Perforasi Gaster

PERFORASI GASTER

Kasus • Seorang wanita, Ny. A 72 tahun mengalami sakit perut hebat , berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital berupa : TD 179/74 mmHg, nadi 91x/menit, RR 26x/menit dan suhu 22,5 C. • Pemeriksaan fisik I : distensi abdomen (+) A : bising usus melemah Pal : nyeri tekan epigastrium & abdomen kuadran kiri atas (hipokondria kiri) (+), defense muscular (+) Per : hipertympani

Pemeriksaan penunjang • Foto polos abdomen 3 posisi : 1) Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran. Gambaran yang diperoleh yaitu dilatasi menyeluruh dari gaster sampai sigmoid, penebalan dinding usus yang akan memberikan gambaran herring bone appearance.

2 ) Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Gambaran yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level. 3) Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level dan step ladder appearance.

• Pemeriksaan lab : 1. Leukositosis 2. Hematokrit meningkat

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien ini didiagnosa menderita peritonitis et causa susp perforasi gaster.

Definisi • Perforasi gastrointestinal adalah penyebab umum dari akut abdomen. • Penyebab perforasi gastrointestinal adalah : ulkus peptik, inflamasi divertikulum kolon sigmoid, kerusakan akibat trauma, perubahan pada kasus penyakit Crohn, kolitis ulserasi, dan tumor ganas di sistem gastrointestinal. • Perforasi paling sering adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum. • Perforasi dapat terjadi di rongga abdomen (perforatio libera) atau adesi kantung buatan (perforatio tecta).

Etiologi • Perforasi non-trauma, misalnya : o volvulus gaster karena overdistensi dan iskemia o spontan pasa bayi baru lahir yang terimplikasi syok dan stress ulcer. o Ingesti aspirin, anti inflamasi non steroid, dan steroid : terutama pada pasien usia lanjut. o faktor predisposisi : termasuk ulkus peptik o malignansi intraabdomen atau limfoma o Benda asing

• Perforasi trauma (tajam atau tumpul), misalnya : o trauma iatrogenik setelah pemasangan pipa nasogastrik saat endoskopi. o Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau) o Trauma tumpul pada gaster

Patofisiologi • Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. • Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. • Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis bakterial. • Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian.

• Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks selsel inflamasi akut. • Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar). • Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. • Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat terjadi.

Tanda dan Gejala • Perforasi gaster  peritonitis akut kesakitan hebat • Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsang peritoneum oleh asam lambung, empedu dan/atau enzim pankreas. • Pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, fase ini disebut fase peritonitis kimia. • Reaksi peritoneum berupa pengenceran zat asam yang merangsang itu akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis bakteria.

• Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defense muskuler. • Pekak hati bisa hilang karena adanya udara bebas di bawah diafragma. • Peristaltis usus menurun sampai menghilang akibat kelumpuhan sementara usus. • Bila telah terjadi peritonitis bakteria, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi, dan penderita tampak letargik karena syok toksik.

• Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum. • Nyeri subjektif dirasakan waktu penderita bergerak, seperti berjalan, bernapas, menggerakkan badan, batuk, dan mengejan. • Nyeri objektif berupa nyeri ketika digerakkan seperti pada saat palpasi, tekanan dilepaskan, colok dubur, tes psoas, dan tes obturator.

Pemeriksaan Penunjang • foto polos abdomen pada posisi berdiri • ultrasonografi dengan vesika urinaria penuh • CT-scan murni dan CT-scan dengan kontras – Jika temuan foto Rontgen dan ultrasonografi tidak jelas, sebaiknya jangan ragu untuk menggunakan CT-scan, dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi cairan dan jumlah udara yang sangat sedikit sekali pun yang tidak terdeteksi oleh metode yang disebutkan sebelumnya.

Prognosis • Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. • Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. • Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian : • Usia lanjut • Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya • Malnutrisi • Timbulnya komplikasi

Penatalaksanaan • Tindakan bedah • Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. • Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. • Jika gejala dan tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan anaerob.

Tujuan terapi bedah • Koreksi masalah anatomi yang mendasari • Koreksi penyebab peritonitis • Membuang setiap material asing di rongga peritoneum yang dapat menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri (seperti darah, makanan, sekresi lambung) Laparotomi dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan. Jahitan saja setelah eksisi tukak yang perforasi belum mengatasi penyakit primernya, tetapi tindakan ini dianjurkan bila keadaan umum kurang baik, penderita usia lanjut, dan terdapat peritonitis purulenta.