Tratamiento Arco Recto

rntr^

EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO CON

A RCO REC T O JORGE GREGORET Presidente de la Fundación GNATHOS Director del curso de especialización en Ortodoncia de la Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Argentina. Ex profesor de la Cátedra de Clínica Integral de la Facultad de Odontología - UN. R. - Argentina. Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona - España.

ELISA TUBER Vicepresidente de la Fundación GNATHOS. Co-directora del curso de especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano - Buenos Aires - Argentina. Ex-docente de la Facultad de Odontología - UN. R. -Argentina.

LUIS HORACIO ESCOBAR P. Director de GNATHOS, Centro de Estudios de Ortodoncia - Madrid - España. Docente del curso de especialización en Ortodoncia de la Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Argentina. Práctica privada - Madrid - España.

(lic ionrs

NM Ediciones, 2003 Gral. Martinez Campos 20 - 2° D 28010 - Madrid

ISBN: 84-607-9074-6

Libro protegido por la legislación relativa al "Copyright". Está prohibida su reproducción total o parcial mediante cualquier método o medio, incluida la fotocopia y la grabación magnética, sin el previo permiso escrito del editor.

Impreso en Argentina / Printed in Argentina Borsellino Impresos S.R.L. - Av. Ovidio Lagos 3562, Rosario.

PRÓLOGO

Nuestro primer libro, "Ortodoncia y Cirugía

Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos

Ortognática", fue escrito con el propósito de crear

preferencia por alguna prescripción, no creemos

una herramienta de apoyo a quienes se inician en

que la calidad de un tratamiento pase exclusiva-

la especialidad en dos temas fundamentales como

mente por este aspecto. Ello implicaría pensar que

el diagnóstico y la planificación del tratamiento, y

es un simple aparato el que aporta la solución,

de sistematizar los procedimientos destinados a

cuando en verdad es el ortodoncista, mediante la

implementarlos.

aplicación racional de conceptos clínicos y la co-

La necesidad de nuestros graduados de contar

rrecta implementación de una técnica, el que co-

con una guía que desarrolle una secuencia ade-

rrige cada caso en particular.

cuada en la inagotable diversidad de maloclu-

Es innegable que algunas técnicas, como la

siones desde el inicio hasta la finalización del tra-

que aquí describimos, responden con mayor exac-

tamiento, motivan el nacimiento de éste, nuestro

titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que

segundo libro cuyo eje central es la aparatología

permiten alcanzar óptimos resultados reduciendo

preajustada ampliamente conocida como Arco

los tiempos de tratamiento y de sillón, y evitando

Recto.

una cantidad de maniobras adicionales por parte

Son numerosas las técnicas de Arco Recto uti-

del operador.

lizadas en la actualidad. Las diferencias entre

La bibliografia existente en relación a esta

unas y otras van desde lo sutil e imperceptible a lo

metodología es abundante y de excelente nivel,

considerablemente notable.

producto del trabajo de innumerables autores y

Sin ser los autores de la técnica cuyo manejo

escuelas que han reflejado sus ideas desde los

describimos, como clínicos la hemos utilizado

albores de la ortodoncia.

con éxito durante muchos años, basados siempre

Dejamos expresamente aclarado que todo el

en una planificación sustentada en el correcto

desarrollo mecánico condensado en estas páginas

diagnóstico.

es el legado de todos los que nos precedieron, a

De todas las que conocernos es -a nuestro

quienes manifestamos nuestro más sincero reco-

juicio- la más completa, porque incorpora el con-

nocimiento.

cepto de integralidad del aparato estomatognático

No obstante, decidimos no incluir biblio-

a los objetivos tradicionales del tratamiento

grafía, dado que si intentáramos acotarla, induda-

ortodóncico, y con ello la oclusión funcional y su

blemente cometeríamos injustas exclusiones; y si

relación con la ATM, e introduce también una

pretendiéramos incluir a todas las obras, las refe-

nueva lógica en los conceptos de estabilidad pos-

rencias alcanzarían tal magnitud que perderían su

tratamiento.

finalidad-

5

6 Prólogo

Si bien existe un gran caudal de información,

ción, forma de instalación, activación, manejo,

la misma se encuentra dispersa en capítulos aisla-

control; así como a sus indicaciones, dificultades

dos o forma parte de textos que tratan otros temas,

y precauciones.

de resúmenes de conferencias, trabajos clínicos o

Incluimos un capítulo referido al tratamiento

diversas publicaciones. Esto induce a una lectura

de las maloclusiones en dentición temporaria y

asistemática y por lo tanto confusa, especialmente

mixta en el cual describimos, en forma muy resu-

a quienes no poseen una amplia experiencia clíni-

mida, la aparatología y los procedimientos orto-

ca.

dóncicos y ortopédicos destinados a interceptar el Este es el motivo que nos impulsa a editar un

desarrollo de una anomalía, reducir sus conse-

libro referido fundamentalmente a nuestra expe-

cuencias y aprovechar el periodo de crecimiento

riencia clínica y con el fin de aportar un recurso

que permite mejorar el terreno, para que en esta-

pedagógico enfocado a resolver la mencionada

dios mas avanzados el tratamiento ofrezca menos

falencia. El propósito fundamental es enhebrar

dificultades o pueda alcanzar más y mejores obje-

todos los procedimientos necesarios para cada

tivos.

caso, articulados constantemente al diagnóstico y la planificación.

Hemos destacado en el texto lo referente a la aparatología auxiliar utilizada en combinación

Sabemos que toda mecánica ortodóncica está

con la técnica de Arco Recto, la cual amplía nota-

basada en innumerables detalles y finas manio-

blemente su horizonte de posibilidades, facilita

bras, motivo por el cual juzgamos imprescindible

innumerables maniobras y posibilita otras que no

la ilustración con numerosas imágenes. Para ello

serían viables si sólo se utilizara la aparatología

se realizó una cuidadosa y exhaustiva compagi-

preaj ustada.

nación de los gráficos con el texto. Este impor-

Por útimo, queremos expresar que nuestro

tante complemento facilita la comprensión del

compromiso con la transmisión y la enseñanza de

lector y le muestra secuencialmente el modo de

la ortodoncia se renueva en este libro, así como el

ejecutar cada paso y sus efectos.

deseo de que el mismo constituya una herramien-

Obviamos los aspectos históricos de la

ta útil para el ortodoncista que practique esta téc-

metodología, las analogías y la confrontación con

nica, facilite su labor y posibilite el logro de mejo-

otros aparatos, los fundamentos y estudios críticos

res objetivos.

sobre el tema, para referirnos puntualmente y con un enfoque eminentemente práctico a su descrip-

Los autores

AGRADECIMIENTOS: Al Director del Departamento de Informática Gráfica de la Fundación Gnathos, Lic. Victorio Caruana y a sus colaboradores Manuel Rodriguez, Román Cottone y Rodolfo Rivas por el esfuerzo puesto en transformar las ideas en elocuentes gráficos. A los Doctores Gustavo Gregoret, Jorgelina Leanza, Adrián Mainieri y Patricio Soto Payva, por su valioso apoyo y colaboración. A Estrella Funes, por sus impecables trabajos de laboratorio. A Silvina del Alamo, por la cuidadosa revisión de los textos.

Prólogo 9

ÍNDICE

Utilización de doble arco en la primera

Capítulo 1 APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

Introducción

fase

87

Caninos retenidos

98

- Técnicas quirúrgicas de abordaje

13

Consideraciones para la instalación de la

- Procedimientos para la tracción

98 100

aparatología

14

Las seis llaves de Andrews

16

Capítulo 3

Objetivos funcionales oclusales

24

SEGUNDA FASE

Ubicación de brackets y tubos

26

Ubicación mesiodistal

26

Introducción

107

Posición vertical

27

Objetivos de la segunda fase

109

- Inclinación

35

Movimientos verticales

117

- Ajuste a la cara vestibular

36

Arco utilitario

119

Errores en el posicionamiento de la

36

aparatología

Capítulo 2

- Construcción

123

- Arcos seccionales de estabilización

124

- Activación del arco utilitario

126

Curva reversa

PRIMERA FASE

136

- De sección redonda

138

- De sección rectangular

139

Introducción a la secuencia mecánica

53

Movimientos sagitales

144

Las fases del tratamiento

53

Cierre de los espacios

144

Fuerzas utilizadas

53

Arco DKL

147

Primera fase

56

- Activación

151

Movimientos dentarios en la primera fase

60

- Anclaje

152

- Movimientos dentarios en el sector

Variantes de los movimientos sagitales

168

anterior

60

- Arcada superior

168

- Anclaje recíproco

60

- Arcada inferior

178

- Alineamiento en casos sin extracciones

61

Activación unilateral del arco DKL

- Alineamiento en casos con extracciones

68

Control de las arcadas durante el cierre

- Oportunidad de las extracciones

80

de espacios

184

Activaciones adicionales del DKL

185

Arco de protrusión

188

- Movimientos dentarios en el sector posterior

84

9

183

10

índice

Capítulo 4

Rotador de molares 282

TERCERA FASE

Disyuntor 283

FINALIZACIÓN Y CONTENCIÓN

- Disyuntor con bandas 286 - Disyuntor de adhesión directa 289

Introducción

195

Máscara de tracción posteroanterior 291

Procedimientos clínicos auxiliares

196

Fuerza extraoral vertical 296

- En los modelos montados en

Pendulum de Hilgers 299

articulador

196

Arco lingual 304

- En la radiografía panorámica

209

Botón de Nance 306

- En la telerradiografia

210

Aparatología para la eliminación de hábitos 308

Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase

- Para succión de dedos 308 210

- Para interposición lingual 308

- Alineación y nivelamiento

210

- Combinadas 309

- Control del torque en la arcada inferior

214

Preparación del modelo de trabajo 310

- Manejo de la arcada superior

215

- Control vertical posterior

215

Capítulo 6

- Elásticos intermaxilares

220

PRETRATAMIENTO

Contención y estabilidad postratamiento

223

- Estabilidad dentaria

223

Introducción 315

- Estabilidad ortopédica

223

Pretratamiento en dentición mixta 318

Tipos de contención

228

- Eliminación de hábitos 318

- Contención fija

228

- Corrección de la estructura

- Contención removible

231

dentoesqueletal

Posicionador elástico

231

- Maniobras destinadas a la correcta

Ajuste oclusal

236

erupción de los dientes permanentes 322

240

- Tratamiento de anomalías

- Efectos terapéuticos del ajuste oclusal

320

ortodóncicas 326 Capítulo 5

Pretratamiento en dentición primaria 328

APARATOLOGÍA AUXILIAR

Casos clínicos de pretratamiento 329

Introducción

249

Capítulo 7

Barra palatina

251

CASOS CLÍNICOS

Quad helix

267

Expansor palatino

274

Ejemplos de casos clínicos

345

CAPÍTULO

APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

Introducción las seis llaves de Andrews Los objetivos funcionales oclusales Ubicación de brackets y tubos

Aparatología preajustada

INTRODUCCIÓN La mecánica ortodóncica clásica estaba basa-

Andrews dan origen a la primera aparatología

da en una aparatología que utilizaba arcos rectan-

preajustada disponible comercialmente.

gulares con brackets standard cuyos componentes

En este sistema todos los brackets tienen

(cuerpo, base, ranura) tenían una angulación de

incorporado en su estructura el control tridimen-

90 grados entre sí. Por esta razón, no ejercían

sional de la posición del diente con un objetivo

sobre los dientes ninguna acción de inclinación,

fundamental: reproducir la óptima posición den-

torque ni rotación. Debido a estas características

taria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da

se los denomina brackets de 0°.

origen a la Técnica de Arco Recto. El adve-

Era indispensable, entonces, la manipulación

nimiento de esta técnica ha marcado una gran

precisa de los arcos por parte del ortodoncista

diferencia con respecto al arco de canto standard,

para lograr movimientos dentarios que permitie-

modificando lo que podría considerarse el aspec-

ran alcanzar posiciones correctas. Esta manipu-

to más crítico de la mecánica, que en las técnicas

lación implicaba torsiones en los tres sentidos del

standard era el logro de la perfección en los doble-

espacio y estaba sujeta a la lógica imperfección de

ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.

las manos del operador. A raíz de estas limita-

Actualmente, en las técnicas de arco recto, el

ciones numerosos casos eran mal tratados, otros

aspecto crítico de la mecánica pasa a ser la per-

terminaban con resultados pobres y otras veces, a

fecta colocación de la aparatología para lograr una

pesar de su aceptable estética, las bocas tenían un

óptima expresión de la información que contiene.

aspecto artificial.

Indudablemente este requerimiento plantea al

Desde los comienzos de la ortodoncia, los más

operador una menor dificultad.

destacados maestros tuvieron in mente angular

Si bien estos aparatos están preajustados o

brackets con la finalidad de provocar movimien-

preprogramados y contienen dentro de ellos la

tos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas,

información para producir movimientos dentarios

que comenzaron con Edward H. Angle, fueron

predeterminados en forma simultánea, desde el

desarrolladas posteriormente por otros ortodon-

inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta

cistas y paulatinamente llevaron a incluir inclina-

cuidadosas consideraciones de principios mecáni-

ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya

cos básicos para realmente obtener beneficios de

en la década del 70 los trabajos de Lawrence

su utilización.

13

14 Aparatología preajustada

hacía midiendo la distancia desde el borde incisal

INSTALACIÓN DE LA APARATOLOGÍA PREAJUSTADA

u oclusal al centro del bracket o tubo. Se utilizaba una única medida y posteriormente con los dobleces de los arcos, se compensaban las posiciones

En el tratamiento ortodóncico con apara-

que no resultaban apropiadas.

tología preajustada, la selección de posición y el

Bajo los conceptos del Arco Recto, con la

cementado de brackets y bandas es probablemente

finalidad de evitar estos dobleces, algunos autores

la maniobra de mayor importancia. El pre-ajuste

utilizaron un sistema de medidas similar pero

de cada uno de los tubos y brackets les otorga la

individualizado para cada diente. Se indicaba una

posibilidad del control tridimensional de cada

medida de 3,5 mm para el incisivo central y el la-

pieza dentaria. Por lo tanto, para que la informa-

teral, y al canino se le asignaban 4,5 mm, para

ción contenida en su estructura logre su óptima

lograr la diferencia entre los bordes incisales de

expresión, es necesario seleccionar en cada una de

los incisivos y la cúspide del canino. La crítica a

ellas el lugar apropiado para el cementado.

este sistema radica en que se dan medidas uni-

Se han descripto diversos procedimientos para

formes para todos los individuos y no se tienen en

su colocación. Como ninguno de ellos se adapta a

cuenta las variaciones en las longitudes corona-

todos los casos, es posible que quien no tenga una

rias. Dependiendo de esto, los brackets quedarán

sólida experiencia clínica pueda cometer algunos

más hacia incisal u oclusal y existirán, por lo

errores.

tanto, diferencias en la posición dentaria que se

En el arco de canto standard, esta ubicación se

A

obtiene en lo que respecta a torque y posición

B

Fig. 1.1 : A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo, un incisivo central superior, pero de diferente tamaño. En ambos se adhiere el bracket utilizando como referencia una misma distancia desde el borde incisal. Las ranuras presentan diferente torque al apoyar el bracket en superficies de diferente inclinación.

B) Con la expresión del torque, se observa la mayor inclinación que logra la pieza dentaria que presenta un mayor tamaño.

Aparatología preajustada

15

vestíbulo-palatina, debido al diferente radio de curvatura que presentan las caras vestibulares a diferentes alturas (Fig. 1.1). Andrews utilizó el centro de la corona clínica de cada diente para la colocación de brackets y tubos. Esto es muy apropiado, ya que la información de la aparatología se basa en mediciones que fueron realizadas en ese sitio y por lo tanto se logrará una óptima expresión de la misma (Fig. 1.2). En muchos casos resulta dificil determinar el centro de la corona clínica debido a que la irregularidad de los bordes gingivales puede inducir a error. También provoca problemas la existencia de

Fig. 1.2 : Andrews preconiza el centro de la corona clínica como referencia para la instalación de la aparatología.

dientes grandes o pequeños respecto a los restantes de la arcada. Esto obliga a colocar algunos brackets fuera de ese punto ideal para lograr el correcto alineamiento tridemensional que resulta fundamental para alcanzar objetivos funcionales y

Fig. 1.3 A: Ante la presencia de un incisivo lateral Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicación de los pequeño, la referencia del centro de la corona clíni- brackets se buscará nivelar los bordes incisales ca para la ubicación del bracket provocará al final para lograr una mejor guía incisiva. del tratamiento una falta de nivelamiento de los bordes incisales.

16

Aparatología preajustada

estéticos (Fig. 1 .3 A y B).

6. Plano oclusal (curva de Spee).

En este capítulo desarrollaremos un método para la colocación de la aparatología que, a nues-

Es necesario antes de desarrollar las "Seis

tro criterio, es de gran utilidad y minimiza la posi-

llaves de la oclusión normal", hacer referencia a la

bilidad de errores.

terminología que se menciona en ellas:

Previo a esto , es necesario recordar el trabajo de Andrews titulado "Seis llaves para la oclusión

Plano de Andrews

normal ", en el que describe los seis factores que consideró comunes a ciento veinte oclusiones

Es un plano que divide las coronas de los

normales no tratadas ortodóncicamente. Estas

dientes en oclusión normal a la altura de sus pun-

oclusiones perfectas desde el punto de vista

tos EM, o en el caso de un diente aislado, separa

anatómico y funcional fueron la base para la pres-

la porción oclusal de la gingival a la altura de EM

cripción de la aparatología preajustada.

(Fig. 1.4).

Otro aspecto que se hace imprescindible explicar previamente son los objetivos que debemos alcanzar con el caso ortodóncicamente tratado y que tienen una directa relación con la ubicación de tubos y brackets , es decir, los objetivos funcionales oclusales.

LAS SEIS LLAVES DE ANDREWS En el trabajo titulado "Seis llaves para la oclusión normal" Andrews describe los seis factores que consideró comunes a ciento veinte oclusiones normales no tratadas ortodóncicamente. Eran modelos pertenecientes a pacientes con oclusiones perfectas desde el punto de vista anatómico y funcional que no podían ser mejoradas con terapia ortodóncica. Estas características comunes se refieren a: 1. Relación molar. 2. Angulación o tip de la corona (mesiodistal). 3. Inclinación coronaria o torque (labiolingual). 4. Rotaciones. 5. Espacios o diastemas. Fig. 1.4 ; Plano de Andrews

Aparatología preajustada 17

Corona clínica EMCC Corona clínica de un diente es la cantidad de corona visible intraoralmente o en modelos de estudio. En las llaves de Andrews, este concepto se aplica para la dentición mixta tardía o la permanente (es decir, cuando los dientes se encuentran erupcionados en su totalidad) y donde el estado gingival es saludable. En caso de existir recesiones o hipertrofias gingivales se deberá considerar, siguiendo el criterio de Orban, que la longitud de la corona clínica es 1,8 mm menos que la longitud de la corona anatómica.

Fig. 1.5 : Eje mayor de la corona clínica y punto EM

Eje mayor de la corona clínica (EMCC): LLAVE 1: Relación molar En todos los dientes, es la porción más prominente del lóbulo central de cada cara vestibular con excepción de los molares, en los que sigue el

Andrews define la relación de Clase 1 molar de la siguiente manera:

surco que separa las cúspides vestibulares. Este eje puede ser determinado apoyando de

• La cúspide mesiovestibular del primer molar

lado la mina de un lápiz desde gingival hasta

superior ocluye en el surco entre las cúspides

incisal u oclusal, y se visualiza en cada corona

vestibulares mesial y media del primer molar

como una línea recta.

inferior.

Se define como punto EM al punto medio del eje mayor de la corona clínica (Fig. 1.5).

• La cúspide mesiopalatina del primer molar superior asienta en la fosa central del primer molar inferior.

• La corona del primer molar superior debe tener una inclinación de manera que la vertiente dista¡ del reborde marginal distal ocluya sobre la vertiente mesial del reborde marginal mesial del segundo molar inferior.

18

Aparatología preajustada

El primer punto de esta definición se ajusta a la definición de Clase 1 de Angle. Los dos restantes se refieren a dos aspectos que no sólo definen una correcta relación entre ellos, sino que además posibilitan la interdigi-

A

tación normal de los dientes ubicados hacia mesial, hasta el canino (Fig. 1.6 D). En la figura 1.6 A, B y C se observa que la falta de una inclinación adecuada del molar provoca una alteración de la relación de Clase I canina que será mayor cuanto más vertical sea la posición del molar.

B

c

711

Fig. 1.6 : La relación molar descripta por Andrews requiere que el molar superior presente un mayor grado de inclinación (Fig. D)

Aparatología preajustada

19

Fig. 1.7 : Valor de inclinación mesiodistal de las coronas. Todos los valores son positivos al presentar la porción gingival inclinada hacia distal.

LLAVE 2: Angulación mesiodistal de las coronas (TIP) La inclinación coronaria se mide entre el eje mayor de la corona clínica (EMCC) y una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM (punto medio del eje mayor de la corona clínica).

• La porción gingival del eje mayor de la corona clínica debe estar ubicada en una posición más distal que la porción oclusal. En la figura 1.7 se observan los distintos grados de inclinación de las coronas dentarias. Fig. 1.8 : A) La inclinación coronaria adecuada requiere un espacio mesiodistal mayor. B) Se observa el canino en posición vertical.

20

Aparatología preajustada

LLAVE 3: Inclinación labiolingual de las coronas (torque) El torque coronario está medido en grados entre una perpendicular al plano de Andrews que pasa por el punto EM y una tangente a la cara vestibular del diente que, pasando por el mismo punto, tiene sus extremos a igual distancia de la porción incisal y gingival de la corona (Fig. 1.9).

• La tangente que pasa por el centro del eje mayor de las coronas clínicas de los incisivos centrales y laterales superiores tiene una incli-

Fig. 1.9 : Forma en que Andrews realizó la medición del torque coronario.

nación desde gingival y palatino hacia incisal y vestibular (torque positivo).

• En los restantes dientes del maxilar superior y en todos los del maxilar inferior, la tangente va desde vestibular y gingival hacia incisal (u oclusal) y lingual. Esto es denominado torque negativo (Fig. 1.10).

Fig. 1.10 : Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias. Los incisivos centrales y laterales superiores son los únicos que poseen torque positivo.

Aparatología preajustada

21

El torque de las piezas dentarias también puede evaluarse teniendo en cuenta el eje mayor del diente. Para un mismo diente se observan valores diferentes según cómo se realice la medición. Al analizar los valores de preajuste que presenta una determinada aparatología se debe tener en cuenta a qué tipo de medición se refieren los valores dados para el torque (Fig. 1.11). Un correcto torque del sector anterior resulta indispensable para obtener la relación canina y molar de Clase 1 (Fig. 1.12).

Fig. 1.11 : Diferencias entre las mediciones de torque coronario y de torque dentario en una misma pieza dentaria.

Fig. 1.12 : Influencia del torque en la relación interoclusal. A) Torque normal. B) Ante una falta de torque en el sector anterior se pueden producir diastemas. C) La falta de torque origina una relación de Clase H.

50

22

Aparatología preajustada

LLAVE 4: Rotaciones En una oclusión normal no deben existir rotaciones dentarias. Los molares y premolares rotados ocupan más espacio del normal en la arcada (Fig. 1.13 A). Los incisivos rotados necesitan menos espacio que los correctamente alineados (Fig. 1.13 B).

LLAVE 5: Espacios o diastemas Los dientes están ubicados con sus puntos de contacto perfectamente relacionados, sin espacios entre sí. Esto requiere que no existan malformaciones dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal de los dientes de ambos maxilares, es decir que no

Las rotaciones dentarias generan problemas

esté alterado el índice de Bolton. Cuando esto

estéticos y funcionales. En el sector anterior afec-

ocurre, si se pretende mantener los puntos de con-

tan notoriamente la estética, pero en el sector pos-

tacto, seguramente se altera la relación inter-

terior son más importantes los trastornos fun-

oclusal, es decir, la clase canina y la relación

cionales que ocasionan. Por ejemplo, una pieza

molar, o el overjet y overbite.

posterior rotada varía la ubicación de sus cúspides y altera la relación interoclusal con el antagonista, dando lugar a contactos prematuros e interferencias. Las rotaciones de caninos afectan notoriamente ambos aspectos, la estética y la función.

A

Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector posterior.

B

Fig. 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector anterior.

Aparatología preajustada

LLAVE 6: Curva de Spee

A

• La curva de Spee en la oclusión normal debe ser prácticamente plana. En la mandíbula no debe tener una profundidad mayor de 1,5 mm (Fig. 1.14 A). • Una curva de Spee profunda, producirá un confinamiento de las raíces de los dientes del maxilar superior. Esta situación provoca alteraciones en el plano oclusal impidiendo una correcta intercuspidación, generando una oclusión traumática (Fig. 1.14 B).

B • La curva de Spee invertida determina un exceso de espacio en los dientes del maxilar superior provocando alteraciones similares a las señaladas en el punto anterior y falta de guía incisiva (Fig. 1.14 C).

c

Fig. 1.14 : A) La curva plana favorece una óptima relación intercuspal. B) Una curva profunda provoca un espacio restringido para los dientes del maxilar superior provocando alteración del plano de oclusión. C) La curva invertida provoca alteraciones del plano oclusal, falta de guía incisiva y mayor espacio disponible en el maxilar superior.

23

24 Aparato/ogía preajustada

LOS OBJETIVOS FUNCIONALES OCLUSALES El esquema oclusal ideal corresponde a las características de la oclusión mutuamente protegida, es decir:

1- Contactos bilaterales simultáneos y estables de los dientes posteriores en una oclusión de posición de máxima intercuspidación (MIC) coincidente con relación céntrica (RC) 2- En esta posi^i . i debe existir un espacio libre de 0.0 12 mm entre los bordes incisales de los incisivo s y ca-, -¡nos inferiores y las caras palatinas de los caninos e incisivos superiores (acople incisivo). 3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm, medido desde los bordes incisales de los incisivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos in L.ic es. Tanto overh i te c „ + deben ser suficientes para u :a coro acta funcionalidad de la guíe ant , y canina, evitando los contactos posteriores. 4 En las excursiones laterales , los caninos deberán ocluir y el resto desocluir. 5- En protrusiva l—c incisivos deberán acoplar y todos los posteriores discluir. 6- El plano oclusal debe tener sólo una ligera curva de Spee.

En la figura 1.16 se ilustran los objetivos funcionales en un paciente donde se realiza un control oclusal 4 años después de finalizado el tratamiento ortodóncico.

Fig. 1.15 : Contactos bilaterales simultáneos en la posición de cierre, sin contacto anterior.

Aparatología preajustada

25

Fig. 1.16 : En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la oclusión mutuamente protegida). En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contacto dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la guía anterior en el movimiento de protrusión, evitando contacto de las piezas posteriores. En la serie inferior, las guías caninas derecha e izquierda en el movimiento de lateralidad cumplen la misma función.

26

Aparatología preajustada

UBICACIÓN DE BRACKETS Y TUBOS

B

Describiremos en primer lugar la colocación en casos en que las piezas dentarias presentan integridad anatómica, con curva de Spee que no involucre los sectores posteriores a nivel del segundo molar. Analizaremos los siguientes aspectos (Fig 1.17):

A) Ubicación mesiodistal. B) Posición vertical ("altura"). C) Inclinación.

Fig. 1.17 : Aspectos para el estudio de la posición de brackets.

D) Ajuste a la cara vestibular.

A) Ubicación mesiodistal

A) Mesiodistal B) Posición vertical C) Inclinación D) Ajuste a la cara vestibular

El eje mayor de la corona clínica será la referencia para la colocación en el sentido mesiodistal, que permitirá expresar la información de rotación que tienen inscripta los diferentes brackets y tubos (Fig. 1.18).

• En incisivos y premolares este plano vertical divide la corona clínica en dos partes prácticamente iguales, una mesial y una distal. • En los caninos se traza sobre la parte más prominente de la cara vestibular que coincide, a nivel incisal, con la cúspide. Por consiguiente, se encuentra desplazado hacia mesial, en la proximidad de la unión del tercio mesial con el tercio medio de su cara vestibular. Por eso los brackets de caninos tendrán una posición desplazada hacia mesial.

El centro del bracket debe coincidir, en sentido mesio-distal, con el eje mayor de la corona

Fig. 1.18 : El eje mayor de la corona clínica (EMCC) y su proyección por incisal u oclusal, y palatino, constituye la guía para la ubicación mesio-distal de brackets y tubos.

Aparatología preajustada 27

clínica. Es por ello que, en los incisivos y premolares, se ubican en el centro de la cara vestibular, mientras que en los caninos están desplazados hacia mesial. • En los molares el eje vertical nace en la

9

cúspide mesial, se traza perpendicular a la cara oclusal del molar y es la referencia para la colocación de la entrada mesial del tubo.

Esta referencia es estrictamente anatómica, por lo tanto se abstrae de las inclinaciones y rotaciones presentes en la posición inicial.

B) Posición vertical

Fig. 1.19: Centro del eje mayor de la corona clínica en molares, caninos e incisivos.

Tradicionalmente, la referencia horizontal

los premolares y éstos a su vez son menores que

para la colocación de cada uno de los elementos

los incisivos y caninos. Pero existen también

en sentido vertical, es el plano de Andrews, que

variaciones individuales en la proporcionalidad

pasa por el centro del eje mayor de la corona

que se establece en los distintos sectores que

clínica de cada una de las piezas de la arcada (Fig.

responden a características biotipológicas. Por

1. 19). Andrews hacía coincidir el centro de todos

ejemplo, la diferencia de altura entre las coronas

los brackets y tubos con este punto, pero este pro-

del sector posterior y anterior de la arcada suele

cedimiento ha sido modificado parcialmente,

ser más marcada en los dólicofaciales que en los

como veremos más adelante.

braquifaciales (Fig. 1.20).

Desde un punto de vista práctico, creemos útil

Esta situación hace necesario individualizar,

medir la distancia vertical entre el centro del

en cada caso, la altura de las coronas clínicas para

bracket y el borde incisal, cúspide o cara oclusal,

la colocación de cada uno de los brackets en sen-

para poder reproducir esta distancia en el o los

tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una

dientes homólogos y para hacer las variantes en

medida estándar en la selección de las alturas para

esta altura conducentes a lograr un aplanamiento

la colocación de los brackets.

de la curva de Spee y una guía canina al final del tratamiento.

Desde nuestra perspectiva, al tratamiento ortodóncico lo consideramos una rehabilitación

La altura de las coronas clínicas desde la parte

oclusal. Por ello, es muy importante el control

más distal de la arcada hacia la línea media

tridimensional de cada una de las piezas que con-

aumenta progresivamente, esto es, la altura de las

forman las arcadas.

coronas clínicas de los molares es menor que la de

28

Aparatologra preajustada

C

Fig. 1.20 : Diferente proporcionalidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) relación equilibrada. B) dientes posteriores grandes en relación a los anteriores. C) dientes anteriores grandes en relación a los posteriores.

Desde el punto de vista oclusal, le damos especial importancia al control del segmento posterior y consideramos como una referencia de altura, al primer molar superior e inferior.

Referencia posterior Cronológicamente estas piezas son las primeras en alcanzar la total erupción en el segmento posterior y representan la altura de las coronas clínicas posteriores. Durante la dentición mixta son las responsables de soportar la oclusión en este segmento. Fig. 1.21 : La referencia vertical del primer molar superior se traslada al segundo premolar y segundo ferencia, seleccionaremos el centro del eje verti- molar. Definido el primer molar como modelo de re-

cal que bisecta la cúspide mesio vestibular como la altura adecuada para la colocación del tubo vestibular (Fig. 1.21). Podremos utilizar esta misma altura para la segundo premolar se hace como una medida "procolocación del bracket del segundo premolar. tectora" para esta pieza, en un intento de evitar Este método de selección de altura para el traumas oclusales durante el tratamiento.

Aparatología preajustada

29

Las áreas radiculares del primer molar y el segundo premolar tienen entre sí diferencias significativas. Dado el mayor anclaje y las características de la anatomía radicular del primer molar, la ubicación del bracket del premolar más hacia gingival aumentando la distancia desde la cúspide hasta el centro del bracket, provocará la extrusión de este diente y quedará expuesto a un trauma oclusal durante largo tiempo con el daño periodontal y radicular consiguiente. La indicación básica para la colocación de los tubos en los segundos molares es respetar la misma altura e inclinación indicadas para el primer molar (Fig. 1.21). Debe observarse que el segundo molar presenta posiciones variables de acuerdo al grado de curva de Spee existente en el sector posterior.

Fig. 1.22 : Ante la presencia de una curva de Spee posterior muy aumentada, la colocación de bandas y tubos según el criterio standard generará con la nivelación extrusiones de los molares, de mayor magnitud en el segundo molar superior y primer molar inferior.

La colocación del tubo en el centro de la corona clínica y paralelo a la cara oclusal provocará en todos los casos la nivelación posterior de esta curva, que se hará inevitablemente con extrusiones dentarias. Estas extrusiones corresponderán en la arcada superior al segundo molar y en la inferior, al primero (Fig. 1.22). Aún con curvas de Spee cuya forma y profundidad están dentro de parámetros normales, en algunos pacientes de musculatura débil y/o escaso overbite esta nivelación posterior no es conveniente porque agravará la situación existente.

Fig. 1.23 : La colocación del tubo del segundo molar presenta algunas variantes que tienen como objetivo mantener la curva de Spee posterior.

30

Aparatología preajustada

Fig. 1.24 : A) Caso con escaso overbite, curva de Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cúspides palatinas. B) Instalación de la aparatología de manera standard (observar la similitud en las posiciones de las bandas de los primeros y segundos molares). C) El trabajo con el arco vestibular no logrará mejorar el torque del molar y al nivelar la curva de Spee posterior se producirá una desfavorable apertura de la mordida.

A En estos casos se aconseja realizar ciertas variantes (Fig. 1.23):

• Molar superior: en estos casos el tubo del segundo molar superior debe ubicarse a una distancia de la cara oclusal menor que la utilizada para el primer molar superior y sin respetar el paralelismo entre tubo y cara oclusal. El tubo deberá tener una posición más baja en distal con el objeto de que el arco vestibular no verticalice esta pieza evitando así la

B

extrusión de sus cúspides distales.

• Molar inferior: en esta arcada, el diente más expuesto a la extrusión es el primer molar. Cuando el segundo molar está más elevado que el primero y con la inclinación dada por la curva de Spee posterior, la colocación del tubo a la misma distancia de la cara oclusal en los dos molares y respetando el paralelismo, provocará una extrusión del primero. Para evitar este inconveniente el tubo del segundo molar se colocará a una distancia levemente mayor y con inclinación, bajando el tubo por

C

distal, para que el trabajo del arco vestibular no logre nivelar esta curva posterior.

Aparatologra preajustada

31

Fig. 1.25: A) Caso con escaso overbite, curva de Spee posterior y falta de torque en el segundo molar, que ocasiona contactos prematuros de las cúspides palatinas. B) En el sector posterior, se coloca el tubo inferior en la posición indicada para mantener la curva, y el molar superior es embandado para trabajar con barra palatina con torque negativo pero no se incluirá en el arco vestibular. C) Las maniobras descriptas anteriormente evitan extrusiones en el sector posterior y se logra eliminar los contactos de las cúspides palatinas del segundo molar. Como resultado el overbite mejora notablemente.

A

B

En aquellos casos en que la curva de spee posterior es muy acentuada, se colocarán las bandas para controlar transversalmente la posición de los segundos molares superiores , a través de aparatología auxiliar palatina ( barra palatina, expansor palatino y quad hélix ) pero no se utilizará el tubo vestibular para la colocación de arcos vestibulares (Fig. 1.24 y 1.25).

En la arcada inferior, en estos casos de curva muy marcada , colocaremos bandas destinadas a la instalación de arcos linguales para el control del torque de estos molares o bien será necesario C

incluir algún doblez en el arco para compensar este desnivel entre ambos molares.

32 Aparatologra preajustada

los incisivos centrales y laterales afectando de

Referencia anterior

manera significativa la guía incisiva, que quedaría soportada sólo por los incisivos centrales.

En el segmento anterior, el incisivo central es

Uno de los objetivos fundamentales de nues-

la pieza de mayor altura clínica y será la referen-

tro tratamiento de ortodoncia es otorgarle fun-

cia para la selección de altura en la colocación de

cionalidad a la oclusión obtenida. No hay duda de

la aparatología de canino a canino.

que la calidad, así como la cantidad de guía inci-

En este diente, Andrews seleccionó el centro

siva a obtener debe dirigir la colocación de la

del eje mayor de la corona clínica para el cemen-

aparatología. Bajo este concepto proponemos la

tado del bracket, utilizando el mismo criterio para

colocación del bracket del lateral a la misma dis-

el incisivo lateral.

tancia que se eligió para la colocación del bracket

Esta última pieza es la que presenta mayores

del incisivo central.

variaciones de tamaño. Estas variaciones se obser-

Por ello ubicaremos el bracket del incisivo

van tanto en sentido mesiodistal como en sentido

central 0,5 mm más hacia incisal que el centro del

vertical y si utilizamos el método pro-puesto por

eje mayor de la corona clínica, dicho de otra ma-

Andrews podemos establecer un importante

nera, la mitad de la altura de la corona clínica del

escalón vertical entre el central y el lateral, que

incisivo, menos 0,5 mm, será la medida de la

quedaría relativamente intruido.

altura del bracket del incisivo central y del lateral,

Esta alteración en el alineamiento dentario provoca un desnivel en las caras palatinas entre

teniendo presente que la medida se toma desde el borde incisal al centro del bracket.

Fig. 1.26 : A) La colocación del bracket en el centro de la corona clínica cuando los incisivos laterales son pequeños y su efecto en la guía incisiva. B) Colocación que logra el nivelamiento de los bordes incisales y su efecto en la guía incisiva.

Aparatología preajustada

33

0,5 a 1 mm Fig. 1.27 : En los caninos, la distancia entre el centro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5 y 1 mm más que en los incisivos.

Fig. 1.28 : La nivelación conseguida con estas indicaciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee y otorgar funcionalidad canina.

En los caninos , que al igual que los incisivos

Por último, el bracket del primer premolar se

laterales son piezas sujetas a grandes variaciones

cementará en el centro de la corona clínica,

en el tamaño de las coronas clínicas, no podemos

cuidando que la distancia del centro del bracket

utilizar su altura como referencia para la ubi-

hasta oclusal sea igual o mayor que en el segundo

cación vertical del bracket.

premolar. El primer premolar es una pieza de

La funcionalidad de la guía canina está dada

transición entre el sector anterior y posterior de la

por la relación de la cúspide del canino inferior

arcada, y la altura de su bracket promedia la dife-

con la cara palatina del canino superior y no por

rencia entre la altura del canino y la del segundo

la altura de las cúspides, pero esta relación se

premolar.

favorece cuando la cúspide de ambos caninos,

Estas indicaciones para la selección de las

superior e inferior, está aproximadamente 0,5 mm

alturas del cementado de la aparatología son útiles

más hacia oclusal que el borde incisal de los inci-

tanto para la arcada superior como para la infe-

sivos (Fig. 1.27).

rior.

Resumiendo, la distancia del centro de la corona clínica del incisivo central a su borde incisal , menos 0,5 mm, será la referencia para la colocación del centro del bracket en el propio incisivo central y también en el incisivo lateral. En el canino esta misma distancia se incrementa entre 0,5 y 1 mm , lo que le dará la mencionada extrusión.

34 Aparatología preajustada

a '/2 CC 6

1/2 CC 4 1/2 CC 1 '/2 CC 1-05mm

Q

Fig. 1.29 : Gráfico que resume las indicaciones referidas a la posición vertical de brackets y tubos para la arcada superior e inferior.

Fig. 1.30 : Medición vertical con posicionador de Fig . 1.31: Medición vertical con estrella de Boone. Alexander.

Aparatología preajustada

C) Inclinación

35

tiene señalado su eje, una guía práctica es la observación del paralelismo entre las aletas del

En este sentido, igual que para el posicionamiento en sentido horizontal, se utiliza el eje mayor de la corona clínica (EMCC) como referencia. El bracket debe tener su eje mayor (vertical) coincidente con el EMCC.

bracket y el EMCC, de esta manera se logrará la correcta inclinación del diente. En los molares, los tubos deben ubicarse con una dirección paralela a la cara oclusal, para permitir la expresión de la información de inclinación que éstos llevan incorporada.

Cuando el modelo de bracket utilizado no

Fig. 1.32 : A) Referencias para la colocación de la aparatología. B) Bandas con tubos y brackets correctamente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresión completa del preajuste de la aparatología.

36

Aparatología preajustada

alteran dicha información, potenciando, dismi-

D) Ajuste a la cara vestibular

nuyendo o perdiendo el efecto de rotación que debe transmitir a la pieza dentaria.

Las bases de los brackets tienen una curvatura que se adapta con bastante precisión a la convexidad de las caras vestibulares.

Apiñamientos persistentes podrían encontrar su explicación en este tipo de errores. El efecto de los errores de colocación mesio-

El cementado debe hacerse presionando fir-

distal es diferente según se trate de incisivos, que

memente el bracket para que el espesor del mate-

tienen sus caras vestibulares prácticamente

rial de adhesión sea mínimo y homogéneo en toda

planas, o de caninos y premolares, que presentan

su superficie.

una marcada convexidad. Cuando el error asienta sobre un incisivo, no

Errores en el posicionamiento de la aparatología

se evidencia una rotación anormal tan marcada como la que se observa si ese mismo error sucede en un premolar o canino, pero a nivel de los pun-

A) En sentido mesiodistal

tos de contacto y en el alineamiento de las caras vestibulares podrán detectarse los efectos de una

Como se señaló anteriormente, el posicionamiento de la aparatología en sentido mesio-

ligera mala rotación, que puede provocar contactos prematuros a nivel de la guía incisiva.

distal permite la expresión de su información de

Para analizar el efecto a nivel de los caninos se

rotación. Errores en la colocación mesiodistal

debe tener en cuenta que el punto de contacto dis-

A

B

Fig. 1.33 : A) Mala ubicación mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia mesial y hacia dista)). B) La rotación y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentúan con la colocación muy dista) del bracket.

Aparatología preajustada 37

tal del canino debe estar centrado en la cara

efecto pantográfico, un desplazamiento mayor de

mesial del primer premolar.

la cúspide palatina, que es la cúspide fundamen-

En el canino, la referencia en sentido mesiodistal es la mayor eminencia de la cara vestibular.

tal, pudiendo así crear contactos prematuros fácilmente (Fig. 1.34).

Esta eminencia está desplazada hacia mesial. La

En los premolares inferiores esta situación es

base del bracket está diseñada para aceptar esta

menos crítica. Por una parte, porque la proximi-

mayor convexidad; cualquier error en sentido

dad de la cúspide fundamental con el bracket mi-

mesiodistal provocará una rotación que se eviden-

nimiza las consecuencias funcionales del error, y

ciará en mayor grado en el punto de contacto dis-

por la otra, porque su contorno suele ser bastante

tal, que se desplazará hacia vestibular o hacia lin-

redondeado y los errores de rotación tendrán con-

gual (Fig. 1.33).

secuencias menos severas en lo que se refiere al

Para comprender el efecto de los errores de colocación mesiodistal del bracket en un premolar superior, se debe tener en cuenta la disposición de ambas cúspides: la vestibular y la palatina.

espacio que ocupará el diente en la arcada (Llave 4 de Andrews, Fig. 1.35 A y B). En los molares superiores, la información de rotación del tubo molar es muy marcada,

El bracket colocado en la cara vestibular se

pequeños errores de cementado en sentido mesio-

halla más distante de la cúspide palatina. El cen-

distal provocarán alteraciones de la rotación y con

tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec-

ello, modificaciones de los puntos de contacto e

triz de ambas cúspides. Un error de posiciona-

interferencias oclusales (Fig. 1.35 C y D).

miento en sentido mesiodistal provocará, por

A

B

Fig. 1.34 : El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendrá un efecto marcado sobre la posición de la cúspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posición incorrecta del bracket se produce una rotación de la pieza y el desplazamiento de su cúspide palatina hacia distal.

38

Aparatología preajustada

Q

B

Fig. 1.35 : A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cúspide lingual provocada por una mala posición mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatomía de la cara oclusal. C y D) En los molares, la mala colocación mesiodistal de los tubos también afecta la rotación, pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.

Aparatología preajustada

39

En los molares inferiores la situación es

Como las guías para la selección de la altura

menos critica que en los molares superiores

son los bordes incisales o las cúspides vestibu-

debido a que la información de rotación del tubo

lares, debe tenerse en consideración que estas re-

molar es menor.

ferencias suelen presentar abrasiones , fracturas o restauraciones que pueden provocar confusiones.

B) En sentido vertical

La alteración en la posición vertical de un incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no

La incorrecta colocación de la aparatología en

sólo afectará la estética sino que producirá un

este sentido provoca una alteración en la posición

desnivelamiento en las caras palatinas. Esto

vertical de la pieza afectada creando evidentes

provocará una alteración en la guía incisiva

problemas estéticos, contactos prematuros, y

porque el ancho vestíbulo-palatino del diente

alteración de la información de torque incorpora-

varía a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.37).

da en la aparatología.

A

C

C

Fig. 1.36 : Efectos de la colocación alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A) En la nivelación. B) En el torque. C) y D) En la guía incisiva.

40 Aparatología preajustada

Esta mala colocación también afecta el torque de los incisivos. En este caso , la diferente inclinación de la cara vestibular creará problemas estéticos, y la de la cara palatina alterará la guía incisiva (Figs. 1.36 y 1.37).

Ante la presencia de piezas fracturadas parcialmente, se hace necesario restaurar previamente los bordes incisales con materiales estéticos antes del cementado de brackets para evitar

\I

estos errores de colocación. Los errores verticales en los incisivos inferiores provocan un desnivelamiento de los bordes incisales y una alteración de la calidad de la guía incisiva.

B En los caninos superiores, debido a sus carac-

u

terísticas anatómicas, los movimientos de extrusión se transforman en severos contactos prematuros. La forma conoide de la corona clínica, hace que un desplazamiento del bracket en sentido gingival provoque una extrusión y con ella, un aumento en el ancho vestíbulo palatino. Esta podría ser causa de severo trauma oclusal, provocando desplazamientos del canino inferior, recidivas postratamiento y recesiones gingivales.

Los caninos suelen presentar abrasión de la cúspide y esto puede conducirnos a un error en la selección vertical de la posición de cementado. Fig. 1.37: A) Error en el posicionamiento vertical del bracket del incisivo central superior derecho. B) Con los arcos redondos de la primera fase, se expresa con un desnivelamiento de los bordes incisales. C) En la segunda fase del tratamiento los arcos rectangulares expresan el torque de la aparatología preajustada, y en el caso del bracket mal colocado, al estar más hacia gingival se modifica el torque que transmite al diente. En la vista oclusal se observa la alteración que producirá ese diente más extruido en la guía incisiva.

Será necesario, por lo tanto, considerar esta situación para la colocación del bracket, cementándolo más cerca de la cúspide abrasionada para evitar los problemas ya citados. Se debe elegir la altura del bracket intentando reproducir la posición que tendría éste en el caso que el canino estuviese íntegro. Sólo al final del tratamiento, en la

Aparatología preajustada 41

fase de asentamiento de la oclusión, se le hacen

En los premolares los desplazamientos verti-

los ajustes de extrusión, desgastes de la cara

cales de los brackets modifican la información del

palatina, etc., que permitan el correcto contacto

torque incluida en la aparatología (Fig. 1.40). La

con su antagonista y la finalización estética (Fig.

cara vestibular de los premolares presenta una

1.38 B).

marcada convexidad y el bracket está programa-

Por supuesto, en casos de pérdidas impor-

do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si

tantes de masa dentaria será necesaria la recons-

se coloca más hacia oclusal cambia la orientación

trucción postratamiento (Fig. 1.38 C).

de la ranura y la expresión del torque se hace posi-

Si el error en los caninos consistiera en una colocación más hacia incisal, el problema que se

tiva, o menos negativa con la acción de los arcos rectangulares.

ocasionará será una guía canina insuficiente.

"

V " \/ "

Fig. 1.38: A) Canino con cúspide abrasionada. B) Podrá ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la consiguiente remodelación de su borde incisal y por palatino para adecuar su estética y funcionalidad. C) La reconstrución por adición es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.

