Tratamientos Combinados De Los Trastornos Mentales - Morgan T. Sammons.pdf

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES UNA GUÍA DE INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS

MORGAN T. SAMMONS y NORMAN B. SCHMIDT

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES UNA GUÍA DE INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: COMBINED TREATMENTS FOR MENTAL DISORDERS. A Guide to Psychological and Pharmacological Interventions © 2001, American Psychological Association, Washington. USA Traducción: Jasone Aldekoa

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2004 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

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Printed in Spain ISBN: 84-330-1847-7 Depósito Legal: BI-149/04 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao

Índice

Contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introducción: Hacia un modelo psicológico de provisión de servicios farmacológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt

1. Tratamientos combinados para los trastornos mentales: dilemas clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Morgan T. Sammons

2. Autoridad prescriptiva para los psicólogos: legislación, ética y política pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y John L. Sexton

3. Tratamientos combinados y comparados para el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Martin M. Antony y Richard P. Swinson

4. Tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad fóbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel

5. Tratamientos combinados del insomnio . . . . . . . . . . . . . . . 135 Charles M. Morin

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6. Tratamientos combinados para la depresión . . . . . . . . . . . 159 Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.

7. Tratamientos combinados y rehabilitación para la esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 William D. Spaulding, dale L. Johnson y Robert D. Coursey

8. Tratamientos combinados para la superación del tabaquismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami

9. Tratamientos combinados para la dependencia de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Kathleen M. Carroll

10. Tratamientos farmacológicos y psicológicos para la obesidad y para el trastorno por atracones recurrentes de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Carlos M. Grilo

11. Evaluación de resultados clínicos en la práctica . . . . . . . . . 309 James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd

Apéndices: Nombres de fármacos genéricos y comerciales citados en la obra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Índice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Contribuyentes

Martin M. Antony, PhD, Centro de Tratamiento e Investigación de la Ansiedad, Hospital de St. Joseph y Departamento de Psiquiatría y Neurociencias Conductuales, Universidad McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá. Kathleen M. Carroll, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT. Robert D. Coursey, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Maryland, College Park, MD. Patrick H. DeLeon, PhD, JD, Oficina del Senador Daniel Inouye, Senado de los EE.UU., Washington, DC. John F. Drozd, PhD, Capt, USAF, BSC, 10º Grupo Médico, Centro de Habilidades Vitales, Base de las Fuerzas Aéreas, CO. Carlos M. Grilo, PhD, Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, CT. Dorothy K. Hatsukami, PhD, División de Investigación Neurocientífica en Psiquiatría, Universidad de Minnesota, Miniápolis, MN. Dale L. Johnson, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Houston, Houston, TX. Thomas E. Joiner, Jr. PhD, Departamento de Psicología, Universidad del Estado de Florida, Tallahassee, FL.

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Margaret Koselka, PhD, Departamento de Psicología Médica y Clínica, Universidad de Ciencias de la Salud, Bethesda, MD. Sharon E. Robinson Kurpius, PhD, Programa de Psicología de Counseling, Universidad Estatal de Arizona, Tempe, AZ. Michael J. Lambert, PhD, Universidad Brigham Young, Salt Lake City, UT. James M. Meredith, Lt. Col., PhD, Psicólogo Profesional de las Fuerzas Aéreas de los EE.UU. y Psicólogo Consultor del PACAF, Base de las Fuerzas Aéreas de ICAM, HI. Marc E. Mooney, MA, Programa de Ciencia Clínica e Investigación Psicopatológica, Universidad de Minnesota, Miniápolis, MN. Charles M. Morin, PhD, Escuela de Psicología, Universidad Laval, Québec, Canadá. Jeremy W. Pettit, MS, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Florida, Tallahassee, FL. Morgan T. Sammons, PhD, Departamento de Salud Mental, Clínica Médica Naval, Anápolis, MD. Norman B. Schmidt, PhD, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH. John L. Sexton, PhD, Psicólogo Profesional, Centro Médico Naval, San Diego, CA. William D. Spaulding, PhD, Departamento de Psicología, Universidad de Nebraska en Lincoln, NE. Richard P. Swinson, MD, Departamento de Psiquiatría y Neurociencias de la Conducta, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, Canadá. Zachary R. Voelz, BA, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Florida, Tallahassee, FL. Kelly Woolaway-Bickel, MA, Departamento de Psicología, Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH.

Introducción: Hacia un modelo psicológico de provisión de servicios farmacológicos Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt

Este libro se dirige a psicólogos y otros profesionales de la salud mental interesados por conocer el modo de combinar los fármacos psicotrópicos con la psicoterapia y con otros tratamientos conductuales para producir el resultado óptimo en el paciente. Los lectores descubrirán que la ciencia que subyace a los tratamientos combinados no ha sido aún plenamente desarrollada. Esto es, por una parte, el reflejo de la falta de atención prestada a la investigación de tratamientos combinados y, por otra, el reflejo de sesgos propios de cada gremio que hacen prevalecer una forma de tratamiento sobre la otra y, también, consecuencia de la complejidad y del aumento de costes asociados con los diseños de investigación de tratamientos combinados. Como podrá verse en diversos capítulos del presente libro, los tratamientos combinados pueden no constituir la opción más apropiada para muchos pacientes. En particular, la literatura sugiere que muchos trastornos de ansiedad pueden ser mejor tratados con intervenciones conductuales que con las farmacológicas. Los tratamientos conductuales para trastornos fóbicos y otros trastornos de ansiedad suelen producir, frecuentemente, efectos más duraderos que los tratamientos farmacológicos, y además no conllevan los riesgos de dependencia que acompañan al uso de algunas intervenciones farmacológicas para estos trastornos (las benzodiacepinas). Sin embargo, no todos los pacientes son dóciles a tratamientos no farmacológicos debido a su propia elección, a la cronici-

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dad o a la gravedad de la condición. Todos estos factores podrían defender la provisión de farmacoterapia conjuntamente con el tratamiento conductual. Por ello, corresponde al terapeuta mantener una perspectiva mental abierta y no rechazar categóricamente una u otra modalidad de tratamiento. Los terapeutas que confían exclusivamente en la psicoterapia cometen un gran error como también lo hacen quienes sólo confían en la farmacoterapia, porque ninguna de las posturas es de gran ayuda. La flexibilidad en el pensamiento y la atención a las necesidades del paciente son pautas más apropiadas que la confianza en la literatura farmacológica comercial o las opiniones de los terapeutas que rechazan dogmáticamente todo lo que no sea psicoterapia, para que la intervención obtenga resultados satisfactorios. Este libro permitirá a los profesionales comprender la literatura científica sobre los tratamientos combinados. En la medida en que la literatura lo permite, en cada capítulo se han incorporado algoritmos o sugerencias de tratamientos específicos. En general, el libro instruye al lector a optar por fármacos o a idear combinaciones de fármacos. Hacer esto debidamente requiere cierto conocimiento de los principios fundamentales de la farmacología y la psicofarmacología que no pueden ser impartidos en su totalidad ni por éste ni por ningún otro libro único. Evidentemente, la experiencia clínica es el prerrequisito más básico para una prescripción efectiva y esto puede adquirirse sólo mediante la experiencia directa adecuadamente supervisada. En el pasado, la adquisición de tal experiencia clínica se limitaba a los psiquiatras y a otros profesionales médicos. Sin embargo, en la actualidad se han iniciado diversos programas de formación para entrenar a psicólogos, enfermeros y enfermeras y otros profesionales no médicos en estas destrezas –prueba de que los profesionales no médicos son cada vez más conscientes de la importancia y valor de la educación en psicofarmacología. El libro se organiza sobre la base del diagnóstico. Los psicólogos reconocerán que este enfoque conlleva algunos riesgos a consecuencia de las limitaciones de las categorizaciones sindrómicas de los trastornos mentales. Los trastornos depresivos, por ejemplo, a menudo presentan componentes significativos de ansiedad, y desde hace mucho tiempo los psicólogos han sido sensibles al hecho de que los pacientes y sus dificultades no pueden ser reducidas a los listados del tipo Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (4ª Ed., DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) con planes de tratamiento uniformes para todos. En

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las intervenciones de salud mental, más que en ningún otro campo de la atención sanitaria, es apropiado decir que debe tratarse al paciente y no al diagnóstico. Aunque este libro no es ninguna cartilla de psicofarmacología, cada capítulo presenta una perspectiva global de las actuales intervenciones farmacológicas y, a menudo, una previsión de futuras innovaciones en tratamientos farmacológicos. Para los lectores interesados en un comentario exhaustivo de la psicofarmacología básica o de los principios de gestión de fármacos psicotrópicos pueden ser de utilidad los siguientes recursos. De las referencias clínicas generales destinadas a ayudar al lector a diseñar estrategias apropiadas de intervención farmacológica, las de Gelenberg y Bassuk (1997), Schatzberg y Nemeroff (1998) o Janicak, Davis, Preskorn y Ayd (1997) son las más completas. Los lectores interesados en principios básicos de la psicofarmacología deberían consultar los textos de Cooper, Bloom y Roth (1996); Feldman, Meyer y Quenzer (1997) o Bloom y Kupfer (1995). El libro de Stahl (1996) presenta referencias generales y comprensibles. Pagliaro y Pagliaro (1997, 1999) también han aportado a la literatura libros de texto sobre psicofarmacología clínica básica escritos desde la perspectiva psicológica.

¿Quién debería leer el libro? La audiencia básica de este libro son los clínicos en activo que busquen el modo de incorporar una opinión científicamente informada al plan de tratamiento y manejo de casos. El libro será de ayuda para los psicólogos, consultores y otros profesionales no médicos vinculados al tratamiento conductual e interesados en conocer más sobre farmacología y sobre los tratamientos combinados de trastornos específicos. También será útil para los profesionales médicos que deseen comprender mejor tanto los tratamientos combinados como las modalidades conductuales y psicoterapéuticas, así como también para quienes deseen actualizar su conocimiento sobre los últimos tratamientos farmacológicos. Los psicólogos académicos y sus estudiantes también pueden hallar de interés esta obra, porque muchos de los capítulos han sido escritos por renombrados expertos en sus respectivos campos y no sólo presentan revisiones del estado actual de sus especialidades, añaden también algunas perspectivas futuras de tratamiento e investigación.

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Un grupo de destinatarios de este libro es el pequeño pero creciente cohorte de psicólogos que han completado su formación especializada en psicofarmacología. Tales psicólogos son aún poco comunes, pero en Estados Unidos son cada vez más frecuentes los programas de formación de psicólogos con capacidad de prescribir medicación. Los capítulos de este volumen serán también útiles para los instructores y estudiantes de tales programas porque ofrecen una perspectiva ciertamente psicológica sobre la prescripción de psicotrópicos. De esta forma, se espera que el libro fomente el desarrollo de un modelo académico que, al mismo tiempo que ofrezca una formación psicofarmacológica óptima, se base firmemente en la disciplina de la psicología.

Plan del libro En el Capítulo 1, Morgan T. Sammons subraya algunas hipótesis sobre los motivos por los cuales los tratamientos combinados han sido pasados por alto históricamente y ofrece algunas consideraciones clínicas generales para los tratamientos combinados. Estas pautas clínicas generales se amplían posteriormente en los siguientes capítulos referidos a trastornos específicos. En el Capítulo 2, Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y John L. Sexton tratan aspectos éticos y profesionales implicados en la adquisición de la autoridad prescriptiva por parte de los psicólogos. Esta contribución se refiere directamente a la experiencia de psicólogos en su esfuerzo por lograr autoridad para prescribir medicación. Aunque los miembros de otras profesiones puedan considerar, a primera vista, que el material de este capítulo no es de aplicabilidad directa, se recomienda su inspección cauta. Los principios éticos descritos en el capítulo se enraízan en los principios éticos para los psicólogos, sin embargo, son universales en su aplicación y son idénticamente fundamentales para la buena práctica psiquiátrica como para la sanitaria. Los miembros de las profesiones no médicas que busquen ampliar su autoridad para usar medicación también se beneficiarán con la lectura de este capítulo. DeLeon et al. detallan los hallazgos de los recientes informes Pew sobre el cambiante alcance de las profesiones no médicas. Esto nos aporta una visión sobre la futura atención médica y sobre la naturaleza de la provisión ampliada de servicios por psicólogos, enfermeros y otros profesionales

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cuyas prácticas han estado constreñidas por la tradición pero no por la lógica de la provisión de servicios farmacológicos. El Capítulo 3 de Martin M. Antony y Richard P. Swinson y el Capítulo 4 de Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel, se han dedicado al examen de los trastornos de ansiedad. Como se ha señalado anteriormente, existen algunas controversias sobre la utilidad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de los trastornos de ansiedad a consecuencia de la durabilidad observada de las técnicas conductuales. Sin embargo, ciertas medicaciones –notablemente, las benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina– también se han demostrado efectivos para el tratamiento de numerosas condiciones con base de ansiedad. Durante los últimos años algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos de reciente creación han recibido la indicación de la Administración Alimenticia y Farmacológica de los Estados Unidos para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la ansiedad social y la fobia social y los trastornos de angustia, convirtiéndolos en un tratamiento cada vez más viable para los individuos que no responden a la intervención conductual. Antony y Swinson, en su contribución sobre el TOC, demuestran que tanto los enfoques farmacológicos como los conductuales son significativamente válidos en un trastorno que puede estar mediado por perturbaciones en la neurotransmisión serotonérgica. Presentan descripciones muy valiosas de tratamientos farmacológicos y conductuales que pueden ser de gran interés para los clínicos que trabajen con pacientes de TOC. Sugieren prudencia en la aplicación de tratamientos combinados, sobre todo porque los escasos estudios desarrollados hasta el momento no demuestran una ventaja definitiva de tales tratamientos. En cualquier caso, los tratamientos combinados pueden ser beneficiosos como estrategias de aumento, o cuando la depresión comórbida u otras condiciones compliquen el cuadro clínico. En el Capítulo 4, Schmidt et al. examinan con cautela el uso de tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad fóbica. Aunque señalen que la mayoría de los pacientes con tales trastornos han recibido tanto medicación como terapia conductual, el estudio sistemático de esta combinación de tratamientos ha sido muy limitado. En los estudios que existen se hace referencia a una amplia gama de resultados. Aunque las intervenciones farmacológicas han demostrado ser eficaces, las recaídas son habituales en la discontinuación. Los autores añaden que la tempo-

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ralización de las intervenciones puede ser una variable importante en el tratamiento, porque las estrategias de base cognitivo-conductual pueden ser de ayuda durante la fase de eliminación gradual del tratamiento de fármacos. Plantean la idea de la especificidad del tratamiento, es decir, qué submuestras de síntomas de los trastornos de ansiedad fóbica pueden ser diferencialmente responsivas a un tratamiento farmacológico o no farmacológico. Esta hipótesis requiere validación adicional, pero parece probable que en síndromes como el trastorno bipolar o la esquizofrenia existan síntomas que responden de forma diferente. No hay razón para asumir que los bloques de síntomas o susceptibilidades variables a una forma particular de tratamiento no existan para el trastorno de angustia y para otros trastornos de ansiedad fóbica. Charles M. Morin, en el Capítulo 5, que versa sobre el insomnio y otros trastornos del sueño, reproduce un estribillo que debería sernos familiar en este punto: que existen pocas pautas basadas en pruebas que asistan al clínico en el diseño de estrategias de tratamiento combinado para este espectro de trastornos. Ningún enfoque exclusivo es efectivo para todos los subtipos del trastorno del sueño. Los enfoques farmacológicos son muy efectivos en el tratamiento a corto plazo del insomnio, pero la tolerancia a sus efectos, los riesgos de dependencia y la reaparición al finalizar el tratamiento desaconsejan su uso prolongado. Los tratamientos conductuales, para los individuos que responden a ellos, parecen ser más robustos. Morin sugiere que los tratamientos combinados pueden ser más efectivos si se usan concurrentemente –es decir, un curso inicial de medicación, emparejado con principios de manejo conductual– pero una vez más previene que la literatura, hasta el momento, no ha defendido esta postura. La depresión es el problema más comúnmente tratado en los servicios de salud mental y una de las quejas más habituales en los servicios de atención primaria. A pesar de su frecuencia y de la intensidad con que ha sido estudiado, el tratamiento no ha sido debidamente estandarizado y son amplias las diferencias ideológicas entre las diversas formas de intervención. Sin lugar a dudas, esto ha estado causado parcialmente por las concepciones culturales de la depresión (véase Healy, 1997) así como por las dificultades para captar la experiencia de la depresión bajo el sistema nosológico prevalente basado en el DSM-IV. Obviamente esto ha limitado la investigación de los tratamientos combinados, de los que hay sorprendentemente pocos para un trastorno tan frecuente, como se ates-

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tigua en la revisión que Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr. presentan en el Capítulo 6. Estos autores manifiestan que los estudios de tratamientos combinados desarrollados hasta la fecha sugieren un efecto modesto de este enfoque. Pettit et al. señalan también que la mayoría de los estudios relativos a este tema han sido ejecutados usando medicaciones que ya han dejado de ser la opción de tratamiento inicial (p.ej., los antidepresivos tricíclicos). Añaden que la depresión es un problema multifacético. Algunos pacientes pueden beneficiarse con enfoques unimodales; sin embargo, las pruebas sugieren que muchos podrían obtener mejores resultados con tratamientos combinados. Los tratamientos actuales de la esquizofrenia y de otros trastornos psicóticos reflejan dos cambios dramáticos producidos en la década de los noventa. El primero fue la creciente tendencia a reducir el tratamiento en internado a favor de estancias hospitalarias más breves y de una mayor confianza en la rehabilitación en régimen externo producida por el adviento de los cuidados manejados. El segundo es la introducción de los agentes antipsicóticos atípicos. Como señalan William D. Spaulding, Dale L. Johnson y Robert D. Coursey en el Capítulo 7, sobre los tratamientos combinados para la esquizofrenia, estos nuevos fármacos han potenciado el rol de los esfuerzos rehabilitadores psicosociales, porque sostienen la promesa de la recuperación a largo plazo más que la paliación de síntomas que permitían las previas generaciones de antipsicóticos. Aún se desconoce si los atípicos cumplirán esta promesa, pero es obvio que la contribución del tratamiento psicosocial en la esquizofrenia debe ser reevaluada como componente necesario en cualquier plan de tratamiento. Como señalan Spaulding et al., el foco de atención psiquiátrica tradicional en la supresión de síntomas es cada vez más obsoleto. En la actualidad existe una amplia gama de intervenciones psicológicas y psicosociales para ayudar a las personas con esquizofrenia a sostener niveles más altos de función recuperada, y cada vez es más aparente que estas intervenciones constituyen un componente vital de cualquier plan comprensivo de tratamiento. La contribución de Spaulding et al. es muy valiosa en términos de un algoritmo de tratamiento que puede asistir a la toma de decisiones al aplicar estas intervenciones. Quizá el ejemplo más sorprendentemente satisfactorio de tratamientos combinados de este libro es la contribución presentada en el Capítulo 8 por Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami sobre los tratamientos para la cesación del tabaquismo. La dependencia de la nicotina es un

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problema con intensos correlatos biológicos y psicológicos. Mooney y Hatsukami demuestran satisfactoriamente que las intervenciones dirigidas tanto a los componentes conductuales y fisiológicos son más tendentes a tener éxito que los enfoques que contemplan sólo una faceta del trastorno. Como las consecuencias a largo plazo de la dependencia nicotínica son severas y como los tratamientos combinados son demostradamente robustos, los psicólogos deberían considerar este capítulo como una auténtica invitación a implicarse más en el tratamiento de la dependencia de la nicotina. Kathleen M. Carroll, en el Capítulo 9 sobre el abuso de sustancias (diferentes de la dependencia de la nicotina) demuestra el papel más adjunto, aunque importante, de la intervención farmacológica en el tratamiento de trastornos de conducta adictiva. Aunque la tesis implícita del trabajo de Carroll es que los principios conductuales son fundamentales para el manejo satisfactorio de la dependencia de las sustancias, el capítulo reconoce también la realidad de la inexistencia de una “varita mágica”. Claramente, la dirección que se ha adoptado es la búsqueda de las combinaciones apropiadas para el tratamiento que mejor se adapten al individuo que padece trastornos de abuso de sustancias (Boucher, Kiresuk & Trachtenberg, 1998), y el capítulo de Carroll ofrece una pauta útil para los clínicos que traten de poner en práctica esta filosofía al mismo tiempo que presenta una revisión magistral de la literatura relativa al tratamiento para el abuso de sustancias. La obesidad es otro trastorno con fuertes sustratos fisiológicos y psicológicos. En la actualidad se están desarrollando tratamientos farmacológicos y conductuales para este problema pernicioso, que, a menudo, viene acompañado por comorbidez médica significativa. Recientes resultados negativos ampliamente extendidos asociados con el régimen “phenfen” han generado la ralentización de la defensa de las intervenciones farmacológicas y, aunque en el Capítulo 10 Carlos M. Grilo señala que algunas innovaciones más recientes, como la de los inhibidores de la lipasa, carecen de efectos colaterales negativos, otros problemas recomiendan que estas medicaciones sean prescritas con suma cautela. A consecuencia de los riesgos asociados con la intervención farmacológica, y como el debate relativo a si los tratamientos exclusivamente conductuales proporcionan resultados equivalentes a los regímenes farmacológicos no se ha esclarecido aún, lo prudente parece todavía un enfoque conservador para el manejo farmacológico de la obesidad. Sin embargo,

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se pueden defender los tratamientos combinados en casos en que existan altos índices de masa corporal o comorbidez médica. A consecuencia del alto índice de recaídas que generalmente sigue a la discontinuación del tratamiento farmacológico, puede ser razonable defender que la elección no reside entre el tratamiento farmacológico o el conductual, sino entre los tratamientos combinados frente al tratamiento conductual exclusivo. James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd presentan, en el Capítulo 11, un paquete de resultados de evaluación que han desarrollado para su uso en el entorno clínico con atención específica en el Cuestionario de Resultados [Outcomes Questionnaire] (OQ45.2; Lambert et al., 1996). Este capítulo será de particular interés para los clínicos que busquen instrumentos accesibles y clínicamente útiles con propiedades psicométricas razonables. Estos autores se han preocupado por recopilar un paquete de medidas de resultados que básicamente coincide con las recomendaciones del Consejo del Instituto Nacional de la Salud Mental sobre los resultados clínicos (Newman & Ciarlo, 1994). Los lectores observarán que las medidas han sido diseñadas para ser independientes del tratamiento provisto. Esto ayuda a satisfacer el requisito de la utilidad clínica pero dificulta comprobar las contribuciones de los componentes farmacológicos y no farmacológicos del tratamiento. ¿Son necesarias las medidas de resultados específicos del tratamiento en la práctica clínica? Ésta es una cuestión debatible. Por una parte, puede defenderse que si uno usa una combinación de tratamientos previamente validados que comparten como objetivos comunes la reducción de la misma serie de síntomas, entonces los resultados específicos del tratamiento añaden poco a la evaluación clínica. Por otra, esta respuesta no satisface probablemente a quienes pretenden aislar tales factores, o combinación de factores, que más contribuyen a un buen resultado clínico. Éste es un campo con una gran urgencia de investigación adicional. Las divisiones ideológicas, que rara vez coinciden con las estrategias de investigación, y la diferencia entre la práctica clínica basada en la ciencia y la ordinaria han impedido una comprensión más completa de los mecanismos y de la efectividad de tratamientos combinados. Al nivel más fundamental, no ha sido aún definitivamente respondida la cuestión de si los tratamientos combinados son más eficaces que los tratamientos unimodales. Sin embargo progresivamente están surgiendo pruebas favorables, por lo menos para ciertos trastornos y, como puede comprobarse en algunos de los capítulos del presente libro, en algunas otras áreas, aunque

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lentamente, se está progresando. Quedan aún problemas prácticos y éticos espinosos: ¿Es razonable desde una perspectiva práctica esperar que puedan desarrollarse estrategias uniformes de toma de decisiones clínicas para seleccionar tratamientos combinados? ¿Éticamente, pueden desarrollarse tales estrategias de forma que no se repitan los errores del pasado –sobre todo, la confianza excesiva en los agentes psicotrópicos? Nuevos modelos de investigación específicamente diseñados para contemplar los tratamientos combinados ayudarán a responder a estas cuestiones. Sin embargo, para ejercer alguna influencia sobre la práctica, los educadores y formadores en psicología deberán adoptar y diseminar nuevos modelos estadísticos y heurísticos para conocer mejor los tratamientos combinados. Si no formamos a los futuros psicólogos, tanto a los académicos como a los clínicos, para apreciar el valor de un enfoque más ecléctico hacia el tratamiento de los trastornos mentales, limitaremos innecesariamente las posibilidades de avance del área y su capacidad para ofrecer la más amplia gama de posibles opciones de tratamiento a quienes deseamos ser de utilidad.

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Tratamientos combinados para los trastornos mentales: dilemas clínicos Morgan T. Sammons

Cree a esos que buscan la verdad. Duda de quienes la encuentran. André Gide

La ausencia de un cuerpo determinante de pruebas sobre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos combinados para los trastornos mentales es quizá el rasgo más acusado de la literatura relativa a la investigación clínica de la salud mental. Esta carencia de datos –sobre todo en la era de la práctica basada en evidencias– para lo que, discutiblemente, es la forma más habitual de tratamiento de los trastornos mentales sugiere el grado en que los intereses corporativos y financieros modelan el logro del conocimiento científico. Mi primer quehacer en este capítulo será documentar la prevalencia de los tratamientos combinados. A continuación examinaré los fenómenos académicos y políticos que contribuyen a la ralentización de los datos relativos a las intervenciones combinadas. Se comentarán los obstáculos, superables o manejables, para nuestra comprensión de estos tratamientos (conjuntamente con algunos resultados satisfactorios ocasionales). En el siguiente apartado se comentarán aspectos más prácticos, como el modo de proceder en el Las opiniones expresadas por este autor constituyen su propio punto de vista como ciudadano privado y no deberían ser contempladas como representativas de las opiniones o posiciones oficiales de la Marina de los EE.UU. o del Departamento de Defensa.

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desarrollo de protocolos estandarizados y apropiados que los clínicos puedan usar al formular y aplicar intervenciones combinadas. Como son tan infrecuentes las referencias literarias a este respecto, cuesta formular pautas claras y sistemáticas que guíen a los clínicos hacia estrategias óptimas de tratamientos combinados. Se presentarán algunas posibles pautas, aunque dado el estado actual del conocimiento, se reconoce que éstas son sólo sugerencias efímeras porque en breve surgirán directrices más solidamente científicas.

Fracaso de los modelos de investigación: algunos errores, falacias y enigmas Los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para los trastornos mentales se hallan escasamente representados en la literatura clínica y científica. Aun así, están muy extendidos en la práctica clínica, hasta el grado de poder manifestarse que constituyen una norma. Un porcentaje significativo, posiblemente incluso la mayoría, de todos los pacientes que reciben servicios psicológicos o de otros asistentes sin capacidad para prescribir fármacos, reciben también simultáneamente medicaciones psicotrópicas, tal y como se demuestra en diversas encuestas de provisión de servicios de salud mental (“Mental Health”, 1995; Sammons, Gorny, Zinner & Allen, 2000; Chiles, Carlin, Benjamin & Beitman, 1991). Un indicador añadido de la habitual naturaleza de los tratamientos combinados es la frecuencia con que los servicios de atención primaria, que son los más tendentes a recibir y diagnosticar inicialmente los trastornos mentales, prescriben fármacos y derivan a los clientes a los especialistas de salud mental. En un estudio reciente se demostraba que el 72.5% de los pacientes depresivos recibían fármacos antidepresivos y el 38% de éstos también eran derivados a un especialista de salud mental (normalmente un psicólogo o asistente social; Williams et al., 1999). Por otra parte, el tratamiento farmacológico se ha convertido en el pilar de la provisión de servicios psiquiátricos. Sobre la base de los datos del Estudio Nacional de Atención Médica Ambulante de 1985 y 19931994, Olfson et al. (1998) manifestaban que como mínimo en el 48.6% de todas las visitas a los psiquiatras en 1993-1994 se prescribía un antidepresivo. Sobre la base de los mismo datos, Pincus et al. (1998) descubrían que, en 1993-1994, la visita a un psiquiatra específicamente por

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depresión generaba la prescripción de un agente psicotrópico en el 70.9% de los casos. Como no todas las visitas a los psiquiatras son por depresión, la proporción total de visitas en las que se prescriben fármacos era, indudablemente, muy superior. Esta presunción fue confirmada en un estudio sobre la práctica de 148 psiquiatras en servicios rutinarios de régimen externo (West, Zarin & Pincus, 1997). En este estudio, el 90% de todos los pacientes de los psiquiatras recibía como mínimo una medicación psicotrópica (el número medio de medicaciones por paciente era de 1.8). En un análisis posterior de estos datos, Pincus et al. (1999) reconfirmaron que, en 1997, el 90% aproximadamente de los pacientes de los psiquiatras analizados estaban tomando medicación. Como señalaban los autores, esto conllevaba un incremento significativo desde 1989, momento en el que el 54.5% de los pacientes psiquiátricos recibía medicación. Pincus et al. (1999) también hallaron que el 55.4% de los pacientes externos recibía medicación y psicoterapia, siendo la psicoterapia ofrecida por el mismo psiquiatra o por otro profesional. Es evidente que la farmacoterapia es la base principal de la actual práctica psiquiátrica pero, incluso así, la mayoría de los pacientes también recibe servicios psicoterapéuticos. Zito y sus colaboradores (2000) documentaban también un extraordinario incremento en las prescripciones de psicotrópicos a pacientes preescolares en la década de los noventa, indicativo de que el fenómeno de la excesiva prescripción de medicamentes no se limita a las poblaciones adultas. Desafortunadamente, la generalidad de los tratamientos combinados se ha documentado pobremente en la investigación clínica y sus mecanismos y efectividad siguen siendo motivo de controversia. Esto, en gran parte, puede deberse al poder del ensayo clínico controlado como sistema heurístico de investigación. Aunque los beneficios de los ensayos clínicos controlados no puedan discutirse, en ciertos respectos este modelo ha generado un enfoque investigador que no incluye bien los matices implicados en el tratamiento combinado. La literatura está repleta de informes de modalidad única, estudios de resultados con control de placebos, como la efectividad de los modelos cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión. Existe también un número razonable de estudios de resultados comparativos de tratamientos para la mayoría de los trastornos mentales. Estos estudios implican, a menudo, comparaciones únicas de intervenciones unimodales farmacológicas y psicológicas. Aunque su número se haya reducido en los últimos años

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(Beitman, 1991), estos estudios siguen estando muy representados en la literatura. Al mismo tiempo, los ensayos de tratamientos combinados son escasos. Sólo existe un puñado, de calidad variable, para la mayoría de los trastornos. En parte, esta situación ha estado perpetuada por los sesgos profesionales. Los psicólogos y los investigadores no médicos pueden haber tenido un interés especial en demostrar la superioridad de las técnicas no farmacológicas. Por el contrario, los investigadores psiquiatras, particularmente aquellos con una orientación biológica, pueden tender a primar las estrategias farmacoterapéuticas. Estas conceptualizaciones dicotómicas de las intervenciones conducen a dificultades en los diseños de investigación y producen una fuente de sesgo investigador que podría influir considerablemente sobre los resultados. Las fuentes de sesgo investigador son difíciles de aislar con precisión pero se reflejan mediante las prácticas como la de comparar el tratamiento que está siendo estudiado con uno que parece equivalente pero, en realidad, es diferente. Un ejemplo común de esto en los estudios sobre los fármacos es la estrategia de comparar un nuevo fármaco con un agente anterior que es efectivo pero que presenta un perfil menos favorable de efectos colaterales. Esta práctica ha sido extremadamente común en la investigación sobre la esquizofrenia (Thornley & Adams, 1998). La preferencia o fidelidad de los investigadores hacia una forma de tratamiento sobre otra también puede generar que el tratamiento menos favorecido sea inadecuadamente implementado durante el ensayo clínico (Jacobson & Hollon, 1996). Una dificultad adicional en el diseño de investigación no se relaciona directamente con el sesgo oculto del investigador pero es endémico a gran parte de la investigación actual sobre salud mental. Ésta es la dificultad habitual encontrada cuando se desarrollan estudios de eficacia más que de efectividad. Los estudios de eficacia, a los que me referiré con más detalle en apartados posteriores, incluyen la gran mayoría de la base de conocimiento científico de la salud mental. Estos estudios, normalmente basados en comparaciones de dos tratamientos razonablemente puros aplicados en contextos estériles de investigación a participantes que se parecen entre sí lo más posible producen resultados que son poco generalizables al entorno cotidiano de tratamiento. En comparación con los estudios de efectividad (exámenes del modo en que los pacientes responden a tratamientos aplicados en el campo; Seligman, 1995), los estudios de

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eficacia presentan una capacidad limitada de informar satisfactoriamente a los clínicos o a los pacientes sobre las alternativas óptimas entre los tratamientos (Roland & Torgerson, 1998).

Control del sesgo en la investigación y en la práctica A la luz de los hallazgos según los cuales ni los enfoques psicoterapéuticos ni los farmacoterapéuticos son superiores para el tratamiento de como mínimo las formas más comunes de enfermedad mental, la preferencia parece ser el factor clave, si no decisivo, al seleccionar el tratamiento. La preferencia puede expresarse tanto por parte del clínico como del paciente. La elección del paciente es una variable importante para determinar el resultado positivo, pero las preferencias del paciente suelen ser influenciadas por los clínicos en un grado mayor al que puede pensarse. Las opiniones firmes sobre lo mejor para los pacientes no sólo impiden a los clínicos examinar sin juicio crítico los datos y valores que modelan sus presupuestos, también insensibilizan a los clínicos sobre los derechos al desacuerdo de los pacientes (Wolf & Lawrence, 1997). En el campo de la salud mental, los clínicos se posicionan peculiarmente para interpretar que las diferencias de opinión entre terapeutas y clientes se enraízan en la psicopatología (p.ej., resistencia) en lugar de considerarlas como una alternativa que el mismo cliente pueda escoger: Algunos pacientes sólo quieren medicación y otros sólo quieren psicoterapia. Quienes piden medicación quizá busquen exclusivamente el alivio inmediato sin preocuparles cuales sean los medios. Por otra parte, los que desean psicoterapia pueden rechazar la medicación sólo por temor a algún control externo, prefiriendo la sensación de control personal. Aunque cada una de estas posiciones pueda ser considerada como resistencia a los psiquiatras de posición contraria, realmente son resistencias específicas al sesgo del psiquiatra. (Beitman, 1991, p. 26)

El reto obvio consiste en crear un sistema en el que los datos, y no el sesgo, determinen las recomendaciones de tratamiento. Con tales pruebas, el clínico será capaz de ofrecer al paciente las recomendaciones expertas sobre la forma de intervención que mejor se adapte al problema que presenta. Mediante la educación atenta y carente de sesgos pueden modificarse las actitudes del paciente de forma que puedan ser guiadas hacia cualquier forma de intervención cuya efectividad haya sido demos-

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trada. El derecho de un paciente con síntomas incapacitantes de ansiedad a demandar un alivio inmediato en forma de medicación ansiolítica debe ser respetado, no desafiado. Al mismo tiempo, el clínico debe procurar educar al paciente respecto a que el alivio que solicita puede tener sólo efectos a corto plazo y ser evanescente una vez que finalice la medicación. Tales pacientes deberían recibir información imparcial sobre la disponibilidad de tratamientos potencialmente más efectivos y que conducen a alivios más duraderos. Esta información debería incluir un comentario sobre la posibilidad de usar un tratamiento no farmacológico en combinación con la medicación, como su sustituto, o si la medicación interferirá con los procesos del tratamiento conductual, como puede suceder cuando se emplean benzodiacepinas en combinación con un tratamiento de exposición para la ansiedad fóbica. Es obvio que aún estamos lejos de alcanzar el ideal de ofrecer a los pacientes un consenso informado, puramente objetivo y carente de sesgo. En la práctica, esto es probablemente imposible de alcanzar. Los sesgos, las expectativas y las diferencias en el procesamiento de la información afectan continuamente a los intercambios entre terapeutas y pacientes (Redelmeier, Rozin & Kahneman, 1993). El objetivo no debería consistir en eliminar tales sesgos sino en minimizar su influencia haciéndolos explícitos tanto para el paciente como para el terapeuta, de forma que cada uno juzgue los efectos de sus creencias sobre la selección del tratamiento.

El peso del pensamiento reduccionista El sutil sesgo investigador que se deriva del pensamiento dicotómico sobre las intervenciones en salud mental es sólo un factor obstaculizador que ha conducido a que los tratamientos combinados hayan sido menos estudiados. Otro factor que ha influido significativamente sobre los patrones de investigación ha sido la búsqueda, con creciente especificidad, de “curas” para los trastornos mentales. Esta búsqueda constituye un enigma, que podría ser descrita en términos generales del siguiente modo: la angustia psicológica es un concepto heterogéneo e inespecífico, y su experiencia es única para cada paciente. Se pueden definir, a saber en términos bastante nebulosos, algunas de las características que diferencian una forma de angustia psicológica de otra, pero sigue siendo cierto que la mayoría de las personas con esquizofrenia, o la mayoría de los pacientes

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depresivos, comparten sólo los rasgos más obvios de sus diagnósticos. En cualquier caso, el objetivo de gran parte de la investigación sobre salud mental de los últimos cincuenta años ha consistido en buscar remedios cada vez más específicos. Por lo tanto, nos hallamos en una posición bastante incómoda al postular curas moleculares para conceptos molares que son heterogéneos, inespecíficos y experimentados de un modo absolutamente único por cada paciente. Los últimos cincuenta años de investigación sobre salud mental han conducido al desarrollo satisfactorio de muchos tratamientos específicos farmacológicos y psicológicos que han mejorado los resultados de los pacientes (Michels, 1999). Por lo menos a corto plazo, las intervenciones farmacológicas específicas ayudan a muchos pacientes a manejar los aspectos más incapacitantes de sus enfermedades, algunas veces de forma visible. Sin embargo, también hay pruebas de que estos resultados cada vez más específicos no se traducen en mejorías duraderas. Los índices de tratamiento satisfactorio para la esquizofrenia no han cambiado significativamente en los últimos 100 años (Hegarty, Baldessarini, Tohen, Waternaux & Oepen, 1994), a pesar de la síntesis de fármacos antipsicóticos efectivos. Los antidepresivos de nueva generación, como los inhibidores de la recaptación de serotonina, no han generado índices de remisión sostenibles, ni tampoco lo han logrado los tratamientos psicológicos cada vez más específicos. En el conocido Proyecto de Investigación Colaboradora para el Tratamiento de la Depresión (Elkin et al., 1989), los índices de recuperación en el seguimiento realizado 18 meses después no diferían entre los tratamientos. La recuperación oscilaba entre el 19% para el manejo clínico más imipramina y el 30% para la terapia cognitivo-conductual (TCC; Jacobson & Hollon, 1996), resultados que no son espléndidos en ninguno de los casos. Por lo tanto, parece que la especificidad y el éxito no correlacionan siempre. Paradójicamente, el aumento de especificidad del tratamiento ha limitado nuestra capacidad para desarrollar ciertos tipos de investigación. Como se pueden demostrar los efectos satisfactorios (aunque rara vez sostenibles) a corto plazo de tratamientos específicos, nos cuesta más justificar la aplicación de tratamientos combinados. En esencia, la cuestión es la capacidad de justificar un tratamiento más complejo, posiblemente también más caro, cuando se ha comprobado que existen remedios disponibles más simples y más baratos. ¿Es ético imponer combinaciones

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no comprobadas y más caras a pacientes cuando existen ya alternativas menos complicadas cuyo valor ya ha sido demostrado? La cuestión es objeto de considerable debate y se ha formulado en diversos lugares de este mismo capítulo. La cuestión de la especificidad pertenece al diagnóstico así como al tratamiento. Es un grave error asumir que, una vez determinado un diagnóstico del tipo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), el tratamiento sea uniforme. Hohagen et al. (1998) demostraron, por ejemplo, que los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se beneficiaban más de una terapia unimodal (tratamiento conductual) si sus síntomas eran sobre todo compulsivos, pero se beneficiaban más de medicación combinada y tratamiento conductual cuando sus síntomas era fundamentalmente obsesivos. En términos semejantes, Wells y Sturm (1996) hallaron que la adición de tranquilizantes menores a la terapia antidepresiva no mejoraba los resultados en el tratamiento de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, es obvio que una submuestra de pacientes con depresión grave presenta síntomas significativos de ansiedad. Cuando estos síntomas se manejan adecuadamente mediante un tratamiento a corto plazo con benzodiacepinas, se mejoran los resultados (Buysse et al., 1997; Smith, Longborg, Glaudin & Painter, 1998). Esta introducción debería servir al lector para recordar que nuestro conocimiento sobre los tratamientos combinados es muy escaso, a pesar de la alta prevalencia del tratamiento combinado en la práctica clínica. Es posible que no sean tan efectivos como los tratamientos de modalidad única para algunos trastornos; en otros pueden aportar alivio más inmediato o más duradero. Como los tratamientos combinados muchas veces no se encuentran apoyados o confirmados por la literatura actual, los clínicos deberían ser prudentes al diseñar tales tratamientos para sus pacientes. Al mismo tiempo, los clínicos deberían equilibrar las necesidades de los pacientes individuales con los resultados de estudios a gran escala o meta-análisis, porque estos últimos no son buenos predictores de respuesta individual en el entorno clínico (Cf. Klein, 1998). Para la mayoría de las condiciones, los tratamientos combinados se implementan y, en todas las condiciones para las que se haya demostrado efectivo, se debería incluir el tratamiento psicosocial en el plan de tratamiento.

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Aspectos no resueltos de los tratamientos combinados En general se cree que la farmacoterapia proporciona un alivio incompleto y temporal de los trastornos mentales. Existen también pruebas igualmente convincentes según las cuales las formas creíbles de psicoterapia activa son, en general, indiferenciables en términos de eficacia. Los datos de resultados a largo plazo no favorecen a ninguno de los enfoques. Así pues, ni los defensores del enfoque biológico ni los del enfoque psicosocial cuentan con datos sustantivos para defender sus afirmaciones respecto a su método de intervención preferente. Los conflictos entre los profesionales de varias escuelas de salud mental se basan, en general, más en ideologías (Klerman, 1991) que en la ciencia. Como las alianzas ideológicas han limitado el estudio de los tratamientos combinados, los clínicos carecen de datos que guíen su aplicación. Algunos de los factores más importantes que aún no han sido debidamente elaborados son la temporalización de los componentes particulares de los tratamientos combinados, nuestro conocimiento de los factores inespecíficos asociados con cualquier componente del tratamiento y el modo de estandarizar mejor la decisión relativa al tratamiento farmacológico y no farmacológico. A continuación me referiré a estos aspectos.

Temporalización de las intervenciones Si se usan combinaciones de terapia farmacológica y verbal, ¿cuándo sería razonable introducir cada componente en el plan de tratamiento? Este elemento, que en su mayor parte no ha sido examinado, es de importancia capital al determinar si está indicada, cuándo está indicada una estrategia combinada y el modo de aplicación óptima de los tratamientos combinados en entornos clínicos. Miller y Keitner (1996) presentaron una revisión global sobre el tema y sugerían que, como mínimo, había tres estrategias posibles. La primera conlleva la administración simultánea de todos los tratamientos. La provisión concurrente de todos los tratamientos garantizaría que el paciente se exponga a todos los elementos de valor potencial. Sin embargo, este enfoque es costoso, porque se expenden más recursos, e ineficiente, porque es imposible (al menos dado el estado actual del conocimiento) identificar a priori a los pacientes que responderán a un componente específico del tratamiento.

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Una segunda alternativa es el modelo secuencial, dentro del cual se ofrecen tratamientos adicionales sobre la base de la respuesta o falta de respuesta a las intervenciones previas. Miller y Keitner (1996) señalaban que esta técnica casi se usa universalmente en el tratamiento farmacológico –se aumentan las dosis o se prueban diferentes fármacos cuando la primera medicación se ha demostrado inefectiva. Éste, como señalaban los autores, es un enfoque más parsimonioso y potencialmente más efectivo desde el punto de vista de los costes porque sólo se ofrecen intervenciones adicionales cuando fracasan las previas. Un inconveniente potencial de este enfoque es que cualquier efecto sinergético beneficioso de ofrecer tratamientos conjuntamente puede ser diferido o perdido. Además, las relaciones dosis-respuesta existen para la psicoterapia (Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986) así como para la farmacoterapia, y este efecto podría perderse añadiendo la psicoterapia en un momento posterior del curso del tratamiento (es decir, demasiado poco, demasiado tarde), o podría verse oscurecido por la adición de un tratamiento farmacológico. En tercer lugar, Miller y Keitner (1996) proponían una estrategia de “combinación”, según la cual se ofrecen varios tratamientos únicos o combinados sobre la base de una evaluación de los déficits o recursos identificados en el paciente. Afirmaban que éste también es un modelo efectivo desde el punto de vista de los costes, pero los resultados serán inferiores a los óptimos si se combinan incorrectamente los tratamientos y los pacientes. Como aún no pueden determinarse con anterioridad y seguridad los componentes del tratamiento a los que los pacientes individuales son propensos a responder bien, ésta puede ser la estrategia de combinación menos seleccionada. Usando la depresión como ejemplo, a menudo es muy difícil determinar clínicamente cuándo los síntomas presentados constituyen una aparición aguda de un episodio depresivo mayor, un trastorno de adaptación o una reacción aguda de estrés. Aunque el historial podría ser de ayuda para distinguir entre los trastornos que puedan requerir manejo farmacológico a largo plazo y los que se espera que se resuelvan con un tratamiento breve, éste no siempre suele ser el caso. La ideación suicida como malestar presente puede derivarse de factores cognitivos (indefensión); alternativamente, los pacientes pueden considerar el suicidio como una huida de las señales neurovegetativas intolerables, como el insomnio grave o la activación autonómica. El dilema reside en iniciar inmediatamente un curso de terapia antidepresiva o en ver si los

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síntomas del paciente responden bien a múltiples sesiones de psicoterapia cercanas en el tiempo o a la manipulación ambiental. El retardo en la provisión del tratamiento antidepresivo puede ser perjudicial, dado que transcurrirá un intervalo de entre 3 y 6 semanas antes de que los pacientes comiencen a experimentar los efectos del antidepresivo. El inicio inmediato del tratamiento, sin embargo, puede comprometer al paciente a un curso innecesario de medicación. Quizá lo más apropiado es temporizar en estas situaciones. Algunos expertos han recomendado que, en caso de depresión media, menos crónica, no psicótica, se lleve a cabo una evaluación exhaustiva durante dos o tres visitas para detectar a esos pacientes que remitirán con ayuda de un tratamiento no específico (Depressión Guideline Panel, 1993). Si un paciente no responde a las sesiones terapéuticas que se sostienen en intervalos pequeños (quizá aumentadas con la administración, a corto plazo, de una benzodiacepina para manejar los síntomas de insomnio y de activación autonómica; Smith et al., 1998), entonces no es probable que el retraso en la iniciación del curso de los antidepresivos produzca daños duraderos. En muchos estudios de resultados de tratamientos combinados, ambos tratamientos han sido iniciados simultáneamente desde el comienzo (Rush & Hollon, 1991). Rush y Hollon (1991) sugerían que ambos hubieran podido ser añadidos en cualquier momento del tratamiento sin alterar la modalidad ya usada. Esta afirmación puede ser válida en el contexto del aumento de las respuestas subóptimas a los tratamientos unimodales (una maniobra razonablemente bien estudiada). Por ejemplo, habitualmente se recomienda añadir psicoterapia a un régimen médico si una respuesta inadecuada sigue presente tras 6-8 semanas de tratamiento. Mediante el uso de esta estrategia, el efecto aditivo de los tratamientos combinados puede ser estimado, pero no se logra ningún conocimiento sobre los efectos sinérgicos de las dos modalidades diferentes aplicadas simultáneamente en algún punto del curso del tratamiento, o si la alteración del orden de los tratamientos aplicados pudiera ser más efectiva. Como se carece de datos sobre resultados clínicos que guíen a los profesionales en este punto, se sugiere la formulación de las siguientes preguntas al considerar la temporalización de los tratamientos combinados. En primer lugar, ¿se ha cubierto un período adecuado de observación y evaluación? Los pacientes con angustia aguda presentan dilemas diagnósticos. Un trastorno entre moderado y severo de adaptación con esta-

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do anímico depresivo puede no ser distinguible de un trastorno por estrés agudo o de la aparición aguda de un episodio depresivo mayor. Los pacientes pueden demostrar una respuesta rápida a la psicoterapia o a la manipulación ambiental para las dos primeras condiciones y pueden no requerir farmacoterapia. Los riesgos derivados de la postergación del tratamiento en una condición responsiva a la medicación deben ser cautelosamente contrapesados con los riesgos implicados en la administración de fármacos. En segundo lugar, ¿se han considerado o implementado ya tratamientos unimodales? En general, la farmacoterapia únicamente es menos efectiva que la psicoterapia, especialmente en los casos de resistencia al tratamiento o depresión crónica o cuando la patología del Eje II u otras condiciones complican el cuadro clínico. En tercer lugar, ¿existen contraindicaciones para el uso de modalidades combinadas? Ejemplos podrían ser el uso de una benzodiacepina durante la terapia de exposición para las fobias (Barlow & Lehman, 1996) o el uso de agentes relativamente tóxicos, como los antidepresivos tricíclicos o el litio en pacientes límites u otros con conductas suicidas o parasuicidas crónicas (Dimeff, McDavid & Linehan, 1999). Pueden existir también algunas contraindicaciones médicas para el uso de tratamientos farmacológicos, como los historiales de dificultades cardiológicas en pacientes que toman antidepresivos. Aunque son pocos los psicotrópicos que han sido vinculados a anormalidades fetales (Koren, Pastuszak & Ito, 1998), la investigación con humanos es forzosamente limitada. Algunos expertos han recomendado que las mujeres en estado de gestación o que contemplen la posibilidad de embarazo próximo dejen de tomar antidepresivos y ansiolíticos salvo que exista algún riesgo para la madre, como el suicidio (Diket & Nolan, 1997). Esta opinión no ha sido defendida por todos los expertos. Kulin et al. (1998) no hallaron riesgo de malformaciones congénitas graves asociadas al uso de antidepresivos durante el embarazo en un ensayo controlado prospectivo. El tratamiento de trastornos psicológicos en el período post-parto tampoco ha sido suficientemente estudiado. El problema psicológico más común en el período postparto es la depresión, pero una revisión reciente identificaba sólo un ensayo controlado de antidepresivos (Cooper & Murria, 1998). En el ensayo en cuestión, se encontraba que tanto la fluoxetina como la terapia eran efectivas para tratar la depresión post-parto (Appleby, Warner, Whitton & Faragher, 1997). Numerosos psicotrópicos se excretan a través de la

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leche materna, pero se desconocen sus efectos sobre el desarrollo neonatal (Stowe, Strader & Nemeroff, 1998). En cuarto lugar, para algunas condiciones, en algunos individuos, los tratamientos combinados pueden constituir una terapia óptima, como en el trastorno bipolar (Sachs, 1996); algunas formas de depresión (Thase et al., 1997); para la cesación del tabaquismo (Hatsumaki & Mooney, 1999) y, con toda probabilidad, para los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia (Rosenheck et al., 1998; Spaulding, Johnson & Coursey, Capítulo 7, presente volumen). ¿Manifiesta el paciente características que han sido comprobadas como favorables para el tratamiento combinado? Es importante comprender que estas características son fluidas, que variarán a la largo de un episodio de enfermedad y que deberán ser reevaluadas de forma continuada. La depresión significativa, por ejemplo, puede verse complicada por numerosas manifestaciones de ansiedad al comienzo del tratamiento. A consecuencia del retraso en la aparición de los efectos de los fármacos antidepresivos es importante reconocer y tratar estos síntomas (Smith et al., 1998). En quinto lugar, ¿se ha elicitado en el historial la respuesta del paciente a la psicoterapia o a la farmacoterapia? Los pacientes cuya respuesta inicial a la farmacoterapia ha sido positiva puede requerir aún componentes psicoterapéuticos adicionales. Existen algunas pruebas de que los tratamientos de exposición pueden ayudar a los pacientes que inicialmente usaban benzodiacepinas para lograr cierto alivio del trastorno de angustia. Las benzodiacepinas son efectivas en el control de los síntomas agudos de pánico pero sólo tienden a proporcionar alivio sostenible con el uso continuado. Los riesgos de dependencia (aunque probablemente exagerados; Shader & Greenblatt, 1993) y la propensión de los ansiolíticos a interferir con el entrenamiento en exposición, han favorecido las recomendaciones para limitar su uso en el tratamiento del trastorno de angustia. Bruce, Spiegel y Hegel (1999) hallaron que cuando se usan agentes ansiolíticos, los pacientes tratados con TCC eran significativamente más capaces que los pacientes tratados de forma estándar de abandonar el alprazolam y permanecer sin síntomas en el seguimiento realizado 2 y 5 años después. Así pues, una combinación de enfoques farmacológicos, para reducir los síntomas agudos de un trastorno, y la psicoterapia para el alivio a largo plazo puede ser la estrategia apropiada para el trastorno de angustia, aunque se requiere estudio adicional antes de poder recomendar esto con total certeza.

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Por último, ¿qué modalidad de tratamiento desea el paciente? ¿Ha recibido consentimiento informado adecuado sobre la relativa eficacia de alguno o de ambos tratamientos? La integración de la farmacoterapia con la psicoterapia al inicio del curso de tratamiento teóricamente reducirá suficientemente los síntomas más floridos del trastorno mental hasta el punto de que el paciente sea capaz de implicarse con efectividad en la relación psicoterapéutica (Klerman, 1991). Si se acuerda este curso, los pacientes no sólo deben conocer los riesgos y beneficios asociados con la farmacoterapia y con la psicoterapia, sino también que el objetivo último puede ser la eliminación del agente farmacológico antes de la conclusión de la terapia.

El algoritmo inaprensible Durante la década de los noventa se han realizado diversos intentos por formular estrategias racionales para la prescripción de psicotrópicos. En respuesta al énfasis por la práctica basada en las pruebas y a la necesidad de manejar el aumento de los costes de la atención sanitaria, la frecuencia de las pautas clínicas ha aumentado. Las pautas clínicas se basan preferentemente en pruebas, pero muchas de ellas siguen basándose en la opinión o consenso de los expertos (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles & Grimshaw, 1999) y, por lo tanto, no representan la práctica de base científica real. Además, las pruebas que subyacen a las recomendaciones de las pautas clínicas están intencionadamente sesgadas en favor de ensayos clínicos muy controlados, diagnósticamente selectivos y aleatorizados (Shekelle, Woolf, Eccles & Grimshaw, 1999); éstos se producen en servicios de atención terciarios con capacidad de investigación. Es probable que tales resultados no reproduzcan literalmente los entornos de tratamiento habituales (Haycox, Bagust & Walley, 1999) y su aplicabilidad en tales entornos ha sido desafiada (Roser, 1999). Por ejemplo, la guía de práctica para el trastorno depresivo mayor de la Asociación Psiquiátrica Americana (Karasu et al., 1993) ha sido criticada, entre otros déficits, por minusvalorar la eficacia de la terapia cognitiva y por exagerar el valor de la combinación de la terapia conductual o la terapia psicodinámica breve con la medicación (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Un método común de estandarizar tratamientos consiste en el desarrollo de algoritmos formales. Éstas son pautas basadas en pruebas que

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ofrecen opciones de tratamiento para los clínicos mediante un episodio asistencial. En general, en primer lugar se seleccionan fármacos habitualmente utilizados en bajas dosis, con sugerencias de uso de fármacos de otras clases u otras intervenciones cuando el trastorno se muestra resistente. Se han desarrollado algoritmos para el tratamiento de la esquizofrenia (Pearsall et al., 1998) y la depresión severa en atención primaria (Trivedi et al., 1998). Un problema hallado en el desarrollo de los algoritmos es que la fuerza de las pruebas que los subyacen no suele ser muy grande. Éste suele ser el caso cuando al algoritmo se incorporan nuevos agentes para los que existen aún escasas experiencias clínicas (como los nuevos antipsicóticos). En tales casos las conclusiones pueden depender sobre todo de los ensayos a corto plazo subvencionados por las marcas comerciales (Pearsall et al., 1998). Otro problema asociado con los algoritmos es su falta de validez ecológica. Aunque los tratamientos combinados son comunes en la práctica rutinaria, son pocos los algoritmos que contemplan los tratamientos combinados, porque éstos rara vez son objeto de ensayos clínicos aleatorizados en entornos de atención terciaria. Por ejemplo, Trivedi et al. (1998), al diseñar su algoritmo de tratamiento para la depresión en atención primaria, evitaron cualquier mención de derivación a psicoterapia. Un médico de atención primaria que emplee tal algoritmo para tratar la depresión no dispondría de ninguna sugerencia sobre si un paciente ha de ser derivado o no a psicoterapia y, en caso afirmativo, cuándo debe realizarse tal derivación. Ésta es una omisión particularmente preocupante dada la cantidad de pruebas confirmatorias de una eficacia similar para el tratamiento de la depresión de la psicoterapia (y, más controvertido aún, ocasionalmente más eficaz) y de la farmacoterapia (Muñoz, Hollon, McGrath, REM & Vanden Bos, 1994; Murphy, Carney, Knesevich, Wetzel & Whitworth, 1995; Rush & Hollon, 1991). Una solución a la actual falta de validez ecológica de muchas de las pautas basadas en pruebas podría ser el desarrollo de redes de investigación práctica. Tales redes fomentarían la capacidad de ejecutar ensayos clínicos en el entorno de la atención primaria (Nutting, Beasley & Werner, 1999) y ofrecerían un mecanismo para la recogida sistemática de datos de potencialmente grandes cifras de participantes en entornos muy cercanos y similares a las condiciones prácticas reales, donde es más probable que se ofrezcan tratamientos combinados.

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Las pautas consensuadas de los expertos difieren de las pautas basadas en pruebas en que, como su mismo nombre indica, confían en las opiniones de especialistas reconocidos en el tratamiento de un trastorno particular. En consecuencia, las recomendaciones suelen representar los estándars actuales de excelencia en la práctica más que los tratamientos sugeridos por ensayos aleatorizados. Las recomendaciones de los expertos, sin embargo, pueden incluso ser más subjetivas que las pautas basadas en pruebas y tienden a ser menos multidisciplinares, un elemento importante que influye sobre la aceptabilidad de las recomendaciones (Shekelle et al., 1999). Como se ha señalado previamente, las recomendaciones pasadas en paneles de expertos especialistas han restado importancia a la efectividad de la intervención psicoterapéutica. Un reciente avance es la tendencia a incluir tratamientos no farmacológicos como intervenciones de primera o segunda línea para varios trastornos, como el del TOC (March, Frances, Carpenter & Kahn, 1998). Las pautas basadas en pruebas son cada vez más habituales y constituyen un loable esfuerzo por combinar la práctica clínica con lo mejor del conocimiento científico. Aun así, como sugieren las limitaciones ya comentadas, las pautas no constituyen ninguna panacea. Como otras formas de investigación, podrían no ser valoradas o implementadas por los clínicos. Las pautas también han sido criticadas porque no han considerado los costes de los tratamientos, aunque existen algunas evidencias de que esto está cambiando (Dean, 1999). En el análisis final, los algoritmos o las pautas de tratamiento de los trastornos mentales pueden fracasar porque tanto las manifestaciones de la mayor parte de los trastornos mentales y los principales efectos del tratamiento son inespecíficos y esto mismo podría dificultar su cuantificación en forma de algoritmo o pauta. Este problema se ejemplifica en nuestro conocimiento ambiguo de la biología de la depresión y en la amplia variedad de tratamientos existentes para tal trastorno. Hasta la fecha ninguna teoría avanzada puede explicar adecuadamente qué perturbación bioquímica, si es que existe, conduce a la experiencia subjetiva de la depresión (Valenstein, 1998). Por lo tanto no debería sorprendernos que queden aún tantas lagunas que remontar sobre la farmacología de los agentes antidepresivos o que cualquier explicación única de su mecanismo de acción sea satisfactoria (Shader, Fogelman & Greenblatt, 1998). Una pregunta que aún no ha obtenido una respuesta definitiva es la razón por la cual tantos agentes

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con mecanismos de acción diferentes o incluso opuestos producen una respuesta antidepresiva (Hollister & Claghorn, 1993)1. Además, la respuesta a todos los fármacos antidepresivos es más o menos similar. Un paciente deprimido es tan propenso a responder a la fluoxetina como a la amitriptilina o al nefazodone. Los productores de antidepresivos suelen tratar de diferenciar su producto por su selectividad neuroreceptora –si un fármaco es más activo sobre las neuronas serotonérgicas o norepinefrínicas, por ejemplo. Aunque estas afirmaciones reflejan diferencias farmacológicas auténticas entre los fármacos antidepresivos, clínicamente todos producen el mismo grado de mejoría, por lo menos en lo que respecta a los datos de grupos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs = Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) y otros antidepresivos nuevos presentan perfiles de efectos colaterales superiores a los de los fármacos más viejos, pero no han mejorado aún los índices de remisión (Burke & Preskorn, 1995). Como especulaban Burke y Preskorn (1995) esto puede deberse a que algunas formas de la depresión no responden a la farmacoterapia o a que los mecanismos de acción de los fármacos disponibles no son apropiados para todos los subtipos del trastorno. A pesar de todo, “no existen datos convincentes que sugieran que las regulaciones de receptores adrenérgicos o serotonérgicos per se sean responsables de los efectos terapéuticos de los fármacos antidepresivos” (Hyman & Nestler, 1996, p. 160). En términos clínicos, este problema se ilustra en el algoritmo de Trivedi et al. (1998). En los casos de depresión mayor no psicótica se contemplan como posibles primeras intervenciones las SSRIs, nefazodone, brupropion, venlafaxine, moclobemida, mirtazapine y los tricíclicos –una gama de opciones que difícilmente satisface al profesional que busca pautas algorítmicas sobre las estrategias farmacológicas óptimas.

1.

No puede explicarse que ciertas medicaciones tengan un efecto antidepresivo específico, aun así tal efecto puede ser conductualmente medido y persiste a lo largo del tiempo. La administración crónica de un compuesto antidepresivo a un individuo severamente deprimido tendrá efectos salubres que son diferentes de los del placebo (aunque el placebo, de por sí, también pueda producir efectos positivos). La administración crónica de una benzodiacepina, sin embargo, a un individuo igualmente deprimido no tiende a producir el mismo grado de mejoría (Wells & Sturm, 1996). Así pues es obvio que los antidepresivos no sólo difieren del placebo en sus efectos, sino también de otros tipos de fármacos.

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La ambigüedad de las alternativas farmacológicas que existe para el tratamiento de la mayoría de los trastornos mentales puede decirse que representa para la psicofarmacoterapia lo que el “efecto del pájaro dodó” representa para la psicoterapia; es decir, todas las terapias creíbles tienden a generar mejorías significativamente mayores que las terapias simuladas o los placebos y existe poca base para distinguir una terapia creíble de otra. La hipótesis del pájaro dodó ha sido recientemente reconfirmada para la psicoterapia (Wampold et al., 1997) y, como todos los antidepresivos fiables tienden a generar (a) una mejoría mayor que la producida por otras medicaciones usadas para el mismo fin y (b) aproximadamente los mismos índices de mejoría, el efecto del pájaro dodó también puede extenderse al tratamiento farmacológico. Si se acepta que el argumento del principio del pájaro dodó se aplica a la farmacoterapia, que se ve reforzado por el hallazgo de Kirsch y Sapirstein (1998) según el cual la gran mayoría de los efectos de los fármacos antidepresivos son efectos inespecíficos, entonces tiene poco sentido desarrollar algoritmos que traten de estandarizar su uso. Los efectos inespecíficos son difíciles de formular en términos de estrategias de tratamiento. Sin embargo, esto no equivale a sugerir que los efectos inespecíficos estén desprovistos de beneficio terapéutico, ni mucho menos. La inespecificidad no se usa como medida de efectividad de una intervención. No podemos aislar los componentes activos específicos del TCC o de otras psicoterapias (Balón & Jones, 1999; Jacobson et al., 1996), pero el TCC es, a pesar de todo, una psicoterapia efectiva y no contemplarla podría perjudicar a muchos pacientes. Tampoco deberíamos pasar por alto la farmacoterapia porque no podamos identificar los componentes activos del tratamiento antidepresivo. Como se ha manifestado previamente, los tratamientos específicos, de hecho, pueden no ser muy buenos para muchos trastornos mentales, porque éstos son multidimensionales y cada paciente los experimenta de una forma única. En suma, la búsqueda de un algoritmo efectivo y universalmente aplicable para el tratamiento de los trastornos mentales comunes puede estar sentenciado al fracaso, en la medida en que parece poco probable que se eluciden los efectos específicos de cualquier tipo de tratamiento (farmacológico o no). Bajo estas circunstancias, los algoritmos nomotéticos no tienen mucho sentido. Como señalaban Woolf y Lawrence (1997),

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Las recomendaciones universales sólo tienen sentido cuando no hay grandes dudas sobre los grupos de preferencia y los perfiles de riesgo con respecto al equilibrio entre beneficios y peligros... cuando lo mejor para un individuo es también lo mejor para otro. Sin embargo, si la relación entre beneficios y peligros es incierta y la “mejor alternativa” es una cuestión de valores personales, de historial familiar y de otros factores de riesgo, una única política es inapropiada. (p. 2106)

Estas recomendaciones de precaución, aunque escritas en referencia al cáncer de mama, son aplicables a cualquier intento por crear algoritmos para las enfermedades mentales, porque los valores personales y el historial familiar son integrales no sólo para entender estos trastornos sino también en sus génesis.

Cómo proceder ante la incertidumbre Es evidente que, fuera de los ensayos clínicos, tenemos mucho que aprender aún sobre los estándars de entrega y efectividad tanto de los tratamientos farmacológicos como de los psicoterapéuticos. Aun así, existen algunas pautas, aunque sólo tengan carácter orientativo, que pueden asistir al clínico en la selección de la forma apropiada de tratamiento unimodal o combinado. Se puede intentar convertir los datos previamente mencionados en este capítulo en algunas recomendaciones que orienten en la selección y temporalización de los tratamientos. Es posible que el lector que busque estrategias específicas de intervención se sienta decepcionado; en los apartados anteriores hemos manifestado que aún nos hallamos lejos de delinear recomendaciones de tratamientos específicos. La primera tarea, independientemente de que se usen intervenciones unimodales o combinadas, consiste en establecer una diagnóstico exacto, objetivo y global. Se requiere una base diagnóstica firme antes de proceder con cualquier intervención específica. Es necesario prestar atención a la presencia de síntomas comórbidos y a las señales de disfunción en esferas no contempladas en los diagnósticos basados en el DSM al realizar la evaluación inicial. Aquí el clínico debe hacer uso de medidas basadas en el paciente y de medidas clínicas para obtener una línea base multifactorial que incluya variables ecológicas, interpersonales, intrapsíquicas, evolutivas y biológicas. Un pequeño número de

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medicaciones –por ejemplo, algunos agentes antihipertensivos, esteroides o antineoplásticos (Charney, Berman & Miller, 1998)– se han visto vinculados, aunque tenuemente, a la depresión, y es imprescindible la documentación precisa y atenta del régimen farmacológico pasado y presente del paciente. Esto debería incluir una descripción detallada de medicaciones herbales, alternativas o psicotrópicos no prescritos (p.ej. marihuana, LSD, estimulantes, opiáceos) que pueda haber tomado o esté tomando el paciente. Aunque las causas somáticas de la depresión son razonablemente poco comunes, debería evaluarse la posible presencia de algún estado mórbido, como el hipotiroidismo, que ha sido asociado con la depresión. Los chequeos biológicos y fisiológicos pueden estar especialmente indicados para los individuos con factores de riesgo conocidos o en caso de síntomas de nueva aparición en individuos de más edad sin historial previo o sin justificación psicosocial adecuada para su presentación actual. No se puede establecer el contenido exacto del chequeo o de la analítica específica, porque dependerá de la presentación clínica del paciente. Debe solicitarse la implicación plena del paciente en el plan de tratamiento. Éticamente, esto es necesario y, desde el punto de vista práctico existen datos que sugieren que la implicación del paciente en el plan de tratamiento mejora los resultados (Richards, 1998). No debería ofrecerse ningún tratamiento psicológico o farmacológico sin contar previamente con el consentimiento informado de todos los elementos. Para las terapias psicológicas el consentimiento informado incluye la descripción del tipo de terapia, pruebas que defienden su efectividad (incluida su efectividad comparada con la ausencia completa de tratamiento), las demandas que impondrá al paciente, los resultados esperados y la frecuencia y coste de las sesiones terapéuticas. Cuando existen pruebas relativas a la efectividad del tratamiento farmacológico, esta alternativa también debería ser explicada al paciente. Para las terapias farmacológicas, el consentimiento informado incluirá el comentario de los riesgos y de los beneficios de la medicación, así como la descripción de los tratamientos psicológicos que podrían ser igualmente efectivos, bien de forma exclusiva o en combinación con el tratamiento farmacológico. En aquellos casos en los que se carezca de apoyo empírico, o el existente sea limitado, como con los antidepresivos para el tratamiento de niños o jóvenes deprimidos, esta información debería ser claramente explicada y también deberían ofrecerse otras alternativas. Debería explicarse al

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paciente el hallazgo general de que las farmacoterapias son menos efectivas cuando se presentan sin intervención psicológica y deberían añadirse al plan de tratamiento las modalidades psicológicas, conductuales o psicosociales apropiadas (si no están incluidas en la psicoterapia formal). En los casos en los que no existan pruebas definitivas de que una forma de tratamiento sea superior a otra, el clínico debe estar atento a sus sesgos inherentes y mostrarse ante el paciente como fuente neutral de consejo experto. Al paciente también debería explicársele la fuerza de las pruebas que defienden ambos tratamientos y las dificultades implicadas en la conversión al entorno clínico de los hallazgos científicos, quien a la luz de esto debería contar con la posibilidad de optar por el tratamiento que prefiere. En muchas circunstancias, la elección del paciente determinará el tratamiento que se aplique, y los clínicos deberán adherirse escrupulosamente a su responsabilidad de ofrecer el conocimiento más experto e imparcial para ayudarlo sobre la base de las opciones que ha seleccionado el paciente. La observación de los efectos inespecíficos de intervención puede ser útil en la toma de decisión sobre el tratamiento, especialmente las decisiones relativas al tratamiento farmacológico. Si el trastorno mejora durante la fase de evaluación, como podría suceder ante la presencia de un terapeuta empático e interesado, no es recomendable precipitarse por la alternativa prescriptiva. Como se ha señalado previamente, algunas pautas sugieren que en las depresiones medias, no psicóticas o no recurrentes una evaluación extendida (dos o tres sesiones) podría identificar a pacientes que respondan a intervenciones no farmacológicas (Depression Guideline Panel, 1993). Si se hace uso de antidepresivos y se observa una respuesta excesivamente rápida o completa que no coincide con los períodos establecidos de retardo en la aparición de efectividad, entonces esto puede ser indicativo de que están operando efectos placebo o inespecíficos. Estos datos pueden guiar las subsiguientes maniobras farmacológicas del clínico y pueden ser señal de que la farmacoterapia podría ser eliminada con relativa seguridad en un punto relativamente temprano del tratamiento. También deberían ser considerados los efectos de la prescripción sobre la relación terapéutica, aunque a este respecto no existen pruebas reconocidas que orienten al profesional. Al analizar la escasa literatura sobre este particular, Klerman (1991) señalaba que se presumía que la mayoría de estos efectos fuera negativa. Por ejemplo, se pensaba que el

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acto de prescribir bien reducía la efectividad de la psicoterapia haciendo al paciente dependiente de una figura autoritaria prescriptiva o que conducía al paciente a renunciar a un cambio potencialmente más duradero a favor de la reducción de síntomas. Estas preocupaciones, aunque merecedoras de cierta consideración, no deberían ser motivo de excesiva discusión. Existen ciertos casos en los que la adicción a los fármacos puede reducir la efectividad de la psicoterapia (el ejemplo citado del uso de ansiolíticos con las terapias de exposición). Por lo demás, la mayoría de las opiniones sobre la influencia negativa de los fármacos en la psicoterapia son pura especulación. Dicho esto, es importante no prescindir de los agentes farmacológicos cuando sean necesarios. Si los niveles de angustia son altos, particularmente cuando imposibilitan realmente el establecimiento de una relación terapéutica efectiva, debería considerarse el uso inmediato de un tratamiento combinado con el agente farmacológico apropiado. En la depresión catatónica o psicótica, en otros estados psicóticos, manía y casos de ansiedad o agitación extremas, la farmacoterapia puede constituir la primera línea de intervención. Incluso en tales casos, debería mantenerse una fuerte alianza terapéutica durante la hospitalización y estas intervenciones nunca deberían ser ofrecidas sin una intervención psicosocial continua. Los tratamientos farmacológicos nunca deberían ser ofrecidos como intervenciones únicas. Schooler y Kleith (1993) revisaron la literatura relativa a los tratamientos para la esquizofrenia y hallaron evidencias considerables de que las medicaciones antipsicóticas disponibles en la actualidad son efectivas para el control tanto de los síntomas como para el retardo o prevención de recaídas. Los tratamientos psicosociales, incluida la psicoterapia individual, el entrenamiento individual en habilidades sociales y la terapia de familia, presentan roles añadidos o interactivos con la medicación en el tratamiento de las fases agudas y prolongadas del trastorno. Se halló que la terapia familiar era una intervención particularmente efectiva en el tratamiento a largo plazo. Janicak, Davis, Preskorn y Ayd (1997) elaboraron un meta-análisis de siete estudios que examinaban tratamientos psicosociales y psicofarmacológicos combinados en personas con esquizofrenia. Los pacientes que recibieron psicoeducación y terapia de familia obtuvieron resultados significativamente mejores que los pacientes que sólo recibían fármacos. En general, la literatura sugiere que deberían ofrecerse tratamientos

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multimodales antes de los tratamientos combinados a consecuencia de las escasas evidencias existentes hasta el momento sobre las ventajas de los tratamientos combinados. Al implementar esta sugerencia el lector debería recordar que los tratamientos combinados son más comunes que los unimodales y que los modelos investigadores presentes con toda probabilidad han subestimado el verdadero efecto de los tratamientos combinados. Sin embargo, en los casos en los que es obvio que los tratamientos unimodales puedan aportar un resultado superior, son éstos los que deberían implementarse en primer lugar. En este grupo se incluirían muchos de los trastornos del espectro de la ansiedad. El tratamiento conductual o el TCC es el tratamiento inicial para el TOC, el trastorno de angustia y las fobias específicas. Si la terapia psicológica adecuadamente proporcionada produce una respuesta incompleta, no debería ser descontinuada, pero entonces debería añadirse farmacoterapia al plan de tratamiento. Se deberían evitar las benzodiacepinas, sobre todo en las terapias basadas en estrategias de exposición a consecuencia de su inhibición de las respuestas de aprendizaje y de los riesgos de dependencia farmacológica. Tanto las estrategias farmacológicas como las conductuales deben ser monitoreadas y valoradas a lo largo de todo el curso del tratamiento. Igualmente importante es detectar la emergencia de nuevos síntomas (y no sólo de los asociados con el diagnóstico inicial) en cualquier punto del curso del tratamiento y modificar las intervenciones sobre esta base. En cualquier fase del tratamiento, pero particularmente en la fase aguda, puede producirse una relación dosis-respuesta entre la psicoterapia y la mejoría clínica, y el paciente puede requerir sesiones más frecuentes. El aumento a corto plazo de un régimen antidepresivo con una benzodiacepina podría ser útil para el paciente depresivo y para el ansioso, pero tal tratamiento debería finalizarse con la mayor brevedad posible. Continuamente debe monitorearse y manejarse la aparición de los efectos secundarios, porque éstos podrían influir significativamente sobre la adherencia a los regímenes de medicación. Si se usa farmacoterapia durante las fases de mantenimiento y continuación, las estrategias de dosificación deberán basarse en la investigación existente hasta el momento con el fin de minimizar las posibilidades de recaída. Como existen pruebas de que las terapias psicológicas pueden prolongar el tiempo de recaídas, por lo menos en la depresión, tales estrategias también deberían mantenerse durante las fases de mantenimiento y continuación.

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En cualquier caso, los clínicos deberían recordar que los resultados a largo plazo no son especialmente motivadores. Independientemente de la modalidad usada, la mayoría de los pacientes sufren recaídas en los años siguientes al tratamiento. En uno de los estudios de seguimiento más prolongado, Fava y sus colaboradores (Fava, Grandi, Zielzezny, Rafanelli & Canestrari, 1996; Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari & Morphy, 1998) examinaron los resultados de pacientes tratados o con manejo clínico estándar o con TCC. Todos los pacientes habían sido tratados satisfactoriamente al comienzo con medicaciones antidepresivas. Durante el seguimiento realizado 4 años después, el grupo de TCC mostraba un número significativamente menor de recaídas que el grupo de manejo clínico, pero en el seguimiento realizado 6 años después no existían diferencias significativas entre los dos grupos, aunque había menos recaídas en el grupo de TCC y este grupo también experimentaba menos recaídas múltiples. La terapia de mantenimiento es mejor que nada, y las estrategias de mantenimiento más estructuradas como el TCC, parecen ser más ventajosas que los tratamientos clínicos estándar, como indican los datos de la revisión de Fava y sus colaboradores (1996, 1998). Del mismo modo que la psicoterapia ofrece datos relativos a resultados bastante pobres, los resultados para la farmacoterapia de mantenimiento indican igualmente resultados pobres a largo plazo. Sin embargo, las pruebas demuestran que los pacientes que reciben un manejo farmacológico apropiado experimentan menos recaídas que aquellos que reciben manejo subóptimo (generalmente en forma de dosis insuficiente; en la actualidad es bastante unánime la postura de que las dosis de mantenimiento deberían ser esencialmente idénticas a las dosis de la fase aguda) o no-placebo. Por ejemplo, Keller et al. (1998) realizaron un seguimiento de 19 meses a pacientes con un trastorno depresivo severo o un trastorno depresivo severo junto con distimia que habían respondido a un régimen de sertralina en fase aguda. En este estudio, el 50% de los pacientes tratados con placebo experimentaron nuevas apariciones de síntomas depresivos clínicamente significativos, mientras que sólo el 26% del grupo tratado con sertralina desarrolló tales síntomas. Aunque los datos favorables no sean excesivos, Rush y Hollon (1991), tras revisar múltiples estudios, expresaron apoyo limitado para el hallazgo según el cual la terapia cognitiva, a solas o en combinación con medicación, protegía mejor que la farmacoterapia contra las recaídas.

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Independientemente de la intervención seleccionada, debería usarse la dosis efectiva más baja. La prueba de esto es más clara cuando se usan farmacoterapias pero también se ha descrito un efecto dosis-respuesta en psicoterapia (Barkham, Rees, Stiles & Shapiro, 1996; Howard, Kopta, Krause & Orlinsky, 1986). El paciente debería ser continuamente monitoreado con respecto a la recurrencia de síntomas para garantizar que la dosis es efectiva, particularmente durante las fases de mantenimiento y continuación. Los clínicos deberían ser conscientes de los parámetros farmacokinéticos de las medicinas utilizadas para evitar estrategias irracionales como aumentar las dosis antidepresivas antes de determinar una respuesta inicial. Estas maniobras no mejoran los resultados pero conducen al paciente al riesgo de percibir efectos colaterales adversos y podrían contribuir innecesariamente al aumento del coste del tratamiento. La estrategia de la dosis más baja es particularmente oportuna en el caso de los SSRIs, por la ausencia de pruebas relativas a la curva de dosisrespuesta con estos agentes (Gelenberg, 1997). Los clínicos deberían guiarse por las mejores pruebas disponibles con respecto al aumento de dosis o aumento de los regímenes farmacológicos, siendo conscientes de que tales pruebas están sometidas a continua actualización. Debería monitorearse la posibilidad de aparición de efectos secundarios a lo largo de todas las fases del tratamiento, incluido el período en que se elimina la farmacoterapia. Al diseñar un plan de tratamiento, conviene considerar el coste de las opciones de tratamiento unimodal y combinado. El diseño de estrategias racionales para la provisión de psicoterapia o de farmacoterapia tiene importantes derivaciones económicas. Los fármacos antidepresivos son uno de los agentes más prescritos en los Estados Unidos. La fluoxetina fue el segundo fármaco en términos de costes durante los primeros nueve meses de 1998, ocupando la sertralina y la paroxetina el quinto y el sexto lugar. El 16% de todas las ventas de sertralina se destina a los ancianos, un gasto para éste y otros grupos que puede ser desproporcionado para quienes cuentan con ingresos fijos o agencias sanitarias con coberturas limitadas (Lagnado, 1998). Se ha comprobado que la introducción de la psicoterapia o el manejo conductual en los centros de atención reduce la frecuencia de la prescripción de psicotrópicos (Ray et al., 1993; Rovner, Steele, German, Clark & Folstein, 1992), reduciendo presumiblemente los costes así como los riesgos asociados con el tratamiento farmacológico.

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Conclusión Este capítulo ha guiado al lector por un viaje arduo en algunos momentos. La mayor parte del tiempo hemos viajado en la oscuridad, con escaso conocimiento científico que ilumine nuestro camino. Aunque tenemos esperanza de un futuro más racional (tal y como se demuestra en los siguientes capítulos de este volumen), fuerzas ajenas a la razón dirigen gran parte de la práctica clínica de la psicofarmacología, y también gran parte de los servicios de la práctica de la salud mental. El comentario de Healy (1997) “En este momento existe una sensación real... de que el conocimiento en psicofarmacología no se convierte en conocimiento salvo que disponga de un valor comercial. La supervivencia de conceptos depende de los intereses con los que éstos coinciden” (p. 176) también puede aplicarse a la investigación farmacológica y psicoterapéutica. Las fuerzas económicas y psicoterapéuticas que modelan la investigación psicoterapéutica y los servicios psicoterapéuticos son más sutiles que las que influyen sobre el campo de la psicofarmacología, pero bajo ningún concepto están ausentes. En el pasado, el estudio en profundidad de los tratamientos combinados para los trastornos mentales ha sido víctima de sesgos propios del gremio que han producido un pensamiento dicotómico y la restricción de miras investigadoras. Esto ha distanciado la investigación clínica de gran parte de la realidad de la práctica clínica cotidiana. Quizá porque el debate se ha definido en términos más globales, profesionales y académicos, los defensores de la tendencia psicoterapéutica o farmacoterapéutica tienden a pulir de forma moralista sus opciones. Es importante resistirse a esta tentación. Los psicotrópicos han estado utilizándose de forma extensiva a lo largo del continuo de la historia humana como intoxicadores y también como agentes terapéuticos. No es más ni menos moral buscar alivio en una pastilla que en la psicoterapia, y los argumentos morales, aunque no sin seducción inherente, malamente sirven al propósito de avanzar en la comprensión de los efectos de varias formas de tratamiento. Debemos redefinir nuestros intereses en términos de nuestros pacientes. Si tuviéramos éxito en esta redefinición, fracasarían los esfuerzos por establecer la primacía de una forma de tratamiento sobre otra y podríamos dirigir nuestras energías hacia un mejor conocimiento y comprensión de las circunstancias en las que los tratamientos combinados auténticos sirven mejor a nuestros pacientes.

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Autoridad prescriptiva para los psicólogos: legislación, ética y política pública Patrick H. DeLeon, Sharon E. Robinson Kurpius y John L. Sexton

En este capítulo revisamos brevemente el estatus legal de la autoridad prescriptiva para los psicólogos. A continuación comentamos aspectos éticos que suelen encontrarse cuando la práctica de la psicología incluye la administración de agentes psicotrópicos. Se reconoce que los preceptos de conducta ética relativos a la prescripción de medicación han sido elaborados para médicos y para otros profesionales pero tal tradición no se ha desarrollado aún para la psicología. Los estándares de otras profesiones y los Principios Éticos de los Psicólogos y el Código de Conducta de la Asociación Psicológica Americana (APA, 1992a) sirven como base sólida, pero la integración de esta nueva destreza a la práctica psicológica requiere la elaboración de principios éticos únicos para la profesión. En último lugar examinamos desde la perspectiva de la política pública el elemento de la autoridad prescriptiva para los psicólogos y otros profesionales sanitarios no médicos. La integración de la autoridad prescriptiva con los cambios tecnológicos y reguladores que están transformando la atención sanitaria americana se contempla como elemento fundamental para el futuro de la psicología y de otras profesiones de la atención sanitaria. Las opiniones de John L. Sexton son propias como ciudadano privado y no reflejan la posición oficial de la Marina de los EE.UU. ni del Departamento de Defensa.

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Estatus legal En el momento en que se escribe este capítulo, la capacidad legal de los psicólogos para prescribir medicaciones sólo existe en tres jurisdicciones: Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares. En algunas otras pocas circunstancias, los psicólogos han prescrito informalmente medicaciones en organizaciones como el Servicio Sanitario Indio, la Administración de Veteranos o en barcos y centros militares remotos. Estas prescripciones no se han producido después de que el psicólogo hubiera participado en un programa formal de formación específica relativa a la prescripción de medicación sino, a menudo, de forma informal a través de la relación personal entre un psicólogo y un médico. En algunos lugares, los psicólogos podrían estar autorizados para iniciar una vía clínica (establecida y guiada por médicos) que podría permitir la administración de alguna medicación específica. Algunas personas pueden defender que esto coincide con la definición de los privilegios de prescripción de medicación, mientras que otros dirían que no coincide con los privilegios de prescripción legal. En Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares, se han establecido ciertos criterios que definen el privilegio de prescribir. Los criterios de cada jurisdicción varían. Bajo la modificación de 1993 del acta de licenciatura en psicología de Indiana (Indiana Acts 140, 1993) sólo los participantes en proyectos de demostración fundados por la federación podrían recibir privilegios de prescripción limitados, y este permiso es concedido después de superar algunos obstáculos. Un privilegio más global de los psicólogos para prescribir medicación se incluye en la Ley Pública B.695 de Guam (Allied Health Practices Act, 1998, Título 10). Esta ley requiere que los psicólogos obtengan un acuerdo de práctica colaboradora y la aprobación de tres comisiones (Farmacia, Examinadores Médicos y Examinadores Sanitarios Aliados). Quizá la más amplia de todas las autoridades para los privilegios de prescripción reside entre los comandantes de organizaciones médicas militares. El gobierno federal concede amplia discreción a los comandantes médicos militares para obtener privilegios médicos. Las necesidades militares dictan la acción extrema bajo ciertas circunstancias; por lo tanto, incluso un individuo con una formación limitada podría ser autorizado a ejecutar ciertos procedimientos, como una apendectomía de emergencia a bordo de un submarino que se encuentre en rumbo hacia

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algún destino. Los comandantes médicos militares han estado sometidos a presión política para conceder privilegios prescriptivos limitados a individuos adecuadamente formados como enfermeras experimentadas, optometristas, podólogos, quiropracticantes y psicólogos. En el momento de escribir este capítulo, siete de los nueve graduados en el Proyecto de Demostración Psicofarmacológica del Departamento de Defensa de los EE.UU., aún militares, cuentan con privilegios independientes para prescribir medicación, implicando que realizan chequeos médicos y prescripciones con el mismo visto bueno que también recibe cualquier otro profesional de su organización. Para una descripción histórica de los privilegios de prescripción de los psicólogos militares, véase Sexton (1998) y para un análisis actual y exhaustivo de la actuación de los psicólogos con privilegios de prescripción del Departamento de Defensa véase el General Accounting Office (1999).

Aspectos éticos de la autoridad prescriptiva Tras la breve revisión del estatus legal actual de la autoridad prescriptiva de los psicólogos, examinamos los aspectos éticos vinculados a este privilegio. Sin embargo, antes de entrar en la materia ética específica, sería conveniente repasar brevemente los cinco preceptos éticos de Kitchener (1984) que gobiernan la práctica clínica: 1. Beneficencia, “el principio de beneficiar a los otros, de aceptar la responsabilidad de hacer el bien, subyace a la profesión” (Welfelf & Kitchener, 1992, p. 180). 2. No-maleficencia, “no hacer daño exige a los psicólogos no perpetuar el daño físico o emocional ni mostrar conductas que pudieran producir daño a otra persona” (Robinson-Kurpius & Fielder, 1998, p. 55). 3. Autonomía, confiar en el derecho de auto-determinación de los clientes. 4. Justicia, el requisito de que los psicólogos actúen honestamente y equilibren los derechos de los clientes y de las demás personas. 5. Fidelidad, o la idea de que los psicólogos sean leales a sus clientes, mantengan las promesas y ofrezcan servicios de un modo confiable.

