Osteopatia

Osteopatía

Modelos de diagnóstico, tratamiento y práctica Jon Parsons, DO PGCE MSc Ost

Osteopathy Practitioner, Maidstone, Kent; Senior Lecturer and Senior Clinical Tutor, European School of Osteopathy, UK Nicholas Marcer, DO MSc Ost

Osteopathy Practitioner and Teacher, Fribourg, Switzerland and Ischia, Italy, International Lecturer and Examiner

ELSEVIER

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Front Matter Osteopatía Modelos de diagnóstico, tratamiento y práctica Jon Parsons DO PGCE MSc Ost Osteopathy Practitioner, Maidstone, Kent; Senior Lecturer and Senior Clinical Tutor, European School of Osteopathy, UK Nicholas Marcer DO MSc Ost Osteopathy Practitioner and Teacher, Fribourg, Switzerland and Ischia, Italy International Lecturer and Examiner Prólogos Simon Fielding OBE DO Founding Chairman, General Osteopathic Council, London; Director, Prince of Wales’s Foundation for Integrated Health, London, UK Renzo Molinari DO Principal, European School of Osteopathy, Boxley, UK Ilustraciones Amanda Williams Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid

3

México Milán Múnich Orlando París Roma Sídney Tokio Toronto

4

Copyright Es una publicación Edición en español de la 1.a edición de la obra original en inglés Osteopathy. Models for Diagnosis, Treatment and Practice Copyright © MMVI, Elsevier Limited. All rights reserved Traducción Rafael Luna Méndez Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria; Especialista Universitario en Traducción Inglés-Español Revisión científica Jordi Cid García Osteópata CO; Coordinador Académico y Profesor de la Escola d’Osteopatia de Barcelona © 2007 Elsevier España, S.A. Infanta Mercedes, 90, 7.a planta – 28020 Madrid, España Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo

(autores,

traductores,

dibujantes,

correctores,

impresores,

editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la 5

legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 0-443-07395-3 ISBN edición española: 978-84-8174-990-8 Depósito Legal: B. 9.664 – 2007 Composición y compaginación: A. Parras Impreso en España por Grafos Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas

precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos

gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los

tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que

analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las

contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del

conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. EL EDITOR

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Prólogos Tras haber conocido a ambos autores como estudiantes, considero un enorme privilegio que me pidieran escribir un breve prólogo para éste, su primer libro. Lamentablemente, a pesar de que ambos han sido estudiantes míos, no puedo atribuirme en modo alguno los conocimientos que contienen estas páginas. A finales del decenio de 1970-1980, fui consciente de que, si la osteopatía pretendía alcanzar su potencial en la asistencia sanitaria y lograr alguna forma de reconocimiento por parte de la medicina convencional, debían existir unos criterios de formación pregraduada universales y dignos de crédito, sustentados en los principios de la anatomía, la fisiología y la anatomía patológica convencionales. En aquella época, cualquier persona, con independencia de su grado de formación, podía establecerse y ejercer como osteópata. Los cursos de formación oscilaban entre programas de dedicación plena de 4 años y sencillos cursos sobre manipulación de algunos fines de semana de duración. Esta situación suponía que ni los pacientes ni los médicos convencionales podían fiarse de la seguridad y la competencia de todos los miembros de la profesión osteopática. Durante todo el decenio de 1980-1990 y comienzos del de 1990-2000 tuve la suerte de poder ayudar a la profesión a organizarse para generar un consenso acerca de las necesidades de formación pregraduada y regulación oportuna, lo que dio lugar a la aprobación de la Ley sobre osteopatía de 1993. No obstante, el establecimiento de la osteopatía como profesión regulada legalmente en los mismos términos que la medicina y la odontología sólo representa el comienzo de la historia. Esta profesión cuenta ahora con unos cimientos sólidos a partir de los cuales desarrollar 7

todo su potencial terapéutico y definir el conjunto coherente de conocimientos e investigación osteopáticos esenciales para su futuro desarrollo. Este libro de Parsons y Marcer representa una contribución importante a este conjunto sumamente necesario de conocimientos, en el que se reflejan, como realmente hace, las perspectivas históricas de la osteopatía y su evolución a una profesión sanitaria cuyos conceptos y práctica clínica cuentan con una base de pruebas racionales. Conforme avanzan los capítulos, se ofrece al lector una visión general de los conceptos más importantes del pensamiento osteopático. En el libro también se siguen estos conceptos desde sus raíces históricas y se describe en qué medida resultan pertinentes para la práctica osteopática actual, así como el interés en la integración con conceptos ortodoxos emergentes, como la psiconeuroinmunología. En este texto también se describe la manera en que pueden aplicarse conceptos tales como la tensegridad a la ciencia de la osteopatía y en qué modo resultan relevantes para la práctica clínica. El libro avanza de principio a fin para lograr un sentido holístico y de solidez de pensamiento, agrupando los diferentes conceptos y modelos de asistencia osteopática que han surgido en el seno de la comunidad osteopática mundial. El resultado es un concepto total de osteopatía, no sólo en lo que se refiere a la disfunción somática, sino también con integración de campos tales como la tensegridad y la psicología. Si bien está destinado a ser un texto de consulta para todos los estudiantes de osteopatía, también tiene mucho que ofrecer a todos los terapeutas del cuerpo y la mente. Espero con impaciencia y gran ilusión el próximo regalo de estos dos teóricos osteopáticos innovadores. SIMON. FIELDING, OBE DO , Founder Chairman of the General Osteopathic Council and Trustee of The Prince of Wales’s Foundation for Integrated Health

Esta obra ha sido redactada en un momento crucial de la aún joven 8

historia de la osteopatía y, por tal motivo, pervivirá como un hito histórico. La osteopatía se desarrolló en EE.UU. y se integró de manera gradual en la cultura médica de este país. En sus comienzos, Littlejohn llevó este joven y frágil abordaje de la salud y la medicina a Europa, donde se ha desarrollado y ampliado de forma independiente. Hoy día contamos con una dualidad de abordajes y conocimientos por toda Europa, si bien debemos trabajar juntos para crear un foro en el que puedan compartirse los éxitos de nuestros esfuerzos osteopáticos. El crecimiento dinámico de nuestra profesión en Europa y en todo el mundo puede resumirse en una charla que tuvo lugar entre Viola Frymann y mi propia persona en Colorado Springs, EE.UU. Ella sostenía que, cuando se siembra la «semilla osteopática» en un país, siempre hay dos árboles que crecen y luchan por sobrevivir. A mi entender, cuando se planta la semilla osteopática en una nación, las raíces se extienden en diferentes direcciones; el tronco sólo puede crecer cuando estas raíces logran acumular la energía suficiente. Nos encontramos exactamente en este momento en el desarrollo de la osteopatía. En todos los países se han creado y consolidado diversos grupos educativos; en los distintos continentes, varios grupos han estructurado el aspecto profesional y educativo de nuestro arte y ciencia. Ahora es el momento de trabajar juntos para desarrollar el núcleo de nuestra profesión. En el último decenio, la osteopatía se ha propagado ampliamente por toda Europa, no sólo como un abordaje específico de la salud y la medicina en beneficio de los pacientes, sino también en el ámbito universitario. Varios grupos se han mostrado activos en este crecimiento y se considera que la European School of Osteopathy es uno de los principales protagonistas. Desde sus comienzos, esta organización ha tenido una perspectiva europea, con una sección francesa, otra inglesa y, en seguida, otra belga. 9

Desde 1994 se ha ampliado esta red y se han creado gradualmente vínculos universitarios que han contribuido a la propia estructuración de las nuevas escuelas. El año 1998 fue testigo de la fundación de la Osteopathic European Academic Network (OSEAN), que pretende actuar como conexión entre estas instituciones. Los dos autores de este libro, Jon Parsons y Nicholas Marcer, se han mostrado muy activos a escala internacional durante la última década y ahora supone un enorme privilegio contemplar cómo ven la luz sus ideas. La internacionalización real de la osteopatía sólo es el comienzo y el próximo paso consistirá en la fecundación mutua entre los dos lados del Atlántico. La investigación constituirá el medio para avanzar en este diálogo, dada la necesidad de desarrollar la base de investigación de nuestra ciencia. RENZO. MOLINARI, DO , Principal of the European School of Osteopathy

10

Prefacio La finalidad de este libro consiste en intentar analizar algunos de los conceptos

fundamentales

a

los

que

se

enfrentará un

estudiante

pregraduado de osteopatía u otra técnica terapéutica manual. Se relacionan estos conceptos con el tratamiento y el apoyo de los seres humanos. Esto genera algunas dificultades, ya que no resulta fácil identificar la rica complejidad de la forma y función humanas, motivo por el que, con frecuencia, son numerosos y diversos los intentos de interpretar esta complejidad con fines terapéuticos. Más concretamente, en el ámbito osteopático existen multitud de interpretaciones y percepciones diversas y, aunque se trata de una profesión relativamente joven, con el transcurso del tiempo los conceptos osteopáticos han sido objeto de interpretación y reinterpretación por parte de muchos grandes teóricos, así como por otros no tan grandes. Todos ellos han agregado su propia perspectiva. Estos conocimientos también se han desarrollado en diferentes países de formas ligeramente distintas. En Europa hay sombras de diferencias que en ocasiones parecen tan opacas que llegan a limitar la comunicación: un sencillo ejemplo es la nomenclatura utilizada para clasificar la disfunción somática. En EE.UU., la combinación alopática/osteopática ha modificado todavía más su contribución. Como consecuencia de las consideraciones anteriores, se utilizan muchos abordajes perceptuales y prácticos distintos, lo que a menudo origina tensión entre las aparentemente diferentes escuelas de pensamiento. Con esta situación en mente, en este libro recurrimos a los principios fundadores en un intento de facilitar la comprensión a un recién llegado a 11

la osteopatía. Ambos nos formamos en la European School of Osteopathy de Maidstone, Inglaterra. Dado que a todos nos influye el paradigma osteopático en el que nos formamos, es prácticamente seguro que muchos de los conceptos fundamentales que se expresan en este libro tengan sus raíces en la osteopatía «inglesa» e incluso quizá en la de «Maidstone;» sin embargo, entre los dos, hemos trabajado mucho en Europa y EE.UU., por lo que hemos conocido otros muchos paradigmas osteopáticos. Siempre que ha sido posible, hemos procurado incorporar o explicar estas diversas perspectivas.

También

hemos

buscado

el

asesoramiento

de

otros

osteópatas. No obstante, todos los defectos son responsabilidad nuestra y pedimos disculpas por ello. Este libro se ha estructurado en cuatro partes: En la parte I se aborda el desarrollo de la osteopatía, cómo puede definirse y, a continuación, se analiza la idea de la lesión osteopática (disfunción somática), como entidad propia y en el seno de una perspectiva más holística. En la parte II se tratan algunos de los modelos conceptuales que se han utilizado, en un intento de conocer cómo pueden explicarse los problemas funcionales o patológicos desde una perspectiva osteopática. En la parte III se comentan algunos modelos de diagnóstico y tratamiento, la forma en que han surgido y, en caso de conocerse, sus fundamentos fisiológicos subyacentes. En la parte IV se presentan varios casos clínicos en los que se pretende integrar las tres primeras partes demostrando los procesos que intervienen en el análisis de varias situaciones desde una perspectiva osteopática. Aunque en toda la obra hubo una aportación combinada, la logística determinó que Jon Parsons redactara en su mayoría las partes I y II y Nick 12

Marcer las partes III y IV. Confiamos en que las ligeras diferencias entre los estilos de redacción no resulten demasiado llamativas; no obstante, esto nos ha permitido expresar como individuos los conceptos que cada uno consideramos más importantes. A lo

largo

de

este

libro

hemos utilizado

numerosos modelos

conceptuales. Es posible que muchos lectores lo consideren inadecuado, criticando el hecho de que las personas son demasiado variables para adaptarse a modelos o que un modelo concreto es demasiado reduccionista en su concepción con respecto al todo que representa una persona. Tanto estos argumentos como otros muchos que podrían proponerse tienen validez; no obstante, ha de tenerse en cuenta que, al igual que sucede con todos los principios, no han de seguirse servilmente, sino más bien emplearse como un apoyo diseñado para facilitar al terapeuta corporal neófito la comprensión de la complejidad de la forma y función humanas. Por medio de su aplicación, resultarán evidentes los puntos fuertes y débiles intrínsecos de cada modelo y la experiencia clínica remodelará posteriormente los conocimientos de cada individuo. También hemos analizado modelos ideados por algunos de los primeros osteópatas innovadores que, con los avances de la ciencia, quizá parezcan ingenuos, exentos de veracidad científica o, sencillamente, incorrectos. Hemos hecho esto porque consideramos que es importante entender los conceptos que sustentan los cimientos de la osteopatía y que han constituido

la

plataforma

de

lanzamiento

para

desarrollar

las

interpretaciones más recientes, a fin de obtener un conocimiento más íntegro de la osteopatía. Aunque hemos intentado ofrecer gran cantidad de información, como sucede a menudo con la osteopatía, las respuestas no son siempre evidentes y es posible que al finalizar algunos capítulos tenga más preguntas que respuestas. Dicho esto, confiamos en que el lector considere este libro una ayuda para dar los primeros pasos en el apasionante, 13

complicado y gratificante mundo de la osteopatía. JON. PARSONS, NICHOLAS. MARCER, Maidstone y Friburgo

14

Agradecimientos Dedicamos nuestro máximo agradecimiento a mi esposa, Alison, por su paciencia,

apoyo y comprensión (JP), y a Holly, mi hija (NM).

Otras personas que han contribuido en gran medida, algunas de ellas tanto intelectual

como emocionalmente, son Phil Austin, Christian Fossum, Celine Meneteau, Renzo Molinari, Lizzie Spring, Caroline Stone, Frank Willard, Jane Carreiro y Margaret Gamble.

A los valientes que leyeron los primeros borradores, Lynne Pruce, Hedi Kersten, Rob

Thomas y Steven Bettles.

Y a todos los estudiantes, así como al profesorado y el personal de la European School

of Osteopathy durante los últimos 20 años, que nos han educado como personas, como osteópatas y como profesores. Asimismo, a los estudiantes y al profesorado de todas las

facultades en las que hemos enseñado y aprendido, en particular, College International d’Ostéopathie, St. Etienne; College Ostéopathique Français, París; College of Osteopaths,

Londres; Academia de Desarrollo Infantil, San Petersburgo; Skandinaviska Osteopatskolen, Gotemburgo; Facultad de Osteopatía Noruega, Oslo; Instituto Superiore d’Osteopatia, Milán; Academia Rusa de Medicina Osteopática, San Petersburgo; Wiener Schule für

Osteopathie, Viena; Osteopathie Schule Deutschland, Hamburgo, Stuttgart, Bremen y Kassel; University of New England, College of Osteopathic Medicine, Maine, EE.UU.

Heidi Harrison de Butterworth-Heinemann por encargarnos este trabajo en un

principio y, por parte de Elsevier, Mary Law y Mairi McCubbin por su paciencia y Gail Wright por distinguir el orden del caos de manera tranquila y eficaz.

Por último, deseamos manifestar nuestro agradecimiento a Ewan Halley por intervenir

a última hora y sacarnos de apuros.

15

Abreviaturas AACOM American Association of Colleges of Osteopathic Medicine AC Anterocentral (anterior central) ACTH Corticotropina AINE Antiinflamatorios no esteroideos AOT Ajuste orgánico total AP Anteroposterior ASO American School of Osteopathy ATM Articulación temporomandibular AVBA Alta velocidad y baja amplitud BVAA Baja velocidad y alta amplitud C Cervical CRF Factor liberador de corticotropina CRH Corticoliberina D Dorsal (sinónimo de torácico) D/L Dorsolumbar EEO École Européenne d’Ostéopathie EFO École Française d’Ostéopathie EIAS Espina ilíaca anterosuperior EIPS Espina ilíaca posterosuperior ENS Eje nervioso simpático

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ERFL Lesión en extensión, rotación y flexión lateral ERP Entrenamiento en relajación progresiva ESO European School of Osteopathy ESS Eje simpático suprarrenal FRFL Lesión en flexión, rotación y flexión lateral GHRH Somatoliberina GOsC General Osteopathic Council of Great Britain HHS Hipotálamo-hipófiso-suprarrenal IAV Impulso a alta velocidad IDA Intervalo dinámico amplio (neurona) IL Interleucina IRC Impulso rítmico craneal L Lumbar L/S Lumbosacro LC Locus coeruleus LCR Líquido cefalorraquídeo LOT Lesión osteopática total MEC Matriz extracelular MIV Mecanismo involuntario MRP Mecanismo respiratorio primario MTR Membrana de tensión recíproca NIM Neuroinmunomodulación NMDA N-metil-d-aspartato NO Óxido nítrico 17

NPV Núcleo paraventricular del hipotálamo PA Posteroanterior PC Posterocentral (posterior central) PCC Patrón compensador común PGi Paragigantocelular PNI Psiconeuroinmunología RAG Respuesta adaptativa general REC Resistencia eléctrica cutánea RFLN Lesión en rotación y flexión lateral normal fácil RM Resonancia magnética RRE Recurso de resistencia al estrés S Sacro SAG Síndrome de adaptación general SEB Sínfisis esfenobasilar SI Sacroilíaco SII Síndrome del intestino irritable SNA Sistema nervioso autónomo SNC Sistema nervioso central SNP Sistema nervioso periférico SNPS Sistema nervioso parasimpático SNS Sistema nervioso simpático SPM Síndrome premenstrual T Torácico T/L Toracolumbar 18

TAE Técnica de ajuste específico TAG Tratamiento articulatorio general TC Tomografía computarizada TCT Tensión-contratensión TD Tubo digestivo TEM Técnica de energía muscular TGO Tratamiento general osteopático TGS Teoría general de sistemas TLE Tensión ligamentosa equilibrada TME Tensión membranosa equilibrada TNM Técnica neuromuscular TRH Tiroliberina

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Sistema nervioso autónomo: flujo parasimpático (izquierda);flujo simpático (derecha). El fundamento de la medicina osteopática se basa en el conocimiento del sistema nervioso autónomo. Todos los osteópatas han de tener su propia imagen del sistema nervioso autónomo impresa firmemente en su propio sistema nervioso central para acudir a ella durante cada tratamiento. Esto convierte a un manipulador óseo lego en un osteópata.

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Table of Contents

Front Matter Copyright Prólogos Prefacio Agradecimientos Abreviaturas PARTE I: Osteopatía y lesión osteopática: un concepto en evolución Introducción a la Osteopatía y lesión osteopática: un concepto en evolución Capítulo 1: ¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición Capítulo 2: Lesión osteopática o disfunción somática PARTE II: Modelos conceptuales (perceptuales) osteopáticos Introducción a la Modelos conceptuales (perceptuales) osteopáticos Capítulo 3: Conceptos estructurales Capítulo 4: Tensegridad Capítulo 5: Biotipología Capítulo 6: Sistema nervioso Capítulo 7: Consideraciones psicológicas Capítulo 8: Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado 21

osteopático Capítulo 9: Lesión osteopática total PARTE III: Introducción a los modelos de diagnóstico y tratamiento Introducción a la Introducción a los modelos de diagnóstico y tratamiento Capítulo 10: Tratamiento general osteopático Capítulo 11: Técnica de ajuste específico Capítulo 12: Técnica de energía muscular Capítulo 13: Osteopatía craneal Capítulo 14: Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada Capítulo 15: Osteopatía visceral Capítulo 16: Técnica de abordaje indirecto: miofascial Capítulo 17: Técnica funcional Capítulo 18: Técnica de Jones Capítulo 19: Puntos gatillo Capítulo 20: Reflejos de Chapman Capítulo 21: Técnicas de partes blandas PARTE IV: Situaciones clínicas Introducción a la Situaciones clínicas Capítulo 22: Dismenorrea Capítulo 23: Síndrome del intestino irritable Capítulo 24: Asma Capítulo 25: Lumbalgia Capítulo 26: Cefalea 22

Capítulo 27: Embarazo Capítulo 28: Otitis media en el lactante Capítulo 29: Lesiones deportivas Capítulo 30: Presión arterial Capítulo 31: Latigazo cervical Capítulo 32: Geriatría Capítulo 33: Planificación terapéutica Capítulo 34: Especialización en osteopatía Índice alfabético

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PARTE I Osteopatía y lesión osteopática: un concepto en evolución

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Introducción a la Osteopatía y lesión osteopática: un concepto en evolución ÍNDICE DE PARTE 1. ¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición 3 2. Lesión osteopática o disfunción somática 17 En esta parte se introduce el término osteopatía y se analizan algunos de los numerosos intentos que se han llevado a cabo en la difícil tarea de definir de qué se trata en realidad. Se estudian los preceptos concebidos originariamente por Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopatía, y su importancia en la sustentación y afirmación de la práctica osteopática. También se reflexiona brevemente acerca de la evolución histórica de la propia osteopatía. La lesión osteopática, o disfunción somática, se utiliza como vehículo para explorar las diversas maneras de percibir la osteopatía. En esta parte también se incluye un intento de extraer algunos paralelismos entre los diversos modelos utilizados, con el fin de reducir al mínimo la confusión que puede surgir al comunicarse con osteópatas formados en distintos modelos conceptuales.

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Capítulo 1 ¿Qué es la osteopatía? En busca de una definición ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 3 Breve historia de los orígenes de la osteopatía 6 Andrew Taylor Still (1828-1917) 7 Avances posteriores 7 Principios fundacionales de Still 9 Plataforma política de Still 13 Resumen 13 Bibliografía 14

INTRODUCCIÓN El concepto de osteopatía le surgió a Andrew Taylor Still, el fundador de la osteopatía, a las 10.00 h del 22 de junio de 1874 1. Él lo describe como una revelación; no es infrecuente que los innovadores o inventores describan así el momento de comprensión y a menudo se alude a ello como el

«principio eureka». Tras años de estudio y trabajo de fondo, las ideas coalescen de repente en un momento concreto, una revelación tan notable que el individuo puede recordar la hora exacta en que tuvo lugar. Otra interpretación es que se trató más de un «momento de decisión» que de una revelación. En ese momento, la experiencia acumulada de Still le permitió 26

decidir que «reformaría» la práctica médica vigente mediante la introducción de un sistema terapéutico que utilizaría las «fuerzas naturales» en el proceso de curación, en lugar de «productos químicos tóxicos».

Se tratara de una «experiencia» eureka o de un momento de decisión, Still contaba, sin lugar a dudas, con una formación adecuada. Se ha descrito que mostró interés por la anatomía desde su infancia y trabajó como médico fronterizo durante la guerra de Secesión. Esta experiencia, combinada con una profunda insatisfacción con la práctica vigente de la medicina, habría contribuido al desarrollo de sus ideas. Su concepción original se cimentó en la importancia de la anatomía y su relación con el «flujo de fuerzas naturales» del organismo. Conforme se tornó más pragmático, estas «fuerzas naturales» se transformaron finalmente en sus ideas acerca de «la regla de la arteria», la «libertad venosa» y la posterior «fuerza nerviosa». La relación anatómica maduró en la teoría de que las fuerzas normales del organismo podían alterarse como consecuencia de anomalías o desplazamientos anatómicos. Sin embargo, no fue hasta 1885 cuando decidió denominar «osteopatía» a

este nuevo abordaje. En el transcurso de esos años, experimentó con varios abordajes. Siguió utilizando sus conocimientos como médico (según las normas de la época), en combinación con la «sanación magnética» (en 1865 se anunciaba como «sanador magnético» en Missouri) y la manipulación de los huesos (que podría haber aprendido de los indios Shawnee mientras trabajó en la Misión Wakarusa, Kansas, en 1850-1860). De manera gradual se dio cuenta de que, de todos estos abordajes, las técnicas manipulativas eran las más eficaces para actuar sobre las «anomalías anatómicas». Por consiguiente, comenzó a perfeccionar estas técnicas para poder aplicarlas en otros trastornos, aparte de los casos puramente reumatológicos y ortopédicos en los que los «manipuladores de huesos» naturales realizaban la mayor parte de su trabajo. A comienzos de

la década 1880-1890, las técnicas manipulativas constituían el a priori de su práctica y, en torno a 1882, empezó a anunciarse como «manipulador de huesos relajante»2.

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De este modo, en 1885, acuñó el término «osteopatía». Deriva de dos

términos griegos: osteon, que significa «hueso», y pathos, que significa «sufrimiento». No obstante, en la bibliografía médica, pathos se utiliza para expresar «enfermedad», como en «miopatía», una enfermedad de los músculos. Por este motivo, el nombre osteopatía ha generado, en el pasado y hasta hoy día, una cierta confusión, ya que a menudo se ha empleado para expresar «enfermedad de los huesos» o, más sencillamente, «algo relacionado con los huesos». Los primeros autores osteopáticos3,4,5 explican que no era ésta la intención de Still, en particular Wilson y Tucker, que consultaron con un experto en griego clásico para identificar la verdadera raíz etimológica. Les dirigió a la derivación de la raíz de pathos y al término semejante, ethos. El significado original de pathos correspondía a las impresiones entrantes «sensible a» o «con respuesta a», en comparación con ethos, que describe las mismas impresiones, pero en sus efectos salientes.

El nombre se creó con el fin de contrastar con los de alopatía y homeopatía. Estos términos derivan, respectivamente, de allos, que significa «otro» u «opuesto», y de homoios u homeo, que significa «lo mismo»

o «similar». Por tanto, alopatía supone responder o ser influido por lo opuesto, en tanto que homeopatía significa respuesta a lo similar. Osteopatía implica sensibilidad o capacidad de respuesta a los huesos, lo que refleja el concepto de que los desequilibrios del sistema osteomuscular pueden, por medio de los diversos sistemas, provocar enfermedad y que la enfermedad puede diagnosticarse y tratarse a través del sistema osteomuscular4. Se trata de una distinción difícil de apreciar por una persona lega en la materia y el concepto de que la osteopatía tiene que ver únicamente con los huesos es del que han tratado de escapar con ahínco distintas generaciones. Uno de estos intentos es el siguiente:

La osteopatía, o medicina osteopática, es una filosofía, una ciencia y un arte. Su filosofía engloba el concepto de la unidad de la estructura y función del cuerpo en la salud y la enfermedad. Su ciencia comprende las ciencias químicas, físicas y biológicas relacionadas con el mantenimiento de la salud y la prevención, curación y alivio de la enfermedad. Su arte es la aplicación de la filosofía y la ciencia a la 28

práctica de la medicina osteopática6. Todo ello pretende demostrar que la osteopatía hace referencia a una interrelación compleja de conceptos y conjuntos de conocimiento y no sólo a un hueso fuera de lugar. Desde su concepción hace 130 años, muchos han sido los que han intentado definir la osteopatía, aunque no sin dificultad. Wolf afirmó: «En muchas ocasiones, los miembros de nuestra profesión han tratado de definir el término «osteopatía», pero dudo de que nadie haya generado una definición que resulte satisfactoria»7. Todo intento tiene validez, pero, al igual que sucede en cualquier otro campo sanitario de interés, la osteopatía avanza continuamente. Conforme surgen nuevos avances y varían los procesos de pensamiento, se modifica ligeramente el conocimiento y, por consiguiente, la definición de osteopatía. Resulta útil analizar algunas de las definiciones de osteopatía que se han utilizado en el pasado: al hacerlo, es posible apreciar la diversidad de

interpretaciones. Es lógico comenzar con dos de las definiciones del propio Still. La más sencilla la ofreció en respuesta a la pregunta «¿Qué es la

osteopatía?». Still contestó: «Es anatomía en primer lugar, en último término y en todo momento»8. Un intento más completo, citado en su autobiografía, es el siguiente: La osteopatía es una ciencia constituida por conocimientos exactos, exhaustivos y verificables de la estructura y función del mecanismo humano, anatómico, fisiológico y psicológico, incluida la bioquímica y física de sus elementos conocidos, según han permitido descubrir determinadas leyes orgánicas y recursos reparadores, presentes en el propio cuerpo, por cuya naturaleza, bajo el tratamiento científico característico de la práctica osteopática, aparte de todos los métodos ordinarios de estimulación artificial o medicinal externa, y en armonía con sus propios principios mecánicos, actividades moleculares y procesos metabólicos, puede recuperarse de desplazamientos, desorganizaciones, desequilibrios y la consiguiente enfermedad, así como recuperar su equilibrio normal de forma y función en cuanto a salud y fuerza9. 29

La redacción se efectuó en un lenguaje un tanto arcaico, algo

característico de la manera de escribir de Still, lo que puede disuadir de intentar leer sus textos originales. Quizá resulta necesario mirar más allá de las palabras para comprender el significado que encierran. Sin embargo, el elemento clave es la amplitud de la descripción. Esta versión amplia contrasta con una definición algo más tardía ofrecida por Edythe Ashmore10. Ya como profesora de técnica osteopática en la American School of Osteopathy (ASO) de Kirksville, escribió en 1915 que la osteopatía «se basa en las ciencias de la anatomía, bioquímica y fisiología» y que la «idea central de la ciencia de la osteopatía es la lesión». Este interés en la lesión como elemento fundamental de la osteopatía fue reforzado por Jocelyn Proby11, un licenciado de la ASO que en 1937 escribió: «La «lesión» ósea y, especialmente, la lesión vertebral, es el motivo por el que la osteopatía como escuela práctica debe persistir o desaparecer».

En esencia, existen semejanzas con las definiciones de Still, pero es

posible percibir la racionalización del concepto osteopático y su reducción a la lesión, así como a una causa y efecto estructural. Esto se mantuvo

durante las décadas 1930-1940 y 1940-1950. El dr. Leon Page escribió en la introducción a su libro, The Principles of Osteopathy (Los principios de la osteopatía), en 195212: La práctica de la osteopatía consta de diversas medidas preventivas, diagnósticas y terapéuticas diseñadas para mantener o restaurar la integridad estructural y, por tanto, garantizar la función fisiológica. La aplicación racional del tratamiento precisa un conocimiento exhaustivo de la estructura y la función normales, así como familiaridad con las alteraciones estructurales y funcionales que constituyen la enfermedad.

Resulta interesante para los osteópatas contemporáneos observar que no se menciona la persona ni el cuerpo y, como en el caso del ambiente y la psique (comentado a continuación), tiende a referirse a ellos como complicaciones que se encontrarán y será necesario abordar en la consulta, pero no como parte del todo etiológico: 30

El tratamiento es, en sí mismo, un arte y refleja la capacidad de quien lo

aplica de utilizar su propia experiencia combinada con la de otros en el abordaje de los complejos problemas clínicos que se complican por elementos intangibles, tales como personalidad humana, circunstancias ambientales inusuales y numerosos aspectos físicos y psíquicos que, por ahora, son desconocidos para la ciencia basada en datos objetivos. Avanzando hasta 1991, William y Michael Kuchera 13 emplearon una descripción de los principios fundacionales de la osteopatía en su definición: La osteopatía es un sistema integral de asistencia sanitaria que profesa y enseña la filosofía osteopática: 1. El organismo es una unidad. 2. Posee sus propios mecanismos de autoprotección y regulación. 3. Estructura y función se encuentran interrelacionadas de forma

recíproca. El tratamiento tiene en cuenta los tres principios precedentes. La osteopatía también engloba todos los instrumentos reconocidos de diagnóstico y curación, entre ellos los métodos terapéuticos osteopáticos por palpación y manipulación.

La osteopatía ha desarrollado tantos aspectos en el transcurso de los años desde su creación que ahora existe la tendencia a que muchos autores actuales ni siquiera intenten definirla, ya que el hecho de abarcar todos los

aspectos posibles depararía un ensayo largo y un tanto complicado; en su lugar, se tiende a exponer los principios esenciales de una manera semejante a la de Kuchera. En caso de intentar una definición, el resultado que se logra es, en general, muy simple, según ilustran los dos ejemplos siguientes. Una de las definiciones más recientes, y que siguen los osteópatas

británicos en el ejercicio de su profesión, es la del General Osteopathic Council of Great Britain (GOsC), que sostiene lo siguiente: 31

La osteopatía es un sistema reconocido y arraigado de diagnóstico y

tratamiento, cuyo interés principal radica en la integridad estructural y funcional del organismo. Se distingue por el hecho de que reconoce que gran parte del dolor y la discapacidad que sufrimos tiene su origen en anomalías de la función de la estructura corporal, así como en el daño que le provoca la enfermedad14. El equivalente estadounidense, compilado por la American Association of Colleges of Osteopathic Medicine (AACOM), define la osteopatía como: Un sistema integral de asistencia médica con una filosofía que combina las necesidades del paciente con la práctica actual de la medicina, la cirugía y la obstetricia, que recalca la interrelación entre la estructura y la función y que aprecia la capacidad de autocuración del organismo15.

Este último intento demuestra la incorporación de la osteopatía al sistema alopático de asistencia sanitaria de Norteamérica, lo que contrasta con la estrategia europea, en la que sigue siendo una entidad diferente, que trabaja de forma conjunta con el sistema alopático, pero no en su seno.

Durante los últimos decenios se ha producido un retorno gradual a un abordaje más holístico de la salud y se ha prestado mayor atención a la interdependencia de la mente, el cuerpo y el espíritu. La siguiente

definición es una reinterpretación reciente por parte de Philip Latey de la cita anterior de Still. Pone de relieve los cambios sutiles que han tenido lugar en la conceptualización desde la época de Still, aunque también en la relevancia, hasta el día de hoy, de los conceptos originarios: El objetivo de la osteopatía consiste en recuperar el equilibrio normal de la forma y función que tipifica la buena salud. El osteópata ayuda en su consecución mediante métodos terapéuticos que están en armonía con la propia constitución y organización biológica del cuerpo humano. Los métodos terapéuticos están destinados a permitir o ayudar a que el organismo se recupere de desplazamientos, desequilibrios y desorganizaciones. Lo llevamos a cabo sin utilizar ni introducir ninguna intervención externa, artificial ni medicinal. Por consiguiente: nos basamos exclusivamente en los recursos reparadores que contiene el 32

propio organismo. Podemos lograrlo a través de nuestro conocimiento y descubrimiento de las leyes orgánicas, así como mediante la investigación científica minuciosa y rigurosa sobre la estructura y la función anatómicas, fisiológicas y psicológicas del ser humano16.

Wolf quizá está en lo cierto, en el sentido de que no existen definiciones perfectas. Esto parece frustrante para algunos, especialmente desde que la osteopatía se considera una profesión y, como tal, deberíamos ser capaces de definir nuestra práctica con exactitud. Sin embargo, también es posible considerar este hecho como una de sus características más notables: cuenta con numerosas facetas y abstenerse de imponer una definición rígida deja espacio para que cada individuo cree la suya propia. Uno de los objetivos de este libro consiste en ayudar al lector a generar su propia y singular definición personal de osteopatía basada en la suma de todas sus experiencias, sistemas de ideas y paradigmas contemporáneos y pasados de la ciencia y el conocimiento en general y de la osteopatía en particular. Esta definición indicará su abordaje global de la práctica osteopática y, según lo visto con las definiciones anteriores, se modificará conforme aumenten su experiencia y conocimiento.

En esta breve exposición puede observarse que estos cambios conceptuales han sido, y siguen siendo, importantes en el seno de la práctica y la filosofía de la osteopatía, de modo que quizá resulte útil analizar el desarrollo de la osteopatía para obtener un cuadro más claro de qué es y cómo hemos llegado a su conocimiento actual.

BREVE HISTORIA DE LOS ORÍGENES DE LA OSTEOPATÍA La medicina manual, en su concepción más amplia, es tan antigua como la propia humanidad; ha evolucionado en multitud de maneras, una de las cuales es la osteopatía. Muchos de estos abordajes se han transmitido a través de las generaciones con un registro escaso de sus fundamentos. La conceptualización de la enfermedad era en un principio rudimentaria e incorporaba a menudo un elemento sobrenatural. 33

La medicina occidental moderna tiene sus raíces más profundas en

Mesopotamia y Egipto, aunque muchos piensan que el lugar fundamental de desarrollo de la ciencia de la medicina es la antigua Grecia, en particular, las dos islas cercanas de Cos y Cnidos, donde se establecieron dos de las primeras escuelas médicas. Aunque la medicina aún se encontraba en mantillas, estas escuelas fueron el origen de un cisma perceptual en cuanto a la manera de contemplar a los pacientes y sus procesos patológicos. El espíritu de la escuela de Cos, en torno al año 400 a.C., fue desarrollado por Hipócrates; a menudo citado como el padre de la medicina, su principal logro en esa época consistió en concebir un abordaje racional basado en la observación de factores médicos. Para la doctrina hipocrática era fundamental que: • El efecto debe tener una causa y esta causa puede encontrarse en el ambiente interno o externo. • Sea esa causa un factor interno o externo, puede explicarse por

fenómenos naturales (lo que destierra los conceptos místicos de la medicina, como la posesión por espíritus malignos). No obstante, quizá más importantes desde un punto de vista crítico, y la causa primordial del cisma filosófico, son los conceptos siguientes17: • El arte médico tiene tres términos: la enfermedad, la persona enferma y el médico. El médico es el servidor del arte y, con el médico, la persona enferma debe combatir la enfermedad. • El cuerpo se cura por sí solo y la función del médico consiste en ayudar al organismo del paciente a lograrlo. No obstante, estas ideas no fueron compartidas por sus contemporáneos de la vecina escuela de Cnidos, donde las opiniones sostenidas eran notablemente divergentes. Allí se concentraban en las estructuras internas del organismo, de tal manera que dividían el contenido en sistemas y, en lugar de creer que los procesos patológicos seguían «reglas» generales, 34

consideraban que cada sistema orgánico y cada enfermedad precisaban una

filosofía y un método de tratamiento independientes. Por consiguiente, el tratamiento debía centrarse directamente en el proceso patológico concreto, en lugar de en ayudar al paciente a resolver el problema. A partir de todo ello surgieron las diferencias conceptuales. En términos algo simplistas, la medicina alopática se ha inclinado a seguir la filosofía de Cnidos del médico que interviene en el proceso patológico. Esto ha sido especialmente evidente durante el último siglo con el descubrimiento de la teoría de los microbios. El tratamiento se ha tornado más específico de los síntomas y la investigación busca más que nunca desde un punto de vista microscópico el patógeno o desequilibrio bioquímico concreto. Por tanto, el proceso patológico se ha convertido en sí mismo en el principio. El

individuo es, cada vez menos, el que expresa salud o mala salud; en su lugar, resulta afligido por la enfermedad en forma de agentes patógenos o fenómenos perjudiciales y precisa un tratamiento con antídotos (si bien ha de destacarse que, recientemente, la medicina alopática está alejándose de este abordaje reduccionista)18. La escuela de Cos, imbuida de las ideas de Hipócrates que promulgaban

un concepto más global de enfermedad, reconocían la capacidad del organismo de resolver los problemas y consideraban que la función del médico era de apoyo en lugar de intervencionista, fue seguida por los abordajes complementarios más holísticos y, en consecuencia, no resulta sorprendente que Still recogiera el legado de Hipócrates.

ANDREW TAYLOR STILL (1828-1917) Still nació en 1828 en Lee County, Virginia. Según se dice, mostró interés por la anatomía desde temprana edad y se sabe que, en su etapa de adolescente, se dedicó a disecar animales que habían muerto por disparos. Mediante un proceso de aprendizaje, cierta intuición y automotivación se

hizo médico fronterizo. Durante la guerra de Secesión, sirvió como capitán en el ejército de la Unión. Utilizó sus conocimientos médicos para ayudar a los heridos y, de esta manera, siguió aumentando sus conocimientos 35

anatómicos. En 1864, tras presenciar la muerte de sus hijos por meningitis y sentirse impotente para ayudarlos, comenzó a buscar un abordaje alternativo de la asistencia sanitaria. Experimentó con el magnetismo y el mesmerismo19, pero el resultado final de esta búsqueda fue la creación de la osteopatía. El 22 de junio de 1874 propuso un modelo diferente de tratamiento y diagnóstico en el que participaba principalmente el sistema osteomuscular, si bien reconocía la enorme importancia de la irrigación sanguínea en la función o disfunción humana, así como el concepto de inmunidad natural, o la capacidad intrínseca del organismo de autorregularse y curarse a sí mismo. Según hemos visto, no fue hasta 1885 cuando acuñó el término osteopatía y hasta 1889 cuando se reconoció realmente como osteópata.

Antes de ese momento, se consideraba un «sanador magnético» o «manipulador de huesos relajante»20. Es posible que el motivo de esta demora radicara en que Still no fue consciente durante un tiempo de que había inventado algo diferente de la sanación y la manipulación ósea 21.

En 1892, había fundado la American School of Osteopathy (ASO) en Kirksville, donde enseñó filosofía y tratamiento osteopático. Still era consciente de la necesidad de diferenciar la osteopatía como entidad independiente de la medicina y, aunque los estatutos de la escuela permitían obtener el título de licenciado en medicina, insistía en conceder el título distintivo de diplomado en osteopatía (DO). Siguió trabajando como osteópata y profesor durante toda su vida y fue testigo del florecimiento gradual de la osteopatía hasta su fallecimiento en 1917.

AVANCES POSTERIORES POLÍTICOS Y ACADÉMICOS El primer año en que se concedieron títulos de la ASO contó únicamente con 14 estudiantes; en este grupo se encontraban tres de los hijos y una hija de Still. El curso tuvo una duración inferior a un año para los primeros 36

alumnos. John Martin Littlejohn se matriculó como estudiante en 1898 y se graduó en 1900. Durante su época de estudiante, obtuvo el puesto de profesor en fisiología y, más adelante, fue nombrado decano. Se produjo un crecimiento extraordinariamente rápido de la osteopatía. En el momento del cambio de siglo, ya se habían fundado otras 12 escuelas osteopáticas que, en conjunto, contaban con unos 700 estudiantes. La osteopatía, como materia, se introdujo en el Reino Unido en 1898 por medio de una conferencia impartida en la Society for Science, Letters and Arts de Londres por Littlejohn. Estas conferencias se repitieron en 1899 y de nuevo en 1900. En 1902 se establecieron los primeros osteópatas que ejercieron en el Reino Unido: FJ Horn, Lillard Walker, Harvey Foote y Jay Dunham. La afluencia de osteópatas formados en EE.UU. fue tan numerosa que en 1910 se fundó la British Osteopathic Society. En 1911 sustituyeron este nombre por el de British Osteopathic Association. La primera escuela

europea, la British School of Osteopathy de Londres, fue fundada en 1915 por Littlejohn, quien se incorporó en 1917. La migración de osteópatas continuó al resto de Europa. En 1923, el dr. Stirling presentó la osteopatía a un grupo de médicos en Francia, uno de los cuales era Paul Geny, quien pasó a fundar la École Française d’Ostéopathie (EFO) en París en 1951. Posteriormente, ésta se trasladó, bajo la dirección de Tom Dummer, a

Maidstone, en Inglaterra, y se convirtió en la École Européenne d’Ostéopathie (EEO), que más adelante sería la European School of Osteopathy (ESO). Muchos de los primeros graduados de la EFO siguieron fundando escuelas en otras partes de Europa. Algunos osteópatas formados en EE.UU. se trasladaron a Australia a comienzos del siglo XX y, en 1909, varios se encontraban catalogados como terapeutas en la zona de Melbourne. Canadá y Nueva Zelanda siguieron un modelo de desarrollo parecido.

CONCEPTUALES El reconocimiento legal no ha sido sencillo. En EE.UU., Vermont fue el primer estado en conceder autorización a los DO en 1896, pero no fue hasta 1989 cuando Nebraska aprobó finalmente una ley de ejercicio 37

ilimitado para los DO (el último de los estados en hacerlo). En el Reino Unido, tras varios intentos fallidos de aprobar un proyecto de ley gubernamental, se recomendó crear un registro voluntario. Este registro se constituyó legalmente en 1936 bajo el título de The General Council and Register of Osteopaths Ltd. (GCRO). El GCRO y, especialmente, Simon Fielding, siguieron buscando el reconocimiento, pero no fue hasta 1993 cuando finalmente lo lograron y se aprobó la ley sobre osteopatía para regular la profesión osteopática en Inglaterra, en la que se concedía a los osteópatas una posición equivalente a la de los médicos y dentistas. El texto de la ley es el siguiente: Una ley para crear un organismo conocido como el General Osteopathic Council, para regular la profesión de la osteopatía, incluida la definición de las estipulaciones relativas al registro de los osteópatas y su formación

y ejercicio profesional, para realizar previsiones en relación con el desarrollo y el fomento de la profesión y para fines relacionados 24. En 1994, la práctica de la osteopatía y la formación osteopática quedaron reguladas a escala federal en Finlandia. Bélgica y Francia

cuentan con propuestas de borradores en vigor y Noruega está lista para conceder el reconocimiento. En el momento de publicación de este libro, otros países habrán seguido estos ejemplos casi con seguridad. Junto con la propagación de la osteopatía por todo el mundo se produjo un cambio gradual en los principios conceptuales y maneras de aplicar la osteopatía. Dummer22 describe cuatro fases evolutivas en el desarrollo de la osteopatía. (Estas fases representan una simplificación excesiva, pero resultan útiles para describir tendencias, especialmente en las escuelas osteopáticas en las diversas fases.)

La primera fase es, en esencia, formativa y de desarrollo, de modo que comienza con el origen en 1874 y se prolonga hasta 1900-1910. Hay pocas ideas claras sobre la verdadera naturaleza del abordaje terapéutico de Still, dado que no escribió libros acerca de la técnica, si bien parece que, aunque describió métodos maximalistas y minimalistas, se basó esencialmente en un abordaje estructural minimalista y fue bastante intuitivo y subjetivo. 38

También está claro que era difícil aprender de él; realizaba demostraciones

en pacientes reales y rara vez repetía un tratamiento o técnica concretos. Consideraba que «el sentido común aplicado de forma mecánica era el principio fundamental que explicaba el tratamiento satisfactorio de todas las enfermedades de la familia humana»23. Sus estudiantes trataban de imitar su tratamiento pero, al carecer de su experiencia y conocimientos, terminaban utilizando un método de tratamiento a «cañonazos», de tal modo que «crujían» todas las articulaciones corporales para asegurarse de que no pasaban nada por alto. Esto señaló el inicio de la segunda fase de desarrollo. Se extendió entre los años 1900-1910 y 1950-1960 y se trató de un período estructural-mecánico. Se produjo una tendencia hacia la objetividad y los abordajes racionales. La lesión osteopática se convirtió en el centro de atención (según se aprecia en las definiciones de Ashmore y otros autores;

v. pág. 5). El estilo de tratamiento fue más maximalista que el del abordaje minimalista de «encuéntralo y arréglalo» más antiguo. Gran parte del tratamiento se fundamentaba en técnicas de impulso, en dirección opuesta

a la disfunción de la lesión osteopática. Littlejohn y Fryette fueron influencias destacadas en esta época y el primero fue quien mantuvo vivos los métodos iniciales de tratamiento general más maximalistas al desarrollar el «tratamiento general osteopático» (TGO), ahora también conocido como «ajuste corporal total» (ACT).

Ha de recordarse que, aunque predominaban estos abordajes, se estaban desarrollando otros sistemas de manera simultánea. En 1915, el método de Millard se cimentó en la movilización de los líquidos orgánicos y, sobre todo, de la linfa, mientras que en la década 1920-1930, Sutherland y Weaver concibieron los conceptos del movimiento craneal y los abordajes posteriormente conocidos como tensión ligamentosa o membranosa equilibrada (TLE y TME). Esto dio resultado en la siguiente etapa.

En la década 1950-1960, comenzó a evolucionar un nuevo paradigma, que más adelante daría lugar al abordaje craneal de Sutherland y a la aparición de las denominadas «técnicas indirectas». Bowles y Hoover fueron los responsables de desarrollar el concepto de técnica funcional, en 39

tanto que Ruddy y Mitchell se concentraron en técnicas de energía

muscular y Jones, en la contratensión. Esta fase, la tercera de desarrollo, entre 1950 y 1975, podría denominarse craneal-funcional. La evolución ha continuado rápidamente, de modo que cada abordaje origina nuevos avances sutiles, por lo que hoy contamos con un rico y variado arsenal que nos permite adaptar los abordajes conceptuales y prácticos a las necesidades de cada individuo, lo que lleva a la cuarta y actual fase. Se describe como el «retornoholístico-al-origen, que hace (aparentemente en consonancia con la concepción original de Still) el mismo hincapié en los aspectos dinámicos estructurales/funcionalesfuncionales/estructurales tanto en el diagnóstico como en la técnica»22. Aun cuando, según demuestra todo lo anterior, se han producido cambios notables en la conceptualización y ahora contamos con una gran variedad de abordajes en el campo de la osteopatía, es posible seguir casi todos estos abordajes hasta los principios originales adoptados por Still. En la parte II se volverá a las raíces de la osteopatía y se expondrán algunos de estos principios.

PRINCIPIOS FUNDACIONALES DE STILL Al igual que Hipócrates, Still desarrolló un método «específico de persona» en lugar de específico de la enfermedad. Su filosofía se basaba la integridad de la persona como un todo unificado, en vez de en análisis de los procesos fisiológicos que tienen lugar en el individuo y sistemas independientes.

la en un en

La primera interpretación de los escritos de Still tuvo como resultado la

aparición de los cuatro preceptos de la osteopatía, que pueden resumirse de la manera siguiente: • El organismo es una unidad. • La estructura gobierna la función. • La regla de la arteria es suprema. 40

• El organismo cuenta con mecanismos de autorregulación y autocuración.

Aún se utilizan como reglas orientativas, si bien, como sucede con la mayoría de los conceptos, se han redefinido de manera gradual. De este modo, en 1953, el Comité Osteopático de Kirksville25 redefinió los preceptos anteriores del siguiente modo: • El organismo es una unidad. • La estructura gobierna la función. • El organismo cuenta con mecanismos de autorregulación. • El organismo presenta la capacidad intrínseca de defenderse y repararse. Y más adelante, estos cuatro se complementaron 26 con los siguientes:

• Cuando se altera la adaptabilidad normal o cuando los cambios

ambientales superan la capacidad de automantenimiento del organismo, puede surgir una enfermedad. • El movimiento de los líquidos orgánicos es esencial para el mantenimiento de la salud.

• Los nervios desempeñan una función fundamental en el control de los líquidos corporales. • En la enfermedad existen componentes somáticos que no son únicamente manifestaciones de esta enfermedad, sino también factores que contribuyen a mantener el estado patológico. Estos sencillos preceptos precisan una cierta explicación para captar la

profundidad de las ideas que justifican estas palabras.

EL CUERPO ES UNA UNIDAD Still era un hombre devoto que creía que el cuerpo estaba diseñado por Dios (al que a menudo describía como «el Arquitecto»). Al ser de origen divino, el diseño debería adaptarse perfectamente a su función, de modo que cada elemento contribuiría al todo. En Research and Practice (Investigación y 41

práctica), utilizó la analogía del hombre como una ciudad. «Supongamos que cada persona es una ciudad bien organizada y razonemos por comparación que la ciudad desempeña todos los trabajos necesarios para producir esta maquinaria según precisa la salud y comodidad de sus habitantes. Cada órgano es un peón cualificado y pertenece al gremio del

Trabajo Perfecto»1. Todas las partes del cuerpo se encuentran integradas. A nivel anatómico, puede observarse que la totalidad del cuerpo y sus sistemas están unidos por medio de la fascia. Es continua de principio a fin en el organismo, de modo que une un sistema con otro y una célula con otra y, al sostener y mantener estas estructuras, permite que trabajen en armonía. Este fenómeno también se aprecia a escala funcional. Todas las partes

del organismo poseen su propia función específica que deben realizar (p. ej., regulación de la temperatura o equilibrio del pH); sin embargo, cada

uno de estos elementos independientes actúa como parte de un «equipo» para mantener el funcionamiento global del individuo. Todos ellos se encuentran regulados por el sistema nervioso, de tal manera que el sistema

nervioso central controla el sistema osteomuscular, en tanto que el sistema nervioso autónomo supervisa la función visceral, el sistema endocrino controla el equilibrio hormonal y el sistema inmunitario defiende al organismo. Una vez descritas como entidades independientes, ahora se sabe que actúan de forma conjunta en una armonía compleja, lo que se conoce como el sistema neuroendocrino-inmunitario.

En esta idea de unidad también se destacan la compensación y la adaptación. El cambio en un sistema se acompañará de adaptación en otro, tratando siempre de mantener un sistema integrado y funcional (homeostático). Más allá del nivel anatómico, el concepto de unidad puede

incorporar los elementos de la mente, el cuerpo y el espíritu; esto desplaza el foco de evaluación del organismo aislado y lo sitúa en el ambiente, lo que extiende el concepto osteopático a un entorno realmente holístico. Por tanto, una variación en cualquiera de los sistemas orgánicos, ya sea provocado por un agente interno o externo, ejercerá un efecto sobre otras áreas, se localicen éstas en el cuerpo, la mente o el espíritu, de modo que la 42

alteración de una afectará a todas las demás.

LA ESTRUCTURA GOBIERNA LA FUNCIÓN Esta afirmación parece fácilmente comprensible y, en su nivel más sencillo, es posible concebir que, si se diseña algo con un objetivo, la modificación de ese diseño influirá evidentemente en la consecución del objetivo. Durante siglos, los médicos han sido conscientes de que, si se produce un cambio patológico en una estructura, influirá de forma natural en el modo en que ésta funciona. Por ejemplo, un ligamento roto provoca inestabilidad en la articulación correspondiente y, por tanto, afecta a su capacidad de funcionar con normalidad. De manera análoga, la cirrosis hepática tendrá efecto sobre todas las funciones que se supone que realiza el hígado, como la desintoxicación de la sangre, la formación de anticoagulantes, etc.

El punto fuerte de Still consistía en llevar estos conceptos al campo no patológico y analizar las consecuencias locales y distales de trastornos de este tipo. (Ha de destacarse que, en el concepto original de Still, debido a que «la regla de la arteria es suprema», la función alterada se refiere a la circulación de los líquidos orgánicos, ya sea directamente o de forma

indirecta a través de los reflejos autónomos del sistema nervioso que controlan el tono vasomotor; esto afecta a su vez al resto de tejidos22). Como médico, Still se había dado cuenta de que determinados procesos patológicos presentaban un reflejo constante en la estructura somática. Asimismo, descubrió que, al abordar la estructura somática, podía influir de forma beneficiosa en la función del tejido/órgano local y en la salud general del individuo.

Hablamos de enfermedad cuando deberíamos hablar de efecto; la enfermedad es el efecto de un cambio en las partes del cuerpo físico. La enfermedad en un cuerpo anormal es tan natural como lo es la salud cuando todas las partes se encuentran en su sitio1. Este concepto de dependencia funcional de la estructura es uno de los principios fundamentales de la medicina osteopática; lleva implícitas posibilidades pronósticas o diagnósticas. Por tanto, al conocer en detalle la 43

anatomía del organismo y la relación de una estructura con otra, debería ser posible predecir las consecuencias que surgen cuando una estructura se desplaza de su posición normal y los efectos que probablemente acarrearía sobre las estructuras contiguas y continuas. Por ejemplo, con la posición anómala de una costilla, se producirá una alteración consiguiente de los músculos intercostales que se insertan en ella. Esto, a su vez, ejercerá un efecto sobre las estructuras que discurren por su interior, es decir, sobre el intercambio líquido del sistema arterial, venoso y linfático y en la conducción nerviosa de los impulsos, tanto periféricos como centrales hacia su segmento medular, así como sobre su función neurotrófica, lo que conlleva consecuencias perjudiciales sobre las estructuras somáticas y viscerales inervadas. La posición inadecuada de la costilla dará lugar a la aparición de un patrón compensador en otra región del tórax o la columna, que por sí mismo generará un trastorno semejante. Como osteópatas, tenemos acceso de forma principal, y más evidente, a la estructura del organismo, de tal manera que, al observar y palpar la estructura de un individuo, podemos concebir los posibles efectos sobre la

función. Al tratar estos problemas estructurales esperamos mejorar el funcionamiento local y global del individuo, lo que ayuda al organismo en su función homeostática. Con el conocimiento correcto de la forma y función del organismo y todas sus partes, estamos preparados para saber qué supone una variación en

un hueso, músculo, ligamento o fibra o en cualquier parte del organismo, desde el átomo más pequeño al hueso o músculo de mayor tamaño. Mediante nuestros conocimientos mecánicos, precedidos por nuestra formación en anatomía, podemos detectar y ajustar las sustancias duras y blandas del sistema. Por nuestro conocimiento de la fisiología podemos comprender los requisitos de la circulación de los líquidos orgánicos en cuanto a tiempo, velocidad y cantidad, en armonía con las demandas de la vida normal27.

La relación íntima e inseparable entre estructura y función ha sido reconocida por autores posteriores y este precepto se expresa con mayor frecuencia de la manera siguiente: «Estructura y función se encuentran 44

interrelacionadas de forma recíproca». Se dice que la dra. Viola Frymann

fue aún más lejos al afirmar que «la estructura es la función solidificada». Tom Dummer respondió que la «función (movimiento) es la estructura desolidificada» y expresó: Estructura y función son indivisibles y se trata sencillamente de dos aspectos de una misma bioenergía expresada. No existe un «punto de inicio»: función y estructura son en este sentido continuas y relativas en su expresión del proceso vital22. Hasta ahora, en esta exposición nos hemos centrado en los sistemas tisulares de mayor tamaño; no obstante, «una función de la anatomía consiste en ofrecer un armazón, incluso a la estructura celular más

remota»28. El proceso de reciprocidad funcional-estructural es fácil de imaginar al hablar de grandes órganos o estructuras tisulares, aunque quizá resulta más difícil prever los efectos a escala celular. El sistema que mejor ilustra la relación micro-macroscópica es el sistema fascial. Se trata de un sistema continuo por todo el organismo, de modo que crea un «esqueleto de

partes blandas» interno constituido por tejido conjuntivo, que varía entre las capas de tejido denso que separan los sistemas orgánicos y las microfibrillas que unen las estructuras internas de las células. La alteración de una parte cualquiera de este sistema tendrá un efecto en cascada sobre las estructuras continuas, desde las macroscópicas a las microscópicas, con influencia en las estructuras revestidas de tejido conjuntivo y, por tanto,

con alteración de la función de estas estructuras, ya sean sistemas, órganos o células. La importancia concreta de este sistema se comentará con más detalle en el capítulo 4 dedicado a la tensegridad.

EL ORGANISMO CUENTA CON MECANISMOS DE AUTORREGULACIÓN Still pensaba que, además de mecanismos de autorregulación, el organismo también poseía mecanismos de autocuración, algo que describía a menudo como «vis medicatrix naturae». Lo que Still atribuía a la «naturaleza», ahora lo denominaríamos mecanismos homeostáticos. 45

El organismo siempre trabaja en busca de la homeostasis y cuenta con

mecanismos que controlan la función corporal, por ejemplo a través de la mediación hormonal (eje hipotálamo-hipofisario que controla las glándulas endocrinas) y nerviosa (barorreceptores, receptores de sal en los riñones, etc.). Estos mecanismos se encuentran en continua interacción, lo que permite que el organismo alcance un estado constante de equilibrio (p. ej., control de la presión arterial, secreción ácida en el estómago). Sin embargo, cuando aparece una disfunción, el organismo tendrá que trabajar más para mantener el equilibrio; este trabajo adicional se conoce como carga alostática (v. cap. 7). En caso de ser importante o mantenida, generaría posibles efectos específicos sobre el organismo, así como astenia o malestar general. Al eliminar la disfunción, se reduciría la carga alostática, el organismo recuperaría la «homeostasis normal» y se produciría una mejoría local y general de la salud de la persona.

Es de destacar que el papel del médico consiste en eliminar la disfunción: el organismo es capaz, a continuación, de restaurar la función. Esta capacidad se ha atribuido en el pasado a la fuerza vital, si bien desde hace relativamente poco se piensa que obedece al trabajo del

organismo como un sistema con tensegridad. Las estructuras con tensegridad llevan implícita la capacidad de autoestabilizarse una vez eliminadas todas las fuerzas contrarias.

EL ORGANISMO PRESENTA LA CAPACIDAD INTRÍNSECA DE DEFENDERSE Y REPARARSE Esto podría considerarse, en cierto grado, una extensión del precepto anterior. En palabras de Still, «el cerebro del hombre es la tienda de Dios y

en su interior se encuentran todos los líquidos, medicamentos, aceites lubricantes, opiáceos, ácidos, antiácidos y sustancias con distintas propiedades que la sabiduría de Dios considera necesarios para lograr la felicidad y salud humanas»29. El organismo cuenta con varios niveles de defensa contra los posibles agresores externos o internos (la piel y los diversos tejidos y células del 46

sistema inmunitario y sus relaciones con los sistemas nervioso y endocrino) y, por consiguiente, es capaz de mantener la salud en su interior. Si se produce una lesión, el organismo tiene la capacidad de repararse por sí solo. La concepción de Still de la enfermedad no se centra en el patógeno invasor, sino más bien en los intentos del organismo de mostrarle resistencia. Esto contrasta con el concepto alopático que se basa en la teoría de los microbios de Pasteur que, resumida en términos sencillos, sostiene que el agente causal principal de una enfermedad es un patógeno externo que ha logrado acceder al organismo. De este modo, la enfermedad puede afectar a cualquier persona. A fin de prevenirla, hemos de construir defensas. El concepto de Still es más parecido al de la teoría celular de Antoine Be-champ (1816-1908) y Claude Bernard (1813-1878), según la cual los patógenos están prácticamente siempre presentes en el organismo

y, en consecuencia, los tejidos corporales, «el terreno», se encuentran expuestos constantemente a ellos, aunque los sistemas intrínsecos del organismo tienen capacidad de ofrecerles resistencia. Sólo se tornan

patógenos cuando se deteriora la salud del individuo, lo cual podría obedecer a factores estresantes, tales como disfunción somática, problemas psicológicos o sociales, régimen alimentario deficiente, otras afecciones, etc. Por consiguiente, la enfermedad aparece cuando, en condiciones poco saludables, fracasan los sistemas intrínsecos y el terreno se torna vulnerable. La consecuencia es que, si se identifica y resuelve la causa de la demanda excesiva, el organismo podrá resistir nuevamente los efectos de los patógenos. Por tanto, para prevenir la enfermedad, tenemos que crear salud, y para crear salud, la estructura del organismo debe encontrarse lo más cerca posible de la normalidad.

CUANDO SE ALTERA LA ADAPTABILIDAD NORMAL O LOS CAMBIOS AMBIENTALES SUPERAN LA CAPACIDAD DE AUTOMANTENIMIENTO DEL ORGANISMO PUEDE SURGIR LA ENFERMEDAD En esencia, se trata de una extrapolación de los dos últimos preceptos. Su 47

importancia radica en hacer quizá más explícita la naturaleza holística del factor estresante y la capacidad intrínseca del organismo de hacer frente a

la mayoría de los agentes patógenos, siempre que no se supere su capacidad. El término «ambiental» puede interpretarse en términos generales, en cuanto a que los factores estresantes que podrían superar las defensas del organismo pueden ser de cualquier origen, somático, funcional o patológico, psi-cosocial o espiritual. El estrés también es acumulativo, de tal modo que varios factores estresantes pequeños, quizá de distintos orígenes, pueden ejercer el mismo efecto que uno de gran intensidad. Los efectos de un factor estresante también pueden tener consecuencias a largo plazo, como duelo o ira no resueltos o una deformidad derivada de la consolidación defectuosa de una fractura; ambos podrían ser componentes destacados de los «cambios ambientales» de un individuo, décadas después de su aparición original.

EL MOVIMIENTO DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS ES ESENCIAL PARA EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD Este precepto es una aclaración del principio citado a menudo de «la regla de la arteria es suprema». Esta aclaración garantiza que a uno no sólo le preocupa el flujo arterial, sino también el flujo de cualquier líquido orgánico, incluidos los líquidos arterial, venoso, linfático y cefalorraquídeo. Los procesos fisiológicos, entre ellos inmunidad, nutrición y desintoxicación, todos ellos esenciales para el mantenimiento de la salud, se encuentran mediados a través de estos sistemas líquidos. Por tanto,

cualquier trastorno de este flujo tendrá un efecto, de forma directa o indirecta, sobre el bienestar. El flujo de bioenergía también podría incluirse en esta parte.

LOS NERVIOS DESEMPEÑAN UNA FUNCIÓN FUNDAMENTAL EN EL CONTROL DE LOS LÍQUIDOS ORGÁNICOS Esto quizá se centra en eliminar la primacía aparente de los sistemas líquidos en los preceptos anteriores. Se analiza el pinzamiento mecánico o 48

directo, que se produce de forma refleja a través del control vasomotor. Los aspectos mecánicos se encuentran determinados en gran medida por el sistema nervioso somático, que controla el tono muscular y, por tanto, la postura visible de un individuo. Las variaciones del tono muscular tendrán posibles consecuencias locales, es decir, si los músculos se tornan hipertónicos, podrían afectarse posiblemente sistemas líquidos contiguos. La contracción muscular puede crear una barrera de presión relativa, que dificulta el flujo líquido; en consecuencia, si el diafragma pélvico se encuentra hipertónico, se producirá una alteración del retorno líquido desde las extremidades inferiores. Pueden aparecer cambios más sistémicos o globales como resultado de variaciones del tono muscular que dan lugar a una modificación de la postura corporal y, por tanto, de la forma en que las cavidades orgánicas se relacionan entre sí, lo que influye en su función como un todo, incluido el intercambio de líquidos. (Este aspecto se comenta en más detalle en la parte II.)

El control reflejo de la vasomotilidad está mediado por el sistema

nervioso autónomo (SNA), de modo que muchos de los sistemas líquidos presentan relaciones directas con el SNA. Por tanto, los cambios del SNA influirán en los líquidos orgánicos y, en consecuencia, en la salud general. El propio SNA está expuesto a factores estresantes de cualquier origen, ya sea físico o psicológico. Esto ofrece un mecanismo por el que los problemas en alguno de los aspectos de la lesión osteopática total, ya tengan su origen

en la mente, el cuerpo o el espíritu, pueden ejercer efectos sistémicos globales. (Este tema se comenta en más detalle en los capítulos 6, 7 y 9.)

EN LA ENFERMEDAD EXISTEN COMPONENTES SOMÁTICOS QUE NO SON ÚNICAMENTE MANIFESTACIONES DE ÉSTA, SINO TAMBIÉN FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MANTENER EL ESTADO PATOLÓGICO Este precepto intenta abordar el concepto de las relaciones reflejas que surgirán cuando las estructuras sean objeto de una disfunción somática o 49

enfermen y la relación recíproca que aparece entre ellas. El ejemplo más claro quizá sea el de una enfermedad visceral y sus manifestaciones somáticas. Si, pongamos por caso, una víscera presenta un estado patológico, el sistema nervioso transmitirá esta información al segmento medular oportuno, donde hará sinapsis con eferentes viscerales en un intento de rectificar el problema. También hará sinapsis con eferentes motores alfa y gamma, lo que provocará un tono muscular anómalo, quizá alrededor del segmento vertebral, y originará una disfunción somática en el «soma» o cuerpo. Por tanto, se ha instaurado un reflejo viscerosomático. La terminología osteopática distingue de manera jerárquica entre las primeras estructuras disfuncionales, en este caso, las vísceras, que recibirían la denominación de lesión primaria, y la disfunción que surge como consecuencia de esta lesión primaria, en este ejemplo, el problema somático, que se denominaría lesión secundaria. Por tanto, la lesión secundaria es la manifestación somática de una enfermedad.

No obstante, este precepto indica que no se trata de una relación unidireccional, de primaria a secundaria; conforme la lesión secundaria

comienza a tornarse disfuncional en sí misma, tendrá un efecto perjudicial sobre la lesión primaria, lo que crea un círculo vicioso. Desde el punto de vista clínico, esto es importante, ya que, para lograr la resolución de un problema, habrá que abordar ambos elementos. Este ejemplo representa una simplificación. Puede haber múltiples lesiones secundarias somáticas; también existe la posibilidad de lesiones secundarias viscerales.

Tras analizar los preceptos resulta interesante hacer lo propio con la «plataforma política» que Still ideó en un principio para la osteopatía.

PLATAFORMA POLÍTICA DE STILL En su obra Research and Practice (Investigación y práctica) se afirma lo siguiente30: 50

• Primero: creemos en la limpieza y la higiene. • Segundo: nos manifestamos en contra del uso de fármacos como agentes reparadores. • Tercero: nos manifestamos en contra de la vacunación. • Cuarto: nos manifestamos en contra del uso de sueros en el tratamiento de las enfermedades. La naturaleza provee sus propios sueros si se sabe cómo aplicarlos. • Quinto: entendemos que en muchos casos resulta necesario un tratamiento quirúrgico y, por consiguiente, lo defendemos como último recurso. Creemos que se practican muchas operaciones quirúrgicas de forma innecesaria y que pueden evitarse numerosas intervenciones mediante el tratamiento osteopático.

• Sexto: el osteópata no se basa en el uso de electricidad, radiación X, hidroterapia u otros accesorios, sino en medidas osteopáticas, para tratar la enfermedad.

• Séptimo: tenemos una opinión favorable respecto a otros métodos naturales, no farmacológicos, de curación, aunque en nuestro sistema no incorporamos ningún otro método. Todos nos manifestamos en contra de los fármacos; en este sentido al menos, todos los métodos naturales no perjudiciales ocupan el mismo lugar. Los principios fundamentales de la osteopatía son diferentes con respecto a los de cualquier otro sistema y la causa de la enfermedad se considera desde un punto de vista, concretamente: la enfermedad es el resultado de anomalías anatómicas seguidas de un desequilibrio fisiológico. Para curar la enfermedad han de reajustarse las partes anormales a la normalidad; por consiguiente, otros métodos que, en principio, son totalmente diferentes no tienen cabida en el sistema osteopático.

• Octavo: la osteopatía es un sistema independiente y puede aplicarse a todas las situaciones de enfermedad, incluidos los casos puramente 51

quirúrgicos, y en estos casos no es más que una rama de la osteopatía. • Noveno: creemos que nuestra «casa terapéutica» sólo cuenta con el espacio suficiente para la osteopatía y que, cuando se introducen otros métodos en ella, esa misma cantidad de osteopatía debe sacarse.

RESUMEN Los preceptos ofrecen una perspectiva acerca de la percepción del organismo de Still. Hacía hincapié en la unidad del organismo, desde el punto de vista macroscópico (mente, cuerpo y espíritu en el seno de un

ambiente dado), a través de la continuidad e interdependencia del cuerpo humano a nivel orgánico, tisular y celular. Existe una sinergia entre todos estos elementos, que permite que el organismo se regule y autodefienda, a fin de alcanzar la homeostasis, así como que se autorrepare cuando surgen problemas. Se encuentra nutrido por el sistema líquido y supervisado por el sistema neurológico.

Al expresar esto, Still hace explícitas algunas de las características

importantes del organismo y su función. Estos conceptos no son exclusivos de la osteopatía y habrían sido entendidos incluso por Hipócrates. No obstante, quizá lo fundamental para la práctica osteopática, así como para la de otros profesionales holísticos, sea la reciprocidad entre estructura y

función. Con un conocimiento profundo de la estructura del cuerpo humano, pueden percibirse diferencias con respecto a la norma y llegar a comprender los cambios funcionales que pueden surgir. Con estos conocimientos y la capacidad para diferenciar los cambios sutiles en los tejidos afectados, resulta posible descubrir problemas y resolverlos antes de que se transformen en una enfermedad franca. En general, se realizaría un diagnóstico alopático al señalar el conjunto de signos y síntomas de un proceso patológico; no obstante, sólo se manifestarán cuando hayan aparecido cambios fisiopatológicos evidentes. Por tanto, mediante la aplicación de los preceptos anteriores, la osteopatía puede trabajar con los estados prepatológicos subclínicos y, al resolver además los síntomas de los que es consciente un paciente, también puede actuar como medicina 52

preventiva. No obstante, en caso de aparecer una enfermedad, la osteopatía cuenta con instrumentos para eliminar los elementos que pueden haber actuado como precipitantes o ser factores de mantenimiento del estado patológico, así como para ayudar a que el organismo active su propia defensa y repare sus sistemas para reponerse, eliminando o reduciendo así la necesidad de medicación. Por tanto, la osteopatía puede ser un sistema terapéutico integral. Dicho esto, cuando Still ideó su plataforma política osteopática, la medicación se encontraba poco sistematizada, de tal manera que oscilaba entre los extremos de la inutilidad y los venenos, con muchas sombras entre ellos. Los medicamentos actuales han evolucionado a partir de aquellos días y muchos tienen capacidad de salvar vidas. No hay demasiados osteópatas que se manifiesten en contra del uso de antibióticos en el tratamiento de la meningitis bacteriana (de hecho, los hijos de Still podrían haber sobrevivido en caso de haber dispuesto de ellos en su época).

Aunque la osteopatía es un sistema integral y podría concebirse una

justificación osteopática para tratar prácticamente cualquier estado patológico, no debe dudarse en recomendar otro abordaje en caso de que parezca el tratamiento más eficaz para una afección concreta.

Una cuestión aparte con vigencia actual consiste en que, con un arsenal que prácticamente desborda las puertas de la «casa terapéutica osteopática», quizá resulta pertinente hacerse eco de la novena afirmación y, mediante una reflexión crítica y la investigación adecuada, comenzar a prescindir de algunos de los métodos más redundantes. Por último, Still consideraba el organismo como un todo. Nunca realizaba

demostraciones de técnicas, sino más bien de tratamientos integrales. No hablaba de las lesiones en el sentido en que se utiliza el término «lesión osteopática» hoy día, sino que más bien empleaba términos tales como «distensiones», «esguinces», «torceduras vertebrales», «lesiones óseas» e, incluso en algunos casos, «hipermovilidad». Fomentaba un abordaje muy

holístico. Se ha comentado anteriormente que a sus estudiantes les resultaba difícil asimilar todo lo que Still trataba de expresar. En su intento 53

de comprender, y más adelante de transmitir las ideas de Still a sus propios estudiantes, trataron de estudiar minuciosamente su método con un pensamiento racional y analizaron las partes de forma independiente. Esto dio paso a la segunda fase, la época estructural-mecánica. En este período tuvo gran importancia el concepto de la lesión osteopática y su función en la enfermedad. Esto se analizará en el próximo capítulo; sin embargo, antes de pasar a ello, viene al caso reflexionar que, aunque el motivo del análisis minucioso de los conceptos de Still es comprensible y, desde el punto de vista educativo, puede percibirse que tal análisis facilita en realidad el aprendizaje de conceptos por lo demás complejos, conlleva un riesgo intrínseco. El riesgo estriba en que es posible que no puedan reconstruirse los conceptos tras su deconstrucción, perdiendo por tanto lo que podría mantenerse que constituye el principio más importante de la osteopatía,

que el organismo es un todo y que el todo es mayor que la suma de sus partes.

Bibliografía 1 Still AT. Osteopathy research and practice. Kirskville: Journal Printing, 1910. 2 Fossum C. Lecture notes. Maidstone: Unpublished; 2003. 3 Tucker EE. The word ‘osteopathy’. Osteopath. 1904:194-196. May:–. 4 Tucker EE, Wilson PT. The theory of osteopathy. Kirskville: Journal Printing, 1936. 5 Chila AG. Exposition of Still’s thought: the word ‘osteopathy’. J Am Acad Osteopath. 2003;13(2):2. 6 Warner MD, et al. The osteopathic concept. Tentative formulation of a teaching guide for faculty, hospital staff and student body prepared by the special committee on osteopathic principles and osteopathic technic. AAO. 1954:57-59. 7 Wolf AH. Osteopathy - A state of mind. Colorado Scott memorial lecture - 1965. AAO. 1966:42-46. 8 Hoover MA. Some studies in osteopathy. AAO. 1951:55-72. 9 Still AT. Autobiography. Kirksville: Journal Printing, 1897. 10 Ashmore EF. Osteopathic mechanics. Kirksville: Journal Printing, 1915;2.

54

11 Proby JC. Essay on osteopathy. Oxford: private printing, 1937;13. 12 Page LE. The principles of osteopathy. Kansas City: AAO, 1952;31-32. 13 Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic principles in practice, 2nd edn, Columbus: Original Works; 1992:2. 14 General Osteopathic Council. Online. Available: http://www.osteopathy.org.uk 3 Aug 2003. 15 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002. 16 Latey P. Still and osteopathy before 1900. Aust J Osteopath 1990; Dec:2–17. 17 Littre E. Oeuvres completes d’Hippocrates. Vol I:1839. In: Kulungian H. On the moral obligation of the medical profession according to Hippocrates. 1999. Online. Available: http://www.macrodiet.com/Contributors/Kulungian-Hippocrates.shtml 24 Aug 2003. 18 Lever R. An osteopathic orientation within a social context. J Soc Osteopath 1981; 10. 19 Abehsera A. Concepts of bo ne setting mesmerism. Israel: Unpublished lecture notes; 2002. 20 Trowbridge C. Andrew Taylor Still, 1828-1917. Kirksville: Thomas Jefferson University Press, 1991. 21 Abehsera A. The roots of osteopathic technique: healers and bone-setters. Israel: Unpublished lecture notes; 2002. 22 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999. 23 Webster Jones S. Osteopathy as revealed in the writings of A T Still, Martin Littlejohn Memorial lecture 1954. London: The Osteopathic Publishing Company, 1954. 24 GOsC. Osteopathy in the United Kingdom. Online. Available: http://www.osteopathy.org.uk/goc/law/index.shtml 6 Sept 2003. 25 Special committee on Osteopathic Principles and Osteopathic Technic. An interpretation of osteopathic concept. Tentative formulation of a teaching guide for faculty, hospital staff and student body. Journal of Osteopathy. 1953;60(October):8-10. 26 DiGiovanna EL, Schiowitz R, editors. An osteopathic approach to diagnosis and treatment. Philadelphia: JB Lippincott, 1991. 27 Still AT. Philosophy and mechanical principles of osteopathy. Kirksville: Journal Printing, 1902;22-23.

55

28 Jordan T, Schuster R, editors. Selected writings of Carl Philip McConnell, D.O. 1994. Squirrel’s Tail Press. 34 29 Still AT. Autobiography, 2nd edn, Kirksville: Journal Printing, 1908. 30 Still AT. Osteopathy research and practice. Kirksville: Journal Printing, 1910;14-15.

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Capítulo 2 Lesión osteopática o disfunción somática ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción y definición 17 Hallazgos anatómicos en la disfunción articular 18 Introducción a los conceptos de lesiones 26 Consideraciones jerárquicas 29 Mecánica vertebral de Fryette 32 Lesiones convergentes y divergentes 36 Perspectiva histórica 38 Bibliografía 39

INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN Definir la lesión osteopática, al igual que la propia osteopatía, es difícil. En una conferencia reciente, el autor manifestó que una de las definiciones operativas de osteopatía del General Osteopathic Council (GOsC) era «La osteopatía es lo que hacen los osteópatas». Cuando más adelante pidió a los estudiantes que definieran una lesión osteopática, uno de ellos respondió, «¡Lo que detectan los osteópatas!».

En realidad, esta afirmación encierra gran parte de verdad, ya que la definición parece depender de la propia percepción o conocimiento de la osteopatía. En este capítulo se pretende exponer los modelos de uso 57

habitual y los principios que explican la lesión osteopática. En los últimos años se ha tendido a sustituir la expresión «lesión osteopática» por el término «disfunción somática»1. Este último se ha definido como «un deterioro o alteración de la función de componentes relacionados de la estructura somática: óseos, articulares, miofasciales y sus elementos vasculares, linfáticos y nerviosos relacionados»2. El motivo principal de este cambio fue la confusión que surgió a partir del término lesión. Lesión tiene diferentes significados en los paradigmas osteopático y alopático. En términos alopáticos, lesión indica una entidad o proceso patológico. Desde el punto de vista osteopático, es indicativo de un problema funcional en lugar de patológico, de ahí el uso más reciente de «disfunción». Asimismo, el término descriptivo «osteopático» tiende a indicar exclusividad en el diagnóstico y el tratamiento para los osteópatas.

Esto tiene trascendencia ya que, con el interés cada vez mayor en la medicina manual, están compartiéndose estos conceptos y todo lo que facilite la comunicación y derribe barreras entre las diversas disciplinas resulta beneficioso.

En este texto, se ha tendido a utilizar los términos de forma intercambiable; el motivo radica en que, al exponer algunos de los primeros conceptos osteopáticos, la palabra lesión forma parte integral de la terminología (p. ej., lesión de primer grado). Se considera que no resultaría oportuno modificar retrospectivamente este término por el de «disfunción de primer grado» y lo mismo puede aplicarse a otros términos semejantes. Por tanto, en este libro, toda utilización de «lesión» aludirá a una entidad

funcional, en lugar de patológica, a menos que se indique claramente lo contrario.

En un intento de definir lo que quiere expresarse con el término «disfunción somática», en el próximo capítulo se ofrecerán varias perspectivas diferentes y también se analizarán algunos de los conceptos desde una perspectiva histórica.

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HALLAZGOS ANATÓMICOS EN LA DISFUNCIÓN ARTICULAR Cuando se trata de entender la disfunción articular es posible analizarla desde dos perspectivas principales: cuantitativa y cualitativa. El método cuantitativo aborda la amplitud del movimiento a la que está sometida cada estructura. Esto se aplica a las estructuras viscerales y craneales, así como a las articulaciones osteomusculares que se comentan a continuación. Toda articulación tiene una amplitud del movimiento normal, a través de la cual puede moverse en una situación ideal. Esto está controlado por factores articulares locales, como el tipo y la forma de la propia articulación y la naturaleza de las estructuras miofasciales de sostén. En libros de texto pertinentes es posible encontrar la dirección específica y la

amplitud del movimiento teórica de cada articulación. No obstante, a menudo hay diferencias en los valores que se citan en estos textos. Esto obedece posiblemente a los distintos métodos de investigación empleados o quizá a factores más individuales o específicos de la persona, tales como sexo, edad, biotipo y estado de salud de los sujetos evaluados. Por ejemplo,

las articulaciones femeninas son, en general, algo más móviles que las masculinas. La flexibilidad articular y la amplitud del movimiento se reducen habitualmente conforme avanza la edad. El biotipo de la persona tendrá efectos, al igual que su estado de salud general y el grado en que han ejercitado, e incluso utilizado en exceso, una articulación. Desde el punto de vista osteopático, es necesario conocer la amplitud y los planos «ideales» o teóricos de movimiento de cada articulación y, a continuación, tener flexibilidad para superponer cualquiera de las diferencias individuales anteriores apreciadas en la persona objeto de evaluación y, mediante su aplicación, llegar a un concepto de lo que probablemente es su norma real. Este proceso es un ejercicio excelente para conocer el sistema osteomuscular y desarrollar el concepto de norma de un individuo, en 59

contraposición con el de norma textual. En una situación clínica, también resulta útil comparar una articulación con la contralateral o con otra semejante, aunque, cuando se detectan diferencias en la amplitud del movimiento, es importante saber si la norma para ese individuo es una amplitud hipomóvil o hipermóvil relativa. Este abordaje es objetivo, lo que permite utilizar aparatos, como un goniómetro, para registrar las diferencias reales en la amplitud del movimiento. No obstante, en la práctica diaria suele utilizarse la sensación palpatoria y visual de las diferencias en la amplitud del movimiento. El método cualitativo es una perspectiva subjetiva que se emplea en el análisis de la disfunción somática. Evalúa la calidad del movimiento, de modo que se valora si éste discurre libremente o si hay un trastorno. En caso de un trastorno, es importante evaluar si está presente en toda la

amplitud del movimiento o si aparece en un punto específico. La naturaleza del trastorno también es importante, ya sea fino o grueso, duro o blando, así como la naturaleza de las partes blandas asociadas: elásticas,

induradas, «pantanosas», calientes, frías, etc. Las sensaciones apreciadas por el individuo también contribuyen a la evaluación cualitativa de la disfunción, entre ellas si hay sensación de sensibilidad o dolor.

Al ser subjetivo, este abordaje no puede verificarse mediante métodos analíticos convencionales y utiliza términos que pueden sonar ingenuos y poco científicos, como «pantanoso» o «pegajoso». Sin embargo, esta sensación palpatoria cualitativa resulta tan esencial para conocer la disfunción somática como la cuantitativa, de manera que ambas se combinan y aportan la información necesaria para realizar el diagnóstico inicial de esa disfunción. Debido a su naturaleza subjetiva, cada profesional tiene la responsabilidad de crear su propia «biblioteca de referencia palpatoria» y de definir los vínculos con los cambios funcionales o fisiopatológicos subyacentes que han provocado la aparición de los síntomas.

A continuación, se analizan estas dos perspectivas con mayor detalle.

60

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS EN LA DISFUNCIÓN SOMÁTICA ARTICULAR Toda articulación presenta una amplitud del movimiento activo y pasivo. «Activo» significa que el movimiento puede lograrse mediante la contracción voluntaria de los músculos que actúan sobre la articulación. Hay movimiento posible superada esta amplitud, aunque sólo puede lograrse de manera pasiva; es decir, un movimiento introducido por una persona distinta a la que está siendo evaluada y que, por consiguiente, no se encuentra bajo control voluntario. Los puntos finales de estos movimientos se denominan «barreras».

Se supone que el movimiento activo se detiene en la «barrera fisiológica».

Ésta se encuentra determinada por la tensión en las partes blandas que rodean a la articulación (p. ej., músculos, ligamentos, cápsula articular). La

amplitud del movimiento normal de una articulación se encuentra dentro de sus barreras fisiológicas. Esta amplitud puede aumentarse ligeramente si la persona practica ejercicio de manera periódica, especialmente ejercicios de estiramiento, y suele disminuir con la edad.

No obstante, puede introducirse movimiento de forma pasiva más allá de la barrera fisiológica mediante un estiramiento de las partes blandas de sostén hasta alcanzar el límite de tensión en estos tejidos. Se trata de la «barrera anatómica» (fig. 2-1). Si se aplica movimiento superada la barrera anatómica, lesionará las partes blandas circundantes y alterará la estructura articular, de tal manera que la lesión resultante se consideraría dentro del campo de la patología. La barrera anatómica no puede modificarse con el ejercicio.

61

Figura 2-1 Barreras anatómicas (A) y fisiológicas (F). El movimiento activo tiene lugar

entre las barreras fisiológicas y la amplitud del movimiento pasivo entre las barreras anatómicas. El movimiento que supere las barreras anatómicas provocará una lesión física de la articulación y sus estructuras de sostén. A) Esquema. B) Rotación. C) Flexoextensión. D) Flexión lateral.

La disfunción somática aparece cuando existe una restricción del movimiento dentro de la amplitud normal. Esta restricción se denomina, en ocasiones, «barrera de restricción». La mayoría de los expertos en osteopatía cree que la verdadera disfunción osteopática sólo puede surgir dentro de las barreras fisiológicas. Esto sucede así sin lugar a dudas con la 62

disfunción compensadora, mientras que, en el caso de los problemas de

origen traumático, se considera que pueden aparecer más allá de la barrera fisiológica y hasta la barrera anatómica, sin dejar de ser no patológicos y reversibles. En la exposición siguiente se considerará que surge una disfunción somática en la amplitud del movimiento normal, es decir, dentro de las barreras fisiológicas. En caso de un cambio patológico en una articulación (p. ej., artrosis, fractura, cáncer, edema, etc.), aparecerá una «barrera patológica». Al igual que la lesión osteopática, también puede surgir dentro de la barrera fisiológica y, en general, habrá una limitación en toda la amplitud del movimiento de la articulación afectada. Cuando se produce una disfunción somática (en aras de esta exposición, en ausencia de problemas subyacentes o secundarios) surgirá una

restricción del movimiento antes de la barrera fisiológica en uno o más de los posibles planos de movimiento. En cada plano de movimiento afectado existirá una dirección lejos de la posición neutra en que la amplitud del movimiento será inferior a la completa, en tanto que, en la otra dirección, la amplitud seguirá siendo completa. Se trata de una observación útil para

diferenciar entre un problema patológico y una disfunción somática, dado que, en los problemas patológicos, el movimiento se encuentra restringido generalmente en todas las direcciones, mientras que en el caso de la disfunción somática, según se ha indicado, está restringida una dirección del movimiento, mientras que el resto están completas.

Por tanto, al considerar una vértebra con una disfunción en rotación,

sería posible detectar, por ejemplo, que en las pruebas pasivas, la rotación hacia la derecha entre la posición neutra y la barrera fisiológica está completa, mientras que, al intentar la rotación hacia la izquierda, existe una restricción de este movimiento antes de alcanzar la barrera fisiológica izquierda. El punto de limitación es la barrera de restricción (R). Esto se denominaría disfunción somática en rotación derecha y se muestra en la figura 2-2.

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Figura 2-2 Hallazgos en el movimiento segmentario pasivo en rotación en una vértebra con una disfunción somática en rotación derecha. La rotación pasiva de la vértebra hacia la derecha da lugar a una amplitud completa del movimiento que finaliza en la barrera anatómica (A). La rotación pasiva hacia la izquierda se encuentra limitada, de manera que se detiene antes de alcanzar la barrera fisiológica. El punto en que este movimiento queda limitado por la disfunción somática se denomina barrera de restricción (R).

La denominación de las lesiones está regida por determinadas convenciones, a fin de garantizar la existencia de un cierto acuerdo entre la profesión. En la figura 2-2 aparecen dos convenciones pertinentes: 1. La dirección en que se mueve una vértebra siempre se indica por la dirección en que se desplaza el cuerpo vertebral. En la figura 2-2, el cuerpo se mueve totalmente hacia la derecha, pero no hacia la izquierda, de modo que la rotación hacia la derecha es mayor que hacia la izquierda. (Esto genera confusión en algunas ocasiones, ya que, al realizar pruebas de movimiento vertebral pasivo, la apófisis espinosa de la vértebra es la estructura con la que se contacta, por lo que es posible centrarse en su movimiento, cuyos hallazgos serían opuestos a los del cuerpo; sin embargo, el cuerpo siempre es el punto de referencia).

2. La lesión siempre se denomina siguiendo la dirección de la facilidad de 64

movimiento en lugar de la dirección de fijación. Por tanto, en la figura 2-

2, se denominaría lesión rotada (o en rotación) hacia la derecha. Se aplica la misma lógica a todos los planos de movimiento en que puede moverse la articulación y a alguno o todos los que podrían estar afectados en función de la complejidad de la lesión. Es habitual que a los estudiantes les parezca que este concepto va en contra de la intuición. Un concepto muy simplificado que podría ayudar a visualizar esta convención consiste en imaginar un músculo, insertado en la apófisis transversa, como el factor que inicia y mantiene la disfunción. Para rotar la vértebra hacia la derecha, el músculo insertado en la apófisis transversa derecha tendría que acortarse activamente y permanecer en acortamiento activo para perpetuarla. Si se intentara rotar esa vértebra hacia la izquierda, tiraría en contra del músculo acortado del lado derecho,

limitando la amplitud del movimiento en esa dirección. No obstante, si se intentara rotar hacia la derecha, el músculo acortado se acortaría aún más y no dificultaría la rotación, por lo que se movería con más facilidad en la dirección de la lesión. Todo ello se representa de manera esquemática en la figura 2-3.

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Figura 2-3 Demostración esquemática en la que se aprecia cómo es posible que una vértebra se mueva con mayor libertad en la dirección de la lesión. A) La rotación de la vértebra hacia la izquierda encontrará resistencia por la contracción activa del músculo del lado derecho. B) La rotación hacia la derecha aproximará más el origen a la inserción del músculo derecho contraído activamente, que por consiguiente no ofrecerá resistencia al movimiento. El músculo izquierdo se estirará pero, como no presenta contracción activa, ofrecerá una resistencia limitada al movimiento. Por tanto, el movimiento es más fácil en la dirección de la lesión.

Téngase en cuenta que no se trata de una explicación plena de cómo se

mantienen las lesiones, sino de una sencilla ilustración destinada a intentar demostrar cómo es posible que se produzca la facilidad de movimiento en la dirección de la lesión. Los movimientos activos principales de los que son capaces las articulaciones son rotación, flexión lateral (lateroflexión) y flexión o extensión. Existen otros movimientos accesorios, a menudo más pequeños, que pueden surgir de forma pasiva o bien como consecuencia de movimientos más amplios, o acoplados a ellos. El más importante se 66

denomina traslación (deslizamiento o cizallamiento), que consiste en el movimiento de dos partes contiguas de una articulación con deslizamiento de una con respecto a la otra en una dirección paralela a su plano de contacto. Esto puede suceder en un plano lateral, anteroposterior o superoinferior.

Los movimientos anteriores guardan relación con la disfunción del sistema osteomuscular. Anteriormente se ha señalado que estos conceptos se aplican por igual al resto de estructuras del organismo. Los principios son los mismos, aunque en la actualidad no es posible mejorar la amplitud teórica del movimiento del hígado o de un hueso temporal. Cada estructura corporal se mantiene en su posición por la interacción compleja del tejido conjuntivo (según se ha descrito antes con las estructuras articulares). Este tejido se divide en ligamentos, cápsulas y tendones para facilitar la descripción anatómica, aunque desde el punto de vista osteopático quizá sea mejor considerarlo una matriz de tejido conjuntivo (véase el cap. 4 dedicado a la tensegridad). Por tanto, en situación ideal, se permitirá una amplitud del movimiento en esta matriz de partes blandas, dentro del equivalente de la barrera fisiológica, de modo que, si se estimula el movimiento más allá de este punto, estirando las partes blandas de sostén, será posible apreciar el punto equivalente a la barrera anatómica. La

disfunción puede evaluarse a escala cuantitativa palpando la amplitud del movimiento permisible de cualquier estructura; la disfunción se localiza en el lugar en que se produce la restricción prematura de un movimiento. Cuando se restaure la amplitud del movimiento normal de esa estructura, también se corregirá en el aspecto cuantitativo. (Al reflexionar sobre el hecho de que la amplitud del movimiento de cualquier estructura corporal se encuentra determinada por la matriz de tejido conjuntivo de sostén, quizá sea posible entender por qué existe una variedad tan amplia de normalidad, ya que esta matriz es tan exclusiva de un individuo como lo son sus huellas dactilares y es una expresión de todos los procesos que tienen lugar en el interior de la persona en un momento dado). La situación se complica algo más al abordar el aspecto involuntario de la práctica osteopática craneal, visceral o fascial. En la descripción anterior 67

se ha evaluado la movilidad de las estructuras. En el campo involuntario, se evalúa la motilidad en contraposición a la movilidad de las estructuras. • «Movilidad» alude a la capacidad de un objeto de tener libertad de movimiento, de ser móvil. • «Motilidad» alude al movimiento intrínseco y espontáneo de una estructura. Se trata de una distinción importante; por tanto, en lugar de introducir un movimiento para evaluar la movilidad, el profesional «escucha» la motilidad intrínseca utilizando una mano receptiva pasiva. La motilidad suele describirse en términos de flexión y extensión

respiratoria (como en la respiración primaria o craneal, no la respiración de aire, que se denomina respiración secundaria). Durante la flexión

respiratoria, el cráneo y el cuerpo se reducen en sus diámetros anteroposterior y superoinferior a la vez que aumentan lateralmente de forma bilateral. Esto hace que se flexionen las estructuras impares de la línea media y que roten externamente las estructuras periféricas (pares), que comprenden las extremidades y las vísceras. La extensión respiratoria

es lo contrario. Por tanto, a diferencia de la flexión o extensión estructural que describe el movimiento de todas las estructuras con respecto a la posición anatómica, o la aproximación y separación de una articulación, la flexión respiratoria es más complicada y guarda relación con las interacciones independientes de las articulaciones. En los capítulos pertinentes de la parte III se facilitará información más específica sobre estos movimientos.

Desde una perspectiva cuantitativa, los criterios básicos para evaluar las estructuras con motilidad son la amplitud y la frecuencia. Amplitud es el intervalo completo del movimiento entre la flexión y la extensión respiratoria y la frecuencia se describe generalmente como el número de estos ciclos que tienen lugar en un minuto.

CONSIDERACIONES CUALITATIVAS EN LA 68

DISFUNCIÓN SOMÁTICA ARTICULAR La evaluación cualitativa del movimiento articular es un instrumento

diagnóstico importante para evaluar problemas patológicos y funcionales. El movimiento fluido depende de muchos elementos, entre ellos la integridad articular, los procesos fisiológicos «correctos» e incluso la interacción extraordinariamente compleja entre las partes blandas y el sistema neuroendocrino-inmunitario. La ausencia de esta fluidez puede llevar a sospechar una disfunción subyacente. Puede tratarse de un trastorno leve, como un movimiento que no se aprecia «suficientemente libre» con respecto a la articulación contralateral,

quizá como indicio de cambios en las partes blandas generales debido a una respuesta inflamatoria local o, en el otro extremo del espectro, el hallazgo macroscópico de una crepitación áspera asociada a la degeneración articular de la artrosis o la rigidez en rueda de carro debida a la alteración neurológica que acompaña a la enfermedad de Parkinson.

Existen numerosos textos médicos en los que se exponen los hallazgos cualitativos patológicos, por lo que la exposición siguiente se centrará principalmente en la situación no patológica. También como en el apartado precedente, se analizarán en primer lugar los conceptos en referencia a una disfunción osteomuscular y, a continuación, se aplicarán a otros sistemas.

La disfunción en la matriz de tejido conjuntivo de sostén, además de

causar problemas en la amplitud del movimiento, también tendrá efectos sobre su calidad. Esto evidentemente estará sujeto a la variación individual citada con anterioridad, pero también a los cambios que se producen en las partes blandas con el transcurso del tiempo. Inicialmente, el organismo trata de resolver y reparar cualquier problema; en caso de no poder lograrlo, se adapta. Conforme transcurre el tiempo, las partes blandas se modifican de forma progresiva y estos cambios son discernibles mediante palpación. Por tanto, la «sensación» cualitativa de una zona disfuncional puede aportar información con respecto a la naturaleza del problema subyacente y una indicación del tiempo que lleva presente el problema. El 69

espectro de cambios cualitativos se describe de diversas maneras. Algunas de ellas se comentan a continuación.

Sensación final (end feel) La calidad en la amplitud final del movimiento se denomina «sensación final» (end feel). En una articulación no lesionada describe la calidad del movimiento entre las barreras fisiológica y anatómica. Como se ha señalado con anterioridad, la barrera fisiológica es el punto final del movimiento activo, donde se acoplan las partes blandas periarticulares de las articulaciones. Al hacer de forma pasiva que la articulación supere esa amplitud, se estirarán estos tejidos, por lo que, en una articulación que funcione con normalidad, debería apreciarse una tensión tisular elástica y progresiva hacia la amplitud del movimiento final.

Cuando una articulación se encuentra lesionada, se observa que la sensación final se aprecia antes que la amplitud del movimiento fisiológica. La sensación final varía con arreglo a la articulación y en los tejidos que limitan el movimiento3,4.

• Los músculos pueden provocar diversas sensaciones finales, desde una sensación blanda y elástica a otra relativamente dura, en función del grado de espasmo protector presente.

• Los ligamentos o la cápsula que limitan el movimiento generan una sensación final firme y elástica, como sucede al estirar una goma gruesa. • Un bloqueo elástico en la amplitud del movimiento extrema sería indicativo de un desplazamiento intraarticular, como una rotura meniscal. • La fibrosis asociada a las restricciones más crónicas presenta una concentración muy rápida de tensión que aparece cerca de la barrera limitante y con una elasticidad más firme con respecto a la que se aprecia en caso de un músculo hipertónico o problema ligamentoso. • Una detención brusca del movimiento cerca de la amplitud del movimiento normal que es dura e inelástica indicaría una limitación ósea. 70

La disfunción puede generar hipermovilidad, así como la hipomovilidad

comentada hasta ahora. La hipermovilidad es difícil de apreciar por palpación: a menudo existe una sensación de mayor elasticidad del complejo articular y mayor amplitud del movimiento, con una concentración rápida de tensión y dureza conforme se alcanza el extremo de la amplitud del movimiento.

Asimismo, el edema se asocia a una sensación final «pantanosa». El dolor provoca con frecuencia una sensación súbita, brusca y, en ocasiones, inconstante de trinquete, a menudo debido a una actitud de protección de los músculos relacionados con la articulación. La relación entre el inicio del dolor y la resistencia también es muy útil desde el punto de vista diagnóstico. El inicio del dolor antes de apreciar resistencia alguna es indicativo de

una posible enfermedad o lesión extraarticular, como una bursitis aguda, un absceso o una neoplasia. La ausencia de resistencia se debe al hecho de que el dolor ha limitado el movimiento antes de que se haya implicado a la articulación (lo que en ocasiones se denomina sensación final «vacía»).

Cuando la resistencia y el dolor son sincrónicos, indicaría una disfunción activa, y la naturaleza de la sensación final reflejaría el grado de agudeza. Por tanto, una sensación final muscular dura indicaría una disfunción más aguda, en tanto que una sensación elástica firme sería menos aguda. Cuando la resistencia al movimiento se aprecia antes de iniciarse el dolor, sería indicativo de una disfunción más crónica.

Cambios de la textura tisular La calidad del tejido que rodea una articulación es quizá uno de los

principales indicadores de disfunción somática de dicha articulación. Estos tejidos comprenden piel, músculos, ligamentos, cápsulas articulares y grasa subcutánea. La palpación de estos tejidos no sólo indica la presencia de una disfunción, sino que también puede ofrecer una indicación de la antigüedad de la lesión, es decir, si es aguda, subaguda o crónica. A menudo, se alude a estos cambios tisulares como «anomalías de la textura tisular». 71

Estos cambios son estimulados principalmente por la acción de la

respuesta humoral o tisular local y su interacción con el sistema nervioso simpático. En la fase aguda inicial de lesión, los tejidos afectados liberan sustancias vasodilatadoras (p. ej., bradicinina). Esto genera una respuesta inflamatoria y edema local. La zona se torna caliente, roja, tumefacta y dolorosa. Se produce un aumento simultáneo de la actividad del sistema nervioso autónomo simpático. El sistema simpático controla los vasos sanguíneos, la actividad de las glándulas sudoríparas y los músculos piloerectores. En la fase aguda, la acción simpática sobre la irrigación local provoca vasoconstricción y, por consiguiente, una disminución relativa de la perfusión; sin embargo, en las fases iniciales de la disfunción, la acción de

la bradicinina supera a la actividad simpática, por lo que se genera vasodilatación y, en consecuencia, aparece edema local. También se producirá un incremento de la actividad de las glándulas sudoríparas locales y, posiblemente, erección del vello, en las zonas en que esté presente.

Conforme transcurre el tiempo, disminuye la respuesta tisular local y se tornan más evidentes los efectos vasoconstrictores del sistema simpático. La zona afectada recibe, por tanto, un flujo sanguíneo reducido. Al avanzar el tiempo, la disminución de la perfusión resulta más evidente y, en las fases muy crónicas, los signos de hipoxia relativa se tornan pronunciados. La región afectada se nota fría y pálida y la calidad de la piel será deficiente,

con signos tales como sequedad y descamación cutánea local, aumento del tamaño de los poros de la piel y manchas. La actividad de las glándulas sudoríparas también disminuye debido a su agotamiento progresivo, lo que empeora la sequedad cutánea. Si bien todo lo anterior se relaciona especialmente con los efectos observados en el tejido conjuntivo, estos cambios también son observables en el seno del tejido muscular. A nivel muscular, lo que se aprecia en primer lugar es un espasmo muscular reactivo (se trata de un mecanismo 72

protector). Al cabo de una semana, disminuye este espasmo reactivo, pero

se observa una hipertrofia del músculo, debido a las eferencias nerviosas continuadas que mantienen la contracción muscular y el patrón de lesión. Posteriormente, el músculo comienza a agotarse, lo que da lugar a una hipotrofia progresiva. Dado que sigue exigiéndose que el músculo se contraiga, comienza a depositarse tejido conjuntivo en las fibras musculares para mantener el acortamiento muscular con un mínimo gasto de energía para el organismo. Si no se resuelve el problema, el proceso fibrosante persiste y puede provocar una fibrosis pronunciada del músculo. También aparecerá atrofia muscular asociada. Louisa Burns5 investigó los cambios que suceden a lo largo del tiempo en

la disfunción somática. Identificó al menos ocho fases:

1. Hiperemia en el lecho capilar, que será evidente en los primeros minutos. 2. Congestión de sangre en las arteriolas precapilares, que aparece en menos de 10 min. 3. Edema o acumulación de líquido en el espacio tisular, que se observará en 30 a 40 min. 4. Al cabo de varias horas, aparecerán hemorragias diminutas o petequias en el líquido edematoso. 5. En 3 a 7 días, se observará organización de las petequias. 6. La organización, que es la canalización de las petequias por la infiltración de fibrocitos, originará uno de dos cambios: absorción de las petequias o invasión fibrocítica persistente con cambios fibróticos precoces en la sustancia amorfa.

7. Si continúa la fibrosis, llegará a detener la circulación capilar y provocará isquemia durante los meses siguientes. 73

8. La isquemia ocasionará en último término atrofia de los tejidos

periarticulares. Parte de estos cambios tisulares se reflejará en cualquier tejido u órgano que guarde una relación segmentaria con la zona de disfunción a través de las divisiones metaméricas embriológicas, es decir, el segmento de la médula espinal inervado por un par (derecho e izquierdo) de nervios motores y un par de nervios sensitivos, que comprende: • Miotoma: todos los músculos inervados por los nervios pares que salen de ese segmento vertebral. (Esto también afectará al complejo equilibrio reflejo entre agonistas y antagonistas.) • Dermatoma: da lugar a zonas de sensibilidad o disestesia y cambios

nutricionales en la piel debido a la alteración de la inervación simpática de los lechos capilares superficiales, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas de ese dermatoma.

• Esclerotoma: da lugar a dolor periarticular, ligamentoso o perióstico. • Viscerotoma (enterotoma): provoca una disfunción visceral problemática (reflejo somatovisceral), así como «puntos sensibles», como los reflejos de Chapman o el dermalgie réflexe de Jarricot (reflejo viscero-cutáneo). Todo ello se resume en la tabla 2-1.

Tabla 2-1 Comparación de los cambios tisulares en una disfunción somática aguda y crónica Aguda Piel

Crónica

Respuesta inflamatoria: edema,

La piel está pálida, fría y seca con signos

vasodilatación, calor, enrojecimiento,

de cambios tróficos como manchas y

mayor actividad de las glándulas

aumento del tamaño de los poros cutáneos

sudoríparas Tejidos

Sensación «pantanosa»

Indurados y atrofiados

Espasmo y contracción muscular

Atrofia ± inserciones fibróticas, que

reactiva aguda que provocan hipertrofia

provocan fibrosis Sensación «en cuerda» o

subcutáneos Músculos

74

«filamentosa» Reflejos

Inicialmente pueden no ser evidentes

nerviosos Dolor

Reflejos somatosomáticos y somatoviscerales

Sensibilidad o dolor agudo

Sensibilidad leve o ausente

Aunque los términos «pantanoso», «en cuerda» y «filamentoso» suenan bastante poco científicos, son elementos descriptivos útiles y se han definido en el Glosario de terminología osteopática2 de la manera siguiente: • Naturaleza pantanosa: anomalía de la textura tisular caracterizada principalmente por una sensación palpable de esponjosidad en el tejido, cuyo origen se interpreta que radica en la congestión debida al incremento del contenido líquido.

• Naturaleza en cuerda: anomalía de la textura tisular caracterizada por una sensación parecida a la de una cuerda. • Naturaleza filamentosa: anomalía de la textura tisular palpable caracterizada por estructuras miofasciales finas o semejantes a cordeles o filamentos.

Asimetría Debido a la tonicidad muscular asimétrica asociada a la disfunción somática, la asimetría puede ser observable y palpable en comparación con la articulación contralateral cuando son pares o con otras articulaciones semejantes cuando no lo son. Es perceptible en la propia articulación y en sus partes blandas asociadas. También puede aparecer asimetría en la totalidad del organismo, conforme trata de adaptarse a la disfunción local.

Esta asimetría puede percibirse mediante cambios posicionales, funcionales o, lo que es más habitual, de ambos tipos. La asimetría estática u observada no es un indicador fiable, por sí sola, de disfunción, ya que existen muchas anomalías óseas y de partes blandas que pueden surgir en ausencia de disfunción somática; un ejemplo frecuente son las apófisis espinosas de las vértebras dorsales. Con frecuencia no están rectas y la desviación resultante hacia un lado podría interpretarse como una rotación hacia el 75

lado opuesto; sin embargo, cuando se efectúan pruebas segmentarias de forma pasiva, puede comprobarse que tienen un movimiento equivalente de manera bilateral, lo que indica que no existe disfunción y que la apófisis espinosa es anómala. Por consiguiente, siempre es importante observar el cuerpo en primer lugar para detectar asimetría y, a continuación, someterlo a pruebas. No todas las asimetrías son importantes o es necesario «corregirlas». Existen numerosas asimetrías genéticas o posturales, como las derivadas del hecho de ser diestro o zurdo, que han de conocerse, pero no necesariamente han de intentar resolverse.

Sensibilidad Es consecuencia de la respuesta humoral o inflamatoria y la respuesta neurológica a la disfunción. En general, cuanto más reciente es la disfunción, mayor es la sensibilidad. Conforme se torna más crónica la naturaleza de la lesión, disminuye la sensibilidad y puede llegar a

desaparecer en su totalidad. Por tanto, el dolor y la sensibilidad sólo resultan útiles para indicar la presencia de una lesión aguda. Parece que la

sensibilidad se está utilizando cada vez más como indicador de la importancia de una lesión. Esto es incorrecto; no es posible intuir exclusivamente a partir del dolor o la sensibilidad la primacía o importancia osteopática concreta de una disfunción subyacente.

Temperatura En la fase aguda de una disfunción es posible palpar a menudo un ligero aumento de la temperatura, ya sea en la superficie cutánea o desplazando la mano unos 15 cm por encima de la zona (lo que, en general, se denomina «diagnóstico térmico»). Nuevamente, es consecuencia del efecto humoral inicial. A medida que la lesión es más antigua, la diferencia de temperatura se tornará menos pronunciada. En las lesiones muy crónicas, en las que se ha reducido la irrigación, la zona puede percibirse ligeramente más fría. Algunos osteópatas utilizan el diagnóstico térmico para indicar el estado relativo de las vísceras como parte de la relación 76

somatovisceral o viscerotomal, basándose la interpretación de los hallazgos en la lógica anterior.

Con respecto a las estructuras no articulares y la evaluación cualitativa, ya se ha hecho mención a los cambios que suceden en las partes blandas. Además, al guiar todo el movimiento que se produce en el organismo, pueden deducirse los cambios cualitativos en la movilidad. En cuanto a los cambios cualitativos esperados en las estructuras en relación a su motilidad, la ritmicidad es un factor importante (es decir, cómo se mueve la estructura con respecto a sus ejes de movimiento y estructuras contiguas). Frecuencia, ritmo y amplitud son los criterios básicos para evaluar la motilidad en cualquier estructura. Aparte del ritmo, existe una extraordinaria y confusa variedad de términos cualitativos que se emplean para describir el estado de los tejidos. A menudo son idiosincrásicos y sólo tienen un verdadero significado para individuos concretos o pequeños

grupos de personas que han trabajado juntas y han creado un lenguaje palpatorio comunicable. No obstante, no son menos importantes por ello. Los diferentes tejidos generan una sensación particular, que se modificará en función de su estado concreto; esto no puede aprenderse de un libro, sino que exige preparación con un profesor y profesional con experiencia, así como la capacidad de uno mismo de aceptar y analizar lo que percibe para permitirle definir estos vínculos por sí solo.

RESUMEN Mediante la suma de los hallazgos cuantitativos y cualitativos se obtiene

una indicación de la naturaleza y la antigüedad de la disfunción subyacente. Durante los últimos años han aparecido varias reglas nemotécnicas que intentan resumir los hallazgos en la disfunción somática; ninguna de ellas es completa, pero resultan útiles como recordatorios. TART2 Anomalía de la textura tisular Asimetría

77

Anomalía de la amplitud (range) del movimiento Sensibilidad (tenderness) STAR6 Cambios de sensibilidad Anomalía de la textura tisular Asimetría Amplitud del movimiento restringida PRATT Dolor (pain) Anomalía de la amplitud (range) del movimiento Asimetría Cambios tisulares Temperatura Todas ellas ofrecen los criterios diagnósticos principales de una disfunción somática, más en concreto, de una disfunción aguda. Existe una mención insuficiente de la sensación final de una articulación; no obstante, si pudiera incorporarse, serían razonablemente completas.

El término «movimiento restringido» se utiliza a menudo en las reglas

nemotécnicas

TART

y la anomalía (en

y

STAR.

PRATT)

El motivo de emplear la amplitud del movimiento en este texto radica en que la disfunción puede

acompañarse de hipermovilidad, en lugar de hipomovilidad. STAR

presenta la ventaja de incluir los cambios en la sensibilidad en lugar

del dolor o la sensibilidad al tacto, lo que tiene en cuenta el espectro completo de cambios en las sensaciones que pueden acompañar a cualquier disfunción.

INTRODUCCIÓN A LOS CONCEPTOS DE LESIONES

78

Hay varias maneras diferentes de conceptualizar la disfunción somática o

la lesión osteopática. Muchas fueron concebidas en las primeras etapas de la génesis de la osteopatía, otras han sido modificadas por las generaciones posteriores y ninguna de ellas carece de detractores. A continuación se presentan los principales modelos para permitir que obtenga una visión general de los diversos conceptos y ayudarle a criticarlos por sí mismo. Propios de estos modelos son algunos conceptos relacionados con: • Causa de la lesión: traumática, postural o compensadora. • Consideraciones temporales: reflejan los cambios que pueden haberse producido en la lesión con el tiempo. • Conceptos jerárquicos: cuál es la primera lesión o la más importante, cuáles son compensadoras.

• Aspectos fisiológicos: modelos propuestos de movimiento vertebral y aspectos de los efectos distales mediados en gran medida por el sistema

nervioso. En esta exposición se utiliza el término lesión porque los modelos son

anteriores y preceden al uso de disfunción.

La conceptualización y descripción de las lesiones es un campo en el que existe gran confusión. De forma paradójica, parece que, en general, se dice lo mismo, pero de maneras diferentes. En caso de ser posible, en este apartado se extraerán paralelismos entre estos conceptos en apariencia diferentes.

LESIONES DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO Una de las formas de clasificar la disfunción somática en el Reino Unido

consiste en utilizar los términos de lesión de primer o segundo grado. Propio de estos términos son los posibles factores causales y la respuesta de los segmentos con el tiempo. Los factores causales se relacionan en realidad con las teorías de Fryette sobre el movimiento vertebral, aunque este aspecto se pierde a menudo en el Reino Unido. Dado que la nomenclatura 79

de Fryette se emplea de forma generalizada en Europa, al final de cada apartado se incluye el equivalente en dicha nomenclatura para facilitar las referencias cruzadas. Más adelante en este capítulo se presenta una explicación más detallada de la nomenclatura de Fryette.

Factores causales Una lesión de primer grado se considera debida principalmente a un episodio traumático, que suele afectar a una vértebra aislada en una de las zonas centrales de la columna y que tiene lugar mientras la columna se encuentra fuera de la posición neutra. Los movimientos asociados consiguientes de rotación y flexión lateral se producen hacia el mismo lado (ipsolaterales), es decir, si la rotación es hacia la derecha, la flexión lateral también será hacia la derecha. (En los primeros textos osteopáticos, esta lesión se conocía como «lesión de Still».)

En la terminología de Fryette, se describiría como una lesión en extensión, rotación y flexión lateral, que se abrevia como lesión ERS. Se piensa que una lesión de segundo grado es fundamentalmente

adaptativa o postural, por lo que tiende a suceder cuando la columna se encuentra en posición neutra. Estas lesiones tienden a aparecer como lesiones en grupo, de tal manera que varios segmentos vertebrales se mueven como un complejo en la dirección de la lesión. La rotación y flexión lateral se producen en direcciones opuestas (contralateralmente). Por tanto, si la rotación es hacia la derecha, la flexión lateral tendrá lugar hacia la izquierda. En ocasiones, no puede producirse este patrón de

rotación y flexión lateral contralateral, debido a la dirección de las fuerzas aplicadas por los cambios posturales u ocupacionales repetitivos defectuosos que anulan la «lógica» anatómica. En la terminología de Fryette, la lesión de segundo grado se denomina lesión en flexión, rotación y flexión lateral, donde flexión alude a la «flexión normal fácil», el término de Fryette para referirse a la posición

neutra de la columna. Se abrevia como FSR o en ocasiones NSR (F y N representan la flexión normal fácil). 80

En lo que difiere la nomenclatura del Reino Unido de gran parte del resto

de Europa es en que las lesiones de primer y segundo grado pueden producirse en flexión o extensión. Esto contrasta con la aplicación «pura» de los conceptos de Fryette de ERS y FRS.

A la hora de nombrar estas lesiones, la convención consiste en indicar si se trata de un primer o segundo grado y citar a continuación la dirección de la rotación. Al conocer los principios de la lesión de primer y segundo grado y la dirección de la rotación, debería deducirse la dirección de la flexión lateral. Al final se agrega el componente de flexión o extensión oportuno. Puede observarse que, en este sistema de nomenclatura, las lesiones se

denominan en función de la rotación.

Por ejemplo, una lesión derecha de primer grado (abreviada 1°D) es: • Primer grado: esto significaría que la rotación y la flexión lateral se producen de forma ipsolateral. • La derecha guarda relación con la rotación, en este caso, hacia la derecha. • Dado que es en primer grado y que la rotación y flexión lateral son ipsolaterales, la flexión lateral también será hacia la derecha. • Flexión significa que la lesión también se produce en flexión. Una flexión izquierda de segundo grado indicaría rotación hacia la izquierda y flexión lateral hacia la derecha, en flexión. Según se verá más adelante, se trata de una interpretación algo flexible de los principios de Fryette. Además del elemento causal inherente a estos términos, también existen consideraciones relacionadas con los cambios previstos con el transcurso del tiempo.

Consideraciones temporales 81

Según se ha indicado, una lesión de primer grado surge generalmente como

consecuencia de un episodio traumático, por lo que se trata de un episodio agudo con todos los cambios tisulares locales consiguientes (véase la exposición acerca de los cambios tisulares en las lesiones agudas al comienzo de este capítulo). En esta fase, los efectos son puramente locales y funcionales.

Si el organismo es incapaz de resolver la lesión resultante y el individuo no solicita tratamiento, la lesión trata de «estabilizarse» por sí misma. Lo puede lograr creando compensaciones con otras vértebras en la columna y/o adaptándose en el propio segmento lesionado. Otras vértebras, ya sean locales o distales al lugar, comenzarán la

compensación y esto supone a menudo que un grupo de vértebras se adapta a la disfunción original. Estas lesiones compensadoras serán

lesiones de segundo grado con aparición de rotación y flexión lateral en direcciones opuestas. Esto puede ser suficiente para generar un equilibrio adecuado en la columna. El proceso íntegro de generación de un patrón compensador que origine un equilibrio postural puede durar semanas o meses. Esto ejercerá un efecto sobre los tejidos locales de la zona inicial de

disfunción y de las zonas de compensación, de modo que la cápsula articular, los músculos suprayacentes y los nervios y vasos sanguíneos asociados tenderán a un estado crónico. También empezará a ejercer un efecto sobre las estructuras distales asociadas, como las vísceras inervadas por estos segmentos, a través del reflejo somatovisceral. Cuanto más tiempo haya estado presente la disfunción, más pronunciados serán los cambios tisulares, tanto local como distalmente, lo que dará lugar a cambios tisulares funcionales progresivamente mayores e incluso patológicos; asimismo, más prolongados serán, de forma proporcional, el pronóstico y la duración del tratamiento previstos.

También surgirán cambios en la localización de la lesión original, que se

inician habitualmente en el plazo de unos días. El proceso a menudo supone una rotación en sentido contrario a la rotación original, en dirección a una posición ligeramente más estable. Dado que la vértebra se encuentra lesionada y, por definición, no es capaz de recuperarse 82

plenamente, la rotación en sentido contrario puede ser leve y la lesión

resultante seguirá pareciendo, desde el punto de vista posicional, una lesión de primer grado, aunque si se analiza el movimiento del segmento, habrá limitación en ambas direcciones de rotación. Esto obedece a que la rotación inicial, por ejemplo, hacia la derecha, daría lugar, por definición, a una limitación de la rotación hacia la izquierda. Sin embargo, conforme la vértebra intenta rotar hacia la izquierda, se limitará la rotación hacia la derecha, de ahí la limitación bilateral. A menudo, esto es bastante difícil de diagnosticar, ya que la rotación puede estar aproximadamente igual (aunque limitada) en el segmento, por lo que se identificará en comparación con sus segmentos vertebrales adyacentes. De igual manera, aparecerán cambios tisulares crónicos en el segmento afectado que también serán indicativos. Otra característica de esta lesión es que, como rota «activamente» en

sentido contrario, al evaluar la vértebra desde el punto de vista funcional, se encontrará rotada posicionalmente en una dirección, pero en rotación funcional en la dirección opuesta, yendo en la dirección de la lesión. (Nota sobre terminología. Debido a la naturaleza dinámica de este proceso,

se prefieren los términos «en rotación» o «en flexión lateral», contraposición a «rotado» o «flexionado lateralmente», con lo que diferencia la situación dinámica de adaptación/compensación que produce en este modelo fisiológico con respecto a la situación estática de

en se se no

adaptación que es propia del modelo posicional, en el cual resulta suficiente el término «rotado».)

LESIONES DE TERCER GRADO En ocasiones aparecen situaciones algo más complejas, en las que incluso las adaptaciones descritas anteriormente no logran un equilibrio satisfactorio. En consecuencia, el organismo puede realizar una compensación excesiva y por consiguiente surgir un desequilibrio en el lado contralateral. Esto puede desencadenar potencialmente el siguiente nivel de adaptación, en que el organismo como un todo efectúa una 83

compensación. La pelvis se inclina en sentido contrario en un intento de desplazar toda la columna y el cuerpo de nuevo hacia la línea media, lo que origina una lesión de tercer grado. Dummer7 sostiene que esto resulta evidente a simple vista, ya que en las lesiones de primer y segundo grado, el lado alto de la pelvis es ipsolateral a la concavidad de la columna lumbar, mientras que en las de tercer grado, se encuentra en el lado opuesto. Este proceso, por su propia naturaleza, es prolongado y evoluciona con lentitud. El elemento funcional disminuye de forma progresiva y las consecuencias se tornan más estructurales y patológicas, con aparición a largo plazo de profundos cambios fisiológicos y tisulares, tanto locales como a distancia. La anterior definición es con la que se encuentran familiarizados muchos

osteópatas del Reino Unido; no obstante, existen varias interpretaciones más de la lesión de tercer grado. Las características que comparten son la naturaleza profunda y crónica de la lesión y su complejidad intrínseca. Otras versiones comprenden 8: • Un primer grado con rotación en sentido contrario puede describirse como una lesión de tercer grado segmentaria.

• Un primer grado superpuesto a un segundo grado, o más sencillamente, una lesión superpuesta a otra. • Una lesión que no «cumple» las convenciones osteopáticas (descrita por Fryette9 como una lesión «descarrilada»). • Una «lesión complicada» según lo descrito por Hoover10, que es la suma total de dos o más lesiones simples. • En Europa se describe a menudo como una lesión con traslación lateral, que aparece conforme trata de «escapar» de la flexión lateral y rotación asociadas. • Una lesión hipermecánica e hiperfisiológica. En la tabla 2-2 se resumen las características fundamentales de este 84

modelo.

Tabla 2-2 Resumen de las características fundamentales de las lesiones de primer, segundo y tercer grado

Muchos osteópatas han establecido la relación conceptual entre el aspecto temporal de este modelo y la tendencia gradual, pero progresiva, hacia los cambios tisulares crónicos, la hipofunción y, en último término, la enfermedad y las etapas fisiológicas trifásicas del síndrome de adaptación general de Hans Selye11. En la tabla 2-3 se indica esta relación propuesta.

Tabla 2-3 Relación propuesta entre las fases de disfunción y el síndrome de adaptación general Disfunción

Síndrome de adaptación general

Lesión de primer grado

Fase de alarma

Lesión de segundo grado

Fase de resistencia

Lesión de tercer grado

Fase de agotamiento

LESIONES DE TIPO I Y II DE FRYETTE Sería lógico comentar estas lesiones en este momento; sin embargo, como forman parte integral de un principio biomecánico complejo, se exponen

más adelante en este capítulo como parte de la mecánica vertebral de Fryette. Después de leer dicho apartado sería beneficioso releer el dedicado a las lesiones de primer y segundo grado (pág. 27) y compararlas con las lesiones de tipo I y II (pág. 32).

CONSIDERACIONES JERÁRQUICAS 85

LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS Todo intento de desentrañar los complejos patrones de disfunción

identificados en una persona corriente merece un intento relacionado de determinar qué ha iniciado el problema y, acto seguido, qué zonas han compensado o son secundarias. Los términos lesión primaria y secundaria se utilizan para describir esta jerarquía. Mitchell12 define la lesión primaria como «la que hace que se produzca un cambio adaptativo o compensador en el organismo o hace directamente que alguna otra parte corporal funcione de manera inadecuada o sea objeto de cambios tróficos». Dummer7 es más conciso, de modo que define

las lesiones primarias como «los trastornos estructurales básicos que provocan finalmente trastornos secundarios y compensadores de otras estructuras relacionadas» y lesiones secundarias como «los trastornos secundarios y compensadores de la estructura que son consecuencia en último término de trastornos estructurales básicos». Por tanto, en esencia,

la lesión primaria da lugar a una lesión secundaria. Esto no se aplica exactamente a los problemas que surgen en el interior del organismo. Si se piensa desde una perspectiva holística, es posible imaginar la lesión primaria fuera del cuerpo, como un estrés psicológico importante que ocasionará una cascada de consecuencias secundarias; de manera análoga, las lesiones secundarias pueden ser somáticas, viscerales o psíquicas.

A menudo se confunden estos términos con primer y segundo grado. Este no resulta del todo sorprendente porque existe un cierto solapamiento. En la situación reciente o aguda, la lesión primaria también es, con frecuencia, una lesión de primer grado, aunque con el tiempo, la lesión de primer grado puede progresar a una de segundo o tercer grado, sin dejar de ser

primaria. Sean cuales sean las semejanzas que comparten, es importante tener en cuenta que se basan en premisas diferentes y, a fin de evitar la confusión, es mejor tratar los dos conceptos como entidades independientes. Este concepto lleva implícita la premisa de que, si se trata la lesión primaria, deberían resolverse posteriormente las compensaciones 86

secundarias. Esto sucede así posiblemente con los patrones recientes que no han sido objeto de cambios tisulares crónicos, mientras que, con problemas más antiguos, a menudo no será el caso, ya que, con el tiempo, los tejidos asociados se fibrosan de forma progresiva, lo que impide una recuperación espontánea. Por ejemplo, si un traumatismo había provocado una lesión de C2/C3 unos 2 años antes, se habría producido un intento de estabilizar la situación localmente mediante la rotación en sentido contrario de C2. En caso de resultar insuficiente para estabilizar el organismo, sería necesario involucrar a otra o varias zonas de la columna para lograr una compensación completa. Se trataría de una lesión secundaria y, en aras de esta exposición, supongamos que tuvo lugar en D4. Este proceso puede suceder casi de inmediato o tardar varias semanas en producirse. Tras pasar la fase aguda, ambas zonas serán objeto del proceso de

estabilización: fibrosis, hipoperfusión, hipertrofia muscular seguida de hipotrofia y reducción generalizada de la movilidad. Todo ello se tornará progresivamente más pronunciado con el transcurso del tiempo entre la aparición de la lesión y el momento en que se intenta el tratamiento. Evidentemente, el concepto de tratar la lesión primaria y que se resuelva la secundaria por sí sola es poco probable que suceda en esta situación; en

realidad, si se trató la primaria de forma aislada, la «secundaria antigua» podría transformarse potencialmente en la «primaria» y reinstaurar la «primaria antigua» como una secundaria. Este proceso puede mantenerse en todo el organismo a través de conexiones reflejas. Siguiendo con la situación anterior, D4 habrá ejercido un efecto a través del reflejo somatovisceral sobre sus vísceras relacionadas de forma segmentaria y sus estructuras de sostén, lo que habrá generado

posibles trastornos de la movilidad, motilidad y fisiología interna visceral, con todos sus problemas consiguientes. Dado que ahora D4 es relativamente crónica, las estructuras también se encontrarán en un estado crónico. Esto puede crear un bucle de reflejos somatovisceralesviscerosomáticos que se autoperpetúa. Por tanto, hay niveles en cascada de lesiones primarias y secundarias que, en sí mismas, son intercambiables. 87

Algunos creen que existe una única lesión primaria en el patrón de un

individuo, cuya resolución conllevará también la del patrón global de compensaciones. Aunque esta teoría podría ser cierta, no reconoce los elementos temporales comentados anteriormente; en caso de que el patrón de disfunción y compensación haya estado presente durante algo más de unas semanas, los cambios tisulares posteriores impedirán «desentrañar» el patrón íntegro. Lo que quizá es más relevante es que nadie carece de capas de disfunción; esto empieza en la época fetal, con un posible traumatismo obstétrico, que queda cubierto por cada agresión posterior no resuelta del organismo, lo que genera un patrón complejo de compensación que no es fácil de desentrañar.

Muchos osteópatas utilizan el término «disfunción más significativa» para

indicar la disfunción clave en un patrón particular, una persona concreta y un momento dado, hasta el punto de obviar la necesidad de terminología primaria o secundaria. Dicho esto, sigue siendo muy útil (algunos dirían esencial) tratar de analizar la compleja superposición de patrones de lesión que aparece en cada individuo que va a ser tratado.

LA LESIÓN OSTEOPÁTICA CON ARREGLO A LOS HALLAZGOS POSICIONALES Las lesiones osteopáticas se describen a menudo según su posición, por ejemplo, D4 rotada hacia la derecha, con flexión lateral hacia la izquierda y flexionada; extensión de la sínfisis esfenobasilar; o, el hígado se encuentra en posición anterior y medial. Los hallazgos posicionales no han de incorporarse a los modelos de primer y segundo grado o lesiones de

Fryette tipo I y II y, dado que estos modelos se emplean para describir una articulación, no se aplican a las vísceras, en las que los hallazgos posicionales indicados se utilizarán exclusivamente para un diagnóstico posicional (los hallazgos funcionales también se usan para describir los aspectos funcionales de estas lesiones). Estas indicaciones de posición

llevan intrínsecas implicaciones de facilidad o dificultad relativa teórica de movimiento. Según se ha señalado antes en una lesión osteopática simple, en cada plano de movimiento en el que exista restricción, habrá facilidad 88

relativa de movimiento en la dirección opuesta en ese plano. Por convención, se nombra la lesión con arreglo a la dirección de facilidad del movimiento. Esta misma lógica se aplica a cualquier estructura, ya sea visceral, fascial o craneal.

Muchos osteópatas piensan que los hallazgos posicionales son esenciales para lograr una corrección exacta de la lesión, ya que creen que, para corregir de manera eficaz una lesión, resulta necesario corregir todos sus componentes. No obstante, no todos opinan lo mismo; muchos consideran que resulta suficiente apreciar que una articulación se encuentra restringida y la movilizarán con éxito sin evaluar con anterioridad los hallazgos posicionales específicos. En esta situación, se guían más por la sensación o función de la articulación. Ambos abordajes tienen mérito, aunque en la actualidad parece existir una tendencia a alejarse del modelo de hallazgos posicionales. Quizá lo ideal consiste en ser capaz de entender y aplicar ambos modelos.

LA LESIÓN OSTEOPÁTICA CON RESPECTO A LOS MECANISMOS FISIOLÓGICOS SUBYACENTES Los modelos anteriores nos aportan instrumentos útiles para diagnosticar y denominar las lesiones posicionales, pero quizá no prestan demasiada atención a los factores que las mantienen, es decir, los elementos neuroosteomusculares y fasciales, o sus consecuencias más distales. Los primeros osteópatas eran muy conscientes de que el bloqueo de las carillas articulares no era, por sí solo, el que mantenía la restricción del movimiento en el contexto de la disfunción somática. Como mínimo, sabían de la importancia de los músculos a la hora de perpetuar la lesión y, evidentemente, en relación con ésta, de la importancia del arco reflejo. Estos pasos vacilantes en el conocimiento de la base neuroosteomuscular de la lesión osteopática fueron respaldados por las observaciones de John Hilton.

Los hallazgos de John Hilton a comienzos de la década 1860-1870 tuvieron gran relevancia para los primeros osteópatas. Se resumieron en lo 89

que llegó a conocerse como ley de Hilton y, aunque se expresa de diversas formas, en esencia sostiene lo siguiente: «Un tronco nervioso que inerva una articulación dada también inerva los músculos que mueven la articulación y la piel situada por encima de la inserción de estos músculos». La importancia para los primeros osteópatas radicaba en la intervención de una armonía exacta y fisiológica en las diversas estructuras que

cooperaban, intraarticulares, periarticulares y la piel7. Ahora parece ingenuo dar gran importancia a una observación de este tipo, ya que hoy día se trata de un conocimiento tácito, pero permitió que los primeros osteópatas empezaran a idear un fundamento racional para su práctica. Los estudios de Head a comienzos de la década de 1890 se resumen en la ley de Head, según la cual: «cuando se aplica un estímulo doloroso en una

zona del organismo de baja sensibilidad (p. ej., una víscera) que está en conexión central íntima con un punto de mayor sensibilidad (p. ej., soma), se percibe el dolor en el punto de mayor sensibilidad en lugar de en la zona donde se aplicó el estímulo»2.

Esto supone que los nervios simpáticos que inervan los órganos internos tienen, a través de sus conexiones centrales (arco reflejo), una relación con los nervios raquídeos que inervan determinados músculos y zonas de la piel. Aplicando la ley de Head, dado que las vísceras son relativamente insensibles al dolor, la sensación generada por un estímulo nocivo en una víscera se transmite a la zona de mayor sensibilidad, es decir, a los

músculos y la piel relacionados. Según esto, los primeros osteópatas definieron una relación entre un problema somático y su víscera relacionada. De especial relevancia fue Littlejohn, quien ideó una tabla de «centros osteopáticos» en la que relacionaba las vértebras con su función fisiológica y visceral. En los primeros textos osteopáticos se alude a la disfunción generada por este proceso como lesión refleja: una lesión refleja primaria si el origen de la disfunción radica en el soma con afectación refleja de una víscera y una lesión refleja secundaria cuando sucede lo contrario, es decir, que una disfunción en una víscera afecta a una estructura somática. Estos conceptos iniciales siguieron desarrollándose, pero no fue hasta 90

finales de la década de 1950-1960 cuando se propuso un modelo

relativamente completo y racional del mecanismo neurofisiológico de la lesión osteopática. El profesor Irvin Korr, un fisiólogo que trabajaba en el campo de la osteopatía propuso que la disfunción articular, como consecuencia de un traumatismo o adaptación postural, se mantiene por la compleja interacción del sistema motor a través de las aferencias procedentes de los husos musculares y órganos tendinosos de Golgi y las eferencias sensitivas que controlan la longitud y el grado de contracción muscular, y así la posición y función articular. Las aferencias somáticas también hacen sinapsis con los núcleos del sistema nervioso autónomo (SNA). Este sistema ejerce efectos sobre la irrigación local, la actividad de las glándulas sudoríparas, el músculo liso y

la función visceral. Se pensaba que gran parte de ello se encontraba organizado a nivel segmentario vertebral, aunque ahora se sabe que está bajo el control último de los centros superiores del sistema nervioso central (SNC).

