Seminario Humberto

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DE PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR UCS BARINAS - BARINAS

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO IPG : HUMBERTON PERNIA IPG: JHONNATA OROZCO BARINAS SEPTIEMBRE 2019

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA) DURANTE LA GESTACIÓN

DESFAVORECE LA EVOLUCION DEL EMBARAZO

Aumento de PA sistólica >140mmHg y una PA diastólica > 90 mmHg, independientemente del tiempo de gestacion

Parto prematuro, restricción de crecimiento intrauterino

Confirmar cifras de PA elevadas en mas de 2 lecturas c/4Hrs

Complicaciones maternas: DPP,CID, IRA, hemorragia cerebral, falla hepática entre otras

Hipertensión en el embarazo. Mc GrawHill Interamericana, 2da edicion. México. 2001

EPIDEMIOLOGÍA Se encuentra entre las complicaciones medicas mas comunes del embarazo

Incidencia de 5 a 10%en todas las embarazadas

Preeclampsia complica al 30% de los embarazos múltiples

2/3 ocurre en nulíparas sin complicaciones aparentes

Responsable de 200.000 muertes maternas por año

20 % en mujeres con hipertensión crónica

En Venezuela la mortalidad por complicaciones en el embarazo ocupa el 15°

Al 30% de los embarazos en mujeres diabéticas

Dra Alicia Lapidus. Guía para el diagnostico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo. S.A.H.E (Sociedad Argentina Hipertensión En El Embarazo)

ETIOLOGÍA

A) FACTORES PLACENTARIOS : DEFECTO EN LA PLACENTACION INVASION TROFOBLASTICA INCOMPLETA ESTO PRODUCE VASOS DE CALIBRE PEQUEÑO CON ALTA RESITENCIA

B) FACTORES INMUNOLOGICOS : PERDIDA DE TOLERANCIA MATERNA ANTE LOS ANTIGENOS PLACENTARIOS Y FETALES DERIVADOS DEL PADRE.

C) FACTORES MATERNOS : EDAD MAYOR DE 40 AÑOS RAZA NEGRA ANTECEDENTE DE HTA CRONICA ENF. RENAL CRONICA

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHill Interamericana, Mexico, 2006

FISIOPATOLOGIA EDAD,FACTORES NUTRICIONALES ,OBESIDAD,DISLIPI DEMIAS,FACTORES GENETICOS , HOCISTEINA

DISFUNCION ENDOTELIA :

ESTO PRODUCE

CON LA PARICION DE:

QUE PRECIPITA UN VASOESPAMOS GENERALIZADO

ANOMALIA DE PLACENTACION

CONLLEVA UN ESTRÉS OXIDATIVO

QUE A SUVEZ GENERA

ISQUEMIA HEPATICA CON TRANSAMINASAS ELEVADAS

ESTO ESTABLECE UN CUADRO DE

HIPOPERFUSION PLACENTARIA

LESION GLOMERULAR CON PROTEINURIA

HTA

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHill Interamericana, Mexico, 2006

ACTIVANDO LA ENDOTELINA 1, TROMBOXANO, ANGIOTENSINA II, OXIDO NITRICO Y PROSTACICLINA

ISQUEMIA DEL SISTEMA NERVIOSO

TROMBOSIS INTRAVASCULAR

CLASIFICACION DE ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

HTC CON PREECLAMPSIA AGREGADA

HIPERTENSION CRONICA

HIPERTENSION GESTACIONAL HTA diagnosticada después de las 20 semanas, sin evidencia de proteinuria.

SINDROME PREECLAMPSI A - ECLAMPSIA

Existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG

CRITERIOS MINIMOS

PREECLAMPSIA HTA 140/110 mmgH >20 sem con proteinuria

ECLAMPSIA PRESENCIA DE CONVULSIONES

HTA presente antes del embarazo o antes 20 SDG + proteinuria

TA: >140/90 + proteinuria 300 mg/24hrs

MAYOR CERTEZA

TA: >160/110 + proteinuria 2g/24hrs +compromiso de órgano blanco

HELLP

Programa Nacional de Educación en Hipertensión Arterial (NHBPEP por sus siglas en Inglés National High Blood Pressure Education Program Working Groups on High Blood Pressure in Pregnancy)

HIPERTENSION GESTACIONAL 

Mujeres con PA:140/90 mmHg, por primera vez, después de la semana 20 de embarazo y se recupera después del parto sin proteinuria leve y moderada .