42 Aparatología preajustada

Como en los premolares superiores el bracket cúspide palatina con un cambio de orientación de se ubica distante de la cúspide fundamental, este la cara oclusal que facilita los contactos preerror vertical tiene consecuencias magnificadas maturos en el cierre mandibular e interferencias a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la en el lado de balance (Fig. 1.41 B).

Fig. 1.40 : La colocación del bracket a diferente altura en los premolares varía la inclinación de la ranura y con ello el torque transmitido al diente.

Fig. 1.39 : A) Bracket ubicado muy hacia gingival en un premolar superior. B) Efecto con la nivelación de la primera fase: se produce una extrusión de la pieza que tiene el bracket mal posicionado. C) Efecto que producen los arcos rectangulares aumentando el torque negativo.

Aparatología preajustada 43

Un bracket más hacia gingival extruirá el pre-

de los tubos afectan la información del torque

molar generando un contacto prematuro en cierre

generando interferencias, que al estar localizadas

y aumentará el torque negativo, con el consi-

en el sector posterior, resultan más críticas.

guiente descenso de la cúspide vestibular y la

Estas alteraciones pueden manifestarse con

posibilidad de provocar una interferencia en el

extrusiones, generando contactos prematuros o

lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A)

severas interferencias del lado de trabajo (Figs.

En los molares, los desplazamientos verticales

A

1.43, 1.44 , 1.45, 1.46 y 1.47).

B

Fig. 1.41: A) Bracket ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusión de la pieza y aumento del torque negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cúspides vestibulares superior e inferior. B) Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que desciende la cúspide palatina, exponiéndola a contacos prematuros con la cúspide vestibular inferior.

44 Aparatología preajustada

A

B

Fig. 1.42 : Malposición de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producirá un torque positivo con posibilidad de interferencias de las cúspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruirá el diente, aumentará el torque negativo y favorecerá contactos prematuros e interferencias de cúspides fundamentales.

B

Fig. 1.43 : Correcta ubicación de tubos molares y la expresión del torque que éstos producen.

Aparatología preajustada 45

A

A

B

C

Fig. 1.45 : A) Una banda superior cementada hacia Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positidel tubo. B) Con la expresión del torque. C) En vo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión oclusión con su antagonista. con su antagonista.

46 Aparatología preajustada

A

A

C

Fig. 1.46 : A) Una banda inferior cementada hacia Fig. 1.47 : A) Una banda inferior cementada hacia gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positidel tubo. B) Con la expresión del torque. C) en vo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión oclusión con su antagonista. con su antagonista.

Aparatología preajustada 47

C) Errores de inclinación Cuando un bracket se ubica con una inclinación incorrecta, el error se hace evidente desde la primera fase del tratamiento, ya que antes de finalizar el alineamiento se habrá expresado prácticamente en su totalidad. Este tipo de errores genera, en dientes anteriores, problemas estéticos y de puntos de contac-

A

to. Además un diente más inclinado requerirá un mayor espacio en la arcada. A la inversa, una pieza dentaria más vertical ocupa menos espacio (Fig. 1.48 A y B). Los errores de inclinación en la colocación de las bandas molares son muy frecuentes. Al ser cementadas, pueden ser posicionadas involuntariamente más hacia gingival por mesial que por distal. En ese caso el molar adoptará una posición inclinada hacia distal, extruyendo las cúspides mesiales (Fig. 1.50). Cuando, a la inversa, las bandas se llevan más hacia gingival en la cara dista] del molar, se provocará una inclinación hacia mesial de la corona, extruyendo las cúspides distales (Fig. 1.49).

B

En ambas situaciones los molares afectados serán responsables de contactos prematuros y de interferencias en los movimientos de protrusión. A su vez, se producirán inclinaciones anormales de las raíces, que quedarán expuestas a contactos nocivos con las raíces de las piezas dentarias adyacentes. Fig. 1.48 : Errores de inclinación en el cementado del bracket del incisivo lateral. A) Al inclinar más la pieza dentaria, ésta ocupa un espacio mesiodistal mayor. B) Cuando el error provoca una posición más vertical del incisivo el espacio requerido es menor. Observar en ambas figuras las diferentes posiciones de los ápices y la relación con las raíces vecinas. A nivel coronario, también se alteran los puntos de contactos de las caras proximales.

48 Aparatología preajustada

Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte dista) se presionó demasiado, resultando un tubo inclinado hacia dista) y gingival. Con la expresión de los arcos que producirán el alineamiento, se extruye la cúspide dista).

Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundización por dista). El tubo resulta inclinado hacia dista) y oclusal, lo que extruye las cúspides mesiales con el alineamiento.

Aparatología preajustada 49

D) Errores de ajuste

palatino, el tubo quedará más hacia gingival y se producirá un exceso de torque negativo y el

En los brackets, el error de ajuste se debe a la

descenso de la cúspide vestibular.

deficiente presión en el momento del cementado.

Si la inserción palatina es más hacia gingival

Esto provoca la presencia de diferentes espesores

que la vestibular, el tubo quedará más hacia

de material adhesivo y puede alterarse la informa-

oclusal, se expresará menos el torque negativo y

ción de torque y/o rotación (Figs. 1.51, 1.52 y

las cúspides palatinas quedarán más descendidas

1.53).

que las vestibulares.

En las bandas, un tamaño mayor que el nece-

La misma interpretación debe hacerse para el

sario traerá problemas de adaptación y con ello se

caso de la incorrecta colocación de las bandas

introducirán errores verticales, de inclinación y/o

inferiores.

rotación. Se explicó anteriormente el efecto de la inserción de la banda molar más hacia gingival por mesial o por dista¡. La inclinación de la banda más hacia gingival por vestibular o por palatino produce alteraciones en la información de torque. Si la banda se inserta más hacia gingival por vestibular que por

A

B

Fig. 1.51 : La falta de ajuste distorsiona la información del bracket. A) En sentido vertical, modificará el torque. B) En sentido mesiodistal, generará rotaciones anormales.

Fig. 1.52 : La falta de ajuste vertical en el incisivo hace que haya exceso de material de adhesión en la zona incisal del bracket. Esto varía la información del torque transformándolo de positivo a negativo en este caso.

50

Aparatología preajustada

Fig. 1.53 : Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterará la rotación de la pieza afectada ya desde la expresión de los arcos de primera fase.

CAPÍTULO

PRIMERA FASE

Introducción a la secuencia mecánica las fases del tratamiento Fuerzas utilizadas Primera fase Alineamiento en casos con y sin extracciones Utilización de doble arco en la primera fase Caninos retenidos

Primera Fase

INTRODUCCIÓN

da y, en algunos casos, aparatología auxiliar como quad helix, expansor palatino, barras palatinas o rotadores de molares.

En todo tratamiento de ortodoncia el operador se enfrenta a la necesidad de movilizar dientes en diferentes direcciones para alcanzar los objetivos

Segunda fase : el objetivo en esta fase es el

del tratamiento planificado. Por esto, debe poseer

movimiento de grupos dentarios en sentido verti-

una gama de recursos y, en cada situación, selec-

cal y/o sagital que se realiza con arcos rectangu-

cionar alguno de ellos para alcanzar un objetivo

lares, incorporándose el control del torque radicu-

puntual dentro de la secuencia mecánica.

lar.

Una de las características de esta técnica es el manejo de grupos dentarios para lograr los distin-

Tercera fase: consiste en el asentamiento de la oclusión y la finalización del caso.

tos movimientos deseados; movimientos que se realizan con arcos rectangulares para el control

Fuerzas utilizadas

tridimensional durante las diferentes maniobras. Pero es imprescindible, para realizar estos movi-

El movimiento ortodóncico se produce como

mientos de grupo, que las arcadas tengan una

respuesta a la fuerza aplicada a los dientes con

preparación previa.

nuestra aparatología. Este movimiento es la respuesta fisiológica del tejido óseo de soporte,

LAS FASES DEL TRATAMIENTO

que, mediante un proceso de reabsorción en las zonas de presión y de aposición en las zonas de

Con fines didácticos, dividiremos el manejo

tracción, remodela su forma.

de la secuencia de arcos en tres fases diferentes. En cada una de ellas deberán alcanzarse una serie

Las células osteoclásticas y osteoblásticas son

de objetivos para poder acceder a la siguiente

llevadas a su lugar de actividad por la sangre y

fase.

esto es un factor clave para el movimiento dentario. Al depender del aporte sanguíneo, este

Primera fase: tiene como objetivos el ali-

movimiento será mas eficiente si no sufre reduc-

neamiento y nivelación de las arcadas, la correc-

ciones o impedimentos. Si esto sucedeiera, la

ción de las rotaciones y el inicio de la preparación

actividad celular se verá limitada y los dientes se

del anclaje. En esta fase se deben solucionar tam-

moverán con mayor lentitud; o pueden incluso

bién los problemas transversales. Se realiza uti-

inmovilizarse si la isquemia producida por las

lizando una secuencia de arcos de sección redon-

fuerzas es de gran magnitud. Esto puede suceder 53

54 Primera fase

cuando se aplican fuerzas intensas que impiden la

tintos dientes sea variable porque depende de la

circulación capilar.

superficie radicular involucrada y también del

Varios investigadores (Storey, Smith, Brian

movimiento deseado.

Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza

Cuando un diente del sector anterior es movi-

óptima necesaria para el movimiento de las piezas

do en dirección anteroposterior, las superficies

midiendo la "superficie expuesta de la raíz", es

enfrentadas al movimiento serán la vestibular o la

decir, la superficie de la raíz enfrentada al

palatina; pero si este mismo movimiento se rea-

movimiento.

liza en los sectores posteriores, las caras radicu-

Brian Lee propuso 200 g/cm2 como la presión

lares involucradas serán la mesial o la distal.

óptima para lograr un movimiento eficiente.

A la inversa, en el movimiento en sentido la-

Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis-

2M

teral, las superficies expuestas serán la mesial o la

1M

2PM 1 PM C IL IC

Movimientos Anteroposteriores

1,00

1.20

0,55 0,75

1.35

0,50

0,75

0,40 0,50

Movimientos Transversales

1.05

Intrusión - Extrusión

0,50 0,70

0,65 0,70

bti lx%,^S,^Y^I

0,70 0,80

0,30 0,30 0,45 0,30 0.40

Fig. 2.1 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se describen según el tipo de movimiento ortodóncico requerido.

Primera fase

55

distal en los dientes anteriores y la vestibular o la

raíz de estas piezas tiene una superficie de 0,2

palatina en los posteriores. Para los movimientos

cm'.

de intrusión o extrusión se consideran las superfi-

Si analizamos los gráficos de superficie radi-

cies de la sección transversal de la raíz.

cular (Figs. 2.1 y 2.2) podremos planificar la

Ricketts sugiere que el rango de fuerzas ópti-

fuerza necesaria en distintas situaciones del

mas está cercano a los 100 g/cm2. Es decir, la

tratamiento.

mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostró

Estos principios básicos deben tenerse en

clínicamente que la intrusión de los incisivos infe-

cuenta al diseñar una secuencia de arcos para que,

riores con arcos utilitarios se hacía con eficiencia

a pesar de la variación en las características y sec-

aplicando fuerzas de 15 a 20 g por diente, es decir,

ciones utilizadas, todas ellas suministren fuerzas

100 g/cm' dado que la sección transversal de la

de rango óptimo.

2M 1,00

i m 2PM 1,10

1 PM C IL lC

0,60 0,60 0,75 0,25 0,25

Movimientos Anteroposteriores

V WI 0,95

1,05

0,75

0,85

0,60 0,60

0,70

0,50

0,50

Movimientos Transversales

0,30 0,30 0,35 0,20 0.20

Intrusión - Extrusión

Fig. 2.2 : Superficies radiculares, en cm2, de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se describen las caras de la raíz involucradas para cada tipo de movimiento ortodóncico.

56

Primera fase

Así, en la etapa inicial de la corrección de un apiñamiento, el arco sufre amplias deflexiones,

A

por lo que deberán usarse arcos flexibles que ante esas deflexiones respondan con una fuerza fisiológicamente aceptable. A medida que el apiñamiento disminuya, las deflexiones necesarias serán de menor magnitud y se requerirán arcos que tengan un nivel de carga mayor, no para que suministren una presión mayor, sino para que a menores deflexiones produzcan la misma que ejercían los arcos mas débiles al sufrir una deflexión mayor.

PRIMERA FASE Objetivos:

B

Alineamiento, nivelación, corrección de rotaciones, preparación del anclaje y solución de los problemas transversales.

Alineamiento : significa colocar todos los componentes de la aparatología, brackets y tubos molares, alineados en sentido vestibulolingual en una forma de arco definida, eliminando las malposiciones individuales (Fig. 2.3). Nivelación : además del alineamiento en sen-

Fig. 2.3 : En la primera fase los movimientos se rea-

tido vestíbulolingual, en esta fase se produce una

lizan sin control radicular. A) Observamos incisivos

nivelación de todos los componentes de la apara-

central y lateral con falta de alineamiento sagita) y

tología en sentido vertical.

vertical. B) Los arcos de la primera fase logran ese alineamiento, verticalizando al incisivo central y

Corrección de las rotaciones : Los dientes pueden estar rotados sobre su propio eje. En el sector anterior, el apiñamiento dentario implica giroversiones. La corrección del apiñamiento corregirá simultáneamente las rotaciones de las piezas involucradas.

vestibularizando al incisivo lateral.

Primera fase 57

+5°

+2°

14° D

+2°

+2°

Fig. 2.4 : Preparación del anclaje en ambas arcadas mediante la utilización de tubos molares y brackets de premolares que evitan la inclinación coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con rotación distal, se le agrega además una barra palatina que potencia el efecto de rotación distal.

En el sector posterior las piezas rotadas ocu-

La preparación del anclaje es diferente en el

pan más espacio en la arcada que si estuvieran en

maxilar y en la mandíbula. Los molares supe-

una posición normal. En cambio, en el sector

riores aumentarán su estabilidad cuando se

anterior ocupan un espacio menor.

encuentren en una posición de moderada rotación distal. En este sentido trabajarán los tubos de los

Preparación del anclaje : se entiende por

molares superiores, lo que puede ser potenciado

preparación del anclaje el aumento de la resisten-

desde esta primera fase con una barra palatina

cia de los sectores posteriores al movimiento

activada con rotación distal. En cambio los

hacia mesial, con el objeto de evitar o disminuir

molares inferiores aumentan su estabilidad cuan-

su posible desplazamiento, lo que implicaría una

do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos

pérdida de anclaje y con ello una disminución en

inferiores con una angulación negativa mínima, se

la longitud de la arcada.

evita el movimiento mesial del molar en esta primera fase (Fig. 2.4).

58

Primera fase

En esta fase de alineación y nivelamiento,

carga en forma progresiva; de esta manera los

común para todos los casos le ortodoncia, se

primeros liberarán bajos niveles de carga y ac-

establecen nuevos puntos de contacto al solu-

tuarán inicialmente en aquellas piezas con super-

cionarse la discrepancia dentaria , que se mani-

ficies radiculares pequeñas (grupo incisivo),

festaba en forma de rotaciones , extrusiones , intru-

luego en aquellas cuyas raíces son medianas

siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como

(caninos y premolares), y por último en los seg-

posterior.

mentos posteriores (molares), donde las superfi-

Todos estos objetivos se alcanzan mediante la

cies radiculares son mayores (Fig. 2.5).

utilización de arcos de sección redonda de diversas características y calibres que van desde .0 12"

Se deben seleccionar los arcos de esta primera

hasta .020". Esta secuencia puede incluir arcos

fase en función del problema que presente la arca-

flexibles ( coaxiales ), super elásticos (NiTi) y rígi-

da. Por ejemplo, si existe un apiñamiento severo

dos (acero).

de incisivos, rotaciones de premolares, inclinaciones y rotaciones molares, se deberá realizar

Debemos tener en cuenta que, como los arcos

una secuencia amplia de arcos redondos para ali-

utilizados son continuos, se hace necesario en esta

near y nivelar la arcada. En otro caso donde sólo

fase considerar las diferentes superficies radicu-

esté afectado el segmento anterior, no será nece-

lares que conforman la arcada dentaria. Se debe

sario prolongar una secuencia con arcos redondos

realizar una secuencia de arcos que aumente su

de mayor calibre, porque no habrá que realizar trabajo de alineamiento y nivelación de los sectores posteriores. En los casos sin alteraciones de nivelación y alineamiento, la primera fase será muy breve, es decir, la cantidad de arcos que se utilizan y el tiempo que llevará alcanzar los objetivos de la primera fase, dependerá del grado de

n m^^ N,: k ^, ^

malposición dentaria y del recurso terapéutico

11 6 7 8 3 4

Las fuerzas óptimas para provocar el movi-

elegido (tratamiento con o sin extracciones).

miento dentario se encuentran, a nuestro criterio,

10 12 5 5 8 2 1

en un rango de 100 a 200 g x cm'. Si consideramos que en la arcada dentaria

ú^^ i/ ^✓ Ír^ VV

existen, con una relación de vecindad, piezas con diferentes áreas radiculares, debemos suponer que bajo una misma presión algunas de ellas podrán ser estimuladas y otras no. O bien, una presión

Fig. 2.5 : Escala de superficies radiculares. Según estos valores, las piezas dentarias de cada arcada se dividen en tres grupos, señalados por las áreas coloreadas.

podría ser ideal para alguna pieza y excesiva para otra.

Primera fase 59

Cuando utilizamos un arco continuo estamos manera, una secuencia correcta con arcos conticolocando en antagonismo piezas vecinas que nuos tendrá el mismo efecto que el trabajo por muchas veces tienen grandes diferencias entre sus sectores. superficies radiculares. Un ejemplo de esto es el canino inferior que tiene un área radicular tres veces mayor que la del incisivo lateral, o la del primer molar que duplica el área radicular del segundo premolar. Conociendo la superficie radicular de cada una de las piezas, podemos determinar la fuerza ideal para su movimiento (ver cuadro de áreas). Se podría dividir una arcada dentaria según estas superficies en tres partes: incisivos centrales y laterales que constituyen el grupo de menor área radicular y por lo tanto el grupo que requiere menor carga para realizar su movimiento; caninos y premolares constituyen el grupo intermedio que requiere una magnitud de fuerza un poco mayor; y por último, los molares que al ser las piezas con mayor superficie radicular, requieren una carga aún mayor para ser estimuladas.

Se deberá primero estimular aquellas áreas radiculares menores (incisivos) con arcos de baja carga. Una vez conseguido su movimiento, colocaremos un arco con mayor coeficiente carga/deflexión, que permanecerá más o menos pasivo en aquellas piezas ya alineadas y estimulará aquellas áreas radiculares medias (caninos y premolares). Una vez alcanzado el objetivo de alineamiento de los sectores laterales, trabajaremos con arcos cuya carga es más alta aún para completar el trabajo en las áreas radiculares mayores (molares). Planteado así el proceso de movimiento dentario, se diseñará la secuencia de arcos aumentando progresivamente el nivel de carga. De esta

Fig. 2.6 : Al finalizar la primera fase, los brackets se encuentran alineados por el arco redondo, pero las inclinaciones de los slots no coinciden. La nivelación de los slots se obtendrá con los arcos rectangulares de la segunda y tercera fase.

60

Primera fase

la extrusión, puede suceder que otra vecina se

MOVIMIENTOS DENTARIOS EN LA PRIMERA FASE

mueva en dirección a la intrusión, y mientras una se inclina hacia vestibular, la otra lo hace hacia lingual, arrastradas por la recuperación de la

En el sector anterior Los movimientos de esta primera fase son de

forma del arco.

Anclaje recíproco

tipo individual y diferentes para cada una de las piezas de la arcada. Son movimientos sin control

La solución de la discrepancia dentaria se

radicular donde se expresan inclinaciones en sen-

logra gracias al efecto del anclaje recíproco en el

tido mesio dista¡, vestíbulo palatino, movimientos

que cada pieza sirve de anclaje a su vecina, que

de intrusión, extrusión y rotaciones.

será movilizada y a su vez servirá de anclaje a la primera (Fig. 2.7 A y B). Esto quiere decir que

Es importante resaltar que estos movimientos

ambas piezas se mueven utilizándose la una a la

dentarios requieren un estímulo menor que aque-

otra como elemento de apoyo. En este juego de

llos con control radicular. En general son movi-

acción y reacción participan el arco, la muscu-

mientos que se producen rápidamente y con

latura perioral, la lengua y la propia oclusión del

fuerzas bajas.

paciente.

En el inicio del tratamiento, la colocación de un arco redondo superelástico provoca todos estos movimientos que permitirán la recuperación progresiva de su forma original. Esto quiere decir que, mientras una pieza se mueve en dirección a

A

Fig. 2.7 A: Anclaje recíproco.

Fig. 2.7 B: Vista lateral de los movimientos dentarios en un caso con extracción del primer premolar. La inclinación del bracket del canino mejora la posición radicular en el descenso de este canino elevado, pero tiene un efecto de inclinación mesial e intrusión a nivel del segundo premolar.

Primera fase 61

la musculatura perioral en la arcada superior y de

Alineamiento en casos sin extracciones

la propia oclusión en el caso de la arcada inferior. Esto puede hacer que el movimiento resulte más

En aquellos casos en que se va a realizar una

lento, siendo a veces necesaria la utilización de un

fase de alineamiento y nivelación sin el recurso de

número mayor de arcos de baja carga que en los

las extracciones debemos considerar que la expre-

casos con extracciones.

sión del anclaje recíproco se manifestará como protrusión (Figs. 2.8 y 2.9). Este movimiento debe vencer la resistencia de

Fig. 2.8 : A) Primera fase en arcada inferior. Caso sin extracciones. Los incisivos se encuentran por detrás del plano A-Po, hay apiñamiento anterior y giroversiones de premolares.

Fig. 2.8 : B) Un arco de acero coaxial, con ligaduras de aproximación en las piezas más alejadas, comienza los movimientos dentarios en el sector anterior.

Una vez alcanzado el alineamiento dentario anterior utilizaremos arcos con mayor fuerza, para realizar el trabajo en los sectores laterales.

62

Primera fase

Fig. 2.8 : C) Cuando se logra mejorar el apiñamiento anterior, se instala un arco superelástico que comenzará a trabajar en los sectores laterales y A-Po finalizará el alineamiento anterior.

Fig. 2.8 : D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. Nótese el movimiento de protrusión resultante que se hace evidente respecto a la línea A-Po.

Fig. 2.9 : A) Arcada superior con discrepancia dentaria negativa y posición retruida de los incisivos.

Primera fase 63

Fig. 2.9 : B) En el inicio de la primera fase el arco coaxial comienza el alineamiento por el anclaje recíproco que se ejerce entre los incisivos.

Fig. 2.9 : C) Con los incisivos ya algo alineados y protruidos, se instala un arco superelástico que trabaja sobre las rotaciones de los sectores laterales.

Fig. 2.9 : D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. El alineamiento obtenido fue posible por el movimiento de protrusión de los incisivos.

64 Primera fase

Paciente de Clase 1 molar donde se planifica un tratamiento sin extracciones debido a la posición retruida de los incisivos superiores e inferiores. Hay apiñamiento moderado en ambas arcadas. No se observan anomalías de rotación molar.

Después de iniciar los movimientos dentarios con un arco coaxial de acero se instalan en ambas arcadas arcos de NiTi de .014". Las fotografías corresponden al momento de instalación de estos arcos. La colocación de ligaduras elásticas en los dientes más rotados disminuye la fuerza del arco (observar incisivo lateral superior derecho e incisivo central inferior izquierdo).

Primera fase

65

66

Primera fase

Un mes después se observa corrección parcial de las rotaciones . Deberá trabajarse con mayor aproximación del arco al bracket . La nivelación del canino superior derecho que se encontraba elevado al inicio del tratamiento ha provocado una ligera intrusión de los dientes vecinos.

Al finalizar la primera fase se encuentran bordes incisales y cúspides vestibulares totalmente alineados, con una nivelación completa de los arcos que ha corregido la pequeña mordida abierta lateral originada por el canino elevado. Se observa una mayor inclinación vestibular de los incisivos por la protrusión realizada.

Primera fase 67

68

Primera fase

este caso se expresa en un grado menor.

Alineamiento en casos con extracciones

En este punto es importante considerar cuál es la pieza elegida para la extracción: primer o

En aquellos casos en que se ha optado por el

segundo premolar. Esta decisión estará condi-

recurso de las extracciones, la solución de la dis-

cionada por las características del caso en cuanto

crepancia dentaria se obtiene por el desplaza-

a cantidad de pérdida de anclaje planificada. Si el

miento de los dientes hacia el espacio de las

estudio de la discrepancia determina que la solu-

piezas extraídas y en ocasiones también por el ya

ción de la misma implica una mesialización

mencionado movimiento de protrusión, que en

importante de los molares, se opta por la extrac-

Fig. 2.10 : A) Arcada dentaria superior en la cual, por la magnitud de la discrepancia y la protrusión, se realizarán las extracciones de los primeros premolares.

Fig. 2.10 : B) El tratamiento se inicia con las extracciones y la instalación de un arco coaxial de acero, con ligaduras de aproximación en aquellas piezas más alejadas al arco. El anclaje recíproco en el sector anterior comenzará el distalamiento de los caninos.

Primera fase

69

ción de los segundos premolares. En estos casos

protrusión tendrán los casos de extracciones de

el apiñamiento anterior genera una protrusión

segundos premolares (Figs. 2.12 y 2.13).

mayor que en los casos de extracción de primeros

Cuando se extrae el primer premolar, esto

premolares, porque el espacio está ubicado más

supone la ruptura de los puntos de contactos por

hacia distal y se deben movilizar en ese sentido

dista] del canino , que se transforma ahora en el

más superficies radiculares, ya que el movimien-

punto de menor resistencia y el movimiento den-

to involucra no sólo los seis dientes anteriores

tario se manifiesta en mayor magnitud hacia el

sino también al primer premolar. Cuanto más

espacio generado por la extracción (Figs. 2.10 y

anterior sea el apiñamiento, mayor capacidad de

2.11).

Fig. 2.10 : C) El arco superelástico continúa el alineamiento y el distalamiento de los caninos, y comienza a trabajar sobre las rotaciones posteriores.

Fig. 2.10 : D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. Se ha ocupado el espacio de las extracciones en un 50% aproximadamente, debido a la solución del apiñamiento anterior. No se ha producido ninguna mesialización del sector posterior.

70 Primera fase

En casos de severos apiñamientos dentarios

posterior, ya que en este momento se utilizan

con extracciones de primeros premolares, la colo-

arcos extremadamente livianos que no son

cación de arcos flexibles y/o superelásticos redon-

capaces de estimular el movimiento dentario de

dos provoca el efecto de anclaje recíproco, logran-

los molares y además, a diferencia de otras técni-

do el alineamiento de los incisivos por un

cas, el segmento posterior no es utilizado como

desplazamiento hacia distal de los caninos.

anclaje para lograr el distalamiento del canino.

Es importante señalar que los caninos son lle-

Esta pieza está ubicada en la curva de la arca-

vados hacia distal por esta acción y reacción del

da dentaria y en esta posición está sometida a

segmento incisivo, sin participación del segmento

diferentes presiones. En la arcada superior la

Fig. 2.11 : A) Arcada superior con igual discrepancia que la de la Fig. 2.10, pero en posición más retruida. Se planifican las extracciones de los segundos premolares.

Fig. 2.11: B) El tratamiento se inicia con las extracciones y la instalación de un arco multifibra de acero, con ligaduras de aproximación en aquellas piezas más alejadas al arco. El anclaje recíproco se expresará primordialmente con protrusión de incisivos.

Primera fase 71

actividad de la musculatura de los labios y meji- Con el alineamiento se habrán establecido llas ejerce un estímulo constante que, asociado al nuevos puntos de contacto y será necesaria la arco de la aparatología, permite que el canino se colocación de una ligadura metálica continua de desplace distalmente incluso mas allá del ali- canino a canino, para evitar la aparición de neamiento dentario apareciendo diastemas en for- diastemas en este grupo.

ma espontánea en el grupo anterior. El canino inferior también está afectado por estos factores, a los que se añade la oclusión con la arcada superior.

Fig. 2.11 : C) El arco redondo de NiTi continúa el alineamiento y comienza la corrección de las rotaciones.

Fig. 2.11 : D) Final de la primera fase con un arco redondo de acero. El alineamiento ha disminuido levemente el espacio de las extracciones de los segundos premolares y se ha generado protrusión de los incisivos.

72 Primera fase

Fig. 2.12 A: Arcada inferior con apiñamientos, en la Fig. 2.12 B : Comienza el tratamiento con las extracque se planificaron las extracciones de los primeros ciones y la instalación de un arco coaxial. premolares.

t

Fig. 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.12 D: Finalización de la primera fase con un apiñamiento se instalan arcos superelásticos para arco redondo de acero. El anclaje recíproco distaló finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones los caninos consumiendo el espacio de las extracposteriores. ciones en proporción igual a la magnitud del apiñamiento existente al inicio del tratamiento.

Primera fase 73

Fig. 2.13 A: Arcada inferior con apiñamientos, en la Fig. 2.13 B : Comienza el tratamiento con las extracque se opta por las extracciones de segundos pre- ciones y la instalación de un arco coaxial. molares.

Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.13 D: Finalización de la primera fase con un apiñamiento se instalan arcos superelásticos para arco redondo de acero. El anclaje recíproco se finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones expresó con protrusión de los incisivos y con poca posteriores. modificación del espacio de las extracciones.

74 Primera fase

Paciente de Clase 1 con moderada rotación mesial de los molares superiores, apiñamiento moderado en ambas arcadas y falta de coordinación transversal a nivel de molares . Se planifican extracciones de los cuatro primeros premolares, que se realizan al inicio del tratamiento.

Después de iniciar el tratamiento con arcos coaxiales, se instalan arcos de NiTi redondos. El apiñamiento disminuye ocupando parte del espacio de las extracciones.

Primera fase 75

76 Primera fase

El aumento del calibre de los arcos finaliza la corrección de pequeñas alteraciones de la rotación dentaria y, al trabajar sobre los molares, permite la rotación dista) y corrige el problema transversal.

Al finalizar la primera fase, el espacio de las extracciones se reduce más del lado donde existía el mayor apiñamiento. Al no existir protrusión no se observan cambios en la inclinación de los incisivos. La nivelación conseguida por el pasaje de arcos corrige el exceso de overbite inicial.

Primera fase 77

78 Primera fase

Paciente de Clase 1 molar con moderado apiñamiento inferior y falta de coordinación transversal. Se planifican extracciones de los cuatro segundos premolares.

Al finalizar la primera fase el apiñamiento se soluciona, fundamentalmente, por protrusión de los incisivos, permaneciendo el espacio de las extracciones sin modificaciones. La corrección transversal se realizó porque la extracción del segundo premolar inferior derecho permitió la alineación del primer molar inferior derecho.

Primera fase 79

80

Primera fase

Oportunidad de la extracciones

A A-Po

La selección y oportunidad de las extracciones pueden ser determinantes en la duración

z)

del tratamiento . Aquellos casos en los que se opta por las extracciones como recurso terapéutico pueden presentar situaciones totalmente disímiles que van desde la presencia de un severo apiñamiento a aquel con problemas de protrusión incisiva y buen alineamiento. Pero para analizar la oportunidad de las extracciones dividiremos estos casos en: - Casos con apiñamiento, sea éste severo o leve.

C

- Casos sin apiñamiento.

Casos con apiñamiento En presencia de apiñamiento dentario será imprescindible realizar las extracciones al inicio del tratamiento, de lo contrario, el anclaje recíproco que generará el propio apiñamiento se manifestará en forma de protrusión o expansión anterior de la arcada, que podría ser totalmente innecesaria. Si esto ocurriera, la recuperación de la posición inicial del incisivo estaría obligando a un movimiento de ida y vuelta que no sólo es desfavorable para el periodonto, sino que exige un mayor tiempo de tratamiento. Es recomendable, en estos casos, realizar las extracciones inmediatamente antes de la colocación de la aparatología o durante el primer mes del tratamiento. Consideramos importante también definir la cronología de las extracciones en función del control de las líneas medias dentarias. Si se observa un desvío de la línea media sería conveniente

Fig. 2.14 : A) Arcada superior con desviación de línea media hacia la izquierda. Se planificaron las extracciones de los primeros premolares. B) Se realiza en un primer momento la extracción del primer premolar derecho. C) El anclaje recíproco provocará el alineamiento y la corrección de la línea media dentaria. Es momento de extraer el premolar del lado izquierdo. D) Finalización de la primera fase con el alineamiento completo y la línea media centrada.

Primera fase

81

realizar la extracción de un solo premolar para permitir que la solución de la discrepancia se haga hacia el espacio de la extracción y conseguir el control de la línea media durante la fase de alineamiento. Una vez lograda y sobrecorregida la línea media, se realiza la extracción del lado opuesto para continuar con el plan de tratamiento (Fig. 2.14). Cuando existe desvío de la línea media y se realizan las dos extracciones simultáneamente, se consolida este desvío y deberemos desarrollar una mecánica específica para la recuperación de la línea media en etapas posteriores del tratamiento. Esto aumenta la dificultad y prolonga el tiempo de trabajo.

Casos sin apiñamiento Al no existir discrepancia dentaria no existe efecto de anclaje recíproco que desplace los dientes. El alineamiento y la nivelación de la aparatología provocará sólo pequeños movimientos dentarios que no justifican una extracción al inicio del tratamiento. En estos casos es preferible realizar las extracciones cuando ya estemos en condiciones de ejecutar una mecánica de cierre con los arcos rectangulares, ya en la segunda fase. Si bien la realización de las extracciones en el inicio del tratamiento no produciría ningún efecto negativo, la extracción tardía se justifica, por una parte, por el efecto estético favorable que provoca la presencia de los premolares hasta avanzado el tratamiento, y por otra, porque impide una corticalización que podría producirse al no haber movimiento dentario en el sitio de la extracción por un tiempo prolongado.

82

Primera fase

Caso con desviación de la línea media dentaria inferior donde se realizará un tratamiento con extracciones. Las flechas indican las extracciones que se realizarán al inicio del tratamiento.

La extracción del primer premolar inferior izquierdo permite que, al solucionarse el apiñamiento, se centre la línea media. Las extracciones superiores se realizaron simultáneamente porque no era necesaria la corrección de línea media en dicha arcada.

Primera fase 83

84

Primera fase

Movimientos dentarios en el sector posterior Una vez finalizada la alineación del segmento anterior se irá progresando en la secuencia , incorporando arcos redondos de mayor sección que expresarán la información de inclinación incorporada en la aparatología, es decir, que las raíces de las piezas comienzan a orientarse en sentido

A

nmesiodistal.

En los segmentos posteriores, para la rotación de los molares superiores y verticalización de los molares inferiores, serán necesarios arcos que desarrollen una carga capaz de realizar movimientos en piezas dentarias con mayor superficie radicular. Estos arcos podrán ser colocados en boca solamente cuando no constituyan una agresión para el segmento anterior, que al estar ya alineado y nivelado, recepcionará estos arcos en forma casi totalmente pasiva.

En un gran número de casos se observa al inicio del tratamiento una rotación mesial de los molares superiores. Debido a las características anatómicas radiculares de estos dientes, la raíz palatina, que es la más voluminosa, actúa como pivot permitiendo dicho movimiento. Esta situación comenzará su corrección al final de esta primera fase cuando los arcos redondos de mayor carga comiencen la rotación distal de los molares. Esta anomalía de posición de los molares merece algunas aclaraciones:

1- Debido a esta rotación mesial, los tubos vestibulares presentan una marcada dirección convergente hacia mesial. Como consecuencia de

Fig. 2.15 : Rotación mesial de los primeros molares. Los primeros arcos, guiados por la inclinación del tubo molar, provocarán la lingualización de los premolares con el consiguiente estrechamiento de la arcada a ese nivel.

Primera fase 85

ello, la inserción de los arcos en estos tubos presionará hacia palatino el segmento que se encuentra por mesial de dichos tubos. Como los arcos iniciales de la primera fase tienen un nivel de carga que no actúa sobre los molares, la rotación mesial de éstos persiste, con lo cual los premolares tienden a lingualizarse. Esto provoca el estrechamiento de la arcada superior a este nivel, pudiendo producirse una mordida cruzada de los premolares (Fig. 2.15). 2- Por otra parte, esa dirección convergente de los tubos aumenta la fricción del arco al punto de que durante la solución de la discrepancia, éste no puede deslizarse hacia distal. De esta manera, el apiñamiento anterior se resuelve con un componente de protrusión aun en los casos donde se han realizado las extracciones de primeros premolares. Esto es más significativo con los arcos superelásticos. Por lo general, es un movimiento no deseado en estos casos.

Ante la presencia de estas marcadas rotaciones mesiales, está indicado el uso de barras palatinas con activación de rotación distal desde el comienzo de la primera fase (Fig. 2.16). La barra, por su alto nivel de carga, actúa desde el primer momento sobre los molares, corrigiendo las rotaciones mesiales y evitando así los inconvenientes antes mencionados. En la arcada inferior, en algunos casos se observa una inclinación mesial de los sectores posteriores debido a las características anatómicas radiculares de los molares, que si bien limitan el movimiento de rotación mesial, permiten una inclinación en este sentido. Esta posición reduce la longitud de la arcada y favorece la pérdida de

Fig. 2.16 : En caso de molares superiores rotados, trabajar con barra palatina desde el comienzo de la primera fase evita los efectos negativos de la figura 2.15.

86

Primera fase

anclaje. Uno de los objetivos terapéuticos a alcanzar en esta fase será la verticalización de los molares inferiores. Por esta razón, no utilizamos la prescripción de Andrews, porque al tener una inclinación mesial de 2° en todo el segmento posterior desde el primer premolar hasta el segundo molar, puede no ser favorable para las condiciones de anclaje requeridas. Recordemos que para la arcada superior la prescripción de Andrews tiene una inclinación mesial de 5°. Esto ocasionaría el mismo problema que en la arcada inferior; por eso elegimos tubos y brackets de premolares sin información de inclinación mesial. Indudablemente, alcanzar los objetivos de rotación dista¡ de los molares superiores así como la verticalización de los molares inferiores, exigirá una mayor secuencia de arcos porque deberán utilizarse mayores calibres y cargas. Ambos efectos constituyen una preparación del anclaje que aumentará la resistencia de los sectores posteriores frente a requerimientos futuros.

Trabajo de primera fase con barra palatina, en una arcada superior con molares rotados mesialmente.

Primera fase 87

La utilización del doble arco en la primera fase Esta combinación de un arco rígido con un arco elástico se hace superponiendo al de acero (que va en el fondo de la ranura) un arco elástico. En ocasiones, cuando la discrepancia dentaria es severa en sentido vertical, por ejemplo, caninos o premolares que se encuentran muy distantes del

A

plano oclusal o en casos de dientes retenidos, su alineación requiere la utilización de un doble arco. Si se utiliza un solo arco superelástico, la deformación que sufre al ser insertado en los brackets puede, por acción recíproca, provocar movimientos indeseados que afecten la nivelación del resto de las piezas, ya que puede inclinar los dientes vecinos en dirección hacia la pieza afectada, provocar un movimiento de intrusión en el sector y generar un descontrol en el nivelamiento de la arcada (Fig. 2.17). Para evitar estos movimientos indeseados es preferible alinear todas las piezas que están pró-

B

ximas al plano oclusal, luego estabilizarlos en esta posición con un arco de acero redondo y combinarlo con un arco redondo superelástico de .014" que sería el encargado de traccionar las piezas que están distantes del plano oclusal. Sólo cuando las piezas traccionadas se encuentran próximas al plano se elimina el arco de acero y se termina la nivelación con arcos superelásticos de mayor calibre (Fig. 2.1S). También será conveniente en estos casos, donde una pieza dentaria está distante de la línea de la arcada, colocar resortes pasivos en los arcos de la primera fase para que la nivelación y el alineamiento de las piezas vecinas no cierre más el espacio del diente a ubicar (Figs. 2.19 y 2.20).

C Fig. 2.17 : Vista lateral de una arcada superior con canino elevado. Si se intenta nivelar este diente con un arco único se manifestarán movimientos indeseados de intrusión e inclinación en los dientes vecinos.

88

Primera fase

A

B

C

v

Fig. 2.18 : A) Arcada con apiñamiento y canino elevado en el que se planifica un tratamiento sin extracciones. B) Un resorte pasivo entre el incisivo lateral y el primer premolar permitirá el alineamiento sin restar espacio. C y D) Trabajo con doble arco para la nivelación del canino elevado. Ft

E) Una vez nivelado el canino se podrá quitar el doble arco.

Primera fase 89

Fig. 2.19 : A) Arcada inferior con apiñamiento severo en el sector incisivo.

Fig. 2.19 : B) Al instalar la aparatología, no es posible adherir un bracket en el incisivo central que se encuentra lingualizado.

Fig. 2.19 : C) Cuando se soluciona el apiñamiento el anclaje recíproco en los incisivos cierra el espacio para el incisivo lingualizado, retruye el sector anterior y presiona al incisivo alejándolo más de la arca-

da.

A-Po

A

90

Primera fase

Fig. 2.20 : A) El mismo caso de la Fig. 2.19: arcada inferior con apiñamiento severo de incisivos.

B) Al no poder instalar el bracket en el incisivo lingualizado se coloca un resorte pasivo en el arco. C) El alineamiento se expresa sin afectar el espacio para el incisivo lingualizado, protruyendo el sector anterior.

Fig. 2.20 : D) Al instalar arcos superelásticos, se mantiene el resorte pasivo. E) En los últimos arcos de primera fase el resorte de presión está activado para abrir el espacio.

Fig. 2.20 : F, G y H ) Con el arco redondo de acero se coloca simultáneamente un NiTi (doble arco) para llevar el incisivo lingualizado a la arcada.

A-Po

A

92

Primera fase

Tratamiento de cuatro extracciones , se decide extraer segundos premolares superiores y primeros premolares inferiores debido a la tendencia a la Clase III que muestra la oclusión de ambos lados. Los caninos superiores , con falta de espacio, se encuentran en retención submucosa por vestibular.

Se prepara la arcada superior con arcos de alineación de NiTi para poder trabajar posteriormente con doble arco.

Una vez realizadas las extracciones , se coloca un arco estabilizador redondo de acero con puentes a nivel de los caninos y un arco superpuesto de NiTi . 016" para traccionar los caninos.

Primera fase 93

94 Primera fase

Paciente de Clase 1 con incisivo lateral superior izquierdo lingualizado , y falta de espacio para su ubicación en la arcada. Se realizará un tratamiento sin extracciones , generando una protrusión en ambas arcadas que permitirá alinear el incisivo lingualizado y solucionar el apiñamiento inferior. Hay ausencia del primer molar inferior izquierdo, pero se planifica no cerrar el espacio y reponer la pieza con implante después del tratamiento ortodóncico para no comprometer la buena relación lateral de Clase 1.

Ya desde los primeros arcos se colocan resortes de espiras abiertas pasivos de NiTi para mantener el espacio del primer molar ausente y del incisivo lateral, evitando así que el alineamiento de los incisivos centrales superiores cierre aún más ese espacio.

y.,

Primera fase

95

96

Primera fase

Una vez alineada la arcada, se colocó un arco rectangular y un resorte activado entre incisivo central superior y canino superior izquierdos para abrir espacios aumentando la protrusión. Luego se trabajará con doble arco hasta alinear el incisivo lateral, requiriendo para su paso a vestibular un levante de mordida.

Una vez que el incisivo lateral llega a la línea de la arcada, se retira el arco rectangular para que el NiTi .016" logre el alineamiento total.

Primera fase 97

98

Primera fase

jable, una vez realizada la exposición se coloca

CANINOS RETENIDOS

cemento quirúrgico y al cabo de unos días, cuando se ha completado la epitelización del corte, se

Consideramos pertinente incluir este tema en

adhiere al esmalte expuesto de la corona el adita-

la primera fase del tratamiento porque se encuadra

mento destinado a insertar la ligadura de tracción.

dentro de sus objetivos : alineación , nivelamiento

Cuando elegimos el método inmediato, una

y movimientos individuales de los dientes. No haremos mención a la etiología ni a la

vez lograda la hemostasia, se procede de la misma manera que en el método anterior.

evaluación clínica y radiográfica, procedimientos

Es muy importante en cualquiera de los méto-

fundamentales para la elaboración de un plan de

dos de exposición, que la porción de esmalte

tratamiento adecuado al caso. Nos limitaremos

coronario expuesta sea lo más pequeña posible

solamente al manejo clínico y describiremos en

(menos de la mitad del tamaño de la corona).

forma muy resumida las técnicas quirúrgicas uti-

Debemos tener presente que "el camino del

lizadas en distintos casos, la aparatología , las téc-

diente es el hueso"; una eliminación muy amplia

nicas utilizadas y las secuencias de las maniobras

de éste puede dificultar y a veces impedir el

mecánicas.

movimiento de desinclusión.

Nuestro punto de partida será el diente

Al planificar el colgajo para la exposición es

retenido exactamente localizado y su posición

importante tener en cuenta que el diente debe

correctamente definida en sentido vestíbulo-

erupcionar a través de la encía adherida y no a

palatino o vestíbulo -lingual y en sentido vertical.

través de la mucosa alveolar. Si el diente erupciona a través de ella, puede no adherirse a la

Técnicas quirúrgicas utilizadas para la exposición

corona dejando un borde gingival antiestético, pudiendo además el diente quedar comprometido periodontalmente.

Se utilizan dos procedimientos para el abordaje de los caninos retenidos:

Cuando el diente retenido se encuentra en una posición vestibular se debe hacer un colgajo desde

• Tunelización

la cresta alveolar y suturar a la región en que

Se realiza la eliminación de las capas mucosa

queda expuesta la corona. Los dientes ubicados

y ósea que cubren al diente sólo con la intención

por palatino no presentan este problema y en estos

de descubrir una pequeña porción del esmalte del

casos la forma del colgajo no tiene tanta impor-

diente retenido. En esta técnica la tracción del

tancia.

diente es mediata.

• A cielo abierto Mediante un colgajo se elimina una pequeña porción del hueso que recubre el esmalte del diente retenido, se adhiere el elemento de anclaje y se hace tracción inmediata. En el primero de ellos, que es el más aconse-

Primera fase 99

Ante la presencia de un canino superior retenido por palatino , se realiza un procedimiento quirúrgico de abordaje "a cielo abierto". El colgajo se extiende de la zona interincisiva a molar.

Una vez rebatido el colgajo se sujeta con material de sutura al molar de la hemiarcada opuesta para facilitar al operador el acceso a la zona del diente retenido . Se debe liberar el hueso que cubre la porción coronaria en una extensión muy pequeña.

Una vez realizada la hemostasia , se graba el esmalte y se lo prepara para la adhesión del elemento de tracción.

Se cementa el aditamento escogido al que se le ha colocado previamente la ligadura de alambre. El procedimiento finaliza suturando el colgajo en los espacios interdentarios.

100

Primera fase

Procedimientos mecánicos que se utilizarán para la tracción del diente retenido Anclaje El método más utilizado consiste en adherir al esmalte del canino algún tipo de anclaje como el botón o pequeños anillos soldados a bases metálicas para adherir con resinas compuestas. En la mayoría de los casos, el bracket se coloca una vez que el diente presente algún grado de extrusión. Su adhesión debe realizarse buscando una orientación que guíe al diente hacia una posición favorable para su inserción en el arco vestibular. En algunos casos de grandes rotaciones del diente retenido esto no es posible, por lo que una vez erupcionado se deberá reposicionar nuevamente el hracket. Ligadura Para la tracción utilizamos ligadura de alambre de acero. Esta ligadura será la intermediaria entre el anclaje adherido al diente y el elemento elástico generador de la fuerza de tracción. Algunos clínicos utilizan ligaduras elásticas, otros, cadenas de módulos elásticos. Nosotros preferimos la ligadura de acero rígida de 0,10 ó 0,12 mm por su mayor tolerancia tisular. Los elástorneros acumulan placa bacteriana y no son bien tolerados por la mucosa.

Fig. 2.21 : Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos. • Del lado derecho la retención era palatina y se realizó la tracción en dos tiempos: primero hacia dista) con un módulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la dirección de la tracción favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con tracción a un doble arco vestibular. • Del lado izquierdo la retención vestibular indicó tracción en sentido vertical, con doble arco.