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De estos cinco, la beneficencia, la no-maleficencia y la autonomía son, quizá, los más relevantes para la autoridad prescriptiva. La beneficencia y la no-maleficencia se relacionan directamente con las responsabilidades (competencia) del psicólogo mientras que la autonomía se refleja en los derechos de los pacientes. Responsabilidades del psicólogo Con respecto a la competencia, el primero de los Principios Éticos de los Psicólogos y el Código de Conducta (APA, 1992a) afirma que: Los psicólogos se esfuerzan por mantener altos niveles de competencia en su trabajo. Reconocen los límites de sus competencias particulares y las fronteras de su pericia. Ofrecen sólo esos servicios y utilizan sólo esas técnicas para las que han sido cualificados mediante la educación, la formación o la experiencia. Los psicólogos reconocen que las competencias requeridas en el servicio, formación y/o estudio de grupos de personas varían sobre la base de las características distintivas de estos grupos. En esas áreas en las que reconocidamente no existen aún niveles profesionales, los psicólogos hacen uso de un cauto juicio y adoptan las precauciones apropiadas para proteger el bienestar de ésos para quienes trabajan. Actualizan el conocimiento de la información científica y profesional relevante vinculada a los servicios que prestan y reconocen la necesidad de educación continua. Los psicólogos hacen un uso apropiado de los recursos científicos, profesionales, técnicos y administrativos. (p. 1599)

Muchos de los elementos vinculados a la autoridad prescriptiva se encuentran subsumidos bajo este principio. Quizá los aspectos más relevantes son la educación y la formación; los límites y las fronteras de la formación y de la experiencia; la variación en los servicios requeridos de acuerdo a las características de los individuos que son atendidos y el uso apropiado de técnicas, tecnologías y recursos disponibles. Educación y formación. Uno de los argumentos básicos que se emplea en contra de la concesión de autoridad prescriptiva a los psicólogos es que carecen de la educación y de la formación necesarias para este aspecto de la práctica. En su argumento contra los privilegios prescriptivos, DeNelsky (1996) señalaba que “no es tarea fácil convertirse y seguir siendo un ‘experto’ tanto en las intervenciones biológicas como en las psicológicas” (p. 208) y que “los psicólogos que prescriben destinarán más tiempo a estudiar medicina y menos tiempo a aprender psicología”

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(p. 209). Como resultado, perderían su “posición como estudiantes preeminentes de intervenciones psicológicas” (p. 208). Además, el currículo necesitaría más atención destinada a la fisiología básica, farmacología y procesos de enfermedad física (Fox, Schwelitz & Barclay, 1992) y, en consecuencia, los profesionales con autoridad prescriptiva pueden ser considerados como de un nivel asistencial superior lo que se reflejará en “el aumento sustancial de los índices de uso indebido de los sistemas sanitarios por parte de los psicólogos con autoridad prescriptiva” (DeNelsky, 1996, p. 209). Coincidimos con DeNelsky en el aumento de amplitud y profundidad de la formación necesaria para ser un profesional que pueda prescribir medicación, pero no coincidimos con él en que el coste sanitario debería dictar el alcance de la atención ofrecida a los pacientes. Sammons, Sexton y Meredith (1996) contemplaron específicamente la formación científica básica necesaria y subrayaron que ha de ser mucho más amplia de la que se ofrece actualmente en los cursos predoctorales. Además de una formación lógica en psicofarmacología aplicada, los psicólogos que vayan a prescribir medicación deben disponer de un conocimiento fundamental sobre los principios de la psicofarmacología básica y clínica, que a su vez requiere cierto conocimiento de los procesos fisiológicos y bioquímicos básicos. Los psicólogos que puedan prescribir medicación deberán contar con un conocimiento general de las enfermedades médicas comunes y deberán demostrar competencia en la evaluación física y analítica de los pacientes a quienes prescriben medicación, con el fin de monitorear los efectos sistémicos o los específicos sobre el órgano-sistema de los agentes que utilizan. (p. 230)

Ésta es una exigencia bastante seria que puede intimidar a muchos, pero para poder llegar a ser un profesional que cumple los requisitos éticos se debe disponer de las habilidades y del conocimiento necesarios para ofrecer niveles aceptables de atención, al tiempo que se hace el bien (beneficencia) y no se perjudica (no-maleficencia). El Informe de Destacamento Ad Hoc sobre Psicofarmacología (APA, 1992b) proponía tres niveles de formación. Según Lorion (1996), estos niveles equivalen al “grado de implicación y responsabilidad por los aspectos de intervención” (p. 222) deseados por los psicólogos. • Nivel 1: Educación en Psicofarmacología Básica. La competencia en el Nivel 1 implica el conocimiento de las bases biológicas de la neurofarmacología, incluyendo la neurobiología del funcionamien-

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to cerebral y los mecanismos celulares y subcelulares mediante los cuales estos fármacos influyen sobre los sistemas neurotransmisores. Un segundo foco de formación a este nivel conlleva el dominio de la psicofarmacología de clases de medicaciones habitualmente empleadas para el tratamiento de enfermedades mentales, incluyendo tanto su uso en el tratamiento como su abuso (APA, 1992b, p.7). • Nivel 2: Práctica colaboradora. El segundo nivel de formación se sobrepone al primer nivel y refleja la base de conocimiento necesaria para participar activamente en el manejo de medicaciones prescritas para los trastornos mentales y la integración de estas medicaciones con el tratamiento psicosocial. La formación del nivel 2 incluye un conocimiento más profundo de la farmacología de la medicación psicoactiva y del abuso de fármacos, pero también incluye el conocimiento del psicodiagnóstico, la evaluación física, los análisis de la función física, las interacciones entre fármacos y los efectos secundarios de los mismos (APA, 1992b, p.58). • Nivel 3: Privilegios de prescripción. El tercer nivel de formación para los psicólogos sería similar a la formación de otros profesionales que cuentan con privilegios independientes de prescripción limitados sólo por el alcance de la práctica y la formación, por ejemplo, dentistas, optometristas, profesionales de la pedicura y practicantes. Bajo estas condiciones se puede prescribir a partir de una fórmula que sea congruente con el alcance de su práctica. El destacamento reconocía que, en algunos entornos, la atención óptima del paciente podría requerir que los psicólogos cuenten con privilegios limitados de prescripción de fármacos. Esto les permitiría trabajar con independencia de los médicos pero requeriría también el compromiso de una buena formación así como el compromiso de desarrollar licencias estatales de estudios para este tipo de profesional (APA, 1992b, p. 59). Es interesante que la gran mayoría de los psicólogos en activo dispongan ya del conocimiento básico y de las destrezas descritas en el Nivel 1 y probablemente también las del Nivel 2. Es muy adecuada la formación y práctica clínica bajo supervisión en el nivel postdoctoral, porque constituye una formación altamente especializada. En cualquier caso, la cuestión de la formación especializada pre y postdoctoral da origen a otro debate al que no nos referiremos en este capítulo.

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Límites y fronteras de la experiencia. Al considerar los niveles de educación y formación, los psicólogos deben reconocer los límites y fronteras de su pericia (APA, 1992a, Estándar Ético 1.04a, Límites de Competencia). Por ejemplo, sólo porque un psicólogo cuente con amplia experiencia con clientes depresivos y tenga amplio conocimiento sobre las intervenciones psicotrópicas y psicosociales para este trastorno mental, no necesariamente dispone del conocimiento y de las destrezas para interactuar al mismo nivel de competencia con clientes depresivos, clínicamente enfermos que requieren medicación psicotrópica. El reconocimiento de los procesos de enfermedad física es de importancia fundamental para los profesionales con capacidad prescriptiva, pero también los psicólogos que no prescriben medicación deben contar con cierto nivel de conocimiento para poder tratar a estos clientes. Los psicólogos implicados en la provisión de servicios sanitarios, independientemente de su capacidad para prescribir, deberían disponer de cierto conocimiento de los trastornos neurológicos, endocrinos, metabólicos y de otros que tengan una presentación psicológica. Los clínicos deberían ser capaces de reconocer las manifestaciones básicas de las enfermedades mentales en suficiente grado como para coordinar las derivaciones apropiadas. Deberían estar bien versados en los diferentes efectos secundarios o respuestas tóxicas a diversos fármacos no psicotrópicos que, por error, puedan atribuirse a causas psicológicas. (Sammons et al., 1996, p. 234)

Una vez más, la cuestión no reside sólo en conocer los efectos primarios y secundarios de las medicaciones vinculadas al campo de la salud mental sino conocer también las potenciales interacciones de las medicaciones psicotrópicas con medicaciones recibidas por motivos de salud general. Una vez que el psicólogo disponga de la capacidad para prescribir medicación, esto no implicará que tenga competencia para prescribir fármacos psicotrópicos para todos los pacientes que atiende. Al psicólogo corresponderá ser consciente de los límites de su conocimiento y de sus destrezas y adoptar las medidas necesarias para garantizar una conducta ética dentro de los límites de su competencia profesional. Características de los individuos que están siendo atendidos. Los aspectos anteriores conducen al siguiente elemento de la competencia: ser consciente de las necesidades especiales de los pacientes individuales. Quizá la más crítica de estas necesidades es la habilidad para comprender el estado de salud de un paciente, especialmente en esos momentos en los que los

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trastornos psicológicos se enmascaran como un problema físico subyacente. En ocasiones, el trastorno orgánico puede amenazar la vida. Taylor (1990), en Distinguishing Psychological From Organic Disorders [Cómo distinguir los trastornos psicológicos de los orgánicos], describe siete estudios con unos 4.000 participantes que padecían un trastorno orgánico pero que habían solicitado tratamiento en un centro de atención externa de salud mental para lo que consideraban un trastorno emocional o conductual. El porcentaje de los pacientes que adolecían de algún mal orgánico como base de su problema emocional o conductual oscilaba entre el 9 y el 18%. Para acometer este elemento crítico, todos los psicólogos deberían considerar la posible existencia de problemas físicos en el origen de los problemas psicológicos de sus pacientes y la necesidad de derivar a tales pacientes para que se les ejecute el debido chequeo médico. El abuso de sustancias es un precursor común de disfunción psicológica y los psicólogos que consideran que el trastorno psicológico de un paciente puede tener una etiología de abuso de sustancias pueden verse en la necesidad de ejecutar (si disponen de las credenciales necesarias para hacerlo o de derivar al paciente para que se le realicen) los exámenes analíticos pertinentes. A los psicólogos que prescriben medicación también se les exige que puedan ejecutar análisis de laboratorio, procedimientos electrográficos y procedimientos de examen físico en grados variables. Aunque los psicólogos con privilegios prescriptivos se centrarán sobre todo en el tratamiento de pacientes con problemas de salud mental, también proporcionarán psicoterapia a pacientes con enfermedades físicas conocidas. La interacción de las enfermedades físicas con la condición mental y la interacción de medicaciones psicotrópicas con medicaciones para enfermedades físicas deberán ser nítidamente entendidas. Además, estas interacciones deben ser entendidas dentro del contexto del proceso de desarrollo individual a lo largo del ciclo vital. En la actualidad existen sofisticados programas informáticos que facilitarán significativamente el conocimiento de fármacos y de sus interacciones, pero es imprescindible reconocer la necesidad de trabajar con el médico del paciente en tales casos. Para tales pacientes el enfoque grupal sería quizá el más efectivo para proporcionales un enfoque de atención holística e integrada. La colaboración entre los psicólogos con competencias prescriptivas también podría evitar el riesgo de excesivos regímenes psicotrópicos.

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Hay pacientes, como los ancianos acogidos en instituciones, que sólo son tratados con farmacoterapia y que no reciben intervenciones psicosociales. En tales casos, es responsabilidad del psicólogo con competencia prescriptiva “no prescribir” cuando así se considere oportuno y proporcionar intervenciones psicosociales apropiadas, como la terapia conductual o intervenciones grupales que se centran en el medio y en los compañeros del paciente. Lo mismo también podría aplicarse a la población infantil que ha sido diagnosticada con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y que ha sido tratada sólo con metilfenidate. El rol del psicólogo debería consistir en facilitar una confianza reducida en el metilfenidate, aumentar las intervenciones conductuales y ofrecer información a la familia sobre el modo de manejar adecuadamente las manifestaciones conductuales del TDAH. A partir de estos ejemplos se observa que el psicólogo competente dispone del conocimiento de las características especiales del paciente con el fin de equilibrar las intervenciones psicosociales con la psicofarmacología. Uso apropiado de la tecnología y de los recursos. El último área de la competencia del psicólogo se centra en el uso apropiado de la tecnología. El gran peligro derivado de la disponibilidad de sofisticados programas informáticos para localizar información sobre fármacos y sobre sus diversos efectos colaterales es el posible exceso de confianza en las bases de datos y en los recursos para las tomas de decisiones. Aunque estos programas ofrecen una amplia cantidad de información esencial, no pueden contemplar otros aspectos de las vidas de los pacientes que también pueden influir sobre sus reacciones tanto a la psicoterapia como a la psicofarmacología. No se pueden prescribir psicotrópicos sin un historial detallado, un diagnóstico preciso y el análisis conductual del problema presentado. Estos elementos de evaluación psicológica no pueden ser sustituidos por una atención exclusiva a la provisión de fármacos. A los psicólogos que adquieren competencias prescriptivas se les recomienda no confiar excesivamente en las lisonjas de las fórmulas algorítmicas para prescribir medicación ni prescindir de sus bases en la teoría psicológica y en las intervenciones conductuales. Derechos de los pacientes. Otro aspecto importante de la conducta ética se centra en el derecho de los pacientes. Cuando los psicólogos inician una relación terapéutica ofrecen al cliente la mejor atención posible y asumen

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la responsabilidad fiduciaria para con sus clientes. Esta responsabilidad está directamente estipulada en el Principio D, “Respeto a los Derechos y Dignidad de las Personas” y en el Principio E, “Preocupación por el Bienestar del Otro” y está vinculada con todos los restantes principios y estándares del código APA. El principio D afirma que: Los psicólogos acuerdan el respeto apropiado a los derechos fundamentales, a la dignidad y a la valía de todas las personas. Respetan los derechos individuales a la privacidad, confidencialidad, auto-determinación y autonomía, a sabiendas de qué obligaciones legales pueden conducir a la incoherencia y al conflicto con el ejercicio de estos derechos. Los psicólogos son conscientes de las diferencias culturales, individuales y de rol, incluidas las derivadas de la edad, género, raza, grupo étnico, origen nacional, religión, orientación sexual, incapacidad, idioma y estatus socioeconómico. (APA, 1992a, p. 1599)

La defensa de estos derechos de los pacientes puede ser difícil, particularmente en las áreas de consentimiento informado y del deber de proteger. Consentimiento informado. Establecido por los principios Éticos del APA (4.02a), el consentimiento informado contiene cuatro componentes: (a) conocimiento de la información significativa relativa al tratamiento; (b) capacidad para establecer acuerdos mutuos; (c) expresión voluntaria de consentimiento y (d) apropiada documentación del consentimiento, preferentemente por escrito. Los psicólogos deben proporcionar a los pacientes una cantidad razonable de información sobre tratamientos aceptados, tanto farmacológicos como psicosociales, de forma que los pacientes puedan evaluar los beneficios y riesgos de todas las intervenciones. Los pacientes deben entender los beneficios y riesgos a corto y largo plazo de la psicoterapia y de las medicaciones habitualmente empleadas para el diagnóstico en cuestión. Los psicólogos pueden no ser propensos a pensar en los riesgos vinculados a la psicoterapia, pero existen riesgos, especialmente cuando de un trastorno grave podría derivarse una conducta peligrosa. Los psicólogos deben mantenerse al corriente de la literatura relativa a las intervenciones aceptadas y efectivas. Muchas veces la investigación no indica con claridad “el tratamiento a escoger”. Es responsabilidad del psicólogo presentar con objetividad los tratamientos aceptados y permitir que el paciente establezca una selección informada. Quizá el ejemplo más común de esto es el tratamiento de la depresión moderada. Como la literatura no manifiesta pre-

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ferencias convincentes sobre la farmacoterapia o la psicoterapia, la elección del paciente, basada en una revisión global e imparcial de las opciones que le presenta el psicólogo, es un elemento vital del consentimiento informado. Las medicaciones siempre presentan algunos efectos adversos. Debería recomendarse al paciente sobre los efectos adversos más y menos comunes, pero potencialmente más graves. Es importante describir efectos colaterales a corto y a largo plazo para garantizar una elección bien informada del paciente. Por ejemplo, los pacientes (o sus tutores legales) deben contrapesar los beneficios del tratamiento farmacológico de la psicosis con los riesgos de la diskinesia tardía. Como este grave efecto adverso puede producirse hasta en el 40% de los pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo (8 o más años) con antipsicóticos tradicionales (Kane, 1995), es importante el consentimiento informado periódico, preferentemente por escrito. Implícito a la solicitud de autoridad prescriptiva por parte de los psicólogos está el reconocimiento de que en la mayoría de los casos los fármacos psicotrópicos son más útiles en combinación con la psicoterapia. Para poder facilitar al paciente una toma de decisiones autónoma y bien informada, los psicólogos deben proporcionar información tan completa como sea posible, en un lenguaje que los pacientes puedan entender, sin imponer sus valores sobre el paciente mediante la coerción sutil y posiblemente inconsciente. Esto es especialmente cierto cuando los tutores o responsables legales están implicados en el proceso de toma de decisiones. Deber de proteger. Con respecto al deber de proteger o advertir, Tarasoff v. Comisión de Regentes de la Universidad de California (1974, 1976) y en subsiguientes decisiones se ha subrayado la conciencia sobre este elemento vital de la práctica. Cuando se examina a la luz de los privilegios de prescripción, el deber de advertir también puede entenderse en términos de advertir a los pacientes de los posibles efectos perjudiciales derivados de los regímenes farmacológicos. Esto es particularmente relevante en términos de dependencia iatrogénica al fármaco. Uno de los derechos y responsabilidades que acompañan a la autoridad prescriptiva es la responsabilidad de determinar cuándo se abusa de intervenciones farmacológicas y corregir la situación para que se ofrezca una atención óptima.

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Hacer el bien a los pacientes: cuestiones de asistencia pública Uno de los argumentos de asistencia pública menos apreciados y sin embargo más extraordinariamente poderosos en defensa de que los psicólogos profesionales obtengan la autoridad prescriptiva consiste en el fomento de la calidad de la atención sanitaria que se derivaría de este cambio. Antes de contemplar este aspecto del debate que envuelve al hecho de que los psicólogos alcancen la autoridad prescriptiva, sin embargo, es importante reconocer que dentro del sistema sanitario de los EE.UU. existen tradicionalmente dos “tensiones” diferenciadas implicadas en cualquier propuesta de expansión del alcance de las actividades clínicas de una profesión. La primera tensión, algo sorprendente, es el desacuerdo inicial expresado entre los mismos miembros de la profesión. La segunda está constituida por las preocupaciones que pueden esperarse y que suelen ser formuladas por otras disciplinas potencialmente competitivas; por ejemplo por la psicología, la psiquiatría y, en cierta medida, por el sistema sanitario en general. Durante años ha existido una tensión notable dentro de la comunidad de la práctica psicológica profesional con respecto a cómo determinar objetivamente si los servicios psicológicos deberían ser juzgados como “seguros, efectivos y apropiados”; es decir, cómo establecer los niveles apropiados de atención, tal y como el gobierno federal ha establecido históricamente para los nuevos fármacos y los dispositivos médicos. La esencia de este dilema profesional está estrechamente vinculada a puntos de vista muy enraizados y reconocidamente conflictivos en algunos puntos, sobre el grado en que el ejercicio de la psicoterapia es fundamentalmente un arte, una ciencia o una combinación de ambas. En muchos respectos, esta tensión también se refleja en los debates públicos relativos a dónde debería desarrollarse la formación práctica de los estudiantes de psicología (es decir, en departamentos académicos o en escuelas profesionales) y cuándo debería darse esta práctica (es decir, en el nivel pre o posdoctoral). En el futuro aumentarán en intensidad las tensiones subyacentes respecto a dónde debería desarrollarse la formación práctica, porque las escuelas profesionales de psicología comenzarán a establecer y operar sus propias facilidades de tratamiento (es decir, poseer “casas propias” para fines de formación clínica práctica). Tales evoluciones plantean retos importantes para las ideas tradicionales relativas al rol clínico de los psi-

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cólogos. El carácter gobernante bajo el que operarán las facilidades de formación práctica de los psicólogos probablemente será diferente de las filosofías de tratamiento de los programas tradicionales de orientación médica y psiquiátrica. Es probable que cambien los requisitos de formación didáctica de los psicólogos, y en tales centros asumirán un rol más central en el manejo de la totalidad de las necesidades de los pacientes, tanto físicas como emocionales. Son probables algunas disensiones porque los programas de graduación se esfuerzan por incorporar la docencia de estas nuevas áreas en el currículum que históricamente ha definido el campo. Otro área de considerable tensión se asocia con el modo de financiar los programas de formación práctica (Dunivin, 1994). En años recientes se ha despertado el interés sobre la importancia de la búsqueda agresiva de apoyos de formación práctica bajo las diversas iniciativas federales de asistencia sanitaria, como el Título VII del Acta de 1998 del Servicio de Salud Pública de los EE.UU. (el programa de Profesiones Sanitarias; Acta de 1998 sobre Asociaciones para la Educación de los Profesionales de la Salud) y el informe sobre Educación Médica y Atención Médica. Existe un acuerdo casi universal, en la psicología y en la sociedad en general, según el cual la provisión de medicación psicotrópica es una función clínica de atención sanitaria, pero tal acuerdo universal no se extiende a otros aspectos del campo. La medicina y las diversas disciplinas no fisiológicas que habitualmente prescriben medicación (p.ej., enfermeros, dentistas, optometristas, farmacéuticos clínicos y terapia física) han aceptado hace mucho tiempo identidades de atención sanitaria –tanto a los ojos de la sociedad como a los de sus propios miembros. Sin embargo, dentro del campo de la psicología, muchos de nuestros colegas se preguntan realmente si, de hecho, constituimos una de las “profesiones sanitarias” de la nación o si deberíamos seguir más apropiadamente vinculados a nuestros antecedentes académicos históricos de la filosofía (Broskowski, 1995). Para apreciar estas tensiones en su plenitud es importante comprender que el movimiento hacia la obtención de la autoridad prescriptiva ha sido, en origen, una agenda de política educativa (es decir, diseñar e implementar programas educativos y formación clínica práctica apropiada). Al mismo tiempo, sin embargo, también ha sido una iniciativa que,

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desde sus comienzos, ha estado impulsada por la comunidad de práctica. En esencia, los individuos que solicitan la ampliación de esta autoridad clínica han estado demandando de nuestras instituciones formadoras que ofrezcan programas para los que la mayoría no están equipados. Además, han estado solicitando a instituciones de formación con orientación tradicional que se centren en las necesidades de una población clínica y estudiantil completamente diferente: los que ya están ejerciendo la profesión, que solicitan formación especializada y la submuestra de pacientes que pueden requerir medicaciones psicotrópicas (p.ej., ésos afectados por una enfermedad mental grave). Esto requiere una orientación completamente diferente de la formación práctica, incluida la voluntad institucional para responder ante los obstáculos inherentes en la formación práctica interdisciplinaria. También deben considerarse otros programas alternativos para los clínicos establecidos, como los aprendizajes a distancia o módulos ejecutivos (como los que ya se desarrollan para médicos y otros especialistas). Un reto añadido reside en el hecho de que la mayoría de los programas de formación práctica académica están desprovistos de los centros o recursos de tratamiento donde los estudiantes tendrían una responsabilidad directa sobre la atención a pacientes que requieren medicaciones psicotrópicas. En psicología el aspecto de la formación práctica (frente a la didáctica) se ha desarrollado habitualmente durante la fase predoctoral. El desarrollo de programas de formación práctica viable para psicólogos que ya ejercen la profesión y asumen la responsabilidad de pacientes que potencialmente requieren medicación psicotrópica abre nuevas fronteras para la psicología –clínicamente, educativamente y para nuestros colegas de las áreas de investigación e interés público. Siendo ésta la situación, ¿cómo se pueden resolver las tensiones vinculadas al complejo asunto de la prescripción de medicación? A nuestro juicio, la cuestión clave para la psicología es si la profesión ha madurado suficientemente como para reorganizarse al modo de las profesiones de atención sanitaria de la nación. En caso afirmativo, ¿podemos responder con efectividad a los monumentales cambios en la atención a pacientes, el conocimiento científico y las capacidades de formación práctica que se están generando? El continuo avance de nuestra profesión hacia la obtención de la autoridad prescriptiva debe ser considerado y entendido dentro del contexto del criterio público y el cambio, casi sin precedentes, que está experimentando en la actualidad el

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sistema de atención sanitaria de nuestra nación, incluidas las instituciones de formación sanitaria profesional. Alcance de la práctica y calidad de atención sanitaria Las contribuciones criteriales del Instituto de Medicina (IOM) hacia el desarrollo de una estrategia sanitaria nacional son significativas y han producido efectos importantes en la profesión de la psicología. El OIM fue fundado en 1970 por la Academia Nacional de las Ciencias, una entidad en posesión de un privilegio del congreso para servir como consejero formal del Gobierno Federal. Por propia iniciativa, el IOM está autorizado para identificar cuestiones relativas a la atención médica, la investigación y la educación que afecta a la nación. Con el paso de los años, el IOM ha servido con frecuencia como cuerpo de análisis de la política sanitaria para el Congreso, desarrollando documentos criteriales sobre el estado de los acontecimientos en cuestiones muy diversas. Recientemente han organizado una comisión de expertos (Mesa Nacional sobre la Calidad de Asistencia Sanitaria [the National Roundtable on Health Care Quality]) para contemplar expresamente la cuestión subyacente de si los expertos en política sanitaria de los EE.UU. pueden evaluar con efectividad la calidad de la asistencia que se ofrece dentro del sistema sanitario nacional en general (Chassin, Galvin & the National Roundtable on Health Care Quality, 1998). Siempre ha sido evidente en el ámbito público que los profesionales son fundamentalmente proveedores de servicios de atención sanitaria, independientemente de sus disciplinas clínicas particulares. Así, muchas de las preocupaciones particulares de la práctica profesional de la psicología, que han sido contempladas por el APA, también pueden ser analizadas en el contexto más amplio de provisión de servicios clínicos por la comisión creada por el IOM. Por ejemplo, el grado en que el énfasis de los servicios en el aspecto relativo al coste-efectividad ha derivado en la inapropiada invalidación de los juicios clínicos del profesional es un elemento de preocupación primordial para los profesionales de todas las disciplinas asistenciales, incluida la psicología. La necesidad de establecer niveles objetivos de calidad de atención fue considerada por la comisión como una tarea urgente. Tras seis sesiones plenarias formales entre Febrero de 1996 y Enero de 1998, la comisión creada por el IOM organizó dos conferencias, propuso presentaciones de expertos y elaboró documentos. Su conclusión para el logro futuro fue que:

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La calidad de la asistencia sanitaria puede ser definida y medida con precisión con un grado de exactitud científica comparable con la de la mayoría de las medidas usadas en la medicina clínica. En la medicina americana existen problemas serios y extendidos. Estos problemas, que pueden clasificarse como infrautilización, uso excesivo o uso inapropiado, se producen igualmente en pequeñas y en grandes comunidades, en todas las partes de la nación y con una frecuencia aproximadamente igual en los servicios públicos y los privados. En consecuencia, sale perjudicado un gran número de habitantes. El problema es la calidad de la atención, no la atención pública. Los esfuerzos presentes por mejorar esta situación no tendrán éxito salvo que asumamos un gran esfuerzo sistemático por revisar nuestro modo de prestar servicios sanitarios, educar y formar a los nuevos profesionales y evaluar y mejorar la calidad. (Chassin, Galvin & the National Roundtable on Health Care Quality, 1998, p. 11)

Muchos otros conceptos claves fueron expresados en la afirmación consensuada adoptada por el IOM y entre ellos se incluyeron las ideas de que (a) la calidad de la asistencia sanitaria podía definirse con precisión, como se demuestra a través de una amplia gama de estudios científicamente válidos; (b) en el extremo más óptimo la atención sanitaria de los Estados Unidos es excelente –desafortunadamente, no siempre se reproduce el extremo óptimo; (c) algunos planes sanitarios, hospitales y sistemas de asistencia integrada se han esforzado en gran medida por mejorar la calidad de sus servicios; sin embargo, los esfuerzos de muchas otras instituciones han sido escasos o inexistentes por mejorar y en el camino del progreso rápido y extensible a todo el sistema existen grandes obstáculos; (d) estas circunstancias requieren un gran esfuerzo para replantear y rediseñar el modo en que se prestan los servicios de atención sanitaria y el modo en que puede medirse y mejorarse la calidad de este servicio. A lo largo de las deliberaciones del IOM se prestó atención especial al hecho de garantizar la promoción de lo que sería mejor para los pacientes individuales. Los miembros de la comisión cuidaron no aceptar ni ratificar el estatus quo o lo que puede considerarse como prácticas habituales que, aunque profesionalmente aceptadas, no cuentan con una base científica meritoria. Los miembros de la comisión del IOM estipularon que todos los profesionales de la asistencia sanitaria deben esforzarse por mantenerse actualizados en el conocimiento dinámico y creciente que se produce entre sus propias profesiones y que deben usar apropiadamente tal conocimiento. Subrayaron que independientemente del conocimiento individual o medidas propias de calidad asistencial, los

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profesionales siempre deben estar dispuestos a revisarlas a medida que se genere nuevo conocimiento sobre lo que es y no es útil. El objetivo subyacente es producir resultados positivos para los pacientes. Aunque el conocimiento y las prácticas de los clínicos individuales son importantes para la alta calidad de sus servicios, se percibía que los profesionales sanitarios no podían seguir ofreciendo servicios de calidad de forma individual. Los profesionales de la salud cada vez trabajan con más frecuencia en grupos y en sistemas de atención. El funcionamiento de estos sistemas en la prevención y minimización de errores, y el daño que tales errores pueden ocasionar, la coordinación de la asistencia en diversos entornos y con diferentes profesionales y la garantía de disponibilidad de la información relevante y precisa sobre cuidados sanitarios, cuando fuera necesaria, fueron considerados como elementos críticos para garantizar la calidad de la asistencia. Así pues, se observa que estas conceptualizaciones del IOM defienden alguna forma coordinada o combinada de asistencia y esto presenta implicaciones directas para la práctica psicológica tal y como la conocemos en la actualidad. Comentando la explosión de conocimiento que existe en la actualidad dentro del campo de la asistencia sanitaria, la comisión del IOM manifestó que aunque el ensayo controlado se ha convertido en la “regla de oro” para evaluar la eficacia de intervenciones sanitarias de todo tipo, éste es un fenómeno relativamente reciente. Los resultados del primer ensayo controlado fueron publicados en 1952 y en los 30 años transcurridos entre 1966 y 1995 se han publicado más de 76.000 artículos a partir de ensayos controlados. Los 5 primeros años contribuyeron con menos del 1% del total; los últimos 5 años contribuyeron más que todos los 25 años previos. Ante esta avalancha de datos rigurosos sobre la eficacia, los actuales métodos de formación de médicos y otros profesionales clínicos, y los sistemas en vigor que los apoyan en la provisión de servicios de asistencia sanitaria no han podido actualizarse a este ritmo. Incluso los rigores de los actuales programas de formación clínica no han equipado a los profesionales para maximizar el uso de una variedad de métodos de evaluación y mejora de sus prácticas individuales. Como puede preverse, los miembros de la comisión del IOM también señalaron la eficacia e importancia clínica del uso sistemático de pautas de práctica asistidas por ordenador. La relevancia directa de las deliberaciones del IOM para cuestiones relativas a criterios públicos vinculados a la obtención de la autoridad prescriptiva de los psicólogos y de los profesionales de otras disciplinas

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deberían ser evidentes. En primer lugar, el hecho de que la psiquiatría haya sido siempre considerada como central en lo que respecta a las decisiones clínicas psicotrópicas no excluye nuevos roles para otras profesiones. En segundo lugar, cada vez es más práctico (es decir, efectivo sobre la base de los costes) que los sistemas de tratamiento comprensivo garanticen que la base para las decisiones clínicas tomadas por los profesionales (incluido el uso o no uso de las medicaciones psicotrópicas) sea verificable y objetivamente medible (es decir, que las vías predeterminadas de tratamiento clínico sean seguidas). En tercer lugar, los avances en las tecnologías informáticas y de las comunicaciones facilitarán el desarrollo de alternativas clínicas replicables así como la expansión de responsabilidades clínicas para todas las disciplinas. El empleo de tales tecnologías fomentará la provisión sistemática de intervenciones empíricamente validadas. También aportará un mecanismo mediante el cual se podrá evaluar objetivamente la validez de las frecuentes y emocionalmente cargadas alegaciones a la medicina relativas al “peligro de la salud pública” en caso de que profesionales no médicos puedan prescribir medicación. Mediante sistemas de recogida de datos que ya existen en entornos de atención sanitaria, pueden seguirse y analizarse con relativa sencillez las decisiones de tratamiento adoptadas por profesionales no médicos en la atención real a pacientes (p.ej., índice de prescripción de psicotrópicos por paciente) y pueden evaluarse los resultados comparativos entre los médicos y profesionales no médicos que también prescriben medicación. Dados los hallazgos de otras profesiones que indican sistemáticamente que los profesionales no médicos obtienen resultados tan buenos como los de los médicos (p.ej., Mundinger et al., 2000), se puede esperar con plena seguridad que la recogida de datos a gran escala confirmará la seguridad y eficacia de los psicólogos con autoridad prescriptiva. En breve existirá la posibilidad de formación y entrenamiento virtual de capacidades así como la posibilidad de establecer consultas clínicas instantáneas durante 24 horas (p.ej., de escuelas farmacéuticas). Sugerimos que estas ventajas pueden conducir a una reorientación fundamental de los programas universitarios en términos de capacidades funcionales; es decir, gran parte de la educación universitaria puede destinarse a la identificación de capacidades funcionales específicas requeridas para complementar la base de conocimiento inicial del practicante y el modo en que tales capacidades pueden impartirse con mayor efectividad. Los psicólogos pueden esperar que en breve se ofrezcan módulos de formación prác-

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tica sobre prescripción de medicamentos dirigidos a psicólogos y adaptables a sus propias capacidades de diagnóstico profesional y a los intereses clínicos personales (p.ej., población infantil, ancianos, mujeres, personas de color, etc.). Uno de los principales retos de la psicología profesional será el modo de usar los recursos informáticos, educativos y científicos con efectividad en el desarrollo de protocolos de tratamiento efectivos y el modo de integrar estos recursos en la formación pre y posdoctoral. Otro elemento de gran importancia con respecto al campo de la salud y del bienestar social cuyo valor ha sido pasado por alto en muchas ocasiones por la psicología oficial han sido las aproximadamente 42.000 instituciones donantes (es decir, fundaciones privadas). En 1997, en EE.UU. las fundaciones comunitarias e independientes concedieron 13.37 billones de dólares en becas para instituciones sin intereses económicos (Shmavonian, 1998). Con más de 4.5 billones en activos, el Pew Charitable Trusts solamente es responsable de donar aproximadamente 190 millones de dólares anuales, gran parte al área de la atención sanitaria. Para la psicología, una de sus iniciativas más importantes es el Pew Health Professions Commission, dirigida por George Mitchell (D-ME). En octubre de 1998 el Destacamento de la comisión para la Regulación del Personal de Atención Sanitaria presentó un informe de gran alcance, Fortalecimiento de la Protección del Consumidor: Prioridades para la Regulación del Personal de Atención Sanitaria (Finocchio, Dower, Blick, Gragnola & the Taskforce on Health Care Workforce Regulation, 1998). El Destacamento identificó que la regulación del personal sanitario era un elemento de importancia crítica para las organizaciones profesionales y para el público general. La regulación del personal de asistencia sanitaria desempeña un rol básico en la protección del consumidor. Durante la mayor parte de este siglo, la regulación estatal sobre las ocupaciones y profesiones de asistencia sanitaria ha establecido un nivel mínimo para la práctica segura y para eliminar a los incompetentes notorios. Como el mercado y las fuerzas reguladoras modelan el futuro de la asistencia sanitaria, particularmente la localización y contenido de la práctica, las estructuras y funciones de la regulación profesional estatal deben seguir en vigor para ofrecer a los consumidores una práctica segura y efectiva. Este objetivo ostensible de la regulación profesional –establecer niveles que protejan a los consumidores de los profesionales incompetentes– se ve eclipsado por un objetivo tácito de proteger las prerrogativas económicas de la profesión. Esta dicotomía de objetivos ha creado graves dificultades

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que incluyen la limitada responsabilidad pública, la defensa de monopolios que limitan el acceso a la atención y carecen de uniformidad nacional. Dichas limitaciones se exacerban aún más por los actuales cambios en la atención sanitaria. Para convertirse en un elemento viable de protección del consumidor en la atención sanitaria, la regulación profesional debe demostrar que sirve inequívocamente al bien público. Esto requerirá que evolucione al mismo ritmo que los medios económicos, políticos, intelectuales y tecnológicos en los que ejerce su labor. En este contexto de protección del consumidor, los reguladores, legisladores, políticos y profesionales de la asistencia sanitaria han de encarar las tres áreas prioritarias más retadoras y prometedoras para la mejora de la regulación profesional: comisiones de profesionales de la salud y estructuras de gobierno, alcances de la autoridad práctica y competencia continua. (Finocchio et al., 1998, p.1)

Del mismo modo que los expertos en política pública que representaban al IOM, los miembros de este prestigioso destacamento describieron un entorno futuro de atención sanitaria en el que ya no serán aceptables los conceptos de autoridad y toma vertical de decisiones (es decir, donde los médicos per se sirven como “capitanes del barco” sólo por su disciplina). Una vez más, el foco de atención clave se centraba en “lo que es mejor para el paciente” y en el modo de determinarlo objetivamente. Los miembros de este Destacamento eran conscientes de los avances sin precedentes que se estaban produciendo en los campos de las tecnologías y las comunicaciones y percibieron correctamente que la cuestión fundamental era el uso efectivo de estos avances para ampliar la asistencia sanitaria. Al contemplar los diferentes aspectos vinculados a la determinación del alcance de la práctica de una profesión –que es absolutamente central en lo que respecta al alcance de la autoridad prescriptiva por parte de los psicólogos– el Destacamento señalaba que los calendarios legislativos de toda la nación estaban inundados con proyectos de ley que regularían profesiones sanitarias nuevas o que cambiarían la autoridad práctica de las profesiones actualmente reguladas. Sólo en 1995, se consideraron más de 800 de esos proyectos de ley y se decretaron 300 leyes aproximadamente. En 1997 se introdujeron 1.600 proyectos y unos 300 aproximadamente se decretaron para la salud pública. El Destacamento describía la actividad legislativa que rodeaba a las decisiones relativas al alcance de la práctica como un componente de “las batallas en defensa del propio territorio”, señalando que muchas veces en estas diferencias

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entre profesionales se perdía la protección del consumidor, que es la finalidad más básica de las regulaciones. Los miembros de esta comisión también señalaban que, para los legisladores individuales, sometidos a las tensiones entre la libre elección de los consumidores y la protección de daño (es decir, “las alegaciones de riesgos de la salud pública”) constituían el núcleo de su dilema. Como son muy pocos los oficiales elegidos que disponen de experiencia de primera mano en temas de asistencia sanitaria, las decisiones sobre actuación práctica se benefician de la fuerza de la actividad legislativa estatal y son objeto de irregularidades de los políticos, los contribuyentes en las campañas y del gremio profesional. Incluso los profesionales de la asistencia sanitaria presentan intereses conflictivos. Cada profesión tiene un interés válido en las restricciones mínimas para sus propios miembros, pero cada uno de ellos también se beneficia considerablemente del aspecto anticompetitivo de la regulación. Además, como señalaba la comisión, siempre parece que son las profesiones –nunca los defensores del público ni de los consumidores– las que solicitan cambios en la regulación de las leyes prácticas. La realidad práctica es que la medicina es la única profesión en posesión de leyes de ejercicio que cubren todos los servicios de atención sanitaria. Con esta exclusividad, es muy poco lo que puede añadirse a la ley médica y la medicina no dispone de incentivos para prescindir de nada. Consecuentemente, los profesionales médicos pueden ver cualquier solicitud de cambio regulador de cualquier otra profesión como un desafío que ha de ser confrontado. La medicina organizada no dispone de incentivos institucionales para transigir porque, con la absoluta autoridad del ejercicio de su profesión, los médicos poseen las credenciales, la experiencia y la influencia política para comentar el potencial impacto de cualquier ley que proponga la modificación del alcance de la práctica sobre los pacientes. La misma comisión añadió que en la actualidad se sobreponen los campos de actuación de varias profesiones. Quienes ofrecen algunos o muchos de los mismos servicios que los médicos en los últimos años han dedicado bastante tiempo y dinero a solicitar el cambio de las leyes de práctica para que se les permita ofrecer la asistencia que consideran coherente con su educación y formación práctica. No es de sorprender que casi todas esas solicitudes se hayan encontrado con la oposición de la medicina organizada, muchas veces por comisiones médicas estatales y

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algunas veces también por otros profesionales. Por ejemplo, una batalla reciente de 4 años de duración entre los optometristas y los oftalmólogos de California sobre la autoridad prescriptiva costó a las profesiones implicadas más de 1.8 millones de dólares en contribuciones a campañas para legisladores estatales. También se observó que los legisladores estatales individuales en legislaturas diferentes a lo largo de la nación se hallaban en situación de desventaja en un mundo cada vez más dirigido por economías y servicios de información regionales, nacionales o globales. Aunque muchas de las profesiones han adoptado modelos nacionales para el examen, certificación y acreditación, las leyes del ejercicio profesional siguen siendo decretadas en el ámbito estatal con escasa o sin coordinación alguna. Las diferencias entre las leyes del ejercicio profesional para las profesiones únicas varían en magnitud. “Son numerosos los beneficios y la necesidad de muchos aspectos de la elaboración de la política estatal y de la ejecución política. Sin embargo las diferencias de un estado a otro en las leyes del ejercicio de las profesiones sanitarias ya no tienen sentido” (Finocchio et al., 1998, p. 25). Subrayamos una vez más la magnitud política de esta afirmación particular y al mismo tiempo recordamos a los interesados que, especialmente en la década de los noventa, ésta ha sido la postura política defendida por el Gobierno Federal en la administración de sus propios servicios de atención sanitaria, es decir, los dirigidos por el Departamento de Defensa, la Administración de Veteranos y el Servicio Sanitario Público de los EE.UU. En la actualidad, a todos los profesionales de la asistencia sanitaria federal se les exige disponer de una licencia estatal; sin embargo, las responsabilidades del alcance de sus profesiones están determinadas por el servicio federal en el que están empleados, y no por cuerpos de estatutos, regulaciones o deliberaciones de licenciaturas individuales. Una de las recomendaciones de la Comisión Pew, que es particularmente importante para la psicología, fue que el Congreso establezca un cuerpo de orientación política nacional para investigar, desarrollar y hacer públicas las normas de alcance del ejercicio de las profesiones y de la competencia continua para que los legisladores estatales las implementen. La comisión recomendaba que este cuerpo desarrolle un modelo de lenguaje legislativo para leyes de autoridad práctica uniforme para cada una de las profesiones sanitarias. Tales normas y modelos estarían basados en una amplia gama de pruebas relativas a la competencia de las

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profesiones para ofrecer asistencia sanitaria segura y efectiva. La autoridad estatal tradicional para regular el funcionamiento de esas profesiones sanitarias dentro de sus límites geográficos dejaría de existir. Los diversos y complejos aspectos que rodean a los actuales avances tecnológicos como la tele-asistencia (o tele-práctica) parecerían añadir fe a los beneficios a largo plazo de tal determinación política de alcance nacional. Para disponer de la credibilidad requerida para la implementación de cambios de tal magnitud, la comisión Pew subrayaba que el cuerpo de orientación de la política nacional no se viera atrapado por el interés de las agencias reguladoras estatales ni por asociaciones de profesionales sanitarios estatales. El objetivo subyacente del cuerpo nacional sería el desarrollo de modelos basados en pruebas y normas en el contexto de un foro no político. Los resultados perseguidos serían leyes de autoridad práctica basadas en pruebas uniformes en todos los estados. Los precedentes históricos y sin vigor actual y los sesgos administrativos individuales o legislativos darían paso a pautas políticas objetivas. Se esperaba que con el establecimiento de pautas previas, particularmente las basadas en el consenso de expertos reconocidos en el ámbito nacional, se evitarían algunos de los problemas existentes. Todos los individuos implicados parecían coincidir en la dificultad de los legisladores estatales individuales para conocer la validez de las alegaciones relativas a los peligros de la salud pública emocional, particularmente cuando la profesión que formula la crítica puede tener interés en el resultado. Los miembros de la comisión Pew esperaban que el cuerpo orientador nacional propuesto asumiría que las profesiones compartan la autoridad práctica en los casos en los que se dispone de pruebas apropiadas y justificadas. Para lograr esta visión, los estados necesitarían hacer uso de mecanismos concretos para la recogida de datos relativos a la práctica de la asistencia sanitaria. La visión renovadora y de gran alcance de la comisión para el logro de unos niveles nacionales objetivos derivados de los avances en tecnología de la información, una población de pacientes y consumidores formados y las crecientes preocupaciones nacionales sobre la economía de la asistencia sanitaria pueden verse como los cimientos criteriales efectivos para que se conceda a la psicología la autoridad para la práctica plena de su formación (es decir, obtención de la autoridad prescriptiva). Se podría afirmar que a la psicología, como a cada una de las profesiones de asistencia sanitaria, le corresponde la responsabilidad de garantizar

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que los profesionales de su rama estén plenamente capacitados para hacer uso de su pericia clínica, especialmente si se cree que la calidad de la asistencia a los pacientes se verá significativamente favorecida. Particularmente interesante es que las luchas por el logro de la autoridad prescriptiva en Hawai, entre psicólogos y psiquiatras, fueron específicamente mencionadas en el informe de la comisión Pew –pero de un modo que, nos atrevemos a sugerir, los mismos psicólogos hawaianos personalmente implicados en el proceso no lo reconocerían. Hawai fue el primer lugar del mundo donde los psicólogos y los psiquiatras iniciaron abiertamente una batalla legal sobre el asunto de la autoridad prescriptiva. Se introdujeron proyectos de ley relevantes en ambos cuerpos de la legislatura de Hawai y se recibió el testimonio formal de la administración, del público y de ambas profesiones. La autoridad legislativa de Hawai decretó finalmente una resolución haciendo un llamamiento al Centro Judiciario del Estado de Hawai para la Resolución Alternativa de la Disputa (ADR) con el fin de crear varias mesas redondas de análisis y para extraer unas recomendaciones que serían devueltas a la legislatura. Sobre la base de interacciones con administradores claves del proyecto ADR, la comisión Pew señalaba que: Durante un período de seis meses, el Centro para el ADR convocó tres sesiones de mesas redondas que estaban abiertas a toda persona que deseara testificar. Entre 25 y 30 personas participaron en cada mesa y aunque hubo muchos representantes de las asociaciones profesionales, los consumidores y los profesionales individuales también participaron. Los facilitadores del proceso ejecutaron debidamente su labor y devolvieron a la legislatura un único documento. La legislatura determinó que los psicólogos no habían demostrado debidamente su competencia para prescribir y el proyecto de ley propuesto fue denegado. (Finocchio et al., 1998, p. 31)

Sin embargo, desde un comienzo los psicólogos de Hawai eran de la opinión de no ser responsables de “demostrar su competencia para prescribir”. En su lugar, entendían que participaban de buena fe, en un esfuerzo colaborador para ver si era posible desarrollar una postura consensuada que pudiera ser ratificada por la psicología y la psiquiatría oficial y, en último lugar, por el público consumidor. Este proceso, en efecto, vetó a todas las partes desde el comienzo, incluida la psiquiatría, de cualquier afirmación consensuada. En opinión de los psicólogos, pronto fue absolutamente evidente que los psiquiatras nunca estuvieron dispuestos a consentir de ninguna manera que los profesionales no médicos

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pudieran prescribir con seguridad y competencia en alguna ocasión. La comisión Pew tiene razón al afirmar que la legislación no ha sido decretada aún por la legislatura hawaiana según la cual los psicólogos accederían a la autoridad prescriptiva; sin embargo, son considerables las diferencias en la percepción relativas a lo que realmente sucedió en Hawai. Este último comentario es de advertencia, como también ha sucedido en otras áreas legislativas, las iniciativas para ampliar el alcance del ejercicio de los profesionales sanitarios no médicos se han visto paralizadas por la oposición de la medicina organizada. La ampliación del alcance de la práctica no médica es, en nuestra opinión, esencial para la creación de un modelo de asistencia sanitaria viable que sirva a las necesidades de todos los ciudadanos, incluidos los 40 millones de americanos que en el momento actual carecen de seguro de asistencia sanitaria. Dada la relativa falta de éxito en el logro de estos objetivos a consecuencia de la férrea oposición de la medicina organizada, sugerimos que la psicología organizada se prevenga en su entusiasmo por el logro de la ampliación de los parámetros de su práctica. La psicología puede disponer de datos “correctos” y objetivos a su favor, pero, salvo que nuestros colegas se comprometan firmemente a destinar el tiempo y la energía necesaria a garantizar que nuestra postura sea realmente atendida, nos preocupa que en un área tan controvertida como la de la autoridad prescriptiva, se produzcan enormes tensiones sobre cualquier cuerpo de política nacional para mantener el estatus quo, independientemente de los objetivos favorables que puedan expresarse públicamente e incluso de las mejores intenciones. Será especialmente crítica la presencia continua de los psicólogos en los forums de política pública porque en la actualidad sólo nos encontramos en los estadios iniciales de la promulgación de una autoridad legislativa estatal permisiva.

Conclusión Los privilegios de prescripción para los psicólogos seguirá siendo un tema debatido durante cierto tiempo. En la actualidad unos pocos psicólogos en algunas pocas jurisdicciones cuentan con el privilegio para prescribir medicación, y en otras pocas jurisdicciones el privilegio existe pero no es utilizado. Los psicólogos han demostrado que pueden ofrecerse asistencia ética y de alta calidad si reciben una cantidad razonable

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de formación médica y farmacológica. Esta demostración de competencia servirá como trampolín para que los estados concedan certificación a los cientos de psicólogos que en la actualidad están formados en psicofarmacología clínica y a muchos otros que les seguirán. El establecimiento de normas nacionales absolutamente objetivas para la formación y provisión de servicios puede requerir el rediseño sustancial de los currículos pre y posdoctorales, pero será en interés del público y de la viabilidad futura de la profesión.

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Tratamientos combinados y comparados para el trastorno obsesivo-compulsivo Martin M. Antony y Richard P. Swinson

Este capítulo se ha organizado en cinco apartados principales. En el primer apartado se revisa la naturaleza del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), incluyendo temas como los aspectos diagnósticos, la prevalencia, la epidemiología y la comorbidez. En el segundo apartado, sobre evaluación, se incluye información sobre evaluaciones basadas en entrevistas, medidas de auto-informe, evaluación conductual y el uso de diarios de monitoreo. El tercer apartado cubre los tratamientos biológicos para el TOC e incluye información sobre los cimientos biológicos del TOC, una revisión de tratamientos empíricos sistemáticamente demostrados y sugerencias prácticas para los profesionales que prescriben tratamientos farmacológicos. El cuarto apartado, sobre tratamientos psicológicos, incluye una revisión de los modelos psicológicos y una revisión de la literatura relativa a los tratamientos psicológicos. El quinto y último apartado del capítulo ofrece información y sugerencias sobre la combinación de los tratamientos farmacológicos y psicológicos para el TOC. En la Tabla 3.1 se sintetizan las recomendaciones para la evaluación y tratamiento de pacientes con TOC.

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Aspectos diagnósticos y fenomenología El TOC es un trastorno de ansiedad caracterizado por obsesiones y compulsiones que causan una angustia o deterioro significativo. En la revisión del texto de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000), se definen las obsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes que se perciben por el individuo como intrusas, inapropiadas y provocadoras de ansiedad. Las obsesiones no son simplemente preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real y el individuo debe reconocer que las obsesiones son un producto de su propia mente (p.ej., no causadas por una inserción de pensamiento). Además, la persona debe tratar de ignorar o suprimir las obsesiones o de neutralizarlas con otro pensamiento o acción (p.ej., compulsión). Las compulsiones son conductas o actos mentales repetitivos que ejecuta una persona en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas específicas rígidamente aplicadas. Diversos investigadores han dirigido estudios analíticos de factores para examinar los tipos nucleares de síntomas TOC. Los hallazgos han sido algo incoherentes, aunque las conductas de lavado y comprobación parecen estar sistemáticamente categorizadas en diferentes dimensiones (véase Antony, Downie & Swinson, 1998, para una revisión) de los estudios de análisis factorial. El mayor estudio analítico publicado hasta la fecha (Leckman et al., 1997) halló cuatro factores, replicados en dos muestras independientes. Éstos incluían (a) Obsesiones y comprobación (incluyendo obsesiones agresivas, obsesiones sexuales, obsesiones religiosas, obsesiones somáticas y compulsiones de comprobación), (b) Simetría y ordenación (incluyendo obsesiones de simetría), (c) Limpieza y lavado (incluyendo obsesiones de contagio y compulsiones de limpieza) y (d) Acumulación (incluyendo obsesiones de acumulación o retención). En un estudio reciente (Summerfeldt, Richter, Antony & Swinson, 1999) se usó el análisis confirmatorio de factores para comparar cuatro modelos de estructura de síntomas en 203 pacientes con TOC. Entre éstos se incluían un modelo de factor único, un modelo de dos factores (obsesiones versus compulsiones), un modelo de tres factores y un modelo de cuatro factores (similar al modelo de Leckman et al., 1997). Se analizaron los síntomas en el nivel de los síntomas discretos así como sobre un mayor nivel, a priori, de agrupamientos de síntomas (del listado de la Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown [Y-BOCS]). Sólo se

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Tabla 3.1. Pasos recomendados para la evaluación y tratamiento de pacientes con Trastorno Obsesivo-Compulsivo Fase 1: Detección del TOC (en las sesiones iniciales) 2: Evaluación de la gravedad del TOC

3: Comienzo del tratamiento inicial 4: Aumentar o modificar los tratamientos cuando el inicial ha sido inefectivo o parcialmente efectivo

5: Pacientes resistentes al tratamiento

6: Tratamiento de mantenimiento

Pasos • Entrevista clínica no estructurada con cuestiones para la detección de obsesiones y compulsiones o • Entrevista diagnóstica estructurada (p.ej., SCID-IV, ADIS-IV). • Evaluaciones administradas por el clínico (p.ej., YBOCS)- periódicamente repetidas (p.ej., cada 5ª sesión). • Medidas de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua Revisado) - periódicamente repetidas (p.ej., cada 5ª sesión). • Pruebas de aproximación conductual - periódicamente repetidas (p.ej., cada 5ª sesión). • Diarios de monitoreo (a lo largo de todo el tratamiento). • TCC sólo, o • SSRI sólo (p.ej., sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram), o • SSRI combinado con TCC. • Si el tratamiento inicial ha sido el TCC, contemplar la posibilidad de aumentar la frecuencia de las sesiones TCC, cambiando a diferentes estrategias de sesiones TCC, añadiendo SSRI o cambiando a un SSRI. • Si el tratamiento inicial ha sido con SSRI, considerar el cambio a un SSRI diferente o añadir TCC • Si el tratamiento inicial consistía en TCC más un SSRI, considerar la posibilidad de cambiar a otro SSRI, aumentar la frecuencia de las sesiones TCC o cambiar a diferentes estrategias de TCC. • Considerar la posibilidad de la clomipramina si el paciente no ha respondido a dos o más SSRI, o • Considerar la posibilidad de aumentar el tratamiento SSRI con un neuroléptico (especialmente si el paciente padece TOC con escaso insight o tics comórbidos). • Una vez que el paciente haya respondido al tratamiento TCC, reducir la frecuencia de las sesiones a un ritmo mensual. Continuar con las sesiones mensuales durante 1 año. • Si el paciente ha respondido a la farmacoterapia (o tratamiento combinado), continuar con la medicación durante 1-2 años y después reducir gradualmente, preferentemente mientras se continúa con las visitas TCC mensuales.

Nota. TOC = Trastorno obsesivo-compulsivo; TCC = Terapia cognitivo-conductual; SCID-IV = Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV; ADIS-IV = Guión de Entrevista para los Trastornos de Ansiedad para el DSM-IV; Y-BOCS = Escala Obsesivo Compulsiva Yale-Brown; SSRI = Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina

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halló una correspondencia adecuada en el modelo de cuatro factores, confirmando los hallazgos de Leckman et al. (1997). Sin embargo, el encuadre sólo era adecuado para los agrupamientos de síntomas a priori de mayor nivel y no explicaba las relaciones entre los síntomas discretos. Parece que el TOC es una condición heterogénea. Sin embargo, a pesar de la presencia de diferentes tipos de síntomas TOC, muchos pacientes presentan síntomas de más de un dominio (Rasmussen & Tsuang, 1986), y en un estudio reciente (Summerfeldt et al., 1999) se sugiere que existe solapamiento entre las dimensiones, especialmente entre aquellas que representan síntomas relativos a la comprobación y el contagio-contaminación. Prevalencia y Epidemiología La gran mayoría de las personas pertenecientes a muestras no clínicas experimentan pensamientos intrusos desagradables o inician rituales compulsivos de cuando en cuando. Aunque el contenido de estas obsesiones y compulsiones es similar en los grupos clínicos y no clínicos, estos síntomas tienden a ser menos frecuentes, menos intensos y menos angustiosos en las muestras no clínicas que en los individuos con TOC (Muris, Merckelbach & Clavan, 1997; Rachman & de Silva, 1978; Salkovskis & Harrison, 1984). La prevalencia del TOC ha sido fuente de controversia en la literatura. Hasta los años ochenta, se creía que el TOC era extremadamente infrecuente, afectando sólo a 1 de cada 2000 individuos (Rudin, 1953). Durante los últimos 10-15 años, los hallazgos de diferentes estudios epidemiológicos han comenzado a desafiar esta presunción. Hasta la fecha, el mayor estudio que ha examinado la prevalencia del TOC en los Estados Unidos fue el Estudio Epidemiológico por Zonas (Regier et al., 1988; Robins et al., 1984). Sobre la base de los datos de entrevistas clínicas estructuradas dirigidas por entrevistadores entrenados, la prevalencia del TOC crónico se determinó en el 2.5%. Esta prevalencia relativamente alta para el TOC fue replicada en multitud de estudios adicionales usando métodos similares (p.ej., Bland, Orn & Newman, 1988; Henderson & Pollard, 1988; Kolada, Bland & Newman, 1994; Wittchen, 1988). Desafortunadamente, la mayoría de estos estudios epidemiológicos presentan multitud de limitaciones metodológicas (Antony, Downie & Swinson, 1998), y recientes estudios han comenzado a desafiar sus

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hallazgos. Nelson y Rice (1997) examinaron la estabilidad en 1 año del diagnóstico crónico de TOC en el Estudio Epidemiológico por Zonas y hallaron que la estabilidad era inaceptablemente baja (oscilando desde 0.16 a 0.25), sugiriendo que el Guión de Entrevista Diagnóstica no es un método de diagnóstico TOC ni fiable ni válido. M. B. Stein, Forde, Anderson y Walker (1997) evaluaron la prevalencia del TOC en una muestra comunitaria usando (a) entrevistas estructuradas dirigidas por entrevistadores normales y (b) entrevistas semiestructuradas dirigidas por profesionales entrenados. Mientras que las entrevistas plenamente estructuradas conducían a una estimación de prevalencia mensual de 3.1%, la prevalencia mensual del TOC, usando las entrevistas semiestructuradas, era sólo del 0.6% Las razones más comunes sobre el diagnóstico del TOC por parte de los entrevistadores normales era la tendencia a clasificar erróneamente las preocupaciones como obsesiones y a sobreestimar la cantidad de angustia y deterioro asociado con los síntomas TOC. En resumen, la verdadera prevalencia del TOC sigue siendo desconocida. Aunque el TOC es probablemente más común de lo que se creía antes de 1980, puede que no sea tan prevalente como se ha sugerido en los últimos años. Los hallazgos relativos a las variables demográficas y al TOC han sido revisados en profundidad en otros documentos (Antony, Downie & Swinson, 1998). En síntesis, el TOC brota, por término medio, a comienzos de la veintena aunque los brotes en población infantil tampoco son inusuales. Mientras que el TOC tiende a aparecen antes en varones que en mujeres, la prevalencia del TOC tiende a ser similar entre los varones y las mujeres adultas, con algunas pruebas de que el TOC es levemente más común entre las mujeres que los hombres. El TOC se produce en diferentes grupos étnicos y religiosos, aunque puede ser más común entre las personas blancas que entre las personas de origen afroamericano o hispano. Los hallazgos relativos a la relación entre el TOC y otras variables demográficas (p.ej., ingresos, empleo, estado civil, educación) no han sido sistemáticos (Antony & Swinson, 1998). Patrones de comorbidez El TOC se asocia frecuentemente con otros trastornos obsesivos. En una muestra de 87 individuos de nuestra clínica con un diagnóstico principal DSM-IV (APA, 1994) de TOC (Antony, Downie & Swinson, 1998), el 28% de los individuos presentaba un diagnóstico DSM-IV adi-

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Tabla 3.2. Porcentajes de individuos con Trastorno ObsesivoCompulsivo (N =87) que en ese mismo momento sufrían un Trastorno Adicional DSM-IV del Eje I Diagnóstico comórbido

Porcentaje de individuos

Fobia social Trastorno depresivo mayor Fobia específica Trastorno distímico Trastorno de angustia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de tics Tricotilomanía

41.4 24.1 20.7 13.8 11.5 11.5 8.0 4.6

Nota. Datos de Antony, Downie y Swinson (1998). Todos los diagnósticos fueron determinados usando la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (First et al., 1996). DSM-IV = Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

cional al mismo tiempo, el 17.2% de los individuos presentaba dos diagnósticos adicionales y el 18.4% presentaba tres o más diagnósticos. Los porcentajes de pacientes que satisfacían los criterios diagnósticos para varios trastornos adicionales se mencionan en la Tabla 3.2. Tal y como fue revisado por Antony, Downie y Swinson (1998), estos hallazgos son bastante coherentes con los datos de estudios previos basados en criterios diagnósticos anteriores (p.ej., Crino & Andrews, 1996; Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990; Yaryura-Tobias et al., 1996), aunque en algunas otras investigaciones se hallado que la depresión es el diagnóstico comórbido más frecuente entre los individuos con TOC. Para la mayoría de los pacientes con TOC y depresión comórbidos los síntomas TOC aparecen habitualmente antes que la depresión (Bellodi, Sciuto, Diaferia, Ronchi & Smeraldi, 1992; Demal, Lenz, Mayrhofer, Zapotoczky & Zitterl, 1993). Esto es coherente con la hipótesis de que para muchos pacientes la depresión es, en parte, una respuesta secundaria al trastorno TOC. Además, existen pruebas de que la presencia de la depresión comórbida se relaciona frecuentemente con obsesiones severas pero no con la gravedad de las conductas compulsivas (Ricciardi & McNally, 1995). El TOC y los síntomas asociados también se vinculan algunas veces con trastornos de la conducta alimentaria (Shwalberg, Barlow, Alger & Barlow, 1992; Thiel, Brooks, Ohlmeier, Jacoby &

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Schüssler, 1995), abuso de alcohol y sustancias (Eisen & Rasmussen, 1989; Fals-Stewart & Angarano, 1994; Riemann, McNally & Cox, 1992) y preocupaciones hipocondríacas (Savron et al., 1996).

Evaluación del TOC La evaluación informa a los clínicos sobre el paciente y sobre la naturaleza de sus síntomas TOC, lo que a su vez facilita la planificación del tratamiento. Además, la evaluación continua a lo largo del curso del tratamiento y durante las sesiones de seguimiento permite al clínico evaluar el impacto de la intervención. En coherencia con estas dos funciones de evaluación, recomendamos al clínico que dirija una evaluación global antes de comenzar el tratamiento y que el proceso de evaluación sea continuo durante el curso del mismo y periódico una vez que el tratamiento haya concluido. En este apartado se comentan las estrategias básicas usadas en la evaluación de pacientes con TOC. Revisiones más globales sobre la naturaleza y propiedades psicométricas de varias estrategias de evaluación TOC pueden hallarse en otros documentos (p.ej., Taylor, 1995, 1998). Evaluaciones basadas en entrevistas Entrevistas diagnósticas semiestructuradas. Un componente importante de la evaluación inicial para un individuo que presenta TOC es una evaluación diagnóstica global. Aunque muchos clínicos usan entrevistas no estructuradas para evaluar los síntomas de trastornos relevantes DSMIV-TR, son muchas las ventajas derivadas del uso de entrevistas semiestructuradas, como el Guión de Entrevista de Trastornos de Ansiedad para el DSM-IV (ADIS-IV; Di Nardo, Brown & Barlow, 1994) y la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1996). En primer lugar, las versiones anteriores de estos instrumentos (particularmente del ADIS-IV) se han demostrado fiables para la identificación de los individuos con TOC y condiciones asociadas (Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee & Brown, 1993; Williams et al., 1992). En segundo lugar, estos instrumentos facilitan el proceso de diferenciación entre varios diagnósticos diferenciales. Por último, las entrevistas semiestructuradas garantizan que el clínico no pase por alto cues-

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tiones importantes. Las versiones de investigación de estas entrevistas semiestructuradas suelen requerir entre 1 y 3 horas para su cumplimentación y pueden requerir incluso más tiempo con pacientes que presenten problemas varios. Tanto el SCID-IV como el ADIS-IV cuentan con versiones clínicas más breves que no ofrecen una evaluación tan detallada. Normalmente, el ADIS-IV requiere más tiempo de cumplimentación que el SCID-IV, aunque también ofrece una revisión más global de los síntomas TOC y de otros trastornos de ansiedad. Y-BOCS (Goodman et al., 1989a, 1989b). El Y-BOCS se ha convertido en la medida estándar de la gravedad del TOC y de los resultados del tratamiento. Esta medida de administración clínica contiene cuatro partes: (a) definiciones y ejemplos de obsesiones y compulsiones y (b) un listado de síntomas (con un listado de obsesiones y compulsiones que se valoran como presentes o ausentes), (c) evaluación de obsesiones y (d) evaluación de compulsiones. Los apartados sobre obsesiones y compulsiones constituyen los ítems centrales del Y-BOCS, produciendo puntuaciones para la gravedad de las obsesiones, la gravedad de las compulsiones y una puntuación total de gravedad. Los ítems centrales del Y-BOCS miden varios aspectos de la sintomatología TOC (en una escala de 5 puntos), incluyendo la frecuencia y duración, interferencia en el funcionamiento, angustia asociada, grado de resistencia y control percibido sobre los síntomas. Tal y como fue revisado por Taylor (1998), el Y-BOCS presenta buenas propiedades psicométricas generales, pero escasa validez discriminante, porque tiende a correlacionar altamente con medidas más generales de ansiedad y depresión. Una revisión del Y-BOCS se halla en su etapa final del desarrollo (Goodman, Rasmussen & Price, 1999). Medidas de auto-informe En la Tabla 3.3 se incluyen las descripciones de algunas de las medidas de auto-informe más habitualmente usadas para los síntomas TOC. Aunque la mayoría de estas medidas son apropiadas, el Inventario de Padua Revisado (PI-R; Sanavio, 1988) puede ser el que presenta propiedades psicométricas más sistemáticas (Taylor, 1998) y es relativamente breve. Sin embargo, esta medida es también bastante nueva y se requiere más investigación para determinar su utilidad con pacientes TOC. Además de las medidas enumeradas en la Tabla 3.3 existen versiones de

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Tabla 3.3. Selección de medidas de Auto-Informe para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo Medida MOCI

Nº ítems

Descripción

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• 4 subescalas: Lavado, Comprobación, Lentitud Obsesiva y Repetición, Duda y Conciencia Excesivas • Propiedades psicométricas apropiadasa • Evalúa una cantidad limitada de síntomasa • Está siendo revisado en la actualidada Varios • Mide interferencia vinculada al TOC para varias actividades CAC cotidianas • No evalúa directamente los síntomas TIC (sólo la interferencia) • Existen varias versiones y revisiones (18-62 ítems) • Existen versiones de auto-informe y de valoración de un observador 60 • Propiedades psicométricas adecuadas (pero sin validez discrimiPI nante)a • 5 subescalas: Comprobación, Miedos de Contagio, Descontrol Mental, Miedo o Descontrol Conductual 39 • Elaborado para medir adecuadamente las obsesiones y las comPI-R pulsiones • Tiende a correlacionar con medidas generales de preocupaciónb • PI revisado (eliminando los ítems que miden preocupación general) • 5 subescalas: Pensamientos Obsesivos sobre Daño hacia Uno mis1 mo o hacia los Demás, Impulsos Obsesivos a Dañarse Uno mismo NIMHOCS o a Dañar a los Demás, Obsesiones de Contagio y Compulsiones de Lavado, Compulsiones de Vestimenta y Acicalamiento • Buenas propiedades psicométricasa • Una valoración global de la gravedad del TOC (usando una escala de 15 puntos) • Normalmente usado en ensayos farmacéuticos • No se han establecido aún las propiedades psicométricas • Sensible al cambio tras el tratamientoa Nota. TOC = Trastorno obsesivo-compulsivo; MOCI = Inventario Obsesivo Compulsivo Maudsley (Hodgson & Rachman, 1977); CAC= Listado de Actividad Compulsiva (Cottraux, Bouvard, Defayolle & Messy, 1988; Freund, Steketee & Foa, 1987; Marks, Hallam, Connolly & Philpott, 1977; Philpott, 1975; Steketee & Freund, 1993); PI = Inventario de Padua (Sanavio, 1988); Inventario de Padua – Revisado (Burns, Keortge, Formea & Sternberger, 1996); NIMHOCS = Escala Global Obsesivo Compulsiva del Instituto Nacional de Salud Mental (Insel et al., 1983). a Taylor (1998). b Freeston et al. (1994).

auto-informe (Baer, Brown-Beasley, Sorce & Henriques, 1993) y computerizadas (Rosenfeld, Dar, Anderson, Kobak & Greist, 1992) del Y-BOCS que correlacionan altamente con la versión de entrevista y parecen presentar buenas propiedades psicométricas (Steketee, Frost & Bogart, 1996). Para una revisión comprensiva de las medidas de auto-informe para el TOC, véase Taylor (1995, 1998).

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Pruebas de aproximación conductual Originalmente desarrolladas para evaluar el miedo y la evitación en personas con miedos y fobias específicas, la Prueba de Aproximación Conductual (BAT; también denominada prueba de evitación conductual) es un método comúnmente empleado para evaluar estas dimensiones en personas que padecen TOC (Taylor, 1998). A lo largo del BAT se pide a los pacientes que se aproximen a una situación (es decir, BAT de tarea única) o a varias situaciones (es decir, BAT de tareas múltiples) que tienen probabilidad de estar asociadas con miedo. Algunas veces, las situaciones particularmente temidas son fragmentadas en fases acordes al grado de dificultad y se pide a los pacientes que se enfrenten progresivamente a estas fases (es decir, BAT de multifases o multitareas). En general el BAT parece ser una estrategia psicométricamente razonable para la evaluación del miedo y de la evitación en los pacientes TOC y es un método sensible para medir cambios tras el tratamiento (Steketee, Chambless, Tran, Worden & Gillis, 1996; Taylor, 1998). El ítem o ítems seleccionados para el BAT deberían representar situaciones que al paciente le cueste confrontar. Por ejemplo, a un paciente que tema contagiarse se le puede pedir que se aproxime cada vez más a un objeto contaminado y que en algún momento llegue a tocarlo. Alternativamente, se le puede pedir que toque una serie de objetos cada vez más contaminados. Durante el BAT se pueden medir diferentes variables, incluyendo (a) el número de fases o pasos dados por el paciente, (b) el nivel de miedo del paciente (usando una escala numérica, p.ej., de 0 a 100), (c) cualquier pensamiento obsesivo que se produzca, (d) la intensidad de las urgencias a iniciar rituales compulsivos (usando una escala numérica, p.ej., de 0 a 100) y (e) cualquier ritual que ejecute el paciente. El BAT presenta ventajas frente a la alternativa de pedir al paciente que describa su reacción ante la exposición de la situación temida. Sobre todo, el BAT está menos sujeto a los sesgos que son inherentes en los auto-informes retrospectivos. Además, ofrece al clínico la oportunidad de observar directamente las conductas asociadas con el TOC del paciente. Diarios de monitoreo Los diarios de monitoreo se emplean habitualmente en terapias de orientación cognitiva y conductual, aunque también son útiles para individuos que reciban tratamiento farmacológico. La finalidad de los dia-

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rios es ayudar a los pacientes y a los clínicos a seguir de cerca los síntomas TOC del paciente antes, durante y después del tratamiento. Se pide a los pacientes que registren episodios durante los cuales (a) experimentan obsesiones, (b) presentan urgencias a ejecutar compulsiones o (c) realmente ejecutan rituales compulsivos. Los diarios ofrecen una indicación de la frecuencia y de la intensidad de los síntomas entre las sesiones de tratamiento. Se pueden emplear dos enfoques generales de monitoreo: hacer un muestreo de acontecimientos y un muestreo temporal. En el muestreo de acontecimientos se pide al paciente que registre cada vez que se produce una obsesión o compulsión particular (así como la hora, situación, elemento provocador, etc.). Este método es útil cuando las obsesiones y las compulsiones se producen con poca frecuencia (p.ej., unas pocas veces al día). Por ejemplo, un paciente que presente obsesiones sobre la posibilidad de atropellar a un viandante mientras conduce por las calles de la ciudad podría tomar nota cada vez que experimenta este pensamiento a lo largo de la semana así como de cualquier ritual de comprobación que realice. En algunos pacientes las obsesiones y las compulsiones ocurren un número excesivamente frecuente de veces a lo largo del día (incluso continuamente), de forma que para ellos no es práctico registrar cada episodio. Para tales pacientes, el muestreo temporal es un enfoque más apropiado. En el diario de muestreo temporal se pide a los pacientes que registren la intensidad y/o la frecuencia de las obsesiones y compulsiones durante los períodos de tiempo especificados. Por ejemplo, a un paciente que se lave muchas veces al día se le puede pedir que tome nota del porcentaje de tiempo destinado a lavarse así como de la intensidad de sus obsesiones de contagio (p.ej., usando una escala de 0 a 100) durante cada período de una hora desde que se levanta hasta que se acuesta. Resumen y recomendaciones Recomendamos que los pacientes reciban una entrevista diagnóstica semiestructurada (p.ej., SCID-IV o ADIS-IV) al comienzo del tratamiento. Además, sugerimos que les sea administrado el Y-BOCS, BAT y un cuestionario breve de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua –Revisión de la Universidad Estatal de Washington) antes de comenzar con el tratamiento y periódicamente (p.ej., cada cinco sesiones) a lo lar-

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go del curso del tratamiento. Por último, se debería animar a los pacientes a registrar sus progresos a lo largo del tratamiento en un diario de monitoreo.

Enfoques biológicos de tratamiento Perspectivas biológicas del TOC La mayor parte de la investigación relativa a la etiología del TOC desarrollada durante los últimos años ha estado centrada en hipótesis que incluían los sistemas cerebrales de serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Se ha demostrado que el 5-HT está implicado en muchos sistemas conductuales, incluyendo el estado anímico, el apetito, la actividad sexual, la agresión así como los estados de ansiedad (Murphy et al., 1996). El interés inicial por el rol que desempeña el 5-HT en la etiología del TOC surgió del hallazgo según el cual la clomipramina, un antidepresivo tricíclico (ATC), es mucho más efectivo que otros ATCs para reducir la gravedad de los síntomas de los pacientes TOC. La adición de un átomo de clorina a la estructura básica del ATC generaba una actividad anti-obsesiva significativa, presumiblemente porque fomenta la selectividad de la molécula para el transportador del 5-HT. El supuesto mecanismo de acción de la clomipramina conlleva una mayor inhibición de la recaptación de 5-HT, en comparación con la recaptación de otros neurotransmisores (p.ej., norepinefrina) que se han vinculado con los estados anímicos y de ansiedad (Shank et al., 1988). Zohar y Kindler (1992) demostraron que la actividad anti-obsesiva de los antidepresivos estaba directamente relacionada con la inhibición de la recaptación del 5-HT. En la actividad neuronal normal la transmisión sináptica se inicia mediante la descarga de sustancias químicas neurotransmisoras a la hendidura sináptica intracelular. El impulso de la célula proximal causa la descarga de transmisores químicos acumulados, como el HT-5, a la sinapsis, donde se dirige hasta los receptores de la célula postsináptica y provoca los sistemas mensajeros que propagan el impulso por dicha célula. No todo el 5-HT descargado se emplea en la transmisión y una porción es readmitida en el cuerpo de la célula proximal. Con la inhibición de la recaptación se reduce la cantidad readmitida, facilitando así la disponibilidad de más sustancia transmi-

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sora para la propagación de las siguientes series de impulsos. La inhibición específica de la recaptación de 5-HT es la principal actividad de los tipos de fármacos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs). La función de la serotonina puede medirse periféricamente, aunque no exista correlación directa entre la actividad 5-HT periférica y los efectos centrales del 5-HT. Flament, Rapoport, Murphy, Berg y Lake (1987) comprobaron que la respuesta de tratamiento a los SSRIs se refleja en la reducción de la actividad 5-HT de las plaquetas sanguíneas. Por contraste con los beneficios observados por muchos pacientes con TOC que toman SSRIs, también se ha demostrado que los síntomas obsesivo compulsivos pueden empeorar por los agonistas 5-HT que compiten por los polos receptores 5-HT. La metaclorofenilpiperacina (mCPP) y el sumatriptan (una medicación antimigrañosa) aumentan transitoriamente la gravedad de los síntomas obsesivo compulsivos en pacientes TOC aunque no inducen a sentir ansiedad o síntomas obsesivo-compulsivos a los individuos normales (Zohar & Kindler, 1992). La metaclorofenilpiperacina reduce la síntesis y la rotación de 5-HT y reduce la disponibilidad de 5-HT en las vías neuronales; el mCPP es un metabolito o producto colateral de la nefazodone, un agente antidepresivo y aunque teóricamente se podría esperar que esta medicación tenga efectos adversos en el tratamiento del TOC, no existen pruebas clínicas que confirmen esta preocupación. Aunque hay acuerdo sobre el probable papel del 5-HT en la fisiopatología del TOC, existen pruebas que sugieren la implicación de otros mecanismos cerebrales. Estudios estructurales han demostrado lesiones en los ganglios basales de individuos con trastornos de conducta compulsiva. Cottraux y Gerard (1998) revisaron recientemente las pruebas relacionadas con los hallazgos de los cambios en los ganglios basales e hipometabolismo en el lóbulo frontal. Existen algunas pruebas según las cuales en los niños con infecciones por estreptococos que desarrollan anticuerpos de la infección bacteriana, estos anticuerpos pueden atacar los núcleos putamen y caudado, ocasionando una condición similar a la corea de Sydenham (Garvey, Giedd & Swedo, 1998; Swedo et al., 1989), un trastorno poco frecuente que afecta a los niños tras las infecciones por estreptococos. Se caracteriza por el desarrollo de movimientos atetoides, rápidos y sin finalidad alguna. Las muecas faciales también son frecuentes.

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Los estudios genéticos con gemelos que padecen TOC también han mostrado ciertas pruebas de transmisión de un modo coherente con el efecto de un gen único (Billet, Richter & Kennedy, 1998). Sin embargo, no se dispone de pruebas suficientes que señalen hacia ningún gen o complejo de genes particular como responsable en el origen del TOC, pero cada vez existen más pruebas relativas a que el TOC complicado por tics puede estar asociado con el aumento de prevalencia de los genes receptores de dopamina D4 (Cruz et al., 1997). Revisión de estudios de farmacoterapia Numerosos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptación de 5-HT/serotonina (SRIs), que incluyen los SSRI más selectivos y también la clomipramina, son efectivos en la reducción de síntomas TOC (para revisiones, véanse Antony & Swinson, 1996; Pato, Pato & Jun, 1998; Pigott & Seay, 1998, 1999). Una de las medicaciones antes y más frecuentemente estudiadas con pacientes TOC es la clomipramina. Los estudios más amplios relativos a la clomipramina publicados hasta la fecha son una serie de dos ensayos doble-ciego, control-placebo dirigidos por el Grupo de Estudio Cooperador de Clomipramina (1991). Estos estudios incluyeron a 520 pacientes (con no más de depresión leve) tratados durante 10 semanas con clomipramina o placebo en 21 emplazamientos diferentes. En el Estudio 1, los pacientes que tomaban clomipramina (dosis media = 234.5 mg/día) experimentaron una reducción del 38% en las puntuaciones del Y-BOCS, en comparación con el 3% experimentado por los pacientes que tomaban placebo. Estos hallazgos fueron esencialmente replicados en el segundo estudio. En ambos estudios la clomipramina era bien tolerada, con efectos colaterales habituales como la sequedad de boca, mareo, temblores, fatiga, problemas digestivos y síntomas urogenitales. La eficacia de la clomipramina para el TOC ha sido confirmada repetidas veces en diversos ensayos controlados adicionales. Más recientemente los investigadores han comenzado a estudiar el uso de medicaciones que incluso son más selectivas que la clomipramina en su bloqueo de la recaptación del 5-HT: los SSRIs. Entre éstos se encuentran la sertralina (p.ej., Chouinard et al., 1990; Greist, Chouinard et al., 1995; Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995; Kronig et al., 1999); la fluoxetina (p.ej., Tollefson et al., 1994); la fluvoxamina (p.ej., Jenike et al.,

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1990; Perse, Greist, Jefferson, Rosenfeld & Dar, 1987); la paroxetina (p.ej., Mundo, Bianchi & Bellodi, 1997; Zohar, Judge & the OCD Paroxetine Study Investigators, 1996) y, más recientemente, el citalopram (Koponen et al., 1997; Montgomery, 1998; Mundo et al., 1997). Cada una de estas medicaciones ha demostrado ser más efectiva que el placebo para el tratamiento del TOC. En general, se cree que los antidepresivos diferentes de la clomipramina y de los SSRIs son relativamente ineficaces para los individuos que padezcan TOC (Barr, Goodman, Anand, McDougle & Price, 1997; Jenike, Baer, Minichiello, Rauch & Buttolph, 1997; Leonard et al., 1989; Volavka, Neziroglu & Yaryura-Tobias, 1985). Las revisiones meta analíticas de los ensayos farmacológicos han confirmado la utilidad de la clomipramina y de los SSRIs para el tratamiento del TOC, aunque han tendido a mostrar un mayor efecto para la clomipramina que para los SSRIs (p.ej., Greist, Jefferson, Kobak, Katzelnick & Serlin, 1995; Piccinelli, Pini, Bellantuono & Wilkinson, 1995; D.J. Stein, Spadaccini & Hollander, 1995). Se ha defendido que esta diferencia es probablemente un artefacto del período durante el cual fueron dirigidos los estudios originales de la clomipramina –una época en la que no existían otras medicaciones alternativas para el TOC. Específicamente, los ensayos de medicaciones SSRI se han ejecutado más recientemente que los ensayos originales con clomipramina y, consecuentemente, incluían con cierta probabilidad individuos que previamente no han respondido a otras medicaciones normalmente eficaces, como la clomipramina. Por contraste, la mayoría de los ensayos con clomipramina se ejecutaron cuando en EE.UU. no había ninguna otra medicación aprobada para el TOC (Pigott & Seay, 1998). De hecho, estudios que han comparado directamente la clomipramina con los SSRIs no han logrado demostrar diferencias significativas en eficacia (véanse Antony & Swinson, 1996; Pigott & Seay, 1998). Estudios de aumento. Recientemente, los investigadores han examinado la utilidad del aumento de farmacoterapia para el TOC con una segunda medicación. McDougle et al. (1994) hallaron que la adición de haloperidol a pacientes con TOC que eran refractarios al tratamiento con fluvoxamina era más efectivo que el aumento con placebo. Además, el risperidone (una medicación antipsicótica que bloquea la dopamina y los receptores 5-HT) puede ser útil para aumentar los efectos de los SRIs (Ravizza, Barzega, Bellino, Bogeto & Maina, 1996; Saxena, Wang, Bystrisky &

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Baxter, 1996). No se conoce con certeza aún el método de acción de los agentes antipsicóticos en el aumento de los efectos de los SRIs. No existen pruebas de que los antipsicóticos produzcan directamente una actividad antiobsesiva. Podrían producir un efecto no específico a través de una acción calmante, o es posible que la adición del bloqueo de dopamina pueda intervenir en la reducción de las conductas compulsivas. Por contraste a los neurolépticos, ni el buspirone (una medicación anti-ansiedad; McDougle et al., 1993) ni el litio (un estabilizador del estado anímico; McDougle, Price, Goodman, Charney & Heninger, 1991) parecen ser útiles para aumentar los efectos de las medicaciones SSRI. Dados los intensos efectos del buspirone sobre el sistema 5-HT, es curioso que esta medicación no sea particularmente útil en el tratamiento del TOC. Aspectos prácticos de la provisión de farmacoterapia Parámetros físicos a evaluar previos a la prescripción. Las medicaciones antidepresivas, que suelen ser la primera alternativa del tratamiento en el TOC, son seguras y normalmente bien toleradas. La eficacia de los SSRIs y de la clomipramina fue establecida en adultos sanos, pero se ha sabido que pueden usarse también con niños y con personas con diferentes enfermedades físicas. Una de las principales limitaciones de los TCAs (p.ej., clomipramina), particularmente en los intervalos de altas dosis, es su tendencia a interferir con la conducción cardiaca, y es necesario monitorear la función cardiaca antes de comenzar con el tratamiento o cada vez que se aumenta la dosis. Los SSRIs no producen efectos cardíacos clínicamente significativos en personas jóvenes sanas, pero se recomienda precaución y monitoreo continuo en personas de edad y en pacientes con dificultades preexistentes de conducción cardiaca. La mayoría de las personas pueden tomar SSRIs sin problema alguno siempre que la dosis inicial sea relativamente baja. No existen contraindicaciones absolutas sobre el consumo de SSRIs salvo en los recientes o concurrentes casos de consumo de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) como la fenelzina o tranilcipromina. La clomipramina en altas dosis se asocia con un aumento del riesgo de crisis, y antes de aumentar la dosis por encima de los 200 mg por día se recomienda la realización de un electroencefalograma. Deben realizarse análisis de las funciones hepáticas antes del inicio del tratamiento si existe la sospecha de algún problema hepático, particularmente cuando existe historial de

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consumo comórbido de sustancias o si el paciente toma otras medicaciones que se metabolizan por vías hepáticas. Como muchos de los SSRIs inhiben ciertos encimas hepáticos (comúnmente de la familia del citocromo P-450) responsable del metabolismo de una amplia gama de fármacos habitualmente empleados, los SSRIs (particularmente la fluoxetina y la paroxetina) pueden afectar a los índices de metabolismo de otras medicaciones concurrentemente empleadas. Éstas incluyen las TCAs, las benzodiacepinas y algunos antibióticos. Cuando se añade un SSRI a la combinación médica de alguien que ya toma TCA, aumenta el nivel sanguíneo resultante de los tricíclicos. Debe tenerse precaución, cuando a un paciente se le traspasa de un TCA a un SSRI, para que se reduzca el nivel de TCA antes de añadir el SSRI o antes de aumentar su dosis. Es importante controlar los niveles de TCA en sangre cuando ambos fármacos se usan en combinación. Aunque las pruebas acumuladas parecen manifestar que el feto no se ve afectado por el consumo de antidepresivos de la mujer embarazada, es recomendable realizar la prueba del embarazo cuando exista alguna posibilidad de embarazo precoz. Otro requerimiento es el adecuado consentimiento informado del tratamiento médico del TOC en mujeres que estén embarazadas o que deseen quedar embarazadas mientras estén medicándose. Tabla 3.2. Efectos colaterales en pacientes que toman Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina Sistema Gastrointestinal

Sistema nervioso central

Síntomas sexuales Piel

Efectos colaterales Náuseas Calambres intestinales Diarrea Vómitos Sequedad de boca Nerviosismo Temblores Insomnio Hipersomnio Sedación Ansiedad Dolores de cabeza Retraso del orgasmo en hombres y mujeres Reacciones o erupciones alérgicas

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Efectos secundarios. La mayoría de las personas que toman SSRIs y TCAs manifiestan algunos efectos adversos que pueden ser atribuibles a la medicación. Los SSRIs como grupo producen efectos secundarios similares. Estos efectos se describen en base al sistema orgánico en la Tabla 3.4. En general, los efectos colaterales de los SSRIs son muy tolerables siempre que el paciente esté informado de la gama de síntomas y que la dosis inicial sea baja. Duración de la farmacoterapia. Los tratamientos farmacológicos para el TOC requieren normalmente el uso a largo plazo para que surjan y se mantengan los beneficios terapéuticos. Los efectos de los SRIs se acumulan a lo largo de un período de semanas, y su efectividad no puede evaluarse hasta unas 8 semanas después. Los ensayos a gran escala de la clomipramina y de los SSRIs han demostrado que requieren como mínimo 6 semanas e incluso hasta 12 semanas para obtener el beneficio máximo de la dosis adecuada del fármaco administrado. Una de las principales razones del aparente fracaso del tratamiento farmacológico es el uso de dosis demasiado bajas durante un período excesivamente breve. Una limitación importante del tratamiento médico es que la mayoría de los pacientes que responden al mismo recaen durante las 7 ó 8 semanas siguientes a la finalización de la administración del fármaco (Pato et al., 1998). La gravedad de la recaída y la proporción de pacientes que recaen disminuye mediante la reducción lenta de la dosis del fármaco. Algunas personas mantienen su mejoría cuando la dosis se reduce lentamente hasta aproximadamente el 50% de la dosis original efectiva. Selección de la medicación. La selección de una medicación inicial oscila entre un SSRI disponible (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram) o el uso de la TCA clomipramina. La eficacia de todos estos agentes es muy similar y la elección suele estar determinada por la tolerancia al fármaco, la seguridad, los efectos secundarios, el coste y la experiencia farmacológica previa del paciente. Los SSRIs son más fácilmente tolerables que los TCAs, y por ello el fármaco inicial de la mayoría de los pacientes suele ser un SSRI. Los SSRIs específicos varían en propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. La fluoxetina, y su principal metabolito, tienen una vida-media muy larga (es decir, el tiempo necesario para que la mitad de la medicación se metabolice por el cuerpo) en comparación con los demás SSRIs.

