Trauma Thorax

Catatan bedah toraks kardiovaskular

Buku Toraks

dr. Henry Sintoro PPDS Bedah Toraks Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Umum Daerah Dr Soetomo Surabaya 2012

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

1. TRAUMA TORAKS Apa yang terjadi pada trauma? Konsep SIRS? Hipoksia Jaringan? Trias Lethal : (Shapiro MB, J Trauma 2000;49:969-78) Hipotermia  bila suhu tubuh dibawah 35 C, dimana tjd kegagalan homeostasis thermal  heat loss dpt melalui konduksi, konveksi, evaporasi ,radiasi lebih besar daripada produksi panas tubuh Acidosis metabolik, akibat hipovolemik syok Koagulopati akibat dilusi dari resusitasi, asidosis met, syok hipovolemik, hipokalsemi Mortality after trauma : (Lenz A, Injury 2007;38) First Hit : severe organ injury, hypoxia, hypovolaemia or head trauma Second Hit : infections, ischaemia/reperfusion or operations can further augment the pro-inflammatory immune response Trauma toraks dapat terjadi dari luar maupun dari dalam (inhalasi, benda asing) (Prof PR) Trauma toraks dibagi menjadi : Trauma tembus & tidak tembus Dulu dibagi menjadi : Trauma tajam & tumpul Trauma tajam tidak berarti tembus dan trauma tumpul tidak berarti tidak tembus Risiko mortalitas trauma toraks yg menyertai trauma lain lbh tinggi dibndng multitrauma tnp trauma toraks. (Prof PT, 14/12/11) Bagaimana cara pemeriksaan fisik pada trauma toraks dan apa yang dievaluasi? 1. Inspeksi : gerak napas simetris? Gerakan paradoksal ? Retraksi? Pernapasan cuping hidung? Adanya luka, bila ada luka terbuka lebih lebar dari ukuran trakea  sucking wound Evaluasi pula apakah ada jejas atau hematom pada regio toraks? 2. Palpasi : nyeri tekan, vocal fremitus, krepitasi, ictus cordis 3. Perkusi : sonor atau redup? 4. Auskultasi : suara napas vesikuler meningkat atau menurun, bandingkan kanan dan kiri. Bila pada pasien dgn ventilator mekanik, pastikan ETT terletak pada tempatnya sebelum menilai suara napas kedua hemitoraks. Bisa saja terjadi perbedaan suara napas karena letak ETT. Membaca foto toraks (Prof PT, 14/12/11) Cara membaca foto  soft dan hard. Kalo soft bisa menurut singkatan ABCDE kalo hard itu evaluasi tulang seperti costae yg dilihat kontinuitas, intercostalis, clavicula, scapula dan vertebrae Bagaimana cara membaca foto toraks pada trauma /secara bedah? 1. A  evaluasi trakea, apakah ditengah atau bergeser . a. Jika ditengah, kemungkinan dua2 nya normal atau dua2nya bermasalah. b. Jika bergeser, kemungkinannya ditarik (atelektasis) atau didorong (pneumo/hematotoraks) c. Bila pasien telah terintubasi, evaluasi juga letak endotracheal tubenya. Evaluasi ETT (YNR)  letak ETT yang benar pada foto toraks ialah  diantara kedua clavicula  Torakal 3-4 2. B  evaluasi parenkim parunya  a. Bronchoalveolar atau bronchovascular pattern atau hiperaerasi apakah sampai ke tepi?

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

3. 4. 5. 6. Ingat :

Atau malah tertutup dengan adanya kesuraman atau perselubungan (Prof PR) Ingat .. kalo perselubungan itu infiltrat sedangkan kesuraman  efusi/hematotoraks Atau ada daerah radiolusen dari tepi yg menyebabkan paru kolaps (%) pneumotoraks Kalo mbandingkn tgkt radiolusen sebaiknya dg gambaran hitam diluar tubuh pd foto b. Bone, bagaimana jarak antar intercostalisnya? Apakah melebar? Bandingkan dg kontralateral, ada tidaknya fraktur? Dimana letaknya? Segmental komunitif? c. Evaluasi sudut costophrenicusnya  Ellis Damoseau line d. Bila curiga ada cairan dan tampak air fluid level, pastikan betul tidak ada gambaran spt kapsul yg mengelilingi  pitfall : misdiagnosis efusi pleura vs hernia diafragmatika C  Evaluasi jantung, bagaimana CTR nya? Adakah pelebaran mediastinum  curiga trauma jantung dan pembuluh darah besar D  Diafragma.. ingat diafragma kanan lebih tinggi dari kiri karena ada hati, jika tidak, pertimbangkan ada penekanan yang menyebabkan diafragma kanan menurun (tension pneumotoraks) atau situs inversus E  emfisema subkutis, ada atau tidak, luas atau tidak ? Jangan lupa minta foto toraks lateral  evaluasi sternum Jangan sekali kali melakukan foto toraks pada pasien curiga tension pneumotoraks.

