Prezentare De Caz Bpoc

PREZENTARE DE CAZ Seria D Grupa 35

• • • • • • • •

GI, sex M 79 ani Domiciliu : Timisoara Profesie : pensionar ( aviator ) Data internarii : 20.02.2014 Tipul internarii : trimitere MF Criterii internare : investigatii si tratament Diagnostic de trimitere : sindrom dispneic

MOTIVELE INTERNARII

• Dispnee • Tuse • Fatigabilitate

AHC Tatal : cancer gastric  Mama : patologie renala 

APP • • • • • • • • • •

1984 - ulcer duodenal penetrant in pancreas operat 1987 - hipoacuzie profesionala 2010 - IM vechi inferior 2011 - HTA esentiala gradul III RA foarte inalt 2011 - adenom de prostata 2012 - DZ tip II tratat cu ADO 2013 – AVC ischemice in antecedente (CT) 2013 – arteriopatie cronica obliteranta 2012-2014 - frecvente episoade de infectie respiratorie depresie recent diagnosticata

CONDITII DE VIATA SI MUNCA

• Pensionar din 1987, aviator de profesie • Fost fumator timp de 30 ani, 1 pachet/zi, nu mai fumeaza de 3 ani • Alcool ocazional • Regim hiposodat, hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic

Tratament administrat anterior internarii:

 Concor 5 mg, 1-0-0  Adalat 30 mg, 1-0-0  Cibacen 40 mg, 1-0-0  Trombex 75 mg,0-1-0  Simvastatin 40 mg, 0-0-1  Diabetin, 1-0-1  Avodart 0,5mg 0-1-0

ISTORICUL BOLII

• Pacient cunoscut cu factori de risc cardiovasculari (HTA, DZ, dislipidemie, varsta, sex) si boala vasculara aterosclerotica (coronariana, cerebrala si periferica) se prezinta la medicul de familie pentru dispnee si tuse persistenta productiva aparute in urma cu 4 luni. • Cunoscandu-se patologia cardiaca din antecedente, medicul de familie recomanda consult in Clinica de recuperare cardiovasculara pentru diagnostic si tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC

• • • • •

•

IMC=29,8Kg/m2 Cianoza perioro-nazala Tesut celular subcutanat bine reprezentat Aparat respirator: torace emfizematos, ampliatii simetrice bilateral, MV prezent pe ambele arii pulmonare, ronchusuri cu raluri sibilante Aparat cardiovascular: arie precordiala de aspect normal, soc apexian spatiul VI ic pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri supraadaugate, FC:75b/min,, TA: 150/80mmHg, puls periferic prezent Aparat uro-genital: loje renale libere, G negativ, polakiurie, nicturie

PREZUMTIE: Dispnee cardiaca? SAU Dispnee respiratorie? fumator 30 ani istoric de infectii respiratorii frecvente dispnee, tuse productiva persistenta cianoza perioronazala, raluri bronsice frecvente episoade de infectie respiratorie coronarian cunoscut cu multiplii factori de risc cardiovascular (HTA, DZ, dislipidemie, varsta, sex)

LABORATOR Hb= 15,2 mg/dl Ht= 44,7 % Le = 9690/µl Tt = 320000/µl

Glicemie = 145-167mg/dl CT= 141mg/dl LDL = 101 mg/dl HDL= 44 mg/dl TG = 186 mg/dl Creatinina = 1,53 mg/dl RFG = 43 ml/min

Se recomanda: - Hb A1c - albuminurie

GPT = 15 U/L GOT = 11 U/L PSA= 0,4 ng/ml Na = 141 mmol/L K= 4,2 mmol/L

INVESTIGATII PARACLINICE •

EKG

Ritm sinusal, FC= 70b/min, ax QRS intermediar, modificari repolarizare deriv inf laterale, HVS, Q in deriv inferioare

INVESTIGATII PARACLINICE

RADIOGRAFIE TORACICA Interstitiu pulmonar accentuat bazal bilateral Scizurita orizontala bilateral, cea din dreapta mult ingrosata Pahipleurita laterotoracica dreapta Simfize pleuro-pleurale si pleuro-diafragmatice bilateral Cord cu HVS Aorta cu calcificari parietale