Primera fase

101

Elementos elásticos • Resorte espiral superelástico: un extremo de resorte está unido a la ligadura y por su intermedio al anclaje del diente. El otro extremo se liga a un arco vestibular o palatino (Fig. 2.21). Cuando se opta por este método en el que la fuerza de tracción está realizada por el resorte, éste se debe ligar a un arco rígido palatino o vestibular. Tiene la ventaja de no producir movimientos parásitos en los dientes vecinos porque ellos estarán estabilizados por ese arco rígido que puede tener un calibre de aproximadamente .018" x .022" ó .019" x .025". El inconveniente que presenta es que su volumen puede ocasionar molestias al paciente y además dificulta la higiene entre las espiras. • Cantilever de alambre: mediante la ligadura, se une el anclaje adherido al diente al extremo del cantilever, que puede estar posicionado por vestibular o palatino según el caso. Este procedimiento es eficaz para realizar la desinclusión en sentido vertical (Figs. 2.23 y 2.24). • Arco vestibular- superelástico: la ligadura une el anclaje del diente a un arco vestibular superelástico redondo de calibre .014" ó .016". Este procedimiento requiere consolidar previamente la arcada. Es aconsejable que la arcada tenga un grado de alineación y nivelamiento tal que le permita tener instalado un arco redondo de acero de .018" ó .020", o un rectangular de .016" x .022". Este arco, que llamamos estabilizador, mantiene las posiciones dentarias obtenidas hasta este momento.

Sobre él se superpone un arco redondo super-

Fig. 2.22 : Retención de un canino en posición baja vestibular que se tracciona con un arco superelástico de .014". Se estabiliza el resto de la arcada con un arco rectangular de acero de .016" x .022".

102

Primera fase

elástico de .014" ó .016", destinado a recibir la ligadura y realizar la tracción (Fig. 2.22). Este método permite distribuir la fuerza generada por él, entre una mayor cantidad de dientes gracias al arco estabilizador y con esto evita efectos de inclinación en sentido vestíbulo-palatino y/o mesiodistal en los dientes vecinos.

Antes de iniciar las maniobras mecánicas con cualquiera de los métodos descriptos, debe tenerse en cuenta que todo diente retenido requiere desplazamiento en dos direcciones. Una vertical,

Fig. 2.23 : Cantilever en alambre .036" incorporado a una barra palatina que realiza tracción vertical en un primer tiempo de la desinclusión de un canino ubicado por palatino.

destinada a llevarlo hasta el nivel del plano oclusal, y otra de dirección vestibular o palatina, según la posición de retención sea palatina o vestibular respectivamente. Algunas veces es necesario realizar estas dos fuerzas, vertical y horizontal, con distintos tipos de aparatos. Esto sucede particularmente en aquellos casos en que la distancia desde el diente retenido al plano oclusal es muy grande. Si se ligara el diente desde el inicio del tratamiento, la fuerza tendría una dirección oblicua desde palatino y arriba hacia vestibular y abajo en casos de retención palatina, y desde vestibular y arriba hacia palatino y abajo en los de retención

Fig. 2.24 : Esquema de trabajo de un cantilever.

vestibular. En estos casos, la corona del retenido podrá presionar las raíces de los dientes adyacentes provocando absorciones radiculares. Estos efectos negativos pueden llevar a la pérdida de la pieza afectada por la presión.

anclajes palatinos de las bandas molares.

En estos casos, es muy útil la aplicación de

Estos cantilevers se construyen con fuerza de

cantilevers que pueden instalarse en los tubos

extrusión y sus efectos colaterales negativos se

auxiliares vestibulares de los primeros molares,

minimizan o anulan gracias a la acción del arco

soldarse en los arcos palatinos o insertarse en los

estabilizador.

Primera fase

103

En este caso el canino se ha descubierto por el procedimiento de tunelización.

La tracción hacia dista ) se hace con módulos elásticos anclados al gancho del anclaje palatino de la banda molar. Simultáneamente se coloca una barra palatina con fuerza de rotación distal para aumentar el anclaje.

En un segundo tiempo se cambia la dirección de la tracción que ahora es hacia vestibular. El canino se tracciona con ligadura de acero a un arco superelástico de .014". Los restantes dientes de la arcada están estabilizados con un arco rectangular de acero de .016" x .022".

El canino correctamente posicionado.

CAPÍTULO

3 SEGUNDA FASE

Introducción Objetivos de la segunda fase Movimientos verticales Arco utilitario Curva reversa Movimientos sagitales Arco DKL

Variantes de movimientos sagitales Arco de protrusión

Segunda Fase

INTRODUCCIÓN En el capítulo anterior hemos desarrollado la taciones que alinean y nivelan brackets y tubos, primera fase, en la que para alcanzar sus objetivos pero no las ranuras. Estos movimientos demandan principales se han realizado movimientos indivi- un tipo de actividad periodontal que requiere fuerduales de los dientes: zas menores.

• Corrección transversal Una vez cumplidos los objetivos de la primera • Control del anclaje fase, se pasa a esta segunda fase llamada también • Alineación y nivelamiento fase de trábajo o de movimientos grupales. En ella se utilizan arcos rectangulares, y por esto los Los movimientos realizados en la primera fase movimientos serán con control radicular, es decir, con la secuencia de arcos redondos, son básica- movimientos con control de torque (Figs. 3.1, 3.2 mente inclinaciones, extrusiones, intrusiones y ro- y 3.3).

Primera Fase

Segunda Fase

Fig. 3.1 : Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresión del torque dentario. A) Al finalizar la primera fase, se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresión del torque. La segunda fase consigue la nivelación completa de las ranuras, y con ello las raíces realizan movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la "nivelación de las ranuras" a mayor aumento. 107

108

Segunda fase

A

B

C

Segunda fase

109

Fig. 3.3: Nivelación gradual de la ranura de un bracket en el transcurso de la segunda fase.

Al igual que en la fase anterior, esta nivela-

Objetivos de la segunda fase

ción debe hacerse en forma progresiva, teniendo en cuenta que deberán ahora estimularse otras

En la segunda fase, el primer objetivo es lo-

zonas del periodonto y en un sentido diferente al

grar una nivelación de las ranuras que les permita

de los arcos redondos. Se iniciará con arcos rec-

aceptar arcos de secciones rectangulares cada vez

tangulares flexibles que nivelen en primer térmi-

mayores, con los cuales se realizarán los movi-

no las ranuras a nivel de incisivos, luego una

mientos de grupo que el caso requiera.

secuencia de arcos más pesados que cumpla este objetivo en los sectores laterales, y por último en los posteriores. Durante la nivelación de las ranuras debemos conservar un ordenamiento para los movimientos grupales: 1°- Movimientos verticales • intrusión • extrusión

Fig. 3.2 : Trabajo del arco rectangular en la ranura del bracket. En A, B y C se grafican calibres cada vez mayores, observándose la paulatina horizontalización de las ranuras; y en recuadro, el efecto sobre el torque de las piezas dentarias.

2°- Movimientos sagitales • retrusión • protrusión

• mesialización de sectores posteriores

110

Segunda fase

Los objetivos que deberán obtenerse al finalizar esta fase son:

íntimamente relacionados entre sí. Por ejemplo, cuando estamos realizando el cierre de los espacios en un tratamiento donde se extrajeron cuatro

1) En casos de extracciones, el cierre comple-

premolares, si no logramos la coincidencia de las

to de los espacios.

líneas medias, tampoco obtendremos las clases

2) Centrado de línea media dentaria superior e

caninas ni molares correctas y simétricas. El cie-

inferior y coincidencia de ambas.

rre de los espacios deberá hacerse manejando la

3) Clase 1 canina

corrección de la línea media si existiera alguna

4) Clase molar 1 o 11, según la planificación

desviación, y llevando un control preciso no sólo

realizada para el caso.

de ésta sino también de las clases caninas y mo-

5) Correcta relación de overbite y overjet.

lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cumpliendo simultáneamente y el no hacerlo así, por lo

Estos objetivos se deberán tener presentes du-

general, dificulta una buena finalización del

rante el transcurso de toda la fase, ya que están

tratamiento (Fig. 3.5). Sería imposible intentar co-

Fig. 3.4 : Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de línea media, overjet y overbite, logrando Clase 1 canina y molar.

Segunda fase 111

Fig. 3.5 : Cierre de espacios en la segunda fase: se deberán cumplir simultáneamente los objetivos de overjet correcto, coincidencia de líneas medias, Clase 1 canina y Clase molar 1 (si el caso es de cuatro extracciones) o Clase molar II (caso de dos extracciones superiores). El gráfico muestra un tratamiento de cuatro extracciones donde el cierre de los espacios se hace sin control, y no se obtienen los objetivos. Al no coincidir las líneas medias, las clases caninas no son simétricas, como así tampoco las clases molares. La oclusión tiende a una Clase II de un lado, y a una Clase III del otro.

rregir la línea media cuando ya se han cerrado

el problema a expensas de un cambio en la posi-

todos los espacios. Esta relación que existe entre

ción mandibular y nos alejaremos así de uno de

cierre de los espacios, línea media y clases cani-

los objetivos buscados para la finalización del

nas y molares puede extenderse al overjet.

tratamiento: una posición de máxima intercuspi-

Por ejemplo, si un caso de extracciones ya ha

dación coincidente con la relación céntrica.

finalizado el cierre de los espacios y presenta un

En resumen, podemos decir que estos obje-

overjet aumentado, seguramente tendrá una Clase

tivos guiarán todo el transcurso de la segunda fase

lI en los sectores laterales y estos problemas ya no

y con ellos, sumados a las áreas de superposición,

podrán ser corregidos. Probablemente el molar

podremos definir y monitorear las activaciones

superior ha perdido más anclaje del deseado, y se

que realizaremos a los arcos utilizados en esta

suele recurrir en estos casos al uso de elásticos

fase.

intermaxilares de Clase II. Estos lograrán corregir

112

Segunda fase

Segunda fase, desde el inicio hasta el final, en un tratamiento de cuatro extracciones. El objetivo será el cierre de los espacios con control de la línea media, Clase 1 canina y molar de ambos lados y correcto overjet y overbite. Se realizarán diferentes maniobras en los arcos DKL, manejando el cierre de los espacios en forma diferencial para ajustar la oclusión de acuerdo a los objetivos mencionados.

Segunda fase 113

114

Segunda fase

ya sea de desgaste o adición en las caras proxi-

Consideración del índice de Bolton

males de los dientes, para evitar los problemas en la relación intermaxilar que recién se evidencia-

Al finalizar esta segunda fase, los casos debe-

rían al finalizar esta segunda fase.

rán presentar un overbite y overjet normal, y una

Es muy común la presencia de incisivos la-

Clase 1 canina. Esto sólo será factible en presen-

terales superiores pequeños, donde el índice de

cia de un índice de Bolton normal, es decir, cuan-

Bolton muestra un exceso de material dentario

do los tamaños mesiodistales de los seis dientes

inferior con respecto al superior. En este caso, al

anteriores superiores son proporcionales a los

finalizar la segunda fase, ya sin espacios en las

inferiores.

arcadas y con una buena relación de overbite y

Merecen una consideración especial aquellos

overjet, los caninos tendrán una relación de Clase

casos donde el índice de Bolton está alterado. De

II (Fig. 3.7). Esto se debe evitar compensando

esta manera, si existe un exceso de material den-

previamente, con materiales restauradores estéti-

tario superior con respecto al inferior, podemos

cos, los anchos mesiodistales de los laterales, o

tener un overjet aumentado y una buena relación

bien manteniendo diastemas por dista] de estas

canina de Clase 1 o, si el overjet es normal, obte-

piezas al finalizar la segunda fase, para establecer

ner una relación canina de Clase III (Fig. 3.6). Se

una Clase 1 canina. De ser así, se dejará para la

deberá considerar con anterioridad esta discrepan-

finalización del tratamiento la restauración defi-

cia e implementar los métodos compensatorios,

nitiva de los laterales.

A

B

Fig. 3.6 : Exceso dentario superior en relación al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet aumentado.

Segunda fase

115

A Fig. 3.7: Déficit dentario superior en relación al inferior. Posibilidades en la relación entre ambas arcadas. A) Diastemas anteriores, con Clase 1 canina.

B) Sin diastemas anteriores, con Clase II canina.

Fig. 3.8: Déficit dentario superior en relación al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeños. Para no modificar la Clase 1 canina, se dejarán diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento, se realizan las reconstrucciones con resina.

116

Segunda fase

haber corregido el overjet y observar que la

Control del torque en la segunda fase

relación canina y molar es de Clase lI, que será irrecuperable si ha finalizado el cierre completo

Un aspecto más que deberemos considerar en

de los espacios en la arcada superior e inferior

el desarrollo de esta segunda fase es el logro del

(Fig. 3.9). Cuando en la tercera fase se recurra a

torque adecuado en los incisivos durante el cierre

arcos con mayor torque anterior, éstos inevitable-

de los espacios, para que los conceptos que rela-

mente aumentarán el overjet si los caninos están

cionan overjet y clases caninas y molares sean

en Clase II. El uso simultáneo de elásticos inter-

cumplidos. Si en la retrusión se han verticalizado

maxilares de Clase II puede mejorar la clase ca-

excesivamente los incisivos superiores, podremos

nina y evitar este aumento del overjet, pero como

Fig. 3.9 : A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusión anterior sin control del torque, se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase 1: Hay espacios remanentes. C) Si ese espacio se cierra sin mejorar el torque, migrando hacia mesial los sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina. D) Si se corrige el torque, el canino logra la Clase 1 y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.

Segunda fase

117

dijimos anteriormente, será por efecto sobre la

continuos, predominan los efectos extrusivos de

posición mandibular.

los sectores laterales y posteriores, con mínimos

Es por ello de suma importancia el correcto manejo del torque en el cierre de los espacios.

efectos de intrusión anterior (Fig. 3.10). Estos efectos se potencian en caso de utilizar curvas reversas, con el agregado en general, de un efecto protrusivo en los incisivos . Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-

MOVIMIENTOS VERTICALES

les se pueden utilizar estos procedimientos. No obstante, en el caso de curvas muy profundas no

Estos movimientos deben hacerse previamen-

es aconsejable hacer la nivelación con arcos rec-

te a la corrección sagital, porque las alteraciones

tos porque a pesar de que la musculatura puede

en el plano vertical dificultarían o impedirían los

contrarrestar el movimiento de extrusión de los

movimientos sagitales. Un ejemplo es el intento

sectores laterales, estos arcos no lograrán en el

de retrusión de los incisivos superiores en presen-

sector incisivo el grado de intrusión que el caso

cia de sobremordida profunda.

requiere.

En la nivelación de la curva de Spee con arcos

Si, por la magnitud de la sobremordida o por

Fig. 3.10 : La nivelación de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguirá con extrusión de los sectores laterales e intrusión leve de los incisivos.

118

Segunda fase

Fig. 3.11 : La nivelación de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusión del sector anterior, estabilizando los sectores laterales con arcos seccionales.

las características biotipológicas del paciente, la

Por supuesto, todo lo dicho anteriormente es-

planificación del tratamiento exige la intrusión de

tará siempre sujeto a los objetivos de la planifi-

los sectores anteriores , recurrimos al arco utili-

cación; objetivos que podrán ser de índole cefalo-

tario en el comienzo de esta segunda fase . Su uti-

métrica o debidos a necesidades oclusales funcio-

lización alarga el tiempo de esta fase, pero sejus-

nales.

tifica ampliamente por los resultados que se

Ya hemos visto que las bandas de los primeros

obtie- nen en el manejo vertical del sector anterior

molares superiores e inferiores de la técnica que

sin compromiso del sector posterior (Fig. 3.1 1), y

utilizamos, poseen dos tubos auxiliares ubicados

son indicados prácticamente como rutina en la

hacia gingival del tubo principal destinados a alo-

corrección de sobremordidas profundas en

jar los extremos posteriores del arco utilitario.

pacientes dó-licofaciales.

En este capítulo describiremos el manejo de

Por otra parte , durante el tratamiento debere-

este arco, al que consideramos por su precisión en

mos extremar las precauciones en las maniobras

la manipulación de los sectores anteriores, el indi-

mecánicas, con la finalidad de tener un perfecto

cado para realizar movimientos de intrusión y

control de la plataforma oclusal en toda su exten-

extrusión.

sión.

Segunda fase

119

Para el tratamiento de pequeños aumentos de

efectos adversos que a su vez creaban otros. A

la sobremordida y con indicaciones más restringi-

fines de la década de 1950, Ricketts y otros inten-

das, utilizamos las curvas reversas inferiores y las

taron contrarrestar los efectos secundarios men-

acentuadas superiores. Su manejo se describe

cionados.

también en este capítulo.

No es propósito de este capítulo entrar en detalles acerca de la evolución de los conceptos mecánicos que desembocaron en la creación del arco utilitario. Para ello remitimos al lector a los

ARCO UTILITARIO

trabajos de Ricketts o al libro "Técnica Bioprogresiva", de Ricketts et al.

Las técnicas convencionales utilizaban para la

Aquí desarrollaremos en forma resumida el

nivelación de las curvas de Spee profundas, una

concepto de tratamiento de la arcada con un crite-

secuencia de arcos redondos continuos.

rio segmentario.

Algunas veces, a estos arcos se les incorpora-

La idea se basa en el principio de que las

ban curvas de Spee invertidas con el objeto de

arcadas dentarias están constituidas por distintos

potenciar su efecto. La respuesta habitual a este

sectores, cada uno de los cuales tiene caracterís-

procedimiento consiste en la extrusión de los pre-

ticas propias en los aspectos anatómicos, fun-

molares inferiores, la verticalización de los mola-

cionales y estéticos (Fig. 3.13).

res y la inclinación hacia adelante del grupo incisivo (Fig. 3.12). Con el propósito de evitar o minimizar este último efecto, a los arcos se les construía un loop en omega por mesial del tubo y se ligaban a él traccionándolo hacia distal. Este procedimiento no sólo no evitaba el movimiento del grupo incisivo en sentido anterior, sino que llevaba las raíces de estos dientes a un íntimo contacto con la cortical lingual de la sínfisis, con lo que se dificultaba o se hacía imposible la intrusión. Además provocaba un movimiento hacia mesial de las raíces de los molares inferiores. Para contrarrestar estos efectos se utilizaron elásticos de Clase 111 que a su vez provocaban extrusión de los molares superiores y del grupo incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta respuesta, se indicaba FEO alta y así seguía toda una cadena de maniobras destinadas a reducir los

Fig. 3.12 : Efectos de la nivelación de una curva de Spee profunda con arcos redondos con curva invertida.

120

Segunda fase

El grupo incisivo, por ejemplo, está constituido por dientes unirradiculares cuyo borde incisal los hace aptos para que en la masticación realicen la función de corte. Además cumplen un papel estético y fonético muy importante. Los molares, en cambio, son multirradiculares, con su cara oclusal destinada a una etapa de la masticación muy diferente a la del grupo incisivo y con una importancia estética nula en comparación con aquel.

Fig. 3.13 : Sectores de la arcada dentaria inferior.

A su vez, los caninos, con otra anatomía y función , tienen además una posición intermedia entre ambos grupos ubicándose en la curva de la arcada. Todos estos sectores , además, están

curva de Spee invertida, no podremos evitar la

implantados en zonas del maxilar y la mandíbula;

extrusión de los sectores laterales, la inclinación

totalmente diferentes en cuanto al volumen del

hacia dista) de los molares y la protrusión de los

hueso trabecular y proximidad del hueso cortical.

incisivos. Estos movimientos dentarios se hacen

Si a esto agregamos también el diferente entorno

con suma facilidad, especialmente en pacientes de

muscular se comprende que, dadas las diferentes

musculatura débil. En un paciente dolicofacial,

ca-racterísticas de cada uno de ellos , el tratamien-

estos efectos se magnifican, por lo que se deberá

to segmentario , al individualizar la mecánica apli-

optar por una mecánica de nivelación de curva de

cada a cada sector , gana en eficacia.

Spee que no comprometa el plano oclusal en el sector posterior para evitar una apertura de la

Recordemos que en la segunda fase, la corrección vertical debe hacerse antes de realizar los

mordida y del eje facial, efectos negativos para este biotipo.

cambios sagitales, esto debe ser así por una cuestión de factibilidad ya que si quisiéramos por

Además, en casos de sobremordidas muy pro-

ejemplo, retruir incisivos superiores esta manio-

fundas, no lograremos la corrección total de la

bra se vería imposibilitada en caso de existir aún

curva aún utilizando técnica de slot .022"que per-

una supraerupción de los incisivos inferiores.

mite trabajar en esta segunda fase con arcos de acero de calibres hasta .021" x 028". Con el fin de

En los casos de curva de Spee profunda con

evitar estos inconvenientes que alargan notable-

sobremordida anterior, la planificación del trata-

mente el tiempo de tratamiento utilizamos el arco

miento puede exigir la intrusión de los sectores

utilitario, que en realidad es un aparato multisec-

anteriores. Utilizando en la arcada inferior una

cional ya que trabaja de manera independiente y a

secuencia exclusivamente con arcos continuos y

la vez simultánea en los primeros molares y en el

Segunda fase

121

T r r

Sector Escalón Sector Puente Escalon molar anterior incisivo lateral posterior

1

Fig. 3.14 : Esquema del arco utilitario superior e inferior.

sector incisivo, más el agregado de arcos sec-

deseados. Las superficies radiculares que se expo-

cionales. Este procedimiento es de gran efectivi-

nen a la activación de intrusión del arco utilitario

dad para la nivelación de curvas profundas

son las que corresponden a un corte transversal de

lográndose la intrusión de los incisivos en perío-

las raíces de las piezas involucradas.

dos relativamente breves y sin respuestas negati-

Se confrontan así aproximadamente 0,40 cm'

vas (extrusión) en los sectores laterales y posteri-

de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm'

ores.

del primer molar (Fig. 3.15).

Al ser un arco que trabaja en tres sectores al

Cuando se colocan arcos seccionales hasta

mismo tiempo, debemos tener en cuenta que

segundo molar, se logra triplicar la superficie en

cualquier activación que se realice va a tener efec-

el sector posterior. Esto constituye un excelente

tos de acción-reacción, que deben ser neutraliza-

método de estabilización de los sectores laterales

dos de manera de lograr sólo los movimientos

(Fig. 3.16). A partir de esto, podemos intruir el

sector anterior sin respuestas negativas de los molares , que sin este refuerzo de anclaje se inclinarían hacia distal con la consiguiente alteración del plano oclusal y la posible creación de un fulcrum como consecuencia de la irrupción de las cúspides mesiales en la plataforma oclusal (Fig. 3.22). La firme estabilización de los molares evita este efecto haciendo innecesarios los movimientos de ida y vuelta, reduciendo el tiempo del tratamiento y evitando problemas oclusales y contactos prematuros.

En la técnica bioprogresiva, el arco utilitario es el elemento mecánico fundamental que, combi-

0 0,85

0,20 0,20

0,85

0,40

Fig. 3.15 : Superficies radiculares enfrentadas al movimiento de intrusión de incisivos con un arco utilitario.

nado con distintos tipos de aparatología, se emplea en una gran variedad de casos. En este capítulo consideraremos la construcción, la forma de activación y las indicaciones de este arco, no con el criterio bioprogresivo, sino como un aparato auxiliar de la técnica de arco recto destinado a la manipulación de los sectores anteriores, especialmente en sentido vertical. En la técnica que utilizamos, los tubos de los primeros molares superiores e inferiores llevan un tubo auxiliar que en relación al tubo principal está 0,75

0,85 0,30 0,30

ubicado hacia gingival y vestibular, destinado a alojar los extremos del arco utilitario.

0,35

0,20 0,20 L-vl

2,55

0,40

Nos referiremos al arco utilitario utilizado en la técnica de arco recto, que tiene características diferentes al utilizado en la bioprogresiva: Se construye en calibre .016" x .022" ó .0 19" x .019" debido a la medida del slot utilizado (.022"). Si se usara, como en la bioprogresiva, alambre .016" x .016", se comportaría como un alambre redondo y no transmitiría torque en el sector anterior.

Fig. 3.16 : Cuando se instalan arcos seccionales se mejoran las condiciones de estabilidad en el sector posterior.

Segunda fase

o

o

Fig. 3.17: Esquema de los arcos utilitarios y seccionales superior e inferior.

Construcción de! arco utilitario superior o inferior. Se construye a partir de arcos preformados. Se mide el sector anterior tornando como re-

ferencia las aletas distales de los brackets de los incisivos laterales. Se agregan 2 mm por lado y se hacen 2 marcas con lápiz (Fig. 3.18). A partir de esas marcas se hacen los escalones mesiales que deberán tener una altura de 3 a 5 mm Fig. 3.18

123

124

Segunda fase

utilizando un alicate de How. Este escalón mesial debe formar dos ángulos obtusos con el sector incisivo y con el puente lateral. Su longitud debe ser apropiada, sin excesos para que los puentes laterales no provoquen irritaciones en los tejidos blandos, pero que eviten el contacto con los ganchos de caninos y premolares (Fig. 3.19). Se coloca el sector anterior dentro de los slots, se hace una marca en la entrada de los tubos molares y se construyen los escalones distales.

Fig. 3.19

Estos escalones forman ángulos de 90° con el puente lateral y con el sector molar (Fig. 3.20). Se inserta el arco en los tubos molares y se corta en los extremos 2 ó 3 mm por distal de los tubos. Esto permitirá hacer los dobleces distales del arco cuando sea necesario (Fig. 3.21).

Arcos seccionales de estabilización Como su nombre lo indica, son sectores laterales de arco que van desde los caninos hasta el

Fig. 3.20

segundo molar. No tienen ningún tipo de activación, son totalmente pasivos y pueden estar construidos en el mismo calibre que el arco utilitario o con un calibre un poco mayor. Consolidan los sectores laterales y brindan un fuerte anclaje a los molares, minimizando los movimientos negativos en esta piezas (inclinación distal y/o extrusión) que tiende a realizar el tipback del arco utilitario. La técnica de arco recto que utilizamos, en la cual se colocan bandas en segundos molares con tubos y brackets de slot .022" x .028", permite a los seccionales tener una mayor longitud y un calibre mayor que el del arco utilitario si fuera necesario. Con ello se logra una mayor estabilidad de

Fig. 3.21

Segunda fase 125

los molares que en la técnica bioprogresiva para la cual fueron diseñados, porque en ella se embandaba sólo hasta los primeros molares y admitía un calibre máximo de .016" x .022" para estos arcos.

Construcción Utilizando un sector lateral de arco preformado de calibre .016" x .022", .017" x .025" ó .018" x .022" según la alineación y nivelamiento que hayan alcanzado las ranuras , se confecciona un loop en el extremo mesial. Ese loop se ubica por mesial del bracket del canino y actúa como traba antideslizante del seccional . Por dista ] del tubo del molar, se deja un

Fig. 3.22 : Un arco utilitario con activación de intrusión tiene efecto extrusivo y de inclinación distal a nivel del primer molar (expresión del tip-back).

sobrante de 2 mm destinado a un doblez , también para evitar desplazamientos ( Figs. 3 .23 y 3.24). Al instalarlo en los tubos molares, este arco seccional no deberá presentar ninguna activación vertical ni lateral , es decir, debe insertarse cómodamente en la ranura de los brackets sin que sufra ninguna tensión . Esto es importante porque los seccionales , al ser de corta longitud, producen fuerzas con alto nivel de carga aun con pequeñas activaciones , provocando de esta manera movimientos parásitos indeseables.

Fig. 3.23 : Arcos utilitarios y seccionales de estabi- Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabilización superior e inferior. Vista frontal. lización superior e inferior. Vista lateral.

126

Segunda fase

Activación del arco utilitario

A

Activación para intrusión La intrusión del grupo incisivo requiere diferentes activaciones en la arcada inferior y en la superior.

Activación del arco utilitario inferior

• A los segmentos posteriores que se insertan en los tubos molares se les hace un tip-back de 45°. Esta es la activación de intrusión. A diferencia de lo que se hace en la técnica

B

bioprogresiva , no se introduce toe-in ni torque radiculovestibular, por una parte, debido a que se está utilizando simultáneamente un arco seccional en el tubo principal y por lo tanto responde al preajuste de la aparatología; y además a que no utilizaremos rutinariamente el concepto de anclaje cortical. • Se introduce en el sector incisivo un torque negativo de aproximadamente l0° a l5°. Este torque tiene como finalidad, apartar los ápices de la cortical y situarlos en la esponjosa con el objeto de lograr la intrusión (Fig. 3.25). C

Fig. 3.25 : A) Arco utilitario inferior preparado con tip-back y torque radiculovestibular. B) Colocado en el tubo del primer molar, se observa su activación. C) El torque negativo aleja el ápice de la cortical lingual y posibilita la intrusión.

Segunda fase 127

Esta activación de torque radiculovestibular es esencial para lograr la intrusión. Los efectos

A

de la falta de este torque negativo se pue-den observar en la figura 3.26. El arco pierde su capacidad de intrusión debido al contacto del ápice con la cortical lingual, y sólo se expresará una vestibularización de los incisivos, resultando así inútil la utilización de este arco para intruir.

B

C

Fig. 3.26 : A) Arco utilitario inferior con tip-back y sin preparación del torque anterior. B) Al instalar el arco en los tubos molares se observa que la activación de intrusión implica un torque positivo en el sector anterior. C) Ese torque positivo vestibulariza al incisivo y lleva la raíz a la zona de la cortical lingual, impidiendo la intrusión.

128

Segunda fase

• Se hace en el sector anterior una curva de concavidad superior. Tiene como finalidad

A

evitar la excesiva aproximación de los ápices durante el proceso de intrusión (Fig. 3.27). En este momento además se introduce una curva que, observada desde oclusal , debe tener un menor radio que la descripta por los incisivos, con el mismo objeto que la anterior (Fig. 3.28).

Una vez realizadas estas maniobras, se completa el contorneado final del arco sobre una plantilla. La forma final de arco utilitario inferior debe ser la siguiente:

B

Debe presentar dos radios de curvatura, uno menor en el sector anterior y uno mayor en el sector posterior (Fig. 3.28 A). Los puentes laterales deben tener una inclinación hacia vestibular y estar bien contorneados con el objeto de evitar que provoque daños en los tejidos blandos. Cuando las eminencias caninas son marcadas , se requiere un ligero sobrecontorneado a nivel de ellas.

C

Fig. 3.27 : A) Con la activación de intrusión, se derivan fuerzas en forma desigual a nivel de los incisivos. B) Esto produce un efecto de "abanicamiento" de estas piezas. C) Al contornear el sector anterior con una curva de concavidad superior se neutraliza el efecto observado en B y se mantiene el paralelismo radicular en la intrusión.

Segunda fase

129

Fig. 3.28 : A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.

1

Fig. 3.29 : A y B) Con una única maniobra bimanual de "invertir el arco sobre sí mismo" se confiere al arco utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior. C) Después de esta maniobra habrá que quitar el torque en el sector posterior. D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparación.

Segunda fase

130

Activación del arco utilitario superior

Debido a las diferencias anatómicas del reborde alveolar anterior del maxilar y de la disposición de las raíces de las piezas dentarias involucradas, el arco utilitario superior tiene características propias: La forma general respeta el esquema del arco preformado con un solo radio de curvatura. No es necesario realizar torque negativo ni curvas de compensación en el arco utilitario superior. Sólo se realizará la activación de tip-back de la misma forma que en el arco inferior y el contorneado de los puentes laterales para evitar daños en los tejidos blandos.

Magnitud de la activación La fuerza óptima se logra activando los

Fig. 3.30 : Arco utilitario superior e inferior con activación de intrusión.

extremos de los molares haciendo dos tip-back de manera que cuando el arco se inserte en los tubos molares, su sector anterior se ubique hacia gingival aproximadamente a 10 mm del slot en el arco inferior, y a 16 ó 18 mm en el arco superior (Fig. 3.30). En la técnica bioprogresiva, el arco utilitario se activaba de modo que los sectores anteriores se posicionaran en el fondo del vestíbulo, porque los arcos utilizados eran de menor calibre. Con esta activación se generará al ligarlo a los incisivos, una fuerza de aproximadamente 80 a 100 g en el inferior y 140 a 160 g en el superior (Fig. 3.31). Estos valores responden a la aplicación de 100 g de fuerza por cada cm' de superficie radicular considerando que la superficie que se opone al movimiento dentario de intrusión es la

Fig. 3.31 : La fuerza óptima para lograr la intrusión inferior es de 80 g.

Segunda fase

superficie transversal de la raíz de los incisivos.

131

puente lateral, y se tensa hasta que el sector inci-

No se aconsejan las activaciones intrabucales

sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la

porque no se puede controlar su magnitud y

ranura de los brackets anteriores. Después de ha-

además provocan con frecuencia una protrusión

ber ajustado las ligaduras de ambos caninos, se

de los incisivos.

liga el sector anterior (Figs. 3.32 y 3.33 D y E).

En técnicas de aparatología preajustada no

Esta activación individual de los caninos absorbe

realizamos en los arcos utilitarios otro tipo de

la potencia de intrusión del arco utilitario, que no

activaciones.

ejercerá ninguna acción mecánica sobre el grupo incisivo.

Efecto de la intrusión de incisivos : en ambas

Una vez lograda la intrusión de los caninos se

arcadas la intrusión de estos grupos genera un

eliminan los arcos seccionales, las ligaduras elás-

desnivel entre ellos y los caninos . Esto, por una

ticas de los caninos y se coloca un arco superelás-

parte, permite evaluar el grado de intrusión rea-

tico de calibre .016" o mayor para renivelación,

lizado, y por otra, nos lleva a implementar medi-

sin quitar el arco utilitario. Queda en el sector

das tendientes a la nivelación del resto de la arca-

anterior un doble arco. El objeto de ésto es lograr

da.

la renivelación total de la arcada sin perder intrusión anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G y H).

Secuencia de intrusión en dentición permanente

Una vez obtenida esta renivelación se quitarán ambos arcos y se continuará con la secuencia de arcos continuos, con otros arcos superelásticos

Intrusión de caninos

rectangulares en busca del control del torque.

Una vez logrados los objetivos de intrusión en

La incorporación del arco utilitario y la

el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A y B), se

secuencia de intrusión y renivelación de la arcada

realiza la intrusión de los caninos. El procedi-

es un procedimiento que, si bien no se realiza en

miento es el siguiente:

todos los casos, en aquellos en que este proce-

Se hace una muesca en "V" en los puentes la-

dimiento ha sido necesario, lógicamente ha suma-

terales a la altura de los caninos. Estas muescas no

do un tiempo adicional a la segunda fase, pero con

deben generar ninguna activación. El arco utili-

un mayor control oclusal de las arcadas.

tario sólo debe mantener activación de intrusión por medio de los tip-back. Se cambia el arco seccional para liberar al canino del anclaje estabilizador posterior (Figs. 3.32 y 3.33 C). Con el arco utilitario activado por el tip-back de intrusión y fuera de las ranuras de los brackets de los incisivos, se coloca una ligadura elástica desde el bracket del canino hasta la muesca del

132

A

Segunda fase

B

C

F

G

Fig. 3.32 : Secuencia de intrusión en dentición permanente. Arcada superior.

Segunda fase 133

A

B

C

[e

E

F

G

H

Fig. 3.33 : Secuencia de intrusión en dentición permanente. Arcada inferior.

134

Segunda fase

Paciente en segunda fase de tratamiento, donde está planificada una intrusión importante en los incisivos superiores.

A rco u tilit ar i o d e i n t rus ió n y secc i ona l es d e es t a bi lización en acero .016" x .022". l'-

Después de intruir los incisivos, comienza el trabajo en los sectores laterales intruyendo los caninos con hilo elástico, dejando seccionales hasta el primer premolar.

Después de trabajar con doble arco y lograr la renivelación completa de la arcada, se instala un arco único de .017" x .025" NiTi.

Segunda fase

135

136

Segunda fase

movimientos, como la pro inclinación de los inci-

CURVA REVERSA

sivos, la verticalización de los sectores laterales con la consiguiente extrusión de estos sectores y

La curva reversa o curva anti Spee es un arco

por tanto, la aparición de severos contactos pre-

que ha sido ampliamente utilizado en ortodoncia

maturos. Se comercializan como "abridor de mor-

para aplanar la curva de Spee en pacientes con

didas" y no como arcos de intrusión.

sobremordida profunda. Estos arcos se cons-

Por lo anteriormente expuesto no conside-

truían, originalmente, con arcos de acero redon-

ramos a este arco como el más indicado para

dos o rectangulares y se manipulaban con el

problemas dentarios de orden vertical del sector

propósito de intruir el grupo incisivo (Fig. 3.34).

anterior en la arcada inferior.

La presencia de una curva de Spee es fruto de la extrusión del sector anterior, incisivo y canino. En casos de Clase II los incisivos inferiores en su fase de erupción no encuentran a su antagonista y pueden erupcionar hasta llegar a contactar con la mucosa palatina, generando la llamada curva de Spee profunda. Por la misma razón el sector anterosuperior se elonga provocando las mordidas cubiertas o sobre mordidas. La alteración, por lo tanto, está en el sector anterior y no afecta al sector posterior. Es más, el sector posterior no tiene ninguna responsabilidad en la sobremordida. De aquí se deduce que la única alteración a corregir es la sobreerupción de los incisivos y caninos. Para corregir la curva de Spee acentuada en la arcada inferior, es necesario hacer un torque radiculovestibular de los incisivos con el objeto de colocar sus ápices dentro de la esponjosa y provocar su intrusión. Con el desarrollo de las aleaciones, aparecieron en el mercado arcos súper elásticos con forma de curvas reversa o anti Spee, pero estos arcos no tienen incorporado el torque radiculovestibular y dada sus propiedades no es posible realizar sobre ellos ningún tipo de manipulación. Estos arcos son capaces de realizar otros

Fig. 3.34 : Arcos de curva reversa inferior y curva acentuada superior, en calibres redondo y rectangular.

Segunda fase 137

En la arcada superior y en combinación con una barra palatina es posible trabajar con estos arcos prefabricados y obtener un buen movimiento de intrusión de los incisivos por las características anatómicas del hueso alveolar maxilar, que permite a los ápices de los incisivos superiores movimientos verticales con relativa facilidad (Fig. 3.35). En la sección correspondiente hemos analizado las ventajas del arco utilitario que es nuestro aparato de elección para la corrección de las anomalías dentarias verticales. En nuestra práctica clínica a las curvas reversas les damos un uso restringido aplicándolas para la corrección de sobremordidas profundas en pacientes braquifaciales con buena musculatura y complementadas con curva acentuada superior en combinación con barra palatina. Como el mercado ofrece una variedad de curvas reversas preformadas, el clínico poco experimentado puede orientarse erróneamente a una uti-

Fig. 3.35 : Efecto a nivel de los incisivo de los arcos de curva reversa inferior y acentuada superior. Por las características topográficas, es factible la intrusión superior, pero en la arcada inferior se dificulta por el contacto radicular con la cortical lingual.

lización relativamente rutinaria. El propósito de esta sección es mostrar las dificultades que su uso puede entrañar. Estos arcos se pueden adquirir preformados, en alambres superelásticos o de acero, en diferentes calibres y secciones (redondas y rectangulares). En sentido sagital tiene tres zonas claramente

Estos efectos varían según el arco sea de sec-

definidas: la zona anterior, que actúa sobre el

ción redonda, de sección rectangular sin prepa-

grupo incisivo; el sector medio, sobre los premo-

ración de torque o de sección rectangular con pre-

lares; y el sector posterior, en los molares.

paración de torque

Estos arcos superelásticos, utilizados para

Si analizamos la acción mecánica de estos

nivelación de la curva de Spee, generan varios

arcos, vemos que en realidad se produce una nive-

efectos al mismo tiempo:

lación de la curva de Spee, pero generalmente me-

• Inclinación e intrusión del sector anterior

diante una serie de efectos indeseados y no por la

• Extrusión de los sectores laterales

manifestación pura de fuerzas verticales que ac-

• Inclinación distal de los molares

túen selectivamente en un sector.

138

Segunda fase

Arcos de curva reversa de sección redonda En la introducción del tema Arco Utilitario se hizo referencia a la utilización y los efectos de este tipo de arcos. • La fuerza de "intrusión" en el sector incisivo produce una inclinación hacia vestibular de estas piezas, sin control radicular (proinclinación). • En el sector lateral se produce una fuerza de extrusión cuya magnitud dependerá del tipo de musculatura del paciente. Se produce un "enderezamiento" de las raíces de los premolares, pérdida del torque y, como resultado de esto, la aparición de contactos prematuros y pérdida del anclaje en este sector. • A nivel de molares se manifiesta inclinando la corona de los molares hacia distal y las raíces hacia mesial. Al igual que en los premolares, se genera un "enderezamiento", expansión, pérdida del torque y pérdida del anclaje. • Este tipo de arco se indica en patrones braquifaciales en los que se desea la proinclinación de los incisivos sin temor a la pérdida del anclaje.

Fig 3.36 : Paciente que presenta una curva de Spee profunda al llegar a las etapas finales de la segunda fase de tratamiento. Se instaló un arco de acero .018" x .025' con curva reversa, templado. En la foto inferior se registra el efecto de dicho arco. Observar que la vestibularización de los incisivos ha provocado diastemas.

Segunda fase 139

proinclinan de forma significativa.

Arcos de curva reversa de sección rectangular sin preparación del torque

En los sectores laterales se expresa también un torque positivo que se produce como consecuencia de la instalación en la arcada del arco de curva

Cuando a un arco recto de sección rectangular

reversa.

se le da la forma de curva reversa, en la zona ante-

Si bien este arco no tendrá ningún torque en el

rior adquiere un torque radiculolingual (Fig.

sector posterior al ser construido, al llevar a la

3.37), este torque se expresa a lo largo de todo el

ranura de los brackets de incisivos la sección ante-

arco afectando la información de la aparatología

rior del arco, ésta sufre un aplanamiento y trans-

en toda la arcada.

mite a los sectores laterales un efecto de torque

Su acción mecánica es semejante al de sección

positivo (Fig. 3.38).

redonda pero en el sector anterior, debido a los

Las raíces se ubican en la esponjosa y pierden

cantos de la sección rectangular, provoca un tor-

estabilidad y anclaje. Los sectores posteriores

que radiculolingual que lleva sus ápices a contac-

sufren el efecto del torque positivo de la sección

tar con la cortical lingual y, anclándose en ella, se

rectangular. Por esta razón en el sector posterior

Fig. 3.37 : Curva reversa construida a partir de un arco recto. Al darle una altura de curva de 5 mm en la parte más elevada de la misma, se obtiene un torque positivo en el sector anterior de aproximadamente 15°.

140

Segunda fase

Fig. 3.38 : Instalación del arco de la Fig. 3.37 y sus efectos en la arcada dentaria inferior. A) Al colocar el arco en los tubos molares, el sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto de torque positivo. B) Ese torque anterior inclinará los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusión. En el sector posterior se expresará también un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favoreciendo su extrusión e inclinación.

los efectos de inclinación distal y pérdida del anclaje son mayores a los producidos por las cur-

Arcos de curva reversa de sección rectangular con preparación del torque

vas de sección redonda. Para neutralizar la fuerza vertical de extrusión

Si previamente a la construcción de la curva

se requiere una musculatura más fuerte que en el

reversa se prepara el arco de acero con un torque

arco de curva reversa de sección redonda, pero la

radiculovestibular, al hacer la curva en los sec-

resultante es un componente de extrusión de los

tores laterales el sector anterior quedará plano, es

sectores laterales.

decir, sin torque (Fig. 3.39).

Dados los efectos adversos descriptos, no aconsejamos el uso de estos arcos.

Al posicionar el arco en boca este torque 0° se manifestará como torque radiculovestibular, colo-

Segunda fase

141

00

15°

Fig. 3.39 : Arco de curva reversa rectangular con preparación del torque. Inicialmente se debe preparar el arco con un torque negativo en toda su extensión. Al curvar el arco, se anula ese torque en el sector posterior, resultando de T. En el sector posterior permanece el torque negativo.

77

cará los ápices en la esponjosa en el segmento

(sin proinclinación) conservando el anclaje poste-

anterior y en contra de la cortical vestibular en el

rior.

segmento posterior. Este efecto provoca, en los

En cualquier caso, la cantidad de intrusión

sectores laterales, un aumento del torque negativo

obtenida por estos arcos es reducida en cantidad

a nivel de premolares y molares aumentando el

de milímetros y sólo se aconseja utilizarlos en

anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden-

pacientes que presenten una biotipología apropia-

cia a la extrusión que impone la forma del arco

da para ello.

(Fig. 3.40).

En nuestra experiencia clínica y docente

Al ser anulada la fuerza de extrusión por el

hemos observado que el uso del arco utilitario de

aumento del anclaje del sector posterior, se poten-

Ricketts permite la solución de los problemas ver-

cia el efecto del arco en el sector anterior y se con-

ticales de las arcadas sin ningún tipo de indicación

sigue la intrusión de los incisivos.

específica en lo que respecta a los dife-rentes

Se indica en pacientes braquifaciales o mesofaciales con buen potencial de crecimiento en los que deseamos una intrusión del grupo anterior

biotipos y con muy buenos resultados.

142

Segunda fase

B

Fig. 3.40 : Arco de curva reversa con preparación del torque. Al instalarlo en los tubos molares se observa que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningún torque. Cuando se instala en los brackets resultará entonces un torque negativo que tiende a separar las raíces de los dientes anteriores de la cortical lingual y permitir su intrusión.

Segunda fase

143

Fig. 3.41 : Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018" x .025" en un caso ortodóncico donde después del cierre de los espacios existía un aumento del overbite, y la exposición del incisivo superior era adecuada. A la izquierda, fotografías con el arco recién instalado. Se observa el color dorado que corresponde al templado del acero, que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activación. A la derecha, imágenes registradas dos meses después, cuando se ha conseguido la corrección suficiente, manteniendo una adecuada guía anterior.

144 Segunda fase

MOVIMIENTOS SAGITALES Los movimientos sagitales en la segunda fase del tratamiento obedecen a dos fines diferentes:

Cierre de los espacios La solución del problema sagital de las arcadas requiere un perfecto manejo del cierre del

• El cierre de los espacios.

espacio creado como consecuencia de las extrac-

• La creación de espacios.

ciones realizadas. La magnitud de estos espacios dependerá de las características de la discrepancia

En este capítulo describiremos los arcos que

dentaria que presentaba el caso inicialmente y que

disponemos para ambas opciones, el DKL para la

fue solucionada en el transcurso de la primera

primera y el arco de protrusión para la segunda.

fase.

• Retrusión con torque • Anclaje máximo

• Retrusión sin torque • Anclaje moderado

• Retroinclinación incisiva • Anclaje máximo

• Retroinclinación incisiva • Anclaje moderado

Fig. 3.42 : Diferentes áreas de superposición y su interpretación.

Fig. 3.43 : Objetivos gnatológicos del tratamiento ortodóncico.

Segunda fase

145

Pero el cierre de los espacios no es un objetivo en

oclusión funcional, es decir, la consolidación de

sí mismo, sino el medio por el cual alcanzaremos

una Clase 1 canina y una correcta relación de

los objetivos fundamentales de la segunda fase.

overjet y overbite. Por esto es necesaria una

Estos objetivos surgieron del análisis de las áreas

mecánica que permita retruir la parte anterior de

de superposición y del estudio gnatológico (Figs.

la arcada o bien, y con la misma facilidad, mesia-

3.42 y 3.43). Los primeros apuntan a los aspectos

lizar los sectores posteriores.

cefalométricos y estéticos ; y los gnatológicos, a la

ocín^r") OcfIyrf"'C Fig. 3.44 : Grupos dentarios al finalizar la primera fase, en casos con extracciones de primeros y de segundos premolares.

Fig. 3.45 : Diferentes alternativas para el cierre de los espacios en una Clase I.

146

Segunda fase

Al finalizar la primera fase del tratamiento con extracciones, las arcadas dentarias están divididas en tres grupos, separados por los espacios de extracción (Fig. 3.44): • Uno anterior, de canino a canino. • Dos posteriores , que incluyen premolares y molares.

En los casos de extracciones de segundos premolares, el primer premolar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras que en los sectores posteriores se incluyen primer y segundo molar. Para cerrar esos espacios, estos grupos así conformados deberán ser movilizados en la dirección que el caso requiera, basados en dos alternativas: • Retrusión del sector anterior. • Mesialización de los sectores posteriores.

Fig. 3.46 : Diferentes alternativas para la retrusión superior.

De acuerdo con la planificación se manejarán estas alternativas de diversas maneras, que van

troducir en él, una serie de modificaciones que le

desde lograr el cierre con un solo sentido de mo-

provocarán cambios de forma o estructura y

vimiento, ya sea la retrusión anterior o la mesia-

realizar diferentes modos de activación para

lización de los sectores posteriores; o la combi-

alcanzar los objetivos del cierre de los espacios.

nación de ambas en distintas proporciones (Fig. 3.45).