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Las ventajas de una vida-media larga consisten en que el fármaco puede ser tomado una vez al día y que las dosis no tomadas no afectan visiblemente el curso a largo plazo. La desventaja es que si existe una razón para dar por finalizada la medicación de fluoxetina por falta de eficacia, por los efectos secundarios o por una alergia infrecuente, sigue manteniéndose en circulación durante un período de semanas. Muchos pacientes requieren medicaciones múltiples por razones psiquiátricas y físicas. La sertralina y la fluvoxamina producen menos efectos sobre la función de las encimas hepáticas que la fluoxetina y la paroxetina y pueden ser preferibles en los casos en los que se recomienda una terapia de varios fármacos. Se debería administrar clomipramina cuando un paciente no ha respondido adecuadamente al tratamiento con dos de los SSRIs. Presenta el perfil de efectos secundarios de los TCAs, incluyendo la sequedad de boca, aumento de peso, sedación, deterioro de la conducción cardiaca, anorgasmia, etc. En la práctica clínica, a la gran mayoría de los pacientes les resulta tolerable y efectiva la clomipramina. En los casos de sobredosis de clomipramina, como agente tricíclico, ésta es más peligrosa que los SSRIs. En los casos en los que se administran grandes dosis es recomendable controlar la conducción cardiaca mediante electrocardiogramas rutinarios, particularmente en personas de más edad, en personas con problemas cardiacos preexistentes, en quienes tomen otras medicaciones y cuando se aumenta la dosis. Los fármacos más viejos, como los IMAOs, se han demostrado efectivos y en un reciente estudio de Jenike et al. (1997) se confirmaba que algunos pacientes alcanzan un beneficio significativo. Los IMAOs han de ser usados con precaución a consecuencia de las posibles interacciones entre la dieta y la medicación que pueden influir sobre la regulación de la presión sanguínea de formas potencialmente peligrosas. Los IMAOs no deben ser añadidos al tratamiento de alguien que tome o haya estado tomando recientemente SSRIs. En general, los IMAOs rara vez se usan para tratar el TOC, aunque pueden constituir una opción para algunos pacientes que no responden a los ensayos apropiados con los SSRIs o con la clomipramina. Estrategias de aumento. Si el SSRI seleccionado no produce el efecto deseado en los niveles de dosificación adecuados administrados durante 12 semanas o más, entonces es razonable cambiar a otro SSRI y después

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a la clomipramina. Si ninguna de estas estrategias es suficientemente efectiva, entonces puede ser de utilidad la adición de otras medicaciones al régimen de SRI/SSRI. Las pruebas sobre el uso de agentes de aumento son limitadas. La indicación más clara para el aumento de los SSRIs es en el caso de TOC con un trastorno comórbido de tics donde se ha demostrado que la adición de un neuroléptico, como el haloperidol en dosis bajas, puede aumentar significativamente la eficacia (McDougle et al., 1994). Otros agentes de aumento son las benzodiacepinas en los casos en que los niveles de ansiedad son muy altos. Algunas veces se ha usado el litio (como en la depresión resistente al tratamiento), aunque se carece aún de pruebas que defiendan el uso del litio como fármaco de aumento en el TOC (p.ej., McDougle et al., 1991). Aunque se ha propuesto una gama de agentes como posibles aditivos a los enfoques estándar, la mayoría de los estudio son anecdóticos o se basan en series muy pequeñas. Recientemente, Blier y Bergeron (1996) presentaron datos según los cuales el tratamiento destinado a la inhibición de la recaptación de ciertos receptores de 5-HT puede convertir en responsivos a algunos individuos no responsivos. Combinaron un SSRI con pindolol (un fármaco bloqueador de los beta-adrenérgicos) y triptofan (el precursor dietario al 5-HT). El triptofan no está disponible en los Estados Unidos pero su uso es bastante común en Canadá como aumentador para el tratamiento de la depresión, el TOC y el insomnio. Estrategias de dosificación a lo largo del tratamiento. Los SSRIs ocasionan inicialmente efectos secundarios que, frecuentemente, se relacionan con la dosis. Con el paso del tiempo, los efectos secundarios tienden a ser menos molestos, salvo el del aumento de peso y la disfunción sexual, pero la aceptabilidad a largo plazo de un fármaco particular, a menudo, está determinada por la experiencia inicial. Garantizando que el paciente esté bien informado sobre los posibles efectos secundarios, la mayoría tolerará una dosis inicial baja, el equivalente a 10 mg de fluoxetina al día. Desafortunadamente algunos pacientes experimentan temblores y agitación incluso con las dosis más pequeñas de cualquiera de los SSRIs y les cuesta muchísimo alcanzar una dosis media efectiva. Aunque existe la tendencia a ampliar la dosis de SSRIs en el TOC, existen pocas pruebas que confirmen la necesidad de esta estrategia en la mayoría de los pacientes. El resultado parece estar más determinado

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por la prolongación en la administración del fármaco que por la dosis máxima (Preskorn, 1993). El fármaco inicial debería ser seleccionado siendo el paciente consciente del posible perfil de efectos colaterales, de las interacciones del fármaco con otras medicaciones y de la vida-media del fármaco usado. En la mayoría de los casos se tolera una dosis inicial de 25 mg de sertralina, 10 mg de paroxetina, 10 mg de fluoxetina, 50 mg de fluvoxamina ó 10 mg de citalopram. Es importante que la medicación sea tomada tras la ingestión de alimentos para reducir las molestias estomacales. Algunos pacientes experimentarán que la toma de la medicación les ocasiona agitación e insomnio, y por ello deberían tomar la medicación por la mañana; otros experimentarán que el mismo fármaco les produce un efecto sedante, y para ellos es recomendable que la tomen por la noche. Una toma diaria facilita el cumplimiento y es apropiado en la mayoría de los casos. El efecto de la dosis inicial se observa durante una semana o dos y, a continuación, suele ser aumentada sobre la base de la respuesta y de la tolerabilidad. Los estudios relativos a la búsqueda de dosis de fluoxetina (Tollefson et al., 1994) y sertralina (Greist, Chouinard et al., 1995; Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995) han mostrado que sólo una minoría de pacientes requieren altas dosis, siempre que se conceda a todos los pacientes el tiempo necesario para responder a la dosis inicial. Por el momento se desconoce durante cuánto tiempo se ha de mantener el nivel inicial de dosificación. Existen algunas pruebas de la relación dosis-respuesta para la fluoxetina (Tollefson et al., 1994) y la mayoría de los profesionales suelen aumentar la dosis de SSRIs a 20 ó 40 mg de equivalentes de fluoxetina. El TOC responde más lentamente que la depresión y el tiempo necesario para juzgar el efecto final de la dosis de un fármaco particular es de unas 8-12 semanas. En un estudio de la administración a largo plazo de sertralina en dosis fijas de 50-200 mg día, los pacientes mejoraron en términos de sus puntuaciones Y-BOCS hasta la decimosexta semana y después mantuvieron esas mejorías (Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995). El aumento de la dosis diaria más allá de 150 mg de sertralina, 60 mg de fluoxetina, 40 mg de paroxetina, 150 mg de fluvoxamina ó 40 mg de citalopram sólo debería ser considerado tras 8-12 semanas de dosis inferiores. La duración óptima del tratamiento farmacológico en el TOC no ha sido establecida aún. Existe una tendencia visible a que los sujetos recaigan tras la discontinuación del tratamiento farmacológico. Pato, Zohar-

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Kadouch, Zohar y Murphy (1988) finalizaron el tratamiento con clomipramina de 18 pacientes TOC que respondían a la clomipramina. Para la cuarta semana siguiente a la discontinuación, se produjo un aumento significativo de la gravedad de los síntomas que continuó ascendiendo hasta el final del estudio en la séptima semana. A juzgar por la experiencia clínica parece que para la mayoría de los pacientes que responden se necesita un tratamiento a largo plazo (1 año por lo menos) para prevenir recaídas. Psicocirugía Para los pacientes que previamente no han respondido al tratamiento (incluidos los ensayos apropiados de cada uno de los SRIs, SRIs con aumento y tratamiento cognitivo-conductual), la psicocirugía (p.ej., cingulotomía, capsulotomía anterior) puede constituir una alternativa. Muchos estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que más de un cuarto de los pacientes con TOC refractarios al tratamiento manifiestan mejorías significativas tras la psicocirugía, con efectos colaterales relativamente escasos (p.ej., Baer et al., 1995; Cumming, Hay, Lee & Sachdev, 1995; Hay et al., 1993). Dada la naturaleza intrusa de la psicocirugía y la carencia de estudios controlados, estos procedimientos suelen reservarse a los casos refractarios más graves.

Enfoques psicológicos de tratamiento Perspectivas psicológicas del TOC Aunque los modelos psicológicos iniciales se derivaron de la perspectiva psicodinámica (véase Nemiah, 1975), han sido escasos los apoyos empíricos para las teorías psicodinámicas del TOC y esta perspectiva no ha tenido mucha influencia en el desarrollo de tratamientos efectivos para el trastorno. Por contraste, los puntos de vista cognitivo y conductual del TOC han logrado popularidad en los últimos años y han generado el desarrollo de estrategias para su tratamiento satisfactorio. Los primeros modelos conductuales del TOC (p.ej., Rachman & Hodgson, 1980) se generaron a partir del modelos de dos factores de Mowrer (1947, 1960) para la adquisición y mantenimiento del miedo.

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Específicamente, el modelo conductual proponía que el TOC es el resultado de la asociación de pensamientos, urgencias e impulsos normales con la ansiedad a través de procesos de condicionamiento clásico. Según este punto de vista, los síntomas TOC se mantenían mediante conductas de huida, evitación y no-ejecución (p.ej., rituales compulsivos) que evitaban la extinción de la ansiedad. Este punto de vista condujo al desarrollo de un tratamiento conductual efectivo para el TOC que consistía en la exposición a los estímulos temidos y la prevención de los rituales compulsivos. Algunos autores (p.ej., Salkovskis, 1998) han defendido que la perspectiva conductual tradicional es de limitada utilidad. Por ejemplo, muchos pacientes con TOC no recuerdan las experiencias específicas de condicionamiento que expliquen sus síntomas TOC. Además, algunos individuos no responden sólo a la exposición y prevención de respuesta, y los que responden a menudo sólo logran una respuesta parcial al tratamiento. En respuesta a éstas y otras limitaciones del modelo conductual Paul Salkovskis (Salkovskis, 1985, 1989a, 1989b, 1998) desarrolló un modelo cognitivo-conductual del TOC. Salkovskis ha propuesto que, aunque los pensamientos intrusos son comunes en la población general, es el modo en que los pacientes TOC interpretan sus intrusiones cognitivas lo que contribuye y mantiene el trastorno. En particular, Salkovskis ha subrayado el papel de la responsabilidad percibida; es decir, en relación a la mayoría de las personas, los individuos con TOC creen que sus acciones son propensas a causar o prevenir la ocurrencia de daño para sí mismos o para los demás. Las compulsiones están diseñadas como acciones neutralizantes que disipan el sentido de responsabilidad de la persona. El Equipo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas (1997), integrado por expertos internacionales en cognición y TOC, ha propuesto dominios cognitivos adicionales que pueden estar implicados en el TOC, incluidas las tendencias a ser perfeccionista, a creer que los propios pensamientos son excesivamente importantes, a preocuparse en exceso por el control de los propios pensamientos, a ser excesivamente intolerantes con la incertidumbre y a sobreestimar la probabilidad de amenaza. Como se revisa en el siguiente apartado, el reciente énfasis en los factores cognitivos del TOC ha llevado a algunos investigadores a integrar estrategias cognitivas dentro del tratamiento conductual del TOC.

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Revisión de los estudios sobre tratamientos psicológicos Durante las últimas décadas, la exposición y prevención de respuesta (EPR) ha brotado como el tratamiento psicológico más apropiado para el TOC (Foa, Franklin & Kozak, 1998). La exposición conlleva la aproximación a las situaciones que evocan el miedo hasta que dejen de causar incomodidad o miedo. Por ejemplo, a los individuos con preocupaciones de contagio o contaminación se les pide que toquen objetos que ellos perciben como contaminados. Del mismo modo, a las personas que padecen obsesiones religiosas intrusas se les puede pedir que se expongan repetidas veces a sus temidos pensamientos religiosos y a los objetos y situaciones que provocan tales pensamientos. La prevención de respuesta, conocida también como prevención del ritual (Foa et al., 1998), conlleva la prevención de la aparición de rituales compulsivos, como el lavado, comprobación o contabilización. Aunque la exposición y prevención de respuesta son útiles separadamente, tienden a contemplar diferentes aspectos del trastorno y son más efectivos cuando se implementan conjuntamente (Foa, Steketee, Grayson, Turner & Latimer, 1984). Una larga historia de investigación, que comenzó con el trabajo de Victor Meyer (1966), ha defendido el uso de la EPR para el tratamiento del TOC. Los estudios con control de resultados (p.ej., Fals-Stewart, Marks & Shafer, 1993; Foa & Glodstein, 1978; Lindsay, Crino & Andrews, 1997) han demostrado repetidas veces la reducción significativa de síntomas TOC tras el tratamiento con EPR. Además, comparada con los tratamientos farmacológicos de medicaciones como la clomipramina (Marks et al., 1988; Marks, Stern, Mawson, Cobb & McDonald, 1980; Rachman et al., 1979) y fluvoxamina (Cottraux, Mollard, Bouvard & Marks, 1993; Cottraux et al., 1990), la EPR se ha demostrado como mínimo tan efectiva, particularmente durante las fases últimas del tratamiento y durante el seguimiento. El hallazgo de que la EPR y la farmacoterapia con SRIs son ambas efectivas para el tratamiento del TOC se ha confirmado en múltiples estudios meta-analíticos (p.ej., Abramowitz, 1997; Cox, Swinson, Morrison & Lee, 1993; van Balkom, van Oppen, Vermeulen & van Dyck, 1994). Como se ha mencionado previamente, los investigadores han comenzado a examinar si al añadir terapia cognitiva a la EPR se produce una mejoría mayor que cuando sólo se aplica la EPR. Multitud de estudios con pequeñas muestras que han empleado terapia racional-emotiva

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(p.ej., Emmelkamp & Beens, 1991; Emmelkamp, Visser & Hoekstra, 1988) y entrenamiento auto-instructivo (Emmelkamp, van der Helm, van Zanten & Plochg, 1980) no han logrado demostrar ningún beneficio derivado de añadir terapia cognitiva a la EPR. Sin embargo, un estudio más reciente basado en la terapia cognitiva de Beck (1976) observó que en una muestra mayor de pacientes TOC la terapia cognitiva era más efectiva que la EPR sobre un número de medidas limitadas (van Oppen et al., 1995). Se requieren aún más estudios para investigar las posibles ventajas derivadas de añadir esta forma de terapia cognitiva a la EPR. Son varias las variables que parecen influir sobre la efectividad de la EPR. Preferentemente, la exposición debería continuar durante 1 ó 2 horas o hasta que la ansiedad se haya reducido significativamente (Kozak, Foa & Steketee, 1988; Rabaavilas, Boulougouris & Stefanis, 1977). Además, existen pruebas en otros trastornos de ansiedad de que las prácticas de exposición más frecuentes (p.ej., diarias) conducen a más mejoría que las prácticas cuya temporalización es más espaciada (p.ej., semanal; Foa, Jameson, Turner & Payne, 1980). Por lo tanto, se recomienda que el tratamiento se dirija de forma intensiva cuando sea posible. Cuando no es práctico atender a los pacientes con más frecuencia que una vez por semana, es importante que los pacientes practiquen a solas ejercicios de EPR, entre las sesiones. Existen pruebas según las cuales los pacientes pueden beneficiarse de las prácticas de auto-exposición sin que el terapeuta esté presente (p.ej., Emmelkamp & van Kraanen, 1977). Además, puede recurrirse a los miembros de la familia para que ayuden durante las prácticas de los períodos entre sesiones. Aunque la exposición abrupta a situaciones cada vez más difíciles parece ser igualmente efectiva que la exposición administrada gradualmente (Hodgson, Rachman & Marks, 1972), la exposición gradual puede ser más aceptable para los pacientes. Además, la EPR parece ser igualmente efectiva cuando se dirige de forma individual y en dinámicas grupales (Fals-Stewart et al., 1993). Diferentes manuales recientes de tratamiento para pacientes y clínicos presentan descripciones detalladas de cómo se ha de implementar la EPR (p.ej., Kozak & Foa, 1996; Riggs & Foa, 1993; Steketee, 1993, 1999a, 1999b). En esencia, el primer paso consiste en que el paciente y el terapeuta elaboren una jerarquía de exposición, que consiste en un listado de las situaciones temidas (en orden de dificultad). A continuación se instruye al paciente a que detenga todas las compulsiones y rituales,

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lo que a su vez va seguido de la exposición gradual a los objetos y situaciones temidas, comenzando por los elementos más fáciles de la jerarquía y avanzando gradualmente hasta los más difíciles a medida que se reduce el miedo. Como la prevención de rituales a menudo puede ser difícil al comienzo, es importante que el paciente y el terapeuta se reúnan con frecuencia (personalmente o por teléfono) al comienzo del tratamiento. Algunos pacientes pueden negarse a detener los rituales. En tales casos, el paciente puede estar dispuesto a acceder a abandonar todos los rituales durante un período amplio de tiempo (p.ej., por las tardes) o en una localización específica (p.ej., en el hogar) y ampliar gradualmente la prevención de los rituales a otras localizaciones u otros momentos del día. Si el paciente ejecuta alguna compulsión (p.ej., lavar sus manos), debería animársele a deshacer inmediatamente los efectos del ritual con una exposición adicional (p.ej., tocar algo que está contaminado).

Combinación de medicaciones con EPR Revisión de la literatura Se han publicado multitud de estudios sobre la eficacia del tratamiento del TOC con la combinación de EPR y medicación (para una revisión completa, véase van Balkom & van Dyck, 1998). En un estudio inicial con control de placebo (Marks et al., 1980; Rachman et al., 1979), no hubo diferencias significativas tras 7 semanas de tratamiento con clomipramina, EPR o su combinación, aunque el tratamiento combinado era levemente (aunque no significativamente) más efectivo en diferentes medidas, particularmente para los pacientes que estaban relativamente deprimidos. La ausencia de beneficios significativos de la condición de tratamiento combinado se mantuvo en el seguimiento realizado 6 años después (O’Sullivan, Noshirvani, Marks, Monteiro & Lelliott, 1991). En un segundo estudio del mismo grupo (Marks et al., 1988), la combinación de clomipramina y EPR era más efectiva que la EPR más placebo, pero sólo durante las primeras 8 semanas de tratamiento. Para la decimoséptima semana esta diferencia hubo desaparecido. Cottraux et al. (1990) examinaron la combinación de EPR y fluvoxamina y hallaron una ventaja leve, no-significativa para el tratamiento combinado sobre

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los tratamientos individuales. Estos hallazgos estaban limitados por el hecho de que muchos pacientes de los grupos de no-exposición procedieron a la auto-exposición a pesar de las instrucciones para que no lo hicieran. En un estudio relacionado con éstos, van Balkom et al. (1997) no hallaron ninguna ventaja al añadir fluvoxamina a la EPR o a la terapia cognitiva, en comparación con administrar estos tratamientos psicológicos sin medicación. En su conjunto, los estudios sobre los tratamientos combinados para el TOC no defienden el uso de los tratamientos combinados frente al uso exclusivo de o farmacoterapia o EPR como regla general, aunque existen algunas pocas pruebas según las cuales los tratamientos combinados pueden ser útiles al comienzo del tratamiento (Marks et al., 1988) o para pacientes que están más deprimidos (Marks et al., 1980). Sin embargo, estos hallazgos deberían de interpretarse con suma cautela. Aunque los porcentajes de pacientes que responden a la EPR, a la medicación o a su combinación tienden a no diferenciarse entre tratamientos, no debería concluirse que los mismos pacientes responderían igualmente a cada uno de los tratamientos. De hecho, clínicamente, a menudo atendemos a pacientes que parecen responder diferencialmente a un tratamiento y no a otro, y el tratamiento combinado puede ser la alternativa de tratamiento para algunos individuos. La investigación futura tratará de identificar los métodos para predecir qué pacientes son más idóneos para responder a cada intervención particular. Aspectos prácticos de la combinación de tratamientos farmacológicos y psicológicos A corto plazo, los tratamientos combinados son más caros y requieren más tiempo que la administración de farmacoterapia o terapia conductual. Además, en la mayoría de los estudios de resultados, el tiempo y coste adicional asociado con el tratamiento combinado no conducía necesariamente a un mayor cambio. Por lo tanto, ante un paciente TOC típico parece lógico comenzar o con SSRIs o con terapia conductual. La decisión de qué enfoque usar en primer lugar depende de diversos factores, incluyendo la preferencia del paciente por un enfoque u otro, la disponibilidad y el coste de un enfoque sobre otro, la probabilidad de que el paciente cumpla o siga los requisitos de un enfoque u otro y la respuesta del paciente a los tratamientos previos.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

En 1997, March, Frances, Carpenter y Kahn publicaron pautas de tratamiento consensuadas para el tratamiento del TOC. Para los casos de TOC menos severos sugerían comenzar el tratamiento o sólo con terapia cognitivo-conductual TCC o con la combinación de TCC y un SRI. Para las formas más graves del TOC se recomendaba la combinación de TCC y un SRI, sobre la base de la probabilidad de la eficacia, la velocidad y la durabilidad del tratamiento. El TCC normalmente conlleva entre 13 y 20 sesiones semanales, seguido de visitas mensuales de continuación tras la finalización del tratamiento agudo. March et al. (1997) recomendaban que los individuos que recibían farmacoterapia siguieran acudiendo a visitas durante varios meses después de haber respondido a la medicación. Se recomendaba clomipramina sólo para los pacientes que no habían respondido a las pruebas de cómo mínimo dos SSRIs. Cuando el tratamiento inicial bien sólo con una medicación o con un tratamiento psicológico es sólo parcialmente efectivo, puede ser recomendable aumentar el tratamiento usando la otra estrategia. Por ejemplo, un individuo que obtiene una reducción de los síntomas del 50% mientras toma SSRIs puede beneficiarse adicionalmente de la exposición con prevención de respuesta. En los casos en los que un tratamiento se usa para aumentar el otro tratamiento, el orden de las intervenciones dependerá del enfoque que se produjo en primer lugar. Cuando los pacientes presentan problemas adicionales (como una depresión grave) que pueda influir sobre el tratamiento con sólo SSRIs o con EPR, entonces el tratamiento combinado puede ser una alternativa particularmente útil. Por ejemplo, si un paciente está excesivamente deprimido para ejecutar las tareas prácticas asignadas por el terapeuta cognitivo-conductual, comenzar el tratamiento con farmacoterapia (quizá un SSRI) podría reducir los síntomas depresivos hasta un nivel que le permita cumplir las asignaciones conductuales. Del mismo modo, el inicio del tratamiento con medicaciones puede ser útil para los pacientes que presentan temores excesivamente intensos para iniciar la terapia conductual. Como se ha mencionado previamente, la farmacoterapia debería mantenerse durante, como mínimo, un año, para minimizar las probabilidades de recaída tras la discontinuación. También puede ser útil proporcionar a los pacientes sesiones adicionales de TCC en el momento en que se finaliza la medicación. Cuando son diferentes clínicos los que ofrecen los dos tipos de tratamiento, es importante que sus esfuerzos estén coordinados. Los efectos

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de ambos tratamientos pueden verse minados si los mensajes de éstos son contradictorios sobre la etiología del TOC, la justificación del tratamiento y la probabilidad del éxito de cada tratamiento.

Resumen y conclusión El TOC es un trastorno de ansiedad relativamente común que tiende a ocasionar deterioros significativos en muchos dominios diferentes del funcionamiento (Antony, Roth, Swinson, Huta & Devins, 1998). Afortunadamente, se han desarrollado tratamientos efectivos desde las perspectivas biológica y psicológica. Entre los tratamientos de orientación farmacológica, las medicaciones que bloquean la recaptación de 5HT (p.ej., clomipramina, sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina y citalopram) parecen ser las más efectivas. Los tratamientos cognitivoconductuales, como la exposición con prevención de respuesta, tienden a producir resultados al igual que las medicaciones. Aunque la combinación de farmacoterapia con TCC pueda ser la alternativa apropiada para algunos pacientes, los estudios que han examinado la eficacia de los tratamientos combinados no han logrado demostrar una ventaja sistemática en la combinación de tratamientos, en comparación con la administración de uno u otro de los tratamientos singulares. La investigación futura debería tratar de identificar las variables que predicen qué pacientes son los más propensos a responder a cada una de las intervenciones particulares.

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Tratamientos combinados para los trastornos de ansiedad fóbica Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y Kelly Woolaway-Bickel

La década de los noventa ha sido testigo de importantes avances tanto del tratamiento psicosocial, terapia cognitivo-conductual (TCC) sobre todo, como de los tratamientos farmacológicos para los trastornos de ansiedad fóbica (es decir, trastorno de angustia, fobia social y específica). Dada la reconocida eficacia de ambas formas de tratamiento, parece razonable considerar que la combinación de los enfoques debería de producir una estrategia de tratamiento extraordinariamente fuerte. Además, los hallazgos sugieren que la mayoría de los pacientes con condiciones de ansiedad fóbica han recibido medicación y psicoterapia (Taylor et al., 1989). Los datos de nuestro laboratorio de investigación, especializado en el tratamiento de condiciones de ansiedad, sugieren que el 75% de los pacientes con trastorno de angustia ha recibido, como mínimo, un ensayo de medicación y que el 65% de estos pacientes recibía farmacoterapia en el momento de la evaluación (Schmidt, 1997). Estos hallazgos indican que los tratamientos combinados parecen ser habituales en la práctica clíEste informe ha contado con la subvención RO72CF del Uniformed Services University of the Health Sciencies (USUHS). Las opiniones o aseveraciones contenidas en el mismo son propias de los autores y no han de considerarse como oficiales ni como reflejo de los puntos de vista del Departamento de Defensa ni del USUHS.

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nica diaria. Como los tratamientos combinados son una realidad de la práctica psicológica, una pregunta de gran importancia es si la combinación de medicaciones y psicoterapia añade elementos beneficiosos en comparación con los tratamientos singulares. En este capítulo resumimos pruebas científicas relativas a los enfoques singulares y combinados de estas condiciones. En algunos casos, parece que los tratamientos combinados producen beneficios inmediatos y a corto plazo superiores a los generados por el tratamiento farmacológico o el TCC singular. Sin embargo, a largo plazo parecen desaparecer las ventajas de los tratamientos combinados. Otros datos indican que la secuencialización de farmacoterapia y TCC puede ser importante, particularmente cuando en el tratamiento se emplean benzodiacepinas o cuando un objetivo de tratamiento es la eliminación de las benzodiacepinas. Aunque las conclusiones deberían considerarse como preliminares, a consecuencia de la falta de estudios de resultados sobre tratamientos combinados, los tratamientos combinados no parecen ser la alternativa de tratamiento para pacientes con condiciones de ansiedad fóbica1. Este capítulo se organiza sobre la base de las diferentes condiciones: trastorno de angustia, fobia social y fobias específicas. Para cada condición se consideraron sólo los estudios de resultados adecuadamente controlados y metodológicamente apropiados para determinar la efectividad singular y combinada de los tratamientos psicosociales y farmacológicos. Cada apartado está diseñado para responder a varias cuestiones relativas a la combinación de tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos: (a) ¿Cuál es la eficacia de los tratamientos singulares?, (b) ¿Cuáles son las pruebas de eficacia de los tratamientos combinados? y (c) ¿Qué implicaciones para la práctica clínica presentan estos hallazgos científicos? 1.

Los trastornos de ansiedad del DSM incluyen diversos diagnósticos adicionales como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo. Aunque estas condiciones se consideran similares en términos de nosología, entre éstas existen importantes diferencias fenomenológicas, etiológicas y de tratamiento. Como tal, sería escaso un único capítulo para describir todas estas condiciones, por ello nos centraremos exclusivamente en las denominadas condiciones de ansiedad fóbica (trastorno de angustia, fobia social y fobias específicas) en las que la evitación fóbica es la característica predominante.

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA

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Trastorno de angustia (Panic Disorder) Los datos epidemiológicos sugieren que el trastorno de angustia afecta a millones de personas y que ha tenido un impacto visiblemente negativo sobre la calidad de vida (Markowitz, Weissman, Ouellette, Lish & Klerman, 1989; Telch, Schmidt, Jaimmez, Jacquin & Harriington, 1995; Weissman, 1991). El trastorno de angustia ha recibido más atención, en términos de estudios controlados de resultados de tratamiento, comparados con las restantes condiciones de ansiedad fóbica. Esta literatura indica con total claridad una alta eficacia de múltiples clases de medicación así como de la TCC. El cuadro es menos claro para los tratamientos combinados, porque se carece de datos definitivos que indiquen que la TCC y la farmacoterapia interactúan de forma sinérgica y positiva en estos pacientes. Tratamientos singulares Eficacia de la farmacoterapia. Desde el trabajo inicial de Klein sobre la disección farmacológica de la angustia y de la ansiedad (Klein, 1964; Klein & Fink, 1962), se ha generado una tremenda cantidad de investigación sobre la etiología y el tratamiento de la angustia desde la perspectiva biológica. Desde este marco, el tratamiento se ha centrado en la eliminación de las crisis de angustia mediante la farmacoterapia (Sheehan, 1982). En la década de los noventa se desarrollaron muchos avances en el tratamiento farmacológico de la angustia. Son muchos los tipos de medicaciones –incluidos los antidepresivos tricíclicos (TCAs) y los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), así como las benzodiacepinas– que se han demostrado eficaces para el bloqueo de la angustia en diversos ensayos de doble-ciego con control del placebo (Sheehan, 1985; Telch, Tearnan & Taylor, 1983; Zitrin, Klein, Woerner & Ross, 1983). Más recientemente, los inhibidores de la recaptación de serotonina (SRIs) también se han hallado efectivos para el trastorno de angustia (Schneier et al., 1990). Los TCAs fueron los primeros agentes farmacológicos de eficacia demostrada para el trastorno de angustia (Klein, 1964). Muchos ensayos controlados con TCAs, especialmente con imipramina, han demostrado su eficacia en la reducción de la frecuencia de las crisis de angustia y otros síntomas ansiosos (Lydiard et al., 1993; Zitrin et al., 1983). Más reciente-

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mente, se han hallado datos que sugieren que la clomipramina TCA serotonérgica puede ser superior a otros TCAs (Modigh, Westberg & Eriksson, 1992). A pesar de la efectividad de los TCAs, muchos pacientes manifiestan dificultades considerables a la tolerancia de los efectos secundarios producidos por los TCAs y éstos, a menudo, generan índices importantes de discontinuación (Noyes, Garvey & Cook, 1989). También se ha encontrado que los IMAOs son eficaces para el tratamiento de la ansiedad. Por ejemplo, en un ensayo abierto de fenelcina, el 97% de los pacientes que completaron los 6 meses de tratamiento había superado la angustia (Buiges & Vallego, 1987). Sin embargo, los ensayos controlados han hallado índices sustancialmente más bajos de un estado carente de angustia, con un porcentaje del 40% de los pacientes que presentaban sólo una mejoría parcial o ninguna mejoría tras el tratamiento (Sheehan, Ballenger & Jacobsen, 1980). A pesar de la eficacia, se ha limitado el uso de los IMAOs a consecuencia de los efectos secundarios, las restricciones de dieta y la posibilidad de reacciones fatales de hipertensión. IMAOs más recientes, como la moclobemida, son más seguros, no requieren una dieta específica y parecen ser prometedores en términos de eficacia de tratamiento (Tiller, Bouwer & Behnke, 1997). Los SRIs han sido ampliamente usados en el tratamiento de la depresión por su eficacia, seguridad y perfil favorable de efectos secundarios. Ensayos controlados recientes sugieren también que los SRIs son efectivos para el trastorno de angustia (Schneier et al., 1990). La fluvoxamina es el RSI mejor estudiado hasta la fecha, pero otros ensayos controlados usando paroxetina (Ballenger, Wheadon, Steiner, Bushnell & Gergel, 1998; Dunbar, 1995) y sertralina (DuBoff et al., 1995; Pohl, Wolkow & Clary, 1998; Rapaport, Wolkow & Clary, 1998) han demostrado que estos agentes son más eficaces que el placebo y, en algunos casos, que otros agentes anti-angustia. Aunque los SRIs presentan, en general, un perfil de efectos secundarios bien tolerado, es notable que entre el 20 y el 30% de los pacientes con trastorno de angustia no tolera la inquietud y el aumento de ansiedad asociados con la dosificación inicial. Las benzodiacepinas son agentes farmacológicos contra la angustia únicos por la rapidez de su eficacia. Las benzodiacepinas son además mucho mejor toleradas que los antidepresivos, generando índices de abandono que son un 50% inferiores a los de los antidepresivos en los ensayos clínicos (Broocks et al., 1998; Charney et al., 1986). El alprazolam ha sido la benzodiacepina más estudiada y se incluyó en un estudio

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internacional de gran escala (Ballenger et al., 1988). Los hallazgos de este estudio indicaban que el 55% de los pacientes del grupo del alprazolam, comparados con el 32% de los del grupo placebo, lograba un estado carente de angustia. A pesar del perfil relativamente favorable de efectos secundarios, la sedación limita frecuentemente la dosificación de benzodiacepinas a muchos pacientes (Pollack, Otto, Kaspi, Hammerness & Rosenbaum, 1994). En la Tabla 4.1 se presenta un resumen de la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el trastorno de angustia. Michelson y Marchione (1991) diseñaron un método útil para calcular la eficacia global de los tratamientos. Su método de síntesis se basa en una cohorte hipotética, pero las cifras se derivan de los estudios empíricos disponibles. Se calcula un índice global de eficacia para cada clase de medicaciones basado en tres factores: (a) nivel de desgaste, (b) porcentaje de pacientes que alcanza un alto nivel de funcionamiento en el estado final (es decir, mejoría clínicamente significativa en las facetas clínicas relevantes del trastorno de angustia) y (c) índices de recaída (véase Michelson & Marchione, 1991, para más detalles). El índice de eficacia global muestra muy baja eficacia para los beta bloqueadores y las benzodiacepinas de baja potencia. Es notable que este nivel de eficacia sólo se ha mejorado algo para las benzodiacepinas de alta potencia a pesar del más alto porcentaje de pacientes que alcanzan mejorías clínicamente significativas con las benzodiacepinas de alta Tabla 4.1. Eficacia global del tratamiento farmacológico en una cohorte hipotética de 100 pacientes Desgaste

Mejoría

Recaída

Medicación

%

(nrem)

%

(nrem)

%

(nrem)

Índice de eficacia global

Beta bloqueadores Benzos (bajo) Benzos (alto) IMAOs TCAs SRIs

20 10 10 35 25 20

80 90 90 65 75 80

10 15 60 45 60 65

8 13 54 29 45 52

90 85 90 40 35 35

1 2 6 17 29 34

1 2 6 17 29 34

Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = número de pacientes restantes; Benzos (bajo) = benzodiacepinas de baja potencia; Benzos (alto) = benzodiacepinas de alta potencia; IMAOs = inhibidores de la monoamino oxidasa; TCAs = antidepresivos tricíclicos; SRIs = inhibidores de la recaptación de serotonina.

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potencia. Los altos niveles de recaídas o “rebote de angustia” que sigue a la discontinuación de estas medicaciones contribuyen a los índice generales de baja eficacia. Los IMAOs parecen lograr una eficacia global algo mejor, limitados sobre todo por el desgaste, siendo los TCAs y los SRIs los agentes farmacológicos que alcanzan mayores niveles de eficacia. Muchos pacientes con trastorno de angustia, ajenos a los ensayos clínicos controlados, reciben múltiples tipos de medicación. La combinación más típica incluye un antidepresivo en combinación con una benzodiacepina de alta potencia (a menudo prescrita como la base necesaria para los episodios de ansiedad aguda). Los ensayos clínicos controlados que evalúan combinaciones de medicaciones son escasos, por ello no se sabe con certeza si la potencia de una clase de medicación anteriormente descrita constituye una subestimación de la eficacia farmacológica típica lograda por pacientes que reciben un tratamiento de varios fármacos. Eficacia de los tratamientos psicosociales. Además de los tratamientos farmacológicos, existen pruebas que sugieren que muchos pacientes con trastorno de angustia pueden ser tratados con efectividad mediante tratamientos psicosociales no farmacológicos. Históricamente, la práctica de animar a los pacientes para que confronten repetidamente situaciones que producen miedo intenso y evitación (es decir, exposición in vivo) ha constituido la clave de los tratamientos conductuales para la agorafobia y la angustia (Mathews, Teasdale, Munby, Johnston & Shaw, 1981). A mediados de la década de los ochenta se propusieron modelos cognitivos de angustia que ofrecían nuevas direcciones de intervención (Beck, 1988; Beck & Emery, 1985; D.M. Clark, 1986). Dentro del marco cognitivo, las crisis de angustia se conceptualizan como el resultado de la malinterpretación catastrófica de sensaciones orgánicas benignas que normalmente están vinculadas en la respuesta de ansiedad normal (p.ej., palpitaciones, mareos, disnea). Los tratamientos psicológicos, denominados terapia cognitivo-conductual y derivados de este marco cognitivo, fueron iniciados en diferentes centros de investigación (Barlow, Craske, Cerney & Klosko, 1989; Schmidt, Staab, Trakowski & Sammons, 1997; Telch et al., 1993). Estos nuevos tratamientos se centran en corregir la hipersensibilidad del paciente a las sensaciones corporales y la malinterpretación de estas sensaciones como señales de amenaza inmediata. Los principales componentes de tratamiento suelen incluir (a)educación, (b) entrenamiento en revaloración

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cognitiva, (c) exposición repetida a las sensaciones corporales relacionadas con la respuesta de miedo (es decir, exposición interoceptiva) y (d) exposición repetida a situaciones externas relacionadas con la respuesta de miedo (es decir, exposición in vivo). Programas de tratamiento de orientación más cognitiva y derivados del modelo cognitivo de Beck (Beck & Emery, 1985) subrayan la corrección de las malinterpretaciones catastróficas a través de la reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales (D.M. Clark & Salkovskis, en imprenta). Basados en el modelo cognitivo de la angustia de Beck (Beck & Emery, 1985), que subraya el rol causal de las valoraciones catastrofistas de las sensaciones físicas, se han incorporado técnicas cognitivas específicas a la mayoría de los tratamientos psicológicos dirigidos directamente a la angustia. Este componente de tratamiento conlleva ayudar al paciente a identificar y modificar sus valoraciones disfuncionales de amenaza y catástrofe asociadas con ciertas sensaciones corporales. Alternativamente, David Barlow y sus colaboradores han desarrollado un protocolo de tratamiento que subraya con más intensidad la exposición interoceptiva como medio para reducir la sensibilidad o la serie de creencias asociadas con el miedo a las perturbaciones corporales (Barlow et al., 1989). Sobre la base de conceptualizaciones de “miedo al miedo” del trastorno de angustia (Goldstein & Chambless, 1978) y los recientes modelos de angustia que conceden una importancia central a la malinterpretación de ciertas sensaciones corporales (D.M: Clark, 1986), Barlow y otros han tratado de inducir intencionadamente sensaciones corporales desagradables como procedimiento de tratamiento para el trastorno de angustia. Los datos de resultados del tratamiento de estos esfuerzos investigadores sugieren que ambas formas de TCC son muy efectivas para aliviar la angustia así como las restantes facetas clínicas más importantes del trastorno de angustia (véase Chambless & Gillis, 1994, para una revisión). En la Tabla 4.2 se describe la eficacia relativa de estos tratamientos sobre el mismo índice de eficacia global usado para los estudios de resultados farmacológicos. Como puede observarse en la Tabla 4.2, los estudios más antiguos que han usado la exposición in vivo producen logros relativamente sustanciales pero algo limitados por las recaídas. Los estudios más recientes de TCC que se centran en la reestructuración cognitiva son algo más efectivos que la exposición in vivo. La combinación de

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Tabla 4.2. Eficacia global del tratamiento cognitivo-conductual en un cohorte hipotético de 100 pacientes Desgaste Terapia Exposición in vivo Tr. Cognitivo Exposición in vivo + Tr. Cognitivo TCC con exposición interoceptiva

Mejoría

Recaída

%

(nrem)

%

(nrem)

%

(nrem)

Índice de eficacia global

15 15 15

85 85 85

65 75 75

55 64 64

20 20 20

44 51 51

44 51 51

15

85

80

68

20

54

54

Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = número de pacientes restantes; Tr. = Tratamiento; TCC = Tratamiento cognitivo-conductual.

la exposición in vivo con la reestructuración cognitiva es comparable con la terapia cognitiva singular. Los tratamientos que implementan la exposición interoceptiva parecen ser los más prometedores, con cambios clínicos importantes e índices de recaída bastante bajos. Tratamientos combinados Justificación. El tratamiento se deriva inextricablemente de las consideraciones teóricas; es decir, el propio modo de comprender la etiología de un trastorno dicta, con frecuencia, el pensamiento relativo a su tratamiento. En el caso del trastorno de angustia, las teorías de la etiología tienden a ser algo divergentes. Los enfoques psicológicos subrayan la cognición, mientras que los enfoques biológicos subrayan los desequilibrios en los neurotransmisores. Sin embargo, se pueden justificar las intervenciones de tratamientos psicológicos y farmacológicos combinados. Las justificaciones más habitualmente utilizadas para combinar los tratamientos psicosociales y farmacológicos incluyen (a) la especificidad del tratamiento, (b) la facilitación del tratamiento psicosocial mediante la farmacoterapia y (c) la facilitación de la farmacoterapia mediante el tratamiento psicosocial (véase Telch & Lucas, 1994). La especificidad del tratamiento reside en la asunción de que los tratamientos farmacológicos y psicológicos afectan a diferentes facetas de la condición de ansiedad. En el caso del trastorno de angustia, Klein (1964) defendía originalmente que las diferentes clases de medicaciones ejercen

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efectos específicos sobre las crisis de angustia frente a la ansiedad generalizada (es decir, la denominada disección farmacológica del trastorno de angustia). Sobre la base de los datos iniciales, Klein creía que se necesitaban combinaciones de medicamentos para tratar adecuadamente las diferentes facetas del trastorno de angustia. En la medida en que la premisa de la especificidad de tratamiento sea exacta y que las diferentes modalidades de tratamiento afecten únicamente a aspectos algo independientes del trastorno, el uso combinado de medicaciones y psicoterapia debería ser más eficaz que los tratamientos singulares. Una segunda justificación de los tratamientos combinados sugiere que el tratamiento psicológico debería ser el primario pero que, en algunos casos, puede estar indicado el uso de medicación. Ejemplos frecuentes de esta justificación incluyen los casos en los que el individuo con trastorno de angustia está además deprimido o padece ansiedad extrema. En tales casos puede ser difícil implementar los tratamientos psicológicos, por ello la administración a corto plazo de antidepresivos o benzodiacepinas puede ser útil durante las fases iniciales del tratamiento. La última justificación describe la situación opuesta. Algunos pacientes que toman medicaciones pueden verse asistidos con la adición de intervenciones psicológicas. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de angustia manifiestan considerables reservas e incluso miedos con respecto al uso prolongado de medicaciones (Telch, 1988). Para tales pacientes, las intervenciones psicológicas específicas centradas en los miedos relativos a la medicación pueden ser beneficiosas. Conocimiento actual. El conocimiento relativo a los tratamientos combinados para el trastorno de angustia es limitado, consecuentemente no pueden extraerse conclusiones firmes. La presente revisión se basa en estudios controlados que han comparado una condición de medicaciónmás-psicoterapia con la condición singular (medicación o psicoterapia). En el momento en que se desarrolló la conferencia de consenso del Instituto Nacional de Salud Mental para el tratamiento del trastorno de angustia, en 1991, había sólo 11 informes publicados que habían desarrollado tales comparaciones (Telch & Lucas, 1994). Desde la conferencia de consenso, sólo se han publicado una docena adicional de tales informes. También es notable que existan tan escasos estudios que hayan evaluado la nueva modalidad TCC combinada. Sólo se ha investigado con detenimiento el componente de la exposición in vivo de los más

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recientes protocolos de tratamiento multifacético. Sin embargo, muchos estudios recientes han evaluado la combinación de TCAs con el más reciente protocolo de tratamiento TCC (Barlow & Lehman, 1996). Existen también datos preliminares que evalúan los efectos singulares y combinados de los SRIs y nuevas versiones del TCC (Sharp & Power, 1998; Sharp et al., 1996) y un estudio que ha evaluado la combinación de buspirone y TCC (Bouvard, Mollard, Guerin & Cottraux, 1997). Conviene mencionar muchas otras limitaciones existentes. La mayoría de los estudios de tratamientos combinados sólo han hallado efectividad a corto plazo, siendo escasos los estudios que han examinado los resultados a largo plazo. Además, a pesar del extendido uso de las benzodiacepinas es relativamente poco lo que se sabe sobre sus efectos combinados con la TCC. La mayoría de los estudios de esta literatura también han excluido sistemáticamente a pacientes con escasa o sin ninguna evitación fóbica (es decir, pacientes con trastorno de angustia sin agorafobia han sido excluidos de muchos estudios). A pesar del hecho de que los pacientes sin un diagnóstico de agorafobia constituyen un porcentaje sustancial de todos los pacientes con trastorno de angustia, este subgrupo no ha sido evaluado satisfactoriamente. Eficacia a corto plazo. Sin olvidar las limitaciones mencionadas, ¿qué puede determinarse sobre la eficacia de los tratamientos combinados? Un índice importante de eficacia es la rapidez del cambio o efectividad a corto plazo, como la evaluación del cambio en el postratamiento. En el momento de la conferencia de consenso, Telch y Lucas (1994) presentaron una síntesis de cambio en el postratamiento de diferentes estudios de tratamiento para el trastorno de angustia y los estudios adicionales no cambian las conclusiones que fueron planteadas hace más de 5 años. En general, puede concluirse que los datos existentes sugieren que los grados de efectos relativos indican un efecto añadido del tratamiento combinado. Por ejemplo, Bouvard et al. (1997) hallaron cierta ventaja en los pacientes tratados con buspirone y TCC en comparación con los que sólo habían sido tratados con TCC. En coherencia con la hipótesis de la especificidad del tratamiento, el tratamiento combinado parece presentar beneficios adicionales a los de cualquier tratamiento singular. Además, algunos estudios indican que este beneficio relativo es bastante sustancial, tal y como muestran los índices de diferencias entre moderadas y grandes de efecto-tamaño.

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Eficacia a largo plazo. Aunque los tratamientos combinados parecen ofrecer ventajas inmediatas visibles frente a los tratamientos singulares, es también importante examinar el impacto a largo plazo de estos tratamientos tras un período de seguimiento. Como se ha señalado anteriormente, se dispone sólo de unos pocos datos para acometer esta tarea, pero estos datos contrastan con los hallazgos relativos a la eficacia a corto plazo. Los estudios que evalúan la eficacia a largo plazo indican que los beneficios preliminares de tratamientos combinados se pierden durante el seguimiento y que, en algunos casos, el tratamiento combinado puede llegar a producir resultados más pobres a largo plazo. En el caso de los tratamientos combinados que emplean TCAs, la superioridad del tratamiento combinado comparado con el tratamiento psicológico se pierde con el tiempo, con aumento de recaídas entre los pacientes que reciben tratamiento combinado junto con la mejoría continuada de los pacientes que han recibido la exposición in vivo (Marks et al., 1983). Cuando se compara la combinación de benzodiacepinas y exposición in vivo con la exposición in vivo exclusivamente, parece que los pacientes que habían recibido el tratamiento combinado, a pesar de las mejorías iniciales, mostraban resultados más pobres en el seguimiento en comparación con quienes sólo habían recibido tratamiento psicológico (Marks et al., 1993). Este giro, en parte, se debe y es coherente con los informes previos que sugieren que las benzodiacepinas puede interferir con la eficacia de la terapia de exposición (Chambless, Foa, Groves & Goldstein, 1979). Del mismo modo, Bouvard et al. (1997) hallaron que las ventajas a corto plazo de la combinación de buspirone con TCC se perdían en el seguimiento realizado un año después. En síntesis, los datos sugieren que los tratamientos combinados pueden promover efectos beneficiosos a corto plazo. A largo plazo, sin embargo, los tratamientos combinados pueden perder su ventaja y en algunos casos (p.ej., combinación de la exposición con las benzodiacepinas) puede tener efectos perjudiciales. Conviene añadir también una advertencia importante sobre la literatura de los tratamientos combinados. Muchos estudios recientes han demostrado que la secuenciación de las intervenciones cognitivo-conductual y farmacológica es importante. Los estudios de tres laboratorios de investigación diferentes han sugerido que añadir TCC a la farmacoterapia ayudaría a un número sustancial de pacientes a la satisfactoria discontinuación de las medicaciones (Otto et al., 1993; Schmidt et al.,

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1997; Speigel, Bruce, Gregg & Nuzarello, 1994). Cada uno de estos estudios indica que las intervenciones psicosociales breves diseñadas para facilitar la discontinuación del fármaco pueden minimizar los índices de recaída así como la vuelta a la medicación en el seguimiento. Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados. ¿Qué sugieren estos datos a los clínicos? Sobre la base del estado actual de conocimiento pueden recomendarse algoritmos de tratamiento. Cuando un paciente no medicado se presenta solicitando tratamiento, es más conservador comenzar con el paciente con un ensayo de TCC sin intervención farmacológica, porque los datos sugieren que los efectos singulares del TCC serán altamente efectivos para la mayoría de los individuos. Habrá situaciones en las que la TCC deberá ser inmediatamente combinada con intervención farmacológica. Si el paciente se presenta extremadamente angustiado, las medicaciones pueden ser beneficiosas o incluso necesarias para su apropiada participación en el protocolo de TCC. Por ejemplo, algunos pacientes muy angustiados pueden beneficiarse con un ensayo breve de benzodiacepinas que pueda eliminarse a medida que los síntomas se hagan más tolerables y manejables. Otro ejemplo habitual es el constituido por un paciente con patología comórbida grave del estado anímico. Los pacientes gravemente deprimidos pueden ser incapaces de someterse a un ensayo de TCC y deberían ser considerados como candidatos para la combinación de TCC más medicación antidepresiva. Cuando el problema es de motivación, conjuntamente con la TCC pueden iniciarse las medicaciones. Muchos pacientes desean una solución rápida y fácil a su angustia y no están dispuestos a aguantar los rigores necesarios de la mayoría de los protocolos TCC. Otros pacientes pueden rechazar la TCC o pueden negarse a aceptar explicaciones no biológicas de su ansiedad. Para algunos de estos pacientes, un enfoque de tratamiento combinado puede ser el único método que les permita acceder a una intervención psicosocial. Por último, se producirán circunstancias en las que las medicaciones deberían ser añadidas en algún momento del ensayo TCC. Debería considerarse la alternativa de la medicación cuando los pacientes muestran escasa mejoría, ninguna o incluso empeoramiento de sus síntomas. Algunos pacientes, por diversas razones, no cumplen con el protocolo y

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también deberían ser considerados como candidatos de medicación (probablemente un SRI) durante la TCC. Algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Se sugiere también un algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Aunque los datos no indiquen con claridad que la adición de TCC a las medicaciones beneficiará a la mayoría de los pacientes, la TCC parece ser útil durante la fase de reducción de la medicación. No es de sorprender que la mayoría de los pacientes medicados que solicitan tratamiento psicosocial expresen el deseo de liberarse de las medicaciones. En el caso de las benzodiacepinas de potencia alta, es importante esperar hasta que el paciente muestre mejoría clínicamente significativa antes de iniciar el procedimiento de reducción de la medicación. En nuestra experiencia, unas 8 sesiones aproximadamente de un protocolo de TCC centrado en la educación, la reestructuración cognitiva, la exposición interoceptiva y la exposición in vivo, desarrollada durante un período de dos meses, suele ser un período preparatorio suficiente. En este punto la mayoría de los pacientes muestran logros clínicos importantes y están preparados para comenzar con el procedimiento de reducción. La reducción debería dirigirse de un modo extremadamente lento (0.25 mg de un equivalente de alprazolam/semana) para minimizar la probabilidad de los efectos de eliminación y la denominada angustia de rebote. En el caso de los antidepresivos, somos conscientes de la inexistencia de informes sobre reducción sistemática de medicación. Sin embargo, en un estudio reciente, Schmidt, Woolaway-Bickle, Traskowski, Santiago y Vasey (en imprenta) hallaron que los pacientes podían finalizar satisfactoriamente el uso de antidepresivos tras un ensayo de TCC sin consecuencias adversas. En algunos casos, puede ser deseable que el paciente reduzca el antidepresivo en el contexto de un ensayo de TCC. Antes de esta recomendación deberían considerarse con suma atención el historial del paciente de patología del estado anímico así como los síntomas anímicos presentes. Dada la falta de estudios a este respecto, parece prudente recomendar una mayor duración de TCC, como 12 sesiones desarrolladas a lo largo de un período de 3 meses, antes de iniciar la reducción. Una vez más, contemplando la sensibilidad de muchos de estos pacientes a las perturbaciones internas del organismo, se recomienda un programa especialmente lento de reducción con el fin de evitar el rebote de ansiedad ante las sensaciones inducidas por los cambios farmacológicos.

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Síntesis de los tratamientos para el trastorno de angustia Se carece de estudios empíricos en el área de los tratamientos combinados del trastorno de angustia. Los datos existentes tampoco son completamente claros. Algunas revisiones de la literatura indican que la combinación de medicaciones y psicoterapia deterioran la efectividad de la TCC (Basoglu, 1992). Otros han sugerido que las combinaciones de farmacoterapia y TCC pueden ser beneficiosas (Mavissakalian, 1991). El punto de vista presente sugiere que este cuadro es más complejo cuando se contemplan los resultados a corto versus a largo plazo. A corto plazo, los pacientes parecen beneficiarse del tratamiento multifacético, mientras que estos beneficios parecen perderse a largo plazo. Hasta que se completen estudios adicionales, los tratamientos combinados no pueden recomendarse como primera opción en la mayoría de los casos de trastorno de angustia. Los datos indican, sin embargo, que la combinación de tratamientos para el caso específico de la discontinuación de benzodiacepinas suele beneficiar a la muchos pacientes.

Fobia social Al igual que el trastorno de angustia la fobia social es un trastorno muy prevalente y frecuentemente debilitante (Kessler et al., 1994; Marshall, Schneier, Fallon, Feerick & Liebowitz, 1994). La fobia social no ha recibido el mismo grado de atención que el trastorno de angustia, pero diversos estudios de resultados de tratamiento sugieren que la fobia social responde tanto a las intervenciones psicosociales como a las farmacológicas (Turner, Cooley-Quille & Beidel, 1996). Revisamos separadamente cada uno de estos estudios así como los pocos que han evaluado los tratamientos combinados. En nuestra revisión de la fobia social, algunas veces nos referimos a estudios que han evaluado la forma generalizada de fobia social y a otros estudios que han examinado un subtipo específico de fobia social. La fobia social generalizada se refiere a los individuos que presentan miedos duraderos de evaluación social. El subtipo de fobia social más frecuentemente estudiado incluye a los individuos con ansiedad a hablar o a actuar en público que no muestran un miedo más generalizado de evaluación negativa.

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Tratamientos singulares Eficacia de la farmacoterapia. Diversos fármacos parecen ser eficaces para el tratamiento de la fobia social y existen algunos ensayos que sugieren que la mayoría de los pacientes (entre el 60 y el 90%) muestra mejoría clínica (Turner et al., 1996). Entre la mayoría de las medicaciones bien estudiadas se encuentran los antidepresivos, las benzodiacepinas, los receptores beta agonistas y la buspirone (véase tabla 4.3). Antidepresivos- SRIs. Los SRIs se han demostrado efectivos para el tratamiento de la fobia social y pueden ser particularmente útiles en pacientes con condiciones psiquiátricas concurrentes, como la depresión, que también se ven aminoradas por los SRIs (Marshall & Schneier, 1996). La fluoxetina parece tener un efecto importante porque entre el 58 y el 70% de los pacientes medicados muestra mejoría clínica incluso en el seguimiento realizado 6 meses después (Liebowitz et al., 1991; Roy-Byrne, Wingerson, Coulwy & Dager, 1993). La sertralina también se ha hallado más efectiva que el placebo. Por ejemplo, el 50% de los pacientes que recibían sertralina fueron valorados como con mejoría moderada o remarcable sobre la base de impresiones clínicas globales en comparación con sólo el 9% del grupo control (Katzelnick et al., 1995). La sertralina parece ser particularmente beneficiosa para los pacientes con trastornos concurrentes del espectro obsesivo-compulsivo como la tricotilomanía y el trastorno obsesivo-compulsivo (Schneier, Chin, Hollander & Liebowitz, 1992). Por último, también se ha comprobado la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la fobia social generalizada (Stein et al., 1998). Antidepresivos – IMAOs. Los IMAOs pueden ser reversibles (moclobedina, brofaromina) o irreversibles (fenelcina). Los IMAOs reversibles inhiben selectivamente los IMAO-A, lo que resulta en una menor amenaza a las reacciones hipertensivas (debido a una menor interferencia en el metabolismo de la tiramida en los alimentos), creando así menos restricciones de la dieta en comparación con los IMAOs irreversibles. En los Estados Unidos no se aprueba el uso de ninguno de los IMAOs reversibles, pero en Europa se estudian sus efectos. El IMAO irreversible fenelzina ha sido denominada como el “modelo de oro” para el tratamiento de la fobia social (Agras, 1990) y ha sido

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ampliamente estudiado. En general la fenelzina supera a los bloqueadores beta en los estudios controlados. Se ha comprobado que la fenelzina genera mejoría en aproximadamente el 70% de los individuos comparados con sólo el 30% de mejoría con el atenolol (Liebowitz et al., 1988, 1990). Esos logros de tratamiento suelen mantenerse en los pacientes medicados incluso durante el seguimiento (véase Tabla 4.3). Se ha hallado que los IMAOs reversibles son altamente eficaces. Por ejemplo, la brofaromina genera mejoría clínica en el 73% de los pacientes con fobia social (van Vleit, den Boer & Westenberg, 1992). El principal efecto colateral mencionado por los pacientes que toman bronfaromina son las molestias del sueño medio, pero es notable que ninguno de los pacientes del estudio abandonó la condición de medicación, sugiriendo un alto nivel de tolerancia. Sin embargo, algunos estudios han hallado relativamente pocas diferencias entre los IMAOs reversibles y el placebo (Schneier et al., 1998). La eficacia global de los IMAOs reversibles e irreversibles parece ser comparable. Por ejemplo, algunos informes sugieren altos niveles de mejoría tanto para la fenelzina (mejoró el 92%) como para la moclobemida (mejoró el 82%; Versiani et al., 1992). Es importante señalar, sin embargo, que la moclobemida parece ser mejor tolerada por la mayoría de los pacientes y que produce menos efectos secundarios en comparación con la fenelzina (Marshall et al., 1994; Scholing & Emmelkamp, 1990). Desafortunadamente, los logros de tratamiento con ambos agentes se pierden una vez discontinuada la medicación, resultando en altos niveles de recaídas entre los pacientes que han concluido la farmacoterapia (Turner et al., 1996). Antidepresivos-TCAs. Son pocos los estudios controlados que han examinado el efecto de los TCAs sobre la fobia social. Algunas pruebas anecdóticas antiguas y algunos ensayos clínicos no controlados sugieren que los TCAs no eran efectivos para el tratamiento de la fobia social (Agras, 1990; Roy-Byrne et al., 1993). Informes de caso más recientes sugieren que la clomipramina y la imipramina pueden ser eficaces (Lydiard & Falsetti, 1995). También existe alguna muestra de que la imipramina puede ser particularmente útil para el tratamiento de los fóbicos sociales que padecen de prolapso de la válvula mitral (Liebowitz, 1991). Sin embargo, en general no existen pruebas determinantes para recomendar TCAs para la fobia social.

Tabla 4.3. Tamaños de efectos (TEs) para tratamientos de fobia social (d) psicosocial

(d) combinado

0.75 (Sertralina)a 0.93-5.61 (Fenelzina)e,f,g 1.78 (Clonazepam)i 0.72-0.91 (Brofaramina)k 0.75-1.33 (Atenolol)e,m

1.03-2.00 (EXP)b, c 1.33 (DS)h 2.32 (DS)j 1.33 (EHHSS)h 2.32 (EHHSS)j 1.77 (Inundación)m

TE medio Valoración del paciente

1.40 0.62-0.76 (Sertralina)a 1.50-6.91 (Fenelzina)f,g 1.11-1.44 (Clonazepam)i 0.46 (Burispirone)q 0.67 (Brofaramina)k 0.40 (Atenolol)m

1.63 0.67-2.81 (EXP)c,n,o,p 0.96-2.33 (TCC)r 0.29-0.97 (ET)r 0.73-3.68(EHHSS)j,s 3.86 (DS)j 0.94 (Inundación)m 1.10 (TCC +placebo)q

1.19 1.23-1.41 (TCC+ buspirone)q

TE medio Tarea de enfoque conductual

1.53 0.34 (Atenolol)m

1.28 1.10-2.42(EXP)h, n, p 2.41 (EHHSS)h 1.43-2.42 (Inundación)h, m

1.30 1.23-1.25 (EHHSS+ propanolol)d

TE medio TE medio global

0.34 0.76

1.80 1.57

1.24 1.26

Valoraciones clínicas

0.93 (EHHSS+ propanolol)d 1.44 (EXP y ansiolítico no especificado)l

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Nota. EXP = Exposición; EHHSS = Entrenamiento en Habilidades Sociales; DS = Desensibilización Sistemática; TCC = Terapia cognitivo-conductual; ET = educación y terapia de apoyo. a Kratzelnick et al. (1995). b Scholing & Emmelkamp (1993). c Butler et al. (1984). d Fallon et al. (1981). e Liebowitz et al. (1988). f Liebowitz et al. (1992). g Versiani et al. (1992). h Shaw. (1979). i Munjack et al. (1990). j Trower et al. (1978). k van Vliet et al. (1992). l Alstrom et al. (1984). m Turner et al. (1994). n Newman et al. (1994). o Mattick & Peters (1988). p Mattick et al. (1989). q Clark & Agras (1991). r Heimberg et al. (1993). s Stravynski et al. (1982).

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(d) farmacológico

Medida de resultados

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Buspirone. El buspirone, un ansiolítico que no pertenece al grupo de las benzodiacepinas ha acumulado registros clínicos contradictorios en términos de hallazgos sobre su eficacia, pero cuenta con la ventaja de producir muy escasos efectos secundarios. Algunas pruebas sugieren que los hallazgos de eficacia pueden relacionarse con los efectos de las dosis. En dosis moderadas, los efectos del buspirone no han sido distinguibles del placebo (Marshall et al., 1994). Sin embargo, en un estudio de placebo doble-ciego se halló que el 67% de los pacientes que podía tolerar dosis más altas de buspirone (45 mg/día o más) mostraba mejoría clínica (Schneier et al., 1993). Aunque el buspirone ha sido ofrecido como un ansiolítico potente, los datos existentes son excesivamente preliminares como para recomendar incondicionalmente su uso en la fobia social cuando otras medicaciones han demostrado tener más efectividad. Benzodiacepinas. En la década de los setenta las benzodiacepinas se convirtieron en la medicación preferente para los trastornos de ansiedad por las ventajas que presentaban en comparación con los ansiolíticos anteriores a ellas como los barbitúricos, incluyendo un ratio terapéuticotoxicidad más alto (Coyle, 1979). La literatura relativa a la eficacia de las benzodiacepinas para el tratamiento de la fobia social es contradictoria. Gelernter et al. (1991) compararon la TCC, el alprazolam, la fenelzina y el placebo en el tratamiento de la fobia social. Todos los tratamientos mostraban cierta eficacia, sin embargo, cuando se aplicaron criterios más rigurosos de mejoría, el 69% de los pacientes de fenelzina parecía responder al tratamiento en comparación con el 38% de los pacientes que correspondía al grupo tratado con alprazolam (Gelernter et al., 1991). Por otra parte, muchos estudios relativos a otra benzodiacepina de alta potencia, el clonacepam, han indicado un buen índice de eficacia. El clonacepam, comparado con el placebo, producía una mejoría entre moderada y visible en el 70% de los pacientes comparado con sólo el 10% del grupo control, aunque sólo en altas dosis (dosis media 2.5 mg/día; Munjack, Baltasar, Bohn, Cabe & Appleton, 1990). En general, las benzodiacepinas parecen tener cierta eficacia en el tratamiento de la fobia social. En cualquier caso, hay algunas reticencias hacia el uso de las benzodiacepinas, porque se ha comprobado que el diacepam deteriora la ejecución en los fóbicos sociales (Scholing & Emmelkamp, 1990) y puede producir conducta desinhibida en altas

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dosis (Marshall & Schneier, 1996). Además, las benzodiacepinas requieren un régimen afilado de dosificación cuando los pacientes desean discontinuar la medicación y suelen ser frecuentes las recaídas cuando se finaliza la medicación (Hope, Holt & Heimberg, 1993; Sands, 1996). Receptores beta agonistas. Los receptores beta agonistas, comúnmente conocidos como beta bloqueadores, suelen encontrarse con mucha frecuencia en los estudios de medicación comparados con los IMAOs. En general, los beta bloqueadores no parecen ser tan efectivos como los IMAOs. Varios estudios han sugerido que el atenolol es indistinguible del placebo y su efecto es mucho más pobre que el de los IMAOs (Liebowitz et al., 1988, 1990, 1992). El propanolol tampoco ha demostrado ser mejor que el placebo (Marshall et al., 1994). Es probable que los beta bloqueadores sean más efectivos si se usan en el tratamiento de subtipos más específicos de fobia social. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª Ed. DSM-IV; APA, 1994) categoriza a los pacientes de fobia social como “generalizada” cuando los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales, y como “específica” cuando los temores se producen en situaciones discretas, como hablar en público o actuar sobre el escenario. Parece que los beta bloqueadores no son efectivos para la fobia social generalizada (Lydiard & Falsetti, 1995). Sin embargo, se ha comprobado que el atenolol reduce la ansiedad en individuos con ansiedad de ejecución más circunscrita si se administra entre 1-1.5 horas antes de la actuación (RoyByrne et al., 1993). Análisis de seguimiento. Son escasas las pruebas con que se cuenta sobre el curso a largo plazo de la farmacoterapia para la fobia social. Los pocos estudios que incluyen datos de seguimiento sugieren que los pacientes que han continuado con las medicaciones hasta el período de seguimiento mantienen los logros de tratamiento e incluso pueden seguir progresando (Gelernter et al., 1991; Liebowitz et al., 1992; van Vliet et al., 1992; Versiani et al., 1992). Por otra parte, los pacientes cuyas medicaciones se discontinuaron muestran altos índices de recaída durante el seguimiento (Roy-Byrne et al., 1993). Los IMAOs parecen constituir un tratamiento farmacológico eficaz para la fobia social, mientras que los SRIs son también eficaces y presentan un perfil considerablemente mejor de efectos colaterales (aunque

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los nuevos IMAOs reversibles producen menos efectos secundarios y no conllevan restricciones en la dieta). Los beta bloqueadores y las benzodiacepinas pueden ser útiles en circunstancias de ansiedad aguda o para casos más circunscritos de fobia social (p.ej., ansiedad a actuar). Desafortunadamente las recaídas son muy comunes en cada uno de estos agentes cuando se elimina la medicación. Eficacia de los tratamientos psicosociales. Se ha comprobado que diversos tratamientos psicosociales son efectivos para el tratamiento de la fobia social. Muchos de los actuales protocolos de tratamiento conllevan intervenciones múltiples, aunque algunos estudios han demostrado la efectividad de múltiples componentes específicos de intervención (p.ej., exposición in vivo, entrenamiento en habilidades sociales). Exposición in vivo. Los tratamientos basados en la exposición, tanto si incluyen la exposición in vivo, la exposición imaginaria o la exposición en el contexto del rol play, tienden a producir logros clínicos sustanciales para los pacientes con fobia social (Heimberg & Barlow, 1991; Hope et al., 1993; Mattick, Peters & Clarke, 1989; véase Tabla 4.3). Existe alguna sugerencia relativa a que la relajación aplicada, si se usa durante los tratamientos de exposición, puede facilitar el progreso de tratamiento (Lydiard & Falsetti, 1995). La relajación aplicada puede ser especialmente útil para pacientes con subtipos de fobia social que reaccionan fisiológicamente (Heimberg & Barlow, 1991; Öst, Jerremalm & Johannsson, 1981). Múltiples estudios han hallado que los tratamientos basados en la exposición superan a los beta bloqueadores (Turner, Biedel & Jacob, 1994), pero no es clara aún su eficacia relativa a agentes farmacológicos más potentes (p.ej., IMAOs). Entrenamiento en habilidades sociales. El entrenamiento en habilidades sociales se ha demostrado efectivo para la fobia social (Lucock & Salkovskis, 1988) y parece ser comparable a los tratamientos basados en la exposición en lo que respecta a su efectividad (Shaw, 1979; Trower, Yardley, Bryant & Shaw, 1978). Con todo, no todas las personas con fobia social poseen déficits en sus habilidades sociales, por ello no es de sorprender que los tratamientos que integran componentes de entrenamiento en habilidades sociales son más eficaces si se usan con aquellos individuos cuya carencia de habilidades sociales haya sido comprobada

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(Agras, 1990; Lydiard & Falsetti, 1995; Scholing & Emmelkamp, 1990; Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Kaiser & Munchau, 1990). En un ensayo realizado no se comprobó que añadir reestructuración cognitiva al entrenamiento en habilidades sociales fuera más efectivo que el entrenamiento exclusivamente (Stravynski, Marks & Yule, 1982). Otros estudios indican una respuesta diferencial al entrenamiento en habilidades sociales basado en un subtipo de fobia social (Öst et al., 1981). Öst y sus colaboradores categorizaron a los fóbicos sociales como reactores fisiológicos (quienes responden a la ansiedad con respuestas fisiológicas) y reactores conductuales (quienes responden a la ansiedad fundamentalmente mediante la conducta, como la evitación). Öst et al. (1981) hallaron que el entrenamiento en habilidades sociales era más eficaz en los reactores conductuales y que la relajación era más útil para los reactores fisiológicos. Intervenciones cognitivo-conductuales combinadas. En general, la literatura sugiere que los nuevos protocolos de tratamiento TCC que incluyen tanto componentes cognitivos como conductuales son algo más efectivos que las intervenciones singulares (p.ej., exposición in vivo exclusivamente) para tratar la fobia social. Un tratamiento cognitivo-conductual administrado en grupo, comparado con una condición de educación y terapia de apoyo, produjo mejoría clínica significativa en aproximadamente el 75% de los pacientes que recibió TCC en comparación con menos del 50% que recibió educación y apoyo (Heimberg et al., 1990). La TCC combinada también parece ser más efectiva que la exposición exclusivamente (Agras, 1990; Mattick & Peters, 1988; Turner et al., 1996). Por ejemplo, Mattick et al. (1989) compararon la terapia de exposición, la reestructuración cognitiva y su combinación y hallaron que la condición de combinación era más eficaz que la exposición exclusivamente o que la reestructuración cognitiva exclusivamente. Los logros de tratamiento de las intervenciones TCC combinadas parecen mantenerse a lo largo del tiempo. En el seguimiento realizado 6 meses después, el 81% de los pacientes de la condición de TCC fue clasificado como con mejoría, en comparación con el 47% del grupo de educación más apoyo (Heimberg & Barlow, 1991), siendo evidenciados los niveles comparables de mejoría incluso en el seguimiento realizado 5 años después del tratamiento (Heimberg, Salzman, Holt & Blendell, 1993).

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Tratamientos combinados Aunque diferentes estudios de resultados de tratamientos relativos a la fobia social han contrastado los efectos de la farmacoterapia y de la terapia psicosocial, sólo son un puñado de estudios los que han examinado la efectividad de estos tratamientos combinados. En general, no hay pruebas que sugieran con plena claridad que los tratamientos combinados presenten ventajas sobre los tratamientos singulares, pero dada la escasez de la muestra de estudios no pueden extraerse aún conclusiones firmes. Falloon, Lloyd y Harpin (1981) compararon el entrenamiento en habilidades sociales (dirigido por voluntarios no profesionales) más placebo con el entrenamiento en habilidades sociales más propanolol (160320 mg/día). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos y ambos tratamientos producían mejorías significativas en el postratamiento. En el seguimiento realizado 6 meses después seguían sin aparecer diferencias entre ambos grupos con un mantenimiento general de los logros de los tratamientos. Clark y Agras (1991) compararon el buspirone, el placebo, TCC más placebo y TCC más buspirone. Los hallazgos sugieren que el buspirone no era significativamente mejor que el placebo y que los grupos que recibían TCC mejoraron más que los grupos que no recibían TCC. Algoritmo de tratamiento. En general, el algoritmo de tratamiento para la fobia social, junto con las precauciones apropiadas, es similar al recomendado para el trastorno de angustia. En el caso de la fobia social, sin embargo, parece que los diferentes subtipos (es decir, específico vs. generalizado) deberían ser tratados de forma diferente. Por ejemplo, el subtipo específico puede ser tratado con efectividad con las dosis necesarias de beta bloqueadores o benzodiacepinas, mientras que estos tratamientos no se han demostrado eficaces para el subtipo generalizado. Del mismo modo, los fóbicos sociales generalizados se benefician, muchas veces, del entrenamiento en habilidades sociales, pero muchos pacientes con miedos más específicos a actuar no muestran déficits en las habilidades sociales. Pacientes no medicados. Se recomienda que los pacientes no medicados comiencen con una prueba de TCC sin intervención farmacológica, porque los datos empíricos sugieren que los efectos singulares del TCC pueden ser altamente efectivos para la mayoría de los individuos sin el

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problema de los altos índices de recaídas asociados a las medicaciones. La serie específica de problemas o déficits de habilidades presentada por cada paciente debería usarse para pesar el énfasis en cada tipo de intervención TCC (p.ej., reestructuración cognitiva vs. entrenamiento en habilidades sociales). En algunas circunstancias, como cuando el paciente se presenta muy angustiado o desmotivado para cumplir con el régimen TCC, puede ser recomendable combinar las intervenciones TCC con las farmacológicas. Se deberían considerar las medicaciones cuando el paciente no muestra mejoría o cuando ésta es escasa o incluso cuando se produce un empeoramiento significativo de los síntomas durante el ensayo de TCC. Si se contempla la posibilidad de emplear una medicación, los SRIs pueden constituir la mejor alternativa para la mayoría de los fóbicos sociales generalizados por su alta eficacia y por sus relativamente escasos efectos secundarios. Pacientes medicados. Consideramos que muchos pacientes medicados que solicitan tratamiento psicosocial expresarán el deseo de prescindir de las medicaciones. En el caso de fobias sociales más circunscritas (p.ej., hablar en público), el paciente tomará un beta bloqueador o una benzodiacepina según necesite hablar en público. Las intervenciones cognitivo-conductuales deberían diseñarse para ayudar al paciente a prescindir de la medicación en este contexto (p.ej., sustitución de habilidades sociales alternativas, como la respiración diafragmática o el uso de la reestructuración cognitiva durante los momentos de ansiedad). La reestructuración cognitiva en combinación con la práctica de exposición in vivo deberían ofrecer al paciente los medios necesarios para la eliminación gradual de la medicación. En el caso de una fobia social más generalizada, la reducción de la medicación debería considerarse tras el alivio significativo de los síntomas (es decir, tras 8-12 sesiones). Síntesis de los tratamientos para la fobia social Diversos tipos de medicaciones se han comprobado eficaces para el tratamiento de la fobia social. Los IMAOs parecen producir los niveles más altos de mejoría clínica, pero los SRIs también parecen ser efectivos sin restricciones problemáticas sobre la dieta y sin el potencial de los graves efectos secundarios asociados al consumo de los IMAOs irreversibles. Sin embargo, sigue siendo problemático el alto índice de recaídas tras la

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discontinuación de la medicación. Los tratamientos psicosociales también parecen ser comparables con las intervenciones farmacológicas y pueden ser superiores a la medicación produciendo el cambio de las conductas de evitación fóbica (véase Tabla 4.3). Existen algunos pocos tratamientos farmacológicos y psicológicos combinados y, aunque estos estudios sugieren una buena eficacia, los niveles de efectividad no parecen ser superiores a los producidos por las estrategias singulares de tratamiento.

Fobia específica Muestras de la comunidad sugieren que las fobias específicas son altamente prevalentes y que pueden producirse entre un 10-11% de la población, aunque sólo un pequeño porcentaje de estos individuos solicite tratamiento (Agras, Silvestre & Oliveau, 1969). En parte por las relativamente menores cifras de individuos que solicitan tratamiento para fobias específicas, el conocimiento sobre la eficacia de tratamiento está por detrás del de las restantes condiciones de ansiedad fóbica, particularmente en el área de los tratamientos farmacológicos singulares y farmacológicos y psicosociales combinados. De todos modos, se dispone de datos claros y abundantes que sugieren que los tratamientos cognitivo-conductuales son muy efectivos para las fobias específicas independientemente del foco específico de la fobia (p.ej., animales, alturas, espacios cerrados). Tratamientos singulares Eficacia de la farmacoterapia. El conocimiento sobre el tratamiento farmacológico de la fobia específica es limitado y variable. Se ha observado que la fobia específica es sólo mínima o marcadamente responsiva a la terapia farmacológica dependiendo de la medicación y del tipo de fobia (Noyes, Chaudry, Dewat & Domingo, 1986; Roy-Byrne et al., 1993). Existen también pruebas coherentes relativas a los altos índices de recaída una vez eliminada la medicación (McGlynn, 1994; Noyes, 1991; Sartory, 1983). Sólo dos tipos de medicación, los receptores beta agonistas y las benzodiacepinas, han sido estudiadas en más profundidad con respecto a la fobia específica. Los efectos singulares de estos agentes se revisan a continuación.

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Receptores beta agonistas. No existen pruebas que pudieran recomendar los receptores beta agonistas (beta bloqueadores) para el tratamiento de la fobia específica. Los beta bloqueadores han demostrado ser poco o nada eficaces para la fobia específica (Liebowwitz & Strauman, 1988). A pesar de que también se ha sugerido que la eficacia de los beta bloqueadores puede depender de la cardioreactividad del paciente (Hugdahl, 1988), se ha observado que los beta bloqueadores reducen los síntomas cardíacos sin afectar a los niveles de ansiedad subjetiva (Bernardt, Silverstone & Singleton, 1980). Benzodiacepinas. Se ha comprobado que las benzodiacepinas presentan una eficacia moderada en el tratamiento de las fobias específicas (Noyes, 1991). Por ejemplo, la administración puntual de alprazolam era eficaz si se administraba antes de coger un vuelo para el tratamiento de la fobia a volar (Liebowitz, 1991). El diacepam administrado antes de la exposición a los estímulos temidos también producía mejoras más significativas que el placebo sobre las tareas del enfoque conductual (Bernadt et al., 1980; Whitehead, Blackwell & Robinson, 1978). Parece que algunas formas de fobia específica (p.ej., acrofobia) responderían bien a las benzodiacepinas. Eficacia de los tratamientos psicosociales. Las intervenciones psicosociales, particularmente la exposición, ha sido la modalidad de intervención más ampliamente usada para el tratamientos de la fobia específica. Otras intervenciones basadas en destrezas, incluida la reestructuración cognitiva y los procedimientos de relajación, también se han hallado razonablemente efectivos en el tratamiento de la fobia específica (véase Tabla 4.4). Cada una de estas técnicas de tratamiento será revisada seguidamente. Exposición. Se ha demostrado ampliamente que la exposición in vivo a señales de ansiedad es un tratamiento efectivo para la fobia específica (Noyes, 1991). En las revisiones de los estudios sobre tratamientos para la fobia que han empleado la exposición se observaba que era más efectiva que los procedimientos de control el 73% de las veces (Taylor & Arnow, 1988). Parece que la duración de la exposición es un parámetro crítico para determinar su efectividad. La exposición breve no parece ser efectiva en muchos casos, mientras que la exposición prolongada produce habitualmente mejores resultados (Marshall, 1995).

(d) farmacológico

Medida de resultados —

TE medio Valoración del paciente

— 5.2 (Diacepam)e

TE medio Tarea de enfoque conductual

5.2 9.2 (Diacepam)e

TE medio TE medio global

9.2 7.2

2.4 –3.8 (DS)a 2.9 (TCC multicomponente)c 1.6-2.5 (TC +P)d 3.0 2.9-4.7 (MP)f, g 5.2-7.3 (MP + DS)d 2.9- 7.1 (DS)a 1.9 (Inundación) b 1.1-3.8 (EXP)e, h 1.0 (MP + EAI) i 2.1 (RC) j 3.6 (BF) k 3.6 (RMP) k 3.6 2.6-4.3 (MP) h, g 8.9-12.1(MP/DS) h 2.0-2.4 (DS) a, l 1.2 (Inundación) f 3.6-3.8 (EXP) g, j, m 1.5 (RC) j 1.3 (MP+EAI) i 3.9 3.5

(d) combinado 3.0 (Diacepam + inundación)b 1.2-2.2 (TA/TC + I)e 2.6 —

— —

— 2.6

Nota. EXP = Exposición; DS = Desensibilización Sistemática; TC = Terapia conductual; TCC = Terapia cognitivo-conductual; P = Placebo; TA = Terapia de apoyo; I = Imipramina; MP = Modelado participativo; EAI = Entrenamiento auto-instructivo; RC = Reestructuración cognitiva; BF = Biofeedback; RMP = Relajación muscular progresiva. a Rosen et al. (1976). b Zitrin et al. (1978). c Denholtz & Mann (1975). d Marks et al. (1972). e Whitehead et al. (1978). f Marshall (1985). g Williams et al. (1984). h Bandura et al. (1975). i Ladouceur (1983). j Biran & Wilson (1981). k Miller, Murphy & Miller (1978). l Kimura et al. (1972). m Leitenberg & Callahan (1973).

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Valoraciones clínicas

(d) psicosocial

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Tabla 4.4. Tamaños de efectos (TEs) para el tratamiento de la fobia específica

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FÓBICA

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Existen muchas variaciones de la exposición, incluida la inundación, que es una técnica de exposición mediante la cual se expone al paciente al estímulo que provoca mucha ansiedad con prevención de las conductas de evitación, y la desensibilización sistemática, que es una exposición en el contexto de un procedimiento de relajación. Ambas técnicas se han hallado efectivas (Marshall, 1985). Afortunadamente, la desensibilización sistemática, un procedimiento bastante menos aversivo, produce logros clínicos significativos en un alto porcentaje de pacientes con fobia específica y no hay informes que sugieran que los procedimientos de inundación produzcan una recuperación más rápida ni más completa (Öst, 1996). Parece que la exposición puede fomentarse con varias técnicas, incluyendo el modelado participativo en el que el terapeuta modela la exposición completa satisfactoria a los estímulos temidos (Öst, 1996). Por ejemplo, una persona con fobia a las serpientes observaría al terapeuta mientras éste toca o maneja satisfactoriamente a las serpientes en el contexto de los ensayos de exposición. Williams, Dooseman y Kleifield (1984) compararon el modelado participativo con la auto-exposición y un grupo de control sin tratamiento. Aunque ambos tratamientos fueron efectivos en este estudio, el modelado participativo produce un tamaño de efecto relativamente mayor (véase Tabla 4.4). Relajación, biofeedback y reentrenamiento en respiración. La relajación muscular progresiva (RMP), el biofeedback y el reentrenamiento en respiración son habilidades de relajación que suelen emplearse en el contexto de otras intervenciones cognitivas y conductuales pero parecen ser eficaces cuando se administran de forma singular. En un estudio que comparaba biofeedback electromiográfico (EMG), RMP y un grupo control sin tratamiento, la RMP y el biofeedback EMG producían efectos muchos mayores que la condición de control, siendo los tamaños de los efectos relativos a la reducción de la ansiedad esencialmente equivalentes (Miller, Murphy & Miller, 1978). Öst y sus colaboradores observaron altos niveles de eficacia para las destrezas de relajación aplicada, produciendo este tratamiento un efecto clínicamente significativo en el 86% de la muestra claustrofóbica (Öst, Johannsson & Jerremalm, 1982). La tensión muscular aplicada, usada para aumentar la presión sanguínea y reducir la probabilidad de un síncope vasovagal, producía un efecto clínicamente significativo en el 85% de la muestra fóbica a la sangre-heridas (Öst, Fellenius

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

& Sterner, 1991). Los procedimientos de control de la respiración, o respiración diafragmática, también son eficaces (Lum, 1981). Terapia cognitiva. Se han comparado la terapia cognitiva y la exposición guiada y se ha hallado que ambas son igualmente eficaces (Biran & Wilson, 1981). Además, en algunos casos en los que la terapia cognitiva se combina con la terapia conductual pueden producirse logros superiores a los efectos singulares de la exposición exclusiva (Taylor & Arnow, 1988). Estudios de seguimiento. En una revisión de la evaluación del seguimiento de la fobia específica durante períodos que oscilaban entre 6 meses y 10 años (Öst, 19996) se observaba una amplia gama de resultados, incluso el 100% de los individuos lograba un alto funcionamiento final, pero también que sólo el 6% mantenía los logros del tratamiento. Las evaluaciones iniciales de seguimiento indican generalmente que los logros del tratamiento continuado se producen durante un período de seguimiento a corto plazo (Bandura, Adams & Beyer, 1977; Biran & Wilson, 1981; Marshall, 1985). Además, Öst (1989) descubrió que los efectos de la intervención psicológica solían mantenerse en los seguimientos a más largo plazo (> 6 meses). En general, el 11% de la mejoría de todos los pacientes se había producido durante el período de seguimiento (Öst, 1989). Tratamientos combinados Sólo se han usado benzodiacepinas y TCAs en combinación con las modalidades de tratamientos psicológicos para las fobias específicas. Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz (1978) compararon la inundación más diacepam (5 mg administrados tres veces al día) con la inundación más placebo. Los resultados sugerían que la administración de diacepam no tenía efecto sobre la duración del tiempo requerido para la ejecución satisfactoria del tratamiento (véase Tabla 4.4). Los autores concluían que el diacepam tenía poco efecto sobre el fomento de la efectividad de la terapia de inundación (Whitehead et al., 1978). Sólo un estudio ha evaluado la fobia específica y la combinación de terapia conductual y fármacos antidepresivos. En este caso, los pacientes con fobias específicas recibían un tratamiento conductual más imiprami-

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na, terapia de apoyo más imipramina o terapia conductual más placebo (Zitrin, Klein & Woerner, 1978; Zitrin et al., 1983). Zitrin et al. (1978, 1983) hallaron que la imipramina no producía más mejoría en la respuesta de tratamiento que la terapia conductual más placebo. Algoritmo de tratamiento. A los pacientes no medicados que solicitan tratamiento para fobias específicas podría recomendársele la TCC basada en la exposición. Con los pacientes que toman dosis estables de medicación, puede ser beneficioso discontinuar la medicación antes o durante la TCC por los diversos motivos que se han mencionado en los apartados anteriores. Los pacientes que toman medicación puntual, cuando la necesitan, también deberían experimentar la posibilidad de participar en ejercicios de exposición sin el uso de medicación. La administración de benzodiacepinas podría ser necesaria en algunos casos para el alivio de la ansiedad aguda y sobrecargante que de otro modo impediría la participación del paciente en el tratamiento. Si se emplean benzodiacepinas, deberían ser administradas 3-4 horas antes de que comience la TCC porque existen pruebas que sugieren que la exposición será más efectiva cuando los niveles de medicación se hallan por debajo del pico (Sartory, 1983). Síntesis de los tratamientos para la fobia específica El tratamiento cognitivo-conductual, particularmente el tratamiento basado en la exposición, parece estar empíricamente justificado como alternativa de tratamiento para la fobia social. Algunos tratamientos farmacológicos han sido efectivos para reducir la ansiedad, pero los tratamientos psicosociales exclusivamente se han demostrado sistemáticamente igual o más efectivos y no poseen los altos índices de recaída ni los perfiles de efectos secundarios que se asocian con la farmacoterapia (McGlynn, 1994). Los datos relativos a los tratamientos combinados también son limitados y se carece de evidencias para recomendar tratamientos psicosociales y farmacológicos concurrentes. Las condiciones de ansiedad fóbica son altamente debilitadoras. La angustia del paciente puede tentar al clínico a dirigir un programa comprensivo de tratamiento que use todas las intervenciones disponibles, incluyendo tanto medicaciones como TCC. Desafortunadamente, las investigaciones empíricas de las diferentes condiciones de ansiedad fóbica no han defendido este tipo de enfoque. En lugar de esto, parece que

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los tratamientos combinados no superan a los tratamientos singulares y en algunas circunstancias los tratamientos combinados pueden incluso producir resultados más pobres. Es sorprendente que los tratamientos combinados no sean claramente más beneficiosos para los pacientes con trastornos de ansiedad fóbica. Posiblemente los factores que contribuyen a la ausencia de ventajas obvias son, en opinión de muchos profesionales, diversos. Estos factores, incluido el método (o la falta del mismo) para explicar el enfoque de tratamiento, la desconfianza en las habilidades cognitivo-conductuales y la atribución errónea de los logros, podrían explicar en parte el fracaso en la obtención de logros añadidos o de beneficios sinérgicos. En estos últimos apartados comentaremos tales factores a modo de sugerencia para los profesionales de la salud mental al implementar estrategias de tratamientos combinados.

