Tratamiento Psicologico Del Toc

PRÓLOGO

El trastorno obseshto-compulsfuo ba sido un enotrne qaebradero de cabeza para la psicología durante casi un siglo. La gente tiene pensarnientos intrusioos, imágenes, impulsos o d.udds (obsesiones) a las que tiene que contestd,r con condnctas de neutralización (compulsiones), con el objeti,uo de preeenir desgracial Sin embargo, la personá., a menudo, sabe que tales d.esgracias son poco probables. Parece sencillo de entender. La ?ersona que sufre de obsesiones está preocupada (sobre estar stlcio, sobre si la puerta se ba quedado abierta o el gds encendido, sobre pensalnientos bonibles, etc.) así que segu.rd/nente lo que habia

I

que bacer es asegurarles d estds personds que sr.ts preocupdciones no están justificadas y pedirles que dejen de hacer

I

sus conductas compulsivas. En seguida la persona ilebería " tranquilizarse" , dejar de preocuparse ! pdrar sus rituales.

Sin embargo, cualquier persona que sufra esta clase de problernas te contdlá qwe ba intentado hacer esto durante muchos años y, sencilkmente, no funciona. La explicación es ntuy simple, qaien sufre obsesiones no sabe cómo ?drdrlas. No sabe cómo tranquilizarse. Es trabajo del terapetfid ayudar a la persona d encontrdr la mejor manera de ltacerlo, brindándole la oportunidad de cómprender h trampa en la que ha caído y k lndner.t de sdlir d.e ell¿. Sin embargo, incluso los teraPentds, eryecialnTente, los buenos terdpet4tas, pueden encontrar difícil esta tarea. Este libro ba sido escrito para ayudar a h gente a salir de ld trd.mpa de las obsesiones ! está escrito por dos d,e los rnejores terdpe tas de España. Su obietiao ayudarte a ser tu propio terapeutd. _es

A Pin y Pon Alprofesor Paul M. Salkoosh.is, amigo, rnentor

himcm cdición, 2002. Scgunda

Dc h @

clicih,

2004.

tm¡a cdición: Jun Soillá

2006

Gascó

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Canta

R¿smados todos lot dq¿chos. Dcpósito Legal : V4 I 8 l -2006 I.S. B.N. : 84-933026-GX Imprcso ct GráJiqua Gimn¿|, S.A.L.

Pastor

Gimao

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rnd.estro.

PRÓLOGO PARA EL LECTOR CON PROBLEMAS OBSESIVOS

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Probablemente llettas mwcho tiempo sufriendo este Problema y puede que hayas intentado distintos tratamientos farmacológicos o psicológicos Pa,ra resoltterlo.

Desafortwnadamente la probabilidad de que bayas obtenido pocos resultados o rnuy mediocres también es alta. Peor aún, es casi segwro que diferentes profesionales te bayan dicbo que el trastorno obsesiao-compwlsivo es crónico, no tiene solwción, y que depende de oscwros lnecanismos biológicos o psicológicos. I I

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Nuestra experiencia corno clínicos es diferente, o?uesta. [Jna alta proporción de las personas qwe sufren un problema obsesiao-compwlsiao, y que son tratados con la tecnología adecuada, resuelaen sw problema. La inttestigación de estos úhimos oeinte años nos ha clarificado las claves para cornprender el fenómeno obsesiao-compulsivo. No es una enfermedad, no hay malformaciones en el cerebro ni desarreglos bioqwímicos qwe lo prodwzcan. Tampoco ltay fallos en el procesanxiento de la información, ni en la memoria !, por suPuesto, no tiene nada que aer con la regresión

a.

etaPas eaolwtiaas no swperadas.

El trastorno obsesiao-compulsivo

es

el reswltado

de

wna sofisticada garna de experiencias y vhtencias que, a. pesar de su extrenxa. complejidad, obedece a leyes psicológicas claras. Comprender estos conce?tos nos ba ayudado a d e s arr o llar

tr at ami e nt o s ah anx e nt e efi

c a c e s.

9

¿Cómo es posible ser tu propio terapeutd en wn problema tan cornPlicado, severo y torturador? Durante años se pensaba que el trastorno obsesioo-compulsioo era un trastorno neurológico, como la epilepsia. Sin embargo, h inoestigación sugiere que no es así. El cerebro de h gente con obsesiones funciona de h misma nanera qae el cerebro de la gente que no las sufre. Por sapuesto, cuando estás preocr4Pad.o (y tod.a la gente con un trastorno obsesizto-compulsioo está int4y ?reocu?ada), tu cerebro se dctiod d.e una forma mal particttldr. Sin embargo, hay que resaltar que la aaioid,ad del cerebro de la gente con este Problema, es exactd.mente k misma que el de h gente sin el problema cuando están preocupad.os porqae paeda suceder algo honible. ¿Por qué es esto irnportante ? Es muy inxPortdnte porque es una prueba sólida de lo que poden1.os es?erd,r, Ahora sabetnos que k gente con trdstorno obseshto-compulsizto puede tener ttnd oi.da nonnal, puede hacer cualquier cosa qr.r.e haga la gente sin el problema. Hay mucbas razones para. ser optirnistd sobre el pronóstico d.el trastorno obseshto-compulsiz¡o. Puedes ser normal. Puede ser un trabaio daro para mucltos, pero nunca he encontrado d, ,4na Persona con obsesiones que tuaiera miedo d.e trabaiar duro. Esta es realmente la claoe del trastorno, La in'uestigación en psicología (y por muchos años yo he tenido el priztilegio de trabajar en esta inoestigación) nos demuestra que los problemas obsesiaos son el resuhado d.e trabajar demasi¿d.o durarnente en laoarse, estar seguro d.e lo que ha hecho, recordar o controlar ciertos pensamientos. Hacer todo esto etnpeord el problema. Por ejemplo, leer en este libro cómo no pensdr en ciertas cosas,

podría hacer que las Pensaras más. Si en lo que tú estás intentando no pensar es un ?ensamiento obseshto (por ejemplo, que podnas agredir a tu madre), te darás cuenta d.e que cuanto más intentas no pensarlo, más viene y más te preocfupds ("no tengo control sobre lo que pienso; no puedo dejar de tener este pensd.miento horrible" ). Esto es, por su?tresto, un error. La persona no pued.e dejar de pensar en la obsesión precisanTente Porq e intenta claramente no hacerlo, y eso es Porque est.í intentdndo controhr su rnente de una forma en q e no se puede. De la misma md.nera, la persona q .e trdta de estar comPletdmente limpiz o completartente segura de algo, cuanto más lo intente, rnenos lo consegairá. Es de gran ayuda bablar con la gente con,rn trastorno obsesioo-compulsioo sobre que "la solución crea el problerna". En otras pakbras, es lo que k persond hace para luchar con sus pensarnientos y dudas, lo qae cat sd sus problemas, más que los pensamientos Por sí mismos. Yo estoy seguro de que h gente que lea este libro ,¿erá una solución diferente. Los autores del libro lo han becbo posible. Por faoor, recaerda algo que he descubierto a lo largo de mucltos años. No hay ningún trastorno obsesioo-compulsioo que no pueda ser tratado.

Profesor PAUL SALKOVSKIS Cated¡ático de Psicologñ Clínica y Ciencias Aplicadas. Instituto de psiquiatría, Kings College. Universidad de Londres

Director del Centro para el Trata¡niento de los T¡astornos de Ansiedad y Trauma del hospital Maudsley

12

PRÓLOGO PARA EL LECTOR PROFESIONAL

libro te ofrece en forrnato de autoayuda el resumen de 40 años de investigación, filtrado por nuestrd Este

experiencia clínica. Estamos seguros de que te sentirá de ayuda.

El trastorno obsesivo-compwlsir.,o ba sido considerado tradicionalrnente corno el problema de ansiedad más resistente al tratamiento. De becbo, muchos profesionales, psicólogos y psiquiatras, bistóricamente ban afirmado qwe era. un desorden impermeable a la terapia. Sin ernbdrgo, la conceptualización del trastorno y su tratamiento ba ido mejorando desde estos pésirnos augurios basta wna aba

JUAN SEVILLA y CARMEN PASTOR EI Vedat, agosto de 2001

eficacia. En los años 60

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y

70,

frwto del trabajo de autores ta.n

eminentes corno los doctores Marks, Racbman, De Silaa o Hodson, ernPezarnos a. tener tratamientos Prornetedores. En los años 80 contarnos ya con wna modalidad de tratamientos altarnente eficaz, tanto clínica como experimentalmente: la Terapia de Exposición. Estos datos llegan a la

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comwnidad científica gracias al trabajo de los ya clásicos doctores Emmelleamp, Foa y otros autores como Twrner, Beidel o Steketee. En la década de los 90, el foco de la inr.testigación tiene un doble objetiao: conseguir un modelo explicatiao de la etiología y el desarrollo del trastorno, y aurnentar la ya alta eficacia de la Terapia de Exposición. Estos dos propósitos se logran gracias al pionero trabajo del genial psicólogo de Oxford Paul M. Salkoaskis. A él le sigwe toda wna saga de awtores de orientación cognitiva qwe demuestran la aalidez de sus ideas, corno la Dra. Van Oppen y el Dr. Freeston. En este libro, oeado de formato de awtoaywda, se resurne en aersión clínica los reswltados de casi 40 años de ina e stiga ción. E I I e ct o r pr of e sion al e n c o n tr ar á in di c a cio n e s

14

exactds de cómo concePtudlizar, eztaluar tar el trastorno ob s esia o-comp ulshto.

Íxotcr,

y sobre todo tra-

dedicados al tratamiento del trastorno (capítwlos 4 y 5). Hemos distinguido por razones prácticas, que no teóricas, el tratamiento de las obsesiones con ritwales motores y el tratamiento de las obsesiones sin ritual nr7otor. En ambos caPítwlos bemos intentado describir paso a Paso la aplicación de la terapia de Exposición añadiendo además todo un repertorio de estrategias profesionales que hemos ido desarrollando en nuestra práctica clínica para suPerar todos los problemas imaginables qwe puedan a.parecer. Aunque el libro es muy específico, excepto en casos mwy ligeros, creem-os que no debería usdrse por parte del cliente sin la dirección de un experto. En ese sentido, st/'gerimos un uso ideal corno material cornplernentario al tratamiento guiado por el tera.Peuta. Finalmente quere?r-tos llamar Ia atención del lector profesional sobre el capítulo 7 dedicado a las estrategias de Mantenimiento de los Exitos y Preztención de Recaídas. Dada la alta cantidad de recaídas qae tradicionalmente ban sufrido las persond.s con problemas obsesittos, considerl?r7os imprescindible reducir esa owlnerabilidad Por medio de los recursos que se Presentdn. Nos gwstaría acabar animando a los profesionales a trdtdr problemas obsesioo-compulshtos eliminando esa awreola de dificwltad que, desafortunadamente, los ha acompañado durante rnucbos años.

A nwestro entender,

los capítulos crwciales son los

1.

¿QUÉ ES UN TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSNO? 1.1. El trastorno obsesivo-compulsivo en datos 1.2. El,trastorno obsesivo-compulsivo y otros

1,7

20

21 trastornos psicológicos 1.3. Anatomía de un trastorno obsesivo-compulsivo 24 ')

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS 35

OBSESIONES 2.1. ¿Cómo se inicia el trastorno obsesivo-

compulsivo?

35

2.1.1. Vulnerabilidad

36

biológica 2.l.2.Vulnerabilidadpsicológica.... 2.1.3. Variables precipitantes . '

38

40

2.2. Mantenimiento del trastorno obsesivo-

compulsivo

44

.'. 2.2.2. EI efecto de las conductas

44

2.2.1.Descripciónfuncional

46

3. PRINCIPALES TIPOS DE TRASTORNO

4. i

JUAN SEVILLA y CARMEN PASTOR

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El Vedat, aBosto de 2001

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OBSESIVO-COMPULSIVO

55

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

73

4.1. Explicación de la técnica de Exposición Prevención de Respuesta

y 73

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stcoLÓGlco D¡L

tt¡§toRNo o¡s¡sryO-cottpulsryO

]uen Sevilll v C¡rmen

P¡tor

4.2. Construcción de Ia jerarquía . 4.3. Identificación de las conductas de

77

neutahzación.. 4.4.Tu primera sesión de Exposición y Prevención

83

de Respuesta. .

.

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84

¿QUÉ ES UNI TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSNO?

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4.5. Las siguientes sesiones de Exposición. 87 46. Colaboración de los familiares en la Exposición

y Prevención de Respuesta 92 4.7. Exposición imaginada 94 4.8. Algunos problemas y cómo resolverlos . . . . . . 94 5.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUAL MOTOR 5.1. Exposición a los pensamientos

6.

CÓMO AUMENTAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓN 6.1. Terapia cognitiva

105 1,07

11,3

115

6.2. C6mo discutir creencias que impiden hacer Exposición en el ffastorno obsesivo-compulsivo 777

Fina, un ama de casa de 44 años, sube ala terraza de su finca para tender. IJna vez acabada su tarea, con toda la ropa organízada y tendida, se dispone a volver a su piso, pero su forma de hacerlo es algo peculiar. Tiene la necesidad de ir restregando las suelas de sus zapatíllas en cada escalón a lo largo de los cuatro pisos que le separan de su casa. Al llegaa tiene que limpiar las llaves de la terraza y el cubo en el que subió la ropa. Está muy preocupada por la posibilidad de que, como estos objetos han estado en contacto con el suelo, puedan haber quedado, como dice ella, "impregnados de ratón".

DE MANTENIMIENTO DE y pREVENCTóN DE RECAÍoas . . .

7. ESTRATEGIAS

Éxrros 7.1.

No intentes no tener obsesiones . . . .

1,29 1.29

7.2.1r más allá 130 7.3. Cambiar grandes creencias disfuncionales . . . . 132 7.4. Reorganizar ru vida 138 8.

ALGUNAS DUDAS

1,43

Elena, una mujer de 54 años muy amante de su familia y de gran bondad, lo está pasando muy mal. Sin que ella quiera,y a pesar de sus titánicos esfuerzos por evitarlo, con mucha frecuencia le asalta una imagen horrorosa. En ella, Elena ve con todo lujo de detalles como acuchilla a su propia hija con un enorme cuchillo de carnicero. El sufrimiento es insoportable, cree que se está volviendo loca. La única manera que tiene de eliminar esta pavorosa escena de su mente es

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crear otra escena en que ella

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y su hija están charlando

amigablemente. Ricardo, profesor de historia en un instituto, siente el impulso de hacer daño. A veces, demasiadas veces, ante ciertos alumnos, en esPecial ante los que tienen un aspecto más desvalido, tiene el impulso de golpearlos. Dar clase es un suplicio, ha estado de baja varios meses y en estos momentos consigue impartir las clases preparando de una forma casi matemátíca el tema que va a explicar.

Ramiro, un joven gestor de 32 años, tiene la sensación de que su vida va a contrarreloj. Le resulta muy

difícil cumplir los plazos que su tabaio le

exige.

Aunque tiene muchos clientes, ésa no eslaraz6n fundamental para este agobio. El problema es que nunca está seguro de haber hecho bien las cosas, en su mente aParecen dudas y posibles errores, y acaba verificando una y otravez que, efectivamente, todo está bien hecho. ¿Q"é tienen en común Fina, Elena, Ricardo y Ramiro? Que todos ellos sufren un trastorno obsesivocompulsivo. IJn trastorno obsesivo-compulsivo es un desorden de ansiedad, un problema donde el eje central es el miedo a que suceda algo terrible. Lo característico del problema obsesivo-compulsivo es la presencia de obsesiones y de compulsiones. Las obsesiones son pensamientos involuntarios, repetitivos y de alta frecuencia que aParecen en nuestra mente sin que lo deseemos. Pueden estar expresadas en forma de palabras y frases o de imágenes. El contenido

¿QUÉ rS UN TRASTORNO OBSESTVO-COMPULSIVOI

es ameflazante, inaceptable moralmente, grotesco

19

o

extraño parala persona que 1o sufre; por ejemplo, creer que uno se ha contagiado del SIDA, que la colilla que dejó en el cenicero va a provocar un incendio o que se desea insultar a alguien. Las compulsiones son comportamientos estereotipados, voluntarios, que pueden llegar a ser muy organizados y elaborados y que tienen como fin reducir la posibilidad de que suceda la catástrofe temida o bloque ar la ansiedad causada por la propia obsesión. Pueden ejecutarse físicamente, como lavarse las manos o comprobar que el teléfono está bien colgado, y mentalmente, como hacer operaciones mentales o rezar. En el caso de Fina la obsesión era impregnarse de ratón y las compulsiones, restregarse las suelas, lavar las llaves y el cubo, además de un sinfín de compulsiones de autolavado y limpieza de la casa. La obsesión de Elena era una escena a modo de película en la que acuchillaba a su hija, y la compulsión mental eÍa crear otra escena en la que se demostraba a sí misma el amor que sentía hacia ella. Ricardo se obsesionaba pensando: abora, pégale wn puñetazo en la cara, y su compulsión era preparar como para una oposición sus clases, de manera que no pudiera surgir la obsesión. En Ramiro la obsesión era: ¿lo be hecbo bien? ¿y si por mi culpa tiene un proble?rta. con Haciendai, y el ritual era repetir y revisar una y otra yez los cálculos, los formularios y los documentos de cada uno de sus clientes.

20

nATAMIEI.TTO PSICOLÓGICO DTL TRASTORNO OBSI$VO.COMPUI.STVO Ju¡n

SeYiIIá Y

C¡men P§tOr

1.1. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO EN DATOS La investigación nos demuestra que entre el 1'6 y el 2'5%o de la población general sufre un trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, la mayor Parte de los especialistas coinciden en que probablemente la cifra real es mayor. La cantidad de personas con este problema que busca ayuda es escasa. Nuestra sensación es que esto sucede por varias razones. En primer lugar, muchas veces el contenido de las obsesiones y eI tipo de rituales son muy peculiares, y la persona puede avergonzarse y encontrar tremendamente difícil comPartir con un experto el problema que está sufriendo. Es peor aún cuando las obsesiones tienen un contenido rePu-

diable moralmente

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UN TMSTORNO OBSESIVO.COMPULSryO

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nen un problema pero creen que no hay tecnología para resolverlo. Además de no buscar ayuda, cuando lo hacen Ia buscan tarde. Se estima que acuden a la consulta de un profesional entre 8 y 10 años después de estar sufriendo el problema. El trastorno obsesivo-compulsivo suele iniciarse a finales de la adolescencíay principios de Ia edad adulta. Se reparte igualmente entre hombres y mujeres. Sin embargo, en aquellos casos en que las obsesiones se centran en la posibilidad de contaminación y los rituales son de limpieza,las mujeres son notablemente superiores en número, y en los casos en que el ritual predominante es la ejecución de acciones muy lentamente sucede prácticamente sóIo en hombres.

o incluso ilegal, como agredir a

alguien o tener impulsos sexuales hacia niños. Por otra parte, muchos sufridores consideran que más que un problema psicológico concreto es parte de su Personalidad y, por lo tanto, intratable. Cuando el problema se conceptu aliza en estos términos puede haber dos reacciones opuestas. O bien se cae en un estado de desesperación, o bien la persona se ajusta a su peculiar estilo de vida y convive con él simbióticamente. En esta línear p€ro con un matiz algo diferente, también hay gente que no busca ayuda porque se deja llevar por ese refrán popular que versa: las manías no las curan los médicos. Es decir, son conscientes de que tie-

1,.2. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y OTROS TRASTORNOS PSICOLÓGICOS Aunque no hay datos totalmente concluy.ttr.r, l, comunidad científica está de acuerdo al afirmar que la mayor parte de las personas que llegan a desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo, antes de su inicio, sufrieron distintos problemas de ansiedad en La infancia y en la adolescencia, como por ejemplo fobias específicas.

es extraño que además de sufrir un trastorno obsesivo-compulsivo, la persona sea víctima de otros

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22

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DEL Ttu\§TOR}{o

OBSESW0-C0MI'}U§M

Juan Scvillá

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trastornos en los que la ansiedad es un ingrediente esencial. Desde nuestro punto de vista, en ocasiones es difícil diferenciar formalmente un problema obsesivo de otros problemas de ansiedad, como es el caso del trastorno de ansiedad gener alizada y el de la hipocondría. Lo que es un dato completamente demostrado es la correlación que existe entre el trastorno obsesivo-compulsivo y la depresión. La mayor parte de los estudios á.rnr.r.r,ran que, entre el 35 y el e6%" de los sufridores del problema, presentan al mismo tiempo distintos grados de depresión. Aunque la relación entre ambos problemas llega a ser bidireccional, normalmente la depre-

sión es un desorden secundario con resPecto al problema obsesivo-compulsivo, es decir, primero aparece el problema obsesivo )¿, a continuación como área secundaria, la depresión. Hay explicaciones para todos los gustos. Las reorías biológicas afirman que la causa bioquímica del trastorno obsesivo-compulsivo y de la depresión es la misma: el déficit de ciertos neurotransrnisores cerebrales. Desde un Punto de vista psicológico, y a esa línea nos adscribimos, no resulta difícil comprender cómo un trastorno obsesivo-compulsivo severo que limite extraordinariamente la vida personal, familiar, social y laboral del sufridor puede causar depresión. Además de que es muy fácil dudar de uno mismo, que la autoestima se resie rTta y que el nivel de desesperanza sea muy elevado cuando uno piensa cosas irorribles que no quiere pensar y se ve obligado ahacer

UÉ i]S UN TMSTORNO OBSESTVO-COMPULSIVO?

comportamientos que la lógica denomina absurdos e i.rracionales. Por otra partq también sabemos que si el estado de ánimo esú deprimido, el problema se agudiza. Este es un fenómeno general. En población no obsesiva, si el estado de ánimo está bajo, la cantidad de pensamientos indeseados, de contenido extraño, aumenta y lógicamente en Personas con un problema obsesivo-compulsivo este fenómeno es mucho más prominente. Así pues, resumiendo: el trastorno obsesivo-compulsivo provoca depresión, p€ro a su vez, la depresión favorece o incluso emPeora el trastorno obsesivo-compulsivo' E,n términos de tratamiento psicológico, evaiuar el grado de depresión resulta crucial, pues como norma, no se puede iniciar el tratamiento psicológico del trastorno obsesivo-compulsivo si la persona está clínicamente deprimida. Durante décadas, aproximadamente hasta mitad de los años 80, se especulaba que el trastorno obsesivocompulsivo tenía que ver con enfermedades mentales graves y muy en Particular con la esquizofrenia. Ahora sabemos que esta idea es falsa. A nuestro entender este tremendo error de ubicación tenía que ver en primer lugar con el desconocimiento. En aquella época no sabíamos demasiad o aceÍca del cómo y el porqué del

trastorno obsesivo-compulsivo. Y en segundo lugar, la gran espectacularidad de ciertos rituales obsesivos y la raÍeza del contenido de las obsesiones hicieron caer en el error a la comunidad científica de que todos estos comportamientos extraños tenían que ver con delirios

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mrU¡lrUlNJO pSlcolóclco

putot DEL Tru$ToBlVo oBsmryo-CoUl¡Utsryo [u* Sni[¡ r Cr*cn

y alucinaciones esquizofrénicas. Para conciuir, nos gustaríatranquilizar al lector afirmando rorundamente que el trastorno obsesivo-comPulsivo es un problema psicológico o trastorno emocional, como la depresión, la fobia social o los problemas sexualesr 1, rlo tiene nada que ver con las enfermedades mentales graves como Ia esquizofrenia o el trastorno bipolar.