Debido a esta versatilidad no puede ser considerado como un arco único, sino como varios

Estos movimientos, a su vez, tienen algunas

arcos en uno, porque esas modificaciones en su

variantes. La retrusión de los incisivos, por ejem-

estructura, forma y activación producirán en el

plo, podrá hacerse según el caso, con mayor mo-

DKL comportamientos muy diferentes.

vimiento a nivel coronario que radicular o viceversa (Fig. 3.46).

El clínico debe conocer con precisión los detalles de su manejo para obtener el máximo

En el sector posterior, algunos casos reque-

rendimiento de sus condiciones mecánicas. Con

rirán mesializar el segundo premolar y ambos mo-

esta finalidad, en este capítulo dedicaremos a

lares, y otros solamente los molares, cuando los

dicho arco un tratamiento extenso.

dientes extraídos fueran los segundos premolares. Si bien utilizamos siempre el mismo arco, el DKL, esta variedad de movimientos requiere in-

Segunda fase 147

alambre rectangular de acero. En nuestra práctica

ARCO DKL

utilizamos el de .019" x .025 " que es un calibre adecuado a la técnica de slot . 022". A cada lado, a

El elemento mecánico más importante en la

la altura de los caninos , lleva dos ansas en forma

segunda fase es el arco DKL (Double Key Loops),

de ojo de cerradura. Cuando este arco está insta-

utilizado desde hace ya varias décadas en orto-

lado, estas ansas deben estar equidistantes por

doncia.

mesial y distal del bracket de cada canino (Fig.

Es un arco de acero que tiene dos ansas de

3.47).

cada lado que, como se dijo anteriormente, se uti-

El mercado nos provee arcos DKL preforma-

liza para realizar movimientos sagitales de los

dos en varias dimensiones , adecuados para los

sectores anteriores y/o posteriores, con el objeto

diferentes tamaños de arcada.

de cerrar los espacios creados por las extrac-

La escala de numeración es en milímetros y mide la distancia existente entre ambas ansas

ciones. Realiza una gran variedad de movimientos con muy buen control de los grupos dentarios

mesiales con una diferencia de 2 mm entre cada una de las medidas ( Fig. 3.48). Estas ansas tienen entre sí una separación de 8

involucrados. Si bien se puede confeccionar, se dispone de

mm. Este espacio permite la inserción en la ranu-

arcos DKL preformados en diferentes calibres de

ra del canino de la porción de arco situada entre

7 8 mm

77 8mm

Fig. 3.47 : Arco DKL. El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de primeros y segundos premolares.

148

Segunda fase

ellas, dejando aproximadamente 2 mm a cada lado del bracket. En algunos casos, dada la estandarización de

7L

77 /

los tamaños, no es posible lograr la equidistancia entre brackets y ansas. Se deberá entonces tener la precaución de que el tamaño elegido permita que el loop mesial quede separado del bracket del canino por no menos de 2 mm, para que sea posible su activación.

Debido a estas características, es indispensable para el uso del DKL que el sector anterior de la arcada de canino a canino no presente dias-

Medida en mm Escala:

22 mm 24 mm 26 mm 28 mm 30 mm 32 mm 34 mm

36 38 40 42 44 46

mm mm mm mm mm mm

temas. A veces es necesario unir los 6 dientes anteriores mediante una ligadura continua rígida que conserve los puntos de contacto. Cuando se hayan

Fig. 3.48 : El arco DKL se dimensiona en mm, tomando la distancia entre las ansas mesiales. Escala de los arcos preformados que se encuentran en el mercado.

producido pequeños diastemas se deberá usar una ligadura continua elástica para cerrarlos antes de la instalación de este arco. En este momento, la arcada dentaria está netamente dividida en tres sectores: dos posteriores y uno anterior, mediando entre ellos los espacios de las extracciones. Por lo general el grupo anterior

y en determinados casos serán asimétricos, es

está formado por incisivos y caninos e incluye a

decir, se habrá realizado la extracción de un pri-

los primeros premolares en los casos de extrac-

mer premolar en una hemiarcada y un segundo

ciones de segundos premolares.

premolar en la opuesta (Fig. 3.49).

Recordemos que la elección de las extrac-

Sin embargo, hay que tener presente que esta

ciones se basa en facilitar los movimientos del

decisión de extracciones está condicionada tam-

cierre de los espacios. Cuando se necesita un

bién por otros factores, como la integridad den-

mayor distalamiento de los caninos, por retrusión

taria, salud periodontal, etc. Por ejemplo, en un

de todo el sector anterior o por solución de un

caso donde se debe hacer una retrusión impor-

apiñamiento, se habrán extraído los primeros pre-

tante, se indica la extracción del primer premolar,

molares.

pero si el segundo presenta un mal pronóstico de

Si por el contrario, predomina la mesializa-

permanencia, se extraerá esta pieza. Habrá que

ción del molar a los movimientos del sector ante-

realizar previamente a la instalación del DKL el

rior, se habrá optado por los segundos premolares.

distalamiento del primer premolar para que ocupe

Obedeciendo a esto, los espacios estarán ubi-

el lugar de segundo y el DKL pueda cumplir con

cados por dista] del canino o del primer premolar

su objetivo de retruir el sector anterior.

Segunda fase 149

C

Fig. 3.49 : Grupos dentarios consolidados al final de la primera fase, previamente al cierre de los espacios. A) Caso de extracciones de primeros premolares. B) Arcada con extracciones de segundos premolares. C) Extracciones asimétricas debido a diferentes requerimientos en el anclaje posterior y al desvío de la línea media.

150

Segunda fase

Es decir, al instalar el arco DKL los espacios

sigo también el perfecto deslizamiento del arco en

serán únicos en cada hemiarcada y estarán ubica-

las ranuras . Este es un requisito indispensable

dos convenientemente de acuerdo al tipo de movi-

para mantener un buen control de los movimien-

miento dentario que hay que realizar.

tos de los grupos dentarios involucrados. Antes de instalar los arcos, debemos tener

Por tratarse de un arco de gran calibre, las

definida la dirección y magnitud de los movi-

arcadas deberán estar perfectamente preparadas

mientos requeridos por estos grupos: retrusión del

para que sea posible su instalación. La secuencia

sector anterior, mesialización del sector posterior

de arcos previa no sólo deberá haber alineado las

o una combinación de ambos movimientos. De

piezas dentarias sino también haber logrado la

acuerdo a ellos, se realizarán no sólo las modifi-

expresión de los torques de los brackets de cada

caciones al arco, sino también se seleccionará la

una de ellas. Esta secuencia previa con arcos rec-

forma más apropiada de activarlo para que este

tangulares debe llegar hasta un calibre igual al del

cierre de espacios se realice en el sentido planifi-

DKL para permitir no sólo una fácil inserción

cado.

Fig. 3.50 : Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de Clase 1 tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.

Segunda fase

151

espirales que serán en ese caso los elementos Activación

activos. En el primer caso, la activación consiste en

Como se trata de un arco que tiene incorpo- abrirlas ya sea traccionando y doblando el arco radas cuatro ansas de cierre, puede comportarse por distal de los molares, o a través de una licomo un muelle o en algunos casos estas ansas se gadura metálica que, sujetándose en el hook del mantendrán pasivas y se utilizarán como elemen- molar llega hasta el ansa distal provocando su to de anclaje para ligaduras elásticas o muelles apertura (Fig. 3.51 A y B).

A

B

C

Fig. 3.51 : Distintas formas de trabajo con el arco DKL: A) Activación por tracción distal. B) Activación por ligadura. C) El arco DKL como elemento de anclaje de fuerzas de tracción.

Segunda fase

152

Cuando se utiliza el DKL corno dispositivo de anclaje, el elemento activo se adiciona a él ( muelle, cadena elástica , etc.) (Fig. 3.51 C). Habrá que definir cuál es el movimiento deseado : la retrusión del sector anterior, la mesialización de los sectores posteriores o ambos movimientos. Esta diferenciación surge de las áreas de superposición donde también se expresarán otras características de los movimientos a realizar: torque necesario en la retrusión , extrusión o intrusión de los incisivos, cantidad de pérdida de anclaje, etc. En principio , una activación del DKL pone en antagonismo el sector anterior con los sectores posteriores de la arcada y se manifestará con movimientos dentarios en el sector que ofrezca menor anclaje.

ANCLAJE Es la resistencia al desplazamiento que ofre-

Fig. 3.52 : Arco DKL. El dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de primeros premolares y de segundos; y con cualquier tipo de activación.

cen las piezas dentarias y depende de varios factores:

• tamaño y forma radicular

ambas arcadas; y para evaluarlo deberemos, en

• características topográficas del hueso cir-

primer término, determinar cuál es la superficie

cundante

radicular enfrentada al movimiento dentario en

• características de la oclusión

sentido sagita] (Fig. 3.53):

• musculatura del paciente. 1- Sector anterior superior o inferior: la retrusión La implantación de las piezas en el reborde

de este sector involucra las superficies palatinas

alveolar es mayor en los pacientes con musculatu-

de las raíces de incisivos centrales y laterales y la

ra fuerte que en aquellos que presentan una mus-

superficie distal de la raíz del canino.

culatura laxa. Por ello, los pacientes braquifaciales tienen un anclaje natural mayor que los

2- Sector posterior superior o inferior: la superfi-

pacientes dólicofaciales.

cie radicular expuesta al movimiento de mesia-

Para cualificar las características del anclaje por sectores debemos considerar por separado

lización es, en molares y premolares, la cara mesial de las raíces.

Segunda fase

1, 00

1,00

1,20

0,55

0,75

0, 40

0,50

1,20

0,60

0,75

0,25

0,25

153

y 1 V

Fig. 3.53 .: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cmz. A la izquierda: disposición geométrica de las piezas en la arcada.

Si analizamos la suma de estas superficies vere-

inferior el que ofrece mayor resistencia al movi-

mos que en la arcada superior la del sector ante-

miento mesial. A su vez las diferentes caracterís-

rior es de 1,60 cmz que se contrapone a una super-

ticas óseas y la topografía de la mandíbula y el

ficie posterior de 2,65 cmz.

maxilar acentúan estas diferencias.

En la arcada inferior las superficies suman

La relación interincisiva hace que el movi-

1,20 eme para el sector anterior y 2,70 cm2 para el

miento de retrusión de los dientes anteriores se

posterior. Resulta evidente el predominio del

logre con una mayor facilidad en la arcada infe-

anclaje del sector posterior sobre el anterior, ma-

rior.

yor aún en la arcada inferior. Si a esto se agrega la forma radicular de los molares veremos que es también el sector póstero

Otro factor a tener en cuenta al analizar el anclaje está referido a la disposición geométrica de las piezas en la arcada.

154

Segunda fase

Los posteriores forman una línea recta a lo largo de la cual transcurre el arco, constituyendo un conjunto de tres piezas (dos molares y un premolar) que opone resistencia al movimiento. En el sector anterior, las piezas se disponen en una semi circunferencia, por ello ejercen una resistencia individual y no en conjunto ante la activación del DKL. En resumen, podríamos decir que el anclaje natural anterior es considerablemente menor que el posterior en ambas arcadas, con valores mínimos en el sector anteroinferior. Dicho de otra manera, al colocar en antagonismo los sectores posteriores con el anterior, es esperable observar una mayor movilización del sector anterior que del posterior. En el pasado muchos tratamientos de ortodoncia fracasaban por una falta de control del anclaje en el segmento posterior. A pesar de la gran diferencia de anclaje de los sectores expuestos a la actividad del arco DKL, en aquellos casos en que la planificación nos indica un máximo anclaje de los sectores posteriores, en la arcada superior será conveniente aumentarlo con el agregado de barras palatinas (Fig. 3.54).

Fig. 3.54 : En los casos que se indica máximo anclaje en el maxilar superior se utilizan barras palatinas en primer y segundo molar, con activación de rotación distal.

Consideraciones generales sobre activación del DKL 1) Utilización del arco como muelle: El arco DKL puede ser utilizado para el cierre de los espacios bajo dos conceptos mecánicamente diferentes:

Se basa en que la apertura de las ansas induce una fuerza de cierre para recuperar su forma inicial. Esta activación puede realizarse de dos ma-

1) Utilización del arco como muelle.

neras:

2) El arco como elemento de anclaje para ele-

A) Activación por tracción distal del arco.

mentos auxiliares.

B) Activación con ligadura de acero, o retroligadura.

Segunda fase

155

Fig. 3.55 : Activación del arco DKL.

A) Arco DKL instalado en el maxilar superior.

B) La activación del arco produce una reabsorción ósea inicial en la zona cérvico-palatina de los incisivos y cérvico-distal de los caninos, modificando la inclinación de los dientes anteriores.

C) Esta retroinclinación de los incisivos crea una curvatura de concavidad oclusal en el arco. En un segundo tiempo se inicia el trabajo de recuperación de torque a nivel de los incisivos y de la inclinación de los caninos.

D) Cuando se recupera el torque y la inclinación el arco recupera su forma inicial.

E) En estas condiciones el arco podrá ser activado nuevamente.

156

Segunda fase

tarse como un logro del movimiento dentario

A) Activación por tracción distal:

deseado. El proceso de reabsorción y aposición necesita que el estímulo sobre el periodonto per-

Esta activación se realiza abriendo las ansas

sista.

mediante la tracción del arco desde distal del

Las zonas que primero absorben las fuerzas de

molar provocando la apertura de las ansas en una

activación del DKL son la región cérvico-palatina

magnitud que no supere el milímetro, y se com-

o lingual de los alvéolos de los incisivos y la por-

pleta la maniobra doblando el arco por dista¡ del

ción cérvico distal del alvéolo del canino; se pro-

tubo con la finalidad de mantener esa activación

duce así ese primer efecto de retroinclinación de

(Fig. 3.56).

estos dientes.

La respuesta a la activación realizada, se ma-

En el canino, esta verticalización inclina aún

nifiesta en dos tiempos (Fig. 3.55). En un primer

más la ranura de su bracket hacia mesial e incisal,

momento, a nivel de los incisivos y caninos se

guiando el arco en esa dirección y potenciando así

produce una retroinclinación coronaria. En un

el arqueamiento de la curva con intrusión del sec-

segundo tiempo, la sección del arco actuando en

tor lateral de la arcada y la extrusión de los inci-

las ranuras logra la recuperación del torque de los

sivos. Esto tiende a crear una mordida abierta la-

incisivos y de la inclinación del canino.

teral y una sobremordida del sector anterior.

Para que esta recuperación pueda llevarse a

Por otra parte, debido a la magnitud de su

cabo será necesario prolongar el tiempo entre las

superficie radicular, será la pieza dentaria que

activaciones.

más tiempo demorará en recobrar su correcta

Los dientes sometidos a un tratamiento de

inclinación.

ortodoncia presentan un ensanchamiento pe-

Creemos que el período apropiado entre las

riodontal que puede absorber rápidamente la ten-

activaciones debe oscilar entre 6 y 8 semanas. No

sión acumulada en las ansas. Esto provoca un

obstante, antes de cada activación se aconseja

rápido cierre de las mismas que no debe interpre-

observar clínicamente para determinar si es opor-

Fig. 3.56 : Activación del arco DKL por tracción distal.

Segunda fase

tuno hacerla en ese momento. Las referencias a

157

molar (Fig. 3.57).

tener en cuenta son dos: que el arco no presente

La diferencia fundamental entre esta forma de

ningún tipo de curvatura de concavidad oclusal y

activación y la que se realiza con tracción distal

que el canino haya recuperado su correcta incli-

consiste en la posición que asume el sector ante-

nación.

rior del arco (Fig. 3.58).

Cuando, transcurrido el tiempo indicado, se

La tracción realizada por la ligadura en el

observe una mínima curvatura o inclinación del

ángulo distogingival del loop distal provoca una

canino hacia distal, el arco no deberá ser activado

inclinación distal del mismo y con ello la incli-

nuevamente. Deberá esperarse hasta que ambas

nación hacia gingival del sector anterior del DKL

situaciones se normalicen.

con el consiguiente aumento del torque positivo.

Si las activaciones son más frecuentes no daremos tiempo a que se realice la segunda fase

Tiene varias ventajas:

de este movimiento de los dientes anteriores, es

• Mejora la capacidad de recuperación del

decir, no se recuperará el torque de los incisivos ni

torque de los incisivos superiores.

tampoco la correcta inclinación de los caninos.

• Evita la extrusión del sector anterior. • Moviliza el canino hacia distal minimizando

B) Activación con ligaduras de acero:

el efecto de retroinel¡nación coronaria. • Reduce el efecto de intrusión en el sector la-

Otra forma de activar este arco es mediante

teral y, asociado al movimiento intrusivo ante-

una ligadura metálica que va desde el gancho del

rior, mantiene nivelado el plano oclusal eli-

tubo vestibular del molar hasta el ansa distal del

minando la necesidad de movimientos de ida

DKL.

y vuelta.

Se abren las ancas con una pinza de Weingardt

Cuando es necesaria una retrusión de gran

y se consolida esta activación con la ligadura

magnitud, la activación con retroligadura es la

metálica. El arco DKL no se dobla por distal del

más apropiada

Fig. 3.57 : Activación del arco DKL con ligaduras de acero.

158

Q

Segunda fase

Fig. 3.58 : Activación del arco DKL con ligadura de acero. A) La apertura de las ansas se consigue por la tracción de la ligadura. El arco no se dobla por dista) del molar. La dirección de la tracción de la ligadura modifica favorablemente el torque anterior del arco.

B) La retrusión tendrá un vector intrusivo y de torque que tiende a lograr un movimiento en paralelo de los incisivos.

C) A medida que se produce la retrusión, el arco se desliza hacia atrás.

7

D) Este tipo de activación reduce el efecto de "arqueamiento" del DKL

Segunda fase

159

2) El arco como elemento de anclaje para instalación de módulos elásticos o muelles espirales. Se utiliza en casos especiales para favorecer la migración del sector posterior hacia mesial. El arco en este caso debe permanecer pasivo, con sus ansas cerradas. Las distales serán utilizadas como anclaje para los elementos auxiliares, que tomarán allí su punto de apoyo para aplicar las fuerzas a las piezas dentarias del sector posterior que deseamos movilizar (Figs. 3.59 y 3.60).

Fig. 3.60 : Instalación de módulos elásticos en el DKL.

Fig. 3.59 : El DKL como dispositivo de anclaje para módulos elásticos.

Modificaciones al arco DKL para retruir sin torque

El manejo del DKL tiene una variante cuando el movimiento de retrusión se debe realizar sin torque, movimiento planificado en escasas oportunidades en el maxilar superior y, por el contrario, apto para la arcada inferior donde el movimiento de retrusión del ru o anterior debe lan g p p Fig. 3.61: La retrusión sin torque requiere eliminar ificarse siempre con una mínima o nula expresión los cantos en el sector anterior del arco.

160

Segunda fase

del torque debido a las características anatómicas del reborde alveolar inferior en dicho sector. Para lograr esta retrusión sin torque se deberá preparar el arco en el sector anterior desgastándolo, con la finalidad de eliminar los cantos y con ello la posibilidad de torquear las raíces (Fig. 3.61). No obstante, la forma y frecuencia de activación son iguales en ambos casos con el objeto de evitar efectos secundarios de profundización de la curva de Spee (Fig. 3.62).

Fig. 3.62 : Para retroinclinar incisivos superiores e inferiores se trabaja con un arco desgastado en el sector anterior para eliminar los cantos. La activación con ligadura procura no aumentar el overbite.

Modificaciones al arco DKL para favorecer la migración mesial de los sectores posteriores En los casos donde la planificación indica que los sectores posteriores deberán ser mesializados, y especialmente en aquellos donde no sea necesario retruir los incisivos, el arco DKL no debe expresar el torque negativo del sector posterior porque aumentaría su anclaje. Esto se logra mediante el desgaste del arco por distal de las ansas, con el objeto de eliminar los cantos y reducir así la capacidad de expresión del torque negativo de los tubos molares y además, reducir la fricción cuando se activa. Esta activación será realizada desde el primer molar (Fig. 3.63). Otra modificación que puede hacerse con la misma finalidad que la anterior, es introducir un torque positivo (alrededor de 15°) en los sectores posteriores del arco. Esto lleva las raíces de los molares al hueso esponjoso, facilitando su movilización hacia mesial, y está especialmente indicado para la arcada inferior (Figs. 3.64 y 3.65)

Cuando se debe realizar una migración importante de los molares inferiores es conveniente

Fig. 3.63 : Modificaciones al arco DKL en los casos de anclaje mínimo. Un arco de mayor calibre (.021" x .025"), eliminando los cantos en el sector posterior facilita la migración mesial de los molares.

Segunda fase

161

reforzar el anclaje de los incisivos inferiores. Se puede utilizar un arco DKL de mayor calibre para aumentar el torque anterior. Se elige entonces un arco DKL .021" x .025". En este caso se realizará el desgaste de los cantos en el sector posterior del arco; no es conveniente darle torque positivo posterior porque al tener un calibre más alto aumenta la fricción y dificultaría la migración de los molares hacia mesial.

Errores más frecuentes en la mecánica de retrusión Errores de activación Los errores en la activación se producen siempre por exceso: Se entiende por exceso de activación una exagerada apertura de las ansas del arco o bien una exagerada frecuencia de activación. Ambas provocan retroinclinaciones muy marcadas del sector anterior que luego ofrecen una

Fig. 3.64 : Modificaciones al arco DKL en los casos de anclaje mínimo. Un torque positivo en el sector posterior disminuye el anclaje de los molares.

mayor resistencia a la recuperación del torque. Como resultado de esto se produce un descontrol del movimiento dentario y la pérdida de los objetivos del tratamiento. Los efectos adversos son muy difíciles de solucionar y prolongan el tiempo de tratamiento porque habrá que recuperar la nivelación de los planos oclusales, y esto muchas veces se logra a expensas de abrir nuevamente espacios en la arcada. La activación de un arco DKL provoca en un primer tiempo una inclinación distal de los caninos y una retroinclinación de los incisivos, para en un segundo tiempo recuperar la verticalidad de los caninos y el torque de los incisivos. Fig. 3.65 : Torsión sobre el arco para introducir torque radiculolingual inferior (torque positivo).

162

Segunda fase

Fig. 3.66 : El exceso de activación por una apertura exagerada de las ansas o por una mayor frecuencia, produce un efecto de retroinclinación de los dientes anteriores con aumento de la sobremordida.

Segunda fase 163

Estos diferentes tipos de movimientos realiza-

bos arcos, siempre primero el arco inferior y

dos por el DKL requieren un tiempo prolongado

luego el superior para mantener la relación ante-

para manifestarse.

rior lograda.

El clínico debe tener precaución en la cantidad

Cuando el clínico descuida esta relación ante-

de activación de las llaves del DKL, que debe ser

rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,

muy moderada para evitar una inclinación de la

puede suceder que con la retrusión superior no

corona del canino hacia distal que afectaría a la

alcance el objetivo de normalizar el overjet y la

parte anterior de la arcada provocando una

Clase I canina.

extrusión de los incisivos (Fig. 3.66). Por esta razón la activación no debe superar el

Por esta razón, la secuencia para el cierre de los espacios en los casos de cuatro extracciones

milímetro en cada llave.

será: realizar primero en forma coordinada la

Por otra parte, la activación demasiado frecuente

retrusión anterior y luego la mesialización de los

del arco DKL no permite que el canino recupere

sectores posteriores en dos tiempos; primero en la

la inclinación normal y dificulta la recuperación

arcada inferior, hasta completarla, y por último en

del torque de los incisivos. Esta sobreactivación

la superior (Fig. 3.67).

provoca un aumento de la sobremordida por extrusión de los incisivos.

Con ello, se finaliza antes el cierre de los espacios en la arcada inferior, persistiendo espa-

El operador debe decidir el momento opor-

cios en la arcada superior que deberán cerrarse

tuno para hacer la activación, valorando el aspec-

mesia-lizando los molares. Esta maniobra se real-

to que presenta la arcada. Sólo podrá hacer una

iza con facilidad y sin riesgos para la clase canina

nueva activación si observa una buena inclinación

porque los incisivos superiores ya están consoli-

del canino y el arco no presenta ningún tipo de

dados en su posición sagital por el entrecruza-

curva de concavidad oclusal. En condiciones nor-

miento vertical anterior.

males, la activación se efectúa cada seis u ocho semanas.

A su vez, estos espacios superiores permiten retruir los incisivos con el objeto de compensar cualquier desajuste a la relación anterior que se

Error en la sincronización del cierre de los

haya provocado como consecuencia de la pérdida

espacios

de anclaje inferior, que con frecuencia expone los incisivos inferiores a un movimiento de retrusión

Cuando se están retruyendo ambas arcadas, el operador debe hacer esta maniobra en forma coordinada.

(Fig. 3.67 E). Por estas diferencias de anclaje entre la arcada superior e inferior en ambos sectores, es lógico

El primer objetivo es alcanzar una relación de

pensar que si pretendiéramos realizar la

entrecruzamiento normal entre la arcada superior

migración mesial simultáneamente en ambas

y la arcada inferior. Con esto se obtendrá también

arcadas, la complicación más frecuente que obser-

la Clase 1 canina. En ocasiones este objetivo nos

varíamos es obtener el cierre total de los espacios

obliga a trabajar sólo en la superior hasta alcan-

en una relación de Clase 11 y con aumento del

zarlo y a partir de ese momento activaremos am-

overjet (Fig. 3.69).

164

Segunda fase

Fig. 3.67 : Sincronización en el cierre de los espacios en un caso de cuatro extracciones:

A) Al inicio del cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares están en leve Clase H. El primer objetivo es la retrusión de los incisivos superiores y normalizar el overjet. B) Una vez corregida la relación horizontal de los incisivos, se retruyen ambos sectores anteriores simultáneamente. C) El tercer paso es la mesialización de los molares inferiores para cerrar totalmente los espacios en la arcada inferior. D) Por último se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase 1 molar.

E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores, la permanencia del espacio superior permitirá ajustar la clase canina y el overjet con una retrusión de los incisivos superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesialización del sector posterior.

Segunda fase

165

Fig. 3.68 : Mala sincronización en el cierre de los espacios: A) El mismo caso de la figura 3.67, de cuatro extracciones, que al inicio del cierre de los espacios presenta una relación de Clase II leve y overjet aumentado. B) Un cierre simétrico en ambas arcadas consolidará una Clase II con overjet aumentado.

Fig. 3.69 : Mala sincronización en el cierre de los espacios:

A) Clase 1 con overjet aumentado. Comienza el trabajo del DKL con retrusión superior. B) Una vez corregido el overjet se retruyen ambos sectores anteriores. C) La mesialización molar superior e inferior se hace simultáneamente. D) Por razones de anclaje al realizar esta maniobra se retruyen levemente los incisivos inferiores. E) Al haber cerrado los espacios en la arcada superior también es imposible realizar una retrusión compensatoria en esta arcada, y el caso finaliza con una relación de Clase II y overjet aumentado.

166

Segunda fase

Error en el control vertical anterior

A

En ocasiones se puede intentar alterar el orden de las maniobras terapéuticas y pretender retruir la arcada superior sin haber solucionado con antelación algún problema vertical del los incisivos superiores o inferiores. Al intentar la retrusión, los incisivos inferiores entrarán en contacto con el cíngulum de los incisivos superiores evitando el movimiento de retrusión y aumentando el anclaje del segmento anterior. Esta situación impide la colocación de los caninos en Clase 1 y provoca la pérdida del anclaje en la arcada superior (Fig. 3.70).

B

Utilización de un DKL de dimensiones incorrectas La aparición de diastemas en el sector anterior se produce por la utilización de arcos DKL de medidas incorrectas. Si se utiliza un arco de mayor medida que lo apropiado, el ansa mesial se apoyará en el bracket del canino por mesial. Al realizar la activación se abrirá sólo la llave distal, pero la llave mesial, si bien no se abre, recibirá la tensión de la activación y el brazo distal de la llave mesial presionará al bracket del canino, que se distalará en forma aislada. Esto producirá la aparición de diastemas en el sector anterior (Fig. 3.71).

Fig. 3.70 : A) Intento de retrusión de los incisivos superiores en un caso sin nivelación del plano oclusal inferior. B) La traba que ejercen los incisivos inferiores imposibilita el movimiento. C) La activación se deriva a la pérdida del anclaje posterior.

C

Segunda fase 167

.

Fig. 3.71: Mala elección del tamaño del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan con el bracket del canino y la activación del arco provocará su distalamiento, creando un diastema por mesial de dicha pieza.

168

Segunda fase

Variantes de los movimientos sagitales • Retrusión sin torque • Retrusión con torque • Anclaje máximo • Anclaje moderado • Anclaje mínimo

ARCADA SUPERIOR 1 Retrusión sin torque Para realizar este movimiento de retroinclinación, el arco debe ser de sección redonda para

Fig. 3.72 : Movimiento de retrusión sin torque.

que pueda rotar libremente dentro de la ranura (Fig. 3.72). Se prepara seleccionando el tamaño correcto de DKL y con un disco abrasivo, con una piedra para desgastar metales o por métodos electrolíticos, se eliminan los cantos del sector com-

Retrusión con torque

prendido entre ambas ansas mesiales. Para lograr el control total de la arcada, los

En aquellos casos en que está planificado

sectores posteriores se mantienen con su sección

hacer una retrusión con torque, la acción de la

rectangular de .019" x .025".

sección rectangular del arco sobre la ranura del

Las activaciones se deben hacer con interva-

bracket es de gran importancia.

los de 45 a 60 días y la cantidad de activación es

Si bien el calibre del arco puede ser conside-

de I mm de apertura de las ansas. Como en estos

rado suficiente para ejercer un control de la posi-

casos no se da torque al sector anterior, se podría

ción radicular, al ser activado se produce en un

pensar que las activaciones pueden realizarse con

primer momento una respuesta de verticalización

mayor frecuencia y magnitud; sin embargo debe-

de los incisivos. Bastará sólo una ligera presión en

rá tenerse la misma precaución señalada anterior-

la cara palatina del alvéolo a nivel cervical para

mente con la finalidad de permitir la recuperación

que los incisivos se verticalicen y con ello el arco

de la inclinación del canino y evitar así la exage-

tienda a flexionarse tornándose levemente cónca-

rada extrusión de los incisivos y el arqueamiento

vo en sentido oclusal.

del DKL.

En este momento se estimula el trabajo del

Otro recurso para evitar la extrusión del sector

torque en la ranura de los incisivos y habrá que

incisivo que generalmente acompaña al movi-

esperar que este torque se manifieste a lo largo del

miento de retrusión, es la activación del arco con

alvéolo.

retroligadura.

Segunda fase 169

Se recuperará así la nivelación del arco. A partir de este momento estará en condiciones de ser activado nuevamente. Para que este movimiento se realice con éxito es sumamente importante respetar períodos más prolongados entre las sucesivas activaciones. La forma más efectiva de evitar la flexión del arco y la pérdida del torque, es realizar las activaciones desde el ansa distal con la retroligadura de acero (Fig. 3.73 A). De esta forma podemos mantener el torque de los incisivos aun realizando grandes retrusiones. Si la planificación nos señala acentuar el torque radiculopalatino, es aconsejable trabajar con brackets que tengan un torque positivo mayor. De todos modos, la manipulación sobre la sección anterior del arco para aumentar el torque positivo entre las ansas mesiales, no ofrece ninguna dificultad y constituye otro recurso mecánico para optimizarlo (Fig. 3.73 B). Estos movimientos de retrusión con torque

sólo son posibles de realizar en la arcada superior, debido a que la conformación anatómica del

Fig. 3.73: Movimiento de retrusión con torque en la arcada superior. A) Activación del DKL con ligadura. B) Aumento del torque del sector anterior del arco.

reborde alveolar permite este tipo de movimientos.

Anclaje máximo

El anclaje posterior consistía en el primer molar más un premolar.

Se considera anclaje máximo cuando el movimiento de retrusión es: 3 a 1 ó 4 a 1 respecto de la mesialización posterior.

La técnica que utilizamos presenta características muy diferentes: • Coloca bandas en primeros y segundos molares.

La ortodoncia tradicional dividía el sector

• No fracciona el sector anterior para la

anterior con el objetivo de facilitar su retrusión,

retrusión.

disminuyendo las exigencias sobre el anclaje de

Considerando un caso de anclaje máximo, lo

los sectores posteriores. Se distalaban en un primer tiempo los caninos y luego los cuatro incisivos.

primero es favorable porque al activar el arco desde el segundo molar se aumenta la superficie radicular del anclaje posterior; pero lo segundo no

170

Segunda fase

Anclaje Máximo Superior

Retrusión con torque

BP

Retrusión con torque moderado

Retroinclinación

Fig. 3.74

Segunda fase

171

Anclaje Máximo Superior

Fig. 3.75

lo es, porque al realizar la retrusión del sector

tienen una menor implantación radicular. Sin

anterior de canino a canino en un solo tiempo

embargo la instalación de barra palatina en ambos

aumenta el anclaje anterior.

molares superiores refuerza suficientemente el

Hemos analizado los factores que intervienen

anclaje para lograr la retrusión en bloque del sec-

en las características del anclaje en los diferentes

tor anterior sin migración mesial del sector poste-

sectores. En particular, en la arcada superior, si

rior. Las barras deberán tener la activación de

bien la superficie radicular del sector posterior es

rotación distal y torque descriptas en el capítulo

mayor que la del sector anterior, no lo es en la

correspondiente (Fig. 3.75).

misma proporción que en la arcada inferior. Por otra parte, la proximidad de los molares superiores con la cortical vestibular es menor que

La activación puede realizarse por tracción o por retroligaduras pero siempre desde el segundo molar (Fig. 3.74).

en la zona de los molares inferiores, y si a esto

En aquellos pacientes que presentan una curva

sumamos que la relación interincisiva genera una

de Spee posterior muy marcada y overbite dis-

mayor resistencia a la retrusión de los incisivos

minuido -donde como hemos visto, no es posible

superiores, vemos que los riesgos de pérdida de

incluir al segundo molar en el arco vestibular

anclaje son mayores en el maxilar superior que en

porque generaría una extrusión que pondría en

la mandíbula, y será mayor aún en pacientes de

riesgo la relación vertical anterior- no podrá

musculatura débil, de biotipo dolicofacial, que

realizarse la activación del DKL desde el segundo

172

Segunda fase

Anclaje Máximo Superior (activación desde primer molar)

A-Po

Fig. 3.76: Anclaje máximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta primer molar.

molar. Será conveniente entonces trabajar con barras palatinas en el primero y segundo molar ligadas entre sí a nivel de los anclajes palatinos para que el segundo molar participe activamente en el anclaje posterior, aunque la activación se haga desde el primer molar (Fig. 3.76).

Segunda fase

173

Fig. 3.77: Anclaje máximo superior en un caso de dos extracciones superiores, con incisivos muy verticales. Se trabaja retruyendo con ligadura para mejorar el torque anterior, desde el segundo molar utilizando doble barra palatina.

Anclaje moderado

Sión deseada, y luego perder anclaje con la misma metodología aplicada en el anclaje mí-

Se considera anclaje moderado cuando el

nimo (Figs . 3.78 y 3.79).

movimiento de retrusión es similar al de mesialización posterior.

Considerando la relativa facilidad con que se mesializan los sectores posteriores en el maxilar

La necesidad de mesialización parcial de los

superior, resultará entonces la segunda opción la

sectores posteriores conjuntamente con un movi-

que entrañe menores riesgos. Habrá que tener en

miento de retrusión de los incisivos nos presenta

cuenta cuando haya que perder anclaje si se ha

varias alternativas mecánicas:

establecido una correcta relación de overbite anterior. En caso de overbite insuficiente no es acon-

1- Activación que incluya los dos molares

sejable utilizar elementos de tracción anclados en

pero sin ningún refuerzo de anclaje.

las ancas porque podrían derivar fuerzas a los

Esto permitirá alguna mesialización de los

incisivos, retruirlos más y crear una relación

sectores posteriores simultáneamente con la

borde a borde entre los incisivos. Se elige

retrusión.

entonces la mecánica de resortes de presión y

2- Trabajar el caso en condiciones, primero,

tracción.

de máximo anclaje hasta completar la retru-

174 Segunda fase

Anclaje Moderado Superior (en dos tiempos) ter. Tiempo : Retrusión BP BP

A-Po

2do. Tiempo : Mesialización posterior con resortes de presión

2do. Tiempo : Mesialización posterior por tracción

A-Po

Fig. 3.78

A-Po

Segunda fase

Anclaje Moderado Superior

Fig. 3.79

175

Segunda fase

176

Anclaje Mínimo Superior

Con cadena elástica

Con resortes de presión y tracción

A

B

A-Po

Fig. 3.80

A-Po

Segunda fase 177

Anclaje mínimo

cionar el módulo elástico, se genera una alta carga sobre el molar, que sufrirá una incli-

Se considera anclaje mínimo cuando la

nación hacia mesial. Como este módulo se

mesialización posterior es 3 a 1 ó 4 a 1 respecto

degrada con el transcurso de los días, la carga

a la retrusión.

disminuye y permite la recuperación de su correcta inclinación.

En estos casos, generalmente se ha optado por la extracción del segundo premolar.

Aquí el arco DKL no trabaja como muelle, no se abren las ansas, sino que éstas actúan como

Son casos que requieren mesializaciones de

un poste para el anclaje de los módulos, y se

los sectores posteriores con poca o ninguna

está utilizando un concepto de mecánica de

retrusión del sector anterior.

deslizamiento del sector posterior para el

Podemos utilizar el arco DKL de varias formas:

cierre del espacio. El segundo molar acompaña al primero en su movimiento mesial por efecto de las fibras

1- Activación distal desde el primer molar.

transeptales, pero a veces pueden crearse

Tiene por objeto disminuir la resistencia del

pequeños diastemas entre los molares, que se

anclaje posterior. Para facilitar aún más la

cerrarán mesializando el segundo molar de la

migración mesial puede recurrirse al desgaste

misma forma que el primero.

de los sectores posteriores del arco con el

Estos módulos elásticos deben ser reemplaza-

propósito de favorecer el deslizamiento. A

dos cada tres semanas para conseguir un buen

nuestro juicio, esta maniobra puede facilitar

cierre de los espacios. Cambiarlos con dema-

una inclinación mesial indeseada del molar

siada frecuencia provocaría un exceso de

que requerirá un trabajo adicional de recu-

inclinación del molar que dificultaría su

peración después de cerrados los espacios.

desplazamiento mesial. Además, como en casi

Generalmente el segundo molar acompaña al

todas las maniobras ortodóncicas, el exceso en

primero en la migración debido a la acción de

la magnitud y/o en la frecuencia de la activa-

las fibras transeptales; sin embargo este

ción puede provocar movimientos parásitos e

movimiento es descontrolado y puede provo-

indeseados que entorpecen el objetivo de pér-

car una malposición del segundo molar .

dida del anclaje.

2- Utilzar el DKL como dispositivo de ancla-

3- Movimiento individual de las piezas poste-

je para traccionar las piezas posteriores (Fig.

riores mediante muelles de espiras abiertas

3.80 A).

ubicados por distal del diente a mesializar

Con el arco instalado hasta el segundo molar,

(Fig. 3.80 B).

se colocan módulos elásticos desde la segunda

Con esta mecánica se presiona en primer lugar

ansa hasta el hook del primer molar, ten-

el segundo premolar, si la extracción realizada

sionándolos pero sin que lleguen a producir

fue la del primero,y luego el primer molar.

una apertura de las ansas del DKL. Al trac-

Por último, se consolidará toda la arcada

178

Segunda fase

desde un primer molar a su homólogo del lado

anatomía radicular confiere a los sectores poste-

opuesto con ligadura continua de acero, y se

riores una estabilidad dificil de alterar. Por otra

traccionará el segundo molar con módulos de

parte, las características anatómicas del reborde

resortes de espiras cerradas o cadena elástica.

alveolar inferior, estrecho y con poco hueso esponjoso marca la otra gran diferencia en el

ARCADA INFERIOR

anclaje. Debido a su torque radiculovestibular, en la arcada inferior las raíces de los molares se

Retrusión

encuentran en íntima relación con la cortical vestibular, muy engrosada por la línea oblicua

Debido a la morfología del reborde alveolar

externa. Estas características configuran un ancla-

inferior, el movimiento de retrusión factible en

je natural que es mayor aún en los pacientes

esta arcada es de retroinclinación o retrusión sin

braquifaciales.

torque.

La utilización de arcos DKL de calibre .019"

Esta característica crea la necesidad de elimi-

x .025" permite mantener o aumentar el torque

nar los cantos del arco en la sección anterior de

negativo y refuerza las condiciones de ese ancla-

los DKL, en los casos que requieran una retrusión

je.

de cierta magnitud. Para realizar pequeños movimientos no será necesaria esta modificación Si se requiere un control vertical de los inci-

Considerando estas características, es fácil comprender que la arcada inferior es muy apta para el logro de un efectivo anclaje máximo.

sivos evitando su extrusión, se trabajará con retro-

En los casos que tenemos planificado hacer

ligadura. Los casos que no necesiten este control

una retrusión de incisivos con máximo anclaje

o en los que se deban realizar retrusiones de

bastará con prolongar el DKL hasta el segundo

escasa magnitud pueden trabajarse con tracción

molar para su activación y se alcanzará el objeti-

dista) del arco.

vo planificado (Fig. 3.81).

Anclaje Máximo Al igual que en la arcada superior, los sectores posteriores de la arcada inferior ofrecen un anclaje mayor que el sector anterior cuando se exponen a la activación de un arco DKL. Pero, en la arcada inferior la diferencia del anclaje posterior dada por las áreas radiculares expuestas al movimiento en relación al anterior, es todavía mayor que en la arcada superior. Los molares inferiores poseen grandes raíces que se oponen al movimiento, mientras los incisivos tienen las raíces más pequeñas de la boca. Esta diferencia de

Segunda fase

Anclaje Máximo Inferior

A-Po

Fig. 3.81

179

180

Segunda fase

Esta preparación del torque es especialmente

Anclaje moderado

importante en el paciente braquifacial que presenta naturalmente un gran anclaje cortical.

En un caso de anclaje moderado, deberíamos

Debido a la precariedad de la estabilidad del

desarrollar una mecánica de máximo anclaje,

segmento anterior, no es conveniente utilizarlo

hasta alcanzar los objetivos deseados para el seg-

como unidad de anclaje. Un procedimiento de

mento anterior (overjet) y luego cambiar el pro-

pérdida de anclaje posterior basado en este crite-

cedimiento a mínimo anclaje.

rio, consiste en la utilización de muelles espirales

En realidad, el anclaje moderado resulta una

abiertos que se colocarán entre el tubo del primer

combinación entre anclaje máximo y anclaje mí-

molar y el bracket del segundo premolar cuando

nimo. En la arcada dentaria inferior, debido a la

estuviese presente, y posteriormente entre ambos

desproporción entre anclaje anterior y posterior,

molares.

manejar de esta manera el anclaje moderado

Sólo cuando el molar, debido a la acción de

obliga a extremar los cuidados para no producir

este muelle, forme parte del grupo dentario ante-

una excesiva retrusión de los dientes anteriores en

rior, se utilizarán módulos elásticos para mesia-

el momento de perder anclaje, siendo aconsejable

lizar el segundo, previa ligadura conjugada del

hacerlo entonces con muelles de espiras abiertas

segmento opuesto.

para ejercer presión por distal de las piezas a

Otra forma de manejar el caso de anclaje mí-

mesializar y evitar la utilización del frágil sector

nimo inferior es utilizar el DKL como dispositivo

anterior como punto de apoyo (Fig. 3.83).

de anclaje para traccionar los sectores posteriores,

Creemos también adecuado cerrar los espa-

como fue descripto en el maxilar superior. Dadas

cios estimulando la migración mesial de los

las características topográficas de la mandíbula,

molares desde un primer momento, activando el

es conveniente dar al sector posterior del arco, por

DKL desde el primer molar, y después de lograr

distal de las ansas, un leve torque positivo para

la retrusión deseada, utilizar los mecanismos para

alejar las raíces de la cortical vestibular y facilitar

la mesialización del molar.

la migración mesial de estas piezas. Es conveniente también aumentar la resisten-

Anclaje mínimo

cia al desplazamiento del sector anterior. Esto se podrá realizar utilizando un arco DKL de mayor

En los casos en que se planifica anclaje míni-

calibre (.021" x .025"). En este caso se desgastan

mo generalmente el diente extraído es el segundo

los cantos del sector posterior del arco para dis-

premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria

minuir el anclaje de los molares y facilitar el

una preparación previa de los sectores posteriores

movimiento mesial.

con el objeto de facilitar la pérdida de anclaje. Esto consiste en trabajar previamente a la instalación del DKL con arcos con un leve torque positivo en el sector posterior. Se llevan así las raíces a la zona esponjosa.

Segunda fase

Anclaje Moderado Inferior (en dos tiempos)

2do. Tiempo : Mesialización posterior con resortes

ter. Tiempo : Retrusión desde primer molar

A-Po A-Po

Fig. 3.82

181

182

Segunda fase

Anclaje Mínimo Inferior

con resortes

con cadena elástica

A-Po

Fig. 3.83

Segunda fase

183

es prioritario corregir en el primer momento del

Activación unilateral del Arco DKL

cierre de los espacios. El arco debe estar instalado siguiendo las indi-

Existen alternativas clínicas en las cuales es

caciones de rutina, pero se abrirán las ansas sólo

necesario realizar una maniobra asimétrica de

del lado donde se requiere su acción, con la acti-

cierre de espacios, y requieren por lo tanto la acti-

vación que sea conveniente. Del lado contralater-

vación unilateral del arco DKL.

al, el arco deberá ajustarse por distal del tubo para

Esto sucede cuando el espacio se encuentra

impedir el desplazamiento del arco en las ranuras

sólo en una hemiarcada, como consecuencia de

hacia el lado activado. Si esto sucediera, se pierde

una extracción unilateral o cuando, habiendo rea-

el efecto hasta que se produzca el contacto de

lizado dos extracciones, por asimetrías de la arca-

alguna de las ansas con un bracket. El arco que-

da nos encontramos al promediar la segunda fase

dará descentrado, afectará la forma general de la

con espacio sólo en una hemiarcada.

arcada y se derivarán fuerzas a determinadas pie-

En otros casos, existiendo espacios bilaterales, persiste una desviación de la línea media que

zas por el contacto ansa-bracket, que provocarán movimientos indeseados.

Fig. 3.84 : Indicación de activación unilateral del DKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviación de línea media. Se activará del lado opuesto a la desviación hasta centrar la línea media. Una vez centrada, se seguirá trabajando el cierre del espacio en forma simultánea.

184

Segunda fase

Fig. 3.85 : Paciente con extracción unilateral, cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la activación del DKL sólo del lado de la extracción.

Control de las arcadas durante el cierre de los espacios

la hora de cerrar los espacios remanentes es prioritaria la obtención de la Clase 1 canina.

El clínico debe manipular las arcadas de

En ocasiones, para lograr este objetivo, es

forma tal, que pueda conseguir lo más rápida-

necesario detener el trabajo en una de las arcadas.

mente la Clase 1 canina. Esto significa que puede

Solo cuando los caninos están en Clase 1 y las

trabajar indistintamente la arcada superior o la

líneas medias centradas, continuamos el cierre de

inferior en diferentes tiempos mecánicos, pero

espacio de forma simétrica y coordinada, tenien-

debe controlar el movimiento con la finalidad de

do la precaución de no perder esta relación canina

obtener lo antes posible la relación canina.

durante la maniobra.

En cualquier caso, sea éste Clase 1 dentaria

Una vez garantizada una correcta relación

con cuatro extracciones o en las Clases II con

canina los objetivos oclusales funcionales estarán

extracciones superiores solamente, la secuencia

prácticamente alcanzados.

mecánica es independiente en cada arcada. No es

Los graficos referidos a la sincronización del

necesario que exista una correlación en las

cierre de los espacios resultan útiles para ilustrar

secuencias de arcos superiores e inferiores. Pero a

este tema, por lo que aconsejamos su revisión.