Dado que gran parte de esta actividad está organizada a nivel segmentario vertebral, Korr propuso que, donde existe disfunción somática, habrá un aumento de la actividad neurológica en el nivel segmentario vertebral correspondiente y, por consiguiente, «facilitación» a dicho nivel. La facilitación de ese segmento lo hace más «reactivo» en respuesta a aferencias neurológicas locales o distales, lo que provoca un efecto

preferentemente mayor sobre todas aquellas estructuras inervadas por dicho segmento, a través de los sistemas nerviosos somático y autónomo (con independencia de que se trate de músculos, vísceras o vasos sanguíneos), que sobre los segmentos no facilitados. La propagación de la excitación desde la lesión vertebral a una víscera por el mecanismo anterior, algo conocido por los primeros osteópatas como lesión refleja primaria, se describiría en la actualidad como un reflejo

somatovisceral. Lo contrario, es decir, que un problema originado en una víscera se comunica al segmento vertebral pertinente con aparición de facilitación vertebral local, se denominaría reflejo viscerosomático (fig. 65), o en términos más antiguos, lesión refleja secundaria. Las teorías de 91

Korr ofrecieron una explicación coherente de estos diversos tipos de disfunción observados por los osteópatas.

Los conceptos de Korr se analizan con más detalle en el capítulo 6. Modelos más recientes han ampliado los conceptos de Korr y las consecuencias funcionales de la disfunción somática, en particular, la importancia de la nocicepción y la sensibilización centralizada (v. cap. 6). No puede insistirse demasiado en la importancia de la psique en este proceso; representa el supervisor de todos los aspectos de la vida, tanto consciente como inconscientemente. Es posible que la psique sea «facilitada», de manera semejante a un segmento vertebral, por el «estrés» de la afección subyacente, en especial cuando el problema es de naturaleza crónica, lo que origina un reflejo somatopsíquico. Lo contrario también

puede suceder, de modo que el estrés general (al que todos estamos sometidos, en mayor o menor grado) puede generar una facilitación de los centros superiores, con aparición de respuestas inadecuadas en el organismo a través de reflejos psicosomáticos. Esto quizá reducirá la resistencia global del individuo y facilitará más trastornos somáticos (como

en la teoría celular de Bechamp sobre la enfermedad). Véanse más detalles en los capítulos 6 y 7.

MECÁNICA VERTEBRAL DE FRYETTE Fryette, DO (1878-1960), escribió mucho sobre la osteopatía en general, pero ahora quizá es más conocido por su trabajo acerca del movimiento vertebral publicado en 1918 en un artículo, «Physiological Movements of the Spine» («Movimientos fisiológicos de la columna vertebral»)13. Se trató del

primer método organizado de investigación del movimiento vertebral que tenía en cuenta los tres ejes de movimiento. Se ha condensado en las tres leyes de Fryette sobre el movimiento vertebral y los patrones de lesión asociados. Otra contribución importante de Fryette es la de desarrollar la «lesión estructural total» del dr. Becker en la «lesión osteopática total», con lo que reintrodujo el holismo en una época en que este abordaje tenía una tendencia reduccionista (la «lesión osteopática total» se analizará en el cap. 92

9). Este capítulo se centra en las leyes del movimiento vertebral, que ahora se denominan, de forma más correcta, principios de Fryette. También se abordan los conceptos y la nomenclatura de la disfunción somática relacionados con estos principios. La nomenclatura de las lesiones concebida por Fryette se utiliza de forma generalizada en Europa y Norteamérica, pero algo menos en el Reino Unido, por lo que se ha realizado un intento de analizar los diversos sistemas de nomenclatura de lesiones y, en caso de ser posible, extraer equivalencias en un intento de facilitar la comunicación.

PRINCIPIOS DEL MOVIMIENTO FISIOLÓGICO Fryette desarrolló el trabajo del dr. Robert A. Lovett14 publicado en Lateral Curvatures of the Spine and Round Shoulders (Curvaturas laterales de la columna vertebral y hombros redondeados, 1907). Lovett basó sus estudios en el movimiento de la columna como un todo, en tanto que Fryette aplicó estos resultados a vértebras individuales. Parece que, para Fryette, la característica fundamental del trabajo de Lovett era un experimento en el que dividió por la mitad una columna

humana serrándola a través de los pedículos. Así obtuvo una columna constituida por las estructuras anteriores, los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, y otra por los elementos posteriores, las carillas articulares y el arco posterior. En los experimentos con estas dos columnas observó que, al tratar flexionarlas lateralmente bajo el peso de una carga, se comportaban forma diferente. La columna anterior tendía a colapsarse hacia convexidad. Describió que este hecho se producía de la misma manera

de de la en

que se comportaría una pila de ladrillos. La columna posterior no podía flexionarse lateralmente hasta que no había rotado primero en cierto grado; su analogía en este caso consistía en que «se comportaba como una regla flexible o una pala de césped»9. La diferencia en el modo en que se comportaban estas dos columnas 93

respalda los conceptos de Fryette. En esencia, estos conceptos se fundamentan en si la columna se encuentra en flexión normal fácil

(neutra), momento en que la columna será sostenida por los discos y cuerpos vertebrales, con las carillas articulares libres para moverse en su amplitud del movimiento permisible y actuando, por tanto, como la sección anterior de la columna en el experimento de Lovett, o si la columna está fuera de la posición neutra en flexión o extensión, de tal manera que las carillas articulares se encuentran acopladas y, como tales, son responsables de guiar el movimiento y actuar como la sección posterior, de modo que es necesario que roten antes de que pueda producirse la flexión lateral. Las conclusiones de Fryette a partir de este análisis a nivel segmentario se conocen ahora como sus «leyes del movimiento vertebral», o quizá más correctamente, como los principios de Fryette sobre el movimiento vertebral.

Los tres principios sobre el movimiento fisiológico más importantes son 15: • Primer principio: cuando la columna dorsal y lumbar se encuentra en posición neutra (normal fácil), los movimientos acoplados de flexión lateral y rotación de un grupo de vértebras son tales que la flexión lateral

y la rotación tienen lugar en direcciones opuestas (con la rotación hacia la convexidad). • Segundo principio: cuando la columna dorsal y lumbar se encuentra en una inclinación anterior o posterior suficiente (no neutra), los

movimientos acoplados de flexión lateral y rotación en una unidad vertebral aislada tienen lugar en la misma dirección (con la rotación hacia o en la concavidad). • Tercer principio: el inicio del movimiento de un segmento vertebral en cualquier plano de movimiento modificará el movimiento de ese segmento en otros planos. (A veces también se expresa como «la introducción de movimiento en una articulación vertebral en un plano reduce de forma automática su movilidad en los otros dos planos», lo que en ocasiones se 94

conoce como ley de Beckwith o de Nelson.)

El primer y el segundo principio se resumen en la tabla 2-4.

Tabla 2-4 Resumen del primer y el segundo principio de Fryette Posición vertebral

Dirección

Primer principio neutro

SX R Y o SY R X

Segundo principio no neutro

R X SX o R Y SY

De Simmons SL. The cram pages. En internet: http://pages.prodigy.net/stn1/Cram%20Pages.pdf, 19 de septiembre de 2003.

Es de destacar que los dos primeros principios sólo se redactan en

relación con las vértebras de la columna dorsal y lumbar. Debido a la forma y orientación de las carillas articulares y a la forma modificada del cuerpo vertebral (apófisis unciformes) de las vértebras típicas de la columna cervical, la flexión lateral y la rotación se producirán en la misma dirección con independencia de si la unidad vertebral se encuentra en

flexión normal fácil, flexión o extensión, comportándose con arreglo al segundo principio de movimiento. Las vértebras atípicas también son excepciones a los principios anteriores, en particular C1 y C2, que cuentan con sus propios movimientos y clasificación de lesiones concretos. Se comentará más adelante en este capítulo. Estos principios pueden aplicarse a la disfunción somática que puede surgir. Las lesiones se denominan conforme al principio que describe su movimiento, de modo que del primer principio deriva la disfunción somática tipo I.

Disfunción somática tipo I El primer principio se aplica cuando la columna dorsal o lumbar se encuentra en posición neutra. Por tanto, para que aparezca una disfunción somática tipo I, la columna debe estar en la posición normal fácil en el momento de inducción de la disfunción somática. En caso de suceder así, la 95

flexión lateral y la rotación tendrán lugar en direcciones opuestas (SXRY o SYRX en la tabla 2-4).

Por tanto, si la columna se encuentra en posición neutra y se produce flexión lateral hacia la derecha en la vértebra D9, rotará hacia la izquierda. Este ejemplo se escribiría D9NSDRI, o D9NSRI, con el significado de: D9 – la vértebra D9 en relación con la D10 N – neutra, o normal fácil SD – flexión lateral derecha RI – rotación hacia la izquierda.

En el segundo, más parafraseado, la «N» del ejemplo indica que la columna se encuentra en posición neutra y, por consiguiente, se aplica la primera ley. Por tanto, al nombrar la dirección de la rotación y aplicar la primera ley, se supondrá que la flexión lateral es opuesta a la rotación.

La denominación de la lesión ofrece una indicación de la secuencia de movimiento que es probable que tenga lugar en el movimiento normal. Según el primer principio, cuando la columna está en posición neutra y se inicia un movimiento compuesto de rotación y flexión lateral, esta última

se producirá en primer lugar, seguida de la rotación hacia el lado opuesto. En consecuencia, a la hora de denominar las lesiones acatando el primer principio, se nombra primero el componente de flexión lateral, es decir NSR. También es posible realizar algunas generalizaciones acerca de las disfunciones tipo I. Únicamente aparecen cuando la columna se encuentra

en la posición neutra o, lo que es más importante, cuando las carillas articulares son incapaces de guiar el movimiento de la unidad vertebral. Existe una amplitud del movimiento en la que puede suceder esto (lo que justifica el número bastante desconcertante de nombres relacionados con la posición neutra de Fryette; véase la nota que aparece a continuación), si bien esta amplitud es muy pequeña. Es infrecuente que la columna se encuentre dentro de esta amplitud durante la actividad, pero no es raro 96

cuando el cuerpo está en reposo. Por tanto, es más habitual que las lesiones tipo I sean lesiones de compensación o adaptación que de origen traumático. También aparecen con más frecuencia en grupos en lugar de en forma individual. Entre las posibles causas de una disfunción tipo I figuran 16: • Como compensación de una disfunción tipo II (no neutra): sea ERS o FRS. • Disfunción craneal o de la columna cervical superior. • Disfunción de la caja torácica (estructural o funcional). • Disfunciones viscerales y fasciales en las cavidades abdominal o torácica. • Tensión asimétrica tridimensional: soltura en la miofascia. • Reflejos viscerosomáticos. • Escoliosis idiopática. • Base sacra no nivelada (disfunción sacroilíaca o iliosacra). • Síndrome de pierna corta anatómico o funcional. • Patrones descoordinados y defectuosos de movimiento y desequilibrios musculares. Notas sobre la nomenclatura de la posición neutra: «flexión normal fácil» es el término utilizado por Fryette para indicar que la curva vertebral se encuentra en su posición de reposo normal o posición neutra. A menudo se abrevia como «normal fácil», «flexión fácil» o sencillamente «normal» (de ahí la N en NSR).

En algunos textos, también se emplea el término «extensión normal fácil». A menudo aparece junto con «flexión normal fácil» para indicar la amplitud neutra del movimiento de la columna, dentro de la cual no se acoplarán las carillas articulares y, por tanto, las vértebras responderán con arreglo al primer principio de Fryette. 97

Disfunción somática tipo II El segundo principio se aplica cuando la columna dorsal o lumbar se encuentra suficientemente fuera de la posición neutra para que las carillas articulares dirijan el movimiento, es decir, en flexión o extensión. Por tanto, para que aparezca una disfunción somática tipo II, la columna debe estar igualmente fuera de la posición neutra en el momento de inducción de la disfunción somática. En caso de suceder así, la flexión lateral y la rotación tendrán lugar en la misma dirección, RXSX o RYSY. Por tanto, si la columna se encuentra en, por ejemplo, flexión y la flexión lateral se produce hacia la derecha, la vértebra también rotará hacia la derecha. La taquigrafía de este ejemplo sería FRDSD o FRSD. En este caso, la F inicial, flexión (o la E, extensión) indica que se va a seguir el segundo principio de Fryette, por lo que en el último ejemplo taquigráfico sólo aparece la dirección de la flexión lateral, suponiéndose que la rotación es ipsolateral. El nivel vertebral precedería a la descripción. El segundo principio deriva de la observación de la columna posterior

que hizo Lovett y que Fryette describió como un comportamiento parecido al de una regla flexible o una pala de césped en el sentido de que, antes de poder flexionar lateralmente, tenía que rotar. Esta secuencia de movimientos es la que se piensa que tiene lugar. Por tanto, a la hora de denominar las lesiones que siguen el segundo principio, se indica en primer lugar la rotación, es decir, FRS y ERS.

A menudo se piensa que la disfunción tipo II es consecuencia de un traumatismo en lugar de adaptaciones posturales o compensación, ya que la columna debe estar necesariamente fuera de la posición neutra en el momento de inducción de la disfunción. También se cree que aparecen con bastante frecuencia como lesiones individuales en vez de en grupo.

COLUMNA CERVICAL La columna cervical, según lo señalado con anterioridad, es una excepción 98

al primer y el segundo principio, debido a la naturaleza de la orientación de las carillas articulares y la forma del cuerpo. Las vértebras cervicales se dividen en típicas, C3 a C7, y atípicas, C1 y C2. Se comentarán por separado.

Vértebras cervicales típicas La columna cervical es la zona más móvil de la columna. Esto obedece a la estructura particular de las vértebras cervicales típicas, los discos intervertebrales y la orientación de las carillas articulares. Como consecuencia, actúan con arreglo al segundo principio de Fryette con independencia de si se encuentran en flexión normal fácil, flexión o extensión. De este modo, las lesiones cervicales tienden a aparecer con rotación y flexión lateral hacia el mismo lado. Posiblemente como consecuencia de la movilidad cervical, existe una tendencia a que las vértebras se desplacen lateralmente (traslación) hacia el lado opuesto.

Por tanto, si la vértebra está en extensión con rotación hacia la derecha,

habrá una flexión lateral derecha y un desplazamiento lateral izquierdo asociados. Muchos utilizan esta tendencia al desplazamiento lateral para clasificar las lesiones cervicales típicas. Por consiguiente, si la vértebra se desplaza lateralmente con más facilidad hacia la izquierda, se encontrará en flexión lateral y rotación derecha, y si lo hace con mayor facilidad hacia la derecha, estará en flexión lateral y rotación izquierda. Todo lo que queda para completar el diagnóstico consiste en evaluar la flexión o extensión.

Vértebras cervicales atípicas La estructura anatómica de las dos vértebras cervicales superiores es suficientemente diferente de la del resto de las cervicales como para precisar un método independiente de clasificación de las lesiones de esta zona. Esto puede efectuarse de dos maneras, con respecto a los principios de 99

movimiento fisiológico de Fryette o según posicionales.

los posibles hallazgos

Según Fryette, mientras que las vértebras cervicales típicas responden al segundo principio de movimiento fisiológico (ERS, FRS), la C0-C1 sólo sigue el primer principio (NSR) y la C1-C2 presenta principalmente rotación (con una cantidad muy pequeña de flexión lateral). Los posibles hallazgos posicionales o patrones de lesión supuestos son los siguientes7,17,18: • Occipucio posterior o anterior, izquierda o derecha. • Occipucio anterior o posterior bilateral. • Desplazamiento lateral del occipucio, derecha o izquierda. • Atlas posterior o anterior, izquierda o derecha. • Desplazamiento lateral del atlas, izquierda o derecha. • Rotación hacia la derecha o izquierda del axis.

LESIONES COMPLICADAS O «DESCARRILADAS» Fryette utilizaba el término lesiones complicadas o «descarriladas» para referirse a aquellas que traspasan sus principios, o quizá con mayor exactitud, a las que presentan un movimiento no fisiológico que complica la disfunción. El ejemplo más claro que ponía es el de la inclusión del desplazamiento lateral o traslación en una articulación en la que no existe dentro de su amplitud fisiológica normal de movimiento, siendo las principales localizaciones posibles las vértebras L5, D11 y C2 a C6. Antes de poder abordar la disfunción, debe resolverse el movimiento no fisiológico, a fin de «devolver la vértebra al camino fisiológico»9 y poder aplicar el tratamiento con normalidad. Esto equivale aproximadamente a la lesión complicada o lesión de tercer grado.

100

NOTA SOBRE LA NOMENCLATURA DE FRYETTE RELATIVA A LA FLEXIÓN Y EXTENSIÓN Quienes deseen leer a Fryette en versión original han de conocer su nomenclatura, en ocasiones confusa, acerca de la flexión y extensión. Para Fryette, los términos flexión o extensión tienen significados diferentes en función de si hacen referencia a las curvas vertebrales o a vértebras individuales.

Curvas vertebrales Al aludir a las curvas vertebrales, Fryette utiliza la definición mecánica o anatómica de los movimientos. Por tanto, la flexión se define como un aumento de la curva existente normal, o la aproximación de los dos extremos de una curva. La extensión

es una reducción, enderezamiento o incluso inversión de la curva, de tal modo que los extremos de las curvas se alejan; en ocasiones se alude a ello como un «aplanamiento» de la curva. Dado que las curvas individuales

difieren en su orientación anteroposterior, se describirán según su movimiento en distintas direcciones. Por consiguiente, al aplicar la nomenclatura de Fryette, cuando un individuo realiza una flexión anterior completa, las curvas cervical y lumbar se habrán extendido y la columna dorsal, flexionado.

Segmentos vertebrales Al comentar el movimiento vertebral individual, siempre se utiliza la posición del cuerpo vertebral como punto de referencia. Por consiguiente, en la flexión vertebral, el cuerpo vertebral se aproxima al de la vértebra inferior (inclinación anterior) y viceversa para la extensión vertebral. En la tabla 2-5 se resume todo lo anterior y se incluye lo que se describiría, según Fryette, que sucede en cada una de las tres curvas vertebrales conforme el cuerpo, como un todo, se inclina de forma progresiva hacia delante o hacia atrás. 101

Tabla 2-5 Resumen de las características fundamentales de las lesiones de primer, segundo y tercer grado

Según se menciona a menudo, debe tenerse en cuenta que los principios

de movimiento fisiológico sólo están pensados, en realidad, como pautas para ofrecer una indicación de lo que podría ocurrir en la situación perfecta. Existen excepciones. Un ejemplo evidente sería el de un traumatismo, con aparición de la lesión por macro o microtraumatismos; en caso de que la fuerza fuera suficientemente intensa o constante, podrían

superarse los principios anatómicos. O bien, en la artrosis, conforme degenera el disco, se altera la función de las carillas articulares, lo que modifica las expectativas propias del primer principio. También aumenta

la complejidad cuando las lesiones se producen en capas, como cuando una lesión existente se somete a la acción de otra fuerza lesiva; de nuevo, las reglas dejarán, evidentemente, de ser aplicables. Investigadores más recientes también han puesto en duda los principios de Fryette. Desde que Fryette propuso los principios de movimiento fisiológico, han sido objeto de una cierta investigación para evaluar su veracidad. En resumen 19,20, Stoddard demostró radiológicamente que la flexión lateral de la columna cervical siempre se acompaña de rotación hacia el mismo lado con independencia de la postura cervical. Sus observaciones en relación con la columna cervical son coherentes con los hallazgos de Lovett y las leyes de Fryette. Estos resultados también son respaldados por la investigación emprendida por Mimura et al.21. Sin embargo, no se ha comprobado ningún patrón uniforme de

comportamiento de acoplamiento en la columna lumbar o dorsal22-25. Por consiguiente, en la columna cervical, el segundo principio de Fryette es 102

constante y se ha verificado mediante investigación, en tanto que en la columna lumbar y dorsal, los movimientos acoplados son inconstantes y el segundo principio de Fryette puede o no aplicarse. Por tanto, como sucede

con todos los modelos, ofrece una hipótesis y a continuación le toca al profesional contrastar si dicha hipótesis es coherente con los hallazgos identificados en un paciente.

LESIONES CONVERGENTES Y DIVERGENTES Se trata de otro modelo de disfunción somática utilizado por muchos terapeutas manuales. Se fundamenta en los conceptos de Fryette, pero sólo tiene que ver con las disfunciones tipo II, que se describen como convergentes o divergentes. Contribuye a crear un «cuadro mental» de la

articulación después de la disfunción somática, con lo que se aclaran los métodos y las direcciones utilizadas para corregir la disfunción. La

convergencia y divergencia tienen que ver con el estado de las carillas articulares, en el sentido de si se encuentran «abiertas» o «cerradas»: convergencia significa cierre de las articulaciones de las carillas o extensión, mientras que divergencia supone apertura o flexión.

Esto queda ilustrado mediante los ejemplos siguientes26 con respecto a las lesiones tipo II hacia la derecha en extensión, rotación y flexión lateral (ERS) en primer lugar y, a continuación, en flexión, rotación y flexión lateral (FRS).

DISFUNCIÓN DERECHA ERS (TIPO II) La vértebra superior se encuentra en extensión, rotación y flexión lateral

hacia la derecha, lo que hace que se aproximen las carillas articulares derechas y, por tanto, estas carillas serán convergentes o no se abrirán (o pasarán a flexión o divergirán). Si la vértebra se mueve a extensión, se neutralizará la disfunción, y si lo hace a flexión, la disfunción se tornará más prominente y asimétrica, ya que la carilla articular derecha se mantendrá «fija», mientras que la izquierda se abre (fig. 2-4).

103

Figura 2-4 Disfunción ERS (tipo II) ERS derecha o convergente derecha. En una disfunción ERS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el mismo lado que se menciona en la disfunción; por ejemplo, en la ERS derecha, la carilla articular derecha no pasará a flexión o divergencia. Si la columna se mueve a flexión, la apófisis transversa derecha no se moverá anteriormente y la apófisis transversa derecha será más prominente a la palpación en flexión. En extensión, el movimiento será simétrico.

DISFUNCIÓN DERECHA FRS (TIPO II) En una disfunción FRS ocurre, en esencia, lo contrario: la vértebra superior

se encuentra en flexión, rotación y flexión lateral hacia la derecha, lo que hace que se separen las carillas articulares izquierdas y, por tanto, estas carillas serán divergentes o no se cerrarán (o pasarán a extensión o convergirán). Si la vértebra se mueve a flexión, se neutralizará la disfunción, y si lo hace a extensión, la disfunción se tornará más prominente y asimétrica (fig. 2-5).

104

Figura 2-5 Disfunción FRS (tipo II) Disfunción FRS derecha o divergente izquierda.

En una disfunción FRS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el lado opuesto al que se menciona en la disfunción; por ejemplo, en la FRS derecha, la carilla articular izquierda no pasará a extensión o convergencia. Si la columna se mueve a extensión, la articulación facetaria izquierda no se cerrará, lo que supone que la apófisis transversa derecha será más prominente a la palpación cuando el paciente se encuentre en extensión. En flexión, el movimiento será simétrico.

RESUMEN En una disfunción ERS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el mismo lado que se menciona en la disfunción; por ejemplo,

en la ERS derecha, la carilla articular derecha no pasará a flexión o divergencia. En una disfunción FRS, la articulación facetaria con problemas se encuentra en el lado opuesto al que se menciona en la disfunción; por ejemplo, en la FRFL derecha, la carilla articular izquierda no pasará a extensión o convergencia. Esto puede utilizarse como instrumento diagnóstico. Cuando un paciente con una disfunción derecha ERS se mueve a extensión, ambas apófisis transversas quedarán simétricas con respecto al plano frontal; quedarán «uniformes». Si este paciente se mueve después a flexión, la apófisis transversa derecha no se moverá anteriormente, como debería suceder en flexión en circunstancias normales. Esto significa que la apófisis transversa derecha será más prominente a la palpación en flexión. De manera análoga, cuando un paciente con una FRS derecha se mueve a 105

flexión, ambas apófisis transversas quedarán simétricas. Sin embargo, en extensión, la apófisis transversa derecha no se moverá anteriormente (en este caso, la articulación facetaria izquierda no se cerrará y la apófisis transversa derecha se tornará prominente cuando se mueva a extensión). Esto supone que la apófisis transversa derecha será más prominente en la palpación (cuando el paciente se encuentre en extensión).

COMPARACIÓN CON OTROS MODELOS DE DISFUNCIÓN La nomenclatura y el método de clasificar las lesiones difieren de un país a otro, lo que genera gran confusión. En realidad, una proporción importante de todas las clasificaciones deriva del mismo origen (es decir,

Fryette), siendo pequeñas diferencias en la interpretación las que generan la confusión. En gran parte de la Europa continental se aplican los principios de Fryette de una forma más estricta y, como tales, podrían denominarse correctamente reglas. Esto tiene cierta importancia. Si se pretende ser fiel a los principios de Fryette, las reglas sólo se aplican a la

columna dorsal y lumbar; la columna cervical únicamente puede presentar lesiones tipo II. Es interesante destacar que, en la clasificación según el tipo de grado (primer, segundo y tercer grado), no se realiza distinción alguna

entre las tres curvas vertebrales, de modo que todas pueden mostrar lesiones de los tres grados, por lo que, según este modelo, podría existir el equivalente de un tipo I en la columna cervical (aunque esto va en contra de la investigación reciente20,21). Otro aspecto de los principios de Fryette que crea cierta confusión es que

las disfunciones tipo I (NSR) son siempre compensaciones y no afectan a las carillas articulares. Dado que las carillas articulares no se encuentran restringidas, no es necesario que se ajusten a nivel articular, sino más bien que sean tratadas abordando las disfunciones causales y, a continuación, las partes blandas que mantienen la compensación. Por tanto, las únicas disfunciones vertebrales reales son las de tipo II (FRS y ERS).

Las disfunciones tipo II también se describen en ocasiones, por motivos 106

descriptivos, como convergentes o divergentes, según se ha comentado anteriormente. Asimismo, en la columna cervical también hay un modelo que utiliza el elemento de traslación lateral para nombrar la lesión. La traslación lateral es consecuencia de la rotación y flexión lateral ipsolaterales y se produce en la dirección opuesta a estos movimientos. Por tanto, una disfunción en traslación lateral derecha sería el equivalente de un tipo II izquierdo o, posiblemente, de un tipo II «descarrilado», o una disfunción izquierda de primer grado. La variedad de clasificaciones diferentes de la disfunción somática resulta algo desconcertante; en la tabla 2-6 se recogen algunas de las clasificaciones habituales y sus equivalentes.

Tabla 2-6 Clasificaciones habituales y sus equivalentes Tipo I

Tipo II

NSR

FRS

Segundo grado

Primer grado

Rotación y flexión

Rotación y flexión lateral ipsolateral

lateral contralateral

Convergente/divergente

Habitualmente

Habitualmente disfunción

disfunción en grupo

segmentaria

Parece que existe un sinnúmero de maneras de calificar y cuantificar la

disfunción somática. Cada una tiene una relevancia concreta para determinados abordajes conceptuales; por ejemplo, la definición de una disfunción por sus hallazgos posicionales resulta esencial para la técnica de ajuste específico (TAE). Los modelos de disfunción no son necesariamente intercambiables entre los abordajes terapéuticos, de modo que los hallazgos posicionales necesarios para la TAE no resultan útiles para conceptualizar la disfunción dentro de un abordaje funcional. En este abordaje, el factor fundamental es el movimiento y no la posición, la facilidad o resistencia en la articulación. 107

Muchos osteópatas ni siquiera

sienten la

necesidad de realizar

diagnósticos específicos de disfunción, diagnóstico en el sentido que se utiliza en las lesiones tipo I y II de Fryette y las lesiones de primer y

segundo grado, de manera que creen que no resulta necesario invertir los componentes y es imposible lograr un cambio posicional, por lo que sencillamente intentan mejorar la función.

PERSPECTIVA HISTÓRICA Se puede seguir la historia de la osteopatía por su abordaje de la lesión

osteopática. Still no hablaba de lesiones, sino más bien de ajustar las anomalías que interferían en las actividades normales y la función del paciente. De capital importancia era la relación entre estructura y función y, aunque ha habido intentos de fundamentar el razonamiento de los tratamientos y el abordaje terapéutico en la práctica de Still, se sabe muy

poco de la manera en que él trataba como para realizar afirmaciones respaldables. Sin embargo, este concepto quizá está en consonancia con muchas de las escuelas actuales de pensamiento que se muestran interesadas en la armonía de la estructura y, por consiguiente, en la función, en comparación con el abordaje más mecanicista que vino después. Conforme transcurrió el tiempo, se implantó un abordaje racional y la búsqueda de una base científica de la osteopatía hizo que el hincapié se

trasladara a la causa estructural de la enfermedad, lo que se conocería como «lesión osteopática». El interés se centró en su efecto sobre los tejidos locales y distantes, hasta el punto de analizar los cambios histopatológicos inducidos mediante la provocación artificial de lesiones en animales. Lovett concibió la idea de que los movimientos «fisiológicos» de la columna originan hallazgos posicionales en las lesiones. Se olvidó en cierta medida el concepto de «paciente integral». Fue un período en que el objetivo del tratamiento consistía en invertir los componentes de la lesión, en «desandar los vectores de fuerza» y, por tanto, en reinstaurar la armonía neuroosteomuscular normal. En relación con ello existía la suposición tácita 108

de que, al hacerlo, también se invertiría el proceso fisiopatológico que se había observado asociado a la lesión en situaciones experimentales. Esta interpretación ligeramente lineal de la lesión como centro del trastorno que, a través de diversos reflejos, genera efectos locales y remotos, hizo que el abordaje osteopático fuera bastante reduccionista. La lesión se convirtió en el objetivo único de los técnicos osteopáticos y se perfeccionaron diversas técnicas estructurales para abordar la lesión de forma específica y producir los resultados clínicos deseados. En la década de 1920-1930 empezó a cambiar esta tendencia. Arthur Becker introdujo la idea de la «lesión osteopática total», que más tarde fue ampliada por Fryette. Se describe como «la combinación de todas las diversas lesiones o factores individuales independientes, mecánicos o de otro tipo, que causan o predisponen a la aparición de la enfermedad y por

los que el paciente puede estar sufriendo en ese momento. Estos factores varían de callos a cólera, de «nerviosismo a locura»9. Esto reintrodujo el holismo que se había perdido de forma transitoria. La disfunción somática se incluyó como uno de los muchos factores estresantes a los que una persona puede estar sometida. Los factores estresantes de origen interno y externo se suman y quitan valor al bienestar del individuo. En función de la intensidad de los factores estresantes, contribuirán a la etiología y el mantenimiento de la enfermedad. Al tratar aquellos elementos susceptibles de tratamiento osteopático, se reducirá la carga total, junto con la tendencia a la enfermedad.

Aproximadamente en la misma época, Sutherland comenzó a aplicar los conceptos de Still al cráneo. Abordaba su función en lugar de los cambios

posicionales. Esto restableció la idea de exagerar la lesión en lugar de invertir los componentes. De él surgieron los abordajes conocidos más adelante como «tensión ligamentosa equilibrada» o «tensión articular ligamentosa». Hoover y Bowles desarrollaron aún más este abordaje para definir la «técnica funcional». En estos modelos, el objetivo no radica en luchar contra e imponerse a una zona estática de disfunción, sino más bien en moverse en la dirección de facilidad, trabajando con la capacidad de 109

autocuración intrínseca del organismo, a fin de permitir que resuelva el

problema. La combinación de un abordaje más holístico, un concepto más dinámico de disfunción somática y el objetivo de trabajar con el organismo en lugar de hacerle algo, representó un cambio conceptual radical con respecto a los abordajes anteriores. Como tales, los conceptos posicionales de disfunción no son aplicables en estos modelos. La década de 1950-1960 fue testigo de la aparición de abordajes menos centrados a nivel vertebral y que aplicaban el concepto de disfunción al organismo como un todo. Carl Kettler y J. Thomas Ruddy utilizaban los músculos como fuerza correctora y sirvieron de inspiración a Fred L. Mitchell Senior para

desarrollar las «técnicas de energía muscular». William Neidner y George A. Laughlin dirigieron su atención hacia la fascia y los procedimientos manipulativos diseñados para normalizarla (Neidner utilizó las «técnicas de enroscamiento fascial» de carácter más directo y Laughlin integró el «mecanismo involuntario» de Sutherland para liberar la fascia). Frank P. Millard, desde la década de 1920-1930, había hecho hincapié en una sistemática para evaluar y trabajar sobre el sistema linfático del organismo,

e influyó posiblemente en Gordon Zink en su desarrollo del «modelo respiratorio-circulatorio de enfermedad». Todos estos abordajes habrán tomado prestados conceptos de disfunción de los modelos anteriores, pero es comprensible que hayan tenido que crear nuevos conceptos donde se carecía de ellos. Es éste el motivo por el que existe una diversidad bastante desconcertante de conceptos y modelos relacionados con la disfunción somática o lesión osteopática. El conocimiento de los principios en los que se basa cada uno de ellos debería permitirle aplicar un amplio espectro de abordajes terapéuticos, seleccionando el más adecuado para cada paciente en lugar de hacer que el paciente «encaje» en un abordaje.

Muchos estudiantes preguntan por qué siguen enseñándose los abordajes

más antiguos, ya que creen que los abordajes más recientes los han desbancado. Se trata de una pregunta muy pertinente; la respuesta 110

depende en último término de cada individuo. Los autores consideran que

ningún modelo ha desbancado realmente a ninguno de los otros; todos tienen relevancia para la práctica clínica, aunque los conceptos más antiguos precisarán un atemperamiento a la luz de la investigación actual. Es posible que un osteópata emplee abordajes directos e indirectos, utilice los hallazgos posicionales y funcionales y trabaje con abordajes estructurales, fasciales, craneales, viscerales y funcionales. Para hacerlo de la manera más eficaz posible es necesario que cuente con un cierto grado de conocimiento de todos los conceptos comentados en esta sección. Si el deseo del terapeuta consiste en practicar únicamente en un campo (p. ej., estructural, craneal o visceral), sólo será necesario que conozca los conceptos relacionados con dicho campo, aunque resulta difícil entender por qué alguien querría limitarse de esta manera. Tras analizar la idea de la disfunción somática con esta profundidad,

quizá resulta pertinente aclarar un punto.

«La definición contemporánea de la disfunción somática no es exclusiva

de la profesión osteopática, sino que también se utiliza en la medicina manual y la fisioterapia. Como osteópatas, no podemos reclamar su propiedad, pero sí seguir su evolución histórica dentro de esta profesión y seguir la progresión de la profesión mediante ella. No obstante, la identidad osteopática no depende de la disfunción somática como característica identificativa, sino en nuestra capacidad de identificarla con

la filosofía original de Still, Littlejohn y otros y de expresarla clínicamente mediante nuestra evaluación y tratamiento del paciente. La disfunción somática tiene valor desde el punto de vista didáctico, aunque desde el filosófico, sólo como parte del todo»8. En la siguiente sección se analizarán los modelos más globales que hacen uso de la disfunción somática, en su sentido abstracto, y la ubican dentro de su contexto físico, mental y emocional.

Bibliografía 1 Rumney IC. The history of the developmental term ‘somatic dysfunction’. Osteopathic

111

Annals. 1979;7(1):26-30. 2 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of Osteopathic Terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002. Online. Available: http://www.aoa-net.org/Publications/glossary202.pdf 3 Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine, vol I. London: Bailliére Tindall, 1978. 4 Isaacs ER, Bookhout MR. Bourdillon’s spinal manipulation, 6th edn, Boston: Butterworth Heinemann, 2002. 5 Mitchell FL. The muscle energy manual, vol I. East Lansing: MET Press, 1995. 6 Dowling D. S.T.A.R.: A more viable alternative descriptor system of somatic dysfunction. AAO Journal. 1998;8(2):34-37. 7 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;97. 8 Fossum C. Personal communication. 2003. 9 Fryette HH. Principles of osteopathic technic. Carmel, CA: Academy of Applied Osteopathy, 1980;37. 10 Hoover HV. Complicated lesions. In: Barnes MW, editor. 1950 Academy Yearbook. Michigan: Academy of Applied Osteopathy; 1950:67-69. 11 Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1976. 12 Mitchell FL. Towards a definition of ‘somatic dysfunction’. Osteopathic Annals. 1979;7(1):12-25. 13 Fryette HH. Physiological movements of the spine. J Am Osteopath Assoc. XVIII(1), 1918. 14 Lovett RA. Lateral curvatures of the spine and round shoulders. London: Rebman, 1907. 15 Mitchell FL. The muscle energy manual, vol II. East Lansing: MET press, 1998. 16 Fossum C. Lecture notes. Maidstone: Unpublished; 2003 17 Stone C. Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes, 1999;155. 18 Littlejohn J. The occipito-atlantal articulation. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy. 19 Gibbons P, Teheran P. Spinal manipulation: indications, risks and benefits. JBMT. 2001;5(2):110-119. 20 Stoddard A. Manual of osteopathic practise. London: Hutchinson, 1969. 21 Mimura M, Moriya H, Watanabe K, et al. Three-dimensional motion analysis of the

112

cervical spine with special reference to the axial rotation. Spine. 1989;14:1135-1139. 22 Pearcy M, Tibrewal S. Axial rotation and lumbar sidebending in the normal lumbar spine measured by three-dimensional radiography. Spine. 1984;9:582-587. 23 Plamondon A, Gagnon M, Maurais G. Application of a stereoradiographic method for the study of intervertebral motion. Spine. 1988;13(9):1027-1032. 24 Panjabi MM, Yamamoto I, Oxland T, et al. How does posture affect coupling in the lumbar spine? Spine. 1989;14(9):1002-1011. 25 Vicenzino G, Twomey L. Sideflexion and induced lumbar spine conjunct rotation and its influencing factors. Aust J Physiother. 1993;39:299-306. 26 Fossum C. An introduction to spinal mechanics. Maidstone: unpublished; 2003.

113

PARTE II Modelos conceptuales (perceptuales) osteopáticos

114

Introducción a la Modelos conceptuales (perceptuales) osteopáticos ÍNDICE DE PARTE 3. Conceptos estructurales 43 4. Tensegridad 71 5. Biotipología 83 6. Sistema nervioso 107 7. Consideraciones psicológicas 137 8. Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático 159 9. Lesión osteopática total 165 En esta parte se analizan algunas de las maneras en que los osteópatas han intentado entender el cuerpo humano y cómo funciona. Para los fines de esta exposición se han seleccionado algunos elementos del

organismo

como

base

de

conceptualización.

seleccionados son: 1. El modelo estructural u osteomuscular. 2. Tensegridad. 3. Biotipología. 4. Modelos neurológicos. 5. Consideraciones psicológicas. 115

Los

paradigmas

6. Modelo líquido. 7. Lesión osteopática total. Este abordaje reduccionista consistente en seleccionar determinados aspectos con los que analizar al ser humano es anatema al concepto holístico de osteopatía. Es importante recordar que, en la realidad de la práctica osteopática, el conocimiento pleno se logra mediante la aplicación de una combinación de estos modelos. El motivo de separarlos aquí radica en facilitar su comprensión. También es importante tener en cuenta que, aunque estos modelos resultan útiles para empezar a comprender a una persona, sólo se trata de conceptos y no son normativos. Ningún modelo puede describir plenamente la rica variedad que existe en la humanidad.

116

Capítulo 3 Conceptos estructurales ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 43 Desarrollo de la columna vertebral 43 Algunas consideraciones sobre las funciones de la columna vertebral 45 Biomecánica de Littlejohn 51 Conclusiones 68 Bibliografía 70 Lecturas recomendadas 70

INTRODUCCIÓN En esta parte se analizan algunos de los conceptos que tienen que ver con la manera en que se ha interpretado desde el punto de vista osteopático la

estructura del organismo, en general, y de la columna vertebral, en particular. Comienza con algunos conceptos generales y concluye con una revisión de algunos de los elementos fundamentales de la biomecánica de Littlejohn. La práctica totalidad de este material se basa puramente en el empirismo. A partir del hecho de que estos conceptos han sobrevivido y se

utilizan a diario en las consultas osteopáticas de todo el mundo, podría afirmarse que se han evaluado clínicamente de forma exhaustiva. Evidentemente, esto no prueba su veracidad; sin embargo, no es ésta la finalidad de este libro. Aquí se presentan como posibles interpretaciones 117

que pueden permitirle desarrollar su propia manera de ver y entender el organismo. Algunos de los modelos son puramente conceptuales o «visuales» y ni siquiera pretenden contar con una base científica racional. Un ejemplo es la parte dedicada a «áreas bajo una curva» y la manera en que se logra el equilibrio. Desde el punto de vista matemático y biomecánico, no hay nada de verdad en ello. No obstante, si se acepta, como es su finalidad, como comparación visual con las fórmulas numéricas exclusivamente para ilustrar el caso, ofrece un instrumento útil que ayuda en la interpretación inicial de las curvas vertebrales.

Inicialmente, se analizarán las relaciones segmentarias entre las curvas vertebrales y, a continuación, los conceptos biomecánicos de Littlejohn.

DESARROLLO DE LA COLUMNA VERTEBRAL Resulta interesante reflexionar acerca de la manera en que se desarrollan las curvas vertebrales desde la época fetal a la madurez. En el interior del útero, el feto flota en líquido amniótico. Su curva vertebral es cifótica, con convexidad posterior, desde el occipucio al sacro. La semejanza de su forma con la letra «C» ha hecho que se denomine «curva C primaria» (fig. 3-1).

Figura 3-1 Curva C primaria del feto en el interior del útero.

118

Al nacer desaparece este apoyo líquido; es en este momento cuando el ser

humano comienza su larga y ardua batalla contra la gravedad. Al nacer, el niño debe desarrollarse hasta el punto de lograr una función

independiente. Naturalmente, sigue dependiendo de la madre en cuanto a sus necesidades nutricionales; sin embargo, desde el punto de vista anatómico, sus sistemas orgánicos son plenamente funcionales. El sistema nervioso ha de comenzar el proceso de aprendizaje y el establecimiento de conexiones nerviosas para completar sus circuitos. Desde un punto de vista estructural/funcional, los movimientos de los brazos y las piernas del niño entrenan los músculos y crean conexiones que más adelante le permitirán realizar tareas coordinadas. Incluso al nacer, el niño posee varios reflejos «precargados» que le permiten sobrevivir; por ejemplo, el reflejo de hociqueo para buscar el pezón y obtener alimento y el reflejo de enderezamiento del cuello, que permite que el niño levante y gire la cabeza de lado a lado en decúbito prono para evitar el ahogo.

La evolución natural desde esta fase consiste en que el niño levante la cabeza y comience a interaccionar con su nuevo mundo, con lo que

incrementa el conocimiento visual de lo que le rodea. No se trata de una tarea fácil, si se tiene en cuenta el tamaño relativo de la cabeza y el cuerpo de un niño, en comparación con los de un adulto. También tiene que levantarse en contra de la gravedad. No obstante, en torno a la octava semana de vida, empieza a levantar la cabeza. Al hacerlo, el niño comienza a crear los circuitos neurológicos que llegan a los músculos erectores de la columna cervical, lo que inicia el movimiento y el fortalecimiento de la musculatura. Estos músculos se fortalecen e introducen la primera curva lordótica en la región cervical. Esta curva se conoce a menudo como curva

secundaria, para distinguirla de la curva C primaria. Esta curva se desarrolla aún más conforme el niño se sienta y, más adelante, gatea (fig. 3-2).

119

Figura 3-2 Desarrollo de la lordosis cervical conforme el niño gatea. La posición de gateo sigue limitando la interacción con el mundo, por lo que a continuación el niño trata de ponerse de pie. Esto supone el equilibrio sobre dos enartrosis potencialmente móviles, las caderas. Para permitir que esto suceda ha de existir un cierto grado de fijación dinámica de la pelvis que permita que la columna repose de manera estable sobre

ella. Esto se logra mediante una compleja interacción entre los músculos psoas ilíacos, del suelo de la pelvis, extensores de la cadera y erectores de la columna. Para que el niño se ponga de pie también es necesario que la cadera se extienda más de lo que lo había hecho hasta entonces. Esto se opondrá a la acción de los flexores de la cadera, los músculos psoas ilíacos. Dado que se insertan en la superficie anterior de la columna lumbar, el

estiramiento de los psoas ilíacos provocará una tracción de sus inserciones en la columna lumbar. Este hecho y el fortalecimiento de los músculos erectores de la columna lumbar hacen que ésta sea atraída anteriormente, lo que crea la segunda curva secundaria (v. fig. 3-3).

120

Figura 3-3 Postura erecta. Al igual que sucede con la columna cervical, esta curva se mantiene en

gran medida por la acción «antigravedad» de los músculos erectores de la columna, aunque a partir de todo lo anterior también puede entenderse que depende de la interacción entre los músculos psoas ilíacos, del suelo de la pelvis, extensores de la cadera y abdominales o, en realidad, de todo aquello que pueda influir en el grado de inclinación pélvica.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LAS FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Al analizar las curvas vertebrales con respecto a la curva C primaria evolutiva, es posible comprobar que los vestigios de esta curva cifótica se mantienen presentes en el sacro, la curva dorsal y el cráneo (el occipucio

puede considerarse una vértebra modificada 1). Entre medias se encuentran las curvas secundarias. Son lordóticas y corresponden a las zonas en que el cuerpo se ha adaptado para permitir la postura erecta, por lo que son lugares de adaptación. Esta capacidad de adaptación podría explicar en 121

parte la observación de que, con frecuencia, se identifican lesiones segmentarias individuales en las curvas secundarias, lo cual es raro en el tórax, donde la mayoría de las lesiones aparecen en grupo. Al estudiar su movilidad puede apreciarse que las dos curvas lordóticas representan zonas que son transiciones móviles entre regiones relativamente hipomóviles. (La movilidad lumbar es mayor que la torácica en todos los planos, salvo en rotación 2.) Esta disposición puede explicarse, en cierta medida, por las necesidades funcionales del organismo. Las zonas hipomóviles contienen los órganos vitales, el cerebro, el corazón y los pulmones, así como los elementos de reproducción. Se encuentran protegidos por «jaulas» óseas estables, motivo por el cual la movilidad ha de proceder de otras regiones de la columna. El tórax es un ejemplo

perfecto de función que influye en la estructura: las costillas configuran una caja ósea y, en cierto grado, limitan la movilidad del tórax, pero su disposición es tal que permiten la expansión y contracción en respuesta a la respiración, sin dejar vulnerables en ningún momento a los centros vitales. El equilibrio entre las funciones de protección y movilidad también se

comprueba en la propia columna como un todo. Puede considerarse que las vértebras están constituidas por dos componentes principales: una parte anterior, que consta de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, y una parte posterior, compuesta por el arco vertebral óseo y sus columnas articulares con proyección superior e inferior. Por tanto, puede considerarse que la columna vertebral, como un todo, consta de tres columnas: una sólida anterior, diseñada para soportar el peso, y otras dos mucho más pequeñas, generadas por las columnas articulares y diseñadas para permitir el movimiento. Los arcos posteriores, con los ligamentos que

pasan entre ellos, crean a su vez el conducto vertebral, diseñado para proteger la médula espinal. Esta combinación de las tres columnas óseas proporciona un complejo equilibrio de estabilidad y movilidad y ofrece, al mismo tiempo, protección al delicado sistema nervioso central.

FUNCIÓN DE LAS CURVAS EN LA RESISTENCIA A LA 122

PRESIÓN AXIAL Y SU IMPORTANCIA EN LA MOVILIDAD Otra función importante de la columna vertebral es la de ofrecer resistencia a las fuerzas de compresión axial. Se ha comprobado que la resistencia de una columna curvada es directamente proporcional al cuadrado del número de curvas más uno, o R = N2 + 1 (siendo R la resistencia y N el número de curvas)2. En el caso de una columna recta, o sin curvas, N = 0 R = 02 + 1 Por consiguiente, R = 1 En caso de tres curvas, N = 3 R = 32 + 1 = 10 R = 10

Por tanto, la introducción de tres curvas dinámicas incrementa la resistencia en diez veces con respecto a la de una columna recta. También se ha demostrado que la naturaleza de las curvas tiene efectos sobre su función en cuanto a movilidad (fig. 3-4). Esto puede cuantificarse mediante la aplicación del índice de Delmas2, que se determina dividiendo la altura de las curvas vertebrales en el individuo erecto por la longitud de la columna si estuviera totalmente en extensión o enderezada. Por tanto, una columna con mayores curvas será algo más corta que otra con curvas

«normales» en la postura erecta. Si ambas tuvieran la misma longitud potencial en extensión completa, el índice de Delmas sería inferior en la columna con mayores curvas. Llegó a la conclusión de que una columna vertebral con curvas pronunciadas (y, por consiguiente, con un índice de Delmas más bajo) corresponde a un tipo más dinámico, en tanto que una curvatura AP reducida (y un índice de Delmas más alto) da lugar a un tipo más estático. (Quizá resulte descabalado extrapolar los tipos de 123

personalidad a partir de este concepto, pero piense en sus conocidos y en personas de mentalidad inflexible: ¿con qué frecuencia manifiestan también rigidez corporal, con un pronunciado aspecto enderezado y erecto de la columna? Todo ello está al borde de lo estereotípico, pero quizá el cuerpo y la mente sólo sean expresiones diferentes de lo mismo.)

Figura 3-4 Índice de Delmas. Se define como la longitud extendida de la columna dividida por su altura real. Por tanto, en el caso de las tres columnas representadas, se obtendrá un índice de Delmas bajo en las curvas vertebrales aumentadas y un índice alto en las disminuidas. Este índice guarda relación con la función de la columna, de modo que, cuanto mayor es la curvatura A/P, más bajo es el índice de Delmas y más dinámica es la columna. Una reducción de la curvatura A/P da lugar a un índice de Delmas más alto y, por consiguiente, a una columna más estática. (De Kapandji IA. The physiology of the joints, vol. 3: the trunk and vertebral column. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1974.)

FUNCIÓN DE LAS PARTES BLANDAS Hemos hablado acerca de las funciones de las estructuras óseas, pero de igual importancia son las partes blandas. En los diagramas de la postura 124

erecta madura (como la fig. 3-3), los músculos extensores o antigravedad se

representan generalmente mediante líneas gruesas; así se pretende indicar su fuerza. El hecho de trabajar en contra de la gravedad ha sido el origen de su resistencia. Los músculos flexores de la porción anterior del cuello y el abdomen se representan con líneas finas, con lo que se indica su debilidad relativa. Existe la tendencia a que los osteópatas se centren más en la hipertonía de los potentes músculos antigravedad y, por consiguiente, en la superficie posterior del paciente. Sin embargo, es importante recordar que la postura erecta se logra por un equilibrio entre los flexores y extensores y que, aunque los extensores parecen capaces de ejercer un mayor efecto, la debilidad o hipotonía de los grupos flexores puede tener efectos llamativos sobre la postura. Por ejemplo, Hides et al.3 han comprobado que el «contenedor» abdominal también desempeña una función en la estabilización del tronco

sobre la pelvis. Definieron que este contenedor o cilindro estaba constituido por el diafragma pélvico, el músculo transverso del abdomen, la fascia dorsolumbar y el diafragma respiratorio. Cuando una persona pierde tono

en cualquiera de estos músculos, la consecuencia es que aumenta la lordosis lumbar. En términos newtonianos, los músculos flexores y extensores pueden imaginarse como sistemas de poleas opuestos, pero en equilibrio: si se reduce la tracción flexora, habrá un predominio de la tracción extensora, con el consiguiente aumento de la curva lumbar.

Otra manera de considerar esto se basa en el conocimiento de que las cavidades corporales son una parte importante de la estructura de sostén corporal. La cavidad abdominopélvica se encuentra rellena de vísceras y líquido. Estas estructuras están constreñidas por un «contenedor» muscular. Si el contenedor se mantiene firme, toda la estructura es relativamente

rígida y puede, por tanto, ofrecer sostén. Cuando el contenedor se torna laxo, como en este ejemplo, en el que los músculos abdominales se encuentran hipotónicos, los líquidos dejan de estar comprimidos y se reduce el sostén ofrecido. En ese momento, las vísceras tienden a la ptosis anterior, con tracción de sus inserciones fasciales posteriores y provocación de un aumento de la curva lumbar. (Otra forma de verlo consiste en señalar 125

que un aumento de la curva lumbar puede relajar el peritoneo, al que se encuentran unidos los órganos y éstos, debido a que pierden sostén, tienden a la ptosis.)

En cualquier situación, la causa es el estado hipotónico de los músculos anteriores débiles. El cambio consiguiente de la curva lumbar, así como cualquier otra compensación que pueda suceder como consecuencia de ello, son secundarios. Es posible que surjan síntomas derivados de los problemas secundarios, por ejemplo, L5 se torna sintomática debido a la hiperextensión. El tratamiento aplicado en L5 o la curva lumbar sólo ofrecerá, en el mejor de los casos, un alivio transitorio. La resolución real se producirá únicamente cuando se aborde el problema principal de los músculos abdominales débiles (fig. 3-5A y B).

126

Figura 3-5 A) Situación de equilibrio dinámico estable. El «contenedor» (diafragmas

torácico y pélvico, músculo transverso del abdomen, fascia dorsolumbar y músculos erectores de la columna) comprime con suavidad las vísceras, lo que crea una estructura estable (como un balón de fútbol cuando se infla totalmente). Los músculos están tónicos, pero, en general, realizan un ajuste delicado del equilibrio. B) Los músculos abdominales se han debilitado, lo que crea un contenedor menos estable para las vísceras, lo que a su vez hace que tiendan a la ptosis anteroinferior. Esto aumenta la palanca sobre la columna lumbar, lo que hace que se mueva anteriormente y que se incline la pelvis. Los músculos posteriores se contraen para hacer resistencia a las tracciones anteriores de la columna.

En realidad, la postura erecta y el funcionamiento corporal correcto se mantienen mediante una interacción compleja entre todos los elementos del organismo, óseos y blandos. Actúan de manera sinérgica, es decir, trabajan de forma interdependiente; la disfunción en un elemento se transmitirá al resto de elementos. Este concepto quizá se explica mejor mediante la mecánica de la tensegridad que con la basada en los conceptos newtonianos y se comentará en el capítulo 4.

EQUILIBRIO DE LAS CURVAS En la figura 3-3, la relación entre las curvas vertebrales es la que se 127

esperaría encontrar en la postura «ideal». Al observar a la gente, en general resulta fácil comprobar que esta postura no siempre es la «normal». Existen numerosas variaciones con respecto a este ideal. Los osteópatas y otros terapeutas han dedicado mucho tiempo a tratar de identificar tendencias que ayuden a lograr una comprensión general. Algunos de los modelos de uso frecuente se comentarán más adelante. (Ha de destacarse que los conceptos siguientes no son «matemáticamente» exactos: son modelos conceptuales que ayudan a visualizar los cambios en el equilibrio de las curvas vertebrales.)

INTERDEPENDENCIA DE LAS CURVAS En pocas palabras, existe una relación constante entrelas tres curvas dinámicas. Si se modifica una curva, las otras cambian para mantener esta relación. En la figura 3-6 se representa este principio. En esta ilustración, el cambio de las curvas es consecuencia de una variación del ángulo lumbosacro, lo que ocasiona un patrón de cambio ascendente. Si la curva cervical se incrementara por cualquier motivo, esto también provocaría, en teoría, un aumento de las otras dos curvas; se trataría de un patrón de

cambio descendente. La curva dorsal, evidentemente, también es capaz de influir en las otras dos.

128

Figura 3-6 Interdependencia de las curvas. Si se incrementa el ángulo lumbosacro con respecto al normal, las tres curvas aumentarán de manera análoga. Sucederá lo contrario al reducir el ángulo lumbosacro. Esto demuestra la interdependencia de las curvas.

Todo ello representa un posible modelo o patrón de adaptación vertebral.

ÁREA BAJO UNA CURVA Puede obtenerse una visión algo simplista de por qué sucede esto al tener en cuenta el área bajo una curva. Si pretendiera representar las tres curvas vertebrales móviles y trazar una línea que siguiera la longitud de la columna en la posición de la línea media, llegaría a dos pequeñas curvas anteriores a la línea, la cervical y la lumbar, y a otra más larga posterior, la dorsal (fig. 3-7A).

129

Figura 3-7 A) Área bajo una curva. A, B y C corresponden a las áreas descritas por

cada curva. Para alcanzar el equilibrio, la suma de A + B + C debe equivaler a cero. B) Esto demuestra la interdependencia de las curvas. El aumento de una curva dará lugar a un incremento semejante de las otras dos, por lo que A + B + C seguirá siendo igual a cero. C) Siempre que el total equivalga a cero, el equilibrio puede lograrse de diversas maneras.

Si se considerara que el área anterior a la línea es positiva y el área posterior, negativa, la suma de las curvas anteriores y posterior debería equivaler a cero para poder alcanzar el equilibrio. Al reflexionar sobre la interdependencia de las curvas, si se incrementara una curva, el área bajo ésta aumentaría de manera análoga. Este hecho alteraría el equilibrio hasta que las otras dos curvas aumentaran de forma equivalente (fig. 3-7B). Por tanto, sería posible afirmar que obtenemos una sensación de equilibrio en toda la columna al mantener el equilibrio por debajo de las curvas.

Sin lugar a dudas, la interdependencia no es la única manera en que puede adaptarse la columna. Siempre que el resultado neto sea cero, es 130

posible que las curvas se comporten de forma distinta. En la figura 3-7C se muestra un ejemplo de ello. Sin embargo, habría sido igual de eficaz que la curva cervical se hubiera mantenido inalterada y que la dorsal hubiera aumentado de forma suficiente para equilibrar el incremento de la curva lumbar.

EQUILIBRIO DENTRO DE LAS CURVAS Siguiendo con la idea de las curvas vertebrales y de cómo alcanzan el equilibrio, podemos analizar el equilibrio que se logra dentro de las curvas, a diferencia del ejemplo previo de equilibrio entre las curvas. Tomemos una curva, por ejemplo, la lumbar, e imaginemos que, por el momento, carece de su sistema ligamentoso neuromuscular de sostén. No se precisa demasiada imaginación para comparar su estructura, en decúbito supino, con la de un puente. El puente mantiene su integridad mediante fuerzas equivalentes y opuestas que actúan sobre un punto central, la piedra angular. Trasladándolo a la columna lumbar, la piedra angular sería la vértebra L3. Dado que hay igual número de vértebras de tamaño semejante a cado lado de esta piedra angular, parece una suposición razonable afirmar que las vértebras L1 y L5 realizan tareas equivalentes y opuestas, al igual que L2 y L4 (fig. 3-8).

Figura 3-8 Puede observarse que las vértebras actúan alrededor de la piedra angular central de L3. En consecuencia, puede plantearse la hipótesis de que L5 y L1, así como L2 y L4, desempeñan una función equivalente y opuesta alrededor de la piedra angular.

La importancia, desde el punto de vista osteopático, de este hecho radica en que, si aparece una disfunción específica en una vértebra concreta de una curva, a fin de mantener el equilibrio, una de las muchas maneras 131

posibles de adaptarse consistiría en que la vértebra equivalente y opuesta realizara el movimiento contrario. Un ejemplo consistiría en que, si la vértebra L2 rotara hacia la izquierda, para mantener el equilibrio, L4 podría rotar en un grado equivalente en la dirección opuesta (fig. 3-9A).

Figura 3-9 Varias zonas posibles de compensación de una disfunción somática (DS).

(A) Es equivalente y opuesta dentro de su curva. (Bi y ii) Cualquiera de sus vértebras inmediatamente próximas. (C) En la transición entre las curvas. Se saca la sección para revelar los similares en el punto central. (D) Con su reflejo en el eje medio de la columna (D9).

Otra adaptación muy frecuente consiste en que la inmediatamente próxima contrarreste el desequilibrio (fig. 3-9B). 132

vértebra

Se trataría de un método de resolver problemas dentro de una curva, sin

necesidad de adaptación alguna del resto de curvas sobrepuestas, ya que se habría mantenido el área bajo la curva (en este caso, lumbar). La resolución dentro de una curva no siempre sucede y, por consiguiente, la compensación puede producirse entre las curvas. Esto se explica mejor mediante un diagrama (figs. 3-9C y D). Hasta ahora, en esta exposición sólo se ha hecho referencia a vértebras aisladas que se adaptan a una disfunción vertebral aislada. Esto no es así necesariamente: mientras se considere que son aplicables las leyes de equivalencia y dirección opuesta, existe un número aparentemente infinito de formas posibles de alcanzar finalmente el equilibrio. Algunos conceptos básicos deberían ayudarle a deconstruir los patrones de compensación en sus pacientes.

Si una vértebra ha rotado 4° hacia la derecha (las cifras sirven únicamente para reflejar un punto), podría adaptarse mediante la rotación

de otra vértebra 4° hacia la izquierda. De igual manera, podría lograrse mediante la rotación de dos vértebras 2° cada una hacia la izquierda. O bien de cuatro 1° cada una, o una 2° y dos 1°, etc. Esto se aplica de manera análoga a todos los planos de movimiento.

También es posible utilizar la analogía del «área bajo una curva» para analizar los posibles patrones de adaptación según se han comentado, aunque desde una perspectiva visual. Esto se explica mejor mediante un diagrama (fig. 3-10).

133

Figura 3-10 Selección de ejemplos en los que se representa cómo puede lograrse el

equilibrio utilizando la analogía del «área bajo una curva». La columna se ha representado como una línea recta para facilitar su interpretación. Obsérvese que en el ejemplo F no se logra alcanzar el equilibrio.

Hasta ahora, la exposición ha versado principalmente acerca del

equilibrio anteroposterior (AP) de las curvas. Los conceptos precedentes son igualmente aplicables en el plano lateral, de modo que el equilibrio tiende a alcanzarse entre las mismas zonas centrales que en los ejemplos 134

AP. También se aplica la misma analogía visual de las áreas, encontrándose las curvas en el plano lateral en lugar de AP.

Los conceptos precedentes generan lo que quizá sea uno de los modelos más básicos con los que interpretar los patrones presentes en una columna. Hay numerosos modelos complejos más, algunos de los cuales se comentan más adelante en este capítulo. Sin embargo, con estos instrumentos es posible empezar a analizar patrones sobrepuestos de adaptación vertebral y comenzar a definir qué guarda relación con qué. El punto clave de este modelo consiste en buscar similares. El concepto de los «similares» se emplea con frecuencia en osteopatía y, como la propia palabra indica, los similares son entidades que son casi, o en ocasiones exactamente, lo mismo. Al analizar los patrones de adaptación, lo similar puede ser un patrón

opuesto, pero similar en grado o extensión. Por ejemplo, puede haber un grupo de flexión lateral derecha superficial pasando sobre tres vértebras. Su similar sería un grupo de flexión lateral izquierda superficial pasando sobre tres vértebras o, teniendo en cuenta el material anterior, un grupo de flexión lateral izquierda algo más profundo pasando sobre dos vértebras, etc.

Muchas disfunciones tendrán un componente importante en relación con ellas, ya sea en rotación, flexión lateral o flexión/extensión. Al buscar su «similar pero opuesto» y efectuar una evaluación en el sentido de si es suficiente para equilibrar el problema original, habrá determinado una hipótesis de relación. Esta hipótesis se contrastará de forma repetida mediante la exploración física posterior antes de actuar sobre ella, pero es el punto inicial de un diagnóstico.

La sensación del tejido es un instrumento extremadamente útil para ayudarle a analizar estos problemas. Según se menciona en el capítulo 2, los cambios tisulares asociados a la disfunción somática son proporcionales al tiempo que lleva presente. Dado que la compensación de la disfunción sucede con relativa rapidez, el problema desencadenante, y cualquier compensación de éste, generará la misma sensación tisular. Otros patrones presentes en el organismo, que pueden ser más antiguos o recientes, depararán diferentes sensaciones tisulares. Por tanto, la sensación tisular 135

puede ayudar a identificar las relaciones existentes entre una disfunción

específica y su patrón compensador. Todo esto parece muy sencillo; sin embargo, los patrones de lesión se superponen a menudo entre sí, lo que hace que queden un tanto ocultos. No obstante, con la experiencia, así como con el deseo y el interés de explorar estas ideas desde un punto de vista práctico, su interpretación se torna gradualmente más fácil. La ventaja de conocer las capas de patrones radica en que debería ser posible eliminar un patrón con el mínimo trastorno para el resto. Esto resulta esencial cuando se trata a una persona que pretende hacer algo importante poco después del tratamiento (participar en una competición deportiva, casarse, irse de vacaciones), situación en la que no le agradecerá que le deje desequilibrado y padeciendo, posiblemente, peores síntomas que antes.

Este abordaje cuenta con muchos detractores: osteópatas que consideran que estas ideas son innecesarias en el mejor de los casos y erróneas en el

peor. Sin embargo, lo mejor consiste, a menudo, en explorar las ideas primero y, a continuación, si no funcionan, desecharlas, en lugar de desecharlas desde una posición de ignorancia. La figura 3-11 representa un intento esquemático de ilustrar estos

conceptos en la totalidad de la columna.

136

Figura 3-11 Ejemplo del análisis de patrones complejos de disfunción. A) Visión

posterior. B) Visión lateral: obsérvese que la línea intermitente es la «normal» teórica. Una posible hipótesis de las relaciones entre las zonas de disfunción es: 1) el sacro en flexión lateral derecha da lugar a la aparición de un patrón escoliótico en las tres curvas, lo que demuestra la interdependencia de las curvas; 2) el aumento de la curva lumbar se compensa mediante una disminución de la curva cervical, lo que mantiene un equilibrio con respecto al área bajo una curva vertebral total; 3) equilibrio segmentario de la disfunción rotacional, de modo que una vértebra (3A) resulta compensada por dos vértebras rotadas en menor medida (3Bi y 3Bii); 4) una lesión simple de grupo en flexión se compensa por una lesión de grupo en extensión equivalente; 5) una lesión en flexión lateral se compensa en el punto de transición de una curva y en la siguiente; 6) una curva

137

o vértebra en flexión lateral se compensa con su vértebra inmediatamente próxima dentro de la misma curva. A todo ello se asocia un patrón en flexión y extensión (se aprecia en la visión lateral). Obsérvese cómo se superponen los patrones entre sí, es decir, la curva lateral de (1) queda sobrepuesta al patrón de flexión lateral de (5) y (6). Esto hace menos evidente la interpretación; sin embargo, la palpación de las partes blandas asociadas para «datar» la lesión ayudará a contar las diversas capas.

La información precedente ofrece una cierta perspectiva de determinadas características de la estructura y función vertebral. No obstante, en lo que se refiere a un sistema estructural realmente completo, debe conocerse el trabajo de Littlejohn.

BIOMECÁNICA DE LITTLEJOHN John Martin Littlejohn (1865-1947) fue uno de los primeros teóricos osteopáticos importantes. Perfeccionó y desarrolló sistemas que engloban un análisis biomecánico segmentario y global y contribuyó de manera decisiva a aportar una base fisiológica sólida (fundamentada en los conocimientos contemporáneos) a los conceptos osteopáticos imperantes. Abordó la columna vertebral como un todo articulado y estudió la osteocinemática, o su posición en el espacio en relación con sus diferentes

partes. A continuación analizó el nivel artrocinemático, el movimiento de las articulaciones cigoapofisarias, utilizando el concepto del trípode esbozado por George Webster y por él mismo. La teoría del trípode ha sido desbancada por las observaciones artrocinemáticas de Fryette, expresadas en sus preceptos. Por este motivo, en este texto no se comentan los trípodes. Los principios biomecánicos de Littlejohn sustentan muchos de los modelos osteopáticos que se encuentran en uso en Europa y, aunque sus ideas son prácticamente sinónimas de «osteopatía clásica», puede demostrarse que sus principios también sustentan muchos de los abordajes más recientes.

En realidad, los sistemas que Littlejohn desarrolló parecen bastante intimidantes en su complejidad y, quizá por este motivo (e incluso por su relativa antigüedad), han perdido aceptación en algunos entornos 138

osteopáticos. En general, quienes utilizan estos conceptos pertenecen a dos bandos: los tradicionalistas, que intentan interpretar el material según proponía Littlejohn, y los que utilizan los conceptos como base e intentan integrarlos con nuevos conceptos conforme van surgiendo. Durante los últimos años parece haber una tendencia a rechazar el trabajo de Littlejohn por no científico e inexacto. Un excelente ejemplo que ha dado lugar a esta opinión es que cita la vértebra L3 como centro de gravedad del organismo, en tanto que la mayoría de los estudios contemporáneos demuestran que es anterior al cuerpo de la vértebra S2. No obstante, quizá merece la pena reflexionar sobre el origen de sus teorías. Surgieron a partir de la observación minuciosa de personas en un contexto clínico y se analizaron en el tratamiento de estos individuos. El diseño de líneas y ejes que creó fue su intento de definir lo que observó. En contraste, el nivel S2 se descubrió utilizando un equipo analítico complejo. La mayor

parte de los osteópatas emplean los mismos instrumentos de evaluación que utilizaba Littlejohn: los ojos, las manos y la inteligencia. Quizá los modelos que inspiró siguen teniendo importancia para el osteópata en

ejercicio. En último término, cada terapeuta debe llegar a sus propias conclusiones acerca de esta materia. En este capítulo, no se ha pretendido abarcar la obra íntegra de Littlejohn, debido a las limitaciones de espacio, sino que se presentan los elementos clave, así como sus interpretaciones más contemporáneas. Al final de este capítulo se ofrece un listado de lecturas recomendadas para quienes estén interesados en los conceptos originales de Littlejohn.

ARCOS Littlejohn analizó las curvas vertebrales de varias maneras diferentes. Fundamentó estas interpretaciones en un amplia gama de criterios, entre ellos la morfología de la vértebra, como la orientación de sus carillas articulares y la forma del cuerpo, los orígenes e inserciones de los músculos que se insertan en la columna, las zonas donde las líneas de fuerza percibidas (AP, PA, AC, PC y línea de gravedad central) cortaban la 139

columna, el centro de la amplitud del movimiento vertebral individual (centro oscilatorio), el desarrollo embriológico de la columna y la función observable, por mencionar algunos. Todo ello dio lugar a una serie de «arcos y piedras angulares» para cada análisis. Littlejohn utilizó el término «piedra angular» para indicar la vértebra más importante en el arco, en relación con su mecánica y la línea de gravedad central y no

necesariamente el punto de curvatura máxima 4. Excluyó la vértebra C1 porque la consideraba poco más que un anillo de conexión entre el occipucio y el arco cervical. Él, y más adelante Wernham, propusieron una analogía entre su función y la de L5, especialmente en los «arcos funcionales», y como tal podría considerarse un eje entre el occipucio y C2. Littlejohn describió cuatro tipos de arcos: • Arcos estructurales. • Arcos funcionales. • Arco central o doble. • Arcos fisiológicos. Cada clasificación se basa en una función o criterios concretos, según indican sus nombres. A continuación se ofrece una descripción breve de cada uno de ellos.

Arcos estructurales Se trata, en esencia, de la manera en que los anatomistas han descrito la columna, basándose en la anatomía regional. En consecuencia, el cuello se

extiende desde el cráneo al tórax, por lo que la columna de esa región es la columna cervical, sucediendo de manera similar para el resto de curvas. Aunque es posible distinguir el grupo al que pertenece la mayoría de las vértebras al analizar su estructura, no se fundamenta principalmente en la morfología de las vértebras. Los arcos se representan en la figura 3-12.

140

Figura 3-12 Arcos estructurales. Arcos

Piedras angulares

C2-D2

C2/3

D2-D12

D5/6

D12-L5

L3

L5-cóccix

Arcos funcionales Como su propio nombre implica, esta clasificación se basa en la forma en que las curvas actúan como unidades. La función se encuentra determinada 141

por la estructura, en este caso, por la estructura de las vértebras y sus grupos musculares de sostén. Desde el punto de vista morfológico, existe

una transición gradual conforme se desciende por la columna. Algunos de estos cambios determinan los movimientos que son posibles, como la orientación de las carillas articulares de las vértebras. Puede interpretarse que las inserciones de la musculatura vertebral dividen la columna en unidades funcionales. Por tanto, mediante la observación de la manera en que actúa la columna y el análisis de la naturaleza y posición de las estructuras anteriores es posible crear una serie de arcos definidos por la función (y estructura) de la columna. Todo ello no está en consonancia con el abordaje regional que se utiliza de manera convencional en las descripciones anatómicas, como el que se ha descrito anteriormente en los arcos estructurales. Los arcos así definidos se denominan arcos funcionales. Sus características fundamentales son: • C5 y D9 se citan como puntos de transición en la orientación de las carillas articulares y, por consiguiente, representan puntos de transición para el movimiento.

• L5 se considera el punto de conexión entre la columna lumbar y el sacro, con una función análoga a la de C1.

Por tanto, estos puntos, C5, D9 y L5 (C1), representan los pívots entre los arcos. Se permite un tipo de movimiento por encima y otro tipo por debajo. Es evidente que estos pívots se encuentran sometidos a un grado importante de tensión. El análisis complejo de los orígenes, inserciones y direcciones de acción de la musculatura vertebral circundante revela que, aunque actúan como una unidad integrada, es posible observar una división funcional en grupos, cuya posición respalda aún más las observaciones estructurales que dan lugar a las curvas funcionales (fig. 3-13).

142

Figura 3-13 Arcos funcionales. Arcos

Ejes interarcos

C2-C4

C5

C6-D8

D9

D10-L4

L5

Sacro-cóccix

Arco central (doble) El elemento clave del análisis en este arco es el correspondiente al sostén de la columna y el cuerpo. Se piensa que el arco central representa la 143

unidad más resistente de la columna. Esto se basa en varios conceptos: • El tórax es una curva primaria; ha conservado su curva cifótica embriológica hasta la edad adulta y, por consiguiente, es estable y resistente. Las curvas cervical y lumbar son secundarias y, por tanto, prácticamente por definición son zonas de compensación en lugar de sostén, que se adaptan a la curva primaria y la gravedad. • D4 representa el punto en que la curva primaria soporta las fuerzas compresivas de la cabeza y el cuello. • L3 representa el centro de gravedad del cuerpo, de modo que todo lo que hay por debajo se encuentra suspendido de este punto. • Los dos puntos anteriores también son zonas de giro importantes. D4 es el lugar de articulación entre los triángulos superior e inferior y L3 es el vértice del triángulo pequeño (v. pág. 64). Representan puntos de movilidad a cada lado de un grupo torácico estable relativamente

hipomóvil. En consecuencia, el arco central sostiene la columna: el extremo cefálico

del arco actúa de base para la compresión que se origina en la cabeza y el cuello y el extremo caudal también es el punto de suspensión desde L3 y por debajo para la pelvis y las extremidades inferiores. Por tanto, el arco central se extiende de D5 a L2. En ocasiones se denomina arco doble porque está constituido por un arco cifótico y otro lordótico (fig. 3-14).

144

Figura 3-14 Arco central o doble. Arcos

Piedra angular

C2-D4 D5-L2 Arco central

D9

L3 y por debajo

Arcos fisiológicos Esto se fundamenta en un análisis bastante complejo de las líneas de fuerza, los centros osteopáticos, el control del sistema nervioso autónomo y los centros de oscilación (el punto central de un círculo descrito por la 145

orientación de las carillas articulares). Los puntos clave son que C7 y D9 son los centros de oscilación de las regiones cervical y dorsal y de la dorsal y lumbar, respectivamente, y son los que definen el eje cefálico de las dos curvas. El análisis de los centros osteopáticos y autónomos de cada región permitiría predecir el tipo de disfunción fisiológica que podría suceder (fig. 3-15).

Figura 3-15 Arcos fisiológicos. Arcos

Piedra angular

C7-D8

D9

146

D10-cóccix

El análisis de cada uno de estos arcos y sus ejes permitió que los

osteópatas entendieran los patrones de disfunción que podrían surgir y la manera de tratarlos, si bien con el transcurso del tiempo se simplificó gradualmente a lo que hoy día se denomina en ocasiones un «modelo de pívots», que constituye una síntesis de los cuatro «arcos».

MODELO DE PÍVOTS En esta interpretación contemporánea se considera que los pívots de giro son:

• Occipucio/C1. • C5. • D4. • D9. • D12/L1 (unión dorsolumbar). • L3. • L5/S1. En ocasiones se alude a C5, D9 y L3 como pívots a mitad de arco, en tanto que los otros se designan pívots interarco. Esto no coincide con la utilización de Littlejohn de estos términos, pero tiene un uso práctico. Las curvas vertebrales se describen, por tanto, de la manera siguiente: • La curva cervical se extiende de C1 a D4 (a menudo citado como C2 a D4 debido a las ideas de Littlejohn sobre C1). • La curva dorsal se extiende de D4 a D12. • La curva lumbar se extiende de L1 a L5 (fig. 3-16).

147

Figura 3-16 Modelo de pívots. Téngase en cuenta que los términos «pívot a mitad de arco» y «pívots interarco» utilizados en este diagrama no coinciden con el uso de estos términos por parte de Littlejohn.

A menudo se observan variaciones sobre esto, siendo las más frecuentes: • En lugar de occipucio/C1, se utiliza occipucio/C3. Esto se basa en la

lógica de Fryette de que el complejo cervical superior debería entenderse como una unidad que actúa como una articulación universal, al permitir todos los planos de movimiento dentro del grupo, lo que le permite adaptarse a cualquier cambio postural del cuerpo sin dejar de mantener la alineación correcta de la cabeza.

148

• La unión dorsolumbar no se incluye en ocasiones como pívot. • A veces se alude a la unión L5/S1 como el sacro, presumiblemente para tener en cuenta las articulaciones sacroilíacas, así como la lumbosacra. Esta interpretación reduccionista de los arcos y pívots ha generado un modelo muy útil que puede emplearse para sustentar métodos de diagnóstico y tratamiento, por ejemplo, los modelos terapéuticos de técnica de ajuste específico (TAE) y tratamiento general osteopático (TGO) (v. parte III) se comentan en los dos próximos capítulos. A continuación se ofrecen dos ejemplos de cómo puede aplicarse este modelo como instrumento diagnóstico. Aunque no podrían describirse como de origen directo en Littlejohn, han surgido a partir de una interpretación de sus conceptos. Al volver a las ideas más clásicas de Littlejohn, resultarán evidentes más aplicaciones de este modelo.

Pívots «funcionales» Ha de tenerse en cuenta que los pívots y curvas se citan en relación con la postura «ideal». En realidad, las posiciones variarán, a menudo notablemente, con respecto a la expresada. Cuando existe esta diferencia respecto a la ideal, puede utilizarse el nombre del pívot como elemento descriptivo funcional. Por tanto, si una persona tiene una curva lumbar larga que se extiende hasta D10, las vértebras D9/D10 reales estarán actuando como la transición entre las curvas dorsal y lumbar y podrían denominarse «pívot D/L funcional». El pívot L3 funcional podría ser la vértebra L1 o L2 real (fig. 3-17A).

149

Figura 3-17 A) La curva lumbar larga ha provocado un «desplazamiento» superior de los pívots, de modo que se fuerza a vértebras no diseñadas para servir de unión a adoptar esta función (con una mayor posibilidad de disfunción). Estos nuevos pívots en ocasiones se denominan «pívots funcionales» (en el sentido de que actúan como un pívot). Así, por ejemplo, la vértebra D10 es la D/L funcional. B) Muestra el «ideal» teórico. Si el paciente se encuentra en buena forma física y tiene capacidad de adaptación, éste podría ser el resultado final del tratamiento. Si se han producido cambios estructurales, es posible que sólo avancen por esta vía; en tal caso es necesario equilibrarlos en torno a ese patrón.

Todo ello tiene utilidad clínica si se acepta este modelo de pívots y se conoce la interacción entre los pívots, ya que, al analizar el patrón de un individuo, puede interpretarse qué zonas de la columna desempeñan cada función. Al nivel más sencillo de justificación del tratamiento, en caso de 150

que el paciente se encuentre relativamente sano y que, con el tratamiento,

sea capaz de adaptarse plenamente, el patrón del paciente según lo analizado en relación con el modelo de pívots funcionales es el punto de inicio y puede utilizarse el modelo «ideal» como objetivo último del tratamiento (fig. 3-17B). Quizá sólo sea posible llevar a la persona hasta un cierto punto del espectro continuo entre su postura actual y la «ideal», pero sirve como guía. Una justificación terapéutica sencilla de la figura 3-17 podría consistir en que las dorsales inferiores se encuentran extendidas, lo que provoca el alargamiento de la lordosis lumbar y unas curvas dorsal y cervical acortadas, pero más profundas. Si las dorsales bajas fueran las primarias en este patrón, la movilización en flexión de este grupo permitiría que la columna dorsal «descendiera» a su posición más ideal. De manera análoga, se normalizaría la columna lumbar, al igual que la

cervical (suponiendo que el problema fuera relativamente reciente y no hubiera cambios tisulares crónicos que impidieran restablecer el equilibrio). Por tanto, los pívots pasarían a sus situaciones más adecuadas y se habría alcanzado la situación «ideal».

Nota. Como osteópatas, no siempre aspiramos a la postura perfecta. En algunas personas, por muchos motivos, esto no es posible, aunque resulta beneficioso el concepto de adónde se «llegaría» en condiciones ideales con el tratamiento.

Se trata de un ejemplo muy sencillo de cómo podría aplicarse este

concepto.

Aplicación de los conceptos de equilibrio dentro de una curva y entre las curvas al modelo de pívots Al comienzo de esta parte se han comentado los métodos mediante los que puede alcanzarse el equilibrio dentro y entre todas las curvas o en la columna como un todo. Estos conceptos pueden aplicarse a los patrones dinámicos y funcionales que se modelan utilizando el modelo de pívots de Littlejohn. De nuevo, debe señalarse que se trata de simplificaciones excesivas y, por consiguiente, pueden ser objeto de crítica; sin embargo, 151

generan un modelo sencillo con el que intentar entender la interacción compleja de la mecánica vertebral y, por ende, el funcionamiento del organismo. A partir de este nivel de conocimiento es posible pasar al siguiente. Uno de los elementos más importantes del conocimiento es que los pívots se mueven, no son estáticos. Sin embargo, la función del pívot sigue siendo la misma con independencia de la vértebra que actúa como tal. Littlejohn utilizó la analogía de la piedra angular extraída de la arquitectura, siendo éste el punto en el que las fuerzas actúan por igual y en dirección opuesta, lo que mantiene la integridad de la curva. Por tanto, en el caso de la curva lumbar, podría suponerse que L3 es la piedra angular lógica (fig. 3-8). No obstante, según se aprecia en la figura 3-17, esta función puede ser adoptada por L2. La columna lumbar de la figura 3-17 se muestra de manera esquemática en la figura 3-18. A partir de ella es posible ver que

D10 es el extremo cefálico funcional de la curva lumbar y L5 el extremo caudal. Por tanto, si aparece una disfunción en L4, uno de los lugares en que cabría esperar compensación sería D11/D12. El equilibrio dentro de la curva se logra de la manera habitual.

152

Figura 3-18 El equilibrio dentro de la curva se sigue logrando de la misma manera,

aun cuando se hayan desplazado los pívots. Este ejemplo demuestra que las zonas de equilibrio pueden abarcar más de una única vértebra; en este caso, puede adaptarse cualquiera de ellas, o ambas.

En la situación ideal, la piedra angular de la curva cervical es C5, el de la curva dorsal es D9 y el de la curva lumbar es L3. Estas tres vértebras tienen la misma función en sus curvas respectivas. Como desempeñan la misma

función, es posible imaginar que la disfunción en una puede ser compensada por una de las otras, o por ambas, piedras angulares. Esto sigue siendo cierto con independencia de la vértebra real que actúe como cada uno de los pívots. Lo importante es la función realizada por la estructura, no su nombre real. Con esto en mente, es posible aplicar los

conceptos sencillos de equilibrio dentro y entre las curvas y definir patrones hipotéticos de interdependencia en cualquier columna vertebral. A 153

continuación, se confirma

o rechaza

esta

hipótesis utilizando las

habilidades de palpación para evaluar los cambios tisulares (la lesión primaria y su compensación, después de transcurrido el período agudo, tendrán cambios tisulares muy semejantes) y la aplicación del conocimiento de los factores causales y de cómo responderá el cuerpo concreto del individuo a estas fuerzas. La hipótesis resultante se contrastará de nuevo posteriormente en la exploración macroscópica y segmentaria de toda la columna.

Importancia de D9 Desde el punto de vista osteopático, D9 tiene una gran importancia, por lo que muchos osteópatas con experiencia recomiendan precaución a la hora de evaluarla. Parte de su importancia se comprende cuando se tiene en cuenta que D9 puede considerarse la piedra angular de las tres curvas; esto es posible de imaginar si se trazan las curvas vertebrales con la persona en decúbito prono (fig. 3-19). Esto no significa, sin embargo, que no deba movilizarse, aunque el conocimiento de su posible función mecánica en la totalidad de la columna resulta beneficioso.

Figura 3-19 D9 puede considerarse la piedra angular de toda la columna, de ahí su gran importancia desde el punto de vista os-teopático.

Ahora regresaremos a los conceptos más «clásicos» de Littlejohn.

LÍNEAS DE FUERZA, LÍNEA DE GRAVEDAD CENTRAL Y CENTRO DE GRAVEDAD Littlejohn pretendía definir alguna manera de descubrir la línea de gravedad central y el centro de gravedad del cuerpo. Se trata de un proceso relativamente sencillo si se trabaja con un trozo cuadrado de madera, 154

según se aprecia en la figura 3-20.

Figura 3-20 Método utilizado para averiguar el centro de gravedad de un cuadrado y la línea de gravedad central, mediante la resolución de las dos líneas oblicuas.

Sin embargo, su aplicación al cuerpo humano no es tan sencilla. El cuerpo humano es una estructura dinámica y su centro de gravedad se modifica constantemente. Además de ser dinámico el elemento osteomuscular, se produce un cambio constante de la dinámica líquida y fisiológica interna que ejercerá efectos sobre todo el organismo. Acerca de esta cuestión, Campbell4 afirma de manera concisa: Dadas estas consideraciones, la relevancia del centro de gravedad como

centro de masas del tejido corporal permite concluir que es de vital importancia y da paso a la idea de un centro de equilibrio entre las fuerzas internas, la gravedad y los factores ambientales. En el cuerpo equilibrado e integrado existirá una relación singular entre este «centro de equilibrio» y el centro de gravedad. Esto aclara los conceptos que desaparecen con tanta frecuencia al comentar este aspecto del trabajo de Littlejohn. 155

También contribuye a quitar parte del hincapié en uno de los escollos, en

apariencia, más importantes a la hora de aceptar este trabajo, a saber, citar L3 como centro de gravedad. Sin embargo, en la posición ortógrada, el modelo que Littlejohn concibió ha ayudado a numerosas generaciones de osteópatas a obtener ciertos conocimientos de las relaciones biomecánicas del organismo y lo que puede preverse cuando la línea de gravedad central se desplaza con respecto a la ideal. Sin inmutarse por la complejidad de la forma humana, Littlejohn adaptó el modelo de la figura 3-20 al cuerpo humano. Concibió las líneas anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA) como espejos de las líneas que se cruzan para originar el centro de gravedad del trozo de madera. No obstante, también lo complicó un tanto al atribuir una función particular a cada línea. Describe la línea AP como una línea de fuerza que une las curvas vertebrales y la PA como una línea que equilibra las presiones en el interior de las cavidades.

Línea anteroposterior La línea AP comienza en el punto más anterior de la porción superior de la

columna, descrito según los casos como el borde anterior del agujero occipital en la base del cráneo o la tuberosidad anterior de C1. A continuación atraviesa inferior y posteriormente los cuerpos de D11 y D12, hasta la unión posterior de L4/5, y después atraviesa el cuerpo de S1 hasta llegar a su punto posterior más distal, la punta del cóccix.

La función atribuida a esta línea es que se trata de una «línea que une

toda la columna en un mecanismo articulado […] y es el punto principal de resistencia mecánica a la pérdida de los arcos normales de la columna»5. Otra manera de verla consiste en considerar que resuelve las fuerzas presentes en la columna. De nuevo, una analogía sencilla puede ayudar a explicarlo, la del arco, como sucede en un arco con flechas. La curvatura del arco se mantiene por la cuerda que se extiende de punta a punta. Se

encuentra en un estado de equilibrio, por lo que es posible afirmar que las fuerzas presentes en el arco están en equilibrio, son de intensidad 156

equivalente y actúan en dirección contraria, por la tensión de la cuerda, o bien que el vector representado por la cuerda resuelve, o va en dirección contraria y equilibra, las fuerzas existentes en el arco. Esta lógica podría extenderse a los sistemas que constan de más de un arco, como se observa en la figura 3-21.

Figura 3-21 Analogía del arco y la cuerda para ilustrar cómo la línea AP puede unir la totalidad de la columna en un mecanismo articulado. A) Puede considerarse que la cuerda resuelve las fuerzas presentes en el arco o que es la fuerza que mantiene el arco en su posición estable. B, C) Esta analogía también puede emplearse para analizar más de una curva. Por tanto, la línea AP representa la cuerda y puede considerarse que resuelve las fuerzas presentes en la columna o une las curvas en «un mecanismo articulado». (B = visión lateral; C = visión posterior.) (De Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy.)

Para mantener el equilibrio con ella, Littlejohn describió la línea posteroanterior. 157

Línea posteroanterior Comienza en el punto más posterior de la porción superior de la columna, generalmente tomado como el punto medio del borde posterior del agujero occipital. A continuación pasa anteroinferiormente al borde anterior de la articulación de L2/3, donde se bifurca y se extiende a la parte más anterolateral de la columna y la pelvis, los acetábulos. (En algunos textos se considera que continúan anteriormente alrededor de la rama del pubis, abarcando la cavidad pélvica, y encontrándose en la sínfisis del pubis.) Se trata de una línea mucho más complicada, con varias funciones. En la figura 3-22 se muestran las zonas de la línea PA que ejercen especialmente las funciones comentadas. Wernham afirma que sus funciones son las siguientes5:

Figura 3-22 Función de la línea PA. Las figuras aluden a las funciones señaladas de la 158

línea PA (v. detalles en el texto). En esta figura se aprecia que la línea atraviesa puntos clave de todas las cavidades y su función en la coordinación de las presiones existentes en las cavidades corporales internas se entiende con mayor facilidad. A) Visión lateral. B) Visión posterior. (De Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy.)

• Es complementaria de la línea AP. (Aunque es complementaria, Campbell advierte que «las líneas no son mutuamente independientes, de modo que, aunque puede atribuirse una función concreta a cada línea, la otra también tendrá un componente de fuerza en esa dirección»4.) • Representa una línea de presión que une la articulación occipitoatloidea posterior a D2 y la segunda costilla para mantener la integridad de la tensión cervical (v. 1 en la fig. 3-22).

• Refuerza la línea de sostén abdominopélvico (v. 2 en la fig. 3-22). • Dirige la tensión desde la articulación de L2/3 a las cabezas femorales (a través del músculo psoas y la fascia abdominopélvica profunda, que se representan por las líneas conforme se bifurcan en L2/3 y pasan laterales a los acetábulos; v. 3 en la fig. 3-22).

• Mantiene la tensión del cuello, el tronco y las piernas coordinada con las presiones de las cavidades internas del organismo a través de los ligamentos D/L que se oponen a los movimientos de caderas y piernas en relación con los músculos abdominales y órganos pélvicos (v. 4 en la fig.

3-22). Puede apreciarse que esta línea sirve para más elementos de los que equilibran las fuerzas internas, la gravedad y los factores ambientales. Su función en el mantenimiento del equilibrio de las presiones en las cavidades puede entenderse si se tiene en cuenta que la línea PA atraviesa el polo superior de la cavidad torácica a la altura de D1. A continuación atraviesa inferiormente la unión de las cavidades abdominal y torácica y anteriormente las inserciones crurales del diafragma a la altura de las vértebras L2/3. Ahí se bifurca, de modo que atraviesa anterior, lateral e 159

inferiormente la cavidad abdominal hasta los acetábulos de forma bilateral. Por último, pasa alrededor de la rama del pubis para reunirse en la sínfisis. Por tanto, se encuentra presente en puntos clave de todas las cavidades.

Línea de gravedad central Al igual que con el trozo de madera original de la figura 3-20, si se traza una línea entre las dos líneas oblicuas, la AP y la PA, la resultante debería ser la línea de gravedad central. Ésta pasa «entre los dos cóndilos del occipucio, a la altura de la apófisis odontoides», inferiormente hasta atravesar el centro del cuerpo de L3, «a través del promontorio anterior del sacro, medialmente al centro de la cadera, la rodilla y el tobillo y desde allí anteriormente a la cabeza de los metatarsianos y posteriormente a la tuberosidad del calcáneo»5.

Centro de gravedad del cuerpo Dado que la línea de gravedad central atraviesa el cuerpo de la vértebra

L3, Littlejohn la cita como el centro de gravedad del cuerpo. Por tanto, el cuerpo se apoya en ella por encima de L3, en tanto que la columna, la pelvis y las extremidades inferiores se encuentran «suspendidas» de ella. Hasta ahora, este proceso ha evaluado el cuerpo humano como si fuera un objeto bidimensional, resolviéndolo únicamente en el plano sagital. Para evaluarlo en tres dimensiones es necesario realizar los mismos procedimientos en el plano coronal. Las líneas que se emplean para ello se denominan líneas anterior y posterior central.

Líneas anterior central (AC) y posterior central (PC) A la línea AC se le asigna la misma función importante que a la AP (en gran medida para confusión de los estudiantes), es decir, mantener la tensión articular; de manera análoga, a la PC se le asigna la misma función importante que a la PA, a saber, integrar las presiones en el interior de las cavidades. Esto genera un leve problema en el sentido que, como la tensión articular sólo tiene 1° de libertad, puede representarse en tres dimensiones 160

como una única línea; por consiguiente, sólo existe una línea AC; sin

embargo, como la presión de las cavidades es una cuestión volumétrica, no

puede representarse en tres dimensiones con una línea, por lo que se utilizan dos líneas PC. No se trata de un punto crítico, pero en ocasiones confunde aún más a los estudiantes. Por tanto, la línea AC se extiende desde el punto medio anterior de la columna en el plano coronal y pasa inferior y posteriormente al cóccix. En realidad, es exactamente igual a la línea AP (fig. 3-23).

Figura 3-23 Desde el plano sagital, la línea AC se ve idéntica a la línea AP. A) Visión posterior. B) Visión lateral.

161

Las líneas PC intentan englobar la mayor parte posible de la superficie

coronal de la columna y el torso. Por consiguiente, cada una se origina a partir de cada lado de la superficie más lateral del borde posterior del agujero occipital, atraviesa medialmente el cuerpo, cruza anterior a la altura de D4 y sigue hasta el acetábulo opuesto a su lado de origen (fig. 324).

Figura 3-24 Orígenes superiores de la línea PC. X indica el origen cefálico de las líneas PC.

La resolución de las líneas AC y PC también deparará la línea de gravedad central. Con estos dos conjuntos de líneas es posible entender cómo han surgido determinados conceptos. 162

Los tres triángulos de fuerza y las tres unidades Si se superponen las dos líneas PC y la PA entre sí, aparecen tres triángulos. Se denominan, de manera bastante descriptiva, triángulos pequeño, inferior y superior (fig. 3-25).

Figura 3-25 La combinación de las líneas PA y PC origina los tres triángulos y las tres unidades.

El triángulo pequeño tiene su base en las articulaciones femorales de los acetábulos y su vértice anterior al cuerpo de la vértebra L3. El triángulo inferior comparte la misma base que el pequeño, pero su vértice se extiende hasta la superficie anterior de D4. El triángulo superior tiene su pequeña base en los bordes posteriores del agujero occipital y su vértice a la altura de D4, encontrándose con el vértice del triángulo inferior.

Según Littlejohn, estos triángulos eran otra manera de observar las interrelaciones del organismo. Siendo L3 el centro de gravedad del cuerpo y D4 probablemente el segundo pívot más importante (posiblemente en pugna con D9 por esta posición), permite ver cómo puede actuar el organismo alrededor de estos pívots importantes. Un ejemplo sencillo es la prueba del descenso de la rodilla (test de gossip o de la «chafardera»). Se 163

doblan las rodillas de forma alterna y se observan los efectos. Conforme se modifica la base de ambos triángulos inferiores, debería apreciarse movimiento en L3 y D4. También debería haber una transición suave de las curvas en flexión lateral a lo largo de la columna; la ausencia de cualquiera de ellos indica disfunción. Para averiguar la región en que existe esta disfunción se necesitarían otras pruebas. En realidad, hay toda una sistemática diagnóstica basada en estos tres triángulos para determinar la localización de diversas disfunciones, lo que se denomina «análisis de las unidades».

Las tres unidades y el análisis de las unidades El análisis de las unidades es una serie completa de pruebas basadas en los tres triángulos, que examina la totalidad del cuerpo desde el punto de vista osteopá-tico. Fue concebido por Tom Dummer6 «basándose en un concepto

original de Still, es decir, que el cuerpo está constituido por una tríada de pelvis y extremidades inferiores por un lado, cráneo, cuello, cinturas escapulares y extremidades superiores por otro, y ambas unidades articuladas con el tórax y el tronco, siendo las tres funcionalmente independientes». Las unidades se corresponden exactamente con las descritas en la parte anterior acerca de los tres triángulos, aunque también

incluyen las extremidades (lo cual va implícito en los triángulos, si bien no se expresa con frecuencia). Debido a que el cuerpo es una estructura integrada, existirá un solapamiento anatómico y funcional y, por consiguiente, un cierto solapamiento al evaluar las unidades; sin embargo, en esencia, los límites de cada unidad son semejantes a los de los triángulos, es decir: • La unidad 1 guarda relación con el triángulo pequeño, de modo que se extiende desde L3 y comprende la pelvis y las extremidades inferiores. Desde el punto de vista anatómico, generalmente se incluye toda la

columna lumbar y, por tanto, también en la sistemática de evaluación. (Es posible que se eligiera como primera unidad debido a la importancia esencial atribuida al equilibrio pélvico en la osteopatía «clásica».)

164

• La unidad 2 es lo mismo que el triángulo superior, de modo que se

extiende y engloba desde el cráneo a D4. También comprende las cinturas escapulares y las extremidades superiores. (Las cinturas escapulares y las extremidades superiores se encuentran relacionadas desde el punto de vista funcional y anatómico con las unidades 2 y 3. En general, desde una perspectiva conceptual, se relacionan con la unidad 2, aunque, por comodidad de análisis, se incluyen en la sistemática de evaluación de la unidad 3.) • La unidad 3 comprende el tórax y los órganos vitales y se extiende de D4 a L3. También se incluye la cintura escapular. Los detalles de la sistemática diagnóstica quedan fuera del ámbito de este

libro. Si se desea una descripción detallada, consúltese el Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía) de Tom Dummer (v. las lecturas recomendadas al final del capítulo). Los

triángulos

de

fuerza

y

las

unidades

son

interpretaciones

bidimensionales. Los polígonos de fuerza ofrecen una interpretación tridimensional.

Polígonos de fuerza Los polígonos se generan al combinar las líneas AP, AC y PC, como se aprecia en la figura 3-26.

165

Figura 3-26 Polígonos de fuerza. Ai, ii) Puntos de inserción de las líneas de fuerza. Al

unir los puntos de las líneas de fuerza en el agujero occipital y, de manera análoga, en la cavidad pélvica, aparecen dos triángulos: uno superior con el vértice anterior y otro inferior con el vértice posterior. Al trazar las líneas de fuerza entre sus puntos de origen sobre los dos triángulos, aparecen los polígonos de fuerza. B) Polígonos de fuerza.

El polígono superior tiene una base triangular que rodea el agujero occipital del cráneo, lo que aporta una base para el sostén craneal (fig. 326Ai). El vértice se encuentra en D4 y la 3.a costilla, que es el punto a través del cual actúan las fuerzas de compresión y torsión de la cabeza y el cuello. El polígono inferior tiene su base en la pelvis ósea (fig. 3-26Aii). Cuando se encuentra alineado correctamente, actúa como una base sólida para el sostén de los órganos abdominales y pélvicos y contribuye de manera

decisiva al mantenimiento de la tensión abdominal. Las partes blandas tienen gran importancia en el mantenimiento de la integridad de este polígono, ya que sus bordes laterales relativamente extensos se forman en el abdomen y los dos tercios inferiores del tórax. La pérdida del tono o 166

equilibrio de las partes blandas ocasionará un colapso de este polígono, con

un efecto perjudicial consiguiente sobre las vísceras que se encuentran en su interior. El vértice se articula con el del polígono superior, en la parte anterior de D4, en el punto en que ambos cruzan la línea de gravedad central. Los dos polígonos giran, por tanto, alrededor de este punto, de ahí su gran importancia mecánica. Los problemas en cualquiera de estos polígonos pueden reflejar y, por tanto, provocar posiblemente síntomas, en este pívot o en sus estructuras relacionadas. Combinados, los polígonos representan el sostén de la columna y las vísceras y la forma en que se mantienen los diferenciales de presión relativa entre las cavidades torácica, abdominal y pélvica. También representan las tensiones articulares (especialmente vertebrales) conforme oscilan alrededor de la línea de gravedad central. Muchos de sus efectos se abordarán en mayor profundidad en el capítulo 5, donde se analizan los tipos corporales anterior y posterior de Littlejohn. En pocas palabras, los tipos anterior y posterior de soporte del peso describen los cambios que se producen en el organismo cuando el centro de la línea de gravedad se

desplaza anterior o posteriormente con respecto a la posición neutra, con la consiguiente deformación de los polígonos. Al analizar los efectos que tiene sobre las líneas de fuerza y, por consiguiente, sobre la integridad vertebral y el equilibrio de presiones entre las cavidades, es posible suponer los cambios posicionales macroscópicos y los posibles cambios fisiológicos y patológicos que pueden surgir como consecuencia de este desplazamiento. Además de modelar los cambios con desplazamientos anteriores y posteriores macroscópicos, los polígonos ofrecen una manera de interpretar en tres dimensiones los vectores de fuerza que pueden estar actuando sobre el individuo. Para ilustrar esto, tómese el ejemplo de una pierna corta unilateral funcional (fig. 3-27).

167

Figura 3-27 Modelo de los efectos que aparecerán sobre los polígonos de fuerza en una pierna corta unilateral funcional.

La pelvis estará más baja en el lado de la pierna corta; esto originará un descenso de la base del triángulo inferior, con un incremento resultante del vector de fuerza representado por la línea PC ipsolateral que pasa oblicua,

inferior y lateralmente desde su origen contralateral en el occipucio y hasta los acetábulos (fig. 3-27A). Generalmente asociado al descenso de la pelvis también se producirá un movimiento en el plano anteroposterior. Para los fines de esta exposición diremos que el acetábulo se ha desplazado 168

ligeramente en dirección anterior. Esto hará que la línea de tensión tenga

un vector de fuerza adicional que actúa anteriormente. Todo ello origina un vector de fuerza torsional que actúa a través del cuerpo (fig. 3-27B). La aplicación de este concepto (cuando procede) modelará el trayecto probable de este vector de fuerza. Toda estructura, ya sea articular, visceral, neurológica, vascular, etc., ubicada dentro de este vector de fuerza se encontrará sometida a esta fuerza. El análisis de los vectores de fuerza y el conocimiento de las estructuras subyacentes permitirá prever los efectos que ejercerá sobre éstas. En el diagrama, un órgano está colocado con su eje rotacional lateral al vector descendente, lo que hará que rote medialmente. El vector anterior de la fuerza descendente también hará que rote anteriormente. Al palpar esta estructura, su movilidad será mayor en rotación medial y anterior, dado que se moverá de manera preferente en la

dirección de la lesión. En caso de detectar esto, sería razonable suponer que este patrón es consecuencia de la pierna corta y, como tal, sólo se resolvería totalmente al hacerlo la discrepancia en la longitud de las piernas. No obstante, en caso de diferir los hallazgos en el órgano respecto a esto, podría indicar que no forma parte del patrón global y, por

consiguiente, que podría estar por sí mismo en situación de disfunción, lo que precisaría un tratamiento local específico. Por tanto, los polígonos pueden ayudar a modelar patrones globales que serán visibles en la observación y palpables como patrones fasciales y a través de la movilidad de los tejidos y órganos. (Léase la conclusión con respecto a los conceptos newtonianos de poleas y palancas inherentes a todo lo anterior.)

CONCLUSIONES En este capítulo se han ofrecido numerosas interpretaciones diferentes de

cómo pueden modelarse la columna y el cuerpo utilizando modelos conceptuales estructurales. Según se ha indicado en la introducción, todos ellos son empíricos. Se ha comentado una variedad relativamente amplia de conceptos, desde patrones de compensación de una disfunción individual 169

al modelo planar de los triángulos o unidades, pasando por la perspectiva más global que ofrecen los polígonos. En este momento, estas ideas le seguirán pareciendo abstracciones bastante raras. Esto obedece en parte al espectro relativamente amplio de abordajes, que son necesarios debido a la infinita variedad de patrones que puede expresar un paciente. Asimismo, es consecuencia de los límites de este libro, que impiden una explicación más exhaustiva de la sistemática diagnóstica de las unidades. El conocimiento de estos procedimientos ayudará a entender las unidades y los polígonos y, por consiguiente, le remitimos a las propias ideas sobre el tema de Tom Dummer que aparecen en su Textbook of Osteopathy. No obstante, el punto clave de este capítulo radica en que comience a estudiar realmente el organismo. Esta capacidad de mirar y realmente ver es una de las habilidades más importantes y, lamentablemente, una de las descuidadas con mayor frecuencia. La observación no pretende imponer ninguno de estos modelos concretos en un paciente, sino ver el interior del organismo,

para apreciar cuál es el patrón que se está expresando. Cuando a Miguel Ángel se le encargaba crear una escultura, iría a las minas de mármol para

estudiar los bloques de mármol. Los analizaría en profundidad para ver qué esculturas expresaban los propios bloques. No imponía la forma, ponía de manifiesto lo que ya estaba allí. Puede sonar algo florido, pero es exactamente lo que pretenden hacer los osteópatas. Todos los conceptos anteriores se fundamentan en una concepción newtoniana de la mecánica que utiliza la fuerza compresiva de la gravedad para proporcionar sostén a estructuras constituidas por columnas, travesaños, palancas y fulcros, como sucede en una construcción convencional. La mayor parte de nuestros conceptos biomecánicos se basan en estos principios newtonianos. Estos conceptos se están poniendo en duda, ya que hay demasiados aspectos de la forma y la función humanas que no pueden explicarse con este modelo. Lo que quizá es más importante, durante las últimas décadas ha surgido un nuevo modelo que parece capaz de explicar algunas de estas anomalías; en realidad, cuanto más se pone a prueba este modelo, mejores son los resultados. Este modelo es el de la tensegridad. Técnicamente, debería comentarse en este capítulo, pero 170

debido a su posible importancia, se le ha concedido «el honor» de dedicarle un capítulo propio (cap. 4).

Bibliografía 1 Weaver C. The cranial vertebrae. JAOA, 1936. March. 2 Kapandji IA. The physiology of the joints, vol 3: the trunk and vertebral column. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1974. 3 Hides JA, Stokes MJ, Saide M, et al. Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine. 1994;19(2):165-177. 4 Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy; 22. 5 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy, 1960. 6 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;175-200.

Lecturas recomendadas Existen pocos libros en los que se aborden los patrones de lesión vertebral Existen pocos libros en los que se aborden los patrones de lesión vertebral. La primera parte de este capítulo consta en su mayor parte de las ideas del propio autor derivadas de las enseñanzas colectivas de Tom Dummer, Harold Klug y Robert Lever y las enseñanzas indirectas de Miguel Ángel, Picasso y la belleza de la naturaleza. Sólo Tom Dummer cuenta con un texto que puede conseguirse con facilidad. Los textos originales de Littlejohn son excepcionales y los interpretados por John Wernham son de naturaleza un tanto opaca, aunque merecen el esfuerzo. Un excelente texto introductorio es el de Chris Campbell. El Maidstone College of Osteopathy publica varios de los siguientes libros; sin embargo, rara vez incluye la fecha de publicación. Las fechas mostradas corresponden a opiniones colectivas, aunque sin certeza de ello. Campbell Campbell C. A brief review of the mechanics of the spine. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy.

171

Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;166203. : 116–126, Littlejohn JM. The fundamentals of osteopathic technique Maidstone: Maidstone College of Osteopathy Stone C. In: Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes; 1999:122-165. Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy, 1960.

172

Capítulo 4 Tensegridad ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 71 Tensegridad 72 Aplicación del modelo de la tensegridad a la forma humana 75 Estructura jerárquica de la tensegridad 77 Conclusiones y aplicaciones prácticas 80 Bibliografía 81 Lecturas recomendadas 81

INTRODUCCIÓN Uno de los conceptos fundamentales de la filosofía osteopática es el de vis medicatrix naturae, o la naturaleza autocurativa del organismo. La función

del terapeuta consiste en ayudar al organismo en este intento. Para Still, un hombre devoto, esta capacidad podía explicarse por el diseño perfecto del cuerpo humano por parte de Dios, una filosofía vitalista teológica. Muchos osteópatas posteriores comparten esta fe y, en consecuencia, aunque en grados variables, la explicación. Para los que podrían denominarse vitalistas no teológicos, la capacidad de autocuración puede radicar en la fuerza vital que existe en el interior del cuerpo, una fuerza o energía interior no física que confiere al organismo la propiedad de la vida (chi, prana, ki, élan vital o variaciones de éstos). Otro término vitalista que 173

se utiliza a menudo es el de «sabiduría intrínseca del organismo». Sin embargo, para los muchos estudiantes y terapeutas que no tienen estas ideas, representan un concepto excepcionalmente difícil de aceptar. Aun cuando en la práctica puede observarse que sucede así, falta una explicación racional. Ha habido intentos de elaborar modelos mecanicistas (muchos de los cuales se incluyen en este libro) para explicar esta idea y, aunque útiles, ninguno parece capaz de explicar los efectos realmente holísticos que la osteopatía puede desencadenar en el organismo.

No obstante, más recientemente ha surgido un concepto interesante que gana cada vez más adeptos y pone en duda el paradigma aceptado de la biomecánica. Ofrece una explicación lógica del vis medicatrix naturae, así como de muchos otros principios de la osteopatía, tales como: • Estructura y función se encuentran interrelacionadas de forma recíproca. • Los cambios aplicados en una zona también ejercerán efectos a distancia. También puede ofrecer vías que llevan a un mayor conocimiento del

cuerpo humano más allá de un nivel puramente somático. Este concepto se basa en los principios de la tensegridad. En esta sección se analizan

algunas de las maneras en que la tensegridad puede ofrecer interpretaciones novedosas de fenómenos bien observados y posiblemente originar un cambio en el paradigma conceptual osteopático.

TENSEGRIDAD La tensegridad no es, en sí misma, un concepto reciente. El arquitecto Richard Buckminster Fuller (1895-1983), conocido más familiarmente como Bucky, comenzó a reflexionar y escribir acerca de la coexistencia de tensión y compresión en la década de 1920-19301. En 1948, Kenneth Snelson, un estudiante de Fuller, construyó la primera estructura con tensegridad. Ambos desarrollaron el concepto de tensegridad de diferentes maneras,

siendo quizá los concepto de Fuller aplicables de una forma más evidente al cuerpo humano. El propio término es una contracción del inglés tensional integrity 174

(integridad tensional). Según una definición sencilla de tensegridad, se trata de un sistema estructural constituido por elementos de compresión

discontinuos conectados por cables de tensión continuos, que, debido a la forma en que se distribuyen las fuerzas tensionales y compresivas en su interior, constituye una estructura que se autoestabiliza, es decir, estable pero capaz de interaccionar de manera dinámica 2,3.

Fuller ofrece una definición más completa al describirla como «un principio sobre la relación estructural según el cual la forma estructural se garantiza por los comportamientos tensionales integralmente continuos y finitamente cerrados del sistema y no por los comportamientos discontinuos y exclusivamente locales de los elementos compresivos»4. El modelo compresivo local discontinuo al que se alude es el de la arquitectura convencional o «clásica» basado en la mecánica newtoniana,

que utiliza la fuerza compresiva de la gravedad para mantener estructuras basadas en columnas, vigas, palancas y fulcros. A partir de este modelo compresivo surge nuestro pensamiento actual de la biomecánica corporal. Todos los conceptos comentados en los fundamentan en los principios newtonianos.

capítulos

precedentes

se

Las estructuras con tensegridad se comportan de manera muy diferente con respecto a las basadas en el modelo arquitectural compresivo clásico, sobre todo en su capacidad de actuar como «sistemas integrales». Si se aplica carga en una viga de una estructura basándose en el modelo clásico, las fuerzas se distribuirán localmente. En una estructura con tensegridad, la viga con tensegridad no actúa de forma independiente, o local, sino que

sólo actúa en concierto con «la totalidad de la construcción», que se contrae de manera simétrica cuando se aplica carga en la viga 4 y distribuye las fuerzas por toda la estructura. Fuller consideraba que todas las estructuras, desde el átomo al sistema solar, son estructuras con tensegridad. (Merece la pena destacar las semejanzas entre las ideas de Fuller y las de Bertalanfty y la teoría general de sistemas que se comentan en el capítulo 9.) No siempre resulta evidente por qué o cómo determinadas estructuras tienen tensegridad, por lo que se 175

comentarán brevemente algunos ejemplos antes de analizar la aplicación de la tensegridad al cuerpo humano.

UN MODELO SENCILLO DE «PALOS Y CUERDAS» En la figura 4-1 se presenta un ejemplo sencillo de una estructura con tensegridad. Puede observarse que los elementos de compresión actúan como puntales que tensan el cable continuo. Dado que el sistema funciona como un todo, suceda lo que suceda en un punto de la estructura, sucederá de igual manera en el resto de puntos. De este modo, si «se tensa un punto en un sistema con tensegridad, las demás partes se tensarán de manera uniforme. Si «se tañe» un elemento de tensión en un lugar cualquiera de la estructura, dará la misma nota resonante que el resto»4.

Figura 4-1 Una estructura con tensegridad sencilla de «palos y cuerdas». Consta de

elementos de compresión discontinuos que se mantienen en su relación particular por la acción del cable de tensión continuo.

Todas las estructuras con tensegridad tienen la propiedad de que, incluso

antes de la aplicación de una carga externa, los elementos de las estructuras ya se encuentran en compresión o tensión. Esto se conoce como «pretensado». La rigidez de la estructura depende del grado de pretensado en su interior, lo cual se encuentra determinado por la posición de los puntales y el grado de contractilidad o elasticidad del cable tensional. Por tanto, en la estructura sencilla que se muestra en la figura 4-2, un alargamiento de los puntales o la utilización de una banda elástica más 176

resistente incrementará el grado de pretensado. Al aumentar el grado de pretensado se reducirá su movimiento intrínseco (sin fricción) y también se incrementará su capacidad de respuesta mecánica 5.

Figura 4-2 Una sencilla tienda de campaña muestra muchas de las características

fundamentales de las estructuras con tensegridad. Es: ligera, flexible y las fuerzas externas, cuando se aplican, se distribuyen por toda la estructura, mientras que, cuando dejan de aplicarse, la tienda de campaña recupera su forma original, de modo que se autoestabiliza.

La combinación de elementos tensionales y compresivos se denomina

«sinergia». Son mutuamente dependientes. Fuller define la sinergia como «el comportamiento de sistemas globales e integrales que no son predecibles por los comportamientos de cualquiera de sus componentes o

de subensamblajes de sus componentes por separado con respecto al todo»4. Levin lo ilustra claramente cuando afirma que, al analizar las propiedades del metal sodio y del gas cloro, no pueden predecirse las propiedades de su combinación, sal6. Un ejemplo frecuente de este modelo básico es el del diseño más reciente de la tienda de campaña en forma de cúpula, que en su versión más simple consta de dos varillas flexibles que se introducen por el tejido de la tienda. Una tienda de campaña de este tipo muestra muchas de las características de las estructuras con tensegridad. Su estructura es extremadamente ligera y, aunque parece frágil, en realidad es muy resistente. Gran parte de su resistencia deriva de la rápida distribución de las fuerzas aplicadas en todas direcciones. Por tanto, si se aplica una fuerza externa a la tienda, se dispersará por el tejido y por los polos, haciendo que se deforme como un todo. Al compartir la fuerza, toda la estructura es 177

capaz de resistir fuerzas bastante mayores con respecto a las que podrían

predecirse mediante un análisis de ingeniería de los componentes por separado (sinergia). Todo ello quizá es más fácil de imaginar con las cúpulas geodésicas y se comentará de nuevo más adelante. El hecho de que las estructuras con tensegridad trabajen como «sistemas integrales», manteniendo una relatividad constante entre sus elementos, puede demostrarse en la tienda de campaña al empujar o tirar desde lados opuestos: la tienda se expandirá o contraerá en su totalidad de manera simétrica. Otra característica singular y muy importante de esta estructura es que, cuando se deja de aplicar la fuerza externa, la tienda de campaña recupera su forma original, es decir, se autoestabiliza.

LA CÚPULA GEODÉSICA «Geodesia» alude a un fenómeno matemático, la relación más económica entre dos fenómenos, es decir, una línea recta entre dos puntos. Una cúpula geodésica es una estructura basada en este principio. En esencia, podría

considerarse que es una versión más compleja del modelo de palos y cuerdas. Los elementos que soportan la tensión en estas estructuras

(tensegridad) trazan los caminos más cortos entre elementos adyacentes, de tal modo que se distribuyen, por definición, de manera geodésica. Las fuerzas tensionales se transmiten de forma natural por la distancia más corta entre dos puntos, de modo que los elementos de una estructura con tensegridad se colocan con precisión para soportar mejor la tensión. Por este motivo, las estructuras con tensegridad ofrecen una cantidad máxima de resistencia 3. El nombre de cúpula geodésica resulta un tanto engañoso en el sentido de que tiende a hacer que se visualicen ejemplos bien conocidos como la Geosfera de Disneyworld en Florida y la Biosfera de Montreal. Sin embargo, no han de ser necesariamente esféricas de manera simétrica, como en los ejemplos anteriores, sino que pueden ser esféricas asimétricamente, como en el caso de peras, orugas o elefantes4, por no mencionar a los seres humanos. 178

Al estudiar la figura 4-3 es posible apreciar que la cúpula geodésica está

constituida por numerosos triángulos. Las estructuras conformadas en su totalidad por triángulos se denominan estructuras «totalmente trianguladas». Se trata de estructuras con estabilidad intrínseca y, aunque las articulaciones existentes en su interior son flexibles, no están sujetas al momento de torsión o los movimientos de angulación a los que están predispuestas otras estructuras, como las basadas en cuadrados (imagínese el momento de torsión que puede generarse en una caja de cartón al comprimirla exclusivamente de forma oblicua)7. La triangulación, por consiguiente, contribuye a la resistencia y rigidez de la estructura. Las estructuras totalmente geodésicas difieren del modelo de palos y cuerdas en que parecen estar construidas únicamente con elementos rígidos o puntales; sin embargo, cada puntal es capaz de resistir tensión o compresión en función de necesidades concretas. Por tanto, pueden actuar como los elementos tensionales o compresivos necesarios en una estructura con tensegridad. Es interesante destacar que no se precisa un contacto directo entre todos los elementos compresivos para lograr estabilidad5. Al observar los patrones de triangulación es posible concebir cómo se distribuiría una fuerza externa desde su punto de contacto en todas direcciones, con propagación gradual a la totalidad de la estructura (fig. 4-3B).

179

Figura 4-3

A) Geosfera: una cúpula geodésica está constituida por numerosos triángulos. B) Cualquier fuerza externa se transmitirá en todas direcciones a todas las partes de la estructura.

UNA RUEDA DE BICICLETA Una rueda de bicicleta es otro ejemplo utilizado con frecuencia de una estructura con tensegridad. Los radios son los elementos de tensión que suspenden el eje y transmiten las fuerzas desde el suelo y el armazón de la

bicicleta a la totalidad de la llanta de la rueda. Levin 8 ilustra las diferencias entre la mecánica newtoniana y de tensegridad comparando la mecánica de una rueda de carro con la de una rueda de bicicleta. En una rueda de carro, la carga se transmite a través de la estructura mediante la aplicación de carga en elementos de compresión conectados directamente. El peso del carro hace presión sobre el eje y éste a su vez sobre el eje de la rueda, que comprime el radio subyacente, el cual 180

comprime la llanta de la rueda. En la mecánica de una rueda de bicicleta, el peso del cuadro se transmite al eje de la rueda que está conectado a una cadena de tensión de radios de alambre. Hay tensión continua en los radios, que están pretensados, pero los elementos de compresión son discontinuos y no se comprimen entre sí. El eje se mantiene suspendido en su red de tensión. Las cargas compresivas se distribuyen alrededor de la llanta. Los elementos de compresión se comportan de una manera que va en contra de la intuición, ya que no ejercen cargas entre sí, como en la construcción newtoniana, sino que reciben carga por los elementos de tensión. La llanta de la rueda se comprime por la tensión distribuida de los radios. El eje cuelga de los radios, que siempre se encuentran en tensión, y el radio que está bajo el eje nunca resulta comprimido. Los planetas del sistema solar se mantienen en sus órbitas de una manera

semejante. Los radios de la rueda, los elementos tensionales constantes, se sustituyen por la atracción de los planetas hacia el sol. El sol actúa como el eje de la rueda. Pasando de un extremo al otro, también es posible utilizar esta analogía en relación con un átomo, de manera que los electrones se mantienen en sus órbitas por su atracción hacia el núcleo. Es interesante reflexionar acerca de las distancias relativamente amplias en las que se

aplica esta fuerza de atracción de los electrones. Si se considera que el núcleo tiene un diámetro de 1 cm, los electrones externos se encontrarían a un 1 km de distancia.

EL BALÓN El ejemplo final es el de un balón. A fin de entenderlo, resulta útil aplicar una terminología un tanto diferente. En lugar de utilizar los términos «compresión» y «tensión», es posible sustituirlos por «empuje» y «tracción», siendo «empuje» sinónimo de compresión discontinua y «tracción» de tensión continua. El balón, cuando se analiza como una estructura con tensegridad, puede considerarse que consta de una cubierta de caucho con tracción continua y que sufre el empuje discontinuo de las moléculas de aire individuales presentes en su interior, motivo por el que se mantiene 181

inflado. Cualquier fuerza externa que actúe sobre el balón se disipará por toda la cubierta por la acción de todas las moléculas de aire contenidas. Se lograría el mismo efecto al rellenar el balón con agua.

RESUMEN Como resumen de las características fundamentales de la tensegridad y las estructuras con tensegridad puede afirmarse que: • Muchas estructuras, desde el sistema solar al átomo, son estructuras con tensegridad. • La tensegridad es un sistema estructural constituido por elementos de compresión discontinuos conectados por cables de tensión continuos y en el que el equilibrio entre las fuerzas tensionales y compresivas (o de empuje y tracción) genera la estabilidad.

• Actúan como «sistemas integrales», de modo que cualquier fuerza externa que actúe sobre ellos se transmite a todos los elementos de la estructura por igual, lo que hace que se deforme de manera simétrica en lugar de colapsarse. • La vibración en una parte de la estructura se transmitirá al resto de partes. • Tienen la propiedad de sinergia, lo que supone que no es posible deducir la función del todo mediante el análisis de sus partes. • La estructura es eficiente, de manera que requiere menos materiales que un equivalente construido con el modelo clásico y, aunque las estructuras pueden ser ligeras, en realidad son muy resistentes. • Son estructuras que se autoestabilizan; una vez desaparece la fuerza externa, recuperan su forma original. • Pueden ser esféricas de manera simétrica o asimétrica (una cúpula o un elefante). 182

• Los elementos tensionales continuos no tienen que ser necesariamente visibles, como sucede en el sistema solar y los átomos.

• El pretensado y la triangulación son elementos esenciales en las estructuras con tensegridad. • Los sistemas neumáticos e hidrostáticos pueden ser estructuras con tensegridad, por ejemplo, un balón de fútbol.

APLICACIÓN DEL MODELODE LA TENSEGRIDAD A LA FORMA HUMANA El modelo actual del cuerpo humano se basa en principios clásicos de

mecánica newtoniana. En este modelo se considera que el esqueleto es el soporte principal, que se mantiene unido por compresión, con las partes blandas y vísceras suspendidos o actuando como tensores locales. Este modelo ha sido criticado en muchos aspectos, sobre todo en que las leyes mecánicas de las palancas que operan en el sistema compresivo generarían fuerzas que aventajarían notablemente a la resistencia de cualquier material biológico6. Otra crítica del modelo newtoniano es que es unidireccional, de modo que, si se modifica la orientación de la estructura, se tornará inestable: si una casa se inclina, terminará viniéndose abajo.

El modelo de la tensegridad desplaza el centro de interés y considera que los huesos del esqueleto son componentes de compresión discontinuos que se encuentran suspendidos, o «flotando», en el seno de un armazón de tensión continuo de partes blandas. Ha de recordarse que el sistema fascial es continuo por todo el organismo. A partir de ello es posible comprobar que cumple la definición de una estructura con tensegridad.

Caroline Stone9 trata de ilustrar este cambio conceptual en la función del esqueleto imaginando un «hombretienda de goma» (fig. 4-4). Utiliza el ejemplo de la tienda de campaña como estructura con tensegridad, pero la relaciona con un hombre. La piel actúa como el tejido de la tienda y los huesos del esqueleto como las varillas. Sin las varillas será plano, pero conforme éstas se introducen, tensan la piel, lo que hace que se ponga 183

tirante y adopte de manera gradual la forma de un hombre. Más adelante emplea el concepto del modelo de tensegridad del balón para inflar las cavidades corporales, lo que ofrece un mayor soporte estructural al hombretienda. Al representar esta analogía, intenta ilustrar la interdependencia de las estructuras: no tienen primacía las estructuras rígidas ni las elásticas.

Figura 4-4 El «hombre tienda» de goma. A) Imagínese un hombre de goma desinflado

tumbado en el suelo. B) Ahora imagine que se introducen una serie de varillas en la piel de goma del hombre. Estas varillas tensan la piel para que el hombre comience a ponerse de pie. En lugar de rellenarse con aire, la forma del hombre se adquiere por la tracción firme de las varillas internas sobre la membrana de goma. C) En el tronco, las extremidades y la cabeza, una serie de membranas horizontales en el interior de la piel de goma del hombre ayudan a dividirlo en compartimentos. Éstos se expanden por la introducción de las varillas que ayudan a que el hombre se mantenga erguido. Después se ofrece más sostén al rellenar los compartimentos con líquido y vísceras incompresibles. (Reproducida con la autorización de Nelson Thornes Ltd de Science in the art of osteopathy 0 7487 3328 0, publicado por primera vez en 1999.)

184

Además de cumplir la definición inicial de tensión continua y compresión

local de la tensegridad, el organismo presenta otros rasgos de la mecánica de la tensegridad.

El organismo manifiesta pretensado Los músculos del organismo tienen una longitud en reposo fisiológica, lo que supone que siempre se encuentran en ligera tensión. Se ha comprobado que los ligamentos de la columna también se mantienen en un cierto grado de tensión 10-12 y puede concebirse que otros ligamentos se comportarán de manera análoga. Esto puede interpretarse como la existencia de pretensado.

Las cavidades corporales y su contenido actúan como estructuras con tensegridad en «balón» Los principios biomecánicos de Littlejohn destacan la importancia de las cavidades corporales, en particular de la torácica y la abdominopélvica, en el mantenimiento de la postura erecta. Al reflexionar sobre ellos desde la perspectiva de la tensegridad, puede interpretarse que actúan de la manera

en que lo hace el modelo de tensegridad del balón. Las cavidades, al estar rellenas de vísceras y líquido, ejercen un efecto sobre los compartimentos fasciales internos del organismo, lo que los mantiene «inflados» y contribuye a la estabilidad corporal global (al igual que en el hombretienda).

Es posible que el hecho de que las estructuras con tensegridad se

autoestabilicen también empiece a justificación del vis medicatrix naturae.

ofrecer los comienzos de una

Si las pruebas están empezando a ser suficientes para hacer que esta hipótesis parezca viable, resulta interesante reflexionar sobre la función de la sinergia como rasgo importante de las estructuras con tensegridad. La sinergia en este contexto supone que no es posible deducir la función del todo mediante el análisis de sus partes; siempre se ha insistido en este concepto dentro del abordaje holístico, en el principio de «el todo es mayor 185

que la suma de sus partes».

ESTRUCTURA JERÁRQUICA DE LA TENSEGRIDAD Uno de los principios que aún no se ha mencionado es que en las estructuras con tensegridad existe una estructura jerárquica, con aplicación de los mismos principios en cada nivel de complejidad creciente o decreciente, de modo que los principios macroscópicos recién comentados deberían reflejarse a nivel microscópico. Ahora analizaremos algunos de los niveles más pequeños de organización del cuerpo.

NIVEL ARTICULAR Avanzando a un nivel articular, Levin sostiene de modo persuasivo que las

articulaciones sacroilíacas8 y de la cintura escapular13 son ejemplos claros de mecánica con tensegridad. Utiliza la analogía de la rueda de bicicleta como modelo subyacente. Por tanto, en el caso de la pelvis, el anillo pélvico representaría la llanta de la rueda y el sacro, el eje; representan los elementos compresivos discontinuos del modelo. El sacro está suspendido entre los ilíacos por la compleja disposición de ligamentos y músculos, que representan los radios de la rueda o los elementos de tensión. Esto ofrece estabilidad en todas las direcciones y es independiente de la posición del cuerpo, o de la dirección de cualquier fuerza externa que pueda aplicarse sobre éste. Cualquier fuerza que actúe sobre el sacro puede dispersarse alrededor de la cavidad pélvica. Al igual que con el eje de la rueda, suponiendo que no existe daño estructural de los radios, el eje se mantiene en la misma posición con respecto a la llanta; sucederá lo mismo con el sacro. No obstante, para lograr todo esto, el movimiento debe realizarse juntamente con los otros huesos pélvicos, lo que da lugar a patrones de movimiento acoplado en tensión. Quizá resulta interesante reflexionar sobre este patrón complejo de partes blandas de sostén e intentar imaginar qué efectos pueden surgir en presencia de una disfunción en alguna de estas partes blandas de sostén, teniendo en cuenta especialmente las numerosas y diversas funciones de la 186

pelvis. El hombro se ha imaginado de manera parecida, con las escápulas como eje y los músculos y el tejido conjuntivo que irradian como radios.

Membranas de tensión recíproca Otro ejemplo de movimientos acoplados en tensión fue descrito por primera vez por Sutherland en 193914. Sostenía que las membranas de duramadre intracraneales y espinales equilibran y mantienen la relación entre los huesos del cráneo, así como que mantienen de manera sincrónica su relación con el sacro. Denominó «tensión recíproca» a este fenómeno y «membrana de tensión recíproca» a la duramadre. Ahora se describiría

como una organización con tensegridad, imaginando la duramadre como el elemento tensional continuo que mantiene un equilibrio dinámico entre los

huesos craneales y el sacro. Los conceptos de tensión membranosa y ligamentosa equilibrada (TME y TLE) que han surgido a partir de su trabajo también se explican con facilidad en relación con la tensegridad. En el capítulo 2 se dedicó una gran atención al movimiento acoplado de

las vértebras. Quizá en el futuro, la tensegridad ofrezca una respuesta más convincente a este complicado problema. De ser así, habrá que revisar los modelos basados en la gravedad con compresión axial que dependen de piedras angulares y ejes.

NIVEL CELULAR Se podría sostener que se trata del campo en que se han llevado a cabo algunas de las investigaciones más excitantes. También ofrece a los terapeutas manuales la oportunidad de comprender desde un punto de vista científico que, al abordar la estructura macroscópica, es posible ejercer un efecto a niveles más profundos del organismo, entre ellos el nivel fisiológico celular. Los citólogos Ingber, Wang y su equipo han sido responsables en gran medida de llevar esta investigación a estos nuevos niveles de conocimiento. (Dado que aquí sólo es posible comentar brevemente los hallazgos, se incluye un listado de sus artículos en las 187

lecturas recomendadas al final del capítulo.) La imagen convencional de la célula, con la que estamos familiarizados la mayoría de nosotros, se parece a la de un huevo frito, con el núcleo ubicado en el medio, rodeado de los orgánulos, todos ellos flotando en un gel viscoso (fig. 4-5A). Este aspecto aplanado es, en realidad, un artefacto debido a la adherencia de la membrana celular a la placa subyacente; in vivo, adoptan una forma diferente en función del tipo celular. No se conocía bien cómo las células alcanzaban y mantenían su forma. Se sabía que contenían un citoesqueleto constituido por microtúbulos, microfilamentos y filamentos intermedios, pero se desconocían las funciones precisas de estos elementos. Ingber, con interés en el trabajo escultural relacionado con la tensegridad de Kenneth Snelson y en el concepto real de tensegridad, trató

de elaborar un modelo de la célula desde la perspectiva de la tensegridad que finalmente logró. Los procesos por los que pasó antes de lograrlo se

detallan en el artículo «The Architecture of Life» («La arquitectura de la vida»)3.

188

Figura 4-5 A, B) Imagen convencional de una célula, que no muestra una organización particular (B = visión lateral). C) Imagen de una célula con tensegridad. La célula se encuentra «cableada». Obsérvese que las fibras son continuas desde la membrana celular hasta el propio núcleo y que la continuidad se mantiene por la relación de las integrinas con la matriz extracelular.

En resumen, Ingber describió una estructura a modo de armazón

«cableado» constituida por tres tipos de filamentos: microtúbulos y microfilamentos que actúan como elementos de compresión y microfilamentos de actina que ofrecen tensión continua. Este armazón se 189

encuentra por toda la célula, lo que incluye su entrada continua en el

núcleo de la célula. La estructura de la célula se mantiene, por tanto, por los microfilamentos de actina contráctiles que generan tensión y traccionan hacia el núcleo. A su vez, a todo ello le ofrecen resistencia los elementos de compresión, los microtúbulos y haces grandes de microfilamentos con puentes cruzados. Todo el armazón se encuentra integrado por los filamentos intermedios que establecen conexiones entre estos elementos y la membrana celular. Las integrinas presentes en la membrana celular conectan con las fibras de la matriz extracelular (MEC), con lo que la anclan externamente y hacen una mayor resistencia a la tracción hacia el

interior de los microfilamentos. El «cableado» de la célula se ha demostrado mediante la tracción sobre la membrana celular, que hizo que los filamentos del citoesqueleto y el núcleo se pusieran en línea en la dirección de la tracción. Esto también pone de manifiesto que, al modificar la membrana celular, es posible influir en estructuras intracelulares profundas15. A partir de esta investigación se efectuó la observación, de una

importancia más fundamental, de que, al modificar la forma de una célula, era posible lograr que cambiara entre diferentes programas genéticos16,17. Se idearon experimentos que permitían variar la forma de las células, de plana a esférica e incluso cuadrada.

