Stroke Non Hemoragik Galuh

LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK Disusun oleh: Galuh Kinanti Kusuma Ayu/2010730042 Pembimbing: dr. Samino, SpS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Identitas Pasien • • • • • • • • •

Nama : Tn. S.U. Jenis Kelamin : Laki-laki Usia : 59 tahun Alamat : Aspol, Jl. Gorontalo, Tanjung Priok. Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Swasta Status : Menikah No. RM : 9018xx Ruang Rawat : Marwah Atas Tanggal masuk : 24/02/2015

Anamne Bicara pelo sejak 10 jam SMRS sis Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang • Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 1 hari SMRS, saat pasien bangun tidur. Keluhan terjadi mendadak dan terus-menerus, sebelumnya pasien bicara dan beraktivitas seperti biasa. Keluhan ini disertai lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan lemas sejak 1 hari SMRS namun masih bisa digerakkan sehingga pasien tidak dapat berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien juga merasa air keluar dari mulut saat sedang minum namun masih dapat menelan makanan dan minuman. Keluhan sakit kepala, mual, muntah, pandangan kabur atau ganda, gangguan pendengaran, kejang dan penurunan kesadaran disangkal pasien. BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, pasien jarang berobat dan jarang mengkonsumsi obat antihipertensi atau obat penurun kolesterol. Pasien menyangkal riwayat diabetes mellitus, sakit jantung, asma dan trauma pada kepala. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit ataupun keluhan yang sama. Penyakit hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan asma disangkal.

Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah berobat maupun mengkonsumsi obat sebelumnya.

Riwayat Alergi Alergi obat dan makanan disangkal pasien.

Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku jarang makan sayursayuran dan buah -buahan. Pasien merokok 1-2 bungkus sehari sejak usia 35 tahun, tapi sudah berhenti sejak 2 bulan yang lalu, pasien tidak pernah minum alkohol namun sering makan makanan

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,8 ⁰C Pernapasan : 22 x/menit

Antropometri: • Berat badan = 90 kg • Tinggi badan = 168 cm IMT = 31,88 (obesitas II)

STATUS GENERALIS Kepala: Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Hidung : Sekret (-), septum deviasi (-), pch (-). Telinga : Normotia Mulut :Mukosa mulut & lidah basah, tonsil T1/T1, lidah kotor (-), push lip breathing (-), sianosis perioral (-). Leher : JVP 5+2 cmH20, HJR (-), pembesaran KGB (-), trakea ditengah, tiroid tidak membesar

horaks Paru nspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi dinding dada alpasi : Vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru erkusi : Sonor di kedua lapang paru uskultasi :Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Thoraks Jantung -Inspeksi : iktus kordis tampak pada LAAS ICS V -Palpasi : iktus kordis teraba pada LAAS ICS V -Perkusi : batas jantung atas pada LPS ICS III, batas jantung kanan pada LPD ICS V, batas jantung kiri pada LAAS ICS V, -Auskultasi : S 1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

omen peksi kultasi pasi

kusi

: datar : bising usus (+) normal : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali splenomegali (-) : timpani diseluruh regio abdomen

tremitas s : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik wah : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik

Status Neurologis Glasgow Coma Scale

E4 M6 V5 : 15 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk

-

Brudzinski I

-

Kernig

> 135o / > 135o

Brudzinski II

-/-

Lasegue

>70o / > 70o

Pemeriksaan Nervus Kranialis Nervus Olfactorius (N.I)

Daya Pembau Nervus Opticus (N.II)

Tajam Penglihatan Lapang Pandang Pengenalan Warna Funduskopi Papil Edema

Dextra

Normosmia

Sinistra Normosmia

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Tidak dilakukan

Nervus Okulomotorius (N.III)

Ptosis Gerakan Bola Mata • Medial • Atas • Bawah Ukuran Pupil Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung Akomodasi

Nervus Trokhlearis (N.IV)

Gerakan Mata Medial Bawah

Dextra

Sinistra

-

-

Normal Normal Normal

Normal Normal Normal

Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm +

+

+

+

Normal

Normal

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Nervus Trigeminus (N.V)