Segunda fase 185

Activaciones adicionales para el control de la nivelación de la arcada Independientemente de las activaciones destinadas al cierre de los espacios, pueden realizarse también con este mismo arco, otras destinadas a evitar la extrusión y verticalización del grupo incisivo. Con esta finalidad, se ligan entre sí las ansas de ambos lados del arco. Esto produce un efecto de intrusión y aumento del torque positivo en el grupo incisivo (Figs. 386 y 3.87). Debe mantenerse la tracción del arco mediante el doblez distal. Si se hiciera sólo el ligado de

Fig. 3.86 : La ligadura de las ansas del DKL produce un torque positivo en el segmento anterior del arco.

las ancas, sin el agregado de esta tracción distal, el efecto obteni-do sería una proinclinación de los incisivos y se abrirían diastemas por detrás de los incisivos laterales.

Fig. 3.87 : Activación del arco DKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.

186

Segunda fase

Cierre de los espacios en un caso de tres extracciones. Del lado derecho se ha realizado la extracción del primer premolar superior y se comienza la activación del DKL desde el segundo molar sin barras palatinas.

Una vez que se obtuvo la Clase 1 canina, se deberá preparar el arco con desgaste en el sector posterior para favorecer la migración mesial de los sectores posteriores.

Se trabaja activando las ansas con retroligadura.

Una vez cerrados totalmente los espacios se finaliza la segunda fase consolidando el cierre de los espacios con una ligadura continua de segundo molar a segundo molar.

Segunda fase 187

Del lado izquierdo, se ha realizado la extracción del primer premolar superior y segundo premolar inferior. Se debe mantener la posición del incisivo inferior, por lo que habrá que mesializar los molares inferiores, y en la arcada superior, después de ajustar la Clase 1 canina, perder anclaje.

En un primer momento se trabaja mesializando el primer molar inferior con resortes entre primer y segundo molar, activando el DKL superior desde segundo molar.

Una vez cerrados los espacios inferiores se busca ajustar la clase canina retruyendo el sector anterosuperior y por último se mesializan los molares superiores.

Una vez cerrados totalmente los espacios se finaliza la segunda fase consolidando el cierre de los espacios con una ligadura continua de segundo molar a segundo molar.

188

Segunda fase

ARCO DE PROTRUSIÓN La observación de las áreas de superposición nos indica algunas veces la necesidad de un movimiento protrusivo en una o ambas arcadas (Fig. 3.88). Se debe analizar entonces qué tipo de mecánica será necesario desarrollar para obtener dicho movimiento. Según las características del caso, en algunos de ellos se podrá realizar en la primera fase y en otros, durante la segunda fase.

A-Po

La protrusión en la primera fase se produce en los casos sin extracciones que presentan apiñamiento anterior. La alineación de estos sectores con arcos flexibles o superelásticos redondos, produce espontáneamente su protrusión por efecto del anclaje recíproco (Fig. 3.89).

A-Po

A-Po Fig. 3.89 : Protrusión que se realiza en la primera Fig. 3.88 : Áreas de superposición que indican pro- fase por la solución de los apiñamientos en un caso trusión de los incisivos sin extracciones.

Segunda fase 189

En la segunda fase, cuando con los dientes perfectamente alineados se hace necesario el avance de uno o ambos sectores anteriores, la protrusión debe realizarse con arcos activos construidos a tal fin. En este capítulo, nos referiremos a los arcos de protrusión utilizados en segunda fase, que tienen las siguientes características:

A) Arco Utilitario para protrusión Se trata de un arco utilitario convencional

Fig. 3.90 : Arco utilitario con efecto de protrusión. La marca para el escalón posterior se realizará por distal de la entrada del tubo molar.

construido con una longitud mayor que la distancia existente entre mesial del tubo del primer molar de un lado y el de su homólogo del lado opuesto, con el objeto de provocar en él una ligera deformación cuando se lo coloca en el fondo de la ranura de los brackets de los incisivos y con

Q

ello generar una acción protrusiva (Figs. 3.90 y 3.91). Como este arco se construye en alambre .0 16" x .022", tiene cierto grado de rigidez y puede desarrollar un nivel de carga alto. Por ello su activación debe ser muy controlada, el exceso de longitud debe provocar una separación del sector anterior no mayor de 2 mm, medidos desde el fondo de la ranura de los brackets de incisivos hasta el sector anterior del arco.

C

Fig. 3.91 : Arco utilitario con activación de protrusión. A) Se dimensiona el arco con un exceso de longitud de aproximadamente 2 mm. B) Ligado en los incisivos.

C) La recuperación de la forma del arco protruye los incisivos.

190

Segunda fase

A

B

C

A5) Fig. 3.92 : Arco de protrusión. A) Presentado en la arcada sin activación, con los resortes pasivos. B) Activación de los resortes. C) Prueba de la activación del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector anterior ejerce fuerza de protrusión.

Segunda fase

B) Arco de protrusión

191

Manteniendo el arco en esa posición con presión digital, se desliza el conjunto tope-resorte

El esquema de la figura 3.92 muestra la forma

hacia distal hasta que el resorte contacte con el

del arco. El sector anterior es igual al del arco uti-

extremo mesial del tubo , manteniendo su longi-

litario, los escalones anteriores son más altos y los

tud exacta. Se hace una marca con lápiz por

segmentos posteriores son rectos.

mesial del tope con el propósito de controlar la

Estos extremos se insertan en el tubo auxiliar

cantidad de activación. Se desliza el tope hacia

(gingival) de las bandas superiores y/o inferiores.

distal comprimiendo el resorte aproximadamente

La mayor altura de los escalones mesiales está

2 mm por lado y se ajusta.

destinada a evitar el contacto con las aletas gingi-

Este arco desarrolla una carga menor que el

vales y los ganchos de los brackets de los dientes

descripto anteriormente porque la fuerza está pro-

de los sectores laterales

ducida por resortes NiTi de bajo nivel de fuerza.

Antes de su instalación, se colocan en el arco

No obstante esto, no debe darse a los resortes una

un tope roscado y un resorte superelástico de cada

activación mayor que la señalada, con la finalidad

lado, de manera que el resorte quede apoyado en

de tener un mayor control sobre la cantidad de

el tubo molar y el tope roscado sin fijar. Se colo-

protrusión.

ca el arco en boca y se liga el arco en el sector anterior.

Fig. 3.93 : Arco de protrusión superior. Como los caninos están elevados, se modifica el sector lateral del arco para salvar los brackets realizando un escalón poco marcado que no interfiera con la actividad del arco.

192

Segunda fase

Es aconsejable realizar este movimiento con un doble arco para mantener el control vertical del

molar y canino, luego entre segundo y primer premolar y así sucesivamente.

segmento anterior, por ello se coloca un arco de

Si, debido al calibre del arco redondo se pro-

acero redondo de 0.16" ó 0.18" compartiendo

dujera alguna inclinación, esto no ocasiona nin-

ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal

gún problema porque, por una parte, la inclina-

de los molares.

ción que sufre el canino se produce en la dirección

Una vez protruidos los incisivos, se generan

prevista en la aparatología preajustada, y por la

diastemas entre las piezas de la arcada y será

otra, si se necesitara una corrección de dichas

necesario mesializar los sectores laterales (Fig.

inclinaciones, las maniobras mecánicas desti-

3.94).

nadas a corregirlas son sumamente simples ya que

Se utiliza mecánica de deslizamiento con resortes espirales comprimidos entre primer pre-

al progresar en la secuencia de arcos se realizarán en forma automática.

A

E

B

F

C

G

7C

H

Fig. 3.94 : Mesialización completa de una arcada. A) Protrusión de los incisivos . B, C, D y E ) Trabajando con resortes de presión, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sector anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el primer molar por presión. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de tracción.

CAPÍTULO

4 TERCERA FASE FINALIZACIÓN Y CONTENCIÓN

Introducción Procedimientos clínicos auxiliares Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase Contención y estabilidad postratamiento Posicionador elástico Ajuste oclusal

Tercera fase Finalización y contención

INTRODUCCIÓN

medidas promedio sobre las cuales fue diseñada y programada la aparatología de arco recto.

En esta última fase del tratamiento ortodónci-

• Precisión en los controles y en las activa-

co se realizan maniobras clínicas y mecánicas que

ciones de la aparatología durante el trata-

permiten rectificar las posiciones dentarias indi-

miento.

viduales en los tres planos del espacio y optimizar

Esta técnica ha reducido considerablemente el

la relación interoclusal para el logro de los obje-

tiempo de intervención "artesanal" del orto-

tivos funcionales.

doncista, pero no sucede lo mismo con el

Como hemos visto en los capítulos prece-

tiempo destinado a un estricto y preciso con-

dentes, en la primera y segunda fase se realizaron

trol clínico y visual que deberá realizarse en

movimientos dentarios tridimensionales de dife-

cada consulta y que tendrá como finalidad la

rente rango y dificultad. A esta situación se debe

corrección permanente de los errores que se

el hecho de que, al final de la segunda fase, los

vayan observando desde el comienzo del

objetivos alcanzados en un caso difieran de los

tratamiento, evitando su acumulación u otras

alcanzados en otro.

veces su persistencia hasta estadios mas avanzados del mismo.

Esta disparidad que a veces puede ser considerable, puede deberse a varios factores, entre los

• Respuesta del paciente a la mecánica.

que podemos señalar los siguientes:

Ya nos hemos referido a las diferentes reacciones al tratamiento en relación al biotipo

• Magnitud de los movimientos realizados.

facial.

Esto está en relación directa con las posi-

Por ejemplo, en los pacientes dolicofaciales

ciones originales de los dientes, o lo que es lo

cuya musculatura es más débil, se producen

mismo, con la severidad de la anomalía.

durante el tratamiento movimientos parásitos

• Exactitud en la colocación de bandas y

en una mayor proporción que en los braquifa-

brackets.

ciales.

Si bien en este punto no pueden soslayarse la

Los factores arriba mencionados tendrán una

habilidad y experiencia del profesional, deben

relación directa con la mayor o menor dificul-

considerarse las dificultades que presentan las

tad de los procedimientos a realizarse en esta

malposiciones originales de los dientes y las

tercera fase.

variaciones de forma y tamaño de las piezas

Resumiendo, cuanto más depurados sean los

dentarias del paciente, con respecto a las

objetivos alcanzados en las fases anteriores,

195

196

Tercera fase

menos complejas serán las maniobras requeridas en ésta. Por estas razones creemos que es un error

Estos elementos nos permitirán estudiar diferentes aspectos del caso, como veremos a continuación:

asignar a la tercera fase plazos determinados de 4, 5 ó 6 meses, porque el período necesario para su

A) En los modelos montados en articulador

finalización presentará variantes en cada caso. Al obtener los modelos con impresiones

Procedimientos clínicos auxiliares

hechas en bocas que tienen la aparatología instalada, se dificulta la apreciación de las caras

Cuando la observación clínica del caso nos indica que la segunda fase está llegando a su fin, deben realizarse los siguientes procedimientos:

vestibulares de los dientes, no así la de las caras linguales, oclusales y bordes incisales. Las dos últimas constituyen una referencia muy importante para mejorar la finalización del

• Montaje en articulador. • Radiografía panorámica.

• Telerradiografia y trazado cefalométrico.

Fig. 4.1 : Paciente en el inicio de la tercera fase de un tratamiento con cuatro extracciones. Se instaló un arco trenzado rectangular en el maxilar superior, con ligadura continua de molar a molar. La arcada inferior se consolida con un arco de acero .019" x .025".

caso que se realiza en esta fase. Se deberán observar los modelos separadamente y en oclusión en posición de RC, utilizan-

Tercera fase 197

do papel de articular de 8 micras para el registro

los cuales se optó por una solución ortodóncica,

de los puntos de contacto.

se puede presentar al alcanzar esta etapa, una falta

Este análisis oclusal estudia las posiciones

de coordinación que podríamos calificar de "posi-

individuales de los dientes en relación a la

cional" en sentido transversal. Es decir, existe un

oclusión obtenida y nos indicará las maniobras

leve desplazamiento de un arco con respecto al

clínicas a realizar en esta tercera fase, destinadas

otro, con la consiguiente diferencia en el overjet

a optimizar ambos aspectos.

de los caninos y en la relación interoclusal derecha e izquierda, que requerirá un trabajo de tor-

1) Coordinación de los diámetros transversales

ques diferenciales para lograr la mejor oclusión

Indudablemente, en la gran mayoría de los

posible y compensar así la asimetría esqueletal

casos, este aspecto está o debería estar solucionado al llegar la etapa de arcos rectangulares, porque todos los arcos superiores e inferiores utilizados desde el inicio del tratamiento son arcos coordinados en forma y tamaño. En casos con leve asimetría esqueletal, para

existente.

198

Tercera fase

Fig. 4.2 : En la radiografía panorámica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las raíces de las piezas adyacentes al espacio cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarán las extracciones de los terceros molares antes de la finalización del tratamiento. Comparando con la panorámica inicial, no se observan acortamientos radiculares, sólo algunos ápices ligeramente redondeados en el sector anteroinferior.

Fig. 4.3 : Montaje de los modelos en RC. Se observan contactos posteriores que aumentan levemente la dimensión vertical y el overjet.

Fig. 4.4 : La eliminación de los contactos por desgaste selectivo en los modelos permite visualizar la relación interoclusal en RC. En la tercera fase se trabajará con barras palatinas para eliminar esos contactos y obtener la relación interoclusal que observamos en el articulador.

Tercera fase

Fig. 4.5 A: Telerradiografía lateral.

199

Fig. 4.5 B: Cefalometría para evaluar objetivos y especialmente inclinaciones dentarias.

200

Tercera fase

el posicionamiento de brackets y tubos (Figs. 4.6 2) Posición dentaria individual en cada una de las arcadas

A y 4.6 B). Coincidimos con los autores que sostienen

Al finalizar la segunda fase pueden encon-

que es prácticamente imposible colocar los brack-

trarse una serie de situaciones que deben ser solu-

ets desde el inicio con la exactitud necesaria para

cionadas, por ejemplo, giroversiones, pequeños

lograr un posicionamiento capaz de realizar un

diastemas, inclinaciones insuficientes o a veces

movimiento correcto desde el principio al fin. Y la

exageradas con la consiguiente alteración del pa-

razón fundamental para esta afirmación, es que en

ralelismo radicular, de los espacios interproxima-

la mayoría de los casos, debemos adherir los

les, etc. Estas situaciones están relacionadas con

brackets a dientes que se encuentran apiñados, desnivelados, desalineados, inclinados, rotados, insuficientemente erupcionados, sobreerupcionados, y a veces con anomalías volumétricas considerables. Si bien estos errores se van manifestando desde el principio del tratamiento y se aconseja corregirlos durante la primera fase, algunos menos perceptibles persistirán hasta el comienzo de la tercera fase porque su solución durante la segunda demandaría la interrupción de una secuencia mecánica planificada, con el consiguiente retraso en el tiempo de tratamiento. Por lo tanto el primer paso de la tercera fase será el reposicionamiento de los brackets y tubos.

Fig. 4.6 A: Cuando los dientes están correctamente alineados, la línea que une las cúspides vestibulares de todas las piezas posteriores se continúa en la zona anterior por los bordes incisales y cúspides de caninos, describiendo un arco continuo. A su vez, los surcos principales describen una línea contínua anteroposterior.

Fig. 4.6 B: En esta arcada inferior, se puede observar la rotación incorrecta de un primer premolar por mala ubicación mesiodistal del bracket.

Tercera fase

3) Nivelación de los rebordes marginales Este aspecto está relacionado con el anterior, es decir, con el posicionamiento individual de cada diente y, por supuesto, con la colocación de los brackets (Fig. 4.7). Lo mencionamos separadamente con el objeto de enfatizar la necesidad de un estricto control del caso en este punto, es decir, en la nivelación de los rebordes marginales, por la implicancia que tiene en el asentamiento de la oclusión.

A

B

Fig. 4.7: Nivelación de los rebordes marginales. A) Vista lateral de la superficie oclusal inferior con los rebordes marginales nivelados. B) Los problemas de intrusión/extrusión de piezas individuales afectan esta nivelación. El segundo premolar se encuentra extruido, y sus rebordes más altos. C) La inclinación inadecuada también crea desniveles en los rebordes marginales. En este caso una exagerada inclinación mesial del segundo premolar, desciende el reborde marginal mesial y eleva el distal

C

201

202

Tercera fase

Hemiarcada izquierda del modelo superior. En la vista oclusal se evalúan las rotaciones y se analiza la ubicación mesiodistal de brackets y tubos.

Una visualización por palatino desde el sector anterior permite observar que la altura de las cúspides palatinas es armónica en todas las piezas.

Se observará también el nivelamiento de los rebordes marginales. En este caso es correcta.

El alineamiento de los surcos principales se complementa con el de las cúspides vestibulares y palatinas.

Tercera fase

203

Hemiarcada derecha del mismo modelo superior de la página anterior. La vista oclusal no evidencia problemas en la ubicación mesiodistal de brackets y tubos.

La visualización desde el sector anterior por palatino muestra una mayor altura de la cúspide palatina del segundo premolar, en contraste con una cúspide palatina del primer premolar algo menor.

En esta fotografía se observa un importante escalón entre el reborde marginal dista) del primer premolar y el mesial del segundo premolar.

Si bien no se evidencia falta de alineamiento en los surcos principales, la cúspide palatina del segundo premolar se encuentra desviada hacia vestibular por la falta de torque negativo.

204

Tercera fase

corrección de las líneas medias, esta corrección se 4) Líneas medias

hará básicamente con desplazamiento mandibular

El control de la línea media dentaria deberá

por la aplicación de fuerzas asimétricas utilizando

efectuarse en la segunda etapa puesto que, al estar

elásticos intermaxilares. Esto no es conveniente,

cerrados los espacios, no podría modificarse

salvo que exista algún desplazamiento funcional

durante la tercera. Si en esta fase es necesaria la

de la mandíbula.

Paciente en tercera fase de tratamiento que presenta una desviación de línea media de tipo funcional debido a un contacto de cúspide mesiovestibular del primer molar superior con la vertiente interna de la cúspide distovestibular del primer molar inferior. Se observa un diferente overjet de caninos, coincidiendo con la desviación mandibular.

Se coloca un expansor palatino para eliminar el contacto y centrar la mandíbula. Como coadyuvantes se instalan elásticos intermaxilares para corrección de línea media.

Al centrar la mandíbula coinciden las líneas medias y el overjet de caninos es similar en ambos lados.

Tercera fase

205

206

Tercera fase

5) Control del segmento posterior • Torque de los sectores posteriores. • Inclinación de molares y premolares.

A pesar de que el torque está incluido en la información de tubos y brackets, en algunos casos, debido probablemente al nivel de carga requerido y no alcanzado totalmente por los arcos vestibulares, las cúspides palatinas superiores están descendidas y las linguales inferiores elevadas. Esto genera puntos de contacto prematuros e interferencias. Es fundamental controlar el torque en los sectores posteriores, con la finalidad de evitar estas interferencias y favorecer el asentamiento de la oclusión. Este control de los sectores posteriores incide en la relación anterior, aumentando el overbite. Algunas veces será necesario, en la arcada superior, el trabajo con barras palatinas con torque (Fig. 4.8), y en la inferior la introducción de un torque negativo mayor en el sector posterior del arco vestibular. En cuanto a la inclinación de molares y prémolares, fue desarrollada en el punto 2 y, como vimos, está relacionada con el posicionamiento de la aparatología fija y la mecánica llevada a cabo en el cierre de los espacios. 6) Control del segmento anterior • Overbite y overjet • Torque • Inclinación e interdigitación • Guía canina Fig. 4.8 : A) Cúspides palatinas descendidas por falta de torque en el segundo molar. Para su control de incisivos y caninos podremos encontrar alguna se instala una barra palatina con torque negativo. B) Activación de torque en la barra palatina. Al igual que en el sector posterior, en la zona

Tercera fase

207

deficiencia en la consolidación de los factores arriba mencionados. La insuficiente corrección de alguno de ellos, tendrá consecuencias negativas en la función oclusal y deberá ser completada en esta fase.

Control de los movimientos funcionales

Una oclusión funcional mutuamente protegida es uno de los objetivos fundamentales del tratamiento ortodóncico y debe reunir los siguientes requisitos:

1- Contactos bilaterales simultáneos y estables de los dientes posteriores en una oclusión de posición de máxima intercuspidación (MIC) coincidente con relación céntrica (RC). 2- En esta posición debe existir un espacio libre de 0.012 mm entre los bordes incisales de los incisivos y caninos inferiores y las caras palatinas de los caninos e incisivos superiores (acople incisivo). 3- Overbite de 3 a 4 mm y overjet de 2 a 3 mm, medido desde los bordes incisales de los incisivos superiores hasta la cara vestibular de los incisivos inferiores. Tanto overbite como overjet deben ser suficientes para asegurar una correcta funcionalidad de la guía anterior y canina, evitando los contactos posteriores.

4- En las excursiones laterales, los caninos deberán ocluir y el resto desocluir. 5- En protrusiva, los incisivos deberán acoplar y todos los posteriores desocluir. 6- El plano oclusal debe tener sólo una ligera curva de Spee.

Fig. 4.9 : Relación entre curva de Spee y guía anterior. A) Cuando la curva de Spee se ha aplanado convenientemente, hay menos posibilidades de contactos prematuros en protrusión. B) Aun en presencia de una curva de Spee no muy marcada, la falta de entrecruzamiento anterior aumenta las posibilidades de contactos prematuros en las excursiones protrusivas.

208

Tercera fase

Fig. 4.10 A: Control oclusal en la tercera fase. Contactos posteriores en cierre céntrico. Fotos oclusales del registro con papel de articular.

Fig. 4.10 B : Control oclusal en la tercera fase. Guía anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente con papel de articular.

Fig. 4.10 C : Control oclusal en la tercera fase. Guía canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente con papel de articular.

Tercera fase

209

En la tercera fase se hace el control clínico de la función oclusal con papel de articular de 8 micras (Figs. 4.10 A, 4.10 B y 4.10 C). Si en este análisis dinámico observamos que alguno de ellos no se cumple, se evidenciará el o los errores cometidos que no pudieron ser detectados en los controles anteriormente citados y este será el momento de realizar las maniobras destinadas a lograrlos.

B) En la radiografía panorámica Esta radiografía permite evaluar el grado de paralelismo radicular alcanzado hasta este momento (Fig. 4.12).

B

La falta de paralelismo o la divergencia radicular puede provocar una serie de trastornos, por ejemplo, una mayor amplitud y cambio en la forma del espacio interproximal. El ensanchamiento de dicho espacio, que es un triángulo cuya base es gingival y su vértice el punto de contacto, provoca la aparición de zonas retentivas que permiten acumulación de placa bacteriana. Esto a su vez puede producir pérdida de la cresta ósea poniendo en riesgo los tejidos periodontales. Por otra parte las raíces inclinadas reciben fuerzas tangenciales, adversas para el sistema de soporte del diente. Estos espacios interdentarios, alterados en su forma y tamaño, tienen también consecuencias estéticas, especialmente si están ubicados en el sector anterior y son percibidos por el paciente. Por ultimo, las raíces sin paralelismo generan consecuencias indeseables en relación a la estabilidad del caso y ocasionan muchas veces la reapertura parcial de los espacios cerrados después de las extracciones.

Fig. 4.11 : Caso de cuatro extracciones.

A) En la radiografía panorámica de control se observa un espacio triangular entre el primer premolar y el primer molar inferior por un deficiente cierre del espacio. B) En la tercera fase el mayor calibre de los arcos logrará la corrección de las inclinaciones radiculares.

210

Tercera fase

Fig. 4.12 : La radiografía panorámica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las inclinaciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarán especialmente las raíces de las piezas adyacentes al espacio cerrado.

La falta de paralelismo radicular con las con-

nitud de la influencia del tratamiento en la inhibi-

secuencias mencionadas, son generalmente la

ción o el estímulo del crecimiento dentoalveolar

consecuencia de malas maniobras en el cierre de

en sentido vertical.

los espacios y la incorrecta posición de brackets y

En una telerradiografia obtenida al inicio de la ter-

tubos (Fig. 4.11).

cera fase se puede evaluar la inclinación vestibulolingual de los incisivos superiores e inferiores y

C) En la telerradiografía

realizar ajustes en estos torques, especialmente en incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).

La telerradiografia constituye un elemento de evaluación del tratamiento en lo referido a cambios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En ella evaluamos los movimientos realizados en los

Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase

grupos incisivos, torque de los superiores, inclinación de los inferiores, las nuevas angulaciones

Alineación y nivelamiento

en relación con los planos habituales de referencia e influencia de estas nuevas posiciones sobre las estructuras del perfil. También los cambios en el plano oclusal del paciente, corrección de la curva de Spee y la mag-

Ya fueron explicadas las causas que provocan una deficiencia en el alineamiento y nivelación al final de la segunda fase. En primer lugar, debemos analizar la arcada

Tercera fase 211

Fig. 4.13 : Evaluación del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angulación debe ser aproximadamente 5° menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la derecha, paciente dólico.

inferior e individualizar las piezas dentarias que presenten alteraciones en su posición. Esta arcada será utilizada para adaptar sobre ella la superior. La solución de estas alteraciones individuales, requiere recolocar algunos brackets o tubos, corrigiendo su posición mesiodistal, la inclinación y la posición vertical. A veces será necesario exagerar la inclinación del bracket para provocar una sobrecorrección. Estas situaciones nos ayudan a comprender la necesidad de un estricto control clínico desde la primera fase.

Fig. 4.14: Incisivo lateral rotado por exceso de material de adhesión en mesial del bracket. Esta rotación crea inconvenientes en la guía anterior.

212

Tercera fase

Cuando chequeamos la colocación de la apa-

posición mesiodistal del bracket en dientes del

ratología es necesario que analicemos individual-

sector anterior, pueden utilizarse topes de rotación

mente cada pieza dentaria en los tres sentidos del

que completen el alineamiento sin recurrir a la

espacio.

recolocación del mismo.

Observando un diente anterior, desde vestibu-

La inclinación de una pieza dentaria no sólo

lar, controlamos su inclinación y su alineamiento

tiene trascendencia por los contactos oclusales

vertical al mirar la disposición de los bordes inci-

que provoca, sino por el espacio mesiodistal que

sales. La ubicación mesiodistal del bracket se

ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).

controla en una vista oclusal observando los bor-

En el sector posterior, la observación de los

des incisales y cúspides de caninos en el contorno

rebordes marginales de molares y premolares nos

de la arcada y los puntos de contacto de sus caras

orienta sobre la colocación de brackets y tubos en

proximales (Fig. 4.14).

sentido vertical e inclinación. Estos rebordes mar-

En los casos de alteraciones moderadas de la

ginales deben ubicarse en un mismo plano.

I

Fig. 4.15 : Una incorrecta posición de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente verticalizados. La reubicación de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios, porque una mayor inclinación del canino necesitará mayor espacio en la arcada.

Tercera fase

La existencia de desniveles entre ellos nos alerta sobre deficiencias en la posición de la aparatología. La observación desde vestibular de la pieza alterada determinará si el error está en la inclinación o en la altura, pudiendo a veces combinarse estos errores. Una malposición mesiodistal en el sector posterior produce una giroversión de la pieza dentaria que se evidencia por una falta de alineamiento de los rebordes dentro de la forma del arco, desplazamiento de puntos de contacto y espacios interdentarios desiguales. En el caso de los premolares, una observación oclusal, es probable que muestre que el centro del bracket no coincide con la proyección hacia vestibular de 1

la línea que une ambas cúspides. Refiriéndonos a la función oclusal, se busca la nivelación de los rebordes marginales de molares y premolares, con el objetivo de establecer una oclusión "cúspide-reborde marginal", y en el sector anterior la nivelación de bordes incisales y cúspides de caninos para obtener una relación interincisiva estable y sin trauma oclusal y una correcta interdigitación y función canina. Estas observaciones se podrán hacer más detalladamente en el modelo de estudio que sobre el paciente en la clínica.

Fig. 4.16 : Inclinación del primer molar superior. A y B) En los casos que finalizan en Clase 1, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal dista) contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior (llave 1 de Andrews). C y D) En los casos que finalizan en Clase II molar, los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical.

En ambos casos, en la tercera fase, la ubicación de la banda debe ser favorable para obtener una inclinación apropiada del molar.

",

213

214

Tercera fase

Es aconsejable observar la radiografía

Control del torque en la arcada inferior

panorámica para visualizar mejor los problemas de inclinación que aparecen en el modelo.

La utilización de brackets y tubos con ranura

En cuanto a los molares, en algunas ocasiones

de calibre .022" x .028" en esta técnica, hace posi-

las bandas deben ser recolocadas modificándose

ble la instalación de arcos superelásticos de .021"

su inclinación y/o la profundidad de su inserción,

x .028" o arcos de acero de .021" x .025".

en busca de un mejor control oclusal del segmento posterior (Fig. 4.16).

Estos arcos representan los arcos full size para la ranura de .022", y en teoría serían los arcos que

Para el análisis de la arcada superior se uti-

permiten la expresión total del torque incorporado

lizan los mismos recursos que los aquí menciona-

en la aparatología preajustada. Esta característica

dos para la arcada inferior. Es conveniente rea-

hace innecesaria la incorporación de torque al

lizar todos los cambios de ubicación de la apara-

arco en la mayoría de los casos. Sin embargo, a

tología en una misma sesión para no dilatar el

veces las cúspides linguales inferiores tienden a

tiempo de tratamiento.

estar elevadas. Por ello, en esta etapa de finalización es necesario en algunos casos introducir

Arcos utilizados

un torque negativo adicional para aumentar el nivel de carga y mejorar el torque especialmente

Una vez reposicionados los brackets y tubos,

en la zona de molares.

se aconseja utilizar arcos superelásticos rectangu-

Como este arco de acero representa "el control

lares del mayor calibre posible con la finalidad de

del torque" su calibre estará directamente vincula-

conservar el torque logrado hasta este momento

do con el biotipo facial del paciente. Los

No obstante, si algún diente requiere un

pacientes braquifaciales y los mesofaciales nece-

movimiento un tanto amplio, será necesario usar

sitarán mayor expresión del torque, y por ello,

arcos de calibres menores para no aplicar una

arcos de mayores calibres. En cambio, en los

fuerza excesiva.

dolicofaciales no es necesario ese torque por lo

Los arcos deben ligarse con ligaduras metáli-

que en ellos utilizaremos arcos de acero de menor

cas con el objeto de que los brackets en sus nuevas

calibre en busca de una menor expresión del

posiciones puedan expresar completamente la

torque.

información contenida en ellos.

Resumiendo, la arcada inferior deberá ser

No deben utilizarse módulos elásticos porque

consolidada con un arco de acero rectangular del

crean una unión laxa del arco con la ranura y, al

mayor calibre posible para cada caso en particular.

degradarse con el ataque de la saliva, el arco no

En aquellas arcadas que fueron tratadas con

realiza un trabajo adecuado.

extracciones es conveniente, durante toda la tercera fase, la utilización de una ligadura metálica continua de primer molar derecho a primer molar izquierdo para que no se abran nuevamente los diastemas cerrados durante la segunda fase.

Tercera fase

Manejo de la arcada superior

215

trario, dificultarían el asentamiento oclusal. También debemos considerar que los arcos

Todas y cada una de las maniobras descriptas

superelásticos por sus propias características,

para la arcada inferior son aplicables y válidas en

resultan más livianos y por lo tanto menos efi-

la arcada superior; sin embargo en esta arcada las

caces en la expresión del torque.

maniobras están orientadas a transformar a la

Para controlar el aplanamiento de la curva de

arcada superior en un complemento de la arcada

Wilson de una manera más rápida y efectiva, es

inferior.

aconsejable utilizar la barra palatina o el expansor

El torque de los incisivos superiores se planifica con una inclinación 5 grados menor que el eje

palatino al cual se le deben quitar los brazos auxiliares.

facial, y en los casos braquifaciales puede llegar al paralelismo. Los pacientes braquifaciales y los

Control vertical de la cúspide palatina de la

mesofaciales necesitan una mayor expresión del

arcada superior

torque en el sector anterior y requieren arcos de mayores calibres.

La dimensión vertical está soportada por el

En los dólicos los incisivos tienen una posi-

contacto de las cúspides palatinas superiores con

ción más vertical al finalizar el tratamiento. Este

la fosa de su antagonista inferior; el control verti-

menor torque se obtiene con arcos de calibres

cal de estas cúspides tendrá una expresión directa

inferior.

sobre la intercuspidación y mejorará el overbite.

En la arcada superior, la expresión del torque

Habitualmente se corrige el entrecruzamiento

incorporado en la aparatología del segmento pos-

anterior con la utilización en este sector de elásti-

terior, reduce la curva de Wilson. Este apla-

cos intermaxilares verticales, olvidando que la

namiento de la curva disminuye la posibilidad de

causa real de la falta de entrecruzamiento anterior

interferencias en el lado de balance y mejora el

es la presencia de contactos en la parte posterior.

control vertical de las cúspides palatinas supe-

En nuestra opinión, el uso de la aparatología

riores. Este efecto, que favorece el asentamiento

auxiliar mencionada, que controla la posición ver-

de la oclusión se obtiene gracias a la utilización

tical de las cúspides palatinas de los molares,

de arcos de gran calibre y de un coeficiente

mejora la estabilidad oclusal.

carga/deflexión muy alto. A veces, estos arcos

Véase manejo de la barra palatina en el capí-

deben usarse durante periodos prolongados,

tulo 5 en el apartado "Control vertical" y "Control

alargando esta tercera fase, lo cual no es bien to-

del torque".

lerado por el paciente que, seguramente, ha satisfecho sus objetivos mucho tiempo atrás por haber mejorado notablemente el aspecto estético de su boca y pretende finalizar cuanto antes su tratamiento. Por otra parte en aquellos pacientes con biotipología dolicofacial, su propio biotipo contraindica el uso de arcos pesados, que al con-

216

Tercera fase

Caso en el que se realizó sólo una extracción (primer premolar superior del lado derecho) y comienza la terecera fase con falta de entrecruzamiento. Analizando la oclusión se comprueban contactos de cúspides palatinas de segundos molares, por falta de torque.

Se instala una barra palatina baja con torque en el segundo molar.

El torque del segundo molar mejora el overbite y comienza a evidenciarse un leve problema transversal en los primeros molares superiores.

Se instala un palatal expander para solucionar el problema transversal.

Tercera fase

4

T

217

218

Tercera fase

Después de la expansión mejora la relación transversal posterior y ello incide en el cierre anterior.

Se continúa ejerciendo control vertical de los sectores posteriores con barra baja en el segundo molar y palatal expander en primer molar.

Finalización del tratamiento con aparatología fija.

Fotografías oclusales.

Tercera fase

219

Tercera fase

220

Elásticos intermaxilares

consolidada con un arco de acero rectangular. En cambio, en la arcada superior, que se adaptará a la

Los elásticos son utilizados como un elemen-

inferior, debe colocarse un arco trenzado rectan-

to generador de fuerzas que, colocados en dife-

gular, de mayor o menor calibre en función del

rentes direcciones, producen movimientos denta-

grado de movimiento requerido por la arcada

rios.

superior para asentar sobre la inferior.

Anteriormente eran muy utilizados en sentido

Como estos elásticos generan principalmente

sagital, para provocar desplazamientos dentarios

fuerzas verticales, en el sector posterior ayudan a

en un intento de lograr la Clase 1 canina: son los

lograr una mejor intercuspidación y, por ser apli-

llamados elásticos de Clase 11 o III. Cuando al

cados por vestibular, tienden a mejorar el torque

final de la segunda fase no se había logrado aún el

negativo posterior. En el sector anterior extruyen

objetivo de Clase 1 canina y los espacios estaban

los incisivos y son útiles en casos de escasa guía

cerrados, se recurría a los elásticos de Clase 11

anterior, cuando ya se agotaron los recursos de

para ajustarla.

control vertical del sector posterior

Indudablemente este ajuste se hacía mediante un avance mandibular.

Aquellos casos que fueron correctamente manipulados durante las diferentes fases del trata-

El manejo de estos elásticos y la búsqueda del

miento, o que por otras razones presentan una

objetivo de Clase 1 canina, llevó a una gran pro-

buena relación de entrecruzamiento vertical,

liferación de elásticos de diferentes calibres,

requieren sólo pequeños movimientos para el

tamaños y fuerzas. Esta abundancia es fácil de

asentamiento oclusal. Estos casos podrán llegar a

comprobar en cualquier catálogo de productos de

una óptima adaptación interoclusal con el uso de

ortodoncia.

un arco trenzado superior próximo al .019" x

En nuestra práctica clínica el uso de los elásticos intermaxilares tiene una aplicación restringi-

da.

.025". En otras ocasiones, ya sea por las dificultades propias del caso o bien por un error en la mani-

En la tercera fase, los utilizamos para el asen-

pulación mecánica, será necesaria la utilización

tamiento de la oclusión mediante la aplicación de

de un arco trenzado de menor calibre que permi-

fuerzas de dirección vertical, con un mínimo de

ta, por su mayor capacidad de deformación, movi-

acción en sentido sagital (Fig. 4.17). Cualquier

mientos más amplios de las piezas de la arcada

vector de Clase 11 producido por estos elásticos

superior y facilite su asentamiento.

puede ejercer un efecto indeseable sobre las estructuras de las ATM al inducir un avance

Resumiendo:

mandibular. Por otro lado, este avance mandibular

• El arco de acero rectangular de la arcada

haría que el caso terminra con un deslizamiento

inferior está directamente relacionado con el

céntrico considerable y, como veremos más ade-

biotipo facial del paciente. Cuanto más bra-

lante, esto no es aconsejable para la estabilidad

quifacial sea el biotipo, mayor el calibre del

del caso.

arco de acero inferior.

Se colocan una vez que la arcada inferior está

• El calibre del arco trenzado superior

Tercera fase

221

Fig. 4.17: Distintas formas de utilización de elásticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusión de los sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.

222 Tercera fase

depende del rango de los movimientos nece-

gativos.

sarios en la arcada superior para consolidar

Con este criterio, el uso de elásticos en esta

una correcta oclusión. Estos movimientos se

técnica es bastante restringido. No obstante, la

logran instalando los elásticos de modo que

simplicidad de su manejo y su efectividad para el

describan formas geométricas.

asentamiento de la oclusión los convierte en un elemento auxiliar de gran utilidad.

La utilización de formas triangulares , trape-

El paciente debe ser instruido en la colocación

zoidales, rectangulares , o de letras como V, N, U,

de los elásticos según la forma que hayamos di-

son efectivas para alcanzar los objetivos. Es

señado para él.

importante buscar formas sencillas y simétricas

Para su uso nocturno aconsejamos aumentar

con el propósito de facilitar la memorización por

la fuerza aplicada. Durante la vigilia, los

parte del paciente , quien será el responsable de la

movimientos de apertura y cierre serán el mecan-

colocación de los elásticos.

ismo que aumenta su intensidad.

La utilización de un arco de acero rectangular

La motivación del paciente es fundamental

inferior estabiliza esta arcada . Además, si se

para alcanzar el objetivo en un plazo breve. Hay

anclan los elásticos en varias piezas inferiores y se

una relación directa entre el tiempo de utilización

oponen a una pieza superior, el movimiento se

de los elásticos y el fin del asentamiento de la

manifestará básicamente en esta última.

oclusión. Los elásticos deberán cambiarse cada 24

Los elásticos son clasificados por los fabri-

horas para que no pierdan efectividad ya que se

cantes según tamaño y potencia . Para ello utilizan

degradan al estar en contacto con el medio bucal.

las pulgadas o los milímetros y las onzas o los

Una vez alcanzado este objetivo estaremos en

gramos. Alcanzan la potencia para la que fueron di-

condiciones de planificar el retiro de la aparatología.

señados cuando su diámetro se extiende en una medida igual a tres veces su tamaño original (Fig. 4.18). Como nosotros los utilizamos verticalmente, la elección de potencia y tamaño resulta sumamente simple. Por otra parte estas fuerzas extrusivas se expresan con facilidad y son de pequeña magnitud. El cálculo de la fuerza debe siempre hacerse en base a la superficie radicular expuesta al movimiento de las piezas involucradas. Si las fuerzas no llegaran al límite óptimo no se producirá movimiento alguno y si las aplicamos en exceso podríamos producir efectos ne-

Fig. 4.18 : Cuando el elástico se extiende tres veces su tamaño, alcanza la fuerza indicada por el fabricante.

Tercera fase

CONTENCIÓN Y ESTABILIDAD POSTRATAMIENTO

223

etc., son características de una buena oclusión y de estabilidad dentaria; pero otra cosa es la estabilidad oclusal desde un punto de vista dinámico,

La contención postratamiento ha sido siempre un tema extensamente tratado en la bibliografía, a

esto es, una oclusión que no altere la estabilidad mandibular.

tal punto que existen libros dedicados exclusiva-

Para comprender el tema de la contención

mente a la contención en ortodoncia y una gran

debemos tener en claro el concepto de estabilidad.

variedad de métodos y aparatos destinados a tal

Autores como Me Neill, Me Horris, Echeverri Guzmán, Manns, Okesson, hablan de dos tipos de

fin. Cuando consultamos la bibliografía que abor-

estabilidad:

da este tema, encontramos que existe una gran

• Estabilidad dentaria

coincidencia entre los autores cuando relacionan

• Estabilidad ortopédica mandibular.

la recidiva con los detalles de finalización del caso, y también acerca de las causas de dicha

Estabilidad dentaria

recidiva. El diente está estabilizado cuando mantiene su Las más frecuentemente descriptas son:

posición en la arcada en los tres planos del espa-

• Incorrecto cierre de los espacios.

cio. Esto solo es posible cuando permanecen los

• Insuficiente corrección de las rotaciones.

puntos de contacto mesiales y distales que Je

• Falta de paralelismo radicular.

darán estabilidad en este sentido y cuando man-

• Incorrecta metodología de contención.

tiene una relación con su antagonista a través de

• Influencia de los cambios producidos por el

contactos interoclusales que sostienen su posición

crecimiento.

en sentido vertical y en sentido vestibulolingual o

• Persistencia de hábitos o de mala función

vestibulopalatino.

muscular. • Discrepancias esqueletales limitantes, que

Estabilidad ortopédica mandibular

no permiten una finalización dentro de parámetros clínicos y cefalométricos que aseguren la estabilidad.

Es la estabilidad postural de la mandíbula con los cóndilos centrados en la cavidad glenoidea y enfrentados a su pared anterior. Esta posición es

Sin duda alguna, cualquiera de ellos son fac-

inducida por la actividad sincrónica de la muscu-

tores de recidivas, pero siempre nos llamó la aten-

latura elevadora y estabilizada mediante los con-

ción el hecho de que la mayoría de las veces no se

tactos dentarios bilaterales y simultáneos.

mencionara la importancia de la oclusión fun-

Definida así, observamos que implica la coinci-

cional en la estabilidad postratamiento o en la

dencia de la Relación Céntrica (RC) con la

recidiva de la anomalía.

Posición de Máxima Intercuspidación (MIC).

Lógicamente, el perfecto cierre de los espa-

Estos dos conceptos, estabilidad dentaria y

cios, la correcta rotación, el paralelismo radicular,

estabilidad ortopédica mandibular están estre-

224

Tercera fase

Fig. 4.19 : Estabilidad dentaria y estabilidad ortopédica de la mandíbula. Cuando coninciden la RC y MIC la mandíbula presenta un solo arco de cierre. La oclusión se encuentra estabilizada en una relación cúspide-fosa equilibrada.

Fig. 4.20 : Los contactos prematuros que afecten las vertientes mesiales superiores y distales inferiores producen un desplazamiento mandibular hacia adelante. La presión del grupo incisivo inferior sobre la cara palatina del grupo anterosuperior producirá apiñamiento inferior o diastemas entre los incisivos superiores.

Tercera fase

225

Fig. 4.21 : Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector anterosuperior.

chamente vinculados entre sí (Fig. 4.19).

cierra en RC, por lo general se establecen contac-

Si para establecer contactos interoclusales

tos en planos inclinados que provocarán vectores

simultáneos en todas las piezas dentarias fuera

de deslizamiento en el cierre, que atentan contra

necesaria una posición mandibular no coincidente

la estabilidad dentaria porque pueden producir

con RC, estaremos frente a una inestabilidad

desplazamientos dentarios en los sectores más

ortopédica que no sólo provocará alteraciones en

lábiles. Frecuentemente se expresan en un apiña-

la función muscular del paciente sino que puede

miento anteroinferior, o en la vestíbulo versión de

afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la

algún incisivo superior.

falta de coincidencia de RC y MIC, la mandíbula

Por el contrario, si el tratamiento de ortodon-

presentará dos arcos de cierre, uno céntrico, cor-

cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusión

respondiente a RC; y otro excéntrico, que la lleva

en la cual la MIC es coincidente con la posición

a la mayor cantidad de puntos de contacto intero-

mandibular en RC, los movimientos de cierre

clusales. En estos casos, cuando la mandíbula

podrán lograrse describiendo un arco único y el

226

Tercera fase

r,

Fig. 4.22 : La inestabilidad ortopédica mandibular como causa de recidiva en el sector anterior. A) Incisivo lateral superior derecho vestibularizado. B) Posición de máxima intercuspidación. C) Relación céntrica. D) Análisis oclusal de los modelos montados en RC: se detectan contactos prematuros entre vertientes mesiales de los primeros molares superiores y vertientes distales de los primeros molares inferiores. Estos contactos producen el avance de la mandíbula, generando presión sobre los dientes anteriores y desestabilizando la pieza sobre la que se producía el primer contacto anterior.

Tercera fase

227

caso estará en óptimas condiciones de estabilidad.

En este punto, algunos autores caen en el

Para estudiar las condiciones de estabilidad

extremo de atribuir a una oclusión funcional en la

que presenta un caso al finalizar el tratamiento, es

cual la RC coincida con la posición de máxima

imprescindible hacer un montaje en articulador

intercuspidación, la propiedad de crear, por esta

que nos permitirá visualizar fácilmente la com-

sola condición, una autocontención que evitará la

patibilidad entre MIC y la RC mandibular.

recidiva.

Después de evaluar esta situación, se podrán

Si bien esto es una condición sumamente

utilizar diferentes recursos para mejorar dicha

favorable para la estabilidad postratamiento, el

compatibilidad.

problema de la recidiva, como hemos dicho ante-

Si existiera una moderada alteración oclusal

riormente, es multifactorial.

que provocara alguna interferencia, se podrá uti-

Por ejemplo, la aparatología de arco recto fue

lizar un elemento de contención elástica para co-

programada sobre modelos de pacientes normales

rregir las posiciones dentarias y mejorar la esta-

no ortodóncicos, es decir sin discrepancias basa-

bilidad del caso.

les y, en la práctica, los pacientes no siempre tie-

Al finalizar el tratamiento y con el fin de optimizar las condiciones de estabilidad, se hace necesario el ajuste oclusal . Este ajuste oclusal requiere algunas veces desgastes selectivos y otras remodelación oclusal. Si nuestro tratamiento crea una oclusión que

nen sus bases óseas perfectamente equilibradas. La finalización del tratamiento en estos casos, adolecerá de ciertas insuficiencias que harán necesaria la colocación de retenedores fijos o removibles o cualquier otro que pueda ser eficaz para la contención del caso particular.

logre una máxima intercuspidación con la man-

Además, una serie de factores, a veces impon-

díbula en relación céntrica y que los movimientos

derables, pueden irrumpir en una boca tratada y, a

de cierre se realicen describiendo un arco único,

pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre-

se evitarían muchas recidivas.

cisión de la relación interoclusal con la RC

En algunos casos los contactos prematuros en

mandibular, podrán provocar recidivas.

céntrica se establecen en vertientes que, por su di-

Creímos necesario, previo al desarrollo de

rección, no producen el desplazamiento de la

este tema, hacer estas consideraciones, para que el

mandíbula. Pero las fuerzas que generan pueden

lector comprenda que la contención no pasa por

disiparse en sentido mesial en la arcada superior y

usar un variado arsenal aparatológico destinado a

provocan movimientos en los dientes de dicha

tal fin, sino por la aplicación de conceptos

arcada que suelen traer como consecuencias reci-

biológicos anatómicos y funcionales básicos que

divas en el sector anterior (Fig. 4.21).

nos lleven a realizar una contención racional y por

Indudablemente la persistencia de puntos de contacto interoclusales anormales producen inestabilidad mandibular, provocan deslizamientos en el cierre y generan vectores de fuerza que producen movimientos dentarios y la consiguiente recidiva de los sectores más lábiles (Fig. 4.22).

ello mismo, individualizada.

