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TÍTULO SUPERIOR EM ANESTESIOLOGIA PROVA ESCRITA - 2013

CADERNO DE QUESTÕES PROVA AMARELA

COMISSÃO EXAMINADORA -

Alexandre Slullitel Antônio Carlos Aguiar Brandão Deise Martins Rosa José Fernando Bastos Folgosi Leonardo Teixeira Domingues Duarte Waston Vieira Silva

Prova Escrita para obtenção do TSA

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QUESTÕES DE ESCOLHA MÚLTIPLA INSTRUÇÕES: Cada questão tem QUATRO opções (A, B, C ou D). Marque, no cartão de respostas, a alternativa correta. 1 - Homem de 39 anos será submetido a fixação de fratura dos ossos do antebraço esquerdo. Informa ter realizado pneumectomia à direita há 5 anos. A técnica anestésica escolhida é o bloqueio do plexo braquial esquerdo pela via interescalênica. O paciente apresenta dispneia e diminuição da saturação periférica de oxigênio trinta minutos após o bloqueio. A explicação para os sintomas apresentados pelo paciente é: A) acinesia diafragmática B) absorção maciça de anestésico local C) injeção subdural do anestésico local D) injeção subaracnoidea do anestésico local Resposta: A Justificativa: O nervo frênico ipsilateral é bloqueado em pacientes que recebem bloqueio do plexo braquial por via interescalênica. Como a hemiparesia diafragmática pode resultar em diminuição de 25% da função pulmonar, pacientes com doença respiratória grave contralateral podem não tolerar o bloqueio sem a combinação de ventilação mecânica. Bloqueio do plexo braquial por via interescalênica está contraindicado em pacientes após pneumectomia contralateral. Bibliografia: Urban MK. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2241-59.

2 - Paciente de 32 anos é incapaz de opor o polegar e o dedo mínimo da mão esquerda após laparotomia exploradora de 8 horas de duração sob anestesia geral. Após a indução da anestesia, foi realizada punção venosa periférica na fossa cubital esquerda. A causa provável para o déficit observado é a lesão do nervo: A) ulnar B) radial C) mediano D) musculocutâneo Resposta: C Justificativa: O nervo mais comumente lesado por injúria na fossa cubital é o nervo mediano, seja pelo extravasamento de soluções (tiopental) ou por lesão direta pela agulha usada para canulação de veia cubital. O nervo mediano é responsável pela função motora dos músculos abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e opositor do polegar. Bibliografia: Cassorla L, Lee J. Patient Positioning and Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1151-70.

3 - Gestante com pré-eclâmpsia será submetida a cesariana sob anestesia geral. Neste caso, o tratamento com sulfato de magnésio é indicação de monitorização do (a): A) índice biespectral B) junção neuromuscular C) hemodinâmica invasiva D) complacência pulmonar A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Resposta: B Justificativa: Se houver necessidade de anestesia geral em paciente com pré-eclâmpsia em uso de sulfato de magnésio, a atividade da succinilcolina estará aumentada. Também haverá aumento da sensibilidade aos bloqueadores neuromusculares não despolarizantes. Bibliografia: Birnbach DJ, Browne I. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2203-40.

4 - Neonato saudável com 1 mês de vida é submetido a reparação de hérnia inguinal. Após a indução da anestesia inalatória com sevoflurano e intubação traqueal, observa-se pressão arterial sistólica de 65 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm. A melhor explicação para esses achados é: A) normalidade B) hipovolemia C) vasodilatação D) depressão miocárdica Resposta: A Justificativa: Os valores acima descritos de pressão arterial e frequência cardíaca são considerados normais no recémnato saudável com 1 mês de idade. Bibliografia: Zwass MS, Gregory GA. Pediatric and Neonatal Intensive Care, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et th al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2653-2703. 5 - Em qual das situações clínicas abaixo ocorre down regulation (regulação para baixo) dos receptores da junção neuromuscular? A) queimaduras B) desnervação C) atrofia muscular D) intoxicação por organofosforados Resposta: D Justificativa: Regulação para baixo (down regulation) dos receptores ocorre quando da exposição prolongada aos agonistas. Esse processo ocorre em pacientes sob tratamento prolongado com drogas que inibem a acetilcolinesterase ou nos envenenamentos por organofosforados. Todas as outras condições levam à regulação para cima (up regulation). Bibliografia: Potério GMB, Braga AFA. Fisiologia da Transmissão Neuromuscular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;679-94.

6 - Paciente de 60 anos, diabético, hepatopata, com história de osteomielite é submetido a desbridamento tibial com perda sanguínea estimada em 300 mL. É encaminhado intubado em ventilação mecânica (FiO2 0,6) à sala de recuperação pós-anestésica, onde evolui com hipotensão (pressão arterial sistólica de 50 mmHg) e frequência cardíaca de 120 bpm. Gasometria arterial: PaO2 de 80 mmHg, PaCO2 de 45 mmHg, pH de 7,30, BE de -6 e SaO2 de 97%. Gasometria venosa mista: PaO2 de 60 mmHg, PaCO2 de 50 mmHg, pH de 7,25. A explicação para esses achados é: A) sepse B) hipovolemia 2

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C) infarto do miocárdio D) insuficiência cardíaca direita Resposta: A Justificativa: As principais causas de hipotensão são diminuição do débito cardíaco e da resistência vascular sistêmica. A pressão de oxigênio normal no sangue venoso misto é de 40 mmHg. Aumento dos valores pode ser devido a várias causas como sepse, shunts cardíacos esquerdo/direito, captação periférica de oxigênio diminuída, redução do consumo de oxigênio. As outras condições associam-se com queda do débito cardíaco, mas com maior extração tecidual de oxigênio e diminuição da pressão de oxigênio no sangue venoso misto. Bibliografia: Eskaros SM, Papadakos PJ, Lachmann B. Respiratory Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, th et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1411-41. 7 - Mulher de 43 anos, portadora de hipotireoidismo, será submetida a limpeza mecânico-cirúrgica de fratura exposta da tíbia. Na chegada ao centro cirúrgico, encontra-se sonolenta, bradipneica, com frequência cardíaca (FC) de 46 bpm e aparente diminuição da temperatura corporal. Oxigênio suplementar é administrado por máscara facial e reposição venosa de levotiroxina é iniciada. Em seguida, a paciente apresenta melhora do nível de consciência, aumento da FC para 90 bpm, aumento da frequência respiratória e passa a se queixar de desconforto precordial. O ECG mostra elevação do segmento ST e alargamento do QRS. A causa mais provável para as alterações eletrocardiográficas apresentadas é: A) hipocalemia B) hipocalcemia C) tromboembolismo pulmonar D) administração de levotiroxina Resposta: D Justificativa: O coma mixedematoso representa uma forma grave de hipotireoidismo caracterizada por estupor ou coma, hipoventilação, hiponatremia, hipotensão e hipotermia. Apenas cirurgias de emergência devem ser realizadas em face ao coma mixedematoso. Reposição intravenosa de hormônio tireoidiano deve ser iniciada assim que o diagnóstico é feito. No entanto, a terapia repositora com qualquer forma de hormônio tireoidiano pode precipitar isquemia miocárdica. Bibliografia: Schwartz JJ, Akhtar S, Rosenbaum SH. Endocrine Function, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 6th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;1279-1304. 8 - Homem de 50 anos apresenta tumor cerebral e será submetido a craniotomia para ressecção. Anestesia geral com desflurano em dose maior que 1 CAM está contraindicada porque esse anestésico causa aumento da: A) pressão intracraniana B) atividade epileptiforme C) taxa metabólica cerebral D) pressão de perfusão cerebral Resposta: A Justificativa: O desflurano produz redução dose-dependente da resistência vascular cerebral e do consumo cerebral de oxigênio, com aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da pressão intracraniana. Produz diminuição da resistência vascular sistêmica e não causa aumento da atividade epileptiforme. Bibliografia:

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Eger II EI. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. th Miller´s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;539-59. 9 - Homem de 20 anos será submetido a artrodese de coluna com monitorização do potencial evocado somatossensitivo. É realizada anestesia geral com 1 CAM de isoflurano, remifentanil e cisatracúrio. Durante o procedimento ocorre aumento da latência dos potenciais evocados. A explicação provável para este achado é: A) efeito direto do isoflurano B) aumento da pressão intracraniana C) diminuição do metabolismo cerebral D) aumento do fluxo sanguíneo cerebral Resposta: A Justificativa: A administração de anestésicos voláteis até a concentração alveolar de 1 CAM permite medir e interpretar os potenciais evocados somatossensitivos durante cirurgias espinhais. A amplitude do potencial pouco se altera, mas aumenta a latência dos potenciais evocados auditivos. Bibliografia: Helfenstein E. Farmacodinâmica dos Anestésicos Inalatórios, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1037-50. 10 - Após insuflação do pneumoperitôneo em cirurgia para correção de hérnia diafragmática ocorreram diminuição da fração expirada de CO2, diminuição da saturação periférica de O2 e hipotensão arterial, sem alterações dos parâmetros ventilatórios. A causa provável para essas alterações é: A) capnotórax B) embolia pulmonar C) intubação seletiva D) infarto agudo do miocárdio Resposta: B Justificativa: Durante a laparoscopia, a insuflação rápida de gás sob pressão pode causar aprisionamento de gás na veia cava e no átrio direito, obstrução do retorno venoso com diminuição do débito cardíaco, podendo chegar até ao colapso circulatório. Bibliografia: Joris JN. Anesthesia for Laparoscopic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010; 2185-2202. 11 - No paciente obeso mórbido, a resposta inflamatória mais intensa que nos indivíduos magros está relacionada ao aumento do (a): A) lipase plasmática B) resistência à insulina C) atividade parassimpática D) depósito periférico de gordura Resposta: B Justificativa: O tecido adiposo visceral é fonte importante de citocinas pró-inflamatórias que contribuem para resistência à insulina. Adicionalmente, a resistência à insulina pode promover inflamação por meio da diminuição dos efeitos anti-inflamatórios da insulina.

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Bibliografia: Sinha AC, Eckmann DM. Anesthesia for Bariatric Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2089-2104.

12 - Homem de 23 anos e 70 Kg, vítima de acidente automobilístico, apresenta frequência cardíaca de 140 bpm, pressão arterial de 100x60 mmHg e frequência respiratória de 28 irpm. É levado à sala de cirurgia e, após a abertura cirúrgica do abdome, a pressão arterial diminui para 80x40 mmHg. A perda de sangue estimada é de cerca de 3.000 mL. Após administrar 2.500 mL de hidroxietilamido, o paciente apresenta sangramento difuso na ferida operatória. Qual é o mecanismo provável para esta complicação? A) plaquetopenia B) deficiência de proteína C C) diluição de fatores da coagulação D) coagulação intravascular disseminada Resposta: C Justificativa: A infusão de grandes volumes (> 20 mL.Kg-1) de hidroxietilamido leva à diluição dos fatores da coagulação e do fibrinogênio, além de redução da adesividade plaquetária com manifestações clínicas de sangramento aumentado. Bibliografia: Potério GMB, Braga AFA, Vane LA, et al. Reposição Volêmica, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1243-65.

13 - Quais são as estruturas encontradas no espaço perivascular interescalênico? A) plexo cervical e plexo braquial B) plexo braquial e artéria carótida C) plexo cervical, plexo braquial e artéria carótida D) plexo cervical, plexo braquial e artéria subclávia Resposta: D Justificativa: O espaço perivascular interescalênico encontra-se entre os músculos escaleno anterior e médio até que cruze a primeira costela. Neste espaço estão localizados os plexos cervical e braquial e, em sua porção inferior, a artéria subclávia. Bibliografia: Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve Blocks, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller´s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1639-74. 14 - A razão entre a concentração alveolar e a concentração inspirada de todos os anestésicos voláteis eleva-se rapidamente nas primeiras incursões respiratórias devido a (ao): A) diminuição do débito cardíaco B) depressão da ventilação alveolar C) coeficiente de partição sangue-gás D) mínima captação do anestésico para o sangue Resposta: D Justificativa: Na fase inicial da anestesia inalatória, a concentração alveolar do anestésico é zero e se mantém baixa durante as primeiras ventilações. A rapidez com que a razão entre a concentração alveolar e a concentração inspirada se eleva resulta da diferença entre as pressões parciais do anestésico no alvéolo e

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no sangue ser muito baixa. Por isso, a elevação dessa razão é rápida para todos os agentes inalatórios independente da sua solubilidade. Bibliografia: Eger II EI. Inhaled Anesthetics: Uptake and Distribution, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;539-59.