(dr ATA, weekly report Nov 2011) Tindakan bila menghadapi tension pneumotoraks  dibuat kontra ventile/ open pneumotoraks dengan needle thoracocentesis pada ICS II garis midclavicular R. hemitoraks yang bombans, kemudian dilakukan pemasangan bulleau drain, atau bila menunggu alat, dibuat koneksi dari thoracocentesis dg selang infus ke water sealed drainage.

Penyebab utama kematian pada trauma toraks adalah; 1. 2. 3.

Tension pneumotoraks Eksanguinasi Cardiac tamponade

Indikasi pemasangan WSD -

Pneumotoraks berapapun % akibat trauma karena berpotensi bertambah (Prof PR) Pneumotoraks> 20% akibat non trauma Hematotoraks Trauma toraks yang akan diintubasi dan mendapat PEEP tinggi

Post pasang WSD paru tidak mengembang, kemungkinan ? -

-

Saluran ( fistel bronkopleural), evaluasinya bila didapatkan o Expiratoar bubble o Swing undulasi yang melebar o Bila dg mizuho  air dlm manometer tumpah o Bila dg medela  buble pada priming o Torakoskopi evaluasi fistel Sekret (paru menjadi atelektasis) Sumbatan akibat pemasangan yang kingking atau ada clot pastikan patensi sebuah drain dengan evaluasi adanya undulasi, (hubungkan dgn air dan pasien diminta batuk, evaluasi) Schwarte (penebalan pleura parietal paru) Suction (ukuran hisap yang kurang) Surfactan ( defisiensi yang menyebabkan paru belum matur sehingga tidak mengembang)

Kriteria pelepasan WSD -

Klinis ; tidak sesak, retraksi -, RR normal Kuantitas ; prod kurang dari 100 cc/24 jam atau 50 cc/12 jam Kualitas ; sudah mengarah serous

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Radiologis ; hematotx – pneumotx – (dr HSB, weekly 21/12/11) Sebelum melepasan drain yang terpasang cukup lama selain 3K1R apalagi yang harus dievaluasi? Faktor yang berpotensi memicu peningkatan jumlah drain … Evaluasi faal hemostasis  risiko terjadinya medical bleeding Evaluasi albumin  krn hipoalbumin dpt memicu efusi pleura /pningktn jmlh produksi drain Apakah pasien masih dgn ventilator atau tidak, high PEEP atau tidak? Bagaimana cara melepas drain pada orang dewasa dan anak? Pada orang dewasa, saat akhir ekspirasi maksimal Pada anak kecil, saat menangis keras (dr HSB , weekly 2/11/11) Kapan dan bagaimana cara melepas drain pada pasien dgn ventilator? Kriteria pelepasan drain terpenuhi Bila PEEP sudah tidak terlalu tinggi Klem selang drain lebih dahulu untuk evaluasi apakah ada kebocoran kecil pada parenkim paru yang berpotensi memicu terjaidnya pneumotoraks

Indikasi torakotomi emergensi (ERT)(dr Kukuh Basuki Rahmat) -

Henti jantung pada kasus cedera intratorakal tunggal Hipotensi berat (TD<60) pada trauma s. tamponade Hemoragi intratorakal massif o Masif ; prod > 750 cc/jam (15% total darah) o Prod drain 5cc/kgBB/jam Bronkopleural fistula berat

Indikasi reseksi paru pada post luka tembak -

Kontusio paru berat + hipoksia Satu lobus terkonsolidasi Kebocoran akibat perdarahan