Aplicación de un modelo biológico o psicológico determinista Los pacientes pueden sentirse desanimados hacia modalidades alternativas de tratamiento si su médico o terapeuta les ofrece un caso excesivamente estrecho o impositivo tanto para el modelo biológico como para el psicológico del trastorno. Cuando se aplican tratamientos combinados es extremadamente importante ofrecer una justificación apropiada para su integración. Son demasiados los pacientes en protocolos de investigación que expresan confusión relativa a las discrepantes etiologías que han recibido de diferentes profesionales de atención sanitaria. Sólo los modelos neurobiológicos más deterministas proponen que es necesario un desequilibrio neurológico para el desarrollo de un trastorno. Los modelos biopsicológicos integrados, modelos que la mayoría de los profesionales de la salud mental consideran como más próximos a la realidad, incorporan la posibilidad de desequilibrios neuroquímicos como uno de los muchos posibles factores que contribuyen a la ansiedad. Como tal, los propulsores neurológicos sólo constituyen uno de todos los pasos necesarios para la generación del miedo, del mismo modo que los procesos perceptivos constituyen pasos adicionales necesarios. Según estos modelos, los problemas perceptivos o atribucionales son elementos centrales. Cuando la ansiedad se considera como una desregulación biológica, es tratada con fármacos diseñados para corregir el

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desequilibrio neuroquímico. Cuando la ansiedad es contemplada como un problema perceptivo, se diseñan intervenciones para ofrecer al paciente la información correctiva necesaria para modificar estas atribuciones. Un modelo conceptual integrador incluye la posibilidad de la desregulación biológica pero la trata sólo como un factor de entre muchos sobre los que se debe intervenir. El modelo integrado acomoda, en consecuencia, tanto el tratamiento biológico como el psicológico. Excesiva confianza en la medicación Otro posible peligro de los tratamientos combinados es la tentación de que los pacientes confíen excesivamente en las medicaciones en el contexto de la ansiedad aguda y crónica. Las intervenciones cognitivoconductuales requieren necesariamente que los pacientes empleen estrategias y conocimiento de los estímulos temidos con el fin de aprender que pueden dominar su ansiedad. Los pacientes que toman medicación de forma rutinaria antes de enfrentarse a las situaciones provocadoras de miedo pueden carecer de la oportunidad para practicar las destrezas cognitivo-conductuales a consecuencia de niveles excesivamente bajos de ansiedad. Existe también la posibilidad de que el paciente experimente aprendizaje dependiente del estado cuando la influencia de las medicaciones interfiera con el procesamiento emocional del miedo que debería producirse durante la exposición. Hemos hallado que es muy útil que los pacientes practiquen en situaciones provocadoras de miedo sin haber tomado medicación alguna o sin ningún otro “recurso seguro” vinculado a la medicación. Por ejemplo, algunos pacientes no toman medicación, pero siguen llevando con ellos el frasco de pastillas. Para estos pacientes es importante seguir practicando las intervenciones cognitivas y conductuales sin la disponibilidad de ninguna de estas medicaciones o recursos adicionales. Atribución incorrecta a la medicación Muchos pacientes que inician tratamientos combinados expresan preocupación porque incluso aunque sus síntomas hayan mejorado, creen que corren el riesgo de recaídas una vez que se haya eliminado la medicación. Otros pacientes que han estado tomando medicación durante muchos años pero que sólo alcanzan mejorías clínicas tras completar un

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

ensayo TCC parecen atribuir su funcionamiento positivo final a la medicación exclusivamente. Estas atribuciones erróneas parecen ser particularmente relevantes en los pacientes que usan benzodiacepinas. Obviamente es fundamental estructurar las atribuciones cuestionables pero, una vez más, una de las estrategias más potentes para la evitación de los problemas de atribución consiste en hacer que los pacientes discontinúen sus medicaciones en el contexto de la TCC.

Ideas finales El examen de los estudios de las diferentes condiciones de ansiedad fóbica sugiere que es considerable lo que se sabe sobre los tratamientos singulares pero es relativamente poco lo que se conoce sobre los tratamientos combinados. Esto es particularmente desafortunado dado el amplio uso y aceptación de los tratamientos combinados en la práctica clínica. En el mejor de los casos, parece que los tratamientos combinados no son mejores que las estrategias singulares de intervención a largo plazo (aunque existan algunos beneficios a corto plazo). En ausencia de datos definitivos a este respecto, recomendaríamos tratamientos unimodales para la mayoría de las condiciones de ansiedad fóbica. Estas recomendaciones sólo tienen el valor de meras propuestas porque es aún muy escaso el trabajo realizado sobre los tratamientos combinados. A pesar de los hallazgos presentados en esta revisión, creemos que los tratamientos combinados son prometedores. Esperamos que la investigación futura ofrezca nuevas perspectivas y más conocimiento sobre tratamientos combinados efectivos, incluyendo métodos para la secuenciación efectiva de las modalidades de tratamiento.

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Tratamientos combinados del insomnio Charles M. Morin

Los trastornos del sueño afectan a grandes segmentos de la población de un modo situacional, recurrente o crónico. Como trastorno del sueño pueden entenderse los problemas para conciliar el sueño por la noche (insomnio), los problemas diurnos para mantenerse en vigilia (hipersomnia) o las conductas anormales (pesadillas, sonambulismo) que se producen durante el período de sueño. El insomnio es, con mucho, el trastorno del sueño más común y la problemática con la que más frecuentemente nos hallamos en la práctica clínica, bien como condición primaria o en asociación con trastornos médicos o psicológicos. Los tratamientos psicológicos y farmacológicos para el insomnio han sido muy frecuentemente evaluados, pero cada modalidad de tratamiento presenta sus propias limitaciones y ningún enfoque singular es efectivo con todos los pacientes ni para todos los subtipos de insomnio. A pesar de las repetidas solicitudes de diversas comisiones de expertos a favor de una mayor integración de las terapias conductuales y farmacológicas (Institutos Nacionales de Salud, 1984, 1991, 1996), aún son escasas las pautas basadas en pruebas que puedan guiar a los profesionales al determinar el mejor modo de integrar estos tratamientos en el La preparación de este capítulo ha estado parcialmente subvencionada por la beca MH 55469 de Instituto Nacional de la Salud Mental.

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manejo clínico del insomnio. En este capítulo se sintetiza el estado actual de las terapias psicofarmacológicas para el insomnio, comentando sus ventajas y riesgos y sus respectivos beneficios y limitaciones. Se añaden también algunas pautas para seleccionar entre las terapias psicológicas, farmacológicas y combinadas, y se comentan modelos óptimos para su integración.

Epidemiología El insomnio se encuentra entre las alteraciones más frecuentes con que se encuentran los profesionales sanitarios. Los estudios epidemiológicos señalan que entre el 9 y el 15% de la población adulta se queja de insomnio crónico, con un 15-20% adicional que manifiesta problemas ocasionales para conciliar el sueño (Ford & Kamerow, 1989; Mellinger, Balter & Uhlenhuth, 1985). El insomnio es más prevalente entre mujeres, adultos de más edad y pacientes con trastornos médicos o psiquiátricos. El insomnio crónico no es un problema benigno; puede afectar de forma muy adversa a la vida de la persona ocasionando problemas psicosociales, ocupacionales, sanitarios y económicos importantes (Simon & VonKorff, 1997). Por ejemplo, los individuos con trastornos crónicos del sueño manifiestan más angustia y deterioro psicológico en el funcionamiento diario que las personas con un buen patrón de sueño; además, sus bajas por enfermedad son más habituales y hacen un mayor uso de los recursos sanitarios que las personas sin dificultades de sueño. El insomnio persistente también se asocia con el uso prolongado de medicaciones hipnóticas y con el aumento de riesgos de depresión severa (Becker, Brown & Jamieson, 1991; Ford & Kamerow, 1989; Mellinger et al., 1985; Vollrath, Wicki & Angst, 1989). A pesar de la alta prevalencia y del impacto psicológico y económico negativo, el insomnio sigue siendo intratado en una gran parte. En un estudio del Instituto Nacional de la Salud Mental sobre el consumo de fármacos psicoterapéuticos, el 7% de las personas que respondieron y sólo el 15% de quienes manifestaban padecer insomnio grave, había hecho uso de algún recurso prescrito o adquirido sin receta durante el año anterior (Mellinger et al., 1985). La mayoría de los pacientes que opta por iniciar el tratamiento suele recurrir a remedios de auto-ayuda (p.ej., alcohol, fármacos adquiribles sin prescripción médica) de limitado

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valor; cuando se recurre a un profesional por problemas de insomnio, normalmente al médico de atención primaria, el tratamiento suele limitarse a la farmacoterapia. Casi el 50% de los pacientes que solicita consulta por insomnio recibe medicación hipnótica y la mayoría de éstos seguirá tomando tales medicaciones casi diariamente durante más de un año (Hohagen et al., 1993; Ohayon & Caulet, 1996). Aunque los profesionales de la atención sanitaria son receptivos a terapias no farmacológicas para el insomnio, las intervenciones conductuales específicas, salvo algunos consejos generales para la higiene del sueño (p. ej., reducir cafeína y hacer más ejercicio) se desconocen y son poco empleadas en la práctica clínica (Rothenberg, 1992).

Evaluación y consideraciones diagnósticas El insomnio es una alteración heterogénea que refleja una calidad, duración o eficiencia deteriorada del sueño. Puede conllevar dificultades para conciliar el sueño; problemas para mantenerse dormido, como cuando los pacientes se despiertan con frecuencia y durante períodos prolongados o cuando se despiertan muy temprano con incapacidad para volver a dormirse. La principal queja también puede ser la ausencia de un sueño reparador o de baja calidad, que produce la correspondiente fatiga o falta de energía durante el día. En la investigación sobre resultados de tratamientos, el insomnio se operativiza generalmente como una latencia en la aparición del sueño y/o aparición de vigilia-trassueño mayor de 30 minutos, con la correspondiente eficiencia del sueño (ratio de tiempo dormido con respecto a tiempo pasado en la cama) inferior al 85%. El insomnio puede ser situacional, cuando dura unos pocos días y está asociado frecuentemente a situaciones vitales estresantes, puede ser episódico o evolucionar hasta dificultades más crónicas del sueño que persisten durante meses e incluso durante años (Morin, 1993). El insomnio suele ser también un síntoma de una condición médica o psiquiátrica subyacente u otro trastorno de sueño, pero también puede ser un síndrome o un trastorno en sí mismo. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª Ed., DSM-IV; APA, 1994), la característica esencial del insomnio primario es la dificultad para iniciar o mantener el sueño o la sensación de no haber tenido un sueño reparador durante al menos un mes y que provoca un malestar clínicamente signi-

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ficativo o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Esta alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno del sueño u otro trastorno mental y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una enfermedad médica. El diagnóstico del insomnio primario suele hacerse por exclusión (es decir, tras excluir muchas otras condiciones); además, se basa exclusivamente en las molestias subjetivas de un individuo, lo que puede ser problemático debido a las posibles discrepancias entre los informes subjetivos y los registros objetivos del sueño. Un diagnóstico secundario de insomnio se realiza cuando se juzga que la alteración del sueño está temporal y causalmente relacionada con otro trastorno psiquiátrico, médico o del sueño. Como las alteraciones del sueño son rasgos comunes de los trastornos mentales, se realiza un diagnóstico adicional de insomnio relacionado con otro trastorno mental sólo cuando la alteración del sueño es una molestia predominante y es suficientemente grave como para requerir atención clínica independiente. Algunas estimaciones sugieren que entre el 35 y el 40% de todos los casos de insomnio está asociado con una psicopatología subyacente, siendo los trastornos afectivos y de ansiedad los trastornos comórbidos más comunes (Buysse et al., 1994; Morin & Ware, 1996). En algunos momentos puede ser difícil determinar si el insomnio es primario o secundario a otra condición, como una depresión mayor o un trastorno de ansiedad generalizada. El insomnio también puede deberse a una condición médica (p. ej., hipertiroidismo) o a un síndrome de dolor crónico, o puede estar asociado con el uso de medicaciones prescritas (p.ej., beta bloqueadores o antidepresivos activadores) que secundariamente pueden interferir con el sueño. Por último, también es posible que el insomnio sea la molestia que se presenta pero que el principal problema se encuentre en un trastorno subyacente del sueño, como el síndrome de piernas inquietas/movimientos periódicos de los miembros o la apnea del sueño. Siempre que el insomnio sea secundario a otro trastorno psiquiátrico, médico o del sueño, el tratamiento debería centrarse inicialmente en la condición subyacente. El diagnóstico diferencial del insomnio requiere una evaluación detallada y multifacética, que incluya un examen médico, monitoreo diario del sueño y cuando se sospeche que existe un trastorno subyacente, un examen del laboratorio del sueño. Un historial detallado del sueño es particularmente útil para elicitar el tipo de queja, su duración y curso, factores que lo exacerban y lo alivian y psicopatología, el historial debe-

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DEL INSOMNIO

ría identificar la aparición relativa y el curso de cada condición con el fin de establecer si el trastorno del sueño es de naturaleza primaria o secundaria. Como parte de la evaluación clínica también es importante obtener un historial médico así como un historial detallado del consumo de alcohol y drogas y el uso tanto de medicación prescrita como de fármacos adquiridos sin consulta médica (para más información relativa a la evaluación, véase Morin, 1993; Morin & Edinger, 1997; Spielman & Glovinsky, 1991).

Farmacoterapia Son muchas las clases de medicaciones que se han utilizado para el tratamiento del insomnio. Entre ellas se hallan las benzodiacepinas (BZD), hipnóticos que no pertenecen al grupo de las BZD, antidepresivos y medicaciones no regladas. Existen seis BZDs que se han comercializado en los EE.UU. o en Canadá: flurazepam, temazepam, triazolam, estazolam, quazepam y (sólo en Canadá) nitrazepam. Muchas otras BZDs (p.ej., lorazepam, clonazepam, oxazepam) que sobre todo han sido Tabla 5.1. Agentes receptores de las benzodiacepinas habitualmente prescritos para el insomnio

Benzodiacepinas Bromazepamb (Lectopam ©) Clonazepam (Klonpin ©) Estazolam (ProSom ©) Flurazepam (Dalmane ©) Lorazepam (Ativan ©) Nitrazepamb (Mogadon ©) Oxazepam (Serax ©) Temazepam (Restoril ©) Triazolam (Halcion ©) Quazepam (Doral ©) Zaleplon (Sonata ©) Zopicloneb (Imovane ©) Zolpidem (Ambien ©) a

Dosis Equivalente (mg) 3 0.25 1 15 1 10 15 15 0.25 15 5 3.75 5

Dosis usual (mg) 1.5-6 0.5-2 1.0-2.0 15-30 0.5-2 5-10 10-30 7.5-30 0.125-0.25 7.5-30 5-10 3.75-7.5 5-10

Puede ser mayor en adultos de más edad. b No disponible en los EE.UU.

Vida-media (hr)a 8-9 20-60 8-24 48-100 10-20 16-18 5-10 8-17 2-4 40-120 1 4-6 1.5-5

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comercializados como ansiolíticos, se usan frecuentemente también para el insomnio. Además, en la actualidad existen tres hipnóticos más recientes (zolpidem, zaleplon y zopiclone) que, aunque no sean agentes BZD, actúan sobre los mismos receptores BZD y GABA (Ácido Gamma Amino Butírico). A diferencia de las auténticas BZDs, que presentan propiedades hipnóticas, ansiolíticas y anticonvulsivas, estos fármacos más recientes pueden tener efectos hipnóticos más selectivos/específicos. En la Tabla 5.1 se presenta un listado de los agentes receptores BZD habitualmente usados para el manejo del insomnio. En el tratamiento del insomnio frecuentemente también se emplean antidepresivos con efectos sedantes (p.ej., trazodone, amitriptilina, doxepin) (Walsh & Engelhardt, 1992). Estos agentes se emplean en dosis mucho más reducidas para tratar el insomnio primario (p.ej., 10-20 mg de amitriptilina) que para la depresión. Aunque numerosos estudios han documentado los efectos de los antidepresivos sobre el sueño de los individuos con depresión mayor, son pocos los que han examinado la eficacia y la seguridad de estos agentes en su uso como hipnóticos con insomnes no depresivos (p.ej., Hohagen et al., 1994; Nierenberg, Adler, Peselow, Zomberg & Rosenthal, 1994; Scharf & Sachais, 1990). Por este motivo, los antidepresivos no suelen recomendarse como primer tratamiento para el insomnio primario. La antihistamina (p.ej., difenhidramina) es el ingrediente activo de la mayoría de las medicinas que pueden adquirirse sin prescripción médica y que se propagan y venden como somníferos (p.ej., Sominex, Nytol, Sep-Eze, Unisom). La mayoría de estos agentes producen somnolencia, pero son limitadas las pruebas relativas a su eficacia en el tratamiento del insomnio (Rickels et al., 1983). La melatonina es otro agente popular que se emplea con una frecuencia cada vez mayor como recurso útil para el insomnio. Se trata de una hormona secretada de forma natural por la glándula pineal durante la noche. Aunque pueda ser prometedora para algunas formas de trastorno del ritmo circadiano asociado con cambios de turno en los puestos de trabajo y con el jet lag, los beneficios de la melatonina para el insomnio son equívocos y se desconocen aún los efectos adversos a largo plazo (Mendelson, 1997). Así, aunque es fácilmente adquirible en preparaciones que no requieren receta médica, el uso clínico de la melatonina para el insomnio es aún prematuro. Existen muchos otros productos de medicina naturista (p.ej., valeriana) que se promueven como promotores del sueño pero para los que existe poco apoyo empírico.

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La mayoría de los expertos en este tema coinciden en que, cuando se recomienda una medicación para el insomnio, debería ser un agente BZD-receptor (BRAs, es decir, benzodiacepinas, zaleplon, zopiclone y zolpidem). El resto de los comentarios se referirán a estos agentes. Las medicaciones hipnóticas, como las BZDs y los agentes BZD más modernos, presentan menos riesgo de dependencia física y de sobredosis letal que los fármacos más antiguos, como el cloral hidrato y los barbitúricos (APA, 1990; Roy-Byrne & Cowley, 1991). Sus perfiles terapéuticos, de abuso potencial y de efectos secundarios son similares, aunque los hipnóticos de acción rápida y duración de acción breve-intermedia puedan presentar la ratio más alta entre beneficios y efectos residuales (Roth & Roehrs, 1991). Las principales diferencias entre los agentes BZD-receptores son sus propiedades farmacocinéticas: absorción, distribución y eliminación. El índice de absorción y el índice de distribución determinan la velocidad de aparición del efecto del fármaco; la vida-media para la eliminación y el índice de distribución determinan el tiempo de duración en el que persisten los efectos del fármaco. Combinados con la dosificación, estas propiedades median los efectos de los fármacos sobre el sueño y sobre el funcionamiento diurno (Greenblatt, 1991). Pruebas sobre eficacia Los ensayos clínicos controlados han demostrado que todos los BRAs son más efectivos que el placebo en las fases agudas y a corto plazo del tratamiento del insomnio (Holbrook, Crowther, Lotter, Cheng & King, 2000; Kuofer & Reynolds, 1997; Nowell et al., 1997; Parrino & Terzano, 1996; Roth & Roehrs, 1991). Las medicaciones hipnóticas mejoran la continuidad del sueño y la eficiencia mediante la reeducación de la latencia de conciliación del sueño y el tiempo de vigilia después de la conciliación del mismo. Estos agentes también reducen el número de despertares y los cambios de estadio a lo largo de la noche. Sus efectos sobre las fases del sueño varían con las clases específicas de medicaciones. Todos los fármacos hipnóticos aumentan el Estadio 1 y Estadio 2 del sueño. Las BZDs tienden a reducir la proporción del sueño de onda-corta (Estadios 3-4) y, en menor medida, el sueño REM. Estos últimos cambios son menos pronunciados con el zolpidem y el zopiclone (Hoehns & Perry, 1993; Scharf, Roth, Vogel & Walsh, 1994; Wadworth & McTavish, 1993).

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En un reciente meta-análisis de 22 ensayos con control del placebo (n = 1.894), se halló que las BZDs y el zolpidem producían mejorías fiables sobre la latencia de conciliación del sueño (tamaño del efecto medio = .56), número de despertares (.65), tiempo total dormido (.71) y calidad del sueño (.62; Nowell et al., 1997). Otro meta-análisis (Holbrook et al., 2000) mostraba que las BZDs reducían la latencia del sueño durante unos modestos 10 minutos y aumentaban la duración media del sueño 1 hora aproximadamente. Así pues, las medicaciones hipnóticas son efectivas para el manejo del insomnio agudo y de corto plazo. Además, hay un alto nivel de satisfacción con el tratamiento de BZD entre los pacientes que desean tomar tales medicaciones (Balter & Uhlenhuth, 1992). Sin embargo, como la duración del tratamiento medio en los estudios controlados es de sólo 1 semana (intervalo: 4-35 días) y casi se carece de seguimientos, aún se desconoce la eficacia a largo plazo de las medicaciones hipnóticas. Riesgos y limitaciones Las principales limitaciones de las medicaciones hipnóticas son los efectos residuales que se presentan al día siguiente y los riesgos asociados de tolerancia y dependencia. Los efectos residuales más comunes son la somnolencia, el mareo o las sensaciones de pesadez durante el día y los deterioros de las funciones cognitivas y psicomotoras, incluyendo alteraciones en la memoria y en los menores tiempos de reacción (Holbrook et al., 2000; Johnson & Chernik, 1982). En general, las medicaciones hipnóticas presentan relativamente pocos efectos residuales cuando se emplean en las dosis apropiadas. Además, los agentes de actuación breve tienen menos efectos residuales durante el día siguiente que los que actúan a largo plazo. Las BZDs de larga duración (p.ej., flurazepam y quazepam) es más probable que produzcan durante el próximo día efectos residuales como mareo y alteraciones de las funciones psicomotoras y cognitivas (Roehrs, Kribbs, Zorick & Roth, 1986; Roth & Roehrs, 1991). Estos efectos residuales son más pronunciados en las personas de más edad porque éstas metabolizan los fármacos más lentamente a consecuencia del envejecimiento (Hart, Morin & Best, 1995). Las BZDs de actuación prolongada generan un aumento del índice de caídas y fracturas de caderas (Ray, 1992) y accidentes con vehículos de motor en la población anciana (Hemmelgarn, Suissa, Huang, Boivin & Pinard, 1997). Las BZDs pueden causar depresión respiratoria, un pro-

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blema cuya aparición en más probable en personas que presentan una apnea severa del sueño o una enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otro posible efecto residual es la amnesia anterógrada, un problema más probable con agentes de actuación más breve. Cuando se utilizan durante períodos prolongados, los hipnóticos pueden generar tolerancia y puede ser necesario aumentar sus dosis para mantener los efectos terapéuticos. Este efecto de tolerancia, sin embargo, varía de unos agentes a otros y de unas personas a otras y algunas pueden seguir manteniendo la misma dosis durante períodos prolongados de tiempo. Se desconoce aún si este uso prolongado es señal de efectividad continuada o del miedo a discontinuar la medicación. El rebote de insomnio es un problema común asociado con la discontinuación de las BZDs hipnóticas; es más pronunciado con los fármacos de actuación breve y puede ser atenuado con un régimen de reducción gradual (Greenblatt, 1991). El zolpidem y el zopiclone pueden producir menos insomnio de rebote por discontinuación (Hoehns & Perry, 1993; Wadworth & McTavish, 1993). Por último, todas las medicaciones promotoras del sueño, prescritas o adquiridas sin receta médica, pueden generar cierto riesgo de dependencia (APA, 1990), que a menudo es más psicológica que física (Morin, 1993). Indicaciones y contraindicaciones clínicas La principal indicación para el uso de medicaciones hipnóticas es el insomnio situacional, que se deriva normalmente del estrés agudo, de una enfermedad médica, de una hospitalización y de cambios producidos en el ambiente en el que se duerme o de los esquemas de sueño (jet lag, cambio de turno; Institutos Nacionales de Salud, 1984). Para el insomnio crónico, puede estar indicado un ensayo de corta duración con medicaciones somníferas durante la fase de tratamiento inicial con el fin de romper el ciclo de falta de sueño y angustia emocional. Para los individuos que no responden a las intervenciones psicológicas, las medicaciones hipnóticas pueden constituir una alternativa útil. Las medicaciones somníferas también pueden ser útiles en los casos de insomnio secundario a una psicopatología (p.ej., depresión mayor y trastornos de ansiedad generalizada), aunque el principal foco de tratamiento debería encontrarse en la condición subyacente. El mismo principio se aplica al manejo del insomnio asociado con otro trastorno del sueño (p.ej., movimientos periódicos de los miembros) o una condición física (p.ej., dolor).

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Las medicaciones hipnóticas están contraindicadas para pacientes que son consumidores activos de alcohol y drogas. Las BZDs deberían ser evitadas en pacientes con apnea severa del sueño porque pueden empeorar el problema respiratorio y sus complicaciones cardiovasculares asociadas. Las medicaciones hipnóticas también están contraindicadas en mujeres embarazadas y en individuos en servicio (p.ej., enfermeros, bomberos, etc.) y pueden ser llamados a trabajar en cualquier momento y necesitan despertarse rápidamente y acudir a su puesto durante su período habitual de sueño. Los hipnóticos podrían interferir con su capacidad de alerta y sus funciones cognitivas. El uso de medicaciones somníferas debería ser controlado atentamente en los adultos de más edad (Institutos Nacionales de Salud, 1991) y en pacientes con problemas hepáticos, renales o pulmonares y en pacientes con condiciones psiquiátricas graves, como las psicosis y los trastornos de personalidad límite (Stepanski, Zorick & Roth, 1991). Pautas de prescripción La selección de una medicación hipnótica depende, en parte, de la naturaleza del insomnio que se presenta, de la edad del individuo y de la presencia de otra condición física o psicológica asociada. El mejor fármaco hipnótico fomentará el sueño nocturno y tendrá los mínimos efectos residuales en la fase diurna. Como tal, la velocidad de su entrada en acción y la duración de los efectos son dos consideraciones importantes al seleccionar la medicación. Los fármacos con un índice de absorción rápida y de vida-media corta (p.ej., zolpidem, zalephon, triazolam) son más apropiados para el insomnio de conciliación del sueño, mientras que los de vida-media intermedia (temazepam, lorazepam, oxazepam) son más efectivos para los problemas derivados del mantenimiento del sueño. Los fármacos con una duración de acción larga (p.ej., flurazepam) deberían evitarse en los adultos de más edad porque les cuesta más metabolizar los fármacos que afectan al sistema nervioso central y son más propensos a experimentar efectos residuales diurnos. Por otra parte, esta sedación residual puede ser terapéutica para una persona joven con ansiedad diurna significativa. En este último caso, un agente de actuación prolongada puede promover el sueño por la noche y producir efectos ansiolíticos residuales durante el día siguiente.

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Un principio general que se aplica a todas las medicaciones hipnóticas es el uso de la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo más corto. Las dosis recomendadas para los diferentes fármacos hipnóticos se presentan en la Tabla 5.1. Siempre es preferible comenzar con la menor dosis y aumentarla sólo si es necesario. Dosis mayores prolongarán la duración de la acción y tienden a producir más efectos adversos. Un fármaco que esté disponible en diferentes posologías puede ser más fácil de eliminar al final del tratamiento. La recomendación estándar suele ser el uso de medicaciones para el sueño sólo cuando se necesiten y no sobrepasar la frecuencia de dos o tres veces por semana (Institutos Nacionales de Salud, 1984, 1991). Aunque este patrón de uso intermitente puede prevenir la tolerancia, también puede favorecer la dependencia mediante procesos de condicionamiento negativo. Por ejemplo, tras permanecer despierto durante más de una hora (estímulo aversivo), el individuo que sólo toma una píldora para dormir ocasionalmente puede llegar a asociar esta conducta con un alivio inmediato de la falta del sueño. Como tal, la conducta de toma de la píldora se refuerza negativamente y es probable que recurra en un futuro cercano. Por esta razón, algunos profesionales han sugerido a los pacientes que tomen medicaciones todas las noches, durante un período limitado de tiempo, con el fin de evitar el refuerzo de este condicionamiento entre falta de sueño y conducta de toma de la píldora (Stepanski et al., 1991). Por la misma razón, puede ser preferible utilizar medicación en momentos predeterminados (es decir, antes de acostarse) sin esperar en estado de vigilia 1 ó 2 horas antes de volver a levantarse y tomar la píldora. La duración del tratamiento depende también del curso del insomnio. Para el insomnio agudo, estas medicaciones pueden usarse muchas noches consecutivas. La duración del tratamiento, preferentemente, no excedería a las cuatro semanas, para evitar la tolerancia y minimizar el riesgo de dependencia. Si el insomnio es un problema recurrente y es previsible (p.ej., al viajar), puede ser necesario repetir este régimen de tratamiento periódicamente. Para el insomnio crónico, las medicaciones pueden ser útiles durante unas pocas noches (hasta 2-3 semanas) para romper el ciclo de ansiedad de ejecución, pero el principal foco de la terapia no debería ser farmacológico. Como el insomnio, a menudo, es un problema recurrente (Mendelson, 1995; Vollrath et al., 1989), puede ser necesario desarrollar nuevos modelos de mantenimiento del tratamiento, como las estrategias de dosificación intermitente. Aunque este mode-

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lo de mantenimiento del tratamiento ha producido resultados interesantes con medicaciones antidepresivas para la depresión mayor, todavía no se ha validado para el insomnio tratado con BZD hipnóticas. En suma, las medicaciones hipnóticas son efectivas para el manejo del insomnio agudo y de corto plazo; presentan una rápida acción, produciendo frecuentemente beneficios terapéuticos durante la primera noche de su uso. Estos beneficios duran varias noches y, en algunos casos, hasta unas pocas semanas. En la actualidad existen pocas pruebas relativas a los beneficios del sueño sostenido al discontinuar la medicación o sobre la eficacia con el uso prolongado. Ningún agente simple puede controlar completamente el insomnio. Además, todos los hipnóticos BZDs conllevan cierto riesgo de dependencia, particularmente con el uso prolongado. Como se ha concluido en multitud de congresos de expertos sobre el insomnio, la indicación principal para las medicaciones hipnóticas son las dificultades situacionales del sueño; su rol en el manejo del insomnio crónico debería ser combinado con las intervenciones conductuales (Institutos Nacionales de la Salud, 1984, 1991, 1996). Terapias psicológicas El reconocimiento de que los factores psicológicos y conductuales desempeñan un papel mediador importante en el insomnio han conducido al uso de más de una docena de intervenciones no farmacológicas (sobre todo de contenido cognitivo-conductual) para el tratamiento de esta condición. Las modalidades de tratamiento que han sido apropiadamente evaluadas en ensayos clínicos incluyen la terapia de control de estímulos, la restricción del sueño, las intervenciones basadas en la relajación, la terapia cognitiva y la educación para la higiene del sueño. Estos tratamientos pretenden modificar los hábitos maladaptativos de sueño, reducir la activación autonómica y cognitiva, alternar las creencias y actitudes irracionales sobre el sueño y educar a los pacientes en prácticas más saludables sobre el sueño (véase Tabla 5.2). Las intervenciones cognitivo-conductuales son estructuradas, a corto plazo y centradas en el sueño. La duración del tratamiento no se prolonga más de 4-6 horas y se implementa durante un período de 4-8 semanas. A continuación se presenta una síntesis de estos tratamientos, pero el lector interesado puede recurrir a otras fuentes (Espie, 1991; Hauri, 1991; Lichstein & Morin, 2000; Morin, 1993).

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Tabla 5.2. Tratamientos psicológicos para el insomnio Terapia

Descripción

Entrenamiento en relajación

Métodos dirigidos a reducir la tensión somática (p.ej., relajación muscular progresiva, entrenamiento autogénico, biofeedback) o los pensamientos intrusos (p.ej., entrenamiento en imaginería, hipnosis, bloqueo del pensamiento) que interfieren con el sueño.

Control de estímulos

Acudir a la cama sólo cuando se sienta sueño, salir de la cama cuando se sea incapaz de conciliarlo, usar la cama/habitación sólo para dormir (no leer, ni ver la televisión, etc.), levantarse todos los días a la misma hora, no dormir la siesta.

Restricción del sueño

Limitar el tiempo que se pasa en la cama al tiempo real de sueño, creando consecuentemente una privación media del sueño, lo que resulta en una eficiencia más consolidada del sueño.

Terapia cognitiva

Método psicoterapéutico dirigido a modificar las creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueño y el insomnio (p.ej., expectativas irreales de sueño, miedo a las consecuencias del insomnio).

Higiene del sueño

Evitar estimulantes (p.ej., cafeína, nicotina) y alcohol en los momentos anteriores a acostarse; no ingerir alimentos pesados ni muy especiados poco antes de acostarse; hacer ejercicio regular pero no a última hora de la tarde; mantener un ambiente de sueño oscuro, tranquilo y confortable.

Estrategias basadas en la relajación La relajación es la terapia no farmacológica más comúnmente utilizada para el insomnio. Existen diversas formas de intervenciones basadas en la relajación. Algunos métodos (p.ej., relajación muscular progresiva, entrenamiento autogénico, biofeedback) se centran básicamente en la reducción de la activación somática (p.ej., tensión muscular) mientras que los procedimientos de focalización de la atención (p.ej., entrenamiento en imaginería, meditación, bloqueo del pensamiento) se centran en la activación mental en forma de preocupaciones o pensamientos intrusos. El biofeedback es otro método de auto-regulación diseñado para enseñar al paciente a controlar algunos parámetros fisiológicos (p.ej., tensión electromiográfica del frontal) mediante el feedback visual o auditivo.

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Terapia de control de estímulos Los insomnes crónicos a menudo empiezan a sentir aprehensión a medida que se aproxima el momento de acostarse y asocian la cama o la habitación con frustración y activación. Este proceso de condicionamiento puede ocurrir durante múltiples semanas o incluso meses sin que el paciente sea consciente de ello. La terapia de control de estímulos consiste en una serie de instrucciones destinadas a reasociar los estímulos temporales (el momento de acostarse) y ambientales (cama y habitación) con una rápida conciliación del sueño. Esto se logra posponiendo el momento de acostarse hasta que el sueño sea inminente, saliendo de la cama si se es incapaz de dormir, y limitando las actividades (abiertas o encubiertas) incompatibles con el sueño. El segundo objetivo del control de estímulos es establecer un ritmo circadiano sueño-vigilia que sea regular, forzando a una adherencia estricta a levantarse de la cama y a evitar las cabezaditas durante el día (Bootzin, Epstein & Wood, 1991). Restricción del sueño Las personas con dificultades de sueño suelen aumentar muchas veces el tiempo que pasan acostadas en un esfuerzo erróneo por aumentar las oportunidades de sueño, una estrategia que es más propensa a generar un sueño fragmentado y de escasa calidad. La terapia de restricción del sueño consiste en limitar la cantidad de tiempo pasado en la cama al tiempo exclusivo en que se está dormido (Spielman, Saskin & Thorpy, 1987). El tiempo de la cama se ajusta consecuentemente sobre la base de la eficiencia del sueño ([ES] ratio del sueño total/tiempo en cama x 100%) durante un período determinado de tiempo (normalmente una semana). Por ejemplo, si una persona manifiesta dormir una media de 6 horas/noche de 8 horas pasadas en la cama, la prescripción inicial de sueño (es decir, desde el momento inicial de acostarse hasta el momento final de levantarse) sería de 6 horas. El tiempo permisible restante en la cama se aumenta a unos 20 minutos en una semana determinada cuando la ES supera al 85%, reducida por la misma cantidad de tiempo cuando la ES es inferir al 80%, y mantenida estable cuando la ES se halla entre el 80 y el 85%. Los ajustes son semanales hasta que se logra la duración óptima del sueño. Los procedimientos de restricción del sueño producen un estado medio de deprivación del sueño y pueden

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aliviar la ansiedad anticipatoria del sueño. Para prevenir el adormecimiento diurno, el tiempo pasado en la cama no debería restringirse a menos de 5 horas/noche. Terapia cognitiva La terapia cognitiva trata de modificar las cogniciones (p.ej., creencias, actitudes, expectativas, atribuciones) disfuncionales relativas al sueño. La premisa básica de este enfoque es que la valoración de una situación determinada (imposibilidad de dormir) puede provocar emociones negativas (miedo, ansiedad) que son incompatibles con el sueño. Por ejemplo, cuando una persona es incapaz de dormir por la noche y comienza a pensar en las posibles consecuencias de la pérdida del sueño sobre su ejecución del día siguiente, esto puede establecer una reacción en espiral y alimentar el círculo vicioso del insomnio, la angustia emocional y otras alteraciones del sueño. La terapia cognitiva está diseñada para identificar cogniciones disfuncionales y reencuadrarlas en sustitutos más adaptativos con el fin de cortar este circuito. Objetivos de tratamiento específico son las expectativas irreales (“Debería dormir 8 horas cada noche”), falsas atribuciones causales (“Mi insomnio se debe enteramente a un desequilibrio bioquímico”), amplificación de las consecuencias del insomnio (“El insomnio puede tener graves consecuencias sobre mi salud”) y las malinterpretaciones sobre prácticas saludables de sueño (Morin, 1993). Estos factores desempeñan un rol mediador importante en el insomnio, particularmente exacerbando la activación emocional, la ansiedad de ejecución y la indefensión aprendida con relación a la falta de sueño. Educación sobre higiene del sueño La educación sobre la higiene del sueño se refiere a prácticas saludables (p.ej., dieta, ejercicio, consumo de sustancias) y a factores ambientales (p.ej., luz, ruido, temperatura) que pueden interferir con el sueño (Hauri, 1991). Aunque estos factores rara vez son de suficiente gravedad como para ser la causa primaria del insomnio, pueden potenciar las dificultades para dormir causadas por otros factores. La higiene del sueño se incorpora normalmente con otras intervenciones para minimizar la interferencia de las prácticas poco higiénicas de sueño. Las recomenda-

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ciones básicas incluyen la evitación de estimulantes (p.ej., cafeína, nicotina) y alcohol; el ejercicio físico regular y la minimización del ruido, luz y temperatura excesivas. Algunos incluyen también recomendaciones relativas al mantenimiento de un ritmo regular de sueño y la evitación de las cabezaditas o siestas, aunque estas instrucciones son parte de la terapia de control de estímulos. Existen muchos otros ejemplos de terapias no farmacológicas que han sido usadas para el tratamiento del insomnio, incluyendo la intervención paradójica, la acupuntura, la relajación ocular, la terapia electrosueño, etc. Aunque estos métodos puedan ser útiles en la práctica clínica, no han sido evaluados en la misma medida en ensayos controlados como las intervenciones que se acaban de describir. También se ha afirmado que la psicoterapia contempla los factores que predisponen al insomnio, pero no existe ninguna evaluación controlada de tal recomendación. Pruebas de eficacia En dos meta-análisis recientes se sintetizan los hallazgos de más de 50 estudios clínicos (implicando a más de 2.000 pacientes) sobre las intervenciones no farmacológicas del insomnio (Morin, Culbert & Schwartz, 1994; Murtagh & Greenwood, 1995). Los datos indican que el tratamiento conductual (que dura una media de 4-6 semanas) produce cambios fiables en muchos parámetros del sueño de individuos con insomnio crónico. Por ejemplo, en ambos meta-análisis se han hallado tamaños de efectos casi idénticos para la latencia de aparición del sueño (.87 y .88), el principal síntoma en los estudios sobre el insomnio durante la conciliación del sueño. Un tamaño de efecto de esta magnitud indica que, de media, los pacientes con insomnio se sienten mejor (concilian antes el sueño) tras el tratamiento frente a un 80% de los individuos del grupo control no tratados. Los tamaños del efecto, que se corresponden con el intervalo de lo que convencionalmente se define como entre moderado y grande, también han sido hallados para otros parámetros del sueño, incluido el tiempo total del sueño (.42-.49), número de despertares (.53-.63), duración de los despertares (.65) y valoraciones de la calidad del sueño (.94). Estos tamaños de efectos son semejantes a los hallados con las BZDs y el zolpidem (Nowell et al., 1997). En términos de cambios absolutos, la latencia de aparición del sueño se reduce de una

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media de 60-65 minutos en la línea base a unos 35 minutos en el postratamiento. La duración de los despertares se reduce de forma similar desde una media de 70 minutos en la línea base a unos 38 minutos tras el tratamiento. El tiempo total de sueño se aumenta en unos modestos 30 minutos, de 6 horas a 6.5 horas tras el tratamiento. En general, la magnitud de estos cambios indica que entre el 70 y el 80% de los pacientes tratados se benefician del tratamiento. Estos resultados constituyen estimaciones conservadoras de eficacia porque se basan en tamaños medios de efectos computados en todas las modalidades de tratamiento. Numerosos estudios han comparado la efectividad relativa de varios tratamientos psicológicos. En general, pero no siempre, la terapia de control de estímulos y la restricción del sueño se han demostrado como las modalidades más efectivas de tratamiento singular. Sin embargo, la mayoría de las intervenciones psicológicas no son incompatibles entre sí y pueden ser combinadas con efectividad (Lichstein & Riedel, 1994). El mejor resultado se obtiene de las intervenciones multifacéticas que incorporan componentes conductuales, educativos y cognitivos (Jacobs, Benson & Friedman, 1993; Morin, Kowatch, Barry & Walton, 1993). Durabilidad y generabilidad de los cambios El tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio produce cambios terapéuticos estables en el tiempo. Las mejorías en los parámetros del sueño y de la satisfacción, observadas en el postratamiento, se mantienen hasta 24 meses más tarde. Además, aunque el aumento del tiempo total de sueño sea relativamente modesto durante el período inicial del tratamiento, estos logros suelen aumentar en los seguimientos, haciendo que el tiempo total del sueño sea superior a las 6.5 horas. Aunque prometedores, estos datos deben interpretarse con cautela, porque menos del 50% de los estudios han incluido datos de seguimientos a largo plazo y, entre los que lo han hecho, los índices de olvido aumentan sustancialmente con el tiempo. Otro elemento importante que se plantea es si los hallazgos obtenidos en tales estudios se podrían generalizar a los pacientes que típicamente acuden a las consultas clínicas, es decir, a quienes presentan trastornos físicos o psiquiátricos comórbidos. La gran mayoría de los estudios de tratamiento conductual (y farmacológico) se han centrado en el insomnio primario en pacientes que, por lo demás, son sanos y no toman

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medicaciones. Los hallazgos de tres series de casos clínicos no controlados (Chambers & Alexander, 1992; Jacobs, Benson & Friedman, 1996; Morin, Stone, McDonald & Jones, 1994) han producido resultados prometedores que sugieren que los pacientes con condiciones físicas o psiquiátricas, o incluso los que ya usaban medicaciones hipnóticas, pueden beneficiarse del tratamiento conductual para las alteraciones del sueño. Como estos estudios tienen un centro de atención más naturalista y no han sido tan rigurosamente controlados como los ensayos controlados, las conclusiones son aún intuitivas. Las pruebas indican que los procedimientos de tratamiento conductual producen mejorías del sueño fiables y duraderas en el insomnio primario. Aunque la mayoría (70-80%) de los pacientes tratados se beneficia del tratamiento, sólo una minoría de individuos se convierte en “buen dormidor” y una pequeña proporción de pacientes no responde de ningún modo al tratamiento. De cualquier modo, el tratamiento cognitivo-conductual conduce muchas veces a una mayor sensación de control personal sobre el sueño y reduce la necesidad de medicaciones hipnóticas. Las intervenciones conductuales requieren más tiempo que la terapia farmacológica para mejorar los patrones de sueño, pero estos cambios son bastante duraderos en el tiempo.

Enfoques psicofarmacológicos integrados A pesar de la amplia literatura relativa a los diferentes efectos de las terapias conductuales y farmacológicas, sólo un puñado de estudios han evaluado directamente los efectos combinados o diferenciales de estas modalidades de tratamiento (Hauri, 1997; McClusky, Milby, Switzer, Williams & Wooten, 1991; Milby et al., 1993; Morin, Colecchi, Stone, Sood & Brink, 1999). Tres de estos estudios comparaban el triazolam con la relajación (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993), la higiene del sueño (Hauri, 1997) y el otro (Morin et al., 1999) comparaba la terapia cognitivo-conductual (TCC) con el temazepam. Los datos de estos estudios indican colectivamente que ambas modalidades de tratamiento son efectivas a corto plazo. La terapia farmacológica produce resultados más rápidos y algo mejores durante la fase aguda (primera semana) del tratamiento, mientras que tanto la terapia conductual como la farmacológica son

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igualmente efectivas en el intervalo de plazo corto (4-8 semanas). Las intervenciones combinadas parecen mostrar una leve ventaja sobre la modalidad de tratamiento único durante el curso inicial del tratamiento. Además, los efectos a largo plazo han sido bastante sistemáticos para las modalidades de tratamiento singular pero más equívocas para el enfoque combinado. Por ejemplo, las mejorías en el sueño se mantienen bien tras el tratamiento conductual y las obtenidas con los fármacos hipnóticos se pierden relativamente rápido tras la discontinuación de la medicación. Las intervenciones bioconductuales combinadas pueden producir un resultado levemente mejor durante el tratamiento inicial, pero los efectos a largo plazo son más equívocos. Estudios con seguimientos relativamente breves (<1 mes) indican que una intervención combinada (p.ej., triazolam más relajación) produce beneficios más sostenidos que sólo la terapia farmacológica (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993), mientras que las dos únicas investigaciones con seguimientos superiores a los 6 meses de duración manifiestan resultados a largo plazo más variables entre los pacientes que han recibido intervención combinada que los que sólo han recibido tratamiento conductual (Hauri, 1997; Morin et al., 1999). Parece que algunos de estos pacientes retienen las mejorías iniciales en el sueño, mientras que otros vuelven a sus valores de la línea base. Así pues, a pesar del atractivo intuitivo de la combinación de las intervenciones farmacológicas y conductuales, no se sabe con certeza cuándo, cómo y para quién está indicada la combinación de tratamientos conductuales y farmacológicos para el insomnio. Una intervención bioconductual integrada, teóricamente, debería optimizar el resultado capitalizando los efectos más inmediatos y potentes de la terapia farmacológica y los efectos más sostenidos de las intervenciones psicológicas. Sin embargo, en la práctica las limitadas pruebas de que se dispone no son enteramente claras sobre si la intervención combinada tiene un efecto aditivo o sustractivo sobre los resultados a largo plazo (Kendall & Lipman, 1991; Morin, 1996). A la luz del rol mediador de los factores psicológicos sobre el insomnio crónico, los cambios conductuales y actitudinales pueden ser esenciales para sostener las mejorías en los patrones de sueño. Al combinar las terapias conductuales y farmacológicas, las atribuciones que hacen los pacientes de los beneficios iniciales pueden ser críticas para determinar los resultados a largo plazo. La atribución exclusiva de los beneficios terapéuticos a la

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medicación, sin la integración de las destrezas de auto-manejo, puede colocar al paciente en una posición de mayor riesgo de recaída una vez que se discontinua con el fármaco. Se requiere investigación adicional para evaluar los efectos de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos combinados y singulares para el insomnio con el fin de evaluar y examinar los mecanismos potenciales de los cambios que median sobre los resultados a corto y largo plazo. Del mismo modo, las estrategias clínicas para facilitar la discontinuación de las medicaciones hipnóticas se hallan actualmente en fase de evaluación (Morin et al., 1998).

Pautas clínicas para la selección de intervenciones singulares frente a las combinadas A pesar de las limitadas evidencias empíricas disponibles sobre la integración de enfoques conductuales y farmacológicos para el insomnio, algunas pautas podrían ser útiles para el profesional en el momento de seleccionar las estrategias óptimas de tratamiento. Estas pautas están en función de múltiples factores, incluyendo la naturaleza (primaria o secundaria), duración y curso del insomnio; la presencia de condiciones físicas o psicológicas comórbidas; el uso previo de medicaciones hipnóticas y, sobre todo, la preferencia del consumidor. Para el insomnio agudo y situacional, el tratamiento debería centrarse en aliviar los factores precipitadores (es decir, estrés, enfermedad médica) siempre que sea posible. En algunos casos (p.ej., duelo, divorcio, jet lag) una medicación hipnótica puede ser necesaria y muy útil para aliviar las dificultades del sueño. Para el insomnio crónico y primario, el tratamiento conductual debería constituir la principal intervención, sirviendo las medicaciones hipnóticas como elemento adjunto. La presencia de trastornos físicos o psicológicos comórbidos es otro factor a considerar al seleccionar el tratamiento más idóneo para el insomnio. En apartados anteriores de este capítulo se han comentado las múltiples contraindicaciones (p.ej., renales y hepáticas) derivadas del uso de medicaciones hipnóticas. Cuando el insomnio se asocia con otra psicopatología o con otra condición física, el principio general es tratar en primer lugar la condición subyacente. Sin embargo, esto no siempre es posible, ni ese enfoque suele resolver siempre las alteraciones concurrentes del sueño. Por ejemplo, el tratamiento del dolor crónico o de la

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depresión mayor no siempre alivia las frecuentemente asociadas alteraciones del sueño. En tales casos, puede ser necesario introducir un tratamiento, conductual o farmacológico, que se centre directamente en las alteraciones del sueño. El uso previo de fármacos hipnóticos es otro elemento importante a considerar al seleccionar el tratamiento más apropiado para el insomnio. En la práctica clínica se pueden hallar dos escenarios diferentes. El primero, el más frecuente para los psicólogos, se refiere al paciente que ya ha tomado medicación hipnótica durante un período prolongado de tiempo y es incapaz de prescindir de sus somníferos. En caso de insomnio dependiente de medicación hipnótica la intervención más apropiada conllevaría la eliminación gradual de las medicaciones hipnóticas, juntamente con una TCC (Morin et al., 1998). En el segundo escenario, un paciente ha podido usar medicaciones hipnóticas sólo de cuando en cuando o no las ha usado nunca en el pasado. En este caso, un ensayo a corto plazo de medicaciones hipnóticas podría ser útil durante el período inicial del tratamiento con el fin de que puede disfrutar de un alivio inmediato y reducir la ansiedad de ejecución. La TCC sería iniciada simultáneamente y mantenida durante la eliminación del fármaco. La preferencia del paciente es otro importante factor para seleccionar la terapia psicológica o farmacológica. Independientemente de cuán efectivo sea un tratamiento, si un paciente no cumple las recomendaciones del profesional su utilidad clínica será bastante limitada. Así pues, si un paciente no desea tomar medicación, las intervenciones conductuales serán la única alternativa posible. Del mismo modo, si un paciente no desea invertir tiempo ni esfuerzo en el enfoque conductual, la medicación puede ser la mejor alternativa de tratamiento. Aunque los enfoques conductuales generalmente son más aceptables que los tratamientos farmacológicos para los pacientes con insomnio (Morin, Gaulier, Barry & Kowatch, 1992), este elemento de la preferencia del tratamiento debe ser contemplado sistemáticamente al comentar con el paciente las diversas opciones de tratamiento. Por el momento son limitados los datos existentes relativos al mejor modo de integrar las medicaciones para el sueño y las intervenciones conductuales. Los pocos estudios disponibles sobre este particular han iniciado y discontinuado los enfoques farmacológicos y no farmacológicos al mismo tiempo. Para poder disfrutar de las ventajas plenas de los rápidos resultados de la terapia farmacológica y de los efectos más sostenidos de la intervención conductual, puede ser preferible un tratamiento combina-

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do (concurrente). A diferencia de un método combinado, en el que ambos tratamientos se inician y se concluyen en el mismo momento, en el enfoque secuencial el tratamiento farmacológico se inicia en primer lugar y gradualmente se discontinua mientras se implementa concurrentemente la intervención conductual. Este planteamiento garantizaría que los pacientes sigan con el tratamiento incluso después de haber finalizado la fase farmacológica; les ofrecería la oportunidad de integrar plenamente las estrategias de auto-manejo que han aprendido, especialmente en un momento en el que es posible que el rebote del insomnio refuerce la creencia de la necesidad indefinida de la medicación.

Criterios para la evaluación de resultados En la actualidad no se ha llegado aún a un consenso sobre el modo de medir la efectividad del tratamiento y sobre cuál debería ser el resultado óptimo al tratar el insomnio. Los estudios clínicos se han centrado casi exclusivamente en la reducción de síntomas, es decir, la reducción del tiempo requerido para conciliar el sueño o la frecuencia y duración de los despertares nocturnos y el aumento de la cantidad total de tiempo de sueño. Aunque estos índices de sueño sean importantes para evaluar los resultados, el insomnio es más que una simple queja sobre un mal dormir. Muchas veces lo que conduce a los pacientes a solicitar tratamiento es más la angustia emocional sobre la pérdida de sueño y el miedo a sus consecuencias (p.ej., fatiga, deterioro del funcionamiento diurno) que el insomnio per se. Por lo tanto, un señalador importante del progreso debería ser la percepción de control sobre el sueño. Del mismo modo, las medidas de deterioro funcional, trastornos del estado anímico, el bienestar psicológico y la calidad de vida, e incluso el uso de servicios de atención sanitaria y medicación hipnótica, ofrecerían índices clínicamente más significativos sobre el impacto del tratamiento.

Sumario y conclusión Las terapias psicológicas y farmacológicas producen cambios fiables en muchos de los parámetros de sueño, pero cada modalidad de tratamiento presenta sus propias ventajas y limitaciones y ningún enfoque es efectivo

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para todos los pacientes y todos los subtipos de insomnio. Algunos pacientes no responden al tratamiento, independientemente de su naturaleza, y la mayoría de quienes sí responden no necesariamente se convierten en “dormilones”. En términos de trayectoria de cambios, la terapia farmacológica produce cambios agudos en los patrones de sueño, pero estos beneficios no suelen mantenerse normalmente tras la discontinuación de la medicación. Dado que el insomnio es muchas veces una condición recurrente, el tratamiento farmacológico a corto plazo no suele ser suficiente para el manejo clínico de esta condición. Las intervenciones conductuales requieren más tiempo y sus efectos terapéuticos aparecen más tarde. Sin embargo, estos logros se mantienen bien con el paso del tiempo. Los enfoques combinados han producido resultados a corto plazo que son equivalentes o sólo levemente superiores a los producidos por cualquier forma de terapia singular. Los efectos a largo plazo han sido mixtos. Aunque los enfoques integrados son preferibles a la terapia farmacológica exclusiva, aún no se sabe si al añadir medicación hipnótica a los tratamientos conductuales se mejoran los resultados. Se requiere investigación adicional para diseñar y evaluar modelos más eficientes de integración de enfoques bioconductuales, usando terapias multifacéticas y secuenciales.

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Tratamientos combinados para la depresión Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.

La depresión afecta a la vida de millones de individuos y su incidencia parece aumentar continuamente (Grupo Colaborador Transnacional, 1992; Klerman & Weissman, 1989; Lewinsohn, Red, Seeley & Fischer, 1993). Se estima que uno de cada 10 individuos padece depresión a lo largo de su vida, variando en gravedad y cronicidad de una persona a otra. Más específicamente, las estimaciones de prevalencia de la depresión oscilan entre el 3 y el 13% de la población general, siendo incluso el 20% de la población adulta la que experimenta síntomas depresivos en un momento determinado (Amenson & Lewinsohn, 1981; Kessler et al., 1994; Oliver & Simmons, 1985, citado en Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995; Thase & Kupfer, 1996). Dependiendo de los criterios de inclusión, los índices de incidencia se han estimado entre el 5 y el 25% (Blazer, Kessler, McGonagle & Swartz, 1994) ó 20-25%, siendo el índice de mujeres doble del de los hombres (Antonuccio et al., 1995; Antonuccio, Danton, DeNelsky, Greenberg & Gordon, 1999; Antonuccio, Thomas & Danton, 1997). Además, como el riesgo de la depresión en las poblaciones más jóvenes sigue creciendo, la edad de aparición del trastorno parece estar disminuyendo (Klerman & Weissman, 1989; M.M. Weissman, Bruce, Leaf, Florio & Holzer, 1991). Los individuos que han experimentado depresión una vez parecen ser más vulnerables a experimentarla de nuevo. La inves-

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tigación ha hallado que entre el 75 y el 80% aproximadamente de los pacientes que experimentan un episodio de depresión severa suelen padecer episodios recurrentes de depresión, incluso tras recibir diferentes formas de psicoterapia o tratamientos farmacológicos (Frank et al., 1990; Thase & Sullivan, 1995). En la actualidad hay mucho debate, desacuerdo e incertidumbre entre diversos grupos respecto al tratamiento disponible más efectivo para la depresión. Hay argumentos convincentes relativos a que las medicaciones que alteran las funciones neurotransmisoras en el cerebro constituyen el mejor modo de manejar este trastorno (para una historia de los procesos biológicos en los trastornos del estado anímico, véase Thase & Howland, 1995). Otros han defendido con lógica que las psicoterapias centradas en los patrones de pensamiento, las relaciones interpersonales y las experiencias pasadas producen los mejores resultados en el tratamiento de la depresión. Décadas de investigación sobre los resultados de la psicoterapia confirman esta perspectiva. También hay quien considera que ambos puntos de vista disponen de puntos fuertes y débiles y que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son formas efectivas para tratar la depresión. Nuestras tareas básicas serán, por lo tanto, determinar qué enfoques son más eficaces bajo una serie determinada de circunstancias (p.ej., subtipos particulares de depresión) y bajo qué circunstancias la combinación de tratamientos psicológicos y farmacológicos son mejores que una o la otra terapia administrada de forma singular en el tratamiento y prevención de la depresión.

Farmacoterapia para la depresión Los tratamientos farmacológicos han logrado popularidad durante los últimos 50 años como método de tratamiento para la depresión así como para muchos otros trastornos psicológicos. Se han demostrado efectivos en el alivio de los síntomas de un alto porcentaje de individuos deprimidos y en la actualidad son la forma más común de tratamiento de la depresión (Narrow, Regier, Rae, Manderscheid & Locke, 1993). Los límites del presente capítulo no permiten un comentario detallado de las medicaciones antidepresivas, pero a continuación se presenta una síntesis de las mismas.

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Medicaciones más comúnmente empleadas Las medicaciones antidepresivas se clasifican sobre la base de su estructura química y su forma de funcionamiento y todas las categorías de antidepresivos tienden a ser igualmente efectivos (Comisión de Depresión, 1993). Pueden categorizarse en cuatro grupos básicos: (a) tricíclicos (TCAs), (b) inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), (c) inhibidores de la recaptación de serotonina (SRIs) y (d) fármacos atípicos (véanse Tablas 6.1-6.4). En la farmacopedia antidepresiva actual, en general, se supone que los antidepresivos ejercen su influencia alterando la actividad de neurotransmisores aminos biogénicos (p.ej., acetilcolina, norepinefrina, serotonina y dopamina). Este punto de vista es excesivamente simple porque los antidepresivos también influyen sobre los receptores presinápticos, segundos mensajeros postinápticos y sistemas neurofisiológicos de respuesta (Barden, Reul & Holsboer, 1995; Manji, 1992; Thase & Kuppfer, 1996; Wachtel, 1990).

Tabla 6.1. Antidepresivos tricíclicos Nombre químico Amitriptilina Amoxapina Clomipramina Desipramina Dothiepina Doxepin Imipramina Lofepraminaa Maprotilina Mianserina Nortriptilina Protriptilina Trimipramina a

Nombre comercial Elavil, Endep Asendin Anafranil Norpramin, Pertofrane Sinequan, Adapin Tofranil, Tipramina, Norfranil Ludiomil Pamelor, Aventyl Vivactil Surmontil

No disponibles en los Estados Unidos.

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Tabla 6.2. Inhibidores de la monoamino oxidasa Nombre químico a

Brofaromina Isocarboxácido Moclobemidaa Phenelzina Tranylcypromina a

Nombre comercial Consonar Marplan Manerex Nardil Parnate

Inhibidores reversibles de la monoamina-A, no disponibles en los Estados Unidos.

En términos de eficacia de los antidepresivos, la superioridad de los TCAs frente al placebo para el tratamiento de la depresión unipolar mayor se ha demostrado repetidas veces en ensayos clínicos (p.ej., Brotman & Falk, 1987; Klein & Davis, 1980; Klerman & Cole, 1965), aunque los TCAs han recibido algo menos de apoyo para el tratamiento de otras variantes depresivas, como la depresión atípica o subsindromal (Quitkin et al., 1990). Los IMAOs son igualmente efectivos a los TCAs y pueden ser más efectivos que los TCAs y los SRIs al tratar a individuos con depresión atípica o síntomas vegetativos invertidos (p.ej., hipersomnia, hiperfagia y activación conductual; D.L. Murphy, Aulakh & Garrick, 1987; Quitkin et al., 1993; Thase, Trivedi & Rush, 1995). Su eficacia con los niveles graves de depresión, sin embargo, es menos cierta y alguna investigación indica que no son tan efectivos como los TCAs o los SRIs (Brotman & Falk, 1987). Además, el uso de IMAOs ha estado limitado por su desfavorable perfil de efectos secundarios así como por las interacciones con otros fármacos y las restricciones de dieta que prohíben la ingestión de alimentos que contengan tiamina (generalmente, alimentos envejecidos o fermentados y ciertas frutas y bebidas alcohólicas). El reciente desarrollo de los IMAOs “reversibles”, que prometen un perfil más favorable de efectos colaterales y menores interacciones con la dieta o con otros fármacos, puede aumentar su empleo como principales agentes contra la depresión (Janicak, Davis, Preskorn & Ayd, 1997; Krishnan, 1998). Los SRIs presentan menos efectos secundarios adversos y, en caso de sobredosis, son mucho menos letales que los TCAs o los IMAOs irreversibles (Kapurr, Mieczkowski & Maann, 1992; Preskorn & Burke, 1992). Esto explica, en gran parte, su popularidad y frecuencia de uso.

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Tabla 6.3. Inhibidores de la recaptación específica de serotonina Nombre químico

Nombre comercial

Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

Celexa Prozac Luvox Paxil Zoloft

Tabla 6.4. Antidepresivos atípicos Nombre químico Bupropion Mirtazapina Nefazodone Reboxetinea Trazadone Venlaxafine a

Nombre comercial Wellbutrin Remeron Serzone Edronax Desyrel, Trazon, Trialodine Effexor

No disponible en los Estados Unidos.

A consecuencia de su perfil relativamente benigno de efectos secundarios y baja toxicidad, su uso se ha generalizado. La eficacia y el tiempo de respuesta de los SRIs son similares a los de los TCAs (Rickels & Schweizer, 1990). Otros fármacos, aunque no se corresponden con las tres principales categorías de los TCAs, IMAOs o SRIs, se clasifican como “atípicos” y también se han hallado efectivos para el tratamiento de síntomas depresivos. Ejemplos de antidepresivos atípicos disponibles actualmente son trazodona, nefazodone, bupropion, venlafaxine y reboxetine. Efectos sobre los episodios depresivos y la prevención de recaídas La mayoría de las medicaciones antidepresivas presentan índices relativamente altos de éxito en la reducción de los síntomas depresivos (Anderson & Tomenson, 1994; Comisión de Depresión, 1993; M. Fava & Rosenbaum, 1991; Song et al., 1993). Por ejemplo, se ha hallado que los TCAs son efectivos en el tratamiento de la depresión en aproximadamente el 50% de los pacientes que comienzan el trata-

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miento y entre el 65% aproximadamente de los que lo completan (Comisión de Depresión, 1993). Muchos meta-análisis, estudios y revisiones han demostrado la eficacia de los antidepresivos en comparación con los placebos para el tratamiento de la depresión (Davis, Wang & Janicak, 1993; R.P. Greenberg, Bornstein, Greenberg & Fisher, 1992; Joffe, Sokolov & Streiner, 1996; Morris & Beck, 1974; Song et al., 1993). La diferencia media de respuesta al tratamiento entre la medicación y el placebo oscila entre el 20 y el 40% (Comisión de Depresión, 19933). Un reciente análisis de la base de datos de la Administración de Alimentación y Farmacología para ensayos clínicos de la Tercera Fase sugería un índice medio de respuesta del placebo del 30% aproximadamente (Khan, Warner & Brown, 2000). Sin embargo, los antidepresivos son muchos menos satisfactorios en la prevención de recaídas o recurrencia de la depresión, si se discontinúan poco después de que remitan los síntomas (Hollon, Shelton & Loosen, 1991; Thase, 1990). Thase (1999) manifestaba que incluso el 50% de los pacientes recaía salvo que fueran tratados durante los 4-6 meses posteriores a la fase inicial aguda. La administración de fármacos puede mantenerse durante períodos prolongados de tiempo, caso en el que son más efectivos para la prevención de recaídas y de recurrencias (Anton, Robinson, Roberts & Kensler, 1994; M. Fava & Kaji, 1994; Feiger et al., 1999). Así, comúnmente se recomienda que el tratamiento farmacológico satisfactorio de la depresión se mantenga durante, como mínimo, 6 meses de tratamiento continuado (Comisión de Depresión, 1993; Prien & Kupfer, 1986). Además, los individuos con depresión crónica o con historial de episodios depresivos recurrentes pueden ser candidatos para el mantenimiento de la terapia durante años (Kupfer, 1991; Prien & Kocsis, 1995; Thase, 1993). Ventajas relativas del tratamiento farmacológico Una de las ventajas de la farmacoterapia para la depresión es la reducida cantidad de tiempo destinado al tratamiento tanto por parte del terapeuta como del paciente. La administración de farmacoterapia permite al paciente tomar el fármaco y acudir a visitas regulares con el médico para controlar el progreso o, si conviene, modificar la posología del fármaco. No se requieren sesiones terapéuticas a largo plazo, permitiendo así que tanto el terapeuta como el paciente ahorren tiempo y energía. Las

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medicaciones antidepresivas tienden a producir resultados relativamente rápidos. Mientras que un paciente puede dedicar meses a psicoterapia antes de advertir cierto progreso, las medicaciones antidepresivas producen un efecto positivo dentro de las primeras 6-8 semanas del tratamiento (Comisión de Depresión, 1993). Desventajas relativas del tratamiento farmacológico Entre las desventajas de la farmacoterapia se incluyen los efectos secundarios adversos de la medicación, la no-adherencia al tratamiento, la eliminación del tratamiento y las posibles sobredosis. No existe ninguna medicación que carezca de efectos colaterales y los antidepresivos no son una excepción. Se ha hallado una gran cantidad de efectos secundarios de los antidepresivos (Frazer, 1997; Richelson, 1994). Efectos secundarios comunes de los TCAs incluyen la sedación, aumento de peso, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia sinuosa, hipotensión ortostática y alteraciones de la memoria a corto plazo. Los IMAOs producen efectos secundarios con más frecuencia que los TCAs o los SRIs y presentan interacciones más peligrosas con alimentos y medicinas específicas. Los efectos colaterales habituales de los IMAOs incluyen la hipotensión ortostática, aumento de peso, edema, disfunción sexual, insomnio, sudores, mareos, visión borrosa, debilidad, y estreñimiento. Los alimentos que contienen grandes cantidades de tiamina (p.ej., ciertos tipos de alcohol, queso, frutos secos, chocolate, levadura, cafeína, extractos cárnicos) pueden causar una reacción hipertensiva mortal, la denominada “reacción al queso” (Blackwell, 1963; Cooper, 1989). La meperidina (Demerol) y muchas medicaciones que contienen componentes simpatomiméticos tomadas juntamente con los IMAOs pueden causar un síndrome central de serotonina potencialmente letal (Kaplan & Sadock, 1993). Los SRIs tienden a producir menos efectos secundarios que los restantes antidepresivos (Kaplan & Sadock, 1993). Algunos efectos colaterales de los SRIs afectan al sistema nervioso central y al sistema gastrointestinal y entre ellos se encuentran los dolores de cabeza, el nerviosismo, el insomnio, el mareo, los temblores, la ansiedad, la agitación, la anorexia, la náusea, el estreñimiento y la diarrea (Grimsley & Jann, 1992; Rickels & Schweizer, 1990). Un efecto colateral bastante común

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es la disfunción sexual, que incluye la reducción de libido, disfunción eréctil, reducción de la lubricación vaginal y retardo del orgasmo o anorgasmia (Settle, 1992; Sussman, 1999). La disfunción sexual puede producirse en más de la mitad de los individuos que tomen SRIs (Ellison, 1998). Los efectos colaterales de las medicaciones antidepresivas de la categoría atípica dependen de la composición química del fármaco. Muchas de estas medicaciones producen efectos anticolinérgicos, hipertensión ortostática, sedación y priapismo. El bupropion reduce el umbral de convulsiones en un grado significativamente mayor que los restantes antidepresivos. En consecuencia, está contraindicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar convulsiones (específicamente, las personas con historiales de trastornos de la conducta alimentaria o convulsiones). La nefazodona, un fármaco recientemente introducido, presenta un perfil de efectos secundarios razonablemente benigno aunque pueda causar sedación y presente algunas interacciones adversas con otras medicaciones. La eliminación de las cuatro clases de antidepresivos (TCAs, IMAOs, SRIs y los antidepresivos atípicos) puede generar un síndrome de discontinuación. Los síntomas pueden consistir en molestias gastrointestinales, ansiedad, alteraciones del sueño, cambios en el apetito, trastornos del movimiento, manía o hipomanía y crisis de angustia. Los síntomas de discontinuación varían en gravedad según la clase de fármaco y de sus propiedades farmacocinéticas. Los síntomas asociados con los TCAs y los SRIs suelen ser moderados, pero los asociados con los IMAOs pueden ser más graves (Lejoyeux & Ades, 1997). Los fármacos con vida media de eliminación muy prolongada (p.ej., fluoxetina) son menos tendentes a producir problemas de discontinuación; lo contrario corresponde a los fármacos con vidas medias más breves (p.ej., venlafaxina, sertralina) y éstos deberían de ser reducidos gradualmente para prevenir tales problemas. Por último, la finalización de la terapia con antidepresivos puede producir un rebote o recurrencia de la depresión. Aunque los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del 50-70% de los individuos depresivos a los que se les administra (Comisión de Depresión, 1993; Miller, Norman Keitner, 1990), el 30-50% restante de los individuos no se recuperen por efecto de la medicación. Así, las medicaciones antidepresivas siguen siendo inefectivas entre un gran porcen-

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taje de individuos depresivos. Algunos investigadores han manifestado que esta falta de eficacia observada tanto en los ensayos clínicos como en la práctica se debe a un tratamiento inapropiado, bien porque la dosis sea inadecuada o los ensayos hayan concluido prematuramente (Keller et al., 1982; Rush & Hollon, 1991). En consecuencia, la eficacia global de los antidepresivos puede estar subestimada.

Psicoterapia para la depresión Terapias de uso habitual Son numerosas las formas de psicoterapia que se han usado y se siguen aplicando para el tratamiento de la depresión (véase Muestra 6.1). Algunas de estas terapias están respaldadas por pruebas empíricas, mientras que otras no han recibido aún confirmación empírica. Los defensores de las diversas orientaciones teóricas debaten la efectividad de sus formas preferidas de psicoterapia, pero las teorías cognitiva (p.ej., Beck, 1967, 1976; Ellis, 1962) y cognitivo-conductual (p.ej., Lewinsohn & Clark, 1984; Rem, Kaslow & Rabin, 1987) han recibido el mayor apoyo empírico para el tratamiento de la depresión. Otras terapias, como la psicoterapia interpersonal (TIP; Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y el entrenamiento en habilidades sociales (p.ej., Bellack, Hersen & Himmelhoch, 1981; Monti, Corriveau & Curran, 1980), se han demostrado también efectivas.

Muestra 6.1. Psicoterapias empleadas para el tratamiento de la depresión Terapia conductual Terapia cognitiva Terapia cognitivo-conductual Psicoterapia interpersonal Terapia marital Terapia psicodinámica breve Terapia racional-emotiva Terapia de relajación Entrenamiento en habilidades sociales

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Efectos sobre los episodios depresivos y prevención de recaídas Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia producen un índice similar de respuesta del 50-70% (Miller et al., 1990). Consecuentemente, los meta-análisis que implican tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos revelan niveles similares de eficacia cuando se aplican a episodios depresivos suaves o moderados (Comisión de Depresión, 1993; Dobson, 1989). Aunque clínicamente se presume que la depresión severa es más responsiva a la farmacoterapia, DeRubeis, Gelfand, Tang y Simons (1999) concluyeron tras comparar los resultados de cuatro ensayos, que la terapia cognitivo-conductual era tan efectiva como la farmacoterapia, incluso si se aplicaba a pacientes con depresión severa. Estos hallazgos ponen en duda la creencia común según la cual las formas más graves del trastorno son preferentemente responsivas a la medicación. Las psicoterapias para la depresión mejor estudiadas son las terapias cognitiva y cognitivo-conductual. La terapia cognitiva (TC) consiste en una intervención breve (10-20 sesiones) que se centra en los procesos de pensamiento del paciente, particularmente los errores en las cogniciones de los individuos depresivos. De acuerdo con la teoría cognitiva de la depresión, los individuos pueden desarrollar creencias negativas sobre sí mismos, sus mundos y sus futuros. Estos puntos de vista disfuncionales suelen ser denominados tríada cognitiva y se considera que sirven como factor de vulnerabilidad a la depresión. Una amplia base de datos empíricos defiende la eficacia de la TC (p.ej., Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985; Blackburn, Bishop, Glen, Whaley & Christie, 1981; Covi & Lipman, 1987; Elkin et al., 1989; G. E. Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984; Rush, Beck, Kovacs & Hollon, 1977; Teasdale, Fennel, Hibbert & Amies, 1984). Un tratamiento similar, la terapia cognitivo-conductual (TCC), también se centra en las cogniciones disfuncionales e irracionales así como en los déficits de conducta y motivación. Numerosos estudios han defendido la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento cognitivo-conductual. Por ejemplo, Cuijpers (1998) dirigió recientemente un meta-análisis del curso “Manejo de la Depresión” de Lewinsohn (Lewinsohn, Antonuccio, Breckenridge & Teri, 1984) y halló que era semejantemente efectivo a otras modalidades de tratamiento para la depresión. Robinson, Berman y Neimeyer (1990) dirigieron un meta-análisis anterior de 58 estudios que comparaba la TCC con otros métodos de tratamiento.

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Concluyeron que la TCC era más efectiva que otras intervenciones psicoterapéuticas y observaron una tendencia al uso excesivo de intervenciones farmacológicas. Además, los tratamientos cognitivos, conductuales y cognitivo-conductuales grupales para la depresión han sido también ampliamente defendidos (p.ej., Brown & Lewinsohn, 1984; Comas-Diaz, 1981; Peterson & Halstead, 1998; Rehm et al., 1987; Scott & Stradling, 1990; Zettle & Rains, 1989). La TIP es un tratamiento breve (12-16 semanas normalmente) que se centra en el funcionamiento interpersonal del paciente en la medida en que se relaciona con la depresión y la aparición de la depresión (Klerman et al., 1984). En la TIP, los individuos trabajan a favor del desarrollo de las habilidades interpersonales apropiadas para el manejo de problemas como el duelo, elementos relativos al rol y déficits interpersonales (Otto, Pava & Sprich-Buckminster, 1996). La superioridad de la TIP frente al placebo se ha demostrado para el tratamiento de la depresión aguda (p. ej., DiMascio et al., 1979; Elkin et al., 1989; M. M. Weissman et al., 1979) y de la prevención de recaídas (p.ej., Frank, Kupfer, Wagner, McEachran & Cornes, 1991; M.M. Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas & Padian, 1981). En un reciente estudio Mufson, Weissman, Moreau y Garfinkel (1999) hallaron que la TIP era significativamente más efectiva que el manejo clínico en el tratamiento de adolescentes depresivos. Ventajas y limitaciones de la psicoterapia Una gran cantidad de investigaciones sugiere que la psicoterapia produce normalmente índices de recaída bastante inferiores en comparación con los índices de recaída que se producen tras los ensayos de medicación (Blackburn, Euson & Bishop, 1986; Evans et al., 1992; Frank et al., 1991; Hersen, Bellack, Himmelhoch & Thase, 1984; Hollon & Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993; Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981; McLean & Hakistian, 1990; Shea et al., 1992; Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986). Esta mayor prevención de recaídas se deriva posiblemente de los cambios duraderos en los patrones conductuales y cognitivos que genera la psicoterapia. Sin embargo, como se ha mencionado previamente en el capítulo, el mantenimiento del tratamiento con farmacoterapia no parece ser igualmente efectivo en la prevención de recaídas. Entre las desventajas de la psicoterapia se incluyen la cantidad de tiempo destinado al tratamiento, posiblemente una mayor lentitud en la

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aparición de los resultados que los alcanzados con la farmacoterapia y potencialmente un coste añadido (Klerman et al., 1994). La administración de psicoterapia durante la fase aguda del tratamiento puede ser mucho más cara que la de la farmacoterapia. Sin embargo, esto puede constituir una representación equívoca del coste real; es decir, si la psicoterapia es más efectiva en la prevención de recaídas o de recurrencias, a largo plazo puede ser más barato administrar psicoterapia durante un período de tiempo que administrar farmacoterapia repetidas veces. Para un análisis exhaustivo de los costes asociados con la farmacoterapia y la psicoterapia, recomendamos a los lectores que recurran a los trabajos de Antonuccio et al. (1997); Hersh y Lazar (1999); Lave, Frank, Schulberg y Kamlet (1998); Montgomery y Kasper (1998) y Von Korff et al. (1998). Es obvio que se requiere más investigación relativa a los costes a largo plazo asociados con los tratamientos de la depresión.

Farmacoterapia y psicoterapia combinadas para la depresión La terapia combinada se emplea frecuentemente en el tratamiento de la depresión. De hecho, los tratamientos combinados constituyen probablemente la forma más común de tratamiento recibido por los individuos depresivos. Desafortunadamente, este tema ha recibido una atención relativamente escasa por parte de los investigadores en comparación con la psicoterapia o farmacoterapia administradas de forma singular. Se requieren estudios mucho más amplios para determinar de forma conclusiva la eficacia, las ventajas y las desventajas de la terapia combinada. Combinaciones usadas frecuentemente Virtualmente puede usarse cualquier combinación de medicación antidepresiva y psicoterapia, pero el sentido común, la práctica ética y la investigación dictan que se empleen ésas que más beneficien (teóricamente) al paciente. Las diversas combinaciones de terapias usadas en los estudios revisados en este capítulo se presentan en la Tabla 6.5. Como puede observarse, las combinaciones más frecuentes conllevan la TC, TCC o TIP, junto con varios TCAs (es decir, amitriptilina, desipramina o nortriptilina). Los estudios que incluyen la administración de SRIs sólo se encuentran escasamente representados en la literatura.

Tabla 6.5. Síntesis de estudios de terapia combinada dirigidos entre 1990 y 2000: Tratamientos agudo, continuación y mantenimiento Estudio

Características del paciente

Tr. Psicológico

Tr. Farmacológico

Células y ns

Medidas de resultados

Duración del tratamiento

Resultados

Nortriptilina (D): (1) CT&D, 10 dosis inicial = 25-75 (2) RT&D, 10 mg/día, dosis de (3) sólo D, 10 alta = 100-200 mg/día

BDI HRSD DAS ATQ HS

4 semanas (ingreso), “tratamiento agudo”

Evans et al. (1992)

N = 44; estos TC administrada pacientes fueron durante satisfactoriament tratamiento e tratados agudo sólo y durante el discontinuada tratamiento durante el agudo del seguimiento estudio de Hollon et al. (1992)

Imipramina hidroclórica (D): administrada durante el tr. agudo en todas las condiciones del farmacológicas; sólo se usa en la condición D&Cont para el seguimiento

BDI HRSD RDS MMPI-D

24 semanas (1) = 50% (externo), “Tr. recaída continuación & (2) = 32% seguimiento” recaída (3) = 21% recaída (4) = 15% recaída

G.F. Fava, Rafanelli, Grandi, Conti & Belluardo (1998)

N = 40; todos los Terapia cognitivo- Varias medicaciones (1) TCC&Dt, pacientes ya han conductual distribuidas hasta 20 recibido 3-5 (TCC), su finalización (Dt); (2)ManClí&Dt, meses de tr. administrada mediaciones fueron 20 antidepresivo y durante 20 distribuidas durante fueron semanas tras el 20 semanas tras el valorados en tr. agudo tr. Agudo y remisión posteriormente finalizadas

Entrevista Clínica Paykel

20 semanas de (1) =25% TCC recaída ininterrumpida (2) = 80% o ManClí recaída mientras se reducen progresivament e las medicaciones; seguidas durante los siguientes 2 años

(1) D&noCont, 10 (2) D&Cont, 11 (3) CT sólo, 10 (4)CT&D, 13 D&Cont fue la única condición que recibió tr. continuación durante el seguimiento

(1) > (2), significativo, y (2) > (3), significativo

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N = 30, edades Terapia cognitiva 18-60, edad (CT; 12 media = 36, sesiones) o mujeres 80%, terapia de hombres 20%, relajación (RT; todos caucásicos 12 sesiones)

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

Bowers (1990)

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Tabla 6.5. (Continuación) N = 107, edades 18-62, edad media = 33, 80% mujeres, 20% hombres, 91% caucásicos

TC (máximo 20 sesiones)

Imipramina hidroclórica (D): dosis inicial = 75 mg/día, dosis de alta = 200-300 mg/día

Macaskill (1996)

N = 20, edades 18-65, edad media = 38, 70% mujeres, 30% hombres, todos con altos niveles de disfunción cognitiva sobre la base del DAS

Terapia Racional Lofepramina (D): Emotiva (RET; dosis inicial = 35 máximo 30 mg b.i.d. dosis de sesiones), se alta máx. = 280 incorporaron mg/día aspectos de terapia cognitiva en ciertas áreas problemáticas

Miller et al. (1990)

N = 69, edades Terapia cognitivo- Amitriptilina (D) 18-65, edad conductual (P) o (mínimo 150 media = 35, Entrenamiento mg/día) o 81% mujeres, en HHSS (P) Desipramina (D) 19% hombres, (mínimo 150 pacientes mg/día) divididos en DCA y DCB sobre la base de las puntuaciones DAS

(1) sólo D, 32 HRSD (2) sólo TC, 16 RDS (3) TC&D, 16 GAS BDI MMPI-D

12 semanas (externo), “Tratamiento agudo”

(1) sólo D, 10 BDI (2) D&RET, 10 HRSD SAS DIS GII

24 semanas (2) > (1) (máx.) significativo (externo) o hasta remisión sintomatología depresiva durante 3 semanas continuas, “Tratamiento agudo”

Pacientes DCA: (1) sólo D, 17 (2) D&P, 14 Pacientes DCB: (3) sólo D, 24 (4) D&P, 14

Estancia hospitalaria más 20 semanas de tr. externo, “tratamiento agudo”

BDI Mod-HRSD DAS CBQ

(3) > (1), no significativo (3) > (2) no significativo (1) = (2)Macaskill &

(2) > (1) significativo (2) > (3) significativo (2) > (4) significativo (3) = (4)

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Hollon et al. (1992)

(1) sólo D, 24 (2) sólo Pl, 29 (3) TIP&D, 22 (4) TIP&Pl, 21

Todos los Hasta la tratamientos primera administrados recurrencia o durante 1 mes máximo de 3 Recurrencia de años, episodio “tratamiento depresivo de mantenimayor (EDM) miento”

(1) = 43% recurrencia (2) = 90 % recurrencia (3) = 20 % recurrencia (4) 64 % recurrencia

Reynols, N = 80, edades Miller et al. >50, todos (1999) experimentaban EDM debido a la reciente pérdida de cónyuge o persona querida

TIP

Nortriptilina (D)

(1) sólo D, 25 (2) sólo Pl, 22 (3) TIP&D, 16 (4) TIP&Pl, 17

HRSD

16 semanas (o menos si se satisfacen los requisitos de remisión), “tratamiento agudo”

(1) = 56 % remisión (2) = 45 % remisión (3) = 69 % remisión (4) = 29 % remisión

Reynolds et al. (1996)

TIP

Nortriptilina (D; 80120ng/ml, para los pacientes ancianos) Imipramina (D, suficiente para producir niveles estables en plasma de 225 ng/ml, para adultos)

(1) TIP&D (ancianos), 148 (TIP&D (adultos), 214)

HRSD

Hasta que se satisficieran los requerimientos de remisión durante tr. agudo, después 16 ó 20 semanas de tr. continuación, “tratamiento agudo y continuación”

(1) = 78 % remisión (2) = 70 % remisión (1) = 16 % recaída (2) = 7 % recaída

Dos estudios controlados diferentes: n = 148, pacientes ancianos, edad media = 67.9, y n = 214, pacientes adultos, edad media = 38.5

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Nortriptilina hidroclórica (D) (80-120 ng/ml nivel constante)

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

Reynolds, N = 107, edades TPI Frank et al. > 59, edad (1999) media = 67, todos recuperados tras tr. agudo y parecían estar estabilizados tras 16 semanas de tr. continuación con Terapia Interpersonal (TIP) y medicina

N = 6, 1 hombre, TC (P; 16 5 mujeres, edad sesiones de 50 media = 35.2, minutos) todos los pacientes eran VIH positivos

Tratamiento de fluoxetina (D) (20 mg/día)

(1) D&P, 3 (2) D, después P&D, tras 2 meses, 2 (3) D, después P&D tras 4 meses, 1

VAS BDI-SF HADS-D

Duraciones Añadir TC variables de generaba una tratamiento, mejoría “tratamiento significativa de agudo y los síntomas seguimiento de en 5 de los 6 1 año” pacientes, superior al del tr. farmacológico sólo.

Nota. Tr = tratamiento; BDI = Inventario de Depresión de Beck; HRSD = Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton; DAS = Escala de Actitudes Disfuncionales; ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automáticos; HS = Escala de Indefensión; Cont = Continuación del tratamiento; RDS = Escala de Depresión de Raskin; MMPI-D = Inventario de Personalidad Multifásico de Minesota – Escala 2 (Depresión); ManClí = Manejo Clínico que contempla problemas asociados con la reducción de la medicación; Pl = Placebo; VAS = Escala Análoga Visual; BDI-SF = Inventario de Depresión de Beck – Forma Breve; HADS-D = Escala de Depresión de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria.