Menggigit Membuka Mulut Sensibilitas • Oftalmicus • Maksilaris • Mandibular is Refleks Nervus Abdusen Kornea (N.VI) Refleks Gerakan Bersin mata ke lateral Strabismus konvergen Diplopia

Normal Normal

+ + +

+ + + Normal

Dextra Sinistra Tidak dilakukan + +

-

-

-

-

Nervus Fasialis (N.VII)

Mengangkat alis Kerutan dahi Menutup mata Menyeringai Daya kecap lidah 2/3 depan

Dextra

Sinistra

Normal

Normal

Normal Normal

Normal Normal

Tertinggal Normal Normal

Nervus Vestibulochoclearis (N.VIII)

Tes Bisik Tes Rinne Tes Weber Tes Schwabach

Dextra

Sinistra

Normal Normal Tidak dilakukan

Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus Vagus (N.X)

Arkus Faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Uvula Menelan Refleks muntah

Simetris Normal Letak di tengah, simetris Normal Tidak dilakukan

Nervus Assesorius (N.XI)

Memalingkan kepala Mengangkat Nervus bahu Hipoglosus

Dextra

Sinistra

Baik

Baik

Baik

Baik

(N.XII)

Sikap lidah

Normal

Fasikulasi

-

Tremor lidah

-

Atrofi otot lidah

-

Deviasi

Ke kanan

Pemeriksaan Refleks Refleks Fisiologis

Refleks Biceps Refleks Triceps Refleks Refleks Patologis Patella Refleks Babinski Achilles Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Gonda

Dextra

Sinistra

++

++

++

++

++

++

Dextra ++ -

Sinistra ++ -

Pemeriksaan Sensorik Rasa Raba - Extremitas Atas - Extremitas Bawah Rasa Nyeri - Extremitas Atas - Extremitas Bawah Rasa Suhu - Extremitas Atas - Extremitas

Dextra

Sinistra

+ +

+ +

+ +

+ +

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Motorik Extremitas Atas Dextra Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur otot Kekuatan

Sinistra

Eutrofi 4

4

4

Eutrofi 4

5

5

5

5

Extremitas Bawah Dextra Bentuk

Tidak ada deformitas

Kontur otot Kekuatan

Sinistra

Eutrofi 4

4

4

Eutrofi 4

5

5

5

5

Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia Urine Retensio Urine Poliuria Anuria

Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi

-

Koordinasi, Langkah dan Keseimbangan

Cara berjalan

Normal

Tes Romberg

-

Disdiadokokinesia

-

Dismetria

-

Rebound fenomen

-

Nistagmus

-

Manuver Hallpike

-

-

24-022015

Pemeriksaan Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Klinik GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) Klorida (Cl)

LABORATORIUM Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

13,7 41 5,14 11,29 291 80,0 27 33

13,2 – 17,3 42 – 52 4,4 – 5,9 3,8 – 10,6 150 – 440 80 – 100 26 – 34 32 – 36

g/dl % 106/µL 103/µL 103/µL fL pg g/dL

161 18 17 38 1,8

70-200 10-34 9-43 10-50 < 1,4

mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL

138 4,3 100

135-147 3,5-5,0 94-111

mEq/L mEq/L mEq/L

25-022015

Pemeriksaan Kimia Klinik CK CK-MB Troponin T (kuantitatif)

LABORATORIUM Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

193 8,0 (-) Negatif

<195 <24 <0,03 (negatif)

U/L U/L ng/mL

26-02-2015 Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Kimia Klinik Trigliserida Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Direk

127 157 21 111

<150 <200 42-67 <100

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

RONTGEN THORAK TANGGAL 25-02-2015

Cor CTR 46%. Sinus dan diafragma normal. Pulmo : Hili normal. Corakan vaskuler normal. Tulang dada normal. - Kesan: Dalam batas normal.