INVESTIGATII PARACLINICE ECOCARDIOGRAFIE Ao inel = 2,2 cm Ao ascendenta = 4,05 Ao la sinus Valsalva=2,3 cm Deschiderea valvei Ao=1,9 cm Diametru AS=4,02 cm Diametru AD=2,95 cm SIV=1,12 cm DTDVS=5,84 cm DTSVS=4,05 cm PPVS=1,2 cm FS=25% FE=50% Calcificari inel mitral posterior VD=3,07 cm AD=3,47 cm

Flux mitral E=0,98 m/s; A=0,95 m/s Flux aortic: vmax=1,46 m/s Flux tricuspidian: E =0,55 m/s Flux pulmonar: vmax=1,05 m/s, Pmax=4,38 mmHg Cinetica:hipochinezie perete inferior CONCLUZIE: Hipochinezie perete inferior, regurgitare mitrala gr I. Ectazia aortei ascendente. Disfunctie diastolica tip II

INVESTIGATII PARACLINICE

SPIROMETRIE FVC: 77,1% FEV1: 59,1% FEV1%: 75,4% PEF: 52,9% FEF25: 24 % FEF50: 27,3% FEF75: 39,6% FEF 25-75: 32,1% Concluzia: Disfunctie ventilatorie mixta moderata, cu predominanta obstructiei

INVESTIGATII PARACLINICE •

ECOGRAFIE ABDOMINALA

 LHS: 66mm, LC:32 mm, LHD: 164 mm, VSH nedilatata, VP: 9 mm, CBP de calibru normal, ecostructura hepatica omogena, VCI calibru normal cu mentinerea variabilitatii I-E  RD: 94/40 mm, , fara calculi, fara staza  RS: 109/51 mm, fara calculi, fara staza  Splina omogena de 96/40 mm  VU cu continut in cantitate mica, prostata neomogena de 35/52 mm  Pancreas 16 mm la nivelul corpului pancreatic, in rest nevizualizabil

DIAGNOSTIC POZITIV 1. BPOC de tip bronsitic stadiul 2 2. Cardiomiopatie mixta ischemica si hipertensiva 3. IM inferior vechi 4. HTA esentiala de gradul III RA foarte inalt 5. Disfunctie diastolica VS tip 2 6. Ectazia aortei ascendente 7. Regurgitare mitrala gr 1 degenerativa. Regurgitare tricuspidiana gr 1 8. IC NYHA II 9. DZ tip 2 tratat cu ADO 10.Dislipidemie mixta 11.Boala arteriala periferica stadiul 1 12.Infarcte cerebrale lacunare multiple in antecedente 13.Boala cronica de rinichi stadiul 2 14.Adenom de prostata

1. BPOC DIAGNOSTIC POZITIV:

 Anamnestic: dispnee, tuse productiva, fost fumator  Examen clinic obiectiv: pacient supraponderal, cianoza perioronazala, torace emfizematos, ronchusuri si raluri sibilante  Paraclinic: spirometrie disfunctie ventilatorie mixta predominant obstructiva medie (PEF: 52,9%)

1. Disfuncţia ventilatorie restrictivă (DVR): - durata N sau ↓ a expirului - CV, VEMS, PEF: ↓ (< 80% din ideal) - IPB (VEMS/CV %): N sau ↑ (> 80%) 2. Disfuncţia ventilatorie obstructivă (DVO): - prelungirea expirului (până la 15 sec.) - CVF – N (≥ 80% din ideal) - VEMS, PEF ↓ (< 80% din ideal) - reducerea raportului VEMS/CV (%) = ↓ cel mai important indicator al obstrucţiei bronşice - sdr. obstructiv distal: - ↓ FEFx% FEF 25%-75% - VEMS şi PEF limite normale - VEMS/CV (%) la limita de jos a normalului 3. Disfuncţia ventilatorie mixtă (DVM): - ↓ tuturor parametrilor ventilometrici

