Stroke Non Hemoragik Ppt.ppt

Perbandingan Profil Lipid Serum antara Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik

CASE REPORT SESSION STROKE NON HEMORAGIK Silviana Sari, S.Ked G1A213028 dr. Attiya Rahma, Sp.S. M.Si Med

PENDAHULUAN • Indonesia  peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. • Angka kematian berdasarkan umur : 15,9% (umur 45-55 tahun) 26,8% (umur 55-64 tahun) 23,5% (umur 65 tahun). • Kejadian stroke (insiden)  51,6/100.000 penduduk • Kecacatan  1,6% tidak berubah; 4,3% semakin memberat. • Tujuan penatalaksanaan stroke  menurunkan morbiditas dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • •

Nama : Tn. TK Umur : 59 Tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : RT 05 Marga Manunggal Jaya sei. Bahar Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan Terakhir : SMA MRS : 07 Agustus 2015 jam 23.00 WIB

DAFTAR MASALAH No.

Masalah Aktif

Tanggal

1.

Hemiparesis sinistra tipe spastik

09 Agustus 2015

2.

Paresis N. VII sinistra tipe Sentral

09 Agustus 2015

3.

Paresis N. XII dengan sinistra tipe

09 Agustus 2015

sentral

4.

Hipertensi

09 Agustus 2015

Masalah Pasif

Tanggal

DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 09 Agustus 2015)) Keluhan utama Kelemahan anggota gerak bagian kiri sejak ± 24 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang • Lokasi : kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri. • Onset : mendadak saat pasien beraktivitas yaitu sedang mengemudikan sepeda motor • Kualitas: Lengan kiri dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan. Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya : • Kuantitas : ADL dibantu keluarga

KRONOLOGIS : •

± 24 jam SMRS (08 Agustus 2015, sore) 08 Agustus 2015, sore pasien tiba-tiba mengalami kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri. Keluhan muncul mendadak pada saat pasien sedang mengemudikan sepeda motor. Awalnya pasien merasa sakit kepala, lalu 5 menit kemudian diikuti dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. lalu pasien merasa anggota gerak kirinya lemah hingga pasien terjatuh ke lantai. Kemudian pasien pingsan. Pasien dibawa ke rumah sakit setempat dan tak lama setelah itu pasien kembali sadar. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keesokan harinya (09 Agustus 2015) pasien dirujuk ke IGD RS Raden Mattaher Jambi setelah tetangga pasien menelepon anak-anak pasien. Bicara sedikit pelo (+), sulit menelan (+), suara parau (-), mulut mencong (+) sedikit, sakit kepala (+), mual (-), muntah (+). Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur (-), penglihatan dua (-), gangguan pendengaran disangkal, gangguan penciuman disangkal, gangguan pengecapan disangkal, anggota badan mengalami penurunan sensasi disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.

• • •

Gejala penyerta Faktor yang memperberat Faktor yang memperingan

: Bicara sedikit pelo, mulut mencong ke kanan ::-

Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal • Riwayat Hipertensi tidak terkontrol + sejak 3 tahun yang lalu. • Riwayat stroke disangkal • Riwayat DM disangkal • Riwayat penyakit jantung disangkal • Riwayat trauma kepala disangkal • Riwayat batu ginjal dan pembengkakan ginjal sejak 2 tahun yang lalu, namun belum pernah dioperasi karena batu yang terbentuk masih kecil. • Riwayat operasi disangkal

Riwayat penyakit keluarga : – Rw. keluarga keluhan yang sama – Rw. keluarga hipertensi (+): – Rw. DM disangkal – Rw. keluarga dengan penyakit jantung disangkal Riwayat sosial ekonomi : • Kepala rumah tangga. Menikah, 3 orang anak. • Bekerja sebagai supir, sejak umur 50 tahun (-) • Pasien berobat dengan menggunakan BPJS

Riwayat kebiasaan :

– Rw. merokok aktif 1 bungkus/ hari. – Rw. minum alkohol (-) – Rw. penggunaan obat terlarang disangkal – Rw. minum kopi (+) tidak rutin – Kebiasaan makanan yang asin (+), makan makanan bersantan. – Jarang olahraga

