Super Skripta Za Pdm

RAZVOJNA ODSTUPANJA Odstupanja osećajnog, saznajnog i društvenog razvoja, koja su pretežno ili isključivo konstitucionog ili urođenog porekla. Razvoj može biti: - Globalni - pojedinačno (npr. zahvata govor ili mišljenje) Zbog čega je razvoj usporen? – ne postoje jasni znaci da nešto nedostaje na neurofiziološkom planu, ali postoji odstupanje na konstitucionalnom planu. Radi se o deci koja mogu biti prihvaćena od strane roditelja, ali neka nisu. Trapavost – nije poremećaj, ali takva deca mogu da imaju teškoće. Uvrštavaju se: 1. Odstupanja od opštih obrazaca sazrevanja (prerano ili sporo javljanje osmeha, hodanja...) 2. Odstupanja u posebnim oblastima razvoja a. Razvoj pokretnosti (deca pokretljivija bez vidljivih organskih oštećenja) b. Otežano i usporeno opažanje spoljašnjih draži c. Odgođen razvoj govora d. Usporen ili ubrzan saznajni razvoj (sposobnosti za simboličko ili apstraktno mišljenje se sporije razvijaju) e. Usporeni i preuranjeno razvijeni obrasci društvenog ponašanja bez jasnih promena u razvoju karaktera iako su neke crte karaktera naglašene f. Prerano razvijena ili dugo odgođena zanimanja za polnost g. Nepostojanost i usporen ili ubrzan razvoj sposobnosti za nadziranje osećanja, strepnje, depresije, radosti, besa i ljutnje koja ne mogu biti svrstana u grupu reaktivnih poremećaja, neuroza ni psihoza. Ubrzan razvoj mnogo ređe muka roditelja da traži savet, štaviše, ubrzan razvoj deteta je izvor samoljubivih doprinosa i zadovoljstava.

1

Razvojna odstupanja su pretežno posledica nedovoljno poznatih i neispitanih unutrašnjih činilaca (nasleđa, telesne ometenosti, temperameta, predispozicije ili konstitucije) ali olakšana ili podstaknuta spoljnim činiocima. Usporen ili ubrzan razvoj neke sposobnosti može biti posledica uzajamnog delovanja snažnih konstitucionalnih sklonosti, neprometnosti čula i velike osetljivosti na delovanje spoljnih uticaja koji urođenu sklonost mogu ili podstaći ili ometati i otkloniti. Na sličan način mogu da deluju prerano rođenje, porođajne povrede i komplikacije, ometenost čula, telesna oboljenja, koji pojačavaju neku urođenu sposobnost ili sklonost. Dijagnostički ga treba razlikovati od: neuroza, prepsihoza, psihoza, reaktivnog poremećaja, organskih, endokrinih poremećaja, početnih poremećaja karaktera i razvojnih smetnji. Najčešće greške pri dijagnostifikovanju ubrzanog razvoja su hiperkinetički poremećaj i depresivnost (intelektualno nadareno dete se povezuje sa hiperkinetičkim poremećajem, ali to ne mora da bude tačno). Važan je uticaj socijalne sredine, stimulacija može da nadomesti nedostatak. Kod usporenog razvoja se ne radi o intelektualnom deficitu, postoji mogućnost da dete vremenom stigne decu u funkcionisanju. Poremećaji navika 1. Poremećaji ishrane 2. Poremećaji spavanja 3. Poremećaji eliminacije 1. Poremećaji ishrane Dve funkcije uzimanja hrane 1. Zadovoljstva koja proizilaze iz zadovoljenja bioloških potreba za hranom, 2. Zadovoljstva koja proizilaze iz dodira sa dojkom, odnosno objektom preko sluzokože usne šupljine i kože oko usta, 2

zadovoljstvo od uzimanja spoljnih objekata, igre usnicama, mljackanja, gutanja... Preko usta dete koje u prvim danima i nedeljama je nedovoljno pokretno uspostavlja prve odnose sa spoljnim svetom i na taj način ga ispituje. Sisanje prsta - Normalno na uzrastu do nekoliko meseci, - Do puberteta i kasnije: 1. Usporeni razvoj telesne šeme; 2. Nazadovanje i fiksacija; 3. Usporen razvoj; 4. Produženje autoerotske faze. Uzroci anoreksije, razlika primarna i sekundarna Uzroci: -

Organski Psihički Psihosomatski Kulturni činioci.

Jedan od ključnih uzroka je u izmenjenim odnosima prema sopstvenom telu Primarna-rana-konstitucionalna - dugotrajnija je i uporna, uzroci: - rane psihosomatske razgradnje - manjkavost instinkta samoodržanja. Ukoliko nije reč o ranoj anoreksiji uzroke neuzimanja hrane treba tražiti u izmenjenom odnosu dete-majka i dete-okolina odnosno sekundarnoj anoreksiji. Ako je dojka kao parcijalni objekat ili majka kao ceo objekat doživljena kao “loša” zbog njenih krutih stavova, povišene agresivnosti, preterane popustljivosti, plašljivosti, depresivnosti, dete će aktivno ili pasivno odbijati da uzima hranu koju mu ona daje. Odbijanje hrane uznemirava već bojažljivu i preterano agresivnu majku, koja se lako osujećuje i koja 3

odgovara novim povećanjem agresivnosti, a preterano popustljiva majka još je popustljivija i traži načine da umilostivi dete da jede. Ličnost majke anoreksičnih devojčica - povišena bojažljivost, agresivna (lako se osujećuje), odgovara novim povećanjem agresivnosti, - preterano popustljiva majka biva još popustljivija i traži načine da umilostive dete da jede, - majka koja ne prihvata materinstvo, ako je i sama anoreksična ili - detinjasta, ograničava dete u sticanju nezavisnosti i kretanju zbog svoje prisilnosti nameće detetu krute obrasce obučavanja mokrenja i defekacije. Anoreksični sindrom se može javiti u okviru drugih smetnji razvojne mladalačke krize, neurotičnih, psihotičnih ili poremećaja karaktera i u tom slučaju se smetnje razvijaju u okviru različitih struktura ličnosti: histerične, prisilne, depresivne, fobične, šizoidne... ili se javlja kao zasebna celina sa posebnom psihodinamikom. Javlja se kao sastavni deo reaktivnih smetnji i poremećaja, depresivnih, konverzivno-histeričnih, anksiozno-fobičnih, prisilno-kompulzivnih odgovora, stanja i neuroza, hipohondrije i psihoza. Treba razlikovati anoreksiju mentalis od smetnji apetita i gladi izazvanih zaraznim oboljenjima, avitaminozama, trovanjima, oboljenjima probavnih organa... K-ke ja i nad-ja mladih sa mentalnom anoreksijom Karakteristike ja: - Nedovoljno ustrojeno - Slabašno - Od unutrašnjih sukoba se brani cepanjem, nazadovanjem i projekcijama u sopstveno telo Karakteristike nad-ja: (ideal-Ja) - Preuveličano - Ispunjeno osećanjem veličine i moći 4

izdvajanjem,

- Povišena težnja ka samoljubivosti, samodopadljivosti, samodovoljnosti - Iskrivljena shvatanja o sebi podstiču neprekidnu potrebu za proveravanjem sebe i od strane drugih i postaju - izvor neprekidnih osujećivanja, sukoba i kidanja odnosa sa drugima - Naglašeno osećanje moći stiče se preteranom pokretljivošću, obuzdavanjem želje za hranom i erotskih želja, intelektualnom uspešnošću. Anoreksija i bulimija predstavljaju unutrašnji konflikt, neurozu konverzivnog tipa. Terapija mentalne anoreksije -

Mentalna evaluacija (hospitalizacija) Fizički pregled Testovi radi isključivanja drugih uzroka Nametnuto, kontrolisano povećanje težine 150-250 gr dnevno Nametnuto, kontrolisano unošenje hrane Kontrola stolice Ograničen pristup leksativima Ograničena rizična aktivnost

Bihejvioralne tehnike: - Psihodinamička psihoterapija – individualna (uvid u stavove i emocije) i grupna (5-8 članova zajedno sa bulimijom) - Kognitivno-bihejvioralna tehnika (nagrada i kazna za povećanje telesne težine, promena ponašanja) - Porodična terapija – porodične terapije Lekovi: obično lekovi za prateće dijagnoze npr. depresiju, neuroleptici, antidepresivi a u težim slučajevima nastavlja se sa bihejvioralnom terapijom. Prognoza: - Nešto bolja kod devojčica, kod dečaka teža (zbog dubine nazadovanja, smetnje identiteta I povezanosti sa homoseksualnošću) 5

-

U slučaju kaheksije –prognoza neizvesna 1/3 se izleći 1/3 s vremena na vreme su anoreksični 1/3 poremećaj se razvija u neurozu (depresivnu, histeričnu, prisilnu, hipohondričnu), karakteropatiju ili psihozu.

Aleksitimija kod anoreksije - Aleksitimija je česta kod bulimije i anoreksije. Izgladnjivanje, neumjerenost u jelu i povraćanje shvaćeni su kao pokušaji regulisanja uznemirujućih i nediferenciranih emocionalnih stanja. Simptomi poremećaja u prehrani, kao i druga psihosomatska stanja, spoljnja su prezentacija unutarnjih konflikata i telesna ekspresija neidentifikovanih emocija. Aleksitimija se dovodi u vezu s interpersonalnim nepoverenjem, socijalnom nesigurnosti te povučenim i sramežljivim osobnostima. Ruminiranje (mirecizam) – slično prežimanju 3 – 12 meseci, ponekad do 2,3 godine. Češće kod oligofrene dece. Deca izgledaju odsutno, srećno, zadovoljno, hranu koja su pojela vraćaju u usta, pa je preživaju, pa je ponovo vraćaju u želudac. To traje 10 – 15 min. Izraz lica ukazuje da se radi o zadovoljstvu. 2 tipa: 1.autostimulirajuće ruminiranje - kod oligofrene dece, to je način pribavljanja stimulacije za sebe. Ova deca se kriju po ćoškovima, uvuku se, izgledaju vrlo odsutno, vrlo su srećni (takav izraz lica imaju) i hranu koju su pojeli vraćaju nazad u usta, pa je opet muvaju, pa gutaju i to traje, oko 5-10 minuta. To je vrsta oralnog zadovoljstva. Statistika kaže da su njihove porodice iz nižeg socio-ekonomskog statusa. 2. psihogeno ruminiranje - javlja se kod dece koja su zlostavljana, zanemarivana ili ostavljena od roditelja. Ovo je vrsta emocionalne stimulacije, a ne samo telesne. Terapija se vrši elektrošokovima, daje im se i loša hrana, nude loši ukusi. Znači, averzivne tehnike. Prekomerno korigovanje uključuje odgovore u kojima pacijent vraća sredinu u njeno prethodno stanje i vežba željene odgovore (tera se da nauči na odgovarajuće načine ponašanja), gašenje – suzdržavanje 6

potkrepljivanja koje održava preživačko ponašanje. Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja, tehnike zasićenja – hranjenje deteta velikom količinom hrane. Šta je mericizam - psihosomatski poremećaj probavnih organa - Preživanje hrane ili mericizam - Funkcionalni poremećaj vraćanja progutane hrane u usta, prežvakavanja i ponovnog gutanja - Nije česta pojava - Javlja se kada je dete ostavljeno samo sebi - Udruženo je sa kompulzivnim autoerotskim radnjama, klaćenjem glavom i sisanjem. - Posledica je odbacivanja od strane roditelja, agresivnosti i manjkavih odnosa sa objektima, kao i nedostatka drugih podržaja. - Vraćajući i prežvakavajući već jednom progutanu hranu, dete zadovoljava glad i pohlepu za odnosom sa objektima, obezbeđuje zadovoljstvo kroz radnje ustima i autoerotsko zadovoljenje. - Mericizam je češći kod dečaka. Bulimija Ličnost gojaznog deteta po Brušu češća kod devojčica i praćena ubrzanim polnim razvojem, za dečake gojaznost je mnogo veća smetnja naročito ako je masno tkivo raspoređeno na sedalnom delu, manja pokretnost, manja prilagodljivost, slabija prihvaćenost u grupi, na projektivnim testovima kod gojazne dece primetna je manjkavost telesne šeme, zbrka u polnom poistovećivanju. Bruš - Teškoće da opaža i razlikuje draži iz vlastitog tela, što je sastavni deo mentalnog ustrojstva, teško prepoznaje draži gladi i sitosti. Tri oblika gojaznosti: - Gojaznost bez osećajnih smetnji.

7

- Gojaznost kao odgovor na potrese i sukobe odvajanja, razvod roditelja, operativni zahvati postepeno se povlači nakon otklanjanja sukoba. - Trajna gojaznost koja se javlja u okviru dubljih osećajnih poremećaja (neuroza, psihoza, karaktera) ili gojaznost koja je prvobitnog porekla, a osećajne smetnje su naknadnog. Može da bude način odbrane od psihotične razgradnje. Terapija: -

Dijeta Nagrada / kazna Uvid u stavove i emocije Psihosocijalne promene Grupna th Porodična th Edukacija

Uzroci su mnogostruki i često udruženi: - Konstitucioni (urođena proždrljivost, sklonost gojaznosti) dete je gojazno bez obzira na količinu unešene hrane) - Hormonski - Psihički - Društveni Konstitucioni činioci se često prepliću sa psihičkim - primećeno je da su deca gojaznih roditelja češće gojazna pa se postavlja pitanje da li je reč o konstituciji ili oponašanju, poistovećivanju... Pretpostavlja se da upravljanje apetitom, koje je jednom bilo poremećeno, teško može da se dovede ured, čak i onda kada je spoljna draž (npr. – uporni zahtevi majke na uzimanju hrane) prestala. Pika Specifični prohtevi za hranom kod trudnica i deteta. Dete jede malter, bube, zemlju... Javlja se oko 2. godine života. Češće kod crne nego kod bele dece, kod dece koja imaju kućne ljubimce, kod oligofrene i psihotične dece, dece koja su fizički zlostavljana ili zanemarivana. To je 8

kao izraz prkosa i agresije kod dece. Poremećeni su objektni odnosi u ovakvoj situaciji. Terapija: averzivnim tehnikama. Daju se i elektrosokovi, a uz hranu se daju supstance koje izazivaju mučninu kod dece. Radi se i psihoterapija porodice Potomanija Deca i adolescenti koji uzimaju ogromne količine tečnosti kada su uplašeni, anksiozni ili se suočavaju sa nekom traumatičnom situacijom imaju ovaj poremećaj. Češća je kod dečaka. Npr. popije 20 čaša vode odjednom. Češća je kod impulsivne dece, egzibicionističke dece, i kod konverzivnog poremećaja se javlja. Koprofagija Javlja se između 2. i 3. godine, to je jedenje izmeta. Oko 2. godine se uspostavlja kontrola sfinktera i dete ima specifičan odnos prema fecesu, ni pozitivan ni negativan. Češće se javlja kod oligofrene, psihotične i dece lišene roditeljskog staranja. Špic – majke dece koprofaga su nesvesno neprijateljske prema detetu ili depresivne. - U tom periodu kod nje se javljaju periodi depresivnog stanja, gubitak aktivnosti, dezinvesticija što se tiče realnosti, sumanute ideje itd. - U drugom periodu takva majka može biti adekvatna majka. Ove promene na dete deluju, ono ima doživljaj gubitka i investira u sopstveno telo, a feces je deo sebe i spoljašnjeg objekta. Unošenje fecesa je prorada gubitka tj. unošenje objekta koji je izgubljen. Sve ovo je teško objasniti sa kognitivnog ili bihevioralnog stanovišta, a psihoanalitičari daju gore navedeno objašnjenje i time daju razumevanje. Depresivna majka predstavlja pojačan rizik za različite poremećaje kod dece.

9

2. Spavanje i poremećaji spavanja Povezan je sa raznim željama, ritualima... Različite su i navike vezane za spavanje. Čerčil je spavao u dva kreveta, Dikensov krevet je uvek bio na severnoj strani. Posle 3. meseca kod bebe spavanje roditelji usklađuju sa njenim životnim ritmom. Fetus u stomaku ima drugačiji ritam. Dosta dugo, do latencije (do 7-8 god.) mogu da postoje problemi sa spavanjem. Dete ima tu slobodu da sebi odredi koliko mu treba vremena. Obredi uspavljivanja 2 – 3 godina, posle iščezavaju postepeno Obredi su posebne radnje i postupci sa svojim ili tuđim telom i predmetima za vreme uspavljivanja kao što je sisanje palca, usana, jezika, trljanja delova tela, uvrtanja pramena kose, držanje majke za ruku dok se ne uspava. Neka deca traže da im majka peva, čita, priča priče... Ovi delovi tela i predmeti imaju f-ju prelaznog objekta. Ukoliko se zadrže duže ove potrebe predstavljaju znak sporog i mogućeg nesklada razvoja ja u celini. Škrgutanje zubima (bruksomanija), govorenje u spavanju (somnilogija) i smejanje tokom spavanja, pokreti kao što su ritmije glavom i telom koji se često javljaju zajedno i pre 3. god. predstavljaju načine rasterećenja od povišene napetosti i strepnje. Ove radnje obično ne remete ritam spavanja i ako nisu praćene promenama u EEG-u i dr. simptomima ne mogu se smatrati patološkim. Nesanica (insomnia) je nemogućnost zaspivanja a u njenoj osnovi su strah od odvajanja, od smrti, od nepoznatog. Može značiti mnogo stvari, a psihoterapijom se može otkloniti. Javlja se u okviru drugih poremećaja: mladalačke krize, neuroza, naročito graničnih stanja i psihoza. 10

Spavanje je jedna od osetljivijih funkcija ja-sistema a nesanica je rani pokazatelj osećajne trpnje. Rituali vezani za zaspivanje su normalna pojava ukoliko se javljaju do 6 ili 7 godine. To nisu prisile niti opsesivne misli, ali kasnije, mogu biti predmet prisila. San je "mala smrt". Hipersomnija Ukoliko nije organskog porekla dugo spavanje može biti izraz želje za bežanjem iz bolnih okolnosti i stvarnosti, želje za prekidom odnosa sa spoljnim svetom ili način rešavanja sukoba, najčešće polnog porekla. Odbrambeno predugo spavanje pokrenuto je mehanizmom nazadovanja i predstavlja jedini način uspostavljanja kakve-takve ravnoteže u ravni Ja i vraćanja u prvobitno narcističko stanje. Uzroci odstupanja i poremećaja u ritmu spavanja-budnost mogu biti vezani za konstituciju, fazu života i razvoj Ja, režim i način spavanja porodične grupe i kulture u kojoj dete živi. Poremećaji spavanja Noćne more se javljaju u REM fazi spavanja. Tokom noćne more dete se probudi sa kricima, i može da ispriča to što je sanjalo, znači seća se. Većina ljudi može imati noćne more, naročito oni sa PTSP-om. Kod dece se javlja više puta i prosto nestaje, a češća je kod dečaka nego kod devojčica. Podseća na fobiju kada bismo posmatrali mehanizme odbrane. Dete može da oseća agresiju prema jednom od roditelja a pošto to ne može da iskaže na javi, prikriva to, i to se projektuje u sadržaj snova i tiče se neurotičnog konflikta. Sve ostaje na nivou spavanja. Noćne more se odnose na realne događaje koje san ne može da proradi i zato se dete budi. – postoji sećanje na ceo ili delove sna, relativno brzo se uspostavlja kontakt sa realnošću, postoji strah od zaspivanja, ujutru se seća šta se dogodilo, sadržaj snova se ponavlja iz noći u noć.

11

Noćni strah (pavor nocturnus) Dete nema problema sa zaspivanjem, budi se u toku noći sa paničnim strahom, obliveno je znojem, gleda ali je teško sa njim uspostaviti kontakt – stanje konfuzije, govori nepovezano, ujutru se ne seća ničega zato što su odbrane Ja jake i sprečavaju da zabranjeni sadržaji prodru u budno stanje. Houzel je pokazala da se noćni strahovi javljaju u različitim fazama spavanja: u IV fazi sporih talasa, tj. u prvom delu noći javlja se pavor nocturnus praćen značajnim neurovegetativnim pojavama, naročito ubrzanim pulsom. Strah koji se javlja u II fazi spavanja sporih talasa, manje je jak nego prethodni, a strah koji se javlja u REM fazi, fazi paradoksalnog spavanja, mnogo je blaži i praćen beznačajnim neurovegetativnim promenama (pa ga Fisher uvrstava u “snove strepnje”). Noćni strah ima dve strane: 1. Da se zadovolji unutrašnja i delimično zabranjena želja (npr. privuče pažnja neke osobe) – neke agresivne i druge zabranjene želje i potrebe koje su usmerene ka važnim objektima bivaju delimično zadovoljene tako što se roditeljima skreće pažnja. 2. Da se izdrži kazna zbog zabranjene želje (trpnja od straha). – mazohistički deo kažnjavanja za te misli. Sve ostaje na nivou nesvesnog. Mehanizam odbrane kod noćnog straha - Pomeranje, - Projekcija u snu, - Poistovećenje sa agresorom, mehanizmi koji se viđaju i kod fobija, pa neki autori noćni strah izjednačavaju sa fobijama

12

Razlika noćnog straha i fobija Noćni strah se razlikuje od fobija po tome što odbrane ja, u prvom redu potiskivanje, uspevaju da spreče prodiranje nesvesnih sadržaja i sukoba u budnom stanju. Fobija - Eksternalizacija konflikta, projekcija na neki objekat koji ne mora da bude objekt straha Noćni strah – sve se dešava unutar ličnosti Somnabulizam Češće se javlja kod dečaka. Priča se u snu (somnologija). Počinje oko 7 i 8 godine i ispoljava se na sledeći način: u prvoj polovini noći, u REM fazi spavanja, dete se diže iz postelje i obavlja radnje (sedenja, hodanja, uzimanja i rukovanja predmetima). Izuzetno i u težim oblicima mesečarenja, moguće su povrede i nesreće. Sve radnje mesečar obavlja otvorenih očiju sporo i nesigurno, ali su radnje svrsishodne, usklađene i besciljne ili sa nekim određenim ciljem. Mirno je i dozvoljava da ga roditelji vrate u postelju. Sutradan se ne seća noćnih doživljaja. Do adolescencije većina somnabulista to prestaje da bude. Ukoliko se javi u kasnijem periodu, bez prethodnog somnabulizma, to znači ozbiljan poremećaj: konverziju, disocijativna stanja, nagoveštaj psihoze, granična stanja... - Javlja se kod pametne i ambiciozne dece, dece sklone takmičenju, i kod onih čiji neurološki razvoj nije usklađen dovoljno do adolescencije. Postoji izuzetna kontrola od strane osobe pa su povrede retke. - Somnabulizam može biti povezan sa drugim poremećajima, on se ne leči. Kada se desi neki stresan događaj, može doći do poremećaja spavanja. Ako to traje dugo godina, to zahteva lečenje. Velika ekscitabilnost deteta pred spavanje može biti preduslov za poremećaj sna. Terapija somnabulizma: psihoterapija – otkrivanje uzroka – strahova, anksioznosti.

13

Somnabulizam je uvod u prepsihozu i psihozu kada se javi u kasnijem dobu po prvi put u 25 – 30 godini, mada ne mora da znači. Treba ga razlikovati od hipnagognih stanja – karakteristična stanja za dečiji uzrast, slušne slike, vizuelne slike, cenestetičke slike, kada prilikom buđenja nema dovoljne razbuđnosti. Slabija je organizacija Ja, mogu da budu deo prepsihotičnog i psihotičnog stanja. Somnabulizam - uzrok i prognoza Posledica je sukoba između želja i odbrana ja i nad-ja sistema. Javljaju se tokom spavanja, češći su u detinjstvu nego u odraslom dobu. Ja mesečara nadzire kretanje i obično ne dolazi do povreda iako su povrede moguće. Kod dece su sukobi “mlađi” i posledica su izmenjenih objektnih odnosa, nezadovoljenih potreba za ljubavlju, sigurnošću, polnih i agresivnih težnji. Prognoza: u najvećem broju slučajeva procesi sazrevanja i razvoja imaju prevlast i mnogi sukobi se rešavaju drugim i primernijim mehanizmima, abreagovanjem, sublimacijom, potiskivanjem, reaktivna formacija i drugim načinima pa ne dolazi do organizovanja neuroza. U slučaju slabije integracije ja u određenim nepovoljnim okolnostima omladinac, pa i odrasli odgovore na način sličan onom u detinjstvu, i ako se još ne može govoriti o neurozi. pod nepovoljnim okolnostima, konverzivnohisterični odgovori se ustaljuju, njihov osnovni obrazac i jezgro učvršćuju, pa se tako organizovana preneuroza, ranije-kasnije preobraća u konverzivno-histeričnu neurozu. Uzroci i psihodinamika smetnji spavanja 1.Psihički uzroci: očiglednu ulogu imaju sukobi spoljnjeg i unutrašnjeg porekla koji izazivaju strah. Spoljni sukobi i neprijatna iskustva kod mlađe, ali i kod starije dece, iz prethodnog ili prethodnih dana, npr. Grube kazne, 14

napuštanje, osujećenja, neuspeh u školi... mogu biti neposredni uzrok smetnjama spavanja. Neprijatna iskustva i sveže povrede preplavljuju ja uzbuđenjima koje ne može da sadrži i poveže, te ove ometaju njegove funkcije i održavanje spavanja. - Sveža povređujuća i osujećujuća iskustva pokazuju težnju da se ponavljaju u snovima. Kroz ponavljanje povrede u snu psih. aparat uči kako da ovlada strepnjom koju izaziva povreda. Neprijatna snovna iskustva mogu da ožive stare potisnute sukobe. 2. Uzroci i psihodinamika smetnji spavanja mogu biti i mnogo složeniji i dublji i voditi poreklo iz nerešeni sukoba, svojstvenih svakoj fazi razvoja. - Nerešeni unutrašnji sukobi preedipalnog porekla na mlađem uzrastu su: strah od odvajanja, osećanje krivice zbog oralnih, analnih agresivnih i erotskih želja. - Starija deca: unutrašnji sukobi preedipnog, edipnog ali i novijeg doba: osećanje krivice i stida zbog nagonskih težnji – agresivnih prema roditelju istog pola, bratu, sestri, a libidnih prema roditelju suprotnog pola. Priroda snova – snevanje je delo svih slojeva ličnosti, svesnog i nesvesnog odnosno, ono, ja i nad ja. Ono pokušava da tokom spavanja, prevari Ja i nad Ja i da ostvari svoje nagonske težnje i nesvesne sadržaje ali slabije i nedovoljno uspešno. Kada ja i nad ja postaju bezuspešni, nesvesni sadržaji izranjaju na površinu. Sadržaji nekih snova potiču iz ja pa i iz nad Ja. Radom sna se sirovi i skriveni (latentni) sadržaji preobraćaju u vidljive (manifestne). Rad sna je sličan radu psihizma koji nesvesni, skriveni sadržaj preobražava u neurotični simptom, dečju igru, crtež ili neku misao. Rad sna se odvija pretežno kroz osnovne obrasce prvih saznajnih procesa, odnosno kroz mehanizme prvobitnog Ja. Sažimanje (kondenzacija) je obrazac prvobitnog saznajnog procesa putem koga se sažimaju, zgušnjavaju ili izostavljaju dva ili više delova latentnog sadržaja, te se stvaraju novi, manje prepoznatljivi manifestni sadržaji 15

koje treba protumačiti. Kroz dramatizaciju, drugi obrazac prvobitnog procesa, osećanja u snu poprimaju preterani oblik (strastvene ljubavi ili jake mržnje), po zakonu sve ili ništa, kao kod neurotičnih. Kroz pomeranja skrivenih nagonskih težnji, želja i osećanja sa pravog objekta na njegovu zamenu ili simboličnu predstavu skriveni sadržaj sna se znatno maskira. Simbolizacija ima svoje posebnosti, više je lična, manje opšta. Jer dete živi u svom svetu i nije imalo vremena da prihvati opšte simbole, slobodnija je i promenljivija jer simboli nisu ustaljeni. Deca najčešće simbolizuju vaspitne mere, odvajanje, agresiju, erotske želje, kažnjavanje, odnose sa roditeljima, braćom i sestrama ili pripadanje i druge. Pijaže– vrste snova kod dece 1. Snovi koji ispunjavaju nezadovoljene želje i potrebe. Npr. deca često sanjaju kako primaju poklone, putuju. 2. Snovi kroz koje se ostvaruju neostvarene želje bez vidljive simbolike. 3. Snovi koji svesno predstavljaju nešto drugo. 4. Snovi koji predstavljaju neki neprijatan događaj, ali sa prijatnim ishodom (kao u igri). 5. Košmarni snovi ispunjeni strahovima iz kojih dete može da izvlači zadovoljstva ili su bolni. 6. Snovi kažnjavanja ili samokažnjavanja. 7. Snovi koji su izraz organskog podražaja. Pijaže i M. Klajn- dečiji san je blizak igri. Dnevna sanjarenja: imaju funkciju bežanja od stvarnosti i traženja zadovoljenja u mašti (kroz nazadovanje) ili imaju tvorbenu funkciju u oslobađanju i bogaćenju mašte. Klaćenje (rocking) - može da bude autoerotska radnja, jedan od načina da se snizi napetost. To je ritual, a može da se javi pred spavanje, i ne mora da znači poremećaj.