STADIALIZARE Functie pulmonara

CV

VEMS

VEMS/CV %

FEF 25% 75%

Normala

>80%

>80%

>70%

>65%

Disfunctie usoara

66-80%

66-80%

60-70%

50-65%

Disfunctie moderata

50-65%

50-65%

45-59%

35-49%

Disfunctie severa

<50%

<50%

<45%

<35%

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Forme clinice EMFIZEMATOS • Vârstă ≈ 60 ani • Dispnee - severă • Tuse - după debutul dispneei • Spută - redusă mucoidă • Episoade de IR – std terminal • Infecţii bronşice – puţin frecv • RX – hiperinflaţie, cord mic • PaCO2 – 35-40mmHg • PaO2 – 65-75mmHg • HTP repaus – 0/uşoară • HTP efort – moderată • CPC – rar, terminal • Recul elastic – scădere severă • Rezistenţă – N/uşor crescută • Capacitate de difuziune - scăzută

BRONSITIC • ≈ 50 ani • Uşoară • Înainte de debutul dispneei • Abundentă purulentă • Repetate • Mai frecvente • Accentuarea des. br-p, cord mărit • 50-60mmHg • 50-55mmHg • Moderată către severă • Agravată • Comun • Normal • Mare • Normal spre scăzută uşor

COMPLICATII BPOC • Infectii si supuratii bronhopulmonare: pneumonia, bronhopneumonia, bronsiectazia • Pneumotoraxul spontan prin ruperea unei bule de emfizem • Flebotromboza-sursa a emboliilor pulmonare si sistemice • Cardiopatia ischemica, incidenta IM este mai mica deoarece hipoxemia cronica stimuleaza dezvoltarea circulatiei coronariene colaterale • Insuficienta respiratorie cronica si cordul pulmonar cronic (complicatia majora si evolutia finala a bolii)

CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

CRITERII DE INTERNARE • agravarea dispneei preexistente •tulburări de conştienţă (scăderea vigilenţei) • cianoză agravată/nou instalată •folosirea muşchilor accesori •semne de IC dr (edeme periferice, hm, turgescenţa jugularelor • aritmii recente •instabilitate hemodinamică (FR >5/min, AV<110/min, SaO2<90%) • comorbiditate semnificativă, şi vârstă înaintată

2. CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza: dureri precordiale ce apar la efort, cu iradiere pe bratul stang, cedeaza la repaus si Nitroglicerina  Paraclinic: EKG (modificari de repolarizare in derivatiile inferioare si laterale); Ecocardiografie: hipochinezie perete inferior

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Infarct miocardic : durerea nu cedeaza la repaus si la Nitroglicerina, modificari enzime cardiace, modificari EKG cu supradenivelare de ST Pericardita : EKG (supradenivelare difuza, concava in sus, rezistenta la Nitroglicerina) ecocardiografia nu descrie prezenta de lichid pericardic Stenoza aortica: fara suflu, fara semne ecocardiografice Cardiomiopatie hipertrofica: fara suflu, fara semne ecocardiografice Afectiuni pleuro-pulmonare: anamneza, examen clinic obiectiv si Rx  Boli de perete toracic: anamneza, examen clinic obiectiv Psihoza: examenul psihiatric