15 - Paciente de 47 anos, obeso mórbido, diabético e tabagista desenvolve cegueira bilateral após laminectomia lombar com fusão de 3 segmentos. Durante a cirurgia, que teve duração de 6 horas, recebeu 6 unidades de concentrado de hemácias e 5 litros de Ringer com lactato. A pressão arterial média foi mantida entre 50 e 60 mmHg. A estrutura mais provavelmente envolvida nesta perda visual é: A) nervo óptico B) córtex cerebral C) veia central da retina D) artéria central da retina Resposta: A Justificativa: Perda perioperatória da visão associada à cirurgia não ocular é rara e pode ocorrer devido a trauma direto da córnea, oclusão da artéria ou veia central da retina, isquemia do nervo óptico ou doença cortical. Em cirurgias de coluna vertebral, ocorre em cerca de 0,1% dos casos e é mais comum devido à lesão isquêmica do nervo óptico. É mais comum em pacientes obesos, diabéticos, vasculopatas e tabagistas. A causa é multifatorial: hipotensão intraoperatória, anemia (Hb < 8 mg.dL-1), grandes perdas sanguíneas e cirurgia prolongada. Bibliografia: Urban MK. Anesthesia for Orthopedic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2241-59. th

Roth S. Postoperative Visual Loss, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2821-41.

16 - Homem de 45 anos, portador de estenose aórtica, está programado para cirurgia de troca valvar aórtica. Deverá ser uma das metas hemodinâmicas durante a cirurgia: A) aumento da pré-carga B) diminuição da pós-carga C) diminuição do inotropismo D) manter frequência cardíaca em 70 bpm Resposta: A Justificativa: São metas hemodinâmicas do paciente com estenose aórtica: aumento da pré-carga, aumento da póscarga, não causar depressão da contratilidade miocárdica e diminuição da frequência cardíaca. Bibliografia: Chaney MA, Cheung AT, Troianos CA, et al. Cardiac Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;898-927. 17 - Durante a fase de reanimação precoce no paciente politraumatizado com sangramento ativo, a administração de líquidos venosos deve ter como objetivo: A) restaurar os níveis pressóricos normais B) facilitar a hemostasia cirúrgica e evitar a hemodiluição C) manter o hipofluxo tecidual até o controle do sangramento D) normalizar marcadores da liberação de oxigênio aos tecidos 6

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Resposta: B Justificativa: A reposição volêmica agressiva no paciente com sangramento ativo pode se associar a diferentes complicações devidas ao aumento do volume de sangramento ou hemodiluição excessiva. A hemodiluição diminui a liberação de oxigênio aos tecidos e contribui para hipotermia e coagulopatia. A elevação da pressão arterial causa aumento do sangramento pela ruptura de coágulos e reversão da vasoconstricção compensatória. O resultado da reposição agressiva geralmente é um aumento transitório da pressão arterial seguido de aumento do sangramento, outro episódio de hipotensão e necessidade de maior administração de volume. A reanimação desses pacientes deve ser considerada em duas fases: precoce (enquanto sangramento ativo) e tardia (após controle do sangramento). A fase tardia é guiada por objetivos e a administração de líquidos visa maximizar a liberação de oxigênio aos tecidos. A fase precoce é de manejo mais complexo dado o risco de aumentar o sangramento e evitar o risco de hipoperfusão e isquemia, evitando a elevação ou o agravo do lactato, acidose, etc. Deve ser titulada para desfechos fisiológicos entre o sangramento e a hipoperfusão e isquemia, favorecendo a hemostasia com níveis de pressão arterial abaixo do normal (PA sistólica 80-90 mmHg). Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2277-2311. 18 - Homem de 35 anos e 60 kg, vítima de politrauma, está internado na UTI há 2 dias em ventilação mecânica com FiO2 de 0,4. Na gasometria arterial, observa-se PaO2 de 75 mmHg. Radiografia de tórax mostra infiltrado pulmonar bilateral difuso. A pressão de oclusão da artéria pulmonar é de 15 mmHg. A estratégia de ventilação protetora mais adequada para este paciente deve incluir o uso de: A) FiO2 de 0,7 B) PEEP de 7 cmH2O C) volume corrente de 450 mL D) pressão de platô de 28 cmH2O Resposta: D Justificativa: O diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) baseia-se na presença de dois ou mais dos seguintes critérios: infiltrado pulmonar bilateral difuso presente na radiografia de tórax; hipoxemia grave definida como relação PaO2/FiO2 ≤ 200; pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg, ou ausência de sinais clínicos ou ecocardiográficos de hipertensão atrial esquerda; presença de fator de risco para lesão pulmonar aguda (relação PaO2/FiO2 ≤ 300). Dentre as estratégias ventilatórias protetoras para SDRA recomendadas com alto grau de evidência pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica temos: redução do volume corrente para 4 a 6 mL.Kg-1 de peso ideal; ajuste da pressão de platô ≤ 30 cmH2O; ajuste de PEEP ≥ 10 cmH2O (recomenda-se o uso do valor de PEEP que curse com a melhor complacência pulmonar aferida, normalmente 2 cmH2O acima do ponto de inflexão inferior da curva Pressão-Volume); uso de hipercapnia permissiva. Bibliografia: Cicarelli DD. Estratégias Ventilatórias Protetoras. O Desmame do Ventilador, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2621-24. 19 - Propofol e remifentanil são fármacos adequados para administração em infusão contínua. O parâmetro farmacocinético que melhor traduz essa propriedade é: A) histerese B) meia vida Ke0 C) meia-vida de eliminação total D) meia-vida contexto dependente Resposta: B Justificativa: A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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O tempo de equilíbrio Ke0 é o tempo decorrido entre a administração do fármaco por via venosa e o seu efeito terapêutico máximo, ou a sua concentração máxima no compartimento efetor. A meia vida Ke0 é o tempo decorrido para que ocorra metade desse equilíbrio, e fármacos com menor meia vida K e0 são mais precisamente manuseados quando em infusão contínua e apresentam início e pico de ação mais rápidos. Bibliografia: Sear J. Total Intravenous Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. nd 2 Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;725-41. 20 - A Resolução do Conselho Federal de Medicina número 1451 de 1995 dispõe sobre a equipe médica do Pronto Socorro e descreve que esta equipe deve ser composta, no mínimo, pelas seguintes especialidades: A) Anestesiologia, Clínica Médica, Pediatria e Cirurgia Geral B) Anestesiologia, Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral e Ortopedia C) Anestesiologia, Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral e Obstetrícia D) Anestesiologia, Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral, Ortopedia e Obstetrícia Resposta: B Justificativa: A Resolução do Conselho Federal de Medicina número 1451/1995 dispõe sobre a equipe médica do prontosocorro e descreve que esta equipe deve ser composta pelas seguintes especialidades: Anestesiologia, Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria e Ortopedia. Bibliografia: Posso IP, Callegari DC. Resoluções do Conselho Federal de Medicina de Interesse para o Anestesiologista, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;31-60. 21 - É um critério para diagnóstico de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): A) temperatura acima de 36oC B) frequência cardíaca acima de 90 bpm C) contagem de leucócitos menor que 5.000.mm-3 D) frequência respiratória acima de 18 incursões.min-1 Resposta: B Justificativa: São critérios para o diagnóstico da SIRS: taquicardia (FC maior que 90 bpm), leucocitose com células brancas acima de 12.000.mm-3 ou leucopenia abaixo de 4.000.mm-3, hipotermia com temperatura menor que 36oC ou hipertermia com temperatura maior que 38oC, taquipneia (FR maior que 20 irpm) e PaCO2 menor que 32 mmHg. Bibliografia: Wang B, Kwo J, Hellman J. Evaluation of the Patient with Multiple Organ Disfunction Syndrome, em: nd Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;1325-34.

22 - Mulher portadora de insuficiência renal crônica, dialisada há 12 horas, é submetida a laparotomia por obstrução intestinal. Vecurônio é administrado para o bloqueio neuromuscular e revertido no final da cirurgia com neostigmina. O mecanismo que explica a baixa probabilidade de recurarização nesta paciente é a: A) diálise recente B) maior depuração do vecurônio C) maior fração livre dos fármacos D) menor depuração da neostigmina

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Resposta: D Justificativa: A eliminação de todos os inibidores da colinesterase está lentificada em pacientes com disfunção renal na mesma extensão, ou até maior, que ocorre com a eliminação dos bloqueadores neuromusculares que dependem da função renal (vecurônio, rocurônio). Bibliografia: Malhotra V, Sudheendra V, O’Hara J, et al. Anesthesia and the Renal and Genitourinary Systems, em: Miller th RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2105-34.

23 - Paciente é submetido a anestesia geral com propofol e remifentanil com monitorização da entropia para avaliação do estado de consciência perioperatória. Em um determinado momento durante a cirurgia, o monitor mostrou valor de entropia de estado (SE) de 50 e entropia de resposta (RE) de 65. Como você interpreta esses dados? A) despertar intraoperatório B) aumento do estímulo álgico C) aumento da temperatura corporal D) necessidade de administrar bloqueador neuromuscular Resposta: B Justificativa: O monitor de entropia apresenta duas variáveis: entropia de estado (SE) e entropia de resposta (RE). A SE varia de zero (EEG isoelétrico) a 91 (completamente acordado), enquanto a RE varia de zero a 100. Quando a atividade eletromiográfica é baixa, os valores de SE e RE podem ser iguais, mas, com o despertar e aumento da eletromiografia facial, RE se eleva e se torna maior que SE. A faixa anestésica está entre 40 e 60. Se a SE se eleva além desta faixa, o fabricante recomenda aumento da dose hipnótica. Por outro lado, se a SE está na faixa anestésica, mas a RE apresenta valores 10 unidades acima da SE, indica aumento da intensidade do estímulo álgico, com a necessidade de suplementação de analgésicos. Bibliografia: Gelb AW, Leslie K, Stanski DR, et al. Monitoring the Depth of Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1229-66.

24 - O que dificulta o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo? A) distância tireomentoniana de 6 cm B) flexão de 35°da cabeça e pescoço sobre o tórax C) ausência de espaço retromandibular complacente D) extensão de 80°da cabeça e pescoço sobre o tórax Resposta: C Justificativa: A ausência de espaço retromandibular complacente tem relação com a dificuldade da luxação da língua para esta região, dificultando o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo. Bibliografia: Henderson J. Airway Management in the Adult, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller´s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1573-1610. 25 - De acordo com as diretrizes da American Heart Association e do American College of Cardiology para avaliação cardiovascular perioperatória do paciente submetido a cirurgias não cardíacas, é considerada cirurgia de risco cardíaco elevado: A) duodenopancreatectomia B) enxerto ilíaco-femoral esquerdo A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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C) lobectomia pulmonar superior direita D) artroplastia total do quadril esquerdo Resposta: B Justificativa: De acordo com os guidelines da American Heart Association e do American College of Cardiology para avaliação cardiovascular perioperatória em cirurgias não cardíacas, são consideradas cirurgias de risco cardíaco elevado (mortalidade maior que 5%) as cirurgias de aorta e as cirurgias vasculares maiores e periféricas. As cirurgias de risco intermediário (mortalidade entre 1-5%) são as intraperitoneais, intratorácicas, endarterectomia de carótida, cabeça e pescoço, ortopédicas e de próstata. As cirurgias de baixo risco (mortalidade menor que 1%) são os procedimentos endoscópicos, de superfície, catarata, mama e cirurgias ambulatoriais. Bibliografia: Olson RP, Rawlings R. Evaluation of the Patient with Cardiovascular Disease, em: Longnecker DE, Brown nd DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;95-118. 26 - O comportamento elástico dos pulmões é analisado em termos de complacência. Analise a figura abaixo e marque qual curva representa quadro de fibrose pulmonar:

Resposta: D Justificativa:

Bibliografia: Hedenstierna G. Respiratory Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. th 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;361-91. 27 - A figura abaixo representa as curvas de enchimento do ventrículo esquerdo em diferentes idades. Assinale a afirmativa correta:

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A) a complacência ventricular é menor no paciente B B) a contratilidade miocárdica é maior no paciente A C) o enchimento diastólico inicial é menor no paciente B D) a contribuição da contração atrial é maior no paciente A Resposta: D Justificativa: No enchimento ventricular, o pico inicial se deve ao enchimento passivo enquanto o segundo pico se deve à contração atrial. Com o envelhecimento (curva A), o ventrículo se torna menos complacente e há prejuízo do enchimento diastólico inicial com aumento das pressões de enchimento. Pode surgir disfunção diastólica e sujeitar o ventrículo idoso à falência (insuficiência cardíaca diastólica). A menor complacência ventricular e a pós-carga mais elevada determinam um prolongamento compensatório da contração miocárdica que ocorrerá à custa de menor tempo de enchimento diastólico inicial. O enchimento diastólico poderá ser ainda mais prejudicado durante a taquicardia. Sob essas condições, a contribuição da contração atrial para o enchimento ventricular tardio se torna mais importante. Assim, anormalidades do ritmo cardíaco trarão impacto mais negativo no paciente idoso. Bibliografia: Sieber FE, Pauldine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2261-76.