Modificando sencillamente la forma de la célula, podría producirse un

cambio en ella entre diferentes programas genéticos. Las células que se aplanaron adquirieron más probabilidades de dividirse, en tanto que las redondas en que se impidió su extensión activaron un programa de muerte conocido como apoptosis. Cuando las células no se extendieron ni retrajeron demasiado, no se dividieron ni murieron. En su lugar, se diferenciaron con especificidad tisular: las células capilares formaron tubos capilares huecos, las hepáticas secretaron proteínas que el hígado suministra a la sangre en condiciones normales, etc.

Por tanto, la reestructuración mecánica de la célula y el citoesqueleto indica aparentemente a la célula lo que tiene que hacer. Las células muy aplanadas, con el citoesqueleto estirado, perciben que se precisan más 190

células para cubrir el sustrato circundante, como en la reparación de heridas, y que se necesita división celular.

El redondeamiento indica que demasiadas células están compitiendo por el espacio en la matriz y que las células están proliferando en demasía; algunas han de morir para evitar la formación de un tumor. Entre estos dos extremos, se establece y mantiene la función tisular normal3. La otra observación clave fue que la membrana celular posee proteínas globulares que se extienden sobre ella, con lugares receptores tanto interna como externamente. Muchos de ellos son quimiorreceptores, pero algunos son mecanorreceptores. Los mecanorreceptores se denominan integrinas y se conectan internamente al citoesqueleto fibroso intracelular y extracelularmente al armazón fibroso de la MEC. Mediante estas conexiones es posible transmitir tensión y compresión desde la matriz de

fibras extracelulares a la célula, e incluso al núcleo: actúan como mecanotransductores. Ahora la célula puede considerarse parte de una estructura mucho mayor: se encuentra unida físicamente a la MEC, que a su vez se unirá a otra célula, y así sucesivamente. La MEC y su continuidad con la membrana y el contenido celular es la expresión celular de la continuidad fascial. Este sistema interconectado integral se conoce, según los casos, como matriz con tensegridad-tisular o matriz viva (fig. 4-5B).

La matriz viva es una red «supramolecular» continua y dinámica, que se extiende a cada rincón del organismo: una matriz nuclear en el seno de una matriz celular, dentro de una matriz de tejido conjuntivo. En esencia, cuando se toca un cuerpo humano, se está tocando un sistema

interconectado de forma continua, constituido por prácticamente todas las moléculas del organismo encajadas en un entramado complejo. La matriz viva no cuenta con una unidad fundamental o aspecto central; carece de partes principales o más básicas. Las propiedades de la red integral dependen de las actividades integradas de todos sus componentes. Los efectos de una parte del sistema pueden propagarse, y de hecho se propagan, a otras.

Las características estructurales, morfológicas, mecánicas, energéticas y 191

funcionales de cada célula, tejido u órgano surgen como consecuencia de cambios locales en las propiedades de la matriz18.

Además de crear la estructura del organismo, la matriz viva lleva a cabo numerosas funciones y aún no se conocen plenamente todos los efectos de algunas de ellas. Actúa como un conducto dinámico para el líquido en que se baña y, en consecuencia, supervisa toda la comunicación con base humoral. Puede transmitir vibración y se han estudiado los armónicos tisulares como posibles indicadores de tejido cancerígeno19. Los estímulos químicos, mecánicos y visuales pueden transformarse en vibración que puede transmitirse por toda la matriz al núcleo de las células. La matriz como un todo puede considerarse una matriz cristalina piezoeléctrica, de modo que, cuando se deforma de cualquier manera, generará señales bioenergéticas. Como es un semiconductor, es capaz de transmitir señales bioelectrónicas por todo el organismo, lo que crea otro método de

comunicación 18. Las posibilidades que aún deben analizarse son casi infinitas. Desde la perspectiva de un terapeuta manual, estos conceptos nos permiten tocar el cuerpo y saber que estamos en contacto con todo el armazón de la matriz viva y que la modificación de la relación de una parte del cuerpo con otra tendrá un efecto en toda la matriz con tensegridad, con posibles consecuencias a escala celular.

Es posible trasladar este concepto a una escala aún más pequeña. La jerarquía de la tensegridad es continua; los átomos son estructuras con tensegridad, se combinan con otros átomos que siguen las leyes físicas de

triangulación y empaquetamiento compacto11 y, por consiguiente, son, por definición, geodésicos. A su vez se combinan para formar moléculas más complejas; por ejemplo, proteínas, que se combinan para formar orgánulos y, a continuación, células, tejidos, órganos, sistemas y el organismo como un todo (lo que se conoce como autoensamblaje). El cuerpo actúa como un sistema integral.

Los conceptos sinergéticos también se aplican a la escala en constante crecimiento; trabajamos en el seno de una unidad familiar, dentro de una 192

comunidad, en un país, formando parte de una especie que vive en un planeta que es parte del universo…

Las aplicaciones hipotéticas de este concepto son prácticamente infinitas, pero lamentablemente no se expondrán aquí. No obstante, deberían aportarle horas de debate creativo.

CONCLUSIONES Y APLICACIONES PRÁCTICAS El modelo de tensegridad de la biomecánica pone en duda el modelo compresivo newtoniano a partir del cual surgen nuestros conceptos actuales acerca de la biomecánica corporal. Se trata de un sistema constituido por elementos de compresión discontinuos conectados por un cable de tensión continuo que se disponen de una manera tal que distribuyen las fuerzas en todas direcciones y por toda la estructura. Se

centra en la capacidad de la estructura de trabajar como una unidad integrada completa. Todas las estructuras pueden considerarse, potencialmente, como estructuras con tensegridad. A fin de ayudar a entender la manera en que el organismo podría obtener sostén de estas estructuras es posible utilizar algunos ejemplos básicos: un modelo sencillo de palos y cuerdas, la cúpula geodésica, una rueda de bicicleta y un balón.

Los huesos del esqueleto pueden considerarse componentes de compresión discontinuos suspendidos en un armazón de tensión continuo de partes blandas. Los músculos y ligamentos manifiestan pretensado y las cavidades corporales y su contenido actúan sobre los compartimentos fasciales para mantenerlos «inflados», lo que contribuye a la estabilidad global del organismo.

A nivel celular, las células presentan un «cableado» intracelular, pero

también están conectadas, a través de las integrinas transmembranosas, a la MEC, y el conjunto constituye la enorme matriz viva que penetra en todas las partes del organismo. Este capítulo se inició con la premisa de que la tensegridad podría 193

ofrecer una cierta explicación del vis medicatrix naturae. Dado que la matriz viva, que en esencia es una cúpula geodésica con forma humana, penetra en la totalidad del organismo, debería poseer, en teoría, la capacidad de autoestabilizarse. Esto es parecido a afirmar que, si se puede corregir la lesión primaria del cuerpo, se resolverán el resto de problemas existentes. Ambas afirmaciones tienen parte de verdad, pero la realidad es bastante más compleja. Las estructuras con tensegridad transmitirán fuerzas por toda su estructura cuando estén funcionando bien. Cuando un elemento presenta una disfunción, distorsionará toda la estructura, si bien, al agregar un foco (es decir, el elemento disfuncional o rígido) a un sistema que, por derecho, no debería tener ninguno, es como si se hubiera introducido una palanca newtoniana en el organismo, lo que desestabilizará la tensegridad. Cuando aparecen muchos de ellos, cabe la posibilidad de que estén presentes de forma simultánea los patrones biomecánicos de tensegridad y newtoniano.

Este modelo ofrece excelentes ejemplos de reciprocidad funcional de la estructura y pone de manifiesto una explicación coherente de cómo los cambios aplicados en una zona también ejercerán efectos a distancia. Lo que quizá es más importante, nos permite percibir que los cambios en las estructuras macroscópicas tendrán un efecto, a través de la matriz viva, sobre los niveles más fundamentales de organización (estructura y fisiología celular y molecular).

Desde una perspectiva osteopática más práctica elimina la primacía de las estructuras óseas y destaca la gran importancia de las partes blandas. Esto no hace redundantes los conceptos óseos, pero sí que se analice cómo estos modelos logran sus resultados (como evidentemente han hecho durante 100 años) desde una perspectiva un tanto diferente. Ha de recordarse que la interdependientes.

tensión

continua

y

la

compresión

local

son

También revela el auténtico genio de Sutherland (y de los otros muchos que han promulgado teorías semejantes) con respecto a sus conceptos de «tensión recíproca» y los modelos terapéuticos que han surgido a partir de su TLE y TME (v. parte III). 194

La expresión completa de todos los componentes del organismo queda

patente en la matriz viva, tanto en caso de función como de disfunción. Una evaluación detallada de la matriz informará al terapeuta de adónde ha de dirigir sus esfuerzos. La elección del abordaje terapéutico no es importante desde la perspectiva de la tensegridad, de modo que puede ser estructural, fascial o craneal; siempre que se restaure la función normal, los efectos de autoestabilización de la cúpula geodésica humana restaurarán la homeostasis estructural, fisiológica y, posiblemente, psicológica.

Bibliografía 1 Fuller RB. 4D time lock. Online. http://www.cjfearnley.com/fuller-faq-5.html 2 Lee P. Tensegrity. The Cranial Letter. 2000;53(3):10-13. 3 Ingber DE. The architecture of life. Scientific American. 1998;278(1):48-57. 4 Fuller RB, Applewhite EJ. Synergetics: explorations in the geometry of thinking. New York: Macmillan, 1975. Online. http://www.bfi.org/synergetics/index.html. 5 Chen CS, Ingber DE. Tensegrity and mechanoregulation: from skeleton to cytoskeleton. Osteoarthritis and Cartilage. 1999;7(1):81-94. 6 Levin SM. Continuous tension, discontinuous compression: a model for biomechanical support of the body. The Bulletin of Structural Integration. 1982;8(1):31-33. 7 Levin SM. A different approach to the mechanics of the human pelvis: tensegrity. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C, et al, editors. Movement, stability and low back pain: the essential role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997:162. 8 Levin SM. The tensegrity system and pelvic pain syndrome. Online. Available: http://www.biotensegrity.com/ 9 Stone C. Science in the art of osteopathy. Cheltenham: Stanley Thornes, 1999;102. 10 Nachemson A, Evans J. Some mechanical properties of the third lumbar inter-laminar ligaments. J Biomechanics. 1968;1:211. 11 Tzaczuk H. Tensile properties of the human lumbar longitudinal ligaments. Acta Orthop Scand. 1968. ; Suppl. 115. 12 Kazarian LE. Creep characteristics of the human spinal column. Orthop Clinics of North America. 1975:6. ; Jan:.

195

13 Levin SM. Putting the shoulder to the wheel: a new biomechanical model for the shoulder girdle. Online. Available: http://www.biotensegrity.com/ 14 Sutherland WG. The cranial bowl. Mankato: Free Press Company, 1939. 15 Maniotis A, Chen C, Ingber DE. Demonstration of mechanical connections between integrins, cytoskeletal filaments and nucleoplasm that stabilize nuclear structure. Proc Natl Acad Sci USA. 1997;94:849-854. 16 Chen CS, Mrksich M, Huang S, et al. Geometric control of cell life and death. Science. 1997;276:1425-1428. 17 Singhvi R, Kumar A, Lopez G, et al. Engineering cell shape and function. Science. 1994;264:696-698. 18 Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;48. 19 Pienta KJ, Coffey DS. Cellular harmonic information transfer through a tissue tensegrity matrix system. Med Hypotheses. 1991;34:88-95.

Lecturas recomendadas La mejor introducción es La mejor introducción es Architecture of Life de Ingber; se lee con facilidad y resulta inspiradora. Synergetics de Fuller es denso en el aspecto matemático. Levin cuenta con una excelente página electrónica donde publica todos sus artículos. No obstante, para apreciar belleza absoluta, visite la página electrónica de Snellson. Fuller RB, Applewhite EJ. Synergetics: explorations in the geometry of thinking. 1975. Macmillan. Online. http://www.bfi.org/synergetics/index.html (if that fails, try: http://www.rwgrayprojects.com/synergetics/synergetics.html). Ingber DE. The architecture of life. Scientific American. 1998;278(1):48-57. Levin SM. A different approach to the mechanics of the human pelvis: tensegrity. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C, et al, editors. Movement, stability and low back pain: the essential role of the pelvis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997. Levin Levin SM. Online at: http://www.biotensegrity.com/ Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;48. Snelson Snelson K. Online. http://www.kennethsnelson.net/

196

Capítulo 5 Biotipología ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 83 Perspectiva histórica 86 Modelos biotipológicos recientes 88 Resumen y aplicaciones 102 Bibliografía 105 Lecturas recomendadas 105

INTRODUCCIÓN La biotipología es el estudio y la clasificación de la raza humana con respecto a elementos del aspecto físico o la morfología de las personas. A partir de ello es posible realizar generalizaciones acerca de su estructura anatómica, procesos fisiológicos y actitudes psicológicas. También ayuda a predecir posibles problemas patológicos a los que podría estar predispuesto cada biotipo. Este intento de introducir un cierto orden en la variación infinita de la

raza humana tiene sus raíces formales en Oriente, en particular, en las medicinas ayurvédica y tradicional china. Se piensa que este concepto se introdujo en el mundo occidental a través de los escritos de Empédocles e Hipócrates. Cada generación posterior ha agregado sus propias interpretaciones. 197

En realidad, si se reflexiona, todos nosotros, como individuos, realizamos

un proceso de clasificación semejante a diario. En nuestro trato con las personas, las evaluamos consciente o inconscientemente a partir de su aspecto y conducta. Somos capaces de saber al instante si podríamos llevarnos bien con alguien o no, a menudo incluso antes de que haya hablado, o de cómo entablar conversación con alguien y qué temas podrían interesarle. Evidentemente, esta opinión inicial puede modificarse con posterioridad, si bien lo más habitual es que seamos bastante sagaces a la hora de evaluar los intereses y actitudes de las personas a partir de su aspecto físico. Podemos utilizar estas mismas observaciones de una manera más formalizada, objetiva y clínica que nos permita plantear hipótesis relativas a la salud a partir de observaciones semejantes. Aunque es posible que no todos los osteópatas opinen que es realmente «osteopática», la biotipificación se ha incorporado en gran medida al conjunto del estudio osteopático a través del trabajo de Tom Dummer. Integró el trabajo de varios de los exponentes más destacados de la biotipificación y desarrolló un modelo osteopáticamente significativo. No

resulta difícil entender por qué se mostró interesado en este campo al tener en cuenta que Sheldon, el creador de uno de los modelos biotípicos más utilizados, afirmó que «el físico y el temperamento son, sin lugar a dudas, dos aspectos de la misma cosa […] es la vieja idea de que la estructura determina en cierta medida la función», una reiteración del famoso principio de Still.

Existen numerosos modelos de clasificación o biotipología. En esta exposición se comentarán principalmente los de Sheldon, Goldthwait, Kretschmer, Vannier y Dummer. Se han elegido porque, en general, son bien conocidos, utilizan terminología fácilmente comprensible y su aplicación a la osteopatía o, en realidad, a cualquier tratamiento holístico, es muy evidente. La mayor parte del resto de modelos podrían aplicarse igual de bien y quienes tengan conocimientos básicos acerca de la filosofía o medicina oriental encontrarán mucho en lo que interesarse al analizar los «biotipos» orientales. Goldthwait, un cirujano ortopédico, analiza, como cabría esperar, la 198

estructura global del cuerpo, en qué puede diferir entre un biotipo y el

siguiente y los efectos que surgirán como consecuencia de un trastorno de la postura global. Existe un solapamiento importante entre este último elemento y los biotipos anterior y posterior derivados de Littlejohn y descritos por Hall y, más adelante, por Wernham (se comentará en este capítulo). El trabajo de Kretschmer se fundamenta principalmente en las tendencias psicológicas relacionadas con determinados tipos. La clasificación de Sheldon quizá constituye uno de los modelos empleados con mayor frecuencia en todas las formas de intervención terapéutica. Se trata de un análisis minucioso e integrado del biotipo desde una perspectiva estructural y psicológica. Adolece en cierta medida de que la investigación se llevó a cabo únicamente en varones y, aunque muchos creen que puede aplicarse igual de bien a las mujeres, este punto no puede ser respaldado

por la investigación original. El modelo de Vannier se basa en una interpretación homeopática de las tres constituciones calcáreas. Esto da lugar a un análisis un tanto complicado, que permite efectuar predicciones acerca de la morfología, inteligencia, carácter, posibles enfermedades a las que podría haber predisposición y sus remedios constitucionales. En los modelos de Sheldon y Vannier se emplea una clasificación con dos niveles en la que se abordan las consecuencias «estructurales» y los efectos psicológicos. Dicho de otra manera, «lo que es», los elementos inmutables que son genéticos o atávicos, denominados «rasgos físicos» por Sheldon o «constitución» por Vannier, y «lo que puede ser», que es mutable y dependiente de todos los elementos ambientales y psicosociales, definidos por ambos como «temperamento». Dummer extrajo elementos de todos estos modelos y compiló una interpretación osteopática, que permitió aplicar clínicamente estos útiles conceptos. Cada una de estas interpretaciones es una entidad completa y profunda y no es posible, dentro de los límites de este libro, hacerles justicia. No obstante, se intentan introducir algunos de los conceptos fundamentales de cada uno, en especial, de los que tienen una aplicación más evidente desde el punto de vista osteopático. Se comentan ejemplos en un intento de analizar los conceptos subyacentes. A su vez, estos conceptos deberían ser 199

aplicables a otras zonas del organismo o a distintos tipos corporales. Para

obtener un conocimiento más completo de estos modelos será necesario acudir a los textos originales (citados en las lecturas recomendadas al final del capítulo). Es interesante destacar que, aunque Goldthwait (cirujano ortopédico), Sheldon (psicólogo), Kretschmer (psicólogo clínico) y Vannier (terapeuta y homeópata) contaban con distintas bases conceptuales y aplicaban sus observaciones desde perspectivas diferentes, existe una notable concordancia entre sus definiciones de los biotipos. Los criterios utilizados por los autores anteriores para incluir a los individuos en un grupo concreto, aunque no idénticos, presentan suficientes semejanzas para efectuar comparaciones útiles entre las clasificaciones; esto se aprecia en la tabla 5-1.

Tabla 5-1 Comparación entre las clasificaciones biotípicas

Este campo de estudio se critica a menudo. Los dos problemas principales son: • Los tipos descritos nunca aparecen en la realidad y se trata únicamente de conceptos hipotéticos. • Son modelos estereotípicos que, en el mejor de los casos, son

prescriptivos y, en el peor, dan lugar a una conducta crítica y, llevado al extremo, al fascismo o racismo. En respuesta a la primera crítica, todos los investigadores ponen especial cuidado en afirmar que han utilizado el ejemplo extremo, o «perfecto», como descriptor definitorio de cada grupo (fig. 5-1). 200

Figura 5-1 Los tres extremos biotípicos. También afirman que estos tipos extremos aparecen con muy poca frecuencia en la realidad. De manera más habitual, un individuo tendrá una combinación de características de dos o más de las clasificaciones en su modelo y los rasgos expresados reflejarán las proporciones relativas de estas características. Los ejemplos puros se explican a menudo como puntos de un espectro continuo, con un cambio gradual en el predominio de un tipo por el siguiente conforme progresa el ciclo. Todo ello se representa en sentido figurado en la figura 5-2.

201

Figura 5-2 Los extremos biotípicos pueden considerarse puntos de un espectro continuo, con un cambio gradual de un tipo al siguiente. El individuo mostrará características de ambos, dependiendo de sus proporciones relativas.

La segunda crítica tiene cierta validez, en el sentido de que ha habido

personas que han utilizado estos modelos de forma inapropiada, en particular, con fines eugenésicos. El trabajo de Kretschmer fue subvertido y utilizado para justificar la lógica nazi acerca de las diferencias raciales. No se trata de un defecto del modelo, sino más bien de las personas que lo aplican. Este material no pretende ser prescriptivo, sino más bien 202

indicativo de una posible relación entre estructura, función/disfunción y

actitudes psicológicas. Está ahí para ayudarnos a definir un primer nivel de hipótesis acerca de un individuo, que después será «analizado» durante el resto de la interacción clínica, desde la obtención de la anamnesis al tratamiento. Otro punto que se plantea en ocasiones es que la relación entre tipo corporal y personalidad no es directa, como se supone, sino posiblemente indirecta. Las personas con distintos tipos corporales difieren realmente en su personalidad, si bien puede deberse al diferente tratamiento al que son expuestas. En la actualidad, en el mundo occidental se considera que el tipo más deseable es el delgado (ectomorfo) y el que menos, el fornido (endomorfo). ¿Es la diferencia en el tratamiento entre los tipos la que contribuye al desarrollo de sus personalidades? Se trata de una cuestión más complicada y, con toda probabilidad, existen elementos directos e

indirectos. El conocimiento de esta posibilidad debería ayudar a alejar al terapeuta de la posible aplicación de estos modelos con «etiquetas» estereotípicas. Al final de este capítulo se ofrece un listado de lecturas recomendadas.

Los textos originales aportan una visión mucho más completa de los conceptos. Antes de analizar estos modelos comentaremos brevemente la historia inicial de los modelos biotípicos que ha influido en los modelos posteriores.

PERSPECTIVA HISTÓRICA Desde tiempos remotos, las principales culturas médicas han tratado de

clasificar a los individuos con arreglo a sus características morfofuncionales para estudiar y entender sus tendencias en relación con la salud y la enfermedad. Se piensa que el Ayurveda, la medicina tradicional de la India, existe desde hace 5.000 años y se considera el sistema médico más antiguo y completo del mundo. En el Ayurveda se afirma que el ser humano consta

de cuerpo, mente y espíritu. Los tres responden a las fuerzas vitales conocidas como doshas, clasificadas en Vata, Pitta y Kapha, que en conjunto 203

controlan todas las funciones corporales. Todo el espectro de características fisiológicas, psicológicas y conductuales se basa en el equilibrio entre estas fuerzas. La medicina china es prácticamente tan antigua como el Ayurveda y cuenta con raíces holísticas semejantes. Dos conceptos importantes son los de la dualidad Yin y Yang y la teoría de los cinco elementos, según la cual todas las cosas, incluido el cuerpo humano, están constituidas por cinco elementos básicos: fuego, tierra, metal, agua y madera. Nuestras tendencias físicas y el tipo de personalidad dependen de las proporciones pertinentes de Yin y Yang y de los cinco elementos. Parece probable que estas filosofías orientales hayan influido de forma

notable en la medicina occidental. En la antigua Grecia, Empédocles (495435 a.C.), un filósofo, científico y sanador pitagórico, afirmaba que toda la materia estaba constituida por cuatro «elementos primordiales»: tierra, aire, fuego y agua. Éstos podían combinarse en un número indefinido de variaciones y proporciones para crear toda la materia. Respaldó esta afirmación bastante atrevida mediante una analogía con la inmensa variedad que pueden producir los pintores con tan sólo cuatro pigmentos.

Hipócrates (460-377 a.C.) fundamentó su sistema de constitución y temperamento en el sistema pitagórico y la doctrina de Empédocles. Hipócrates basó su sistema en cuatro líquidos o humores corporales. El fuego es parecido a la sangre, la tierra a la flema (linfa), el aire a la bilis amarilla y el agua a la bilis negra. Según su teoría humoral, al igual que con los modelos orientales, la salud general o constitución del hombre depende en su totalidad de un equilibrio adecuado entre los cuatro humores corporales. Aunque existe un equilibrio entre los humores, en la mayoría de los individuos predomina uno, que será, por consiguiente, el que defina la constitución de cada sujeto. Propio de este concepto es que cada constitución mostrará características particulares en lo que se refiere a

anatomía, es decir, forma corporal, predominio de sistemas orgánicos y fisiología, de modo que cada tipo tiene una mayor predisposición o inclinación a determinadas enfermedades. Esta relación entre determinadas características y la tendencia a ciertas enfermedades se conoce como 204

diátesis. De manera análoga, el temperamento de un individuo dependerá del predominio relativo de los humores que haya en él: • Sanguíneo (latín: sanguis, sangre): afable, simpático, activo y entusiasta. • Flemático (latín: phlegma, linfa): de movimiento lento, apático e inactivo. • Colérico (griego: khole, bilis): variable, de reacción rápida e irritable. • Melancólico (griego: melas khole, bilis negra): deprimido, triste y abatido. En la tabla 5-2 se resumen otras relaciones dentro del concepto humoral.

Tabla 5-2 Resumen de algunas características fundamentales de los humores

Estos términos han pasado a ser de uso general; algunas frases que

tienen sus orígenes en el concepto humoral son: • Sin humor. • De buen/mal humor. • Melancólico. • Amargado. • Optimista (sanguine). • Actitudes amargas o agrias. • Ponerse rojo al enfadarse.

205

• Sentirse desconsolado (black) cuando se está deprimido.

Galeno desarrolló todo esto aún más y Kant lo utilizó hace muy poco, en 1764, en su tipología del temperamento en Observations on the Feeling of the Beautiful and Sublime (Observaciones sobre el sentimiento de lo bello y lo sublime). Temperamento y constitución forman en conjunto lo que se denomina biotipo.

MODELOS BIOTIPOLÓGICOS RECIENTES GOLDTHWAIT: TIPOS DELGADO, INTERMEDIO Y FORNIDO Goldthwait (1866-1961), un cirujano ortopédico estadounidense, observó la

variación existente entre las estructuras anatómicas y sus posiciones. Trató de describir dos aspectos de ello; en primer lugar, las diferencias que se encontrarán en las tres clasificaciones: • Tipo delgado. • Tipo intermedio (o normal). • Tipo fornido. El tipo intermedio se considera el ideal o normal y las variaciones respecto a éste se clasifican dentro de los otros dos tipos. En segundo lugar, describió los cambios anatómicos y fisiológicos que tendrán lugar como consecuencia de una postura deficiente. Mediante el análisis de los cambios macroscópicos en la anatomía que aparecen por estas diferencias respecto a la norma, propuso junto con sus colegas investigadores que es posible predecir los problemas probables, tanto funcionales como patológicos, que pueden surgir como consecuencia. En sus propias palabras:

No todos los seres humanos están constituidos igual, de modo que el estudio de estas diferencias anatómicas resulta útil para conocer y tratar 206

la enfermedad. La identificación de diferencias estructurales también tiene gran valor en el mantenimiento de la salud y el bienestar físico, ya que hay diferencias en los órganos que acompañan a los cambios observados externamente. Todo ello origina una función normal un tanto diferente y una reacción distinta al ambiente. Los individuos con distintos tipos corporales muestran una vulnerabilidad diferente a diversas enfermedades. El patrón corporal se hereda y depende del tipo corporal de los antepasados. Sin embargo, aunque el tipo corporal no puede alterarse, sí puede modificarse en gran medida la manera en que se utiliza. La salud del individuo depende en gran medida de esto, además de si sucumbirá a una de las enfermedades de las que es una posible víctima1.

Esto se basa en la premisa de que la estructura gobierna la función y su trascendencia para la osteopatía puede entenderse de forma inmediata. Las observaciones de Goldthwait et al. fueron publicadas en 1945 en The Essentials of Body Mechanics in Health and Disease (Aspectos fundamentales de

la mecánica corporal en la salud y la enfermedad). Lamentablemente, en aquella época estaba cambiando el paradigma médico por un abordaje más específico centrado en el «patógeno invasor», motivo por el que su trabajo fue pasado por alto en gran medida por sus colegas alópatas.

Al comentar los biotipos, las características mencionadas son variaciones respecto al tipo intermedio; éste puede concebirse como el «ideal» (usando el término preferido por Goldthwait) y, por consiguiente, no se comentará. Las descripciones que aparecen a continuación se han tomado de

Goldthwait1 y Spring2. Es de destacar que todas las descripciones pertenecen al ejemplo «clásico» de cada tipo y, aunque se emplean los términos «habitualmente» y «normalmente» de forma esporádica, todos estos comentarios podrían matizarse con estas palabras y otras semejantes: nada está «escrito en piedra».

Tipo delgado En general, este tipo es pequeño y delicado, o alto y delgado, con una cara 207

estrecha, una piel fina y blanda y un vello abundante. Las extremidades varían en gran medida, aunque a menudo son proporcionalmente largas, con unas manos y pies pequeños y unos dedos largos y afilados. Los músculos son delicados, con un volumen escaso y de naturaleza bastante acintada, lo que acentúa aún más el aspecto delgado. De manera análoga, los ligamentos (y el tejido conjuntivo en general) son delicados y, por consiguiente, laxos, lo que da lugar a una hipermovilidad articular relativa.

Tipo fornido Se trata en esencia de lo contrario al tipo delgado. En general, es de constitución bastante más tosca, con una anchura proporcionalmente mucho mayor en relación con la talla. La cabeza es redondeada y se asienta en un cuello corto y grueso. La cara es amplia, con una mandíbula cuadrada y los ojos muy juntos. La piel es relativamente gruesa y el vello,

escaso. Las extremidades son fornidas y cortas, al igual que las manos, pies y dedos. Los músculos son grandes y redondeados, con fibras gruesas; pueden estar bien delimitados, pero a menudo se encuentran recubiertos por una capa de tejido graso, que suaviza su aspecto. Los ligamentos son fuertes y resistentes, lo que origina una hipomovilidad relativa.

En la tabla 5-3 se presenta un resumen de algunas de las características definitorias fundamentales de estos tipos.

Tabla 5-3 Algunas de las características fundamentales de los tres tipos de Goldthwait

208

Mediante una extrapolación a partir de estas observaciones básicas,

comienza a poderse entender por qué y cuántos de estos cambios pueden producirse en el organismo, así como las consecuencias derivadas.

Por ejemplo, Goldthwait describe que el tipo delgado tiene ligamentos débiles o laxos. Esto será aplicable a todos los tejidos conjuntivos, incluidos los músculos. El sostén estático de la columna y el cuerpo se logra generalmente en la situación ideal al «apoyarse» la persona en sus ligamentos, en particular, en el iliofemoral (el ligamento en «Y» de Bigelow), el ligamento longitudinal anterior, y los ligamentos posteriores de la rodilla. El tobillo no puede «bloquearse», si bien, al inclinarse hacia delante unos grados, los gastrocnemios deben contraerse para soportar el cuerpo en su totalidad. La postura erecta relajada es principalmente ligamentosa, de modo que sólo se encuentra activo el grupo muscular gastrocsóleo3.

El ligamento en Y evita la hiperextensión de la cadera; también limita el movimiento anterior de la pelvis y el cuerpo, ya que la persona se apoya en él. El ligamento longitudinal anterior lo complementa en esta función. En el tipo delgado, estos ligamentos son laxos y, por consiguiente,

permiten que el cuerpo se deslice más anteriormente, lo que hace que aumente el ángulo lumbopélvico, con el consiguiente incremento de la lordosis lumbar. Conforme el organismo trata de mantener su centro de gravedad, también se producirá un aumento de las curvas dorsal y cervical,

de ahí la observación antes mencionada respecto al individuo delgado de un incremento de las curvas vertebrales lumbar y dorsal. Dada la existencia de este notable solapamiento entre este modelo y el tipo posterior de Littlejohn, los efectos globales y fisiológicos se comentarán con el biotipo posterior más adelante en esta parte. Otro ejemplo que puede extrapolarse guarda relación con las vísceras. Goldthwait afirma que el músculo esquelético del tipo delgado es mucho

más fino y menos voluminoso que el del fornido. Esto también es aplicable al músculo liso presente en las paredes de muchas de las vísceras. Como tales, las vísceras del tipo delgado están bastante peor definidas y mantienen su forma de una manera menos evidente. Las partes blandas 209

intrínsecas mantienen la forma de los órganos, pero éstos también

presentan un sostén externo de tejido conjuntivo, que los mantiene en la posición «correcta» y es en parte responsable de mantener la forma del órgano. La posición de un órgano y los efectos del tejido conjuntivo laxo de un individuo delgado quedan bien ilustrados en el intestino grueso. El colon transverso está sostenido esencialmente por sus inserciones de tejido conjuntivo en las flexuras hepática y esplénica. Su laxitud hará que el intestino grueso descienda a la cavidad abdominal inferior e incluso a la pélvica (fig. 5-3). Esto influirá en su capacidad de funcionar con eficacia a escala fisiológica, además de causar posiblemente dolor.

Figura 5-3 Comparación de la posición del intestino grueso en un individuo fornido y otro delgado. A) Colon del individuo delgado. B) Colon del individuo fornido.

Otro ejemplo es el del estómago en el tipo delgado. Al poseer una pared

muscular fina, es incapaz de mantener su forma intrínseca con facilidad y, al carecer de un soporte firme de tejido conjuntivo de cualquier tipo, el estómago cambia su «forma normal» por la que se describe como un 210

estómago en «anzuelo», según se observa en la figura 5-4. En el individuo

fornido, el estómago es «normal». La estructura es adecuada para su función. La curva del estómago se encuentra diseñada para permitir un cierto estancamiento del contenido, lo que a su vez permite que tenga lugar el proceso de digestión. La contracción de las paredes musculares fuertes hace, a continuación, que los alimentos parcialmente digeridos atraviesen la ligera inclinación del píloro gástrico, a través del esfínter pilórico, hasta llegar al duodeno. En el estómago del individuo delgado, como puede apreciarse en la figura 5-4, existe una curva pronunciada en la porción inferior del estómago. Actúa en gran medida como el recodo en «U» de un inodoro, de tal manera que el contenido del estómago se remansa en la curva profunda. La pared muscular es delgada y relativamente débil y la inclinación que debe superarse antes de que el contenido pueda transferirse

al intestino delgado es importante. La combinación de estos dos factores supone que el contenido permanezca en el estómago durante demasiado tiempo, lo que origina una digestión lenta, flatulencia y posible ulceración debido a la presencia prolongada de las secreciones gástricas. Todo ello puede parecer una explicación un tanto ingenua, pero, empíricamente, los tipos delgados presentan predisposición a padecer problemas gastrointestinales, mientras que los fornidos, por la eficiencia de su tubo digestivo, tienden a adquirir un peso excesivo.

211

Figura 5-4 A) Estómago en «anzuelo» de un individuo delgado. B) La forma más «habitual» del estómago en un individuo fornido.

En las tablas 5-4, 5-5 y 5-6 se resumen las observaciones de Goldthwait

en relación con las vísceras, la función fisiológica y la predisposición a la enfermedad.

Tabla 5-4 Vísceras

212

Tabla 5-5 Función fisiológica

213

Tabla 5-6 Predisposición a la enfermedad

Los cambios posturales que predominan en The Essentials of Body Mechanics in Health and Disease de Goldthwait guardan relación en gran 214

medida con los de un desplome postural. Los hallazgos son muy parecidos a los del tipo posterior de Littlejohn.

TIPOS ANTERIOR Y POSTERIOR DE SOPORTE DEL PESO DE LITTLEJOHN Los tipos anterior o posterior guardan relación con la inclinación, ya sea hacia delante o hacia atrás, de la línea de gravedad central con respecto a su posición ideal, de modo que en el primer caso se genera el tipo anterior y, en el segundo, el posterior. La línea de gravedad central se identifica por la resolución de las líneas anteroposterior (AP) y posteroanterior (PA) y las líneas anterocentral (AC) y posterocentral (PC) (v. cap. 3). Para Littlejohn, en la posición «ideal» de la línea de gravedad central, ésta pasa entre los cóndilos occipitales, sigue inferiormente a través del centro del cuerpo de L3, a través del promontorio anterior del sacro y medial al centro de la

cadera, rodilla y tobillo, donde se bifurca y pasa anteriormente a las cabezas de los metatarsianos y posteriormente al calcáneo. Cuando la línea de gravedad se desplaza de esta posición, se producirán una serie de

cambios en la estructura corporal y, por consiguiente, en su función. Littlejohn ideó un modelo de estos cambios, que han sido transmitidos por Wernham y Hall en The Mechanics of the Spine and Pelvis (La mecánica de la columna y la pelvis)4.

Según se ha mencionado, los tipos que se comentan representan ejemplos perfectos o los extremos de su tipo, aunque, en realidad, rara vez existen. Sin embargo, una vez entendidos los principios subyacentes, es tarea fácil moderarlos o aplicarlos a individuos con una presentación mixta. Al tratar de analizar estos modelos, el autor considera útil el hecho de

intentar colocar su propio cuerpo en una posición semejante a la que se analiza: a continuación es posible trabajar con gran parte de los hallazgos evaluando la información procedente del propio cuerpo. Esto resulta útil en la práctica clínica con patrones posturales complicados de cualquier tipo, si bien hay que desconfiar de los espejos. En general, el tipo anterior parece más fácil de imaginar, lo que facilita 215

la interpretación de sus posibles consecuencias anatómicas y fisiológicas. Por este motivo, la exposición se inicia con el tipo anterior y, más adelante, se extraen conclusiones referidas al tipo posterior.

Tipo anterior En este tipo, la línea de gravedad central se ha desplazado hacia delante. Su postura es parecida a la de un saltador de esquí en pleno salto, aunque evidentemente menos pronunciada. Sus características fundamentales se observan en la figura 5-5. En el texto siguiente se analizan con detalle varias de estas características fundamentales. La cabeza se mantiene hacia delante y el tórax, en una posición de inspiración relativa. Para lograrlo, se extiende la columna dorsal, lo que «aplana» la columna con respecto a la columna lumbar superior. Esto se debe a la contracción de todo el aparato extensor de la porción posterior del tórax, como si tratara de evitar una caída hacia delante de la persona. También hace que se retraigan las escápulas, lo que origina una rotación externa de las extremidades superiores (trate de adoptar esta postura). Los músculos suboccipitales también se contraen para extender la columna cervical superior y mantener horizontal la línea de los ojos.

216

Figura 5-5 Biotipo anterior. Como consecuencia, el tórax se encuentra en una posición de inspiración relativamente completa, lo que hace que el diafragma esté igualmente en inspiración, siendo su posición inferior con respecto a su posición en reposo «normal». La posición diafragmática más baja comprime las vísceras abdominales inferiormente hacia la cavidad abdominopélvica. La posición anterior hace que la pelvis rote anteriormente como una 217

unidad y que los extensores de la cadera se contraigan en un intento de

limitarlo. Los músculos abdominales, el recto del abdomen y los oblicuos interno y externo se originan en las costillas y se insertan en el ligamento inguinal y la rama del pubis. Conforme el tórax se eleva superior y anteriormente y la pelvis rota anterior e inferiormente, se producirá un distanciamiento del origen y la inserción de los músculos abdominales, lo que los pone en tensión. Esto hará que las vísceras resulten comprimidas posteriormente hacia la cavidad abdominopélvica. Las rodillas se hiperextenderán y los gastrocnemios quedarán en tensión. Una de las principales funciones de los polígonos de fuerza y las líneas PA y PC consiste en mantener los diferenciales de presión en las cavidades. Al analizar todo lo anterior resulta evidente que, en el tipo anterior, debe de existir un desequilibrio entre las presiones. El tórax es, en esencia, una

caja flexible que puede abrirse y cerrarse; las vísceras son constantes. La apertura de la caja reduce la presión que se ejerce sobre ellas y su cierre, la incrementa. En este caso, el tórax se encuentra en inspiración relativa y el

diafragma, descendido, por lo que hay un «mayor espacio» en la cavidad torácica y, por consiguiente, una disminución relativa de la presión en el

interior del tórax. Por otro lado, por debajo del diafragma, la cavidad abdominopélvica resulta comprimida desde arriba por el diafragma, anteriormente por los músculos abdominales y es posible que posteriormente por la extensión de la columna dorsal y lumbar superior, lo que desplaza los cuerpos vertebrales a una posición anterior a su norma. Por tanto, existe un aumento relativo de la presión por debajo del diafragma.

El intercambio global de líquidos se alterará conforme se modifiquen los gradientes de presión presentes en el estado ideal. Por tanto, en el tipo anterior hay un aumento de presión en el abdomen y la pelvis. El retorno de la sangre desde las extremidades inferiores tiene que superar ahora una presión más alta para entrar en la cavidad porque se ha incrementado el gradiente de presión. Clínicamente, el resultado consiste en la aparición de congestión en las extremidades inferiores. La tensión en los músculos suboccipitales ejercerá un efecto semejante en el cráneo, con posible 218

afectación de la irrigación a través de las arterias vertebrales o del drenaje

por la vena yugular interna, lo que origina cefaleas de diferente naturaleza: una cefalea más migrañosa, de tipo hemicraneal, con compresión arterial, y una cefalea más congestiva, de tipo holocraneal, con congestión venosa. La compresión tiende a ocasionar un estado irritativo en los tejidos sometidos a ella, en tanto que una disminución de la presión tiende a provocar un estado de hipofunción y estasis. Todas las vísceras ubicadas por debajo del diafragma se encuentran sometidas a un aumento de la presión. Dado que la línea de gravedad se ha desplazado anteriormente, el cuerpo y las estructuras situadas en su interior resultan traccionadas hacia delante. Los cambios clínicos se aprecian más en las estructuras anteriores que en las posteriores. A fin de

ilustrar los cambios que pueden suceder por debajo del diafragma, nos centraremos en la relación entre la vejiga y el útero. En la posición ideal, se mantienen en su lugar por las inserciones fasciales que los sostienen sobre el diafragma pélvico. Cuando la persona camina, la planta del pie provoca un descenso de las vísceras, lo cual, debido a que están sostenidas desde arriba, hará que se alarguen de manera fraccional y ocasionará un aumento relativo de la presión en su interior. A medida que las vísceras recuperan su posición y forma normales, la presión desciende de nuevo: esto tiene el efecto de actuar como una bomba local que favorece el intercambio de líquidos. El suelo de la pelvis limita y suaviza este movimiento.

En el tipo anterior, la pelvis rota anteriormente, por lo que la vejiga, en lugar de descansar sobre el suelo de la pelvis, lo hace sobre la cara posterior de la rama del pubis. El útero tenderá a quedar en anteversión, lo que comprime la vejiga más firmemente contra la rama. Cuando se camina en esta situación, la vejiga no es capaz de estirarse libremente como antes,

sino que es aplastada contra la rama del pubis. Se reducirá el efecto de estiramiento, lo que disminuye la perfusión local y, por consiguiente, su función fisiológica, mientras que el elemento compresivo, con el tiempo, hará que provoque dolor y sensibilidad. Esto podría ser una explicación de 219

la presencia de cistitis de naturaleza no infecciosa. Es posible que la

anteversión y compresión relativa del útero origine la dismenorrea y que sea un factor que contribuye a las dificultades para concebir. Por encima del diafragma, la disminución relativa de presión da lugar a una tendencia a la estasis y la hipofunción. La respiración se altera ligeramente, ya que la fijación relativa del tórax en inspiración limita el intervalo completo de movimiento torácico.

Tipo posterior El tipo posterior, como sucede con la mayoría de estos modelos, es lo contrario de todo lo anterior (fig. 5-6).

220

Figura 5-6 Biotipo posterior. El tórax se mantiene en espiración relativa, lo que hace que las costillas presenten una inclinación inferior más pronunciada, con lo que se reduce el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica y los espacios intercostales, pero también aumenta ligeramente la expansión lateral de las costillas. El diafragma se mantiene alto en la posición de espiración, con aproximación de su origen y la inserción en el tendón central, lo que reduce su capacidad 221

para contraerse de manera eficiente. El corazón se inserta firmemente en el

tendón central del diafragma y depende en parte de los efectos de tracción y relajación del desplazamiento diafragmático para ayudarle en su propia perfusión. Conforme el diafragma se desplaza inferiormente, tracciona del corazón, lo que genera un aumento relativo de presión en el interior de las arterias coronarias y el propio miocardio, y viceversa cuando se desplaza superiormente. Este efecto positivo se reducirá, ya que el desplazamiento diafragmático también se encuentra disminuido en este tipo. Es posible que esta acción colabore en la contracción cardíaca y, por consiguiente, la alteración de este movimiento puede llegar a afectar incluso a la perfusión general del organismo.

Asimismo, como el espacio potencial existente en la cavidad torácica se

reduce con eficacia por la posición de las costillas y el diafragma, se producirá un incremento relativo de la presión intratorácica, lo que

compromete aún más la perfusión de las estructuras intratorácicas. Habrá una tendencia a la hipertrofia cardíaca, ya que el corazón tiene que contraerse contra una mayor resistencia. El retorno venoso desde otras

regiones corporales se reducirá porque ha aumentado el gradiente de presión que entra en el tórax. En esencia, los cambios en la cavidad abdominopélvica son opuestos a los que suceden en el tórax. Por tanto, existe una disminución relativa de presión en el interior de estas cavidades. Aparece estasis debido al incremento de presión en el tórax. Desde el punto de vista sintomático, el tipo posterior de soporte del peso se caracteriza por irritabilidad en las estructuras torácicas y congestión del contenido de la cavidad abdominopélvica, que es más prevalente en las estructuras posteriores, por ejemplo, hemorroides, estreñimiento, retroversión del útero o menorragia.

SHELDON: ENDOMORFO, ECTOMORFO Y MESOM0RFO La clasificación de Sheldon es quizá una de las investigadas con más minuciosidad y quizá una de las más utilizadas. Se trata de un modelo sencillo, aplicable con facilidad en la situación clínica, que ofrece una perspectiva interesante acerca de la relación entre la estructura corporal y 222

las predisposiciones psicológicas de un individuo. Sus estudios pueden dividirse en dos áreas distintas, pero interrelacionadas. Las relacionadas

con la morfología de los hombres se publicaron en el libro The Varieties of Human Physique: An Introduction to Constitutional Psychology (Las variedades de la psique humana: una introducción a la psicología constitucional) (1940)5 y las relacionadas con los correlatos psicológicos en The Varieties of Temperament: A Psychology of Constitutional Differences (Las variedades del temperamento: psicología de las diferencias constitucionales) (1942)6.

El interés de Sheldon radicaba en un intento psicológico de identificar correlaciones morfológicas y psicológicas. Criticaba la dificultad de aplicación clínica de las clasificaciones biotipológicas anteriores basadas exclusivamente en criterios antropométricos. Junto con su equipo, quería elaborar una taxonomía morfológica útil y de fácil aplicación. Para lograrlo, analizaron de forma minuciosa millares de fotografías de varones jóvenes y experimentaron con varias maneras diferentes de organizarlos. Inicialmente, se dieron cuenta de que no había tipos específicos, sino variaciones evidentes. Mediante una selección de las variaciones más extremas llegaron finalmente a definir tres componentes principales de la variación morfológica, denominados endomorfia, mesomorfia y ectomorfia. A continuación, seleccionaron un pequeño número de criterios

antropométricos que permitieran realizar una evaluación objetiva de estas características y una clasificación posterior utilizando estos componentes. La investigación de Sheldon ha sido objeto de críticas desde determinados sectores por el hecho de no englobar a ninguna mujer. El motivo que ofreció Sheldon para esta omisión fue que no pudo identificar auténticas mujeres ectomorfas. Según la experiencia de los autores, aunque no se incluyeron mujeres en la investigación, los hallazgos son igual de aplicables a ambos sexos en la situación clínica.

Correlatos físicos o somatotipo Sheldon llegó a la triple clasificación basándose en el tejido embriológico predominante, de modo que el endodermo da lugar a las vísceras, el mesodermo al sistema osteomuscular y el ectodermo al tejido nervioso y la 223

piel. Los correlatos físicos derivan de todo ello5. Sheldon denominó «somatotipo» al patrón de componentes morfológicos. Lo expresaba mediante tres números. El primero guarda relación con el grado de endomorfia, el segundo con la mesomorfia y el tercero con la ectomorfia. Se clasificó a los sujetos en una escala de 1-7. Por tanto, un 117 sería un ectomorfo extremo, en tanto que un 711 sería un endomorfo extremo y un mesomorfo extremo obtendría una puntuación de 171. No obstante, un individuo pertenece muy rara vez a un único somatotipo extremo. Las personas a menudo tienen características de dos tipos e incluso de los tres. Una persona típica con ciertas tendencias ectomórficas obtendría una puntuación de 446, mientras que 444 sería una combinación de los tres tipos. Sheldon aludía al análisis de los rasgos físicos como la «estática» de la psicología (recuérdese que trataba de clasificar las predisposiciones psicológicas a través de la morfología). Creía que estas características definen al individuo y que son inmutables. Sin embargo, las definiciones clásicas son: Endomorfia: supone un predominio relativo de la redondez blanda en las

diversas regiones del organismo. Cuando predomina la endomorfia, las vísceras digestivas son enormes y tienden a dominar relativamente la economía corporal. Las vísceras digestivas derivan principalmente de la capa embrionaria endodérmica. Mesomorfia: supone un predominio relativo del músculo, hueso y tejido conjuntivo. El físico mesomorfo es normalmente fuerte, resistente y de contorno rectangular. El hueso y el músculo son prominentes y la piel es gruesa por el tejido conjuntivo denso subyacente. Toda la economía corporal se encuentra dominada, relativamente, por los tejidos derivados de la capa embrionaria mesodérmica. Ectomorfia: supone un predominio relativo de la linealidad y fragilidad. En proporción a su masa, el ectomorfo tiene la mayor superficie y, en consecuencia, relativamente la mayor exposición sensitiva al mundo exterior. Con respecto a su masa, también posee el cerebro y el sistema nervioso central de mayor tamaño. En cierto sentido, por consiguiente, su 224

economía corporal se encuentra relativamente dominada por los tejidos derivados de la capa embrionaria ectodérmica (fig. 5-7).

Figura 5-7 Individuos endomorfo, mesomorfo y ectomorfo. Entre las características físicas expresadas por Sheldon y Goldthwait existe un solapamiento suficiente que sólo se comentará brevemente.

Sheldon evaluó el rendimiento físico de cada tipo corporal en cinco categorías: fuerza, potencia, resistencia, soporte corporal y agilidad. El tipo endomórfico es bajo en todas las categorías, el mesomórfico es alto en todas y el ectomórfico es alto en resistencia, soporte corporal y agilidad, pero bajo en fuerza y potencia.

Correlatos psicológicos o temperamento El segundo elemento de su clasificación consistía en evaluar los correlatos psicológicos del somatotipo. Lo denominó «temperamento». A diferencia de los rasgos físicos, que son inmutables, el temperamento se encuentra influenciado por el ambiente. Trató de explicarlo utilizando el término «estática de la psicología» y «el equilibrio entre los componentes que configuran la morfología del hombre en reposo» como elementos descriptivos de los rasgos físicos inmutables. Para complementarlo, empleó el término «dinámica» referido al temperamento mutable o componente 225

psicológico. Lo describió como «la ciencia del hombre en movimiento. Cuando el hombre se levanta y va de un sitio a otro, expresando sus deseos y motivaciones e interaccionando con sus prójimos». Sheldon utilizó 60 rasgos para elaborar tres categorías de temperamento (figs. 5-8 a 5-10)6:

Figura 5-8 Individuo viscerotónico.

Figura 5-9 Individuo somatotónieo.

226

Figura 5-10 Individuo cerebrotónico. • Viscerotonía. • Somatotonía. • Cerebrotonía. A continuación se presentan las definiciones completas de Sheldon, ya

que su lenguaje se adapta muy bien a la descripción de estos tipos. En la tabla 5-7 también se presentan las características típicas de cada tipo.

Tabla 5-7 Características del temperamento de la clasificación de Sheldon

227

[La viscerotonía] en su manifestación extrema se caracteriza por relajación general, gusto por la comodidad, sociabilidad, capacidad de convivencia y glotonería por los alimentos, las personas y el afecto. Los extremos viscerotónicos son personas que «succionan con fuerza del pecho de la madre tierra» y les encanta la proximidad física con los demás. La organización motivacional se encuentra dominada por el intestino y por la función anabólica. La personalidad parece centrarse alrededor de las vísceras. El aparato digestivo es el rey y parece que su bienestar define el objetivo principal de la vida.

[La somatotonía consiste en] un predominio a grandes rasgos de la actividad muscular y de una firmeza corporal enérgica. La organización motivacional parece dominada por el soma. Estas personas tienen energía y empuje. El departamento ejecutivo de su economía interna se encuentra notablemente conferido a sus sistemas musculares somáticos. Acción y potencia definen el objetivo principal de la vida.

[La cerebrotonía consiste en] un predominio a grandes rasgos del elemento de control, inhibición y deseo de ocultación. Las personas cerebrotónicas se alejan de la sociedad como si se tratara de una luz demasiado intensa. «Reprimen» su expresión somática y visceral, presentan hiperatención y evitan atraer de manera asidua la atención sobre sí mismos. Su comportamiento parece dominado por las funciones 228

inhibidora y atencional del cerebro y su jerarquía motivacional parece definir una antítesis respecto a los otros dos extremos.

La genialidad de la clasificación de Sheldon radica en su uso de las capas germinativas primitivas del embrión como base de su sistema. Por tanto, la capa endodérmica da lugar a las vísceras, especialmente al tubo digestivo e hígado, páncreas, timo, tiroides y paratiroides. En el endomorfo predominan estos tejidos y, por consiguiente, buscan expresarse a través de este sistema; de ahí, la viscerotonía. Los endomorfos tienen tendencia a disfrutar de los alimentos y, como quizá poseen el sistema digestivo más eficiente de todos los somatotipos, también la tienen a ganar peso con facilidad. Sin embargo, no sólo les gustan los alimentos; obtienen placer de un entorno elegante y suntuoso, de buenos amigos con los que cenar, así como de la presentación y el aroma de los alimentos. Es una expresión del lado sensual y sensible de las vísceras (v. también tabla 5-7).

La capa mesodérmica origina, en esencia, el sistema osteomuscular. Dado

que estos tejidos son los que predominan en el mesomorfo, se expresan mediante la actividad del sistema muscular somático, la somatotonía. Los

individuos somatotónicos disfrutan de la actividad física y presentan un buen rendimiento en ella. Tienen tendencia a ser agresivos, no de una manera físicamente violenta (aunque también es posible), sino trabajando duro en lo que hacen; son competitivos y pueden ser dominantes. Sus actividades reflejan de manera parecida estas actitudes: disfrutan con los deportes en equipo. La capa ectodérmica da origen al sistema nervioso y la piel, por lo que el ectomorfo se expresa a través del sistema nervioso central, la cerebrotonía. Son individuos sensibles, si bien hay quien diría hipersensibles.

Tienen tendencia a la hiperestimulación intelectual e introspección. Todos sus sentidos son agudos; no les agrada el ruido y, en relación con la piel como órgano sensorial, tienden a ser de «piel fina» y, por consiguiente, a evitar la interacción social. Por tanto, en la clasificación de Sheldon se unifican mente y cuerpo.

229

TIPOS ENDOBLÁSTICO, MESOBLÁSTICO Y ECTOBLÁSTICO DE MARTINY M. Martiny creó un sistema biotipológico utilizando el mismo concepto de tejidos embriológicos como base de la clasificación. A continuación se presenta una revisión muy breve de sus clasificaciones biotipológicas, principalmente con fines comparativos y por interés. No es seguro que Sheldon y Martiny se comunicaran entre sí, pero las semejanzas entre las dos clasificaciones son importantes. Martiny empleó los términos de constituciones endoblástica, mesoblástica, ectoblástica y cordoblástica para diferenciar sus tipos7,8.

Constitución endoblástica En general, estas personas son de talla corta, gruesas, pálidas y flácidas,

con una cara redonda y relajada. Predomina el sistema parasimpático, de manera que son personas lentas, pasivas, no muy emocionales ni fuertes. Se fatigan con facilidad y necesitan un sueño regular.

Constitución mesoblástica Estas

personas

son

fornidas

a

gruesas,

con

un

buen

desarrollo

osteomuscular y tono muscular. Su cara es generalmente ovalada y de complexión rubicunda. Al ser activos y potentes, se generan personas fuertes y con confianza en sí mismas, que necesitan expandirse y comunicarse. Debido a ello no consideran que el sueño sea muy importante.

Constitución ectoblástica Estas personas son altas, delgadas, pálidas y de aspecto débil, pero tienen un buen tono muscular. Su temperamento es nervioso debido al predominio

del sistema simpático. Una vitalidad escasa, pero con un alto grado de nerviosismo, explica su tendencia a comprender todo sobre la marcha, pero también a una sensibilidad extraordinaria. Los ectoblásticos son personas complicadas, cerradas en su propio mundo interior, y consideran que el ambiente es una realidad externa que contrasta con su propia percepción 230

un tanto idealizada. Esto hace que el individuo muestre una personalidad en apariencia fuerte, generalmente indiferente a las opiniones populares.

Constitución cordoblástica Esta persona es una combinación en partes iguales de los otros tres tipos y, por consiguiente, es perfecta.

ERNST KRETSCHMER: TIPOS PÍCNICO, ATLÉTICO Y ASTÉNICO A continuación sólo se habla brevemente de Ernst Kretschmer (1888-1964),

debido a las importantes semejanzas entre sus observaciones y las de Sheldon. Psiquiatra alemán, propuso la clasificación de tres tipos constitucionales básicos: pícnico, atlético y asténico. En ocasiones también se incluye «displásico» en esta clasificación, una combinación de los tres tipos. Señaló que los tipos asténicos y, en menor grado, los atléticos tenían

una mayor predisposición a la esquizofrenia, en tanto que los pícnicos presentaban más probabilidades de manifestar trastornos maníacodepresivos. Ha recibido numerosas críticas porque su trabajo fue utilizado por los nazis con fines eugenésicos; sin embargo, las clasificaciones siguen siendo válidas. Modificó su terminología a lo largo de su investigación; los términos entre paréntesis son los más antiguos9.

Pícnico (ciclotímico) Deriva de la palabra griega puknos, que significa «grueso». Son tipos rollizos, corpulentos y macroes-plácnicos. Kretschmer propuso que estas personas tenían más probabilidades que otras de manifestar trastornos maníaco-depresivos.

Asténico (leptosómico o esquizotímico) Son los tipos altos, delgados y microesplácnicos, de los que se dijo que presentaban una mayor propensión a la esquizofrenia.

231

Atlético Son los tipos más musculosos y atléticos. Este tipo tiene menos inclinación a padecer trastornos psicológicos de cualquier clase. Cuando aparecen, hay más probabilidades de que sean esquizofrénicos que maníaco-depresivos.

Displásico Es una combinación de los tres primeros tipos básicos. No siempre se utiliza en la clasificación general. En la tabla 5-8 se compara la clasificación de Kretschmer con la

propuesta por Sheldon.

Tabla 5-8 Breve comparación entre los hallazgos fundamentales del temperamento de Kretschmer y Sheldon

LEON VANNIER Leon Vannier (1880-1963), durante su práctica como homeópata, observó que existía una correlación entre la constitución de los individuos y las características de tres remedios homeopáticos: Calcera carbónica, Calcera fosfórica y Calcera fluórica. Pensaba que podía dividir a grandes rasgos la especie humana en tres tipos diferentes que describió como carbónico, fosfórico y fluórico.

Al igual que Sheldon, sostenía que el biotipo estaba constituido por dos niveles, que denominó «constitución» y «temperamento». Constitución es «la estructura inmodificable fuera de la cual se desarrolla 232

el cuerpo»10 derivada de la herencia y que es observable en la estructura del sistema osteomuscular y sus relaciones.

Temperamento es un elemento mutable, descrito como «lo que se transforma». Se ve afectado por el ambiente y también puede ser influido, con efectos positivos o negativos, por el individuo. La interpretación de Vannier de los biotipos es excepcionalmente rica y muy compleja. Al reducirla a los elementos mostrados en la tabla 5-9, estamos siendo un tanto injustos con ella (v. los textos originales en las lecturas recomendadas al final del capítulo).

Tabla 5-9 Resumen de los elementos fundamentales de la clasificación de la constitución y el temperamento de Vannier

CONTRIBUCIÓN DE TOM DUMMER Tom Dummer fue un sujeto ecléctico con un ferviente interés en las 233

personas y la filosofía. En su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía) (1999), hacía comentarios sobre una amplia variedad de abordajes biotipológicos procedentes de Oriente y Occidente, psicológicos, fisiológicos y estructurales. Ideó un modelo bipolar empírico de tipología basado en una síntesis de muchas de estas fuentes, modificadas específicamente para ayudar al osteópata en la situación clínica. Incluyó una tercera clasificación, que era una combinación de las dos. Fundamentó esta clasificación en el concepto de estructura y función de Still, de modo que clasificó los tipos en «estructural» o «funcional» o en una combinación de ambos que denominó «mixto». En la tabla 5-10 se exponen algunos de los elementos fundamentales de este modelo, aunque de nuevo se aconseja acudir a los textos originales para obtener un conocimiento más completo11,12. Tabla

5-10

Clasificación

estructural-funcional

de

Tom

Dummer,

incluidas

las

características del nivel de disfunción y el abordaje terapéutico de elección Estructural

Funcional

Mixto

Constitución sólida, músculos

Uno de los siguientes: 1. Corto con tono

Combinación de

grandes con tono intenso,

muscular disminuido y articulaciones

aspectos del

articulaciones hipomóviles,

hipermóviles, poco reactivo. O bien:2.

estructural y

tendencia a ganar grasa

Alto con tono muscular ligeramente

funcional

mayor, las articulaciones intermedias, movilidad, reactivo en exceso Cualquier actividad que les

1. Tendencia a las profesiones

Dependiente de las

permite utilizar sus capacidades

asistenciales

proporciones de los

físicas, o expresar su

2. Actividad que les permite expresar sus

componentes

competitividad y agresividad,

tendencias artísticas

estructurales o

como un «hombre de negocios

funcionales

práctico» Nivel: nivel físico, es decir

Nivel: energía vital. La matriz energética

Dependiente de las

anatómico, fisiológico,

proporciones de los

bioquímico

componentes estructurales o funcionales

234

Profundidad: superficial, con

Profundidad: profundo a nivel

Dependiente de las

participación de la estructura

bioenergético; tiene que ver con la

proporciones de los

más que de la función. A

disfunción de todos los tejidos con énfasis

componentes

menudo a nivel osteomuscular o

en las vísceras y también la psique y

estructurales o

la estructura de órganos y vasos

especialmente el nivel emocional y la

funcionales

mente subconsciente Abordaje terapéutico: el más

Abordaje terapéutico: el más abierto a

Abordaje

abierto a recurrir al campo

modificar los campos fascial o fluido.

terapéutico:

osteomuscular. Mecánico

Craneal e indirecto (funcional*)

atención necesaria

estructural: tratamiento general

para evaluar el

osteopático (TGO), tratamiento

equilibrio relativo

articulatorio general (TAG)

de la combinación de estructura/función

* Debe destacarse que Dummer utiliza el término «funcional» para aludir al abordaje

terapéutico desarrollado por Bowles y Hoover y como término para un grupo de abordajes denominados indirectos de una forma más general. En este caso pretende aludir a los abordajes indirectos. Modificada de Dummer T. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications; 1995, y Spring L. Body morphology. Maidstone: Disertación inédita. European School of Osteopathy; 1998.

La premisa básica de Dummer era que la estructura gobierna la función. Spring define de manera concisa el concepto que lo sustenta: Si estructura hiciera referencia al organismo osteomuscular, las estructuras literales del cuerpo, y función a los procesos fisiológicos que tienen lugar en el interior del organismo, el abordaje estructural del tratamiento sería un llamamiento directo a las estructuras osteomusculares que daría lugar a un efecto de los tejidos locales sobre la fisiología a través de la circulación y los tejidos nerviosos, mientras que un abordaje funcional sería un llamamiento directo a la fisiología, a través del comportamiento intracelular, que originaría efectos sobre las estructuras osteomusculares 2.

Tanto los abordajes estructurales como los funcionales deparan resultados semejantes; únicamente difieren en los métodos de aplicación. Esta afirmación quizá no hace hincapié en los aspectos más psicológicos, si bien éstos se considerarían dentro del abordaje del paciente. 235

Dummer deja claro que existen numerosos factores, aparte del biotipo,

que desempeñan una función en la determinación del modo de tratamiento más adecuado para un paciente. También sostiene que la intención o el modo de aplicación de cualquier tratamiento puede hacerlo estructural o funcional. No obstante, esta clasificación ofrece realmente algunos indicadores que ayudarán a definir el plan terapéutico final.

RESUMEN Y APLICACIONES En este capítulo se ha abordado lo que quizá represente uno de los conceptos más «difíciles» que aparecen en el libro. Según se ha mencionado con anterioridad, existe una inquietud intrínseca en muchos individuos relacionada con la aplicación de etiquetas o estereotipos a las personas, lo cual es así, en cierto grado. Sin embargo, hay diferencias entre las personas que no son tan pronunciadas como para no poder agruparlas de alguna forma razonable y útil.

El otro aspecto relativamente difícil de este capítulo es que los modelos

aparecen muy resumidos y que las características citadas son numerosas y se presentan en un formato tabular. No se pretende que memorice todos los rasgos específicos de cada clasificación; en realidad, le animaría activamente a no hacerlo. En su lugar, la intención consiste en que lea el texto y que, a partir de éste, se construya una imagen mental de cada uno de los tres tipos principales. Esto será una condensación del trabajo de

algunos de los biotipólogos más destacados, cada uno de ellos procedente de diferentes entornos científicos y filosóficos. Conforme observe a más personas y piense en ellas como individuos integrales y únicos, elaborará su propia interpretación de estos modelos y podrá situar a cada paciente en algún punto del espectro continuo de la tipología. (No se trata de una situación de «una vez situado, situado ahí para siempre»; es un proceso dinámico, que ha de ser revisado en cada consulta. A medida que conozca más a la persona, se modificará sutilmente su posición en el espectro continuo.) Lo que es más importante, no olvide que también usted es un ser 236

humano, con capacidad de empatizar y entender a otros congéneres. Puede ver cuándo un individuo se encuentra triste o feliz. Va escrito en el cuerpo, los gestos, la cara, los ojos y la voz. En centros docentes, los autores han observado con bastante frecuencia a estudiantes que poseen estas capacidades de «leer a las personas», pero que en el momento en que se ponen la bata blanca y cierran la puerta de la sala de tratamiento, son incapaces de reconocer o utilizar estas aptitudes intrínsecas, transformándose en terapeutas en lugar de en personas. Evidentemente, esto se debe en parte al estrés y la novedad relativa de la situación, pero un terapeuta también debe ser persona. El efecto beneficioso de la aplicación de estos modelos es enorme. El momento en que vea a los pacientes puede iniciar el proceso de llegar a entenderlos como un todo. En primer lugar, el sexo y la edad estimada de los pacientes reducirán de inmediato las posibilidades de diagnóstico diferencial. (También son otra forma de biotipo; hombres/mujeres, niños, jóvenes, adultos de edad madura, ancianos.) A continuación, una evaluación a grandes rasgos del biotipo comenzará a permitirle generar hipótesis sobre su estructura corporal, posición de los órganos, problemas a los que pueden estar predispuestos, así como la manera en que pueden pensar y comunicarse.

Estas primeras hipótesis se contrastan después de forma gradual. Mientras se obtiene una anamnesis, será posible explorar la estrategia

mental y las actitudes respecto a la vida de los pacientes, así como su visión de sí mismos y del problema por el que han consultado. Con respecto a la comunicación, y utilizando los ejemplos extremos de su tipo, los ectomorfos serán detallados en la explicación de su problema y esperarán una respuesta igual de detallada. Querrán saber los detalles intrincados sobre en qué consiste el problema, cuál podría haber sido su causa, si es probable que suceda de nuevo, qué puede hacerse para prevenirlo y qué consecuencias puede tener a largo plazo… esté preparado para explicarlo todo. En comparación, los mesomorfos generalmente no querrán saber 237

demasiado acerca del proceso. Son más pragmáticos y, si tuviera intención

de empezar a explicar las causas subyacentes y lo que pretende hacer, probablemente sería interrumpido y le dirían que no están interesados en lo que hace y que sencillamente desean que haga lo necesario para permitirles seguir con su deporte o vida sin dolor con la mayor rapidez posible. Los endomorfos se mostrarán más interesados en entablar una conversación acerca de la vida en general. Evidentemente, se trata de los extremos de los tipos, pero a menudo parecen razonablemente exactos y ofrecen una indicación al terapeuta sobre en qué grado, inicialmente, involucrar al paciente. Más adelante pueden explorarse los matices de los biotipos mixtos.

Los cambios funcionales y fisiopatológicos son diversos, en función del biotipo. Esto obedece a una combinación de la diferente estructura y sostén de los órganos y a la naturaleza de sus motivaciones fundamentales (visceral, osteomuscular o cerebral). La exploración puede confirmar o rechazar los elementos constitucionales. Es igual de importante comprobar que la hipótesis es correcta o errónea. En caso de ser errónea, le da la oportunidad de reanalizar por qué pensó que era así en primer lugar, a fin de reevaluar, volver a pensar y generar una nueva hipótesis. Esto responde a dos finalidades: en primer lugar, evita que investigue callejones sin salida y, en segundo lugar, al reflexionar sobre estos aspectos de su práctica seguirá desarrollando sus aptitudes como osteópata.

El análisis de todo lo anterior le lleva al momento de decidir qué tratamiento aplicar. La clasificación de Dummer de lo estructural y

funcional le ayudará en esta tarea, pero según recalcaba en sus escritos, no debe seguirse este modelo a ciegas. Existen numerosos factores de otros tipos que deben tenerse en cuenta, tales como la vitalidad de los pacientes y el moldeamiento ambiental del que han sido objeto sus temperamentos, lo que podría pasar por alto las cualidades que habría esperado, basándose en sus biotipos.

Dentro de este modelo, los individuos paradójicos son quizá los de mayor 238

interés para el terapeuta. Es decir, las personas que han intentado, por

cualquier motivo, lograr algo para lo que su biotipo no está especialmente preparado. Un ejemplo sería un ectomorfo que trata de competir a alto nivel en una carrera de velocidad, el dominio normal de los mesomorfos. Este tipo de persona será consciente de que tiene que trabajar mucho más que otras con las que se encuentra. Al ser de naturaleza introspectiva, se preguntarán por qué. Esto oscilará entre un análisis lógico y el extremo de la duda sobre sí mismo. La discusión alrededor de los puntos fuertes concretos de un biotipo puede conducir a una aceptación del problema desde una perspectiva informada, y a que la persona adopte estrategias realistas de afrontamiento, tanto mentales como físicas, o bien a darse cuenta de que es posible que no sea su campo de conocimiento particular; quizá esta persona debería intentar una forma diferente de correr más adecuada para su biotipo.

Los pacientes pueden considerar tranquilizadora una explicación de que lo que sienten o experimentan se encuentra dentro de la esfera normal de su biotipo. Con bastante frecuencia creemos que somos los únicos que

experimentamos estos problemas, por lo que puede resultar de gran alivio saber que no se trata de nada inusual y que esas sensaciones o problemas han sido experimentados antes por otros muchos, lo que permite un grado

de conexión con el prójimo. A menudo, no es necesario resolver los «problemas», sino simplemente entender el motivo por el que existen; esto, por sí mismo, puede aligerar la «carga». El problema real puede consistir en el miedo a lo desconocido. Se trata de un inmenso campo de estudio y la exposición anterior simplemente ha rozado su superficie. Genera preocupación el hecho de que, al hacerlo así, pueda haberse sacrificado la profundidad del pensamiento

que justifica estas escuetas afirmaciones, a pesar de las reiteraciones constantes sobre el espectro continuo de las clasificaciones y las advertencias acerca de no seguir los modelos de manera dogmática. La conclusión más importante que ha de extraerse de este tema es que la curiosidad e interés natural en las personas le permitirá comunicarse con mayor eficacia con sus pacientes y le ayudará a encontrar el abordaje más 239

eficaz para lograr que obtengan una mejor salud. Los modelos únicamente están ahí para ofrecer una cierta estructura a sus ideas y pensamientos.

Bibliografía 1 Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease, 5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952. 2 Spring L. Body morphology. Maidstone: Unpublished dissertation. European School of Osteopathy; 1998. 3 Caillet R. Low back pain syndrome, 3rd edn, Philadelphia: F.A. Davis Company; 1986:34. 4 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy, 1960. 5 Sheldon WH, Stevens SS, Tucker MD. The varieties of human physique: an introduction to constitutional psychology. New York: Harper, 1940. 6 Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology of constitutional differences. New York: Harper, 1942. 7 Martiny M. Essai de biotypologie humaine. Paris: J Peyronnet, 1948. 8 Notes on Martiny. Online. http://www.giuseppeparisi.com/framesetipiumanx.htm 9 Kretschmer E. Physique and character: an investigation of the nature of constitution and of the theory of temperament. New York: Harcourt Brace, 1925. 10 Vannier L. La doctrine de l’homeopathie Francaise. Paris: G Doin, 1931. 11 Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;133-154. 12 Dummer T. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications, 1995;36-43.

Lecturas recomendadas Desafortunadamente, casi todos estos libros están agotados y resulta tremendamente difícil conseguir alguno de ellos. La British Library puede obtenerlos por usted, pero prepárese para una larga espera. Si pretende utilizarlos para un proyecto final, su prioridad debería consistir en solicitarlos. Únicamente leyendo estos textos originales obtendrá una perspectiva real de cada modelo concreto. El excelente trabajo universitario (inédito) de Lizzie Spring, del que proceden la mayoría de las tablas, se encuentra disponible en la

240

biblioteca de la ESO en Maidstone. Dummer T. A textbook of osteopathy, vol 1. Hadlow Down: JoTom Publications, 1999;133154. Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease, 5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952. Keuls K. Osteopathic medicine: Part 1 osteopathic principles. Brighton: Keuls, 1988. Kretschmer E. Physique and character: an investigation of the nature of constitution and of the theory of temperament. New York: Harcourt Brace, 1925. Martiny M. Essai de biotypologie humaine. Paris: J Peyronnet, 1948. Sheldon WH, Stevens SS, Tucker MD. The varieties of human physique: an introduction to constitutional psychology. New York: Harper, 1940. Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament: a psychology of constitutional differences. New York: Harper, 1942. Spring L. Body morphology. Maidstone: Unpublished dissertation. European School of Osteopathy; 1998: 53. Vannier L. Typology in homoeopathy. Beaconsfield: Beacons-field Publishers, 1992., or Vannier L. La typologie et ses applications thèrapeutiques: les temperaments, prototypes et mètatypes. Paris: Doin Editeurs; 1976.

241

Capítulo 6 Sistema nervioso ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 107 Organización básica del sistema nervioso 108 Reflejos nerviosos 108 Reflejo medular 108 El reflejo en un modelo sencillo de disfunción somática 112 Revisión breve de la anatomía del sistema nervioso autónomo 113 Reflejos viscerosomáticos y somatoviscerales 115 Reflejos psicosomáticos y somatopsíquicos 118 Modelo nociceptivo de disfunción somática 123 Sistema neuroendocrino-inmunitario 126 Sensibilización central 130 Resumen y conclusiones 133 Bibliografía 134 Lecturas recomendadas 135

INTRODUCCIÓN 242

Siempre se ha considerado que el sistema nervioso desempeña una función

fundamental en la coordinación del organismo. Clásicamente, se pensaba que el sistema nervioso somático era responsable del sistema osteomuscular y que el sistema nervioso autónomo (SNA) regulaba la función visceral. Los conocimientos acerca del sistema nervioso han avanzado de manera espectacular durante los últimos decenios; el antiguo concepto de que era un sistema «cableado» independiente y aislado ha sido sustituido ahora por el de un sistema integrado complejo, que se comunica de forma bidireccional con el sistema endocrino e inmunitario (sistema neuroendocrino-inmunitario) y se ve afectado por los cambios en la psique, así como en el soma (lo que ha dado origen al nuevo campo de estudio de la psiconeuroinmunología [PNI]). La información se transmite por múltiples vías posibles de naturaleza neuroplástica, es decir, capaces de ser

condicionadas o de aprender en respuesta a necesidades o factores ambientales concretos. Siempre se ha dado por sentado que el sistema nervioso interviene en la provocación y el mantenimiento de la lesión osteopática. La interpretación

de su función real se ha modificado en relación con los conocimientos neuroanatómicos y neurofisiológicos predominantes. Gran parte de los primeros trabajos en este campo fueron realizados por el profesor Irvin

Korr y sus colaboradores, en particular, el doctor Denslow. Los resultados de esta investigación han ofrecido una justificación científica de la práctica de la osteopatía a varios decenios de osteópatas. Esta investigación está empezando a manifestar ahora, con cierta lentitud, signos de antigüedad y están apareciendo nuevos modelos que, a la luz del avance del conocimiento, ofrecen interpretaciones algo diferentes. Esta reevaluación persistirá mientras estas ciencias sigan avanzando. En este capítulo se revisan los conceptos esenciales, ofreciendo una perspectiva histórica y analizando los modelos propuestos actuales acerca de la base nerviosa de la medicina osteopática.

ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL SISTEMA NERVIOSO

243

La función del sistema nervioso consiste en controlar y regular diversas actividades del organismo y en permitir que éste reaccione a los cambios continuos que se producen en su ambiente interno y externo. El sistema

nervioso es el que regula la mayor parte de las aferencias generadas durante un tratamiento osteopático y, por tanto, el conocimiento sólido de la neuroanatomía y la neurofisiología resulta esencial. En los textos de anatomía se divide a menudo el sistema nervioso desde el punto de vista estructural en los sistemas nerviosos central y periférico y desde el funcional en los sistemas nerviosos somático y autónomo. La interacción de estas divisiones es la que sustenta la medicina osteopática y, en consecuencia, el tratamiento.

El sistema nervioso central (SNC) está constituido por el cerebro y la

médula espinal y recibe, interpreta y genera respuestas a toda la información que le llega a través del sistema nervioso periférico (SNP), que

está conformado por los nervios periféricos y ganglios. El SNP se divide en sistemas aferente (sensitivo) y eferente (motor), de modo que el aferente reúne la información sensitiva y el eferente transmite las respuestas a los

músculos u órganos efectores. En líneas generales, el sistema somático organiza la información relacionada con el sistema osteomuscular y el SNA coordina el sistema visceral (músculo cardíaco, músculo liso y glándulas). El SNA se divide en una rama simpática (sistema nervioso simpático, SNS) o eferencia dorsolumbar y una rama parasimpática (sistema nervioso parasimpático, SNPS) o eferencia craneosacra. En esencia, el SNS prepara los sistemas orgánicos para la acción, en tanto que el SNPS tiene una función calmante más vegetativa.

El sistema nervioso no trabaja en aislamiento, sino a través de una interacción compleja con otros sistemas orgánicos y, lo que quizá es más importante en el contexto osteopático, con los sistemas endocrino e inmunitario; en general, el conjunto se conoce como sistema neuroendocrino-inmunitario. Este sistema es en gran medida responsable de mantener la homeostasis y se abordará más adelante en este capítulo. Hay muchos textos excelentes que contienen información más concreta con respecto al sistema nervioso y su función; los elementos de especial 244

relevancia desde el punto de vista osteopático se comentarán en este texto. Comenzaremos analizando el nivel básico de organización neurológica, el reflejo nervioso, y qué función desempeña en la aparición y el mantenimiento de la disfunción somática en los sistemas osteomuscular y de otros tipos. También se expondrá el concepto del segmento facilitado.

REFLEJOS NERVIOSOS El reflejo nervioso es una respuesta involuntaria de un efector a un estímulo procedente de un receptor. Esta sencilla afirmación contradice la complejidad propia de incluso el más simple de los reflejos. Gran parte de la investigación inicial en este campo fue llevada a cabo por Sir Charles

Scott Sherrington (1857-1952) y publicada en 1906 en su texto clásico, The Integrative Action of the Nervous System (La acción integradora del sistema nervioso)1.

Trabajando con animales descerebrados, estudió los reflejos medulares y

demostró que no actuaban como una serie de procesos aislados, según se aceptaba en aquella época, sino más bien como una parte integrada de las actividades totales del organismo. La realidad de esta integración fue respaldada por su descubrimiento a finales de la década de 1890-1900 de la «inervación recíproca» de los músculos, también conocida como segunda ley de Sherrington: cuando un músculo recibe un impulso nervioso que le hace contraerse, su antagonista recibe, de forma simultánea, un impulso que le hace relajarse2. Su importancia en la génesis inicial de la neurofisiología queda demostrada por el hecho de que fue responsable de acuñar términos tales como exterorreceptor y propiorreceptor.

neurona,

sinapsis,

interorreceptor,

La investigación en este campo ha avanzado con rapidez, con una revelación progresiva de la extraordinaria complejidad del sistema nervioso. Aun así, todavía existen innumerables cuestiones pendientes de respuesta. A fin de entender cómo funcionan los reflejos, comenzaremos analizando uno de los denominados reflejos simples, el reflejo medular.

245

REFLEJO MEDULAR En la figura 6-1 se representa el reflejo medular monosináptico simple constituido por una rama aferente compuesta por un receptor periférico, que cuando es estimulado, transmite un potencial de acción a través de las fibras aferentes que penetran en la médula espinal por el asta posterior. La médula espinal forma parte del sistema nervioso central, por lo que en ocasiones se alude a ella como la «rama central» del reflejo. Las fibras, tras penetrar por el asta posterior de la médula, atraviesan la sustancia gris hasta el asta anterior, donde hacen sinapsis con los núcleos de las motoneuronas. Saliendo de la médula por la raíz anterior, las fibras motoras forman la rama eferente del arco reflejo, encargada de conducir los impulsos al músculo efector, que hacen que se contraiga. De hecho, este tipo de reflejo sólo existe en el reflejo miotático (de estiramiento); los reflejos son, en realidad, bastante más complejos, pero este ejemplo sencillo sirve perfectamente para ofrecer un conocimiento básico sobre el que construir nuevos conceptos.

Figura 6-1 Reflejo de estiramiento monosináptico.

REFLEJO DE ESTIRAMIENTO O MIOTÁTICO MONOSINÁPTICO El reflejo de estiramiento monosináptico contiene dos neuronas con una 246

sinapsis que las relaciona. El estiramiento de un músculo estimulará las terminaciones sensitivas del receptor, el huso muscular, para que transmita

un potencial de acción a la médula espinal a través de una fibra aferente primaria. A continuación, ésta hará sinapsis con una motoneurona alfa en la médula espinal y después el impulso viajará por el axón y provocará posteriormente la contracción del músculo efector. Este reflejo constituye la base de los reflejos tendinosos profundos que se utilizan como parte de la exploración clínica del sistema nervioso. Su función en el organismo consiste en ser un reflejo postural importante. En este reflejo de estiramiento, el receptor es el huso muscular (fig. 6-2). Los husos musculares son pequeñas estructuras (3-12 mm) ubicadas en su interior y adheridas por conexiones fibrosas al propio músculo. Discurren paralelos a las fibras del músculo suprayacente. Como forman parte integral de la totalidad del músculo, la longitud del huso guarda una

relación directa con la longitud del músculo en el que se encuentran, es decir, cuando el músculo se acorta o alarga, así lo hace el huso.

247

Figura 6-2 Huso muscular. El huso consta de una vaina externa fibrosa que encapsula varias fibras musculares pequeñas, las cuales se denominan fibras intrafusales (intra y fusus son términos latinos que significan «dentro de» y «huso», respectivamente), para diferenciarlas de las fibras extrafusales de mayor tamaño del músculo circundante. Existen dos tipos de fibras intrafusales y cada uno cuenta con características de estiramiento diferentes. Adheridos a 248

éstas se encuentran los receptores sensitivos, de los que también hay dos tipos. Uno informa sobre la longitud estática de la fibra intrafusal, de modo que aumenta las eferencias en proporción al incremento de la longitud, y ambos informan acerca del cambio de longitud de las fibras. Esta combinación permite que el huso tenga una respuesta estática y otra dinámica. Desde estas terminaciones se transmiten impulsos de manera constante a la médula.

Las fibras sensitivas de los receptores conectan, algunas de manera monosináptica, con las mismas motoneuronas alfa que inervan las fibras extrafusales circundantes. La información aferente procedente de estos receptores es excitadora para las neuronas alfa con las que hacen sinapsis. Por tanto, cuando se estira el músculo, el huso, a través del reflejo, hace que el músculo se contraiga, oponiéndose así al estiramiento. Por otro lado, cuando el músculo se acorta, se produce una disminución de las eferencias del huso que provoca una menor estimulación de la neurona alfa, lo que origina relajación o alargamiento del músculo. Por tanto, se oponen al cambio de longitud en ambas direcciones.

SISTEMA EFERENTE GAMMA La inervación motora que llega a los husos consta de fibras eferentes gamma. Parece que su función completa se conoce relativamente poco, pero su importancia queda demostrada por el hecho de que parecen representar casi una tercera parte de las fibras eferentes de la raíz ventral. Todo ello en conjunto recibe el nombre de sistema eferente gamma. De los aspectos que se conocen de su función, parece que su principal acción consiste en provocar la contracción de las fibras intrafusales. Cuando la corteza motora inicia un movimiento, se origina un «bombardeo» de impulsos del sistema motor alfa para hacer que se contraigan los músculos adecuados. Al mismo tiempo, se produce un «bombardeo» parecido del

sistema gamma con la intención de hacer que se contraigan las fibras intrafusales en una proporción semejante a la de las fibras alfa, lo que mantiene la misma relación entre longitud y tensión entre los dos grupos de fibras. Por tanto, se mantiene el mismo grado de tensión en el interior 249

de las fibras extrafusales, lo que permite una «amortiguación» del movimiento y una capacidad de respuesta constante del músculo. En caso

de que las fibras intrafusales quedaran a la zaga, se estirarían, lo que provocaría tensión de las fibras extrafusales. Se piensa que el registro y el equilibrio de la longitud del huso con respecto a las fibras musculares circundantes y, en consecuencia, la longitud final del músculo, se encuentran controlados por un sistema conocido como bucle gamma (el bucle medular reflejo entre los aferentes del huso y los eferentes gamma). Además de esta función, se piensa que desempeñan una función en la preparación del cuerpo para el trabajo previsto. Por ejemplo, cuando una persona está a punto de levantar una caja, los centros superiores realizan una evaluación de lo que pesa y lo que se necesitará de los músculos. Esta

información se transmite a los husos a través de los eferentes gamma, de modo que se «calientan» los músculos pertinentes a través del bucle de aferentes del huso y motoneuronas alfa.

Otra función propuesta es la de servir prácticamente como un

amplificador. Cuando un músculo se encuentra contraído y estático, las fibras extrafusales están notablemente más cortas que su longitud en reposo normal; de manera análoga, dado que las fibras intrafusales están en paralelo con las extrafusales, también se encontrarán acortadas. Esto ocasionará una disminución de la información aferente sensitiva procedente de las fibras intrafusales, por lo que habrá una falta de

información respecto a la situación mecánica del músculo. Si el músculo se ha acortado para equilibrar el estiramiento de su antagonista, se producirá una inhibición recíproca desde el músculo estirado al acortado, lo que reducirá aún más su información aferente. El organismo depende de la información aferente gamma para «saber» dónde se encuentra esa parte del cuerpo. Por consiguiente, se piensa que el sistema eferente gamma ajusta el huso para amplificar cualquier retroalimentación existente. Como analogía, se parece mucho al hecho de subir al máximo el control de volumen de un equipo de alta fidelidad para escuchar una pieza musical tranquila.

ÓRGANO TENDINOSO DE GOLGI 250

El huso muscular trabaja conjuntamente, aunque casi de manera

antagonista, con el órgano tendinoso de Golgi, un receptor sensitivo presente en los tendones musculares. Trabaja de manera similar al huso, pero responde a niveles de tensión en el tendón. Una vez superado un nivel de tensión concreto, el receptor inhibe el músculo relacionado. Al igual que el huso, tiene una respuesta dinámica y estática, si bien, mientras el huso detecta longitud y velocidad de cambio de longitud, el órgano tendinoso de Golgi detecta grado y velocidad de cambio de tensión. Ambos transmiten información de forma constante a la médula espinal y los centros superiores y tienen funciones importantes en el mantenimiento de la postura y el control del movimiento. Únicamente representan dos de una amplia variedad de propiorreceptores presentes en los músculos, tendones, piel y aparato laberíntico que son responsables de este control.

REFLEJOS POLISINÁPTICOS El reflejo miotático o monosináptico descrito anteriormente es adecuado

para producir una respuesta simple, como una respuesta de retirada tras un estímulo doloroso. Sin embargo, la obtención de movimientos coordinados precisa la unificación de la contracción o relajación de numerosos músculos independientes de forma simultánea y esto requiere procesos mucho más complicados. Con tal finalidad, los aferentes primarios que se proyectan a la médula espinal no sólo hacen sinapsis con las neuronas motoras del músculo estirado, sino también con los músculos que desempeñan una función sinérgica para complementar la acción del promotor principal.

Además, según constató Sherrington, el estiramiento de un músculo o grupo de músculos concreto provocará una respuesta de relajación en los músculos antagonistas, lo que se denomina inhibición recíproca. Se identificó que el mecanismo que lo explica radica en que los aferentes primarios, además de hacer sinapsis con las motoneuronas alfa del promotor principal y sus agonistas, también hacen sinapsis con interneuronas inhibidoras que conectan con las motoneuronas alfa de los músculos antagonistas.

251

Mediante un ejemplo sencillo es posible demostrar cómo funcionan estos

reflejos y presentar otro, el reflejo extensor cruzado. Si pisamos una uña, las terminaciones nerviosas libres, actuando como receptores del dolor en la piel, enviarán impulsos a la médula espinal que harán sinapsis con las motoneuronas alfa que conectan con el músculo flexor de la pierna, provocando una retirada refleja de la extremidad del estímulo doloroso. En realidad, las fibras aferentes también harán sinapsis con interneuronas en el asta dorsal de la médula espinal, que a su vez actúan sobre las motoneuronas de varios segmentos medulares a fin de activar diversos grupos musculares. Además de activar la respuesta flexora, las interneuronas inhibirán las acciones de los músculos extensores en la misma extremidad, lo que permite que se produzca la flexión. Asimismo, habrá interneuronas comisurales que cruzarán al lado contralateral de la médula espinal y generarán una contracción extensora y relajación flexora en la extremidad opuesta. Este reflejo extensor cruzado sirve para preparar a la extremidad opuesta para que soporte el cambio del apoyo debido a la elevación de la extremidad flexionada. Una vez más, este proceso íntegro

es un reflejo medular, aunque en este caso se trata de un reflejo polisináptico. Mediante el empleo de estos circuitos reflejos medulares simples, los centros superiores del sistema nervioso son capaces de controlar los movimientos coordinados más complejos con eferencias relativamente simples.

Los centros superiores pueden modificar estos arcos reflejos. Un ejemplo de ello ya se ha mencionado, de modo que existe una mayor transmisión de información del sistema eferente gamma que hace que los husos se acorten ligeramente y, por consiguiente, que aumente el tono de las fibras

extrafusales de los músculos en anticipación de la elevación de una carga pesada. En general, los centros superiores ejercen un efecto inhibidor sobre los arcos reflejos. Esto queda demostrado por los problemas en las motoneuronas superiores en que se pierde el control central y los reflejos tendinosos profundos se tornan enérgicos; sin embargo, parece que tiene una función primordial sin límites en respuesta a las circunstancias según surgen. 252

A partir de todo lo anterior es posible apreciar que existe una

retroalimentación constante de los músculos a la médula espinal en relación con su estado de tensión mecánica. Esto permite que el organismo regule el estado de contracción y relajación en el interior de músculos individuales y grupos musculares y, por consiguiente, la posición de la articulación subyacente. Este mecanismo se aplica por igual a los grupos musculares de las extremidades y los músculos axiales; la interacción compleja entre ellos permite el control postural y el movimiento coordinado.

EL REFLEJO EN UN MODELO SENCILLO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA Al simplificar el modelo de disfunción somática y analizarlo desde la

perspectiva de un músculo aislado o grupo de músculos a nivel segmentario vertebral, es posible analizar qué procesos suceden en el funcionamiento

postural normal y, a partir de ello, extrapolar qué sucedería en condiciones anormales, como en caso de una disfunción somática de la articulación (fig. 6-3).

253

Figura 6-3 Un modelo sencillo de disfunción somática. A

partir

del

diagrama

es

posible

apreciar

que

un

músculo

intersegmentario forma parte del grupo erector de la columna de los músculos paravertebrales y que une las dos vértebras. La estructura de este músculo es semejante a la de cualquier otro músculo esquelético; consta de un vientre y dos tendones de inserción. En el interior del propio músculo se encuentran los husos musculares y dentro de los tendones están los órganos tendinosos de Golgi, es decir, las estructuras responsables de controlar la longitud y el tono muscular. Estas estructuras, como hemos visto, se relacionan con los segmentos medulares respectivos mediante fibras aferentes y las respuestas se devuelven al músculo por medio de las motoneuronas eferentes.

Si se aplica una tensión excesiva a un músculo, por ejemplo, realizando

un movimiento de flexión lateral hacia el lado opuesto, se producirá un aumento del ritmo de descarga en los husos musculares del músculo situado

en el lado alargado. Esto se transmitirá a continuación a la médula espinal para producir una contracción del músculo en un intento de restaurar su longitud y tensión normales y, en consecuencia, la posición de la vértebra. En realidad, se está utilizando un reflejo medular simple para restaurar el segmento a su posición y tensión normales. En caso de que, por algún motivo, no pueda restaurarse la posición, se generará un «bombardeo» constante de impulsos hacia la médula espinal a este nivel y el segmento resultará, en términos de Korr, «facilitado» (el «segmento facilitado» se analizará en más detalle a continuación). Esta posición anormal de la vértebra y el incremento de la actividad nerviosa recibirían el nombre de disfunción somática. Puede ser resultado de un traumatismo, o tensión repetitiva, que en el caso de los músculos posturales podría ser

consecuencia de un patrón compensador (según hemos visto antes al analizar la biomecánica de la columna) o de muchos otros orígenes, visceral, psíquico, etc. Esto explica algunas de las características «locales», puramente mecánicas, de la disfunción (hipertonía muscular, asimetría de posición y movimiento). No obstante, hay muchos más aspectos, tanto 254

locales como distantes, que intervienen en la disfunción somática. Todos

ellos no dependen exclusivamente del sistema nervioso, sino de la compleja interacción bidireccional entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. Estos aspectos se comentarán en mayor profundidad más adelante en este capítulo.

REFLEJOS SOMÁTICOS Y VISCERALES Hasta ahora, en los reflejos comentados, tanto el receptor sensitivo como el efector motor se encontraban en el seno del sistema somático u osteomuscular. Desde el punto de vista osteopático, este reflejo se denominaría «reflejo somatosomático», de modo que la primera palabra indica de dónde ha surgido la parte sensitiva y la segunda, dónde se notará su efecto eferente. Se trata de la manera que tiene el organismo de controlar el sistema osteomuscular de forma inconsciente. El sistema nervioso es una parte tan intrínseca de este proceso que la mayoría de las personas aluden al sistema neuroosteomuscular. Los sistemas viscerales, lógicamente, cuentan con un sistema de retroalimentación semejante, por ejemplo, la presencia de alimento en el

estómago será percibida por los receptores localizados en el epitelio gástrico que enviarán a continuación esta información a través de la rama aferente del arco reflejo al segmento medular oportuno, lo que hará que las glándulas efectoras aumenten la secreción. Por tanto, es el mismo proceso y recibiría el nombre de reflejo viscerovisceral. Existe una diferencia importante, en el sentido de que la parte del sistema nervioso que interviene en el reflejo visceral es el sistema nervioso autónomo en lugar del sistema nervioso somático del reflejo somático.

REVISIÓN BREVE DE LA ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo (SNA) participa principalmente en las funciones automáticas cotidianas de los procesos viscerales del organismo. En último término se encuentra controlado por las estructuras cerebrales y 255

troncoencefálicas, si bien, al igual que sucede con el sistema nervioso somático, cuenta con un sistema periférico que actúa a nivel medular. En

realidad, las fibras autónomas periféricas «hacen autostop» en los nervios

somáticos gran parte del tiempo. Esta exposición se centrará en los aspectos periféricos del SNA (fig. 6-4).

Figura 6-4 Representación esquemática del sistema nervioso autónomo. La porción simpática del SNA también se conoce como eferencias 256

dorsolumbares, ya que los núcleos de los eferentes simpáticos se originan

en un asta adicional de la sustancia gris de la sección medular denominada asta lateral o columna celular intermediolateral. Está presente únicamente entre el primer segmento dorsal y el segundo o tercer segmento lumbar. Los axones de las neuronas simpáticas se extienden desde la médula espinal a la cadena ganglionar simpática y, en consecuencia, reciben el nombre de nervios preganglionares. Se extienden desde la médula espinal a la cadena ganglionar por medio de los ramos comunicantes blancos, denominados así porque los axones son fibras mielínicas del grupo B y parecen más blancos debido a la presencia de mielina. En el interior de la cadena ganglionar, cuentan con cuatro opciones:

• Pueden hacer sinapsis a ese nivel con una fibra posganglionar que a continuación se dirigirá a su víscera objetivo. • Pueden atravesar el ganglio sin hacer sinapsis y llegar a un ganglio simpático más próximo a su víscera objetivo en el que sí harán sinapsis. • Pueden ascender o descender por la cadena ganglionar y hacer sinapsis en un nivel diferente a su nivel de salida.

• Pueden ascender o descender por la cadena ganglionar sin hacer sinapsis y salir a continuación para alcanzar un ganglio simpático más próximo a su víscera objetivo en el que sí harán sinapsis.

Mediante el ascenso y descenso, las fibras preganglionares alcanzan los ganglios en que no existen ramos comunicantes blancos, es decir, las zonas donde no hay núcleos simpáticos en el asta lateral: las regiones cervical, lumbar inferior y sacra. Los axones que abandonan los ganglios se introducen en los ramos comunicantes grises, que están constituidos casi exclusivamente por fibras posganglionares del grupo C amielínicas y a continuación se introducen en el nervio raquídeo para ser transportados a su destino último.

La cadena ganglionar simpática se extiende desde la región cervical superior al cóccix. En la mayoría de los niveles hay un par de ganglios, uno a cada lado de la columna vertebral. En la región cervical, los ganglios se 257

encuentran ubicados en la cara anterior de las apófisis transversas

inmediatamente posteriores a la vaina carotídea. En la región dorsal, los ganglios se localizan en la cara anterior de las articulaciones costovertebrales, en tanto que en la región lumbar se sitúan en la cara lateral de los cuerpos de las vértebras lumbares. En la pelvis, se ubican en la cara anterior del sacro inmediatamente mediales a los orificios sacros anteriores. Por último, las cadenas simpáticas de cada lado se reúnen para formar un único ganglio en el cóccix, conocido como ganglio impar. En la región cervical superior, los ganglios coalescen en condiciones normales para formar una serie de tres ganglios, los ganglios cervicales superior, medio e inferior. Además, el ganglio cervical inferior puede unirse al primer ganglio dorsal para formar el que se conoce como ganglio estrellado. Por encima de la región cervical, los nervios simpáticos se

introducen en el interior del cráneo con la arteria carótida interna. Puede existir un único ganglio que surge de la unión de los dos lados que se conoce como ganglio de Ribes. De esta manera, aunque hay 31 nervios raquídeos emparejados, normalmente menor.

el

número

de

ganglios

emparejados

será

Muchas de las fibras preganglionares que abandonan la cadena ganglionar siguen hacia el interior del organismo donde forman ganglios.

Este hecho es más pronunciado en el abdomen y la pelvis, donde configuran los ganglios paraaórticos: los ganglios celíaco, mesentérico e hipogástrico. La porción parasimpática del SNA también se conoce como eferencias craneosacras ya que los núcleos de estos eferentes surgen en los núcleos craneales de los pares craneales III (nervio motor ocular común), VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago) y en el asta lateral de los segmentos sacros S2, 3 y 4. Se extienden como fibras preganglionares en sus nervios respectivos hasta ganglios situados en el interior o muy cerca del órgano objetivo, donde hacen sinapsis y las fibras posganglionares cortas alcanzan el órgano. Las fibras también se encuentran en los ganglios simpáticos. Puede considerarse que, aunque los núcleos sólo se originan en partes del SNC, todas las estructuras viscerales reciben una inervación autónoma. 258

El conocimiento de la posición de los diversos elementos del SNA ayudará

a entender por qué la disfunción en una determinada zona puede provocar efectos más complejos que los previstos. Por ejemplo, una disfunción somática en la región cervicodorsal afectará posiblemente a la inervación motora y sensitiva de la extremidad superior a través del sistema nervioso somático, lo que dará lugar a una combinación de debilidad, dolor y parestesias, aunque también podría ejercer efectos sobre la irrigación del cráneo a través de una alteración de las fibras simpáticas que ascienden desde sus núcleos situados en el asta lateral de D1, con aparición posiblemente de cefaleas migrañosas o vasculares.

Gran parte del tratamiento osteopático se centra en modificar los aspectos periféricos, y de este modo los centrales, del SNA. Existen numerosos ejemplos de cómo puede lograrse. Las técnicas sencillas de elevación/articulación de las costillas tendrán un efecto importante sobre

la cadena simpática; puede comprenderse cómo puede suceder esto al observar la estrecha proximidad entre las cabezas de las costillas y la cadena ganglionar. La liberación de tensión en los músculos y la fascia cervicales influirá en la inervación autónoma de la cabeza, al igual que un toggle sacro afectará a la inervación parasimpática de la pelvis. Se trata de ejemplos evidentes, pero, al conocer la organización del SNA y dónde puede alterarse, será capaz de tratar síntomas sistémicos con una eficacia mucho mayor.

REFLEJOS VISCEROSOMÁTICOS Y SOMATOVISCERALES Desde los primeros días de la osteopatía, se sabe que la lesión osteopática tiene efectos locales y a distancia. Mucho antes de la creación de la osteopatía se había propuesto la relación entre disfunción visceral e

hipersensibilidad vertebral y el mecanismo mediante el cual se encontraba mediada. Ya en 1836, el profesor Jean Cruveilhier (1791-1874) observó puntos de hipersensibilidad en la columna relacionados con determinados problemas patológicos y que aparecían en niveles específicos de la columna 259

dorsal en función de la localización de la afección. A estos puntos los denominó «puntos dorsales». Asimismo, si se aplicaba tratamiento en estas localizaciones en lugar de en el tejido que recubría el órgano afectado, el efecto era mayor y más duradero. Los mecanismos mediadores fueron determinados por numerosos investigadores, aunque quizá los más destacados fueron sir Charles Sherrington y sir Henry Head (1861, 1940). Ambos fueron pioneros en el campo de los reflejos medulares y mantenían una comunicación periódica, en la que ponían en común sus hallazgos respectivos. En 1893, Head acuñó el término «dolor referido» para describir el dolor visceral que se percibe en regiones corporales distintas del órgano afectado por la enfermedad3. Descubrió zonas reproducibles de hipersensibilidad e hiperalgesia de la piel, asociadas a enfermedades viscerales, que recibieron

el nombre de zonas de Head. Por ejemplo, un paciente con trastornos hepáticos puede percibir dolor o disestesia en la piel del lado derecho de la caja torácica y el hombro derecho. Además de cambios en la sensibilidad, también se apreciaban cambios tróficos en la zona somática de referencia. Los cambios tróficos comprenden alteraciones del flujo sanguíneo, así como

de la textura y estructura de la piel, engrosamiento de las estructuras del tejido conjuntivo subcutáneo y atrofia muscular. Las zonas reflejas no se forman tan pronto como se establece un cuadro clínico del trastorno original: algunos elementos, como los cambios en la irrigación y

sudomotores, pueden estar presentes desde muy pronto, en tanto que los cambios tisulares crónicos, como los de la textura cutánea, pueden tardar 23 meses en manifestarse en las zonas somáticas tras el inicio del trastorno visceral. Head también demostró el mecanismo responsable de estos fenómenos, al revelar que un nervio simpático que inerva un órgano interno tiene un nervio correspondiente que inerva zonas cutáneas concretas y, quizá lo que

es más importante, que estos dos nervios se encuentran relacionados por un reflejo en un segmento de la médula espinal. También se dio cuenta de que las vísceras presentaban poca capacidad de registrar dolor y que, en el caso de un estímulo nocivo que las afecta, puede percibirse un dolor poco 260

importante, mal localizado y difuso, mientras que generalmente se percibe

un dolor de mayor intensidad en su zona de referencia asociada de la piel o zona de Head. En muchos de los primeros textos osteopáticos se cita una interpretación de todo ello como la ley de Head: «Cuando se aplica un estímulo doloroso a una parte de escasa sensibilidad en conexión central próxima con otra parte de mucha mayor sensibilidad, el dolor producido se percibe en la parte de mayor sensibilidad en lugar de en la de menor sensibilidad en la que en realidad se aplicó el estímulo»4. Esta ley parecerá especialmente pertinente con respecto al concepto de lente neurológica que se comenta a continuación en el apartado dedicado a la facilitación segmentaria.

El reflejo que interviene en la producción de cambios en las estructuras

somáticas, la piel y su tejido conjuntivo asociado, como consecuencia de un problema visceral primario, se denomina reflejo viscerosomático. (En los primeros textos osteopáticos se alude a éste como lesión refleja secundaria.) Si las vísceras pueden ejercer un efecto sobre las estructuras somáticas, resulta lógico pensar que también pueda suceder lo contrario. Esto se describe como reflejo somatovisceral o, en los primeros textos osteopáticos, como lesión refleja primaria. En la figura 6-5 se muestra una representación sencilla de estos reflejos.

261

Figura 6-5 Reflejos viscerosomático y somatovisceral. Ahora se ha demostrado que existen numerosas conexiones sinápticas entre los sistemas somático y autónomo. Las representaciones iniciales de

arcos reflejos somáticos y autónomos claros y bien divididos simplifican notablemente la realidad. De hecho, parece que existe un solapamiento pronunciado entre estos dos sistemas. Esto se comprueba analizando la organización de la sustancia gris de la médula espinal. Se ha dividido en 10 zonas denominas capas de Rexed. Los aferentes nociceptivos procedentes de las estructuras viscerales y somáticas penetran en la médula espinal y se incorporan al fascículo de Lissauer, donde discurren superior e inferiormente y envían ramas que hacen sinapsis en las capas I, II, V y X de Rexed5. Allí hacen sinapsis con interneuronas, muchas de las cuales son neuronas de intervalo dinámico amplio (IDA). Estas interneuronas son

multirreceptivas, de modo que reciben información procedente de aferentes viscerales y somáticos, por lo que son comunes a ambos tipos. Las 262

interneuronas estimulan a continuación los eferentes viscerales y motores,

incluidas las motoneuronas alfa y gamma. Hasta ahora no parece que haya fascículos ascendentes dedicados únicamente a la transmisión de la sensibilidad visceral, por lo que toda la transmisión de la información sensitiva a los centros superiores se realiza a través de fascículos compartidos6. Por tanto, los sistemas actúan de una manera integrada y mutuamente dependiente.

RELACIÓN ENTRE LAS ESTRUCTURAS SOMÁTICAS Y VISCERALES Los patrones de las relaciones entre las estructuras somáticas y las vísceras han sido estudiados por numerosos individuos y se han realizado muchas representaciones gráficas de estas relaciones. En líneas generales, pueden dividirse en dos clasificaciones genéricas, los relacionados con la inervación

segmentaria vertebral y los relacionados con los puntos sensibles viscerosomáticos.

El modelo de inervación segmentaria La distribución de las fibras nerviosas es más o menos segmentaria por todo el organismo. Es el resultado de la conservación, mediante los niveles sensitivos del sistema nervioso, de la división embriológica original del organismo en metámeras. Una metámera consiste en el segmento medular que proporciona inervación sensitiva y motora a una división embriológica 7. Está constituida por: • Un dermatoma, que es la zona cutánea inervada por una única pareja de raíces posteriores (sensitivas) y sus ganglios. • Un esclerotoma, que es la zona de huesos inervada por la unidad. • Un miotoma, que es la zona de músculo esquelético inervada por las raíces anteriores (motoras) del segmento. • Un viscerotoma, que es la zona de vísceras inervada por la misma 263

unidad. • También comprende todos los vasos, arterias, venas y linfáticos de cada nivel. Por tanto, es probable que, cuando se altera un segmento medular concreto, surjan cambios en alguna o en todas las estructuras que inerva. Se conoce la inervación segmentaria medular autónoma de cada víscera. La del corazón procede de D1 a D6. Como existe una relación directa entre los sistemas nerviosos autónomo y somático, cabría esperar identificar los cambios cutáneos en las zonas dermatoméricas de D1 a D6. También puede haber referencia a los niveles mioméricos o escleroméricos pertinentes, lo que provoca dolor muscular u óseo de predominio en la porción superior izquierda del tórax.

Evidentemente, el caso contrario son las zonas de disfunción vertebral

que ejercerán un efecto sobre las vísceras. Es posible predecir qué vísceras van a afectarse de la misma manera que antes, pero al contrario. Littlejohn intentó elaborar un modelo de estas relaciones en su trabajo sobre los «centros osteopáticos»; en general, se trata de un reflejo de la inervación autónoma, aunque hay notables excepciones. Por ejemplo, el útero posee un centro osteopático en C2/3, que está muy alejado de su inervación autónoma.

Modelo de los puntos sensibles viscerosomáticos En este modelo, existen puntos que son reproducibles pero no guardan una relación evidente con la inervación raquídea segmentaria. Las zonas de Head son un ejemplo de este tipo de referencia, al igual que los puntos dorsales descritos por Cruveilhier. Otros ejemplos son los reflejos de Chapman, los puntos sensibles de Jones (tender points), los puntos gatillo miofasciales y las dermalgias reflejas de Jarricot. Todos ellos se comentan con más detalle en la parte III. El conocimiento de estos modelos supone notables ventajas clínicas. Ofrecen un medio objetivo, distinto de la evaluación local de las vísceras, de confirmar desde el punto de vista diagnóstico la presencia de una 264

disfunción visceral subyacente y, tras el tratamiento, una manera de evaluar si se ha producido una resolución completa. Al observar los cambios autónomos presentes en la piel es posible relacionarlos con las vísceras asociadas; por tanto, si la piel presenta cambios crónicos con atrofia, hipoperfusión y aspereza, sería posible proponer que las vísceras relacionadas habrán sido objeto de cambios crónicos análogos. El caso contrario es el de un cuadro agudo con edema, calor, sudor e hipersensibilidad en la piel y un problema reciente relacionado en las vísceras. Desde el punto de vista conceptual, permiten proponer el lugar en que un problema concreto, en los sistemas somático o visceral, puede generar una disfunción relacionada a través de estas conexiones reflejas. Esto resulta especialmente importante en el sentido de que son ramas de un arco reflejo. Si sólo se corrige un aspecto del arco, es posible que el aspecto no tratado reinstaure el que ya se ha resuelto. Con respecto al tratamiento, ofrecen otra «manera de abordar» un problema: puede tratarse cualquiera de los extremos del reflejo para lograr cierto alivio. Esto resulta útil sobre

todo en el caso de un problema especialmente agudo en el que se genera demasiado dolor al abordar el problema localmente, o en el que existe alguna afección subyacente que descarta un abordaje directo; el tratamiento aplicado distalmente en los puntos sensibles puede tener un efecto paliativo.

Es importante ser consciente de las diferencias individuales presentes en las personas; desde el punto de vista anatómico no somos idénticos y las relaciones no siempre son exactamente iguales a las que se describen en los gráficos o textos. Se trata únicamente de modelos conceptuales: sirven para generar hipótesis que deben contrastarse con la anamnesis del caso y otros datos de la exploración antes de poder actuar sobre ellos.

Hay otro reflejo muy importante que debe mencionarse: el psicosomático,

y su contrapartida, el somatopsíquico.

REFLEJOS PSICOSOMÁTICOS Y SOMATOPSÍQUICOS 265

En nuestra sociedad frenética y estresante, ahora se conoce bien el reflejo psicosomático y sus efectos, por ejemplo, los efectos del estrés en la patogenia de la enfermedad cardiovascular. De manera parecida, ahora existe un conocimiento mucho mayor de los efectos psicológicos de la disfunción somática. Al reflexionar sobre la integración del sistema nervioso es posible extender este reflejo a lo psicovisceral y visceropsíquico. Su mecanismo es esencialmente semejante al de los reflejos ya comentados, pero se abordará en mayor profundidad en el siguiente capítulo, dedicado a la psicología.

Gran parte del trabajo de relacionar estos reflejos con la osteopatía e investigar su validez ha sido obra del profesor Korr, un fisiólogo norteamericano que ha dedicado su vida a estos estudios.

CONTRIBUCIONES DEL PROFESOR KORR En su trabajo titulado «The Neural Basis of the Osteopathic Lesion», Korr afirmaba:

En el interior del sistema nervioso, en los fenómenos de excitación e

inhibición de las células nerviosas y en la transmisión sináptica y mionerviosa se encuentran las respuestas a algunos de los problemas

osteopáticos teóricos y prácticos más importantes. La existencia de una base nerviosa de la lesión se conoce, evidentemente, desde hace mucho tiempo. La relación segmentaria de la lesión osteopática con sus efectos somáticos y viscerales no es explicable de ninguna otra manera. La actividad y condición de los tejidos y órganos se encuentran influidas directamente, a través de excitación e inhibición, por los nervios eferentes que parten del sistema nervioso central y que conducen los impulsos a estos tejidos y órganos 8. Su intención consistía en explicar cómo se producían diversos efectos de

la lesión osteopática, tanto locales como distantes. Entre estos efectos figuraban hiperestesia, hiperirritabilidad, cambios en la textura tisular de la piel, músculo y tejido conjuntivo, cambios circulatorios locales y alteraciones de las funciones viscerales y autónomas de otros tipos (v. 266

«Consideraciones cualitativas en la disfunción somática articular», pág. 22).

ESTUDIOS INICIALES Korr trabajó con Denslow para investigar la relación entre la lesión osteopática y el control de la actividad eferente. Un estudio tuvo que ver con la aplicación de una determinada cantidad de presión mediante un manómetro calibrado en las apófisis espinosas de la columna dorsal y la determinación electromiográfica de la actividad muscular resultante en los niveles correspondientes. En esencia, se trataba de medir la actividad en un arco reflejo medular simple. Se incrementaba la presión de manera gradual en cada segmento para iniciar la actividad muscular en cada nivel concreto, por lo que los investigadores determinaron el «umbral reflejo» que es necesario superar para desencadenar una respuesta motora. Mediante la comparación de «segmentos lesionados», que determinaron por

palpación, con los umbrales reflejos no lesionados, se constató que los umbrales eran inferiores en los segmentos lesionados. Además, se comprobó que, cuanto más intensa era la lesión, más bajo era el umbral.

La propagación de la excitación A continuación, estudiaron la manera en que la actividad nerviosa podía propagarse desde su localización original por toda la columna, así como sus posibles consecuencias. Seleccionaron cuatro niveles vertebrales de la columna dorsal (D4, 6, 8 y 10) y, mediante la utilización de los métodos anteriores, determinaron los umbrales reflejos para cada nivel. La actividad muscular se vigiló en cada nivel en respuesta a la presión aplicada en cada una de las apófisis espinosas independientes, es decir, se obtuvieron 16 lecturas. Sus resultados principales consistieron en la existencia de una propagación de la excitación bastante mayor hacia un segmento lesionado que en dirección contraria. De modo que, por ejemplo, si D6 fuera un segmento con una lesión importante (es decir, si tuviera un umbral reflejo bajo), sólo sería necesaria una presión muy ligera en D6 para desencadenar 267

una respuesta EMG en D6. No obstante, incluso una presión muy alta en D6 no generó respuestas en D4, 8 o 10. Por otro lado, en D4, 8 o 10, la aplicación de una presión baja no produciría respuesta alguna en el nivel en que se aplicó el estímulo, sino que desencadenaría una respuesta en D6 (fig. 6-6).

Figura 6-6 Propagación refleja de la excitación. Véase una explicación en la sección dedicada a la propagación de la excitación.

(De Korr IM. The neural basis of the osteopathic lesion. En: Peterson B, ed. The collected papers of Irvin M Korr. Colorado: American Academy of Osteopathy; 1979.)

Korr lo expresó en una sencilla analogía: Las células del asta anterior de un segmento lesionado representan una campana que se activa con facilidad con varios botones de mando, mientras que la apófisis espinosa o el botón de mando del segmento lesionado no hace sonar con facilidad otras campanas que no sean la suya propia8. 268

Al segmento hiperexcitable lo denominaron «segmento facilitado»,

derivado del término latino facilis, que significa «fácil»: es más fácil desencadenar una respuesta en ese segmento concreto. Todo ello se traduce en la ley de Head: «Cuando se aplica un estímulo doloroso a una parte de baja sensibilidad en conexión central próxima con otra parte de mucha mayor sensibilidad, el dolor producido se percibe en la parte de mayor sensibilidad en lugar de en la de menor sensibilidad en la que en realidad se aplicó el estímulo».

El segmento facilitado: una explicación sencilla Muchos estudiantes consideran que este concepto es difícil de comprender. El autor ha comprobado que en ocasiones ayuda una analogía sencilla. La

premisa se basa en el concepto real de que, para que un nervio transmita un potencial de acción, tiene que recibir un estímulo que supere su potencial umbral: todo lo que esté por debajo no logrará desencadenar una respuesta. Esto se denomina estímulo umbral y representa la diferencia entre el potencial en reposo y el potencial umbral (figs. 6-7A y B).

269

270

Figura 6-7 Representación esquemática del segmento facilitado. A) Premisa básica: el

principio del todo o nada. La estimulación de la apófisis espinosa de la vértebra, si puede superar el potencial umbral del segmento, hará que se contraigan los músculos paravertebrales. B) Sin lesión segmentaria. Este concepto se aplicará a los segmentos medulares y, para los fines de este ejercicio, no se utilizarán las cifras reales, sino que se propone que el potencial en reposo del segmento es de 0 unidades y el umbral de 10 unidades, por lo que el estímulo umbral ha de superar 10 unidades. C) Disfunción segmentaria. Presión sobre D8 (no lesionada y potencial en reposo de cero). No se desencadenará respuesta local hasta que se aplique una fuerza intensa equivalente a 10 unidades. Sin embargo, antes de que esto suceda se producirá una propagación del estímulo nervioso a segmentos a distancia. Si el estímulo transmitido supera 2 unidades, se desencadenará una respuesta en D6 y, si supera 6 unidades, D10 también tendrá una

271

respuesta motora. Por tanto, los estímulos nerviosos se transmiten superior e inferiormente a través de la médula espinal, desencadenando respuestas de manera preferente en zonas de actividad nerviosa incrementada (como la asociada a disfunción somática). Se piensa que el segmento con disfunción se encuentra facilitado y actúa como una lente nerviosa, que focaliza de forma preferente la actividad nerviosa en los segmentos facilitados y lesionados. D) En caso de segmentos lesionados, pueden actuar como focos para la actividad nerviosa dentro de la médula espinal.

En el lugar en que existe una disfunción somática se producirá un «bombardeo» de información aferente procedente de los receptores, que transmitirá información acerca de la posición anómala de las estructuras lesionadas a la médula, en un intento de lograr que el sistema eferente contraiga los músculos efectores y resuelva el problema como se aprecia en la figura 6-3. Propio del concepto de disfunción somática es el principio de

que el organismo no es capaz de resolver el problema por sí solo, de tal manera que el proceso anterior sigue sin remitir. Todo ello hará que el segmento afectado tenga un mayor grado de actividad nerviosa que antes.

Por tanto, esto podría entenderse como una elevación del potencial en reposo de ese segmento concreto, de tal manera que se precisa un menor estímulo umbral para desencadenar una respuesta de ese segmento (fig. 67C).

Debido a la organización metamérica de la médula espinal, esto supone que la facilitación resultante influirá en los músculos, vísceras y tejidos asociados inervados de forma segmentaria a través de los eferentes somáticos y viscerales. La figura 6-7D es una representación esquemática del experimento de Korr sobre la propagación de la excitación. Pretende representar gráficamente el modo en que el segmento facilitado actúa como una «lente neurológica».

La lente neurológica El equipo de Korr utilizaba este término para describir los efectos que ejercerá un segmento facilitado (fig. 6-7D). El término es una analogía basada en la acción de una lupa. Una lupa focaliza una amplia variedad de 272

rayos de luz en un punto y los concentra lo suficiente para llegar a prender un papel, como bien saben todos los niños. El segmento facilitado actúa como una lupa, de manera que capta todas las aferencias nerviosas que ascienden o descienden por la médula espinal y las focaliza en ese segmento y sus estructuras asociadas, de ahí, la lente neurológica.

Cambios de la textura tisular En las exposiciones anteriores se ha hecho mención de los posibles efectos viscerales o sistémicos mediados por el sistema autónomo que pueden acompañar a las consecuencias osteomusculares de la disfunción somática. Sin embargo, los experimentos anteriores sólo ponen de manifiesto los efectos osteomusculares. Por tal motivo, Korr y sus colaboradores formularon una serie de experimentos para intentar demostrar las relaciones existentes entre la lesión osteopática y la actividad simpática. Centraron su atención en los cambios de la textura tisular que aparecen en la región de una lesión osteopática: edema localizado, cambios de

temperatura y alteraciones fibrosas de los músculos, todo lo cual parece mediado por el sistema nervioso simpático que provoca una alteración de

la actividad vasomotora, el equilibrio de los líquidos, la permeabilidad capilar y los factores tróficos. Analizaron los cambios tisulares que surgían al modificar la inervación autónoma. Inicialmente, utilizaron la resistencia eléctrica de la piel como posible índice de los cambios en la actividad vasomotora y de las glándulas sudoríparas. Comprobaron que la reducción del flujo de impulsos por una vía simpática a una zona dada de la piel provocaba una elevación pronunciada de la resistencia en dicha zona (debido a una disminución de la actividad vasomotora y de las glándulas sudoríparas) y viceversa, que la estimulación local o sistémica de vías simpáticas disminuía la resistencia cutánea 9. Emplearon la resistencia eléctrica cutánea (REC) y la

temperatura cutánea como indicio del grado de actividad simpática local. Se evaluaron las espaldas de numerosos sujetos y cada individuo mostró un patrón singular de resistencia y, por deducción, de facilitación. Lo que resulta más interesante, estos patrones individuales se mantuvieron 273

relativamente constantes en algunos sujetos durante períodos de tiempo que abarcaron años. Después, los investigadores trataron de observar los efectos que podían inducirse mediante la introducción de un factor que provocaba un cambio en el equilibrio mecánico del individuo, lo que reflejaría los cambios que podrían surgir como consecuencia de la presencia de una disfunción somática. Una manera en que se llevó a cabo fue utilizarlo bajo el talón de un solo pie. La modificación de la mecánica postural de los pacientes provocó una exageración de los patrones sudomotores existentes y aparecieron regiones adicionales de actividad sudomotora que guardaban relación con las nuevas zonas de adaptación postural y la consiguiente disfunción y molestia 10. Esto se interpretó como una correlación directa con las zonas de disfunción y los cambios en la actividad simpática segmentaria superficial.

La relación segmentaria de los cambios de las partes blandas y la facilitación segmentaria se reforzó cuando los investigadores comprobaron

más adelante que a menudo existía una resistencia cutánea disminuida en las zonas de dolor referido y en los dermatomas relacionados con los trastornos osteomusculares11.

En su resumen, sostenían lo siguiente: Estos estudios indican que los patrones de zonas anómalas de actividad sudomotora y vasomotora, que hemos descrito con anterioridad en sujetos aparentemente normales, podrían reflejar orígenes subclínicos y asintomáticos del bombardeo aferente, sobre raíces dorsales seleccionadas, o de la irritación directa de fibras nerviosas o células

ganglionares. Es decir, parece que los patrones alterados de actividad simpática son una manifestación refleja de cambios en las aferencias sensitivas que surgen en las terminaciones nerviosas y los receptores del tejido osteomuscular o los efectos de agresiones directas a las fibras nerviosas (o células ganglionares), o una combinación de ambos. La observación de la organización del sistema nervioso periférico permite llevar esta hipótesis un paso más allá. Los ramos anterior y posterior 274

surgen del mismo segmento medular y, por consiguiente, estarán sujetos a

las mismas influencias con respecto al grado de facilitación. El ramo posterior transporta las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos y glándulas sudoríparas posteriores, cuya acción se evaluó en el experimento anterior. El ramo anterior, según se ha afirmado, está sometido al mismo grado de facilitación que el posterior; por consiguiente, los cambios simpáticos que se producen en la piel deberían ser los mismos que aparecen en las estructuras inervadas por las fibras simpáticas que transporta el ramo anterior. Por tanto, es posible teorizar acerca del estado de la función visceral profunda del organismo observando simplemente los cambios tisulares que surgen en la región dermatomérica de los segmentos medulares pertinentes.

Al observar estos cambios es posible correlacionarlos con estados patológicos reales o posibles. También desempeña una función preventiva

en el sentido de que los estados patológicos subclínicos y asintomáticos tendrán esta representación superficial antes de que el paciente manifiesta algún síntoma externo de enfermedad franca. Se encuentran en la primera

fase del espectro continuo del estado fisiológico normal, a punto de pasar al cambio fisiopatológico. Esta fase aún es reversible con tratamiento, si bien, en caso de continuar algo más, podría transformarse en una enfermedad posiblemente irreversible.

Resumen de los conceptos de Korr Korr demostró que una lesión osteopática vertebral, además de tener el componente osteomuscular de posición y tono muscular anómalos, posee un componente neurofisiológico. Su coordinador principal es el huso muscular y su bucle gamma. El huso se altera por los cambios de posición y

bombardea la médula a través de la rama aferente del reflejo, en un intento de estimular la rama eferente y su músculo efector para normalizar la posición de las vértebras. Dado que es incapaz de lograrlo, persiste el aumento de la actividad nerviosa. Esta actividad «calienta» el segmento, lo que facilita su respuesta, y lo transforma en un segmento facilitado. La facilitación hace que ese segmento responda a la actividad nerviosa 275

transmitida que, por lo demás, no logra desencadenar una respuesta en otros segmentos menos facilitados. Por tanto, actúa como una lente neurológica. Mediante la evaluación de la actividad simpática en la superficie cutánea, Korr y sus colaboradores constataron que la disfunción somática ejerce realmente un efecto sobre ésta, lo que origina cambios en la textura tisular palpable que se perciben alrededor de la disfunción somática. La distribución de las fibras nerviosas es más o menos segmentaria por todo el organismo, por lo que la zona dermatomérica de la piel que se encuentra afectada guardará relación con un miotoma, viscerotoma, esclerotoma y todos los vasos, arterias, venas y linfáticos de ese nivel. El trabajo de Korr plantea la hipótesis de que todas estas estructuras se verán afectadas de forma parecida, de tal manera que, si la piel presenta rasgos indicativos de una hipersimpaticotonía, todos los elementos inervados por ese segmento estarán sujetos al mismo grado de actividad simpática. En caso de mantenerse este trastorno, resultará perjudicial para los tejidos diana, lo que posiblemente dará lugar a afecciones clínicas en lugar de subclínicas,

cuya naturaleza se encontrará determinada por la respuesta concreta del tejido o los órganos a la estimulación atípica 12.

MODELO NOCICEPTIVO DE DISFUNCIÓN SOMÁTICA El trabajo de Korr y Denslow se centró en el huso muscular como factor mediador de la disfunción somática. Van Buskirk ofrece otro modelo de disfunción somática, basado en el concepto de las aferencias nociceptivas. La exposición siguiente se basa en su artículo, «The Nociceptive Reflex and the Somatic Dysfunction: A model» («El reflejo nociceptivo y la disfunción somática: un modelo»)13.

Los nociceptores pertenecen a las neuronas periféricas mielínicas tipo III y amielínicas tipo IV. Poseen receptores sensitivos que responden al dolor

en todas sus formas. Los receptores son terminaciones nerviosas libres que se originan en gran cantidad en la mayoría de los tejidos, entre ellos «dermis, subdermis, cápsulas articulares, ligamentos, tendones, fascia 276

muscular, periostio, estroma de todos los vasos sanguíneos salvo los capilares, meninges y estroma de todos los órganos internos»13. Característicamente, presentan muchas ramas periféricas que inervan zonas adyacentes de la misma estructura. Cuando una rama de la neurona se estimula de forma suficiente para transmitir un potencial de acción, se transmite de manera tanto central a la médula y el SNC (lo que se conoce como acción centrípeta) como periférica a sus otras ramas (acción centrífuga). Para transmitir el potencial de acción se producirá una liberación a nivel central y periférico de neurotransmisores, entre ellos sustancia P y somatostatina.

Acciones centrífugas Se liberarán neurotransmisores desde las terminaciones nerviosas de las ramas neuronales afectadas directamente por el estímulo nocivo. También hará que sus ramas periféricas (sin afectación directa) liberen neurotransmisores de manera parecida desde sus terminaciones nerviosas a

los tejidos circundantes. El efecto de estos neurotransmisores en la periferia consiste en actuar como vasodilatadores y factores quimiotácticos para los

macrófagos tisulares y linfocitos. También tienen una acción que estimulará la liberación, además de actuar de forma sinérgica con ellas, de sustancias químicas inflamatorias (citocinas), tales como histamina de los mastocitos e interleucina-1 (IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF) de los leucocitos, y activadores del complemento cuya función consiste en estimular la vasodilatación, la fagocitosis y la quimiotaxis inflamatoria. De esta manera, el sistema nervioso ejerce una influencia directa sobre el sistema inmunitario, algo que se desconocía hace tan sólo unos años.

El efecto local de esta respuesta consiste en irritar los nociceptores circundantes para que disminuya el umbral, lo que origina una mayor sensibilidad local, y en generar edema local. Ambos son signos de una

disfunción somática aguda. Lo que ahora también se sabe que sucede es que las citocinas sintetizadas localmente, IL-1 y TNF, pueden atravesar la barrera hematoencefálica y tener una amplia variedad de efectos sobre las funciones del SNC, una de las cuales consiste en activar el eje hipotálamo277

hipofisario. También provocan cambios de comportamiento destinados a limitar la actividad y, por consiguiente, a ayudar en la curación, como astenia, fiebre, malestar general y reducción del interés en comer, beber y conductas sociales14.

Tras analizar los efectos de las ramas periféricas de las fibras, ahora es necesario seguirlas conforme llegan a la médula espinal.

Acción centrípeta Las fibras nociceptivas aferentes de las estructuras viscerales (nociautónomas) y somáticas (nocifensivas) viajan con las fibras somáticas y autónomas en los nervios periféricos. Los aferentes nociceptivos penetran en la médula espinal por el asta dorsal y se incorporan al fascículo de Lissauer. La mayor parte de estas fibras va directa a su segmento medular

pertinente, en tanto que una porción permanece en el fascículo de Lissauer y discurre en dirección cefálica o caudal durante unos cinco segmentos antes de emitir ramas a la sustancia gris para hacer sinapsis. Las sinapsis

tienen lugar en las capas relajadas I, II, V y X. Conectan con las interneuronas IDA que reciben información de aferentes viscerales y somáticos, por lo que son comunes a ambos. Las interneuronas estimulan a continuación los eferentes viscerales y motores, incluidas las motoneuronas alfa y gamma. Según lo ya mencionado, esta disposición compleja y convergente de fibras de orígenes mixtos que hacen sinapsis con neuronas inespecíficas es la probable explicación de las relaciones reflejas observadas (somatoviscerales, viscerosomáticas, visceroviscerales y somatosomáticas). Un ejemplo de esta convergencia es que, cuando existe disfunción visceral, se producirá una contracción de los músculos abdominales que presentan una relación segmentaria con la víscera afectada.

Algunos de los axones se incorporan a los fascículos espinotalámico y

espinocervicotalámico, para alcanzar los centros superiores y facilitar información del dolor, mientras que el resto permanece a nivel segmentario.

278

Los que se mantienen a nivel segmentario son responsables de reflejos

nocifensivos, tales como el reflejo de retirada, según el cual, si se toca un estímulo doloroso o nocivo, el reflejo hace que se retire la mano. Se trata de un ejemplo sencillo, equivalente al reflejo de estiramiento miotático comentado anteriormente. Los reflejos de retirada y miotático son los ejemplos más simples que existen en el organismo. La mayor parte del resto de reflejos son extraordinariamente más complejos que estos ejemplos, de modo que los reflejos nocifensivo y nociautónomo crean conexiones complejas y muy diversas a lo largo de los sistemas somático y autónomo.

Cuando existen aferencias nociceptivas suficientes, pueden ocasionar facilitación en los segmentos medulares pertinentes. En caso de mantenerse, esto puede dar lugar a un cambio del dolor fisiológico, que es la respuesta normal a la lesión, a dolor clínico, en la que puede existir hiperalgesia o alodinia y perpetuación de la disfunción somática que provocó el problema original. Si se mantiene, puede acompañarse de cambios metabólicos y anatómicos, así como, posiblemente, de sensibilización central (v. pág. 130) y dolor crónico. La explicación del mantenimiento de la disfunción somática no es, en

esencia, diferente de la propuesta por Korr. La diferencia principal entre el modelo nociceptivo propuesto por Van Buskirk y el propuesto por Korr radica en el receptor que provoca la respuesta, los nociceptores en el modelo de Van Buskirk y el huso muscular en el de Korr. Los efectos

centrífugos del impulso nociceptivo y la liberación local de sustancia P también ofrecen una explicación algo mejor de los cambios tisulares locales que se producen en el lugar de disfunción. Si bien las citocinas circulantes y la acción central sobre el HHS (v. a continuación) explican parte de los efectos sistémicos, con toda probabilidad ambos procesos (los descritos por Korr y Van Buskirk) suceden de forma simultánea en la mayor parte de las disfunciones somáticas (fig. 6-8).

279

Figura 6-8 Resumen esquemático del modelo nociceptivo de disfunción somática. En resumen, Van Buskirk propuso un modelo hipotético de disfunción somática basado en estas observaciones: • Una agresión somática de cualquier tipo dará lugar a la estimulación de

los nociceptores locales. Estos transmitirán el potencial de acción de manera centrífuga a sus ramas periféricas, donde la liberación de sustancia P ocasiona una irritación local de las terminaciones nerviosas y la inflamación local ayudada por su acción sinérgica sobre la respuesta 280

humoral/inflamatoria local. • La acción se enviará de forma simultánea y centrípeta a sus conexiones centrales. Allí se producirá una transmisión a los centros superiores que se identificará como dolor o se mantendrá a nivel reflejo medular, donde generará potencialmente cambios en el sistema visceral a través del sistema nervioso autónomo o en el sistema somático a través del sistema motor somático. • La combinación de estos efectos podría explicar los cambios tisulares locales asociados a la disfunción somática, incluidas todas las características tipificadas por la regla nemotécnica TART y los posibles cambios relacionados de forma segmentaria en los sistemas somático y

visceral. Van Buskirk también menciona brevemente los efectos, directos e

indirectos, que el sistema nervioso puede ejercer sobre el sistema inmunitario como consecuencia de la disfunción. La relación con los sistemas nervioso e inmunitario se analizará a continuación.