CT-SCAN

TANGGAL 25-02-2015 Dilakukan CT scan kepala dengan potongan axial slice 3-8 mm tanpa kontras. - Tampak lesi hipodens di capsula interna kiri. - Ventrikel sistem normal. Tak tampak deviasi midline. - Sulci dan fissura cerebri normal. - Tak tampak lesi hipo/hiperdens di batang otak dan cerebellum. - Mastoid kanan dan kiri pneumatisasi normal. - Orbita kanan dan kiri normal. - Sinus paranasal normal. Kesan: Infark di capsula interna kiri.

Resume Pasien Tn. S.U. 59 tahun datang dengan keluhan bicara pelo sejak 1 hari SMRS. Keluhan mendadak dan terus-menerus. Keluhan ini disertai lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan lemas sejak 1 hari SMRS namun masih bisa digerakkan sehingga pasien tidak dapat berdiri atau berjalan terlalu lama. Pasien juga merasa air keluar dari mulut saat sedang minum namun masih dapat menelan makanan dan minuman. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4 M6 V5), Pemeriksaan fisik

DIAGNOSIS • Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, parese N.VII sentral dextra dan N.XII dextra, Hipertensi grade II • Diagnosis Topis: Capsula interna sinistra • Diagnosis Etiologi : Emboli • Diagnosis Patologis : Infark

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa • Diet lunak peroral • Diet rendah lemak • Diet rendah garam • Tirah baring dengan elevasi 30 derajat • Mobilisasi bertahap • Memantau Tekanan darah • Fisioterapi

Medikamentosa

• IVFD NaCl 2700/24 jam • Captopril 3x25 mg • Amlodipin 1x5 mg • Simvastatin 1x20 mg • Neurolin 2x500mg

Tinjauan Pustaka Tinjauan Pustaka dan Analisa Kasus

Definisi • Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah (stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan)

Epidemiologi • Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan • Stroke diderita oleh 200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya. • Stroke merupakan penyebab utama cacat menahun • 65-85% merupakan stroke non hemoragik (53% adalah stroke trombotik, dan 31% adalah stroke embolik) dengan angka kematian stroke trombotik 37%, dan stroke embolik 60%. • Stroke hemoragik 15-35%. 10-20% disebabkan oleh perdarahan atau hematom intraserebral, dan ± 5-15% perdarahan subarachnoid. Angka

Faktor Risiko

Analisa Diagnosis • Berdasarkan anamnesis & pemeriksaan neurologis • Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke – Algoritma stroke Gajah Mada  Penurunan kesadaran (-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-) – Skor stroke Sirriraj • CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn perdarahan. • MRI lebih sensitif mendeteksi infark

Skor Gajah Mada

33 3/24/15

Siriraj Stroke Score (SSS)

SSS ≥ 1 = Stroke hemoragi k 110

Hasil = (0x2,5)+(0x2)+(0x2)+(0,1x110)-(0x(-3))-

SSS ≤ -1 = Stroke nonhemoragi k

Diagnosis Stroke Non Hemoragik Gejala Klinis

PIS

PSA

Non Hemoragik

Berat

Ringan

Berat ringan

Menit/jam

1-2 menit

Pelan (jam/hari)

Saat aktivitas

-

Saat istirahat

Nyeri kepala

hebat

Sangat hebat

ringan

Muntah pada awalnya

sering

sering

Tidak, kecuali lesi di batang otak

Hampir selalu

Biasanya tidak

Sering kali

ada

ada

Tidak ada

Kaku kuduk

jarang

ada

Tidak ada

Hemiparesis

Sering dari awal

Permulaan tidak ada

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

jarang

sering

Likuor

berdarah

berdarah

Jernih

Paresis/gangguan NIII

Tidak ada

Bisa ada

Tidak ada

Defisit fokal Onset Exercise

Hipertensi Penurunan kesadaran

Stroke Non Hemoragik

• Lesi di korteks: – Gejala terlokalisasi, mengenai daerah lawan dari letak lesi – Hilangnya sensasi kortikal (stereognosis, diskriminasi 2 titik, ambang sensorik yang bervariasi) – Kurang perhatian terhadap rangsang sensorik – Bicara dan penglihatan mungkin terkena