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Savard et al. (1998)

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Tabla 6.5. (Continuación)

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

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Efectos sobre los episodios depresivos y la prevención de recaídas En el siguiente apartado revisaremos diversos estudios empíricos que fueron dirigidos en la década de los noventa sobre la terapia combinada para la depresión. La información y las conclusiones extraídas de los estudios previos a 1990 se incluyen en forma de revisiones previas dirigidas por M. M. Weissman (1979); Conte, Plutchik, Wild y Toksoz (1986); Manning y Frances (1990); Wexler y Cicchetti (1992) y Thase, Greenhouse, Frank, Reynolds, Pilkonis, Hurley, Grochocinski y Kupfer (1997). La información relativa a las características del paciente, formas y duración de los tratamientos, medidas de resultados y resultados de cada uno de los estudios se presentan en la Tabla 6.5. Revisiones previas de estudios de tratamientos combinados M.M. Weissman (1979), en una de las primeras revisiones de terapia combinada, examinó 17 ensayos clínicos realizados entre 1974 y 1979 que comprobaban la eficacia de varios tratamientos psicológicos, farmacológicos y combinados. Sobre la base de los datos resultantes, Weissman concluía que la terapia combinada era más efectiva que cualquiera de los tratamientos singulares por separado. Conte et al. (1986) revisaron todos los estudios sobre terapia combinada para la depresión desde 1974 hasta 1984. La mayoría de las investigaciones usaba amitriptilina, clomipramina o nortriptilina. Entre las psicoterapias se incluían la terapia marital, TIP, entrenamiento en habilidades sociales, TC, terapia conductual y terapia grupal de orientación psicodinámica. En general, la terapia combinada era levemente más efectiva que la psicoterapia o la farmacoterapia administradas de forma singular. En la revisión, quizá más comprensiva que se ha desarrollado hasta la fecha, Manning y Frances (1990) examinaron 17 estudios sobre terapia combinada realizados entre 1969 y 1989, concluyendo que el tratamiento combinado era como mínimo tan efectivo como cualquiera de los tratamientos singulares a solas. En algunos casos, la terapia combinada mostraba pequeñas ventajas frente a la psicoterapia o la farmacoterapia. En general, sin embargo, los autores hallaron que las diferencias entre la terapia combinada, la psicoterapia y la farmacoterapia eran relativamente inconsecuentes.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Wexler y Cicchetti (1992) hallaron resultados similares en una revisión de estudios de resultados de tratamientos. Estos autores trataron de determinar si la farmacoterapia, la psicoterapia o una combinación de ambas producía resultados superiores que los otros dos métodos de tratamiento. Los estudios que revisaron habían usado tres tipos de psicoterapia: TIP, TC o terapia conductual. La farmacoterapia había consistido en 200-300 mg/día de amitriptilina o imipramina y el tratamiento duraba entre 12 y 16 semanas. Los autores hallaron un índice general de éxito del 67% para la terapia combinada, del 62% para la psicoterapia y del 52% para la farmacoterapia, sobre la base del cambio producido en las puntuaciones del Inventario de Depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Steer, 1987). Ninguna de estas diferencias era estadísticamente significativa. Los regímenes de farmacoterapia producían fracasos e índices de abandono significativamente superiores a los de la terapia combinada o la psicoterapia; estos dos últimos no diferían significativamente. Wexler y Cicchetti concluyeron que la psicoterapia exclusivamente era el tratamiento a escoger para la depresión porque (a) no había diferencias en la efectividad de los tres tratamientos; (b) la terapia combinada conllevaba mayores costes y más efectos secundarios negativos y (c) la farmacoterapia implicaba más efectos secundarios, más fracaso del tratamiento y mayores índices de abandono. Thase et al. (1997) examinaron seis estudios de terapia combinada y sólo psicoterapia para la depresión, observando específicamente la TCC, la TIP, la nortriptilina y la imipramina. Los resultados de esta revisión de resultados clínicos indicaban que sólo la psicoterapia era el mejor tratamiento para individuos con niveles de depresión entre bajos y moderados porque añadir una medicación sólo conllevaría un incremento de los costes, de los efectos secundarios y de la resistencia al tratamiento sin aportar mejoría alguna más allá de los efectos de la psicoterapia. Para los pacientes con niveles más severos de depresión, sin embargo, parecía que la combinación de psicoterapia y farmacoterapia era superior a la psicoterapia exclusivamente. Miller et al. (1990) investigaron los méritos relativos de la farmacoterapia versus la terapia combinada en grupos de pacientes internos usando la clasificación de Beck (1976) de disfunción cognitiva baja (DCB) o disfunción cognitiva alta (DCA). Los pacientes con DCB respondieron mejor a la farmacoterapia durante la hospitalización, mientras que los

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

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pacientes con DCA respondían igualmente bien a la farmacoterapia y a la terapia combinada. Veinte semanas después del alta, sin embargo, los pacientes con DCB respondían igualmente a la farmacoterapia y a la terapia combinada, mientras que los pacientes con DCA respondían mejor a la terapia combinada. Estos resultados les llevaron a concluir que los individuos depresivos con DCB eran mejor atendidos con farmacoterapia exclusivamente, porque añadir psicoterapia tendería a ralentizar la respuesta al tratamiento. Para los individuos depresivos con DCA, por otra parte, al añadir psicoterapia (TCC, en particular) a la farmacoterapia se generaban mejores resultados en comparación con sólo farmacoterapia. Este hallazgo es coherente con el modelo de depresión de Beck según el cual los individuos que mantienen un alto número de creencias falsas y actitudes disfuncionales (es decir, DCA) eran los más responsivos a la adición de terapia centrada en la modificación de tales creencias. Según esto, los individuos que no poseían creencias falsas (es decir, DCB) no se beneficiaban de tal terapia. Bowers (1990) comparó la terapia de nortriptilina, la terapia combinada de nortriptilina y TC y la terapia combinada de nortriptilina y relajación. Halló que la combinación de TC y nortriptilina era más efectiva para la reducción de la depresión, seguida de la combinación de terapia de relajación y nortriptilina y, en último lugar, la nortriptilina sola. Los resultados de este estudio indicaban que la farmacoterapia para la depresión se veía fortalecida mediante el refuerzo de alguna forma de psicoterapia, siendo la TC más beneficiosa que la terapia de relajación. En un estudio que comparaba la TC, la clomipramina hidroclórica, la farmacoterapia y la combinación de terapia TC e imipramina, Hollon et al. (1992) no hallaron diferencias entre la TC y la imipramina. Sin embargo, conviene señalar que la terapia combinada mostraba una tendencia no significativa hacia índices de respuesta más altos que cualquier terapia singular. Los autores concluían que la terapia combinada puede ser más beneficiosa que cualquiera de las terapias singulares, pero que se requiere una muestra mayor para detectar esta diferencia. Macaskill y Macaskill (1996) manifestaron que el TCA lofepramina (que no puede adquirirse en los Estados Unidos) combinada con la terapia racional-emotiva (RET) conducía a una mejoría mayor que sólo la lofepramina en varias escalas relevantes para la depresión. Los pacientes completaron 24 semanas de tratamiento y la mayor parte de la mejoría

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

se produjo durante las primeras 10 semanas. Además, había una mejoría insignificante entre los pacientes que sólo habían recibido lofepramina (un hallazgo incoherente con hallazgos previos sobre la efectividad del fármaco). Por lo tanto, concluían que la terapia de combinación del RET y la lofepramina era superior a la lofepramina exclusivamente en el tratamiento de episodios de depresión severa. Reynolds, Miller et al. (1996) investigaron la eficacia relativa de la terapia con nortriptilina, TIP y una combinación de estas dos terapias en pacientes con más de 50 años de edad que experimentaban episodios depresivos vinculados al duelo por la pérdida del cónyuge o una persona querida. El índice de remisión fue del 69% para la combinación de nortriptilina y TIP, del 56% para la nortriptilina y manejo clínico, del 29% para la TIP y placebo y del 45% para el placebo y manejo clínico. Además, los índices de agotamiento eran inferiores en el grupo de tratamiento combinado. La diferencia entre la terapia combinada y la nortriptilina exclusivamente no alcanzaba el grado de significado estadístico, aunque ambas modalidades de tratamiento eran más efectivas que la TIP más placebo. Con todo, el alto índice de remisión observado en el tratamiento combinado, cuando se contempla conjuntamente con su bajo índice de agotamiento, lo hacía más atractivo que cualquier terapia administrada de forma singular. Por último, los resultados de un gran estudio en varios centros sobre nefazodona y psicoterapia sugerían que la terapia combinada es un tratamiento más efectivo para la depresión crónica que sólo la psicoterapia o la farmacoterapia (Keller et al., 2000). La combinación de nefazodona y una variante de la TCC (el sistema de análisis cognitivo-conductual de psicoterapia) condujo a una reducción o eliminación de los síntomas depresivos en el 85% de los pacientes. La nefazodona exclusivamente o la TCC a solas conducían a la reducción o eliminación de los síntomas en sólo la mitad de los pacientes que recibían estos tratamientos. Aunque con conclusiones algo diferentes, estos estudios tendían a defender el uso de la terapia combinada para el tratamiento de la depresión unipolar. Aunque algunos estudios producían conclusiones contrarias, la suma de los diversos resultados sugiere que la terapia combinada puede ser más efectiva que la psicoterapia o la farmacoterapia administradas de forma singular, especialmente al tratar a individuos con niveles severos o crónicos de depresión.

TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

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Efectos sobre la prevención de recaídas o recurrencia Como continuación del estudio de Hollon et al. (1992) mencionado en el apartado anterior, Evans et al. (1992) dirigieron un seguimiento de 2 años con los pacientes que fueron tratados con imipramina hidroclórica, TC o una combinación de ambas. El grupo de sólo farmacoterapia manifestó un mayor índice de recaída y anteriores tiempos de recaída que los grupos de las condiciones TC o combinada. Las condiciones TC y terapia combinada no diferían significativamente. Además, se observó que recibir TC durante el curso del episodio depresivo era tan efectivo para la prevención de recaídas como recibir medicación continuada tras el episodio. Así, la administración de TC durante el tratamiento agudo, bien sólo o combinado con medicación, era efectivo para prevenir recaídas (Evans et al., 1992). G.A. Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy (1998) hallaron resultados similares mientras investigaban los efectos de 3-5 meses de terapia antidepresiva durante el curso de un episodio depresivo mayor, seguido por 20 semanas de TCC de mantenimiento. El grupo TCC mostraba un nivel significativamente menor de síntomas que el grupo de manejo clínico tras la discontinuación de la medicación. El grupo TCC presentaba un índice de recaída del 25% comparado con un 80% del grupo de manejo clínico. Así pues, añadir TCC mientras se reduce la farmacoterapia es aparentemente un medio efectivo para prevenir episodios recurrentes de depresión en períodos de tiempo relativamente cortos. En cualquier caso G.A. Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari y Morphy (1998) hallaron que los efectos protectores de la TCC se veían ampliamente reducidos después de 6 años, con diferencias en los índices de recaídas entre los grupos de TCC y manejo clínico que no llegaban a ser significativas. Sin embargo, es notable que los pacientes del grupo TCC habían presentado significativamente menos episodios depresivos que los pacientes del grupo de manejo clínico. Reynolds, Frank et al. (1999) ampliaron estos hallazgos a la prevención de recaídas en entornos geriátricos. En poblaciones de ancianos, el tratamiento de mantenimiento con TIP y nortriptilina se observó efectivo para la prevención de la recurrencia de la depresión. En particular, este tratamiento combinado superaba a los tratamientos placebo, a la TIP sola y mostraba una tendencia no significativa a responder mejor que el mantenimiento sólo de nortriptilina. La combinación de TIP y

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

nortriptilina producía índices de recaía a los 3 años del 20%, en comparación con el 43% de sólo nortriptilina, del 64% para la TIP sola y del 90% para el tratamiento de placebo. Los resultados de este estudio sugieren que, en la población de más edad, el tratamiento de mantenimiento con nortriptilina o TIP era superior al placebo y una combinación de nortriptilina y TIP era preferible a cualquiera de los tratamientos administrados de forma singular. Además, Reynolds, Frank, Kupfer et al. (1996) examinaron la eficacia de una combinación de TIP e imipramina entre adultos de mediana edad. La combinación de TIP e imipramina se observó que constituía una forma efectiva de tratamiento porque el 69.6% de los pacientes mejoró durante el tratamiento agudo y sólo el 6.7% recayó. Desafortunadamente, la eficacia de esta forma de tratamiento no fue comparada con una terapia de modalidad singular o con el placebo, limitando las conclusiones que hubieran podido extraerse de este estudio. Estos cuatro estudios sobre prevención de recaídas aportan pruebas según las cuales la terapia combinada tiende a superar a la farmacoterapia o a la psicoterapia singulares con respecto a la prevención de recaídas de episodios depresivos. Como los cuatro estudios hallaron resultados similares, es menos probable que estos hallazgos se deban a factores externos o a variables confusas. Las posibles explicaciones de la superioridad de la terapia combinada en la prevención de recaídas frente a la farmacoterapia o a la psicoterapia se comentará en la conclusión. Ventajas de los tratamientos combinados Como especulaban Conte et al. (1986), la efectividad del tratamiento combinado para la depresión puede derivarse de su cobertura más amplia de las diferencias individuales –es decir, algunos individuos pueden responder mejor a la farmacoterapia que a la psicoterapia, mientras que otros pueden responder mejor a la psicoterapia que a la farmacoterapia. En el caso de la terapia combinada, ambos grupos de individuos reciben una forma de terapia que es más propensa a satisfacer sus necesidades, generando así unos índices más altos de éxito. Hollon, DeRubeis y Evans (1990) describieron este fenómeno señalando que la “terapia combinada (terapia cognitiva-fármaco) presenta las ventajas de ambas modalidades singulares mientras compensa las limitaciones de cada una” (p. 59). Algunos estudios interesantes, sobre todo el de Thase, Simons,

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Reynolds y sus colaboradores han tratado de identificar los factores que predicen la respuesta de tratamiento a la TCC, TC y, en menor medida, a los antidepresivos (véanse también Bielski & Friedel, 1976; Klerman, Weissman & Prusoff, 1982; Miller et al., 1990; Prusoff, Weissman, Klerman & Rounsaville, 1980; Simons, Gordon, Monroe & Thase, 1995; Simons, Lustman, Wetzel & Murphy, 1985; Spangler, Simons, Monroe & Thase, 1997; Thase, Fasaczka, Berman, Simons & Reynolds, 1998; Thase et al., 1994; Thase, Simons, Cahalane, McGeary & Harden, 1991; Thase, Simons & Reynolds, 1993, 1996; Zuckerman, Prusoff, Weissman & Padian, 1980). La mayoría de estas investigaciones se ha centrado en la TCC o en la TC, aunque algunas también en respuesta a tratamientos de farmacoterapia. Una hipótesis interesante que se ha derivado de este cuerpo de literatura es la especulación de que formas específicas de tratamiento son más idóneas para tipos de depresión que son bien de origen psicológico o biológico. Por ejemplo, en algunas investigaciones se ha sugerido que la depresión biológicamente mediada, medida mediante perfiles anormales de sueño en el electroencefalograma, puede predecir una respuesta pobre a la TCC, aunque esto es objeto de algunas diferencias (p.ej., Thase et al., 1991). Si se puede determinar que los subtipos de depresión tienen unas bases predominantemente psicológicas o biológicas, se podría favorecer la especificidad del tratamiento. Diversos parámetros, incluidos las variables psicológicas y psicosociales, desempeñan un papel obvio al determinar la respuesta a los tratamientos biológicos como la farmacoterapia. Los factores relacionados con una buena respuesta a TCAs como la imipramina y amitriptilina incluyen la pertenencia a una clase socioeconómica alta, aparición insidiosa, anorexia, pérdida de peso, insomnio medio y tardío y alteraciones psicomotoras. Un pronóstico pobre con TCAs puede atribuirse a rasgos neuróticos, hipocondríacos e histéricos, episodios anteriores múltiples y alucinaciones. Sin embargo, conviene señalar, como lo han hecho Otto et al. (1996), que el esfuerzo por adaptar las intervenciones biológicas a alteraciones biológicas ha sido en gran parte insatisfactorio; es decir, el hecho de que la depresión se relacione con ciertas anormalidades biológicas no implica necesariamente que los tratamientos biológicos constituyan el modo más efectivo de tratar el trastorno y lo contrario también es válido (es decir, que las anormalidades psicológicas puedan ser mejor tratadas con terapias biológicas).

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

En suma, a pesar de identificar ciertos factores que por lo menos son débilmente predictores de la respuesta al tratamiento con TCC y TCAs, se carece aún de la investigación que diferencia a los sujetos que responden a la farmacoterapia de los que responden a la psicoterapia (véase Miller et al., 1990, para una excepción). Así pues, una de las direcciones de investigación futura podría ser la distinción de individuos que responden mejor a una forma de tratamiento frente a otra, para aplicar en consecuencia la terapia más apropiada. Esto, teóricamente, generaría un tratamiento más eficiente y probablemente más efectivo. La idea de que la combinación de las variables del paciente con las correspondientes modalidades de tratamiento producirá mejores resultados ofrece atractivo intuitivo, pero aún no se ha comprobado si es pragmáticamente efectiva. Por lo tanto, hasta que se establezca empíricamente una relación entre las características del individuo y la posible respuesta del tratamiento, la terapia combinada parece ser la forma más efectiva de tratamiento, porque su cobertura es más amplia que la de ambas terapias administradas de forma singular. Otra ventaja de la terapia combinada para la depresión es su cobertura de diferentes momentos del curso de la depresión. Por ejemplo, las medicaciones pueden producir respuestas más rápidas que la psicoterapia, pero la psicoterapia puede reducir el índice de recaídas. Así, la terapia combinada conduce a una respuesta más rápida que la psicoterapia al mismo tiempo que reduce el riesgo posterior de recurrencia del trastorno. El curso del trastorno se cubre de forma más completa mediante la terapia combinada que con cualquiera de ellas de forma singular. Es obvio que la psicoterapia y la farmacoterapia de mantenimiento cubrirían el mismo período pero esto aumentaría el coste, el tiempo y el potencial de efectos adversos asociados con la terapia continuada. Consideramos que, si la terapia combinada administrada durante un período relativamente breve puede ser tan efectiva (y quizá más) que cualquiera de ambas terapias administradas indefinidamente, la terapia combinada es la alternativa de tratamiento. Desventajas de los tratamientos combinados Una limitación de la aplicación de la terapia combinada para el tratamiento de la depresión es la presentación de efectos secundarios adversos que surgen como consecuencia de la medicación (cuando la medicación se añade a la psicoterapia). La experiencia de los efectos secunda-

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rios de la medicación no sólo incomoda al paciente sino que también reduce la probabilidad de su adherencia al tratamiento y aumenta los riesgos del abandono prematuro (p.ej., McElroy, Keck & Friedman, 1995). Por último, la posibilidad de la sobredosis es siempre un elemento a considerar siempre que las medicaciones se administren a individuos depresivos en régimen externo. Al añadir psicoterapia al plan de tratamiento farmacológico, a diferencia del tratamiento farmacológico exclusivo, se aumenta la cantidad de tiempo invertido tanto por el paciente como por el terapeuta. Éste es especialmente el caso de los pacientes que han de acudir al médico a por medicación y control de la medicación y al psicólogo o a otro terapeuta no-psicólogo a las sesiones de psicoterapia. En la sociedad actual cada componente adicional de la terapia puede considerarse como una limitación por parte de los pacientes y de las organizaciones o seguros que pagan los honorarios. Las cuestiones relativas a los costes se hacen más visibles cuando los planes de tratamiento son prolongados. Esta cuestión no requiere excesiva explicación pues la adición de farmacoterapia o psicoterapia aumentará los costes tanto para el paciente como para los terceros pagadores. Una vez más, este elemento es complejo porque es posible que el coste a largo plazo pueda ser menor para la terapia combinada que para cualquiera de las otras dos formas de tratamiento. Ciertamente, la terapia combinada es la opción más cara durante la fase aguda del tratamiento, pero puede ser la más barata con el paso de los años y la más efectiva en la prevención de recaídas y recurrencia del trastorno. Limitaciones analíticas de los estudios de tratamientos combinados La recogida de datos derivados de múltiples estudios (tal y como se ha realizado en este capítulo) genera una serie importante de posibles limitaciones que deben ser consideradas al sintetizar los resultados de los diversos estudios. A continuación se comentan las limitaciones más relevantes para nuestra revisión de la investigación sobre el tratamiento combinado. En primer lugar, diferentes estudios revisados han carecido del potencial estadístico adecuado para detectar diferencias entre las diversas formas de terapia usadas. Los estudios con celdas de pequeño tamaño de individuos que reciben diferentes tratamientos carecen de la fuerza para hallar efectos significativos y veraces de los tratamientos que se investi-

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gan. Otro problema estadístico mayor se produce al tratar de medir los efectos aditivos de dos tratamientos relativamente equipotentes. Porque integrar dos tratamientos igualmente efectivos no tiende a duplicar el tamaño del efecto del tratamiento y los efectos interactivos, aunque importantes, pueden ser pasados por alto como insignificantes. Esto se convierte en problema para el análisis de los tratamientos combinados de la depresión, porque la mayoría de los estudios han hallado que la psicoterapia y la farmacoterapia, en general, son de potencia similar para el tratamiento de la depresión. Por último, los estudios de tratamientos combinados requerirán numerosas celdas y muestras grandes para detectar diferencias significativas, de modo que tales investigaciones serán costosas y difíciles de desarrollar. Incluso aunque los tratamientos usados en los estudios de depresión se han demostrado previamente efectivos, la posibilidad del efecto placebo sigue amenazando la validez de los hallazgos relativos a los resultados del tratamiento. Desafortunadamente, sólo dos estudios nuevos revisados en el presente capítulo (Reynolds, Frank et al., 1999; Reynolds, Miller et al., 1999) incluían un grupo control placebo al evaluar los resultados de la terapia combinada. Por lo tanto, es posible que algunas de las conclusiones extraídas de estos estudios fueran bastante diferentes si se hubieran incluido grupos control y los grupos de tratamiento no hubieran diferido significativamente de los grupos control. Además, las variaciones en las posologías y duraciones de las terapias entre los estudios presentan un problema al extraer conclusiones sobre los tratamientos combinados. Los estudios incluidos en nuestra revisión varían en la duración de las sesiones de psicoterapia que se ofrecen a los pacientes desde sólo 4 semanas (Bowers, 1990) hasta 3 años (Reynolds, Miller et al., 1999). También existen variaciones considerables en las dosificaciones relativas de los antidepresivos. En parte, esto puede ser atribuible a la incertidumbre relativa a la dosis más efectiva de las medicaciones. A menudo se emplean dosis inferiores a las máximamente efectivas con el fin de minimizar los potenciales efectos secundarios y los riesgos asociados con los fármacos. En consecuencia, un gran porcentaje de pacientes puede quedar “minustratado” en lo que respecta al nivel más efectivo de medicación. Ciertos investigadores (p.ej., Hollon et al., 1992), sin embargo, experimentaron con dosis superiores a fin de maximizar la efectividad del tratamiento. La enorme variabilidad en las dosis encontradas en tales estudios limita la generabilidad y los hallazgos de las revi-

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siones sistemáticas de las intervenciones farmacológicas. Un cuarto elemento problemático en la compilación de datos de diferentes estudios conlleva el agrupamiento de las diversas formas de psicoterapia bajo el denominador común de psicoterapia. En datos preliminares no publicados, Thase et al. (1997) se refirieron a la comparabilidad de la TIP y de la TCC, hallando índices de recuperación similares, pero son limitados los datos relativos a comparaciones entre formas de psicoterapia como componentes de protocolos combinados. Debería añadirse que este problema es también aplicable al uso de varias farmacoterapias. Todos salvo dos de los estudios aquí revisados (Keller et al., 2000; Savard et al., 1998) han usado TCAs. Esto permite la extracción de ciertas conclusiones relativas a los TCAs como clase, pero no permite la comparabilidad de los fármacos dentro de la modalidad de TCAs. Con todo, favorece un mayor grado de seguridad que si se hubieran usado SRIs o IMAOs. Los estudios futuros con nuevos agentes requerirán comparación con los hallazgos generados de los estudios con TCAs.

Conclusión Los resultados de los estudios empíricos relativos al tratamiento combinado para la depresión varían algo pero tienden a convergir en un tema: la terapia combinada podría ser más efectiva que la psicoterapia sola o la farmacoterapia sola en el tratamiento de episodios depresivos. Esto parece producirse sobre todo con respecto a pacientes con depresiones severas o crónicas. En toda la literatura sobre la terapia combinada frente a farmacoterapia o psicoterapia administradas de forma singular, existe un modesto efecto que indica que la terapia combinada es la alternativa de tratamiento. Este efecto no es grande por el modo en que ha sido medido en las investigaciones existentes, pero parece ser suficiente para merecer atención, especialmente cuando se observa que se produce un efecto de tratamientos combinados tanto en los estudios sobre episodios agudos como en la prevención de recaídas. Conviene señalar, sin embargo, que nuestra revisión sugiere que una modalidad de tratamiento único menos agresivo puede ser suficiente en los casos relativamente menos severos y menos complicados de depresión. En los casos en los que la depresión es menos severa, parece que los pacientes serían mejor tratados mediante farmacoterapia o psicoterapia exclusivamente, sin necesidad de aumentar

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el coste, el tiempo y el esfuerzo del tratamiento añadiendo una segunda dimensión inconsecuente a la terapia. En nuestra opinión, la psicoterapia sería preferible a la farmacoterapia en tales casos, por conllevar menos efectos secundarios adversos y por el mayor cumplimiento del tratamiento que se asocia con la psicoterapia. Además, la psicoterapia parece generar menores índices de recaída que la farmacoterapia tras la finalización del tratamiento (p. ej., Evans et al., 1992). Por el momento se carece de hallazgos específicos que indiquen que ciertas medicaciones antidepresivas son superiores a otras en el tratamiento de la depresión, aunque la categoría general de los SRIs suele favorecerse muy a menudo, en parte por que los SRIs producen menos efectos secundarios negativos. Todos los estudios, salvo uno (Savard et al., 1998), sobre tratamiento combinado revisados en este capítulo empleaban TACs más que SRIs. Esto podría ser indicativo de la discrepancia entre la investigación clínica disponible en la actualidad y la práctica clínica que se desarrolla; es decir, los investigadores han examinado los efectos de la farmacoterapia usando TCAs, mientras que los clínicos tratan a sus pacientes con SRIs. Esta discrepancia entre la investigación y la práctica debería desaparecer a medida que se acumula experiencia sobre los SRIs, un presupuesto derivado de los recientes estudios que no han hallado diferencias en la eficacia de los TCAs y los SRIs. En referencia a las psicoterapias, las TCs y las TCCs han recibido el mayor apoyo y han sido el centro de atención de la mayoría de las investigaciones empíricas desarrolladas sobre la depresión. Otras terapias, como la TIP, también han recibido cierto grado de apoyo empírico.

Algoritmo de tratamiento Al considerar la investigación sobre los diferentes tratamientos existentes para la depresión unipolar, hemos trazado un algoritmo de tratamiento que pueda servir de orientación para la selección de las estrategias apropiadas de tratamiento para pacientes depresivos (véase Figura 6.1). En un esfuerzo por implicar activamente a los pacientes en el proceso terapéutico, opinamos que deberían presentarse a los pacientes las opciones de tratamiento de psicoterapia, farmacoterapia y terapia combinada, incluyendo información general relativa a su efectividad, coste, requerimientos de tiempo y potenciales efectos secundarios.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS PARA LA DEPRESIÓN

Figura 6.1. Algoritmo de tratamiento para la depresión. Diagnóstico de depresión mayor

Gravedad alta

Gravedad baja/moderada

(opciones presentes de tratamiento para el paciente)

Tratamiento Combinado 1ª Recomendación

Psicoterapia

Farmacoterapia

Tratamiento Combinado

2ª 3ª Recomendación Recomendación

En caso de no respuesta o respuesta parcial

En caso de no respuesta o respuesta parcial

Tratamiento Combinado

De este modo los pacientes pueden considerar sus opciones y seleccionar la forma de tratamiento a la que se someterán. Reconocemos que no todos los pacientes podrán tomar esta decisión (p. ej., depresivos graves, pacientes hospitalizados) y que muchos otros buscarán orientación en el profesional de la salud mental. En caso de

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depresión severa, el tratamiento combinado parece ser la forma más beneficiosa de tratamiento y está recomendada como la estrategia inicial de tratamiento. Además, cuando las finanzas lo permiten, la investigación defiende la implementación de tratamiento combinado para los niveles bajo y moderado de depresión. Sin embargo, muchas veces las finanzas suelen ser limitadas y los pacientes con depresión moderada pueden verse forzados a escoger entre la psicoterapia y la farmacoterapia. En este caso recomendamos la administración de psicoterapia sobre la farmacoterapia, porque la psicoterapia parece ser tan efectiva como la farmacoterapia durante la fase aguda del tratamiento, normalmente presenta índices superiores de prevención de recaídas, no presenta los efectos secundarios adversos asociados a los antidepresivos y puede no ser más cara que la farmacoterapia a lo largo del curso del tratamiento (es decir, farmacoterapia de mantenimiento). En caso de que no se produjera respuesta alguna o ésta sólo fuera parcial, recomendamos que se añada tratamiento antidepresivo a la psicoterapia. Además de seleccionar las modalidades de tratamiento a ofrecer, los profesionales también escogen la forma específica de tratamiento a usar con cada modalidad. Con respecto a la psicoterapia, las pruebas empíricas defienden la selección de TC, TCC o TIP. Las diversas formas de farmacoterapias disponibles en la actualidad parecen ser igualmente eficaces, aunque los SRIs producen, en general, menos efectos colaterales adversos que los TCAs o los IMAOs. Los antidepresivos deberían seleccionarse y controlarse sobre la base de la respuesta de cada paciente al fármaco particular.

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Tratamientos combinados y rehabilitación para la esquizofrenia William D. Spaulding, Dale L. Johnson y Robert D. Coursey

Este capítulo está dirigido a profesionales de la salud mental que trabajan en contextos o equipos interdisciplinares con clientes que padecen esquizofrenia o trastornos similares. La psicofarmacología suele desempeñar un papel significativo en el trabajo de tales equipos. Aunque normalmente suele ser sobre un miembro médico sobre quien recae la responsabilidad de prescribir medicación, todos los miembros del equipo deberían compartir la responsabilidad de identificar los objetivos de tratamiento, controlar los efectos de las medicaciones e integrar los enfoques farmacológicos y psicosociales. Muchas veces los psicólogos suelen ser los miembros del equipo que cuentan con más conocimiento y experiencia en la evaluación de la cognición y de la conducta, incluidos los cambios producidos por el tratamiento farmacológico. Con frecuencia también suelen ser ellos quienes más saben y con más experiencia cuentan sobre la dirección del tratamiento y rehabilitación como secuencia de ensayos clínicos controlados y sobre el análisis e interpretación de los datos generados por tales ensayos. El tratamiento y la rehabilitación se basan en estas habilidades para la obtención de resultados óptimos. En consecuencia, la efectividad general del equipo no sólo está determinada por la pericia del psicólogo en la evaluación y diseño experimental sino también por su capacidad para aplicar tal pericia a cuestiones de psicofarmacología en el tratamiento comprensivo y en la rehabilitación de la esquizofrenia.

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En años recientes muchos enfoques psicosociales han demostrado efectividad para la mejoría del funcionamiento personal y social y de la calidad de vida en personas con graves e incapacitantes trastornos psiquiátricos. Estos enfoques se incluyen, junto con enfoques farmacoterapéuticos especializados, bajo el término global de rehabilitación psiquiátrica (Anthony, Cohen & Farkas, 1990; Liberman, 1992) 1. El concepto de rehabilitación quita peso a los tradicionales objetivos de tratamiento alopático y en su lugar subraya la importancia de la adquisición de las habilidades necesarias para manejar el trastorno, minimizar el impacto de las discapacidades y seguir adelante con la vida. El logro de estos objetivos constituye la recuperación. Esta reorientación obvia los viejos debates sobre si la esquizofrenia debiese ser considerada como un problema médico que requiere tratamiento médico y crea un entorno conceptual en el cual los enfoques biológico y psicosocial pueden trabajar de forma complementaria para alcanzar fines comunes. Es dentro de este contexto donde mejor se entiende en la actualidad el objetivo de la recuperación de no escapar de la enfermedad sino de superar las consecuencias de una enfermedad que, por el momento, no pueden ser plenamente eliminadas, usando combinaciones de técnicas farmacológicas y psicosociales. Los psicólogos y otros profesionales no médicos de la salud mental desempeñan un rol esencial en el establecimiento del escenario para la agenda de la rehabilitación y de la recuperación y en su desarrollo (Johnson, 1990). Se han creado nuevos modos de tratamiento y rehabilitación y los recursos clínicos son cada vez más amplios. En el área del tratamiento psicosocial, existen modalidades de intervención específica para un número cada mayor de alteraciones funcionales particulares asociadas con la esquizofrenia y otros trastornos similares, incluyendo el funcionamiento interpersonal, el manejo del estrés y la regulación emocional y varios dominios de cognición. Cada vez son más abundantes las técnicas disponibles no sólo para los profesionales de la salud mental sino también para 1.

El término rehabilitación psiquiátrica puede confundirse con el de rehabilitación psicosocial y ambos se utilizan intercambiablemente en algunas circunstancias. En la práctica, ambos suelen usarse en oposición con rehabilitación biopsicosocial. Sin embargo, la rehabilitación psicosocial algunas veces se refiere específicamente a un tipo particular de programa, asociado con prototipos específicos, la Fountain House de Nueva York y el Thresholds de Chicago. Por ejemplo, una serie reciente de orientaciones prácticas (McEvoy, Scheiffer & Frances, 1999) distingue explícitamente entre rehabilitación psiquiátrica y psicosocial.

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familias, amigos, colegas de trabajo, cónyuges y para los mismos individuos afectados. La psicofarmacoterapia ha alcanzado un nuevo nivel con la aparición de los fármacos antipsicóticos atípicos. Estas medicaciones tienden a producir un alivio más efectivo de los síntomas psicóticos y también un mejor funcionamiento cognitivo. Como presentan menos efectos secundarios adversos, es más probable que se respeten las pautas de prescripción. La no-adherencia a la medicación es un factor fundamental, aunque no el único, en la exacerbación de los síntomas o la recaída. Estas ventajas en el tratamiento médico no restan importancia al tratamiento picosocial; todo lo contrario, han incrementado su importancia. Con las nuevas medicaciones e intervenciones psicosociales ahora es posible esperar no sólo el alivio de los síntomas sino también el grado de recuperación en la mayoría de los pacientes.

Modalidades efectivas en el tratamiento y rehabilitación En los últimos 30 años se ha desarrollado un amplio cuerpo de investigación sobre la eficacia de los diversos enfoques de tratamiento, tanto farmacológico como psicosocial, para la esquizofrenia. La interpretación de esta investigación es difícil y compleja por múltiples razones. En primer lugar, la esquizofrenia es una condición compleja que cambia con el transcurso del tiempo. El tratamiento más aplicable o eficaz durante una fase del trastorno no es necesariamente igual durante otras fases. En segundo lugar, la heterogeneidad de las personas con esquizofrenia complica la investigación relativa a los resultados del mismo modo que complica la investigación etiológica. El enfoque o combinación de enfoques óptimo para un individuo no es necesariamente óptimo para otro. En tercer lugar, las circunstancias individuales pueden mediar la efectividad de cualquier enfoque particular. Esto es especialmente visible con los enfoques psicosociales que subrayan la adaptación a ciertos entornos, en oposición a la adaptabilidad a los entornos en general. Por ejemplo, las intervenciones centradas en la familia son más importantes para los pacientes que tienen contacto regular con sus familias y son menos importantes para quienes no lo tienen. En cuarto lugar, los ensayos de tratamiento combinan frecuentemente diversas modalidades específicas en una única condición experimental. Esto refleja la naturaleza multimodal de la rehabilitación y permite extraer conclusiones sobre la efi-

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cacia global pero no permite sacar conclusiones sobre las contribuciones únicas de las modalidades específicas. La complejidad y heterogeneidad del síndrome esquizofrénico produce una multiplicidad de objetivos de tratamiento y rehabilitación y esto afecta sobre la investigación de los resultados. Resultados diferentes pero igualmente importantes son la reducción de síntomas psicóticos, la reducción de otras conductas problemáticas, la normalización de la experiencia afectiva y de la auto-estima y la mejora o desarrollo de habilidades de ejecución en muchos dominios del funcionamiento personal y social. El progreso en cualquiera de estos aspectos puede ser ciertamente independiente del progreso en los otros. Diferentes modalidades suelen contemplar diferentes objetivos, de modo que la comparación experimental de las modalidades suele tener un valor limitado muchas veces. Por ejemplo, tiene escaso valor mostrar que una modalidad destinada a mejorar las habilidades sociales produce mejores resultados que otra modalidad para mejorar las habilidades domésticas. En consecuencia, los estudios de resultados comparativos que comparan dos tipos de intervenciones suelen ser de menor interés en la rehabilitación que en otras áreas. Con frecuencia, los diseños de ensayos de resultados aditivos suelen ser más útiles porque evalúan la contribución única de una modalidad particular a cierto resultado cuando se emplea en combinación con otras modalidades (véase Spaulding, 1992). Por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales podría ser añadido a un régimen mayor de servicios de rehabilitación para determinar si sólo tal entrenamiento aumenta la mejoría en una medida de competencia social. Los servicios de rehabilitación son un régimen estándar, ofrecidos a todos los participantes, no una condición diferente en un diseño de estudio. En un diseño aditivo las condiciones de control se emplean para controlar el placebo y los artefactos relacionados con éste, no para determinar la eficacia diferencial de las condiciones. Es importante comprender que han existido debates bastante simplistas e inútiles sobre la eficacia de los tratamientos de la esquizofrenia durante todo el siglo XX. Gran parte es atribuible a la aceptación irreflexiva de un punto de vista simplista de la esquizofrenia como trastorno unitario y homogéneo. Del mismo modo, las actitudes restrictivas sobre la ciencia han polarizado la comunidad de la salud mental. En los años sesenta, incluso cuando el psicoanálisis estaba perdiendo credibilidad como principal paradigma de psicopatología y salud mental, los insights de los críti-

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cos sociales como Erving Goffman (1961) y el trabajo experimental de los psicólogos sociales como los Braginskys (Braginsky, Braginsky & Ring, 1969) elucidaron el papel patogénico de los hospitales mentales y de otras instituciones sociales, especialmente para las enfermedades mentales graves. Los puntos de vista previos sobre la esquizofrenia como trastorno biológico promovieron a la perspectiva de que se trataba de un trastorno psicosocial. En diez años, con el adviento de los fármacos antipsicóticos, la opinión giró 180 grados y los puntos de vista sobre la esquizofrenia se vieron dominados, una vez más, por un ingenuo reduccionismo biológico. Algunos consideraban el tratamiento psicosocial como una forma de bienestar (p.ej., Klein, 1980). Cuando se hicieron evidentes las limitaciones del tratamiento biológico a finales de los setenta, se renovó el interés por el tratamiento psicosocial. A lo largo de estas vacilaciones, la investigación tanto sobre el tratamiento farmacológico como el psicosocial siguió una progresión que debería ser familiar a los psicólogos. Como con la investigación relativa a la psicoterapia, los beneficios del tratamiento tienden a aparecer, en primer lugar, como inespecíficos; es decir, las personas en general se benefician del tratamiento general. A medida que progresa la investigación, se identifican gradualmente los componentes activos del tratamiento y sus relaciones con las características específicas del receptor. Se hizo evidente que cualquier medicación antipsicótica tiende a ser más beneficiosa que nada y que cualquier servicio psicosocial tiende a ser más beneficioso que el olvido y abandono al que históricamente han sido sometidas muchas personas con enfermedades mentales graves. En la actualidad la ciencia ha alcanzado un estadio intermedio de progreso en la investigación del tratamiento para la esquizofrenia. Están siendo identificados los mecanismos y componentes activos de los efectos inespecíficos de los tratamientos. No debería prescindirse de ningún tratamiento simplemente porque sus efectos sean inespecíficos; en definitiva, el mejor resultado se alcanza con una comprensión plena de los efectos específicos e inespecíficos del tratamiento. Son cada vez más abundantes las guías para la práctica profesional del tratamiento de la esquizofrenia (véase Smith & Docherty, 1998). En Guidelines for Treatment of Schizophrenia de la American Psychiatric Association (1997) se trata de ofrecer orientaciones prácticas para el médico responsable de prescribir medicación y entre tales orientaciones se hallan las estrategias de dosificación, manejo de condiciones comórbidas y efectos colaterales. Entre estas orientaciones también se encuen-

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tran los enfoques psicosociales cuya efectividad ha sido comprobada pero no se describen ni se incluye excesiva información al respecto. En Expert Consensus Guideline Series Treatment of Schizophrenia 1999 (McEvoy, Scheifler & Frances, 1999), una actualización de un volumen anterior (Francis, Docherty & Kahn, 1996), se incluyen protocolos detallados para seleccionar tratamientos farmacológicos, psicosociales y servicios. La obra Schizophrenia Treatment Outcomes Research (Lehman, Thompson, Dixon & Scott, 1995) es una revisión general de la eficacia y efectividad de los tratamientos para la esquizofrenia. Por último, un número especial de la revista Journal of Consulting and Clinical Psychology, editado por Kendall (1998) está dedicado a terapias psicológicas empíricamente demostradas e incluye material relevante para el tratamiento de la esquizofrenia. Los profesionales de la salud mental cuya práctica incluya a personas con esquizofrenia deberían conocer estas cuatro fuentes. A pesar de la existencia de orientaciones y de un robusto cuerpo de literatura relativa a resultados, una regla básica en el tratamiento de la esquizofrenia es la adaptación del tratamiento al individuo receptor. Los principales recursos para la adaptación individual del proceso son el diagnóstico funcional y un enfoque hipotético-deductivo para evaluar la respuesta al tratamiento para cada caso específico. Ésta es una máxima familiar a los psicólogos en la evaluación y tratamiento de todas las conductas problemáticas, pero la complejidad y heterogeneidad de la esquizofrenia la hacen particularmente aplicable a la rehabilitación psiquiátrica. Una síntesis de varias orientaciones, revisiones, meta-análisis y estudios de resultados extraída de la literatura profesional y científica genera la siguiente relación de modalidades específicas de reconocida eficacia que debería ser considerada como elemento esencial del repertorio asistencial para personas con esquizofrenia. Aunque no todas estas modalidades sean necesarias para todas las personas con esquizofrenia, un sistema asistencial que sirva a cualquier persona con un trastorno psiquiátrico incapacitante debería disponer de la capacidad para ofrecer cualquiera o todas ellas si se requieren. Psicofarmacoterapia En la literatura psiquiátrica se reconoce que la complejidad de la esquizofrenia y la imprevisiblilidad de su respuesta al tratamiento exige un enfoque de la farmacoterapia algo fuera de lo convencional (Falloon &

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Liberman, 1983; Liberman, Corrigan & Schade, 1989; Liberman, Falloon & Wallace, 1984). Existen dos principios claves: (a) Aunque los fármacos antipsicóticos sean un sine qua non para el tratamiento de la esquizofrenia, casi nunca son suficientes por sí mismos, por ello debe ofrecerse una atención especial a la coordinación del tratamiento farmacológico y psicosocial y (b) nada puede darse por hecho con respecto a la efectividad de una intervención con un fármaco particular, por lo tanto, cada intervención debe ser sistemática, comprensible y objetivamente evaluada mediante un enfoque hipotético-deductivo de ensayo y prueba del tratamiento. Consejo de rehabilitación El consejo de rehabilitación, asociado primeramente al trabajo de William Anthony y sus colaboradores (Anthony et al., 1990), constituye una fusión de conceptos y principios básicos de la rehabilitación física tradicional y de la psicoterapia tradicional centrada en el cliente. El consejo rehabilitador conlleva normalmente sesiones periódicas entre el cliente y, como mínimo, otro miembro del equipo de tratamiento y rehabilitación. Se emplean técnicas directivas y no directivas de psicoterapia para identificar los problemas que requiere el tratamiento y la rehabilitación, la voluntad y las preocupaciones del cliente y los recursos a aplicar. El objetivo inicial consiste en lograr un consenso sobre las necesidades del cliente y sobre lo que el equipo puede hacer al respecto. Un objetivo adicional es elaborar un plan individualizado de tratamiento y rehabilitación que integre los fines del equipo (recuerde que el cliente es miembro del equipo), los objetivos con intervenciones específicas y otros servicios. Todas las modalidades farmacológicas y psicosociales a usar en el tratamiento y rehabilitación del cliente se incluyen en este plan y, de este modo, adopta un papel central al consolidar el conocimiento y comprensión que tiene cada miembro del equipo de la finalidad e importancia de cada modalidad y servicio. Esto es considerado crucial para implicar plenamente al cliente en la rehabilitación y para garantizar una implementación de alta-fidelidad al plan de tratamiento. A medida que se implementa el plan de tratamiento, el centro de atención del consejo se dirige hacia la valoración y evaluación del progreso, con el objetivo continuo de reforzar la experiencia de éxito y la auto-estima del cliente. El consejo se mantiene hasta que se hayan logrado los objetivos del plan y la recuperación sea tan completa como sea posible.

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No existen análisis experimentales controlados sobre la contribución única del consejo rehabilitador al resultado. Desempeña un rol tan central que la rehabilitación psiquiátrica sería difícil, si no imposible, sin él. Entrenamiento en habilidades sociales Esta modalidad es familiar para los psicólogos de orientación conductual y ha sido aplicada con mucha frecuencia a una amplia diversidad de poblaciones receptoras. Existen en el mercado versiones muy elaboradas y manualizadas diseñadas específicamente para receptores con esquizofrenia severa y persistente. Los más ampliamente estudiados y usados han sido distribuidos por Robert Liberman y sus colaboradores de la Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), Centro de Investigación sobre el Tratamiento y Rehabilitación de la Psicosis, junto con los correspondientes materiales de guía para el terapeuta2. Estudios de investigación y meta-análisis originales de 27 ensayos controlados (Benton & Schroeder, 1998) coinciden en mostrar que el entrenamiento formal en habilidades sociales mejora el funcionamiento personal y social y reduce la reincidencia hospitalaria de los participantes con esquizofrenia. La clase de entrenamiento en habilidades sociales que se ha demostrado efectiva para la esquizofrenia es una modalidad enérgica, altamente estructurada y muy interactiva. Implica el uso casi continuo de ejercicios de rol-play, siendo todos los miembros del grupo observadores y asistentes mientras no participan en un rol-play. Es necesario que el terapeuta implique a los usuarios y logre su participación activa durante todo el tratamiento. Desafortunadamente, los grupos de “habilidades sociales” en los entornos de salud mental no siempre son así. La disponibilidad de materiales de formación y recursos para terapeutas posibilita que en la mayoría de los entornos de salud mental se pueda ofrecer asistencia de gran calidad, pero sólo si se lleva a cabo el entrenamiento y si se garantiza la fidelidad a los preceptos de entrenamiento mediante mecanismos que aseguren la calidad.

2.

Los materiales elaborados por el Centro de Investigación sobre el Tratamiento y Rehabilitación de la Psicosis (UCLA) pueden obtenerse solicitándolos a Psychiatric Rehabilitation Consultants, P.O. Box 2867, Camarillo, CA 93011-2867.

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Entrenamiento en habilidades para vivir de forma independiente Esta modalidad también es conocida para los psicólogos de orientación conductual. Las personas con esquizofrenia y trastornos vinculados a menudo pierden o no logran desarrollar las habilidades asociadas con la rutina de la vida cotidiana, como el mantenimiento de un programa diario, las tareas domésticas, cocinar, el manejo de los fondos personales y el uso de recursos públicos. La adquisición de estas habilidades contribuye significativamente a la habilidad para vivir de forma segura y confortable fuera de las instituciones. Los usuarios reciben instrucción formal y apoyo in vivo para establecer la base de conocimiento y habilidades de ejecución necesarias para usar habilidades específicas. Las destrezas terapéuticas requeridas se encuentran muchas veces en la formación profesional de los enfermeros y enfermeras, terapeutas ocupacionales y otros profesionales de la salud mental además de los psicólogos. Entrenamiento en habilidades ocupacionales El funcionamiento ocupacional incorpora tanto el “trabajo” como el “juego”. En el dominio del trabajo, las destrezas ocupacionales se entienden como ésas que son importantes para cualquier actividad relacionada con el trabajo, por ejemplo, la puntualidad, el cuidado personal adecuado para el trabajo, la concentración en la tarea, el seguimiento de las instrucciones y el manejo de relaciones con compañeros y supervisores. Estos aspectos no deberían ser confundidos con las habilidades vocacionales que son más específicas de tipos particulares de trabajos Las habilidades recreativas y de ocio, que incluyen la identificación de intereses y planificación de actividades, son tan importantes para el funcionamiento estable y para una calidad decente de vida como las habilidades laborales. El entrenamiento en habilidades ocupacionales no debería confundirse con la terapia ocupacional, una modalidad específica ofertada por terapeutas ocupacionales y recreativos titulados. Entrenamiento en manejo del trastorno Esta modalidad se ha diferenciado gradualmente de los enfoques de entrenamiento en habilidades sociales y de vida, lo que refleja un cre-

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ciente reconocimiento de que las habilidades especializadas son necesarias para manejar los trastornos psiquiátricos, comparable con las habilidades necesarias para manejar las condiciones físicas severas y persistentes, como una diabetes. Los estudiantes aprenden sobre los síntomas episódicos y persistentes de su trastorno, la relación entre estos síntomas y las alteraciones funcionales, técnicas farmacológicas y otras (p.ej., relajación y manejo del estrés) para el control de los síntomas, efectos colaterales de los fármacos, identificación de las señales de alarma de una recaída inevitable y varios otros aspectos de su trastorno y del manejo. Se incluyen también habilidades conductuales indirectamente relevantes para el manejo del trastorno, por ejemplo, las habilidades asertivas necesarias para tratar con el médico y la recepcionista del médico para poder concertar una cita para una revisión de medicación. El centro de distribución de UCLA ha desarrollado bloques de entrenamiento en habilidades, incluyendo materiales para el entrenamiento de terapeutas. Las modalidades UCLA para el manejo de la medicación y de los síntomas se han demostrado efectivas para fomentar la adherencia a la medicación y la prevención de recaídas (Eckman, Liberman, Phipps & Blair, 1990). Recientemente, el entrenamiento en el manejo del trastorno para la esquizofrenia ha comenzado a beneficiarse de técnicas para la prevención de recaídas y similares (p.ej., Birchwood, 1995; Bradshaw, 1996; Kavanagh, 1992; O’Connor, 1991). Conocidas por su aplicación en los casos de abuso de sustancias, muchas técnicas de prevención de recaídas se adaptan bien a la naturaleza episódica de la esquizofrenia y al importante rol del paciente identificado en el manejo de estos episodios. La aplicación original de la prevención de recaídas también es interesante, porque las personas con esquizofrenia también presentan a menudo problemas de abuso de sustancias. Hasta el momento no se han desarrollado ensayos controlados sobre la contribución única de las técnicas de prevención de recaídas al manejo del trastorno de la esquizofrenia. Psicoeducación a la familia En la investigación sobre la esquizofrenia se aprecia desde muy atrás el interés por una amplio espectro de procesos y terapias de familia. En los años cincuenta, muchas personas creían que las familias, los proge-

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nitores en particular, tenían un rol causal en la etiología del trastorno. Este punto de vista nunca ha sido empíricamente demostrado y en la actualidad está bastante desacreditado. En cualquier caso, los miembros de la familia suelen experimentar muchas veces culpabilidad y angustia a este respecto. Además, suelen sentirse sobrecargados por la carga de tener que convivir y ayudar a una persona con una enfermedad mental grave. Los profesionales deberían estar continuamente vigilantes ante estos problemas e intervenir con información correctiva cuando así se requiera (Johnson, 1995). En ensayos con control de resultados se ha hallado que los servicios familiares que incluyen psicoeducación, entrenamiento en habilidades de manejo y resolución de problemas, manejo conductual y apoyo social reducen los índices de recaída y reincidencia (p.ej., Falloon, McGill, Boyd & Pederson, 1987; Hogarty et al., 1991; Leff, Kuipers, Berkowitz & Sturgeon, 1985; Lam, 1991). Una variante de este enfoque de servicios de familia utiliza grupos psicoeducativos de varias familias para crear redes de apoyo social y para enseñar habilidades de manejo y de resolución de problemas (McFarlane & Cunningham, 1996). En estudios comparativos controlados el formato de multifamilia ha sido superior al formato de familia única en la reducción de recaídas (McFarlane, Link, Dushay, Marchal & Crilly, 1995; McFarlane, Lukens et al., 1995). Se ha comprobado en ensayos controlados de modalidades más breves de educación y apoyo a familias, de entre 1 y 8 sesiones, que aumenta la sensación de apoyo que reciben los miembros de las familias por parte del equipo de tratamiento y rehabilitación, mejora la percepción de su manejo, reduce la angustia y la auto-culpabilización y aumenta la satisfacción con los servicios (Abramowitz & Coursey, 1989; Posner, Wilson, Kral, Lander & McIlraith, 1992). Sin embargo, con las modalidades más breves no se ha observado que reduzcan las recaídas ni los reingresos hospitalarios. Mueser y Gingrich (1995) elaboraron un libro que sirve como manual para los miembros de la familia participantes en un programa de psicoeducación. Además de la información presentada didácticamente, incluye materiales de “trabajo” para aprender y practicar el análisis conductual y la resolución de problemas. En el mercado existen también materiales similares, más comprensivos, para profesionales (Mueser & Glynn, 2000).

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Manejo de contingencias El manejo de contingencias es un género de técnicas que se desarrollaron a partir de las teorías del aprendizaje y del aprendizaje social durante la década de los sesenta. Son especialmente valiosas en contextos de ingreso psiquiátrico (véase Corrigan & Liberman, 1994). Con todo, el manejo de contingencias es una de las tecnologías menos usadas en los servicios de salud mental para adultos. La implementación es compleja por la necesidad de los mecanismos administrativos para revisar y aprobar planes individuales de tratamiento, por la naturaleza potencialmente restrictiva del enfoque y por el hecho de que a menudo suele emplearse para acometer problemas con personas que son pacientes involuntarios. Las primeras aplicaciones del manejo de contingencias para la esquizofrenia, en forma de economías de puntos en hospitales psiquiátricos, hallaron evidencias empíricas fuertes de su efectividad en la promoción de la conducta adaptativa (Ayllon & Azrin, 1968). Un cuerpo de estudios de casos y experiencias institucionales sigue defendiendo su efectividad en la eliminación de conductas inapropiadas (incluidos los “síntomas”), el aumento de la conducta adaptativa y el aumento de participación en el tratamiento y rehabilitación (p.ej., Paul & Menditto, 1992; Wong, Massel, Omsk & Liberman, 1986). No existen ensayos controlados que demuestren específicamente la contribución única del manejo de contingencias al resultado, dentro de un programa de rehabilitación más amplio basado en el aprendizaje social. Además de los efectos generales sobre la conducta adaptativa y maladaptativa, cuando se combina con otras modalidades de aprendizaje social se ha demostrado efectiva con dos de los problemas más preocupantes y resistentes a los fármacos hallados en los contextos de ingreso: la agresión (Beck, Menditto, Baldwin, Angelone & Maddox, 1991) y la polidipsia (Baldwin, Beck, Menditto, Arms & Cormier, 1992). Un programa o contrato de manejo de contingencias puede ser el modo de operacionalizar e implementar las resoluciones que se derivan del nuevo enfoque de jurisprudencia terapéutica (Elbogen & Tomkins, 1999). Hasta el momento no se han desarrollado ensayos con control de resultados sobre este enfoque de manejo de contingencias. Sin embargo, puede esperarse que el enfoque reciba mucha atención en un futuro cercano, porque los elementos relativos al tratamiento voluntario e involuntario cada vez se comentan y se debaten con más frecuencia en los foros nacionales de salud mental.

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Terapia cognitivo-conductal (TCC) Algunos pacientes que toman medicaciones antipsicóticas siguen presentando síntomas problemáticos, como alucinaciones o delirios. En un ensayo controlado (Drury, Birchwood, Cochrane & MacMillan, 1996) se comprobó que las personas con psicosis en entornos de ingreso agudo, que recibían el tratamiento farmacológico y psicosocial estándar, experimentaban una remisión más completa y más rápida si recibían una versión especializada de TCC además de la farmacoterapia. Resultados similares se obtuvieron en Sensky et al. (2000), Kuipers et al. (1997), Tarrier et al. (1998) y Buchremer, Klingberg, Holle, Schulze y Hornung (1997), con pacientes que habían estado enfermos durante períodos de tiempo largos. En estos estudios, la TCC también se ha demostrado eficaz en la fase residual de la esquizofrenia para mejorar la auto-regulación psicofisiológica y la tolerancia al estrés, para reducir los síntomas (positivos y negativos) resistentes a los fármacos, para mejorar las habilidades de resolución de problemas, para aumentar la adherencia a la medicación y para reducir las recaídas. Wykes, Parr y Landau (1999) obtuvieron resultados positivos con un formato grupal de TCC. Además, Lecompte y Pelec (1996) hallaron que la TCC era efectiva para introducir a los pacientes en el proceso de tratamiento y para mejorar la adherencia a la medicación. La terapia personal de Hogarty (Hogarty, Greenwald et al., 1997; Hogarty, Kornblith et al., 1997) incluye elementos de TCC pero se centra en ayudar al paciente a identificar y manejar la desregulación afectiva. Para los pacientes que contaban con programas de apoyo a la vida cotidiana, la terapia personal reducía las recaídas, suavizaba los síntomas y mejoraba la adaptación social. Tratamiento neurocognitivo e ingeniería ambiental La farmacoterapia puede reducir la desorganización cognitiva de la psicosis aguda, pero individuos estabilizados y óptimamente medicados presentan muchas veces deterioros neuropsicológicos residuales. Como se ha mencionado previamente, tal deterioro suele ser uno de los factores que más limita el éxito de la rehabilitación. Cada vez son más abundantes las evidencias de que las alteraciones neurocognitivas en la esquizofrenia pueden reducirse mediante técnicas especializadas de terapia que aplican prin-

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cipios de psicopatología experimental, neuropsicología y TCC (Brenner, 1987; Flesher, 1990; Spaulding, Storms, Goodrich & Sullivan, 1986). En dos ensayos controlados y a gran escala se ha establecido que tales técnicas contribuyen de forma única a los resultados globales de la rehabilitación (Hogarty & Flesher, 1999; Spaulding, Sullivan, Richardson & Weiler, 1999). En ambos estudios, los participantes estaban clínicamente estables y óptimamente medicados con antipsicóticos. Ambos estudios mostraban que las modalidades neurocognitivas hacían contribuciones únicas a la mejoría funcional, en el contexto de la rehabilitación comprensiva. Un tercer ensayo controlado de tratamiento neurocognitivo (Wykes, Reeder, Corner, Williams & Everitt, 1999) mostraba mejorías en la flexibilidad cognitiva y en la memoria. Este estudio comprobó que los participantes que recibían tratamiento neurocognitivo mostraban mejoría diferencial en la auto-estima, sugiriendo que producía beneficios subjetivos y objetivos. Un enfoque similar, pero basado en principios de aprendizaje operante, se ha demostrado efectivo para ayudar a personas con alteraciones severas a alcanzar un nivel de funcionamiento que les permita participar en el entrenamiento de habilidades convencionales (Menditto, Baldwin, O’Neal & Beck, 1991). En este enfoque, los individuos son reforzados sistemáticamente con puntos a medida que se aproximan sucesivamente a las conductas motoras que son el prerrequisito de la participación grupal, como la orientación motora apropiada, prescindir de la distracción ambiental y la ejecución de las tareas grupales elementales. Tratamiento agudo, intervención en crisis y servicios sociales locales Hay un acuerdo general respecto a que la disponibilidad de los servicios de ingreso agudo, servicios de crisis, o ambos, son un componente necesario de un centro asistencial de salud mental para personas con esquizofrenia. Sin embargo, también existe algún lugar para el debate sobre la naturaleza precisa de los servicios de intervención en crisis. Un punto de vista dominante desde los años sesenta es que las crisis en la esquizofrenia son, predominantemente, el resultado de la recaída psicótica y el mejor contexto para evaluar y tratar la recaída psicótica es una unidad psiquiátrica de ingreso. Las unidades psiquiátricas de ingreso ofrecen la seguridad y atención médica necesarias, pero no siempre constituyen necesariamente la alternativa coste-efectividad más idónea.

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Las crisis en la esquizofrenia pueden estar provocadas por una serie de factores diferentes a la recaída psicótica y en tales casos el manejo progresivo de tales factores puede ser más importante que llevar a la persona a un medio protegido y administrarle fármacos. En consecuencia, cada vez son más los centros hospitalarios que incorporan servicios alternativos para las crisis y facilidades de alivio durante 24 horas en sus sistemas de salud mental. A menudo, éstos se incorporan en un sistema de manejo comprensivo de casos. Otro punto de vista predominante ha sido que, aún cuando el tratamiento psicosocial pueda ser útil en la fase residual, la farmacoterapia es la única alternativa de tratamiento para la psicosis aguda. Este presupuesto ha sido desafiado en un estudio de 12 años sobre tratamiento sin fármacos, el Proyecto Soteria (Mosher, 1999). En una serie de estudios controlados, la condición libre de fármacos se demostró similar al tratamiento convencional hospitalización-con-medicación, para una amplia mayoría de receptores. El tratamiento sin medicación fue considerablemente menos caro. Es curioso que el modelo de comunidad-terapéutica interpersonal del Proyecto Soteria es similar a una de las condiciones de tratamiento psicosocial previamente validada por Paul y Lentz (1977). Aunque la condición de aprendizaje social produjo el mejor resultado en el ensayo de Paul y Lentz (1977), la condición de comunidad-terapeútica era superior al tratamiento convencional de “modelo médico” y ambos tratamientos de aprendizaje social y comunidad-terapéutica producían drásticas reducciones en el uso de fármacos antipsicóticos. Strauss y Carpenter (1977) también manifestaban haber tratado satisfactoriamente la esquizofrenia aguda sin fármacos. A pesar de estos hallazgos, el tratamiento sin fármacos de la esquizofrenia, especialmente en la fase aguda, sigue estando fuera de los estándars aceptados por la práctica. Aunque se recomienda precaución con respecto al tratamiento sin fármacos, los datos disponibles exacerban las sospechas de que el tratamiento de la esquizofrenia depende excesivamente de la psicofarmacoterapia, incluso en la fase aguda. Manejo de caso La diversidad y complejidad de la tecnología rehabilitadora requiere una coordinación sistemática del servicio donde la efectividad y los costes estén equilibrados. Los equipos de tratamiento multidisciplinar ope-

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ran dentro de un modelo de manejo de casos (Holloway, Oliver, Collins & Carson, 1995; Mueser, Bond, Drake & Resnick, 1998). El manejo del caso está estrechamente asociado con programas para el tratamiento comunitario asertivo (PACT, también conocido como ACT). El PACT es un enfoque comprensivo hacia los servicios para las personas con trastornos psiquiátricos graves e incapacitantes. Además del manejo del caso, los programas PACT incluyen servicios psiquiátricos convencionales y diferentes cantidades de servicios de rehabilitación, que se ofrecen cuando el usuario los necesita. El PACT ha sido manualizado (Allness & Knoedler, 1998) hasta el grado de que la mayoría de las habilidades relevantes para el terapeuta, incluido el manejo de casos, pueden adquirirse siguiendo el manual y bajo la supervisión de un experto. Es abundante la investigación disponible sobre la eficacia y el coste-efectividad de los programas PACT, pero los resultados han sido incoherentes (véanse revisiones de Mueser et al., 1998 y Latimer, 1999). Los programas PACT que incluyen más entrenamiento en habilidades para la vida cotidiana y mayores ratios personal-cliente parecen ser más efectivos. Del mismo modo, la transición de la institución a la comunidad se favorece mediante la inclusión de entrenamiento en habilidades centradas en el manejo del caso (MacKain, Smith, Wallace & Kopelowicz, 1998).

Rol de la farmacoterapia en el tratamiento y rehabilitación de personas con esquizofrenia Los agentes farmacológicos más fundamentalmente asociados con el tratamiento de la esquizofrenia se agrupan en una familia amplia y heterogénea, los antipsicóticos. Recientemente, esta familia ha sido subdividida en típicos o neurolépticos y en atípicos (véanse Tablas 7.1 y 7.2). Los neurolépticos reciben este nombre porque todos ellos producen efectos colaterales que sugieren una neurotoxicidad. Hasta finales de los ochenta sólo hubo un antipsicótico conocido que no era un neuroléptico: clozapina. En los ensayos iniciales, se observó que la clozapina potencialmente podría ser letal –agranulocitosis, una supresión en la producción de leucocitos– en una proporción inaceptablemente alta de individuos (véase Meltzer, 1995). Por esa razón, el uso de la clozapina no fue aprobado en los Estados Unidos hasta 1990. Sin embargo, el uso clínico en Europa sugería que la clozapina presentaba importantes ventajas frente

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Tabla 7.1. Medicaciones antipsicóticas típicas seleccionadas y sus características Nombre químico

Nombre comercial

Dosis (mg) usual

Potenciaa

Fenotiazinas Alipática Clorpromazina

Torazina

400-800

100

Piperazina Flufenazina Trifluoperazina Tioridazina

Proxilin Stelazine Mellaril

4-20 6-20 200-600

5 100

Butirofenona Haloperidol

Haldol

8-32

2

Tioxantene Tiotixene

Navane

15-30

5

Dihidroindolone Molindone

Moban

40-200

10

Dibenzoxazepina Loxapina

Loxitane

20-250

15

Nota. De “Antipsicóticos Atípicos: una revisión Práctica” de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorización. a La potencia se expresa como la dosis proporcional requerida para que se produzca el efecto antipsicótico, establecido en 100 para la clorpromazina. Así una potencia de 50 indica que el fármaco es doblemente potente que la clorpromazina.

Tabla 7.2. Antipsicóticos atípicos: potencias relativas y efectos secundarios Fármaco

Potencia (mg/día)

Sedación

Efectos secundarios autonómicos

Clozapina Quetiapina Risperidone Olanzapina Ziprasidona

200-600 300-900 2-8 10-25 80-200

+++ ++ + ++ ++

+++ ++ ++ + ++

Dosis clínica relativa SEP (equivalente a CPZ) (+) + ++ (+) ++

1 1 80 20 2

Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El paréntesis indica efecto muy mínimo. CPZ = clorpromazina; SEP = síntomas extrapiramidales. De “Antipsicóticos Atípicos: una revisión Práctica” de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorización.

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Tabla 7.3. Antipsicóticos atípicos: perfiles de vínculo con los receptores Fármaco

D1

D2

5-HT2

Clozapina Quetiapina Risperidone Olanzapina Sertindole Ziprasidona

++ (+)

+++ + +++ ++ + +++

+++ + +++ +++ +++ +++

++ +

Alfa 1

Chol.

Hist.

+++ ++ +++ ++ ++ ++

+++

++ ++

+++

++

Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El paréntesis indica efecto muy mínimo. D = dopamina; 5-HT = 5-hidroxitriptamina; Chol. = Colinérgico; Hist. = Histaminérgico. De “Antipsicóticos Atípicos: una revisión Práctica” de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorización.

a los neurolépticos y en determinado momento comenzó a emplearse en los Estados Unidos bajo un estricto régimen de continua observación. Poco después, comenzaron a aparecer antipsicóticos atípicos adicionales, que siguen proliferando. Tienen pocos elementos en común, salvo que mientras que todos los neurolépticos parecen funcionar a través de fuertes efectos de bloqueo del receptor D2 neurotransmisor dopamina, los nuevos afectan sobre otros sistemas neurotransmisores y algunos no bloquean o sólo de forma parcial el D2 (véase Tabla 7.3). Esto inspiró la distinción categórica entre los bloqueadores D2 neurolépticos “típicos” y los atípicos. En la actualidad la producción y publicidad de agentes antipsicóticos atípicos se ha convertido en una actividad básica de la industria farmacéutica. Cambio de perspectivas sobre la esquizofrenia y los agentes antipsicóticos Tras los años de introducción de los primeros fármacos antipsicóticos (mediados de los cincuenta), su efecto clínico más sobresaliente fue la supresión de los síntomas de psicosis aguda, incluyendo los delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y desorganización (Davis & Casper, 1977). Muchos de los siguientes años de investigación sobre los resultados de la farmacoterapia para la esquizofrenia han podido atestiguar cierto énfasis en los dominios de funcionamiento donde los neurolépticos se quedan cortos, especialmente en los síntomas negativos, estados de déficit

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y alteraciones cognitivas y neuropsicológicas. Además, también es abundante la investigación sobre la respuesta a los atípicos de personas de reconocida falta de respuesta a los típicos. Del mismo modo, la mayoría de los estudios publicados contrastan la clozapina (Cloracil), el primer atípico ampliamente disponible, con el haloperidol (Haldol), un típico de la primera generación. Existe una cantidad considerable de información sobre el risperidone (Risperdal), el segundo atípico ampliamente disponible y sobre la olanzapina (Zyprexa). Los datos sobre los restantes atípicos aprobados –quetiapina (Seroquel) y ziprasidone (Geodon)– comienzan a aparecer progresivamente. Hay acuerdo bastante generalizado con respecto a que la mitad, aproximadamente, de las personas diagnosticadas con esquizofrenia que no responden a los típicos muestran una respuesta bastante considerable a la clozapina y que la clozapina produce sustancialmente menos efectos secundarios en los niveles de dosis terapéuticas normales (Cuchanan, 1995; Lieberman et al., 1994; Meltzer, 1995; Skelton, Pepe & Pineo, 1995). Existe una controversia con respecto a si la clozapina presenta diferencialmente mayores efectos sobre los síntomas negativos (Breier, Buchanan, Kirkpatrick, Davis et al., 1994; Carpenter, Conley, Buchanan & Breier, 1995; Kane, 1996; Meltzer, 1992; Miller, Perry, Cadoret & Andreasen, 1994; Rosenheck et al., 1999). El problema parece ser que el término síntomas negativos representa una categoría heterogénea de expresiones clínicas, probablemente vinculadas a diferentes mecanismos neurofisiológicos y evolutivos. Algunos pueden ser primarios, directamente relacionados con la etiología del trastorno, mientras que otros son secundarios, derivados de factores incidentales como los efectos colaterales de los fármacos o las respuestas del individuo a las expresiones primarias. Por ejemplo, algunas de las efectividades diferenciales de los atípicos para los síntomas negativos (falta de motivación o sentimiento) pueden ser atribuibles a sus menores niveles de efectos secundarios extrapiramidales (Kane et al., 1994). Existen algunas pruebas según las cuales los síntomas negativos secundarios muestran una respuesta más diferencial que los síntomas negativos primarios (Buchanan, 1995). Tanto la clozapina como el risperidone son superiores a los típicos para reducir el grado de deterioro neurocognitivo que permanece en la fase severa y residual persistente del trastorno, una vez que el usuario haya sido considerado como óptimamente medicado (Keefe, Silva, Perkins & Liebermann, 1999; Kern et al., 1999; Meltzer & McGurk, 1999). Existen

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algunas pruebas preliminares relativas a que la olanzapina también mejora el funcionamiento cognitivo (Meltzer & McGurk, 1999). Sin embargo, no hay ningún atípico que devuelva la cognición a los niveles premórbidos o normales y el impacto de los efectos cognitivos superiores de los atípicos sobre el resultado general no se establece con nitidez. No se sabe a ciencia cierta por qué los atípicos benefician la neurocognición. Una posibilidad es que simplemente sean más efectivos en la resolución de las psicosis agudas y los deterioros cognitivos graves de dicha condición. Otra posibilidad es que los antipsicóticos típicos presenten efectos negativos sobre la cognición durante la fase residual, mientras que los atípicos carezcan de tales efectos. Las alteraciones de la fase residual podrían estar causadas, en parte, por las propiedades anticolinérgicas (interferencia con la acción de la acetilcolina en el cerebro) de los típicos, como se sospecha de algunos síntomas negativos (a este respecto conviene señalar que las alteraciones neurocognitivas se asocian con los síntomas negativos, como se ha mencionado anteriormente). Una tercera posibilidad es que, además de su acción antipsicótica, los atípicos afecten a otros sistemas neuroquímicos que producen alteraciones cognitivas en la fase residual del trastorno. A este respecto, entre los mecanismos candidatos se incluye el agonista acetilcolina selectivo, la desregulación de los receptores 5-hidroxitriptamina Tipo 2a y el aumento de la modulación de glicina del receptor N-metil-D-aspartato, un componente del sistema transmisor del glutamato (Goff & Evins, 1998; Goff, Henderson, Evins & Amico, 1999; meltzer & McGurk, 1999). Es posible que diferentes atípicos afecten sobre la neurocognición de formas diversas. La clozapina parece moderar algunas dimensiones de la desregulación afectiva, en los dominios de la hostilidad e irritabilidad (Buchanan, 1995). Esto podría ser una ventaja importante para el manejo de la agresión, la manía y la depresión cuando se producen de forma colateral a más características patogénicas de la esquizofrenia. Se ha comprobado que la clozapina reduce la agresión en individuos particularmente violentos y resistentes al tratamiento (Menditto et al., 1996). Se observó que el risperidone no era más efectivo que los típicos (Beck et al., 1997) a este respecto. Los atípicos son considerablemente más caros que los típicos. Sin embargo, los análisis de coste-efectividad indican que el mayor coste está más que justificado por la consecuente mayor eficacia clínica (Davies et al., 1998; Rivicki, 1999).

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Estrategias para uso óptimo de los antipsicóticos A medida que ha aumentado la conciencia de la naturaleza fásica de la esquizofrenia, han evolucionado los principios tácticos para el empleo de los antipsicóticos. Por ejemplo, desde comienzos de la historia de la farmacoterapia antipsicótica se reconoció que las dosis podían reducirse hasta niveles de mantenimiento tras la resolución del episodio agudo. Dosis inferiores producen menores efectos colaterales, favoreciendo así la adherencia al régimen. También se cree que menores dosis incurren en menores riesgos de discinesia tardía. Sin embargo, la valoración de la dosis necesaria más baja no carece de riesgo. Curiosamente, el desarrollo de programas de rehabilitación de alta intensidad puede aumentar los niveles de estrés, requiriendo una dosis mayor de la necesaria, por lo menos temporalmente. Como la rehabilitación tiende a aumentar en intensidad a medida que se resuelve la psicosis aguda, la valoración prematura podría promover la recaída (Schooler & Spohn, 1982). Se han elaborado protocolos sistemáticos para la optimización del mantenimiento y son parte de las orientaciones prácticas previamente mencionadas. Sin embargo, en tales orientaciones es poco lo que se dice sobre la integración del tratamiento farmacológico y psicosocial en el contexto de la rehabilitación psiquiátrica comprensiva. Éste parece se un aspecto importante para la investigación actual. La colaboración entre farmacoterapeutas, neuropsicólogos, analistas de la conducta y terapeutas rehabilitadores parece ser un elemento clave de la solución. La cuestión de la polifarmacia (un régimen de más de un antipsicótico) ha sido ampliamente debatida. Durante mucho tiempo los estudios experimentales no mostraban diferencias entre los típicos específicos salvo en lo que respecta a la potencia (dosis requerida para que se produzca un efecto antipsicótico). Sin embargo, los clínicos se vieron obligados por su experiencia a sospechar que, en algunos individuos, las combinaciones de antipsicóticos pueden lograr mejores resultados que un único antipsicótico. A medida que ha progresado el conocimiento y la tecnología neurofarmacológica, se ha visto que, de hecho, cada antipsicótico, típico y atípico, presenta un perfil único de actividad histoquímica. Esto en convergencia con una creciente conciencia de que el receptor D2 y la actividad dopamínica en general, es probablemente sólo un componente de un complejo sistema bioquímico implicado en la psicosis (Weinberger, 1994; Weinberger & Lipska, 1995). En consecuencia, los pronunciamien-

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tos sobre la polifarmacia son cada vez más prudentes (p.ej., véase Goff & Evins, 1998). Al final, estos avances convergen sobre el principio general de que la farmacoterapia de la esquizofrenia debería estar motivada por los ensayos sistemáticos, evaluados con datos cognitivos y conductuales, tanto si la intervención se desarrolla con un único fármaco o con una combinación. La cuestión relativa a cuándo dar por finalizado un ensayo de medicación puede ser tan importante como la selección del agente. Con excesiva frecuencia los regímenes se mantienen mucho después de que hayan demostrado su inefectividad. Esto suele deberse, muchas veces, a que los objetivos del tratamiento sólo se hallan vaga o incompletamente especificados. En las decisiones sobre manejo de riesgos implicadas en el control de conductas potencialmente peligrosas, la discontinuación de un agente que trata de prevenir las consecuencias perjudiciales es difícil de justificar sin datos clínicos cuantitativos y claros. El resultado es, algunas veces, la acumulación de regímenes improbablemente complejos que no contribuyen a la estabilidad ni al progreso de la rehabilitación. Esto puede evitarse si los objetivos se identifican con precisión antes de comenzar con el ensayo de la medicación, recopilando medidas fiables a lo largo del curso del ensayo y analizando sistemáticamente los datos antes de adoptar las siguientes decisiones del tratamiento. Por ejemplo, si se selecciona una intervención farmacológica para eliminar la conducta agresiva de una persona con una psicosis severa y persistente, la intervención debería ir precedida de un análisis conductual funcional exhaustivo de su conducta agresiva. Este análisis debería identificar con precisión y fiabilidad la conducta objetivo. No debería revelar los antecedentes o consecuencias asociadas con la conducta que puedan ser fácilmente controlados (el control de tales estímulos sería la primera opción de tratamiento). Si la selección de la opción farmacológica se basa en supuestas relaciones entre la conducta objetivo y otros objetivos típicos de la medicación antipsicótica (p.ej., los ataques de violencia se suelen asociar con alucinaciones paranoides, delirios o ambos), entonces debería defenderse esa hipótesis o, por lo menos, no debería desconfirmarse mediante los datos del análisis funcional de la conducta. Durante el período requerido para que surta efecto no debiera introducirse ninguna otra intervención que potencialmente pueda afectar a la conducta agresiva. No suele esperarse que el alejamiento o la reclusión reduzcan la conducta agresiva a lo largo del tiempo, pero un programa adecuada-

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mente ejecutado de “tiempo sin refuerzo” puede producir tal efecto mientras es también útil para manejar el riesgo de peligros. Por esta razón, la efectividad de tales intervenciones conductuales debería ser probada antes de ejecutar una opción farmacológica. Si tras seis semanas el análisis funcional de la conducta no muestra reducción de la conducta agresiva, debería pararse la intervención, reanalizar los datos y contemplar nuevas hipótesis e intervenciones. Si en los datos del análisis se observa cierto efecto aunque no suficiente, deberán adoptarse decisiones adicionales para probar una intervención farmacológica diferente, continuar la medicación presente pero añadir intervenciones adicionales (p.ej., programa de manejo de contingencias reforzando selectivamente los períodos sin agresión) o abandonar completamente la opción farmacológica. En cualquier caso, el análisis funcional de la conducta debería continuarse hasta que se identifiquen los factores que controlan los efectos, bien sean farmacológicos u otros. El período mínimo absoluto para determinar que la farmacoterapia antipsicótica es inefectiva es de unas 2 semanas. La evaluación plena de los efectos antipsicóticos sobre el funcionamiento personal y social puede requerir más de un año, especialmente para los atípicos. Consideraciones en la selección de un agente antipsicótico La mejor selección del agente antipsicótico debe estar determinada empíricamente para cada individuo. En la actualidad es bastante poco lo que se sabe sobre los factores que pueden facilitar la selección de un candidato antes del ensayo empírico. La selección del fármaco se verá tan afectada por las consideraciones relativas a los efectos secundarios y a los factores circunstanciales como por la eficacia antipsicótica. En general, los antipsicóticos de menor potencia ejercen una mayor acción sedante, por lo tanto suelen contemplarse antes cuando la agitación es parte del cuadro clínico. La sedación suele ser aversiva, especialmente para los individuos que no la necesitan, por ello suelen preferirse los antipsicóticos de mayor potencia cuando no se requiere sedación. Sin embargo, los antipsicóticos de mayor potencia suelen ser más propensos a producir efectos colaterales extrapiramidales (los atípicos de alta potencia son una excepción a esto). Dos agentes, el haloperidol (Haldol) y la flufenazina (Prolixin) cuentan con presentaciones en un medio inyectable de descarga lenta que elimina la necesidad de la dosificación diaria (véase Glazer & Kane, 1992).

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Esto puede ser ventajoso cuando la psicoeducación y el entrenamiento en habilidades son insuficientes para establecer la adherencia a un régimen (o hasta que estas modalidades comiencen a surtir efecto). Además, los nuevos conocimientos sobre los subtipos de esquizofrenia pueden influir sobre las alternativas de medicación. Por ejemplo, es posible que el supuesto subtipo neuroevolutivo de esquizofrenia (Knoll et al., 1999) responda mejor a los atípicos porque las acciones múltiples de los atípicos contemplan la desregulación generalizada de los sistemas cerebrales que inspiraron el modelo neuroevolutivo. En otros subtipos, los síntomas y otras alteraciones pueden verse más focalmente influidas por los sistemas de dopamina y, consecuentemente, pueden ser más responsivos al bloqueo específico de la dopamina. A medida que han proliferado los atípicos, ha aumentado el debate sobre si existe en la actualidad un fármaco antipsicótico de primer recurso. La clozapina no sería un candidato, a pesar de sus superiores propiedades antipsicóticas, a consecuencia de los problemas asociados con la agranulocitosis (previamente mencionada). Sobre la base del menor riesgo de los efectos secundarios y la mayor eficacia antipsicótica, cualquiera de los tres atípicos recientemente creados –olanzapina, quetiapina y risperidone– deberían recibir prioridad sobre cualquier típico. Durante los próximos años es posible que un atípico, o quizá más de uno, surja como la primera alternativa para diferentes subtipos o cuadros clínicos. Evidentemente, incluso después de identificar el agente de primer recurso sobre la base de la seguridad y la eficacia, otros factores, como el coste, podrían influir adicionalmente sobre su empleo. Farmacoterapia adjunta y cuestiones relacionadas con ella Manejo de los efectos secundarios de los antipsicóticos. Los fármacos antipsicóticos producen efectos colaterales problemáticos en muchos individuos (véase Tabla 7.4). Una categoría importante de efectos colaterales se deriva de la desregulación neurotransmisora del sistema motor extrapiramidal. Se cree que estos efectos secundarios son el resultado de un desequilibrio de la actividad dopaminérgica y acetilcolinérgica en los sistemas subcorticales de control motor, producido por el bloqueo selectivo de la dopamina. El bloqueo simultáneo de la acetilcolina puede aliviar estos síntomas en la mayoría de los casos. Los agentes anticolinérgicos trihexyfenidyl (Artane) y benztropina (Cogentin) son los más usados a este fin.

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Tabla 7.4. Efectos secundarios de los agentes antipsicóticos típicos Tipo de síntoma Fármaco Flufenazina Perfenazina Trifluoperazina Mesoridazina Tioridazina Acetofenazina Clorpromazina Triflupromazina Haloperidol Tiotixene Clorprotixene Molindone Loxapina

Sedante

Autonómico

Extrapiramidal

+ ++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ + + +++ ++ ++

+ + + ++ +++ + +++ ++/+++ + + +++ + +/++

+++ ++/+++ +++ + + ++/+++ ++ ++ +++ +++ +/+++ + ++/+++

Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la escasa literatura disponible. La barra oblicua representa ambigüedad.

Una subcategoría de efectos colaterales está constituida por los parkinsonianos, denominados así por su similitud con los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Entre éstos se incluyen la supresión de la movilidad facial (faz fija) y la disrupción de los reflejos posturales lo que hace que el individuo camine arrastrando los pies, pierda el control, tiemble y los músculos le queden rígidos. Otros efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos son el tortícolis y los movimientos oculogiros, contracciones espasmódicas del cuello y de los músculos oculares, respectivamente. Estos efectos pueden ser particularmente preocupantes, pero se observan inmediatamente y suelen responder rápidamente al tratamiento anticolinérgico o al cambio de antipsicótico. Otro efecto colateral es la akatisia. A diferencia de los efectos secundarios motóricos, la akatisia es fundamentalmente una experiencia subjetiva de agitación e inquietud, algunas veces observable como inquietud motora o irritabilidad persistente. A menudo es difícil de detectar, en parte, porque es básicamente subjetiva (y las personas con esquizofrenia pueden presentar dificultad específica para expresar una experiencia puramente subjetiva) y, en parte, porque tiende a aparecer pasados días o semanas de la iniciación de los neurolépticos, una vez eliminada la vigilancia clínica de los efectos secundarios. La akatisia es extrema-

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damente aversiva y se cree que puede ser una de las principales causas de no-adherencia a la medicación. Normalmente puede ser controlada adecuadamente con anticolinérgicos. Su incidencia con los atípicos parece ser baja, pero ésta no es razón suficiente para relajar la vigilancia. Existen abundantes pruebas de que los agentes anticolinérgicos pueden producir, por sí mismos, alteraciones cognitivas, especialmente en la memoria (Blanchard & Neale, 1992). Por esta razón, se considera conveniente mantener al mínimo el tratamiento anticolinérgico (y los mismos antipsicóticos presentan propiedades anticolinérgicas, en grados variables). Una alternativa a los efectos colaterales del tratamiento anticolinérgico es el agonista dopamina selectivo amantadina (Symmetril). La amantadina aumenta la actividad dopamínica en los sistemas motores sin afectar necesariamente a los restantes sistemas dopamínicos en algunos individuos. Sin embargo, es considerablemente más costoso que los anticolinérgicos y, en muchos individuos, su agonismo dopamínico no es suficientemente selectivo como para evitar la exacerbación de los síntomas psicóticos. La mayoría de los antipsicóticos atípicos producen menos efectos secundarios, requiriendo poco o ningún tratamiento adjunto. Las propiedades bloqueadoras D2 de los neurolépticos generan un aumento de los niveles sanguíneos de prolactina a través de una vía hipotalámica dopaminérgica que normalmente inhibe la lactación. Esto produce, algunas veces, ginecomastia (inflamación del tejido mamario, predominantemente en los hombres) y galactorrea (expresión de la leche mamaria, predominantemente en las mujeres). Estos problemas se resuelven mediante la introducción de otro antipsicótico. Los atípicos, con menos actividad bloqueadora del D2, suelen ser menos tendentes a causar este problema (véase “Hiperprolactinemia asociada”, 1999). El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es un efecto secundario poco frecuente pero potencialmente letal que implica la disrupción de los mecanismos hipotalámicos que regulan la temperatura corporal. Los síntomas que presenta son fiebre, diaforesis, inestabilidad autonómica (fluctuaciones en la presión sanguínea y ritmo cardíaco), restricción de la función renal (indicada por los elevados niveles de creatina serum en la sangre). Existen algunas pruebas según las cuales incluso el 12% de las personas que toman neurolépticos experimentan una forma suave, subclínica de este síndrome. La forma maligna se asocia con altas dosis de agentes de alta potencia y administración intramuscular. Normalmente apare-

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ce en las 2 semanas siguientes al comienzo del tratamiento pero también puede aflorar en cualquier momento. Se resuelve observando atentamente a los usuarios cada vez que comienzan un tratamiento con un nuevo antipsicótico y discontinuándolo inmediatamente si se producen los síntomas. Se cree que el bloqueo de dopamina es una causa proxinal al SNM y, algunas veces, pueden ser recomendables los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, para el tratamiento agudo. El SNM es una urgencia médica y generalmente se trata en unidades de vigilancia intensiva. Entre los efectos secundarios hallados tanto con los típicos como con los atípicos se encuentran el aumento de peso y la reducción de umbral de convulsión. El manejo de estos efectos secundarios debe basarse en la evaluación caso por caso de las ventajas relativas de modificar el antipsicótico frente al tratamiento adjunto. El aumento de peso es menos probable al administrar clozapina si también se toma quetiapina (Reinstein, Sirtovskaya, Jones, Mohan & Cahasanov, 1999). La discinesia tardía (DT) es un efecto secundario potencialmente irreversible del uso prolongado de los antipsicóticos. Sus síntomas son las contracciones espasmódicas de grupos musculares: sobre todo de los músculos orales, faciales y linguales en los primeros estadios y del torso completo en los últimos estadios. Puede ser fiablemente detectado en sus primeras fases mediante el examen médico. Peligrosamente común en los típicos, se cree que es infrecuente para los atípicos y que no se produce con la clozapina. La Asociación Americana de Psiquiatría ha reconocido que la DT es una condición iatrogénica causada por el tratamiento farmacológico antipsicótico y ha publicado un protocolo detallado para su detección precoz y respuesta inmediata. El manejo de la DT puede requerir la difícil opción entre el control de la psicosis o los síntomas DT, pero la detección precoz permite cierta libertad en el proceso de decisión. Como todas las restantes decisiones de este tipo, es fundamental la implicación del paciente y de la familia. Como se ha mencionado anteriormente, la agranulocitosis es un efecto secundario potencialmente letal, extremadamente infrecuente, se cree que es aún más infrecuente para la clozapina, afectando sólo a entre el 1 ó 2% de los usuarios de tal fármaco (Krupp & Barnes, 1992). Este riesgo ha sido uno de los principales factores al considerar las ventajas de las capacidades antipsicóticas superiores de la clozapina y su falta de riesgo de DT.

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Tratamiento adjunto para la desregulación afectiva y psicofisiológica. Existen algunas pruebas según las cuales los agentes normalmente usados para favorecer la regulación afectiva y el control de las crisis, incluidos el clonazepam (Klonopin), carbamazepina (Tegretol) y al ácido valpróico (Depakote), entre otros, pueden favorecer los efectos de los antipsicóticos (Meltzer, 1992; Schulz, Kahn & Baker, 1990). Sería lógico esperar que este fomento fuera más apropiado cuando el cuadro clínico incluya desregulación afectiva estrechamente asociada con la sintomatología psicótica, como en el trastorno esquizofrénico y en el trastorno de personalidad límite que ocurre juntamente con la esquizofrenia. Sin embargo no existen suficientes pruebas experimentales que permitan una conclusión definitiva a este respecto. Existen pruebas suficientes para justificar, en un caso individual, el ensayo clínico controlado de un agente adjunto para la regulación afectiva cuando no puede alcanzarse un control satisfactorio de los síntomas y la estabilización con los antipsicóticos. Sin embargo, las intervenciones psicosociales también pueden contribuir a la estabilización afectiva y esto debería contemplarse y contrapesarse con las desventajas derivadas de un régimen de medicación más complejo. El mensaje implícito que se transmite al usuario suele ser que los fármacos son preferibles a las habilidades como medio para manejar la propia vida emocional. Es necesario ofrecer intervención educativa que contrarreste este mensaje. Se recomienda precaución extrema al emplear anticonvulsivos con los antipsicóticos. La cabarmazepina y, probablemente, el clonazepam pueden eliminar la función de la médula ósea. Exacerbando los potenciales efectos de los neurolépticos y la clozapina. Algunas veces suele usarse litio en combinación con los neurolépticos (son débiles las pruebas que defienden que el litio favorezca los efectos antipsicóticos sobre los síntomas esquizofrénicos, pero puede usarse ante síntomas maníacos concurrentes), y esto puede aumentar el riesgo de SNM. Tratamiento adjunto de los síntomas negativos y deficitarios. Los síntomas negativos y deficitarios siguen siendo un problema persistente en el tratamiento y rehabilitación de la esquizofrenia, incluso aunque los atípicos sean más efectivos a este respecto. El descubrimiento de que el bloqueo D2 no es el único mecanismo del efecto antipsicótico y la conciencia de que las personas con esquizofrenia también pueden presentar otros pro-

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blemas psiquiátricos, como la depresión, ha favorecido el examen de enfoques farmacológicos alternativos. Los antidepresivos no tricíclicos parecen mostrar cierta eficacia en la reducción de los síntomas negativos (Goff, Mida & Brotman, 1991; Silver & Nassar, 1992), lo que no es de sorprender, considerando la similitud entre los síntomas negativos y los síntomas depresivos. La eficacia de los atípicos para los síntomas negativos se relaciona probablemente con su eficacia para las alteraciones neurocognitivas. Lo mismo podría esperarse lógicamente de los antidepresivos, pero esto no ha sido experimentalmente demostrado. La investigación en este dominio sólo acaba de comenzar y durante los próximos años se verán notables avances. Tratamiento de la depresión concurrente con la esquizofrenia. Algunas veces aparecen señales depresivas junto con la esquizofrenia y pueden ser tratadas eficazmente con medicaciones antidepresivas (Siris, 1994). La TCC o la terapia interpersonal son alternativas lógicas, pero no ha habido un estudio sistemático de esta posibilidad. Considerando la mayor seguridad de los antidepresivos no tricíclicos y su eficacia para la reducción de los síntomas negativos, probablemente constituyen la primera alternativa para el tratamiento farmacológico de la depresión en la esquizofrenia. Uno de los antipsicóticos atípicos más nuevos, la olanzapina, parece ser efectiva en el tratamiento de los síntomas depresivos (Tollefson, Sanger, Lu & Thieme, 1998). Tratamiento adjunto de la ansiedad y la agitación. La ansiedad acompaña muchas veces a la sintomatología esquizofrénica y esto genera un deseo comprensible entre muchos profesionales de tratar directamente la ansiedad con farmacoterapia. Además, las recaídas psicóticas suelen ir precedidas por el aumento de los síntomas ansiosos y depresivos antes de la aparición de los síntomas esquizofrénicos agudos (Jorgensen, 1998). Se han recomendado ansiolíticos como agente adjunto a los antipsicóticos para el tratamiento de emergencia de la agitación extrema en la esquizofrenia, aunque el potencial efecto desinhibidor de los ansiolíticos requiere precaución (Corrigan, Yudofsky & Silver, 1993; Wolkowitz & Pickar, 1991). La eficacia del tratamiento ansiolítico crónico nunca ha sido defendida. Al igual que con la regulación afectiva, debería valorarse con cautela la validez del tratamiento farmacológico ante problemas que pueden ser tratados más eficazmente con tratamiento psicosocial.