COMPLICATII

IMA Tulburari de conducere Tulburari de ritm IC

3. HTA ESENTIALA STADIUL III RA FOARTE INALT

DIAGNOSTIC POZITIV: •

Valori tensionale in antecedente 220/100 mmHg

•

Tratament ambulator : Concor 5mg/zi, Adalat 30mg/zi, Cibacen 40 mg/zi

 TA internare= 150/80mmHg

CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII

Categoria

Sistolică

Diastolică

Optimă

< 120

şi

< 80

Normală

120-129

şi/sau

80-84

Normal înaltă

130-139

şi/sau

85-89

Hipertensiune grad 1

140-159

şi/sau

90-99

Hipertensiune grad 2

160-179

şi/sau

100-109

Hipertensiune grad 3

≥ 180

şi/sau

≥ 110

Hipertensiune sistolică izolată

≥ 140

şi

<90

Stratifi carea riscului CV total în următoarele categorii: mic, moderat, înalt şi foarte înalt în funcţie de TAS, TAD şi prevalenţa factorilor de risc, afectării de OT asimptomatice, a diabetului, a stadiilor BCR şi a bolii CV simptomatice. Subiecţii cu TA normalînaltă la cabinet dar cu o TA crescută în afara acestuia (HTA mascată) au un risc CV conferit de valorile TA. Subiecţii cu TA de cabinet crescută, dar cu cea din afara acestuia normală (HTA de halat alb), în special în absenţa diabetului, a AO, a BCV şi a BCR prezintă un risc mai mic decât cei cu HTA susţinută pentru aceeaşi TA de cabinet.

Ce ne recomandă Ghidul pentru Managementul HTA 2013 al Societăţii Europene de Cardiologie?

Factorii ce influenteaza prognosticul

ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2013.

Factorii ce influenteaza prognosticul

ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2013

.

CT CEREBRAL: atrofie corticala mixta calcificari parietale la nivelul ACI AVC ischemice cronice

RMN CEREBRAL Atrofie cerebrala interna Modificari de microangiopatie arteriosclerotica subcorticala Doua anevrisme pe ramuri arteriale periferice, unul adiacent arterei insulare stg si altul la nivel ram arterial parietal stg

FUND DE OCHI:  VOD: 0,4 fc, 1 ccp  VOS: 1 fc, 1 ccp  FAO: angiopatie retiniana stadiul II. DMLV incipient

•RECOMANDARI: Complianta vasculara: PWV. ABIndex  Ecografie carotidiana: IMT Microalbuminurie

COMPLIANŢA VASCULARĂ

PWV : VN < 10 m/s

ECOGRAFIE CAROTIDIANĂ –

IMT: VN < 0,9 mm

THE ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI) INDICELE GLEZNĂ-BRAŢ

ABI =

Ankle systolic pressure Brachial systolic pressure

ABI normal > 0.90

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • HTA renovasculara (aparitia brusca a unei HTA severe, la un pacient tanar, evolutie accentuata, afectarea rapida a functiei renale, complicatii majore ale organelor tinta, sufluri sistolice lombare sau periombilicale, rezistenta la tratament) • HTA renoparenchimatoasa (reducerea RFG-ului, cresterea creatininei, proteinurie, leucocite sau eritrocite prezente la SU, aspect de rinichi polichistic sau glomerulonefrita la ecografia abdominala) • Coarctatia de aorta (valori tensionale crescute la mb sup si scazute la mb inf)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• HTA de cauza endocrina (feocromocitom-AVM, hipo/hipertiroidism-TSH, T3, T4, eco tiroidian, Sdr Cushingcortizol) • HTA de cauza neurologica (tulburare de somatizare, tulburare hipocondriaca) • HTA de cauza medicamentoasa: corticoterapie, ciclosporina

COMPLICATII HTA • Agravarea bolii coronariene aterosclerotice existente • Insuficienta cardiaca prin afectarea functiei diastolice • Afectarea vaselor mari (disectie, anevrism, tromboza) • Afectarea vaselor cerebrale (ischemia, tromboza, hemoragia) • Afectare renala (nefronagioscleroza, insuficienta renala)

4. DZ TIP 2 TRATAT CU ADO DIAGNOSTIC POZITIV • Anamnestic • Glicemie crescuta in antecedente, recent mentinuta sub control cu tratament ADO

Compararea criteriilor de diagnostic ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din 2006 și aleAsociației Americane de Diabet (ADA) din 2003/2011 și 2012

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Diabet insipid (densitatea urinara ↓, osmolaritatea urinara ↓ si plasmatica ↑) • Potomanie (fara modificari glicemie) • DZ tip 1 (apare la tineri, este insulino-dependent)