SISTEMA NEUROENDOCRINO-INMUNITARIO En la exposición anterior acerca de los efectos periféricos del potencial de acción centrífugo de los nociceptores se ha puesto de manifiesto que la secreción de los neurotransmisores sustancia P y somatostatina podría

tener una influencia directa sobre el sistema inmunitario. Por tanto, el sistema inmunitario influye directamente en el sistema nervioso. También aparecen interacciones semejantes a nivel central. La compleja interacción entre estos sistemas ofrece una justificación de los efectos sistémicos que se han apreciado en presencia de una disfunción somática crónica, aunque hasta ahora no se han explicado adecuadamente. La investigación reciente ha revelado que los potenciales de acción

centrípetos ejercen un efecto importante sobre la respuesta inmunitaria. Las fibras ascendentes se incorporan a las vías espinorreticular y espinotalámica. El fascículo espinorreticular tiene particular importancia 281

porque se une con la red reticular en el tronco del encéfalo. Esta zona desempeña una función destacada en el control de la respuesta adaptativa general (RAG). La RAG es la respuesta que aparece en presencia de un estímulo estresante de cualquier origen. (Este concepto fue comentado por

primera vez por Hans Selye15 en lo que denominó síndrome de adaptación general [SAG]. El trabajo de Selye y el SAG se estudian en el apartado siguiente; sin embargo, el material que va a explicarse y el SAG guardan una relación íntima y, por tanto, sería beneficioso estudiarlos al mismo tiempo.) Hasta ahora, no parece existir ningún fascículo ascendente que se dedique únicamente a la transmisión de una fuente aislada de sensaciones, por lo que la transmisión de información sensitiva a los centros superiores,

con independencia de su origen, somático, nociceptivo o autónomo, se efectúa en fascículos compartidos6. Por tanto, puede considerarse que los sistemas actúan de manera integrada.

La información nociceptiva ascendente se transmite al tronco del

encéfalo, donde hace sinapsis, en particular, con dos núcleos que intervienen en la RAG, el núcleo paragigantocelular (PGi) del bulbo y el núcleo paraventricular (NPV) del hipotálamo.

El PGi recibe información sensitiva de numerosos orígenes. Es responsable de activar el sistema nervioso simpático y puede considerarse la vía común final para iniciar el componente simpático de la RAG16. El PGi también es capaz de estimular el locus coeruleus (LC) en el mesencéfalo, un centro de control clave del sistema nervioso simpático responsable de la vigilancia y el estado de vigilia. El propio LC se comunica con el NPV y hace que libere corticoliberina (CRH, corticotropin-releasing hormone). El NPV recibe aferencias de muchos orígenes, incluido el sistema límbico. El NPV modula el sistema autónomo a través de vías nerviosas descendentes y el sistema endocrino por medio de su relación con la

hipófisis. La estimulación del eje LCNPV ocasiona un aumento de la actividad simpática y una mayor descarga del eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal (HHS).

282

Antes de que esto resulte demasiado confuso, desglosémoslo en sus

componentes principales: el hipotálamo, el HHS, el eje nervioso simpático (ENS) y el eje suprarrenal simpático (ESS) (fig. 6-9).

Figura 6-9 Representación esquemática del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el eje nervioso simpático (ENS) y el eje suprarrenal simpático (ESS). ACTH, corticotropina; CRH, corticoliberina; LC, locus coeruleus; PGi, núcleo paragigantocelular.

La respuesta del organismo a un factor estresante o estímulo nocivo

consta de dos elementos: la respuesta de «lucha o huida» de acción rápida mediada por el ESS y el ENS y la respuesta de cortisol de inicio más lento, mediada por el HHS, que crea condiciones favorables para la cicatrización de las heridas y realiza ajustes metabólicos extensos destinados a permitir que el organismo haga frente al factor estresante. El aspecto clave de esta exposición radica en que la disfunción somática

podría ser el origen del estímulo nocivo que ocasiona la activación de estos procesos. El hipotálamo es fundamental en todas estas respuestas.

HIPOTÁLAMO 283

El hipotálamo es la conexión principal entre los sistemas nervioso y

endocrino. También es el centro de todas las funciones vegetativas del organismo. Controla la función del sistema nervioso autónomo y desempeña una función en el sueño, el comportamiento sexual y la regulación de la temperatura. Para realizar todo esto, el hipotálamo cuenta con conexiones extensas con otras zonas del sistema nervioso. Son bidireccionales, lo que significa que cualquiera de estas conexiones puede ejercer un efecto sobre su acción. También tiene efectos directos sobre el sistema nervioso autónomo a través de sus proyecciones descendentes (ENS y ESS). Coordina el sistema endocrino por medio de su relación vascular con la adenohipófisis. Ésta secreta numerosas hormonas que controlan el metabolismo corporal; de particular interés para esta exposición es la liberación de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropin hormone).

EJE NERVIOSO SIMPÁTICO Y EL EJE SUPRARRENAL SIMPÁTICO Ya se ha mencionado que el LC, el PGi y el hipotálamo son coordinadores

esenciales del sistema nervioso autónomo. También se ha afirmado que existe una relación íntima entre el LC, el PGi y el NPV y que son sensibles a las aferencias nociceptivas de cualquier tipo. La respuesta a estas aferencias se encuentra mediada en gran medida a través del ENS y el ESS.

El ENS es la conexión nerviosa directa entre el hipotálamo y el SNA. Las fibras se proyectan desde el hipotálamo al bulbo, donde hacen sinapsis con un grupo de células que descienden hasta el sistema simpático de la médula espinal. Las células existentes en el PGi son las que predominan en estas fibras. A través de este sistema, el hipotálamo puede controlar directamente numerosas funciones tales como la frecuencia cardíaca, la función digestiva y la vasoconstricción.

A fin de respaldar esta acción, también se activa el ESS de forma simultánea. La médula suprarrenal recibe una inervación preganglionar simpática directa de la médula espinal que, cuando se estimula, hace que la médula suprarrenal secrete adrenalina y noradrenalina directamente al 284

torrente circulatorio, lo que también potencia los cambios citados anteriormente. Por consiguiente, la activación del ESS y ENS en respuesta a un estímulo nocivo o factor estresante ocasionará: • Aumento de la frecuencia cardíaca y la fuerza de latido. • Constricción de los vasos sanguíneos que llegan a las vísceras y la piel. • Dilatación de los vasos sanguíneos que llegan al corazón y el músculo esquelético. • Contracción del bazo. • Conversión de glucógeno en glucosa en el hígado. • Sudoración. • Broncodilatación. • Disminución de la producción enzimática por los órganos digestivos. • Disminución de la diuresis.

Estas respuestas son rápidas y breves y están destinadas a contrarrestar un peligro inmediato mediante la movilización de los recursos corporales para una actividad física inmediata (lucha o huida). Estas vías autónomas descendentes también tienen una acción inmunomoduladora directa. Los lugares de producción de células inmunitarias, la médula ósea y el timo, presentan una inervación rica por fibras autónomas; estas fibras también inervan todos los órganos y tejidos linfáticos del aparato respiratorio y digestivo. Su función exacta no se conoce plenamente, aunque parece que intervienen en la maduración y activación de las células inmunitarias y, por consiguiente, en la respuesta inmunitaria, y que serían capaces de regular todas las células implicadas en la inflamación 14.

285

HIPOTÁLAMO Y EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISOSUPRARRENAL El HHS es el elemento de comunicación entre los sistemas nervioso e inmunitario. En respuesta a un factor estresante, el NPV del hipotálamo produce CRH que se transmite a través del sistema portahipofisario a la adenohipófisis. Esto estimula a la hipófisis para que secrete ACTH al torrente circulatorio. La ACTH llega a las glándulas suprarrenales, donde hace que la corteza suprarrenal libere cortisol. Las concentraciones de cortisol se encuentran controladas por dos bucles de retroalimentación negativa que actúan deteniendo la síntesis de CRH por parte del hipotálamo: uno que actúa sobre el hipotálamo y el sistema límbico (se trata de un bucle a largo plazo que tarda minutos a horas) y otro de acción rápida y a corto plazo que actúa sobre la adenohipófisis, donde es inhibido directamente por el cortisol.

Por tanto, la activación del NPV por un factor estresante de cualquier

origen dará lugar a un aumento de la actividad del eje HHS y, por ende, a un incremento de las concentraciones de cortisol. Ha de recordarse que el

hipotálamo puede verse afectado por cualquiera de sus numerosas relaciones. En esta exposición nos mostraremos especialmente interesados en la excitación del NPV a través de las numerosas fibras nociceptivas ascendentes, de la estimulación del PGi-LC (que es estimulado por las fibras nociceptivas ascendentes) y de sus conexiones con el sistema límbico que interviene en las emociones.

El cortisol, un glucocorticoide, prepara al organismo para hacer frente al factor estresante. Su objetivo es garantizar que existe energía disponible, mediante la degradación de proteínas y aminoácidos en el hígado, lo que desencadena la gluconeogénesis. El aumento de la glucosa hace que el organismo esté más alerta y garantiza una disponibilidad suficiente de

energía en caso de precisarse una actividad rápida. El cortisol provoca vasoconstricción y, por consiguiente, una elevación de la presión arterial. También pretende moderar la respuesta inflamatoria al disminuir la producción y liberación de reguladores proinflamatorios, como las 286

interleucinas (IL), interferón y factor de necrosis tumoral, reduce la permeabilidad capilar y disminuye la fagocitosis por los monocitos. Como se trata de un inmunorregulador, las concentraciones elevadas de cortisol a largo plazo disminuirán la formación de anticuerpos y provocarán atrofia del timo, el bazo y los ganglios linfáticos, lo que ocasiona una disminución de la respuesta inmunitaria. También retrasa la regeneración del tejido conjuntivo. A partir de todo ello, debería ser posible deducir los efectos que tendría si una disfunción, física o psicológica, facilitara de manera crónica el eje HHS. Los efectos llevados al extremo se aprecian en una persona con síndrome de Cushing. La acción excesiva del HHS también se ha relacionado con la depresión melancólica, depresión atípica, artritis reumatoide y síndrome de fatiga crónica 17. Se ha comprobado que la

estimulación excesiva y a largo plazo del LC (y, por deducción, del eje LCNPV) se asocia a depresión y estados fisiológicos maladaptativos crónicos. También se ha demostrado que el LC puede ser sensibilizado por las aferencias nociceptivas, lo que indica posiblemente que las aferencias nociceptivas procedentes de una disfunción somática pueden desencadenar la RAG16.

El HHS y la inmunorregulación Según se ha mencionado brevemente en este capítulo, las citocinas liberadas localmente en el lugar de disfunción, como IL-1 y TNF, pueden atravesar la barrera hematoencefálica por el sistema humoral y ejercer numerosos efectos sobre la función del SNC, incluida la activación del HHS.

También parece que varias hormonas liberadas por la hipófisis en respuesta al hipotálamo tienen un efecto inmunorregulador, entre ellas, somatotropina, tiroliberina, tirotropina, gonadotropina coriónica humana, arginina vasopresina, gonadoliberina, andrógenos y prolactina 14.

DISCUSIÓN Las 287

vías

anteriores

están

presentes

para

combatir

situaciones

potencialmente perjudiciales, de modo que movilizan el organismo para

iniciar respuestas inmediatas (ESS y ENS) y a corto plazo (HHS) frente a estas situaciones. Todo ello representa un intento coordinado por parte de

los sistemas nervioso, endocrino e inmunitario. La investigación reciente ha modificado las interacciones de estos sistemas. Quizá una de las revelaciones más importantes tiene que ver con las moléculas «mensajeras» de los tres sistemas. En el pasado se pensaba que tenían especificidad de sistema: neurorreguladores, hormonas e inmunorreguladores. Ahora se sabe que se comunican libremente entre los sistemas a través de un mecanismo mediado por receptores. Por tanto, la comunicación es bidireccional, de manera que unifica los sistemas neuroendocrino e inmunitario en una red increíblemente compleja encargada de controlar y mantener la homeostasis. La figura 6-10 es un intento de representar los diversos niveles de integración existentes en el sistema neuroendocrino-inmunitario.

288

Figura 6-10 Representación esquemática del sistema neuroendocrino-inmunitario. Las reacciones comentadas son, por tanto, una respuesta coordinada a corto plazo del sistema neuroendocrino-inmunitario a un estímulo nocivo. Sin embargo, hay situaciones en que persiste el estímulo nocivo, lo que hace que las respuestas a corto plazo se mantengan durante más tiempo del previsto. Esto ocasiona cambios fisiopatológicos y, posiblemente, enfermedades.

Para los osteópatas, así como para cualquier otro terapeuta corporal, 289

resulta de gran interés la posibilidad de demostrar que la información

nociceptiva procedente de la disfunción somática tendrá un efecto sobre este sistema. El espectro de posibles estados patológicos que pueden estar relacionados con una variación de este sistema homeostático es potencialmente amplio, de modo que engloba fatiga crónica, depresión, sentimientos de malestar general, fibromialgia y AR. Sabiendo que esto es así, contamos con un modelo conceptual de posibles factores etiológicos, contribuyentes y de mantenimiento que conformarán la base de un plan terapéutico racional para los individuos que padecen estas afecciones. Desde una perspectiva práctica, también resulta interesante reflexionar sobre la posición anatómica del hipotálamo y la hipófisis. La hipófisis se encuentra suspendida del infundíbulo en la silla turca del esfenoides. El hipotálamo forma el suelo del tercer ventrículo, sobre el clivus, que es la porción posterior del esfenoides, la sínfisis

esfenobasilar (SEB) y la porción basilar del hueso occipital. La SEB presenta una notable predisposición a la disfunción somática. Las posibles consecuencias pueden imaginarse, como la torsión del infundíbulo o la pérdida de la acción de «bombeo» periódica como consecuencia de los movimientos de flexoextensión del impulso rítmico craneal que se producen en la SEB. Estos afectarían la comunicación entre el hipotálamo y la hipófisis. También es posible imaginar los efectos positivos de las técnicas, como la CV4, cuya finalidad es influir en los sistemas ventriculares.

El hipotálamo posee numerosas conexiones con el prosencéfalo límbico y sus núcleos «emocionales» como el hipocampo y la amígdala. Es posible concebir que los estados emocionales podrían ejercer un efecto sobre el hipotálamo y activar los sistemas anteriores. No obstante, esta exposición se dejará para el capítulo siguiente.

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL En la práctica clínica siempre se encontrará una minoría de pacientes que no presentan signos y síntomas clínicamente coherentes: pacientes que refieren dolor en cualquier lugar del cuerpo en que se les toque, incluso de 290

forma muy ligera, pero con unos signos físicos que no se corresponden con los síntomas descritos, y otros que no responderán como cabría suponer, con un dolor de duración superior a la prevista, o que pueden empeorar, con propagación del dolor a otras zonas. También habrá numerosos individuos con síndromes dolorosos crónicos diagnosticados a menudo de fibromialgia, síndrome poslatigazo cervical, síndrome de fatiga crónica u otros semejantes, o a los que quizá se haya catalogado como «síndrome de somatización» o enfermos fingidos. Todos estos casos son muy difíciles de tratar y resulta prácticamente imposible encontrar una justificación clínica de su tratamiento. Es posible explicar estos problemas en relación con la sensibilización central. En pocas palabras, se trata de una mayor excitabilidad y capacidad de respuesta en las vías nociceptivas centrales. Es la situación que surge en los estados de dolor crónico. Una parte importante de la manifestación

dolorosa (p. ej., hipersensibilidad y dolor referido) relacionada con trastornos osteomusculares crónicos puede ser consecuencia de una sensibilización periférica y central18. Al igual que sucede con cualquier otro

concepto, casi con seguridad sólo forma parte de la respuesta; sin embargo, el conocimiento de la sensibilización central le permitirá elaborar un plan terapéutico basado en una teoría racional y, mediante un tratamiento más eficaz, aportar un cierto alivio a estos sufridos individuos.

El propio dolor tiene una función importante a la hora de alertarnos de

una posible lesión y animarnos a evitar acciones que pudieran incrementarla. Este «dolor fisiológico» desaparece al cabo de un período de tiempo, en condiciones normales y con el tratamiento oportuno. La mayor parte de las afecciones o síntomas, teniendo en cuenta diferencias individuales como la edad, el estado de salud y el ambiente, presentan una duración razonablemente previsible. No obstante, en determinados sujetos no desaparece el dolor en el plazo previsto y, en realidad, llega a empeorar. Han realizado la transición a un estado doloroso crónico. En este estado pueden manifestar una o más de las características siguientes: • Dolor en ausencia de un estímulo nocivo (dolor espontáneo). 291

• Mayor duración de la respuesta a una estimulación breve (dolor continuo o hiperpatía).

• Umbral doloroso reducido (alodinia). • Mayor respuesta a una estimulación supraumbral (hiperalgesia). • Propagación del dolor y la hiperalgesia a tejidos no lesionados (dolor referido e hiperalgesia secundaria)19. Esta situación se conoce desde hace mucho tiempo, pero los mecanismos subyacentes se han debatido durante más de un siglo. El principal argumento se ha centrado en la función de los mecanismos nerviosos periféricos y centrales en el inicio y mantenimiento de estas situaciones patológicas. Ahora se acepta de forma generalizada que ambas tienen importancia 20.

Los sistemas nerviosos periférico y central quedan sensibilizados, de modo que la sensibilización periférica es un aumento de la sensibilidad de las neuronas aferentes primarias nociceptivas. La sensibilización central es una hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas en el SNC.

Se piensa que la sensibilización periférica se produce por la acción de mediadores inflamatorios como bradicinina, prostaglandinas, neuropéptidos y citocinas que activan los receptores correspondientes de las fibras nerviosas21. Esto actúa de forma sinérgica con la acción de los neurotransmisores, como sustancia P y somatostatina, secretados por las terminaciones nerviosas, que estimularán la liberación de citocinas13. El mecanismo que explica la sensibilización central no se conoce con tanta claridad. Algunas de las teorías aceptadas en la actualidad se comentan brevemente a continuación.

APERTURA PROLONGADA DE LOS RECEPTORES DE NMDA A menudo se ha comprobado la función destacada de los receptores de Nmetil-d-aspartato (NMDA) y la producción de óxido nítrico (NO) en la 292

sensibilización central, la hiperalgesia y el dolor crónico22. El bloqueo de los receptores de NMDA evita y reduce la sensibilización central21. Se piensa que una transmisión anormalmente elevada de aferencias de fibras C provoca unas concentraciones altas de glutamato en la hendidura sináptica. En último término, esto hace que se abran los receptores postsinápticos de NMDA, lo que permite la entrada de calcio a la neurona. El NO, al estimular una mayor liberación de transmisores, exacerba esta situación aún más. Todo ello tendrá un efecto progresivo sobre otras neuronas existentes en el asta dorsal, tanto localmente como a través de las numerosas interconexiones sinápticas, y se habrá iniciado la sensibilización 23.

ACCIÓN DE LAS CITOCINAS SOBRE EL SNC La acción de las citocinas, especialmente de las interleucinas y el factor de

necrosis tumoral, sobre el SNC es otra posibilidad. Según se ha mencionado, se generan en el lugar de lesión tisular y parece que, en determinadas

situaciones, son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, donde intervienen en la sensibilización centralizada. También son responsables de producir los síntomas de tipo «malestar general» asociados a la enfermedad

y lesión que a menudo forman parte del patrón de dolor crónico. Puede encontrarse una revisión de la investigación reciente en este campo en el artículo de Watkins y Maier «The pain of being sick implications of immune-tobrain communication for understanding pain»24.

PLASTICIDAD NERVIOSA Otro aspecto que participa posiblemente en la sensibilización centralizada

es el concepto de plasticidad nerviosa. El sistema nervioso tiene capacidad de cambiar en respuesta a su ambiente; sin ello, no podría aprender. De forma tradicional, la percepción del dolor se ha considerado un sistema «cableado» en el que un receptor resulta estimulado por un desencadenante nocivo, lo que transmite un impulso al SNC, donde puede generarse una respuesta medular (arco reflejo), o bien se transmite por vías ascendentes específicas al área pertinente de la corteza para su interpretación. Ahora se 293

está conociendo que no sucede así y que las estructuras de estas vías del dolor son muy difusas y variables. También se ha comprobado que el campo receptivo (es decir, las zonas del cerebro que son las áreas de

recepción de la información aferente) se modifica en respuesta a cambios incluso relativamente pequeños de la información aferente25. Esto da lugar a nuevas maneras de percibir el dolor por parte del SNC, lo que origina patrones de presentación del dolor que difieren de los esperados a partir de las distribuciones dermatoméricas o mioméricas convencionales. El potencial de esta plasticidad nerviosa se demuestra en los elementos periféricos y centrales del sistema nervioso23.

MODULACIÓN CORTICAL Las aferencias nociceptivas que llegan al SNC no se reciben simplemente de forma pasiva, sino que más bien están sujetas a una modulación a través de

la neuroplasticidad de la médula espinal y las influencias descendentes desde localizaciones supramedulares activadas por diversas señales ambientales, entre ellas las propias aferencias nociceptivas agudas o persistentes y los estímulos conductuales y emocionales22.

La modulación cortical tiene un efecto importante sobre el modo en que se percibe el dolor y se sabe que los efectos generados por esta modulación pueden ocasionar el mismo tipo de cambios que se identifican en la sensibilización centralizada. A menudo denominado «efecto puerta», el control cortical presenta influencias tanto facilitadoras como inhibidoras desde localizaciones supramedulares. Las influencias facilitadoras

descendentes explican posiblemente la hiperalgesia secundaria, es decir, la hiperalgesia que se observa en tejido no lesionado, distante del lugar de la agresión. El efecto inhibidor puede utilizarse para bloquear determinadas zonas de receptividad, lo que hace proporcionalmente más reactivas a las no bloqueadas; por tanto, en realidad, ejercen un efecto excitador sobre las no bloqueadas. Un ejemplo extremo de un efecto puramente inhibidor sobre la información ascendente queda ilustrado por las historias de granjeros que, tras seccionarse un brazo, lo recogen, se lo echan tranquilamente al hombro y van caminando al hospital para que se lo 294

reimplanten. Este tipo de «efecto puerta» inhibidor del dolor también puede desencadenarse conscientemente en métodos tales como las técnicas de biorretroalimentación de control del dolor. La investigación avanza con rapidez y «fortalecerá» nuestros conocimientos acerca de los procesos de sensibilización subyacentes. Quizá lo que es más importante, desde un punto de vista osteopático, es ser capaz de observar los signos en los pacientes que le llevarán a sospechar que está produciéndose este proceso, es decir, que el paciente está pasando de un cuadro doloroso agudo a otro crónico. No hace falta decir que es mejor evitar que esto suceda que intentar tratar el problema crónico. David Butler23 detalla algunas de las características fundamentales que harían sospechar a un terapeuta que este proceso está teniendo lugar; dado que resulta difícil mejorar sus descripciones, se citan con detalle:

Zona y descripción Es posible que las siguientes zonas de dolor, descripciones y escenarios clínicos guarden relación con la sensibilidad central:

• Los síntomas no aparecen a menudo dentro de unos límites anatómicos o dermatoméricos bien definidos. • Todo dolor original puede haberse propagado. • En el caso de síntomas en varias zonas, los dolores pueden estar relacionados, en el sentido de que aparecen juntos, o el paciente manifiesta un dolor o el otro. • El lado contralateral al dolor inicial puede ser doloroso, aunque rara vez lo es tanto como el lesionado inicialmente. Puede haber dolores especulares, que son difíciles de explicar en relación con la hiperalgesia primaria. • Los clínicos pueden «perseguir el dolor». Se trata de una práctica habitual en la terapia manual. Por ejemplo, pueden aliviarse los dolores de espalda, pero el paciente se queja acto seguido de dolores torácicos. Casi es como si las redes de procesamiento del dolor necesitaran incluir un componente somático. 295

• Podrían surgir punzadas súbitas e inesperadas de dolor. • Los pacientes llegan a afirmar que «piensa por sí mismo». Se alude al dolor como «ello», lo que indica que ha perdido las relaciones estímulo-respuesta bien definidas de los dolores con base tisular más familiares y, para el paciente, comprensibles.

Comportamiento El comportamiento del estado doloroso puede aportar pistas acerca de un mecanismo central. Por ejemplo: • La percepción del dolor es continua. Si el dolor persiste transcurrido el tiempo de curación conocido de los tejidos y una evaluación subjetiva exhaustiva no revela provocación laboral, enfermedad ni otro motivo de mantenimiento del dolor, podría sospecharse un mecanismo central.

• Sumación. Varias actividades similares repetidas provocan dolor, por ejemplo, la utilización de un ordenador, una bicicleta de ejercicio o los intérpretes que emplean el lenguaje de signos.

• La relación estímulo/respuesta se ha distorsionado. El estado doloroso empeora o se desencadena en momentos variables después de las aferencias. Podría ser al cabo de 10 s o incluso tras un día o más. La mayoría de los clínicos están familiarizados con la situación a menudo incómoda en la que exploran a un paciente y poco después de la exploración se inicia el dolor. • Las respuestas al tratamiento y las aferencias son imprevisibles. Lo que puede parecer una técnica terapéutica satisfactoria un día puede no serlo al día siguiente. No obstante, existe un patrón, según el cual la terapia manual

tradicional puede ayudar durante un día o dos, aunque siempre reaparecen los síntomas a continuación. • Puede suceder que todos los movimientos duelan, aunque no exista una

pérdida importante de la amplitud del movimiento. A menudo se cataloga a estos pacientes como «irritables» o «inestables». Creo que es más probable que 296

los pacientes presenten inestabilidad de los síntomas en lugar de inestabilidad de la estructura. En la exploración física habitual, como en una elevación de la pierna recta, un paciente puede referir dolor, aunque usted, el terapeuta, no perciba resistencia. Es como si el movimiento hubiera tocado un recuerdo en lugar de un tejido lesionado. • Los pacientes pueden decir «me duele cuando pienso en ello».

Otras características Hay otras características que podrían formar parte de un patrón de sensibilidad central:

• Estos dolores pueden ser cíclicos, quizá con más intensidad en invierno y quizá en aniversarios o en situaciones que recuerdan momentos traumáticos de la vida.

• En caso de una alteración de la regulación del SNC, son probables los cambios en la respuesta y los sistemas homeostáticos de fondo, como los sistemas autónomo, endocrino, motor e inmunitario. En ocasiones, estas respuestas son manifiestas en algunos sistemas, por ejemplo, distonías focales de la mano en músicos, contribuciones centrales a síndromes de dolor regional complejo (SDRC) o respuestas de enfermedad en el caso del sistema inmunitario.

• Puede haber conexiones con episodios traumáticos y politraumáticos de la vida. Estos episodios pudieron surgir durante la infancia o alrededor del momento de lesión. • Este estado puede asociarse a ansiedad y depresión. • Las «curaciones milagrosas» son posibles. Todo clínico ha tenido, con un poco de suerte, un «milagro» en su consulta. En caso de un alivio súbito, espectacular y en apariencia milagroso de síntomas intensos y prolongados a partir de una aferencia escasa, es poco probable que los mecanismos biopatológicos tengan su origen en los tejidos locales. Los milagros son buenos, pero son aún mejores si se tiene cierta idea de por qué se han producido. Es 297

más probable un cambio central relacionado con una cierta alteración de los conocimientos y emociones. • Es probable que la sensibilidad central intervenga en síndromes tales como fibromialgia, síndrome miofascial, distrofia simpática refleja, lumbalgia crónica y síndromes de dolor poslatigazo cervical, en realidad, en cualquier lugar en el que persista un dolor o el termino «síndrome» vaya emparejado con una parte de la anatomía. • Se ha comprobado que la modulación cortical, o dicho de otra manera, los factores psicoemocionales y psicosociales, tienen una correlación con el desarrollo de patrones de dolor crónico. El gobierno de Nueva Zelanda ha publicado un listado de factores psicosociales que se ha confirmado que participan en este proceso. A estos factores se les conoce como «banderas amarillas» (en contraste con las «banderas rojas» patológicas). En términos sencillos, cuantas más banderas amarillas estén presentes, mayor es la posibilidad de que un individuo manifieste dolor crónico. Estas «banderas amarillas» se abordan en el capítulo 7.

A partir de todo esto es posible entender que el cuadro clínico puede ser

diverso, complejo y, por encima de todo, confuso. En el pasado, estos pacientes pueden haber recibido el apelativo de «enfermos fingidos», o algo peor. También está claro que los individuos que padecen esta situación precisarán un abordaje holístico, posiblemente con la derivación oportuna a otros terapeutas. Desde la perspectiva del paciente, la simple tranquilización de que no está volviéndose loco y de que existe una explicación científica a los problemas que manifiesta puede hacer avanzar mucho hacia su resolución.

RESUMEN Y CONCLUSIONES En este capítulo se ha intentado analizar algunos de los conceptos

neurológicos más fundamentales que sustentan nuestros conocimientos de la osteopatía. La exposición se inició estudiando los arcos reflejos más simples y se trató de definir un modelo de disfunción somática a partir de 298

un reflejo monosináptico. Es evidente que ninguna disfunción es realmente tan simple; no obstante, el principio de este modelo sencillo sigue siendo auténtico y actúa prácticamente como un cimiento sobre el que pueden construirse modelos cada vez más sofisticados. Los modelos polisinápticos, que suponen una función armoniosa compleja y en los que se precisa una inhibición simultánea de determinados zonas y una excitación de otras, en realidad son versiones algo más complicadas que el modelo básico. El conocimiento de cómo funcionan le permitirá manipularlos para lograr el efecto deseado. Por ejemplo, si un individuo presentara un bíceps muy contraído y doloroso de forma aguda, que en realidad fuera demasiado doloroso para abordarlo directamente, sería posible abordar su antagonista, el tríceps y, al estimularlo para que se contrajera, causar un reflejo inhibidor que se transmitiera al bíceps y provocara un cierto grado de relajación. Se ha comprobado que los sistemas visceral y somático trabajan de manera coordinada y que la información aferente de ambos orígenes hace sinapsis con neuronas IDA multirreceptivas, de modo que los problemas que

surgen en un sistema se reflejan en el otro. A través de todo ello podemos leer la disfunción visceral en el soma, ya sea mediante los segmentos organizados metaméricamente o mediante los diversos «puntos sensibles». Todos son importantes en el diagnóstico y tratamiento. De nuevo resulta necesario recordar que en realidad son ramas de un arco reflejo y, como tales, son mutuamente dependientes. En caso de que un problema somatovisceral haya estado presente durante más de algunas semanas y que sólo se resuelva el elemento somático con el tratamiento, es probable que la rama visceral reinstaure la disfunción original, aunque ahora como un reflejo viscerosomático.

El concepto de Korr de la base neurofisiológica de la lesión osteopática se fundamenta esencialmente en el bombardeo anómalo del segmento medular a partir de los propiorreceptores alterados por la disfunción somática. Este aumento de las aferencias nerviosas provoca una facilitación en el segmento medular afectado, lo que le hace más fácilmente excitable comparativamente. Como tal, actúa como una «lente neurológica», de 299

modo que concentra la transmisión de actividad nerviosa en ese segmento,

lo que hace que responda mientras que otros segmentos menos facilitados no se ven afectados. Todos los elementos inervados por ese segmento, sean somáticos o viscerales, miotomas, esclerotomas, viscerotomas o tejidos conjuntivos asociados, estarán sujetos al mismo grado de cambio en su nivel de actividad. Es posible prever los cambios que pueden estar produciéndose en una víscera mediante la evaluación de su dermatoma relacionado. Si el dermatoma muestra signos de cambios crónicos, sería lógico suponer que las vísceras asociadas presentarán, de manera análoga, cambios crónicos. Van Buskirk propuso un mecanismo nociceptivo en lugar de uno propioceptivo con respecto a la generación de las aferencias anómalas.

Asimismo, incorpora la interacción de los sistemas nervioso e inmunitario en la generación de cambios tisulares locales. La investigación más reciente sobre el sistema neuroendocrinoinmunitario revela que, lo que con anterioridad se pensaba que se trataba de tres sistemas independientes, en realidad es un complejo sistema que interacciona y se comunica de forma

bidireccional en todos sus niveles de organización. Esto respalda aún más el modelo de disfunción somática de Van Buskirk al demostrar que las aferencias nociceptivas pueden desempeñar una función en la activación de los diversos sistemas responsables de mantener la homeostasis, especialmente el HHS, el ENS y el ESS. Todo ello puede ofrecer una justificación de las manifestaciones sistémicas más complejas que parecen surgir como consecuencia de la disfunción. La sensibilización central, sin deseo de menospreciarla, es en esencia una facilitación central, un concepto que no es difícil de entender por un osteópata. Aunque la fisiología determinante es muy compleja, desde un

punto de vista práctico, existen características psicosociales y físicas que pueden indicar la posibilidad de que un paciente esté progresando a un estado doloroso más crónico. El conocimiento de estos factores le permitirá tratar de ayudar al paciente, con el objetivo de evitar que se desplacen del estado agudo reversible a la situación crónica mucho más fija. Se han realizado pocos intentos de exponer justificaciones osteopáticas 300

específicas para abordar estos problemas. Podría abordarse desde un

número infinitamente diverso de maneras y se piensa que, con un conocimiento profundo de los conceptos comentados anteriormente, así como de la neuroanatomía y fisiología, sería posible elaborar un plan terapéutico adecuado que tenga en cuenta los elementos físicos y emocionales del problema en relación con ese individuo concreto. La función de la psique en muchos de los conceptos más recientes es muy evidente. Este campo de estudio es inmenso e, incluso aunque se trate de la forma más superficial, exige un capítulo independiente. Esto representa simplemente un intento de lograr que el material sea lo más inequívoco y comprensible que sea posible. En realidad, son inseparables, como lo son la mayoría de los elementos comentados en este libro, y se le recomienda

encarecidamente que los reúna de un modo que le permita aplicarlos como un todo en el contexto clínico.

Bibliografía 1 Sherrington CS. The integrative action of the nervous system. London: Constable, 1911. 2 Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002. 3 Head H. On disturbances of sensation with especial reference to the pain of visceral disease. Brain. 1893;16:1-13. 4 Downing CH. Principles and practice of osteopathy. London: Tamor Pierston, 1981. 5 DeGroat WC. Spinal cord processing of visceral and somatic nociceptive input. In: Willard F H, Patterson MM, editors. Nocioception and the neuroendocrine-immune connection. Indianapolis: American Academy of Osteopathy; 1994:47-72. 6 Patterson MM, Wurster RD. Neurophysiologic system: integration and disintegration. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997. 7 Loeser JD, Butler SH, Chapman R, et al, editors. Bonica’s management of pain, 3rd edn, Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins, 2001. 8 Korr IM. The neural basis of the osteopathic lesion. In: Peterson B, editor. The collected

301

papers of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:120-127. 9 Korr IM, Thomas PE, Wright HM. Patterns of electrical skin resistance in man. In: Peterson B, editor. The collected papers of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:33-40. 10 Korr IM, Wright HM, Thomas PE. Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man. In: Peterson B, editor. The collected papers of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:54-65. 11 Korr IM, Wright HM, Chace JA. Cutaneous patterns of sympathetic activity in clinical abnormalities of the musculoskeletal system. In: Peterson B, editor. The collected papers of Irvin M. Korr. Newark: American Academy of Osteopathy; 1979:66-72. 12 Korr IM. Sustained sympatheticotonia as a factor in disease. In: Korr IM, editor. The neurobiologic mechanisms in manipulative therapy. New York: Pleniun Press; 1978:229268. 13 Van Buskirk RL. Nociceptive reflexes and the somatic dysfunction: a model. JAOA. 1990;90(9):792-809. 14 Watkins A, editor. Mind body medicine. 1997. Churchill Livingstone. New York. 6 15 Selye H. The Stress of Life. New York: McGraw-Hill, 1976. 16 Aston-Jones G, Valentino RJ, Van Bockstaele E, et al. Brain noradrenergic neurons, nociception and stress: Basic mechanisms and clinical applications. In: Willard FH, Patterson MM, editors. Nocioception and the neuroendocrine-immune connection. Athens: University Classics; 1994:107-147. 17 Gold P. Neurobiology of stress. In: Willard FH, Patterson MM, editors. Nocioception and the neuroendocrine-immune connection. Athens: University Classics; 1994:4-17. 18 Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Central sensitization in fibromyalgia and other musculoskeletal disorders. Curr Pain Headache Rep. 2003;7(5):355-361. 19 Coderre TJ, Katz J. Peripheral and central hyperexcitability: Differential signs and symptoms in persistent pain. Behav and Brain Sci. 1997;20(3):404-419. 20 Urban MO, Gebhart GF. Supraspinal contributions to hyperalgesia. Proc Natl Acad Sci USA. 1999;96(14):7687-7692. 21 Schaible HG, Ebersberger A, Von Banchet GS. Mechanisms of pain in arthritis. Ann N Y Acad Sci. 2002;966:343-354. 22 Urban MO, Gebhart GF. Central mechanisms in pain. Med Clin North Am.

302

1999;83(3):585-596. 23 Butler DS. The sensitive nervous system. Australia: Noigroup Publications, 2000. 24 Watkins LR, Maier SF. The pain of being sick: implications of immune-to-brain communication for understanding pain. Annu Rev Psychol. 2000;51:29-57. 25 Harman K. Neuroplasticity and the development of persistent pain. Physiotherapy Canada. 2000:64-71. Winter:–.

Lecturas recomendadas Butler DS. The sensitive nervous system. Australia: Noigroup Publications, 2000. Se trata de un libro estupendo, que le lleva por algunos de los avances más recientes en la neurología y neurofisiología de una manera inmediatamente comprensible. También ha sido escrito para terapeutas manuales. Es un libro que no hay que dejar de leer. Peterson B, editor. The collected papers of Irvin M Korr, vol 1. Newark: American Academy of Osteopathy, 1979. King HH, editor. The collected papers of Irvin M Korr, vol 2. Colorado: American Academy of Osteopathy, 1997. Los trabajos recopilados de Korr abordan algunos de los estudios más importantes acerca de los fundamentos nerviosos de la medicina osteopática. Todos ellos siguen teniendo una notable relevancia.

303

Capítulo 7 Consideraciones psicológicas ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 137 Conceptos psicosomáticos 138 El psicoanálisis y las raíces de la psicodinámica y el trabajo mentecuerpo 139 Homeostasis, efectos del ambiente y estrés 142 Factores psicosociales que ayudan a identificar factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una discapacidad a largo plazo 146 Consecuencias osteopáticas 149 Psiconeuroinmunología 150 La expresión física de las emociones en el cuerpo 153 Anatomía emocional 155 Algunos conceptos mentecuerpo empíricos osteopáticos 155 Conclusiones 156 Bibliografía 157 Lecturas recomendadas 158

INTRODUCCIÓN 304

Se sabe que la mente ejerce efectos bastante llamativos sobre el cuerpo.

Piense en alguien que se asusta de repente: la cara palidece, le sudan las manos y se le eriza el vello corporal. Una persona deprimida se identifica a menudo por su aspecto. Adopta una postura encorvada con los hombros redondeados, la cabeza gacha e incluso con ralentización de los procesos fisiológicos. La ansiedad provoca la sensación de «tener mariposas en el estómago» y, en caso de ser mantenida, contribuye a la aparición de úlceras gástricas. Todos ellos son ejemplos de problemas psicosomáticos. En la sociedad actual, las exigencias emocionales son importantes y es raro encontrar a alguien que no está afectado por estos factores estresantes y,

lógicamente, por sus consecuencias somáticas. Resulta interesante destacar cuántas emociones describimos en relación con sensaciones somáticas («reacción intestinal», «mariposas», respuesta «visceral», «en la boca del estómago»).

Muchas de estas respuestas las conocemos de manera intuitiva. Podemos reconocerlas en nuestro propio interior y, quizá lo que es más importante, observarlas en otros. Estas características observables con facilidad han

interesado tanto a filósofos como a científicos desde tiempos inmemoriales, por ejemplo, Hipócrates (460-355 a.C.) y sus seguidores fundamentaron su conocimiento en el equilibrio o predominio de los cuatro «humores»: bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre. El exceso de cualquiera de ellos conllevaría unos cambios emocionales correspondientes: • Melancólico (melas khole, del griego, significa bilis negra): deprimido, triste y meditabundo. • Colérico (khole, del griego, significa bilis): variable, de reacción rápida e irritable. • Flemático (phlegma, del latín, significa linfa): de movimiento lento, apático e inactivo. • Sanguíneo (sanguis, del latín, significa sangre): cálido, agradable, activo y entusiasta. El escritor satírico romano Juvenal (60-140 d.C.) acuñó la frase mens 305

sana in corpore sano, una mente sana en un cuerpo sano. Littlejohn tenía ideas parecidas:

Nos damos cuenta del hecho de que [la] mente es el poder predominante y que, en una vida fisiológica sana, nada menos que una mente sana puede asegurar esa condición enérgica del cuerpo que es tan deseada por todos, salud y felicidad. Debemos ser conscientes de que, al tratar lo que parecen enfermedades puramente corporales, no debemos pasar por alto el hecho de que la psicopatía abre el campo de la enfermedad mental y revela determinadas afecciones mentales sin cuya eliminación resulta imposible curar enfermedades corporales 1. Sin embargo, con los avances de la ciencia, se ha producido una

tendencia a separar la mente del cuerpo. Descartes (1596-1650) se cita habitualmente como responsable de esa separación. Imaginó el cuerpo como una estructura mecánica capaz de funcionar de manera parecida a algunos maniquíes mecánicos que había observado, e independiente de la mente. Esta división se denomina «dualismo cartesiano» y ha ejercido una profunda influencia en el conocimiento y la práctica de la asistencia sanitaria hasta hace muy poco tiempo.

No obstante, parece que, recientemente, la asistencia sanitaria ha sido objeto, en general, de una revolución lenta pero constante. El abordaje reduccionista cartesiano se está poniendo en duda y los sistemas corporales se están «reuniendo de nuevo»; de ahí, la adopción de términos tales como sistema neuroosteomuscular y sistema neuroendocrino-inmunitario. El interés en la función de la psique ha persistido, incluso durante el período aparentemente reduccionista y dualista de la historia. Como puede

imaginarse, existen tantas teorías como personas interesadas. En este capítulo, se analizará la función que desempeña la psique en estos procesos. En un principio, estudiaremos algunos de los modelos iniciales y a menudo más empíricos y, a continuación, analizaremos algunos conceptos fundamentales de la ciencia emergente de la psiconeuroinmunología. Este estudio está empezando a encontrar explicaciones racionales de los fenómenos observados desde hace mucho 306

tiempo que relacionan el estrés con la enfermedad. Los procesos fisiológicos

subyacentes son terriblemente complicados, lo que es comprensible, y como tales no se conocen en su totalidad, si bien los resultados obtenidos hasta ahora ofrecen perspectivas muy tentadoras sobre la condición humana. La osteopatía, como uno de los numerosos abordajes holísticos de la salud, es perfecta para encontrar una aplicación a estos nuevos y excitantes descubrimientos. Este capítulo concluirá con un análisis de algunos abordajes mente-cuerpo y su interpretación de la enfermedad.

CONCEPTOS PSICOSOMÁTICOS En esta exposición se utilizará el término psicosomático en su sentido más amplio (y casi sin duda con oprobio de determinadas acepciones) para indicar la relación entre la mente y el cuerpo. El término psicosomático lo utilizó por primera vez en 1818 el psiquiatra alemán Heinroth2, pero no fue

hasta 1935 cuando se empleó en su forma generalmente aceptada en la actualidad, al aparecer en la publicación de Dunbar Corporal Changes: A Survey of Literature on Psychosomatic Interrelationships: 1910-1933 (Cambios corporales: una revisión de psicosomáticas: 1910-1933)3.

la

bibliografía

sobre

las

interrelaciones

En el Diccionario médico de Taber se define psicosomático como: «Perteneciente o relativo a la relación entre la mente y el cuerpo». Sigue con una exposición breve acerca de uno de los problemas clave en este campo de estudio:

Los trastornos que tienen un componente fisiológico, pero en los que se

piensa que su origen radica en el estado emocional del paciente, se denominan psicosomáticos. Con este uso se genera la impresión de que la mente y el cuerpo son entidades independientes y que una enfermedad puede ser puramente somática en sus efectos o totalmente emocional. Esta división del ser humano no es posible; por tanto, ninguna enfermedad se encuentra limitada exclusivamente a la mente o el cuerpo. Siempre está presente una interacción compleja, aun cuando, en circunstancias concretas, pueda parecer que una enfermedad 307

determinada sólo afecta al cuerpo o la mente según la exploración superficial. Todos los conceptos que se comentan a continuación podrían concebirse como elementos de la medicina psicosomática, o lo que quizá es más importante, como el modelo psicológico del espectro continuo holístico que define salud y enfermedad. Existe una inmensa variedad de conceptos psicológicos con relevancia para la medicina psicosomática. En un intento de simplificarlos, se han reconocido tres cambios conceptuales principales, cada uno de ellos con aplicaciones en el seno del paradigma osteopático: 1. Los modelos psicoanalítico y psicodinámico que tuvieron su origen en el trabajo de Sigmund Freud de 1895 y que más adelante fueron modificados y relacionados directamente con el cuerpo por Wilhelm Reich, un personaje un tanto excéntrico. Estos han seguido desarrollándose y en la actualidad se aplican variaciones de estos conceptos.

2. Desde la década 1950-1960 en adelante se produjo un desplazamiento a modelos más holísticos, centrados en los cambios que realiza el cuerpo en respuesta a su ambiente. Todo ello tiene sus raíces en el trabajo más antiguo de Walter Cannon sobre la homeostasis y, posteriormente, en el trabajo actual de Hans Selye y el síndrome de adaptación general (SAG). Las características externas/ambientales se tornaron más importantes, lo que dio lugar a un concepto de salud más psicosocial.

3. El cambio más reciente ha tenido lugar durante los últimos 20 años. Ha sido respaldado por los rápidos avances de la tecnología que han permitido una evaluación más exacta del cerebro y sus respuestas fisiológicas. Esto ha deparado nuevos campos de estudio: psiconeuroinmunología (PNI) y neuroinmunomodulación (NIM). Aun cuando este abordaje ahonda con más profundidad que nunca en el cerebro, lejos de ser reduccionista, está reuniendo mente y cuerpo y ofreciendo datos fisiológicos para explicar lo que antiguamente era inexplicable. Este modelo ha recuperado una perspectiva más holística y una visión biopsicosocial. 308

El objetivo de este capítulo no consiste en animarle a hacerse psicólogo,

sino, únicamente tocando la superficie de la medicina psicosomática, exponer algunas perspectivas diferentes sobre la salud y la enfermedad que quizá tengan relevancia para su práctica clínica.

EL PSICOANÁLISIS Y LAS RAÍCESDE LA PSICODINÁMICA Y EL TRABAJO MENTE-CUERPO El psiquiatra austríaco Sigmund Freud (1856-1939) es el fundador del psicoanálisis. Sus cimientos se colocaron en 1895 con la publicación por parte de Freud y Breuer de Studies on Hysteria (Estudios sobre la histeria)4. En esta obra se proponía que los síntomas de la histeria derivan de la supresión y represión de recuerdos dolorosos o emocionalmente angustiantes, a menudo de acontecimientos que habían sucedido en la primera infancia. Estos se manifestaban posteriormente en el soma, un proceso que denominaron «conversión».

A partir de estas raíces se desarrolló el psicoanálisis, en el que se analizaban numerosos problemas somáticos desde una perspectiva

emocional inconsciente, lo que sentó las bases de la medicina psicosomática. La aplicación más amplia de estos conceptos se conoció

como psicodinámica y puede definirse como el estudio de la interrelación y las acciones de las diversas partes de la mente, la personalidad y las motivaciones. Existen muchos aspectos del trabajo de Freud y la posterior psicodinámica neofreudiana que podrían resultar de interés y beneficiar posiblemente a un osteópata; sin embargo, también hay numerosos y excelentes textos disponibles sobre su trabajo, de tal modo que en este capítulo se analizará brevemente la perspectiva de Freud acerca de la personalidad, ya que sus términos se emplean habitualmente en muchos de los abordajes mente-cuerpo.

EL MODELO PSICODINÁMICO DE LA PERSONALIDAD La idea de Freud de la personalidad era que estaba constituida por tres 309

partes con influencia mutua: el ello, el superyó y el yo.

Ello Se trata del elemento totalmente subconsciente. Está presente desde el nacimiento y procura conseguir la gratificación inmediata de los impulsos básicos, como sed, hambre y deseo sexual. No puede distinguir la realidad de la fantasía.

Superyó A menudo se considera lo contrario del ello. Representa el intento

moralista de refrenar la «gratificación a toda costa» del ello. Parte consciente y parte subconsciente, trata de hacer cumplir los dictados morales de la sociedad, el grupo social o la familia. Suele encontrarse en conflicto con el ello.

Yo Es la parte que media entre el ello y el superyó en conflicto y actúa a nivel consciente en el mundo real. Aporta el sentido de uno mismo, es el integrador de la personalidad. Debido al conflicto existente en el rol del yo, el modelo de personalidad de Freud acepta que el conflicto forma parte de la vida en personalidad. Los diferentes roles quedan bien ilustrados en el ejemplo siguiente: Un adolescente ve aparcado un deportivo llamativo, con las llaves puestas en su interior. El ello verá una oportunidad de correr a toda velocidad con un vehículo rápido y potente. El superyó insistirá en que ese tipo decomportamiento sería un robo, algo moralmente reprobable. El yo

puede apreciar que hay personas caminando por la calle y, por consiguiente, que las posibilidades de ser capturado son muy altas. Por tanto, en este caso, el resultado consistiría probablemente en no robar el coche 5. Más adelante veremos que el modelo biodinámico aplica estos tres elementos de la personalidad al cuerpo. 310

Otra persona destacada en esta época fue Wilhelm Reich (1897-1957),

también austríaco, del que se dice que trabajó con Freud. Se desvió radicalmente de los principios básicos del psicoanálisis clásico; trató de relacionar acontecimientos psicológicos significativos con patrones de respuesta intracorporales, abordándolos mediante el contacto físico real con el paciente. En vista de su importancia evidente en el campo del trabajo mente-cuerpo, analizaremos sus conceptos iniciales con cierta profundidad.

WILHELM REICH (1897-1957) Al psiquiatra y sexólogo Wilhelm Reich se le cita a menudo como el fundador del trabajo mente-cuerpo. En sus primeros años trabajó estrechamente con Sigmund Freud y, sin lugar a dudas, se vio influido por las teorías de éste, si bien las desarrolló de una manera radicalmente

diferente. Elaboró un abordaje que incorporaba aspectos neuromusculares somáticos y el psicoanálisis y que finalmente recibió el nombre de terapia Orgone. En este abordaje era fundamental la idea de que a través del cuerpo fluía una energía natural a la que denominó Orgone (podría tener paralelismo con el chi, CRI, prana, etc.). El Orgone podía bloquearse en diversos puntos, a menudo en respuesta a algún tipo de trauma, impulso o emoción reprimido. Un ejemplo característico era la inhibición habitual en un niño de los impulsos y expresiones del sentimiento que surge al encontrarse en una situación difícil o desagradable, como cuando se expone

a la desaprobación de sus padres. El niño aprende a poner tensos los músculos para refrenar el movimiento o sentimiento. Cuando esto se realiza de forma repetida, el patrón de tensión muscular se torna crónico e inconsciente. Posteriormente, pasaría a formar parte del carácter y la estructura del niño6. En el seno de esta estructura habría cambios palpables, con frecuencia hipertónicos, pero también hipotónicos. Las zonas de rigidez muscular recibieron la designación de «armadura» muscular. Es el equivalente somático del refreno de los impulsos inaceptables por parte del yo. La liberación de estas restricciones mediante el trabajo corporal, que para Reich suponía trabajar con los sistemas 311

somático y psicológico de forma simultánea, liberaría esta energía y ocasionaría una mayor armonía estructural y emocional. Reich reconocía la importancia del SNA, al actuar como una interfase en los procesos corporales y emocionales. Interviene directamente en las funciones de los órganos internos, pero también sirve como mensajero de la percepción emocional a través de los torrentes sanguíneo y plasmático y se encuentra conectado a las áreas cerebrales que representan la emoción a través de conexiones en el SNC. La alteración de la función del SNA, a través de las conexiones centrales con las neuronas IDA, se manifiesta en unos músculos tensos de forma crónica 7. La «armadura muscular» o tensión muscular crónica dificulta el flujo de líquidos corporales y energía. El trabajo de Reich ha fomentado numerosas técnicas mente-cuerpo. Entre las más conocidas están 8: • Gerda Boyesen (biodinámica). • David Boadella (biosíntesis). • Alexander Lowen y John Pierrakos (bioenergética). • Stanley Kelman (anatomía emocional). • Ron Kurtz (hakomi). • Ida Rolf (rolfing). • Jack Rosenberg (psicoterapia corporal de la Gestalt). • Mosche Feldenkrais (método Feldenkrais). El modelo biodinámico presenta algunos paralelismos osteopáticos interesantes en su modelación del cuerpo. Entre otros conceptos, utiliza el ello, yo y superyó de Freud y los relaciona con el cuerpo. El «yo motor» actúa prácticamente como el aspecto estructural del yo, que es el regulador del ello antisocial. Está organizado horizontalmente y se relaciona con la capacidad de traducir las ideas en acción, a fin de interaccionar en y con el mundo. Los músculos pueden funcionar para actuar, refrenar, expresar o 312

reprimir. En ellos podemos interponer modelos parentales, prohibiciones y

estilos culturales como identificaciones inconscientes con las actitudes y posturas corporales de otros. Cuando nos encontramos en armonía con nosotros mismos, los músculos pueden expresar elegancia, aptitudes físicas y vitalidad. Cuando estamos en conflicto, éste se refleja directamente en patrones de tensión muscular conforme los diferentes impulsos e inhibiciones «luchan» entre sí. El conflicto crónico reduce el flujo sanguíneo y origina el endurecimiento y la rigidez de la tensión muscular que llamamos armadura 6. En el modelo biodinámico también se reconoce el canal alimentario o «canal-ello»; organizado verticalmente, es la fuerza instintiva de sentimiento e impulso. Representa nuestra sensación visceral; gran parte de las emociones se expresan o reprimen en las vísceras, un aspecto del que merece la pena ser consciente al abordar las vísceras con cualquier trabajo corporal.

Existen algunos modelos osteopáticos que, aunque quizá no directamente influidos por Reich, se hacen eco de algunos de sus conceptos. No obstante, a muchos individuos no les gusta que relacionen sus abordajes con el

trabajo de Reich. Sus métodos de aplicación a menudo eran bastante firmes e impositivos. La mayoría de las prácticas centradas en el paciente, incluidos los abordajes indirectos y biodinámicos en la osteopatía, no son impositivos, lo que deja espacio para que la fuerza vital, el aliento de vida, etc. genere el cambio. Asimismo, son principalmente sus primeros trabajos en los que se basan los abordajes, no en la totalidad de su obra. No obstante, dejando clara esta advertencia, hay áreas de semejanza entre estos primeros conceptos de Reich y el trabajo biodinámico de Jim Jealous y Rollin Becker, así como con el trabajo de Robert Fulford y, desde el aspecto de la protección muscular, de Philip Latey (v. «Lecturas recomendadas» al final de este capítulo).

UNA INTERPRETACIÓN PSICODINÁMICA Y BIOENERGÉTICA DE LA LUMBALGIA A fin de ilustrar la manera en que estos modelos pueden aplicarse a algo que se ve con frecuencia en la práctica osteopática, se ofrecen a 313

continuación dos ejemplos de las posibles interpretaciones de la lumbalgia, en primer lugar desde una perspectiva psicodinámica y después desde otra bioenergética. El osteópata Dave Heath explica la lumbalgia desde una perspectiva psicodinámica: La exploración de estos pacientes identifica habitualmente unos músculos tensos en la región lumbar, la pelvis y los muslos. Asimismo, muchos presentan una disfunción intestinal concomitante, como estreñimiento o síndrome del intestino irritable. Un patrón frecuente en muchos de estos pacientes es que dan mucho de sí mismos, en ocasiones hasta el punto de sentirse resentidos, y su problema radica en una dificultad para encontrar el equilibrio entre autocomplacerse y complacer a los demás. En términos psicodinámicos, la producción de tensiones musculares en la zona lumbopélvica puede relacionarse con la etapa anal de desarrollo; gran parte de la dinámica de esta etapa trata de las luchas de voluntades. Esta etapa queda representada por el entrenamiento de los esfínteres, en que el niño ofrece su «regalo» de heces del que puede sentirse orgulloso o avergonzado, dependiendo de la reacción del progenitor. También

aprende que no sólo puede ejercer autocontrol, sino también control sobre el progenitor mediante la retención de su producto poniendo tensos el esfínter anal y los músculos pélvicos. Creo que en parte de este grupo de pacientes se produce una erupción de dolor a partir de una protesta arcaica de retención que origina un aumento del tono en músculos ya tensos y una probable explicación de los síntomas intestinales que en ocasiones coinciden con la lumbalgia9. Compárese con la interpretación bioenergética de Heike Buhl. La expresión «retención» demuestra la correlación entre una «retención de la espalda» muscular y la restricción a nivel emocional. Una columna vertebral inmóvil puede ser un signo de inmovilidad mental y falta de flexibilidad. Se refleja en un estado interno de la mente que requiere «agallas». Las agresiones, en especial los impulsos a dar patadas, se suprimen con frecuencia en la zona lumbar. Asimismo, la espalda 314

representa apoyo en la vida: una ausencia del «apoyo» necesario origina dolor de espalda. El temor a la debilidad y la claudicación ocasionan tensión en la región lumbar: una espalda «hueca» disminuye la movilidad de la pelvis y, con ello, la experimentación del placer sexual10.

Al enfrentarse a material como éste, muchos estudiantes se ríen o hacen caso omiso. Es muy fácil de entender, ya que ambas descripciones están redactadas en terminología poco familiar y exponen conceptos que a primera vista parecen extraños, como el de un niño que ofrece su «regalo de heces». Ahora también hay una tendencia a pensar que los conceptos de Freud han dejado de ser válidos, sobre todo debido a la discusión acerca de la posibilidad de que falsificara parte de su investigación. No obstante, esto es actuar con exceso de celo; sus métodos de investigación quizá sean discutibles, pero sus conceptos siguen siendo extraordinariamente originales y se han aplicado durante un siglo con buenos resultados.

También tenemos tendencia a analizar las cosas desde una perspectiva adulta (algo que no resulta sorprendente), por lo que el «regalo de heces» parece ridículo. Sin embargo, ese niño está ofreciendo algo de sí mismo y

ha sido rechazado, en ocasiones con repugnancia evidente. Imagínese el dolor. Es interesante reflexionar acerca de dónde «van» las frustraciones y el dolor emocional. La mayoría de las personas son conscientes de la tensión que existe en los músculos de los hombros cuando se encuentran estresadas o pueden decir que un sujeto está enfadado por el aspecto de su mandíbula. No obstante, a menudo no miramos más allá de estos aspectos evidentes. Philip Latey10,11 analiza la función de los músculos como órganos sensoriales desde una perspectiva muy pragmática y exenta de jerga. Considera que los cambios que pueden surgir en el interior de los músculos son consecuencia de traumas, tanto físicos como emocionales, y ofrece una idea de cómo abordarlos. Su trabajo se comenta brevemente más adelante en este capítulo. Estos conceptos, sin embargo, permiten estudiar la interacción de las emociones reprimidas, a menudo desde las etapas iniciales de la vida, y los posibles conceptos somáticos que pueden surgir a partir de todo ello. 315

HOMEOSTASIS, EFECTOS DEL AMBIENTE Y ESTRÉS En 1950-1960, las actitudes comenzaron a alejarse de la posición un tanto introspectiva de los modelos psicoanalítico o psicodinámico, hacia abordajes de apariencia más externa, con hincapié en la observación objetiva y los experimentos. Es posible seguir las ideas de mantener los procesos fisiológicos dentro de los límites normales hasta el siglo XIX cuando Claude Bernard habló de «La capacidad de los seres vivos de mantener la constancia de su medio interno»12. A comienzos del siglo xx, Walter B. Cannon (1871-1945) propuso la idea de la «homeostasis» y describió la «respuesta de lucha o huida» iniciada por el sistema nervioso simpático para movilizar al organismo y prepararlo para responder a cualquier amenaza real o percibida 13. También acuñó aparentemente la frase mucho menos utilizada de «reposo y digestión» como el proceso opuesto supervisado por el sistema nervioso parasimpático, en el que se reponen las reservas de energía cuando no hay presente ninguna amenaza 14.

Posteriormente, en 1936, un fisiólogo vienés llamado Hans Selye acuñó el término «estrés» y llegó a ser conocido finalmente como el «padre del estrés». Selye observó que los factores estresantes, como él los denominó, pueden ser de origen bioquímico, físico o psicológico y propuso el síndrome de adaptación general (SAG) como la forma que tiene el organismo de reaccionar al factor estresante, con independencia de su origen 15.

Describió un SAG constituido por tres fases (alarma, resistencia/adaptativa y agotamiento) que formaban un espectro continuo y que es reversible en cierto grado, al menos en las dos primeras fases (fig. 7-1).

316

Figura 7-1 Representación esquemática del síndrome de adaptación general de Selye. (Modificada de Selye H. The stress of life. Nueva York: McGraw-Hill; 1976.)

Según Selye, durante la fase de alarma, el organismo se moviliza para defenderse contra el factor estresante y hay un nivel de alerta elevado. Entre los procesos fisiológicos cabe citar:

• Aumento de la frecuencia y el gasto cardíacos. • Aumento de la frecuencia respiratoria. • Vasoconstricción en la piel y determinados vasos sanguíneos viscerales. • Aumento de la actividad en el hígado. • Disminución de la producción salival. • Disminución de la actividad enzimática en el intestino. • Contracción del bazo.

Esta serie de acciones se mantienen hasta la fase de resistencia, que es una adaptación al factor estresante, donde, además, se inician los procesos siguientes: • El aumento de la actividad nerviosa en el hipotálamo origina un incremento de la producción corporal de diversas hormonas, p. ej., factor liberador de corticotropina (CRF, corticotropin-releasing factor), corticotropina (ACTH, adrenocorticotropin hormone), somatoliberina (GHRH, growth hormone-releasing hormone) y tirotropina (TRH, thyroid317

releasing hormone). • Esto podría dar lugar a enfermedades de adaptación en forma de hipertensión arterial, úlceras, alteración de la función inmunitaria y asma. Por último, aparece la fase de agotamiento, en la que los recursos del organismo se encuentran aún más comprometidos y la capacidad de resistir llega a colapsarse, lo que origina enfermedad o muerte. Entre los síntomas figuran: • Disminución del potasio en la sangre: la aldosterona retiene sodio en intercambio con iones de potasio e hidrógeno. • Agotamiento de glucocorticoides. • Hiperactividad de la vasculatura cardíaca y la corteza suprarrenal. • Inmunodepresión y cicatrización deficiente de las heridas. En caso de que el resultado final sea la muerte, a primera vista parecería que todo ello no es una acción defensiva demasiado útil. Sin embargo, en

esencia se trata de un proceso a corto o medio plazo que permite al organismo resistir o evitar las amenazas. La fase de alarma responde a las amenazas inmediatas y, cuando éstas han pasado, permite que el cuerpo recupere su armonía natural. La fase de resistencia trata de moderar los efectos de las amenazas más duraderas, un tipo de fase de «limitación del daño» que, si tiene éxito, como sucede con la fase de alarma, permitirá que el organismo recupere su equilibrio normal. La fase de agotamiento sucede cuando el cuerpo no ha sido capaz de resolver la amenaza y, por consiguiente, representa la fase final y el fracaso de este mecanismo homeostático.

En este momento sería beneficioso reflexionar de nuevo sobre la respuesta adaptativa general (RAG) y sus elementos mediadores, el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS), el eje suprarrenal simpático (ESS) y el eje nervioso simpático (ENS), que ya se han comentado en el capítulo 6. Puede observarse que la fase de alarma del SAG es, en esencia, la respuesta de lucha y huida gobernada principalmente por el ESS y el ENS. En la fase 318

de resistencia, el eje HHS se convierte en el sistema principal. El SAG es,

por tanto, un modelo de los efectos que pueden surgir como consecuencia de factores estresantes prolongados que afectan al hipotálamo a través de sus numerosas y diversas conexiones y sus acciones en la activación y perpetuación de la acción del HHS, ESS y ENS. También puede entenderse que este síndrome de adaptación general trifásico representa el espectro continuo de la fisiología normal, pasando por la fisiopatología y llegando a la patología anormal (fig. 7-2). En las circunstancias oportunas, ya sea por los factores de autocuración intrínsecos del organismo o por alguna forma de tratamiento externo, los cambios fisiopatológicos pueden corregirse hasta una función fisiológica normal. Los cambios fisiológicos y fisiopatológicos tienen lugar en las fases de alarma y resistencia, respectivamente. El agotamiento representa la aparición de cambios patológicos irreversibles. La identificación y el

tratamiento adecuado de un individuo que se encuentra en una de las dos primeras fases impedirá su continuación a la fase patológica. La teoría de la lesión osteopática total (LOT) analiza el concepto de sumación y acción combinada de múltiples factores estresantes de diversos orígenes (v. cap. 9). La aplicación de la LOT en este contexto permitiría obtener una visión holística de los factores que contribuyen y ayudar al terapeuta a darse

cuenta de que, para lograr unos buenos resultados, debe colaborar con el organismo para aligerar la carga sumatoria. En un paciente sometido a numerosos factores estresantes, no siempre resulta necesario eliminarlos en su totalidad (ni sería posible de todas maneras), si bien, al abordar algunos de ellos, el propio organismo quizá podrá restaurar la homeostasis y permitir que el paciente recupere la función sana normal, en tanto que, sin este «aligeramiento», la carga absoluta lo haría imposible.

319

Figura 7-2 Adaptación del SAG para demostrar el espectro continuo de fisiología, fisiopatología y patología.

(Modificada de Selye H. The stress of life. Nueva York: McGraw-Hill; 1976.)

Tom Dummer relacionó el concepto del SAG con posibles hallazgos corporales que podrían ser observables más directamente en el sistema osteomuscular (tabla 7-1). Tabla 7-1 Posibles consecuencias sobre el sistema osteomuscular relacionadas con las tres fases del síndrome de adaptación general de Selye Fase

Posibles consecuencias

Fase de alarma Estado agudo

Hipertonicidad muscular como consecuencia de un estímulo

de reacción y defensa

nervioso exagerado y cambios tisulares locales en reacción a traumas, contracturas fisiológicas voluntarias (SNC), orígenes viscerales involuntarios (SNA) o estrés psicológico. Todo ello origina una disminución de la amplitud del movimiento (ADM) debido a espasmos y contracturas

Fase de resistencia +/−

Hipertrofia muscular, fibrosis, limitación de la ADM debido a

adaptación adecuada,

acumulación de tejido fibroso con disminución de las fibras

compensación

musculares por la adaptación a largo plazo al estrés Disminución de

(sintomatología subaguda

la circulación local Depósitos ácidos y tóxicosComienzo de artrosis

además de crónica, aunque con cierta frecuencia asintomática) Fase de agotamiento Falta de

Fibrosis y atrofia muscular, que es el resultado de la atonía y

adaptación y compensación

sustitución de las fibras musculares por tejido fibroso, que

Enfermedad Degeneración

generalmente procede de:

320

• Saturación acida, deficiencia circulatoria y nutritiva • Adaptación insuficiente al estrés crónico • Artrosis De Dummer T. A textbook of osteopathy, vol. 1. Hadlow Down: JoTom Publications; 1999: 171.

Quizá debería señalarse en este momento que no todo el estrés es perjudicial. Selye utilizaba el término «euestrés» para aludir a los factores estresantes que resultan beneficiosos. Sin un cierto grado de estrés es poco probable que muchos de nosotros alcanzáramos todo lo que logramos. Nuestra experiencia de estrés también es algo muy personal. El estrés de una competición o un acontecimiento importante será beneficioso para algunos individuos, de modo que les permitirá rendir en plena forma (es decir, euestrés), mientras que para otros puede ser discapacitante y, sin duda alguna, no un euestrés. Todo ello quizá queda bien ilustrado por los deportistas: muchos de los competidores de máximo nivel rinden «sobre el papel» al mismo nivel alto y rinden igual de bien en las rondas de clasificación. No obstante, lo que a menudo determina quién gana finalmente es la manera en que afrontan el estrés emocional de la competición final y no sólo su potencia física.

El hecho de que el estrés mantenido o la acción sumatoria de numerosos

factores estresantes resulta perjudicial para la salud queda ilustrado por la Escala de valoración del reajuste social elaborada en 1960-1970 por Holmes y Rahe16, que correlacionaba con relativa exactitud las posibles enfermedades que alguien puede padecer en proporción a la cantidad de estrés al que ha estado expuesto.

ESCALA DE VALORACIÓN DEL REAJUSTE SOCIAL Holmes y Rahe fueron capaces de correlacionar, con una exactitud considerable, el número de puntos de estrés que acumulaba una persona en un período cualquiera de 2 años con el grado de gravedad del trastorno que era probable que padeciera esa persona con posterioridad. A partir de ello elaboraron la Escala de valoración del reajuste social (SRRS, Social Readjustment Rating Scule), en la que se otorgaban valores numéricos a 321

muchos tipos diferentes de situaciones estresantes. En la tabla 7-2 se recogen las puntuaciones de algunos de los factores estresantes vitales habituales. Tabla 7-2 Ejemplos seleccionados de las unidades de cambio vital atribuidas a situaciones estresantes a partir de la escala de valoración del reajuste social Situación estresante

Unidades

Muerte del cónyuge

100

Divorcio

73

Separación conyugal

63

Muerte de un familiar próximo

63

Matrimonio

50

Reconciliación conyugal

45

Jubilación

45

Cambio a una línea de trabajo diferente

36

Dificultades sexuales

39

Problemas con el jefe

23

Cambio de residencia

20

Obtención de una hipoteca o préstamo parauna adquisición menor (p. ej., para un coche,

17

televisor, congelador) Cambio importante de los hábitos de sueño (aumento/disminución significativo o cambio

16

de patrón) Vacaciones

13

Navidades

12

Modificada de Holmes TH, Rahe RH. The social readjustment rating scale. Journal of Psychosomatic Research 1967; 11: 213-218.

El número de puntos se calcula durante un período de 2 años; los resultados se describen según los casos como: • Menos de 150 unidades de cambio vital: 30% de posibilidades de contraer una enfermedad relacionada con el estrés.

322

• 150-299 unidades de cambio vital: 50% de posibilidades de enfermar. • Más de 300 unidades de cambio vital: 80% de posibilidades de enfermar. O bien: • Más de 250 puntos: es probable que aparezca una enfermedad potencialmente mortal. • 150 puntos: posibilidad de una enfermedad que puede ser grave, pero no potencialmente mortal. • 20-50 puntos: pueden surgir bronquitis recidivante, cefaleas, herpes labial u otras enfermedades.

Aunque esta escala no carece de detractores, da la impresión de que el estrés es acumulativo y que puede tener un efecto predecible sobre diversos sistemas orgánicos y, por consiguiente, sobre la homeostasis. Esto se refleja en el concepto de lesión osteopática total, facilitación segmentaria y sensibilización central. La Escala de reajuste social todavía se emplea en

algunas ocasiones, aunque se ha comprobado que no tiene en cuenta algunos factores pertinentes, tales como la valoración del factor estresante

por las personas, ni sus mecanismos o recursos disponibles para afrontar los factores estresantes, motivo por el que ahora se utilizan otros instrumentos con mayor frecuencia. No obstante, es un excelente ejemplo de su clase17. De manera simultánea a la publicación de los resultados de Selye y otras investigaciones semejantes, apareció un sinnúmero de libros de autoayuda, todos ellos concernientes a métodos de reducción del estrés. Los terapeutas, tanto alopáticos como de otros tipos, desarrollaron e incorporaron técnicas de relajación en el tratamiento de sus pacientes. Un ejemplo es la biorretroalimentación, un proceso en que se transmite al individuo información relativa a sus propias respuestas fisiológicas (por medio de algún tipo de dispositivo de registro, en función de las respuestas analizadas) a fin de permitirle, con la práctica, alterar sus respuestas del SNA mediante técnicas conscientes y, por consiguiente, reducir al mínimo los efectos perjudiciales. Otro ejemplo es el entrenamiento en relajación 323

progresiva (ERP) que consiste en una contracción y relajación muscular

selectiva, lo que permite que las personas sean conscientes de la tensión muscular focal en su cuerpo como posible indicador del estrés. Es diferente del sistema de relajación de uso habitual basado en la contracción y relajación progresiva de los músculos de todo el cuerpo: en el ERP, el interés se centra en los músculos pequeños para generar una conciencia específica. Es más difícil de aprender, pero es más probable que logre finalmente el efecto deseado. El yoga, la meditación trascendental y otras técnicas mentecuerpo también llegaron a practicarse de una forma más generalizada. Por tanto, el interés clínico se había desplazado del abordaje psicodinámico introspectivo a otro de apariencia más externa que trataba de poner a prueba y controlar los factores ambientales contribuyentes. Todo ello se acompañó de una mayor tendencia a que cada paciente participara en su propio tratamiento.

PERSPECTIVAS MODERNAS: ALOSTASIS Debido a la posibilidad de que la fisiología normal se transforme en último término en patología, numerosos investigadores han estudiado con más rigurosidad los efectos del estrés y qué sucede cuando el organismo no se

recupera plenamente. Sterling y Eyer18 estudiaron los efectos sobre el sistema cardiovascular en su cambio del estado de reposo al activo. Propusieron un nuevo término, «alostasis» para describir «el mantenimiento de la estabilidad u homeostasis a través del cambio» (fig. 73). Propusieron la existencia de tres posibles resultados de un ciclo de alostasis:

324

Figura 7-3 Ciclo de alostasis. Los ciclos de alostasis pueden discurrir en una de tres

maneras diferentes. Todos generan carga alostática, aunque las respuestas excesivas o insuficientes aumentan la carga.

1. Se restaura el equilibrio normal tras desaparecer el estrés. 2. El organismo queda «atascado» en un estado hiperactivo. 3. El organismo queda «atascado» en un estado hipoactivo. Dado que el organismo se encuentra expuesto constantemente a numerosas formas de estrés todos los días, estos ciclos de alostasis repetidos pueden ir en cualquiera de las direcciones anteriores. Asimismo, debido a que el cuerpo no es indestructible, ha de pagarse un precio por el uso excesivo de estos sistemas, lo que se ha denominado «carga alostática».

Por tanto, la alostasis guarda relación con los efectos protectores a corto plazo, mientras que la carga alostática tiene que ver con los cambios a más largo plazo y los efectos lesivos resultantes. Parece que estos cambios se producen en todos los sistemas corporales. El profesor Bruce McEwen 19 ha ofrecido cuatro causas posibles de carga alostática: 1. Impactos repetidos por múltiples factores estresantes nuevos. 2. Falta de adaptación. 3. Respuesta prolongada debido a un cierre diferido. 4. Respuesta inadecuada que origina hiperactividad compensadora de otros mediadores.

La figura 7-4A representa la respuesta alostática normal. En el caso B, un ejemplo podría ser un día laboral «normal»: el coche no arranca; cuando lo consigue, el depósito de gasolina se encuentra en reserva; hay un atasco que le hace llegar tarde a una reunión con el jefe… y así durante todo el día. Representa una serie de obstáculos diferentes y relativamente poco importantes que en conjunto generan una respuesta de estrés. 325

Figura 7-4

A) Respuesta alostática normal. B) Impactos repetidos por múltiples factores estresantes nuevos. C) Falta de adaptación. D) Respuesta prolongada debido a un cierre diferido. E) Respuesta inadecuada que origina hiperactividad compensadora de otros mediadores. (Reproducida con autorización de McEwen BS. Three types of allostatic load. New Eng J Med 1998; 338(3):171-179. Copyright © 1998 Massachusetts Medical Society. Reservados todos los derechos.)

En el caso C, podría ocurrir que el coche no arrancara ninguna mañana y, en condiciones normales, el organismo debería «frenar» su respuesta a un estrés repetido, aunque por algún motivo, cada mañana desencadena la 326

misma respuesta de estrés. En caso D, la respuesta normal debería seguirse de un regreso relativamente rápido al estado de reposo normal, aunque por algún motivo, la respuesta tarda más tiempo en normalizarse. Finalmente, en el último caso, el organismo no genera una respuesta adecuada, de modo que puede haber concentraciones insuficientes de glucocorticoides que, en condiciones normales, contrarrestan la acción de las citocinas, lo que origina un incremento de las concentraciones de estas últimas. McEwen sostiene lo siguiente: Cuando el cerebro percibe una experiencia como estresante, se inician

respuestas fisiológicas y conductuales que conducen a alostasis y adaptación. Con el tiempo, puede acumularse la carga alostática y la exposición excesiva a mediadores nerviosos, endocrinos e inmunitarios del estrés puede tener efectos adversos sobre diversos sistemas orgánicos, con aparición de enfermedad20.

La exposición persistente a una secreción excesiva de hormonas del estrés

de aparición natural y otros factores endógenos es la que puede ocasionar varios estados patológicos, entre ellos aterosclerosis, cardiopatía coronaria y diabetes tipo II, así como dolor, inflamación y movilidad reducida 21-25.

Aunque parece que el estrés asume la culpa de una amplia variedad de estados patológicos, un número importante de individuos están expuestos a éste y un cierto número parecen salir ilesos. La manera en que reacciona el

organismo es la que determina la predisposición de un individuo a los diferentes resultados posibles. Podría sostenerse que existe una cierta predisposición genética a los efectos del estrés que originan estados patológicos, si bien los estudios sobre el asma en gemelos idénticos revelan bajos niveles de concordancia, por lo que no parece ser la respuesta completa.

Asimismo, podría afirmarse que la personalidad, como en el tipo A o B clásico, predispondría a la persona de tipo A a un mayor efecto lesivo, dado 327

que su comportamiento volátil conlleva el riesgo de una mayor carga

alostática. Sin embargo, una persona de tipo B también podría tener riesgo de caer en el grupo de «respuesta inadecuada» de los cuatro tipos de carga alostática de McEwen. Todos estos puntos precisan una mayor investigación. También es muy probable que la forma en que se percibe el estrés o, en realidad, en que se percibe la vida, tenga una influencia notable sobre este sistema.

FACTORES PSICOSOCIALES QUE AYUDAN A IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO En esta exposición se ha mencionado que la respuesta individual al SAG y el coste alostático de los factores estresantes dependen de la constitución psicoemocional de la persona y de su ambiente. El gobierno de Nueva Zelanda encargó una investigación acerca de los factores psicosociales con

mayor probabilidad de aumentar el riesgo de que un individuo con lumbalgia aguda manifestara dolor prolongado y discapacidad con absentismo laboral, así como una reducción asociada de la calidad de vida.

Publicado con el título de «Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain» («Guía para evaluar las banderas amarillas psicosociales en la lumbalgia aguda»), se encuentra disponible en Internet de forma gratuita (v. cita 26). Lo que aparece a continuación se ha tomado de la tabla 2: «Evaluación clínica de las banderas amarillas psicosociales», de este artículo. Definieron los problemas lumbares agudos como una intolerancia a la actividad debido a síntomas lumbares o de espalda y piernas de duración inferior a 3 meses y los problemas lumbares crónicos como una intolerancia a la actividad debido a síntomas lumbares o de espalda y piernas de duración superior a 3 meses.

Utilizaron el término «banderas amarillas» para aludir a estos factores de

riesgo psicosociales en contraste con las «banderas rojas», que son factores de riesgo físicos26. 328

Una persona podría encontrarse en situación de riesgo en caso de: • Existir un grupo de pocos factores muy sobresalientes, o bien • Existir un grupo de varios factores menos importantes que se combinan de forma acumulativa. Los factores de riesgo se comentan bajo los epígrafes: actitudes e ideas acerca del dolor de espalda, comportamientos, problemas de compensación, emociones, familia y trabajo.

Actitudes e ideas acerca del dolor de espalda • Idea de que el dolor es perjudicial o discapacitante, lo que origina un comportamiento de evitación de la amenaza; por ejemplo, desarrollo de protección y temor al movimiento. • Idea de que debe suprimirse todo el dolor antes de intentar volver al trabajo o la actividad normal. • Expectativa de un incremento del dolor con la actividad o el trabajo, falta de aptitud para predecir la capacidad.

• Actitud catastrofista, pensar en lo peor e interpretación errónea de los síntomas corporales. • Idea de que el dolor es incontrolable. • Actitud pasiva respecto a la rehabilitación.

Comportamientos • Uso de reposo prolongado, «tiempos muertos» desproporcionados. • Nivel de actividad reducido con abandono importante de las actividades cotidianas. • Participación irregular o escasa realización de ejercicio físico, tendencia de las 329

actividades a estar en un ciclo de «auge y caída». • Evitación de la actividad normal y sustitución progresiva del modo de vida apartado de la actividad productiva. • Comunicación de una intensidad extremadamente alta del dolor, por ejemplo, por encima de 10, en una escala analógica visual de 0-10. • Dependencia excesiva del uso de ayudas o aparatos. • Calidad del sueño reducida desde el inicio del dolor de espalda. • Consumo elevado de alcohol u otras sustancias psicoactivas (posiblemente en forma de automedicación), con incremento desde el inicio del dolor de espalda. • Tabaquismo.

Problemas de compensación • Ausencia de un incentivo económico para regresar al trabajo. • Demora en el acceso a ayudas compensatorias y coste del tratamiento, disputas acerca de la elegibilidad. • Antecedentes de reclamaciones por otras lesiones o problemas dolorosos. • Antecedentes de absentismo laboral prolongado por una lesión u otro problema doloroso (p. ej., más de 12 semanas). • Antecedentes de dolor de espalda, con reclamaciones y absentismo laboral previos. • Experiencia previa de una gestión ineficaz del caso (p. ej., falta de interés, percepción de ser tratado de manera punitiva).

Diagnóstico y tratamiento • Profesional sanitario que sanciona la discapacidad, de manera que no ofrece 330

intervenciones que mejorarán la función. • Experiencia de diagnósticos o explicaciones contradictorias del dolor de espalda, con aparición de confusión. • Lenguaje diagnóstico que genera una actitud catastrofista y temor (p. ej., miedo a acabar en una silla de ruedas). • Dramatización del dolor de espalda al provocar el profesional sanitario dependencia de los tratamientos y continuación del tratamiento pasivo. • Numerosas visitas al profesional sanitario en el último año (excluido el episodio presente de dolor de espalda). • Expectativa de una «reparación técnica», por ejemplo, solicitar un tratamiento como si el cuerpo fuera una máquina. • Insatisfacción con el tratamiento previo del dolor de espalda. • Consejo de abandonar el trabajo.

Emociones • Temor a un aumento del dolor con la actividad o el trabajo. • Depresión (en especial, un estado de ánimo bajo prolongado), pérdida de la sensación de disfrute.

• Mayor irritabilidad de lo habitual. • Ansiedad relacionada con las sensaciones corporales y mayor conciencia de éstas (comprende la respuesta por el sistema nervioso simpático). • Sentimiento de estar bajo estrés e incapacidad de mantener la sensación de control. • Presencia de ansiedad social o desinterés por la actividad social.

331

• Sentimiento de inutilidad y de ser innecesario.

Familia • Pareja/cónyuge sobreprotector, que hace hincapié en el temor a la lesión o alienta la actitud catastrofista (habitualmente con buena intención). • Comportamiento solícito del cónyuge (p. ej., se encarga de las tareas). • Respuestas socialmente punitivas del cónyuge (p. ej., ignorancia, expresión de frustración). • Grado en que los familiares respaldan cualquier intento de volver al trabajo. • Falta de una persona de apoyo para hablar de los problemas.

Trabajo • Antecedentes de trabajo manual, en particular, de los siguientes grupos profesionales: — — — —

Trabajadores de la pesca, silvicultura y agricultura. Construcción, incluidos carpinteros y albañiles. Personal de enfermería. Conductores de camiones.

— Peones.

• Antecedentes laborales, incluidos patrones de cambio frecuente de trabajo, experiencia de estrés en el trabajo, insatisfacción laboral, malas relaciones con los compañeros o supervisores, falta de orientación profesional.

• Idea de que el trabajo resulta perjudicial, provoca lesiones o es peligroso. • Ambiente laboral actual sin colaboración o infeliz. • Escasa formación educativa, bajo estado socioeconómico. • Trabajos que suponen unas exigencias biomecánicas importantes, como 332

elevación de pesos, manipulación manual de elementos pesados, sedestación prolongada, bipedestación prolongada, conducción, vibración, mantenimiento de posturas constreñidas o sostenidas, régimen laboral inflexible que impide realizar los descansos adecuados.

• Trabajos que suponen cambios de turnos u horas de trabajo poco sociables. • Mínima disponibilidad de ciertas responsabilidades y retorno gradual a las vías laborales, con aplicación insatisfactoria de éstas. • Experiencia negativa en relación con el tratamiento del dolor de espalda en el lugar de trabajo (p. ej., ausencia de un sistema de notificación, disuasión para notificarlo, respuesta punitiva por parte de los supervisores y directores). • Falta de interés por parte del empresario.

No se pretende que aprenda todo esto palabra por palabra, sino que se incluye para ofrecer una visión general de los posibles factores psicosociales que pueden contribuir. Esta investigación se fundamentó en los factores que contribuyen a la lumbalgia crónica; sin embargo, parece razonable que otros factores semejantes contribuyan en la mayoría de los problemas osteomusculares y una parte importante de ellos a cualquier tipo de trastorno doloroso crónico.

CONSECUENCIAS OSTEOPÁTICAS El modelo ofrecido por el SAG y los conceptos de alostasis más recientes tienen una notable relevancia para el terapeuta osteopático. La fase clave del SAG es la fase adaptativa. Es donde el organismo muestra signos de cambio fisiopatológico, pero sin ser aún patológico. El cuerpo trabaja mucho y hace un uso intenso de sus reservas: haciendo una analogía con una pila, no queda demasiada carga. El individuo se encontrará facilitado desde el punto de vista emocional, fisiológico y somático. El concepto de la

lesión osteopática total se comenta en el capítulo 9. En pocas palabras, es un concepto de sumación de factores estresantes. Cada factor estresante, con independencia de su origen, ejercerá un efecto sobre el individuo en 333

todos los aspectos de su ser, sin importar cómo se elija describirlos: mente, cuerpo y espíritu o emoción, fisiología y soma. La mayoría de los pacientes tratados en las consultas osteopáticas de Europa se encuentran en la fase de alarma o adaptación y, aunque pueden manifestar síntomas de un problema somático, el resto de sistemas se encontrará bajo una tensión parecida. Mediante una evaluación minuciosa de su salud y situaciones psicosociales, debería ser posible conocer los factores estresantes a los que se encuentran expuestos. Pueden ser cataclísmicos (afectan a varias personas o comunidades íntegras al mismo tiempo), personales (pequeños y grandes) o de fondo (los problemas cotidianos de la vida, teniendo en cuenta el efecto acumulado que puede tener desde el punto de vista alostático). También es importante evaluar las estrategias de afrontamiento del individuo y sus recursos de resistencia al estrés (RRE). Los RRE son todos los factores de los que disponemos y que nos permiten afrontar el estrés de la vida. Engloban recursos de diferentes tipos: • Materiales: dinero y todo lo que puede comprar (alimentos, alojamiento, etc.).

• Físicos: fuerza, salud y atractivo. • Intrapersonales: fuerza interior, basada en gran medida en la autoestima. • Informativos y educativos. • Culturales: el sentido de coherencia o de pertenecer a una comunidad o raza 17. Muchos de estos elementos se encuentran interrelacionados. Ahora es posible crear un plan terapéutico que puede ser específico de

cada paciente, en el que se abordan tantos factores estresantes como sea posible. En caso necesario, se plantea la derivación a otros terapeutas mejor preparados para tratar aspectos concretos del todo. El hecho de presentar este material en conferencias tiende a hacer que los osteópatas parezcan omniscientes, omnipotentes y que cuentan con reservas infinitas de energía. Pero no es así. Sin embargo, muchos de estos 334

elementos pueden abordarse a un nivel muy básico y tienen un efecto

sorprendentemente bueno. Analicemos muy brevemente algunos de los niveles en que podemos ayudar. Desde una perspectiva material, si alguien es incapaz de trabajar por un dolor prolongado, generalmente tendrá menos estabilidad económica y, en caso de estar desempleado, quizá presente una autoestima baja. El dolor crónico originará una supresión del sistema inmunitario y, por tanto, una mayor vulnerabilidad a la enfermedad. Las concentraciones elevadas de cortisol que aparecerán como consecuencia de la hiperactividad del HHS se han relacionado con la etiología de los trastornos depresivos27. La resolución del dolor le permitirá volver al trabajo y mejorarán todos los elementos anteriores. Lo que quizá es más importante, al resolver los problemas antes de que el dolor pase de fisiológico a crónico, no surgirán estas complicaciones. De ahí la necesidad de identificar los signos y

síntomas de alguien que se encuentra al borde entre las fases adaptativa y de agotamiento del SAG y, mediante un abordaje de los múltiples factores que han conducido a esa situación, traerlos de vuelta desde ese borde. Los factores psicosociales o «banderas amarillas» que pueden ayudar a predecir la probabilidad de que alguien evolucione a un estado doloroso crónico se han comentado anteriormente. Selye ofrece el listado siguiente de muchas de las características físicas que considera posibles signos de la fase adaptativa 28: • Irritabilidad general, hiperexcitación o depresión. • Palpitaciones del corazón. • Sequedad de garganta y boca. • Comportamiento impulsivo, inestabilidad emocional. • Impulso dominante a llorar o a alejarse corriendo y esconderse. • Incapacidad de concentrarse, fuga de ideas y desorientación general. • Predilección por encontrarse cansado y pérdida de la «alegría de vivir». 335

• «Ansiedad flotante», que consiste en decir que se tiene miedo, pero sin estar exactamente seguro de qué.

• Tensión emocional y alerta, «nerviosismo». • Temblores, tics nerviosos. • Tendencia a sobresaltarse con facilidad. • Risa nerviosa de tono alto. • Tartamudeo y otras dificultades relacionadas con el habla provocadas con frecuencia por el estrés. • Bruxismo. • Insomnio, a menudo como consecuencia del «nerviosismo». • Hipermotilidad o hipercinesia. Incapacidad para relajarse y descansar tranquilamente. • Mayor sudoración en situaciones estresantes. • Necesidad frecuente de orinar. • Diarrea, indigestión, náuseas y, en ocasiones, vómitos. • Síndrome del intestino irritable. • Cefaleas migrañosas. • Tensión premenstrual o ciclos menstruales omitidos. • Dolor en la región cervical o lumbar. • Pérdida de apetito o apetito excesivo. • Aumento del consumo de tabaco. • Aumento del consumo de fármacos de prescripción legal. 336

• Adicción a alcohol y drogas. • Pesadillas. • Comportamiento neurótico. • Psicosis. • Propensión a los accidentes 31. El conocimiento combinado de los signos y síntomas físicos y los factores predictivos psicosociales debería alertar al terapeuta de esta posibilidad. Las aptitudes interpersonales del terapeuta son muy importantes a menudo, como sucede al comunicarse con un individuo con sobrepeso. Estas personas suelen presentar una mala imagen de sí mismas: el hecho de decir que son obesos o que el problema obedece a su sobrepeso reforzará esta imagen negativa. El término «obeso», aunque médicamente correcto, resulta peyorativo para una persona lega en la materia; un uso más meditado del lenguaje puede reducir este efecto. La obesidad contribuye realmente a muchos de los aspectos de una salud deficiente, aunque

habitualmente es uno más de los numerosos factores etiológicos: ¿por qué no abordar estos otros factores en primer lugar en vez de achacarlo todo a la obesidad? Con esto no se aboga por evitar el problema, sino presentarlo de una manera constructiva en lugar de destructiva. Alguien que cuenta con una buena educación y se expresa bien tendrá la capacidad de analizar los problemas y obtener información acerca de su situación con facilidad. Sin embargo, no todo el mundo es tan afortunado. El hecho de no conocer la causa de algo, o de lo que hay que hacer para descubrirla, resulta extraordinariamente estresante. El hecho de explicar en términos sencillos a un individuo lo que está sucediendo y ser capaz de ofrecer consejos acerca de los sistemas y procedimientos (en especial, médicos) despejará el temor a lo desconocido.

El conocimiento de los aspectos combinados de todos los problemas conllevará una recuperación más rápida y eficaz y, lo que quizá es más importante, evitará que se alcance la fase irreversible de agotamiento. 337

PSICONEUROINMUNOLOGÍA La investigación se ha centrado en tratar de entender la base fisiológica de los efectos del estrés sobre el sistema inmunitario, ya que se ha observado que el estrés y, en especial, el estrés psicoemocional, influye en el estado de salud de un individuo. Empíricamente, este fenómeno se conoce desde hace años, pero la complejidad del cuerpo humano y, especialmente, de su cerebro, dificulta su comprensión plena. Todo estrés afecta a la situación psicológica de un individuo y, al mismo tiempo, el estado psicológico influye en la función corporal. En el pasado, la investigación se ha centrado en el sistema inmunitario, dado que este sistema es el principal responsable de la salud de las personas. Los estudios han revelado que la depresión, soledad, infelicidad, ansiedad y hostilidad tienen el efecto de disminuir la función del sistema inmunitario, lo que origina la importantes, como el herpes labial.

aparición

de

enfermedades

poco

Se ha comprobado que los efectos del duelo y la separación conyugal tienen una acción semejante sobre el sistema inmunitario: se sabe que

aumentan la morbimortalidad. Sin embargo, estos resultados son más difíciles de analizar, ya que en tales situaciones existe la posibilidad de que intervengan otros factores, como pérdida de apetito, aumento del consumo de alcohol o disminución del sueño, que también pueden influir en el sistema inmunitario. La investigación más reciente ha puesto de manifiesto una interdependencia mucho mayor entre la psique, el sistema nervioso y el sistema inmunitario de lo que se creía con anterioridad. Se encuentran tan

interrelacionados que parece que no es posible separarlos unos de otros. En los 20 últimos años, debido en gran medida a los avances en la tecnología y las técnicas de imagen, el interés se ha centrado en los procesos neurofisiológicos del SNC. De manera simultánea a esta investigación surgió el nuevo campo de investigación conocido como psiconeuroinmunología (PNI) (en ocasiones se utiliza el término 338

neuroinmunomodulación [NIM] en lugar de PNI o se alude a una rama ligeramente diferente del mismo estudio). De importancia capital para este campo de estudio es la comprensión de que los sistemas inmunitario y neuroendocrino mantienen en realidad una comunicación bidireccional estrecha y que, de hecho, «hablan» entre sí en todo momento, lo que garantiza una defensa coordinada del organismo y el mantenimiento de la homeostasis. La interrupción de esta comunicación, ya sea genética, quirúrgica o farmacológica, da lugar a una mayor vulnerabilidad a la enfermedad. La demostración de la «comunicación cruzada» entre los sistemas inmunitario y neuroendocrino ofrece una base científica para entender cómo las emociones pueden influir en el inicio, la evolución y la remisión de la enfermedad. El fundamento fisiológico es extraordinariamente complejo; no obstante, ya se han comentado la mayor parte de los procesos que lo justifican.

EXPLORACIÓN MÁS PROFUNDA DE LA PNI Empezaremos repasando algunos de los puntos clave comentados hasta ahora.

El sistema neuroendocrino-inmunitario se ha descrito como un conjunto entrelazado y complejo de procesos que se comportan de manera coordinada. Existe una comunicación bidireccional entre los sistemas mediante un mecanismo mediado por receptores, según el cual los neurorreguladores, hormonas e inmunorreguladores no actúan únicamente sobre «su propio» sistema, sino también sobre los otros dos. En el centro de todo ello se encuentra el hipotálamo y sus numerosas conexiones aferentes y eferentes con otras zonas del sistema nervioso.

Los cambios fisiológicos que aparecen en respuesta a estímulos nocivos se encuentran mediados a través de los ejes HHS, ESS y ENS y ya se han comentado. Las vías autónomas descendentes inervan todo el tejido linfático y, por consiguiente, ejercen un efecto inmunomodulador, al igual que 339

determinadas hormonas secretadas por el sistema neuroendocrino. Se ha demostrado que el sistema nervioso, en respuesta a un estímulo nocivo, secreta neurotransmisores, como somatostatina y sustancia P, que actúan como vasodilatadores y sustancias quimiotácticas para los macrófagos tisulares y linfocitos y estimulan la liberación de citocinas, como IL-1 y TNF; éstas, a su vez, alcanzan el SNC y activan el HHS. El hipotálamo resulta esencial para la función de todo este sistema. A fin de relacionar todo ello con las emociones es necesario comentar brevemente las áreas emocionales del cerebro en referencia a todo lo

anterior. Parece que las emociones están representadas en el sistema límbico del cerebro. De especial importancia son las estructuras prosencefálicas límbicas, la amígdala y el hipocampo. El hipotálamo posee conexiones directas con el circuito prosencefálico límbico-mesencefálico límbico29. A través de estas conexiones, las emociones pueden afectar al hipotálamo y, por consiguiente, influir en todos los elementos del sistema

neuroendocrino-inmunitario comentados. Por tanto, una emoción o factor estresante psicológico puede, a través del circuito límbico-hipotalámicotroncoencefálico, activar el HHS y la ESS, lo que origina una mayor liberación de cortisol y actividad simpática y estimula los cambios fisiológicos ya descritos (fig. 7-5).

340

Figura 7-5 Representación esquemática del proceso PNI. No obstante, es aún más complejo que todo esto. La experiencia previa, las actitudes culturales, las estrategias individuales de afrontamiento y un número casi infinito de elementos de la personalidad, consciente e inconsciente, modularán el circuito límbico-hipotalámico-troncoencefálico. Imagine el caso de una persona que ha tenido una infancia emocionalmente traumática. Esta persona habrá desarrollado una 341

vigilancia y una actitud de preparación para la lucha reforzadas. Esto ocasionará posiblemente un aumento inconsciente a un factor estresante.

de

la

respuesta

emocional

Todo ello originará a su vez una mayor respuesta fisiológica al estrés y un aumento de la producción de neuropéptidos y hormonas inmunodepresoras, así como un comportamiento sumiso30. Lo contrario también puede suceder, de modo que un estado mental «positivo» moderará la respuesta a un factor estresante. Melzack y Wall31, al analizar la percepción del dolor, ilustran la interacción compleja de los conceptos psicosociales que pueden influir en la interpretación de un estímulo nocivo. Sostienen que las expectativas culturales que rodean el significado del dolor reflejan diferencias en la tolerancia del dolor. Determinadas culturas o grupos étnicos muestran una

actitud más estoica ante el dolor, en tanto que otras manifiestan menos tolerancia y permiten una mayor expresión de sus emociones. Asimismo, la calidad e intensidad del dolor se encuentran determinadas por varios factores más, como las experiencias anteriores de un individuo, su nivel de ansiedad y la atención que se dedica al dolor.

A partir de todo ello es posible comprender la complejidad de los procesos fisiológicos que sustentan el proceso de la PNI y la enorme variedad de factores psicosociales que modulan sus efectos. La tarea del terapeuta de intentar sintetizar toda esta complejidad parece insuperable. Es fácil acabar sepultado bajo la constante avalancha de investigación actual, pero es importante no perder la perspectiva de conceptos fundamentales como la comunicación eficaz y empática con los pacientes y conceptos tales como los de «la estructura gobierna la función» y el vis medicatrix naturae. Hay un largo camino que recorrer a la hora de abordar los elementos de esta complejidad y los conceptos intelectuales deberían estar ahí para informar nuestras acciones, no para imponerlas.

LA EXPRESIÓN FÍSICA DE LAS EMOCIONES EN EL CUERPO 342

Hasta ahora, la exposición se ha dedicado en gran medida a la fisiología

que explica la contribución psicoemocional a un mal estado de salud. En este apartado se abordan algunos de los conceptos corporales totales, la manifestación física de las emociones dentro del organismo. La capacidad de evaluar el estado emocional de las personas es una aptitud innata que está presente en todos nosotros. Es posible ver ira, temor, pena, amor, odio, en realidad, todas las emociones, en las caras de las personas. Las emociones también son visibles en el interior del organismo como un todo. Algunas son evidentes: imagine el cuerpo erguido y abierto de una persona feliz y segura de sí misma o la postura corporal cerrada y con la cabeza gacha de alguien deprimido. También existen patrones complejos y más sutiles de emociones dentro del cuerpo que son

más difíciles de captar. Todos nosotros podemos reconocer muchos de estos patrones pero, de forma paradójica, a menudo parece que, en el momento

en que muchos terapeutas entran en su consulta, se olvidan de estas aptitudes excepcionalmente útiles. La observación adecuada de un individuo aportará una enorme cantidad de información. La manera en que una persona se mantiene de pie y se mueve ofrece una historia detallada de su vida física y emocional: La forma corporal y los patrones de movimiento relatan simultáneamente tres historias, cada una de ellas relacionada con la manera en que experimentamos la gravedad: • Una historia evolutiva, que representa los millones de años durante los cuales nuestros antepasados se adaptaron a vivir en el campo gravitatorio de nuestro planeta. • Una historia más breve de los traumas y adaptaciones personales durante nuestra vida. • La historia de nuestro estado emocional presente, incluidos los efectos de nuestras experiencias más recientes 32. El sistema muscular porta la identidad de nuestro yo en su sentido más amplio. La manera en que utilizamos los músculos, nuestra postura 343

característica, la marcha y los gestos reflejan y comunican en gran

medida nuestro sexo, clase, raza, cultura y modo de vida, así como nuestros antecedentes evolutivos. Inmersos en nuestros músculos se encuentran todas las aptitudes, hábitos, expresiones y defensas que hemos adquirido. El espectro de nuestro aprendizaje comprende aptitudes evolutivas normales, como alimentarse y caminar, aptitudes específicas, como tejer, realizar labores de carpintería, hacer juegos malabares o conducir, actitudes del carácter, como desafío o deferencia, patrones derivados de traumas, incluido el trauma del parto, e identificaciones realizadas con otras personas 6.

PATRONES DE ESTRATIFICACIÓN POSTURAL Y TENSIÓN REGIONAL DE PHILIP LATEY El osteópata Philip Latey ha dedicado muchos años a estudiar las funciones sensitivas de la musculatura y analizar la relación existente entre las emociones y los patrones de estratificación postural y tensión regional que son observables en diversos estratos diferentes del organismo. Lo que aparece a continuación se ha recopilado a partir de su trabajo publicado en el Journal of Bodywork and Movement Therapies11,33.

Describe cuatro estratos posturales: las posturas de imagen, de desplome, residual y el tubo interior11.

Postura de imagen Se trata de la postura social, la que se utiliza cuando se es consciente de estar siendo observado. El cuerpo se mantiene en una postura abiertamente «correcta» mediante los músculos superficiales grandes, generalmente en hipertonía. Ofrece una indicación de la persona que el paciente expresa socialmente. Conforme el paciente comienza a sentirse más cómodo, empieza a relajarse en la segunda postura, la postura gravitacional.

Postura de desplome Representa la postura más habitual del individuo, la manera en que 344

funciona en respuesta a la gravedad. Se mantiene por la acción de los músculos posturales fundamentales, entre ellos, poplíteo, tensor de la fascia lata, aductores y rotadores externos profundos de la cadera, músculos lumbosacros, serrato posteroinferior y superior, músculos suboccipitales, esternocleidomastoideo, temporal y pterigoideos. La tercera postura se pondrá de manifiesto cuando el paciente se encuentre tumbado, relajado en la camilla.

Postura residual Se trata del patrón de tono residual y actividad que queda tras reducir al mínimo los efectos de la interacción social y la gravedad. Algunos de los músculos posturales pueden persistir hipertónicos, especialmente los erectores profundos de la columna. También habrá un tono y actividad de fondo presente en toda la musculatura; es el estado de reposo de los músculos mantenido por el control inconsciente de los centros superiores. Como tal, Latey considera que está más próximo a los procesos involuntarios del organismo de lo que habitualmente cabría esperar del músculo esquelético y que, por consiguiente, es muy importante en un contexto psicofísico. En la salud, los tejidos deberían presentar un movimiento relativamente rítmico; esto puede afectarse y, por tanto, ser

indicativo de diferentes emociones o influencias físicas. En caso de agotamiento crónico o enfermedad, los movimientos suelen tornarse débiles y flácidos. En las zonas sometidas a una tensión física o emocional extrema, los tejidos pueden percibirse estáticos, apagados, rígidos, con sensación de cordel o entumecidos. Todo ello tiene notables semejanzas con los conceptos psicodinámicos y sus interpretaciones más recientes, como la armadura corporal de Reich y la supresión o represión de las emociones.

Tubo interior Consiste en líneas generales en el músculo liso visceral y vascular involuntario. El tubo digestivo se ubica en su centro, combinado con el sistema respiratorio. 345

Se encuentra íntimamente vinculado con los procesos emocionales y aquí

es donde Latey sitúa los sentidos relacionados con la generación y percepción de la emoción corporal y cerebral, la profundidad del significado y el estado de ánimo33.

Para describir los efectos que pueden surgir en el interior de estos músculos utiliza la analogía de un puño cerrado: Un puño cerrado representa el cierre de la interacción abierta y el acoplamiento; puede ser ira, temor, desafío o actitud defensiva; podría ser un retroceso en caso de impresiones fuertes y la negación cuando ha sucedido algo terrible. El cierre del puño puede englobar algo muy preciado; podría expresar sencillamente tenacidad y determinación o imponer tranquilidad. La apertura de una zona del organismo, tras una fase inicial de debilidad,

vulnerabilidad, dolor e inestabilidad, debería traer consigo la relajación fisiológica. Se restauran el calor, la respiración y los movimientos involuntarios 11. Describe tres zonas principales en las que se centran las tensiones del

cuerpo: la cintura pélvica; las costillas inferiores y la porción superior del abdomen; la cabeza, el cuello y la cintura escapular. Cuando se encuentran sometidas a tensión, puede utilizarse la analogía del puño y denominar a estas zonas los puños inferior, medio y superior, respectivamente. La contracción de todos estos puños en respuesta a alguna de las emociones citadas anteriormente originará una serie de cambios que pueden provocar una disfunción osteomuscular o sistémica. El puño inferior puede ocasionar problemas en la región lumbar, la

pelvis y las extremidades inferiores, generando desequilibrios mecánicos y dolor osteomuscular. Los cambios en el control de la musculatura pélvica y el periné pueden dar lugar inicialmente a la generación de sensaciones y, en caso de mantenerse, a su obliteración final. El estado crónico conducirá a estasis, inflamación o congestión del intestino, vejiga y genitales, con innumerables consecuencias clínicas posibles.

El puño medio tendrá un efecto sobre los músculos de la respiración. Esta 346

zona es importante en la expresión (o supresión) de las emociones, por

ejemplo, reír, llorar, suspirar. La contracción crónica del puño medio comprime la región dorsolumbar de la columna, que posiblemente desempeñe un papel etiológico en la osteocondrosis infantil. Desde el punto de vista mecánico es una zona importante, cuyo trastorno tendrá numerosas consecuencias osteomusculares. A nivel visceral puede afectar a la respiración, lo que contribuye a afecciones tales como asma, infecciones respiratorias recidivantes o problemas digestivos como reflujo gástrico, úlceras y hernia de hiato. El puño superior interviene en la percepción, la respuesta y la restricción de la respuesta al mundo exterior. La tensión de los músculos del puño superior puede contribuir a síntomas tales como cefaleas tensionales y migrañosas, problemas temporomandibulares, sinusitis y problemas de oídos, nariz o garganta.

Todo esto representa una visión general muy breve de la base de los conceptos de Latey. Ha desarrollado un abordaje amplio que engloba

elementos etiológicos, diagnósticos y terapéuticos, todos ellos fundamentados en la interdependencia de la mente y el cuerpo. No es posible hacer total justicia a su trabajo dentro de los límites de este texto; para obtener un conocimiento más completo se aconseja consultar la bibliografía citada en las lecturas recomendadas al final de este capítulo.

ANATOMÍA EMOCIONAL Otro abordaje psicoemocional del organismo como un todo que tiene una

especial resonancia para muchos osteópatas es el elaborado por Stanley Kelman, denominado anatomía emocional34. Uno de sus puntos fuertes es que su libro, del mismo título, transmite los conceptos de una manera muy visual. Posiblemente esto es lo que lo hace más comprensible en términos clínicos. Esta ventaja desaparecerá en cierto grado en esta exposición; no obstante, a continuación se ofrece un resumen breve.

Al igual que en el modelo psicodinámico, Kelman divide el organismo en tres estratos: 347

• El estrato externo consta del sistema nervioso y la piel y representa nuestra interacción con el mundo.

• El estrato medio engloba los músculos, huesos y tejidos conjuntivos. • El estrato interno comprende los órganos internos de la digestión, asimilación, respiración y distribución. (Los equivalentes biodinámicos serían el yo cutáneo, el yo motor y el canal del ello, respectivamente.) También divide el cuerpo en tres compartimentos, cabeza, tórax y abdomen. Para que exista salud ha de haber equilibrio entre los estratos y bolsas, así como un buen intercambio de líquidos entre ellas. Esta armonía y, por consiguiente, la postura, se ve afectada por el estrés

o las «agresiones». En función de la intensidad, duración y frecuencia de los factores estresantes, el cuerpo pasará por una serie de cambios posturales. Inicialmente, se hace más grande y se expande hacia el exterior, pasando de forma progresiva de una postura de cautela rígida a otra de resistencia amenazada y, por último, a una de giro como si estuviera preparándose

para escapar. Las tres posturas siguientes suponen hacerse más pequeño, más corto y quedar fijado. Representan una respuesta de tipo «congelación». Las posturas evolucionan por las fases de resistencia contraída, retirada, sumisión y, por último, un colapso descendente hasta la derrota. Con el tiempo, se engrosan los tejidos, se desplazan los compartimentos y se altera el intercambio de líquidos. Kelman describe el resultado final de los cambios utilizando cuatro tipos: • Rígido y controlado. • Denso y avergonzado. • Hinchado y manipulador. • Colapsado y sumiso. Cada tipo posee sus propias secuelas posibles en el aspecto físico, social y 348

psicológico. Kelman cree que, debido a la reciprocidad entre los estados emotivos y el bienestar físico, es posible invertir los procesos, reforzando el propio físico. Esto supone una respiración, nutrición y vida «prudente» correctos. Los paralelismos entre este modelo y muchos de los principios osteopáticos están claros.

ALGUNOS CONCEPTOS MENTE-CUERPO EMPÍRICOS OSTEOPÁTICOS Hay muchos conceptos osteopáticos que se han aceptado de forma tácita. Uno de ellos es la liberación emocional. En pocas palabras, consiste en la

aplicación de una técnica osteopática con la intención específica de resolver los patrones de estrés que se manifiestan en el organismo. La resolución del patrón se asocia a menudo a alguna forma de liberación

emocional, que oscila entre el llanto o la risa y un recuerdo completo de todos los elementos de la situación que desencadenó el patrón. Como se ha comentado, se está poniendo en duda el modelo de una vía neurológica central «cableada» rígida. La memoria es un fenómeno complejo. Aunque no se comprende plenamente, es probable que la información sensitiva se transmita a los centros superiores en forma de paquetes de información y, a pesar del hecho de que diferentes tipos de información se transmiten a secciones independientes de la corteza para su interpretación, la información se mantiene unida de alguna manera. Un ejemplo de ello, que ha experimentado la mayoría de las personas, es el de percibir el rastro de un perfume concreto y recordar de repente un momento, lugar o situación particular. La memoria es completa; además del componente olfativo, a menudo incluye el entorno visual, una impresión de sonidos o recuerdo de palabras y las emociones asociadas.

Por tanto, cuando se produce un trauma, sea físico o emocional, es posible postular que generará un patrón de cambios somáticos en los tejidos 349

corporales, incluidos los sistemas neuroosteomuscular y visceral, pero que, al mismo tiempo, se «empaquetarán» con él las sensaciones visuales, auditivas, olfativas y emocionales. Como en el ejemplo anterior, la estimulación de un aspecto de ese paquete tendrá la posibilidad de evocar un recuerdo completo. Los patrones de disfunción pueden surgir como consecuencia de estímulos puramente emocionales, en ausencia de un traumatismo físico. Los patrones somáticos pueden generarse de forma preferencial en determinadas zonas corporales. Fulford35 describe el «shock» mantenido en el diafragma y el plexo solar. Es fácil concebir estructuras como el diafragma como una zona en la que puede «fijarse» la emoción; recuerde únicamente una situación en la que haya sentido miedo de repente y cómo percibió que se contraía el diafragma. Otros lugares somáticos habituales en los que puede suceder esto son las fibras superiores del trapecio, los músculos maseteros y el suelo de la pelvis. La distribución real depende de la naturaleza causal del estrés; todas las regiones musculares tienen el potencial de cargarse emocionalmente. Las vísceras también se ven afectadas por las emociones. Aunque no tan

evidente desde el punto de vista físico como los ejemplos anteriores, la mayoría de nosotros habrá experimentado la sensación de que determinadas vísceras se afectan emocionalmente. Muchos conocerán esa sensación de «desgarro intestinal» asociada a las emociones de pérdida o

celos, o bien la sensación de hueco o vacío que acompaña a la muerte de un ser muy querido. Son manifestaciones agudas de la emoción que se perciben en las estructuras viscerales profundas (tubo interior de Latey, estrato interno de Kelman, canal del ello biodinámico). Los trastornos emocionales crónicos tendrán efectos semejantes, aunque estos efectos no se percibirán necesariamente a nivel consciente. Algunas anécdotas osteopáticas empíricas también describen la reacción emocional al tratamiento en la zona umbilical, hígado, vesícula biliar, pulmones y útero. Parece que la fascia como un todo posee la capacidad de conservar un recuerdo de los aspectos físico y emocional de un trauma, de modo que es posible que ambos vuelvan a experimentarse conforme se trata el patrón 350

fascial. Además de la explicación neurológica de la carga emocional de zonas concretas, algunos conceptos parecen tener sus raíces en una mezcla de conceptos orientales y energéticos. El esternón, la cuarta vértebra dorsal y el plexo cardíaco se consideran a menudo centros emocionales, posiblemente debido a su relación con el chakra del corazón, también ubicado en esta zona. Otro ejemplo es la relación entre la disfunción del hombro y las desavenencias con los padres o con conflictos familiares o laborales. Sea cual sea el mecanismo que lo sustente, empíricamente hay una incidencia relativamente alta de liberaciones emocionales que aparecen

cuando se trabaja en zonas como éstas. El conocimiento de todo ello le permitirá apreciar la interacción sutil entre la mente y el cuerpo. Le

permitirá estar preparado para la posible liberación emocional que puede suceder cuando se trata a alguien con patrones emocionales o de impresión. Le ayudará a definir el momento oportuno para efectuar la

liberación; no se apreciará si se realiza cuando el paciente no está preparado, o no sea suficientemente fuerte para afrontarla en ese momento, o justo antes de una ocasión importante sin dejar tiempo suficiente para que desaparezcan los efectos. También evitará que traumatice aún más una zona al tratar de liberarla directamente, cuando respondería con mayor eficacia a un abordaje indirecto. Desde una perspectiva diagnóstica, se piensa que es posible distinguir la sensación del tejido afectado por la impresión emocional en contraposición

con el traumatismo físico. En caso de ser así, quizá resultaría oportuno preguntar con delicadeza acerca de las posibles ocasiones traumáticas que podrían haberlo precipitado. Muchos piensan que el hecho de unir la emoción con su manifestación física en el organismo, antes de tratar el elemento somático, tiene más potencia para resolverlo totalmente. Como osteópatas, no tenemos la necesidad de conocer información específica acerca de lo que ha provocado el trastorno psicológico particular; 351

resulta suficiente con que el paciente sea consciente. En caso de que el

paciente desee comentarlo, es su elección, y es su responsabilidad como terapeuta definir sus propios límites a este respecto. En este momento debe introducirse una nota de precaución. La mayoría de los osteópatas no son psicólogos y hay momentos en los que una derivación adecuada a otro profesional con mayor formación en este campo puede resultar más beneficioso para el paciente, así como para usted, el terapeuta.

CONCLUSIONES En este capítulo se ha pretendido reforzar el concepto de que la mente y el cuerpo se encuentran relacionados de manera inseparable. Su objetivo consiste en desarrollar algunos de los elementos introducidos en el

apartado precedente dedicada a la biotipología, más concretamente, el trabajo de Sheldon y Kretschmer. Estos modelos biotípicos intentan expresar el potencial o la predisposición de un individuo desde el punto de vista tanto somático como emocional. Analizan la morfología de todo el cuerpo, en lugar de las respuestas a acontecimientos particulares. Este

potencial se moldea a continuación por el ambiente y las situaciones a las que queda expuesto para deparar una combinación singular de mente y cuerpo. Aquí se estudia el resultado de los efectos del moldeado de otros orígenes. Se han introducido algunos de los conceptos que se han utilizado durante el

último siglo para explicar esta relación. Este capítulo se ha centrado especialmente en los mecanismos a través de los cuales se produce esta relación, en contraposición a la manera en que uno trataría estas situaciones, dado que el abordaje de este libro es principalmente conceptual en lugar de práctico. El vínculo entre los conceptos y su aplicación es algo que tendrá que experimentarse clínicamente con la supervisión de un tutor.

Las teorías analizadas se han comentado en relación con su cronología. Sin embargo, el hecho de que un abordaje haya sido desbancado por otro no significa que el primero sea ahora redundante. La mayoría de los 352

modelos conceptuales pueden mantenerse «actuales» mediante la incorporación de los nuevos niveles de conocimiento conforme van surgiendo. En la práctica de la medicina en su sentido más amplio, existen muy pocos términos absolutos y esto parece que se aplica especialmente en el abordaje de la psique. En la actualidad, hay una enorme variedad de abordajes psicológicos terapéuticos diferentes, cada uno de ellos con un cierto grado de éxito. El objetivo del autor ha consistido en «arañar» la superficie de algunos de los abordajes más importantes, con la esperanza de que encuentre uno que resuene con usted como persona y como terapeuta y que le permita formular algunas ideas que sustentan la contribución psicoemocional al todo. En opinión del autor, la aptitud más importante que puede aprenderse en

este campo es la de escuchar. No se trata únicamente de oír palabras e intervenir después con sus ideas de cómo puede resolverse cualquier problema, sino en escuchar con la intención de comprender. Debe crear un ambiente en que el paciente se sienta cómodo para expresar lo que quiere expresar y permitir así que genere sus propias asociaciones y respuestas. En

caso de que tenga dificultades para hacerlo, en lugar de decirle lo que debe hacer, formúlele una pregunta que haga que su mente comience a pensar de nuevo. Sea cual sea la manera que elija para aplicar este conocimiento, el hecho de ayudar a alguien a evolucionar tanto emocional como físicamente es quizá uno de los aspectos más gratificantes de nuestro trabajo.

Bibliografía 1 Littlejohn JM. Psychology and osteopathy. J Osteopath. 1898:67-72. July:–. 2 Lipowski ZJ. What does the word ‘psychosomatic’ really mean? A historical and semantic inquiry. Psychosom Med. 1984;46(2):153-171. 3 Dunbar HF. Bodily changes: a survey of literature on psychosomatic interrelationships:1910-1933. New York: Colombia University Press, 1935. 4 Breuer J, Freud S. Strachey J, editor. Studies on hysteria, The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol 2, London: Hogarth Press, 1955.

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Lecturas recomendadas 355

Brooks RE, editor. Life in motion: the osteopathie vision of Rollin E. Becker, DO. Portland: Rudra Press, 1997. Brooks RE, editor. The stillness of life: the osteopathie philosophy of Rollin E. Becker, DO. Portland: Stillness Press, 2000. Comeaux Z. Robert Fulford DO and the philosopher physician Seattle: Eastland Press. In Glassman WE, editor: Approaches to Psychology, 3rd edn, Buckingham: Open University Press, 2002. 2000. Una buena introducción básica a las diversas teorías en el campo de la psicología, muy entretenido. Kline N. Time to think, listening to ignite the human mind. London: Cassell Illustrated, 1999. Un excelente libro en el que se analiza cómo escuchar de manera eficaz, muy recomendable. Latey P. The muscular manifesto, 2nd edn, London: Philip Latey, 1979. Prácticamente imposible de obtener, de ahí todas las citas bibliográficas de revistas que aparecen a continuación: Latey P. Feelings, muscles and movement. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1(1), 1996. 44—52. Latey P. Maturation - the evolution of psychosomatic problems: migraine and asthma. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(2):107-116. Latey P. Basic clinical tactics. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(3):163172. Latey P. The balance of practice. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(4):223-230. Latey P. Complexity and the changing individual. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1997;1(5):270-279. Latey P. The pressures of the group. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 1998;2(2):115-124. Latey P. Curable migraines: part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2000;4(3):202-215. Latey P. Curable migraines: part 2, upper body technique. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2000;4(4):251-260.

356

Watkins A, editor. Mind body medicine. New York: Churchill Livingstone, 1997. Una buena introducción a la PNI.

357

Capítulo 8 Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 159 Movimiento de líquidos 160 Modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático 161 Conclusiones 163 Bibliografía 163 Lecturas recomendadas 164

INTRODUCCIÓN «La regla de la arteria es suprema» es uno de los principios de Still que se citan más a menudo. Posteriormente se modificó por la expresión más global de «El movimiento de los líquidos corporales resulta esencial para el mantenimiento de la salud». El líquido baña todo nuestro organismo. Muchos de nosotros tendemos a pensar inicialmente que la sangre del sistema arterial y venoso es el principal sistema líquido del organismo. No obstante, sólo representa el 8% del líquido corporal total. El líquido corporal supone el 60% del peso corporal total de un ser humano, lo que equivale a 42 l de líquido. De ellos, el 40%, o 28 l, es líquido intracelular y el 20%, o 14 l, líquido extracelular. La sangre representa únicamente 5 l1.

Los líquidos desempeñan numerosas tareas. Transportan las necesidades 358

nutricionales, como oxígeno y glucosa, a todos los tejidos orgánicos y, a continuación, se deshacen de los productos de desecho, como ácido láctico y dióxido de carbono.

Pueden considerarse el mediador de los sistemas de comunicación humoral esenciales para la defensa del organismo y el mantenimiento de la homeostasis. Los elementos celulares del sistema inmunitario circulan por el sistema vascular y pueden acceder al líquido extracelular cuando resulta necesario. Los mensajeros de la comunicación humoral del sistema neuroendocrinoinmunitario, hormonas, neurotransmisores, citocinas, etc., se transmiten a través de los sistemas líquidos. El sistema linfático, aunque a menudo se considera una entidad

independiente, también forma parte del sistema líquido total. Tiene dos funciones principales. Devuelve los líquidos grasos procedentes del tubo digestivo (TD), así como el líquido intersticial que escapa de los capilares, al sistema cardiovascular. También desempeña una función importante en la defensa del organismo, con elementos de «vigilancia» móviles, como los linfocitos, que circulan por el cuerpo y destruyen o producen anticuerpos contra cualquier sustancia extraña, y órganos estáticos que han de

atravesar los líquidos y por medio de los cuales se eliminan las sustancias extrañas. También tiene una función de sostén y protección. El líquido rellena las cavidades fasciales, de manera que las «infla», lo que ofrece un apoyo estructural tanto local en la zona como general al organismo. Estas cavidades rellenas de líquido actúan como estructuras de tensegridad, de

modo que ofrecen protección al hacer que las fuerzas que actúan sobre ellas se transmitan por igual a toda la estructura circundante, lo que disminuye el efecto global. También puede considerarse un sistema de sostén hidráulico que protege a las estructuras a las que da sostén de cualquier fuerza externa, como el líquido cefalorraquídeo (LCR) que protege el sistema nervioso central.

MOVIMIENTO DE LÍQUIDOS 359

El líquido penetra en todas las células, incluso cuando no existen vasos o

vías evidentes para que llegue hasta ellas. La única bomba evidente para la circulación de los líquidos es el corazón, que actúa sobre el sistema arterial. La circulación de los líquidos extra e intracelulares, linfa, sangre venosa y LCR depende de una interacción compleja entre las partes blandas y los cambios de presión resultantes en el organismo. A escala macroscópica, la contracción y relajación del diafragma torácico durante la respiración genera un ciclo constante de cambios de presión en todo el organismo. Conforme el diafragma desciende con la inspiración, se produce un aumento relativo de la presión por debajo de éste y una disminución

relativa por encima. El incremento de presión tiende a «exprimir» los líquidos de los tejidos; a medida que la presión desciende, hace que los líquidos sean «aspirados» hacia los tejidos. Esto contribuye a la perfusión de estos tejidos. De manera análoga, todo movimiento corporal se transmite a través de la matriz de tejido extracelular, con torsión y cizallamiento de los planos tisulares, lo que genera efectos de «escurrido» en los tejidos hasta un nivel celular e intracelular.

Para colaborar en estas dos acciones, el cuerpo se encuentra organizado en diversos compartimentos fasciales a nivel local, lo que crea múltiples espacios pequeños, y global, con las cavidades craneal, torácica y abdominopélvica. La transmisión entre estos compartimentos fasciales, o incluso del extracelular al intracelular, depende de los gradientes de presión. Cuando se altera el gradiente de presión oportuno se produce un trastorno del flujo de líquidos, con aparición de una disminución relativa de la perfusión en las zonas de alta presión y estasis en las de baja presión. Por tanto, un incremento de la presión en la cavidad abdominopélvica

ocasionará una hipoperfusión relativa de los órganos y tejidos allí contenidos, si bien, dado que el gradiente de presión entre las extremidades inferiores y la pelvis ha aumentado, puede que exista una presión insuficiente en los mecanismos de retorno de las extremidades inferiores para superar este gradiente. En consecuencia, los líquidos tenderán a acumularse en las extremidades inferiores, tanto en el sistema venoso como en los tejidos y espacios extracelulares, y aparecerá estasis. Con la 360

disminución de la perfusión también surgirá una reducción de todos los efectos fisiológicos del líquido: nutrición, comunicación, eliminación, etc.

Otros mecanismos que ayudan al retorno de líquidos son la contracción y relajación de los músculos estriados y del músculo liso del tubo digestivo en el peristaltismo. Debido a que se encuentran contenidos en una envoltura fascial, esto provocará una presión alternante en el interior de la envoltura, lo que hace que circulen los líquidos. También se ejercerá un efecto sobre las estructuras de partes blandas próximas en sus envolturas, lo que generará cambios similares en los líquidos. El movimiento de líquidos se ve favorecido por las válvulas presentes en el sistema linfático y en partes del sistema venoso. Cuando se eleva la presión en una cavidad, se impulsa el líquido a lo largo del vaso, pero la acción de las válvulas evita que retroceda con el siguiente descenso de presión.

La motilidad intrínseca de células, tejidos y órganos también tendrá un efecto sobre la dinámica de los líquidos. También se piensa que los diversos diafragmas tienen una influencia notable en la circulación de los líquidos. El diafragma torácico ya se ha

mencionado. Algunos autores piensan que la fascia plantar actúa como una bomba suave, que se activa al caminar. De forma más general, se considera que el resto de diafragmas, el suelo de la pelvis, el opérculo torácico (fascia de Sibson) y la tienda del cerebelo con o sin el diafragma de la silla turca, son posibles zonas de restricción al flujo líquido en caso de disfunción. Ha de destacarse que el movimiento de los líquidos depende de la presión y el movimiento de los tejidos. Cuando surge una disfunción somática local, provoca a menudo hipomovilidad local y un aumento de la tensión en las partes blandas asociadas. Esto originará de manera automática una disminución local de la perfusión tisular que dará lugar a hipoxia relativa y disminución de todas las funciones fisiológicas mediadas por los componentes transportados por el líquido. Los trastornos corporales macroscópicos, como los problemas posturales, alterarán el equilibrio de presión entre las cavidades y, por consiguiente, tendrán un efecto importante sobre la circulación de todos los líquidos del 361

organismo y, en consecuencia, un efecto fisiológico global. Todo ello lo describe Littlejohn en los tipos de soporte de peso anterior y posterior, Goldthwait en Body Mechanics (Mecánica corporal) y Kelman en Emotional Anatomy (Anatomía emocional)2-4.

Presión y movilidad no son los únicos factores que influyen en el intercambio de líquidos. Otros son los gradientes osmolares y el potencial eléctrico de las partículas5, por mencionar sólo dos; sin embargo, la importancia evidente de los factores antes comentados y su accesibilidad para los terapeutas manuales hacen que sean enormemente importantes. Propio de muchos abordajes terapéuticos es el concepto de restauración de la movilidad y, de esta manera, del intercambio de líquidos. El tratamiento general osteopático (TGO) es un abordaje en el que se cita éste como uno de sus objetivos fundamentales y todo ello se comenta en el apartado siguiente. Algunos de los abordajes relacionados con el mecanismo involuntario se basan en el movimiento de los líquidos, como el CV4, ideado como una compresión del cuarto ventrículo que favorece el

intercambio de LCR, entre otros efectos beneficiosos descritos. Las propias estructuras óseas pueden considerarse constituidas por un mar de moléculas en lugar de como una estructura rígida, lo que permite trabajar a nivel intraóseo; de nuevo, la justificación de los abordajes involuntarios se comenta en la parte III.

Otro abordaje que quizá es más conceptual que práctico es el modelo respiratorio-circulatorio de la asistencia osteopática de Gordon Zink. Su aplicación práctica se inspira en diversos abordajes, entre ellos articulación, impulso a alta velocidad (IAV) y trabajo indirecto como desenrollamiento fascial o técnicas craneales. Puede considerarse un modelo conceptual, cuya aplicación puede ser adaptada por el terapeuta en función de las necesidades, el biotipo y el estado de salud del paciente, y de sus propias capacidades como terapeuta.

MODELO RESPIRATORIO-CIRCULATORIO DEL CUIDADO OSTEOPÁTICO 362

Gordon Zink fue un osteópata y educador estadounidense que trabajó en el

Des Moines College of Osteopathic Medicine and Surgery de Iowa (hasta su fallecimiento en 1982). Parece que se vio influido por el notable hincapié que hizo AT Still en la función de los líquidos corporales y, especialmente, de los linfáticos: «más vale que sus pacientes se ahorren tiempo y dinero haciendo visitas fútiles hasta que, por sus conocimientos, se encuentre cualificado para tratar los linfáticos»6. Otra gran influencia fue Millard, quien desarrolló un abordaje sistemático para evaluar y tratar el sistema linfático7. El modelo respiratorio y circulatorio de Zink puede considerarse una ampliación del trabajo de Millard. La otra influencia importante fue Sutherland, en particular, su trabajo sobre el mecanismo respiratorio primario y las fluctuaciones de los fluidos. La característica esencial del modelo de Zink consiste en que, para obtener salud (u homeostasis), debe existir una buena circulación de todos los líquidos corporales; esto garantizará una nutrición y un drenaje adecuados de los tejidos hasta el nivel celular. Todo ello representa la parte circulatoria del nombre.

A fin de lograrlo, los procesos respiratorios deben trabajar de forma

eficiente. De capital importancia es la «bomba de aspiración respiratoria», mediante la cual hace alusión a la acción del diafragma torácico, el tórax y los pulmones en la respiración. La describe como una bomba de aspiración «tridireccional», que aspira aire, sangre venosa y linfa 8. Esta bomba trabaja, por consiguiente, de manera sinérgica con la «bomba de presión» del corazón para garantizar la circulación de los líquidos corporales. Esto representa el aspecto respiratorio del nombre.

Las propias palabras de Zink describen mejor el concepto como un todo. Respiración y circulación son funciones unificables. La necesidad de

establecer una «respiración normal», que es diafragmática cuando el paciente se encuentra en reposo en decúbito supino, es evidente cuando se tiene en cuenta el hecho de que la mayor parte del volumen de sangre se encuentra en el reservorio venoso. Este sistema de baja presión 363

depende de los diferenciales de presión en las cavidades corporales para lograr un flujo eficaz, ya que no existe apoyo de los músculos, a los que se denomina acertadamente «bombas periféricas». El aspecto cardiógeno de la circulación depende de su aspecto respirógeno para completar el circuito. Pero esto no es todo; la característica más importante es que el drenaje linfático «terminal» en el sistema venoso también es dependiente de la respiración diafragmática eficaz cuando el paciente se encuentra en reposo9. Otro elemento que Zink consideraba esencial para los mecanismos respiratorios fisiológicos del organismo era la respiración primaria descrita por Sutherland. Se prestó especial atención a la libertad de movimiento de los diafragmas craneal y pélvico y su relación con el diafragma torácico, así como a la movilidad articular del sacro entre los ilíacos. Por consiguiente, la respiración primaria da apoyo a la respiración secundaria y su bomba pélvica toracoabdominal, trabajando estas dos en sinergia con el corazón.

PATRÓN COMPENSADOR COMÚN El patrón descrito por Zink y TePoorten 10 se basa en las zonas de unión

entre las tres partes corporales, el cráneo, el tórax y la pelvis. Estas uniones son el complejo cervical superior, el opérculo torácico, la salida torácica o unión dorsolumbar y el complejo lumbosacro. Estas zonas son móviles y vulnerables a la disfunción y cada una posee un diafragma asociado y una relación con el SNA. Todo ello se recoge en la tabla 8-1.

Tabla 8-1 Relación entre las charnelas en el patrón compensador común del modelo respiratoriocirculatorio de Zink

364

Los cuatro diafragmas son, como ya se ha mencionado, importantes en el movimiento de los líquidos y el aire del organismo al producir diferenciales

de presión en el interior de las cavidades corporales. Se consideran los principales componentes de rotación/torsión en el patrón compensador del cuerpo. Además de estar conectados a las zonas de unión de la columna, los

diafragmas también se encuentran relacionados con la continuidad longitudinal de tejido conjuntivo del organismo. La distorsión de los diafragmas introduciría una torsión miofascial de la continuidad fascial longitudinal y se alteraría su función como vía vascular del organismo. Por tanto, toda torsión fascial afectará a la circulación de líquidos corporales y,

por consiguiente, comprometerá su salud. El patrón compensador común (PCC) representa una serie de torsiones miofasciales que son compatibles con la función fisiológica. En pocas palabras, cuando los diafragmas rotan en direcciones alternas, indica una función fisiológica compensada (fig. 81).

365

Figura 8-1

El patrón compensador común (PCC), la observación específica de movimiento fascial alterno en los diafragmas de las zonas de unión del organismo según lo descrito por Zink. (Modificada del Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002.)

Zink también describió otro patrón fisiológico consistente en una serie de torsiones miofasciales que rotan en direcciones alternas, pero opuestas a

las del PCC; también es compatible con la función fisiológica. Dado que es relativamente raro, se denomina patrón compensador poco común (fig. 82).

Figura 8-2 Patrón compensador poco común: la observación específica de movimiento 366

fascial alterno en los diafragmas de las zonas de unión del organismo opuestos al del PCC. (Modificada del Glossary of osteopathic terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002.)

Si en la evaluación se aprecia que las torsiones fasciales no están rotadas en direcciones opuestas alternas, indica un patrón no compensador. Esto no es fisiológico y, por consiguiente, compromete la integridad respiratoria-circulatoria del organismo y su función normal, lo que predispone al individuo a la enfermedad. Todo ello debe resolverse para restaurar un patrón compensador fisiológico. Esto puede lograrse abordando las inserciones óseas del diafragma mediante un método directo o abordando la fascia mediante un método indirecto, o bien con una combinación de los dos.

TePoorten describe el patrón estructural de disfunción que debería identificarse en el PCC10. Sostiene que estas disfunciones deberían

resolverse y señala que, una vez logrado, deberían resolverse la mayoría de los problemas asociados. 1. Torsión pélvica con el ilíaco izquierdo posterior y el derecho anterior, con la consiguiente espina del pubis elevada a la izquierda. 2. El sacro se encuentra en torsión izquierda-izquierda. 3. Rotación hacia la derecha y inclinación izquierda de la articulación lumbosacra. 4. La unión dorsolumbar se encuentra en rotación y inclinación izquierdas. 5. La décima costilla se mantiene en inspiración, de manera que se encuentra inferior y posterior. 6. La quinta costilla está en inspiración y anterior a su equivalente izquierda. La quinta vértebra dorsal se encuentra en extensión y rotación hacia la derecha.