28 - Paciente vítima de acidente automobilístico apresenta trauma abdominal fechado com ruptura de baço. A diferença venoarterial de CO2 é de 15 mmHg. A explicação para esta situação é a diminuição do (a): A) lactato sérico B) débito cardíaco C) extração tecidual de oxigênio D) consumo de oxigênio pelos tecidos Resposta: B Justificativa: Uma das mais importantes características da diferença venoarterial de CO2 como marcador de balanço de oferta e consumo de oxigênio é sua precocidade em se alterar. Podemos afirmar que o aumento da diferença venoarterial de CO2 está relacionado à diminuição do débito cardíaco. Em situações de hipóxia tecidual, a diminuição deste gradiente está relacionada com o aumento do débito cardíaco e seu impacto no metabolismo global. Bibliografia: Mendonça MRF. Regulação da Microcirculação e Monitorização da Perfusão Tecidual, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2609-19.

29 - O vaporizador do desflurano necessita de compensação interna de temperatura. O mecanismo que explica essa necessidade é o desflurano apresentar elevado (a): A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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A) densidade B) pressão de vapor C) ponto de ebulição D) calor latente de vaporização Resposta: B Justificativa: A 20°C, a pressão de vapor do desflurano é próxima de 1 atm. As pressões de vapor do enflurano, isoflurano, halotano e desflurano, a 20°C são de 172, 240, 244 e de 669 mmHg, respectivamente. Um mesmo fluxo através de um vaporizador tradicional vaporizaria um volume de desflurano maior do que qualquer outro desses agentes. Por exemplo, a 1 atm e 20°C, com 100 mL.min-1 passando através da câmara de vaporização iria vaporizar 735 mL.min-1 de desflurano, versus 29, 46 e 47 mL.min-1 de enflurano, isoflurano, e halotano, respectivamente. Devido à elevada vaporização, a temperatura do anestésico se reduz bastante e a vaporização seria excessivamente diminuída. Por isso, o desflurano precisa ser aquecido no vaporizador. Bibliografia: Brockwell RC, Andrews JJ. Inhaled Anesthetic Delivery Systems, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;667-718. 30 - Para o adequado entendimento da mecânica respiratória, pode-se dizer que a tensão superficial alveolar: A) tende a reduzir o diâmetro alveolar B) é aumentada devido ao surfactante C) aumenta à medida que o alvéolo se torna maior D) dificulta o movimento de líquido dentro do alvéolo Resposta: A Justificativa: A tensão superficial influencia bastante as propriedades mecânicas do pulmão e resulta de uma maior atração entre as moléculas da película fluida que reveste os alvéolos. Por conseguinte, a película de fluido tende a ocupar a menor área possível. As forças de atração entre as moléculas do fluido são maiores quando as moléculas estão mais próximas. As forças de tensão superficial tendem a reduzir o diâmetro alveolar. Além disso, devido à tensão superficial aumentar à medida que os alvéolos se tornam menores, uma situação instável é criada, causando eventual colapso dos pequenos alvéolos. A tensão superficial também estimula o movimento de fluido para o alvéolo, facilitando o desenvolvimento de edema pulmonar. A tensão superficial alveolar é muito baixa devido à presença de surfactante. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. The Lungs, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;897-913. 31 - No paciente com estenose mitral, a administração de betabloqueadores reduz o gradiente de pressão transvalvar devido a diminuição do (a): A) pré-carga B) inotropismo C) frequência cardíaca D) pressão venosa pulmonar Resposta: C Justificativa: A estenose mitral se caracteriza por elevado gradiente de pressão transvalvar, que é dependente da taxa de fluxo através da valva estenosada. A frequência cardíaca deve ser mantida mais baixa, evitando-se a taquicardia. Frequência cardíaca baixa permite tempo suficiente para o enchimento ventricular e diminui o gradiente de pressão através da valva mitral diminuindo a pressão no átrio esquerdo e a congestão 12

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pulmonar. Estados que causem aumento da atividade simpática poderão aumentar muito o gradiente de pressão transvalvar e se refletir no aumento das pressões atrial esquerda e venosa pulmonar. A redução da pré-carga poderá prejudicar o volume sistólico e o débito cardíaco. Além disso, geralmente, a resistência vascular sistêmica não é um fator importante para aumentar o fluxo porque o volume sistólico é determinado pela área do orifício da valva e pelo tempo de enchimento diastólico. Bibliografia: Nussmeier NA, Hauser MC, Sarwar MF, et al. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;18891975. 32 - Durante as manobras de reanimação cardiopulmonar, o CO2 expirado representa o (a): A) adequação da ventilação B) metabolismo global dos tecidos C) metabolismo cerebral e miocárdico D) pressão parcial de CO2 no sangue venoso misto Resposta: C Justificativa: Durante as condições de baixo fluxo presentes na reanimação cardiopulmonar, a eliminação do CO2 está diminuída aproximadamente na mesma proporção da diminuição do débito cardíaco, que é direcionado preferencialmente para o cérebro e coração. O CO2 exalado reflete apenas o metabolismo dos tecidos que estão sendo perfundidos. Bibliografia: Otto CW. Cardiopulmonary Resuscitation, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;1423-36. 33 - Em um paciente sem doença cardiopulmonar ou fístula arteriovenosa, a amostra de sangue do lúmen distal do cateter da artéria pulmonar revela saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) de 92%. Qual é a melhor explicação para este achado? A) administração de FiO2 elevada B) débito cardíaco elevado secundário à sepse C) o lúmen distal do cateter está no ventrículo direito D) o cateter está em posição de pressão de oclusão da artéria pulmonar Resposta: D Justificativa: A melhor explicação para esta elevada SvO2 na via distal do cateter de artéria pulmonar é que ele esteja muito periférico e que houve contaminação do sangue venoso misto com sangue arterializado aspirado retrogradamente dos capilares pulmonares. Uma FiO2 elevada não explica esse fenômeno. Se a ponta do cateter estivesse no ventrículo direito, a saturação seria semelhante à da artéria pulmonar. Se a saturação -1 do sangue colhido desta via fosse de 91%, a diferença arteriovenosa de O2 seria de 1,8 mg.100mL , valor muito baixo na presença de débito cardíaco aumentado. Bibliografia: Malbouisson LMS, Machado LB, Carmona MJC. Monitorização da Função Respiratória, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;9951005. 34 - Assinale a entidade patológica na qual a tensão na parede ventricular esquerda se mantém semelhante aos níveis prévios à doença: A) estenose aórtica B) insuficiência aórtica C) infarto do miocárdio A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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D) insuficiência cardíaca Resposta: A Justificativa: A tensão da parede ventricular é um conceito que engloba a pré-carga, pós-carga e a energia necessária para gerar a contração. A pré-carga e a pós-carga podem ser pensadas como a tensão na parede ventricular no final da diástole e durante a ejeção ventricular, respectivamente. Segundo a Lei de Laplace, a tensão da parede ventricular é o produto da pressão e do raio, dividido pelo dobro da espessura da parede ( = P.R/2h). Na estenose aórtica, a pós-carga está aumentada e o ventrículo tem que gerar altas pressões para sobrepujar a elevada carga que se opõe à ejeção do sangue. Para aumentar seu desempenho, ocorre a hipertrofia do ventrículo. O aumento da espessura da parede ventricular, segundo a Lei de Laplace, diminui a tensão da parede apesar do aumento necessário na pressão ventricular para vencer a estenose aórtica. Assim, a tensão da parede pode ser mantida em níveis normais. Na falência cardíaca e em outras condições em que há dilatação ventricular, o raio ventricular aumenta e, com ele, a tensão na parede se eleva. Bibliografia: Sun LS, Schwarzenberger JC. Cardiac Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;393-410. 35 - Qual das substâncias abaixo inibe o aumento do fluxo sanguíneo renal produzido pela furosemida? A) vancomicina B) contrastes radiológicos C) anti-inflamatórios não hormonais D) inibidores da enzima de conversão da angiotensina Resposta: C Justificativa: A furosemida estimula a produção renal de prostaglandinas, resultando em vasodilatação renal e aumento do fluxo sanguíneo renal. Estes efeitos renovasculares da furosemida produzem redistribuição do fluxo sanguíneo renal da porção interna para a porção externa do córtex renal e contribuem para os efeitos diuréticos do fármaco. Os aumentos induzidos no fluxo sanguíneo renal pela furosemida são inibidos pelos anti-inflamatórios não hormonais que se manifestam com redução do efeito diurético. Bibliografia: th Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;486-95. 36 - Criança com diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne apresenta parada cardiorrespiratória em AESP (atividade elétrica sem pulso) após a indução da anestesia em que foi administrada succinilcolina. No tratamento da parada, o anestesiologista administra bicarbonato de sódio com o objetivo de reverter a: A) hiperpotassemia B) acidose metabólica C) hipertermia maligna D) ligação da succinilcolina Resposta: A Justificativa: Em casos em que não há resposta às medidas iniciais de reanimação cardiopulmonar (intubação, ventilação com oxigênio 100%, desfibrilação, adrenalina e drogas antiarrítmicas), a administração de bicarbonato de sódio deve ser considerada apenas em condições específicas. Essas situações incluem acidose metabólica pré-existente, acidose metabólica grave documentada durante as manobras de reanimação, sobredose de antidepressivos tricíclicos e hipercalemia. Se hipercalemia é conhecida ou suspeita, bicarbonato de sódio deve ser administrado imediatamente. Amiodarona e lidocaína são opções 14

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no tratamento tardio da fibrilação ventricular que não responde à adrenalina e desfibrilação. Dantrolene não tem indicação no caso. Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advance Life Support, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;29713001. 37 - O potencial de toxicidade pelos anestésicos locais é aumentado pela maior frequência de despolarização das membranas devido à: A) maior proporção de canais de sódio no estado inativo B) afinidade pelos canais de sódio ser igual nos três estados conformacionais C) disponibilização de mais sítios de ligação nos canais de sódio no estado inativo D) dissociação mais lenta do anestésico ligado a canais de sódio no estado aberto Resposta: A Justificativa: Parece haver um único sítio de ligação dos anestésicos locais nos canais de sódio, com uma afinidade tônica em repouso e afinidade fásica aumentada como resultado da despolarização. Esse fenômeno de bloqueio fásico revela a cinética de ligação do anestésico local ao canal de sódio cuja afinidade do anestésico é dependente das diferentes conformações do canal de sódio resultantes da despolarização. Os estados aberto e inativo ligam o anestésico local mais avidamente que o estado do canal em repouso. Despolarizações repetidas aumentam a fração de canais ligados ao anestésico, enquanto a dissociação dessas moléculas é um processo mais lento que a recuperação normal de inativação do canal e resulta no acúmulo de canais no estado inativo proporcionalmente maior com a maior frequência de uso. Mais canais inativados estarão ligados ao anestésico local e, reciprocamente, ocorrerá menos ativação. Assim, a ligação do anestésico é aumentada pela despolarização da membrana uma vez que mais sítios de ligação estarão acessíveis durante a ativação dos canais de sódio e a dissociação do anestésico dos canais inativos é mais lenta do que da conformação em repouso. Bibliografia: Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;913-39.

38 - Assinale o anestésico venoso que apresenta a menor taxa de extração hepática: A) propofol B) cetamina C) diazepam D) etomidato Resposta: C Justificativa: A depuração hepática dos anestésicos venosos é dividida em três grupos: alto, intermediário e baixo. Tiopental, diazepam e lorazepam têm baixa extração hepática. Propofol, etomidato e cetamina têm alta taxa de extração hepática, enquanto o midazolam tem extração hepática intermediária. Bibliografia: White PF, Eng MR. Intravenous Anesthetics, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical th Anesthesia. 6 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;445-64. 39 - O início de ação mais rápido do rocurônio se deve a sua: A) menor Ke0 B) menor potência molar C) depuração plasmática mais lenta D) ligação mais forte aos receptores A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Resposta: B Justificativa: Com exceção do atracúrio, a potência molar (ED50 ou ED95) é preditiva da velocidade de início do efeito do bloqueador neuromuscular (BNM). A potência molar resulta de diferentes fatores contribuintes, como: potência intrínseca do BNM (Ce50 – concentração na biofase que resulta em 50% de depressão no estímulo simples); a velocidade de equilíbrio entre a biofase e o plasma (Ke0); a taxa inicial de depuração plasmática (a depuração mais rápida se associa a início de ação mais rápido); etc. O rocurônio tem uma potência molar que é cerca de 13% daquela do vecurônio e apenas 9% da do cisatracúrio. BNM adespolarizantes de baixa potência têm mais moléculas para se difundir do compartimento central para a biofase. Uma vez no compartimento de efeito, todas as moléculas agem prontamente. Além disso, a ligação mais fraca dos BNM de baixa potência aos receptores previne a difusão tampão que causa repetitivo acoplamento e desacoplamento aos receptores. Este processo mantém BNM mais potentes na vizinhança dos sítios efetores prolongando a duração do efeito. Bibliografia: Naguib M, Lien CA. Pharmacology of Muscle Relaxants and Their Antagonists, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;859-911. 40 - A inibição seletiva da isoforma 2 da enzima ciclo-oxigenase (COX-2) está associada a: A) trombogênese B) ulceração gástrica C) produção de renina D) hipersensibilidade à dor Resposta: A Justificativa: A ativação da COX-2 está envolvida no complexo mecanismo de sensibilização central no corno dorsal da medula espinhal causando alterações persistentes no sistema nervoso central que resultam em hipersensibilidade à dor. No rim, encontram-se fisiologicamente tanto a COX-1 como a COX-2, com predomínio de expressão da COX-1 na medula renal. A expressão de COX-2 aumenta na presença de desidratação com hipertonicidade e o aumento da produção de prostaglandinas é relevante para a manutenção do fluxo sanguíneo medular renal. Em indivíduos normais, somente a COX-1 está presente. A COX-2 é induzida na presença de ulceração e infecção por H. pilori com o objetivo de facilitar a cicatrização pelo aumento de PGE2. A síntese de TXA2 é dependente principalmente da COX-1, enquanto a síntese de PGI2 é regulada pela COX-2. COX-1 e COX-2 têm importante papel na interação entre plaquetas, endotélio e trombogênese. O endotélio e o músculo liso vascular, por ação da COX-2, produzem PGI2 que promove inibição plaquetária e vasodilatação. Bibliografia: Gozzani JL. Anti-inflamatórios Não Hormonais, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;665-76. 41 - A aspirina exerce sua ação por meio de: A) agonismo total B) agonismo parcial C)antagonismo competitivo D) antagonismo não competitivo Resposta: D Justificativa: Os antagonistas não competitivos ligam-se ao sítio ativo de um receptor de modo covalente ou com afinidade muito alta de forma que a ligação é efetivamente irreversível. A aspirina é exemplo de antagonista não competitivo que acetila irreversivelmente a ciclo-oxigenase, a enzima responsável pela produção de tromboxano A2 nas plaquetas. Bibliografia: Shafer SL, Flood P, Schwinn DA. Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller´s Anesthesia. 7th. Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;479-513.