Abordare Boala coronariana & DZ – ESC 2013

Algoritmul investigaţional subliniind principiile de diagnostic şi management al bolilor cardio-vasculare (BCV) la pacienţii cu diabet zaharat (DZ) cu diagnostic iniţial de DZ sau cu diagnostic iniţial BCV. Investigaţiile recomandate ar trebui să fi e luate în considerare în funcţie de nevoile individuale şi de judecata clinică şi nu sunt destinate a fi o recomandare generală pentru toţi pacienţii. SCA = sindrom coronarian acut; ECG = electrocardiogramă; FPG = glicemie plasmatică ŕ jeun; HbA1c = hemoglobină glicată A1c; IGT= scăderea toleranţei la glucoză; IM = infarct miocardic; TTGO = test de toleranţă la glucozăorală

CONTINUUM-UL GLICEMIC ŞI BOLILE CARDIOVASCULARE

Diabetul zaharat este o afectiune cu evolutie pe intreaga durata a vietii si care are consecinte potentiale grave: COMPLICATII MACRO- SI MICRO - VASCULARE Principala cauza de pierdere a vederii la adulti 24,000 cazuri noi/an in US Retinopatia

diabetica

Cresterea riscului de 2 – 4 ori pentru AVC

boala cerebrovasculara si AVC

Principala cauza de insuficienta renala terminala la adulti 44% cazuri noi/an

Nefropatia diabetica Principala cauza de amputatii non-traumatice ale membrelor 60% cazuri noi/an

Neuropatia diabetica

Boala cardiovasculara 8 din 10 pacienti diabetici mor din cauza complicatiilor cardiovasculare: reducerea sperantei de viata cu 5-10 ani

NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.

Diabet zaharat tip 2: Prevenţia cardiovasculară a BC Controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale

+--

++-

Boală macrovasculară LDL-C STATINĂ

?

DIABET ZAHARAT TIP 2  LDL-C 

 TG 

HDL-C

Dislipidemie Aterogenică

Boală microvasculară LDL-C STATINĂ

?

COMPLICATII  Acute infectioase: a. Infectii urinare: cistite, PNA, abces renal b. Infectii respiratorii: pneumopatii acute virale si bacteriene c. Cutanate si mucoase: furuncule, carbuncule, flegmoane si abcese  Cronice infectioase: a. Infectii urinare: bacteriuria asimptomatica, PNC b. Infectii respiratorii cronice: TBC c. Cutaneo-mucoase: balanoprostatita, intertrigo  Cronice degenerative: a. b.

Microangiopatia diabetica: nefropatia diabetica, retinopatia diabetica Macroangiopatia diabetica: neuropatia diabetica, piciorul diabetic

Obezitate abdominala Dislipidemie

HTA

Sindromul metabolic Stare Rezistenta la proinflamatorie insulina/DZ Stare protrombotica

5. SINDROM METABOLIC NCEP ATP III – > 3criterii prezente

Factor de risc

Nivel

Obezitate abdominală (Circumferinţa taliei) Bărbaţi Femei

>102 cm (>40 in) >88 cm (>35 in)

TG

150 mg/dl (1.7 mmol/l)

HDL-C Bărbaţi Femei

<40 mg/dl (1.0 mmol/l) <50 mg/dl (1.3 mmol/l)

TA

130/85 mm Hg

Glicemia a jeun

110 mg/dL (6.0 mmol/l) NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486-2497.

Fiziopatologie: SM → Boală aterosclerotică Impactul genetic

Factorii de mediu

Obezitatea abdominală Adipokine Adipocite

Cytokine Monocite/ macrofage

Markeri ai inflamaşiei

Insulino-rezistenţă  TG

Sindromul Metabolic

 HDL

TA Ateroscleroză

Ruptura plăcii/tromboză

Evenimente cardiovasculare

Reilly & Rader 2003;Eckel et al 2005

Continuumul cardiovascular Markeri de progresie a bolii MAU, LAD, LVH, CRP,

GFR

Interventia precoce poate produce regresia bolii

Factori de risc cardio-metabolic

Diabet zaharat

Progresia bolii

Boala/eveniment CV Insuficienta renala

Disfunctie endoteliala IM

Hipertensiune

PAD

DECES

Remodelare cardiaca/vasculara Fia

AVC

Obezitate Dislipidemie

Fibroza

ICardiaca

Adapted from Volpe M, J Am Soc Nephrol. 2006;17:S36-S43. Adapted from Unger T, Am J Cardiol. 2002;89:3A-9A Adapted from Dzau V and Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.0

