Rehabilitacja W Chorobie A - W. Fries, I. Liebenstund

Wolfgang Ingeborg

Fries Liebenstund

Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Przekład Jan Ścigalski

SPIS TREŚCI

Słowo wstępne

9

Przedmowa do wydania pierwszego

10

Przedmowa do wydania drugiego

11

Wprowadzenie

13

1. Podstawy teoretyczne 1.1 Anatomia, fizjologia i biochemia jąder podstawy 1.2 Etiologia i patogeneza 1.3 Patologia

15 15 17 18

2. Klinika 2.1 Epidemiologia 2.1.1 Zachorowalność i chorobowość 2.1.2 Wiek zachorowania i śmiertelność

20 20 20 20

2.2 Główne objawy 2.2.1 Drżenie

21 21

2.2.2 Sztywność 2.2.3 Akineza, maskowatość twarzy

22 24

2.3 Zaburzenia postawy i chodu

25

2.4

Objawy opuszkowe - dyzartria i zaburzenia połykania 2.4.1 Dyzartria

28 28

2.4.2 Zaburzenia połykania

28

Objawy wegetatywne

29

2.5

Spis treści

2.6 Zaburzenia poznawcze

30

2.6.1 Zaburzenia praksji przestrzennej

30

2.6.2 Uczenie się i pamięć 2.6.3 Zaburzenia czynności wykonawczych

31 32

2.6.4 Demencja

32

2.7 Depresja

32

2.8 Przebieg choroby

33

2.9 Diagnostyka różnicowa 2.9.1 Parkinsonizm objawowy 2.9.2 Choroby neurodegeneracyjne

35 35 37

3. 3.1 3.2 3.3

2.9.3 Choroba Alzheimera 2.9.4 Wodogłowie normotensyjne

38 39

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego Grupy leków Leczenie farmakologiczne Działania uboczne farmakoterapii

40 40 43 44

3.3.1 Fluktuacja działania leku 3.3.2 Psychiczne działania uboczne

44 45

3.3.3 Wegetatywne działania uboczne

46

3.4 Leczenie operacyjne

46

4.

47

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Wnioski dla rehabilitacji Inicjatywa i motywacja Uczenie się ruchów Stabilność w czasie stania i chodzenia Kompleksowe programy ruchowe Programy ruchów zautomatyzownych lub powtarzanych-rytmicznych 5.6 Wewnętrzna kontrola programów motorycznych

52 52 52 53 53

6.

55

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii

7. Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy 7.1 Wytyczne w leczeniu rehabilitacyjnym hipokinezy 7.2 Zmiana pozycji

53 54

61 61 62

Spis treści

7.3 Ćwiczenia w pozycji siedzącej 7.4 Postawa, odruchy postawne i równoważne w pozycji stojącej

82 90

7.5 Chód

97

7.6 Ruchy precyzyjne i mikrografia 7.7 Dyzartria, Dyzartrofonia

115 127

7.8 Zaburzenia połykania

140

7.9 Hipomimia

140

8. Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności 8.1 Określenie celu 8.2 Stosowane metody i techniki

145 145 145

9.

148

Fizjoterapia w przypadku występowania drżenia

10. Mobilizacja stawów

150

11. Ćwiczenia w grupie

153

11.1 Ustalenie celu 11.2 Organizacja 11.3 Przykłady ćwiczeń

153 153 154

12. Metody rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii

162

13. Pomoc w życiu codziennym

164

14. Zalecenia dla pacjentów i ich rodzin

174

15. Informacje i zalecenia dla rehabilitantów

176

Piśmiennictwo

179

Indeks

181

SŁOWO WSTĘPNE

Idiopatyczna choroba Parkinsona należy do najczęstszych, przewlekle postępujących schorzeń degeneracyjnych u ludzi starszych, z wskaźnikiem zachorowalności 20 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie, z prewalencją wynoszącą od 100 do 200. Osiowe objawy ruchowe to: hipokineza, sztywność, drżenie i apraksja osi ciała, stopniowo upośledzające sprawność lokomocji i samodzielność chorych. Do obrazu klinicznego dołączają później zaburzenia mowy i połykania, zaburzenia układu autonomicznego i czynności poznawczych, otępienie i zmiany psychiczne. Dzięki wprowadzeniu do leczenia preparatów L-Dopy i agonistów dopaminergicznych stało się możliwe zadawalające obniżenie wysokich wskaźników śmiertelności, tak że obecnie średni czas trwania choroby wynosi od 10 do 15 lat. Ważne zadanie dla rehabilitacji: w przypadku rozpoczynającej się choroby Parkinsona powinno się poprzez regularne ćwiczenia przezwyciężyć podstawowe objawy - hypokinezę, sztywność i drżenie, tak aby utrzymać jak najdłużej normalny tryb życia i aktywność zawodową; w późniejszym stadium zaawansowania powinno się opóźniać wystąpienie stanu uzależnienia od opieki poprzez wspieranie samodzielności ruchowej. Ta napisana zrozumiałym językiem książka, autorstwa fizjoterapeutki neurologicznej Ingeborg Liebenstund i neurologa profesora Wolfganga Friesa przedstawia leczenie choroby Parkinsona w sposób całościowy z uwzględnieniem przebiegu klinicznego, leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego. Koncentruje się przede wszystkim na rehabilitacji ruchowej z konkretnymi zaleceniami co do terapii objawów chorobowych we wczesnych i późnych stadiach schorzenia. Profesorowi Friesowi udało się wyczerpująco, i ograniczając się do rzeczy istotnych, przedstawić teoretyczne podstawy i klinikę choroby Parkinsona. W ten sposób powstał zrozumiały, praktyczny podręcznik rehabilitacji ruchowej w chorobie Parkinsona, wypełniający lukę w literaturze rehabilitacyjnej. Prof. dr med. Th. Brandt

PRZEDMOWA DO WYDANIA PIERWSZEGO

Książka ta powstała z zapotrzebowania stawianego przez codzienną praktykę. Z powodu dużej liczby pacjentów z chorobą Parkinsona leczonych stacjonarnie i ambulatoryjnie w klinice, należało opracować jakąś ukierunkowaną koncepcję leczenia. Z czasem powstał z tego stosunkowo obszerny program ćwiczeń. Pani Anneliese tum Suden-Weickmann oraz panu Gotfriedowi Kannegiesserowi z Pflaum Verlag Munchen, zawdzięczamy zachęcenie do uczynienia tego programu dostępnym dla innych. Cały szereg osób pomagających przyczynił się do powstania tej książki. Pani Heidrun Metzger, czołowa ergoterapeutka Kliniki Medycyny Fizykalnej udzieliła nam wielu pomocnych wskazówek. Szczególnie wdzięczni jesteśmy panu Wolfgangowi Brummerowi fotografowi z Instytutu Klimatologii i Balneologii przy Uniwersytecie Ludwiga-Maximiliana w Monachium. Wykonał on z wielką cierpliwością i poświęceniem czasu wiele zdjęć. Nie mniejsze podziękowania należą się pani Heliane Lossl za staranne wykonanie rysunków. Szczególne podziękowania za krytyczne rady kierujemy do naszych kolegów, a przede wszystkim do pani Susanne Hirsch, z grona nauczycielskiego szkoły zawodowej fizjoterapeutów przy Uniwersytecie Ludwiga-Maximiliana w Monachium. Wspierali oni nas wspaniałomyślnie gotowością aktywnej pomocy. Uczniowie wyżej wymienionej szkoły skutecznie pomagali podczas wykonywania zdjęć oraz sporządzaniu rysunku ruchomej platformy. Dzięki ich dociekliwym pytaniom mogliśmy cały materiał przeanalizować i ujrzeć nowe jego aspekty. Nasze podziękowania w szczególności odnoszą się do naszych pacjentów, którzy dzięki ich żądzy wiedzy i współpracy zachęcili nas do intensywnego zajęcia się tą problematyką. Dziękujemy serdecznie zwłaszcza tym, którzy z oddaniem i cierpliwością pozowali do zdjęć. Monachium - jesień 1991

10

Ingeborg Liebenstund i Wolfgang Fries

PRZEDMOWA DO WYDANIA DRUGIEGO

Również do drugiego wydania wydźwięk wstępu z poprzedniej edycji czynimy w istocie aktualnym. Tak jak przedtem sporo miejsca zajmuje leczenie farmakologiczne. Leczenie operacyjne poprzez wszczepienie „stymulatora" celem rozwiązania problemu reżimu farmakologicznego nie wymaga ani modyfikacji leczenia fizjoterapeutycznego ani nie pomniejsza jego znaczenia. Wyniki leczenia transplantacyjnego także dzisiaj nie zachęcają do powszechnego stosowania tej metody leczenia. Badanie fizjoterapeutyczne celem oceny bieżących problemów czynnościowych jest również dzisiaj podstawową informacją dla dalszego leczenia. Zmiany w postawie chorego oraz przeciążenia stawów mogą oddziaływać na rozciągliwość struktur nerwowo-oponowych i przyczyniać się do powstawania bólu i ograniczenia ruchomości. Dlatego należy temu problemowi poświęcić uwagę podczas badania i leczenia. Inaczej chcielibyśmy podkreślić nasze zalecenia z poprzedniej edycji: fizjoterapia razem z ergoterapią, logopedią oraz psychosocjalną opieką nad chorym i jego krewnymi ma swoje miejsce w leczeniu objawowym choroby Parkinsona. Terapeuci, powinniśmy czuć się wezwani do towarzyszenia i pomocy ludziom z tą przewlekłą chorobą neurologiczną. Monachium - styczeń 1998

Ingeborg Liebenstund i Wolfgang Fries

11

WPROWADZENIE

Jeszcze przed kilkoma dekadami postawienie diagnozy - choroba Parkinsona uchodziło jako wyraz wielkiego nieszczęścia. Prognoza była niepomyślna, pacjenci mieli narastające objawy zniedołężnienia. Oczekiwana długość życia była skrócona. Na koniec występowały często niezdolność do poruszania się i uzależnienie od pielęgnacji. Aby nadzieje były większe, niż przed dwoma dekadami, wyjaśniono patobiochemiczne podstawy zaburzeń ruchowych. W mózgach zmarłych pacjentów stwierdzano uderzająco niski poziom neuroprzekaźnika dopaminy. To zubożenie w dopaminę można było odnieść do postępującego procesu rozpadu neuronów części zbitej istoty czarnej, w której ta substancja jest produkowana. Objęte procesem chorobowym były szczególnie jądra podstawy, ale również część płatów czołowych. Uzupełnienie niedoboru tego neuroprzekaźnika za pośrednictwem L-Dopy, prowadzi do wyraźnej poprawy i jest fundamentem terapii farmakologicznej. Choroba przez to na pewno straciła część strasznego oblicza. Po ponad 20 latach stosowania, na całym świecie nastąpiło pewne otrząśnięcie się z początkowo wielkiej nadziei wyleczenia choroby poprzez uzupełnienie niedoboru neuromediatora. Skuteczność leczenia L-Dopą słabnie z biegiem czasu, pojawiają się wahania efektywności działania i ostatecznie choroba przebiega w sposób niepowstrzymany. Możliwe, że z powodu pokładanych nadziei w farmakologicznej terapii ośrodkowych zaburzeń ruchowych, fizjoterapia była uznana za metodę drugorzędną. W przeciwieństwie do niedowładu spastycznego, do tej pory nie opracowano jeszcze koncepcji leczenia rehabilitacyjnego choroby Parkinsona. Z przeglądu dostępnej literatury na temat rehabilitacji w chorobie Parkinsona wynika, że panuje kompletna dezorientacja w ustaleniu zadań rehabilitacji. Kinezyterapii przypisuje się w głównej mierze zadanie „zachowania komfortu podczas poruszania się chorego", a inne metody fizjoterapii uznaje się za działania mające zająć uwagę pacjenta. Często uznaje się za cel przypomnienie zapomnianych automatycznych procesów ruchowych. Powstaje tylko pytanie czy z uwagi na naturę choroby jest to w ogóle możliwe (rozdział 2.6.1). Poza tym w innych opracowaniach zastosowanie rehabilitacji w chorobie Parkinsona zostaje zredukowane do częściowego problemu, czyli leczenia przemieszczania osi ciała pod13

Wprowadzenie czas chodzenia i stania. Brakuje koncepcji leczenia, która opierałaby się na patomechanizmie choroby. Postanowiliśmy uzupełnić tą lukę i przedstawiamy program leczenia, który opiera się na najnowszych wynikach badań doświadczalnych i klinicznych. Tylko dokładne poznanie choroby z wszystkimi jej obliczami zaburzeń ruchowych i umysłowych, staranna obserwacja i analiza oraz niebędąca najmniej ważną wiarygodna dokumentacja, mogą prowadzić do skutecznej realizacji planu leczenia. Ostatecznie nie jest korzystne leczenie „tylko sztywności" czy „zaburzeń chodu". Jednak rehabilitacja ruchowa nie jest w stanie zastąpić farmakoterapii, ani zatrzymać postępu choroby. Uważamy, że istotnym zadaniem kinezyterapii jest utrzymanie istniejącego zakresu sprawności ruchowej, przeciwdziałanie degradacji czynności ruchowych, mobilizacja do świadomej kontroli postawy ciała oraz poprawa napędu i rytmu ruchu poprzez zastosowanie wewnętrznego lub zewnętrznego nadawania taktu. Rozsądnym jest rozpoczęcie leczenia rehabilitacyjnego jak najwcześniej, najlepiej zaraz po rozpoznaniu choroby. Pożądane byłoby ponadto wprowadzenie metod uzupełniających takich jak: ergoterapia, trening umysłowy, poradnictwo psychosocjalne. Konieczne jest realne sformułowanie celu leczenia oraz współpraca z lekarzem prowadzącym. Mamy nadzieję, że niniejsza książka będzie pomocna w optymalnym prowadzeniu rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona.

14

1.

1.1

PODSTAWY TEORETYCZNE

ANATOMIA, FIZJOLOGIA I BIOCHEMIA JĄDER PODSTAWY

Określenie „jądra podstawy" nie jest stosowane jednolicie. Do jąder podstawy zalicza się najczęściej: jądro ogoniaste, skorupę (razem nazwane prążkowiem), gałkę bladą oraz jądro niskowzgórzowe i istotę czarną, która dzieli się na część zbitą i siatkowatą (Ryc. la). Schorzenia jąder podstawy, do których zalicza się

Kora SMA

PM

Ml

Sl

Wzgórze VLo/VLm

LPI

Skorupa

Gałka blada GPi GPe SNr Istota czarna

Drogi Piramidowe

Ryc. 1 a b Topografia i anatomiczne połączenia jąder podstawy: a) schematycznie przedstawiony przekrój strzałkowy z zaznaczeniem jąder podstawy, które zostały oznaczone cyframi: 1 -jądro ogoniaste, 2 - skorupa (1 +2 - prążkowie), 3 - gałka blada, 4 - istota czarna, 5 - wzgórze; b) schematyczne przedstawienie istotnych anatomicznych połączeń jąder podstawy. Kierunek impulsacji zaznaczony został strzałką. Kora somatosensoryczna (SMA: dodatkowe pole ruchowe, PM: kora przedruchowa, Ml: pierwotnie motoryczna kora, Sl: pierwotnie czuciowa kora, LPI: tylna kora ciemieniowa jest źródłem ważnych dróg aferentnych do skorupy, jak również do dróg piramidowych).

15

Podstawy teoretyczne oprócz choroby Parkinsona, chorobę Huntingtona, chorobę Wilsona i zwyrodnienie nigrostriatalne, prowadzą do pozapiramidowych zaburzeń ruchowych. Stąd też jądrom podstawy przypisuje się ważną rolę w kontroli układu pozapiramidowego. C D . Mardsen mówił w 1982 roku o „mysterious function of basal ganglia". Tytuł ten z „Robert Wartenberg Lecture" uświadamia nam, jak jeszcze niewiele wiadomo na temat funkcji jąder podstawy w obrębie, jak i poza układem pozapiramidowym. Najważniejsze połączenia zostały przedstawione schematycznie na rycinie 1 b. Jądro ogoniaste poprzez bezpośrednie połączenia otrzymuje impulsacje z całej kory mózgowej, podczas gdy skorupa w głównej mierze sygnały z kory czuciowo-ruchowej (pierwszorzędowe pole ruchowe, okolica przedruchowa oraz pole ruchowe dodatkowe i kora somatosensoryczna). Dalej impulsacje są przekazywane poprzez gałkę bladą do wzgórza, a stąd z powrotem przez drogi wzgórzowo-korowe do okolicy ruchowej i do kory przedczołowej. Znaczącym punktem docelowym szlaku wzgórzowo-korowego jest dodatkowe pole ruchowe (SMA - niem. Supplementarmotorische Area). Z tego w dużym stopniu uproszczonego schematu można wyciągnąć wniosek, iż prążkowie stanowi centrum integracyjne dla impulsacji z całej kory mózgowej, wywierające wpływ na ośrodki układu ruchów dowolnych. Wynika stąd również wniosek, iż układ piramidowy pośredniczy w zaburzeniach czynności jąder podstawy. W drogach korowo-prążkowiowych rolę neuroprzekaźnika pełnią aminokwasy: glutaminiowy (GLUT) i asparaginowy (ASP); dlatego też kora mózgowa wywiera pobudzający wpływ na prążkowie. Neurony w prążkowiu należą w przeważającej części do układu GABAergicznego, to znaczy w połączeniach z gałką bladą wykorzystują one jako neuroprzekaźnik kwas gamma-aminomasłowy (GABA), działający hamująco. Niewielki procent neuronów wykorzystuje jako neuroprzekaźnik acetylocholinę (ACh); neurony te mają przełączenia jedynie w obrębie prążkowia. Neurony gałki bladej są również GABAergiczne i wywierają hamujący wpływ na wzgórze. Neurony części zbitej istoty czarnej wykorzystują dopaminę jako substancję przekaźnikową i tworzą połączenia synaptyczne z gabaergicznymi neuronami w prążkowiu. Dopamina ma hamujący wpływ na te neurony. Ostatecznie można powiedzieć, że kora mózgowa wywiera pobudzający wpływ na aktywność neuronów prążkowia, natomiast część zbita istoty czarnej ją hamuje. Z uwagi na fakt podwójnego hamowania, zachodzącego na synapsach gabaergicznych, aktywność kory motorycznej jest w końcowym efekcie pozbawiona hamowania przez szlak gałkowo-wzgórzowy. Przy czym dzięki różnym pełniącym funkcje regulacyjne połączeniom może dochodzić do delikatnej przewagi wpływu hamującego lub pobudzającego. Również aktywność układu cholinergicznego dającego przełączenia wewnątrz prążkowia, wywiera ważny wpływ. Z badań eksperymentalnych prowadzonych na zwierzętach wynika, iż związek pomiędzy aktywnością poszczególnych neuronów a czynnością motoryczną występuje jedynie w skorupie, elektryczna mikrostymulacja prowadzi tu, i tylko tu do odpowiedzi ruchowej. Powiązanie aktywności neuronów skorupy z określonymi czynnościami ruchowymi dotyczy wszystkich typów ruchów: nie tylko 16

Podstawy teoretyczne dowolnych ruchów kończyn, ale również celowych ruchów wywołanych bodźcami wzrokowymi i ruchowymi, izometrycznych skurczów mięśni, oraz odruchów postawnych. Twierdzenie, że czynność jąder podstawnych jest ograniczona tylko do układu pozapiramidowego, nie zostało potwierdzone wynikami ostatnich badań neurofizjologicznych. W przeciwieństwie do części siatkowatej istoty czarnej, dla której doświadczalnie wykazano, iż wywiera ona modulujący wpływ na ruchy kończyn i gałek ocznych, dla części zbitej, to znaczy dla neuronów dopaminergicznych, dających wypustki do prążkowia, jak dotąd takiej relacji nie udało się zaobserwować. Pozostaje zatem niewyjaśnione, jaki wpływ w chorobie Parkinsona wywierają struktury, których zwyrodnienie powoduje zaburzenia poruszania się o typie pozapiramidowym, na neurony ruchowe w prążkowiu i przez co ten wpływ może być modulowany. Również pozostaje kwestią sporną znaczenie jądra ogoniastego w aspekcie neuropsychologicznym. Znaleziono również neurony posiadające właściwości neuronów czuciowych, które reagują na bodźce wzrokowe, somatosensoryczne lub akustyczne; wśród nich jest wiele tak zwanych wielosensorycznych neuronów, które odbierają bodźce różnych kategorii zmysłowych. W innym badaniu na modelu zwierzęcym wykazano związek aktywacji jądra ogoniastego z przekazem bodźców o znaczeniu afektywnym lub behawioralnie ważnym; na przykład, jeśli wystąpienie jakiegoś neutralnego bodźca skojarzono z nagrodą lub pokarmem.

1.2

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Pomimo intensywnych badań w dalszym ciągu nie są znane przyczyny idiopatycznej choroby Parkinsona. Badania prowadzone na bliźniętach jednojajowych oraz badania rodzin pacjentów chorujących na chorobę Parkinsona nie potwierdziły wcześniej rozpowszechnionych przypuszczeń o dziedzicznym obciążeniu ryzykiem zachorowania. Częstość występowania choroby Parkinsona u członków jego rodziny wynosi ok. 3%, co w przybliżeniu odpowiada statystycznemu ryzyku wystąpienia tego schorzenia. W badaniu 43 homozygot (bliźnięta jednojajowe) stwierdzono tylko jedną parę, w której dwoje bliźniąt chorowało na chorobę Parkinsona. Ponieważ zgodność cech u bliźniąt jednojajowych wynosi 6,3% dla genetycznie identycznych homozygot i 6,7% dla heterozygot (bliźniąt dwujajowych), co oznacza, że jest ona niemal równa, wydaje się, że czynnik genetyczny nie odgrywa istotnej roli w etiopatogenezie choroby Parkinsona. Jednak w Japonii opisano postać rodzinną choroby Parkinsona. Po tym jak zaczęto przywiązywać mniejszą wagę do parkinsonizmu toksycznego (zatrucie manganem, rtęcią i tlenkiem węgla) duże zainteresowanie naukowe i kliniczne wzbudził fakt wywoływania tego schorzenia przez substancję chemiczną MPTP (1-metylo 4-fenylo 1, 2, 3, 6 tetrahydropirydynę). Ten związek chemiczny znalazł się jako substancja zanieczyszczająca w pewnej partii środka odurzającego Meperydyny (MPPP) w Kaliforni i spowodował on u młodych osób 17

Podstawy teoretyczne uzależnionych od tego narkotyku wystąpienie klasycznego zespołu objawów choroby Parkinsona z wszystkimi objawami ruchowymi, jednakże bez objawów poznawczych i demencji. Poprzez podanie małpom MPTP można wywołać chorobę Parkinsona. Zatem mamy eksperymantalny model dający asumpt do dalszych badań nad chorobą. Okazało się, że chodzi tu o proces degeneracji neuronów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej, który porównywalny jest do idiopatycznej choroby Parkinsona. Możliwe jest, że ekspozycja na toksyczne substancje ma istotne znaczenie w etiopatogenezie choroby Parkinsona. Chociaż do tej pory nie zidentyfikowano swoistych substancji, to jednak szczególną uwagę zwraca grupa pirydyn (do których należy też MPTP). Wiele związków chemicznych należących do tej grupy jest rozpowszechniona w życiu codziennym i wchodzi w skład naturalnego środowiska, jak pożywienie. Obecny stan wiedzy nie pozwala na to, aby można było chorobę Parkinsona nazwać środowiskową. Należy spodziewać się, że za kilka lat (do dziesięciu) zostaną poznane dalsze istotne dla praktyki fakty.

1.3

PATOLOGIA

W trakcie normalnego procesu starzenia dochodzi do wzrastającego zwyrodnienia neuronów dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej. Ten fizjologiczny proces starzenia się organizmu należy odróżnić od procesu zwyrodnieniowego zachodzącego w przypadku choroby Parkinsona. W tym przypadku dochodzi do utraty prawie wszystkich tych komórek. Klinicznie uchwytna symptomatyka pojawia się dopiero przy utracie ponad 70-80 % komórek dopaminergicznych. Klasycznie proces neurodegeneracji w istocie czarnej postępuje w kierunku od części bocznej do przyśrodkowej. Fakt ten ma szczególne znaczenie kliniczne, ponieważ drogi nerwowe wychodzące z części bocznej prowadzą impulsacje do skorupy, część ta odpowiada za czynność motoryczną jąder podstawy, podczas gdy część przyśrodkowa prowadzi do jądra ogoniastego i prawdopodobnie bierze udział w aktywności umysłowej. Poza degeneracją istoty czarnej obserwuje się również zanik komórek w innych strukturach. Obserwuje się zwyrodnienie części brzusznej pola nakrywki, również źródła dopaminergicznych połączeń z korą mezolimbiczną. Poza tym, procesem zwyrodnieniowym dotknięte są w szczególności miejsce sinawe w pniu mózgu, najważniejsze źródło unerwienia adrenergicznego kory mózgowej, jądro szwu w śródmózgowiu i okolicy mostu, jądro grzbietowe nerwu błędnego i rdzeniowe struktury dopaminergiczne. U wielu pacjentów, dodatkowo mają miejsce zmiany w korze mózgowej ze złogami amyloidu (plaki) oraz zwyrodnieniem włókienkowym neuronów, podobne do obserwowanych w chorobie Alzheimera. Nie ustalono jednoznacznie czy ma tu miejsce współwystępowanie dwóch częstych chorób układu nerwowego związanych z wiekiem, czy też chodzi tu o szczególną postać choroby Parkinsona z rozwojem otępienia. W badaniu histopatologicznym stwierdza się tu 18

Podstawy teoretyczne obecność tak zwanych ciałek Lewiego, są to wtręty białkowe w komórkach nerwowych, które zawierają substancje barwnikową (pigment), w większości w istocie czarnej, ale również w miejscu sinawym i w korze mózgowej. Ich stwierdzenie nie jest wprawdzie decydujące, ale ich częste występowanie jest typowe dla choroby Parkinsona. Nie zostało wyjaśnione czy odgrywają one rolę w patofizjologii, a jeśli tak to jaką.

19

2. KLINIKA

2.1 EPIDEMIOLOGIA 2.1.1 Zachorowalność i chorobowość Częstość występowania choroby Parkinsona została stwierdzona na podstawie wieloletnich badań wielu gmin i okręgów administracyjnych o stabilnej populacji prowadzonych w Dani, Anglii i USA. Wskaźnik zachorowalności zawiera się w przedziale od 12 na 100 000 mieszkańców w Carlisle, w Anglii do 19 na 100 000 w Rochester, Minnesota, USA. Nie zostało wyjaśnione czy ta rozbieżność w częstości występowania wynika z różnic metodologicznych, czy też istnieje regionalna różnica we wskaźnikach ryzyka. Wszystkie badania zgodnie potwierdziły, że wskaźnik zachorowalności wzrasta wraz z wiekiem, w 50 roku życia wzrasta stromo, osiąga maksimum w 70-80 roku życia i następnie stromo opada. Wskaźnik zachorowalności w regionie Rochester, Minnesota pozostaje niezmieniony od ponad 30 lat. Wskaźnik chorobowości opisuje natomiast liczbę zachorowań w określonym czasie w określonej populacji. Dla wyżej wymienionych okręgów administracyjnych wynoszą one od 112/100 000 w Carlise, Anglia, a 156/100 000 w Rochester, Minnesota, USA. Ze względu na wyraźną zależność ryzyka zachorowania od wieku, chorobowość jest zależna od struktury wiekowej danej społeczności. Nie ma dokładnych danych dla Niemiec; przyjmuje się obecnie liczbę 100 000200 000 chorych na chorobę Parkinsona. W związku z wydłużaniem się średniej długości czasu życia w Niemczech należy się liczyć ze wzrostem zachorowań. Dane z USA, Japoni i Chin pozwalają stwierdzić, że biali częściej chorują w porównaniu z czarnoskórymi i azjatami.

2.1.2 Wiek zachorowania i śmiertelność Wiek zachorowania znajduje się pomiędzy 30 i 80 rokiem życia ze szczytem pomiędzy 55 a 60 rokiem życia (Ryc. 2). Rozkład zachorowalności jest podobny dla kobiet i mężczyzn. Chociaż sama choroba Parkinsona nie prowadzi do zabu20

Klinika

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Wiek (lata) Ryc. 2 Rozdział wiekowy (moment rozpoznania choroby) względnie dużej grupy badania n= 672. Zakres od 30 do 90 roku życia, szczyt zachorowań przypada na około 55 rok życia (według Hoehn i Yahr, 1967)

rzeń funkcji życiowych, ryzyko zgonu jest w porównaniu z populacją zdrowych wyższe. Przed wprowadzeniem do leczenia preparatów L-Dopy choroba Parkinsona powodowała trzykrotny wzrost ryzyka zgonu w porównaniu z populacją zdrowych, nowsze badania podają 1,6 wzrost ryzyka. Zatem choroba Parkinsona powinna być postrzegana jako schorzenie skracające długość życia. Nowe obszerne badanie poświęcone leczeniu inhibitorem MAO-B selegiliną (zobacz rozdział 3.1) wykazało statystycznie istotne wydłużenie średniej długości życia. Wśród przyczyn zgonu na pierwszym miejscu wymienia się chorobę naczyń wieńcowych, potem zapalenie płuc i dopiero na trzecim miejscu nowotwory.

2.2 GŁÓWNE OBJAWY 2.2.1 Drżenie Drżenie uchodzi w literaturze za najczęstszy objaw neurologiczny choroby Parkinsona, który występuje u ok. 70% pacjentów. Przy czym dominuje tak zwane drżenie spoczynkowe, które pojawia się podczas rozluźnienia i przede wszystkim we wczesnym stadium choroby, a zostaje zniesione przez wykonywanie czyn21

Klinika nych ruchów. W zaawansowanej postaci drżenie pojawia się nawet podczas ruchów dowolnych, tak że oprócz drżenia spoczynkowego pojawia się drżenie pozycyjne i kinetyczne. W badaniu elektromiograficznym stwierdza się rytmiczną, rosnącą aktywację mięśni agonistów i antagonistów kończyny górnej o częstotliwości 4-6/sekundę. Drżenie może obejmować nie tylko kończyny - w szczególności ręce, ale również głowę. Dla drżenia wyrażonego w dystalnych częściach kończyn typowe jest poruszanie palcami na wzór „liczenia pieniędzy". Napięcie psychiczne oraz lęk mogą nasilić drżenie. Nie obserwuje się drżenia w czasie snu. W przeciwieństwie do drżenia spoczynkowego, istnieje drżenie rodzinne samoistne, jak również tak zwane drżenie starcze, które są wynikiem jednoczesnej koaktywacji antagonistycznych grup mięśni. Pod względem sprawności pacjenci są w znacznym stopniu zniedołężniali, jeśli drżenie towarzyszy ruchom dowolnym. Zwłaszcza czynności wymagające precyzyjnych ruchów, jak na przykład pisanie, które zostaje poważnie upośledzone lub picie, kiedy często dochodzi do rozlania płynu. W cięższych postaciach nie możliwe staje się posługiwanie się sztućcami podczas jedzenia ani ubieranie się. Ostatecznie nie wyjaśniono jeszcze do tej pory patofizjologicznych podstaw drżenia pozapiramidowego. Wykonywana w czasie zabiegów neurochirurgicznych rejestracja czynności wzgórza, wykazała obecność rytmicznych wyładowań, które były skojarzone z drżeniem. Przypuszcza się, że oscylator wzgórzowy tworzy połączenia z somatosensorycznymi szlakami aferentnymi i podlega ich modulującemu oddziaływaniu. Następnie prezentuje on część hiperaktywnych szlaków transkortykalnych, które biegną od wrzecion mięśniowych przez drogi aferentne do wzgórza, kory ruchowej i z powrotem wracają przez drogi piramidowe do wrzecion mięśniowych.

2.2.2 Sztywność Pod pojęciem sztywności rozumiemy wzrost napięcia mięśniowego. Wzmożona sztywność mięśni występuje podczas badania ruchomości biernej w stawach i określana jest mianem sztywności woskowatej. Powoduje ona powstanie stałego, plastycznego oporu, który często nie jest zależny od szybkości rozciągania, a u niektórych pacjentów może nawet być wyraźniejszy podczas powolnych ruchów. Wzmożonym napięciem objęte są wszystkie mięśnie poprzecznie prążkowane, jednak najłatwiej daje się stwierdzić go w mięśniach karku oraz przedramienia. Stres i obciążenie psychiczne, jak na przykład strach, nasilają sztywność. Do wzrostu napięcia mięśniowego również dochodzi podczas wykonywania przeciwstawnych ruchów kończynami - jest to wyraźniejsze w trakcie stania aniżeli podczas siedzenia, podczas wykonywania ruchów mięśniami obręczy aniżeli częściami dystalnymi kończyn. Trudno jest sklasyfikować stopnie wzmożonego napięcia mięśni, nie ma porównywalnych skal, chociaż często w określaniu stopnia sztywności stosuje się skalę Webstera (patrz rozdział 4). W przeciwieństwie do spastyczności, w przypadku sztywności pozapiramidowej nie dochodzi tu ani 22

Klinika do nagłego ustąpienia oporu (objaw scyzorykowy) ani do jego gwałtownego wzrostu. Często sztywność pozapiramidowa podczas badania biernej ruchomości przyjmuje postać gwałtownie zmieniającego się oporu, tak zwane zjawisko koła zębatego, co związane jest z rytmiczną zmiennością aktywności mięśni antagonistycznych. Zjawisko to najłatwiej jest wykazać badając dystalne stawy kończyn górnych. Również w przypadku plastycznej sztywności, którą najłatwiej stwierdzić podczas wykonywania biernych ruchów mięśni karku - zginania głowy do przodu i w tył, wyraźnie wyczuwa się zjawisko koła zębatego. W przypadku zaawansowanej postaci choroby dochodzi do mechanicznych zmian w mięśniach poprzecznie prążkowanych, zmienia się elastyczność i rozciągliwość mięśni. Duża sztywność mięśni może doprowadzić do przykurczy w stawach oraz może stać się przyczyną męczącego bólu z reguły występującego w nocy. Sztywność karku może być tak duża, że podczas kładzenia się w pozycji na wznak, głowa pozostaje zgięta do przodu w odcinku szyjnym kręgosłupa i bardzo wolno odgina się do tyłu. Zjawisko to nosi nazwę objawu „rzekomej poduszki", a w literaturze anglosaskiej określane jest nazwą „psychic cushion". Sztywność plastyczna mięśni odpowiada za upośledzenie manewru obracania się, szczególnie za osłabienie sprawności rotacji zarówno w pozycji stojącej jak i leżącej (rozdział 2.3). W przypadku hemiparkinsonizmu dochodzi do wzrostu napięcia mięśni po jednej stronie ciała, co sprzyja skrzywieniu bocznemu kręgosłupa. Wzrost napięcia mięśni międzyżebrowych prowadzi do zmniejszenia pojemności oddechowej płuc, co może spowodować przewlekłą chorobę płuc. Na temat związku sztywności pozapiramidowej z zaburzeniami lokomocji jak do tej pory wiadomo niestety niewiele. Wydaje się do przyjęcia założenie, iż zwolnienie reakcji ruchowej oraz bradykineza, a zwłaszcza stan, gdy dochodzi do zmian w właściwościach elastycznych mięśni, odgrywają tu podstawową rolę. Jak dotąd nie jest do końca wyjaśnione jakie patomechanizmy warunkują wystąpienie sztywności. Foerster w 1921 wykazał, że przecięcie tylnych powrózków powodowało zniesienie sztywności; jednakże nawróciła ona po kilku miesiącach. Ogólnie przyjmuje się, iż aktywność neuronalna w odruchu miostatycznym nie jest wzmożona. Odruch rozciągowy ma prawidłową amplitudę, a ze stosunku odruchu-H i -M można wywnioskować, iż pobudliwość a-motoneuronów nie jest wzmożona. Aktywność y-motoneuronów wydaje się również niezmieniona. Przed laty stwierdzono, że w przypadku tak zwanych odruchów „long loop" (długiej pętli), w których poprzez destabilizację pozycji dochodzi do kompleksowej odpowiedzi odruchowej w dystalnych mięśniach nóg, u pacjentów z chorobą Parkinsona komponenta M2 ma większą wartość w porównaniu z grupą zdrowych osób. Ta różnica koreluje statystycznie znamiennie ze stopniem nasilenia sztywności. Komponentę M2 nie bez kontrowersji uznano jako wyraz transkortykalnej stymulacji. Zatem sztywność byłaby skutkiem wzmożonej pobudliwości kory lub efektem transmisji normalnej, o pobudzającym charakterze aktywności kory. Teoria ta przyjmuje, że z powodu wypadnięcia oddziaływania układu nigrostriatalnego dochodzi do odhamowania aktywności gałki bladej i ją23

Klinika dra niskowzgórzowego, co prowadzi do wzrostu napięcia mięśniowego. Badania przeprowadzone na małpach, którym poprzez podanie substancji MPTP, wywołano chorobę Parkinsona wykazały, ze usunięcie gałki bladej i jądra niskowzgórzowego, powodowało ustąpienie sztywności, co potwierdza wyżej wymienione teorie. Wyniki te nie znalazły jeszcze zastosowania klinicznego.