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1.3. ANATOMÍA DE UN TRASTORNO OBSE-

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El trastorno obsesivo-comPulsivo, como cualquier otro problema emocional o cualquier comportamiento humano complejo, es extremadamente intrincado. Aparentemente, sobre todo Para ti que lo sufres, es anárquico, misterioso y casi impredecible. En realidad no es así. Hay unas leyes psicológicas que gobiernan al detalle este sofisticado Proceso. Lo que pretendemos mostrarte en esta sección es un cuidadoso análisis, paso a paso, de los distintos eventos psicológicos que concatenados forman tu malestar, llamado trastorno obsesivo-compulsivo. El primer elemento es la situación disparadora. Es decir, aquellas situaciones o Parcelas de Ia realidad que hacen que aparezca el malestar. Al contrario de lo que podríamos pensar, las obsesiones no aParecen en el vacío, en la nada. Por eiemplo, María tiene dudas sobre si cerró o no la puerta sólo cuando se va de casa, Neus

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tiene la necesidad de ieer todos los carteles o vallas publicitarias, cuando pasea por Ia calle y Antonio se siente sucio cuando ha tocado dinero. Este proceso no ha llegado a suceder por casualidad. La persona ha asociado esas siiuaciones con sus temores. De manera que automáticamente, en cuanto entra en contacto con una de esas situaciones, en su mente aparece la obsesión. En el siguiente capítulo intentaremos explicarte por qué procesos suelen asociarse las obsesiones a determinadas situaciones. A veces, el problema todavía es más rebuscado. Puede suceder que las situaciones disparadoras no sean situaciones físicas observables como las de los ejemplos anteriores. Pueden ser también pensamientos o incluso sensaciones corporales. Por ejemplo, Amparo, que es pediatra, vuelve a casa conduciendo después de pasar consulta. Mientras conduce recuerda a los pequeños pacientes que ha visto a 1o largo de la mañana y, de pronto, al pensar en un niño en particular le asalta la duda obsesiva: ¿le be recetado la cantidad adecuada de pa.racetdrnol? En este ejemplo, es el recuerdo el que suscita la obsesión de nuestra pediatra.

En casos extremos, la asociación de las obsesiones con otros pensamientos es tan amplia, que la persona tiene la sensación de estar constantemente pensando en términos obsesivos. Muchos de los clientes que hemos visto en consulta utilizaban expresiones como: d no ser que esté rnuy concentrado en algo, ahí está ese Pensrtmiento que rne atorrnenta. En nuestra opinión, es muy

2

6

TRATAMINr0 pstcolóctco

DEL TRASforu{0

0BSESIv0-C0lvtl'U$Iv0

y Juan SÉyillá

probable que la propia actitud de no querer Pensar en términos obsesivos se conviertaparad'iicamente en un pensamiento disparador. Cuanto más queremos no pensar en algo, más pensamos en ese algo' Te sugerimos un pequeño experimento. Cierra los ojos y concéntrate en la siguiente imagen: un elefantito africano de color rosa. Tómate tu tiempo, imagina cada uno de los detalles: la cabezacon sus orejas, sus colmillos, su cara bondadosa, el cuerpo rechoncho y gracioso y en Ia actitud quieras, por ejemplo, mirándote' Mantén esta imrg"n durante dos o tres minutos y, a partit de ahí, en que esa ¡elimínala! ¡No pienses en ella! iEsfuérzate imagen no aParezca en tu cabeza! ¿Qué ha pasado? tu mente una y ¿Quizás el elefantito rosa apatecía en otra vez? Probablemente. Cuanto más te esfuerces en no tener obsesiones, más obsesiones tendrás' También hay otro Proceso mental que favorece Ia aparición de las obsesiones. Es la constante autoevaluación. La persona, Por ejemplo, se despierta por la maianay 1o primero que piensa es: ¿está ahí ese pensa'miento? Y sí, habitualmente, aParece de inmediato' Una variante de este Proceso es descubrirse a uno mismo no pensando en la obsesión, sorPrenderse por ello, y de nuevo, automáticámente aParecer la obsesión' Por último, otra modalidad de siruación disparadora es la formada por sensaciones fisiológicas. Estas sensaciones son sensaciones físicas que nos envía nuestro propio organismo. Por ejemplo, Mariví sufre obsesiones relacionadas con la posibilidad de contagio del que

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UN TMSTORNO OBSESIVO-COMPULSNO

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SIDA que le provocan compulsiones de lavado y constante reaseguración médica. Muchas veces, la obsesión se inicia porque nota alguna sensación física incómoda como un mareo. El mareo ie hace pensar inmediatamente que de hecho es seropositiva. Víctor padece obsesiones relacionadas con la suciedad. Una de sus situaciones disparadoras es notar su propio sudor, 1o que le hace pens ar: estoy sucio y buscar el refugio de la ducha.

El segundo elemento es la propia obsesión' La situación disparadora provoc a la aparición de la obsesión. Este es un proceso automático e involuntario. La persona no elige tener ese PensamienNo, el pensamiento aparece aun en contra de su propia voluntad. Y además, intenta resistirse o eliminar esos pensamientos. Aunque todo resulta muy confuso, normalmente el sufridor reconoce que esos pensamientos Provienen de la propia mente) pero no del razonamiento voluntario, del yo real.

En muchas ocasiones, tras la obsesión aParece un segundo bioque de pensamientos que, en este caso, sí proceden del yo real y son una evaluación del contenido de ia obsesión. Por ejemplo, tras Pensar: ¡qué fácil sería abogar a mi hijalvicenta evaluó la obsesión de la siguiente forma: ¿cómo he podido pensar esto? Soy un trlonstruo. áNo será que la quiero matar? Este tipo de evaluaciones sobre el contenido de la obsesión tienden a aparecer más cuanto más entronca la obsesión con el código moral de la Persona. Especialmente en casos de

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TR,{TAMIENIO ?SICOLÓGICO DELruSIOTNO OBSESIVO.COM}UL§IVO

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y CATm€tr

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obsesiones de contenido reiigioso, de violencia o sexual. Es 1ógico, si la hiiita de Vicenta es la Persona que más quiere en este mundo, al pensar que podría ahogarla, automáticamente "horroriza" sobre ello sintiéndose culpable. Estas interpretaciones aumentan extraordinariamente ei dolor emocional. La mayor parte de los obsesivos ven con claridad que sus obsesiones son irracionales, Poco reales, absurdas o, por lo menos, con una baja probabilidad de que se conviertan en un hecho real cuando no están en pleno proceso obsesivo, lo que no impide que las sufran y actúen en consecuencia. Es similar a lo que sucede con las conductas suPersticiosas. Casi todo el mundo hace alguna conducta suPersticiosa' como tocar madera, a pesar de ser conscientes de que es absurdo.' Saber que no tiene sentido no sirve para evitar tocar madera ante la situación oportuna. Sin embargo, otros obsesivos tienen serias dudas acerca de la supuesta irracionalidad de sus obsesiones. Es decir, les confieren una credibilidad excesiva. Paco sabe que el cáncer no se contagia por contacto físico, pero incluso cuando está tranquilo, tiene dudas: ¿y si los médicos se eqwivocasen? contacto y ¿y si bubiera un oirus que se contagiara Por que iniciara la enfermedad? En este punto) es de extrema importancia clari{icar un concepto que se comentará en distintas ocasiones a lo largo de este libro: la probabilidad de ocurrcncia real del contenido de las obsesiones. IJn trastorno de ansredad es un miedo extremo a que suceda algo terrible:

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TMSTORNO

OBSESIVO-COMPULSryO?

29

que un avión se'caiga, hacer el ridículo, tener un ataque ..al corazó¡ o que un perro nos ataque. En la mayor parte de los casos, la probabilidad real de que suceda lo que la persona teme no es cero, ¡los aviones se caen!, pero es tan baja que no es significativa ¡ por lo tanto,

la mayor parte de Ia gente acepta vivir con ese minirrísimo riesgo y viaia en avión. En el trastorno obsesivocompulsivo este fenómeno se ve de manera muy clara. Alguien podría olvidar cerrar la Puerta y que entrasen a robar u olvidar apagar el horno eléctrico y que se Produjera un cortocircuito o atropellar a alguien sin darse cuenta. Todo eso, sobre el papel, en teoría, es posible, pero ¿cuál es la probabilidad real de que suceda? Sí, es posible que conozcas a alguien o que hayas leído en el periódico que ha sucedido algo similar. No obstante, para ver la probabilidad real deberías comParar esos casos anecdóticos con el resto de la población, a la que nunca le ha sucedido, ni le sucederá nada parecido. Dado que es extremadamente difícil que la casa se incendie por apagar mal una colilla de cigarrillo, ¿qué sentido tiene comprobar veinticinco veces si efectivamente se apagó? ¿Qué sentido tiene protegerse ante un peligro que es prácticamente imposible que se convierta en una amenaza real? En otro tipo de obsesiones este Proceso todavía es más obvio. En estos casos lo que se teme ya no es que sea poco probable, es que es imposible. Es imposible matar a alguien si uno no lo desea, es imposible suicidarge si uno no lo desea, es imposible ofender a Dios si

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Itu\TAMENJ0 pstcolÓclc0

DEL Ttu{SToR}IO

oBsEswo-coMl'uitswo

¿QUÉ ES UN TMSTORNO

Iuan sevillí v c¡rmer Pastor

uno no lo desea o es imposible abusar sexualmente de otra persona si uno no 1o desea. La confusión, perfectamente comprensible, viene de que esta clase de pensamientos aparece en la mente de ia persona, Pero no son parte de su voluntad, de sus deseos. Son obsesiones, pensamientos involuntarios que nunca podrán suceder. El tercer elemento es el malestar. La reacción emocional que lidera el ffastorno obsesivo-comPulsivo es la ansiedad. En realidad, la ansiedad es una respuesta útil, adaptativa. Es parte del mecanismo de supervivencia de la especie. En nuestros genes tenemos una voz de alarma que nos hace ponernos en guardia cuando detectamos un peligro inminente. Esa reacción de nuestro organismo y nuestro cerebro que implica cambios en prácticamente cada célula de nuestro ser, nos cuaiifica para afrontar ese peligro escapando o luchando. Nuestro corazón se acelera, nuestros músculos se tensan, respiramos más rápido, aumenta nuestra temPeratura corp oral, y un sinfín de cambios más provocados por complejísimos procesos bioquímicos y hormonales que suceden en nuestro interior. La ansiedad no es mala. Cuando estamos en una situación de peligro real, la ansiedad que sentimos es idéntica a la que sentimos cuando Pensamos que nuestras manos están contaminadas de cáncet. La única diferencia es que, si nos están atracando, la ansiedad nos va a servir para afrontar mejor la situación Porque hay una situación peligrosa. En el trastorno obsesivocornpulsivo y en el resto de los problemas de ansiedad

OBSESM-CO\4IULSWO?

3.1

la dificultad estriba en que hemos aprendido a conceptualizar como peligrosas situaciones que no lo son. En consecuencia, nuestro organismo hace su trabajo y nos provoca esa reacción física desagradable e incómoda que llamamos ansiedad, miedo o nerviosismo, y que nos obliga a buscar una solución para ponernos a salvo. Así pues, no te preocupes por notar sensaciones físicas desagradables aunque sean muy intensas, puede que te cueste respirar, que notes sensaciones raras en el estómago, que notes el corazón desbocado o que, a pesar de que tus manos estén heladas, estés sudando. Nada de esto es peligroso. El problema no es notar esas sensaciones, el problema es cuándo notas esas sensaciones. Ni siquiera intentes controlar estos cambios que se producen en tu cuerpo, puesto que directamente no son controlables. Dependen del Sistema Nervioso Autónomo y se disparan automáticamente cuando en

nuestro cerebro hay una percepción de peligro,

las

obsesiones.

No

es extraño tampoco sentir, como parte del malestar emocional, culpabilidad. Como comentábamos unos párrafos atrás, frecuentemente la culpabilidad viene de la evaluación de las obsesiones. E,n estos casos, el grado de malestar es especialmente alto y desestabilízador, una contundente combinación de ansiedad y culpa que suele favorecer la aparrcíón de Ia tristeza y la depresión. El cuarto elemento son las compulsiones o rituales y otras conductas de neutr alización. Cuando la persona

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está teniendo la obsesión en su menre dolor emociona-I,. riene que

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tas de bloqueo, así como los efecr a la hora a. ..pri.rr porqué

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Como adelanto a esta crucial información, en este punto y como último elemento, te diremos que las compulsiones provocan una rápida y porent. ..rirr.iór, de alivio. Cuando una persona rirualiza, sus fantasmas y su dolor emocional se reducen y, en ese sentido, su es que aquello funciona, que lo está haciendo ffnsaciOn olen' l'ronro descubrirás porqué a este proceso re ilamamos la "tramp a de la ansiedad..

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hacer algo para sentirse mejor' Esto también es parre de la h.rlrr.i, de la especie' ante el malesta. ,..,.*os el impuiso de ..d.,.i.ro. Los obsesivos van desarrollando .*.rr.gi;; ;;., neu_ tralizar o bloquear los malos momenros por los que atraviesan' La más característica del trastorno es ra compulsión. Como hemos comentado al principio de este capítulo, una compulsión es una conducta o una secuencia de co¡ductas que se hacen con un orden pre_ .it:, y cuyo objetivo ., po.r..re a salyo del temor indu_ cido por la obsesió.r, y p.rrr el mal rrago lo más rápi_ damente posible. E" .l ,igui..rt. capítulo enconrrarás un montón de ejemplos de rituales, y d., orr^, .o.rd.r._

ma del trasrorno

UN TMSTORNO OBSESryO.COMPULSIVO

Frcuna

1

Secuencia Funcional de los disdntos elementos que conforman el

trastorno obsesivo-compulsivo.

2

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

2.1. CÓMO SE INICIA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Los esrudios nos indican que prácticamente el90 'A de la población general sufrimos con una frecuencia variable ideas intrusivas. Definiendo ideas intrusivas como pensamientos que aparecen en nuestra mente sin que 1o deseemos I 9ue, además, en términos de contenido no se diferencian en nada de las obsesiones clínicas que se definen en este libro. Otra semejanza entre estas ideas intrusivas normales y las obsesiones patológicas es que ambas aumentan si la persona está triste o deprimida. Sin embargo, a partír de este punto ya todo son diferencias. Las obsesiones patológicas son más intensas, vívidas y se perciben como más reaies. El grado de malestar que provocan es mucho mayor y son mucho más difíciles de cortar. También la frecuencia es más alta.

Una pregunta interesante que surge de estos datos sería ¿cómo es posible que si el 9O% de la población

ORIGENY MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

sufre el asalto de este tipo de ideas sólo una pequeña proporción desarrolla obsesiones Patológicas? La respuesta probablemente tiene que ver con la interpretación que se da a ese tipo de ideas. Si se interPretan en términos catastróficos, dándole credibilidad al contenido de la obsesión, sintiéndose responsable o culpable por la idea, entonces esos Pensamientos Provocarán un fuerte malestar y la persona emP ezará a desarrollar estrategias de neutrahzacíón para eliminar las ideas y sentirse seguro, con lo que el problema empezará a asentarse. La repetición de este Proceso hará que se automatice y se instale definitivamente en la personalidad del individuo.

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Para que una persona llegue a hacer este tipo de interpretaciones debe reunir una serie de características, debe ser vulnerable y además estar sometida a ciertas condiciones que denominamos variables precipitantes. A continuación, haremos un recorrido por las variables de vulnerabilidad y precipitantes más destacadas.

2.1.1..

VULNERABILIDAD BIOLÓGICA

Desde los años 60 se ha especulado sobre la probabilidad de que las personas que llegan a sufrir un trastorno obsesivo-compulsivo estén biológicamente predispuestas a ello. La hipótesis más aceptada es que efectivamente hay personas que nacen con un Sistema

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Nervioso Autónomo más reactivo. Como recordarás el Sistema Nervioso Autónomo da el sustrato orgánico, fundamentalmente hormonal y bioquímico, a la ansiedad. Siguiendo estas ideas, las Personas predispuestas activarían su Sistema Nervioso Autónomo ante la más mínima insinuación de peligro. Sería algo así como una alarma muy sensible. La más leve variación ambiental haría que el organismo se PreParase para la acción, la lucha o la huída. En este sentido, podríamos decir que sería gente más innatamente nerviosa. Sin embargo, este factor no es suficiente por sí solo para producir un trastorno de ansiedad. IHay mucha gente dotada de un Sistema Nervioso tan efícaz como éste y que nunc a llegará a tener problemas obsesivocompulsivos ni de ansiedad. Un Sistema Nervioso de estas características también tiene efectos ventajosos. Son personas activas, con rapidez de reflejos, emprendedoras, sensibles y q:uizás con menor necesidad de sueño. Desde nuestro Punto de vista, este factor podría facilitar la. aparición de trastornos de ansiedad, pero no causarlos de una manera directa y lineal. Otra lectura de la vulnerabilidad biológica, muy usada en la literarura psiquiátrica, es explicar el trastorno obsesivo-comPulsivo en función de problemas en el metabolismo de ciertos neurotransmisores cerebrales, en particular de la serotonina. A Partir de la publicación de algunos estudios de caso, en que Ia administración de un antidepresivo tricíclico, la clomipramina, se mostró efícaz en el tratamiento del trasrorno obsesivo-

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TRATAME¡Iro PslcoLÓGICO

DEL@

compulsivo, la comunidad psiquiátrica concluyó que, como la droga actuaba sobre la serotonina, la causa del trastorno obsesivo-compulsivo eran déficits en la serotonina. Lo cierto es que todavía no hay conclusiones definitivas, aunque los antidepresivos de elección son aquellos que actúan más o menos directamente sobre la serotonina. Empiazamos al lector a consultar el ú1timo capítulo de este libro donde se aborda el tratamiento médico del trastorno obsesivo-compulsivo'

2.1.2.

VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA

La mayor parte de los estudiosos del tema están de acuerdo en que hay una serie de variables educativas que favorecen el desarrollo de un estilo personal que, a su vez, facilita la aparición del trastorno obsesivo-compulsivo. A este grupo de factores se les denomin t genéricamente vuinerabilidad psicológica. Parece claro que muchas personas que padecen un trastorno obsesivo-compulsivo han observado modelos en su infancia o adolescencia que ofrecían conductas, si no clínicamente obsesivo-compulsivas, que se acercaban muchísimo. Este efecto de aprendiza;'e observ¿cional se ve especiaimente claro en obsesivos con riruales de lavaclo. No

que sus padres necesariamente sufrieran un trastorno obsesivo-compulsivo, que en algunos casos es cierto, sino que eran exageradamente escrupulosos con aspectos relacionados con la limpieza es

ORIGEN Y MANTENIMIENIO DE LAS OBSESIONES

39

y el aseo personal. Nadie pasa de ser una persona des. preocupada de ese tipo de cuestiones a iavarse las manos 60 veces al día.

También s¿bemos que otra variable de rulnerabilidad es la dificultad para tomar decisiones y resolver problemas. Como grupo, y al margen de las obsesiones concretas que se sufran, una parte importante de los obsesivos se queja de tener problemas a la hora de decidir. Esta dificultad probablemente también tiene su origen muchos años atrás y los teóricos coinciden en explicarlo como resultado de ciertas pautas de crianza. En particular, padres sobreprotectores o padres excesivamente exigentes. Ambos estilos, aunque de forma diferente, podrían dar lugar a personas que nunca aprendieron un método eftcaz para decidir, para resolver los problemas inherentes a la vida. Como resultado de esto, su grado de duda y vacilación siempre ha sido muy alto. A lo largo de nuestra educación, entendiendo ésta como experiencia a todos los niveles: familiar, educativo, relación con amigos, lecturas, etc., aprendemos una serie de grandes ideas filosóficas que luego sirven para guiar nuestra vida. Ideas sobre nosotros mismos, los demás o el mundo. Sabemos que algunas de estas creencias podrían facilitar la aparición del trastorno obsesivo-compulsivo. La creencia de que las personas deberían tener un control perfecto sobre sus pensamientos; es decir, que sólo tendríamos que Pensar exactamente lo que deseamos pensar. O 1o que los estudios del área

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TI-ATAMIEI{I0 Pstcolóctco DEL TMs"IoR¡to oBSBN0-COM?u[stv0 Ju¡¡

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denominan concepto de fusión pensamiento-acción. .Una especie de idea mágíca o supersticiosa a veces faciIitada por creencias religiosas o filosóficas en la que se sostiene que entre pensar y hacer no hay diferencias. También un sistema moral rígido con una marcada línea entre lo que está bien y lo que está mal entraría dentro de este grupo de ideas. A menudo Ia gente que desarrolla un Trastorno Obsesivo-Compulsivo es gente honrada, con un estricto sentido moral. La llamada "responsabilidad excesiva", o facilidad para sentirse responsable de hechos en los que uno tiene poco que vet es otra idea importante. No es raro encontrar acontecimientos, a veces, en Ia infancia y la adolescencia, que hicieron que estas personas se responsabilizaran prematuramente de circunstancias que por su edad no 1es correspondía; trabajar en un negocio familiar, cuidar de niños pequeños o tener la obligación de sacar buenas notas porque de ello dependía una beca y Ia posibilidad de seguir estudiando. Los altos estándares o el perfeccionismo también es habitual. Autoimponerse la obligación de conseguir la perfección en Ia mayoría de 1as

cosas que hacen.

2. 1.3. VARIABLES PRECIPITANTES Que una persona posea una o varias de las variables de rulnerabilidad que hemos descrito en los apartados anteriores no significa que necesariamente vaya a sufrir

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

41

un Trastorno Obsesivo-Compulsivo, sino que tiene más posibilidades. Para que esro ocurra es necesaria la conjunción de otras variables que denominamos preci-

pitantes. Es decir, debe suceder algo mucho más concrefo y que actúe como iniciador del trastorno. En ocasiones este acontecimiento puede haber sido uaumático en mayor o menor grado, y en ese sentido, se parecería mucho a cómo se originan otros trastornos de ansiedad. Por ejemplo, Inocencio empezó a lavarse compulsivamente después de ensuciarse con sus propios excrementos por accidente. Estaba defecando en el campo y perdió el equilibrio. Por distintas circunstancias no se pudo limpiar adecuadamente hasta pasadas unas horas. Antonio desarrolló su problema obsesivo

tras encontrar que el equipo de música de su coche había sido robado porque é1 olvidó poner la alarma. Lourdes comenzó a tener problemas porque una noche, muy cansada, decidió no rezaf sus oraciones habiruales y, al día. siguiente, un amigo falleció en un accidente de coche-

Sin embargo, más habitual que un acontecimiento traumático es que un buen día, sin más, se le cuele a la persona un pensamiento intrusivo que le resulte perturbador. Sabemos que de forma habitual aproximadamente el 9O%o de la población general recibe la visita de esta clase de pensamientos, más aún cuando nuestro estado de ánimo está bajo y nos enconrramos tristes. Si no somos vulnerables, probablemente no le daremos más importancia al pensamiento y éste entrará y saldrá

42

TmT¡¡¿tt¡t'tTO PUCOLóGICO DEL TlrtsT0tlr¡0 0BSESJVO-C0III'U§ryO

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Sevi[], Camen tastor

ORIGENY MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

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de nuestra mente. Pero si nos asustamos, nos sentimos culpables, nos los creemos o los interpretamos como una anomalía personal, e intentamos eliminar el pensamiento, el efecto será inverso al deseado y el pensamiento se hará más frecuente y más difícil de reducir

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hasta convertirse en una auténtica obsesión. Enriqueta

acudió a misa de t2 como todos los domingos' La írnica diferencia con los últimos diez años es que el párroco era nuevo. El padre Julián estaba enfermo y lo sustituía un joven y aPuesto párroco. Sin darse cuenta, en la mente de Enriqueta, como Por arte de magia, apareció la siguiente intrusión: "¿Cómo sería tener relaciones sexuales con este cura?". Lo que Para otra Persona con conyicciones religiosas menos intensas y un sistema moral más laxo hubiera sido una idea tonta o incluso graciosa, para ella fue una auténtica hecatombe' ¿Qué clase de persona podría Pensar algo semejante? sedienta de ¿Significaba aquello que era una ninfómana sexo? ¿Y además de sexo Perverso, con un ministro del Señor? No sólo produjo ansiedad, sino también culpabilidad, preocupación y rechazo hacia sí misma' Primero inteptó no mirar aI cura, después distraerse pensando en otras cosas, evitó tomar la comunión y todo esto la aliviaba durante unos segundos porque la idea parec ía crecer en su cabeza. En la figura 2 aparecen rePresentadas gráficamente las principales variables de vulnerabilidad y precipitantes de los trastornos obsesivo-compulsivos

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Frcuna

2

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DEL TRA$IORNO 0BSESIVO-C0MIUI-$VO

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ORIGEN Y MANIENIMI¡NTO DE LAS OBSESIONES

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2.2. MANTENIMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSNO En el apartado anterior hemos teorizado acerca de los principales factores que la investigación y 1a literatura científica nos sugieren sobre el origen del rrasrorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, y quizás en términos más prácticos, ¿por qué un trastorno obsesivo compulsivo sigue afectando a una Persona incluso muchos años después de que empezara? Esa es la cuestión fundamental. En este apartado intentaremos responder con datos sólidos y concretos esta difícil pregunta.