6. ADENOM DE PROSTATA DIAGNOSTIC POZITIV • Anamnestic: polakiurie, nicturie • Examen clinic obiectiv: TR • Ecografie abdominala • PSA normal (0,4 ng/ml)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Carcinom prostatic (PSA normal) • Neoplasm vezical (ecografie) • Infectie urinara (sumar de urina) • Litiaza reno-urinara (ecografie) • Vezica neurogena

COMPLICATII

a. Litiaza vezicala b. Hematurie macroscopica c. Orhiepididimite ac. si cr. d. Retentia completa de urina

DE LA GHIDURI LA PRACTICĂ MEDICALĂ

TRATAMENT Igieno-dietetic:  Regim alimentar: hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic, hipocaloric  Efort fizic: evitarea efortului fizic intens, minim 30 de minute de mers pe teren plat zilnic, gimnastica respiratorie, mobilizarea musculaturii centurilor  Evitarea fumatului, frigului, umezelii, reactiilor emotionale puternice  Vaccinare antigripala, antipneumococica  Includere in program de recuperare cardio-respiratorie

GHIDUL DE MANAGEMENT BPOC - GOLD

Tratament (pe stadii)

GHIDUL DE MANAGEMENT BPOC - GOLD 1. BRONHODILATATOARELE !Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC! A. BRONHODILATATOARE CU DURATĂ SCURTĂ DE ACŢIUNE (BADSA) - inhalator - la nevoie pentru ameliorarea simptomelor/regulat în exacerbări • Beta 2-agonist inhalator cu acţiune rapidă (4-6h): 1-2 pufurix3-4/zi •Salbutamol (Asthalin, Ventolin) •Terbutalină (Bricanyl) •Fenoterol (Berotec) •Anticolinergic inhalator (6-8 h): 2 pufurix3-4/zi • Bromura de ipatropium (Atrovent)

Se pot administra şi combinat în acelaşi inhalator!

GHIDUL DE MANAGEMENT BPOC - GOLD !Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC! B. BRONHODILATATOARE CU DURATĂ LUNGĂ DE ACŢIUNE (BADLA) - regulat pentru prevenirea simptomelor şi a exacerbărilor • Anticolinergic inhalator (24 h): •Tiotropium 18μg/zi (Spiriva) •Beta 2-agonist inhalator (12h): • Salmeterol 50μgx2/zi (Serevent) • Formoterol 18μgx2/zi (Atimos, Oxis Turbuhaler) •Teofilină retard (12h): 8-10mg/kgc/zi, maxim 600mg/zi Beneficiile teofilinei devin vizibile doar la doze mari, apropiate de doza toxică.

Deoarece este necesară monitorizarea concentraţiilor plasmatice se recomandă prescrierea TR după ce s-a încercat tratamentul BD inhalator !

GHIDUL DE MANAGEMENT BPOC - GOLD 2. GLUCOCORTICOSTEROIZII

• glucocorticosteroizi inhalatori: se recomandă regulat la pacienţii cu

VEMS

<50%, cu exacerbări repetate (>3 exacerbări în ultimii 3 ani) •Beclometazon (Becotide, Becloforte) •Fluticazon (Flixotide Inhaler/diskus) •Budesonid (Pulmicort, Budiair, Frenolyn) •Glucocorticoizi orali: nu se recomandă pe termen lung • Prednison 30-40mg/zi durată = 7-10 zile • Prednisolon 24-32 mg/zi

3. TERAPIA COMBINATĂ BADLA-CSI -mai eficientă decât monoterapia componentelor în BPOC moderat/sever cu VEMS<60%, simptomatici sub BD şi cu istoric de exacerbări • Salmeterol-Fluticazonă (Seretide) • Formoterol- Budesonid (Symbicort)

