Trauma Cerrado

Estudiantes: Ronald Andres Montes Ancasi Sandra Peredo Cuaquira

DEFINICIONES



- El trauma abdominal es una de las causas importantes de fallecimiento en el trauma multisistémico en niños. traumas Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. TRAUMA ROMO Golpe directo, compresión, deceleración.

. El trauma abdominal cerrado constituye aproximadamente el 90 % de los traumatismos abdominales en niños.

etiopatogenia  La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tráfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho más frecuentes que los abiertos. Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma.  Mecanismos 1. Impacto Directo 2. Desaceleración 3. Compresión o aplastamiento

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1. Cavidad peritoneal

2. Cavidad pélvica. • Espacio Retroperitoneal

PRINCIPAL CAUSA

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TRAUMA POR EXPLOSION 

LIMITES DEL ABDOMEN ABDOMEN INTRATORACICO límite superior línea intermamilar

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ABDOMEN POSTERIOR Y LATERAL

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ABDOMEN INFERIOR Y PELVIS

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Fisiopatologia   Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.

 1/ Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.  2/ Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.

EPIDEMIOLOGIA

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MANEJO INICIAL Airway Breathing: Circulation Disability Exposure F: Examen rectal, pélvico, folley y nasogástrica (NGT)

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EVALUACIÓN PRIMARIA

AIRWAY: Determinar si hay problemas con la vía aérea. BREATHING: Ventilación pulmonar, movimiento del tórax, sO 2 . CIRCULATION: Signos vitales. Tratar hemorragias externas con compresión e hidratación intravenosa. DISABILITY: Glasgow Coma Scale. EXPOSURE: Desvestir al paciente y buscar heridas. F: Examen rectal, pélvico, folley y nasogástrico (NGT)

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NGT: contraindicado si se sospecha fractura de base del cráneo. Folley: contraindicado si hay sangre en el meato urinario, fractura de pelvis ó la próstata está desplazada.

Manejo del paciente tras la valoracion inicial  Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg, frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños):  - Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal, peritonismo, neumoperitoneo en la radiografía simple), entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.

 Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo, alteraciones de la conciencia por toxicidad,traumatismos toraco-abdominales, debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal, fundamentalmente líquido libre. Para ello disponemos de dos pruebas que no son  excluyentes: - Ecografía abdominal. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la TAC, no son posibles en el paciente inestable.

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Hemodinámicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:

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- Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. - El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable.  Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no oleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente:

 Ecografía abdominal. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales, debe quedar en observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.

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 TAC. Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo, pueden omitirse lesiones pancreáticas. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora.  Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión:  - Si no hay lesiones: observación. - Si hay lesiones: - Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía. - Lesión de órgano sólido I-II: observación. - Lesión de víscera hueca: laparotomía.

INDICACIONES DE LAPARATOMIA Shock con Abdomen distendido, Pnemoperitoneo, Aire retroperitoneal

Estable pero con signos peritoneales

 Signos Peritoneales, HD inestable, sepsis + Imaging: FAST/DPL TAC

equivocal

Observe, +/- re-image

TRATAMIENTO CONSERVADOR

 • Lesiones de vísceras sólidas (hígado, bazo, riñón) paciente estable – no otras lesiones asociadas

• Criterios para tratamiento conservador: – Estabilidad hemodinámica – Hemoperitoneo pequeño (ausencia de irritación peritoneal) – Neurologico intacto – Ausencia de otras lesiones abdominales – require<2 concentrados de hematies – Seguimiento clínico, analítico y TAC

RESUCITACION, PERDIDAS ESTIMADAS CLASE I FC

<100

TA

N

Presión del pulso

N

CLASE II

CLASE III

>100

>120

>140

N

<

<

<

<

CLASE IV

<

FR

14/20

20/30

30/40

>40

Diuresis (ml/h)

>30

20/30

5/15

<5

Estado mental

Poco ansios

Sangre perdida Sangre perdida Aporte de líquidos:

Ansioso

<750ml

1000/1500

<15%

15/30%

Cristaloides 2000 ml

Cristaloides 1000 ml HAES 1500

Confuso

Soporoso

1500/2000

>2000

30/40%

>40%

Cristaloides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u

Cristalóides 500 ml HAES 1500 Sangre 1 u Plasma F.

FRECUENCIA DE DAÑO A ÓRGANOS INTERNOS

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MONITOREO UCI - EARLY GOAL...