OBYEKTIF Status Presens (09 Agustus 2015) • Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5 • Tekanan darah: 170/100 mmHg • Nadi : 88x/i, isi dan tegangan cukup • Suhu : 36,0 oC, Respirasi : 28x/i Kepala • Mata : pupil bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+)/(+), • THT : dbn • Mulut : dbn • Leher : dbn • Jantung : DBN • Paru : DBN • Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan • Ekstremitas : DBN

Status Psikitus • Cara berpikir • Perasaan hati • Tingkah laku • Ingatan • Kecerdasan

: Baik : Biasa : Normoaktif : Baik : Baik

Status neurologikus Kepala • Bentuk : Normochepal • Nyeri tekan : (-) • Simetri : (+) • Pulsasi : (+)

Leher • Sikap • Pergerakan • Kaku kuduk

: Lurus : terbatas : (-)

•Nervus kranialis

NERVUS KRANIALIS Nervus Kranialis N I (Olfaktorius) Subjektif Objektif (dengan bahan) N II (Optikus) Tajam penglihatan Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi

Kanan

Kiri

Baik Baik (normosmia)

Baik Baik (normosmia)

6/60 Baik Baik Tidak dilakukan

6/60 Baik Baik Tidak dilakukan

Sela mata Ptosis Pergerakan bola mata Nistagmus Strabismus Ekso/endotalmus Pupil Bentuk, besar reflex cahaya langsung reflex konvergensi reflex konsensual Diplopia

N III (Okulomotorius) Simetris Tidak ada Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Simetris Tidak ada Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Bulat, isokor,  3 mm + + + Tidak ada

Bulat, isokor,  3 mm + + + Tidak ada

Pergerakan bola mata ke bawah-dalam Diplopia Motorik Membuka mulut Mengunyah Mengigit Sensibilitas Muka Oftalmikus Maksila Mandibula Reflek Kornea Sensasi lidah 2/3 depan Sensibilitas faring

N IV (Trochlearis) Normal Tidak ada N V (Trigeminus)

Normal Tidak ada

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Pergerakan (lateral) Diplopia

bola

mata

Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Swabach test Sensasi lidah 1/3 blkg

N VI (Abdusen) Normal Tidak ada N VII (Fasialis) Simetris Normal Sudut mulut tertarik ke kanan (sedikit)

Normal Tidak ada Simetris Normal Normal

Normal Normal N VIII (Vestibularis) Normal Normal Normal Normal + + Tidak ada lateralisasi Normal Normal N IX (Glossofaringeus) Normal

N X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Refleks muntah Nadi

Simetris Disatria kurang Baik Normal N XI (Assesorius)

Memalingkan kepala Mengangkat bahu Kedudukan lidah dijulurkan Atropi papil Tremor lidah Disartria

terbatas Normal N XII (Hipoglosus)

Normal +

Badan dan Anggota Gerak 1. Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna vertebralis Sensibilitas • Raba • Nyeri • Thermi

Kanan Simetris Simetris Normal

Kiri Simetris Simetris Normal

Normal

Normal

Normal Normal Tidak dilakukan

Normal Normal Tidak dilakukan

Reflek • Reflek kulit perut atas • Reflek kulit perut tengah • Reflek kulit perut bawah • Reflek kremaster Anggota Gerak atas Motorik Kanan • Pergerakan baik • Kekuatan 5 • TonusEutoni Eutoni • Trofi Eutrofi Sensibilitas • Raba Normal • Nyeri Normal • Thermi Tidak dilakukan

Normal Normal Normal tidak dilakukan

Kiri menurun 1 Eutrofi Normal Normal Tidak dilakukan

Normal Normal Normal tidak dilakukan

Refleks • Biseps • Triseps • Radius • Ulna • Hoffman-Tromner

+ + + + -

meningkat meningkat + + -

Anggota gerak bawah Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 4 • Tonus Eutoni • Trofi Eutrofi

Kiri ↓ 0 Hipertonus Eutrofi

Sensibilitas • Raba Normal Normal • Nyeri Normal Normal • Thermi Tidak dilakukan

Refleks • Patella • Achilles • Babinsky • Oppenheim • Chaddock • Schaefer • Rosolimo • Mendel-Bechtrew • Klonus paha • Klonus kaki • Test Laseque • Test Kernig

