Pengkajian Dan Manajemen Nyeri.docx

ASSESSMENT DAN MANAJEMEN NYERI

KELOMPOK 4 ANDI SAADAH HASTOMO ANTHONI RENY MARLINA KRISTA LUKAS

R011181714 R011181720 R011181729 R011181713

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAK U LTAS K E PE RAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2019

1

KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa, karena atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya, makalah yang berjudul “Assessment dan manajemen nyeri” dapat kami selesaikan tepat pada waktunya. Makalah ini berisikan informasi tentang definisi nyeri, assessment serta penatalaksanaan nyeri. diharapkan makalah ini dapat memberikan informasi kepada kita semua. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin

Makassar, Februari 2019 Kelompok IV

2 Kelompok IV

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR..............................................................................................ii DAFTAR ISI...........................................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................1 A. Latar Belakang................................................................................................1 B. Rumusan Masalah...........................................................................................1 C. Tujuan Penulisan.............................................................................................2 BAB II PEMBAHASAN......................................................................................................3 A. Definisi............................................................................................................3 B. Klasifikasi Nyeri.............................................................................................3 C. Respon terhadap Nyeri....................................................................................4 D. Pengkajian Nyeri.............................................................................................4 E. Alat Pengkajian Nyeri.....................................................................................5 F. Penanganan Nyeri..........................................................................................13 BAB III PENUTUP..............................................................................................................17 A. Kesimpulan...................................................................................................17 B. Saran..............................................................................................................17 DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................18

3 Kelompok IV

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penatalaksanaan nyeri yang adekuat merupakan persyaratan yang mutlak dan universal dalam perawatan kesehatan. Meskipun terdapat banyak kemajuan dalam pelaksanaanya, namun implikasinya baik secara fisiologis dan psikologis yang merugikan dari nyeri yang tidak terkelola secara substansial masih menjadi permasalahan. Manajemen nyeri yang tidak efektif dapat menyebabkan penurunan yang nyata pada hasil klinis dan psikologis yang

diinginkan

dan

kualitas

hidup

pasien

secara

keseluruhan.

Penatalaksanaan nyeri akut yang efektif menghasilkan peningkatan pada status kesehatan secara klinis dan peningkatan kepuasan pasien(Glowacki 2015) Apa yang diyakini dan dipahami pasien tentang nyeri sangat penting dalam mempengaruhi reaksi pasien terhadap terapi nyeri yang disediakan. Penggunaan tim nyeri interdisipliner dapat mengarah pada peningkatan manajemen nyeri pasien, edukasi nyeri, hasil, dan kepuasan.(Glowacki 2015) B. Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari nyeri? 2. Apa saja kategori nyeri ? 3. Bagaimana respon individu terhadap nyeri? 4. Bagaimana pengkajian nyeri? 5. Bagaimana penatalaksanaan nyeri?

C. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui definisi serta kategori nyeri 2. Mengetahui respon individu terhadap nyeri 3. Mengetahui pengkajian nyeri pada pasien sadar dan tidak sadar 4. Mengetahui penatalaksanaan nyeri.

1

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan fisik yang tidak menyenangkan disertai dengan pengalaman sensorik dan emosional yang terjadi secara actual 2 Kelompok IV

atau kerusakan jaringan secara potensial, serta merupakan kejadian yang tidak menyenangkan karena itu juga merupakan pengalaman emosional(Zakiyah 2015). dari definisi itu juga nyeri dapat disimpulkan bahwa sifatnya sesuatu yang subjektif dimana manusia mempelajari apa itu nyeri, yang didapatkan melalui pengalaman langsung dan berhubungan dengan adanya luka (injuri), yang dimulai dari awal masa kehidupannya ( International Association for the Study of Pain ).