2.2.3 Akineza, maskowatość twarzy Czynność układu ruchowego u pacjentów z chorobą Parkinsona cechuje opóźnienie „programu ruchowego", spowolnienie i zubożenie motoryczne. Zaburzenie to dotyczy nie tylko ruchów dowolnych, ale w szczególności ruchów niezależnych od woli, automatycznych i odruchowych. Przy czym można tu wyróżnić następujące składowe: • Bradykineza. Badania pomiaru czasu reakcji, które polegały na elektromiograficznej rejestracji aktywności mięśni, wykazały, że reakcja motoryczna w odpowiedzi na bodźce czuciowe, z reguły wzrokowe, była opóźniona w porównaniu z normami wiekowymi oraz, że sam ruch był zwolniony. • Hipokineza. Proste celowe, tak zwane balistyczne ruchy nie dochodzą do celu, ale jest on poszukiwany dodatkowymi, małymi, „jąkającymi" współruchami. Także w tym przypadku ruch - z uwagi na jego trafność, jest zwolniony. • Zaburzenie koordynacji ruchowej. Kliniczne doświadczenie uczy, że wykonanie dwóch czynności ruchowych jednocześnie sprawia pacjentom dużą trudność, na przykład: idąc znaleźć klucz w kieszeni kurtki. W doświadczeniach z wykorzystaniem badania elektromiograficznego stwierdzono, że czynność równoczesnego zginania w stawie łokciowym oraz prostowania w nadgarstku jest utrudniona i chory wykonuje ją bardzo wolno, chociaż pojedyncze składowe ruchowe wykonywane w sposób izolowany, nie są zaburzone. Złożone czynności ruchowe mogą być opanowane, jeśli zostaną rozłożone na proste czynności ruchowe i zostaną wykonane jeden po drugim. • Zaburzenie powtarzalnych automatyzmów ruchowych. Znaczne upośledzenie motoryki polega na tym, że automatycznie wykonywany wzorzec ruchowy, który stale jest powtarzany w tej samej formie i w dużej mierze przebiegający bez uświadomienia, po „przełączeniu na program poruszania" ulega nagle zatrzymaniu i niejako zablokowaniu, i wówczas musi być zastosowany nowy uświadomiony i ukierunkowany wzorzec ruchowy. Dlatego też zaburzone są przede wszystkim ruchy automatyczne jak: chodzenie, wiązanie sznurowadeł oraz czynność ubierania się. • Zaburzenie układu rytmu ruchu. Ściśle związane z opisaną wyżej utratą automatyzmu ruchowego, jest zaburzenie utrzymania rytmu ruchów okresowo powtarzanych. Dobrym przykładem jest czynność chodzenia lub pisania. To że zaburzeniu ulega wewnętrzna zdolność do nadawania taktu, potwierdzone jest faktem, że z pomocą zewnętrznych metod wybijania taktu, na przykład uderzanie w tamburyn, natychmiast zostaje przywrócony rytmiczny wzorzec ruchowy. Badania doświadczalne wykazały, że jednakowe ruchy ręki, 24

Klinika które są wyzwalane tym samym bodźcem, po wyłączeniu bodźca świetlnego wyraźnie zostają zwolnione. Maskowatość twarzy, skąpa mimika twarzy. Jako szczególną postać akinezy uważa się hipomimię, która polega na zmniejszeniu i zubożeniu ruchów mięśni mimicznych twarzy. Zamykanie powiek jest osłabione, usta stale lekko otwarte, co razem z „twarzą nakremowaną" (rozdział 2.5), przyczynia się do utraty indywidualnych cech jej wyrazu. Przy czym badając czynność nerwu twarzowego stwierdza się, iż pozostają zachowane ruchy dowolne w zakresie jego unerwienia. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby maskowata sztywność prowadzi do ciężkiego zaburzenia komunikacji pozawerbalnej, nieruchoma twarz traci możliwość wyrażania zmiany uczuć. Prowadzi to do obustronnej niepewności w kontaktach międzyludzkich. Nie są jeszcze znane w dużej mierze patofizjologiczne podstawy akinezy. Jednak generalnie uznaje się, że dochodzi tu do zaburzenia „planu ruchu" czyli mentalnej koncepcji ruchu, jak również umysłowej koordynacji składowych ruchu. Na podstawie anatomicznych połączeń (rozdział 1.1), jak również w oparciu o kliniczne podobieństwa pomiędzy chorobą Parkinsona a akinezą spowodowaną zawałem niedokrwiennym w zakresie unaczynienia tętnicy mózgu przedniej, przyjmuje się, że dodatkowe pole ruchowe odgrywa tu szczególną rolę.

2.3

ZABURZENIA POSTAWY I CHODU

Postawa i chód pacjentów w swojej typowej postaci nie stanowią trudności diagnostycznych (Fot. 1). Jednak problemy związane z chodem i postawą wykazują dużą różnorodność, a ich znajomość jest niezwykle ważna w leczeniu rehabilitacyjnym. Postawa Typowe jest pochylenie sylwetki do przodu. Patrząc na pacjenta z boku i z tyłu względnie z przodu można opisać w zależności od czasu trwania i ciężkości choroby w różnym stopniu wyrażone zmiany: - odcinek szyjny kręgosłupa jest w stromym ułożeniu, - odcinek piersiowy ustawiony w zgięciu do przodu, - odcinek lędźwiowy wykazuje spłaszczenie fizjologicznej lordozy, - często współistnieje nasilona skolioza kręgosłupa, - stawy barkowe są ustawione w położeniu wyprostnym, przywiedzione i zrotowane do wewnątrz, - stawy łokciowe są ustawione w położeniu zgięciowym z pronacją, - stawy promieniowo-nadgarstkowe znajdują się w zerowym położeniu albo w zgięciu dłoniowym i odwiedzione łokciowo, - palce są lekko zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych a w międzypaliczkowych wyprostowane, 25

Klinika

Fot. 1

Postawa pacjenta z pięcioletnim wywiadem widziana z boku.

-

kciuk ustawiony jest w pozycji przywiedzenia, stawy biodrowe znajdują się w pozycji lekkiego zgięcia, odwiedzenia i rotacji do wewnątrz, - stawy kolanowe są lekko zgięte, - górny staw skokowy ma tendencję do ustawienia w pozycji zgięcia grzbietowego. Chód

Wśród typowych objawów zaburzeń chodu w chorobie Parkinsona wymienia się następujące: - wolne tempo, - skrócenie kroku oraz zawężenie podstawy, - stopy w niewielkim stopniu unoszone są nad podłoże, co jest powodem typowego odgłosu powłóczenia; zakres ruchu we wszystkich stawach kończyn dolnych jest zmniejszony, - brak balansowania rękami, ani jednostronnie ani oburącz, 26

Klinika - poruszanie całym tułowiem podczas chodzenia i obracania się, z powodu zaburzonej kontrrotacji obręczy barkowej względem obręczy miednicznej; ta trudność w obracaniu się nie wiąże się tylko z pozycją pionową, także w pozycji leżącej w łóżku, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby, pacjenci nie są zdolni do sprawnego obracania się; niezdolność do wykonywania płynnych, skoordynowanych ruchów tułowia jest określana mianem apraksji osiowej, - „zahamowanie startu" podczas ruszania z miejsca, to znaczy zaburzenia automatyzmu ruchu, objaw ten występuje po dłuższym czasie trwania choroby, - trudność w zatrzymaniu się podczas chodzenia, - tak zwany objaw pulsji: nagła utrata równowagi bez możliwości skorygowania, ze skłonnością do padania do przodu (propulsja), do tyłu (retropulsja), w bok (lateropulsja), - często skłonność do zbaczania w jedną stronę, - dreptanie podczas przechodzenia przez wejście albo inne zwężenia - tak zwany objaw tunelu, - nagła blokada podczas chodzenia - tak zwany freezing (zamrożenie) na początku albo w trakcie chodzenia; ten objaw występuje często u pacjentów nie leczonych, a zatem należy go odróżnić od fluktuacji ruchowych związanych z leczeniem preparatami L-Dopy, czyli zespołem „on-off" (rozdział 3.3.1). Neurofizjologiczne badania nad zaburzeniami postawy i chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona pozwalają przypuszczać, iż ma tu miejsce zaburzona modulacja odruchów rdzeniowych. Badania posturograficzne z wykorzystaniem specjalnej platformy, na której można mierzyć zmiany środka ciężkości przy regulacji postawy — w szczególności po destabilizacji pozycji pacjenta poprzez przechylenie go do tyłu albo przechylenie platformy w kierunku bocznym, pozwoliły stwierdzić nieprawidłowy wzorzec reakcji. W przeciwieństwie do osób zdrowych, u których dochodzi do sekwencyjnej aktywacji mięśni antagonistycznych, postępującej w kierunku od mięśni dystalnych do proksymalnych, co w końcowym efekcie daje możliwość znalezienia równowagi po przechyleniu platformy, u osób z chorobą Parkinsona obserwuje się równoczesną aktywację mięśni antagonistycznych zachodzącą w kierunku od mięśni dystalnych do proksymalnych. Pomimo faktu, że aktywacja ta nie jest opóźniona i kierunek jej rozprzestrzeniania się - od mięśni dystalnych do proksymalnych - jest prawidłowy, to jednak u pacjentów nie zachodzi adekwatna reakcja przesunięcia środka ciężkości i przez to nie udaje im się utrzymać równowagi. Wyniki tych badań pozwalają stwierdzić, iż nie chodzi tu wcale o problem opóźnienia reakcji w sensie akinezy, lecz o zaburzenie centralnego programowania odruchów przedsionkowo-rdzeniowych. Dalsze argumenty przemawiające za szczególną rolą układu przedsionkowego płyną z badań nad subiektywną orientacją przestrzenną. U chorych, którzy przebywając w kompletnej ciemności mieli polecenie zaznaczyć kierunki pionowy i poziomy, stwierdzono wyraźne odchylenia od geocentrycznych współrzędnych. Oznacza to obecność zaburzenia wewnętrznej reprezentacji pionowych i pozio27

Klinika mych współrzędnych przestrzennych, czyli ich przesunięcia. W badaniu pobudliwości kalorycznej obwodowego układu przedsionkowego stwierdza się jej osłabienie. Jednakże znaczenie układu przedsionkowego w zaburzeniach postawy i chodu pozostaje nadal kwestią sporną. „Apraksja osiowa", sztywność zarówno mięśni tułowia jak i kończyn oraz ogólna akineza tworzą z pewnością cały obraz kliniczny.

2.4

OBJAWY OPUSZKOWE - DYZARTRIA I ZABURZENIA POŁYKANIA

2.4.1 Dyzartria W chorobie Parkinsona dochodzi również do zaburzenia zdolności mówienia. Przy czym może tu dojść do wystąpienia nieprawidłowości w obrębie artykulacji, fonacji, melodii głosu oraz siły głosu. W około 30% przypadków pierwszymi objawami choroby Parkinsona są zaburzenia artykulacyjne (wypowiedzi). Ponieważ motoryka mowy jest upośledzona zarówno w zakresie artykulacji jako dyzartria, jak i w fonacji jako dysfonia, zaburzenie to zostało nazwane wspólną nazwą dyzartrofonii. Do zaburzonej czynności mięśni krtani, mięśni policzkowo-twarzowych dołącza problem zmniejszonej pojemności życiowej płuc oraz generowania głosu. Dodatkowo napęd do mówienia oraz prozodia, to znaczy intonacja, są zaburzone. Mowa spontaniczna może być osłabiona, niektórzy chorzy skarżą się na trudności w znalezieniu słów. Z powodu drżenia mięśni mimicznych, podniebienia miękkiego oraz mięśni oddechowych może dojść do drżenia głosu. Mowa pacjentów charakteryzuje się chrypką, ściszonym aż do niezrozumiałego szeptu głosem i malejącą czytelnością mowy. Często zdarza się, że występująca z reguły późno aprozodia w sytuacji znacznego ściszenia mowy w ogóle nie pojawia się. Ponieważ w przypadku dysartrofonii u pacjentów z chorobą Parkinsona chodzi o kompleksową, złożoną symptomatykę, nie da się wyraźnie oddzielić wpływu sztywności, akinezy i drżenia. Osłabienie napędu mowy w odniesieniu do melodyjności może również występować w przypadku uszkodzeń naczyniowych w okolicy dodatkowego pola ruchowego, to znaczy na przykład w wyniku zawału w zakresie unaczynienia tętnicy mózgu przedniej. To ilustruje kolejny raz ścisłe związki anatomiczne i czynnościowe jądra ogoniastego i skorupy z SMA (rozdział 1.1)

2.4.2 Zaburzenia połykania Zaburzenia połykania uważano kiedyś za rzadko spotykane. Przede wszystkim w przypadku przyjmowania stałych pokarmów dochodzi do uczucia/wrażenia zatykania w gardle, i rzadko również do cofania się pokarmu. Także tu przyjmu28

Klinika je się za przyczynę akinezę mięśni uczestniczących w akcie połykania, jak również wzmożoną ich sztywność. Możliwe, że ma tu miejsce dysregulacja kompleksowego programu ruchowego podczas aktu połykania. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby zaburzenia połykania mogą prowadzić do nasilenia upośledzenia zdolności do przyjmowania pokarmu i w cięższych postaciach zaburzeń chory może wymagać odżywiania przez sondę żołądkową.

2.5

OBJAWY WEGETATYWNE

Łojotok. U wielu pacjentów staje się widoczne zaburzenie układu wegetatywnego pod postacią zwiększonego wydzielania gruczołów łojowych skóry twarzy. Spowodowane tym przetłuszczenie skóry twarzy, nazwane łojotokiem oleistym ma wartość rozpoznawczą i zostało ujęte w Skali Webster Rating (rozdział 4). Do tego dołącza często lekka postać trądziku, nasilone złuszczanie naskórka na owłosionej skórze głowy oraz zapalenie spojówek. Nadmierne wydzielanie śliny. W trakcie postępu choroby pacjenci często zauważają zwiększone wydzielanie śliny, przy czym ślina stale wypływa im z ust. Przyczyną tego zaburzenia wydaje się być w mniejszym stopniu zwiększenie produkcji śliny, aniżeli upośledzenie odruchu połykania; ślina też łatwiej wypływa przez stale otwarte usta. Zaburzenia oddechowe. U około 30% pacjentów opisuje się zaburzenia oddechowe. Najczęściej występuje przyspieszenie rytmu oddychania, rzadziej jego zwolnienie. W przypadku zmniejszonej pojemności oddechowej dochodzi do hipowentylacji. Z powodu zmniejszonej siły mięśni oddechowych, wydzielina z górnych dróg oddechowych nie jest dostatecznie często odkrztuszana. Dochodzi również do zmniejszenia ciśnienia głosu (intonacji), co również jest przyczyną dyzartrofonii (rozdział 2.4). Zarówno sztywność mięśni oddechowych w szczególności mięśni międzyżebrowych jak również zaburzenia centralnej regulacji oddychania odpowiedzialne są za wyżej wymienione objawy niewydolności oddechowej. Wydaje się, że dyskinezy mięśni oddechowych i górnych dróg oddechowych związane z leczeniem preparatami L-Dopy dodatkowo przyczyniają się do wyżej wymienionych zaburzeń. Zaburzenia snu. Pacjenci często skarżą się na zaburzenia snu; częstość występowania szacuje się na 80% chorych. Przy czym chodzi tu przeważnie o pierwotne zaburzenia snu. Nie jest jasne, w jakim stopniu związane są one z częstym w chorobie Parkinsona zespołem depresyjnym, w którym zaburzenia snu też występują. Sen dodatkowo jest zaburzony poprzez wzmożenie napięcia mięśni i akinezę podczas godzin nocnych, kiedy spada poziom dopaminy. Hipotonia ortostatyczna. W przeciwieństwie do starszych publikacji, w których odnoszono hipotonię ortostatyczna do skłonności do upadków, nowe badania 29

Klinika wykazały, że spoczynkowe ciśnienie tętnicze u chorych jest prawidłowe. Również spadek ciśnienia tętniczego w próbie ortostatycznej nie różni się lub jest niewiele większy od obserwowanego w grupie kontrolnej. W trakcie terapii L-Dopą może również dojść do zaburzeń o charakterze ortostatycznym (rozdział 3.3.3). Zaparcia. Wielu pacjentów zgłasza tendencję do osłabienia perystaltyki jelitowej. Zaburzenia motoryki jelitowej w górnym odcinku przewodu pokarmowego można uwidocznić w badaniu radiologicznym. Leczenie środkami antycholinergicznymi (rozdział 3.1) może prowadzić do nasilenia obstrukcji. Zaburzenia mikcji. Rzadko ukazują się doniesienia na temat zaburzeń czynności zwieraczy. Jednakże w badaniu 70 pacjentów Ludin i wsp. u połowy z nich stwierdzili zaburzenia zwieraczy. W większości przypadków były to przymus oddawania moczu i nietrzymanie moczu. Badania urodynamiczne wykazały nadreaktywność mięśnia wypieracza moczu i odhamowaną jego kurczliwość. Zaburzenia potencji. Około połowa pacjentów zgłasza osłabienie libido oraz potencji. Podczas leczenia L-Dopą może dojść sporadycznie do wzrostu libido.

2.6

ZABURZENIA POZNAWCZE

James Parkinson w swojej gruntownej rozprawie poświęconej „drżące poraźnej" („Essay on the shaking palsy", 1817) stwierdził, iż w przebiegu tej choroby nie dochodzi do zaburzeń intelektualnych. Obecnie uważa się za kwestię niepodlegającą dyskusji, iż pacjenci w trakcie postępu choroby Parkinsona nie tylko stają się niepełnosprawni ruchowo, ale również intelektualnie. Spadek wydolności umysłowej można już stwierdzić metodami psychometrycznymi w chwili rozpoznania choroby Parkinsona u około 45% pacjentów. Jest rzeczą oczywistą, że rozmiary zaburzeń poznawczych zależą od wieku zachorowania, im starszy jest pacjent w momencie zachorowania tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia u niego zaburzeń czynności poznawczych. Zaburzenia te z reguły nie dotyczą sprawności umysłowej w sposób uogólniony („Demencja" rozdział 2.6.4), lecz częściej dochodzi do wypadnięcia pojedynczych, określonych składowych sprawności umysłowej, które zostały przedstawione poniżej. Inteligencja często długo pozostaje niezmieniona, co nie jest typowe dla schorzeń przebiegających z otępieniem, wymagających osobnego leczenia.

2.6.1 Zaburzenia praksji przestrzennej Często u chorych obserwuje się, że po wejściu do nieznanego pomieszczenia płynność ruchów nagle słabnie. Zachowanie to określane jako „zjawisko progu" polega na trudności w realizacji programu ruchowego w związku z wizualnym odbiorem otoczenia. Tego rodzaju zaburzenia praksji przestrzenno-konstrukcyj30

Klinika nej, w literaturze nazwane wizualnoprzestrzennymi, są ujawniane z pomocą testu mozaikowego, w którym kostki z kolorowymi plamami muszą być tak ze sobą połączone, aby powstała figura odpowiadająca zadanemu wzorowi. Pacjenci popełniają wyraźnie więcej błędów i w porównaniu z dobraną wiekiem grupą kontrolną potrzebują więcej czasu do wykonania zadania. Pytanie, czy zaburzona jest tu tylko wyobraźnia przestrzenna czy też przekształcanie w odpowiednie programy ruchowe.

2.6.2 Uczenie się i pamięć W przypadku oceny sprawności pamięci pacjentów duże znaczenie posiada rozdzielenie pamięci na tak zwaną pamięć deklaratywną i proceduralną. Pamięć deklaratywna obejmuje obszar rzeczy, które są przeżywane lub ulegają procesowi uczenia się i niejako mogą być „recytowane". W przypadku pamięci proceduralnej są gromadzone (ruchowe) sposoby zachowania, które według określonych reguł zostają przyswojone (pisanie, gra w tenisa). Dla różnych czynności pamięci są aktywowane różne obszary kory mózgowej. Pacjenci z prawie kompletną utratą pamięci deklaratywnej, na przykład po obustronnym wycięciu płatów skroniowych, mogą zapamiętywać szereg skomplikowanych gier planszowych, chociaż nie pamiętają oni przebiegu samych lekcji, co oznacza, że pamięć proceduralna nie jest uszkodzona. Natomiast we wczesnych stadiach choroby Parkinsona uczenie proceduralne wydaje się być selektywnie upośledzone w przeciwieństwie do pamięci deklaratywnej. Badanie przeprowadzone na 40 pacjentach we wczesnym stadium choroby wykazało, że zdolność uczenia proceduralnego jest zaburzona u wszystkich chorych w porównaniu z dobraną wiekiem grupą kontrolną. Chociaż brak jest prowadzonych dalej badań, można przyjąć na podstawie dostępnych wyników, że pacjenci mają narastające trudności z przyswojeniem sobie oraz „zautomatyzowaniem" nowych procedur ruchowych. W zaawansowanym stadium schorzenia dochodzi również do upośledzenia pamięci deklaratywnej. Liczne, starannie przeprowadzone badania pozwalają stwierdzić zmniejszoną spostrzegawczość chorych oraz osłabioną zdolność do przyswajania sobie materiału werbalnego (na przykład listy zakupów). Do tej pory nie są znane przyczyny tych zaburzeń pamięci, ani ich aspekt neuropatologiczny oraz patobiochemiczny. Atrakcyjna, ale jeszcze niepotwierdzona hipoteza brzmi, że jest możliwe, iż jądra podstawne bezpośrednio biorą udział w procesie zapamiętywania ruchowego, co stanowić może neuronalny substrat dla uczenia się proceduralnego. Zaburzenia pamięci deklaratywnej odnoszą się do sytuacji zmniejszenia stężenia dopaminy w układzie mezolimbicznym (rozdział 1.3), ponieważ strukturami odpowiedzialnymi za sprawną pamięć są układ limbiczny międzymózgowia oraz kora limbiczna.

31

Klinika

2.6.3 Zaburzenia czynności wykonawczych W większości badań, w których pacjenci muszą podołać wielkim neuropsychologicznym bateriom testowym, jednogłośnie stwierdza się obecność wyraźnych zaburzeń w badaniu zwanym Wisconsin-Card-Sorting-Test (WCST). W badaniu tym pacjent musi posortować kartki oznakowane symbolami, kolorem i cyframi według kryteriów, które nie zostają mu ujawniane. Ocenia się tu zdolność do wykrywania koncepcji testu na zasadzie prób i błędów i do elastycznego dopasowania się do kryteriów, to znaczy stosownie do zmian, które wprowadza badający bez uprzedzenia czy informacji słownej. Oceniana w tym teście zdolność do abstrakcyjnego myślenia i umiejętność myślenia koncepcyjnego w dostosowywaniu się do zmieniających się warunków otoczenia, jest generalnie odnoszona do czynności płatów czołowych. Ta zdolność nie ma żadnych bezpośrednich wyznaczników w bezpośrednio obserwowanym zachowaniu, jest ona jednakże istotnym warunkiem spontanicznego działania w środowisku.

2.6.4 Demencja Demencja (otępienie) nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz sformułowaną na międzynarodowym forum definicją operacyjną (klucz diagnostyczny według DSM-III-R). Aby postawić rozpoznanie otępienia musi być spełnione kryterium uogólnionej degradacji intelektualnej, połączonej z utratą zdolności do aktywności zawodowej i/lub społecznej, zaburzeniem postrzegania znacznego stopnia i co najmniej jednym innym deficytem neuropsychologicznym. Wyraźnie zmniejszony napęd, akineza oraz ciężka depresja mogą naśladować objawy otępienia; w przeciwieństwie do prawdziwego otępienia, objawy tej „pseudodemnecji" poddają się leczeniu. Również objawy psychiczne będące efektem działania ubocznego farmakoterapii choroby Parkinsona (rozdział 3.3.2) są fałszywie przypisywane demencji. Częstość występowania prawdziwego otępienia u pacjentów z chorobą Parkinsona szacuje się na 15-20 %. Rozwój otępienia ma miejsce częściej u starszych pacjentów. Do jakiego stopnia chodzi tu o zbieżność występowania dwóch częstszych chorób wieku starczego, nie zostało jeszcze wyjaśnione (rozdział 2.9.3). Jednakże otępienie może też wystąpić u młodszych pacjentów, po względnie krótszym czasie trwania choroby, to znaczy w ciągu kilku lat. Jest oczywiste, że obecność otępienia u tych chorych stwarza poważne problemy w opiece i pielęgnacji.

2.7

DEPRESJA

Wielu chorych cierpi z powodu zaburzeń psychicznych. Na pierwszy plan wysuwa się osłabienie napędu. Afekt staje się zniwelowany, obecny jest lękowy nastrój, w smutnej tonacji, który może też przyjmować charakter paranoidalny. Następnie stan zdrowia zostaje poważnie pogorszony z powodu zaburzeń snu. 32

Klinika Tego typu zaburzenia depresyjne mogą wyprzedzić objawy ruchowe o wiele lat. Dane, co do częstości objawów depresyjnych w chorobie Parkinsona wahają się pomiędzy 20 a 90 % w badaniach, w których zostały zastosowane specjalne ilościowe skale oceny depresji. W skalach tych ocenia się, w różnym stopniu, objawy somatyczne na przykład sztywność mięśni mimicznych, zubożenie ruchów, pochyloną postawę, które są typowe dla obrazu choroby. W praktyce można stąd wywnioskować, iż u około 40% pacjentów współistnieją zaburzenia depresyjne. Nie została jeszcze wyjaśniona kwestia, czy w zespole depresyjnym chodzi raczej o podłoże organiczne, to znaczy niedobór dopaminy w jądrach podstawy, czy też o depresję „reaktywną". Przy okazji terapii L-Dopą dochodzi do poprawy stanu psychicznego, podwyższenia nastroju. Leczenie przy pomocy trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych może również doprowadzić do zmniejszenia nasilenia objawów; działanie antycholinergiczne tych leków może pozytywnie wpływać na objawy pozapiramidowe. Oprócz znacznego zajęcia afektu i nastroju, zaburzenia psychiczne mają także konsekwencje w odniesieniu do sprawności ruchowej i poznawczej. Zmniejszony napęd ruchowy w znacznym stopniu nasila akinezę. Według najnowszych badań dużą część przypadków deficytu neuropsychologicznego można wytłumaczyć depresją. Zaburzenia depresyjne uważa się za odpowiedzialne w szczególności za osłabienie zdolności postrzegania oraz trudności z szybkim przerzuceniem uwagi na nowy przedmiot.

2.8

PRZEBIEG CHOROBY

Początek choroby dotyczy połowy piątej dekady życia, a rozkład wieku zachorowania sięga od 30-go do 80-go roku życia. Na rycinie 2 przedstawiono rozkład wieku zachorowania w grupie badanej, według Hoehna i Yahra (1967). Pierwsze dolegliwości ujawniają się z reguły dość skrycie, i są one bagatelizowane przez chorego wiele lat. W literaturze jako pierwszy objaw najczęściej wymienia się drżenie występujące u ok. 70% chorych, po którym następują zaburzenia chodu, sztywność, akineza i bóle mięśniowe. Jednakże na początku choroby mogą też pojawić się objawy współwystępujące, jak dyzartrofonia (rozdział 2.4), zaburzenia pisma albo objawy psychiczne (depresja rozdział 2.6.4). Przebieg schorzenia, jak również postęp objawów, wyrażone stopniem zniedołężnienia są bardzo zmienne. W wyżej wymienionej pracy badawczej (która została przeprowadzona przed wprowadzeniem leczenia farmakologicznego) progresja choroby została przedstawiona w tabeli (Tab. 1). Wysokie wartości odchylenia standardowego wskazują na znaczną różnorodność postępu choroby. Pewna (statystycznie) korelacja z wiekiem zachorowania, płcią albo wywiadem chorobo33

Klinika Tabela 1 Progresja choroby według Hoehna i Yahra (1967) w zależności od czasu trwania choroby. Dane w procentach (n = 183).

Stadium

I II III

IV V

0-4 64,5

42,5 34,8 23,4

0

5-9 19,3 26,4

Czas trwania choroby [lata] 10-14 15-19 20-24 0 9,6 3,2

32,5 38,2

16,9 20,9 21,2

22,2

55,5

5,6 9,3 8,5 22,2

25-29 0

>30 3,2

1,8 0 4,2

1,8 0 2,1

1,8 2,3 2,1

0

0

0

wym nie jest możliwa do wykazania. Przeciętny czas trwania schorzenia wynosi ok. 9 lat. Liczba ta w początkowym okresie choroby określa statystyczną średnią długości życia. Choroba Parkinsona prowadzi jednakże do skrócenia średniej (statystycznej) długości życia (rozdział 2.1.2). Chociaż czas trwania dłuższy niż 20 lat nie należy do rzadkości; opisywane są nawet przypadki do 30 lat. Wydaje się, że w początkowym okresie nie można wskazać pewnych kryteriów prognostycznych wskazujących na tempo dalszego postępu choroby. Względnie wczesny początek choroby - w czwartej dekadzie życia - może wskazywać na stosunkowo łagodny, wieloletni przebieg z wolną progresją choroby i dopiero późno, po wielu dziesiątkach lat, występującym zniedołężnieniem. Jest możliwe również, że już po kilku latach wystąpi ciężkie inwalidztwo i w krótkim czasie dołączy otępienie. Wszystkie postacie w zakresie obu tych skrajnych sytuacji są możliwe. Płeć pacjenta pod względem prognostycznym nie odgrywa żadnej roli. Chociaż leczenie preparatami L-Dopy przynosi zwłaszcza na początku wyraźną poprawę w symptomatyce ruchowej, to jednak w dalszym stadium zaawansowania choroby dochodzi do stałego spadku skuteczności terapeutycznej. Progresja choroby nie zatrzymuje się. Badania statystyczne wykazały, że od czasu wprowadzenia leczenia farmakologicznego z zastosowaniem preparatów L-Dopy nie doszło do istotnej zmiany w czasie trwania choroby ani śmiertelności. Okres możliwego wpływu farmakoterapii na zakres niesprawności ruchowej wynosi przeciętnie 7 lat. Po tym czasie z reguły występują znacznego stopnia fluktuacje skuteczności leczenia farmakologicznego. Pacjenci stają się stopniowo coraz mniej sprawni, co może ostatecznie doprowadzić do stanu pełnego unieruchomienia w łóżku i zależności pielęgnacyjnej (zob. rozdział 3.3.1). Nowsze badania wykazały, że leczenie preparatami z grupy inhibitorów MAO-B (selegilina) w skojarzeniu z preparatami L-Dopy, prowadzi do znamiennego przedłużenia czasu trwania choroby z późniejszym wystąpieniem okresu zniedołężnienia. Również okazuje się, że leczenie skojarzone powoduje przedłużenie średniej długości życia oraz wykazuje lepsze działanie względem bieżących objawów w porównaniu z grupą chorych leczonych tylko preparatami L-Dopy. Można więc przyjąć, że selegilina wywiera działanie ochronne na neurony dopaminer34

Klinika giczne istoty czarnej i może zatrzymać proces ich zwyrodnienia. Zostało to histopatologicznie potwierdzone w badaniach eksperymentalnych na małpach z użyciem substancji MPTP celem wywołania objawów choroby Parkinsona.

2.9

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

2.9.1 Parkinsonizm objawowy Od idiopatycznej choroby Parkinsona, w której przyczyna schorzenia pozostaje jeszcze niewyjaśniona, należy odróżnić kilka postaci objawowych. Przegląd zamieszczony został w tabeli 2. Parkinsonizm pozapalny występował jako skutek encephalitis lethargica (von Economo), które rozprzestrzeniało się w czasie i po pierwszej wojnie światowej w latach 1916-1926, jako jedna z wielu wychodzących z Rosji fal epidemii w Europie środkowej. W przeciwieństwie do idiopatycznej choroby Parkinsona, do-

Tabela 2 Diagnostyka różnicowa zespołu Parkinsona (Scholz, 1988) - dane procentowe na podstawie Jellinger (1986)

Pierwotne Idiopatyczna choroba Parkinsona (67,4%) Wtórne Infekcyjny i poinfekcyjny (4,3%) - po zapaleniu mózgu (e. Lethargica) - inne zapalenia mózgu - kiłowe Toksyczne (Mangan, CO, CS2, cjanki, metanol) (0,6%) Polekowy - neuroleptyki (butyrofenon, fenotiazyny, rezerpina, tetrabenazin) - alfa metylodopa - inne (flunaryzyna, przeciwzapalne) Pourazowy Naczyniowy/Hipoksemiczny (7,7%) Schorzenia systemowe Zwyrodnienie striatonigriatalne (2%) Zanik oliwkowo-mostowo-móżdżkowy (2,3%) Progresywne porażenie nadjądrowe Choroba Shy-Dragera (pierwotna hipotonia ortostatyczna) Proces otępienny (0,6%) - otępienie typu Alzheimera - wodogłowie normotensyjne 35

Klinika tknięci chorobą byli głównie ludzie młodzi; przeciętny wiek zachorowania w próbie badanej przez Hoehna iYahra wynosił około 28 lat (N—96). Dodatkowo dochodzi jeszcze do dalszych neurologicznych zaburzeń jak: objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, dystonie i choreoatetozy. W praktyce schorzenie to odgrywa dzisiaj niewielką rolę. Pojęcie parkinsonizmu naczyniowego obejmuje zaburzenia ruchowe typu pozapiramidowego, które razem z zespołem otępiennym są często wyrazem zmian wielozawałowych mózgu na podłożu choroby naczyń mózgowych. Ścisłe wyizolowanie, jako odrębnej jednostki chorobowej jest kwestią sporną. Tomografia komputerowa głowy pozwala stwierdzić typowe ogniska hipodensji z reguły zlokalizowane okołokomorowo, jak również zawały lakunarne. Zaburzenia chodu są tu określane mianem apraksji chodu. Termin ten nie został trafnie sformułowany, gdyż nie istnieje apraksja jedynie odnosząca się do wzorca ruchowego. Do objawów charakterystycznych zalicza się tu chód drobnymi krokami, tendencja do padania do tyłu lub do przodu, często wyraźna tendencja do upadków. Chociaż w obrazie klinicznym istnieje podobieństwo do zaburzeń chodu w chorobie Parkinsona, to nie stwierdza się tu symptomatyki pozapiramidowej. Często stwierdza się dyskretne objawy ogniskowe neurologiczne (afazje, apraksje), spastyczność i zespół rzekomo-opuszkowy. U niektórych pacjentów obserwuje się nagłe, często paradoksalne albo dziwaczne ruchy nóg. Tak na przykład wyglądała pacjentka, która tańczyła w młodości w balecie, obecnie z wyraźnymi zaburzeniami chodu pod postacią zahamowania rozpoczęcia ruchu, drobienia kroków, malejącą częstością kroków i objawem „zamrożenia". Jednakże mogła ona wykonać w sposób lekki, płynnie, serie szybkich kroków w tańcu, gdy usłyszała odpowiednią melodię i miała wystarczająca ilość miejsca. Zapewne nie była to choroba Parkinsona. W badaniu tomograficznym głowy stwierdzono liczne, drobne ogniska naczyniowe w istocie białej i w jądrach podstawy. Tego typu zaburzenia chodu nierzadko są potęgowane przez komponentę lękową tak, że przy okazji można postawić niewłaściwą diagnozę psychogennych zaburzeń chodu. W przypadku parkinsonizmu toksycznego wymienia się wiele substancji. Przegląd tych toksyn zamieszczony został w tabeli 2. Dawniej zatruć było mniej. Ważny jest tu związek z zawodową, przewlekła ekspozycją (fabryka produkująca baterie, kopalnie ród manganu). Duże zainteresowanie budziło również zatrucie substancją MPTP (rozdział 1.2). Parkinsonizm poneuroleptyczny. Grupa leków neuroleptycznych, w głównej mierze fenotiazyny i pochodne butyrofenonu, w aspekcie biochemicznym określana jest mianem blokerów receptorów dopaminergicznych Dl i D2. Większość tych leków ma działanie antypsychotyczne i stąd też stosuje się je w psychiatrii. W przeszłości dochodziło do częstego i bezkrytycznego stosowania niektórych preparatów jako leków uspakajających. Ponieważ także w układzie nigrostriatalnym blokują one przekaźnictwo dopaminergiczne, może dojść do zaburzeń ruchowych typu pozapiramidowego, nie tylko jako powikłania wczesne36

Klinika go, ale również jako powikłania późnego po wielu latach przyjmowania leków. Również pochodne fenotiazynowe pozbawione działania antypsychotycznego, jak na przykład stosowany jako lek przeciwymiotny Metoklopramid, wykazują te działania uboczne. Objawy parkinsonizmu polekowego, jako wczesne działanie uboczne, mogą wystąpić po dwu-trzy tygodniowym okresie zażywania neuroleptyków, z osłabieniem współruchów, upośledzeniem ruchów precyzyjnych, hipomimią, sztywnością i akinezą; drżenie jest rzadko spotykanym objawem. Częściej wśród wczesnych objawów ubocznych obserwuje się tak zwane dyskinezy wczesne, przeważnie ustno-twarzowe i mięśni gardła z grymasami twarzy i typowymi ruchami wysuwania języka. Te działania uboczne są odwracalne, jeśli odstawi się lek je wywołujący. Objawy o typie dyskinez wczesnych dobrze reagują na leczenie środkami antycholinergicznymi (na przykład Akineton). Dyskinezy późne wywołane stosowaniem neuroleptyków występują z reguły po wieloletnim okresie ich zażywania i polegają one głównie na niepokoju ruchowym o choreoatetotycznym charakterze oraz zaburzeniach ruchowych typu dystonicznego (w szczególności dystonia torsyjna). Wczesnym objawem są dyskinezy języka. Późne dyskinezy są oporne na leczenie i ze względu na nawrotowość mają złe rokowanie.