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Uso coordinado de farmacoterapia y terapia psicosocial en el tratamiento y rehabilitación de personas con esquizofrenia Todas las consideraciones precedentes se reducen a un algoritmo bastante directo para la coordinación de la farmacoterapia y el tratamiento psicosocial. Aunque conceptualmente simple, la implementación es mucho más compleja. Los pasos del algoritmo reflejan una secuencia de evaluaciones y decisiones. El refinamiento y la especificación más detallada de algoritmos como éste será el principal objetivo de la investigación y del desarrollo de la tecnología rehabilitadora de los próximos años.

Un algoritmo de tratamiento y rehabilitación de la esquizofrenia En un diagnóstico diferencial preliminar, se elimina la presencia de otras condiciones como posibles causas de la conducta psicótica. • • • • • • • • •

Intoxicación Delirio febril Neuropatía aguda Condiciones neurológicas crónicas o progresivas Trastorno bipolar Depresión psicótica Informe facticio de síntomas Fingir enfermedad Períodos transitorios de conducta cuasipsicótica asociada con estrés, ansiedad, depresión extremas o trastorno severo de personalidad • Conducta cuasipsicótica asociada con circunstancias culturales o sociológicas (p.ej., creencias espirituales, religiosas o políticas asociadas con grupos o ideologías identificables que parecen extrañas a otros grupos) Se procede con el algoritmo si, tras excluir o resolver estas causas, persiste el cuadro clínico de esquizofrenia u otra condición psiquiátrica grave de aparición en la fase adulta, incluidos los síntomas psicóticos episódicos o continuos cuando no son tratados y comprometen significati-

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vamente el funcionamiento personal y social (los déficits funcionales no necesariamente son atribuibles a los síntomas psicóticos). 1. Comenzar la evaluación funcional y el consejo rehabilitador para identificar los problemas y los fines del tratamiento. 2. ¿Indican los datos observacionales-conductuales presentes o históricos problemas con la adherencia al régimen de tratamiento y rehabilitación o incapacidad para dar consentimiento informado para el tratamiento? En caso afirmativo, evaluación global e iniciar la acción como se indica para proteger a los individuos que estén en riesgo y para implicarles en el tratamiento (estas acciones deben ser continuamente reevaluadas a medida que la recuperación permite una mayor participación y menor restricción y restaura la competencia legal). • Establecer medios para la toma adecuada de decisiones alternativas (p.ej., cita de guardia, compromiso civil, supervisión judicial del tratamiento) cuando sea necesario. • Ofrecer suficiente estructura ambiental para garantizar la seguridad con el nivel de restricción mínimo posible (p.ej., hospitalización, reclusión en crisis, servicios residenciales supervisados). • Negociar programas de manejo de contingencias para establecer la implicación en el tratamiento y rehabilitación con el nivel posiblemente más bajo de restricción. 3. (Bajo la mayoría de circunstancias este paso se dirige simultáneamente con el segundo). ¿Sugieren el historial y la presentación que el individuo afectado está experimentando en el momento un episodio psicótico agudo? Si la respuesta es afirmativa, se adoptan las medidas para resolver el episodio agudo. • Ofrecer intervención en crisis tal y como demandan las circunstancias. • Comenzar el ensayo clínico de medicación antipsicótica, partiendo por la selección del primer recurso; valorar el aumento de la dosis o seleccionar una alternativa sobre la base de la respuesta al tratamiento. • Administrar medicación adjunta para controlar los efectos secundarios cuando sea necesario. • Ofrecer intervenciones psicosociales para favorecer la resolución de la psicosis aguda (p.ej., TCC especializada) y eliminar

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las conductas peligrosas o inaceptables (p.ej., programas de manejo de contingencias con tiempos muertos sin refuerzo). (Cuando el antipsicótico usado para resolver la psicosis aguda es un neuroléptico) ¿Hay pruebas de síntomas residuales negativos, estados de déficit, efectos colaterales o desregulación psicofisiológica o afectiva para los que un antipsicótico atípico sería más beneficioso? Si la respuesta es afirmativa, se comienza con el ensayo controlado de un antipsicótico atípico (bajo la mayoría de las circunstancias el cambio debería de ser gradual y progresivo). Se procede al siguiente paso cuando los datos indican que el episodio agudo está tan estabilizado como sea posible, es decir, no se espera que los síntomas psicóticos, las conductas vinculadas y las alteraciones cognitivas agudas respondan a ajustes adicionales en la medicación o a más tiempo pasado en el medio terapéutico. ¿Existen pruebas de síntomas residuales negativos, estados de déficit o desregulación psicofisiológica y afectiva para los que una farmacoterapia adjunta podría tener efectos beneficiosos? Si la respuesta es afirmativa, se comienza con el ensayo controlado de farmacoterapia adjunta destinada a los problemas residuales específicos (p.ej., medicación antidepresiva si se sospecha que el estado residual puede estar relacionado con la depresión, anticonvulsivo para la agitación o agresión). ¿Revela la evaluación alteraciones neurocognitivas residuales suficientes como para comprometer el funcionamiento social o personal o la respuesta a la rehabilitación? En caso afirmativo, se ofrece intervención neuropsicológica. • Comenzar ensayo de intervención cognitiva-rehabilitadora (p.ej., Terapia Psicológica Integrada, Terapia de Fortalecimiento Cognitivo). • Ofrecer condiciones ambientales prostéticas y de apoyo para las alteraciones residuales que limitan el funcionamiento y no se eliminan con el tratamiento. ¿Existen muestras de síntomas residuales, desregulación afectiva u otra condición persistente para los que el tratamiento psicosocial pueda ejercer algún efecto? En caso afirmativo, se comienza con el ensayo del tratamiento psicosocial dirigido a un problema específico (p.ej., TCC para el control de síntomas o depresión, prevención de recaídas o abuso de sustancias).

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8. (Este paso suele ser simultáneo con el anterior). ¿Revela la evaluación funcional déficits en las áreas de destrezas claves necesarias para lograr que el individuo afectado disfrute del potencial pleno de una vida en el entorno menos restrictivo posible y de una calidad de vida satisfactoria? En caso afirmativo se comienza con la rehabilitación psicosocial de las habilidades deficitarias. 9. ¿Permite el progreso en la rehabilitación la valoración del mantenimiento del nivel de la dosis de antipsicótico, la discontinuación de la farmacoterapia adjunta, la reducción o discontinuación de los apoyos ambientales restrictivos o los programas de manejo de contingencias? En caso afirmativo, se adapta el régimen sobre esta base. 10. ¿Procede la recuperación como se esperaba, hacia objetivos operativos identificados por el equipo de tratamiento completo (incluido el paciente identificado y la familia relevante)? En caso negativo, identificar las barreras del progreso, reformular el plan de tratamiento y rehabilitación y reciclar el algoritmo completo.

Conclusión: el papel del psicólogo en el tratamiento y rehabilitación La complejidad y variedad de las tecnologías de evaluación y tratamiento necesarias para una rehabilitación efectiva permiten comprender por qué las personas con trastornos severos e incapacitantes reciben normalmente servicios de un equipo multidisciplinar. Los miembros del equipo coinciden en algunas áreas y tienen otras en las que su pericia y destrezas clínicas son únicas. Las áreas de pericia varían, incluso dentro de la misma disciplina, incluyendo la psicología. El rol de un psicólogo particular puede variar de un equipo a otro, complementando los restantes recursos entre los miembros del equipo. Sin embargo, el entorno y la perspectiva de los psicólogos normalmente suelen darles un rol único y especializado en la identificación y resolución de las decisiones claves a adoptar en el curso de los servicios ofrecidos. El algoritmo de tratamiento y rehabilitación descrito en este capítulo identifica esas decisiones claves. La evaluación psicológica y el análisis de las conductas funcionales muchas veces suelen ser las técnicas más importantes para recopilar la información necesaria para la toma de decisiones. Independientemente de cualquier otro recurso que pueda añadir el psicólogo –por

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ejemplo, conocimiento especial en entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva o psicofarmacología– la aplicación sistemática de los datos de la evaluación conductual y psicológica a la decisión clínica es su sine qua non. Tal función central en la selección y orientación del tratamiento le confiere inevitablemente un rol de líder. Los psicólogos que prestan servicios a personas con trastornos graves e incapacitantes deberían aceptar y prepararse para tal rol.

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Tratamientos combinados para la superación del tabaquismo Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami

A pesar de la impresionante reducción del consumo de tabaco en los Estados Unidos durante los pasados 40 años (Slade, 1992), el tabaquismo y la dependencia nicotínica siguen siendo un terrible problema de salud pública en este país, con estimaciones próximas al 27% de población fumadora e, incluso, con una prevalencia aún mayor en la población cuya edad está comprendida entre los 18 y los 34 años (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos [USDHHS], 1999). Aunque casi el 80% de los fumadores manifiestan deseo de dejar de fumar y el 35% de los fumadores intenta dejarlo todos los años (Asociación Americana de Psiquiatría, 1994) sólo el 25% de éstos tienen éxito anualmente. Evidentemente, el abandono del tabaco puede caracterizarse como un proceso continuo más que como el hecho único de dejar de fumar y la persona media que lo logra, deja y recae varias veces antes de alcanzar la abstinencia a largo plazo. Es necesario que sean diversos los profesionales sanitarios, incluidos psicólogos clínicos, médicos de atención primaria, enfermeros y psiquiatras, los que contemplen este problema. Este capítulo ha recibido las ayudas económicas P50-DA09259 y 2T32-DA07097 del Instituto Nacional de Consumo de Drogas

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Además de reconocer que la dependencia de la nicotina es un trastorno con recaídas crónicas, cada vez es más evidente que los fumadores no constituyen una población homogénea. Los fumadores difieren en el grado de dependencia de la nicotina, en el nivel de motivación para dejar de fumar y en los trastornos mentales comórbidos (Hughes, 1993; Prochaska & DiClemente, 1983; Swan, Jack & Ward, 1997). En general, la población media de fumadores tiende a ser más abundante entre los menos educados y los económicamente más desfavorecidos, los pacientes con trastornos mentales y las personas con mucha dependencia nicotínica (Hughes, 1996). La subdivisión de pacientes sobre la base de estas dimensiones para la atención especializada y para el desarrollo de tratamientos más intensivos es, sin lugar a duda, fundamental. Recientemente, tanto la Asociación Americana de Psiquiatría (1996) como la Agencia para la Investigación y Calidad de la Investigación (AHRQ; Fiore et al., 2000) han elaborado documentos de síntesis donde se ofrecen orientaciones y recomendaciones para el abandono del consumo de tabaco. En este capítulo con frecuencia recurrimos a estos documentos y se anima a los lectores interesados en recomendaciones clínicas más detalladas que lean tales orientaciones. El documento Guía Practica para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia de la Nicotina [Practice Guideline for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de la Asociación Americana de Psiquiatría presenta recomendaciones específicas sobre la evaluación de la dependencia nicotínica, el tratamiento de la abstinencia nicotínica y los aspectos especiales relacionados con diagnósticos comórbidos. Igualmente accesible es el informe Tratamiento del Uso y Dependencia del Tabaco [Treating Tobacco Use and Dependece] de AHRQ, donde se examinan múltiples dimensiones del tratamiento incluyendo la farmacoterapia, la terapia conductual (TC; es decir, duración de la sesión, tiempo de contacto total y número de sesiones), entorno de la terapia y el contenido de las intervenciones conductuales. El consumo de cigarrillos es un fenómeno psicofarmacológico y las contribuciones duales de la fisiología y la psicología deben considerarse ambas en el tratamiento de la dependencia de la nicotina. En el presente capítulo limitamos los comentarios, sobre todo, a las farmacoterapias vigentes en la actualidad y aprobadas por la FDA (Administración de Alimentación y Fármacos) y a las terapias conductuales con amplio apoyo empírico (Fiore et al., 2000). Presentamos una revisión general de los

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tratamientos conductuales y farmacoterapéuticos para dejar de fumar, detallando las dosificaciones, efectos secundarios, contraindicaciones y efectividad. Estableciendo así el conocimiento de las intervenciones básicas, comentamos a continuación las combinaciones apropiadas con énfasis en el tratamiento general.

Evaluación del tratamiento de la dependencia nicotínica Al evaluar en los pacientes su dependencia nicotínica, existen tres áreas claves que requieren atención: (a) grado de motivación, especialmente con relación a las Fases de Cambio (véase Tabla 8.1); (b) nivel de dependencia de la nicotina y (c) trastornos mentales comórbidos. Las Fases de Cambio, como han sido desarrolladas y descritas por Prochaska y DiClemente (1983), reflejan los diversos estadios de disposición motivacional a través de los que progresan los fumadores antes de dejar el tabaco. Estas fases incluyen (a) la precontemplación, un período de unos 6 meses durante el cual el fumador no contempla la posibilidad de dejar de fumar; (b) contemplación, un período durante el cual el fumador piensa seriamente en dejar de fumar durante los siguientes 6 meses; (c) preparación, un período en el que el fumador que ha tratado de dejar de fumar durante el año anterior piensa en dejar de fumar durante el próximo mes y (d) acción, un período de 6 meses durante el cual el fumador ejecuta cambios abiertos para dejar de fumar (Prochaska, DiClemente & Norcrosss, 1992). A la acción le sigue una quinta fase, de mantenimiento, y es de duración indeterminada, concluyendo cuando la recaída ya ha dejado de ser un problema (Prochaska et al., 1992). La evaluación de las Fases de Cambio es importante porque ciertas intervenciones se adaptan óptimamente a fases particulares y un instrumento, la Escala de Evaluación de Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA; McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983) puede ser usada para evaluar la disposición del fumador a dejar de fumar. La URICA es un cuestionario de auto-informe de 32 ítems que evalúa cuatro de las Fases de Cambio –precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento– usando una escala tipo Likert de 5 puntos (McConnaughy et al., 1983).

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Tabla 8.1. Muestras de ítems de la Escala de Evaluación de la Universidad de Rhode Island Fase de Cambio

Preguntas muestra

Precontemplación

1. En lo que a mí respecta, no tengo ningún problema que deba cambiarse. 2. No soy yo quien tiene el problema. Creo que no tiene demasiado sentido que yo esté aquí.

Contemplación

1. Tengo un problema y realmente creo que debo trabajar en él. 2. Espero que esto me ayude a entenderme mejor a mí mismo.

Acción

1. Hago algo sobre los problemas que han estado preocupándome. 2. Cualquiera puede hablar de cambiar; ahora estoy haciendo algo al respecto.

Mantenimiento

1. Me preocupa que pueda recaer en el problema que ya he resuelto, por eso estoy aquí para solicitar ayuda. 2. Creí que una vez resuelto el problema estaría libre de él, pero algunas veces me encuentro luchando contra él.

Nota. De “Fases de cambio en Psicoterapia: Medición y Perfiles de Muestra” de E.A. McConnaughy, J.O. Prochaska y W.F. Velicer, 1983; Psychoterapy: Theory, Research and Practice, 20, p. 371. Copyright 1983 de Division of Psycotherapy (29) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Reproducción autorizada.

La escala puede completarse con rapidez e informa al clínico sobre las intervenciones más apropiadas para el individuo fumador. Por ejemplo, un fumador identificado en la fase de precontemplación probablemente requerirá considerable motivación y seguimiento, porque puede no reconocer el problema (véase Figura 8.1). Las intervenciones en esta fase deberían incluir información al fumador sobre las ventajas derivadas de dejar de fumar (p.ej., reducir el riesgo de cáncer y de problemas cardíacos) y posiblemente entrevistas motivacionales (Miller, 1996), una técnica de consejo directivo que trata de ayudar a los clientes a resolver la ambivalencia sobre el hecho de dejar de fumar. Elementos importantes de esta técnica incluyen la expresión de empatía, evitación de la argumentación y apoyo de la auto-eficacia (Miller, 1996). En la entrevista motivacional el consultor elicita razones para dejar de fumar y evita la confrontación (Miller, 1996). El uso de las técnicas de entrevista motivacional no es exclusivo de la fase de precontemplación y también pueden usarse en otros estadios con el fin de aumentar la motivación para dejar de fumar. Las subsiguientes transiciones a través de las Fases de Cambio conducirán al fumador hasta la fase de acción, una vez que la motivación para

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Figura 8.1. Índices de abstinencia media y ratios para los cinco tratamientos para dejar de fumar aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos (Fiore et al., 2000).

Índice de abstinencia (%)

Placebo Activo

Chicle Parche Spray Inhalador Zyban de Nicotina de Nicotina de Nicotina de Nicotina (300/150mg) Nota. Las ratios se presentan encima de cada farmacoterapia.

dejar de fumar sea alta. Puede desarrollarse un plan de tratamiento que incluya una fecha para dejar de fumar, apoyo conductual y farmacoterapia. Es importante señalar que quizá sólo entre el 10 y el 15% de los fumadores están preparados para la acción (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) en cualquier momento. Según esto, la aplicación uniforme de intervenciones orientadas a la acción no está indicada para la mayoría de los fumadores y el esfuerzo sistemático para hacerles avanzar a la fase de acción sigue siendo importante. Otro aspecto clave es el grado de dependencia nicotínica. Los niveles más altos de dependencia se asocian con índices bajos de abstinencia satisfactoria a largo plazo (Hurt et al., 1992) y los individuos muy dependientes pueden requerir tratamiento farmacológico y conductual intensivo. El Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom (FTQ; Fagerstrom & Schneider, 1989) ofrece una puntuación simple y cuantitativa mediante

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la cual valorar la dependencia (véase Tabla 8.2). El FTQ ofrece una puntuación de 0 a 11 y contempla la frecuencia y las necesidades situacionales de cigarrillos que más se relacionan con la intensa dependencia nicotínica. Una puntuación de 7 o mayor indica una notable dependencia nicotínica y en algunos estudios se ha observado que las personas con puntuaciones altas en el FTQ pueden requerir farmacoterapia más intensiva y son más propensas a la recaída (Fagerstrom & Schneider, 1989). Como alternativa al FTQ se ha elaborado el Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrom (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker & Fagerstrom, 1991) y podría ser una medida más fiable y válida de la dependencia nicotínica1. Por último, la existencia de condiciones mentales comórbidas también debe evaluarse a juzgar por la elevada prevalencia de consumo de cigarrillos que se observa entre las personas con trastornos mentales severos. En particular, dos trastornos comunes, la depresión y la esquizofrenia, se asocian con elevados niveles de consumo de tabaco; otros ejemplos incluyen la bulimia, los trastornos de ansiedad y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Breslau, 1995; Pomerleau, 1997). En una revisión, la prevalencia de consumo de tabaco entre personas con trastornos mentales graves variaba entre el 50 y el 80% (Hughes, 1993), con índices tan altos como del 65% entre individuos con historiales de trastorno depresivo mayor (TDM), un fumador que trata de dejar de fumar es más propenso a experimentar un estado anímico depresivo (Covey, Glassman & Stetner, 1990) y en algunos casos una depresión mayor puede seguir al intento de abandono del tabaco (Glassman et al., 1990). Los estudios epidemiológicos de tratamiento han hallado índices sustancialmente más bajos en los individuos con historiales de depresión en comparación con las personas que nunca se han visto afectadas por la depresión (Anda et al., 1990; Covey et al., 1990; Glassman et al., 1990). 1.

El FTQ original fue racionalmente construido sin la garantía empírica de que todos los ítems medían el constructo unitario de dependencia nicotínica. En subsiguientes estudios (Heatherton et al., 1991) se halló una estructura multifactorial así como una baja fiabilidad de consistencia interna. Heatherton et al. (1991) elaboraron una escala revisada, el FTND, excluyendo dos ítems del FTQ original modificando las puntuaciones de los restantes ítems. El FTND mostraba una fiabilidad de la consistencia interna, una estructura unifactorial y mayor acuerdo con la medida bioquímica de dependencia nicotínica: nivel de cotinina en plasma. Tanto el FTQ como el FTND se usan actualmente en la investigación.

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Tabla 8.2. Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom Pregunta

Respuesta/puntos

1. ¿Cuánto tiempo después de levantarse por la mañana fuma usted su primer cigarrillo?

Durante los primeros 30 min/1 Después de 30 min/0

2. ¿Le cuesta evitar fumar en lugares donde está prohibido, por ejemplo en la iglesia, en la biblioteca, en el cine, etc.?

Sí/1 No/0

3. ¿De qué cigarrillo le costaría más prescindir?

El primero de la mañana/1 Cualquier otro/0

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas de la mañana que durante el resto del día?

15 ó menos/0 16-25/1 26 ó más/2 Sí/1 No/0

6. ¿Fuma si está tan enfermo que está obligado a permanecer todo el día en cama?

Sí/1 No/0

7. ¿Cuál es el nivel de nicotina de su marca usual de cigarrillos?

0.9 mg o menos/0 1.0-1.2 mg/1 1.3 mg o más/2 Nunca/0 Algunas veces/1 Siempre/2

8. ¿Inhala el humo?

Nota. De “Medición de la Dependencia Nicotínica: Revisión del Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom” de K.O. Fagerstrom y N.G. Schneider, 1989, Journal of Behavioral Medicine, 12, p. 164. Copyright 1989 de Plenum Press. Reproducción autorizada.

Por otra parte, a juzgar por la escasa literatura disponible, parece que los alcohólicos en fase de recuperación que dejan de fumar no recaen en la bebida en índices superiores a los que siguen fumando (Breslau, Peeterson, Schultz, Andreski & Chilcota, 1996; Hughes, 1993). Todos estos factores indican que se requiere una observación más frecuente y un tratamiento más intensivo para los fumadores con trastornos comórbidos. Como última consideración, se ha observado que la abstinencia de la nicotina conduce al aumento de los niveles sanguíneos de algunas medicaciones psicotrópicas, empeorando posiblemente los efectos secundarios de estos fármacos (American Psychiatric Association, 1996). Los terapeutas y médicos deberían ser conscientes de tales efectos adversos y controlar atentamente a los pacientes.

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Revisión de las estrategias psicológicas y farmacológicas Tratamientos psicológicos Las intervenciones farmacológicas para dejar de fumar han dominado la investigación y los esfuerzos de tratamiento recientes, pero también requiere atención el trabajo en las técnicas conductuales y cognitivas, que generalmente precede a los desarrollos farmacoterapeúticos. A continuación hacemos uso de las técnicas de terapia conductual para describir técnicas terapéuticas que pueden incluir tanto elementos cognitivos como conductuales. En una formulación multimodal más amplia, se ha comprobado que la TC produce índices de abstinencia que oscilan entre el 20 y el 25% a los 6 meses y en índices dobles a los hallados en los pacientes control (Asociación Americana de Psiquiatría, 1996). Descripción. En las orientaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría (1996) se comentan muchos de los tipos habituales de intervenciones conductuales, incluyendo el entrenamiento en habilidades sociales y en la prevención de recaídas, el control de estímulos, la terapia aversiva, el apoyo social, la exposición a claves, la reducción progresiva de la nicotina y la terapia de relajación (véase Tabla 8.3). A pesar de la ostensible variedad de técnicas conductuales, son pocas las que han recibido apoyo empírico sistemático. Además, la falta de innovación en las terapias conductuales para dejar de fumar en los últimos 15 años refleja la necesidad de renovar los esfuerzos teóricos y prácticos (Hajek, 1996; Shiffman, 1993). Efectividad. Las orientaciones de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Investigación (AHRQ) adoptaron un enfoque más cuantitativo y examinaron diversas técnicas de tratamiento para determinar cuáles eran las más efectivas y el medio, el número de sesiones, la duración de las sesiones y la duración total más óptimas de la TC. Las orientaciones de la Asociación Americana de Psiquiatría (1996) y la AHRQ (Fiore et al., 2000) incluían recomendaciones similares sobre la efectividad de varias TCs. Los tipos de técnicas conductuales que se han comprobado significativamente más efectivos que los del grupo control referente son: (a) consumo aversivo de cigarrillos, (b) entrenamiento en resolución de problemas y habilidades y (c) apoyo social intratratamiento. El consumo aversivo de cigarrillos implica convertir en desagradable el hecho de fumar

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Tabla 8.3. Principales terapias conductuales para dejar de fumar Técnica Entrenamiento en resolución de problemas/habilidades Control de estímulos Consumo aversivo

Reducción progresiva de nicotina Apoyo social Exposición clave

Relajación

Breve descripción El fumador aprende destrezas de manejo para situaciones que potencialmente provocan recaídas; p.ej., sustitutos orales (chicle, zanahorias) que pueda usar en lugar de los cigarrillos. El fumador identifica estímulos asociados con la acción de fumar antes de dejarlo y los evita o elimina durante el esfuerzo de abandono El fumar se convierte en aversivo y menos reforzante para el fumador favoreciendo las intoxicaciones leves de nicotina, inhalando rápidamente o con otros métodos que aumenten la exposición al humo y sus efectos secundarios desagradables (p.ej., náusea, mareo). La nicotina producida por cada cigarrillo se reduce gradualmente mientras se mantiene o incluso aumenta el número total de cigarrillos fumados. Se reduce el consumo diario de nicotina. El fumador que trata de dejar de fumar recibe apoyo y motivación del cónyuge o de otros fumadores que también traten de abandonar este hábito. El fumador es expuesto repetidas veces a situaciones reales o imaginarias que elicitan un intenso deseo de fumar con el fin de favorecer la extinción de la asociación. El fumador usa las técnicas de relajación para manejar las situaciones de recaída asociadas con el ansia de fumar.

Nota. De “Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia Nicotínica” [Practice Guideline for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de American Psychiatric Association, 1996; American Journal of Psychiatry, 153, p. 10-11. Copyright 19963 de la Asociación Americana de Psiquiatría. Reproducción autorizada.

favoreciendo la intoxicación de nicotina; esto se logra mediante métodos de exposición a grandes cantidades de humo, como inhalaciones rápidas, que conducen a efectos secundarios desagradables (p.ej., náusea, mareo). Aunque los procedimientos de consumo aversivo que son efectivos han sido desfavorecidos por evitar los efectos negativos sobre la salud y la impalatabilidad del enfoque. Sin embargo, las técnicas aversivas pueden estar indicadas para los fumadores sanos y motivados (Asociación Americana de Psiquiatría, 1996; Fiore et al., 2000). El entrenamiento en resolución de problemas y habilidades incluye múltiples elementos: (a) reconocer las situaciones peligrosas que activan

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o aumentan el deseo de fumar (p.ej., estar cerca de fumadores), (b) desarrollar técnicas de manejo para ahuyentar el deseo de fumar (p.ej., aprender a evitar estar rodeado de fumadores) y (c) ofrecer información básica sobre el consumo de tabaco (p.ej., las dificultades de la abstinencia nicotínica; Fiore et al., 2000). El apoyo intratratamiento conlleva una política sistemática de apoyo a la decisión de dejar de fumar y las frecuentes visitas de seguimiento o llamadas telefónicas durante la fase inicial de abstinencia. En las orientaciones de la AHRQ se subrayan varios aspectos como (a) animar al paciente a contemplar el hecho de dejar de fumar (llevar al paciente de la fase de precontemplación a la de contemplación); (b) comunicar empatía y preocupación (los pacientes necesitan saber que la persona se interesa por ellos); (c) favorecer el comentario sobre el hecho de dejar de fumar (preparación para el primer intento) y (d) aportar información sobre la abstinencia, adicción y recaídas (Fiore et al., 2000). En general, se recomienda un paquete terapéutico multimodal que combine el entrenamiento de destrezas y prevención de recaídas y el apoyo social intratratamiento. El apoyo social extratratamiento conlleva la organización de apoyo social fuera del entorno clínico (p.ej., llamadas de teléfono de apoyo) y el entrenamiento del paciente en el modo de obtener apoyo y ánimo de la familia, amigos y compañeros de trabajo. Las cuestiones prácticas para cualquier terapia conductual para dejar de fumar incluyen también la modalidad que mayores índices de abstinencia produce (p.ej., grupal vs. individual vs. auto-ayuda vs. consultas telefónicas proactivas) así como la duración más óptima, el tiempo total de contacto y el número de sesiones terapéuticas (Fiore et al., 2000). Las técnicas TC se han comprobado más efectivas en un contexto individual o grupal mientras que los materiales de auto-ayuda y las llamadas proactivas proporcionan beneficios mucho menores en comparación con el grupo control de referencia. Sin embargo, las intervenciones de auto-ayuda, aunque con bajos índices de éxito, pueden verse perjudicadas por la falta de adherencia y un contacto incluso limitado (por teléfono o correo) podría mejorar su eficacia (Curry, 1993). Por otra parte, la mayoría de los fumadores abandonan este hábito sin consejo individual o grupal (Lichtenstein & Glasgow, 1992) y se necesitan terapias efectivas que requieran una interacción limitada con el clínico (p.ej., sistemas computerizados interactivos, p.ej., Strecher et al., 1994). Para los fumadores más dependientes de nicotina y para ésos con diagnósticos comórbidos, un enfoque tan restringido sería insuficiente.

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Además, más allá de los hallazgos sobre el contexto del tratamiento, se hallaron relaciones significativas positivas entre los índices de abstinencia y el número de minutos de tratamiento, tiempo total de contacto y número de sesiones de tratamiento. Los índices más altos de abandono de consumo de tabaco se han observado en los programas de tratamiento conductual que ofrecen 30 o más minutos de tiempo total de contacto en 4 o más sesiones, cada una de 10 o más minutos. La relación aparente dosis-respuesta (es decir, tiempo en terapia por índices de abstinencia) defiende el régimen de tratamiento conductual que ofrezca el tiempo y la atención adecuada para ofrecer la terapia con efectividad. Resumen. Se ha comprobado que las técnicas TC –especialmente el entrenamiento en destrezas de manejo y prevención de recaídas, el apoyo social intratratamiento y la terapia de aversión– mejoran significativamente los índices de abstinencia por encima de los índices de los grupos control de referencia. Las orientaciones de AHRQ sugieren que un programa intensivo de tratamiento debería incluir (a) sesiones de cómo mínimo 10 minutos de duración, (b) 4 sesiones como mínimo y (c) tiempo total de contacto de 30 minutos o más (Fiore et al., 2000). Farmacoterapias Aunque esta demostrada la efectividad de la TC para dejar de fumar, la farmacoterapia se ha convertido en la estrategia dominante para la investigación y tratamiento para dejar de fumar durante la década de los noventa. Las principales farmacoterapias disponibles para fumadores son las terapias de sustitución de nicotina (Hughes, 1994b), que incluyen chicle de nicotina, el parche de nicotina y el inhalador de nicotina. En un intento de alejamiento de la nicotina, la FDA aprobó el bupropion (Zyban), un antidepresivo atípico para el tratamiento del tabaquismo. Además, en las orientaciones de AHRQ se recomienda que la nortriptilina (comercializada como el antidepresivo Pamelor) y la clonidina (el agonista alfa-adrenérgico) pueden usarse como tratamientos de segundo orden si los del primero se han demostrado inefectivos. Aunque se han probado numerosos agentes para dejar de fumar (p.ej., ansiolíticos, antihipertensivos y antidepresivos; Hughes, 1994b), sólo nos extenderemos en los agentes aprobados por la FDA.

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Terapias sustitutivas o de reemplazo de nicotina (TSN) Descripción y mecanismo de acción. En la actualidad son cuatro los tipos de TSN aprobados por la FDA: chicle de nicotina, el parche de nicotina, el spray nasal y el inhalador. Los fumadores pueden adquirir sin receta médica el chicle de nicotina (Nicorette, 2 y 4 mg) y el parche de nicotina (Nicotrol, 15 mg y Nicoderm, 21, 14 y 7 mg). Además, los productos previamente etiquetados como Habitrol (21, 14 y 7 mg) y como Prostep (22 y 11 mg) se comercializan en la actualidad como productos genéricos que no requieren prescripción y también pueden encontrarse en supermercados. Los dos tipos de terapia recientemente aprobados, el spray de nicotina nasal (Nicotrol NS, 10 mg/ml) y el inhalador de nicotina (Nicotrol, 4 mg/cartucho) requieren prescripción médica. Los profesionales deberían informar al fumador de las múltiples ventajas de todas las terapias de sustitución de la nicotina, incluyendo los reducidos síntomas de abstinencia asociados con el dejar de fumar, un bajo nivel de nicotina en el organismo y una toxicidad significativamente menor comparada al consumo de cigarrillos. El consumo de nicotina per se no se ha asociado con el cáncer sino con la toxicidad fetal y con el aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, los efectos perjudiciales derivados de la nicotina no son tan abundantes como los derivados del consumo de cigarrillos (Benowitz, 1988). A pesar de las diferencias en la ruta de administración, en los efectos secundarios y en las contraindicaciones, todas las terapias de sustitución de la nicotina muestran una efectividad similar (véase Figura 8.1). Los fumadores que traten de abandonar este hábito disponen de varias alternativas y deberían considerar la ruta de administración más cómoda, la inmediatez del efecto, los efectos secundarios específicos y las contraindicaciones únicas de cada TSN (véase Tabla 8.4). Farmacocinética y dosificación. Las TSN presentan diferentes cursos y efectos en el organismo (véase Tabla 8.4). El método de administración de la TSN se relaciona directamente con las respectivas diferencias farmacocinéticas (p.ej., tiempo para la cima de concentración de nicotina en sangre). Por ejemplo, el chicle de nicotina proporciona sólo dosis temporales de nicotina y para que sea óptimamente efectivo debe usarse sobre un programa fijo (p. ej., cada 1-2 horas; consumo diario máximo de 24 piezas de 2-mg o 24 piezas por día de 4-mg), aunque puede animarse a los fumadores a consumir ad libitum los chicles cuando sientan la

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Tabla 8.4. Perfil de productos que reemplazan la nicotina Administración e inmediatez del efecto

Efectos secundarios

Chicle de nicotina Ad libitum o con un programa fijo (pieza 2-mg = 1mg; pieza de 4-mg = 2 mg), 20-30 min

Molestias GI, irritación bucal, picores de garganta, hipo

Molestias de las articulaciones temporomadibulares, aftas

Reacciones cutáneas tópicas, sueños atípicos, dolor muscular o articular

Problemas de piel

Parche de nicotina Uno al día durante 16 ó 24 horas (15-22 mg), 6-12 horas Spray nasal de nicotina Ad libitum (0.5mg/spray, 1mg/dosis), 11-13 min Inhalador de nicotina Ad libitum (13 mg/inhalación), 15-20 min

Contraindicaciones

Irritación nasal o de garganta, Problemas nasales estornudos, moquillo, ojos crónicos, problemas llorosos respiratorios Irritación de garganta, tos, dolor de cabeza

Alergia al mentol

Nota. GI = gastrointestinal. De “Estrategias Farmacológicas y Conductuales para Dejar de Fumar” de D.K. Hatsukami y M.E. Mooney, 1999, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 6(1), 11-38. Copyright 1999 de Plenum Press. Reproducción autorizada.

tentación de fumar. Por contraste, el parche de nicotina se administra una vez al día para cada 16 horas (Nicotrol) o 24 horas (Nincoderm): la nicotina emana de un parche a lo largo del día y, en algunos parches, también por la noche. El spray nasal de nicotina y los inhaladores se administran ad libitum. El spray de nicotina se comercializa en dosis medidas (un spray por cada fosa) emitiendo 1 mg de nicotina, y la dosis diaria máxima recomendada es de 40 mg (80 sprays). En el caso del inhalador de nicotina, las dosis se administran en cartuchos de nicotina y el número de cartuchos que se recomienda oscila entre 6 y 16 al día. Las TSN deben ser usadas durante semanas después de dejar el consumo de tabaco para que sigan ejerciendo la máxima protección ante los efectos de la abstinencia de nicotina, para manejar los episodios de ansia y posiblemente para advertir algún efecto de refuerzo positivo de la nicotina. En el caso del chicle de nicotina no se recomienda prolongar su uso más allá de los 3 meses y la reducción gradual de su consumo debería comenzar al de unas 6 semanas tras de haber comenzado. El uso recomendado de los parches de nicotina varía, algunos productos se usan

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desde 6 semanas (p. ej., Nicotrol) hasta 10 semanas (p. ej., Nicoderm), seguidos de discontinuación. Además, algunos tratamientos mediante parche (p. ej., Nicoderm, 21, 14, 7 mg) permiten la reducción gradual en el consumo de nicotina (p. ej., 21 mg entre las semanas 1-6, 14 mg entre las semanas 7-8, 7 mg en las dos últimas semanas). En cualquier caso, no existen pruebas que confirmen que la reducción gradual sea más efectiva que la discontinuación abrupta (Stapleton et al., 1995). No se recomienda el uso del parche de nicotina más allá de los 3 meses. El spray nasal de nicotina puede usarse hasta 12 semanas, mientras que el inhalador de nicotina puede usarse hasta durante 6 meses. Se recomienda a los pacientes que no utilicen un sustituto de la nicotina y fumen al mismo tiempo, aunque sólo existan algunas leves evidencias de efectos adversos de las recaídas ocasionales mientras se toma una modalidad de TSN (Joseph et al., 1996). Recientemente se ha venido cuestionando el uso a largo plazo de los sustitutos de la nicotina. Es evidente que la dependencia de la nicotina, para muchos fumadores, es un trastorno crónico en el que recaen. Por lo tanto, el consumo de sustitutos de nicotina durante períodos largos de tiempo puede ser idóneo (Warner, Slade & Sweanor, 1997). Efectos secundarios y contraindicaciones. Es fundamental la minimización de los efectos secundarios adversos para optimizar la adherencia al tratamiento. Los perfiles de efectos secundarios de las diversas modalidades de TSN están estrechamente vinculados a sus respectivas rutas de administración. El uso de chicle de nicotina puede producir efectos colaterales como molestias gastrointestinales, irritación de mandíbulas, irritación de garganta e hipo. Los efectos secundarios de los parches de nicotina son las reacciones cutáneas tópicas, los sueños anormales y el dolor muscular y articular. El inhalador de nicotina puede producir efectos tales como la irritación de la garganta, tos y moquillo. El spray nasal de nicotina incluye efectos secundarios como la irritación bucal y de garganta, los estornudos, la tos, el moquillo y los ojos llorosos. Algunas contraindicaciones o condiciones generales que requieren un uso cautelar de cada una de las modalidades de TSN incluyen las enfermedades de arteria coronaria, arritmia cardiaca grave, enfermedad vasoespástica, hipertensión incontrolada, diabetes, dependencia de insulina y úlceras pépticas. El embarazo es una contraindicación condicional; sin embargo, dependiendo de las circunstancias, los médicos pueden pres-

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cribir TSN. Es importante recordar que algunas pocas contraindicaciones son absolutas y el ratio de riesgo-beneficio debe ser prudentemente controlado para cada fumador. Efectividad. Existen muchas más investigaciones relativas a la efectividad a largo plazo del parche de nicotina y del chicle de nicotina que del inhalador o spray nasal. Los estudios de seguimiento a largo plazo del tratamiento con chicle o parches de nicotina se han desarrollado normalmente entre 6 y 12 meses, correspondiendo la mayoría de las observaciones a 1 año. Del mismo modo, casi todos los estudios de tratamiento del inhalador y spray de nicotina manifiestan índices de abstinencia al de 1 año. El tratamiento se ha dirigido en variedad de contextos, desde la consulta de un médico hasta despachos de centros especializados en programas para el abandono del tabaco. Los índices medios de abstinencia a medio-largo plazo para las diferentes modalidades de TSN (generalmente punto de prevalencia) oscilan entre el 17.7% (parche) y el 30.5% (spray), siendo escasos los estudios disponibles sobre el spray y el inhalador de nicotina y los restringidos a los fumadores auto-seleccionados y motivados (Fiore et al., 2000; véase Figura 8.1 y Tabla 8.5). La investigación también ha contemplado si los fumadores muy dependientes pueden beneficiarse de mayores dosis de nicotina o si para ciertos fumadores puede ser más efectivo un tipo particular de medicación. Los estudios iniciales sobre el chicle de nicotina usaban chicles de 2-mg de dosis, pero estudios posteriores con piezas de 4-mg de dosis han hallado éstos más efectivos entre la población de fumadores más dependientes (Herrera et al., 1995; Tonnensen et al., 1988). Para los fumadores que consumen 25 o más cigarrillos por día, está especialmente indicado el chicle de 4 mg. El uso de terapia con parche de nicotina de dosis alta (p. ej., 44 mg) no ha recibido un apoyo claro y, definitivamente, no está indicado para los fumadores leves (Dale et al., 1995; Jorenby et al., 1995). Hughes et al. (1999) examinaron los efectos del parche de nicotina en diversas dosis (0, 21, 35 y 42 mg) en un estudio multicentro de grandes fumadores (≥ 30 cigarrillos/día). Aunque se observó una tendencia hacia el aumento de los índices de abandono al de un año (7%, 13%, 9% y 19% respectivamente) las diferencias no eran estadísticamente significativas. Por último, el spray nasal puede ser particularmente útil para los fumadores muy dependientes (Sutherland et al., 1992).

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Tabla 8.5. Resultados de tratamiento para los productos que sustituyen la nicotina Sustituto de la nicotina Parche de nicotina Chicle de nicotina Spray nasal de nicotina Inhalador de nicotina

Tiempo de seguimiento (meses)

% abstinencia, activo

% abstinencia, placebo

Ratios de de colas (95% C.I.a)

6-12 meses 6-12 meses 12 meses

16.0-19.5 20.6-26.7 21.8-39.2

10.0 17.1 13.9

1.7-2.2 1.3-1.8 1.8-4.1

12 meses

16.4-29.2

10.5

1.7-3.6

Nota. De “Tratamiento del consumo y dependencia del tabaco” [Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline]. Fiore et al. (2000). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human Services. Public Health Service. Publicación Nº 00-0032 de AHRQ. Junio 2000. ª95% C.I. = intervalo de confianza.

Farmacoterapia no-nicotínica Descripción. Aunque se han probado varios agentes no-nicotínicos para dejar de fumar, el bupropion es el único que, hasta el momento, ha sido aprobado por la FDA. El bupropion puede adquirirse con prescripción médica para dejar de fumar bajo la marca registrada de Zyban. (El bupropion también se ha comercializado como Wellbutrin para el tratamiento de la depresión). Zyban es bupropion en una formulación de descarga sostenida (es decir, bupropion SR) que permite una dosificación menos frecuente y un perfil más seguro que las formulaciones de descarga inmediata del fármaco (Hsyu et al., 1997). Los mecanismos neurofisiológicos mediante los que el bupropion ayuda a dejar de fumar se desconocen plenamente aún pero es muy posible que se relacione con las vías dopaminérgicas (Hurt et al., 1997). Dosificación. En general, el bupropion debe tomarse durante 8 días para lograr niveles estables en plasma (Ferris & Cooper, 1993); de acuerdo con esto, 1 ó 2 semanas antes de dejar de fumar el paciente comienza con el tratamiento de Zyban. Durante los primeros 3 días de tratamiento el paciente toma 150 mg cada mañana. La dosis suele aumentarse a partir de ahí a 300 mg/día (150 mg dos veces al día) con un intervalo mínimo de 8 horas entre una y la siguiente toma. La duración total del tratamiento varía de 7 a 12 meses pero sigue un programa de 300

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mg/día. Aunque el estudio de Hurt et al. (1997) demostró el índice de abstinencia más alto para la dosis de 300 mg/día, debería señalarse que un año más tarde las diferencias entre las condiciones de 150 mg y 300 mg no fueron estadísticamente significativas y que ambas fueron superiores al placebo. En consecuencia, para los individuos que no puedan tolerar una dosis de 300 mg la de 150 mg es una alternativa y se mantienen los efectos terapéuticos. Efectos secundarios y contraindicaciones. Sequedad de boca e insomnio son los efectos colaterales más comunes del Zyban. La agitación, náusea y el temblor suelen ocurrir con menor frecuencia. El Zyban reduce el umbral de convulsión sobre la base de la dosis. Por encima de los 450 mg/día, aumenta sustancialmente el riesgo de convulsiones; por ello tales dosis no son recomendables. Las contraindicaciones respecto al uso del Zyban incluyen el uso concurrente de otras formas de bupropion (Wellbutrin o Wellbutrin SR). Los inhibidores de la monoamino oxidasa deberían ser discontinuados durante, como mínimo, 14 días antes de iniciar el tratamiento con Zyban y esperar un período de, como mínimo, 14 días después de finalizar con el Zyban antes de recomenzar la administración de estas medicaciones. Debería recomendarse a los pacientes que no tomen otros antidepresivos prescritos juntamente con el Zyban. El trastorno de convulsiones o cualquier situación clínica que pudiera aumentar el riesgo de convulsiones (p.ej., uso o abstinencia de abuso de algunas drogas) es una contraindicación para el uso del Zyban. Por último, el Zyban está contraindicado cuando ha existido o existe un diagnóstico de bulimia o anorexia nerviosa, una vez más por la posibilidad de aumentar el riesgo de convulsiones. Efectividad. Dos ensayos controlados demuestran el éxito del Zyban como tratamiento para dejar de fumar, tanto a solas como combinado con el parche de nicotina (Hurt et al., 1997; Jorenby et al., 1999). Hurt et al. (1997) hallaron que en el seguimiento realizado 1 año después, tanto la dosis de 150 mg como la de 300 mg producían unos índices de abstinencia significativamente superiores a los del grupo placebo (véase Tabla 8.6). Jorenby et al. (1999) examinaron el uso combinado de Zyban y el parche de nicotina. En el seguimiento a largo plazo (52 semanas), los participantes que habían sido tratados con Zyban y el parche de nicotina presentaban el índice de abstinencia más alto (35.5%) pero no era signi-

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Tabla 8.6. Índices de abandono del tabaco por bupropion en un ensayo clínico controlado Condición de tratamiento Placebo (n = 153) Bupropion 100 mg/día (n = 153) 150 mg/día (n = 153) 300 mg/día (n = 153)

Fin del tratamiento (%)

12 meses (%)

19.0

12.4

28.8* 38.6* 44.2*†

19.6 22.9* 23.1*

Índices de cola

1.72 2.09* 2.12*

Nota. De “Estrategias Farmacológicas y Conductuales para Dejar de Fumar” de D.K. Hatsukami y M.E. Mooney, 1999, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings,. Copyright 1999 de Plenum Press. Reproducción autorizada. Los valores de la tabla son de “A Comparison of Sustained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation” de R.D. Hurt et al., 1997; New England Journal of Medicine, 337, p. 1198. Copyright 1997 de Massachussets Medical Society. Reservados todos los derechos. Adaptación autorizada. *p < .05 del placebo. †p < .05 del 100 mg/día.

ficativamente diferente de quienes habían recibido Zyban sólo (31.1%). Tanto el tratamiento Zyban-parche de nicotina como el Zyban exclusivamente producían índices de abstinencia que eran significativamente superiores a los del parche de nicotina (16.4%) o el tratamiento con parche de placebo (15.6%). La falta de efecto de tratamiento observado para el parche de nicotina no es usual. Resumen. Existe una serie efectiva de farmacoterapias para dejar de fumar: TSN y Zyban. Al seleccionar un tratamiento, los beneficios específicos, los efectos secundarios y las contraindicaciones deberían ser ajustadas a las necesidades y tolerancias del paciente. Por ejemplo, el parche de nicotina es muy apropiado para los fumadores que requieran un producto de fácil administración y un nivel sostenido de nicotina. Por otra parte, a muchos fumadores les preocupa el aumento de peso y desean sustitutos orales de los cigarrillos: se ha observado que los chicles de nicotina minimizan la relación entre dejar de fumar y ganar peso (Gross, Stitzer & Maldonado, 1989; Leischow, Sachs, Bostrom & Hansen, 1992). Además, el inhalador de nicotina puede ser idóneo para individuos que deseen un tratamiento que reproduzca la conducta de fumar. Entre las TSN, el spray nasal ofrece a los fumadores más dependientes el alivio más rápido. Aunque el parche de nicotina aporta una dosis fija, las otras tres modalidades de TSN permiten la dosifi-

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cación individual. El último producto aprobado por la FDA, el Zyban, es un agente no-nicotínico que también se ha observado apropiado para reducir el aumento de peso que se produce tras dejar de fumar (Hurt et al., 1997; Jorenby et al., 1999). Tratamientos farmacológico-conductual combinados El uso combinado de farmacoterapia y tratamientos combinados cuenta con una base lógica en los determinantes físicos y psicológicos de la dependencia nicotínica. La mayoría de las investigaciones sobre esta interacción ha empleado la TC y el chicle o el parche de nicotina. Las revisiones han observado que al añadir TSN al TC se aumenta la abstinencia (es decir, TSN + TC > TC) y que al añadir tratamientos conductuales a la TSN (es decir, TSN + > TSN) también aumentan los índices de éxito, aunque este efecto es menos claro con el parche de nicotina (Hughes, 1995; Law & Tang, 1995). En este punto, no se cuenta con estudios que hayan examinado los efectos derivados de añadir tratamiento conductual a otras farmacoterapias. El objetivo de esta revisión es examinar los efectos que se producen al añadir tratamiento conductual a los sustitutos de la nicotina y, cuando sea posible, los efectos del nivel de tratamiento conductual. Chicle de nicotina y TC. Tres meta análisis que examinan el chicle de nicotina ofrecen pruebas importantes sobre los beneficios adjuntos de la TC. En primer lugar, Cepeda-Benito (1993) demostró que la TC más intensiva (es decir, 3 o más horas de terapia durante 4 semanas en comparación con el estándar de menos horas) combinada con el chicle de nicotina podía producir mayores índices de abstinencia al final del tratamiento y en el seguimiento a largo plazo (34% vs. 11%)2. En un segundo meta análisis se examinaron los efectos del chicle de nicotina en diferentes contextos (es decir, un centro de atención primaria, un hospital, un programa comunitario de voluntarios o una clínica específica para dejar de fumar) sobre el tratamiento conductual (Silagy, Mant, Fowler & Lodge, 1994a, 1994b). Los mayores índices de éxito se observaron en la clínica para dejar de fumar (36%), mientras que el centro de atención 2.

Interpolado de la Figura 8.1 (Cepeda-Benito, 1993, p. 826).

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primaria mostraba los índices de abstinencia más bajos (11%; Silagy et al., 1994b). Además, Silagy et al. (1994b) hallaron que la intensidad conductual mayor ( es decir, una o más consultas ≥ 30 minutos o dos o más seguimientos en comparación con la atención médica rutinaria) producía casi el doble de índice de abstinencia a largo plazo (25% vs. 13%). Por último, Law y Tang (1995) compararon dos grupos (en diferentes estudios) en los que se prescribía chicle de 2 mg. En algunos estudios, el chicle se dispensaba en una consulta general o contexto hospitalario, mientras que otros pacientes recibían atención en una clínica para dejar de fumar. El último grupo presentaba un índice de abstinencia apreciablemente superior (11% vs. 3%). Como se ha mencionado previamente, el uso satisfactorio del chicle de nicotina requiere su administración sistemática: la TC adjunta puede proporcionar motivación para el uso del chicle e insight sobre el proceso de abstinencia así como motivación e instrumentos para mantener tal abstinencia. Parche de nicotina y TC. Como se ha examinado en múltiples meta análisis sobre este particular, la TC adjunta al parche de nicotina ha producido un cuadro mixto. Fiore, Smith, Jorenby y Baker (1994) hallaron que la TC3 más intensiva producía mayores índices de abstinencia que la TC menos intensiva (27% vs. 20%; Fiore et al., 1994). Por acuerdo, Law y Tang (1995) observaron que los individuos que usaban el parche en las clínicas específicas para dejar de fumar alcanzaban índices de abstinencia tres veces superiores a los individuos observados en el contexto de atención primaria y que usaban el parche de nicotina con muy poco apoyo psicológico (13% vs. 4%; resultados al de 6 meses o más de tiempo). Por contraste, Silagy et al. (1994a, 1994b) mientras examinaban diferentes contextos e intensidades de tratamiento (como también lo hicieron con los chicles de nicotina), no hallaron diferencias significativas en los índices de abstinencia. 3.

En el estudio de Fiore et al. (1994) se utilizó una definición numérica de TC de intensidad alta versus baja para poder evaluar cuatro parámetros de tratamiento (0 = respuesta negativa, 1 = respuesta positiva). Los parámetros fueron (a) ¿Era el consejo el principal objetivo de la sesión? (sí = 1), (b) ¿Cuál es la frecuencia de los encuentros durante las primeras 4 semanas de la terapia con parche ≥ 1/semana? (sí = 1), (c) ¿ ≥ 7 encuentros durante 12 semanas? (sí = 1) y (d) ¿Duración de las consultas ≥ 40 minutos? (sí = 1). Una puntuación de 3 ó 4 indicaba TC de alta intensidad, mientras que una puntuación de 2, 1 ó 0 indicaban tratamiento de baja intensidad.

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Estos hallazgos observados para el parche de nicotina pueden explicarse mediante diferentes definiciones de la intensidad del tratamiento o posiblemente porque el parche puede facilitar la disociación entre los estímulos y la conducta de fumar o dosificación de la nicotina, mientras que con el chicle estas asociaciones siguen permaneciendo. Así, aunque el fumador esté aprendiendo nuevas destrezas para manejar las situaciones asociadas con el acto de fumar, el usuario del chicle de nicotina sigue confiando en la nicotina como en un instrumento de manejo. En este punto, no es posible clarificar estos hallazgos dadas las incompletas descripciones de los regímenes TC usados y el modo en que fueron combinados con el parche de nicotina. Resumen. La base lógica para combinar el TSN con la TC sigue siendo atractiva. La TSN ayuda a reducir el ansia por fumar y el síndrome de abstinencia, mientras que la TC promueve el cumplimiento de la TSN, mejora las destrezas de manejo y de resolución de problemas para la prevención de recaídas y favorece la motivación para mantener la abstinencia. El spray y los inhaladores de nicotina, al igual que el chicle, requieren un uso frecuente para mantener los niveles terapéuticos de nicotina en plasma y la TC puede ser un elemento útil y esencial adjunto a ellos. Los modelos para el tratamiento de otros trastornos por abuso de sustancias (como el alcoholismo y la drogadicción) no utilizan intervenciones breves sino que ofrecen apoyo conductual intensivo (Hughes, 1995). Dados los enormes costes económicos y sociales del hábito de fumar, parece razonable que se recomienden regímenes de tratamiento más globales y comprensivos para la dependencia nicotínica y deberían estar a disposición de todos los fumadores.

Tratamiento Algoritmos Los profesionales, especialmente los médicos generalistas, atienden a una gran variedad de consumidores de cigarrillos y la selección del mejor plan de tratamiento podría facilitarse mediante el uso de un algoritmo. Los algoritmos, mejor ilustrados en murales, permiten la toma de decisiones paso a paso, casi mecánicamente, al mismo tiempo que permiten la discreción del profesional. Se han elaborado algoritmos para dejar de

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fumar (Cox, 1993; Hughes, 1994a; Orleáns, 1993; Fiore et al., 2000). El tratamiento práctico, por lo menos implícitamente, conlleva el pensamiento algorítmico y se anima a los lectores a revisar los algoritmos citados.

Tratamiento básico La evaluación inicial debería ofrecer información sobre el grado de dependencia nicotínica así como sobre el historial médico pasado y presente y los problemas de salud mental. Independientemente del estatus motivacional, el clínico debería ofrecer un nivel básico de atención a cada fumador y fomentar la disposición a dejar el tabaco (Fiore et al., 2000). En primer lugar, el profesional debería preguntar al paciente sobre su consumo de tabaco y animar al fumador a dejarlo, comunicando empatía y preocupación por el bienestar del fumador. El fomento de la motivación puede conllevar el comentario de las llamadas cinco “erres”. El mensaje debe ser relevante para el fumador (p.ej., comentario sobre una enfermedad relacionada con el tabaco), comunicar los riesgos del tabaquismo (p. ej., esperanza de vida), las recompensas por dejar de fumar (p. ej., ahorro económico) y las razones adicionales para dejar de fumar (p. ej., eliminación de síntomas). Adicionalmente, estos mensajes deberían ser repetidos en cada consulta. Las técnicas usadas en esta fase de la intervención pueden ser las mismas que se emplean en la entrevista motivacional (Miller, 1996). Para los pacientes que estén dispuestos a dejar de fumar, los tratamientos farmacológicos, la provisión de apoyo intratratamiento y los materiales educativos pueden ser apropiados. Se han recomendado las TSN y el Zyban como tratamientos de primera línea para todos los fumadores que tratan de dejarlo, salvo que estén contraindicados (Asociación Americana de Psiquiatría, 1996; Fiore et al., 2000). Además, deberían mencionarse las estrategias de prevención de recaídas, así como el desarrollo de conductas que sustituyan al acto de fumar (p. ej., sustitutos orales, ejercicios de relajación), el reconocimiento de situaciones ambientales (p. ej., estresores psicosociales) que amenazan con recaer en el consumo de cigarrillos y los instrumentos necesarios para manejar estas situaciones. El profesional debe ofrecer seguimiento para determinar los esfuerzos del fumador por dejarlo y para ofrecerle su apoyo. La cantidad de tiempo destinado al nivel básico de apoyo puede ser mínima, graduándolo o derivándolo cuando se requieran medidas más intensas.

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El fumador medio que deja definitivamente el hábito normalmente hace múltiples intentos y siempre está indicado el seguimiento para determinar si requiere ayuda adicional. El tratamiento del fumador que abandona este hábito podría usar el concepto de reciclado, que automáticamente se vincula con el tratamiento combinado y anima a la terapia tras la recaída (Lando, Pirie, Roski, McGovern & Schmid, 1996; Tonnensen, Norregaard, Sawe & Simonsen, 1993). Tras el fracaso de los intentos de abandono, se requiere la aplicación de un tratamiento intensivo. Además, las enfermedades mentales comórbidas, el abuso de sustancias y los síntomas vinculados a la abstinencia excesiva caracterizan a poblaciones especiales con necesidad de una atención más agresiva como primera línea de tratamiento. Estos tratamientos más intensivos pueden requerir apoyo conductual grupal o individual que se prolongue durante múltiples sesiones. En los siguientes apartados examinamos las necesidades de poblaciones especiales. Tratamiento intensivo o especializado En los fumadores que han sido incapaces de dejar de fumar con regímenes menos intensivos, los que conllevan consejo más breve y farmacoterapia, es posible que existan ciertos factores que compliquen el proceso o diagnósticos comórbidos. Por ejemplo, a los fumadores muy dependientes les preocupa seriamente la abstinencia y el ansia por fumar. Los fumadores, especialmente las mujeres, se preocupan por el aumento excesivo de peso que suele seguir al abandono del tabaco. Diagnósticos comórbidos, incluyendo la depresión o el alcoholismo, se asocian con índices visiblemente superiores de consumo de tabaco. Estas poblaciones deben ser identificadas y sus necesidades especiales deben ser integradas en el plan de tratamiento. Estos grupos no son exhaustivos ni independientes y sería posible encontrar sujetos que se corresponden con todas las categorías mencionadas. Alta dependencia nicotínica La alta dependencia nicotínica suele definirse mediante una puntuación de 7 o más en la FTQ. Además, los fumadores que consumen 25 o más cigarrillos al día se clasifican como grandes fumadores y suelen ser considerados como más dependientes de la nicotina. Sin embargo, tam-

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bién quien fuma un menor número de cigarrillos puede llegar a adquirir similares niveles plasmáticos de nicotina. El síndrome de abstinencia nicotínica puede ser especialmente difícil para estos fumadores y para ellos puede ser esencial la TSN en altas dosis (es decir, chicle de 4 mg o combinación de terapias; Herrera et al., 1995; Tonnensen et al., 1988) o con aparición rápida del efecto (es decir, inhalador de nicotina) para que el intento de abandono del tabaco sea satisfactorio. Además, el tratamiento conductual adjunto también puede favorecer la abstinencia a largo plazo de este grupo de fumadores. En un estudio de TSN (chicle) combinada y apoyo conductual, Hall, Tunstall, Rugg, Jones y Benowitz (1985) compararon a fumadores con niveles altos y bajos de cotinina al comienzo del tratamiento (niveles más altos de cotinina indican más exposición a la nicotina). Los fumadores con cotinina alta mostraban índices de abstinencia apreciablemente superiores cuando recibían chicle de nicotina y tratamiento conductual combinado en comparación con quienes sólo recibían chicle o tratamiento conductual. Por contraste, los fumadores de baja cotinina mostraban índices de abstinencia similares en las diferentes condiciones. Por lo tanto, cuanto más dependiente es un fumador, mayor es la probabilidad de que se beneficie de un tratamiento conductual más intensivo. Aumento de peso Una preocupación adicional sintomática de los fumadores que intentan dejar de fumar es el aumento de peso. Los fumadores suelen pesar unos 4 Kg. menos que los no fumadores (Klesges, Meyers, Klesges & LaVasque, 1989). El aumento medio de peso que suele seguir al abandono del tabaco suele ser de unos 4 Kg. y podría ser más en función del efecto rebote del organismo (Klesges et al., 1989; Perkins, 1993) y particularmente por la reducción del índice metabólico, particularmente durante la actividad (Perkins, 1992). Los estudios que han incluido intervenciones conductuales específicas para el control de peso, aunque no hayan conducido a una reducción del aumento de peso (Hall, Tunstall, Vila & Duffy, 1992; Pirie et al., 1992) no han mostrado mejores índices de abandono del tabaquismo a largo plazo. Aunque los fumadores, especialmente las mujeres, puedan preocuparse por el aumento de peso y puedan rechazar el abandono del tabaco por esta preocupación, debe hacerse más énfasis en los mayores beneficios que extraerán del abandono del tabaco. Sin embargo, para los fumadores con graves preocu-

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paciones por el aumento de peso, se ha observado que el chicle de nicotina y el Zyban minimizan el aumento de peso vinculado con el abandono del tabaco (Gross et al., 1989; Hurt et al., 1997; Leischow et al., 1992) mientras la persona siga medicándose. Condiciones comórbidas Las cuestiones generales que vinculan las enfermedades mentales comórbidas y la dependencia nicotínica ya han sido comentadas. Dada la falta de investigación relativa a las necesidades especiales de tratamiento de estos grupos diagnósticos, no pueden hacerse aún recomendaciones específicas. Por ejemplo, aunque exista una alta prevalencia del consumo de tabaco en las poblaciones de alcohólicos activos y en fase de recuperación, hasta la fecha ninguna investigación ha examinado la combinación de TC y tratamiento farmacológico para estas poblaciones. En un estudio (Hurt et al., 1995) se observaba que los fumadores no-alcohólicos experimentaban un índice de abstinencia mayor que los alcohólicos en proceso de recuperación (31% vs. 0%, respectivamente 1 año después). Este estudio demuestra la necesidad de un tratamiento comprensivo que vaya más allá de la farmacoterapia. Además, sólo existen datos limitados sobre los que basar las recomendaciones de un curso específico de tratamiento para individuos con un trastorno depresivo mayor (Hall, Munoz & Reus, 1994; Hall et al., 1998). En general, puede recomendarse un apoyo conductual más intensivo con un control atento de la sintomatología depresiva. Con respecto a la farmacoterapia, la nortriptilina antidepresiva ha producido mayores índices de abandono (en comparación con el placebo) tanto en los individuos con como sin historiales de trastorno depresivo mayor (Hall et al., 1998). La necesidad general de los individuos con enfermedades mentales de apoyo psicoterapéutico y de tratamiento estructurado ciertamente también se aplica con respecto a las intervenciones para que dejen de fumar. Resumen Los tratamientos para dejar de fumar incluyen una variedad de intervenciones farmacoterapéuticas y conductuales. A través de su combinación se puede adoptar un enfoque mediante el cual todos los fumadores reciban una atención inicial que incluya un breve consejo y apoyo así

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como una TSN o Zyban apropiado. Sin embargo, algunos fumadores que experimentan un mayor grado de dependencia, una enfermedad comórbida o que tienen necesidades especiales que requieren atención, como el aumento de peso, pueden requerir una terapia más intensiva o especializada al comienzo. Adicionalmente, como la dependencia nicotínica es un trastorno de recaída crónica, el profesional y el paciente deben estar preparados para los esfuerzos repetidos de abandono del tabaco. El fracaso de un intento puede reflejar falta de motivación o la aparición de estresores psicológicos inesperados, o puede indicar los efectos de una mayor dependencia o trastornos comórbidos que están torpedeando los esfuerzos por dejar de fumar. El profesional puede ser una fuerza importante para seguir motivando a los fumadores a que lo dejen, ofreciéndoles los medios y el ánimo para superar los retos derivados de la cesación de nicotina.

Conclusión En este capítulo se han revisado las terapias farmacológicas, conductuales y combinadas para dejar de fumar. En este punto, el profesional debería disponer de orientaciones para combinar los tratamientos farmacológicos y psicológicos así como para seleccionar una única terapia singular o combinada. A continuación se presentan algunas conclusiones generales. 1. Debería asesorarse a los fumadores sobre las Fases de Cambio, grado de motivación para dejar de fumar, grado de dependencia nicotínica y trastornos mentales comórbidos que pudieran constituir obstáculos para el tratamiento. 2. Todos los fumadores deberían recibir un sustituto de nicotina, excepto en los casos contraindicados (Asociación Americana de Psiquiatría, 1996; Fiore et al., 2000). 3. La selección de los agentes farmacológicos debería contemplar el perfil de sus efectos y las necesidades de cada fumador. Los factores a contemplar incluyen los efectos secundarios, las contraindicaciones, la facilidad de administración, la necesidad de sustitutos orales, la velocidad del alivio y el grado de dependencia física de la nicotina.

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4. El tratamiento conductual intensivo debería incluir (a) 4 o más sesiones, (b) sesiones de más de 10 minutos de duración y (c) un tiempo total de contacto mayor de 30 minutos (Fiore et al., 2000). El tratamiento conductual más mínimo debería incluir sesiones de entre 1 y 3 minutos de duración e incluir 2 sesiones como mínimo. 5. Cuatro tratamientos conductuales han recibido apoyo empírico: entrenamiento en resolución de problemas y destrezas de manejo, terapia aversiva, apoyo social intratratamiento y apoyo social extratratamiento. 6. La medida del tratamiento conductual puede depender de las necesidades del fumador individual. Todos los fumadores deberían recibir un nivel básico de atención, que incluya la recomendación de dejar de fumar, la asistencia para hacerlo (farmacoterapia, materiales de auto-ayuda) y el establecimiento de seguimiento (Fiore et al., 2000). Esta intervención podría ser breve. Para los fumadores con mucha dependencia nicotínica o que presentan una enfermedad mental comórbida podría ser necesario un tratamiento más intensivo y también requiere atención especial el aumento de peso. Además, los individuos que han fracasado con intervenciones breves pueden requerir un tratamiento más intensivo. 7. La dependencia nicotínica es un trastorno que presenta recaídas crónicas. Pueden ser necesarios el tratamiento a largo plazo y los esfuerzos repetidos. Si debiera ofrecerse una regla para el tratamiento del tabaquismo, ésta sería la de la persistencia. La dependencia nicotínica es un trastorno psicofarmacológico muy intrincado y los fumadores experimentan un ambiente que, en cualquier momento, podría elicitar su ansia por consumir nicotina. A diferencia de la dependencia de otras sustancias, el consumo de tabaco no provoca riesgos catastróficos inmediatos: sus costes son continuos y generalizados y el peaje es probable que sólo llegue tras años de consumo. Los fumadores necesitan la seguridad de que pueden dejarlo, los instrumentos para hacerlo y ser conscientes de los numerosos beneficios que se derivan del no fumar.

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Tratamientos combinados para la dependencia de sustancias Kathleen M. Carroll

El área de los enfoques farmacológico-conductuales combinados para el tratamiento de trastornos por uso de sustancias está repleta de ironías. Por ejemplo, el reciente desarrollo de farmacoterapias efectivas para una gama de trastornos por uso de sustancias (p.ej., naltrexone, buprenorfina, L-alfa-acetil-metadol [LAAM]) ha incrementado significativamente el repertorio de clínicos que tratan a individuos con trastornos por uso de sustancias (O’Brien, 1997). Al mismo tiempo, pocas de estas terapias nuevas de base científica han sido implementadas en la práctica clínica (Instituto de Medicina, 1998). En segundo lugar, aunque el uso de sustancias constituya una compleja mezcla de factores conductuales y fisiológicos, muchos profesionales que tratan a los individuos con trastornos por uso de sustancias se resisten firmemente a usar tratamientos farmacológicos destinados a los aspectos físicos del uso y dependencia de sustancias (p.ej., ansiedad, tolerancia, trastornos comórbidos). Esto se debe en gran medida a una resistencia filosófica e ideológica que es poco frecuente en el tratamiento de otros trastornos, defendiendo esencialmente que “No es correcto tratar con drogas la dependencia de drogas”. En tercer lugar, a pesar del amplio reconocimiento de los enormes costes sociales del abuso de sustancias no tratado, muchos tratamientos farmacológicos efectivos para estos trastornos, particular-

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mente el mantenimiento con metadona, suelen ser muy restrictivos (e incluso se prohíben en algunos estados), reduciendo dramáticamente la disponibilidad de tratamiento. Por último, a pesar de las pruebas que demuestran que los enfoques farmacológico-conductuales combinados constituyen en muchos casos la estrategia óptima para los trastornos por uso de sustancias, en la práctica clínica son pocos los enfoques combinados efectivos que se observan. Esto refleja, en parte, las abundantes dificultades prácticas asociadas tanto con la naturaleza multidimensional de los problemas de las personas drogodependientes (p.ej., necesidad de evaluación y tratamiento de múltiples problemas concurrentes médicos, legales, familiares, psicológicos, laborales y otros) así como las complejidades y riesgos asociados con la provisión de tratamiento combinado para trastornos por abuso de sustancias en contextos de atención externa (p. ej., disponibilidad de personal médico y de recursos, necesidad de monitorear de cerca el uso de sustancias a través de análisis de orina y breatalizer). En este capítulo se tratarán dos aspectos con detenimiento: (a) los roles complementarios de los enfoques farmacológicos y conductuales en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias y (b) la revisión de los actuales enfoques farmacológicos para los trastornos por abuso de sustancias, con un énfasis especial en las pruebas que defienden los enfoques combinados para estos trastornos complejos.

Descripción y evaluación del abuso de sustancias Aunque existen importantes diferencias entre las sustancias de abuso en términos de patrones, riesgo del abuso, síndromes de tolerancia y abstinencia, vidas-medias, naturaleza de la población clínica, y demás, en años recientes la investigación y las concepciones clínicas sobre el uso de sustancias han progresado hacia el reconocimiento de amplias similitudes en patrones patológicos de uso de diferentes sustancias psicoactivas (Donovan & Marlatt, 1988; Edwards, Arif & Hodgson, 1981; Kosten, Rounsaville, Babor, Spitzer & Williams, 1987). Esta concepción más amplia de los trastornos por uso de sustancias, que subraya los aspectos comunes entre las conductas adictivas y el abuso de sustancias, ha sido codificada por la adopción de una serie uniforme de criterios de

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dependencia a lo largo de distintas sustancias tanto en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (3ª ed., Rev.; DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987; Rounsaville, Spitzer & Williams, 1986) como en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994; Cottler et al., 1995; Nathan, 1989). Esta amplia concepción del uso de sustancias también se ha visto reforzada por la investigación que subraya los elementos de coherencia entre los tipos de dependencia de sustancias y los factores asociados con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias (Glantz & Pickens, 1992; Kandel & Logan, 1984), los trastornos comórbidos y problemas concurrentes (Kessler et al., 1994; McLellan, Luborsky, Woody & O’Brien, 1980), los predictores de resultados (McLellan et al., 1994), la naturaleza de la recaída (Hunt, Barnett & Branch, 1971; Marlatt & Gordon, 1985) y los procesos de cambio de conducta (Miller & Heather, 1986; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Todo ello acompañado por el creciente desarrollo de instrumentos de evaluación que pueden usarse para diferentes trastornos por abuso de sustancias (revisado en Donovan & Marlatt, 1988; Rounsaville, Tims, Horton & Sowder, 1993).

Rol de los tratamientos farmacológicos y conductuales En el tratamiento de trastornos por abuso de sustancias, el desarrollo de tratamientos conductuales y farmacológicos ha tendido a progresar en líneas separadas. En años recientes se ha observado la introducción de nuevas farmacoterapias poderosas, como la buprenorfina y el naltrexone, pero comparativamente es poco lo que se ha avanzado con respecto al modo de maximizar los resultados del tratamiento centrándose también en el contexto en el que se prestan estos servicios farmacoterapéuticos nuevos. Del mismo modo, también se han descrito y evaluado una serie de estrategias conductuales innovadoras, pero a menudo sin componente farmacoterapéutico, incluso para tratamientos dirigidos a tipos de consumo de sustancias para los que existen disponibles farmacoterapias efectivas. Así pues, antes de proceder a la revisión de enfoques y estrategias farmacológicas específicas para enfoques combinados efectivos, es importante comprender las funciones complementarias y, a menudo, no superpuestas de la farmacoterapia y de la psicoterapia.

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Los síntomas tratados y la función desempeñada por las farmacoterapias difieren de las funciones de los tratamientos conductuales en su curso de acción, tiempo de efecto, síntomas tratados y durabilidad de los beneficios (Elkin, Pilkonis, Docherty & Sotsky, 1988). En general, las farmacoterapias disponen de una aplicación más restringida que la mayoría de los tratamientos conductuales para los trastornos por abuso de sustancias; es decir, la mayoría de las terapias conductuales son aplicables en una gama de contextos de tratamiento (p. ej., unidades de ingreso, régimen externo, residencias), modalidades (p. ej., individual, grupal, familiar) y a una amplia variedad de poblaciones que consumen sustancias. Por ejemplo, es posible aplicar un modelo de enfoque de enfermedad, conductual o motivacional con modificaciones comparativamente menores, independientemente de que el paciente consuma un opiáceo, alcohol o cocaína. Por otra parte, la mayoría de las farmacoterapias disponibles son aplicables sólo a una única clase de consumidores de sustancias y ejercen sus efectos sobre una banda de síntomas comparativamente más estrecha. Por ejemplo, la metadona produce tolerancia cruzada para los opiáceos pero tiene poco efecto sobre el abuso de cocaína. Del mismo modo, el disulfiram produce náusea tras la ingestión de alcohol pero no tras la ingestión de otras sustancias. Una excepción notable es el naltrexone, que puede constituir un tratamiento efectivo tanto para la dependencia de los opiáceos como del alcohol (O’ Malley et al., 1992; Volpicelli, Alterman, Hayashida & O’Brien, 1992).

Roles de la farmacoterapia Entre las funciones e indicaciones de la farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por dependencia de sustancias se incluyen las siguientes. Desintoxicación Para los tipos de sustancias que producen síndromes de abstinencia física (p.ej., alcohol, opiáceos, sedantes-hipnóticos), a menudo, se requieren medicaciones para reducir o controlar los frecuentemente peligrosos síntomas asociados a la abstinencia. Se han usado benzodiacepinas

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para manejar los síntomas de abstinencia del alcohol (véanse Barber & O’Brien, 1999 y Mayo-Smith, 1998, para descripciones más detalladas). Agentes como la metadona, clonidine, naltrexone y buprenorfina suelen usarse para el manejo de la abstinencia de opiáceos (véanse Barber & O’Brien, 1999; O’Connor & Kosten, 1998). Por contraste, el rol de los tratamientos conductuales durante la desintoxicación suele ser extremadamente limitado por el nivel de incomodidad, agitación y confusión que puede experimentar el paciente. Sin embargo, en estudios recientes se ha sugerido que las estrategias conductuales pueden ser efectivas para aumentar la contención y la abstinencia en el contexto de protocolos de desintoxicación más prolongados en régimen externo (Bickel, Amass, Higgins, Badger & Esch, 1997). Estabilización y mantenimiento Un ejemplo ampliamente usado de medicación para la estabilización a largo plazo de los individuos dependientes de sustancias es el mantenimiento con metadona para los dependientes de opiáceos, una estrategia de tratamiento que conlleva la administración diaria de un opiáceo de larga actuación (metadona) como sustituto del consumo de opiáceos ilegales de corta actuación (normalmente heroína). El mantenimiento con metadona permite al paciente funcionar con normalidad sin experimentar síntomas de abstinencia, ni ansiedad ni efectos secundarios. El amplio cuerpo de estudios sobre el mantenimiento con metadona confirma su importancia en el fomento de tratamientos de contención y en la evaluación y tratamiento de otros problemas y trastornos que, a menudo, coexisten con la dependencia opiácea (p.ej., problemas médicos, legales y laborales), reduciendo el riesgo de infección por VIH y otras complicaciones mediante la reducción del consumo intravenoso de droga y aportando un nivel de estabilización que permite la inclusión de psicoterapia y otros elementos de tratamiento (véanse Lowinson, Marion, Joseph & Dole, 1992; Payte & Zweben, 1998). Otro ejemplo son las terapias de sustitución de la nicotina, que efectivamente aportan nicotina mientras minimizan otros aspectos peligrosos del acto de fumar (Hughes, 1995; Schmitz, Henningfield & Jarvik, 1998) y que se describen en el Capítulo 8 del presente volumen.

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Farmacoterapias antagonistas y otras de orientación conductual Una estrategia farmacológica más novedosa consiste en usar un tratamiento antagonista, es decir, emplear medicaciones que bloqueen los efectos de drogas específicas. Un ejemplo de este enfoque es el naltrexone, un antagonista opiáceo efectivo de larga actuación. El naltrexone no genera adicción, no presenta las propiedades reforzantes de los opiáceos, tiene pocos efectos secundarios y, más importante aún, bloquea con efectividad los efectos de los opiáceos (Barber & O’Brien, 1999; Stine, Meandzija & Kosten, 1998). Por lo tanto, el tratamiento de naltrexone constituye una potente estrategia conductual: porque la ingestión opiácea no se verá reforzada mientras el paciente tome naltrexone, el consumo no reforzado del opiáceo permite la extinción de la relación entre las señales condicionadas de la droga y su consumo. Por ejemplo, un paciente mantenido con naltrexone, anticipando que el consumo del opiáceo no producirá los efectos deseados de la droga, será más propenso a aprender a vivir en un contexto repleto de señales relacionadas con la droga y en situaciones de alto riesgo sin recurrir al consumo de la misma. Tratamiento de trastornos coexistentes Un rol importante de la farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias es similar al tratamiento para los síndromes psiquiátricos coexistentes que pueden preceder o influir en el mantenimiento o complicación de la drogodependencia. La frecuente co-ocurrencia de trastornos mentales, particularmente trastornos afectivos y de ansiedad, con los trastornos por abuso de sustancias está bien documentada en diversas poblaciones y entornos (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1990). Dado que los trastornos psiquiátricos preceden, frecuentemente, a la aparición de los trastornos por abuso de sustancias, muchos investigadores y clínicos han supuesto que los individuos con trastornos psiquiátricos primarios puedan tratar de auto-medicar sus síntomas psiquiátricos con drogas y alcohol (Khantzian, 1975; Wurmser, 1978). Así, el tratamiento farmacológico efectivo del trastorno psiquiátrico subyacente puede mejorar no sólo el trastorno psiquiátrico sino también la necesidad percibida para ello y, consecuentemente, el uso de drogas ilegales (Rosenthal & Westreich, 1999). Ejemplos de este tipo de enfoque

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incluyen el uso de tratamiento antidepresivo para individuos depresivos dependientes de alcohol (Cornelius et al., 1997; Mason, Cóccix, Ritvo & Cutler, 1996; McGrath et al., 1996), de opiáceos (Nunes, Quitkin, Brady & Steward, 1991) y de cocaína (Margolin, Avants & Kosten, 1995).

Rol de los tratamientos conductuales La mayoría de los enfoques conductuales para el abuso de sustancias contempla muchos aspectos y tareas comunes. Aunque los diferentes enfoques varían en el grado en que enfatizan estas tareas comunes, cierto grado de atención suele invertirse en todos los tratamientos satisfactorios (Rounsaville & Carroll, 1997). Además, debería señalarse que se supone que las farmacoterapias disponibles en la actualidad para las drogodependencias tendrían escaso o ningún efecto en las áreas comúnmente contempladas por las terapias conductuales. Establecimiento de la resolución para dejarlo Raro es el individuo dependiente que solicite tratamiento sin cierto grado de ambivalencia respecto al abandono del consumo de drogas. Incluso en el momento de la solicitud de tratamiento, que normalmente se produce sólo después de que los problemas derivados del abuso de sustancias sean graves, los sujetos dependientes pueden identificar muchos modos en los que quieren o sienten necesidad de drogas y les cuesta desarrollar un cuadro claro de lo que sería la vida sin drogas (Rounsaville & Carroll, 1997). Además, dadas las importantes presiones externas que pueden precipitar la aplicación del tratamiento, muchos pacientes son muy ambivalentes con respecto al tratamiento mismo. La ambivalencia debe ser contemplada si el paciente ha de experimentarse como participante activo del tratamiento; si el paciente percibe el tratamiento como algo que le es impuesto por fuerzas externas y no dispone de una sensación clara de objetivos personales para el tratamiento, es probable que cualquier forma de tratamiento sea de utilidad limitada. Los tratamientos basados en principios de la psicología motivacional, como la entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991) o la terapia de fomento de la motivación (Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarik,

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1992), se concentran casi exclusivamente en estrategias destinadas a fomentar los propios recursos motivacionales del paciente. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos conductuales incluyen alguna exploración de lo que el paciente está dispuesto a perder o ganar por el consumo continuado de sustancias como medio para favorecer la motivación por el tratamiento y por la abstinencia. Entrenamiento en estrategias de manejo La teoría del aprendizaje social afirma que el abuso de sustancias puede constituir un medio de manejo de las situaciones difíciles, de afectos positivos y negativos, de invitaciones de compañeros al consumo de sustancias, etc. Cuando el consumo de sustancias es suficientemente grave como para requerir tratamiento, el uso de sustancias puede constituir el único y sobregeneralizado medio de que dispone el individuo para manejar una amplia variedad de situaciones, contextos y estados. Si ha de lograrse una abstinencia estable, el tratamiento debe ayudar al paciente a reconocer las situaciones de alto riesgo en las que más propenso puede ser a consumir sustancias y desarrollar otros medios más efectivos para manejar tales situaciones. Aunque los enfoques cognitivoconductuales se concentran casi exclusivamente en el entrenamiento de destrezas como medio para prevenir la recaída en el consumo (p.ej., Carroll, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Monti, Abrams, Kadden & Cooney, 1989), la mayoría de los enfoques de tratamiento contemplan, en alguna medida, la relación entre las situaciones de alto riesgo y el consumo de sustancias. Otro ejemplo es el innovador trabajo de Childress y sus colaboradores (Childress et al., 1993; Childress, McLellan & O’Brien, 1984) sobre la exposición y reactividad a claves, que puede favorecer la capacidad del paciente para manejar con efectividad el ansia por consumir sustancias. Modificación de las contingencias de refuerzo Para el momento en que se solicita tratamiento, muchos dependientes pasan la mayor parte de su tiempo implicados en la adquisición, consumo y recuperación de la sustancia consumida, hasta el grado de excluir otras tareas y recompensas. El sujeto dependiente puede estar

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alejado de los amigos y familiares y puede disponer de escasos contactos sociales que no sean, a su vez, consumidores de drogas. Si el paciente sigue trabajando, el trabajo se convierte sólo en el medio para adquirir dinero para comprar drogas y los aspectos satisfactorios o retadores del trabajo han desaparecido. Son pocas las actividades de ocio, deportes o vinculación comunitaria o en grupos religiosos que puedan soportar las demandas del dependiente de sustancias. Normalmente, las recompensas disponibles en la vida cotidiana se limitan progresivamente a las derivadas del consumo de la droga y otras diversiones pueden ser inexistentes o no percibidas como motivo de disfrute. Cuando se abandona el consumo de drogas, su ausencia puede dejar al paciente con la necesidad de cubrir el tiempo que antes había destinado a consumir drogas y de hallar recompensas que puedan sustituir a las derivadas del consumo. Así, la mayoría de los tratamientos conductuales animan a los pacientes a identificar y desarrollar alternativas satisfactorias al consumo de sustancias, como se ejemplifica en el enfoque de refuerzo comunitario (Azrin, 1976) o en el manejo de contingencias (Budney & Higgins, 1998). Fomento del manejo del afecto doloroso Las razones de recaída más comúnmente citadas son los poderosos afectos negativos (Marlatt & Gordon, 1985) y algunos clínicos han sugerido que el fracaso en la regulación del afecto es una dinámica crítica que subyace al desarrollo de consumo compulsivo de drogas (Khantzian, 1975; Wurmser, 1978). Además, la dificultad que tienen muchos individuos dependientes para reconocer y articular sus estados afectivos ha sido mencionada en múltiples poblaciones (Keller, Carrol, Nich & Rounsaville, 1995; Taylor, Parker & Bagby, 1990). Así, una tarea común importante en el tratamiento del abuso de sustancias consiste en ayudar al paciente a desarrollar formas de manejo ante afectos disfóricos poderosos y a aprender a reorganizar e identificar la causa probable de estos sentimientos (Rounsaville & Carroll, 1997). Una vez más, aunque los tratamientos de orientación psicodinámica, como la terapia de apoyo-expresiva (Luborsky, 1984), subrayen el rol del afecto, virtualmente todas las formas de psicoterapia para el abuso de sustancias incluyen una variedad de técnicas para el manejo del afecto intenso.

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Mejora del funcionamiento interpersonal y fomento de los apoyos sociales Un hallazgo coherente en la literatura sobre las recaídas en el consumo de drogas es la influencia protectora de una adecuada red de apoyo social (Longabaugh, Beattie, Noel, Stout & Malloy, 1993; Marlatt & Gordon, 1985). Cuestiones típicas presentadas por los consumidores de drogas son la pérdida o deterioro de las relaciones, lo que se produjo durante el período en el que el consumo de drogas era la prioridad fundamental, el fracaso en el establecimiento de relaciones satisfactorias incluso antes de comenzar con el abuso de sustancias y la incapacidad para identificar amigos o relaciones íntimas que no sean también consumidores de drogas (Rounsaville & Carroll, 1997). Muchas formas de tratamiento, entre las que se encuentran la terapia familiar (McGrady & Epstein, 1995), los enfoques de 12-pasos (Nowinski, Baker & Carroll, 1992), la terapia interpersonal (Rounsaville, Gawin & Kleber, 1985) y la terapia de red (Galanter, 1993), tienen el objetivo de crear y mantener una red de apoyo social para la abstinencia. Fomento de la adherencia a la farmacoterapia Cuando las farmacoterapias se utilizan en el tratamiento del abuso de sustancias, los altos índices de incumplimiento no suelen ser infrecuentes. Así, una de las principales funciones de los tratamientos conductuales en combinación con la farmacoterapia es precisamente el fomento de la adherencia y cumplimiento, porque la mayoría de las estrategias para mejorar el cumplimiento suelen ser inherentemente psicosociales (Carroll, 1997b). Entre tales estrategias se encuentran, por ejemplo, el monitoreo regular del cumplimiento de la medicación, la motivación al paciente para que auto-monitoree el cumplimiento (p.ej., a través de registros o diarios de medicación), la comunicación clara entre el paciente y el personal sanitario sobre el estudio de la medicación, los efectos que se esperan, los efectos secundarios y los beneficios, el repetido énfasis en el importancia de la adherencia a la medicación, el establecimiento de contratos de adherencia con el paciente, el refuerzo directo del cumplimiento mediante incentivos o recompensas, los programas de llamadas telefónicas u otros recursos y el frecuente contacto y provisión de

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apoyo y motivación extensiva al paciente y a su familia (véanse, Haynes, Taylor & Sackett, 1979 y Meichenbaum & Turk, 1987).

