Surat Izin Menikah Dari Orang Tua

SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

RT / RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten

1. 2. 3. 4. 5. : : : :

Nama : AGUS SALIM Tempat Tanggal Lahir : Sunggal, 17 – 08 – 1956 Agama : Budha Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. K.H.Z. Arifin No. 146 Stabat 004 / 004 Stabat Baru Stabat Langkat

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar-benar orang tua kandung dari anak saya yang bernama : 1. Nama

RT / RW Kelurahan Kecamatan Kota

: 2. 3. 4. 5. : : : :

ROBET CHANDRA Tempat Tanggal Lahir : Binjai, 10 – 07 – 1978 Agama : Budha Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Jl. Pukat V Gg. Pisang No. 12 Blok C Bantan Timur Medan Tembung Medan KETERANGAN:

Bahwa saya selaku orang tua dari anak tersebut diatas tidak berkeberatan atas maksud dan tujuan anak saya untuk menikah dan sekaligus saya memberikan Ijin menikah tersebut. Demikian Surat pernyataan dari orang tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Stabat, 25 April 2017 Yang membuat pernyataan Orang Tua

AGUS SALIM