16

3. -

Poremećaji eliminacije Enureza Enkompreza (namerna i nenamerna) Fobija od defekacije Funkcionalni megakolon

Enureza Psihološki poremećaj, ali postoje i organski uzroci koji mogu da dovedu do ovog poremećaja. Neko ko ima 20 godina može da ima ovaj poremećaj. Češće se dešava kod dečaka nego kod devojčica. Učestalost javljanja je: enureza 1:3 enkompreza (nevoljno puštanje stolice) 1:6. - Primarna enureza - nastaje na početku kada još nije uspostavljena kontrola sfinktera, nisu ni prestala od rođenja. - Sekundarna enureza - nastaje kada je već uspostavljena kontrola sfinktera, nakon razdoblja čistoće u kome je dete nadziralo ispuštanje mokraće. Podela u odnosu na ritam umokravanja: -

svakodnevna retka nepravilna (češća kod starije dece) isprekidana i neravnomerna povremena (nekoliko puta u životu)

Noćna enureza je češća od dnevne enureze i nastupa u N-REM fazi spavanja. - UZROK - mogu biti preterano kruti obrasci navikavanja ili preterano tolerantni obrasci navikavanja na čistoću. Dete za ljubav roditelja menja način obavljanja nužde, a to se poklapa sa periodom pojave semantičkog NE (oko 2.god). U nekim slučajevima nezadovoljstvo odnosom roditelja i deteta može dovesti do agresivnog ili depresivnog odgovora kod deteta što vodi enurezi. Npr. kada se rodi mlađi brat ili sestra, zbog ljubomore može da se javi to regresivno ponašanje kod deteta tj. nevoljno umokravanje. Kako objasniti to da većina članova porodice ima enurezu? 17

Time što oni žive u istim uslovima, isti je način odgajanja dece, može postojati nesvesna identifikacija sa jednim od roditelja što dovodi do ovog poremećaja. Takođe, obrasce svog vaspitanja unosimo u sekundarnu porodicu (svoju sopstvenu), te na nekom nesvesnom planu prenosimo ono što je problem. Roditelji često imaju stav KRUTE KONTROLE - "Ne možeš to tako da radiš", "Radićeš na način na koji mi kažemo" (na nošu). Ovom tipu roditelja je jako važno da dete nauče ranoj čistoći. Zavisi sve i od kulturološkog nivoa i od emocionalnog odnosa majke (npr. ukoliko majka poseduje analne crte, tj. perfekcionista je i sl. to može da utiče na to da dete u 6 meseci stekne kontrolu sfinktera). Najbolje je dete navikavati na čistoću onda kada prohoda, posle 1.god. i u toku 2.god. Tada je emocionalno i psihički spremno da se odrekne tog kožnog zadovoljstva (zadovoljstva zadržavanja fecesa) i da ode na nošu. Kakav stav treba da zauzmu roditelji: neutralan stav, bez ignorisanja, bez negiranja i tešenja, i bez grdnje. Treba da razumeju šta se desilo ali ne da teše dete. Da bi se uspostavila dijagnoza neophodno je - da dete ima 5 ili više godina, - da traje najmanje 3 meseca i - da se javlja najmanje 2 puta nedeljno Obeležja ličnosti – ne postoji jedinstven profil ličnosti deteta sa enurezom, kreće se od pasivne-zavisne dece, pasivno-agresivne, do ambiciozne, sklone takmičenju i agresivne dece. Plašljivi, imaju noćne strahove i košmare, vezani za roditelje, skloni nazadovanju (sisanju prsta), detinjasto ponašanje. Enureza uvek ima veze sa poremećajem ponašanja ili sa nekim stresogenim događajem. Samopoštovanje ove dece je nisko. Javlja se u okviru neuroza, psihoza, psihopatija i neskladnog razvoja (fobijama, prisilama, histerijama) Da li se razlikuju dečaci i devojčice koji se umokravaju po osobinama ličnosti 18

Devojčice pokazuju: - Više težnji ka nezavisnosti - Takmičenju sa dečacima - Ambicioznije su Dečaci: - Pasivniji: Zavisniji - naročito od majki - Manje agresivni: Skloni povlačenju i samoobezvređivanju Dečaci i devojčice koji se umokravaju su -

Češće plašljivi Imaju noćne strahove i košmare Vezani su za roditelje Skloni nazadovanju, sisanju prsta Detinjasto ponašanje

Po Kaneru postoje:  Delatna i razdražljiva  Mrzovoljna i razdražljiva  Tvrdoglava i osvetoljubiva deca koja se umokravaju Soule proučava odnos između dubine spavanja i umokravanja. Razlikuje pasivnu decu koja više vole da “zatvore oči” pred onim što se dešava, deca koja se suprotstavljaju i ravnodušna su, deca koja mokre u postelju kako ne bi išla na noćni sud i premeštale se u hladnu prostoriju, nastrana deca koja u umokravanju traže zadovoljstvo. Mokrenje je regulisano sa 2 sklopa: - sistemom zadržavanja koji se sastoji od unutrašnjeg mišića stezača koji zatvara bešiku nezavisno od volje i srednjeg koji voljnim grčenjem zatvara bešiku - sistem pražnjenja sastavljeni od glatkih mišića koji stežu bešiku nezavisno od volje ostalih mišića, među kojima su trbušni koji u ovoj radnji učestvuju voljno. Uzorci enureze i na osnovu čega se postavlja dijagnoza Uzroci: 19

o o o o o o o o o

Osećajni činioci Porodica, društvena sredina i umokravanje Društvena sredina i mokrenje Duboko spavanje i umokravanje Potomanija i umokravanje Ostali uzroci neuravnoteženost neurovegetativnog sistema povišena napetost mali obim bešike

Postavljanje dijagnoza: -

Laboratorijsko ispitivanje Neurološko ispitivanje Metaboličko ispitivanje Radiografsko ispitivanje Bakteriološko Urološko Ultrazvučno...

Prognoza: Najčešće prestaje do puberteta, retko se održava do mladosti još ređe u odraslom dobu. Ako se javlja u odraslom dobu izraz je dubljih i strukturnih sukoba iz detinjstva. Može da bude udružena sa simptomima i sindromima – prisilnog, fobičnog, histeričnog reda, a može da bude i jedini simptom. U edipovom periodu dečaci doživljavaju strah od kastracije. S jedne strane dečak treba da izađe iz stanja bebe i uđe u svet muškosti, a s druge strane nailazi na zabrane od strane porodice da zadovolji svoje genitalne potrebe. Ova dvojnost odnosa podstiče nazadovanje dečaka na ovom stadijumu koji nesvesno zadovoljava kroz mokrenje. U pubertetu umokravanje može predstavljati zamenu za polno samozadovoljavanje. Dečaci dožive erekciju u toku mokrenja i postoji veza između mokrenja i izbacivanje semena.

20

TERAPIJA Kod neke dece ovaj poremećaj spontano prolazi i nije potreban tretman. Sa obolelim detetom rade se kognitivno-bihevioralne tehnike. Postoji redosled i upustvo koje oni slede. Može se primenjivati i psihodinamska terapija (pri čemu se utvrđuje šta je uzrok umokravanja, zašto dete tako reaguje, koji su uzroci unutrašnjeg konflikta), hipnoza, psihoanaliza (analiza snova, slobodne asocijacije, play terapija, art terapija) a od lekova se daju antidepresivi. Po pravilu uvek se primenjuje samo jedna tehnika. Npr. vodi se dnevnik, ukoliko se dete ne umokri daje mu se žeton, nagrađuju se, pohvale. Autor jedne kombinovane tehnike (alarm dušek) koja se godinama koristi je Azrin. Ispod čaršafa deteta postoji mehanizam koji zvoni onda kada kapne jedna kap mokraće. Efikasan je tretman mada neka deca negativno reaguju na to, plaše se. - Deca koja boluju od enureze motivisanija su za psihoterapiju od dece koja boluju od enkompreze. - Jedna od tehnika lečenja je i pozitivna praksa - dete se upiškilo, probudi se, leži u krevetu 3min. zatim odlazi do wc šolje, ponovo u krevet, 3min leži ponovo i to ponavlja 10 i 20x. - Još jedna tehnika lečenja je ta da se dete budi na svaka 2 sata noću, kontroliše se da li je suvo ili ne i ako jeste, onda se to vreme produžava na 3 ili 4 sata. Roditelji ga hvale-potkrepljenje. Kada se dete nevoljno umokri, roditelji treba da imaju neutralan stava ne da ga teše ili grde, time dodatno produbljuju problem. - Još jedna od tehnika podrazumeva povećanje kapaciteta bešike. Dete pred spavanje popije čašu vode i od deteta se traži da dok je još budno odlaže svoj odlazak u wc. Time se povećava kapacitet bešike. *I kod lečenja fobija su najefikasnije kognitivno - bihevioralne tehnike. Ali, zavisi sve i o kojoj vrsti fobije se radi (da li od otvorenog prostora, pasa). Sve to predstavlja simbolički odraz unutrašnjeg konflikta.

21

Ponekad je samo bavljenje roditelja detetom ono što je lekovito. Dete ima utisak da ono kontroliše situaciju. Ili pak terapeut je taj koji jedino može da pomogne - svaki biheviorista koristi transfer. Ukoliko je poremećaj posledica hroničnog stresa u porodici, primenjuje se porodična terapija. Enkompreza Može biti udružena sa enurezom i fobijom od defekacije, zatvorom. Dijagnoza: - Dete starije od 4 godine - Traje najmanje 3 meseca - Da se javlja 2 puta nedeljno Ličnost deteta sa enkomprezom – pasivna, zavisna, neotvoreno agresivna, imaju teškoće u komunikaciji i zatvorena deca. Roditelji su ili previše popustljivi ili kruti, rigidni, strogi. TERAPIJA ENKOMPREZE * bihevioralne tehnike i averzivne tehnike poput kažnjavanja, uskraćivanja nekih aktivnosti Porodične intervencije Protinski i Kersi iz 3 koraka: 1. terapeut prihvata tumačenje porodice da dete predstavlja problem 2. terapeut identifikuje maladaptivne koalicije u porodici (obično zapletenost između jednog roditelja i deteta, praćenu isključivanjem drugog roditelja) i koristi direktne zadatke za restrukturiranje porodične organizacije. 3. Koriste se paradoksalne intervencije, da bi se sprečio povratak enkompreze (enureze) ili maladaptivne porodične interakcije. (Protinski i Dilard su govorili detetu da namerno počne ponovo da mokri u krevet (rublje)). 22

Bihejvioralne tehnike za decu koja nisu motivisana: Nel i Mur – plan za decu koja su slabo motivisana za obučavanje. Njihov plan potkrepljuje decu za čisto rublje i odgovarajuću upotrebu toaleta. Roditelji proveravaju rublje deteta 4x dnevno – u 12:30, 15:30, 18:30 i u vreme za spavanje. Ako rublje nije prljavo, daje nalepnicu koja može da bude izložena na istaknutoj listi punoj boja. Ako je rublje prljavo, dete mora da očisti svoje pantalone, promeni rublje i stavi prljavu odeću na odgovarajuće mesto. dete se takođe stavlja na šolju da sedi 10 min, pola sata nakon obroka. Predlažu i negativno potkrepljenje – detetu se kaže da dnevni klistir neće biti primenjen onih dana kada dete ima pokretanje u crevima. Averzivna terapija kod enkompreze, kada se koristi Kazna – time out: ograničavanje aktivnosti koje dete voli, uklanjanje lutke koju dete voli na neko vreme, teranje na odlazak uWC posle jela... Fobija od defekacije Fobija se ispoljava kao jak strah, praćen fiziološkim promenama. Javlja se onda kada dete ima potrebu za pražnjenjem i kada oseti prva grčenja čmarnih i drugih mišića ili pokreta creva ili kada roditelji pokušaju ili nagoveštaj stavljanja na sud. Dete je zaplašeno, plačljivo, na sve načine se brani da izbegne ovu radnju. Zadržavanje izmeta može da traje danima, kod neke dece potrebno je pražnjenje veštačkim putem što pojačava strah i nemir. Obeležja ličnosti: povišena plašljivost, povišena zavisnost, nesigurnost, od roditelja, pasivnost, zakočena i pritajena agresivnost, osećajna nezrelost, smanjen podnošljivost na zahteve okoline, dvojnost osećanja prema ocu. Uzroci– mnogostruki. Uloga roditelja: rano stavljanje na noćni sud, prisila i stega, preterano zaštićavanje deteta i zadržavanje u detinjastom položaju u porodičnoj 23

grupi, neprijateljstvo u odnosima, stroge kazne na propuste, iskrivljena opažanja i fantazmi o samom izmetu i činu. Organski činioci: oštećenja cns-a, organski megakolon (zadržavanje izmeta nekoliko dana pa se smenjuje nevoljnim pražnjenjem), mala telesna težina i visina, polipi creva, bolesti crevnog trakta. Prognoza i tok: povoljan odnos između roditelja i deteta, nakon otkrivanja i otklanjanja stava koji izaziva poremećaj, ima pozitivan učinak na tok i prognozu. Funkcionalni megakolon - Nastaje tako što dete ima zatvor, i dolazi usled zadržavanja fecesa do proširenja debelog creva. Početak je veza za psihološke smetnje, javlja se bol i dete ima potrebu da odlaže defeciranje i zadržava feces. Vremenom se poremećaj komplikuje, može da se javi i u kasnijim godinama. Tehnike lečenja Medicinske: a) purgativi (lekovi za čišćenje), klistiri i čepići, u slučaju zatvora, b) promena ishrane (dijete). Bihevioralne intervencije: a) samokontrolisanje (nadzor, praćenje), b) raspored korišćenja toaleta, c) ohrabrivanje – nagrađivanje za čist veš, d) ohrabrivanje – nagrađivanje za korišćenje toaleta, e) time out, f) igra sa kupatilom, g) biofidbek, h) obeležavanje donjeg veša. Porodične intervencije: porodična terapija. Psihoterapija: a) terapija kroz igru, b) kognitivno-bihevioralna 24

Pokreti i poremećaji pokreta Tikovi Tik je čest poremećaj, javlja se na uzrastu između 2 i 13 godina, a može i u kasnijem periodu. To je poremećaj pokreta a može biti znak i konverzivne neuroze. To je vrsta blažeg poremećaja i ne iziskuje mnogo napora za lečenje. Može da obuhvati glavu, ruke ili čitavo telo. Tikovi mogu da se sele sa jednog dela tela na drugo. Žil de la Turetov sindrom - može biti deo autistične slike deteta, javlja se između 9. i 10.god. i karakterišu ga masovni tikovi i tikovi vokalnog tipa (ponavljanje rečenica). Za razliku od prisilne neuroze, kod ovog sindroma osoba nema kontrolu nad ponašanjem. A kod prisile može da se iskontroliše. Ozbiljan, najčešće traje čitavog života, remisije od nekoliko nedelja do nekoliko godina. Kod ovog sindroma, nema prisile koja suzbija ove misli (skaradne reči, vikanje, dranje). Skaradne reči nekontrolisano, automatski idu, nemaju svrhu poništenja misli. Kod Turetovog sindroma obavezno prisustvo i motornog i verbalnog dela (tikova) i uvek idu oba. Impulsivne opsesije – bojazan da će izgovoriti skaradne reči, da će ubosti nekoga. Prisila odbrane od te misli. - Osoba može izbegavati tik, ali to zahteva trošenje energije. Tik može i da se odloži, ali se energija troši na druge radnje koje kamufliraju tik. - Tik može biti odraz napetosti u razvoju deteta. Telo može pružati način za odliv anksioznosti. Češće se javlja kod pasivne, zavisne i anksiozne dece. Na njihovom EEG-u vide se smetnje a prisutni su i kod hiperkinetičkog sindroma, kod dece sa poremećajem ponašanja (antisocijalno i suprotstavljajuće) i sa opsesivno-kompulsivnim poremećajem i depresijom. Javljaju se uz diskinezije, prisilna neuroza, stereotipije, grčevi mišića, usporen razvoj pokretnosti i epilepsija. Kod dijagnostifikovanja tika, obavezno se vrši procena IQ deteta. Kod tikera IQ je u redu. Postoji specijalna skala za Turetov sindrom. Kod malog broja javljaju se problemi na manipulativnom delu skale. Smatra se da su majke ove dece, kao trudnice imale jako stresnu trudnoću. Tik može biti posledica poremećaja u porodici. 25

Kod tikera je problem u njihovim transmiterima, imaju nedostatak dopamina pa im se daju antidepresivi. Takođe, kod hiperkinetičke dece postoji velika pokretljivost a manjak dopamina u frontalnoj zoni. 3 teorije o uzrocima i nastanku tikova Tikovi mogu biti izazvani medicinskim povredama (oparacija krajnika), jakim strahom (napad psa), prisustvovanje neugodnim događajima, telesne kazne, oboljenja naročito nosa, pluća, očnih kapaka. Tikovi kašljucanja javljaju se posle oparacije krajnika. Teorija o organskom poreklu tikova Komplikovane trudnoće, porođaji, oboljenja koja su mogla da ugroze CNS (zapaljenje mozga). Organske neurološke promene mogu se videti naročito kod dece kod kojih su tikovi udruženi sa diskinezijama, stereotipijama, grčevima mišića i epilepsijom. Teorija o psihičkom poreklu Corbett - simptomi među tikerima: povišena agresivnost, strepnja, neposlušnost, nastupi besa, poremećaji spavanja, izmenjeni odnosi sa drugima, mokrenja, defeciranja, depresija, stidljivost... Poreklo tikova se dovodi u vezu sa porodičnim odnosima – majke: napete, zaplašene, preterano popustljive, nasilne i teže ka savršenstvu. Psihodinamičko učenje – tik je izraz potisnutog sukoba koji je nastao u porodičnoj sredini. Sukob je začet oko agresivnih težnji i njihovog ispoljavanja. M.Klajn pripisuje tikovima simboličko polno značenje. Tik otkriva prisustvo mišićnog erotizma i prikrivenu masturbaciju koja je na taj način dozvoljena. Stoga su, prema ovom autoru, tikovi praćeni osećajima krivice. Osećanja krivice i stida kod tikera su pre posledica stavova roditelja i drugih koji detetu nameću misao da voljom može 26

pobediti tik, opominju ga i pojačavaju nesigurnost. Ako tik kod neke dece i ima simboličko značenje, ono je tako udaljeno od onoga što simbolizuje da ga dete teško prepoznaje. Teorija o psihomotornom poreklu Deca “tikeri “- smanjena mogućnost da nadziru neuromišićni rad i zbog toga ispoljene agresivne težnje nalaze način, naročito kod dečaka, da se ulažu u mišiće. Ostale teorije -teorije komunikacije - tik je dijalog između deteta i roditelja u kome je dete sprečeno da ispolji svoju agresivnost. Prognoza tikova: - najveći broj tikova traje nekoliko dana, nedelja a ređe se produžavaju i traju mesecima - Tuterova bolest – traje godinama pa i ceo život - najbolju prognozu imaju tikovi koji počinju između 7 i 8 god. *Prisilne prinude – grickanje noktiju – nije tik, već autoerotska radnja. Kod dece u okviru normalnog ponašanja se javlja nešto što nalikuje prisili (brojanje stepenica, preskakanje kocki) obično prestaje do 10-11 godine. Sitne prisile koje su uklopljene u ponašanje odraslih osoba predstavljaju kontrolu napetosti – anksioznosti, i to nije loše. Postoje i tzv. senzorni tikovi koji podrazumevaju gmiženje, golicanje, temperaturu kod osobe a ona pravi pokrete koji su reakcija na prvobitni doživljaj koji se javio. Roditelji dece sa tikovima netrpeljivo reaguju na to: "Nemoj da žmiriš" i sl. Dobra terapija koja se bavi telom (telesna, relaksacija tela smanjuje napetost i mogućnost kontrole tog tela). Mogućnost da uspostavi integrisaniju telesnu šemu. Relaksacija može da smanji tikove pružajući detetu veću kontrolu nad mišićnim grupama koje proizvode tikove. Najbolje relaksacione + bihejvioralne tehnike, prvo bihejvioralne, pa ako to ne pomogne, onda psihodinamske i zavisi kog je tipa tik. (najpre treba 27

probati sa bihejvioralnim tehnikama pa tek sa otkrivajućim). Koristi se kao dopuna drugim tehnikama. Ponekad se daju neuroleptici, transfer dopamina je problem – Ritalin. Hiperkinetički sindrom Poremećaj organizacije kretnji čija su glavna obeležja preterana pokretnost, naglost, razdražljivost, slaba pažnja, saznajni poremećaji i slab uspeh u školi. Još je poznat pod nazivom minimalna cerebralna disfunkcija, a na engleskom ADHD. Sastoji se iz dva poremećaja: - poremeća pažnje (može da se javi samo u tom obliku) - hiperkinetički sindrom udružen sa poremećajem pažnje 50% dece sa ADHD poremećajem problem su u školi i potrebno je da im se daju lekovi. Pravi primer deteta sa hiperkinetičkim poremećajem je Denis Napast. Ovakva deca mogu biti zvezde u svom razredu, takvu decu ne vole druga deca, rođaci... oni su odbačeni od svih. A takav odnos može da stvori različite emocionalne reakcije - depresiju, napad besa. Ne poštuju pravila igre, nemaju koncentraciju ni za šta, nesrećna su. Kod hiperkinetičke dece obično se dobija 10 do 15 poena manje od proseka na testu inteligencije. Problem je kako ispitati takvu decu, kojima je pažnja poremećena. Dobija se IQ koji je nerealan jer oni imaju teškoće u kognitivnoj sferi. Npr. dete koje je natprosečno inteligentno a ima ovaj sindrom. Na terapiji ovo dete je skakutalo po klupama, bila je velika buka ali je ostvaren kvalitetan kontakt. - U 3. godini života se nazire ovaj poremećaj. Već sa polaskom u školu se može dijagnostifikovati, znači između 4. i 7. god. Ova deca se ne igraju, skaču, vrište, vrte se, penju, menjaju kanale kada gledaju TV, nemaju strpljenja. Jedan dečak je izjavio: "Moj um je takav kao da stalno menjam kanale, takav doživljaj imam." - Čak 30% dece sa ADHD poremećajem ima probleme u učenju. 28

Da bi se dijagnostifikovao ovaj poremećaj neophodno je prisustvo minimum 6 simptoma u trajanju od 6 meseci, najmanje na 2 mesta - u školi i kući. Počinje od 7. godine. Kod ovakve dece impulsivnost je večita u životu, ostaje, a motorni nemir može da nestane. U školi ova deca proizvoljno rešavaju zadatke. Stiče se utisak "baš me briga, neću da se udubljujem". Što su teži zadaci, ono se sve gore i gore ponaša, i odustaje na kraju. To nije suprotstavljajuće ponašanje (kad dete neće nešto da uradi iz inata) već jednostavno dete ne može da sledi upute. U 20-30% slučajeva neko od roditelja dece je imao taj sindrom. Ova deca loše spavaju, imaju lak san, nesanicu, i česte fizičke povrede. U anamnezi adolescenata koji su imali u detinjstvu ADHD nalazimo osobe sklone rizičnom ponašanju, delinkvente - kradu, ubijaju, drogiraju se. Takođe su im loša postignuća, pa imaju nisko samopoštovanje. Daje se lek Ritalin, koji dovodi do gubitka nekih simptoma, mada slab uspeh ostaje jer je u školi mnogo toga propušteno i ne može se nadoknaditi. Odnosi sa drugima su poremećeni. Sem pritisaka kojima je izloženo u porodici i školi dete je često ismevano u grupi vršnjaka i odbačeno. U ovakvom sklopu odnosa sa odraslima i vršnjacima, detetov svet se sužava, ono se sve više izdvaja i izgrađuje prema svetu odbrane koje mogu biti nedruštvene. U toku razvoja i ako okolina ne menja svoje stavove, naknadno se razvijaju depresivnost, strepnja i nedruštvena ponašanja. Uzroci hiperkinetičkog sindroma -

psihički koji deluju u okviru porodice i škole, organski, neurofiziološki, genetički i dr.

Manjkavi objektni odnosi i prvobitna nezadovoljenja teraju dete da neprekidno traži zadovoljenja. Uzroci slabih objektnih odnosa mogu ležati u detetu i u roditeljima koji ne zadovoljavaju nagonske potrebe svoga deteta. Prognoza: 29

Verovanje da će hiperkinetički poremećaj isčeznuti sa rastom nije uvek opravdano. Nemir, razdražljivost, naglost i slaba pažnja zadržavaju se dugo iako su manje izraženi. Preterana pokretljivost smanjuje se u mladosti. Hiperkinetičkom sindromu kod nelečene dece i pod nepovoljnim porodičnim i društvenim uslovima naknadno se pridružuju: Karakterne promene, nedruštvena ponašanja, depresivnost i profesionalne teškoće. Postoje 2 etiološke teorije od kojih se polazi: 1. deficit dopamina u frontalnoj zoni, dakle nedovoljna transmisija neurotransmitera dopamina, i zato se i daje ritalin, ali postoje sledeće nuspojave: povraćanje, gubitak težine, nereagovanje na lek. 2. defekt u transmisiji šećera. Takvoj deci se prepisuju dijete koje su efikasne kod minimalnog broja dece. Kada je indikovana psihodinamska psihoterapija kod hiperkinetičkog sindroma Terapija igrom – psihodinamska psihoterapija: za mlađu decu: 1) rešavaju nisko samopoštovanje, 2) za anxiozne depresije, 3) ljutnju na autoritete, 4) frustraciju – agresiju. Upotreba ovih tehnika je dovoljna kada je hiperaktivnost posledica nekog traumatičnog događaja koji treba da se proradi. Za stariju decu: psihoterapija podrške. Ostali tretmani: najčešće su dijetalne intervencije, neki smatraju da ovaj sindrom nastaje zbog trovanja olovom – živom, ali ređe da ovo trovanje može izazvati trajnije simptome.