Bila trauma toraks, disertai jejas pada daerah prekordial atau didapatkan pelebaran mediastinum pada foto toraks  curiga trauma jantung  evaluasi dengan echo.. (NIK, jaga 3/1/12) Post insersi bulleau drain, undulasi kemudian menghilang saat drain dimasukkan dalam cairan, dapat disebabkan akibat bagging yang berlebih sehingga menyebabkan sumbatan akibat drain tertekan paru dan tidak mungkin disebabkan oleh clot yang menyumbat. Pada kasus kecurigaan pneumotoraks/hematotoraks sebaiknya di foto lebih dahulu sebelum melakukan tindakan insersi chest tube kecuali darurat spt tension pneumotoraks. Bila ragu membedakan antara hematotoraks atau bukan  proof punctie (dr HK, weekly 25/1/12) Bila ada syok hipovolemik,sumber perdarahan yg perlu dipertimbangkan? Abdomen Thorax Pelvis Hati-hati kalo sudah muncul trias death. Tekanan darah itu baru turun setelah perdarahan diatas 2 liter. (dr HK, weekly 25/1/12) Robekan pada hilus paru yang memicu hematotoraks jarang terjadi karena akselerasi dan deselerasi. Akselerasi dan deselerasi paling sering terjad pada aorta. Multitrauma 3/1/12. Pembahasan pasien trauma tajam abdomen yang mengenai regio posterior (dr JIH SpB(K)BD) Sangat penting untuk ditanyakan mekanisme injurynya, alat yang digunakan dan bagaimana arahnya. Karena alat dan arah tusukan sangat menentukan injury yg terjadi misalnya arah pisau ke atas yg dapat menembus rongga toraks dsb

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

-

(dr Tommy SpAn). Gerak dada itu selalu ke depan, sehingga pada pasien prone position, tekanan intratorakal dan intraabdomen itu tinggi, venous return menurun sehingga terjadi gangguan ventilasi dan hemodinamik. (dr JIH SpB(K)BD) Eviserasi pada abdomen, hukumnya memang laparatomi tapi pada kasus ini tujuannya adalah surgical resusitasi untuk menghentikan perdarahan dan tindakan definitif direncanakan berikutnya. Bila kesadaran menurun  defans sulit dievaluasi. (dr ATA, 1 /2/2012) Trauma tusuk toraks, bagaimana cara menghadapi? Tutup dengan jahitan air tight, pasang drain dan evalusi, kemudian lakukan foto toraks.. Jangan pernah dieksplor secara digital ! (dr HSB,20/2/2012) Apa bedanya penatalaksanaan trauma tusuk toraks dengan sucking wound? FAST  Focused Assessment Sonography of Trauma

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Pneumotoraks? Klasifikasi Pneumotoraks (Deslaurier’s); Spontan o Primer (pd individu sehat atau normal)orang muda ! o Sekunder (ada penyakit paru yang mendasari) ; neoplasm, COPD, Infeksi Traumatik Iatrogenik Beda pneumotoraks primer dan sekunder (Deslaurier’s) ; Primer