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42 - A redução da ligação de agentes venosos às proteínas plasmáticas no paciente portador de insuficiência renal decorre de: A) anemia B) disfunção hepática C) acidose metabólica D) alterações estruturais das proteínas Resposta: D Justificativa: A falência renal pode diminuir a fração do fármaco ligada à proteína, mesmo na ausência de alterações na concentração plasmática de albumina ou de outras proteínas. Essa ocorrência na presença de concentrações plasmáticas normais de albumina sugere alteração na estrutura da proteína ou uma ocupação do sítio de ligação da proteína por um metabólito que seria normalmente excretado pelos rins. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Injected and Inhaled Drugs, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;1-41. 43 - No processo de hemostasia, a trombina ativa o (a): A) fator X B) fator VIII C) proteína C D) alfa-2 macroglobulina Resposta: B Justificativa: No processo de hemostasia, entre as ações da trombina, destacam-se a indução da ativação plaquetária, degranulação das plaquetas, ativação dos fatores da coagulação V, VIII, XI e XIII e a conversão de fibrinogênio em fibrina. A alfa-2 macroglobulina e a proteína C exercem mecanismo regulador da atividade da trombina. O fator X, juntamente com o fator VII e a protrombina, é capaz de se difundir para o interstício, onde, em contato com o fator tecidual, geram pequenas quantidades de trombina. Bibliografia: Lobo FRM. Coagulação e Coagulopatias, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1201-14. 44 - Homem de 65 anos, portador de insuficiência cardíaca classe funcional III, apresenta quadro de apendicite aguda. É realizada anestesia geral com sevoflurano e remifentanil, e, durante o procedimento, apresenta hipotensão (PA 80x50 mmHg) com frequência cardíaca de 55 bpm. A explicação para essa situação hemodinâmica é uma interação farmacocinética entre os anestésicos do tipo: A) absorção B) distribuição C) metabolismo D) biotransformação Resposta: B Justificativa: Anestésicos voláteis, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e vasodilatadores podem diminuir o débito cardíaco e produzir mudanças significativas na distribuição de outros fármacos. A diminuição do débito cardíaco aumenta as concentrações de outros fármacos em tecidos altamente perfundidos, tais como o cérebro e o miocárdio. Com isso, doses habituais de agentes como o propofol, tiopental, remifentanil, podem produzir efeitos substancialmente maiores no sistema cardiovascular e no A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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SNC. O mesmo efeito é observado com os anestésicos voláteis, quando a diminuição do débito cardíaco causa aumento das concentrações expiradas, intensificando os efeitos cardiovasculares e sobre o SNC. Bibliografia: Rosow CE, Levine WC. Drugs Interactions, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 6th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;550-66.

45 - No manejo da dor pós-operatória em pacientes dependentes de opioides, a medida preventiva para a ocorrência de síndrome de abstinência no pós-operatório é: A) antagonismo do efeito opioide ao final da cirurgia B) transição para analgesia oral com agentes opioides de ação curta C) analgesia controlada pelo paciente com infusão contínua de morfina D) prescrição de opioides sob demanda para controle dos episódios de dor Resposta: C Justificativa: Em pacientes dependentes de opioides, deve-se esperar o relato de escores de dor mais elevados no pósoperatório e, apesar de maiores necessidades analgésicas, o tratamento deve se basear na avaliação objetiva da dor (escores de dor juntamente com a capacidade de respirar profundamente, caminhar, etc.). Prescrição “se necessário” deve ser evitada. É preciso, juntamente com o tratamento da dor incisional, suprir as necessidades basais de opioide do paciente a fim de otimizar o alívio da dor pós-operatória e evitar a abstinência ao opioide. As necessidades basais de opioide podem ser administradas sistemicamente (venosa ou transdérmica) até o paciente tolerar a ingesta oral. Após a cirurgia, o paciente pode receber analgesia com PCA venoso com inclusão de infusão basal e ser reiniciado o tratamento com opioide oral. Após tolerar a ingesta oral, a conversão da terapia intravenosa é iniciada com a combinação de administração regular de formulação de opioide de liberação controlada e opioide de ação curta e liberação imediata se necessário. Bibliografia: Hurley RW, Wu CL. Acute Postoperative Pain, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2757-81. 46 - Homem de 24 anos e 68 Kg foi submetido a artroscopia do joelho direito em regime ambulatorial. Realizada raquianestesia com lidocaína isobárica e clonidina. Durante a cirurgia, que durou 40 minutos, foi posicionado em decúbito dorsal com o membro operado pendente para fora da mesa cirúrgica. Após 12 horas do término da cirurgia, apresenta dor nas costas de intensidade moderada que se irradia bilateralmente para as nádegas e face dorsolateral das pernas. Após 12 horas do início do quadro, o paciente já se apresentava assintomático. Qual é a explicação para o ocorrido? A) neurotoxicidade direta da clonidina B) lesão mecânica traumática causada pela agulha C) isquemia neural devida ao posicionamento para a cirurgia D) estiramento muscular devido ao relaxamento promovido pela lidocaína Resposta: D Justificativa: Alguns fatores demonstraram contribuir para a incidência de sintomas neurológicos transitórios, tais como: a utilização de lidocaína, a posição de litotomia, artroscopia do joelho e deambulação precoce (principalmente em cirurgia ambulatorial). A lidocaína, por determinar maior relaxamento muscular, propicia estiramento musculoesquelético secundário ao posicionamento do paciente no período intraoperatório. Bibliografia: Warren DT, Neal JM, Bernards CM. Neuraxial Anesthesia, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;786-807.

47 - A dopamina causa a inibição da liberação de noradrenalina por ação em receptores:

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A) dopaminérgicos 1 B) dopaminérgicos 2 C) adrenérgicos alfa 2 D) adrenérgicos beta 1 Resposta: B Justificativa: A farmacologia da dopamina é complexa, pois esta catecolamina estimula uma variedade de receptores adrenérgicos e dopaminérgicos. É um agonista relativamente inespecífico em ambos receptores dopaminérgicos 1 e 2, e receptores alfa e beta-adrenérgicos. Os receptores dopaminérgicos 1 são póssinápticos e, quando ativados, provocam vasodilatação (vasos renais, mesentéricos, coronarianos, cerebrais) e inibição da sódio-potássio ATPase. Os receptores dopaminérgicos 2 são principalmente présinápticos e inibem a atividade da adenilato ciclase e a liberação de noradrenalina. Bibliografia: th Stoelting RK, Hillier SC. Sympathomimetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;293-312. 48 - A reversão do bloqueio neuromuscular por meio da administração de 3,4-diaminopiridina ocorre devido a: A) inibição da acetilcolinesterase B) aumento da liberação pré-sináptica de acetilcolina C) diminuição da entrada de magnésio no terminal pré-sináptico D) aumento da abertura dos canais de sódio do receptor nicotínico Resposta: B Justificativa: A 3,4-diaminopiridina é usada no tratamento da Síndrome de Eaton Lambert e como reversor do bloqueio neuromuscular por meio do aumento da liberação pré-sináptica de acetilcolina. Bibliografia: Potério GMB, Braga AFA, Braga FSS, et al. Antagonismo do Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;751-62.

49 - Paciente de 32 anos, usuário crônico de cocaína, é submetido a septoplastia. Imediatamente após a infiltração de solução de lidocaína com adrenalina 1:200.000, apresenta taquicardia ventricular sustentada. O mecanismo provável para a complicação é: A) aumento da liberação de Ca+2 sarcoplasmático B) aumento da sensibilidade dos miofilamentos ao Ca+2 +2 C) inibição da condutância de Ca na membrana miocárdica + D) aumento da condutância de Na na membrana miocárdica Resposta: C Justificativa: A cocaína inibe as condutâncias de Na+, Ca+2 voltagem-dependente e dos canais de potássio no sarcolema; diminui a liberação de Ca+2 do retículo sarcoplasmático induzida pelo Ca+2; e reduz a sensibilidade dos miofilamentos ao Ca+2. Quando combinadas às ações vagolítica e simpaticomiméticas da droga, essas alterações na eletrofisiologia cardíaca podem precipitar arritmias ventriculares malignas e morte súbita independentes de isquemia miocárdica. Bibliografia: Pagel PS, May JA. Evaluation of the Patient with Alcohol or Drug Addiction, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;315-31.

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50 - Mulher de 45 anos com antecedente de cirrose hepática secundária a álcool e vírus C apresentou quadro de vômitos em “borra de café” de início há 1 hora em grande quantidade. Devido ao sangramento gastrointestinal, foi realizada uma tromboelastometria rotacional que apresentou o seguinte resultado: amplitude do coágulo diminuída no EXTEM e valor normal do FIBTEM. O tratamento mais indicado para esta coagulopatia é a administração de: A) vitamina K B) crioprecipitado C) plasma fresco congelado D) concentrado de plaquetas Resposta: D Justificativa: A tromboelastometria rotacional (ROTEM) é método viscoelastométrico para avaliar a hemostasia do sangue total. O ROTEM avalia as interações dos fatores de coagulação, componentes celulares, inibidores da coagulação e a lise do coágulo. EXTEM é um teste que utiliza o fator tecidual como ativador da coagulação. O EXTEM é sensível para alterações da formação do complexo fator tecidual-fator VIIa, responsável pela iniciação da coagulação, para alterações da polimerização da fibrina/fibrinogênio e para disfunção plaquetária. A diferenciação entre função plaquetária e polimerização do fibrinogênio é possível com a utilização simultânea do EXTEM e FIBTEM. No FIBTEM, a função das plaquetas é eliminada com a inclusão da citocalasina, um inibidor plaquetário. O coágulo obtido pelo FIBTEM é primariamente um coágulo de fibrinogênio. A diferença entre a firmeza do coágulo obtido com essa associação representa a contribuição da plaqueta no EXTEM. Se o FIBTEM apresenta um valor normal, indicando uma boa rede de fibrina e a amplitude do coágulo no EXTEM está diminuída, o diagnóstico é de disfunção plaquetária e a paciente necessita de concentrado de plaquetas. Bibliografia: Lobo FRM. Coagulação e Coagulopatias, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1201-14. 51 - A propriedade dos instrumentos de aferição de habilidades que indica qualitativamente o escopo de objetivos educacionais incluídos em um teste é a: A) precisão B) amplitude C) viabilidade D) validade de face Resposta: B Justificativa: Amplitude (ou validade de conteúdo) indica qualitativamente a extensão em que o instrumento de avaliação aborda os objetivos educacionais. Precisão (ou consistência interna) é a expressão quantitativa da reprodutibilidade das medidas obtidas pelo instrumento. Viabilidade (ou aplicabilidade) considera custos, logística de desenvolvimento e aplicação do instrumento de avaliação. Validade de face (ou credibilidade) constitui julgamento não numérico do grau em que o instrumento parece medir o atributo de interesse. Bibliografia: Filho GRO. Avaliação de Habilidades Cognitivas e Psicomotoras no Aprendizado, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2769-81.