EVOLUCION

CASI LA MITAD DESARROLLAN DESPUES PREECLAMSIA

TRATAMIENTO HTA TRANSITORIA SI NO APARECE EVIDENCIA DE PREECLAMPSIA Y LA PA SE RECUPERA ENTRE LAS SEM POSTPARTO

En este grupo de pacientes no existe indicación para la interrupción del embarazo antes de alcanzado el termino. Salvo que el cuadro clínico empeore o se presente alguna justificación obstétrica. Diagnostico se realiza en puerperio Colegio Real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

PREECLAMPSIA 

SE DESARROLLA DESPUES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION

ASOCIACION

PROTEINURIA

HIPERTENSION ARTERIAL

>30 mmHg sistólica y > 15 mmHg diastólica >140/90 si no se conocían las cifras previas

> 300mg/24hrs > 30mg/dl en muestras aisladas

PRECLAMSIA LEVE

Colegio real de Ginecología y Obstetricia (RCOG por sus siglas en inglés Royal College of Obstetricians and Gynaecologist)

PRECLAMPSIA SEVERA

PRECLAMPSIA LEVE 1. TA:>140/90 mmHg 2. Proteinuria: >300mg/ 24hrs

PRECLAMPSIA SEVERA Si uno o mas de los siguientes criterios está presente: 1. Presencia de TA >160/110 en 2 ocasiones con un intervalo de 6hrs 2. Proteinuria de 2gr o mas en orina de 24 hrs o bien 3+ en examen cuantitativo con tira reactiva en una muestra de orina tomada al azar 3. Oliguria: <500ml en 24hrs 4. Creatinina sérica >1.2mg/dl 5. Trastornos cerebrales o alteraciones visuales persistentes (escotoma o visión borrosa) 6. Edema Agudo de Pulmonar (por sobrecarga hídrica) (Estrada A, et al 2003) 7. Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen. 8. Disfunción hepática con elevación al doble de la TGO o de la TGP 9. Trombocitopenia (< 100.000) 10. CID 11. RCIU

* The Obstetric and Ginecology Clinics of North America y Las guías clínicas de IMSS / Detección y Diagnóstico de EHE 2008 señalan que es una proteinuria mayor de 5gr o mas en orina de 24hrs o bien 3+ o mas en 2 muestras con al menos 4hrs dediferencia.

FACTORES PREDISPONENTES  Primiparidad

 Embarazo molar  Embarazo multiple  Diabetes, obesidad  Enfermedad renal.  Frio y humedad

 Intoxicacion alimentaria  Fatiga profesional  Factores nutricionales  Toxemia en embarazo anterior

Obstetricia practica 5ta Edición – Obstetricia F.A. Uranga Imaz

MANIFESTACIONES CLINICAS  

     



SÍNTOMAS DE ALARMA PARA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA • Nausea, vómito, cefalea. • Epigastralgia o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen • Trastornos de la visión • Hiperreflexia generalizada • Estupor • Irritabilidad

PA: 140/90 mmHg

PROTEINURIA

EDEMA

TRIADA CLASICA DE LA PREECLAMPSIA

Obstetricia practica 5ta Edición – Obstetricia F.A. Uranga Imaz

DIAGNOSTICO DE PREECLAMPSIA  PARACLINICOS :

ESTUDIOS HEMATOLOGICOS Hematocrito <37% • Reecuento plaquetario <100.000 • Frotis de sangre periferica (esquistocitos) • Fibrinogeno

FUNCIÓN RENAL Creatinina Serica >0.9 mg/dl • Proteinuria en 24 hrs • Uricemia 􀀀 • Sedimiento de Orina en fresco

FUNCIÓN HEPATICA Aumento de GOT y GPT • LDH: aumentada • Bilirrubina

ESTUDIOS ESPECIALES Pruebas de bienestar fetal • Marcadores Bioquimicos • Ultrasonografi

Dra. Alicia Lapidus. Guia para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo– S.A.H.E (Sociedad Argentina Hipertensión en el Embarazo

ECLAMPSIA 

Desarrollo de convulsiones y/o coma inexplicable durante el embarazo o después del parto en mujeres con signos y síntomas de la preeclampsia. Clasificación Se clasifica en: • Eclampsia anteparto temprana (< 28 SDG). • Eclampsia anteparto (>28 SDG) • Eclampsia intraparto. • Eclampsia postparto precoz (<48 hrs). • Eclampsia postparto tardía (>48 hrs).