• Lesi di kapsula: – lebih luas, mengenai daerah lawan letak lesi – sensasi primer menghilang – bicara dan penglihatan mungkin terganggu

• Lesi di batang otak: – Luas, bertentangan letak lesi – Kenai syaraf kepala sesisi dengan letak lesi (III-IV otak tengah), (V, VI, VII, dan VIII di pons), (IX, X, XI, XII di medulla)

• Lesi di medulla spinalis: – Neuron motorik bawah di daerah lesi, sesisi – Neuron motorik atas dibawah lesi, berlawanan letak lesi – Gangguan sensorik

Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat Evaluasi cepat dan diagnosis

• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan neurologis dan skala stroke

Terapi umum

• Stabilisasi jalan napas dan pernapasan • Stabilisasi hemodinamik • Pemeriksaan awal fisik umum • Pengendalian peningkatan TIK • Penanganan transformasi hemoragik • Pengendalian kejang

Penatalaksanaan / Terapi Penatalaksanaan Umum 1. Umum : • Ditujukan terhadap fungsi vital: paru-paru, jantung, ginjal, keseimbangan elektrolit dan cairan, gizi, higiene. 2. Khusus • Pencegahan dan pengobatan komplikasi • Rehabilitasi • Pencegahan stroke : tindakan promotif, primer dan sekunder Penatalaksanaan khusus Stroke iskemik / infark : - Anti agregasi platelet : Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol

Pengelolaan berdasarkan penyebabnya Stroke iskemik • Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi) • Obat trombolisis  rt-PA (recombinan tissue plasminogen activator) dengan dosis 0,9 mg/kgBB maksimal 90 mg (10% diberikan bolus & sisanya infus kontinyu dalam 60 menit). • Memperbaiki hemorheologipentoxifillin 15 mg/kgBB/hari • Memperbaiki sirkulasi naftidrofuril 600 mg/hari selama 10 hari IV dilanjutkan oral 300 mg/hari. • Prevensi terjadinya trombosis (antikoagualsi) • Anti koagulan risiko emboli otak heparin (dosis awal 1.000 u/jam cek APTT 6 jam kemudian sampai dicapai 1,5 – 2,5 kali kontrol hari ke 3 diganti anti koagulan oral, Heparin berat molekul rendah (LWMH) dosis 2 x 0,4 cc subkutan monitor trombosit hari ke 1

Proteksi neuronal/sitoproteksi • •

•

•

CDP-Choline memperbaiki membran sel  dosis 500 – 2.000 mg sehari selama 14 hari Piracetam  memperbaiki integritas selDosis bolus 12 gr IV dilanjutkan 4 x 3 gr IV sampai hari ke empat, hari ke lima dilanjutkan 3 x 4 g peroral sampai minggu ke empat, minggu ke lima sampai minggu ke 12 diberikan 2 x 2,4 gr per oral. Statin, diklinik digunakan untuk anti lipid, mempunyai sifat neuroprotektif untuk iskemia otak dan stroke. Mempunyai efek anti oksidan “downstream dan upstream”. Efek downstream adalah stabilisasi atherosklerosis sehingga mengurangi pelepasan plaque tromboemboli dari arteri ke arteri. Efek “upstream” adalah memperbaiki pengaturan eNOS (endothelial Nitric Oxide Synthese, mempunyai sifat anti trombus, vasodilatasi dan anti inflamasi), menghambat iNOS (inducible Nitric Oxide Synthese, sifatnya berlawanan dengan eNOS), anti inflamasi dan anti oksidan. Cerebrolisin  dosis 30 – 50 cc selama 21 hari menunjukkan perbaikan fungsi motorik yang bermakna.

Daftar Pustaka • Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical Neurology,3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007. • Baehr M, Frotscher M. Duus’ : Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. NewYork : Thieme. 2005.   • Gilroy. John. Basic Neurologi. 2000. The McGraw-Hill Companies: USA. • Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline Stroke 2011. Jakarta

Terima Kasih