228

Tercera fase

Tipos de contención Existen dos tipos de contención: A) Contención fija B) Contención removible

A) Contención fija Los movimientos dentarios de recidiva se hacen evidentes en el grupo anteroinferior que es el más vulnerable Estas maniobras de contención

Fig. 4.23 : Contención fija inferior preformada, adherida a los caninos.

están destinadas a impedir o minimizar esta situación. En ocasiones puntuales este procedimiento se realiza también en el sector antero superior, pudiendo también utilizarse en algún otro segmento de la arcada. Como el cambio de posición de los incisivos es fácilmente detectado por los pacientes, provoca en ellos una sensación de malestar que afecta la confianza hacia el profesional. Por esta razón, para algunos de ellos la contención fija forma p arte de la rutina de su metodología terapéutica y la aplican en todos los casos que inicialmente presentaban apiñamientos en esos sectores.

Fig. 4.24: Contención fija inferior adherida a los seis dientes anteriores.

Existen dos variedades de aditamentos para contención fija: • Prefabricados • Adaptados sobre el paciente

Prefabricados: De la variedad de marcas y modelos, algunos tienen dos bases metálicas soldadas a un sector de arco de alambre de .036". Las bases se adhieren a las caras linguales de los caninos, razón por la cual los hay de diferentes longitudes (Fig. 4.23).

Otros modelos tienen varias bases para adherir

Fig. 4.25 : Contención fija superior entre los incisivos centrales, consolidando el cierre de un diastema.

Tercera fase

229

a los seis dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o

arco trenzado sobre la superficie de las caras lin-

en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde-

guales de incisivos y caninos. Una vez preparado

pendiente y cada una de ellas tiene un anclaje des-

este segmento de arco, se trata térmicamente

tinado su inserción una vez que ha sido adaptado

destemplándolo para evitar cualquier tipo de

y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar

movimiento dentario fruto de la manifestación de

mayor estabilidad que el anterior y no se requiere

las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan-

tener un stock de diferentes medidas. Además

do sufren muy pequeñas deformaciones.

reducen la cantidad y los márgenes del composite

Este procedimiento nos permitirá fijar la con-

utilizado en la adhesión, facilitando su higiene y

tención el mismo día que retiramos la apara-

disminuyendo los problemas periodontales secun-

tología.

darios a esta ferulización. Cementado de la contención Adaptados sobre el paciente Para cementar el arco de contención con comConsisten en un segmento de alambre, por lo

posite a las caras linguales de incisivos y caninos,

general trenzado y de mediano calibre, que se

es necesario, en primer lugar, preparar la superfi-

adhiere a las caras palatinas de los dientes del seg-

cie de las piezas que van a ser ferulizadas (Fig.

mento anteroinferior de la arcada.

4.26). Se limpia y descalcifica la superficie con el

El procedimiento de colocación de esta contención es sumamente sencillo y breve.

mismo procedimiento que el que utilizarnos para el cementado de brackets. Para el manejo del material adhesivo deberán

Procedimiento

seguirse las indicaciones especificadas por el fabricante. La variedad es muy grande y el proce-

Una vez satisfechos los objetivos del

dimiento de adhesión difiere de uno a otro.

tratamiento planificado se procede a la

Utilizamos trozos de seda dental para, una vez

preparación de la contención, antes de la elimi-

posicionado el arco, traccionarlo hacia vestibular

nación de la aparatología.

y mantenerlo en esa posición contra las caras lin-

Se elimina el arco vestibular y se hace una impresión parcial del segmento anterior de la arcada con alginato. No es necesario tomar la impresión de toda la arcada porque esto dificulta su arrastre debido al alto grado de retención que ofrece la aparatología. Es importante verificar que las caras linguales del segmento anterior se reprodujeron perfectamente y sin distorsión. Sobre esta impresión se hace el modelo de trabajo. En este modelo adaptamos un segmento de

guales de los dientes del sector anterior. Este procedimiento es válido tanto para la arcada inferior corno la superior.

230

Tercera fase

Fig. 4.26 : Pasos para el cementado de una contención fija inferior de canino a canino. A y B) Grabado del esmalte. C) Se prepara la sujeción de la contención pasando tramos de hilo elástico por debajo de los puntos de contacto. D) Se coloca la contención y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente. E) Se cementa la barra con material de adhesión en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable. F) Resultado final.

Tercera fase

231

B) Contención removible Existe una gran variedad de aparatos removibles inspirados en la función de contención. Pueden tener diferentes formas, ser un¡ o bimaxilares, rígidos, elásticos como el posicionador y estar construidos en diferentes materiales. Los hay de acrílico, como las placas tipo Michigan. Otros están construidos con placas de acetato estampadas termomoldeables.

Fig. 4.27 : Posicionador instalado en boca.

El clásico retenedor de Hawley y sus variantes esta construido con acrílico y alambre de acero. El posicionador elástico es de silicona.

minoras solo produce algunos movimientos de

También existen retenedores combinados que

muy pequeño rango.

se construyen con una capa de silicona que está en

Es un elemento de contención bimaxilar de

contacto con los tejidos y recubierta por una placa

uso nocturno que actúa independiente y simul-

de acetato rígido estampada.

táneamente en ambas arcadas.

Todos estos aparatos son de uso temporal y es

Está indicado como elemento de contención y

el paciente el que administra el tiempo de uso de

estabilización en todos los casos con la sola

ellos.

excepción de los pacientes respiradores bucales.

Funciones

POSICIONADOR ELÁSTICO Por su elasticidad produce movimientos que Es un aparato de contención construido en si-

permiten mejorar las posiciones dentarias en cada

licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de

una de las arcadas favoreciendo de esta manera el

elasticidad y permite realizar con él pequeños

asentamiento de la oclusión.

movimientos dentarios en los tres planos del espa-

• Puede eliminar contactos prematuros y dis-

cio, orientados al logro de una mayor precisión en

minuir consecuentemente la discrepancia

las relaciones interoclusales.

entre RC y MIC.

Su construcción esta basada en conceptos de

• Permite orientar los movimientos de recidi-

oclusión funcional y por ello es el elemento de

va.

contención más ambicioso en cuanto a sus obje-

• Puede modificar la calidad y cantidad de las

tivos.

guías incisiva y canina.

Logra estos movimientos con mayor facilidad a nivel de los incisivos. En las piezas de los segmentos posteriores , debido a sus raíces muy volu-

• Disminuye la magnitud de los desgastes selectivos finales.

232

Tercera fase

Construcción: La construcción del posicionador requiere varios pasos:

1) Obtención y montaje de los modelos en eje real de bisagra. 2) Duplicado de los modelos originales y preparación de los modelos de trabajo o modelos segmentados. 3) Montaje de los modelos de trabajo. 4) Set-up. 5) Confección del posicionador en silicona. 1) Montaje

Se hacen modelos finales de ambas arcadas. Como es un aparato bimaxilar deben hacerse los registros axiográficos necesarios para su montaje en eje real de bisagra con la finalidad de evaluar con exactitud la relación interoclusal en RC. Luego se podrán considerar los posibles movimientos dentarios individuales que serán necesarios para el ajuste de la oclusión. Con un papel de articular fino, se marcan los contactos y se observa la relación cúspide-fosa o cúspide-vertiente establecida, y se evalúa la posibilidad de mejorarla. Una vez definidas las piezas que deberán ser movilizadas, se abre el articulador 4 ó 5 mm, que será el espacio que ocupa la silicona en el espacio interoclusal.

Fig. 4.31

Esta apertura del articulador es el factor que hace imprescindible el montaje en eje real de bisagra, porque de esta manera evitamos variaciones en la relación interoclusal entre el montaje y la boca del paciente, que podrían llevar a un cambio en la posición mandibular.

P> y y ql+rM

Tercera fase

2) Duplicado de los modelos originales y preparación de los modelos de trabajo o segmentados Para obtener los modelos de trabajo es necesario duplicar con hidrocoloide los modelos originales que están articulados (Fig. 4.28), conservando la impresión para utilizarla en un segundo tiempo, en el reposicionamiento de las piezas segmentadas. Una vez duplicados, se desgastan con la recortadora desde su base hacia oclusal hasta transformarlos en reborde alveolar y dientes (Fig. 4.29). Se separa cada una de las piezas de estos modelos haciendo un corte con un disco desde la porción apical hasta el punto de contacto, el cual no debe ser incluido en el corte (Fig. 4.30). A continuación se fracturan los puntos de contacto y se obtiene un conjunto de piezas con una "raíz" de 10 mm aproximadamente. A cada una de estas piezas se les contornea esta "raíz" con un disco abrasivo y se les hace una ranura en el "ápice" para aumentar la retención (Fig. 4.31). Se reposiciona cada pieza en la impresión de hidrocoloide verificando su pleno asentamiento (Fig. 4.32). Una vez que todas han sido colocadas, se vierte sobre la impresión cera rosa fluida para unirlas y transformarlas en un bloque (Fig. 4.33). Esta cera invade la porción que corresponde al reborde alveolar, ocupa el espacio entre las piezas segmentadas y rellena dos tercios del espacio presente en la impresión. Una vez que se ha enfriado, se completa el vaciado con escayola (Fig. 4.34). Se obtiene así el duplicado de los modelos originales, que deberán ser articulados en la misma relación que aquellos (Fig. 4.35).

233

234

Tercera fase

3) Montaje de los modelos de trabajo

Se retira del articulador el modelo inferior original. Conservando la misma altura del pin incisal, se reposiciona la cera de relación céntrica, se coloca el nuevo modelo inferior, controlando su perfecto asentamiento y se hace su montaje. A continuación se repite la maniobra con el modelo superior segmentado, utilizando ahora como referencia el modelo inferior original y manteniendo siempre la altura del pin incisal. Se obtiene así el articulado de los modelos segmentados en la misma relación que los modelos originales (Fig. 4.36).

4) Set-up El clínico deberá decidir los movimientos que serán necesarios para mejorar la relación interoclusal del paciente teniendo en consideración la factibilidad de estos movimientos, y con este criterio realizará en ambos modelos un set-up gnatológico. Los movimientos posibles con el posicionador sólo serán de muy pequeña magnitud. Utilizando como referencia el modelo inferior original, se realizan los cambios programados en el modelo segmentado superior. Los cambios destinados a mejorar la calidad y cantidad de las guías incisiva y canina se logran con relativa facilidad, debido a la eficacia del aparato en estos sectores. Así, en los incisivos podremos programar movimientos en sentido vestibulopalatino, vertical, y también pequeñas rotaciones.

El incisivo lateral requiere una especial aten-

Tercera fase

235

Fig. 4.40

ción en su reposicionamiento final, con el objetivo de que participe en la guía incisiva. Como esta pieza es una de las que sufre mayores alteraciones en tamaño y forma, en esta fase se puede mejorar su posición, compensando las deficiencias provocadas por sus variables características anatómicas y a veces también por errores en la ubicación de los brackets. Los caninos, al igual que los incisivos, podrán ser modificados en sentido vestibulopalatino y moderadamente en sentido vertical. En los segmentos posteriores sólo es factible manipular las arcadas para crear pequeños movimientos en sentido vestibulopalatino o mesiodistal. En estos sectores el posicionador no tiene capacidad para generar movimientos de tipo vertical ni de rotación. Todas las maniobras con las piezas de la arcada superior deben hacerse tomando en consideración el movimiento posible en la arcada inferior. Muchas veces se complementan maniobras de ambas arcadas para obtener un mismo objetivo.

Ventajas

Una vez finalizado el set-up superior, se lo utilizará como referencia para realizar los

Este aparato tiene varias ventajas:

movimientos en el modelo inferior (Figs. 4.37 y

• Disminuye el período de contención con los

4.38). En esta arcada, se aplican las mismas indi-

arcos.

caciones y límites que para la arcada superior.

• Mejora el acabado del caso.

• Mejora el posicionamiento dentario en cada 5) Confección del posicionador en silicona

una de las arcadas. • Mejora la relación interoclusal.

Una vez finalizado el set-up (Fig. 4.39). Con

• Al eliminar contactos prematuros, disminuye

ambos modelos montados en el articulador, me-

el deslizamiento céntrico.

diante el pin se aumenta la altura del espacio in-

• Disminuye la magnitud de los desgastes

teroclusal, 4 o 5 mm. Se inyecta la silicona con-

selectivos finales.

formándola como se observa en las figuras 4.40 y 4.41. Luego se recorta y se hace el pulido final.

236

Tercera fase

dibular, mientras en el sector anterior, caninos e Desventajas • Es imprescindible la colaboración del

incisivos contactan con menor intensidad. En los movimientos de lateralidad y protru-

paciente.

sión sólo debe existir contacto en el segmento an-

• Su confección requiere un laboratorio espe-

terior, guía canina y guía incisiva.

cializado. • No podrá ser utilizado en pacientes respiradores bucales.

El entrecruzamiento vertical anterior (overbite) debe ser como mínimo de 2 mm. Antes del comienzo de la tercera fase se deberá realizar un montaje para estudiar la posibilidad de cambios en la colocación de brackets y bandas

AJUSTE OCLUSAL

y/o la utilización de aparatología auxiliar destinada al control oclusal del sector posterior.

Uno de los objetivos del tratamiento de

Además, el uso de elásticos intermaxilares

ortodoncia es la estabilidad oclusal en céntrica.

ayuda a crear una relación interoclusal más ajus-

Esto es, que todas las piezas de la arcada contac-

tada y permite mejorar el entrecruzamiento ante-

tan con su antagonista en el movimiento de cierre en relación céntrica.

rior.-Después de implementar los recursos necesa-

No es posible lograr este contacto intermaxi-

rios para lograr este "ajuste oclusal inicial" con la

lar con la utilización de la aparatología ortodónci-

aparatología, y retirada ésta, con un nuevo monta-

ca solamente.

je se evalúa la oclusión obtenida. Se programa la

Esta deberá posicionar las piezas y establecer

construcción del posicionador elástico que será

una relación oclusal lo más armónica posible para

utilizado como elemento de contención, comple-

que una vez finalizado el tratamiento, los ajustes

tando mediante el set-up los detalles finos desti-

requeridos sean de menor magnitud.

nados a ajustar aún más la oclusión del paciente.

Algunas veces no se alcanza este objetivo

Se indica un uso nocturno de este aparato

debido a defectos en la colocación de la apara-

durante seis u ocho meses. Después de este perio-

tología, errores de posicionamiento de brackets y

do de contención activa, el posicionador elástico

bandas, alteraciones de la anatomía dentaria,

habrá perdido su capacidad de movimiento den-

modificaciones de las formas como consecuencia

tario como consecuencia de la expresión de los

de desgastes y/o restauraciones, o por algunos

movimientos planificados en el set-up.

defectos en las maniobras mecánicas.

Realizaremos un nuevo montaje en articula-

Podemos asegurar que ni en el mejor de los

dor en eje real de bisagra para evaluar la relación

casos esta estabilidad oclusal se alcanzará sólo

oclusal en relación céntrica. En la mayoría de los

por movimientos dentarios producidos por el

casos se observará la presencia de sólo unos po-

tratamiento de ortodoncia.

cos contactos intermaxilares y por lo tanto la

En una. oclusión mutuamente protegida los segmentos posteriores deben contactar de manera uniforme, bilateral y simultánea en el cierre man-

ausencia de estabilidad oclusal en céntrica. Esta es una de las razones que explica algunas de las recidivas de los casos tratados.

Tercera fase

237

0

Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatología fija, donde se observan contactos prematuros en céntrica que producen una ligera laterodesviación y avance mandibular.

Trabajo de ajuste oclusal en modelos. El desgaste mejora la relación lateral y el overbite.

Vista que permite observar el asentamiento de la oclusión en los sectores laterales.

238

Tercera fase

Se evalúan los contactos prematuros, la pre-

En este modelo pintado y articulado haremos

sencia de interferencias en-los movimientos de

un ejercicio de ajuste oclusal en busca de contac-

lateralidad y también en el movimiento protrusi-

tos interoclusales bilaterales simultáneos, desgas-

vo.

tando los contactos prematuros en primer lugar y Para poder realizar en los modelos un ajuste

luego eliminando las interferencias en lateralidad.

oclusal y con el fin de tener una perspectiva de la

Con un papel de articular fino (8 micras) y

magnitud de los desgastes, es preciso preparar los

con el articulador bloqueado en RC se marcan los

modelos pintando los rebordes alveolares y todas

contactos en cierre (contactos prematuros). En

las piezas con pintura al agua, diluida. Esta pintu-

este movimiento se observa la presencia de uno o

ra no debe tener espesor sino provocar un con-

de un pequeño número de contactos que deberán

traste con el color del yeso para individualizar las

ser eliminados siguiendo algunas reglas.

zonas a desgastar.

A y B) Contactos oclusales en céntrica.

Tercera fase

239

El sector anterior, antes y después del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posición transversal de la mandíbula que se evidencia en las líneas medias.

Es deseable que estos ajustes oclusales se

que premolares y molares contacten simultánea-

hagan dentro de la estructura del esmalte y que las

mente, teniendo en consideración que en el seg-

modificaciones en el esquema oclusal sean míni-

mento anterior el contacto debe ser mínimo. Este

mas.

contacto suave (acople) debe ser controlado con

Eliminaremos el o los contactos prematuros

papel Shimstock, que tiene un espesor de .000V.

en RC buscando la profundización de las fosas y

Una vez alcanzado el objetivo de contacto bi-

vertientes, y la nivelación de los rebordes mar-

lateral simultáneo del sector posterior, se desblo-

ginales de las piezas posteriores en busca de

quea el articulador y se detectan las interferencias

nuevos contactos. En función del asentamiento

en lateralidad en el lado de trabajo y en el de ba-

oclusal obtenido durante la tercera fase y de la uti-

lance.

lización del posicionador elástico, estos desgastes pueden ser de mayor o menor magnitud. Si la pro-

Para identificar estas interferencias se utiliza otro color de papel de articular.

fundización de las fosas y la nivelación de los

En los movimientos de lateralidad la guía está

rebordes marginales no mejoran la estabilidad

soportada sólo por los caninos, por lo tanto cual-

oclusal de las arcadas será necesario reducir la

quier contacto a nivel de premolares y molares, ya

altura de las cúspides de soporte de la arcada

sea en el lado de trabajo como en el lado de ba-

superior e inferior.

lance, deberá ser eliminado.

El clínico podrá verificar que el control verti-

Las interferencias detectadas en el lado de tra-

cal en el segmento posterior es muy importante

bajo deben ser eliminadas creando facetas de des-

como factor reductor de los desgastes en este sec-

gaste para evitar los contactos posteriores. En

tor.

cambio las interferencias generadas en el lado de Se trabaja sobre los modelos superior e infe-

rior con el articulador bloqueado en céntrica hasta

balance deben ser eliminadas tallando surcos. Una correcta guía canina disminuye o evita

240

Tercera fase

Transferencia a la boca de las referencias para el desgaste selectivo.

los desgastes en el lado de trabajo o en el lado de balance.

Efectos terapéuticos del ajuste oclusal

Por último realizaremos el control oclusal en movimiento protrusivo con la finalidad de eva-

• Mejora las relaciones interoclusales.

luar la presencia de interferencias. La guía incisi-

• Devuelve y mantiene la estabilidad oclusal

va debe ser personalizada en función de las carac-

en relación céntrica, creando contactos bila-

terísticas oclusales del paciente, porque de su ca-

terales, simultáneos y uniformes.

lidad y cantidad, dependerá la disclusión del seg-

• Permite la funcionalidad del sistema neuro-

mento posterior. Una guía incisiva de 2 mm o

muscular sin recurrir a su capacidad de

menos puede resultar insuficiente y requerir

adaptación.

ajustes oclusales importantes para evitar las inter-

• Establece una relación oclusal a través de

ferencias en estos movimientos.

puntos de contacto y no de áreas o superficies.

Este trabajo realizado en el articulador le per-

• Mejora la dirección de las fuerzas oclusales

mitirá al clínico evaluar la magnitud del ajuste

haciéndolas más axiales en relación a cada

necesario para estabilizar el caso y le ofrecerá una

pieza dentaria.

información detallada del trabajo de la apara-

• Disminuye los movimientos de recidivas

tología y del alcance del control oclusal realizado

postratamiento.

con ella.

• Protege a los tejidos de soporte de fuerzas

Una vez confirmada la viabilidad de los ajustes en los modelos, se deberán practicar los ajus-

traumáticas provocadas por los contactos prematuros y/o interferencias

tes necesarios en boca. Para ello se toma como referencia el modelo superior ya desgastado y se repite la maniobra en el paciente. Los desgastes en la arcada inferior se hacen del mismo modo.

Este tipo de ajuste oclusal está indicado en todos aquellos casos cuya finalización se aproxime a los objetivos planteados en la planificación porque las maniobras mecánicas no permiten

Tercera fase 241

Fotos laterales de boca y control oclusal después de finalizado el desgaste selectivo.

por sí solas, aun en casos correctamente tratados, alcanzar todos los objetivos oclusales planteados en la planificación. Es importante destacar que este procedimiento no podrá resolver problemas que se hayan generado por errores de diagnóstico, de planificación o de ejecución de las maniobras mecánicas y como consecuencia de ellos, a la finalización del tratamiento, los objetivos oclusales distan mucho del ideal.

242 Tercera fase

Montaje en RC de un paciente donde se ha realizado un tratamiento de cuatro extracciones , al retirar la aparatología fija.

Set-Up de los modelos para la construcción del posicionador elástico.

Fotografías de boca después de seis meses de uso del posicionador.

Después del uso del posicionador se realiza el ajuste oclusal en modelos.

Tercera fase

243

244 Tercera fase

Fotografías de boca después del ajuste oclusal. Á

m

CAPÍTULO

5 APARATOLOGÍA AUXILIAR

Introducción Barra palatina Quad helix Expansor palatino o expansor de Arndt Rotador de molares Disyuntor

Máscara de tracción posteroanterior Fuerza extraoral vertical Pendulum de Hilgers Arco lingual Botón de Nance

Aparatología para la eliminación de hábitos Preparación de modelos

Aparatología Auxiliar

INTRODUCCIÓN

carga que solo serán posibles de aplicar cuando los arcos vestibulares tengan un calibre adecuado.

En este capítulo se describe la aparatología

La utilización de elementos auxiliares como la

auxiliar su construcción, activación y funciones.

barra palatina posibilita estas maniobras desde el

Se hizo separadamente de los capítulos dedicados

inicio del tratamiento con el beneficio que impli-

a las fases de tratamiento porque no toda la apara-

ca la reducción del tiempo total del mismo. Otras maniobras como la expansión transver-

tología auxiliar puede ser utilizada durante ellas. Algunos de estos aparatos son de aplicación

sal, esqueletal o dentoalveolar no son posibles de

exclusiva en estadios más tempranos en el deno-

realizar con la aparatología preajustada. Para esto

minado "pretratamiento", por ejemplo, máscara,

es necesario la utilización de disyuntores, expan-

disyuntor, etc. Otros, que se utilizan conjunta-

sores palatinos o quad helix.

mente con la aparatología fija de arco recto, pueden ser incluidos en más de una fase del

B) Para la corrección de anomalías en den-

tratamiento, por lo que sería imposible darles una

tición primaria y/o mixta

ubicación en alguna de ellas. La máscara de tracción posteroanterior, la FEO vertical, el arco lingual y la aparatología

Podemos definir entonces que la aparatología

para la corrección de hábitos de succión de pulgar

auxiliar tiene dos usos diferentes:

y de interposición lingual se utilizan casi exclusiA) Como complemento de la aparatología

vamente en el pretratamiento y tienen como fina-

preaj ustada.

lidad tratar problemas que serían difíciles o im-

B) Para la corrección de anomalías en denti-

posibles de solucionar en la dentición permanente

ción primaria y/o mixta.

o bien porque cuanto más precozmente se actúe, mejores serán los resultados. En esta etapa se utilizan con o sin el comple-

A) Como complemento de la aparatología

mento de la denominada aparatología "2 x 4", es

preajustada

decir, brackets y tubos en los dientes permanentes de la dentición mixta.

Existen maniobras como la rotación y el torque de los molares que pueden ser realizadas

Debemos aclarar que los aparatos que nom-

por la aparatología preajustada, pero la superficie

bramos anteriormente como complemento de la

radicular de esos dientes requieren niveles de

aparatología preajustada, también están indicados 247

248

Aparatologra auxiliar

para realizar maniobras clínicas en el pretratamiento. En este capítulo se incluye también una sección que se refiere a la preparación de los modelos de trabajo, ya que estos son necesarios para trabajar con casi toda la aparatología auxiliar, para su construcción y/o adaptación.

Aparatología auxiliar

249

Barra palatina

En la mecánica ortodóncica con aparatología La adaptación y cementado de las bandas frepreajustada, a la barra palatina le adjudicamos un cuentemente suele producir distorsiones en los rol muy importante al punto de que no concebi- tubos palatinos. Como están dimensionados para mos el tratamiento con arco recto, sin la uti- alojar los insertos de la barra con gran precisión, lización de este elemento auxiliar. estas distorsiones dificultan o impiden su inserción, haciendo que el intento de colocar las barras en los tubos, requiera presiones excesivas que pueden ser traumáticas para el paciente. Por ello ^ f es aconsejable, ya se trate de una barra preformada o construida a medida , realizar su adaptación sobre el modelo con las bandas en correcta posición . El procedimiento para la preparación del modelo de trabajo destinado a la construcción y/o adaptación de la aparatología auxiliar está desarrollado más adelante, en el presente capítulo. Se construye la barra utilizando un trozo de alambre de acero inoxidable de .036" de 20 cm de longitud. Fig. 5.1 : Barras palatinas instaladas en primer y segundo molar.

Se puede construir plana y luego adaptarla en la boca del paciente o sobre modelos, al igual que las preformadas. También pueden construirse contorneadas, como describiremos más adelante.

Construcción Puede ser construida y adaptada en la boca del paciente o sobre modelo. También puede optarse por la utilización de barras preformadas y su adaptación, al igual que la anterior, puede hacerse directamente en boca o sobre modelo.

250

Aparatología auxiliar

Construcción de barra palatina plana

A

1- Con la pinza 139 de Angle se construye una omega y equidistante de ella se realiza a cada lado un doblez en 90° con la medida indicada para el caso (Fig. 5.2 A). Este primer doblez puede realizarse en el mismo sentido de la omega, cuando se desea que esta tenga una orientación hacia distal; o en sentido contrario cuando se desee una dirección hacia mesial. 2- Con la medida de la pinza de Atkinson se hace un segundo doblez, también en 90° como indica la figura 5.2 B.

3- Con la pinza 139 se aproximan los extremos hacia el doblez realizado anterior-

c

mente, hasta que logren una proximidad tal como para ser presionados por la pinza de Atkinson (Fig. 5 .2 C y D). 4- Se doblan los extremos hacia la omega como muestra la figura 5.2 E.

7

5- Se cortan los remanentes dejando aproximadamente 3 mm en el extremo anterior de la llave (Fig. 5.2 F).

E

U

F Fig. 5.2 : Pasos para la construcción de una barra Y palatina plana.

Aparatología auxiliar

251

Construcción de barra palatina contorneada Una vez realizada la omega, se adapta la barra al paladar, teniendo en cuenta que si ésta será "alta" deberá quedar separada de la mucosa palatina 1 a 2 mm (Figs 5.3 y 5.7). Si se trata de una barra "baja" esta separación deberá ser de 8 a 10 mm aproximadamente (Figs. 5.4 y 5.8). A la altura de los tubos palatinos de las bandas se realizan dos dobleces de 90° en la misma direc-

Fig. 5.4

ción o en sentido contrario a la omega dependiendo esto de la posición que deseamos darle a la omega (hacia mesial o hacia distal). Con la pinza de Atkinson se marca la medida del inserto y se dobla el alambre sobre sí mismo. Este inserto debe sobresalir 2 mm aproximadamente por distal del tubo palatino.

Se completa la construcción con dos dobleces en "L" que, cuando la barra esté instalada, deberán tener una dirección hacia gingival. Si utilizamos barras preformadas, una vez seleccionada la medida, se realiza la adaptación ya descripta. La figura 5.6 muestra la barra lista para instalar.

Fig. 5.3

Fig. 5.5 : Barras palatinas preformadas en distintos tamaños.

Fig. 5.6 : Barra palatina adaptada y activada, preparada para instalar.

252

Aparatología auxiliar

Fig. 5.7: Barra palatina alta.

Fig. 5.8 : Barra palatina baja.

Funciones Mediante diferentes activaciones la barra pro-

se encuentran en mesiorrotación y aumentar la

duce un conjunto de fuerzas que se utilizan para

resistencia del anclaje molar al movimiento

mover los molares en los tres planos del espacio.

mesial.

Estos movimientos se diferencian en:

Debido a su anatomía radicular, cuando los mo-

• Rotación

lares superiores se desestabilizan, realizan en pri-

• Torque

mer lugar un movimiento de rotación mesial y

• Inclinación mesio distal

luego la migración en ese sentido. Estos dos tipos

• Control vertical

de movimientos son generados por la presencia de la raíz palatina que ofrece una mayor resistencia al

Esta última función obedece a su construcción, que puede ser adaptada a la bóveda palatina

desplazamiento que las raíces vestibulares, más pequeñas.

o separada de ella. Esto le añade la posibilidad de

Para corroborar la rotación mesial de los

actuar como un elemento que produce intrusión

molares superiores se realizan las siguientes

de los molares, mediante la presión que la lengua

observaciones en el modelo: se traza una línea que

ejerce sobre ella durante la deglución.

uniendo las cúspides distovestibular y mesiopalatina del primer molar superior se prolongue hasta

Rotación

la hemiarcada opuesta. Cuando el molar tiene una rotación normal, la

El efecto de rotación de la barra se utiliza para

prolongación de la línea debe pasar por la ver-

recuperar la posición correcta de los molares que

tiente dista] del canino opuesto (Fig. 5.9 A). En

Aparatología auxiliar

253

Fig. 5.9 : A) Primeros molares en correcta rotación mesial. La línea de puntos une las cúspides distovestibular y mesiopalatina, proyectándose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta. B) Rotación mesial de los molares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la línea que une ambas cúspides tiene una proyección más distal.

los casos de rotación mesial lo hará a la altura de premolares , y en casos severos hasta en la zona de los molares ( Fig. 5.9 B).

están en Clase 1 (Fig. 5.1 l ). En estos casos, si ambos molares están rotados y se quiere recuperar la Clase 1, es necesario

También se observan los espacios interdenta-

el trabajo con barra palatina en el segundo molar

rios mesiales del primer molar. Cuando exista

y a continuación en el primero (Fig. 5.10). Al rotar

rotación mesial , este espacio se verá por palatino

hacia distal el segundo, se generará un espacio por

mucho más amplio que el vestibular, siendo prác-

mesial que será ocupado por el primero cuando

ticamente iguales cuando la posición es correcta.

sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del

La rotación de los sectores posteriores hacia

primer molar se generará un espacio mayor aún

mesial hace que estas piezas dentarias ocupen un

que el producido por mesial del segundo, que dará

mayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pudiendo

lugar al efecto de "distalamiento" en la obser-

ocasionar que una Clase 1 se transforme en una

vación desde vestibular.

falsa Clase II.

En los casos de extracciones superiores, si

Esta situación , bastante frecuente , nos mues-

manipulamos la barra palatina de manera de rotar

tra por vestibular una relación cúspide a cúspide

distalmente los molares, tendremos un elemento

desde los primeros molares hasta el canino, pero

auxiliar de anclaje del segmento posterior. Si los

si observamos los modelos montados en articu-

molares se encuentran en una buena posición, es

lador, veremos que la cúspide mesiopalatina del

decir sin ningún tipo de rotación, bastará con la

primer molar superior ocluye en la fosa central del

colocación de una barra palatina pasiva que sea

primer molar inferior, que indica que los molares

capaz de conservar la posición de estas piezas y

254

Aparatologra auxiliar

Fig. 5.10 : La corrección de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares están rotados habrá que trabajar en primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.

aumentar su anclaje. El efecto se debe a que, aunque esté pasiva, su rigidez impide la rotación mesial de los molares y con ello inhibe ese primer paso de la pérdida de anclaje. Habitualmente, en el inicio del tratamiento encontramos a los molares con algún grado de rotación mesial, lo que nos exigirá una manipulación de estas piezas en el sentido de la rotación distal. La aparatología vestibular tiene esta información de rotación distal en los tubos de primeros y segundos molares pero su expresión no se alcanza hasta bien avanzada la secuencia de arcos vestibulares. Esta lógica demora en la expresión de la aparatología retarda la recuperación de espacios, pone en riesgo la estabilidad del sector posterior y provoca un retraso en la manipulación de los grupos dentarios. Si se hace esta maniobra en primeros y segundos molares simultáneamente al inicio del trata-

Fig. 5.11 : Molares rotados mesialmente. Desde vestibular parece una relación de Clase II, sin embargo por palatino se observa una Clase 1 molar.

Aparatología auxiliar

255

miento con barras palatinas, se gana mucho tiempo y se crea una situación de máximo anclaje. Estas barras se deben mantener en posición hasta que el operador considere que ha finalizado la necesidad de conservarlo.

Manipulación de la barra para obtener la rotación dista)

Para provocar el efecto de rotación dista) de

B

los molares se deben manipular las llaves de la barra creando una divergencia entre las llaves y la posición de los tubos palatinos. Esta manipulación debe ser realizada evitando deformaciones parásitas en las llaves porque dificultan su colocación en los tubos palatinos. Habitualmente se busca instalar una barra con sus llaves paralelas entre sí. Cuando esta activación se exprese totalmente, la rotación de los

C

molares se habrá corregido (Fig. 5.12).

Fig. 5.12 : Activación de rotación dista). A) Se preparan las llaves paralelas entre sí. B y C) Se comprueba la activación de ambos lados. D) Al ser instalada, la tensión de la barra provocará el movimiento de rotación molar. E) La rotación dista) del molar permite ganar espacios en la arcada.

D

E

256

Aparatología auxiliar

Es importante que los tubos palatinos estén ubicados en el centro de la banda molar en senti-

A

do mesiodistal, así permitirán una correcta expresión de la actividad de la barra. El grado de activación se mide colocando un extremo de la barra en un tubo palatino. El otro extremo debe quedar ligeramente por distal del tubo contrario (5 mm aproximadamente). No se debe hacer una activación mayor, debido al alto nivel de carga del alambre. En ocasiones, cuando la rotación mesial del

B

molar es muy marcada, no se podrá instalar una barra con las llaves paralelas porque significaría una exagerada activación (Fig. 5.13 A y B). Para corregir estas rotaciones son necesarias varias pequeñas activaciones a lo largo de la primera fase, que pueden ser simétricas o no dependiendo de la posición de cada una de las piezas (Fig. 5.13 C y D). La activación de rotación distal aumenta el

C

anclaje del molar en sentido mesiodistal, y es utilizada en aquellos casos de extracciones que así lo requieran. Por esta capacidad de aumentar el anclaje molar, en los casos de dentición mixta donde se realizan extracciones seriadas cumple funciones de mantenedor de espacios. En casos de Clase II debidas a una rotación mesial del molar que serán tratadas sin extracciones, la rotación distal permite lograr la Clase 1 molar.

Fig. 5.13 : A y B) Cuando la rotación mesial es muy marcada, la instalación de la barra con las llaves paralelas expresa una activación exagerada.

C y D) Se deberá modificar la dirección de las llaves de manera que disminuya la activación. Se harán sucesivas activaciones hasta instalar la barra con las llaves totalmente paralelas.

r

Aparatología auxiliar

257

Fig. 5.14 : La correcta activación de rotación distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activación es adecuada cuando la llave del lado opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino. Esta maniobra se debe realizar de ambos lados.

Fig. 5.15 : Vista oclusal y lateral de la activación de rotación distal.

Fig. 5.16 : La rotación del molar tendrá como fulcrum la raíz palatina desplazando hacia distal la cara vestibular. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado. La magnitud de este espacio está en relacíón con el grado de rotación incial.

258

Aparatología auxiliar

Control del torque

A

En todo tratamiento de ortodoncia, el control de los sectores posteriores es de gran importancia para obtener los objetivos planteados. Sin duda, el control del torque de los segmentos posteriores es la clave para garantizar un correcto asentamiento de la oclusión.

El torque que está incorporado en la aparatología vestibular no se manifiesta hasta la utilización de arcos sumamente pesados. Estos, por lo general se mantienen poco tiempo en boca y su expresión suele ser insuficiente.

Lograr la expresión total de la información de la aparatología vestibular, implicaría el uso de arcos pesados por periodos de tiempo mayores durante la fase de asentamiento de la oclusión.

B

Este trabajo suele crear dificultades, no por el manejo de la mecánica, sino por la motivación del paciente que ya ha visto cumplidas sus aspiraciones de alineamiento hace ya mucho tiempo (al

-14

final de la primera fase) y no comprende la importancia de estos procedimientos finales.

Por esta razón se hace necesario abordar el control del torque mucho antes , comenzando este trabajo con las barras palatinas desde el inicio del tratamiento como se indicó para la rotación distal. De esta manera se completarán los torques de los sectores posteriores antes que la de los sectores anteriores.

Cuando sea necesaria la pérdida de anclaje de los molares superiores, la maniobra de control de torque deberá realizarse una vez cumplido el

Fig. 5.17 : Cuando los molares tienen torque positivo los tubos palatinos están inclinados desde gingival y palatino hacia oclusal y vestibular. Se crea una divergencia entre las llaves de la barra, que son paralelas en sentido vertical y la inclinación de los tubos palatinos. Esto produce un efecto de torque negativo, la elevación de las cúspides palatinas y con ello, el control oclusal del sector posterior.

Aparatología auxiliar

259

objetivo anterior, porque el torque negativo pro-

A

duce un anclaje cortical que dificulta y a veces impide el movimiento mesial de los molares.

Manipulación de la barra para control del torque molar

B

Para obtener un control del torque con la barra palatina será necesaria la manipulación de las llaves en el sentido de la inclinación vestíbulopalatina , creando una divergencia entre la posición de los tubos palatinos y la posición de las llaves de la barra (Fig. 5.17).

vI r--

Para modificar la orientación de las llaves se utiliza la pinza de Atkinson con el objeto de evitar deformaciones que dificultarían su colocación.

El grado de activación se controla instalando uno de los extremos de la barra en el tubo palatiC

no correspondiente. El extremo opuesto debe tener una posición hacia oclusal de aproximadamente 5 a 10 mm con respecto al tubo donde deberá insertarse (Fig. 5.18).

Esta activación puede o no ser simétrica; depende de la situación de cada uno de los molares que servirán de anclaje al aparato. Es importante la observación frecuente y detenida de la inclinación de sus caras oclusales, para definir la necesidad de incorporar más torque o modificarlo. Fig. 5.18 : Control del torque de la barra. Se instala una de las llaves en el tubo palatino correspondiente y se observa la ubicación vertical de la llave opuesta. Para que produzca un torque negativo adecuado, la llave debe posicionarse 5 a 6 mm hacia oclusal del tubo palatino del molar del lado opuesto. Se deberá verificar el torque de ambas llaves.

La manipulación del torque afecta de manera significativa la posición de las cúspides palatinas que son las que soportan la oclusión. El torque radiculovestibular eleva las cúspides palatinas haciendo un efecto de "intrusión" que facilita un

260

Aparatología auxiliar

Fig. 5.19 : Control de la inclinación mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientación que el tubo palatino.

Fig. 5.20 : Si se crea una divergencia entre la dirección de la llave y la del tubo, la inclinación del molar obedecerá a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cúspides dístales.

Fig. 5.21 : La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinación dista) del molar, con descenso de sus cúspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posición de un molar que se ha inclinado hacia mesial por pérdida de anclaje.

Aparatología auxiliar

correcto asentamiento de la oclusión. Disminuyen

261

Inclinación mesiodistal

los contactos prematuros, se evitan o minimizan los fulcrum y disminuye la cantidad de desgaste selectivo necesario al finalizar el tratamiento.

Con la barra palatina también es factible corregir pequeñas inclinaciones de los molares en sentido mesiodistal que se producen algunas

El torque es especialmente importante a nivel

veces con la pérdida de anclaje. En la figura 5.21

del segundo molar, porque los contactos oclusales

puede observarse la posición del inserto de la

prematuros provocados por las cúspides palatinas,

barra en relación al tubo palatino para lograr el

se manifestarán en el sector anterior con más in-

efecto de inclinación distal.

tensidad cuanto más distales sean.

Fig. 5.22 : Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de la presión lingual, inclina el molar hacia distal.

Fig. 5.23 : Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de la presión lingual, inclina el molar hacia mesial.

262

Aparatologra auxiliar

Fig. 5.24 : Barra palatina baja. La presión lingual controla cualquier componente de extrusión de cúspides vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.

Al igual que otras activaciones debe hacerse gradualmente con el fin de evitar fuerzas exageradas. La activación de las omegas mesial o dista] observadas en las figuras 5.22 y 5.23 también es una maniobra adecuada para corregir una inclinación mesiodistal del molar. La presión lingual sobre la omega tiende a horizontal izarla y se transmite una activación a la llave de la barra que inclina el molar en el sentido deseado. A veces esta inclinación es un efecto negativo debido a la incorrecta manipulación de la barra. Puede ocurrir entonces que un molar se incline Fig. 5.25 : Efecto de la barra palatina baja con torque negativo. Debido a la presión lingual el torque negativo se expresa sólo con intrusión de las cúspides palatinas.

desfavorablemente y se extruyan cúspides mesiales o distales ocasionando contactos prematuros.

Aparatología auxiliar

263

El control vertical del segmento posterior En los paciente dolicofaciales o en aquellos mesofaciales con rama mandibular corta, la instalación de la aparatología y los movimientos ortodóncicos iniciales, pueden generar contactos prematuros en el sector posterior, capaces de alterar la magnitud del entrecruzamiento anterior, o generar un fulcrum responsable de distracción condilar. Este tipo de pacientes requiere control vertical de los segmentos posteriores. Con esa finalidad se utilizan barras palatinas "bajas". Son barras que se adaptan dejando una separación de aproximadamente 8 nmm con la bóveda palatina, con la finalidad de utilizar la presión lingual, que se produce durante la deglución y ejerce una fuerza de intrusión sobre los molares en los cuales está anclada. Fig. 5.26 : Barra palatina baja y su impronta lingual. Se puede adicionar un botón de resina sobre la omega de estas barras para crear una mayor superficie de resistencia a la presión de la lengua, y hacerlos más confortable para el paciente. Al igual que lo mencionado cuando nos refe-

controla verticalmente a estos dientes que, debido

rimos al torque, el trabajo con barras bajas es

a las fuerzas que se aplican sobre ellos, pueden

especialmente importante también a nivel del

extruirse durante el tratamiento.

segundo molar, porque el efecto de la falta de con-

La barra palatina baja también está indicada

trol vertical se manifestará más en el sector ante-

para control vertical en dentición mixta, donde se

rior cuanto más dista) sea el contacto prematuro.

complementa con fuerza extraoral alta para la intrusión del primer molar con fines ortopédicos.

En pacientes dolicofaciales severos, además

Nos referimos con el término ortopédico a la

de las activaciones necesarias en sentido mesio-

modificación del eje facial, en este caso cierre,

distal y de torque de acuerdo a los requerimientos

que ocurre como consecuencia de la intrusión

del caso, será imprescindible el uso de barra

molar acompañada de desgastes de piezas deci-

palatina baja en primero y segundo molar. Esto se

duas. Este tema está desarrollado más adelante, en

debe a que en este biotipo, la débil musculatura no

el presente capítulo.

264 Aparatología auxiliar

Control clínico de la activación de una barra palatina: A y B) Control de la rotación dista) de ambos molares. C) Observación para controlar el torque. D) Barra palatina instalada.

Aparatología auxiliar

Qu ad H e li x La solución del problema transversal es un objetivo de la primera fase. En aquellos casos que presentan problemas transversales de origen dentoalveolar cuyo abordaje terapéutico deba hacerse manipulando la arcada superior, las maniobras de expansión deberán iniciarse al comienzo del tratamiento y finalizar al término de esta fase cuando aún están instalados los arcos redondos. No se debe iniciar la secuencia de arcos rectangulares sin haber completado la solución del problema transversal porque los movimientos de expansión pueden modificar el torque de los molares. Si estos movimientos se realizaran en la segunda fase, los arcos vestibulares rectangulares transmitirían esa modificación del torque a toda la arcada provocando un efecto indeseado. Para las maniobras de expansión, la aparatología auxiliar utilizada es el quad helix y el expansor palatino o expansor de Arndt.

Esta aparatología puede trabajar simultáneamente con la aparatología vestibular de la primera fase y hace posible la corrección de estos problemas durante su desarrollo . También se utiliza con frecuencia en el pretratamiento en dentición primaria o mixta con los mismos objetivos y excelentes resultados.

El quad helix es un aparato palatino construido en alambre de acero de .036", que incorpora en su diseño cuatro loops helicoidales a los que debe su denominación (Fig. 5.27).

Fig. 5.27 : Quad helix. Vista oclusal y frontal.

265

266

Aparatología auxiliar

Puede ser fijo, soldado a las bandas molares; o removible, insertado en los tubos palatinos.

A

Estos dos modelos pueden adquirirse preformados en diferentes tamaños o construirse en laboratorio sobre modelos del paciente.

Construcción Describiremos la construcción del quad helix soldado, que es el que utilizamos. Se construye sobre modelo. Previamente se adaptan las bandas en los segundos molares pri-

B

marios o en los primeros molares permanentes, según el estadio de erupción de las piezas dentarias y se sigue el procedimiento desarrollado más adelante como "Preparación del modelo de trabajo". Se comienza por los loops anteriores ubicados a la altura de los caninos (Fig. 5.28 A ), luego los loops posteriores 5 mm por distal de las bandas molares y, por último , se adaptan los brazos la-

C

terales (Fig. 5.28 B), que a partir de los loops postenores siguen una dirección hacia oclusal y afuera aproximándose a las bandas (Fig. 5.28 C y D). Luego se prolongan hacia adelante contorneando la cara palatina de los dientes del sector lateral hasta el canino.

7

Fig. 5.28 : Construcción del quad helix. A) Loops anteriores. B) Loops posteriores.

C) Adaptación de los brazos laterales (con doblez). D) Adaptación de los brazos laterales (sin doblez).

Aparatología auxiliar

A

B

C

267

D

YY%a

UOJ

LO>

Fig. 5.29 : Modificaciones del quad helix. A) Quad helix con parrilla para succión de dedos. B) Quad helix con parilla combinada. C) Quad helix con parrilla para interposición lingual. D) Quad helix con prolongaciones anteriores.

Con la introducción de algunas modifica-

mixta. Si eso fuera necesario, se coloca un

ciones puede utilizarse en el pretratamiento para

quad helix con activación sólo a nivel molar,

otras funciones:

pero una vez expandidos los brazos laterales actuarán como tope controlando la expansión.

• Para la corrección de succión del pulgar o

En los casos de dentición permanente con

deglución atípica, se combina con las parrillas

aparatología vestibular instalada se podrá tra-

destinadas a corregir estos hábitos (Fig. 5.29

bajar con esta modificación del quad helix

A, B y C). Estas modificaciones, si bien

porque los arcos vestibulares controlarán la

reducen su elasticidad y su capacidad para la

maniobra de expansión de los molares.

expansión porque impiden la construcción de los loops anteriores, nos dan la posibilidad de tratar el problema transversal y el hábito simultáneamente. • Para la corrección de mordidas cruzadas anteriores, se prolongan las ramas laterales hacia la cara palatina de los incisivos (Fig. 5.29 D). • Para limitar su efecto sólo al giro del molar se construye sin las ramas laterales (Fig. 5.30). No es aconsejable el uso del quad helix sin brazos laterales para realizar la expansión de los molares solamente en la dentición

Fig. 5.30 : Quad helix para rotación distal del molar.

268

Aparatología auxiliar

Activación

Al

La primera activación se realiza manualmente antes de cementarlo. Se expande aproximadamente 5 mm con la precaución de que esta maniobra mantenga paralelos los brazos laterales, es decir que la expansión a nivel molar y en el sector lateral sea de la misma magnitud (Fig. 5.31 A). A las 4 semanas se realiza el primer control y en ese momento se hace en el sector anterior una activación intraoral con pinza de tres picos (Fig.