Tratamientos farmacológicos para la dependencia de sustancias: una revisión Como se ha señalado anteriormente, es enorme el progreso ejecutado en el desarrollo de farmacoterapias efectivas para los trastornos de diferentes abusos de sustancias. Antes de proceder con la revisión de las farmacoterapias específicas, sus indicaciones y el modo de favorecer su efectividad mediante su combinación con los enfoques conductuales, deberían mencionarse tres cuestiones fundamentales relativas a los enfoques farmacológicos para los trastornos por abusos de sustancias. En primer lugar, los tratamientos conductuales siguen constituyendo el principal resorte de los tratamientos para abusos de sustancias en los Estados Unidos. Numerosos estudios no controlados y ensayos realizados al azar exponen sistemáticamente los beneficios derivados de enfoques puramente conductuales para muchos trastornos por abuso de sustancias (Higgins, 1999; Hubbard, Craddock, Flynn, Anderson & Etheridge, 1997; McLellan & McKay, 1998). En la mayoría de los casos, las farmacoterapias (diferentes a las empleadas para la desintoxicación, la estabilización o el tratamiento de trastornos comórbidos) se contemplan normalmente como estrategias adjuntas a emplear cuando el tratamiento conductual se ha demostrado insuficiente para un individuo particular. En segundo lugar, tal y como se observa en la Tabla 9.1, para la mayoría de las dependencias de drogas ilegales no existe farmacoterapia efectiva. Entre la clases de drogas para cuyo consumo no se ha identificado una farmacoterapia efectiva se encuentran la cocaína, la marihuana y otros alucinógenos, las anfetaminas, los inhaladores, la fenilciclidina y sedantes/hipnóticos/ansiolíticos. Aunque se ha progresado visiblemente en la identificación de los mecanismos de acción físicos para muchas de estas sustancias y, en algunos pocos casos (como la marihuana), se han identificado los receptores específicos que deberían acelerar el progreso en la identificación de tratamientos farmacológicos, las terapias conductuales siguen siendo el único tratamiento disponible para la mayoría de los tipos de drogodependencia (véase O’Brien, 1996, para una revisión).

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Tabla 9.1. Síntesis de farmacoterapias disponibles para la dependencia de sustancias. Alcohol Opiáceos Cocaína Marihuana Benzodiacepinas Alucinógenos Abstinencia Agonistas Antagonistas Aversivo Anti-ansiedad Comórbido

X X X X

X X X

NA

NA

X

NA

X

X

X

X

X

Nota. NA = no aplicable De “Integrating Psychotherapy and Pharmacology to Improve Drug Abuse Outcomes” de K.M. Carroll, 1997; Journal of Addictive Behaviors, 22, 233-245. Copyright 1997 de Elsevier Science. Reproducción autorizada.

En tercer lugar, existe un consenso generalizado según el cual incluso los enfoques más potentes que sean puramente farmacológicos son insuficientes para la mayoría de los drogodependientes. Los tratamientos farmacoterapéuticos para drogodependientes que han sido prestados sin apoyo psicoterapéutico normalmente han sido insuficientes como medio de promover la abstinencia estable en tales consumidores. Como se ha descrito anteriormente, la mayoría de las farmacoterapias son comparativamente específicas y estrechas en sus acciones y, por ello, raramente consideradas como “tratamientos adecuados” en sí mismos de forma exclusiva. Además, como pocos pacientes persistirán o cumplirán un enfoque puramente farmacoterapéutico, las farmacoterapias que se aplican de forma singular sin ningún elemento de fomento del apoyo o cumplimiento adjunto, normalmente no suelen considerarse como fiables. Incluso cuando la farmacoterapia es contemplada como el componente fundamental de un tratamiento (como en el caso del mantenimiento con metadona), se requiere algún tipo de tratamiento psicosocial para ofrecer una estructura mínima de apoyo dentro de la cual pueda dirigirse con efectividad el tratamiento farmacoterapéutico. Además, está ampliamente reconocido que los efectos de los fármacos pueden ser potenciados o disminuidos con relación al contexto en el que se ofrece el fármaco; es decir, un fármaco administrado en el contexto de una relación profesional-paciente de apoyo, con expectativas claras de los posibles beneficios del fármaco y de los efectos secundarios, control próximo del cumplimiento y motivación para la abstinencia, suele ser más efectivo que un fármaco administrado sin tales elementos. Así, incluso en los

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tratamientos fundamentalmente farmacoterapéuticos casi siempre se incluye un componente psicoterapéutico para proteger el mantenimiento del paciente en el tratamiento y su adherencia a la farmacoterapia y para contemplar los numerosos problemas comórbidos que con tanta frecuencia se producen entre los sujetos con trastornos de drogodependencia (O’Brien, 1996; Rounsaville & Carroll, 1997; Schuckit, 1996). Farmacoterapia para la dependencia alcohólica Disulfiram. El adjunto farmacológico más comúnmente usado para el tratamiento de la dependencia y abuso alcohólico es el disulfiram o Antabus. El disulfiram interfiere con el normal metabolismo del alcohol, lo que genera una acumulación de acetaldehído y consecuentemente la ingesta de alcohol tras la administración de disulfiram va seguida por una intensa reacción fisiológica, caracterizada por el enrojecimiento, latidos rápidos e irregulares, mareos, náuseas y dolores de cabeza (véase Fuller, 1989; Schuckit, 1996). Así, el tratamiento de disulfiram trata de repeler el consumo de alcohol. A pesar de la popularidad y extendido uso del disulfiram, en un amplio ensayo clínico desarrollado en diversos centros se observó que el disulfiram no era más efectivo que las dosis inactivas de disulfiram o la ausencia de medicación en términos de índices de abstinencia, tiempo hasta el primer trago, desempleo o estabilidad social (Fuller et al., 1986). Sin embargo, para los participantes que sí bebieron, el tratamiento de disulfiram se asoció con un total de bebidas al día significativamente inferior. Los índices de cumplimiento con el disulfiram en el estudio fueron bajos (20% de todos los participantes), pero los índices de abstinencia fueron razonablemente buenos (43%) entre los participantes que cumplieron. Este estudio subraya muchos problemas importantes vinculados al uso del disulfiram: (a) el cumplimiento es un problema fundamental y debe ser monitoreado muy de cerca y (b) muchos pacientes no desean tomar disulfiram (62% de los posibles participantes en el estudio se negaron a participar). Así pues, muchos investigadores han evaluado la efectividad de los tratamientos conductuales para mejorar la retención y el cumplimiento del disulfiram. Una de las estrategias más prometedoras está constituida por los contratos de disulfiram, mediante los cuales el cónyuge o persona significativa del paciente accede a observar a éste mientras toma cada

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día su dosis y le recompensa por hacerlo (O’Farrell & Bayog, 1986). Azrin, Sisson, Meyers y Godley (1982) observaron resultados positivos y durables en un ensayo clínico que comparaba el disulfiram no monitoreado con los contratos de disulfiram en los que la toma del fármaco era monitoreado por el cónyuge del paciente o administrado como parte de un programa conductual multifacético (CRA). El CRA, un enfoque de amplio espectro desarrollado por Azrin (1976), incorpora el entrenamiento en habilidades, la terapia familiar conductual y el entrenamiento en búsqueda de empleo, así como el componente del disulfiram. La combinación del disulfiram-tratamiento conductual para la dependencia alcohólica ilustra que la farmacoterapia que puede ser marginalmente efectiva si se usa de forma singular, puede ser altamente efectiva cuando se usa en combinación con tratamientos que favorecen el cumplimiento y que también incluyen otros aspectos del abuso de sustancias (Allen & Litten, 1992). Naltrexone. Un avance importante en el tratamiento de la dependencia alcohólica ha sido la reciente aprobación del naltrexone por parte de la FDA (Administración de Alimentos y Fármacos). La estrategia del uso de naltrexone, un opiáceo antagonista, en el tratamiento del alcoholismo se deriva de los hallazgos que sugieren que el naltrexone reduce el consumo de alcohol en animales (Volpicelli, Davis & Olgin, 1986) y la ansiedad y consumo de alcohol en los humanos (Volpicelli, O’Brien, Alterman et al., 1990). En varios ensayos clínicos se ha demostrado que el naltrexone es más efectivo que el placebo en la reducción del consumo y ansia por el alcohol (O’Malley et al., 1992; Volpicelli et al., 1992). Como con el disulfiram, las mejores respuestas fueron halladas entre los pacientes que cumplían el régimen del naltrexone (Volpicelli et al., 1997). Esto subraya la importancia de la administración del naltrexone en combinación con un enfoque conductual efectivo que contemple el cumplimiento. Así, no es de sorprender que se haya observado que los efectos del naltrexone difieran algo con respecto a la naturaleza del tratamiento conductual junto con el que se ofrece; por ejemplo, en el estudio de O’Malley (1992) los índices más altos de abstinencia se hallaron cuando el paciente recibía naltrexone más una condición clínica de psicoterapia de manejo que motivaba a los pacientes a favor de una abstinencia completa de alcohol y otras sustancias. Sin embargo, para los pacientes que bebieron, la combinación de un enfoque cognitivo-conductual de habilidades de

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manejo y naltrexone era superior en términos de índices de recaídas y tomas ocasionales de alcohol. Debería añadirse que el naltrexone sólo debe administrarse en el contexto de un programa de tratamiento comprensivo, incluyendo alguna forma de tratamiento conductual más control regular del consumo de alcohol y otras sustancias. Son múltiples las evaluaciones que se están realizando sobre la efectividad el naltrexone, incluidos los ensayos en contextos no-tradicionales de tratamiento para abuso de sustancias (O’Connor, Farren, Rounsaville & O’Malley, 1997). Nuevas farmacoterapias para el alcoholismo. Existe un pequeño cuerpo de investigación clínica según el cual los agentes GABA-érgicos (es decir, acamprosate, disponible para su uso en Europa y en Gran Bretaña; Smith, 1999) o los agentes serotonérgicos, como el ondansetron (Johnson et al., 2000), puede ser útiles para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Al igual que otros fármacos, mejor estudiados, éstos también pueden desempeñar su papel en un régimen de tratamiento multifacético pero no ofrecerán soluciones exclusivas a problemas conductuales complejos. Farmacoterapia para la dependencia de opiáceos Mantenimiento con metadona. La introducción del tratamiento mediante el mantenimiento de la metadona revolucionó el tratamiento de la adicción a los opiáceos porque posibilitó algo que previamente había sido imposible, esto es, mantener a los adictos en el tratamiento y reducir su consumo de drogas ilegales, obteniendo resultados con los que los tratamientos no farmacológicos no podían competir (Brill, 1977; Nyswander, Winick, Bernstein, Brill & Kaufer, 1958; O´Malley, Anderson & Lazare, 1972). Además de su capacidad para mantener a los adictos en el tratamiento y ayudarles a controlar el consumo de opiáceos, la metadona reduce también el riesgo de infección por VIH y otras complicaciones médicas mediante la reducción del uso del consumo intravenoso de drogas (Ball, Lange, Myers & Friedman, 1988; Metzger et al., 1993) y posibilita la evaluación y el tratamiento de trastornos concurrentes, incluyendo los problemas médicos, los familiares y los psiquiátricos (Lowinson et al., 1992). La mayor parte de la literatura relativa a la efectividad del tratamiento con metadona señala el éxito de ésta en la retención de los adictos a los opiáceos en el tratamiento y en la reducción de su consumo de

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drogas y actividad ilegal (Ball & Ross, 1991). El tratamiento con mantenimiento con metadona, especialmente cuando se sirve en las dosis adecuadas y combinada con consejo sobre el consumo de drogas, reduce sustancialmente el consumo ilegal de opiáceos, el consumo intravenoso de drogas, la actividad criminal, la mortalidad y el riesgo de mortandad (O’Brien, 1996). Sin embargo, es enorme la variabilidad en el éxito de los diferentes programas de mantenimiento con metadona, lo que parece estar asociado básicamente a la variabilidad en la administración de la dosis adecuada de la misma (Ball & Ross, 1991; Corty & Ball, 1987). Además, hay múltiples problemas relacionados con el mantenimiento con metadona, incluido el hecho de llevarse a casa dosis de metadona, las dificultades de desintoxicación de la metadona hasta alcanzar un estado en el que no se consuma ninguna sustancia y el uso concurrente de otras sustancias, particularmente alcohol y cocaína entre los pacientes mantenidos con metadona (Kosten & McCance, 1996). Así pues, se ha evaluado una gama de tratamientos psicosociales sobre la base de su capacidad para resolver las dificultades que plantea el mantenimiento con metadona y para fomentar y extender sus beneficios. Son muchos los enfoques conductuales identificados como efectivos en el fomento y ampliación de los beneficios del tratamiento de mantenimiento con metadona. A continuación se presenta un resumen de los mismos. Tratamientos conductuales en el contexto de las terapias de mantenimiento. Antes de proceder a la descripción de los enfoques específicos cuya efectividad en el fomento de la utilidad de las terapias de mantenimiento de los opiáceos ha sido comprobada, debería subrayarse la importancia de tales enfoques con una breve revisión de un estudio que estableció con autoridad el valor de los tratamientos psicosociales incluso en el contexto de una farmacoterapia tan potente como la metadona. McLellan, Arndt, Metzger, Woody y O’Brien (1993), en un ensayo de 24 semanas, asignaron al azar a 92 individuos dependientes de opiáceos a una de estas condiciones (a) mantenimiento exclusivo de metadona, sin servicios psicosociales, (b) mantenimiento con metadona con servicios estándar que incluían reuniones regulares con un terapeuta y (c) mantenimiento fortalecido de metadona, que incluía las sesiones regulares más una evaluación psiquiátrica continua y terapia de familia. Aunque algunos de los pacientes respondieron razonablemente bien en la condición de metadona exclusivamente, el 69% de este grupo hubo de ser extraído de esta

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condición a los 3 meses de tratamiento porque su consumo de sustancias no había mejorado, o incluso había empeorado, o porque experimentaban problemas médicos y psiquiátricos importantes que requerían un nivel de atención más intensivo. En términos de consumo de drogas y resultados psicosociales, los mejores resultados se observaron en la condición de mantenimiento fortalecido de metadona, con resultados intermedios para la condición de servicios estándar de metadona y los peores resultados para la condición de metadona sola. Este estudio subraya que aunque el tratamiento con mantenimiento con metadona tenga fuertes efectos en lo que respecta a lograr que los sujetos se mantengan en el tratamiento y posibilitarles los tratamientos psicosociales, un enfoque puramente farmacológico no será suficiente para la gran mayoría de los pacientes y los mejores resultados se asocian estrechamente con los niveles más altos de tratamientos psicosociales. Enfoques de manejo de contingencias. Muchos estudios han evaluado el uso del manejo de la contingencia para reducir el consumo de drogas ilegales en adictos que están mantenidos con metadona. En estos estudios los pacientes reciben un refuerzo si demuestran determinadas conductas especificadas, como presentar muestras de orina sin restos de droga, lograr ciertos objetivos de tratamiento o acudir a determinadas sesiones de tratamiento. Por ejemplo, los privilegios de poder transportar a casa la metadona en contingencia con el consumo reducido de droga es un enfoque que constituye un refuerzo no costoso y que potencialmente puede aplicarse en cualquier programa de metadona. Stitzer y sus colaboradores (véase Stitzer, Iguchi, Kidorf & Bigelow, 1993) han invertido mucho trabajo en la evaluación del privilegio de llevar a casa la metadona como recompensa a un consumo reducido de drogas. En una serie de ensayos bien controlados, este grupo de investigadores ha demostrado (a) los beneficios relativos de las contingencias positivas frente a las negativas (Stitzer, Bickel, Bigelow & Liebson, 1986), (b) el atractivo del privilegio de llevarse la metadona a casa sobre otros incentivos disponibles en los centros de mantenimiento con metadona (Stitzer & Bigelow, 1978), (c) la efectividad de contemplar y reforzar las muestras de orina sin restos de droga frente a conductas más distales, como la asistencia a las sesiones grupales (Iguchi et al., 1996) y (d) los beneficios derivados del uso del privilegio de llevarse a casa la metadona contingente con muestras de orina sin restos de droga frente al mismo privilegio no contingente (Stitzer, Iguchi & Felch, 1992).

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Silverman, Higgins et al., (1996) profundizando en el trabajo de Steve Higgins y sus colaboradores (véase Budney & Higgins, 1998), evaluaron un sistema de manejo de contingencias que hacía uso de billetes para monitorear el consumo concurrente de drogas ilegales (normalmente cocaína) entre los adictos a opiáceos y dentro del programa de metadona. En este enfoque, se necesitan muestras de orina tres veces por semana con el fin de detectar sistemáticamente todos los episodios de consumo de droga. La abstinencia, verificada mediante las muestras de orina sin rastro de droga, se refuerza con un sistema de billetes mediante los cuales los pacientes reciben puntos que pueden canjear por objetos relacionados con un estilo de vida sin drogas y que pretenden ayudar al paciente a desarrollar reforzadores alternativos al consumo de drogas (p.ej., entradas al cine, materiales de deporte). Los pacientes no reciben el dinero directamente. Para promover períodos más prolongados de abstinencia consecutiva, el valor de los puntos ganados por los pacientes aumenta con cada muestra sucesiva de orina limpia y el valor de los puntos vuelve al inicio cada vez que el paciente produce una muestra de orina positiva. En una serie muy elegante de estudios, Silverman y sus colaboradores (Silvermman, Higgins et al., 1996; Silverman, Wong et al., 1996; Silverman et al., 1998) han demostrado la eficacia de este enfoque para reducir el consumo ilegal de cocaína y opiáceos y para producir diversos beneficios de tratamiento en esta población tan difícil. Aunque los procedimientos de manejo de contingencias parecen bastante prometedores para modificar problemas previamente intratables en los programas de mantenimiento con metadona, particularmente el consumo continuado de drogas ilegales entre los clientes, rara vez han sido implementados en la práctica clínica. Uno de los principales obstáculos para la implementación de los enfoques de manejo de contingencias en contextos clínicos regulares es, probablemente, su coste (hasta 1.500 euros durante 12 semanas). Sin embargo varias investigaciones están evaluando enfoques menos caros de manejo de contingencias en otras poblaciones (Petry, Marín, Cooney & Kranzler, 2000). Además, los efectos positivos asociados con los procedimientos de manejo pueden reducirse sustancialmente una vez que las contingencias dejen de tener efecto. Esto puede sugerir que en el tratamiento de mantenimiento con metadona los reforzadores específicos pueden ir perdiendo valor a medida que transcurre el tiempo, se podrían cambiar por otros, o ambas cosas a la vez. Por ejemplo, para los clientes que acuden por primera vez al programa de

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metadona, los pagos contingentes o aumentos de dosis pueden ser muy motivantes, mientras que para los clientes que están estabilizados, se han reincorporado a la vida laboral y disponen de menos tiempo libre, otros reforzadores, como el privilegio de llevar a casa las dosis o el permiso para omitir las sesiones de consejo, pueden ser más atractivas. Aunque los efectos de los procedimientos de manejo de contingencias puedan perder valor con el tiempo, son muy útiles porque constituyen una interrupción en el consumo de drogas ilegales (o de otras conductas indeseables) y esto puede servir como oportunidad para que otras intervenciones tengan su efecto (Higgins, Wong, Badger, Haug-Ogden & Dantona, 2000). Otras psicoterapias. Sólo unos pocos estudios han evaluado otras formas de psicoterapia como estrategias para fomentar los resultados de las terapias de mantenimiento de opiáceos. Un estudio clave en esta área fue dirigido por Woody, Luborsky, McLellan, O’Brien y sus colaboradores (1983) y recientemente ha sido replicado en contextos comunitarios por este mismo grupo (Woody, Luborsky, McLellan & O’Brien, 1995). Aunque el estudio original tiene ya más de 15 años de antigüedad, sigue teniendo el valor de una demostración impresionante sobre los beneficios y la función de la psicoterapia en el contexto de los programas de mantenimiento con metadona. Además, ha generado multitud de subestudios que han ampliado la comprensión de los tipos de pacientes que pueden beneficiarse de la psicoterapia en el contexto de los programas de mantenimiento con metadona. Un grupo de 110 adictos a opiáceos que iniciaban por primera vez un programa de mantenimiento con metadona fueron asignados al azar a uno de tres tratamientos: consejo exclusivo sobre drogas, consejo sobre drogas más psicoterapia SE o consejo sobre drogas más psicoterapia cognitiva (TC). Tras un curso de tratamiento de 6 meses de duración, y aunque los grupos SE y TC no diferían significativamente entre sí en la mayoría de las medidas de resultados, los pacientes que recibían cualquiera de estas formas de psicoterapia profesional evidenciaron mayor mejoría en más dominios de resultados que quienes sólo recibían consejo sobre drogas (Woody et al., 1983). Además, los logros alcanzados por los pacientes que recibían psicoterapia profesional se sostenían en el seguimiento realizado 12 meses después, mientras que los pacientes que sólo recibían consejo sobre drogas evidenciaron cierto retroceso en los logros (Woody, Luborsky, McLellan & O’Brien, 1987). Este estudio

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demostraba también la respuesta diferencial a la psicoterapia en función de las características del paciente, lo que puede ser indicativo del uso más apropiado de la psicoterapia ante situaciones de escasez de recursos: aunque los adictos con bajos niveles de psicopatología que se mantuvieron en el programa de metadona tendían a mejorar independientemente de que recibieran psicoterapia profesional o consejo sobre drogas, los pacientes con altos niveles de psicopatología tendían a mejorar sólo si recibían psicoterapia. Nuevas terapias de mantenimiento. Recientemente se han desarrollado dos nuevas terapias de mantenimiento para la dependencia opiácea que también parecen posibilitar la ampliación de la aplicación de las terapias de mantenimiento. Esto es significativo porque el acceso al tratamiento de metadona es limitado en muchas áreas y en la actualidad menos de 1 de cada 5 heroinómanos reciben tratamiento para su drogodependencia (Institutos Nacionales de la Salud, 1997). Entre las barreras para el acceso al mantenimiento con metadona se encuentran la limitada aceptación de pacientes y comunidades de metadona así como las restricciones reguladoras y la falta de disponibilidad en muchas áreas rurales (Stine & Kosten, 1997). Por ello, la aparición de dos nuevos agentes de mantenimiento en los últimos años es particularmente significativa porque ambos, tanto el LAAM como la buprenorfina, pueden constituir farmacoterapias efectivas mucho más disponibles para los individuos dependientes de opiáceos. El LAAM ha alcanzado recientemente la aceptación de la FDA como la primera alternativa a la metadona como tratamiento de mantenimiento para la dependencia opiácea. Aunque similar a la metadona en términos del nivel de dependencia física que produce (Fraser & Isbell, 1952), el LAAM actúa durante mucho más tiempo que la metadona y puede eliminar los síntomas de abstinencia a los opiáceos durante más de 72 horas (Fraser & Isbell, 1952; Jaffe, Schuster, Smith & Blachley, 1970; Kosten & McCance, 1996). Así, en comparación con la metadona, el LAAM presenta la ventaja de necesitar dosis menos frecuentes (por ejemplo, puede administrarse con efectividad con una frecuencia de tres veces por semana), reduciendo potencialmente los costes del programa y aumentando la disponibilidad. Sin embargo, comparte con la metadona las desventajas de las dificultades de abstinencia, el potencial de diversión y la posible sobredosis (Greenstein, Fudala & O’Brien, 1992).

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Además, a pesar de la aprobación de la FDA, el LAAM rara vez está disponible en los Estados Unidos, ni dentro ni fuera de los tradicionales programas de metadona. Entre las razones de su limitado uso se incluye su relativamente reducida eficacia en la reducción del consumo de drogas ilegales y su mayor desgaste, en comparación con la metadona, así como la preferencia del paciente (Stine et al., 1998). La buprenorfina, un agonista mu parcial y antagonista kappa, es una alternativa prometedora a la metadona o al LAAM (Blaine, 1992). Como consecuencia de sus propiedades farmacológicas únicas para su uso con individuos dependientes de opiáceos pueden derivarse diversas ventajas en comparación con los dos agentes de mantenimiento anteriores. Comparada con la metadona, de sus propiedades mixtas agonista-agonista se deriva un menor riesgo de sobredosis (Walsh, Preston, Stitzer, Cone & Bigelow, 1994; Walsh, Preston, Bigelow & Stitzer, 1995). Además, es menos probable el abuso de buprenorfina (y consecuentemente existe menos probabilidad de diversión) porque su consumo puede precipitar síntomas de abstinencia (Strain, Preston, Liebson & Bigelow, 1995; Walsh et al., 1995). Comparada con la metadona, la abstinencia de la buprenorfina es habitualmente más suave (Amass, Bickel, Higgins & Hughes, 1994; Fudala, Jaffe, Dax & Johnson, 1990; Negus & Woods, 1995). Su seguridad y eficacia han sido demostradas en diversos ensayos (Kosten, Schottenfeld, Ziedonis & Falcioni, 1993; Ling, Wesson, Charavastra & Klett, 1996; Schottenfeld, Pakes, Oliveto, Ziedonis & Kosten, 1997). Dada la menor posibilidad de abuso de la buprenorfina, una vez aprobada, es muy probable que su uso sea más accesible y menos restringido que la metadona o el LAAM. Como la buprenorfina y el LAAM son relativamente recientes, son aún pocos los estudios que han tratado de identificar la intensidad mínima u óptima del tratamiento conductual a administrar en conjunción con estos agentes. Sin embargo, es probable que con el tiempo para estos agentes emerjan los mismos principios que se extrajeron para la metadona. En suma, que aunque estos agentes puedan configurar un tratamiento suficiente cuando se usan de forma singular para un número reducido de sujetos dependientes de opiáceos, los mejores resultados para la mayoría de los individuos se observarán cuando el LAAM o la buprenorfina se ofrezcan dentro de un contexto de tratamientos psicosociales comprensivos.

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Tratamiento naltrexone/agonista. El tratamiento antagonista de los opiáceos (naltrexone) ofrece muchas ventajas frente al mantenimiento con metadona, incluyendo que no genera adicción y puede ser prescrito sin temor a que se use indebidamente; presenta un perfil benigno de efectos secundarios y es menos costoso en términos de demandas de tiempo del profesional y del paciente, en comparación con las visitas diarias o casi diarias requeridas para la metadona (Rounsaville, 1995). Más importante aún son los aspectos conductuales del tratamiento, como opiáceo no reforzado permite la extinción de las relaciones entre las señales y el consumo de droga. Aunque es posible que el tratamiento con naltrexone sólo resulte atractivo a una minoría de los consumidores adictos a los opiáceos (Greenstein, Arndt, McLellan, O’Brien & Evans, 1984), sus propiedades únicas lo convierten en una importante alternativa a la metadona de mantenimiento. Sin embargo, a pesar de sus ventajas el naltrexone no ha satisfecho su promesa. Los programas de tratamiento con naltrexone siguen siendo infrecuentes y poco empleados en comparación con los programas de mantenimiento con metadona (Rounsaville, 1995). Esto se debe, en parte, a problemas de retención, particularmente durante la fase de inducción, en la que una media del 40% de los pacientes abandona el programa durante el primer mes de tratamiento y el 60% lo abandona hacia los 3 meses (Greenstein et al., 1992). El tratamiento con naltrexone presenta también otras desventajas que pueden influir en sus característicamente bajos niveles de retención, incluyendo (a) la incomodidad asociada con la desintoxicación y prolongados síntomas de abstinencia, (b) la falta de consecuencias negativas derivadas de su discontinuación abrupta y (c) el no refuerzo por ingestión, características que pueden conducir a un cumplimiento incoherente del tratamiento con naltrexone y a los altos índices de desgaste. Las evaluaciones preliminares de las intervenciones conductuales destinadas a resolver los puntos débiles del naltrexone han sido satisfactorias. Muchos investigadores (Grabowski et al., 19779; Meyer, Mirin, Altman & McNamee, 1976) han obtenido resultados satisfactorios haciendo uso de pagos contingentes como reforzadores por el consumo de naltrexone. La terapia y el consejo de familia también se han usado para favorecer el mantenimiento en los programas de naltrexone (Antón, Hogan, Jalali, Riordan & Kleber, 1981). Más recientemente, algunos de los datos más prometedores relativos a las estrategias para el fomento de los resultados de los tratamientos con naltrexone se han derivado de investigaciones que

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han evaluado los enfoques de manejo de contingencias. Preston et al. (1999) observaron una mejoría en la retención y en el cumplimiento del naltrexone si los pacientes recibían incentivos por cumplir con el tratamiento en comparación con los grupos que recibían incentivos no contingentes o no recibían ningún incentivo. Sin embargo, una vez más no se sabe con certeza el grado en que estos procedimientos serán implementados fuera de los contextos de investigación ni cuan sostenibles son tras la conclusión del programa de incentivos.

Resumen En los diversos tipos de trastornos por consumo de sustancias para los que se han desarrollado farmacoterapias efectivas, la disponibilidad de la metadona, el naltrexone y el Antabus han cubierto la capacidad de los profesionales para tratar tales trastornos, aunque de ningún modo han curado la dependencia de sustancias. Estos poderosos agentes han tendido a surtir efecto sobre los síntomas de dependencia de sustancias que son limitados en el tiempo y autónomos, pero han ejercido poca influencia sobre las características conductuales duraderas del abuso de sustancias. Además, los datos sugieren sistemáticamente que (a) el cumplimiento (y la efectividad) de estos agentes es frecuentemente escaso si la medicación no se administra en combinación con una terapia conductual potente y (b) los mejores resultados se observan en los tratamientos combinados. En suma, las farmacoterapias funcionan sólo si los consumidores aprecian el valor de abandonar el consumo de sustancias y si sistemáticamente buscan vías para evitar las intervenciones farmacológicas. Es poco probable que se desarrolle una intervención farmacológica que ofrezca al adicto la motivación para dejar de consumir drogas, le ayude a ver el valor de renunciar al consumo de éstas, mejore su capacidad para superar las frustraciones diarias de la vida o le ofrezca alternativas a los refuerzos que las drogas o los estilos de vida dependientes de las drogas le ofrecen. La gran mayoría de las pruebas sugieren que las farmacoterapias pueden ser elementos adjuntos muy efectivos de los tratamientos, pero en la mayoría de los casos los efectos de las farmacoterapias pueden ampliarse, fomentarse y extenderse mediante su combinación con tratamientos conductuales (Carroll & Rounsaville, 1993).

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Las terapias conductuales y las farmacoterapias ejercen sus efectos a través de diferentes mecanismos y contemplan diferentes problemas y ninguno es completamente efectivo por sí mismo. Como sugiere la mayoría de las pruebas derivadas de los tratamientos para abuso de sustancias las dos formas de tratamiento tienden a surtir mejores efectos cuando se combinan que cuando se suministran de forma singular, los tratamientos integrados, destinados a las necesidades específicas de cada paciente, podrían constituir la estrategia óptima para ayudar a los pacientes cuyas vidas se han visto afectas por el abuso de sustancias (Carroll, 1997a).

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Tratamientos farmacológicos y psicológicos para la obesidad y para el trastorno por atracones recurrentes de alimentos Carlos M. Grilo

La obesidad es un importante problema de la salud pública (Bray, 1998). A pesar de las generalizadas presiones socioculturales para mantener la figura (Brownell & Rodin, 1994), más de 34 millones de americanos padecen sobrepeso (Kuczmarski, 1992) y la prevalencia de la obesidad sigue aumentando (Flegal, Carroll, Kuczmarski & Johnson, 1998; Kuczmarski, Carroll, Flegal & Troyano, 1997), especialmente en las mujeres y en ciertos grupos étnicos y raciales (Williamson, Kahn, Remington & Anda, 1990). La obesidad se asocia con una mortandad y morbilidad sustancial (Eckel, 1997; Eckel & Kraus, 1998; Manson et al., 1990, 1995; National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity, 2000), con la estigmatización social (Wadden & Stunjard, 1985) y con el aumento de los costes económicos sanitarios (Wolf & Colditz, 1998). Los últimos 35 años han atestiguado el desarrollo de una variedad de programas de tratamiento para la obesidad (véase Wilson, 1994, para una historia de la progresión de las intervenciones para la obesidad). En general, la literatura sobre el tratamiento se caracteriza por dos hallazgos La elaboración de este capítulo ha estado subvencionada, en parte, por la ayuda DK49587 de los Institutos Nacionales de Salud y una beca de Investigación del Donaghue Medical Research Foundation.

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básicos: (a) diversos enfoques de tratamiento pueden lograr una pérdida de peso importante en un plazo relativamente breve pero (b) a muchos pacientes les cuesta mantener tal pérdida de peso. En la década de los noventa se observaron muchos avances importantes que son los que han promovido la elaboración de este capítulo. En primer lugar, se ha producido un cambio paradigmático en dirección a considerar la obesidad como un problema biológico crónico de regulación de energía (Bray, 1992; Wilson, 1994). En segundo lugar, tras 20 años sin un avance farmacológico importante (o, como mínimo, sin nuevas medicaciones para la obesidad que hayan sido aprobadas), en años recientes han sido aprobadas tres nuevas medicaciones para la obesidad: fenfluramina (en 1996), sibutramina (en 1997) y orlistat (en 1999) y la inmediata retirada de una de ellas (fenfluramina y dexfenfluramina) del mercado tras la identificación de importantes riesgos sanitarios (Abenhaim et al., 1996). En tercer lugar, las pruebas parecen sugerir que de las pérdidas de peso que llegan al 10% –aunque estéticamente decepcionantes para muchos– pueden derivarse importantes beneficios para la salud (Blackburn, 1995). En cuarto lugar, existe un cuerpo de evidencias cada vez mayor que sugiere el papel especial de la actividad física en el control del peso y en la mejora de la salud (Lee, Jackson & Blair, 1998). En este capítulo se presenta una breve revisión de la literatura sobre el tratamiento de la obesidad con un énfasis especial en los recientes hallazgos relativos a los enfoques farmacológicos. A modo de introducción conviene señalar que, en la actualidad, no se acepta el rol de la farmacoterapia exclusiva para el tratamiento de la obesidad (U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS], 1998). El Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre, junto con el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, y las primeras orientaciones clínicas federales sobre la obesidad (USDHHS, 1998), manifestaban que el enfoque más efectivo para la pérdida de peso incluye la reducción calórica, el aumento de actividad física y la terapia conductual para el fomento de cambios en las conductas alimentarias y de actividad. Las orientaciones federales promulgadas por el USDHHS (1998) fueron revisadas por 115 expertos sanitarios y apoyadas por 54 organizaciones. Estas pautas recomendaban a los profesionales que prescribieran un enfoque conductual del estilo de vida durante como mínimo 6 meses antes de tratar la obesidad con un ensayo farmacológico.

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Estas pautas federales han sido repetidas veces reproducidas por expertos en obesidad. La Asociación Americana para el Estudio de la Obesidad, en una publicación fechada el 26 de Abril de 1999, en respuesta a la aprobación del orlistat por parte de la Administración de Alimentos y Medicación (FDA), señalaba que Orlistat (Xenical) y otros agentes farmacológicos pueden ser empleados como componentes adicionales para ayudar a pacientes seleccionados a alcanzar un manejo satisfactorio del peso a largo plazo. Sin embargo, la farmacoterapia sólo debería usarse como parte de un programa comprensivo de manejo del peso, que incluya un examen médico, consejo sobre dieta, educación sobre la actividad física y modificación de la conducta.

Como la farmacoterapia para la obesidad debe considerarse y –si procede– aplicarse como un componente de un plan comprensivo de tratamiento continuo, aquí se presenta una revisión de la voluminosa literatura relativa a los principales componentes del tratamiento. Se destina atención a los recientes hallazgos científicos sobre morbidez y mortalidad y a la literatura relativa a la actividad física. Estas dos literaturas presentan nuevos descubrimientos que tienen implicaciones importantes para la formulación e implementación del tratamiento. Por último, la obesidad se asocia con una plétora de morbilidades médicas y psiquiátricas. Las morbilidades (notablemente las enfermedades cardíacas, la presión sanguínea alta y la diabetes) requieren frecuentemente seguimiento médico adicional y varias adaptaciones de los tratamientos que se describen aquí. La consideración detallada del manejo de estas diversas condiciones comórbidas va más allá del alcance de este capítulo. Sin embargo, se revisará un subgrupo especial de pacientes obesos con un trastorno mental coexistente –trastorno por atracón (American Psychiatric Association, 1994). La literatura –especialmente la farmacoterapia– para el trastorno por atracón es algo distinta de la literatura relativa al tratamiento y farmacoterapia de la obesidad, por ello recibe una atención especial. El objetivo de este capítulo es presentar recomendaciones empíricamente defendidas de tratamientos comprensivos para la obesidad y para el trastorno por atracón. Se comentarán cuestiones prácticas para la implementación de la farmacoterapia racional para la obesidad. Por último, se subrayarán también las limitaciones en la literatura científica así

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como las limitaciones en los tratamientos disponibles. Es básica la comprensión de estas limitaciones para la implementación de los tratamientos así como para estimular la futura investigación.

Descripción y evaluación de la obesidad La obesidad se define como el exceso de tejido adiposo que se genera a partir de la ingesta excesiva de energía en relación con el gasto energético (Grilo & Brownell, 1998). El sobrepeso se define como el exceso de desviación en el peso corporal por encima de cierto nivel (“ideal”) para la altura. Los puntos en los que el exceso de grasa o el exceso de peso se emplean para definir el sobrepeso o la obesidad son relativamente arbitrarios y muchas veces son motivo de duros debates. Los niveles de peso más frecuentemente usados han sido históricamente las tablas del Metropolitan Life Insurance (1983) y muchos investigadores han adoptado el estándar de que el peso corporal superior en un 20% al peso ideal equivale al “sobrepeso”. Conviene señalar que el exceso de peso no siempre refleja un exceso de grasa (p.ej., algunos atletas extremadamente musculosos pueden tener sobrepeso pero no exceso de grasa). En cualquier caso, las diversas medidas de peso por altura (porcentaje de sobrepeso, ratio peso-altura o índice de masa corporal [IMC]) correlacionan en un 0.7 aproximadamente con las medidas directas de la grasa corporal (Grilo & Brownell, 1998). En la actualidad los investigadores en el campo de la obesidad usan, preferentemente, el IMC frente a las tablas del Metropolitan Life como niveles de medición. El IMC se define como el peso en kilogramos dividido por la altura (en m2). Un IMC ≥ 27 se considera asociado con un aumento sustancial de los riesgos para la salud. En la Figura 10.1a se presenta el conocido nomograma de Bray (1978) para el IMC y las recomendaciones para la evaluación y tratamiento. El 17 de junio de 1998, los Institutos Nacionales de salud, en sus Pautas Clínicas para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y de la Obesidad [Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity (USDHHS, 1998)], adoptaron un umbral más bajo para el sobrepeso (IMC ≥ 25) y mantuvieron el nivel de IMC ≥ 30 para la obesidad significativa.

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Figura 10.1 (a). Conozca su Índice de Masa Corporal. Nota. De “Definiciones, Medidas y Clasificación del Síndrome de Obesidad”, de G.A. Bray. 1978, International Journal of Obesity, 2, p. 99. Copyright 1978 de G.A. Bray. Reproducción autorizada por el autor. CONOZCA SU ÍNDICE DE MASA CORPORAL PESO Kg

ALTURA

libras

cm

ÍNDICE MASA CORPORAL kg/m2 MUJERES

HOMBRES

RIESGO RELATIVO

RIESGO RELATIVO

MUY ALTO

MUY ALTO

ALTO

ALTO

MODERADO

MODERADO

BAJO

BAJO

MUY BAJO

MUY BAJO

Copyright 1978, George A. Bray, M.D.

Instrucciones de uso 1. Determinar la altura y el peso del paciente. 2. Vincular la altura y el peso del paciente en el cuadro con una regla. 3. Calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) en el punto en el que la regla intersecciona con la línea de IMC. 4. Determinar también el riesgo cardiovascular correspondiente a partir del esquema (muy alto, alto, moderado, bajo, muy bajo). Ref: Bray GA Am J Clin Nutr 1992; 55 (2 Suppl): 488S-494S

pulgadas

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Pulgadas

CIRCUNFERENCIA DE GLÚTEOS O CADERAS

CIRCUNFERENCIA DE ABDOMEN O CINTURA

Figura 10.1 (b). Nomograma de la Ratio Cintura-Cadera. Nota. De “Obesidad: Primera Parte -Patogénesis”, por G.A. Bray & D.S. Gray, 1988, Western Journal of Medicine, 149, p. 429. Copyright 1988 de G.A. Bray. Reproducción autorizada por el autor.

WHR

cm

cm

pulgadas

Además del exceso de grasa, es importante considerar la distribución de la grasa. La distribución abdominal de la grasa (parte superior del cuerpo u obesidad del tipo androide) se asocia con una mayor morbidez y mortalidad que la obesidad en la parte inferir del cuerpo (tipo ginoide). Aunque la distribución abdominal de la grasa se halla con más frecuencia en los hombres que en las mujeres, su presencia en ambos sexos se asocia con un aumento de los riesgos para la salud. Así, aunque en general un IMC ≥ 30 se asocie con un importante aumento de los riesgos para la salud, la ratio entre la cintura y las caderas es un predictor más potente del riesgo para la salud (especialmente para la enfermedad cardiovascular) que el peso del cuerpo, la grasa corporal o el IMC (National Task Force on Prevention and Treatment of Obesity, 2000; USDHHS, 1998). La ratio cintura-caderas se considera como una estimación apropiada de la obesidad intra-abdominal cuyo cálculo,

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Cuadro 10.1. Factores a considerar durante la elaboración del historial médico de pacientes obesos Factores asociados con la obesidad Historial familiar de obesidad Edad de aparición (infancia, adolescencia, fase adulta) Posibles anormalidades endocrinas (p.ej., hipotiroidismo, síndrome de Cushing) Estresores vitales o cambios evolutivos significativos Patrones de dieta y de actividad física Patrones de atracones Historial de complicaciones médicas de la obesidad Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus Hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad de la arteria coronaria Cáncer Enfermedades respiratorias (p.ej., apnea del sueño) Osteoartritis Enfermedad hepatobiliar Tratamiento previo Terapias nutricionales, conductuales y psicosociales previas Terapias farmacológicas y quirúrgicas previas para la obesidad Éxitos, fracasos, patrones, ciclos de peso, complicaciones (reacciones adversas) Factores que sugieran precaución con respecto a la reducción de peso <20 ó >65 años de edad Historial de anorexia nervosa Embarazo o lactancia Nota. Síntesis basada en Weinsier (1995) y USDHHS (1998).

de otro modo, requeriría métodos sofisticados y caros (Lichtenbelt & Fogelholm, 1999). En la Figura 10.1b se presenta el también conocido monograma de Bray (1988) para la ratio cintura-caderas y recomendaciones para la intervención. Las pautas de la USDHHS (1998) señalan que una ratio cintura-caderas superior a 40 en los hombres y superior a 35 en las mujeres es indicativa de un aumento de riesgo en personas con IMC >25. Las medidas de IMC, circunferencia de la cintura y ratio cadera-cintura suelen ser apropiadas para la mayoría de los programas de obesidad. Existen tecnologías sofisticadas para determinar los niveles precisos de obesidad, distribución de la grasa y gasto energético (véase Lichtenbelt & Fogelholm, 1999). Por el momento, estas tecnologías contribuyen a mejorar la investigación pero su utilidad es aún limitada para la práctica cotidiana.

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Evaluación médica La evaluación médica de la obesidad constituye un proceso amplio y potencialmente complejo. Por regla general, el aumento de obesidad –especialmente el aumento de la ratio cintura-caderas– se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortandad. Además también debería contemplarse el historial familiar de enfermedades asociadas con la obesidad (p.ej., diabetes, problemas cardíacos, colesterol alto) (Blackwell & Kanders, 1987). En el Cuadro 10.1 se sintetizan los factores generales a considerar cuando se ejecuta una evaluación del historial médico de pacientes con obesidad. (Para más detalles, véanse Weinsier, 1995 y USDHHS, 1998). Evaluación psicológica La evaluación psicológica de la obesidad también constituye un área amplia y compleja. Existen excelentes revisiones de los aspectos psicológicos de la obesidad en otros documentos (Friedman & Brownell, 1995), como también comentarios detallados de protocolos de evaluación (Grilo, 1996). En suma, las personas obesas y no-obesas muestran pocas diferencias en el funcionamiento psicológico. Si se excluyen los dos extremos del peso (es decir, anorexia y obesidad mórbida), los grupos obeso y no-obeso presentan normalmente índices similares de trastornos psicológicos. Esta literatura psicológica, sin embargo, señala dos áreas que pueden ser de particular interés. Algunas investigaciones sugieren que las personas obesas pueden tener una auto-estima más baja, aunque la mayoría de los estudios han observado una mayor insatisfacción con la imagen corporal (véanse Friedman & Brownell, 1995; Grilo, 1996). De todos modos, los obesos con tendencia a los atracones (véase más abajo), constituyen un subgrupo de los pacientes obesos caracterizado por los altos índices de problemas psicológicos (Grilo, 1998). Al evaluar los problemas psicológicos asociados con la obesidad, un instrumento de auto-informe particularmente útil es el Cuestionado Revisado de Patrones de Alimentación y Peso (Yanovski, 1993), una medida psicométricamente establecida usada en los ensayos de campo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª Ed,; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) (Spitzer et al., 1993) que produce datos válidos relativos al historial de peso y patrones alimentarios, ciclos de peso, imagen corporal y tendencia

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a los atracones. Produce la información necesaria para generar los diagnósticos de dos trastornos alimentarios específicos: trastorno por atracón y bulimia nervosa. La presencia de problemas relativos a los atracones recurrentes pueden ser señal de la necesidad de una evaluación psicológica más comprensiva (véase Grilo, 1998). El Examen de Trastornos Alimentarios (Fairburn & Cooper, 1993), una entrevista semiestructurada que también cuenta con una versión de auto-informe (Fairburn & Beglin, 1994) se emplea frecuentemente en este campo (Grilo, Masheb & Wilson, en imprenta). La presencia del trastorno por atracón es también señal de la necesidad de considerar intervenciones farmacológicas y psicológicas adicionales (véase más adelante).

Revisión de tratamientos Existe una amplia variedad de tratamientos no-farmacológicos para la obesidad. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los programas de autoayuda, los grupos de auto-ayuda, numerosos programas adicionales, programas de dieta, tratamientos conductuales, programas de dietas hipocalóricas (DHC), programas residenciales y cirugía. Los enfoques de dietas hipocalóricas fueron estudiados (y empleados) extensivamente en la década de los ochenta y a comienzos de los noventa (Wadden, Van Itallie & Blackburn, 1990) pero eventualmente recibieron escaso apoyo empírico (Foster, Wadden, Peterson, Leticia, Bartlett & Conill, 1992; Wadden & Bartlett, 1992; Wadden, Foster & Leticia, 1994; Wadden, Sternberg, Leticia, Stunkard & Foster, 1989; Wadden, Stunkard & Liebschutz, 1988). Con respecto a las intervenciones quirúrgicas, se han desarrollado diversos procedimientos para la obesidad y se ha comprobado que producen impresionantes pérdidas de peso y mejorías significativas tanto en los índices de salud como de calidad de vida (Benotti & Forse, 1995; Hsu et al., 19988; Sjostrom, Lissner, Wedel & Sjostrom, 1999; Sugarman, Starkey & Birkenhauer, 1987). En este capítulo sólo se menciona que la cirugía bariátrica (es decir, el manejo quirúrgico de la obesidad) sigue usándose para los casos de obesidad severa y no se profundiza más sobre este particular. En la siguiente revisión se comentan selectivamente las intervenciones más estudiadas (los tratamientos conductuales y el ejercicio físico) con el objetivo de recomendar un enfoque comprensivo que también incluya farmacoterapia.

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Tratamiento conductual La aplicación de Ferster, Nurnberger y Levitt (1962) de los principios conductuales a las conductas alimentarias es considerada, en general, como el comienzo formal de los tratamientos conductuales para la obesidad (Wilson, 1994). Los tratamientos conductuales –basados inicialmente en la premisa de que los principios de aprendizaje pueden ser aplicados a la corrección de los excesos alimentarios que conducen al exceso de peso– han evolucionado considerablemente (Stunkard, 1992; Stunkard & Berthold, 1985; Wilson, 1994). La terapia conductual se basa en el análisis funcional de la conducta (Wilson, 1994). Éste, en caso de obesidad, se centra generalmente en las conductas de ingesta y de ejercicio físico, con un interés particular por identificar los antecedentes y las consecuencias de las conductas problemáticas. La aplicación temprana de una terapia conductual centrada fundamentalmente en la modificación de conductas alimentarias específicas y en el desarrollo paralelo con la dieta de intervenciones de ejercicios físicos. Con el paso de los años se han integrado diferentes enfoques y en la actualidad la aplicación de terapias conductuales suele producirse en combinación con intervenciones dietarias-nutritivas, intervenciones de ejercicio físico, o ambas cosas a la vez (p.ej., Wadden, Vogt, Foster & Anderson, 1998; Wilson, 1994). El Programa LEARN [= aprender] (Brownell, 2000) –que se considera como uno de los programas conductuales más importantes para el control del peso, dado su amplio uso en los centros de obesidad (p.ej., Anderson et al., 1999; Goodrick, Poston, Kimball, Reeves & Foreyt, 1998), responde a un acrónimo de estilo de vida (Lifestyle), ejercicio (Exercise), actitudes (Attitudes), relaciones (Relationships) y nutrición (Nutrition). La eficacia de los tratamientos conductuales para la obesidad ha sido estudiada detalladamente y ha sido objeto de numerosas revisiones (p.ej., Brownell & Jeffery, 1987; Brownell & Kramer, 1989; Brownell & Wadden, 1992; Grilo, 1996; USDHHS, 1998; Wilson, 1994). En general, la mayoría de los tratamientos conductuales producen pérdidas significativas de peso a corto plazo, pero se caracterizan por la recuperación sustancial del mismo tras el tratamiento (Wilson, 1994). En los estudios se observa que los pacientes, en general, recuperan entre un tercio y la mitad del peso perdido durante el primer año de postratamiento y que la mayoría de los pacientes recuperan todo el peso perdido durante los siguientes 5 años (Kramer, Jeffery, Foster & Snell, 1989; Wadden et al., 1989).

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La preocupación cada vez mayor respecto a la incapacidad para producir pérdidas duraderas de peso (Brownell & Wadden, 1992) generó muchas investigaciones sobre las recaídas (Grilo, Shiffman & Wing, 1989, 1993; Shlundt, Sbrocco & Bell, 1989) y la aparición de numerosos enfoques para un mejor mantenimiento del peso perdido (p.ej., Perri, McAllister, Gange, Jordan, McAdooo & Nezu, 1988; véanse también Marlatt & Gordon, 1985; Perri, Nezu & Viegener, 1992). Los tratamientos comenzaron a ser más prolongados, las técnicas de prevención de recaídas se convirtieron en elementos habituales y también se añadieron muchos otros componentes de mantenimiento. Estos tratamientos fortalecidos mostraban tendencias leves a mayores pérdidas de peso; sin embargo alcanzaban el nivel máximo para la mayoría de los pacientes independientemente del tipo de tratamiento. Wilson (1994) señalaba que el aumento observado en las pérdidas de peso parecía estar en función del aumento de duración del tratamiento y no del aumento de potencia de ningún tratamiento específico. Farmacoterapia Hasta la década de los noventa, la farmacoterapia desempeñó un papel relativamente menor en el tratamiento de la obesidad. Las medicaciones existentes sólo recibieron aprobación para su uso a corto plazo. Los problemas al desarrollar estudios a largo plazo, la preocupación por la seguridad y el abuso de las medicaciones y los hallazgos sistemáticos que mostraban una rápida recuperación del peso tras la discontinuación de la medicación contribuyeron a que no se aprobara el uso de ninguna medicación nueva durante un período de más de 20 años. Muchas fuerzas convergieron para que se produjera el desarrollo y las pruebas para las medicaciones contra la obesidad. Los rápidos avances en genética conductual y molecular (p.ej., Zhang et al., 1994; véase también Chagnon, Perusse & Bouchard, 1998) y la investigación sobre regulación de la energía (Westerterp-Plantenga, Steffens & Tremblay, 1999) defendieron el emergente punto de vista según el cual la obesidad no es un problema agudo sino un problema crónico de regulación energética (Weintraub, 1992; Wilson, 1994). Además, un estudio a largo plazo y muy elaborado que probó una combinación de farmacoterapia y tratamiento conductual (Weintraub, 1992; Weintraub, Sundaresan, Madan

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et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Shuster et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992) presentó un modelo innovador para la secuenciación y combinación de tratamientos y colocó el tratamiento de la obesidad dentro de un modelo de condición crónica que requiere un manejo continuo. Esta investigación sugería el potencial de la farmacoterapia para ayudar a los pacientes obesos a alcanzar una pérdida de peso mejorada. En la actualidad existe un consenso casi generalizado entre los expertos en obesidad y centros de regulación sanitaria, como el FDA, que el uso de las medicaciones para la obesidad es recomendable sólo en individuos que tienen un IMC ≥ 30 o que presentan un IMC ≥ 27 con, como mínimo, dos enfermedades vinculadas a la obesidad (USDDHS, 1998). Como se ha señalado previamente, suele recomendarse el establecimiento de un enfoque conductual comprensivo del estilo de vida durante como mínimo 6 meses sin éxito antes de probar un régimen de medicación para la obesidad (USDDHS, 1998). Entre las contraindicaciones comunes a las medicaciones para la obesidad se encuentran el embarazo o la lactancia, las enfermedades sistémicas graves, las condiciones cardíacas, los regímenes de medicación que puedan interactuar (especialmente el tratamiento con inhibidores de monoamino oxidasa (antidepresivos IMAOs) y la presión sanguínea descontroladamente alta. Las medicaciones para la obesidad tampoco se recomiendan para los individuos de menos de 18 años de edad o más de 65. Contraindicaciones adicionales (menos absolutas) incluyen el historial de ciertas enfermedades mentales graves, como la psicosis, el trastorno bipolar, la anorexia nervosa o cualquier otro trastorno mental grave, como los problemas de depresión, ansiedad o de consumo de sustancias que requieran intervención inmediata. En la actualidad en los Estados Unidos existe una docena aproximadamente de medicaciones aprobadas por la FDA para el control del peso (Allison & Saunders, 1999; Atkinson, 1997; Dhurandhar & Atkinson, 1998). Diez de estas medicaciones son fármacos adrenérgicos centralmente activos. Una medicación (sibutramina, comercializada como Meridia) es un fármaco combinado adrenérgico y serotonérgico de acción central. Otro agente (orlistat) es la primera medicación localmente activa aprobada que funciona alterando la absorción de las calorías de la dieta. A continuación se revisan brevemente los rasgos característicos de estos agentes.

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Medicaciones adrenérgicas. De los fármacos adrenérgicos de acción central tres (anfetamina, metanfetamina y fenmetrazina) han sido clasificados como pertenecientes a la Clase II (DEA [Drug Enforcement Agency]), cuatro (benzfetamina, clorfentermina, clortermina y fendimetrazina) como DEA Clase III y tres (dietilpropion, mazindol y fentermina) como DEA Clase IV. Las Clases II y III DEA (que reflejan alto y cierto potencial de abuso) no suelen recomendarse y ya no se emplean de forma habitual. Los tres fármacos adrenérgicos de la DEA Clase IV han sido recomendados y aprobados sólo para usos a corto plazo (Bray, 1992). La revisión inicial de Scovile (1975) de más de 200 estudios con más de 10.000 pacientes que tomaban fármacos adrenérgicos observaba que en aproximadamente el 40% de los estudios controlados el fármaco activo producía significativamente una mayor pérdida de peso que el placebo, con una media de 0.5 libras (0.22 Kg)/semana más de peso perdido. Revisiones más recientes sobre las medicaciones adrenérgicas para la obesidad han producido hallazgos similares (Bray, 1992, 1995; Galloway, Farquhar & Munro, 1984). De los fármacos adrenérgicos, el más atentamente estudiado es la fertermina que está aprobada por la FDA para un tratamiento a corto plazo (es decir, 3 meses o menos). La fentermina es distribuida en la actualidad por siete compañías farmacéuticas con presentaciones de resinas (nombre comercial Ionamina) o en forma de hidroclórido (p.ej., nombres comerciales: Adipex-P, Banobese, Fastin, Benix). Las dosis recomendadas por los productores (similares a las usadas en la mayoría de los ensayos controlados) son de 15-30 mg/día para la resina y de 18.75-37.5 mg/día para el hidroclórido. La fentermina usada de forma singular produce habitualmente pérdidas de peso a corto plazo de unos 4 Kg (Weintraub, 1984). (El uso a más largo plazo de la fentermina se ha estudiado dentro del contexto del uso concurrente con otra medicación para la obesidad y la terapia conductual [Weintraub, Sundaresan, Madan, Schuster, Balder, Lasagna & Cox, 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Averbuch, Stein & Byrne, 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Ginsberg, Madan, Balder, Stein & Byrne, 1992], por ello no son comparables las pérdidas de peso). La fentermina se asocia habitualmente con efectos secundarios como pulsación rápida, aumento de presión sanguínea, inquietud, estreñimiento y reducción de la activación sexual. A consecuencia de las pro-

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piedades simpatomiméticas de la fentermina es esencial evitar el uso concomitante de IMAOs (o iniciar el tratamiento una vez transcurridas 3 semanas después de discontinuar con los IMAOs). Fármacos serotonérgicos. Se ha prestado atención particular a las tres medicaciones serotonérgicas: fenfluraminas, fluoxetina y sibutramina (un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Las fenfluraminas fueron aprobadas por la FDA y posteriormente retiradas del mercado; la fluoxetina no ha sido aprobada para su uso en condiciones de obesidad y la sibutramina sólo ha sido aprobada recientemente. Fenfluramina y dexfenfluramina. Durante una década, la investigación se ha centrado en un número de agentes que afectaban los sistemas serotonérgicos, más notablemente la fenfluramina (nombre comercial Pondimin) y la dexfenfluramina (nombre comercial Redux; Bray, 1992, 1995; Brownell & Stunkard, 1981; Guy-Grand, Apfelbaum, Crepaldi, Gries, Lefebvre & Turner, 1989). Las fenfluraminas inhiben la recaptación de serotonina y simultáneamente estimulan la descarga de serotonina y han producido pérdidas significativas de peso en numerosos ensayos (Brownell & Stunkard, 1981; Douglas et al., 1983; Guy-Grand et al., 1989). La fenfluramina (dosis óptima de 60 mg/día) y la dexfenfluramina (dosis óptima de 15 mg dos veces al día) producían pérdidas de peso comparables con las observadas en los estudios con fármacos noradrenérgicos. Brownell y Stunkard (1981), en un estudio inicial clásico, hallaron que al añadir fenfluramina a la terapia conductual se producían una pérdida de peso mayor que con sólo la terapia conductual (10.8 Kg frente a 7.1 Kg). Desafortunadamente, los pacientes que habían recibido fenfluramina recuperaron el peso antes que los pacientes que sólo habían recibido terapia conductual; así, en el seguimiento realizado un año después, la condición de medicación y terapia conductual frente a la condición de terapia sola eran muy similares. Craighead, Stunkard y O’Brien (1981) observaron un patrón casi idéntico: la fenfluramina más la terapia conductual y la fenfluramina sola producían mayores pérdidas de peso que la terapia conductual aplicada de forma singular, pero se observó que las condiciones farmacoterapéuticas recuperaban más peso tras el tratamiento.

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En un estudio particularmente interesante, Weintraub y sus colaboradores (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992) examinaron la efectividad de la combinación de fenfluramina y fentermina en un estudio a largo plazo que conllevaba un diseño complejo con múltiples componentes de tratamiento, incluyendo también terapia conductual. En este estudio se halló que un tratamiento con fármaco activo producía una pérdida de peso significativamente mayor que el placebo en pacientes obesos que recibían intervenciones dietarias comprensivas y terapia conductual. Las pérdidas de peso observadas eran superiores en los seguimientos realizados a corto y a largo plazo (de hasta 3.5 años). La discontinuación del tratamiento farmacológico (tras 190 semanas) derivaba en una recuperación de la mayoría del peso perdido, a pesar de que continuara la terapia conductual (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub, Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992). Estos resultados también fueron confirmados en otro estudio a gran escala (Atkinson, Blank, Loper, Schumacher & Lutes, 1995). Más recientemente y a raíz de la amplitud de su uso, la fenfluramina y dezfenfluramina fueron eliminadas abruptamente del mercado tras la aparición de dos posibles problemas médicos asociados con su uso (sobre todo la hipertensión pulmonar y algunas anormalidades en las válvulas cardíacas; Abenhaim et al., 1996; Kurz & Van Ermen, 1997; McCann, Seiden, Rubin & Ricaurte, 1997). Esto planteó serios problemas al área del tratamiento farmacéutico de la obesidad, incluyendo la idoneidad de los ensayos de seguridad, la apropiada selección de los pacientes y una consideración más atenta de las ratios de los posibles costes-beneficios. En parte como resultado de lo anterior, la FDA y el NIH han adoptado posiciones de precaución con respecto al uso a largo plazo de las medicaciones para la obesidad y han requerido un mayor rigor en los ensayos que comprueban su eficacia y seguridad. Dada la preocupación generalizada de que muchas personas con peso medio estaban tomando medicaciones con el fin de perder peso siguiendo motivos estéticos, las nuevas pautas federales (USDHHS, 1998) incluían recomendaciones explícitas para que no se prescribieran medicaciones para la obesidad a personas no-obesas. De cualquier modo, se cree que la obesidad misma

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está asociada con un aumento del riesgo de morbidez y mortalidad y que los riesgos potenciales asociados al tratamiento farmacológico de la obesidad deben ser contrapesados con los riesgos de la obesidad para la salud (Eckel & Kraus, 1998). Fluoxetina. La fluoxetina, un inhibidor de la recaptación de serotonina, se prescribe frecuentemente como medicación antidepresiva. La fluoxetina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la bulimia nervosa pero no ha sido aprobada como medicación para la obesidad. La fluoxetina, en contraste con la fenfluramina, no estimula la descarga de serotonina y no ha sido vinculada con los problemas médicos hallados con las fenfluraminas. La fluoxetina, usada en una dosis de 60mg/día (mayor que la dosis típica para la depresión pero similar a la dosis para la bulimia nervosa; Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992), fue considerada durante un tiempo como agente útil para producir cierta pérdida de peso (Goldstein & Potvin, 1994). La experiencia clínica y los informes posteriores que sugieren que se produce una recuperación del peso tras 6 meses de dosificación crónica (Goldstein et al., 1995), han reducido el interés por el uso de la fluoxetina como agente para perder peso. Sibutramina. La sibutramina (nombre comercial Meridia) es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (Knoll Pharmaceuticals, 1997) aprobado por la FDA en 1998 para el tratamiento de la obesidad. La sibutramina cuenta con eficacia demostrada para las pérdidas agudas de peso en múltiples ensayos con control de placebo (Bray et al., 1996, 1999; Drouin, Hanotin, Courcier & Leutenegger, 1994; Hanotin, Thomas, Jones, Leutenegger & Drouin, 1998; Jones, Newman & Romanec, 1994; Jones, Smith, Kelly & Gray, 1995; Lean, 1997; Seagle, Bessesen & Hill, 1998). En varios ensayos controlados se ha hallado que, en comparación con las pérdidas de peso de < 1 Kg en la pastilla placebo, la administración de dosis de 10-15 mg de sibutramina produce una media de 6 Kg de pérdida de peso, produciéndose durante las primeras 12 semanas la mayor pérdida (véase Lean, 1997). Hanotin et al. (1998) hallaban que 10 mg/día de sibutramina producían una pérdida de peso de 5.1 Kg + 0.5 Kg (n = 59) y que una dosis de 15 mg/día producía una pérdida de 4.9 + 0.5 (n = 62); ambas dosis fueron superiores al place-

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bo (1.4 Kg + 0.5 Kg. En general, el 50% de los participantes que recibieron sibutranima perdieron más del 5% de su peso corporal inicial. El índice de desgaste era del 17% aproximadamente. Los ensayos controlados han revelado un perfil relativamente suave de efectos colaterales. Los efectos secundarios más comunes incluyen un grado medio de sequedad de boca, estreñimiento e insomnio. Más importantes son los informes relativos al aumento del ritmo cardíaco. Las dosis de 10-15 mg de sibutramina producen aumentos de una media de 2mm/Hg de la presión sanguínea sistólica y diastólica en pacientes con presión sanguínea normal. En general, el 12% de los pacientes experimentan aumentos significativos en la presión sanguínea. Es interesante que, en los pacientes con presión sanguínea alta, la sibutramina parece producir leves reducciones (Lean, 1997). La incidencia de problemas cardíacos valvulares (como los mencionados con las fenfluraminas) se ha hallado en el 2.3% de los pacientes tratados con sibutramina frente al 2.6% de los pacientes tratados con placebo. Fármacos de acción no central que influyen sobre la distribución de los nutrientes: orlistat. La FDA aprobó el orlistat (nombre comercial Xenical) para el tratamiento de la obesidad en abril de 1999. El orlistat conllevó un enfoque farmacológico nuevo: es la primera medicación de acción no centralizada aprobada para la obesidad. El orlistat es un inhibidor de la lipasa, es decir, inhibe la actividad de las lipasas pancreáticas y gástricas y consecuentemente la digestión y absorción de las calorías de las grasas de la dieta (Hoffman-LaRoche, 1998). El orlistat produce un reducción dependiente de la dosis en la absorción de las grasas (Hauptman, Jeunet & Hartmann, 1992); en los diversos estudios se ha hallado un máximo del 30% de la reducción en la absorción de la grasa en un régimen de 120 mg tres veces por día (Drent & Van der Veen, 1993). En diversos ensayos con control de placebo se ha comprobado la eficacia del orlistat para la pérdida aguda de peso (Tonstad et al., 1994) y para el control del peso a largo plazo (es decir, durante un período superior a 2 años; Davidson, Hauptman, DiGirolamo et al., 1999; Sjostrom, Rissanen, Andersen et al., 1998). En un estudio a gran escala de doble ciego con control de placebo realizado en Estados Unidos con 1.187 pacientes obesos, Davidson et al. (1999) hallaron que los pacientes tratados con 120 mg de orlistat tres veces al día más una intervención sobre la dieta y terapia conductual perdieron significativamente más peso (una

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media de 5.8 Kg más) que los pacientes que recibían placebo más la dieta y la terapia conductual durante el primer año de tratamiento. En este estudio todos los pacientes recibieron una intervención sobre la dieta para el mantenimiento del peso durante el primer año, después fueron distribuidos al azar en la condición que recibía placebo, orlistat 60 mg tres veces al día o orlistat 120 mg tres veces al día. La alta dosis de orlistat (120 mg tres veces al día) generaba una recuperación del peso significativamente menor (35% de recuperación) que la dosis de 60 mg tres veces al día (51%) y que el placebo (63% de recuperación). El European Multicentre Orlistat Study Group (Sjostrom et al., 1998) halló que los pacientes obesos tratados con orlistat (120 mg tres veces al día) más la dieta perdían significativamente más peso que los pacientes que recibían placebo más la dieta durante el primer año del tratamiento. Durante el segundo año, en el que los pacientes fueron reasignados al modo de doble ciego a la condición de orlistat más dieta de mantenimiento de peso o placebo más dieta, la dosificación de 120 mg de orlistat tres veces al día resultaba en un 50% aproximadamente menos de recuperación del peso. Así pues, en dos estudios a gran escala (Davidson et al., 1999; Sjostrom et al., 1998) se halló que la adición de orlistat a la intervención con dieta producía pérdidas de peso significativamente mayores durante el primer año del tratamiento y reducía la cantidad de peso recuperado durante el segundo año de terapia de mantenimiento del peso. Además de aumentar la pérdida de peso y del mantenimiento del peso perdido, la adición de orlistat a las intervenciones dietarias se asoció con mejorías significativamente mayores en algunos factores de riesgo relacionados con la obesidad. Tanto el estudio realizado en los Estados Unidos (Davidson et al., 1999) como el realizado en Europa (Sjostrom et al., 1998) hallaban que al añadir orlistat se producían mejorías significativamente mayores en los perfiles lipídicos y en los niveles de insulina. Igualmente, Hollander y colaboradores (1998) –en un ensayo realizado en varios centros durante un año, de doble ciego y con control de placebo– hallaron que el orlistat (120 mg tres veces al día) más la dieta era significativamente superior al placebo más dieta en el tratamiento de hombres y mujeres obesos con diabetes del Tipo II. El añadir orlistat producía pérdidas de peso y mantenimiento del mismo significativamente mayores y mayores mejorías en los perfiles lipídicos y en el control de la glucosa sanguínea.

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El orlistat se ha asociado con ciertos efectos secundarios comunes, aunque los datos disponibles sobre los seguimientos defienden, en general, su seguridad (Harp, 1998). Como el orlistat funciona localmente bloqueando la digestión y absorción de las calorías de la grasa ingerida, los efectos secundarios más comunes son de naturaleza gastrointestinal. También es posible que cierto porcentaje de nutrientes importantes, como las vitaminas liposolubles se pierdan, por ello se recomienda a los pacientes que toman orlistat, que tomen también un complemento vitamínico. Terapia conductual, medicación o ambas Son curiosamente pocos los estudios controlados referidos a la cuestión de si la terapia conductual (o cualquier otra intervención psicosocial) añade eficacia a la farmacoterapia. Esto es sorprendente dada la rápida recuperación de peso casi universal que sigue a la discontinuación del tratamiento exclusivamente farmacológico. A esta incertidumbre se añade el hecho de que los ensayos controlados que han sido revisados anteriormente sólo incluyen la cuestión de la farmacoterapia frente al placebo en el contexto de la investigación clínica. Estos estudios conllevan condiciones que son difíciles de replicar en la práctica clínica, como por ejemplo el monitoreo atento, la prescripción de restricción calórica y alguna forma de terapia conductual. Dos estudios anteriores de Craighead y sus colaboradores (Craighead, 1984; Carghead, Stunkard & O’Brien, 1981) sugerían que la terapia conductual exclusivamente es superior a la farmacoterapia sola y esto defiende el punto de vista de que la adición de algún tipo de intervención psicosocial aumenta la eficacia de la farmacoterapia para la obesidad. Craighead et al. (1981) hallaron que la terapia conductual grupal semanal más la farmacoterapia con fenfluramina (120 mg/día) y el apoyo social grupal semanal más la farmacoterapia (fenfluramina 120 mg/día) producían pérdidas de peso significativamente mayores (15.3 Kg y 14.5 Kg respectivamente) que sólo la farmacoterapia más visitas mensuales rutinarias (6.0 Kg) durante el estudio de 26 semanas. Un estudio más reciente Wadden et al. (1997) hallaron que con pacientes obesos que estaban siendo tratados con farmacoterapia (combinación de fenfluramina-fentermina) las visitas breves al médico acompañadas de buenos protocolos producían resultados comparables a los

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alcanzados mediante la terapia conductual grupal tradicional ofrecida por un nutricionista más el manual del paciente. La generabilidad de este estudio está limitada por el pequeño tamaño de la muestra y por el uso de un régimen de combinación de medicaciones que ya no están aprobadas por la FDA. Así, estos resultados deberán ser replicados en otros contextos de atención primaria y con diferentes farmacoterapias. En cualquier caso, estos hallazgos preliminares sugieren el potencial de un modo de aumentar las ya abarrotadas consultas de atención primaria. Esto parece ser necesario dados los hallazgos de Craighead (1984; Craighead et al., 1981) previamente mencionados. Conviene señalar que el uso de una intervención tan mínima y las estrategias de auto-ayuda guiada usando manuales del paciente han recibido un impresionante apoyo en diferentes ensayos controlados con bulimia nervosa y trastorno por atracón (Carter & Fairburn, 1998). En suma, es compleja la prescripción del tratamiento para la obesidad y la idoneidad de cualquier tratamiento depende de diversos factores. La obesidad es un trastorno heterogéneo (Brownell & Wadden, 1991) y los pacientes varían en sus necesidades. Aunque en los últimos años se han desarrollado diversos esfuerzos por elaborar pautas de actuación (p.ej., Brownell & Wadden, 1991; USDHHS, 1998), se necesita una investigación continuada para desarrollar pautas y orientaciones mejores. En general, en primer lugar deberían considerarse las ratios riesgos-beneficios al combinar pacientes y tratamientos disponibles. Un paciente moderadamente obeso con problemas médicos graves añadidos requerirá la consideración de un tratamiento más agresivo y comprensivo (incluyendo medicación, posiblemente) que una persona con un sobrepeso leve.

Trastorno por atracón La tendencia a los atracones de comida recurrentes, originalmente reconocido por Stunkard (1959) como problema en las personas obesas, ha sido recientemente identificado como un importante problema clínico con implicaciones significativas para la prescripción del tratamiento (Grilo, 1998; Stunkard, 1994; Yanovski, 1993). El trastorno por atracón, definido como los atracones de comida recurrentes que no están acompañados de prácticas compensatorias extremas de peso, emparejadas con

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malestar relativo a los atracones (Grilo, en imprenta), fue añadido como categoría diagnóstica de investigación futura en el DSM-IV siguiendo dos ensayos de campo (Spitzer et al., 1992, 1993). El trastorno por atracón puede estar presente en un tercio o en un cuatro de los pacientes obesos que se presentan en los programas universitarios de control de peso (Spitzer et al., 1992). Este trastorno se asocia con un aumento del IMC y con la obesidad (Telch, Agras & Rossiter, 1988) y puede constituir un factor de riesgo para el subsiguiente aumento de peso (Agras, Telch, Arnow, Eldredge & Marnell, 1997). En las diferentes investigaciones se ha hallado sistemáticamente que los pacientes con trastorno por atracón y con sobrepeso presentan niveles más altos de psicopatología (p.ej., Kuehnel & Wadden, 1994; Yanovski, Nelson, Dubbert & Spitzer, 1993), mayor insatisfacción con la imagen corporal y un funcionamiento psicológico más pobre (p.ej., Grilo, 1998, en prensa; Grilo, Wilfley, Jones, Brownell & Rodin, 1994; Telch & Agras, 1994; Yanovski, 1993) que otros pacientes con sobrepeso. Los pacientes que padecen trastorno por atracón se caracterizan por una sintomatología cognitiva (es decir, actitudes disfuncionales con respecto a la comida e ideas sobrevaloradas sobre el peso y la forma) similar a la de los pacientes con bulimia nervosa (Hay & Fairburn, 1998; Masheb & Grilo, 2000; Wilfley, Schwartz, Spurrell & Fairburn, 1997). En la primera revisión de la literatura comprensiva sobre el trastorno por atracón y la obesidad y de la investigación relativa al trastorno por atracón, Yanovski (1993) comparó las respuestas al tratamiento de los pacientes obesos que se atracaban de comida y de los pacientes que sin comer por atracones participaban en diferentes programas de control de peso. Algunos estudios hallaron que los comedores por atracón que eran obesos se beneficiaban menos de los programas de control de peso que aquellos que no tenían tendencia a los atracones (p.ej., Marcus, Wing & Hopkins, 1988), aunque también existen pruebas contrarias (p.ej., Wadden, Foster & Leticia, 1992). Investigaciones más recientes sobre resultados de tratamientos (p.ej., Gladis et al., 1998; Marcus, Wing & Fairburn, 1995; Porzelius, Houston, Smith, Arfken & Fisher, 1995) han reabierto este debate. Sea como sea, las tendencias iniciales en la literatura relativa al tratamiento de la obesidad para los pacientes con trastornos por atracón abrieron la vía de la comprobación de las bien establecidas intervenciones far-

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macológicas y psicológicas para la bulimia nervosa (un trastorno alimentario también caracterizado por los atracones). En un amplio número de estudios controlados sobre la bulimia se ha comprobado que la farmacoterapia antidepresiva y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son particularmente eficaces (véase Wilson & Fairburn, 1993). Así, los enfoques farmacológicos para el trastorno por atracón normalmente han seguido a la bulimia en lugar de a las estrategias de medicación para la obesidad. Farmacoterapia En el trastorno por atracón se ha comparado la farmacoterapia frente al placebo en cinco estudios (Alger, Schwalberg, Bigaouette, Michalek & Howard, 1991; Hudson et al., 1998; McCann & Agras, 1990; McElroy et al., 2000; Stunkard, Berkowitz, Tanrikut, Reiss & Young, 1996) y se ha estudiado la farmacoterapia en combinación o con TCC o con pérdida conductual de peso en tres estudios (Agras et al., 1994; De Zwann, Nutzinger & Schnoenbeck, 1992; Marcus et al., 1990). En general estos ensayos de farmacoterapia de primera generación han sido de escasa duración, con breves seguimientos, han hecho uso de diferentes métodos de evaluación, han operativizado de forma diferente el trastorno por atracón y han empleado medidas de resultados relativamente estrechas (véase Grilo, 1998; Grilo & Devlin, 1997). Es notable que, aunque los pacientes con trastorno por atracón se caracterizan por problemas en tres dominios –(a) ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares y conductas y actitudes disfuncionales sobre la misma e ideas sobrevaloradas respecto al peso y a la forma, (b) elevada sintomatología psicológica y (c) obesidad y morbidez física asociadas –pocos son los estudios farmacoterapéuticos que añaden datos de los diferentes dominios. McCann y Agras (1990), en un ensayo de doble ciego al azar de 12 semanas, hallaron que 100-300 mg de desipramina diaria era significativamente superior que el placebo para reducir la ingesta por atracón (índices de 63% de reducción y 60% de abstinencia frente a 16 y 15% respectivamente). Desafortunadamente, la recaída a los niveles de la línea base se producía en las cuatro semanas siguientes a la discontinuación de la medicación. Alger et al. (1991) hallaron que dos medicaciones dife-

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rentes –el tricíclico antidepresivo imipramina, usado hasta 200 mg/día y el opiáceo antagonista naltrexone, en dosis de 150 mg/día– producía reducciones sustanciales en los índices de atracón pero que estas reducciones no eran mayores que las observadas con el placebo (las tres condiciones producían una media del 70% de reducción). No se observó pérdida de peso en ninguna de las tres condiciones. Hudson et al. (1998), en un ensayo de doble ciego al azar observaron que la fluvoxamina en dosis de 50-300 mg producía reducciones significativamente mayores que el placebo en la ingesta por atracón. De los pacientes que recibieron fluvoxamina y completaron el tratamiento de 9 semanas, el 45% se abstuvo de los atracones y un 28% adicional mejoró moderadamente (frente al 24% más el 24%, respectivamente, del placebo). Se observaron pocos cambios en el peso de los pacientes. Quienes recibían fluvoxamina perdieron una media de 1.22 Kg, y quienes recibían placebo perdieron unos 0.13 Kg. Aunque Hudson et al. concluyeron que sus hallazgos defendían la eficacia de la fluvoxamina para el trastorno por atracón, conviene señalar que si sus análisis hubieran considerado la distribución al azar de todos los pacientes en todos los tratamiento, entonces la eficacia de la fluvoxamina frente a la del placebo hubiera sido menos incierta. McElroy y sus colaboradores (2000), en un ensayo doble ciego de 6 semanas que comparaba la sertralina y el placebo en 35 pacientes con trastorno por atracón, hallaron que un ensayo de 6 semanas con sertralina (dosis flexibles desde 50 hasta 200 mg) producía reducciones significativamente mayores que el placebo en la tendencia a los atracones y en la reducción del IMC (diferencia media de 0.6 unidades). La muestra relativamente pequeña y la brevedad del ensayo limitan la generabilidad de este estudio como también lo hace el hecho de que una mayoría (61%) de los pacientes tratados con sertralina presentara un diagnóstico previo de depresión mayor. Hasta la fecha, sólo un ensayo ha examinado una medicación para la obesidad (una que posteriormente fue retirada del mercado) para el manejo del trastorno por atracón. Stunkard y sus colaboradores (1996) examinaron la eficacia de la d-fenfluramina frente al placebo. En un estudio de 4 semanas con 50 mujeres, pacientes de obesidad severa y que presentaban trastorno por atracón se produjeron reducciones considerables en los atracones de 22 de las participantes. Las restantes 28 obesas sintomáticas con trastorno por atracón fueron asignadas al azar a una condición de 30 mg/día de d-fenfluramina o placebo durante un período

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de 8 semanas. Una dosis de entre 15 y 30 mg/día de d-fenfluramina producía una reducción de los atracones significativamente mayor que el placebo, pero no se observaba pérdida de peso. La recaída a los niveles de línea base se producía en las cuatro semanas siguientes a la discontinuación de la medicación. Así, los escasos ensayos médicos controlados que se han ejecutado hasta la fecha con respecto al trastorno por atracón han hallado, en general, que los antidepresivos y los supresores del apetito (un estudio) producen reducciones agudas significativamente mayores en la tendencia a los atracones que el placebo pero que la tendencia a los atracones reaparece rápidamente tras la discontinuación de la medicación. Las medicaciones probadas hasta la fecha no producían pérdida de peso en pacientes con trastorno por atracón, con una notable excepción de un pequeño ensayo (n = 34 pacientes) de 4 semanas de duración con sertralina (McElroy et al., 2000). TCC y terapia conductual para perder peso Las variantes de la TCC adaptadas de las bien reconocidas intervenciones para la bulimia nervosa (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Wilson & Fairburn, 1993) han sido probadas en múltiples ensayos controlados sobre el trastorno por atracón. En lo que puede considerarse como la primera generación de ensayos controlados para el trastorno por atracón, las especificidades de la TCC han variado en algunos aspectos (véase Agras et al., 1994; Fairburn et al., 1993; Marcus, 1997). Por ejemplo, algunos manuales de tratamiento han sido modificados para incluir intervenciones de control de peso (p.ej., prescripción de 30 min/día de paseo tres veces por semana, psicoeducación respecto al corazón-nutrición sana y reducción de la ingesta de grasa, controles semanales de peso). El TCC ha sido aplicado usando métodos individuales, grupales y de auto-ayuda guiada y ha variado en la duración entre 8 semanas y 6 meses. Sin pasar por alto las variaciones, los protocolos del TCC han seguido el manual TCC publicado para la bulimia nervosa (Fairburn et al., 1993). El TCC ha sido comparado con controles en lista de espera en cuatro estudios (Marcus et al., 1995; Peterson et al., 1998; Telch, Agras, Rossiter, Wilfley & Kenardy, 1990; Wilfley et al., 1993), con el control conductual del peso en tres estudios (Agras et al., 1994; Marcus et al., 1995; Porzelius et al., 1995) y con la psicoterapia interpersonal en un

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estudio (Wilfley et al., 1993). El TCC aplicado por medio de formatos guiados o de auto-ayuda ha sido examinado en tres ensayos controlados (Carter & Fairburn, 1998; Loeb, Wilson, Gilbert & Labouvie, 2000; Peterson et al., 1998). Los índices de desgaste generales para el TCC han tendido a ser más bajos (intervalo: 17%-35%, con una media de 25%) que los observados en los ensayos farmacológicos (intervalo: 14%54%, con una media aproximada de 30%). Todos los ensayos controlados de TCC para el trastorno por atracón publicados hasta la fecha han observado índices de reducciones y de abstinencia significativamente mayores en la tendencia a los atracones y mayores mejorías en las medidas psicológicas que los controles en lista de espera. Además, los datos disponibles sobre los seguimientos sugieren que las mejorías son robustas y se mantienen como mínimo en los 6 meses siguientes al tratamiento (Carter & Fairburn, 1998; Marcus et al., 1995; Wilfley et al., 1993). Marcus et al. (1995), por ejemplo, observaron que el TCC individual reducía la ingesta por atracón de una media de 22 atracones/mes a 0.7 atracones/mes y que las mejorías se mantenían en el seguimiento realizado 12 meses más tarde. Wifley et al. (1993) manifestaron que el TCC grupal producía una reducción del 48% y un índice de abstinencia del 28% en los atracones frente al 28% y 0%, respectivamente, observados en la condición de control en lista de espera. Carter y Fairburn (1998), en un ensayo de 12 semanas sobre la “efectividad” de un manual TCC aplicado en contextos de atención primaria, observó índices de abstinencia del 50% para la auto-ayuda guiada y del 43% para la auto-ayuda pura frente al 8% de la condición de control en lista de espera. Marcus et al. (1995) observaron que la terapia conductual individual para perder peso (reducción moderada de calorías más componentes nutritivos y de actividad física) era similar al TCC en la reducción de la tendencia a los atracones. Sin embargo, el tratamiento conductual para perder peso producía una pérdida media de 9.79 Kg, la mayoría de los cuales se mantenía durante el postratamiento de un año, mientras que la TCC no producía pérdida de peso. En un segundo estudio más reducido (Porzelius et al., 1995) se halló que los pacientes obesos con trastorno por atracón perdían más peso en la condición TCC que en la condición conductual. Los pacientes obesos que no presentaban trastorno por atracón se beneficiaban igualmente de ambos enfoques.