+ -

+↑ -

Gerakan Abnormal • Tremor • Atetosis • Miokloni • Khorea • Rigiditas Alat Vegetatif • Miksi • Defekasi

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : terpasang kateter : Normal

Koordinasi, gait dan keseimbangan • Cara berjalan : Tidak dapat dinilai • Romberg Test : Tidak dapat dinilai • Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai • Dismetri : Tidak dapat dinilai • Ataxia : Tidak dapat dinilai • Rebound Phenomena : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan lain : Darah rutin : 07 Agustus 2015 • WBC : 15,8 103/mm3 ↑ (3.5-10.0) • RBC : 5.57 106/mm3(3.80-5.80) • HGB : 15.6 g/dl (11.0-16.5) • HCT : 46.3 % (35.0-50.0) • PLT : 242 103/mm3 (150-390) • PCT : 0.158 % (.100-.500) • GDS : 159 mg/dl

Kimia darah : 07 Agustus 2015 Faal Ginjal • Ureum : 39.8 mg/dl (15-39) • Kreatinin : 1.1 mg/dl (L = 0,6 – 1,1) • Elektrolit : 07 Agustus 2015 • Natrium : 133.2 mmol/L (135-148) ↓ • Kalium : 2.23 mmol/L (3,5 – 5,3) ↓ • Chlorida : 106,49 mmol/L (98-110) • Calcium : 1,2 mmol/L (1,12-1,23) Ro thoraks PA 07 Agustus 2015 Kesan: • Cor: cardiomegali • Pulmo: normal

RINGKASAN • S: Kelemahan anggota gerak dan separuh tubuh bagiankiri sejak ±24 jam SMRS. Muncul mendadak saat beraktifitas. Bicara pelo (+), Mulut mencong (+) sedikit, Riwayat hipertensi tidak terkontrol +. •

O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : 28x/I

: Composmentis, GCS: 15 : 170/ 100 mmHg : 88 x/i : 36,0oC

E:4 M:6 V: 5

Nervus Cranialis VII : Paresis N. VII dextra tipe sentral Nervus Cranialis XII : Parese N. XII dextra tipe sentral

Anggota gerak atas : Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

Refleks • Patella • Babinsky

+ -

+↑ -

A : Diagnosa Klinis • Hemiparesis sinistra tipe spastik • Parase N. VII sinistra tipe sentral • Parase N. XII sinistra tipe sentral • Hipertensi Grade II Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri dekstra Diagnosa Etiologi : Suspek stroke non hemoragik

Siriraj Stroke Score (SSS) (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12 Siriraj Stroke Skor pada Tn. TK: Kesadaran : 1x 2,5 = 0 Muntah : 0 x 2 = 0 Nyeri Kepala :1x 2 = 0 Tekanan darah : diastolic 100x 0,1 = 10 Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0 Konstante : -12 Jumlah : 2.5 + 0 + 2 + 10+ 0 – 12 = 2.5

Algoritme Gadjah Mada Penurunan kesadaran +

Nyeri kepala

babinski

Jenis stroke

+

+

Perdarahan

+

-

-

Perdarahan

-

+

-

perdarahan

-

-

+

Iskemik

-

-

-

Iskemik

P: Non Medikamentosa : • Bed Rest • Elevasi kepala 30 derajat • Fisioterapi bila sdh stabil Medikamentosa : • O2 nasal canul 2L/m • IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i • IVFD KCl 1 flash= 25 mEq dalam Dextrose 5% 500 cc habis dalam 8 jam, cek elektrolit ulang • Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) • Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) • Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)

• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) • Per NGT: pasien untuk sementara dipuasakan hingga hasil spooling lambung jernih • Aspilet 1 x 80 mg • Captopril 2 x 25 mg • Amplodipin 1 x 10 mg • NGT dan Dower kateter terpasang Pemeriksaan anjuran : • CT Scan Kepala • Kimia darah lengkap