B. Klasifikasi Nyeri  Berdasarkan lama keluhan, Nyeri dapat dikategorikan kedalam dua jenis yaitu : 1. Nyeri Akut Nyeri akut cenderung timbul melalui adanya kerusakan jaringan dan sering di sebut sebagai Nosisepsi yaitu suatu respons sistem saraf sensorik terhadap rangsangan tertentu yang membahayakan atau berpotensi berbahaya, pada nyeri akut terjadi rasa sakit yang diakibatkan oleh adanya cedera atau trauma yang baru saja terjadi oleh akibat adanya aktivasi nosisepsi dimana sinyal yang dihasilkan dari jaringan perifer yang mengalami trauma atau cedera tadi ditransmisikan oleh dorsal horn pain transmission neurons ke bagian otak yang menerima rasangan ini. (Crofford 2015) 2. Nyeri Kronis Nyeri kronis dapat didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang kompleks terjadi dalam suatu periode tertentu, intermiten dan menetap biasanya lebih dari 3 bulan, sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera fisik yang dialami oleh karena nyeri kronik bersifat kompleks dan memiliki beberapa variabel kepekaan yang bervariasi antar setiap individu yang tergantung pada konteks serta makna rasa sakit dan kondisi psikologis orang tersebut (Crofford 2015).  Berdasarkan Lokasi: 1. Somatic pain : timbul karena adanya gangguan dari bagian luar tubuh 2. Nyeri Pantom : Nyeri yang dialami pada organ yang sdh tidak ada seperti pasca amputasi 3. Nyeri Menjalar : Penjalaran nyeri ke bagian tubuh yang lain 3 Kelompok IV

4. Nyeri alih : Nyeri yang dirasakan pada beberapa tempat akibat peralihan nyeri viseral ke organ yang lain.  Berdasarkan Etiologi nyeri : 1. Nyeri fisiologi/organik : nyeri karena adanya kerusakan pada organ tubuh 2. Nyeri Psikogenik : nyeri yang di sebabkan oleh faktor psikologis.(Zakiyah 2015) C. Respon terhadap Nyeri Respon terhadap nyeri meliputi respon fisiologis dan respon perilaku. Untuk nyeri akut respon fisiologisnya adalah adanya peningkatan tekanan darah (awal), peningkatan denyut nadi, peningkatan pernapasan, dilatasi pupil, dan keringat dingin, respon perilakunya adalah gelisah, ketidakmampuan berkonsentrasi, ketakutan dan distress. Sedangkan pada nyeri kronis respon fisiologisnya adalah tekanan darah normal, denyut nadi normal, respirasi normal, pupil normal, kulit kering, dan respon perilakunya berupa imobilisasi atau ketidak aktifan fisik, menarik diri, dan putus asa, karena tidak ditemukan gejala dan tanda yang mencolok dari nyeri kronis ini maka tugas tim kesehatan,

perawat

khususnya

menjadi

tidak

mudah

untuk

dapat

mengidentifikasinya D. Pengkajian Nyeri Pengkajian nyeri pasien dimulai pada pasien tiba di IGD dan berlanjut selama pasien di IGD, Frekuensi pengkajian ulang ditentukan oleh kondisi pasien dan intervensi yang diberikan untuk menghilangkan nyeri. Setiap pasien yang datang ke IGD harus dilakukan pengkajian nyeri dan intensitasnya, terlepas dari keluhan utama dan alasan pasien datang ke IGD. Akronim PQRST adalah parameter yang harus dikaji. Tanda-tanda bahwa pasien mengalami nyeri hebat ; 1. Onset/ timbul mendadak 2. Nyeri hebat saat onset 3. Pasien terbangun dari tidur 4. Perubahan tanda-tanda vital 5. Menggambarkan nyeri seperti diremas terus menerus, tertekan, terbakar Komponen pengkajian nyeri JCAHO 4 Kelompok IV

