Referat Ortho Fix-8_20150811231607

BAB I PENDAHULUAN

Tulang merupakan organ yang memiliki banyak peranan penting, mulai dari pembentukan mineral, pemberi bentuk dan kekuatan tubuh, serta melindungi organ-organ visceral. Ketika tulang mengalami kerusakan, termasuk fraktur, maka berbagai proses dalam tubuh akan terganggu. Sebagai reaksi tubuh terhadap sebuah jejas, maka akan terjadi proses repair (1). Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, daya tekanan, gerakan extrim yang mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrim. Kebanyakan kasus nyeri karena fraktur sekarang di akibatkan oleh tinggainya angka kecelakaan yang terjadi di jalan raya yang di akibatkan oleh rendahnya kesadaran masyarakat dalam menggunakan alat-alat yang memenuhi standar keselamatan dalam berkendaraan. Seperti menggunakan helm yang standar untuk pengendara sepeda motor dan menggunakan sabuk pengaman untuk pengendara mobil. Dalam proses penyembuhan fraktur pada masing-masing manusia biasanya berbeda-beda. Oleh karena itu kelompok kami membahas mengenai proses penyembuhan tulang atau bone healing dalam referat ini untuk mengetahui bagaimana prosesproses penyembuhan tulang tersebut terjadi dana apa saja penyulit yang bisa ditimbulkannya atau yang bisa menghambat proses penyembuhan tulang tersebut.

1

BAB II PEMBAHASAN

A. DEFINISI FRAKTUR Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari pada yang dapat diabsorpsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah , jaringan di sekitarnya juga akan terpengaruh mengakibatkan edema jaringang lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. Organ tubuh dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang (2). B. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM MUSKULOSKELETAL Menurut Pearce (3), sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengukur pergerakan. Tulang manusia saling berhubungan satu dengan yang lain dalam berbagai bentuk untuk memperoleh fungsi sistem muskuloskeletal yang optimum. Aktivitas gerak tubuh manusia tergantung pada efektifnya interaksi antara sendi yang normal unit-unit neuromuskular yang menggerakkannya. Elemen-elemen tersebut juga berinteraksi untuk mendistribusikan stress mekanik ke jaringan sekitar sendi. Otot, ligamen, rawan sendi dan tulang saling bekerjasama dibawah kendali sistem saraf agar fungsi tersebut dapat berlangsung dengan sempurna. a. Tulang Tulang adalah organ vital yang berfungsi untuk alat gerak pasif, proteksi alat-alat di dalam tubuh, pembentuk tubuh metabolisme kalsium, mineral dan organ hemopoetik. Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineralmineral dan jaringan organik (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat membentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organik tulang disebut juga sebagai osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe I yang 2

kaku dan memberikan ketegangan tinggi pada tulang. Materi organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.

1. Bagian-bagian dari tulang panjang yaitu: a) Diafisis ( batang )

3

Merupakan bagian tengah tulang yang berbentuk silinder, bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. b) Metafisis Adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekula atau spongiosa yang mengandung, sumsum merah.metafisis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang cukup luas untuk perlekatan tendon pada epifisis. c) Epifisis Lempeng epifisis adalah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Bagian ini akan menghilang pada tulang dewasa. Bagian epifisis yang letaknya dekat dengan sendi tulang panjang bersatu dengan metafisis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan fibrosa yang disebut periosteum, yaitu: yang mengandung sel-sel yang berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang. Pada tulang epifisis terdiri dari 4 zone, yaitu: 1) Daerah sel istirahat Lapisan sel paling atas yang letaknya dekat dengan epifisis 2) Zona proliferasi Pada zona ini terjadi pembelahan sel, dan disinilah terjadi pertumbuhan tulang panjang. Sel-sel yang aktif ini didorong ke arah batang tulang, ke dalam daerah hipertropi. 3) Daerah hipertropi Pada daerah ini, sel-sel membengkak, menjadi lemah dan secara metabolik menjadi tidak aktif. 4) Daerah kalsifikasi provisional Sel-sel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal. Bila daerah proliferasi mengalami pengrusakan, maka pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut atau terjasi deformitas progresif bila terjadi hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan berat.