2.9.2 Choroby neurodegeneracyjne W przypadku postępującego porażenia nadjądrowego (zespół Steel-RichardsonOlszewskiego) dochodzi pod względem histologicznym do zwyrodnienia włókienkowego struktur pnia mózgu łącznie z istotą czarną; etiologia i patogeneza tego schorzenia nie zostały poznane. Klinicznie obok hipokinezy i sztywności, stwierdza się sztywności zwłaszcza w zakresie mięśni postawnych (sztywność osiowa), również porażenie ruchu oczu. Na początku choroby polega ono na ograniczeniu ruchów gałek ocznych w kierunku pionowym, wraz z postępem choroby dołącza również niemożność poruszania oczami w płaszczyźnie poziomej tak, że szybkość sakkad zostaje zwolniona i w zaawansowanej postaci choroby niemożliwe jest wykonywanie dowolnych ruchów oczami. Chory musi poruszać głową i tułowiem, aby objąć wzrokiem oglądany obszar. Z postępem choroby dołączają objawy opuszkowe, takie jak zaburzenia mowy i połykania. Często dochodzi do wczesnego wystąpienia otępienia o szybkiej progresji. W porównaniu z chorobą Parkinsona, schorzenie to cechuje szybki postęp. Leczenie preparatami L-Dopy jest tu nieskuteczne. Pierwotna hipotonia ortostatyczna (zespół Shy-Dragera) stanowi kombinację objawów hipokinezy i sztywności z dominującymi zaburzeniami układu autonomicznego. Na pierwszy plan wysuwa się tu symptomatyka objawów ortostatycznych, która polega na braku reakcji przyspieszenia akcji serca podczas spad-

Klinika ku ciśnienia tętniczego, do którego doszło w wyniku pionizacji. Dodatkowo obserwuje się zaburzenia czynności zwieraczy oraz impotencję. Często w badaniu neurologicznym stwierdza się obecność objawów piramidowych bez współistnienia spastyczności czy ośrodkowych niedowładów. Terapia lekami przeciwparkinsonowskimi również nie daje tu efektów. Stosowanie preparatów L-Dopy nasila objawy hipotoni ortostatycznej. Z uwagi na zaburzoną regulację układu krążenia rehabilitacja ruchowa nie jest tu wskazana. Wśród schorzeń neurodegeneracyjnych wymienia się jeszcze zanik oliwkowomostowo-móżdżkowy, który występuje jako postać dziedziczna, ale spotyka się również postać sporadyczną. Na pierwszym planie występują tu objawy móżdżkowe (ataksja, drżenie zamiarowe, oczopląs kierunkowy), jednakże u 40% pacjentów stwierdza się także objawy akinezy i sztywności. Mogą wystąpić objawy piramidowe, objawy uszkodzenia pnia mózgu z zaburzeniami gałkoruchowymi oraz zaburzenia połykania. Przykładem rzadkiego schorzenia jest zwyrodnienie nigrostriatalne, w przypadku, którego histologicznie stwierdza się proces zwyrodnieniowy w prążkowiu oraz w istocie czarnej. Kliniczne odróżnienie tego zespołu od choroby Parkinsona jest często trudne. Ponieważ dochodzi tu nie tylko do zajęcia procesem chorobowym szlaku nigrostriatalnego, przez co brakuje substancji przekaźnikowej - dopaminy, ale również prążkowia, czyli postsynaptycznego receptora dopaminergicznego, stąd też leczenie substytucyjne preparatami L-Dopy jest nieskuteczne.

2.9.3 Choroba Alzheimera W przypadku choroby Alzheimera dochodzi do rozlanej degeneracji kory mózgowej z obecnością typowych pod względem histologicznym zmian, tak zwanych plak amyloidowych i zwyrodnienia włókienkowego. Podobnie jak w chorobie Parkinsona częstość zachorowań wzrasta wraz z wiekiem. Wiodącymi objawami klinicznymi tej choroby są spadek wydolności intelektualnej, dużego stopnia zaburzenia pamięci i dodatkowo dysfunkcja czynności wyższych jak na przykład afazja (demencja według kryteriów DSM III). Mogą przy tym wystąpić ruchowe objawy pozapiramidowe. Z reguły odróżnienie tego schorzenia od choroby Parkinsona nie stanowi trudności. Jest kwestią otwartą, czy ze względu na podobny charakter rozkładu wiekowego zachorowalności w obu tych schorzeniach, które są względnie częste, nie dochodzi do ich współwystępowania. Na podstawie wykonanych post mortem badań histopatologicznych preparatów mózgu pacjentów z chorobą Parkinsona, u których klinicznie występował spadek wydolności umysłowej, stwierdzono obecność zmian typowych dla choroby Alzheimera.

38

Klinika

2.9.4 Wodogłowie normotensyjne Ze względu na zaburzenia chodu, przede wszystkim wodogłowie normotensyjne jest schorzeniem, które należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej choroby Parkinsona. W obrazie klinicznym choroby chodzi o wodogłowie komunikujące, które występuje głównie u ludzi starszych. Patogeneza i etiologia są nieznane. Obraz kliniczny tworzy triada objawów: zaburzenia chodu, otępienie oraz nietrzymanie moczu. W tomografii komputerowej obserwuje się poszerzenie układu komorowego, często z obszarami przesiękania w okolicy rogów czołowych (czapeczki) charakteryzującymi się obniżeniem gęstości, jak również pogłębienie rowków w okolicy szczeliny Sylwiusza oraz przyparcie rowków na sklepistości. Zaburzenia chodu określane są mianem „apraksji chodu". Chód jest niepewny, drobnymi krokami, sztywny i niezgrabny. Chorzy często upadają. Również w tym przypadku utrudnione jest obracanie się (apraksja osi ciała). Nie występują drżenie i sztywność; rzadko obserwuje się hipomimię i mikrografię. W leczeniu wodogłowia wewnętrznego zaleca się operację założenia zastawki. Jednakże z powodu braku dokładnych danych, skuteczność leczenia operacyjnego pozostaje dyskusyjna.

39

3. PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA LECZENIA FARMAKOLOGICZNEGO

3.1

GRUPY LEKÓW

Pod względem neurochemicznym, w przypadku choroby Parkinsona, z powodu zwyrodnienia i zaniku neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej, części zbitej, dochodzi do niedoboru neuroprzekaźnika dopaminy. Strategia leczenia polega na uzupełnieniu niedoboru tej substancji. Ponieważ sama dopamina nie jest w stanie przejść przez barierę krew-mózg, stosuje się biochemiczny substrat tej substancji, zwany L-Dopą. L-Dopa zostaje wychwycona w zakończeniach presynaptycznych neuronów dopaminergicznych ośrodkowego układu nerwowego i następnie jest przekształcana do dopaminy przez enzym dopa-dekarboksylazę. (Ryc. 3, także rozdział 1.1). Ponieważ po podaniu doustnym ok. 90% L-Dopy od razu w przewodzie pokarmowym zostaje przekształcona do dopaminy, łączy się obecnie preparaty L-Dopy z inhibitorem dekarboksylazy, który nie przechodzi przez barierę krew-mózg, przez co wzrasta dopływ L-Dopy do ośrodkowego układu nerwowego i zmniejsza się obwodowe działania uboczne (przeważnie zaburzenia żołądkowo-jelitowe). Poza bezpośrednią substytucją stosuje się także substancje, które aktywują receptory dopaminergiczne, chociaż pod względem chemicznym różnią się one od dopaminy. Chodzi tu o tak zwanych agonistów receptora dopaminergicznego takich jak bromokryptyna oraz lizuryd. Działają one agonistycznie na receptor dopaminowy D2 i częściowo antagonistycznie na receptor dopaminowy D l . Innym agonistą receptora dopaminowego jest apomorfina; substancja ta jest stosowana obecnie doświadczalnie do diagnostyki, w szczególności do sprawdzenia odpowiedzi na L-Dopę i terapeutycznie jako krótko działający lek do opanowania akinez w fluktuacjach skuteczności preparatów L-Dopy. Podwyższenie stężenia dopaminy w okolicy receptora można także osiągnąć poprzez hamowanie enzymów ją rozkładających. W klinice znalazł zastosowanie selektywny inhibitor monoaminooksydazy (MAO)-B selegilina.

40

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego Tyroksyna Tyroksyna L-Dopa

Dopa

Inaktywacja (Monoaminoksydaza)

Pęcherzyki synaptyczne

Agonistą Dopaminy Apomorfina Inaktywacja (Monoaminoksydaza)

D1

D2

Inhibitor MAO

Receptory postsynaptyczne

Ryc. 3 Schematyczne przedstawienie transmisji neurochemicznej w synapsie dopaminergicznej i możliwości wpływu farmakologicznego. Przedstawione zostało zakończenie nerwowe (neuron dopaminergiczny istoty czarnej) jako presynaptyczne. Dopamina powstaje w tym zakończeniu z endogennej tyroksyny lub egzogennej L-Dopy i jest magazynowana w pęcherzykach (duże kota). Może dojść do bezpośredniej inaktywacji dopaminy w zakończeniu presynaptycznym przez enzym monoaminoksydaze (MAO). Dzięki impulsacjom nerowowym dochodzi do opróżnienia pęcherzyków z dopamina do przestrzeni synaptycznej, dopamina teraz wiąże się z receptorem D1 i D2. Inhibitory MAO hamują inaktywację w przestrzeni synaptycznej. Dopamina, agonista dopaminy i apomorfina aktywują receptory postsynaptyczne, przez co dochodzi do wzmocnienia impulsacji z błony postsynaptycznej na włókno postsynaptyczne biegnące do prążkowia. (Zmodyfikowane przez Nehera, 1990).

41

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego Stwierdzono również, że działanie antyparkinsonowskie wykazuje amantadyna. Dochodzi w tym przypadku do spotęgowania uwalniania dopaminy; mechanizm działania nie jest jednakże w pełni poznany. Do leczenia drżenia stosuje się leki z grupy antycholinergicznych. Acetylocholina jest obok dopaminy najważniejszym neuroprzekaźnikiem w jądrach podstawy. Poprzez zmniejszenie zawartości dopaminy, w skutek procesu zwyrodnienia nigrostriatalnego dochodzi do względnej przewagi aktywności cholinergicznej. W tym miejscu otwiera się pole do działania leków antycholinergicznych. Leki z grupy antycholinergicznych w przypadku współistniejących zaburzeń poznawczych mogą poprzez zmniejszenie poziomu acetylocholiny w mózgu nasilać rozwój otępienia. Przegląd różnych grup leków dostępnych obecnie w handlu przedstawia tabela 3. Tabela 3 Lista leków stosowanych w chorobie Parkinsona*

Klasa L-Dopa

Substancja lewodopa lewodopa -1- benzerazyd lewodopa+karbidopa

Agoniści dopaminy Inhibitory MAO B Amantadyna

Leki antycholinergiczne

bromokryptyna lisurid selegilina amantadyna

biperyden bornaprin meksiten procyklidyna triheksyfenidyl

Nazwa handlowa Brocadopa L-Dopa-ratiopharm Levodopa-Woelm Madopar Nacom Pravidel Dopergin Movergan Amantadin-ratiopharm Contenton PK-Merz Symmetrel Akineton Sormodren Tremarit Osnervan Artane

* Listę leków można poszerzyć o inne preparaty: lewodopy + karbidopy (Pardopa, Poldomet, Sinemet), bromokryptyny (Bromergon, Bromocorn, Ergolaktyna, Parlodel), dihydroergokryptyny (Almirid), pergolidu (Permax), pramipeksolu (Mirapexin), ropinirolu (Requip), selegiliny (Apo-Selegiline, Jumex, Niar, Segan, Selenor, Selerin, Selgres), amantadyny (Amantix, Vigeryt-K), triheksyfenidylu (Parkopan), prydynolu (Pridinol, Polmesilat) - przyp. red.

42

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

3.2

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Filarem leczenia farmakologicznego choroby Parkinsona jest niezmiennie podawanie L-Dopy w skojarzeniu z lekiem hamującym dekarboksylazę. Dawka leku powinna być dopasowana do stanu neurologicznego i tak obliczona, żeby były

Tabela 4

Schemat leczenia farmakologicznego

Stopień zaawansowania lekki

średni

ciężki

Akineza + sztywność L-Dopa / inhibitor L-Dopa / inhibitor (niska dawka) + agonista dopaminy + agonista dopaminy i/lub inhibitor MAO L-Dopa / inhibitor + agonista dopaminy + agonista dopaminy i /lub inhibitor MAO L-Dopa / inhibitor +agonista dopaminy

Drżenie Lek antycholinergiczny L-Dopa / inhibitor (niska dawka) Lek antycholinergiczny L-Dopa / inhibitor + agonista dopaminy Lek antycholinergiczny L-Dopa / inhibitor

jeszcze odczuwalne zaburzenia motoryczne („suboptymalne ustawienie"). Generalnie zaleca się ostrożne zwiększanie dawkowania. Schemat leczenia według Oertel podano w tabeli 4. Dyskusyjny pozostaje moment kiedy rozpoczynać terapię farmakologiczną. Zwolennicy wczesnego rozpoczynania farmakoterapii, czyli leczenia preparatami L-Dopy od momentu postawienia rozpoznania argumentują, że pacjenci przez to mogą wcześnie względnie natychmiast zyskać poprawę jakości życia. W przypadku metody późnego włączania leczenia, preparaty L-Dopy wprowadza się w sytuacji, gdy objawy motoryczne lub psychiczne poważnie zakłócają aktywność życiową chorych, przez co udaje się możliwie jak najdalej odsunąć w czasie moment występowania działań ubocznych terapii preparatami L-Dopy, czyli fluktuacji ich działania i zespołu on-off. W tym celu zaleca się stosowanie preparatów L-Dopy w mniejszych dawkach w połączeniu z inhibitorem MAO-B, aby móc w ten sposób zaoszczędzić L-Dopę. Występowanie fluktuacji działania wydaje się zależeć od czasu leczenia oraz dawki sumarycznej L-Dopy, która została podana.

43

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

3.3

DZIAŁANIA UBOCZNE FARMAKOTERAPII

3.3.1 Fluktuacja działania leku Fluktuacje w nasileniu symptomatyki choroby Parkinsona mogą być uwarunkowane wpływem czynników psychicznych. Przykładem jest paradoksalna kineza, sytuacja, w której chory w obliczu dużego zagrożenia lub podniecenia prezentuje niespodziewanie dobrą sprawność motoryczną, chociaż przed momentem dominowała u niego akineza i sztywność. Odwrotnym objawem jest tak zwane zjawisko „zamrożenia", nagle występującego znieruchomienia, które może wystąpić zarówno po wejściu do nowego pomieszczenia (tak zwany objaw tunelowy lub progowy; rozdział 2.6.1), jak i w sytuacji zaskoczenia. Wzbudzenie lęku może powodować wzrost napięcia mięśni oraz drżenie. W miarę leczenia preparatami L-Dopy wzrasta częstość fluktuacji ich działania. Może to wynikać z zaburzonego wchłaniania leku w przewodzie pokarmowym, co może być jeszcze nasilone przez samą L-Dopę, lub przez wpływ pokarmów, na przykład posiłek bogatobiałkowy. Następną przyczyną fluktuacji działania jest zmiana właściwości receptorów dopaminergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym zachodząca w miarę czasu leczenia L-Dopą (zjawisko zmniejszenia wrażliwości receptora). Podczas gdy we wczesnym stadium leczenia osiągnięty zostaje stały poziom skuteczności L-Dopy przy trzykrotnym podaniu leku w ciągu doby, w późniejszej fazie leczenia występują wahania aktywności dziennej przy ogólnie słabnącym działaniu leku (zjawisko wearing off). Utrata efektywności działania może być znaczna w końcowej fazie choroby; działanie leku może wystąpić w zakresie od kilku sekund do kilku minut. Równie szybko może nastąpić utrata działania,

A

B

c

0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 0

6

12 18 24 30 36 42 48 h

Ryc. 4 Schematyczne przedstawienie zależności między przyjmowaniem leku L-Dopy (czas jest za każdym razem zaznaczony strzałką poniżej osi czasu (C)), jego poziomem w surowicy (B) i kliniczną aktywnością (A); 1 - początek, 2 - wczesne stadium, 3 - zaawansowane stadium, 4 - końcowe stadium (według Scholz, 1988).

44

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego

Ryc. 5 Graficzne przedstawienie różnych postaci hiperkinez indukowanych działaniem leku. (A) hiperkinezy szczytu dawki, (B) hiperkinezy plateau, (C) hiperkinezy dwufazowe. Część zacieniowana obrazuje intensywność i czas trwania hyperkinez, część jasna oznacza normalne działanie leku (Scholz, 1988)

cechująca się dużego stopnia akinezą, która występuje niezależnie od czasu jaki upłynął od zażycia tabletki L-Dopy. Zjawisko to określa się mianem „on-off lub „yo-yoing". Aby zmniejszyć nasilenie wahań działania leku, próbuje się podzielić sumaryczną ilość L-Dopy, jaką pacjent przyjmuje w ciągu doby na wiele małych pojedynczych dawek. Rozwój lekooporności oraz wahań działania L-Dopy przedstawiono schematycznie na rycinie 4. Ryzyko wystąpienia wahań działania leku zależy od długości czasu leczenia L-Dopą, a nie od czasu trwania choroby. Wysokie dawki L-Dopy oraz wczesny wiek zachorowania zwiększają ryzyko wystąpienia fluktuacji. W czasie fazy on dochodzi często do wystąpienia hyperkinez, które są objawem przedawkowania jako „peak of dose" lub „plateau" hiperkinezy. Rzadziej dochodzi do dwufazowych hiperkinez początku i końca dawki. Podział schematyczny hiperkinez przedstawiony został na rycinie 5. 3. 3. 2 Psychiczne działania uboczne Zaburzenia psychiczne związane z leczeniem farmakologicznym w chorobie Parkinsona są częste, podaje się, że występują w 20 do 60 % przypadków. Koszmary senne są często pierwszym objawem. W bardziej zaawansownych przypadkach dochodzi do zaburzeń snu oraz splątania nocnego. Mogą wystąpić halucynacje wzrokowe, wobec których pacjenci mogą utrzymywać dystans, a wiec należałoby tu mówić raczej o pseudohalucynacjach. W cięższych przypadkach dochodzi do poważnych egzogennych, to znaczy wywołanych farmakologicznie, psychoz. W leczeniu tych zaburzeń psychicznych proponuje się zmniejszyć dawkę leku przeciwparkinsonowskiego, nawet w sytuacji, gdy dochodzi do nasilenia objawów ruchowych i akinezy. Klasyczne neuroleptyki indukują per se objawy pozapiramidowe, stąd też są one tu przeciwskazane. Neuroleptykiem o sto45

Podstawowe założenia leczenia farmakologicznego sunkowo słabym wpływie na układ pozapiramidowy, a skutecznie działającym przeciwpsychotycznie jest klozapina (Klozapol).

3. 3. 3 Wegetatywne działania uboczne W czasie stosowania wszystkich grup leków o działaniu przeciwparkinsonowskim dochodzi do wystąpienia zaburzeń wegetatywnych. Chorzy często skarżą się na objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności, wymioty czy zaparcia (około 30% pacjentów na początku choroby). W trakcie leczenia L-Dopą występują powikłania sercowo-naczyniowe, takie jak hipotonia ortostatyczna oraz tachykardia, względnie (w przypadku uszkodzonego serca) tachyarytmia. Ponieważ w trakcie operacji w znieczuleniu ogólnym może dojść do niespodziewanych wahań ciśnienia tętniczego, na 12 godzin przed zabiegiem powinno się odstawić L-Dopę (w trakcie infuzja amantadyny). Do pozostałych działań ubocznych związanych z układem autonomicznym należą nasilone parcie na mocz, nietrzymanie moczu i impotencja; u mężczyzn jednakże spotyka się również wzrost libido pod wpływem L-Dopy.

3. 4

LECZENIE OPERACYJNE

W przypadku ciężkich postaci drżenia, w szczególności jednostronnego, które nie reaguje na leczenie farmakologiczne uznaną, a obecnie w dużej mierze zapomnianą metodą neurochirurgiczną jest zabieg stereotaktycznego uszkodzenia wzgórza. Warunkiem jest wiek poniżej 60 roku życia oraz brak innych uszkodzeń mózgu. Skuteczność, przy współistniejącym ryzyku powikłań (śmiertelność 0, 4% a ryzyko powikłań 2-4 %) jest dość dobra. W badaniach katamnestycznych 7 lat po operacji 19% pacjentów było wolnych od objawów a u 43% zaobserwowano wyraźną poprawę. 9% chorych prezentowało pogorszenie stanu neurologicznego w porównaniu z obrazem klinicznym przed operacją. W przypadku stereotaktycznej transplantacji nadnerczy (przeszczep autogenny) pomimo początkowo optymistycznych doniesień nie udało się wykazać na podstawie dwuletnich badań prospektywnych żadnych przekonywujących dowodów świadczących o skuteczności tej metody leczenia. Dlatego też metoda ta została również zarzucona. Obecnie w stadium doświadczalnym znajduje się metoda przeszczepu komórek dopaminergicznych brzusznej części śrómózgowia płodu. Tego typu metodę operacji zastosowano już u 200 tysięcy chorych, nie przedstawiono jeszcze końcowej oceny skuteczności tej metody.

46

4. OCENA ILOŚCIOWA I KONTROLA PRZEBIEGU CHOROBY

Kliniczna ocena stopnia ciężkości choroby Parkinsona ma decydujące znaczenie dla określenia skuteczności nie tylko leczenia farmakologicznego, lecz również rehabilitacji. Warunkiem jest rzetelna dokumentacja przebiegu schorzenia za pośrednictwem ilościowej, to znaczy wyrażonej liczbowo oceny stopnia nasilenia objawów. Do tego celu służą skale oceny klinicznej, które mogą być skonstruowane albo jako skale subiektywne, w których badający ocenia stopień ciężkości objawu, albo skale obiektywne, które wykorzystują do pomiaru odpowiednie testy. Ponieważ wartość danej skali zależy od jej przekładalności na warunki praktyczne, skale obiektywne, ze względu na konieczność przeprowadzania żmudnych i czasochłonnych badań, nie znalazły zastosowania w praktyce klinicznej. W celu określenia stopnia zaawansowania choroby Parkinsona wykorzystuje się różnorodne możliwości oceny. Relatywnie szacunkowy, ale przydatny podział stadiów choroby Parkinsona, który w głównych zarysach uwzględnia zaburzenia ruchowe, zaproponowali Hoehn i Yahr (Tabela 5). Od tego czasu powstało

Tabela 5 Podział stadiów choroby według Hoehna i Yahra (1967)

Stadium I Symptomatyka jednostronna; brak lub niewielkie osłabienie czynności. Stadium II Symptomatyka obustronna; brak zaburzeń równowagi. Stadium III Pierwsze objawy zaburzonych odruchów postawnych: niepewność podczas obracania się. Nie potrafi utrzymać równowagi, gdy stojąc z zamkniętymi oczami zostaje popchnięty. Wykazuje pewien stopień niesprawności, lecz może być aktywny zawodowo (w zależności od rodzaju pracy). Może samodzielnie mieszkać i być niezależnym, zniedołężnienie jest minimalne. Stadium IV W pełni rozwinięta silnie wyrażona symptomatyka. Pacjent może jeszcze chodzić, stać, ale jest w znacznym stopniu niesprawny. Stadium V Wymaga pomocy, jeździ na wózku inwalidzkim, albo leży w łóżku. 47

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby wiele różnych skal oceny. Ostatnio na podstawie przeglądu literatury udało się zebrać w sumie 21 różnych skal. W sytuacji mnogości objawów na różnych płaszczyznach czynnościowych (jak na przykład motoryka, objawy opuszkowe, objawy wegetatywne, zaburzenia czynności wyższych) konstruuje się wiele skal ukierunkowanych na różne kategorie objawów, jak również różniących się wagą poszczególnych objawów. Obok skal, w których ocenia się pojedyncze objawy (na przykład Webster-Rating-Scale, Tabela 6), są też takie, w których ewidencjonuje się zaawansowanie upośledzenia czynności codziennych (na przykład Schwab i England-Scale, Tabela 7). Tabela 6

Skala oceny stopnia ciężkości zespołu Parkinsona według Webster-Rating-Scale (1968)

Bradykineza rąk 0 Brak zaburzeń 1 Zaznaczone wydłużenie czasu supinacji-pronacji, rozpoczynające się trudności z posługiwaniem się narzędziami, zapinaniem guzików, jedzeniem i pisaniem. 2 Średniego stopnia wydłużenie czasu pronacji-supinacji po jednej lub obu stronach, średniego stopnia zaburzenia ruchów precyzyjnych, spowolnienie pisma, mikrografia. 3 Znacznego stopnia spowolnienie, niemożliwe staje się wykonanie pronacji-supinacji, niemożność zapinania guzików, jedzenia, pisania, trudności w posługiwaniu się różnymi przedmiotami. Sztywność 0 Brak 1 Zaznaczona sztywność w mięśniach karku i barków, mięśniach ramion i nóg, po jednej lub obu stronach z obecnym lub nie objawem koła zębatego. 2 Średniego stopnia sztywność w karku, barkach, ramionach i nogach po jednej lub obu stronach z obecnym objawem koła zębatego. 3 Znacznego stopnia sztywność w wyżej wymienionych mięśniach po jednej lub obu stronach z wyraźnym objawem koła zębatego. Postawa 0 Normalna, głowa pochylona do przodu (mniej niż 10 cm). 1 Lekkie pochylenie tułowia do przodu, głowa zgięta do przodu około 10 cm. 2 Wyraźne zgięcie tułowia, głowa pochylona do przodu do 15 cm, ręce podkurczone, ułożone wzdłuż bioder. 3 Dużego stopnia zgięcie do przodu, głowa przygięta ponad 15cm, jedno lub oba ramiona są w trzymane przy biodrach, palce rąk zgięte w stawach śródręczno-paliczkowych. Balans kończynami 0 Obiema rękami dobrze balansuje. 1 Jedno lub oba ramiona balansują słabiej. 2 Jedno ramie nie balansuje. 3 Nie balansuje ramionami.

48

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby Chód 0 Normalny chód krokami o długości 50-100 cm, łatwe obracanie się, bez drobienia nogami. 1 Chód spowolniały, skrócenie kroków do 30-50 cm, zwolnione obracanie się, z 1-2 drobnymi krokami. 2 Powolny chód, kroki 15-30 cm, obracanie się z 2-3 drobnymi krokami. 3 Powłóczenie nogami, kroki krótsze niż 15 cm, trudności ze startem, blokowanie, pulsja, obracanie się, z co najmniej 3 drobnymi krokami. Drżenie 0 Brak drżenia 1 Występujące przejściowo, aktywowane przez emocje, z amplitudą 2, 5 cm w jednym lub obu ramionach i/lub nogami, głową i twarzą. 2 Stałe drżenie kończyn, amplituda zmienna, poniżej 10 cm, ruchy dowolne hamują drżenie. 3 Stałe drżenie, niepodlegające wpływowi ruchów dowolnych, z amplitudą ponad 10 cm. Twarz 0 Normalna, żywa mimika, bez wpatrywania się. 1 Zaznaczone zmniejszenie ruchomości, usta zamknięte, rozpoczynające się objawy lęku i depresji. 2 Umiarkowane znieruchomienie, emocje przełamują ją dopiero przy wysokim ich natężeniu; usta przez pewien czas są otwarte; umiarkowane objawy lęku i depresji; wypływ śliny może być powstrzymany. 3 Twarz maskowata, usta otwarte, nasilony wypływ śliny. Łojotok 0 Brak. 1 Lekkie przetłuszczenie skóry twarzy i głowy. 2 Wyraźnie przetłuszczona skóra z tworzeniem łusek. 3 Nasilony łojotok z gęstą wydzieliną na skórze twarzy i głowy. Mowa 0 Wyraźna, głośna z rezonansem. 1 Rozpoczynająca się chrypka, ze zmniejszeniem się modulacji i rezonansu, dobra głośność i czytelność. 2 Wyraźna chrypka, głos monotonny, trudności w rozpoczęciu mówienia, mała czytelność mowy. 3 Mowa ochrypła, szept, trudno zrozumiała. Samodzielność 0 Pełna samodzielność. 1 Jeszcze praktycznie pełna samodzielność, ale w pewnym stopniu trudności w ubieraniu się. 2 Aktywność codzienna wyraźnie ograniczona z potrzebą pomocy przy podnoszeniu się i obracaniu w łóżku; duży nakład wysiłku na pielęgnację, ubieranie się, jedzenie. 3 W głównej mierze wymagana pomoc osób drugich przy ubieraniu się, higienie osobistej, jedzeniu, poruszaniu się. Wartość sumaryczna 1-10 = stadium wczesne 11-20 = umiarkowanie nasilona niesprawność 21-30 == ciężka i zaawansowana niesprawność 49

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby Tabela 7 Skala aktywności codziennej (Schwab i England, 1969)

100% 90%

80% 70%

60% 50% 40% 30%

W pełni samodzielny, spełnia wszystkie codzienne czynności bez spowolnienia i trudności. Praktycznie zdrowy. Nie zgłasza problemów. W pełni samodzielny, wykonuje czynności, ale z nieznacznym zwolnieniem tempa, z trudnością. Czynności mogą trwać dwukrotnie dłużej niż normalnie. Chory stopniowo uświadamia sobie trudności. W większości czynności w pełni samodzielny. Czynności z reguły trwają dwukrotnie dłużej. Nie całkowicie samodzielny. Nasilone trudności w niektórych czynnościach. Potrzeba już 3-4 razy więcej czasu. Większą część czasu poświęca na czynności codzienne. Częściowo uzależniony od pomocy drugich, może wykonać większość czynności, ale wykonuje wszystko wolno i łatwo ulega zmęczeniu. Bardziej zależny, potrzebuje w połowie aktywności pomocy osób drugich. Jeszcze wolniejszy, pacjent ma ze wszystkim trudności. Duża zależność od pomocy, już niewiele potrafi sam zrobić, w czynnościach codziennych może jedynie pomagać. Wykonuje lub zaczyna pojedyncze czynności z dużym wysiłkiem. Potrzebuje znacznej pomocy.

20%

Nie potrafi nic zrobić samemu, pomaga w pojedynczych czynnościach; duży stopień inwalidztwa.

10%

W pełni zależny od drugich; całkowite inwalidztwo.

0%

Poważnie zaburzone takie czynności jak połykanie czy kontrola zwieraczy.

Ze względu na złożoność zadań nie dziwi fakt, że żadna z zaproponowanych dotychczas skal nie zyskała miana spełniającej w 100% pokładane w niej oczekiwania. Nie powinno to jednakże skłaniać do przypuszczenia, że nie ma konieczności ilościowej oceny stopnia ciężkości i przebiegu procesu chorobowego. W niemieckim obszarze językowym szeroko rozpowszechniła się w codziennej praktyce klinicznej skala Webster-Rating-Scale. W skali tej oceniane są wyłącznie objawy kliniczne, a nie rozmiary niesprawności. Zaletą tej skali jest to, że można z jej pomocą szybko dokonać kompletnej oceny (w trzy do pięciu minut). Ocena obejmuje wiele różnych objawów, które dotyczą nie tylko zmian motorycznych, ale również obejmują mimikę i objawy wegetatywne. Całkiem jednak brakuje oceny kompleksu zaburzeń czynności poznawczych i psychicznych. Dlatego proponujemy naszą własną skalę, która została złożona z elementów Webster-Rating-Scale oraz Columbia University Rating i obejmuje również elementy poznawcze oraz zaburzenia psychiczne. W przypadku ilościowej oceny powinno się uważać na kilka zasad i starać się przeprowadzić badanie możliwie jak najbardziej stereotypowo (Formularz 1).

50

Ocena ilościowa i kontrola przebiegu choroby 1. Ocena ma miejsce po badaniu i/lub przeprowadzeniu określonych schematów ruchowych. Nie wystarczy porozmawiać z chorym na temat ewentualnego pogorszenia lub poprawy objawów. 2. Ocena objawów powinna odbywać się w stałych warunkach zewnętrznych to znaczy w stałym miejscu i czasie i przez tą samą osobę. Wiadomo powszechnie, że sprawność ruchowa pacjentów z chorobą Parkinsona wyraźnie różni się w zależności od miejsca badania oraz od osoby badającej. 3. Badanie powinno mieć miejsce regularnie w stałych odstępach czasowych. Dokumentacja prowadzona przez kwartał wydaje się być wystarczająca, aby określić przebieg choroby oraz skuteczność jej leczenia. Ocena przeprowadzana zbyt często na przykład co tydzień, wykazuje jedynie rozmiary spontanicznych wahań stanu. Istotne wnioski giną w potoku liczb. Natomiast zbyt rzadko wykonywane badanie na przykład raz na rok daje niewiele więcej informacji niż pośrednie wrażenie kliniczne. 4. Poza stopniem ciężkości zaburzeń powinno się odnotować w dokumentacji regularność zażywania tabletek oraz dawkę leku. Zmienność objawów i dolegliwości uwarunkowanych zmianą leczenia, zaproponowaną przez lekarza czy też z inicjatywy chorego, musi być właściwie odnotowana. 5. Zalecamy, aby ocena kliniczna nie była celem samym w sobie, lecz wartość obliczona w skali Webster każdorazowo została zapisana dla każdego pacjenta. Umożliwia to nie tylko szybkie zorientowanie się w postępie klinicznym choroby w dłuższym okresie czasu, ale również zarejestrowanie istotnych wydarzeń i zmian w farmakoterapii. Odpowiedni przykład będzie podany w formularzu 2.

