Stabil Risc Cariogen

Stabilirea diagnosticului de boala carioasă; evaluarea riscului cariogen; stabilirea planului individualizat de tratament

Evaluarea riscului cariogen Riscul reprezintă probabilitatea ca să apară un eveniment agresiv. Evaluarea riscului cariogen înseamnă predicţia că vor aparea câteva leziuni carioase noi sau vor evolua cele deja existente. • Grupele de risc în funcţie de vârstă evidenţiază factorii care sunt implicaţi cu preponderenţă în perioadele respective şi mijloacele preventiv/terapeutice care sunt cele mai eficiente. Ea nu reprezintă o etapă separată, ci este de fapt sinteza unui examen clinic bine condus, bazat pe o anamneză riguroasă, o examinare clinică şi radiologică evaluată de criterii cantitative şi calitative bine definite şi pe teste clinice şi de laborator.

Evaluarea riscului cariogen are următoarele

obiective: identificarea grupelor şi indivizilor cu risc cariogen mare care sunt cei mai susceptibili la: - apariţia a noi carii primare; - activarea unor carii oprite în evoluţie; - apariţia cariilor secundare marginale. 2. determinarea necesităţii şi conţinutului unor măsuri preventiv-terapeutice cât mai personalizate; 3. stabilirea unei strategii individuale de tratament, cu evaluarea posibilităţilor de remineralizare a leziunilor respective; 4. Alegerea solutiei terapeutice specifice: - designul cavitar; - protecţia organului pulpo-dentinar; - materialele şi tehnicile de restaurare. 5. să stabilească perioadele dintre şedinţele de reevaluare; 6. să motiveze şi monitorizeze eficienţa tratamentului 1.

PARTICULARITATI: Factori socio-economici negativi cum ar fi: - lipsa unui loc de muncă stabil, - o economie slab dezvoltată, - mediul rural, - un nivel educaţional propriu şi/sau al părinţilor redus, - o igienă oro-dentară deficitară, - aport de fluor scăzut, - adresabilitate redusă sau chiar absentă la serviciile stomatologice terapeutice şi preventive, ne pun încă de la început în gardă faţă de starea de sănătate a pacientului pe care îl examinăm.

PARTICULARITATI: Vom fi atenţi la unele boli generale care pot influenţa în mod indirect procesul carios, fie prin simptomele lor sau medicaţia ce o necesită:

-

boli ale copilăriei ce au putut afecta formarea ţesuturilor dentare dure,

-

boli care afectează formarea şi compoziţia salivei,

-

boli care afectează sistemul imun,

-

indivizii care se droghează,

-

tulburări neuro-psihice,

-

tulburări hormonale,metabolice, intoxicațiile,

-

hipertensiunea, DZ, sindroame nerulogice

-

deshidratarea şi senilitatea,

-

medicaţia asociată care acţionează prin conţinutul în glucide rafinate, pH-ul acid şi efectul xerostomic.

Evaluarea experienţei carioase se face prin calculul indicelui DMF

Stabilirea nivelului de afectare prin carie (experienta carioasă) se face prin: 1. aprecierea gradului de activitate al cariilor; 2. sediul cariilor: - în locuri de predilecţie - în zone considerate ca fiind rezistente la carie; 3. modul de propagare al cariei şi grupele de dinţi afectate; 4. existenţa cariilor în remisie sau a celor cu evoluţie întreruptă; 5. evaluarea factorilor favorizanţi locali.

 Prevalenta cariei reprezintă numărul de leziuni carioase prezente la un individ sau într-o populatie în momentul examinării

 Incidenţa cariei reprezinta numărul de carii noi apărute intr-o perioada de timp (de obicei 1 an). Dacă au apărut multe carii noi de la ultima examinare putem fi convinşi că boala va continua dacă nu vom lua măsuri imediate. • activitate carioasă medie: - în ultimul an au apărut 1 -3 carii noi; • activitate carioasă mare:- în ultimul an au apărut 4 sau mai multe carii noi; • activitate carioasă extremă - fiind afectaţi dinţi şi suprafeţe care în mod normal sunt rezistente la atacul cariogen.