Mx : Pantau tanda-tanda vital dan status neurologi Ex : Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan terapi yang akan diberikan, mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat yang cukup dan kontrol pemeriksaan secara teratur

PROGNOSIS • Quo ad vitam • Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Rawat hari ke-2 (8 Agustus 2015) S : Lemah pada separuh tubuh dan anggota gerak kiri, bicara pelo (+) O : Kesadaran : CM GCS : 15 • TD 180/110 mmHg • Suhu : 38,6 0C • Nadi : 84x/i • Pernapasan : 28x/i A : Hemiparesis Sinistra tipe spastik ec susp. SNH dengan Parase N. VII Sinistra tipe sentral dan parase N. XII Sinistra tipe sentral + Hipertensi Grade II

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

Kimia Darah Lengkap : 08 Agustus 2015 • Protein total : 6,3 g/dl ↓ (6.4-8.4) • Albumin : 4,3 g/dl (3.5-5.0) • Globulin : 2,0 g/dl ↓ (3.0-3.6) • Ureum : 38,3 mg/dl (15-39) • Kreatinin : 1,1 mg/dl (0.9-1.3) • Asam Urat 7,6 mg/dl ↑ (3.5-7.2) • Kolesterol : 211 mg/dl ↑ (<200) • Trigliserida: 97 mg/dl (<150) • HDL: 58 mg/dl (>34) • LDL: 133 mg/dl (<120) • GDS : 122 mg/dl (<200)

• •

Ct Scan Kepala Tanpa Kontras : Kesan : infark cerebri di bagian frontal, temporal dan parietal dekstra.

• •

Rencana cek elektrolit yang ke dua

Rawat hari ke-3 (29 mei 2015) S : Lemah anggota gerak kiri, bicara pelo (+) O : • Kesadaran : CM . GCS 15 • Tekanan Darah : 160/100 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80x/i RR: 23x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec. Infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan parasis N. XII sinistra tipe sentral + Hipertensi Grade II perawatan hari ke 3

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5 Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 1 Kiri Menurun 0

Elektrolit : 09 Agustus 2015 • Natrium : 138.7 mmol/L (135-148) • Kalium : 3.43 mmol/L (3,5 – 5,3) ↓ • Chlorida : 111,49 mmol/L (98-110) • Calcium : 1,2 mmol/L (1,12-1,23)

P: • • • • • • • • • •

O2 nasal canul 2L/m IVFD RL20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) Per NGT: Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg Amplodipin 1 x 10 mg

Rawat hari ke-4 (10 Agustus 2015) S Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri lutut kanan, demam. O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah : 160/80 mmHg Suhu : 38,0oC, Nadi : 87x/i , RR : 26x/i Lutut kiri tampak bengkak, nyeri tekan (+), hiperemis (-) A : Hemiparesis dextra tipe spastik ec susp. SNH dengan Parase N. VII dekstra tipe sentral dan parase N. XII dekstra tipe sentral + Hipertensi Grade II + Gout Arthritis

Anggota gerak atas: Anggota gerak atas : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5 1 Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4 0 Cek DDR: NEGATIF Asam urat : 7,5 mg/dl

Kiri Menurun

Kiri Menurun

P : O2 nasal canul 2L/m IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) ( Per NGT: Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg Amplodipin 1 x 10 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari Allopurinol 1x300 mg/hari Paracetamol tab 4 x 500 mg/hari jika demam Konsul gizi: diet cair 6 x 200 cc

Rawat hari ke-5 (11 Agustus 2015) S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri lutut berkurang, demam (-) O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah : 140/90 mmHg Suhu : 37,2oC Nadi : 90x/i RR : 22x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral + Hipertensi Grade II perawatan hari ke –5

Anggota gerak atas : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

P : O2 nasal canul 2L/m IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) Per NGT: Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg Amplodipin 1 x 10 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari Allopurinol 1x300 mg/hari Paracetamol tab 4 x 500 mg/hari jika demam diet cair 6 x 200 cc

Rawat hari ke-6 (12 Agustus 2015) S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, bicara pelo (+) O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah : 140/80 mmHg Suhu : 37,4oC Nadi : 88x/i RR : 24x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral + Hipertensi perawatan hari ke –6