P Q R S

Palliative or precipitating factors (faktor pencetus) Quality of pain (kualitas nyeri) Region or radiation of the pain (lokai dan penyebaran nyeri) Subjective description of pain (penjelasan subjektif nyeri)

menggunakan skala nyeri T Temporal nature of the pain (karakteristik nyeri) (Zakiyah 2015) E. Alat Pengkajian Nyeri Dalam memberikan informasi tentang pengalaman subjektif pasien terhadap nyeri adalah alat yang digunakan untuk mengkaji nyeri. Alat tersebut memiliki standar bahasa bahasa yang sama untuk menggambarkan tingkat keparahan nyeri dan memungkinkan perawat gawat darurat untuk mendokumentasikan level nyeri dan membandingkan level tersebut dari waktu ke waktu. Berdasarkan laporan verbal dari pasien adalah yang paling reliable dalam pengkajian nyeri. Penilaian skala nyeri dapat dibagi atas : a.

Skala nyeri verbal (self- report) Pada umumnya skala ini dibagi atas skala kategorik (tidak sakit,sakit ringan, sakit sedang, dan sakit berat). Ataupun penggunaan skala yang digambarkan sebagai garis horizontal atau vertical yang ujung-ujungnya diberi nilai “0” menandakan tidak ada nyeri dan “10” menandakan nyeri yang hebat. 1) Numerik Rating Scale (NRS) NRS adalah pengukuran nyeri yang sering digunakan dan tervalidasi, dianggap sederhana dan mudah dimengerti, berat ringannya

rasa

sakit/nyeri

dibuat

menjadi

terukur

dengan

mengobyektifkan pendapat subyektif nyeri. Skala nyeri numerik dari 0 hingga 10, nilai 0 merupakan keadaan tanpa/bebas nyeri, sedangkan nilai 10 merupakan suatu nyeri yang hebat (brunner &suddarth,2002).

5 Kelompok IV

Cara penilaiannya : pasien diminta untuk memilih nomor yang palig mewakili intensitas nyeri mereka, 0 digambarkan sebagai tidak nyeri dan 10 digambarkan sebagai sangat nyeri.

2) Visual Analog Scale ( VAS) Salah satu cara untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunakan sebuah tabel garis 10 cm dengan pembacaan skala 0 hingga 100 mm, dengan rentang makna: Skala vas >0 mm hingga < 10mm ≥10 mm hingga 30 mm ≥30 mm hingga 70 mm ≥70 mm hingga 90 mm ≥90 mm hingga 100 mm

Interpretasi Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri sangat berat

Cara penilaiannya: penderita diminta untuk menandai sendiri dengan pensil pada nilai skala yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakan setelah diberi penjelasan tentang makna dari setiap skala tersebut.

3) Skala gambar ( wong baker faces pain scale)

6 Kelompok IV

Suatu alat untuk menilai intensitas nyeri yang banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan verbal, berupa serangkaian ekspresi wajah yang mewakili berbagai level nyeri, masing-masing gambar diberi nomor yang menggambarkan tingkat nyeri pasien. Cara penilaian : gambar di berikan kepda pasien dan kemudian pasien diminta untuk memilih ekspresi wajah yang paling sesuai dengan level nyeri mereka.

b. Skala nyeri non verbal Ada beberapa alat pengkajian nyeri berdasarkan perilaku pasien yang digunakan untuk pasien yang tidak dapat melaporkan nyeri secara verbal yaitu : 1)

PIPP (PREMATURE INFANT PAIN PROFILE) Pengkajian ini digunakan untuk :      

2)

Pengkajian pada bayi prematur dan neonatus Usia kehamilan Denyut jantung Saturasi oksigen Perilaku Alis, mata dan nasolabial.