Evaluarea riscului cariogen

evaluarea factorilor favorizanţi locali

- dinţi cu morfologie accentuată (la nivelul premolarilor şi a molarilor, în zonele cu fisuri şi gropiţe adânci, la nivelul punctului de contact cu dinţii vecini, în zona cervicală a dinţilor boselaţi); - incongruenţă dento-alveolară cu înghesuire; - dinţi cu malpoziţii (versii, rotaţii); - dinţii cu abrazie cervicala accentuată, cu eroziuni dentare determinate de diferiţi acizi;

- dinţii cu dentinogeneză imperfectă, cu distrofii dentare secundare de tipul cariilor circulare la frontalii superiori (caria de biberon), sau sindromul dentar Dubreuil;

Factori favorizanți locali - dinţii cu obturaţii debordante, cu restaurări protetice la care depunerea plăcii bacteriene se poate face în zona coletului

atunci când există o adaptare defectuoasă; - la pacienţii cu boală parodontală (gingivite, parodontopatii) la care datorită prezenţei inflamaţiei gingivale, igiena este precară

şi favorizează apariţia de carii, în special în zona coletului, precum şi pe suprafeţele radiculare ce devin expuse plăcii bacteriene cariogene; - la pacienţii ce suferă de un sindrom disfuncţional al sistemului stomatognat, cu tulburări musculare, ocluzale, ale A.T.M., ce crează condiţii favorabile depunerii de placă bacteriană şi apariţiei cariilor;

Cuantificarea factorilor etiologici se face prin calcularea unor indici de placă și igienă orală, a nr. Str/coci Mutans, Lactobacili salivari, testul Snyder și reprezintă parametrii de evaluare ai existenței pe moment și de predicție pe viitor a nivelului de afectare orală cu floră cariogenă

Placa bacteriană

saliva

Alimentația

I. Placa bacteriană METODE DE EVIDENTIERE A PLĂCII BACTERIENE – SUBSTANŢE REVELATOARE DE PLACĂ BACTERIANĂ Pentru vizualizarea plăcii bacteriene se folosesc metodele de colorare in vivo cu substanţe colorante denumite revelatori de placă bacteriană. În practică se folosesc următoarele substanţe colorante: • soluţii colorante (ca soluţii de clătire, sau spray-uri) cu: fuxină bazică 0,03%, albastru de toluidină 1%, albastru de metilen 2%, hematoxilină 0,1% eozină 1%, tinctură de iod 2%, eritrozină (Figura 3-1a-c). • coloranţi pe bază de fluoresceină - se vizualizează cu lampa Wood (Figura 3-1 d). • drajeuri sau comprimate colorante, care se dizolvă în salivă şi produc colorarea plăcii bacteriene, mono sau bitonic- Placolor, Ceplac, Red-Cote, Revelan, Oral B, Mira-2- Ton (Figura 3-1 e) • coloranţi bitonici, care colorează placa bacteriană tânără în violet şi placa bacteriană matură în albastru. Protocolul clinic de revelare a plăcii bacteriene

• • • • •

clătire orală cu apă simplă sau utilizarea spray-ului de apă şi aer pentru îndepărtarea depozitelor moi şi a resturilor alimentare; vaselinarea buzelor pentru a evita colorarea lor; aplicarea revelatorului de placă (soluţie - cu bulete de vată prin badijonare sau tabletă - se va plimba prin gură până la dizolvare); clătirea cavităţii orale pentru îndepărtarea surplusului de colorant; aprecierea gradului de colorare; îndepărtarea colorantului prin periaj profesional cu paste abrazive;

a

b

c

d

Revelarea plăcii bacteriene.

Placa bacteriană =

reprezintă gazda florei cariogene responsabilă de declanșarea bolii carioase.

Evaluare – indici de placă bacteriană 1. Indicele de placă bacteriană PI (Silness şi Loe ) Este un indice fără colorare,ce apreciază lăţimea depunerii de placă bacteriană de la nivel coronar. Valorile ce pot fi acordate sunt de la O la 3, pentru fiecare dinte O = fără placă; 1 = film subţire în 1/3 cervicală, vizibil doar prin raclare cu sonda; 2 = depunere moderată de placă vizibilă direct; 3 = acumulări masive ce ocupă şi spaţiile interdentare

indici de placă bacteriană 2. Indicele de placă bacteriană Quigley-Hein - Este un indice cu colorare, ce exprimă răspândirea plăcii bacteriene pe suprafeţele vestibulare şi orale ale dinţilor. - Notarea se face de la O la 5 în funcţie de lăţimea depozitului de placă bacteriană. - Determinarea se face pe dinţii Ramfjord -16, 21, 24, 36, 41, 44. - Pentru simplificare.Tureskey, 1970, propune calcularea numai la nivelul feţelor vestibulare la maxilar şi orale la mandibulă: IQH = suma notelor acordate______ numărul suprafeţelor examinate