Bl

5.31 B I). Esta activación provoca una expansión y ro-

0 0 0

tación mesial de los molares (Fig. 5.31 B2). Con la finalidad de evitar estos efectos, con la misma pinza se hacen compensaciones en los sectores laterales (Fig. 5.3 1 C 1). Estas activaciones producen una rotación distal de los molares logrando paralelismo en la expansión (Fig. 5.31 C2). Por lo general cuando son expandidos, las coronas de los molares se inclinan hacia vestibular, alterando el torque de estos dientes.

cl

Dependiendo del torque que ellos presentaban al inicio de la expansión , pueden ser necesarias compensaciones que devuelvan a estas piezas el

o

torque correcto (Fig. 5.32 A y B). Con esta finalidad se hace una activación en el sector anterior como muestra la figura 5.32 C y D. Se deja transcurrir un período igual al anterior. Si el caso requiere una nueva activación, es conveniente retirar el aparato , reacondicionarlo fuera de la boca , realizar la nueva activación y volverlo a instalar.

Fig. 5.31 : Activaciones para expansión.

Aparatología auxiliar

A2

B2

C2

269

A

C

7

Fig. 5.32 : Activación de torque.

No es aconsejable hacer otra activación intra-

rales, se activan las prolongaciones anteriores de

oral porque el aparato puede sufrir distorsiones

los brazos laterales con el objeto de provocar la

que no se pueden evaluar estando instalados.

protrusión del grupo incisivo.

Generalmente las expansiones y las rotaciones se obtienen en un plazo de 60 a 90 días. Se deja el

Quad helix removible

aparato durante un período de aproximadamente 90 días más y se retira.

La función y la activación de este aparato son iguales a las del anterior. La diferencia reside en

Quad helix con prolongaciones anteriores

que este modelo tiene en los extremos posteriores dos anclajes horizontales iguales a los de la barra

Está indicado cuando se necesita hacer expansión lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D). Simultáneamente con las activaciones late-

palatina (Fig. 5.33). Estos anclajes se insertan en los tubos palatinos de las bandas molares.

Aparatología auxiliar

271

Su activación permite introducir movimientos de torque y rotación (Fig. 5.34). Además, su fácil instalación y remoción, permite la activación

o-o

fuera de la boca y el control de su magnitud y dirección con más precisión y facilidad que la anterior. Se encuentra disponible en varios tamaños y también puede ser construido sobre el modelo del paciente utilizando el método anteriormente descripto para el quad helix soldado.

Fig. 5.33 : Quad helix removible.

A

Fig. 5.34 : Adaptación sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansión y torque. Las llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten controlar el torque de los molares durante la expansión de la misma manera que una barra palatina. B) Quad helix instalado en los tubos palatinos de los molares.

Fig. 5.35 : Quad helix removible antes y después de la expansión.

272 Aparatología auxiliar

Expansor palatino Es un aparato prefabricado destinado a la corrección de anomalías transversales dentoalveolares, también conocido como expansor de Arndt. Está construido con dos barras palatinas de alambre de NiTi termoactivable que se unen en sus extremos a través de un conector de acero inoxidable (Fig. 5.36). Cada conector relaciona además otros dos componentes del aparato: los brazos laterales y las llaves de anclaje. Estos dos elementos están construidos en acero. Los brazos laterales son los que transmiten a los dientes del sector lateral las fuerzas producidas por las barras de NiTi. Al ser de acero, su estructura permite una serie de manipulaciones con la finalidad de adaptarlos a diferentes necesidades. Las llaves de anclaje, también de acero, son el elemento de acople con los tubos palatinos de los molares.

C

Este aparato se puede adaptar directamente en boca debido a las características del NiTi utilizado para su construcción, que es termoactivable. Si se desea hacer la adaptación sobre modelos, se

Fig. 5.36 : Expansor palatino.

debe seguir el procedimiento descripto en este

1) Barras palatinas termoactivables. 2) Conector. 3) Llaves de anclaje. 4) Brazos laterales.

capítulo como "Preparación del modelo de trabajo„ Provocando el enfriamiento de las barras transversales, estas pierden totalmente su nivel de carga y hacen sumamente fácil su inserción en los

anclajes palatinos. Esta memoria elástica hace innecesaria cualLa temperatura bucal provoca la recuperación quier tipo de manipulación en el sentido de la de la tensión del NiTi y le devuelve la memoria de expansión. Su activación depende del grado de forma. compresión que sufran las barras palatinas.

Aparatología auxiliar

273

Ventajas

1- No requiere ajustes por parte del paciente y es de fácil control por parte del operador. 2- Puede ser programado para realizar exactamente la expansión necesaria. 3- No requiere ajustes frecuentes por parte del operador. 4- Es muy efectivo para realizar la expansión de la arcada a nivel dentoalveolar. 5- Es también muy efectivo para la rotación distal, el torque y el control vertical de los molares. 6- Puede instalarse en primeros y segundos

Fig. 5.37: Medida del expansor palatino a utilizar.

molares alternada o simultáneamente. 7- Puede utilizarse como elemento de anclaje. 8- Se instala directamente y no requiere procedimientos de laboratorio. Esto reduce costos y ahorra tiempo. 9- Produce fuerzas ligeras, suaves y continuas.

ciona el aparato. Explicaremos con un ejemplo

10- Su activación es muy controlada y elimina

cómo se procede.

el riesgo de la sobreexpansión.

Suponiendo que la medida transversal es de

11- Durante la expansión mantiene el control

37 mm, se suma a esta medida 4 mm y se utiliza

del torque molar.

en este caso un expansor de 41 mm. Si la medida transversal fuera de 38 mm, al

Funciones

adicionarle 4 tendríamos que seleccionar un expansor de 42 mm; pero la medida mayor más

1) Expansión

próxima es de 41 mm lo cual es ligeramente insuficiente.

Selección del tamaño apropiado: El expansor se fabrica en ocho tamaños que van desde 26 mm hasta 47 mm, con una diferencia de 3 mm entre cada uno de ellos. Generalmente, las necesidades de expansión son de 4 a 5 mm (2 a 2,5 mm por lado). Se mide con un compás de punta seca o un caliper la distancia entre ambos tubos palatinos. A esta medida se suman 4 mm (Fig. 5.37) y se selec-

En este caso se puede agregar 1 a 2 mm al aparato mediante un alicate de tres picos en la omega del arco distal. Sumar más de 5 mm a la distancia entre ambos tubos puede provocar una exagerada inclinación de los molares hacia vestibular y una alteración del torque. Las figuras 5.38, 5.39 y 5.40 grafican la expansión.

274 Aparatología auxiliar

Fig. 5.38 : Expansor con la medida correcta, vista oclusal y frontal.

Fig. 5.39 : Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTi. Los brazos laterales no tienen una completa adaptación a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotación dista) de los molares.

Fig. 5.40 : Después de la rotación los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansión controlando el torque de los molares simultáneamente.

Aparatología auxiliar

2) Rotación dista ) de los molares En la mayoría de los casos los molares superiores están, en mayor o menor grado, rotados mesialmente. Las llaves de acople son paralelas entre sí en sentido mesiodistal. Esta característica permite provocar una rotación distal simultáneamente con la expansión de los molares (Fig. 5.41). Cuando la alteración inicial de la rotación es de gran magnitud, se hace necesaria la manipulación de las llaves con la finalidad de provocar activaciones graduales (Fig. 5.43). Esto obedece a dos fines: • No ejercer fuerzas excesivas en los molares. • Evitar desplazamientos exagerados de los brazos laterales hacia la línea media, que dificultan la tolerancia del paciente hacia este aparato en las fases iniciales.

De todos modos, como estos brazos son de acero, pueden adaptarse de acuerdo al caso en posiciones que resulten más confortables. También es posible modificar la orientación de las llaves cuando se desea hacer una rotación unilateral. Si desea realizar solamente rotación de los molares, se cortan los brazos de acero y se utiliza el expander como un rotador. En este caso el aparato no deberá tener activación de expansión, es decir, su tamaño debe ser igual a la distancia entre ambos anclajes palatinos de los molares.

Fig. 5.41 : Verificación de la activación de rotación distal. En este caso, con un aparato pasivo en el sentido de la expansión.

275

276

Aparatología auxiliar

A

B

C

D

Fig. 5.42 : A) Segundos molares de forma triangular, con rotación mesial. Por su anatomía el tubo palatino no refleja en su inclinación la rotación del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercerá ningún efecto de rotación distal. B ) Para hacer efectiva la rotación distal se activarán las llaves de manera que convergan hacia distal. C) Verificación de la activación de rotación distal. D) Efecto conseguido.

B

A

C

Fig. 5.43 : A) Cuando los molares tienen una excesiva rotación mesial, el expander con sus llaves paralelas tiene una activación de rotación distal exagerada. B) Para disminuir esta activación se trabajan las llaves, haciéndolas convergentes hacia mesial. C) Verificación de la activación de rotación distal al modificar las llaves.

Aparatología auxiliar 277

3) Torque radiculovestibular de los molares Las llaves de los extremos de los brazos laterales también son paralelas entre sí en sentido ocluso gingival, por lo que son aptas para provocar un correcto torque de los molares (Fig. 5.44). Al igual que lo que sucede con las rotaciones, algunos casos requerirán una activación gradual del torque. Esta manipulación se realiza con una pinza 139 de Angle. La activación de torque es simultánea con la expansión, resultando así una maniobra sumamente controlada. Esta maniobra de torque puede hacerse también en casos que no requieren expansión, cumpliendo funciones similares a la barra palatina.

4) Control vertical Las barras del expander ocupan parte del espacio de la lengua y quedan expuestas a la presión de ésta, por lo que es un aparato apto para el control vertical de los molares.

Fig. 5.44 : Activación de torque negativo. Forma de verificarlo.

En los casos en que sólo se requiriera este efecto, deberá elegirse un tamaño igual a la distancia entre los anclajes palatinos con el objeto de no introducir expansiones innecesarias y será indispensable que tenga una correcta activación de torque negativo de manera que las llaves tengan una inclinación levemente divergente hacia gingival. En comparación con el control vertical que realiza una barra palatina con las mismas características, el palatal expander tiene la ventaja de que la doble barra que contacta con la lengua aumenta su efectividad. Fig. 5.45 : Control vertical con expansor palatino, efectuado a través del torque negativo y la intrusión por presión lingual.

278

Aparatología auxiliar

5) Contracción Debido al control de torque que este aparato ejerce en el movimiento trasversal de los molares, es útil para los casos que presentan una sobreexpansión molar con torque positivo (Fig. 5.46). Se debe elegir un tamaño menor a la distancia existente entre los anclajes con el objeto de lograr una correcta posición transversal del molar, manteniendo al mismo tiempo el paralelismo de las llaves de anclaje en sentido gíngivo-oclusal.

Adaptación y cementado Ya sea que se adapte directamente en boca o

Fig. 5.46 : Un expansor palatino de una medida menor a la distancia entre los tubos es útil para disminuir la distancia intermolar en los casos en que estos presentan una excesiva inclinación hacia vestibular.

sobre modelo, es conveniente disponer de enfriadores para las barras de NiTi, para quitarles tensión y poder manipularlas con facilidad. Durante la adaptación, los brazos de acero inoxidable no deberán contactar con las caras palatinas de los premolares cuando se desea un primer efecto de rotación distal de los molares. Cuando esta rotación se haya completado, los brazos de acero contactarán espontáneamente en dichos sectores laterales. En sentido vertical, debe tenerse la precaución de que los brazos no queden muy separados de la mucosa ni la presionen produciendo isquemia. Lo primero provocará molestias a la lengua y lo segundo lesionará la mucosa y además dificultará la expansión. Se cementan las bandas a los molares con el procedimiento habitual y luego se instala el expansor, que ha sido enfriado inmediatamente antes de su instalación.

Fig. 5.47 : Expansor palatino instalado en boca.

Aparatología auxiliar

279

Debido a la compresión trasversal, inicial-

No es conveniente el uso del aparato sin los

mente este aparato se curva hacia la bóveda

brazos laterales para expansiones de los molares

palatina, pero a medida que se vaya realizando la

en dentición mixta porque se pueden producir

expansión desciende hacia oclusal.

movimientos sin control. Si fuera necesario

Esta primera expansión se considera finalizada cuando el aparato recupera su forma original. Si se requiere una expansión adicional se utiliza el alicate de tres picos como ya fue mencionado y se muestra en la figura 5.48.

expandir sólo los primeros molares, los brazos laterales no contactarán incialmente en los sectores laterales pero si lo harán después de la expansión de los molares, actuando de tope. Se podrá utilizar el expansor sin los brazos la-

Es poco frecuente que se requiera la insta-

terales cuando haya que expandir molares en

lación de un segundo expansor, de una medida

pacientes en dentición permanente con arcos

mayor que el primero. Cuando las necesidades de

vestibulares instalados, ya que estos controlan la

expansión sobrepasan los 4 ó 5 mm, probable-

expansión.

mente el problema sea de índole esqueletal y requiera una disyunción ortopédica del maxilar superior.

0é

0 0 0

Fig. 5.48 : Utilización de la pinza de tres picos para aumentar la activación de expansión.

Fig. 5.49 : Expansor palatino antes y después de la expansión.

280

Aparatología auxiliar

Rotador de molares Es una variante del expansor palatino y, como todos los aparatos construidos con material superelástico, no requiere activaciones frecuentes y acepta mayores activaciones respondiendo con fuerzas suaves sobre los molares que le sirven de anclaje.

Las llaves ubicadas en sus extremos están construidas en acero y por esto es posible hacer sobre ellos algunas modificaciones para aumentar o disminuir su capacidad de rotación.

La adaptación y activación es similar a la del palatal expander, teniendo la precaución de no introducir activación de expansión sobre los molares. Esto puede producir fuerzas sin control en cuanto a la dirección. Se puede utilizar indistintamente en primeros y segundos molares.

Fig. 5.50 : Rotador de molares. 1) Barra palatina termoactivable. 2) Conector. 3) Llave de anclaje.

Aparatología auxiliar

Disyuntor La expansión rápida del maxilar (disyunción) se realiza con el objeto de aumentar su dimensión transversal para corregir mordidas cruzadas esqueletales, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Se utilizan para ello expansores que producen fuerzas transversales intensas sobre los sectores alveolodentarios laterales de la arcada superior Fig. 5.51). Debido a la magnitud de estas fuerzas no se produce movilización de las piezas dentarias de anclaje y estas actúan directamente abriendo la sutura mediopalatina y por transmisión de fuerzas, estimulando el entorno sutural del maxilar superior. Existen varios tipos de aparatos, pero en nuestra práctica clínica utilizamos:

1) Para dentición mixta y permanente: • Expansor tipo Hyrax 2) Para dentición primaria y mixta temprana: • Disyuntor de adhesión directa

Indicaciones Fig. 5.51 : Disyuntor

Se utiliza en pacientes en los que aún no ha finalizado el desarrollo del sistema sutural del

1) Tornillo tipo Hyrax 2 y 3) Conectores

maxilar para la corrección de mordidas cruzadas

4) Elementos de retención: Bandas

posteriores de naturaleza esqueletal (Fig. 5.52). También en algunos casos se observa simultáneamente la corrección de mordidas cruzadas anteriores leves. Haas y otros demostraron el avance del punto A en una magnitud de 1 a 2 mm como resultado de la expansión rápida del maxilar.

281

282

Aparatología auxiliar

A

B

Fig. 5.52 : Mordidas cruzadas. A) Mordida cruzada dentaria (molares con excesivo torque negativo). Se corrigen con expansiones dentoalveolares superiores (quad helix, expansor palatino). B) Mordida cruzada esqueletal (molares con torque positivo). Se indica la disyunción del maxilar superior.

En pacientes adultos, para solución de problemas transversales de maxilar superior, se puede utilizar la disyunción quirúrgica o la disyunción asistida por cirugía. Este procedimiento consiste en la creación de una sutura mediopalatina quirúrgica y la posterior utilización de un expansor tipo Hyrax como el que se describirá mas adelante.

Efectos Si bien la disyunción sólo puede utilizarse en casos de mordidas cruzadas esqueletales, son varios los efectos favorables que produce: Aumento en la longitud de la arcada superior: La disyunción provoca la apertura de un diastema entre los incisivos centrales. Este diastema se cierra luego de 2 a 4 semanas de producido, debido a la acción de las fibras transep-

Fig. 5.53 : Efecto de la disyunción del maxilar superior. La apertura de la sutura es mayor en la parte anterior, producto de una leve rotación de la hemimaxila. El resultado proyecta el Punto A y los incisivos levemente hacia vestibular.

Aparatología auxiliar

283

tales que conectan a los incisivos centrales y los desplazan hacia la línea media, produciendo así

A

un aumento del espacio disponible en la arcada. Posibilita la corrección del torque de los dientes posteriores: En la figura 5.52 se observa la inclinación axial que asumen los dientes posteriores en las mordidas cruzadas provocadas por la estrechez del maxilar. Esta inclinación provoca un torque positivo de las piezas y con ello el descenso de las cúspides palatinas por debajo del plano oclusal. Esto genera interferencias oclusales. La expansión de las bases apicales mediante la disyunción, permite mejorar posteriormente el torque de los molares mediante la aparatología vestibular y palatina (Fig. 5.56).

Efecto favorable sobre la respiración: Este efecto es debido a la expansión del piso de las fosas nasales que aumenta el volumen del flujo de aire. Este fenómeno se observa en la mayoría de los pacientes que tienen dificultades de

C

esa índole, sin embargo, debemos señalar que no siempre sucede porque hay muchos casos en los que la obstrucción de las vías superiores se debe a varios factores asociados. Favorece la corrección de la mordida cruzada anterior: En pacientes con dentición primaria o mixta mediante el uso combinado con máscaras de tracción posteroanterior, la expansión rápida puede provocar un ligero avance del Punto "A" (Fig. 5.53) y además actúa estimulando el sistema sutura) que rodea el maxilar por lo que mejora la respuesta a la acción de la máscara.

Fig. 5.54 : Vista oclusal de la disyunción. A) Disyuntor instalado. B) Con la activación se habrá creado un diastema interincisivo que evidencia la separación de la sutura mediopalatina. C) Posteriormente, se produce el cierre del diastema por efecto de las fibras transeptales.

284

Aparatología auxiliar

Construcción y manejo del disyuntor con bandas 1) Se adaptan las bandas al paciente y mediante una impresión de transferencia se construye el modelo de trabajo desarrollado más adelante, en este capítulo. Es imprescindible observar la inclinación de los dientes donde van colocadas las bandas de anclaje, con el objeto de evaluar el grado de paralelismo. En algunos casos de denticiones permanentes, la dirección axial de los dientes que servirán de anclaje tiene un grado de alteración que no permitirá la correcta inserción del aparato (Fig. 5.57). Ante esas situaciones es conveniente adaptar bandas con cierta holgura para favorecer la inserción del aparato. Además, si al realizar la

Fig. 5.56 : Vista frontal de la disyunción.

A) Disyuntor instalado. B) Con la activación se abre la sutura mediopalatina y los molares se inclinan hacia vestibular. Fig. 5.55 : Combinación de efectos ortopédicos: Disyunción y máscara de tracción posteroanterior. Utilizar la máscara después de la disyunción potencia el resultado ortopédico de avance del Punto A.

C) Posteriormente, se recupera el torque de los molares.

Aparatología auxiliar

285

prueba en boca no se logra una adaptación perfecta, se indica instalar el aparato sin cementarlo y dejarlo en boca durante algunos días hasta que se haya completado su asentamiento. 2) Con una fresa redonda se quita el yeso adyacente a la banda por vestibular y palatino en cada una de las piezas de anclaje, con la finalidad de crear cámaras de aire en esas dos caras de la banda. Estas impedirán que el calor de la llama sea absorbido por el yeso y dificulte la aplicación o debilite la soldadura. En la bóveda palatina se coloca cera con un espesor de 3 a 5 mm con el objeto de posicionar el tornillo separado de la mucosa. El espesor de cera variará según la profundidad de la bóveda. Debe tenerse en cuenta que el tornillo debe estar posicionado a una altura que le permita mantener una posición lo más horizontal posible respecto de las bandas de anclaje. Por supuesto que la tolerancia del paciente señalará los límites en esta ubicación vertical. La elección del tornillo (tamaño y magnitud de expansión máxima), dependerá del diámetro transverso del maxilar superior y del grado de expansión requerido. Se coloca el tornillo sobre la cera, centrado en relación con la línea media del modelo. Se miden sus cuatro barras, se adaptan y se cortan.

Se construyen los refuerzos palatinos y vestibulares en alambre de acero redondo de .040". Se fija el conjunto de tornillo y refuerzos con pequeñas cantidades de yeso. Se lava el modelo con agua caliente para retirar la cera. Se suelda con soldadura de plata, se retira cuidadosamente del modelo y se pule.

Fig. 5.57: Diferente grado de inclinación de los dientes donde se colocan las bandas de un disyuntor. Cuando la falta de paralelismo es mayor, se deberán adaptar bandas más holgadas para permitir la posterior inserción del aparato.

286

Aparatología auxiliar

Fig. 5.58 A: Disyuntor instalado en un paciente de 12 años donde se han realizado extracciones seriadas superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.

40

Fig. 5.58 B : Finalización de la disyunción. Se obseva el diastema interincisivo.

Fig. 5.58 C : Foto tomada 30 días después de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por completo.

Aparatología auxiliar

287

3 meses y cuando es posible extendemos este Instalación Para el cementado deben utilizarse adhesivos

periodo hasta 4 ó 5 meses para permitir la reosificación de la sutura.

resistentes debido a que las fuerzas que genera el aparato son pesadas y provocan microfisuras en el

Disyuntores de adhesión directa Tienen las mismas indicaciones y efectos que

material adhesivo. Se aconseja el uso de ionómeros vitreos que liberan flúor con el objeto de

el aparato anteriormente descripto.

prevenir posibles descalcificaciones en el esmalte

Se utiliza en dentición primaria y también en

de los dientes de anclaje, provocadas por micro-

algunos casos en dentición mixta temprana (Fig.

filtración entre banda y superficie dental.

5.59).

Activación del tornillo

Construcción y manejo clínico

Es imprescindible conocer las especifica-

Se requieren dos modelos. En uno de ellos se

ciones del tornillo que utilizamos porque el grado

construye un marco de alambre de acero inoxi-

de apertura en cada activación es variable en las

dable de 1 mm de diámetro. Este marco contornea

diferentes marcas comerciales. Por esta razón

por vestibular y palatino los dientes posteriores, y

preferimos hablar de magnitud de apertura diaria

por dista) el último molar erupcionado. En las

en lugar de número de activaciones diarias.

denticiones primarias, el primer y segundo molar.

Aconsejamos una apertura diaria de 0,5 mm;

En la dentición mixta temprana, además del

es una medida tolerada por el paciente que a su

primer y segundo molar primario, se contornea

vez permite un buen ritmo de expansión.

también el primer molar permanente.

No se puede dar una cifra estándar de expan-

La unión del alambre se realiza con abundante

sión debido a que existen variaciones indivi-

soldadura para dar resistencia y evitar la fractura

duales. Es imprescindible realizar un estricto con-

durante el proceso de expansión.

trol clínico periódico que evite las expansiones

Se coloca una pequeña cantidad de yeso en la

excesivas. Lo deseable es llegar hasta el límite en

bóveda palatina para posicionar el tornillo. Debe

que las cúspides palatinas superiores contactan

alinearse tomando como referencia su línea media

con las vestibulares inferiores. Sin dar cifras abso-

y la línea media del paladar a una distancia de 2 a

lutas podemos decir que en general es factible

4 mm de la mucosa.

realizar expansiones de hasta 10 a 12 mm.

Una vez fraguado el yeso se retira el tornillo y

Una vez terminado el proceso de expansión

se adaptan las cuatro extensiones de alambre pre-

rápida se fija el tornillo en la posición alcanzada

viamente construidas, se sueldan al marco a la

mediante la colocación de una ligadura de alam-

altura de las caras palatinas de los primeros

bre colocada en las perforaciones del tornillo y se

molares primarios y los primeros molares perma-

aplica una pequeña porción de resina para evitar

nentes.

movimientos. Una vez finalizada la expansión se mantiene el aparato en boca durante un periodo mínimo de

Se retira del modelo, se pule y se coloca sobre el segundo modelo para la construcción del acrílico.

288

Aparatología auxiliar

ciones que pueden producirse en los casos en que se produzcan microfiltraciones. Se debe aplicar el agente de enlace líquido (primer) a la superficie interna del expansor con la finalidad de aumentar la adhesión y se continúa el proceso siguiendo cuidadosamente las instruccio-nes del fabricante para la manipulación del material. Pueden utilizarse adhesivos fotocurables o autocurables. Se presiona firmemente y se retiran los excesos. Fig. 5.59 : Disyuntor de adhesión directa. Remoción Como se trata de expansiones en dentición primaria o mixta temprana, existe la posibilidad Se utiliza una máquina para termomoldeado y una lámina acetato de 3 mm de espesor. Una vez ablandada se estampa sobre el marco de alambre. Mientras la lámina de acetato es sometida al calor, se debe aplicar una pequeña cantidad de acrílico autopolimerizable sobre el marco de alambre con el objeto de asegurar su adherencia y se realiza el estampado.

de que en el momento del retiro del aparato, algunos dientes estén en estadio de exfoliación. En estos casos se deberá colocar anestesia antes de retirarlo porque es muy frecuente que esos dientes, ya sin retención radicular, queden adheridos y se provoque su extracción. Se utiliza una pinza para remover brackets, y en los casos que el aparato ofrezca una mayor resistencia se recomienda el corte del acrílico y

Instalación Se limpian los dientes con material abrasivo, se lavan, se secan cuidadosamente y se procede al grabado de las superficies involucradas utilizando una solución de ácido fosfórico, igual que en cualquier procedimiento de adhesión directa, teniendo en cuenta que el tiempo necesario para grabar los dientes primarios es de dos minutos (el doble del tiempo requerido para los permanentes) El grabado de las caras oclusales dificulta la remoción del aparato por la excesiva retención que ejercen las fosas y fisuras por lo que algunos clínicos no graban esa zona. Si bien sucede así, nosotros aconsejamos grabar esas superficies con el objeto de minimizar el riesgo de descalcifica-

del metal con piedras de alta velocidad. Se deja el aparato durante seis meses después de realizada la expansión. En caso de rotura o descementado en este periodo, se puede realizar una placa de contención removible o un arco palatino construido con alambre de acero de .040" soldado a bandas molares, que contornee con precisión las cara palatinas de todos los dientes de la arcada.

Aparatologra auxiliar

289

Máscara de tracción posteroanterior Introducción

4) El arco palatino se construye en contacto con los cuellos dentarios.

La máscara de tracción posteroanterior, más-

El arco vestibular debe estar separado de las

cara facial o máscara de Delaire es un aparato

caras vestibulares de los dientes aproximada-

ortopédico que se utiliza en pacientes en creci-

mente 2 a 3 mm y a la altura del tercio gingi-

miento con mordidas cruzadas anteriores. Con

val de estas caras vestibulares.

ella es factible producir cambios favorables en la relación sagital maxilornandibular mediante la utilización de fuerzas ortopédicas pesadas.

Algunas veces se utiliza la máscara inmediatamente después de realizada la disyunción del

Utilizamos la máscara modificada por Petit

maxilar superior. En esos casos se utiliza como

(Fig. 5.61), quien sustituyó el marco de alambre

aparato intraoral el disyuntor que está instalado en

por un vástago central más rígido que une las dos

boca.

superficies de anclaje, frontal y mentoniana dán-

Con esta finalidad el aparato se construye con

doles la posibilidad de deslizamiento en sentido

dos ganchos vestibulares soldados a las bandas,

vertical. Esto permite la apertura y el cierre bucal

que se utilizarán para la colocación de los elásti-

haciéndola más confortable que aquellas más-

cos.

caras rígidas que inmovilizan la mandíbula. Esa condición aumenta la colaboración del paciente. Partes que la integran: • Aparato intrabucal

• Aparato extrabucal (máscara) El aparato intrabucal consta de (Fig. 5.60): 1) Dos bandas cementadas a los primeros molares permanentes o a los segundos molares primarios superiores. 2) Dos arcos soldados a las bandas: un arco vestibular de alambre de acero 1,2 a 1,5 mm de diámetro y un arco palatino de alambre de acero de 1,1 mm de diámetro. 3) A la altura del centro de la cara vestibular de los caninos se sueldan dos ganchos o se construyen dos loops destinados a insertar los elásticos.

Fig. 5.60 : Aparato intrabucal para máscara. 1) Bandas. 2) Arco vestibular. 3) Arco palatino. 4) Ganchos soldados.

290

Aparatología auxiliar

Q Componentes del aparato extrabucal: 1) Apoyo frontal 2) Bisagra para rotación

1

3) Tope del apoyo frontal 4) Vástago central

5) Soporte intermedio 6) Vástago horizontal para los elásticos 7) Mentonera deslizante

n

8) Tope de la mentonera

Adaptación de la máscara El uso correcto dependerá fundamentalmente

fl Fig. 5.61 : Partes de la máscara.

de la colaboración del paciente y esto, a su vez, de la motivación y de una correcta adaptación. Por ello debe ser individualizada ya que hay variaciones entre los pacientes. Puede ser adaptada como máscara fija o dinámica. Como máscara fija: El apoyo frontal se coloca en el centro de la frente y se fija el tornillo de la bisagra rotatoria. Con la boca cerrada se coloca la mentonera en posición fijando el tope de la misma exactamente por encima de ésta para mantener la longitud. Se inmoviliza la mentonera entre los dos topes ajustando el inferior. Se corta el vástago central por debajo de la mentonera para evitar posibles molestias e irritaciones.

Esta máscara tiene el inconveniente de no permitir los movimientos de apertura y cierre. Como máscara dinámica: Se fija el tornillo del apoyo frontal, y manteniendo al paciente con la boca cerrada, se fija el Fig. 5.62 : Esquema del posicionamiento de la máscara en el perfil del paciente.

tope superior de la mentonera.

Aparatología auxiliar

291

Fig. 5.63 : La máscara dinámica permite el movimiento de la mentonera sobre el vástago central. De esa manera, el paciente podrá abrir y cerrar la boca durante su uso.

La mentonera puede posicionarse de dos maneras: con la curvatura hacia abajo o con la curvatura hacia arriba.

riar de acuerdo a la dirección que querernos darle a los elásticos. Mucho se ha escrito sobre el efecto de la

La selección de la posición dependerá del

dirección de los elásticos en la tracción del maxi-

paciente ya que debido a las diferencias morfo-

lar superior, atribuyendo diferentes efectos rota-

lógicas del mentón algunos encontrarán mayor

cionales con las diferentes direcciones de los mis-

comodidad con una posición y otros con otra.

mos. No hemos podido constatar rotaciones signi-

Se le pide al paciente que realice una apertura

ficativas del maxilar superior en un sentido u otro,

máxima no forzada y se fija el tope inferior. Este

por lo que en nuestra experiencia, los elásticos

espacio entre ambos topes, permite el desliza-

deben llevar una dirección tal que permitan que

miento de la mentonera.

pasen libremente a través de la hendidura labial.

Esta máscara permite la apertura bucal, su uso

Se evitaran así presiones sobre los labios o irrita-

es mas cómodo para el paciente y reduce las

ciones de la mucosa y comisura. La dirección

irritaciones de la piel del mentón (Fig. 5.63).

aconsejable para lograr comodidad es hacia ade-

Se ajusta el soporte intermedio a la altura del stomion aproximadamente. Esta altura puede va-

lante y abajo, llevando una angulación de aproximadamente 20° con la horizontal (Fig. 5.64).

La fuerza de tracción está dada por la carga de los elásticos. Como sabemos, un elástico produce el total de su fuerza cuando su diámetro es extendido tres veces. Como el tamaño y forma de las arcadas es variable y con el objetivo de mantener ese rango de extensión, a veces se hace necesario modificar la longitud de la tracción. Para ello se invierte la posición del sujetador de elásticos hacia atrás o hacia adelante del vástago central. Fig. 5.64 : Detalle de la instalación de los elásticos en el vástago horizontal de la máscara y en los loops de retención del aparato intrabucal.

Indicaciones Para corregir mordidas cruzadas anteriores de naturaleza esqueletal o dentoalveolar. Estas anomalías de Clase III leves pueden deberse a una retrusión del maxilar superior, a un prognatismo o a ambas cosas a la vez. Debe tenerse en cuenta que el efecto esqueletal de la máscara es mínimo. Se reduce a estimular levemente (2 a 3 mm) el Punto A y no ejerce efecto alguno sobre el crecimiento mandibular, por lo que su uso en aquellos pacientes con un potencial de crecimiento mandibular exagerado

Fig. 5.65 : Aparato intrabucal para disyunción y uso de máscara. El extremo anterior de los conectores vestibulares es un gancho destinado a la inserción de los elásticos.

resultará insuficiente. No obstante, si tratamos precozmente a estos pacientes se logra una mejoría en la relación sagita] futura al impedir que la mordida cruzada inhiba el desarrollo del proceso dentoalveolar superior. Es por ello que, en nuestra práctica clínica, aún cuando la predicción de crecimiento remanente nos indica un crecimiento prognático, utilizamos la máscara.

El efecto clínico de la máscara es la suma de varios factores: En pacientes cuya edad oscila entre los 5 y los 8 años, produce avance del maxilar superior. Este efecto se potencia cuando se utiliza inmeFig. 5.66 : Vista oclusal del aparato intrabucal para disyunción y uso de máscara.

diatamente después de realizada una disyunción

Aparatología auxiliar

293

Fig. 5.67 : Paciente con máscara dinámica. Vista de frente y lateral, con boca cerrada y abierta.

rápida de esa estructura. Además provoca protrusión dentoalveolar superior y apertura del eje facial.

Cuando el paciente tiene más de 8 años, su

tratamiento se aconsejan 600 o 800 g por lado. Se pueden incrementar dependiendo de la edad del paciente y la cantidad de corrección necesaria hasta

1200 g por lado aproximada-

efecto se limita a estos dos últimos.

1110111C.

Contraindicaciones

Tiempo de uso

Por su efecto de apertura del eje facial, está contraindicada en patrones de crecimiento verti-

Este aparato requiere un uso de 10 a 12 horas diarias, especialmente durante el sueño.

cal y en mordidas abiertas esqueletales. Tampoco

La máscara dinámica, que permite la apertura

se aconseja su uso en caso de prognatismos man-

y el cierre de la boca, hace posible el uso durante

dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce

algunas horas del día, aumentado su efectividad.

efecto alguno.

Fuerzas utilizadas Se utilizan fuerzas crecientes. Al iniciar el

294

Aparatología auxiliar

Fuerza extraoral vertical La fuerza extraoral vertical se utiliza en combinación con la BTP baja en pacientes en etapa de dentición mixta con eje facial abierto, generalmente dolicofaciales. En estos casos, podrá realizarse una eficaz maniobra intrusiva en el sector posterior cuyo resultado será un cierre de la mordida y del eje facial. Esto permite mejorar la dirección de crecimiento para lograr así una mayor proyección del mentón. Es indispensable que el caso se halle en una etapa de la dentición mixta en la que estén erup-

Fig. 5.68 : Paciente con casquete para fuerza extraoral vertical.

cionados los cuatro primeros molares permanentes y estén presentes en la arcada los primeros y segundos molares primarios superiores e inferiores. Estos casos permiten realizar la intrusión de los primeros molares superiores mediante el siguiente procedimiento: - Se cementan bandas en los molares superiores.

- Se instala una barra baja. - Se coloca una fuerza extraoral de dirección alta (vertical). Para ello se utiliza un arco de Kloehn modificado mediante el corte de la rama externa a 1 cm por detrás de las comisuras labiales, y se les hace un loop para enganchar los elásticos que, en el otro extremo, se insertan en ganchos instalados en el casquete (Fig. 5.69).

A 11

El casquete debe tener la forma que indica la figura 5.68 con dos prolongaciones verticales que descienden próximos al borde externo del ojo y llevan ganchos para los elásticos.

Fig. 5.69 : Arco de Kloehn con rama externa corta para el uso de fuerza extraoral vertical.

Aparatología auxiliar

La presión de la lengua sobre la barra palatina y la acción de los elásticos de la FEO, provocan la intrusión de los molares superiores (Fig. 5.70 A). Como consecuencia de esta intrusión se genera un espacio interoclusal entre los molares superiores e inferiores . Es necesario, por esto, citar al paciente con frecuencia ( cada 10 a 15 días) para controlar el espacio de inoclusión creado entre los primeros molares permanentes superiores y sus homólogos inferiores por el efecto intrusivo de la fuerza extraoral y de la barra palatina, y realizar desgastes oclusales en los primeros y segundos molares deciduos superiores e inferiores ( Fig. 5.70 B ). De esta manera logramos restablecer los contactos oclusales entre los primeros molares permanentes . Con ello evitamos la extrusión de los primeros molares inferiores, que al estar un período prolongado sin antagonista podrían extruirse. Como ya dijimos, los controles se realizan cada 10 ó 15 días y los desgastes pueden ser necesarios algunas veces con esa frecuencia y en otras ser más espaciados. Durante los controles debe constatarse la oclusión o inoclusión de los molares con papel de articular porque suelen generarse espacios interoclusales tan pequeños que no pueden ser observables a simple vista.

Fig. 5.70 : Mecanismo de cierre del eje con fuerza extraoral vertical. A) Intrusión del molar superior.

B) Desgaste de piezas dentarias primarias para que los primeros molares contacten nuevamente. C) Efecto de las maniobras anteriores en el overbite y el eje facial.

C

295

296

Aparatología auxiliar

Para detectar su existencia se interpone un papel de articular entre ambas caras oclusales. Se

cambio de los sectores laterales hasta que los premolares entren en oclusión.

hace morder al paciente: si el papel no se retiene,

En nuestra práctica , encontramos a este pro-

será necesario practicar desgastes en las caras

cedimiento muy eficaz . Se logran intrusiones de

oclusales de los molares temporarios hasta

hasta aproximadamente 2 mm con lo que se puede

restablecer los contactos en los permanentes. Este

producir un cierre del eje facial de considerable

tratamiento se puede extender en la época del

magnitud (Fig. 5.70 C).

Ic-

k Fig. 5.71 : Paciente en el que se está efectuando un control vertical con barra palatina baja y fuerza extraoral vertical.

A) Arco intraoral con cierre de seguridad de Hamill. B) Relación del arco intraoral con los labios. Arco extraoral de rama corta. C) Barra palatina baja.

Aparatología auxiliar

Pendulum de Hilgers La recuperación de espacios en el sector posterior requiere algunas veces movimientos de distalamiento del molar

Los aparatos destinados a esta maniobra son muy poco efectivos porque en la mayoría de los casos introducen movimientos parásitos, de los cuales el más frecuente e indeseable es la inclinación dista] de los molares con el consiguiente descenso de las cúspides mesiales y la creación de puntos de contactos prematuros.

El pendulum de Hilgers es un aparato destinado a dichas maniobras, que reúne algunas ventajas: 1) Es estético, cómodo y no requiere la colaboración del paciente. 2) Es de fácil control y activación. 3) Insume poco tiempo de sillón. Este aparato puede provocar pérdida de anclaje en el sector anterior y además tiene el inconveniente de producir inclinaciones de los molares durante el movimiento de distalamiento . Para disminuir este último efecto se realizan activaciones adicionales.

Descripción El aparato consta de varias partes (Fig. 5.72): • Un botón de acrílico que se apoya en la parte anterior del paladar. Este botón debe tener la mayor extensión posible, para lograr una superficie de apoyo

Fig. 5.72 : Pendulum de Hilgers. 1- Botón de acrílico. 2- Elementos de retención. 3- Muelles pendulares

297

298

Aparatologra auxiliar

adecuada, teniendo la precaución de que su contorno mantenga una distancia de aproximadamente 5 mm del margen gingival para evitar lesiones. • Los elementos de retención pueden ser bandas o barras de alambre que se cementan en los primeros o segundos premolares, o en algunos casos en segundos molares primarios. • Los elementos activos son muelles construidos en alambre de TMA de calibre .032", llamados también muelles pendulares. Estos muelles se colocan en el centro del borde distal del botón de acrílico. Esta posición permite un amplio movimiento "de péndulo" y una fácil inserción en los anclajes molares.

Estos muelles constan de: 1) Un ansa de retención que sirve de anclaje en el acrílico. 2) Un loop que les otorga elasticidad. 3) Un ansa con forma de omega que permite introducir variaciones dimensionales y activaciones. 4) Un anclaje terminal que se inserta en los tubos palatinos soldados a las bandas de los primeros molares, iguales a los utilizados para la barra palatina.

Activación Los resortes deben activarse antes del cementado (Fig. 5.73). Dada la gran elasticidad del alambre TMA, en los casos que lo requieran, se pueden activar hasta que queden prácticamente paralelos entre sí. En el momento de insertar los resortes en los tubos, se debe observar que los insertos no ejerzan fuerza de extrusión, expansión o compresión.

Fig. 5.73: Pendulum con bandas en primeros premolares como elemento de retención. Activación en el momento de la instalación.

Aparatología auxiliar

299

A

B

^lt ^ -^a

#3^ C

Fig. 5.74 : A) Pendulum con los muelles distaladores activos . B) Muelles instalados . Observar la inclinación del anclaje terminal. C) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral , donde se observa la inclinación dista) del molar y el descenso de las cúspides mesiales.

300

Aparatología auxiliar

El control deberá hacerse cada 3 ó 4 semanas. Se retiran los resortes del tubo palatino y se obser-

A

va el grado de activación existente. Si fuera necesario activarlos nuevamente , se introduce un alicate 139 en el helix, se lleva el resorte hacia la línea media y se introduce nuevamente en los tubos. El muelle pendular provoca movimiento en sentido dista ) y simultáneamente tiende a crear mordida cruzada . Además, como la fuerza es derivada hacia la corona, los ápices quedan en una posición mesial , produciéndose una inclinación

B

indeseable de los molares (Fig. 5.74). El primero de los movimientos negativos se puede contrarrestar activando las omegas del muelle introduciéndoles una ligera expansión. Para contrarrestar la inclinación de la corona se realizara en un segundo tiempo una activación, abriendo la omega como indica la figura 5.75 A. Esto modifica la relación vertical entre el anclaje de la banda y el inserto o loop de anclaje del pendulum (Fig. 5.75 B), favoreciendo el

C

movimiento dista ) de la raíz y mejorando la inclinación del molar (Fig. 5.75 C). Esta activación busca que el molar realice un movimiento hacia dista) en paralelo. Una vez que los molares se han llevado a una posición de sobrecorrección , se recomienda hacer una contención de 3 a 4 meses.

1971

Fig. 5.75: Activación para corregir la inclinación distal del molar. A) Se debe abrir la omega del muelle. B) Esto crea una divergencia entre el anclaje terminal y el tubo palatino. C) Esta divergencia tiende a inclinar la raíz hacia dista). D) Al inclinar la raíz hacia dista) se habrá completado un movimiento de distalización en paralelo.

Aparatología auxiliar

301

Fig. 5.76 : Paciente con pérdida de espacio unilateral. Se recupera la posición del molar con barra palatina primero y luego con un pendulum unilateral.

Arco I i ngual Se construye en alambre de acero de .036". Los extremos pueden estar soldados a las bandas de los primeros molares o insertados en los tubos linguales. En el sector anterior, el arco contacta con los cuellos dentarios y, a la altura de premolares, puede llevar un ansa en omega destinada a la activación en sentido sagita) (Fig. 5.77). Este aparato auxiliar se utiliza en la arcada dentaria inferior en el estadio de transición de la dentición mixta a dentición permanente o cuando se han realizado extracciones seriadas que requieren control de los espacios y estabilización de los molares. Está indicado también en casos de pequeñas faltas de espacio en los que no se harán extracciones y se planifica utilizar el espacio libre de Nance para compensar la discrepancia dentaria (Fig. 5.78).

Fig. 5.77 : Arco lingual. Vista lateral y oclusal.

Fig. 5.78 : Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilización del espacio libre de Nance. A) Con la presencia de los segundo molares temporarios. B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.

Aparatología auxiliar

303

A

C

Fig. 5.79 : El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusión en dentición mixta. A) Instalación del arco utilitario con activación de tip-back. B) Efecto del tip-back a nivel del molar y de los incisivos. El molar tiende a inclinarse hacia distal, elevando sus cúspides mesiales. C) La presión de la lengua sobre el arco lingual actúa inhibiendo el movimiento del molar, reduciendo dicho efecto negativo.

El arco lingual estabiliza al primer molar inferior impidiendo su mesialización. También está indicado en casos de dentición mixta en los que se emplea el arco utilitario para la corrección de problemas verticales del sector anterior para minimizar el efecto de inclinación distal de los molares (Fig. 5.79).

304

Aparatología auxiliar

Botón de Nance Es un botón palatino de acrílico unido a los primeros molares mediante un arco de alambre de .036" ó .040" cuyos extremos se sueldan en la cara palatina de las bandas (Fig. 5.80). Si bien ha sido muy utilizado para aumentar el anclaje de los molares en los casos de extracciones, hemos limitado su uso como refuerzo de anclaje en los casos de dentición mixta cuando se emplea un arco utlilitario para intruir el sector anterior.

El botón, mediante la presión lingual que recibe, controla el movimiento de inclinación distal del molar (Fig. 5.82). Para aumentar su efectividad es recomendable que la superficie del botón sea lo más extensa posible.

El botón de Nance también se puede construir removible, sobre un modelo de trabajo donde se han adaptado las bandas molares. En este caso se debe ensamblar el botón con ambas bandas molares y asegurarlo a los anclajes con cadena elástica o ligadura de alambre, formando una unidad entre aparato y bandas como paso previo a la cementación. Al ser removible tiene la ventaja que, después de finalizada la intrusión, se podrá retirar de boca sin inutilizar las bandas para la inserción de otro tipo de aparatología palatina que se necesite en el transcurso del tratamiento.

Fig. 5.80 : Botón de Nance. Vista lateral y oclusal.

Aparatología auxiliar

305

Fig. 5.81 : Paciente en dentición mixta donde se va a realizar intrusión de incisivos con arcos utilitarios superior e inferior. Para estabilizar los molares se instala, en la arcada superior, un botón de Nance removible; y en la arcada inferior, un arco lingual soldado.

A

B

Fig. 5.82: C A) El arco utilitario superior activado con tip-back para intruir los incisivos tiene un efecto de inclinación dista) del molar. Si en estos molares se ha instalado un botón de Nance, dicho efecto tiende a separar el botón de acrílico de la mucosa palatina. La lengua en la deglución genera una fuerza en sentido contrario. B) La presión lingual impide el descenso del botón de Nance y con ello, la inclinación dista) del molar. C) Al estabilizar el molar con el botón de Nance impidiendo su inclinación dista), el tip-back del arco utilitario se expresa sólo en el sector anterior, con la intrusión de los incisivos.

Aparatología auxiliar

306

Aparatología para la eliminación de hábitos Para la corrección de los hábitos de succión de pulgar e interposición lingual utilizamos aparatología fija, porque permite prescindir de la colaboración del paciente y de este modo aumenta su efectividad.

Parrilla para succión de pulgar Una vez transferidas las bandas molares en modelo de yeso se construye en alambre de acero de .036" o también de .040" de diámetro. Este último calibre le otorga más rigidez al aparato y evita distorsiones en pacientes poco cuidadosos. Consiste en un arco palatino que en su parte anterior tiene 2 ó 3 barras transversales que serán las que evitaran el contacto del pulgar con la mucosa palatina. Su extremos posteriores se suel-

Fig. 5.83 : Parrilla para succión del pulgar, en un paciente en dentición primaria.

dan a las bandas de los segundos molares primario o de los primeros molares permanentes (Fig. 5.83). Antes de cementarlo, debe observarse que no provoque isquemia en la mucosa porque, como estará instalado varios meses, en las zonas isquémicas puede producirse una epitelización que provocará una serie de molestias al paciente.

Parrilla para interposición lingual Al igual que el anterior se construye el alambre de .036". Dada su mayor debilidad (no tiene barras transversales en el sector anterior) tiene mayor tendencia a la distorsión, por lo que en

Fig. 5.84 : Parrilla para interposición lingual, en un

algunos casos es necesaria la construcción en paciente en dentición mixta.

Aparatología auxiliar

307

alambres de .040" de diámetro (Fig. 5.84). En el sector anterior tiene 3 ó 4 ansas verticales. Estas ansas deben tener su extremo inferior más bajo que el borde incisal de los incisivos superiores. Se debe construir sobre modelos montados en oclusor en una relación de máxima intercuspidación, con el objeto de que la porción anterior del arco y las ansas no interfieran con la oclusión de los incisivos inferiores (Fig. 5.85).

Parrillas combinadas En muchos casos coexisten los dos hábitos antes mencionados. Para ellos, se indica la construcción de parrillas que combinan las características de las antes mencionadas (Fig. 5.86).