51

5. WNIOSKI DLA REHABILITACJI

Symptomatologia idiopatycznej choroby Parkinsona jest wyrazem złożonych zaburzeń w czynności struktur mózgowych, które pełnią istotną rolę nie tylko w planowaniu, inicjacji ruchów, lecz także w integracji bodźców zewnętrznych i czynności sterowania uwagą. Jest rzeczą godną uwagi, że nie chodzi tu o zaburzenia tylko w jednym wymiarze, „mechanicznym", ale o objęcie procesem chorobowym całej osoby chorego w szerszym ujęciu czynności jego umysłu. Stąd też można z wyżej wymienionych objawów ubytkowych i zaburzeń wyciągnąć kilka końcowych wniosków, które w leczeniu rehabilitacyjnym należałoby uwzględnić, jeśli leczenie to ma być skutecznym.

5. 1

INICJATYWA I MOTYWACJA

U około 40% pacjentów występuje depresja, należy zatem stwierdzić, iż niezależnie czy mamy do czynienia z depresją endogenną czy reakcją depresyjną, napęd do współpracy może być znacznie ograniczony. Nie powinno się mylić osłabienia napędu z deficytem motywacji. Zaburzenia psychiczne są często nasilone przez upośledzenie sprawności ruchowej, to znaczy trudności w poruszaniu się. Nie zawsze udaje się z pomocą leczenia L-Dopą (i farmakoterapią antydepresyjną) uzyskać poprawę, stąd też mimo lepszej sprawności ruchowej napęd pozostaje zmniejszony. Nadawanie taktu z zewnątrz i dobrze ustrukturyzowane pod względem wizualnym otoczenie ułatwiają współpracę pacjenta o wiele bardziej, niż nawet dobrze przemyślane upomnienia i porady, apelujące do własnej inicjatywy pacjenta.

5. 2 UCZENIE SIĘ RUCHÓW Jest rzeczą oczywistą, że we wczesnym stadium choroby dochodzi do osłabienia zdolności uczenia się, podczas gdy pamięć wydarzeń i materiału werbalnego (pamięć deklaratywna) nie jest jeszcze upośledzona. Oznacza to w praktyce, że cho52

Wnioski dla rehabilitacji ry nie jest w stanie nauczyć się nowych schematów ruchowych lub też robi to z dużą trudnością. Nie należy również oczekiwać, że poznane przez chorego w czasie rehabilitacji nowe ćwiczenia, będą powtarzane przez niego samodzielnie w domu. W dalszych stadiach choroby, gdy dołączają zaburzenia pamięci deklaratywnej, chory nie pamięta również instrukcji słownych do ćwiczeń ruchowych.

5. 3

STABILNOŚĆ W CZASIE STANIA I CHODZENIA

Z powodu objawu pulsji dochodzi do znacznego stopnia upośledzenia chodzenia i stania. Ponieważ chorzy nie są w stanie przewidzieć ani kontrolować upadania, stają się lękliwi i niepewni, co jeszcze bardziej nasila zniedołężnienie. Wydaje się, że przyczyną jest raczej zaburzenie procesu kontrolowania przez układ przedsionkowy mięśni postawnych oraz nieprawidłowość odruchów przedsionkowo-rdzeniowych niż sztywność i akineza. Dlatego powinno się na początku choroby zacząć od regularnych i intensywnych ćwiczeń równoważnych. Celem jest wyćwiczenie umiejętności wyzwalania adekwatnych reakcji równoważnych po destabilizacji pozycji, jak również zdolności zauważania i korekty odchyleń postawy.

5. 4

KOMPLEKSOWE PROGRAMY RUCHOWE

Kompleksowe programy ruchowe wymagają aktywacji antagonistycznych grup mięśni w więcej niż dwóch stawach w chronologicznie precyzyjnym, często symultanicznym porządku. W zaawansowanym stadium choroby ma miejsce niezdolność do wykonania jednocześnie dwóch procesów ruchowych. Złożony układ ruchowy powinien zostać rozłożony na elementy składowe, które zostaną wykonane jeden po drugim. W codziennym życiu zaburzenia te są wyraźnie obecne w sytuacji na przykład wyciągania kluczy z kieszeni płaszcza podczas poruszania się. Stąd też w trakcie rehabilitacji powinno się ćwiczyć sytuacje, które wymagają kompleksowych, symultanicznych czynności ruchowych (również tylko jedną ręką), i to przede wszystkim we wczesnych stadiach choroby.

5. 5 PROGRAMY RUCHÓW ZAUTOMATYZOWNYCH LUB POWTARZANYCH-RYTMICZNYCH Chociaż dane z literatury nie są tu całkiem przekonywujące, w klasycznej postaci choroby Parkinsona niemożliwe staje się wykonanie powtarzanych, rytmicznych układów ruchowych. Można to zaobserwować zwłaszcza w przypadku zaburzeń chodu w zaawansowanej postaci choroby Parkinsona - przy braku ze53

Wnioski dla rehabilitacji wnętrznego nadawania rytmu — częstość kroków oraz ich długość maleje. Problem polega na trudności w uzyskaniu wewnętrznego rytmu lub na zaburzeniu uwzględnienia tego rytmu w planowaniu czynności ruchowej. Jest zatem celowe, w trakcie rehabilitacji ruchowej, ćwiczenie zewnętrznego nadawania rytmu i do tej czynności należy włączyć również członków rodziny.

5. 6

WEWNĘTRZNA KONTROLA PROGRAMÓW MOTORYCZNYCH

Patologia w chorobie Parkinsona dotyczy struktur anatomicznych w układzie nerwowym, które są odpowiedzialne za przeprowadzanie i kontrolę wewnętrznie generowanych ruchów dowolnych. Szczególnie dotknięta procesem chorobowym wydaje się okolica dodatkowego pola ruchowego w korze mózgowej (SMA). Czynność kory przedruchowej, której zadaniem jest programowanie ruchów celowych wyzwalanych przez bodźce wzrokowe i słuchowe, jest w mniejszym stopniu zaburzona. Stąd też ważne jest przygotowanie środowiska pod względem wizualnym tak, aby pacjent mógł się sprawniej w nim poruszać i niejako „mocno trzymać". Ponieważ układ ruchów celowych dość szybko ubożeje (hipokineza), możliwa jest strategia kompensacji; pacjentowi poleca się planować ruchy celowe, świadomie niejako „mierząc nad celem" (ang. overscaling).

54

6. OCENA CHOREGO POD KĄTEM FIZJOTERAPII

Przedstawiamy poniżej schemat badania chorego, który bazuje na zmodyfikowanej skali Webster-Rating-Scale i New York University Parkinson Score (patrz także rozdział 4). Powstanie tego typu kwestionariusza z możliwością ilościowej oceny sprawności było konieczne, aby móc prowadzić rehabilitację jako swoistą formę terapii. Pytanie skierowane do fizjoterapeutów brzmi: czy jest możliwa skuteczna fizjoterapia, jeśli przyczyną objawów jest nieodwracalny i stale postępujący proces zwyrodnieniowy o charakterze strukturalnym i biochemicznym, który nie poddaje się żadnej do tej pory poznanej formie leczenia? Podobnie jak w przypadku wszystkich schorzeń postępujących możemy tylko sformułować realny cel, jaki chcemy osiągnąć poprzez terapię. Kwestia, czy szybkość progresji choroby w długofalowej perspektywie może być zwolniona dzięki fizjoterapii, jest trudna do udowodnienia, nawet w badaniach opierających się na testach ilościowych. Jednak rehabilitacja musi sprostać temu zadaniu i wyżej wymienionym pytaniom, aby w krótkim czasie móc udokumentować poprawę sprawności. Tylko w ten sposób może zwalczyć rozpowszechniony mit, że fizjoterapia jest może pomocną, ale nieswoistą formą terapii. Cele dokonywania badania poszczególnych czynności zostały przedstawione w rozdziałach dyzartrofonia (rozdział 7. 7), ruchy precyzyjne (rozdział 7. 6), chód (rozdział 7. 5), testy swoiste. Wszystkie schematy oceniania spełniają następujące zadania: - umożliwiają ocenę aktualnego stanu poszczególnych sprawności, - dostarczają danych do aktualnego określania terapeutycznych punktów nacisku stosowania fizjoterapii, - w przypadku regularnej, konsekwentnie przeprowadzanej oceny (w kwartalnych odstępach) dokumentują stan sprawności, jego poprawę albo progresję zniedołężnienia, - umożliwiają udokumentowanie skuteczności fizjoterapii. Zastosowanie schematów oceny nie wyklucza wprowadzenia badania dodatkowej sprawności ruchowej, na przykład zaangażowania określonych segmentów układu ruchowego czy procesów ruchowych podczas chodzenia. Te analizy czynności ruchowych mogą być zamieszczone jako uwagi opisowe w załączeniu do oceny standardowej. 55

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii Formularz 1

Ocena rehabilitacyjna w chorobie Parkinsona W oparciu o Webster-Rating-Scale i New York University Parkinson Score Pacjent:

Data urodzenia:................................

Diagnoza:

znana od:...........................................

Punkty:

I. Chód 0

Chodzenie i obracanie się bez trudności.

1

Długość kroków około 30 cm, wymaga przy obracaniu się wielu kroków.

2

Długość kroków poniżej 30 cm. Brak unoszenia stóp, chodzenie okazyjnie zblokowane, powolne obracanie się.

3

Wyraźna problematyka pulsji i/lub wąskiego przejścia. Propulsja Retropulsja Lateropulsja Problem wąskiego przejścia Freezing

4

Potrzebuje stałej pomocy osób drugich.

5

Niezdolny do chodzenia.

II. Balansowanie kończynami górnymi

56

0

Prawidłowe balansowanie rękami.

1

Zmniejszone balansowanie jedną ręką.

2

Zmniejszone balansowanie obiema rękami.

3

Brak balansowania jedną ręką.

4

Brak balansowania obu rąk.

Data:

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii III. Postawa 0

Postawa prawidłowa, głowa przygięta do przodu nie więcej niż 10 cm.

1

Głowa wyraźnie przygięta więcej niż 13 cm do przodu, pozycja zgięciowa stawów łokciowych, ręce znajdują się dystalnie względem stawów biodrowych.

2

Głowa trzymana 15 cm do przodu.

3

Wyraźnie kifotyczna i/lub skoliotyczna postawa, łokcie w zgięciu obustronnie lub jednostronnie, ręce proksymalnie względem stawów biodrowych, zgięte dłoniowo, kolana lekko zgięte.

4

W próbie Romberga chwianie się. Nagłe upadki.

IV. Ruchy precyzyjne i mikrografia 0

Brak zaburzeń.

1

Zaznaczone zwolnienie próby pro-supinacyjnej, lekkie zaburzenia czynności manualnych jak na przykład używanie narzędzi, pisanie, zapinanie guzików.

2

Umiarkowane zwolnienie próby pro-supinacyjnej jedno lub obustronne. Pisanie poważnie zaburzone. Mikrografia. Wybiórcze czynności palców upośledzone (na przykład test stukania).

3

Poważne zwolnienie pro- i supinacji. Niezdolny do pisania, zapinania guzików. Duże problemy z ruchami precyzyjnymi, jak i w ogóle z ruchem.

V. Twarz

0

Normalna, żywa mimika.

1

Zaznaczone zubożenie ruchów mimicznych, usta zamknięte, lekkie oznaki lęku i depresji.

2

Umiarkowana hipomimia, ruchy mimiczne dopiero przy silnych bodźcach pobudzających, okresowo otwarte usta, okresowe ślinienie się. Widoczny lęk i depresja.

3

Wyraźna maskowatość twarzy (frozen face). Usta stale otwarte. Intensywne ślinienie się.

57

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii VI. Mowa 0

Wyraźna, głośna i zrozumiała.

1

Rozpoczynające się zachrypnięcie, nieznacznie zmniejszona modulacja i rezonans, czas trwania tonu 25 sekund i więcej.

2

Umiarkowane zachrypnięcie, dysfonia, zmniejszony rezonans. Rozpoczynająca się dyzartria, płynność mowy zaburzona. Utrzymanie tonu przez mniej niż 25 sekund.

3

Wyraźna chropowatość i słabość głosu, artykulacja głęboko uszkodzona, czas trwania mniej niż 6 sekund.

VII. Sztywność 0

Brak.

1

Zaznaczona sztywność mięśni karku i kończyn, ewentualnie wyrażona dystalnie.

2

Umiarkowana sztywność karku i kończyn, brak wpływu leków.

3

Duża sztywność mięśni karku i kończyn, pozostaje również w czasie leczenia farmakologicznego.

VIII. Drżenie 0

Brak.

1

Drżenie w dystalnych częściach kończyn, głowy w czasie próby palec-nos.

2

Cięższa postać, drżenie okresowe.

3

Ciężka postać, stałe nasilone drżenie, niemożność pisania i przyjmowania pokarmów.

IX. Samodzielność

58

0

Bez zaburzeń

1

Niewielkie problemy podczas ubierania.

2

Pomoc potrzebna podczas kładzenia się i wstawania.

3

Stała niesprawność. Nie jest zdolny do umycia się, ubrania, chodzenia.

Ocena chorego pod kątem fizjoterapii X. Zaburzenia funkcji poznawczych 0

Umysłowo w dobrej formie.

1

W optymalnych warunkach bez objawów deficytu czynności wyższych, w sytuacjach wymagających wytężonej pracy umysłowej - zdradza trudności w radzeniu sobie.

2

Wyraźnie obecne zaburzenia w pamięci świeżej, koncentracji i myśleniu abstrakcyjnym.

3

Tak jak w punkcie 2, dodatkowo splątany, nie może być pozostawiony bez opieki.

4

W pełni zdezorientowany, nie rozpoznaje nawet najbliższego otoczenia i osób, nie potrafi nawiązać logicznego kontaktu.

• •••

Suma punktów:

59

Formularz 2

Formularz oceny przebiegu choroby Pacjent:

Data urodzenia:

Lekarz:

W leczeniu rahabilitacyjnym od:

Data: I.

Chód

II.

Balansowanie ramionami

III.

Postawa

IV.

Ruchy precyzyjne i mikrografia

V.

Twarz

VI.

Mowa

VII. Sztywność VIII. Drżenie IX.

Samodzielność

X.

Czynności poznawcze Suma:

7. LECZENIE REHABILITACYJNE HIPOKINEZY

7. 1

WYTYCZNE W LECZENIU REHABILITACYJNYM HIPOKINEZY

Zaburzenia w układzie ruchów nabytych i automatycznych, określane mianem hipokienzy są wynikiem degeneracji komórek dopaminergicznych. Są one nasilone dodatkowo przez sztywność. Celem terapii ruchowej jest optymalne wykorzystanie zachowanych jeszcze wzorców dla ruchów nabytych i automatycznych. Ze względu na to, że sedno tej choroby polega na zaburzeniu zdolności uczenia się nowych schematów ruchowych i jest ono obecne już we wczesnej jej fazie, a w wyniku postępu choroby wygasa, niemożliwe staje się wytworzenie nowych szlaków i przez to uczenie się nowego układu ruchowego. Poprawa uzyskana w wyniku prowadzonej rehabilitacji nie trwa długo i nie jest szybko odczuwana w życiu codziennym. Nadzieje na korzystne wyniki rehabilitacji istnieją wtedy, gdy spełnione są następujące warunki: - wczesne rozpoznanie choroby i rozpoczęcie rehabilitacji, - dobra sprawność umysłowa, - sprzyjające warunki socjalne, - pozytywne nastawienie emocjonalno-motywacyjne do choroby i leczenia, - brak współtowarzyszących objawów psychiatrycznych. Sposób na utrzymanie nabytych, zautomatyzowanych procesów ruchowych polega na: - częstym powtarzaniu ruchów, - sprzęganiu ruchów z akustycznym inicjatorem ruchu (kroku), - powtarzaniu ruchów z różną częstotliwością. W uzupełnieniu w znacznym stopniu ograniczonych lub utraconych ruchów automatycznych wprowadza się ruchy dowolne i przypisuje się im szereg stymulujących mechanizmów: - werbalne polecenia (komendy), obce lub własne, - wsparcie dźwiękowe za pośrednictwem metronomu, tamburyna, muzyki (na przykład zastosowanie „walkmana"), - bodźce dotykowe w izolowanych lub złożonych ruchach dowolnych,

61

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy - bodźce wzrokowe, optyczne określenie przestrzeni, - wyobrażeniowa symulacja ruchu przed jego wykonaniem, - połączenie ruchów oczu i głowy z kończynami i całym ciałem, - koordynacja ruchowo-wzrokowa ruchów za pośrednictwem ćwiczeń na przyrządach (piłki, balony). W przypadku wykorzystania układu ruchów dowolnych w substytucji hipokinezy należy uważać, aby motoryka dowolna nie wykazywała cech pozapiramidowych: - w przypadku ruchów dowolnych występuje dość szybko zmęczenie; efekt ten ulega nasileniu wraz z czasem trwania choroby, - w przypadku zależnej od woli czynności ruchowej pojawia się zmniejszenie siły po jednej stronie, co nasila się również w miarę postępu choroby. Terapeutyczną konsekwencją tych klinicznych obserwacji jest: - zmiana szybkości ruchów inicjowanych komendą, - częsta zmiana pracujących grup mięśniowych, - unikanie statycznego i ekscentrycznego przeciążenia mięśni. Prowokowanie reakcji ruchowych

Odruchy postawne, obronne i równoważne są ze względu na ich czasową i przestrzenną koordynację wystarczające i niezawodne. W leczeniu próbuje się wyzwolić odruchy w: - różnych pozycjach ciała, - poprzez zastosowanie przyrządów takich jak ruchoma platforma, miękka mata podłogowa, piłka, taśma, obręcz gimnastyczna, trampolina. Trwałość efektów leczenia i ich powtarzalność w życiu codziennym pozostaje kwestią otwartą. Poprawa precyzyjnych czynności ruchowych

Czynności precyzyjne są często hipo- a bardzo rzadko hipermetryczne. Sposobem ich opanowania jest: - przeanalizowanie przebiegu ruchu w wyobraźni przed jego wykonaniem, - planowanie długoplanowego schematu ruchowego (jeśli istnieje taka potrzeba), - podanie konkretnych celów do wykonania, uchwycenia.

7. 2

ZMIANA POZYCJI

Pojęciem „apraksji osiowej" określa się motoryczne zachowanie stereotypowe pacjentów z chorobą Parkinsona, które obserwuje się podczas zmiany pozycji, ale również podczas chodu. Przewracanie się z pozycji na wznak, poprzez leże62

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy nie na boku a następnie na brzuchu, siadanie z pozycji leżącej na wznak, chodzenie, dokonuje się za pomocą ruchu tułowia w formie ruchu „en block", a nie jak by to odpowiadało motoryce dorosłych, pod postacią czasowej kolejności ruchów głowy, obręczy barkowej, miednicznej. Ruchy „en block" występują w analogicznych sytuacjach zarówno u niemowląt jak i chorych z porażeniem połowiczym. U chorych na chorobę Parkinsona występuje objaw osiowej apraksji w szczególności w przypadku typu hipokineza-drżenie, a rzadziej w postaci z dominacją drżenia, co nasuwa przypuszczenie, że również stan napięcia mięśni w powstawaniu tych stereotypii ruchowych odgrywa pewną rolę. Z powodu braku czasowej dysocjacji schematu ruchowego narasta problem przenoszenia środka ciężkości, zwiększa się wysiłek i rośnie napięcie mięśni. Nietrudno zauważyć, że strategia opanowania zmiany pozycji nie jest ekonomiczna. W skład zmiany pozycji zalicza się następujące czynności, przy których można zaobserwować apraksję osiową: - obracanie się z pozycji leżącej na wznak do leżenia na brzuchu i z powrotem, - przejście z leżenia na plecach poprzez wsparcie na jednej ręce do siedzenia na brzegu łóżka, - przejście z pozycji siedzącej na brzegu łóżka do pełnego siadu na łóżku, - przejście z pozycji siedzącej na brzegu łóżka do klęczenia, - przejście z klęczenia do pozycji na czworakach, - wstanie z pozycji na czworakach, - chodzenie. W -

rehabilitacji apraksji osiowej wykorzystuje się następujące strategie: analiza zamierzonego ruchu w wyobraźni, oddzielenie ruchów oczu-głowy od ruchu tułowia i kończyn, wykorzystanie siły odśrodkowej poprzez odpowiedni rozmach kończyn, stymulacja proprioreceptorów przez krótkotrwałe rozciąganie, stymulacja akustyczna kolejności wykonywanych ruchów za pośrednictwem komend, - stymulacja wzrokowa zakresu ruchu poprzez wizualne znaki. Zadanie przedstawionych poniżej przykładów polega na uświadomieniu techniki przenoszenia środka ciężkości, zharmonizowaniu przebiegu ruchu i opanowaniu umiejętności utrzymywania w sposób zrównoważony napięcia mięśni za pośrednictwem wyćwiczenia oddzielenia od siebie ruchu obręczy barkowej i miednicznej, przez co zmniejsza się wysiłek pacjenta. Przykłady ćwiczeń w pozycji leżenia na plecach

• Obie kończyny górne pod głową, prawa/lewa kończyna dolna jest wyprostowana, lewa/prawa kończyna dolna pozostaje zgięta w kolanie. Miednica po stronie zgiętej kończyny dolnej zostaje uniesiona aż do wyprostu w stawie biodrowym (Fot. 2).

63

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 2 Pacjent próbuje prostować staw biodrowy po stronie zgiętej w kolanie kończyny dolnej. Zmiana stron następuje szybko.

Obie kończyny dolne są zgięte w kolanach, pacjent leży na prawym/lewym boku, przy czym ramiona i głowa pozostają na podłożu (Fot. 3). Kończyny górne ułożone pod głową. Lewa/prawa kończyna dolna pozostaje wyprostowana i nieco przywiedziona. Prawa/lewa kończyna dolna zgięta w kolanie, położona na kończynie wyprostowanej i przywiedziona tak, że kolanem dotyka podłoża (Fot. 4 i 5).

Fot. 3 Pozycja leżenia na boku z ramionami ułożonymi pod głową umożliwia rozciąganie bocznej części mięśni tułowia.

64

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 4 Wyprostowana znajdująca się niżej kończyna dolna umożliwia zwiększenie rozciągania, które przeprowadza się ostrożnie.

Fot. 5 Pozycja rozciągająca nadaje się do samodzielnych ćwiczeń.

65

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

• Obie kończyny górne pod głową. Obie kończyny dolne są wyprostowane i lekko odwiedzione. Następnie prawe/lewe biodro zostaje uniesione w górę, przy czym pozycja głowy i rąk pozostaje niezmieniona. • Ramiona pod głową, łokcie ułożone w przód w kierunku sufitu. Obie kończyny dolne są wyprostowane i odwiedzione. Głowa i obręcz barkowa zostają zrotowane w prawo/lewo, aż do momentu, kiedy prawe/lewe ramię dotknie podłoża. Ruch przejścia z leżenia na plecach do leżenia na brzuchu • Obie kończyny dolne są zgięte i ułożone na prawym/lewym boku. Ramiona są wyprostowane ułożone nad głową. Prawa/lewa kończyna górna nadaje rozmach, głowa zostaje uniesiona i zrotowana, ramię zostaje przemieszczone na stronę położonych kończyn dolnych. Zamach powinien być tak duży, aby udało się osiągnąć położenie na boku. Po podparciu się jedna ręką, obie kończyny dolne zostają wyprostowane, następnie przetacza się pozostała część ciała, aż do pozycji na brzuchu. • Obie kończyny górne i dolne są wyprostowane. Następnie z dużym zamachem prawej/lewej kończyny dolnej wyprostowanej i trzymanej w górze przenosi się ją nad drugą kończynę dolną. Zamach jest tak duży, że obraca całe ciało do pozycji leżącej na brzuchu. • Obie kończyny górne są wyprostowane nad głową. Jedna kończyna dolna jest wyprostowana, druga zgięta. Stopa zgiętej nogi naciska tak silnie na podłoże, że nadaje w ten sposób ruch całego ciała w stronę przeciwną (odbicie) i powoduje obrócenie się na brzuch. • Lewa kończyna górna jest wyprostowana ułożona nad głową, kończyny dolne wyprostowane. Prawa kończyna górna przechodzi z pozycji odwiedzenia

Fot. 6

66

Prawa/lewa ręka klaszcze z rozmachem w lewą/prawą rękę, ramię i głowa obracają się.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy i rotacji wewnętrznej przodem na lewą stronę ciała. Dzięki zgięciu i rotacji głowy, możliwe jest przełożenie ciała na brzuch przez lewe ramię. Z identycznej pozycji chory przekręca głowę, obręcz barkową i ramię na lewo/ prawo. Lewe/prawe biodro wykonuje ruch w lewo/prawo (w kierunku podłogi). Obie kończyny górne wyprostowane w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej (ramiona w bok). Obie kończyny dolne są wyprostowane. Teraz chory odwraca głowę w prawo/lewo i prawą/lewą kończynę górną z zamachem przenosi na stronę lewą/prawą. Przy tym prawa/lewa ręka może klasnąć w leżącą pod nią lewą/prawą rękę (Fot. 6). Pacjent porusza z zamachem prawą/lewą kończyną górną wykonując ruch zgięcia, odwodzenia i rotacji na zewnątrz (uniesienia kończyny za głowę). Przeciwstronna kończyna górna jest zgięta i znajduje się pod głową. Prawa/ lewa kończyna dolna jest wyprostowana w stawie kolanowym i wykonuje zamaszysty ruch nad przeciwstronna kończyną (na stronę lewą/prawą) (Fot. 7). Ćwiczenia ruchowe na miękkiej macie (Fot. 8, 9, 10, 11).

Fot. 7 Zwiększenie rotacji tułowia poprzez ruch w przeciwnym kierunku kończyny dolnej i ramienia po tej samej stronie.

67

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 8-11 Na miękkim materacu pacjent zmienia położenie z pozycji na wznak do leżenia na boku i dalej przewraca się na brzuch, w miarę długości materaca kontynuuje ruch obracania się.

Przykłady ćwiczeń w pozycji leżącej na brzuchu Pozycja leżąca na brzuchu jest możliwa u chorych, u których nie stwierdza się niewydolności oddechowej, nie są znane problemy kardiologiczne i u których nie ma ograniczenia ruchomości kręgosłupa i stawów. • Obie kończyny górne ułożone się pod czołem. Pacjent unosi prawą/lewą kończynę dolną nad kończyną przeciwstronną z równoczesnym unoszeniem prawego/lewego biodra. 68

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Obie kończyny górne wyprostowane ułożone nad głową. Prawa/lewa kończyna dolna jest zginana bokiem w stawie biodrowym i kolanowym. Przy tym pacjent skręca głowę w stronę zgiętej kończyny dolnej. Następnie prostuje kończynę dolną i odwraca z powrotem głowę (Fot. 12).

Fot. 12 Z pozycji leżenia na brzuchu poprzez zgięcie prawej/lewej nogi dochodzi do uniesienia miednicy. Podnoszenie i obracanie na boki głową powoduje prostowanie i rotację odcinka szyjnego kręgosłupa. Ręce i barki pozostają w jednej pozycji.

• Kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Pacjent wykonuje przeprost z przywiedzeniem prawą/lewą kończyną górną tak daleko w tył aż nie dotknie ona dłonią przeciwstronnego pośladka. • Kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia. Obie nogi są wyprostowane i lekko odwiedzione. Podczas przeprostu prawej/lewej ręki pacjent zgina głowę w prawą/lewą stronę, patrząc w kierunku stóp. • Z podobnej pozycji wyjściowej, prawą/lewą rękę skierować w kierunku prawego/lewego kolana. Równocześnie zginając bokiem po podłodze prawą/lewą kończynę dolną w kolanie i biodrze. Głowa pozostaje pośrodku. • Pozycja i przebieg ruchu taki sam. Dodatkowo głowa zostaje skierowana w stronę zgiętej kończyny dolnej. Przykłady ćwiczeń w pozycji leżącej na boku • Obie kończyny górne są skrzyżowane za głową. Tułów i obie kończyny dolne wyprostowane. Pacjent skręca głowę, ramiona oraz górną część tułowia do pozycji leżenia na plecach i z powrotem.

69

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy • Obie kończyny górne są wyprostowane nad głową. Obie kończyny dolne są również wyprostowane. Pacjent wykonuje ruch biodrem i znajdującą się wyżej kończyną dolną do położenia na brzuchu i z powrotem. • Podobna pozycja i przebieg ruchu biodra i kończyny dolnej, jedynie chory wykonuje dodatkowo ruch głową i znajdującą się wyżej kończyną górną (w przeciwną stronę) do pozycji leżenia na plecach i z powrotem. • Znajdująca się niżej kończyna górna jest ułożona pod głową, drugą kończyną górną chory się podpiera. Obie kończyny dolne są zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Kolana trzyma uniesione w kierunku sufitu, przy czym stopy pozostają na podłodze (Fot. 13). • Obie kończyny górne są skrzyżowane za głową. Znajdująca się niżej kończyna dolna jest wyprostowana, druga kończyna dolna jest zgięta i leży na podłodze przed kończyną przeciwstronną. Następnie pacjent obraca głowę, Kończynę górną leżącą wyżej oraz górną część tułowia w stronę podłoża. • Kończyny górne są skrzyżowane za głową. Znajdująca się na poniżej kończyna dolna jest wyprostowana. Kończyna dolna ułożona powyżej jest zgięta w biodrze, wyprostowana w kolanie, palce obciągnięte. Chory wykonuje ruch odwodzenia kończyny dolnej ułożonej w przód.

Fot. 13 Pacjent podpiera się ramieniem położonym powyżej. Kolana zostają szybko uniesione i opuszczone na podłoże, co powoduje przeciwrotację miednicy względem obręczy barkowej.

70

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Zmiana pozycji z leżenia na plecach do siadu prostego • Prawa/lewa kończyna górna lekko odwiedziona ułożona wzdłuż tułowia, kończyna górna przeciwstronna jest zgięta ułożona nad głową. Pacjent unosi i odwraca głowę w stronę ramienia, które ułożone jest przy tułowiu, z rozmachem przenosi zgiętą kończynę górną na stronę ręki, którą się podpiera. Teraz może podpierać się dwiema kończynami. Następnie podnosi tułów dźwigając się z pomocą obu ramion. • Prawa/lewa kończyna górna nieznacznie odwiedziona ułożona wzdłuż tułowia. Ramię przeciwstronne jest odwiedzione w bok. Pacjent przekłada z rozmachem ramię na stronę prawą/lewą ze skrętem głowy w tym samym kierunku. Z pomocą obu rąk siada. Przykłady ćwiczeń w pozycji siadu prostego • Pacjent siedząc odchylony do tyłu opiera się na ustawionych w pozycji odwiedzenia i zewnętrznej rotacji kończynach górnych. Kończyny dolne są lekko odwiedzione. Unosi prawe/lewe biodro. • Chory w podobnej pozycji ramion przenosi z rozmachem prawą/lewą kończynę dolną na stronę przeciwną, do momentu uniesienia biodra (Fot. 14). • Pacjent siedzi podpierając się obiema rękami z prawej/lewej strony. Próbuje odwodzić kończynę dolną po stronie przeciwnej. • Podobna pozycja ciała i wykonywane ruchy. Kończyna dolna po stronie przeciwnej zostaje na krótko uniesiona.

Fot. 14 W siadzie podpartym lewa kończyna dolna zostaje przeniesiona nad prawą i dotyka podłoża. Szybka zmiana stron.

71

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 15 W siadzie, z oparciem o piłkę Pezziego znajdującą się przy ścianie, wykonywanie rotacji z zamachem ramion.

• Pacjent wspiera się na obu rękach po prawej/lewej stronie. Noga przeciwstronna jest zgięta w kolanie i biodrze, leżąc bocznie na podłodze. • Obie kończyny górne są zwrócone ku przodowi, dłonie zaciśnięte. Obie kończyny dolne są lekko rozstawione. Chory wykonuje mocny skręt obręczy barkowej i kończyn górnych w prawo/lewo, patrząc za torem ruchu. • W podobnej pozycji i przy identycznym ruchu kończyn górnych w stronę prawą/lewą, lewa/prawa kończyna dolna wykonuje ruch wysunięcia w przód. • W tej pozycji chory może opierać się o piłkę Pezziego (Fot. 15). Przejście z pozycji siadu prostego do pozycji siedzącej na boku • Chory podpiera się z tyłu na kończynach górnych odwiedzionych i zrotowanych na zewnątrz. Zgina kończyny dolne i układa je na prawym/lewym boku, następnie przenosi lewą/prawą rękę na stronę prawą/lewą. • Pacjent podpiera się obiema rękami z jednej strony. Następnie zgina kończyny dolne i układa ja na boku po stronie podpierających rąk. 72

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Przykłady ćwiczeń w pozycji siedzącej na boku • Pacjent siedzi na prawym boku, podpierając się z tyłu rękami. Unosi kolana w górę i w dół. • Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się rękami z prawej strony. Lewą kończynę górną przekłada na lewą stronę, następnie przekłada kończyny dolne i prawą kończynę górną kończąc ćwiczenie w pozycji siedzącej na boku lewym podpierając się obiema rękami z lewej strony. • Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Obie ręce spoczywają na piłce Pezziego z prawej/lewej strony. Popycha piłkę, prostując tułów (Fot. 16).

Fot. 16 W siadzie bocznym przed pitką Pezziego pacjent wykonuje prostowanie kręgosłupa oraz przeniesienie ciężaru ciała do przodu.

Pozycja siedząca na prawym/lewym boku. Chory podpiera się prawą/lewą ręką, drugą ręką przetacza piłkę przed kolanami. Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się prawą ręką. Lewą kończynę górną unosi w kierunku sufitu. Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się prawą/lewą ręką. Drugą ręką utrzymuje w powietrzu balon (Fot. 17 i 18). Pacjent siedzi na lewym/prawym boku. Podpiera się obiema rękami z lewej/ prawej strony. Prostuje kończynę dolną, znajdującą się wyżej i przenosi ją do przodu. Palcami stopy dotyka podłoża. Z podobnej pozycji wyjściowej i w trakcie tego samego układu ruchowego dodatkowo kończyna górna prawa wykonuje ruch w przeciwnym kierunku względem kończyny dolnej. 73

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 17 i 18 Na miękkim materacu zabawa balonem umożliwia ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała, prostowanie kręgosłupa oraz koordynację ruchową.

74

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Przejście z pozycji siedzącej na boku do pozycji na czworakach • Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się rękami z tyłu. Przekłada prawą/lewą kończynę górną z zamachem na lewą/prawą stronę. Przenosi ciężar na obie ręce, miednica przesuwa się do przodu do pozycji na czworakach. • Chory siedzi na prawym boku. Podpiera się obiema rękami przed sobą z prawej strony. Z rozmachem przenosi ciężar na obie ręce. Miednica zostaje pociągnięta do góry, chory przyjmuje pozycję na czworakach (Fot. 19 i 20). Kierunek ruchu można kontynuować do pozycji siedzącej na lewym boku. • Identyczna pozycja wyjściowa. Stopy są możliwie jak najmocniej oparte o podłoże. Następuje identyczny ruch ciała, obciążeniu ulegają stopy, a nie kolana. Przykłady ćwiczeń w pozycji na czworakach • Oba kolana są rozstawione na szerokość miednicy. Chory porusza biodrami na prawo/lewo i w tył w kierunku stóp, po czym wraca do pozycji wyjściowej. • Podobne ćwiczenie. Pacjent próbuje poszerzyć sposób wykonywania ćwiczenia, aż do dotknięcia biodrami podłoża. • Pacjent uderza o podłoże palcami prawej/lewej ręki wysuwając ją jak najdalej w lewo (Fot. 21). • Prawą/lewą ręką próbuje szerokim łukiem do przodu i na zewnątrz dotknąć zewnętrznej powierzchni przeciwstronnego stawu kolanowego. • Pacjent próbuje położyć prawą/lewą stopę obok prawej/lewej dłoni (Fot. 22). • Chory podpiera się na rozstawionych na szerokość barków kończynach górnych. Oba podudzia „wędrują" łukiem obok prawej/lewej ręki. • Wychodząc z podobnej pozycji „wędrują" teraz obie ręce obok prawego/lewego stawu kolanowego, tak daleko jak to możliwe. Wstanie z pozycji siedzącej na boku do klęczenia • Pacjent siedzi na prawym/lewym boku. Podpiera się obiema rękami, które trzyma na taborecie, znajdującym się przed nim i po tej samej stronie. Taboret umożliwia przejście do klęku obunóż. • Obie ręce znajdują się na piłce Pezziego, znajdującej się obok kolan. Piłkę powinno się przesunąć do przodu i do środka, co ułatwia przejście do klęczenia. • Chory trzyma w rękach, w górnym odcinku, pionowo ustawiony drążek gimnastyczny. Przesunięcie ciężaru ciała do przodu, przy silnym oparciu się na drążku umożliwia podniesienie się do pozycji klęczącej. • Chory obiema rękami trzyma w środku i w górnym odcinku drążek ustawiony pionowo. Poprzez przesunięcie ciężaru do przodu i podparciu się na drążku możliwe jest osiągnięcie pozycji klęczącej (Fot. 23 i 24).