Najefikasniji lek kod hiperkinetičkog sindroma: 30

-

Ritalin Psihostimulansi (ritamin, ......., cylert.) Triciklični antidepresivi (nokpamin, tofralin) Ostali lekovi (klonidin, tirodazin)

Psihostimulansi povećavaju pažnju, redukuju impulsivnost, smanjuju preteranu aktivnost, smanjuju nemirnost, povećavaju poslušnost, unapređuju pamćenje, socijalne interakcije, i ponašanje u učionici. Iako utiču na kognitivne funkcije kod 60% dece nisu tako uspešni u popravljanju ocena u školi. Neka deca ne reaguju na psihostimulanse, dok kod drugih postoji rizik od pojave tikova. Kod neke može da se razvije depresija, pa su za njih alternativa triciklični antidepresivi. Njihovo dejstvo je duže, suzbijaju depresiju, ne utiču na tikove i ne dovode do zavisnosti. Ali skoro jedna trećina ne reaguje na lekove. Psihoterapija hiperaktivnog poremećaja Bihejvioralne intervencije: U kući / van kuće (ordinacija) 1) Psihoedukacija 2) Vežbe pažnje „posebno vreme “- vreme koje roditelji kao deo terapije provode sa detetom (15-20min.dnevno) u međusobnom spontanom druženju i interakciji 3) Tehnike potkrepljivanja - Obeshrabrujuće (stimulativne) tehnike (nagrade-kazne) 4) Tehnike relaksacije U školi 1) Redukcija stimulansa (situacije koje izazivaju nepažnju, impulsivnost ili hiperaktivnost, npr. stavljanjem deteta da sedi na neko mirno i tiho mesto) 2) Promena mesta sedenja (pomeranje da sedi što više napred u prvi red ili što dalje od dece koja su previše aktivna ili se potpuno može promeniti raspored sedenja u učionici) 3) Povećanje broja zadataka (obaveza) i stimulativnosti zadataka 4) Reagovanje u zavisnosti od ponašanja deteta u cilju oblikovanja njegovog ponašanja 31

Psihoterapija: - Kognitivno-bih. intervencije - self talk – koristi se za učenje dece da podsećaju sebe na strategije kognitivne kontrole (deca u mislima prođu kroz listu koraka za rešavanje problema) - samoposmatranje – uključuje povećanje detetove samosvesnosti o situacijama, ponašanjima i mislima koje prethode ili prate simptome ADHD. Ova povećana svesnost se koristi da bi se predvideli i predunapredili problemi. - “strategija rešavanja problema” – deca uče da rešavaju problem u 5 koraka. Napomena – specifična lečenja se često kombinuju u paket intervencija. Bihejvioralna terapija - opširnije Uključena je porodica i škola, radi se sa detetom. Opšta edukacija i opšta uputstva se daju roditeljima i učiteljima kako da se ponašaju prema detetu. Ova deca traže neposredno potkrepljenje za svoje ponašanje, i vrlo je važno da svaka pohvala ili pokuda budu istog momenta, direktno, kratko. Gledaju se u oči i vrlo kratko im se kaže "nije u redu to što radiš". Nikako fizičko kažnjavanje. Time-out tehnika - ignoriše se to što dete radi. Pri napadu besa stavlja se u sobu, izdvaja se iz situacije. U školi poznata tehnika stavljanja u ćošak. Deci se zadaju i jednostavni zadaci koje ona mogu da ispune, i težina se postepeno povećava. Biofeedback tehnika (autor Nebojša Jovanović) - efikasna je kad je u pitanju koncentracija i pažnja. Dete je priključeno na kompjuter (mašinu), pri čemu mu se registruju moždani talasi, psihogalvanski refleks, puls i pritisak. Postoje igrice, vrlo jednostavne, i sve se u isto vreme snima, tako da dete može da vidi kolika mu je pažnja i koncentracija. Kada uradi nešto tačno, dobija nagradu. Ono može da naštimuje moždane talase time što povećava svoju koncentraciju.

32

Psihoseksualni razvoj i poremećaji Prisutni su različiti stereotipi i predrasude u vezi sa seksualnošću, pogađaju više dečake nego devojčice. Feminizirano ponašanje je kod dečaka mnogo više sankcionisano. Kada su u pitanju dečaci, očevi mnogo burnije reaguju na takvo ponašanje nego majke. A kod devojčica maskulino ponašanje ne izaziva takva reagovanja, čak se kćer ponekad naziva "sine", obično kada roditelji nemaju muško dete. Devojčice imaju manje psiholoških smetnji. - Klasifikacija poremećaja seksualnosti: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

pojačana masturbacija pojačana polnost fetišizam na dečjem uzrastu sadizam i mazohizam u adolescenciji poremećaj psihoseksualnog identiteta homoseksualnost

Karl Abraham razlikuje ranu usnu fazu vezanu za sisanje i sadističku usnu fazu, koja se javlja nakon izbijanja zuba i u kojoj dete grize objekt, razara ga i proždire. Latencija – Stadijum mirovanja nakon edipne-falusne faze. Počinje nakon 5. – 6. godine i traje do ulaska u pubertet. Uništenje(m) edipovog složaja i oslobađanje energije potrebne za druge delatnosti ja, na primer intelektualne. To je faza u kojoj je libidna energija oslobođena za intelektualne delatnosti, za stvaranje prijateljstva, bavljenje umetnošću i drugim višim delatnostima. U ovoj fazi su mehanizmi potiskivanja i poistovećivanja posebno živi. Kako dete ne može da pobedi roditelja istog pola poistovećuje se sa njim. Posebno mesto zauzimaju reaktivne formacije koje stvaraju snažna protivulaganja (kontrainvestiranja). Postoje izvesne razlike u fantaziranim sadržajima između dečaka i devojčica. Dečačke fantazije su konkretnije i vezane za telo (lepe žene, glumice, učiteljica i dr) i praćene su nabreknućem polnog uda i izbacivanjem polnog semena. U fantazijama devojčice obično su osećajni i romantični sadržaji a manje telesna obeležja objekta fantaziranja. 33

Poremećaji psihoseksualnog identiteta u detinjstvu i adolescenciji 1. Pojačana polnost 2. Smanjena polnost 3. Promene u izboru objekta zadovoljenja - polno samozadovoljavanje, homoseksualnost, fetišizam, zoofilija. 4. Promene u načinu nagonskog zadovoljenja - voajerizam, ekshibicionizam, sado - mazohizam, tranveztitizam, transeksualizam. 5. Ostali poremećaji - rani pubertet, polna nazrelost, urođeni nedostaci…  1 - 4 → uzroci pretežno psihički i društveno-kulturni  5 → neuro-hormonski Prolazni razvojni poremećaji (od 4,5 do 8 godina) feminina odn. maskulina ponašanja neke dece, ali ovo nije pravi poremećaj, od 2, 3 godine počinje razlikovanje. Deca imaju osećaj da su pogrešnog pola, odbijaju svoj pol, odbijanje odeće, igranje isključivo sa decom suprotnog pola. Bes, panika, agresija zbog češljanja i oblačenja. Uzroci – nepoznati, hormonalni status je prilično normalan. Fiksacija prolazne femininosti, maskulinosti, češće kod maskulinih majki, samohranih, sa negativnim odnosom prema muškarcima. Deca znaju kog su pola ali ga ne prihvataju i ovo bude predispozicija za homoseksualnost. Prognoza – generalno, prognoza za devojčice je dobra, ali loša za dečake Klinefelterov sindrom je hromozomopatija čiji je uzrok numerička hromozomska aberacija, dizomija X hromozoma muškarca (trizomija polnih hromozoma). Kariotip muškaraca sa Klinefelterovim sindromom može da bude sa:  jednim prekobrojnim X hromozomom - 47, XXY, pri čemu takvi muškarci imaju jedno Barovo telo;  dva ili više prekobrojnih X hromozoma; tada je kariotip 48, XXXY i dva Barova tela ili 49 XXXXY tri Barova tela. 34

      

Glavni simptomi ovog sindroma su: relativno visok rast, evnuhoidna građa tela, ginekomastija (razviće dojki), ženski tip kosmatosti (smanjena dlakavost), atrofija testisa u kojima nema sprematogeneze pa su sterilni, katkad se javlja i blaga umna zaostalost koja se povećava sa povećanjem prekobrojnih H hromozoma.

S obzirom da nije klinički prepoznatljiv pre puberteta, sindrom se najčešće otkriva kod muškaraca koji se leče od neplodnosti, a u većini slučajeva vode normalan život Sadizam i mazohizam S&M kada se zadovoljenje potreba postiže nanošenjem telesnog, često i moralnog bola, patnje i povrede partnera, reč je o iskrivljenju polnog nagona – sadizmu. U mazohizmu, skretanje poprima suprotan pravac i zadovoljavanje nagona se postiže doživljavajući bol, patnju i fizičke povrede pre, za vreme i nakon polnog odnosa. Sadomazohističke težnje su često udružene, primećuju se kod dece tokom razvoja i zadržavaju se kod odraslih u blažem obliku. Deca rano grizu dojku (oralni sadizam), činom izmetanja nanose uvrede drugima (analni sadizam) i konačno se sadističke težnje ispoljavaju kroz polne organe u polnom odnosu. Mazohističke težnje – dete se raduje kad ga ugrizu ili tuku. Javljaju se tek u naznačenom obliku u vidu mučenja životinja ili drugova, čupanje kose... povrede i osujećenja koje dete doživljava tokom razvoja dovode do stanja napetosti koja se doživljavaju kao zadovoljstvo ali istovremeno i kao nezadovoljstvo. Smanjivanje napetosti i neizvesnosti doživljavaju se kao zadovoljstvo.

35

Šta može biti izvor S&M težnji? Odnos sa roditeljima - "Ja osećam, mislim, postojim samo ako me ti tučeš" - poručuje mazohista. Zadovoljstvo bi prema psihoanalitičkom tumačenju proizilazilo iz otklanjanja patnje i bola i otklanjanja pretnje koja dolazi od istog roditelja koji je ovu pretnju i bol izazvao. Izvori im mogu biti libidne i agresivne težnje. U razvoju s&m težnji značajnu ulogu imaju poistovećivanja sa sadističkim, odn. mazohističkim roditeljima. Uzroci masturbacije Dete dosta rano otkrije da neki delovi tela obezbeđuju zadovoljstvo, bilo da ih dodiruje drugi ili ono samo. Tokom prve godine dolazi do stezanja butina, ljuljanja, trljanja polnih delova rukama... koji obezbeđuju podražaj genitalnog aparata kod neke dece. Dodirivanje polnih organa, u prvo vreme slučajno, a kasnije sa ciljem, ima funkciju ispitivanja tela, da bi nakom otkrivanja zadovoljstva postalo namerna radnja koja obezbeđuje polno zadovoljstvo.  Primarna: tokom prve godine.  Sekundarna: u falusnoj fazi (3-5 god.). Nabreknuće i podizanje polnog uda kod dečaka i dražice kod devojčica koji se mogu javiti oko 1 god. Ubudnom stanju, spavanja, sisanja praćene su uznemirenošću, plačem, ukrućivanjem tela, promenom bojelica, crvenilom, znojenjem... čini se kao da erekcija izaziva prijatnost i podseća na sladostrašće (orgazam). Posle izvesnog vremena dolazi do smanjenja napetosti. Ova prvobitna samozadovoljavanja traju do 2 god. kada se učestalost masturbacija smanjuje pa se opet povećava sa ulaskom falusnu fazu. U fazi mirovanja ponovo dolazi do polnih zanimanja i radnji a u pubertetu do novih oživljavanja pretežno na polnim organima.

36

Pojačana masturbacija kod adolescenata se javlja iz sledećih razloga:  zbog još neuspostavljenih seksualnih adekvatnih odnosa sa partnerom (sa osobom koja je privlači)  strah od seksualnosti  pomerena seksualnost od sebe ka nekom drugom objektu Psihodinamika i uzroci preteranih masturbacija Patološka masturbacija ima sledeće odlike:     

Učestala, Prisilna obeležja, Isključivi vid polnog zadovoljenja, Zavisnost koja odvlači veliku ili svu količinu libida. Patološka je jer otežava i onemogućava dalji razvoj polnosti, pa i prilagođavanja.

Preterano samozadovoljavanje u mladosti ima dublje uzroke:  Preterno podsticanje, zavođenje i prerano upućivanje na polnost od +strane roditelja i drugih osoba.  Slabi odnosi sa roditeljima i drugima.  Izraz strepnje i poremećaja obj. odnosa, prvenstveno sa majkom Izazivaju:    

Jaka strahovanja i strepnju Osećanje krivice i stida Hipohondrične tegobe Dalje slabljenje društvenih veza.

Psihodinamika i uzroci pojačane polnosti Uzroci: Dublji sukobi u odnosima sa porodicom, Strepnja, Osećajna glad, Suprostavljanje, Depresivnost, Manjkavosti u razvoju ja i nad-ja sistema, Kompulzivnost, Smanjivanje zabrana od roditelja i društva, Preterano erotizovana ponašanja viđaju se rano kod izvesnog br. mladih u svim 37

slojevima društva, dečaci i devojčice rano stupaju u polne odnose, često menjaju partnere, devojčice ostaju rano trudne i postaju majke,svesnanesvesna erotska ponašanja roditelja-promiskuitet, prostitucija i podvođenje, podstiču oponašanja i poistovećivanja i razvoj polnih želja i težnji, pa i ispoljavanja. Rano prisiljena da prisustvuju polnim odnosima roditelja, dugo spavaju sa njima ili zavođenje od starijih članova porodice. Polna zanimanja i ponašanja su pojačana. Fetišizam kod dece i odraslih Zamenjivanje majčinog tela, posebno grudi nekim predmetom koji dete prisvaja. Zamenu nalazi kako u svom telu, tako i u delovima tela drugih, ali i u delovima odeće. Kod odraslih fetiš ima značajnu, čak ključnu ulogu i predstavlja cilj polnog maštanja. U razvoju fetišističkih sklonosti i u izboru fetiša značajnu ulogu igra majka. Ona se nesvesno opire odvajanju od deteta i odbija da zadovoljava njegove telesne potrebe u pojedinim fazama razvoja. Ovaj odnos može da bude uspostavljen kroz fetiš koji predstavlja ili deo tela majke, ili njeno telo u celini. Fetiš ime simboličko, ali i stvarno značenje i obezbeđuje detetu gledanje ili dodirivanje i mirisanje. Dete se na taj način oslobađa rušilačkih, sadističkih poriva koje ulaže u ovaj fetiš – objekat. Vinikot je opisao prelazni objekat kao objekt koji je od životne važnosti i neodvojiv od deteta. Prelazni objekt, npr, plišanog medu, deca koriste protiv straha. On smatra da je prelazni objekt sastavni deo normalnog odnosa sa objektom u jednoj fazi normalnog osećajnog razvoja i da nema patološko značenje. Sperling ima suprotno mišljenje i tvrdi da javljanje prelaznog objekta kod deteta, kome ovaj postaje važniji od roditelja, predstavlja patološku pojavu i primećujući da fetiš ima svoj razvoj, da u početku ima usna, a kasnije čmarna i falusna obeležja.

38

Razvoj i poremećaji agresivnosti Ispoljavanje agresivnosti na oralnom, analnom, falusnom stadijumu i kasnije  Oralni stadijum: Agresivna i libidna energija prazni se preko usta (griženje, gutanje, proždiranje, ujedanje, pljuvanje), a na višoj ravni razvija se kroz govor.  Analni stadijum: Prljanje, defekacija, ispuštanje vetrova. Tvrdoglavost, svojevoljnost, mučenje, zločestost.  Falusni stadijum: Agresija se ispoljava na manje neposredan i telesni način, a više kroz osećanja neprijateljstva kao što su mržnja, zavist, ljubomora.  Kasnije: Simbolično kroz igru, svakodnevne delatnosti i odnose, sport, stvaralaštvo, rad i nauku. Ispoljavanje agresivnosti je najčešće na telesnom nivou. Može biti urođena datost koja može imati pozitivan aspekt, npr. takmičenje. Da nema frustracije, ne bi se razvile crte ličnosti. U sklopu psihodinamskih teorija agresija i seksualnost idu skupa. Smatra se da nivo testosterona određuje opšti nivo agresije. Svako od nas se rađa sa određenim nivoom agresivnosti, bebe sa 6 meseci su vrlo motorno aktivne, takva deca su kasnije agresivnija. U jednoj skandinavskoj studiji kod mladića 15-17god. meren je nivo testosterona i utvrđeno je da ima veze između testosterona i agresivnosti. Međutim, samo objašnjenje testosteronom ne može da objasni celokupno agresivno ponašanje. Agresija je deo nas, razvojni zadatak svih nas je da prepoznamo agresiju u sebi. Ona može postojati i u govoru - sarkazam, i u motornoj aktivnosti naravno. Razvojni put dece koja se rađaju sa visokim nivoom agresije je težak.

39

Da bi se agresija kontrolisala na raspolaganju su sledeći mehanizmi odbrane: - potiskivanje - cepanje - projektivna identifikacija Ovo iziskuje dosta energije od osobe. Kada dođe adolescent na terapiju, mora se otkriti zašto se javlja agresija, šta je to agresija, cilj terapije je da se upravo agresija ispolji i kontroliše. 1. Poremećaj ponašanja 2. Suprotstavljajuće i prkosno ponašanje – opozit 3. Autodestruktivno ponašanje – suicid Šta je primarnije, autoagresija ili heteroagresija? Autoagresija je primarna jer dete prvo sebe dodiruje, štipa svoje telo. Postoji i ona podela na benignu i malignu agresiju. Kada je dete vrlo malo, autoagresija može značiti rasterećenje od napetosti ili pak ispoljavanje tuge, depresije (kao kod adolescenata). Takav adolescent, iza sveg tog destruktivnog ponašanja ima veliku tugu, bol. Takođe seksualna osujećenja dovode do agresije. Koliki je nivo bola koji dete može da podnese? Ponekad, dete namerno ulazi i u takve situacije, testira svoju toleranciju na bol a na taj način samo privlači pažnju majke. Tako se formira KRUG - dete ulazi u nemoguće, opasne situacije a majka strepi zbog toga. Imamo i pretnje samoubistvom i različite poruke koje šalju preadolescenti i adolescenti. Kod dece školskog uzrasta, a češće u adolescenciji imamo SAMOPOVREĐIVANJE. Češće se javlja kod mladića, obično se seku, gase opuške po telu. Jedina razlika između samopovređivanja kao autoagresije i samopovređivanja kao dela konverzivnog poremećaja, je što bola nema kod konverzije a u ovom prethodnom ima bola, to je tzv. slatka bol, stvara osećaj zadovoljstva. Ovo se javlja zbog dugotrajne psihičke patnje, anksioznosti... Sopstveno telo se povređuje, kako bi se 40

došlo do olakšanja. Sa agresijom je povezana impulsivnost. To je prilično dugotrajno obeležje ličnosti iako se može držati pod kontrolom. Ljudi koji su impulsivni, imaju izmenjen EEG, ali je važan i genetski faktor - hromozomski faktori. Samopovređivanje - šta predstavlja i uloga Autoagresivna ponašanja: Pojava koja se tokom razvoja viđa kod svakog deteta, grize se, grebe, bocka, češa, čupa kosu...U prvim godinama može da predstavlja: refleksni odgovor na draži, način rasterećenja i oslobađanja napetosti i strepnje, način ispitivanja svog tela, stvaranje telesne šeme i telesnog, a zatim psihičkog ja, način prilagođavanja okolini. Oko 4. godine i kasnije polagano isčezava. Starija deca i omladinci - bezazleno, ali i ozbiljno - gašenje opušaka na rukama, povređivanje očnih jabučica, rezanje vena... Obavlja se stalno ili u nastupima. Omladinac se povređuje mirno i očekuje odgovore okoline - koja je obično iznenadena i zaplašena. Nekada je iznenađujuća neosetljivost na bol, naročito kod umno zaostalih i psihotičnih a najčešće šizofrenih osoba. Ponovno javljanje na kasnijem uzrastu znak je nazadovanja koje je izazvano nekim spoljašnjim ali i unutrašnim činiocima. Ako se autoagresivne radnje zadržavaju dugo znak su vezivanja i učvršćenja u određenoj fazi razvoja i zastoja afektivnog sazrevanja. Tada su vidljive promene u razvoju Ja, poremećaj telesne šeme, nedovoljna razlučenost između Ja i ne-Ja, nedovoljna svesnost o sebi. Odnos između autoagresivnosti, bola i odgovora okoline – samopovređivanjem dete putem mišićnih kretnji postiže izvesno rasterećenje od osećajne napetosti – neprijateljstva, strepnje, tuge, ali istovremeno sebi zadaje bol i nauči da odmeri količine bola koje imaju zaštitno dejstvo. Kad dete u obrasce ponašanja uključuje bol i opasnost ne samo kroz pokret i čula, nego i kroz ponašanja sa okolinom, najčešće majkom. Njeno prisustvo ima zaštitnu snagu i snagu rasterećenja. Bol u tom trenutku ulazi u odnos majka-dete. 41

SAMOUBISTVO Karakteristike osoba koje su pokušale samoubistvo: Deca i omladina koja pokušavaju samoubistvo ne ispoljavaju posebna psihopatološka obeležja na osnovu kojih bi se mogao dijagnostifikovati samoubilački poremećaj kao zasebna klinička celina. Obeležja ličnosti ove podgrupe mladih mogla bi biti povezana sa samoubilačkog ponašanja: - smanjena sposobnost za govorno saopštavanje unutrašnjih sadržaja i misli, - sklonost ka prelasku na radnju, - nemogućnost mentalne obrade telesne napetosti, - preterano korišćenje mehanizma intelektualizacije i racionalizacije koje ne uspevaju da spreče agresivne težnje i ublaže mrzovoljnost, samoljubivost i strepnju, žalost i neprijateljstvo prema sebi i prema svetu. Razlozi za samoubistvo su različiti i ne može se govoriti o jednom tipu suicida. Uglavnom nisu osobe iz kliničke populacije, osim 1-depresivne psihoze u fazi poboljšanja i 2-šizofrene psihoze gde su izražena bizarna samoubistva (gurne glavu u užarenu peć). Tipovi samoubistava: 1. osećajno impulsivni pokušaji samoubistva (SUICID PO TIPU AUTOMATIZMA) – pokušaji i izvršenja automatskog, impulsivnog porekla. Kontinuiran period vrlo loših osećanja, nagomilava se osećanje besa, tuge, ljubomore, i u jednom trenutku osobi je dosta, i čini joj se da mora da se ubije, jer će bol jedino tako nestati. Do konačnog trenutka osoba neće da se ubije, a onda odjednom uzima lekove ili pokušava na drugi način. Bez obzira na terapiju, iskustvo kaže da ove osobe često pokušaju opet. Lakše je da se pokuša ponovo i rizik od toga je veliki i neizvestan je ishod. Izjava da nisu imali ozbiljne namere nije uvek iskrena, ko jednom pokuša pokušaće opet. 42

2.

3.

4.

5.

Psiholozi retko odlučuju da rade sa njima. Uvek se pravi neka vrsta ugovora sa osobom koja je suicidna u toku terapije. Zamišljeni (imaginativni) pokušaj predstavlja vrstu oponašanja, igre i zadovoljenja radoznalosti i češći je kod mlađe dece. Dete ima potrebu da se igra smrti, samoubistva i posmrtnih obreda da bi zadovoljilo svoju radoznalost sa ovim tajnim pojavama života i s ciljem prevladavanja straha od smrti. Razumski (racionalno-bilansni) redak je u mladosti i izuzetno redak kod dece. Kako racionalizacija i intelektualizacija predstavljaju odbrane od prvobitnih uzbuđenja i osećanja, često se iza tzv racionalnih samoubilačkih ponašanja skrivaju dublji osećajni sukobi i osećajna patnja. Samoubilačke radnje po tipu automatizma – kod dece i omladine koja imaju nizak prag podnošljivosti osujećenja i koja slabo nadziru agresivne težnje, čak i onda kad nije postojala ozbiljna namera da se samoubilačka radnja izvrši. Omladinac može popiti tablete koje su mu nadohvat ruke ili preseći vene u stanju suženja svesti i bez jasne namere. Nakon neuspelog pokušaja javljaju se osećaj krivice i straha. Nerazumski pokušaji samoubistva su retki i viđaju se u stanjima depersonalizacije, disocijacije, pod uticajem sumanutih misli i zapovednih halucinacija.