Sekunder

Symptoms dominated Pain Shortness of breath (OQR Underlying disease No Yes 30/11/11) Age <30 y.o >45 y.o Mekanisme Recurrence 10-15% >50% terjadinya Assessment Apical blebs Diffuse lung disease pneumotoraks Histopatology pd kasus trauma toraks tapi tidak ada fraktur costae atau contusio ? Mekanisme kantong kertas atau paperbag phenomenon, dimana trauma (deselerasi atau barotrauma) menyebabkan kompresi pada paru terjadi saat paru mengembang (inspirasi) dan glotis dalam kondisi tertutup. (ARH 10/12/11) Apa penyebab kematian pada tension pneumotoraks? Efek penekanan pada vena cava yang paling rapuh sehingga aliran venous return menurun drastis dan pasien meninggal karena low cardiac output syndrome (dr HSB 21/12/11) Bagaimana cara mengenali tension pneumotoraks? Inspeksi ; o gelisah akibat hipoksia, keringat dingin  paling jelas… o gerak dada asimetris, dada sakit tertinggal dan membesar, retraksi +, sianotik o distres napas berat, RR meningkat, seperti tercekik, susah bicara o distensi vena leher o tekanan darah menurun akibat penurunan preload Palpasi ; trakea terdorong ke kontralateral; takikardia Perkusi ; hipersonor pada sisi yang sakit Auskultasi ; suara napas menghilang (dr ATA 14/12/11) Bagaimana tindakan menghadapi tension pneumotoraks? Dekompresi atau contra ventile dengan Needle Thoracocentesis dengan jarum (jarum surflo ya bukan jarum suntik)no 16 atau 18 di ICS II garis midclavicularis menyusuri dari sisi atas costae, kemudian dihubungkan dgn spuit berisi cairan. Kalo mmg pneumotoraks, maka akan tampak buble dalam spuit, kalo tidak ada, maka cairan itu akan tersedot ke dalam toraks karena tekanan intratoraks yang negatif), setelah itu sambil menunggu pasang chest tube, jarum surflo tadi dihubungkan dgn selang infus ke botol yang berisi cairan dan dimasukkan 2cm dibawah permukaan air (dibuat WSD). Setelah alat siap, dapat dilakukan pemasangan chest tube. Bronkopleural fistel  harus segera di repair bila buble besar atau 1 minggu tidak berkurang , karena dapat memicu terjadinya tension pneumotoraks. (dr HSB,21/2/12) Bagaimana cara kmu tahu kalo fistel bronkopleuralnya besar? Adanya continuos expiratoar buble yang besar sehingga menyebabkan air di continuos suction tumpah (dr HSB, 2/11/11) Tidak ada tempat untuk pemasangan cavafix sebagai treatment pneumotoraks! Namanya juga CAVAfix yang artinya cava vein.. jadi aksesnya untuk vaskular dan bukan untuk toraks

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

(dr HSB, weekly 2/11/11) Spontaneous pneumotoraks? Apa yang dipikirkan? Kapan operasi dan kapan tidak? Bila konservatif tidak berhasil dan pneumotoraks tetep ada (pada kasus fistel pneumotoraks non trauma) Apakah pada kasus ini, pemeriksaan faal paru berpengaruh? Tidak .. Baru ada manfaat bila kasusnya Lung Volume Reduction (YP/dr HK, weekly 28/2/12) Kontroversi aplikasi drainase pada fistel bronkopleural Pemasangan drain pada tekanan tinggi 40 cmH2O tidak banyak membantu bahkan dapat memicu hipoksia akibat oksigen yang tersedot keluar lewat bulleau drain dan berisiko memperlebar fistel Pada fistel bronkopleural, dipasang thorax drain dengan passive suction Berapa lama?  sampai 2 minggu, bila dengan terapi konservatif tidak mendapatkan hasil maka direncanakan untuk terapi operatif. Catamenial Pneumothorax  terjadi 48-72 jam setelah onset menstruasi, dominan pada sisi kanan, biasanya kecil, pasien datang dengan nyeri dada dan dispneu.

(dr HSB, 20/2/2012) Apa beda trauma tusuk dan trauma tumpul toraks? Pada trauma tumpul toraks, energi disebarkan ke seluruh arah sehingga kerusakan jaringan dapat lebih luas (dr HSB, 20/2/2012) Bagaimana menangani laserasi paru kalo luas? Debridement terlebih dahulu dengan povidon iodine, kalo perlu segmentektomi. Bila tidak dilakukan debdridement maka dapat memicu terjadinya abses paru.

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Emfisema subkutis? Emfisema subkutis dapat berasal dari pneumomediastinum maupun pneumotoraks dimana terdapat hubungan pleuro-kutan. (dr HK) Emfisema subkutis dengan fraktur costae  bila emfisema subkutis bertambah luas pertimbangkan adanya pneumotoraks walaupun pada foto toraks tidak didapatkan gambaran pneumotoraks, karena udara terus mengalir ke pleurokutan malalui pleura parietal yang robek sehingga pneumotoraks tidak tampak. (dr HSB)  pada kasus ini sebaiknya pasang WSD cegah tension pneumotoraks apalagi bila dg ventilator