75

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 19 i 20 Ćwiczenie z pozycji bocznej do pozycji na czworakach - ćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała do przodu.

76

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 21 W pozycji na czworakach pacjent ćwiczy boczne zgięcie kręgosłupa, rozciąganie zginaczy długich ręki i palców.

Fot. 22 Z pozycji na czworakach pacjent ćwiczy podpieranie się lewą stopą, co wymaga maksymalnego zgięcia, odwiedzenia i rotacji zewnętrznej biodra.

77

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot 23 i 24 Ćwiczenie wstawania z pozycji bocznego siadu do pozycji klęczącej obunóż - ułatwia wsparcie się na drążku. Wstawanie z podłoża ćwiczy się z zamiarem, aby pacjent wiedział, kiedy wymaga pomocy.

• Pacjent, siedząc na prawym boku, trzyma, po prawej stronie, obiema rękami drążek ustawiony poziomo. Wysuwa ręce w przód i do góry, co ułatwia przejście do pozycji klęczącej. • Chory siedząc na prawym boku trzyma obiema rękami piłkę gimnastyczną. Na polecenie rzuca piłkę do stojącego po przeciwnej stronie terapeuty, dzięki czemu powinien łatwiej wstać do pozycji klęczącej. • Pacjent podbija obiema rękami balon. Na polecenie, pacjent podnosi się do pozycji klęczącej. Przejście z pozycji klęczącej do klęczenia na jednym kolanie •

Chory prawą/lewą ręką podpiera się o taboret, który stoi po tej samej stronie. Ciężar ciała zostaje przeniesiony na prawą/lewą kończynę dolną. Następnie przesuwa lewą kończynę dolną do przodu. Dzięki odchyleniu w prawo może postawić stopę wysuniętą do przodu. • Chory obiema rękami trzyma górny koniec drążka podpierając się na nim. Na polecenie przenosi ciężar ciała na prawą/lewą kończynę dolną, lewą/prawą kończynę dolną wysuwa do przodu. Powinno się położyć stopę na wysokości drążka.

78

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 25 i 26 Zmiana pozycji z klęczącej na obu kolanach do klęczenia na jednym, z wykorzystaniem drążka.

79

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy • Chory trzyma przy górnym końcu, tym razem dłuższy drążek, który ustawiony jest przed nim z prawej/lewej strony. Obciąża prawą/lewą kończynę dolną i lewą/prawą stopę może wtedy wysunąć do przodu. Stopa powinna znajdować się na wysokości drążka (Fot. 25 i 26). • Pacjent trzyma oburącz drążek przy jego końcach (drążek ustawiony poziomo). Drążek powinien znajdować się po prawej/lewej stronie na wysokości bioder i z tego miejsca jest podnoszony do góry i do przodu. Równocześnie chory może wysunąć lewą/prawą kończynę dolną do przodu. • W każdej z rąk pacjent trzyma drążek w połowie jego długości. Po podniesieniu do przodu prawego drążka i do tyłu lewego, możliwe staje się wysunięcie lewej stopy do przodu i na odwrót. Przejście z pozycji klęczącej na jednym kolanie do stania • Pacjent klęczy na jednym kolanie bocznie względem drabinek. Prawą/lewą nogę ma wysuniętą do przodu. Prawą ręką trzyma się szczebla możliwie jak najwyżej. Otrzymuje polecenie przeniesienia ciężaru ciała na wysuniętą do przodu kończynę dolną i podnosi się do stania. • Chory klęczy na jednym kolanie, z wysuniętą do przodu prawą/lewą stopą. W prawej/lewej ręce trzyma stojący pionowo drążek. Po przeniesieniu ciężaru ciała na prawą/lewą kończynę dolną, przejście do stania staje się łatwiejsze (Fot. 27 i 28).

Fot. 27 i 28 Również w ćwiczeniu wstawania z pozycji klęczącej przydatny może być drążek.

80

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Prawą/lewą kończynę dolną chory ma wysuniętą do przodu. Prawa/lewa ręka trzyma drążek ustawiony poziomo na wysokości barków. Po wyciągnięciu drążka do przodu ciężar ciała ulega przeniesieniu na wysuniętą do przodu kończynę dolną i następuje podniesienie się do pozycji stojącej. Prawa/lewa kończyna dolna jest wysunięta do przodu. Prawa/lewa kończyna górna jest zwrócona do tyłu, odwiedziona, zrotowana do wewnątrz, lewa/ prawa kończyna górna trzyma za nadgarstek prawej/lewej ręki. Pacjent unosi bokiem do góry prawą/lewą kończynę górną (ustawiając ją w pozycji zgięcia, przywiedzenia i rotacji zewnętrznej). Ciężar ciała ulega przeniesieniu na wysuniętą do przodu nogę. Na polecenie chory podnosi się do pozycji stojącej. Podąża wzrokiem za ręką. Pacjent trzyma piłkę gimnastyczną oburącz. Ma wysuniętą do przodu prawą kończynę dolną. Rzuca piłkę w przód do rehabilitanta, przenosząc ciężar ciała na wysuniętą kończynę i próbuje wstać. Chory ma splecione dłonie, lewa/prawa noga jest wysunięta do przodu. Obie ręce zostają „wyrzucone" do przodu. Przeniesienie ciężaru ciała na wysuniętą do przodu nogę umożliwia wstanie (Fot. 29 i 30).

Fot. 29 i 30 Podczas zmiany pozycji z klęczącej na stojącą bez środków pomocniczych pacjent wykonuje przeniesienie ciężaru ciała do przodu poprzez ruch ramion.

81

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 3

ĆWICZENIA W POZYCJI SIEDZĄCEJ

Siedzenie na taborecie lub krześle jest stosowane od dawna, jako pozycja wyjściowa podczas rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona. Siedzenie na piłce Pezziego oraz na dużym wałku jest możliwe, przy czym chorzy z zaburzeniami równowagi i propulsją muszą być asekurowani. Ruchy muszą być wolne, kołyszące i zmienne w tempie i zakresie. Urozmaicenie mogą zapewnić: - drążek gimnastyczny, - piłka gimnastyczna, - piłki z gumy, - balony wypełnione powietrzem, - opaska frote do tenisa, - ręcznik. Ćwiczenia w pozycji siedzącej mają następujący cel: - wykonywanie ruchów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa, - wyćwiczenie przenoszenia ciężaru ciała oraz odruchów postawnych, - ćwiczenie przejścia z pozycji siedzącej do stania. Ćwiczenia mobilizujące poszczególne odcinki kręgosłupa Pozycja wyjściowa: Siedzenie na krześle z oparciem pleców • Poruszanie oczami na prawo/lewo i następnie skręt głowy w prawo/lewo, przy czym chory trzyma się mocno siedzenia (Fot. 31). • Powolne przechylanie i rotacja głowy w prawo/lewo. • Powolny skręt głowy w prawo/lewo, ruchy potakiwania podczas wykonywania skrętu. • Przechylanie głowy w prawo/lewo, następnie kładzenie prawej/lewej ręki na głowie tak, aby dotknąć ucha po stronie przeciwnej (Fot. 32). • Podbródek przy zamkniętych ustach powinno się zbliżyć do szyi, równocześnie część potyliczna zostaje uniesiona w kierunku sufitu. • Zamknięcie oczu, przygięcie głowy, aż podbródek dotknie klatki piersiowej. • Spojrzenie w górę i wykonywanie rotacji głową. Pomocne może być skierowanie spojrzenia ze ściany na sufit. Pozycja wyjściowa: siedzenie na taborecie, obie kończyny dolne rozstawione • Z zamachem chory chwyta obiema rękami za prawą/lewą krawędź siedzenia, możliwie jak najbardziej z tyłu. Wzrok pozostaje albo skierowany na wprost albo podąża za rękami. • Prawa/lewa ręka trzyma siedzenie taboretu po lewej/prawej stronie, podczas gdy lewa/prawa ręka trzyma tylny brzeg taboretu. • Pacjent siedzi na przedniej połowie taboretu. Drążek gimnastyczny jest trzymany przez pacjenta z tyłu. Plecy powinny być wyprostowane (Fot. 33).

82

83

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 35 Maksymalne zgięcie w biodrze i kolanie powinno być możliwie jak najdłużej utrzymane, aby uniknąć trudności na przykład w ubieraniu skarpet.

Trzymanym poziomo drążkiem pacjent dotyka podłoża przed prawą/lewą stopą. Podczas wstawania zbliża drążek do ciała i następnie podnosi ręce do góry w kierunku sufitu. Pacjent przenosi ciężar ciała na prawy/lewy pośladek. Uniesiona część miednicy jest szybko wysuwana do przodu i ku tyłowi (Fot. 34). W czasie skrętu tułowia w prawo chory zgina prawą kończynę dolną i obiema rękami klaszcze w prawe udo. Następnie tułów prostuje się i pacjent wraca do pozycji wyjściowej. Rytmiczne klaskanie po prawej stronie, z przodu i z lewej strony. Kończyny górne są na przemian zgięte i wyprostowane. Pacjent trzyma stopę opartą o siedzenie i możliwie jak najbliżej pośladka. Trzyma oburącz za podudzie rozciągając w ten sposób grzbiet (Fot. 35) Zginanie prawej/lewej kończyny dolnej w kierunku przeciwstronnego barku, korzystnie wpływa na staw kolanowy. Pacjent trzyma obie ręce pod pośladkami. Następnie unosi na przemian prawe/lewe biodro. Zalecane jest szybkie tempo wykonywanego ćwiczenia. 84

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Metody przenoszenia ciężaru ciała oraz odruchy postawne Pozycja wyjściowa: Siedzenie na taborecie • Oba kolana rozstawione. Tułów wychyla się na boki - w prawo/lewo z równoczesnym uniesieniem przeciwstronnego pośladka. Chory podpiera się na rękach. • Obie dłonie są splecione, kończyny górne tworzą pierścień. Obracanie górnej części tułowia w prawo/lewo z rękami ustawionymi daleko w bok (Fot. 36). • Podobna pozycja wyjściowa. Zintensyfikowanie przeniesienia ciężaru ciała, aż do momentu oderwania od podłoża stopy, znajdującej się po stronie przeciwległej. • Lewe ramię jest ustawione z przodu, prawe z tyłu. Następuje nagła zamiana pozycji ramion i oderwanie przeciwstronnej stopy od podłoża (Fot. 37).

Fot. 36 Ramiona i obręcz barkowa obracają się z zamachem względem miednicy.

85

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 37 Równoczesne przeprowadzanie kilku programów motorycznych: ruchy wahadłowe, ramion, rotacja kręgosłupa oraz stąpanie w miejscu.

Fot. 38 Równoczesne ruchy kończyn górnych i dolnych - zakładanie nogi na nogę i skręt drążkiem w stronę przeciwną.

• • • • •

Obie ręce wykonują zamach w prawą/lewą stronę. Przeciwległa kończyna dolna zostaje równocześnie wyprostowana. Szybka zmiana stron. Obie dłonie są splecione, kończyny górne tworzą pierścień. Pacjent ustawia przedramiona w pronacji i wykonuje ruch kończynami górnymi do przodu, w prawo/lewo i z powrotem zbliża do ciała ręce w pozycji supincyjnej. Chory trzyma oburącz drążek gimnastyczny na jego końcach na wysokości oczu. Wykonuje teraz mocny zwrot w prawo z jednoczesnym założeniem prawej nogi na lewą. Następuje zmiana strony (Fot. 38). Prawą/lewą ręką kozłuje gumową piłką, zaczynając od prawej/lewej strony, z tyłu aż do strony przeciwnej. Jeden lub dwa balony są odbijane zamiennie lewą i prawą ręką.

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na piłce Pezziego. Kończyny dolne rozstawione na szerokość bioder • Obie kończyny górne są wyprostowane i ustawione w bok. Powolne krążenia ramion do przodu i do tyłu. 86

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy • Z podobnej pozycji wyjściowej próba przenoszenia ciężaru ciała na boki. • W kolejnym ćwiczeniu przenoszenie ciężaru ciała na boki jest tak duże, że dochodzi do oderwania przeciwstronnej stopy od podłoża. • Obie ręce są położone z boku na piłce. Chory prostuje jedną kończynę dolną w przód i następnie szybko powraca do pozycji wyjściowej. • Obie ręce są wyprostowane w bok. Szybkie założenie nogi na nogę. • Skakanie na piłce w wolnym rytmie, przy czym stopy są na krotko odrywane od podłoża. • Obie ręce są wyprostowane w bok. Podskakiwanie z odrywaniem obu stóp od podłoża. Podczas wznoszenia się stopy „wędrują" w lewo lub prawo. Pozycja wyjściowa: Pozycja jeźdźca na walcu • Szybkie kołysanie się na prawo/lewo z obciążeniem prawej/lewej stopy i uniesieniem stopy przeciwstronnej. Pożądane są towarzyszące ruchy kompensacyjne kończyn górnych. • Chory obiema rękami trzyma piłkę gimnastyczną. Kołysanie walca w stronę prawą/lewą i kozłowanie piłką po prawej/lewej stronie. Szybka zmiana stron. • Piłka gimnastyczna w prawej/lewej ręce. Pacjent przerzuca piłkę nad głową z ręki do ręki. Pożądane jest poruszanie kompensacyjne walcem. • Poruszanie walcem w prawo/lewo, przy czym pacjent szybko kładzie kończynę dolną odciążoną na walcu i z powrotem na podłodze. Przejście z pozycji siedzącej do stania

Pozycja wyjściowa: Siedzenie na taborecie • Obie stopy wysunięte w przód przy czym stopa prawa/lewa jest bardziej wysunięta w przód. Dłonie splecione ułożone na torsie. Dzięki szybkiemu ruchowi „wyrzucenia" obu rąk w przód i w stronę prawą/lewą możliwe staje się podniesienie się do pozycji stojącej (Fot. 39) Przez przysunięcie rąk z powrotem do siebie osiągnięta zostaje pozycja siedząca na taborecie. • Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Obie ręce są wyprostowane i trzymane z lewej/prawej strony. Na polecenie: „zamach wysoko" chory wykonuje zamach w przód ramionami, pochyla się do przodu i podnosi się do pozycji stojącej. Na polecenie: „zamach z powrotem" ma miejsce powrót ramion i ponowny siad na taborecie. • Taboret ustawiony obok stołu. Pacjent podtrzymuje się prawą/lewą ręką opartą o blat stołu, prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Lewe/prawe ramię wykonuje zamach dołem w przód, co ułatwia podniesienie ciała do pozycji stojącej. Przy zamachu kończyny lewej/prawej w tył chory siada z powrotem na taborecie. • Taboret ustawiony obok stołu. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Obie ręce oparte są na blacie stołu (z prawej/lewej strony) podczas podnoszenia się do pozycji stojącej.

87

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 39 Przejście z pozycji siedzącej do stania: ustawienie wykroczne stóp i wysunięcie rąk w przód, przez co przenosi się ciężar ciała do przodu.

• Siedzenie bez podparcia na taborecie. Prawe ramię i prawa kończyna dolna są wysunięte do przodu, lewe ramię i lewa kończyna dolna znajdują się z tyłu. Z pomocą ruchu wahadłowego (w przód i w tył) kończyn górnych pacjent wstaje do pozycji wykrocznej. Powrót do pozycji siedzącej ma miejsce po wykonaniu ruchu wahadłowego w odwrotnym kierunku. Pozycja wyjściowa: Siedzenie na piłce Pezziego • Obie ręce są z tyłu. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Zamach obu kończyn górnych w przód przenosi ciężar ciała na kończynę dolną wysunięta do przodu, co ułatwia podniesienie się do pozycji stojącej. • Obie ręce trzymają ustawiony pionowo drążek przy jego górnym końcu. Po wykonaniu kilku podskoków na piłce następuje podniesienie się do pozycji stojącej. • Podobny układ ruchu ale z dwoma drążkami.

88

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Pozycja wyjściowa: Siedzenie w poprzek walca • Obie stopy wysunięte w przód. Chory trzyma przed sobą, obiema rękami, ustawiony pionowo dłuższy drążek gimnastyczny. Toczenie do przodu walca oraz przeniesienie ciężaru ciała do przodu sprzyjają podniesieniu się do pozycji stojącej (Fot. 40). • W trakcie toczenia w przód ręce wykonują zamach w tym samym kierunku, klaszcząc podczas wstawania do pozycji stojącej. • Pacjent trzyma przed sobą oburącz piłkę gimnastyczną. Toczenie walca w przód oraz wyprostowanie rąk z trzymaną piłką ułatwia podniesienie się do pozycji stojącej wykrocznej. Po cofnięciu rąk pacjent siada z powrotem na walcu. • Ustawienie wykroczne, prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Chory trzyma piłkę gimnastyczną lewą/prawą ręką. Toczenie do przodu na walcu i rzucenie piłki do stojącego przed chorym rehabilitanta podczas wstawania z pozycji siedzącej.

Fot. 40 Przejście z pozycji siedzącej na walcu do stania: przeniesienie do przodu ciężaru ciała jest ułatwione przez zastosowanie drążka i ruch walca do przodu.

89

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 4 POSTAWA, ODRUCHY POSTAWNE I RÓWNOWAŻNE W POZYCJI STOJĄCEJ Następujące przykłady ćwiczeń zmierzają do: - poprawy postawy, - wywołania odruchów równoważnych, - uświadomienia nieprawidłowości postawy i ich korekty, - objęcia programem codziennie przeprowadzanych ćwiczeń; zamiast drabinek wykorzystuje się tu w ćwiczeniach: klamkę zamkniętych drzwi, kant stabilnie stojącego stołu, oparcia ciężkich krzeseł. Ćwiczenia w pozycji stojącej Na podłodze, macie czy pochylni ćwiczy się utrzymanie postawy, przenoszenie ciężaru ciała oraz odruchy równoważne. U chorego z tendencją do upadków lub z pulsją istnieje pewne niebezpieczeństwo upadku. Dlatego w trakcie rehabilitacji powinno się zachować szczególną ostrożność lub nawet zrezygnować z pewnych ćwiczeń. • Pacjent odbija kolanem piłkę gimnastyczną do góry i łapie ją rękami. • Trzyma w prawej/lewej ręce balon. • Odbija balon palcami obu rąk (Fot. 41). • Odbija balon głową, palcami (Fot. 42). • Odbija dwa balony na zmianę głową, prawym/lewym kolanem, palcami rąk. Ćwiczenia w pozycji stojącej z podparciem • Pacjent stoi bokiem do drabinek. Obiema rękami trzyma się szczebla wysoko nad głową. Stopy znajdują się blisko ostatniego szczebla. Rozciąga boczne mięśnie grzbietu przez wygięcie tułowia w prawo lub lewo (Fot. 43 i 44). • Pacjent będąc w podobnej pozycji, wykonuje maksymalny skręt tułowia tak, że dotyka drabinek albo plecami albo brzuchem (Fot. 45 i 46). • Chory stoi zwrócony twarzą do drabinek, trzyma się ich wyprostowanymi w łokciach kończynami górnymi, możliwie jak najwyżej. Następnie próbuje odchylić tułów możliwie jak najdalej od drabinek (Fot. 47). • Podobna pozycja wyjściowa. Skręt tułowia przez zgięcie nóg w kolanach i biodrach dotyczy również obręczy barkowej i miednicznej. • Chory w podobnej pozycji wyjściowej odchyla tułów do tyłu i wykonuje ruchy biodrami w prawo i lewo. • W podobnej pozycji wyjściowej chory ustawia kończyny dolne w szerokim rozkroku i ćwiczy przenoszenie ciężaru z lewej nogi na prawą. • Przyspieszanie i nasilanie bocznego przenoszenia ciężaru ciała przez podnoszenie do góry kończyny dolnej nieobciążonej (Fot. 48).

90

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 41 i 42 Zabawa balonem w pozycji stojącej na twardym podłożu i na miękkim materacu pozwala na wykonanie ruchu prostowania kończyn i tułowia, koordynację ruchową oraz wyćwiczenie odruchów równoważnych.

91

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 43 i 44 Rozciąganie bocznej grupy mięśni tułowia, przeprowadzone obustronnie. W przypadku skrzywienia bocznego należy zwrócić uwagę na stronę skrzywienia.

• Podobny układ ruchu, tylko, że kończyna dolna unoszona dotyka na krótko podłoża obok, przed i za kończyną dolną obciążoną, zanim wróci do pozycji wyjściowej i przejmie ciężar ciała. • Stanie prawym/lewym bokiem do drabinek w pozycji wykrocznej. Prawą ręką chory trzyma się szczebla na wysokości obręczy barkowej. Ciężar ciała przenosi na wysunięta do przodu kończynę dolną i z powrotem wraca do pozycji wyjściowej. • Przesunięcie do przodu środka ciężkości może być jeszcze bardziej zintensyfikowane poprzez oderwanie od podłoża kończyny dolnej nieobciążonej. • W podobnej pozycji wyjściowej chory przenosi ciężar ciała do tyłu i świadomie powraca do pozycji początkowej. • Dodatkowo można zwiększyć przesunięcie środka ciężkości do tyłu poprzez uniesienie do góry kończyny dolnej wysuniętej do przodu. • Z podobnej pozycji wyjściowej szybka zmiana położenia środka ciężkości do przodu lub do tyłu. Następnie świadomy powrót do punktu wyjścia z równomiernym obciążeniem obu stóp.

92

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 45 i 46 Z pozycji stojącej bokiem do drabinek chory obraca się tyłem do nich Ćwiczenie to wymaga dobrej ruchomości wszystkich stawów kończyn i kręgosłupa.

• Stojąc przodem do drabinek pacjent trzyma obiema rękami szczebel na wysokości barków. Następnie na polecenie „1, 2, 3 - start" zaczyna stąpać w miejscu. • Na polecenie „zatrzymaj się" chory przestaje stąpać i staje w taki sposób, aby jedna kończyna dolna była obciążona a druga odciążona. • Na polecenie „w prawo" lub „w lewo", stopy są przenoszone tak, że dolna część tułowia ulega skręceniu w prawo/lewo, podczas gdy jego górna część ze względu na trzymanie się rękami szczebla na wysokości barków pozostaje w pozycji frontalnej. • Z podobnej pozycji wyjściowej chory ustawia stopy do skrętu w prawą/lewą stronę. • Chory stoi twarzą do drabinek. Trzyma wyprostowanymi w łokciach kończynami górnymi szczebel poniżej poziomu barków. Ciężar ciała zostaje przeniesiony na prawą/lewą kończynę dolną. W tym czasie noga odciążona porusza się wahadłowo, równolegle do drabinek, do przodu i w tył.

93

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 47 Poprzez przeniesienie tułowia do tyłu dochodzi do rozciągania mięśni grzbietu.

• • • • • •

Fot. 48 Ćwiczenia przenoszenia ciężaru ciała. Jest to szczególnie istotne u chorych upadających na boki.

Chory w podobnej pozycji wyjściowej palcami prawej/lewej stopy dotyka chustki zawieszonej luźno nad podłogą, zakreślając w powietrzu przed lub za kończyną obciążoną półkole lub inne figury. Pacjent stoi prawym/lewym bokiem do drabinek. Prawą/lewą ręką trzyma się szczebla na wysokości barków. Prawa/lewa kończyna dolna wykonuje ruch wahadłowy z wyraźnym skrętem bioder do przodu i w tył. W podobnej pozycji wyjściowej przebiega ruch wahadłowy kończyną dolną i współruch kończyną górną po stronie przeciwnej. Podczas wychylenia kończyny dolnej do przodu staw kolanowy jest lekko ugięty. Podobne ćwiczenie, zginanie stawu kolanowego zostaje sprzężone z odchyleniem w tył. Podczas zginania do przodu chory kopie wyimaginowany przedmiot (Fot. 49). Lewa/prawa stopa wyciera podłogę przy pomocy płóciennego materiału. Odpowiednio do ruchu kończyny dolnej chory balansuje przeciwstronną ręką. Z podobnej pozycji wyjściowej pacjent kopie piłkę do rehabilitanta.

Odruchy równoważne w pozycji stojącej Reakcję na zmiany położenia środka ciężkości można ocenić z wykorzystaniem ruchomej platformy (Ryc. 6). Przy czym platforma powinna poruszać się dość 94

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 49 Poruszanie w przeciwnym kierunku kończyną górną i dolną po tej samej stronie - stanowi przygotowanie do chodu.

Ryc. 6 Ruchoma platforma: podane wymiary odnoszą się do ćwiczeń dorosłych pacjentów.

95

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy szybko. W przypadku chorych z zaburzeniami kontroli postawy oraz z problemem pulsji, ruchome podłoże, na którym stoją zostaje ustawione w stanie równowagi. Poza tym ćwiczenia te mają korzystny wpływ na koncentrację chorych. Aby zwiększyć pewność pozycji pacjenta oraz zintensyfikować ćwiczenie odruchów równoważnych, powinno się zwiększyć pochylenie platformy na stronę odpowiadającą kierunkowi propulsji. • Pacjent stoi na środku platformy, płaszczyzną czołową równolegle do jej płozy. Przeniesienie środka ciężkości poprzez obciążenie prawej/lewej kończyny dolnej. Zostaje w ten sposób sprowokowane rozdzielenie lateropulsji od tendencji do padania w bok. Również ramiona mogą uczestniczyć w odruchach równoważnych (Fot. 50). • Stopniowe przemieszczanie ciała bliżej prawego/lewego brzegu platformy. Prowokacja koordynacji stania będzie przez to intensywniejsza. • Stanie na środku platformy, płaszczyzną czołową prostopadle do płozy. Punkt ciężkości przemieszcza się w płaszczyźnie strzałkowej. W ten sposób zostaje sprowokowane rozdzielenie tendencji do padania w przód od pro- i retropulsji. Również ramiona powinny brać udział w reakcji równoważnej (Fot. 51).

Fot. 50 Podczas stania na ruchomej platformie wyzwalane są ruchy równoważne. Rehabilitant musi być na miejscu, aby podtrzymywać chorego. Ćwiczenie koordynacji przestrzennej i czasowej ma istotne znaczenie u chorych z problemem pulsji i skłonnością do upadków

96

Fot. 51 W pozycji wykrocznej platforma pochyla się do przodu i w tył, co stanowi prowokację u chorych z pro- i retropulsją oraz skłonnością do padania w przód.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Stopniowe przemieszczanie ciała na brzeg platformy. Odruchy równoważne są przez to zintensyfikowane. Stanie na przekątnej albo w środku platformy albo w pobliżu jej brzegu. W ten sposób dochodzi do wzmocnienia ruchów rotacyjnych w stawach nóg, w kręgosłupie i obręczy barkowej, które są wymagane do utrzymania równowagi.

7. 5 CHÓD Dzięki rehabilitacji chodu chory zachowuje możliwie jak najdłużej zdolność samodzielnego poruszania się. Istotna w tej chorobie jest zdolność do zaakceptowania kompromisu. Rehabilitację chodu powinno się rozpocząć natychmiast po wystąpieniu zaburzeń chodzenia, a nie dopiero wtedy, gdy mają miejsce nasilone trudności. Dążenie do jak najwcześniejszej rehabilitacji opiera się w dużej mierze na poglądach, które zostały zawarte w rozdziale „Zaburzenia poznawcze" (rozdział 2. 6). W późniejszych stadiach choroby pacjent bardzo rzadko przyjmuje strategie opanowania zaburzeń chodzenia. W większości przypadków niezbędny staje się impuls z zewnątrz. W przypadku możliwie jak najwcześniejszego rozpoczęcia doskonalenia chodzenia możliwe staje się omawianie z pacjentem indywidualnych problemów, uświadomienie mu i jego rodzinie następstw choroby, a także przećwiczenie radzenia sobie z nimi. Poza tym dzięki wczesnej rehabilitacji lepsze wyniki osiąga się w ćwiczeniu sprawności utrzymania równowagi. Ćwiczenia równowagi po dłuższym czasie trwania choroby i późniejszym początku terapii ruchowej rzadko przynosi efekty. Pożądane byłoby, aby pacjent uznał ograniczenie sprawności poruszania się jako własny problem i szukał sposobu jego rozwiązania, a nie wcześniej stał się uzależniony od pomocy osób drugich. Godne polecenia są regularne spacery na określonym dystansie, które dają pacjentowi możliwość kontrolowania zakresu sprawności. Codzienne spacery nie powinny być krótsze niż 2 kilometry. Odpowiednimi porami dla codziennego spacerowania są wczesne przedpołudnie albo późne popołudnie. W miesiącach letnich należy unikać pory największego upału. Do usprawniania chodu proponuje się następujące pomoce: - bodźce dotykowe (ręczne rozciąganie i bezpośredni kontakt), - bodźce dźwiękowe do synchronizacji przebiegu chodu poprzez komendy, klaskanie, stukanie, zastosowanie metronomu, tamburyna, - bodźce wzrokowe celem optycznej strukturyzacji przestrzeni za pomocą pałek, lin, piłek, opon, kolorowych taśm klejących albo innych barwnych oznaczeń. Najlepiej prowadzić ćwiczenia w dużych pomieszczeniach (sala gimnastyczna, korytarz). W przypadku trudności z rozpoczęciem ruchu, zatrzymaniem lub problemu wąskiego przejścia należy stworzyć sytuacje zbliżone do praktycznych 97

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

warunków, na przykład wąskie sale szpitalne. Doskonalenie chodu może mieć miejsce poza domem, w parku, ogrodzie czy ogródku pacjenta. Płoty, murki, kamienie, stopnie, krzewy, drzewa oraz trawniki stanowią odpowiednie znakowanie optyczne. Zarówno w terapii indywidualnej jak i grupowej, terapeuta (i jego ewentualny pomocnik) gwarantuje natychmiastową pomoc w przypadku zagrażającego upadku. Wiele z następujących propozycji odnosi się do ćwiczenia chodzenia do przodu, do tyłu i w bok, oraz po schodach. Celem terapii jest, aby pomoc rehabilitanta na przykład w przypadku problemów z rozpoczęciem ruchu lub jego zakończeniem przy nadawaniu rytmu przenieść na chorego tak, aby sam regulował rytm swojego ruchu. Doskonalenie chodu obejmuje następujące aspekty: - samodzielne chodzenie przy równoczesnym przebiegu dalszych programów motorycznych, - wydłużenie kroku, - poszerzenie podstawy chodu, - podkreślenie rotacji i przeciwrotacji, - metody zmiany kierunku, - podejście do problemu propulsji, - podejście do zespołu wąskiego przejścia, - postawa podczas wychodzenia po schodach, - wybór odpowiednich pomocy przy chodzeniu. Samodzielny chód z jednoczesnym wykonywaniem innych programów motorycznych • • • • • • • • •

Obracanie piłki gimnastycznej w rękach podczas chodu. Wyrzucanie do góry i łapanie piłki podczas chodzenia. Podbijanie balonu podczas chodzenia. To samo ćwiczenie ale z dwoma balonami. Chodzenie po torze odpowiadającym kształtem danej literze. Chodzenie po torze i ustawianie w odpowiednich miejscach kręgli. Chodzenie wzdłuż promieni gwiazdy ułożonej z lin (Fot. 52). Toczenie piłki laską podczas chodzenia. Popychanie gąbkowej piłki laską wzdłuż dwóch rzędów kręgli (Fot. 53).

Pomoc w zmianie kierunku • Rozpoczynanie chodzenia na komendę. Po ustalonej wcześniej liczbie kroków skierowanie wzroku, następnie obracanie głowy, potem dopiero całego ciała w prawo/lewo (Fot. 54).

98

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 52

Chodzenie wzdłuż rozłożonych lin umożliwia lepszą koordynację przestrzenną chodu.

Fot. 53 Przestrzenna koordynacja i równolegle przeprowadzanie dwóch czynności ruchowych: chodzenie i prowadzenie pitki gąbkowej.

99

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 54 Wykonanie zmiany kierunku poprzez wykonanie ruchu głowy i oczu w stronę przyszłego kierunku ruchu, chód może być prowadzony bez zatrzymywania się.

Po rozpoczęciu chodu pacjent dochodzi do kręgla i na jego wysokości zmienia kierunek ruchu. W dalszym ciągu zwraca kolejno najpierw oczy, głowę a potem całe ciało. Podczas ćwiczenia na zewnątrz sygnałem do zmiany kierunku może być drzewo lub zaznaczony kamień. Pacjent idzie „uliczką" ustawioną z kręgli, która skręca pod kątem prostym (Fot. 55). Po szybkim rozpoczęciu ruchu pacjent zwalnia dochodząc do oznakowanego miejsca i wykonuje całkowity obrót do punktu wyjścia, również na początku szybko a następnie coraz wolniej. Zmiana kierunku chodu na umówioną liczbę na przykład: 1 = do przodu, 2 = skręt w prawo, 3 = skręt w lewo, 4 = zawrócenie.

100

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 55 Zmiana kierunku ruchu zaznaczona została ustawieniem kręgli.

Zmienność tempa • Uzgodnienie tempa chodu, liczby 1, 2, 3 oznaczają szybkie tempo, 4, 5, 6 odpowiadają wolnemu tempu. • Kręgle oznaczają odcinek szybkiego marszu, a leżące na podłodze obręcze sygnalizują wolne tempo (Fot. 56). • Szybkość sygnalizuje terapeuta (klaszcząc). • Metronom wyznacza tempo chodu (Fot. 57). • Chodzenie po ruchomej bieżni, której zmienia się szybkość przesuwu. Prędkość jest dopasowana do chorego. Zmiana tempa jest bezpośrednio zapowiadana przez terapeutę.

Fot. 56 Zmiana tempa poruszania została zaznaczona - kręgle szybkim krokiem, obręcze wolnym krokiem.

101

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 57 Akustyczne podawanie tempa chodu przez metronom oraz optyczne przedstawienie długości kroków poprzez przyklejenie do podłogi „stóp" z tektury.

Test chodu Poniżej został zaproponowany prosty test chodu, który wyraża skuteczność pomocy akustycznej w determinowaniu tempa chodu. Przy ustawieniu metronomu na 60-80/min pacjent pokonuje odcinek 10 metrów w czasie mierzonym stoperem. Następnie pacjent pokonuje ten sam odcinek bez akustycznej pomocy metronomu. Wymagany czas na nowo mierzony jest stoperem. Do dokumentacji zaleca się stosowanie odpowiedniego formularza (Formularz 3).

102

Formularz 3

Test chodu Odcinek 10 m

Czas: sek

Pacjent:

Data urodzenia:

Diagnoza:

znana od:

Data

Z wykorzystaniem metronomu

Czas

Czas bez metronomu

Różnica

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Oddziaływanie na długość kroku • Długość kroku jest optycznie znaczona na przykład za pomocą śladów stóp wyciętych z kartonu i przytwierdzonych do podłogi za pomocą taśmy klejącej w odstępach 10 i 15 cm między końcami stóp a piętą drugiej stopy (Fot. 58). • Kręgle w odstępach 10 cm oznaczają długość kroków, przy czym na przykład pierwsze 5 kroków może być w odstępach co 10 cm, a następne, co 15 cm. • Długość kroków zostaje podana w komendzie długi-długi-długi... na przykład dla 7 kroków, krótki-krótki-krótki... dla następnych kroków. • Chodzenie po ruchomej bieżni, która może być nastawiona na prędkość od 1 do 1. 8 km/godzinę oraz pod nachyleniem od 0 do 20 stopni (Fot. 59).