GHIDUL DE MANAGEMENT BPOC - GOLD 4. ANTIBIOTICE -nu sunt recomandate de rutină, doar în exacerbările infecţioase -se preferă calea orală, uzual se recomandă empiric -cultura şi antibiograma se recomandă doar în exacerbările severe/dc atb empiric nu a dat rezultate • Exacerbări uşoare (beta-lactamine, tetracicline, biseptol) • Exacerbări moderate (amoxicilină +ac clavulanic) • Exacerbări severe (CF II şi III/FQ) 5. AGENŢI MUCOLITICI -nu se recomandă utilizarea de rutină şi profilactic -pacienţii cu spută vâscoasă pot beneficia de mucolitic 6. ANTITUSIVE -utilizarea regulată este contraindicată

ATITUDINE TERAPEUTICĂ GHIDUL EUROPEAN DE MANAGEMENT AL AP - 2012 Îmbunătăţirea prognosticului

Ameliorarea simptomatologiei

Aspirină 75 mg/zi (dacă nu există contraindicaţii Nitroglicerină - pentru simptome acute şi profilaxie - IB specifice: hemoragie gastro-intestinală activă, alergie la aspirină sau toleranţă anterioară la aspirină) – IA; clopidogrel la pacienţii cu angină stabilă alergici la aspirină – IIaB; Statină – la toţi pacienţii cu boală coronariană – IA; doze Beta-blocant – protecţie pe ischemie pe 24h; titrare până mari de statină la pacienţii cu RCV crescut – IIaB; fibraţi la doza maximă - IA la pacienţii cu HDLscăzut şi TG crescute care au DZ/SM – IIbB; aociere de statină + fibrat+ ac nicotinic la pacienţii cu HDL scăzut, TG crescute şi RCV mare – IIa C IECA – la pacienţii cu HTA, IC, disfuncţie de VS sau Blocant calcic/nitrat cu acţiune lungă dacă există diabet – IA; intoleranţă la beta-blocant/eficacitate scăzută în monoterapie - IA Beta-blocant – la pacienţii post-IM sau cu IC – IA; Se adaugă blocant calcic dacă efectul beta-blocantului e insuficient în monoterapie - IB Agenţii metabolici - medicaţie adiţională – IIbB; Inhibitor de nod sinusal - în caz de intoleranţă la betablocant- IIaB; Nicorandil/ nitrat cu acţiune lungă dacă monoterapia cu blocant calcic/terapia asociată (blocant calcic+betablocant) este ineficientă - IIaC

GHIDUL DE MANAGEMENT AL DZ SI BC - 2013

GHIDUL DE MANAGEMENT AL DZ SI BC - 2013 OBIECTIVE

GHIDUL ESC DE MANAGEMENT AL HTA 2013

Antihypertensi ve treatment:

Ce medicamente preferăm?

ESC-ESH Guidelines. Eur Heart J 2007.

INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI  Concor 5 mg, 1-0-0  Ramipril 10 mg, 0-0-1  Trombex 75 mg, 0-1-0  Simvacard 40 mg, 0-0-1  Symbicort 160/4,5µg 1-0-1  Urorec 8 mg, 0-0-1

PROGNOSTIC • Pe termen scurt, relativ favorabil • Pe termen lung, rezervat, tinand cont de comorbiditatile asociate si posibila evolutie spre cord pulmonar cronic.