Fig. 5.85 : Las ansas de la parrilla para interposición lingual no deben interferir con la oclusión. Se construye buscando que se ubiquen inmediatamente por detrás de los incisivos inferiores, para no reducir el hábitat de la lengua más de lo necesario.

Fig. 5.86 : Mordida abierta en un paciente donde coexistian el hábito de succión del pulgar y el de deglución atípica. Se instala una parrilla combinada que al inhibir ambos hábitos permite la normal erupción de los incisivos.

308

Aparatología auxiliar

Preparación del modelo de trabajo La construcción y adaptación de algunos aparatos auxiliares se realiza sobre modelos a los cuales se transfieren previamente las bandas de anclaje. Describiremos a continuación un procedimiento destinado a la construcción de un modelo de trabajo sobre el cual se han transferido bandas previamente adaptadas en boca. Este procedimiento permite la correcta colocación de estos elementos de anclaje y será uti-

Fig. 5.87

lizado para la construcción y/o adaptación de la siguiente aparatología: • Arco linguales o palatinos soldados.

■

• Parrillas para corregir hábitos de succión de pulgar u otros dedos. • Parrillas para corregir hábitos de interposición lingual. • Parrillas combinadas para la corrección de ambos hábitos. • Arcos de anclaje para máscara de tracción póstero anterior. • Disyuntores.

Fig. 5.88

• Construcción y/o adaptación de quad helix o palatal expander. • Botón de Nance. • Adaptación de barras palatinas.

Secuencia de la construcción: 1) Se adaptan las bandas sobre los dientes escogidos para el anclaje (Fig. 5.87). 2) Se utilizan pequeñas cantidades de compuesto de modelar, con el objeto de lograr una impresión, mediante presión digital, de las caras oclusales de los dientes embandados y Fig. 5.89

Aparatología auxiliar

de todo el contorno del borde oclusal de las bandas (Fig. 5.88). 3) Se hace una impresión en alginato 4) Al retirarla, el compuesto de modelar utilizado para la impresión de las caras oclusales queda incluido en el alginato (Fig. 5.89). 5) Se retiran de boca cuidadosamente las bandas y se posicionan apoyando correctamente su contorno oclusal en la impresión que éste ha dejado en el compuesto de modelar (Fig.

Fig. 5.90

5.90). 6) Se realiza el vaciado, fijando previamente las bandas a la impresión con pequeños trozos de alambres para que la vibración durante el vaciado no provoque desplazamientos (Fig. 5.91). 7) Se separa cl modelo de la impresión, se retiran los alambres de fijación y se lava, con el objeto de mantener las superficies de las bandas libres de yeso (fig. 5.92).

Al modelo con las bandas así preparado se lo puede utilizar para realizar dos procedimientos:

A) Para construir los aparatos auxiliares sol-

Fig. 5.91

dados. B) Para adaptar barras palatinas, quad helix removibles y expansores palatinos. A) Para construir aparatología auxiliar soldada:

1) Determinar cuáles serán las superficies de las bandas que deberán ser sometidas al calor para el procedimiento de soldado. 2) Con una fresa se elimina el yeso adyacente a dichas superficies. El propósito de esto es crear una cámara de aire que impida que el Fig. 5.92

309

310

Aparatología auxiliar

calor se difunda hacia el modelo en el momen-

vierte a esta maniobra en un procedimiento trau-

to de soldar, con la consiguiente pérdida de

mático para el paciente. Si la deformación sufrida

calidad de la soldadura.

por el anclaje de la banda es importante, se hace prácticamente imposible la colocación del inserto.

B) Para adaptar aparatología auxiliar removible:

Por otra parte, todo esto aumenta considerablemente el tiempo de sillón. Por ello, aconsejamos en estos casos la impre-

La adaptación de las bandas en boca provoca

sión de transferencia que nos permita conformar

generalmente una ligera deformación de los

el anclaje sobre el modelo y adaptar el aparato

anclajes palatinos y dificulta la inserción de los

auxiliar sin utilizar tiempo de sillón y evitar el

extremos de los aparatos auxiliares que aloja.

trauma al paciente. Además, sobre el modelo, se

Esto genera el inconveniente de que, para

visualizan con más detalles la adaptación y acti-

posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se

vación del mismo (torque, rotación distal, expan-

debe aplicar una presión considerable que con-

sión, separación de la mucosa, etc.).

CAPÍTULO

6 PRETRATAMIENTO

Introducción Pretratamiento en dentición mixta Pretratamiento en dentición primaria Casos clínicos

Pretratamiento

INTRODUCCIÓN Si no estamos seguros de evitar con el El tratamiento de ortodoncia debe ser enfoca-

tratamiento temprano un tratamiento posterior en

do como una rehabilitación del aparato estoma-

dentición permanente, ¿se justifica el costo de dos

tognático . En este contexto , la rehabilitación

tratamientos?

oclusal probablemente sea el aspecto más impor-

Los pacientes en dentición primaria y mixta

tante porque el tratamiento ortodóncico tiene

presentan diversas anomalías ortodóncicas y

como objetivo fundamental la corrección de las

ortopédicas que involucran desde hábitos de suc-

posiciones dentarias . Esto provoca profundas mo-

ción digital y/o labial, deglución atípica etc., los

dificaciones de las relaciones interoclusales que

que se observan desde muy temprana edad, hasta

a su vez influirán sobre las ATM y la musculatu-

anomalías ortodóncicas verticales o sagitales con

ra.

apiñamientos y malposiciones de todo tipo, paEste enfoque plantea la necesidad de incluir

sando por problemas de desarrollo esqueletal que

en el tratamiento todas las piezas dentarias, desde

se hacen más evidentes en dentición mixta tem-

segundo molar a segundo molar, pero en la prác-

prana y más aún en la dentición mixta tardía.

tica aproximadamente el 50% de las consultas ini-

Al tratamiento de estas anomalías lo designa-

ciales corresponden a pacientes cuyas edades

mos con el nombre de pretratamiento y lo defini-

oscilan entre los 5 y 10 años.

mos como: "las maniobras ortodóncicas, ortopédicas o clínicas que se realizan previamente al tratamiento en dentición permanente y tienen

La situación planteada nos crea varios interro-

como objetivos:

gantes: ¿Qué hacer con los pacientes que aún no

• Eliminación de hábitos.

tienen erupcionada toda su dentadura definiti-

• Modificaciones esqueletales que serán más

va?

dificultosas o imposibles de realizar en esta-

¿Esperamos que se complete el cambio de la

dios más avanzados en los que el crecimiento

dentición?

estará en fase final o habrá finalizado.

¿Cuál es la oportunidad para tratarla?

• Evitar daños a los dientes y tejidos de

Si la tratamos en dentición primaria o mixta,

soporte.

¿evitaremos un tratamiento posterior?

• Creación de espacios mediante extracciones

¿No nos expondremos a un tratamiento exce-

seriadas, desgastes de dientes primarios, protru-

sivamente largo?

sión, expansión, cierre de diastemas incisivos, etc.

313

314

Pretratamiento

• Creación de la guía anterior con una posi-

miento activo, el paciente debe ser controlado con

ción cefalométrica aceptable de los incisivos "

intervalos de 4 a 6 meses y se observará la contención de las maniobras realizadas, la evolución

Este concepto de pretratamiento, no significa

de la dentición y se evaluará y decidirá la necesi-

exclusivamente actuar con algún tipo de apara-

dad de realizar el tratamiento en dentición perma-

tología. El hecho de realizar extracciones de

nente.

piezas primarias para impedir que los perma-

Para poder determinar la oportunidad del pre-

nentes erupcionen con apiñamientos, de realizar

tratamiento, se debe partir de un diagnóstico pre-

un tratamiento multidisciplinario para mejorar la

ciso, poder predecir el crecimiento facial del pa-

respiración, o de programar extracciones seriadas

ciente y conocer las posibilidades de la apara-

después de un correcto diagnóstico, se incluye en

tología que utiliza y su manejo. Con estas herra-

este concepto de pretratamiento.

mientas elaborará un pronóstico y podrá determi-

Su oportunidad es un tema sumamente controvertido en el campo de la ortodoncia.

nar el momento preciso para tratar este tipo de pacientes.

Los detractores de los tratamientos tempranos

El pronóstico y la oportunidad del pre-

sostienen que es muy pequeño el número de pa-

tratamiento entrañan una gran responsabilidad pa-

cientes que no requerirá otro tratamiento cuando

ra el clínico, que sólo podrá proponérselo al

se complete la dentición permanente.

paciente una vez que haya analizado si los resul-

Otros se refieren a la escasa colaboración del paciente debido a su edad y a la excesiva duración

tados previstos justifican su intervención en este estadio del desarrollo.

del tiempo total de tratamiento, porque muchas

Si el pronóstico previera que va a ser necesaria

veces comienza éste en la dentición mixta, y con-

la etapa de tratamiento en dentición permanente

tinúa sin interrupción hasta la finalización en den-

aun interviniendo tempranamente, y el re-sultado

tición permanente.

final no será influido por el pretratamiento, es

En cuanto a la primera objeción, indudablemente el pretratamiento sólo en un pequeño por-

aconsejable esperar la erupción total de los permanentes.

centaje de los casos logra la corrección total. La

La reacción inicial del paciente o de sus

mayoría requiere posteriormente un tratamiento

padres -a veces de cierta alarma frente a la apari-

en dentición permanente, pero el pretratamiento

ción de la anomalía- y el concepto generalizado

mejora el terreno y crea condiciones que facilitan

de que los problemas en el área salud deben tra-

el tratamiento posterior y las posibilidades de al-

tarse lo más precozmente posible hacen que

canzar los objetivos finales.

muchos clínicos quieran resolver estos problemas

Con respecto a las objeciones acerca del tiem-

en el momento en que se detectaron.

po total de tratamiento, que a veces comienza en

Si una vez que analizamos y evaluamos el

dentición mixta y finaliza en dentición perma-

caso decidimos esperar un tiempo para realizar el

nente, consideramos que la duración del

tratamiento, se requerirá una correcta motivación

tratamiento temprano no debe sobrepasar un

de los padres del paciente cuya ansiedad casi

período de 12 meses. Una vez finalizado el trata-

siempre se hace evidente.

Pretratamiento

315

En nuestra experiencia este es un tema delica- límite de cada uno. do al que el clínico debe prestar mucha atención Es más amplia la indicación de tratamiento en porque puede constituirse en un factor negativo los pacientes de dentición mixta que en los de para la futura relación ortodoncista - paciente. dentición primaria, por eso será el primero que En cuanto a la segunda objeción al pre- desarrollemos. tratamiento referente a la falta de colaboración del paciente, creemos que no se puede generalizar y por otra parte depende de la motivación empleada por el profesional para lograrla. Cabe destacar, en este punto, que utilizamos aparatología fija, por lo que la necesidad de colaboración se reduce al mínimo, es decir, al cuidado de la misma y a la asistencia a los controles periódicos, eliminando el factor "uso" del aparato en la gran mayoría de los casos. Son de nuestra elección aparatos fijos para expansión y para control de hábitos; y para movimientos dentarios se instalarán brackets, realizando la llamada técnica "2 x 4" en referencia a la utilización de dos bandas molares y cuatro brackets en incisivos para tratar la dentición mixta. Sólo en algunos casos se requerirá una mayor colaboración, y es en el uso de las fuerzas extraorales. Como veremos más adelante, éstas se limitan en nuestra práctica, al uso de la máscara de tracción posteroanterior para la corrección de las mordidas cruzadas anteriores, y de fuerza extraoral alta en combinación con barra palatina baja con el objetivo de cerrar la mordida. Teniendo en cuenta los estadios del desarrollo, podernos dividir el pretratamiento en: • Pretratamiento en dentición primaria. • Pretratamiento en dentición mixta. Lógicamente desde un punto de vista clínico no existe esta división porque el proceso de transición de uno a otro es muy dinámico y se ensamblan, y no se puede delimitar con precisión el

316

Pretratamiento

PRETRATAMIENTO EN DENTICIÓN MIXTA

1) Eliminación de hábitos Los hábitos tienen una importancia fúnda-

1) Eliminación de hábitos: • Deglución atípica.

• Succión digital. • Interposición labial.

mental en la génesis de un sinnúmero de maloclusiones. Como el grado de alteración que produce dependerá de la duración, intensidad, frecuencia y biotipo del paciente, es imprescindible tratarlos en

2) Corrección de la estructura dentoesqueletal:

el momento en que se detectan. Además, su per-

• Mordidas cruzadas anteriores.

sistencia hará estéril cualquier tratamiento correc-

• Mordidas cruzadas transversales.

tivo que se intente.

• Mordida abierta esqueletal (control vertical).

Deglución atípica 3) Maniobras destinadas a la correcta erupción de los dientes permanentes:

Llamada también interposición lingual, se

• Extracciones seriadas.

produce cuando el patrón de deglución infantil

• Protrusión.

persiste, no se ha modificado o dicho de otro

• Recuperación de la inclinación y rotación

modo, no se produjo una maduración neuromus-

distal de los molares.

cular apropiada. Consiste en la introducción y apoyo de la

4) Tratamiento de problemas dentarios:

lengua entre ambos grupos incisivos en el mo-

• Apiñamientos severos que no fueron inter-

mento de la deglución. Este mecanismo alterado,

ceptados con extracciones seriadas.

muchas veces se presenta en niños con succión

• Protrusión dentoalveolar del sector anterosu-

digital.

perior con riesgo de trauma.

Existen estadios de transición entre dentición

• Retrusiones de los sectores anteriores con

primaria y mixta en los que debido a la pérdida

falta de espacios para la erupción de los cani-

del grupo incisivo se produce un espacio que per-

nos.

mite temporariamente la interposición lingual.

• Diastemas del sector anterior que dificultan

Tienen una duración muy breve, no producen

la erupción del resto de las piezas del grupo

efectos adversos y no requieren tratamiento.

incisivo. • Problemas dentarios verticales:

La deglución atípica produce:

- Mordidas abiertas dentarias.

• Mordida abierta anterior simétrica.

- Sobremordidas.

• Protrusión de los incisivos y aparición de diastemas anteriores. • Inhibición del crecimiento vertical de los procesos alveolares.

Pretratamiento

• Disfunción muscular y dificultades para el

317

• Dificultades fonéticas y en el cierre labial.

cierre labial.

• Problema fonéticos.

Tratamiento: Consiste en la colocación de una aparatología

Estas anomalías no se manifiestan cefalomé-

fija, simple y pasiva (rejilla para succión digital)

tricamente a nivel esqueletal, por lo que el diag-

que solo será un obstáculo para que el paciente

nóstico diferencial con las mordidas abiertas es-

apoye su dedo sobre el paladar duro.

queletales es sumamente sencillo.

Interposición o succión labial Tratamiento: Fonoaudiológico: Mediante ejercicios el terapeuta reeducará la dinámica lingual. Ortodóncico: con la utilización de aparatos muy simples (rejillas para interposición lingual),

Generalmente se presenta en pacientes con marcado overjet. En este hábito, el labio inferior se coloca por detrás de los incisivos superiores manteniendo o agravando esta situación.

se contiene la lengua para evitar la interposición y lograr que en el cierre se apoye sobre el paladar duro.

Provoca: • Protrusion dentoalveolar superior. • Inclinaciones linguales de incisivos infe-

Succión digital

riores. • Retrusiones dentoalveolares inferiores.

Su etiología obedece a causas muy variadas pero no es propósito de este capítulo hablar sobre

• Combinación de ambos. • Hipertrofia del músculo mentoniano.

ella. Es llamada también succión no nutritiva, es un habito bastante frecuente en la infancia que

Tratamiento:

interfiere en el normal desarrollo de los procesos

En dentición primaria utilizamos el lip bum-

dentoalveolares, estimulándolo, inhibiéndolo o

per. Es un aparto fijo y pasivo que posee dos escu-

modificando su dirección, pudiendo provocar:

detes de acrílico en el sector anterior que separan

• Mordidas abiertas anteriores o laterales, gen-

al labio inferior de los dientes anteriores evitando

eralmente asimétricas, debido a las diferentes

su posicionamiento junto a las caras palatinas de

posiciones del dedo durante la succión.

los incisivos superiores.

• Protrusiones dentarias y diastemas anteriores • Inhibición de la erupción de uno o varios dientes.

En la dentición mixta además del lip bumper utilizamos técnica "2 x 4". Mediante la colocación de brackets en el sec-

• Inclinación lingual del sector anteroinferior.

tor anterior y la acción de arcos de retrusión supe-

• Protrusión del reborde alveolar superior.

rior y/o de protrusión inferior, según los reque-

• Aumento de las posibilidades de trauma de

rimientos cefalométricos del caso, se corrige el

los incisivos superiores debido a la protrusión

overjet reduciendo el espacio para la interposición

e incompetencia labial.

del labio inferior.

318

Pretratamiento

• Avance del maxilar superior y del proceso

2) Corrección de la estructura dentoesqueletal

dentoalveolar. • Inclinación del plano oclusal en sentido horario.

A) Mordidas cruzadas anteriores

• Apertura del eje facial debido al apoyo men-

B) Mordidas cruzadas transversales

toniano de la máscara.

C) Mordida abierta esqueletal

B) Mordidas cruzadas transversales A) Mordidas cruzadas anteriores Son alteraciones de la oclusión en el plano Sabemos que el problema de la mordida cruzada anterior puede deberse a una retrusión

transversal independientemente de la relación existente en los planos sagital y vertical.

del maxilar superior, a una protrusión de la mandíbula o a una combinación de ambas. Sea cual fuere la causa en la dentición pri-

Se clasifican en: • Mordida cruzada funcional.

maria y/o mixta debe intentarse una correción

• Mordida cruzada dentoalveolar.

ortopédica.

• Mordida cruzada esqueletal.

La aparatología indicada para estos casos es la

• Mordida en tijera.

máscara de tracción posteroanterior, (ver capítulo 5) que tiene acción únicamente sobre el maxi-

Mordidas cruzadas funcionales

lar superior y su proceso dentoalveolar. Este es un hueso plano, de osificación intramembranosa y

Son las que se producen cuando existe una

como tal su crecimiento responde a estímulos fun-

interferencia oclusal que desplaza a la mandíbula

cionales y ortopédicos. Por lo tanto este trata-

hacia la izquierda o hacia la derecha en la última

miento apunta siempre a estimular el crecimiento

fase del cierre. Son, por lo tanto, mordidas cru-

de este hueso.

zadas unilaterales

No consideramos apropiado dirigir nuestra

Para hacer el diagnóstico se manipula la

terapia a la inhibición de crecimiento mandibular,

mandíbula llevándola hacia relación céntrica y sin

debido a que ésta crece mediante un mecanismo

oclusión dentaria. Si la mordida cruzada es fun-

genético hormonal no influenciable por estímulos

cional, se produce el centrado de las líneas me-

funcionales o aparatológicos.

dias, desaparece la desviación del mentón y se

El avance del maxilar y su proceso dentoalveolar se obtiene como efecto de la fuerza ejercida por los elásticos sobre la aparatología intraoral.

pone de manifiesto una relación transversal cúspide a cúspide o con oclusión inestable. La mecánica mandibular se ve alterada en los pacientes con mordidas cruzadas unilaterales fun-

Esta aparatología produce los siguientes efectos:

cionales. En la apertura, el cóndilo del lado de la desviación sufre un movimiento de rotación y del

Pretratamiento

otro un movimiento hacia abajo y adelante.

319

servar en cualquier estadio del desarrollo.

Este mecanismo puede inducir un crecimiento

La alteración más frecuente es el déficit de

asimétrico de la mandíbula, por ello deben tra-

crecimiento del maxilar superior y los factores

tarse inmediatamente después de detectadas.

etiológicos pueden ser hábitos de respiración bucal, deglución atípica y succión del pulgar y

Tratamiento:

sólo podrán ser tratadas con ortopedia si el pa-

Algunas veces se corrigen eliminando la inter-

ciente tiene aún crecimiento remanente; de lo

ferencia con desgastes oclusales o remodelacio-

contrario se corregirán mediante disyunción qui-

nes coronarias de uno o mas dientes. En otros

rúrgica o disyunción ortopédica asistida por ci-

casos es necesario el uso de algún aparato expan-

rugía.

sor dentoalveolar. Tratamiento: Mordidas cruzadas dentoalveolares

El tratamiento de estas mordidas cruzadas se hace por medio de la expansion rápida del maxi-

Puede afectar a un diente o a un grupo de

lar, y para ello se utilizan disyuntores

ellos. En este tipo de maloclusiones hay una alte-

Mordida en tijera

ración de la dirección de los ejes dentarios inferiores y/o superiores. En estos casos, las cúspides vestibulares de premolares y/o molares superiores ocluyen en la

Es aquella en la que la cara palatina del premolar o molar superior contacta con la cara vestibular de su homólogo inferior.

fosa de sus homólogos inferiores. Son muy fre-

Generalmente afecta a una sola pieza y puede

cuentes tanto en dentición primaria como en

deberse a un problema de erupción (desviación

mixta y permanente, y al igual que las anteriores

del trayecto de erupción de las piezas inferiores

deben tratarse cuando se detecten. Generalmente

hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).

las mordidas cruzadas dentoalveolares unilatera-

También pueden deberse a causas esqueleta-

les son funcionales.

les, o iatrogénicas por exceso de activación de algún aparato expansor.

Tratamiento: Se utilizan expansores como el quad helix o el expansor palatino.

Tratamiento: La corrección de este tipo de mordida cruzada sólo podrá hacerse cuando su etiología es den-

Mordidas cruzadas esqueletales

toalveolar. Se utilizan expansores con activación inversa, es decir, con fuerza de contracción, arcos

Se producen debido a alteraciones en las dimensiones transversales del maxilar y/o la mandíbula, debido a una alteración del crecimiento en alguno de ellos o en ambos y se pueden ob-

vestibulares y algunas veces con el complemento de elásticos intermaxilares cruzados.

320

Pretratamiento

C) Mordida abierta esqueletal

3) Maniobras destinadas a la correcta erupción de los dientes permanentes

Al tener alterado el patrón esqueletal, estas anomalías tienden a agravarse con el crecimiento

El motivo más frecuente de consulta es la falta

como consecuencia del desplazamiento vectorial

de espacios, que se pone de manifiesto en la erup-

de las estructuras.

ción por lingual de los incisivos inferiores, o su

Pueden ir acompañadas de una deglución

giroversión, que dará lugar a la instalación de un

atípica o de una disfunción lingual , sin embargo

apiñamiento. Otras veces, esta falta de espacios

estos factores etiológicos son secundarios al pro-

no es tan evidente, porque se ha producido la

blema, que tiene un origen esqueletal.

exfoliación espontánea de la pieza primaria adyacente al problema. A esto no lo detecta el paciente

Tratamiento:

o sus padres, sino el profesional.

En estos pacientes se indica un tratamiento

En realidad, el problema de falta de espacios

ortopédico para control vertical posterior, con

no puede ser interpretado de forma simple,

fuerza extraoral alta y barra palatina baja (ver ca-

porque habrá que tener en cuenta una serie de fac-

pítulo 5).

tores que se dan durante el crecimiento y que inci-

Cuando se acompañe de un problema fun-

den en lo que, en un primer momento, se plantea

cional, se tratará conjuntamente la eliminación del

como el problema de que dientes de un tamaño

hábito.

menor serán reemplazados por otros que

Este tratamiento puede resultar insuficiente en

requieren más espacio.

casos muy severos, en especial en aquellos que tengan un mal pronóstico de crecimiento. En

La desproporción entre el tamaño de los

ellos, se evaluará más adelante, en la etapa de den-

dientes primarias con los permanentes es de

tición permanente, la posibilidad de algún tipo de

aproximadamente de 7 rnni en la arcada superior

compensación dentaria, o la necesidad de un

Y de 5 a 6 rnnr en la inferior:

tratamiento ortodóncico quirúrgico. Para compensar este déficit y resolver espontáneamente esta desproporción entre ambos materiales dentarios (primario y permanente) existen cuatro mecanismo naturales que alivian este conflicto volumétrico: I) Presencia de diastenras interincisivos Son espacios compensatorios al problema del mayor diámetro mesiodistal de los dientes permanentes, generados por el crecimiento transversal durante el período de la dentición primaria.

Pretratamiento

Pueden ser de una magnitud de hasta 3 a 4 mm en ambas arcadas.

321

primer molar permanente. Cuando persiste el apiñamiento y los recursos antes mencionados no son suficientes, el profe-

II) Crecimiento transversal durante el cambio de

sional deberá planificar la forma de solucionarlo.

la dentición:

Para ello será necesario en ese momento el estu-

La transición de dentición primaria a mixta se

dio profundo del caso, con el análisis de la dis-

hace simultáneamente con un crecimiento contin-

crepancia dentaria (según las Tablas de Moyers),

uado y gradual que ensancha el arco dentario.

el estudio cefalómetrico, el gnatológico y una

El sector anterior tiene un crecimiento que se

observación clínica minuciosa.

manifiesta con mayor intensidad en el momento de la erupción de los incisivos laterales (aumento de la distancia intercanina). El crecimiento del sector posterior se mani-

Con estos elementos se planificará la solución del problema de espacios con: A) Extracciones seriadas.

fiesta en la erupción de premolares y caninos más

B) Protrusión (tratamiento sin extracciones).

hacia vestibular que los deciduos.

C) Recuperación de la inclinación y rotación distal de los molares (tratamiento sin extrac-

III) Erupción labial de los incisivos permanentes

ciones).

Mediante este mecanismo la arcada aumenta su longitud creando espacios para la alineación

A) Extracciones seriadas

incisal . Este cambio puede dar lugar a un aumento de 3 mm en la longitud de la arcada.

La extracción terapéutica consiste en la exodoncia de ciertas piezas dentarias como parte

IV) Espacio E o espacio de Nance

del tratamiento. Este procedimiento es un progra-

La diferencia de diámetros mesiodistales entre

ma ordenado de extracciones encaminado a inter-

el segundo molar primario y el segundo premolar

ceptar tempranamente una maloclusión que

es de aproximadamente 0,9 mm por cada lado en

empieza a manifestarse clínicamente con el api-

la arcada superior y de 1,7 a 2 mm por lado en la

ñamiento.

inferior.

Con esto se puede reducir el apiñamiento y las

En condiciones fisiológicas, este espacio es

irregularidades que se producen durante la transi-

utilizado por los primeros molares permanentes

ción de la dentición primaria a la permanente.

para migrar hacia mesial y relacionarse en Clase 1

Permite la erupción de los dientes dentro del

con su antagonista.

reborde alveolar sin que se desplacen bucal o lin-

En algunos casos, el ortodoncista puede utilizar este espacio para solucionar total o parcialmente la discrepancia negativa.

gualmente. Es indispensable evitar la erupción ectópica que se produce generalmente por vestibular y la

En este caso será necesaria la colocación de

posible retención del canino con los efectos nega-

un arco lingual (arcada inferior) o barra palatina

tivos que éste puede producir sobre la raíz del

(arcada superior) para evitar la migración del

incisivo lateral.

322

Pretratamiento

Este procedimiento puede realizarse con o sin

puede esperar la exfoliación natural del primer

aparatología ortodóncica instalada, esto depende-

molar primario y cuando el primer premolar

rá del caso a tratar.

se encuentre visible en la cavidad bucal, se

Las extracciones seriadas suelen facilitar y a

tendrá que realizar la extracción correspon-

menudo abreviar el tratamiento, pero por sí solas

diente. Esto se observa frecuentemente en la

no nos permiten colocar a los dientes con buenos

arcada dentaria superior.

torques e inclinaciones, ni cerrar el espacio resi-

• Cuando se observe que la erupción del cani-

dual por completo.

no y el primer premolar se producirá de ma-

Es importante aclarar que el tema de extrac-

nera prácticamente simultánea, es aconsejable

ciones seriadas está ti-atado extensamente en la

realizar la extracción del primer molar pri-

bibliografía ortodóncica. No pretendemos desa-

mario para acelerar la erupción del premolar,

rrollarlo aquí, sino solamente destacaremos a ma-

que se extraerá en el momento de su aparición

nera de guía resumida algunos aspectos que se

en el medio bucal. Esta situación es más fre-

deben tener en cuenta.

cuente en la arcada inferior.

Este procedimiento comienza en el periodo de

• Se debe tener presente que la erupción del

la dentición mixta temprana, con la extracción de

premolar sólo se acelera si extraemos el molar

los incisivos laterales deciduos para permitir la

primario cuando la pieza permanente tiene la

correcta alineación de los centrales permanentes

mitad o las 2/3 partes de su raíz formada. No

en erupción. Seguido a esto se deberán realizar las

es aconsejable realizar la extracción del diente

extracciones de los caninos primarios con el obje-

primario antes, no sólo porque no acelerará la

to de favorecer la correcta erupción y alineación

erupción de la pieza permanente, sino que al

de los incisivos laterales permanentes.

contrario, en muchos casos se ha observado

Tras la extracción de los caninos temporarios,

una erupción más lenta del permanente.

el problema del apiñamiento suele quedar contro-

• En los casos en que el primer premolar erup-

lado durante un tiempo, pero el profesional deberá

ciona después que el canino permanente, se

planificar las extracciones restantes del primer

deberá extraer de inmediato el primer molar

molar primario y del primer premolar permanente

primario y en el mismo acto quirúrgico se

para permitir y guiar la erupción del canino per-

realiza la germectomía del primer premolar

manente.

para evitar la impactación de esta pieza.

El momento más adecuado depende del orden de erupción de los primeros premolares y caninos

Es aconsejable evitar esta maniobra, ya que

permanentes. Es importante observar la secuencia

con la extracción del germen se produce un

de erupción en las radiografías.

déficit importante de hueso alveolar, y es un acto que entraña cierto trauma para el niño.

A partir de este análisis se determinarán varias situaciones:

Si el caso requiere un cuidado especial del anclaje, se utilizará barra palatina en la arcada

• Si el primer premolar está más evolucionado

superior y arco lingual en la inferior para contro-

en la erupción que el canino permanente, se

lar la posición del molar.

Pretratamiento

Los dientes tienen tendencia a alinearse espontáneamente, y cuando el caso no es trabaja-

323

C) Recuperación de la inclinación y rotación distal de los molares

do con aparatología ortodóncica suele producirse algo de inclinación hacia lingual de los incisivos

En ambas arcadas, los molares pueden estar

inferiores y la sobremordida se acentúa a menudo

inclinados hacia mesial, produciendo un problema

durante esta transición. Para minimizar este efec-

de falta de espacio. Esto suele ocurrir por pérdida

to, se puede instalar un arco lingual inferior que

o falta de integridad anatómica en molares tem-

actuaría como un soporte para los incisivos.

porarios. Si el diagnóstico indica que en dicha

El manejo de extracciones seriadas es válido

arcada no se realizarán extracciones, se deberá

para el maxilar superior e inferior. En las Clases 1

recuperar la inclinación normal de los molares

se realizará en ambos maxilares y en las Clases 11

para que las piezas dentarias de los sectores la-

sólo en la arcada superior.

terales erupcionen sin problemas de espacio.

Cabe aclarar que siempre es conveniente hacer

Esto podrá ser realizado con aparatología "2 x

las extracciones de ambos lados al mismo tiempo

4", siendo especialmente útiles los arcos utilita-

para evitar desviaciones de la línea media. En los

rios con tip-back que se instalarán en este caso sin

casos en que ella esté desviada, se hará primero la

ningún refuerzo de anclaje del molar. Esto sólo se

extracción del lado contrario a la des-viación con

podrá realizar si no está contraindicado el efecto

el objetivo de facilitar su centrado.

intrusivo que traerá aparejado en los incisivos.

Una situación frecuente que se plantea en los

En la arcada superior también podrán uti-

casos de Clase 11, es la necesidad de extracciones

lizarse el péndulum de Hilgers y la barra palatina

superiores y de solución de alguna pequeña dis-

con las activaciones convenientes para el caso,

crepancia negativa inferior, ya sea porque hay

como fueron descriptas en el capítulo 5.

pequeños apiñamientos o porque los incisivos

Cuando existe una rotación mesial de los

están levemente protruidos. Esta discrepancia ne-

primeros molares superiores se establece una rela-

gativa hará recomendable la colocación de un arco

ción de "falsa Clase 11 molar".

lingual inferior, que permitirá mantener el primer

Si el caso presenta falta de espacios en la arca-

molar, aprovechar el espacio del E y consolidar la

da superior solamente, la rotación distal del molar

Clase II molar al no permitir su migra-ción mesial

utilizando una barra palatina permitirá recuperar

con el recambio. Recordemos que el caso tratado

la Clase 1 molar, para lograr que también se pueda

con dos extracciones superiores fina-lizará con

establecer una relación de Clase 1 en los sectores

una Clase II completa.

laterales cuyas piezas se encuentran en erupción. Si conjuntamente el molar inferior migra

B) Protrusión

hacia mesial cuando se produce la exfoliación del segundo molar primario, se habrán mejorado aún

La protrusión del grupo incisivo es un procedimiento que permite crear espacios para la correcta erupción de los caninos permanentes. Será tratada en el punto 4.

más las condiciones para la Clase 1.

324

Pretratamiento

Cuando la falta de espacios no fue debida-

4) Tratamiento de las anomalías ortodóncicas

mente tratada con las extracciones seriadas, se habrá creado un apiñamiento en los sectores anteriores.

Para el tratamiento de las anomalías ortodón-

Si este apiñamiento es severo , requiere trata-

cicas utilizamos técnica "2 x 4": bandas en los

miento en este estadio para no agravar el proble-

primeros molares y brackets en los incisivos, con

ma periodontal.

el apoyo de aparatología auxiliar si fuera necesario.

Se deberán extraer los caninos primarios, lo que mejorará espontáneamente el apiñamiento, y

La secuencia de arcos de primera y segunda

al mismo tiempo posibilitará las maniobras

fase es igual a la descripta para el tratamiento

ortodóncicas destinadas a corregirlo y que, según

ortodóncico, pero por lo general no se requerirá

las características del caso, se podrán comple-

de los detalles de terminación correspondientes a

mentar con una protrusión o retrusión para con-

la tercera fase.

seguir una buena posición cefalométrica de los

Su duración no debe ser mayor de 12 meses y

Incisivos.

deben tener objetivos muy puntuales, que apuntarán a lograr el alineamiento de los incisivos en

Corrección de protrusiones con riesgo de

posiciones cefalométricas aceptables, con una

trauma

adecuada guía anterior y el mejoramiento de la estética facial y del perfil.

En estos casos se evalúa previamente la necesidad de extracciones de los caninos prima-

Las maniobras ortodóncicas en el pretratamiento están destinadas a:

rios y del refuerzo del anclaje con barra palatina. La retrusión de los incisivos se realiza con arco DKL, pero habrá que tener en cuenta que las

• Corrección de apiñamientos severos que

condiciones de anclaje del sector anterior y poste-

pueden ocasionar daño periodontal futuro.

rior son muy diferentes a las que se presentan en

• Corrección de protrusiones anterosuperiores

la dentición permanente.

con riesgo de trauma.

El grupo dentario del sector anterior está

• Protrusión de incisivos y creación de espa-

cons-tituido solamente por los cuatro incisivos, y

cios para la erupción de los caninos.

el sector posterior sólo por el primer molar. Esta

• Cierre de diastemas interincisivos.

relación crea la necesidad de realizar activaciones

• Corrección de problemas verticales de los

muy suaves y de reforzar el anclaje del molar

incisivos:

superior en la gran mayoría de los casos con barra

- Mordidas abiertas - Sobremordidas

palatina. Este tratamiento activo no debería durar más de 12 meses. Luego se coloca una contención de

Corrección de apiñamientos severos

tipo removible, realizando controles periódicos cada 3 meses para observar la evolución de la

Pretratamiento

dentición y evaluar el momento oportuno de las

325

Problemas dentarios verticales

extracciones de los primeros premolares. Estos casos requieren un tratamiento posterior en denti-

Mordidas abiertas dentarias

ción permanente. Si la protrusión dentoalveolar superior e infe-

Nos referimos a aquellas mordidas abiertas

rior provoca una alteración estética, el proce-

sin compromiso esqueletal, donde si existía algún

dimiento se realiza en ambas arcadas.

hábito como factor etiológico ya ha sido tratado,

Estos tratamientos están indicados solamente cuando su magnitud es importante no sólo para

pero persiste aún una falta de entrecruzamiento vertical.

prevenir el trauma en el sector anterosuperior,

Es fundamental estudiar el caso para decidir la

sino también para mejorar el cierre labial, la

necesidad o no de extracciones, ya que la mecáni-

estética y la fonética del niño.

ca del tratamiento será muy diferente. En el caso en que no sean necesarias las extracciones, la

Protrusión de los incisivos para generar

mordida abierta se tratará con extrusiones de las

espacios para la erupción de los caninos

piezas anteriores. En los casos que requieran extracciones el problema vertical se puede solu-

Para su tratamiento se utilizan arcos de pro-

cionar por movimiento de retrusión.

trusión, cuando se ha llegado a arcos de calibre .016" x .022".

Sobremordidas

Una vez realizada la protrusión deseada, en la arcada inferior se aconseja la colocación de un

El arco utilizado para realizar la intrusión inci-

arco lingual para su contención. En la arcada su-

siva es el arco utilitario (ver capítulo 3). En este

perior no es tan crítico porque la oclusión reali-

estadio del desarrollo, no es posible instalar arcos

zará la contención del grupo incisivo.

seccionales como refuerzo del anclaje molar. Por este motivo, con esta finalidad se utilizará el bo-

Cierre de diastemas interincisivos

tón de Nance en el maxilar superior y el arco lingual en la arcada inferior (ver capítulo 5).

Cuando se observan diastemas entre los inci-

En algunos casos, la sobremordida impide la

sivos centrales permanentes y falta de espacio

colocación de los brackets en los incisivos inferi-

para la erupción de los laterales, es conveniente

ores. En ellos, se instala sólo la aparatología supe-

cerrarlos.

rior, y cuando la corrección del overbite lo per-

Cuando la causa de estos diastemas sea la

mite, se instala la aparatología inferior. En estos

inserción palatina del frenillo es aconsejable com-

casos se aconseja la sobrecorrección con el pro-

pletar el tratamiento ortodóncico con la fenecto-

pósito de controlar la recidiva.

mía y el desbridamiento. En estos casos se aconseja mantener la aparatología hasta la erupción completa de los incisivos laterales.

326

Pretratamiento

Lógicamente, la oportunidad de tratamiento

PRETRATAMIENTO EN DENTICIÓN PRIMARIA

de cualquiera de estos problemas será inmejorable en el periodo de dentición primaria. La persistencia de los hábitos, de las mordidas cruzadas o la

Si bien cronológicamente el pretratamiento en

presencia de un apiñamiento de los incisivos cau-

dentición primaria se desarrolla antes que el pre-

sará mayores efectos adversos cuanto más tiempo

tratamiento en dentición mixta hemos abordado

permanezcan sin tratarse.

este último previamente porque, como veremos,

Se desarrollan a continuación una serie de

en dentición primaria será factible realizar sólo

pretratamientos a manera de ejemplo, en

algunas de las maniobras que se indican para la

pacientes con dentición primaria y mixta.

dentición mixta.

Objetivos: En este estadio, las indicaciones de tratamiento se limitan a:

1) Eliminación de hábitos: • Deglución atípica. • Succión digital. • Interposición labial. 2) Corrección de la estructura dentoesqueletal: • Mordidas cruzadas anteriores. • Mordidas cruzadas transversales.

3) Maniobras destinadas a la correcta erupción de los dientes permanentes. Por consiguiente, la aparatología a utilizar en los pacientes en dentición primaria se circunscribe a:

• Mantenedores de espacio. • Parrillas para corrección de hábitos. • Lip bumpers. • Aparatos de expansión. • Disyuntores. • Máscara de tracción posteroanterior.

Pretratamiento

327

M.B.C. 5 años.

Serie 1: Paciente en dentición primaria con asimetría facial causada por el desplazamiento mandibular creado por interferencias en la oclusión. Serie 2 : Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultáneamente la mordida cruzada anterior y lateral.

328

Pretratamiento

R.V. 6 años.

Serie 1 : Paciente de Clase III con escaso desarrollo transversal y anteroposterior del maxilar superior. Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilización de máscara de tracción posteroanterior.

Pretratamiento

Serie 3 : Cuando finaliza la disyunción, comienza el uso nocturno de una máscara dinámica. Serie 4: Fotografías finales del pretratamiento.

329

330

Pretratamiento

R.S. 7 años. 1A

Serie 1 : Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviación funcional de la mandíbula y mordida abierta anterior por hábito de interposición lingual en deglución. No hay discrepancias dentarias. En la arcada superior se observa una marcada rotación mesial de los molares.

Pretratamiento

331

Serie 2: Expansión con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relación transversal y controla el hábito.

Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatología "2 x 4" y barra palatina para rotar distalmente los molares y consolidar la Clase 1 molar. Serie 4: Fotografías finales del pretratamiento.

ao¿ pretratamiento

Serie 5 : Después de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningún tipo de contención. La erupción de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente, alcanzando una buena oclusión, salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroversión del premolar inferior crea algunas interferencias. Fotografías previas al comienzo del tratamiento que realizará el ajuste de la oclusión.

Pretratamiento

333

B.B. 9 años.

Serie 1 : Paciente respirador bucal con protrusión dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de caninos primarios para permitir la erupción de los incisivos laterales.

334

Pretratamiento

Eu

Serie 2 : Una vez realizado el diagnóstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pretratamiento con aparatología "2 x 4" para retruir los incisivos superiores. Serie 3 : Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extracción de los primeros premolares para permitir la erupción de los caninos.

Pretratamiento

335

Serie 4 : Dieciocho meses después de finalizado el pretratamiento, se completa la erupción de todas las piezas permanentes y el caso está en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.

336

Pretratamiento

C.O. 5 años.

[EN

r

Serie 1: Paciente de 5 años que presenta falta de espacio para la erupción de los incisivos centrales inferiores. Serie 2 : Para evitar el apiñamiento, se realiza la extracción del los incisivos laterales inferiores primarios.

Pretratamiento

337

Serie 3: Para lograr el espacio para la erupción de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos primarios. La arcada superior no presenta problemas de espacio. Serie 4 : A los 9 años se realizan los estudios cefalométricos y se determina un plan de tratamiento sin extracciones. Se instala un arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solución de la discrepancia dentaria.

338

Pretratamiento

Serie 5: Una vez que finaliza la erupción de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodóncico para corregir el overbite y el overjet, que se encuentran ligeramente aumentados. Serie 6 : Tratamiento con aparatología fija.

Pretratamiento

Serie 7 : Fotografías finales del tratamiento.

339

340

Pretratamiento

A.C. 8 años.

Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hábito de deglución atípica con un patrón esqueletal de crecimiento vertical. Serie 2 : Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.

Pretratamiento

341

Serie 3 : Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral. Serie 4 , 5 y 6: Una vez que se completa la erupción de todas las piezas permanentes se comienza el tratamiento con cuatro extracciones, indicado para la corrección de su biprotrusión dentaria.

342

Pretratamiento

Serie 7 : Fotografías finales del tratamiento ortodóncico.

CAPÍTULO

7 CASOS CLÍNICOS

Casos clínicos

345

Paciente : J.P.E. Edad : 14 años Motivo de consulta : Falta de alineamiento dentario. Descripción del caso: Clase 1 esqueletal y Clase II dentaria, con apiñamiento marcado en la arcada inferior y leve en la superior. Overbite y overjet aumentados. Articulación temporomandibular y musculatura asintomáticas. El caso fue reevaluado en RC por la magnitud de los cambios en la desprogramación mandibular, después del uso de una placa superior.

346

Casos clínicos

Radiografía panorámica inicial.

23.8

Telerradiografía inicial en MIC.

Cefalometría de Ricketts.

(-) (+) t (+)

Montaje en articulador y registros de posición condilar después de la desprogramación con placa. Aumenta la magnitud de la Clase II de ambos lados, y por los valores obtenidos en los registros se indica la conversión de la cefalometría a RC.

DERECHA

IZQUIERDA

X:... i..3:5.... mm.

X:... +..1........ mm.

Z:... +.0,5.... mm.

Z:...:t.? ....... mm.

Casos clínicos 347

Conversión cefalométrica : en verde se observa el VTO a partir de la conversión ( crecimiento a dos desplazamiento mandibular con la conversión , y se años , tratamiento con dos extracciones superiores). destacan los valores de la cefalometría que se han modificado.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica ( negro) y VTO (rojo).

Aparatología instalada para el tratamiento.

348

Casos clínicos

Fotografías al finalizar el tratamiento.

DERECHA

IZQUIERDA

X: .,, t.?,....... MM,

X:... *. P:5.... mm.

Z:... .O.5.... mm.

Z:....*,.9.5.... mm.

Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar el tratamiento.

Casos clínicos

349

Radiografía panorámica final.

88 1` l 89.2

Telerradiografía final.

Cefalometría de Ricketts final.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica (considerado como trazado inicial - negro) y trazado final (azul).

350 Casos clínicos

Paciente: S.Q. Edad : 13 años Motivo de consulta : Apiñamiento inferior. Descripción del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con apiñamiento inferior y leve aumento del overjet. No presenta sintomatología articular, pero la paciente manifiesta sufrir cefaleas que se acentúan en períodos de mayor estrés y dolor muscular a la palpación.

El caso se reevalúa en RC por los cambios obtenidos con la desprogramación.

Casos clínicos

351

Radiografía panorámica inicial.

Telerradiografía inicial.

Cefalometría de Ricketts.

Después de tres meses de uso de placa de estabilización mandibular que mejora la sintomatología muscular, se observa una mordida abierta anterior. Los registros de posición condilar muestran un marcado desplazamiento de ambos cóndilos hacia abajo y atrás.

DERECHA

IZQUIERDA

X:.............. mm.

X:...... .?........ mm.

Z:........ mm.

Z:.....+3....... mm.

352

Casos clínicos

Conversión cefalométrica: en rojo se observa el VTO a partir de la conversión (crecimiento a dos desplazamiento mandibular con la conversión. La años, tratamiento con cuatro extracciones). superposición de molares es indicativa de la mordida abierta que presenta la paciente en la desprogramación.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica ( negro) y VTO (rojo).

Aparatología instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para favorecer la pérdida de anclaje.

Casos clínicos

353

Fotografías al finalizar el tratamiento con aparatología fija.

DERECHA X:..... -1........ mm.

X:........ ........ mm.

Z:..... 0.75. MM.

Z:.....0......... mm.

Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar el tratamiento.

354

Casos clínicos

Radiografía panorámica final.

Telerradiografía final.

Cefalometría de Ricketts final.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica ( considerado como trazado inicial - negro) y trazado final (azul).

Casos clínicos

355

Paciente: S.V. Edad : 13 años Motivo de consulta : Aspecto facial que ocasiona su biprotrusión dentaria. Descripción del caso : Clase 1 esqueletal y dentaria, con marcada biprotrusión. Overbite y overjet normal. Sin sintomatología articular ni muscular. Se utiliza placa de estabilización mandibular y los cambios obtenidos hacen necesaria la reevaluación del caso en RC.

356

Casos clínicos

Radiografía panorámica inicial.

4

1i

Telerradiografía inicial.

Cefalometría de Ricketts.

DERECHA

Montaje en articulador y registros de posición condilar tomados después del uso de una placa de estabilización mandibular durante 3 meses.

X:.....+..1...... mm.

X:....-. 1,5..... mm.

Z:... *.? ,5.... mm.

Z:.....+.3..... mm.

Casos clínicos

357

Conversión cefalométrica : en rojo se observa el VTO a partir de la conversión (crecimiento a dos desplazamiento mandibular con la conversión . Se años, tratamiento con cuatro extracciones). incluyen los valores que han variado respecto a la cefalometría en MIC.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica ( negro) y VTO (rojo).

Aparatología instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los cuatro primeros premolares.

358

Casos clínicos

Fotografías al finalizar el tratamiento.

DERECHA

IZQUIERDA

X:..... Q,5...... mm.

X:....... 0....... mm.

z:.... *..1,5.... mm.

Z:......:t.! ..... mm.

Montaje en articulador y registros de posición condilar (previos al uso de un posicionador gnatológico y ajuste oclusal).

Casos clínicos

359

Radiografía panorámica final.

Telerradiografía final.

Cefalometría de Ricketts final.

Áreas de superposición entre conversión cefalométrica (considerado como trazado inicial - negro) y trazado final (azul).