4

Sebagaimana jaringan ikat lainnya, tulang terdiri dari komponen matriks dan sel. Matriks tulang terdiri dari serat-serat kolagen dan protein non kolagen. Sedangkan sel tulang terdiri dari: 1) Osteoblas Sel tulang yang bertagunag jawab terhadap proses formasi tulang, yaitu; berfungsi dalam sintesis matrik tulang yang disebut osteoid, suatu komponen protein dalam jaringan tulang. Selain itu osteoblas juga berperan memulai proses resorpsi tulang dengan cara memebersihkan permukaan osteoid yang akan diresorpsi melalui berbagai proteinase netral yang dihasilkan. Pada permukaan osteoblas, terdapat berbagai reseptor permukaan untuk berbagai mediator metabolisme tulang, termasuk resorpsi tulang, sehingga osteoblas merupakan sel yang sangat penting pada bone turnoven. 2) Osteosit Sel tulang yang terbenam didalam matriks tulang. Sel ini berasal dari osteoblas, memilliki juluran sitoplasma yang menghubungkan antara satu osteosit dengan osteosit lainnya dan juga dengan bone lining cell di permukaan tulang. Fungsi osteosit belum sepenuhnya diketahui, tetapi diduga berperan pada trasmisi signal dan stimuli dari satu sel ke sel lainnya. Baik osteoblas maupun osteosit berasal dari sel mesenkimal yang terdapat di dalam sumsum tulang, periosteum dan mungkin endotel pembuluh darah. Sekali osteoblas mensintesis osteosid, maka osteoblas akan berubah menjadi osteosit dan terbenam di dalam osteoid yang disintesisnya. 3) Osteoklas Sel tulang yang bertanggung jawab terhadap proses resorpsi tulang. Pada tulang trabekular osteoklas akan membentuk cekungan pada permukaan tulang yang aktif yang disebut: lakuna howship. Sedangkan pada tulang kortikal, osteoklas akan membentuk kerucut sedangkan hasil resorpsinya disebut: cutting cone, dan osteoklas berada di apex kerucut

5

tersebut. Osteoklas merupakan sel raksasa yang berinti banyak, tetapi berasal dari sel hemopoetik mononuklear. Secara umum fungsi tulang menurut Price dan Wilson (4) antara lain: a. Sebagai kerangka tubuh. Tulang sebagai kerangka yang menyokong dan memberi bentuk b.

tubuh. Proteksi Sistem musculoskeletal melindungi organ- organ penting, misalnya otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, jantung dan paru-paru, terdapat pada rongga dada (cavum thorax) yang di bentuk oleh tulang

tulang kostae (iga). c. Ambulasi dan Mobilisasi Adanya tulang dan otot memungkinkan terjadinya pergerakan tubuh dan perpindahan tempat, tulang memberikan suatu system pengungkit yang di gerakan oleh otot- otot yang melekat pada tulang tersebut ; sebagai suatu system pengungkit yang digerakan oleh kerja otototot yang melekat padanya. d. Deposit Mineral Sebagai reservoir kalsium, fosfor , natrium, dan elemen- elemen lain. Tulang mengandung 99% kalsium dan 90% fosfor tubuh. E. Hemopoesis Berperan dalam bentuk sel darah pada bone marrow. Untuk menghasilkan sel- sel darah merah dan putih dan trombosit dalam sumsum tulang tertentu. C. PROSES PENYEMBUHAN TULANG a. Proses penyembuhan Fraktur Primer Menurut Jay (5), penyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis. Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah Ada 3 persyaratan untuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah: 1. Pelaksanaan reduksi yang tepat 2. Fiksasi yang stabil 6

3. Eksistensi suplay darah yang cukup Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi. b. Proses penyembuhan fraktur Sekunder Menurut Buckley (6), penyembuhan sekunder meliputi respon dalam

periostium

dan

jaringan-jaringan

lunak

eksternal.

Proses

penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni : 1. Fase hematom (inflamasi) 2. Fase proliferasi 3. Fase kalus 4. Fase osifikasi 5. Fase remodelling. 1. Fase Inflamasi : Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk :  Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur,  Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan  Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996). Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktor-faktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan

7

lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 – 3 minggu.

2. Fase Proliferasi Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 – 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 – 8.

8

3. Fase Pembentukan Kalus Merupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. Proses pembentukan kalus pada orang dewasa antara 6-8 minggu, sedangkan pada anak-anak 2 minggu. Jenis-jenis Kalus Dikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi 9

dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk

di

antara

periosteum

dan

tulang

yang

fraktur.

Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur. (7)

4. Fase Osifikasi / Konsolidasi Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima beban yang normal.(8)

10

5. Fase Remodelling. Pada fase terakhir ini, dimulai dari minggu ke 8 – 12 dan berakhir sampai beberapa tahun dari terjadinya fraktur. Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalami remodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodelling memerlukan waktu berbulan-bulan samapai bertahun-tahun

tergantung

beratnya

modifikasi

tulang

yang

dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus , stress fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan permukaan patah tulang tidak lagi bermuatan negatif. Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan 11

terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak-anak. Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi. (9)

D. PERBEDAAN PENYEMBUHAN PADA ANAK DAN DEWASA Kejadian fraktur pada anak-anak lebih tinggi dibandingkan orang dewasa disebabkan kecelakaan bermain pada anak mempunyai kesempatan lebih banyak dan kondisi tulang yang berbeda dengan dewasa. Pada anak tulangnya lebih elastis oleh karena itu trauma ringan saja akan terjadi fraktur sehingga kejadian trauma pada ligamen dan fraktur kominutif jarang dibanding pada dewasa. Terpisahnya pusat pertumbuhan atau fraktur fisis (ephyseal plate fracture) dengan fraktur di metafisis sering terjadi. Pada umur kurang dari 3 tahun sering terjadi fraktur akibat kekerasan anak (child abuse) tapi angka kejadian fraktur akan bertambah setelah umur 3 tahun dan laki - laki lebih banyak daripada perempuan (2:1 di US.)

12

Karena tulangnya lebih elastis maka pembengkokan (bowing) tulang sering terjadi tanpa terlihat pemutusan tulang tersebut. Fraktur torus (Gb.21) dan greenstick atau fraktur stres banyak terjadi pada anak dan sangat jarang pada orang dewasa. Penyembuhan fraktur pada anak lebih cepat dibanding dengan orang dewasa karena periosteum yang tebal, karena di periosteum tersebut mempunyai banyak sel-sel osteogenik untuk penyembuhan fraktur. Bila terjadi kerusakan periosteum akan mengakibatkan penundaan penyembuhan yang diharapkan. Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyebuhan fraktur di fisis lebih cepat daripada di metafisis dan lebih cepat lagi dibanding dengan di diafisis. Sebagai contoh fraktur pada femur penderita dawasa terjadi penyambungan minggu ke 16-20 secara terapi konservatif. Tetapi pada anak penyambungan terjadi pada minggu ke 4 - 6 bahkan pada bayi penyambungan terjadi pada minggu ke 2. Trauma pada tulang anak yang perlu Anda perhatikan adalah trauma pada fisis (epiphyseal plate) sesuai pembagian dan Rang yang merupakan modifikasi dari Satter-Harris. (10) E. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN Menurut Skinner

(11)

, waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara

individual dan berhubungan dengan beberapa faktor penting pada penderita, antara lain: a. Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak – anak jauh lebih cepat pada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas proses osteogenesis pada daerah periosteum dan endoestium dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada anak sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah b. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan sangat penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat dari pada diafisis. Disamping itu konfigurasi

fraktur

seperti

fraktur

tranversal

lebih

lambat 13

penyembuhannya dibanding dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. Penentuan level fraktur dapat didasarkan pada anatomi atau terminologi AO(13). Berdasarkan anatomi tulang panjang maka fraktur dapat berada di epiphysis, epiphyseal plate atau diaphysis. Diantaranya ada yang disebut dengan metaphysis. Sehingga ada penulisan seperti fraktur diafisis femoralis (femoral diaphysis fracture),

faktur kolum

femoralis ( femoral neck fracture ), fraktur trokhanter mayor femoralis (greater trochanteric fracture)

atau fraktur suprakondilar femoralis

(supracondylar femoral fracture). Istilah untuk tulang lainnya disesuaikan dengan nama tulang yang mengalami fraktur. Pada terminologi AO, tulang panjang dibagi menjadi segmen Memahami proksimal, segmen diaphysis, dan segmen distal. Segmen letak fraktur proksimal dan distal merupakan daerah di dalam bujur sangkar secara anatomi dan di luar itu adalah daerah diaphysis. c.

Vaskularisasi pada kedua fragmen Apabila kedua fragmen memiliki vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion.

d. Reduksi dan Imobilisasi Reduksi fraktur adalah mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. Metode untuk reduksi adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka. Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan

14

perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan. -

Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (antara ujung saling berhubungan) dengan “Manipulasi dan Traksi manual”. Ektremitas dipertahankan dalam posisi anatomis dengan gips, bidai. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang.