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

P : O2 nasal canul 2L/m IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) Per NGT: Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg Amplodipin 1 x 10 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari Allopurinol 1x300 mg/hari Paracetamol tab 4 x 500 mg/hari jika demam diet cair 6 x 200 cc

Rawat hari ke-7 13 Agustus 2015) S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri dan bengkak pada lutut kiri (-) O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah : 120/80 mmHg Suhu : 36,0oC Nadi : 80x/i RR : 20x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral perawatan hari ke –7

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

P : O2 nasal canul 2L/m IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) Per NGT: Aspilet 1 x 80 mg Captopril 2 x 25 mg STOP Amplodipin 1 x 10 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari Allopurinol 1x300 mg/hari Paracetamol tab 4 x 500 mg/hari jika demam diet cair 6 x 200 cc mucogard sirup 3x15 cc a.c

Rawat hari ke-8 (14 Agustus 2015) S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, nyeri kepala (+) O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah : : 110/70 mmHg Suhu : 36,4oC, Nadi : 80x/i , RR: 22x/iPernapasan : 22x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral perawatan hari ke –8

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

P : IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) Per oral: pasien sudah bisa menelan dan AFF NGT Aspilet 1 x 80 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari Allopurinol 1x300 mg/hari diet cair 6 x 200 cc mucogard sirup 3x15 cc a.c

Rawat hari ke- 9 (15 Agustus 2015) S : Pasien mengeluh anggota gerak kiri masih lemah, O : Kesadaran : CM GCS 15 Tekanan Darah 130/80 mmHg, N: 80 x/i. S: 36,5 0 C RR: 22 x/i A : Hemiparesis sinistra tipe spastik ec infark cerebri dengan Paresis N. VII sinistra tipe sentral dan praesis N. XII sinistra tipe sentral + Hipertensi perawatan hari ke –9

Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5

Kiri Menurun 1

Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4

Kiri Menurun 0

P • • • • • • • • • • •

: Fisioterapi di tempat Pasien belajar latihan duduk Allopurinol STOP Terapi lain diteruskan IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) Aspilet = asam asetil salisilat 1 x 80 mg Ibuprofen 3x 400 mg/hari diet cair 6 x 200 cc mucogard sirup= sukralfat 3x15 cc a.c

Hari ke-10 (16 Agustus 2015) • S: nyeri kepala, kelemahan separuh badan • O: TD: 130/80 mmHg N:84 x/i RR: 22 x/i S:36,20C • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 10 • P: IVFD RL + drip metoclorpramid 1 ampul 20 gtt/i • Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) • Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) • Aspilet 1 x 80 mg • Ibuprofen 3x 400 mg/hari • diet cair 6 x 200 cc • mucogard sirup = sukralfat 3x15 cc a.c

Hari ke-11 (17 Agustus 2015) • S: nyeri kepala, kelemahan separuh badan • O: TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/I, RR: 20 x/i, S: 36,4 0 C • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 11 • P: terapi teruskan Hari ke-12 (18 Agustus 2015) • S: nyeri kepala, kelemahan separuh badan • O: TD: 120/70 mmHg, N: 78 x/I, RR: 20 x/i, S: 36,5 0 C • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke-12 • P: cek albumin, protein dan globulin, bila rendah infus Amino fluid I kolf/hari, terapi lain teruskan

Hari ke-13 (19 Agustus 2015) • S: pasien mengeluh nyeri kepala (+), kelemahan badan sebelah kiri • O: TD: 130/90 mmHg, N:88x/i RR: 22x/I S:36,5 0C • Protein total : 6.5 mg/dl N (6.4-8.4) • Albumin : 3.4 mg/dl ↓(3.5-5.0) • Globulin : 3.1 mg/dl N(3.0-3.6) • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 13 • P: IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i • IVFD aminofluid 500 cc1 kolf/ hari • Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) • Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) • Aspilet 1 x 80 mg • mucogard sirup 3x15 cc a.c • MST 1x1 tablet/ hari