Funkcije samoubilačke radnje - poziv u pomoć - samouništenja i kažnjavanja sebe - kažnjavanja drugih - sloma - ucenjivanja - bega - sjedinjenja sa drugim A. Haim navodi i “ordaličku” funkciju samoubilačke radnje kod mladih osoba. Za mladog samoubilački čin može biti i neka vrsta opklade, oprobavanja “božijeg suda”, izazov sudbine, koja treba da 43

odluči “da” ili “ne”. Mladić ili devojka imaju potrebu da se izlože opasnosti da bi oprobali i iskušali svoju sudbinu (ruski rulet, mladi smatraju da su besmrtni...). Postoje 2 tipa ličnosti koji su skloni samoubistvu: 1. Depresivni i 2. Impulsivni Opšti stav terapeuta treba da bude “ja sam za život”, treba da probudi nadu, ali ne nerealističku, već treba da otkopa osećanja koja stoje iza toga. Treba tragati za razlozima. Ukoliko je pokušaj samoubistva način da se privuče pažnja, treba tragati za razlozima privlačenja pažnje. Decu treba edukovati prilikom gledanja crtaća, filmova, i objasniti nerealnost. Iskustva smrti sa ljubimcima su dobra iskustva. U adolescenciji suicid ima funkciju bega iz situacije, skretanje pažnje, kažnjavanje drugih i sebe, ublažavanje osećanja krivice. Adolescenti najčešće pokušaju da se ubiju opet (8:1 je šansa ako je učinio prvi put učiniće opet). Postoji okidač za suicid: svađe, raskidi, ocene...kod adolescenata postoji događaj, a kod dece ne postoji ali postoji kumulativni osećaj trpnje. Kod adolescenta postoji generalno loša strategija prevladavanja problema (MO). Suicid češće pokušavaju devojke (16god), usamljene osobe, socijalno povučene, ako su imali 1 ili 2 drugarice izbegavaju i njih, osobe su sklone actin out-u, mentaliziraju svoje probleme kroz telo (ne postoji mentalna obrada osećanja), nisko samopoštovanje, različiti okidači iz spoljašnje sredine, porodica koja ne govori o problemima, ne razgovara se između članova porodice, otac je vrlo često nezainteresovan. Nema komunikacije sa braćom, sestrama. Neupadljive i naizgled skladne porodice, bez pričanja o emocijama. Ponekad je suicid u funkciji prodrmanja porodice, jer se porodica na neki način okuplja. Znaci suicida: - Znatne promene u ponašanju, poklanjanju svojih stvari, davanje ljubimca 44

- Preokupljenost temama smrti, smislom života, ostavljaju skrivene poruke u knjigama, delovima kuće i te poruke imaju funkciju upozorenja - Prolazi kroz fazu crnila, odeća, šminka, sastava pesme - Nagla motorna uznemirenost, podseća na hiperkintički sindrom - Kod nekih antisocijalno ponašanje neretko udruženo sa uzimanjem alkohola, droga i pojačanom anksioznošću – funkcija ucenjivanja ponekad - Ucenjivanje tipa “ubiću se”, kada je mrtva atmosfera u porodici - Ordilička funkcija – igra sudbine Ne zna se tačno koja je posebna uloga roditelja i porodične grupe u povećanju samoubilačkih težnji i koji su tipovi roditelja koji uzrokuju samoubilačke misli i želje kod svoje dece. Može se pretpostaviti da su izrazito strogi, agresivni, patrijarhalni, hladni roditelji koji ne uspevaju da organizuju, ublaže i učine neškodljivim agresivne porive svoje dece, zatim roditelji koji drže svoju decu u povišeno zavisnom stanju, ne dozvoljavajući individuaciju i odvajanje i tipovi nesigurnih i bojažljivih roditelja, izdvojenih od društva i njegovih ustanova. TERAPIJA Stopa suicida je veoma visoka. Terapija sa osobama koje su pokušale suicid je veoma teška, i sa tim osobama mnogi psihoterapeuti odbijaju da rade jer je odgovornost velika, zbog opasnosti da dođe do suicida, odnosno da osoba u toku terapije ponovo pokuša da se ubije. U situacijama u kojima postoji realna opasnost da dođe do suicida, važno je tu osobu fizički osigurati i sprečiti da do toga dođe. To se najčešće postiže hospitalizacijom, međutim ta hospitalizacija kratko traje, a može da predstavlja i prouzrokuje problem. Ukoliko je taj pokušaj suicida uzrokovan lošim odnosima u porodici, osoba koja je pokušala suicid to smeštanje u bolnicu može da shvati kao još jedan akt agresije prema njoj. Funkcije suicida mogu da budu veoma različite. Što se tiče visoko narcističkih osoba, rad sa njima predstavlja otežavajući faktor. U toku psihoterapije se najpre radi kratkoročan ugovor, a zatim se taj ugovor postepeno u toku terapije produžava. 45

Jedan broj adolescenata je depresivnog tipa, tu se javlja dosta vezivanja i u toj situaciji to može da predstavlja teškoću, problem jer onda terapeut ima ulogu spasioca, a ta uloga nije nimalo ''naivna'', ima težinu i terapeut uglavnom ne bi trebao da ima tu ulogu. Za terapiju su obeležja ličnosti terapeuta veoma važna. Postoje povišeno agresivni terapeuti i to može da bude pogodno za neke vrste direktivnih terapija, međutim ta povišena agresivnost može da predstavlja i sadistički ton, i to pacijenti (adolescenti) mogu da shvate kao poruku da mogu da se ubiju. A terapeut ne bi trebao da uopšte šalje takve poruke. Adolescenti često tokom terapije traže ''filozofsku'' raspravu na tu temu, i neki učeni, obrazovani, pametni pacijenti svojim znanjem i argumentima mogu da pobiju tvrdnje psihoterapeuta. Depresivni terapeuti povećavaju šansu da se depresija kod pacijenata aktivira i to može negativno da deluje. Ravnodušni, neuplašeni terapeuti takođe nisu pogodni za terapiju. Ukoliko terapeut kod svog pacijenta primeti da je prisutna ideja suicida, ima obavezu da kontaktira roditelje i bez pristanka pacijenta. Terapije može da bude raznovrsna u zavisnosti od uzroka pokušaja suicida. Vrlo često adolescent sam prekida terapiju. Najveći broj adolescenata koji su izvršili suicid ne potiču iz porodica koje izgledaju rizično, već su na izgled normalne porodice (ali ih zapravo karakterišu poremećaji, psihoze, neuroze, alkoholizam u porodici). SUPROTSTAVLJAJUĆE PONAŠANJE Traženje uzbuđenja (potreba za stimulusima) ne znači povećanu agresivnost. Ali, često imamo isto ponašanje i tamo i ovamo. Npr. različiti modaliteti na skali uzbuđenja postoje, a jedan od njih sadrži destruktivno ponašanje koje može da naruši zdravlje. Osim samopovređivanja imamo i poremećaj SUPROTSTAVLJAJUĆE PONAŠANJE, tj. prkoseće ponašanje i on ide zajedno sa poremećajem ponašanja u užem smislu a može biti i poseban poremećaj. Češće je ovakvo ponašanje prisutno kod dečaka. Simptomi: 46

traju minimum 6 meseci, da je prisutno minimum 4 simptoma: Česti izlivi besa Temper tantrum – napad besa i zlovolje, regresivni, zaostali oblik neposrednog pražnjenja agresije kroz mišiće celog tela bez ikakve psihičke obrade i nadzora od strane Ja-sistema.        

svađa se sa odraslima aktivno se suprotstavlja odbija zahteve i pravila odraslih i sredine krivi druge za vlastite pogreške čini stvari koje smetaju drugim ljudima osetljivi su ili se lako uznemire (povod je ponašanje drugih) često su ljuti, zlobni, osvetoljubivi ove smetnje uzrokuju značajna oštećenja u školi i socijalnim situacijama

Kriterijumi za poremećaj ponašanja: Traju minimum 12 meseci, a postoje najmanjе 3 od navedenih simptoma:             

često zastrašuje ili napada druge često započinje fizičke sukobe koristi oružje kojim se mogu izazvati telesne povrede krađe uz suočavanje sa žrtvom fizička okrutnost prema ljudima i životinjama prisiljavanje na seksualni akt bez volje druge osobe prevare zbog neke dobiti često ostaju noću van kuće pre 13.god. krađe predmeta veće vrednosti namerno podmetanje požara bežanje od kuće najmanje 2x u toku ovih 12 meseci često izostajanje iz škole provaljivanje u tuđe kuće i automobile

Postoje dva tipa poremećaja ponašanja: 1. neurotični tip poremećaja ponašanja - krađe, prestupništva, ubistva... tu imamo abreagovanje neurotičnog konflikta. Postoji 47

razlika između stanja i osećanja kod ovog i drugog tipa poremećaja ponašanja: 2. prepsihopatski tip poremećaja ponašanja - kod ovakve dece posle nekog događaja nema kajanja, krivice, postoji doživljaj da su drugi krivi... Zla deca su buduće psihopate. Već od 4.,5.,6.,7., 8.god. naslućuje se da će ovakva deca biti zli ljudi. Ljudi rođeni da ubiju. Ova deca kinje, muče životinje, mada ne mora uvek da znači da će biti psihopate. Obeležja temperamenta neprilagođenog deteta: Neritmičnost spavanje – budnost, sitost – glad, delatnost – nedelatnost, sklonost ka povlačenju pred novim dražima, sporo prilagođavanje kao i prejaki odgovori na promene u okolini i na nove okolnosti, preterana pokretljivost, te prevlast negativnih afekata. Koji su genetski faktori učinili sve to? Npr. višak hromozoma y kod muškaraca, xyy. - Suprotstavljajuće ponašanje dijagnostifikuje se pre 7.god. života. Opšta ljutnja postoji, okrivljavanje drugih, nepoštovanje pravila... Deca sa poremećajem ponašanja mogu biti omiljena od druge dece. Analiza porodica pokazuje specifičnu dinamiku odnosa, tip roditelja ovakve dece je takav da stalno nešto zanovetaju, zahtevaju, traže od svoje dece. I to rade na takav način da izazivaju otpor kod svoje dece. Ne daju im prostora da sami urade nešto, sprečavaju ih. Ako je to deo vaspitnog stila, ova deca su nesrećna, deca koja su zanemarena, odbačena od roditelja, njih 30% prerašće u poremećaj ponašanja. KOMORBIDITET     

tikovi anksioznost ADHD Narkomanija OK neuroza

48

Terapija: Bihejvioralne tehnike: Porodične tehnike socijalnog učenja (SLFI) Peterson tehnika uključuje 6 koraka: 6. Psihoedukacija – roditelji se uče osnovnim pojmovima (iznuđivanje, potkrepljenje, kazna...) 7. Posmatranje i praćenje – identifikuju se ciljna problem-ponašanja i od roditelja se traži da prate pojavljivanje ovih ponašanja kod kuće 8. Potkrepljivanje prosocijalnog ponašanja – roditelji se uče da potkrepljenjem dete usmere na prosocijalno i odvrate od antisocijalnog ponašanja. 9. Disciplina (suzbijanje) neprihvatljivog ponašanja – roditelji se uče upotrebi “time-out”. Sastoji se iz premeštanja deteta iz potkrepljujuće u situaciju bez potkrepljenja ili stimulacije. 10. Supervizija – praćenje – roditelji treba da obezbede blizak nadzor čak i van kuće 11. Strategije komuniciranja – roditelji se uče rešavanju problema, strategijama pregovaranja i efikasnoj komunikaciji.  Koristi se za decu 8 – 15 god, a ima i za 3 – 8 god. Alternative za porodične tehnike socijalnog učenja – 2 modifikacije: “učenje sinteze” (roditelji uče da razlikuju stres koji proizilazi iz brige o detetu od stresa drugih područja) i “trening samodovoljnosti” (uče da analiziraju svoje reakcije na stresne događaje i nađu praktična rešenja). Psihoterapija: Kb model koji cilja 3 glavna deficita nađena kod dece – socijalni odnosi, rešavanje problema (u 5 koraka: 1. definisati problem, 2. identifikovati cilj,3. stvoriti rešenja, 4. izabrati najbolje rešenje 5. proceniti ishod.) i upravljanje besom (povećanje sopstvene moći kroz samokontrolu, A-BC model, znakovi besa, umanjivači besa, upotreba podsetnika, samoprocenjivanje, razmišljanje unapred, ciklus besnog ponašanja, upotreba strikturiranog učenja veština koje će zameniti agresiju) Lekovi – psihostimulansi, neuroleptici i litijum kod eksplozivno agresivne dece. AD povremeno. 49

Hospitalizacija, dnevni tretman (bolnica) i smeštanje u (popravni) dom. Može da se radi individualna terapija, kada terapeut odlazi u kuću adolescenta, 2x nedeljno Terapeut mora da bude osoba koja ne odbacuje delikventa i ne reaguje na bes (izuzev u situacijama fizičkog napada). Terapeut treba da bude neko ko neće odbaciti adolescenta u takvom lošem ponašanju, da ga prihvati takav kakav jeste i da prihvati njegov bes. Cilj terapije: da prvenstveno ono što je nesvesno dovede u svest, da postane neurotično, kako bi moglo da se prorađuje. Neophodni su i individualne ili grupne terapije sa roditeljima. Prognoza: zavisi od vrste i stepena neprilagođenosti i poremećaja ponašanja, obeležja karaktera deteta – omladinca, koji se tek uobličava, uzrasta, trajanja smetnji, stepena učvršćenja određenih crta ličnosti, pružene pomoći i stava okoline. Ako je reč o prolaznim smetnjama izazvanim izuzetnim okolnostima, ako je Ja razmerno postojano, ako nema dubljih osećajnih promena i ako se promene spoljni uslovi, izvesno je da će se instinktivni-libidni razvoj nastaviti, da će se povišena agresivnost stopiti sa težnjama za ljubavlju i učiniti neškodljivim i da će se dete dalje razvijati nesmetano. Ukoliko se spoljnja sredina ne menja i ne odgovara na osećajne, intelektualne i društvene potrebe mlade osobe, osujećenja se pojačavaju, snage Ja slabe, smanjuju se mogućnosti za nova ulaganja u druge i društveno prihvatljive delatnosti i ravoj je ugrožen. Bežanje od kuće ne mora uvek da znači da su poremećeni porodični odnosi. Može biti izraz težnje za samostalnošću, slobodom, zadovoljavanjem radoznalosti. Njihove posledice su najčešće neupadljive. Drugi tip su begunci – hedonisti koji beže da bi se domogli neograničene slobode i izbegli domaća pravila ponašanja i obaveze koji su uobličeni u datoj kulturi. Bežanju se odaju i oni koji porodičnu sredinu doživljavaju kao neprijateljsku, da bi kaznili roditelje i izazvali im osećaj krivice, zatim ona koja traže intimnost u grupi drugova sa kojim beže. Prema psihodinamičkom tumačenju, prisvajanje tuđih predmeta ukazuje na nerešen sukob iz anusne i edipalne faze, te nedovoljan razvoj Nad Ja. 50

Deca koja kradu dolaze iz porodica čiji su osećajni odnosi izmenjeni, deca odbacivana i zanemarena, a roditelji kao objekt za pounutrenje i poistovećivanje isuviše zastrašujući ili sa manjkavostima vlastitog NadJa. POREMEĆAJI UČENJA Mnogi učenici iako imaju velike intelektualne sposobnosti, mogu imati različite inhibicije učenja. Do teškoća u učenju može da dođe zbog različitih uzroka. Npr. učenje nekih materija, znanja, činjenica podrazumeva i mogućnost da učenik ''proguta'', unese u sebe profesora koji mu to predaje. Ili može da se desi da se neki deo materije koja se uči doživi kao nešto što je opasno, nešto što je povezano sa nekim našim problemima, i to može da dovede do selektivne ili potpune inhibicije. Intelektualna inhibicija - Npr. devojčica, 5ti razred, svi su je procenjivali kao dete na nivou tuposti, imala je po deset jedinica u dnevniku, ispostavilo se da su rezultati na Viscu, WB-u, iznad proseka, a ona se ponašala kao ''debilno'', ''tupo'' dete. Ispostavilo se da je ona u prvom razredu bila odličan đak, da je bila dobra u svemu ali je tada saznala da je ona usvojena, i to je tako uticalo na nju da je ona upala u tu intelektualnu inhibiciju. Karakteristično za intelektualnu inhibiciju je da na subtestovima postoji cik-cak profil. Emocionalni faktori igraju ulogu u poremećajima komunikacije. Percepcija je kod osoba uglavnom neutralna, ali se često dešava da to nije tako i da mi ono što posmatramo ''bojimo'' nekim našim osećanjima. Poremećaji koji su vezani za neurološke smetnje - afazija, agnozija, aproksija. U nekim situacijama neka deca ispoljavaju poremećaj i imaju veoma siromašan rečnik. Podrška terapeuta je u tim situacijama potrebna samo ukoliko je to ozbiljan problem. *Grickanje noktiju, čupkanje kose – autoerotsko ponašanje; Roking – klaćenje takođe. Grickanje noktiju, čupkanje kose može da se sreće kod mentalno zaostale dece, kod hiperkinetičkog poremećaja ponašanja, kod zlostavljane dece, kod dece lišene roditeljskog staranja.

51

Razlozi neuspeha u školi/činioci koji utiču -

Niska intelektualna sposobnost Telesni nedostaci i bolesti Povišena zamorljivost Nedovoljna individualizacija nastave za učenike sa osećajnim smetnjama i posebnim teškoćama, naročito u prvim razredima - Prolazni neuspeh, kao posledica prolaznih osećajnih teškoća koje dete ima u grupi drugova, odnosima sa nastavnikom, u porodici, sa partnerom - Neurotični odgovori, stanja neuroze, mogu da zakoče velike količine energije u rešavanju unutrašnjih sukoba, da umanjuju ulaganja u intelektualne delatnosti, smanjuju pobude i volju za učenjem i dovedu do slabog uspeha. NEUROZE Postoje brojne vrste neuroza. Npr: OKP, fobije, konverzivne, depresivne... Psihosomatski poremećaji nisu neuroze, to su odvojeni poremećaji jer tu nemamo neurotični konflikt. Fobije mogu nastati kao posledica nekog traumatskog događaja, i na osnovu neurotskog konflikta, postoji i simbolika. Kako čovek dobija neurozu? Kontinuirana izloženost nekim zahtevima, neprimereno odgovaranje na neke detetove potrebe dovodi do toga da se doživljaji iznutra (strah, strepnja) obrade na specifičan način uz pomoć mehanizama odbrane. To pomogne detetu da to stanje nelagodnosti prevaziđe i to je dovoljno za dalje funkcionisanje. Međutim, dolazi i do telesnog reagovanja - u smislu poremećaja spavanja, hranjenja. Konflikt biva premešten na nesvesnom nivou a ne više na nivou navika, biva preseljen ali problem i dalje stoji. Obično je nejasno zašto je to na nesvesnom planu. U jednom trenutku unutrašnji sadržaj izlazi na svetlost dana u vidu simptoma. Uzroci neuroze leže u prvim godinama života, zbog fiksacija itd. Ono što je sreća je što se veliki broj dečjih neuroza gubi sa godinama. Neke 52

traju do adolescencije. A uz to imamo i činioce kod deteta: fleksibilni psihički aparat, okolnosti, faktori razvoja... 40% odbrana ostaje stabilno tokom života a kod dece to nije tako, ona menjaju odbrane koje koriste. Svakako je bolje biti neurotičar nego psihotičar. Imamo slučaj kod OKP, da je nekada mnogo bolje sačuvati neurotičnu ličnost jer ako je izlečimo može da se desi da bukne psihoza. Kod border line osoba, postoji mnoštvo različitih neuroza, zato moramo biti oprezni kada vidimo da postoje različiti poremećaji a ne treba da stoje zajedno. Neke stvari jednostavno ne idu zajedno, može biti znak ozbiljne dezintegracije. Formiranje neuroze zavisi od  jačine Ja,  mogućnosti neutralizacije i  od sklonosti regresivnom ponašanju. Da li su neuroze nasledne? Činjenica je da u porodicama gde postoje neurotičari veća je sklonost da dete oboli od neuroze. Po teorijama učenja, to je naučeno ponašanje. Ali, jedan deo je i nasledan - sklonost ka i od stimulusa, primarna osetljivost. Sve to je teško reći. Među roditeljskim stavovima koji su negativni činioci sredine ističu se: agresivnost, osećajno odbacivanje, preterano zaštićivanje i vezivanje deteta, nedoslednost u stavovima, strepnja i strah, depresivnost, osećajna hladnoća, erotizacija odnosa i dr. Neuroticizam je sklonost ka neurotskom reagovanju. Isti mehanizmi odbrane koji se koriste tokom normalnog razvoja koriste se i u neurozi ali neumereno i trajno. Ako se nepovoljne okolnosti, osujećenja, pritisci i lišavanja održavaju, i to duže, neurotični simptomi odnosno sukobi se održavaju, postepeno učvršćuju i organizuju u neurotično stanje, odn u psihoneurozu. Neurotični simptom je izraz neurotičnog sukoba. Postoje 3 ravni sukoba:

53

1. Spoljni sukob – stvara se u odnosima između osnovnih potreba deteta, uključujući i nagonske, i spoljnjeg sveta zbog zadovoljenja ovih potreba i zavisiće od stepena osujećenja i osujetljivosti deteta. 2. Pounutreni sukob–prethodni pokazuje težnju da se pounutri u odnos između ja i nadJa i da se učvrsti. 3. Unutrašnji sukobi – između ono i ja koji proizilaze iz nedovoljno obrađenih i nedovoljno povezanih predstava nagonskih potreba i težnji: ljubav-mržnja, muškost-ženskost. M.Klajn predlaže da se o težnji dečje neuroze prosuđuje prema merilima koja svedoče o ograničenjima psihičkog razvoja:     

inhibicija epistemofilnih tendencija potiskivanje imaginarnog zivota nesposobnost da se podnese frustracija prekomerno prilagodjavanje na vaspitne zahteve način afektivnih odnosa deteta sa njegovom porodičnom okolinom i drugom decom.

VAŽNO Ana Frojd smatra da se neuroza ne može izgraditi pre edipalne faze, pre nego što se izgrade strukture ličnosti. Melani Klajn smatra drugačije, da se može javiti neuroza i pre edipalne faze. Npr. fobija je posledica fiksacije u falusnoj fazi a OKP je posledica problema iz analnog perioda. M.Klajn smatra da suština neuroze datira još iz prvih godina života, iz dve pozicije (šizoidno paranoidne i depresivne). Uzrok neuroze je vraćanje iz depresivne u šizoidno paranoidnu poziciju. Kako dijagnostifikovati neurozu kod deteta? Ana Frojd smatra preko jačine ega, mehanizama odbrane, instanca ličnosti, preko procesa prilagođavanja. Melani Klajn smatra da pre svega možemo zaključiti sve iz dečjih inhibicija, ne iz simptoma. Treba ispitati obimnost i kvalitet inhibicija različitih oblasti detetovog života, + prisustvo nekih strahova. 54

- Globalno razmatranje se odnosi na shvatanje da dete koje se ne igra, ili igra nemaštovito, nekreativno, stereotipno... ono ima neurotične smetnje. Igra je prvi način kako se manifestuje kreativnost. Može da se javi globalna i selektivna inhibicija. 1. Dete koje ne sme da istražuje, da sazna, znak je da se radi o neurotičnom detetu. Može da se javi i inhibicija fantazmatskog života - kada dete ne ume da mašta, da stvara unutrašnje svetove, ne ume da ispolji sebe i tako obradi realnost. To je moćna sposobnost deteta i vodi ka zdravlju - da se izrazi kroz pokret, muziku, crtež... 2. Još jedan od kriterijuma je i prilagođenost deteta. Takva deca, koja prihvataju sve što se od njih traži, mogu postati neurotična. To su tzv. mali profesori, jednostavno "savršena deca" a ustvari su neurotična. 3. Način na koji deca stupaju u emocionalne relacije. Radi se o tome da li su ona u stanju da kontrolišu svoju agresiju. Npr. kod dece koja su hiperprilagođena postoji ta preterana kontrola agresije. 4. Nivo osujetljivosti - kako reaguju. Ekstreman slučaj je autistično dete, a s' druge strane imamo decu sa odgovarajućim temperamentom koja normalno reaguju na osujećenja. 5. Trauma je važan uzrok neuroza smatra Ana Frojd. Simptom bilo koje vrste možemo posmatrati. Dete ima kapacitet da putem igre obradi te neprijatne sadržaje. Opsesivne i depresivne neuroze su češće među decom intelektualaca sa visokom školskom spremom i visokim težnjama u pogledu društvenog uspeha kome se daje prednost u našoj kulturi. Histerično konverzivna ispoljavanja su češća u manje obrazovanim i društveno nižim potkulturama. Fobični sadržaji su zavisni od religioznih i kulturnih vrednosti.

55

ANKSIOZNOST Slobodno lebdeći strah pretežno unutrašnjeg porekla koji nije vezan za određene stvarne okolnosti ili objekt koji predstavljaju stvarnu opasnost. Kod OKP nema anksioznosti, jedino se javlja ukoliko prekinemo ritual obolelog. Konverzija takođe nema anksioznosti. Kod depresije i fobije svakako ima anksioznosti! Korisne funkcije tokom fizičkog razvoja deteta i omladinaca: povećava spremnost za delovanje i osetljivost na podražaje, podstiče na stvaralaštvo, takmičarstvo i bolje prilagođavanje. Štetni učinci: raspršena napetost u stanju očekivanja, zamor, gubitak preduzimljivosti, nepotpuna procena stvarnosti i preterana delatnost. Dete strepnju ispoljava kroz nemir, razdražljivost, neposlušnost, plačljivost, otpor roditeljima, obrede uspavljivanja, povišenu zavisnost, osećajnu nepostojanost, neprijateljstvo... Starije dete razvija složenije mehanizme i postupke i ispoljava je kroz: preterane pokrete, osećajni nemir, slabu pažnju, gubitak preduzimljivosti. Kroz pokrete dete uspeva da isprazni i umanji svoju napetost. Postoje nekoliko tipova anksioznog reagovanja. Mnogo puta svako od nas iskusi anksioznost, mi smo rođeni sa strepnjom kažu egzistencijalisti. Prva anksioznost nastupa zbog osećanja bespomoćnosti, ističe Frojd. Stimulusi bombarduju dete, ono se brani, sve se odvija na telesnom planu. To je jedna telesna bespomoćnost. Kada govorimo o anksioznosti, ne pričamo o njenom kvalitetu već o kvantitetu! Mada, na dečjem uzrastu je teško napraviti razliku između anksioznosti i straha. Šta je to što dete oseća nas zanima. Klinički oblici ispoljavanja strepnje:  anksioznost kao reakcija na neki događaj - reaktivna anksioznost, ne tako težak poremećaj. Kod dece npr. zbog operacije, gubitka, smrti u porodici, odvajanja od kuće. Deca mnogo više odgovaraju telesno, reaguju poremećajem navika 56

spavanje, apetit, sfinkteri, motorni nemir... Prognoza je dobra, posle izvesnog vremena se prevaziđe, ne treba neka posebna terapijska intervencija.  anksioznost koja se javlja bez povoda - kada odrasli roditelji ne mogu da nađu uzrok tih promena kod deteta, koji bi mogao da objasni ovu anksioznost. Tipična klinička slika je da dete ima napad panike, uznemirenosti a do tada je bilo dobro. U mnogim slučajevima se radi o problemu u čijoj osnovi leži STRAH OD SMRTI. Npr. dete je u školi čulo informaciju, ili je u komšiluku umro komšija, na TV-u. I to sve dovodi do anksioznog stanja. Nemoguće je na tom uzrastu obraditi ovaj strah, obično terapijska intervencija nije efikasna. Ono što je važno je da dete što uspešnije obradi ovaj strah koji je prouzrokovan njegovom željom da umru drugi - brat, sestra, roditelji. Dete može da izražava ovu anksioznost kroz igru.  separaciona anksioznost - normalna je na nekom uzrastu. Ali ako traje i u 3.,4., 5.god. jako intenzivno, to je predispozicija da se javi školska fobija na kasnijem uzrastu. Anksioznost i fobija uvek idu zajedno! Može da se javi i u sklopu mentalne anoreksije. Rade se kognitivno-bihevioralne tehnike, zatim tehnike relaksacije, telesna psihoterapija, play terapija... psihodinamički tretman (polazi od pretpostavke da je situaciona anksioznost odbrambeni mehanizam koji drži psihički konflikt van svesti), porodični tretman (roditeljska intervencija i trening i porodična terapija).  hronična anksioznost - uzroci su različiti, može da traje mesecima, godinama... u neurozama preovlađuje strepnja od odvajanja, povreda i škopljenja dok u psihozama preovlađuje strepnja od uništenja. U neurozama preovlađuje mehanizam potiskivanja a u psihozama cepanja.

57

FOBIJE Najveći broj strahova kao i strepnja se javljaju normalno u raznim fazama života i polagano iščezavaju sa sazrevanjem, stvaranjem primerenijih odbrana Ja, i sticanjem stvarnih iskustava koja ispoljavaju maštu i nepotpunu procenu stvarnosti. U tom slučaju se može govoriti o normalnim fobičnim odgovorima ili stanjima. Tek kada se ovi fobični odgovori uobličavaju i organizuju, kad celokupna ličnost deteta i omladinca poprima neurotičnu organizaciju sa nesvesnim sukobom u pozadini, nazadovanjem, teškoćama u funkcionisanju i ostalim simptomima, može se govoriti o organizovanim fobijama. Ovo se ne viđa u ranim mesecima i godinama života, ali se njihovi prapočeci mogu nazirati u edipnoj i fazi mirovanja. Već na uzrastu od 4. do 6.god. dete može da ima i 4-5 strahova. A ovi ozbiljniji se javljaju između 11. i 14te god. Mehanizam fobije Znači, imamo svesno i nesvesno. U početku postoji spoljašnji konflikt (zahtevi koji su u neskladu sa detetovim željama). U jednom trenutku se aktiviraju mehanizmi odbrane: potiskivanje i regresija. Tako se konflikt potiskuje. On ima svoj emocionalni deo i svoj sadržaj. Zatim se aktivira mehanizam odbrane cepanje tako da sadržaj fobije ostaje u nesvesnom a emocionalni deo biva projektovan u spolja (izlazi u svesno), u fobični objekat. Javlja se pomeranje i simbolizacija. Ovo su mehanizmi odbrane primarnih procesa. Regresija zavisi od ranih fiksacija. Fobički objekat se bira na osnovu sadržaja fobije. Javljanje: - od proždiranja, nestajanja – pre Edipnog stadijuma - povreda, proganjanja – u Edipu - neuspeha, socijalna fobija – posle Edipa Fobije vezane za sopstveno telo su prognostički mnogo gore od drugih fobija. Mogu da predstavljaju ulaz u nešto drugo. Npr. strah od zaraze, od hrane, dodira...