52 - Os benefícios do uso do levosimendam no tratamento do choque cardiogênico podem ser atribuídos a: A) curta duração do seu efeito B) efeito inotrópico e cronotrópico positivo C) aumento dos níveis de cálcio intracelular D) alterações conformacionais da troponina C Resposta: D 20

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Justificativa: O levosimendam é um agente inotrópico positivo que promove alteração conformacional da troponina C, melhorando a interação desta com o cálcio. Possui metabólito ativo com meia vida próxima há uma semana, explicando seus efeitos prolongados após o término de sua infusão. Seus efeitos inotrópicos não são antagonizados pelo uso de betabloqueadores e sua utilização não produz aumento significativo da frequência cardíaca. Bibliografia: Lopes MR, Castro MM. Choque, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2647-69.

53 - A diminuição da secreção do humor aquoso se deve à ativação de receptores adrenérgicos do tipo: A) alfa 1 B) alfa 2 C) beta 1 D) beta 2 Resposta: B Justificativa: Receptores alfa 2 são ligados à proteína G, localizam-se primariamente nas terminações nervosas simpáticas e parassimpáticas (pré-sinápticos), mas podem ser encontrados em outras células como as beta do pâncreas e em certas células musculares lisas. Sua ativação reduz o tônus simpático, inibe a liberação de noradrenalina, diminui a secreção de humor aquoso e de insulina e medeia a agregação plaquetária. Bibliografia: Martins CAS. Adrenérgicos e Antiadrenérgicos, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;439-44. 54 - Paciente de 63 anos é submetido a colectomia total por abdome agudo obstrutivo sob anestesia geral. A cirurgia transcorre sem intercorrências e o paciente mantém estabilidade hemodinâmica e débito urinário adequado. A cirurgia tem duração de 6 horas. A reposição volêmica é feita com soro fisiológico 4 L, solução de hidroxietilamido 2 L e 2 unidades de concentrado de hemácias. No período pós-operatório imediato, evolui com acidose metabólica (pH 7,17; PaO2 135 mmHg; PaCO2 -1 -1 + -1 + 44 mmHg; HCO3 12 mEq.L ; BE -11; SaO2 97%), náuseas e vômitos (Na 145 mEq.L ; K 5,6 mEq.L 1 ), distúrbio da coagulação e sangramento, oligúria e elevação da dosagem de creatinina plasmática. A explicação provável para a complicação é: A) sepse B) hipovolemia C) hipercloremia D) falência cardíaca Resposta: C Justificativa: A administração de grandes volumes de solução de NaCl 0,9% (como soro fisiológico e constituinte da solução de amido) acarreta acidose hiperclorêmica secundária à expansão volêmica e diluição do bicarbonato, bem como, segundo a teoria de Stewart, ao efeito da hipercloremia reduzir a diferença de íons fortes (DIF), o que leva à acidose por meio da dissociação da água para manter a neutralidade eletroquímica. O efeito das soluções coloides que são constituídas em solução fisiológica contribuirá para o efeito final sobre a DIF e agravo da acidose. Os efeitos adversos secundários à infusão de salina incluem acidose metabólica, distúrbios da coagulação com aumento do sangramento, vasoconstricção renal, náuseas e vômitos pós-operatórios (vasoconstricção e hipoperfusão esplâncnica). Bibliografia: Neligan PJ, Deutschman CS. Perioperative Acid-Base Balance, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et th al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1557-72. A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Kaye AD, Riopelle JM. Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1705-37.

55 - Em um paciente com sepse e síndrome do desconforto respiratório do adulto, durante a ventilação mecânica em modo ciclado a volume, a PEEP é elevada com o intuito de melhorar a oxigenação. Todavia, após cerca de 45 minutos, nota-se redução da PaO2 e elevação da PaCO2, sem aumento significativo da pressão de pico na via aérea. Qual é a explicação para o ocorrido? A) edema pulmonar B) aumento do tempo inspiratório C) aumento do espaço morto fisiológico D) lesão pulmonar induzida pela ventilação Resposta: C Justificativa: A PEEP melhora a oxigenação arterial por meio do recrutamento funcional de alvéolos colapsados, da redistribuição da água pulmonar e, assim, distribuição mais homogênea do volume corrente e aumento da capacidade residual funcional, melhorando a relação ventilação-perfusão com a redução do shunt. Todavia, se ocorre predominantemente hiperinsuflação de alvéolos normais e diminuição da complacência pulmonar, haverá elevação da PaCO2 devido a aumento do espaço morto que pode se associar à diminuição da PaO2 se a elevação da PEEP acarreta prejuízo ao débito cardíaco. Bibliografia: Grasso S, Mascia L, Ranieri VM. Respiratory Care, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2879-97. QUESTÃO ANULADA 56 - O tipo de choque que se manifesta com concentrações plasmáticas elevadas de interleucina-6 e baixas de fator de necrose tumoral é o: A) obstrutivo B) distributivo D) cardiogênico C) hipovolêmico Resposta: C Justificativa: O choque cardiogênico associa-se a inflamação sistêmica com níveis plasmáticos elevados de interleucina6, porém baixos níveis de fator de necrose tumoral, quando comparado ao choque distributivo ou hemorrágico. Bibliografia: Lopes MR, Castro MM. Choque, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2647-69. 57 - Neonato prematuro de 2,5 Kg apresenta gastrosquise e será submetido a cirurgia corretiva. O cirurgião estima que a duração da cirurgia seja de 5 horas. A estratégia mais eficaz para manutenção da normotermia é: A) ambiente térmico neutro B) manta de ar quente forçado C) aquecimento das soluções de hidratação D) umidificação e aquecimento dos gases inspirados Resposta: A Justificativa:

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Gastrosquise é defeito no fechamento da parede abdominal que resulta na exposição visceral sem a cobertura peritoneal com consequente perda maciça de líquidos e desidratação grave a partir da superfície visceral exposta; perda de calor; e associação frequente à prematuridade e outros defeitos congênitos. Entre os mecanismos de perda de calor do paciente para o ambiente, a radiação e a convecção são os que mais contribuem para a hipotermia perioperatória. A forma mais importante é a radiação, na qual a transferência de calor é proporcional à quarta potência da diferença de temperatura entre o corpo e o ambiente. Em neonatos, a perda de calor é ainda mais rápida devido a elevada relação entre a área de superfície corporal e o peso. Para minimizar o consumo de oxigênio, devem estar em um ambiente térmico neutro (em que não há perda nem ganho de calor). A convecção é o segundo mecanismo mais importante de transferência de calor entre o paciente e o ambiente. Diminuir a área corporal exposta reduz a perda por convecção. Em crianças, em contraste, há perda de calor por meio de evaporação da água através da pele em uma fração maior do que no adulto e é especialmente importante no prematuro devido a menor camada de gordura isolante da pele. Poderá ser minimizada com a umidificação dos gases inspirados, uso de adesivos plásticos na pele e aquecimento de soluções desinfetantes. O uso de colchão térmico e o aquecimento da sala cirúrgica diminuem a perda por condução. Bibliografia: Sessler DI. Temperature Regulation and Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1533-56. 58 - O sintoma do sistema nervoso central que está relacionado à abstinência do uso de cocaína é o (a): A) tremor B) cansaço C) agitação D) ansiedade Resposta: B Justificativa: São sinais e sintomas do sistema nervoso central relacionados à abstinência ao uso de cocaína: depressão, cansaço, fadiga, sonolência, falta de motivação e ideias de suicídio. Bibliografia: Brock MF, Roy RC. Substance Dependence and Abuse in Anesthesia Care Providers, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2nd Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;1621-31.

59 - A figura abaixo representa a relação existente entre o fluxo sanguíneo cerebral e a pressão parcial arterial de gás carbônico. Assinale a afirmação correta:

A) a curva A nos neonatos está deslocada para a esquerda B) fármacos vasodilatadores cerebrais deslocam a curva A para a direita C) a curva B representa a resposta ao CO2 na hipotensão arterial profunda D) fármacos vasoconstrictores cerebrais deslocam a curva A para a posição B A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Resposta: C Justificativa: A reatividade vascular cerebral à variação da PaCO2 é diferente nas distintas regiões do encéfalo. A resposta não está totalmente desenvolvida nos neonatos e a curva A está deslocada para a direita e para baixo, se tornando mais eficaz à medida que a criança cresce. Se ocorrer hipotensão arterial profunda, a hipercapnia não consegue aumentar o FSC (curva B), pois a pressão de perfusão não é suficiente. Fármacos vasodilatadores cerebrais deslocam a curva A para a esquerda, enquanto os fármacos vasoconstrictores cerebrais deslocam a curva A para a direita. Bibliografia: Mizumoto N, Dwan JL. Anestesia para Neurocirurgia, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1825-44.

60 - Durante a anestesia com ventilação monopulmonar, o aumento do débito cardíaco a níveis supramáximos por meio da administração de inotrópico produzirá diminuição do (a): A) shunt arteriovenoso B) pressão parcial arterial de oxigênio C) saturação venosa mista de oxigênio D) conteúdo total de gás carbônico arterial Resposta: B Justificativa: O aumento do débito cardíaco tende a aumentar a pressão da artéria pulmonar e leva a dilatação passiva do leito vascular pulmonar que vai se opor à vasoconstricção pulmonar hipóxica e promover aumento associado do shunt arteriovenoso. Todavia, com o consumo de oxigênio estável, como ocorre durante a anestesia, o efeito do aumento do débito cardíaco será o aumento da saturação venosa mista de oxigênio (SvO2). O aumento do shunt e da SvO2 tem efeitos opostos sobre a PaO2. Existe um efeito teto do quanto a SvO2 pode se elevar. A elevação do débito cardíaco a níveis supranormais por meio da administração de inotrópicos tenderá a ter um efeito negativo sobre a PaO2. Ao contrário, a diminuição do débito cardíaco causará queda do shunt e da SvO2 com efeito final de redução da PaO2. Como durante a anestesia com ventilação monopulmonar existe normalmente um shunt de 20 a 30%, é muito importante manter o débito cardíaco normal. Bibliografia: Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. th Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1819-87. 61 - Mulher de 19 anos e 60 kg, vítima de acidente de trânsito, chega ao hospital em coma. Ao exame, não abre os olhos, emite sons incompreensíveis e faz movimento de retirada a estímulo doloroso. Apresenta sinal de Babinski e hiperreflexia à esquerda. A pupila direita está dilatada, sem resposta à luz. A tomografia cerebral mostra volumoso hematoma extradural temporoparietal direito. Após a intubação traqueal e controle adequado da ventilação, foi iniciada a infusão de 60 gramas de manitol seguida de piora do edema cerebral. Essa piora pode ser explicada por: A) vasodilatação cerebral B) redução da viscosidade sanguínea C) lesão da barreira hematoencefálica D) osmolaridade plasmática acima de 320 mOsm Resposta: C Justificativa: A barreira hematoencefálica íntegra é necessária para prevenir a entrada do manitol no tecido cerebral. Se a barreira não estiver íntegra, o manitol pode entrar no cérebro, reter líquidos e produzir edema cerebral. Bibliografia:

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Stoelting RK, Hillier SC. Diuretics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;486-95.

th

Ed.

o

62 - Mulher de 56 anos encontra-se no 1 dia pós-operatório de reexploração da cavidade abdominal com drenagem de abscesso intraperitoneal. Apresenta-se toxêmica, com acidose metabólica e níveis elevados de lactato. A pressão arterial é de 100x78 mmHg, frequência cardíaca de 120 bpm, débito -1 cardíaco de 6 L.min e pressão de oclusão da artéria pulmonar de 8 mmHg. A gasometria arterial mostra PaO2 de 100 mmHg com FiO2 de 0,6. O hematócrito é de 38%. Qual é a medida terapêutica mais adequada para melhorar o transporte de oxigênio nessa paciente? A) aumentar a PaO2 para 200 mmHg com elevação da FiO2 B) aumentar o hematócrito para 42% com infusão de hemácias C) elevar a pressão arterial com administração de noradrenalina D) elevar a pressão de oclusão da artéria pulmonar com infusão de volume Resposta: D Justificativa: Uma pressão de oclusão da artéria pulmonar de 8 mmHg demonstra hipovolemia persistente que deve ser corrigida para valores de 12 a 15 mmHg. Não há indicação de transfusão quando o hematócrito encontra-se em 38%. A adição de noradrenalina está indicada quando a resistência periférica estiver baixa e associada com hipotensão importante. Pelas características da curva de dissociação da hemoglobina, onde se encontra quase totalmente saturada com PaO2 em torno de 70 a 80 mmHg, elevar a PaO2 para 200 mmHg não iria melhorar a oferta de O2. Bibliografia: Annicchino F, Barroso FC, Filho FOFR. Cuidados Perioperatórios no Paciente Séptico. Falência de Múltiplos Órgãos, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2625-45. 63 - Homem hipertenso, diabético e portador de DPOC apresenta ecocardiografia com fração de ejeção de 35% e pressão de artéria pulmonar estimada em 35 mmHg. Será submetido a ressecção de -1 tumor retroperitoneal. Dosagem de hemoglobina pré-operatória é de 10,2 g.dL . A monitorização hemodinâmica mais adequada para o diagnóstico e tratamento da hipovolemia intraoperatória nesse paciente deve incluir: A) variação do volume sistólico e débito cardíaco B) pressão venosa central e variação do volume sistólico C) pressão de oclusão da artéria pulmonar e débito cardíaco D) pressão de oclusão da artéria pulmonar e saturação venosa central de oxigênio Resposta: A Justificativa: Parâmetros hemodinâmicos estáticos, como pressão venosa central e pressão de oclusão da artéria pulmonar, não apresentam boa acurácia para definir pacientes respondedores a volume. A combinação de parâmetros hemodinâmicos dinâmicos, como variação do volume sistólico e variação da pressão de pulso, em combinação com medidas do débito cardíaco e da saturação venosa mista ou central de oxigênio, permitirá diagnosticar adequadamente a hipovolemia como causa de diminuição do débito cardíaco e da oferta de oxigênio aos tecidos durante a cirurgia. Bibliografia: Schroeder RA, Barbeito A, Bar-Yosef S, et al. Cardiovascular Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1267-1328. 64 - Homem de 64 anos é submetido a laparotomia exploradora e o controle da dor pós-operatória é realizado com morfina venosa via bomba de analgesia controlada pelo paciente. A bomba é programada com dose em bolo de 2 mg, intervalo de bloqueio de 15 minutos e dose máxima total em 4 horas de 30 mg. No primeiro dia pós-operatório, o histórico da bomba de analgesia mostra que o