(dr HK, visite besar) Bagaimana mbedakan emfisema subkutis yg berasal dari pneumo mediastinum dan pneumotoraks? Jika emfisema subkutis berasal dari pneumomediastinum maka daerah leher akan bulging lebih dahulu kemudian ke toraks dan keseluruh tubuh (biasanya akibat trakeobronchial injury), jika berasal dari pneumotoraks maka daerah toraks yg sakit akan bulging terlebih dahulu kmd menyebar ke leher & slrh tubuh. (dr HK) Aplikasi multiple incision sebagai upaya dekompresi tidak lagi dianjurkan karena risiko infeksi yang lebih tinggi sehingga pasien rentan jatuh dalam sepsis. (dr ATA) Penatalaksanaan emfisema subkutis saat ini dengan mempertahankan bulleau drain, jika perlu ditingkatkan tekanannya untuk menarik udara dari ruang subkutis, chestfisiotherapi napas dan dilakukan massage pada daerah krepitasi ke arah selang bulleau drain. Emfisema subkutis juga dapat terjadi pasca pemasangan chest tube/ bulleau drain terkait insisi atau jahitan fiksasi yang kurang tight atau suction yang tidak memadai (tekanan hisapan kurang atau ada obstruksi akibat clot atau posisi chest tube yang kingking) (dr HSB, 21/12/11, weekly report) Bagaimana bisa terjadi acute emfisema subkutis luas? Trakeobronchial injury --- setiap kali inspirasi maka udara masuk dalam soft tissue dan selalu bertambah dalam setiap inspirasi ( Pada kasus TT FNAB—Transtorakal), jadi FNAB nya menusuk mengenai bronkus  memicu tension pneumotoraks Drain yang tidak berfungsi dengan baik (dr HK, 27/12/11, visite besar) Kapan indikasi pemasangan drain pada emfisema subkutis? Jika emfisema subkutis dimulai dari toraks, apalagi ada fraktur costae yang menyebabkan robekan pleura parietal, pneumotoraks akan sulit terlihat karena terus udara masuk ke dalam subkutis akibat pergerakan paru. Oleh sebab itu wajib untuk dilakukan pemasangan toraks drain. Jika emfisema subkutis dimulai dari leher, kemungkinan besar akibat robekan tracheobronchial sehingga jangan langsung dipasang drain tetapi harus dilakukan bronkoskopi lebih dahulu

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Pneumomediastinum? Bagaimana cara melakukan mediastinal drain ? (dr HSB) DPR --- Mediastinostomi, insisi longitudinal 2 jari diatas jugulum sterni, diperdalam lapis demi lapis. Bagian proksimal retrosternal space dibuka dan dimasukkan NGT no 20 dan dihubungkan dengan medella Sampai dengan trakea, dilebarkan secara tumpul sampe ke arah karina Jangan membuat mediastinitis dengan ekspos (menjelajah di balik sternum)

Mediastinis (dr Wuryantoro, 29/9/11) Kenapa bisa terjadi mediastinitis ? Kenapa tdk dikulit dpn /blkg leher yang bengkak? Sudah ada tracknya Pengaruh tekanan intratorakal yang negatif karena pasien bernapas sehingga menyebabkan penyebaran Penanganannya? Pasang mediastinal drain? Sternotomi dan cuci

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Chylothorax Definisi chylothorax? (dr HSB, weekly report 21/3/12) Bagaimana penatalaksanaan chylothorax? Treat underlying disease --- kemoradioterapi? Medikametosa o Total Parenteral Nutrition (TPN) o Diet MCT (Medium Chain Trigliseride) o Somatostatin (Ocreotide) Surgical therapy o Insersi Chest tube o Torakotomi  Bypass ke subclavia  Ligasi ductus thoracicus Sekitar 70% kasus chylothorax dapat ditatalaksana secara medikametosa tanpa perlu tindakan bedah Kapan dilakukan tindakan bedah (torakotomi) pada chylothorax Jika produksi cairan chylous 1 liter -

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Gagal napas? Apa yang dimaksud dengan gagal napas? Kriteria 1. 2. 3.

gagal napas apa saja sih? Kriteria Pontoppidan Kriteria Shapiro (Rule of Fifty) Kriteria Petty a. Acute Respiratory Failure b. Acute Ventilatory Failure