-

Traksi, dapat digumnakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.

-

Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan

fragmen

tulang

dalam

posisinya

sampai

penyembuhan tulang. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan untuk mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang).

15

e. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. f. Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lemak. Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periosteal, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. g. Adanya infeksi Bila terjadi infeksi didaerah fraktur, misalnya operasi terbuka pada fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. Hematom merupakan lingkungan untuk kuman patologik yang dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang,

sehingga

proses

penyembuhan

sama

sekali

tidak

dapat

berlangsung. h. Cairan Sinovial Pada persendian dimana terdapat cairan sinovial merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. Cairan sinovial mengandung

16

fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat penyembuhan fraktur. i. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak Gerakan pasif dan aktif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan didaerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu – 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan daripada orang dewasa. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa dapat di lihat pada tabel berikut :

LOKALISASI

WAKTU PENYEMBUHAN

Phalang / metacarpal/ metatarsal / kosta

(minggu) 3–6

Distal radius

6

Diafisis ulna dan radius

12

Humerus

10 – 12

Klavicula

6

Panggul

10 – 12

Femur

12 – 16

Condillus femur / tibia

8 – 10

Tibia / fibula

12 – 16

Vertebra

12

F. FAKTOR YANG MEMPERCEPAT PENYEMBUHAN a. Imobilisasi fragmen tulang Pada semua pasien dengan fraktur tulang, imobilisasi adalah hal yang penting, karena sedikit gerakan dari fragmen tulang menghambat proses penyembuhan. Tergantung dari tipe fraktur atau prosedur pembedahan, ahli 17

bedah akan menggunakan bermacam alat fiksasi (seperti screws, plates, atau wires) ke tulang yang patah untuk mencegah tulang bergerak. Selama periode imobilisasi, weightbearing tidak diperbolehkan. Jika tulang sembuh dengan adekuat, terapi fisik memegang kunci dalam rehabilitasi. Program latihan yang didesain untuk pasien dapat membantu mengembalikan kekuatan dan keseimbangan tulang dan membantu supaya dapat beraktivitas seperti semula. Jika tulang tidak sembuh dengan baik atau gagal sembuh, dokter bedah ortopedi dapat memilih beberapa cara untuk meningkatkan pertumbuhan tulang,seperti imobilisasi lanjut untuk waktu lebih lama, stimulasi tulang, atau pembedahan dengan graft atau dengan bone growth protein.(5) b.

Kontak fragmen tulang maksimal

c.

Asupan darah yang memadai

d.

Nutrisi yang baik

e.

Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang

f.

Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamin D

G. FAKTOR YANG MENGGANGGU PENYEMBUHAN Menurut Buckley (6), berikut adalah faktor yang mengganggu penyembuhan tulang a. Imobilisasi yang tidak cukup Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi, asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di imobilisasi. Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan ekstremitas yang

patah

tulang

tidak

mengganggu,

bahkan

dapat

merangsang

perkembangan kalus. Hal ini berlaku nutuk atah tulang yang ditangani gips maupun traksi. b. Infeksi Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat Hematom merupakan

lingkungan

subur

untuk

kuman

patologik

yang

dapat

18

menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang, sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung. c. Interposisi Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan tulang Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot. d. Gangguan perdarahan setempat Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang baru merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur. H. PROBLEM DALAM PROSES PENYEMBUHAN TULANG Menurut Rubin (12), masalah dalam proses penyembuhan tulang adalah sebagai berikut a. Malunion Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang terbentuk angulasi, varus / valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi  Fraktur tanpa pengobatan  Pengobatan yang tidak adekuat  Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik  Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan  Osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma Gambaran klinis  Deformitas dengan bentuk yang bervariasi  Gangguan fungsi anggota gerak 19

 Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi  Ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris  Osteoarthritis apabila terjadi pada daerah sendi  Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas b. Delayed Union Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 -5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah), Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion Gambaran klinis  Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan.  Terdapat pembengkakan  Nyeri tekan  Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur  Pertambahan deformitas c. Nonunion Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6 – 8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga didapat pseudoarthrosis (sendi palsu). Pseudoarthrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi sama – sama dengan infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Gambaran klinis  Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada  Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoarthrosis. 20

 Nyeri tekan atau sama sekali tidak ada.  Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali  Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen.

21