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paciente recebeu 30 mg de morfina a cada 4 horas e que pressionou o botão de demanda a cada 15 a 18 minutos. Como esses dados devem ser interpretados? A) a analgesia foi insuficiente B) o controle da dor está adequado C) o paciente desenvolveu tolerância à morfina D) o paciente não compreendeu o uso dessa técnica de analgesia Resposta: A Justificativa: A administração frequente de doses em bolo sugere a necessidade de aumentar a dose de morfina administrada. A dose de demanda deve ser adequada para atender às necessidades analgésicas e eficácia da analgesia controlada pelo paciente. O intervalo de bloqueio longo demais também pode afetar a eficácia da analgesia e tem papel determinante na segurança da técnica. Assim, se o intervalo de bloqueio está adequado e o paciente recebe toda a dose ajustada na programação, com doses administradas em cada intervalo, o paciente está necessitando de maior dose analgésica. Bibliografia: Hurley RW, Wu CL. Acute Postoperative Pain, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2757-81. 65 - Mulher de 87 anos, 64 Kg, hipertensa e diabética será submetida a hepatectomia direita. Na -1 avaliação pré-operatória, apresentava dosagem plasmática de creatinina de 1,2 mg.dL . No segundo -1 dia pós-operatório, mantém débito urinário médio de 40 mL.h e a dosagem de creatinina plasmática -1 é de 1,5 mg.dL . Sua função renal está: A) normal B) insuficiente leve C) insuficiente grave D) insuficiente dialítica Resposta: C Justificativa: A relação entre a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular (TFG) é inversa e exponencial. A TFG diminui progressivamente com o envelhecimento. A TFG, normalmente de 125 mL.min-1 no adulto jovem, -1 -1 diminui a cerca de 80 mL.min aos 60 anos de idade e 60 mL.min aos 80 anos. Juntamente com a diminuição da massa muscular e menor formação de creatinina, valores normais de creatinina sérica poderão não refletir a adequação da função renal até que a função renal se apresente gravemente alterada. A importância da oligúria como preditor de insuficiência renal aguda é muito limitada no período perioperatório. Além disso, falência renal não oligúrica é a manifestação mais comum de lesão renal aguda perioperatória. No caso apresentado, segundo a fórmula de Cockroft e Gault (TFG (ml.min-1) = (140-idade) x peso / 72 x Cr), o resultado é multiplicado por 0,85 nas mulheres para encontrar o valor da TFG. No período -1 pré-operatório, a paciente apresentava TFG de 33,4 mL.min ([(140-87) x 64 / 72 x 1,2) x 0,85]) indicando -1 que a função renal já era insuficiente laboratorial (ou moderada – TFG 30 a 59 mL.min ). No pós-operatório, -1 houve deterioração da função renal e a TFG caiu para 26,7 mL.min , indicando insuficiência renal grave (ou -1 clínica – TFG 15 a 29 mL.min ). Bibliografia: Sladen RN. Renal Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;441-76. Stafford-Smith M, Shaw A, Aronson S. Renal Function Monitoring, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et th al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1443-75. 66 - Se dois fármacos (A e B) apresentam a mesma afinidade pelo receptor “X”, mas apresentam eficácias diferentes sobre o efeito associado à ativação do receptor, o efeito final da administração simultânea dos fármacos A e B resultará de: A) sinergismo 26

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B) agonismo parcial C) antagonismo competitivo D) antagonismo não competitivo Resposta: C Justificativa: Agonistas completos ativam completamente os receptores, enquanto agonistas parciais ativam apenas parcialmente. A diferença resulta de diferentes eficácias intrínsecas de cada fármaco. Eficácia se refere ao nível de ativação do receptor resultante da interação com o fármaco. Dois fármacos podem ter afinidades idênticas pelo receptor, e se ligarem na mesma extensão com dada concentração do fármaco, mas produzirem diferentes níveis de ativação do receptor. Ambos são agonistas, mas o fármaco que produz ativação máxima do receptor é chamado agonista completo e tem maior eficácia, enquanto o fármaco que produz ativação menor que a máxima é chamado agonista parcial. A administração de dois fármacos que se ligam ao mesmo receptor, mas têm eficácias diferentes, resultará em desvio para a direita da curva concentração-resposta. Bibliografia: Shafer SL, Flood P, Schwinn DA. Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;479-513. 67 - Mulher de 41 anos, portadora de hipertensão arterial, diabetes e hipotireoidismo, em uso regular de atenolol, insulina NPH e levotiroxina, será submetida a gastrectomia total. Durante a cirurgia, apresenta hipotensão arterial e bradicardia refratária a atropina. A medida pré-operatória que pode evitar essa complicação é: A) administrar levotiroxina B) administrar hidrocortisona C) inserir marcapasso temporário D) suspensão do betabloqueador Resposta: B Justificativa: Deficiência relativa de corticosteroides devido a destruição autoimune das adrenais pode estar associada a outras doenças autoimunes, como diabetes tipo 1 e tireoidite de Hashimoto. Crise adrenal aguda pode ocorrer mesmo com estresse imposto no período perioperatório. O preparo desses pacientes para cirurgia deve incluir o tratamento da hipovolemia, hipercalemia e hiponatremia. Como podem não responder a situações de estresse, é recomendado administrar doses de estresse de corticosteroides (cerca de -1 -1 200mg.70 Kg .dia de hidrocortisona) no período perioperatório. A possibilidade da deficiência de esteroides existir deve ser considerada se o paciente fica hipotenso no período perioperatório. Bibliografia: Roizen FR, Fleisher LA. Anesthestic Implications of Concurrent Diseases, em: Miller RD, Eriksson LI, th Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1067-1149. 68 - Homem de 32 anos e 60 Kg é submetido a cirurgia para troca valvar mitral. Foram administrados 240 mg de heparina não fracionada e, após 5 minutos, o valor do tempo de coagulação ativada (TCA) era de 94 segundos. Em seguida, administraram-se mais 100 mg de heparina não fracionada e, após 5 minutos dessa nova injeção, o TCA era de 102 segundos. O ocorrido pode ser explicado pela deficiência de: A) proteína S B) fibrinogênio C) antitrombina III D) fator de von Willebrand Resposta: C Justificativa:

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O quadro descrito caracteriza a deficiência de antitrombina III, necessária para o efeito anticoagulante da heparina. O tratamento deve ser realizado com a administração de plasma fresco congelado que irá restaurar os níveis e a atividade da antitrombina III. Bibliografia: Miller RD. Transfusion Therapy, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1739-66. 69 - No bloqueio do nervo femoral, a estrutura anatômica que separa o nervo da bainha femoral é a fáscia: A) lata B) ilíaca C) extraperitoneal D) do músculo sartório Resposta: B Justificativa: No triângulo femoral, está o canal femoral e, imediatamente lateral, a bainha femoral, formada pela extensão da fáscia extraperitoneal, e que contém a veia femoral (medial) e a artéria femoral (lateral). Fora da bainha femoral e lateralmente a ela, está o nervo femoral. O nervo femoral é envolvido na fáscia do músculo ilíaco (fáscia ilíaca) que o separa da bainha femoral. Acima está a fáscia do músculo tensor da fáscia lata. O musculo sartório forma a borda lateral do triângulo femoral. Bibliografia: Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve Blocks, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1639-74.

70 - Paciente de 55 anos dá entrada na Emergência com dor torácica de início súbito e pressão arterial 220x100 mmHg. Tomografia computadorizada demonstrou dissecção aórtica a partir da artéria subclávia esquerda. Na cirurgia, qual é a conduta apropriada para a prevenção de isquemia medular? A) glicemia entre 180 e 200 mg.dL-1 B) temperatura esofágica entre 33 e 34oC C) pressão de perfusão medular em torno de 30 mmHg D) pressão do líquido cefalorraquidiano entre 15 e 20 mmHg Resposta: B Justificativa: Nos pacientes com risco de paraplegia, a orientação é a manutenção perioperatória da pressão do líquido cefalorraquidiano menor do que 10 mmHg, pressão de perfusão medular maior que 40 mmHg durante o o -1 pinçamento, hipotermia leve (33-34 C), manutenção da glicemia menor que 150 mg.dl e drenagem programada de líquor com volumes não superiores a 20 mL. Bibliografia: Filho JAR, Nani RS, Schmidt AP. Anestesia para Cirurgia Vascular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1967-94.

71 - Qual é a fase do ciclo cardíaco regida pela Lei de Laplace? A) ejeção ventricular B) enchimento ventricular C) contração isovolumétrica D) relaxamento isovolumétrico Resposta: C

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Justificativa: De acordo com a Lei de Laplace, o principal determinante da pressão intraventricular é o raio da cavidade e não o volume intraventricular. A pressão desenvolvida durante a contração isovolumétrica é regida por esta lei. Bibliografia: Auler Jr JOC, Messias ERR, Galas FRBG. Fisiologia do Sistema Cardiovascular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;765-78. 72 - Durante a ventilação controlada, o que pode causar hipercapnia? A) redução do espaço morto do aparelho B) baixo fluxo de gases frescos em sistema circular C) ausência de válvula unidirecional em sistema circular D) tubos do sistema de Bain com mais de 3 metros de comprimento Resposta: C Justificativa: O aumento do espaço morto do aparelho pode levar à reinalação de CO2. Baixos fluxos de gás fresco em sistema circular não levam a hipercapnia se a cal sodada for eficaz. O aumento do comprimento dos tubos do sistema de Bain em ventilação controlada aumenta a resistência do ramo expiratório e somente haverá reinalação e hipercapnia se houver redução do fluxo de gás fresco. A ausência de válvulas unidirecionais irá levar a acúmulo de CO2 no circuito. Bibliografia: Brockwell RC, Andrews JJ. Inhaled Anesthetic Delivery Systems, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;667-718.