FLACC(Face, Legs, Activity,cry, and consolability) Mengkaji lima kategori yang terdapat pada singkatan nama instrumen dan memberikan skor0-2 untuk setiap kategori. Kriteria

0

1 7

Kelompok IV

2

Face

Legs

Activity

Cry

Tidak ada

Terkadang

Dagu sering

ekspresi atau

meringis,

bergetar,

senyum

menarik diri,

rahang

dan tidak

mengeras

Posisi normal

tertarik Gelisah,

Menendang,

atau rileks

tegang

atau

Berbaring,

Menggeliat,

kakidiangkat Melengkung,

posisi normal,

bergerak maju

kaku,

bergerak

mundur,

menyentak

dengan mudah Tidak

tegang Erangan dan

Menangis

menangis

merintih,

terus,

(bangun atau

menangis

berteriak,mena

tertidur)

sesekali

ngis terisakisak, sering

Consolabil Tenang rileks ity

Tenang dengan

mengeluh Sulit untuk

sentuhan,

ditenangkan

pelukan, diajak atau bicara, mudah

didiamkan.

teralihkan (Beltramini, Milojevic, and Pateron 2017)

3) PAINAD (Pain Assesment In Advanced Dementia ) Skala ini menggunakan pernapasan, vokalisasi negatif, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan rewel. Komponen Napas

0 Normal

spontan verbal 8 Kelompok IV

1 Sesekali sesak

2 Sesak napas,

napas,

hiperventilasi

hiperventilasi

memanjang,

singkat

pernapasan Cheyne

Vokalisasi

Tidak ada

negative

Sesekali

Stokes Kesulitan

mengerang.

berbicara,

berbicara singkat

mengeran

dengan suara

keras atau

rendah dan

merintih

negatif

menangis

(bergumam, dan Ekspresi

Tersenyu

wajah

m atau

merengek) Sedih, ketakutan,

Wajah

mengerut

meringis

Tegang, tertekan,

Kaku, tinju

gelisah

terkepal, lutut

tanpa Bahasa tubuh

ekspresi Rileks

diangkat. Menarik atau mendorong Kemampuan

Tidak

Terdistraksi atau

Tidak dapat

ditenangkan

perlu

ditenangkan oleh

ditenangkan,

ditenangka suara atau n

sentuhan

mengalihkan perhatian atau meyakinkan.

4) BPS (Behavior Pain Scale) Behavior pain scale (BPS) dikembangkan oleh Payen JF, Bru O, Bosson JL, dkk tahun 2001 merupakan instrumen pengkajian nyeri pada pasien penurunan kesadaran dengan

9 Kelompok IV

ventilator dimana penilaian komponen penilaian BPS terdiri dari 3 (tiga) item yaitu : ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas atas, dan kompensasi terhadap ventilator. BPS menggambarkan rentang nyeri dalam rentang skor 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri paling hebat).adapun penilaiannya adalah sebagai berikut: N

ITEM O 1 Facial expression

DESCRIPTION

SCORE

Relaxed

1

Partially tightened (e.g.

2

eyelid, brow lowering)

2

3

Fully tightened

3

Grimacing

4

Upper limb

No movement

1

movements

Partially bent

2

Fully bent with finger

3

flexion

4

Permanently retracted

1

Compliance

Tolerating movemen

2

with ventilation

Coughing but tolerating ventilation for most of the

3

time

4

Figting ventilator Unable to control

5) CPOT ( Critical-Care Pain Observation Tool)

10 Kelompok IV

INDIKATOR Facial expressions

DESKRIPTION No muscle tension observed

SCORE Relaxed, neutral

Presence of frowning, brow 0 lowering, orbit tightening and Tense 1 levator contraction or any other change (e.g. opening eyes or tearing during nociceptive procedur) All previous facial movements plus eyelid tightly closed (the patient may present with mouth open Body movements

or biting the endotracheal tube) Does not move at all (doesn’t necessarily mean absence of pain) or normal position (movements not aimed toward the pain site or not made for the purpose of

Grimacing 2

Absence of movements or normal position 0

protection)

Protection 1

Slow, cautious movements, touching or rubbing the pain site, seeking attention through movements