Kaplan P. Neurologic aspects of eclampsia. Neurol Clin 2004;22:841861

DIAGNOSTICOS DE ECLAMPSIA El diagnóstico se basa en la aparición de una convulsión tónico clónica de 1 a 3 minutos de duración. La proteinuria y la hipertensión podrán estar ausentes

SINTOMAS PRODRÓMICOS CEFALEA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

VISION BORROSA

DOLOR EPIGASTRICO

Epilepsia, encefalitis, meningitis, tu cerebral, rotura de un aneurisma

Sibai BM: Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005, 105: 402– 410. Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHill Interamericana, Mexico, 2006

SINDROME DE HELLP Se considera una variante atípica de la preeclampsia que Sibai (1990) la define como la presencia de :

HEMOLISIS

H….. HEMOLYSIS EL…ELEVATED LIVER ENZIMES LP… LOW PLATELETES

ELEVACION DE LAS ENZIMAS HEPATICAS

AFECTA

European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1:392405

TROMBOCITOPENIA

CLASIFICACION DE SINDROME DE HELLP

European Journal Of Obstetrics & Gynecology And ReproductiveBiology(Ed. Española) 2001:392405

HIPERTENSION CRONICA Es aquella que existe previamente a la gestación o antes de la 20 SDG o 12 SDG después de la terminación del embarazo. LEVE TA >140/90 mmHg

CLASIFICACION

SEVRA TA > 160/110. Sin proteunuria

Es conveniente establecer si ya existe daño en algún órgano blanco antes del embarazo. • Fondo de Ojo con alteraciones vasculares • Hipertrofia del ventrículo izquierdo ECG • Función renal comprometida Diagnóstico en algunos casos, difícil de hacer.

Dra. Alicia Lapidus. Guia para el diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo– S.A.H.E (Sociedad Argentina Hipertensión en el Embarazo)

PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSION CRONICA HTA presente antes del embarazo o antes 20 Semanas de gestación con presencia de proteinuria. INDICADORES : •PROTEINURIA DE RECIENTE APARICION EN LAS MUJERESCON HIPERTENSION Y SIN PROTEINURIA AL INICIO DE LAS GESTACION MENOR DE 20 SEMANAS •AUMENTO BRUSCO DE PROTEINURIA EN LAS MUJERES CON HIPERTENSION Y PROTEINURIA BASAL ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACION.

•AUMENTO BRUSCO DE LA TA EN MUJERES HIPERTENSAS PREVIAMENTE CONTROLADAS •AUMENTO DE LA TGO Y TGP SOBRE LOS VALORES NORMALES. •TROMBOCITOPENIA

•PRESENCIA DE SINTOMAS NEUROSENSORIALES : CEFALEA PERSISTENTE , VISION BORROSA , ESCOTOMAS CENTELLANTES •DOLOR PERSISTENTE EN EPIGASTRIO / HIPOCONDRIO DERECHO, NAUSEAS,VOMITOS. •HIPERREFLEXIA PATELAR.

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHiInteramericana, Mexico, 2006European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology (Ed. Española)

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

CONTROL DIETETICO

FARMACOS CARDIOVASCULARES PREVENCION

ANTIOXIDANTES

FARMACOS ANTITROMBOTICOS

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHill Interamericana, Mexico, 2006

TRATAMIENTO El parto es la única intervención que inicia la resolución de la preeclampsia y previene su aparición en HTA crónica previa e HTA gestacional.