58

- Tipične fobije kod dece: - školska fobija – Prava školska fobija nema veze sa školom. Karakteristična za dečiji uzrast, ređe se javlja i kod adolescenata i studenata. Češća je kod devojčica, tipična je za polazak u školu ili obdanište. Radi se o detetu koje se u startu ne boji odlaska u školu, međutim noć pred odlazak, može da dođe do somatskih tegoba (problemi sa zaspivanjem, stomaćni problemi, mučnina, povraćanje, pojačana pokretljivost). Odlazak na silu pojačava simptome, sve prestaje 5 -10 minuta kada im se saopšti da neće ići u školu. Ova deca se ne prave da su bolesna. U osnovi je strah od odvajanja – ako do 4. godine nisu ovladala separacionim strahom, postoji sklonost ka školskoj fobiji. Kod deteta može da se javi strah od neuspeha, koji je u osnovi školske fobije. Roditelji tu snažnu reakciju deteta, doživljavaju kao dokaz da mu mnogo znače i da ono ne može da živi bez njih. To u detetu izaziva sigurno reakciju i smatra da u osnovi toga stoji snažna želja za smrću nekog od roditelja. U osnovi je loš odnos, između roditelja i deteta. Roditelji na neki način podržavaju to ponašanje na nesvesnom planu. Intelektualna inhibicija nema te manifestacije. Deca sa školskom fobijom imaju sledeća obeležja ličnosti: povišenu nesigurnost, zavisnost, plašljivost, sklonost ka depresivnim i fobičnim odgovorima (od životinja, smrti), povišenu povredljivost, samoljubivost i sklonost ka nazadovanjima i projekcijama. Odnost dete-roditelj, koji uslovljava organizaciju ličnosti izmenjen je i u njemu preovladava nerešena zavisnost. U ovakvim porodicama velika je ambivalencija ili je majka prezaštićujuća. Otac je pasivan, nezainteresovan i prigovara majci zbog krutosti. Zbog takvog odnosa, deca nisu kadra da se odvoje. I majka i otac su u stanju ambivalencije prema detetu, stvara se začarani krug roditelji smatraju da je to zbog učitelja, gradiva... Ova fobija ima lošu prognozu jer može da se transformiše u anksiozni ili depresivni poremećaj. 59

Bihevioralna terapija može biti od pomoći, ali u nju treba uključiti i roditelje. (relaksacioni trening, preplavljivanje i implozivna terapija), porodična terapija je neophodna ako detetova fobija ima određanu funkciju u porodičnom sistemu.  od mraka – problem je šta je u tom mraku, nema mame i tate i ima veštica, tako da je ovo razvojni strah. Psihodinamski teoretičari smatraju da ako roditelji sputavaju nezavisnost deteta češće se javlja fobija od mraka, ponekad spontano nestaje, jer je dete našlo način da izađe na kraj sa tim. Strah od mraka može da ostane i kasnije, ali ne fobija od mraka. Fobični objekt ima simbolično značenje.  od lopova i razbojnika - Strah od lopova ili manijaka je pomerena agresija prema roditeljima, jer prema njima deca ne smeju da ispoljavaju agresiju.  od životinja – ima veze sa fantazmima, biti proždran, ima veze sa ranim strahovima. Pojavljuje se i onda kada dete nije imalo neprijatno iskustvo sa životinjom. Kontrafobični objekt – postoji i kod odraslih i kod dece. To je objekt kome dete pribegava. Kontrafobični objekt mogu da budu različite stvari, ali i neka osoba (roditelj). Ako se dete plaši prelaska preko mosta roditelj može da ga uhvati za ruku i na taj način poništi fobiju – strah. Kontrafobične radnje - kod fobija često neke radnje koje se preduzimaju tokom ili pre javljanja fobije su magijski pokušaji da se ne javi fobija. Kod svakog od ljudi je to individualno, pa preduzimaju radnje kao što su pravljenje koraka npr. Razni su postupci da se taj strah nekako umanji. Kod dece je često kontrafobični objekat sam roditelj. Paradoks je što je agresija usmerena ka roditelju a s' druge strane on ga brani od tog straha. Kod fobične dece potiskivanje kao mehanizam nije jak, a dominantan mehanizam je projekcija i pomeranje. Kod fobija od životinja, u osnovi njih su strahovi od komadanja, od proždiranja, strah da slučajno ne uđu u otvor - nos, uvo... 60

Biheviorističke terapije su terapije izbora kod ovih fobija. Dobro je da osoba iskusi fobiju, da stvori neku drugu fobiju. Treba da doživi da to nije tako strašno - npr. prelaženje ulice. Nikad se do kraja ne otkloni emocionalni konflikt uz prethodni gubitak simptoma. Bihevioralna terapija je dobra, kratko traje a efekti su dobri. Fobije nisu teški poremećaji, regresija nije duboka. Moguće ih je lečiti. Po hijerarhiji poremećaja spada u lakše poremećaje, česte su, češće se javljaju kod muškaraca. MO koji učestvuju u formiranju fobije i OKP. Potiskivanje nije efikasno, i deca koja su sklonija premeštanju i projekciji su sklonija fobijama. Koji su mehanizmi odbrane kod fobija Fobije: premeštanje, simbolizacija, sažimanje, projekcija, - Opasnost biva premeštena u spoljni svet objekata daleko od unutrašnje stvarnosti. - Premeštanjem se prenosi energije sa jednog objekta na drugi, u slučaju fobije na spoljašnji koji na simboličan način predstavlja zastrašujući objekt. Projekcijom se opasnost, koja je sada spoljašnja može izbeći, što fobična osoba i čini. Projekcijom se izbacuje iz sebe „unutrašnja opasnost “instinktivnog porekla i ubacuje u spoljašnji svet. Fobije se lakše javljaju kod onih kod kojih potiskivanje nije dovoljno jako i kod kojih su se mehanizmi projekcije i premeštanja zadržali duže. Reaktivna formacija – regresija ide do analnog perioda (kod OKP) zato imamo opsesivno pranje ruku. OK neuroza je korak od neuroze, može da bude znak prepsihoze. OK neuroza je složenija, učestvuje mnogo mehanizama odbrane, i na taj način se troši veliki deo psihičke energije. Kod adolescenata učestvuje intelektualizacija. Kod OK neuroze treba biti pažljiv, jer kopanje može da ih uvede u psihozu.

61

OKP MO u osnovi OKP – regresija, potiskivanje, cepanje i projekcija Na manifestnom planu nemaju anksioznost. Češći kod dečaka. Tipovi: 1. 2. 3. 4.

opsesivne misli prisilne radnje (1 i 2 idu najčešće zajedno) fobične opsesije (fobija prelazi pomoču MO u OK neurozu) impulsivne opsesije (prisila da se kaže psovka)

Kada se pored fobije, javi anksioznost, opšta zabrinutost, opšte stanje neravnoteže... U tim slučajevima dolazi do manevra kada se sada fobogeni objekat potisne u nesvesno. Od mehanizama se javlja regresija i cepanje. Ovog puta emocije ostaju u nesvesnom (zato opsesivac nema anksioznost, ili se ona javi samo u slučaju kada mu se prekine vršenje radnje). Sadržaj iz nesvesnog se projektuje na neku radnju ili misao (u svesno). Pored simbolizacije i pomeranja, javlja se i reaktivna formacija. Odbrana od fobije od mraka - može da se javi prisilno paljenje svetla. Zato fobija može da preraste u opsesivno kompulzivan poremećaj. Nisu sve fobije ovakvog tipa. Ovde postoje jači mehanizmi odbrane, dvostruka regresija npr. I zato je OKP otporniji na terapijski tretman. Rano, posebno oko 3.god. života se javljaju brojni obredi uspavljivanja, kao što su klaćenje, vrćenje čuperka kose ili uha prstima, sisanje jezika i usnica, uzimanje predmeta-igračke u postelju. U pozadini ovih obreda leži strah od odvajanja i smrti. U fazi mirovanja, kada se pojavljuju i nameću mnoga ograničenja i zahtevi porodice, šireg društva i škole, javljaju se i organizuju se novi obredi, prisile i kompulzije: pokreti rukama, skakutanje, brojanje, pevanje, ponavljanje reči... U pubertetu i mladosti ispoljavanja su sve složenija i sličnija tome što se viđa u odraslom dobu. Ova deca u ranom detinjstvu su teška i nemirna, imaju povišenu strepnju, fobičnost i histeričnost. Pojava opsesivnih neuroza u pubertetu roditelji ocenjuju kao poboljšanje ponašanja. 62

Retke su na ranom uzrastu. Kod dečaka se javljaju sa 9, kod devojčica sa 12 godina. Ako se prvi put jave u pubertetu, obično se javljaju kod teške, nemirne dece. Po MK konverzije se javljaju u preedipnom periodu. Sadržaj tih misli na dečijem uzrastu, strah od zaraze, bolesti, opasnosti. Set ponašanja je ritmično 3x3x3. U okviru depresije postoje misli koje liče na prisilne misli - vezane za osećanje krivice, za zemljotres, smrt... Za razliku od opsesivnih misli koje se javljaju kod OKP, ove misli su kod depresivaca egosintone (u skladu sa njihovim osećanjima, razmišljanjima) dok su kod OKPovaca egodistone (osoba je iznenađena zašto se te misli javljaju, začuđena je, ne zna zašto to čini, drugima kaže "to je jače od mene"). Deca kriju te misli i prisilne radnje i to troši velike količine energije(kamufliranje). Teško je pratiti efekte psihoterapije. Drugi ne moraju da vide tu ritmičnost. Kod dece postoji repeticija kompulzija, kao prirodni deo. Posle stresnog događaja, to je deo dečje igre. Igre sa pravilima, žmurke, rituali pred spavanje, prestaje posle 4 godine. Roditelji mogu da svoju decu fiksiraju za takav način pražnjenja napetosti. Roditelji su kontrolišući, jedan vrlo pedantan način ponašanja. OK neuroza je bliža psihozi. Simptomi OK neuroze dobro kontrolišu psihozu. Bolje je biti neurotičar. Poremećaj je povezan sa strukturom ličnosti. Po psihoanalitičarima OKN je fiksacija na analnom stadijumu (Analna faza – navikavanje na čistoću može biti preduslov za OK neurozu). 1. Opsesivne misli ili opsesivne sumnje – javljaju se kao ponavljane sumnje i misli o sebi, svetu, Bogu, djavolu, sumnje u to šta je uradio, šta je trebalo da uradi...ovde se ubrajaju i neodlučnost u radnjama. Ovde spadaju sve oblasti psihičkog života od najjednostavnijih svakodnevnih do najapstraktnijih misli. Nova iskustva, dvojnost i strepnja su izvor ponavljanih razmišljanja. Ako su strepnja i dvojnost veći, omladinac će se od njih braniti prisilnošću i u tom slučaju koriste se prisutni MO, kao što su premeštanje, izdvajanje i intelektualizacija. Ponavljana razmišljanja i sumnje su pojačane kod onih sa strogim NadJa. 63

2. Kompulzije – prisilne radnje –mnogi tikovi dece nemaju kompulzivna svojstva i ne svrstavaju se u krug neuroza jer nisu posledica delovanja nesvesnog, neurotičnog sukoba niti prisilnih MO: 1. premeštanja, 2. izdvajanja, 3. racionalizacije, 4. reaktivne formacije, 5. pomeranja. 3. Fobične opsesije – u kojima se javljaju protivmere čija je funkcija zaštita od fobičnih doživljavanja. Nije uvek jasna granica između fobičnog i prisilnog sindroma, ali je jasna u starijem uzrastu. Kada je fobičnost veoma jaka i kad zataje odbrane kao što su premeštanje, potiskivanje i izdvajanje, a strepnja i fobija preplavljuju Ja, koriste se mnoge radnje koje poprimaju kompulzivna svojstva sa ciljem odbrane od nedozvoljenih težnji i nadziranja fobogenih osoba, predmeta i okolnosti. Protumere – paljenje svetla kod fobije od mraka, mirisanje hrane kod fobije od hrane ili prisilno bavljenje sportom, mogu da otkriju poreklo porisnutog sukoba. Ove protumere nikad ne uspevaju potpuno i trajno da odstrane napetsot i strahovanja. 4. Impulsivne opsesije - kada osoba ima prisilu ili strah da će izgovoriti gadne reči, da će nekog da udari, da ga ubode nožem... Slično kao kod Turetovog sindroma, ali razlika je u tome što kod ovog poslednjeg se aktivira čitav set ponašanja, ne postoji prethodno razmišljanje o tome šta će se uraditi. Simptomi IO: Grupa IO ispoljene kao:  Prisilni strah od besmislenih radnji – izgovaranja skaradnih reči, ispuštanja vetrova, mokrenja na javnim mestima  Strah od izvršene radnje  Strah od zadovoljenja pulzije i želje  Javljaju se različiti poremećaji ponašanja – kleptomanija, napadi besa, ekshibicionizam... i ovi poremećaji mogu da budu OK impulsivnog porekla. Mehanizmi odbrane kod opsesivno-kompulzivnih neuroza Opsesivno-kompulzivne neuroze: potiskivanje, intelektualizacija, izdvajanje, reaktivna formacija, nazadovanje, racionalizacija 64

Kada su primitivne agresivno-sadističke težnje jake i uporne pojačava se reaktivna formacija, odbrana koja deluje i u normalnom razvoju. RF postaje patološka kad Ja ne uspeva ni da potisne ni da zadovolji sadističke porive. Ako dete ima neodoljivu potrebu da se prlja, što neki roditelji strogo zabranjuju i kažnjavaju, detetu će pred strahom od prljanja biti nametnuta potreba za čistoćom, koja je zapravo veštačka, ali tako prihvaćena da se teško može prepoznati kao RF. RF kao odbrana od sadističko-agresivnih poriva, ispoljena u obliku blagosti, pasivnost i ljubaznosti može biti tako jaka da ne dozvoljava ispoljavanje ni normalne ni zdrave agresivnosti. Uz RF, opsesivni pojačano i češće koriste mehanizam poništavanja. Cammeron njegovo poreklo vidi u stavovima roditelja koji poljupcima, maženjem ili na neki drugi način poništavaju bol, uvredu i kaznu. Deteomladinac ponavljanim i uvek kompulzivnim pokretima ruku poništava svoja neprijateljska osećanja prema roditeljima što obezbeđuje kratkotrajno prolazno rasterećenje i oslobađanje od straha. Poništenje ima svojstvo i magijskog mišljenja, te se može obavljati i prisilnim mislima. Tako se prisilnim mislima o dobroti mogu poništavati svoje polne želje. U poništavanju je očigledno simbolično značenje obavljene radnje, misli ili reči. Komorbiditet OKP -

hiperkinetički sindrom tikovi depresivne reakcije poremećaji ponašanja fobije

Anksioznost se javlja kao signal da se ponovi radnja. Ako OKN prekinemo, dolazi do panike, anksioznosti, simptomi mogu da se promene. U osnovi je primarna agresivnost. Faktori koji pogoduju OKN – porodica: roditelji (majka) ima analne karakteristike, potreba za čišćenjem, urednošću, kontrolom, budi dobar, ispravan moralan način funkcionisanja (domaćička neuroza). Brzo se 65

uspostavlja kontrola kod deteta. Roditelji pritiskaju, učvrćuju razne rituale, duže nego što treba. Roditelji su visoko obrazovani i teže visokim socijalnim dostignućima. Domaćička neuroza Ona nema taj ritam ponašanja i misli koje slede (npr. brojanje) ali liči na OKP i žena ima prisilnu potrebu čišćenja kuće, a to ne obuhvata brigu o ličnom izgledu. Takve žene mogu biti zarozane, dronjave ali im je kuća uvek čista. Ona čisti, sprema, ređa, sklanja, namešta... a uključuje i ukućane u to. TERAPIJA 1. Bihejvioralne terapije Terapija izlaganjem – desenzitizacija, preplavljivanje i zasićenje. Smanjuje anksioznost povezanu sa opsesivom, kompulzijom ili okidačsituacijom, uparujući relaksaciju sa simptomom ili situacijom koja izaziva anskioznost. Tehnika zasićenja – izlaže dete visokim nivoima opsesivnog ili kompulzivnog ponašanja u pokušaju da iscrpi proces koji nagoni na ponašanje. Izlaganje nekim vrstama opsesije je moguće samo u mašti, ali treba primenjivati izlaganje stvarnim stimulusima što je više moguće Prevencija odgovora koristi blokiranje ili kažnjavanje – stopiranje misli, averzivnu terapiju i prikrivenu senzitizaciju. Psihoterapija – kognitivne tehnike su uspešne kad se priključe bihejvioralnim Porodične intervencije – ako ima uticaj na porodični život neophodna je. Play terapija Prognoza:

66

- Pod povoljnim okolnostima mnoga od KP ispoljavanja su prolazna, sudeluju u stvaranju i ulaze u sastav Ja, koje poprima manje ili više prisilna obeležja ali u okvirima normalnosti. - Pod nepovoljnim okolnostima stvara se prisilni k-kter sa naglašeno prisilnim obeležjima do krajnje neobičnih razmera. - Ređe se javlja i razvija prisilno stanje koje se sa povremenim promenama u načinu ispoljavanja, poboljšanjima i pogoršanjima može organizovati u pravu prisilnu neurozu već u detinjstvu i zadržati do odraslog doba. - Kad svi nesvesni meh. odbrane, kao što su izdvajanje, potiskivanje, premeštanje, intelektualizacija, racionalizacija i reakt. formacija otkažu, postoji opasnost da nazadovanje dosegne psihotičnu ravan. KONVERZIVNO-DISOCIJATIVNI (HISTERIČNI) ODGOVORI, STANJA I NEUROZE Konverzija je način simboličkog izražavanja zaboravljenih i u nesvesno potisnutih sukoba i psihičkih sadržaja. Psihički sukobi i sadržaji kojih dete i omladinac ne uspevaju da se oslobode, na drugi primereniji način, preobraćen je (konvertiran) u telesni simptom u prerušenom obliku. Telo ili deo tela postaju zamena za nesvesni sadržaj. Na taj način se postiže rasterećenje od napetosti koje unutrašnji sukob izaziva. Mehanizam nastanka konverzija Imamo svesno i nesvesno, naravno i konflikt je prisutan. On se mehanizmima potiskivanja i regresije smešta u nesvesno. Deli se na sadržaj i na emocionalni deo, tu su zastupljeni mehanizmi cepanja i izolacije. Sadržaj konflikta se mehanizmima pomeranja, projekcije, sažimanja i simbolizacije smešta na organ ili neku funkciju. A sve ovo ostaje na nivou nesvesnog, na nivou tela. Emocionalni deo konflikta takođe ostaje u nesvesnom. Regresija ide do edipalne faze, ovo je čist problem seksualne prirode. Po Frojdu u falusnoj fazi psihomotornog razvoja nastaju KP MO prisutni kod nastanka konverzija su premeštanje, sažimanje, projekcija i simbolizacija. 67

Razvojne konverzije - treba ih razlikovati od razvojnih konverzija na dečjem uzrastu (u predškolskom uzrastu), tu se javljaju bolovi u nogama, malaksalost, senzitivnost, prolazne su, sve je bolno, može da se izražava i na slepilo, gluvoću, mutizam, nema foliranja. Kod razvojnih konverzija nema simuliranja i treba ih razlikovati od simuliranja tih simptoma. Prekonverzije – usled traumatskog događaja. U istoriji imaju retko telesnu bolest, javlja se usled traumatskog događaja (razvoda), nastaje putem identifikacije sa osobom koja ne mora da ima neurozu, ali ima histerične crte ličnosti. Konverzije – između 11 – 13 godina (retko pre-11), ne zna se da li su češće kod dečaka ili devojčica, češći je kod velikog histeričnog napada i kod žena. Konverzivna osoba je ravnodušna, nije anksiozna. Javlja se ukočenost, bol u nekom delu tela, malaksalost... “fenomen rukavica” – oduzetost se javlja kod konverzije, npr. oduzetost od lakta do šake (potpuno netipično). Konverziona ispoljavanja mogu biti: slepilo, veliki konverzivni napad (osoba ima epi napad, a za to vreme priča, nema pene, u bilo kojoj situaciji može da padne, obično se uvek u blizini nađe kauč, fotelja tako da nema povreda), selektivni mutizam, reaktivni mutizam (na neku situaciju), bolovi po telu... Treba razlikovati konverziju od simuliranja. Konverzija je pretvaranje psihičkog u fizičko. Kada osoba povraća u snu, to znači da ima vrlo slabe odbrane. To je karakteristično za histerične osobe i osobe sa konverzivnim poremećajem. Povraćanje kod takvih ljudi predstavlja generalni odgovor na bilo koju neprijatnost, strah itd. Postoji nekoliko tipova izražavanja simptoma: 1. Motorni tip – glavno obeležje konverzivnih oduzetosti je da ne odgovaraju anatomskim granicama ni funkciji dela tela, nego bolesnikovom zamišljanju i predstavama o oduzetosti, jer deteomladinac ne zna dovoljno o anatomskoj građi, rasporedu nerava i mišića i funkciji organa. No i pored toga drugotajne konverzivne oduzetosti mogu naknadno dovesti do kontraktura i atrofija mišića usled nepokretljivosti. (drhtanje može izražavati uzbuđenje, 68

strepnju; grč koji zahvata neki deo tela obično pokazuju viši i bogatiji oblik opštavanja i javljaju se kod odraslih osoba kad pokušavaju da rade neku posebnu i složenu radnju; tik takođe može biti način konverzivnog odgovora i nesvesnog govora. Tikove konverzivnog porekla treba razlikovati od usiljenih, izveštačenih pokreta viđenih kod dece i omladinaca koji oponašaju ili se poistovećuju sa nekom za njih značajnom osobom a koja ima takav pokret, držanje tela... tik je mnogo složenija konverzivna pojava, nego drugi konverzivni poremećaj pokreta. Nesvesne tegobe mogu izražavati i grč kapaka, iskrivljen vrat, histerična kugla u grlu i dr. 2. A) senzitivni tip –promene u osetljivosti kože i sluzokože koje mogu ali ne moraju da prate konverzivne pokrete mogu biti razne. Gubitak osetljivosti, bolovi i preterana osetljivost pojedinih delova kože i sluzokože, bez odgovarajućeg organskog nalaza, javljaju se češće kod omladine. Javlja se kod osoba koje recimo ne osećaju bol prilikom gašenja opušaka na ruci i kod osoba od njih suprotnih, koje osećaju bol i prilikom dodira, njih sve boli - kosa, nokti, neki miris ostavlja trag, džemper ih bocka... Kod njih se javlja jedna užasna osetljivost. B) čulni tip – konverzivne smetnje sluha ispoljavaju se kao slabljenje sluha ili gluvoća, a smetnje vida kao slepoća, neprepoznavanje predmeta, obmane, halucinacije... mehanizam nastajanja – osoba nesvesno, ne želi da čuje i vidi ono što doživljava. Pokrenuti su opasni i zastrašujući sukobi što izaziva strepnju i osećajnu napetost. “slepo oko” ili “gluvo uvo” sada ne mogu da čuju ili vide nesvesne i zabranjene želje, bilo da su erotske ili razarajuće. Sem toga, slepoća i gluvoća mogu zadovoljiti želju za kažnjavanjem zbog gledanja ili slušanja zabranjenih sadržaja. 3. Telesni poremećaji i poremećaji unutrašnjih organa – u ovu grupu se uvrštavaju poremećaji glasovnog aparata (afonija) praćeni oduzetošću usana i jezika, smetnje disanja, štucanje, povraćanje, smetnja gutanja(disfagije) koje mogu biti fobične, spavanja, mokrenja. Defeciranja, nadimanje i dr. 69

Ako poremećaj unutrašnjih organa nema simboličko značenje nego predstavlja neposredno rasterećenje, to se ne može shvatiti kao konverzivni odgovor nego kao odgovor na strepnju ili kao psihosomatski poremećaj. Povraćanje učenika pred ispit može biti nesimbolični odgovor u zastrašujućim i povređujućim uslovima. Ako učenik povraća hranu koju je dala agresivna i loša osoba, ovo ima simboličko značenje i uvrštava se u konverzivni odgovor. 4. Poremećaji govora, bolovi u trbuhu, veliki histerični napad, glavobolja, smetnje spavanja.... Veliki konverzivni napad Češći kod umno zaostalih osoba. Grand mal počinje (ali ne mora uvek da znači), histeričnom kuglom u grlu, razdražljivošću, strahovima, gušenje. Grčevi obično počinu padom koji je bezopasan. Osoba odabira mesto na koje će pasti, a da se ne povredi. Glava se zabacuje unazad, telo postaje kruto i izvija se u obliku luka, oslanjajući se na tlo glavom i stopalima, očne jabučice se kreću, disanje ubrzano i čujno, udovi nategnuti. Može se javiti i privremeni zastoj disanja sa lakim modrilom kože i penom na ustima, ali bez krvi. Za vreme napada kontrola eliminacije je zadržana ali se deci desi da ispuste mokraću i izmet. Veliki histerični napad se razlikuje od epilepsije po tome što nema pene na ustima, nema povreda, obično se nađe udobno mesto prilikom pada, nema gubitka svesti. Sve je to posledica opšte iritabilnosti, jednog uzbudljivog stanja. Porodica deteta sa konverzijom - u porodici imamo konverzivne članove sa istim simptomima, i povećano narcističku strukturu majke sa histeričnim crtama (loša kombinacija dramatizacije). Ova majka može biti privlačna za imitaciju ali to ponašanje majka kažnjava, jer ona neće biti u centru pažnje.

70

Ono što karakteriše porodice konverzivnih neurotičara je zaokupljenost telom. U ovim porodicama se komunicira samo kada je neko bolestan, tada mu se pruža sva pažnja i ljubav. Važno je i simbolično značenje: "Nešto ne smem da vidim, da čujem", "Ne smem biti destruktivan", "Šta to ne sme oduzeta ruka?" - Još jedan od uzroka za izbor organa na koji se projektuje konverzivni sadržaj je erotizacija nad detetom jednog od konverzivnih roditelja. - Konverzija može da ima i mazohistički kvalitet - ukoliko je dete bolesno i samo tad primećeno od strane roditelja, može da postoji ta sklonost jer mu se ljubav izražava preko njegovog tela. - Konverzija može da ima i agresivni kvalitet - kada roditelji sputavaju dete u ispoljavanju njegove individuacije. Pojava konverzivnih simptoma mnogo je češća posle nekog dramatičnog događaja, neke promene, npr. razvod i onda dete tako reaguje. Tipovi roditelja porodica kod konverzija: 1. Anksiozne porodice – najveću važnost pridaju telesnom, odnosno bolesti i zdravlju, stalno brinu za zdravlje deteta, pa se dete stalno vodi kod lekara. Ove porodice su disfunkcionalne, ali su okupljene oko bolesti. Komunikacija je zasnovana na somatskim simptomima. 2. Haotične porodice – kod ovih porodica se ništa ne zna, nemaju nikakve granice (pola, generacijske, ko gde ide, kako se finansijski izdržavaju). Ponekad dete “izabere” da dobije konverziju kako bi okupilo porodicu. 3. Kompenzatorne porodice – njima je jako važno da se spolja ostavi utisak sklada. “mi smo savršena porodica”. Ne rešavaju se konflikti dosta su patološke. Može da se javi ponekad konverzija. Međutim oni nisu svesni da imaju probleme. 4. Psihosomatske porodice – sekundarna dobit je velika ako dete ima histerično slepilo, bitno je prepoznavanje, čemu služi ta konverzija. Treba uvek izvesti uzrok spolja. 71

Konverzije su češće kod dece koja su već imala neku organsku bolest, slabiji organ je skloniji da odgovara konverzivno. - Konverzivne osobe imaju problem sa odraslom seksualnošću. Organ na koji će se projektovati konverzivni sadržaj zavisi od mnogih faktora npr. taj organ može biti niže vrednosti ili je u prošlosti bio oboleo. Izbor konverzivnog organa – zavisi od različitih faktora, to može biti i funkcionalno slabiji organ. Bitno je i simboličko slepilo – ja nešto neću da vidim, znam... izbor konverzivnog organa vrši ja odnosno njegove odbrane i primarni procesi mišljenja zavisno od prethodnog iskustva sa pojedinim delovima tela i energije uložene u organ. Kod sasvim malog deteta zbog slabosti ja nije tačno određeni konverzivni organ, pa telo u celini postaje organ izbora i način saopštavanja. La Bella Indiferance – lepa neosetljivost. Iako ima oduzetost ruku, ili je slepa ili gluva, ona je ravnodušna prema tome za razliku od psihosomatičara koji se brinu za svoje stanje. Javlja se češće kod odraslih nego kod dece. Masovne histerije - podstrekač je obično osoba od uticaja i snage, koja je vođa grupe nad kojom je nadmoćna. Drugi članovi prihvataju slična ili ista konverzivna ili histerična ispoljavanja. Odvajanje iz sredine podstrekača ispoljavanja treba da budu objašnjena u svetlu simbola određene kulture.