Cuantificarea plăcii bacteriene pentru calcului indicelui Quigley Hein.

indici de placă bacteriană 3. Indicele de placă bacteriană din spaţiile aproximate API (Lange1981) - Apreciază cantitatea de PB colorată, rămasă la nivelul feţelor proximale. - Se exprimă procentual, după formula: API= nr. de spatii proximale cu PB х 100 nr.de spaţii examinate

Valori pentru API : • 100-70% = igienă nesatisfăcătoare; • 70-35% = igienă orală medie; • 35-25% = igienă relativ corectă; • sub 25% = igienă optimă.

4.

Indicele

de

formare

a

plăcii

(PFRI)

Estimează rata de formare a plăcii la 24 ore; Axelsson apreciază că placa care se formează pe suprafeţele dentare curăţate, de-a lungul unei perioade de timp stabilite, reprezintă rezultatul interactiv al mai multor factori de risc: Se

apreciază pe toate suprafeţele dentare, cu excepţia celor ocluzale şi evaluează cantitatea de placă care se depozitează la 24 de ore după un periaj profesional.  Placa este înregistrată la fiecare dinte pe 6 sedii: mezio-vestibular, mezio-lingual, vestibular, lingual, disto-vestibular şi disto-lingual.  Plasarea rezultatelor pe o scală se face astfel: • gradul 1:1% -10%; • gradul 2: 11%-20%; • gradul 3: 21%-30%; • gradul 4: 31%-40%; • gradul 5: peste 40% Dacă mai mult de 20% din suprafeţe sunt acoperite cu placă (gradul 3) există un risc cariogen crescut.

II.saliva

Saliva joacă un rol important şi în procesul de cariogeneză Ea poate asigura integritatea dinţilor prin conţinutul în minerale (Ca, PO 4, F ) reducând solubilitatea smalţului şi promovând remineralizarea leziunilor carioase iniţiale. Fluxul salivar poate reduce acumularea plăcii bacteriene pe suprafaţa dintelui şi de asemenea măreşte rata clearenceului carbohidraţilor din cavitatea orală. Sistemul tampon acid carbonic-bicarbonat precum şi constituenţii de amoniac şi uree pot tampona şi neutraliza scăderea pH-ului ce are loc atunci când bacteriile metabolizează zahărul. Mai multe componente neimunologice ale salivei, ca lizozimul, lactoperoxidaza şi lactoferina au o activitate antibacteriană directă asupra microflorei sau pot afecta metabolismul lor astfel încât să devină mai puţin acidogene. Conţinutul de Ig G din salivă este invers proporţional cu activitatea carioasă. Proteinele salivare pot mări grosimea peliculei dobândite ajutând astfel la întârzierea deplasării ionilor de Ca şi P în afara smalţului.

TESTE DE EVALUARE A SALIVEI

RISCUL CARIOGEN

Determinarea ratei fluxului salivar de repaus Metoda:  pacientul se aşează în poziţie verticală,cu capul uşor în faţă,  este rugat să înghită saliva pe care o are, apoi se începe cronometrarea;  este rugat să elimine saliva acumulată din 2 în 2 minute sau mai des într-un vas gradat (sialometru);  după 5 minute se măsoară volumul. Valori normale: 0,4-0,6 ml/min.

Determinarea ratei fluxului salivar stimulat: Metoda :  pacientul aşezat ca la testul anterior anterior este rugat să mestece o

bucată de parafină timp de 30-60 s. şi apoi să înghită saliva acumulată .  Din acest moment începe cronometrarea,lăsând pacientul să mestece timp de 5 min. şi să evacueze saliva în tub. Dacă secreţia este mare va fi necesar să ne oprim mai devreme, după 3-4 min. Ne vom opri întotdeauna la finalul minutului pentru a ne uşura calculele.  Cantitatea de salivă este împărţită la timp, iar rezultatul este exprimat în ml/min. Exemplu: dacă s-au obţinut 8ml de salivă în 6 min, rata secreţiei este de 8/6=1,33ml/min.

Valori: -1-2ml/min.=normal; - sub 0,7ml/min.=hiposialie; - sub 0,1ml/min.=xerostomie.