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MONITOREO UCI 1. pH arterial y venoso. 2. Exceso de Bases (EB). 3. Metabolismo sistémico de O2: DO2 – VO2 – ERO2 4. a-v O2 y a-v CO2. 5. SvO2. 6. Lactato. 7. Presiones cardíacas: PVC, Swan-Ganz 8. pO2 tisular y/o Subcutánea. 9. pH y pCO2 intramucoso gástrico (pHi). 10. Doppler esofágico.

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ECOGRAFIA INDICACIONES Paciente inestable, estandarizado, screnning, seguimiento.



ECOGRAFIA VENTAJAS • Rápido. • Fácil. • t Coste/Beneficio. • Portátil. • No invasivo. • Repetitivo.

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LIMITACIONES: • Enfisema subcutáneo. • Obesidad. • Gas intraluminal. • Operador. Diafragma. V. Hueca. Páncreas.

TOMOGRAFIA VENTAJAS



No invasivo. Sensibilidad. • Especificidad. mayor que la ecografía T. conservador. Seguimiento. Retro y Hemoperitoneo. Páncreas. se puede repetir en el tiempo.

DESVENTAJAS Desplazamiento. Paciente relativamente estable.

Metodo de fast 

 Método FAST (Focused Abdominal Sonography on Trauma) Rozycki y col. en el año 1996.

 El objetivo del examen FAST es la detección de líquido libre.  La sensibilidad 90%, Especificidad 100%  Escore USG mayor o igual a 3 más de 1.000 ml de sangre laparotomía 96% ,menos de 3 sólo la requieren en el 36%

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

N

%

NO INFECCIOSAS

N

%

Infección de tracto urinario

12

34.28

Atelectasia

6

17.14

Infección de sitio quirúrgico

8

22.87

Derrame pleural

5

14.28

Infección intraabdominal

6

17.14

Fístula enterocutánea

4

11.43

Neumonía

5

14.28

Seroma

4

11.43

Sepsis

4

11.43

Dehiscencia de herida quirúrgica

4

11.43

Dehiscencia de anastomosis

3

8.57

leo prolongado

2

5.71

Falla renal

2

5.71

Obstrucción de intestino delgado

1

2.86

Pancreatitis

1

2.86

Eventración

1

2.86

Hipocalemia

1

2.86

Neumotórax

1

2.86

LESIONES ESPECIFICAS

HIGADO

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Se afecta frecuentemente en trauma romo penetrante. La mayoría de las lesiones se curan sin intervención quirúrgica. Las lesiones de daño severo tienen una mortalidad de 50-100%.

Se identifican por CT ó sonograma.

LESION HEPATICA



Según el resultado de la Eco -TAC tomaremos una u otra decisión:



-Si no hay lesiones: observación. -Si hay lesiones:

-Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía. -Lesión de órgano sólido I-II: observación. - Lesión de víscera hueca: laparotomía.

RETROPERITONEO

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Zona 1.- cava, aorta, pancreas y duodeno • Zona 2.- riñón y tej perirrenales • Zona 3.- lesión ósea o vascular (vasos iliacos) • Pueden extenderse al mesenterio, mesocolon. • Pueden romperse al espacio intraperitoneal

RETROPERITONEO Cuadro clínico presidido por anemia aguda y lesiones asociadas • Dx : TAC

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Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamaño. Zona 2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se expande, observar Zona 3: explorar si es trauma penetrante; en trauma cerrado suele deberse a Fx pelvis y la exploración Qx conlleva mayor transfusión y mortalidad. Estabilizar Fx , arteriografía y embolización

SINDROME COMPARTAMENTAL Hipertensión intra-abdominal (>25 mmHG) que causa deterioro cardiovascular, respiratorio y renal

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– Aumenta PVC, PAP cuña y resistencias vasculares, y disminuye gasto cardiaco – Se eleva el diafragma y disminuye compliance pulmonar y cardiaca; aumenta presión inspiratoria pico – Oliguria por disminución flujo renal

Trat: Laparotomía descompresiva

TRAUMA PEDIATRICO INDICACIONES DE TOT

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CAUSAS DE COMPROMISO CIRCULATORIO

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GLASGOW MODIFICADO PARA MENORES DE 3 AÑOS

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DX DE SHOCK HIPOVOLEMICO

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FC Y PAS y REPOSICION

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GRACIAS