Fot. 58 Wymagana długość kroków jest wyznaczona przez odstęp „stóp"

104

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 59 Pacjent idzie w przeciwnym kierunku do ruchu bieżni, która jest nachylona pod kątem 20 stopni i przesuwa się z prędkością 1. 8 km/ godzinę. Ćwiczenie to służy wydłużeniu kroków, ćwiczeniu naprzemiennych ruchów kończyn dolnych.

Poszerzanie podstawy chodu • • • • • •

Chodzenie wytyczonym torem z umieszczoną po środku belką celem uświadomienia sobie podstawy chodu. Chodzenie po zewnętrznej stronie dwóch lin albo przyklejonej taśmy, która położona jest w odstępach od 10 cm do 15 cm, mierząc od wewnętrznych stron pięt. Chodzenie po zewnętrznej stronie szeregu kręgli. Kręgle nie powinny leżeć przewrócone. Naśladowanie chodu marynarza. Naśladowanie ruchów łyżwiarza w trakcie chodzenia. Chodzenie po pochylni wzdłuż przekątnej.

105

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Poprawa obracania się i przeciwrotacji • Na polecenie rozpoczęcie chodu od prawej kończyny dolnej. Terapeuta idzie za pacjentem i pociąga w tył biodro po stronie kończyny dolnej wykrocznej. • Pozycja wyjściowa jak wyżej. Terapeuta idzie za pacjentem i obraca obręcz barkową po stronie nogi wykrocznej w tył (Fot. 60). • Pacjent w pozycji wykrocznej. Rehabilitant stoi przed pacjentem i trzyma jego ręce (przy skrzyżowanych ramionach). Następnie wyraźne pociąganie do przodu ramienia po stronie nogi obciążonej i wypychanie w tył ramienia po stronie przeciwnej przy każdym kroku. Komendę wydaje terapeuta lub pacjent. • Pacjent znajduje się w środku obręczy, którą trzyma rękami wyprostowanymi w łokciach (obręcz ustawiona poziomo). Obręcz jest obracana zdecydowanym ruchem w przeciwnym kierunku do ruchu kończyny dolnej (na przykład obręcz obraca się w prawo, w czasie gdy kończyna dolna jest wysunięta do przodu i na odwrót). • Pacjent i terapeuta idą obok siebie trzymając się za ręce. Wyraźne wychylenie do przodu złączonych rąk przy postawieniu do przodu nogi przeciwstronnej; wychylenie rąk w tył, przy postawieniu w przód nogi po tej samej stronie trzymanych dłoni. Komendę podaje terapeuta lub pacjent.

Fot. 60

106

Wspomaganie rotacji tułowia.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Ułatwienie rozpoczęcia ruchu

Chory w pozycji stojącej. Prawe/lewe ramię intensywnie wychyla w przód, na własną lub czyjąś komendę wysuwa przeciwstronną kończynę dolną. Z podobnej pozycji wyjściowej na polecenie „prawa-lewa" stąpać w miejscu. Następnie na wyraźną komendę „teraz idź" chory zaczyna iść. Podobna pozycja wyjściowa. W prawej/lewej dłoni trzyma laskę. Następnie stuka laską o podłogę i na umówioną liczbę rozpoczyna chód prawą/lewą kończyną dolną, na przykład 1-2-3-4 - start! (Fot. 61) Pozycja wyjściowa jak wyżej. Przed prawą/lewą stopą znajduje się niewielka przeszkoda. Na komendę chory pokonuje przeszkodę i rozpoczyna ruch. Pacjent w pozycji wykrocznej. Prawa/lewa stopa jest wysunięta w przód. Chory rozpoczyna chód lewą/prawą kończyną dolną od przekroczenia lub kopnięcia przeszkody, którą jest piłka gąbkowa (Fot. 62). Z pozycji wyjściowej wykonuje wielokrotnie ruch wychylenia do przodu i w tył prawej/lewej kończyny górnej przy jednoczesnym stawianiu do przodu i w tył lewej/prawej kończyny dolnej, a następnie rozpoczyna chód. Pozycja wykroczna z prawą stopą ustawioną z przodu. Prawą ręką trzyma pionowo ustawioną obręcz. Na komendę „start" pacjent rozpoczyna toczyć obręcz i robi krok do przodu (Fot. 63).

Fot. 61 Start poprzedza stukanie laską w podłogę, rozpoczęcie ruchu ma miejsce po wystukaniu określonej liczby.

Fot. 62 Start jest łatwiejszy po wykonaniu przekroczenia gąbkowej pitki.

107

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 63 Równolegle wykonywane dwie czynności: rozpoczęcie chodu i toczenie obręczy po podłodze.

Fot. 64 Nauka rozpoczęcia ruchu poprzez wchodzenie na powoli poruszającą się bieżnie.

•

Pacjent klaszcze prawą/lewą ręką o prawe/lewe udo i dając sam sobie komendę do wykonania kroku tą nogą. • Pacjent świadomie zgina wysoko prawą/lewą kończynę dolną i następnie daje komendę zrobienia kroku zginaną kończyną. • Stanie przed ruchomą bieżnią, która ustawiona jest na wolniejszą prędkość (0. 8-1. 2 km/godzinę). Pacjent robi krok prawą/lewą stopą na ruchomą bieżnię, dostawia drugą kończynę dolną i kontynuuje ćwiczenie na bieżni. (Fot. 64)

Podejście do problemu pulsji

Ponieważ problemy pulsji w sposób pośredni i bezpośredni były omawiane wcześniej, zostaną tu zamieszczone tylko podstawowe rozważania w tym temacie. W trakcie rehabilitacji ruchowej należy spróbować czy wymienione niżej propozycje pomocne będą w opanowaniu problemu pulsji: - zwrócenie uwagi na wyprostowaną postawę, - intensywna praca stopami podczas stawania na przemian na piętach i palcach, - uświadomienie przemieszczania środka ciężkości jako warunku poruszania się, - noszenie obuwia na płaskim obcasie w przypadku tendencji do propulsji, 108

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy - nie wymaganie balansowania rękami przy propulsji, - w przypadku retropulsji noszenie obuwia na wysokim obcasie, - w przypadku zauważenia rosnącego tempa chodu podanie komendy zatrzymania się, ewentualnie trzymanie się jakiegoś przedmiotu, - w pozycji stojącej zmieniać wielokrotnie obciążenie lewej i prawej kończyny dolnej, - poprzez optyczne zaznaczenie przedmiotów oraz punktów odcinka, który pacjent musi przejść, - próbowanie w przypadku pro- i retropulsji wykonania kroku w bok i dopiero wtedy zatrzymać się, - w lateropulsji próbować zrobić krok do przodu lub w tył i dopiero wtedy zatrzymać się, - w przypadku rehabilitacji chodu należy spróbować, czy zmiana kąta nachylenia miednicy jest pomocna w kontrolowaniu pro- i retropulsji. W przypadku lateropulsji w prawo ma miejsce rotacja miednicy w lewo (obniżenie lewego grzebienia kości krzyżowej i uniesienie prawego) i na odwrót. Należy sprawdzić, czy kontrola położenia środka ciężkości, która może być wyćwiczona poprzez wyżej opisane postępowanie, pomaga pacjentowi w konkretnej sytuacji. Zastosowanie ruchomej bieżni w rehabilitacji propulsji i skłonności do upadków: - w przypadku tendencji do propulsji oraz skłonności do padania do przodu chodzenie do tyłu na bieżni patrząc w kierunku przesuwania się bieżni, - w przypadku tendencji do retropulsji oraz skłonności do padania do tyłu chodzenie do przodu po bieżni patrząc w kierunku przeciwnym do przesuwu bieżni, - w przypadku lateropulsji i skonności do padania w prawo: chodzenie w bok w lewo w przeciwnym kierunku do przesuwu bieżni (Fot. 65). - w przypadku lateropulsji i skonności do padania w lewo: chodzenie w bok w prawo w przeciwnym kierunku do przesuwu bieżni (Fot. 65). Wchodzenie do pomieszczenia i problem wąskiego przejścia i tunelu • Chodzenie pomiędzy dwoma linami, które są rozłożone na podłodze w różnych odstępach od siebie. • Ułożenie na podłodze kręgli w różnych odstępach tworząc przewężenia (Fot. 66). • Chodzenie po nieoznakowanym pomieszczeniu i przechodzenie przez wyznaczone czterema kręglami przejście. • Wyznaczenie wąskiego przejścia za pomocą oparć ustawionych tyłem do siebie czterech krzeseł. • Terapeuta trzyma pacjenta za rękę i wychyla jego ramię w przeciwnym kierunku do ruchu kończyny dolnej po tej samej stronie. Wspólnie przechodzą przez wejście (Fot. 67).

109

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 65 Bieżnia porusza się w prawo, pacjent idzie bokiem w lewo. Ćwiczenie to ma szczególne znaczenie dla chorych z lateropulsją w wywiadzie.

• Podobny układ jak w poprzednim ćwiczeniu. Przed drzwiami terapeuta puszcza rękę pacjenta i pomaga w przechodzeniu jedynie za pośrednictwem polecenia. Sam chory też może sobie pomóc komendą. • Podobny układ jak w poprzednim ćwiczeniu. Komenda przejścia przez próg podkreśla wysokie zgięcie nogi wykrocznej. Również za pośrednictwem komendy można przypominać o wydłużeniu kroku. Chodzenie po schodach Trudności w rozpoczęciu ruchu podczas wchodzenia po schodach są obecne prawie wyłącznie w stadium zaawansowanym choroby oraz w przypadku zaburzeń przedsionkowych. Pomoc w rozpoczęciu ruchu jest podobna do tej podczas chodzenia po równej powierzchni. Na schodach może wystąpić niepewność i strach, hipometryczna seria kroków oraz tendencja do pulsji. Ponieważ pewność jest najwyższym wymogiem, powinno się przyjąć wolne tempo oraz korzystanie z poręczy. Pomocną strategią jest oglądanie następnych stopni i planowanie następnych kroków. W przypadku tendencji do pulsji i niebezpieczeństwa upadku schody można pokonać za po-

110

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 66 Problem wąskiego przejścia: korytarz ułożony z kręgli w pewnym miejscu przewęża się, pacjent powinien przejść nie zmieniając tempa ani długości kroku.

Fot. 67 Problem wąskiego przejścia w sytuacji realnej: terapeuta podaje komendę i wykonuje zamach ręki do przodu.

średnictwem kroków dostawianych. Również nie zaleca się chodu naprzemiennego, jeśli to postępowanie dodatkowo zwalnia tempo, a pewne bariery psychologiczne muszą być przezwyciężone. W przypadku silnie wyrażonych objawów przedsionkowych, zawrotów głowy i lęku zaleca się trzymanie poręczy obiema rękami. W pojedynczych przypadkach usprawniania chodu konieczne jest znalezienie optymalnego sposobu rehabilitacji. Sprzęt pomocny w chodzeniu Zastosowanie sprzętu pomocnego przy chodzeniu ma sens w sytuacji, gdy pacjent dzięki niemu czuje się pewniej, przez to więcej chodzi i regularnie dokonuje przejścia określonego odcinka. Następujące przyrządy mogą okazać się pomocne: - laska lub kula łokciowa z anatomicznie dopasowanym uchwytem, - czwórnóg, - wózek inwalidzki zaopatrzony w kółka na oponach, hamulce i wygodne siedzenie.

111

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Poleca się następujące pomoce: - nakładka gumowa na kulę łokciową, - przyssawka gumowa na kulę łokciową, - nakładka zimowa z kolcami na kulę łokciową. Obchodzenie się z tymi środkami pomocniczymi jest ćwiczone w trakcie rehabilitacji i regularnie sprawdzane. Apraksja chodu

Pojęciem apraksji chodu albo czołowej apraksji chodu nazywa się zaburzenia chodu, które są w zarysie porównywalne z zaburzeniami chodu u pacjentów z chorobą Parkinsona. Ponieważ ta problematyka ruchowa nie odpowiada pozytywnie na leczenie L-Dopą, chodzi tu prawdopodobnie o inny patomechanizm (rozdział 2. 3). Porównywalnymi objawami są: - pochylona do przodu sylwetka, - drobne, czasami drepczące kroki,

Fot. 68 Pomoc podczas przechodzenia przez jezdnię z równoczesnym podawaniem słownych komend.

112

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 69-72

Pomoc podczas przechodzenia przez próg.

113

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy - dreptanie w miejscu, - trudności w pokonaniu niewielkiej przeszkody, przy tym bezradność, wyrażona mimiką, - niemożność realizacji innych programów ruchowych podczas chodzenia, - skłonność do zbaczania w reakcji na bodźce zewnętrzne. Poza wymienionymi wyżej problemami dotyczącymi chodu chorzy mają jeszcze trudności w obracaniu się (apraksja osiowa) oraz w zmianie pozycji z siadu do stania i odwrotnie. Do tego dołącza skłonność do nagłego padania. Metoda rehabilitacji ruchowej jest ukierunkowana na poszczególne objawy i odpowiada leczeniu przeciwparkinsonowskiemu. W zależności od możliwości powinno się ćwiczyć z chorym na otwartej przestrzeni, w realnych warunkach samodzielnego radzenia sobie. Oczywiste jest przechodzenie przez ulicę (Fot. 68), pokonywanie krawężników (Fot. 69-73), korzystanie ze środków komunikacji (Fot. 74).

Fot. 73 Problemy występujące w ramach apraksji chodu - zwężająca się podstawa chodu przed przeszkodą.

114

Fot. 74 Wsiadanie do autobusu udaje się bez problemu, podczas wysiadania ostatni stopień wydaje się być nie do przejścia.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 6

RUCHY PRECYZYJNE I MIKROGRAFIA

Hipokineza, sztywność oraz drżenie warunkują wystąpienie zaburzeń ruchów precyzyjnych i pisania, które cechują się następującymi objawami: - spowolnienie ruchów diadochokientycznych ręki i palców, - zmniejszanie się skali ruchu w zależności od liczby jego powtórzeń, - utrata szybkości ruchu i precyzji ruchu ręki i palców. W rehabilitacji ruchów precyzyjnych chodzi o poprawę i utrzymanie sprawności manualnej oraz opóźnienie postępującego zniedołężnienia. Cel ten może być osiągnięty, jeśli pacjent jest gotów ciągle i konsekwentnie, również w domu, prowadzić ćwiczenia układu ruchów precyzyjnych oraz nie zaniedbuje codziennych czynności manualnych. Leczenie rehabilitacyjne obejmuje następujące elementy: - ćwiczenia rozciągowe, - ćwiczenia rozluźniające, - poprawa ruchów naprzemiennych, - ćwiczenia zręcznościowe. Pomiar siły

Niektórzy pacjenci odczuwają zaburzenia ruchów precyzyjnych jako utratę siły. Pomiary siły przeprowadza się celem zbadania różnicy w sile pomiędzy obiema stronami ciała oraz obiektywizacji utraty siły w przebiegu choroby. W przypadku regularnego wykonywania pomiarów siły, uważa się tą metodę pomiaru za względnie obiektywną. Wartości uzyskiwane u pacjentów powinny być odnoszone i porównywane z wynikami zdrowych osób (Formularz 4, Fot. 75).

Fot. 75 Pomiar sity prawej ręki. Pacjent siedzi wygodnie, opierając ręce na stole.

115

Formularz 4

Pomiar siły Jednostka pomiaru: K Pascal

Pacjent:

Data urodzenia:

Diagnoza:

znana od:

Data

Prawe ramię

Lewe ramię

Różnica

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Przykłady ćwiczeń rozciągowych

Każda z pozycji rozciągowych powinna być utrzymana, przez co najmniej 10 sekund. • Stanie przy stole z rękami opartymi o blat stołu (palce wyprostowane). Chory prostuje kończyny górne w stawach łokciowych, przenosi ciężar ciała do przodu, co zwiększa rozciągnięcie mięśni. • Podobna pozycja wyjściowa, ale chory opiera się o blat jedną ręką. Ręka wolna może pomóc w ufiksowaniu od góry nadgarstka. • Stanie przed ścianą. Powierzchnie dłoniowe przylegają do ściany, palce i łokcie są wyprostowane, skierowane czubkami w stronę sufitu. Powoli pacjent przesuwa dłonie po ścianie w kierunku podłogi, aż do uzyskania pozycji rozciągającej. Nadgarstki pozostają przy ścianie (Fot. 76). • Stanie przed ścianą. Powierzchnie dłoniowe przylegają do ściany z palcami skierowanymi do podłogi. Obie ręce obracają się w kierunku sufitu, aż do uzyskania pozycji rozciągającej.

Fot. 76 Rozciąganie mięśni przedramion i rąk. Poprzez prowadzenie w dół obu dłoni uzyskuje się położenie rozciągające. Odczuwanie rozciągania nie powinno być bolesne.

117

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy • Siedzenie przy stole z łokciami wspartymi na blacie, powierzchnie dłoniowe przylegają do siebie. Łokcie oddalają się od siebie, złączone dłonie i przedramiona zbliżają się do blatu stołu. Ćwiczenie można przeprowadzić w zgięciu grzbietowym lub w pozycji odwiedzenia promieniowego (Fot. 77). • Przedramię prawej/lewej kończyny górnej leży na stole, dłoń zwisa. Z wykorzystaniem drugiej ręki można rozciągać rękę w pozycji zgięcia dłoniowego i odwiedzenia łokciowego. • Oba przedramiona i dłonie spoczywają na stole, dotykając się kciukami i palcami wskazującymi. Rozciąganie pierwszej przestrzeni międzykostnej przez przyciskanie do siebie dłoni (Fot. 78). • Prawa/lewa dłoń spoczywa na blacie stołu. Dwoma palcami wolnej ręki ulegają rozciągnięciu przestrzenie międzykostne palców wskazującego i środkowego, środkowego i serdecznego, serdecznego i najmniejszego. Rozciągnięcie przestrzeni międzykostnych może mieć miejsce również podczas odchylenia brzegu łokciowego dłoni. • Zaciskanie pięści, nawracanie przedramion, prostowanie kończyn górnych w łokciach, aż do ustawienia w pozycji rozciągnięcia. Następnie dochodzi do zgięcia kończyn górnych w łokciach, przedramiona ulegają odwróceniu a łokcie wyprostowaniu.

Fot. 77 Powierzchnie dłoniowe obu rąk przylegają do siebie. Łokcie są ustawione bocznie. Ruch oddalania od siebie łokci prowadzi do rozciągania mięśni przedramienia i dłoni.

118

Fot. 78 Przedramiona i dłonie spoczywają na stole kciuki są w odwiedzeniu. Rozciąganie pierwszej przestrzeni międzykostnej.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Ćwiczenia relaksacyjne • Pozycja wyjściowa: siedzenie na krześle, plecy są oparte. Pacjent wykonuje ruch wiosłowania rękami. • Powierzchnia dłoniową jednej ręki przesuwa po ramieniu drugiej w kierunku dystalnym. • Pocieranie rękami jak przy nakremowaniu ciała. • Prawa ręka pociera lewą i na odwrót, aż do nagrzania się skóry. • Pstrykanie i przebieranie palcami rąk. • Strzepywanie ścierki do kurzu trzymanej w prawej/lewej ręce. • Machanie jak lassem krótką linką luźno nad głową. • Bębnienie prawą/lewą pięścią w piłkę Pezziego. • Stanie w rozkroku, wykonywanie ruchów wahadłowych rękami. • Podobna pozycja wyjściowa. Oklepywanie się rękami (otrzepywanie się jak w zimie). Przykłady ruchów naprzemiennych rąk i palców Tempo jest nadawane przez metronom. Pozycją wyjściową jest pozycja siedząca przed stołem

Fot. 79 i 80 Oba przedramiona są oparte na stole. Szybkie przeciwstawne ruchy obrotowe dłoni. Końcowe położenia sprawiają trudności.

119

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy •

Oba przedramiona spoczywają na stole, dłonie ustawione są powierzchnią grzbietową do góry. Odwracanie przedramion tak, że grzbiet dłoni jest raz na górze raz na dole. • Powierzchnia grzbietowa lewej ręki i dłoniowa prawej skierowane są do góry. Następuje obrót przedramion (Fot. 79 i 80). • Przedramiona przylegają do siebie. Powierzchnie dłoniowe stykają się. Szybkie obroty przedramion tak, że na górze jest na przemian lewa/prawa ręka. • Przedramiona leżą skrzyżowane na stole, powierzchnie grzbietowe dłoni są skierowane do góry. Szybka zmiana położenia przedramion tak, że na przemian raz na górze są grzbiety dłoni, a innym razem dłonie.

Fot. 81 i 82 Szybkie ruchy rozstawiania i przywodzenia palców. Schematy powinny pomóc w precyzji ruchów.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Dłonie są zwrócone w kierunku twarzy. Szybki obrót obu dłoni grzbietem do twarzy i z powrotem do pozycji wyjściowej. Powierzchnia dłoniowa i grzbiet prawej ręki ustawione są na zmianę w kierunku twarzy. Pacjent wykonuje szybki obrót przedramienia. Pacjent na zmianę rozstawia i przywodzi palce rąk stosownie do narysowanego schematu (Fot. 81 i 82). Oba przedramiona spoczywają na podłożu, ręce ustawione są powierzchnią grzbietową do góry, kciuki pozostają w odwiedzeniu. Następuje szybkie zgięcie i wyprost pozostałych palców. Przedramiona są położone na podłożu. Pacjent zaciska ręce w pięść, uderzając kciukiem o pozostałe palce. Potem następuje otwarcie dłoni i palce rozstawiają się. Obie dłonie najpierw są zaciśnięte w pięść a następnie otwierają się. Kciuki są zmiennie w odwiedzeniu i w pozycji zgięcia i przywiedzenia. Tapping test - sprawdzanie ruchów naprzemiennych palców z wykorzystaniem metronomu Aby ocenić skuteczność leczenia zaburzeń diadochokienzy, proponuje się przeprowadzenie tak zwanego „tapping test". Badanie to przeprowadza się w wygodnej pozycji siedzącej, z opartymi przedramionami. Metronom nastawiany jest na 60, 80, 100, 120 uderzeń na minutę, a pacjent uderza albo stuka palcem wskazującym w podłoże w podanym przez metronom tempie. Każdy palec wskazujący bada się z osobna przez okres maksymalnie 30 sekund. Dłuższa rozpiętość czasowa badania oraz nastawienie metronomu na szybsze tempo okazują się być niepraktycznymi. Dzięki pomiarowi czasu na stoperze albo na sekundniku zegarka ręcznego można powiedzieć, w jakiej rozpiętości czasowej pacjent jest w stanie utrzymać dane tempo (Fot. 83). Test ten powinno się powtarzać raz w miesiącu. Tabelaryczna forma zapisu wyników ułatwia ocenę (Formularz 5).

Fot. 83 Tapping test prawego palca wskazującego.

121

Formularz 5

Tapping test Czas trwania maksimum 30 s

Pacjent:

Data urodzenia:

Diagnoza:

znana od:

Data

Ustawienie metronomu: uderzenia/minutę 60 prawa

lewa

80 prawa

lewa

100 prawa

lewa

120 prawa

lewa

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Przykłady ćwiczeń zręcznościowych • Wyjściowa pozycja siedząca. Przedramiona oparte są na stole. Pacjent toczy prawą/lewą ręką piłkę po powierzchni stołu (Fot. 84). • Pacjent trzyma piłkę w obu dłoniach i obraca ją między palcami (Fot. 85). • Chory mnie bibułkę prawą/lewą ręką a następnie ją rozprostowuje. • Palcami obu rąk marszczy ręcznik a następnie go rozprostowuje (Fot. 86). • Wtyka kołeczki do deski z dziurkami na zmianę prawą/lewą ręką (Fot. 87). • Kozłowanie gumową piłką dłońmi. • Kozłowanie gumową piłką palcami. • Odbijanie balonu palcami prawej/lewej ręki. • Obracanie kostki w ręce. • Tasowanie kart do gry. • Pstrykanie palcami gąbkowej piłki. Do treningu zręczności w aspekcie precyzyjnych ruchów chwytnych służą takie przedmioty jak: zakrętki butelek, szklanki, tubki, śrubokręty, zapinki od krawatu, sznurowadła, przyrządy do szycia (nawlekanie nici na igłę), guziki (zapinanie i odpinanie guzików różnego rozmiaru).

Fot. 84 Pacjent wyprostowanymi palcami toczy pitkę po stole. Zmienność tempa i kierunku.

Fot. 85 Rolowanie pitki między obiema rękami - wykonywanie na zmianę ruchów obrotowych i prostych (w przód i w tył), ze zmienną prędkością.

123

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 86 Marszczenie i prostowanie ręcznika, ręce przy tym wykonują ruchy równoległe lub niezależnie.

Celem poprawy zręczności zaleca się wykorzystanie różnych gier: granie w szachy, karty, puzzle, malowanie, lepienie z gliny, gra na instrumentach. Niezwykle istotną rolę w rehabilitacji układu ruchów precyzyjnych odgrywa, ergoterapia, dlatego powinno się zwrócić na nią szczególną uwagę.

Fot. 87 W czasie wtykania drobnych kotków do deseczki z dopasowanymi dziurkami pacjent ćwiczy chwyt precyzyjny. Można sprawdzić różnicę czasową pomiędzy obiema rękami.

124

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Mikrografia i rehabilitacja czynności pisania

Pismo pacjentów charakteryzuje się utratą indywidualnego charakteru pisma, obniżeniem wysokości liter, zmniejszeniem ilości elementów łukowatych i nacisku jak również zwolnieniem szybkości pisania. Wysiłek podczas pisania jest znaczny. Zmiana pisma jest określona mianem „mikrografii". Badanie pisma obejmuje również: - ocenę przebiegu ruchu a przez to płynności pisania, - ocenę czytelności. Rehabilitację pisania należy rozpocząć w przypadku wystąpienia mikrografii. Motywacja chorego jest bardzo ważnym warunkiem. Powinno się zadbać o wygodną pozycję siedzącą, odpowiednią wysokość stołu, dobre oświetlenie i unieruchomienie kartki papieru. Do ćwiczeń będą potrzebne: ołówek, długopis, flamaster. Sprawdzenia wymaga przydatność dodatkowych pomocy, jaką może być na przykład pogrubiały uchwyt długopisu. Propozycje sposobów rehabilitacji czynności pisania • Rozpoczęcie obiema rękami a następnie jedną ręką rysowania kół o różnej średnicy. • Rysowanie spirali o różnych rozmiarach. • Rysowanie linii pionowych i poziomych z lub bez ich łączenia. • Litery i połączenia liter w piśmie drukowanym i łacińskim, w różnym rozmiarze i z lub bez linii (Fot. 88).

Fot. 88 Rysowanie obiema rękami na tablicy w pozycji stojącej. Prowadzenie linii i stopień nacisku różnią się po obu stronach. Przerywana i drżąca linia świadczy o drżeniu.

125

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy • Chory stoi przed tablicą. Rysowanie i pisanie na ustawionej pionowo tablicy wymaga oprócz jedno lub oburęcznej aktywności manualnej, zdolności do bocznego przemieszczania się i stanowi połączenie dwóch programów motorycznych w jedną czynność. (Fot. 89)

Fot. 89 Pacjent rysuje przekątną na tablicy, powoduje to prostowanie tułowia, jednostronne rozciąganie i przeniesienie ciężaru do przodu.

Godnym polecenia jest też codzienne pisanie tekstu przez określony czas. Trening pisania jest zadaniem, które może być przeprowadzone samodzielnie przez chorego. Efektywność polega po pierwsze na rosnącej liczbie słów (zwiększenie, szybkości pisania) oraz po drugie, na lepszej czytelności pisma. Zapis ćwiczeń powinien być gromadzony z określeniem dat i w ten sposób można porównać czytelność pisma. Szczególnie niewyraźne litery powinny być przez terapeutę scharakteryzowane, aby zwrócić uwagę chorego. W czasie ćwiczenia pisania powinno się stosować papier liniowany.

126

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 7 DYZARTRIA, DYZARTROFONIA1, 2 Poniżej przedstawione zestawienie obejmuje istotne punkty planu logopedycznej terapii zaburzeń komunikowania się pacjentów z dyzartrią. Wprawdzie terapia zaburzeń mowy należy do kompetencji logopedy, to jednak dotychczas logopedia nie pokrywa w całości zapotrzebowania. Dlatego współpracujący fizjoterapeuci (obok terapii oddechowej) powinni sensownie i planowo przewidywać problemy, z którymi można się spotkać w czasie terapii mowy. Terapia powinna być podzielona na następujące aspekty częściowe: • Artykulacja - wpływ na artykulację, - wpływ na szybkość mówienia, - wspieranie i kształtowanie dźwięczności głosu, - poprawa i kształtowanie artykulacji spółgłosek. • Zmniejszenie sztywności (hipertonii) mięśni ust i twarzy • Fonacja i kształtowanie wypowiedzeń.3 • Oddychanie - wpływ na częstość oddechów - wpływ na ruchy oddechowe - wpływ na głębokość oddechu - wpływ na wydech4 Adaptacja rozdziału książki dla polskiej terminologii logopedycznej i językoznawczej - logopeda dypl., mgr rehab. Leszek Solarz. W rozdz. 7. 7 podano w przypisach dodatkowe informacje wyjaśniające. Tekst oryginału zawiera przykłady ćwiczeniowe i komentarze, które są nieprzetłumaczalne lub nie są adekwatne do praktyki logopedii w języku polskim. Są one nieprzetłumaczalne na język polski m. in. ze względu na fonetykę, podział głosek i ich charakter. Wprowadzono przykłady zgodne z praktyką i nazewnictwem polskim (logopedycznym i językoznawczym). Niektóre fragmenty typowe dla języka niemieckiego pominięto, np. niemieckie przysłowia, specyficznie wybrane wiersze i pary słów dobrane według fonetyki niemieckiej, odmiennej od polskiej. W miejsce zarysu klasyfikacji głosek niemieckich wprowadzono klasyfikację głosek polskich. Org. niem. Dysarthrophonie (Dyzartrofonia) nie jest używany w autorytatywnej literaturze logopedycznej i medycznej (np. G. Jastrzebowska, I. Styczek, M. Mumenthaler, E. Herman, R. Bannister, L. Rolak, A. Pruszewicz) W tym nieznaczących wymówień jak np. w medytacji - przyp. red. Przedłużone i w różnym tempie, ze świadomym rozluźnianiem krtani pomrukiwanie (ohmuhm-hum) oraz kształtowanie fonetycznej organizacji wypowiedzenia (sylaby, morfemy, leksemy; akcent wyrazowy i zdaniowy, intonacja) - przyp. red. Sylaba jest strukturą fonetyczną budującą wymawianie i słyszenie wyrazu. Składa się z najmniejszej jednostki języka (fonemu) lub mowy (głoski) - przyp. red. Leksem - element językowy o określonym znaczeniu oraz zespół wszystkich funkcji gramatycznych - przyp. red. Morfem - najmniejsza jednostka językowa posiadająca znaczenie, ma określoną formę fonologiczną i funkcję, znaczenie - przyp. red. Kształtowanie wydłużonego wydechu - przyp. red. 127

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy •

Dynamika wypowiedzeń, ich napęd i zwiększanie motywacji. - rytmika mowy' • Poprawa prozodii6 - ćwiczenia wołania - przysłowia - pary słów7 - wiersze8 Przykłady ćwiczeń poprawiających artykulację

Zaleca się następujące pozycje ciała podczas ćwiczeń artykulacji • Siedzenie na krześle lub fotelu, kolana rozstawione, plecy wygodnie oparte, ramiona ułożone na oparciach. • Leżenie na wznak, głowa oraz obręcz barkowa położone wyżej, kręgi piersiowe celem podkreślenia wyprostowania podparte, mały wałek pod kolanami. Zasadniczo szybkość mówienia zmienia się w następujących sytuacjach: - wymawianie samogłosek, - śpiewanie samogłosek według gamy, - wymawianie samogłosek w połączeniu ze spółgłoskami, - śpiewanie tych stów według gamy, Głoski możemy podzielić na: zwarte, szczelinowe, tylnojęzykowe, przedniojęzykowo-zębowe, dźwięczne i bezdźwięczne, ustne i nosowe, twarde i miękkie.9 Rytmizacja, sterowanie początkiem i zaprzestaniem wypowiedzeń - przyp. red. Płynności wypowiedzeń - przyp. red. Złożone z geminat i paronimów - przyp. red. Geminaty - powtórzenia głosek w wyrazie np. [-ss-] bezsenny | bezsolny wymawiane, 'bessenny', 'bessolny'. Paronimy - wyrazy różniące się jedną głoską np. palec, malec; tata, taca; pije, bije; myje, wyje Także piosenki, nucenie, tzw „mruczanki" oraz - modlitwy i inne tzw. ciągi zautomatyzowane (liczenie, wyliczanki dziecięce, wymienianie dni tygodnia, nazwy miesięcy) - przyp. red. Dla praktyki ćwiczeń głoski dzielimy ze względu na: stopień zbliżenia narządów artykulacyjnych (np. zwarte, szczelinowe), miejsce artykulacji (np. tylnojęzykowe, przedniojęzykowozębowe), udział więzadeł głosowych (dźwięczność i bezdźwięczność), położenie podniebienia miękkiego (ustność i nosowość), ruch środka języka (twardość i miękkość) - przyp. red. W dyzartrii trudności w wymawianiu głosek (jeżeli występują) dotyczą głosek przedniojęzykowych ('r', '1', 'd', 't') później wargowych ('m', v, 'p', 'b') następnie tylnojęzykowych ('g', 'k', ). Samogłoski niewyraźne to najczęściej 'o', 'u'. Implikuje to materiał fonetyczny dobierany do ćwiczeń - przyp. red.

128

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Przykłady ćwiczenia artykulacji samogłosek. 10 Podczas ćwiczenia artykulacji spółgłosek ćwiczymy: k, g, d, t, b, t, s, z, f, v. Artykulacja spółgłosek może być poprawiona poprzez: - wymawianie spółgłoski z samogłoską, - śpiewanie połączenia spółgłoski z samogłoską według gamy, - wymawianie spółgłoski w połączeniu ze spółgłoską np.: tdt, pbp, btb, gtg.

11

Jako przykład grupy głosek szczelinowych można ćwiczyć tylnojęzykowe 'x' z 's' 12 Przykłady ćwiczenia 's' 13 Zmniejszenie sztywności mięśni ust i twarzy14 • Wysuwać wargi i szeroko rozciągać usta na zmianę. Zmienne tempo. • Dmuchać na świeczkę, zapałkę, dym, watę.15 • Na zmianę, ustawianie górnej wargi na dolnej16 oraz dolnej na górnej (Fot. 90). • Wciągnięcie górnej i dolnej wargi, następnie otwarcie ust z odgłosem mlaśnięcia (Fot. 91). • „Ugryźć" górną wargę dolnymi zębami. • „Ugryźć" dolną wargę górnymi zębami. 17 • Wziąć do ust łyk wody, usta trzymać zamknięte, przelewać wodę z jednego policzka do drugiego. 10

Przykłady ćwiczenia artykulacji samogłosek: - kształtowanie 'a' w izolacji i w nagłosie (sylaby, wyrazy jedno- dwusylabowe), ze zmiennym tempem, - wypowiedzenia wsparte rozluźniającym masażem mm. twarzy (m. żwacz), - wspierane gestem; palec wskazujący na brodzie, z niskim opuszczaniem żuchwy w czasie wypowiedzeń - zmienne tempo, zmiana długości wypowiedzenia (co 3 sek zmiana tonu od 0, 5 sek do 6 sek) - analogicznie jak wyżej dla głoski 'o', 'u', 'e'. - artykulacja samogłosek w opozycjach 'y'-'u'; 'i'-'u'; 'e'-'u' (przyp. red. ) 11 Także wymawianie głosek podwajanych (duplikowanych) z inną głoską np.: bbt - bbt - bbt; XXf ~ XXf ~ XXf oraz grupy spółgłoskowe - przyp. red. 12 xsa - xse - xso - xsu; axsa - exse - oxso - uxsu oraz ćwiczenia 'x' w nagłosie, np. chaber, chata, w wygłosie: druch, pech - przyp. red. 13 W sylabach: sa - so - se - su; asa - oso - ese - usu; w wyrazach: sadzawka, sadzonka, sasanka; w zdaniach ćwiczeniowych np.: 'W czasie suszy szosa sucha' - przyp. red. Według podobnych zasad ćwiczymy 's', 'f', V, 'b', 'p', 'd' 'g', 'k. Często w ćwiczeniach sylab i wyrazów stosujemy przeciwstawienia, opozycje dla par głosek np. dźwięczna - bezdźwięczna ('f' - V; 'b' - 'p'), przedniojęzykowa - tylnojęzykowa ('t' - 'k') - przyp. red. 14 Poprzez ćwiczenia sprawności narządów artykulacyjnych (praksji oralnej) i ćwiczenia oddechowe (stosowane w praktyce logopedycznej) - przyp. red. 15 Układ jak dla głoski 'u' - przyp. red. 16 Układ jak dla '£', V - przyp. red. 17 Układ zbliżony jak do V - przyp. red.