Capacitatea tampon salivară Capacitatea tampon salivară se poate măsura prin metoda Dentobuff. Este nevoie de un strips Dentobuff, o pipetă mică, parafină, eprubetă şi un cronometru.  se colectează saliva ca la testul anterior;  cu o pipetă mică se ia o picătură din saliva stimulată şi se plasează pe stripsul test.  Stripsul conţine un acid şi un indicator de pH. Saliva dizolvă acidul, iar pH-ul iniţial va avea o valoare mică.  Dacă saliva poate neutraliza acidul, pH-ul va creşte. Indicatorul de culoare reflectă pH-ul de pe strips.  după 5 min. se compară culoarea stripsului test cu scala dată de fabricant. VALORI: culoarea galbenă indică un pH de 4 sau mai mic,  culoarea verde este de graniţă, iar  albastru indică o capacitate tampon favorabilă.

Commercial kits for saliva and microbial test

Dacă nu avem la dispoziţie stripsurile Dentobuff, putem determina capacitatea tampon prin testul colorimetric Snyder. Indicatorul utilizat este brom crezol-verde: culoarea bleu la pH de 5,4; verde pur la pH 4,6; galben la pH de 4,2-3,8. Saliva recoltată după metoda mai sus prezentată, se introduce într-un vas colector cu mediul acid şi cu acest indicator de culoare. Examinarea vasului se face pe un fond alb, cu lumină reflectată. Aprecierea se face în felul următor: 0=fără schimbarea culorii; (+)=uşoară schimbare în culoare verde pH=5,44; (++)=culoarea verde începe să dispară; (+++)=culoarea verde se schimbă aproape complet; (++++)=culoare galbenă pH=3,8. • Culoarea galbenă indică un pH final mai mic de 4, ceea ce arată că saliva nu a fost capabilă să ridice pH-ul mediului; această valoare indică un risc cariogen mare. • Culoarea verde este o valoare de graniţă; • iar albastrul indică o capacitate tampon favorabilă.

1- tub neinoculat 2- tub inoculat, fără modificarea culorii, nu există susceptibilitate

la formarea cariilor 3- modificarea culorii, susceptibilitate uşoară

4- schimbare semnificativă de culoare susceptibilitate moderată 5- schimbarea completă a culorii, susceptibilitate crescută la formarea cariilor

TESTUL DENTOCULT SM str. Mutans. Etape de realizare : • se introduce un disc cu bacitracină în tubul test ce conţine mediul de cultură cu 15 minute înainte de recoltare. • se indică pacientului să mestece pentru cel puţin un minut o tabletă de parafină pentru a se produce o oarecare autocurăţire şi un amestec al bacteriilor cu salivă. Saliva în exces este eliminată. • se introduce banda de testat în gură cu partea rotunjită spre limbă până la nivelul molarului 1, după care se intoarce de 7-8 ori pe o parte şi cealaltă, după care se retrage, pacientul ţinând buzele lipite pentru a elimina excesul de salivă. • se introduce banda în mediul de cultură fără a se închide capacul ermetic, iar tubul test este introdus în incubatorul programat la 35-37°C timp de 48 h. După acest interval banda se scoate cu atenţie din tub şi se pune la uscat. • Se compară aspectul suprafeţei aspre a benzii testate cu aspectul martor standardizat livrat de fabricant în pachetul DENTOCULT SM, care încadrează încărcarea microbiană în patru clase. valori : • Clasa O şi 1 indică cantităţi mici de S.M., • clasa 2 corespunzând la o valoare de 100.000 ufc/ml salivă. • Clasa 3 relevă o valoare medie de 1.000.000 ufc/ml salivă. • Banda astfel evaluată se poate introduce în folii de plastic sigilate şi păstrate pentru evaluările ce vor avea loc în şedinţele următoare de menţinere. • Nivelurile maxime de încărcare microbiană sunt dimineaţa imediat după trezire, înainte de periaj. Este indicat ca testul STRIP SM să nu se facă imediat după un periaj, după un prânz, în intervalul de 12 ore după utilizarea unei soluţii de clătit antibacteriene sau două săptămâni după administrarea unui tratament cu antibiotice.  clasa 1-aprox.100.000 UFC/ml salivă = risc cariogen mic, clasa 2 - peste 100.000UFC/ml salivă =risc cariogen mare, iar clasa 3- 1.000.000UFC/ml salivă= carii explozive.