2.2.1. DESCRIPCIÓN FUNCIONAL Para entender mejor estos conceptos utilizaremos como ejemplo el problema de Manolo. Manolo sufre desde hace más de 15 años un grave e incapacitante trastorno obsesivo-compulsivo con rituales de limpieza. Cuando sale a la calle, Manolo está aterrorizado por la posibilidad de pisar un excremento de perro y acrúa en consecuencia escudriñando a la búsqueda de excrementos o manchas que delaten su presencia. El problema es que;'amás está seguro de no haber pisado una de estas porquerías con lo que al volver a c¿sa se vc obligado a limpiar concienzudamente las suelas de sus zapatos, el tramo de suelo de su casa que ha pisado al entrar

45

finalmente, lavarse las manos utilizando una gran cantidad de un jabón antibacterias. Está convencido de que si tocara directa o indirectamente alguna de estas sustancias se contagiaría de "alguna enfermedad grave" . Su problema no sólo le afecta a é1. Maribel, su mujer, tiene que hacer lo mismo cuando entra en casa, y los pocos familiares o amigos que se atreve a recibir también tienen que pasar por ese proceso de purificación. Todo este lío de complejos procesos psicológicos, en realidad sigue una lógica precisa. Una lógica obsesiva, desde luego, pero que obedece a unas leyes claras y

¡

predecibles.

Todo empieza con situaciones disparadoras. Para Manolo estas situaciones son: excrementos y orina, manchas sospechosas y cualquier persona u objeto que potencialmente pueda haber estado en contacto con estos restos biológicos: personas que tienen perro, niños, ancianos, etc. Siempre hay situaciones disparadoras. Los temores que se su{ren en el trastorno obsesivo-compulsivo y el malestar que conllevan aparecen si y sólo si la persona entra en contacto con estas situaciones. Cuando Manolo se encuentra en una de estas circunstancias, en su mente y de forma involuntaria, aparece el segundo elemento: las obsesiones. Su pensamiento obsesivo esi rne 'uoy a ensuciar, me contaminaré y pillaré una enfermedad. Este tipo de pensamientos provoca Ia tercera parte de esta compleja ecuación: la respuesta emocional o fisiológica. Manolo nota ansiedad: taquicardia, sudor y tensión muscular. Este proce-

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TrutmUI¡ffO

pSICOLÓGICO DfL TruUT0Rlr¡O

0¡Snry0-COtrtlUJryO

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involuntario, aunque Manolo se empeña en no ponerse nervioso, nunca lo consigue' Ha aprendido a 1o largo de años de ser víctima de este malestar que la rinica forma de sentirse mejor es rirualizando. Manolo se ve compelido a limpiar sus suelas, el suelo que ha pisado, lavarse las manos y un sinfín de conductas que ha ido elaborando, cadavez más sofisticadas, para que le confieran seguri dad, para sentirse a salvo. Estos comportamientos llamados compulsiones son voluntarios y ocuparían el cuarto lugar en el orden de ocurrencia de todas las piezas que configuran este trastorno. En cuanto Manolo elimina la posibilidad de contagiars e realizando estos rituales de lavado se siente mucho mejor, apareceuna enorme sensación de alivio y

so también es totalmente

ahí acabala secuencia... hasta que vuelve a emPezar. Gráficamente sucede de esta manera:

2.2.2. EL EFECTO DE LAS CONDUCTAS Juan y Pedro tabaianjuntos y además son buenos amigos. Pedro es muy bromista, qulzás demasiado, de los que les gusta hacer bromas pesadas. Un día convence a Juan de que un amigo común, Vicente, está muy

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

47

enfadado con é1, tanto como Para agredirle. Vicente es un tipo grande y fuerte y Juan está asustado. A Partit de ese momento, Juan elabora un plan, un plan para sentirse seguro, un plan para evitar la supuesta agresión de Vicente. Evita ir a los sitios que suele ir Vicente, cambia sus horarios y cuando ve a Vicente a lo lejos, sale corriendo en dirección contraria, escaPa de la situación. Aparentemente Juan lo está haciendo bien, se está dejando llevar por el viejo programa de la ansiedad: cuando algo es peligroso la solución es luchar o escapar, en este caso mejor escapar. Analicemos con detalle lo que está sucediendo aquí. Cada vez queJuan evita o escapa de un encuentro peligroso con Vicente se siente seguro y aliviado, p€Ío en realidad esto Provoca dos efectos de los que Juan es víctima. Primero, el proceso se automatiza: Ia próxima vez que Juan Yea a Vicente de lejos, con más facilidad pensará que su integridad física corre peligro, con más facilidad se sentirá ansioso y con más facilidad abandonará la situación.La repetición provoca automatismo, de manera metafórica pero real, en su cerebro se conecta más una mta que guía e instala estos comportamientos. El segundo efecto, y quízás el peor, es que Juan no puede comprobar que todo es una broma y que Vicente no tiene ninguna intención negativa para con é1. Pero claro, esto no puede verificarlo porque nunca está en contacto con Vicente debido a que escapa o lo evita. Paradójícamente, lo que Juan cree que le salva es lo que le condena a ser víctima de este temor.

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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL IRAS"IORNO OBSESIVO.COMPUI.STO fum

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Manolo también esrá arrapado en este mismo espejismo. Lo que él cree que le salva y le da seguridad de no contagiarse de una grave enfermedad es justamente lo que hace que siga temiendo esta terrible catástrofe. Cada vez que rítualiza lavándose o pidiendo a su familia que actúe también ritualísticamenre, sus remores no sólo continúan sino que se fortifican y aumentan. Además, Manolo no puede comprobar, como le pasaba a Juan, que la probabilidad de que se contamine de una enfermedad grave sólo por el hecho de no limpiar la suela de sus zapatos es prácticamenre imposible. Este fenómeno psicológico es el responsable de que las personas sufran un trastorno obsesivo-compulsivo.

Los sufridores van elaborando con mayor o menor celeridad estrategias para senrirse a salvo, estrategias de neutralización o bloqueo de sus temores y malestar. Son comportamientgs destinados a impedir que sus miedos se conviertan en realidad y a dejar de sufrir ansiedad. Según el momenro en que la persona actúa con ese fin, podemos distinguir entre conductas de evitación y de escape. Por ejemplo, cuando Manolo sale a Ia calle evita pisar porquerías de perro o manchas sospechosas, es decir, que la catástrofe temida ni siquiera empiece, genuinamente sería un buen ejemplo de conducta de evitación. Sin embargo, como nunca tiene la seguridad de haberlo conseguido, al volver a casa tiene la necesidad de escapar de la posible carástrofe, suelas contaminadas, lavándose. Esto sería un ejemplo claro de conducta de escape.

ORIGEN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

49

De una manera más sistemática a continuación describiremos las principales esrraregias de escape y evitación que, desde nuestra experiencia clínica, hemos encontrado en personas que sufren un trastorno obsesivo-compulsivo:

-Estrategias de evitación: no afrontar parcial o completamente situaciones disparadoras del malestar obsesivo. Por ejemplo, si la persona teme contaminarse de cáncer evita completamente ir a departamentos de oncología de un hospital, o tener contacto con personas enfermas de cáncer o familiares directos. [Jna evitación parcial en estos casos sería, si no tiene más remedio que dar la mano, darfa "ahuecándola", es decir, ofreciendo la menor superficie de contacto con la mano contamin ada, o respirar menos para no inhalar los gérmenes. Obsesivos que temen hacer daño a los demás, evitarían de forma completa quedarse a solas con la supuesta víctima, una evitación parcial sería permitirse esrar con la víctima a condición de que haya una tercera persona o tras retirar las posibles armas. En ocasiones, un ejemplo sutil de conducta de evitación, pero de extrema rele-

vancia para poder explicar el mantenimiento de algunos casos concretos, es lo que denominamos evitación mental o cognitiva. Consiste en esforzarse enormemente en no tener los pensamientos perturbadores, en no pensar en términos obsesivos, en que no se les metan en la cabeza esas ideas. Objetivo

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TRATAI,ilINTO P$COLÓGICO DEL TMSTOR}IO OBSESIVO-COMPULSNO luen

S€YiIIá Y

Camen Pastor

que por definición es imposible de conseguir' En realidad, en mayor o menor medida, ocurre este Proceso en todos los casos. En personas en las que la frecuencia de obsesiones es muy alta, desde que se levantan por la mañana intentan no tener esos pensd'mientos'

Es decir, hacen esfuerzos voluntarios Para que su mente no se vea una vez más invadida. No funciona, incluso podemos decir que emPeora el problema'

-Estrategias de escape: las más características del trastorno son los rituales o compulsiones. Son conductas estereotipadas y repetitivas que tienen como fin bloquear el malestar emocional provocado por la obsesión. Como las conductas de evitación, son totalmente voluntarias. Muchas veces el individuo se ve "obligado" a realizarlas, como si no tuviera control, pero en realidad eso significa que los rituales son la única manera de sentirse mejor. Hay rituales que tienen una conexión lógica muy clara con la obsesión que los Provoca: si la persona teme haberse dejado abierta la puerta, el ritual suele ser comprobar que esté cerrada; si la persona teme, como Manolo, contaminarse, el ritual será lavarse. En otras ocasiones, sin embargo, Parece que esa conexión lógica o no existe o es menor. En estos casos los rituales tendrían mucho que ver con las conductas supersticiosas. Por ejemplo, si el temor es

que alguien querido sufra un accidente, ei ritual puede ser pisar tres veces un determinado detalle de

oRTGIN Y MANTENIMIENIO DE LAS OBIIIIONES

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una alfombra, o si el temor es que pase algo malo, el ritual podría ser tener que leer todos los carteles que encuentra a su Paso. Estos rituales Parecen ser esPecialmente irracionales, pero en realidad siguen una lógica clara aunque obsesiva, y casi siempre encontramos experiencias educativas que explican cómo la

persona aprendió a realizar estos comPortamientos para bloquear la posibilidad de las catástrofes que torturan su mente y sentirse mejor. E,n muchas ocasiones, los rituales son mentales, es decir, la estrategia que la persona usa para sentirse seguro no es hacer algo, sino pens ar algo' En estos casos hablamos de rituales encubiertos o cognitivos. A menudo, son concatenaciones de pensamientos estereotiPados y rePetitivos que las personas hacen con el mismo fin que los rituales visibles. Por ejemplo, si la obsesión es una blasfemia, el ritual encuti..ro puede sef rezar mentalmente una oración; si la obsesión es una imagen haciendo daño a alguien, el ritual podría ser crear otra imagen charlando amigablemente con la víctima. Lo que define un ritual encubierto y nos ayuda a distinguirlo de la obsesión es que el ritual encubierto

siempre es voluntario, la persona lo pone en su mente queriendo, 1, su efecto es reducir el malestar' Mientras que las obsesiones son involuntarias y generan malestar. El ritual encubierto tiene un principio y un final claro, y las obsesiones no Parecen acabar nunca.

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TTAM]EI.ITO PSICOLÓGICO

DEL TRASTORNO OBSESTVO COMIULSryO IueO SeviIIí y Camen Pa§tor

escape es la distracción. Consiste en introducir siempre voluntariamente una actividad física o mental para neutralízar el malestar obsesivo. Esta es una estrategia común en todos los trastornos de ansiedad. Ejemplos corrientes serían leer, escuchar música, hablar con alguien, reProducir mentalmente una imagen de una película o una escena de un partido de fútbol. Incluso hay personas que utilizan estrategias de distracción muy elaboradas, como hacer operaciones matemáticas mentalmente, preparar la agenda de ese día o intentar deducir la clase de persona que tienen enfrente Por su forma de vestir y maneras. Más de 1o mismo. Mantienen o

OPJGTN Y MANTENIMIENTO DE LAS OBSESIONES

53

Otra estrategia de

aumentan el problema. Finalmente, otra estrategia de escape es la reaseguración. Se define por utilizar una fuente externa y fiable de información para reducir el malestar. Por

ejemplo, confirmar que apagó el cigarrillo preguntándole a su mujer, o pedirle a su hijo que compruebe si está cerradaia espita del gas enYez de comprobar1o ella misma, o preguntar a médicos Para reasegurar que el sida no se contagia por contacto físico. Otra estrategia más para conseguir el mismo resultado. Resumiendo, éstas son las principales estrategias de neutralización o bloqueo que conforman la esencia del trastorno obsesivo-compulsivo:

EVITACIÓN RITUALES: VISIBLE,S O ENCUBIERTOS

Hay sufridores y teóricos que aseguran que existen rituales que no reducen la ansiedad. De hecho, es un tema polémico clásico en el estudio del trastorno obsesivo-compulsivo. En nuestra opinión es imposible que cualquier conducta de neutralízacíón, incluídos los rituales, no reduzca el malestar. Sin embargo, hay personas que aI rítualízar no disfrutan de un claro descenso del dolor emocional ¡ en consecuencia, tienden a decir que el ritual no les alivia. Existen dos explicaciones para este fenómeno. La primera es que en casos crónicos, los rituales se van complicando y alargando cada vez más para conseguir el efecto deseado, y también el período de calma que crean dura cadavez menos, con lo que se acaba teniendo la sensación de que no existe. IJna segunda expli cación para no sentir el alivio producido por el ritual es que éste se vea boicoteado por la consciencia de anormalidad, de "hacer cosas raras", que a menudo provoca la realización de los rituales. No es que la ansiedad no se reduzca, es que no se percibe porque es mucho más

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1I]\*IAMI[NIO PSICOLÓGICo DELTXASTOINo OBSLSwo-CoM?U§IVo Jur¡ so,illáv cÍmer P¡¡tor

prominente el malestar, culpabilidad en muchos casos, o pensar que se está loco, al autoobservar su conducta atómala. Los últimos datos de investigación parecen indicarnos que, aunque los rituales son las conductas de nertr alizació n más características del trastorno obs esivo-compulsivo, se usan menos veces de lo que tradicionalmente creíamos. Aproximadamente una de cada tres obsesiones que la persona sufre es bloqueada con un ritual, y las otras dos serán neutralizadas por las otras conductas de neutralización descritas' También es posible encontrar conductas de neutralización, aunque en menor frecuencia, diferentes a las relatadas en este capítulo. Por ejemplo, intentar racionaltzar o alterar la obsesión de alguna {orma'

3

PRINCIPALES TIPOS DE TRASTORNO OBSESIVO_COMPULSNO

En este punto describiremos los principales tipos de trastorno obsesivo-compulsivo a partif de nuestra experiencia clínica y el relato de la literarura científica. Los clasificaremos en función del tipo de ritual básico. Como la respuesta emocional es siempre de ansiedad, nos limitaremos a describir las situaciones disparadoras, las obsesiones y los rituaies. Los que se Iavan o limpian. Las obsesiones están centradas en el tópico de la contaminación, suciedad, enfermedades, putrefacción o temas similares. A menudo, hay miedos punruales a contagiarse de una deterrninada enfermed ad Qy si me contagin de cáncer?, aoy a coger el sida), pero otras veces las obsesiones son rnás difusas, no hay un temor tan operativo y podrían plasmarse en pensamientos como qué asco, no soporto estar sucio o esto es d.squeroso. Los rituales suelen ser de lavado o de limpieza. Típicamente aprenden a lavarse de una manera cada vez más elaborada. Lo que en un principio era un lavado normal, con el tiempo puede llegar a convertirse en un intrincado y sofisticado grupo de conductas estereotipadas que puede durar varios minu-

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TTATAMIENTO P$COLÓGICO DELIMSIORNO OBSESIVO.COMPULSryO IüN

SCViTá Y

C¡fmCN PEJtOf

tos: eniuagarse las manos un determinado número de veces, con el agua auna cierta temPerarLlra,ulltzando un tipo concreto de antisépticos, incluidos desinfectantes altamente corrosivos como la lejía o el amoníaco' Las duchas pueden ser igualmente rirualísticas: seguir un

d.t.r-inrdo orden en el enjabonado y enjuague

de cada

una de las partes, ser de larga duración o ser igualmente selectivos a la hora de elegir los productos de limpieza. Muchas de estas personas tienen problemas dermatológicos importantes debido a la exagerada frecuencia del Irrrdo, sobre todo de manos. Nos vienen a la memoria algunos casos en que parecían haberse limado las huellas que la piel apenas contuviese la carne. dactilares

y

paradójicamente, en algunos de estos casos la evitación incluye no usar antisépticos Por considerar que dentro de ellos podría esrar la fuente de contaminación (¿qné pasaría si el operario qwe rellena las botellas de cbampú ^tuviera el sid,a y se hicierL il.na. peqaeña berida en la mano?). No es raro que las personas con esta clase de problemas pidan a sus familiares que realicen riruales de semeiantes. Igualmente es habirual lavar

.r.r.t.rírticas

de manera compulsiva la casa, la roPa y los enseres' Recordamos un caso muy especial en el que la Protagonista literalmente había decapado todos los muebles de su casa usando estroPaios fuertes de cocina' Sometía a todos los muebles a cíclicas pasadas de estropajo consiguiendo finalmente eliminar el barniz de la madera. En á.rriorr.r, las siruaciones disparadoras que Provocan el malestar obsesivo y los riruales son tantas que tienen una

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO-CMPULSryO

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"ropapara salir" qr. usan cuando abandonan su hogar y salen al exterior y que se quitan en un lugar a modo de cámara de desinfección cuando llegan a casa. En estos casos da la sensación de que el mundo exterior es un lugar sucio y peligroso y que sus casas, convenientemente lavadas, constirLryen un reducto de desinfección y limpieza. Es fácil imaginar cuán restringida queda la vida familiar, social y profesional en estas condiciones. Los que comprueban. Junto con la categoría anterior suman más del 80% del total de personas que sufren un problema obsesivo-compulsivo. Las obsesiones están centradas en la ocurrencia de posibles catástrofes que varían según el tipo de situaciones en las que aparecen. Los más frecuentes son miedo a incendios o explosiones relacionados con espitas de gas, aparatos eléctricos o cigarrillos, y los rituales lógicamente tienen que ver con comprobar el buen estado de estos enseres: que la espita del gas esté cerrada, que los fogones de la cocina estén desconectados, que la plancha o el radiador estén desenchufados o que el teléfono esté bien colgado, porque ¿qué pasaría si me llamaran por teléfono Para decirrne algo muy irnPortante y estuaiese descolgadol Otras veces los temores hablan de la posibilidad de ser robado y las compulsiones son de comprobación de puertas, ventanas o cerraduras de coche. Más infrecuente pero no raro es encontrar comprobadores de documentos, trabajos numéricos y en general cualquier ejecución profesional. Por ejemplo, comprobar compulsivamente si hay faltas de ortografía, realí-

8

59

, Currn lrrto,

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESTVO.CMPULSryO

zar rtna y otra vez operaciones aritméticas Para asegurarse de que no hay errores o comProbar reiteradamente que cada una de las cartas se mete en el sobre correcto. Mención especial merecen aquellos casos de personas que rirualizan enormemente su trabajo o una parte de su trabajo. Sirvan como eiemplo algunos casos tratados en la consulta como el de una ginecóloga que antes de prescribir la medicación que, Por suPuesto dominaba a Ia perf.ección en tiPo y dosis tras más de veinte años de práctíca, se veía obligada a revisarla compulsivamente en textos científicos; o de un profesor universitario que comprobaba una y mil veces que los exá-

y la evrtación de siruaciones problemáticas

menes de sus alumnos estaban correctamente evaluados; o el caso de un estudiante de MIR que tenía la necesidad de volver a releer cada párraf.o para asegurarse de que lo

cajones, escritorios u objetos de decoración estén colocados siguiendo unas normas inflexibles. Sin embargo, a pesar de que en este grupo la obsesión tiende a ser gené-

J

TMT¡¡,ÍI¡NI0 pSlCotÓClCO On nATOruVo O¡SfsryO-Cot tl'Usry0

había entendido correctamente;

Jrrn S,riill

o un empleado

de

banca, cajero, que cuadraba repetidamente las cuentas aunque en la primera intentona hubiese salido perfecta. Dentro de esta categoría, se encuentra un subtipo infrecuente pero muy espectacular. La situación disparadora suele ser condu cir., a veces en circunstancias concretas como adelantar o coger baches, que Provoca la duda sobre si se ha atropellado a alguien o se ha causado un accidente. La comprobación puede ser: mirar por el espejo retrovisor, sacar la cabeza por la ventanilla t parar y balar del coche para revisar que no ha atropellado a alguien o ha provocado un accidente, o incluso repetir varias veces el mismo trayecto con idéntico objetivo. En general todos los comprobadores, además de los riruales

tienden

a

utllizar mucho la estrategia de reaseguración: cariño, ¿tti me bas aisto dpd.gar el fuego?, ¿be cerrado la puerta?, lo be becho bien? ¿este adekntamiento Los que ordenan. Las obsesiones suelen ser un tanto abstractas y genérícamente podrían resumirse en absolutamente imprescindible que todo esté ordenado, arreglado, en su. sitio. A partir de ahí es fácil deducir el tipo de rituales que desarrollan: que los muebles estén organizados de una determinada manera, a menudo buscando simetría, que los libros guarden un orden preestablecido que va mucho más alláde la iógica, o que los es

ríca, a veces encontramos obsesiones mucho más concretas como: el despacbo debe estdr en perfectas condicio-

?orque si no al estudiar o trabajar no rendiré, ¿qué pensará de mí mi aecina si encuentra la casa desarreglada? o es mi obligación que todo esté en perfeao orden. Los que repiten, Los temores u obsesiones versan sobre que va a suceder una catástrofe y la forma de neutralizarla es repetir varias veces una acción cotidiana. Las catástrofes más temidas son que ellos mismos o gente querida tengan accidentes de tráfico, enfermedades o problemas en el trabajo o estudios. La gama de acciones repetidas es muy amplia: tocar x veces el picaporte de la puerta, dar tres golpecitos, santiguarse repetidamente, hacer ciertas muecas, o entrar y salir nes

I

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TR{TAMIMO tslCOLócrCO DELTRAsIopNO

OBS¡SIVO.COM?UI

sNo lu,nS¿yiIíyC¡rmtl

p¿¡ror

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de casa cinco veces. En estos casos resuita obvio que la conexión lógica entre el evento temido y el ritual que se lleva a cabo para remediarlo es prácticamente nula. De hecho este tipo de rrasrorno obsesivo-compulsivo podría considerarse como casos exagerados de conductas supersticiosas, ¿qué diferencia hay entre tocar madera cuando se habla de un proyecto y sonreír tres veces ante el espejo cuando se sale de casa? Por otra parte, esta desconexión lógica no hace que estos casos sean más patológicos ni más difíciles de tratar. Los que acumulan. Las obsesiones se relacionan con el temor a tirar algo importante o que en el futuro puedan necesitar. Las compulsiones consisten en acumulaq guardar y almacenar objetos que, en la mayor parte de las ocasiones, no tiene ningún sentido conservar. Por ejemplo, toda clase de papeles, no sólo ya aquellos que sería razonable preservar durante algún tiemp<-r como declaraciones de renta, facturas o aquellos que podrÍan tener un valor sentimental como cartas de amor o fotografías, sino papeles tan inútiles como billetes usados de metro o autobús, entradas de cine, etique?s de ropa, o aquellas pegatinas en desuso que indicaban los precios de productos de alimentación. Además de papeles se puede acumular objetos de cualquier índole: espejos, botellas vacías de gel y cosméticos, ropa vieja, utensilios de cocina estropeados y cualquier cosa que el lector pueda imaginar. No confundamos un trastorno obsesivo-compulsivo de acumulación con coleccionismo o trabajar en compra-venta de objetos.

