi nalizado. com a reabilitação concluída . Note a harmonia dos níveis gengivais. o tamanho dos dentes e o paralelismo dos eixos coronais.

Finalizaçêo

258 - 259

[35FJ Radiografia panorâmica Final, em que é nítido o para lelismo dos de nt es an

[35GJ Sorriso Final. bastante agradável e harmonioso.

6.2.2 - Relações dinâmicas

As relações dinâmicas referem-se ao relacionamento dos dentes e tecidos g, os lábios e os parâmetros de avaliação são a quantidade de exposição

ç

apresenta etiologia multifatorial, a assimetria d os tecidos moles que, dificilmer corrigida durante o tratamento ortodôntico e o arco do sorriso, que é uma< moldada durante a finalização e que será aqui abordada. Os outros parâmet importantes durante o diagnóstico e quando se elabora o plano de tratament, abordadas previamente em outra publicação 18 .

ARCO DO SORRIS05·6

-

O arco do sorriso é consonância das curvas formadas pelos

dentes anteriores superiores e o lábio inferior. Quando existe uma simetria dessas formas , o sorriso é mais agradável (Fig. 36A. 368) enquanto que a irregularidade entre elas promove uma estética desagradável (Fig . 36C, 360) que, geralmente, incita uma queixa, porém o paciente não sabe dizer o que percebe estar errado. A desarmonia pode ser relacionada à má oclusão apresentada, mas muitas vezes é causada durante a mecânica, sendo as causas mais comuns a deficiência na correção da curva de Spee, os erros de colagem nos dentes anteriores e a acentuação do arco superior para procedimentos mecânicos e a deficiência de sua normalização ao final do tratamento.

[36A. 3681 (A) Arco do sorriso harmonioso. com a curvatura dos dentes ântero-superiores coincidente com a curva do lábio inferior. (8) Na foto Frontal percebe-se uma ha rmonia progressiva no relacionamento dos caninos para os incisivos.

[36C. 3601 (C) Arco do sorriso deficiente. Note que os dentes ântero-superiores formam um plano. contrastando com a curva do lábio inferior. (D) Na foto Frontal obse rva-se o motivo da deficiência: planificação incompleta da curva de Spee inferior, que não permite "baixar" os dentes superiores durante a intercuspidação e erros de colagem. deixando os caninos em um nível mais baixo que os incisivos. Para melhor percepção da deficiência da curva de Spee , compare com a foto 368 e note os níveis cervicais dos caninos inferiores em relação aos dentes posteriores.

::==

Finalização

260 · 261

Procedimentos de Finalização baseados no Arco do Sorriso - paras um arco do sorriso ideal, na fase de finalização, os arcos devem estar planific de intercuspidar, deve-se avaliar a relação dos dentes anteriores com o lábi( situações são possíveis: 1.

Depois de planificados, já se estabelece o contato na região dos curvas estão coincidentes. Não há necessidade de intercuspida

2.

Depois de planificados, não há contato dos incisivos e os dent estão planos em relação ao lábio inferior - lntercuspidação dif mente os dentes superiores devem ser extruídos d urante a intE Para isso ocorrer, deve-se manter um fio de grosso calibre infE maior e no superior coloca-se um fio de aço .014" destemperé pidar até estabelecer os contatos entre os incisivos (Fig. 37, 31

3.

Depois de planificados, não há contato dos incisivos e os dent estão coincidentes com a curva do lábio inferior. lntercuspidar I temperados em ambos os arcos ou somente no inferior (Fig. 3

lntercuspidação diferecial - É realizada quando se seleciona o arco que se que

[37A. 378. 37CJ Fotos Frontais na fase de finalização. Em (A), depois da planificação dos arcos, o trespasse vertical anterior ainda nã1 lecido e. pela análise do sorriso do paciente. constatou-se a necessidade de "baixar" os dentes superiores. Assim sendo, procedeu-se pidação (8. C). utilizando-se no arco inferior um fio de grosso calibre (.018") e no superior um fio de aço .014" destem perado. Na Foto alguns ganchos no arco superior; que são usados para evitar que os dentes girem durante a intercuspidação. Fato esse comum qua1 os elásticos em amarrilhos "Kobayashi''. O elástico utilizado na região anterior é sempre o de diâmetro 5/16".