129

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 90 Dolna warga nasunięta jest na górną.

Fot. 91 Dolna i górna warga są wciągnięte, następnie pacjent otwiera usta z cmoknięciem.

Wziąć do ust ołówek trzymając go górną wargą. Zwilżyć wargi, pocierać jedna o drugą tak długo aż wyschną. Trzymanie w ustach słomki i picie przez nią ze szklanki (Fot. 92). Opuszczanie rozluźnionej żuchwy. Wysuwanie do przodu żuchwy. Wciągnąć z powrotem żuchwę. Wysuwanie i wciąganie z powrotem żuchwy w różnym tempie. Poruszanie rozluźnioną żuchwą na boki. Spróbować zatoczyć półkole żuchwą. Wystawić język na brodę (Fot. 93) Pokazać boczne brzegi języka. Pokazać przedni brzeg języka. Pokazać prawy/lewy ząb trzonowy. Usta lekko otworzyć, pokazać szybko język i z powrotem schować, przy tym nie poruszać żuchwą. Poruszać językiem na boki, pokazując i chowając koniec języka, nie poruszając przy tym żuchwą (Fot. 94 i 95). Wystawić język opierając go na wardze górnej. Wystawić język opierając go na wardze dolnej. Językiem wykonać obrót zataczając koło od dolej do górnej wargi. Spróbować dotknąć czubkiem języka końca nosa. 130

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 92 Wargi są mocno zaciśnięte na słomce. W przypadku drżenia rąk powinno się ustabilizować łokcie.

Fot. 94 i 95

Fot. 93

Pacjent szybko wysuwa i chowa język.

Pacjent wystawia język i porusza nim szybko na boki.

131

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Językiem wypchnąć od środka lewy / prawy policzek (Fot. 96). Cmokać z pomocą języka. Położyć najmniejszy palec na środku języka, a następnie „zawinąć" wokół niego język. Chwycić dwoma palcami język i delikatnie pociągnąć do przodu.

Fot. 96 Podczas wypychania językiem policzka chory stara się nie poruszyć żuchwą.

Fonacja - opracowanie technik fonacyjnych Wydanie głosu jest bezpośrednio uzależnione od regulacji przepływu strumienia powietrza oraz od ruchu mięśniówki krtani. Wysokość tonu, siła głosu, dźwięczność mogą być w sposób charakterystyczny zmienione. Sztywność oraz hipokineza mięśni krtani jest odpowiedzialna za zmniejszone natężenie głosu oraz jakość głosu, za ograniczoną modulację głosu, monotonną prozodię (melodyjność mowy). Jeśli udaje się zmniejszyć sztywność mięśni mimicznych, można w niektórych przypadkach uzyskać wyraźną poprawę prozodii. Tonacja głosu wielu pacjentów jest niższa niż u zdrowych, skala tonacji jest zmniejszona, zarówno w zakresie tonów niskich jak i wysokich. Tonacja mowy jest słaba, szorstka. 18 Czas trwania tonu jest u wielu chorych skrócony, znajduje się on poniżej krytycznych sześciu sekund u niektórych pacjentów. Czas trwania tonu jest uzależniony od pojemności życiowej płuc. U osób zdrowych dorosłych czas ten wynosi od dwudziestu do dwudziestu pięciu sekund. Osoby wytrenowane jak na przykład aktorzy czy piosenkarze mają znacznie dłuższy czas trwania tonu. Pojemność życiowa płuc jest zmniejszona z powodu sztywności i hipokinezy mięśni oddechowych. Zastosowanie metod oddechowych w leczeniu zaburzeń tonacji wydaje się być koniecznością. Poniżej opisane są metody poprawy czasu trwania i utrzymania tonu oparte na dźwięcznym względnie głośnym, oddychaniu.

Może przypominać szept w przebiegu zapalenia krtani - przyp. red. 132

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Wydech z wypowiedzeniem głoski bezdźwięcznej • Głośnia jest otwarta, dolna warga dotyka lekko górnych siekaczy. Wydech z wymówieniem „f ". • Język przylega do podniebienia twardego. Wydech z wymówieniem 'ś'. • Język dotka powierzchni wewnętrznej siekaczy. Wydech z wymówieniem 's'. Wydech z wypowiedzeniem głoski dźwięcznej • Język dotyka powierzchni wewnętrznej górnych siekaczy. Nucenie głoski „1", ton powinien być podtrzymywany, przez co najmniej sześć sekund. • Nucenie głoski „o". • Język w pozycji neutralnej, usta delikatnie przymknięte. Nucenie „m". • Język w pozycji jak wyżej. Usta delikatnie przymknięte. Teraz dochodzi do delikatnego otwierania i zamykania ust, „brzęczenia": - bzzz-bzzz-bzzz; - moomoo-moo. • Język dotyka lekko podniebienia, usta są otwarte. Nucenie: ly-ly-ly-ly-ly. Świadome zachowanie przerw w trakcie mówienia można opanować, dzięki ćwiczeniu recytowania rymowanych może także podnoszących na duchu wierszy. Powinna być ćwiczona umiejętność zmiany rytmu oddechu stosownie do słów, na które wypada akcent poprzez opanowanie techniki wydechu i nabierania wdechu podczas przerw oraz poprzez czytanie na głos prozy. Przedłużenie czasu podtrzymania tonu można osiągnąć zwłaszcza poprzez śpiewanie i gwizdanie. Połączenie fonicznego wydychania z ruchem Recytowanie wierszy można połączyć z: • wystukiwaniem rytmu palcem lub całą dłonią, • wystukiwaniem rytmu stopą. W trakcie leczenia ma miejsce synchronizacja dwóch czynności ruchowych a mianowicie chodzenia i recytowania. Można rozpocząć od krótkich wierszy. Dzięki recytowaniu dłuższych wierszy postępy mogą być jeszcze większe. Oddychanie Metody rehabilitacji oddechowej mające na celu zmniejszenie dyzartrii mają następujące aspekty: - powiększenie ruchów oddechowych, - wpływ na głębokość oddechu. Metody stosowane u chorych na oddziale intensywnej terapii czy też wymagających stałej pielęgnacji zostały przedstawione w rozdziale 12.

133

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Rehabilitacyjna skala oceny zaburzeń oddechowych (Formularz 6 i 7) obejmuje istotne parametry zaburzeń wymagających fizjoterapii. W szczególności chodzi o: Sposób oddechu Przyjęta pozycja Pozycja wyjściowa Drogi oddechowe Szmery oddechowe Ruchy oddechowe: -

żebrowo-mostkowe

-

żebrowo-brzuszne

Udział pomocniczych mięśni oddechowych: -

wdechowych

-

wydechowych

Częstość oddechu Rytm oddechu Wskaźnik oddech/czas Długość wypowiedzenia Wciąganie przestrzeni międzyżebrowych Tułów Kręgi piersiowe Kształt klatki piersiowej Ustawienie miednicy Brzuch Napięcie mięśni Turgor skóry Ocena układu oddechowa powinna być przeprowadzana w regularnych odstępach czasu, aby zebrać wyniki z dłuższego okresu terapii i móc ocenić przydatność wybranej metody fizjoterapii zaburzeń układu oddechowego.

134

Ruchomość klatki piersiowej Obwody klatki piersiowej podczas akcji oddechowej Miejsce pomiaru

Pozycja neutralna

Pod pachami

Szczyt mostka 5 cm poniżej szczytu mostka

Pojemność życiowa płuc (VC)

Maksymalny wdech

Formularz 6

Maksymalny wydech

Różnica

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

136

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Techniki pogłębiania oddechu • Uświadomienie ruchu klatki piersiowej poprzez dotyk ręką okolicy żebrowomostkowej oraz żebrowo-brzusznej (ćwiczenia kontroli oddechu). • Namawianie do pogłębiania oddechu. • Powiększanie ruchów oddechowych z wykorzystaniem ukierunkowanego oporu. • Rozciąganie czynne lub bierne mięśni kończyn górnych i dolnych. • Za pośrednictwem techniki manualnej mobilizacja stawów żebrowych i stawów kręgosłupa. Zaleca się następujące pozycje wyjściowe: - leżenie na wznak, - leżenie na boku, - siedzenie, - ewentualnie leżenie na brzuchu. Sterowanie ruchami oddechowymi Ruchy oddechowe są kontrolowane poprzez tak zwane pozycje terapeutyczne. Zalecanymi pozycjami są: - pozycja siedząca jeźdźca (okrakiem), - siedzenie z wyprostowanym kręgosłupem i wyżej uniesionymi ramionami, - pozycja kolankowo-łokciowa. Przedstawione wyżej lecznicze pozycje ciała mogą zmniejszać sztywność mięśni a przez to poprawiać ruchomość klatki piersiowej. Niektórzy pacjenci wykazują wywołaną sztywnością mięśni zwiększoną częstość oddechu oraz odczuwają duszność, również podczas niewielkich wysiłków fizycznych. Główną rolę w leczeniu sztywności mięśni oddechowych odgrywają metody ogólnej i miejscowej relaksacji. Do metod lokalnej relaksacji należą: - masaż przestrzeni międzyżebrowych, - ciepłe kompresy, również w formie „gorących zawijań", - technika masażu tkanki łącznej. 19 Do ogólnie relaksujących metod zalicza się: - trening autogenny, - progresywna metoda relaksacji mięśni według Jacobsona, - próby odprężenia metodą Schaarschuch-Haase i inne. 19

Także metody refleksoterapii, akupunktura, masaż punktowy - przyp. red.

137

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Terapia propulsji mowy i opóźnienia jej inicjacji • Początek mówienia poprzedza klaśnięcie rąk lub stuknięcie nogą, na przykład uderzyć w podłogę trzy razy nogą i zacząć mówienie. • Narysować w powietrzu pierwsze litery „słowa startowego". • Przerwać rozmowę natychmiast po pojawieniu się jąkania, zastukać nogą i zacząć mówienie od początku. • Problem pulsji podczas czytania można spróbować rozwiązać z pomocą wyciętych z kartonu ramek. Ramki mają za zadanie koncentrować uwagę i postrzeganie wzrokowe. • Gdy komunikacja słowna staje się niemożliwa, można wtedy zastosować Ko20 munikator. Poprawa prozodii

Monotonia mowy staje się u wielu pacjentów przyczyną pogorszenia czytelności wypowiadanych słów. Aby poprawić prozodię (melodyjność, intonację mowy) próbuje się modulować głośnością artykulacji oraz akcentowanie mowy. Wykorzystuje się tu: • ćwiczenia wołania, • przysłowia, • pary słów, • wiersze.21 Pożądane efekty jak rozbudzenie wyobraźni, przyjemność, żarty, humor, radość, zdolność do uczenia się i koncentracji uwagi powinny być świadomie inicjowane. Korzystną pozycją jest tu: - siedzenie na krześle, - siedzenie na piłce Pezziego, - siedzenie na wałku, - stanie w końcowej pozycji, - stanie w pozycji wykrocznej. Przykłady zawołań (patrz przypis).22 20

21 22

138

Np. Siemens, urządzenie zamieniające tony na bodźce kinestetyczne np. wibrację - przyp. red. Także piosenki - przyp. red. Halo!; Hej!; Hejże, hola!; Hurra!; Jest o'key.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy Wraz z ćwiczeniami mowy mają miejsce równolegle czynności ruchowe kończyn lub całego ciała. Przykłady podano w przypisie.23 Ćwiczenia artykulacyjne, rytmizujace, prozodyczne oparte na: przysłowiach24, parach słów z opozycjami25, wierszach. „Jest o'key" - równoczesny ruch kciukiem prawej dłoni do góry, jak znak porozumiewawczy lotników przed startem. „Wiktoria!" - równoczesny ruch prawej dłoni do góry, z drugim i trzecim palcem ułożonym w literę V, wstawanie z krzesła. Gest powinien mieć jednoznaczne, znane i uniwersalne znaczenie - przyp. red. Kuma kumie kumać umie Prosił - nie chciał, kazał - musiał Myślę, więc jestem, wątpię, więc myślę Grzyby - ryby, łąka - mąka, idź zbierać grzyby albo łowić ryby Długa mowa, próżne słowa, a na krótką chęć gotowa Mądrym się ten darmo zowie, co nie umie radzić sobie (przyp. red. ) Na przykład opozycje: bezdźwięczna - dźwięczna: puk - buk, kosa - kora zwarta — szczelinowa: noc — kos, krowa — sowa przednia - tylna: puma - kuma, mowa - głowa ćwiczenia słuchu fonemowego: dom - tom, kląska - gąska itp. (przyp. red. )

139

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

7. 8 ZABURZENIA POŁYKANIA Jeśli mają miejsce wyraźne zaburzenia połykania, a nie tylko osłabienie odruchu połykania, to zaleca się następujące postępowanie: Pozycja wyjściowa: Siedzenie lub leżenie na plecach z podpartym i wysoko uniesionym tułowiem i głową, lekko zgięty odcinek szyjny. • Zachęcanie do dokładnego pogryzienia pokarmów stałych. • Picie niewielkich ilości płynów pomiędzy przyjmowaniem stałych pokarmów. • Lekkie wysunięcie żuchwy w dół w kierunku krtani. • Lekki nacisk na nasadę języka i jednoczesne zachęcanie do połykania. • Lekki nacisk na brzegi boczne krtani podczas połykania. • W trakcie karmienia pacjenta łyżką, można wywrzeć lekki nacisk na część środkową języka równocześnie zachęcając do połykania.

7. 9 HIPOMIMIA W leczeniu osłabionej mimiki twarzy nie tylko ćwiczy się mięśnie mimiczne, ich napinanie i rozluźnianie, lecz również pracuje się nad określonymi formami wyrazu twarzy. Sprzyjają temu następujące warunki: - jasne, chłodne, ciche pomieszczenie, - wygodne, wyprostowane siedzenie, - pacjent powinien widzieć swoją twarz w lustrze. Ruchy mimiczne można wzmacniać następującymi metodami: • Dotykanie lodem obszaru skóry nad mięśniem. • Stosowanie krótkich bodźców rozciągających pojedyncze mięśnie. • Dotykanie pędzlem odpowiednich obszarów skóry. • Kontakt manualny z mięśniami ulegającymi skurczowi. • Wykonanie określonego ruchu przez terapeutę. • Wykonywanie poleceń na zmianę przez pacjenta i rehabilitanta. Przykłady wybranych ćwiczeń mięśni mimicznych • • • • • • • • 140

Unieść brwi wysoko, zbliżając do linii włosów. Ściągnąć brwi nad nasadą nosa. Obniżyć brwi. Podnosić prawą/lewą brew na zmianę. Oczy lekko zamknąć. Mocno zmrużyć oczy. Zamykać i otwierać na zmianę prawe/lewe oko (Fot. 97 i 98). Szybkie ruchy powiek do góry i na dół.

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 97 i 98 Otwieranie i zamykanie na zmianę prawego i lewego oka.

• • • • • • • • • • • • • •

Zmarszczyć nos. Rozszerzać skrzydełka nosa. Układać odpowiednio wargi (Fot. 99 i 100). Unosić kąty ust do góry i na zewnątrz. Kąty ust lekko w dół ściągnąć. Zamknięte usta rozciągać na boki. Podnieść górną wargę pokazując górne zęby (Fot. 101). Obniżyć dolną wargę ukazując dolne zęby (Fot. 102). Pokazać wszystkie zęby (Fot. 103). Na zmianę szybko rozszerzać i ściągać usta. Zakładać górną wargę na dolną. Ściągnąć obie wargi (Fot. 104). Przy zamkniętych ustach wydymać policzki. Przesuwać powietrze z jednego policzka do drugiego przy zamkniętych ustach.

Metody zmniejszania sztywności mięśni żwaczy oraz mimicznych zostały przedstawione w rozdziale 7. 7.

141

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 99 i 100 Zwężanie i rozszerzanie ust powtarzane szybko, powoduje zmniejszenie sztywności mięśni warg oraz pobudza mimikę.

Fot. 101 i 102 Podnoszenie górnej wargi na zmianę z obniżaniem wargi dolnej.

142

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 103 Pokazywanie wszystkich zębów.

Fot. 104 Delikatne podgięcie i łagodne wciągnięcie obu warg.

Przykłady ruchów ekspresji mimicznej • Patrzenie z zachwytem - uniesienie głowy, brwi, powiek i oczu (Fot. 105). • Tajemnicze spojrzenie - przechylić głowę na jedną stronę, ściągnąć brwi, skierować wzrok i napiąć powieki. • Zmęczony wyraz twarzy - opuścić powieki, powolne mruganie. • Wyraz niezadowolenia - napięte powieki, utworzenie pionowego fałdu nad nasadą nosa (Fot. 106). • Słodki wyraz twarzy oraz spojrzenie z zachwytem - usta lekko uniesione, uniesienie powiek, brwi i oczu. • Zacięty wyraz twarzy - napięty podbródek, usta zaciśnięte. • Wyraz złości i niezadowolenia - ściągniecie brwi i wydłużenie nosa, obniżenie kątów ust. • Wyraz pogardy - ściągnięcie ust i wyprostowaniem podbródka. • Wzmożona uwaga - wysoko uniesione brwi, rozszerzenie skrzydełek nosa. • Powściągliwy uśmiech - lekko uniesione kąty ust przy delikatnym stykaniu się warg. • Szczery śmiech - otwarcie ust (Fot. 107).

143

Leczenie rehabilitacyjne hipokinezy

Fot. 105 Ćwiczenia nad mimiką mogą być bardzo zabawne. „Spojrzenie z zachwytem do góry".

Fot. 106 W przeciwieństwie do poprzedniej fotografii „ponure, poirytowane spojrzenie",

Fot. 107 W przypadku rubasznego śmiechu następuje szerokie otwarcie ust.

144

8. REHABILITACJA RUCHOWA W LECZENIU SZTYWNOŚCI

Sztywność jest postacią zwiększonego napięcia mięśniowego, która stwarza opór dla każdego ruchu. Przez to nasila ona objawy hipokinezy. Leczenie polega nie tyle na zwalczaniu sztywności, co zmniejszaniu jego negatywnego oddziaływania.

8. 1 OKREŚLENIE CELU Celem postępowania jest: - obiektywna ocena zakresu ruchomości stawów, - uwidocznienie w sensie subiektywnym poprawy sprawności ruchowej w życiu codziennym, - redukcja napięcia mięśni, - zmniejszenie bolesności mięśni. Ponieważ dotychczas nie ukazała się żadna skala klasyfikująca stopnie nasilenia sztywności, nie ma możliwości obiektywnego udokumentowania efektywności stosowanych metod. Stosuje się pomiary stawowe przed i po leczeniu.

8. 2

STOSOWANE METODY I TECHNIKI

Następujące metody i techniki mogą być stosowane: - rozciąganie mięśni przez dłuższy czas na przykład na specjalnym stole do rozciągania; w trakcie gimnastyki wodnej; przez ciepłe i wilgotne okłady; przez manualne rozciąganie mięśni i ścięgien poprzecznie względem ich przebiegu, przez około 10-15 sekund w kombinacji z ułożeniem rozciągającym, - ruchy bierne przez dłuższy czas, w zmiennym tempie, z podkreśleniem ruchów rotacyjnych oraz na dużej powierzchni podparcia,

145

Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności -

aktywne poruszanie z pewnej pozycji wyjściowej z podkreśleniem rozmachu (co najmniej 10 powtórzeń), - trening autogenny, - progresywna relaksacja mięśni metodą Jacobsona, - terapia oddechowa według Schaarschuch-Haase. Przykłady ćwiczeń mających na celu zmniejszenie sztywności Pozycja wyjściowa: siedzenie na taborecie. • Lekkie rozstawienie nóg, miednica jest ustawiona w nieznacznym zgięciu, rozluźnione dłonie spoczywają na barkach. Obracanie tułowia w prawo i w lewo. • Podobne ćwiczenie z intensywnym skrętem tułowia. • Prawa/lewa kończyna górna spoczywa swobodnie na lewym/prawym kolanie. Zamach w przód i z powrotem lewego/prawego ramienia. • Podobne ćwiczenie, pacjent patrzy na ruch ramion. • Wymachy ramion do przodu i do tyłu. Nacisk jest kładziony na wychylenie ramion do przodu na wysokość barków. • Podobne ćwiczenie, nacisk jest kładziony na wychylenie obu ramion w tył. • Skręt tułowia w prawo/lewo. Obiema kończynami górnymi chory wykonuje ruch kołysania do przodu i w tył po jednej stronie - prawej/lewej. • Tułów w pozycji wyprostowanej. Obie ręce wykonują ruchy wahadłowe do przodu i z powrotem. Podczas ruchu w przód ramiona obracają się na zewnątrz, a w czasie wychylenia do tyłu obracają się do środka (kciuki skierowane do wewnątrz). • Podczas wychylenia ramion do przodu ramiona są obracane do wewnątrz, palce rąk są skierowane do góry. Podczas wychylenia ramion w przeciwnym kierunku ramiona wykonują skręt na zewnątrz, palce są skierowane w dół. • Oba ramiona są na wysokości barków, prawe ramię do przodu, lewe w tył. Ruchy wahadłowe obu ramion aż do wysokości głowy. Górna część tułowia wykonuje również współruch skrętu. • Oba ramiona spoczywają na głowie, łokcie skierowane są na bok. Pacjent wykonuje skręt tułowia na prawo/lewo. Głowa pozostaje w pozycji na wprost (nie powinien im towarzyszyć współruch miednicy i nóg). • Pacjent wykonuje wymachy ramionami bokiem, ponad głowę, aż do klaśnięcia. • Oba ramiona wykonują ruch wahadłowy w płaszczyźnie strzałkowej. Pacjent klaszcze dłońmi z przodu i z tylu. • Podobne ruchy wahadłowe ramion, przy czym zmienia się kąt nachylenia miednicy: wychyleniu ramion do przodu towarzyszy zwiększenie przodopochylenia miednicy, a ruchowi do tyłu zmniejszenie przodopochylenia miednicy. • Obie nogi są szeroko rozstawione. W trakcie wydechu tułów pochylony jest w przód i spoczywa na jednej z kończyn dolnych, kończyny górne wykonują ruch wahadłowy do przodu i w tył.

146

Rehabilitacja ruchowa w leczeniu sztywności • Pacjent trzyma w rękach drążek gimnastyczny na wysokości oczu, kończyny górne są wyprostowane w łokciach. Wymachy po prawej/lewej stronie drążkiem w przód i w tył. • Pacjent trzyma w rękach drążek gimnastyczny na wysokości oczu i wykonuje wymachy na zmianę w lewo i w prawo. Zastosowanie podwieszenia całego ciała Rodzaje podwieszeń: - całkowite podwieszenie, - podwieszenie częściowe. Pozycje wyjściowe: - leżenie na plecach, - leżenie na brzuchu, - leżenie na boku, - siedzenie. Techniki: - ułożenia rozciągające, - bierne rozciąganie mięśni, - aktywne techniki relaksacyjne, - techniki mobilizacji stawów (na przykład terapia manualna, koncepcja Maitlanda). Terapia ruchowa w wodzie

Zajęcia rehabilitacyjne w basenie mogą stanowić leczenie uzupełniające względem klasycznej terapii ruchowej. Są one wtedy wskazane, gdy pacjent wyraża takie życzenie. Korzyściami płynącymi z środowiska wodnego są: - relaksacyjne działanie temperatury wody (33-36 stopni C), - działanie siły wyporu umożliwia wykonywanie spokojnych, powolnych ruchów. Przeciwskazania do fizjoterapii w wodzie: - schorzenia układu krążenia i płuc, - dysregulacje ortostatyczne, - zaburzenia w okolicy urogenitalnej, - schorzenia dermatologiczne (na przykład alergie), - przykurcze znacznego stopnia, - silnie wyrażone hipokinezy, jeśli zaobserwowano ich nasilenie w wodzie. Odnośnie rehabilitacji w wodzie odsyła się czytelnika do odpowiedniej literatury z tego zakresu. 147

9. FIZJOTERAPIA W PRZYPADKU WYSTĘPOWANIA DRŻENIA

Dla pacjentów, szczególnie dla tych z dominującym drżeniem, objaw ten stanowi wyjątkowo przykrą dolegliwość, która nasila się w czasie emocji. Za pomocą rehabilitacji nie udaje się zmniejszyć drżenia. Z pacjentami należy prowadzić rozmowy na temat możliwości zahamowania drżenia poprzez ruchy celowe. Udaje się to niektórym, ale bynajmniej nie wszystkim. Pacjenci, którym udaje się zahamować drżenie poprzez ruchy celowe, z reguły sami wcześnie odkryli i opracowali własne sposoby radzenia sobie z nim. Niestety sposoby te zawodzą w przypadku silnie wyrażonego drżenia, w zaawansowanych stadiach choroby oraz w sytuacjach silnych emocji. W leczeniu rehabilitacyjnym ocenia się drżenie i opracowuje strategie jego zmniejszenia: - sytuacje nieznane (nowe ćwiczenia lub przyrządy) wymagają ostrożnego, stopniowego podejścia, - w przypadku ruchów precyzyjnych jak na przykład zapinanie guzików, wiązanie sznurowadeł pacjent nie powinien znajdować się pod presją czasu ani też w miarę możliwości nie powinno się go wtedy obserwować, - w przypadku drżenia jednostronnie wyrażonego można próbować zdrową ręką unieruchamiać rękę drżącą; naczynia z napojami można trzymać obiema rękami, - w przypadku pisania przedramiona powinny być oparte; także tu można spróbować fiksacji zdrową ręką, - w przypadku drżenia stóp i podudzi w pozycji siedzącej można próbować je ufiksować o krzesło czy nogę stołu (Fot. 108), - w sytuacji jednostronnego drżenia można próbować unieruchomienia zdrową nogą, - w pozycji stojącej zaleca się przenoszenie ciężaru ciała z jednej nogi na drugą, z palców na pięty i zrobienie kilku kroków, - drżenie głowy niektórzy pacjenci próbują opanować poprzez przytrzymywanie żuchwy ręką, opieranie na oparciu krzesła, podpieranie ręką tyłu głowy,

148

Fizjoterapia w przypadku występowania drżenia powinno się sprawdzić, czy trening autogenny oraz inne metody relaksacji mogą przynieść korzyść.

Fot. 108 Celem zahamowania drżenia lewej kończyny dolnej pacjent zaplątuje ją wokół nogi krzesła

149

10. MOBILIZACJA STAWÓW

Hipokineza zmniejsza ilość bodźców czynnościowych dostarczanych stawom, a sztywność podnosi ciśnienie wewnątrz stawu. W następujących stawach chorzy często zgłaszają bóle: - odcinek szyjny kręgosłupa, - staw barkowy oraz obręcz barkowa, - odcinek lędźwiowy kręgosłupa, - stawy biodrowe, - stawy kolanowe. Uważa się, że bóle te uwarunkowane są zmianami zarówno w mięśniach jak i w stawach, i związane są z zaburzoną, nieekonomiczną postawą. Schorzenia stawów o charakterze zwyrodnieniowym i deformacyjnym są częstsze u osób starszych niż w innych grupach wiekowych. Pacjent nie obciąża swoich jeszcze zdrowych stawów w pełnym zakresie. W ten sposób dochodzi do powstania przykurczy, które dodatkowo ograniczają zakres ruchomości w stawie. Dlatego ćwiczenia bierne odgrywają istotną rolę w profilaktyce i leczeniu przykurczy. W początkowym stadium choroby ćwiczenia bierne są potrzebne jedynie w niewielkim stopniu, ponieważ w przypadku czynnych ruchów, niewielkie zmiany zakresu ruchomości stawu zostają zauważone. Jeśli wystąpi ograniczenie zakresu ruchomości stawu, to zaleca się zastosowanie biernych ćwiczeń celem zmniejszenia lub zatrzymania progresji ograniczenia. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby rehabilitacja bierna zajmuje pierwszoplanowe miejsce w terapii. Wybór pozycji wyjściowej w przypadku ćwiczeń biernych jest uzależniony od ogólnego stanu chorego oraz zakresu ruchomości jego stawów. Jeśli to możliwe, powinna mieć miejsce różnorodność pozycji wyjściowych.

150

Mobilizacja stawów

TECHNIKI Stawy Za pośrednictwem trakcji uzyskuje się oddalenie od siebie powierzchni stawowych, co powoduje rozciągnięcie struktur wchodzących w skład całego aparatu stawowego oraz powiększenie zakresu ruchu. Przejściowe ruchy poślizgowe są podstawą mobilizacji przykurczy, również w kręgosłupie. Ruchy te mogą być wykonywane całkowicie biernie lub z udziałem pacjenta („myślenie o ruchu"). Następnie pracuje się nad zwiększeniem zakresu ruchu we wszystkich kierunkach. Jest to warunek osiągnięcia pełnego zakresu ruchu. Dla dystalnie sąsiadującego stawu, należy wybrać taką pozycję, która umożliwia rozluźnienie mięśni, działających w kilku stawach. Jakość odczucia (łagodny, mocny albo raczej ciężki) wskazuje na uszkodzoną strukturę i wymaga odpowiedniego podejścia. To odpowiednie podejście jest również wskazane w przypadku wystąpienia bólu. Zasadniczo powinno się podczas biernego ćwiczenia wziąć pod uwagę biomechanikę poszczególnych stawów. Odnosi się to również do stawów kręgosłupa i żeber. Mięśnie Po uruchomieniu stawów, można przejść do rozciągania mięśni. Podczas mobilizacji stawu dochodzi do oddalenia od siebie przyczepu i początkowej części mięśnia. W przypadku mięśni wielostawowych nastawianie wszystkich stawów jest konieczne. To może być zrealizowane również poprzez starannie dobrane ułożenie rozciągające. W każdym przypadku ostrożne postępowanie powinno podnosić próg tolerancji pacjenta. Odczuciu rozciągania nie powinien towarzyszyć ból. Inną możliwość rozciągania powierzchownie znajdujących się mięśni stwarza manualne rozciąganie w kierunku poprzecznym do przebiegu włókien. Także tu postępowanie powinno być łagodne, staranne, ale też intensywne. Należy wziąć szczególnie pod uwagę rozciąganie mięśni wymienionych poniżej: Mięśnie grzbietowej i bocznej części karku - m. rectus capitis posterior major - m. obliqus capitis superior et inferior - m. scaleni Mięśnie szyi - m. sternocleidomastoideus Mięśnie tułowia - m. rectus abdominis - m. obliqus abdominis externus et internus - m. iliopsoas 151

Mobilizacja stawów Mięśnie obręczy barkowej i kończyn górnych - m. pectoralis major - m. pectoralis minor - m. subscapularis - m. brachialis - m. coracobrachialis - m. biceps brachii - m. triceps brachii, caput longum - m. pronator teres - m. pronator quadratus - mm. flexores carpi - mm. flexores digitorum Mięśnie obręczy miednicznej i kończyn dolnych - m. tensor fasciae latae - m. rectus femoris - mm. ischiocrurales - mm. abductores - m. tibialis anterior - m. triceps surae - mm flexores didgitorum Metody wspomagające - cieple wilgotne okłady na mięśnie, - okłady borowinowe na stawy i mięśnie, - szkolenie rodziny, - praca pełnym podwieszeniu zarówno w celu mobilizacji stawów jak i rozciągnięcia mięśni, - ćwiczenia w basenie.

152

1 1 . ĆWICZENIA W GRUPIE

11. 1 USTALENIE CELU Ustalenie celu leczenia pacjentów w grupie jest zróżnicowane i dlatego bierze się pod uwagę następujące cele: - utrzymanie lub poprawa elastyczności narządu ruchu, - poprawa koordynacji ruchowej włączając w to układ ruchów precyzyjnych, - wyćwiczenie równowagi i odruchów równoważnych, - zwiększenie koncentracji, - poprawa motoryki wentylacyjnej płuc, - poprawa podstawowego nastroju w związku z samopoczuciem somatycznopsychicznym, - wspieranie pozytywnego nastawienia psychicznego. Zajęcia grupowe są uważane jako forma terapii uzupełniającej i towarzyszącej leczeniu indywidualnemu.

1 1 . 2 ORGANIZACJA Zajęcia grupowe można prowadzić przy muzyce z doborem tła muzycznego dla powolnych i nieznacznie szybszych ćwiczeń ruchowych. Skład grupy - maksymalnie 10 uczestników, - podobny poziom sprawności. Warunki przestrzenne - jasne, dobrze wentylowane pomieszczenie, - nieznacznie obniżona temperatura, - wystarczająca wielkość pomieszczenia, - śliska i twarda podłoga. 153

Ćwiczenia w grupie Rozplanowanie czasu - stały dzień, o stałej godzinie, - przed południem lub po południu, - możliwie w trakcie optymalnej aktywności zażywanych leków, - całkowity czas zajęć około 45 minut, przy czym zaleca się podzielenie zajęć na część wprowadzającą, właściwą i zakończenie. Pomocne przyrządy -

piłka z gąbki, piłka do tenisa, piłka gimnastyczna, obręcz gimnastyczna, piłka wodna, opaska frote, woreczki, metronom, ręcznik i jedwabny szalik, podwójny klocek, sznurek.