PRINCI?ALES TIPOS DE

]MSTOPNO OBSESIVO CMPULSNO

61

Los que se aseguran de no hacer daño. Las obsesiones son de hacer daño a ciertas personas o a uno mismo. Muchas veces se teme hacer daño a Personas especialmente desvalidas Por su condición, niños o ancianos, o que Por su posición (estar situado de espaldas) o su actividad (dormir, estudiar) sean especialmente vulnerables. Es muy frecuente que algunas de estas obsesiones aparezc n al ser padres, especialmente en situaciones de manipular al bebé: bañarlo, cambiarlo o tenerlo en brazos. Estas obsesiones son muy perturbadoras, sobre todo si ap¿recen en la mente de Ia persona con un formato imperativo: golpéalo, anójalo por la aentana, clár¿ale el cucbillo. En otras ocasiones aparecen en forma interrogativa: ¿y si le diera con la azada en la cabeza? El malestar que Provocan es muy intenso, y además de la ansiedad suele aparecer también una fortísima culpabilidad porque la persona tiende a pensar que si esos pensamientos están en su cabeza es Porque realmente desea cometer esa acción. Nada más lejos de Ia verdad. En realidad significa todo lo contrario, una de las razones por la cual una persona sufre esta clase de obsesiones es Porque el contenido de las mismas está totalmente en contra de su sistema ético. No hay peligro, jamás cometerála accíón temida. Las estrategias de neutralización, consecuentemente, van destinadas a impedir los actos de violencia: evitan quedarse a solas con la supuesta víctima, ponen a buen recaudo los instrumentos o utensilios que se usarían para hacer daño (cuchillos, tijeras, instrumentos de jar-

62

TMTAMIEI,ITo PSICoLóclco DEL TMST0RNo oBSEsIVo-CoMPUI-slvo

Jua¡ sevillá y Carmen Pestor

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESTVO-CMPULSNO

63

dinería, productos corrosivos u objetos contundentes) o intentan especialmente estar amistosos o agradables con su posible víctima. [Jna variante de estas obsesiones son las obsesiones de violencia sexual. Aquí se teme agredir sexualmente de forma impulsiva y sin control a una persona, normal* mente una mujer o un niño. La evitación y los rituales son fáciles de imaginar: evitar cualquier contacro físico, no quedarse a solas con la persona o "resistirse" a la obsesión planificando cada comportamiento cuando se

circunstanpersona profundamente deprimida. En estas ,í^r, l^ persona extremadamente deprimida no puede

está cerca de la víctima.

se quieren suicidar y, Por suPuesto,

Como aquel profesor de primaria que tenía obsesiones de agredir sexualmente a sus alumnos y recurría, sufriendo un horrible calvarío, a estrategias como las anteriormente citadas para no dejarse llevar por su temor. También incluimos en esre gran grupo a aquellas personas cuyo miedo es perder el control en forma de agresiones verbales y ponerse a insultar al interlocutor o interlocutores, o a contar públicamente intimidades o secretos que se le han revelado en confianza. Las estrategias de neutralización usadas típicamente incluyen Ia evitación de situaciones peligrosas, abandonar estas mismas situaciones precipitadamente, o hablar de determinados temas para conrener la pérdida de control o incluso taparse la boca.

A esta categoría perrenecen

también las obsesiones de suicidio, en las que la obsesión conriene la idea o el impulso de suicidarse. Igualmenre, no hay que confundir estas obsesiones con el deseo real de suicidio de una

soportar su malestar, no ve soluciones a sus problemas y quiere voluntariamente acabar con su sufrimiento cometiendo suicidio. Mry diferente ocurre en las obsesiones de suicidio donde, en contra de la voluntad, se cuela un pensamiento cuyo contenido es de suicidio: crrza el paso cebra ahora, me podría tirar por el balcón, la botella de salfwmán?, ¿y si doy un ¿qué tal si me bebo oolantazo y choco contra ese camión? Estas Personas no

no hay peligro de que lo hagan. Las conductas de evitación y los rituales están en consonancia con las autoagresiones temidas: cerrar las ventanas y no acercarse a ellas, conducir acompañado, pensar que realmente eso no se quiere hacer o que no tiene razones Para querer morir, o agarrarse al semáforo Para no saltar al trático-

En todos los tipos de trastorno obsesivo-compulsivo descritos hasta el momento, las conductas de neuvalización tienden a ser predominantemente físióas, es decir, las personas evitan situaciones de riesgo y actúan compulsivamente para deshacerse del malestar o remediar la catástrofe. Sin embargo, es prácticamente imposible enco ntrar un solo caso en el que además no haya rituales encubiertos, reaseguración y distracción. En las diferentes categorías que vamos a describir a partir de este punto sucede un Poco lo contrario, las estrategias de bloqueo más relevantes son Pensadas: rituales encu-

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TMTAr,fiEttToIscolóctcoDELTMstoRNooBsEslvo-coMlul$vo Iu¡0s.,ilyc,r,,oP"to,

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO CMPULSNO

65

biertos. Es decir, la forma predominante que Ia persona

ocasiones, pueden aparecer obsesiones de contenido

ha aprendido para bloquear el malestar es pensar

demoníaco, esotérico o del más allá. Podrían servir como ejempios, la imagen del diablo, ia idea de ser poseídos o que se les aparezca el espíritu de una persona faliecida. Los rituales incluyen típicamente rezar, crear imágenes antagonistas a las obsesivas o repetirse me[talmente que lo que temen no va a suceder. Como es fácil imaginar para el lector, en este tipo de casos también es muy habirual evitar situaciones como materiales gráficos que hagan referencia al diablo y su mundo, utilizar reaseguración consultando a sacerdotes, y recurrir a rituales físicos como santiguarse, o rocar objetos antidemoníacos: estampas de santos, medallas, la Biblia. Una modalidad de restitutores mentales son los que temen ser homosexuales, no porque tengan dudas acerca de su orientación sexual, en este caso heterosexual, sino porque la obsesión es una duda acerca de ser homosexual: ¿y si fuera rnarica? Una de las estrategias de neutralización restitutoria es rescatar datos, muchas veces en forma de imagen, de que efectivamente son heterosexuales, por ejemplo, esa imagen podría ser un

voluntariamente un pensamiento, una serie de pensamientos o una imagen, que tienen el efecto de hacerle sentir mejor. Pero además de esta estrategia, sin duda alguna, también encontraremos evitación, rituales físicos, distracción y reaseguración. Muchas de las siguientes categorías clásicamente se etiquetaban como "obsesivos puros" o también llamados "rumiadores". Se sostenía que sufrían obsesiones pero no realizaban compulsiones. La investigación ha demostrado que esto era una teoría falsa. Lo que sucede en estos casos es que las compulsiones dominantes son mentales y, en ese sentido, es cierto qtoe no bacen riruales sino que piensan rrtuales. Pero en concordancia con los modelos psicológicos vigentes de explicación del trastorno obsesivo-compulsivo es imposible que exista el problema sin ninguna clase de conducta de neutralización.

Los que restituyen mentalmente. El ejemplo más característico de esta categoría implica tener una obsesión en forma de blasfemia: Dios es un hijoputa; Jeswcristo tiene la picba cortd; la Virgen es una ProstituI¿. A veces puede tener forma de imagen, por ejemplo, Ia de la virgen practicando sexo oral con la persona. El ritual cognitivo es crear una imagen "buena" que sustituye a la imagen mala o pensar en "ideas buenas": Dlos es amor o la Virgen es pwra. Este tipo de problema lo suelen sufrir personas con profundas convicciones religiosas. Relacionadas también con el tema religioso, en

recuerdo real de una reciente experiencia heterosexual. Los que comprueban mentalmente. Sería la versión encubierta o mental de los comprobadores físicos. Se temen catásúofes concretas: robos, incendios, explosiones, inundaciones, no poder recibir una importante llamada telefónica o que los alimentos se echen a perder porque la nevera se quede abierta. La diferencia

66í

TtAt¡lvunNto pstcoLóGlco

oEL TMSTORN0

o¡sEslvo-col,tpujry0 Ju, $vi[l r Carmen

Putot

fundamental con el grupo conductu al ya descrito es que bloquean el malestar y reducen la posibilidad de catástrofe comprobando mentalmente que las situaciones potencialmente peligrosas están en condiciones de seguridad. una secuencia típica podría ser: al saiir de casa y ya enel ascensor piensa: ¿he cerrado la puerta con llave?, aparece el malestar y lo soluciona rescatando de su memo ria a corto plazo una imagen de sí mismo echando la llave a la puerta que le permite comprobar que efectivamente la puerta está cerrada. Tanto el grupo qr. h.-os denominado comprobadores físicos como el J. .o*p.obadores menrales comparte riruales físicos y encubiertos. El hecho de clasificarlo en un grupo u otro depende del tipo de rituales que predomine'

Los que repiten mentalmente. Como los repetidores físicos se temen catástrofes Personales o en Personas queridas, sólo que la estrategia princip al para liberarse del temor y del desasosiego es repetir encubiertamente frases, palabras, operaciones matemáticas o incluso imágenes. Conduciendo, al Parar en un semáforo ve la matrícula del coche de delante y piensai voy a tener un accidente, aparece la perturbación, y el alivio se consigue sumando los números de la matrícula de derecha a izqtierdacuatro veces. En casa, esperando que le llame un chico que se ha comprometido a ello: no nne llamará. Y a contifruación repite mentalmente siete veces la frase sí lo bará.

Otros tipos. Los grupos que acabamos de describir no deben entenderse como categorías estancas, ni con

PRINCIPALES TIPOS DE TMSTORNO OBSESIVO-CMPULSTVO

67

bordes perfectamente delimitados, ni como categorías mutuamente excluyentes. En muchas ocasiones es difícil decidir a qué grupo pertenece cada persona. Muchas personas comparten características de distintos grupos, pudiendo tener por ejemplo rituales de Limpíeza y de comprobación. E,n realidad, las categorías son completamente arbitrarias y sóio sirven para definir genéricamente un problema. Además de estos tipos, más frecuentes, existen muchas más formas de trastorno obsesivo-compulsivo. A continuación describiremos las que más hemos encontrado en nuestra práctíca profesional. Los que buscan simetría. La obsesión se relaciona con encontrar la perfección corporal, que se define en términos de simetría. El ritual característico es comparar, mirándose, tocando y midiendo, las partes izquierda y derecha del miembro o zona corporal en cuestión. Puede llegar a ser muy complejo y buscar niveles de precisión milimétricos. Nos viene ala cabeza un caso tratado en la consulta que con la lengua buscaba simetría entre el lado derecho e izquierdo del velo del paladar, u otro caso donde la compulsión predominante era comparar el tamaño de sus testículos. Los que realizan acciones lentamente. La obsesión perturbadora es conseguir la ejecución perfecta. Ciertas tareas que para ellos son relevantes pero que objetivamente suelen ser acciones cotidianas, intentan realizarlas lenta y deliberadamente para conseguir una realización modélica. En este sentido un afeitado, una ducha o vestirse puede durar horas. Los que intentan responder a

68

TRATAMIINIo I,SlcoLóctCO

DEL

ntSTOtNO OBs$tvO,COMIULswO Iu& s&ill¡

y C¡r¡rÚ P,5or

dudas filosóficas o intelectuales. La obsesión es una pregunta sobre cualquier área del conocimiento humano, incluida Ia filosofía o la metafísica ¿quiénes somos, de qwé estamos hechos, por qué ai,uimos si tenemos que morir? Los rituales son intentonas de responder a esa duda y rumian una y otra vez posibles respuestas basándose en conocimientos sobre e1 tema que ya poseen, consultando textos, o incluso preguntando a autoridades. Aquí incluimos también a aquellas personas que tienen dudas sobre el significado de palabras que pertenecen típicamente a su jerga profesional, pero que conocen perfectamente. Por ejemplo, para un médico pensar: ¿qué significa inflamación? El ritual es responder a la duda. Los que intentan " negar" la muerte. Las obsesiones son pensamientos sobre su propia muerte o sobre la muerte de seres queridos. Frecuentemente, tienen forma de imagen: entierros, féretros o cadáveres. Los rituales consisten fundamentalmente en racionalizar: ya me preocnparé cuando sea más mayor, no tiene sentido pensar en algo ineoitable, o crear imágenes compensatorias donde aparecen ellos mismos o las personas queridas llenas de vida. Los que intentan responder a dudas cotidianas o sobre relaciones personales. Aquí las dudas son sobre cómo decidir aspectos diarios de su propia vtda ¿qué ropa me pongo? énae compro estos zlpatos o los otros? ¿qué pelí cula toy a ter? ¿me he casado con la persona adecwada?, ¿ cómo sé si quiero a mi mwjer? Las conductas de neutralización son un constante análisis de pros y con-

PRINCIPALES TIPOS DE

TMSIORNO OBSESIVO,CMPULSIVO

69

tras de cada una de las alternativas que parece no tener fin. Aunque tomen una decisión por cuestiones prácticas, nunca quedan satisfechos de que decidieron la correcta. Utilizan mucho la reaseguración en forma de pedir consejo a los demás. Esta es su estrategia de neu-

*alización más poderosa. Los que intentan comprobar que no son engañados. Sufren celos. No todas las personas que tienen el problema de los celos lo tienen en forma de üastorno obsesivo-compulsivo. Los celos patológicos son un problema muy complejo y multicausal. Se pueden relacionar con falta de autoestima e inseguridad personal, sentimiento de posesión hacia la otra persona o con un estilo genéricamente suspicaz hacia todo el mundo. Los celos a que nos ¡eferimos aquí tienen el mismo formato que el resto de las categorías descritas. La obsesión es un pensamiento o imagen sobre que la pareia de la persona podría estar con otro, o gustarle o interesarle, y el ritual tiene que ver con verificar que esto no es así: interrogando, llamando por teléfono o revisando sus cosas. Los que intentan

" cerrar asuntos". Son obsesiones que provienen de relaciones con otras personas, incluso de relaciones pasadas. Su malestar proviene de pensar si su actuación fue la adecuada o la que ellos querían hacer'. ¿ qué le dije?, ¿quedó clara mi posición?, ¿por qué me trató así? Los rituales, siempre cognitivos, intentan revisar cómo fue la conversación, recordar qué se dijo y qué no, o buscar una alternativa mejor de respuesta para manejar 1¿ situación. No hay fin, nunca llegan a una conclusión.

70

TMTAMIINI0 mlCoLóGlCO

DEL TMSToRNO OBSESIV0-C0WULSIVO

Juatr sevillá ), Cármen Perror

PRINCIPALES TIPOS DE

PRINCIPATES TIPOS DE TRASTORNO

Categoría

OBSESIVO.CMPULSNO

Obsesiones

71

Compulsiones

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSryO Categoría

Obsesiones

Compulsiones

Los que restituyen mentalmente

Blasfemar contra Dios, dudar de la

identidad sexual

Crear imágenes positivas que resticuyan a las anteriores

I

I Los que limpian

se lavan o

Los que comprueban

Los que ordenan

Lavado

Incendios, explosiones, robos, mala ejecución profesional, comprensión de conceptos, atropellos

Comprobar el buen est¿do de las

Que todo esté de la manera adecuada

Los que repiten

y/ohm-

Contaminación, suciedad, enfermedades, putrefacción

Que sucedan eYentos negatiYos: Problemas de trabajo, económicos, senti-

pieza

Tirar algún objeto

Los que

se aseguran

Hacer daño a ciertaspersonasoasí mrsmos

Que sucedan eYentos negativos: Problemas de trabajo, económicos, senti-

Comprobar mentalmente el buen estado de las coses

I

Repetir mentalmente frases, palabras,

I

números

I

mentales

Otros tipos: Ordenar determinados objetos Repetir acciones cotidianas

Acumular objetos

potencialmente valioso

de no hacer daño

Los que repiten mentalmente

cosas

mentales

Los que acumulan

Los que comprueban mentalmente

Incendios, explosiones, robos

Eliminar posibles objetos contundentes. Evitar situaciones peligrosas

I

Los que buscan simetría

Perfección corporal

Los que realizan acciones lentamente

Encontrar la ejecución perfecta

Comparar partes del cuerPo

I Hacer esa acción muy lenta y deliberadamente

I

Encontrar una respuesta satisfactoria

I

Los que intentan responder a dudas filosóficas

Dudas filosóficas

Los que "niegan" la muerte

Imágenes macabras

Imágenes de vida

Los que intentan responder a dudas cotidianas o sobre

Dudas sobre acciones coddianas o sobre relaciones

Análisis de pros y contras, Preguntar

relaciones personales

personales

I

22

TMT,ttvtl¡ttto lslcoLÓctco o¡t

ttlstotNo

Categoría

Obsesiones

Los que intentan comprobar que no son engañados

Los que intentan cerrar asuntos

o¡snsryo-cotvtpuLsryo

Juan Sevill¿ '/ C¿nnen

putor

Compulsiones

Celos, miedo a ser víctimas de la infidelidad

Buscar pruebas

Dudas sobre la propia actuación personal en relaciones

Revisar Io que se dijo, pensar qué se podría haber hecho

4

TRATAMIENTO DE LAS OBSE,SIONES CON RITUAL MOTOR

En este primer apartado abordaremos el tratamiento de aquellos tipos de trastorno obsesivo-compulsivo en que predominan los rituales motores, a saber, que la principal estrategia de neutralización es realizar una

t

compulsión o ritual físicamente, como lavarse las manos, comprobar que el radiador está apagado o colocar los objetos simétricamente sobre un mueble.

t

4.1,. EXPLICACIÓN DE, LA TÉCNICA DE EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE, RESPUESTA En el capítulo 2 nos poníamos de acuerdo acerca de Ias causas principales que hacían que las personas siguieran sufriendo este tipo de problemas psicológicos: las conductas de neutralización. Cada vez que una persona evita una sifuación disparadora, rítualiza física o mentalmente, se distrae o pide reaseguración, el efecto a corto plazo es una sustancial reducción del malestar, pero a cambio una vez más se ve atrapado en el círculo vicioso de la ansiedad. Toda esta secuencia de

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IU¡N }ViUá Y CAÍNEO P¡JIOT TXATAMIENTO P$COLÓGICO DEL TMSTORNO OBSESTVO.COMPI.fl.SIVO

eventos psicológicos se aprende más y no hay manera de comprobar que no hay peligro y que todas esas estrategias de autoprotección son totalmente innecesarias. La única manera de romper definitivamente con esa tramp a es " arfíesgarse" a af.rontar esas situaciones sin realizar ninguna conducta de neutralizaci|n' A esta técnica le llamamos Terapia de Exposición con Prevención de Respuesta. La palabra Exposición alude a afrontar las situaciones temidas y el término Prevención de Respuesta se refiere a eliminar rituales, distrac-

ción o reaseguración. Lo sabemos, suena muy duro. Sin embargo, el lector se sorpren d,erá d.e la cantidad de veces en que a lo largo de su vida ha utilizado este tratamiento sin darse cuenta. a conducir, o la p¡i¿Cómo te sentías cuando emPezaste mera vez que tuviste una cita, o en tu primer trabajo, o la primer a yez que subiste en un avión? Ansioso, Preo.rprdo, tenso. Ahora, después de un número variable de ensayos de exposición a esas situaciones, probablemente no te producen ninguna emoción especial o incluso te gusran. Este es el efecto de la Terapia de Exposición. Si una situación tiene Ia propiedad de provocar en nosotros una respuesta emocional y en vez de escapar de ella, la afrontamos, inevitablemente nos habituaremos a ella y ia respuesta emocional se extinguirá. sube Quizás al leer esto alguien piense que aunque frecuentemente a los aviones, sigue pasándolo mal. Esto es habitual, el problema aquí es que la persona no hace Prevención de Respuesta. Sí, sube al avión, Pero

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL uOTOR

I

75

sigue protegiéndose de manera más o menos sutil: se toma un ansiolítico o una copa, o se intenta distraer leyendo, oyendo música o charlando con un compañero de vuelo. Para que la estrategia sea eftcaz debe aplicarse en su totalidad, afrontar a fondo el foco del malestar y dejar que éste desaparezca sin interferir bloqueándolo de ninguna forma. Esto no es teoría'

No te proponemos experimentar con la técnica, te proponemos aplicar una estrategia probada en cientos de estudios de investigación desde los años 60' No necesitamos dejar caer mil objetos Para comprobar que inevitablemente caeránal suelo, nadie duda de ello, caen debido a un principio físico inmutable conocido como Ia ley de la gravedad. salvando las distancias, porque en psicoiogía nada es matemático, cuand'o se aplica adecuadamente la Terapia de Exposición con prevención de Respuesta también es inevitable que el malestar se reduzca y que esas conexiones mentales que se han ido atornillando durante años se empiecen a debilitar y finalmente desap atezcan del todo' Cuando se aplica Terapia de Exposición con Prevención de Respuesra, al afrontar la situación temida, la

ansiedad se dispara y sube hasta un Punto en que se estabiliza llegando a una fase de meseta que dura unos pocos minutos, y a Partir de ahí, Poco a Poco, empieza a descender hasta desaparecer. lJno de los temores más frecuentes es creer que el malestar subirá en intensidad indefinidamente, que no

I I

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rcndrá límite, y el otro, que nunca parará.

I

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m.atumufo pycotÓclco ltL TR.tsfomo O¡snyvo-cotvtpusryo

Aunque la ansiedad puede llegar a ser alta, nunca va a ser superior a los niveles que la personayaha sufrido como parte del problema. Esto es así porque el S.N.P., tal como recordarás del capítulo 1, es el mecanismo de seguridad que garantiza que Ia ansiedad no puede subir hasta niveles perniciosos. Por otra parte, el hecho de afrontar voluntariamente estas situaciones crea una sensación de control y dominio, y la ansiedad se percibe subjetivamente como menor o menos dolorosa. La ansiedad tampoco puede durar mucho, de nuevo gracias al mismo mecanismo regulador del S.N.P. Desde un punto de vista de la especie no podemos estar luchando o corriendo mucho tiempo, tan sólo unos minutos. A pesar de que es difícil hacer una estimación del tiempo total que puede durar este proceso, como término medio la primera.vez que afrontes una determinada situación te durará entre 30 y 60 minutos. Es muy variable, depende de cada persona y también del tipo de situación que vaya a afrontar: algunas personas con veinte minutos completan todo el proceso y otras personas necesitan una hora y media. Lo que va a suceder en los siguientes ensayos es que cada vez Ia ansiedad y las ganas de ritualizar serán menos intensas y el tiempo necesario para que desap arezcan irá dismi-

nuyendo, hasta llegar un momento en que en el siguiente ensayo ya no habrá nada de ansiedad ni ningún deseo de ritualizar nada más enfrentarse a la situa-

77

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

Ju¡n Sevi[¡ y Carmen tastor

ción. En Ia figura

mostramos cómo fue todo este proceso en el caso de Manolo. 1

1C

9

o o t¡.I v)

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7 6 5

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30 40 50 60 70 80 90 100

110

TIEMPO DE EXPOSICIÓN (minutos)

Frcun¡

1

Exposición y Prevención de Respuesta de Manolo en el ítem 'Estar cerca de una mancha sospechosa"

4.2. CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA primer paso para usar la Exposición con Prevención de Respuesta es construir la jerarquía. Utilizar esta aproximación no significa lanzarse a todo trapo a las situaciones problemáticas. Significa afrontar gradualE,l

78

TIATAMIENTO

pstcolóGtc0

DEL TMSTORNo OBSESIVO-C0MPULSIV0 Jüm sevi[á y ürmen P¡rtor

mente esas situaciones. Para ello necesitamos ordenarlas en cuanto al grado de malestar y ganas de ritualizar que te producen. Esto es Io que denominamos jerarquía. Una buena manera de hacerlo es que te imagines una hipotética escala donde "10" significase la mayor de las ansiedades y el mayor deseo de ritualizar y "0" nada de ansiedad ni ganas de rituaiizar.lJna especie de termómetro de malestar. Unavez tengas claro este concepto, piensa cuál sería en tu caso la situación " 70" y la situación "0". Anótalas incluyendo todos los detalles que consideres oportunos. La situación "10" debe ser una situación reai, es decir, que en la vida cotidiana tengas ocasión de afrontar. No te imagines situaciones teóricas o imposibles. Cuando tengas ambos extremos de tu jerarquía claros, intenta poco a poco ir rellenando los puntos intermedios con situaciones que de enfrentarlas te produ cirían diferentes niveles de ansiedad. Puede salirte una cantidad muy variable de situaciones. Algunas personas pueden tener muy pocas, como tres o cuatro. Pero otras pueden llegar a tener veinte o más. El promedio habitual gíra en torno a diez. Veamos algunos ejemplos de jerarquías:

Manolo, que como el lector recordará sufría un trastorno obsesivo-compulsivo de la categoría de los que se lavan, construyó la siguiente jerarquía:

79

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

Ansiedad

Situaciones

0

Estar en casa, viendo la

- Salir

a la calle

y

andar Por una zona limpia.