Grile 1. Nu caracterizează bronşita cronică obstructivă : A: Dispnee cu VEMS>80% B: Obstrucţie persistentă a căilor aeriene mici C: Se poate asocia cu reversibilitate parţială D: Se poate asocia unui emfizem pulmonar E: Se poate asocia unei hipersecreţii bronşice

• Nu caracterizează bronşita cronică obstructivă () A: Dispnee cu VEMS>80% B: Obstrucţie persistentă a căilor aeriene mici C: Se poate asocia cu reversibilitate parţială D: Se poate asocia unui emfizem pulmonar E: Se poate asocia unei hipersecreţii bronşice

2. Care dintre următoarele explorări nu fac parte din diagnosticul BPOC: A: Radiografia toracică B: Probe funcționale respiratorii C: Electrocardiogramă D: Gazometria E: Ecografia Doppler vascular

• Care dintre următoarele explorări nu fac parte din diagnosticul BPOC: A: Radiografia toracică B: Probe funcționale respiratorii C: Electrocardiogramă D: Gazometria E: Ecografia Doppler vascular

• 3. Caracterizeaza dispneea cu exceptia? A: perceptia constienta a unei jene sau a unei dificultati respiratorii B: o senzatie de lipsa sau de sete de aer C: o senzatie de efort sau opresiune legata de respiratie D: semn obiectiv E: semn subiectiv,diferentiat de polipnee, de hiperventilatie si de cianoza

• Caracterizeaza dispneea cu exceptia? A: perceptia constienta a unei jene sau a unei dificultati respiratorii B: o senzatie de lipsa sau de sete de aer C: o senzatie de efort sau opresiune legata de respiratie D: semn obiectiv E: semn subiectiv,diferentiat de polipnee, de hiperventilatie si de cianoza

4. Sunt cauze de dispnee cronică A: EPA B: Embolia pulmonară C: Acidoza metabolică D: BPOC E: Pericardita cronică

• Sunt cauze de dispnee cronică A: EPA B: Embolia pulmonară C: Acidoza metabolică D: BPOC E: Pericardita cronică

5. Care dintre următoarele investigaţii vor completa examenul clinic în BPOC? A: Radiografie de craniu B: Gazometrie C: Spirometrie D: Ecografie cardiacă E: Hemogramă

• Care dintre următoarele investigaţii vor completa examenul clinic în BPOC? () A: Radiografie de craniu B: Gazometrie C: Spirometrie D: Ecografie cardiacă E: Hemogramă

6. Caracteristicile enfizemului centrolobular (blue bloaters) sunt: A: corpolenta obeza B: corpolenta slaba C: ronchusuri, cu sibilante D: inima in picatura E: cianoza

• Caracteristicile enfizemului centrolobular (blue bloaters) sunt: A: corpolenta obeza B: corpolenta slaba C: ronchusuri, cu sibilante D: inima in picatura E: cianoza

7. Examinarile de prima intentie care trebuie realizate in prezenta oricarei dispnei sunt: A: radiografie toracica B: ecocardiografie C: fibroscopie bronsica D: gazometrie arteriala E: electrocardiograma

• Examinarile de prima intentie care trebuie realizate in prezenta oricarei dispnei sunt: () A: radiografie toracica B: ecocardiografie C: fibroscopie bronsica D: gazometrie arteriala E: electrocardiograma

8. Care din urmatorii sunt factori de risc in aparitia BPOC? A: infectiile respiratorii acute B: tabagismul C: existenta comorbiditatilor D: deficit de alfa- 1 antitripsina E: aerocontaminanti profesionali

• Care din urmatorii sunt factori de risc in aparitia BPOC? A: infectiile respiratorii acute B: tabagismul C: existenta comorbiditatilor D: deficit de alfa- 1 antitripsina E: aerocontaminanti profesionali

9. În tratamentul BPOC se utilizează următorii bronhodilatatori cu acţiune scurtă : A: Formoterol B: Bromură de ipratoripium C: Bromură de tiotropium D: Salmeterol E: Fenoterol

• În tratamentul BPOC se utilizează următorii bronhodilatatori cu acţiune scurtă A: Formoterol B: Bromură de ipratoripium C: Bromură de tiotropium D: Salmeterol E: Fenoterol

10. Pink puffer este caracterizat de A: Cianoză B: Sibilante C: Tuse rară şi tardivă D: Bărbat tânăr E: Obezitate

• Pink puffer este caracterizat de : A: Cianoză B: Sibilante C: Tuse rară şi tardivă D: Bărbat tânăr E: Obezitate