11. 3 PRZYKŁADY ĆWICZEŃ Poniżej zostały opisane ćwiczenia uporządkowane pod względem pozycji wyjściowej, które wydają się nadawać do terapii grupowej. W czasie ćwiczeń należy mieć na uwadze, że prowadzący grupę w razie potrzeby, może udzielić pomocy tylko jednej osobie. Dlatego zaleca się wybranie stabilnych pozycji wyjściowych do ćwiczeń. Świadomie proponuje się proste ćwiczenia ruchowe, które nie sprawią uczestnikom większych trudności. Uważa się, że nucenie, śpiewanie albo gwizdanie w czasie ćwiczeń wywiera wpływ pobudzający na mechanizmy oddychania, zmniejszający sztywność oraz ożywiający mimikę. Ćwiczenia w pozycji leżącej na wznak • Na zmianę prawą/lewą kończyną dolną zginanie i prostowanie suwając po podłodze; stopniowe zwiększanie tempa. • Prawą/lewą stopę podnieść wysoko i utrzymać przez chwilę w górze. • Prawą/lewą kończynę dolną lekko obrócić do wewnątrz i na zewnątrz. • Obie kończyny dolne skręcać intensywnie do wewnątrz i na zewnątrz. • Obie kończyny dolne zgięte w kolanach położyć na podłodze po prawej/lewej stronie. Kończynę górną po stronie przeciwnej maksymalnie odsunąć od tułowia. 154

Ćwiczenia w grupie • Patrzyć na sufit w skrajnych położeniach głowy. • Skręty głowy maksymalnie w prawo/lewo; część potyliczna dotyka cały czas podłogi. • Obie kończyny górne położone na podłodze na wysokości barków; obracanie głowy na prawo. W tym czasie ręka lewa klaszcze w dłoniową powierzchnię ręki prawej. Prawa spoczywa cały czas na podłodze. Wykonywać na zmianę. • Podobny układ ćwiczenia. W tym czasie jak lewa ręka dotyka dłoniowej powierzchni ręki prawej, pacjent przekłada lewą nogę nad prawą. • Prawą/lewą kończynę dolną odsunąć maksymalnie na zewnątrz i przywieźć z powrotem. • Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć w kolanie i położyć boczną powierzchnią na podłodze. • Obie kończyny dolne są zgięte; uniesienie miednicy i lekkie poruszanie na boki. • Podobny układ ćwiczenia, ale z rozstawionymi kolanami. • Pacjent trzyma się za obie kończyny dolne zgięte w kolanach i próbuje obrócić się z pozycji bocznej na drugą stronę. • Obie ręce spoczywają płasko na łukach żebrowych i poruszają się wraz z klatką piersiową podczas oddychania: wdech i wydech przez usta/przez nos. Podczas wdechu zastosować lekki ucisk na żebra. Wymawiać spółgłoski „p", „t", „k", „f " w trakcie wydechu. • Zgięcie obu kończyn dolnych. Powierzchnie boczne stóp dotykają podłogi, przywodzenie i odwodzenie kolan. • Jedna kończyna dolna jest zgięta, druga przełożona przez nią. Swobodne zginanie i prostowanie w kolanach nóg znajdujących się w tej pozycji. • Prawa/lewa kończyna dolna jest zgięta, dotyka udem do klatki piersiowej. Obiema rękami chwycić kolano i przyciskać do klatki piersiowej. • Podobne ćwiczenie. Równocześnie kończyna dolna wyprostowana wywiera nacisk na podłogę. • Obie kończyny dolne są wyprostowane. Uniesienie prawego/lewego biodra i szybkie obrócenie się na brzuch. • Zwrot głowy w prawo/lewo. Poruszanie z zamachem przeciwstronnymi kończynami w tym samym kierunku, aż do położenia się na brzuchu. Ćwiczenia w pozycji leżącej na brzuchu •

Prawą/lewą rękę położyć w pobliżu prawego/lewego barku. Lewą/prawą kończynę górną ułożyć wyprostowaną nad głową. • Ramiona ułożone w bok na podłodze (na wysokości barków). Prawe/lewe ramię zgiąć układając wzdłuż tułowia i następnie wyprostować nad głowę. • Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć suwając bokiem po podłodze i następnie wyprostować. • Prawą/lewą kończynę górną oraz prawą/lewą kończynę dolną zgiąć tak, aby można było dotknąć prawym/lewym łokciem prawego/lewego kolana. 155

Ćwiczenia w grupie • Zgiąć prawą/lewą kończynę górną oraz lewe/prawe kolano. • Wyprostowaną prawą/lewą kończynę dolną przenieść nad kończynę dolną przeciwstronną i wrócić z powrotem do pozycji wyjściowej. Obie kończyny górne są wyprostowane nad głową. • Przy wyprostowanych kończynach dolnych i górnych unieść prawe/lewe biodro. • Lewą/prawą ręką dotknąć powierzchni zewnętrznej lewego/prawego kolana. • To samo ćwiczenie z kończynami dolnymi w rozkroku. • Obie kończyny górne są wyprostowane. Na zmianę szybkie zgięcie prawego/ lewego kolana. • Na zmianę unoszenie prawej/lewej kończyny dolnej, przy czym nogi „wędrują" na prawo/lewo i z powrotem. Ćwiczenia w pozycji leżącej na boku • Kończyna górna ułożona powyżej położona przed głową, kończynę dolną ułożoną powyżej unieść do góry w kierunku sufitu i położyć z powrotem z przodu lub z tyłu kończyny dolnej spoczywającej na podłożu. • Kończynę dolną ułożoną powyżej zgiąć i z powrotem położyć na kończynie leżącej poniżej. • Na zmianę prostowanie i zginanie obu kończyn dolnych. • Kończyna dolna ułożona niżej jest wyprostowana, ułożona wyżej leży na podłodze przed nią, zgięta w kolanie i biodrze. Dłoń leżącej wyżej kończyny górnej uderza o podłogę z przodu i z tyłu względem tułowia. Ćwiczenia w parach w pozycji leżącej na boku • Ćwiczący leżą plecami do siebie, bez dotykania się. Ręka kończyny górnej ułożonej powyżej podpiera się na podłodze przed tułowiem. Podeszwy obu kończyn dolnych ułożonych powyżej stykają się. Zgięcie i wyprostowanie kończyn dolnych leżących powyżej bez utraty kontaktu stóp. • Obie kończyny dolne położone powyżej poruszają się do góry w stronę sufitu i z powrotem bez utraty kontaktu stóp. • Stopy stykają się podeszwami. Na zmianę prostowanie i zginanie kończyn dolnych (bez utraty kontaktu stóp). • Trzymanie się za ręce wyżej leżących ramion. Wykonywanie ruchu zgięcia i prostowania kończyn górnych. • Trzymanie się za ręce wyżej leżących ramion. Ręce prowadzone są nad głową aż do dotknięcia podłogi i z poworotem do pozycji wyjściowej. Ćwiczenia w pozycji siedzącej (siad prosty) • Pacjent obiema rękami podpiera się z tyłu. Prawą/lewą kończynę dolną odwodzi daleko na zewnątrz i z powrotem.

156

Ćwiczenia w grupie • Trzymając się obiema rękami uda prawego/lewego, zgina i prostuje prawą/ lewą kończynę dolną. Tułów wyprostowany. • Prawą/lewą kończynę dolną zgiąć, dotknąć boczną powierzchnią kolana podłogę, następnie z powrotem wyprostować. • Wsparcie na obu rękach na zmianę z lewej/prawej strony. • Obie kończyny dolne ustawione w rozkroku. Podparcie na rękach ułożonych z tyłu. Lewa/prawa ręka uderza o podłogę z boku lewego/prawego kolana. Ćwiczenia w parach w pozycji siedzącej (siad prosty) •

• • • • • • • •

Ćwiczący siedzą na przeciwko siebie z kończynami dolnymi ustawionymi w rozkroku, stykając się podeszwami stóp. Trzymają oba końce drążka gimnastycznego prawymi/lewymi dłońmi. Następnie wykonują ruch drążkiem do przodu i do tyłu (jak podczas piłowania). Uniesienie wysoko drążka i przechylenie go na prawą/lewą stronę. Podanie drążka wyprostowanymi kończynami górnymi. Ćwiczący siedzą na przeciwko siebie, podpierając się rękami z tyłu. Prawe/ lewe dłonie klaszczą jedna o drugą. Ćwiczenie to wykonać na zmianę; na przykład 3 razy po lewej, 5 razy po prawej stronie. W podobnej pozycji dotykanie się palcami prawej/lewej stopy - przy uniesionych kończynach dolnych. Prawe/lewe stopy stykają się ze sobą podeszwami. Ruchy kończyn dolnych jak podczas jazdy na rowerze. Podobny układ ćwiczeniowy z piłką gąbkową umieszczoną między stopami. Pacjenci siedzą na przeciw siebie w dużej odległości. Podawanie sobie piłki gąbkowej lewą/prawą kończyną dolną. Jeden lub dwa balony są podawane kończynami dolnymi.

Ćwiczenia w parach w siadzie bocznym • Pacjenci siedzą na przeciw siebie. Na prawym boku każdy, podpierając się prawą ręką. „Zabawa z cieniem" lewymi rękami. Jeden prowadzi, drugi go naśladuje. • Jeden porusza przed sobą dość szybko ręką, drugi próbuje w nią klasnąć. • Jeden próbuje palcami swojej wolnej ręki pstryknąć w pobliżu prawego/lewego ucha partnera, drugi ucieka głową robiąc uniki. • Ćwiczący trzymają przed sobą obręcz oburącz w pozycji poziomej i obracają ją w obu kierunkach. Ćwiczenia w pozycji na czworakach • Prawe/lewe ramię podnieść do góry możliwie jak najwyżej i następnie opuścić ją aż pod lewe/prawe ramię.

157

Ćwiczenia w grupie • Wysunąć do tyłu prawą/lewą kończynę dolną, aż do uzyskania pozycji siadu na piętach (na lewym/prawym podudziu). • Odwrócić głowę przez prawy/lewy bark, tak aby zobaczyć stopy. Ćwiczenia w parach w pozycji na czworakach • Ćwiczący klęczą na przeciw siebie. Klaszczą prawymi/lewymi dłońmi w rosnącym tempie. • Prawe/lewe dłonie trzymają się w geście powitalnym. Ćwiczenie wykonania ruchu pro/supinacji w kombinacji ze zgięciem i prostowaniem w stawach łokciowych w przyspieszonym tempie. • Pacjent prawą/lewą ręką trzyma kciuk partnera. Wykonywanie ruchu piłowania, zmieniając zakres ruchu, tempo oraz kierunek. Ćwiczenia w parach w pozycji klęczącej na jednym kolanie • Pacjenci klęczą na przeciw siebie. Jeden próbuje dotknąć stopą stopy drugiego, który próbuje wykonać unik. • Podanie kończyną dolną piłki gąbkowej. • Obaj trzymają niezbyt mocno w prawej/lewej dłoni drążek gimnastyczny. Poruszanie drążkiem w różnych kierunkach w możliwie jak największym zakresie ruchów wymaga dobrej współpracy. • Podobne ćwiczenie z wykorzystaniem piłki gąbkowej. • Pacjenci trzymają się za ręce. Stopy postawione na podłodze „wędrują" w różnych kierunkach. • Pacjenci trzymają się prawymi/lewymi dłońmi. Wykonują ruchy prostowania/zginania. • Trzymając się za ręce zmieniają pozycję z pozycji klęczącej na jednym kolanie do pełnego klęku. • Podobne ćwiczenie, między rękami znajdują się dwie piłki gąbkowe. Ćwiczenia w parach w pozycji stojącej • Pacjenci stoją bokiem do siebie trzymając się za ręce. Stykające się ze sobą kończyny dolne wykonują ruch do przodu i do tyłu. Akcent kładzie się na utrzymanie w tym ćwiczeniu pozycji zgięciowej. • W następnym ćwiczeniu wymagana jest pozycja wyprostowana. • Podobny przebieg ruchu, przeciwstawne ruchy wahadłowe kończyn górnych. • Przed stopami znajduje się lina. Przenoszenie prawej/lewej stopy nad liną i następnie powrót. • Uczestnicy stoją w kręgu, ramiona są wyprostowane. Trzymają się mocno rękami. Wszyscy wysuwają prawą kończynę dolną do przodu i w tył. Na polecenie następuje zmiana nogi.

158

Ćwiczenia w grupie • Na podobną komendę prawą/lewą stopą uderzać o podłogę z przodu, z tyłu, po prawej i lewej stronie stopy kończyny dolnej obciążonej. Zmiana nogi obciążonej. Polecenia mogą być przekazywane przez samych uczestników. • Pacjenci stoją na przeciw siebie trzymając się za ręce. Kończyny dolne w lekkim rozkroku. Przeciwstawny skręt tułowia. • Podobne ćwiczenie ze stąpaniem w miejscu. • Ćwiczący stoją na przeciw siebie i prowadzą rękami „grę z cieniem". Jeden prowadzi, drugi go naśladuje. • Ćwiczący stoją odwróceni do siebie plecami. Obie kończyny górne wyprostowane w łokciach są trzymane nad głową. Następnie pacjenci poruszają rękami w przestrzeni - w różnych kierunkach. chodzenie • „Stopy" wycięte z kartonu, są przyklejone do podłogi naprzemiennie (zygzakiem). Pacjenci stoją jeden za drugim, ręce wyprostowane w łokciach, oparte są na barkach poprzednika. Podczas chodzenia do przodu stąpają po wyznaczonych śladach („stopach"). • Kilka obręczy znajduje się na podłodze. Uczestnicy idą w podobnym układzie jak wyżej, starając się trafić w środek obręczy. • Ćwiczący tworzą szereg i idą według polecenia pięć kroków w poprzek i trzy kroki do przodu. • Dwie długie liny zostały ułożone na podłodze w początkowym odcinku wąsko a następnie rozszerzając się. Na końcu znajduje się piłka gimnastyczna. Uczestnicy idą jeden za drugim. Istotne jest podniesienie nóg podczas przekraczania piłki. • Uczestnicy tworzą duży krąg. W środku znajduje się obręcz. Uczestnicy dzielą się na grupę A i B. Na polecenie wszyscy pacjenci z grupy B podchodzą do obręczy przodem i czekają, aż wszyscy uczestnicy grupy A, również dołączą na polecenie. Wspólnie wszyscy obracają się i powracają na miejsce. • Podobny układ ćwiczenia. Teraz uczestnicy grupy A podchodzą do obręczy, obracają się i czekają na uczestników grupy B. Następnie podają sobie dłonie i razem wracają na miejsce. Grupa B wraca idąc tyłem. Zmiana ról. • Grupa A stoi na zewnątrz obręczy, uczestnicy z grupy B tworzą większy krąg, pacjenci patrzą na siebie. Na komendę pacjenci z grupy A idą do dużego kręgu, a z grupy B do obręczy, spotykają się w połowie drogi, po dojściu do celu wszyscy obracają się i wracają z powrotem. Zabawy z pomocami lub bez • Zabawa z cieniem. Pacjenci łączą się w pary. Jeden pacjent idzie przez pomieszczenie i wykonuje różne ruchy rękami, które naśladuje idący obok niego drugi pacjent.

159

Ćwiczenia w grupie •

• •

•

•

•

Uczestnicy siedzą w kręgu. Każdy ma swój balon. Wszyscy odbijają balony, dowolną częścią ciała. Balon, który spadnie na podłogę powoduje automatycznie wypadnięcie z gry. Gra jest zakończona, gdy w ruchu pozostanie tylko jeden balon. Pacjenci siedzą w kręgu w dużych odstępach od siebie. Odbijają nogami piłkę gimnastyczną. Gra się kończy, gdy piłka wydostanie się poza krąg siedzących. Uczestnicy siedzą w kręgu na taboretach, trzymając ramiona skrzyżowane przed sobą. Jeden uczestników siedzący w środku rzuca piłkę do innych lub symuluje podanie. Jeśli pacjent otworzy ramiona, a piłka nie zostanie rzucona, to musi on zmienić miejsce siedzącego w środku. Pacjenci siedzą na podłodze w dużym kręgu. Każda połowa kręgu tworzy jedną drużynę. Każdy z uczestników ma swój woreczek. Na środku stoi kosz. Na komendę jedna grupa rzuca woreczki do kosza. Następnie zostają zliczone wszystkie woreczki, które trafiły do kosza. Teraz kolej na grupę przeciwną. Wygrywa ta grupa, która uzyskała więcej trafień. Z uczestników wybiera się dwie równe grupy, które tworzą dwa szeregi stojące naprzeciw siebie w odległości 12-15 metrów. W połowie odległości stoi krzesło. Teraz gracz z pierwszej grupy puszcza po podłodze piłkę tenisową, tak aby przeleciała ona pomiędzy nogami krzesła. Pierwszy gracz z drugiej grupy łapie ją i próbuje puścić z powrotem po podłodze, również pomiędzy nogami krzesła do drugiego gracza z pierwszej grupy. Ćwiczenie przebiega dalej do momentu, aż wszyscy wezmą udział w grze. Wygrywa ta grupa, której więcej razy uda się właściwie podać piłkę. Dwie grupy siadają na podłodze na przeciwko siebie rozsiani po całym pomieszczeniu. Pomiędzy nimi jest sznurek rozciągnięty na wysokości około 2 metrów. Jedna grupa podaje nad sznurkiem dużą piłkę gąbkową. Zadaniem drugiej jest jej złapanie. Punkty karne otrzymuje się za dotknięcie przez pikę sznurka lub podłogi. Przy zdobyciu dziesięciu punktów karnych drużyna przegrywa.

Koncentracja i koordynacja • Siedzenie na krześle z plecami na oparciu. Prawą kończyną górną wyprostowaną w łokciu pacjent kreśli w powietrzu koło (w stronę prawą). Natomiast lewą stopą jednocześnie zatacza koło w stronę przeciwną. • Lewą kończyną górną wyprostowaną w łokciu kreśli w powietrzu w płaszczyźnie poziomej krzyż, zaczynając od lewej strony, prawą ręką wyprostowaną w łokciu kreśli krzyż w płaszczyźnie pionowej zaczynając od strony prawej. • Prawą ręką kreśli w powietrzu pionową linię, równocześnie lewą ręką wyznacza poziomą linię. • Palec wskazujący prawej ręki kreśli w powietrzu ósemkę, a lewą stopą wystukuje takt o podłoże.

160

Ćwiczenia w grupie Wyrzucanie w górę i łapanie opaski frote założonej na „szyi" kręgla. Prawym/lewym kolanem pacjent odbija piłkę tenisową i łapie ją lewą/prawą ręką. Pacjent ma założone z przodu ręce. Prostuje w łokciu prawą kończynę górną, następnie lewą kończynę górną. Lewa ręka klaszcze o grzbiet ręki prawej i z powrotem chwyta za prawy łokieć, który teraz się zgina i prawa ręka z powrotem chwyta za lewy łokieć wracając do pozycji wyjściowej.

161

12. METODY REHABILITACJI NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

Pacjent może stać się obłożnie chorym na stałe lub przejściowo w następujących sytuacjach: - przełomu akinetycznego, - zabiegu chirurgicznego, Tabela 8

Plan

Postępowanie i techniki

Profilaktyka zapalenia płuc:

-

Profilaktyka przykurczy:

ćwiczenia bierne oddechowe, ziewanie, ćwiczenia pogłębionego oddychania, ćwiczenia wydechu przez zasznurowane usta, oddychanie przez grubą rurę, wibracje, zastosowanie ciepła, okłady, zmiana pozycji, ułożenia rozciągające, drenaż ułożeniowy. czynne i bierne ćwiczenia wszystkich stawów, także stawów kręgosłupa, w pozycji leżącej na wznak i na boku, • zmiana pozycji w rytmie dwugodzinnym, możliwie jak najwcześniej sadzać i stawiać chorego (łóżko pionizacyjne).

Profilaktyka zakrzepicy:

- ćwiczenia czynno-bierne (także w trakcie stosowania heparyny), - rajstopy uciskowe (przeciwzatorowe), - uniesienie kończyn dolnych.

Profilaktyka odleżyn:

- zmiana pozycji, - specjalne materace przeciwodleżynowe, - wcieranie maści zwiększających ukrwienie, - nacieranie lodem.

162

Metody rehabilitacji na oddziale intensywnej terapii - innych ciężkich chorób, - progresji choroby. Ustalenie celu leczenia rehabilitacyjnego sprowadza się do profilaktyki utrzymania czynności życiowych. Podstawą leczenia rehabilitacyjnego są te same aspekty, co w przypadku chorych wymagających intensywnej terapii. Stąd też w celu przedstawienia planowania i metod fizjoterapii powinno wystarczyć opracowanie tabelaryczne. Nieodzowne dla uniknięcia zagrażających życiu komplikacji jest omówienie celów oraz współpraca z rodziną, osobami pomagającymi oraz przede wszystkim z personelem pielęgniarskim. Wskazówki ułatwiające pielęgnację znajdują się w rozdziale 13.

163

13. POMOC W ŻYCIU CODZIENNYM

Wykonanie wielu codziennych czynności sprawia pacjentom wiele trudności. Odpowiedzialne za to są: - hipokineza, - sztywność, - zaburzenia ruchów precyzyjnych, - problemy z utrzymaniem równowagi, - zmniejszający się napęd. W radzeniu chorym i ich rodzinom przy wyborze i szkoleniu obsługi sprzętu pomocniczego wymagana jest współpraca pomiędzy lekarzem, rehabilitantem i ergoterapeutą. Możliwości pomocy w pielęgnacji u chorych obłożnie muszą odpowiadać warunkom panującym w domu. Obecnie dostępne są katalogi producentów sprzętu w dziedzinie sanitarnej, ortopedycznej i rehabilitacyjnej. Sklepy specjalistyczne są przygotowane do udzielania porad i niezbędnych informacji. Poniżej zostały przedstawione pomoce w codziennym życiu, które zostały uporządkowane według dziedzin zastosowania. Łazienka, toaleta, higiena osobista

W korzystaniu z wanny, prysznica, miednicy czy toalety są przydatne: - uchwyty, poręcze boczne (Fot. 109),

Fot. 109 Uchwyt w pobliżu umywalki i ubikacji.

164

Pomoc w życiu codziennym Fot. 110 Podwyższenie siedzenia w ubikacji i pomoc przy wstawaniu.

drążek podłogowo-sufitowy, pomoce przy przesiadaniu się, drabinka sznurowa, pomoce przy podnoszeniu się, ruchomy uchwyt wannowy, uchwyt na ręcznik, siedzenie pod prysznic, deska do kąpieli, taboret do wanny, pomoce przy wstawaniu z wanny, pomoc przy wstawaniu z ubikacji (Fot. 110), nożyczki do paznokci z pogrubianym uchwytem albo z plastikową końcówką na obu ramionach, pilnik do paznokci z grubym uchwytem (Fot. 111) lub elektryczny (Fot. 112-113), ścierka do mycia z rękojeścią lub na gumce, szczotka do kąpieli z rękojeścią, łatwo uchwytne mydło, elektryczna szczoteczka do zębów.

165

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 111

Pilnik do paznokci z grubym uchwytem.

Fot. 112

Ergoterapeutka demonstruje choremu działanie elektrycznego pilnika do paznokci.

166

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 113 Wypróbowanie pilnika przez pacjenta.

Ubieranie się Z powodu zwiększonej potliwości zaleca się stosowanie naturalnych materiałów zamiast materiałów syntetycznych. W -

ubieraniu się przydatne będą: luźne (nie obcisłe) kurtki, płaszcze oraz pulowery zapięcia na rzepy, zatrzaski, duże guziki, gotowe ubrania (np. zawiązane krawaty), urządzenia pomocne w ubieraniu rajstop i skarpet (Fot. 114-117), urządzenia pomocne przy zapinaniu guzików (Fot. 118-119), łyżka do butów, buty zapinane na rzepy, półbuty (nie zaleca się noszenia butów otwartych z tyłu).

Mieszkanie i prace domowe -

progi, schody wyraźnie oznakować, dywany i wykładziny pewnie unieruchomić, zamontować podparcia, powierzchnie chwytne na meblach, uchwyty na ścianach, jeśli to możliwe to zamontować po obu stronach schodów, obicia mebli z materiałów naturalnych, krzesła z wysokim oparciem i podłokietnikami ewentualnie drobna poduszka jako pomoc przy wstawaniu, 167

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 114-117

168

Wyprobowywanie pomocy do zakładania skarpet.

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 118 i 119 Urządzenie pomocne przy zapinaniu drobnych guzików.

169

Pomoc w życiu codziennym -

brak ostrych kantów na meblach, szerokie łóżko z opuszczaną poręczą, podparcie dla pleców, ruchoma pólka na telefon, telefon z klawiaturą, duże przyciski przełączające w telewizorze oraz radiu, włącznik światła w formie dźwigni, urządzenie pomocne w wykonaniu ruchu obrotowego kluczem (Fot. 120-121), przedłużenie klamki, uniwersalny nóż do obierania, unieruchomiona deska do krojenia, ufiksowana szczotka do mycia naczyń, przyssawka z przytwierdzoną szczotką, samootwierające się nożyce (Fot. 122-123), elektryczny otwieracz do puszek, otwieracz do zakrętek (Fot. 124-125).

Jedzenie i picie - naczynia z dużymi uchwytami, - naczynia unieruchomione dzięki folii antypoślizgowej, - talerz i deseczka z podwyższonym brzegiem, ze szczeliną w deseczce na nóż Fot. 126-127), - kubki i filiżanki z podwójnym uchem.

Fot. 120 i 121 Efektywną pomoc w używaniu kluczy dzięki wygodnej rękojeści stanowi specjalny uchwyt ułatwiający obracanie klucza.

170

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 122 i 123 Wypróbowanym narzędziem są samootwierające się nożyce.

171

Pomoc w życiu codziennym

Fot. 124 Jako otwieracz do stoików służy gumowa nakładka. Stoik znajduje się na folii antypoślizgowej.

Fot. 125 Inny przykład otwieracza do stoików.

172

Pomoc w życiu codziennym Fot. 126 i 127 Deska o podwyższonym brzegu ze szczeliną ułatwia krojenie i przygotowanie kanapek. Deseczka spoczywa na folii antypoślizgowej.

173

14. ZALECENIA DLA PACJENTÓW I ICH RODZIN

W licznych publikacjach można znaleźć porady dla pacjentów, ich krewnych i osób z nimi związanych, jak również ogólne propozycje terapii ruchowej. Niestety w żadnej z tych publikacji nie propaguje się jak najwcześniejszego rozpoczęcia leczenia rehabilitacyjnego. W zaleceniach uwzględnia się aktywność zawodową, plan dnia osób aktywnych zawodowo, ale również osób przebywających na rencie inwalidzkiej. Jest tu poruszona kwestia odżywiania, urządzenia mieszkania, higieny osobistej i sensownej formy odpoczynku. Zachęca się chorego, by po usłyszeniu rozpoznania nie rezygnował całkowicie z dotychczas prowadzonego stylu życia. W szczególności nie powinien on rezygnować z samodzielnego wykonywania różnych czynności. Zaleca się, aby członkowie rodziny mieli pełen zrozumienia i pobudzający na niego wpływ. Nie powinno się przemilczeć faktu, że chory wymaga okazania mu cierpliwości w codziennym życiu. W żadnym wypadku nie powinno się odbierać pacjentowi jego własnej aktywności wcześniej niż jest to konieczne, jeżeli nawet planowanie, podejmowanie decyzji czy wykonanie różnych codziennych czynności wymaga dużo więcej czasu niż przed rozpoczęciem choroby. Powinno się pobudzać go, a nawet stawiać wymagania. Podnoszące na duchu i sygnalizujące zrozumienie wymaganie kształtowania i opanowania samodzielnego życia, z taktem i we właściwym czasie sformułowana krytyka nie rzadko hipochondrycznych i egocentrycznych sposobów zachowania, pomaga choremu bardziej aniżeli nadmierna opieka ze strony otoczenia. W szczególności nie powinno być mylnie interpretowane zachowanie chorego, które z powodu depresji czy też zaburzeń poznawczych, może być odebrane jako wyraz niechęci czy szykanowania. Godny polecenia jest udział chorego i jego rodziny w grupach wsparcia i prowadzonej przez psychologa terapii grupowej. Uprawiane dyscypliny sportowe powinny zostać utrzymane, przy czym osobie towarzyszącej przypada często zadanie dodawania otuchy i wspierania na duchu. Sporty siłowe ze względu na statyczne obciążenia mięśni nie zyskały poparcia. Pacjenci, którzy chętnie i pewnie pływają, powinni to robić dalej. Przy czym nie ma tu jakiś specjalnych zaleceń co do stylu pływania. W przypadku typowych zmian chorobowych w postawie ciała, zmienia się również położenie ciała 174

Zalecenia dla pacjentów i ich rodzin w wodzie (zachowanie środka ciężkości) w każdym ze stylów, co zmusza pacjenta do przystosowania się do tych zmienionych warunków. Często pacjenci czy też członkowie ich rodzin stawiają pytanie o zdolność do prowadzenia pojazdu. Nie ma konkretnych regulacji prawnych w tym względzie. Kwestia musi zostać rozstrzygnięta po omówieniu jej z rodziną i pacjentem przez lekarza prowadzącego.

175

15. INFORMACJE I ZALECENIA DLA REHABILITANTÓW

Omówienia wymaga kilka szczególnych problemów związanych ze sposobem poruszania się chorych oraz ich konsekwencje dla leczenia rehabilitacyjnego. U niektórych pacjentów obserwuje się ruchy dystoniczne, które mieszczą się w ramach obrazu klinicznego schorzenia podstawowego, a w niektórych przypadkach mogą wystąpić na początku choroby. Ruchy dystoniczne mogą manifestować się: - jako kręcz karku, także jako antero- i retrocolis, - skurcz powiek jednego lub obu oczu, - dystonie ustno-żuchwowe, jako dystoniczne ruchy jednej lub obu stóp pod postacią powolnego zgięcia podeszwowego oraz supinacji (rzadziej zgięcia grzbietowego i supinacji); wielu autorów określa to zjawisko jako objaw „wykręconej stopy"; nie powinno to być mylone z objawem spastycznej końskiej stopy. W przypadku ruchów dystonicznych można spróbować zastosować przedstawione w rozdziale 8 techniki relaksacyjne. W naszej opinii skuteczne są techniki oddechu kontrolowanego, pogłębionego oraz zmniejszonej częstości oddychania. Pacjenci zgłaszają pozytywny wpływ treningu autogennego. Rzadko spotykanym objawem jest niemożność utrzymania otwartych oczu. Zaburzenie zostało określone mianem apraksji powiek. Ponieważ pacjent może wykonać zależny od woli ruch podniesienia powiek, wydaje się sensowne, w czasie ćwiczeń przypisać tej czynności komendę. Wcześniej obserwowaliśmy jako wpływ działania leków z grupy L-Dopy (Madopar) ruchy hiperkinetyczne lub dyskinetyczne głowy, tułowia, ramion, dłoni, stóp. Używane dla tego zjawiska określenie „dyskinezy szczytu dawki" oznacza, że ruchy te są wynikiem wysokiego poziomu L-Dopy (rozdział 3. 3. 1). Nie rzadko pacjent mówi najpierw rehabilitantowi o zaobserwowanych ruchach dyskinetycznych. Najczęściej jest wtedy niespokojny. Czasami rodzina zauważa u chorego te ruchy w sytuacjach wzmożonych emocji i nie jest w stanie ich nazwać. 176

Informacje i zalecenia dla rehabilitantów Powinno się zawsze nawiązać kontakt z lekarzem prowadzącym, który ze swojej strony wyjaśni problem. Jeśli dyskienzy wystąpią w bezpośrednim związku z ćwiczeniami, to zaleca się fizjoterapeucie zmniejszenie obciążenia. Afektywne tło zaburzeń dystonicznych jak i dyskinetycznych nie podlega wątpliwości. Rehabilitant ocenia ten fakt w trakcie fizjoterapii, tak aby polecenia ćwiczeń były sformułowane w sposób jasny i w pełni zrozumiały, aby sens każdej z sekwencji ćwiczeń był dla chorego czytelny. Należy mieć na uwadze stopniowanie trudności schematu prowadzonych zajęć, od prostych czynności ruchowych, aż do czynności złożonych. Powtarzanie ćwiczeń jednak nie powinno prowadzić do znużenia i zniechęcenia pacjenta. Ostatecznie rehabilitant nie powinien wymagać od chorego zapamiętania podczas terapii albo do następnych zajęć odpowiedniego układu ćwiczeń. Jest błędem okazywanie zniecierpliwienia czy rozczarowania. Serie ćwiczeń powinno się raczej przerobić i powtórzyć ponownie. Zasadniczo nie zmienia się postępowanie rehabilitacyjne ani w przypadku dystonii, ani w dyskinezach. Co najwyżej metody odprężające stosowane są w przerwach pomiędzy seriami ćwiczeń lub też przez kilka dni zajmują pozycję pierwszoplanową. W związku z leczeniem farmakologicznym występuje zjawisko „onoff" (zjawisko tzw. przełączeń). Nagle występująca niezdolność do poruszania się nosi nazwę „off", a przejście od razu do marszu (lepszej sprawności ruchowej) określa się mianem „on". Synonimem tej nazwy jest „yo-yoing" albo „losowe oscylacje" (ang. „random oscillations"). W sytuacji wyraźnie obecnej problematyki „on-off" powinno się tak ustawić czas ćwiczeń, aby pokrywał się on z okresem optymalnego działania leku. U niektórych pacjentów, czasowa zależność występowania objawów „on-off" jest trudna do określenia, bierze się wtedy pod uwagę wpływ czynników psychologicznych. W trakcie przebiegu schorzenia, po dłuższym czasie jego trwania albo z powodu słabnącego działania leków, niektórzy pacjenci stają się wybiórczo niesprawni, mają trudności z rozpoczynaniem chodu albo stają nagle po przejściu określonego dystansu, co najwyżej są zdolni iść drobnymi krokami lub drepczą w miejscu. W literaturze występuje określenie przypisane temu zjawisku - „freezing" („zamrożenie"; „zamarzanie"). W leczeniu rehabilitacyjnym stwierdzono, że można pokonać blokadę przez koncentrację spojrzenia na jakimś punkcie albo przedmiocie w pomieszczeniu, na oznaczeniu znajdującym się na podłodze lub dzięki własnej lub obcej komendzie. Ta najlepsza podczas rozpoczęcia ruchu pomoc jest często powtarzana w nadziei, że pacjent może ją zastosować jako efektywną strategię. Zaleca się stosowanie prostych pomocy, ponieważ złożone czynności z reguły nie przynoszą efektu. W tym miejscu powinno się przytoczyć przykład pacjenta, który w opisanej sytuacji uderza się laską w lewe podudzie, podając komendę „lewa" i od razu albo po kilku powtórzeniach rozpoczyna ruch. W literaturze istnieją doniesienia o poprzeczkach, kładzionych na podłodze w odstępach co 10 cm, których przekraczanie pomaga przełamać zjawisko „zamroże177

Imformacje i zalecenia dla rehabilitantów nia". Ponadto w literaturze pojawiły się doniesienia o elektrycznej metodzie pobudzania mięśni ud pacjenta. Innym, istotnym czynnikiem dla czasowego zaplanowania leczenia jest temperatura na zewnątrz. Optymalny zakres temperatur zawiera się w przedziale pomiędzy 18 a 20 stopni C. Dlatego w okresie upałów zaleca się odbywanie zajęć wczesnym przedpołudniem oraz późnym wieczorem, pod warunkiem, że okres ten pokrywa się z optimum działania leków. Podczas zajęć indywidualnych i grupowych prowadzonych na powietrzu należy unikać bezpośredniego nasłonecznienia. Jeśli pacjent podczas ćwiczeń w zamkniętym pomieszczeniu zaczyna się intensywnie pocić, to należy wprowadzić więcej ćwiczeń odprężających i biernych. W każdym przypadku wskazane jest zmniejszenie dawki leku. Do natury choroby należy niestety fakt, iż mimo idealnego leczenia farmakologicznego oraz rehabilitacyjnego niesprawność chorego niepowstrzymanie postępuje. Ciągłe ubywanie sprawności ruchowych bywa błędnie odbierane przez obie strony: pacjenta i terapeutę. Zewnętrzne przyczyny (problemy rodzinne, zmiany w leczeniu) są wtedy uznawane odpowiedzialnymi za ostre pogorszenie stanu. Również terapeucie może być trudno, po fazie skutecznej rehabilitacji, konfrontować się z nagłą progresją choroby. Powątpiewanie w prawidłowość i skuteczność własnego postępowania obciąża nie tylko samego rehabilitanta, ale również zaburza relacje między terapeutą a chorym. Należy wtedy podjąć otwartą rozmowę, w razie potrzeby również z lekarzem prowadzącym. Jednak w takiej sytuacji zarówno pacjent jak i terapeuta tracą odwagę i motywację do wspólnej intensywnej pracy. Ze względu na typowe objawy psychiczne, pracę z pacjentami cechuje swoista problematyka. Wiele porad kierowanych do rodziny chorych zostaje wykorzystanych również przez rehabilitantów. Szczególny aspekt problematyki relacji terapeutycznej stanowi różnica wieku między chorym a rehabilitantem. Niektórzy pacjenci wykorzystują tę różnicę wiekową jako argument obrony przed współpracą i zaangażowaniem (... „w waszym wieku ja też to mogłem zrobić"), przypisują niesprawność swojemu wiekowi (... „w wieku 75 nie wszystko jest takie proste") albo przypisują terapeutom - chociaż rzadko to okazują - brak profesjonalizmu (... „w waszym wieku nie macie jeszcze żadnego pojęcia"). Jeśli problemy tego typu występują lub przedłużają się, zaleca się omówić je w sposób ostrożny, lecz bezpośredni. Często udaje się przekazać zastrzeżenie poprzez humorystyczny zwrot i - w ten sposób nie podkreślający różnicy wieku - zażegnać konflikt.

178

Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

Książka autorstwa fizjoterapeutki neurologicznej Ingeborg Liebenstund i neurologa profesora Wolfganga Friesa przedstawia postępowanie w chorobie Parkinsona w sposób całościowy, z uwzględnieniem przebiegu klinicznego, leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego. Koncentrując się przede wszystkim na rehabilitacji ruchowej podano konkretne zalecenia co do terapii objawów chorobowych we własnych i późnych stadiach schorzenia. W sposób wyczerpujący i jednocześnie ograniczając się do rzeczy istotnych, przedstawione zostały też teoretyczne podstawy i klinika choroby Parkinsona. W ten sposób czytelnik otrzymuje praktyczny podręcznik rehabilitacji w chorobie Parkinsona.