367

7. La tercera vértebra dorsal está rotada hacia la derecha, lo que hace que la costilla izquierda sea anterior.

8. La primera costilla se encuentra elevada a la izquierda. 9. La primera y la segunda vértebras dorsales están rotadas hacia la derecha. 10. El complejo cervical superior (C2) está en flexión lateral derecha y rotación hacia la izquierda.

COMENTARIO BREVE DE ESTE MODELO La utilización de los patrones compensador y no compensador de Zink (y de TePoorten) en la evaluación y el tratamiento de los pacientes tiene muchas ventajas. En primer lugar, es global, lo que supone que el abordaje del paciente es

general, no focal. Es relativamente descriptivo: la secuenciación le permite abordar a pacientes que se encuentran hospitalizados o con un proceso agudo. Cuando, tras la exploración, no comprenda el caos de hallazgos, el hecho de seguir los elementos descriptivos tratará en torno al 80% de la disfunción corporal. El modelo se centra en la respiración y la circulación, factores cruciales a la hora de restaurar y mantener la salud. Actúa como un tipo de TGO estadounidense11.

En Europa, muchos considerarían anatema este abordaje terapéutico prescriptivo. No obstante, esto no invalida los patrones de torsión fascial y las consecuencias que tendrá sobre el intercambio de líquidos. Quizá un abordaje terapéutico más flexible permitirá una aplicación más generalizada de este útil modelo conceptual.

CONCLUSIONES Este apartado es muy breve, dedicado únicamente, en lo esencial, al modelo respiratorio-circulatorio del cuidado osteopático de Zink. Éste se incluye aquí porque dicho modelo tiene sus raíces en un concepto muy 368

simple, el de que una respiración correcta tiene gran importancia para completar el ciclo cardíaco y, por tanto, para garantizar la perfusión

óptima de los tejidos corporales. A primera vista, parece un tanto ingenuo

y, con el modelo de TePoorten, prescriptivo. Sin embargo, si asimila el concepto que sustenta el modelo y lo incorpora a continuación a los modelos conceptuales que ya posee, se transforma en una perspectiva interesante e importante, y quizá diferente, que contribuirá a la eficacia de su tratamiento. Un ejemplo directo que se cita acerca del tratamiento de Zink es que utiliza un impacto a alta velocidad para extraer en círculos el líquido de los tejidos, una idea que no vendría de forma inmediata a la mente.

Aquí se ha comentado poco la circulación del LCR y el tratamiento

craneal. Se analiza algo más en la parte III, aunque, dada la disponibilidad actual de un sinfín de artículos sobre este tema y que los conceptos cambian con mucha rapidez, resultaría más oportuna una búsqueda en Internet de los conceptos más recientes que nada de lo aquí descrito.

Bibliografía 1 Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. In: Royder JO. Fluid hydraulics in human physiology. J Am Acad Osteopath. 1997;7(2):11-16. 2 Wernham J, Hall TE. The mechanics of the spine and pelvis. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy, 1960. 3 Goldthwait JE, Lloyd T, Loring T, et al. Essentials of body mechanics in health and disease, 5th edn, Philadelphia: JB Lippincott, 1952. 4 Keleman S. Emotional anatomy. Berkeley: Center Press, 1985. 5 Royder JO. Fluid hydraulics in human physiology. J Am Acad Osteopath. 1997;7(2):1116. 6 Still AT. Philosophy and mechanical principles of osteopathy. Kirksville: Journal Press, 1902;105. 7 Millard FP. Applied anatomy of the lymphatics. Kirksville: Journal Printing, 1922. 8 Zink JG. Applications of the holistic approach to homeostasis. AAO Yearbook, 1973.

369

9 Zink JG. Respiratory and circulatory care: The conceptual model. Osteopathic Annals. 1997:108-112. March: 10 TePoorten BA. The common compensatory pattern. The Journal of the New Zealand Register of Osteopaths. 1988;2:17-19. 11 Fossum C. Personal communication; 2003.

Lecturas recomendadas Se ha escrito poco acerca del modelo de Zink aparte de los artículos aquí citados; todos ellos son de interés. Para obtener una perspectiva histórica, el libro de Millard resulta interesante. Millard FP. Applied anatomy of the lymphatics. Kirksville: Journal Printing, 1922.

370

Capítulo 9 Lesión osteopática total ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 165 Perspectiva histórica/orígenes 165 Lesión osteopática total 166 Comparaciones con otros conceptos y modelos 169 El terapeuta como parte de la lesión osteopática total 171 Aplicación práctica de la lesión osteopática total 173 Ideas finales 174 Bibliografía 175 Lecturas recomendadas 175

INTRODUCCIÓN La lesión osteopática total es un concepto que sustenta la práctica totalidad de la osteopatía. Se fundamenta en una percepción humanista de la asistencia, de tal manera que al paciente se le considera una persona íntegra, la suma de su mente, cuerpo y espíritu, y se es consciente de todas las influencias, tanto internas como ambientales, a las que está sometido en su vida cotidiana. A continuación se evalúa su trascendencia y repercusión en el paciente, tratando de determinar en qué medida contribuyen estos 371

factores a los síntomas específicos por los que consulta el individuo y su respuesta a estas influencias en general.

PERSPECTIVA HISTÓRICA/ORÍGENES En los escritos de Still es posible apreciar que veía al ser humano desde una perspectiva algo más que somática. Sostenía que «el hombre es una trinidad cuando está completo»1, de modo que esta trinidad es una integración de la mente, el cuerpo y el espíritu, mientras que la dualidad de mente y cuerpo es una fabricación intelectual2. A través de sus estudiantes sabemos que la doctrina de Littlejohn se fundamentaba en esta perspectiva más global ya desde 1905. Enseñaba que

«el ajuste era el principio fundamental de la osteopatía, [y] que su aplicación abarcaba todas las formas concebibles de inadaptación estructural, funcional o ambiental que podían afectar al cuerpo humano»3. El elemento estructural incluía todos «los problemas óseos y articulares, así como las partes blandas, las estructuras inter e intracelulares en un intento de influir en los tejidos a escala atómica». Funcional hacía alusión al «cambio químico en las estructuras» y, dado que estas estructuras están

constituidas por elementos bioquímicos, debía existir una nutrición adecuada. El ambiente englobaba «el aire, la luz del sol y los estímulos psíquicos». Creía que «bioquímica o nutrición, psicología y ambiente [eran] eslabones de igual importancia de la cadena de la terapéutica osteopática»3. Resulta fascinante reflexionar acerca de la amplitud de su concepción y de lo avanzadas que eran sus ideas. Fryette adscribió existencia material al concepto de lesión total en 1954 4. Estudió en el Littlejohn College de Chicago y, por consiguiente, estuvo expuesto a las ideas de Littlejohn. También se inspiró en el concepto que Becker había ideado a finales de la década 1920-1930 y que denominó «lesión estructural total». Consistía en «la lesión estructural primaria más todas las complicaciones y compensaciones mecánicas resultantes; también debía pensarse en todos estos factores mecánicos relacionados como una lesión mecánica y considerarse en conjunto»4. Esta definición está muy 372

arraigada en el abordaje estructuromecanicista vigente en aquella época. Fryette desarrolló la lesión estructural total de Becker, incorporando una gama más amplia de factores. Eliminó el término estructural del nombre y se conformó con utilizar únicamente «lesión total». Ésta se describe como «la combinación de todas las diversas lesiones o factores individuales independientes, mecánicos o de otro tipo, que causan o predisponen a la aparición de la enfermedad y por los que el paciente está sufriendo en ese momento. Estos factores pueden variar de callos a cólera, de “nerviosismo” a locura»4. Esta afirmación clara reiteraba los conceptos tácitos en los escritos de Still y situaba firmemente a la osteopatía en los reinos del holismo.

LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL El término «osteopática» se incorporó un tiempo después, por lo que ahora generalmente se alude a ella como lesión osteopática total. A menudo se representa de forma esquemática mediante un diagrama de Venn (fig. 9-1).

373

Figura 9-1 La lesión osteopática total. La porción central representa el individuo y las esferas de experiencia a las que se encuentra expuesto.

Los términos que se emplean en un diagrama de Venn de este tipo varían de un autor a otro. A continuación se presenta una selección de los más frecuentes; sin embargo, con independencia de los términos utilizados, el principio de la trinidad es el mismo. • Mente, cuerpo, espíritu. • Psicología, biomecánica, fisiología. • Emocional, físico, químico. • Nervioso, mecánico, químico. Según se observa en la figura 9-1, se han utilizado los términos

psicológico, mecánico y fisiológico, con un cierto grado de subdivisión. La zona central, en la que se superponen los tres círculos, representa la 374

influencia combinada de estos tres factores a los que el individuo se encuentra sometido. Los círculos pueden considerarse la expresión interna de estos agrupamientos. Todo ello se encuentra rodeado por el ambiente. Éste ejerce una influencia anuladora, que puede afectar al individuo a través de uno cualquiera o de todos estos agrupamientos. Ahora analizaremos en mayor profundidad cada uno de estos aspectos.

AMBIENTE El ambiente es quizá uno de los elementos con mayor influencia. Al reflexionar sobre los conceptos expresados en la biotipología, existen determinadas características de un biotipo que son inmutables, a lo que se

alude como «constitución» o «somatotipo». Sin embargo, el «temperamento» define aquellos aspectos que pueden cambiar. Vannier afirma que el estado dinámico de un individuo es el «que representa la suma de todas las posibilidades del sujeto: físicas, biológicas, psicológicas, psíquicas y dinámicas. Durante la vida del ser humano se modifica su temperamento,

de modo que mejora cada vez más o, frustrado por el ambiente o la enfermedad, se debilita de forma progresiva hasta que surgen los signos característicos de enfermedad, sean éstos físicos, biológicos, mentales o psicológicos»5. A partir de todo ello puede apreciarse que Vannier compartía el abordaje holístico que sustenta la lesión osteopática total y comprendía la función clave que desempeña el ambiente a la hora de esculpir al individuo en la salud y la enfermedad.

Nuestra interacción con el ambiente tiene lugar a varios niveles

diferentes. A nivel físico, esto comprende la manera en que se utiliza el cuerpo en el trabajo o con fines recreativos, así como los traumatismos, micro y macroscópicos, agudos y crónicos, a los que se encuentra expuesto a partir de de estos y otros orígenes.

Desde el punto de vista psicosocial, todos existimos en un conjunto de entornos (p. ej., familiar, laboral, racial, religioso y recreativo). Todos ellos modelarán nuestra actitud psicoemocional y se verán influenciados por el espíritu característico de la época. Algunos de sus elementos serán 375

constructivos, como una red de apoyo excelente de amigos y familiares, y otros destructivos: divorcio, problemas con el jefe, etc. Las influencias iniciales a menudo son fundamentales, ya que constituyen los cimientos sobre los que nos vamos construyendo. Un ejemplo evidente y extremo son los cambios que surgen como consecuencia del maltrato infantil. Los niños maltratados manifiestan comportamientos defensivos que les mantienen seguros en el ambiente amenazante, aunque, en general, estos comportamientos aprendidos no se descartan y persisten en la vida adulta. Esto tiene ramificaciones sociales, en sus interacciones con los demás, fisiológicas, con influencia en la función neuroendocrina, y estructurales, con aparición de cambios estructurales reales en el cerebro6. El maltrato es un ejemplo extremo, pero cualquier factor estresante ejercerá un efecto fisiológico y, si se prolonga, estructural, según pone de manifiesto el SAG de Selye. Nuestra interacción espiritual con el ambiente, tanto religiosa como no religiosa, tiene efectos llamativos sobre el cuerpo y la mente. Toda persona que haya atendido a un enfermo terminal habrá observado la profunda

diferencia de comportamiento, a todos los niveles, entre los que «están completamente en paz» con el mundo, su Dios o su sistema ideológico y los que no. De nuevo, se trata de un ejemplo extremo, pero ilustra esta situación y puede aplicarse a situaciones acordes menos extremas.

Muchos de estos elementos modelan la forma en que se perciben las

cosas. Una persona criada en un ambiente rural tendrá diferentes percepciones de la vida con respecto a las de otra criada en la ciudad. En la ciudad, el ritmo de vida es muy rápido; en el campo, el ritmo es generalmente más lento (aunque esta distinción es cada vez menos pronunciada). Las personas que trabajan en el campo están más «a tono» con las estaciones, mientras que los numerosos trabajadores urbanos lo están con la apertura del mercado de valores. Los autores, que han vivido y ejercido como osteópatas en ambos ambientes, se dieron cuenta de que, en la ciudad, la expectativa es la de una respuesta inmediata; en el campo, habitualmente no importa esperar a que madure. Aunque se trata de una generalización excesiva, merece la pena tenerla en cuenta. 376

AMBIENTE INTERNO Se han utilizado tres agrupamientos: mecánico, fisiológico y psicológico. El agrupamiento mecánico generalmente refleja el sistema osteomuscular y su coordinador principal, el sistema nervioso. Las causas de disfunción pueden ser directas, a través de traumatismos y la postura, o indirectas, por problemas psicológicos o fisiológicos. La disfunción en esta zona se traducirá en cambios en estos sistemas, ya sean procesos patológicos, trastornos funcionales o la postura habitual. Está sujeta a aspectos tales como biotipo, edad y sexo. Los problemas en este agrupamiento también tendrán un efecto sobre los otros dos, a nivel más básico a través de los reflejos, es decir, somatoviscerales y somatopsíquicos, o de los sistemas de comunicación mucho más complejos que existen, según se ha comentado en los capítulos precedentes dedicados a la psicología y neurología.

La fisiología se refleja en los sistemas endocrino e inmunitario y su

interacción con los sistemas visceral y nervioso. La función de estos sistemas puede verse afectada por el régimen alimentario, el consumo de alcohol/tabaco, la exposición a patógenos invasores, el estado psicoemocional/estrés, la predisposición genética, etc. De manera análoga, hay innumerables interconexiones entre este agrupamiento y los otros dos.

Los factores psicológicos surgen a partir de multitud de orígenes. A menudo pueden relacionarse con acontecimientos externos como el estrés derivado de la vida familiar/laboral. Sin embargo, hay pruebas de que los trastornos endógenos o factores relacionados con la actitud contribuyen (o no) al bienestar psicológico. Lo «espiritual» también se ha incluido en este grupo; es un elemento difícil de definir, pero parece que el hecho de contar con un sistema de ideas filosófico influye realmente en la forma de ser de las personas y, por consiguiente, de diversas maneras sutiles, en su salud.

También merece la pena destacar que algunos de los sistemas espirituales más rígidos pueden ejercer, en realidad, efectos perjudiciales en lugar de beneficiosos.

APLICACIÓN DEL MODELO 377

Este modelo puede aplicarse etiológicamente, en el sentido de que puede

hacer que se analicen los factores causales y de mantenimiento, tales como una disfunción somática, un régimen alimentario deficiente o un divorcio reciente. O bien puede aplicarse de un modo más funcional, a fin de evaluar los cambios que sucederán en cada una de estas zonas como consecuencia de una determinada situación, como un aumento de la secreción de catecolaminas, crisis de angustia o artrosis prematura. No obstante, cuanto más se analiza, más se desdibujan estos límites. Por ejemplo, un hipertenso tendrá factores mecánicos internos, como la pérdida de elasticidad de las paredes arteriales debido al avance de la edad. Sin embargo, estos cambios probablemente habrán sido acelerados por el estrés que genera un trabajo exigente. ¿Se trata de un problema interno o externo? En realidad, todos los problemas son multifactoriales y, en el caso del hipertenso, habrá factores fisiológicos y psicológicos, pero con efectos derivados de orígenes tanto internos como externos. No obstante, todo esto constituye el punto fuerte de este modelo. Hace que se analice cualquier problema desde varias perspectivas y, de este modo, hará explícitas la compleja interacción y las influencias que están actuando.

Este desdibujamiento de los límites queda reflejado en la investigación contemporánea (comentada con anterioridad) que tiende a «reunir de nuevo los sistemas». Están empleándose términos que reflejan la interdependencia de los sistemas, como el sistema neuroosteomuscular, el sistema neuroendocrino-inmunitario y la psiconeuroinmunología.

Con todo esto en mente, los problemas con la estructura o la función,

influencias internas o externas, psicológicos, fisiológicos o mecánicos posiblemente darán lugar a una disfunción somática en ese individuo. El reto al que se enfrenta el osteópata consiste en lograr entender cuál es la causa fundamental de esta disfunción. Para lograrlo, ha de contar con el conocimiento más completo posible de los antecedentes médicos del paciente en su sentido más amplio, lo que engloba enfermedades, traumatismos, estado emocional y un cuadro completo de su estado biomecánico.

378

El diagrama de Venn que representa esto adolece de un defecto

importante, en el sentido de que representa únicamente un momento en el tiempo, con una tendencia involuntaria a concentrar la mente en la situación actual. Sin embargo, toda la vida del individuo es importante. Esto debería incluir todo el estrés pasado que apareció en cualquiera de los agrupamientos, con conocimiento de la duración (a corto o largo plazo) y las posibles consecuencias, a fin de determinar los posibles efectos persistentes que pudieran haberse producido, lo que genera un perfil temporal clínico (es decir, un perfil de las agresiones de las que ha sido objeto el organismo, organizadas cronológicamente). La figura 9-2 supone un intento de ilustrar este concepto.

Figura 9-2 Representación esquemática de la lesión osteopática total con el tiempo.

Las zonas sombreadas muestran períodos de estrés en cada una de las posibles zonas durante la vida del individuo.

ILUSTRACIÓN DE FRYETTE DE LOS EFECTOS SUMATORIOS DE LA LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL Fryette expresó un método de interpretación de este modelo. Utilizaba un ejemplo muy sencillo, pero útil, para ilustrar las consecuencias clínicas de

una constelación de problemas, en esencia, de poca importancia, que afectaban a diferentes esferas de un individuo, y de cómo su sumación 379

podía llevar en último término a la muerte4. También planteaba la cuestión profunda de ¿cuál fue la causa de la muerte? Antes de intentar su ilustración, afirmó que todos los individuos tenían su propia capacidad de afrontar diversos tipos y grados de factores estresantes. Después definió el concepto de que cada individuo posee un punto de resistencia, más allá del cual fallecerá. Con fines didácticos, eligió 1.000 unidades como punto crítico. Un individuo que padece una infección dental puede sufrir 100 unidades como consecuencia. Sin embargo, la preocupación relacionada le cuesta 200 unidades y la medicación, otras 100 unidades (Fryette, al igual que muchos de los primeros osteópatas, se manifestaba en contra del uso de medicación). Este sufrido individuo también fue objeto de una disfunción sacroilíaca,

que le provocó lumbago y ciática, con un coste de 200 unidades y, por si acaso, se le descontaron 50 unidades por carencias alimentarias y otras 50 por deficiencias endocrinas. Por tanto, en este momento, su lesión total equivale a 700 unidades.

Doscientas unidades finales de astenia y otras 200 de neumonía le hacen superar su límite de 1.000 unidades y, tristemente, fallece. En el certificado de defunción se indica que falleció por una neumonía. Fryette propone que realmente no falleció de neumonía, sino de la sumación de todos y cada uno de los factores contribuyentes. Si el individuo en cuestión hubiera recibido tratamiento por parte de un psicólogo, homeópata, osteópata, alópata, etc., cada uno de ellos habría «buscado su propia lesión favorita», pero al hacerlo, aun cuando un

terapeuta fuera capaz de aliviar parte de la carga, podría haber sido suficiente para permitir que las facultades de autocuración del organismo le devolvieran a una situación de salud relativa sin más ayuda.

COMPARACIONES CON OTROS CONCEPTOS Y MODELOS Entre lo anterior y el concepto del segmento facilitado puede extraerse una

analogía muy sencilla. En pocas palabras, el segmento facilitado depende 380

del concepto del «todo o nada». Para que una neurona transmita un potencial de acción, un estímulo ha de ser suficiente para superar el potencial umbral de esa neurona. Si no es suficiente, aunque sea por una cantidad mínima, no habrá respuesta. Sin embargo, la actividad nerviosa de fondo puede elevar el potencial en reposo de la neurona, de modo que se precisa un estímulo menor para desencadenar una respuesta. Por tanto, se dice que ha sido facilitada o potenciada. Con respecto a la lesión

osteopática total, la sumación de factores estresantes provoca una «facilitación» del cuerpo. En consecuencia, algo que en condiciones normales sería un problema relativamente insignificante puede resultar, en un sujeto facilitado, más perjudicial para su salud. El modelo trifásico de estrés de Selye también ofrece una comparación

interesante (fig. 9-3). El ejemplo de Fryette es terminal, lo que equivaldría a la fase de agotamiento de Selye; ésta se asocia a una enfermedad franca,

lesión irreparable del sistema y muerte final. Sin embargo, Fryette alude al hecho de que, si se efectúa una intervención en un momento adecuado, puede invertirse todo el proceso. Esto equivaldría a la fase adaptativa. Esta fase se caracteriza por enfermedades de adaptación como hipertensión arterial, úlceras, deterioro de la función inmunitaria y asma.

Figura 9-3 La lesión osteopática total en comparación con el síndrome de adaptación general de Selye.

En esta fase, la homeostasis sigue siendo capaz de devolver al individuo a

la normalidad. La mayoría de los pacientes que atienden los osteópatas europeos se encuentran en esta fase adaptativa. Por consiguiente, todo lo 381

que podamos hacer para reducir su «carga» incrementará sus posibilidades

de recuperación. Podemos utilizar cualquiera de los instrumentos y abordajes osteopáticos, además de aspectos que quizá no se consideren directamente «tratamientos osteopáticos», como compasión, escucha y asesoramiento alimentario. Cuando se trata a un paciente con varios problemas no es infrecuente que regrese tras un tratamiento, asombrado ante el hecho de que se le haya resuelto uno de sus problemas que, en su opinión, no guardaba relación con el problema por el que consultó. Es posible que se haya resuelto realmente, aunque a menudo sólo queda acallado al eliminar un nivel de estrés del sistema, lo que ejercerá un efecto sobre el «estrés global». Haciendo uso de la analogía del segmento facilitado, esta reducción global del estrés puede permitir que algunos de los síntomas coexistentes desciendan por debajo de sus «umbrales sintomáticos» y, por consiguiente, que se tornen asintomáticos. No obstante, siguen estando potenciados y, a menos que el organismo sea capaz ahora de seguir desfacilitándose, o se aplique un tratamiento

adicional para reducir otros elementos de la lesión total del individuo, el problema recidivará la próxima vez que un factor estresante afecte al organismo.

La interpretación de Fryette podría considerarse una ilustración bastante

pragmática de los conceptos de Bechamp y Bernard, lo que se conoce en general como teoría celular (compárese con la teoría microbiana de Pasteur). En ella se propone que nos encontramos expuestos a posibles patógenos en todo momento, pero que sólo se tornan realmente patógenos debido a los efectos de factores estresantes, como una disfunción somática, problemas psicológicos o sociales o un régimen alimentario deficiente, que

afecten al «terreno» del organismo, lo que disminuye de forma negativa su resistencia intrínseca a los patógenos. Por tanto, la sumación de los factores estresantes ocasiona una mayor vulnerabilidad a la enfermedad, lo que aumenta aún más las demandas y deja al paciente más vulnerable. Una analogía final que en ocasiones resulta útil en la conceptualización de la lesión osteopática total es la de una pila. Nosotros, al igual que una pila, poseemos un cuanto de energía; es recargable, pero no inagotable. En 382

un estado sano normal hay procesos que mantienen la vida y un patrón

habitual de comportamiento que exigen una cierta cantidad de la energía disponible. Entre ellos figuran todas las funciones vitales y las actividades que llevamos a cabo en la vida cotidiana: trabajo, socialización, en realidad, todos los aspectos de la vida diaria. Todo ello requiere únicamente una determinada cantidad de energía, por lo que la energía restante o «de reserva» se encuentra disponible para el bienestar general y cualquier demanda excepcional. En realidad, se trata de la situación ideal. Este individuo presentará una buena salud y tendrá capacidad e interés en responder a las situaciones y retos nuevos conforme surjan. Aun cuando en ocasiones se «presiona mucho» al organismo por el hecho de trabajar muchas horas y jugar con intensidad, sigue manteniendo reservas. Las demandas atípicas de una sesión especialmente intensa serían absorbidas por los procesos fisiológicos descritos en la fase de alarma de Selye. No obstante, todavía se lograría la homeostasis (fig. 9-4).

Figura 9-4 La pila en situación ideal. Hay mucha energía residual disponible para hacer frente a demandas inusuales y para disfrutar de la vida y sus retos.

Si recurrimos al ejemplo de Fryette y este sujeto contrae una infección dental, se movilizarán los procesos de defensa para combatir la infección,

aunque lo harán a costa de la energía de reserva. Siguiendo con el ejemplo de Fryette, la preocupación asociada y el peaje que se cobra la medicación también agotarán la energía de reserva. Este individuo seguirá pareciendo 383

relativamente sano; sin embargo, se cansará con mayor facilidad y se

mostrará menos abierto a los retos o sugerencias espontáneas. También será más vulnerable a contraer infecciones y más consciente de sus propios problemas a escala somática y emocional. En caso de que esta situación persista y no modifique sus hábitos, entrará en un ciclo en espiral descendente de comportamiento. Esta fase equivaldría a la fase adaptativa de Selye (fig. 9-5).

Figura 9-5

Las demandas adicionales derivadas de preocupaciones, infección y medicación reducen la energía residual.

Si se agrega otro factor estresante, por ejemplo, un ascenso laboral, que incrementa la presión del trabajo, agotará el resto de energía de reserva. La persona puede seguir funcionando, si bien ahora ha sido potenciada; en caso de que aparezca otra demanda, esta persona no contará con energía suficiente para afrontarla y, en general, fracasarán sus sistemas. No fallecerá necesariamente, como en el ejemplo de Fryette, aunque sí podría sufrir un problema debilitante. El síndrome posviral, la fatiga crónica y la encefalitis miálgica son ejemplos clásicos de este tipo de problemas. La sensibilización centralizada también encajaría en este contexto. Se evitaría todo lo que exija un esfuerzo, ya sea físico o emocional, y, en caso de ser

inevitable, el individuo gastaría lo que parecería una cantidad desproporcionada de energía. Si se mantuviera esta situación, representaría la fase de agotamiento de Selye (fig. 9-6). 384

Figura 9-6 Potenciación. Se encuentra en la cúspide de la fase de agotamiento: otro factor estresante puede originar un cambio patológico importante.

Como ocurre con muchos de estos ejemplos, esto se ha exagerado para ilustrar un caso. En el ejemplo anterior, es poco probable que la naturaleza

y el número de factores estresantes provoquen las consecuencias funestas que hemos descrito para nuestro sujeto. Sin embargo, el principio es el aspecto importante.

EL TERAPEUTA COMO PARTE DE LA LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL Resulta interesante reflexionar acerca de nuestra función como terapeutas en la situación terapéutica. Como personas, también presentamos nuestras propias lesiones osteopáticas totales y, aunque el acuerdo contractual dispone que nos pagan por tratar al paciente, en realidad, la posición no está tan clara exactamente. No podemos dejar de interaccionar con el paciente. La curación no se produce en el vacío; se trata de un intercambio entre dos (o más) individuos, cada uno de los cuales contribuye de manera sutil al resultado final. Cuando todo va bien, constituye una experiencia fantástica y estimulante para ambos. No obstante, si no tiene precaución, es posible que el paciente no mejore y que le cueste al terapeuta energía vital. Es importante reconocer que los terapeutas son seres humanos y que, como tales, son tan vulnerables como cualquier otro. 385

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL RESULTADO TERAPÉUTICO Antes de estudiar el lado deficitario de la ecuación, quizá lo mejor sea analizar la situación ideal y, para variar, considerarla principalmente desde la perspectiva del terapeuta. Para que se produzca un buen intercambio terapéutico, el ambiente debe ser tal que el terapeuta se sienta cómodo. Esto diferirá de un terapeuta a otro. Un ejemplo podría ser un ambiente que no es demasiado clínico y que se ha personalizado en cierta medida, por ejemplo, con fotografías familiares o eligiendo los cuadros de las paredes.

La salud del terapeuta, tanto física como emocional, es importante. De la

misma manera que es posible ver a los pacientes como «pilas» con o sin carga, así puede hacerse con los terapeutas. En caso de que su pila esté

descargándose, correrá el riesgo de hacerse daño y, en general, ni siquiera servirá de ayuda para el paciente. Sin pretender parecer una guía popular de buena salud, es importante contar con una vida plena ajena a la

osteopatía. Además, si es posible, ha de contar con una red de apoyo emocional o al menos con alguien a quien pueda decirle «¡Malditos pacientes!» y que entienda que usted realmente atiende a los pacientes, pero que simplemente necesita desahogarse. También resulta beneficioso tener conciencia de uno mismo como

individuo. Todos poseemos nuestros propios sistemas ideológicos y prejuicios. En sí mismos, los prejuicios son aceptables, pero el hecho de seguirlos hace que se transformen en discriminación. A menudo no somos conscientes de nuestros prejuicios, son inconscientes. El hecho de intentar ser más conscientes de ellos y de llevarlos a un nivel de reconocimiento consciente nos ayudará a no ser discriminatorios.

Siempre que sea posible deberíamos tener un «concepto positivo

incondicional» de nuestros pacientes. Carl Rogers escribe:

El terapeuta experimenta un cariño afable por el cliente, un cariño que no es posesivo, que no exige gratificación personal. Es una atmósfera que 386

demuestra sencillamente «Me preocupo»7. Esto resulta especialmente importante cuando se emplea la «intención» en el tratamiento, como sucede en algunos trabajos de mecanismo involuntario, en los que no hay contacto directo con la disfunción que se está tratando, sino en los que más bien «se extiende» la mente del terapeuta para lograr el efecto. Esto supone trabajar a un nivel muy profundo en el paciente y provenir de un nivel profundo en el terapeuta. Si su intención terapéutica consiste, por ejemplo, en liberar la fascia mediastínica, el cuerpo del paciente «escuchará» «relájate, relájate». Por otro lado, si no tiene un concepto positivo incondicional del paciente, el mensaje puede mezclarse con quejas de fondo de «No me gustas» o posiblemente algo peor. Todo lo que pensemos o sintamos acerca de los pacientes se transmitirá de

manera inconsciente, a menudo con envío de mensajes mixtos a sus cuerpos. Cuando existe una auténtica antipatía entre paciente y terapeuta,

lo cual es muy raro, probablemente lo mejor consista en tomar la decisión clínica de no tratar a ese individuo, ya que rara vez le beneficiará tratarle en tales circunstancias, añadido a que el intento probablemente le costará una gran cantidad de energía al terapeuta.

Otro aspecto de la conciencia de uno mismo que es interesante explorar es «¿Por qué quiere ejercer como osteópata?». O, quizá más directamente, «¿Qué va a sacar de ello?». Existe un número infinito de motivos respetables. Sólo analizaremos brevemente un aspecto y estudiaremos sus aspectos positivos y negativos.

Carl Jung expuso el arquetipo del «sanador herido». Sus imágenes

atraparon de inmediato el interés de muchos escritores y filósofos, con aplicación frecuente del concepto a quienes se dedicaban a las profesiones humanitarias. Estas imágenes se originan en el mito griego de Quirón, un centauro incapaz de tratar una herida incurable en su propia rodilla y que, tras vencer el dolor de sus heridas, llegó a convertirse en un sanador, médico y profesor compasivo. Muchos de nosotros tenemos heridas incurables, ya sean físicas o emocionales, y quizá buscamos un cierto consuelo en el hecho de ayudar a otros. Esto puede tener efectos realmente beneficiosos y ofrecer quizá un mayor nivel de empatía y compasión que 387

potenciará en último término nuestra práctica de la osteopatía. Sin

embargo, en ocasiones tiene un lado menos beneficioso. Un ejemplo es la «necesidad de ser necesario». Esto puede desarrollarse de manera insidiosa y alimentarlo tanto el paciente como el terapeuta. Saber que puede hacer que alguien mejore es un sentimiento estupendo; sin embargo, la pista respecto al problema que puede surgir se encuentra en la frase precedente. No hacemos que las personas mejoren; son los propios pacientes quienes hacen que mejoren; únicamente ayudamos indicándoles el camino. Si asumimos la responsabilidad por la salud de una persona, no estamos ayudando al paciente, sino creando una dependencia. El paciente pasa a depender de nosotros como terapeutas. El hecho de ser necesario y respetado por alguien puede tener un efecto embriagador, aunque no ayudará al paciente a largo plazo. El paciente ha de entender el problema

y su resolución final como su propio problema. Estamos ahí para ayudarle, y ayudar a su cuerpo, a lograrlo. La transmisión de este mensaje al paciente no ha de hacerse en un tono callado y reverente, sino que puede realizarse con humor y mediante el uso de metáforas y ejemplos, habitualmente mejores cuanto más estrafalarios. Según se ha citado anteriormente, debemos demostrar un «cariño que no es posesivo, que no exige gratificación personal». Deseamos que nuestros pacientes mejoren, pero no debe haber una inversión personal en el resultado. Todo ello lo comprenderá mejor conforme acumule experiencia clínica.

APLICACIÓN PRÁCTICA DE LA LESIÓN OSTEOPÁTICA TOTAL Con la ingente cantidad de elementos potenciales que hay que tener en cuenta en un abordaje basado en la lesión osteopática total, posiblemente resulta difícil apreciar cómo puede aplicarse. En este apartado se intenta abordar esta cuestión en cierta medida.

No puede exagerarse la importancia de una anamnesis bien realizada. Es necesario observar y anotar el sexo, biotipo y postura habitual del paciente, preguntar la edad y, a continuación, obtener información acerca 388

de los síntomas de consulta. Además, se le ha de preguntar respecto a su estado actual de salud, con evaluación de todos los aparatos y sistemas importantes, así como de su situación social, lo que comprende situación familiar, trabajo, pasatiempos favoritos y factores estresantes. En la sesión inicial de anamnesis no se sacarán a colación temas sensibles, sino que podrán explorarse durante el tratamiento o más adelante cuando se haya establecido una relación de confianza. Con todo esto podemos comenzar a elaborar un «cuadro» de los factores estresantes activos. Esto define la situación presente; sin embargo, para obtener un cuadro más completo es necesario incluir los factores estresantes pasados, tanto somáticos como psíquicos. Se analizará la naturaleza, intensidad y duración de cada incidente y se descubrirá si se trató de una situación aislada o si recidiva de forma intermitente y, al hacerlo, se intentarán demostrar los posibles efectos persistentes que pudieran haber surgido.

En último término, todo esto originará un perfil temporal clínico de las agresiones somáticas y psíquicas del paciente. Con ello es posible empezar a estimar la lesión osteopática total del paciente y su vitalidad potencial; asimismo, comenzará a ofrecer un cierto conocimiento de la etiología de los síntomas de consulta y las posibles vías abiertas para abordarlos.

Merece la pena reflexionar sobre el hecho de que dependemos de la naturaleza autocurativa del cuerpo para que responda a la orientación que la da nuestro tratamiento; por sí mismo, esto va a exigir energía del organismo. En una persona cuya lesión osteopática total se encuentra «potenciada», el tratamiento no debe exigir una energía que llegue a

desestabilizar al paciente y provocar reacciones adversas al tratamiento. En tales casos puede resultar oportuno abordar en primer lugar aspectos secundarios que demandan menos energía. Esto podría consistir en resolver la compensación secundaria de la lesión primaria en lugar de abordarla directamente, reducir la tensión global ofreciendo asesoramiento acerca de la postura y el diseño de terminales de trabajo informáticas o derivar a otro terapeuta como asesor para resolver el estrés psicológico antes de aplicar el ciclo de tratamiento.

389

Todo ello «liberará» potencialmente cierta energía para permitir resolver

el problema primario con seguridad sin provocar más estrés en el paciente.

El concepto de lesión osteopática total nos permite entender cómo una combinación de factores de sobrecarga o estresantes contribuye al estado de salud global. La función de un terapeuta competente consiste en reconocerlos y abordar el mayor número de estos problemas que sea posible, siendo consciente de sus propias aptitudes y limitaciones y realizando las derivaciones oportunas cuando resulten necesarias. Este aspecto del tratamiento también puede considerarse medicina preventiva, en el sentido de que la aplicación correcta del modelo supondrá que el tratamiento no está simplemente dirigido por los síntomas, sino que en realidad pretende mejorar la salud del paciente. Los síntomas son malos indicadores de la salud; el hecho de que un síntoma desaparezca no significa que se haya resuelto el problema, sino que ha descendido por

debajo de su umbral sintomático. El conocimiento de todo esto supondrá que el tratamiento ha de dirigirse a resolver la lesión osteopática total en la mayor medida posible, lo que mejorará su salud y le dejará menos vulnerable a futuros factores estresantes.

Esto destaca realmente la importancia del conocimiento del problema desde un punto de vista holístico y la realización de un diagnóstico exacto. Hall afirma que un «aspecto fundamental que a menudo se pasa por alto en nuestras enseñanzas es que el diagnóstico representa el 75% de la técnica».

A partir de este grado de conocimiento podemos comenzar a desenredar los complejos problemas interrelacionados e ir debilitándolos poco a poco.

IDEAS FINALES Lentamente se está reunificando de nuevo el organismo. Ya han pasado más de 350 años desde que Descartes ofreciera su base mecanicista respecto a la teoría filosófica del dualismo. Poco a poco se ha ido poniendo en duda.

Smuts (1870-1950) fue el padre fundador del holismo; obtuvo esta palabra del griego holus, que significa «todo». Escribió por primera vez acerca del holismo en 1912 en su obra inédita Inquiry into the Whole (Investigación sobre 390

el todo). Con los avances de la física teórica, como la teoría de la relatividad de Einstein y la mecánica cuántica, fue capaz de arraigar los conceptos filosóficos de sus primeros escritos en esta nueva ciencia. Los resultados de todo ello se publicaron en 1926 en Holism and Evolution (Holismo y evolución)8. Consideraba el mundo como una unidad orgánica, un entramado de relaciones, en el que las transiciones entre materia, vida y

mente se tornaban fluidas9. Sus conceptos se resumen a menudo de un modo un tanto simplista como, «el todo es más que la suma de sus partes» y «si se modifica una parte del todo, se ejercerá un efecto sobre el todo». En este concepto también va implícito que, al analizar las partes, no es posible entenderlas. Estos conceptos fueron desarrollados más aún por Ludwig von

Bertalanffy (1901-1972). Elaboró la teoría general de sistemas (TGS), que describía como: Una ciencia general sobre el todo […] El significado de la expresión un tanto mística «El todo es más que la suma de sus partes» radica

sencillamente en que las características constitutivas no son explicables a partir de las características de las partes aisladas. Por consiguiente, las características del complejo aparecen como «nuevas» o «emergentes».

El punto fuerte de este sistema es que la metodología es válida para todas las ciencias. «Parece que existen leyes de sistemas generales que se aplican a cualquier sistema de un tipo concreto, con independencia de las propiedades particulares de los sistemas y los elementos implicados»10. La TGS se centra en la complejidad e interdependencia de los elementos en el seno de sistemas.

Bertalanffy describió que el organismo era un sistema abierto en lugar de cerrado. Un sistema cerrado se mantiene por sí solo y puede existir independiente del ambiente. El ser humano precisa sustento del ambiente, como alimentos y oxígeno, y, por tanto, es un sistema abierto. También dependemos de innumerables elementos de otros tipos dentro de nuestros ambientes, incluidos elementos físicos y emocionales. La salud depende de un equilibrio correcto de todos estos factores. Los sistemas abiertos son 391

entrópicos por naturaleza; sin embargo, los mecanismos homeostáticos oponen resistencia a esta tendencia. Cuando estos mecanismos fracasan, posiblemente debido a un desequilibrio entre los factores, predomina la entropía y aparece la enfermedad.

Los sistemas se encuentran organizados jerárquicamente y son mutuamente interdependientes: las células dependen de todos los sistemas del organismo para su nutrición, pero los sistemas dependen de las células; el individuo depende del ambiente, pero tenemos control de nuestro ambiente. Los cambios en uno afectan al otro. Esto se refleja en los conceptos sinérgicos de la tensegridad y, quizá lo que es más importante, en el conocimiento de que los seres humanos son sólo un punto en el espectro continuo de la tensegridad que abarca desde el nivel de los átomos a las sociedades y, en último término, al universo. No podemos considerarnos separados de todos estos sistemas y, como tales, habrá una interdependencia mutua entre nosotros y ellos.

Conforme la idea de una entidad física independiente se ha tornado

problemática en la física subatómica, así lo ha hecho la idea de un organismo independiente en biología. Los organismos vivos, como

sistemas abiertos, se mantienen vivos y funcionales por medio de transacciones intensas con su ambiente, que está constituido en parte por organismos. Por tanto, toda la biosfera, nuestro ecosistema planetario, es un entramado dinámico y sumamente integrado de formas vivas y no vivas. Aunque presenta múltiples niveles, existen transacciones e interdependencias entre todos ellos 11.

La lesión osteopática total (LOT) es la manera osteopática de intentar expresar elementos de esto y de relacionarlos con la aparición de la enfermedad. Quizá debería modificarse el diagrama para incluir los niveles jerárquicos de sistemas con los que interaccionamos, a fin de recordarnos los diversos niveles en los que interaccionamos. Los niños parecen más

conscientes de su lugar en la imponente escala de cosas. El autor recuerda haber escrito en sus libros escolares, Jon Parsons, Sexey’s Boys School, Bruton, Somerset, Inglaterra, Reino Unido, Europa, la Tierra, el Universo. A menudo parece que los adultos pierden esta conciencia y que se centran 392

únicamente en lo que puede accederse de forma inmediata. Esta falta de

conciencia de estas superestructuras de sistemas y las relaciones recíprocas podría explicar la actual situación debilitada de la sociedad y los achaques así provocados. Para que la osteopatía sea realmente eficaz en la búsqueda de la salud, han de tenerse en cuenta estos conceptos. En este libro se han separado los conceptos osteopáticos y su justificación en un intento de facilitar la comprensión de las ideas contenidas en su interior. No obstante, la aplicación clínica de estos conceptos debería intentar hacer uso de ellos como un todo integrado. En términos sencillos, el tratamiento sólo es un intento de invertir el diagnóstico. Elaboramos un diagnóstico a partir de todos los aspectos de la lesión osteopática total, actuales y pasados. A continuación, modelamos la disfunción a partir de nuestra perspectiva estructural, neurofisiológica y fluídica de la disfunción somática y tratamos de entender los complejos mecanismos fisiológicos que

pueden perpetuar los problemas a través de la PNI o los sistemas neuroendocrino e inmunitario. Al conocer las necesidades del paciente, su biotipo y su estado de salud general, puede plantearse un abordaje terapéutico adecuado, incluida la derivación en caso necesario. El tratamiento consiste «únicamente» en ayudar a dar la vuelta a todo lo anterior.

Bibliografía 1 Still AT. Philosophy of osteopathy. Indianapolis: American Academy of Osteopathy, 1899;11-42. 2 Still AT. Osteopathy research and practice, Reprint 1910 edn., Seattle: Eastland Press; 1992:13-14. : xvii, 3 Comstock ES. The larger concept (editorial). Journal AOA. 1928:463-464. (Feb):–. 4 Fryette HH. Principles of osteopathic technic. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy, 1980;41. Reprint. 5 Vannier L. Typology in homoeopathy. Beaconsfield: Beaconsfield Publishers, 1992;3. 6 Teicher MH. Scars that won’t heal: the neurobiology of child abuse. Scientific American. 2002:68-75. March:

393

7 Rogers CR. On becoming a person. London: Constable, 1967. 8 Smuts JC. Holism and evolution. Cape Town: N&S Press, 1926. 9 Benking H, van Meurs M. History, Concepts and Potentials of Holism. Online. http://www.newciv.org/ISSS_Primer/asem09js.html 7 Feb 2004. 10 von Bertalanffy L. General system theory: foundations, development, applications. New York: George Braziller, 1968. 11 Fritjof C. The turning point. New York: Simon & Schuster, 1982.

Lecturas recomendadas Se ha escrito poco directamente acerca de la lesión osteopática total Se ha escrito poco directamente acerca de la lesión osteopática total; los textos que aparecen a continuación se incluyen como posibles fuentes de información y quizá informan sobre el concepto más que describirlo. Brooks RE, editor. Life in motion: The osteopathic vision of Rollin E. Becker, DO. Portland: Rudra Press, 1997. Brooks RE, editor. The stillness of life: the osteopathic philosophy of Rollin E. Becker, DO. Portland: Stillness Press, 2000. Comeaux Z. Robert Fulford, DO and the philosopher physician. Seattle: Eastland Press, 2002. Fryette HH. Principles of osteopathic technic. Reprint. Colorado Springs: American Academy of Osteopathy, 1980. Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. La teoría de sistemas tiene mucho que ofrecer en lo que respecta a un modelo global y para abordar la complejidad; con cierto esfuerzo e interés La teoría de sistemas tiene mucho que ofrecer en lo que respecta a un modelo global y para abordar la complejidad; con cierto esfuerzo e interés, podría aplicarse de manera beneficiosa a la conceptualización de la osteopatía dentro del mundo científico y, en realidad, del mundo en general. Es fácil localizar información en Internet, aunque la página electrónica más útil que he encontrado es la de Principia Cybernetica, http://pespmc1.vub.ac.be. Cuenta con numerosas notas de fácil comprensión, junto con libros y artículos fundamentales que pueden descargarse de manera gratuita.

394

PARTE III Introducción a los modelos de diagnóstico y tratamiento

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Introducción a la Introducción a los modelos de diagnóstico y tratamiento ÍNDICE DE PARTE 10. Tratamiento general osteopático 181 11. Técnica de ajuste específico 189 12. Técnica de energía muscular 193 13. Osteopatía craneal 201 14. Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada 219 15. Osteopatía visceral 223 16. Técnica de abordaje indirecto: miofascial 233 17. Técnica funcional 241 18. Técnica de Jones 245 19. Puntos gatillo 249 20. Reflejos de Chapman 251 21. Técnicas de partes blandas 253 En esta parte se describen los modelos de tratamiento osteopático que se utilizan con mayor frecuencia. No se pretende en modo alguno que estas descripciones sean una «licencia integral para ejercer», sino simplemente una guía general respecto a los aspectos básicos y las variaciones entre ellos. Al final de la exposición de muchos de los modelos 396

de tratamiento aparece un listado de lecturas recomendadas que ofrecen al lector un conocimiento completo y más profundo de estos abordajes.

ABORDAJES TERAPÉUTICOS La amplia variedad de modalidades terapéuticas existentes tiene como finalidad permitirle ser selectivo en su abordaje del tratamiento. Hay una manera de tratar a cada persona y cada síntoma, no necesariamente para resolverlo, sino simplemente con fines paliativos en algunas situaciones. Los diagramas de las figuras P-1 y P-2 tratan de demostrar la diversidad de abordajes disponibles y que, en cierta medida, se encuentran en un espectro continuo. En este espectro continuo de abordajes, cada modalidad también se encuentra dentro su propio espectro continuo, de modo que puede aplicarse de forma diferente en función del efecto deseado, variando a lo largo del espectro continuo de estructura, función y energía de la figura P-1 en caso necesario. La variación puede realizarse a través de un cambio físico en la forma de aplicar un abordaje o bien en la intención que hay detrás de éste.

Figura P-1 Espectro continuo del tratamiento. En este diagrama se representa toda la variedad de abordajes terapéuticos existentes. La parte IV se centra principalmente en los dos tercios izquierdos del diagrama. Esto obedece a que se necesitan unos conocimientos

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básicos sólidos sobre estos abordajes antes de intentar trabajar el nivel energético y, aunque tratados en este libro, podría considerarse que muchos de los abordajes energéticos son para posgraduados y que, por consiguiente, quedan fuera del ámbito directo de esta obra. (Con autorización de Fossum C. Lecture notes. Maidstone: inédito; 2003.)

Figura P-2 El eje del tratamiento estructura/función, mínimo/máximo. (Con autorización de Fossum C. Lecture notes. Maidstone: inédito; 2003.)

En la figura P-2 se representa otra manera de concebir los abordajes técnicos y su aplicación. De nuevo, expresa el espectro continuo o la diversidad de aplicación de los dos métodos más generales de clasificación de la técnica osteopática: directo e indirecto o estructural y funcional. Cada uno de ellos puede aplicarse de forma maximalista o minimalista con 398

arreglo a las necesidades del paciente y el resultado deseado. Los abordajes terapéuticos se comentarán en la parte IV y en el capítulo 33 se ofrece una breve exposición sobre los factores que determinan su elección.

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Capítulo 10 Tratamiento general osteopático ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 181 Técnica articulatoria 182 Impulso a alta velocidad (IAV) 183 Niveles medulares y vertebrales 184 Bibliografía 187 Lecturas recomendadas 188

INTRODUCCIÓN El tratamiento general osteopático (TGO) es un sistema de tratamiento del cuerpo del paciente como un todo. Permite que el osteópata realice un tratamiento corporal total, de ahí su otro nombre, ajuste orgánico total (AOT). Para los fines de este libro, se aludirá a él como TGO. No obstante, el nombre «tratamiento general osteopático» resulta engañoso en el sentido de que tiende a implicar que el tratamiento es inespecífico, lo cual, en realidad, no podría estar más lejos de la verdad.

El TGO, según se practica en la actualidad en el Reino Unido y en gran parte del resto de Europa, fue introducido inicialmente por algunos de los pioneros británicos de la osteopatía, Littlejohn, Hall y Wernham, y como técnica habitual se ha desarrollado y mantenido más en Europa que en Norteamérica. No obstante, algunos de los primeros osteópatas 400

norteamericanos utilizaban un sistema de trabajo con todo el cuerpo, en el que movilizaban todas las articulaciones, desde la cabeza hasta los dedos de los pies. Unverferth1 escribió acerca del conocimiento de que el tratamiento general permitía tratar «polinosis, asma, diversos procesos alérgicos, bocio y varias afecciones ginecológicas exclusivamente con medidas manipulativas». Sostenía que el objetivo del tratamiento general consistía en «normalizar el sistema hematopoyético» y «normalizar la maquinaria de eliminación». Lamentablemente, los primeros osteópatas que utilizaron este tratamiento general pensaban que se trataba prácticamente de un reconocimiento de inferioridad, como afirma Unverferth «su máxima utilidad radica en el hecho de que puede ser utilizado por el terapeuta que aún no domina hábilmente el arte del tratamiento de ajuste específico» y que hasta que no se logre tal dominio «sería mejor que siguiéramos con un

tratamiento general inteligente». No obstante, sigue diciendo que «a pesar de que Still fue el artista más destacado de la osteopatía en la aplicación del ajuste específico, en todos sus escritos recomienda firmemente el tratamiento general». Ha de destacarse aquí que las referencias a «ajuste

específico» no aluden a la «técnica de ajuste específico» que se comentará más adelante.

Con el transcurso de los años, al igual que sucede con cualquier otro buen

método terapéutico, el tratamiento general osteopático se ha adaptado a los avances, si bien los principios subyacentes siguen siendo más o menos los mismos. Evidentemente, el organismo no ha cambiado de estructura o función desde los comienzos del TGO, pero sí ha mejorado nuestro conocimiento relativo a su funcionamiento fisiológico. Tom Dummer2, en su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía), definía el TGO de la manera siguiente: El principio subyacente se expresa en los términos «Ajuste Orgánico Mecánico» y la osteopatía puede describirse como un sistema de

tratamiento que emplea los recursos naturales del organismo en el campo corrector para el ajuste de situaciones estructurales a fin de estimular la preparación, y distribución, adecuada de los líquidos y fuerzas corporales, así como de fomentar la cooperación y la armonía en el cuerpo como 401

mecanismo. Creemos que los tejidos sanos dependen de la correlación

entre irrigación e inervación. Creemos que prácticamente todas las situaciones patológicas se asocian a una interferencia u obstrucción de la inervación e irrigación. La lesión osteopática queda representada por todo aquello que origine interferencia u obstrucción de estas fuerzas intensas e importantes del organismo, lo que conlleva una mala colocación de la estructura, una alteración de la relación de una estructura con respecto a otra o un cambio en la condición de las células. El TGO es una sistemática de tratamiento que abarca la estructura completa del organismo con respecto a su función fisiológica. En otras palabras, utiliza una fuerza articulatoria correctora para influir en la correlación entre irrigación e inervación antes mencionada. Al hablar de irrigación podemos ampliarlo aún más para incluir los sistemas de drenaje venoso y linfático. Para muchos no parece haber mejor manera de tratar la estructura y función de cada paciente que mediante una sistemática corporal total.

TÉCNICA ARTICULATORIA En ocasiones se denomina sencillamente «articulación», aunque puede confundir al lector con el término que hace alusión a las articulaciones corporales. En comparación con las técnicas de alta velocidad y baja amplitud (AVBA) (descritas más adelante), se trata de una técnica de baja velocidad y alta amplitud (BVAA). Supone llevar una articulación por toda su amplitud del movimiento de una manera bastante lenta, pero controlada. Pretende restaurar la movilidad articular y reducir la tensión en las partes blandas alrededor de la articulación que se «articula». Además, favorece el drenaje de las partes blandas y, por tanto, reduce la inflamación. Asimismo, se dice que tiene un efecto de retroalimentación

positiva sobre el mecanismo propioceptivo de la articulación tratada, lo que restaura un mejor equilibrio biomecánico. Al igual que una técnica de AVBA, es aplicada activamente por el terapeuta, mientras que el paciente adopta una actitud pasiva. 402

En los principios del TGO hay un espectro continuo que permite

combinar exploración, diagnóstico y tratamiento (fig. 10-1).

Figura 10-1 Exploración-diagnóstico-tratamiento. En relación con el espectro continuo, si articulamos el pie, comenzamos el procedimiento como una articulación general que permite evaluarlo, es decir, la exploración. Al asimilar la información obtenida a partir de esta exploración podremos realizar un diagnóstico de las estructuras articuladas. Por ejemplo, si detectamos que existe una restricción entre el calcáneo y el navicular, una mayor articulación específica de esta articulación se convertirá en tratamiento. De esta manera el TGO pierde su generalidad y se transforma en un tratamiento sumamente específico que puede aplicarse

a todo el cuerpo. No obstante, no ha de pasarse por alto la importancia de la anamnesis, la exploración y el diagnóstico relacionados con un síntoma de consulta concreto con respecto al diagnóstico diferencial y las posibles contraindicaciones del tratamiento. Lamentablemente, algunos terapeutas que emplean el TGO lo han

degradado a un tipo de «calentamiento» antes de que se inicie el «tratamiento real». Se utiliza a menudo como un preámbulo de relajación general a las técnicas de impulso a alta velocidad (IAV).

IMPULSO A ALTA VELOCIDAD Se trata de una técnica de manipulación que utilizan muchos terapeutas de medicina manual y sus raíces se remontan sin lugar a dudas hasta Hipócrates (400 a.C.) y probablemente a la antigua Tailandia y Egipto, 403

posiblemente hace 4.000 años3,4. Esta técnica concreta se ha citado en muchos textos osteopáticos con diversos nombres. En Gran Bretaña y

Europa se conoció durante muchos años como técnica de impulso a alta velocidad o IAV y se aplicaba para «manipular» o «corregir» una lesión, motivo por el que a menudo se aludía a ella como una técnica de corrección o manipulación. Sin embargo, en EE.UU. y más recientemente en otras partes del mundo se conoce como una técnica de AVBA o «técnica de alta velocidad y baja amplitud», que la describe mejor. En la obra Foundations for Osteopathic Medicine (Fundamentos de la medicina osteopática)5 se denomina técnica de AVBA o de «alta velocidad y baja amplitud» y la describe como «una técnica directa que emplea fuerzas de alta velocidad/baja amplitud; también se designa tratamiento de movilización con impulso». Su finalidad consiste en restaurar la movilidad articular normal de una

articulación restringida, ya sea ésta vertebral o no. Esto se logra mediante la aplicación cuidadosa de una fuerza utilizando palancas largas o cortas. Un ejemplo de una técnica de palanca larga sería el empleo de las extremidades para ayudar a localizar la fuerza en un nivel vertebral lumbar concreto; las manos del manipulador pueden inducir «palancas cortas» al trabajar directamente sobre una articulación restringida.

A menudo se oye un «clic» o «pop» audible y algunos lo consideran una indicación de una maniobra satisfactoria. Aunque satisfactorio para el

manipulador y en ocasiones también para el paciente, a muchos autores les parece que el sonido es irrelevante y que el auténtico indicador de una técnica satisfactoria es un cambio palpable en la amplitud del movimiento, habitualmente acompañado de una reducción de la sensibilidad de la región tratada. El origen del «clic» también es motivo de debate y las últimas teorías tienden a coincidir en que obedece a un fenómeno de cavitación o vacío que tiene lugar en el interior de la cavidad sinovial de la articulación. En otras palabras, parece que se produce un cambio breve y transitorio del líquido sinovial de un estado líquido a gaseoso. El estudio radiológico de las articulaciones sometidas a manipulación tiende a respaldar esta idea 6,7. 404

En realidad, cuando se aplica el TGO de una manera precisa y específica,

es posible que haya una menor necesidad de IAV, si acaso alguna. Asimismo, podría considerarse que los IAV sin una preparación adecuada de las partes blandas y la articulación son algo «bárbaros», al igual que el uso excesivo de IAV. Sería potencialmente perjudicial, como intentar correr un maratón o jugar un partido de tenis sin hacer primero algunos estiramientos para preparar los tejidos. Por consiguiente, si algunos utilizan el TGO únicamente como «calentamiento», al menos no todo está perdido. Sin embargo, los autores tienen la opinión de que el TGO es un tratamiento sumamente específico por derecho propio que puede o no potenciarse mediante otros métodos terapéuticos en función de las necesidades de cada paciente y la toma de las decisiones clínicas oportunas por parte del terapeuta. John Wernham fue uno de los estudiantes de Littlejohn y escribió acerca

de los 10 principios del tratamiento general osteopático propuestos por éste8,9. Son los siguientes: • Rutina. • Ritmo. • Rotación. • Movilidad. • Motilidad. • Integridad articular. • Coordinación. • Correlación. • Estabilización. • Ley mecánica.

405

Rutina El tratamiento sigue un procedimiento regular que permite que se relajen tanto el paciente como el terapeuta. El hecho de contar con una sistemática de tratamiento supone que puede tratarse todo el organismo sin omitir ninguna zona. Al seguir una sistemática, el terapeuta es capaz de medir el progreso o deterioro de la situación del paciente. También permite una preparación y educación de los tejidos corporales.

Ritmo El terapeuta debe ser consciente de la presencia de ritmos en el organismo del paciente y en el suyo propio. Al trabajar con el ritmo individual propio del paciente, el terapeuta puede apreciar con facilidad cualquier alteración. Estas anomalías pueden manifestarse en forma de tensión, rigidez, edema,

toxicidad o disfunción en músculos articulares u otros tejidos corporales. Se considera importante localizar las arritmias y normalizar los ritmos sin imponer al paciente el ritmo propio del terapeuta. Habiendo dicho esto, el TGO puede utilizarse para estimular o inhibir, lo que puede lograrse mediante un aumento o disminución de la técnica articulatoria rítmica aplicada.

Rotación Todos los movimientos de las articulaciones se realizan de forma rotatoria y, al utilizar las extremidades como palancas largas, es posible trabajar de manera rotatoria efectuando circunducciones de las articulaciones por toda su amplitud de movimiento normal.

Movilidad La movilidad es esencial a escala celular y macroscópica y cumple que, cualquier pérdida o reducción, pone en marcha el proceso de reducción de la función, alteración de la estructura y, por consiguiente, estado patológico. El análisis de la movilidad es un método de descubrir disfunciones y las técnicas articulatorias se basan en la introducción de 406

movilidad en las zonas restringidas. Se considera que esta forma de movimiento se encuentra bajo control voluntario.

Motilidad Se trata de una forma de movimiento que no se considera bajo control voluntario. Aunque Littlejohn no habló directamente del «impulso rítmico craneal», era consciente de que existía un movimiento involuntario subyacente en los tejidos nerviosos cerebrales y medulares10.

Integridad articular La forma de la articulación, el tono muscular y la tensión ligamentosa contribuyen a la integridad de una articulación. En general, los músculos se encuentran bajo control voluntario, mientras que no sucede así con la tensión ligamentosa. La clave para restaurar la integridad articular radica en la movilidad y motilidad.

Coordinación Alude al equilibrio ordenado de los diversos sistemas que confiere unidad al organismo. También existe la coordinación del terapeuta y el paciente durante el tratamiento.

Correlación Es más sutil que la coordinación y alude a la interdependencia de las estructuras entre sí, se trate de órganos o regiones ubicadas dentro del armazón osteomuscular. Para que funcione, una estructura precisa inervación, pero también necesita estar «alimentada y limpia», por lo que se considera importante la correlación entre inervación, nutrición y drenaje.

Estabilización Son la coordinación y correlación las que aportan la estabilización del organismo con respecto a la homeostasis. La normalización de la 407

homeostasis es uno de los objetivos principales del TGO.

Ley mecánica Se trata de las leyes definidas a partir del estudio científico del movimiento y la fuerza y aluden al sistema de mecánica corporal de Littlejohn. Cuando se analiza desde un punto de vista puramente mecánico, el TGO pretende restaurar la movilidad de las articulaciones que tienen un movimiento reducido, lo cual debería beneficiar al funcionamiento global del organismo. Sin embargo, cuando se tiene en cuenta el efecto que puede ejercerse sobre los reflejos nerviosos, podemos comprobar que el tratamiento ofrece bastante más que una mejoría de la movilidad. Al analizar el efecto de la mejoría de la función vascular y linfática, resulta evidente que el tratamiento no sólo influirá en el sistema osteomuscular.

Las técnicas rotatorias rítmicas que se emplean en la rutina del TGO están dirigidas a mejorar la movilidad de los líquidos corporales y a reducir

la estasis. Las técnicas articulatorias de palanca larga se dirigen desde la periferia hacia el centro para mejorar el drenaje linfático y venoso. Al trabajar sobre el esqueleto axial, la palanca se centra en cada nivel vertebral, incluidas las articulaciones pélvicas, a fin de mejorar la movilidad de restricciones específicas. Una zona de restricción en la columna puede ejercer efectos sobre los reflejos nerviosos a ese nivel, motivo por el que se presta especial atención a los niveles importantes en relación con las eferencias autónomas.

NIVELES MEDULARES Y VERTEBRALES Debido al desarrollo del sistema nervioso central, la médula espinal y la columna vertebral tienen una longitud muy parecida hasta el tercer mes de vida fetal, a partir del cual la columna vertebral se alarga con más rapidez que la médula espinal11. Al nacer, el extremo de la médula espinal o cono medular se encuentra ubicado aproximadamente a la altura de la vértebra L3 y, en el adulto, de L1/212 (fig. 10-2). Como ejemplo de esta diferencia, las raíces nerviosas que salen del octavo segmento medular dorsal se 408

mantienen en el conducto vertebral y descienden ligeramente por éste hasta su nivel de salida vertebral de D8. Las raíces nerviosas procedentes de la porción inferior de la médula espinal, es decir, de L2 hacia abajo,

forman la cola de caballo al descender por el conducto vertebral hasta sus respectivos niveles de salida. Por si esto no fuera suficientemente difícil de entender, aunque se acepta hablar de segmentos medulares, en realidad, la médula espinal no se encuentra verdaderamente segmentada. Es una estructura continua y únicamente el agrupamiento de las raicillas nerviosas para formar raíces nerviosas es el que muestra las marcas residuales de la segmentación embrionaria. No obstante, una raíz nerviosa que se origine en el segundo «segmento» medular lumbar descenderá en la cola de caballo y saldrá del conducto vertebral a la altura de la segunda vértebra lumbar e inervará, entre otras estructuras somáticas y viscerales, la musculatura paravertebral correspondiente a su nivel de salida.

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Figura 10-2 A) Vista lateral de los nervios raquídeos. B) Vista dorsal de los ganglios

raquídeos. La vista lateral de la columna vertebral muestra la longitud relativa de la médula espinal en el adulto. Obsérvese que, al descender por la columna vertebral, los nervios raquídeos tienen que descender por el conducto vertebral para alcanzar sus niveles de salida correspondientes. En la vista dorsal de la columna vertebral se han eliminado los arcos vertebrales para apreciar la duramadre. (De Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Colour atlas of human anatomy, vol. 3. Nervous system and sensory organs. Nueva York: Thieme Medical Publishers; 1993. Modificado con autorización.)

Gran parte del TGO tiene como finalidad restaurar la movilidad 410

vertebral. Se considera que la pelvis es el asiento de la función vertebral

normal y, en cierto sentido, con toda la razón. Analicemos ahora los efectos que el TGO puede ejercer sobre la mejoría de la función pélvica. Al articular las articulaciones sacroilíacas (SI) para mejorar la movilidad sacra e ilíaca, no sólo vamos a hacer más libre y fluida la locomoción, sino que influiremos a su vez en las estructuras contenidas en la pelvis. Los nervios esplácnicos pélvicos del sistema nervioso parasimpático salen por los agujeros sacros, radicando su origen medular en el segundo a cuarto segmento sacro. Las articulaciones SI se encuentran aproximadamente a esta altura (primer a tercer segmentos sacros óseos), por lo que cualquier trastorno mecánico puede ejercer una retroalimentación sobre los mismos segmentos medulares y provocar anomalías en los reflejos nerviosos a estos niveles al establecer facilitación a partir de las disfunciones somáticas. Ha habido un notable debate acerca de cómo empezar el TGO y muchos

terapeutas empiezan comparando las alturas de las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS). Se ha señalado que, cuando una EIPS está más alta en un lado, indica una rotación anterior de ese ilíaco concreto y una rotación posterior del otro. En realidad, podría ocurrir que todo el ilíaco estuviera simplemente desviado hacia arriba en un lado o hacia abajo en el otro, por lo que resulta necesario comprobar las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) para confirmar una rotación. Por ejemplo, si la EIPS y la EIAS del lado derecho parecen más alta y más baja, respectivamente, que sus contrapartidas correspondientes del lado izquierdo, puede suponerse que existe una rotación anterior del hueso ilíaco derecho con una rotación posterior correspondiente del ilíaco izquierdo. La terminología abreviada describe esta situación como «derecha anterior,

izquierda posterior» cuando se observa desde la parte posterior, que es el lugar normal de observación cuando se analizan estas estructuras. Una vez realizado este diagnóstico, podría comenzar el tratamiento. Con el paciente en decúbito supino, muchos terapeutas empezarán con una circunducción de la cadera sobre el lado de la EIPS más alta, en otras palabras, sobre el lado ilíaco anterior. El movimiento se efectúa en la dirección de la rotación externa para «posteriorizar» el ilíaco rotado anteriormente. El movimiento 411

se aumenta focalizando en la articulación SI las fuerzas aplicadas por la

palanca larga de la pierna. Esto se logra colocando los dedos de una mano en el surco de la articulación SI y palpando el movimiento mientras, al mismo tiempo, se favorece el movimiento localmente con la mano que efectúa la palpación. En el otro lado se lleva a cabo el movimiento opuesto, una circunducción en rotación interna para «anteriorizar» el ilíaco rotado posteriormente. A algunos terapeutas les preocupa menos la dirección de la circunducción y se muestran más interesados en focalizar el movimiento en la articulación SI y, a continuación, en permitir que el organismo se encargue de la disfunción en lugar de forzar o favorecer una dirección concreta. Algunos consideran que la liberación de una articulación concreta deja «espacio» suficiente al organismo para que se corrija.

La siguiente fase consiste en mantener el movimiento de circunducción de la cadera y combinar el efecto de la palanca larga y la mano focalizadora para trabajar de forma segmentaria por toda la columna lumbar y dorsal baja. Esta combinación de movimientos pretende «incitar» los tejidos a la liberación, lo que permite una mejor movilidad segmentaria. A continuación se aplica un procedimiento semejante en la porción

superior del cuerpo, utilizando esta vez el brazo como palanca larga y focalizando con la otra mano para potenciar la movilidad de la columna dorsal y las articulaciones costales. Las costillas típicas se articulan posteriormente con los cuerpos vertebrales en las articulaciones

costovertebrales y con las apófisis transversas en las articulaciones costotransversas. Yuxtapuestos a estas articulaciones se encuentran los ganglios simpáticos de la cadena ganglionar paravertebral. Anteriormente, las costillas típicas se articulan con los cartílagos costales y, por consiguiente, con el esternón. Diversos movimientos manuales permiten que el terapeuta se centre en las articulaciones anteriores y posteriores de las costillas, así como en los músculos intercostales. Se presta atención a las articulaciones de la cintura pectoral y los músculos que allí se insertan. El siguiente procedimiento consiste en aplicar diversas técnicas articulatorias y de partes blandas en el cuello y, en particular, en la región suboccipital que se considera importante en la salida y el trayecto del 412

nervio vago. En distintas posiciones se logran mejores presas y acceso a diferentes articulaciones y partes blandas, por lo que, normalmente, la rutina se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, prono y ambos decúbitos laterales y, en ocasiones, en sedestación. El hecho de que algunos terapeutas ignoren los pies y las extremidades inferiores, prefiriendo comenzar el tratamiento por la articulación SI, podría parecer el pecado capital de un tratamiento general completo. La idea integral del tratamiento consiste en tratar todo el organismo y, dado que las extremidades inferiores forman parte del mismo, además de desempeñar una función importante en la locomoción, algunos consideran que son importantes por partida doble.

Uno podría preguntarse, ¿cómo influye esta variedad de técnicas articulatorias aplicadas al sistema osteomuscular en la persona como un todo y, por tanto, cómo constituye un tratamiento corporal total? Es evidente que el tratamiento utiliza el medio del sistema osteomuscular y que, al hacerlo, puede ejercer un efecto positivo sobre su funcionamiento.

Los osteópatas que emplean el TGO señalan que los movimientos rítmicos tienen un efecto sobre el tono muscular y que, por tanto, influyen en el drenaje venoso y linfático, así como en la irrigación arterial, de todo el cuerpo. Asimismo, algunas técnicas específicas dentro de la sistemática tienen como objetivo los movimientos de líquidos corporales mediante mecanismos de bombeo en la región de las extremidades inferiores, el diafragma y la cintura pectoral; todos ellos pretenden mejorar el retorno venoso y linfático. Se presta atención a los principales lugares de restricción del retorno linfático, las regiones inguinales, los ganglios linfáticos ilíacos y lumbares y, en particular, la cisterna del quilo situada cerca del diafragma. Como la linfa tiene que atravesar el tórax, se presta especial atención a todas las inserciones del diafragma y a la región subclavicular, donde la linfa se reúne con la circulación venosa. Asimismo, dado que la linfa desciende desde la cabeza, se aplican técnicas específicas en los trayectos de los vasos linfáticos profundos y superficiales.

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En relación con el sistema neurológico, el TGO tiene como finalidad

restaurar la movilidad en zonas restringidas y, por tanto, reducir la retroalimentación propioceptiva adversa en forma de circuitos nerviosos derivados de músculos hipertónicos y ligamentos sometidos a una tensión excesiva. Además, la articulación específica aplicada en cada uno de los segmentos vertebrales se dirige a reducir los efectos neurológicos de las disfunciones somáticas. En particular, el objetivo radica en normalizar el funcionamiento de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático y, por tanto, en restaurar la homeostasis. Se considera que en la rutina del TGO se afectan la salida del vago en la región suboccipital y su trayecto a través de la vaina carotídea en la región cervical, las eferencias simpáticas dorsolumbares a partir de los niveles D1-L2/3 y los esplácnicos pélvicos en la región sacra. Algunos terapeutas han señalado que el hecho de que el paciente haya

consultado en primer lugar a un terapeuta holístico indicaría que espera un tratamiento que parezca, al menos en su mente, un abordaje holístico. El TGO no sólo ofrecerá un tratamiento holístico desde el punto de vista fisiológico, sino también desde el psicológico. Resulta difícil medir cuantitativamente los efectos psicológicos del tratamiento, pero en general se acepta que existe un efecto de mejoría del «bienestar», en mayor o

menor grado. Aunque se trata de una forma pasiva de tratamiento para el paciente, requiere un cierto grado de participación del mismo tras su aplicación. Esto significa que la información transmitida por el terapeuta no se detiene con el final del tratamiento, sino que continúa conforme el cuerpo se adapta a los cambios efectuados. Por consiguiente, los terapeutas que efectúan TGO han de tener en cuenta la vitalidad del paciente a la hora de aplicar el tratamiento (aunque esto deberían tenerlo en cuenta todos los terapeutas, con independencia de su abordaje de elección). La evaluación de la vitalidad del paciente es importante ya que, cuando ésta es baja, unas aferencias demasiado intensas por un tratamiento demasiado exigente podrían «sobrecargar» los recursos energéticos del organismo y ocasionar una reacción adversa.

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Bibliografía 1 Unverferth EC. The value of the general osteopathic treatment. Digest by TL Northup. American Academy of Osteopathy Yearbook. 1939;1:11-13. 2 Dummer TG. Textbook of osteopathy, vol 2. Hove: JoTom Publications, 1999;35-38. 3 Schiötz EH, Cyriax J. Manipulation past and present. London: Heinemann, 1975;5-14. 4 Greenman P. Principles of manual medicine. Maryland: Williams and Wilkins, 1996;3-11. 5 Kappler RE. Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. 1992. Williams and Wilkins. Maryland. 661-666 6 Greenman P. Principles of manual medicine. Maryland: Williams and Wilkins, 1996;99103. 7 Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the motor system. London: Butterworths, 1985. 8 Wernham J. The Littlejohn Lectures, vol 1. Maidstone: Maidstone College of Osteopathy, 1999. 9 Reeve AC. Lecturer of GOT. Maidstone, Kent: European School of Osteopathy, 2004. Personal communication 10 Littlejohn JM. The physiological basis of the therapeutic law. J Sci Osteopath. 3(4), 1902. 11 Crouch JE. Functional human anatomy, 4th edn, Philadelphia: Lea and Febiger; 1985:288-302. 12 Kahle W, Leonhardt H, Platzer W. Colour atlas/text of human anatomy, vol 3: nervous system and sensory organs, 4th edn, New York: Thieme; 1993:42-43.

Lecturas recomendadas No existe demasiado material publicado acerca del TGO y mucha información procede de «prendas usadas». Littlejohn y Wernham han contribuido mucho a este conjunto de información, con aportaciones de Dummer y Hall. Algunos de los primeros trabajos están redactados de una forma que en ocasiones resulta un tanto difícil de entender, si bien, cuando se descifra, aporta una información muy útil. Un libro reciente escrito por un osteópata francés, Françoise Hématy, contiene gran parte de la

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historia y los principios recopilados directamente del propio John Wernham (aunque con un cierto sesgo en su dirección particular). Contiene dibujos lineales en blanco y negro de los diversos procedimientos y descripciones de todos ellos. No obstante, comete el pecado capital: ¡ignora los pies Hématy F. Le TOG Du Traitement Ostéopathique Général: l’Ajustement du Corps. Vannes: Sully, 2001. El osteópata francés Bernard Ligner, co-rector de la International School of Osteopathy de Viena, es el escritor del vídeo alemán titulado TGO.

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Capítulo 11 Técnica de ajuste específico ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 189 Bibliografía 192 Lecturas recomendadas 192

INTRODUCCIÓN Se trata de un modelo terapéutico que difiere del tratamiento general osteopático (TGO) en el sentido que se considera un abordaje terapéutico minimalista, mientras que el TGO se considera maximalista. La técnica de ajuste específico (TAE) (también SAT, specific adjusting technique) tiene en

cuenta la idea de que, en determinadas lesiones, puede existir un elemento «posicional». Una lesión posicional es aquella cuya causa ha sido una cantidad excesiva de fuerza y que, por tanto, habitualmente se considera de origen traumático. Los orígenes de la TAE actual se remontan a la década de 1950-1960 cuando Parnell Bradbury elaboró un sistema de tratamiento que denominó «espinología». Creía que las dos escuelas de pensamiento de la época con las que había contactado hacían un notable hincapié en los extremos opuestos de la columna vertebral. Opinaba que Littlejohn (British School of Osteopathy) estaba demasiado interesado en la pelvis y que Palmer (Palmer School of Chiropractic) dedicaba demasiado interés a las cervicales superiores. La historia nos dice que Bradbury trabajaba en una consulta osteopática 417

y que un día, debido a una enfermedad del personal, se encontró como único terapeuta con una lista de 40 pacientes por visitar. Les trató con un tipo de abordaje minimalista, de modo que sólo aplicó una técnica de impulso sobre la que consideró que en ese momento era la lesión más importante para cada paciente. Apreció una mejoría pronunciada en la situación de los pacientes, pero sobre todo en los que había tratado la pelvis o las cervicales superiores. A partir de este momento, se concentró

en perfeccionar esta observación para convertirla en una técnica útil. Parnell Bradbury mantuvo una relación estrecha con Tom Dummer, a través de la cual la TAE ha evolucionado hasta su estado actual. Tom Dummer fue el cofundador de la European School of Osteopathy y llegó a ser su rector. Hasta su muerte en 1998 enseñó TAE a nivel pre y posgraduado.

En su libro Specific Adjusting Technique (Técnica de ajuste específico), Tom

Dummer1 sostiene que Parnell Bradbury «redescubrió» la TAE en el sentido de que fue el propio AT Still quien «enseñaba y aplicaba un ajuste estructural específico». Sigue diciendo que «da la impresión de que la TAE no es necesariamente una innovación del siglo XX». A Still se le atribuye haber dicho «identifícala, arréglala y déjala en paz» donde la terminación «-la» alude a la «lesión osteopática». Es el principio que sostiene el abordaje terapéutico minimalista.

Se ha señalado que el TGO se centra en los problemas estructurales, en

tanto que la TAE lo hace en los problemas posicionales funcionales. La lesión posicional, según se ha descrito, suele asociarse a una cierta cantidad de traumatismo o fuerza, por ejemplo, el resultado de una lesión por latigazo cervical. En ocasiones, esta fuerza resulta suficiente para hacer que la vértebra se desplace superando los límites fisiológicos normales y después es posible que este desplazamiento sea visible en la exploración radiológica. Esta anomalía posicional pasa a convertirse en el factor más importante de la lesión, más que la simple inmovilidad de la vértebra, como la que se aborda en el TGO. Asociado a este tipo de aferencias traumáticas al organismo, a menudo existe un aspecto emocional o psicológico en el estudio de la lesión que también se tiene en cuenta. Se 418

trata de la neutralización de los componentes de las aferencias traumáticas que no sólo «corrige» el aspecto estructural de la lesión, sino que también puede alcanzar un nivel bastante más profundo en el aspecto emocional.

Se ha indicado que las lesiones posicionales aparecen por la entrada de una fuerza excesiva en el cuerpo, con frecuencia debido a accidentes, de tráfico o de otros tipos. Cuando se aplica esta fuerza sobre el cuerpo, puede mantenerse focalizada en el lugar de entrada como un tipo de tensión en los tejidos afectados. Por otro lado, la fuerza puede disiparse o derivarse a través del sistema mecánico vertebral y permanecer bloqueada en el interior de este sistema. Dummer1 sostiene: «En principio puede afirmarse que, cuanto más traumática es la fuerza que interviene en un accidente dado, más aparentemente “estructural” o ligada a la inercia será la disfunción somática resultante».

Al trabajar con el sistema de mecánica vertebral de Littlejohn, los terapeutas que aplican TAE han observado que las principales zonas de la columna que resultan lesionadas por las aferencias traumáticas son los pívots intermedios en las zonas típicas de la columna, en particular, C2, C3, C6-7, D3-4 y el sacro. La TAE también da gran importancia a las partes blandas en las lesiones traumáticas, sobre todo en la región cervical. Se considera que las partes blandas son responsables del mantenimiento de la lesión posicional y, con ello, del trauma emocional. En la exploración del cuerpo, Dummer2 utilizaba las tres unidades (fig. 11-1) como base del

diagnóstico, de modo que las evaluaba sucesivamente y después asimilaba la información. Describió que la unidad 1 (básicamente de L3 hacia abajo hasta la pelvis y las extremidades inferiores) era importante para la «locomoción»; la unidad 2 (cintura pectoral, cabeza y cuello y hacia abajo hasta D4) para «hacer cosas», y la unidad 3 (tórax y abdomen entre las otras dos unidades) para las «funciones vitales». Buscaba una lesión primaria en cada unidad y a continuación decidía cuál de las tres era la lesión primaria global y cuáles la secundaria y la terciaria.

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Figura 11-1 Representación esquemática de las 3 unidades. Con el abordaje de TAE, se considera con frecuencia que el uso de la exploración radiológica es de suma importancia para la evaluación real de la lesión posicional. A menudo, osteopatía y radiografías no se combinan de la misma forma que quiropraxia y radiografías. Muchos osteópatas sólo

se plantean la realización de un estudio radiológico cuando sospechan patología, fracturas o anomalías. Algunos osteópatas consideran que el estudio radiológico sistemático constituye una exposición innecesaria del paciente a los efectos perjudiciales de las radiografías. Asimismo, una radiografía es una «fracción de segundo» estática en la vida del paciente,

una vida que es dinámica y progresiva. Podría considerarse que una radiografía se parece a una fotografía del interior de un reloj: podemos ver que se trata de un reloj a partir de su estructura, pero no nos dice nada de su función. ¿Funciona el reloj? ¿Ha funcionado alguna vez? ¿Funcionará alguna vez? Son preguntas que la fotografía no puede responder. No obstante, la exploración radiológica tiene sus aplicaciones y parece que una 420

de ellas consiste en ayudar a los terapeutas que aplican TAE a evaluar el

patrón de lesión del paciente y, por tanto, en el tratamiento de dicha lesión. En su análisis de las radiografías posicionales, estos terapeutas pueden emplear reglas y compases para medir las diferencias sutiles de posición entre una vértebra aislada y otra. De nuevo, los críticos pueden afirmar que, si las diferencias son tan pequeñas como para precisar este tipo de mediciones, ¿cómo se sabe que el paciente no estaba inclinando simplemente la cabeza para aliviar sus molestias en el momento del estudio radiológico? Este tipo de crítica parece justificada en el caso de un método de evaluación de un problema tridimensional con un instrumento diagnóstico bidimensional. Thomas Dummer responde a quienes le critican de la manera siguiente:

En la osteopatía, las radiografías posicionales siempre son secundarias a los procedimientos clínicos de palpación manual. Habitualmente tienen la doble función de: a) confirmar la presencia de la lesión posicional ya identificada clínicamente, o b) agregar un elemento de precisión a los hallazgos obtenidos mediante palpación1. El hecho de afirmar que las radiografías son secundarias a la palpación y

decir a continuación que agregan precisión a los hallazgos obtenidos mediante palpación parece un tanto contradictorio; no obstante, los terapeutas que aplican TAE mantienen que obtienen información útil a partir de la exploración radiológica. Provisto de este respaldo radiológico de los hallazgos obtenidos mediante palpación, el método de tratamiento consiste en elegir la vértebra que va a manipularse y aplicar a continuación una técnica que corrija la disfunción somática. Dummer sostiene que:

La técnica empleada ha de ser capaz de: a) superar la inercia muy considerable, característica de este tipo de trastornos, y b) invertir en un sentido totalmente opuesto la «vía de lesión» (como se denomina), es decir, ejecutar una amplitud de movimiento correctora a fin de invertir y

normalizar los vectores de fuerza alterados y, por tanto, restablecer una amplitud normal o un movimiento y patrón de propiocepción fisiológicos 1. 421

En comparación con las técnicas tradicionales de impulso a alta

velocidad (IAV), no existe un bloqueo fisiológico o anatómico del segmento que va a ajustarse. La TAE trata de encontrar una posición neutra en la que aplicar el impulso y se ha utilizado el término «campo flotante» para describirlo. Para superar el aspecto posicional de la lesión, el impacto aplicado es de «velocidad ultraelevada», pero con un mínimo absoluto de fuerza. La velocidad superará la necesidad de fuerza. El impulso debe tener «retroceso» (recoil) por naturaleza para evitar la lesión tisular y permitir que el retroceso elástico natural de las estructuras articulares ayude en la propia técnica. Mientras se prepara para alinear la vértebra para su corrección, el terapeuta «visualizará» toda la información que posee con respecto al paciente, por ejemplo, la información sobre el traumatismo y las radiografías. Este proceso de visualización antes de la manipulación se

ha denominado «carga de la lesión». Permite que el terapeuta «imagine la amplitud de movimiento correctora que se necesita para desandar y, por tanto, liberar la fuerza traumática bloqueada». Posteriormente, en el punto de impulso, se precisa que el terapeuta vacíe su mente, lo que permite que el ajuste sea reflejo y espontáneo.

El principio subyacente en la TAE es que, al ajustar la lesión primaria, el organismo reaccionará para permitir que se normalicen todas las adaptaciones o compensaciones que se hayan establecido. En determinados pacientes, conocidos como tipos funcionales, resulta suficiente con uno o muy pocos ajustes específicos para que reaccione su propio mecanismo de curación y complete el proceso de curación. En el tipo más estructural de paciente, pueden ser necesarios diversos ajustes específicos para normalizar las compensaciones. Sin embargo, la norma de los terapeutas que aplican TAE consiste en ajustar únicamente un pívot durante cada sesión de tratamiento. Después de cada ajuste, se exige que el paciente descanse durante 10 o 15 min para que el mecanismo de curación del organismo comience a remodelar los patrones complicados de lesiones compensadoras. Dummer pensaba que la TAE debía utilizarse, siempre que fuera posible, excluyendo otros métodos de tratamiento. No obstante, creía que podía combinarse con una técnica funcional o craneal y, en ocasiones, con 422

técnicas articulatorias suaves. Consideraba que no debía combinarse con el método de TGO, debido al riesgo de alterar el patrón compensador sobre el que actuarán las aferencias de la TAE. Basándose en estas consideraciones, elaboró su propia forma de tratamiento articular, que denominó tratamiento articular general o TGO, y que consideraba que podía combinarse con seguridad y éxito con la TAE cuando el terapeuta contaba con conocimientos suficientes del modelo de TAE. Para muchos observadores casuales, parecen existir pocas diferencias entre el TAG y el TGO descrito con anterioridad. Dummer3 describe estas diferencias de la manera siguiente: «El TGO se dedica principalmente a normalizar la integridad funcional-estructural de los aspectos mecánicos y viscerales articulatorios de toda la persona, mientras que el interés del TAG se centra de manera bastante más específica en normalizar el aspecto estructural, por ejemplo, procesos osteomusculares benignos». Podría

parecer que esto va en contra de los principios de la relación estructuralfuncional, pero es precisamente esta interrelación la que permite que el tratamiento de un sistema influya en el otro. La sistemática de la TAE, aunque actúa a través de un sistema de

mecánica vertebral, no es un sistema prescrito de «apretar el botón». Se revalúa a los pacientes en cada visita y, aunque a menudo existe una dirección prevista del tratamiento, sigue siendo flexible y, como tal, puede modificarse para tener en cuenta la nueva información obtenida a partir de

los datos de la palpación o de la consideración por parte del paciente de su salud desde el último tratamiento

Bibliografía 1 Dummer TG. Specific adjusting technique. Hove: JoTom Publications, 1995. 2 Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vol 1. Hove: JoTom Publications, 1999. 3 Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vol 2. Hove: JoTom Publications, 1999.

Lecturas recomendadas

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Specific Adjusting Technique (Técnica de ajuste específico) de Tom Dummer es el único trabajo publicado hasta ahora. Esta obra de Dummer da cuenta de los principios de la TAE y ofrece una perspectiva sobre la «propia técnica». Pone varios ejemplos de casos en su propia forma resumida, aunque lamentablemente no los comenta de manera exhaustiva, dejando al lector que los examine cuidadosamente para encontrar la información importante. Este texto se ideó como una introducción y ayuda docente, ya que iba a seguirse de otro más exhaustivo, desafortunadamente nunca publicado antes de la inoportuna muerte de Tom Dummer en 1998. Entre otras publicaciones de Dummer, su Textbook of Osteopathy (Tratado de osteopatía) en dos volúmenes ofrece una perspectiva acerca de la TAE y el TAG. Dummer TG. Specific Adjusting Technique. Hove: JoTom Publications, 1995. Dummer TG. Textbook of Osteopathy, vols 1 and 2. Hove: Jo-Tom Publications, 1999.

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Capítulo 12 Técnica de energía muscular ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 193 Variaciones de la contracción muscular 194 Evaluación 195 Bibliografía 198 Lecturas recomendadas 199

INTRODUCCIÓN La técnica de energía muscular (TEM) según es reconocida por la profesión osteopática le debe gratitud al Dr. Fred L. Mitchell Snr. Su trabajo1 fue publicado por primera vez en el Yearbook of the American Academy of Osteopathy de 1958, aunque había desarrollado sus métodos durante los 20 años precedentes. Su hijo, el Dr. Fred Mitchell Jr., ha continuado su trabajo con un equipo de colaboradores en el College of Osteopathic Medicine, Michigan State University, EE.UU. Aun cuando se le ha reconocido el mérito a Mitchell Snr., él reconocía a su vez el mérito de otros dos osteópatas, Ruddy y Kettler, por las verdaderas raíces de la TEM. Ruddy2 había elaborado un sistema de tratamiento que designó «ducción

resistiva» en el que se exigía que el paciente realizara una serie rápida de contracciones musculares contra la resistencia del terapeuta. Debido a que era oftalmólogo y otorrinolaringólogo, utilizaba estas técnicas principalmente alrededor de la órbita y en la columna cervical. La 425

importancia de Kettler3 radicó en centrar la atención de Mitchell en la necesidad de equilibrar las tensiones miofasciales alrededor de los lugares de lesión antes de cualquier ajuste articulatorio.

Dado que Mitchell Snr. nunca escribió libros ni artículos dedicados directamente a sus técnicas, le tocó a su hijo4 aplicar la ciencia a la TEM, así como la labor de presentarlo por escrito. Leon Chaitow5 y su colaborador, Craig Liebenson, reconocen en su libro Muscle Energy Techniques (Técnicas de energía muscular) la labor de otros dos trabajadores importantes en campos relacionados, Karel Lewit y Vladimir Janda, los dos de la antigua Checoslovaquia. Ambos han añadido innovaciones al tema básico de la TEM; Lewit6 designó «relajación postisométrica» a su método, mientras que Janda 7 ofrece «estiramiento posfacilitación». Por último, en la profesión de la fisioterapia se utiliza otra versión, la «facilitación neuromuscular propioceptiva», para fortalecer los músculos debilitados por motivos neurológicos.

Con respecto a qué método es preferible, sin lugar a dudas, todos

reivindicarán el suyo propio. Fred Mitchell Jr.8 describe en su Muscle Energy Manual (Manual de energía muscular) algunas de las ventajas de la TEM para la profesión osteopática: 1. La TEM no es traumática. 2. Los métodos de TEM pueden permitir de manera eficiente el descubrimiento y la corrección de lesiones «clave». 3. Debido a su ámbito conceptual, la TEM podría considerarse un primer paso lógico para quienes empiezan a estudiar terapia manual, ya que ofrece un marco para conocer mejor otras modalidades de terapia manual. Por ejemplo,

las técnicas de impacto les resultan más suaves y precisas a quienes dominan la TEM. El hecho de sugerir que la TEM es un «primer paso» adecuado podría suponer que se trata de una técnica fácil de dominar. En 1970, Mitchell Snr. enseñaba sus técnicas a «osteópatas curtidos» durante seminarios de 5 días. En 1974, los seminarios se habían prolongado a 12 días, una indicación de 426

que se precisaba más tiempo para alcanzar un grado de competencia

satisfactorio incluso para empezar a utilizar la TEM en un contexto clínico. La TEM debe ser «atraumática» en el sentido de que se considera segura si se adoptan todas las medidas de seguridad preventivas necesarias. Evidentemente, hay situaciones en las que no se encuentra indicada la TEM. Debido a que exige la participación del paciente, se excluiría a los que son poco cooperadores o insensibles; entre ellos puede incluirse a los neonatos y niños pequeños, así como a los pacientes con un alto grado de senilidad. Podría considerarse contraindicada en los pacientes que presentan determinadas miopatías primarias, lesiones musculares o dolor muscular excesivo. Con respecto al «descubrimiento y corrección de lesiones clave», Mitchell describió un «procedimiento de análisis en diez pasos»8 que empleaba para facilitarlo (v. más adelante). La definición de TEM de Mitchell es la siguiente: Un sistema de terapia manual para el tratamiento de alteraciones del movimiento que combina la precisión de la movilización pasiva con la eficacia, seguridad y especificidad de las terapias de reeducación y el ejercicio terapéutico. El terapeuta localiza y controla los procedimientos, en tanto que el paciente aporta las fuerzas y energías correctoras para el tratamiento siguiendo las instrucciones del terapeuta8. Sostiene que: «Los conceptos y las técnicas de TEM son indiscutiblemente complejos, pero también lógicos. Una vez que se entienden los conceptos resumen, la aplicación sistemática de la TEM se torna sencilla»8.

VARIACIONES DE LA CONTRACCIÓN MUSCULAR Diferentes autores5,8-10 ofrecen numerosos tipos de contracciones musculares que pueden utilizarse en la TEM. Parece que hay consenso acerca de la existencia de cuatro tipos principales de contracción muscular: isométrica, concéntrica isotónica, excéntrica isotónica e isocinética (fig. 121).

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Figura 12-1 La amplitud del movimiento de cualquier articulación está limitada por

la barrera de movimiento anatómica. Dentro de esta amplitud se encuentra la amplitud del movimiento fisiológica que puede realizarse activamente. En la figura, se ha colocado una barrera de movimiento restringido en la amplitud del movimiento fisiológica; esto indica una mayor reducción de la amplitud del movimiento normal alcanzable de forma voluntaria.

Contracción muscular isométrica Se describe como una contracción en que las fuerzas del paciente y del terapeuta se corresponden por igual, lo que hace que no surjan cambios en la longitud del músculo. Este tipo de contracción se utiliza para reajustar los propioceptores del músculo y generar una inhibición del antagonista del músculo a través de la vía de inhibición recíproca.

Contracción muscular concéntrica isotónica Se describe como una contracción en la que existe acortamiento del músculo. Se logra cuando el terapeuta aplica una contrafuerza resistiva que es algo menor que la del paciente. Este tipo de contracción se emplea para aumentar el tono de músculos debilitados.

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Contracción muscular excéntrica isotónica Se describe como una contracción del músculo en que, al mismo tiempo, existe alargamiento. Se logra cuando la fuerza del terapeuta es algo superior a la del paciente. Se utiliza para estirar músculos tensos o fibróticos. En ocasiones se denomina isolítica porque es «lisa» o destruye la fibrosidad.

Contracción muscular isocinética Se describe como un tipo de combinación de contracciones isotónicas e isométricas. Se logra llevando el músculo por su amplitud completa del movimiento mientras se aplica una fuerza resistiva para mantener la

misma «velocidad» de contracción. Consigue un reclutamiento de todas las fibras musculares en secuencia. En los extremos de la amplitud del movimiento se reduce la resistencia porque la fuerza que contrae el músculo será mínima. Durante la amplitud media de contracción, ha de incrementarse la contrafuerza para vencer la fuerza del mayor volumen del

músculo que trabaja con su mejor ventaja mecánica. Se utiliza para tonificar músculos débiles, incrementar la fuerza y «homogeneizar» el efecto de las fibras musculares.

Muchos terapeutas osteopáticos que aplican TEM emplean de forma mayoritaria técnicas directas que pretenden corregir la disfunción somática por la vía de la relajación postisométrica. En otras palabras, se aplica la técnica y, a continuación, durante la fase de relajación inmediatamente posterior a una contracción muscular, el terapeuta realiza una recolocación

de la articulación afectada hacia una barrera de movimiento recién establecida. La repetición de la técnica permite llevar la barrera de movimiento más aún hacia la amplitud completa normal. Las técnicas indirectas se utilizan con mucha menor frecuencia y se basan en el principio de la inhibición recíproca para corregir la disfunción. Su mayor

utilidad radica en situaciones en que el principal músculo afectado es demasiado doloroso para efectuar la contracción, por lo que se emplea su antagonista, lo que origina inhibición y, por tanto, relajación del agonista. 429

De este modo, si se utilizan los flexores y extensores de la rodilla como

ejemplos, cuando los flexores se encuentran en espasmo o hipertónicos en la técnica directa, se llevan hasta su máxima longitud cómoda, es decir, hasta que se percibe su barrera de movimiento. A continuación los contrae el paciente y el terapeuta aplica una resistencia activa durante varios segundos. En relajación, el terapeuta estira con suavidad los flexores para identificar su nueva barrera de movimiento.

Para que una técnica indirecta actúe sobre la misma hipertonicidad muscular, la contracción realizada por el paciente se producirá en los músculos extensores, de nuevo mientras el terapeuta aplica una resistencia activa. Esto debería generar una inhibición recíproca de los flexores, lo que permitiría su estiramiento hasta una nueva barrera de movimiento.

EVALUACIÓN Aunque estas técnicas pueden aplicarse a cualquier músculo o grupo muscular, resultan especialmente útiles en la columna y la pelvis. Mitchell

describió diversas técnicas específicas para «recolocar» las disfunciones vertebrales o pélvicas. Es posible que las descripciones de cómo funcionan y qué músculos intervienen no sean totalmente exactas pero, no obstante, muchos millares de terapeutas, osteópatas y de otros tipos, las han encontrado útiles.

Mitchell reconocía numerosas restricciones posibles en la pelvis, entre ellas cizallamientos púbicos, desplazamientos superiores e inferiores de los ilíacos, rotaciones ilíacas, estrechamiento y ensanchamiento de la pelvis y torsiones sacras. Estas últimas las apreciaba como restricciones combinadas en rotación y flexión lateral acopladas con componentes de flexión o extensión y giro alrededor de un eje oblicuo. Mitchell describía que los ejes oblicuos iban desde el polo superior de una superficie auricular del sacro al polo inferior del lado opuesto. Se nombran en función del lado del polo superior, de tal modo que un eje sacro izquierdo va desde el polo superior a la izquierda al polo inferior a la derecha. En caso de que el sacro nute alrededor del eje oblicuo izquierdo, la 430

superficie anterior del sacro rotará hacia la izquierda. Cuando el sacro se encuentra restringido en esta posición, se designa como rotación hacia la

izquierda sobre un eje oblicuo izquierdo o simplemente «izquierda sobre torsión sacra izquierda» (I/I). Puede surgir la misma disposición en caso de nutación y rotación alrededor de un eje derecho, lo que depara una «derecha sobre torsión sacra derecha» (D/D). Sin embargo, si el sacro contranuta alrededor de un eje sacro oblicuo, después rotará hacia el lado opuesto con aparición, por ejemplo, de una rotación hacia la derecha sobre un eje izquierdo (D/I) o de una rotación hacia la izquierda sobre un eje derecho (I/D). Éstas se encuentran acortadas hacia la derecha en las torsiones sacras izquierdas o hacia la izquierda en las derechas. A fin de simplificar las cosas (o de complicarlas aún más), una restricción nutada se

denomina «torsión sacra anterior», en tanto que una restricción contranutada se conoce como «torsión sacra posterior». Las torsiones sacras anteriores presentan rotación hacia el mismo lado que el eje, por ejemplo,

I/I o D/D, mientras que las posteriores muestran rotación hacia el lado opuesto, por ejemplo, I/D o D/I (figs. 12-2 y 12-3).

Figura 12-2 Ejes oblicuos. La superficie auricular con las superficies superior e inferior marcadas.

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Figura 12-3 Representación esquemática de un eje oblicuo que va de un polo superior

al polo inferior contralateral, lo que permite que se produzca el movimiento acoplado de torsión sacra.

El movimiento alrededor de los ejes sacros oblicuos tiene lugar en circunstancias que son unipedias en algunas fases, como al caminar. El ciclo de la marcha genera una serie de movimientos en constante cambio en los que participan los dos ejes sacros oblicuos de forma alterna. Durante la fase postural de la pierna izquierda, ésta soporta el peso y el movimiento se produce alrededor de un eje sacro izquierdo con giro del sacro hacia la izquierda (una torsión sacra anterior hacia la izquierda, I/I). La pierna

derecha inicia la fase de desplazamiento y, conforme se mueve hacia delante, el ilion derecho rota primero ligeramente en dirección anterior y luego posterior a medida que tiene lugar todo el desplazamiento. Al lanzar

el pie a la derecha, el ilion comienza a rotar anteriormente hacia su posición neutra y, cuando se encuentra soportando el peso, el sacro empieza a rotar hacia la derecha alrededor del eje oblicuo derecho. Naturalmente, estos movimientos no se producen aislados, sino que existen movimientos concomitantes de flexión lateral y rotación en todos los segmentos vertebrales lumbares y dorsales. La serie anterior de movimientos sucede como parte natural del ciclo de la marcha y, por tanto, se identifican restricciones en la torsión sacra

anterior con bastante frecuencia, dado que se encuentran dentro de los movimientos fisiológicos normales. No obstante, las torsiones sacras posteriores aparecen más habitualmente como consecuencia de traumatismos y, dado que el ciclo de la marcha se opone a este tipo de restricción, a menos que esté muy restringida, a menudo quedarán rectificadas por los movimientos fisiológicos de la marcha. 432

Las rotaciones ilíacas anterior y posterior descritas por Mitchell son

parecidas a las ya descritas en el capítulo 10 dedicado al tratamiento osteopático general (TOG), mientras que, en términos bastante sencillos, se produce un desplazamiento superior o inferior del ilíaco cuando todo el ilíaco de un lado queda desviado hacia arriba o hacia abajo. La decisión de si un ilion izquierdo se ha desplazado superiormente o un ilion derecho se ha desplazado inferiormente dependerá de las relaciones con el sacro y la columna lumbar, así como de los datos de tensión muscular y ligamentosa según las partes blandas. Esto también se aplica en los casos de estrechamiento y ensanchamiento que se producen como un cierre o una

apertura de la superficie anterior de la cintura pélvica. Queda fuera del ámbito de este texto describir en detalle todos los hallazgos y puede encontrarse información pertinente en el listado de lecturas recomendadas que aparece al final de este capítulo.

Además de las restricciones habituales de nutación y contranutación, que denominó flexión y extensión bilateral, respectivamente, Mitchell también propuso la existencia de lesiones unilaterales en flexión y extensión sacra.

El conocimiento básico de la biomecánica pélvica desconcertará al osteópata con respecto a estos dos últimos patrones de lesión y parece evidente que cualquiera de estas lesiones concretas no aparece de forma

aislada. Tras apuntar esto, es bastante probable que muchas de las lesiones pélvicas no se identifiquen de forma aislada. Por este motivo, algunos autores han propuesto un protocolo de tratamiento de la pelvis con el fin de evitar la repetición de técnicas. Mitchell4 propuso la secuencia siguiente: • Disfunción no neutra de la columna dorsolumbar. • Subluxación púbica o ilíaca. • Disfunción sacroilíaca. • Disfunción iliosacra. Kenneth Graham11, en su libro Outline of Muscle Energy Techniques (Resumen de las técnicas de energía muscular), ha propuesto la secuencia siguiente para tratar la pelvis: 433

• Restrictores femorales de la pelvis, es decir, grupos musculares más importantes.

• Ilíaco desplazado superior o inferiormente. • Disfunción púbica. • Lumbares y, en particular, una restricción de L5 no compensada. • Sacro. • Íliones. • Psoas ilíacos. Sin embargo, Greenman 9 considera que debe abordarse toda disfunción

identificada en la pubis antes de pasar al resto de la secuencia diagnóstica. Razona que, dado que el resto del procedimiento de evaluación se realiza con el paciente en decúbito prono, cualquier disfunción presente en el

pubis puede confundir el cuadro. A continuación, analiza los cizallamientos ilíacos y cualquier disfunción sacroilíaca que considera que despeja el camino para el diagnóstico y tratamiento sacro.

Con estas diferencias de opinión no resulta sorprendente que haya

escépticos con respecto a este abordaje terapéutico, si bien se ha observado que se trata de un problema de aparición frecuente en la osteopatía. Es posible que dos osteópatas diferentes tengan dos modelos distintos a los que se aferran como «su» abordaje preferido; a cada individuo le toca decidir lo que prefiere para cada uno de sus pacientes. Asimismo, en este caso, lo diferente no son las técnicas, sino simplemente su secuencia de aplicación.

Fryer ha propuesto12 que parece extraño que Mitchell hubiera comenzado su trabajo en la pelvis porque no existen fuerzas motrices importantes que actúen sobre estas articulaciones. Hoy día parece bastante bien aceptado que las técnicas no actúan sobre músculos aislados, como se llegó a pensar en ocasiones, sino más bien sobre grupos musculares y sus tejidos conjuntivos. En realidad, Mitchell1 afirmó claramente que «la barrera […] 434

supone el mecanismo de restricción, que puede estar constituido por uno o

varios factores, es decir, tensión ligamentosa (incluido el estiramiento capsular), contractura muscular, restricción fascial, dolor que provoca «entablillamiento» muscular, etc.». Da la impresión de que era muy consciente de que el responsable de la disfunción era probablemente una combinación de factores y que, por tanto, también debían abordarse para que la técnica resultara eficaz. Cuando se someten los tejidos conjuntivos a un estiramiento mantenido, se produce un alargamiento transitorio. Esto se conoce como «arrastre» y aparece como consecuencia de las propiedades viscoelásticas del tejido. Cuando las fuerzas provocan un microtraumatismo en las fibras del tejido conjuntivo, con aparición de rotura y reorganización, después se producen cambios plásticos permanentes. Una combinación controlada de arrastre y cambios plásticos, como la que se produce durante una TEM, puede ser

responsable del aumento de la longitud muscular y de otros efectos observados. Sin embargo, las TEM se aplican a menudo durante un intervalo de tiempo de tan sólo 3-5 s y, aunque se repiten 3-5 veces, siguen sin cumplir la duración óptima de 30 s para lograr un estiramiento eficaz13. Un estudio14 en el que se comparó el estiramiento pasivo con la contracción isométrica de un músculo reveló que esta última obtuvo una

disminución de la tensión pasiva. Una explicación 15 podría ser que la contracción activa no sólo genera tensión en las fibras paralelas del tejido conjuntivo, como en el estiramiento pasivo, sino que también tensa las fibras en serie. Fryer resume que la acción biomecánica de la relajación postisométrica podría obedecer a «una combinación de arrastre viscoelástico y cambios plásticos en los elementos paralelos y en serie de tejido conjuntivo del músculo, muy superiores a los obtenidos mediante el estiramiento pasivo12».

En un estudio inédito16, se colocaron electrodos permanentes en músculos específicos de varios «voluntarios». Cuando se pidió al sujeto que realizara una contracción de un músculo concreto, se activaron numerosos músculos, con aparición de un exceso enorme de estimulación nerviosa. Esto supondría que resulta casi imposible contraer un único músculo específico y 435

que la eficacia de la técnica de Mitchell se basa en la contracción de grupos

musculares, utilizando el principal músculo motriz necesario y probablemente muchos de sus sinérgicos y fijadores. Es probable que la posición del paciente durante la técnica específica haga que determinados músculos trabajen más y que les sitúe en una posición ventajosa o desventajosa según sea necesario. Sin embargo, la TEM no se utiliza exclusivamente para recolocar los huesos de la pelvis y equilibrar las tensiones musculares. También se emplea para movilizar articulaciones, estirar la fascia y otros tejidos conjuntivos y mejorar el movimiento de los líquidos, tanto de la linfa como de la sangre. Asimismo, se ejerce un efecto sobre los tejidos edematosos o congestionados al mejorar el drenaje y la reducción de la tensión tisular que, por tanto, inhibe el flujo libre de líquidos intersticiales. Además, el estiramiento de la fascia es un acompañamiento de la contracción

muscular. Como se trata de una técnica con participación activa del paciente que da lugar a la formación de metabolitos y posibles microtraumatismos, los pacientes pueden notar molestias ligeras en los tejidos durante un día, más o menos, después de un tratamiento. No deberían percibirse molestias excesivas ni dolor, lo cual podría indicar una ejecución demasiado entusiasta de la técnica o, lo que es peor aún, una afección que se ha pasado por alto.

Mitchell propuso la realización sistemática antes del tratamiento de una

exploración de cribado del cuerpo en «diez pasos»8. Permitía que el terapeuta identificara una región o regiones corporales que justificaban una exploración adicional más detallada. Su cribado se limitaba al sistema osteomuscular porque era éste al que iba a dirigir su tratamiento. Era muy consciente de que, como sucede con cualquier otra exploración, podría ser

necesario adaptarla a cada paciente y sus circunstancias específicas. Su cribado en diez pasos utilizaba dos modalidades de exploración física, observación y análisis del movimiento. Mediante el análisis del movimiento, palparía las estructuras de forma natural, pero no en el pleno sentido osteopático de la palabra. Omitía las modalidades palpatorias como temperatura, humedad, tamaño y forma. Sabía que eran importantes, pero 436

creía que eran demasiado específicas y detalladas para este «cribado». Sostenía lo siguiente:

Un motivo para su exclusión es que creemos que es un error hacer hincapié, o centrar la atención inicial, en los fenómenos relacionados con la actividad refleja neurológica […] el hecho de que los cambios en la función mecánica conlleven cambios en la circulación, actividad refleja, etc., es axiomático en la relación estructura/función, que es básica en la teoría osteopática de la medicina4. La exploración de cribado en diez pasos de Mitchell contaba con el formato siguiente: I. Marcha y postura. II. Análisis de la flexión lateral de la columna en bipedestación. III. Análisis de la flexión en bipedestación. IV. Análisis de la flexión en sedestación. V. Análisis de las extremidades superiores en sedestación. VI. Rotación del tronco en sedestación. VII. Flexión lateral del tronco en sedestación. VIII. Movimiento cervical en sedestación. IX. Movimiento de la caja torácica en decúbito supino. X. Movimiento de las extremidades inferiores. Mitchell comprobaba la existencia de asimetría y anomalías de la textura tisular y consideraba que, al utilizar esta sistemática de cribado, obtenía una visión global fiable de cada paciente. Sin lugar a dudas, le sirvió bien. Sin embargo, muchos osteópatas anteriores a él y seguramente muchos posteriores tendrán su propia sistemática para la evaluación global de sus pacientes; de no ser así, ¿cómo si no puede aplicarse un tratamiento 437

global? Muchos terapeutas han utilizado con éxito técnicas de energía muscular, al igual que numerosas formas de tratamiento osteopático, durante muchos años. Es posible que sea necesario reconsiderar las explicaciones de su mecanismo de acción, aunque esto no invalida su eficacia. Precisa, al igual que otros aspectos del repertorio osteopático, una investigación bien diseñada para validar su aplicación clínica, no sólo para tranquilidad del osteópata, sino también para su empleo por parte de otros terapeutas manuales relacionados.

Bibliografía 1 Mitchell FL. Structural pelvic function. In: American Academy of Osteopathy 1958 Yearbook. Indianapolis: AAO; 1958:71-90. 2 Ruddy TJ. Osteopathic rhythmic resistive duction therapy. In: American Academy of Osteopathy 1961 Yearbook. Indianapolis: AAO; 1961:60-68. 3 Kettler C. Angina pectoris technic. In: American Academy of Osteopathy 1941 Yearbook. Indianapolis: AAO; 1941:31-33. 4 Mitchell FLJr, Moran PS, Pruzzo NA. An evaluation and treatment manual of osteopathic muscle energy procedures. Missouri: Institute for Continuing Education in Osteopathic Principles, 1979. 5 Chaitow L, Liebenson C. Muscle energy techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996. 6 Lewit K. Manipulative therapy in rehabilitation of the motor system. London: Butterworths, 1985. 7 Janda V. Muscle function testing. London: Butterworths, 1989. 8 Mitchell FLJr. The muscle energy manual. Michigan: MET Press, 1995;v-vii. 9 Greenman PE. Principles of manual medicine, 2nd edn, Philadelphia: Williams and Wilkins; 1996:93-98. 10 Goodridge JP. Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. 1997. Williams and Wilkins. Baltimore. 691-762 11 Graham KE. Outline of muscle energy techniques. Oklahoma: Oklahoma College of

438

Osteopathic Medicine and Surgery, 1985;18-30. 12 Fryer G. Muscle energy concepts. A need for a change. J Osteopath Med. 2000;3(2):5459. 13 Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther. 1997;77(10):1090-1096. 14 Taylor DC, Brooks DE, Ryan JB. Viscoelastic characteristics of muscle: passive stretching versus muscular contractions. Med Sci Sport Exerc. 1997;29(12):1619-1624. 15 Lederman E. Fundamentals of manual therapy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997. 16 Shaver T. Study performed at the West Virginia College of Osteopathic Medicine. Personal communication, 1998.

Lecturas recomendadas Los Muscle Energy Manuals (Manuales de energía muscular) son una serie de tres volúmenes centrados en la evaluación y el tratamiento del sistema osteomuscular escritos por Fred Mitchell Jnr. Son volúmenes de peso repletos de anatomía y explicaciones profundas pertinentes de todas las técnicas utilizadas por Mitchell. Mitchell FLJnr. The muscle energy manual, vols 1 to 3. Michigan: MET Press, 1995. Muscle Energy Techniques (Técnicas de energía muscular) de Leon Chaitow no es un libro técnico exhaustivo, aunque ofrece algunas ideas útiles. Chaitow L, Liebenson C. Muscle energy techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1996. Principles of Manual Medicine (Principios de medicina manual) (Greenman) y Foundations for Osteopathic Medicine (Fundamentos de la medicina osteopática) contienen secciones dedicadas a la TEM y están bien ilustrados con fotos en blanco y negro de la mayoría de las técnicas. Greenman PE. Principles of manual medicine, 2nd edn, Philadelphia: Williams and Wilkins, 1996. Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

439

Capítulo 13 Osteopatía craneal ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 201 Movilidad de las articulaciones craneales 205 Movilidad de las meninges 205 Movilidad del sacro 207 Motilidad inherente del sistema nervioso central 208 Fluctuación del líquido cefalorraquídeo 208 Evaluación del mecanismo respiratorio primario 209 Investigación en el campo de la osteopatía craneal 211 Métodos de tratamiento 214 Tratamiento de los neonatos y niños pequeños 215 Bibliografía 217

INTRODUCCIÓN El mérito de la osteopatía en el campo craneal se atribuye a William Garner Sutherland (1873-1954) quien, durante su etapa de estudiante en la American School of Osteopathy, Kirksville, EE.UU., mostró interés en la estructura y función de los huesos craneales. 440

Conforme analizaba y pensaba en el canal de filosofía del Dr. Still, me

llamaron la atención las superficies articulares biseladas del hueso esfenoides. De repente se me ocurrió una idea, que denomino idea directora: biseladas como las branquias de un pez, lo que indica movilidad articular para un mecanismo respiratorio. Este párrafo extraído de With Thinking Fingers (Con dedos inteligentes) de Sutherland1 indica la manera en que pensaba e inició su trabajo en el campo craneal. Merece la pena recordar que, cuando Sutherland realizó estas observaciones, fue a contrapelo de todos los textos de anatomía escritos en aquella época; las articulaciones entre los huesos del cráneo se consideraban inmóviles. Tras muchos años de estudio e investigación, en parte efectuada realmente sobre sí mismo, Sutherland comenzó a enseñar sus principios de técnica craneosacra a mediados de la década de 1940-1950. Al igual que sucede con cualquier idea nueva, las de Sutherland fueron tratadas con un notable escepticismo e, incluso hoy día, existen muchos críticos de esta técnica. Asimismo, cuenta con muchos partidarios.

Osteopatía craneal, técnica craneal y tratamiento craneal son nombres inapropiados. Aunque Sutherland comenzó primeramente sus estudios sobre el cráneo, el «tratamiento craneal» no se limita en modo alguno al cráneo. En realidad, los terapeutas que utilizan este método terapéutico aplicarán su técnica a todo el cuerpo, ya sea desde el cráneo o la pelvis, o desde casicualquier lugar del organismo. Al emplear los principios de la «técnica craneal», se puede ofrecer un tratamiento holístico desde un único punto de manera bastante parecida a como logra su éxito la técnica de ajuste específico (TAE). Sin embargo, existe tendencia a alejarse del término «osteopatía craneal». Muchas personas que ejercen en este campo tienden a decir que trabajan con el mecanismo involuntario (MIV) o movimiento involuntario en lugar de con tratamiento craneal. El movimiento

involuntario es el que tiene lugar en el interior del organismo en ausencia de control consciente, como la respiración o el bombeo del corazón. El movimiento en que se concentran los osteópatas cuando emplean este método de tratamiento es, de hecho, involuntario, por lo que cada vez se 441

usa más MIV como expresión de elección. No obstante, los osteópatas que usan técnicas de MIV en el campo craneal dedican mucho tiempo a estudiar la anatomía de la cabeza. Este estudio no se limita a las estructuras óseas, sino también a las partes blandas y, en particular, a las meninges craneales. Del mismo modo que la osteopatía tradicional ha reconocido que una restricción en el movimiento de los tejidos corporales puede causar enfermedad, los osteópatas craneales también reconocen el mismo principio en los tejidos, blandos y duros, del cráneo. Asimismo, estas restricciones pueden establecerse por traumatismos o enfermedades sistémicas en el cráneo con tanta facilidad como pueden hacerlo en el resto del cuerpo. La profesión osteopática ha tardado muchos años en aceptar la osteopatía craneal y en darle el reconocimiento que justamente merece.

Sutherland y sus seguidores han perseguido sin descanso su aceptación; lo mismo hizo en su día Andrew Taylor Still con sus ideas relativas a la osteopatía. La osteopatía craneal ahora está bastante bien aceptada dentro, y a menudo fuera, de la profesión, aunque quizá no sea plenamente entendida y, por el momento, aún debe «comprobarse científicamente».

A fin de entender los conceptos de la osteopatía craneal debemos analizar en primer lugar la anatomía del cráneo (fig. 13-1). Éste puede dividirse en tres regiones básicas: la base, la bóveda y la cara.

442

Figura 13-1 Referencias óseas del cráneo. La base del cráneo está constituida por el cuerpo del esfenoides, los cóndilos occipitales, las porciones basilares y las porciones petrosas y mastoideas de los huesos temporales. Todas estas partes derivan de una osificación endocondral. Esto equivale a decir que el precursor del tejido óseo es cartílago; con anterioridad es tejido mesenquimatoso que responde a las fuerzas compresivas del cerebro en desarrollo transformándose en 443

cartílago. La bóveda consta de los parietales, las escamas del occipucio y los huesos temporales y la porción vertical del hueso frontal, junto con las alas mayores del esfenoides. Todas estas partes derivan de una osificación intramembranosa. Ésta difiere de la endocondral en que no existe un estado cartilaginoso intermedio; las fuerzas aplicadas sobre las membranas provocan el depósito de hueso en el interior de éstas, de ahí la osificación intramembranosa. El esqueleto facial comprende la mandíbula, los maxilares, los nasales, los lagrimales y los cigomáticos, todos ellos formados por osificación intramembranosa. Todo ello deja el etmoides, el vómer, los cornetes

nasales inferiores y los palatinos. Dado que el etmoides y los cornetes nasales inferiores se osifican a partir de cartílago, pueden considerarse parte de la base del cráneo; por otro lado, el vómer y los palatinos se forman a partir de membrana, por lo que a menudo se consideran parte del esqueleto facial. No obstante, el vómer es una entidad bastante rara y algunos también lo consideran parte de la base del cráneo.

Otra manera posiblemente más sencilla de estudiar los huesos del cráneo consiste en dividirlos en huesos pares e impares. Los huesos impares son esfenoides, occipucio, etmoides y vómer, todos ellos ubicados en la línea media. Los huesos pares engloban maxilares, cigomáticos, palatinos, lagrimales, nasales, cornetes inferiores, parietales y temporales. El frontal y la mandíbula pueden considerarse huesos pares, ya que ambos se desarrollan en dos mitades que se fusionan posteriormente (tabla 13-1). Tabla 13-1 Huesos pares e impares del cráneo Huesos impares

Huesos pares

Elementos raros

Esfenoides

Maxilares

Frontal

Etmoides

Cigomáticos

Mandíbula

Occipucio

Palatinos

Vómer

Lagrimales

444

Nasales Cornetes inferiores Parietales Temporales

Entre las principales articulaciones del cráneo a tener en cuenta, la más móvil es la articulación temporomandibular (ATM) entre la porción condílea de la mandíbula y la fosa mandibular del hueso temporal, que forman una articulación sinovial. Además de la ATM, existe una «articulación» entre el esfenoides y la porción basilar del occipucio en la región conocida como clivus. Está formada por cartílago y tejido ligamentoso y como tal constituye una sincondrosis conocida como sincondrosis esfenobasilar o SEB. Con la excepción de la ATM y la SEB, el resto de conexiones entre los huesos craneales son articulaciones de tipo sutura.

SUTURAS Estas articulaciones particulares requieren una gran atención. En el Textbook of Anatomy (Tratado de anatomía) de Hollinshead2 se afirma:

En una sutura, los huesos se mantienen juntos por una cantidad muy

pequeña de tejido fibroso. El periostio es continuo entre un hueso y otro, por encima de la sutura. Característicamente, las superficies óseas presentan zonas de contacto irregulares, como indentaciones o crestas, que ofrecen resistencia a las fuerzas de cizallamiento o torsión. En esencia, las suturas son articulaciones inmóviles. Sólo aparecen en el cráneo. Con la edad, el tejido fibroso se sustituye de manera gradual por hueso y la sutura se transforma en una unión totalmente ósea o sinostosis. En la Anatomía de Gray3 se indica: la fusión no llega a comenzar hasta el final del tercer decenio de vida y a partir de entonces progresa con lentitud; no obstante, es claramente necesario que las suturas dejen de funcionar como articulaciones móviles con la mayor rapidez posible después del nacimiento. 445

En Anatomy of the Human Body (Anatomía del cuerpo humano) de

Lockhart, Hamilton y Fyfe4 se ofrece un diagrama que indica la «edad aproximada a la que se completa la unión de las suturas», que oscila entre los 35 y más de 80 años. De nuevo, podría parecer que los osteópatas y anatomistas no están totalmente de acuerdo ya que, en esencia, los osteópatas, y los seguidores de Sutherland en particular, consideran que las suturas realmente conservan un cierto grado de movimiento. Heisey y Adams5 comprobaron que en un gato anestesiado existe una determinada cantidad de movilidad registrable entre los huesos parietales. Retzlaff et al.6 confirmaron la presencia de varias capas de tejido, fibras nerviosas y vasos sanguíneos en el interior de los espacios suturales. En las suturas neonatales hay tejido membranoso o cartilaginoso entre los bordes lisos de las placas óseas. Con el crecimiento y el movimiento, los bordes se tornan serrados, lo cual aporta movimiento y

protección de las estructuras subyacentes. De hecho, en la Anatomía de Gray3 se afirma que «resulta muy interesante apreciar que, durante el período de crecimiento, se observan con frecuencia zonas de formación secundaria de cartílago en los ligamentos suturales». A comienzos del decenio 1900-1910, el anatomista italiano Sperino7 consideraba que la osificación de las suturas craneales en el adulto humano maduro era patológica.

Todos aceptan la necesidad de movilidad de los huesos craneales, por

medio de las suturas, al nacer. A su vez, esto permite que las placas craneales se deslicen una sobre otra conforme el niño atraviesa el estrecho inferior de la pelvis, relativamente estrecho e implacable, y la vagina, más distensible. Resulta evidente para los osteópatas que esta necesidad de movilidad de los huesos craneales persiste hasta la vida adulta. ¿Por qué ha de transformarse el cráneo en una caja fija?

También merece la pena destacar que, en la mayoría de los laboratorios

de anatomía de todo el mundo, hay un ejemplo de un «cráneo estallado», en el que se han desarticulado los huesos craneales. El proceso que se utiliza para hacer «estallar» el cráneo consiste en rellenar la cavidad craneal con judías desecadas y sumergir el conjunto en agua. El resultado 446

es la desarticulación del cráneo por la acción de las judías, que se expanden

con lentitud conforme captan agua. Lo que es más importante, el cráneo no se fractura, sino que simplemente se separa en las suturas, con independencia de su edad. Parece concebible que las suturas tengan alguna otra finalidad aparte de la de facilitar simplemente la desarticulación del cráneo y fue a este concepto al que Sutherland dedicó el trabajo de su vida desde sus días de estudiante en Kirksville hasta su muerte en 1954.

MECANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO Sutherland estaba convencido de que el motivo por el que las suturas del cráneo presentan su estructura peculiar era en respuesta a su función de dar cabida al sistema nervioso central (SNC), el líquido cefalorraquídeo y las inserciones de la duramadre. Lo expresaba como una unidad funcional completa y acuñó el término de « mecanismo respiratorio primario» (MRP)

para describir el movimiento involuntario y la función fisiológica del mecanismo craneal. Utilizaba «primario» en el sentido de que es en cierta

medida fundamental para nuestra función. «Respiración» pretendía aludir a la respiración fisiológica, la nutrición y los efectos metabólicos de los tejidos corporales. Es distinto de lo que denominó «respiración secundaria», que corresponde a los movimientos de respiración del tórax. Este mecanismo respiratorio primario se trata de un ciclo rítmico periódico de «respiración» que equivale a un movimiento sincrónico e integrado del SNC, las meninges, los componentes óseos y el líquido cefalorraquídeo. El mecanismo respiratorio primario propuesto por Sutherland constaba de cinco elementos anatomofisiológicos distintos, pero relacionados, que designó como «los cinco fenómenos». Son los siguientes: • La movilidad de las articulaciones craneales. • La movilidad del sacro. • La movilidad de las meninges. • La motilidad inherente del SNC. 447

• La fluctuación del líquido cefalorraquídeo.

Sutherland estaba convencido de que el mecanismo respiratorio primario se relacionaba con el resto del cuerpo a través de las conexiones fasciales y de que el organismo funcionaba como una totalidad. La alteración del MRP podía manifestarse como consecuencia de traumatismos, enfermedades o estrés psicológico. Además, podía verse influido por el ejercicio, la inspiración o espiración voluntaria y, evidentemente, por el uso prudente del tratamiento.

MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES CRANEALES Sutherland se percató de que cada uno de los huesos craneales posee un movimiento intrínseco permitido por las articulaciones craneales o suturas.

Los huesos craneales se articulan juntos de manera bastante parecida a la del mecanismo de un reloj en un movimiento combinado suave. Creía que

la restricción de cualquiera de estos movimientos ejercería un efecto local sobre sus estructuras contiguas, así como posibles efectos más alejados en otros lugares del organismo. Designó flexión y extensión al movimiento en los huesos de la línea

media, mientras que describió como rotación interna y externa el movimiento en los huesos pares. Describió que los movimientos de flexión y extensión del esfenoides y el occipucio generaban un tipo de bisagra alrededor de la sincondrosis esfenobasilar (SEB). Durante la fase de flexión

(fig. 13-2), la SEB permite que el esfenoides se incline anteriormente y el occipucio, posteriormente. Propuso que, durante la flexión, la porción basilar del esfenoides se elevaba hacia el vértex, en tanto que las apófisis pterigoides y las alas mayores se desplazaban caudalmente. La porción basilar del occipucio se elevaba de la misma manera hacia el vértex y las porciones condílea y escamosa se desplazaban caudalmente. Durante la fase de extensión del ciclo, se producen los movimientos opuestos.

448

Figura 13-2 Representación esquemática de la flexión de la SEB con los movimientos acompañantes del etmoides y el vómer.

El etmoides ubicado inmediatamente anterior al yugo esfenoidal se

inclina en la misma dirección que el occipucio por la flexión esfenoidal. El vómer situado inmediatamente inferior a la porción anterior del esfenoides se desplaza caudalmente por la flexión esfenoidal. Nuevamente, durante la fase de extensión se producen los movimientos opuestos.

Durante el movimiento de la SEB existe un movimiento acompañante de los huesos pares. Durante la flexión de la SEB, los huesos pares se mueven a rotación externa, mientras que durante la extensión, lo hacen a rotación interna. Esta combinación de movimientos provoca cambios en el contorno

del cráneo. Durante la flexión del esfenoides y la rotación externa de los huesos pares se produce un ensanchamiento transversal y un aplanamiento vertical del cráneo. Por otro lado, la extensión y rotación interna origina un estrechamiento y alargamiento del cráneo. Debido a este movimiento coordinado de los huesos craneales se ha propuesto que los huesos anteriores, cuando se encuentran en disfunción, guardan relación con una disfunción del esfenoides, mientras que la disfunción craneal de los huesos posteriores se relaciona con una disfunción occipital, si bien, según se ha señalado anteriormente, los efectos pueden extenderse a otros lugares y no sólo al cráneo.

449

MOVILIDAD DE LAS MENINGES Sutherland también confería gran importancia a las meninges, las envolturas del sistema nervioso central. Las meninges constan de tres capas: la piamadre más interna, la aracnoides intermedia y la duramadre más externa. Las meninges desempeñan funciones importantes en el sostén y protección del SNC en el armazón óseo del cráneo y la columna vertebral. La capa más externa, la duramadre, es un saco fibroso y resistente constituido por fibras de colágeno pálidas y algunas fibras elásticas. En el interior del cráneo consta de dos capas que se mantienen adheridas entre sí en todo lugar, salvo en unos pocos sitios en los se separan para formar los senos venosos. La capa externa se encuentra adherida firmemente al interior de la bóveda craneal y forma el revestimiento perióstico de la bóveda o endocráneo. Como consecuencia de su osificación intramembranosa, la duramadre es continua por las suturas del cráneo y forma el periostio en la superficie externa. La capa interna recubre el cerebro y la médula espinal y recibe el nombre de capa meníngea de la duramadre. Dentro de la cavidad craneal, la capa meníngea de la

duramadre tiene reduplicaciones que se proyectan hacia la cavidad craneal y albergan senos venosos en sus extremos insertados. Estas proyecciones generan varias separaciones tabicadas que reciben los nombres de hoz del cerebro, hoz del cerebelo, tienda del cerebelo y diafragma de la silla turca.

La hoz delcerebro separa los dos hemisferios cerebrales, en tanto que la hoz del cerebelo hace lo propio con los dos hemisferios cerebelosos. La tienda del cerebelo separa el cerebro del cerebelo, mientras que el diafragma de la silla turca forma un «dosel» encima de la fosa hipofisaria (figs. 13-3 y 134).

450

Figura 13-3 Corte coronal a través del cráneo, las meninges y el cerebro que muestran las estructuras relativas en la región sagital superior.

451

Figura 13-4 A) Visión seccionada del cráneo adulto que muestra la división por

tabiques meníngeos de la cavidad craneal. B) La misma visión que A pero con la adición de los senos venosos. (Reproducido con autorización de Hall-Craggs ECB. Anatomy as a basis for clinical medicine. Copyright © Urban & Schwarzenberg; 1985.)

La hoz del cerebro, la hoz del cerebelo y la tienda del cerebelo se unen en

el seno recto y se extienden a diversos huesos craneales. Este origen común de las cuatro proyecciones «falciformes» de la duramadre se ha denominado «el fulcro de Sutherland» en honor de su «descubridor» y las proyecciones se 452

extienden desde este punto a sus «inserciones secundarias» en varios huesos del cráneo8. La hoz del cerebro se inserta anteriormente a la crista galli del

etmoides antes de extenderse en forma de arco desde el frontal, los parietales y el occipucio en el plano sagital a la protuberancia occipital interna. Sus dos capas se separan en su inserción ósea para formar el seno longitudinal superior en toda su longitud, mientras que su borde inferior libre alberga el seno longitudinal inferior. La hoz del cerebelo sigue extendiéndose prácticamente de la misma manera desde la protuberancia occipital interna hasta el borde posterior del agujero occipital y contiene el seno occipital. La tienda del cerebelo se extiende anteriormente alrededor de la superficie interna de la bóveda craneal desde la protuberancia occipital interna del occipucio a la cresta petrosa del hueso temporal; en este lugar alberga el seno transverso. A continuación se extiende a lo largo de la cresta petrosa para insertarse en la apófisis clinoides posterior, albergando el seno petroso superior en su trayecto. El borde más interno libre de la tienda del cerebelo discurre alrededor del mesencéfalo y pasa

anteriormente para insertarse en la apófisis clinoides anterior. Estas inserciones de la duramadre desempeñan una función en la transmisión de los movimientos craneales por todo el cráneo y el conducto vertebral.

La duramadre se continúa a través del agujero occipital y se extiende al

interior del conducto vertebral hasta aproximadamente la altura del segundo segmento sacro, en el que se inserta. A continuación forma una terminación ciega, cerrándose para fusionarse con la extensión de piamadre del filum terminale. Al descender por el conducto vertebral, la duramadre se inserta a la altura de las dos o tres vértebras cervicales superiores antes de colgar relativamente libre hasta su inserción en el sacro. Se ha descrito que la duramadre puede insertarse en zonas del ligamento longitudinal posterior, conociéndose estas inserciones como ligamentos de Hoffmann 9. La duramadre forma una envoltura a modo de manguito de los nervios raquídeos conforme se proyectan hacia sus respectivos agujeros intervertebrales. La duramadre rodea las raicillas de los nervios raquídeos y el ganglio de la raíz dorsal y después se continúa con el epineuro de los nervios raquídeos a medida que abandonan el 453

conducto vertebral. Porciones de tejido conjuntivo anclan la duramadre al

interior de los agujeros intervertebrales y evitan un estiramiento excesivo de los nervios raquídeos con los movimientos de la columna. Las inserciones de la duramadre en el cráneo y sacro crean lo que se ha denominado la «conexión central» (core link) entre las cavidades craneal y pélvica.

MOVILIDAD DEL SACRO La opinión médica en la época de Sutherland era que el sacro se

encontraba fijo de manera inamovible entre los ilíacos. Sutherland propuso que el movimiento del mecanismo craneal se transmite al sacro a tra-vés de la conexión central y que el sacro se mueve con relativa libertad entre los

ilíacos. Por tanto, el cráneo y el sacro trabajan juntos como una unidad acoplada. Con la flexión de la SEB, se produce una elevación de la SEB hacia el vértex del cráneo y esto genera una tensión a través de la duramadre que se proyecta al sacro, lo que origina una tracción cefálica sobre la base del sacro. Esto ocasiona un movimiento de contranutación del sacro que en términos «craneales» se denomina flexión sacra. Con la extensión de la SEB, se reduce la tensión cefálica y el resultado es un movimiento de nutación del sacro que en términos craneales se denomina extensión sacra. El movimiento del sacro se correlaciona con el del occipucio (fig. 13-5).

454

Figura 13-5 Conexión central (core link): la flexión del esfenoides se acompaña de un movimiento de contranutación del sacro, conocido como flexión sacra.

Sutherland designó «membrana de tensión recíproca» (MTR) a toda la

unidad de conexión entre la duramadre del cráneo y el sacro a través del conducto vertebral. (Nota. Los términos utilizados cranealmente para describir la flexión y extensión sacra son totalmente opuestos a los que se emplean en 455

descripciones estructurales de los movimientos sacros. Cuando la base del sacro se inclina anteriormente, o nutación, se denomina flexión desde el punto de vista estructural, mientras que este movimiento se corresponde con la extensión en sentido craneal.)