73 - A condição em que está indicada a realização pré-operatória de ecocardiograma é: A) onfalocele B) estenose pilórica C) mielomeningocele D) enterocolite necrotizante Resposta: A Justificativa: A avaliação pré-anestésica do recém-nascido com onfalocele ou ânus imperfurado deve buscar outras anormalidades, como doença cardíaca congênita. A incidência de anomalias cardíacas chega a 20% na onfalocele. As outras condições apresentadas raramente estão associadas a outras anormalidades congênitas. Bibliografia: th Coté CJ. Pediatric Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2559-97. 74 - Homem de 70 anos é submetido a laparotomia exploradora sob anestesia geral venosa total. Após o início das infusões de remifentanil e de propofol apresenta hipotensão arterial. A explicação para a ocorrência da hipotensão nesse paciente é a diminuição do (a): A) fração livre dos fármacos B) volume do compartimento central C) volume de distribuição do propofol D) sensibilidade dos receptores opioides Resposta: B Justificativa: A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Diferentes fatores afetam as respostas farmacológicas de pacientes idosos e incluem a ligação a proteínas plasmáticas, conteúdo corporal, metabolismo dos fármacos e farmacodinâmica. A diminuição da água corporal leva a diminuição do compartimento central e maiores concentrações plasmáticas dos fármacos. O aumento do conteúdo de gordura resulta em maior volume de distribuição com potencial prolongamento de efeito clínico dos fármacos. Alterações no número e sensibilidade de receptores determinam a influência relativa de alterações farmacodinâmicas do efeito anestésico em idosos que se apresentam, geralmente, mais sensíveis. O cérebro se torna mais sensível ao propofol com o envelhecimento. Além disso, a depuração do propofol está diminuída. Também há maior sensibilidade cerebral à ação do remifentanil e o seu volume central e a depuração estão diminuídas no idoso. Instabilidade hemodinâmica é maior e mais frequente também devido às interações com o coração e vasculatura envelhecidos. Respostas e reflexos compensatórios estão diminuídos devido ao envelhecimento ou doenças associadas. Bibliografia: Sieber FE, Pauldine R. Geriatric Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller´s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2261-76. 75 - Homem de 65 anos apresenta doença pulmonar caracterizada por redução da capacidade vital e aumento da capacidade residual funcional. De acordo com as características dessa patologia, em caso de necessidade de anestesia geral, como deve ser feita a ventilação deste paciente? A) redução do fluxo inspiratório B) aumento do tempo expiratório C) redução da relação inspiração/expiração -1 D) uso de volumes correntes acima de 8 mL.Kg Resposta: B Justificativa: A doença pulmonar caracterizada por redução da capacidade vital e aumento da capacidade residual funcional é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Durante a ventilação mecânica dos pacientes -1 com asma e DPOC deve-se usar volume corrente entre 4 e 8 mL.Kg e frequência respiratória baixa, com aumento do tempo expiratório, de modo a impedir a hiperinsuflação e facilitar o esvaziamento pulmonar. O tempo expiratório aumentado pode ser conseguido com o aumento não só da relação inspiração/expiração, mas também com o aumento do fluxo inspiratório. Bibliografia: Chini EM, Rodrigues ES. Doenças Pulmonares, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;975-81. 76 - Paciente apresentou quadro de taquicardia supraventricular durante tireoidectomia total. A arritmia foi controlada com a administração de 50 mg de esmolol. O efeito observado pode ser atribuído à (ao): A) inibição da fosfolipase C B) aumento da condutância ao potássio C) diminuição da formação de AMP cíclico intracelular D) inibição da liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático Resposta: C Justificativa: Esmolol é um fármaco betabloqueador, cujo mecanismo de ação se dá através da interação com o receptor beta 1 adrenérgico e ativação da proteína Gi que induz inibição da enzima adenilciclase com consequente redução dos níveis de AMP cíclico intracelular. Bibliografia: Stoelting RK, Hillier SC. Alpha- and Beta-Adrenergic Receptor Antagonists, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;321-37.

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77 - Paciente vítima de trauma crânio-encefálico apresenta hematoma intracerebral com pressão intracraniana de 35 mmHg, pressão arterial média de 80 mmHg e saturação periférica de oxigênio de 93%. Está intubado em ventilação mecânica. Qual é a conduta mais indicada para este paciente? A) usar PEEP de 7 cmH2O B) administrar noradrenalina C) manter PaCO2 em 30 mmHg D) administrar corticosteroides Resposta: B Justificativa: Este paciente apresenta pressão de perfusão cerebral (PPC) de 45 mmHg (PPC = PAM – PIC). Portanto, deve receber drogas vasopressoras (fenilefrina, noradrenalina, dopamina) para aumentar a pressão arterial média com consequente aumento da PPC acima de 70 mmHg. O uso de PEEP reduz a drenagem venosa cerebral aumentando ainda mais a PIC. A hiperventilação com PaCO2 abaixo de 35 mmHg leva a vasoconstricção cerebral com risco de isquemia. O uso de corticosteroides não reduz a PIC. Bibliografia: Drummond JC, Patel PM. Neurosurgical Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2045-87. 78 - Homem de 25 anos e 70 Kg será submetido a laparotomia exploradora por trauma abdominal. Foi realizada indução da anestesia geral em sequência rápida com administração de succinilcolina 70 mg. Após 1 minuto, apresenta relação T4/T1 de 0,95 na monitorização neuromuscular com a sequência de 4 estímulos. Qual é a conduta mais adequada neste momento? A) intubar o paciente B) acrescentar atracúrio 35 mg C) acrescentar rocurônio 42 mg D) administrar nova dose de succinilcolina 70 mg Resposta: A Justificativa: Após a administração de uma dose de 1 mg.Kg-1 de succinilcolina, por não ocorrer fadiga, as quatro respostas à sequência de 4 estímulos são praticamente idênticas, o que mantém a relação T4/T1 entre 0,9 e 1,0 (T4 = T1). Bibliografia: Rodrigues RC, Tardelli MA. Monitorização da Transmissão e do Bloqueio Neuromuscular, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;733-50. 79 - Mulher de 51 anos é atendida torporosa no setor de Emergência e a gasometria arterial mostra -1 pH 7,3; PaCO2 60 mmHg; HCO3 30 mEq.L . Estes dados são compatíveis com o diagnóstico de: A) alcalose metabólica B) acidose respiratória compensada C) acidose respiratória não compensada D) acidose respiratória parcialmente compensada Resposta: D Justificativa: O diagnóstico de acidose respiratória parcialmente compensada é dado pelo pH diminuído (acidose), a PaCO2 aumentada (aumento de ácidos pela via respiratória) e o HCO3 aumentado (diminuição de ácidos pela via metabólica). Bibliografia:

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Neligan PJ. Monitoring and Managing Perioperative Electrolyte Abnormalitites, Acid-Base Disorders, and nd Fluid Replacement, em: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, et al. Anesthesiology. 2 Ed. New York. McGraw Hill Medical, 2012;507-45.

80 - Homem de 38 anos, previamente hígido, vítima de acidente automobilístico, encontra-se internado há 72 horas na UTI para suporte ventilatório por trauma torácico com contusão pulmonar. Apresenta estabilidade hemodinâmica, hiponatremia e redução do débito urinário. O mecanismo que explica a provável causa para essas alterações é o (a): A) diminuição do inotropismo cardíaco B) aumento da pressão da artéria pulmonar C) aumento da secreção de arginina-vasopressina D) aumento da secreção do peptídeo natriurético atrial Resposta: C Justificativa: A ventilação mecânica pode diminuir a liberação de peptídeo natriurético atrial e aumentar a liberação de hormônio antidiurético, resultando em retenção de sódio e fluidos. Bibliografia: Kaye AD, Riopelle JM. Intravascular Fluid and Electrolyte Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher th LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1705-37. 81 - Mulher de 25 anos é submetida a correção de hérnia inguinal sob raquianestesia com bupivacaína isobárica 0,5% 15 mg com adição de adrenalina. Foi posicionada em decúbito lateral esquerdo para a realização do bloqueio, com punção em L3-L4. Durante a realização da anestesia, a paciente apresentou tosse e foi feita barbotagem da solução anestésica. Após 5 minutos da injeção anestésica, a paciente apresentou hipotensão arterial associada a diminuição do nível de consciência. Esta situação pode ser explicada pela: A) idade da paciente B) realização de barbotagem C) utilização da bupivacaína isobárica D) ocorrência de tosse durante anestesia Resposta: C Justificativa: Não estão relacionados à altura do bloqueio após raquianestesia: adição de vasoconstrictor, tosse, esforço, barbotagem, sexo, peso, velocidade da injeção e posicionamento do bisel. São fatores que influenciam a altura do bloqueio: baricidade do anestésico local, posição do paciente, dose e local da injeção no neuroeixo. Bibliografia: Brown DL. Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller´s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1611-38. 82 - O volume de distribuição de um mesmo fármaco difere entre indivíduos magros e obesos e entre jovens e idosos. Os diferentes volumes de distribuição dependem do (a): A) solubilidade do fármaco B) dose administrada do fármaco C) taxa de depuração do fármaco D) clearance intercompartimental Resposta: A Justificativa:

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O tamanho do volume de distribuição periférico de um fármaco reflete a solubilidade desse fármaco no tecido em relação ao plasma. Quanto mais solúvel for o fármaco nos tecidos em relação ao plasma, maior será o volume de distribuição periférico. Como a solubilidade tecidual depende de constantes físicoquímicas, a variabilidade nos volumes de distribuição periféricos reflete as diferenças no hábito corporal. Bibliografia: Shafer SL, Flood P, Schwinn DA. Basic Principles of Pharmacology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, th et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;479-513. 83 - A gestante apresenta maior risco de hipoxemia durante a indução da anestesia geral devido à (ao): A) redução do volume minuto B) desvio da curva de dissociação da oxi-hemoglobina para a esquerda C) redução da relação da capacidade de fechamento / capacidade residual funcional D) aumento da relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo / capacidade vital forçada Resposta: C Justificativa: O volume minuto está aumentado em 30% na sétima semana de gestação e em 50% próximo ao termo. A P50 na curva de dissociação da oxi-hemoglobina está desviada para a direita, aumentando a liberação de oxigênio para os tecidos. A capacidade de fechamento (CF) permanece inalterada, mas a redução da relação CF/CRF provoca fechamento das pequenas vias aéreas mais rápido quando o volume pulmonar é reduzido. Assim, as gestantes podem dessaturar muito mais rápido do que as não grávidas. Bibliografia: Birnbach DJ, Browne IM. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2203-40.

84 - Motociclista dá entrada no setor de Emergência após acidente de trânsito. O socorrista afirma que durante o transporte o paciente se apresentava lúcido, orientado e com estabilidade hemodinâmica (PA 135x75 mmHg e FC 110 bpm). Na chegada à Emergência, torna-se agitado, batendo os braços e as pernas, taquicárdico (FC 145 bpm) e hipotenso (PA 50x30 mmHg). Exame físico sumário mostra taquicardia, bulhas cardíacas abafadas e ausência de turgência jugular. A -1 primeira coleta de exames mostra dosagem de hemoglobina de 12 g.dL e gasometria arterial com -1 PaO2 de 90 mmHg, PaCO2 30 mmHg e dosagem de bicarbonato de 22 mmol.dL . Neste momento, a conduta mais adequada é: A) drenagem torácica B) drenagem pericárdica C) tomografia computadorizada cervical D) administração de concentrado de hemácias Resposta: D Justificativa: As principais causas de choque no paciente vítima de trauma são hemorragia; pneumotórax hipertensivo; tamponamento ou contusão miocárdica; lesão medular; sepse (rara no primeiro atendimento); ou compressão aortocava na grávida. O paciente do caso apresentou alteração hemodinâmica súbita e tardia ao momento do trauma. Causa possível é o sangramento abdominal (fígado ou baço), mas a primeira medida hematimétrica pode demonstrar dosagem normal de hemoglobina, mesmo na presença de grande perda sanguínea. Dosagens subsequentes à ressuscitação com soluções cristaloides demonstrarão a anemia. O paciente não apresentou alterações da função motora, sinais de tamponamento (turgência jugular) ou alterações dos gases sanguíneos (hipoxemia). Bibliografia: Dutton RP, McCunn M, Grissom TE. Anesthesia for Trauma, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2277-2311.

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85 - Durante a reanimação cardiopulmonar com duração maior que 5 minutos, a eficácia das compressões torácicas decorre do aumento do (a): A) fluxo sanguíneo pulmonar B) pressão na veia cava inferior C) gradiente pressórico arteriovenoso D) tensão da parede do ventrículo esquerdo Resposta: C Justificativa: O aumento da pressão intratorácica durante as compressões torácicas equaliza a pressão vascular dentro do tórax. No lado venoso, válvulas e veias colapsam na entrada do tórax e limitam a transmissão retrógrada de fluxo ou de pressão. O sistema arterial, que é relativamente resistente ao colapso, transmite pressão e fluxo para a árvore arterial extratorácica (mecanismo da bomba torácica). Compressões torácicas durante a parada cardíaca podem inicialmente promover um mecanismo de bomba cardíaca como resultado da presença de sangue no coração esquerdo. À medida que o gradiente pressórico dos sistemas arterial e venoso se equilibra durante a ressuscitação prolongada, o volume sanguíneo pulmonar aumenta e provavelmente suporta um mecanismo de bomba torácica (aumento do gradiente pressórico arteriovenoso). Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advanced Life Support, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;29713001. 86 - Homem de 48 anos é submetido a revascularização do miocárdio. Após a indução anestésica com fentanil, etomidato e rocurônio, apresentou hipotensão arterial (PA 70x50 mmHg). Para tratamento, foi administrada fenilefrina 100 mcg que resultou em melhora da pressão arterial (PA 110x75 mmHg) e queda da frequência cardíaca para 44 bpm. Qual é a explicação para o ocorrido? A) barorreflexo B) estiramento atrial C) isquemia miocárdica D) bloqueio de receptores beta 1 Resposta: A Justificativa: A fenilefrina é fármaco bastante utilizado nos pacientes com doença arterial coronariana e nos pacientes com estenose aórtica, pois aumenta a pressão de perfusão coronariana sem os efeitos cronotrópicos. A bradicardia secundária à sua utilização é devida a reflexo vagal ao aumento da resistência vascular sistêmica. Bibliografia: th Stoelting RK, Hillier SC. Sympathomimetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;293-312. 87 - O mecanismo de ação do rivaroxaban é: A) inibição direta do fator Xa B) antagonismo da vitamina K C) antagonismo dos receptores da GP IIb-IIIa D) antagonismo dos receptores de adenosina Resposta: A Justificativa: O rivaroxaban é um anticoagulante inibidor direto e reversível do fator Xa e que apresenta biodisponibilidade de 80 a 100% após dose oral padrão de 10 mg. Inibe o fator Xa livre, o fator Xa ligado ao coágulo e o fator Xa ligado ao complexo protrombinase. Sua principal indicação é a prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes adultos após artroplastias de joelho e quadril. 34

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Bibliografia: Lobo FRM. Anticoagulantes, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;1215-24.