Evaluarea numărului de lactobacili salivari Sunt disponibile ca şi pentru S.mutans chituri de evaluare la fotoliul dentar (Dentocult LB) ale căror rezultate corespund cu metodele de laborator ce sunt mult mai complicate şi laborioase. Testul conţine mai multe palete dreptunghiulare din plastic acoperite cu un mediu selectiv (Rogoza SL-agar), parafină şi un incubator. Saliva recoltată într-un pahar după mestecatul parafinei se toarnă pe feţele uneia din paletele din plastic acoperite cu mediu de cultură, care apoi va fi introdusă în un tub de sticlă. Acest tub va fi incubat timp de patru zile la 37°C, după care numărul de colonii de pe palete se va compara cu diagrama standardizată disponibilă în chit. Numărul de Lactobacili este de obicei cu 10% mai mic decât acela al S.mutans, diagrama având tot 4 valori: 0-3. Alte chituri comerciale: Caries Screen Proflow Oricult Mucount

până la 1000UFC/ml salivă=fără risc cariogen; peste 10.000 UFC/ml salivă =risc cariogen mare; peste 100.000UFC/ml salivă= carii explozive.

III. ALIMENTAȚIA Ancheta alimentară  desfăşurată după una din tehnicile amintite va fi direcţionată către următoarele aspecte: • dacă principalele mese sunt suficient de consistente; • dacă gustările dintre mese sunt cariogene; • numărul şi tipul de băuturi dintre mese; • orice medicaţie, mai ales cea bazată pe siropuri dulci; • consistenţa gustărilor dintre mese; • consumul de dulciuri ce conţin zahăr şi care se dizolvă greu în salivă; • orice gustare sau băutură zaharoasă consumată înainte de culcare.

Scorul dulciurilor

Punctaj

Forma Lichide Băuturi răcoritoare, sucuri de fructe, băuturi cacao îndulcite cu zahăr sau miere, îngheţată, şerbet, iaurt aromatizat, budincă

X5

Solide şi lipicioase Prăjituri, produse de patiserie, fructe conservate în sirop, banane, biscuiţi, ciocolată, caramele, jeleuri, gem, fructe uscate, gumă de mestecat, etc.

X10

Greu solubile Dropsuri, bomboane mentolate, tablete antiacide, picături de tuse

XI 5

Frecvenţă

5 - excelent; risc cariogen scazut, 10 - bine 15 - zona de risc

Punctaj total = frecventa X puncta/

Clase de risc cariogen Prin combinarea tuturor acestor factori s-au stabilit mai multe clase de risc cariogen începând de la : • C1-mic; • C2-mediu • C3-mare.

PRINCIPIUL CARIOGRAMEI BRATHALL, 1986) A fost dezvoltat ca o reprezentare grafică a interacţiunii factorilor principali implicaţi în boala cariosă fiind valabil pentru o suprafaţă dentară, un individ sau o populaţie. Cele trei sectoare de cerc reprezintă: • floră bacteriană cariogenă cu toate caracteristicile sale cariogenice, • alimentaţia reprezentată de toţi factorii în legătură cu dieta care favorizează dezvoltarea bacteriană şi producerea de acid; • gazda care cuprinde calitatea ţesuturilor dentare, expunerea la fluor şi factorii salivari cu rol protector. Când toate sectoarele de cerc se întâlnesc, principiul cariogramei ne arată că în scurt timp va apare o leziune carioasă În acest caz există posibilitatea ca cele trei sectoare să nu fie egale, ceea ce arată că unii factori sunt puternic agresivi, pe când alţii au un impact minor în declanşarea bolii carioase.

Fig. 1 Aprecierea riscului carios; balanţa între factorii protectori şi cei patologici APRECIEREA RISCULUI CARIOS NECESITĂ O ÎNŢELEGERE A NATURII CHIMICE A DEMINERALIZĂRII ŞI REMINERALIZĂRII ŞI CUM ACESTEA SUNT AFECTATE DE CĂTRE PH, FLUOR, SALIVĂ, PELICULA DOBÂNDITĂ ŞI MEDIU BACTERIAN. LA TOŢI INDIVIZII EXISTĂ UN ECHILIBRU UNIC ÎNTRE COMPONENTELE PATOLOGICE ŞI CELE PROTECTIVE, CEEA CE DETERMINĂ RISCUL ŞI ÎN CELE DIN URMĂ BOALA

Aprecierea riscului carios şi echilibrul cariilor Fiecare dintre aceşti factori – de exemplu: -

pH-ul, xerostomia, o dietă bogată în zaharuri, alimentaţia dintre mese frecventă, lipsa fluorului şi prezenţă organismelor patogene

– pot afecta riscul de carii al pacientului.