Hari ke-14 (20 Agustus 2015) S: pasien mengeluh nyeri kepala (+), kelemahan badan sebelah kiri O: TD: 130/90 mmHg N: 86 x/i RR:22 x/i S:36,2 0C A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 14 P: • IVFD RL + drip ketorolac 1 ampul 20 gtt/i • IVFD aminofluid 500 cc1 kolf/ hari • Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV) • Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) • Aspilet 1 x 80 mg • mucogard sirup 3x15 cc a.c • MST 1x1 tablet/ hari • Ergotamine 1 tab, Ibuprofen 200 mg Clobazam 2,5 mg, Amithryptillin 5 mg, 2X1 • Diet bubur saring

Hari ke-15 (21 Agustus 2015) • S: pasien mengeluh nyeri kepala (+), kelemahan badan sebelah kiri • O: 140/90mmHg N:84x/i RR: 21 x/i S:36,60C • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 15 • P: Fisioterapi: passive exercise/hari • Terapi lain lanjutkan

• • • • • • • • • • •

Hari ke-16 (22 Agustus 2015) S: pasien mengeluh nyeri kepala (+), kelemahan badan sebelah kiri O: TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/I RR: 20 x/I S:36,4 0C A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 16 P: vit C 3 x 50 mg/hari Fisioterapi: passive exercise/hari MST 1x1 tablet/ hari RACIKAN: Ergotamine 1 tab Ibuprofen 200 mg Clobazam 2,5 mg Amithryptillin 5 mg== 2 x 1capsul/hari Diet bubur saring

Hari ke-17 (23 Agustus 2015) • S: Nyeri kepala agak berkurang • O: TD: 130/70 mmHg 80 x/i RR:22 x/i S:36,0 0C • A: hemiparesis sisnistra ec. Infarc cerebri perawatan hari ke- 17 • P: • MST 1x1 tablet/ hari • RACIKAN: 2 x 1capsul/hari • Ergotamine 1 tab • Ibuprofen 200 mg Clobazam 2,5 mg, Amithryptillin 5 mg • Diet bubur saring • Fisioterapi: passive exercise/hari

TINJAUAN PUSTAKA Stroke (WHO)  Menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan vaskuler. Stroke non hemoragik terjadi akibat obstruksi di pembuluh darah. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.

KLASIFIKASI STROKE Berdasarkan etiologi stroke dibedakan menjadi : • Stroke perdarahan atau stroke hemoragik • Stroke infark atau stroke non hemoragik Stroke non hemoragik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis: • Transient Ischemic Attack (TIA). • Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). • Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution). • Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke).

Stroke diklasifikasikan : • Total anterior circulation stroke (TAC) • Partial anterior circulation stroke (PAC) • Lacunar stroke (LAC) • Posterior circulation stroke (POC) Jenis stroke selanjutnya dikode dengan menambahkan akhiran berikut: • I - untuk Infark (misalnya TACI) • H - Harmorrhagik (misalnya TACH) • S - Untuk sindrom, patogenesis segera, sebelum imaging (misalnya TACH).

Faktor Resiko • Faktor risiko mayor  Hipertensi  Diabetes mellitus  Kelainan jantung

Faktor risiko minor Hiperkolesterolemia Merokok Kegemukan Hiperkoagulasi Usia lanjut Riwayat TIA Hiperurikemia Kontrasepsi orel Kelainan pembuluh darah Riwayat stroke dalam keluarga

DIAGNOSIS • Anamnesis • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Neurologi • Pemeriksaan Penunjang : CT Scan

Algoritma dan penilaian dengan skor stroke. • Berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada • Berdasarkan Siriraj Stroke Score

Algoritma Stroke Gadjah Mada

• Berdasarkan Siriraj Stroke Score

Penatalaksanaan Target managemen stroke non hemoragik  menstabilkan pasien dan menyelesaikan evaluasi dan pemeriksaan termasuk diantaranya pencitraan dan pemeriksaan laboratorium dalam jangka waktu 60 menit setelah pasien tiba.