(370, 37EJ (D) Fot o Frontal Rnal, bom t respasse vertical anterior mento harmônico das incisais doi teriores. Em (E). o arco do sorriso

[38A. 388, 38CJ Paciente do gê1 que procurou tratamento devido satisfatória do so rriso. sem sabE estava errado. Nas três Fotos de do. espontâneo e com a boca ai o desn ível entre os dentes anter riores e a discrepância causada f incisivos e curvatura do lábio inFi

_ _ _ F,nalizacao

262 - 263

[380 . 38E, 38FJ Analisando-se a má oclusão, percebe-se que há um relacionamento de Classe 1, com contato entre os incii tamentos eram possíveis: intrusão dos dentes posteriores, mais complexo e que levaria mais t empo; ou a correção da curva e e planificação do superior, que corrigiria o sorriso, porém, provocaria maior exposição gengival. A paciente optou pelo segu nde

[38G , 38H, 3811 Fotos intermediárias, após a planificação da curva de Spee. Note que houve abertura da mord ida e os arcos

[38J, 38K. 38LJ Durante a intercuspidação. manteve-se um arco de calibre .020" inferior e no superior um Fio .014" desterr tindo "baixar" os superiores. Foram utilizados ganchos superiores e inferiores. para evitar rotações devido a um tempo maior ao resultado desejado .

[38M , 38NJ Os elásticos permanecem com uso contínuo até estabelecer o contato entre os incisivos e trespasse vertical de. pelo menos. 2mm. A partir daí. o uso é diminuído gradativamente.

(380, 38P, 38Q] Fotos Finais. com trespasse vertical adequado.

[38R. 3851 Fotos Finais do sorriso posado e espontâneo. Perceba a consonância das curvas dos incisivos com o lábio inferior e a siçào gengival provocada pelo tratamento. Fato esse que nào desagradou a paciente. que se mostrou satisfeita com o resultado

Observe, na intercuspidação anterior, quando se deseja "criar" o arco do sorriso a partir do arco superior nivela ganchos superiores ficam entre os incisivos centrais e os incisivos laterais superiores ou, se for Kobayashi, ficam n incisivos centrais superiores. Isso permite, com o arco destemperado, que a curva se torne maior no centro do are forma similar ao arco do lábio inferior.

lntercuspidação Anterior Diferencial Assimétrica - essa modalidade de intercuspidação

ocorre quando o trespasse vertical está diferente entre os dois lados, e está exemplifi cado no caso a seguir.

264 - 265

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Mecânica, Elásticos lntermaxilares e Finalização

O caminho da Ortodontia inicia-se pelo diagnóstico, para que seja possível avaliar, em um provável paciente, o que está fora do normal. Ao identificar o que está incorreto, devese ter o conhecimento sobre o que pode ser feito para efetuar a correção e quais serão os efeitos positivos nos dentes, tecidos moles e aspectos faciais; e quais os efeitos colaterais, indesejados, que também podem ocorrer. Com essas informações e fundamentado p ela queixa ou desejo do paciente, é traçado um plano de tratamento, com objetivos oclusais e faciais bem fundamentados. O diagnóstico e resultado final são duas extremidades de uma mesma trajetória e entre esses dois extremos há a mecânica, que é o meio pelo qual se chega ao fim. Esse livro trata justamente sobre a mecânica, o trabalho de cadeira, o dia-a-dia na condução do tratamento ortodôntico em todas as suas etapas, passo-a-passo. Aqui encontram-se os detalhes de cada fase, conduzidos de forma cronológica e com protocolos bem definidos. Existem vários caminhos -

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