Chiar şi la indivizii sănătoşi, acest echilibru delicat între demineralizare şi remineralizare poate fi modificat de câteva ori pe zi.

Aprecierea riscului carios şi echilibrul cariilor Cel mai simplu mod de a realiza o apreciere a riscului carios (CRA) este de a vizualiza Fig. 1(balanța factorilor) şi a aprecia „cantitativ” factorii patologici şi protectivi ai pacientului. Medicii trebuie să folosească fiecare părticică de informaţie relevantă atunci când intervievează şi examinează fiecare pacient, inclusiv istoricul medical, dentar şi social; cantitatea de bacterii patogene (cariogene); fluxul salivar; obiceiurile alimentare; igiena orală şi toate sursele de acizi. De partea protectivă a balanţei cariilor, trebuie să se caute cantitatea adecvată de salivă, ce include calciu, fosfat şi fluor folosirea agenţilor antimicrobieni, produse cu xylitol şi bicarbonat de sodiu şi obiceiuri alimentare sănătoase.

Evaluarea riscului carios Indicatori - risc carios

RISC MIC

RISC MEDIU

RISC MARE

•

•

• cel puțin o lez. carioasăîn ultimile 12uni. • mai multe arii de demineralizare, lez. de tip white-spot • placă abundentă pe dț.frontali • radiologic- leziuni c vrioase detectabile • valori crescute de str.mutans • trat. Ortodontice • anomalii de structură dt. – hipoplazie smalț

•

CARACTERISTICI CLINICE

Caracteristici de mediu

Condiții generale de sănătate

•

Absența unor lez. carioase în ultimile 24 luni. Absența fenomenelor de demineralizare Absența plăcii bacterine vizibile sau a gingivitei

• expunere optimă la măsuri de fluorizare sistemică și aplicații locale de fluor • consum de hidrocarbonate necariogene • statut socioeconomic bun • aplicare regulată de măsuri de igienă orală la domiciliu

• •

Cel puțin o lez. carioasăîn ultimile 24 luni. prezența unor arii de demineralizare plăcă bacterină vizibilă,gingivită

•expunere sub-optimă la măsuri de fluorizare sistemică și aplicații locale de fluor • consum ocazional de hidrocarbonate cariogene • statut socioeconomic mediu • aplicare neregulată de măsuri de igienă orală la domiciliu

• aplicații locale de fluor la nivel suboptim • consum frecvent de alimente cariogene • statut socioeconimic precar • igienă orală deficitară

• Pacienți cu stare de sănătate generală afectată • pacienți cu deficiențe salivare (cantitative, calitative), • deficiențe metabolice, imunologice

EXEMPLU: Risca cariogen foarte mare(post-iradiere).

Stabilirea planului individualizat de tratament • Îndepărtarea situaţiei cariogene are loc odată cu remisia îmbolnăvirii somatice generale: îmbunătăţirea indicelui de igienă orală, îndepărtarea altor factori cariogeni implicaţi (ex: schimbarea locului de muncă, alăptarea ş.a.). • Aceste schimbări pot determina o autoremineralizare cu dispariţia focarului carios, fără un aport medicamentos extern. În focarul de demineralizare survine un aport de calciu, fosfor şi fluor din fluidul oral, care are o activitate remineralizatoare şi o capacitate de normalizare a penetrabilităţii smalţului, iniţial crescută ca urmare a acţiunii acizilor organici.

• Caracteristicile calitativă şi cantitativă ale peisajului bacterian al cavităţii orale demonstrează că microorganismele se află într-o stare de echilibru dinamic atât cu diferiţii co-membri ai microclimatului respectiv, cât şi cu complexul de factori ai imunităţii locale, subliniind astfel caracteristica individuală de apariţie şi dezvoltare a unui proces carios dentar la fiecare individ în parte .

Plan preventiv-terapeutic Recomandări privind igiena orală: • periaj

dentar de 2 ori/zi folosind pastă de dinți cu fluor , • utiizarea unor măsuri suplimentare de igeinizare (dușuri orale, dental floss, periuțe interdentare ș.a.)