PENATALAKSANAAN UMUM STROKE a. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat • Evaluasi Cepat dan Diagnosis • Terapi Umum Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan Stabilisasi Hemodinamik Pemeriksaan Awal Fisik Umum Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK) Pengendalian Kejang Pengendalian Suhu Tubuh Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat 1. Cairan 2. Nutrisi 3. Pencegahan dan Penanganan Komplikasi 4. Penatalaksanaan Medis Lain Penatalaksanaan Khusus Stroke Iskemik • Pengobatan terhadap hipertensi • Pemberian terapi trombolisis • Pemberian antiplatelet • Pemakaian obat-obatan neuroprotektor

PEMBAHASAN Pasien datang Tn. TK usia 59 tahun • Kelemahan pada anggota gerak sebelah kiri sejak ± 24 jam SMRS.\ • Mendadak • Awalnya os merasa nyeri kepala • Penurunan kesadaran disangkal, • Bicara pelo (+) • Mulut mencong (+) • Os memiliki riwayat darah tinggi

•

Pemeriksaan fisik : GCS 15 (E4M6V5), TD 170/100 mmHg \ Tanda vital lain dalam batas normal. Pemeriksaan nervus kranialis Nervus VII : memperlihatkan gigi dan bersiul sudut bibir kanan tertarik ke kanan, Nervus XII : disartria. Pemeriksaan motorik, Pada lengan dan tungkai kiri pergerakan menurun, kekuatan 1, eutonis, eutrofi, refleks fisiologis meningkat dan refleks patologis babbinsky (-). Pada pemeriksaan sensibilitas dalam batas normal.

•

Adanya kelemahan pada anggota gerak sinistra disebabkan karena adanya gangguan peredarahan darah otak berupa iskemik, infark, atau perdarahan salah satunya disebabkan karena adanya oklusi.Oklusi bisa disebabkan karena embolus ataupun thrombus. Oklusi akibat emboli sering mengenai cabang superior dan inferior, sementara oklusi pada cabang-cabang yang lebih dalam disebabkan oleh aterotrombotik.Emboli bisa berasal dari jantung ataupun plak ateroma. Proses pembentukan ateroma ini dapat terjadi pada beberapa kondisi, yaitu hipertensi, hiperlipidemia dan diabetes. Diduga terjadi kerusakan di daerah motorik hemisfer kiri sehingga pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan.

• • •

Diagnosis pasien ini didasarkan karena dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan penunjang Diagnosis tidak sesuai dengan algoritma gajah mada dan tidak memenuhi Siriraj Stroke Score. Pada CT Scan ditemukan adanya gambaran infark cerebri yang luas pada regio frontal, temporal, dan parietal dekstra.

• •

•

•

Penanganan pada pasien ini sesuai dengan prinsip 5B, Breathing, Brain, Blood, Bowel, dan Bladder. Pada pasien ini dirawat, stabilisasi jalan napas dan pernapasan. Pasien ini diberikan oksigen nasal canul 2L/m. Sebaiknya pemberian oksigen dianjurkan pada pasien dengan saturasi < 97%, namun pada pasien ini oksigen diberikan karena adanya penigkatan RR: 28 x/I dan untuk menjaga perfusi jaringan. Brain: kepala ditinggikan 300 posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugularis. Hindari edema serebri dan kejang. Bila terjadi edema serebri, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, bradikardi, atau dengan pemeriksaan funduskopi. Blood: tekanan darah dipertahan kan sampai tingkat optimal, dipantau jangan sampai mengurangi perfusi otak. Pada pasien stroke iskemik akut, penurunan tekanan darah yang tinggi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan, karena kemungkinan dapat memperburuk keadaan neurologis. Sebagian besar pasien tekanan darah akan turun dengan sendirinya dalam 24 jam pertama.