88 - Na cesariana de gestante obesa, a diminuição da dose de anestésico local necessária para promover bloqueio espinhal se deve a: A) diminuição do metabolismo hepático B) menor fração de anestésico ligada a proteínas C) diminuição do volume do líquido cefalorraquidiano D) aumento da afinidade do anestésico local ao canal de sódio Resposta: C Justificativa: Muitos anestesiologistas usam doses reduzidas de anestésico local em obesas devido ao receio de dispersão imprevisível e exagerada, levando a bloqueio espinhal alto. A razão para a menor necessidade de anestésico local é a diminuição no volume do líquido cefalorraquidiano com a pressão abdominal elevada. Bibliografia: Birnbach DJ, Browne I. Anesthesia for Obstetrics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;2203-40. 89 - Homem de 65 anos será submetido a toracotomia devido a abscesso pulmonar a esquerda. Refere ter sido submetido à hemiglossectomia há 04 meses devido a tumor de língua e vem realizando radioterapia do pescoço desde então. Para a realização da ventilação monopulmonar optou-se por um bloqueador brônquico. A explicação mais apropriada para essa escolha é: A) provável via aérea difícil B) não disponibilidade de fibroscopia C) necessidade de CPAP no pulmão dependente D) necessidade de aspiração do pulmão não dependente Resposta: A Justificativa: A presença de abscesso pulmonar é indicação absoluta para ventilação monopulmonar, que deve ser realizada com um bloqueador brônquico nos casos de provável via aérea difícil (paciente submetido à cirurgia de cavidade oral com distorções anatômicas e radioterapia no pescoço). Os bloqueadores brônquicos têm como vantagens: a seleção do tamanho do dispositivo raramente é um problema; são facilmente adicionados aos tubos traqueais convencionais; permitem a ventilação durante a sua colocação; fácil colocação em pacientes com via aérea difícil e em crianças; possibilidade de isolamento lobar; e a realização de CPAP no pulmão não dependente. Tem como desvantagens: maior tempo necessário para o seu posicionamento; necessidade mais frequente de reposicionamento; a fibroscopia é essencial para o seu posicionamento; a broncoscopia é impossível; e a aspiração é mínima no pulmão isolado. Bibliografia: Slinger PD, Campos JH. Anesthesia for Thoracic Surgery, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;1819-87.

90 - Quando comparada à lidocaína, a procaína atinge concentrações plasmáticas menores devido a seu (sua): A) pKa menor B) potência menor C) lipossolubilidade maior D) metabolismo mais rápido Resposta: D A SBA preocupada com o meio ambiente, utiliza papel ecologicamente correto

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Justificativa: Comparados com os ésteres, o metabolismo dos anestésicos locais tipo amida é mais complexo e mais lento. Esse metabolismo mais lento significa que aumentos sustentados da concentração plasmática das amidas e, consequentemente de sua toxicidade, é maior do que com os anestésicos locais tipo éster. Bibliografia: th Stoelting RK, Hillier SC. Local Anesthetics, em: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice. 4 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2006;179-207. 91 - A estratégia que pode ser usada para diminuir a latência de bloqueios anestésicos periféricos é a administração de solução anestésica local com: A) elevado pKa B) potência elevada C) elevada concentração D) substitutos alquila mais longos na molécula Resposta: C Justificativa: O início do bloqueio em nervos isolados está relacionado às propriedades físico-químicas do anestésico local. In vivo, a latência também depende da dose anestésica administrada. Quanto maior a dose, menor a latência de bloqueio. A dose anestésica pode ser aumentada elevando-se a concentração ou o volume administrado. A elevação do pKa determina que maior número de moléculas do anestésico local esteja na forma ionizada aumentando a latência. Agentes com substitutos alquila mais longos na molécula apresentam maior hidrofobicidade, maior potência e bloqueios mais prolongados. Bibliografia: Berde CB, Strichartz GR. Local Anesthetics, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s th Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;913-39. 92 - A capacidade residual funcional está aumentada no (a): A) idoso B) gestante C) recém-nascido D) atividade física Resposta: A Justificativa: A capacidade residual funcional (CRF) está aumentada nos idosos e nos pacientes com grande estatura. A CRF está diminuída com o aumento do peso corporal e é menor nas mulheres do que nos homens. Durante o exercício físico a CRF está diminuída. Bibliografia: Hedenstierna G. Respiratory Physiology, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2010;361-91.

93 - No paciente que apresenta broncoespasmo na sala de recuperação pós-anestésica, a conduta terapêutica inicial deve ser: A) aminofilina B) terbutalina C) cromoglicato D) hidrocortisona Resposta: B

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Justificativa: Agonistas beta-adrenérgicos são os fármacos de primeira linha no tratamento do broncoespasmo agudo. Os corticosteroides são agentes anti-inflamatórios potentes com ação de início mais tardio, mas duração prolongada no tratamento da asma. Cromoglicato dissódico é um estabilizador de membrana de mastócitos usado no tratamento de manutenção da asma. Bibliografia: Martins FANC, Stanícia S, Hatanaka DM. Farmacologia Respiratória, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;989-94. 94 - O fármaco indicado no tratamento da taquicardia ventricular polimórfica irregular com intervalo QT longo é: A) lidocaína B) adenosina C) amiodarona D) sulfato de magnésio Resposta: D Justificativa: Fármacos antiarrítmicos estão indicados nas taquicardias ventriculares (TV) sem pulso refratárias, após a sequência “choque-RCP-vasopressor” sem sucesso. Enquanto a amiodarona é o fármaco de escolha (e a lidocaína é a escolha de segunda linha) no tratamento da TV monomórfica refratária, a TV polimórfica irregular com intervalo QT longo, ou Torsades de Pointes, é tratada com sulfato de magnésio. Bibliografia: McGlinch BP, White RD. Cardiopulmonary Resuscitation: Basic and Advance Life Support, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;29713001. 95 - É contraindicação à realização de anestesia para cirurgias em caráter de curta permanência: A) homem de 68 anos em uso de Ginkgo biloba está desacompanhado para realização de biópsia transrretal de próstata B) criança de 10 anos com infecção de vias aéreas superiores, sem febre, agendada para postectomia, ingeriu água há 4 horas -1 C) homem de 56 anos, diabético, IMC de 37, em uso de aspirina, com hemoglobina glicada de 6,5 mg.dL , está agendado para colecistectomia videolaparoscópica D) mulher de 46 anos, hipertensa (PA sistólica de 175 mmHg), com síndrome de apneia obstrutiva do sono (índice de apneia/hipopneia = 10) está agendada para exérese de nódulo de mama Resposta: A Justificativa: De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina número 1886/2008, os critérios estabelecidos para a seleção de pacientes que serão submetidos a cirurgias em caráter de curta permanência são os seguintes: A) Estado físico: pacientes classificados nas categorias ASA 1 e ASA 2 da American Society of Anesthesiologists; B) A extensão e a localização do procedimento permitem o tratamento com internação de curta permanência. A cirurgia/procedimento com internação de curta permanência é contraindicada quando: os pacientes são portadores de distúrbios orgânicos de certa gravidade, avaliados a critério do médico assistente; os procedimentos a serem realizados são extensos; há grande risco de sangramento ou outras perdas de volume que necessitem de reposição importante; há necessidade de imobilização prolongada no pósoperatório; os procedimentos estão associados a dores que exijam a aplicação de narcóticos, com efeito por tempo superior à permanência do paciente no estabelecimento. A cirurgia/procedimento deverá ser suspensa se o paciente se apresentar ao serviço sem a companhia de uma pessoa que se responsabilize por acompanhá-lo durante todo o tempo da intervenção cirúrgica e no retorno ao lar. Bibliografia:

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Posso IP, Callegari DC. Resoluções do Conselho Federal de Medicina de Interesse para o Anestesiologista, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;31-60.

96 - O consumo de oxigênio (VO2) é calculado pelo (a): A) produto entre débito cardíaco e conteúdo venoso de oxigênio B) produto entre débito cardíaco e conteúdo arterial de oxigênio C) produto entre débito cardíaco e diferença arteriovenosa de oxigênio D) diferença arteriovenosa de oxigênio dividida pelo conteúdo arterial de oxigênio Resposta: C Justificativa: O consumo de oxigênio (VO2) é dado pelo produto entre o débito cardíaco e a diferença arteriovenosa de oxigênio. É a variável que melhor reflete a demanda metabólica global e, em condições normais, não é dependente da oferta de oxigênio. Bibliografia: Mendonça MRF. Regulação da Microcirculação e Monitorização da Perfusão Tecidual, em: Cangiani LM, Slullitel A, Potério GMB, et al. Tratado de Anestesiologia SAESP. 7ª Ed. São Paulo. Atheneu, 2011;2609-19. 97 - O mecanismo responsável pela ocorrência de depressão respiratória após uma dose de morfina subaracnoidea é o (a): A) bloqueio das aferências periféricas à medula B) redução da resposta do centro respiratório ao CO2 C) maior dispersão rostral devido à grande lipossolubilidade D) redução da frequência respiratória após absorção sistêmica Resposta: B Justificativa: A depressão respiratória após uma dose intratecal de morfina se deve à redução da resposta do centro respiratório ao CO2. Bibliografia: th Coda BA. Opioids, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 6 Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;465-97. 98 - Homem de 69 anos será submetido a correção cirúrgica de hérnia de disco lombar sob anestesia geral. Informa ter realizado tratamento de neoplasia tireoidiana com radioterapia há 3 anos. Não apresenta sinais preditores de via aérea difícil. Após indução anestésica com propofol, fentanil e vecurônio, a ventilação sob máscara facial foi realizada satisfatoriamente, mas a laringoscopia direta evidenciou classificação IV para Cormack-Lehane. Neste momento, a melhor conduta no manejo da via aérea para a realização da cirurgia é: A) cricotireoidostomia B) inserção de máscara laríngea C) repetir a laringoscopia direta D) acordar o paciente para abordagem consciente Resposta: D Justificativa: Após tentativa inicial de intubação sem sucesso, deve-se observar se a ventilação sob máscara facial é satisfatória ou não. Sendo adequada a ventilação sob máscara facial, a via aérea é considerada não emergencial, e a partir desse momento, os algoritmos de manuseio das vias aéreas oferecem 3 opções: adiar a cirurgia, despertar o paciente (realizar intubação acordado) ou considerar abordagens alternativas

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de intubação traqueal (máscara laríngea de intubação, fibroscopia, videolaringoscópio, estilete luminoso, etc.). Bibliografia: Henderson J. Airway Management in the Adult, em: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2010; 1573-1610.

99 - Durante a cirurgia de revascularização do miocárdio, um dos mecanismos que pode causar redução da oferta de oxigênio ao miocárdio é o (a): A) aumento do tempo diastólico B) redução da pressão parcial arterial de oxigênio C) aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo D) desvio da curva de dissociação da oxihemoglobina para a direita Resposta: C Justificativa: A duração da diástole afeta o fornecimento de oxigênio ao miocárdio, uma vez que 70 a 80% do fluxo sanguíneo coronariano ocorre durante a fase diastólica do ciclo cardíaco. Além disso, a efetiva entrega de oxigênio para o tecido miocárdico é dependente da liberação de oxigênio da hemoglobina de acordo com a curva de dissociação da oxihemoglobina. Um deslocamento para a esquerda da curva causada por alcalose, hipotermia ou baixos níveis de 2,3-difosfoglicerato irá diminuir a liberação de oxigênio. A pressão de perfusão coronária para o ventrículo esquerdo é dada pela diferença entre a pressão arterial aórtica durante a diástole e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE). Assim, a elevação da PDFVE impede o fluxo sanguíneo subendocárdico. Bibliografia: Nussmeier NA, Hauser MC, Sarwar MF, et al. Anesthesia for Cardiac Surgical Procedures, em: Miller RD, th Eriksson LI, Fleisher LA, et al. Miller’s Anesthesia. 7 Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2010;18891975. 100 - Homem de 35 anos e 70 Kg é submetido a artroscopia de ombro sob anestesia geral com máscara laríngea clássica número 4. Apresentou dor na garganta e rouquidão no pós-operatório. A estratégia para evitar essa complicação é: A) retirar a máscara laríngea desinsuflada B) lubrificar a máscara com gel de lidocaína C) limitar a pressão do balonete até 60 cmH2O D) limitar a pressão de pico inspiratório até 20 cmH2O Resposta: C Justificativa: Para evitar complicações (dor de garganta e rouquidão) com o uso de máscara laríngea, recomenda-se que a pressão de insuflação do balonete seja monitorizada regularmente no intraoperatório e não ultrapasse o valor de 60 cmH2O. Bibliografia: Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway Management, em: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al. Clinical Anesthesia. 6th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;751-92.

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