-

Ličnost histerične dece i omladine: povišena detinjastost želja da se bude zapažen i da mu se dive. Povodljiv, osetljiv na osujećanja, gladna osećanja. Samoljubivost - teško podnosi dugotrajne napore. Sebičnost normalne inteligencije. spremnost ka nazadovanju sklonost ka - maštanju, dnevnom sanjarenju, uzbuđivanju, teatralnosti, laganju, mitomaniji i klevetanju.

72

U čemu je razlika između konverzivnih i disocijativnih reakcija i stanja Disocijativni odgovori: izražavaju napor ja da se izdvoji i udalji od nekih sadržaja koji izazivaju strepnju od koje ja ne može da se brani na neki drugi način. Po ovome su bliski prisilnim odgovorima. Od konverzivnih odgovora se razlikuju po tome što dete-omladinac ne pokazuje javno svoj sukob preko tela već želi da ga izbegne izdvajajući ga i od okoline i od sebe samog. Ova razlika nije uvek jasna, jer neke osobe koje odgovaraju na ovaj način, traže prusustvo drugih, i javno, umaskiranom obliku, iznose svoj sukob i svoje želje. Disocijativni odgovori: otuđenje (depersonalizacija), amnezija, dnevna sanjarenja, mesečarenja, psihogeni stupor... Kriterijumi razlikovanja konverzivnih od psihosomatskih poremećaja Ako poremećaj unutrašnjih organa nema simboličko značenje, nego predstavlja neposredno rasterećenje, to se ne može shvatiti kao odgovor na strepnju ili kao psihosom. poremećaj. Razlika nije uvek uočljiva. Oba poremećaja nalaze telesni način izražavanja i donose sekundarnu korist. Konverzija je izraz unutrašnjeg sukoba i bez telesne promene, a psihosom. oboljenja neposredno telesno izražavanje afekata ili potisnute težnje sa telesnim promenama. * Minuhin je govorio o psihosomatskoj porodici, to se kod njih češće javlja ovaj poremećaj. A takođe, postoje i tzv. haotične porodice koje nemaju granice, ima nestabilnosti, nema predvidljivog ponašanja, uloge odraslih i dece se smenjuju. A dete, da bi strukturisalo ovaj haos ono dobija konverziju i svakako od nje ima sekundarnu dobit. Postoje i rigidne porodice koje spolja savršeno funkcionišu, niko ne zna ništa, oni nemaju probleme, naravno da problemi postoje ali niko ne sme to da zna. Zato u ovakvim porodicama deca reaguju konverzivnim poremećajem.

73

Razlika konverzija – fobija Sličnosti u obema se koriste mehanizmi: 1. Premeštanja, 2. Sažimanja, 3. Simbolizacije, 4. Projekcije. Pacijenti i fobični i histerični projektuju izdanke svojih nesvesnih fantazija u nameri da se oslobode neizdržive napetosti i strepnje. Razlika fobično dete-omladinac svoje fantazije projektuje u spoljni svet, objekte i okolnosti, pa opasnost kao da dolazi spolja i kao da je jasna nejednakost između unutrašnje i spoljašnje delatnosti U konverziji dete-omladinac svoje fantazije projektuje uglavnom u svoje telo, kao da postoji nejednakost između unutrašnje i telesne stvarnosti Konverzivni sindrom Konverzivni sindrom je simbolski izraz nesvesnog mentalnog sukoba. Nesvesne i potisnute instiktivne želje prete da dopru do svesti. Konverzivni simptomi predstavljaju odbrane od instiktivnih želja od kojih se ja brani. Sadržaji sukoba su potisnute libidne težnje koje su se razvijale do edipalne faze. Histerični sukob ima poreklo u falusnoj fazi. TERAPIJA Radi se porodična terapija, kognitivno-bihejvioralna (preporuka je da bez obzira na to što je detetu oduzeta noga npr. ono mora da ide u školu, u kolica. Tako mu se ukida sekundarna dobit). Ta oduzetost može biti vezana za školu, za okolinu... Radi se i relaksacija, telesna terapija, play terapija, daju se lekovi koji nisu neki izbor ali mogu imati placebo efekat. -

Nagrađivanje, Hipnoza, Relaxacija, Sugestija, 74

- povećanje samopouzdanja Intervencije porodice i škole kod konverzivnog poremećaja Porodične intervencije: porodica utiče na izbor organa kroz koji će da se izrazi simptom. Porodica smatra da deca normalno funkcionišu u socijalnom, intelektualnom i emocionalnom smislu i opiru se psih. objašnjenjima konverzivnih simptoma, imaju velika očekivanja od dece, veliki nivo kontrole i vezanosti – ispod kojih su osnove osećaja straha da porodica nije baš „normalna “, te da bi na izgled sve izgledalo normalno i pod kontrolom, izbegavaju se jake emocije, a ispoljavaju se kroz telesne probleme. Konverzivni poremećaj govora (mutizam) Najčešće predstavljaju nagli odgovor na iznenađenje i na strah izazvan novonastalim okolnostima. Međutim, ako traju duže, očigledno je da dete – omladinac na simbolički način izražava, iako ćutanjem, da je govoriti opasno, zastrašujuće i da se toga odriče. Kao i kod svake konverzije ne treba izgubiti iz vida ni naknadnu dobit koju dete ili omladinac iz toga izvlači ili očekuje. Konverzivno ćutanje viđa se češće kod dece koja imaju smetnje artikulacije. Dete izvlači korist iz toga što ne odgovara u školi, što izbegava odnose sa roditeljima koji kažnjavaju zbog izgovorenog, i drugih razloga.

75

POREMEĆAJ KOMUNIKACIJE MUTIZAM Može da se javi kao samostalan poremećaj, ali i kao simptom drugih poremećaja (autizam, dečje psihoze) Postoje - Opšti mutizam – totalni prekid govora - Razvojni – ne predstavlja težak poremećaj, deca mogu sa 2-4 godine da prestanu da govore ali to ne traje dugo. - Traumatski mutizam – nakon izvesne traume se javlja i ne traje duže od mesec dana - Selektivni – prestanak govora sa određenim osobama u različitim situacijama. Najčešće može da bude veoma različit, mogu da ne odgovaraju verbalno, ali pišu odgovore pa ipak komuniciraju. Mogu da govore samo u nekim socijalnim sredinama (porodici), dok ne govore u drugim, u relacijama sa vršnjacima, u školi. Najčešće se javlja sa 3-5 godina, ali može i kasnije. To su deca koja su pasivno-agresivna, ne izražavaju svoju agresivnost aktivno, socijalno su izolovana, plašljiva, u specifičnoj simbiozi sa majkom koja je takođe izolovana, anksiozna, plašljiva, depresivna, koja podržava tu simbiozu (a ta simbioza podržava selektivni mutizam). Deca su stidljiva, povučena i plaše se ispoljavanja agresije. Izražena je agresivnost i manipulativnost. Bes, ljutnju i destruktivne želje deca različito ispoljavaju. Takođe, vrlo privlače pažnju, žele da im se kupuje, ucenjivanje itd. jer kada dete ćuti, svi se okupljaju. To je sekundarna dobit, vrlo je važna - selektivni mutizam vezan za školu. TERAPIJA Primenjuju se bihevioralne tehnike - dete se uvodi u školu kada tu nisu đaci, kada je učionica prazna, pa se uvodi učiteljica. Komunikacija se vrši pomoću gestova, smešaka ali dete neće da govori. Onda se uvodi neki drug iz odeljenja, detetu se kaže da proba da otvara usta ali bez glasa. Vrlo je važno uključiti roditelje, nastavnike i učitelje. - Ukoliko dete ima konverziju (oduzetost ruke npr.), terapija se sastoji u tome da obavlja sve vrste aktivnosti a ne da leži u kući. 76

Relaksacione tehnike usmerene na anksioznost koja leži u osnovi – neka deca su selektivno nema, usled anksioznosti zbog socijalne interakcije ili govorenja. Dobre su za podsticanje govora. Lejvurn preporučuje sistematsku desenzitizaciju: dete pravi hijerarhiju socijalnih situacija koje izazivaju anksioznost, zatim uči relaksacionu tehniku, zatim se slike koje izazivaju anksioznost postupno sparuju sa relaksiranim stanjem, od one koja izaziva najmanje do one koja izaziva najviše anksioznosti. - Mutizam traje kraće od mucanja, tretman isto traje kraće. Oko 4. ili 5. ili 7. godine nastaje, kada je skroz usvojen govor. Za procenu govora primenjuju se psihološki testovi. Uzroci su svakako poremećeni odnosi u porodici. A što se tiče socijalnog ponašanja ova deca su pasivna, zavisna, imaju regresivni model ponašanja. Roditelji nisu razvili komunikaciju kod deteta. Roditelji s' jedne strane podržavaju to regresivno ponašanje kod deteta, održavaju taj zavisnički odnos, tako da kod deteta nastaju ambivalentna osećanja tipa "Hoću da budem sam" ali ne žele da tako povrede roditelje. Problem je dakle na tom nivou, taj stav ne iskazuju prema roditeljima. U osnovi svega je agresivnost. U suštini, roditelji "više vole" da dete ima somatski nego psihički poremećaj. Treba da se vaspitni stilovi roditelja usklade sa detetovim ponašanjem. Dete zato može da prestane da govori. MUCANJE Mucanje je poremećaj komunikacije, a može značiti i konverzivni poremećaj. To nije kada se radi o prolaznom mucanju (oko 4te ili 5te god.) jer to prođe vremenom, ali, može da bude reakcija na neki događaj koji je provokativni faktor tj. REAKTIVNO MUCANJE i traje kratko. U drugim slučajevima može da se radi o POREMEĆAJU KONVERZIVNOG TIPA. Rano se javlja, najčešće se radi o primarnom poremećaju, kada dete ima problema sa govorom ili zbog nekog događaja. Mucanje može da izgleda različito - npr. kada deca mucaju na maternjem ali ne i na stranom jeziku. Ili, većina mucavaca ne muca dok peva. To je rezultat poremećenog odnosa između majke i deteta i to u periodu kada je došlo do usvajanja govora. Govor je sredstvo kojim izražavamo osećanja i agresivnost. Viši nivo ispoljavanja agresije je 77

upravo govorom. U slučaju mucanja, radi se o agresiji, nezadovoljstvu, besu koji je usmeren ka majci a koje dete ne sme da ispolji. Npr. dete pomišlja "Bilo bi najbolje da umreš jer si me ostavila." Sve to udruženo sa strahom od odmazde dovodi do blokade kod deteta. Profesor vrlo retko priča neutralno. Mucanje se pojačava kada je dete uzbuđeno, kada treba da nastupa, kada su nepoznati ljudi oko njega. Može biti selektivno mucanje, ali je najčešće globalan problem. TERAPIJA - U terapijskom smislu, teško se leči. Primenjuju se: tehnike logopedskog govora, timski rad, pevanje... Ako se radi o unutrašnjem konfliktu, onda se primenjuju psihodinamske psihoterapije. Jezik je ustvari prerušeni problem. Takođe, mogu da se primenjuju relaksacione tehnike, art terapija. U terapiji ne treba ispoljavati govor jer problem potiče iz oralne faze razvoja, kada ne postoji verbalizacija. Sve je na nivou telesnog, zato. To je rana faza razvoja i zato je teško doći do sadržaja iz te rane faze. Zato je i teško raditi psihodinamsku psihoterapiju. - Sa terapijom se kreće oko 4te ili 5te godine. Dete sa 3 godine usvaja ceo jezik, po pravilu. Neka deca ne izgovaraju sve slogove lepo, ali tada se počinje. To je sekundarna posledica pasivnosti npr. Neki mucavci i ne dolaze na terapiju, dobro funkcionišu u životu i biraju zanimanja u koja se dobro uklapaju.

78

DEPRESIJA Depresija se uvrštava u osnovne odgovore čoveka. Kao i strepnja ona prestavlja osnovni biofizički odgovor na gubitak objekta ili stanja u koje je uložena nagonska energija. Kao posledica gubitka energije izraz je povlačenja Ja pred gubitkom, a strepnja je znak napora koje Ja čini da nadživi gubitak. Može da bude rezultat gubitka stvarnog ili imaginarnog objekta ili gubitka samopoštovanja. Postoje deca čiji je čitav razvoj usmeren ka drugima (ka vezivanju). Bilo kakav gubitak dovodi do opasnosti da se reaguje depresivno (tugom, žalošću). Takve osobe funkcionišu kroz simbiotski odnos. Ovde ne govorimo o patologiji. Melanholija je depresija po Frojdu. Proces normalnog tugovanja traje 6 nedelja, 6 meseci ili godinu dana. Posle 6 mes to je depresija. Bela depresija – esencijalna depresija. Depresija koja nema depresivni afekt, nema emocionalnog dela, dete je potpuno apatično, usporeno, liči na marazam (usled gubitka objekta, separacije). – ovu depresiju su najbolje opisali teoretičari francuske škole, Škola psihosomatike ''Marki''. Bela depresija se javlja u prvoj godini života i treba je razlikovati od Špicove anaklitičke depresije - gde se javlja reakcija na gubitak, ovde toga nema jer odnos nije ni uspostavljen. Bela depresija je depresija bez depresije, bez depresivnog afekta, ova deca nisu nikada mogla da stupe ni u kakav odnos sa majkom, odnosno ne mogu da uspostave nikakav odnos, za razliku od anaklitičke depresije gde je taj odnos uspostavljen. Dete sa belom depresijom poraste i razvija se manjkavo kao osoba koja ima taj emocionalni defekt, osećaj praznine, nemogućnost kontakta sa drugima, prazna su, apatična. Od prve godine pa kasnije, do školskog uzrasta se javljaju depresivna stanja. Na predškolskom uzrastu se javljaju depresivne psihoze. Tokom opšteg razvoja deteta imamo decu čiji je razvoj usmeren ka građenju odnosa sa drugima, važno im je da dobiju ljubav drugih, ali postoje i deca čiji je tok razvoja usmeren ka građenju sebe, samokontrole. To ne isključuje potrebu za kontaktom sa drugim osobama ali su ta deca uglavnom 79

usmerena ka sebi. Oba ova toka razvoja mogu da dovedu do razvoja depresije. Anaklitička – simptomi: povlačenje, tuga, plačljivost, strahovanje, nedostatak odnosa i odbacivanje drugih, nesanica, usporeni i odgođeni odgovori na podražaje, usporeni pokreti, gubitak apetita ili potpuno odbijanje hrane i gubitak telesne težine. Špic ju je primetio kod beba smeštenih u nepovoljne bolničke i domske uslove nepostedno posle II svetskog rata i odvojenih od roditelja bez odgovarajuće zamene a može se završiti telesnim propadanjem, nemirom, stuporom i zlokobnim ishodom. O njoj se može govoriti tek oko 8.meseca, jer je u tom peridu izgrađena slika o celovitom objektu. Kod dece čiji je tok usmeren ka građenju odnosa sa drugima do depresije može da dovede gubitak neki (osobe), a kod dece čiji je tok usmeren ka građenju sebe do depresije može da dovede gubitak samopoštovanja. Vrlo je važno da se u dinamici otkrije ono što je srž razvoja depresije. Pokazalo se da gubitak majke, a ne oca u ranom detinjstvu povećava rizik od depresije. Međutim, (npr. jedan broj stvaraoca koji su kasnije u životu, ne u ranom detinjstvu izgubili oca, tek tada su počeli ozbiljno da stvaraju, a to može da znači da im je to bio neki okidač). - Endogena depresija se odnosi na onu koja je urođena – to je psihotična depresija, ima sumanutosti kod psihotične. - Egzogena depresija – to je depresija neurotičnog tipa, javlja se nerealna interpretacija realnosti, uslovljena je spoljašnjim faktorima (može da postoji sklonosi), reaktivna je recimo na neki traumatski događaj (nema sumanutosti). Stopa samoubistva i kod endogene i kod egzogene depresije je jednaka. Distimija – depresivno raspoloženje koje nije depresija, traje najmanje 6 meseci, nije u pravom smislu depresija. Blaži su simptomi i može da pređe u depresiju. Prozak i imipramin se koriste na dečjem uzrastu. Kod dece depresija i psihosomatika su povezane. Roditelji – majka, koja može da bude i sama depresivna ili psihotična. Koja ne odgovara, ili sporadično odgovara na potrebe deteta, ne reaguje. 80

Jedan broj dece reaguje tako što uopšte ne reaguje. Takvo dete jeste usmereno da primarno odgovara motorno, nisu izgrađeni elementi psihičkog aparata. Sve ostaje na nivou pokreta, psihosomatskih pokreta. Nema mentalizacije. To je rana depresija koja se kod deteta izražava kroz psihosomatiku. U principu psihosomatičari slabo elaboriraju mentalno, roditelji dete usmeravaju ka činjenju, ka pokretu, a ne ka mentalizaciji. Roditelji koji i sami ne sanjare, koji ne čine to zajedno sa decom (psihosomatičari). Važno je da majka uči dete da sanjari i da sme da sanjari. Roditelji su i sami češće depresivni i njihove sposobnosti za ulaganje u dete su smanjene te odnos nikada nije dovoljno dobar niti je ikada bio izvor osećanja blagostanja i lepote. Porodice sa krutim moralnim normama neprekidno prisiljavaju dete na požrtvovanje, asketizam, obavezan konformizam i na “dobro ponašanje”. Porodice sa visokim porodičnim Ja idealima i zahtevima koji su detetu nedostižni, stvaraju uslove za depresivne odgovore kod svojih mlađih članova, naročito sa polaskom u školu. U neprekidnom naporu da se dostigne Ja ideal roditelja i svoje porodične grupe kao i svoj vlastiti Ja ideal, dete je neprekidno narcistički povređivano i depresivno. Depresija kod dece – kod dece nema razlike u polu, sa ulaskom u adolescenciju devojke su sklonije depresivnom reagovanju. Depresija je češća kod žena. Depresija se razlikuje od uzrasta do uzrasta. Može da se javlja u okviru manijakalno-depresivne psihoze (oko 26., 27. godine), i u okviru paranoidne psihoze (posle 25. godine). Postoje i određeni genetski faktori koji su bitni za depresiju. Naslednost je velika, još uvek se ne zna sigurno, ali se pretpostavlja da je genetski uslovljena. Kod šizofrenije dovodi do pada funkcionisanja i deterioracije. Kod maničnodepresivnog poremećaja, osobe mogu uopšte normalno da funkcionišu u životu. Mnogi stvaraoci su stvarali na početku manije. Kod Nikole Tesle je imao mnogo dijagnoza (npr. opsesivno-kompulzivna neuroza). Deca nižeg uzrasta izražavaju depresiju telesno, adolescenti više emotivno. Smatra se da oko 20 % dece imaju neka depresivna ispoljavanja, od toga 50% njih imaju neke druge poremeće:

81

-

Anksioznost Strahove, fobije Hiperkinetički sindrom Tikove (npr. period depresije smenjuje anksioznost, nje uvek simultano) - javlja se i kod dečaka zajedno sa psihoseksualnim poremećajem Hiperkinetičko dete ne može da bude depresivno. Hiperkinetički sindrom i manično ponašanje mogu da se pomešaju i teško je dijagnostifikovati ako nema depresivnih faza. Razlika je u tome to je hiperkinetičko dete stalno aktivno, stalno juri, dok kod maničnodepresivnog deteta može da se desi da ono po tri godine ne bude manično, i hiperkinetičko dete je stalno aktivno, stalno jurca, dok manično-depresivno dete stvara. Ukoliko je reč o starijem omladincu, depresivna ispoljavanja su sličnija onima kod odrasle osobe: - Velika promenljivost raspoloženja, od sniženog do povišenog - Usporenost i kočenja saznajnih funkcija (mišljenja i govora) i kretnji - Povišena strepnja, nemir - Smetnje odnosa sa drugima i češće promene poimanja sebe kao što su - Samopotcenjivanje, samooptuživanje, gubitak samopoštovanja - + hipohondrični, dismorfobični, anorektično-bulimični simptomi i intelektualna kočenja praćena slabim uspehom u školi. Neko može uprkos psihozi, da npr. pravi (crta, stvori) izuzetne slike. Jedino depresija psihotičnog tipa ne dozvoljava da se radi ništa u životu, zbog postojanja prisilne ideje da se izvrši samoubistvo. Najveća stopa samoubistava je u trenucima kada osoba izlazi iz depresije. Godinama je za lečenje depresije korišćen elektrošok, a negde se koristila i lobotomija. Sa pojavom novog leka litijuma, došlo je do poboljšanja mnogih stvari u vezi depresije, ali je još mnogo stvari i dalje nejasno.

82

Rad tuge – kada se u životu desi neki gubitak neke važne osobe (oca, majke, brata, sestre) , proces tugovanja može da pokrene razne mehanizme odbrane ( npr. negacija ) i tu se uglavnom radi o tugi. Taj objekat u koji smo mi ceo život investirali je pun naših investicija, i to postoji i unutra i spolja u toj osobi, i kada taj spoljašnji objekat nestane, investicije se povlače unutra i pune unutrašnji objekat, i gubitak te osobe se doživljava kao osećanje praznine jer tada nema dela nas, deo onoga što smo investirali. Normalnu tugu karakteriše pozitivno vrednovanje te osobe ali se problem javlja kada su u tu osobu bila investirana ambivalentna osećanja (tuga, ljubav, agresija) i sada se ta osećanja vraćaju u nas i to može da dovede do osećanja krivice. To je normalno osećanje koje traje uglavnom mesec, mesec i po dana i normalno je da se ono uvek javi (osoba žali što osobi nije rekla ovo i ono, što nije uradila to i to...) Ali problem nastaje kada se to osećanje nastavi, a do toga dolazi jer osobe smatraju da ništa više ne može da se popravi. Nekim tehnikama se pokušava da se završi taj proces (tehnika pisanja pisma, tehnika prazne stolice). Različite kognitivno-bihevioralne tehnike razrađuju razne šeme da se tu zapravo radi o pogrešnim kognitivnim tumačenjima. Depresija može kod dece da bude izražena i kroz spoljašnje agresivno ponašanje. TERAPIJA 1) Psihoterapija – ove intervencije imaju za cilj da promene detetove kognitivne distorzije pomoću različitih tehnika: - Psihoedukacije - Self-monitoring - Pobijanja automatskih misli - Kognitivne restrukturacije - Samopotkrepljivanja - Raspoređivanja aktivnosti - Realističnog postavljanja ciljeva - Bihejvioralne ekspozicije - Relaksacionog treninga 83

- Treninga socijalnih veština - Kognitivno-afektivnog modeliranja - Anticipatornog prevladavanja - Rešavanja problema - Self-talk 2) Terapija igrom 3) Grupna terapija 4) Porodične intervencije Kognitivna restrukturacija: Ohrabruje decu da situaciju interpretiraju na drugi način. Dete ima drugačiji pogled, pa je situacija manje katastrofalna, manje značajna ili čak pozitivna. Nadolazeća teškoća se sada posmatra kao izazov za uspeh, mogućnost za sticanje iskustva i prethodna iskustva se tumače u pozitivnom svetlu. Ovo je moguće i za mlađu decu jer terapiјa predlaže novi okvir situacije, a dete treba samo da je prihvati. Koristi se Bekova terapija – tumači depresiju kao grešku u mišljenju, ova terapija može da se proširi na Kognitivno egzistencijalnu terapiju.

84

PSIHOSOMATIKA Psihosomatski poremećaji se javljaju pre neurotskih poremećaja, oni su primitivniji. Počinju se ustanovljavati u ranom detinjstvu pre stvaranja neurotičnog sukoba između delova ličnosti. Neka deca nauče da reaguju na psihosomatski način (telesno). Nisu neuroze, zato što nema elaboracije, simbolike, već telo reaguje na izloženost stresu. Drugi naziv za psihosomatske bolesti je menadžerska bolest. Ako postoji stalna izloženost fizičkim i psihičkim naporima postoji velika opasnost od javljanja psihosomatskih smetnji. Više je izražena kod žena. Ukoliko deci do 12 godina postavimo pitanje da li imaju neke somatske teškoće a ne telesne, navešće nam bar 3,4, a adolescenti 2,3, međutim, to ne moraju da budu prave psihosomatske teškoće. Psohosomatske reakcije mogu da se jave veoma rano, u 3, 4 godini, može da dođe do nekih telesnih reakcija, svrab, alergija. Globalno postoje neki psihosomatski poremećaji u čijoj osnovi se nalazi negiranje agresivnosti (npr. kao kod kardiovaskularnih bolesti, bolesti disajnih puteva), ali tu ne postoji neki neurotski konflikt, već dugogodišnja izloženost nekim stresnim situacijama dovodi do poremećaja. U osnovi PSMP može da bude: 1. Problem sa agresivnošću – nisu u stanju da adekvatno izraze agresivnost 2. Ne izlaze adekvatno sa separacionom anksioznošću(struktura ličnosti kao kod asmatičara) Vrste: -

Bronhijalna astma Afektivno zacenjivanje Poremećaji vezani za varenje Čir Poremećaji srca i krvnih sudova Poremećaji kože i glavobolje

85

Izbor organa može da zavisi od: - Iskustva sa pojedinim delovima tela - Velikih i malih investicija u organ - Funkcionalne slabosti organa Aleksitimija – nedostatak osećanja, tipična je za psihosomatičare, deca iz porodice koje su anksiozne. Deca imaju nejasne bolove. Kod psihosomatike nemamo unutrašnju mentalnu obradu. Teškoća sa takvom decom je to će mnogi reći da nemaju poremećaj, jer nemaju obradu toga da postoji problem, i to ostaje na nivou nesvesnog. Problem predstavljaju i roditelji koji ne nauče decu da ispoljavaju osećanja, već to ostaje na nivou telesnog ispoljavanja (npr. Glavobolje). *Krajsler- tipovi dece sklone psihosomatici : 1. Neuroze ponašanja koje se ispoljavaju na dvojak način: Deca sa poremećajem ponašanja ili sklona povišenom reagovanju 2. Nedovoljno organizovane ličnosti 3. Depresivna deca – omladina 4. Alergijski sklop ličnosti dece – deca koja su osujetljiva, imaju nisku toleranciju na frustraciju, i reaguju na stresove kožnim reakcijama. Problem predstavlja to što kod psihosomatike nešto može da bude psihička bolest, nešto telesna, nešto psihička sa telesnim. Smatra se da preterana ulaganja od strane roditelja, bavljenje detetovim telom, može da dovede do toga da i sama deca većinom reaguju telesno. Nekada je normalno da osobe reaguju telesnom reakcijom (npr. da osobu boli glava, stomak) kada se nekako oseća, i to ne znači da osoba ima psihosomatski poremećaj, već da je sklona psihosomatici. Kod psihosomatičara ne postoji obrada osećanja. Postoje i određene kulture koje usmeravaju decu ka takvoj vrsti ispoljavanja, ka psihosomatici. Rad sa ovakvim osobama je težak, često se pokušava sa telesnim terapijama, njihova elaboracija je teška, ne umeju da nam saopšte šta se i kako desilo.