Recomandări privind alimentația: • Suprimarea alim. cariogene sau înlocuirea cu hidrocarbonate necariogene • recomandări privind frecvența, periodicitatea, tipul de alimente cariogene consumate

Recomandări privind țesuturile dure dentare: • sigilarea

șanțurilor și fosetelor adânci, susceptibile, • utilizarea glassionomerelor în etapa de rest. Tranzitorii, •Realizarea restaurareărilor definitive

Utilizarea fluorului: - acasă, - în cabinetul stomatologic • administrare

sistemică • aplicare locală (soluții, geluri, lacuri, paste, creme, remedii cu eliberare prelungită)

Utilizarea unor preparate antimicrobiene: • soluții pe

bază de clorhexidină ( clătiri orale 0,12% /5ml/timp de două săpt.)

alte remedii recomandate: • gume masticabile cu xilitol ( 10 min după masă) • aplicații cu MI Paste Recaldent • în xerostomie – stimulanți salivari,înlocuitori de salivă

Reevaluare: • 3 luni • 6 luni •12 luni

Utilizarea clinică a fluorului în funcţie de riscul cariogen SITUAŢIA CLINICĂ

INDICAŢII DE APLICARE

Risc cariogen mic

Dimineaţa şi seara pastă de dinţi cu fluor plus 12 aplicări lunare cu gel fluorurat

Factori favorizanți locali - tratament ortodontic, aparate gnatopr. sarcină

Dimineaţa şi seara paste de dinţi cu fluor asociate clătiri zilnice cu apă de gură cu 0,02% NaF

Risc cariogen mediu (1-2 cavităţi pe an,

Dimineaţa şi seara pastă de dinţi cu fluor, asociate cu clătiri de 2 ori pe săptămână cu apă de gură cu 0,02% NaF sau gel cu NaF 2% la 2 săptămâni

la vârste mai mari de 7 ani)

Risc cariogen crescut (>3 cavităţi pe an, la vârste mai mari de 7 ani)

Dimineaţa şi seara pastă de dinţi cu fluor, asociate cu clătire zilnic înainte de culcare cu apă de gură cu 0,2%NaF, sau cu gel cu 2% NaF săptămânal

Risc cariogen crescut (copii sub 6 ani)

Periaj dentar supervizat de 2 ori pe zi cu pastă cu fluor. Gel APF 1,23%: cantităţi foarte mici aplicate săptămânal pe dinţi de către părinţi.

Xerostomie, pacient programat pentru

Dimineaţa şi seara pastă fluorurată. Clătiri cu NaF 0,2% după masă şi seara sau gel APF 1,23% sau gel NaF 2% în fiecare seară. Salivă artificială

radioterapie, operaţie sau medicamente ce afectează glandele salivare

Eroziune severă- reflux acid, vomă, citrice în exces, degustător de vin.

Gel APF 1,23% aplicat personal seara în timpul fazei active de eroziune.

Hiperestezie dentinara

Lacuri cu fluor. Se aplică gel cu NaF 2% de 2 ori pe zi până se controlează sensibilitatea.

Pacienţi necooperanţi

Aplicări personale supervizate în clinică, de 6 ori pe săptămână, cu gel APF 1,23%.

Recomandări dietă COMPONENTELE ANTICARIOGENE  Ele au rolul de a reduce sau inhiba efectul cario-inductiv al glucidelor.  Prezenţa Ca, Sr, Li şi în special al F în diferite alimente scad rolul carioinductiv al unor alimente bogate în glucide, prin mecanismele deja amintite.  Grăsimile şi în special acizii graşi au un rol antimicrobian, inhibând metabolismul glucidic din placa bacteriană şi uneori izolând bacteriile cariogene de pe suprafeţele dentare susceptibile. Prin introducerea lor în diferite alimente bogate în carbohidraţi (ciocolată) se scurtează timpul de clearence al acestora. 

Chiar şi unele proteine cum ar fi caseina din lapte sau anumite

extrase din cafea, ceai, bere, vin, nuci, au un efect cario-inhibitor.



Peptidele bogate în arginină şi alţi aminoacizi esenţiali, opresc

scăderea pH-ului prin afectarea mecanismelor de transport membranare,păstrând astfel fluidul plăcii saturat cu ioni de calciu s fosfat.

EVALUAREA FACTORILOR ALIMENTARI CARIOINDUCTIVI Şl POSIBILITĂŢI DE ELIMINAREA ACESTORA Factorul alimentar este unul din cei mai importanţi factori de risc externi care împreună cu ceilalţi determinanţi ecologici pot modifica mediul plăcii bacteriene, astfel încât ea să devină cariogenă.