Restlessness/Agi

Pulling tube, attempting to sit up, moving limbs/thrashing, not following commands, striking

tation 2

at staff, trying to climb out of bed Muscle tension

No resistance to passive

Relaxed 0

movements Resistance to passive

Tense, rigid 1

movements

Compliance with the ventilator (intubated patients) OR

Strong resistance to passive movements or incapacity to complete them Alarms not activated, easy

Very tense or rigid 2

ventilation

Tolerating ventilator or movement 0

Coughing, alarms may be

Coughing but

activated but stop

tolerating 1

spontaneously 11 Kelompok IV Vocalization

Asynchrony: blocking ventilation, alarms frequently

Fighting ventilator 2

(Apriani, Agustina, and Hafifah 2018) Adapun urutan teknik pengkajian nyeri adalah : 1.

Kaji respon verbal pasien terhadap nyeri yang dialaminya

2.

Identifikasi kondisi patologis atau prosedur yang menimbulkan rasa nyeri

3.

Gunakan alat pengkajian perilaku

4.

Identifikasi perilaku yang dianggap oleh orang terdekat merupakan respon

5.

F.

nyeri dari pasien

Berikan obat anti nyeri.

Penanganan Nyeri a. Manajemen nyeri non farmakologik. Terapi dasar nyeri di IGD adalah terapi farmakologis. Namun, karena nyeri adalah respon dari pengalaman fisik dan emosional, tambahan intervensi non farmakologis yang dapat mengatasi emosi negatif seperti ketakutan dan cemas harus dilakukan untuk meningkatkan keefektifan intervensi farmakologis. Ada beberapa intervensi non farmokologi diantaranya adalah : 1. Menempatkan pasien pada posisi nyaman 2. Immobilisasi daerah yang terluka untuk mengurangi nyeri berlebih. 3. Berikan kompres hangat, untuk mengatasi nyeri akibat infiltrasi jalur

intravena.

4. Berikan kompres dingin untuk patah tulang dan sprain untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan 5. Minta pasien untuk fokus hal lain selain rasa nyeri. Tehnik distraksi sesuai usia, meliputi : Anak : boneka, binatang, membacakan dongeng untuk anak , bermain gelembung udara Remaja dan dewasa: mendengar musik, menonton film, bermain video game.

12 Kelompok IV

6. Gunakan guided imagery untuk membantu pasien membayangkan pemandangan yang menyenangkan yang berhubungan dengan sensasi menenangkan. 7. Gunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi kecemasan . napas dalam adalah salah satu teknik yang dapat diajarkan dengan cepat di IGD Pada bayi beberapa intervensi dapat dilakukan untuk mengurangi nyeri disamping pemberian sukrosa : 1. Jika bayi mampu mengisap, memberikan sesuatu yang dapat diisap bayi memberikan efek menenangkan selama tindakan dilakukan 2. Membedong

seluruh

atau

sebagian

badan

bayi

dapat

meminimalkan kaki dan tangan menggantung dan memberikan rasa perlindungan. 3. Kurangi rangsangan nouxious (bising dan cahaya) 4. Menggenggam tangan bayi dan memeluk 5. Menekan kulit bayi selama 10 detik sebelum pemberian suntikan intra muscular untuk meminimalkan ketidaknyamanan karena suntikan

2.

Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik Menurut WHO Pain Relief Ladder , terapi farmakologi dalam penanganan nyeri melibatkan penggunaan obat-obatan yang terdiri dari Opiat (narkotik), non opiat/obat anti inflamasi non steroid (AINS), obat-obat adjuvan atau ko-analgesik Jenjang Analgesik WHO : a. Langkah 1 : Pemberian obat untuk mengatasi nyeri ringan dan sedang seperti obat golongan non-opioid dan anti inflamasi non steroid (AINS). (Seperti aspirin, asetaminofen) Jika setelah