MOTILIDAD INHERENTE DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Sutherland también propuso la idea de que existe un movimiento intrínseco en el SNC. Hay un ciclo sinusoidal rítmico en el que todo el SNC presenta un acortamiento y ensanchamiento seguido de alargamiento y estrechamiento, o inspiración y espiración, del mecanismo respiratorio primario. Para algunos, esto parece un enrollamiento y desenrollamiento del sistema nervioso, que remeda su desarrollo embriológico. Este movimiento era el que Sutherland consideraba origen del mecanismo respiratorio primario. Sin embargo, estaba convencido de que cada célula

del organismo formaba parte del mecanismo. Sutherland consideraba que la respiración torácica era secundaria. Creía que el origen de la motilidad del sistema nervioso radicaba en el suelo del cuarto ventrículo del cerebro

donde se hallan los centros que controlan la respiración, circulación, digestión y eliminación. Estas funciones fisiológicas dependen del funcionamiento del sistema nervioso y, para Sutherland, esta región y su movimiento eran de capital importancia.

FLUCTUACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El elemento final que atrajo la atención de Sutherland con respecto al mecanismo respiratorio primario fue el líquido cefalorraquídeo (LCR) y propuso la existencia de una fluctuación en su flujo. Con anterioridad, Still10 había designado al LCR como el «elemento más alto conocido»,

dando a entender que es el elemento más importante entre los componentes conocidos del cuerpo humano. Según Still, era la relación del «LCR con el metabolismo y el bienestar del sistema nervioso central, lo que controla el resto del organismo»8. 456

El LCR es un líquido incoloro claro que rellena los espacios existentes en

el interior y alrededor del sistema nervioso central. En el exterior del SNC, el LCR se encuentra en el espacio subaracnoideo que discurre entre aracnoides y piamadre. En el interior del SNC, se halla en los ventrículos, el acueducto cerebral y el conducto central de la médula espinal. Es isotónico con el plasma sanguíneo, aunque en condiciones normales sólo contiene indicios de proteínas. El LCR se produce en los plexos coroideos, en su mayor parte en los ventrículos laterales, aunque el tercer y el cuarto ventrículos también contribuyen a su producción. Además, también se ha descrito una filtración general de LCR desde toda la superficie del cerebro11. Los plexos coroideos son invaginaciones vasculares de la piamadre que se proyectan a la cavidad de los ventrículos. El LCR producido en los ventrículos laterales sigue una vía de flujo particular (fig. 13-6). Atraviesa el agujero interventricular de Monro hasta llegar al tercer ventrículo. De ahí, atraviesa el acueducto cerebral de Silvio y alcanza el cuarto ventrículo. Aquí se agrega el LCR adicional procedente del tercer y el cuarto

ventrículos. Abandona el cuarto ventrículo por cuatro salidas posibles, dos aperturas laterales conocidas como agujeros de Luschka, una apertura media denominada agujero de Magendie o puede continuar hacia el conducto central de la médula espinal. Cuando abandona el cuarto ventrículo a través de los agujeros citados, el LCR obtiene acceso a la cisterna subaracnoidea. Desde allí, baña el exterior de la médula espinal descendiendo por el espacio subaracnoideo hasta la cisterna lumbar y ascendiendo por el cerebelo a través de la escotadura tentorial hasta acceder a la superficie externa del cerebro. El LCR se devuelve a la

circulación venosa a través de las granulaciones aracnoideas, que son conjuntos de vellosidades aracnoideas que en su mayor parte se encuentran adyacentes al seno longitudinal superior, aunque pueden estar presentes en otros lugares. Una determinada cantidad de LCR también regresa al sistema venoso al drenar a los espacios de tejido conjuntivo ubicados

alrededor de los nervios raquídeos conforme abandonan sus envolturas meníngeas. 457

Figura 13-6 Flujo del líquido cefalorraquídeo. Sutherland describió una fluctuación en forma de onda del LCR que era producida por el acortamiento y alargamiento del SNC. Aludía a esta fluctuación como «la marea» y creía que el flujo y reflujo de esta marea desempeñaban una función importante en la nutrición de los tejidos corporales. Identificó una «potencia» en el mecanismo que, aunque

considerada palpable, no se ha explicado plenamente. Sutherland observó que la actividad rítmica de este mecanismo oscilaba normalmente entre 10 458

y 14 ciclos por minuto. Denominó «impulso rítmico craneal» (IRC) a este

fenómeno. El IRC puede evaluarse con respecto a su frecuencia, amplitud, ritmo y calidad y se dice que, en conjunto, ofrecen una indicación del estado de salud global del paciente. La «frecuencia» es el número de ciclos del IRC por unidad de tiempo. El rango de movimiento entre flexión y extensión es la «amplitud»; la amplitud óptima aparece cuando existe una expresión completa de la flexión y extensión. En una persona comprometida, esta expresión se encuentra limitada de manera global o local. Cuando tanto la flexión como la extensión se encuentran limitadas, suele ser indicativo de una disfunción sistémica global. O bien, cuando se afecta un movimiento de forma preferente (p. ej., la extensión está limitada, pero la flexión es completa), puede indicar una lesión osteopática local en flexión de ese hueso concreto. (Nota. Una lesión osteopática permite facilidad de movimiento en la

dirección de la lesión y limita el movimiento en la dirección contraria.) El «ritmo» es sencillamente la fluidez del movimiento, en el sentido de regularidad, de igualdad de movimiento entre un lado y otro, entre la parte anterior y posterior, etc.

Estos elementos descriptivos (frecuencia, ritmo y amplitud) representan una de las primeras formas de evaluar a un paciente y ofrecen una impresión general del estado de salud y la vitalidad del individuo. En términos simplistas, cuando se reducen la frecuencia y amplitud o se altera

el ritmo, existe una disfunción. Cuanto mayor es la disfunción, más se alterarán. Uno de los problemas más importantes a la hora de estudiar gran parte de la osteopatía radica en que es prácticamente imposible describir la experiencia palpatoria de todas las situaciones; esto sucede así en la situación anterior. Aunque podemos describir movimientos completos y limitados y comentar su cualidad, sólo pueden apreciarse después de haberlos palpado y, por tanto, el terapeuta desarrolla una referencia palpatoria de la norma y las variaciones respecto a ésta.

459

EVALUACIÓN DEL MECANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO Al igual que sucede con la mayoría de las técnicas de tratamiento osteopático, diferentes terapeutas emplean distintos abordajes. La mayoría comenzará con la obtención de una anamnesis normal, que se sigue de la observación antes de realizar la manipulación o palpación real. Durante la observación «craneal», debemos buscar de forma minuciosa signos de asimetría craneal desde todos los ángulos. Hemos de conocer las referencias óseas normales del cráneo y anotar cualquier anomalía. Al mismo tiempo, debemos anotar toda asimetría de las partes blandas, por ejemplo, oídos, boca, nariz y pliegues nasolabiales.

En la palpación, habitualmente comenzamos palpando suavemente el hueso y las partes blandas para confirmar nuestros hallazgos

observacionales. A continuación, con el paciente relajado cómodamente en decúbito supino y el terapeuta sentado cómodamente a la altura de su cabeza, podemos iniciar la «auténtica» evaluación craneal.

El terapeuta suele colocar las manos en la posición de «toma de bóveda»

(fig. 13-7). Esto permite evaluar el movimiento global de los huesos craneales y, en particular, el movimiento de la base del cráneo. En esta posición, se coloca el dedo índice sobre el ala mayor del esfenoides, el dedo medio sobre el pterión, el dedo anular detrás del oído en el asterión y el dedo meñique sobre el ángulo lateral del occipucio. Los dedos no hacen contacto simplemente en las yemas, sino en toda su longitud, lo que proporciona un mayor contacto palpatorio. Los pulgares se colocan juntos al reunirse en la línea media; suelen dejarse libres del cráneo y sirven para formar una base para los flexores de los dedos. Inicialmente, esta posición

resulta incómoda para la mayoría de los terapeutas, pero con la práctica y unas manos relajadas, se hace sin pensar. La posición del terapeuta es lo más importante, sentado a la cabeza del paciente con los antebrazos descansando sobre la camilla. La altura de la camilla también es importante y debe ajustarse específicamente para que el terapeuta se 460

encuentre en una posición relajada cómoda. Esta posición generará menos tensión en las manos y el cuerpo y permitirá una palpación más libre. La «toma de bóveda» craneal permite evaluar la base del cráneo, es decir la sincondrosis esfenobasilar. El impulso rítmico craneal, según se ha mencionado, puede evaluarse en cuanto a frecuencia, ritmo, amplitud y calidad.

Figura 13-7 «Toma de bóveda.» Otro método de evaluar el impulso rítmico craneal consiste en palparlo en el sacro. La mano que palpa se sitúa debajo del sacro del paciente en

decúbito supino y puede evaluarse el movimiento de flexoextensión del sacro conforme se mueve alrededor de su eje transverso o respiratorio a nivel del segundo segmento sacro. Según se ha indicado con anterioridad, el movimiento sacro normal es sincrónico con el del occipucio a través de la membrana de tensión recíproca. Los dos extremos del sistema pueden comprobarse juntos colocando una mano debajo del sacro y la otra debajo del occipucio. De esta manera, puede evaluarse si existe o no un flujo ininterrumpido del impulso rítmico craneal entre el cráneo y el sacro.

Hay numerosos «patrones de lesión» posibles que pueden identificarse en la sincondrosis esfenobasilar. Comprenden torsión, compresión, flexión lateral/rotación y tensiones (strain) lateral y vertical. Estos patrones de lesión afectarán a todo el cráneo y esqueleto facial, así como al sacro a través de la membrana de tensión recíproca. Por otro lado, otras lesiones craneales, faciales y sacras pueden afectar a su vez a la SEB. A fin de desarrollar esta teoría aún más, podemos añadir la posibilidad de un 461

problema en una extremidad inferior que afecta a la pelvis, lo que a su vez, por medio del sacro y la MTR, puede generar problemas en la SEB. Huelga decir que las extremidades superiores y la cintura pectoral se introducirán en el sistema de la misma manera.

Se han elaborado técnicas para evaluar y tratar todos los huesos individuales del cráneo, ya sea de forma directa o indirecta. Asimismo, existen técnicas centradas en trabajar con las características líquidas del sistema craneal, lo que incluye los sistemas de LCR y vascular. Queda fuera de los límites de este texto describir cada una de estas técnicas en detalle. Al final de este capítulo se ofrece un listado de textos recomendados. Sutherland consideraba que el cuerpo, incluida la cabeza, trabaja como

una totalidad funcional y que, por tanto, debe tratarse como un todo. Al igual que sucede con todos los métodos de tratamiento osteopático, el equilibrio entre estructura y función, cuando es óptimo, origina la mejor defensa contra la «enfermedad».

INVESTIGACIÓN EN EL CAMPO DE LA OSTEOPATÍA CRANEAL En el campo de la osteopatía craneal se ha llevado a cabo mucha investigación y puede dividirse a grandes rasgos en dos áreas diferentes, la del tratamiento y la del origen del movimiento craneosacro. Ambos son campos de investigación válidos por propio derecho. Quienquiera que haya experimentado, de primera mano o en un amigo o familiar, los efectos beneficiosos del tratamiento utilizando el mecanismo involuntario coincidirá sin lugar a dudas en que realmente funciona y, en algunos casos, extraordinariamente bien. En la mayoría de los programas de formación para pregraduados, se exige a los estudiantes que lleven a cabo un proyecto de investigación como parte de sus estudios y muchos eligen estudiar los efectos del tratamiento craneal en la práctica clínica. Estos proyectos de investigación cuentan con una amplia variedad de validez; algunos están controlados de una manera bastante estricta mediante el uso de ensayos doble ciego o aleatorizados, en tanto que otros no resistirían el más mínimo 462

escrutinio. La investigación sobre el origen del movimiento craneosacro, e incluso sobre su existencia, es objeto de un intenso análisis crítico por parte de la profesión médica y en ocasiones también por la propia profesión osteopática. No obstante, la investigación continúa y cada vez es más sólida conforme mejoran los diseños experimentales y los métodos de medición.

La investigación inicial en el campo craneal fue obra del propio Sutherland, sobre sí mismo. Según se dice, se autoinfligía «lesiones craneales» por diversos métodos mecánicos y observaba los efectos. A continuación procedía a «corregir» estas lesiones a fin de demostrar su teoría de que no sólo existía el fenómeno, sino que también podía modificarse con el tratamiento. Gran parte de la investigación inicial se centró en registrar el movimiento de las suturas en el cráneo y, en la década 1950-1960,

Lippincott y Hewitt12 efectuaron mediciones en las suturas frontocigomáticas de seres humanos. Lamentablemente, los resultados no fueron concluyentes, dado que el movimiento medido podía obedecer con facilidad a algún otro movimiento fisiológico en lugar de proceder de los propios huesos. Sin embargo, preparó el terreno para nuevas investigaciones en condiciones más rigurosas y, en 1992, Adams et al. determinaron cuantitativamente la movilidad de los huesos craneales en gatos anestesiados13.

Gran parte del trabajo en el campo craneal se ha debido al investigador ruso Yuri Moskalenko quien, con numerosos colaboradores, se ha dedicado durante decenios al estudio del movimiento craneal. Señala que las interacciones entre los volúmenes y las presiones de la sangre y el LCR son las responsables del movimiento de los huesos craneales y del tejido cerebral14.

Muchos investigadores han comprobado que parece existir semejanza entre los hallazgos palpatorios del ritmo craneal y las ondas u oscilaciones de Traube-Hering (TH). Éstas fueron observadas por primera vez por Traube en 1865 y se describieron como fluctuaciones en la presión del pulso que variaba de forma sincrónica con la respiración. Una observación 463

interesante fue que persistían aun cuando se detuviera la respiración de

forma transitoria. Como sucede siempre en la investigación científica, se requiere la misma observación por parte de un equipo de investigación independiente para dar crédito a los hallazgos del primer investigador. Esta confirmación la hizo Hering 4 años después, motivo por el que las oscilaciones recibieron el nombre de ondas de Traube-Hering. No fue hasta 1876 cuando Mayer observó otra oscilación de naturaleza semejante, pero que tenía lugar a una frecuencia mucho más lenta. Por ello, en ocasiones se alude ahora al fenómeno global como oscilación de Traube-Hering-Mayer (THM). Nelson 15 señala que «los componentes de la THM se han medido en

asociación con la presión arterial, frecuencia cardíaca, contractilidad cardíaca, flujo sanguíneo pulmonar, flujo sanguíneo cerebral y movimiento del líquido cefalorraquídeo y flujo sanguíneo periférico, incluido el volumen venoso, y la regulación de la temperatura corporal». Dado que estas reacciones fisiológicas se encuentran en gran medida bajo el control del sistema nervioso autónomo y, en consecuencia, bajo el equilibrio de acciones simpáticas y parasimpáticas y sus efectos sobre el sistema cardiovascular, guardan relación con los mecanismos homeostáticos del organismo. De este modo, ¿cómo encaja todo esto con el impulso rítmico craneal? Antiguamente se decía que Sutherland consideraba que la frecuencia del impulso oscilaba entre 10 y 14 ciclos por minuto. Sin embargo, como siempre, parece haber un cierto grado de desacuerdo en esta cuestión y en numerosos estudios se ha indicado que la frecuencia parte de cifras tan bajas como de 3 ciclos por minuto. Estas frecuencias se han calculado a partir de estudios efectuados en seres humanos y animales.

De hecho, Becker16 afirma que existen dos frecuencias, una a 8-12 ciclos por minuto y otra bastante más lenta en torno a 0,6 ciclos por minuto; las designa «marea rápida» y «lenta», respectivamente. Otros investigadores bien conocidos en el campo craneal han obtenido resultados dispares; Frymann 17, además de la frecuencia aceptada, midió ciclos lentos y

prolongados de 50 a 60 s, en tanto que Upledger18 midió 9-11 ciclos por minuto y una frecuencia lenta de 1-2 ciclos por minuto. Nelson y cols.19 utilizaron flujometría de la velocidad de la sangre mediante láser-Doppler y llegaron a la conclusión de que el «componente de Traube-Hering de la 464

oscilación es simultáneo con la marea rápida del IRC». Esta onda de marea

rápida es la frecuencia propuesta por Sutherland, en tanto que la onda de marea lenta propuesta por Becker15 parece que se correlaciona con la oscilación de Mayer. De este modo, parece haber pruebas que respaldan algunas de las ideas propuestas por Sutherland y sus seguidores de que el impulso rítmico craneal realmente existe, aunque aún se plantea la cuestión siguiente: ¿cómo funciona? Nelson 15 ha intentado explicarlo analizando la fluctuación del LCR y la motilidad inherente del SNC, dos de los cinco fenómenos propuestos en un principio por Sutherland. Cita los trabajos de Feinberg20 y Enzmann 21 que revelan movimiento del cerebro y el LCR según lo «demostrado utilizando técnicas de visualización de la velocidad mediante resonancia magnética».

En resumen, durante la sístole del ciclo cardíaco, el flujo sanguíneo en el interior del cerebro genera un aumento de su volumen que hace que la

porción central del cerebro y el tronco del encéfalo se desplacen caudalmente. Esto origina un movimiento neto del LCR desde los ventrículos laterales hacia el tercer ventrículo, luego al cuarto ventrículo y, desde allí, a los espacios subaracnoideos craneal y vertebral. Esto ocasiona a su vez una elevación de la presión en la duramadre medular. Durante la diástole tiene lugar la acción inversa, debido a la acción de la duramadre

como condensador. Los estudios ecográficos han demostrado que la velocidad y presión del flujo sanguíneo se correlacionan con la oscilación de Traube-Hering22. Nelson 23 llega a la conclusión de que este movimiento es «sincrónico y, al menos en parte debido a la oscilación de THM, puede describirse que el LCR presenta «flujo y reflujo»». Según se ha señalado anteriormente, la oscilación de THM también se ha asociado al flujo

sanguíneo periférico y volumen venoso y Nelson ha tratado de explicar la importancia de la THM con respecto al retorno linfático. Sostiene que, aunque el sistema linfático posee propiedades contráctiles, las secciones entre dos grupos de válvulas, el linfangión, pueden contraerse al azar24. Sin embargo, su eficiencia se incrementa cuando se contraen de manera sincrónica, lo cual logran con facilidad. Considera que la oscilación de Traube-Hering es la que facilita esta sincronía por arrastre. Describe que el 465

arrastre se produce cuando «dos sistemas oscilan con una frecuencia

estrecha […] la frecuencia dominante forzará a la segunda oscilación a adoptar, en sincronía, la misma frecuencia que la dominante»25. Basándose en la exposición anterior resulta viable que un osteópata craneal pueda palpar y tratar cualquier lugar del organismo. Parece que la oscilación de THM se refleja en todo el cuerpo a través de los sistemas nervioso y cardiovascular y, posiblemente, los linfáticos y, por tanto, con ella van algunos de los aspectos palpables del impulso rítmico craneal. ¿Es todo lo anterior un caso de adaptación de la investigación a las necesidades del osteópata craneal? Sin lugar a dudas, así lo creerán los escépticos, aunque parece poco probable. Las pruebas son cada vez más sólidas y, aunque quizá no sea la explicación completa, muestra el camino para efectuar nuevas investigaciones. Si puede aceptarse que todo lo anterior es una prueba sólida de la relación entre la onda de Traube-Hering y el impulso rítmico craneal, cabría esperar observar un cambio de tipos tras el tratamiento craneal. Surgueef et al.25 (por cierto, Nelson fue uno de ellos) comprobaron

exactamente esto. En un estudio de tan sólo dos sujetos, se constató un cambio notable de la onda TH tras el tratamiento craneal según lo determinado con un registro de la velocidad del flujo sanguíneo mediante láser-Doppler. Antes del tratamiento, ambos individuos mostraban una ausencia de la onda TH normal y una disminución coexistente de la amplitud del IRC. Después del tratamiento craneal, ambos presentaron una onda con oscilación de baja frecuencia prominente característica de una

onda TH normal. En un estudio tan pequeño es fácil criticar los resultados y afirmar que se deben simplemente a un efecto placebo, pero indica que es necesario realizar un estudio mucho más extenso, cuyos resultados esperamos con entusiasmo. En la sección de «Cartas al director» de la edición de primavera de 2003 del AAO Journal, Kenneth E Nelson 26 redactó una carta muy interesante en la que destacaba las semejanzas entre su artículo «The Primary Respiratory Mechanism» («El mecanismo respiratorio primario») (AAO Journal, invierno 466

de 2002) y otro escrito por JM Littlejohn 27 100 años antes, titulado «The

Physiological Basis of the Therapeutic Law» («La base fisiológica de la ley terapéutica»). Littlejohn era consciente de que existían «movimientos cerebrales» y de que se correspondían con las contracciones cardíacas, la respiración y las variaciones vasculares del movimiento vascular. Nelson cree que esto último alude a la oscilación de THM. Littlejohn sostiene: Toda la vida y todas las formas de vida vibran y palpitan en ciclos. La sangre arterial se genera y desarrolla para hacer funcionar el sistema nervioso, pero éste proporciona estímulo e incluso nutrición a la arteria para que pueda palpitar en armonía con el tejido maestro del organismo en el aporte de alimentos a todo el órgano. Continúa diciendo: El cerebro genera impulsos que se transmiten a todas las partes del organismo a través del sistema nervioso para mantener la condición tónica, rítmica, peristáltica o vibrátil de los tejidos y órganos. Esta movilidad, que es la característica de todos los tejidos y órganos, se mantiene por el flujo perpetuo de impulsos vibrátiles desde el cerebro hacia todas las partes del cuerpo. Aquí obtenemos la capacidad de vibración de la fuerza vital.

Es interesante destacar que Littlejohn fue uno de los estudiantes de Andrew Taylor Still en la American School of Osteopathy en la misma época que William Garner Sutherland y que, a pesar de ser estudiante, Littlejohn se encargaba a menudo de enseñar fisiología. Sólo es posible imaginar en qué grado influyeron las ideas de Littlejohn en Sutherland, en especial con respecto a los orígenes del impulso rítmico craneal.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO Según se ha indicado anteriormente, existen técnicas para todos los huesos del cráneo y sus estructuras asociadas. El objetivo de este texto no consiste en dar cuenta detallada de estas técnicas, sino en tratar de señalar las maneras en que pueden aplicarse estas técnicas y cómo logran sus efectos. 467

El objetivo del tratamiento en la osteopatía craneal es el mismo que en

cualquier aspecto de la osteopatía: corregir la estructura y, en consecuencia, mejorar la función. Magoun 28 afirma que los objetivos específicos del tratamiento craneal son: 1. Normalizar la función nerviosa. 2. Contrarrestar los factores generadores de estrés. 3. Eliminar la estasis circulatoria. 4. Normalizar la fluctuación del LCR. 5. Liberar la tensión membranosa. 6. Corregir las lesiones articulares craneales. 7. Modificar los patrones estructurales macroscópicos. Reconoce que, para aplicar un tratamiento craneal eficaz, puede ser

necesario comenzar eliminando determinados «obstáculos»: tensiones miofasciales en otros lugares del cuerpo, infecciones locales o generalizadas, carencias nutricionales y toxinas orgánicas.

A fin de lograr una eficiencia óptima a partir del mecanismo respiratorio primario, quizá resulte necesario generar un estado de «tensión membranosa equilibrada». Ésta se describe como «la posición más «neutra» posible bajo la influencia de todos los factores responsables del patrón existente, habiendo reducido al mínimo absoluto todas las tensiones concomitantes». Esto se logra trabajando sobre las membranas de duramadre, las tres «hoces», la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo (cuatro hoces si se incluye la hoz del cerebelo) y sus inserciones para «identificar» este punto neutro en el que la «fuerza intrínseca» puede actuar con eficiencia óptima. Según Magoun 29, la identificación de este estado de equilibrio puede lograrse mediante los cinco métodos diferentes de (v. también fig. 13-8):

468

Figura 13-8 Métodos para llegar al punto de tensión membranosa equilibrada. A) Acción indirecta. B) Acción directa. C) Despegue. D) Movimiento fisiológico opuesto.

1. Exageración. 2. Acción directa. 3. Despegue. 4. Movimiento fisiológico opuesto. 5. Moldeamiento. La exageración es una forma de técnica indirecta en que los dos

componentes (o más) de la lesión se llevan en la dirección en que resultaron lesionados hasta un punto de equilibrio, permitiendo que el

retroceso natural de los tejidos efectúe la corrección. Cuando hay riesgo de que la exageración lesione aún más los tejidos, debería utilizarse una técnica directa. Ésta se emplea con mayor frecuencia en pacientes más

jóvenes y, sobre todo, en los niños. En esta técnica, se produce un retorno directo simple, pero suave, del patrón de lesión a su posición normal. El despegue es un tipo de técnica indirecta en la que se separan las dos estructuras. Es especialmente importante en los casos de impactación y puede utilizarse para liberar la lesión antes de aplicar técnicas directas o de exageración. El movimiento fisiológico opuesto es una técnica combinada compleja que supone la aplicación de una técnica directa para un

componente de la lesión y otra indirecta para el otro. Se emplea en su mayor parte en lesiones traumáticas graves en las que se ha alterado seriamente el patrón fisiológico normal. Huelga decir que requiere una habilidad excepcional y experiencia para reconocer cuándo y cómo usar esta técnica. Por último, las técnicas de moldeamiento emplean una acción directa. Se utilizan principalmente en los lactantes, aunque también pueden usarse en los adultos, a fin de normalizar los contornos de los 469

huesos cuando existen anomalías debido, por ejemplo, a lesiones intraóseas secundarias a un traumatismo obstétrico.

Una vez alcanzado el estado de tensión membranosa equilibrada, algunos terapeutas utilizan la respiración del paciente para aumentar aún más la potencia del movimiento inherente. A menudo se indica al paciente que aguante la respiración en inspiración completa el mayor tiempo posible con comodidad. Sin embargo, cuando la lesión se produce en extensión o rotación interna, resulta más útil aguantar la respiración en espiración completa. Una de las técnicas utilizadas en el campo de la osteopatía craneal se conoce como «compresión del cuarto ventrículo» (CV4) y, entre las numerosas técnicas disponibles, ésta merece sin lugar a dudas una mayor explicación. Se trata de una de varias técnicas de impulso o fluctuación de

fluidos que puede ser local y específica (como la denominada propagación en V, V-spread) o más global, como la CV4. El objetivo de la técnica CV4 es llevar el mecanismo respiratorio primario a un «punto de quietud» (Still point). Suther-land lo describió como un punto de equilibrio en el que existe una breve pausa en el ritmo asociado a la fluctuación del LCR. Puede

alcanzarse ahuecando las manos alrededor de los ángulos laterales y la porción escamosa del occipucio y aplicando con suavidad una compresión hasta que se percibe una «detención del motor»30. Según se dice, sus efectos son numerosos: potenciar el drenaje linfático, disminuir la fiebre, neutralizar las reacciones alérgicas, favorecer la eliminación y acelerar la desintoxicación de alcohol y drogas. Asimismo, puede incrementar la movilidad en las enfermedades del tejido conjuntivo y lograr la corrección de las disfunciones somáticas que son demasiado dolorosas para ser tratadas por otros métodos. Según Frymann 31, puede disminuir la

hipertensión arterial y Magoun sostiene32 que incluso «¡ha respondido una infección de las ventanas nasales provocada por el arrancamiento de un pelo!». (las exclamaciones son nuestras, no suyas). Entonces, ¿cómo logra este sinnúmero de efectos? MacPartland33 ha señalado que el arrastre del IRC y la oscilación de THM podrían ser la respuesta. Debe recordarse que el núcleo del fascículo solitario que es responsable de la actividad vasomotora 470

se encuentra en el suelo del cuarto ventrículo. Y que los circuitos neuronales relacionados con este núcleo son los que coordinan la oscilación de THM. Este hecho podría explicar la normalización de las funciones cardiovascular y homeostáticas de otros tipos, si bien el pelo nasal sigue siendo un misterio, aunque la función homeostática normal optimizará la función inmunitaria en caso de infección. Magoun 32, citando supuestamente algunos trabajos inéditos de Sutherland, afirma que «si no sabes qué más hacer, comprime el cuarto ventrículo». Parece como si la CV4 fuera la «aspirina osteopática». Alain Gehin 34, autor del Atlas of Manipulative Techniques for the Cranium and Face (Atlas de técnicas manipulativas para el cráneo y la cara), sostiene que la CV4 se utiliza «con más frecuencia para provocar una relajación general del paciente». Por este motivo, un tratamiento craneal comenzará a menudo con esta técnica en los pacientes que están «inquietos». Añade un

segundo objetivo «como técnica general, potenciar el movimiento del impulso rítmico craneal». En referencia a la potencia aceptada de esta técnica particular, numerosos autores afirman que se encuentra contraindicada en caso de traumatismos craneales, fracturas, hemorragias y accidentes cerebrovasculares recientes. Magoun 32 realiza la afirmación bastante atrevida de que «nadie está demasiado enfermo para que le

apliquen esta técnica» y, aunque reconoce que no debe utilizarse en urgencias craneales agudas, considera que incluso en estas circunstancias puede llevarse a cabo con bastante seguridad a partir del sacro.

TRATAMIENTO DE LOS NEONATOS Y NIÑOS PEQUEÑOS La osteopatía en el campo craneal tiene muchas aplicaciones importantes debido a su naturaleza suave. Una de las más importantes y frecuentes se encuentra en el tratamiento de los neonatos y niños pequeños. Los pacientes jóvenes a menudo responden con más rapidez al tratamiento osteopático que los adultos. Este hecho podría obedecer a una mayor vitalidad o simplemente a que están mucho más en contacto con sus 471

mecanismos intrínsecos de curación. De cualquier manera, responden realmente bien y los neonatos y lactantes son especialmente receptivos al tratamiento craneal. Aunque el neonato no está sometido al estrés de la vida cotidiana de la misma forma que un adulto, el simple hecho de llegar al mundo constituye una experiencia especialmente estresante. La glándula suprarrenal del neonato es mucho mayor en proporción que la de un adulto. Esto se refleja en la enorme cantidad de adrenalina que se precisa para que el niño logre nacer y comience la vida en el «mundo exterior». El niño ha de realizar el cambio drástico de depender de su madre para su nutrición, intercambio gaseoso y eliminación a través de la inserción umbilical, a ser un individuo relativamente autosuficiente. El sistema circulatorio debe hacerse autosuficiente, con aparición de cambios importantes en el corazón, mientras que los pulmones han de inflarse por primera vez con aire vital.

El cambio de la acción amortiguadora de un ambiente líquido al de un medio gaseoso sólo forma parte del trauma. Estos cambios tendrán lugar sin ensayos ni palabras de motivación: existe una única oportunidad y el

niño ha de lograrlo al primer intento. En ningún otro momento de la vida se pone tanto en juego en relación con los procesos fisiológicos normales del organismo. El niño está sometido a muchos factores estresantes y tensiones posibles, tanto dentro como fuera del útero, pero ninguno es potencialmente tan traumático como el propio proceso del nacimiento. No obstante, a diario nacen muchos niños en todo el mundo y la mayoría sobrevive. Carreiro35 afirma que se trata de que «el pasajero se adapte al pasillo» y que, al hacerlo, pueden surgir problemas. La cabeza del niño ha de soportar una determinada cantidad de compresión para atravesar el canal del parto. Su estructura se adapta para

esta función siendo mucho más flexible que la de un adulto. La bóveda del cráneo está constituida de membrana y la base, de cartílago, y al nacer muchos de los huesos siguen constando de numerosas partes. El esfenoides consta de tres partes, el occipucio de cuatro, cada temporal de tres y frontal, mandíbula y maxilares de dos. Los componentes óseos de cada hueso se mantienen juntos por cartílago. 472

Al nacer, el cráneo es proporcionalmente mayor que el resto del cuerpo

en comparación con el de un adulto. Sin embargo, al nacer, la porción facial del cráneo es mucho más pequeña en proporción a la de un adulto; esto se debe al infradesarrollo de la mandíbula y los maxilares; no existen dientes y los senos maxilares aún han de desarrollarse totalmente. Todavía persiste una membrana sin osificar en los ángulos de muchos de los huesos en desarrollo de la bóveda, motivo por el que se forman las fontanelas (fig. 13-9). La más grande es la anterior, entre los huesos frontal y parietales, y otra posterior más pequeña se encuentra entre los parietales y el occipital. Hay fontanelas pares más pequeñas ubicadas anterolateral (esfenoidales) y

posterolateralmente (mastoideas). Las fontanelas se cierran y osifican conforme se produce el crecimiento del hueso en diversas fases; la posterior en torno a los 2 meses, la esfenoidal lateral y mastoidea cerca de los 3 meses y la anterior durante el segundo año. Este carácter incompleto del cráneo óseo es el que permite que los huesos planos de la bóveda se superpongan en los bordes y que los huesos de la base del cráneo sean objeto de torsión y compresión al atravesar el canal del parto.

Figura 13-9 Cráneo del neonato. A) Visión lateral. B) Visión plana. La flexibilidad que permite la anatomía neonatal hace que estos fenómenos se produzcan de forma natural y también deben permitir que los 473

huesos «vuelvan hacia atrás» posteriormente. En un mundo perfecto, todo

«volvería» a su lugar y quizá no habría demasiada demanda de intervenciones osteopáticas. Lamentablemente, la vida no siempre es tan perfecta, ni siquiera para los neonatos. Un parto prolongado o el uso de ayuda externa, como técnicas con fórceps o succión (ventosa), puede aplicar una tensión excesiva sobre la cabeza del niño. El simple hecho de la anatomía materna puede generar complicaciones: un niño grande y una pelvis materna pequeña hablan por sí solos. Cathie36 sostiene que «las lesiones más ocultas, denominadas mínimas, sin aparente importancia clínica son las que, con demasiada frecuencia, no se detectan y las que tan a menudo son responsable de problemas del desarrollo y crecimiento durante los períodos de lactancia, infancia y adolescencia». La inspección del niño en los primeros días posteriores al nacimiento hará mucho más eficaz el tratamiento de cualquier complicación; cuanto

antes, mejor, y si es posible, en las primeras horas después del parto. Frymann 37 afirma que «la movilidad del mecanismo craneal es mucho mayor a esta edad que en el cráneo adulto, aunque la amplitud del movimiento es evidentemente mucho más pequeña». La demora puede permitir que los patrones de lesión se establezcan firmemente, lo que dificulta aún más el tratamiento. No obstante, cuando el tratamiento se

aplica más adelante, puede seguir siendo eficaz, aunque podría precisar más tiempo y esfuerzo. Los neonatos quedan expuestos a un ambiente totalmente nuevo y parece que sólo tienen intención de alimentarse y dormir (aunque también están aprendiendo en «secreto»). Algunos niños, aunque no todos, parecen afrontar estas funciones naturales bastante bien. El llanto excesivo, así como las molestias gastrointestinales, como cólicos y vómitos, son muy angustiosos para el niño y los padres. Los cambios estructurales, como la plagiocefalia, una forma anormal o deformidad del cráneo, son especialmente preocupantes para los padres y, según Carreiro38, puede ofrecerse mucha ayuda y consejo. El éxito del tratamiento osteopático de los niños pequeños con estas afecciones se debe casi en exclusiva al abordaje craneal. 474

Conforme crece el niño,

predominan

otros procesos:

problemas

odontológicos, otitis media, faringitis y muchos otros. Parece que en la era actual hay tendencia al «trabajo ortodóncico corrector». Esto generará de forma natural una tensión sobre el mecanismo craneal que puede rectificarse mediante un tratamiento prudente. Lo mejor sería, según Frymann 39, corregir todas las lesiones identificadas y crear un movimiento fisiológico libre dentro del mecanismo antes de iniciar la intervención ortodóncica: de esta manera no hay necesidad de forzar nada, sino simplemente de favorecer una relación anatómica normal.

Evidentemente, el tratamiento craneal no finaliza con el inicio de la edad adulta. El organismo adulto también está sometido a los factores estresantes, tensiones y traumas normales de la vida, a los que puede ayudar el tratamiento craneal. En realidad, el tratamiento craneal podría ser el de elección en los ancianos y enfermos. Esto no supone decir que se

excluyen otras modalidades terapéuticas, sino que el abordaje suave que permite el tratamiento craneal podría ser más aceptable para algunos pacientes y terapeutas.

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AAO Journal 2003; Summer: 21-33. 24 Olszewski WL, Engeset A. Lymphatic contractions. N Engl J Med. 1979:300-316. 25 Sergueef N, Nelson KE, Glonek T. Changes in the Traube-Hering wave following cranial manipulation. AAO Journal. 2001:21-33. Spring: 17. AAO Journal 2003; Summer 26 Nelson KE. Letters to the Editor. AAO Journal. 2003:16-19. Spring: –. AAO Journal 2003; Summer:21-33. 27 Littlejohn JM. The physiological basis of the therapeutic law. Journal of the Science of Osteopathy. 3(4), 1902. 28 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Missouri: Journal Printing Company, 1966;94-98. 29 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Missouri: Journal Printing Company, 1966;100-101. 30 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Missouri: Journal Printing Company, 1966;110-114. 31 Frymann VM. Cerebrospinal fluid motion. In: Frymann VM, editor. The collected papers of Viola M. Frymann, DO. Indianapolis: AAO; 1998:121-125. 32 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Missouri: Journal Printing Company, 1966;114. 33 MacPartland J, Mein EA. Entrainment of the cranial rhythmic impulse. Altern Ther Health Med. 1997;3:40-45. 34 Gehin A. Atlas of manipulative techniques for the cranium and face. Seattle: Eastland Press, 1985;46. 35 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003;115. 36 Cathie AG. Growth and nutrition of the body with special reference to the head. AAO Yearbook. 1962:149-153. 37 Frymann VM. The trauma of birth. Osteopathic Annals. 1976/5:197-205. –. 38 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003;232-235. 39 Frymann VM. Why does the orthodontist need osteopathy in the cranial field? The Cranial Letter. 1988;41:4.

477

Capítulo 14 Técnicas de tensión ligamentosa equilibrada ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 219 Bibliografía 221

INTRODUCCIÓN Parece que, aunque Sutherland fue el «padre de la osteopatía craneal», a menudo se mostraba disgustado por el hecho de que numerosos osteópatas,

una vez especializados en las diversas técnicas craneales, llegaban a concentrar tanta atención en la cabeza que a veces olvidaban el resto del cuerpo. A fin de abordar esta cuestión, impartía clases en un intento de integrar sus ideas relativas a la cabeza con las que Still había utilizado para el resto del cuerpo. Tanto Alan Becker, que había estudiado con Sutherland, como su padre, Rollin Becker, que había estudiado con Still, confirmaron que Still había tratado en realidad la cabeza junto con el resto del cuerpo1.

Lippincott2, un estudiante de Sutherland, continuó en este tono y publicó un artículo en 1949 titulado «The Osteopathic Techniques of Wm. G. Sutherland» («Las técnicas osteopáticas de Wm. G. Sutherland») en el que sentaba las bases de lo que hoy día se conoce como técnicas de tensión ligamentosa equilibrada (TLE). Propio del abordaje de las estructuras craneales de Sutherland es el

concepto de «alineación normal» (los huesos se mantienen por sus estructuras membranosas de sostén) y que, cuando no existe disfunción, las membranas se encuentran en una «tensión membranosa equilibrada»3. Cuando aparece disfunción, se ven afectadas las membranas de sostén y, en 478

este momento, Sutherland diagnosticaría una sobrecarga membranosa. Sutherland hablaba de tensión membranosa al hacer referencia a los tejidos meníngeos craneales y medulares, aunque puede identificarse igualmente el mismo estado de equilibrio en articulaciones ajenas al complejo craneomedular4. Todas las articulaciones dependen de la combinación de la forma de las superficies articulares y las tensiones musculares y ligamentosas que actúan alrededor de ellas para mantener la estabilidad y

la integridad articulares. Aunque estas técnicas se han catalogado con el nombre de «técnicas ligamentosas», debe tenerse en mente que su modo de empleo no se limita a las estructuras conocidas puramente como ligamentos, sino que se amplía para englobar otras estructuras de tejido conjuntivo miofascial. No obstante, parece que esta designación, de forma bastante similar a la de «craneal», ha persistido y la utilizaremos a lo largo de este texto.

Lippincott reiteró la idea de Sutherland de que los ligamentos que actúan cerca de una articulación se encuentran en «un estado de tensión recíproca equilibrada y que, rara vez, si acaso alguna, están totalmente relajados en

la amplitud normal del movimiento»2. Sin embargo, una amplitud del movimiento afisiológica, como sucede en caso de traumatismos, ya sean micro o macrotraumatismos, puede originar una lesión tisular y el resultado

final será un trastorno de este estado normal de equilibrio. Asimismo, no se requiere necesariamente un traumatismo directo para alterar este delicado equilibrio: la disfunción puede ser consecuencia de cambios compensadores, infección o inflamación. Sea cual sea la manera en que se establece el trastorno, el resultado será una lesión osteopática o disfunción somática. La tensión no equilibrada en el interior de los ligamentos ocasionará una reducción de la amplitud del movimiento, con tendencia a que se produzca un movimiento más fácil hacia la lesión. En otras palabras, en caso de que dos ligamentos opuestos dejen de estar en equilibrio, todo movimiento inducido será más fácil hacia el ligamento concreto que se ha «acortado» realmente, el componente de lesión.

Esta idea es muy sencilla de entender en una articulación como la rodilla, si bien, cuanto más compleja es una articulación, más compleja es su 479

disposición ligamentosa. En una articulación como la muñeca, la

disposición se complica porque es capaz de realizar una serie bastante compleja de movimientos, aunque existen pocas inserciones musculares directas. Durante diversos movimientos de la muñeca, las dos filas de huesos del carpo se desplazan de forma relativa entre sí; sin embargo, este movimiento no se logra por tracciones musculares directas de los huesos del carpo, sino que, en realidad, se produce por las tensiones generadas dentro de los ligamentos carpianos. Hay numerosos ligamentos pequeños que actúan entre cada uno de los huesos individuales del carpo y también están los retináculos que actúan sobre el grupo de huesos del carpo; además, hay ligamentos que fijan los huesos del carpo tanto proximal como distalmente. Este armazón integral de tejido ligamentoso presenta una tensión en reposo que puede describirse como su tensión «normal». Cuando la muñeca

se desplaza a flexión, las posiciones alteradas de los huesos del carpo aumentarán la tensión en algunos ligamentos y la disminuirán en otros, pero la suma total de las tensiones seguirá siendo la misma, siempre que el

movimiento se mantenga dentro de la amplitud fisiológica normal. Si seguimos con esta idea y la aplicamos a una articulación aún más compleja como el pie y el tobillo, tenemos que agregar los componentes adicionales de gravedad y soporte del peso. La tensegridad de las inserciones es la que permite que estas estructuras funcionen bajo las demandas del soporte del peso, que a veces pueden ser bastante excesivas. Este equilibrio de tensegridad también puede llegar a alterarse, con aparición de problemas locales y efectos generalizados. Dado que los ligamentos no se encuentran bajo control voluntario, Sutherland recomendaba utilizar las fuerzas intrínsecas, las fuerzas involuntarias del organismo, con el fin de realizar el cambio necesario para restaurar la armonía en el mecanismo articular ligamentoso desequilibrado. La principal fuerza involuntaria utilizada es la de la respiración, aunque en determinados casos es posible emplear la mecánica de los fluidos o tratar con modificaciones de la postura. La respiración no consiste simplemente en una expansión y contracción del tórax; ejerce un efecto mecánico que se refleja en todo el cuerpo5. Para un espectador lego en la materia resulta 480

evidente a simple vista que la respiración tiene un efecto sobre el abdomen;

no es tan fácil ver el efecto sobre la columna vertebral, que se aplana ligeramente durante la inspiración. Este cambio mecánico se reflejará en mayor o menor grado por todo el organismo a través de los componentes de tejido conjuntivo del sistema osteomuscular. El objetivo del tratamiento consiste en restaurar el estado de equilibrio, lo cual se consigue mediante una palpación cuidadosa y una colocación suave, pero precisa, de la parte afectada. El éxito de la técnica depende de la consecución de un estado de equilibrio en los tejidos en los que todas las fuerzas se encuentran a cero, o al menos, en un nivel mínimo, un punto neutro. Cuando se alcanza este punto, pueden utilizarse las fuerzas intrínsecas involuntarias del organismo para corregir el problema. Si imaginamos una enartrosis pura que funciona con normalidad y sólo

cuenta con movimientos de flexión y extensión, habrá un punto de equilibrio en un lugar determinado entre estos dos movimientos en el que la tensión ligamentosa será mínima. En caso de que la articulación resulte lesionada, con independencia de la manera, aparecerá un estado de disfunción y el punto de equilibrio se desplazará a una posición diferente.

El terapeuta localizará el punto en que las fuerzas son mínimas y sostendrá la articulación en este punto hasta que las fuerzas intrínsecas reajusten las tensiones al punto previo a la lesión 6. En el momento del reajuste, debido a que el punto neutro ha dejado de estar en el lugar mantenido por el terapeuta, es posible percibir un ligero aumento de la tensión conforme se reajusta la articulación. En este punto de reajuste es importante que el terapeuta permita que se produzca el cambio; una sujeción demasiado firme lo impedirá, motivo por el que debe ser una sujeción con apoyo pasivo. Se utilizará un procedimiento muy parecido en cualquier

articulación corporal, aunque es evidente que todas las articulaciones no sólo presentan movimientos de flexión y extensión, por lo que será necesario un movimiento combinado, con sumación de todos los vectores para identificar el punto de equilibrio. Se considera que este abordaje utiliza técnicas indirectas, es decir, que el terapeuta no fuerza el cambio, sino que simplemente ayuda al cuerpo a 481

acceder a sus mecanismos inherentes de autocuración, movilizando sus fuerzas para permitir la normalización del estado disfuncional y restaurar así la homeostasis. Muchos autores piensan ahora que este mecanismo de autocuración es consecuencia de la tensegridad natural que posee el organismo. La TLE constituye quizá uno de los mejores ejemplos de cómo puede aplicarse el concepto de tensegridad en el tratamiento. Según se ha comentado en el capítulo 4, el concepto de tensegridad lleva implícita la idea de que, una vez superada la fuerza que mantiene la disfunción, se autoestabiliza o normaliza la estructura con tensegridad. En la TLE, el terapeuta ofrece un apoyo, sea éste físico o quizá alguna forma de apoyo energético, que se corresponde con las fuerzas restrictivas, lo que permite que la articulación recupere su armonía de tensegridad correcta.

Bibliografía 1 Speece CA, Crow WT. Ligamentous articular strain. Seattle: Eastland Press, 2001. 2 Lippincott HA. The osteopathic technique of Wm G Sutherland DO. In: 1949 Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy. Indianapolis: AAO; 1949. 3 Sutherland WG. Teachings in the science of osteopathy. Portland: Rudra Press, 1990. 4 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field, 3rd edn, Kirksville: Journal Printing, 1976. 5 Carreiro JE. Balanced ligamentous tension techniques. In: Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. 6 Becker RE. Motion: the key to diagnosis and treatment. In: Brooks RE, editor. Life in motion: the osteopathic wisdom of Rollin E Becker, DO. Portland: Rudra Press, 1997.

482

Capítulo 15 Osteopatía visceral ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 223 Bibliografía 232 Lecturas recomendadas 232

INTRODUCCIÓN La osteopatía visceral ha ocupado un lugar en los abordajes terapéuticos utilizados por los osteópatas. Con una frecuencia cada vez mayor, la importancia de las afecciones, las disfunciones y, en consecuencia, las técnicas viscerales se ha incorporado sigilosamente al repertorio osteopático durante las dos últimas décadas. Algunos nombres se han convertido en sinónimos de osteopatía visceral, Jean-Pierre Barral y sus numerosos colaboradores en Francia, Caroline Stone en el Reino Unido y Franz Buset en Bélgica. Cada uno de ellos ha desarrollado sus propias ideas y, en conjunto, han incrementado los conocimientos relativos al sistema visceral y lo han integrado en el saber osteopático. No obstante, Still fue el fundador de la osteopatía y, asimismo, el de la osteopatía visceral. Still hacía referencia con frecuencia al sistema visceral y, aunque es posible que se hayan modificado o adaptado las técnicas desde su época, los principios subyacentes siguen siendo los mismos. «La regla de la arteria es suprema», el axioma atribuido a Still, sigue transmitiendo hoy día el mensaje de forma tan sólida como siempre. Aún deben confirmarse las conexiones entre inervación, nutrición y drenaje en todas las técnicas viscerales que emplean 483

los osteópatas actuales. En términos sencillos, el sistema visceral engloba todos los sistemas orgánicos que se encuentran ubicados anatómicamente en el interior del tórax, abdomen y pelvis. Reciben su inervación del sistema nervioso autónomo, en la mayoría de los casos, una inervación doble a partir de los componentes simpático y parasimpático. Comprende los sistemas respiratorio, cardiovascular, digestivo y genitourinario, las glándulas asociadas a estos sistemas, sus vasos sanguíneos y linfáticos y los órganos huecos y sólidos. En este caso, puede ampliarse para incluir las estructuras asociadas que se encuentran en la región anterior del cuello. Aunque distinto del sistema osteomuscular que nos aporta locomoción, el sistema visceral proporciona los sistemas de suministro e intercambio gaseoso, digestión, asimilación y excreción (además de procreación) que permiten que el organismo funcione como lo hace. Podría sostenerse que, sin el

sistema osteomuscular, el organismo no podría funcionar actuando como un «recolector» de alimentos por sí solo. No obstante, este «síndrome de la gallina y el huevo» da lugar a la exquisita interacción sistémica del

organismo en pleno funcionamiento y todo osteópata con amor propio nunca rechazaría esta interacción. Sin embargo, algunos deciden ejercer su efecto sobre esta interacción abordándola desde una dirección diferente a la de otros. La mayoría de los osteópatas que deciden emplear técnicas viscerales también reconocen que no puede lograrse la función óptima sin un trabajo adecuado sobre el sistema osteomuscular, con lo que reconocen la importancia de esta interacción. La conexión entre los sistemas visceral y osteomuscular se lleva a cabo por las inserciones de los órganos y las estructuras implicados. Un vistazo superficial a la anatomía recordará al terapeuta que los órganos no están

contenidos simplemente en los compartimentos corporales del cuello, tórax, abdomen y pelvis, sino que muchos se encuentran fijados de una manera relativamente sólida y uniforme al armazón circundante (fig. 15-1). Asimismo, algunos órganos se encuentran adheridos entre sí. La porción axial del sistema osteomuscular no sólo aporta protección a los órganos ubicados en su interior, sino también sostén. Precisamente a través de los 484

mecanismos de sostén puede aparecer función o disfunción y varias

técnicas viscerales osteopáticas tienen su aplicación por medio de las inserciones.

Figura 15-1 posterior.

Inserción de los órganos abdominopélvicos en la pared abdominal

La afirmación de que las vísceras se encuentran adheridas al armazón circundante o entre sí podría suponer que son inmóviles. Sin lugar a dudas, esto no es así, como se observa, por ejemplo, con el movimiento del hígado y otros órganos durante el desplazamiento diafragmático con la

respiración. Las membranas serosas del tórax y abdomen y el tejido conjuntivo laxo que existe entre los compartimentos fasciales del cuello y en la pelvis permiten la movilidad de los órganos, lo que crea varias superficies de deslizamiento. Estas membranas serosas son las capas mesoteliales finas y más externas de los tejidos conjuntivos que secretan un

líquido seroso que permite un movimiento relativamente libre de los órganos entre sí y sobre la superficie interna del respectivo compartimento 485

corporal. Como tales, las membranas serosas del abdomen se encuentran

sobre las superficies de los órganos directamente adyacentes a la cavidad peritoneal. Determinadas superficies no adyacentes a la cavidad peritoneal, por ejemplo, las superficies posteriores del intestino grueso, no son serosas y mantienen un tejido conjuntivo no secretor. Estas superficies de deslizamiento resultan esenciales para los procesos fisiológicos cotidianos normales, es decir, deglución, respiración, defecación, micción y parto. Permiten que los órganos se muevan con relativa libertad entre sí, dentro de los límites de sus inserciones, lo que facilita una expansión y retracción de los órganos huecos, como sucede en el caso de un estómago, intestino o

vejiga llenos/vacíos. En el caso del abdomen, el peritoneo es la membrana serosa más extensa y con una disposición más compleja de todo el cuerpo1 (fig. 15-2). En el tórax, las pleuras revisten la cavidad y recubren los pulmones, lo que deja libre el espacio situado en la línea media, el mediastino.

486

Figura 15-2 Representación esquemática de un corte sagital a través del abdomen y la pelvis para mostrar el peritoneo.

El tórax presenta su propio tipo de problemas en relación con el tratamiento en el sentido de que ha de superarse una barrera ósea para alcanzar las vísceras contenidas en su interior. Esta inaccesibilidad hace que esta zona tan importante sea difícil de tratar. Un abordaje es el siguiente: si el tórax se considera un conjunto de tres cilindros, uno a cada lado que contienen los pulmones y otro central que contiene el mediastino,

el problema se torna superable. Al desarrollar la idea de los cilindros, es posible ver la columna vertebral dorsal como un cilindro posterior relativamente duro pero, no obstante, flexible, que con toda certeza puede tener efectos sobre la movilidad de los otros cilindros. Por último, este conjunto de cuatro cilindros, tres blandos y uno duro, queda contenido en el interior de un cilindro mayor que engloba a todos, la caja torácica. Al 487

trabajar sobre las superficies de deslizamiento antes mencionadas que

existen entre las estructuras, el osteópata es capaz de influir en la movilidad y motilidad de forma indirecta. Resulta concebible que al hacer «rodar» suavemente los cilindros, uno contra los demás, en todos los ejes posibles de movimiento, pueda analizarse la movilidad y, en caso de identificar restricciones, tratarlas utilizando métodos directos o indirectos (fig. 15-3). Como consecuencia de la mejoría de la movilidad, también lo harían la irrigación, el drenaje venoso y linfático y la inervación, lo que depararía una mejor función de un órgano o víscera previamente disfuncional.

Figura 15-3 Ejes de movimiento de los «cilindros». Cualquiera de estos ejes podría quedar restringido, lo que daría lugar a una restricción del movimiento de la «superficie de deslizamiento». Sólo se muestran dos cilindros por motivos de claridad.

El cilindro central es el mediastino, que se divide desde el punto de vista anatómico en dos porciones superior e inferior por una línea trazada desde el ángulo esternal anteriormente hasta el borde inferior del cuerpo de la

cuarta vértebra dorsal posteriormente. El mediastino superior contiene los 488

grandes vasos, el vago, los nervios cardíacos y frénicos, la tráquea y el esófago, el conducto torácico y numerosos ganglios linfáticos importantes. El mediastino inferior se divide en porciones anterior, media y posterior. El mediastino medio contiene el corazón en el pericardio, así como la entrada y salida de los grandes vasos. También contiene la bifurcación de la tráquea y los dos bronquios, la vena ácigos, la parte profunda del plexo cardíaco y algunos ganglios linfáticos traqueobronquiales. El mediastino anterior, situado entre el esternón y el pericardio, es estrecho debido a la aproximación de los pulmones en sus sacos pleurales anteriormente y puede contener vestigios del timo, algunos ganglios linfáticos y tejido conjuntivo laxo. El mediastino posterior contiene la porción torácica de la aorta descendente, las venas ácigos y hemiácigos, los nervios esplácnicos y vago, el esófago, el conducto torácico y algunos ganglios linfáticos. Con

respecto a la inervación, nutrición y drenaje, el mediastino puede considerarse una región muy importante del organismo como un todo, motivo por el que estará indicado un tratamiento prudente cuando exista restricción.

Naturalmente, los pulmones como órganos esenciales de la respiración sólo pueden beneficiarse de una amplitud completa y libre del movimiento, por lo que no debe pasarse por alto el abordaje de los pulmones en la

pleura pulmonar separada de la superficie interna de la pared torácica por la pleura parietal. Pueden surgir restricciones de la movilidad por diversas causas: principalmente, enfermedades pulmonares o pleurales primarias, traumatismos torácicos, neumotórax o como consecuencia de cirugía torácica. Evidentemente, habrá de abordarse el cilindro posterior, la columna vertebral y la caja torácica circundante en todo tratamiento de los cilindros

internos. Este hecho destaca la importancia de las inserciones de las vísceras en el tórax óseo, los ligamentos esternopericárdicos y vertebropericárdicos. Además, el aparato suspensorio de la pleura en la región del opérculo torácico y las inserciones pericárdicas en el diafragma resultan importantes. Por último, también deben tenerse en cuenta las inserciones del diafragma en el esternón, las seis costillas y cartílagos 489

costales inferiores y las tres o cuatro vértebras lumbares superiores, así como las inserciones inferiores al diafragma.

La idea descrita anteriormente del tórax como un conjunto de cilindros puede aplicarse por igual a las regiones del abdomen, pelvis y cuello. El cuello puede considerarse constituido por dos cilindros grandes, uno posterior que contiene la columna vertebral cervical con sus músculos y ligamentos asociados y otro anterior que contiene la porción anterior de la garganta (fig. 15-4). Es posible verlos como un cilindro óseo posterior relativamente duro, que, aunque móvil, puede quedar restringido por sus articulaciones vertebrales o las partes blandas que se insertan en él. Anteriormente, el cilindro está constituido en gran medida por partes blandas, con el hueso hioides y los cartílagos tiroides, cricoides y traqueales interpuestos en su interior.

Figura 15-4 Representación esquemática del cuello como dos cilindros. En la porción superior del cuello, este cilindro anterior alberga la

faringe, que está suspendida de la base del cráneo por el músculo constrictor superior de la faringe y la fascia faringobasilar. Inferiormente, se separa en dos cilindros diferentes, el esófago posteriormente y la tráquea 490

anteriormente. Anterior a la tráquea se encuentra el istmo de la glándula

tiroides, con sus dos lóbulos extendiéndose superior e inferiormente a partir de ella envueltos en la fascia pretraqueal. Posterolateralmente a ellos se encuentran los cilindros bilaterales de la vaina carotídea que contienen la arteria carótida común (la arteria carótida interna superiormente), la vena yugular interna y el nervio vago. Este grupo de cilindros anteriores está separado del cilindro posterior por la fascia prevertebral y todo el conjunto de cilindros se encuentra rodeado por la fascia de revestimiento del cuello. Estas capas fasciales permiten el movimiento de las superficies de deslizamiento para facilitar la deglución, la fonación y los movimientos de la cabeza y el cuello. Esta región es un ejemplo destacado de la relación entre los sistemas visceral y osteomuscular. Rodeando todo el conjunto de cilindros internos hay un tubo muscular relativamente móvil en situación

anterior que engloba la musculatura cervical anterior superficial, incluidos los músculos supra e infrahioideos, esternocleidomastoideo y cutáneo del cuello. Conecta la porción anterior de la garganta con el cráneo por encima y la cintura pectoral por debajo y se encuentra íntimamente relacionado con el sistema estomatognático (fig. 15-5). El sistema estomatognático

alude a la interrelación entre la cabeza, el cuello, la mandíbula, el hioides y la cintura pectoral, y se ha propuesto que tiene una influencia directa sobre el comportamiento de todo el organismo por vías de retroalimentación propioceptiva 2. En la exposición anterior hemos dejado a un lado todas las conexiones directas demasiado evidentes de la columna cervical y el compartimiento posterior de músculos. Es posible apreciar que, al pasar por alto este aspecto «visceral» del tratamiento, el osteópata podría estar

descuidando un componente importante del tratamiento del paciente desde un punto de vista «estructural». De este modo, lo más probable es que los osteópatas que se consideran trabajadores «estructurales» y que se resisten a la idea de tratar «visceralmente» vayan a ejercer un efecto visceral, les guste o no.

491

Figura 15-5 Sistema de conexión de la cabeza con el cuello y, por consiguiente, con la cintura pectoral, como parte del sistema estomatognático.

Las vísceras del abdomen también pueden considerarse «cilindros» de una forma semejante, aunque debido a los cambios de posición evidentes durante el desarrollo embriológico, este patrón no se aprecia con tanta facilidad y tiende a cambiar de una manera bastante más llamativa en toda su longitud que en el tórax. Un corte transversal por la porción superior del abdomen a la altura de la duodécima vértebra dorsal pone de manifiesto un cilindro grande constituido por la pared abdominal revestida internamente por una

membrana serosa, el peritoneo (fig. 15-6). Posteriormente se encuentra la columna vertebral y a cada lado de ésta, los dos riñones envueltos por la fascia renal y una cantidad variable de tejido graso. A este nivel, es posible ver dos órganos sólidos, el hígado en el lado derecho y el bazo en el izquierdo, con un «órgano hueco», el estómago, entre ellos. El principal paquete neurovascular del abdomen, que contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior y las cadenas ganglionares paravertebrales del sistema 492

nervioso simpático, discurre justo por delante de la columna vertebral. Se

sitúan retroperitonealmente por detrás de la pared posterior de la transcavidad de los epiplones. La porción parasimpática del sistema nervioso autónomo está representada en gran medida en el abdomen por el nervio vago, que sigue al esófago a través del diafragma en forma de los troncos vagales anterior y posterior. El componente vagal inerva el tubo digestivo hasta la flexura esplénica. Los troncos vagales forman el plexo gástrico y se transforman en los ganglios celíaco y mesentérico superior e inferior junto con los componentes simpáticos de la inervación autónoma de las vísceras.

Figura 15-6 Corte transversal del cuerpo a la altura de la duodécima vértebra dorsal. Pueden observarse algunas de las superficies de deslizamiento entre los cilindros formados por las visceras a este nivel.

Un corte transversal más bajo a la altura de entre la segunda y tercera vértebras lumbares revela una desaparición de los órganos sólidos y un predominio de los órganos huecos. Sin embargo, en función del individuo analizado, aún es posible ver el borde inferior del lóbulo derecho del hígado inmovilizado entre el epiplón mayor y el colon ascendente. La presencia

del músculo psoas mayor, cuyo vientre se forma a los lados de la columna vertebral lumbar, empuja los dos riñones lateralmente, aunque a este nivel 493

es posible que sólo sean visibles los extremos de los polos inferiores. El

riñón derecho se extiende más inferiormente que el izquierdo debido a la presencia del hígado en el lado derecho, por lo que aún puede ser visible. Anterior a la columna vertebral discurre el paquete neurovascular, aún de forma retroperitoneal. Los elementos principales que se observan a este nivel son el colon ascendente y descendente, siendo este último algo más posterior que el primero. A esta altura, tanto el colon ascendente como el descendente se encuentran en posición retroperitoneal y a cado lado de ellos se sitúan las gotieras o surcos paracólicos. A este nivel surge una confusión con la idea del cilindro vertical: es posible ver dos cilindros horizontales, anteriormente, el colon transverso, y posteriormente, el duodeno. Entre estos dos cilindros horizontales discurren las asas del intestino delgado: el yeyuno y el íleon que se insertan en el cilindro

vertebral por la raíz del mesenterio. La parte principal de las porciones anterior y lateral de la cavidad peritoneal se encuentra rellena por el epiplón mayor. Por último, la pelvis puede verse de la misma manera. En la pelvis

superior, el colon sigmoide se encuentra en el lado izquierdo, mientras que, más abajo, adopta una posición más central y posterior en forma del recto (fig. 15-7). En la pelvis femenina se encuentra el útero por delante del

recto y más inferiormente, la vagina; la vejiga está situada más anteriormente. En los hombres, la disposición es semejante, con la excepción de que el útero se sustituye por las vesículas seminales, mientras que la vejiga asienta sobre la glándula prostática. El contenido de la pelvis queda inferior al peritoneo en ambos sexos y pueden observarse varios fondos de saco o recesos ciegos revestidos de peritoneo. En las mujeres,

entre el recto y el útero se sitúa el fondo de saco rectouterino de Douglas, en tanto que por delante del útero está el fondo de saco vesicouterino, que separa el cuerpo del útero de la vejiga. En los varones, la ausencia del útero crea un fondo de saco rectovesical. La pelvis está revestida internamente por una fascia endopélvica y su contenido también está revestido por hojas fasciales que se designan en relación con sus estructuras adyacentes. 494

Figura 15-7

Representación esquemática de los cilindros y las superficies de deslizamiento que se forman en la pelvis femenina.

Esta versión simplificada de los compartimentos corporales como un

conjunto de cilindros permite aplicar tratamientos con respecto a la movilidad de las vísceras mediante el desplazamiento de un cilindro

concreto sobre los que tiene más próximos, o bien en el interior de un cilindro de mayor tamaño. Sin embargo, no tiene en cuenta individualmente las numerosas inserciones de las diversas estructuras

contenidas en su interior. Se han mencionado inserciones importantes, como el mesenterio del intestino delgado, pero se han omitido otros muchos ligamentos y condensaciones fasciales más pequeños pero, no obstante, importantes. Todo osteópata que aplique técnicas viscerales debería estar familiarizado con estas inserciones, que son demasiado numerosas para poder describirlas en un texto como éste.

Además del sistema de sostén, hay otro aspecto de las técnicas osteopáticas viscerales que emplea la motilidad inherente de los órganos. De forma parecida a como se ha aplicado el mecanismo involuntario al sistema craneosacro, se ha propuesto que los órganos viscerales también poseen «motilidad». Motilidad difiere de movilidad en que esta última es un movimiento extrínseco mensurable de una estructura, mientras que la primera es un movimiento intrínseco. En el caso del hígado, el diafragma permite un movimiento visible, de modo que, cuando se eleva y desciende en el ciclo normal de la respiración, hace que el hígado ascienda y descienda con él. Además de esta movilidad, el hígado también posee un 495

movimiento innato independiente de la movilidad. Barral3 describe este

movimiento intrínseco como un «movimiento de baja frecuencia y amplitud que no es apreciable a simple vista». Cree que no depende del movimiento respiratorio primario, sino que surge como consecuencia del «recuerdo celular de los movimientos embriológicos». Propone que «representa una oscilación entre la acentuación del movimiento embriológico y un regreso a la posición original». Barral y Mercier sostienen que la motilidad visceral tiene una frecuencia aproximada de 7 ciclos por minuto en contraposición con la de 10-14 ciclos por minuto observada en el «movimiento respiratorio primario» propuesto por Sutherland4. Al distinguirla de la movilidad extrínseca generada por el desplazamiento diafragmático, Barral y Mercier describen la motilidad como «espir» cuando el órgano se acerca al eje medio e «inspir» cuando se aleja (fig. 15-8). Para describir la motilidad de

los órganos en el eje medio, describen el «espir» como un movimiento anterior y el «inspir» como un movimiento posterior.

Figura 15-8 Movimiento de «espir» del estómago según lo descrito por Barral y Mercier.

La palpación pasiva de la motilidad de las víscera se conoce como «escucha» y permite que el osteópata evalúe si el movimiento es normal o

anormal. Se evalúan la frecuencia, amplitud y simetría y, si se decide que existe una anomalía, a continuación puede aplicarse el tratamiento directamente sobre el órgano afectado. A fin de localizar zonas de disfunción, se realiza una técnica de «escucha general» (fig. 15-9). Suele 496

efectuarse con el paciente en sedestación y consiste en que el terapeuta

coloca una mano sobre la superficie posterior del cráneo y la otra sobre el sacro. Se obtiene una indicación de la lateralidad, el nivel y el sentido de posición en el plano sagital por el movimiento involuntario del cuerpo hacia la restricción. Por consiguiente, por ejemplo, una flexión lateral hacia la derecha con una cantidad de flexión asociada en el plano sagital podría indicar una restricción a nivel del hígado. Para verificar la posición de la restricción se realiza una «escucha local», que supone la colocación de una mano sobre el órgano o región en que se sospecha la restricción, con lo que se busca el elemento restringido (fig. 15-10). Por último, se analiza la

motilidad del órgano individual, lo cual requiere, de nuevo, conocimientos adicionales que quedan fuera del ámbito de este libro. Cada órgano individual cuenta con su propio eje de movimiento y, para evaluarlo

plenamente, resulta esencial un conocimiento operativo de todo el sistema de motilidad visceral. A fin de tratar las disfunciones de la motilidad se emplea una técnica de «inducción» que básicamente «induce» la normalidad al acentuar directamente la parte más normal del ciclo hasta que se percibe una liberación o se restaura la motilidad normal. La liberación puede acompañarse o no de un punto de quietud (Still point). Al igual que sucede con todas las técnicas osteopáticas de palpación y tratamiento, se requiere mucha práctica para alcanzar la perfección.

497

Figura 15-9 Escucha general.

Figura 15-10 Escucha local. Con respecto al tratamiento, los osteópatas pueden elegir trabajar con la movilidad, la motilidad o ambas. Es probable que una afecte a la otra y que 498

la consideración exclusiva de un aspecto siga originando un cambio en la

otra, aunque el grado del efecto sigue siendo un aspecto controvertido entre los osteópatas. Algunos terapeutas harán hincapié en trabajar con la motilidad como una forma más profunda de tratamiento; otros consideran que no cuentan con la experiencia suficiente o que carecen de la habilidad palpatoria necesaria para trabajar con un movimiento tan delicado. Barral5 afirma que a menudo emplea una técnica que parece una combinación entre una técnica de inducción y de movilización. De nuevo, es un comentario controvertido: algunos consideran que la combinación de técnicas es un sacrilegio, mientras que otros, entre los que estaría Barral, opinan que es algo magnífico. Un aspecto discutible para todo aquel que emprenda esta forma de «combinación de técnicas» consistiría en no combinar técnicas funcionales con tests estructurales y viceversa. El uso de una técnica estructural requiere en primer lugar el diagnóstico mediante

una prueba estructural. La combinación de ambas podría confundir a los principiantes y, casi con seguridad, hacer que su tratamiento fuera cuando menos ineficaz y, en el peor de los casos, peligroso.

Bibliografía 1 Williams PL, Warwick R, editors. Gray’s anatomy, 36th edn. 1980. Churchill Livingstone. Edinburgh. 1321-1333 2 Walther DS. Applied kinesiology, vol II. Head, neck and jaw pain and dysfunction - the stomatognathic system. Colorado: Systems DC, 1983. 3 Barral JP, Mercier P. Visceral manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988;5-29. 4 Sutherland WG. With thinking fingers. Missouri: Journal Printing Company, 1962. 5 Barral JP. Visceral manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1988.

Lecturas recomendadas Varios libros sobre diversas regiones y técnicas viscerales han sido escritos por J.P Barral y publicados por Eastland Press. Caroline Stone ha escrito dos libros sobre el abordaje visceral publicados por Tigger

499

Publishing, Maidstone.

500

Capítulo 16 Técnica de abordaje indirecto: miofascial ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 233 Bibliografía 240

INTRODUCCIÓN Los osteópatas han utilizado a menudo la fascia como medio de exploración, diagnóstico y tratamiento, pero ha sido recientemente cuando hemos comenzado a entender el verdadero funcionamiento del sistema fascial. Este avance en nuestro conocimiento ha contribuido a explicar la eficacia de este útil instrumento osteopático. Ha resultado evidente que la

fascia se relaciona íntimamente con el sistema muscular desde el punto de vista estructural y funcional. Por este motivo, el término «técnicas fasciales» está siendo sustituido hoy día por el de «técnicas miofasciales». Esta falsa separación en dos sistemas independientes ha dado lugar a confusión. Still1 era más que consciente de la importancia de la fascia y escribió lo siguiente:

Si pretendemos obtener una visión general clara de la disfunción de partes blandas es necesario añadir a la ecuación la influencia de la fascia que reviste, da sostén, divide, envuelve, da cohesión y forma parte integral de todos los aspectos de la estructura y función de las partes blandas en todo el organismo y que representa una entidad estructural única, desde el interior del cráneo hasta las plantas de los pies 1. Para entender realmente la continuidad del sistema miofascial debemos 501

recordar la anatomía básica. El abordaje holístico adoptado por el osteópata ha de tener en cuenta necesariamente la integración de la anatomía y la fisiología de todo el organismo. En su forma más sencilla, la anatomía, en especial la del sistema osteomuscular, es un espectro continuo. El público de cierta época consideraba que los osteópatas «trataban las articulaciones» y, en realidad, tenemos un gran interés en la función articular. La integridad articular de una articulación depende de tres factores principales (fig. 16-1):

Figura 16-1 Integridad articular = forma + tono muscular + tensión ligamentosa. La congruencia puede aumentar por el cartílago (p. ej., meniscos o rodete glenoideo).

1. La forma de las superficies articulares y, en consecuencia, de la congruencia de la articulación. 2. La tensión de los ligamentos que actúan sobre esa articulación. 3. La tensión de los músculos que actúan sobre esa articulación. Lo realmente importante para el osteópata es cómo funciona una articulación concreta con respecto a otras y uno de los factores más importantes en la integración de la función articular es el sistema 502

muscular. En cualquier texto de anatomía pueden encontrarse los orígenes e inserciones de los músculos esqueléticos. Sus inserciones fijan los músculos en cada extremo a diversos puntos óseos y posiblemente a otras estructuras de partes blandas, aunque con frecuencia no se menciona su continuidad en numerosos textos de anatomía. Si tomamos un ejemplo sencillo, la extremidad superior se une al esqueleto axial óseo en la articulación esternoclavicular y son la estructura y naturaleza de esta articulación, así como las de la articulación escapulotorácica, las que permiten su gran movilidad. En este momento, muchos textos de anatomía pasan a describir los músculos que fijan el húmero a la escápula y la clavícula bajo el encabezamiento de músculos de la extremidad superior. A continuación describen el serrato anterior,

trapecio, romboides y elevador de la escápula como músculos axiales que se insertan en la escápula (y la clavícula en el caso del trapecio). Consideremos ahora el trapecio de forma más detenida. Se inserta a partir de la línea nucal superior del occipucio al ligamento nucal, el ligamento supraespinoso y las apófisis espinosas hasta la unión dorsolumbar. Por tanto, coincidiríamos en que podría ser de «origen» axial, pero que desempeña una función importante en la estabilización y movilización de la escápula y, en consecuencia, que tendrá influencia en la función de la extremidad superior. En virtud de sus inserciones vertebrales, toda restricción de la movilidad de la columna dorsal o cervical puede ejercer un efecto sobre la movilidad de la escápula y, por tanto, sobre la

función de la extremidad superior. Sería racional señalar que toda disfunción de la movilidad de la extremidad superior podría tener un efecto sobre la función vertebral. A partir de la anatomía básica sabemos que los romboides, mayor y menor, y los elevadores de las escápulas también se insertan en las regiones cervical y dorsal alta de la columna, así como en las escápulas, lo que refuerza la posibilidad de una interacción entre la disfunción vertebral y de la extremidad superior. Analicemos ahora el serrato anterior con sus 503

inserciones en las costillas y compliquemos aún más la idea por el posible

compromiso de la movilidad costal. El pectoral mayor con sus inserciones esternoclaviculares y humerales complica todavía más el cuadro, al igual que el pectoral menor y el coracobraquial con sus inserciones en la apófisis coracoides de la escápula, el húmero, las costillas y los cartílagos costales. Aunque en esta fase no hemos comentado el resto de los músculos de la extremidad superior, podemos imaginar que las conexiones musculares se extienden distalmente hasta las yemas de los dedos. La mayoría de nosotros no es consciente de que incluso un problema poco importante, como un esguince de muñeca o codo, afecta al modo en que mantenemos el brazo y, en consecuencia, podemos imaginar las repercusiones que tienen lugar más proximalmente en el hombro, etc. Podría proponerse que una disfunción simple del hombro puede

comprometer la función costal y vice-versa. Sabemos que una función importante de las costillas radica en el acto de la respiración, aunque si analizamos las relaciones anatómicas de las articulaciones costales obtenemos un cuadro más amplio. Posteriormente, las costillas poseen articulaciones costovertebrales y costotransversas y en íntima proximidad a

las superficies internas de estas articulaciones se encuentra la cadena ganglionar simpática. Estos ganglios son responsables de la transmisión de los impulsos simpáticos que llegan a las vísceras toracoabdomínales y pélvicas y su importancia se ha comentado en el capítulo 6. A fin de

completar nuestro cuadro holístico del sistema osteomuscular, debemos agregar las extremidades inferiores y la cabeza. En la mayoría de los textos anatómicos, cuando se alude a la articulación de la cadera de la extremidad inferior, se incluyen los grupos musculares isquiotibiales, aductores, rotadores laterales y glúteos. También se haría mención al psoas ilíaco como flexor de la cadera, así como a las acciones del sartorio y recto femoral del grupo de músculos del compartimento anterior. El aspecto de integración anatómica que no se menciona en muchos textos puede demostrarse analizando la relación entre los músculos paravertebrales y el glúteo mayor. La porción multífida del grupo de músculos paravertebrales se inserta en el sacro y se extiende a lo largo de 504

toda la columna vertebral. En su parte inferior queda recubierta por las

capas externa e intermedia de la fascia dorsolumbar, que se ancla en el sacro y la cresta ilíaca del hueso ilíaco. El glúteo mayor forma un rafe con los multífidos en el sacro y con sus fibras ilíacas llega hasta la tuberosidad glútea del fémur y la fascia lata. Además, debemos destacar que el piriforme se extiende desde la superficie anterior del sacro al trocánter mayor del fémur, en tanto que la porción psoas del psoas ilíaco se extiende desde la columna lumbar al trocánter menor del fémur. De manera semejante a la extremidad superior, poseemos una conexión directa entre la columna vertebral y la extremidad inferior. Con estas conexiones en mente, podríamos proponer la idea de una interacción entre las disfunciones que actúa entre la extremidad inferior y el esqueleto axial. Asimismo, con la extremidad superior no hemos comentado las

conexiones musculares más distales, aunque no resulta difícil imaginar nuevamente las interacciones que tienen lugar entre los grupos musculares distales y proximales y, si a esto le agregamos el efecto del soporte del peso, podemos imaginar con facilidad las repercusiones que podrían surgir.

El músculo dorsal ancho se origina en la cresta ilíaca, la fascia dorsolumbar y la columna lumbar, se extiende superiormente, obteniendo fascículos de algunas de las costillas y del ángulo inferior de la escápula antes de insertarse en el suelo de la corredera bicipital del húmero, y conecta la cintura pélvica con la extremidad superior. Podemos suponer que los problemas estructurales de las extremidades superiores o inferiores generan una disfunción en la columna o viceversa y que, por tanto, comprometen la capacidad del organismo de actuar como una entidad funcional. Si no hubiera interrelación entre la función de las extremidades superiores e inferiores, no serían necesarias para los movimientos coordinados y seríamos capaces de correr maratones con bastante comodidad con las manos metidas en los bolsillos. La cabeza se encuentra en un equilibrio precario sobre la columna cervical y un sistema complejo de músculos que se insertan por todos lados evita que se caiga. Ya hemos mencionado las inserciones del trapecio en la 505

línea nucal superior del occipucio y hemos hecho una breve mención de los músculos paravertebrales que discurren por la columna vertebral desde el sacro hasta el cráneo. Los músculos largo del cuello y largo de la cabeza discurren sobre las superficies anterior y lateral de la columna cervical y también se insertan en la base del cráneo. En la superficie lateral de la columna cervical se encuentran los músculos escalenos, que se insertan en la primera y la segunda costilla, y el músculo esternocleidomastoideo, que se extiende desde el cráneo al esternón y la clavícula. Por consiguiente, esta organización compleja de los músculos del cráneo y la columna cervical también se conecta con la columna dorsal, las costillas y la cintura pectoral

y, del mismo modo que hemos visto la posibilidad de interacciones entre disfunciones en otros lugares, ahora podemos ver esta misma posibilidad en la cabeza y el cuello. Asimismo, contamos con una organización aún más compleja de los músculos que conectan el occipucio y las dos vértebras cervicales superiores, el recto de la cabeza y los músculos oblicuos de la cabeza. Por último, poseemos un grupo de músculos que discurren superficiales a las estructuras de la porción anterior del cuello y conectan el cráneo, la mandíbula, el hueso hioides, el esternón y la escápula, formando parte del sistema estomatognático.

Aún no hemos ofrecido detalles anatómicos profundos, pero ya podemos

ver que existe un sistema de conexión muscular que se extiende por todo el organismo. No se trata de una gran revelación en el mundo de la anatomía, pero muchos de los que se dedican a las profesiones sanitarias pasan por alto con frecuencia las consecuencias de la disfunción. Para muchos, un «tirón muscular» no es más que un «tirón muscular» y no se piensa más en las posibles repercusiones en el sistema como un todo. Los osteópatas

emplean este sistema de conexión como medio para elaborar un cuadro global de cómo funciona el organismo como una unidad y no como una serie de segmentos desconectados. Las conexiones musculares del organismo sólo son parte del cuadro; ahora debemos analizar las conexiones fasciales. Desde el punto de vista convencional se ha reconocido la continuidad de la fascia, pero a menudo se ha dejado de lado como un tipo de «tejido 506

conjuntivo extra». En el Diccionario médico de Butterworths2 se define la

fascia como «una capa u hoja de tejido conjuntivo que separa o envuelve grupos de músculos u otros órganos; la envoltura de tejido conjuntivo de un órgano». En la Anatomía de Gray3 se afirma que «fascia es un término de uso tan amplio y elástico que significa poco más que un conjunto de tejido conjuntivo con la extensión suficiente para ser descrito a simple vista». La estructura de la fascia es sumamente variable y depende de su localización y función. Los anatomistas no siempre coinciden en la nomenclatura y la dividen en varias capas y localizaciones. La fascia superficial discurre profunda a la capa dérmica de la piel y está constituida por un tejido conjuntivo laxo que es fibroso y elástico. Contiene ramas de los nervios subcutáneos, vasos y linfáticos, grasa y algunos músculos cutáneos superficiales, aunque estos últimos predominan más en

otros mamíferos que en los seres humanos. Su naturaleza laxa permite que la piel se desplace con bastante libertad sobre los tejidos subyacentes y su contenido graso crea una capa aislante. En los climas más fríos, la proporción de grasa es mayor que en las regiones más cálidas. También existe una diferencia en la proporción y distribución del tejido graso entre

ambos sexos. La fascia superficial es densa en el cuero cabelludo, las plantas de los pies y las palmas de las manos, pero más delgada en el dorso de las manos y pies. Otras zonas que precisan libertad de movimiento, como la cara, los lados del cuello, el ano, el pene y el escroto, también son proporcionalmente más delgadas. La fascia superficial es un espacio potencial para que se acumule el exceso de líquidos y metabolitos, lo que nos permite, como osteópatas, palpar los cambios de la textura tisular.

La fascia profunda está constituida en gran medida por fibras colágenas, aunque son más densas y regulares que la fascia superficial en su organización. La fascia profunda es la que forma los compartimentos, de manera que envuelve a músculos únicos y grupos de músculos. Puede actuar como punto de anclaje para los músculos y en estos casos se denomina «tabique intermuscular». En determinadas zonas se modifica la estructura de la fascia profunda para realizar funciones específicas, como sucede en los retináculos de las muñecas y los tobillos y en las vainas 507

fibrosas de los dedos. Fascia interna es el nombre que reciben habitualmente las fascias endotorácica, endoabdominal y endopélvica. Fijan la capa parietal de la pleura en el tórax y el peritoneo en el abdomen, así como la pelvis a la superficie interna de la pared corporal. En determinadas regiones, la fascia interna está bien definida y habitualmente recibe el nombre de las estructuras adyacentes (p. ej., fascia del psoas). Una cuarta categoría de fascia se designa en ocasiones como «fascia subserosa». Reviste todas las vísceras. En los lugares en que se ha organizado en bandas estructuralmente más independientes se denominan, de un modo un tanto confuso, ligamentos. En realidad, el término

ligamento significa «unión», por lo que la denominación de estas bandas fasciales como ligamentos no resulta tan extraña como podría parecer a primera vista.

Estos ligamentos viscerales son muchos y diversos y pueden recibir su

nombre en honor de la persona que los «descubrió» por primera vez o bien por las estructuras que unen. También son diversos en estructura, de modo que algunos son simplemente bandas de tejido conjuntivo, mientras que otros son de naturaleza fibromuscular, con cantidades variables de tejido fibroso y muscular liso en su interior. En algunos textos se afirma que los ligamentos viscerales «auténticos» deben contener músculo liso y que los que carecen del mismo son ligamentos «falsos», aunque parece que no hay reglas estrictas respecto a la cantidad de músculo liso que debe existir para evitar que el ligamento sea denominado músculo. No obstante, con independencia de que estas estructuras se designen

ligamentos, músculos, fascia o de otra manera, parece existir una decisión unánime en cuanto a que este tejido conjuntivo es continuo por todo el organismo. Los osteópatas han reconocido durante muchos años que parece existir una motilidad intrínseca en la fascia y que esta motilidad puede emplearse como ayuda en la exploración, el diagnóstico y el tratamiento de los 508

pacientes. Como ocurre a menudo en la osteopatía, hasta hace poco no ha

habido una explicación científica plausible de esta motilidad. No obstante, al igual que sucede con el caso ya comentado de la osteopatía craneal, la investigación reciente quizá comience a interpretar estos hallazgos y prepare el terreno para una explicación más clara, aunque sólo sea parcial. Durante muchos años se consideró que las propiedades mecánicas de la fascia podían explicar su utilización eficaz en el tratamiento osteopático. La fascia se consideraba un medio continuo que podía ser objeto de cambios físicos mediante el uso de manipulación manual. Está muy aceptado que, cuando se coloca al tejido colágeno bajo una carga constante, presentará un alargamiento. Una vez alcanzado su alargamiento máximo, si se mantiene la carga durante un período de tiempo prolongado, se produce un nuevo alargamiento sutil que se conoce como «arrastre»4. Al liberar la carga aplicada, el tejido recuperará su longitud original, aunque a una

velocidad diferente con respecto a la que se alargó. La diferencia entre la velocidad de cambio de longitud en la carga y la descarga se designa «histéresis»4. Asimismo, es posible que no recupere su longitud original,

conociéndose esta diferencia como «deformación»4. Estas propiedades de la fascia y otros tejidos conjuntivos son las que los osteópatas y otros terapeutas, como los masajistas, consideraban responsables de la eficacia del tratamiento de la fascia.

Uno de estos terapeutas, Ida Rolf5, publicó un libro en 1977 dedicado a

su propio método de tratamiento utilizando la fascia, que denominó Rolfing. Consiste en una forma de masaje de tipo presión dirigido a modificar las propiedades físicas de la fascia. La explicación de Rolf era que la fascia presentaba un cambio del estado de «gel» al de «sol», lo que la hacía más flexible. Este aumento de flexibilidad en la fascia reducía las tensiones y, en consecuencia, disminuía el dolor. Aunque estos cambios de gel a sol suceden realmente cuando la fascia está sometida a la aplicación de calor o fuerzas mecánicas, esto no es todo en el sentido del uso osteopático. El cambio de gel a sol o «cambio tixotrópico»6 es aceptable como explicación de los efectos a corto plazo, pero los cambios que, según se dice, experimentan los osteópatas requieren una mayor explicación. 509

Los osteópatas siempre han considerado que pueden percibir una

«liberación» en la fascia cuando trabajan sobre ella. ¿Qué significa esto y cómo se experimenta? Existen numerosos abordajes que actúan sobre la fascia; están los abordajes indirectos más suaves que permiten que el tejido haga de guía hasta alcanzar un punto de liberación y las técnicas más directas, que son de naturaleza más confrontacional. Estas últimas técnicas hacen uso de más y, en ocasiones bastante más, fuerza, que las indirectas. Quienes aplican ambas técnicas comunican hallazgos semejantes en el punto en que la técnica ejerce su efecto: se produce una «liberación de los tejidos». Se trata de un término que se modifica con bastante frecuencia en

osteopatía y que alude básicamente a un cambio palpable en las tensiones de los tejidos sobre los que se trabaja; se produce un «derretimiento» o una sensación de que los componentes restrictivos de la estructura que se está tratando «ceden». Del mismo modo que puede demostrarse con los cambios tixotrópicos, en la fascia aparecen cambios mesurables, aunque éstos precisan una fuerza bastante mayor que la que emplea un osteópata en condiciones normales; asimismo, requiere más tiempo del que se dispone habitualmente en una sesión convencional de tratamiento7. Por tanto, si los osteópatas perciben realmente que algo se libera, probablemente no se trata del cambio tixotrópico.

Otra explicación propuesta es el «efecto piezoeléctrico», según el cual se genera una pequeña carga eléctrica como efecto del tratamiento, lo que estimula a su vez la actividad fibroclástica (e inhibe posiblemente la actividad fibroblástica). Aunque se ha comprobado que es un proceso eficaz en determinados casos de reparación ósea después de fracturas y en algunos aspectos de la cicatrización de heridas8, el factor tiempo impide que ésta sea la explicación en las técnicas fasciales osteopáticas.

La fascia se encuentra muy inervada por el sistema nervioso y un número muy alto de sus nervios sensitivos procede de diversos mecanorreceptores. Dado que la fascia es la estructura que todo lo envuelve y fija que la ciencia médica acepta que es, es bastante normal que posea algún tipo de función biomecánica y, como tal, no sólo precisa un sistema de retroalimentación, a sí misma, sino también un sistema de «anteroalimentación», a otras 510

estructuras. Tiene sentido que los mecanorreceptores presentes en la fascia

puedan informar al sistema nervioso central acerca del estado de las tensiones tisulares en todo el organismo. Se ha demostrado que la estimulación de los mecanorreceptores genera, en realidad, efectos mensurables en los músculo esqueléticos9. El efecto observado es mucho mayor en las motoneuronas gamma que en las alfa, lo que supone que la fascia tiene principalmente un efecto propioceptivo directo pero, además, un efecto secundario sobre el tono del músculo esquelético. Si dividimos los mecanorreceptores existentes en la fascia en sus tipos independientes, podemos ver que las respuestas a la estimulación no se limitan únicamente

a efectos musculares. Schleip 10 considera que, además de disminuir el tono en los músculos estriados y la retroalimentación propioceptiva, estas respuestas son responsables de la inhibición de la actividad simpática, de cambios vasodilatadores y de extravasación plasmática (tabla 16-1). Tabla 16-1 Tipos de receptores y sus efectos Tipo de receptor

Efectos

Golgi tipo Ib

Disminución del tono en el músculo esquelético asociado

Pacini tipo II

Propiocepción

Ruffini tipo II

Inhibición de la actividad simpática

Intersticial tipo III y IV

Cambios vasodilatadores Extravasación de plasma

De Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation, Part 1. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2003; 7(1):11-19.

Se ha trabajado mucho en relación con las propiedades viscoelásticas de la fascia y Schleip cita el trabajo de Yahia et al.11 y Staubesand12, que llevaron a cabo dos estudios relacionados, aunque independientes. Yahia observó que, cuando se sometía a algunos tejidos conjuntivos a una tensión isométrica, en realidad empezaba a aumentar la tensión. Terminó

proponiendo la posibilidad de que la acción muscular tenga lugar en el seno de la fascia y recomendó la realización de un estudio histológico. Staubesand publicó su trabajo 3 años después, en el que constató que, en la fascia crural, había células musculares lisas intercaladas con fibras de 511

colágeno. Schleip sostiene que «parece justificado decir que ambos estudios revelan en conjunto que existen células musculares lisas inmersas en la fascia y que es sumamente probable que intervengan en la regulación de una pretensión intrafascial»10. Staubesand también comprobó la presencia de fibras nerviosas mielínicas y amielínicas en la fascia y, aunque no fue capaz de definir categóricamente sus funciones, propuso que parece probable que las fibras mielínicas sean de naturaleza sensitiva, mientras que las amielínicas serían eferentes autónomos al músculo liso o realizarían alguna otra función autónoma. Por último, Staubesand también constató la presencia de perforaciones en la fascia superficial en los lugares en que las ramas perforantes del nervio, la arteria y las venas (el paquete neurovascular) accedían a los compartimentos musculares. Algunos estudios13 han demostrado que estas perforaciones se asocian a menudo a una banda engrosada de fibras colágenas alrededor de los nervios y vasos en los pacientes que sufren un dolor crónico en el hombro o cuello. Asimismo, la intervención microquirúrgica para «liberar» bandas inusualmente engrosadas provoca una reducción significativa del dolor.

Los avances recientes en la investigación sobre el conocimiento del sistema fascial pueden ayudarnos como osteópatas a explicar qué sucede en realidad debajo de nuestras manos a medida que trabajamos. La presencia

de fibras musculares lisas en la fascia podría explicar el movimiento intrínseco que consideramos que somos capaces de palpar. La liberación que percibimos al tratar podría explicarse por una relajación de estas fibras musculares debido a una retroalimentación propioceptiva. La colocación del paciente en determinados procedimientos podría situar el sistema fascial en un punto de aferencias sensitivas reducidas. Naturalmente, aún persistirá una cierta actividad aferente, aunque es bastante concebible que se produzca una reducción de la actividad anormal a partir de un punto hiperestimulado disfuncional. Esta reducción o normalización de la retroalimentación propioceptiva puede ejercer su efecto por dos vías posibles: directamente, generando una inhibición de la actividad del músculo liso, o de forma indirecta, reduciendo la actividad anómala del músculo esquelético. Parece bastante probable que ambas actúen de 512

manera simultánea y que el equilibrio propioceptivo logrado sea

responsable de los efectos duraderos. Hasta ahora, la presencia de fibras musculares lisas sólo se ha descrito en capas planas de fascia de mayor tamaño que son responsables de los cambios posturales y, por tanto, precisan un buen mecanismo propioceptivo. Sin embargo, los osteópatas consideran que pueden obtenerse los mismos datos palpatorios en los ligamentos viscerales con muchas menos probabilidades de intervenir en un mecanismo postural. En tal caso, es más probable que el efecto se perciba debido a la relajación de fibras musculares estriadas o no estriadas en estructuras asociadas. Es posible que también exista un bucle de retroalimentación hacia el propio órgano y que puedan desencadenarse cambios fisiológicos en la función de la víscera concreta, lo que generaría una sensación de cambio. Muchos osteópatas describirán una sensación de

calor local en el lugar de una liberación; esto puede explicarse perfectamente como los cambios vasodilatadores que están mediados por los mecanorreceptores de tipo III y IV intersticiales presentes en la fascia, mientras que el aumento de la actividad vasomotora podría reforzar este efecto. «Escucha fascial» es un término que emplean los osteópatas para describir el proceso de utilización de la fascia como ayuda en la exploración

y el diagnóstico o la evaluación del paciente. Algunos terapeutas colocan las manos con suavidad sobre el cuerpo en lugares conocidos como «puestos de escucha fascial» (fig. 16-2). Con el paciente tendido de forma cómoda sobre la espalda, los puestos de escucha fascial de uso habitual son los pies, los muslos, sobre la región pélvica, la porción inferior de la caja torácica y la porción superior de la caja torácica o los hombros. Puede haber una sensación de tracción hacia una región particular, lo que indica la posibilidad de una disfunción. Por ejemplo, una elevación desde los pies asociada a un descenso desde los muslos podría indicar un problema en la rodilla. Sin embargo, si existe una mayor elevación desde los muslos y la pelvis, pero un descenso desde la porción inferior del tórax, podría indicar un problema en el abdomen. En caso de ser así, la lateralidad se decidirá en función del lado que más traccione; una tracción simétrica indicaría un 513

problema central. A partir de aquí puede obtenerse una idea de

profundidad realizando un contacto anteroposterior (AP), una mano por debajo del paciente y la otra por encima. Puede percibirse una sensación de movimiento rotatorio en las manos y si, por ejemplo, la sensación en la mano superior es más intensa o se mueve más con respecto a la mano inferior, se considerará que el problema es más posterior. Se ha descrito como un movimiento espiral que se percibe con el extremo estrecho de la espiral más próxima al problema (fig. 16-3). El uso del término «problema» es premeditado: este método particular de diagnóstico se utiliza para localizar una disfunción y no necesariamente para definir la estructura disfuncional. Ofrecerá una localización aproximada y el conocimiento de la anatomía indicará a continuación la estructura afectada. Sin embargo, con la experiencia, algunos terapeutas se sienten con confianza para nombrar

la estructura y definir la naturaleza exacta de la disfunción utilizando estos métodos. Barral14 ha sido citado a menudo por su analogía con el entendido en vinos: sostiene que «el osteópata es un mecánico en el sentido

más noble de la palabra, en realidad un micromecánico […] Nadie discute con el catador de vinos que, utilizando su paladar, nos dice las características de un vino: su región, viñedo e incluso cosecha. La educación del tacto puede llegar, como mínimo, tan lejos».

514

Figura 16-2 Puestos de escucha fascial.

Figura 16-3 El contacto anteroposterior en el diagnóstico fascial contribuye a revelar la profundidad de las estructuras afectadas.

Otro método de utilización de la fascia como ayuda en la localización de la disfunción consiste en emplear los tests de escucha en bipedestación y sedestación. Se indica al paciente que se mantenga de pie relajado y el terapeuta coloca una mano sobre su cabeza. A continuación se le indica que 515

cierre los ojos, en ese momento puede experimentarse una sensación de

tracción o caída hacia delante o hacia atrás. Se dice que esto señala si la disfunción es de naturaleza vertebral o visceral, de modo que la tracción anterior indicaría disfunción visceral y la posterior, vertebral. Esta misma prueba puede realizarse con el paciente en sedestación para localizar problemas en el tronco. Una tracción asimétrica hacia un lado o el otro indicará la lateralidad del problema. Paoletti15 usa un método de «inducción» o indirecto de tratamiento de la fascia tras utilizar los tests de escucha. Consiste en seguir la tensión identificada en la fascia en su eje concreto, de los que puede haber dos o tres y, una vez localizados estos ejes, esperar la «liberación de los tejidos» antes mencionada. Recalca que la técnica no será satisfactoria si se deja sin tratar algún eje de tensión.

Puede emplearse un método de tratamiento conocido como «desenrrollamiento fascial» para liberar la estructura afectada. Puede

aplicarse como una técnica local en la región afectada o de forma más global como parte de la técnica de «desenrrollamiento corporal total». Supone «seguir» la parte disfuncional en su patrón de movimiento hasta alcanzar un punto de equilibrio y percibir una liberación. El terapeuta respalda y facilita el proceso de desenrrollamiento, pero no lo fomenta. Sin embargo, puede ser necesario oponer una resistencia firme a los

movimientos de evitación; es decir, con la experiencia es posible detectar que el proceso de relajación está evitando un punto particular en la secuencia de movimientos. Esta maniobra de evitación se observa a menudo en las lesiones traumáticas, ya sean físicas o emocionales, en las que el desenrrollamiento puede desencadenar recuerdos desestabilizadores del traumatismo. Se ha descrito como un «emparedamiento» o

encapsulación de un problema que el organismo ha decidido «pasar por alto». Su identificación requiere gran experiencia por parte del terapeuta y se precisa incluso más para hacerla frente. El hecho de tratar traumas emocionales requiere mucho tiempo y es un proceso que, una vez iniciado y en marcha, no puede interrumpirse con facilidad ni, en ocasiones, con seguridad. También puede ser necesario aconsejar al paciente que busque ayuda profesional en forma de asesoramiento psicológico. 516

Se considera que la fascia es la estructura continua de tejido conjuntivo

del organismo que envuelve y compartimentaliza todo. Las explicaciones del tratamiento osteopático de la fascia y de su utilización para tratar a las personas son algo más claras conforme mejoran los conocimientos sobre este tejido. Ha de tenerse en mente que la continuidad de la fascia como tejido conjuntivo significa que, si la técnica elegida por los osteópatas es un TGO o TEM, o en realidad cualquier otra, se ejercerá algún efecto sobre la fascia y viceversa. Miers16 afirma que «un modelo de tensegridad del organismo (inexistente en el momento de su trabajo pionero) está más próximo a la concepción original de Still y Rolf».

Bibliografía 1 Stíll AT. Philosophy of osteopathy. Missouri: Academy of Osteopathy, 1899. 2 Butterworths Medical Dictionary, 2nd edn. 1978. Butterworths. London. 3 Williams PL, Warwick R, editors. Gray’s anatomy, 36th edn. 1980. Churchill Livingstone. Edinburgh. 523 4 Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum, 3rd edn, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1997:71-76. 5 Rolf IP. Rolfing: The integration of human structures. Santa Monica, CA: Dennis Landman, 1977. 6 Twomey L, Taylor J. Flexion, creep dysfunction and hysteresis in the lumbar vertebral column. Spine. 1982;7(2):116-122. 7 Threlkeld AS. The effects of manual therapy on connective tissue. Phys Ther. 1992;72(12):893-901. 8 Oshman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. 9 Johansson H, Sjolander P, Sojka P. Receptors in the knee joint ligaments and their role in the biomechanics of the joint. Crit Rev Biomed Eng. 1991;18(5):341-368. 10 Schleip R. Fascial plasticity – a new neurobiological explanation: Part 2. JBMT. 2003;7(2):104-116. 11 Yahia LH, Pigeon P, DesRosiers EA. Viscoelastic properties of the human lumbodorsal fascia. J Biomed Eng. 1993;15(5):425-429.

517

12 Staubesand J, Li Y. Zum Peinbau der Fascia cruris mit besonderer Berücksichtigung epiund intrafaszialer Nerven. Manuelle Medizin. 1996;34:196-200. 13 Bauer J, Heine H. Akupunkturpunkte und Fibromyalgie – Moglichkeiten chirugischer Intervention. Biologische Medizin. 1998;6:257-261. 14 Barral JP, Mercier P. Visceral manipulation. Seattle: Eastland Press, 1988;29. 15 Paoletti S. Les Fascias: Rôle des Tissus dans la Mécanique Humaine. Vannes: Sully, 1998;254-256. 16 Myers TW. Anatomy trains: Myofascial meridians for manual and movement therapists. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001;46.

518

Capítulo 17 Técnica funcional ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 241 Bibliografía 244

INTRODUCCIÓN La técnica funcional, según la practican la mayoría de los osteópatas, se clasifica como una técnica indirecta. Éstas se definen como métodos de tratamiento en los que no se implica la barrera restrictiva de movimiento; en otras palabras, se mueve la parte disfuncional en dirección contraria a la restricción. Gran parte del crédito de la técnica funcional se achaca a

tres osteópatas estadounidenses: Charles Bowles, Harold Hoover y William Johnston. Durante el período de 1952 a 1957, la New England Academy of Osteopathy llevó a cabo varias sesiones de estudio bajo el título «Un abordaje funcional de problemas manipulativos osteopáticos específicos» y parece que la designación «funcional» tiene sus orígenes en esa época. Bowles1 sostenía lo siguiente: «No se trata del nacimiento de una nueva entidad en la osteopatía, sino sencillamente de un nuevo tipo de vara de medir para evaluar la lesión de Still como un proceso de función anómala». Bowles2 afirmó más adelante que el término «técnica funcional» era «un

tanto inapropiado porque todas las técnicas manuales osteopáticas son fundamentalmente estructurales y tratan disfunciones estructurales». Sutherland3 también era consciente de la posibilidad de liberar suturas craneales mediante despegue, por lo que, aunque el mérito puede atribuirse en parte a Bowles, Hoover y Johnston, es muy posible que hayan adaptado 519

una técnica ya conocida, aunque sin nombre. Hoover4 describió que la técnica funcional utilizaba «la actividad percibida del organismo», en tanto que Bowles1 escribió que estaba «guiada constantemente por las necesidades y la respuesta de los tejidos».

Sin embargo, a la hora de distinguir entre técnicas estructurales y funcionales, se ha señalado que «estructural» alude más a la cantidad de movimiento de una articulación, mientras que «funcional» guarda más relación con la calidad del movimiento. Un ejemplo de un abordaje terapéutico estructural consistiría en llevar la articulación disfuncional a su barrera de movimiento y en aplicar a continuación un impulso u otra forma de técnica que «desplaza» la barrera de movimiento y genera una mayor amplitud del movimiento, una técnica directa. Por otro lado, el objetivo global de la técnica funcional consiste en evitar la confrontación con cualquier tipo de barrera y mantenerse dentro de la amplitud del movimiento existente, permitiendo que los reflejos intrínsecos efectúen el cambio, una técnica indirecta. Al trabajar con una técnica funcional, por ejemplo, sobre la columna vertebral, el terapeuta colocará una mano directamente sobre el segmento

en que va a trabajar para palpar; es lo que se denomina «mano escuchadora». La otra es la «mano motora», que se encarga de guiar los movimientos que se producirán durante la técnica, lo que se conoce como «demandas de movimiento». Las demandas de movimiento son movimientos finos en los que el terapeuta «pregunta» a los tejidos si le permitirán el movimiento en una determinada dirección. Resulta esencial que las funciones de las manos se mantengan independientes, la «mano escuchadora tiene que escuchar realmente», y los pioneros de la técnica funcional afirmaban que «no se puede hablar y escuchar al mismo tiempo»1. La mano escuchadora palpa la calidad del movimiento. Un movimiento de calidad deficiente que se resiste a la movilidad suave se denomina «fijación» (bind); se trata de una oposición activa de un músculo a una demanda de movimiento. Un movimiento suave y fácil en el que existe elasticidad o cooperación de un músculo en respuesta a una demanda de movimiento se denomina «facilidad» (ease). El principio básico de la 520

técnica funcional consiste en evitar los movimientos que generan «fijación» y en seguir la «facilidad» (fig. 17-1).

Figura 17-1 La técnica funcional actúa dentro de la «facilidad» y evita la «fijación». En una forma de técnica funcional descrita en ocasiones como «funcional

dinámica»5, «la mano escuchadora monitoriza la respuesta al movimiento aplicado por la mano motora y dirige la demanda de movimiento por la vía de facilidad creciente». El objetivo consiste en restaurar la articulación previamente disfuncional a sus patrones normales de movimiento, evitando una retroalimentación nerviosa inadecuada excesiva. El huso muscular es el que se encarga de controlar, momento a momento, el comportamiento de la articulación. Se piensa que, al evitar la fijación, el terapeuta reduce las

aferencias propioceptivas que llegan al mecanismo reflejo que mantiene la disfunción. Conforme la técnica avanza por la vía de facilidad, se va reduciendo la retroalimentación aferente, lo que permite una mayor amplitud del movimiento al disminuir la actividad eferente gamma. Este ciclo repetido permitirá en último término que se normalicen los mecanismos de control y se restaure el movimiento simétrico. No obstante, como se vio en los casos de la técnica fascial y de energía muscular, es posible que la teoría del huso muscular no sea la explicación completa y 521

podría ocurrir que los mecanorreceptores ubicados en la fascia fueran los que producen la reducción de la información aferente a la médula espinal que provoca la inhibición del reflejo. Cuando se coloca la fascia en una posición de facilidad, también habrá un mejor intercambio de líquidos, sangre y linfa que da la sensación subjetiva de calor y liberación tanto al paciente como al terapeuta.

En la técnica anterior, el terapeuta se basa en parte en el movimiento inherente para guiar el movimiento, aunque es la mano motora la que sigue activamente la vía de facilidad en el procedimiento. Una variación conocida como «equilibrio y sostén»5 supone una acumulación de movimientos hasta que se logra una liberación. En términos bastante sencillos, utilizando el ejemplo de un segmento vertebral, existen seis posibles direcciones diferentes de «movimiento puro», dos en cada uno de los ejes x, y y z (fig. 17-2). La flexión y la extensión tienen lugar en

relación con el eje x, la rotación hacia la derecha e izquierda alrededor del eje y y la flexión lateral derecha e izquierda en torno al eje z. Al trabajar con cada eje por turnos, se identifica el punto de facilidad para cada eje

independiente y se acumula secuencialmente sobre el siguiente. La siguiente fase del tratamiento consiste en hacer lo mismo con los posibles movimientos de traslación, tanto izquierda y derecha como anterior y posterior. A continuación se agrega compresión y separación, siempre en la dirección de facilidad y, finalmente, un movimiento respiratorio. De nuevo, al igual que sucede con los movimientos vertebrales, se mantendrá la fase de respiración que genera la mayor facilidad, espiración o inspiración. Habitualmente se indica al paciente que aguante la respiración en la fase deseada siempre que se encuentre cómodo antes de volver con lentitud al

patrón de respiración normal. Esta secuencia integral de acontecimientos puede repetirse varias veces hasta que el terapeuta se muestre satisfecho de que se ha producido un nivel de cambio aceptable. La técnica funcional dinámica puede conllevar movimientos combinados, por ejemplo, flexión lateral con rotación o flexión, en tanto que la técnica de equilibrio y sostén

mantiene los movimientos puros. No obstante, la acumulación de estos patrones de movimiento puro encuentra finalmente el mismo vector de 522

facilidad que se logra combinándolos de forma dinámica y que permitirá un

reajuste de los mecanismos normales de retroalimentación nerviosa. La acumulación o combinación de los vectores es importante porque un regreso a la situación neutra antes de efectuar una demanda de movimiento diferente puede alterar la posición desde la facilidad ya obtenida hasta un punto de fijación relativa. Por tanto, debería agregarse una nueva dirección al último movimiento efectuado, aunque no en la misma dirección en que podría percibirse la fijación, e igualmente tampoco para desandar lo andado. No tiene demasiada importancia en qué orden se lleva a cabo la acumulación, aunque sí debe ser suficiente para mantener la

facilidad. Una vez desencadenada una respuesta de facilidad en varias direcciones, tiende a suceder en respuesta a todas las demandas de movimiento normal en la articulación afectada, lo que indica que se ha producido una liberación espontánea del patrón de sujeción.

Figura 17-2 Ejes de movimiento puro. Cuando la técnica funcional se aplica sobre restricciones vertebrales no

se centra en los elementos posicionales de la lesión, sino más bien en su comportamiento o actividad funcional; esto consta de las vértebras, las estructuras de partes blandas paravertebrales asociadas y sus reflejos 523

nerviosos relacionados6. Aunque aquí se han descrito las técnicas en relación con la columna vertebral, pueden aplicarse sobre cualquier articulación. Evidentemente, se alterará la simetría en las articulaciones asimétricas, como la muñeca o rodilla, pero en la técnica funcional lo más importante siempre es la calidad del movimiento que se controla. La técnica funcional presenta algunas ventajas con respecto a la técnica estructural en el tratamiento de los pacientes agudos, ancianos, enfermos o postoperatorios y puede ser perfectamente la técnica de elección del paciente y el terapeuta. En un paciente con lumbalgia aguda, puede aplicarse el tratamiento en cualquier posición, ya sea sedestación, bipedestación o decúbito. La naturaleza suave de la técnica combinada con movimientos mínimos puede aplicarse por toda la columna, no sólo en el segmento lesionado de forma aguda. La realización de un procedimiento de cribado antes de empezar el tratamiento indicará el problema primario y cualquier otra compensación secundaria. El efecto acumulativo de

numerosas liberaciones pequeñas por todo el organismo será valorado sin lugar a dudas por el paciente como un retorno hacia el funcionamiento normal.

En los pacientes ancianos o enfermos con una vitalidad baja, el abordaje funcional puede ser una buena alternativa a las técnicas estructurales más dinámicas. Puede aplicarse con un mínimo de aferencias traumáticas y puede repetirse con frecuencia sin provocar reacciones. Dado que la técnica funcional no aborda simplemente una posición articular defectuosa, sino que también pretende reequilibrar los mecanismos nerviosos, también resultará útil en problemas de naturaleza más crónica.

Bibliografía 1 Bowles CH. A functional orientation to technic. AOA, 1955;177-191. Yearbook; 2 Bowles CH. Functional technique: A modern perspective. J Am Osteopath Assoc. 1981;80:5.

524

3 Lippincott HA, Northup TL. The osteopathic technique of WG Sutherland DO. In: 1949 AAO Yearbook of Osteopathy. Michigan: Edward Bros; 1949:1-24. 4 Hoover HV. Functional technic. AOA, 1958;47-56. Yearbook; 5 Greenman PE. Principles of manual medicine. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996;105108. 6 Haycock W. The techniques of Dr CH Bowles DO and Dr HV Hoover DO. Functional technique. In: White RJ, editor. Osteopathy principles and practice, vol. 2. Maidstone: Institute of Classical Osteopathy; 2000:60-72.

525

Capítulo 18 Técnica de Jones ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 245 Bibliografía 247

INTRODUCCIÓN En 1964, Jones1,2 se ocupó de la causa del abordaje funcional indirecto en su artículo publicado en The D.O. «Spontaneous Release by Positioning»

(«Liberación espontánea por posicionamiento»), en el que introdujo los conceptos que ahora se conocen como tensión y contratensión (TCT) y que fueron desarrollados en profundidad en 1981 en su libro homónimo. En este libro analiza cómo puede surgir la disfunción y tratarse mediante un abordaje indirecto, llevando a los pacientes al punto de facilidad y monitorizando este proceso mediante la evaluación de puntos sensibles (tender points). Al igual que sucede con muchos de los diferentes abordajes del

tratamiento osteopático, el suyo ha sido modificado por terapeutas posteriores: Chaitow, D’Ambrogio y Roth, Deig y Schiowitz por nombrar sólo unos pocos3-6. Sin embargo, en este capítulo trataremos de ofrecer las ideas y principios propuestos por Jones. Jones relata que descubrió las dos características principales de la TCT por casualidad. En primer lugar, al intentar tratar a un sujeto con un cuadro demasiado agudo para emplear alguna de sus técnicas manipulativas habituales, le colocó a la desesperada en una posición que al 526

menos podía ofrecerle cierta comodidad y le dejó así durante 20 min. Transcurrido este tiempo y para su sorpresa, el paciente parecía haber mejorado en general. El segundo descubrimiento importante y por azar fue que, en la superficie anterior del cuerpo, parecía haber pequeñas zonas de tejido denso que, aunque dolorosas a la palpación, no eran dolorosas por sí mismas. A menudo daban la impresión de encontrarse en la zona opuesta a la «tensionada» y, cuando se obtenía la posición de facilidad, disminuía el dolor a la palpación.

Jones1 ofreció dos definiciones del abordaje TCT: • Alivio del dolor en las articulaciones vertebrales o de otros tipos colocando la articulación de forma pasiva en su posición de máxima comodidad. • Alivio del dolor mediante una reducción y detención de la actividad

propioceptiva inadecuada continua. Esto se logra mediante un acortamiento notable del músculo que contiene el huso muscular disfuncional aplicando una tensión leve en su antagonista. En otras palabras, se inhibe el reflejo de tensión

inadecuado mediante la aplicación de una contratensión. Para entender estas definiciones es necesario analizar la manera en que

Jones consideraba que surgía la disfunción somática. Se dio cuenta de que, excluyendo los traumatismos evidentes, el momento de inicio de un problema era a menudo el momento de regreso a la posición neutra. Por tanto, si un individuo se ha mantenido en flexión durante un tiempo

prolongado y a continuación trata de erguirse con rapidez de nuevo, el dolor se inicia en el momento en que comienza a realizar la extensión. Jones lo explicaba con respecto a los músculos. De este modo, si una persona se ha mantenido en flexión durante un período excesivamente largo, se alarga la musculatura posterior y se acorta la anterior. Si regresa con lentitud a la posición erecta, el cuerpo restablecerá el equilibrio entre los dos grupos de músculos y no surgirán problemas. Sin embargo, si este

regreso se efectúa con demasiada rapidez, el músculo anterior acortado es incapaz de responder con la rapidez suficiente y queda «tensionado». La disfunción se encontrará en los músculos anteriores antagonistas acortados asintomáticos, lo que se evidencia en que el individuo es capaz de realizar 527

la flexión, mientras que la extensión se encuentra limitada por los músculos anteriores, motivo por el cual se percibe el dolor en la zona posterior. Por tanto, el momento de inicio de la disfunción articular no es el momento en que se produce la propia tensión, sino la reacción del cuerpo a ésta, una reacción de alarma hiperactiva a un intento demasiado rápido de regresar a la posición neutra.

Desde hace tiempo se ha observado que el cuerpo muestra a menudo puntos sensibles en relación con una disfunción (puntos de acupuntura, puntos reflejos de Chapman y puntos gatillo miofasciales de Travell, por nombrar algunos) y Jones consideraba que tienen un valor diagnóstico especial7,8. Describió sus propios hallazgos como pequeñas zonas, habitualmente de 1 cm de diámetro, de músculo o fascia edematosas y

tensas dolorosas a la palpación. Pueden ser aisladas o múltiples y Jones constató la existencia de un patrón reproducible de distribución de estos puntos y de disfunción somática. En ocasiones corren paralelos, pero no se reproducen exactamente (puntos gatillo miofasciales de Travell y puntos reflejos de Chapman). Jones representó gráficamente sus puntos, con una

localización posterior en los músculos paravertebrales de cerca de la mitad de ellos. Tienden a guardar una relación íntima con la disfunción somática vertebral y el paciente suele ser consciente de que son dolorosos de forma espontánea, así como a la palpación. La otra mitad se localiza en la superficie anterior del cuerpo; sin embargo, a diferencia de los puntos posteriores, son dolorosos a la palpación directa, pero el paciente no suele ser consciente de su presencia hasta que el terapeuta los investiga. Este patrón de distribución también se repite en las extremidades, de modo que los puntos sensibles se encuentran en la superficie indolora, opuesta al

lugar de dolor y debilidad. La prevalencia de los puntos sensibles en los músculos opuestos al músculo tensionado considerado anteriormente respalda aún más la hipótesis de que la localización de la disfunción se encuentra en los músculos acortados anteriores. Jones comprobó que, al palpar el punto sensible y preguntar al paciente con respecto al grado de hipersensibilidad conforme buscaba la posición de facilidad, podía localizar con precisión la posición de facilidad exacta a 528

medida que desaparecía la hipersensibilidad. Esto difiere de muchos abordajes en los que se tratan los puntos sensibles mediante presión directa, aplicación de agujas o con inyecciones. En efecto, el uso de Jones de los puntos sensibles constituye realmente un abordaje indirecto funcional en el que únicamente se utilizan los puntos sensibles para ayudar al terapeuta a identificar la posición de facilidad óptima, en tanto que Chapman y Travell emplean sus puntos como una ayuda terapéutica al trabajar directamente sobre los propios puntos. No obstante, en los tres métodos, el terapeuta también aprecia una disminución palpable de la tensión en el punto sensible sobre el que trabaja o que vigila. El tratamiento consiste en llevar de nuevo al paciente al punto de facilidad, que es el opuesto directo del punto de dolor, y en identificar el «punto móvil», que se describe como el punto en que existe una relajación máxima y un aumento de la movilidad articular. Se piensa que éste es el punto en que se produjo la tensión. En este momento, el punto sensible previamente doloroso debería quedar exento de dolor. A continuación se mantiene al paciente en esta posición durante unos 90 s y después, con

mucha lentitud, se le hace regresar a la posición erecta. Aunque el tratamiento al azar inicial de Jones duraba 20 min, por experimentación comprobó que 90 s era el tiempo óptimo necesario para lograr un efecto.

Uno de los elementos clave es que resulta esencial que el regreso a la posición neutra se realice con lentitud, especialmente en los primeros grados de movimiento (Jones recomendaba los primeros 15°). Si no se efectúa con lentitud puede provocar una recidiva del problema original por una reinstauración del reflejo anómalo. Parece que, a largo plazo, una disfunción somática genera una sensibilización de los circuitos nerviosos reflejos, de modo que, incluso tras la restauración de la función normal, este «recuerdo» de la disfunción sigue siendo especialmente sensible a la lesión y puede originar una resensibilización 9. Por este motivo, Jones constató por experiencia que el regreso a la posición normal tenía que ser muy suave y que una buena práctica consistía en aconsejar al paciente que se tomara las cosas con calma durante aproximadamente un día tras el tratamiento. Cuando se conoce la causa real del problema, por ejemplo, 529

tras permanecer inclinado durante un período prolongado realizando labores de jardinería, esta acción debe evitarse especialmente durante un par de días para evitar la resensibilización.

Las indicaciones para utilizar métodos de TCT resultan evidentes de forma directa y el hecho de que un principio de la técnica consista en identificar la posición más cómoda para el sujeto hace que sea extremadamente útil en el caso de un paciente con patología aguda. En caso de problemas crónicos, es posible que se precisen más aplicaciones, si bien entonces es el turno de la mayoría de los abordajes terapéuticos.

Bibliografía 1 Jones LH. Spontaneous release by positioning. The DO. 1964:109-116. Jan : 2 Jones LH. Strain and counterstrain. Colorado: AAO, 1981. 3 Chaitow L. Positional release techniques: advanced soft tissue techniques. New York: Churchill Livingstone, 1996. 4 D’Ambrogio KJ, Roth GB. Positional release therapy: assessment and treatment of musculoskeletal dysfunction. St Louis: Mosby, 1997. 5 Deig D. Positional release technique: from a dynamic systems perspective. ButterworthHeinemann: Boston, 2001. 6 Schiowitz S, DiGiovanna EL, Dowling DJ. Facilitated positional release. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003:1017-1025. 7 Owen C. An endocrine interpretation of Chapman’s reflexes. Carmel: American Academy of Osteopathy, 1932. 8 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams and Wilkins, 1983. 9 Patterson MM. Neural mechanisms of the strain-counterstrain technique. L’Osteopathie. 2002:5-9. Winter 8:

530

Capítulo 19 Puntos gatillo ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 249 Bibliografía 250

INTRODUCCIÓN Diversos autores han documentado y cartografiado la presencia de puntos gatillo en diversos tejidos. La contribución mejor conocida y más importante a este campo es, sin lugar a dudas, el trabajo de Travell y Simons.

Un punto gatillo1 se describe como un foco de hiperritabilidad en un tejido que, cuando se comprime, duele localmente y, si es suficientemente hipersensible, origina un dolor referido y sensibilidad a la palpación y, en ocasiones, fenómenos autónomos referidos y distorsión de la propiocepción. Suelen encontrarse en una banda tensa de músculo esquelético o fascia, aunque también pueden localizarse en otras estructuras. Existen dos tipos de puntos gatillo palpables: activos y latentes. Los puntos gatillo activos son dolorosos a la palpación, pueden provocar dolor

referido en reposo o bien con la palpación o contracción muscular y muestran resistencia al alargamiento muscular. Los puntos gatillo latentes requieren una presión exploratoria para desencadenar una respuesta y, por lo demás, se mantienen clínicamente quiescentes. Debido a la quiescencia de estos puntos gatillo latentes, a menos que se realice una exploración completa, pueden pasar desapercibidos, lo que da lugar a un diagnóstico 531

erróneo y, en consecuencia, a un tratamiento infructuoso2. Los puntos gatillo miofasciales cumplen todos los requisitos de una disfunción somática: aumento de la sensibilidad, cambios en la textura tisular, asimetría y amplitud del movimiento reducida 3. Como tales, pueden utilizarse en el diagnóstico diferencial y tratamiento de varios cuadros clínicos que no sólo guardan relación con el músculo; entre ellos figuran síndromes dolorosos y discapacidad por dolor, así como alteraciones de la función visceral2. De los numerosos puntos gatillo cartografiados por Travell y Simons, las localizaciones más frecuentes se encuentran en los músculos trapecio superior y cuadrado lumbar. Hay algunos factores que perpetúan los puntos gatillo nuevos y existentes, entre ellos trastornos mecánicos, determinados trastornos metabólicos y endocrinos, carencias nutricionales, estrés psicológico, alergias, infección e inmovilidad prolongada 1,4. Por ejemplo, un patrón compensador establecido a partir de la pelvis puede iniciar un reflejo del músculo cuadrado lumbar que sensibilice las interneuronas en los niveles medulares asociados al músculo. Esto puede aumentar a su vez la tensión en el músculo y crear una banda de tensión que resulta dolorosa

cuando se comprime: un punto gatillo. Si existe disfunción visceral, la facilitación en la médula espinal a partir de las vísceras podría perpetuar perfectamente el punto gatillo; asimismo, éste es capaz de establecer una disfunción visceral. Travell y Simons han constatado que el 61% de los pacientes con cardiopatías tiene puntos gatillo en la región torácica. Los puntos gatillo pueden originar otros síntomas aparte de dolor4. Se han apreciado numerosos efectos autónomos: vasoconstricción, alteraciones en el control local de la temperatura (habitualmente, piel más fría), piloerección y sudoración 1,4. Otros síntomas comprenden dismenorrea, diarrea, mareo y cefalea por vasoconstricción 2.

El tratamiento de los puntos gatillo precisa su desactivación, que puede

lograrse por varios métodos, aunque el éxito sólo será permanente si también se resuelven el resto de factores de perpetuación, por ejemplo, cualquier otro patrón disfuncional compensador. Un método manual para desactivar puntos gatillo consiste en la aplicación de una presión digital 532

firme, que puede ser una combinación de presión y liberación alternas durante un máximo de 2 min. Existen muchos y diversos métodos de utilización de la presión digital y cada individuo posee un método de elección. Se piensa que la presión genera una isquemia local que inhibe la actividad nerviosa que mantiene el reflejo, lo que provoca la liberación de la banda de tensión asociada. Otra técnica es el abordaje crioterápico o el conocido como «pulverización y estiramiento», que supone la pulverización de un líquido refrigerante sobre el punto gatillo, seguido de un estiramiento manual de la banda de tensión. Otros abordajes consisten en pinchazos secos o húmedos con aplicación de anestésicos locales, ultrasonidos o

microcorrientes. En el contexto de los abordajes osteopáticos, los puntos gatillo pueden tratarse mediante técnicas de energía muscular, liberación miofascial y técnicas combinadas. Parece que existe un cierto grado de solapamiento entre diversos puntos

gatillo y puntos sensibles junto con los de Chapman y los menos conocidos de Jarricot.

Bibliografía 1 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, vol 2. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992. 2 Kuchera M, McPartland JM. Myofascial trigger points as somatic dysfunction. In: Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003:1034-1050. 3 Chaitow L. Modern neu:romuscular techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003;39-68. 4 Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, vol 1. Baltimore: Williams and Wilkins, 1999.

533

Capítulo 20 Reflejos de Chapman ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 251 Bibliografía 252

INTRODUCCIÓN Este sistema de puntos reflejos, utilizado en un principio por Frank Chapman, DO, fue descrito por Charles Owens, DO. Estos reflejos se

manifiestan como anomalías predecibles de la textura tisular fascial anterior y posterior y se supone que son un reflejo de la disfunción o patología visceral (reflejos viscerosomáticos). Un reflejo dado se asocia de manera constante a la misma víscera; los reflejos de Chapman se manifiestan por el hallazgo mediante palpación de cambios en placa de sensación de cordel de los tejidos afectados1. Frank Chapman fue un terapeuta osteopático que trabajó en los EE.UU. en la década de 1920-1930. Aunque Chapman nunca documentó su trabajo,

fue recopilado y publicado por Owens, Hinkley Chapman y Link en 19322. Muy poca investigación se ha centrado en los reflejos de Chapman y, en consecuencia, sigue siendo un sistema puramente basado en valores empíricos. Parece que la utilidad real de los reflejos de Chapman en la práctica osteopática actual consiste en servir más como instrumento diagnóstico o ayuda para el diagnóstico diferencial. No obstante, algunos osteópatas los emplean como un sistema de diagnóstico y tratamiento. Chapman identificó diversos puntos reflejos por todo el organismo y 534

propuso que eran el reflejo de disfunciones viscerales. Estos puntos reflejos se caracterizan por un nódulo palpable, firme y pequeño de unos 2-3 mm de diámetro. Se localizan en la fascia profunda o el periostio y, como tales, se encuentran profundos a la piel y los tejidos subcutáneos superficiales. Con una palpación suave pero firme, el paciente refiere un dolor agudo, marcado y molesto, aunque no irradiante. Todos los intentos de un examen histológico mediante biopsia han resultado infructuosos; no obstante, son reproducibles y constantes en su localización anatómica. Se dice que Chapman cartografíó dos grupos de puntos reflejos para cada víscera, uno en la superficie anterior del cuerpo y el otro, en la posterior.

Se ha propuesto que los puntos reflejos anteriores se utilizaban en un principio para el diagnóstico, mientras que los posteriores podían

emplearse para el tratamiento. El diagnóstico mediante el uso de los puntos reflejos anteriores debe confirmarse localizando un punto posterior correspondiente sensible. El tratamiento se efectúa con un masaje circular profundo del punto con la yema de los dedos, como si pretendiera «disiparse la tumefacción local del nódulo». Este masaje se mantiene

generalmente entre 20 y 30 s, aunque algunos osteópatas lo «tratarán» durante 90 s, o mientras el paciente o terapeuta lo puedan tolerar. Parece que los puntos anteriores con frecuencia son demasiado dolorosos para

tratarlos de esta manera, de ahí el uso principal de los puntos posteriores en el tratamiento. Se ha sostenido que los puntos posteriores a menudo se «tratan de forma involuntaria» mediante el trabajo de partes blandas sobre la musculatura paravertebral por parte de osteópatas sin conocimientos básicos de los puntos de Chapman. Cuando los puntos de Chapman se utilizan puramente como un medio diagnóstico o como un sistema de diagnóstico y tratamiento conjunto, sigue

siendo necesaria una correlación con la anamnesis y los signos físicos. Asimismo, la exploración de los puntos ha de realizarse antes de cualquier otra forma de tratamiento osteopático para evitar la modificación de los resultados3. Los críticos destacan la naturaleza no holística de este sistema de tratamiento de «apretar el botón»; sin embargo, Chapman hacía hincapié en la importancia de tratar únicamente con este método después 535

de abordar la función pélvica 4. Aunque la «corrección» de la pelvis es parte

del camino hacia un punto de vista holístico, es poco probable que sea «auténtico holismo» según lo definen los principios osteopáticos. Como intento de incorporar los reflejos de Chapman a un abordaje holístico, es posible utilizarlos junto con otras modalidades terapéuticas. Al examinar todos los puntos anteriores, puede comprobarse que existe un predominio de puntos correspondientes a un sistema corporal particular, por ejemplo, el sistema genitourinario o respiratorio. El osteópata puede decidir entonces tratar este sistema mediante varias técnicas viscerales directas. Lógicamente, con antelación será necesaria una evaluación de la víscera

concreta para determinar las técnicas específicas que se precisan. A continuación, como medio de confirmación, la revaluación de los puntos reflejos diagnosticados con anterioridad debería revelar el cambio deseado. Por otro lado, el osteópata puede identificar las disfunciones de acuerdo con la anamnesis utilizando una evaluación osteopática visceral convencional, confirmarlo mediante la evaluación de Chapman y tratar los

puntos posteriores. La reevaluación posterior de las vísceras concretas debería confirmar el cambio deseado derivado del tratamiento mediante el uso de los puntos reflejos.

Bibliografía 1 Chapman’s Reflex. Glossary of osteopathic technology. Glossary review committee. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:1127-1140. 2 Owens C. An endocrine interpretation of Chapman’s reflexes. California: AAO, 1932. 3 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction, 2nd edn, Ohio: Greyden Press; 1994:200-201. 4 Patriquin DA. Viscerosomatic reflexes. In: Patterson MM, Howel JN, editors. The central connection: somaticovisceral-viscerosomatic interactions. Ohio: University Classics; 1992:4-18.

536

Capítulo 21 Técnicas de partes blandas ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 253 Inhibición 254 Técnica neuromuscular 255 Bibliografía 256

INTRODUCCIÓN Existen dos motivos para tratar las partes blandas: en primer lugar, como

parte del tratamiento de todo el organismo y, en segundo lugar, en el tratamiento de un problema local real de partes blandas. En el pensamiento osteopático, el primero debería ser el único motivo para trabajar sobre las partes blandas, como parte de un tratamiento global encaminado a restaurar el equilibrio en el organismo. Sin embargo, en realidad, hay ocasiones en que se pide ayuda al osteópata para realizar un

tratamiento de tipo «primeros auxilios» a fin de aliviar una lesión concreta de partes blandas. Según hemos visto, las interconexiones de todos los tejidos conjuntivos corporales, blandos y duros, suponen que, incluso en el segundo caso de trabajar directamente sobre las partes blandas por un determinado problema intrínseco, se producirá de forma automática algún tipo de efecto secundario sobre los otros tejidos.

Los osteópatas han «tomado prestadas» las técnicas de partes blandas de

otras disciplinas, adaptando en ocasiones estas técnicas para que encajen 537

con los principios osteopáticos y, en determinados casos, han inventado sus propias técnicas. Las técnicas utilizadas son muchas y diversas, pero sus objetivos son muy parecidos: restaurar los mecanismos homeostáticos, sean éstos de naturaleza nerviosa, fluídica, inmunitaria o de otro tipo, así como, probablemente, relajar los tejidos, aunque algunas técnicas de partes blandas se realizan para estimular los tejidos. Desde el punto de vista osteopático, la eliminación de la disfunción somática es posible mediante el uso exclusivo de técnicas de partes blandas o ayudan a preparar la disfunción para su eliminación por otros métodos. Las técnicas de partes blandas pueden contribuir a los cambios que tienen lugar cuando se ha eliminado una disfunción somática y, en consecuencia, evitan la restitución de patrones previos de lesiones compensadoras1.

Una de las aplicaciones de partes blandas básicas que emplean los osteópatas es la del masaje. El masaje terapéutico se conoce desde hace miles de años y, aunque según parece, se documentó por primera vez en el antiguo Egipto, no se necesita demasiada imaginación para pensar que apareció cuando la primera persona que caminó por la Tierra se dio un golpe en un dedo del pie. El hecho de frotar el lugar de una lesión poco importante es una acción que pretende reducir el dolor y mejorar la circulación. Incluso los animales se lamen con paciencia una pata lesionada, por lo que parece que, en realidad, el automasaje es, como mínimo, un reflejo instintivo. Las técnicas de masaje pueden dividirse en tres «pasadas» de uso general: roce superficial (effleurage), amasamiento (petrissage) y fricción 2. El roce superficial es la técnica de masaje más utilizada y puede emplearse para preparar los tejidos para otras técnicas. Consiste en un movimiento de deslizamiento sobre la piel que requiere una presión firme y uniforme y que

permite a quien la aplica explorar los tejidos en busca de zonas de mayor tonicidad muscular. Se efectúa desde las capas superficiales hacia las más profundas con unas manos sensibles que controlan el cambio a través de las capas. Los pases superficiales que se utilizan para comenzar el effleurage ayudan a calentar y preparar los tejidos para el trabajo más profundo y otras técnicas. El petrissage es un tipo de amasamiento de los tejidos, que 538

supone una elevación y expresión suave de los tejidos. Ayuda al retorno

venoso y linfático y libera adherencias poco importantes. El masaje por fricción permite una penetración en capas tisulares más profundas; consiste en pequeños movimientos circulares que desplazan los tejidos más profundos, pero no la piel. Una cuarta técnica de masaje que no se emplea con tanta frecuencia en la práctica osteopática es la percusión (tapotement). Requiere mucha práctica para alcanzar la perfección y quizá lo mejor sea dejársela a un masajista profesional. Se usa cuando se precisa estimulación y supone dar golpecitos suaves en el cuerpo con una serie de movimientos enérgicos utilizando diversas partes y posiciones de las manos. Las técnicas de percusión de uso habitual comprenden el hacking, la técnica de las tazas chinas, el palmoteo y el golpeteo suave. Aunque las técnicas descritas anteriormente resultan útiles en ocasiones para el osteópata, en caso de que el paciente necesite un masaje «real», es evidente que debe consultarse con un profesional. Una relación laboral estrecha con un masajista puede resultar útil para ambas partes.