• • •

•

•

Tekanan darah diturunkan 15% (sistolik maupun diastolic dalam 24 jam pertama setelah awitan) Pada pasien ini TD saat masuk 170/100 mmHg dengan MAP: 123. Fungsi jantung dipantau dengan baik, dan dilakukan pemeriksaan EKG.kadar Hb pada pasien ini cukup baik dengan 15,6 g/dl. Pada pasien ini dirawat, kepala diposisikan 30 derajat Kadar GDS : 159 mg/dl. Keseimbangan elektrolit dijaga, pada pasein ini didaptkan hiponatremia dan hipokalemis. Dengan kadar Na: 133,2 dan K:2,23. Untuk itu diberikan cairan IVFD NaCl 0,9% sebanyak 2 L/hari dengan 20 gtt/i. pasien ini juga diberikan drip KCl 25 meq dalam NaCl 0,9% . pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari. Pada pasien ini kebutuhannya sekitar 30 x 65 kg= 1.950 ml/hari. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin perhari ditambah dengan kehilangan cairan yang tidak tampak sekitar 500 ml ditambah lagi dengan 300 ml per derajat celcius pada penderita panas. Sehingga kebutuhan pada pasien ini 1.950 ml+ 500 ml= 2.450 ml/hari jika suhu 36,8 0C.

• •

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i, Inj. Citicolin 2 x 500 amp sebagai neuroprrotektor, Aspilet 1 x 80 mg, Captopril 2 x 25 mg dan simvastatin 1 x 10 mg. Citicoline adalah bentuk eksogen dari citydine-5-dihoshokoline yang digunakan pada biosintesis membran, membatasi kematian/ disfungsi neuron setelah lesi SSP dan mencoba untuk mempertahankan interaksi seluler di dalam otak sehingga fungsi neuronal tidak terganggu dan meminiimalkan lesi dengan menstabilkan membran dan mengurangi pembentukan radikal bebas. Terapi ini sudah sesuai dengan teori penatalaksanaan stroke non hemoragik.

•

•

Bowel: defekasi dan nutrisi pada pasien juga harus diperhatikan. Pada pasien ini dilakukan pemasangan NGT dan pasien dipuasakan. Bila fungsi menelan pasien sudah baik, maka dapat dilakukan diet peroral bertahap. Bladder : pada pasien dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateter intermitten steril, maksimal 5-7 hari, disertai dengan latihan buli-buli. Selain itu bermanfaat untuk memantau output cairan dalam balasn cairan. Terapi ini sudah sesuai dengan teori penatalaksanaan stroke non hemoragik. Setelah fase akut dilalui (>14 hari), dan tanda-tanda vital pasien sudah stabil, dapat diberikan terapi fase pasca akut seperti pentoksifilin 2x400 mg, anti platelet: Asam Asetil Salisilat 80325 mg/hari, neuroprotektor seperti piracetam, citicolin, dan nimodipin. Setelah fase akut berlalu, pengobatan dititikberatkan pada rehabilitasi

• • •

• •

Beberapa faktor risiko yang terdapat pada pasien ini adalah hipertensi yang tidak terkontrol, makin tinggi tekanan darah seseorang makin tinggi pula kemungkinan terjadinya strok. Usia pasien: 59 tahun dimana makin bertambah usia  tinggi risiko untuk terkena stroke. : degenerasi (penuaan) yang terjadi secara alamiah dan pada umumnya pada lansia, pembuluh darahnya lebih kaku oleh sebab adanya plak (atherosclerosis). Kebiasaan kurang berolah raga dan diet yang tidak sehat, serta adanya faktor stress yang semestinya dapat dikendalikan. Prognosis pada pasien adalah ad vitam, tergantung dari lokasi dan berat strok serta komplikasi yang timbul.

Terapi preventif Terapi preventif • • • • •

Tujuannya adalah untuk mencegah berulangnya serangan baru ini dapat dicapai dengan mengobati dan menghindari faktor-faktor risiko strok: 1. Pengobatan hipertensi, 2. mengobati DM, 3. menghindari kebiasaan merokok, stress, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan, obesitas, dan 4. berolah raga secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA  • • • • • • • • • •

Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2011. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 20011. Hadinoto S, Setiawan, Soetedjo. Stroke Pengelolaan Mutakhir. Semarang: Universitas Diponegoro, 1992. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. 2010. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview Sotirios, AT. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. New York: Thieme Stuttgart, 2000. Misbach, Jusuf. Stroke: Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999. Silbernagl S, Florian, Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007. MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diunduh dari: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html Setyopranoto, Ismail. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Continuing Medical Education. FK UGM. Yogyakarta; 2011; 247-50. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology cetakan keenam editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. 2007.

TERIMA KASIH