1

- Su mujer o familia caminan Por esa misma zona. - Caminar por una zona por donde hay más posibilidad de encontrar excrementos u orina de perro.

2

- Qr" su mujer haga lo mismo. - Saludar en la calle a su hermano o a otras Personas

4

3

5

que tienen perro.

- Estar cerca en la calle de una mancha sospechosa.

6

- Cruzarse o rozarse con Personas de aspecto sucio, por ejemplo en el autobús.

'7

- Abrazar a su sobrino

o a otros niños.

8

- Invitar

y a toda su familia

a su hermano

a casa.

-Tocar a un perro o estar muy cerca de su orina o defecación.

9

10

Aquí tenemos la jerarquía de Marta perteneciente también al grupo de los que se lavan en la que solamente pudo diferenciar tres niveles distintos en cuanto a la ansiedad, aunque en cada uno de ellos había muchas situaciones disparadoras.

- Dar la mano o tener algún tipo de contacto físico con personas que tengan un familiar con cáncer. - Tocar objetos que sepa que pertenecen enfermas de cáncer.

- Tocar a personas enfermas de cáncer.

bajo

II

a Personas

medio

alto

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TRqtAMi[]fl0

pSICOIóCICO O¡L TMSTORNO O¡S¡SryO-C0MPUSryO

Juü Seril¡ y C¡men Pesmr

Para que el lector se haga una idea de lo compleja que puede ser una jerarquía, basta con decir que si Marta visitara a un amigo enfermo en el hospital: saludar a otros visitantes o al personal médico estaría en eI nivel bajo de malestar, tocar una revista que haya leído el enfermo le produciría un nivel medio, mientras que darle dos besos sería ya un nivel muy alto de ansiedad. Haz tu propia jerarquía como te resulte más sencillo. Lo más importante es que el orden sea razonablemente progresivo. Pero no te agobies mucho pensando en cuántas situaciones tiene que haber o en cómo de grandes tienen que ser los saltos de una situación a otra. Como has visto en el ejemplo de Marta, ni siquiera es necesario graduarlos numéricamente. Te ponemos algunos ejemplos más de jerarquías para que te inspires. Antonio, con un trastorno obsesivo-compulsivo de los que comprueban, teme que sucedan catástrofes de distinta índole. Su jerarquía fue la siguiente:

81

TRATAMIE-NTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

- Salir de casa sin comprobar las ventanas.

5

- Aparcar el coche sin comprobar que las puenas están cerradas.

6

- Dejar una colilla apagada en el cenicero.

6

- Dejar una colilla medio apagada en el cenicero.

7

- Dejar un cigarrillo encendido en el cenicero.

8

- No comprobar el calentador de gas tras su uso.

9

- Íde* con la cocina.

9

- fd.- con el horno de gas.

10

En este caso, como puedes ver hay distintas siruaciones puntuadas con el mismo valor de ansiedad. No hay problema. Muchas veces varias situaciones producen el mismo malestar, y otras veces es muy difícil discriminar con tanta exactifud el malestar que producen algunas situaciones. Amparo pertenece a la categoría de los que se aseguran de no hacer daño y teme suicidarse impulsivamente estando a solas. Su listado fue el siguiente:

Sittraciones - Ver un cartón o bolsa de plástico en medio de Ia calzada.

fármacos. | - Tener al alcance de la mano cuchillos afilados. | - Tener al alcance de la mano

- Ver una piedra u otro objeto duro en medio de la calzada.

2

- Ver un bache profundo en medio dela calzada.

2

- Tener al alcance de la mano lejía, salfumán

otros productos

- Ver una obra mal señalizada, material de construcción, invadiendo la calzada sin señalizar.

3

- Salir de casa sin comprobar la puerta.

5

semejantes.

- Estar'esperando cruzar un semáforo con

tráfico.

u

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4

mucho I

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6

82

TTATAMIENIO PSICOLÓGICO DEL TXASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Jüe[ S€viIIá Y C¡rICN P¡SIOÍ

6'5

- Estar de pie en un andén del metro cuando acerca el tren.

7

-

Íd.*

a una ventana

se

cerrada de un piso alto.

con la ventana abierta.

- Estar en el balcón de un piso alto. - Apoyarse en la barandilla del balcón de un piso alto.

83

tirita. Quitarla pelo a pelo es alargar la agonía innecesariamente. Un rápido tirón significa un poco más de dolor pero fin definitivo del problema. despegarte una

- Estar esperando crcnar un Paso cebra con mucho tráfico.

- Acercarse

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

7 8

9

4.3. IDENTIF'ICACIÓN DE LAS CONDUCTAS DE NEUTRALIZACIÓN

10

La investigación es muy clara resPecto a este asPecto. Se meiora igualmente con jerarquías de muchos ítems o de menos, o cuyos escalones sean más o menos abruptos. Lo que importa es tu criterio. Si construyes una jerarquía muy larga y con Pasos muy ProgresiYos, aunque te costará más tiempo superar el problema, probablemente será un tratamiento más cómodo. Si decides realizar una jerarquía más corta, el tratamiento será igualmente eficazpero sin duda aiguna más rápido aunque quizás tengas que tolerar un poco más de malestar. Todo depende de tu motivación y de tu tolerancia al dolor emocional. Nuestro consejo es que no sea un lerarquía excesivamente larga (más de veinte ítems). Nos consta que en ocasiones las jerarquías largas tienen un cierto elemento de conducta de evitación o de retrasar lo inevitable, y además consideramos de vital importancia que la mayor parte de las mejoras se consigan en unas pocas semanas. Si dura mucho, la motivación acaba reduciéndose. Imagínate esto como

Antes de exponerte a cada situación de la ierarquía tienes que identificar con sumo detalle todas las conductas de bloqueo que solías- usar. Al exponerte a la situación ya eliminamos la evitación, así que deberás identificar todos los rituales físicos o encubiertos, la distracció n y l,a reaseguración si la usabas. Veamos cómo se realiza este paso en algunas situaciones de las jerarquías anteriores. En el tercer ítem de Manolo, caminar Por una zona donde hay más posibilidad de encontrar excrernentos u orina de perro, los rituales a prevenir serían: andar mirando el suelo, dar rodeos alejándose más de lo necesario si ve excrementos u orina de perro, lavarse las suelas de los zapatos cuando rruelve a casq lavarse é1 mismo y cambiarse la ropa. En el primer ítem de Antonio, aer Ltna piedra u objeto duro en mitad de la calzada,los rituales serían únicamente . recoger la piedra u objeto y depositarla fuera de la calzada, y distraerse. Amparo en su primer ítem, tener al alcance de la ma.no fármacos.,la evitación era ponerlos bajo llave, no tocarlos nunca sola, y el ritual encubierto era revisar

84

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nlt'tr¡¡ro pslcoróclco ¡¡l rn¡sloRN0

0BSESIVo-G0MpuLSIVO

Jr* s*

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

mentalmente que solamente se había tomado la dosis de antidepresivos prescrita. Recuerda que una conducta de neutralización se define como cualquier comporramiento voluntario que hagas para sentirte seguro y reducir el malestar.

(

4.4. TU PRIME,RA SESIÓN DE EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA Busca un momento en que tengas tiempo suficiente

por delante, como mínimo una hora libre, idealmente dos. Elige el primer ítem de la jerarquía del que ya habrás identificado todas las conductas de neutralización. Define claramenre en qué va a consistir la tarea de Exposición y la Prevención de Respuesta. Para los ejemplos del apartado anterior: PREVENCIÓN EXPOSICIÓN Manolo va al parque del río y anda en línea recta mirando al frente.

DE RESPUESTA

No limpiar la suela de sus zapato\ ni cambiarse de ropa, ni lavarse al llegar a casa.

l

Antonio busca una piedra

No retirar la piedra de la

enla calzada y la observa.

calzada y mantener su atención en ella.

Amparo coge los fármacos

No revisar mentalmente

en su mano, manteniéndose en esta posición, a solas.

tomó la dosis prescrita.

si

85

No te asustes y manténte firme. Ya sabes que vas a notar ansiedad, pero por primera yez desde que eres víctima de este problema, la ansiedad que notarás durante la exposición será saludable. Será un signo de que empiezas a mejorar. No intentes hacer nada para reducir la ansiedad, de)a que fluya libremente. Limítate a observarla y a comprobar que sucede 1o que hemos predicho: sube, se estabilizay empieza a descender hasta que desaparece. No intentes distraerte, cuanto más te concentres en lo que estás haciendo, más rápiday efrcaz seráLatécnica. Recuerda que distraerte sería una conducta de neutralízación. Ni siquiera sería bueno que intentaras utilizar estrategias psicológicas probadamente eficaces como la Relajación Muscdlar. La Relajación es una técnica muy útil para otro tipo de problemas, pero el riesgo de uttlizarla aquí sería que se convirtiera en una estrategia más de neutralización. Por otra parte, es probable que notes cuando llegues a niveles bajos de ansiedad que, sin querer, tu mente piense en otras cosas, que se te yaya el santo al cielo. No te preocupes, esto es un indicador de que el trabajo ya estáhecho, que te estás aburriendo porque la situación y^ no te produce malestar. A pesar de ello, procura mantenerte en la situación de exposición hasta que desap arezca por completo la ansiedad. El tiempo no es lo importante, sino la reducción del malestar.La sesión deberá durar tanto tiempo como necesites para que la ansiedad y las ganas de ritualizar

86

TMTA]r,IENTo P$CoLÓGICo DIL Tfu\STOTrIO OBSESIVO-COMPULSJVO

No obstante, nuestra experiencia nos dice que cuando ya se lleva un hora o más de Exposición se tiende a confundir las sensaciones de ansiedad con los signos de cansancio provocados por la tensión. Si transcurrido este tiempo, tu nivel de ansiedad ya se ha reducido al menos a la mitad del valor máximo aLcanzado, puedes dar por ftnalízada la sesión. Este consejo debe tomarse como una excepción a la norma, porque lo ideal es que llegues a cero en cada ensayo. Para gttiarte mejor puedes utlhzar el siguiente autorregistro donde cada diez minutos debes ir graduando, en esa escala de cero a diez que ya conoces, tu nivel de malestar.

10

9

6

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Podría suceder, si empiezas Por situaciones calificadas con muy baja ansiedad, que al sumergirte en la siruación no aparezca nada de malestar. Cuando esto sucede, suele ser por algo que yate hemos comentado' A veces, una combinación de motivación, afrontamiento volunt ario y ver una solución sólida produce que estos niveles baios de ansiedad ni siquiera lleguen a aparecer. Si en tu caso es así, de todas formas, quédate

y 20 minutos en la situación. -ús muy comun, sobre todo en el grupo de los que se lavan o limpian: QUe [a Exposición y la Prevención de Respuesta se pongan en marcha en momentos diferentes. Un buen ejemplo es el ítem de Manolo que te hemos presentado: la Exposición sería Pasear por el parque y la Prevención de Respuesta comenzaría una vez llegase a casa. En estos casos, 1o más habitual es que el malestar surja no tanto en la Exposición como a la hora de hacer la Prevención de Respuesta- Esto no entre

1,5

cambia nada, sólo que el tiempo empezaría a cont'ar al empezar- la Prevención de Respuesta. Aplica los mis-

5

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desaparezcan del todo.

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TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

C,'*.n Puto,

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4

mos preceptos comentados.

3 a 1

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20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 TIEMPO DE ExPosIcIÓN

Frcun¡

(minutos)

2

Autoregistro de Exposición con Prevención de Respuesta

120

4.5. LAS SIGUIENTES SE,SIONES DE EXPOSI-

CIÓN Corno habrás observado en algunos ejemplos relatados, la person a debía exPonerse a situaciones fuera de su casa y en otras lo podía hacer en su propio hogar'

88

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DEL

TMSIoRNo oBsEsrvo-coMPu$wo ]um

scvi[á y c¿rÉo

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Así debe ser, tenemos que exponernos a las siruaciones reales que provocan la aparición del malestar estén donde estén. Si estás haciendo una terapia dirigida por un psicólogo al mismo tiempo que lees este manual, el planteamiento será similar. En algunas ocasiones, podréis hacer exposición en su despacho introduciendo un objeto-situación y en otras tendréis que ir a tu casa o a donde sea. Puede que para exPonerte a determinadas situaciones disparadoras se necesite una cierta dosis de creatividad, o incluso hacer cosas que puedan parecer un poquito raras. Te ofrecemos algunas ideas más, que provienen como siempre de casos tratados por nosotros. Para los rituales de orden, típicamente la Exposición consiste en desordenar una determinada sección de la casa de Ia persona, y esperar viendo este desorden sin reorganizarlo de nuevo. Por ejemplo, Javier, estudiante de Filosofía, en un ítem puntuado alto en ansre-

y

ganas de ritualizar, la Exposición consistió en desordenar la parte de su biblioteca donde estaban los libros que más consultaba, y sentarse a observar semejante desastre sin remediarlo. Para los que tienen rituales de acumulación' la

dad

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ruTAMIE¡II0 P$coLÓGIco

estrategia habitual es agrupar los obietos acumulados según la peligrosidad que entrañaría tirarlos y graátadamente ernpezar a deshacerse de todo ese material. Para Nuria, en un ítem puntuado con ansiedad media, Ia Exposición consistió en tirar todas la etiquetas de compra de ropa y la Prevención de Respuesta era esPe-

TMTAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

89

rar que se redujera Ia ansiedad sin pensar qlue de todas . formas, nunca ks necesitaré. En los casos en que el ritual consiste en comprobar que no se ha atropellado a nadie o se ha provocado un accidente, la Exposición y la Prevención de Respuesta consistirían en conducir en un trayecto determinado no evitando ningún tipo de maniobra de conducción habitual como adelantar o ir a cierta velocidad, ni ir acompañado, ni mirar por el retrovisor, ni volver atrás. Sergio, en su primer ítem, debía conducir solo desde su casa al trabajo, unos veinte kilómetros, parte en ciudad y parte en un polígono industrial, sin bajarse del coche, ni pensar qt,e si hubiera atropellado a alguien, habría oído wn ruido.

La Exposición con Prevención de Respuestate va ^ exigir no sólo esfuerzo sino también tiempo de dedicación. Si estás en un momento de tu vida en que no Puedes pagar este precio, quizás sería mejor idea dejarlo para más adeiante. Lo ideal es que practiques a diario, si esto no es posible por razones muy sólidas, como mínimo deberás aplicar la técnica tres o cuatro veces por semana. Una buena forma de organizarte es que asignes todos los días un par de horas Para este menester y no que vayas buscando huecos en tu ritmo diario' Después de la primera sesión de Exposición ya habrás comprobado que no te engañamos, la ansiedad habrá seguido la curva esperada. Pero el trabajo no se ha acabado. Deberemos repetir el procedimiento en la misma situación disparadora tantas veces como sea

90

TRr\TAIflrNtO PSIC0LóGICO DIL IxASToaNo oBSEsivO-cOMI'ULslYo

Jüeo seviflá v carmen Pa$or

necesario para que al exponerte a ella directamente no te produz ca nada de ansiedad y ningún deseo de ritualizar. El número de ensayos necesarios Para conseguir ese efecto no solamentevaríade persona a Persona sino también de siruación a situación en la ierarquía de la misma persona. A aigunos les es suficiente con cinco o

seis exposiciones al mismo ítem, y otros, en cambio, necesitarán quince o más, aunque la media se sitúa entre 10 y 15 ensayos. Si superas los veinte ensayos, deberías pararte a revisar qué está sucediendoEn cuanto suPeres el primer ítem, deberías pasar al siguiente y seguir con las mismas normas. Y luego, al tercero, y al otarto, y así hasta el final. Es muy importante que registres cada sesión en los autorregistros que ya te hemos presentado. Aunqu e Patezca mentira, la terapia funcionará mejor. En los que se lavan suele ser difícil mantener la jerarqtízación por las características de los rituales. Recordemos a Manolo: cuando é1 estaba trabaiando, haciendo Exposición y Prevención de Respuesta, en un ítem puntuado como 5 de ansiedad, en teoría debería poder seguir rlualizando con los ítems superiores a los

que todavía no se había exPuesto. Pero ¿cómo conseguir que si ritualizaba por entrar en contacto con una situación puntuada como 8, este lavado no sirviera de conducta de neutralización del ítem 5 en el que estaba trabajando en ese momento de la terapial No es posible hacerlo. Para solucionar este problema, tenemos que recurrir a un pequeño truco. Manolo podrá lavarse

TRATAMIENIO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

91

si toca un ítem superior al que está haciendo Exposición a condición de que inmediatamente vuelva a tocar el ítem en el que está trabajando. Además surgen Problemas prácticos. La mayor parte de las situaciones de Exposición de Manolo son fuera de casa, con lo que sería muy poco práctico, Por no decir imposible: QUe tuviera que desplazarse hasu la situación de Exposición que está intentando suPerar cada vez que se lave por tocar accidentalmente un ítem más alto. Para solu-

I

cionar esto, usamos otro Pequeño truco: "el trapito"' E,l trapito suele ser un pañuelo o una servilleta que cuando la persona se expone a un ítem determinado impregna de la "sustancia contaminante" y carga constantemente con é1, llevándolo en el bolso o en el bolsillo. Con ello conseguimos que la Exposición sea constante, que pueda volver a "recontaminarse" después de un lavado accidental y también 1o podemos usar Para contamin ar toda la casa, de manera que la Exposición es completa.

En el resto de los trastornos obsesivo-compulsivos, mantener la Exposición gradual es más sencillo porque ritualizar respecto a un ítem superior no sirve normalmente para neutralizar uno inferior. No obstante, si en algún caso ocur riera, instamos al lector a que utilice una cierta dosis de creatividad para resolver el problema a nivel práctico.

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tMT,tt¡l¡Nto pslcoLóclco Du m§ron¡¡o o¡s¡swo-coltlulswo l,* s.,ili

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4.6. COLABORACIÓN DE LOS FAMILIARES EN LA EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE RESPUESTA Los que conviven conrigo también sufren el problema. No entienden qué te pasa, ni que tus rarezas se deben a un trastorno obsesivo-compulsivo. Esta siru¿ción de indefensión les lleva a arravesar por momenros de tristeza, enfado o nerviosismo. Incluso pueden haber llegado a habituarse a ru esrilo de vida ¡ sin darse cuenta, a hacerse cómplices de tu problema. Los siguientes consejos harán que ru terapia sea más exitosa y que ellos se sientan mejor. Ante todo, es de vital importancia entender el problema. Tu familia debería leer con sumo cuidado los capírulos iniciales de este libro, y mejor aún, con ru permiso, hablar con el psicólogo que está dirigiendo tu traramiento. Deben conocer e1 cómo y el porqué de tu sufrimiento. Deben saber que no estás loco, que no estás enfermo y, por supuesto, que tus excentricidades no son para fastidiar, sino que eres víctima de un trastorno obsesivo-compulsivo. Tus familiares pueden hacer de coterapeutas. Para algunas personas es de gran ayuda que la primera vez que se exponen a una situación nueva haya alguien con elios que les apoye y les dé ánimos. Muchas veces esta tarea la hace el terapeuta, pero otras puede ser más útil que sea un familiar quien la realice. Si es así, el terapeuta te lo sugerirá e instruirá al familiar que tú elijas para tal fin. En cualquier caso, sería muy interesante que

TRATAMIENTO DE LA§ OBSESIONES CON NTUAL MOTOR

93

libro que implica hacer terapia de

esta persona de confianza leyera este capítulo del

para que sepa

lo

Exposición con Prevención de Respuesta. Es muy importante que ru {amilia aprecie, recofiozca y alabe el tremendo esfuerzo que estás haciendo con la Exposición y la Prevención de Respuesta. Desde tuera, para alBuren que no conoce que es un trastorno de ansiedad, la Exposición puede parecer una tarea sencilla, incluso tonta. Pero el grado de malestar que le puede suscitar a la persona que sufre un trastorno obsesivo-compulsivo sería equiparable a la que sufriría una Persona sin trastornos de ansiedad a la que le pidiésemos encerrarse con u n tiSre en una habitación, eso sí, asegurándole que ese tigre es inofensivo. Como parte de la Exposición, cuando llegues a un ítem en el que tus familiares también hacen conductas de neutralización -rituales o reaseguración-, será el momento de eliminarlas. La mujer de Manolo, en esta línea, tuvo que dejar de limpiarse las suelas de los zapatos, lavarse y cambiarse de ropa cuando volvía de la calle, y dejar de decirle que no había pisado ninguna porquería de perro. Tú, como Manolo, debes saber que esto es una parte fundamental de la terapia, el problema no desaparecerá si no quitamos todas las conductas de neutralización, incluidas las que dan tus familiares. Recuerda esto para no enfadarte cuando tu mujer/marido se niegue a reasegurarte. Cuando el problema obsesivo-compulsivo ha ocu-

pado mucho tiempo

y te ha imposibilitado hacer

94

TRr\TA]I,ÍENTO P$COLÓGICO DIL TRr\STOR}IO OBSESIVO.COMPULSIVO

Juan SeviIIá

P,Jtor 'i Camen

muchas cosas, al empezar a mejorar te vas a encontrar de pronto con que eres libre para hacerlas y tienes el tiernpo suficiente. A la hora de volver a instaurar un ritrno de vida no obsesivo, la ary.tda de tus familiares será crucial. Ellos te animarán ahacer actividades sus-

titutivas de las obsesivas.

4.7

. EXPOSICIÓN IMAGINADA

La Exposición Imaginada consiste en afrontar

la

situación temida en imaginación, es decir, la persona no afronta físicamente el ítem temido sino que se imagina que está allí. La única diferencia: por 1o tanto, con la Exposición y Prevención de Respuesta que hemos descrito hasta el momento) es que la vía o canal mediante el que Ia persona entra en contacto con la situación disparadora y hace que aparezca el malestar es la imaginación. Por supuesto, para poder aplicar con éxito esta variante, el candidato debe tener una gran capacidad de imaginación. No sóIo debe crearr la imagen con verosimilitud, sino que además, una-vez creada, ésta tiene que provocarle un malestar similar al que le produciría la

situación real. Siempre que podamos elegit nos decidiremos por la Exposició n in viao con Prevención de Respuesta, es decir, enfrentarse a la situación real. Pero a veces la Exposición Imaginada puede ser también una excelente herramienta terapéutica. Desde nuestro punto de vista

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIOMS CONRITUAL MOTOR

95

la podemos añadir al programa de trabajo cuando por cuesriones prácticas la Exposición in vivo es complicada de aplicar o cuando las obsesiones aParecen esPontáneamente sin afrontar la situación disparadora. Pedro teme contagiarse de alguna enfermedad infecciosa. Un ítem alto de su jerarquía es Pasear por el cementerio. Aunque siempre que puede se acerca' al cementeri o y realiza diligentemente su tarea de Exposición, para él supone un grave problema práctico. Vive a más de una hora de autobús del cementerio, con 1o que una sesión de Exposición le cuesta casi cuatro horas de

tiempo. IJna solución que ideamos juntos fue hacer Exposición Imaginada. Después de ir varias veces al cementerio, podía crear una imagen muy nítida de esta situación. Así que a partír de este momento, continuó haciendo Exposición Imaginada en su casa. Marga está en su trabajo y de pronto en su cabeza surge la siguiente duda: ¿he apagado la plancba? Normalmente, neutr alízaría distrayéndos e, repitiéndose a sí misma que sí la desenchufó o llamando Por teléfono a su casa Para Preguntarle a la asiste fLta acerca del tema' Ahora, hace Exposición en Imaginación. E,n el caso de Pedro, la Exposición Imaginada consiste en imaginar con sumo detalle que realmente está

andando por el cementerio, sin prisa, dando tiempo a que la escena se vaya recomPoniendo. Intentando imaginar usando los sentidos, t1o solamente ver imágenes sino sentir, oler, notar. A partir de ahí, surgen las obsesiones y el malestar, y 1o que Pedro tiene que hacer es

lr

I TRATAMIENIO DE LAS OBSESIOMS CONRITUAL MOTOR

97

mantenerse imaginando la escena como si de verdad estuviera paseando por el Campo Santo hasta que el malestar y las ganas de ritualizar-d,esaparezcan.

poco pro-o-able que surjan pegas. Sin embargo, ocasionalmente pueden aparecer los siguientes problemas:

La forma en que Marga hace Expásición Imaginada es ligeramente distinta. Ella .ro ti.rr. que crear ,ri .r.._ nario como Pedro, en su cabeza aparece directamente la obsesión que además va acomp añ.ad.a de diversas imágenes: la plancha encendida stbre una pieza

La ansiedad y las ganas de ritualizar no disminuyen durante la sesión de Exposición y Prevención de Respuesta. IJna primera explicación es slue, senciIlamente, no hayas aguanrado el tiempo suficiente. Recuerda, el criterio para dar por finalizada una sesión

de

ropa, la ropa ardiendo

y su casa ardiendo. Lo que Marga tiene que hacer es mantener voluntariamente el pensamiento ¿he apagado la plancba?, y las imágenes del desastre, hasra que su ansiedad y las ganas de ritualizar desaparezcan completamente. Este trabajo es parecido

al que vamos a describirte en el

muy

capítulo

siguiente.

si usas Exposición Imaginada, ras instrucciones son las mismas que paralaExposició n in oiao:identificar y eliminar las conductas de neutralización, usar autorregistro, manrener la Exposición hasta que ra ansiedad baje d cero y repetir el procedimiento a diario hasta que ai crear la imagen directamenre provoque cero de ansiedad.