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Tratamientos combinados o secuenciados Los ensayos controlados que han comparado directamente los tratamientos farmacológicos y los psicológicos en combinación siguen estando pendientes de conclusión. Hasta la fecha son tres los estudios que han examinado las ventajas derivadas de añadir antidepresivos a los tratamientos TCC o a los conductuales para perder peso. La fluvoxamina (Zwann et al., 1992), la fluoxetina (Marcus et al., 1990) y la desipramina (Agras et al., 1994) no parecían añadir ningún efecto adicional ni al tratamiento TCC ni al conductual para reducir la tendencia a los atracones, aunque se observó una leve ventaja para producir pérdida de peso a corto plazo. Se requiere investigación adicional para determinar la combinación o secuencia óptima de tratamientos para que los pacientes obesos con trastorno por atracón reduzcan su número de atracones, mejoren su funcionamiento psicológico y produzcan pérdidas sostenibles de peso. Al evaluar los estudios farmacológicos o los conductuales, sin embargo, es particularmente importante subrayar que la mayoría de las investigaciones no han hallado que la reducción en la frecuencia de los atracones conduzca a una pérdida significativa de peso. Sólo en un estudio controlado sobre el trastorno por atracón tal y como queda definido en el DSM-IV –estudio no publicado de Marcus et al. (1995)– se ha observado una pérdida significativa de peso derivada de la reducción de los atracones. Marcus et al. (1995) manifestaban que los pacientes con trastorno por atracón que recibían 6 meses de tratamiento conductual para perder peso perdían una media de 9.79 Kg, mientras que los pacientes que recibían TCC no mostraban cambio de peso (los dos tratamientos producían reducciones similares e impresionantes en la tendencia a los atracones). Ninguno de los ensayos de farmacoterapia y ninguno de los ensayos de TCC observaban pérdida de peso. La falta de eficacia para reducir el peso es particularmente preocupante para los ensayos con TCC porque éstos se caracterizan por efectos de tamaño impresionante en la reducción del número de atracones. La pérdida de peso constituye una necesidad clínica importante para los pacientes obesos con trastorno por atracón. Como se ha señalado previamente, los hallazgos iniciales de la investigación sobre el trastorno por atracón previos a su inclusión en el DSM-IV, y la promesa inicial de la utilidad de las intervenciones TCC y farmacológicas adaptadas de la buli-

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mia nervosa, han llevado a los investigadores, incluido yo mismo (Wilfley et al., 1993; Wilfley, Grilo & Rodin, 1997), a sugerir que puede ser preferible y prudente tratar en primer lugar el trastorno por atracón sin hacer que la pérdida de peso sea el principal foco del tratamiento. Hallazgos recientes, sin embargo, han reabierto esta cuestión y la secuencia y tratamientos ideales siguen siendo cuestiones no demostradas empíricamente. Gladis et al. (1998) no hallaron pruebas de que los pacientes obesos con tendencia a los atracones respondieran peor en los tratamientos conductuales para perder peso que aquellos que no presentaban trastorno por atracón. Porzelius et al. (1995) manifestaban que los pacientes obesos con tendencia a los atracones presentaban reducciones similares en su conducta al atracón tanto en el tratamiento conductual para perder peso como en un tratamiento conductual reforzado con componentes TCC para perder peso. Es curioso que Porzelius et al. –en contraste con Marcus et al. (1995)– hallaran que los pacientes obesos con tendencia a los atracones perdían más peso en el tratamiento TCC que en el tratamiento conductual. El limitado tamaño de la muestra, la incertidumbre de si los pacientes obesos satisfacían los criterios del trastorno por atracón y la “TCC híbrida” usada dificultan la comparación del estudio de Porzelius et al. con los restantes. Agras et al. (1997) realizaron un seguimiento de 1 año a 93 pacientes obesas con trastorno por atracón que habían sido tratadas con TCC. Las reducciones en el número de atracones y los índices de remisión se sostenían bien durante el año siguiente al tratamiento, pero también era frecuente la recuperación del peso. Agras et al. (1997) determinaron que las pacientes que lograban la abstinencia completa de los atracones durante el tratamiento eran propensas a perder peso después del tratamiento. Evidentemente, las pacientes que se abstenían completamente de los atracones perdieron 4.0 Kg, mientras que los pacientes que no alcanzaron la abstinencia (incluso aunque la mejoraran significativamente) en el número de atracones habían recuperado 3.6 Kg en el seguimiento realizado un año después. El 74% de las pacientes que había cesado completamente con los atracones perdió peso tras el tratamiento. El importante rol del ejercicio físico para el control del peso puede ser también crítico para los pacientes obesos con trastorno por atracón. En un estudio (Levine, Marcus & Moulton, 1996) se observaba que el añadir ejercicio físico programado al tratamiento conductual para perder peso favorecía significativamente el efecto sobre los atracones y

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sobre la pérdida de peso. Esto defiende la recomendación clínica de Marcus (1997) relativa a la adaptación del TCC a las necesidades especiales de los pacientes obesos. Aún no se sabe con certeza si la medicación o la intervención psicológica como modalidades singulares son también intervenciones óptimas como modalidades combinadas. Aunque son difíciles las comparaciones entre estudios con diferentes diseños, en general parece que los ensayos TCC tienden a mostrar un menor desgaste, resultados más robustos a corto plazo y que son especialmente superiores en términos de mantenimiento (mientras que la recaída tiende a ser rápida y casi universal tras la discontinuación de la medicación). Los estudios de tratamientos farmacológicos y psicológicos combinados han producido hasta la fecha resultados muy poco sorprendentes, pero el resultado de estudios de tratamientos combinados bien diseñados no está determinado aún. Cuestiones e intervenciones de tratamiento general Numero de calorías y tipo de programa de comidas Existen variaciones considerables en las recomendaciones nutricionales y calóricas de diferentes programas conductuales para perder peso. A excepción del caso de VLCD, la mayoría de los programas vinculados a la universidad recomiendan unas 1200 kcal/día para que se produzca pérdida de peso. Dadas las diferencias individuales y de género en los procesos metabólicos y en el gasto de energía, Grilo y Brownell (1998) recomendaban el siguiente enfoque general para estimar los objetivos calóricos para cada paciente. En primer lugar, comenzar con unas 1500 kcal/día para los hombres y 1200 kcal/día para las mujeres y observar atentamente toda la ingesta en un diario de alimentación. Esta información permitirá calcular los ingresos calóricos necesarios para lograr objetivos de pérdida semanal de peso. Este enfoque presupone una variabilidad intrapersona con el paso del tiempo a consecuencia de los cambios en la pérdida de agua, cambios metabólicos, pérdida del tejido muscular y cambios en los niveles de actividad y así se podrá lograr una estimación calórica más individualizada. Además del gasto calórico total, cualquier programa de pérdida de peso debe considerar las prácticas nutritivas equilibradas. El Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (1992) publicó una Pirámide de Orientación Alimenticia, que en la actualidad se contempla en

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muchos paquetes de alimentos. La pirámide muestra sistemáticamente las orientaciones dietarias recomendables vinculadas a las necesidades cotidianas claramente especificadas de los cinco grupos de alimentos. Las investigaciones desarrolladas en la década de los noventa, usando técnicas como el agua doblemente etiquetada (Schoeller, 1988), han documentado las limitaciones en la fiabilidad de los auto-informes de dieta y cuestionó las afirmaciones según las cuales ciertas personas obesas no comen sustancialmente más que las personas delgadas. Aunque tanto las personas obesas como las delgadas tienden a subestimar sus ingresos calóricos, se ha observado que la subestimación de los obesos es del 35% aproximadamente, lo que es sustancialmente superior a las subestimaciones de los no obesos (Bandini, Schoeller, Cyr & Dietz, 1990; Lichtman et al., 1992; Prentice et al., 1986). Lichtman et al. (1992), por ejemplo, hallaron que una muestra de pacientes obesos “resistentes a la dieta” subestimaba la cantidad de alimento que ingería durante un período de 2 semanas en un 47% y que sobrestimaba su nivel de actividad física en un 51%. Estos hallazgos sugieren que la no pérdida de peso (o no pérdida sostenida) se debe, en un grado considerable, al exceso de alimentos ingeridos y a la escasa actividad física (es decir, al incumplimiento). Un ejemplo sorprendente de esto se encuentra en un estudio de Smith y Wing (1991), quienes hallaron que el frecuentemente observado patrón de menor pérdida de peso durante el segundo ensayo de un VLCD en comparación con el primero se debía a la no adherencia conductual más que a las supuestas alteraciones metabólicas debidas a la restricción calórica. La importante implicación clínica que se deriva de esto es que los profesionales deben destinar más tiempo a la descripción detallada de los valores calóricos y de las medidas y a centrarse repetidas veces en el valor de la atenta auto-observación (Wilson & Vitousek, 1999). Además, puede ser particularmente útil disponer de revisiones periódicas de la estimación calórica para prevenir el cambio de “rumbo”. Ejercicio Las investigaciones sugieren que el aumento de actividad física es un componente crítico de cualquier programa de pérdida de peso (Bouchard, Despres & Tremblay, 1993; Grilo, 1994; Grilo, Brownell

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& Stunkard, 1993). El ejercicio exclusivamente, sin cambios en la dieta, suele ser insuficiente para producir una pérdida significativa de peso en muchas personas obesas. La combinación de ejercicio y dieta, aunque no sistemáticamente asociada con la pérdida de peso a corto plazo, suele asociarse con el mantenimiento a largo plazo del peso perdido en diferentes grupos de pacientes obesos (Bryner, Toffle, Ulrich & Yeater, 1997; Epstein, Wing, Koeske, Ossip & Beck, 1982; Epstein, Wing, Koeske & Valoski, 1990; Pavlou, Krey & Steffee, 1989; Perri et al., 1988). Además, el ejercicio predice el mantenimiento del peso en diferentes formas de intervenciones sobre la dieta (Pavlou et al., 1989). El ejercicio y la forma física se asocian con la reducción de la morbidez y de la mortalidad por medio de diversos mecanismos posibles (Blair, Goodyear, Gibbons & Cooper, 1984; Leon, Connett, Jacobs & Rauramaa, 1987; Paffenbarger, Hyde, Wing & Hsieh, 1986; Powell, Caspersen, Kopaln & Ford, 1989). Los beneficios del ejercicio físico pueden ser especialmente visibles en los pacientes obesos con perfiles de riesgos para la salud (Helmrich, Ragland, Leung & Paffenbarger, 1991; Kanaley, Andresen-Reid, Oenning, Kottke & Jensen, 1993). Wood et al. (1988) hallaron que la combinación de ejercicio moderado y la dieta del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol era necesaria para mejorar las ratios de lipoproteínas y alipoproteínas en personas sedentarias con ligero sobrepeso. Parece que el ejercicio puede influir sobre la mejoría de la salud incluso con un mínimo de pérdida de peso (Powell et al., 1989; Wood et al., 1988). Además, los estudios del Instituto Cooper han presentado pruebas relativas a que la forma física protege contra los riesgos de la salud incluso en personas con sobrepeso (Barloe, Col, Gibbons & Blair, 1995; Lee et al., 1998). Hallazgos recientes convergentes derivados de estudios bien controlados sugieren que los niveles modestos de actividad física pueden ser suficientes para producir mejorías de salud (Barlow et al., 1989; DeBusk, Stenestrand, Sheehan & Haskell, 1990; Duncan, Gordon & Scott, 1991; Helmrich et al., 1991; Rippe, Ward, Porcari & Freedson, 1988). Dos ensayos clínicos controlados recientes sugerían que las intervenciones de actividad física sobre el estilo de vida pueden ser tan efectivas como los programas de ejercicios estructurados. Dunn et al. (1999) manifestaban que en adultos sanos previamente sedentarios el ejercicio físico sobre el estilo de vida era similar en eficacia al programa de ejercicio estructurado para mejorar la acti-

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vidad física, la forma cardiorrespiratoria y la presión sanguínea. Anderson et al. (1999) hallaron que al añadir ejercicio físico al estilo de vida o ejercicio estructurado a un programa de terapia conductual se producían mejorías similares en mujeres obesas. Objetivos de pérdida de peso Las pruebas sugieren que las pérdidas de peso equivalentes al 10% pueden reportar beneficios significativos para la salud (Blackburn, 1995). Tales pérdidas de peso suelen ser estética y psicológicamente decepcionantes para la mayoría de los pacientes obesos que inician un tratamiento (Foster, Wadden, Vogt & Brewer, 1997). La denominada solución del 10% ha sido mencionada repetidas veces por los expertos en obesidad dadas las pruebas (Yanovski, Bain & Williamson, 1999) de los efectos beneficiosos que reporta una pérdida de peso tan escasa como la del 10% (Blackburn, 1995; Foster & Kendall, 1994; Goldstein, 1991; Wadden, Steen, Wingate & Foster, 1996; Wing et al., 1987). La derivación más importante es que los profesionales trabajan sensiblemente con los pacientes obesos para establecer objetivos que puedan ser razonablemente alcanzados y mantenidos. La investigación muestra que la mayoría de los pacientes obesos sostienen objetivos irreales e inalcanzables de pérdida de peso (Foster et al., 1997) lo que puede contribuir a la frustración con sus programas o consigo mismos. El comentario de los objetivos y las expectativas de pérdida de peso es un elemento importante al comienzo del tratamiento. Un paso consiste en compartir con los pacientes los importantes beneficios para la salud que pueden derivarse de pérdidas de peso relativamente modestas.

Sumario y conclusiones En este capítulo se ha presentado una revisión de algunas de las principales cuestiones relevantes para la evaluación y el tratamiento de la obesidad. Al tiempo de presentar los elementos relevantes para el tratamiento farmacológico racional de la obesidad, se ha tratado de confiar sobre todo en enfoques con base empírica. A continuación se presentan las conclusiones más importantes relativas al tratamiento de la obesidad.

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1. En la actualidad no existe aún un algoritmo de combinación paciente-tratamiento, aunque se han realizado importantes avances en años recientes que pueden servir como orientación para la elaboración de un tratamiento comprensivo. En general, cuanta mayor sea la obesidad y mayor la morbidez médica (o riesgo) presente, mayor es la justificación para contemplar la posibilidad de añadir farmacoterapia al tratamiento (Manson & Faich, 1996). 2. Sobre la base del conocimiento actual, parece que se requiere un programa comprensivo que conlleve una mejor nutrición (comer menos y comer mejor), aumento de actividad física y cambio en la conducta y estilo de vida para el mantenimiento satisfactorio del peso perdido. Por el momento no se ha establecido el papel que desempeña el tratamiento con medicación exclusivamente de la obesidad. 3. Dadas las complejidades de la obesidad y de la regulación de la energía, el fomento adicional de resultados a largo plazo, por lo menos con algunos pacientes, puede lograrse mediante la integración de los enfoques farmacológicos en paquetes de tratamiento comprensivo. 4. En la actualidad no existe enfoque de tratamiento médico a largo plazo o algoritmo para la obesidad. Esto constituye uno de los mayores retos a los que ha de enfrentarse este campo. La obesidad está siendo considerada como un problema físico crónico a largo plazo que requiere (en muchos casos) una atención continua. La investigación futura deberá considerar el mejor modo de integrar los tratamientos médicos de forma segura (p.ej., secuencialmente usando monoterapias de medicación o terapias combinadas) con otros enfoques de equilibrio de energía (dieta y ejercicio) y psicológicos (conductual, cognitivo-conductual) (Grilo, Devlin, Cachelin & Yanouski, 1997). 5. Ciertos enfoques de medicación pueden estar indicados para ciertos subgrupos de pacientes obesos. Por ejemplo, la presencia del trastorno por atracón puede ser indicativa de la necesidad de medicación antidepresiva bien sola o en combinación con terapias psicológicas como la TCC. 6. La presencia de condiciones médicas que o son independientes o que están vinculadas con la obesidad puede requerir el manejo continuo de medicación. Se requiere una atenta consideración de

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los regímenes de medicación y de las posibles interacciones con las potenciales medicaciones para la obesidad, el trastorno por atracón y los problemas asociados. 7. Deberá prestarse mayor atención a los múltiples beneficios (p.ej., perfil de salud, forma física, beneficios psicológicos) del cambio conductual y del estilo de vida, en lugar del tradicional interés por la pérdida de peso en sí misma.

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Evaluación de resultados clínicos en la práctica James M. Meredith, Michael J. Lambert y John F. Drozd

Aunque en algunos estudios se ha cuestionado el valor de la combinación de la medicación y la psicoterapia (Hollon, 1996; Hollon et al., 1992; Hollon, Shelton & Loosen, 1991), nuevas investigaciones parecen indicar que la combinación de medicación y terapia cognitivo–conductual (TCC) produce mejores resultados que ninguno de los tratamientos de forma singular tanto para la ansiedad como para la depresión (Barlow, Gorman, Shear & Woods, 2000; Keller et al., 2000). Teniendo en cuenta las enormes diferencias entre la investigación controlada y la práctica clínica real, muchos profesionales pueden estar interesados en los tratamientos combinados, pero pueden seguir dudando de cómo podrían replicar estos resultados con sus pacientes en los contextos actuales de atención sanitaria tan determinada por los costes de la misma. Para la mayoría, la integración de la TCC con la medicación implica ampliar los servicios y el compromiso de unos recursos de por sí limitados. Simplemente no es práctico ofrecer tratamiento combinado a todos los pacientes. En consecuencia, ¿qué indicadores debería emplear el clínico para orientar su toma de decisiones con respecto a los pacientes que deberían recibir medicación, TCC o una combinación de ambas? En este capítulo se presenta una estrategia para Las opiniones de James M. Meredith son suyas como ciudadano privado y no representan la opinión oficial de las Fuerzas Aéreas o del Departamento de Defensa de los Estados Unidos.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

responder a estas cuestiones basadas en las prácticas de manejo de los resultados clínicos e ilustra mediante ejemplos cómo usamos los datos generados a partir de este programa para orientar los tratamientos de integración (medicación + TCC). El manejo de resultados clínicos (MRC) se refiere a la práctica que hace uso de medidas estandarizadas para evaluar sistemáticamente los cambios en el estado clínico de los pacientes a lo largo del tiempo. Inicialmente desarrollado para la investigación mediante ensayos clínicos de la eficacia de la psicoterapia, durante los últimos 10 años el MRC ha estado asociado con los esfuerzos por contener los costes de las compañías asistenciales. Un movimiento paralelo en la psicología profesional reconoce que la integración de la investigación y la práctica es crucial para la viabilidad económica de la profesión de la salud mental porque los profesionales deben demostrar competencia en la oferta de tratamientos “eficaces” empíricamente validados (Clement, 1996). Los intensos esfuerzos por medir la efectividad de los servicios de salud mental tal y como se practican a diario en los contextos clínicos han tenido dos consecuencias importantes. En primer lugar, los organismos favorables a la contención de costes demandan ahora una evaluación de los resultados clínicos que definan inicialmente y evalúen subsiguientemente el logro de objetivos específicos de tratamiento (Lambert, 1983; Mirin & Namerow, 1991). En segundo lugar, las organizaciones sanitarias y los profesionales clínicos han demandado medidas de resultados que sean sustancialmente diferentes de las habitualmente empleadas en contextos de investigación. En general, las medidas de resultados usados en la investigación académica tienden a requerir demasiado tiempo de administración y son prohibitivamente caras para su uso en contextos prácticos. Las medidas de resultados usadas en los centros sanitarios y por los profesionales de la salud deben ser fáciles de calcular, tener un costo bajo por administración, alta sensibilidad para los cambios en el malestar psicológico en períodos de tiempo breves y limitarse a características claves asociadas con el funcionamiento de la salud mental (Burlingame, Lambert, Reisinger, Neff & Dossier, 1995; Lambert et al., 1996). La respuesta a esta necesidad de medir los resultados clínicos válidos y prácticos en centros sanitarios ha generado el desarrollo de medidas que se adaptan mejor a las necesidades del profesional que busca el tipo de estudio de efectividad defendido por Seligman (1995).

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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Sin embargo, el profesional se enfrenta a la cuestión de qué medidas usar. Ésta no es una pregunta sencilla de responder porque la selección y uso de medidas de resultados se complica por el increíble abanico de instrumentos disponibles. En los siguientes apartados se describe nuestra selección de una serie de instrumentos que se adaptan bien a la tarea de evaluación de la mejoría o deterioro del paciente y tratamos de ilustrar la aplicación de estas medidas para guiar la selección e integración de la psicofarmacología y psicoterapia recurriendo a ejemplos de casos.

Revisión de la selección de instrumentos Hace unos años se constituyó un grupo de trabajo de psicólogos dependiente de las Fuerzas Aéreas para desarrollar un sistema COM que favoreciera la investigación de la efectividad en las Fuerzas Aéreas. El grupo de trabajo se centró en la identificación de los instrumentos disponibles que podrían usarse en cada sesión sin una carga indebida sobre los gastos y el trabajo administrativo. De esto se derivó la creación del proceso de evaluación COM que se describe en la Figura 11.1. Este proceso ofrece una medida común a todos los pacientes y medidas adicionales adaptadas a los problemas específicos para los que se trata a cada paciente. Los cimientos de este programa son una serie de medidas de resultados psicométricamente fiables que satisfacen casi todos los 11 criterios sugeridos para las medidas de resultados por la comisión de expertos del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Newman y Ciarlo (1994) presentaron una descripción detallada de las sugerencias del panel NIMH que se sintetizan a continuación. 1. Relevancia para el grupo al que se destina e independencia del tratamiento ofrecido. Las medidas sugeridas son apropiadas para adultos de 17 o más años de edad que puedan leer con un nivel equivalente al del final de la enseñanza secundaria. Los contenidos de las medidas se relacionan con el funcionamiento cotidiano y no se basan o no están sesgados en dirección a ninguna teoría o modalidad de tratamiento particular. Así pues, son idénticamente apropiadas para los pacientes sometidos a tratamientos psicofarmacológicos como para quienes son tratados con diversos tipos de psicoterapias.

Admisión del Paciente

Instrumento de Evaluación Funcional y Cuestionario de Resultados 45.2 (OQ45)

Depresión

Ansiedad

Escala de Depresión de Burns

Inventario de Ansiedad de Burns y Cuestionario de Estado de Penn

Angustia

Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas y Cuestionario de Sensaciones Corporales

Readministrar cada cuatro sesiones el OQ45 y las medidas diagnósticas específicas seleccionadas

Marital

Otros específicos

Escala de Satisfacción con la Relación o Escala de Ajuste Diádico

Otras medidas específicas. p. ej., Escala YBOCS para TOC

TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Proceso de Evaluación

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Figura 11.1. Proceso de evaluación de resultados del grupo de trabajo de las Fuerzas Aéreas. Nota. OQ45 = Cuestionario 45.2 de Resultados; YBOCS = [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale]; TOC = Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

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2. Métodos simples y fáciles de enseñar. Estos instrumentos están diseñados para que sean de fácil administración. Una amplia gama de profesionales sanitarios, desde los recepcionistas hasta los mismos psicólogos, pueden administrarlos fácilmente. Tras varias administraciones se puede enseñar a la mayoría de los pacientes a acceder a estas medidas colocadas en una zona del área de recepción y a completarlas en los momentos previos a la sesión. Las instrucciones son directas y no requieren una comprensión compleja del instrumento. La puntuación es simple y rápida, que requiere sólo de la adición. La mayoría puede ser auto-valorada por el paciente. 3. Uso de medidas con referentes objetivos. Los instrumentos seleccionados contienen constructos objetivos indicativos de la calidad de vida y de sintomatología psicológica. Sin embargo, todas son medidas de auto-informe que requieren a los pacientes el establecimiento de una comprensión subjetiva de su condición presente y que valoren la intensidad de su experiencia. 4. Uso de respondientes múltiples. Estas medidas son auto-informes limitados a las respuestas de los pacientes y, por ello, no hacen uso de respondientes múltiples. 5. Medidas de resultados que identifiquen el proceso. Las medidas seleccionadas no tratan de identificar el proceso, curso o posibles resultados de la condición patológica. Si así fueran, perderían posiblemente las características deseables de fácil administración, breve tiempo de administración y puntuación e interpretación directa. La repetida administración de estos instrumentos combinada con los datos diagnósticos significativos y la interpretación profesional pueden aportar una información útil para la identificación del proceso. 6. Fortaleza psicométrica. Estos instrumentos son fiables, válidos y sensibles al cambio relacionado con el tratamiento. 7. Costes bajos. Cada uno de los instrumentos es muy efectivo con relación al coste, es decir, su coste por administración es muy bajo. La mayoría pueden adquirirse por personal autorizado a un precio mínimo que les permita el privilegio de reproducirlos tantas veces como se desee y administrar el instrumento de forma ilimitada. El coste por administración se limita así a los costes de reproducción y administración, que pueden ser de unos pocos céntimos

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

por administración. Las consideraciones prácticas contempladas por el grupo de trabajo incluían la capacidad del paciente para completar el instrumento en menos de 10 minutos y la capacidad para reproducir cada medida en un folio DIN 4 de papel. 8. Comprensión de audiencias no profesionales. Las medidas seleccionadas se adaptan bien a los contextos multidisciplinares y parecen haber sido diseñadas para poder ser entendidas tanto conceptual como prácticamente por personas de múltiples entornos. Esto no sólo facilita la administración, también permite que los pacientes y otros observadores no profesionales comprendan los resultados de forma relativamente fácil. La mayoría de los pacientes de salud mental comprenden la utilidad del análisis regular de los síntomas de malestar y del funcionamiento social, del mismo modo que entienden y aceptan la función de los análisis sanguíneos que se realizan en los contextos de atención primaria. Para la mayoría de las medidas, una puntuación alta indica un mejor funcionamiento y menor patología. 9. Feedback fácil e interpretación no complicada. Todos los instrumentos seleccionados se puntúan y se interpretan con facilidad. La interpretación comienza con la comparación de la puntuación total de una administración con las normas establecidas para determinar los niveles presentes de angustia y si este nivel es considerado normal o anormal. Del examen de las respuestas a los ítems individuales se deriva información adicional, particularmente las respuestas vinculadas a los ítems criteriales sobre tendencia al suicidio, violencia y abuso de sustancias. Las interpretaciones del progreso de cada paciente se basan en las mediciones repetidas en diferentes sesiones. La interpretación puede ampliarse para examinar los perfiles de puntuación de servicios de tratamiento específicos, de intervenciones terapéuticas específicas o de poblaciones determinadas de pacientes. El feedback es muy sencillo, comenzado con una comparación de la puntuación total con los datos normativos, incluyendo si la puntuación se corresponde con un intervalo sano o no sano y ampliándose a gráficos de progreso y explicaciones de tendencias, patrones y ciclos. 10. Útil en servicios clínicos. Las medidas seleccionadas pueden ser útiles para establecer los niveles del tratamiento necesario, justificar la continuidad o terminación del tratamiento, valorar la progresión

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del paciente a lo largo del tratamiento y monitorear la efectividad del tratamiento y del servicio. La sencillez del uso, el bajo coste y la interpretación directa son características que determinan que estos instrumentos sean útiles en el contexto clínico. 11. Compatibilidad con las teorías y prácticas clínicas. Los instrumentos seleccionados parecen ser útiles y significativos para cualquier clínico independientemente de la clientela, la perspectiva terapéutica o el estilo terapéutico.

Revisión de los instrumentos seleccionados La medición de resultados es compleja y las medidas de auto-informe constituyen sólo un inicio sobre el que se puede seguir ampliando. Ogles, Lambert y Masters (1996) y Sederer y Dickey (1996) han descrito una variedad de posibles medidas de resultados que van más allá del auto-informe, incluyendo las valoraciones del terapeuta, otras valoraciones y observaciones conductuales como la contabilización de frecuencias. Muchas de estas medidas adicionales de resultados se usan en la investigación y en los contextos académicos pero su administración suele requerir muchísimo tiempo y coste económico. Existen numerosos instrumentos de evaluación de auto-informe para medir los problemas del paciente. El grupo de trabajo de las Fuerzas Aéreas examinó muchos instrumentos y llegó a un consenso sobre los “mejores” instrumentos para su uso clínico. Para cada problema que se presenta revisamos la literatura existente (Fischer & Corcoran, 1994; Strupp, Horowitz & Lambert, 1997) y se consultó a los expertos en áreas específicas de problemas (p.ej., M. Craske, Abril 1997; A. Friedman, Mayo 1997 & R. DeGuiseppe, Julio 1997, comunicaciones personales) para desarrollar un listado de las medidas más frecuentemente citadas y más comúnmente utilizadas. Tras adquirir estas medidas, el grupo evaluó cada una de ellas y se seleccionaron las que mejor satisfacían los criterios NIMH. En los contextos de atención externa los tres problemas más hallados son la ansiedad, la depresión y los problemas relacionales. En este apartado examinamos los instrumentos que hemos seleccionado para extraer una medida global de los problemas más habitualmente presentados: el Cuestionario de Resultados 45.2 (OQ45; Lambert et al., 1996; véase

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Apéndice 11.A). Las limitaciones de tiempo y espacio no permiten la descripción completa de cada uno de los instrumentos adicionales ilustrados en la Figura 11.1, pero se incluyen referencias a las que puede recurrir el lector interesado. El OQ45 (Lambert et al., 1996) es una medida de auto-informe de 45 ítems donde el paciente valora cada ítem sobre la base de una escala tipo Likert de 5 puntos que varía entre nunca y siempre. Fue diseñada para evaluar los síntomas a lo largo de una amplia gama de trastornos y síndromes mentales, incluidas las molestias vinculadas al estrés y códigos V (un problema importante en la atención clínica pero que no constituye un diagnóstico de trastorno mental, p. ej., V61.1 Problemas Relacionales con la Pareja). Entre sus usos se incluyen el establecimiento de una línea base, la asignación a un nivel de tratamiento y el monitoreo del progreso. No se diseñó para su uso como instrumento diagnóstico. La extensión del OQ45 lo hace tolerable para que los pacientes lo cumplimenten repetidas veces, al tiempo que ofrece a los profesionales datos que pueden ser usados para la toma de decisiones. Los ítems del OQ45 fueron desarrollados para extraer muestras de tres amplias áreas de contenido que tienen un valor clínico al medir el estado del paciente y los resultados psicoterapéuticos. Estas áreas de contenido constituyen tres subescalas de Síntomas de Malestar (SM), Relaciones Interpersonales (RI) y Funcionamiento del Rol Social (RS). La subescala SM está compuesta por 25 ítems, 23 de los cuales se relacionan con los síntomas de ansiedad y depresión y 2 ítems que detectan el abuso de sustancias. La subescala SM no separa los síntomas de ansiedad de los síntomas depresivos, porque estos síntomas tienden a ocurrir simultáneamente en muchos pacientes (p.ej., Feldman, 1993). La subescala RI está compuesta por 11 ítems que miden la satisfacción y los problemas en las relaciones interpersonales. Los ítems relacionados con el matrimonio, los amigos y la vida familiar tratan de medir el conflicto, el aislamiento y el alejamiento de las relaciones interpersonales. La importancia de la inclusión de una medida de satisfacción interpersonal está justificada en la investigación sobre la satisfacción vital y la calidad de vida que indica que la conexión positiva con los otros es un factor clave para la felicidad (Andrews & Witney, 1974; Beiser, 1983; Blau, 1977; Diener, 1984; Veit & Ware, 1983). Además, las dificultades interpersonales se relacionan con la psicopatología, bien como causa o como efecto (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno & Villasenor, 1988).

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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La subescala RS consiste en 9 ítems que miden la satisfacción o los problemas en tareas relacionadas con el empleo, la vida laboral y el ocio. La satisfacción en estas áreas correlaciona significativamente con la satisfacción global de la vida (Beiser, 1983; Blau, 1977; Frish, Cornell, Villanueva & Retzlaff, 1992; Veit & Ware, 1983) y justifica la inclusión de los ítems relacionados con la ejecución en las tareas laborales y de ocio. Los datos normativos fueron extraídos a partir de una muestra de 815 participantes entre estudiantes que no se habían graduado aún, hombres de negocios y miembros comunitarios de diferentes localizaciones geográficas de los Estados Unidos. Las muestras clínicas fueron recogidas en centros de salud mental externos e internos (n = 342). Las administraciones retest se efectuaron 3 semanas después de la administración inicial y semanalmente durante un período de 10 semanas. Los coeficientes de estabilidad basados en el coeficiente producto-momento de Pearson permitieron la extracción de estimaciones de fiabilidad. El análisis de las muestras de pacientes y no-pacientes revelaba diferencias claras entre las puntuaciones medias de la muestra (Umphress, Lambert, Smart, Barlow & Clouse, 1997). Las correlaciones de la puntuación total OQ45 con una variedad de escalas que miden series de síntomas de ansiedad, depresión, calidad de vida, adaptación social y funcionamiento interpersonal revelaba una validez concurrente entre alta y moderadamente alta. Los coeficientes de correlación producto-momento de Pearson entre la puntuación total del OQ45 y una serie de instrumentos frecuentemente utilizados (Inventario de Depresión de Beck, Índice de Severidad Global del Listado de Síntomas-90-R, Escala de Depresión de Zung, Escala de Ansiedad de Zung, Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor e Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo) oscilaban entre el .64 y .88. Estos datos indican que los clínicos podían confiar en que la puntuación total del OQ45 ofrece un índice válido de salud mental. El OQ45 se auto-administra y no requiere otras instrucciones que no sean las señaladas en la hoja de respuestas. En la mayoría de los casos, los pacientes cumplimentan la escala en unos 5 minutos. Algunos pacientes, muy pocos, que respondan con suma cautela requerirán entre 18-20 minutos, mientras que otros lo harán en 3 minutos. Si el paciente no puede leer, o si la prueba se administra por teléfono para recoger los datos del seguimiento, la administración puede realizarse leyendo los ítems al paciente. Esto puede hacerse presentando al paciente una tarjeta con una escala numérica de 0-4 que se corresponda con nunca hasta

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casi siempre o pidiéndole que escriba o que manifieste oralmente las respuestas mientras el administrador lea los ítems. El OQ45 incluye cinco ítems críticos que deben ser especialmente contemplados cada vez que reciban una respuesta mayor de 0 (nunca). Estos ítems evalúan el pensamiento y la conducta suicida, el abuso de sustancias o la amenaza de violencia. La atención a estas respuestas permite la identificación de áreas clave de importancia crítica para el éxito del tratamiento y para la prevención de tragedias evitables. Además, la documentación del profesional sobre las respuestas del paciente a estas cuestiones y la documentación relativa a lo que el profesional ha analizado y planificado con respecto al estado del paciente permite un importante modo para manejar riesgos y para lograr protección legal. La interpretación del OQ45 es directa y fácil de comprender tanto para el profesional como para el paciente. Puntuaciones parciales del total y las puntuaciones de cada escala se utilizan para distinguir los niveles sanos de los no sanos de angustia y función. Se obtuvo un índice de cambio fiable (ICF) entre las muestras comunitarias y de las comunidades de salud mental para determinar el nivel de cambio de cada individuo en tratamiento que pueda considerarse fiable o clínicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). El valor ICF computado para la puntuación total es de 14 o más puntos. Las categorías descriptivas de cada intervalo sucesivo de 14 puntos por encima de la puntuación parcial varían de media a extrema. La respuesta del paciente al tratamiento se categoriza sobre la base de ICF de 14 puntos y la puntuación límite entre sano y no sano. Los pacientes que mejoran en 14 puntos y caen por debajo del límite se consideran como “recuperados”. Los pacientes que mejoran en 14 o más puntos pero siguen por encima del límite se consideran “mejorados”. Los pacientes cuyas puntuaciones no cambian en 14 o más puntos se categorizan como “sin cambios”. Los pacientes cuyas puntuaciones aumentan en 14 o más puntos se han “deteriorado”.

Proceso de evaluación de resultados Como se ilustraba en la Figura 11.1, nuestro enfoque COM comienza con el contacto inicial y procede rutinariamente a lo largo del tratamiento hasta la finalización del mismo. El proceso de evaluación comienza con una entrevista triple basada en las respuestas a un cuestionario de

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auto-informe que ha respondido el paciente (Instrumento de Evaluación Funcional [Functional Assessment Tool– FAT]; véase Apéndice 11.B) y una medida global de síntomas de malestar y funcionamiento interpersonal y laboral (OQ45, véase Apéndice 11.A) y a continuación se adapta más al problema específico presentado por cada paciente. Inmediatamente antes de su cita inicial, el paciente cumplimenta el FAT de 6 páginas. Este instrumento fue elaborado como recurso para documentar la sintomatología y funcionamiento del paciente en los principales dominios de la vida. A la mayoría de los pacientes les lleva una media de entre 20-30 minutos cumplimentarlo y genera la especificación de los objetivos del tratamiento y las recomendaciones sobre el nivel de asistencia. Tras cumplimentar el FAT, los pacientes cumplimentan el OQ45. Nuestra evaluación inicial concluye con la administración de medidas específicas de los síntomas. Estas medidas se seleccionan sobre la base de las molestias y áreas problemáticas identificadas a partir del análisis general del FAT y de la entrevista clínica. Para los síntomas depresivos recomendamos el Listado de Depresión de Burns (Burns, 1995). Para la ansiedad, recomendamos el Inventario de Ansiedad de Burns (Burns, 1995) y el Cuestionario de Estado de Penn (Meyer, Miller, Metzger & Borkovec, 1990). Para la angustia, usamos el Cuestionario de Sensaciones Corporales (Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984). Para los síntomas obsesivo-compulsivos solemos usar la Escala Yale-Brown Obsesivo-Compulsiva (YBOCS; Goodman et al., 1989). Para los problemas relacionales se utiliza la Escala de Satisfacción Relacional (Burns, 1995). Registramos las puntuaciones iniciales del paciente en estas medidas junto con sus puntuaciones totales y parciales de las subescalas del OQ45, el diagnóstico del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (4ª Ed., American Psychiatric Association, 1994) y con información demográfica y derivada del contacto que sea relevante en el Formulario de Síntesis del Tratamiento (véase Figura 11.2). Guardamos este formulario en el archivo del paciente y registramos en él cada contacto de seguimiento y cada puntuación de evaluación que se realice. Reevaluamos con el OQ45 en intervalos regulares, los cuales varían desde de una sesión a otra hasta un máximo de cuatro sesiones dependiendo de la inclinación del profesional y de la utilidad del OQ45 para el paciente y el problema particular. Por ejemplo, los datos normativos de la muestra de pacientes de la comunidad de salud mental revelaban que el 17% de los pacientes comenzaron en el intervalo normal del OQ45 pero seguían presentando un área pro-

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Figura 11.2. Formulario de Síntesis del Tratamiento. FORMULARIO DE SÍNTESIS DEL TRATAMIENTO PACIENTE:

EDAD:

Tlfno. CASA:

Tlfno. TRABAJO:

EJE I. EJE II: EJE III: Medicaciones que toma en la actualidad:

Alergias a medicaciones: MEDIDAS DE CAMBIO Fecha INTERVENCIÓN Profesional

blemática específica para la que solicitaban asistencia. Con los pacientes para quienes el OQ45 es menos útil, las medidas específicas de los síntomas pertinentes a las molestias del paciente son mucho más importantes y suelen administrarse casi en todas las sesiones. Con alguna rara excepción, los pacientes comprenden y muestran disposición a adaptarse a este proceso de evaluación, llegan unos minutos antes de sus sesiones y cumplimentan y puntúan ellos mismos las

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medidas de evaluación que utilizan regularmente. Cada sesión comienza con una revisión de las puntuaciones de sus resultados. Ésta suele ser una oportunidad para que el terapeuta subraye la importancia de las medidas de evaluación usando los resultados para comentar la efectividad y adaptación del tratamiento. Si esta oportunidad se pasa por alto rutinariamente, un resultado posible es que el paciente comience a ver cada vez menos razón en tomar con seriedad la auto-administración de las medidas y que decline la validez de la evaluación. Recordando esto, examinamos a continuación algunos de los beneficios derivados del uso de medidas estandarizadas en la admisión y en el tratamiento que sean útiles en el proceso de toma de decisiones para el tratamiento. El uso que hacemos del OQ45, nuestra medida global de resultados, ilustra estos aspectos. Evaluación de resultados en la planificación del tratamiento En el momento de admisión se analiza el OQ45 con respecto a los ítems críticos positivos, las puntuaciones de las subescalas y la puntuación total. Los ítems críticos ofrecen información sobre los riesgos de daño y abuso de sustancias. Las puntuaciones de las subescalas ofrecen información adicional sobre los objetivos del tratamiento, ayudando a centrar las intervenciones en aspectos específicos de las dificultades de los pacientes. La puntuación total, cuando se combina con otras informaciones del paciente, permite la toma de decisiones relativas al nivel del tratamiento. Las puntuaciones bajas que caen en el intervalo sano defienden las opciones de tratamiento de baja intensidad, como la de derivar al paciente al grupo de apoyo comunitario, a los programas de prevención y psicoeducación o a biblioterapia. Lambert, Okiishi, Finch y Johnson (1998) manifestaban que “el 15% aproximadamente de los pacientes en tratamiento externo, junto con el 5% de los que se hallan en centros de salud mental y el 20-25% en contextos de programas de empleo asistido, afirman funcionar en el intervalo normal en las pruebas estandarizadas de admisión” (p. 69). Por otra parte, las puntuaciones muy elevadas serían indicativas de la necesidad de un tratamiento más intensivo, con consideración de un seguimiento más inmediato y frecuente, tratamiento con medicación u hospitalización. Así, el OQ45 contribuye de forma significativa al proceso de toma de decisiones en la admisión, clarificando el nivel presente de angustia.

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Evaluación de resultados en el control del tratamiento Tras la admisión, los pacientes cumplimentan semanalmente o en otros intervalos el OQ45, antes de cada sesión. Esto sólo requiere unos pocos minutos del tiempo del paciente y no suelen manifestar que lo experimenten como carga adicional. La puntuación en cualquier sesión individual puede ser muy útil, pero más útil es la capacidad para ver los patrones y las tendencias reveladas por las puntuaciones del paciente a lo largo del curso de la terapia. El progreso en la terapia está señalizado mediante las reducciones significativas en las puntuaciones OQ45. En el curso del tratamiento, cuando el paciente vuelve al intervalo normal sobre el OQ45, ésta sería la señal para comenzar a espaciar las sesiones y para comentar los planes de conclusión del tratamiento. Con la adecuada duración del tratamiento, las puntuaciones que no logran mostrar mejoría o incluso que muestran deterioro alertarían al terapeuta de la necesidad de revisar el plan de tratamiento, de consulta a otros profesionales o de ambas cosas a la vez. Por último, las puntuaciones que indican progreso pero que no alcanzan el rango de normalidad parecen defender la continuación del tratamiento. A continuación se presenta un ejemplo que ilustra el modo de integrarlo en el tratamiento.

Ejemplo: respuesta parcial en un paciente con trastorno obsesivocompulsivo Este caso ilustra las ventajas derivadas de una evaluación metódica de los resultados para determinar y para añadir psicoterapia al tratamiento y para ayudar al paciente a comprender la necesidad de un nuevo tipo de tratamiento. Sara M., una ama de casa de 28 años de edad, se presentó con el deseo de continuar con el tratamiento de medicación para un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Originalmente había solicitado tratamiento tres años antes por su incapacidad para completar las tareas habituales de la casa. Sara manifestaba que le preocupaban obsesiones y compulsiones desde hace más de 10 años. Sin embargo, había sido capaz de funcionar a pesar de ellas hasta que se vio confrontada con el aumento de responsabilidades generadas a partir del nacimiento de un hijo. Sus obsesiones consistían en miedo a ejecutar actos violentos y horribles si se convertía en adicta a las drogas, porque alguien se las pusiera en su comida

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o en su bebida o si se permitía pensar o hacer algo malo. En consecuencia, desarrolló una serie muy elaborada de rituales que la defendieran de la contaminación por drogas y de la mala conducta. Entre estos rituales se hallaba que nunca comía ni bebía nada que hubiera estado fuera de su ángulo de visión durante algún momento, repetir cualquier cosa en cuya ejecución hubiera tenido algún pensamiento errante o si había murmurado alguna maldición, evitando cualquier contacto con todo lo que representara drogas e inspeccionando cuidadosamente cualquier cosa que comprara. Cuando solicitó tratamiento originalmente, dedicaba entre 4 y 8 horas diarias a mantener sus rituales. Por ejemplo, frecuentemente volvía cinco o seis veces a la ducha si había tenido algún pensamiento negativo mientras desarrolla los hábitos de su cuidado personal diario. Tenía que volver a hacer la colada repetidas veces si había ocurrido algo negativo durante el ciclo del lavado. La compra de alimentos podía llevarle horas porque cogía una lata, la inspeccionaba, la devolvía a su lugar de origen, seleccionaba otra, la devolvía en su posición correcta, etc. Durante tres años el tratamiento de Sara había consistido en 60-80 mg de fluoxetina diaria. Esto produjo una reducción de más del 50% de sus síntomas. Lograba ejecutar más tareas con sólo tres o cuatro repeticiones, frente a las siete u ocho repeticiones previas al tratamiento. Redujo las compras de 3 horas a 1.5 horas. Antes de comenzar el tratamiento con nosotros, Sara había recibido cierto material psicoeducativo sobre el TOC pero no psicoterapia. Su puntuación OQ45 en el momento de la admisión era de 92, indicando un nivel moderado de angustia. Su puntuación YBOCS era de 29, lo que indicaba un TOC severo. En la dosis máxima de 80 mg de fluoxetina al día, le preocupaban los efectos secundarios de inquietud y reducción de la líbido. Como experimentaba mejoría con la medicación, Sara se resignaba a los efectos secundarios y creía que el mejor resultado que podía esperar era un mantenimiento del funcionamiento con un nivel moderado de angustia. Además del OQ45 y el YBOCS, acordamos aplicar medidas individualizadas de resultados, entre las que se incluía que Sara registrara la frecuencia de las conductas repetitivas y la valoración entre 0 y 10 de la ansiedad cuando se resistía a las conductas compulsivas. Sara pareció sorprendida y motivada cuando su terapeuta afirmó que consideraba que ella alcanzaría el rango normal en las medidas de OQ45 y el YBOCS y que sólo experimentaría una repetición y evitación mínima de conductas. Accedió de buena voluntad al tratamiento de exposi-

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Figura 11.3. Resultados de Sara M. (trastorno obsesivo-compulsivo) en el Cuestionario de Resultados 45 [OQ45] y en Escala Yale-Brown Obsesivo-Compulsiva [YBOCS].

OQ45

YBOCS

Número de sesión

ción con prevención de respuesta basado en el programa descrito por Foa y Wilson (1991). Su puntuación en el OQ45 cayó desde 118 (extrema) a 52 (normal) y en el YBOCS desde 29 (severa) a 11 (media). Los resultados se presentan en la Figura 11.3 Con una mejoría significativa observable en ambas medidas de resultados individualizados y estandarizados, Sara accedió a empezar a reducir la dosis de fluoxetina. Redujo fácilmente la dosis hasta 20 mg día pero después se resistía a reducirla aún más. Con esta reducida dosis no experimentaba cambios en sus síntomas y tampoco los efectos secundarios asociados con las altas dosis. El uso de medidas estandarizadas de resultados con Sara ofreció la información crítica relativa a su progreso en ese momento. El auto-informe inicial de Sara sobre la mejoría y satisfacción mientras sólo recibía medicación indicaba que se sentía relativamente bien con respecto a su estado, reflejando que entendía que el 50% de la reducción de sus síntomas era todo lo que esperaba. Un terapeuta podría continuar fácilmente con un plan de tratamiento que se limitara exclusivamente a la medicación y que dejara a Sara con un deterioro y angustia significati-

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va basados en su auto-evaluación subjetiva. El uso de medidas estandarizadas de resultados aportó la motivación crítica para ofrecerle un objetivo más sano con respecto al nivel aceptable de síntomas.

Puntuaciones de resultados en una base informática de datos para la mejoría de la calidad y manejo clínico Cuando los profesionales recogen los datos de resultados en una base de datos, se pueden extraer conclusiones importantes más allá de la dirección y mejoría de los tratamientos de pacientes individuales. Prevemos tres oportunidades de mejora que se derivan de la recogida estandarizada de datos de resultados clínicos en diferentes pacientes. En primer lugar los datos acumulados del COM ofrecen a los terapeutas un feedback directo sobre su efectividad y la efectividad de sus intervenciones con tipos específicos de pacientes o de todos sus pacientes. En segundo lugar, los datos generados a partir de nuestro programa COM ofrecen a los terapeutas o grupos de terapeutas feedback comparativo (es decir, cuáles son sus resultados con todos o con un tipo de pacientes en comparación con otros terapeutas). Por último, tales datos constituyen un método para identificar y detectar problemas o pacientes que no respondan debidamente con el fin de manejar los riesgos y mejorar la calidad de los tratamientos. Antes de proceder con el examen de las ventajas derivadas de la creación de una base de datos, se describe un sistema de uso sencillo para introducir y extraer los resultados de dicha base de datos. James M. Meredith ha creado una sencilla base de datos de Microsoft Access que incluye los elementos básicos para las consultas de resultados. La tabla de datos de un paciente incluye toda la información relevante de cada paciente: nombre, un número de identificación único, edad, género, raza, fuente de derivación y diagnóstico relativo a los Ejes I, II y III. Cada paciente dispone de otra tabla asociada con su identificador único que incluye los detalles de las consultas. En la forma más simple, esta tabla de detalles de citas incluye la fecha, el terapeuta que le ha atendido, los tipos de intervenciones y la puntuación OQ45. Una vez completados los datos iniciales de entrada, es relativamente simple añadir los detalles básicos de cada consulta. Los informes extraídos de esta base de datos ofrecen al terapeuta y al clínico las fuentes de feedback previamente mencionadas.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Mejor

Puntuación OQ45 Total

Figura 11.4. Puntuaciones Medias en el Cuestionario de Resultados (OQ45) de los sujetos (N = 32) participantes en un programa de manejo de estrés. La línea discontinua indica la puntuación total límite, donde las puntuaciones superiores a 63 son representativas de problemas clínicamente significativos y las puntuaciones inferiores a 63 representan un funcionamiento normal.

PRE

POST

En primer lugar, cada terapeuta a partir de la base de datos puede obtener feedback sobre su efectividad global con todos sus pacientes o sobre su efectividad diferencial con diversos tipos de pacientes o intervenciones. Un informe sobre la efectividad global incluiría a todos los pacientes de un terapeuta particular y calcularía las puntuaciones de cambio desde la sesión inicial hasta la final. El informe podría sintetizarse a modo de una puntuación media de cambio o también como un porcentaje de los pacientes que corresponden a los grupos predefinidos de resuelto, mejorado, no cambiado y deteriorado. La diferenciación por diagnóstico y por tipo de intervención produciría puntuaciones de cambio e índices de resolución por diagnósticos y por tipos de intervención. En la Figura 11.4 se ilustra la efectividad de una forma particular de tratamiento, un programa cognitivo-conductual de manejo del estrés de cuatro sesiones, con datos compilados de 32 pacientes. Los parámetros de los informes podrían modificarse a voluntad de los terapeutas y dependiendo del tipo de feedback que éste desee obte-

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% Recuperado

Figura 11.5. Comparación de un especialista en terapia breve (n = 27) y un grupo de 36 terapeutas en fase de prácticas (n = 45). De “Outcome Assessment: From Conceptualization to Implementation”, de M.J. Lambert et al. 1998; Profesional Psychology: Research and Practice, 29, 63-70. Copyright 1998 de American Psychological Association. Reproducción autorizada.

Número de sesiones Especilistas

Amaters

ner. Por ejemplo, un terapeuta podría obtener feedback sobre la efectividad en diversos niveles del tratamiento, desde los comienzos (dos o tres sesiones) hasta el final del mismo (de la sesión inicial a la final), en informes definidos por la duración del tratamiento o por el número de sesiones. Alternativamente, un terapeuta podría disponer de un informe donde pueda compararse con los restantes terapeutas del mismo centro asistencial o con terapeutas que hagan uso de otros tipos de intervenciones. Lambert et al. (1998) presentaban un ejemplo de esto, contrastando a un especialista en una terapia breve con un grupo de terapeutas en fase de prácticas. En la Figura 11.5 se presenta esta comparación usando el porcentaje de los pacientes “recuperados”, es decir, con una reducción en las puntuaciones de cómo mínimo 14 puntos y una puntuación final en la zona sana o normal. El especialista en terapia breve es un psicólogo muy experimentado cuya práctica se basa en la terapia centrada en la solución (Johnson & Miller, 1994) que subraya la identificación del problema y los esfuerzos colaboradores por mantenerse focalizados en el problema

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

mientras se mantiene una alianza positiva de trabajo. Los datos relativos al especialista en terapia breve se derivaron de 27 pacientes consecutivos en su despacho privado (14 hombres y 13 mujeres) durante los siguientes meses a comenzar a implementar el OQ45 para la valoración de los progresos de los pacientes. Los diagnósticos de los pacientes eran de gran variedad, incluyendo distimia, trastornos de ansiedad, depresión mayor y abuso de sustancias. Los pacientes recibían el OQ45 de la secretaria de la clínica, quien calculaba la puntuación y colocaba el cuestionario en el archivo del paciente antes de cada sesión. Los pacientes contaban con una media de 3.1 sesiones y una moda de 2 sesiones. Los pacientes comenzaban la terapia con una media en el OQ45 de 82.1, lo que representa un nivel moderado de angustia y se corresponde con el rango de puntuación de la muestra clínica normativa original (M = 83.1; Lambert et al., 1996). Concluyeron la terapia con una puntuación media de 60.4. Estos datos se contrastan con una muestra mayor de pacientes tratados por 36 clínicos que se encuentran en su segundo o tercer curso de prácticas. Los datos revelan una diferencia considerable entre el índice de recuperación de los pacientes tratados por el especialista y los tratados por el personal en prácticas. El personal que estaba en prácticas requería 25 sesiones para alcanzar el índice de recuperación que el especialista alcanzaba en 3 sesiones. Esta diferencia tan importante plantea cuestiones relativas a la relevancia de la experiencia y del estilo de terapia sobre los resultados del tratamiento. Es curioso que los datos indiquen que aunque el terapeuta especialista pudiera producir un índice de cierto éxito mucho antes que el grupo de practicantes, los índices de recuperación final fueron idénticos. Esto sugiere que la “experiencia de los terapeutas puede desempeñar un papel fundamental en la determinación de la “eficiencia” de los resultados más que el éxito final del tratamiento” (Lambert, Okiishi, Finch & Johnson, 1998, p. 68). Lambert et al. (1998) señalaban que muchas cuestiones valiosas estimuladas por estos datos, incluidas las diferencias en el feedback, énfasis en la resolución inmediata del problema y el compromiso con un tratamiento breve, influyen sobre el tiempo requerido en la recuperación. En segundo lugar, este tipo de base de datos puede ofrecer datos comparativos para los terapeutas, centros clínicos, o para ambos (Lambert & Brown, 1996). Con los datos introducidos por múltiples terapeutas, cualquier terapeuta individual puede compararse con los otros o con el gru-

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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Mejor

Puntuación OQ45 Total

Figura 11.6. Puntuaciones Medias en el Cuestionario de Resultados (OQ45) de los sujetos (N = 100) pacientes en régimen externo. En este gráfico se observa la efectividad clínica de la atención en salud mental para pacientes que han acudido a más de una sesión durante el primer trimestre de 1999 al centro de Salud Mental de las Fuerzas Aéreas. La línea discontinua indica la puntuación total límite, donde las puntuaciones superiores a 63 son representativas de problemas clínicamente significativos y las puntuaciones inferiores a 63 representan un funcionamiento normal.

PRIMERO

ÚLTIMO

po de terapeutas con respecto a la efectividad global e índices de respuesta de pacientes. En la Figura 11.6 se representa el cambio medio en las puntuaciones OQ45 de un grupo de profesionales de un pequeño centro clínico de atención externa de las Fuerzas Aéreas. Si un grupo de centros de salud mental comenzara a registrar tales datos, podría compararse la efectividad relativa de los centros. Estos datos plantearían cuestiones sobre la fuente de las diferencias existentes y, eventualmente, permitirían la identificación de los terapeutas expertos y de los centros más idóneos que pueden ofrecer un tratamiento fiable y efectivo en general o en trastornos específicos. En contraste con la enrarecida atmósfera relativa a los estudios de eficacia, estos datos representarían la eficacia tal y como se mide mediante la forma de tratamiento que se presta en el mundo real. El hallazgo de terapeutas y combinaciones de tratamientos que funcionan en

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

los contextos reales podría servir para aunar la investigación y la práctica en el paradigma de efectividad defendido por Seligman (1995). En tercer lugar, la acumulación de estos datos permite la identificación sencilla de pacientes que no están respondiendo al tratamiento. Un informe de todos los pacientes que no han experimentado cambios o que se han deteriorado, a pesar de las adecuadas pruebas de tratamientos, podría ser útil para establecer consultas de todo el equipo donde se comenten los casos no responsivos. Por ejemplo, de los 100 pacientes registrados en la base de datos del centro de las Fuerzas Aéreas, 10 fueron clasificados como sin mejora o con deterioro durante el curso de cuatro o más sesiones. Se establecieron consultas y resolución de problemas para estos 10 pacientes. Esto es conveniente para los consumidores de los tratamientos de salud mental, tanto para los pacientes como para las compañías aseguradoras. Saber con rapidez que un tratamiento no está produciendo los resultados deseados permitirá a los profesionales responder y satisfacer mejor las demandas riesgo-manejo.

Conclusión Las ventajas de la evaluación del estado inicial de los pacientes, del cambio y de los resultados del tratamiento van más allá de satisfacer las demandas de las compañías aseguradoras que solicitan datos que demuestren la efectividad de las intervenciones. Mediante el uso de estos instrumentos podemos examinar los componentes de las intervenciones que sean más efectivos en la producción de resultados clínicamente significativos y sostenibles en contextos que sean representativos del modo en que se ofrecen servicios asistenciales en la actualidad. El tipo de medida de resultados descrito en el presente capítulo constituye el núcleo del paradigma de investigación de efectividad de Seligman (1995), en el cual el profesional asume el papel principal influyendo tanto en la teoría como en la práctica de la psicoterapia. Los pacientes también se beneficiarán de esta práctica. Intencionadamente hemos seleccionado medidas rápidas de fácil valoración que puedan ser usadas inmediatamente antes o durante la sesión para ofrecer un feedback objetivo a los pacientes como prueba de cambio o falta del mismo. El proceso mismo de feedback puede ser un componente efectivo de las intervenciones.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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Para quienes no hacen uso de evaluaciones rutinarias, reconocemos el tiempo y el gasto adicional que requiere el análisis sistemático del progreso del paciente. Sin embargo, creemos que este coste se compensa muy fácilmente con la mejora de las intervenciones y de la asistencia al paciente que se deriva de la evaluación de los resultados del proceso. A medida que se disponga de más investigación sobre el modo en que los tratamientos combinados influyen sobre el paciente, mejorará nuestra comprensión del proceso de cambio tal y como ocurre en el contexto clínico. El proceso de evaluación continua de la calidad que aquí se promueve será un mecanismo útil, a través del cual los profesionales podrán comenzar a arrojar luz sobre el proceso de cambio y sobre las variables que influyen en él. Mediante la adopción del proceso COM los profesionales podrán recoger datos dentro del centro médico y de otros centros, datos que serán usados para conocer y servir mejor a los pacientes, para mejorar las intervenciones y, por último, en beneficio de la disciplina misma. La inclusión de estos instrumentos en las terapias combinadas motivará la investigación adicional de diferentes enfoques farmacoterapéuticos y psicosociales. En definitiva, esperamos que este capítulo favorezca el empleo de instrumentos y procesos de evaluación en las prácticas de los profesionales y que contribuya al diálogo relativo a la utilidad de la combinación de la mediación y la psicoterapia.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Apéndice 11.1. Cuestionario de Resultados (OQ45) Instrucciones: Lea atentamente cada ítem y rodee con un círculo el número que se encuentra bajo la categoría que mejor describa cómo se ha venido sintiendo durante la última semana. Definimos el trabajo como empleo, estudios, tareas del hogar, trabajo voluntario, etc.

1. Me arreglo bien con los demás. 2. Me canso con facilidad. 3. No siento interés por las cosas. 4. Me siento estresado en el trabajo/estudio. 5. Me siento culpable de las cosas. 6. Me siento irritado. 7. Me siento infeliz en mi matrimonio/relación. 8. Pienso en acabar con mi vida. 9. Me siento débil. 10. Tengo miedo. 11. Después de haber bebido mucho, a la mañana siguiente necesito un trago para moverme. (Si no bebe, señale “nunca”). 12. Me siento satisfecho de mi trabajo/ estudios. 13. Soy una persona feliz. 14. Trabajo / estudio demasiado. 15. Me siento inútil. 16. Me preocupan los problemas familiares. 17. Tengo una vida sexual insatisfactoria. 18. Me siento sólo. 19. Tengo discusiones frecuentes. 20. Me siento amado y querido. 21. Disfruto de mi tiempo libre. 22. Tengo dificultades para concentrarme. 23. Me siento indefenso con respecto al futuro. 24. Me gusto a mí mismo. 25. Me llegan pensamientos inquietantes y me cuesta deshacerme de ellos. 26. Me molestan las personas que critican mi consumo de alcohol (o de drogas). (Si no es aplicable, señale “nunca”). 27. Tengo molestias de estómago. 28. No trabajo / estudio tan bien como lo hacía. 29. Mi corazón late demasiado rápido. 30. Me cuesta relacionarme con amigos y familiares cercanos. 31. Estoy satisfecho con mi vida. 32. Tengo problemas laborales / de estudios a consecuencia del consumo de alcohol o drogas. (Si no es aplicable, señale “nunca”).

Nunca Rara Algunas Frecuen- Casi vez veces temente siempre SM 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0

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33. Presiento que algo malo va a suceder. 34. Tengo los músculos agarrotados. 35. Temo los espacios abiertos, conducir o montar en autobuses, metros, etc. 36. Me siento nervioso. 37. Siento que mis relaciones afectivas son plenas y completas. 38. Siento que no rindo plenamente en el trabajo / en los estudios. 39. Tengo demasiados desacuerdos en el trabajo/ estudios. 40. Siento que algo falla en mi cabeza. 41. Tengo dificultades para conciliar el sueño o para permanecer dormido. 42. Siento tristeza. 43. Estoy satisfecho de mi relación con los demás. 44. Me siento suficientemente enfadado en el trabajo/ en la escuela como para hacer algo que podría lamentar. 45. Sufro dolores de cabeza Elaborado por Michael J. Lambert, PhD y Gary M. Burlingame, PhD © 1996, American Profesional Credentialing Services LLC

Nunca Rara Algunas Frecuen- Casi vez veces temente siempre SM 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0

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3 4 Total de columnas = Total =

Nota. El Cuestionario de Resultados (OQ 45.2 [Outcome Questionnaire]) es un instrumento de auto-informe breve de resultados que consta de 45 ítems. El OQ 45 es el resultado de la colaboración entre administradores, profesionales e investigadores de salud mental en respuesta a las demandas de contención de costes, servicios cualificados, control fiable y responsabilidad de los servicios ofrecidos. Se emplea para evaluar el cambio del paciente y mide el funcionamiento del paciente en las principales áreas que son origen de síntomas psiquiátricos, funcionamiento del rol social y relaciones interpersonales. En los centros de salud mental de las Fuerzas Aéreas, los pacientes cumplimentan el OQ45 en la admisión y antes de cada contacto terapéutico (sesión o clase terapéutica). Se considera que los pacientes están “recuperados” cuando satisfacen los dos criterios de cambio clínicamente significativo: (a) avanzar de la distribución disfuncional OQ (OQ Puntuación total ≥ 63) a la distribución OQ funcional (OQ Puntuación total ≤ 63) y (b) mostrar logros positivos de suficiente magnitud para ser considerados como estadísticamente fiables (mejoría desde la Clase 1 a la Clase 4 de cómo mínimo 15 puntos OQ). Se considera que los pacientes han “mejorado” si muestran logros positivos de magnitud suficiente como para que sean considerados estadísticamente fiables (mejoría desde la Clase 1 a la Clase 4 de cómo mínimo 15 puntos OQ) pero que no avanzan de la distribución disfuncional OQ a la distribución OQ funcional. Los pacientes se categorizan como “sin cambios” si el valor absoluto de la diferencia entre sus puntuaciones OQ Totales de su Clase 1 y de su Clase 4 es inferior a 15 puntos. Los pacientes se categorizan como “deteriorados” si su puntuación OQ Total de la Clase 4 es de 15 puntos o mayor que su puntuación Total de la Clase 1. SM = Síntomas de Malestar; RI = Relaciones Interpersonales; RS = Funcionamiento del Rol Social. De Administration and Scoring Manual for the OQ 452, de M.J. Lambert et al., 1996; Wharton, NJ. Copyright 1996 de American Profesional Credentialing Services, LLC, http://[email protected]. Reproducción autorizada.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Apéndice 11.b. Instrumento de Evaluación Funcional INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FUNCIONAL La finalidad de este cuestionario es ayudar a que su terapeuta sepa más sobre usted. Al cumplimentar estas preguntas con tanta sinceridad como pueda, usted colabora en el logro del proceso de tratamiento más idóneo para los motivos que le han conducido a solicitar esta consulta. Si no desea responder a alguna de las preguntas, por favor escriba, “No procede responder”. Información general Fecha: Nombre: Edad:

Nº SS o de su póliza de seguro: Fecha de nacimiento:

Género (rodee con un círculo):

H

M

Grupo étnico: Dirección: CP:

Ciudad:

Números de teléfono (casa):

(trabajo):

Profesión:

¿Quién le envía?:

Estado civil (rodee con un círculo):

Soltero

Contacto de emergencia:

Casado

Separado

Relación:

Divorciado

Teléfono:

¿Dónde se encuentran sus archivos médicos? Información sobre su problema o preocupación presente 1. Por favor, describa la principal preocupación/problema que le ha llevado a solicitar consulta.

2. ¿Cuánto tiempo lleva experimentando este malestar o problema? 3. ¿Qué le impulsó a tomar la decisión de solicitar ayuda? ¿En qué ha cambiado? 4. Describa, por favor, cualquier suceso significativo que se haya producido en ese momento o a partir de ese momento que pueda relacionarse con el problema.

5. ¿Ha tenido anteriormente dificultades o problemas similares? Sí/No. En caso afirmativo descríbalos, por favor.

6. ¿Qué soluciones para sus problemas le han resultado más útiles?

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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Estresores 7. ¿Hay algo más reciente o que viene de lejos y que le haga sentirse estresado? Sí/No. En caso afirmativo, rodee con un círculo lo que proceda. Financiero, Relacionado con el trabajo, Legal/Disciplina, Problemas médicos, Trauma/Abuso, Familiar/Interpersonal.

Función Psicológica 8. ¿Cómo describiría el estado anímico que tuvo la pasada semana? Deprimido, irritable, ansioso, bueno. Otros_______________ 9. ¿Ha cambiado en algo su apetito? Sí/No, Aumentado/Reducido ¿Cambios de peso? (_______ Kg) 10. ¿Ha observado algún cambio en sus hábitos de sueño? Sí/No. En caso afirmativo, ¿cuánto más o menos? 11. ¿Ha observado algún cambio en su cantidad normal de energía? Sí/No. En caso afirmativo, ¿más o menos? 12. ¿Ha perdido recientemente el interés por las actividades de ocio? Sí/No. 13. ¿Se siente en el momento indefenso o inútil? Sí/No. 14. ¿Le cuesta concentrarse? Sí/No. 15. ¿Ha tenido problemas para funcionar con normalidad en su trabajo/ en casa / en el círculo social? Sí/No. En caso afirmativo, descríbalos por favor. 16. ¿Ha ejecutado recientemente alguna actividad peligrosa o impulsiva? Sí/No. En caso afirmativo, descríbala por favor. 17. ¿Tiene pensamientos repetitivos que no parecen dejarle tranquilo? Sí/No. En caso afirmativo, ¿cuáles son esos pensamientos? 18. ¿Sus pensamientos son tan rápidos que le parece que no puede seguirlos? Sí/No. En caso afirmativo descríbalos por favor. 19. ¿Ha tenido en los tres últimos días pensamientos que carezcan de sentido o que le parezcan irreales? Sí/No. En caso afirmativo, descríbalos por favor. 20. ¿Observa, oye, siente o huele cosas que otras personas no perciben? Sí/No. 21. ¿Siente que los demás están contra usted, tratando de perjudicarle o controlarle? Sí/No. Consumo de sustancias (alcohol) 22. ¿Cuánto bebe por término medio? Considere todas las formas de bebidas alcohólicas (vino, cerveza, licores) y rodee con un círculo la alternativa más próxima. No bebo

Menos de 1-2 bebidas al día

1-2 bebidas al día

3-6 bebidas al día

7 o más bebidas al día

Si no bebe y nunca ha tenido ningún problema con la bebida, avance hasta el ítem 34. Si bebe o ha tenido algún problema con la bebida en algún momento, continúe con el siguiente ítem. 23. ¿Cuándo y cuánto bebió por última vez ? 24. ¿Se ha producido algún aumento en el consumo de alcohol durante los últimos seis meses? Sí/No. 25. ¿Ha reducido o sentido que debe reducir su consumo de alcohol? Sí/No. 26. ¿Se ha sentido molesto recientemente porque alguien haya criticado su consumo de alcohol? Sí/No. 27. ¿Se ha sentido recientemente culpable o mal a consecuencia de su consumo de alcohol? Sí/No.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

28. ¿Ha bebido alguna vez para aliviar su resaca o para calmar sus nervios? Sí/No. (p.ej., beber desde la mañana) Si ha respondido de forma afirmativa a alguna de las últimas cuatro preguntas (ítems 25-28), continúe con las siguientes. Si todas las respuestas han sido negativas, avance hasta el ítem 34. 29. ¿Ha tenido problemas recientemente (laborales/sociales/legales) a consecuencia del consumo de alcohol? Sí/No. Rodee con un círculo el o los que procedan. 30. ¿Ha experimentado problemas físicos derivados de su consumo de alcohol? Sí/No (p.ej., estómago, presión sanguínea alta, accidentes, heridas, problemas hepáticos). 31. ¿Recientemente se ha sentido incapaz de recordar lo ocurrido mientras bebía? Sí/No. 32. ¿Ha sido tratado recientemente en algún programa de tratamiento para el consumo de alcohol y ha vuelto a beber? (últimos 24 meses). Sí/No. 33. ¿Ha experimentado alguna vez calambres, temblores, convulsiones, alucinaciones, aumento de sudor, insomnio, taquicardias, aumento de irritabilidad o inquietud mientras trataba de dejar de beber o reducir la cantidad de alcohol consumido? Sí/No. En caso afirmativo rodee con un círculo los síntomas que se correspondan con sus sensaciones. ¿Presenta en el momento actual alguno de estos síntomas? Sí/No. Consumo de sustancias (drogas) 34. ¿Consume alguna droga ilegal o adquirida en la calle? Sí/No. En caso afirmativo rodee con un círculo. Derivados del cannabis (mariguana, hashish) Crack/Cocaína Inhaladores (pegamento, aerosol, pintura) Opiáceos (heroína) PCP, LSD Anfetaminas Esteroides Otros:_________________________________________ 35. ¿Hace uso de medicaciones prescritas por su médico de un modo que no le ha sido recomendado? Sí/No. Descríbalo, por favor. (nombres de medicaciones, cantidad, frecuencia). Si las respuestas a las preguntas 34 y 35 son “no”, avance al ítem 46; si ambas son “sí” continúe con los siguientes ítems. 36. ¿Con qué frecuencia consume drogas? Diariamente/ semanalmente 37. ¿Cuándo tomó drogas por última vez? ¿Qué cantidad consumió esa vez? 38. ¿Se ha producido algún aumento en su consumo de drogas en los últimos 6 meses? Sí/No. 39. ¿Le ha originado algún problema laboral, familiar, escolar o legal el consumo de drogas? Sí/No. (Rodee con un círculo los que procedan). 40. ¿Ha tenido recientemente problemas físicos derivados del consumo de drogas?. Sí/No. En caso afirmativo describa sus problemas. 41. ¿Ha sido tratado últimamente por consumo de drogas y ha recaído? Sí/No. 42. ¿Ha sido hospitalizado alguna vez por abstinencia y/o tratamiento para la drogadicción? Sí/No. 43. ¿Cuál ha sido el período de tiempo más largo que ha aguantado sin drogas en los últimos 12 meses? (>día, <semana, < mes, >mes). 44. ¿Ejecuta conductas peligrosas para poder consumir drogas? Sí/No. Descríbalas, por favor. 45. ¿Tiene en la actualidad algún síntoma de abstinencia? Sí/No. Riesgo de daño a sí mismo o a los demás 46. ¿Se ha llegado a sentir tan angustiado por su situación actual que hubiera deseado no haberse despertado o no seguir viviendo? Sí/No. 47. ¿Le ha angustiado tanto su situación que hubiera querido acabar con su vida? Sí/No. (En caso negativo, avance al ítem 60). 48. ¿Está pensando ahora mismo en causarse daño? Sí/No.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

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49. ¿Dispone de algún plan específico para perjudicarse? Sí/No. 50. ¿Ha hecho recientemente algo para dañarse? Sí/No. 51. ¿Suele ejecutar conductas que le auto-lesionen (arañazos, cortes o quemaduras) para aliviar el dolor o el estrés? Sí/No. 52. ¿Escucha voces que le indican que se lesione o se suicide? Sí/No. 53. ¿Ha escuchado alguna vez voces que le han dicho que se auto-lesione? Sí/No. 54. Si no se ha lesionado, pero lo ha pensado alguna vez, ¿qué le detuvo? 55. ¿Tiene acceso a algún arma o medio para lesionarse? Sí/No. ¿De qué tipo? 56. ¿Se encuentra en situación de riesgo si queda solo? Sí/No. 57. ¿De qué forma podría mantenerse seguro en las siguientes 24 horas? 58. ¿Llamaría a alguien antes de suicidarse? Sí/No. 59. ¿Ha tratado alguna vez de lesionarse o suicidarse? Sí/No. En caso afirmativo, ¿cómo así?______________ 60. ¿Es su situación presente tan angustiosa que ha pensado en herir o matar a alguna otra persona? Sí/No. (En caso negativo, avance al ítem 67, en caso afirmativo continúe con el siguiente ítem). 61. ¿Ha considerado a alguna persona en particular? Sí/No. En caso afirmativo, ¿cuál es el nombre de la persona?____________________________ ¿Dónde vive/trabaja?____________________________________ ¿Conoce su número de teléfono?___________________________ 62. ¿Ha contemplado o planificado algún modo de herir a alguna otra persona? Sí/No. Por favor, explíquelo: 63. ¿Dispone de acceso a medios o a armas? ¿De qué tipo? 64. ¿Si obtuviera ayuda para sus problemas, seguiría deseando herir/matar a otras personas? Sí/No. 65. ¿Si sigue teniendo pensamientos de herir a otros, de qué modo evita ejecutar tales pensamientos? 66. ¿Escucha voces actualmente que le dicen que hiera a otras personas? Sí/No. 67. ¿En los últimos seis meses, ha golpeado, apaleado, dado un puñetazo o una patada a alguien? Sí/No. 68. ¿Ha herido a alguien alguna vez (incluidos su cónyuge e hijos) o destruido alguna propiedad porque no podía controlar su ira? Sí/No. En caso afirmativo, explíquelo. 69. ¿Ha sido arrestado alguna vez por conducta violenta? Sí/No. 70. ¿Ha sido acusado alguna vez de conflictos físicos o de abusos a algún miembro de su familia? Sí/No. Calidad de vida 71. ¿Vive solo? Sí/No 72. ¿Van las cosas bien en el hogar? Sí/No. En caso negativo, descríbalas, por favor. 73. Se encuentra geográficamente aislado de su familia o amigos. Sí/No 74. ¿Hay alguien en quien pueda confiar? Sí/No 75. ¿Ha experimentado recientemente rechazo de algunas personas que le rodean? Sí/No 76. ¿Siente que sus relaciones con la familia y los amigos se encuentran en situación de conflicto? Sí/No 77. ¿Se ha alejado recientemente de sus amigos y familiares y se ha aislado? Sí/No 78. ¿Pertenece a algún grupo u organización por el que se siente apoyado y que le es útil? Sí/No En caso afirmativo, descríbalo por favor.

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

79. ¿Qué le gusta hacer en su tiempo de ocio? 80. ¿Es la espiritualidad una fuente de apoyo en su vida? Sí/No 81. ¿Influyen sus creencias espirituales en sus problemas actuales? Sí/No. En caso afirmativo, descríbalo por favor. 82. ¿Tiene importancia para usted contar con un confesor que comparta sus creencias espirituales? Sí/No Aprendizaje, educación y ocupación 83. ¿Cuál es su lengua materna? Describa su proceso de aprendizaje de idiomas. 84. ¿Tiene problemas para escribir o leer? Sí/No. En caso afirmativo descríbalos, por favor. 85. ¿Cuántos cursos educativos ha completado?_________

Grados:_________

86. ¿Tiene problemas con su puesto de trabajo actual (papel en la vida como trabajador, estudiante, responsable de las tareas de casa)? Sí/No. En caso afirmativo, descríbalos por favor. 87. ¿Está enfrentado a problemas legales o a acciones administrativas/disciplinarias ? Sí/No. En caso afirmativo, descríbalos por favor.

Historia infantil y familiar 88. ¿Experimentó algún problema o dificultad durante su infancia que haya podido afectar sobre sus problemas actuales? Sí/No. En caso afirmativo descríbalo por favor. 89. ¿Experimentó algún suceso traumático durante su niñez que pueda estar influyendo sobre sus problemas presentes? Sí/No. En caso afirmativo descríbalo por favor. 90. ¿Alguno de sus familiares directos (progenitores, hermanos o hijos) padecen problemas de alcoholismo/consumo de drogas o algún otro tipo de trastorno mental o emocional? Sí/No. En caso afirmativo complete la información relativa a cada familiar y a su problema. Relación:___________________ Tipo de problema: ________________ Tratamiento: _________________ Relación:___________________ Tipo de problema: ________________ Tratamiento: _________________ Relación:___________________ Tipo de problema: ________________ Tratamiento: _________________ Relación:___________________ Tipo de problema: ________________ Tratamiento: _________________ Historial de tratamiento de salud mental y abuso de sustancias 91. ¿Ha recibido atención psicológica o tratamiento para problemas relacionados con la salud mental, emocional, alcoholismo o abuso de sustancias? Sí/No. En caso negativo avance hasta el ítem 96; en caso afirmativo siga con los siguientes ítems. 92. ¿En su tratamiento previo de salud mental, fue hospitalizado? Sí/No. 93. ¿Le fue prescrita medicación? Sí/No. En caso afirmativo mencione los nombres de los medicamentos. 94. ¿Sigue con el tratamiento en este momento? Sí/No. En caso afirmativo, señale el nombre del medicamento o medicamentos. 95. ¿Le han sido prescritas medicaciones para ansiedad, insomnio, depresión, pensamientos inusuales? Sí/No. En caso afirmativo menciónelas por favor.

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EVALUACIÓN DE RESULTADOS CLÍNICOS EN LA PRÁCTICA

Historial y estado de salud mental/física 96. ¿Cómo se encuentra de salud (excelente, bien, bastante bien, mal)? En caso de responder mal, explíquelo por favor. 97. ¿Ha padecido alguna operación o enfermedad grave durante el último año? Sí/No. En caso afirmativo descríbala por favor. 98. ¿Le preocupa su alimentación o nutrición? Sí/No. En caso afirmativo explíquelo por favor. 99. ¿Le gustaría aprender más sobre una nutrición apropiada? Sí/No. 100. ¿Le preocupa su salud física y/o problemas crónicos de salud? Sí/No. En caso afirmativo descríbalo por favor. 101. ¿Toma en el momento actual alguna medicación prescrita por el médico? Menciónela, por favor. 102. ¿Toma alguna otra medicación que no requiera receta médica? Sí/No. En caso afirmativo enumérelas por favor. Listado de objetivos del tratamiento Con el fin de ofrecerle las oportunidades de tratamiento más apropiadas a las razones que le condujeron a solicitar consulta, le sugerimos que rodee con un círculo los números de los objetivos sobre los que le gustaría trabajar a usted. Lea todos los ítems, por favor. 1. Mejorar la comunicación con ________________ 11. Manejar mejor mi ira o mal humor 2. Reducir las dificultades familiares

12. Recibir ayuda médica

3. Mejorar mis problemas de sueño

13. Pensamientos de auto-lesión o de perjudicar a otros

4. Controlar mi consumo de alcohol, drogas, tabaco (rodee el que proceda)

14. Evitar las responsabilidades militares

5. Controlar mi alimentación o peso

15. Aceptar mejor la pérdida o la muerte

6. Manejar las purgas (vómitos, laxantes)

16. Aprender a relajarme

7.

17. Mejorar la comunicación y la asertividad

Reducir los miedos / preocupaciones sobre _____

8. Mejorar mi relación sexual

18. Sentirme menos deprimido o culpable

9. Reaccionar con excesiva emocionalidad

19. Otros (descríbalos):

10. Manejar mejor mi dolor físico Revise su listado de objetivos y selecciones los 3 que más le gustaría comentar, cambiar en este momento. Mis tres objetivos más importantes son (escriba los números): Primero______ Segundo______ Tercero_____ ¿Cuán motivado se halla para trabajar a favor de los objetivos seleccionados? Mucho

Algo

Poco

Nada

¿Con qué puntos fuertes o recursos cuenta, que puedan serle de utilidad en el logro de los objetivos seleccionados?

¿Qué barreras o problemas pueden impedir que progrese en los objetivos que ha seleccionado?

Apéndice: Nombres de fármacos genéricos y comerciales citados en la obra

Agentes antipsicóticos Antipsicóticos típicos Acetiofenazina Clorpromazina Clorprotixina Flufenazina Haloperidol Loxapina Molindone

Mesoridazina Perfenazina Promazina Trifluoperazina Tioridazina Tiotixene

Antipsicóticos nuevos o atípicos Clozapina Olanzapina Risperidone

Quetiapina Ziprasidone

Fármacos empleados para tratar los efectos colaterales de los agentes antipsicóticos Amantadina Benztropina

Difenhidramina Trihexyphenidyl

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Fármacos usados para el tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias Buprenorfina Clonidine Disulfiram Nalmefene Acamprosate

Naloxone Naltrexone Nicotina (Parches y spray) Ondansetron L-alfa-acetil-metadol (LAAM)

Fármacos usados para el tratamiento de la depresión Amitriptilina Amoxapina Brofaromina Bupropion Citalopram Clomipramina Desipramina Dothiepin Doxepin Fluoxetine Fluvoxamina Imipramina Isocarboxácido Lofepramina

Maprotilina Mianserin Mirtazapina Moclobemida Nefazodone Nortriptilina Paroxetina Protriptilina Reboxetine Sertralina Tranylcypromina Trazadone Trimipramina Venlafaxine

Indicaciones adicionales para los agentes antidepresivos Enuresis: imipramina Trastorno de ansiedad generalizada: amitriptilina, doxepin, venlafaxine Trastorno obsesivo-compulsivo: clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina Trastorno de angustia: sertralina, paroxetina Trastorno por estrés postraumático: sertralina Pruritos: doxepin Trastorno de ansiedad social: paroxetina Fobia social: paroxetina Dejar de fumar: bupropion

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APÉNDICE

Benzodiacepinas y otros hipnóticos Alprazolam Buspirone Clorazepate Cloralhidrato Clordiazepoxida Clonazepam Diazepam Estalozam Flurazepam

Lorazepam Nitrazepam Oxazepam Quazepam Temazepam Triazolam Zaleplon Zolpidem Zoplicone

Receptores beta agonistas (beta bloqueadores) Atenolol Propanolol

Pindolol

Estabilizadores del estado anímico Ácido valpróico

Litio

Estimulantes y agentes usados para el control de la obesidad Anfetamina Benzfetamina Clorfentermina Clortermina Dexfenfluramina Dietilpropion Fendimetrazina

Fenfluramina Fenmetrazina Fentermina Mazindol Orlistat Sibutramina

Índice de materias

5-hidroxitriptamina [5-HT], 84 Abstinencia, 241 Actividad de neurotransmisores, 161 Acumulación, 74 Adherencia a la farmacoterapia, 260 ADIS-IV, 79 Agorafobia, 108 Algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados, 115 Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados, 114 Algoritmo de tratamiento, 124, 131, 186 Algoritmo efectivo, 22, 38 Algoritmos formales, 34 Algoritmos para dejar de fumar, 243 Alta dependencia nicotínica, 245 Análisis de seguimiento, 121 Angustia de rebote, 115 Anorexia, 282 Ansiedad aguda, 108 Ansiedad, 217

Antidepresivos atípicos, 163 Antidepresivos –IMAOs, 117 Antidepresivos- SRIs, 117 Antidepresivos tricíclicos (TCAs), 105, 118, 161 Antidepresivos tricíclicos, 105, 161 Antidepresivos-TCAs, 118 Antipsicóticos atípicos, 205 Antipsicóticos, 204 Apnea del sueño, 138, 144 Aprendizaje operante, 202 Asistencia pública, 58 Aspectos diagnósticos y fenomenología, 74 Aspectos éticos de la autoridad prescriptiva, 49 Aumento de peso, 246 Auto-estima, 282 Autonomía, 49 Autoridad prescriptiva, 47 BAT, 82 Beneficencia, 49

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Benzodiacepinas, 105, 120, 127 Biofeedback, 147 Bulimia nervosa, 283 Buspirone, 120 Calidad de atención sanitaria, 61 Cirugía bariátrica, 283 Combinación de medicaciones con EPR, 98 Combinaciones, 170 Compulsiones, 74 Condiciones comórbidas, 247 Conocimiento actual, 111 Consejo de rehabilitación, 195 Consentimiento informado, 56 Control de estímulos, 148 Crisis de angustia, 105, 108 Crisis, 202 Cuestionario de Tolerancia de Fagerstrom, 227 Deber de proteger, 57 Dependencia alcohólica, 263 Dependencia de opiáceos, 265 Dependencia de sustancias, 251 Dependencia nicotínica, 225-227 Depresión atípica, 162 Depresión concurrente, 217 Depresión crónica, 164 Depresión unipolar mayor, 162 Depresión, 159 Derechos de los pacientes, 55 Desensibilización sistemática, 129 Desintoxicación, 254 Desregulación afectiva, 216 Desregulación neurotransmisora, 212 Desventajas de la farmacoterapia, 165 Desventajas de los tratamientos combinados, 182 Deterioro neurocognitivo, 207 Diarios de monitoreo, 84 Dietas hipocalóricas, 283 Diseño aditivo, 192

Disfunción sexual, 166 Durabilidad y generabilidad de los cambios, 151 Educación y formación, 50 Efectividad de la EPR, 97 Efectividad del tratamiento combinado, 180 Efectividad, 237 Efecto placebo, 184 Efectos inespecíficos, 41 Efectos secundarios y contraindicaciones, 236 Efectos secundarios, 165, 212 Eficacia a corto plazo, 112 Eficacia a largo plazo, 113 Eficacia de la farmacoterapia, 105, 117, 126 Eficacia de los antidepresivos, 164 Eficacia de los tratamientos psicosociales, 108, 122, 127 Eficacia global del tratamiento cognitivo-conductual, 110 Eficacia global del tratamiento farmacológico, 107 Eficacia, 141 Ejercicio, 303 Enfoques conductuales, 257 Enfoques psicofarmacológicos integrados, 152 Entrenamiento en estrategias de manejo, 258 Entrenamiento en habilidades ocupacionales, 197 Entrenamiento en habilidades para vivir de forma independiente, 197 Entrenamiento en habilidades sociales, 122, 125 Entrenamiento en manejo del trastorno, 197 Entrevistas diagnósticas semiestructuradas, 79

ÍNDICE DE MATERIAS

Entrevistas motivacionales, 226 Epidemiología, 136 Escala de Evaluación de la Universidad de Rhode Island, 226 Especificidad del tratamiento, 27 Esquizofrenia, 189 Estabilización y mantenimiento, 255 Estrategias de dosificación, 92 Estudios de farmacoterapia, 86 Estudios de seguimiento, 130 Evaluación de la obesidad, 278 Evaluación del abuso de sustancias, 252 Evaluación médica, 282 Evaluación psicológica, 282 Evaluación y tratamiento de pacientes, 75 Experiencia, 53 Experimentos conductuales, 109 Exposición in vivo, 108, 122 Exposición interoceptiva, 109 Exposición y prevención de respuesta (EPR), 96 Exposición, 127 Fármacos atípicos, 161 Fármacos de acción no central, 291 Fármacos serotonérgicos, 288 Farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por dependencia de sustancias, 254 Farmacoterapia no-nicotínica, 238 Farmacoterapia para la depresión, 160 Farmacoterapia y psicoterapia combinadas, 170 Farmacoterapia, 105, 139, 204, 233, 285 Farmacoterapias antagonistas, 256 Fidelidad, 49 Fobia específica, 126 Fobia social generalizada, 116

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Fobia social, 116 Funcionamiento interpersonal, 260 Higiene del sueño, 149 Hipersomnia, 135 IMC, 278 Información significativa, 56 Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), 85, 88, 105, 160, 161 Inhibidores de la recaptación de serotonina (SRIs), 105, 161, 163 Inhibidores de la recaptación específica de serotonina, 163 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs), 89 Insomnio, 135 Intervención bioconductual, 153 Intervención paradójica, 150 Intervenciones cognitivo-conductuales combinadas, 123 Inundación, 129 Jet lag, 143 Justicia, 49 Justificación, 110 Limitaciones analíticas, 183 Limpieza y lavado, 74 Manejo de contingencias, 200 Manejo del afecto doloroso, 259 Mantenimiento con metadona, 265 Medicaciones adrenérgicas, 287 Medicaciones antidepresivas, 161 Medicaciones antipsicóticas típicas, 205 Medicina naturista, 140 Medidas de auto-informe, 80, 81 Modelado participativo, 129 Modelos de investigación, 20, 22 Modificación de las contingencias de refuerzo, 258 Muestreo de acontecimientos, 83 Muestreo temporal, 83

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TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES

Niveles de formación, 51 No-maleficencia, 49 Nomograma de Bray, 278 Numero de calorías y tipo de programa de comidas, 302 Obesidad mórbida, 282 Obsesidad, 275 Obsesiones y comprobación, 74 Parámetros físicos, 88 Patrones de comorbidez, 77 Pautas de prescripción, 144 Pensamiento reduccionista, 26 Perspectivas biológicas del TOC, 84 Perspectivas psicológicas del TOC, 94 PI-R, 80 Plan de tratamiento, 45 Prevalencia y Epidemiología, 76 Prevención de respuesta, 96 Principios Éticos, 50 Prolapso de la válvula mitral, 118 Psicocirugía, 94 Psicoeducación a la familia, 198 Psicofarmacoterapia, 194 Psicosis aguda, 203 Psicoterapia para la depresión, 167 Psicoterapias empleadas para el tratamiento de la depresión, 167 Ratio cintura-caderas, 280 Reactores conductuales, 123 Reactores fisiológicos, 123 Receptores beta agonistas, 121, 127 Red de apoyo social, 260 Reestructuración cognitiva, 109 Rehabilitación psiquiátrica, 190 Relajación aplicada, 122 Relajación muscular progresiva (RMP), 129 Relajación, 147 Responsabilidad fiduciaria, 56 Restricción del sueño, 148 Restricciones de dieta, 162

Resultados de tratamiento, 238 Selección de un agente, 211 Servicios de rehabilitación, 192 Sesgo en la investigación, 25 Simetría y ordenación, 74 Síntomas negativos, 207 Síntomas vegetativos invertidos, 162 Sobredosis, 183 Tabaquismo, 223 Tamaños de efectos, 118, 122 Tecnología, 55 Temporalización de las intervenciones, 29 Terapia cognitiva, 130, 149, 168 Terapia cognitivo-conductal (TCC), 108, 168, 201 Terapia de fomento de la motivación, 257 Terapias conductuales para dejar de fumar, 231 Terapias sustitutivas o de reemplazo de nicotina (TSN), 234 Test de Dependencia de la Nicotina de Fagerstrom, 228 TIP, 169 Trastorno de angustia (Panic Disorder), 105 Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), 73, 117 Trastorno por atracón, 275, 294 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 55 Trastornos de ansiedad fóbica, 103 Trastornos de ansiedad, 104 Tratamiento agudo, 202 Tratamiento básico, 244 Tratamiento cognitivo-conductual, 131 Tratamiento conductual, 284 Tratamiento farmacológico, 22 Tratamiento intensivo o especializado, 245

ÍNDICE DE MATERIAS

Tratamiento neurocognitivo e ingeniería ambiental, 201 Tratamientos combinados, 21, 23, 29, 110, 124, 130, 241, 300 Tratamientos para dejar de fumar, 227 Tratamientos psicológicos, 230 Tratamientos singulares, 105, 117, 126 Tríada cognitiva, 168

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Tricíclicos (TCAs), 161 Tricotilomanía, 117 Uso óptimo de los antipsicóticos, 209 Ventajas de la farmacoterapia, 164 Ventajas de los tratamientos combinados, 180 Ventajas y limitaciones de la psicoterapia, 169 Y-BOCS, 80

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA (Dirigida por José M. Gondra) 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram. 10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por Goldstein-Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA, Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS, Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS, Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.

57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA, Su Naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. INTRODUCCIÓN A LA PSICOÉTICA, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA EFICAZ, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. LA APORTACIÓN DE E. T. GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. UNA NUEVA PSICOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Y LA MORALIDAD, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS, Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. MENTE Y CONDUCTA, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga. 98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis.

99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGÍA Y PRIQUIATRÍA TRANSCULTURAL, Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt.

Este libro se terminó de imprimir en los talleres de RGM, S.A., en Bilbao, el 3 de febrero de 2004.