INDICACIONES

• Embarazo de >34 semanas, con evidencia de madurez pulmonar • Manifestaciones clínicas de preeclampsia grave que no mejora con tratamiento • Laboratorio;LDH, Transaminasas o Plaquetas • PAD: >110 mmHg después de 24 hrs de tratamiento • Coagulación intravascular diseminada • Monitoreo electrónico fetal no reactivo o perfil biofísico fetal bajo

José H. Pabón. Consulta práctica ClinicasMédicas.MEDBOOK Editorial Médica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HIPOTENSORES : Se utilizan cuando la TA diastólica es mayor a 100 mmHg, De lo contrario puede reducir la perfusión placentaria : a) Vasodilatadores Arteriales: ALFAMETILDOPA. ORAL: alfa agonista que inhibe la vasoconstricción a nivel central, se considera de primera línea sin embargo causa frecuentemente somnolencia. HIDRALACINA: PARENTERAL: vasodilatador, Acción rápida, es el de elección Intra hospitalario en casos graves. No VO. LABETALOL: (alfa y beta bloqueantes) eficaz y seguro en el embarazo NIFEDIPINO (Calcio antagonista) no se recomienda preparados de liberación Prolongada. NITROPRUSIATO.

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHillInteramericana, Mexico, 2006

CONTRAINDICADOS

IECAS Y ARA II

• IECA Y ARA Son teratogenicos, oligohidramnios

el Flujo DIRETICOS • Disminuyen útero placentario TIAZIDICOS

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHill Interamericana, Mexico, 2006

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO HTA CRONICA, HTA GESTACIONAL O PREECLAMPSIA LEVE: Se deben utilizar fármacos hipotensores, la elección depende de las características de la paciente

PREECLAMPSIA GRAVE

SE PREFIEREN ANTIHIPERTENSIVOS PARENTERALES

HIDRALACINA PARENTERAL: Bolo iv lento (12 min) de 5mg . Se puede repetir máximo 4 bolos en c/20min, continuar perfusión de 37mg/h iv. LABETALOL: sibai en 2003 recomendó 20 a 40 mg cada 10 a 15 min. Si no se control se dobla la dosis sin sobrepasar los 200mg NIFEDIPINO: Dosis inicial: 10mg vo o masticada repetir en 30min.

Obstetricia de Williams 22ª. Edición McGrawHillInteramericana, Mexico, 2006

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVENCIÓN DE LAS CONVULSIONES Sulfato de Magnesio IV • Tratamiento de elección en la profilaxis de convulsiones. Administrar 24hrs previas al parto. • A dosis altas, es tóxico, produce disminución de ROT, oliguria y depresión respiratoria. • En caso de intoxicación el antídoto es gluconato de calcio 1gr IV SEDANTES Se suelen utilizar las benzodiacepinas como tratamiento de las convulsiones agudas.

Tratamiento de la hipertensión durante el embarazo. Manuel Barranco Armentero, Alicia MorenoManzanaro Corrales

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE SULFATO DE MAGNESIO Se puede utilizar en los siguientes esquemas de administración: A) Esquema IM de Pritchard:▪ Impregnación: 4G IV en 35 minutos + 10g IM ▪ Mantenimiento: 5 g IM c/4hrs (en concentración al 50%) B) Esquema IV de Zuspan: Impregnación: 4G IV en 35 minutos + 10g IM Mantenimiento: 12g IV por hora. C) Esquema IV de Sibal: Impregnación: 6G IV en 10 minutos, Mantenimiento: 23 g IV por hora. D) Esquema Zuspan modificado: Impregnación: 4G diluidos en 250ml de gluc5% en 20 minutos, Mantenimiento: 12G IV/hr en infusión IV continua

CONDUCTA OBSTETRICA VIA VAGINAL Se induce en >34 SDG, cuando hay madurez pulmonar y no existe descompensación materna. CESAREA URGENTE Independiente de la edad gestacional una vez controlada la situación materna. Casos graves: Preeclampsia en donde no hay control de las TA. Eclampsia (VA permeable, O2, Anticonvulsivante IV) DPPNI. La TAC o RMN indicadas cuando las convulsiones son atípicas o se prolonga el coma.

INDUCTORES DE LA MADURACION Si se aplica a las <34 SDG, aceleran la madurez pulmonar fetal y disminuyen la morbilidad y mortalidad neonatal Si el feto es >34 SDG la interrupción del embarazo una vez estable la madre es la mejor opción. Se pueden utilizar prostaglandinas cervicales incrementaran el porcentaje de éxito para parto. Los esquemas son: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology (Ed. Española)

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES HIGADO GRADO AGUDO DEL EMBARAZO

PURPURA TROMBOCITO PENICA TROMBOTICA

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

COLELITIASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

SINDROME UREMICO HEMOLITICO

GRACIAS POR SU ATENCION..! !!!!!