4.8. ALGUNOS PROBLEMAS RESOLVERLOS

ta

Y

CÓMO

Si a la hora de hacer Exposición has tenido en cuenlas instrucciones que te hemos proporcionado, es

I

1.

nunca es el tiempo sino que el grado de malestar, a ser posible, se haya reducido completamente. A veces por falta de tiempo, inrenramos enca jar la sesión de Exposición en un tiempo predeterminado. Ese no es un buen enfoque, reserva como y^ te dijimos un mínimo de dos horas. Normalmenre te sobrará tiempo, pero valdrá la pena perderlo. Si en cada sesión re mantienes hasta llegar a cero, es muy probable que las mejoras de una sesión a otra sean mayores y necesites un número menor de exposiciones para superar ese ítem. También puede suceder que sin darte apenas cuenta estés ritualizando de manera encubierra. La terapia de Exposición tiene un imporranre elemento de evaluación. No es raro que al exponernos a una determinada situación, ap ar ezcan conductas de ritual izació,n que previamente no habíamos identificado. Si así fuera, la ansiedad subiría y bajaría cíclicamenre denrro de la sesión, pero no se produciría esa curva que andamos buscando. El criterio en realidad es sencillo. Si te noras pensando cosas voluntariamente con el fin de sentirte mejor, incluido racionalizar, para y revisa lo que estás

il

98

0BSESM-C0MIUIJM har TMTAMIENTO PSIC0LÓGIC0 DEL TRAS'r0RN0

S€üllá Y

Crmer Pa§t.r

conhaciendo. Es muy probable que descubras nuevas ductas de neutrali'zacíin con las que deberás aplicar contundentemente Prevención de Respuesta' Otra posible razónPara que el malestar no desaparezca.. q.r. estés excesivamente triste, deprimido' Esto Exposies un importante contratiempo' La terapia de ción no funciona si estamos deprimidos' No se sabe muy bien porqué, pero lo cierto es que con el estado de mtry baio no nos habituamos a la situación' no

ánimo y, Por se exringuen la ansiedad ni las ganas de ritualizat En rea1o tanto, nuestra deseada curva no se producirá' lidad, esta variable debería tenerse en cuenta antes de empezar el tratamiento de Exposición' Si estás deprimiáo/a, el terapeuta te ProPondrá ttabaiar primero en conseguir que tu estado de ánimo se estabilice y sólo ..rr.rdo .rié, bien, empezaréis con el programa de Exposición.

El exceso de ansiolíticos podría ser una razónpor la que se altere la eficacia de la terapia de Exposición. Al .o.rtrr.io de lo que puede Parecer desde fuera, las droayugas ansiolíticas o tranquilizantes no solamente no a d.an a mejorar el efecto de la Exposición sino que' partir de cierta dosis (15 mg de diacepam o 1'5 mg de ilpr^rrl^m), la entorPecen. La alteración del sustrato bioquímico de, la respuesta de ansiedad hace, de nuevo' que la curva cle ansiedad no se produzca. si éste es el caso, deberás hablar con tu médico/psiquiatra e ir reduciendo los ansiolíticos hasta llegar a una dosis infe-

rior

a la comentada.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

99

2. La ansiedad no se reduce de una sesión a otra. Es decir, en cada sesión sí que desaparece el malestar, pero de una sesión a otra Parece no haber mejorías: se sigue empezando con los mismos niveles de ansiedad y/o sigue tardando el mismo tiempo en reducirse cornpletamente.

Una primera explicación de este problema es que la reducción de la ansiedad en cada sesión no se produzca por efecto de la Exposición sino porque sin darte cuenta estés haciendo conductas de neuffalización: rituales encubiertos o distracción. Una buena manera de ser más consciente de estos comPortamientos es que durante la Exposición todo 1o que Pase Por tu mente lo digas en yoz a\ta o que incluso lo escribas. Este pequeño truco hará que te des cuenta de que estás bloqueando. Elimina estos elementos tan Pronto corno los localices. Otra explicación, aplicable especialmente a los que se lavan, es que la ansiedad se'reduzca al estar en contacto con la situación temida, no Por el efecto positivo de la Exposición, sino porque pienses yd. me laaaré más tarde. Esto sucede con mayor facilidad cuando la

Exposición se hace fuera de casa. La manera de controlar esto es utilizar "el trapito" lievándolo siempre encirr,.a y "pringando" todas tus cosas del ítem en el que estés trabajando. Podría suceder que no haya mejoras de una Exposición a otra porque no te exPongas lo suficiente. Como yate comentábamos al principio de este capítu-

7

OO

TR,{TAMI¡NIO PS]COLÓGICC D¡L TMSTORNO OBSESTVO.COWULSIVO lu¡n $vi]]í

Y

C¡¡neÍ P¡s@r

lo, lo ideal es hacer Exposición a diario, pero como mínimo día sí día no, tres/cuatro veces por semana. Si la frecuencia es menor a esta, será difícil que Progreses. Revisa tu agenda y tus prioridades y decide uu. Finalmente, puede que no haya mejorías de una sesión a otra porque tomaste al pie de la letra aquel consejo que había que tomarse sólo como ocasional' Nos referimos a terminar la sesión de exposición cuando tu nivel de ansiedad y tus ganas de ritualizar se hubieran reducido al menos a\ 5O'/, del nivel máximo alcanzado. Revisa tus autorregistros, y si constatas que ha sido así, alarga tu trabajo de Exposición en cada sesión hasta que llegues a cero. 3. Problemas para hacer las tareas de Exposición. Nunca encuentras el momento, no te aPetece, te resulta

muy duro o siempre hay algo más prioritario. Si no haces la terapia de Exposición, no vas a mejorar. Es más, no solamente es la mejor terapia Para ttt problema sino la única eficaz. Las razones para Poner pegas a la hora de hacer Exposición pueden ser muchas. Que a pesar de 1o que te ha contado tu psicólogo o de lo que has leído en este libro, todavía no acabes de entender el porqué de tu trastorno obsesivo-compulsivo y, por lo tanto, de la necesidad de hacer Exposición. Hacer terapia de Exposición por fe está condenada al fracaso, para que funcione óptimarnente tienes que acePtar la necesrdad de hacer Exposición, aunque lógicamente pienses

que

es

duro. Piensa sobre el tema y decídete.

TMTAMIENTO DE

LAS OBSESIONIS CON RITUAL

MOTOR

101

Podría suceder que hayas empezado por un ítem demasiado alto, y que, a pesar de que la primera sesión haya sido como predijimos, puede que re resukara demasiado dura, con lo que te cuesta volver a exponerte. Si fue asi lo que tienes que hacer es no dejarte llevar de nuevo por el entusiasmo y bajar el nivel. Empieza por una situación puntuada más 6aja en tu jerarquía. Otra alternativa es que te mantengas en el mismo ítem, pero que pidas ayuda a un familiar para que haga de coterapeuta y te ayude y apoye durante la Exposición.

También podría pasar que hagas terapia

de

Exposición en un mal momento. Por ejemplo, estando más bajo de estado de ánimo o estresado o cansado. Si te das cuenta de que, como a mucha gente le sucede, estás más triste por la mañana, no hagas Exposición en este momento. Si esús estresado en la pausa de la comida de tu trabajo, aunque tengas dos horas libres, busca otro momento. Si por la noche te sientes muy fatigado, busca a lo largo del día una mejor hora. Es posible que te cueste hacer Exposición porque tengas un problema de disciplina. Si es así, a la hora de hacer Exposición te encontrarás buscando excusas para no hacerla y pensando cosas como: ahora no tne apetece, ya lo baré más tarde, o mañana haré dos sesiones.La mejor estrategia para solucionar este problema es que, en primer lugar, asignes una hora fija para hacer Exposición, y luego pongas en relación conseguir tu propósito con premios o castigos. Haz tn listado de actividades que te guste mucho hacer: ir al cine, quedar con

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02

Tfu\TA]i,fIENTO PSICOLÓGICO DEL TRr\STOP}IO OBSESIVO-COMPUII§iVO

Jüm SeYiI]á Y Cafinen Pe§tor

amigos, hacer deporte o las que tú prefieras, y otro listado de actividades que te resulten pesadas, desagradab les o engorrosas: limpiar armarios, llamar a un familiar plasta o poner al día tus facturas. Si haces la Exposició n, realízas una de ias actividades gratificantes; si no la haces, no solamente no recibes el premio, sino que te obligas ahacer una actividad aversiva. Finalmente puede que vayas retrasando el momento de hacer Exposición Por 1o que en la )erga psicológica se denomina "sobrevaloración cognitiva". Se re{iere a que el grado de credibilidad que le confieres al contenido de la obsesión es excesivo, tanto que te boicotea el

ponerte en marchaparahacer Exposición. Puede suceder en cualquier tipo de trastorno obsesivo-compulsivo, pero en nuestra experiencia es más frecuente en aquellos tipos donde hay más implicaciones morales: obsesiones relacionadas con la religión, la violencia o el sexo. Por ejemplo, en muchas Personas con obsesiones de contenido religioso, la obsesión predominante es una blasfemia. La Exposición en estos casos, como verás en el próximo capítulo, consiste en rePetir voluntariamente esta blasfemia hasta que deje de provocar malestar. Puedes imaginarte el grado de resistencia que la persona pondrá al uso de la Exposición si sigue creyendo firmemente que al hacer esto realmente está blasfemando. Mry relacionada con este importante problema está la dificultad de no poder desconfirmar el contenido de la obsesión durante la Exposición. Si la persone teme

I

TMTAMiENTO DE LAS OBSESIONES CON RITUAL MOTOR

103

que su casa se incendie Por no comprobar el gas cuando sale ahacer Ia compra, se exPone y hace Prevención de Respuesta: sale de casa sin revisar la espita y no vuelve hasta que su ansiedad ha desaparecido. Eso Ie permite desconfirma'r que las probabilidades de que suceda lo que teme son muy escasas y que no necesita protegers e ritualizando con el gas. Pero en otros casos es mucho más difícil. Si una persona teme contagiarse

de SIDA por tocar un objeto, o de cáncer al darle Ia mano a alguien, o más difícil aún, perder su salvación, durante ¿cómo se pueden desconfirmar estos temores la Exposición? Una última cuestión relacionada con las implicaciones del contenido de la obsesión es el exceso de resPonsabilidad. Como ya comentamos en el capítulo 2, desde principios de los años 90, la comunidad científica ha aceptado que una variable importante a la hora de entender el trastorno obsesivo-comPulsivo es el concepto de "responsabilidad excesiva". Sin embargo, no en todos los casos la responsabilidad que se asume como parte del contenido de las obsesiones es igual' De hecho, en algunos casos es mínima,y en otros es extraordinariamente elevada. Ese exceso de responsabilidad dificulta muchas veces hacer Exposición. Por eiemplo, hay mucha gente que podría arriesgarse a tocar un objeto que, desde el punto de vista obsesivo, está contaminado de una enfermedad peligrosa, Pero ese núme-

ro de personas se reduciría extraordinariamente en aquellos casos en que automáticamente pensaran que si

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m.,tTlt'lmtüO pslc0LÓclco

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s.ril¡ v c.rrcn P¡tor

ellos se contagian, contagi arían como mínimo a su

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gente querida. Es decir, asumirían Ia responsabilidad de causarles daño.

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUAL MOTOR

Para resolver estos problemas y facilitar el uso de la

Exposición, instamos al lector a consultar el capítulo 6.

Como ya se ha expuesto en distintos capítulos de este libro, existe un gran grupo dentro del trastorno obsesivo-compulsivo en el que las conductas de neutralización son predominantemente rituales encubiertos. Desde un punto de vista tradicional, y ahora sabemos que erróneo, se les denominaba rumiadores u obsesivos puros. Esta importante confusión provenía de que en estos casos había pocos rituales visibles, lo que hizo pensar a los investigadores que el problema se reducía a obsesiones puras. En realidad, desde un punto de vista técnico, no hay ninguna diferencia entre un trastorno obsesivo-compulsivo mantenido mayoritariamente por rituales motóricos y otro mantenido por rituales encubiertos. Sí es posible que en este segundo caso todo sea más sutil y se necesite un poco más de habilidad por parte del lector para ordenar los distintos elementos psicológicos que se concatenan en su problema. Esta necesidad de pericia también ha confundido a clínicos y teóricos llevándoles a utílizar técnicas que la investigación ha demostrado que no son eficaces. El caso más desafortunado es el de una técnica denomi-

106

TRATAMIEMIo

pstcolÓGlco

DEL TRASIoRN0 0BsEslv0

CoMPUlslv0

Juan sevillá y C¡nnen

nada Detención de pensamiento, que básicamente consiste en bloquear la obsesión con una palabra, y que, en todos los estudios en que se ha intentado poner a prueba, se ha concluido que no funciona. El tratamiento de elecciónpara este tipo de trastorno obsesivo-compulsivo es también la Exposición con Prevención de l(espuesta, aunque por algunas ligeras diferencias en su aplicación preferimos denominarla Exposición a los Pensamientos. También en algunos textos científicos se denomina Entrenamiento en Habituación, porque Iaidea es que la persona se habirúe ala obsesión hasta que ésta deje de provocar malestar. En esencia, una obsesión no es más que un pensamiento cargado de emoción. LJn pensamiento que tiene la capacidad de provocar en nosotros una respuesta emocional y gue, en cuanto aparece en nuestra mente, intentamos bloquearlo de una manera u otra. Justo lo que tenemos que hacer es todo lo contrario: habituarnos a él hasta que deje de tener el poder de provocar en nosotros emociones negativas. En este momento se convertirá, por lo tanto, en un pensamiento "normal", y sólo entonces se reducirá. Cualquier estrategia que busque directamente reducir, eiiminar, bloquear las obsesiones no solamente está condenad a al f.racaso sino que probablemente acabará convirtiéndose en un nuevo ritual.

107

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUALMOTOR

P¡rror

5.1. EXPOSICIÓN A LOS PENSAMIENTOS

La diferencia fundamental con la Exposición y Prevención de Respuesta descrita en el capítulo anterior es que en la Exposición a los Pensamientos debes exponerte directamente a ios pensamientos perturbadores enyez de hacerlo a las situaciones que los Provocan, porque normalmente la conexión con situaciones disparadoras es menor.

Para emp ezar debe.s construir una ierarquía de pensamientos. Aunque algunas personas sólo tienen un pensamiento obsesivo, la mayor Parte tienen varios' En nuestra experiencia suele ser un número variable entre tres y cinco, pero podría haber más. Se trata, pues, de que los jerarquices en función del grado de perturbación que te provocan. Como bien sabes, Pueden tener forma de frase, es deciE pensamientos formulados en palabras, o de imagen. No importa, ordénalos igualmente atendiendo al grado de malestar. A continuación encontrarás la jerarquía de Julio cuyo tema

principal era la muerte.

- ¿Y si me

muriesel

- IJna imagen de mi esquela en el periódico

¿Se

6

entierro

8

pudrirá mi cuerpo cuando me muera?

10

- Una imagen de mi -

3

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TMTA}IENIo PstcotóCtco DIL

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oBsEswo.COM?uLstvo

Ju,n scyi[í y c¿r¡pc¡

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TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONIS SIN RITUAL MOTOR

109

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Es muy importante que a la hora de describir los pensamientos respetes su forma original. Esto significa que no alteres en nada el formato en el que aparecen en tu mente. Se trata de describir las palabras exactas o las imágenes lo más fidedignamente posibles. No suavices ni empeores la forma o el contenido en que las obsesiones llegan a tu mente. El siguiente paso es identificar las conductas de neutralización, los rituales encubiertos. A veces, esta tarea es complicada porque tanto las obsesiones como los rituales son pensamientos y, aunque tratemos de diferenciarlos, y sobre el papel puede parecer fácil, bien sabes lo difícil que resulta hacerlo cuando está sucediendo de verdad. Hay dos criterios que puedes rtllizar para no perderte en este laberinto. El primero es el efecto q,.,e producen los pensamientos sobre Ia ansiedad. Las obsesiones aumentan la ansiedad, los rituales encubiertos la reducen. El segundo criterio es la voluntariedad. Las obsesiones son involuntarias, aparecen sin que las deseemos en nuestra mente, mientras que los riruales son estrategias voluntarias, son pensamientos que creamos adrede en nuestra mente. Por ejemplo, el ritual encubierto de Julio ante el pensamiento ¡7 si me muriese? era pensar voluntariamente todaaía soy muy joven, mientras que para la imagen de su entierro, la neutralización encubierta consistía en crear una imagen competitiva en la que se veía pletórico de vida haciendo deporte. Para tu primera sesión de Exposición reserva entre una y dos horas. Siéntate cómodamente, cierra los ojos

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l I

y crea en tu mente el primer pensamiento. No

tengas

prisa, repítelo una y ofra yez hasta que te conectes con é1. En ese punto, cuando sientas el pensamiento, es cuando realmente empteza la Exposición. A partir de ahí, empieza a controlar el tiempo y a registrar 1os niveles de ansiedad en el mismo autorregistro que usábamos para la Exposición con Prevención de Respuesta. Si es un pensamiento en forma de imagen, Puede suceder que la imagen sea algo estático, como una fotografía, o que haya acción, como un cortometraje. Si la imagen es estática, la Exposición consistirá en mantenerla en tu mente como si realmente tuvieras una fotografía que no pararas de mirar. Si la imagen es activa, puedes imaginar que la tienes grabada en una cinta de vídeo, que ves, rebobinas, vuelves a ver, rebobinas, etc., hasta acabar. Si la obsesión está descrita en palabras, repítela vfra y otfa Yez.

La Exposición a los Pensamientos puede realizarse de cuatro formas diferentes. La primera es rePetir el pensamiento o la imagen mentalmente. Es decir, cierras los ojos, te concentras y dentro de tu cabeza afrontas el pensamiento una y otra vez. La segunda manera sería hacerlo igual pero en voz alta. Cierras los ojos, te concentras y repites en voz alta la obsesión. lJna tercera forma es escribirla. Sencillamente, en un papel vas escribiendo la {rase o describiendo la imagen una y otra vez. TJna última modalidad es que en una cinta sin fin, de las que se usan en contestadores automáticos, grabes la obsesión y la escuches "desde fuera". En ocasiones,

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10

TRATAMENTO pSICoLóclC0 DEL TRASTORNo 0BSESIV0-C0MPULSryO iuar seviilá y Carmen Pastor

oír la propia voz como espectador reproduce mejor el efecto que provoca la obsesión original. Prueba en tu caso cuái es la mejor estrategia. Por ejemplo, Pepa, después de ensayar con las cuatro modalidades decidió que la que mejor reproducía la obsesión real era grabarse en una cinta, y escuchar circularmente: ¿qwiero a mi marido?, ¿qwiero a mi marido?, ¿quiero a mi marido?, ¿quiero a mi m.arido?, ¿quiero a mi marido?... Usando cualquiera de los métodos anteriores recuerda que el objetivo es habituarse a la obsesión y que, para ello, no debes neutalizar. Así que si se te cuela algún ritual encubierto o intento de distracción en tu mente, quítalo de tu cabeza tan pronto como 1o identifiques. Sólo repite circularmente la obsesión. Pepa debía impedir pensar voluntariamente: Sí, claro que lo quiero, es el hombre de mi aida, estoy lrluy enarnorada de

é1.

Debes mantener la E,xposición a la obsesión hasta que llegues a cero de ansiedad y ganas de bloquear encubiertamente. En días sucesivos, insistirás en el procedimiento hasta que llegue un punto en que al conectarte con tu obsesión ya no te produzca malestar. Este será el criterio para pasar al siguiente pensamiento de la jerarquía. En una prirnera fase, tú eliges el momento de hacer Exposición. Cuando yahayas realizado varios ensayos de Ia misma obsesión y el malestar esté claramente reduciéndose, puedes pasar a una segunda fase en la que, cuando la obsesión viene de forma natural, debes

TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES SIN RITUAL}4OTOR

dejarlo todo

y

111

aProve char para hacer Exposición' Si

por cuestiones prácticas no puedes hacer Exposición en ese momento, hazla tan Pronto como puedas' Observarás que cuando la obsesión viene esPontáneamente, los niveles de ansiedad suelen ser superiores' Esta es la razón por lo que conviene emp ezar pot el'

primer estadio. Finalmente, a Pesar de que este tiPo de obsesiones está menos conecado a situaciones disparadoras, es casi seguro que las habrá. En un tercer estadio, afronta voluntariamente estas situaciones y expónte en ellas a los pensamientos. Pepa, en este Punto, se expuso a las siguientes situaciones: mostrarse en desacuerdo con su marido, discutir con é1, ver hombres guaPos en películas o en la realidad y comentar con una amiga que tal hombre es atractivo. La aproximación gradual que te ProPonemos Para hacer Exposición a los pensamientos es idéntica a la que usamos en la Exposición con Prevención de Respuesta. Mientras estés trabajando una obsesión, puedes seguir utilizando conductas de neu1.Jalizacíón relacionadas con pensamientos que ocuPen un nivel más alto de la jerarquía. Por otra Parte, también es posible trabqar con dos ítems al mismo tiempo' Eso depende de ti y del ritmo de trabajo que te resulte cómodo. Para acabar este capítulo nos gustaría darte ánimos' Tradicionalmente, el éxito conseguido en este tipo de problemas era menor al alcanzado en las obsesiones

mrrumvro

pucorócrco om m.rroR¡lo oBsESIVo-coMpuLSryo

con rituales visibles; sin embargo, creemos que esto era más debido al escaso desarrollo científico que se tenía en esta área que a la dificulmd real del traramiento. Nuestra experiencia, de hecho, nos dice todo lo contrario. La Exposición a los pensamientos tiende a ser más rápiday al menos igual de eficazque la Exposición con Prevención de Respuesra aplicada a situaciones físicas. Así que ¡adelante!

AUMENTAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA DE EXPOSICIÓX

CÓVTO

Aunque la terapia de Exposición es un tratamiento tremendamente efícaz para el ffastorno obsesivo-compulsivo, Ia investigación nos dice que entre un 10 y un 25 % de las personas a las que se les ofrece realízar el tratamiento, lo rechazan. La terapia de Exposición es muy eficaz, pero no funciona si no se aplica. En nuestra opinión, una parte muy importante de esta negativa a aceptar el tratamiento tiene que ver con apresuramiento por parte del psicólogo. Algunas veces, siempre buscando la rápida mejoría del cliente, el terapeuta plantea demasiado pronto la terapia de Exposición, causando involuntariamente su rechazo. Para que las cosas .vayan bien, hay que atravesar una serie de fases. En primer lugar, debe dedicarse tiempo a

la evaluación: el terapeuta y el cliente tienen que conocer a la perfección los elementos de los que consta el problema. Igualmente el teraPeuta debería conocer otras características más personales del cliente que, en muchas ocasiones, rran a decidir cómo discurrirán las cosas: la edad, la motivación, los intentos previos de solución, las expectativas o la medicación que está

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Pa$0r TXÁTAlv[tNIo pgCoLóGtCO DEL TRAST0RNo oBSESIVO-CoMPULSM ]uen Seyillá v Camm

CÓMO AUME}IAR LA EFICACIA DE LA TERAITA DE EX?OSICIÓN

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115

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tomando. Cuando toda esta información está ordenada, el terapeuta debería explicar con sumo detalle qué Ie está sucediendo al ciiente y porqué. No basta con decirle que sufre un trastorno obsesivo-compulsivo, sino describirle en términos de pensamientos, emociones y comPortamientos cómo es su trastorno obsesivocompulsivo y porqué sigue sufriéndoio. Esta disección psicológica estará bien hecha cuando sea casi el propio cliente quien propone con sus palabras que la soiución tiene que ver con hacer terapia de Exposición. Al margen cle resolver estas dificultades, y a las que en este libro hemos dedicado los capítulos iniciales, en ocasiones, los problemas Para acePtar la terapia de Exposición provienen directamente de algunas caracte' rísticas del trastorno de la persona, en Particular de creencias o ideas que ia Persona tiene sobre su problema' En este capírulo vamos a ProPonerte técnicas de Terapia

Cognitiva. En ningún caso debes concePtualizarlas como sustitutivas o ni siquiera comPetitivas con la Exposición y Prevención de Respuesta. La Terapia Cognitiva sería una ayuda para emP ezar a hacer terapia de Exposición o mejorar el efecto de la terapia de Exposición. Por otra parte, en nuestra experiencia a veces Ia Terupia Cognitiva puede crear problemas en ciertas personas que sufren esta clase de trastornos. Pueden literalmente llegar a obsesionarse con su aplicación, especialmente en aquellos casos donde, al margen de las características concretas del trastorno obsesivocompulsivo, existe un alto grado de perfeccionismo.

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Además, mal usada, la Terapia Cognitiva podría llegar a convertirse en una conducta más de neutralización. Por eilo, nuestro consejo es que la Terapia Cognitiva sólo debe usarse en casos en los que la Persona se resista a aceptar la Terapia de Exposición, a Pesar de entender su necesidad, y siempre dirigida Por un psicólogo exPerto'

6.1. TERAPIA COGNITIVA La Terapia Cognitiva es un procedimiento por el que examinamos Ia validez de ciertas creencias. A menudo, confundimos el hecho de creer algo con el hecho de que ese algo sea real. E,s muy corriente creer firmemente

ideas o creencias porque las hemos aprendido desde edades muy tempranas )¿, sin embargo, nunca nos hemos parado a analizar si realmente esas creencias son verdaderas. En la Terapia Cognitiva aprendemos a poner a prueba precisamente la veracidad de esas creencias. Examinamos con espíritu científico las pruebas o datos que avalan o contradicen esas creencias' Si ese análisis nos aporta pruebas sólidas de que el contenido de esas creencias es demostrable, entonces las aceptaremos como veraces. Pero si ese análisis nos demuestra que esas ideas no se sostienen con datos reales, a Pesar de que creamos firmemente en ellas, tendremos que c<¡ncluir que son erróneas. EI proceso práctico por el que Ponemos en marcha la Terapia Cognitiva 1o denominamos Discusión' La

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tuT,u.tt¡¡u0 tstcotóclco D¡Lm§IoR¡to o¡s¡slvo-coil¡uuryo 1,, s.,¡Il r c",*

p.'¡0,

Discusión, como el nt¡mbre sugiere, es un autointerrogatorio al que uno somere sus propias ideas. Tomamos la idea en cuestión como una hipótesis y la analizamos formulando preguntas a las que también respondemos, Ilegando a una conclusión final acerca de la bondad o no de la idea. Estas pregunras cuestionan cuarro parámetros diferentes de 1os pensamientos. La objetividad o demostrabilidad empírica de los pensamienros, por ejemplo, ¿qwé pruebas tengo a favor de este pensamiento?, ¿en qué rne baso para ?ensar esto? o ¿cuál es la probabilidad real de que suceda lo que temo? Las creencias a rechazar no tienen pruebas que las sostengan. El grado de emoción que nos provocan sería el segundo parámetro. Los pensamientos negativos provocan emociones muy intensas, descontroladas, que en una hipotética escala de cero a cien están muy por encima del cien. Preguntas habituales serían: ¿cwál es el grado d.e malestur que me produce pensar esto?, ¿cómo rne siento?, ¿me provoca. control o descontrol? EI tercer parámetro se refiere a la utilidad de las creencias. Las ideas negativas no son útiles, provocan alto malestar, nos incitan a hacer rituales, interfieren en nuestras vidas cotidianas y provocan infelicidad. Este parámetro se t. Pueoe usar con preguntas como: ¿Para que me sü,ue pensar esto?, ¿me aywda a afrontar y a no ritualizar?, ¿me ayuda a resolaer mi problema? Finalmente, el último parámetro se refiere al tipo de palabras o imágenes con que exPresamos nuestras ideas. Las creencias negativas se expresan, en el trastorno obsesivo-compulsivo,

CÓMO AUMEÑTAR LA EFICACIA DE LA TERA?IA DE EXIOSICIÓN

I

117

confundiendo 1o que meramente es posible con seguro. Es decir, la probabilidad de que suceda un evento negativo, que es realmente casi cero, se convierte en nuestra mente en cien por cien o más (voy a contagiarme de sid.a). Además, las consecuencias catastróficas de ese evento alcanzan proporciones de plaga bíblica (no sólo se incendiará mi casa, sino todo el edificio y puede que hasta la manzana). Las preguntas que cuestionan la forma de los pensamientos van en la línea de ¿cómo estoy expresando mi temor!, ¿qué palabras estoy utilizand.o?, o ¿qué creo que realnlente aa a suceder?

6.2. CÓMO DISCUTIR CREENCIAS QUE IMPIDEN HACER EXPOSICIÓN EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Aida, que pertenece al grupo de los repetidores, sufre una obsesión que le hace pensar que si no repite ciertas acciones antes de salir de casa, como tocar tres veces una ventana, le pasará algo malo a su familia, tendrán un accidente de tráfico. Esta obsesión no solamente le provoca ansiedad sino también culpabilidad porque si se resistiera al ritual y sucediera lo que teme, ella creería que tiene la culpa. Así que no tiene elección, antes de salir de casa, toca tres veces la ventana. A pesar de entender el cómo y el porqué de su problema y, por lo tanto, la importancia de hacer Exposición, Aida no lo consigue. Cada día lo intenta pero, al final, su yo obsesi-

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Sevil]á Tfu\TA]vfEÑTO P$CoLÓG]CO DEL Tfu\STOR}IO OBSESIVO.COMI,U§WO luen

CÓMO AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA DE EXPOSICIÓN

Y Cef MCN PE§IOT

119

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vo es más fuerte que su yo real y acaba tíoJ¿lizando' La Terapia cognitiva es una manera de fortalecer el pensa*i.rrto racional de Aida para doblegar el contenido de sus obsesiones

y

arriesgarse a

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dejar de ritualizar'

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I

PrNsaum,NTO A DISCUTIR: si no toco tres t¡eces uentd.nd., mi farnilia tendrá un accidente.

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DISCUSIÓN RESPUESTAS yo lo creo' ¿Qué relación causal existe Ninguna, Pero

PREGTINTAS DE

entre una acción como tocar la ventana tres veces Y que mi familia tenga un accidente de tráfico?

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¿Que lo de que sea cierto?

creas es una

prueba

accidente?

cua-

¿Por qué tocar la Yentana y la puerta?

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¿Cómo te hace sen[ir pensar esto

?

¿Te sirve para resolver ru

Éle-"?

I

Del tráfico, de

errores humanos, del estado de la caÍretefa...

No hay lógica'

No lo sé' Muy mal, asushda, culPable.

Pro- 19, 'l del

contrario, es Parte

Problema.

CoNct-uslÓN: No hoy relación entre tocar tres neces la aentana y que mi familia tenga un accidente de tráfico.

Exposición por primera Yez, ésta sirvió como un Sran .*p.ri*.rrto. Al arriesgarse a quitar las conductas de neutralización, pudo experimentar que la "protección" a la que sometía a su familia era innecesaria, puesto que no existía ninguna relación entre sus maniobras y la probabilidad real de tener un accidente'

I

¿De qué depende tener un

¿Por qué tocar tres y no tro veces la ventana?

No, creo que no'

Después de hacer esra primera Discusión cognitiva en consulta, Aida debía practicarla unos días y en cuanto notase que la credibilidad que le daba a la obsesión se reducí a, lanzarse rápidamente a hacer Exposición: salir de casa sin tocar tres veces |a ventana y esPefar a que se redujera la ansiedad sin distraerse, ni bloqueánJol, liamando a su familia por teléfono' Al hacer

Fede también utilizó la Terapia Cognitiva Para vencer su resistenci a a hacer terapta de Exposición' Con

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rRrnuu¡nopycolócrcooELrn¡roNo0BSES@

CÓMo AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA O¡ TXPOSICIÓ¡I

121

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lógica obsesiva, Fede no usaba gel ni champú porque creía que podían estar infectados de VIH. Al preguntarle en qué se basaba para pensar eso, argumentaba que era posible que un operario de la fábrica del producto en cuestión fuera portador del virus del SIDA, se hiciera un corte en la mano, su sangre pasara al producto, el producto se embotellase y a él le tocase precisamente una botella infectada. La Terapia de Exposición era obvia: usar graduadamente los distintos productos. Fede parecía comprender el procedimiento, pero no había manera. Veamos cómo fue el proceso de Terapia Cognitiva:

PENsaumNTo A DrscurlR: Si uso gel o champú, me contagiaré del SIDA. PREGUNTAS DE DISCUSIÓN

t

RESPUESTAS 1.

Paso a paso? 2.

t

t

¿Y de que la sangre caiga en producto?

el I y"

¿Y de que el virus sobreviva en el producto? ¿Y de que me llegue una

bote-

O

y"

O "A

lla infectada?

heri-

rc

"A

da?

¿Y de que me contagie?

Atendiendo anteriores,

a los pasos

0o/o.

Que un operario de la fábrica de gel tenga SIDA. Que tenga una herida

de

cada uno de los subpasos, las probabilidades de qwe sucedd lo que terno son si no un 0 absoluto, sí wn 0 práaico. Así que Pnedo arriesgarrne a ,tsar gel de nueao.

3. Que la sangre caiga en el

producto. 4.

t

herida I %

sangrante?

CoNcrusIóN: Si acumularnos los porcentaies lo que temo sea cierto, ¿qué tendría que suceder Para que

sangrante.

t

¿Y de que tenBa una

¿Y de que yo tenga una

f

t

¿Cuál es la probabilidad real Siendo realista en rérminos de que un operario tenga de estadísticas, prácticaSIDA? menre 0.

Que el virus sobreviva

en el producto. 5. Que a mí me toque una

botella infectada. 6. Que yo tenga una herida. 7. Que me contagie.

El caso de Fede es un claro ejemplo de la confusión entre posible y probable. La mayoría de las desgracias son posibles, incluidas algunas de las que Fede cree que podrían suceder, como el que un operario que trabaje en una fabrica de productos de cosmética sea seropositivo. Ahora bien, aunque eso teóricamente sea posible,

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122

TRÁTAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TTASIORNO OBSESIVO.COMPUIJTVO

]U¿N SCViIIá Y

GMCN PASbr

probabilidad estadística de que eso suceda es ran baja que la consideraríamos despreciable. Sin embargo, desde el razonamiento obsesivo de Fede, esa teórica posibilidad se convierte en un lOO% de probable. Ia

EXPOSICIÓN CÓMO AUMENTAR LA EFICACIA DE LA TERA?IA DE

123

no acaba de decidirse, porque duda sobre si hacer esto será pecado y estará poniendo en peligro su salvación. Pr,NseivtlBNTo A DISCUTIR: Si me exponso a la imagen estd,ré baciendo algo irnPuro. RESPUESTAS

PREGIINIAS DE DISCUSIÓN Segun he hablado con el Psicólogo mi problema tiene dos posibles explicaciones: o bien mrs temores son crertos Y algo en mi interior me quiere hacer pecar, o esto es un trastorno óbsesivo-compulsivo, en el que hay una obsesión que se Á.t" mi cebeza involunta"t, riamente. ¿Qué pruebas tengo de una

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I

A favor de que me quiero condenar: ninguna, excePto la imagen que me aPa-

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rece.

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y de otra? I

¿Qué serían pruebas reales de que me quiero condenar?

Vicente está atormentado por rmágenes religiosas impuras. La más frecuente muestra a Jesucristo en la cruz desnudo y con una expresión lasciva. Habitualmente bloquea esta imagen reproduciendo otra en la que Jesús aparece de manera tradicio nal. La terapia de Exposición es muy dura para Vicente, porque consiste en crear voluntariamente la imagen "pecaminosa" y mantenerla hasta que deje de producir malestar. Vicente

¿Es esto cierto?

Que actuase inmoralmente,

¡

además, que disfrutase haciéndolo. Aplicado a esta imagen significaría que yo creo la imagen por voluntad propia y que además me hace disfrutar. a

propósito

No, rotundamente no.

encaja: hay un ¿Qré pruebas tengo a favor Todas' Todo d.- q"á esto es u; ffastorno pensamiento indeseado que obrÁir,o-.ompulsivo? me horroriza me he inven-

tado estrategias de neutralizaci6n, el tema que me Perturba está tipificado, etc.

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t CÓTvIO

¡.Wrrur¡.R LA EFICACIA DE

LA TEMPIA

oe exposiclÓN

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CONCLUSióN: V¿s¿ o con lógica tengo un trastorno obsesiao-compwlsizto además, pued,o ,(,)er que crear esa intagen a ooluntad es ana estrategia pa.rd.

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eliminar el problema

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y no hay maldad.-en'ello,

Puesto que no pretendo ofender al Señor.

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El caso de vicente presenra una dificultad clásica en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo: la Exposición no permite reevaluar que el perrr*i..rto obsesivo es falso. Es decir, vicente al haceiExposición, no puede comprobar que no pierde su alma, p.r.rro qr. esta catástrofe sucedería a muy largo plazo, en la otra vida. Esto es un grave inconveniente, tanto para hacer Exposición por primera vez como para sacar conclu_ siones después de la primera sesión de Exposición. La única alternativa que tenemos es utilizar Terapia Cognitiva.

Susana comprueba compulsivamente las cartas que

envía. Es administrativa en una empresa que instala equipos de aire acondicionado y calefacción, y constantemente tiene que enviar correspondencia a proveedores y clientes. Una de las catástrofes que más teme es enviar una factura de un cliente a otro. Así que su solución es comprobar, una y otra vez, que mete cada facrura en el sobre adecuado. Como el lector puede imaginar a Susana le resulta muy difícil hacer Exposición. Veamos el proceso que utilizó Susana para autoconvencerse.

Pr,NsnumNTo A DISCUTIR: Si no cornpruebo varias 'ueces las cartas, las enaiaré equivocadamente. PREGUNTAS DE DISCUSIÓN

¿Cuál es la probabilidad real

Yo creo que alta

de que suceda esto? ¿Si? ¿Cuántas veces has temi-

t

RESPUESTAS

do esto y cuántas te ha sucedi-

Ninguna, pero ¡yo las compruebo!

do?

yo estoy

t

Vale, cambia de óptica,

Desde que

hace 10 años, una vez.

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¿Cuántas veces se ha recibido en tu empresa una carta equivocada?

Bien, ¿y rú crees que todo el mundo que manda cartas las comprueba tanto como tú?

No, de hecho, mi compañera de trabajo sólo las com-

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prueba unaYez.

aquí,

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126

CÓMo AUMENIAR LA EFICACIA DE LA TEMPIA DE EX?OSICIÓN

TRATAMIEI.Io PSIC0LÓGICO DEL TRASTORNo 0BSESIV0-COMPUI-SIV0 Jum seril]á y cnmen P¡rror

127

I Vayamos más allá...¿qué es lo

peor que podría pasar

si

a un cliente que no le corresponde? enviaras una factura

Pues, bien pensado, nada grave. Me imagino que me llamaría y que me comentaría el error. l

¿Ese cliente podría dejar de ser cliente? ¿o tu jefe te podría despedir?

Es muy poco probable.

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CoNcrusIóN: Es rnuy poco probable que ff1.e eqil.ieoqu,e en la correspondencia, y en el ca.so de que así fwera en und. factura, lo peor que podría Pasa.r sería sufrir und. Queja o una pequeña reprimenda.

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Muchas veces, aunque el riesgo es escaso, la persona 1o sigue percibiendo como elevado si las consecuencias temidas se Perciben como muy catastróficas. Podría decirse que la ecuación que se usa para calcular el riesg o es riesgo - probabilidad x consecuencias- En estos casos, Para conseguir ver que las probabilidades de ocurrencia del acontecimiento temido son m-uy bajas, también tendremos que reducir el grado dg. aversi-ón que

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se antlclPa.

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Julián tabaja como monitor en una otganizacíón sin ánimo de lucro dedicada a rehabiiitar drogodependientes. Cree obsesivamente que si comete un error charlando con un adolescente, esto hará que el chaval el uso de drogas. sus conductas de neutralízación son muy amplias: sin ser un profesional del tema, lee todo lo que encuentra sobre adicciones, asiste a seminarios, ensaya las conversaciones y las revisa mentalmente Para ver si ha cometido algún error y subsanarlo. con é1 se usó una variante gráfica de la recá|iga en

Queremos resaltar que, en este ejemplo, Susana utiIizó la Discusión en dos niveles diferentes. En el primero, examinó la probabilidad real de equivocarse en su trabajo, llegando a ia conclusión de que era mucho más baja de 1o que su obsesión le dictaba. En el segundo nivel, asumió 1o peor, examinando las consecuencias que conll evaría si sucediera el evento temido. Su conclusión fue que sería desagradable o incómodo pero en absoluto catastrófico.

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Discusión Cognitiva que llamamos "técníca de la tarta,'.IJn círculo se dividió en porciones que rePre-

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sentaban en porcentaje, según su influencia, las diferentes causas por las que una Persona adicta a las drogas

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,rri"r. Utilizando la objetividad, Julián pudo ,.. qr. él era una dimi nuta píeza en un vastísimo

podría

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engranaje. I

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ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO DE ÉXITOS Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

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Si el tratamiento que te hemos sugerido a Io largo de este libro ha ido bien, en este punto más del 90 % de tu

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uortv¡.clóN

pERSoNAL

problema tendría que haber desaparecido. A partir de ahora, iniciamos la fase final de tu recuperación cuyo objetivo fundamental es afíanzar y solidificar lo que ya has conseguido, y reducir todo lo que podamos el riesgo de recaer. Para ello te proponemos una serie de estrategias específicas que, desde nuestro punto de vista, es muy importante que intentes poner en marcha.

CoNcI-usIóN: Aunque yo cornetd un error o varios, es lnuy poco probable que cause wna recaída. 7.1.

NO INTENTES NO TENER OBSESIONES

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Como ahora bien sabes, tener pensamientos indeseados, intrusivos, en contra de nuestra voluntad, es un fenómeno normal. Estos pensamientos se convertirán en obsesiones y, por lo tanto, en un trastorno psicológico si nos asustamos ante ellos y er.rrpezamos a inventar estrategias de neutralizac.íón. Ahora que la mayor parte del problema se ha reducido, tendrás la sensación de que no tienes pensamientos de este tipo, pero, en

I 13

0

ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO DE ÉXITOS Y PRIVE]'ICIÓN DE

TRATAMIENTo PSIC0I.ÓGIC0 DEL TMSToRNO 0B5E5IV0-C0MPULSw0 luen Sevillá y Carmen pa§tor

realidad, 1o que sucede es que, como ya no te causan perturbación, muchas veces sencillamente pasan desapercibidos. Es extremadamente importante que mantengas claros estos conceptos en tu mente. Es muy probable, especialmente en épocas en que estés un poco deprimido, que aparezcan de nuevo pensamientos intrusivos ya conocidos o nuevos. Tu forma de reaccionar debería ser desdramatizar, quitarles importancia, entender que son pensamientos sin más y, sobre todo, no intentar bloquearlos. Si lo haces así, entrarán y saldrán de tu mente sin hacerte daño. Tampoco es buena idea que, en cuanto surja un pensamiento intrusivo, rápida e irreflexivamente te pongas a hacer Exposición. La Exposición solamente deberías usarla de manera formal cuando lleves varios días con un pensamiento intrusivo que se esté convirtiendo en obsesión, porque casi sin darte cuenta estás utilizando alguna estrategia de bloqueo. Sólo en estos casos. Viéndolo de otra forma, si cuando aparece algún pensamiento indeseado en la cabeza, no io bloqueas, no luchas contra é1, sino que lo dejas libre, en realidad te estás exponiendo de forma natural.

7.2. TRMAS ALLÁ La idea es crear un margen de seguridad, fortalecerte más de 1o necesario. A lo largo del trabajo de Exposición con Prevención de Respuesta habrás ido

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RECÑDAS .1.i/

superando un listado más o menos largo de situaciones que provocaban en ti la conocida cadena obsesión, malestaS ritual. Si has estado trabajando bajo la dirección de un psicólogo, te habrás dado cuenta que éllella cada vez te ha ido dando mayor responsabilidad. Probablemente ha habido algunas modificaciones con respecto a la jerarquía origin al y la toma de estas decisiones has ido haciéndol a tú cada vez más. Este pequeño detalle de dirigir tu propio tratamiento en su fase final es un ingrediente esencial para el resultado positivo. Ahora nos proponemos que te expongas a situaciones más duras que, probablemente en condiciones de vida cotidiana, no vas a tener que afrontar, y que al superar foralecerán enormemente tu yo antiobsesivo. Tampoco hay que exagerar. No se trata de buscar situaciones hiperaversivas y casi esperpénticas. Serán situaciones que, aunque no es corriente que afrontes en la vida diaria, tampoco son imposibles. Las debes tratar como un ítem más de la jerarquía, que abordarás a continuación de la última de las situaciones. Para que te hagas una idea de qué tipo de siruaciones estamos hablando, te contamos algunos ejemplos de "ir más allá" de algunas personas que ya conoces de capítulos anteriores de este libro. Manolo decidió que al final de todo su proceso de Exposición debía llegar a tocar excrementos de perro secos y sin lavarse hacer vida normal. Marta completó su trabajo de sobrexposición visitando regularmente como volunta ria launidad de oncolo gía de un hospital de su ciudad. Antonio gol-

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TIATAMI\To lslcolóctco DEI TMsloru{o oBsEstvo.coMput swo

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ESTR{EGIAS DE MANTENIMIENTo DE ExITos Y PR.EWNCIÓN DE RICAÍDAS 7-i.i

peó sus obsesiones de una manera definitiva arriesgándose a pasar fines de semana fuera de casa a sabiendas de no haber cerrado voluntariamente Ia llave general de

ejemplo, ia idea No eliminar wn pensarniento malo

gas. Pedro I

Iü¡n svillá y

cfllú¡

cuando aparece es como desear qwe ocurra el contenido del pensamiento o Uno debería tener un control perfecto sobre todos sus pensamientos, en estos momentos sabes que son ideas absurdas. Nadie tiene un control

culminó su trabajo meriendo las manos en

un nicho vacío.