INHIBICIÓN La inhibición, o técnica de inhibición funcional como se conoce en ocasiones, se utiliza sobre regiones específicas con un tono aumentado o espasmo en los músculos. Consiste en una presión manual muy suave que suele aplicarse perpendicular a la dirección de las fibras musculares. Cuando la orientación de las fibras dificulta una acción perpendicular, pueden aplicarse los mismos principios mediante un estiramiento a lo largo de la línea de las fibras. Parece que Still, en su etapa de juventud, fue el «inventor» de esta técnica 3. Se aliviaba los dolores de cabeza tumbándose sobre la espalda con la porción superior del cuello descansando en un cabestrillo de cuerda y, mientras dormía en esta posición durante un rato, reducía la tensión en los músculos suboccipitales. Esta reducción de la tensión produce un aumento del intercambio líquido y una disminución de la actividad refleja. Hoy día se aplican los mismos principios en la técnica conocida como «inhibición 539

suboccipital», en la que las yemas de los dedos del terapeuta sustituyen a la cuerda de Still. Con el paciente tumbado en decúbito supino y el osteópata

sosteniendo el occipucio con las manos ahuecadas, se aplica una presión suave en la región suboccipital con el fin de liberar la tensión en el interior de los músculos. Conforme se libera la tensión, los dedos tensan la «cuerda», lo que genera un estiramiento longitudinal sobre los músculos. Un ejemplo de estiramiento perpendicular podría encontrarse en los músculos largos de la espalda. Si existe una región de hipertonicidad en los músculos erectores de la columna de la región dorsal media, el paciente se tumbará cómodamente en decúbito prono con el terapeuta sentado a su lado. Se hace contacto justo al lado de la región hipertónica, habitualmente con el pulgar; se trata del contacto sensitivo, que controla el estado de los tejidos sobre los que se trabaja. La otra mano se utiliza como mano motora y aplica la fuerza activa a través de las fibras musculares. Este uso de

manos sensitivas y motoras es el motivo por el que esta técnica ha llegado a conocerse como inhibición «funcional». La fuerza aplicada en dirección perpendicular a la de las fibras musculares provoca un alargamiento del músculo que se controla de forma constante con la mano sensitiva. En caso de que la aplicación de la fuerza sea demasiado enérgica o rápida, el reflejo del huso muscular generará más tensión en el músculo como consecuencia

del reflejo de estiramiento. Al comienzo, la presión que se aplica es muy suave, pero puede aumentar conforme avanza la técnica; a medida que se logra más relajación, se precisa una mayor tensión de la «cuerda» en los tejidos. En la mayoría de los casos, cuanto mayor es la tonicidad, más lenta es la liberación y el procedimiento global de tensar la «cuerda» puede requerir varios minutos. Esta «cuerda» en los tejidos se tensa hasta que deja de percibirse liberación y se resuelve la hipertonicidad. En este momento, la tensión generada por la mano motora debe liberarse de una manera muy lenta y controlada para evitar la recidiva del mismo reflejo anómalo.

Las técnicas de inhibición funcional son muy útiles en los casos agudos, como en un espasmo muscular de la espalda tras la elevación de un peso, si bien pueden utilizarse en cualquier lugar del organismo. Una presión excesiva puede ocasionar una irritación de los tejidos, en especial en el 540

contexto agudo, por lo que se precisa una retroalimentación constante de la mano sensitiva y una buena habilidad palpatoria.

TÉCNICA NEUROMUSCULAR Esta técnica particular fue desarrollada por Stanley Lief y su primo, Boris Chaitow, que contaban entre ambos con una combinación de conocimientos quiroprácticos, naturopáticos y osteopáticos4. En un principio, la técnica neuromuscular (TNM) se utilizó como un modo de diagnosticar y tratar lesiones de partes blandas, que podía ser un tratamiento completo o, más a menudo, parte de un tratamiento. Lief5 relacionaba determinados fenómenos con la lesión de partes blandas en la que se conoce como «lesión neuromuscular»: congestión con un trastorno ácido-báse relacionado, adherencias y cambios crónicos en la tonicidad muscular. Entre los posibles factores etiológicos figuran traumatismos, compromiso postural, carencias nutricionales, cansancio y causas psicosomáticas.

Lief opinaba que la aplicación de presión profunda sobre el músculo o alguna otra estructura de tejido conjuntivo daría lugar a una reducción de los síntomas y una mejoría de la función general. Conforme se aplica presión en los tejidos, se produce una isquemia relativa transitoria en la zona que se está tratando, debido a la interferencia del flujo sanguíneo normal, lo cual se corrige tan pronto como se libera la presión y crea posiblemente un período de aumento del flujo sanguíneo, que quizá ejerza el efecto de lavar los tejidos y eliminar los metabolitos. De esta manera, la presión constante actúa como un contrairritante al sobrecargar la estimulación de los mecanorreceptores, lo que podría originar inhibición neurológica a través del mecanismo de «control de entrada» (gate control) y, por tanto, dar lugar a una disminución de la información nociceptiva que alcanza niveles conscientes6,7. A medida que la formación reticular detecta y filtra la información de la conciencia de contacto corporal, puede ser

necesario que la médula espinal «disminuya» esta conciencia cuando resulta sobrecargada. Un ejemplo cotidiano consiste en el hecho de llevar prendas 541

de vestir o de sentarse en una silla: el cuerpo detecta esta información de tal manera que no somos conscientes de estas aferencias. Además, también puede haber una liberación local o general de endorfinas, los analgésicos que se sintetizan de forma natural en el organismo. La TNM puede aplicarse en cualquier tejido conjuntivo corporal en forma de tratamiento global o local; la aplicación es semejante en ambos abordajes. Para aplicar la presión en el tejido, se emplea con mayor frecuencia el pulgar, aunque también pueden utilizarse los nudillos o el codo. Se requiere un contacto firme y constante y se recomienda el uso de un lubricante. La técnica consiste en un deslizamiento a lo largo del músculo deseado, utilizando dos pasadas, siendo la primera principalmente diagnóstica y la segunda, terapéutica. Si se identifican zonas de fibrosis,

pueden ser necesarias tres o cuatro pasadas para lograr cambios persistentes. La presión aplicada debe variar en función del estado de los tejidos y su reacción: una presión más ligera en tejidos sanos y otra más enérgica en tejidos contraídos o fibrosados. La liberación del tejido superficial debe realizarse antes que la del profundo y, a fin de contribuir a un drenaje

linfático eficiente, lo mejor es trabajar primero el segmento proximal para descongestionar y abrir los conductos linfáticos antes de pasar a los segmentos más distales. La TNM puede aplicarse localmente en lugares de tejido fibrosado, congestión, puntos gatillo y puntos reflejos de Chapman. En el caso de un desgarro muscular o esguince de ligamentos, esta técnica debe adaptarse al

grado de cronicidad. Cuando el tejido aún se encuentra en la fase aguda, quizá sea mejor esperar o al menos modificar notablemente la técnica a un nivel muy bajo de presión. Lief utilizaba un tipo de abordaje terapéutico general que constaba de un procedimiento de trabajo sobre todas las zonas de la columna vertebral y los tejidos adyacentes4. Finalizaba el tratamiento

con una técnica abdominal. Este abordaje puede parecer a primera vista un «masaje con una diferencia», pero lo empleó con éxito a lo largo de su carrera, añadiendo técnicas de articulación y elastificación según procediera. Al aplicar una visión osteopática del organismo, la TNM global 542

se convierte en un tratamiento bastante específico. Durante el tratamiento,

puede hacerse hincapié en zonas de especial disfunción. Por ejemplo, una disfunción hepática puede requerir especial atención alrededor de las estructuras paravertebrales de D6 a D10 y las costillas inferiores derechas que cubren el hígado. Se recomienda tratar la espalda en primer lugar, para que pueda predominar el reflejo neurológico. La edad no es un factor limitante de la aplicación de TNM, aunque, como sucede con cualquier otra técnica, quizá sea necesario adaptarla en cada paciente en función de su vitalidad y de la cronicidad de la lesión. Con respecto a las contraindicaciones, debería prevalecer el sentido común: ha de evitarse la aplicación directa de presión sobre zonas de infección, inflamación aguda o rotura cutánea debido a las posibles consecuencias peligrosas.

Bibliografía 1 Kuchera WA, Kuchera ML. Osteopathic principles in practice, 2nd edn, Colombus: Greyden Press, 1992. 2 Tappan FM. Healing massage techniques: holistic, classic and emerging methods, 2nd edn, Norwalk: Appleton and Lange, 1988. 3 Still AS. Autobiography of AT Still, Revised edn, Kirksville: Still, 1908. 4 Chaitow L. Soft tissue manipulation: a practitioner’s guide to the diagnosis and treatment of soft tissue dysfunction and reflex activity. Rochester: Healing Arts Press, 1988. 5 Leif P. The neuromuscular lesion. British Naturopathic Journal. 1963;5:10. 6 Wall PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984. 7 Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science, 4th edn, New York: McGraw-Hill; 2000:482-488.

543

PARTE IV Situaciones clínicas

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Introducción a la Situaciones clínicas ÍNDICE DE PARTE 22. Dismenorrea 259 23. Síndrome del intestino irritable 265 24. Asma 271 25. Lumbalgia 275 26. Cefalea 285 27. Embarazo 289 28. Otitis media en el lactante 295 29. Lesiones deportivas 299 30. Presión arterial 305 31. Latigazo cervical 313 32. Geriatría 317 33. Planificación terapéutica 323 34. Especialización en osteopatía 331 En esta parte nos centraremos en varias situaciones clínicas de aparición habitual. Los autores decidieron NO aportar casos clínicos ni detalles terapéuticos de sus propias listas de pacientes, como se hace a menudo en los libros de texto. Los motivos principales para no hacerlo 545

son, en primer lugar, que no deseamos fomentar la idea de que los métodos aportados son la única manera de tratar a una persona que presenta una de estas situaciones y, en segundo lugar, que la idea que aparece durante todo este libro es que el tratamiento debe adaptarse individualmente a la persona que se encuentra ante nosotros. En caso de que un determinado conjunto de técnicas ayude a un paciente concreto con su estreñimiento, esto no supone, evidentemente, que el mismo grupo de técnicas, aplicadas en el mismo orden y manera, vaya a funcionar en otro paciente con estreñimiento. No obstante, es probable que en la práctica

exista

un

cierto grado de solapamiento y,

en

algunas

circunstancias, los tratamientos parecen idénticos para un observador casual; sin embargo, es posible que se hayan pasado por alto los diferentes matices entre ellos y resulta obvio que no pueden describirse en un texto como éste. Por último, aunque hemos abordado varios cuadros habituales, ha de recordarse en todo momento que no existe ninguna técnica osteopática para el estreñimiento y que los osteópatas no tratan la dismenorrea. Sin embargo, los osteópatas sí tratan a pacientes con dismenorrea y quizá utilicen una técnica que podría ayudar a aliviar el estreñimiento en otra persona. La diferencia es sutil, pero, no obstante, importante. La osteopatía se dedica a tratar a los pacientes como un todo y no sus afecciones individuales: si perdemos la perspectiva de este concepto, también perderemos la perspectiva de la auténtica filosofía de la osteopatía. El objetivo de esta parte consiste en ofrecer una idea de cómo podría abordar un osteópata a un paciente afectado por alguna de las situaciones que se tratan en los capítulos siguientes. En primer lugar, ofreceremos una visión general de la enfermedad, con sus manifestaciones, supuestos procesos anatomopatológicos, evolución y posibles desenlaces. Los osteópatas siempre han de estar alerta ante las denominadas «banderas rojas» y, dentro de lo razonable, se comentarán estas consideraciones. Por 546

último, destacaremos algunos aspectos de especial importancia que un osteópata puede tener en cuenta durante su abordaje terapéutico.

547

Capítulo 22 Dismenorrea ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 259 Fisiopatología 260 Consideraciones osteopáticas 260 Bibliografía 263

INTRODUCCIÓN Dismenorrea es el término médico que se utiliza para describir la

menstruación dolorosa. Es una situación relativamente frecuente; se calcula que más del 50% de las mujeres pospuberales presenta períodos dolorosos. Puede ser suficientemente incapacitante para quien la sufre como para dejar de trabajar y, por este motivo, representa la causa aislada más frecuente de horas laborables perdidas en las mujeres jóvenes1. Las anomalías menstruales pueden subdividirse en las categorías siguientes: • Síndrome premenstrual. • Dismenorrea primaria. • Dismenorrea secundaria. • Amenorrea.

548

• Menopausia.

En este apartado se analizan las tres primeras: síndrome premenstrual y dismenorrea primaria y secundaria. El síndrome premenstrual (SPM) puede definirse como una situación caracterizada por tensión nerviosa e inestabilidad emocional, acompañadas con frecuencia de irritabilidad, ansiedad y depresión. También pueden coexistir cefaleas, hinchazón del abdomen o las mamas, con o sin dolor, y astenia. En realidad, la lista de síntomas es prácticamente interminable, ya que otros síntomas que manifiestan las mujeres pueden verse exacerbados durante este período. Habitualmente aparece entre 7 y 10 días antes del inicio de la menstruación y suele aliviarse al llegar ésta. Sin embargo, el cuadro de alivio puede verse ensombrecido por la aparición de dismenorrea. El tipo de síntomas puede variar en gran medida entre distintas mujeres, así como en una misma mujer, en ciclos diferentes.

Algunas presentan síntomas llamativos, aunque no demasiado preocupantes, en tanto que otras se muestran bastante preocupadas por sus síntomas. El tratamiento médico ortodoxo tiende a centrarse en aliviar los síntomas que manifiesta la mujer, la manipulación hormonal, el asesoramiento para ayudar en las estrategias de afrontamiento y, en algunos casos, el uso de tranquilizantes como tratamiento psicológico. La dismenorrea primaria se describe como un dolor cíclico asociado al ciclo menstrual en ausencia de lesiones demostrables del sistema

reproductor. En ocasiones se conoce como dismenorrea funcional y se piensa que surge como consecuencia de contracciones e isquemia uterina. Se considera que la dismenorrea primaria es el trastorno menstrual más frecuente y que afecta al 30-50% de las mujeres jóvenes, incluidas las adolescentes, lo que origina, una vez más, una pérdida considerable de jornadas laborales y escolares1. La intensidad de esta afección se relaciona directamente con la duración y el volumen del flujo menstrual. El dolor se localiza en la porción inferior del abdomen, sobre todo anteriormente, aunque puede irradiar a los muslos o la zona lumbar. Puede acompañarse de cefalea, náuseas, cansancio, mareo y posiblemente una alteración del hábito intestinal. 549

Aunque la dismenorrea secundaria (en ocasiones conocida como

dismenorrea adquirida) cursa con un cuadro doloroso semejante al de la dismenorrea primaria, se distingue de ésta en que en la secundaria existe una lesión demostrable, por lo que debe realizarse una exploración pélvica minuciosa para descartar trastornos pélvicos. Entre los ejemplos figura el dolor secundario a fibromas, infecciones, endometriosis o incluso tumores. Puede acompañarse de otros síntomas como flujo anormal, infertilidad o dispareunia. Lo más probable es que la dismenorrea que comienza poco después de la menarquia, en el plazo de los 2-3 primeros años, corresponda a una dismenorrea primaria, mientras que la secundaria es más probable que se inicie mucho tiempo después2. En el caso de las irregularidades menstruales, pueden plantearse

numerosas causas y el cuadro orientará el diagnóstico diferencial, si bien entre las «banderas rojas» cabría citar un flujo vaginal distinto de la sangre, una hemorragia excesiva y complicaciones del embarazo.

FISIOPATOLOGÍA Parece que la dismenorrea se debe a una mayor producción de prostaglandinas endometriales. Se ha demostrado que la prostaglandina F (PGF2a) puede generarse en cantidades hasta 10 veces superiores a las de

las mujeres asintomáticas3. El resultado de las concentraciones incrementadas de estas hormonas es una contracción mayor de la normal del miometrio, junto con vasoconstricción de los vasos endometriales. El

resultado global consiste en isquemia, hemorragia y dolor. Parece que el dolor alcanza su intensidad máxima durante los 2 primeros días, momento en que la síntesis de prostaglandinas se encuentra en su nivel máximo. Cuando las prostaglandinas y sus metabolitos entran en la circulación sistémica, pueden surgir otros síntomas sistémicos, como náuseas, cefalea o vómitos. En condiciones normales, conforme disminuyen las concentraciones de prostaglandinas, así lo hacen los síntomas. Los anticonceptivos orales también pueden aliviar los síntomas, al igual que los 550

inhibidores de las prostaglandinas.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS Muchas mujeres consideran que el dolor asociado a la menstruación es normal y que, sencillamente, debe aceptarse, por lo que no se quejan demasiado. Sucede a menudo que el osteópata es el primer terapeuta en comentar el problema con la paciente, en el sentido de que el tiempo que el osteópata dedica a obtener la anamnesis puede revelar el problema. En caso de ser así, es importante descartar cualquier posible enfermedad antes de proceder al tratamiento. Quizá sea necesario ponerse en contacto o remitir a la paciente a su ginecólogo. Tras dar el «visto bueno», puede procederse al tratamiento, de modo que el osteópata tendrá en cuenta los puntos siguientes.

Durante la anamnesis puede revelarse la verdadera «causa» del problema. Por ejemplo, podría ocurrir que la dismenorrea se iniciase hace 9 meses antes y que coincidiera con una caída, o después de iniciar un ciclo de tratamiento ortodóncico, o tras un cambio de circunstancias, como una mudanza o el fin de una relación. A menudo, la paciente no habrá sido

consciente de estas conexiones y sólo el tiempo y la atención dedicados al análisis del caso las pondrá de manifiesto. La exploración física osteopática se estructurará con estos hallazgos en mente, analizando minuciosamente el mecanismo involuntario en caso de trabajo ortodóncico o desequilibrio estructural por una caída. En ocasiones, se revelará la causa de forma retrospectiva: al identificar la disfunción somática o el patrón de lesión, el osteópata puede formular preguntas que recuerden al paciente una caída olvidada con anterioridad. La inervación del útero y el aparato genital femenino no debe pasarse por alto con respecto a los niveles de salida y el trayecto de los nervios (fig. 22-1). Las aferencias procedentes del útero viajan por los plexos

uterovaginal y pélvico y, desde ahí, pasan por los nervios hipogástricos hasta el plexo aórtico. Dado que la inervación simpática del útero es responsable de las contracciones del músculo liso, podría estar implicada en 551

la dismenorrea, sobre todo en caso de disfunción somática o de un segmento facilitado en sus niveles de salida de D10-L2. La inervación parasimpática del útero, aunque no es responsable de la contracción muscular, sino más bien de las secreciones glandulares, procede de los nervios esplácnicos pélvicos a partir de los niveles S2-4. Sin embargo, los nervios parasimpáticos tendrán un efecto de inhibición sobre los simpáticos cuando controlan la contracción uterina, así como sobre la actividad vasomotora. Las fibras aferentes del dolor procedentes de la porción superior de la vagina y el cuello uterino se dirigen a través de los esplácnicos pélvicos, en tanto que las de la porción inferior de la vagina y el periné lo hacen por el nervio pudendo.

Figura 22-1 Inervación del aparato genital femenino. 552

Aunque estas vías no deberían participar realmente en la dismenorrea,

merecería la pena investigar la posibilidad de su intervención como posible factor de exacerbación. Naturalmente, el osteópata ha de evaluar de forma minuciosa la pelvis para identificar una disfunción de las articulaciones y los músculos que trabajan a su alrededor. Dado que la fisiopatología aceptada reconoce que existe isquemia en los tejidos uterinos, la mejoría de la circulación y el drenaje será de importancia capital y, como es lógico, esto va codo con codo con una movilidad pélvica normal. Kuchera y Kuchera 4 aconsejan el uso de una técnica de «presión firme y continua sobre la base del sacro». Al trabajar con el mecanismo involuntario a partir del sacro es posible efectuar una técnica de CV4 desde el sacro. Se trata de un método que será eficaz para aliviar la congestión tisular y normalizar cualquier trastorno del flujo parasimpático a partir de este nivel.

Los ejercicios de autoayuda pueden resultar útiles para atenuar los calambres y contribuir a la descongestión pélvica. Uno de estos ejercicios recomendados a menudo por los profesionales sanitarios consiste en adoptar la posición de rodillas, con la porción superior del cuerpo

descansando sobre el suelo. En esta posición, la pelvis se mantiene más alta que la porción superior del cuerpo, lo que alivia la presión de las vísceras en el cuenco pélvico y facilita el drenaje. Se ha comprobado que una técnica empleada a menudo por los terapeutas que aplican tratamiento general osteopático (TGO) y conocida como «oscilaciones» o «técnica oscilatoria» resulta especialmente útil en la dismenorrea 5. Consiste en un balanceo suave del cuerpo de un lado a otro en decúbito prono. Una mano dirige el movimiento desde el sacro, mientras que la otra trabaja sobre la columna vertebral favoreciendo el movimiento normal e inhibiendo las tensiones musculares anormales. El osteópata familiarizado con las técnicas viscerales puede decidir trabajar directamente sobre las estructuras de la pelvis en caso de estar indicado. Naturalmente, un lugar importante para empezar a buscar disfunción sería el propio útero. ¿Se encuentra en su posición normal? 553

¿Está en anteversión, retroversión o flexión lateral? (fig. 22-2). Se

verificará tanto la movilidad como la motilidad y, a continuación, las numerosas inserciones ligamentosas (fig. 22-3). El ligamento cardinal o de Mackenrodt (ligamento cervical lateral) transporta los vasos uterinos desde los vasos ilíacos internos en la cara interna de la pelvis. Existe un plexo venoso bastante denso en el interior de la pelvis, con un sistema linfático asociado. Ambos podrían beneficiarse de la aplicación prudente de técnicas de bombeo. La pelvis no se encuentra ahí únicamente para beneficio del sistema genital; también la atraviesa la porción inferior del tubo digestivo, al igual que el sistema urinario. Estos tres sistemas se encuentran separados entre sí en la pelvis por diferentes capas de fascia y esto crea los espacios perineopélvicos, un «patio» absoluto para las técnicas fasciales.

Figura 22-2 Variaciones en la posición del útero.

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Figura 22-3 Relaciones y ligamentos del útero vistos desde arriba. Lo que resulta más interesante, parece que los factores alimentarios

desempeñan una función destacada en el síndrome premenstrual. Se ha señalado que la ingestión de seis comidas de pequeña cantidad al día, con

incremento del consumo de hidratos de carbono complejos, fibra y agua y descenso del de cafeína, alcohol, grasas animales y azúcar, parece beneficiosa. También parece que los suplementos de vitamina B6 ayudan a tratar la depresión e irritabilidad asociadas6,7.

La falta de ejercicio es un factor de exacerbación conocido, al igual que la famosa enfermedad del siglo xx, el estrés. Es una ocasión en la que el osteópata debe ejercer un doble papel, el de asesor y el de terapeuta. El estrés emocional y, en este caso en particular, una autoestima baja y los posibles problemas de relación interpersonal se beneficiarán del tiempo y de una escucha comprensiva, los cuales pueden ofrecer los osteópatas. Al mismo tiempo, el tratamiento de esta paciente concreta como un todo puede ayudar a que su organismo erradique varios problemas menores que son factores que contribuyen al cuadro global. Es bastante frecuente 555

encontrar que los problemas físicos e incluso psicológicos subyacentes pueden agravarse con el síndrome premenstrual (o dismenorrea); esto genera un círculo vicioso que exacerbará aún más los síntomas. Al adoptar un abordaje holístico, puede romperse este círculo vicioso, o al menos controlarlo.

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Capítulo 23 Síndrome del intestino irritable ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 265 Consideraciones osteopáticas 267 Bibliografía 269

INTRODUCCIÓN El síndrome del intestino irritable (SII) es posiblemente el trastorno gastrointestinal más frecuente que se atiende en las consultas médicas clínicas. Aunque no se trata de una enfermedad potencialmente mortal, resulta, no obstante, muy angustiosa para el paciente y bastante frustrante

para el profesional médico en el sentido de que, en la actualidad, no parece existir una buena solución para el tratamiento. Se caracteriza por una función intestinal alterada, que comprende estreñimiento, diarrea o brotes alternantes de ambos; habitualmente se acompaña de molestias abdominales y posible distensión. Los síntomas son con frecuencia intermitentes y suelen estar presentes durante 3 meses antes de ofrecer un diagnóstico de SII1. El diagnóstico se realiza principalmente a partir de los síntomas iniciales en ausencia de etiologías estructurales, bioquímicas o infecciosas. En consecuencia, a menudo se considera un trastorno «funcional». Se calcula que su prevalencia alcanza el 10-22% de la población adulta, con predominio de las mujeres en una proporción de dos a uno con respecto a los hombres1. Las consideraciones médicas en el proceso de diagnóstico diferencial son 557

diversas. Entre ellas figuran: • Malabsorción o infección intestinal. • Trastornos inflamatorios intestinales (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). • Neoplasias. • Endometriosis. • Depresión. • Trastornos obstructivos. Las «banderas rojas» que indican causas graves que precisan derivación

comprenden sangre en las heces, pérdida de peso, fiebre y dolor o diarrea que despierta al paciente. La exploración física debe ser poco llamativa.

Como se ha mencionado antes, el SII se considera un trastorno funcional de la motilidad gastrointestinal y, como tal, en ocasiones se relaciona con

el estrés. Aunque existen pocas pruebas que respalden el papel del estrés como causa, a menudo se señala como factor de exacerbación 2. El paso del contenido del tubo digestivo se logra mediante un equilibrio delicado de contracciones musculares denominado «motilidad», que está controlado por el sistema nervioso entérico. El término «motilidad» se utiliza aquí en el contexto médico, es decir, no en el sentido osteopático de la palabra. El sistema nervioso entérico consta de los plexos de Auerbach y Meissner que se encuentran a lo largo de la pared del tubo digestivo. El plexo de Auerbach se ubica entre las paredes musculares del tubo digestivo y controla las contracciones y relajaciones musculares que impulsan el contenido. En ocasiones se conoce como plexo mientérico. El plexo de Meissner, por lo demás conocido como plexo submucoso, se localiza, como su nombre indica, en el revestimiento submucoso del tubo digestivo (TD). Es responsable de las secreciones glandulares que causan digestión y producción mucosa, por lo que contribuye a la motilidad. En efecto, el TD es capaz de funcionar de forma independiente del resto del sistema 558

nervioso mediante el uso de las conexiones del sistema nervioso entérico;

sin embargo, es posible que esté influido en gran medida por el componente autónomo del sistema nervioso. En términos sencillos, la influencia simpática tiende a ralentizar o detener la actividad entérica, mientras que la influencia parasimpática la restaura. Esto tendría sentido en que, cuando nos encontramos en un estado de hiperactividad simpática (como en caso de una respuesta de lucha o huida), no necesitamos desperdiciar energía e irrigación en la digestión o motilidad intestinal. Tras desaparecer el «factor estresante», podemos restaurar nuestro equilibrio homeostático y continuar la actividad cotidiana de digestión, reabsorción y eliminación. Esta influencia autónoma es la que se piensa que es responsable de la parte relacionada con el estrés del SII. Diversos factores estresantes, seguidos de períodos sin estrés, podrían acabar desorganizando el equilibrio coordinado de los sistemas nerviosos entérico y autónomo hasta el punto de producir los síntomas de SII, o cuando un paciente ya tiene predisposición al SII, es muy probable que el estrés empeore la situación. Un estudio de la motilidad gastrointestinal3 reveló que existe una respuesta de motilidad a factores estresantes externos, por ejemplo,

colocación de la mano de un sujeto en agua fría o participación en una entrevista bajo presión. Parece que los sujetos con una mayor tendencia a la diarrea tienen una respuesta en el intestino grueso, en tanto que los que se muestran propensos al estreñimiento presentan una respuesta en el intestino delgado. Podría parecer que la respuesta es bastante específica, centrada en los nervios que con toda probabilidad ya están facilitados. Asimismo, si un factor estresante, como la temperatura o la presión

psicológica, pudiera generar una respuesta de este tipo, sería plausible considerar que esto mismo podría ocurrir con un factor estresante mecánico, en especial si estuviera conectado de una forma u otra con los niveles nerviosos que influyen en estos órganos. En otras palabras, es posible que un trastorno mecánico en las regiones dorsal o lumbar superior pudiera influir en el flujo simpático procedente de estos niveles y, por tanto, en la inervación del intestino delgado o grueso.

A partir de la exposición anterior podemos ver que el estrés influye en el 559

SII en mayor o menor grado, aunque hay otros posibles factores a tener en

cuenta. Sin lugar a dudas, el régimen alimentario será un factor importante en la situación del paciente y deben hacerse todas las mejoras necesarias. Otros factores a tener en cuenta consistirán en profesión, deporte y ejercicio y embarazo. Una profesión y vida social sedentaria es bastante capaz de generar una motilidad gastrointestinal reducida, mientras que un exceso de deporte es capaz de lo contrario. Esto parece contrario a las ideas aceptadas sobre el control autónomo del TD, pero la hiperactividad del sistema simpático no sólo disminuye la actividad digestiva, sino que también estimula el vaciado de la porción inferior del colon. Este vaciamiento tiene lugar antes de que se produzca la reabsorción necesaria de agua, lo que origina unas deposiciones líquidas sueltas.

Kuchera y Kuchera 4 hablan de varios tipos diferentes de contracciones que se encuentran en la función intestinal normal. Existen dos frecuencias de ondas lentas asociadas a función normal y es posible que éstas se encuentren alteradas en un paciente con SII. Hay dos frecuencias de ondas lentas normales, una a 6 y la otra a 3 ciclos por minuto. Afirman que, en el

intestino que funciona con normalidad, existe un equilibrio de 90% de 6 ciclos/min y 10% de 3 ciclos/min. Sin embargo, en los que padecen un SII cambia la proporción de 90:10 a 60:40, lo que origina una disfunción del flujo normal del contenido intestinal. Es normal que el intestino tenga «movimientos en masa»; aparecen habitualmente durante la primera hora, más o menos, después de ingerir una comida. Son provocados en parte por los reflejos gastrocólico y duodenal y están mediados en parte por el plexo mientérico, aunque la hormona gastrina liberada desde la mucosa del antro gástrico también desempeña una función. Parece que en los pacientes con

SII (y en otras afecciones irritativas del intestino) hay una frecuencia mucho mayor de movimientos en masa y que en determinados casos aparecen de forma prácticamente constante5.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS El primer abordaje del tratamiento que puede ofrecer el osteópata es de 560

apoyo. El SII es un problema muy angustioso y el simple hecho de que exista contacto con alguien que lo entiende es un primer paso positivo. Se calcula que sólo el 15-50% de los pacientes con SII solicita ayuda médica 1.

Se ofrecerá asesoramiento nutricional cuando proceda, aunque en la mayor parte de los casos el paciente ya habrá probado la mayoría de las opciones, o habrá modificado su régimen alimentario y modo de vida para afrontarlo mejor. La principal contribución del osteópata al tratamiento consistirá en sus esfuerzos por restaurar el equilibrio homeostático en el organismo. Sin lugar a dudas, se prestará especial atención a las zonas más importantes en la influencia autónoma del TD (fig. 23-1). Estas zonas incluyen el flujo simpático al intestino procedente de la región D7 a L2. Por otro lado, será importante el flujo parasimpático a través de los nervios vago y esplácnicos pélvicos: la región del suboccipucio, vaina carotídea y mediastino para el vago y los niveles S2-4, sacroilíacos y, por tanto, la función pélvica para los esplácnicos pélvicos. Las técnicas directas supondrían la articulación de los niveles vertebrales y costillas pertinentes, la tracción suboccipital y el trabajo de partes blandas de la región cervical. Es posible que la aplicación del conocimiento de la mecánica de la columna de Littlejohn ponga de relieve las zonas significativas que a continuación serían tratadas con respecto a su disfunción.

561

Figura 23-1 Inervación del tubo digestivo. Evidentemente, existen infinitas posibilidades de disfunción visceral en este caso, aunque ciertos patrones de lesión son más probables que otros. Se ha mencionado que una parte importante de los síntomas del SII guarda relación con el intestino grueso y, por tanto, sería prudente evaluar y

rectificar cualquier problema del colon. Esto podría incluir el hecho de trabajar en los desfiladeros paracólicos, las flexuras cólicas o la válvula ileocecal. Dado que la irrigación y la inervación del TD siguen en gran medida la misma raíz, la regla de la inervación, nutrición y drenaje de los principios osteopáticos seguirá siendo de suma importancia. El tratamiento

de la raíz del mesenterio, los enrollamientos del intestino delgado y las posibles adherencias intestinales mediante técnicas viscerales directas 562

suaves podría tener una cierta utilidad. El uso de técnicas estructurales en

la columna, articulación o IAV, a nivel de la inserción del mesenterio podría estar perfectamente indicado y potenciar el trabajo directo sobre el propio mesenterio. La función de los plexos autónomos, es decir, los plexos celíaco, mesentéricos superior e inferior e hipogástricos superior einferior, no debe pasarse por alto, principalmente debido a su importancia a la hora de influir en el sistema entérico. La función autónoma está bajo el control del sistema nervioso central y algunas zonas importantes son el hipotálamo y el sistema límbico. Parece que el sistema límbico tiene conexiones con prácticamente todas las regiones del cerebro, aunque será más fácil «contactar» desde el punto de vista osteopático con el hipotálamo, organizado a cada lado del tercer ventrículo, utilizando las técnicas de mecanismo involuntario. En cuanto al flujo vagal, la relación del occipucio y, en consecuencia, el agujero yugular se consideran importantes. Su conexión con el flujo parasimpático sacro y el equilibrio armónico entre el occipucio y el sacro debe analizarse a continuación y tratarse en consecuencia. La congestión linfática y venosa debería ser una consideración

importante en el tratamiento de los pacientes con SII (fig. 23-2). Dado que los conductos linfáticos encontrarán finalmente su camino de vuelta al sistema venoso, estos dos sistemas están íntimamente relacionados. La linfa procedente del intestino grueso drena en los ganglios linfáticos lumbares y,

a través de los vasos linfáticos, regresa al conducto torácico. En su desplazamiento del abdomen al tórax, la linfa atraviesa el grupo de ganglios linfáticos de la cisterna del quilo, localizados alrededor de la unión dorsolumbar. Los vasos pasan por debajo de los pilares del diafragma, motivo por el cual debe prestarse una atención considerable a todas las inserciones del diafragma. Muchos osteópatas han comunicado que una técnica conocida como «abovedamiento del diafragma» tiene cierta utilidad en el retorno de la sangre venosa y linfa desde el abdomen al tórax.

563

Figura 23-2 Sistema linfático. Un número importante de osteópatas han utilizado los puntos reflejos de Chapman en el tratamiento del SII y otros trastornos viscerales semejantes. Han de efectuarse todas las consideraciones anteriores para aliviar las molestias y los factores de mantenimiento de este trastorno funcional. El objetivo no consiste únicamente en aportar alivio sintomático en el momento del tratamiento, sino, además, en cambiar los mecanismos intrínsecos que perpetúan el problema.

Bibliografía 564

1 Lynn RB, Friedman LS. Irritable bowel syndrome. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors: Harrison’s principles of internal medicine, 14th edn, New York: McGrawHill, 1998. 2 Sapolsky R. Why zebras don’t get ulcers: an updated guide to stress, stress-related diseases, and coping. New York: WH Freeman, 1998;73-74. 3 Wangle A, Deller D. Intestinal motility in man. Gastroenterology. 1965;48:69. 4 Kuchera ML, Kuchera WA. Osteopathic considerations in systemic dysfunction. Columbus: Greyden Press, 1994;109-122. 5 Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology, 10th edn, Philadelphia: WB Saunders; 2000:496-497.

565

Capítulo 24 Asma ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 271 Consideraciones osteopáticas 272 Bibliografía 274

INTRODUCCIÓN El asma es un trastorno inflamatorio, recidivante y crónico que se caracteriza por unas vías respiratorias hiperreactivas, lo que ocasiona una

broncoconstricción reversible episódica, debido a una mayor respuesta del árbol traqueobronquial a diversos estímulos 1. Se ha descrito como un trastorno complejo en el que intervienen factores bioquímicos, autónomos, inmunológicos, infecciosos, endocrinos y psicológicos en grados variables en diferentes individuos2. Se divide en dos tipos principales, asma extrínseca o alérgica e intrínseca

o no alérgica 3. En el asma alérgica existen habitualmente antecedentes familiares de asma o enfermedades relacionadas como eccema y hay unas concentraciones elevadas de inmunoglobulina E (IgE) en el suero. En el asma no alérgica, parece que no hay antecedentes familiares de enfermedades relacionadas ni una mayor concentración de IgE. No obstante, a menudo resulta difícil realizar una distinción estricta, de modo que algunos pacientes se sitúan en una «zona gris» entre los dos grupos. Una característica común de ambos tipos es la inflamación, que origina una mayor irritabilidad de las vías respiratorias; esto genera un espasmo 566

bronquial debido a la liberación de mediadores inflamatorios. A continuación aparece una reducción añadida del diámetro de las vías respiratorias de forma secundaria a congestión vascular, edema y producción excesiva de moco. El paciente refiere opresión torácica, sibilancias y disnea. Durante una crisis puede haber una tos no productiva que más tarde, conforme aumenta la intensidad, progresa a la producción de un moco viscoso. Se trata de un problema sumamente angustioso para el individuo, ya que la sensación de incapacidad de respirar puede generar pánico, que sólo sirve para exacerbar el problema. El estado asmático es un asma intensa que puede ser potencialmente mortal y precisa una

intervención urgente inmediata. El tratamiento normal es ineficaz y el paciente manifiesta tos incapacitante, disnea y obstrucción de las vías respiratorias. Se requieren cuidados intensivos.

Los factores precipitantes son muchos y diversos. Entre los factores

ambientales figura el clima: un cambio rápido de temperatura o humedad puede ser suficiente para desencadenar una crisis, como sucede al salir de una oficina o clase cálida al aire húmedo y frío. La contaminación ambiental se implica cada vez más en las zonas urbanas y ciudades concurridas. Sin lugar a dudas, los factores laborales, como el lugar de trabajo, son elementos a tener en cuenta, siendo los más evidentes la

exposición a determinadas sustancias químicas y el polvo. En los niños que manifiestan asma, también deben tenerse en cuenta las mascotas y el polvo de las casas, así como los hábitos de los padres, como el tabaquismo. Ciertos fármacos pueden desencadenar crisis, en particular, ácido acetilsalicílico y algunos aditivos alimentarios, como colorantes. Incluso algunos alimentos son suficientes para desencadenar crisis en ciertos individuos: nueces, determinados cereales y algunas formas de marisco son los responsables descritos con mayor frecuencia. A menudo se observa asma desencadenada por el ejercicio, si bien, tras una inspección más minuciosa, puede ocurrir que las verdaderas causas sean los cambios de temperatura o humedad antes mencionados. Por ejemplo, una persona que hace ejercicio

puede experimentar problemas durante el invierno pero no en verano, mientras que otra puede comprobar que el ejercicio desencadena episodios 567

durante todo el año, en tanto que la natación en una piscina cubierta

climatizada no provoca efectos perjudiciales en absoluto. Parece que las infecciones respiratorias desencadenan un número importante de crisis, sobre todo en el caso de las infecciones virales. Como siempre, nuestro «viejo némesis» del estrés emocional también comparte parte de la culpa; en algunos estudios se indica que llega a participar en el 50% de los casos2,3. El tratamiento médico convencional consiste en el uso de fármacos inhalados (nebulizados) que provocan una dilatación de las vías respiratorias o evitan la inflamación. Cuando éste resulta infructuoso o insuficiente, pueden prescribirse esteroides, ya sean inhalados o por vía oral. En un interesante estudio realizado por Balon et al.4 y publicado en The

New England Journal of Medicine en 1998 se comparó el tratamiento quiropráctico activo y simulado como tratamiento complementario del asma infantil. Aunque ambos grupos de tratamiento produjeron efectos positivos, los investigadores llegaron a la conclusión de que no se observaron diferencias significativas entre ellos. El tratamiento

quiropráctico activo consistió en manipulación vertebral a alta velocidad. Lamentablemente, lo que no señalaron los quiroprácticos que llevaron a cabo el estudio fue que el tratamiento simulado que describieron como «manipulación de partes blandas y palpación suave de la columna,

músculos paravertebrales y hombros» es exactamente lo que muchos osteópatas utilizarán como base del tratamiento del asma. Asimismo, el tratamiento se «simuló» empleando impulsos de baja amplitud y baja velocidad en otras zonas corporales que los investigadores consideraron poco importantes en el tratamiento del asma, en particular, la cabeza y la región occipital. Para un osteópata, estas zonas son de gran importancia en el tratamiento del asma debido, entre otros motivos, al trayecto del vago. No resulta sorprendente que no se constataran «diferencias significativas», ya que ambos son tratamientos válidos por derecho propio. En cualquier texto osteopático clásico se habrá descrito un tratamiento del asma constituido exactamente por estos tipos de maniobras. 568

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS Hay una diferencia entre tratar a un asmático durante una crisis y el tratamiento entre crisis. El tratamiento debe modificarse en función de la situación, aunque las estructuras abordadas serán semejantes en ambos casos. Naturalmente, las técnicas que se utilizan durante una crisis han de ser, en general, de naturaleza inhibidora. Tras decir esto, algunos osteópatas creen que la estimulación durante una crisis aumentará la actividad simpática y, por tanto, generará broncodilatación 5. Para un asmático, existe una delgada línea entre la sensación de control y la pérdida de control durante una crisis, por lo que probablemente lo mejor es dejar el tratamiento estimulador a quienes cuentan con una experiencia considerable. La mayoría de los osteópatas reconocen la importancia de trabajar sobre

el tórax en el caso de los pacientes asmáticos. Se muestran interesados no sólo en las articulaciones intervertebrales, sino también en las costovertebrales y costotransversas. Estas articulaciones intervienen en la mecánica torácica y, en consecuencia, todas las restricciones limitarán la capacidad de obtener un movimiento respiratorio completo. Además, la cadena ganglionar simpática se localiza muy cerca de estas articulaciones y

se piensa que cualquier posible disfunción de estas articulaciones podría afectar a los nervios y, en consecuencia, a sus órganos efectores. Los cinco o seis niveles medulares dorsales superiores son los que aportan fibras simpáticas a los pulmones y bronquios y, por tanto, sin lugar a dudas, han de verificarse estos niveles.

La respiración no es simplemente un movimiento de las costillas. En el asma, el diafragma será importante y, por consiguiente, han de tenerse en cuenta las inserciones esternales, costales y vertebrales (fig. 24-1). Además, la inervación motora del diafragma llega a través del nervio frénico que tiene sus orígenes en los niveles C3-5, por lo que debe abordarse toda disfunción somática a estos niveles.

569

Figura 24-1 Inserciones del diafragma dorsoabdominal (superficie inferior). La sensación de constricción que acompaña a una crisis asmática puede aliviarse trabajando sobre el mediastino. Se trata del espacio existente entre los dos sacos pleurales. En teoría, se encuentra subdividido desde el punto de vista anatómico, si bien el mediastino en conjunto alberga la tráquea y los bronquios, las raíces de los pulmones y sus vasos asociados. Contiene el corazón en el pericardio y los grandes vasos. El corazón y los pulmones poseen sus plexos cardíaco y pulmonar, respectivamente, que

están constituidos por una combinación de nervios simpáticos procedentes de la región dorsal superior (D1-6) y parasimpáticos procedentes del vago. Los nervios autónomos son los que controlan el músculo liso de las vías respiratorias y, en consecuencia, su diámetro. Asimismo, los vasos de drenaje de los pulmones, tanto venosos como linfáticos, deben atravesar el mediastino para alcanzar sus respectivos conductos importantes, la vena cava superior y los conductos torácico y linfático. Dado que una parte destacada de la patogenia del asma es la congestión, sería bienvenida toda 570

ayuda para reducir la congestión. Sería prudente que todo osteópata que

trate a un paciente asmático analice minuciosamente el mediastino y libere cualquier tensión hallada en éste. Las técnicas de bombeo suave sobre el tórax pueden resultar útiles, aunque se recalca que deben mantenerse al mínimo para evitar una sobreestimulación. Es relativamente fácil desencadenar una crisis al utilizar una compresión demasiado enérgica del tórax. Debido a que la respiración se encuentra controlada por el centro respiratorio localizado en la región pontina inferior y bulbar superior del tronco del encéfalo, tiene sentido analizar esta región utilizando técnicas craneales y trabajar sobre todo lo indicado. No debe olvidarse la relación del occipucio con la fascia cervical y, por tanto, la continuidad con el mediastino, en especial con el nervio vago contenido en su interior. El desequilibrio del sistema nervioso autónomo en el asma se acepta como una hiperactividad del vago que genera broncoespasmo y una hipoactividad, al menos inicialmente, de los nervios simpáticos. Por este motivo, durante una crisis, una técnica CV4 puede ayudar a restaurar el

equilibrio autónomo. Éste podría ser el tratamiento de elección en un paciente ansioso con una crisis en lugar de intentar inhibir los nervios parasimpáticos y estimular los simpáticos. Es bastante probable que, en el

caso de un paciente ansioso, el sistema simpático ya esté demasiado activo y, aunque la acción consiste en broncodilatar, también puede haber un exceso de moco que obstruya el flujo de aire. La restauración de un equilibrio armónico entre los nervios autónomos puede ser la manera de atenuar la crisis, aunque ha de tenerse en mente que la mayoría de los asmáticos, durante el transcurso de una crisis, no se encontrarán a gusto, ni se beneficiarán, de estar tumbados, por lo que la técnica debe realizarse en sedestación. De hecho, Still afirmaba que en ocasiones trataba a pacientes asmáticos «mientras están de pie»6. En su libro Osteopathy. Research and Practice (Osteopatía. Investigación y práctica)6 escribió que su tratamiento del asma incluía el tratamiento de todas las costillas y músculos del tórax hasta mostrarse satisfecho de que «esta parte del trabajo es absolutamente normal». A continuación, aconsejaba a los terapeutas «mantener las manos 571

alejadas del paciente durante al menos una semana»; se trata de un consejo bastante bien fundado, ya que es relativamente fácil desencadenar una crisis asmática en algunos pacientes al manipular de una manera demasiado entusiasta o administrar un tratamiento excesivo. «Identifícalo, arréglalo y déjalo en paz.»

Bibliografía 1 Busse W, Holgate S. Asthma and rhinitis. Boston: Blackwell Scientific, 1995. 2 McCance KL, Huether SE. Pathophysiology. Missouri: Mosby, 1998;1176-1178. 3 McFadden ERJr. Diseases of the respiratory system: asthma. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edn. New York: McGrawHill; 1998:1419-1426. 4 Balon J, Aker PD, Crowther ER, et al. A comparison of active and simulated chiropractic manipulation as adjunctive treatment for childhood asthma. N Engl J Med. 1998;339:1013-1020. 5 Umanzio CB. The allergic response. In: Hoag JM, Cole WV, Bradford SG, editors. Osteopathic medicine. New York: McGrawHill; 1969:685-708. 6 Still AT. Osteopathy - research and practice. Kirksville: Still, 1910;174-177.

572

Capítulo 25 Lumbalgia ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 275 Consideraciones osteopáticas 278 Bibliografía 282

INTRODUCCIÓN Los osteópatas del Reino Unido y otros muchos países de todo el mundo se han ganado la catalogación de ser bastante buenos en el tratamiento de los problemas de espalda. Aun cuando nuestros pacientes consultan realmente por varios problemas diferentes, es bastante probable que en algún

momento nos pidan ayudan para tratarles por estar «mal de la espalda». El dolor de espalda y, en particular, la lumbalgia es uno de los principales motivos por los que los pacientes consultan a los profesionales sanitarios. Justifica una enorme cantidad de fondos públicos en lo que se refiere a absentismo laboral, pago de seguros y costes médicos, ya sean farmacológicos o de otro tipo, y cabe imaginar que se ha realizado mucha investigación para resolver este problema en todo el mundo. De hecho, se ha trabajado mucho, aunque, lamentablemente, la profesión médica en conjunto (lo que engloba a la profesión osteopática) cuenta con un escaso conocimiento acerca de lo que está sucediendo en realidad en un dolor de espalda normal y, lo que es peor aún, qué hacer con él1. Esto no supone que no se hayan realizado avances en nuestro conocimiento sobre el dolor de espalda, sino simplemente que, al fin y al cabo, no parece existir una 573

«cura» de consenso. La lumbalgia es probablemente una de las áreas más controvertidas de la medicina con respecto a cualquier forma de acuerdo sobre lo que es mejor para el paciente. Afortunadamente para los profesionales sanitarios y también para los pacientes, las ideas están cambiando. Sydenham1 reconocía la importancia de la movilidad en los pacientes artríticos y reumáticos ya en 1734. Las personas gravemente enfermas guardaban cama como consecuencia de la enfermedad y no como una forma de tratamiento. Después llegaron Hunter1 en 1794 y Hilton 1 en 1887, dos cirujanos dedicados a las enfermedades quirúrgicas que recomendaban el reposo incondicionalmente como parte esencial de la recuperación. Esta idea fue adoptada posteriormente por todo el campo de la medicina y estuvo tan de moda que el reposo en cama se aconsejaba como primera línea de ataque para superar el dolor de espalda. Sin embargo, esto no

siempre fue así; había varias «ovejas negras» que no estaban de acuerdo2-4. «Reposo o actividad» ha sido objeto de una considerable investigación 5-8. Otros han sido más directos en su investigación, centrada en los efectos perjudiciales del reposo9,10.

No obstante, fue a mediados de la década de 1980-1990 cuando se planteó la cuestión de cuánto debía durar el reposo en cama. De nuevo, parece que el resultado ha consistido en ideas muy diversas y un notable desacuerdo. Por último, en 1997, Waddel et al.11 llevaron a cabo una

búsqueda bibliográfica sistemática de todos los ensayos aleatorios y controlados sobre la recomendación de reposo en cama y la de mantenerse activo. La conclusión global fue que la actividad es bastante más útil que la inactividad. Con toda esta discrepancia acerca de si es más importante el reposo o la actividad, no sorprende enterarse de que, quienes coinciden en que es más importante la actividad, no están de acuerdo en qué grado y por qué métodos.

Afortunada o desafortunadamente, en función del punto de vista, la investigación reciente ha demostrado que el 80-90% de los pacientes con lumbalgia aguda se «recuperará» en el plazo de 12 semanas con independencia del tipo de tratamiento administrado12,13. En estos estudios 574

de investigación concretos, se consideró que la recuperación era «dejar de

solicitar asesoramiento médico» y, por tanto, es posible que numerosos pacientes hayan vuelto a trabajar y, en consecuencia, que dejaran de solicitar asesoramiento médico. Parece que, cuanto más tiempo permanece una persona sin trabajar por dolor de espalda, tiene menos posibilidades de volver a trabajar, en especial cuando la lesión se produjo en el puesto de trabajo14,15. Sin embargo, cuando se utiliza el dolor como medida, el resultado parece diferente: menos del 50% se encuentra sin dolor al cabo de un mes, después de tres meses más del 40% sigue presentando molestias y el 60% tendrá recidivas en el plazo de un año16-20. Este hecho podría modificar nuestro punto de vista sobre la lumbalgia; ¿debería «considerarse en realidad que no se trata sencillamente de una enfermedad aguda, sino (a menudo) de una enfermedad recidivante que cursa con períodos asintomáticos intercalados con exacerbaciones frecuentes?»21. Con esto en mente, es posible que nuestro abordaje del tratamiento necesite una reconsideración.

Por consiguiente, ¿en qué difiere el abordaje osteopático de otras

modalidades? Antes de responder esta pregunta, deben analizarse varios puntos. En primer lugar, ya hemos visto que en toda la profesión médica existe una discrepancia considerable sobre cuál es la mejor manera de lograr buenos resultados. Además, el pensamiento ha cambiado con el transcurso del tiempo. La osteopatía no es diferente. Dos osteópatas diferentes pueden tener dos ideas distintas acerca de cómo debe tratarse a un mismo paciente. No obstante, la mayoría de los osteópatas coincidirían en que cada paciente es una persona diferente y, por tanto, que el tratamiento también debe individualizarse.

PACIENTE + ENFERMEDAD (alteración objetivable) = = AFECCIÓN

(experiencia subjetiva)

El único factor constante en esta ecuación es el de la enfermedad

(alteración objetivable); podría ser una exposición al virus del resfriado que afecta a dos pacientes independientes. Estos dos pacientes son diferentes; pueden tener distintas edades, profesiones, sexos, antecedentes médicos, etc. Y dado que representan las variables de la ecuación, variarán la 575

manifestación de la enfermedad. Uno tiene un resfriado que hace que se

encuentre fatal y tenga que guardar cama durante una semana, en tanto que el otro presenta dolor de garganta durante un día. Podría sostenerse que se trata simplemente de una respuesta diferente debido a la eficiencia o ineficiencia de su sistema inmunitario y que esto no puede aplicarse a la lumbalgia. Apliquemos la ecuación a un proceso osteomuscular. Si analizamos únicamente la columna vertebral durante un momento, podemos considerarla un equipo, por ejemplo, un equipo de fútbol. Como cualquier equipo, está constituido por varios jugadores y, para conseguir su mejor rendimiento, todos sus miembros deben actuar juntos. Cada miembro del equipo juega una parte importante del partido, aunque sus funciones difieren. Se necesitan delanteros rápidos que vayan de un lado a otro buscando cualquier oportunidad para meter un gol, las cervicales. La defensa (lumbares) ha de ser suficientemente sólida para repeler al equipo contrario, en tanto que los mediocampistas (dorsales) deben tener la flexibilidad suficiente para conectar ambos (defensas y delanteros), pero a la vez que concede solidez a la defensa. La columna vertebral, constituida

por sus vértebras y discos interpuestos, proporciona los miembros individuales del equipo, aunque es el tejido de conexión entre ellos el que completa la acción del trabajo en equipo. Llevemos esta analogía un paso más allá y consideremos que el sistema nervioso es el entrenador. Lógicamente, algunos miembros del equipo son más importantes que otros, como destacaban las ideas de Littlejohn sobre los pívots y sus funciones, aunque todos los miembros del equipo desempeñan una función en mayor o menor grado. Los problemas surgen cuando a un miembro del equipo se le enseña la tarjeta roja o resulta lesionado. Este hecho obliga a un esfuerzo

extra a los otros miembros del equipo y puede generar la situación indeseable en que un miembro del equipo tenga que realizar una función para la que no está realmente capacitado. Esto ocasionará una debilidad en el rendimiento del equipo y, asimismo, puede poner de relieve debilidades previamente inadvertidas en otras posiciones del equipo. Un jugador que está bajo una cierta tensión debido a un problema persistente tiene que dar ahora el 110% para compensar a su compañero de equipo expulsado y, al 576

hacerlo, se torna evidente su debilidad. Esta analogía puede aplicarse a la

columna vertebral. Un segmento de la columna puede estar sometido a tensión, debido, por ejemplo, a un problema en la rodilla, aunque la columna en conjunto realiza una compensación y sigue funcionando, aunque no con su mejor rendimiento. Si se añade otra tensión, que puede ser relativamente inocua, el sistema compensador previamente comprometido comienza a fallar. Las debilidades inadvertidas con anterioridad se tornan evidentes: en otras palabras, los problemas subclínicos se manifiestan ahora con síntomas. Esto podría ser lo que ocurre en un paciente asintomático que presenta una lumbalgia sin «motivos aparentes».

Cualquiera de los miembros del equipo anterior que recibe inervación

puede ser responsable de la información nociceptiva que el paciente percibe como lumbalgia. Estas estructuras engloban músculos, ligamentos,

fascia, articulaciones o discos de la columna lumbar. Evidentemente, existen varias estructuras más que podrían referir el dolor a la zona lumbar, por ejemplo, las estructuras genitourinarias y las vísceras intestinales inferiores, aunque en esta exposición analizaremos únicamente las estructuras de la columna lumbar. De éstas, el disco intervertebral ha recibido una gran atención durante muchos años y el diagnóstico realizado con frecuencia de «deslizamiento discal» estuvo de moda durante algún tiempo. En realidad, algunos terapeutas y pacientes lo siguen utilizando con bastante libertad. El disco intervertebral consta de una porción externa, el anillo fibroso, y un núcleo pulposo interno. Desde el punto de vista estructural, el anillo fibroso está constituido por 10-20 capas concéntricas de colágeno muy compactas conocidas como láminas22. Esta porción del disco puede soportar

fuerzas compresivas considerables. El núcleo pulposo es un gel hidratado que, cuando se encuentra sometido a una fuerza compresiva, empuja radialmente hacia el anillo. La resistencia del anillo contra el gel del núcleo genera la combinación de fuerza y flexibilidad tan característica de los discos intervertebrales. Además de las porciones descritas anteriormente del disco intervertebral, las superficies superior e inferior están cubiertas de 577

placas de cartílago conocidas como placas vertebrales, que unen

firmemente los discos a los cuerpos vertebrales adyacentes22. Uno de los numerosos problemas que pueden suceder es la rotura del anillo, con desplazamiento del material nuclear y anular más allá del perímetro normal del disco; es lo que se conoce como prolapso discal. El verdadero problema para el paciente surge cuando comienza a presionar estructuras sensibles al dolor, como el ligamento longitudinal posterior, los nervios raquídeos o sus raíces, o lo que es peor aún, la propia médula espinal. La presión sobre las estructuras sensibles al dolor provocará un cambio desde una situación asintomática a otra sintomática, por ejemplo, dolor en la espalda o ciática.

Numerosos estudios han revelado que la resonancia magnética (RM)

pone de manifiesto anomalías discales, tales como deshidratación, abombamiento y herniación, hasta en el 50% de los sujetos asintomáticos y

en otros estudios se han obtenido resultados semejantes utilizando tomografía computarizada (TC) e investigaciones radiológicas23-26. Si hay tantos de nosotros paseándose de acá para allá con problemas de espalda

«sin descubrir», no resulta sorprendente que veamos a tantos pacientes sin idea real de cómo se inició su problema de espalda. ¿Podría ocurrir que los otros, los que pueden ofrecer un motivo, lo hagan simplemente porque es fácil «encontrar» un motivo de forma retrospectiva?

Desde que los galardonados con el Premio Nobel Bloch y Purcell

describieron por primera vez el fenómeno de RM en 1946 y Damadian y Lauterbur aplicaron estos principios en los primeros usos clínicos, muchos pacientes se han visto beneficiados. Por otro lado, podría sostenerse que ha resultado perjudicial para un número importante de pacientes. Imagine el caso de un paciente que consulta por dolor de espalda de un mes de

duración. La RM revela una hernia discal. ¿Adónde lleva el régimen terapéutico al paciente? Cabría esperar un abordaje conservador, aunque en muchos casos el resultado es una intervención quirúrgica. ¿No sería mejor considerar que, si se había realizado una RM en este paciente hacía 1 mes y 1 día, las posibilidades, según los estudios mencionados con anterioridad, son 50:50 de que haya revelado una hernia discal, pero no 578

síntomas? En caso de que esto sea así, ¿no sería mejor tratar de averiguar

lo que ha sucedido para generar la nueva situación y tratar de corregirlo sin necesidad de cirugía? ¿Podría ocurrir que ahora estemos buscando al jugador que ha recibido la tarjeta roja y que, al hacerlo, se haya puesto tensión extra sobre el equipo, poniendo de relieve la debilidad de sus compañeros? La obtención de imágenes mediante RM fue un importante avance médico, pero también un posible desastre porque es demasiado fácil, en algunos casos, posiblemente hasta en el 50% de ellos, realizar el diagnóstico «falso» de hernia discal como causa «real» del sufrimiento del paciente.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS En un estudio publicado en 1999 se comparó el tratamiento del dolor de espalda crónico y subcrónico mediante osteopatía frente a la asistencia

médica convencional27. La conclusión fue que ambos depararon resultados clínicos semejantes; sin embargo, se constató un coste económico bastante mayor con la asistencia médica convencional y, evidentemente, un uso de medicación muy superior. Asimismo, dos publicaciones importantes en el Reino Unido28 y EE.UU.29 aportaron directrices sobre el tratamiento de los problemas de dolor de espalda. En ambas se coincidía en que es importante evitar los abordajes pasivos y recurrir al abordaje «positivo» de regresar a

la actividad normal lo antes posible. Éste también es, en la mayoría de casos, el deseo del paciente. Los estudios recalcaban que era importante analizar el aspecto psicosocial del problema, así como el aspecto físico. A este respecto, el osteópata tiene una ventaja clara sobre el abordaje alopático clásico: la mayoría de las sesiones de tratamiento osteopático permiten un tiempo más que suficiente para la interacción pacienteterapeuta. Durante el transcurso de un tratamiento, el osteópata tiene la oportunidad de ofrecer consejos correctores positivos con respecto a la postura, ergonomía del lugar de trabajo y ejercicios pertinentes. En cuanto al «tratamiento manual real», como ya hemos comentado, los osteópatas diferirán en sus ideas y métodos y, por tanto, en sus abordajes. 579

Sin embargo, trataremos de ofrecer una visión general de cómo aborda el osteópata la lumbalgia. Será una combinación de numerosas ideas. Consideremos en primer lugar el caso de un paciente que consulta por lumbalgia aguda. Naturalmente, es posible que el paciente manifieste un dolor considerable y una obligación importante del osteópata consiste en reducir ese grado de dolor. El dolor agudo se acompaña del concepto de temor. Temor a que cualquier movimiento vaya a provocar más dolor pero, además, temor a que se haya producido alguna lesión irreparable. Por este motivo, será necesaria una actitud tranquilizadora, pero positiva, por parte del osteópata. En este caso, la anamnesis será de capital importancia: ha de tenerse en cuenta el inicio y el motivo de aparición. Con diferencia, el motivo de aparición más frecuente de un dolor lumbar agudo es la elevación, ya sea de un objeto demasiado pesado o desde una mala posición. Habiendo dicho esto, un cierto número de pacientes consulta por

dolor agudo sin haber levantado en realidad el objeto deseado o tras elevar un objeto que era bastante liviano. De cualquier manera, es posible que el paciente haya provocado realmente una lesión significativa de determinadas estructuras y, por tanto, las preguntas formuladas deberán averiguar la existencia de otros posibles síntomas, como un déficit neurológico. En este caso, las «banderas rojas» incluirían una anestesia en

silla de montar, una disminución del control de los esfínteres o una debilidad motora progresiva: estos signos alertarán al osteópata acerca de la posibilidad de una lesión grave y la necesidad de derivación urgente. Otros síntomas neurológicos, tales como parestesias o dolor que irradia a las extremidades inferiores, se evaluarán en la exploración física mediante pruebas motoras, sensitivas y de reflejos y, a continuación, mediante otras pruebas específicas indicadas como la maniobra de Lasègue o Bragard.

En el caso de una tensión lumbar aguda, los factores agravantes comprenden todo lo que desencadena movimientos enérgicos como tos o estornudos, aunque con frecuencia esto puede malinterpretarse como una indicación «falsamente positiva» de que una presión intraabdominal elevada ocasiona el dolor. En la mayoría de los casos, esto puede descartarse pidiendo al paciente que realice una maniobra de Valsalva 580

controlada. Si el dolor sigue presente, se tendrá en cuenta e investigará la

afectación raquídea. En la mayoría de los casos, el paciente admitirá que la inmovilidad es un factor de mejoría, lo cual debería ser evidente por su lenguaje corporal. Ha de tenerse en cuenta la edad del paciente. En uno de 25 años, la inclinación para levantar una caja liviana puede producir una tensión lumbar aguda dolorosa, aunque la misma acción en una mujer osteoporótica de 75 años puede producir la misma tensión acompañada de una fractura patológica por sobrecarga. Una vez que la anamnesis y la exploración física han descartado una lesión o enfermedad grave, puede procederse al tratamiento. Según se ha

mencionado, se percibirá una mejoría de la mayoría de las manifestaciones agudas con la evitación del movimiento, por lo que es posible que la mejor manera de tratamiento consista en utilizar técnicas suaves. Sin embargo, en determinados casos se encuentra indicada una técnica de impulso de alta velocidad y baja amplitud; esto dependerá de cada osteópata y paciente.

Un terapeuta con experiencia, con el conocimiento claro y el consentimiento del paciente, puede decidir aplicar una técnica de impulso como un medio rápido de «desbloquear» la espalda del paciente. En realidad, algunos pacientes consultarán a un osteópata con ese resultado en mente: «un “crujido” rápido y de vuelta al trabajo». En un estudio en que se comparó la manipulación osteopática con la quimionucleólisis en caso de

ciática se llegó a la conclusión de que, un año después de los tratamientos, los resultados clínicos no fueron significativamente diferentes30. Sin embargo, el estudio no reveló que la manipulación produjera una mejoría más rápida del dolor de espalda y la discapacidad. No obstante, algunos pacientes y osteópatas tienen miedo de los métodos manipulativos en estas

circunstancias y prefieren los abordaje indirectos más «suaves». Con independencia de la técnica utilizada, el alcance real del dominio del osteópata se tornará evidente tras producirse el desbloqueo. A muchos de nosotros nos han pedido que realicemos milagros en espaldas agudas, si bien lo que aplicamos simplemente son «primeros auxilios»; debe buscarse el verdadero motivo del fallo en la mecánica vertebral normal y, en 581

consecuencia, en la mecánica corporal. Podría ocurrir que un buen

conocimiento operativo de la biomecánica de la columna y el conocimiento de la mecánica de Littlejohn ofrezcan la vía para desenredar la compleja acumulación de patrones de lesión, descubrir la raíz del problema y permitir que el osteópata restaure la armonía mecánica y ayudar a evitar nuevas recidivas del «síndrome de la espalda bloqueada». En referencia a la analogía anterior del trabajo de la columna y el cuerpo como un equipo, conforme se compromete a los diversos miembros del equipo y se establecen compensaciones, la «lectura» de los patrones de lesión permitirá que progrese un programa terapéutico sin nuevas exacerbaciones del dolor. Esto requiere experiencia cimentada en valores empíricos, en lugar de un régimen de tratamiento prescriptivo. Es importante que el osteópata sea consciente de que un problema agudo sin restricciones puede progresar a

un problema crónico y que esto a su vez puede desencadenar nuevas complicaciones, mecánicas, psicosociales e incluso posiblemente anatomopatológicas. El dolor crónico es bastante diferente del agudo, en el sentido de que

pueden surgir cambios anatomopatológicos en los tejidos, tanto localmente como a distancia. A nivel local, puede aparecer una infiltración fibrótica de las estructuras de partes blandas de la columna lumbar y, si se establecen

compensaciones debido a la adaptación de un problema crónico de progresión lenta, a continuación pueden resultar afectadas otras zonas de la columna u otras articulaciones. Mediante el examen histológico del músculo multífido en pacientes con lumbalgia se ha demostrado que puede aparecer metaplasia, fibrosis y atrofia 31-34. El músculo multífido desempeña una función importante en el mecanismo de autorrefuerzo de la pelvis y,

por tanto, en la transferencia de energía desde la porción superior del cuerpo a las extremidades inferiores35,36 (fig. 25-1). Este mecanismo supone que el multífido incrementa la tensión en la fascia dorsolumbar, los ligamentos sacroilíacos y los ligamentos sacrotuberosos y, por consiguiente, las conexiones anatómicas tienen un riesgo claro de intervenir en el fracaso de este sistema debido a una lumbalgia crónica. Si a todo esto se agrega la continuación de las estructuras de tejido conjuntivo, la envoltura 582

ligamentosa de la columna lumbar y las articulaciones sacroilíacas con sus conexiones a los músculos, tanto movilizadores principales como estabilizadores, se forma una estructura integrada que engloba las partes duras y blandas de la región lumbar37. En este sistema integrado se combina movilidad y estabilidad. Una combinación de la forma de los componentes óseos y la tensión de las estructuras de tejido conjuntivo es la que crea un equilibrio de lo que se conoce como unión de «fuerza» y «forma»34 (fig. 25-2). Cuando hay un fallo en el equilibrio de alguno de los componentes de este sistema, es probable que surja dolor como consecuencia de esta disfunción.

583

Figura 25-1

Mecanismo de autorrefuerzo y la transferencia de energía desde la porción superior del cuerpo a las extremidades inferiores a través de la fascia dorsolumbar.

584

Figura 25-2 Unión de forma y fuerza. A) La forma genera la estabilidad, aunque a expensas de una movilidad reducida. B) La fuerza aplicada a través de una banda tirante crea estabilidad con movilidad. C) En la pelvis humana se observa una combinación de forma y fuerza, lo que origina un equilibrio de estabilidad con movilidad. (Reproducido con autorización de Snijders et al.35)

El osteópata identifica estas conexiones y en la visión global del organismo no sólo evaluará cómo funciona cada una de estas estructuras, sino también cómo interaccionan sus funciones. A continuación, el osteópata deberá extrapolar estas conexiones para entender el cuadro corporal global del paciente individual que se encuentra ante sí; esto comprende las conexiones mente-cuerpo-espíritu ya comentadas en este libro. 585

Evidentemente, el análisis de un caso tan «claro y sencillo» como el de la

lumbalgia se complica aún más cuando se consideran otros factores. Antes se ha mencionado que, al analizar la historia del caso y formular posibles hipótesis, la edad puede ser importante para distinguir entre una simple tensión y algo bastante más traumático. No obstante, otro factor que puede alterar nuestro cuadro corporal total son las intervenciones quirúrgicas precedentes. Si consideramos el caso de dos pacientes de la misma edad que presentan exactamente el mismo tipo de lumbalgia, en el que uno carece de antecedentes de cirugía y la otra se ha sometido a una apendicectomía, la reparación de una hernia inguinal y dos cesáreas, es probable que nuestro

plan terapéutico difiera entre los dos. La musculatura de la pared abdominal desempeña una función esencial en la estabilización de la región lumbar y la pelvis, en especial durante la flexión anterior38. En el caso de nuestra paciente con antecedentes de cirugía abdominal extensa, es posible que su pared abdominal anterior comprometida haya sido responsable de la aparición de su lumbalgia y, por tanto, será necesario abordarla como parte de su tratamiento. Sin embargo, no se requiere cirugía necesariamente para debilitar la pared abdominal y, por tanto, la zona lumbar; con bastante frecuencia se observa hipotonía posparto y la hipotonía abdominal no se limita a las mujeres.

Asimismo, la cirugía abdominal puede provocar adherencias que podrían desestabilizar aún más la región lumbar y la pelvis al alterar la capacidad de contraer los músculos abdominales o, de hecho, al alterar la postura. Esto, a su vez, puede convertirse en un factor importante en el tratamiento de un paciente que presenta sencillamente lumbalgia. Quizá no sea suficiente tratar al paciente sin utilizar un cierto trabajo visceral, o en el mejor de los casos, puede ocasionar una serie de oscilaciones entre recidivas y remisiones, el problema de espalda recidivante y cíclico que se observa con frecuencia. La consideración de estos factores es la que distingue el tratamiento osteopático de los pacientes que consultan por lumbalgia de algunas otras formas de tratamiento. En resumen, basta con una cita de Radin 39: El análisis funcional, ya sea biológico, mecánico o de ambos tipos, de un 586

tejido aislado no podrá ofrecer un análisis funcional realista porque, en todas las construcciones complejas, la interacción entre los diversos componentes es una parte esencial de su comportamiento.

Ésta es la regla que los osteópatas deberían aplicar en todos los pacientes, con independencia del síntoma de consulta.

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589

Ther. 1979;1:23-35. 39 Radin EL. The joint as an organ: physiology and biomechanics. First World Congress on Biomechanics, La Jolla, September 1990; Volume 2:1 Abstracts.

590

Capítulo 26 Cefalea ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 285 Consideraciones osteopáticas 286 Bibliografía 288

INTRODUCCIÓN Probablemente existen muy pocas personas con la fortuna suficiente para no experimentar una cefalea en ningún momento de su vida. Es una

situación muy frecuente; se calcula que al menos el 40% de la población presenta cefaleas discapacitantes intensas de forma anual1. Es un tema muy amplio como para tratar de abordarlo en un pequeño capítulo como éste, por lo que sólo se ofrecerán los aspectos más sobresalientes. Las cefaleas pueden aparecer como consecuencia de diferentes causas, desde estrés psicoemocional a tumores. Sin embargo, aunque muchos de los que sufren una cefalea discapacitante intensa se muestran inclinados a temer lo peor, la mayoría de las cefaleas son de origen benigno. Se calcula que en sólo el 5% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias se identifica un trastorno neurológico subyacente

grave1. Así pues, es importante ser capaz de diferenciar entre las cefaleas de origen benigno y las de naturaleza más grave. La International Headache Society (IHS)2 emplea un sistema de clasificación que divide las cefaleas en 13 categorías diferentes (cuadro 261). 591

Cuadro 26-1 Clasificación de las cefaleas de la International Headache Society 1. Migraña 2. Cefalea tensional 3. Cefalea en brotes y hemicránea paroxística crónica 4. Cefaleas diversas no asociadas a lesión estructural 5. Cefalea asociada a traumatismo craneal 6. Cefalea asociada a trastornos vasculares 7. Cefalea asociada a trastornos intracraneales no vasculares 8. Cefalea asociada a sustancias o a su retirada 9. Cefalea asociada a infecciones no cefálicas 10. Cefalea asociada a trastornos metabólicos 11. Cefalea o dolor facial asociado a trastornos de estructuras faciales o craneales 12. Neuralgias craneales, dolor de troncos nerviosos y dolor por desaferenciación 13. Cefalea no clasificable De: Olesen J. Classification Committee of the International Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Cephalalagia 1988;8(7):1. Reproducido con permiso.

Es interesante destacar que existe una categoría (4) de cefaleas diversas que no se asocian a lesiones estructurales (evidentemente no en alusión a lesiones estructurales en el sentido osteopático) y otra categoría (13) de cefaleas «no clasificables». Son las cefaleas en que «realmente no puedo realizar un diagnóstico definitivo, por lo que supongo que usted tiene una cefalea de categoría 13». Incluso con esta ambigüedad, el tipo de cefalea más habitual es, con diferencia, el migrañoso1. 592

Un estudió3 que se llevó a cabo utilizando el sistema de clasificación IHS

reveló que muchos pacientes necesitaron en realidad dos o tres, y en ocasiones cuatro, clasificaciones diferentes para la misma cefalea. Aunque se constató que la migraña fue, de hecho, el tipo más frecuente, sólo el 25% de los sujetos tuvo mi graña como diagnóstico único y el 75% de los diagnosticados de migraña también presentó una cefalea tensional crónica o cefalea por fármacos asociada a ella, o ambas. La migraña se define en términos sencillos como un síndrome benigno y recidivante de cefalea, náuseas, vómitos u otros síntomas de disfunción neurológica en combinaciones variables1. Lamentablemente, es posible que la cefalea que acompaña a un tumor cerebral no sea totalmente diferente. Por consiguiente, con esto en mente, es necesario realizar una anamnesis y exploración detallada cuando un paciente consulta por cefalea.

Hay algunas consideraciones importantes que se deben tener en cuenta cuando se obtiene la anamnesis con respecto a la cualidad, localización, duración y evolución cronológica de la cefalea. Todas estas consideraciones, cuando se analizan por separado, pueden tener escaso valor, pero cuando se valoran en conjunto pueden ofrecer un cuadro más

claro con respecto a la causa del dolor. Si a esto se agrega la información relativa a factores predisponentes, agravantes y de mejoría, el diagnóstico diferencial se torna mucho más claro. En un texto como éste no es posible comentar todas las numerosas y diversas causas de cefalea y sus diagnósticos. Según se ha mencionado, hay una probabilidad mucho mayor de que sea seguro tratar con métodos osteopáticos a un paciente con cefalea; no obstante, existen algunas «banderas rojas» que deben tenerse en cuenta y se detallan en el cuadro 26-2. Cuadro 26-2 Síntomas asociados a cefalea que pueden indicar un origen grave: «banderas rojas» Primer episodio de cefalea intensa Empeoramiento subagudo durante días o semanas Alteración del sueño o aparición inmediatamente después de despertar

593

Exploración neurológica anormal Fiebre u otros signos sistémicos inexplicados Vómitos que preceden a la cefalea Inducción al inclinarse, levantarse o toser Enfermedad sistémica conocida (p. ej., cáncer, enfermedad del colágeno vascular) Inicio a una edad de 55 años o superior

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS La mayoría de los osteópatas tendrá que tratar en algún momento a un paciente que consulta por cefalea como síntoma principal y, una vez que se

considera que es «seguro» tratarlo, el terapeuta cuenta con diversas opciones. En caso de una cefalea tensional, muchos osteópatas se concentrarán en la región cervical superior y suboccipital. Huelga decir que, para que la columna superior trabaje de forma armónica, debe explorarse el resto de la columna y el sistema osteomuscular y, cuando proceda, corregirse. La región suboccipital es especialmente importante, ya que se trata de la región que realiza los ajustes menores finales para mantener la cabeza «a su nivel». Los músculos suboccipitales actúan en

gran medida como ajustadores finos, de modo que tratan de compensar cualquier desequilibrio en el resto de la columna. Son prácticamente como propioceptores que transmitirán la información de una alineación anómala a los músculos de mayor tamaño que se insertan en la cabeza, por ejemplo,

el esplenio, los músculos largos de la cabeza, el trapecio y los esternocleidomastoideos. El músculo occipitofrontal que se extiende sobre el vértex desde atrás hacia delante es una vía de transmisión de tensión frecuente desde la región cervical superior y occipital a la frente. También es capaz de trabajar al contrario, llevando la tensión desde la parte anterior hacia atrás. Esto podría ser consecuencia de tensión ocular o un problema en los senos paranasales, por lo que estas causas quizá requieran investigación y rectificación. Es fácil pensar que la cabeza sólo tiene una parte anterior y posterior e ignorar los lados. Debemos ser conscientes de la 594

tensión que surge en las regiones temporales, no sólo procedente de los músculos temporales y maseteros, sino también de la articulación temporomandibular. Muchos terapeutas han logrado un éxito considerable

en el tratamiento de cefaleas de esta naturaleza al trabajar sobre los puntos gatillo. La disfunción de la articulación temporomandibular es una causa de cefalea que con frecuencia se pasa por alto, al igual que el bruxismo, la opresión excesiva de los dientes. No se deberían ignorar las posibles tensiones que se reflejan a partir de la porción anterior de la garganta y los sistemas fasciales cervicales, especialmente porque se encuentran arraigados en la base del cráneo. El sistema estomatognático debe tenerse en cuenta con respecto a las posibles causas de cefalea, sobre todo tras una intervención dental reciente, lesiones por latigazo cervical o infecciones faríngeas. Ningún osteópata con amor propio y experiencia en las habilidades de

trabajar con el mecanismo involuntario echaría a perder la oportunidad de realizar una exploración craneal completa y rectificar los problemas descubiertos. Las cefaleas tensionales responden bastante bien a las técnicas de drenaje, ya sean craneales o de otro tipo, dado que habitualmente existe un cierto grado de congestión. Esto mismo se aplica a los problemas relacionados con los senos paranasales.

Al igual que sucede con la migraña, se describen grados variables de éxito. Con frecuencia, la migraña tiene activadores; hay una lista

inacabable que comprende determinados alimentos o bebidas, hambre, luces brillantes y cansancio. Huelga decir que el primer abordaje de la migraña es la prevención por evitación. Parece que la migraña es hereditaria y es bastante más frecuente en las mujeres, a menudo desencadenada por el ciclo menstrual. Se acompaña con frecuencia de

náuseas, vómitos, fotofobia, sensibilidad en el cuero cabelludo y mareo. La patogenia de la migraña parece constar de tres fases y para este texto resulta suficiente describirlas como vasomotora, serotoninérgica y trigémina 4. El patrón general corresponde a una irrigación vascular alterada del cerebro y la cabeza, lo que origina una activación de los nervios aferentes nociceptivos trigéminos de las paredes de los vasos 595

sanguíneos y la percepción del dolor. Podría ocurrir perfectamente que el éxito de los osteópatas que tratan a pacientes con migraña se deba a la «normalización» del flujo sanguíneo, junto con una reducción de la tensión y los efectos del estrés psicoemocional. Parece que las personas con migraña no se encuentran sometidas a menudo a mayores niveles de estrés que las no la presentan, aunque quizá tengan una respuesta excesiva a éste. Podría suceder que el efecto calmante del tratamiento osteopático pudiera restaurar de alguna forma el equilibrio en vías nerviosas previamente facilitadas y, por tanto, hacer menos probable el inicio de un episodio. Con esto en mente, será importante, por consiguiente, mejorar el funcionamiento biomecánico global del organismo. Umanzio5 afirma que «el mayor efecto beneficioso posible puede derivar de la manipulación hábil de los factores osteomusculares, por su efecto sobre el sistema nervioso autónomo».

Kuchera y Kuchera 6 definen la conexión entre determinados trastornos gastrointestinales y cefaleas como un «síntoma de predominio parasimpático» y consideran que la región cervical superior, la sutura occipitomastoidea y la articulación occipitoatloidea importantes que hay que tener en cuenta.

son

factores

En un ensayo aleatorio y controlado publicado en 19987 en que se investigó la eficacia de la manipulación vertebral quiropráctica en el tratamiento de la cefalea tensional episódica se llegó a la conclusión de que

la manipulación vertebral carece de un efecto positivo sobre estos tipos de cefaleas. Un grupo recibió técnicas de alta velocidad y baja amplitud (AVBA) y de partes blandas en la columna cervical y los músculos trapecios; el grupo de control recibió únicamente trabajo sobre las partes blandas y un tratamiento placebo con láser. Los resultados no revelaron diferencias significativas entre los dos grupos en la cantidad media de horas diarias de cefalea o uso de analgésicos. Este tipo de estudios analiza un método con una única técnica aplicado a una población variable de «pacientes individuales». Quizá se habrían obtenido mejores resultados si los tratamientos se hubieran «adaptado» a los pacientes. Con esto en mente debemos considerar algunas de las ideas de Still relativas al tratamiento de 596

las cefaleas. Al igual que los investigadores anteriores, recomendaba

técnicas inhibidoras en la región cervical superior, aunque seguidas de técnicas de articulación «en todas las carillas articulares de todas las articulaciones del cuello, comenzando con el atlas»8. Sigue diciendo que «tras realizar esto sin giros ni retorcimientos del cuello, que no creo necesarios, generalmente estiro un poco el cuello con un ligero movimiento hacia la derecha e izquierda manteniendo los dedos sobre todos los huesos que se encuentren fuera de posición. El osteópata sabe cómo hacer esto»8. Describe el tratamiento de toda la columna corrigiendo «cualquier variación con respecto a la normalidad entre la quinta vértebra lumbar y el occipucio». Sus motivos consisten en garantizar una «buena inervación e irrigación del sistema renal, así como de todo el sistema excretor»8. Parece que Still respetaba la interacción corporal total de los sistemas con respecto a la cefalea. Por último, no debe olvidarse nunca que la cefalea puede ser únicamente un síntoma de alguna otra disfunción.

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598

Capítulo 27 Embarazo ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 289 Preparación para el parto 289 Tratamiento de zonas íntimas y técnicas internas 291 Complicaciones del embarazo 292 Bibliografía 294

INTRODUCCIÓN El embarazo no es una enfermedad; es un estado de salud normal. No obstante, el hecho de estar embarazada puede parecer, en ocasiones, una enfermedad. (Dado que los dos autores de este texto somos hombres, hemos aceptado de buena fuente esta afirmación.)

PREPARACIÓN PARA EL PARTO Cada vez más mujeres acuden a sus osteópatas para que las ayuden a preparar la progresión de su embarazo y el parto inminente. En este caso, la osteopatía tiene mucho que ofrecer. Como es natural, durante el embarazo, la madre presentará un cambio llamativo de postura, aunque éste es progresivo y supone una adaptación lenta, a diferencia de los cambios que ocurren tras el parto. Puede ofrecerse mucha ayuda trabajando con las adaptaciones de la madre a la postura mediante las técnicas más 599

convenientes para cada paciente. Cuando la mujer ya era una paciente, durante el embarazo pueden emplearse las técnicas a las que respondió en el pasado con los ajustes necesarios. Por ejemplo, si siempre ha respondido bien a técnicas directas, no hay motivo para no seguir con un tratamiento en una línea semejante, con realización de las modificaciones necesarias en función del estado actual. Asimismo, en caso de una buena respuesta previa a técnicas indirectas, tiene sentido seguir utilizándolas. La futura madre presenta suficientes cambios propios en los que pensar sin necesidad de que el osteópata cambie de rumbo de forma súbita.

Durante el transcurso de los 9 meses de un embarazo normal se producen varios cambios importantes. El feto en desarrollo conlleva un aumento de las demandas sobre el sistema circulatorio de la madre y, si existe un

desequilibrio entre las demandas y los resultados en el interior del sistema, es muy posible que aparezca congestión. Durante el embarazo, las mayores concentraciones de progesterona circulante contribuyen probablemente a la retención de líquidos y, por tanto, a la congestión 1. Además, se piensa que la progesterona es en parte responsable de las alteraciones que tienen

lugar en la caja torácica. A fin de adaptarse al útero en expansión y al feto en crecimiento, pero sin comprometer la respiración, debe modificarse la biomecánica del tórax2. Se produce un aumento del ángulo costal y del

perímetro torácico. Este hecho, combinado con un incremento del desplazamiento diafragmático, permite que aumente el volumen corriente, lo que ahorra la necesidad de elevar la frecuencia respiratoria para mantenerse dentro de los parámetros fisiológicos requeridos. Este efecto de la progesterona se potencia con mayor probabilidad por la acción de la relaxina, una hormona sintetizada por el cuerpo amarillo que parece que ejerce su efecto principal de relajación sobre los ligamentos pélvicos, incluida la sínfisis del pubis, el cuello uterino y el útero en preparación para el parto1.

Sin duda alguna, uno de los cambios más destacables es la alteración constante de la postura. Conforme el feto y sus estructuras circundantes aumentan de peso y volumen, el centro de gravedad de la madre se desplaza anteriormente, lo que origina un aumento de la lordosis lumbar. 600

Esto generará incrementos compensadores de la cifosis dorsal y la lordosis cervical. El aumento de la lordosis lumbar se acompaña de un incremento del ángulo de inclinación pélvica (fig. 27-1). Estos cambios se reflejarán en todo el sistema osteomuscular, con aparición de cambios consiguientes en la tonicidad muscular para mantener la postura erecta. En resumen, a medida que aumenta el tamaño del feto y el útero, dejan de quedar contenidos en el interior de la pelvis, se expanden hacia el abdomen e incluso comienzan a proyectarse más anteriormente. Esto hará que el sacro rote anteriormente en su eje horizontal; este movimiento también se conoce como nutación. A fin de mantener el equilibrio, los ilíacos realizarán una compensación rotando posteriormente, mientras que las piernas rotarán externamente en las caderas.

Figura 27-1 El efecto «tijeras». (De Molinari R. Biomechanique de la femme enceinte et adaptation posturale. Les Dossiers de l’Obstètrique 1989:163[6].)

Al avanzar el embarazo, se produce una relajación de los ligamentos que

actúan limitando esta nutación en circunstancias normales y su eficacia se tornará menor de la habitual. Los músculos tendrán que trabajar más para mantener la estabilidad, en particular, los erectores de la columna, los 601

isquiotibiales, el psoas, el piriforme y los músculos elevadores del ano. Cuando la nutación del sacro es pura, es probable que exista una

hipertonicidad simétrica, aunque en muchos casos puede haber un desequilibrio. Esto se complica aún más por el encajamiento de la cabeza del feto. El encajamiento tiene lugar cuando la parte fetal que se presenta, es de esperar que la cabeza, aunque en ocasiones se trata de las nalgas, entra en el estrecho superior de la pelvis en preparación para el parto. Durante el parto, el paso de la cabeza comienza con su presentación en una posición transversa en el estrecho superior de la pelvis. Cuando se encuentra en la porción media de la cavidad pélvica, la cabeza comienza a

rotar para que el occipucio contacte con la rama isquiopubiana y la porción frontal, mientras que la cara queda amortiguada sobre el músculo elevador del ano posteriormente. Cuando la cabeza está preparada para abandonar

el estrecho inferior de la pelvis, rota más para que el occipucio se sitúe anteriormente y el frontal hacia el sacro; en otras palabras, se sitúa sagitalmente. El cuerpo del feto debe seguir este movimiento espiral y todo

obstáculo provocado por tensión muscular o ligamentosa que origine restricción ósea puede conducir a un parto más difícil. La nutación del sacro antes mencionada combinada con las espirales rotacionales del feto requerirán libertad de movimiento alrededor de un eje oblicuo del sacro (consúltese el capítulo dedicado a la técnica de energía muscular [TEM]). Dado que la rotación alrededor de un eje oblicuo es un movimiento fisiológico que origina una torsión sacra anterior, la pelvis materna ha de ser capaz de efectuar este movimiento; sin embargo, si ya existe una restricción en uno de los ejes y el feto realiza el movimiento opuesto,

nuevamente pueden surgir dificultades. En caso de un movimiento contranutatorio alrededor de un eje oblicuo, una torsión posterior no fisiológica, es bastante más probable que surjan problemas. Naturalmente, en la preparación para el parto el osteópata ha de estar atento a estos tipos de restricciones y otras comentadas en el capítulo sobre TEM. La pelvis y la columna vertebral deben funcionar de manera óptima. Esto

engloba todas las articulaciones y músculos de la pelvis, incluidos la sínfisis del pubis y el cóccix. Al dedicar toda la concentración a la espalda y la 602

pelvis, es fácil olvidar las estructuras anteriores y, en especial, las partes

blandas. El psoas desempeña una función importante en el descenso y encajamiento de la cabeza; se ha descrito3 como un tipo de guía para el descenso fetal, por lo que debe verificarse si presenta hiper o hipotonicidad y tratarse en consecuencia. Algunas mujeres refieren lumbalgia con ciática asociada durante la gestación. Las incidencias comunicadas varían entre el 50 y 82% 4,5 y a muchas se les dice que la consideren parte del proceso de tener un hijo, si bien, mediante un análisis cuidadoso de los puntos anteriores, puede ser relativamente fácil identificar la causa y tratarla en consecuencia. Además, existen técnicas que se utilizan para trabajar sobre el útero

gestante como parte de la preparación para el parto. Dado que el útero es un «saco» muscular que, al final, deberá contraerse y expulsar el feto, también ha de estar en una condición óptima, al igual que los ligamentos del útero. Barral6 sostiene que «todos los ligamentos uterinos se encuentran distendidos, en ocasiones hasta cuatro veces su longitud normal». La hiper o hipotonicidad de los músculos y ligamentos del útero puede tratarse, por consiguiente, mediante técnicas viscerales.

Lo más habitual es que la posición real de parto no sea ideal para la madre; más bien será la posición más cómoda para quienes atienden el parto, es decir, matrona y ginecólogo. La teoría es que la madre sólo tiene que permanecer así una vez durante un rato, mientras que quienes atienden partos lo hacen un día sí y otro también, de modo que están protegiéndose, lo que representa un buen argumento desde el punto de

vista ergonómico. Hoy día, las madres están empezando a quedarse de pie por sí mismas y a sentarse en cuclillas para el parto; este hecho permite que adopten una mejor posición desde un punto de vista biomecánico. No obstante, se «anima» a muchas a creer que la mejor posición es la de litotomía modificada (en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas), de modo que, con las presiones generadas durante el parto, se exagerará en gran medida cualquier obstáculo que exista a la función normal.

603

Los desequilibrios posturales observados durante el embarazo y parto,

cuando se combinan con las mayores demandas circulatorias, pueden inclinar la balanza en el espectro continuo desde el límite de la eficiencia fisiológica normal al estado fisiopatológico. En un cuerpo en perfecto funcionamiento y con gran capacidad de compensación, es posible que nunca surjan este tipo de problemas, aunque en un cuerpo ya comprometido (¿y cuál no lo está?) la capacidad compensadora del organismo puede resultar sobrecargada y la disfunción se torna evidente.

TRATAMIENTO DE ZONAS ÍNTIMAS Y TÉCNICAS INTERNAS Como parte del tratamiento de preparación para el parto, muchos osteópatas sienten la necesidad de examinar y, en caso necesario, tratar las partes blandas del suelo de la pelvis y el periné (fig. 27-2). Algunos tratamientos consisten en técnicas internas a través de la vagina y posiblemente el recto. En estas circunstancias debe obtenerse el consentimiento informado por escrito antes del tratamiento. No hacerlo puede conllevar reclamaciones y procedimientos disciplinarios. El General

Osteopathic Council de Gran Bretaña 7 ha entregado unas directrices a sus miembros y facilitado impresos de consentimiento a los osteópatas para que los empleen en estas circunstancias. Se supone que los órganos oportunos de colegiación profesional de otros países cuentan con procedimientos semejantes.

604

Figura 27-2 Disposición de los músculos y ligamentos del suelo de la pelvis femenina (superficie inferior).

La mayoría de las embarazadas ya habrán sido exploradas internamente,

puede que en numerosas ocasiones, por su ginecólogo o matrona, aunque esto no significa que esperen lo mismo de su osteópata. No obstante, muchas se muestran encantadas de aceptarlo como parte importante de su

tratamiento si se explican minuciosamente los motivos para hacerlo. A menudo resulta útil contar con un libro de anatomía o algunos gráficos anatómicos pertinentes para ayudar en la explicación que se considere necesaria. Cuando lo haga así, sea profesional, utilice términos sencillos (pero no vulgares) que la paciente pueda entender y permítale formular todas las preguntas que desee. Con frecuencia, una buena práctica consiste en dejar a la paciente el tiempo suficiente para reflexionar si desea seguir con este aspecto del tratamiento. Un buen consejo consiste probablemente en indicar que, si otorga su consentimiento, la técnica se realizará en la

siguiente cita, aunque siempre tendrá libertad para rehusar. Ofrezca siempre la posibilidad de un acompañante adecuado; muchas pacientes considerarán que no resulta necesario, aunque también sirve para proteger al osteópata en caso de una futura reclamación. Subraye a la paciente que, si no otorga su consentimiento para estas técnicas, no se trata del final del tratamiento. Es posible que las técnicas 605

internas sean la manera más eficaz de tratar un determinado problema,

aunque lo más probable es que no sea el único método posible. Una vez obtenido el consentimiento por escrito, no olvide nunca que la paciente sigue teniendo derecho a detener el procedimiento, aun cuando se encuentre en curso. Si la paciente dice «pare», el osteópata se detendrá. A pesar de todo esto, la mayoría de las mujeres muestran su conformidad con estas técnicas cuando están indicadas y pueden ofrecerse muchos consejos de autoayuda sobre el tratamiento del periné en la preparación para el parto. Los efectos beneficiosos pueden consistir en una reducción del dolor y en menos posibilidades de que sea necesario un parto instrumental (fórceps o ventosa) o episiotomía.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Parece que las náuseas y vómitos del embarazo que se observan con frecuencia durante el primer trimestre se deben a cambios hormonales y tienen escasas consecuencias clínicas, a menos que sean intensos, en cuyo

caso pueden surgir trastornos bioquímicos y nutricionales, una situación conocida como hiperemesis gravídica 8. No obstante, las náuseas y vómitos matutinos son suficientemente molestos para que muchas mujeres busquen ayuda y el tratamiento debe dirigirse a restaurar el equilibrio en el interior del organismo por los medios que estén indicados, que también pueden incluir consejos alimentarios. Algunas zonas importantes que hay que tener

en cuenta son el hígado con respecto a su acción de desintoxicación y las cervicales superiores y las suturas occipitomastoideas en conexión con el vago. El flujo de líquido cefalorraquídeo y, por tanto, las membranas de tensión recíproca deben evaluarse y tratarse en consecuencia. Es habitual que en este primer trimestre se prefiera emplear técnicas no invasivas suaves debido al temor de provocar un aborto. Algunos osteópatas

prefieren utilizar estas técnicas únicamente en las mujeres embarazadas, mientras que otros tienen miedo de tratar durante el primer trimestre. Por muchos motivos es importante que el osteópata sepa que la paciente está embarazada o, en determinados casos, que está «tratando de formar una 606

familia». El diagnóstico de embarazo suele efectuarlo el médico general o ginecólogo, si bien es muy frecuente que la madre utilice una prueba de embarazo sencilla. La mayoría de las futuras madres se asustan al comprobar que para el embarazo hay un listado de posibles complicaciones tan largo como el propio período de gestación. No obstante, la mayor parte de los embarazos diagnosticados que llegan a término lo hacen sin contratiempos importantes. Dicho esto, resulta imposible afirmar cuántos embarazos no diagnosticados «terminan de forma natural»; es posible que éstos se diagnostiquen de forma retrospectiva e incluso que se no perciban como un embarazo real. Impey9 afirma que el 50% de todas las concepciones acaba en un aborto espontáneo. Muchas mujeres portan un embrión fecundado y, por algún motivo, el organismo decide en contra de llegar a término y se produce un aborto espontáneo, lo que origina un ligero retraso del período. Es posible que la mujer ni siquiera se percate de ello. Está bastante bien aceptado que la mayoría de los abortos espontáneos suceden durante el primer trimestre y el 15% de los embarazos diagnosticados acaba de esta manera 9. Algunos estudios10 revelan que las semanas 12 y 16 son las más peligrosas. Existe temor a que un tratamiento excesivo pueda desencadenar abortos. Sandler10 sostiene que «no se han publicado casos en la bibliografía de abortos provocados por el uso de manipulación durante el embarazo». Ha de aceptarse que el «tratamiento excesivo» puede conllevar riesgo de aborto, por lo que un osteópata nunca debe tratar en exceso. Se supone que Still dijo, «identifícalo, arréglalo y déjalo en paz». Todo tratamiento debe adaptarse a cada paciente (un tema recurrente en este texto) y, por tanto, si en nuestra preparación para el parto decidimos articular de una forma realmente firme la columna lumbar y la pelvis y aplicar técnicas viscerales directas sobre el útero de una mujer que sólo lleva embarazada 8 semanas, tenemos riesgo de tratar en exceso y, en consecuencia, de provocar un aborto. Por otro lado, probablemente no recomendaríamos que empezara el día con 50 abdominales para preparar la musculatura abdominal para el «gran día». Todo debe mantenerse en 607

proporción: hay muchos osteópatas que articularán la columna lumbar en

estas fases iniciales sin problemas, aunque lo harán con sumo respeto de la situación de la paciente. No olvidemos que, si decidimos utilizar técnicas de mecanismo involuntario como forma de «abordaje suave» de la paciente, estas técnicas «sutiles» también pueden ejercer efectos fisiológicos muy potentes (de no ser así, ¿por qué si no las aprendemos?). Muchas mujeres llevan una vida sexual plena y activa durante todo el embarazo. Es probable que el mismo acto del coito sea bastante más traumático para el feto en desarrollo que se encuentra «acurrucado» en el útero que la articulación osteopática de la columna lumbar. Muchas mujeres continúan con sus clases de aeróbic u otras actividades deportivas hasta mucho después de finalizar el primer trimestre. Impey9 afirma que «el ejercicio, las relaciones sexuales y los traumas emocionales no causan abortos». No

obstante, un conjunto de pruebas cada vez mayor indica que unos niveles suficientemente altos de estrés o factores estresantes repetidos pueden ocasionar, sin lugar a dudas, abortos en los animales y probablemente también en los seres humanos11-13.

En lo que se refiere al gasto energético, el hecho de quedarse embarazada es una de las cosas más «costosas» que puede hacerle una mujer a su organismo. Los cambios fisiológicos que tienen lugar cuando se está sometido a un estrés crónico o agudo tienen como objetivo utilizar la energía para defenderse o escapar (lucha o huida). Por tanto, el organismo puede «decidir» abortar el feto en circunstancias excepcionales. Se supone que Hipócrates14 aconsejaba que las embarazada evitaran los trastornos emocionales excesivos y es posible que los «cuentos de viejas» que se transmiten de madres a hijas tengan una cierta verdad. Sin embargo, si por casualidad una mujer aborta el día después de un

tratamiento osteopático, la posibilidad de que hubiera ocurrido de todos modos, con independencia del tratamiento, sigue siendo algo difícil de aceptar para la paciente y también para el osteópata. Por consiguiente, si tiene alguna duda, no lo haga. Si, por ejemplo, una mujer tiene antecedentes de aborto o existen signos de amenaza de aborto, ha de imperar la precaución y se realizará una derivación inmediata. 608

Cuando todos estos aspectos se comentan de manera abierta y honesta

con las embarazadas durante la consulta inicial, la mayoría se mostrará encantada de ponerse en las manos del terapeuta con confianza. En fases más avanzadas del embarazo, los estados congestivos mencionados con anterioridad pueden provocar la formación de hemorroides, que pueden ser muy dolorosas. Aparte de las consideraciones generales ofrecidas anteriormente, pueden resultar útiles algunas técnicas específicas, como la inhibición funcional del periné. La posición de rodillas con la porción superior del cuerpo tumbada en el suelo o la cama puede ayudar a drenar y reducir la congestión pélvica, aunque puede estar contraindicada cuando la paciente sufre reflujo gástrico o pirosis. En este caso, resulta de utilidad el tratamiento dirigido a normalizar el diafragma y el equilibrio autónomo del estómago, intestino y esófago inferior.

El objetivo de este texto no consiste en enumerar ni en describir en detalle todas las complicaciones posibles del embarazo, aunque resulta prudente que el osteópata que trata a embarazadas conozca las

consideraciones más importantes. Cuando el osteópata acepta a una embarazada para tratamiento, asume cierta responsabilidad sobre su bienestar. Evidentemente, el osteópata no está asumiendo todas las funciones de matrona, ginecólogo y obstetra, pero sí ha de seguir atento a la aparición de signos de mala salud. Los signos de infección, hiper o hipotensión (ha de medirse la presión arterial en todas las consultas) o la

descripción de flujo vaginal, sangre u otros elementos se consideran «banderas rojas» y deben conllevar la remisión inmediata al ginecólogo. Resulta prudente comprobar la presión arterial en todas las visitas dado que la aparición de eclampsia puede ser muy rápida. Algunas complicaciones del embarazo son potencialmente mortales para la madre, el feto o ambos y su detección precoz puede reducir o evitar completamente estos riesgos.

La gestación es un estado de salud normal con unos parámetros homeostáticos modificados para adaptarse a un cambio productivo transitorio. Hay posibilidad de que se deteriore la salud por varias causas en caso de que los mecanismos homeostáticos compensadores normales 609

sean incapaces de lograr una adaptación adecuada. El osteópata puede ofrecer mucha ayuda a la embarazada siempre que tenga constantemente presentes las complicaciones. Las últimas palabras dedicadas a este tema se deben a Simon Fielding:

Nunca debe perderse la perspectiva de que se tiene una responsabilidad no sólo con la madre, sino también con el feto y el padre. Es importante hacer partícipe a toda la familia en el embarazo, ya que así se favorecerá un ambiente de mayor apoyo para la madre y el feto15.

Bibliografía 1 Carr BR, Bradshaw KD. Disorders of the ovary and female reproductive tract. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edn. New York: McGraw-Hill; 1998:2097-2102. 2 Tettambel MA. Obstetrics. In: Ward R, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:349-361. 3 Molinari R. Biomèchanique de la femme enceinte et adaptation posturale. Les Dossiers de l’Obstètrique. 163(6), 1989. 4 Moore K, Dumas GA, Reis JG. Postural changes associated with pregnancy and their relationship to low back pain. J Clin Biomech. 1990;5:169-174. 5 Bullock JE, Jull G, Bullock MI. The relationship of low back pain to the postural changes of pregnancy. Aus J Physio. 1987;33:11-17. 6 Barral JP. Urogenital manipulation. Seattle: Eastland Press, 1993;128. 7 General Osteopathic Council of Great Britain. Pursuing excellence. 2002:9-13. June 8 Douchar N. Nausea and vomiting in pregnancy: A review. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:6-8. 9 Impey L. Obstetrics and gynaecology. Oxford: Blackwell Science Oxford, 1999;94-101. 10 Sandler SE. The management of low back pain in pregnancy. Man Ther. 1996;1(4):178185. 11 Sapolsky RM. Why zebras don’t get ulcers: an updated guide to stress, stress-related diseases and coping. New York: WH Freeman, 1998;372-373. : 120–123, 12 Berger J. Induced abortion and social factors in wild horses. Nature. 1983;303:59.

610

13 Myers R. Maternal anxiety and foetal death. In: Ziochella L, Pancheri P, editors. Psychoneuroendocrinology in reproduction. New York: Elsevier, 1979. 14 Huisjes H. Spontaneous abortion. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984;108. 15 Fielding S. Osteopathic care in pregnancy. J Soc Osteopath. 1982;11:26-30.

611

Capítulo 28 Otitis media en el lactante ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 295 Otalgia 295 Patogenia 296 Consideraciones osteopáticas 297 Bibliografía 298

INTRODUCCIÓN Los lactantes y niños no son versiones más pequeñas de los adultos; tienen diferencias en su anatomía y sus mecanismos fisiológicos pueden diferir con respecto a los de un adulto. La pediatría y la osteopatía pediátrica podrían considerarse perfectamente especialidades por propio derecho y se ofrecen

muchos cursos de osteopatía pediátrica a nivel posgraduado. (El tema de la especialización en osteopatía se aborda en el cap. 34.) Durante los últimos 20 años se ha hecho mucho por avanzar en el conocimiento del tratamiento de los niños desde el punto de vista osteopático, si bien algunos nombres entre otros muchos merecen una mención especial. Uno es el de Viola

Frymann, del Osteopathic Center for Children de San Diego, EE.UU. En el Reino Unido, Stuart Korth fundó el Osteopathic Centre for Children en Londres en 1991. Debido al éxito de esta aventura, ha abierto con sus colaboradores un segundo centro para niños en Manchester. Jane Carreiro1 de la University of New England, autora de An Osteopathic Approach to 612

Children (Un abordaje osteopático para los niños), ha impartido numerosas conferencias por todo el mundo junto con el respetado anatomista Frank Willard. Otro elemento clave es Sue Turner, la fundadora y primera directora de la Children’s Clinic en el seno de la European School of Osteopathy. Todos los mencionados anteriormente han contribuido, cada uno a su manera, a fomentar el conocimiento de la pediatría por todo el mundo osteopático.

OTALGIA La otalgia o dolor de oídos es una situación frecuente, en especial durante la infancia. En su mayor parte se trata de una indicación de una infección del conducto auditivo externo, el oído medio o las celdillas aéreas mastoideas. De todas ellas, la más frecuente en los niños es, con diferencia, la otitis media. Se ha calculado que el 85% de los niños habrá tenido al menos un episodio de otitis media aguda a los 3 años de edad2. Asimismo, los que la presentan en sus primeros años de vida tienen un mayor riesgo de episodios agudos recidivantes o de otitis media crónica 3. Con esta

incidencia alarmante, es bastante probable que un osteópata atienda a un niño afectado por una otitis media, aunque es posible que éste no sea el motivo principal de consulta. Numerosas madres llevan a sus hijos por otros motivos y tienen la impresión de que no puede hacerse nada por la otitis media, aparte de administrar antibióticos. Sin embargo, este desconcierto de las madres está cambiando poco a poco conforme se difunde la idea de que la osteopatía puede resultar de utilidad. El tratamiento médico convencional consiste en prescribir antibióticos y, aunque esto resulta con frecuencia eficaz, muchas madres se muestran

reacias a administrar fármacos de forma repetida a sus hijos cada vez que recidiva el problema y arriesgarse a la resistencia a los antibióticos. Dicho esto, la profesión médica ortodoxa está modificando realmente sus ideas acerca del uso generalizado de antibióticos. Muchos prefieren buscar métodos «alternativos» que se dirijan a tratar la raíz del problema en lugar de los síntomas producidos.

613

El cuadro habitual de una otitis media aguda consiste en otalgia, fiebre y

pérdida de audición de inicio agudo en un niño que ha padecido recientemente una infección de las vías respiratorias superiores4,5. La mayoría de los episodios de otitis media aguda son consecuencia de una infección bacteriana y la exploración revela una membrana timpánica inflamada y posiblemente abombada, con un derrame blanco-amarillento en su profundidad. La movilidad de la membrana se encontrará reducida, lo cual puede evaluarse sencillamente mediante un otoscopio neumático. Otra prueba puede ser la timpanometría, aunque con frecuencia el pediatra ya habrá realizado el diagnóstico. A pesar de esto, sigue siendo necesario que

el osteópata sea consciente de las posibles complicaciones4 que pueden surgir en caso de que el tratamiento sea ineficaz. Entre ellas figuran otitis supurada crónica, mastoiditis, otitis adhesiva y colesteatoma adquirido, todas las cuales favorecen la aparición de nuevas infecciones y la pérdida de audición. Siempre existe el peligro de que una infección del oído medio pueda originar complicaciones intracraneales y esto siempre ha de tenerse en mente. Además, también es posible que una infección del oído medio haya surgido a partir de una complicación intracerebral supurada 4, por lo que debe llevarse a cabo una exploración neurológica y, en caso de identificar algún signo positivo, efectuar una derivación inmediata.

PATOGENIA El oído trompa porción que se

medio se encuentra conectado con la nasofaringe a través de la de Eustaquio (faringotimpánica o auditiva). Cuenta con una ósea en el interior del hueso temporal y una porción cartilaginosa extiende a la nasofaringe. Posee una doble función: permite

equilibrar las presiones entre el oído medio y la atmósfera externa y, en segundo lugar, aporta una vía de drenaje de las secreciones del oído medio hacia la faringe. En caso de quedar obstruida, evidentemente no puede realizar estas funciones con normalidad. En consecuencia, se acumulan las secreciones del oído medio, a la vez que se genera una presión negativa en el interior de dicha cavidad. Esta presión negativa dificulta aún más el drenaje y se acompaña de una reducción del funcionamiento del sistema 614

mucociliar. En caso de que la trompa de Eustaquio sólo resulte parcialmente obstruida, existe el peligro de que la presión negativa pueda

aspirar secreciones nasofaríngeas, o que puedan entrar en la cavidad del oído medio por reflujo o insuflación. Como ya se ha mencionado, la trompa de Eustaquio consta de secciones óseas y cartilaginosas. En circunstancias normales, la permeabilidad de la trompa de Eustaquio se mantiene por varios factores: la rigidez del cartílago y las acciones de los músculos salpingofaríngeo y tensor del velo del paladar, siendo este último el único que abre activamente la trompa 6 (fig. 28-1). Evidentemente, la anatomía del niño y el adulto difiere en muchos aspectos, si bien en ningún otro sitio como en la cabeza. La forma de la cabeza y, en particular, el cociente de la base craneofacial (fig. 28-2), genera una situación en el niño por la que se compromete la ventaja mecánica del músculo tensor del velo del paladar. Esta insólita desventaja

debida a las diferencias anatómicas se compensa de otras formas; por ejemplo, la forma de la faringe en el neonato permite que la succión y la respiración se produzcan simultáneamente. Asimismo, en el niño, la

porción ósea de la trompa es relativamente más corta y la cartilaginosa está colocada más horizontalmente. De esta manera, si se combina el aumento del moco nasofaríngeo debido a la infección reciente de las vías respiratorias superiores con la alteración del mecanismo de apertura, el resultado es una otitis media aguda. Cuando ésta ha recidivado varias veces, hay mayores posibilidades de que disminuya la rigidez en el cartílago de la trompa y, por tanto, que el problema esté en vías de tornarse crónico.

615

Figura 28-1 Apertura y cierre de la trompa de Eustaquio. A) Cerrada. B) Abierta.

616

Figura 28-2 Diagramas en que se compara la orientación de la base del cráneo neonatal y adulto medida en relación con el plano axial que atraviesa la glabela y el inión. (Reproducido con autorización de la colección Willard & Carreiro.)

Por consiguiente, si se considera normal poseer este mecanismo de apertura ineficiente, también se deduce que es normal padecer otitis medias, aunque no todos los niños las manifiestan. Quienes no las sufren son afortunados, si bien a esta suerte contribuyen la presencia de una buena vitalidad, así como una faringe y un sistema inmunitario que trabajan de forma óptima.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS Huelga decir que el objetivo principal del tratamiento consiste en analizar y tratar según proceda toda disfunción identificada en la faringe, la trompa 617

de Eustaquio y las estructuras relacionadas. La porción ósea de la trompa discurre por el interior del hueso temporal y finaliza en la unión de las porciones escamosa y petrosa. Aunque la porción cartilaginosa en el adulto tiene el doble de longitud que la ósea, en el neo nato sigue siendo comparativamente más larga. Cruza la elevación tubárica de la nasofaringe y se fija a la base del cráneo en un surco situado entre la porción petrosa del hueso temporal y el ala mayor del esfenoides, finalizando el surco cerca de la placa pterigoidea medial.

La porción cartilaginosa de la trompa tiene una sección en forma de «J invertida» con un revestimiento mucoso que se continúa en sus extremos con el de la faringe y la cavidad timpánica. La trompa es más estrecha en la unión osteocartilaginosa y resulta fácil imaginar que, en caso de un exceso de moco y un mecanismo de apertura ineficiente, las paredes pueden quedar pegadas. Carreiro7 afirma que «en los neonatos y lactantes, la unión petroesfenoidea es cartilaginosa y vulnerable a la tensión mecánica. Las tensiones tisulares transferidas a partir de las estructuras cartilaginosas a los tejidos fasciales de esta zona pueden influir en la función de la trompa de Eustaquio».

Un osteópata que se enfrenta al tratamiento de este tipo de problemas evaluaría de forma natural la base del cráneo y los huesos temporales. Las partes blandas de la faringe y la fascia cervical pueden encontrarse muy comprometidas, sobre todo cuando se recuerda que la mayoría de los

episodios de otitis media aparecen tras infecciones de las vías respiratorias superiores. Sería prudente examinar la lengua y comprobar la existencia de desequilibrios de tensión muscular al succionar, lo que podría ofrecer un medio para la aspiración de líquido. Es interesante destacar que prácticamente todos los niños con fisura palatina presentan una otitis media crónica.

No olvidemos que el paciente es un «niño» con otitis media y, por tanto,

también hemos de considerar el tratamiento del «resto» del niño. Debemos ser conscientes de que el niño puede haber sufrido varias infecciones respiratorias recidivantes y que, por tanto, quizá sea necesario «reforzar» el sistema inmunitario. El drenaje linfático será importante en esta situación 618

y, en consecuencia, las vías linfáticas que bajan desde la cabeza por la

región cervical de regreso a la circulación venosa deben estar exentas de restricciones. Esto comprende las restricciones a la movilidad cervical, en especial el complejo occipucio-atlas-axis, que puede verse comprometido como consecuencia de un traumatismo obstétrico. El uso de fórceps como medio de ayuda al parto puede generar restricciones vertebrales en la región cervical superior y, del mismo modo, se observa que los partos asistidos por ventosa generan sus propios problemas desde el punto de vista osteopático, lo que incluye restricciones articulares craneales y disfunciones de las partes blandas asociadas. Los niños que nacen por

cesárea tampoco están exentos de agresiones. En el caso de las cesáreas de urgencia tras comenzar el trabajo de parto, la rápida modificación de la presión ambiental del feto desde la presión elevada de las contracciones uterinas a la presión baja del mundo exterior puede originar un efecto rebote en los tejidos7. Esto quizá suponga trabajar con el mecanismo involuntario para restaurar el equilibrio y reducir la facilitación.

Es posible que los niños que se libran de las otitis medias o de otros

problemas semejantes sean los que se encuentran exentos de restricciones articulares cervicales superiores o craneales. Hasta donde sabemos, hasta ahora no existen estudios en los que se hayan investigado las conexiones cervicales con la otitis media, pero es una posibilidad interesante para futuras investigaciones. No obstante, Degenhardt y Kuchera 8 describieron una asociación entre patrones de tensión craneal y la incidencia de otitis media en los niños. A partir de todo lo anterior parece que el medio más útil de tratar a los lactantes con este problema consiste en utilizar abordajes de mecanismo involuntario. En la práctica, lo mejor consiste a menudo en tratar a los niños pequeños con estas técnicas, si bien esto no significa que sea la única manera de hacerlo. Hay muchos procesos que pueden tratarse igual de bien con otros métodos; al igual que en el caso del tratamiento de las embarazadas, es necesario adaptarlos a cada paciente.

Bibliografía 619

1 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003. 2 Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, et al. Pediatric decisionmaking strategies. Philadelphia: WB Saunders, 2002;2-4. 3 Durand M, Joseph M, Sullivan Baker A. Infections of the upper respiratory tract. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher, et al. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edn. New York: McGraw-Hill; 1988:179-182. 4 Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Nelson’s textbook of pediatrics, 13th edn, Philadelphia: WB Saunders, 1987. 5 Seller RH. Differential diagnosis of common complaints, 3rd edn, Philadelphia: WB Saunders, 1996. 6 Williams PL, Warwick R. Gray’s anatomy, 35th edn, Edinburgh: Churchill Livingstone; 1980:1197. 7 Carreiro JE. An osteopathic approach to children. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2003;129-139. 8 Degenhardt BF, Kuchera ML. The prevalence of cranial dysfunction in children with a history of otitis media from kindergarten to third grade. J Am Osteopath Assoc. 1994;94:754.

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Capítulo 29 Lesiones deportivas ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 299 Tipos de lesión 300 Inflamación 300 Inflamación crónica 301 Fibrosis 301 Complicaciones 301 Consideraciones osteopáticas 302 Bibliografía 303

INTRODUCCIÓN El tratamiento de las lesiones deportivas es un campo que podría convertirse perfectamente en una especialidad y un número cada vez mayor de osteópatas se consideran realmente especialistas en este ámbito. Es un tema que precisa una cierta aclaración. Imagine por un momento a dos pacientes con la misma edad y antecedentes médicos que consultan a un osteópata por dolor de rodilla. Uno describe que el inicio tuvo lugar tras un movimiento de giro durante un partido de tenis y el otro se torció la rodilla mientras corría para alcanzar el autobús. El primer ejemplo se trata claramente de una lesión deportiva y el segundo, de una lesión no 621

deportiva, aunque las lesiones pueden ser idénticas. Incorpore ahora un tercer paciente con un problema idéntico, también provocado jugando al tenis. Ahora hay dos pacientes con lesiones deportivas, pero uno de los tenistas es profesional, mientras que el otro es un jugador ocasional que se torció la rodilla mientras jugaba al tenis con su hijo en el parque. Evidentemente, ambas son lesiones deportivas pero de una naturaleza diferente, ¿es necesario consultar en ambos casos con un especialista? El profesional depende de su juego para vivir, mientras que es posible que al otro no le importe nada en absoluto si no vuelve a jugar nunca más. Sencillamente quiere deshacerse del dolor y encontrará otra actividad para entretener a su hijo. Consideraciones como éstas son las que hacen que la distinción entre las especialidades sea un campo difícil.

En 1978, el Health Education Council de Gran Bretaña 1 lanzó la campaña Look After Yourself (Cuídese a sí mismo) en la que se alentaba a las personas a hacer ejercicio, pero lo que es más importante, a hacerlo correctamente. Espoleadas por eslóganes tales como «Disfrutaría más del sexo si llevara zapatillas deportivas», muchas personas tomaron las calles utilizando la carrera continua como medio de cuidarse y se inició el auge del maratón en el Reino Unido. La idea no era que correr fuera mejor que cualquier otra forma de ejercicio de resistencia, sino que correr es un medio sencillo, de fácil acceso y relativamente barato de ponerse o mantenerse en forma. Inevitablemente, al salir a las calles muchos corredores novatos, pronto hubo muchos de ellos lesionados en busca de ayuda.

En general, el ejercicio de resistencia tiene efectos positivos sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio, influye en la función endocrina y metabólica del organismo y también ejerce algunos efectos psicológicos muy agradables. El sistema osteomuscular es el conjunto fundamental de mecanismos de la vida y, aunque las carreras de fondo conllevan una baja incidencia de lesiones discapacitantes en comparación con algunos otros deportes más traumáticos, sin lugar a dudas pueden generar una pesada carga sobre el sistema osteomuscular. En realidad, es más estricto decir que genera una pesada carga sobre las articulaciones y principalmente sobre las superficies articulares de la columna lumbar, caderas, rodillas y tobillos 622

en particular. Cuando un deportista se lesiona, una de las primeras preguntas que formula es: «¿Me impedirá practicar deporte?». Quizá se trate de un deportista profesional que necesita volver al «trabajo» con rapidez. Puede suceder que, aunque sólo juega por placer, dentro de poco habrá un torneo para el que quiere estar preparado. O bien que, como ocurría tan a menudo con los corredores de 1970-1980 y 1980-1990, está planificando correr un maratón con fines benéficos y ya cuenta con varios patrocinadores que han prometido dinero para su causa. Por último, podría desear simplemente volver a practicar su deporte lo antes posible porque lo disfruta mucho. Con independencia del motivo, origina una carga psicológica extra en el deportista lesionado. Esto no quiere decir que una persona no deportista con una distensión del ligamento colateral medial producida tras resbalar al pisar hojas húmedas mientras salía de un taxi no desee mejorar también.

Significa que, para una persona muy aficionada al deporte, se ha alterado un aspecto muy importante de su modo de vida. ¿Supone esto alguna diferencia con respecto al tratamiento? Pues sí, en cierto sentido así es, y

en la mayoría de los casos se trata afortunadamente de una diferencia positiva. Por ejemplo, en conjunto, si recomendamos un ejercicio concreto para ayudar en la recuperación de un paciente, algunos lo harán unas cuantas veces durante unos días y luego lo olvidarán. Si decimos a una persona muy aficionada al deporte que haga ejercicio diez veces al día, en la mayoría de los casos lo hará diez veces al día hasta que se le indique que lo deje. Puede suceder que esté acostumbrado a una rutina por su deporte pero, no obstante, que se muestre entusiasmado con la posibilidad de participar en su propio tratamiento y practicar su deporte favorito lo antes posible.

TIPOS DE LESIÓN La mayoría de las lesiones deportivas pueden incluirse en una de las tres categorías siguientes: • Lesiones traumáticas, en las que una fuerza externa ejercida sobre el 623

cuerpo provoca la lesión. • Lesiones degenerativas, provocadas por desgaste y rotura, a menudo de las superficies articulares que soportan el peso, aunque podría afectar a cualquier tejido. • Uso excesivo, que es la causa más frecuente de lesiones y generalmente se debe a una sobrecarga del cuerpo y a microtraumatismos repetidos. Las lesiones son más frecuentes tras un período prolongado sin ellas cuando se deja de lado la precaución. El uso excesivo y la degeneración, aunque no se limitan a los deportes de resistencia, se observan con mayor frecuencia como consecuencia de ellos. Un traumatismo es una desgracia que puede ocurrir a cualquier persona. La mayor parte de los deportistas saben que el tratamiento inicial de la

mayoría de las lesiones deportivas consiste en «RICE» (acrónimo inglés que significa arroz): • R (rest): reposo de la parte afectada. • I (ice): hielo para reducir la inflamación. • C (compression): compresión de la región afectada para reducir el edema tisular y estabilizar la región. • E (elevation): elevación de la parte para favorecer el drenaje y ayudar a reducir el edema. En la mayoría de las lesiones, en especial de naturaleza aguda, cuanto antes se inicie este régimen, mejor. Las lesiones que se ignoran o dejan sin tratamiento pueden transformarse en problemas crónicos y, por tanto, puede ser bastante más difícil que se resuelvan por completo.

INFLAMACIÓN Aulo Aurelio Cornelio Celso, un escritor romano dedicado a la medicina 2, fue el primero en formular las características físicas de la inflamación en el 624

siglo I d.C. Definió cuatro características diferentes: rubor, calor, tumor y dolor. • Eritema (rubor). Cuando un tejido presenta una inflamación aguda, adquiere un aspecto rojo que se debe a la vasodilatación de los tejidos lesionados. • Calor. El eritema se acompaña de un aumento de temperatura, que de nuevo obedece a la vasodilatación local. Puede producirse una elevación sistémica de la temperatura debido a fiebre, si bien en el caso de la mayoría de las lesiones deportivas no se trata de un factor importante. • Tumefacción (tumor). Inicialmente se debe a la acumulación de líquido en el lugar de lesión o edema. Puede aumentar por la infiltración de células inflamatorias y más adelante por la producción de nuevo tejido conjuntivo conforme comienza la curación. • Dolor. El lugar se torna doloroso porque la congestión de los tejidos

incrementa la presión y, además, por algunos de los productos bioquímicos de la inflamación.

Rudolf Ludwig Karl Virchow2, un anatomopatólogo berlinés, agregó «pérdida de función» (functio laesa) al cuadro. Puede deberse a una inhibición del movimiento por dolor o restricción física como consecuencia de la tumefacción. Durante la inflamación aguda se producen varios procesos fisiológicos3. En primer lugar, las alteraciones en el diámetro de los vasos sanguíneos provocan vasodilatación y, por tanto, cambios en el flujo sanguíneo. Esto se sigue de cambios en la permeabilidad de los vasos sanguíneos que originan una salida de líquido a los espacios extravasculares, lo que genera edema. Por último, hay migración de neutrófilos fagocíticos al espacio extravascular donde ingieren bacterias, células muertas y detritos celulares. Esta respuesta se refuerza aún más por la llegada de más mediada por sustancias quimiotácticas. Otras células, incluidos macrófagos, también intervienen en la respuesta. Parece que procesos se inician por la estimulación de la desgranulación de 625

neutrófilos linfocitos y todos estos mastocitos,

lo que puede desencadenarse por medios físicos, químicos o inmunológicos.

El resultado final ideal de estos procesos consiste en encargarse del estímulo irritante y en que pueda tener lugar la reparación tisular o resolución. Esto es magnífico en la mayoría de las ocasiones, pero en el caso de una lesión física, como sucede en muchas lesiones deportivas, este irritante sigue presente y, en consecuencia, aparece un estado de inflamación crónica.

INFLAMACIÓN CRÓNICA3 El término «crónica» ha cambiado en cierto modo con el tiempo en su utilización médica y suele aplicarse, de manera un tanto vaga, a un proceso que ha «persistido durante mucho tiempo». El período de tiempo es un tanto indeterminado, aunque en caso de inflamación, se denomina crónica cuando los procesos celulares que tienen lugar son diferentes a los que se

observan en la fase aguda. En la inflamación crónica existe una acción más activa de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En las fases aguda y crónica se forma tejido cicatricial, aunque prolifera más en la inflamación crónica. En la mayoría de los casos, la inflamación crónica está precedida de una fase aguda, si bien ésta no existe en ciertas ocasiones; por tanto, se

aplica el término inflamación crónica primaria. Sin embargo, en el caso de las lesiones deportivas, no se trata de la situación normal y, por tanto, no se comentará en detalle en este texto.

FIBROSIS3 La fibrosis aparece en el lugar de lesión tisular y consta de dos fases: en primer lugar, la proliferación de fibroblastos, y en segundo lugar, el

depósito de matriz extracelular por parte de los fibroblastos. La parte principal de tejido conjuntivo que se forma en la lesión y, por tanto, el lugar de reparación se encuentra en forma de colágenos fibrilares. Tras el depósito de la matriz extracelular sobreviene una fase de remodelado en la que se produce maduración y organización del tejido fibroso.

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COMPLICACIONES Las anomalías en cualquiera de los procesos de reparación antes mencionados pueden originar complicaciones de la cicatrización y reparación de heridas. Las complicaciones más importantes son: • Formación inadecuada de cicatrices. • Formación excesiva de cicatrices. • Formación de contracturas.

Estos procesos de lesión y curación tisular y sus posibles complicaciones pueden surgir en varios problemas osteomusculares como consecuencia de una lesión deportiva. Esguinces y distensiones se encuentran entre las lesiones más frecuentes al practicar deportes y pueden asociarse a cambios inflamatorios en estructuras específicas, como el origen extensor común del antebrazo con aparición de una epicondilitis lateral (codo de tenista) o la tendinitis aquílea. En general, se acepta que un esguince es un estiramiento o rotura que tiene lugar en un ligamento, mientras que la misma lesión en un músculo o tendón se denomina distensión 4.

Las lesiones musculares y ligamentosas varían entre esguinces leves, en

los que se produce una interrupción y rotura de algunas fibras, y una ruptura completa, pasando por la avulsión de la estructura del hueso. Las bolsas sinoviales son sacos revestidos de membrana sinovial que actúan como almohadillas protectoras o desempeñan una función lubricante. Pueden inflamarse como consecuencia de un uso excesivo o fricción, lo que origina una bursitis dolorosa. Esto se observa con frecuencia en lugares en los que un tendón pasa sobre una prominencia ósea, como ocurre en la cadera, el codo o la rodilla. Pueden resultar infectadas, con aparición de una bursitis séptica. El tratamiento eficaz inmediato de estos procesos puede prevenir complicaciones y nuevas recidivas de la lesión. Es probable que una lesión recidivante origine cambios tisulares crónicos y, en el caso de lesiones musculares, una miositis osificante. Se trata de un proceso en que la rotura repetitiva del tejido muscular genera tejido cicatricial que 627

comienza a calcificarse y, más tarde, a osificarse. Debe recalcarse que no es necesario que estas lesiones surjan como consecuencia de una lesión deportiva. Muchos pacientes presentan un codo de tenista sin haber jugado al tenis en toda su vida. El cometido de este texto no consiste en describir todas las posibles lesiones deportivas, sino más bien analizar la utilidad del osteópata cuando aparecen específicamente en deportistas.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS Una de las primeras consideraciones que ha de hacer el osteópata consiste en decidir si la lesión puede tratarse únicamente con métodos osteopáticos.

En el ejemplo de una fractura es evidente que debe derivarse al departamento oportuno. Dicho esto, algunas lesiones deportivas aparecen

como consecuencia de un uso excesivo, lo que origina una «fractura por sobrecarga» que es posible que no precise la colocación de un yeso ni inmovilización; en estos casos, el osteópata puede ser de gran utilidad para el paciente. El abordaje osteopático de los aspectos biomecánicos de la optimización de la relación estructura/función puede ser inestimable en la

rehabilitación y recuperación de un deportista lesionado. No obstante, no se precisa una fractura para que el tratamiento osteopático tenga utilidad. Por ejemplo, en los deportistas se observan tendinitis con frecuencia y, al igual que sucede con los esguinces y distensiones menores, el abordaje terapéutico de los problemas agudos y crónicos diferirá de forma natural.

En la fase aguda, el objetivo del tratamiento consistirá en ayudar en el

proceso de curación y, por tanto, se hará hincapié en una buena perfusión tisular y drenaje con la mínima perturbación. En pocas palabras, se evita el movimiento excesivo; sin embargo, se ha observado que una cierta cantidad de movimiento contribuye realmente a la recuperación. Por otro lado, en los problemas crónicos que han pasado la fase aguda, habrá cambios tisulares que precisarán tiempo y, posiblemente, mucho tratamiento para que se resuelvan. Asimismo, en la situación crónica es bastante probable que se hayan establecido patrones compensadores que pueden tornarse 628

crónicos por sí mismos. Por tanto, la planificación del tratamiento es más importante que nunca dado que será necesario realizar cambios en las compensaciones codo con codo con los del síntoma de consulta. Todo esto requerirá un buen conocimiento del caso concreto para lograr que se estabilicen los cambios, mientras que, en la situación aguda, es posible que este problema no surja ya que el tratamiento del problema inmediato puede permitir que se resuelvan por sí mismas las compensaciones establecidas recientemente. En determinados casos, el tratamiento osteopático necesitará una respuesta inflamatoria. En otras palabras, deseamos generar la respuesta inflamatoria normal con el objetivo de crear los cambios fisiológicos locales necesarios para estimular una respuesta de curación en los tejidos y, por tanto, ofrecer una segunda oportunidad de resolución. Esto puede originar una situación «paradójica» en la que el osteópata provoca una respuesta inflamatoria mientras el paciente sigue tomando medicación antiinflamatoria. En este caso es necesario indicar al paciente que se trata de una respuesta normal y que sólo tome la medicación en caso de que la

reacción sea demasiado intensa. Un tratamiento bien planificado y calculado adaptado al individuo no generará una reacción demasiado intensa. Puede consistir en un tratamiento dirigido a restaurar el equilibrio

biomecánico en todo el cuerpo, pero con técnicas de partes blandas específicas, como técnicas neuromusculares o de equilibrio membranoso, para generar los cambios locales. Como siempre, esto vendrá determinado por el problema y el estado de salud general del individuo. En general, un deportista normal presenta un buen estado fisiológico que contribuye a una respuesta y recuperación rápidas. Al igual que sucede durante la elección de técnicas, la situación

dependerá de cada paciente y de sus lesiones individuales. En las fases agudas, la tendencia será a utilizar las técnicas más indirectas como tensión ligamentosa equilibrada y abordajes funcionales de la estructura lesionada concreta. Por otro lado, a fin de lograr un cambio eficaz en los casos crónicos, la elección puede consistir en emplear técnicas más directas como técnica de alta velocidad y baja amplitud, articulación o técnica 629

neuromuscular. Todo esto representa únicamente una línea directriz y no una regla.

Se ha mencionado anteriormente que el osteópata puede ser útil en la recuperación y rehabilitación del deportista lesionado y es aquí donde la idea de estar especializado merece un cierto crédito. Todos los deportistas tienen un interés común cuando se lesionan: desean volver a practicar su deporte con rapidez y no perder todos los esfuerzos que han dedicado a entrenar antes de que apareciera la lesión. En estas circunstancias, el «osteópata deportivo» debe contar con un conocimiento bastante, si no sumamente, detallado del deporte concreto y de lo que supone el entrenamiento para éste. El osteópata debe saber informar al paciente del momento en que volverá a practicar el deporte, en qué nivel debe volver y qué puede hacer mientras tanto. Cuando están lesionados, muchos deportistas pueden practicar alguna otra actividad deportiva que contribuye a mantener la forma física, pero no obstaculiza la recuperación de la parte lesionada. Por ejemplo, es posible que un escalador con una lesión de muñeca que origina una tendinitis pueda mantener la eficiencia

cardiovascular corriendo o nadando y la fuerza mediante un entrenamiento específico con pesas en el que se evita utilizar los tendones lesionados. Asimismo, un futbolista con una rodilla lesionada puede utilizar una

máquina de remo para mantener la capacidad del sistema cardiovascular y efectuar determinados ejercicios en agua para mantener la fuerza en las piernas. En muchos casos, el sentido común será suficiente para garantizar que se ofrece el consejo adecuado, aunque en ciertos casos precisará un conocimiento profundo además de la experiencia de un osteópata típico. Allen 5 escribe: «los deportistas son personas en movimiento» y cita que Sheehan 6, el difunto cardiólogo y corredor de maratón, sostenía que «todos somos deportistas; lo que ocurre es que sólo algunos nos entrenamos, mientras que otros no». Este tema de discusión se inició exactamente con este pensamiento en mente: no es necesario ser deportista para sufrir una lesión de rodilla. No obstante, en caso de serlo y de que afecte a la capacidad de practicar su deporte preferido, se requiere un tipo adaptado de abordaje terapéutico para tratarlo. 630

Bibliografía 1 Health Education Council of Great Britain. Look after yourself. London: HMSO, 1978. 2 Weissman G. Inflammation: historical perspectives. In: Gallin JI, Haynes BF, Snyderman R, editors. Inflammation: basic principles and clinical correlates. 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 1999:5-13. 3 Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robbins pathologic basis of disease, 6th edn, Philadelphia: WB Saunders; 1999:51-87. 4 Underwood JCE, editor. General and systematic pathology, 3rd edn. 2000. Churchill Livingstone. Edinburgh. 201-222 5 Allen TW. Sports medicine. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:285-287. 6 Sheehan G. Sports medicine renaissance. Physician Sportsmed. 1990;18(11):26.