86

- Kod dece se javlja i afektivno zacenjivanje – spada u psihosomatiku, kada se dete toliko zaceni od plakanja, smeha, zacrveni toliko da počne da se guši, i padne u nesvest zbog nedostatka kiseonika. Javlja se od 2-4 godine. To su deca koja su vrlo osujetljiva, i tako burno reaguju na određene uzroke, i to sve može da izgleda veoma dramatično. Smatra se da se javlja kod dece koja imaju nizak prag tolerancije na osujećenje; dešava se kad je otac previše agresivan, kad majka stalno preterano reaguje na svaki plač deteta. (zavisna, osujetljiva, plašljiva, osetljiva, povučena, sujetna deca) - Kod dece sa astmom se češće javlja u porodicama gde je majka suviše distancirana, narcisoidna, i kada dete ima neki problem, napad ona ga ne uzima u naručje već ga npr. stavlja u krevetac. Dete može da se tako ponaša ili zbog astme ili zbog takve majke, pa se ne može biti siguran šta je zapravo uzrok astme. Obeležja ličnosti ove dece su: pasivnost, zavisnost, nesamostalnost. Mogu dobro da komuniciraju sa drugima, imaju visok stepen empatije, ambiciozna su(povišeno napeta, povišeno senzitivna). Pošto dete ne sme otvoreno da pokazuje agresivnost, ono je izražava simbolično kroz kašalj. Karakteristike i psihodinamika dece sa astmom Tokom razvoja na regulaciju disanja i na rad bronhijalnih mišića utiču osećanja. Ritam i jačina disanja menjaju se u stanjima uzbuđenja, straha, osujećenja, besa... Bronhijalna astma najčešće psihosomatsko oboljenje dece i omladine Psihodinamika: Napadi sa promenama u ritmu udisaja i izdisaja zbog grča bronhiola i poremećaja u lučenju sluzokože disajnih organa. Praćeno jakim doživljavanjem straha od ugušenja. Slično osećanje doživljavaju i roditelji. Karakteristike: Tip ličnosti: - Povezana strepnja i zavisnost - Nepoverljivost i napetost 87

- Slabije ustrojstvo ja - Prezaštićujuća majka - Visoka očekivanja od deteta Tip roditelja: prezaštićujuće ili bojažljive, visoka očekivanja od deteta, nagle, hladne, depresivne majka. Špic – deca u domovima, mogu ispoljavati poremećaje na koži (rane, kraste). On pretpostavlja da je razlog kožnih problema u nedostatku stimulacije bilo koje vrste. Alergije obično imaju veze sa imunološkim sistemom, mogu da budu psihološke prirode, one mogu da budu samo reakcija ili da traju kontinuirano (psmp) - Migrena je češća kod pametne dece, ambiciozne i sklone takmičenju, ali ona prolazi godinama, takođe može da nastane i identifikacijom sa roditeljima koji imaju migrenu. Mlađa deca su sklonija glavoboljama, a adolescenti su skloni nekim bolovima u rukama, nogama, nemogućnošću kretanja. U DSM-IV klasifikaciji postoji kategorija neurotski poremećaji, a postoji i kategorija ''bolovi'', a to zapravo nema nikakve veze sa organskim poremećajima. - Hipohondrija – stalna briga o zdravlju i odlazak kod lekara kako bi se potvrdilo postojanje simptoma. Žene su uglavnom sklonije tim nekim telesnim reakcijama, kožnim reakcijama što može ukazivati na konverziju. - Kod adolescenata je češća pojava čira, migrena, glavobolja i bolova u mišićima. Sličnosti i razlike konverzije i psihosomatskog poremećaja Sličnosti: sekundarna dobit, telesni način ispoljavanja Razlike: konv – izraz unutrašnjeg sukoba i bez telesne promene, organ ima simbolično značenje; PP – neposredno telesno izražavanje afekta ili potisnute težnje sa telesnim promenam, nema simbolike. Iz psihosomatike može da se pređe u konverziju ili nešto drugo.

88

TERAPIJE mogu da se primenjuju su različite metode relaksacije, telesne terapije((Rajhijanska)Rehijanska terapija sudova u odraslom dobu – Rajh je vršio analizu telesnih zona gde otpor postoji), kognitivne terapije koje usmeravaju ka ispoljavanju osećanja, psihodinamske terapije, grupne terapije sa osobama koje imaju slične simptome.Ovo ne predstavlja ozbiljan poremećaj ali može da remeti život.

PREPSIHOZE I PSIHOZE I NA DEČIJEM UZRASTU Kramer – obeležje ovog stanja je mnogolikost kliničkih ispoljavanja sa manje ili više izraženim simptomima psihotičnog i neurotičnog niza. Raznovrsnost ispoljavanja je posledica neujednačenosti i nesklada u razvoju sklopova ličnosti i njihovih funkcija: čulnih, pokretnih, saznajnih, osećajnih i društvenih odnosa. Ukoliko je nesklad u razvoju sklopova i njihovih funkcija veći, utoliko postoji veća opasnost da se razvija prava dečja psihoza jer su mogućnosti za organizaciju sistema ja i stvaranje stvarnih odnosa sa svetom ugroženi. Prepsihotično dete uspostavlja slabije odnose sa svojom okolinom zbog manjkavosti objektnih veza, smanjenih sposobnosti za energetsku razmenu i ispoljava neprilagođeno ponašanje u grupi drugova i školi. Prepsihozama kao i neurozama stvorena je raznorodnost i neusklađenost Ja i njegovih odbrana. Za razliku od neurotičnih, psihotične odbrane su primitivnije i ponavljaju se: projektivna identifikacija, pounutrenje, premeštanje, poricanje i cepanje. Intelektualne sposobnosti prepsihotičnog deteta mogu biti dobre i pored slabog intelektualnog funkcionisanja i neuspeha u školi. I razvoj pokreta može biti neometen iako neki autori ističu dispraksiju i preteranu pokretljivost. Prepsihoza nije čest poremećaj, predškolski i školski uzrast. 40% dece su prepsihotična pre-12 godine, jedan deo prerasta u psihoze, 10% neke vrste psihopatije. Prognoza je vrlo loša bilo kakav ishod da je. 89

Dinamika prepsihoza Prepsihotično funkcionisanje, analogija sa border line na odraslom uzrastu. Na osnovu kvaliteta odbrambenog funkcionisanja govorimo o opštem funkcionisanju. Postoji mnoštvo mehanizama odbrane – cepanje, regresija, reaktivna formacija i to prati mnoštvo simptoma, neurotične i psihosomatske teškoće, bizarne fobije, hipohondrične simptome. Dolazi do postepene delimične, dezinvesticije realnosti (ne samo spoljašnje realnosti već i dezinvesticije telesne granice, kože). Mogu da imaju veze sa dubokom regresijom, ta regresija ide duboko, ali nije totalna regresija kao kod psihoze, pojačana anksioznost postoji kod većine dece. U početnim fazama prepsihoze može da bude i prva faza psihoze. Fenomen restitucije – psihološki pokušaj da se uhvati poslednja spona sa realnošću. Bilo da dolazi do delimičnog sloma Ja, dezintegracija ličnosti, koja je selektivna, ovim fenomenom se Ja brani od raspada, javlja se strah, panika, anksioznost, povlačenje, burna osećanja, odbrana od nastojeće psihoze. Jedna od odbrana je pojava ponašanja koja su bila neuobičajena do tad (naglo se interesuje za neke teme – astronomija, filozofija, crtanje...) to izražava pažnju odraslih. Može da traje 20 dana, nekoliko nedelja ili meseci. U ovom periodu ne sme se kopati i tražiti dublje značenje, simbolika, treba sve zatrpavati, kontrolisati. Fenomen restitucije se javlja kod dece, mladih može i kasnije. Vezan je za početne faze psihoze. Uzroci prepsihoza: 1. Jedna teorija kaže da kod jednog broja dece imamo specifičan razvoj, da su roditelji bili neosetljivi za potrebe deteta, nisu dovoljno investirali u različite delove ličnosti (delove detetovog Ja), neki delovi su hiperinvestirani, a neki uopšte nisu investirani. I upravo ta disharmonija investicije može da bude jedan od faktora. 2. Nedovoljno poznati biološki i konstitucionalni faktori, velika preosetljivost na stimulaciju, niska tolerancija na frustraciju (vulnerabilna deca) 3. Navode se još kao uzroci porođajna trauma, traume u trudnoći, droga, stres i alkohol. 90

Psihoze u detinjstvu i mladosti su prvobitni ili naknadno nastali teži poremećaji sklopova i funkcija ličnosti: osećajnih, saznajnih (mišljenja, govora, pažnje, inteligencije), odnosnih (sa objektima i stvarnošću), opažajnih, voljnih, pokreta i svesnosti. Ako je reč o prvobitnoj i rano nastaloj psihozi, razvoj i povezanost pojedinih ili svih sklopova su poremećeni i manjkavi, a ako je reč o naknadno nastaloj psihozi, nakon što je razvoj dostigao određenu ravan, pojedini ili svi sklopovi i njihovo povezivanje i funkcije se naknadno menjaju ili propadaju. Zavisno od toga da li su poremećajem zahvaćeni pojedini ili svi sklopovi i funkcije i koliko duboko, i ličnost psihotičnog deteta će biti manje ili više izmenjena i nepovezana. Načini ispoljavanja: 1. Osećajni poremećaji – osnovna obeležja: a. Neujednačenost, b. neskladnost, c. nepostojanost, d. siromaštvo i e. stereotipnost osećajnih doživljavanja. f. Osećanja su međusobno manje razlučena g. Osećajna ravnodušnost, praznina, siromaštvo h. Osećanja nisu u skladu sa spoljašnjim događanjima ni sa misaonim ni govornim saopštenjima Kod 2/3 psihotične dece ispoljene su: Patološka strepnja, strahovi i fobije. Česta su i kod nepsihotične ali kod psihotične su neobičniji (strah od meseca, senke...) Strepnja je duboka, regresivna, prvobitna i dovodi do upadljivog nazadovanja ponašanja i mišljenja, oštećuje funkcije Ja i pojačava zavisnost. Povišena agresivnost i njeni izdanci (neprijateljstvo, mržnja, zavist, ljubomora) ispoljeni su na neobičan način i u neprimerenim okolnostima i povodu. Tuga i depresivnost, kao i manična raspoloženja viđaju se u svim oblicima psihoza, a u manično-depresivnim preovlađuju. 91

2. Poremećaji odnosa sa objektima (drugima) i prema sebi Bitno izmenjeni odnosi sa drugim osobama najupadljivije su obeležje psihoze. Psihotično dete ili ne ispoljava nikakve težnje ka drugima, kao u autizmu, ili su zanimanja za druge veoma mala i dete se povlači, plaši i beži od drugih, ili pak, uspostavlja neobične, iskrivljene i prejake odnose, npr. zavisnost i podložnost, kao u simbiotskoj psihozi. Najčešće dete ne zna ni da prima ni da daje osećanja, i osećajna razmena je znatno otežana. Zbog izmenjenog odnosa prema svetu objekata, psihotičnoj deci su svojstvena ispoljavanja, sem jakog straha, i otpor na promene osoba, okolnosti i predmeta. Svako menjanje praćeno je napadima besa, strahom, vegetativnim simptomima i pretnjama. Odnos prema predmetima nije stvaralački i ono često i ne zna njegovu stvarnu primenu niti ih primerno koristi. Predmeti imaju neko posebno, primitivno, infrasimboličko značenje, a kod starije dece i mladih i simboličko značenje i funkciju prelaznih objekata. 3. Poremećaj odnosa prema stvarnosti Bitno je izmenjen ili potpuno prekinut odnos prema stvarnosti (vremenu, prostoru). Prepsiotično dete-omladinac nesposobno je da iskusi stvarnost i da se odnosi prema njoj na postojan i dosledan način. Promene odnosa prema stvarnosti u obliku derealizacije i depersonalizacije češće su kod starije dece i omladine, bilo da je reč o promenama opažanja ili osećanja. Dete doživljava kao da su se stvari i osobe promenile i kao da je sve strano i zastrašujuće. 4. Saznajni poremećaji a. Poremećaji toka i sadržaja mišljenja – sporost, lepljivost, prekidanje misaonog toka ili, ređe, raspadanje misli i mišljenja. Čudne misli, posebne zaokupljenosti svojim telom, identitetom, vremenom i prostorom, bolešću i smrću, konkretne ili apstraktne prisilne misli, i prave sumanute misli npr paranoidne – proganjanja, napada, trovanja... b. Govora – čest i stalan. Kod ranih psihoza govor se ili ne razvija, ili ako se i javlja, razvija se sporo ili nepotpuno. Broj reči je mali i njihova upotreba neodgovarajuća. Značenje reči je nejasno. Sve različite reči mogu imati isto značenje i jedna reč može imati 2 92

različita značenja. Govor mu i ne služi za saopštavanje želja, misli, osećanja... psihotično dete manje koristi i negovorni način opštenja – gest, mimiku i pokret. Dete ne upotrebljava priloge i zamenice. Simboličko značenje je ili nerazvijeno ili veoma slabo razvijeno, kao i razumevanje simboličkog načina uopšte. Upadljiv i čest oblik izmenjenog govora je eholalija. Ima i metalalije – odgođene eholalije. U tom slučaju dete ponavlja bezbroj puta i danima nakon što ih je čulo, delove razgovora i sa istom intonacijom. Prognoza dečje psihoze ne može se praviti na osnovu javljanja ili nejavljanja govora ne može da se postavi, kad se psihoza javi nakon izgradnje govora, može ali i ne mora doći do propadanja već stečenih gramatičkih oblika, reči pojmova...kod psihoza koje prilaze šizofrenom krugu vidimo rasulo govora, zastoj, opširnost, preteranu govorljivost, kovanice, bolesnu simboliku... u najtežim slučajevima, govor totalno propada. I mutizam može biti znak psihoze, bilo da dete odbija da govori samo sa određenim osobama (selektivni mutizam) ili u određenim uslovima, ili potpuni mutizam naročito onda kada kod starije dece i mladih psihoza poprima katatoni oblik. c. Inteligencije i načina intelektualnog funkcionisanja – IQ je nizak čak i kada se putem učenja i uslovljavanja podube povećavaju. d. Poremećaji pažnje – slaba organizacija pažnje, na čulne draži odgovara neobično i nepredvidljivo. Usporenost i vidnih opažanja, naročito u prepoznavanju likova i odvajanju oblika od osnove. Obmane i halucinacije vidljive su posle 5. godine života. 5. Poremećaji pokreta 6. Izgled i ponašanje 7. Ostali simptomi – često uz psihotične su vidljivi i simptomi neurotičnog niza, najčešće strepnja, fobični, kompulzivno prisilni, depresivni i konverzivno-histerični. Među ostalim simptomima, zavisno od vrste psihoze i uzrasta osobe, kao i uzrasta na kome se psihoza javlja, mogu se videti i smetnje ishrane, spavanja, mokrenja, defeciranja i dr.

93

Podela psihoza: Prema vrsti: 1. 2. 3. 4. 5.

Autistične Simbiotičke Šizofrene Paranoidne Manijako-depresivne

Prema uzroku: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Endogene Egzogene Simptomatske Organske Psihoze usled trovanja Psihogene...

Na osnovu uzrasta na kome se javljaju: 1. Psihoze ranog detinjstva – do 3. godine (najznačajnija autizam) 2. Psihoze kasnog detinjstva – između 6 i 11 godina (najčešća šizofrenija) 3. Pubertetske i mladalačke psihoze – između 11 i 14 godina

94

PSIHOZE U DETINJSTVU je SIMBIOTSKA PSIHOZA, M. Maler. Ona kaže da su individuacija i separacija važne u razvoju Ja. Ova psihoza javlja se između 3. i 5.god. Prepsihotičnu sliku čini pojačana anksioznost, izuzetno drastična reakcija na separaciju od majke. Kod ove dece se javlja tada panika, strah, uznemirenost, dete prosto ne može da funkcioniše. M. Maler govori o stupnju na kom se dete nalazi. 1.faza se naziva autističnom fazom i obuhvata prvi mesec života a 2. faza je simbiotska faza i obuhvata period između 2. i 6. meseca. U ovoj fazi još uvek nema razlike između Ja i ne-Ja. Nije došlo do fuzije lošeg i dobrog dela majke i tu je rascep. Javljaju se strahovi od cepanja, komadanja, odvajanja. Prognoza nije dobra. Čak može ići do graničnog poremećaja i to je prepsihoza. Kod dečjih psihoza nema izgrađenih struktura. Vrlo je važno da li se psihoza javila rano ili kasnije (da li se uspostavio govor npr.). Važan je i IQ, što je niži to je lošija prognoza. 10% dečjih prepsihoza prerasta u psihopatološke poremećaje. Važno ime je Holding, autor terapija psihoza kod dece. „Holding “tehnika i mišljenje kod autistične dece„ Holding “: integracija potpomognuta držanjem i posedovanjem → dete stiče osećanje stalnosti i povezanosti zavisno od sigurnosti koju mu obezbeđuju osobe – roditelji. Holding štiti dete od fizioloških opasnosti. Zaštitu pružaju roditelji danju i noću, svojom brigom za telo deteta (preko dodira, temperature, sluha i vida). Poremećaj toka i sadržaja mišljenja – ili se mišljenje neće razviti, a ako se razvije karakteriše ga:     

Sporost, Lepljivost, Prekidanje misaonog toka, Raspadanje misli i mišljenja, Čudne misli, zaokupljenost. 95

AUTIZAM Dečja psihoza – pervazivni poremećaj razvojnog doba (odnosi se do adolescencije) Grupe simptoma: - nesposobnost da se razviju osećajni i društveni odnosi sa drugim osobama - poremećen razvoj govora - stereotipije radnji u igri, naročito igri rukama i postavljanju pitanja, te kruti obrasci ponašanja - inteligencija i saznajne funkcije Igra je nemaštovita, iscepkana, stereotipna i prazna Vidni su i neobično izveštačeno ponašanje, težnje ka samopovređivanju, naročito kod umno zaostale psihotične dece, nevoljno umokravanje i defeciranje. Dijagnostikuje se nakon treće godine, ali može da se primeti i mnogo pre, npr. kada se dete uzme u ruke ili kada mu se pruže ruke ono nikako ne reaguje, nema socijalnog osmeha. Sem ovog prvobitnog, ranog autizma opisani su i slučajevi naknadno nastalog autizma kod dece čiji je razvoj bio normalna ili barem prividno normalan i koji se javlja na uzrastu oko 2 ili 3 godine života, nakon težih psihičkih povreda: odvajanja, porodičnih neprilika, smeštaja u dečju ustanovu. Govor kod većine autistične dece nema funkciju komuniciranja već deca samo ponavljaju određene stvari (npr. eholalija - ponavljanje jedne reči). Kanner tvrdi da su roditelji autistične dece visoke inteligencije, visokih profesionalnih težnji, sa posebnim obeležjima ličnosti među kojima preovladavaju osećajna hladnoća i zanemarivanje deteta, prisilnost, preterana racionalnost i krutost, kasnija ispitivanja nisu potvrdila ovo mišljenje. Deca su visoko inteligentna – 10% autistične dece imaju specifične sposobnosti – posebne muzičke sposobnosti, različite vidove pamćenja i računanja, rad u oblasti likovne umetnosti... veći je broj dečaka sa autizmom, a u ovih 10% autistične dece sa posebnim sposobnostima odnos dečaka: devojčice 7:1. 96

Autistična deca ne razumeju ko su, gde su, percepcija i način na koji reaguju su specifični. Rutter navodi da autistična deca dolaze iz porodica i od roditelja čiju posebnost obeležja ličnosti je teško dokazati. Teško je prepoznati hiperkinetičko i autistično dete. Spajaju ih neočekivnai čudni izlivi besa, autoagresivnost, heteroagresivnost, hiperaktivnost, povlačenje i nemogućnost pokreta. Dijagnoza za autizam se postavlja oko 6. godine, iako autistična deca pokazuju simptome od rođenja. Postoje 2 stava o nastanku autizma: 1. Autistična deca se rađaju sa niskom tolerancijom na bilo koji stimulus, doživljavaju stimuluse bolno, neki smatraju da je reč o velikoj stimulus barijeri, rađaju se sa njom i zato nisu tolerantni. 2. Povišen nivo serotonina utiče na kvalitet percepcije, i obrade informacija. Serotonin je u vezi sa nedostacima u ishrani. Pripisuju se dijete u kojima se koriste posebne namirnice (problem je gvožđe). Kod neke dece dijete dovode do poboljšanja a kod neke pojačavaju autistične simptome. ne postoji lek za autizam, ali se daju neuroleptici koji utiču na dopamin i serotonin smanjuju autoagresivnost i destruktivnost. Uzrok autizma Šizoidni roditelji iz visokih slojeva šalju duple poruke, koji odbacuju dete, koje je nevoljeno i neželjeno. Moguć je i sekundarni autizam, odnosno autizam koji se naknadno dobije, ali to je ređe. Ako je u porodici jedno dete autistično, verovatnoća da će i drugo biti je 250x veča nego u porodicama bez autistične dece. Postoji primarni i sekundarni. Primarni - od početka, nemogućnost komunikacije, fascinacija predmetom... Po Kaneru, neka autistična deca su iznadprosečno inteligentna, ali to se kasnije opovrglo u istraživanjima. Najviši IQ imamo kod Aspergerovog sindroma. Po Kanerovoj teoriji, poreklo autizma je psihogeno - roditelji ove dece su hladni, odbacujući, 97

ambiciozni iz viših socio-ekonomskih slojeva koji teže perfekcionizmu. Šalju svojoj deci tzv. duple poruke - šalju jednu a druga je u njenoj pozadini. Na svesnom planu šalju jednu a na nesvesnom drugu poruku. Mada, moramo uključiti i konstitucionalne faktore. Sekundarni autizam je psihološki. Ali, mali je broj dece koje možemo svrstati u sekundarni autizam. Predmet fascinacije – to je predmet koji detetu privlači pažnju, za koji je dete zainteresovano, i jedino mu to okupira pažnju, dete može njime da se igra i da bude okupirano godinama. I jedino kroz taj predmet možemo da uđemo u svet deteta. ASPERGEROV SINDROM A. Kvalitativno oštećenje socijalne interakcije, koje se manifestuje kroz najmanje 2 od sledećih kka:  Izrazito oštećenje upotrebe brojnih neverbalnih ponašanja – kontakt očima, facijalna ekspresija.  Neuspeh u uspostavljanju odnosa sa vršnjacima primerenih nivou razvoja  Odsustvo spontanog traženja da se uživanje, interesovanja i postignuća podele sa drugim ljudima  Nedostatak socijalno ili emocionalnog reciprociteta B. Ograničeni repetitivni i stereotipni obrasci ponašanja, interesovanja i aktivnosti (bar 1)  Preokupacija jednim ili večim brojem stereotipnih i ograničenih obrazaca interesovanja koja su abnormalna po intenzitetu ili sadržaju  Očigledna uporna vezanost za specifične, nefunkcionalne rutinske radnje  Stereotipni i repetitivni motorni manirizam  Uporna preokupacija delovima tela C. Uznemirenost koja prouzrokuje klinički značajno oštećenje socijalne, profesionalne i drugih značajnih oblasti funkcionisanja D. Nema klinički značajnog opšteg zastoja u razvoju jezika E. Nema klinički značajnog zastoja u kognitivnom razvoju ili razvoju veština. 98

Prosečna ili visoka inteligencija, nedostatak empatije, nemogućnost da se bilo ko drugi uključi u aktivnost, motorički disbalans (pačji hod, nekordinisani pokreti), nisu u stanju ništa kreativno da urade. Poremećaj je u desnoj hemisferi, inače kod ostalih oblika autizma je u levoj! Sposobnost “zaleđenog pogleda”, fotografskog pamćenja, vide stvari onakve kakve jesu, bez značenja. Ovo je jedini tip poremećaja gde postoji adaptacija, deca nauče šta treba da govore. Javlja se: oštećenje recipročnih socijalnih interakcija, koje karakterišu autizam, uz skučene, stereotipne, repetitivne repertoare, interesovanja i aktivnosti. Razlika od autizma = ne postoji opšte kočenje i retardacija govora ili kognitivnog razvoja. Najveći broj individua je normalnih intelektualnih sposobnosti, ali su često trapavi. Javlja se obično u 3. godini. Moguć i visok IQ. Blaža forma autizma RETOV SINDROM Javlja se samo kod devojčica, dete ima normalan razvoj do 5 – 6 meseci. Do 5. meseca 10% je veči obim malog i velikog mozga nego kod normalne dece, u 5 mesecu prestaje da raste i u 5-6-7-8 mesecu dolazi do propadanja, koje traje do 4. godine gde se dete svede na biljku ili umre, dolazi do opadanja svih moždanih funkcija. Kod dece se primećuju pokreti “pranja ruku”, grčenje, dolazi do fizičkog, naročito motornog propadanja, javlja se epilepsija (nisu pravi epi napadi ali verno liče). Moguće je sa ovakvom decom uspostaviti kontakt očima, ne govore, žive kratko. Dolazi do totalnog raspada, to je organski poremećaj. Jedino snimanjem mozga se utvrđuje da nije epilepsija – inače 50% autistične dece ima epilepsiju. Muška deca se ne rađaju jer degeneracija na hromozomima odmah uništava muški plod. Kriterijumi: 99

     

Naizgled normalan prenatalni i postnatalni razvoj Naizgled normalan psihomotorni razvoj Normalan obim glave Nakon perioda normalnog razvoja: Usporenje rasta glave između 5 i 48 mes Gubitak prethodno stečenih svrsishodnih manuelnih veština između 5 i 30. meseca, a zatim razvoj stereotipnih pokreta ruku  Gubitak socijalnog angažovanja u ranom razvoju  Pojava loše koordinisanog hoda ili pokreta tela  Teško oštećen razvoj ekspresivnog i receptivnog jezika sa teškom psihomotornom retardacijom Terapija ne postoji jer se ne poznaju uzroci

VILIJAMSOV SINDROM Deformitet je na 7. Hromozomu, IQ im je ispod 70, karakterističan izgled imaju zvezdaste zenice u očima, stalno kao da se smeškaju – anđeoski osmeh, imaju sintne sekutiće, jako komunikativni, smeše se, pružaju ruke, imaju čudesne muzičke i jezičke sposobnosti. Verbalizacija je jaka, pričaju priče, koriste termine, gestikulacija je ogromna, uživljavaju se, motorno postoji slabost mišića. Kod njih se javljaju isto kao i kod ostalih oblika autizma mirisanje stvari, stereotipije bizarnost, loša empatija. Dete sa Aspergerovim sindromom može da nauči da prepozna kako se neko oseća, ali generalno nisu u stanju da zamisle kako se drugi ljudi osećaju (empatija). Imaju problema i sa imitacijom drugih i sa igrom "ko bajagi", nemoguće je i metaforičko značenje govora sa njima. Kod autistične dece nema automatskog javljanja predstave o pojmu, npr. crkva. Oni ne mogu da povežu sliku sa rečju crkva. Ne postoji kod njih gotov pojam "crkva". Retka genetska bolest okarakterisana slabošću za obuzdavanje, ublažavanje mentalne retardacije teškoće učenja. Karakterističan izraz lica uključuje natečenost u predelu očiju, kratak nos, široka usta, pune 100

usne i malu bradu. Osobe sa VS mogu takođe, da imaju dug vrat, spuštena ramena, nizak rast, ograničenu pokretljivost zglobova i pokretljivost kičme. Više od 50 % dece sa VS imaju deficit pažnje, oko 50 % specifične fobije, koje se odnose na strah i jake zvuke.VS je nedovoljno poznato i kompleksno oboljenje. Lečenje se bazira na individualnim simptomima. Prognoza je individualna. Vrsta autizma gde je uspostavljen kontakt sa okolinom. Kod jednog broja autistične dece se primenjuje terapija konjima. Gradiner je napravila kavez od dasaka koji se steže oko konja i smiruje ga, to se primenjuje i kod autistične dece. Autistično dete nema pojam odvojenosti. Često se roditelji detetu obraćaju sa "mi", u množini. Npr. "sad ćemo da operemo ruke, sad ćemo da se obučemo". Zato autistično dete o sebi govori u množini, ili ON, ONA, Mladen, Andrej (3. lice) a ne Ja. Oni majku i predmete ne doživljavaju odvojeno već kao produžetak sebe, svojih potreba jer je majka tu da zadovolji potrebe. U jednom periodu se autističnoj deci povećava volumen mozga. Na rođenju je bio normalan a kasnije nakon tog povećanja, može da se vrati na normalu. Roditelji se uključuju u terapijski rad, u edukacije i to obavezno. Dete treba da se nauči elementarnim stvarima koje čine realnost. Oni su drugačiji od drugih, mogu biti savanti.