Cu cât factorii de risc adiţionali (igienă deficitară, lipsa lucrului, secreţie salivară afectată) sunt mai activi, cu atât şi factorul alimentar va avea un impact mai puternic asupra dezvoltării şi orogresiei cariei dentare. Acest impact tradus prin capacitatea plăcii bacteriene de a scade pH-ul la nivelul interfeţei cu smalţul, datorită acizilor formaţi după un aport de carbohidraţi rafinaţi fermentabili, va avea ca reper timpul de clearence glucidic ce va depinde de tipul de carbohidraţi consumaţi, concentraţia lor în diferite alimente, adezivitatea croduselor alimentare, frecvenţa meselor principale şi a gustărilor ca şi secvenţa alimentelor în timpul unui prânz. Pacienţii carioactivi şi cu un risc cariogen mare vor necesita o evaluare atentă a tuturor acestor aspecte legate de factorul alimentar. În practica de zi cu zi avem la îndemână mai multe tehnici privind ancheta alimentară: înregistrarea aportului alimenta rîn ultimele 24 ore şi evaluarea cu înregistrarea consumului de alimente şi băuturi zilnic timp de 4 până la 7 zile. În aceste chestionare sunt cuprinse 100-150 de alimente şi băuturi, frecvenţa consumului fiind ; - specificată între "niciodată" şi "de câteva ori pe zi".

Sfaturi privind dieta  La indivizii cu risc cariogen mare, la care se constată obiceiuri şi atitudini alimentare greşite, indicaţiile vor fi personalizate:  se va reduce la patru numărul total de prânzuri şi gustări, cu stabilirea cât mai multor

perioade zilnice fără zahăr, deoarece o frecvenţă mică reduce numărul atacurilor acide;  va fi echilibrată compoziţia prânzurilor;

vor fi eliminate produsele zaharoase, vâscoase, adezive şi va fi interzis consumul lor înainte de culcare sau în timpul nopţii;

 se va restricţiona consumul de alimente puternic cariogene: bomboane dure (dropsuri şi tablete), prăjituri, biscuiţi, jeleuri, gume de mestecat cu zahăr; băuturile acide şi indulcite nu se vor sorbi sau bea înghiţitură cu înghiţitură; la nevoie putem apela la înlocuitori de zahăr cu putere cario-inductivă redusă.  După mese este indicat periajul dentar cu paste de dinţi fluorurate

şi gume de mestecat sau dropsuri fluorurate fără zahăr, care stimulează secreţia salivară şi creşte concentraţia de fluor în fluidele plăcii bacteriene.

Protocolul terapeutic pentru pacienţii cu risc de carie radiculară Eliminarea infecţiei active Restaurarea tranzitorie a tuturor leziunilor cavitare Sigilarea fisurilor şi fosetelor profunde, retentive Implementare măsurilor preventiv/terapeutice Conştientizarea pacientului asupra potenţialelor probleme ce pot apare Supraveghează dieta şi acordă sfaturi preventive privind unele modificări Instrucţia pacientului privind igiena orală corectă Se face concomitent şi terapia parodontală acolo unde este necesar Se evaluează fluxul salivar Fluoroterapie în cabinet: Geluri: 1.23% APF sau 2% NaF neutră; 4 minute în gutieră, 4 aplicaţii/zi de la 2 la 4 săptămâni Lacuri: Duraflor, Duraphat, Cavity-Shield, Fluor Protector; se izolează fiecare cadran cu rulouri, se aplică pe dinţi şi se repetă de la 3 la 6 luni Fluoroterapie acasa: -paste de dinţi, geluri şi soluţii pentru clătiri orale ce conţin fluor(preferabil de cel puţin 3 ori pe zi)

Protocolul terapeutic pentru pacienţii cu risc de carie radiculară Gume de mestecat cu xilitol: se mestecă 2 dropsuri timp de 5 minute, de 3 ori pe zi ( preferabil în primele 5 minute după masă) Se prescriu ape de gură antibacteriene (după ce cariile active au fost eliminate): -gluconat de clorhexidină(0.12%): se clăteşte o măsură timp de 30 de secunde, dimineaţa şi înante de culcare timp de 2 săptămâni Se reevaluează cazul la 3 luni: Se monitorizează şi susţin măsurile preventiv/terapeutice Se monitorizează sigilările Se realizează numărarea MS cu testul S. mutans: -dacă scorul este 0 sau 1 se continuă administrarea fluorului la domiciliu -dacă scorul este 2 sau 3, se repetă programul