13 Kelompok IV

dilakukan intervensi dan tidak ada perubahan pada skala nyeri bahkan cenderung meningkat, maka dilanjutkan ke langkah 2. b. Langkah 2 : Penganan pada saat pasien masih merasa nyeri setelah langkah 1, maka di beri tambahan Opioid secara intermitten. c. Jika pasien masih mengeluh nyeri berat, diberikan dosis tambahan dengan onset cepat serta durasi pendek yang digunakan untuk penanganan nyeri yang menyerang tiba-tiba. Hal ini dilakukan untuk untuk meningkatkan dosis potensi opioid. (Zakiyah 2015) Kelas

Contoh

Deskri

Contoh klinis

Peringatan

psi Opioid

Nsaid

Morfin

nyeri Tertusu

Batu

Fentanyl

k

batu kandung

Keras

empedu,

Tertem

pankreatik,obs

bak

truksi

Ibuprofen

Tajam Berat

dan taruma Sakit kepala, Riwayat perdarahan

Ketorolac

Tumpul artritis,

Parasetam

Berdeb

punggung,

ggunaan

ol

ar

otot,

koagulan,

menstruasi

Trombositopenia,

ginjal, Pembiusan

usus

nyeri gastrointestinal,Pen anti

Peyakit ginjal atau Tamba

Kortikoste

Pedih

Neuropati

hati Berhubungan

han

roid,

(seperti

perifer

dengan

Anti

tertusu

(diabetes,

spesifik.

depresi

k)

penyakit

Anti

Tertem

vesikular

kejang

bak

perifer) 14

Kelompok IV

agen

3.

Prosedur invasif Prosedur invasif yang biasanya dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cara ini dapat memberikan efek analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah dengan menggunakan blok saraf : Periferal nervous stimulation (PNS) dan Spinal Cord Stimulation (SCS) untuk menghindari ketergantungan dari efek Opioid. (R.russa et al. 2019)

15 Kelompok IV

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Nyeri merupakan suatu keadaan fisik yang tidak menyenangkan disertai dengan pengalaman sensorik dan emosional yang terjadi secara actual atau kerusakan jaringan secara potensial, serta merupakan kejadian yang tidak menyenangkan karena itu juga merupakan pengalaman emosional (Zakiyah 2015) Nyeri terdiri atas 2 kategori yakni Nyeri akut dan Nyeri kronis. Respon individu terhadap nyeri meliputi respon fisiologis dan respon perilaku. Setiap pasien yang datang ke IGD harus dilakukan pengkajian nyeri dan intensitasnya, terlepas dari keluhan utama dan alasan pasien datang ke IGD. Akronim PQRST adalah parameter yang harus dikaji. Berdasarkan dari pengkajian yang akurat, perawat dapat menentukan management nyeri yang tepat untuk pasien.

B. Saran Dengan adanya makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan serta wawasan dalam melakukan pengkajian awal nyeri serta menentukan tindakan penanganan yang tepat dengan melihat respon fisiologis serta respon perilaku dari klien.

DAFTAR PUSTAKA Apriani, Rismia Agustina, and Ifa Hafifah. 2018. “Pengkajian Nyeri CPOT Dan WONG BEKKER Pasien Penurunan Kesadaran.” 6: 34–40. Beltramini, Alexandra, Kolia Milojevic, and Dominique Pateron. 2017. “Pain 16 Kelompok IV

Assessment in Newborns, Infants, and Children.” 6: 387–95. Crofford, Leslie J. 2015. “CHRONIC PAIN : WHERE THE BODY MEETS THE BRAIN.” 126: 167–83. Glowacki, Diane. 2015. “Effective Pain Management and Improvements in Patients’ Outcomes and Satisfaction.” 35(3). R.russa, Timothy, Sameer Jain, Corey Hunter, and Krishnan Chakravarty. 2019. “Neurostimulation for Intractable Chronic Pain.” 9: 1–20. Zakiyah, Ana. 2015. Nyeri, Konsep Dan Penatalaksanaan Dalam Praktik Keperawatan Berbasis Bukti. ed. Peni Puji Lestari. Jakarta Selatan: Salemba Medika.

17 Kelompok IV