101

TERAPIJA AUTIZMA Tehnike za redukovanje ometajućeg i opasnog ponašanja*aprilski rok 2017 1. 2. 3. 4. 5.

Timeout Diferencijalno potkrepljivanje drugih ponašanja Pozitivno vežbanje Ignorisanje Tehnika kažnjavanja

Učenje veštinama pripravnosti (sklonosti) za učenje 1. 2. 3. 4. 5.

Učenje da su odrasli izvor nagrade i kazne Slušanje (praćenje) odraslih Učenje poslušnosti na zahteve Imitacija Adaptivna upotreba jezika

Učenje socijalnih veština Učenje centralnih veština Terapija igrom, podrška roditeljima, dinamička psihoterapija, porodična terapija. kognitivno-bihevioralna terapija, Bihevioralna terapija: najefikasnija u ranoj primeni (pre-4. god.) sa decom čiji je IQ najmanje 50; sistem nagrada-kazna; autistična deca slabo reaguju na sekundarne nagrade ili na socijalne nagrade;biheviormodifikacija počinje psihološkom edukacijom roditelja. Izabere se ciljno ponašanje (obično jednostavno: imitacija, pravljenje jednostavnih zvukova, učenje jednostavnih znakova u komunikaciji); primarne nagrade imaju veću moć za autističnu decu. Teško je izvesti bih. terapiju jer ova deca teško opserviraju i imitiraju i teško komuniciraju.

102

OLIGOFRENIJA, SLEPA I GLUVA DECA PSIHOZA BELOG ZAVOJA: 3 -5 dana po intervenciji na oku odvajanje od jabučice kod nekih osoba dovodi do slepila i kao rekacije javljaju se halucinacije, paranoidne ideje – ne javlja se kod dece, jer deca nemaju kapacitet da tako reaguju. Tupost ide do 90 IQ. Dešava se inkluzija, ušla je u zakonodavstvo ali je pod znakom pitanja. Neobrazovani roditelji, učitelji, rade sa tom decom. Da li se deca bolje razvijaju ako rastu u sličnom okruženju i koje su opasnosti? 2 tipa deteta: 1. Snižene intelektualne sposobnosti, ali dobro adaptirano 2. Sa teškoćama u daljem razvoju Roditelji- bes, tuga, očaj jer ne pate deca pate roditelji. Kod oligofrenih osoba emocionalni život može biti pun. Kada govorimo o ovoj populaciji bitni su roditelji, mogu da reaguju razarajućim osećanjem tuge što se rodilo dete koje nije u redu. Ukoliko je veliki nesklad to će krivica, tuga biti veće, tada se govori o traumatičnoj neurozi, koja prolazi kod roditelja, to stanje zaleđenosti. Javljaju se različita osećanja, od prirodne reakcije pa do razvoda, ljubomore, zanemarivanja drugog deteta... Uglavnom samohrani roditelji brinu o oligofrenoj deci, zbog razvoda.

103

Sta je setting? Terapeut unapred propisuje kakva ce terapija da bude, koliki ce biti broj seansi, koliko ce trajati, vrsi pripremu deteta i roditelja, odredjuje prostoriju koja ce uvek biti ista. Decji crtez po AF? AF se ne zadovoljava jedino verbalnim materijalom i takodje se obraca crtezima koje deca prave u toku seansi. Cesto se dogadja da crtezi zamenjuju svaki drugi nacin komunikacije izmedju deteta i terapeuta. Dete se moze obratiti crtezu da na svoj nacin predstavi stvarne ili imaginarne scene. Price koje se osim latentnog znacenja ocrtavaju iza ovih jasnih produkcija, moci ce da sluze kao mamac slobodnim asocijacijama. Pripremna faza kod AF? Predlaze da svakoj psihoanalizi deteta prethodi pripremna faza. Naziva je periodom dresure. Smisao ove faze je da se od samog pocetka sredi nepogodna situacija, tj. da se dete motivise da zapocne i izdrzi terapijski odnos. U toku nje osoba sa terapeutom moze da uspostavi veze zasnovane na poverenju. Terapeut treba da se ucini kao osoba koja se interesuje za njega, koja mu moze biti korisna i koja raspolaze izvesnom moci. Terapeut treba da postane neophodan detetu. Primarni proces – obelezje nesvesnih fenomena – procesi usmereni na zadovoljenje zelje – pomeranje, sazimanje, simbolika fantazmi bez udela logike i svesne kontrole. Prvobitni nacin nesvesne misaone delatnosti Transfer po AF? Neutralan stav terapeuta kod AF? Zasto terapeut ne treba da ga ima?

104

AF smatra neophodnim da dete uspostavi srdacne odnose sa terapeutom, tj da se uspostavi “pozitivan transfer”. Odnosi izmedju deteta i terapeura afektivno su nabijeni ljubavlju ili privrzenoscu, pobunom ili suprotstavljanjem – ova osecanja ne sacinjavaju pravu neurozu transfera. Transfer je nemoguc kod deteta iz 2 razloga: odnosa sa roditeljima i stava analiticara prema detetu. Za dete pocetna situacija (odnos sa roditeljima) ostaje uvek aktuelna. Analiticar ne moze nikako zauzeti mesto roditelja. Neprijateljsko ponasanje deteta prema terapeutu znaci da vezivanje za majku ne dozvoljava detetu uspostavljanje odnosa izvan majke.; analiticar ne sme da bude neutralan, i ne bi smeo da se odrekne svoje vaspitne uloge i dete mora da prepozna ‘normativni’ cilj terapijskog poduhvata – u ovim uslovima analiticar izgleda AF kao osrednji transferni objekt. Nikada se ne radi o pravoj transfernoj neurozi, i to zbog prisustva roditelja odgovornih za vaspitanje deteta. U normalnim uslovima transfer nije moguc ni pozeljan.

Koja je vaspitan uloga terapeuta po AF? Terapeut mora da detetu pokaze koje pulzije, nespojive s drustvenim zivotom, treba da budu potisnute, koje su neposredne gratifikacije prihvatljive i koje pulzije treba da budu sublimirane. Terapeut mora uspeti da se sam postavi na mesto ideal-Ja u toku trajanja citave analize. Zadatak terapeuta je dvostruk – s jedne strane treba da omoguci detetu da izraci svoje fantazme i svoje zelje i da olaksa privodjenje svesti onoga sto je bilo potisnuto pod pritiskom sredine, a sa druge, on treba da odobri ili zabrani izvesne neposredne gratifikacije, da potpomaze sublimacije i procenjuje neka ponasanja... dakle treba da omoguci detetu da olabavi krutost zahteva Nad-Ja i tako razresi neuroticne simptome koji kontrolisu strah i treba da potpomogne formiranje drugog nad-Ja prema slici terapeuta koja je manje tiranska i vise vezana za drustvenu realnost. 105

Razlika izmedju svakodnevne igre i igre u prisustvu terapeuta? Dete se igra u prisustvu analiticara i njegova igra tako gubi svoju tzv spontanost. Ono se igra ali se igra u situaciji, pred nekim ko gleda i ko mu govori. U ovim uslovima detetova igra nije vise spontana nego bujica slobodnoh asocijacija, analiziranog koji govori u prisustvu analiticara. U analizi deteta igra gubi svoj cisto hedonisticki kvalitet da bi ustupila mesto izrazavanju straha. Igra izrazava nesvesne seksualne i agresivne fantazme, ali u obliku koje je istovremeno simbolicko i aktivno. Aktivnost igranja u prisustvu analiticara daje igri novo znacenje, posto je analiticar tu da pokaze da igra ide mnogo dalje nego igra i da se on mesa u detetov odnos sa libidinoznim objektima. Oko igre se uspostavlja odnos analiticar-dete koga zigose transferna situacija. U cemu je razlika u shvatanju AF i MK u pogledu transfera? MK konstatuje da simptomi variraju zavisno od variranja od analize i od neuroze transfera. Za MK stvarna okolina zauzima samo podredjeni polozaj u vezi sa unutrasnjim subjektivnim konfliktom. Za analizu vrede jedino projekcije i introjekcije dobrih i losih objekata. MK zadrzava prvobitni, iskonski karakter odnosa deteta sa materinskim grudima. Objekti su od pocetka ukljuceni u mentalni zivot deteta, njihovo postojanje manje svedoci o ukljucivanju osobe u realnost nego o ucestvovanju objekata u fantazmatskom zivotu. Transfer ima svoje poreklo u procesima koji u najranijim stadijumima odredjuju odnose sa objektima. U toku transfera ozivljeni su najraniji strahovi, oni koji prouzrokuju kompulziju ponavljanja. Za AF nema prave neuroze transfera kod deteta u toku koje analiticar u afektivitetu malog pacijenta zamenjuje prvobitne objekte. Za AF je svakodnevna okolina deteta, narocito njegovi roditelji ukljuceni u polje lecenja. 106

Razlike MK i AF u terapiji igrom? MK – obratila se igrama i crtezima da bi uspostavila kontakt sa detetom i tako mu dozvolila da izrazi svoje fantazije. Igra, kao prirodna aktivnost deteta, ucinila joj se kao idealan nacin izrazavanja fantazmatskog zivota. S jedne strane, igra izrazava nesvesne seksualne i agresivne fantazme, ali u obliku igranja koje je istovremeno simbolicko i aktivno. S druge strane, aktivnost igranja u prisustvu analiticara daje igri novo znacenje, posto je analiticar tu da pokaze da “igra ide mnogo dalje od igre” i da se on mesa u detetov odnos sa libidinoznim objektima. Oko igre se uspostavlja odnos analiticar – dete, koji zigose transferna situacija. Dete se igra u prisustvu analiticara i njegova igra tako gubi svoju spontanost. Ono se igra, ali se igra u situaciji pred nekim ko ga nadgleda i ko mu govori. Tako igra vise nije spontana. AF – ne zadovoljava se jedino verbalnim materijalom, obraca se crtezima koje dete pravi u toku seansi. Ona ne porice da bi se igra mogla interpretirati simbolickim izrazima, ali ona podvlaci da – ako asocijacije koje stvara odrasli svedoce o voljnom naporu da se svesno ne precuti nista iz svog govora – igra deteta ne odgovara takvom stavu. Ona narocito osporava mogucnost da se interpretira materijal igre u okviru transferne situacije, i ova teskoca za nju predstavlja najvecu prepreku u analizi deteta. Zasto MK bira pre igru nego trazenje simptoma? Kroz igru, nastavljenu u prisustvu analiticara, izrazava se fantazmaticni zivot. U tehnici igre sacuvani su kriterijumi psihoanaliticke metode, koriscenje transfera i otpora, razmatranje decijih pulzija, potiskivanja i njihovih posledica, i otkrice primitivne scene. Na raspolaganje stavlja igracke koje predstavljaju licnosti, zivotinje kuce... aktivnost igranja usmerice se na izrazavanje instinktivnih seksualnih i agresivnih pulzija i igra nam omogucava da shvatimo nesvesne fantazme. MK tvrdi da 107

pripremna faza AF koristi anksioznost i osecanje krivice da bi favorizovala afektivnu naklonost deteta koja fiksira ovaj strah, umesto da ga vrbuje u sluzbu analitickog rada. MK izbegava ne samo svaku manifestciju negativnog transfera nego se trudi da je iskoristi kako bi mobilisala ono sto podrzava anksioznost. MK konstatuje da simptomi variraju zavisno od variranja od analize i od neuroze transfera. Njoj izgleda da u toku analize deteta, menjanje uloga koje dete pokrece u analiticaru, svedoce o postupnim identifikacijama analiticara u raznim instancama nad-Ja. MK tezi da proceni teskoce deteta, ne polazeci od simptoma, nego od promene njegovog svakodnevnog ponasanja. Ona privlaci paznju na izvesne inhibicije koje se odnose na aktivnosti igranja: odbijanje ili neodlucnost u ucestvovanju u igrama, i koji su cesto pripisani umoru ili nevestini deteta. Indikacije za psihoanalizu po AF? - AF kriterijumi za terapiju? Decja neuroza definisana elementima libidinoznog razvoja, funkcionisanja Ja i igrom mehanizma odbrane. Terapijske indikacije kod dece po MK? MK se ne obraca strukturnim datostima u pravom smislu. Ona pristupa ovom problemu koristeci druge kriterijume, treba otkriti kako se nereseni konflikti odrazavaju na osobu, tj/proceniti patogenu nabijenost strahom i inhibirajuci svojstva koja decja neuroza vrsi na psihicko funkcionisanje. Njen dijagnosticki postupak usmeren je na otkrivanje straha iza izvesnih simptoma, ali isto tako i na otkrivanje inhibicija nekih ponasanja. Indikacije: Poremecaj sna Teskoca ishrane 108

Fobicni simptomi U prvom redu razmatra znake decjeg straha, insistirajuci na poremecajima sna, teskocama ishrane i fobicnim simptomima. Poremecaj sna – uznemireno, cesto prekidano uspavljivanje, rana budjenja ili nesposobnost da se spava u toku dana. Ove teskoce su ekvivalenti nocnih strahova i direktno su vezani za fantazme koji navode na strah. Poremecaji u podrucju ushrane mogu biti pokazatelji neuroze. Originalnos MK – tezi da proceni teskoce deteta, ne polazeci od simptoma, nego od promene svakodnevnih ponasanja. Ona privlaci paznju na izvesne inhibicije koje se odnose na aktivnost igranja. Indikacije ce biti sire i pod idealnim okolnostima. MK ne vidi nikakvu prepreku za profilakticnu analizu sve dece. S prakticnog gledista psihoanaliza ce biti namenjena slucajevima gde decja neuroza ne moze naci sponatano resenje. Kako MK vrsi procenu ostecenja kod dece? Tezina neuroze?     

inhibicija epistemofilnih tendencija potiskivanje imaginarnog zivota nesposobnost da se podnese frustracija prekomerno prilagodjavanje na vaspitne zahteve nacin afektivnih odnosa deteta sa njegovom porodicnom okolinom i drugom decom.

Sta AF prvo interpretira u terapiji sa decom? Smatra da je neophodno da dete uspostavi srdacne odnose sa terapeutom tj. pozitivan transfer. Za vreme pripremne faze terapeut treba da se ucini detetu kao osoba koja se interesuje za njega. Treba da postane neophodan detetu i tako se nastoji da se uspostavi transferni odnos koji omogucava analizu.

109

Kasnije kada je ublazila svoje formulacije predlozila je da se prva faza(pripremna) koristi u malo drukcijem znacenju, interpretirajuci, od prvih razgovora, neuroticne odbrane koje izlaze na videlo kroz stav osobe prema analiticaru. Uzdrzavajuci se sasvim od interpretacija nesvesnih fantazama ili transfera, AF preporucuje da se pristupi terapijskom odnosu interpretirajuci “karakterne” odbrane deteta. Analiticar treba da koristi druge puteve da bi pristupio nesvesnom, i hvali koriscenje interpretacije snova koje pripoveda dete. Zasto roditelji ne prihvataju da dete ima psih problem? Seksualne predrasude se zadrzavaju kod roditelja koji, zbog njihovih moralnih principa ili afektivnih konflikata, strahuju da dete, zahvaljujuci psihoanalizi, ne postane svesno nekih problema koje oni sami zele da zanemare ili umanje. Oni strahuju da psihoanaliza, koja bi detetu otkrila njegove nesvesne zelje, ne pojaca poremecaje koje ona tezi da odstrani, ukidajuci svaku spoljasnju kontrolu. Ovo je paradoksalan stav jer nesvesne tendencije gube najveci deo svoje moci kad su vec jednom izasle u svesno. Dolazeci na konsultaciju umesto deteta roditelji produzavaju ovim cinom svoj odnos s njim, mesajuci svoj vlastiti stav i reakcije deteta. Roditelji hoce da nadju resenje za teskoce svog deteta preko psihoanaliticara, ali pod uslovom da sacuvaju svoj nacin postojanja. Tj. svaki pokusaj da se promeni roditeljsko ponasanje sukobljava se sa nesvesnim otporima. Indikacije za roditeljsku psihoterapiju Izmicu krutoj sistematizaciji Dve su mogucnosti:

110

a. da se savetuje roditeljima, ili jednom od njih, da zapocnu analiticku psihoterapiju koja bi tezila da razresi neuroticno jezgro ukidajuci nesvesne faktore koji odrzavaju psihicki konflikt. b. Da se zapocne psihoterapija podrske, uz nadanje da ce izvesne promene stavova okoncati osecanje interakcije koje uslovljavaju porodicne teskoce. Svaka psihoterapija tezi da postigne osecajno sazrevanje, u onom smislu u kome se ocekuje da isceznu infantilna ponasanja koja se odrzavaju kod roditelja kao posledica starih neresenih konflikata. Psihoterapija podrske kod roditelja Tezi da: a. Umanji frustaciju i osecaj krivice, b. Podigne granicu tolerancije prema psihoterapiji njihovog deteta, c. Rasvetljava znacenje koje ova terapija ima za dete, kao i razocarenja i teskoce koje ona povlaci d. Podrazumeva razgovore koji odrazavaju, u promenljivom ritmu, trajni kontakt sa jednim ili oba roditelja. Rec je o tome da ona ne kani da direktno razresi neuroticne probleme roditelja, vec da olaksa napetosti prouzrokovane psihoterapijom deteta. Tehnike CASE WORK – omogucava ne samo da se uskladi ova psihoterapija sa roditeljskim reakcijama, vec cesto da se ide izvan toga da bi se odrasla osoba suocila sa svojim vlastitim problemima.

111

Deca koja nisu pogodna za psihoterapiju? Nisu formirane istance ja i nad-ja Poremecaji ponasanja (hiperkineticki sindrom) Umna zaostalost (sa psihoticnom dimenzijom) Depresivna (mutizam)

OKTOBAR 2 2. Gojaznost je cesca kod devojcica I pracena je ubrzanim polnim razvojem. Za decake je gojaznost mnogo veca smetnja posebno ako je masno tkivo rasporedjeno na sedalnom delu . Gojazna deca su manje pokretna Manje prilagodljiva Slabije prihvacena u grupi Na projektivnim testovima je primetna manjkavost telesne seme I zbrka u polnom poistovecivanju Tesko opazaju I drazi iz vlastitog tela I drazi gladi I sitosti gojazna deca su mahom manje pokretna i tesko je reci da li pasivnost posledica ili uzrok gojaznosti. Sem manje pokretnosti deca su i osecajno manje prilagodjena i slabije prihvacena u grupi drugova. Na projektivnim testovima primetna je manjkavost telesne sheme i zbrka u polnom poistovecivanje . BRUCH 3 oblika gojaznosti: 1- Gojaznost bez osecajnih smetnji 2- Gojaznost kao odgovor na sukobe, razvod roditelja operacija. 112

3- Trajna gojaznost, koja se javlja u okviru dubljih osecajnih poremecaja (neuroza I psihoza) ili gojaznost koja je prvo nastala a osecajne smetnje naknadn

3. Slepa i gluva deca imaju specifičan razvoj. 20% ispoljava neke psihičke poremećaje, koji uglavnom uključuju pokrete. Teškoće prepoznavanja sopstvenog iskustva, loša kontrola sa puno impulsivnosti, abreagovanja (acting out). Neki autori govore o manjku empatije. Postoji funkcionalna uz normalan IQ, javlja se anksioznost, izlivi besa, smanjena adaptivnost, izolacija. Psihoze nisu ništa češće. Gluvi su usmereni ka konverzivnim poremećajima. Slepa deca imaju dodatne teškoće. 70%stvari uči putem vida, primarni razvoj. Dete na osnovu zvuka treba da interpretira, stvari i zbivanja i roditelji treba da ih tome nauče. Kod slabovidih: depresivne teznje, strepnje, nevoljno umokravanje Medju slepim ispitanicima: fobicne teznje, konverzivno fobicne teznje, nevoljno umokravanje Opsta I posebna neutoricnost medju I slabovidim ima ista oblezeja kao neuroticnost dece I omladine koji vide. Organizovane I ustaljene neuroze I psihoze takodje su isto ceste/ Sa polaskom u skolu slepa I slabovida deca mogu da ispolje teskoce prilagodjavanja zbog pojacanih zahteva skole, drugova I povecanje svesti o svom nedostatku.

4. Uzroci preterane masturbacije: - Preterano podsticanje i zavođenje i preterano upućivanje na polnost od strane roditelja; - Slabiji odnosi sa roditeljima i drugim osobama; - Izraz strepnje i poremećaja objektnih odnosa povezano sa majkom. Pojačano pražnjenje preko tela, - Jedan je od načina kontrolisanja anksioznosti, Ovde postoji slabost Ja, - Preterana erotizacija, napetost, zamena za strah od realne seksualne veze, - Opsesivno – kompulsivna prisila - Izražena krivica, pojačana polnost, - Osujećena, zlostavljana deca, sado – mazohistički odnosi u porodici Češće kod oligofrene dece. 113

5. Distimia je hronicna depresija i karakteriše dugoročno depresivno raspoloženje. Simptomi depresije mogu trajati duži vremenski period, možda dve godine ili duže. Oni koji pate od distimije su obično u stanju da adekvatno funkcionišu ali se mogu stalno osećati nesrećnim

6. Komorbiditet OKN - Hiperkinetički sindrom, - Tikovi, - Depresivne reakcije. Fobije, Poremecaji ponasanja

8. OK neuroza je bliža psihozi pa je i ozbiljniji poremecaj. Fobija je podstrek za ostvarivanje OKP. Prognoza je vrlo neizvesna, 40 ostaje opsesivno – kompulsivno čitavog života. Teško se leči, 9. Mislim da je art i play terapija jer zlostavljana deca tesko govore o tim dogadjajima jer ih kroz govor ponovo prozivljavaju i lakse im je da to pokazu na lutkama ili slici

10. smetnje razumevanja, koncentracije, pažnje i siromaštva intelektualnih stvaranja. Psihotični učenik nema uvid u svoju neuspešnost i sklon je da poriče.

11. Psihološko značenje enureze – specifično značenje. *Kod dečaka sam čin uriniranja je vezan za identifikaciju sa ocem, prihvatanje polne uloge, kod dečaka uriniranje stojeći izaziva ponos. Dečaci koji uriniraju sedeći su previše identifikovani sa majkom. *Kod devojčica – u nekom periodu imaju potrebu da uriniraju stojeći. U osnovi toga može da bude strah od kastracije, takmičenje sa dečacima i neprihvatanje inferiorne pozicije. To je prirodna faza – feminino ponašanje dečaka i maskulino ponašanje devojčica, ali to samo po sebi ne mora da bude poremećaj psihoseksualnog identiteta. Feminizirani dečak najčešće ne izražava jasan 114

stav da želi da je devojčica. Poremećaj psihoseksualnog identiteta se javlja 2-3god, ta deca rigidno odbijaju da budu tog pola koji jesu. Devojčice potpuno odbijaju da uriniraju sedeći, a dečaci stojeći. Jako izražavaju svoj stav, i nezadovoljstvo time što su , odbijaju da prihavte svoj pol i jako mrze to što jesu. Želja za vraćanjem ...; suparnički i osvetnički čin; izraz moći i snage; uživa u prljanju – vlastiti čin deteta i njegova volja; težnja ka pasivnosti; težnja za kožnim zadovoljstvom (meko i toplo rublje); zamena za samozadovoljavanje; za dečake simbol snage, muškosti; devojčica se oseća uskraćeno što nema polni ud i činom mokrenja poriče svoj nedostatak. Za nju je mokrenje supaarnički i osvetnički čin; ispoljavanje depresije – plače koz bešiku. F-Je umokravanja : - Umokriti se biti vlazan moze simbbolicno da izrazava zelju za vracanjem u matericu - Nacin suprotstavljanja okolini - Uzivanje u prljanju - Teznja ka pasivnosti - Teznja za koznim zadovoljstvima koje pruza vlazno toplo rublje - Depresivni odgovor na gubitak objekta ili odbacivanje - Iskaz moci I snage (nad okolinom) - Suparnicki I osvetnicki cin - Zamena za samozadovoljavanje - Za decake je cin muskosti – symbol snage I nacin poistovecivanja sa muskom ulogom - Za devojcice je mokrenje u stajacem polozaju nacin poistovecivanja sa muskom ulogom ili takmicenje sa decacima

Psiholosko znacenje – simbolicka funkcija enureze - Kod decaka je povezanost sa identifik sa ocem I prihvatanjem polne uloge. Uriniranje stojeci izaziva ponos. Decaci koji uriniraju sedeci su se identifikovali sa majkom.

115

- Kod devojcica . one u nekom period imaju potrebu da uriniraju stojeci u osonovi toga moze da bude strah od kastracije takmicenje sadecacima I neprihvatanje inferiorne pozicije

12. Ove osobe nemaju mentalnu elaboraciju svojih unutrasnjih stanja I sadrzaja I zato impulsivno reaguju. Kod njih je fantazmatski deo manje prisutan Ove osobe imaju nisko samopostovanje I sposobnost kontakta sa drugima je sveden na minimum Poticu iz neupadljivih- mrtvih porodica. Bez emocija bez komunikacije Otac odsutan nezainteresovan, nema konflikta Pokusaj slanja poruke HEJ JA POSTOJIM . U adolescenciji, suicid ima funkciju bega iz situacije, skretanje pažnje, kažnjavanje drugih, sebe, ublažavanje osećanja krivice. Adolescent najčešće pokušavaju opet da se ubiju (8:1 je šansa ako je učinio prvi put da će uraditi ponovo). Postoji okidač za suicid, i to mogu biti svađe, raskidi, ocene… kod adolescenata postoji događaj, a kod dece postoji kumulativni osećaj trpnje. Kod adolescenata postoji generalno loša strategija prevladavanja problema (mehanizmi odbrane). Istraživanja pokazuju da suicid češće pokušavaju devojke, (16god), usamljene osobe, socijalno povučene, ako sui imale 1 ili 2 drugarice izbegavaju i njih, osobe sklone acting outu, mentaliziraju svoje problem kroz telo (ne postoji mentalna obrada osećanja), nisko samopoštovanje, različiti okidači iz spoljašnje sredine, porodica koja ne govori o problemima, ne razgovara se između članova porodice, otac je vrlo često nezainteresovan. Nema komunikacije sa braćom, sestrama. Neupadljive i naizgled skladne porodice, bez pričanja o emocijama. Po nekad je suicid u funkciji prodrmanja porodice, jer se porodica na neki način okuplja. 2 tipa suicida : Impulsni = NE MOGU VISE Depresivni – depresivni tok vodi tome

116