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7.3. CAMBIAR GRANDES CREENCIAS DISt

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FUNCIONALES Como te conramos en el capítulo 2, la investigación ha demostrado que existe una serie de variables de vulnerabilidad que favorece la aparición del trastorno obsesivo-compulsivo. Una de esas variables, quizás ia más prominente, es el aprendizaje remprano de grandes creencias disfuncionales que, desde el momento que son interiorizadas, guían nuesrra vida. Si no eliminamos o reducimos el grado de credibilidad que le conferimos a esas ideas, seguimos estando en el punto de mira de las obsesiones. Un buen tratamienro psicológico debería no sólo reducir el dolor emocional que sufre la persona, en tu caso el trastorno obsesivo-compulsivo, a través de la terapia de Exposición, sino que además debería también reducir las variables que hicieron posible su aparición. Algunas de esas grandes creencias, indirectamente a través de la información que esre libro o tu psicólogo te han dado, y de la propia terapia de Exposición, se habrán reducido o incluso habrán desaparecido. por

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perfecto sobre todo lo que piensa, el cerebro es un ordenador tan potente y con tanta capacidad de almacenar información que constantemente nos envía información por su cuenta. Algunas de estas ideas espontáneas nos gustan y otras, sin embargo, tienen contenidos desagradables, preocupantes o extraños. Por lo tanto, no tener control sobre todo lo que pensamos es 1o normal, y estos pensamientos como bien sabes, no tienen nada que ver con nuestros deseos profundos ni con nuestra auténtica voluntad. Sencillamente aparecen. EI fenómeno que los causa probablemente no difiere demasiado de cuando no podemos quitarnos una canción pegadiza de la cabeza, de estar "obsesionados" con la persona amada al principio de una relación o de los propios sueños. Otra idea que habitualmente sostiene mucha gente que 11ega a desarrollar un trastorno obsesivo-compulsivo es el denominado concepto de "fusión pensamientoacción". Es decir, tener un pensamiento sobre una acción es como realizar la acción. Muchas veces a la luz de esta idea confundimos lo que pensamos con lo que hacemos. Es más, confundimos lo que pensamos invo luntariamente, que no tiene nada que ver con nuestros deseos, con 1o que yamos a hacer. Es como si le confi.

I 7JI4

TfuTTAMIENíO PSICOLÓGICO DELTSASTORNO OBSESIVO-COMPUbIVO

JUAN SCYiIá Y CArmCN P¿§tOr

un poder mágico a los pensamientos, como que los pensamientos, por sí mismos, pueden hacer daño. Así, cuando en nuestra mente aParece una idea de contenido dudoso: inmoral, obsceno, de violencia o de cualquier contenido repudiable, tenemos la obligación moral de eliminarla. Por eiemplo, si Antonio piensa que un amigo suyo al que está esPerando puede

riésemos

tener un accidente de tráfico, inmediatamente tiene que bloquear ese pensamiento Porque cree que Pensar esto de alguna manera podría facllitar el accidente. Y esto no es raro, cuando en una reunión alguien habla de

una posible desgracia, algunos se aPresuran a "tocar madera" para bloquear el maleficio. Este concePto tiene mucho que ver con eI pensamiento supersticioso. Incluso hay varianres más sofisticadas de este extraño proceso, en las que la Persona se ve obligada a Pensar que un determina«lo suceso va a ir mal (suspenderé el examen) como una esPecie de ritual paradójico Para precisamente reducir las posibilidades del desenlace negativo. Para disminuir el grado de creencia que le damos a estas nítidamente irracionales ideas, aParte de constatar

su absoluta falta de \ógica, otro procedimiento es someter a prueba la hipótesis de que los pensamientos y las acciones están sintonizados en el mismo canal' Por ejemplo, cierra los ojos y repítete mentalmer'rte'ud a llooer, t,a a lloaer, ad. a lloaer y comPrueba si esto surte efecto. O siéntate ante el televisor, concéntrate y piensa: se ad d. estroped'r. Saca conclusiones. Si tienes

pRrv¡NCtÓN oe esrruUrCns Os tu¡¡n¡Nnr¿mVrO or ÉxtroS y

n¡CnlOm 13J

hábitos supersticiosos, que no obsesivos, como tocar madera, usar ciertas prendas o colores Para que te den buena suerte) santiguarte antes de subir a un coche o beberte un vaso de agua antes de irte a la cama aunque no tengas sed, éste también es el momento Para romper con esos viejos hábitos que te ayudan a PerPetuar eI pensamiento supersticioso. La norma podría ser: si no hay señales de peligro inminente, no hay qu.e Protegerse' Obviamente, Ias señales siempre vienen de los hechos, de Ia situación, de lo que está sucediendo y nunca de lo que aparece en nuestra mente involuntariamente. Otra creencia disfuncional que favorece la aparíción de este tipo de problemas es la necesidad de control' Mucha gente que sufre un trastorno obsesivo-compulsivo, además del propio problema, se siente más cómoda si vive en un entorno controlado. Esto signi{ica fundamentalmente rutina. Y es comprensible, todos tenemos una cierta necesidad de crear hábitos y rutinas

porque la repetición

y la predictibilidad

Provocan de hablando seguridad. Sin embargo, qtízás estamos niveles exagerados de control. ¿Qué pasaría si rompieras con muchos de esos hábitos? ¿Perderías calidad de vida? ¿Perderías productividad o eficacia? ¿Por qué todo tiene que hacerse de la misma forma? Nuestra hipótesis es que vas a sentirte meior, más libre, más tú mismo, menos constreñido si romPes con muchas de estas rutinas que, a veces, no tienen una utilidad clata' Te proponemos que analices en tu vida diaria qué acti-

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vidades realizas con pautas estereotipadas sin que éstas I

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TMTAMIINIo pstcolóctco

DEL

Tx,{sIoRNo oBslswo-coMpuHrvo l0¡¡ s.yill, y crmen p¡rror

obedezcan a razor,es iógicas y que las cambies. Esto puede incluir tu manera de asearte, ¿qué diferencia hay entre empezar a afeitarte por el lado izquierdo o por el lado derecho ?, ¿ qué diferen cÁ hay enrre ponerre sombra de ojos empezando por uno u otro ojo?, el cuidado de la casa ¿por qué es mejor cambiar las sábanas los lunes que los miércoles ?, el tiempo libre ¿no hay más restaurantes en tu ciudad que ése al que sueles ir todos los viernes por ia noche? Y, por supuesto, el trabajo ¿qué pasaría si el bocadillo te 1o tomaras a las 1O:45 en vez de a las 10:30? ¿y si condujeras por un rrayecto diferente al volver del trabajo? La iista puede ser infinita, tu forma de vestir, la manera de cocinar, tus relaciones sexuales, dónde pasas el fin de semana, etc. Cambia, aunque te resulte difícil, tantas rutinas como puedas durante un mes, siendo espontáneo e improvisando al máximo y evalúa el efecto que te provoca. El exceso de responsabilidad es una creencia de la que ya hemos hablado, pero la mejor manera de ser menos responsable es siendo menos responsable. F{az una lista de actividades que rú haces y que quizás fuese mejor idea que no hicieses. Para facilitarte Ia rarea puedes hacerlo por áreas: familia, trabajo, amigos, ocio, etc. Las actividades que seleccionó Antonio para dejar de responsabilizarse fueron: supervisar que sus hijos de 9 y 12 años llevan el bocadillo y los materiales escolares en Ia cartera antes de salir hacia el colegio, revisar la lista de Ia compra que elabora su mujer, escuchar personalmente los mensajes de su contestador cuando lo

ESTRATEGIAS DE MAI.i'TENIMIENTO DE

t. I

ÉxlTos Y PRT\TNCIÓN

DE

RICAÍDAS 7.]7

puede hacer su secretaria y encargarse de llamar a los amigos para organizar cenas o via;'es. Al principio, cuando empieces a soitar amarras te sentirás muy raro, Puede que incluso tengas ia sensación de que estás incumpliendo con lo que se supone que tienes que hacer, pero pronto comprbbarás que no hay problema, es más, todo sigue funcionando igual de bien y rú no sólo te sentirás mejor sino que tendrás más tiempo para ti mismo. El énfasis en el detalle y el perfeccionismo suelen hacernos daño. La necesidad de que todo esté per{ecto ¡ al decir todo debemos entenderlo como algo subjetivo, es terreno fértil para las obsesiones. Es Ia hora de cometer errores, la terapia que te proponemos para Iiquidar esta idea es fallar. No te sugerimos que cometas errores que den lugar a serias consecuencias, sino pequeños detalles. Llega cinco minutos tarde a una cita, falla en tu clase de inglés, comete algún error de tabulación en tus trabajos escritos, ponte ropa que no combine muy bien, llama a alguien por un nombre que no es el suyo, entrega una cantidad menor cuando yayas a pagar una compra, o haz cinco fotocopias de menos. Una vez cometido el error, analiza lo que pasa. Comprobarás que muchas veces pasa desapercibido y cuando no es así, no hay consecuencias prácticas negativas.

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Tfu\TA]vfBNIO PSICOLÓGICO DELTRASTORI{O OBSESIVO-COIYII,UITJTYO Ju¡n

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7.4. REORGANIZAR TU VIDA

Si como suele ser frecuente has estado sufriendo unos cuantos años el trastorno obsesivo-comPulsivo, lo habitual es que tu vida se haya resentido. Es posible que tu vida de parejay familia esté alterada, que tu vida social se haya reducido o que tu trabajo y rus actividades de tiempo libre se hayanvisto afectadas. Ahora que

o

tu problema también es el momento adecuado para cambiar tu estilo de vida y volver a ser

has dejad

atrás

tú mismo. Muchas veces este reajuste en la forma de vivir es espontáneo: si el problema obsesivo entorpecía tu vida sexual, al desaparecer esa interferencia, tu sexualidad mejorará. Si ya no resulta problemático invitar a gente a casa o salir coll gente por ahí, es casi seguro que tu relación social meiorari rápidamente. O si estando en el trabajo tenías que abandonar tu Puesto muchas veces para lavarte las manos, al eliminar esas "raÍezas" tt desempeño profesional mejorará. Sin embargo, en ocasiones esta mejo ría no se produce de una manera automática y es necesario dirigirla. Tu psicólogo te asesorará al respecto. En nuestra experiencia, el tipo de ayuda específica que más se suele usar en esta fase final de la terapia es: Terapia Sexual. Si hay un problema sexual residual al trastorno obsesivo-compulsivo, lo adecuado sería recibir entrenamiento concreto para superarlo. La Terapía Sexual es un grupo de habilidades terapéuticas

destinadas fundamentalmente i I I I I I

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v pR¡vrNctÓN or nrc¿,lo¡.s -l-39

a reducir ansiedad o

emociones negativas asociadas a la relación sexual y/o a aumentar la eficacia de las técnicas amatorias. Es un trabajo sencillo y cómodo. El terapeuta, en consulta, os dará instrucciones a ti y a tu pare)a para que realicéis una serie de ejercicios en casa, que os harán ir recupe-

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rando vuestra armonía sexual. Suelen ser tratamientos muy cortos, de semanas. Terapia de Pareia o Familiar. Las parejas y familias que mantienen una buena relación, 1o hacen Porque manejan mejor una serie de habilidades que hacen posible que la vida en común sea satisfactoria. Las más destacadas son: comunicación, intercambio de positivo, resolución de problemas, negociaci ón y reParto de roles. Cuando ha habido un problema como el trastorno obsesivo-compulsivo, es muy fácil que el equilibrio que la pareja o la familia mantenía se haya resentido. En términos psicológicos esto significa usar Peor esas habilidades. La Terapia de Parejas o Familia consiste en reaprender de una manera óptima esas habilidades. El tratamiento suele ser algo más complejo que en el caso de problemas sexuales pero el procedimiento tiene muchos elementos en común: tú y tu Pareia iríats a la consulta donde el psicólogo os enseñaría y Practicaríaís esas habiiidades. IJnavez aprendidas en ese contexto, el siguiente paso sería ya usarlas en casa. Habilidades Sociales. Las habilidades sociales son la forma de relacionarnos con los demás, lo que los demás ven de nosotros cuando mantenemos cualquier

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TR4STORNO 0BSEStv0-C0Mput stv0 Juan Sevillá y Carmen p¡ror

ESTRATEGIAS DE MANTENIMIENTO DE EXITOS Y PRIVENCIÓN OT

ruCEÍONS 141

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tipo de relación social. Fundamenralmenre incluyen la comunicación verb al y la comunicación corporal. eué decimos y cómo lo decimos. No es raro que si el trastorno obsesivo-compulsivo nos ha sometido a un aislamiento forzoso, incluso durante años, al volver a estar en contacto con la gente de una manera habitual, nos sintamos raros, desentrenados. El entrenamiento en habilidades sociales consiste en reaprender una manera efícaz y honesta de interrelacionarnos socialmenre. Es un tratamiento dinámico y divertido que se realiza en

formato de pequeño grupo. En esencia consisre

en hacer representaciones a modo de trabajo actoral, en las que se afrontan las situaciones sociales difíciles mejo-

rando en cada ensayo pequeños detalles. Resolución de Problemas. La duda y la dificultad para tomar decisiones, muchas veces, es parte de las variables de vulnerabilidad para el trasrorno obsesivocompulsivo. Pero en los casos en que no es así, años

de trastorno obsesivo-compulsivo suelen provocar dificultades en la toma de decisiones. La terapia de Resolución de Problemas es probablemente el mejor método para conseguir ese objetivo. Consiste en una serie de pasos consecutivos que debes poner en marcha para llegar a resolver un problema o tomar una decisión: Orientación positiva, Definición del problema, Búsqueda de alternarivas, Valoración y roma de decisioncs, Aplicación y cvaluación. Normalmenre se aprende en consulta con problemas muy sencillos y luego se va aplicando el método gradualmente a problemas más

complejos. Aunque es una esrraregia de uso obligatorio en la fase final del tratamiento, sería un grave error aprenderla como método para manejar directamente el trastorno obsesivo-compulsivo. Donde más claramente se observa este concepto es en trastornos cuyas obsesiones son la duda. Desafortunadamente la terapia de Resolución de Problemas usada prematuramente en estos casos se convertiría en un estructurado y sofisticado ritual disfrazado de técnica psicológica.

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ALGUNAS DUDAS

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¿ES

NECESARIO TOMAR

rÁnUacos?

tratamiento farmacológico para el trastorno obsesivo-compulsivo tiene una larga tradición. EL fármaco clásicamente más usado es un antidepresivo tricíclico llamado clomipramina. Más recientemente otros antidepresivos, la fluvoxamina y la fluoxetina, Pertenecientes al grupo de los Inhibidores selectivos de la

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Recaptación de la Serotonina han demostrado mmbién su utilidad. Se estima que entre un 20 y un 45% de los obsesivos que toman clomipramina mejoran, y que entre un 20 y un 4O"A de los que toman fluvoxamina o fluoxetina también mejoran. Todos esros fármacos tienen en común el hecho de que ejercen su efecto sobre la serotonina, uno de los principales neurotransmisores

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cerebrales.

Tradicionalmente, ha habido una polémica todavía vigente acerca de si estos fármacos funcionan como lo que son, antidepresivos, o tienen un efecto específicamenre antiobsesivo. La rnayoría de los estudios donde se demuestra su eficacia no definen bien el término

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"mejoría". Muchos teóricos consideran que las personas obsesivas que mejoran, lo hacen indirectamente porque sube su estado de ánimo, mientras que otros afirman que rienen una acción directa sobre el propio trastorno obsesivo-compulsivo. Lo que sí es un hecho rotundamente demostrado es que estos antidepresivos funcionan mejor en personas obsesivo-compulsivas con un importante grado de depresión. En términos prácticos, y desde nuestro punto de vista, si estás tomando alguna de estas sustancias y en la dosis adecuada que debe ser superior a la que se roma en casos de depresión, nos parece bien que continúes tomándola. Pero si no estás tomando antidepresivos y tu estado de ánimo es bueno, no creemos que sea necesario que empieces a tomarlos. Hay estudios que demuestran claramente que añadir antidepresivos a ra terapia de Exposición no mejora los resultados. En este caso, más no es mejor. Por otra parte, no es extraño que personas con trastorno obsesivo-compulsivo estén siendo tratados con otra clase de fármacos como ansiolíticos, neurolépticos o estabilizadores del estado de ánimo. Experimentalmente no hay pruebas que avalen el uso de estas sustancias.

También se ha ensayado Terapia Electroconvulsiva y Psicocirugía con obsesivos resistentes a tratamienros más clásicos. En nuestra opinión, teniendo en cuenta que los datos sobre la utilidad de esras técnicas son como mínimo anecdóticos y el gran riesgo que implican, nos parecen totalmente desaconsejables.

¿FUNCIONA LA DETENCIÓN DE PENSAMIENTO? La Detención de Pensamienro es una técnica cuyo objetivo es bloquear los pensamienros obsesivos. Básicamente se trata de asociar una palabra con un estímulo aversivo, por ejemplo, un ruido fuerte que sea 1o suficientemente desagradable como p^ra cortar la obsesión. Después de múltiples presentaciones simultáneas de la palabra y el ruido, la paiabra adquiere la capacidad por sí misma, ya sin el ruido, de eliminar momentáneamente la obsesión. La Detención de Pensamiento se convirtió en los años 70 en una técnica muy popular entre los terapeutas de conduca a la hora de tratar obsesiones sin rituales motores. Esto sucedió como resultado de Ia publicación de una serie de estudios de caso en los que se alababa su eficacia. Todavía hoy en día se usa con frecuencia en la práctica regular de la Psicoterapia

Conductual. Sin embargo, hay dos problemas. En primer lugar, los estudios experimentales realizados en los años 80 demuestran que la técnica es completamente ineficaz. LJna cosa es que en casos aislados pueda funcionar, y otra muy diferente es que haya datos para afirmar que es una técnica efícaz experimentalmente. En segundo lugar, va en contra del modelo explicativo de las obsesiones. En esencia, como has leído a lo largo de es"libro, las obsesiones se mantienen por el alivio momentáneo del malestar que producen los rituaies y las otras

tl .146

TRATAMIENI0 PSICoLÓGICO DEL TRASToRNo oBSESivo-CoMpUI^stvO

JOUE

perror Juan Sevillá v Cameo

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TIN TMSTORNO

OBSESTVO.COMPULSIVO} 147

tt ¿SE PUEDE SABER QUE PERSONAS RESPONDENAN MEJOR AL TRATAMIENTO?

estrategias de bloqueo. Teniendo esto claro ¿qué dife-

rencia habría entre ritualízar o distraerse y utiltzar Detención de Pensamiento para bloquear la obsesión? Desde nuestro punto de vista, estaríamos creando una estrategia de neutralizaciín más, que, aunque en el mejor de los casos produjera a corto plazo una sensación de control en Ia persona que la usa, en realidad

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Hay estudios que han conseguido demostrar las principales variables que predicen el éxito o el fracaso

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par a el trastorno obs esivo-compulsivo. Las variables que influyen son:

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Sí.

estaría anclándose más su problema.

grado de depresión: a mayor depresión, peor pronóstico. -La edad de inicio del problema: cuanto más tarde se inicia el problema, peor pronóstico-Trastornos de personalidad asociados: si hay algún trastorno de personalidad asociado, el pronóstico

-El

pesar de esto, algunos clínicos dan un uso creati-

vo a la Detención de Pensamiento. Mientras se entrena a la persona en la Terapía de Exposición a los pensamientos y, como una estrategia práctica para quitarse de encima Ia obsesión en situaciones en que no es posible exponerse (trabajo, reuniones sociales, etc.), se puede aplicar la técnica con éxito para posponer la obsesión hasta la hora de poder exponerse a ella. Por otra parfe, en estos mismos casos de obsesiones con rituales predominantemente encubierros, también podría dársele un uso legítimo a la Detención de Pensamiento, como estrategia de autocontrol para bloquear los rituales encubiertos. En resumen, excepto en estos casos anecdóticos, los datos científicos nos indican que no es aconsejable su uso, y, además, desde un punto de vista teórico, a rnedio y largo plazo, la Detención de Pensamiento s¡udecería el trastorno obsesivo-compulsivo.

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es Peor.

-Grado de motivación: a mayor motivación por el tratamiento, mejor pronóstico. -Conseguir resultados rápidos: cuando la terapia consigue mejorías rápidas, el pronóstico es mucho

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mejor. I

E,stos estudios también demuestran que no

influyen

las siguientes variables:

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-Edad, sexo y estado civil. -El nivel educativo de la persona. -El vivir solo o no. -La duración y la complejidad del trastorno. 'El grado de ansiedad que la persona sufre.

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Esperamos que estos datos re tranquilicen. Como puedes ver, la complejidad del problema, entendida como cantidad o espectacularidad de las obsesiones y de los rituales, así como el grado de sufrimiento no predice en absoluto el éxito del tratamiento. Es más, a veces, tenemos la sensación en la práctica clínica de que cuanto más elaborado está el problema más fácilmente se resuelve.

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M*y suculento es también el dato de que, aI contrario de lo que podríamos pensar, cuanto más pronto se inicia el problema el pronóstico es mejor. Eso significa que si empezaste a sufrir el problema muy remprano, eso juega a tu favor. Finalmente, nos parece importante destacar que el grado de motivación hacia el traramienro influye importantemente en el éxito de la terapia. Cuanto más te involucres y trabajes en la rerapia mejores resultados conseguirás.

¿PUEDE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSryO AFECTAR A MIS HIJOS?

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Es muy difícil contestar categóricamenre a esta pregunta, pues cada familia es única e irrepetible. Clarificado esto, la respuesta es: probablemenre, sí. Dada la gran faciliCaC quc renemos las personas para aprender por modelos, es decir, viendo como otros actúan, parece razonable conjeturar que si nuestros

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TRASTORNO OBSESIVO.COMPULSryO¡

149

hijos nos observan durante años actuando de manera ritualística, aprendan a hacerlo de una manera similar. Sobre el papel también podríamos hipotetizar qlre la probabilidad de que nuestros hijos aprendan conductas obsesivo-compulsivas será mayor o menor según la edad que tengan. Probablemente entre los tres o cuarro años y la pubertad sería el período más crítico. Los padres ocuparían el papel de modelos privilegiados, la influencia exterior sería todavía relativamente juicio personal escasa y la capacidad de razo¡amtento y de los niños todavía muy incipiente. Además, serviría de poco que los padres actuaran compulsivamente y pidieran a sus hijos que ignoraran este tipo de compo.tr-i.ntos. En estas edades, los modelos son mucho más potentes que las instrucciones verbales' Para acabar) nos gustaría que entendieras bien esta respuesta. Aunque las probabilidades son altas, tu trastorno obsesivo-compulsivo no es seguro que afecte a sería buena idea que otra tus hijos,

Parte, Pero, Por te sirva para aumentar tu información conocer esta decisión de resolver el Problema'

¿EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSNO ? SE PUEDE SOLUCIONAR ESPONTÁNEAUPNTE

Los datos nos dicen que el índice rle remisión espontánea del problema es muy bajo' Por remisión espontánea entendemos que, sin que la persona haga

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o involuntariamente

para superar el problema, éste se resuelva. Puede suceder que cambios en la dinámica de vida de la persona hayanpropiciado que, sin darse cuenta, iniciara un programa de Exposición, y en consecuencia, mejorara al menos temporalmente. También en épocas en que el estado de ánimo está mejor, típicamente el problema obsesivo-compulsivo parece mejorar. Ya conoces la relación existente entre ei problema y la depresión. pero las mejorías

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"¿PODRÍA AyUDARME UN PSICóLOCO¡ UNA GUÍA HACIA LA PSICOTERAPIA" Jwan Seaillá y Carmen pastor *TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO DEL PANICO-AGORAFOBIA.

nunca son definitivas. Aunque no es imposible, es poco habitual que un trastorno obsesivo-compulsivo desaparezca sin más. Desafortunadamente sucede lo contrario, con el tiempo tiende a ampliarse y a complicarse. La gama de situaciones disparadoras va haciéndose más amplia, aparccen nuevas obsesiones y los rituales tienden a enrevesarse y también a aumentar.

UN MANUAL DE AUTOAYUDA PASO A PASO.:' Carrrlen Pastor y Juan Ser.,illá l

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*TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO DE LA FOBIA SOCIAL. UN MANUAL DE AUTOAYUDA PASO A PASO." Carmen Pastor y Juan Seoillá

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PSICOLÓGICO

DE LA DEPRESIÓN. UN MANUAL DE AUTOAYUDA PASO A PASO."

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