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Capítulo 30 Presión arterial ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 305 Control de la presión arterial 306 Hipertensión arterial 308 Hipotensión arterial 308 Consideraciones osteopáticas 308 Bibliografía 311

INTRODUCCIÓN El término presión arterial significa «la fuerza que ejerce la sangre contra un área unitaria cualquiera de la pared vascular»1. De forma convencional, se mide en milímetros de mercurio y se expresa con dos cifras, de modo que la primera representa la lectura sistólica y la segunda, la lectura diastólica. Cuando existe una presión arterial normal, el valor aceptado para un adulto sano en reposo es de 120/80 mmHg. No obstante, puede haber una

desviación considerable y los valores pueden aumentar o disminuir en diversas circunstancias; por ejemplo, edad, ejercicio físico, estrés psicoemocional y determinados estados patológicos. La descripción anterior y los valores normales aluden a la presión existente en las arterias. Dado que el sistema cardiovascular es un sistema cerrado, en teoría es posible medir la presión en cualquier lugar del 632

sistema. Como es natural, debido a que el corazón es la fuerza impulsora y también a que la aorta y sus ramas principales son los primeros vasos del sistema, aquí es donde se constata la presión más alta. Conforme la sangre atraviesa todo el sistema circulatorio sistémico, desciende la presión arterial y disminuye el efecto pulsátil. Cuando la sangre abandona las arteriolas y entra en los lechos capilares, la presión ha descendido a cerca de 30 mmHg y prácticamente no existe pulsación perceptible. A lo largo de

los lechos capilares, la presión desciende aún más y, al alcanzar las vénulas, se ha reducido hasta aproximadamente 10 mmHg; cuando llega a la vena cava y regresa de nuevo al corazón, el valor está en torno a 0 mmHg1.

Otra consideración que hay que tener en cuenta es la presión hidrostática

que se ejerce sobre la sangre en el sistema venoso. En un adulto normal, la presión de la sangre en las venas oscila entre cerca de 10 mmHg y cero. En

un adulto normal que permanece de pie absolutamente quieto, la presión varía de la cabeza a los pies como consecuencia del efecto hidrostático. La presión en los senos venosos de la cabeza será de unos −10 mmHg y en los pies, de unos 90 mmHg, una variación apreciable que obedece sencillamente al peso del líquido en el sistema 1. Este hecho tendería a generar una acumulación de la sangre en las extremidades inferiores de tal modo que, a fin de reducir al mínimo este efecto, las venas se encuentran equipadas con un sistema valvular unidireccional, que dirige la sangre de vuelta al corazón. La contracción muscular, al caminar o moverse, ejerce presión sobre las venas y «ordeña» literalmente la sangre para que regrese al corazón. La insuficiencia de este sistema durante un período demasiado prolongado da lugar a la aparición de venas varicosas. Asimismo, en caso

de permanecer de pie quieto, sale líquido del sistema circulatorio hacia los tejidos circundantes y aparece edema y, por tanto, hinchazón en los tobillos o las piernas. El responsable es la inmovilidad relativa, que provoca una reducción de la acción de bombeo muscular y, por consiguiente, este mismo fenómeno puede suceder durante los períodos prolongados de sedestación, como se observa con frecuencia al viajar. Los viajes por aire empeoran aún más el problema debido a la presión del aire reducida que existe en la 633

cabina. El sistema pulmonar dicta sus propias leyes; requiere una determinada cantidad de presión para impulsar la sangre a través de los pulmones y que se produzca el intercambio gaseoso, pero sin que sea demasiado alta como para generar escape o extravasación de los líquidos hacia los espacios intersticiales o los alvéolos con aparición de edema pulmonar. La presión arterial pulmonar normal en reposo oscila entre unos 22 mmHg en la sístole y 8 mmHg en la diástole1. Nuevamente, en un adulto en bipedestación y en reposo existe una variación debida a la presión hidrostática aproximada de 3 mmHg en el vértice de los pulmones y de 21 mmHg en las bases, lo que indica una variación del flujo sanguíneo en las diferente regiones de los pulmones1.

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL El término «presión arterial media» alude al promedio de presión durante cada ciclo del corazón y equivale «aproximadamente» a la media de la presión arterial sistólica y diastólica. En realidad, suele ser algo inferior a esta media debido a la mayor duración de la fase de diástole. La presión arterial media depende del producto del gasto cardíaco por la resistencia periférica. Presión arterial = gasto cardíaco × resistencia periférica total La regulación de la presión arterial media se lleva a cabo por dos mecanismos diferentes, aunque relacionados, uno que actúa a corto plazo y otro a largo plazo. También debe recordarse que existe un sistema de regulación local del flujo sanguíneo que actúa a nivel tisular dilatando o constriñendo simplemente las arteriolas según requiere el órgano correspondiente. La regulación a corto plazo se encuentra controlada por los sistemas nervioso y hormonal, mientras que la que actúa a más largo plazo se lleva a cabo regulando la volemia, donde interviene el riñón.

Los mecanismos de acción rápida para controlar la presión arterial se encuentran mediados por el reflejo barorreceptor (fig. 30-1). Los 634

barorreceptores son receptores de estiramiento localizados en las paredes de las arterias principales, pero sobre todo en el seno carotídeo en la bifurcación de las arterias carótidas comunes y en el cayado de la aorta. La elevación de la presión provoca un aumento del estiramiento que se transmite en forma de impulsos nerviosos a través del nervio de Hering al nervio glosofaríngeo (a partir del seno carotídeo) y nervio vago (a partir del cayado aórtico) y de ahí al núcleo del tracto solitario. Desde allí, las fibras alcanzan la formación reticular del tronco del encéfalo en una región conocida como centro cardiovascular. Las fibras eferentes desde este centro se dirigen al núcleo ambiguo y después al nervio vago para reducir la función cronotropa e inotropa del corazón, es decir, para reducir la frecuencia y fuerza de contracción y, por tanto, el gasto cardíaco. Otras fibras alcanzan el centro vasoconstrictor para inhibir la acción simpática a través de la columna intermediolateral de la médula espinal. El efecto neto consiste en un descenso de la presión arterial media. Como es natural, en

caso de estudiar de esta manera un descenso de la presión arterial, se constatará la secuencia opuesta de acontecimientos.

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Figura 30-1 Vías nerviosas del reflejo barorreceptor. (Reproducido de Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ. Autonomic nerves. Hamilton: BC Decker; 1997:205.)

Estos mecanismos son suficientes para las necesidades de adaptación rápida del organismo en respuesta a los cambios de presión a corto plazo, como los que se observan al pasar de decúbito a bipedestación, al empezar a hacer ejercicio y en caso de hemorragia. Los centros superiores pueden

influir en este sistema, por ejemplo, la respuesta de elevación de la presión arterial durante la respuesta de lucha o huida. No obstante, este mecanismo 636

no sólo actúa con rapidez, sino que también se adapta bastante deprisa, de modo que los barorreceptores se tornan menos sensibles y se adaptan a una mayor o menor presión arterial mantenida en el plazo de unos días.

Aparte del mecanismo nervioso descrito anteriormente para el control rápido de la presión arterial, también existe un mecanismo hormonal de acción relativamente más lenta, principalmente el sistema adrenalinanoradrenalina y el sistema renina-angio- tensina. Aunque las hormonas tardan algo más en provocar un cambio, sirven de apoyo del mecanismo nervioso. Adrenalina y noradrenalina son dos de los neurotransmisores que utiliza el sistema nervioso simpático cuya activación de forma bastante sencilla

estimula una elevación de la presión arterial debido a su acción vasoconstrictora. La regulación de estas hormonas en la sangre ofrece un

cierto grado de control sobre la presión arterial. Sin embargo, el sistema renina-angiotensina emplea angiotensina II, que hasta hace bastante poco se consideraba la sustancia vasoconstrictora más potente conocida del

organismo. Hoy día se considera «uno» de los vasoconstrictores más potentes. No obstante, su mecanismo es muy potente y, como sucede en la mayoría de los mecanismos hormonales, tiene que ver con una reacción en cascada. En una versión muy simplificada de la respuesta íntegra, la reducción de la presión arterial provoca una liberación de renina en el riñón; a continuación se activa la liberación de angiotensina I, que se convierte en angiotensina II en los pulmones. La angiotensina tiene una semivida breve, pero un efecto rápido, que provoca principalmente una vasoconstricción de las arteriolas, lo que incrementa la resistencia periférica y, por tanto, eleva la presión arterial. Asimismo, desencadena una respuesta en los riñones; en primer lugar, causa una reducción de la

excreción de sal y agua, lo que incrementa la volemia, y en segundo lugar, estimula la liberación de aldosterona, que refuerza aún más este mismo efecto. Estos últimos efectos son importantes en la regulación a corto y medio plazo de la presión arterial pero, lo que es más importante, este sistema es el que controla la presión arterial a más largo plazo.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL En el Diccionario Médico Butterworths 2 se describe la hipertensión arterial como una «presión arterial elevada»; a continuación se describen 16 tipos diferentes. Desde el punto de vista etiológico, la hipertensión arterial puede dividirse en dos grupos principales: primaria y secundaria. La hipertensión primaria se conoce en ocasiones como hipertensión esencial y se define como la que surge sin causa conocida. La hipertensión secundaria puede obedecer a numerosas causas, que varían desde trastornos renales a tumores o causas yatrógenas. La hipertensión arterial también se clasifica con arreglo a los cambios anatomopatológicos que genera en el organismo. La hipertensión benigna, que suele incluir la hipertensión esencial, provoca una lesión escasa o no demostrable de los sistemas u órganos. Por otro lado, la hipertensión maligna conlleva una lesión grave y un mayor riesgo de muerte por numerosas causas.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL En el Diccionario Médico Butterworths 2 se describe la hipotensión arterial como «un descenso de la presión arterial por debajo del intervalo normal»;

a continuación se describen cuatro tipos diferentes. Es evidente que los mayores riesgos para la salud derivan de la hipertensión arterial, aunque, no obstante, la hipotensión es potencialmente perjudicial para la salud y, como tal, merece una mención. Con diferencia, la forma de hipotensión que se observa con mayor frecuencia es la postural u ortostática. Se debe a una respuesta ineficiente a los cambios de presión arterial al pasar de sedestación o decúbito a bipedestación. Se manifiesta con mareo, visión borrosa o incluso síncope. Obedece a una falta de las respuestas autónomas normales que resultan necesarias en los cambios a corto plazo, según se ha mencionado anteriormente. Puede ser transitoria o persistente y, en consecuencia, se denomina «aguda» o «crónica». Sus causas varían entre el ayuno y el agotamiento físico, pasando por la inmovilidad, y enfermedades específicas como diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal y tumores intracraneales. 638

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS Según se aprecia en la exposición anterior, hay dos sistemas principales con importancia en el control de la presión arterial, el control nervioso y el efecto endocrino sobre los riñones. Por tanto, todo osteópata que pretenda tratar a un paciente con hipertensión arterial deberá comprobar la existencia de disfunciones relacionadas con estos dos sistemas. En primer lugar, los riñones deben encontrarse en un «nido» de tejido adiposo perirrenal sobre la cara interna de la pared abdominal posterior. Sus relaciones anatómicas son numerosas y diversas3 (fig. 30-2). El riñón derecho se relaciona anteriormente con la glándula suprarrenal, el hígado, la segunda porción del duodeno y la flexura cólica derecha. Posteriormente se relaciona con el diafragma, el receso costodiafragmático de la pleura y la decimosegunda costilla, los músculos psoas, cuadrado lumbar y

transverso del abdomen y los nervios subcostal, iliohipogástrico e ilioinguinal. El riñón izquierdo se relaciona anteriormente con la glándula suprarrenal, el bazo, el estómago, el páncreas, la flexura cólica izquierda y

el yeyuno. Posteriormente, sus relaciones tienen que ver con las mismas estructuras, pero contralaterales, que en el caso del riñón derecho, con la adición de la undécima costilla; esto se debe a que el riñón izquierdo se

localiza en una posición ligeramente más alta. Evidentemente, con todas estas relaciones anatómicas, siempre existe la posibilidad de una disfunción que comprometa la función normal de los riñones. La disposición anatómica es tal que las estructuras viscerales se localizan anteriores a los riñones, lo que se acompaña de todas las «superficies de deslizamiento» necesarias para la movilidad normal. No obstante, con la situación posterior de todos los elementos osteomusculares y el efecto del diafragma, hay muchos aspectos no viscerales que se deben tener en cuenta. Por consiguiente, con independencia de la «dirección» de la que venga el

osteópata, existe la posibilidad de tratar la disfunción. Tampoco debe olvidarse que los riñones reciben su inervación simpática a partir de los niveles medulares D10–L2, lo que hace que la unión dorsolumbar sea una zona muy importante a la hora de considerar estos tipos de problemas. 639

Figura 30-2 Relaciones anteriores (A) y posteriores (B) de los riñones. Barral4 escribe que la movilidad y la motilidad renales son consideraciones importantes en los pacientes hipertensos y que, por tanto, debe comprobarse la presencia de cualquier disfunción y tratarse en consecuencia. Puede haber «ptosis» renal, en la que el riñón desciende o resbala en el interior de su vaina fascial que se localiza sobre el músculo

psoas mayor. Los deportistas y corredores son especialmente vulnerables a este tipo de problemas debido a las sacudidas repetitivas derivadas del entrenamiento, unido al hecho de que un corredor profesional probablemente posee una mínima cantidad de grasa que actúa como sostén de los riñones. Barral4 cita el caso de una mujer joven con hipertensión

extrema que estaba diagnosticada de hipertensión idiopática. Se la trató desde el punto de vista osteopático por una ptosis renal izquierda y su 640

presión arterial se redujo con bastante rapidez. En su opinión, el tratamiento osteopático no devuelve el riñón ptósico a su posición correcta; más bien, el tratamiento resulta satisfactorio debido a «estimulación, dinamización y revitalización del organismo». En otras palabras, se deja espacio al riñón para que restaure sus funciones homeostáticas normales.

William Baldwin Jr.5 escribe en el texto clásico Osteopathic Medicine (Medicina osteopática) editado por Hoag, Cole y Bradford, que «la función renal debe de intervenir en el proceso hipertensivo, más tarde o más temprano» y que «cuanto más tiempo se mantenga la función renal óptima, más posibilidades habrá de que el paciente evite las complicaciones extremas». Continúa diciendo que «uno de los mejores agentes hipotensores es la sedación» y que «el tratamiento manipulativo generalizado ejerce precisamente un efecto de este tipo». Esto subraya el principio, a menudo ignorado, de que debe efectuarse un tratamiento de la persona y no simplemente de la situación patológica.

Dado que el estrés interviene con frecuencia en la hipertensión arterial,

un tratamiento general que origine una normalización de las hormonas de estrés circulantes puede considerarse un medio de abordar la hipertensión,

ya sea de forma directa o indirecta. El dolor se asocia a mayores concentraciones de catecolaminas y, por tanto, a una presión arterial más elevada. Es probable que los métodos osteopáticos encaminados a reducir el dolor provoquen un descenso de la presión arterial. La correlación entre dolor, amplitud del movimiento articular y estrés es bastante significativa y quizá sea el abordaje osteopático el que ejerce el efecto beneficioso6.

El reflejo barorreceptor ha sido objeto de algunos estudios osteopáticos dedicados a la presión arterial, si bien, según se ha mencionado, este reflejo es más importante a corto plazo y, sin dejar de serlo, algo menos en el control a largo plazo. Sin embargo, este reflejo se coordina a través de los centros circulatorios del tronco del encéfalo que se encuentran

localizados en la profundidad del suelo del cuarto ventrículo. Con esto en mente, muchos osteópatas dirigen parte de su tratamiento a esta región. Magoun 7 sostiene que «el uso persistente de compresión del cuarto ventrículo para influir en los centros de la presión arterial existentes en su 641

suelo, así como la elevación de la bóveda para mejorar el drenaje venoso,

resulta útil a menudo para alterar la bioquímica tisular y el estancamiento de forma suficiente como para mantener la presión en un nivel seguro». Lamentablemente, como sucede con frecuencia en la osteopatía, hay numerosos informes anecdóticos de una reducción de la presión arterial en pacientes tratados con métodos osteopáticos, pero pocos ensayos controlados. Sin embargo, en un estudio reciente8 se llegó a la conclusión de que la manipulación a largo plazo de D2-3 y D11-12 puede provocar descensos de la presión arterial sistólica y diastólica en los pacientes hipertensos. Desafortunadamente, la población de sujetos era muy pequeña y, según se afirma a menudo, se precisan nuevos estudios con poblaciones más amplias y, en el caso de esta investigación en particular, un estudio con seguimiento a más largo plazo.

En el Yearbook of the Applied Academy of Osteopathy de 1955, Northup 9 describe su método de tratamiento de la hipertensión arterial y, aunque reconoce la necesidad de trabajar sobre todas las restricciones vertebrales, en particular, las relacionadas con el riñón o el hígado, también describe una «técnica craneal». Consiste en la liberación de todos los tejidos alrededor de la región suboccipital y la fascia cervical, seguido de la liberación de las restricciones de los huesos temporales y, en especial, de las suturas occipitomastoideas. Destaca la importancia de las meninges y sus inserciones en la bóveda craneal. Una parte importante de su abordaje

terapéutico se centra en la relajación de los tejidos y de la persona como un todo, dos factores importantes que se sabe que contribuyen a reducir la presión arterial media. Northup cita una modificación de su técnica utilizada por el Dr. Paul C. Snyder que «ha obtenido resultados sobresalientes» y que tiene que ver con un tipo de tracción leve, pero mantenida, de la fascia cervical (Northup utilizaba un movimiento de balanceo en esta región). Snyder opina que el éxito de la técnica obedeció a un estiramiento de la vaina carotídea y una influencia inhibidora sobre el seno carotídeo, una afirmación bastante viable cuando se tienen en cuenta los cambios a corto plazo. Ya con anterioridad, McCole10 había escrito en el Yearbook of the 642

Applied Academy of Osteopathy de 1951 que el triángulo suboccipital es importante, al igual que lo son el primero, el segundo y el quinto segmentos torácicos, para mantener el equilibrio autónomo normal. También hacía mención de la importancia del riñón y de aspectos psicosociales del modo de vida del paciente, entre ellos, consumo de alcohol, tabaco y café.

Parece que la osteopatía tiene realmente algo que ofrecer en el tratamiento y control de los pacientes hipertensos. Las regiones anatómicas destacadas anteriormente son, sin lugar a dudas, importantes y el abordaje holístico osteopático reforzará aún más este efecto. El control de una persona hipertensa precisará un análisis de su régimen alimentario y modo de vida, además del aspecto físico del tratamiento. El tratamiento y control osteopático del paciente hipertenso no debe considerarse una alternativa a la medicación, sino un complemento de ésta, que puede conllevar un uso más breve o, posiblemente, una reducción de las dosis.

Bibliografía 1 Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology, 10th edn, Philadelphia: WB Saunders, 2000. 2 Butterworths Medical Dictionary, 2nd edn. 1989. Butterworths. London 3 Williams PL, Warwick R. Gray’s anatomy, 36th edn, Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980. 4 Barral JP. Visceral manipulation II. Seattle: Eastland Press, 1989. 5 Baldwin W. Hypertension. In: Hoag JM, Cole WV, Bradford SG, editors. Osteopathic medicine. New York: McGrawHill; 1969:519-528. 6 Marcer N. Osteopathy in the treatment of stress. Abstract. J Ost Med. 2003;6(1):34-42. 7 Magoun HI. Osteopathy in the cranial field. Boise: Northwest Printing, 1976. 8 Morden J, Gosling CM, Cameron M. The effect of thoracic manipulation on blood pressure in pharmacologically stable patients with hypertension: a pilot investigation. Abstract. J Ost Med. 6(1), 2003. 9 Northup TL. Manipulative therapy in the osteopathic management of hypertension.

643

Applied Academy of Osteopathy Yearbook, 1957. 10 McCole G. Clinical aspects of blood pressure determination. Applied Academy of Osteopathy Yearbook, 1951.

644

Capítulo 31 Latigazo cervical ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 313 Consideraciones osteopáticas 315 Bibliografía 316

INTRODUCCIÓN El latigazo cervical ha sido objeto de un examen detallado durante algún tiempo en los ámbitos médico y médico-legal. El motivo principal de este

hecho es que, con diferencia, la causa más frecuente de una lesión por latigazo cervical se debe a un accidente de tráfico. Esto se acompaña a

menudo de una reclamación de compensación que, según algunos, puede provocar una exageración de la intensidad de los síntomas por parte del paciente. En 1990, la Sociedad de Aseguradoras de Automóviles de Québec creó un comité de médicos, investigadores y epidemiólogos para llevar a cabo una revisión de la bibliografía y realizar recomendaciones sobre la prevención y el tratamiento del latigazo cervical. El Grupo de trabajo de Québec1, como ha llegado a ser conocido, es probablemente la autoridad más destacada del mundo en el tema del latigazo cervical y sus trastornos relacionados. Auspicia el Congreso Internacional sobre Latigazo Cervical que se celebra cada 2 años en diferentes lugares de todo el mundo y ha contribuido, en colaboración con numerosos expertos de fama mundial, a realizar considerables avances en el conocimiento de este controvertido problema. 645

En 1995, el Grupo de trabajo de Québec propuso una definición de

latigazo cervical:

El latigazo cervical es un mecanismo de aceleracióndesaceleración de transferencia de energía al cuello. Puede ser consecuencia de colisiones posteriores o impactos laterales con automóviles, aunque también puede suceder durante zambullidas u otros contratiempos. El impacto puede originar lesiones óseas o de partes blandas (lesiones por latigazo cervical), que a su vez pueden dar lugar a diversas manifestaciones clínicas (trastornos asociados al latigazo cervical)1. El término es bastante descriptivo de los acontecimientos que tienen lugar en este tipo de lesión. Ofrece la imagen de una sacudida rápida hacia

atrás y hacia delante del cuello y la cabeza relativamente móviles sobre la porción inferior del cuerpo relativamente inerte. Este «latigazo» puede

generar una amplia variedad de problemas tanto a corto como a largo plazo. Con diferencia, el motivo más frecuente de una lesión por latigazo cervical es como consecuencia de un accidente de tráfico. El tipo más habitual de accidente que produce este tipo de lesión sucede cuando un vehículo parado recibe un golpe por detrás2,3. El ocupante del vehículo parado recibirá un latigazo cervical de «tipo aceleración», mientras que el del vehículo que impacta contra el que está detenido sufrirá un latigazo de «tipo desaceleración». Estos dos tipos de latigazo cervical pueden presentar diferentes problemas con respecto a los tejidos lesionados. Sin embargo, una lesión por latigazo cervical también puede ser consecuencia de una colisión frontal, o de una colisión lateral. Para complicar aún más el tema, la evitación del impacto puede provocar un golpe oblicuo al automóvil que también puede generar una sintomatología diferente. La incapacidad del cuerpo, y en particular de los músculos cervicales, de resistir este aumento o disminución rápido de velocidad es lo que causa la lesión. Puede provocar lesión en numerosos tejidos (tabla 31-1). Tabla 31-1 Tipos de tejidos y posibles lesiones que pueden surgir como consecuencia de

646

una lesión por latigazo cervical Tipo de tejido Músculo

Posibles lesiones Musculatura cervical anterior Escalenos Musculatura cervical posterior

Ligamento

Ligamento longitudinal anterior Ligamento longitudinal posterior Ligamentos intervertebrales Ligamentos cigapofisarios

Articulación

Esguince o fractura de articulaciones cigapofisarias Hernia de disco intervertebral

Nervio

Raíz de nervio cervical Cadena simpática Plexo braquial

Otros

Lesión esofágica, traqueal o laríngea Hematoma retrofaríngeo Isquemia de la arteria vertebral Disfunción de la articulación temporomandibular Síndrome del desfiladero torácico Contusión Lesión cerebral traumática

Lógicamente, el tiempo de curación variará en gran medida en función de los tejidos que resulten afectados. Los estudios en animales1 han revelado que, en el caso de la cicatrización musculoligamentosa, existe una fase de inflamación aguda inicial que puede durar hasta 72 h, seguido de

un período de reparación y regeneración que puede persistir entre 3 días y 6 meses y, a continuación, un período de remaduración y remodelado que puede durar hasta un año. Este proceso de curación a largo plazo genera el problema del escepticismo en el contexto médico-legal de los litigios. Algunos suponen que los pacientes fingen simplemente para reforzar sus solicitudes de compensación. 647

El cuadro habitual de latigazo cervical consiste en dolor cervical e

inmovilidad. Suele acompañarse de cefalea y dolor torácico y otros síntomas son mareo, acufenos, visión borrosa y numerosas secuelas psicológicas como ira, depresión, irritabilidad, falta de concentración, nerviosismo y ansiedad. En términos generales, los síntomas no comienzan inmediatamente después del accidente y éste es otro motivo para el escepticismo; el paciente puede marcharse a su domicilio o regresar al trabajo y comprobar a continuación que, en el plazo de unas horas, aparecen los síntomas4. En general, conforme surge el cuadro clínico en el transcurso de unos días, también empeora. Esta demora, seguida de una intensificación de los síntomas, se debe probablemente al tiempo necesario para que aparezcan

edema y hemorragia en las estructuras de partes blandas afectadas. Estos cambios en las estructuras de partes blandas ocasionarán la movilidad reducida y el dolor tan característicos de un síndrome de latigazo cervical agudo. Un paciente trasladado al hospital tras un accidente de tráfico puede presentar pocos síntomas y comprobarse que la radiología es normal con respecto a su edad, etc. Sin embargo, a menudo se realiza esta exploración radiológica para descartar lesiones óseas como fracturas o subluxaciones. El abordaje médico normal del tratamiento del latigazo cervical consistía en prescribir antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y llevar un collarín

blando hasta que remitiera el dolor; de hecho, sigue haciéndose así en muchos servicios de urgencias. La eficacia de estas formas de tratamiento es discutible con respecto al objetivo terapéutico real que debe consistir en recuperar la normalidad. Esta recuperación de la normalidad no significa reducción o supresión del dolor; supone un regreso a la función normal. El uso de un collarín cervical durante demasiado tiempo puede provocar una atrofia por desuso, con acortamiento y engrosamiento de las partes blandas cervicales5. Aunque los AINE ejercen casi con certeza un efecto beneficioso en la fase aguda, no debe permitirse que su uso se transforme en abuso, con todos sus posibles riesgos y efectos secundarios. Es probable que sean más útiles en el control del dolor y menos en su acción antiinflamatoria 6. Según 648

un estudio reciente7 sobre la evaluación inicial de los pacientes con latigazo cervical, una vez descartada una lesión importante han de recordarse cuatro puntos clave con respecto al tratamiento: 1. Tranquilización acerca de la evolución del problema. 2. No utilización de collarín blando. 3. AINE. 4. Movilización precoz. El cuarto apartado de esta lista indica cómo han cambiado las ideas. Al igual que sucedió con la lumbalgia, existe una tendencia a la movilización precoz y a abandonar el reposo y la inmovilización prescritos con anterioridad.

Si un automóvil parado recibe un golpe por detrás por parte de otro en movimiento, una colisión posterior, el conductor del automóvil detenido será objeto de un patrón complejo de movimiento que puede dividirse en dos fases simples diferentes. La primera es una extensión forzada de la

columna y, en particular, de las regiones cervical y dorsal superior. Esto se sigue de una flexión forzada, de nuevo, con predominio de las regiones cervical y dorsal. Las estructuras con riesgo de lesión también pueden dividirse en dos grupos distintos. En la fase de extensión, las estructuras anteriores sufren un estiramiento rápido, en tanto que las posteriores tienen riesgo de una lesión por compresión. Este hecho puede ocasionar una rotura de las partes blandas anteriormente, en particular, una rotura de los músculos y una avulsión de los ligamentos, mientras que posteriormente, existe riesgo de lesión de las articulaciones facetarias debido a compresión, que incluso puede ampliarse a una posible fractura. En casos extremos es posible que se fracturen las apófisis espinosas. La fase de flexión genera las fuerzas opuestas potencialmente lesivas: compresión anterior y estiramiento de las estructuras posteriores. Aunque raro, hay riesgo de que aparezcan hernias discales, compresión anterior de cuerpos vertebrales y posibles fracturas. El riesgo aumenta con una mayor velocidad de impacto y factores predisponentes tales como edad avanzada, 649

osteoporosis y cambios degenerativos. El estiramiento de las estructuras posteriores en la fase de flexión hace que las partes blandas tengan riesgo de rotura y avulsión.

Hasta que se hizo obligatoria la colocación de sujeciones para la cabeza, el factor limitante en la fase de extensión era la impactación de las estructuras óseas a nivel posterior y la contracción de la musculatura anterior. El factor limitante en la fase de flexión era el contacto de la mandíbula sobre el esternón. Con la aparición de los airbags, la amplitud de flexión debería reducirse considerablemente. También hay riesgo de lesión del tejido cerebral. La inercia del cerebro en el seno del ambiente líquido de la cavidad craneal hace que se mueva de forma diferente con respecto a sus estructuras circundantes. En la fase de extensión, conforme la cabeza se desplaza hacia atrás, lógicamente también

lo hace el cerebro, aunque a una velocidad más lenta, lo que conlleva la posibilidad de contacto entre el cerebro y el interior de la cavidad craneal en la zona anterior. Evidentemente, sucederá lo contrario durante la fase de flexión, de modo que el cerebro contactará con el cráneo posteriormente. Sin embargo, la investigación centrada en evaluar la lesión cerebral como

consecuencia de un latigazo cervical llega a conclusiones diversas. Los estudios de EEG varían notablemente en la incidencia descrita de lesión cerebral, que oscila entre el 4 y el 46% 8-10. Se ha indicado que las evaluaciones neuropsicológicas pueden ser más fiables en sus determinaciones, si bien, en los estudios que obtienen estas conclusiones, los sujetos habitualmente se han seleccionado a partir de una población concreta 11. Hasta que no se lleve a cabo un estudio prospectivo controlado de manera adecuada, los resultados seguirán sin ser clínicamente concluyentes.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS En el caso de la lesión por latigazo cervical, es doblemente importante que se registre la historia clínica de forma detallada y con exactitud. Cuando hay obligación de acudir como perito a un tribunal de justicia, unas notas 650

mal tomadas no resultan útiles para nadie. Esto no supone afirmar que sólo deban guardarse notas detalladas en beneficio de los tribunales. La historia debe ofrecer tanta información como sea posible con respecto al accidente. ¿Pudo preverse el impacto o vino «caído del cielo»? ¿Estaba mirando la persona por el espejo retrovisor? El componente de rotación del traumatismo variará en los vehículos que se conducen con la mano izquierda o la derecha en estas circunstancias, al igual que la sujeción que ofrece un cinturón de seguridad en su trayecto sobre el hombro. ¿Tenía el conductor un pie en el freno? ¿Era el paciente el conductor o un pasajero? Ha de tenerse en cuenta el hecho de que es probable que el conductor tuviera las manos sobre el volante, mientras que un pasajero no. Esta diferencia en la posición de la cintura pectoral puede provocar un patrón de lesión drásticamente diferente. No obstante, el osteópata deberá integrar e interpretar toda esta información (y mucha más que no se menciona aquí). ¿Respaldan los hallazgos palpatorios la información comunicada? En

último término, la habilidad del osteópata como palpador le guiará finalmente hacia el abordaje terapéutico correcto. A pesar del consenso pleno entre los osteópatas acerca de que el tratamiento debe dirigirse al paciente como un todo, todavía existen diferencias en los abordajes terapéuticos. Desde su inclusión en el «arsenal osteopático», la técnica de ajuste específico (TAE) ha tenido una gran acogida por parte de sus seguidores como el mejor abordaje para corregir los componentes traumáticos de una lesión por latigazo cervical. Sin embargo, no ha sido aceptada por todos. Barral12 acalla la idea de que resulta suficiente con un único impulso manipulativo. Considera que el latigazo cervical es una «superposición de trastornos articulares,

neuromusculares, fasciales y líquidos que se interconectan como las muñecas rusas, una dentro de la siguiente». Cree que «la restauración de la armonía craneosacra debe considerarse el objetivo final del tratamiento». El punto débil del tratamiento médico del latigazo cervical (en realidad, de cualquier otra situación) es el punto de vista sintomático. Los osteópatas ven a la persona como un todo. Teasell y Shapiro6 lo resumen perfectamente en el texto Clinical Anatomy and Management of Cervical Spine 651

Pain (Anatomía clínica y tratamiento del dolor de la columna cervical), en el capítulo dedicado a las lesiones por latigazo encabezamiento «Futuras direcciones» afirman:

cervical.

Bajo

el

[…] tratamiento centrado en el paciente, el denominado arte de la medicina que se centra en la persona y no sencillamente en la lesión. Un abordaje de este tipo trata los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales y considera a la persona como algo más que la suma de sus partes. En caso de que sea ésta la recomendación para las «futuras direcciones» y de que existan clínicos y terapeutas de miras suficientemente amplias para tener en cuenta este consejo, es posible que acudan a algún texto osteopático para buscar orientación; esta estrategia se ha utilizado en la osteopatía desde el primer día. La visión de Still respecto al futuro (un

tema recurrente en este libro) siempre fue la de considerar al paciente como un todo y reconocer el problema como parte de su estructura global. Con esto en mente, el latigazo cervical pierde su consideración de un traumatismo que origina un problema cervical y se convierte en un problema de todo el cuerpo.

Bibliografía 1 Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Spine. 1995;20:1S-72S. 2 Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of whiplash; Clin Biomech. 1986;1:92-101. 3 LaRocca H. Acceleration injuries of the neck. Clin Neurosurg. 1978;25:205-217. 4 Deans GT, McGailliard JN, Kerr M, et al. Neck pain is a major cause of disability following car accidents. Injury. 1987;18:10-12. 5 Lieberman JS. Cervical soft tissue injuries and cervical disc disease. In: Leek JC, et al, editors. Principles of physical medicine and rehabilitation in the musculoskeletal diseases. New York: Grune and Stratton; 1986:263-286. 6 Teasell RW, Shapiro AP. Whiplash injuries. In: Giles LGF, Singer KP, editors. Clinical anatomy and management of cervical spine pain. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1998:71-86.

652

7 Gunzberg R, Szpalski M, Goethem JV. Initial assessment of whiplash patients. Pain Res and Manag. 2003;8:124. 8 Gibbs FA. Objective evidence of brain disorder in cases of whiplash injury. Clin Electroencephalogr. 1971;2:107-110. 9 Jacome DE. EEG in whiplash: a reappraisal. Clin Electroencephogr. 1987;18:41-45. 10 Torres F, Shapiro SK. Electroencephalograms in whiplash injury. Arch Neurol. 1961;5:28-35. 11 Radanov BP, Dvorak J. Impaired cognitive functioning after whiplash injury of the cervical spine. Spine. 1996;21:393-397. 12 Barral JP, Croibier A. Trauma: an osteopathic approach. Seattle: Eastland Press, 1999.

653

Capítulo 32 Geriatría ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 317 Consideraciones osteopáticas 320 Bibliografía 321

INTRODUCCIÓN En el capítulo 28, analizamos la infección del oído medio en lactantes. Ahora pasamos al otro extremo de la escala de edad y al estudio de las generaciones de mayor edad. En el Diccionario Médico Butterworths 1 se define la gerontología como «la rama de la ciencia médica que se dedica a

los fenómenos fisiológicos y patológicos de la senescencia», en tanto que la geriatría se define como la rama «dedicada al estudio clínico y tratamiento de la edad avanzada y sus manifestaciones». En general, son lo mismo. El género humano es la única especie con tan gran preocupación acerca del envejecimiento y la muerte. Asimismo, no todos los seres humanos contemplan este proceso con tal temor e inquietud; únicamente lo ve así el mundo «occidentalizado». Algunas sociedades consideran que la muerte es una plataforma de lanzamiento hacia una nueva vida, mientras que otras

creen que las personas mayores se encuentran en los mejores años de su vida, el momento de ser un anciano respetado y con experiencia. El hecho de que las personas vivan más tiempo y que la proporción de ancianos sea cada vez mayor en la comunidad ha generado un cierto debate en el ámbito sanitario. Con sólo lograr que las personas envejecieran de forma sana, 654

costaría mucho menos mantenerlas. Ha sido hace muy poco cuando se ha empezado a invertir mucho tiempo y dinero en estudios encaminados a averiguar qué falla en el organismo cuando envejece y cómo ralentizar el deterioro y posponer la «llamada final de la naturaleza», la muerte. Varios estudios han comenzado este análisis sobre el tema del «envejecimiento satisfactorio». Un importante estudio en curso que se lleva a cabo en EE.UU., el MacArthur Successful Aging Study2, ha puesto de relieve las consecuencias del estrés sobre el envejecimiento. Parece que, cuanto mayor es nuestra exposición al estrés, se produce un mayor desgaste de los sistemas corporales que da lugar a los cambios patológicos asociados a la mortalidad.

Hay varias teorías acerca de lo que sucede realmente en el organismo a

medida que envejecemos. Algunos autores opinan que se produce una degradación gradual del sistema inmunitario, en tanto que otros apoyan la

teoría de que los radicales libres provocan lesión celular3,4. Las discusiones y propuestas de nuevas teorías continúan. Según Warner5, entre 1923 y 1977 se han propuesto 13 teorías diferentes sobre el envejecimiento, ninguna de las cuales parece explicar satisfactoriamente toda la historia. Estas teorías pueden agruparse en tres áreas principales: mecanismos genéticos y ambientales, alteraciones de los mecanismos de control celular

y cambios extracelulares degenerativos6. Selye7 sostiene que las personas no fallecen a causa de la edad avanzada, sino por el envejecimiento de una parte u órgano vital. Considera que, si fuera posible morir de edad avanzada, todas las partes u órganos habrían envejecido de forma proporcional. Otro concepto que hay que tener en cuenta son las diferencias entre edad cronológica y fisiológica. Todos conocemos a alguien con un abuelo que vivió 94 años y falleció tras haber sufrido una caída mientras montaba en bicicleta. Quién sabe, si hubiera estado algo más alerta y tenido algo más de libertad en el cuello, podría haber visto venir el coche y vivido hasta los 100 años. No obstante, podría existir una amplia gama de diferencias entre las edades cronológica y fisiológica. ¿Por qué unas personas envejecen con mayor rapidez que otras? ¿Por qué algunas personas jóvenes desde el punto de vista fisiológico, pero mayores desde el 655

cronológico, se deterioran de forma brusca y rápida? ¿Se trata simplemente de que «tiran la toalla»?

Conforme envejece el organismo, muchos procesos y mecanismos homeostáticos diferentes comienzan a alterar su velocidad y eficiencia de funcionamiento; por nombrar sólo algunos, los sistemas digestivo, cardiovascular, respiratorio, genitourinario y nervioso. Vivimos con miedo a padecer alteraciones de la función intestinal, infartos de miocardio, dificultad respiratoria, incontinencia, demencia, etc., una lista inacabable. Se han utilizado muchos sistemas diferentes para evaluar el envejecimiento; la disminución de la función inmunitaria, la elevación de la presión arterial, la reducción de los parámetros respiratorios, la ralentización de los tiempos de reacción y el deterioro de la agudeza visual se han empleado como marcadores biológicos del envejecimiento6. Una de las partes del envejecimiento que con frecuencia se pasan por alto, aunque se aceptan

habitualmente, son las deficiencias osteomusculares. A menudo se considera que el desgaste y los cambios degenerativos asociados de los huesos, articulaciones y músculos son una parte normal de la edad avanzada y su importancia disminuye cuando se analizan junto con otros cambios potencialmente mortales, como aterosclerosis o arteriopatía coronaria. No obstante, el sistema osteomuscular es el principal consumidor de energía del organismo y, cuando se encuentra alterado o es ineficiente, pondrá a prueba aún más los recursos corporales.

El sistema osteomuscular, constituido por huesos, articulaciones y músculos y sus tejidos conjuntivos asociados, presenta cambios con el envejecimiento. Los huesos se tornan más débiles, rígidos y quebradizos, mientras que los músculos disminuyen en fuerza y volumen, aunque su capacidad de ser entrenados puede mantenerse hasta edades bastante avanzadas. Las articulaciones manifiestan una reducción de su amplitud de movimiento atribuible a una disminución de la flexibilidad de los ligamentos, cápsulas y músculos asociados. El cartílago se vuelve más rígido y frágil. Todos estos cambios se consideran «normales» con la edad porque el envejecimiento no es una enfermedad. Dicho esto, resulta difícil definir cuándo tiene lugar la transición del envejecimiento normal a la 656

enfermedad; el cambio de fisiología a patología, pasando por la

fisiopatología, no tiene unos límites definidos; se trata de un espectro continuo. El problema de estos «cambios normales» asociados al envejecimiento es que predisponen al sistema osteomuscular a sufrir microlesiones relacionadas con traumatismos, que a su vez originan cambios patológicos. Uno de los principales cambios patológicos que pueden suceder, y que es de especial interés para el osteópata, es la osteoporosis. En la osteoporosis se produce una reducción de la densidad o masa ósea. Puede ser general o regional y se relaciona con determinados factores de riesgo. Parece que hay una predisposición genética y los antecedentes familiares de osteoporosis hacen que una persona tenga un mayor riesgo de padecerla. Es más frecuente en la población blanca que en la negra, así como en las personas de piel blanca y de talla más baja y constitución delgada. Aparentemente, la obesidad y la artrosis reducen el riesgo de osteoporosis, aunque, como es natural, aumentan el de otras enfermedades. Los factores de riesgo hormonales son los más destacables, de modo que el riesgo de los hombres es inferior al de las mujeres. Asimismo, en las mujeres, la menarquia tardía, la menopausia precoz y la nuliparidad incrementan el riesgo. La baja concentración de calcio alimentario y el exceso de proteínas incrementan el riesgo, mientras que el modo de vida sedentario, el tabaquismo y el consumo de cafeína y alcohol guardan relación con un mayor riesgo. Sin embargo, el ejercicio excesivo en las mujeres, hasta el punto de llegar a provocar amenorrea, puede aumentar el riesgo de osteoporosis, en tanto que el consumo excesivo de alcohol se ha asociado a elevaciones y descensos de la densidad ósea, por lo que el cuadro no siempre está tan claro. Algunas situaciones que alteran el equilibrio homeostático del sistema endocrino también se han considerado factores de riesgo. La disminución de la concentración de testosterona en los hombres puede provocar osteoporosis masculina. Parece que las concentraciones alteradas de calcitonina, como sucede en el hiperparatiroidismo, las de cortisol en el síndrome de Cushing, las de hormona de crecimiento en la acromegalia y las de hormonas tiroideas en el hipertiroidismo aumentan el riesgo de 657

osteoporosis. Pueden surgir osteoporosis de origen farmacológico, por

ejemplo, las dosis altas y prolongadas de cortisol o el tratamiento excesivo con heparina pueden ocasionar un estado osteoporótico que suele ser reversible. La osteoporosis regional habitualmente es atribuible a causas conocidas, como inmovilización de una región tras una fractura o falta de uso de una extremidad por parálisis. A medida que el hueso se debilita, se reduce el número de trabéculas y el hueso compacto se torna más poroso, lo que conlleva una menor resistencia a la tensión mecánica. Con el transcurso del tiempo, puede aparecer deformidad y dolor en los huesos, con riesgo de colapso óseo y fracturas. En los ancianos, el cuadro de una mujer con cifosis importante es la imagen clásica de la osteoporosis avanzada. El riesgo de colapso vertebral y el cambio degenerativo dan lugar a la denominada «joroba de viuda». Aunque existe la posibilidad de fracturas patológicas en la columna por

osteoporosis, es más frecuente encontrar fracturas de los huesos largos y, en especial, del cuello del fémur, lo que origina «fracturas de cadera». Éstas suelen ser provocadas por una caída y, en muchas personas de edad avanzada, representan el comienzo del deterioro hasta la muerte, que puede sobrevenir como consecuencia de complicaciones quirúrgicas o debido a la movilidad disminuida, que compromete aún más los sistemas

orgánicos ya «en riesgo». La neumonía y otras complicaciones respiratorias o cardiovasculares son los motivos más frecuentes de este deterioro, aunque hoy día la mayoría de los pacientes se benefician de programas de fisioterapia y terapia ocupacional encaminados a reducir estos riesgos. No es necesario padecer una fractura para que exista riesgo de deterioro respiratorio o cardiovascular; los cambios degenerativos crónicos en las articulaciones son muy frecuentes entre los ancianos. El simple acto de

caminar consume una cierta cantidad de energía en todas las personas, estén sanas o no. La artrodesis de una articulación de la extremidad inferior como la cadera, la rodilla o el tobillo aumenta las demandas energéticas de un modo bastante considerable. La artrodesis del tobillo requiere un 3% más de energía para mantener la velocidad de marcha habitual, en tanto que la artrodesis de la rodilla aumenta el consumo 658

energético en un 23% y la de la cadera en un 32% 8. Las cifras citadas se

refieren a artrodesis, aunque puede suponerse que cualquier reducción de la función normal de una articulación comprometerá en cierta medida el mecanismo de la marcha, con aparición de unas mayores demandas energéticas. En los ancianos se observa a menudo que está afectada, en mayor o menor grado, más de una articulación de la extremidad inferior y sólo puede suponerse que esta reducción añadida de la eficiencia conllevará más demandas energéticas para poder funcionar con normalidad. Un tratamiento bien planificado mejorará la función y reducirá las demandas energéticas del paciente. En un anciano con un sistema cardiovascular o respiratorio comprometido, esta mejoría puede representar una variación considerable de su calidad de vida.

La columna lumbar, como sección de la columna vertebral que soporta el peso, es objeto de varios cambios relacionados con la edad9. Los discos intervertebrales tienden a «secarse» con la edad y se produce una modificación del cociente entre los componentes de fibrina y elastina: disminuye el contenido de elastina y aumenta el de fibrina. La distinción

entre las dos partes del disco, el anillo fibroso y el núcleo pulposo, se difumina conforme se homogeneizan sus diferentes estructuras más jóvenes. En consecuencia, los discos se tornan más rígidos y disminuye su capacidad de cambiar de forma con respecto a las fuerzas de giro y torsión que se aplican sobre ellos. El resultado es una reducción de la movilidad en la columna lumbar como un todo. Siempre se ha pensado que la pérdida de altura discal relacionada con la edad era la norma, aunque, a la luz de la investigación más reciente10, ahora parece que los discos no disminuyen de altura. La altura discal se mantiene, mientras que es el cuerpo vertebral el que pierde altura. Este

hecho, combinado con un debilitamiento relativo del hueso con la edad, origina una concavidad en las placas óseas del cuerpo vertebral y una reducción global de la talla del anciano. La pérdida de las trabéculas horizontales del cuerpo vertebral, sobre todo en la porción central, permite esta intrusión del disco en la matriz del cuerpo. Parece que la pérdida de altura discal no es una característica del envejecimiento, sino de algún otro 659

proceso que puede o no coexistir con el envejecimiento10-12. Otros procesos atribuidos al envejecimiento son la formación de osteofitos alrededor de las articulaciones cigapofisarias de las vértebras. Los osteofitos generalmente se desarrollan como consecuencia de la tensión sobre las inserciones de los ligamentos capsulares que origina actividad osteoblástica y el depósito de hueso nuevo. Esto refleja probablemente un intento de ampliar o incrementar la superficie de las articulaciones y éstas quedan recubiertas con frecuencia por una extensión del cartílago articular. Sin embargo, los experimentos realizados con cadáveres13,14 en que se seccionaron los ligamentos posteriores o se extirparon las articulaciones cigapofisarias no aumentaron la flexión en un grado significativo. Parece que la deshidratación y los cambios fibróticos de los discos intervertebrales asociados al envejecimiento son responsables de la disminución de la movilidad.

Los cambios que tienen lugar en las articulaciones de la región lumbar se han descrito como «espondilosis» si se producen en el interior del disco y

como «artropatía degenerativa» si suceden en las articulaciones cigapofisarias. Nikolai Bogduk15, uno de los investigadores y autores más

reputados en relación con el estudio de la columna lumbar en la salud y la enfermedad afirma que se trata de «consecuencias naturales de las fuerzas aplicadas sobre la columna a lo largo de la vida» y «no de una enfermedad agresiva que ataca aparentemente al cuerpo». Quizá sea puramente semántico catalogarlos como cambios relacionados con la edad o cambios degenerativos, aunque, según se ha señalado antes, parece que los cambios en las articulaciones cigapofisarias son un intento de adaptarse al trastorno biomecánico y no un verdadero cambio patológico. Bogduk sigue exponiendo que estas «enfermedades» se acompañan con poca frecuencia de síntomas y enfermedad. Desde un punto de vista osteopático, podría considerarse que, en los pacientes que manifiestan síntomas, sus mecanismos compensadores simplemente no han logrado adaptarse plenamente a estas alteraciones biomecánicas, mientras que los asintomáticos sí lo han conseguido. Será importante que el osteópata lo reconozca a la hora de diseñar un plan terapéutico para el paciente. Puede 660

ocurrir perfectamente que un sujeto sin síntomas de disfunción lumbar «esconda» una espalda degenerativa o senil que está bien compensada y que un tratamiento imprudente dé al traste con ello.

En la exposición anterior hemos analizado exhaustivamente la columna lumbar en particular, si bien ha de recordarse que en el resto del sistema osteomuscular se aplican principios semejantes. Aunque no está sometida a las mismas fuerzas de soporte del peso, la columna cervical también soportará fuerzas debido a su mayor movilidad. Huelga decir que también ha de tenerse en cuenta la integración de las cinturas pectoral y pélvica con la columna vertebral. Al comentar el caso de la lumbalgia, ya hemos visto la importancia del mecanismo de autorrefuerzo y, a partir de su importancia en la marcha normal, podría suponerse que un compromiso de la función no es atribuible únicamente a una articulación o región de la columna.

CONSIDERACIONES OSTEOPÁTICAS En un artículo sobre técnica geriátrica publicado por Hadden Soden 16 en el AAO Yearbook de 1941 se afirma que «La técnica ideal, que depara los

resultados máximos, es aquella en la que se hacen pasar las articulaciones por su amplitud de movimiento articular fisiológica normal con el menor esfuerzo o acción muscular posible». Es seguro que cualquier tratamiento de los ancianos (en realidad, incluso los de pacientes jóvenes, pero comprometidos) debe ser mínimamente invasivo y no resultar agotador para el paciente. Esto no se aplica únicamente al tiempo dedicado durante el tratamiento. Para que el tratamiento sea eficaz, deben surgir algunos cambios tras éste, lo que también precisará una cierta cantidad de gasto energético por parte del paciente a fin de «pagar» estos cambios. La mayor parte de quienes hemos experimentado tratamientos hemos percibido una

sensación de cansancio y posibles molestias o dolores poco importantes como consecuencia del tratamiento conforme el organismo se adapta a las aferencias. Las personas de edad avanzada tienen riesgo debido a la probabilidad de que exista una vitalidad reducida y el tratamiento debe 661

elegirse en consonancia para evitar una reacción grave. Dicho esto, cuando se aplica de manera oportuna, la osteopatía tiene mucho que ofrecer a la población geriátrica. A partir de los comentarios anteriores se percibe que una buena movilidad y amplitud del movimiento en las articulaciones es importante para lograr una eficiencia óptima. Sin embargo, no resulta suficiente con mejorar simplemente la amplitud del movimiento en las articulaciones. La eficiencia del gasto energético requiere un equilibrio coordinado entre movilidad y estabilidad. Una articulación hipermóvil precisará un mayor gasto energético en forma de acción muscular para mantener la estabilidad. Con esto en mente, la planificación del tratamiento es incluso más importante en los ancianos; es muy fácil descompensar a las personas de edad avanzada. Las adaptaciones que efectúa el cuerpo senil dejan mucho menos margen al error: un cambio biomecánico ligero provocado

por el tratamiento puede dar lugar a una reacción que impida la restauración más adelante. Imagínese andando por una cuerda floja con una pértiga larga para ayudar a mantener el equilibrio. El cuerpo senil

cuenta con una pértiga muy corta, con una menor capacidad de reaccionar en consonancia en caso de unas aferencias demasiado intensas. No obstante, un tratamiento bien planificado que aborde las disfunciones biomecánicas mejorará la eficiencia al reducir el gasto energético excesivo. Asimismo, la «normalización» del sistema osteomuscular puede mejorar perfectamente la retroalimentación propioceptiva. Un temor y problema importante en los ancianos es el de las caídas. El mayor riesgo de osteoporosis se acompaña de un mayor riesgo de fracturas. Una fractura de muñeca será un impedimento suficiente para cualquier anciano, en especial

si vive solo. Peor aún sería una fractura de cadera o pierna con necesidad de hospitalización. Una mejoría de la retroalimentación propioceptiva debería reducir el riesgo de perder el equilibrio y caer, mientras que la mejoría de la función osteomuscular puede hacer que los tiempos de reacción sean más rápidos, lo que evita posibles caídas. Siempre ha de recordarse que las caídas pueden ser consecuencia de algún trastorno subyacente, por lo que se efectuarán las pruebas necesarias e 662

investigaciones adicionales que sean procedentes. Tomemos el ejemplo de un paciente que se ha caído y sufrido una fractura de cadera, o incluso el de otro que se ha sometido a una operación de artroplastia de cadera. El primer abordaje terapéutico evidente consiste en ayudar a restaurar la movilidad del paciente. Esto no significa asumir la función del fisioterapeuta, que desempeñará un papel importante y útil en la recuperación y rehabilitación del paciente. La función del osteópata puede consistir en complementar la del fisioterapeuta. Mediante la utilización de técnicas dirigidas a reducir las tensiones musculares y equilibrar las funciones musculares para mejorar la movilidad y estabilidad, el osteópata puede ayudar a restaurar la marcha normal con la mayor eficiencia posible. Un riesgo en los pacientes ancianos y relativamente

inmóviles es el de complicaciones respiratorias, como neumonías, por lo que se prestará especial atención a las articulaciones torácicas y costales a

fin de optimizar el mecanismo de la respiración. Junto con esto existe la posibilidad de retención de líquidos, motivo por el cual se encuentran perfectamente indicadas las técnicas de drenaje del tórax y las extremidades inferiores. Otra complicación de la inmovilidad es la reducción de la función gastrointestinal que da lugar a estreñimiento, que puede agravarse por el uso de analgésicos con codeína. Las consideraciones anteriores forman parte del abordaje terapéutico del «paciente integral» y precisan una cierta cantidad de cooperación por parte del paciente. Ha de alentarse al paciente a que se autoayude lo máximo posible, con la intervención osteopática como complemento de su recuperación y no como único método de tratamiento. Aparte de las mejorías evidentes de la función biomecánica y osteomuscular, hay numerosas posibilidades más de que la osteopatía

proteja la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada. Debe destacarse que muchos de los problemas identificados en los ancianos también pueden encontrarse en pacientes más jóvenes, de modo que las técnicas pueden ser las mismas a condición de que se tengan en cuenta las complicaciones mencionadas anteriormente. Por ejemplo, la hipotensión postural es frecuente, al igual que la hipertensión arterial, y las regiones y 663

abordajes terapéuticos importantes ya se han comentado en el capítulo dedicado a la presión arterial.

La incontinencia en los ancianos es un problema habitual y se acompaña del riesgo de infecciones de la vejiga y las vías urinarias. De nuevo, debe optimizarse la función pélvica y el uso prudente de técnicas viscerales, cuando proceda, ayudará perfectamente en estos problemas. Las técnicas que se emplean en los ancianos tienden a ser más suaves que las que se utilizan en los pacientes más jóvenes y a menudo se evitan completamente las técnicas de impulso a alta velocidad. Las técnicas de mecanismo involuntario, funcionales, articulatorias y miofasciales se utilizan mucho más y con buenos efectos. La osteopatía tiene mucho que ofrecer a los ancianos, si bien nunca

deben pasarse por alto sus complicaciones y riesgos. Entre ellos figuran una amplia variedad de situaciones, desde la osteoporosis a la posibilidad de tromboembolias, por lo que el tratamiento debe dirigirse a restaurar la

función con las mínimas aferencias. Los cambios en los ancianos requieren tiempo y no se lograrán antes mediante la aplicación de un tratamiento más intenso; esto sólo conseguiría que el paciente tuviera riesgo de presentar una mayor reacción, o lo que es peor aún, una complicación potencialmente mortal.

Bibliografía 1 Butterworths Medical Dictionary, 2nd edn. 1989. Butterworths. London. 2 MacArthur Successful Aging Study. MacArthur Foundation, Chicago, USA. 3 Dwyer J. The body at war. London: Unwin-Hyman, 1988. 4 Pauling L. How to live longer and feel better. New York: Freeman, 1986. 5 Warner HR, Butler RN, Schneider EL. Modern biological theories of aging. New York: Raven Press, 1987. 6 McCance KL, Heuther SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children. Missouri: Mosby, 1998. 7 Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill, 1956.

664

8 Waters RL, Mulroy S. The energy expenditure of normal and pathological gait. Gait Posture. 1999;3:207-231. 9 Adams M, Bogduk N, Burton K, et al. The biomechanics of back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002. 10 Nachemson AL, Schultz AB, Berkson MH. Mechanical properties of human lumbar spine segments. Spine. 1979;4:1-8. 11 Eriksen MF. Aging changes in the shape of the human lumbar vertebrae. Am J Phys Anthropol. 1974;41:477. 12 Eriksen MH. Some aspects of aging in the lumbar spine. Am J Phys Anthropol. 1975;45:575-580. 13 Twomey L, Taylor J. Sagittal movements of the human lumbar vertebral column: a quantitative study of the roleof the posterior vertebral elements. Arch Phys Med Rehab. 1983;64:322-325. 14 Twomey L, Taylor J. Flexion creep deformation and hysteresis in the lumbar vertebral column. Spine. 1982;7:116-122. 15 Bogduk N, Twomey LT. Clinical anatomy of the lumbar spine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991. 16 Hadden Soden C. Geriatric technique. AAO Yearbook, 1941.

665

Capítulo 33 Planificación terapéutica ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 323 Consulta 323 Anamnesis 325 Exploración física 327 Tratamiento 329 Bibliografía 330

INTRODUCCIÓN La experiencia de los autores tras varios años de estudio, práctica y docencia es que el diagnóstico, la planificación terapéutica y la aplicación del tratamiento son aspectos individuales. Hay muchos factores que se deben tener en cuenta, algunos de los cuales surgen desde la perspectiva del osteópata y otros, desde la del paciente: por ejemplo, la influencia de los factores ambientales y psicosociales sobre los pacientes y sus síntomas,

las propias aptitudes y predilecciones osteopáticas y filosóficas del osteópata y el dilema de querer aplicar un tratamiento osteopático en el sentido verdaderamente holístico de la palabra, cuando es posible que lo único que espera el paciente es un alivio sintomático rápido. El hecho de tener en cuenta este tipo de factores puede conllevar la necesidad de encontrar un equilibrio entre la teoría y la práctica. En la práctica 666

cotidiana surgen consideraciones como éstas y esta introducción a la planificación terapéutica tratará de despejar algunos de los temores que quizá tenga un osteópata neófito mediante la exposición de un plan básico que puede adaptarse conforme van surgiendo las necesidades.

CONSULTA En condiciones normales, la primera visita es el primer contacto entre el paciente y el terapeuta, aunque en determinados casos algunos pacientes hablan con el osteópata por teléfono acerca de sus problemas antes de concertar una cita. Cuando se produzca el primer contacto o encuentro, ambas partes tendrán sus impresiones iniciales. Paulus1 sostiene que «el acto consciente de convertirse en paciente no se considera un fracaso, sino que se trata del reconocimiento honesto de la continuidad de la conexión entre los seres humanos». Todos los osteópatas en ciernes deben tener esto

en mente; nuestra función consiste en ofrecer respaldo a los pacientes y sus mecanismos intrínsecos de curación y no tratar de asumir esa función sin ayuda. Una parte importante del tratamiento es la tranquilización: los pacientes necesitan sentirse con confianza al pedir ayuda a esta persona con sus problemas. Por este motivo, la «bienvenida» que realiza el osteópata ha de ser profesional, afectuosa y eficiente. Esto se aplica a toda la «organización de la consulta», desde la sala de espera, la recepcionista y

la sala de tratamiento hasta directamente el comportamiento del osteópata. Una consulta ordenada y limpia con revistas oportunas en la sala de espera y prestación atenta de los servicios relajará a los pacientes y les transmitirá confianza. Una consulta austera, desordenada o sucia habla por sí misma y, con independencia de lo cualificado que esté el osteópata, la impresión

inicial disminuirá la confianza del paciente e influirá con toda probabilidad en el resultado. Han de tenerse en cuenta las necesidades del individuo. Ancianos, niños, pacientes con discapacidades y embarazadas son algunas de las numerosas variables que se encuentran en la práctica cotidiana normal. El encuentro inicial entre el paciente y el terapeuta es un elemento 667

fundamental del proceso de conocimiento de los pacientes y sus preocupaciones y de creación de una relación curativa que se irá

desarrollando conforme avance el transcurso de la exploración y el tratamiento. Esta afirmación puede parecer algo superficial, pero si recuerda que usted, ante todo, es un ser humano y, después, un osteópata, será capaz de aprovechar las aptitudes humanas innatas que están presentes en mayor o menor grado en todos nosotros, a saber, la capacidad de evaluar el estado emocional de las personas (observar su ira, temor, pena, amor, odio y, en realidad, todas las emociones), la lectura de todo ello en sus ojos, cara y cuerpo y también la «percepción» de su energía. Así se obtendrá una hipótesis subjetiva respecto al estado del paciente. Quizá resulta interesante reflexionar sobre el hecho de que, en realidad,

se trata de un proceso bidireccional y que el paciente evalúa al osteópata del mismo modo que este último hace con el primero. Esta fase tiene como

resultado la generación de una relación inconsciente entre los dos individuos a partir de la cual evolucionarán sus futuras interacciones. Debe recordarse que los osteópatas son terapeutas de atención primaria de tal modo que, además de efectuar una evaluación «osteopática» de cada

paciente, también es necesario realizar un diagnóstico diferencial patológico. Algunos establecen diferencias entre los procedimientos alopáticos y osteopáticos, en tanto que otros no. Se trata de un punto discutible, ya que la culminación de estos procesos debería llegar a un diagnóstico relevante para el osteópata, sea éste un diagnóstico funcional o patológico. A continuación, el diagnóstico debería dar lugar a un plan terapéutico adecuado. Los problemas funcionales son, evidentemente, candidatos al tratamiento osteopático, aunque en realidad también lo son muchos problemas «patológicos». Pocos procesos patológicos requieren la

remisión a un médico general u hospital antes de ofrecer algún tipo de tratamiento (aunque hay casos en que resulta necesario). Aun así, a fin de que este texto sea claro, se ha llevado a cabo una cierta diferenciación entre las pruebas diseñadas para diagnosticar cambios patológicos (alopáticas) y las diseñadas para evaluar cambios funcionales (osteopáticas). El proceso de contrastar hipótesis de forma objetiva para 668

descubrir el diagnóstico, al igual que el análisis subjetivo mencionado antes, también comienza en el momento del contacto inicial.

Se anotará el sexo del individuo. Muchas afecciones presentan un sesgo por sexo; por ejemplo, dos adultos jóvenes, una mujer y un hombre, con lumbalgia, cierta flatulencia abdominal y náuseas tendrán una diferencia diagnóstica clave entre ellos: los hombres no pueden quedarse embarazados. Se trata de un ejemplo extremo, pero hay otros ejemplos, entre ellos: las mujeres tienen una mayor incidencia de artritis reumatoide (3:1), lupus eritematoso sistémico (9:1) e hipotiroidismo (3:1), mientras que los hombres presentan una mayor incidencia de gota (20:1), enfermedad de Perthes (5:1) y espondilitis anquilosante (8:1)2. De manera análoga, la edad de la persona influye en el diagnóstico diferencial, tanto alopático como osteopático. Por tanto, los diagnósticos diferenciales incluidos en el caso de alguien que refiere dolor de cadera serán notablemente diferentes entre un niño y un anciano. Esto mismo se aplica a las tendencias que se aprecian en razas diferentes.

Desde un punto de vista discutiblemente menos objetivo también es

posible tener en cuenta el biotipo del individuo. Esto ofrece otras hipótesis posibles basadas en los estudios de biotipólogos, tales como Sheldon, Goldthwait, Vannier, Kretschmer y muchos más. Cada biotipo presenta diversas características relacionadas física y psicológica o emocionalmente. Tras evaluar el biotipo del paciente, pueden proponerse las características correspondientes a ese biotipo como posibles hipótesis diferenciales adicionales. Cabría esperar que un individuo concreto con un biotipo mixto tuviera una combinación proporcional de diversos aspectos de cada biotipo. Esto no supone imponer conceptos sobre un paciente, sino ofrecer posibles consideraciones hipotéticas con respecto a éste que puedan contrastarse en aspectos posteriores de la consulta y aceptarse o rechazarse según proceda. Tras efectuar estas observaciones iniciales, incluso antes de decirle nada al paciente, es momento de entablar conversación, presentarse y,

generalmente, acomodarlo. Muchas de las personas que consultan por primera vez a un osteópata tienen ideas preconcebidas acerca de qué 669

esperar de la consulta inicial, que pueden ser totalmente incorrectas;

también es posible que no tengan ni la más remota idea. Por consiguiente, resulta útil un breve resumen de lo que sucederá a continuación. Asimismo, es posible que en el pasado hayan sido vistas por otros osteópatas con un enfoque diferente de la consulta inicial y que se sientan «perdidas» en este nuevo contexto.

ANAMNESIS La fase siguiente es la anamnesis. Consiste en tomar notas detalladas del

motivo de consulta del paciente a fin de averiguar la verdadera raíz de sus preocupaciones. De nuevo, el lenguaje corporal será importante en este contexto. Algunos terapeutas prefieren distanciarse ligeramente de sus pacientes utilizando la barrera del escritorio y la bata blanca. Otros prefieren la informalidad de no llevar bata blanca y butacas para obtener la anamnesis. Mientras se obtienen los detalles del paciente, el osteópata debe prestar atención; el contacto visual es importante; la actitud de escuchar y garabatear notas constantemente sin mirar al paciente no

genera confianza. Los pacientes deben tener tiempo para explicar el problema. No obstante, cuando parece que se apartan demasiado de la cuestión, a veces resulta necesario que el osteópata les «encarrile» con suavidad (y en ocasiones con más firmeza). Puede ser necesario obtener

detalles específicos que los pacientes quizá no consideren tan importantes con respecto a sus problemas concretos y, en caso de que no se muestren cómodos con ello, una explicación breve de su importancia restaurará normalmente la confianza. Es necesario ser consciente de las inquietudes ocultas que pueden tener los pacientes, pero que se sienten cohibidos para

mencionarlas o las consideran inapropiadas. Durante todo el proceso de obtención de la anamnesis, el osteópata debe ser consciente de la necesidad de identificarse con los pacientes en relación con sus necesidades subyacentes y creérselas. La confianza es una parte importante de la interacción bidireccional entre el paciente y el terapeuta e influirá sin lugar a dudas en el resultado.

670

La entrevista es una cuestión muy delicada que puede ser plenamente

productiva o carecer de utilidad. La formulación de preguntas abiertas permite que los pacientes expresen su propia opinión y deja a su criterio qué información ofrecer. Las preguntas capciosas resultan peligrosas en ocasiones (p. ej., «¿entonces no tiene ningún otro dolor?». Es fácil pasar por alto información útil cuando se induce al paciente a responder una pregunta de este tipo de la forma en que cabe esperar que lo haga. (En realidad, se trata de una pregunta cerrada, negativa y capciosa. Es la clase de pregunta que no debe emplearse con frecuencia.) Las preguntas directas o cerradas se utilizan en general para obtener información específica, quizá para completar la información obtenida con preguntas más abiertas o para indagar acerca de determinadas características asociadas a una situación concreta para ayudar a incluirla o excluirla del diagnóstico diferencial. Por ejemplo, si se sospecha una espondilitis anquilosante (EA) y se han

formulado las preguntas abiertas generales relativas a otros problemas sistémicos, a continuación resulta útil preguntar específicamente si se han presentado los problemas asociados que, en el caso de la EA, comprenden tendinitis aquílea, trastornos digestivos (colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn) o dolor ocular (iritis). Habitualmente se utilizará un equilibrio entre

preguntas abiertas y cerradas y, aunque se deja espacio para que el paciente se exprese, el osteópata ha de garantizar finalmente que se obtiene la mayor información pertinente posible y, por consiguiente, es necesario controlar la situación.

Este proceso se percibe a menudo como una recopilación de información y en parte lo es. No obstante, esta fase es mucho más dinámica que la simple recepción de información. Se trata de un proceso activo en el que se

contrastan las hipótesis iniciales y, conforme se incorpora más información a la ecuación, se contrastan otras cada vez más complejas y, con un poco de suerte, precisas. Esta fase exige una interacción activa con los pacientes y la información que ofrecen, siguiendo las hipótesis hasta un punto final, sea éste su inclusión o exclusión. A fin de facilitar todo esto, debe seguirse un orden; «los abordajes aleatorios conllevan con frecuencia soluciones aleatorias, lo que limita 671

seriamente la probabilidad de obtener resultados satisfactorios»3. La

consulta ha de tener una dirección y un objetivo, pero la vía que se tome para alcanzar este objetivo no debe ser fija; debe utilizarse flexibilidad según proceda. Asimismo, no debe realizarse en forma de una serie de preguntas que se contestan simplemente o de casillas que se marcan en una hoja. Es posible que se requiera facilitación para transmitir el objetivo real de la pregunta. El hecho de repetir las respuestas a los pacientes o de reflexionar sobre ellas les permitirá confirmar lo que acaban de ofrecer y puede deparar respuestas más claras o detalles adicionales. Teniendo en cuenta que la consulta debe ser flexible, la mayoría de los osteópatas utilizan algún formato en su proceso de toma de notas; a continuación se ofrece un listado como guía: • Detalles personales. • Motivo de consulta. • Antecedentes médicos, entre ellos accidentes, enfermedades, intervenciones quirúrgicas y medicación. • Antecedentes familiares. • Antecedentes personales y sociales; deportes y ejercicio, nutrición y uso y abuso de tabaco y alcohol. • Revisión por aparatos. Con respecto al motivo de consulta, para evaluar la situación

plenamente deben aclararse varios detalles: 1. ¿Cuándo comenzó? 2. ¿Cómo o por qué comenzó?

3. ¿Cómo ha evolucionado desde su aparición? 4. ¿Factores que provocan agravamiento y alivio?

672

5. ¿Antecedentes de problemas semejantes?

En muchos casos, el paciente consultará al osteópata por dolor, aunque no siempre sucede así; puede obedecer a una disfunción que no guarda relación con el dolor. Heinking et al.4 ofrecen la «regla nemotécnica PQRST para investigar el dolor»:

P = posición/paliación (position/palliation). Q = cualidad (quality). R = irradiación (radiation). S = intensidad (severity). T = cronología (timing). La intensidad del dolor es muy subjetiva, aunque puede lograrse una indicación útil utilizando una escala analógica visual, que consiste en una

línea de 10 cm con «ausencia de dolor» en un extremo y «el peor dolor posible» en el otro. Se indica al paciente que señale en la escala el lugar que, en su opinión, ocupa la intensidad de su dolor. También es un método útil para medir la progresión del tratamiento.

La revisión por aparatos consiste en determinar si existen otros problemas de los que el paciente quizá no es consciente o no considera relevantes para el osteópata. Habitualmente consiste en formular algunas preguntas de cribado relativas a cada aparato o sistema orgánico y, en caso de identificar indicadores positivos, serán necesarias otras preguntas y una posible derivación. Entre los aparatos y sistemas figuran: • Piel y faneras. • Osteomuscular. • Cardiovascular. • Respiratorio. • Digestivo.

673

• Genitourinario. • Neurológico. • Endocrino. Una vez recopilada toda la información anterior, el osteópata debe reflexionar y quedar convencido de que ambas partes han cumplido los requisitos de la entrevista de anamnesis. Con toda la información, el osteópata considerará a continuación las posibles causas subyacentes del problema del paciente. En determinados casos, la causa será obvia, mientras que en otros habrá varias posibilidades. Han de identificarse las posibilidades o hipótesis antes de pasar a la fase siguiente para elaborar un plan de exploración. Se tendrán en cuenta tanto los tejidos como los procesos implicados. Entre los tejidos cabe citar: • Piel. • Fascia. • Músculos. • Tendones. • Ligamentos. • Articulaciones. • Huesos. • Vasos sanguíneos. • Nervios. • Vísceras.

Con respecto a los procesos, Collins5 ofrece la regla nemotécnica VINDICATE como ayuda en los métodos de cribado: V = vasculares. 674

I = inflamatorios. N = neoplásicos. D = degenerativos. I = intoxicación. C = congénitos. A = autoinmunitarios. T = traumatismos. E = endocrinos. El sistema anterior no es infalible y deberían incluirse los procesos

«infecciosos» y otros de especial interés para el osteópata, los «mecánicos». Una variación sobre el mismo tema consiste en utilizar DR VITAMIN C: • D = degenerativos. • R = referidos. • V = vasculares. • I = inflamatorios e infecciosos. • T = traumatismos. • A = autoinmunitarios. • M = metabólicos (endocrinos) y mecánicos. • I = intoxicación. • N = neoplásicos.

• C = congénitos. Smith6 utilizaba un sistema conocido como cribado osteopático y en la figura 33-1 se presenta una versión modificada. Ofrece una indicación «de un vistazo» de los tejidos y procesos implicados y, sobre todo para el 675

osteópata neófito, sirve como un recordatorio. Por ejemplo, si se ha

producido un traumatismo como un latigazo cervical, es posible que exista lesión de los músculos del cuello, por lo que deben marcarse las casillas pertinentes. No obstante, es posible que haya cambios degenerativos preexistentes en las articulaciones cigapofisarias del cuello con irritación mecánica de los nervios raquídeos adyacentes; de nuevo, se marcarán las casillas correspondientes.

Figura 33-1 Cribado osteopático. (Modificado de Smith6.)

La exploración se utilizará para confirmar o rechazar las hipótesis y,

además, para descartar cualquier otra enfermedad no relacionada con el motivo de consulta. Antes de pasar a la exploración física, resulta acertado explicar claramente al paciente en qué consistirá. Dado que será necesario que el paciente se desvista hasta quedarse en ropa interior, e independientemente de que acabe finalmente de pie y semidesnudo delante del osteópata, muchas personas prefieren desnudarse en la intimidad. Esto puede suponer desvestirse en un vestuario o que el osteópata abandone la sala mientras se 676

desnuda el paciente. Algunos autores han señalado que el hecho de observar cómo se desvisten los pacientes aporta información útil acerca de

cómo mueven el cuerpo en relación con maniobras de evitación del dolor, aunque es posible que toda esta información se obtenga a partir de una exploración bien planificada sin necesidad de lo que algunos pacientes consideran voyeurismo.

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física que viene a continuación se encuentra determinada,

en gran medida, por las hipótesis generadas a partir de la fase de anamnesis. En caso de que el individuo presente posibles problemas patológicos, como una enfermedad cardiovascular, neurológica o articular, éstas pueden explorarse con las pruebas pertinentes, que pueden encontrarse en cualquier texto sobre medicina clínica. Tras llevar a cabo

estas pruebas, o en ausencia de sospechas de enfermedad, se realiza la evaluación osteopática. (Con la experiencia es posible y, en realidad, preferible combinar las pruebas alopáticas y osteopáticas para reducir al

mínimo la incomodidad para el paciente, de modo que se efectúan juntas todas las pruebas que se realizan en bipedestación, seguidas de las que se llevan a cabo en sedestación, decúbito prono y decúbito supino.) Algunas hipótesis deben descartarse antes de realizar otras evaluaciones (p. ej., fracturas), y muy rara vez es necesaria la derivación sin más evaluación (p. ej., alguna urgencia médica o quirúrgica). Suponiendo que no hay posibilidades patológicas, puede efectuarse la exploración osteopática. Las exploraciones osteopáticas no se comentarán en profundidad en este texto, aunque quizá merece la pena citar de nuevo a Oschman 7. La forma corporal y los patrones de movimiento relatan simultáneamente tres historias, cada una de ellas relacionada con la manera en que experimentamos la gravedad:

• Una historia evolutiva, que representa los millones de años durante los 677

cuales nuestros antepasados se adaptaron a vivir en el campo gravitatorio de nuestro planeta. • Una historia más breve de los traumas y adaptaciones personales durante nuestra vida. • La historia de nuestro estado emocional presente, incluidos los efectos de nuestras experiencias más recientes. Los autores creen firmemente que no se presta suficiente atención al acto de mirar al paciente de forma inteligente. Como consecuencia de una buena observación (y con los resultados de una anamnesis obtenida adecuadamente con preguntas activas), la sistemática de exploración

permite confirmar o rechazar las posibles hipótesis. Esto contrasta con el hecho de pasar a la fase de exploración sabiendo que se quiere evaluar determinadas zonas, pero sin saber específicamente por qué.

Armado con la información obtenida en la anamnesis y la exploración

física, el osteópata suele encontrarse en disposición de realizar un diagnóstico o evaluación y decidir si proceder o no al tratamiento. La

decisión fundamental que debe tomar tiene que ver necesariamente con la seguridad, ¿hay «banderas rojas» que contraindiquen el tratamiento? Puede ocurrir que el osteópata decida no tratar hasta que pueda obtenerse más información mediante, por ejemplo, un estudio radiológico, análisis de sangre o historias clínicas previas. También puede suceder que la osteopatía no sea el tratamiento más adecuado para el problema del paciente. Esto puede suponer que el paciente requiera otro tratamiento en primer lugar y que luego resulte de utilidad la osteopatía, o bien que no haya nada que el osteópata pueda hacer por ayudar a esa persona. En caso de que el osteópata considere que la derivación es la medida necesaria que debe tomarse, tiene la responsabilidad de ayudar al paciente a encontrar un terapeuta adecuado y no debe «abandonarlo a su suerte». Existe la posibilidad de que las expectativas de tratamiento del paciente no coincidan con las del osteópata; por ejemplo, el paciente desea un tratamiento sintomático para aliviar simplemente un proceso doloroso y no se encuentra preparado para someterse a un tratamiento que no persiga 678

fundamentalmente ese objetivo. En tal caso, el osteópata debe decidir, en

primer lugar, si está preparado para tratar de esta manera y, en segundo lugar, si está capacitado para ello. Puede haber un patrón complejo de lesión que requiera un grado suficiente de experiencia y conocimiento para eliminar el carácter agudo del patrón sin alterar los mecanismos compensadores que se han establecido, lo cual complica el problema. Otra consideración serán las propias preferencias y prejuicios del osteópata: ¿considera honestamente que su preferencia por técnicas craneales, técnicas de alta velocidad y baja amplitud o de cualquier otro tipo es el método de tratamiento más oportuno para el problema por el que consulta el paciente? Las contraindicaciones del tratamiento no incluyen simplemente las «banderas rojas»; las aptitudes, la experiencia y el conocimiento del osteópata de lo que sucede con un paciente concreto se transforman en problemas de seguridad en caso de pasarse por alto, ya sea debido a indiferencia, ignorancia o egoísmo.

No obstante, si el osteópata está convencido de que puede proceder con seguridad, debe formular un plan terapéutico con objetivos a corto y largo

plazo y determinar un pronóstico previsible. El plan ha de reflejar los deseos del paciente y las aptitudes del osteópata. El pronóstico debe incluir el conocimiento de los factores psicosociales que pueden influir en el ritmo de recuperación. Los factores de riesgo psicosocial se han denominado «banderas amarillas», en comparación con las «banderas rojas», que son factores de riesgo físico (v. cap. 5). Una vez que todo esto se ha comentado y ha sido entendido plenamente por el paciente, actúa como un contrato de tratamiento informal. Cuando se está de acuerdo en todo ello, puede comenzar el tratamiento. En la figura 33-2 se resume la serie anterior de acontecimientos que

conducen al tratamiento.

679

Figura 33-2 Pasos en el proceso de consulta encaminados al tratamiento.

TRATAMIENTO Aunque parece que el plan de la figura 33-2 tiene una forma lineal, puede adaptarse en cualquier fase y debe seguir siendo flexible para dar cabida a nuevos datos o información. Por ejemplo, en el caso de un paciente que

olvida u omite mencionar que se ha sometido a cirugía abdominal, esto se recogerá lógicamente durante la exploración física y se agregará a las notas del caso. Al hacerlo, es posible que sea necesario replantearse la situación y que surja una nueva hipótesis o se rechace una de las originales. Asimismo, en el resumen que se ofrece en la figura 33.2 existen tres hipótesis; sólo se trata de un ejemplo y este número puede ser mayor o menor.

Una vez elaborado el plan terapéutico e iniciado el tratamiento, también 680

puede ser objeto de modificaciones; durante toda la relación paciente/terapeuta se mantiene la flexibilidad para optimizar el tratamiento que mejor se adapta al paciente y su situación. Aquí surge otra posibilidad de discusión: muchos osteópatas opinan que la combinación de determinados métodos de tratamiento no resulta aceptable, mientras que otros no coinciden. Los autores creen que es perfectamente aceptable combinar métodos terapéuticos siempre que se realice de modo que refleje un proceso de pensamiento inteligente con respecto al paciente que está siendo tratado. Un ejemplo podría consistir en la utilización de técnicas estructurales en todo el cuerpo de un paciente, aunque, por motivos de seguridad, se ha decidido que están contraindicadas en la región cervical. En este caso, sería aceptable emplear un abordaje funcional más suave únicamente en esta región. Algunos osteópatas se escandalizarían ante la

idea de utilizar técnicas craneales y estructurales en una misma sesión terapéutica. Un buen ejemplo de esto sería el caso del asma infantil, en el que puede estar perfectamente indicado el uso de abordajes craneales para equilibrar el sistema nervioso autónomo, si bien, con el mismo nivel de importancia, puede estar indicado utilizar técnicas de articulación

estructurales para liberar posibles restricciones torácicas y prevenir cambios tisulares crónicos. El empleo de ambos abordajes en una misma sesión terapéutica es perfectamente válido, aunque probablemente es mejor finalizar el tratamiento con las técnicas craneales más suaves. De este modo, se convierte en una parte importante de la planificación terapéutica. No debe olvidarse que, si un terapeuta no tiene confianza en determinados métodos de tratamiento, no se encuentra justificada su utilización; sin embargo, según se ha mencionado antes, si el terapeuta impone su tipo preferido de tratamiento a un paciente cuando el problema requiere claramente un abordaje diferente, estará perjudicándole.

Todo aquel que haya leído de forma concienzuda las páginas de este libro entenderá un mensaje subyacente. El quid del asunto consiste en que no existe un protocolo estricto con respecto a la planificación terapéutica o la manera de tratar. La osteopatía no es una medicina normativa, no hay fórmulas mágicas y todo osteópata que lo afirme desconoce los principios y 681

la filosofía de la osteopatía propuestos por Andrew Taylor Still. Afirmar

que no existen fórmulas mágicas no significa que el único responsable sea el azar. Ha de considerarse individualmente a cada paciente como un ser humano integral, con una mente, un cuerpo y un espíritu, que existe en un ambiente particular y en un momento dado. Cuando todo ello se analiza con respecto a la información recopilada a partir de la anamnesis, los datos de la palpación anatómica obtenidos durante la exploración y el conocimiento de la fisiología en la salud y la enfermedad, junto con el conocimiento de los principios esenciales de la osteopatía y un grado de conciencia de sí mismo, el plan de tratamiento se tornará evidente. Still8 escribió que «cuando comprenda plenamente y haga uso de las leyes de la razón, la confusión será un extraño en todos sus combates con la enfermedad». En ese momento funcionará la osteopatía.

Bibliografía 1 Paulus S. The six stages of an osteopathic treatment. Inter Linea. 2002;4(1):9-14. 2 Huskisson EC, Dudley Hart F. Joint disease: all the arthropathies. Bristol: Wright, 1987. 3 Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al. Mosby’s guide to physical examination, 4th edn, St Louis: Mosby; 1999:15-35. 4 Heinking K, Jones JM, Kappler RE. Pelvis and sacrum. In: Ward RC, editor. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997:601-622. 5 Collins RD. Differential diagnosis in primary care, 2nd edn, Philadelphia: Lippincott, 1987. 6 Smith A. Osteopathic diagnosis. London: The British School of Osteopathy, 1984. 7 Oschman JL. Energy medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000;173-174. 8 Still AT. Osteopathy, research and practice. Missouri: Still, 1910;39.

682

Capítulo 34 Especialización en osteopatía ÍNDICE DEL CAPÍTULO Introducción 331 Bibliografía 332

INTRODUCCIÓN Recientemente, en los círculos osteopáticos se ha producido un debate considerable con respecto al tema de la especialización en osteopatía. En el Reino Unido, gran parte de este debate ha tenido lugar a través del foro del General Osteopathic Council (GOsC). En un artículo publicado en el número de octubre de 2001 de The Osteopath, la revista oficial del General Osteopathic Council, se abordó este tema y se emprendió una encuesta 1. Tres meses después se publicaron los resultados de esta encuesta en The Osteopath2. De los más de 3.000 miembros del GOsC, sólo respondieron 228, de los que 147 se consideraban especialistas y 81, no. Con gran diferencia,

el ámbito de la osteopatía que contaba con el mayor número de especialistas en esta encuesta fue el de la osteopatía craneal. A continuación aparecían la osteopatía pediátrica, deportiva, veterinaria, visceral, de investigación y «otros». Debido a que no coincidió el número de los que respondieron y el número de especialistas (147 y 206, respectivamente), puede suponerse que varios osteópatas se consideraban especialistas en más de un campo. Los «especialistas» obtuvieron su experiencia de diversas maneras, que variaron entre acudir a centros educativos y ser autodidactas, o a partir de otros osteópatas. Una carta publicada en el mismo número por Stuart Korth3, fundador y director del 683

Osteopathic Centre for Children (OCC), destacaba el hecho de que, hasta que el GOsC no valide un curso concreto, no debería permitir que sus miembros afirmen que son especialistas en campos particulares de la osteopatía. En el momento de redacción, el GOsC aún no ha previsto validar ninguna especialidad, si bien, con el comienzo pendiente de un programa de formación profesional continuada, es bastante probable que finalmente se lleve a cabo.

Existen dos puntos de vista de este problema. Uno consiste en que el osteópata es un generalista y que, mediante la aplicación de sus conocimientos y principios osteopáticos, ha de ser capaz de tratar al paciente que tiene delante. La idea opuesta es que, conforme incrementa sus conocimientos en un determinado campo, ese osteópata concreto se encontrará «más cualificado» para trabajar en ese campo que otro que no ha seguido esa vía. Korth3 ofrece el ejemplo de que el tratamiento de un

«niño prematuro de 24 semanas de gestación con soporte vital completo» requiere realmente «aptitudes y conocimientos especiales». Huelga decir que la osteopatía veterinaria también precisa conocimientos añadidos a los

que se aprenden en un curso de pregraduado de osteopatía, y existen varios cursos posgraduados que ofrecen formación en osteopatía veterinaria. Aparecen problemas con la distinción del «osteópata deportivo». ¿Qué es en realidad una lesión deportiva? Es bastante posible que un deportista profesional requiera un tratamiento especializado, algo que no sucede con un «papá lesionado» mientras jugaba al fútbol en el jardín. ¿Cuál es el criterio importante: el inicio de la lesión, que la lesión haya sido provocada por un deporte o que el paciente dependa del deporte para vivir? ¿Qué ocurre con el juez de línea de un partido de fútbol que se resbala y lesiona en una rodilla? Podría parecer semántica, pero se trata de un problema que exige una reflexión considerable.

Hay consultas osteopáticas bajo el nombre de «consultas de espalda», «consultas de dolor» o «consultas de dolor cervical y de espalda». Podría sostenerse que estos terapeutas no tratan desde el punto de vista osteopático y que socavan la reputación y los principios en que se basa la osteopatía. No obstante, estos terapeutas ofrecen un servicio válido a sus 684

pacientes utilizando las aptitudes que han aprendido durante su formación

osteopática. Sin embargo, ¿se consideran especialistas? Y en tal caso, ¿cómo obtuvieron su título de «especialista»? También está el problema de los abordajes terapéuticos. La mayor parte de quienes respondieron a la encuesta se consideraban especialistas en osteopatía craneal. ¿No es la osteopatía craneal simplemente un modo de tratamiento, un método que utilizan los osteópatas para tratar a sus pacientes? ¿Debería haber también especialistas en técnicas de energía muscular, funcionales o de alta velocidad y baja amplitud? ¿Impone el especialista craneal a un paciente confiado sus preferencias por la técnica en lugar de decidir las verdaderas necesidades de su proceso? En vez de autocatalogarnos como «osteópatas craneales», quizá podríamos decir de igual manera que nos «limitamos al abordaje craneal» (o al abordaje elegido, sea éste cual sea). Algunos han señalado que el hecho de declararse

osteópatas craneales consiste simplemente en «subirse al carro» y especular con los conocimientos del público. Conforme aumenta la conciencia pública relativa a la osteopatía, así lo hace la idea de que existen diferencias entre osteopatía y osteopatía craneal. El peligro radica en que esto genere un cisma y podría servir para dividir a una profesión que, en la actualidad, trata de unificar al conjunto de sus miembros y, por tanto, de ganar

aceptación en los ámbitos médico y público. Como es lógico, esto mismo puede aplicarse a la especialidad de la osteopatía visceral y nosotros, los autores, pedimos a los «especialistas craneales» y, en realidad, a cualquier otro, que no se ofendan por estas observaciones. La exposición anterior representa un conjunto de información obtenida a partir de la encuesta del GOsC y de comunicaciones personales de numerosos osteópatas, tanto «especialistas» como «generalistas».

Por ahora, la profesión (al menos en el Reino Unido) aún no sabe cómo abordar este problema. Es evidente que, para ser especialista en una profesión dada, se necesita un cierto grado de formación especial además del título inicial: esto alude a formación posgraduada. Esta formación debe ser evaluada y validada externamente con respecto al equipo educativo que imparte el curso. Hasta que no se alcance esta situación, resulta poco 685

razonable y, probablemente, poco profesional anunciarse como algo que no sea un «especialista autoproclamado».

Bibliografía 1 Specialisms. The Osteopath. 2001. December. 2 Specialisms. The Osteopath 2001; December. 3 Korth S. Letters to the editor. The Osteopath 2001; December.

686

Índice alfabético Abreviaturas utilizadas: LCR, líquido cefalorraquídeo; NMDA, N-metild-aspartato; SNC, sistema nervioso central. Los números de página en cursiva hacen referencia a figuras, tablas o ilustraciones.

A Abdomen, 224-225, 225,, 228 órganos abdominopélvicos, 224 Abordajes crioterápico, 250 indirectos funcionales, 245 miofasciales, 233-240, 234,, 237,, 239 técnicas, 241-242, 279, 289, 302 Abovedamiento del diafragma, 269 Accidente de tráfico, 314 Acumulación, 243 Adams, T, 204, 212 Adaptación, 10.Véase también Síndrome de adaptación general; See also Respuesta adaptativa general fase adaptativa, 142, 144,, 149-150, 170 Aferencias craneosacras, 108 687

somáticas, 31 Aferentes fibras del dolor, 261 musculares, 109 nociceptivas, 123-126 huso, 111 retroalimentación, 242 sistema sensitivo, 108 Afrontamiento, estrategias, 149 Ajuste corporal total, 8 orgánico total, 181 Alostasis, 145-146, 145,, 147 Altura discal, pérdida, 319 Allen, T.W., 303 Amasamiento (petrissage), 254 Ambiente, 216-217, 272 estrés, 142-146, 142,, 143,, 144 lesión osteopática total, 166-168 Amenorrea, 259 Anamnesis, 173 Ancianos, 243. See also Geriatría Ansiedad, 137, 148 Anteroposterior contacto, 239, 239 línea, 54, 61, 62,, 66, 90 688

Anticonceptivos orales, 260 Antiinflamatorios no esteroideos, 314-315 Arcos, 54-60 central (doble), 55-57, 56 estructurales, 54, 55 fisiológicos, 56, 57 funcionales, 54-55, 55 Arrastre, 197, 236 Articulaciones, 219-220, 233-235, 234,, 318-320 disfunción, 18-26 somática articular, consideraciones cualitativas, 22-26 cuantitativas, 18-22, 20,, 21,, 22 flexibilidad, 18 integridad, 184, 234 movilidad, 205, 205 movimiento, 241-242 nivel articular y tensegridad, 77 sacroilíacas, 186-187 temporomandibular, 202 disfunción, 287 Artrosis, 318 Ashmore, Edythe F., 5, 8 Asimetría, 25 Asma, 271-274 consideraciones osteopáticas, 272-274, 273 Asténico (leptotónico o esquizotímico), tipo, 101, 101

689

Atlético, tipo, 101, 101 Autocuración, mecanismos, 11, 71, 173, 221. See also Vis medicatrix Naturae Avances académicos y políticos, 7-8 conceptuales, 8-9 políticos y académicos, 7-9

B Baldwin Jr., William, 310 Balon, J., 272 Banderas amarillas, 146 rojas, 147 Barorreceptor, 306, 310 reflejo, vías nerviosas, 307 Barral, Jean-Pierre, 223, 230, 232, 239, 291, 309, 316 Barreras anatómicas, 19, 20,, 21 de restricción, 19 patológicas, 19 Becker Alan, 219 Arthur D., 32, 38, 166 Rollin E., 141, 212, 219 Bechamp, Antoine, 11, 31-32, 170 Bernard, Claude, 11, 142, 170 690

Biomecánica. Véase Littlejohn, John Martin Biotipología, 83-105 clasificaciones, 84, 84,, 86 extremos, 85,, 86 modelos recientes, 88-102 Dummer: tipos estructural, funcional y mixto, 101-102, 103 Goldthwait: tipos delgado, intermedio y fornido, 88-90, 89,, 90,, 91,, 94,, 96 Kretschmer: tipos pícnico, atlético y asténico, 101, 101 Littlejohn: tipos anterior y posterior de soporte del peso, 90-97, 94,, 96 Martiny: tipos endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, 100 Sheldon: tipos endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 97-100, 98,, 99,, 101 Vannier: tipos carbónico, fosfórico y fluórico, 101, 102 perspectiva histórica, 86-87, 87 Bloch, K.E., 277 Boadella, David, 140 Bogduk, Nikolai, 320 Bowles, Charles H., 9, 38-39, 241 Boyesen, Gerda, 140 Bradbury, Parnell, 189-190 Breuer, J., 139 Bruxismo, 287 Buhl, Heike, 141 Burns, Louisa, 24 Buset, Franz, 223 691

Butler, David, 132-133

C Calcera carbónica, 101 fluórica, 101 fosfórica, 101 Calor, 301 Cambio tixotrópico, 237 Campbell, C., 61-62 Campo involuntario, 21 Cannon, Walter B., 139, 142 Capas relajadas, 124 Carbónico, fosfórico y fluórico, tipos, 101, 102 Carreiro, Jane E., 215, 217, 295, 298 Cathie, A.G., 216 Cefalea, 285-288, 314 clasificación, 286 consideraciones osteopáticas, 286-287 síntomas, 286 Celso, Aulo Aurelio Cornelio, 300 Centro de gravedad del cuerpo, 64 Cerebrotonía, 98-99, 99,, 100 Ciática, 291 Cirugía, 279, 319 692

Citocinas, acción sobre el SNC, 131 Cizallamiento, 21 Columna, 196 cervical, 34, 235, 320 curva, 47, 57-58 dolor, 314 movilidad, 298 técnica de ajuste específico, 189-192 funciones, 45-51 área bajo una curva, 47-48, 50,, 52 curvas, 45-46, 46 equilibrio, 47 en el interior, 48-51, 50,, 51,, 53 interdependencia, 47, 49 partes blandas, 46-47, 47-48 lumbar, 319-320 Collins, R.D., 326 Combinación de técnicas, 232 Comparaciones de diferentes modelos de disfunción somática, 37-39, 38 Compensación, problemas, 10, 51,, 148 Componentes somáticos de la enfermedad, 12-13 Comportamientos y discapacidad a largo plazo, 146-149 Compresión, 95 cuarto ventrículo, 130, 161, 214, 262, 274 Conceptos de lesión total, 32 estructurales, 43-70

693

biomecánica de Littlejohn, 51-68 arcos estructurales, 54, 55 desarrollo de la columna, 43-45, 44 estructura y función, 10-11, 153 funciones de la columna, 45-51 mente-cuerpo, 139-142, 155-156 Conexión central, 207 Congruencia, 234, 234 Consideraciones psicológicas, 137-158, 168 anatomía emocional, 155 conceptos mente-cuerpo empíricos, 155-156 consecuencias osteopáticas, 149-150 expresión física de las emociones, 153-155 factores psicosociales, 146-149 homeostasis, ambiente y estrés, 142-146, 142,, 143,, 144 psicoanálisis, psicodinámica y trabajo mente-cuerpo, 139-142 psiconeuroinmunología, 150-153 Constitución, 84, 87, 101 Consultas de espalda, 332 Contaminación ambiental, 272 Contracción muscular isocinética, 194-195 isométrica, 194 isotónica concéntrica, 194 excéntrica, 194 Contracturas, formación, 301 Coordinación, 184 694

Cordoblástico, mesoblástico y endoblástico, tipos, 100 Correlación, 184 Corticoliberina, 128 Corticotropina, 127,, 126 Cortisol, 128 Cráneo, 206-207 huesos, 203,, 204 neonatal, 216 Cruveilhier, Jean, 115, 118 Cuello, 223, 227-228, 227, 228, 287, 319, 327 Cuerpo centro de gravedad, 64 emoción, 153-155 lenguaje, 324 movimiento de líquidos, 12, 92-93, 160-161 unidad, 9-10 Cúpula geodésica y tensegridad, 73-74, 73,, 74 Chaitow Boris, 255 Leon, 193, 245 Chapman Ada Hinckley, 251 Frank, 251-252 puntos reflejos de Chapman, 118, 246, 251-252, 255, 269

D D’Ambrogio, K.J., 245 695

Damadian, Raymond V., 277 Defensa y reparación, 11-12 Degenhardt, B.F., 298 Deig, D., 245 Delmas, índice de, 46, 46 Denominación de lesiones, 19, 27, 30, 33 Denslow, J.S., 107, 119, 123 Dermatoma, 24, 117, 134 Descartes, René, 138, 174 Deslizamiento (cizallamiento), 21 Diafragma, 269, 273, 297 de la silla turca, 205-206 Diagnóstico y tratamiento, modelos, 177-256 osteopatía craneal, 201-218 visceral, 223-232 puntos gatillo, 249-250 reflejos de Chapman, 251-252 técnicas abordaje indirecto: miofascial, 233-240 ajuste específico, 189-192 energía muscular, 193-199 funcional, 241-244 Jones, 245-247 partes blandas, 253-256 tensión ligamentosa equilibrada, 219-221 tratamiento osteopático general, 181-188 696

Diarrea, 265-266 Diferencias raciales, 85 Discapacidad a largo plazo, 146-149 Disco intervertebral, 277 Disfunción causas, 168 ERS (tipo II), 36, 36 FRS (tipo II), 34, 36, 37,, 37 «más significativa», 30 niveles, 103 patrones, 53 somática, 17-40, 191, 247, 249, 253, 273 articular, consideraciones cualitativas, 18, 22-26 cuantitativas, 18, 19-22, 20,, 21,, 22 comparación de modelos, 37, 38 modelo, reflejos, 112-113 somáticos y viscerales, 112-113 ocho fases, 24 sínfisis esfenobasilar, 130 sistema nervioso, 120-122, 124-126, 125,, 126 Dismenorrea, 259-263 consideraciones osteopáticas, 260-263, 261,, 262 fisiopatología, 260 Displásico, tipo, 101 Dolor, 23, 310, 301. See also Situaciones clínicas cervical, 314 crónico, 130, 131 697

de espalda, 148, 275-283 actitudes e ideas, 148 lumbalgia, 141, 275-283, 291, 320 consideraciones osteopáticas, 278-281, 280,, 281 fibras, 261 ley de Head, 119 percepción, 153 PQRST (regla nemotécnica), 326 punto de, 246 sensibilización central, 132 Doshas, 87 DR VITAMIN C (regla nemotécnica), 326 Drenaje linfático, 298 Dualismo cartesiano, 138 teoría, 174 Dummer, Thomas G., 8, 10-11, 28-29, 143, 182 conceptos estructurales, 64, 66, 68 técnica de ajuste específico, 189-192 tipos estructural, funcional y mixto, 83-84, 101-105, 103 Dunbar, H.F., 138 Dunham, Jay, 7 Duramadre, 204-207

E Eccema, 271 Ectoblástica, constitución, 100 698

Ectomorfo y mesomorfo, endomorfo, 85,, 85-86, 97-100, 98,, 99,, 101 Edad, 317, 324. See also Ancianos; See also Geriatría Efecto piezoeléctrico, 237 tijeras, 290 Eferencia dorsolumbar, 108 Einstein, Albert, 174 Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal consideraciones psicológicas, 143, 150, 151 sistema nervioso, 126, 127,, 128, 134 nervioso simpático, 126-128, 127,, 134, 143, 151 oblicuo, 196, 197 suprarrenal simpático, 126-128, 127,, 134, 143, 151 Ejercicio, 263, 272, 300, 318 de autoayuda, 262 Embarazo, 289-294 complicaciones, 292-294 preparación para el parto, 289-291, 290 zonas íntimas y técnicas internas, 291-292, 292 Emociones, 130, 137, 148, 151. See also Estrés anatomía emocional, 155 expresión física, 153-155 trastorno, 156, 272, 324 traumas, 190, 239 Empédocles, 87 Endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, tipos, 100

699

Endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 85,, 85-86, 97-100, 98,, 99,, 101,, 103 Energía conceptos, 156 de reserva, 170-171 Enfermedad, 10-13, 129-130, 202 causa estructural, 38-39 componentes somáticos, 12-13 de Crohn, 265, 325 de Parkinson, 23 predisposición, 93 teoría celular, 31-32 Entrenamiento en relajación progresiva, 145 Enzmann, D.R., 212 Equilibrio curvas vertebrales, 47-51, 50,, 51,, 52,, 53 modelo de pívots, 58-60, 59,, 60 «y sostén», 242 Eritema (rubor), 301 Escala de valoración del reajuste social, 143-145, 144 Esclerotoma, 24, 117, 134 Escucha fascial, 238, 238 general, 231, 231 local, 231, 231 Especialización en osteopatía, 331-332 Espinología, 189 700

Espiración, 243 Espondilitis anquilosante, 325 Estabilización, 184 Estado asmático, 271-272 Estiramiento pasivo, 197 perpendicular, 254 posfacilitación, 193 reflejo, 109, 109 Estómago en anzuelo, 89, 91 movimiento de «espir», 231 Estreñimiento, 265-266, 321 Estrés, 137 ambiente, 12, 142-146, 142,, 143,, 144 modelo, 170 situaciones clínicas, 266, 272, 293, 310 cefalea, 285, 287 dismenorrea, 263 soporte de peso, 319-320 Estructural, funcional y mixto, tipos, 101-105, 103 Estructuras con tensegridad en balón, 74-75 Exploración, 182,, 198 interna, 291-292 Extensión, 21-22, 34 rotación y flexión lateral, lesión en, 27, 33-34, 36-37, 36 Exterorreceptor, 108 701

Eyer, J., 145

F Facilidad, 242-243, 242,, 245-246 Factores «espirituales», 168 de necrosis tumoral, 124, 128, 151 de riesgo y discapacidad a largo plazo, 146-149 estresantes, 12, 38, 266, 293 modelos conceptuales, 127, 151, 167, 170 familiares, 148 liberador de corticotropina, 142 Faringe, 296, 297 Fascia. See also Técnicas miofasciales de Sibson, 160 «escucha fascial», 238, 238 Fascículo de Lissauer, 116, 124 espinorreticular, 126 Fase de agotamiento, 142, 144,, 170-171, 171 de alarma, 142, 144 de resistencia/adaptativa, 142, 144,, 150 Feinberg, D.A., 212 Feldenkrais, Mosche, 140 Feto, 290, 293

702

Fibras, 128, 306 colágenas, 236, 238 del dolor aferentes, 261 extrafusales, 111 matriz extracelular, 78-81 musculares, 109, 254 nerviosas, 113-116, 204, 238 nociceptivas aferentes, 124-126 tejido, 195 trapecio, 156 Fibrosis, 255, 301 Fielding, Simon, 8, 294 Fijación, 242, 242 Fijadores, 197 Filamentos, 77-78 Físicos correlatos, 97-98 expresión de emociones, 153-155 rasgos, 84 Fisiológicos arcos, 56, 57 barreras, 19, 20 función, 93 mecanismos y lesiones, 30-32 movimiento, principios, 32-34, 33 Flexión, 21-22, 34 lateral (lateroflexión), 21, 27, 33-34, 36-37, 36,, 37,, 38 rotación y flexión lateral, lesión, 27, 33-34, 36, 37,, 37 703

y extensión, nomenclatura, 35, 35 Flujometría de la velocidad de la sangre mediante láser-Doppler, 212 Fluórico, carbónico y fosfórico, tipos, 101, 102 Foote, Harvey, 7 Formación de cicatrices, 301 Freud, Sigmund, 138-140 Fricción, 254 Fryette, H.H., 8, 27-28, 30, 37-38, 51 ilustración de la lesión osteopática total, 166, 168-171 Frymann, Viola M., 10, 212, 216, 295 Fuerza y gravedad, líneas, 60-68, 61 anterior central, 64, 65,, 66 anteroposterior, 61, 62 centro de gravedad del cuerpo, 64 de gravedad central, 63-64 polígonos de fuerza, 66-68, 68,, 69 posterior central, 64, 65,, 66 posteroanterior, 61-63, 63 tres triángulos de fuerza, 64, 67 unidades y análisis, 64-66 Fulcro de Sutherland, 206 Fulford, Robert, 141 Fuller, Richard Buckminster, 72-73

G

704

Galeno (médico griego), 87 Gehin, Alain, 215 Geny, Paul, 7 Geriatría, 317-322 consideraciones osteopáticas, 320-321 técnicas, 320 Gerontología, 317 Goldthwait, J.E., 84, 97, 161, 324 tipos delgado, intermedio y fornido, 88-90, 89 Golpeteo suave, 254 Greenman, P.E., 197 Grupo de trabajo de Québec, 313

H Hall, T.E., 84, 90, 173, 181 Hallazgos posicionales, 30, 34 Hamilton, G.F., 203 Head, Sir Henry, 31, 116 ley (zonas) de, 31, 116, 118, 119 Heath, Dave, 141 Heinking, K., 326 Heinroth, J., 138 Heisey, S.R., 204 Hewitt, W.F., 212 Hides, J.A., 46 705

Hilton, John, 31, 275 ley de, 31 Hiperemesis gravídica, 292 Hipermovilidad, 23 Hipertensión arterial, 308, 321 Hipócrates, 6-7, 9, 83, 87, 137, 183, 293 Hipomovilidad, 23 Hipotálamo, 126, 130, 151, 269 eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, 128 Histéresis, 236 Historia de la biotipología, 86-87 de la lesión osteopática total, 165-166 de la osteopatía, 6-7, 38-39 Holismo, diagnóstico, tratamiento, 14, 187, 233, 235, 252 Holístico, 32, 38-39, 87, 173 situaciones clínicas, 262, 310 Holmes, T.H., 143 «Hombre-tienda» de goma, 76 Homeostasis, ambiente y estrés, 142-146, 142,, 143,, 144 escala de valoración del reajuste social, 143-145, 144 perspectivas modernas: alostasis, 145-146, 145,, 147 Hoover, Harold V., 8, 38-39, 241 Horn, F.J., 7 Hoz del cerebelo, 205-206, 214 706

del cerebro, 205-206, 214 Humor, 87, 137-138 características fundamentales, 87 colérico, 137 flemático, 137 melancólico, 137 sanguíneo, 138 Hunter (cirujano), 275

I Impey, L., 293 Impulso a alta velocidad, 161, 163, 182, 191 diez principios de, 183-184 situaciones clínicas, 268, 321 rítmico craneal, 140, 184, 209, 211, 213, 215 Incontinencia, 321 Infecciones de las vías respiratorias superiores, 296 Inflamación, 24, 128, 300-302 Información nociceptiva, 131, 255 Ingber, D.E., 77-78 Inhibición suboccipital, 254 Inserciones del diafragma dorsoabdominal, 273 Inspiración, 243 Intercambio global de líquidos, 92-95 Interferón, 128 707

Interleucinas, 128, 151 Interorreceptor, 108 Interpretación bioenergética de la lumbalgia, 141-142 Investigación, osteopatía craneal, 211-213

J Janda, Vladimir, 193 Jealous, Jim, 141 Johnston, William, 241 Jones, Lawrence H., 9 puntos sensibles de, 118-119 técnica de, 245-247 Joroba de viuda, 319 Jung, Carl, 172 Juvenal (escritor satírico romano), 138

K Kant, Enmanuel, 87 Kapha, 87 Kelman, Stanley, 140, 155-156, 161 Kettler, Carl, 39, 193 Korr, Irvin M., 31, 107, 112, 118-124, 133 Korth, Stuart, 295, 331-332 Kretschmer, Ernst, 84-85, 101, 156, 324

708

Kuchera Michael L., 5, 261, 266, 287, 298 William A., 5, 261, 266, 287 Kurtz, Ron, 140

L Lactantes, 43-45, 44,, 45,, 194. See also Parto curvas vertebrales, 44,, 45 otitis media, 295-298 tratamiento craneal, 215-217, 216 Latey, Philip, 141, 153, 156 patrones de estratificación postural y tensión regional, 153-155 Latigazo cervical, 190, 287, 313-316 consideraciones osteopáticas, 315-316 tipos de lesión, 314 Laughlin, George A., 39 Lauterbur, Paul C., 277 Lente neurológica, 120, 121,, 133 Lesiones convergentes y divergentes, 35-38 degenerativas, 300 del tejido cerebral, 315 deportivas, 299-303, 332 complicaciones, 301-302 consideraciones osteopáticas, 303 fibrosis, 301 inflamación, 300-301 crónica, 301 709

tipos, 300 descarriladas, 35 osteopática, 1-40 clasificación, 37 conceptos, 26-29 primer y segundo grado, 26-28, 29 consideraciones temporales, 27-28 factores causales, 27 tercer grado, 28-29, 29 tipo I y II de Fryette, 29 consideraciones jerárquicas, 29-32 hallazgos posicionales, 30 lesiones primarias y secundarias, 29-30 mecanismos fisiológicos, 30-32 convergentes y divergentes, 35-38 definición, 17-18 osteopatía, 3-15 denominación, 19, 27, 30, 33 disfunción somática, 17-40 hallazgos anatómicos en la disfunción articular, 18-26 mecánica vertebral de Fryette, 32-36 patrones, 211 perspectiva histórica, 38-39 total, 165-175, 167 ambiente, 166-168 interno, 168 aplicación del modelo, 168, 169 práctica, 173-174 comparación con otros 710

conceptos y modelos, 169-171, 170,, 171 ilustración de Fryette, 166, 168-171 perspectiva histórica, 165-166 terapeuta, 171-173 osteopáticas, definición, 17-18 traumáticas, 300 Levin, S.M., 73-74, 77 Lewit, Karel, 193 Ley de Beckwith, 33 mecánica, 184 Liberación de tejidos, 237-238 Liebenson, Craig, 193 Lief, Stanley, 255 Ligamentos de Hoffmann, 206 Línea anterior central y posterior central, 54, 64, 65,, 66-68, 66,, 90, 92 de gravedad central, 54, 63-64, 90-91 posterior central, 54, 64, 65,, 66-68, 66,, 90, 92 posteroanterior, 54, 61-63, 63,, 90, 92 Link, W.F., 251 Lippincott, H.A., 212, 219-220 Líquidos, 159 cefalorraquídeo, 160-161, 162, 292 osteopatía craneal, 204, 208-209, 212-213, 215 movimiento, 12, 92, 160-161 retención, 290 711

Littlejohn, John Martín, 7-8, 39 biomecánica, 51-68 arcos, 54-60 líneas de fuerza y gravedad, 60-68, 61 modelo de ejes, 56-60, 58 modelos conceptuales, 43, 76, 84, 117-118, 138, 161 lesión osteopática total, 165-166 tipos anterior y posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96 osteopatía craneal, 213 situaciones clínicas, 267, 276, 279 técnica de ajuste específico, 189-190 tratamiento osteopático general, 181, 183-184 Lockhart, R.D., 204 Locus coeruleus, 126, 127,, 127, 128 Lovett, Robert A., 32, 34, 36, 38 Lowen, Alexander, 140 Lubricantes, 255 Lumbalgia, 275-283, 291, 320 Lumbar columna, 319-320 curva, 47-48, 57-58 movilidad, 45

M MacArthur Successful Ageing Study, 317 MacPartland, J., 215 Magnetismo, 7 712

Magoun, H.I., 214-215, 310 Maier, S.F., 131 Maltrato, 167 Maniobra de Valsalva, 278 Mano escuchadora, 242 motora, 242, 254 sensitiva, 255 Martiny, M., 100 tipos endoblástico, mesoblástico y cordoblástico, 100 Masaje, 254 Matriz con tensegridad-tisular, 78-81 extracelular, 78-81, 160 McCole, G., 310 McEwen, Bruce, 146, 146 Mecánica vertebral de Fryette, 32-36 columna cervical, 34 lesiones complicadas o descarriladas, 35 nomenclatura de flexión y extensión, 35, 35 principios de movimiento fisiológico, 32-34, 33 disfunción somática de tipo I, 29, 33 II, 29, 34 Mecanismo de autorrefuerzo, 280 de autorregulación, 11 713

respiratorio primario, 208, 214 cinco fenómenos, 204 evaluación, 211, 211 Medicina ayurvédica (india tradicional), 83, 86-87 tradicional china, 83, 87 Meditación trascendental, 145 Medulares niveles, 184-187, 185 reflejos, 108-112 monosinápticos, miotáticos o de estiramiento, 109, 109,, 110 órgano tendinoso de Golgi, 111 polisinápticos, 111-112 sistema eferente gamma, 109-111 Melzack, R., 153 Membranas de tensión recíproca, 77, 208, 211 Meninges, movilidad, 205-207, 206,, 207 Menopausia, 259 Menstruación. See also Dismenorrea Mercier, P., 230 Mesmerismo, 7 Mesomorfo, endomorfo y ectomorfo, 85,, 97-100, 98,, 99,, 101,, 104 Metámera, 117 Métodos de cribado, 243 diez pasos, 198 DR VITAMIN C (regla nemotécnica), 326 VINDICATE (regla nemotécnica), 326 714

Miers, T.W., 240 Migraña, 285-287 Miguel Ángel, 68 Millard, Frank P., 8, 39, 161 Mimura, M., 36 Miotomas, 24, 117, 134 Mitchell, Fred L. Jr., 29, 193-194, 195-199 Snr., 8, 39, 193-194 Modelos conceptuales, 41-175 biotipología, 83-106 conceptos estructurales, 43-70 consideraciones psicológicas, 137-158 lesión osteopática total, 165-175 modelo respiratorio-circulatorio de la asistencia, 159-164 sistema nervioso, 107-135 tensegridad, 71-81 de inervación segmentaria, 117-118 de palos y cuerdas de la tensegridad, 72-73, 72 de pívots, 56-60, 58 conceptos de equilibrio, 58-60, 59,, 60 funcionales, 57-58, 59 importancia de D9, 60, 61 nociceptivo de disfunción (van Buskirk), 123-126, 125 acciones centrífugas, 123-124 centrípetas, 124-126 715

Modulación cortical, 131-133 Morfología, 83 Moskalenko, Yuri, 212 Motilidad, 184, 230-232 estructuras, 21, 26 fascia, 236 gastrointestinal, 266 sistema nervioso central, 208, 212 Movilidad, 184, 230-231 articulaciones, 205, 320 cervical, 298 costal, 234 dorsal, 45 estabilidad, 281 estructuras, 21 lumbar, 45 meninges, 205-207, 206,, 207 órganos abdominopélvicos, 224-227 «punto móvil», 246 pacientes artríticos, 275 sacro, 207-208, 208 Movimiento activo y pasivo, 19-22, 20,, 21,, 22 amplitud de, 18, 21, 195,, 320 análisis, 198 articulaciones, 241-242 articular, 22 craneal, 212 de «espir», 230, 231 716

de «inspir», 230 ejes, 226 fisiológico, principios de, 32-34, 33 intrínseco, 242 líquidos, 12, 92, 160-161 puro, 242, 243 respiratorio primario, 230, 231 vasomotilidad, 12 vertebral, 32, 33,, 35 vértebras, 77 Muscular armadura, 140 atrofia, 24 fibras, 109, 254 grupos, 197 husos, 31, 109, 110

N Nasofaringe, 296, 298 Naturaleza en cuerda, 25 pantanosa, 25 Neidner, William, 39 Nelson, Kenneth E., 212-213 ley de, 33 Neonatos. Véase también Nacimiento; See also Lactantes y niños pequeños, 215-217, 216 Nervios, 261 717

craneales, 115 de Hering, 306 fasciales, 115 fibras, 113-116, 204, 238 glosofaríngeo, 115, 306 líquidos orgánicos, 12 motor ocular, 115 periféricos, 124 raquídeos, 185,, 207 sensitivos, 237 simpáticos, 31, 108, 307 tubo digestivo, 267 vago, 115 vías, 307 Neumonía, 319, 321 Neurofisiología, 108 Neuroinmunomodulación, 139, 151 Neuronas, 108 intervalo dinámico amplio, 116, 124, 140 Neurotransmisores, 123, 151 Niños, 166, 174, 194, 272, 330. See also Lactantes osteopatía craneal, 215-217, 216 Nivel celular y tensegridad, 77-80, 78-79 N-metil-d-aspartato, receptores, 131 Nomenclatura. Véase Denominación de lesiones del movimiento segmentario y vertebral, 35-36, 35

718

Normal, flexión lateral y rotación, lesión, 33-34, 37, 38 Northup, T.L., 310 Núcleo paragigantocelular, 126, 127,, 127, 128 paraventricular, 126, 127, 128

O Obesidad, 150, 318 Observación, 198 craneal, 210 Oídos. See Otitis media en el lactante Órganos tendinosos de Golgi, 31, 111, 112 Oscilaciones de Traube-Hering-Mayer, 212-213, 215 Oschman, J.L., 328 Osificación intramembranosa, 202 Osteofitos, formación, 319 Osteopatía craneal, 201-218, 203,, 204,, 332 fluctuación del LCR, 208-209, 210 investigación, 211-213 mecanismo respiratorio primario, 204 evaluación, 209-211, 211 métodos de tratamiento, 214-215, 214 neonatos y niños pequeños, 215-217, 216 motilidad intrínseca del SNC, 208 movilidad articulaciones, 205, 205 719

meninges, 205-207, 206,, 207 sacro, 207-208, 208 suturas, 202-204 definición, 3-15 avances posteriores, 7-9 historia de los orígenes, 6-7 Still, Andrew Taylor, 7 plataforma política, 13 principios fundacionales, 9-13 Osteoporosis, 318-319 Otitis media en el lactante, 295-298 consideraciones osteopáticas, 297-298 otalgia, 295-296 patogenia, 296-297, 297 Owens, Charles, 251 Óxido nítrico, 131

P Page, Leon, 5 Palmer (relacionado con las cervicales superiores), 189 Palmoteo, 254 Palpación, 25 Paoletti, S., 239 Parto, 289-291, 290 Patrón compensador común, 162, 162,, 163 Paulus, S., 323

720

Pelvis, 95, 186, 189, 216, 252, 279 femenina, 260-263, 290-291, 292,, 293 osteopatía visceral, 224-225, 225,, 230 técnica de energía muscular, 196-197 Percusión (tapotement), 254 Pérdida de función, 301 Peritoneo, 225 Personalidad, modelo psicodinámico, 139-140 Piedras angulares, 50,, 54, 56, 61 Pierrakos, John, 140 Pinchazos húmedos, 250 secos, 250 Pitta, 87 Pívots funcionales, 57-58, 59 Plasticidad nerviosa, 131 Plexo de Auerbach, 266 de Meissner, 266 Polígonos de fuerza, 66-68, 68,, 69 Posición «neutra», 214, 220, 246 Postura, 289-291 cambios, 90 de desplome, 153 de imagen, 153-154 erecta, 45 721

estratificación y tensión regional, 153-155 hipotensión, 321 problemas, 160 residual, 154 PQRST (regla nemotécnica), 326 PRATT (regla nemotécnica), 26 Presión arterial, 305-311, 306 consideraciones osteopáticas, 308-310, 309 control, 30-308, 307 hipertensión arterial, 308 hipotensión arterial, 308 media, 306 axial, 45-46 digital, 250 hidrostática, 305 sobre músculo, 255 Pretensado, 75 Principios newtonianos, 46, 69, 72, 74-75, 80 Proceso de consulta, 328 Propioceptiva, retroalimentación, 228, 237, 321 Propioceptores, facilitación neuromuscular, 194 Propiorreceptor, 108 Prueba de Bragard, 278 de Lasègue, 278

722

del descenso de la rodilla, 64 Psicoanálisis, psicodinámica y trabajo mente-cuerpo, 139-142 interpretación bioenergética de la lumbalgia, 141-142 modelo psicodinámico de la personalidad, 139-140 Wilhelm Reich, 141 Psiconeuroinmunología, 107, 138, 139, 150-153, 175 exploración profunda, 151-153, 152 Psique, 31-32 Pubis, 197 Puntos gatillo, 249-250, 255 miofasciales, 118, 246, 249 sensibles, 245-246 de Jones, 118-119 viscerosomáticos, 118 Purcell, E.M., 277

R Radin, E.L., 281 Radiografías, 190-191, 277 Rahe, R.H., 143 Raquídeos, nervios, 185,, 207 Receptores, 109, 237 de NMDA, 131 Recuerdo celular, 230 de disfunción, 247 723

Recursos de resistencia al estrés, 149 Reflejos «umbral reflejo», 119, 124 barorreceptores, vías nerviosas, 307,, 310 de Chapman, 118, 246, 251-252, 255, 269 dermalgias de Jarricot, 24, 118 en el modelo de disfunción somática, 112, 113 medulares, 108-112, 109 arcos reflejos, 131, 133 miotático o de estiramiento, 109, 109 monosináptico, miotático o de estiramiento, 109, 109 nerviosos, 108 polisinápticos, 111-112 propagación de la excitación, 119 psicosomáticos y somatopsíquicos, 118-123 conceptos de Korr, 123 estudios iniciales, 119-123 somáticos y viscerales, 31, 112-113 somatopsíquicos, 118-123 somatosomáticos, 112 somatoviscerales, 115-118, 117 viscerosomáticos y somatoviscerales, 31, 112-113, 115-118, 117 relaciones somáticas/viscerales, 116-118 modelo de puntos sensibles, 118 Régimen alimentario, 263, 266, 292, 318 Reich, Wilhelm, 140, 141 Relajación postisométrica, 193 Remedios homeopáticos, 101 Remisión, 324, 326 724

Reposo o actividad, 276 Resistencia eléctrica cutánea, 122 Resonancia magnética, 277 Respiración, 220, 224, 227, 273 extensión, 21-22 fase, 243 flexión, 21-22 infección, 272, 296 mecanismo respiratorio primario, 161, 208, 214 cinco fenómenos de, 204 evaluación, 211, 211 modelo respiratorio-circulatorio, 39, 159-164 movimiento de líquidos, 160-161 patrón compensador común, 161-163, 162 secundaria, 161, 204, 208 Respuesta adaptativa general, 126, 128, 143 Retroalimentación, 237, 255 aferente, 242 mecanismos, 243 paciente, 246 propioceptiva, 228, 237, 321 Retzlaff, E.W., 204 RICE (regla nemotécnica), 300 Riñones, 308-310, 309 Ritmo, 26, 183 Roce superficial (effleurage), 254 Rodilla, prueba del descenso, 64 725

Rogers, Carl, 172 Rolf, Ida, 140, 237, 240 Rosenberg, Jack, 140 Rotación, 21, 27, 33-34, 36-37, 36,, 37,, 38, 184 Roth, G.B., 245 Ruddy, Thomas J., 8, 39, 193 Rueda de bicicleta y tensegridad, 74

S Sacro, 196, 196,, 197,, 207, 211, 261-262 movilidad, 207-208, 208 nutación, 290 Sanación magnética, 4 Sandler, S.E., 293 Schiowitz, S., 245 Schleip, R., 237-238 Segmentos facilitados, 112, 120-122, 120,, 121 Selye, Hans, 143, 145, 150, 318.Véase también Síndrome de adaptación general Senos venosos, 205, 207,, 306 Sensación final, 23 Sensibilización central, 130-133 acción de las citocinas sobre el SNC, 131 apertura de receptores de NMDA, 131 modulación cortical, 131-133 726

plasticidad nerviosa, 131 Sesgo por sexo, 324 Shapiro, A.P., 316 Sheehan, G., 303 Sheldon, W.H., 84, 97, 156, 324 endomorfo, ectomorfo y mesomorfo, 97-100, 98, 99, 101 Sherrington, Sir Charles Scott, 108, 111, 116 Simons, D.G., 249-250 Sincondrosis esfenobasilar, 202, 205, 205,, 208, 211 Síndrome de adaptación general, 28, 29,, 126, 167, 170-171, 170 consideraciones psicológicas, 139, 142-143, 144,, 146, 149 de la espalda bloqueada, 279 del intestino irritable, 265-269 consideraciones osteopáticas, 267-269, 267,, 268 premenstrual, 259-260 Sinergia, 73, 76-77, 80, 161 Sínfisis esfenobasilar, 130 Sistema de «anteroalimentación», 237 de conexión entre cabeza y cuello, 228 eferente gamma, 109-111, 242 endocrino, 168 estomatognático, 228, 228,, 287 genital, femenino, 261 hematopoyético, 181 inmunitario, 170 727

límbico, 269 linfático, 159, 268 nervioso, 107-135, 151, 168 autónomo, 12, 31, 162, 223, 229 anatomía, 113-115, 114 consideraciones psicológicas, 140, 145 sistema nervioso, 107-108, 127 anatomía, 113-115, 114 situaciones clínicas, 274, 287 central, 31, 160, 269 consideraciones psicológicas, 140 motilidad intrínseca, 208, 212 osteopatía craneal, 204, 205 sistema nervioso, 108, 115, 123, 131, 132 fascia, 237 modelo nociceptivo de disfunción, 123-124, 125 organización básica, 108 parasimpático, 108 periférico, 108, 122 reflejos en el modelo de disfunción somática, 112, 113 medular, 108-112, 109 nerviosos, 108 psicosomáticos y somatopsíquicos, 118-123 viscerosomáticos y somatoviscerales, 115-118, 117 sensibilización central, 130-133 simpático, 31, 108, 307

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somático, 107 neuroendocrino-inmunitario, 108, 126-130, 127,, 129,, 175 ejes nervioso simpático y suprarrenal, 127-128 hipotálamo, 126 y eje hipotálamo-hipófisosuprarrenal, 128 pitagórico, 87 pulmonar, 306 Sistemática, 183 Situaciones clínicas, 257-332 asma, 271-274 cefalea, 285-287 dismenorrea, 259-263 embarazo, 289-294 especialización en osteopatía, 331-332 geriatría, 317-322 latigazo cervical, 313-316 lesiones deportivas, 299-303 lumbalgia, 275-283 otitis media en el lactante, 295-298 planificación terapéutica, 323-330 presión arterial, 305-311 síndrome del intestino irritable, 265-269 Smith, A., 327 Smuts, J.C., 174 Snelson, Kenneth, 72, 77 Snyder, Paul C., 310 Soden, Hadden, 320 729

Somatoliberina, 142 Somatotipo, 97 Somatotonía, 98-99, 99,, 100 Spring, L., 88, 102 STAR (regla nemotécnica), 26 Staubesand, J., 237-238 Sterling, P., 145 Still, Andrew Taylor, 3-8, 14, 38-39 diagnóstico, tratamiento, 182, 190, 219, 240-241, 254 osteopatía craneal, 202, 209, 213 «lesión de Still», 27 modelos conceptuales, 64, 71, 159, 161, 165 biotipología, 84, 101 plataforma política, 13 principios fundacionales, 9-13 defensa y reparación intrínseca, 11-12 el cuerpo es una unidad, 9-10 enfermedad, 12 la estructura gobierna la función, 10-11 mecanismos de autorregulación, 11 movimiento de líquidos orgánicos, 12 nervios y líquidos, 12 situaciones clínicas, 287, 293, 316, 330 Stirling, Maj, 7 Stoddard, A., 36 Stone, Caroline, 75, 223 Sujeción de la bóveda, 211, 211 730

Sutherland, William Garner, 8, 38, 77, 81, 161 diagnóstico, tratamiento, 219-220, 230, 241 osteopatía craneal, 201-202, 204-205, 208-209, 212, 213-215 fulcro de Sutherland, 206 Suturas, 202-204, 212 Sydenham (relacionado con la movilidad), 275

T Tabaquismo, 272 TART (regla nemotécnica), 26 Teasell, R.W., 316 Técnicas ajuste específico, 37-38, 57, 182, 189-192, 190,, 202, 316 alta velocidad y baja amplitud, 182, 183, 287, 302, 332 articulatoria, 182, 182,, 321 baja velocidad y alta amplitud, 182 CV4, 130, 161, 214, 262, 274 directas, 140, 267-268, 289, 302 viscerales, 252, 293 energía muscular, 193-199, 240, 250, 332 evaluación, 195-199, 196,, 197 variaciones de la contracción muscular, 194-195, 195 estructurales, 241-243, 268 funcional, 241-244, 242,, 243,, 302, 321, 332 «dinámica», 242-243 inhibidoras, 254-255, 272 internas, 291-292, 292 mecanismo involuntario, 202, 293, 321 731

miofasciales, 233-240, 234,, 237,, 239,, 321 liberación, 250 neuromuscular, 255, 302 no invasivas, 292 oscilatoria, 262 partes blandas, 253-256, 287 euromuscular, 255 inhibición, 254-255 propagación en V, 214 «pulverización y estiramiento», 250 tazas chinas, 254 Tejido, 326 cambios de textura, 23-25, 25,, 122-123 sensación, 50 Temperamento, 84, 87, 87,, 98, 99,, 101, 101 Temperatura, 25-26, 122 Tensegridad, 70, 71-81, 240 aplicación a la forma humana, 75-77, 76 práctica, 80-81 balón, 74-75 cúpula geodésica, 73-74, 73,, 74 definición, 72 estructura jerárquica, 76-80 nivel articular, 77 celular, 77-80, 78-79 modelo de palos y cuerdas, 72-73, 72 rueda de bicicleta, 74 732

Tensión ligamentosa equilibrada, 8, 77, 81, 219-221, 302 membranosa equilibrada, 8, 77, 81, 214-215, 219 regional, 153-155 y contratensión, 245-247 Teoría celular de la enfermedad, 31-32, 170 de los cinco elementos, 87 general de sistemas, 174 microbiana de Pasteur, 170 TePoorten, B.A., 163 Terapeuta y lesión osteopática total, 171-173 factores en el resultado terapéutico, 172-173 Terapia Orgone, 140 Tienda del cerebelo, 205-206, 214 Tipos anterior y posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96 delgado, intermedio y fornido, 87-90, 89,, 90,, 91,, 92,, 93 estructural, funcional y mixto, 101-105, 103 fosfórico, fluórico y carbónico, 101, 102 mesoblástico, cordoblástico y endoblástico, 100 pícnico (ciclotímico), 101, 101 posterior de soporte del peso, 90-95, 94,, 96 Tirotropina, 142 Toma de notas, 325 Tomografía computarizada, 277 Tórax, 272-273, 290, 321

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biotipología, 92, 94,, 95, 96 curva dorsal, 47, 56, 57 movilidad torácica, 45 osteopatía visceral, 224-227 Trabajo, factores laborales, 149 Traslación (deslizamiento o cizallamiento), 21 Tratamiento articular general, 192 craneal, objetivos, 214 eje, estructura/función mínimo/máximo, 179 espectro continuo, 178 general osteopático, 8, 57, 181-188 impulso a alta velocidad, 183-184 modelo respiratorio-circulatorio, 161, 163 niveles medulares y vertebrales, 184-187, 185 otros modelos de tratamiento, 196, 240, 262 técnica articulatoria, 182, 182 global, 198 osteopatía craneal, 214-217, 214 planificación, 102, 323-330 anamnesis, 325-327 consulta, 323-325, 327,, 328 exploración física, 327-329, 328 Travell, J.G., 249-250 puntos gatillo miofasciales, 246 Tres unidades, 190 análisis, 64-66 triángulos de fuerza, 64, 67 Triángulos de fuerza y tres unidades, 64, 67 734

Trompas de Eustaquio, 296-298, 297 Tubo digestivo, 159, 266, 267-268, 267 interior, 154-155 Tucker, P.T., 4 Tumefacción (tumor), 301 Turner, Sue, 295

U Umzanio, C.B., 287 Unidades, tres, 190 análisis, 64-66 triángulos de fuerza, 64, 67 Unión de forma y fuerza, 281 Unverferth, E.C., 181 Upledger, J.E., 212 Uso excesivo, 300 Útero, 261, 263, 262

V Van Buskirk, R.L., 123-126, 134 Vannier, L., 84, 166, 324 tipos carbónico, fosfórico y fluórico, 101, 102 Vasomotilidad, 12 Vata, 87 735

Vertebral columna, 276-277, 291, 319 curvas, desarrollo, 43-45, 44,, 45 niveles medulares y, 184-187, 185 nomenclatura del movimiento, 35-36, 35 patrones de adaptación, 49-50 principios de movimiento, 32, 33 segmentos, 35-36, 35 Vertebrales, curvas, 35, 35,, 54 Vértebras, 48-49, 54, 64 cervicales, 34-35 movimiento, 77 Viajes por aire, 306 VINDICATE (regla nemotécncia), 326 Virchow, Rudolf Ludwig Karl, 301 Vis medicatrix naturae, 71, 80, 153. See also Autocuración Visceral disfunción, 249-250, 251 osteopatía, 223-232, 224-231,, 332 sistema, 92,, 108 técnicas, 252, 262, 291, 293 Viscerotoma, 24, 117, 134 Viscerotonía, 98, 98,, 100 Von Bertalanffy, Ludwig, 174

W Waddel, G., 276 736

Walker, Lillard, 7 Wall, P., 153 Wang N. (relacionado con la fisiología celular), 77 Warner, H.R., 318 Watkins, L.R., 131 Weaver C. (relacionado con el movimiento craneal), 8 Webster, George, 51 Wernham, John, 54, 62, 84, 90, 181, 183 Wilson, P.T., 4 Willard, Frank, 295 Wolf, A.H., 6

Y Yin y Yang, 87 Yo motor, 140 Yoga, 145

Z Zink, J. Gordon, 39, 161-163 Zonas íntimas, 291-292, 292

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