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Atelektasis? (Prof PR Forum PPJT 7/12/11) Atelektasis dengan bulleau drain? Bila pasien masih mengalami atelektasis, upayakan mempertahankan bulleau drain pada tekanan yang lebih tinggi, pada anak-anak bisa sampai 15 cmH2O dan jangan takut beledos, karena mekanisme itu turut membantu pengembangan paru sebelum mempertimbangkan untuk trakeostomi. (HSB) pertimbangan untuk mempertahankan drain terkait dengan risiko infeksi. Bila paru kolaps dalam waktu yg cukup lama, pertimbangan? Sumbatan pada bronkus (obliterasi) pertimbangkan untuk dilakukan bronkoskopi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Masalah bahasa? (Prof PR, PPJT 7/12/2011) Trivial artinya apa? Ignorance Tidak Fungsionalkah tidak berfungsi atau kita anggap stadiumnya dpt diabaikan Kalo sudah begini ada kaitannya dengan MR nya Relatif tidak ada insufisiensi.. HSB trivial itu dalam bahasa echo yang artinya bisa diabaikan atau ignorance karena itu bukan sesuatu yang primer, atau akan baik sendiri atau kembali lagi setelah kelainan primernya diperbaiki. (Mahrus) Di echo ada jet nya tapi dianggap normal atau artinya sangat ringan. Prof PR Jadi artinya trivial Ignorance atau nothing happens Hipoksia dan AF rapid (YNR PPJT 7/12/2011).Kasus pak arfendi … Kenapa sering AF sistem kanan tidak dpt digraft Sistem RCA berperan terhadap irama, berperan dan mempengaruhi SA node? Hipoksia, sumber energi terhambat maka semua aktifitas jaringan akan terhambat sehingga timbul aritmia. Saturasi 80% dgn oksigen 100%itu setara dg PO2 50% lebih rendah dari vena. Proses ventilasi yang baik diperlukan thoracic cage yang utuh untuk bekerja sinkron, sehingga pada kasus seperti flail chest juga terjadi kasus semacam ini. Sehingga pasien harus tetap berada dalam ventilator. Biasanya kasus dehiscence itu terjadi dalam waktu 1 bulan, tetapi kalo terjadi dalam 4 hari apa mungkin karena jahit sternum tidak stabil. Hubungan gigi dengan jantung itu erat sekali. Infeksi dengan sirkulasi ekstrakorporil itu jelas, karena akan menurunkan imunitas. Pada operasi jantung apapun termasuk CABG harusnya perlu kecuali pada kasus emergensi. Bedanya tetraparesis dgn double hemiparesis 1. Letak lesi, jika double hemiparesis itu sentral dan melibatkan nervus kranialis sedangkan tetraparesis tidak 2. Mekanikal valve Durasinya lebih tinggi Indikasi sosial, untuk konsumsi warfarin lebih baik

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Acute respiratory distress syndrome? Stadium awal ALI  edema pulmonal oleh karena proses inflamasi pada mikrosirkulasi pulmonal  meningkatkan permeabilitas sawar alveoli kapiler

Natural history ALI/ARDS  resolusi & repair vs persistensi & progresi ALI/ARDS membaik seiring dengan kembalinya fungsi alveolar. Bila persistensi dan progresi berlanjut  MOF, fibrosing alveolitis, pulmonary vascular obliteration dengan PH, dan kematian. (Matthay MA, Zimmerman GA. Four Decades of Inquiry into Pathogenesis and Rational Management Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology 2005;33: 319-327)

Apa beda ARDS yang disebabkan oleh trauma dan disebabkan oleh inflamasi?? (dr BPS) - ARDS akibat trauma akut biasanya compliancenya lebih baik tetapi biasanya saturasinya lebih jelek sehingga susah beresponsif terhadap PEEEP tinggi - Recruiment maneuver lebih baik pada infeksi (recruitment  membuka alveoli paru) - Pemberian PEEP tinggi, pd trauma kurang responsive sehingga saturasi rendah dan pd infeksi lebih responsive. Gambaran pada ARDS Resistensi O2, pemberian O2 tidak akan menaikan saturasi (Prof PT) Ada 4 tanda ARDS ialah : Onset Acute, hypoxemia akut PaO2 < 60 pada FiO2 > 50% PF ratio kurang dari 200 Foto toraks dengan bilateral infiltrat PCWP < 18, bukan dari sebab kardiogenik 3 fase -

ARDS : Eksudatif (0-7 hari) Proliferatif Fibrotik (>21 hari)

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Tatalaksana : Lung recruitment - low tidal volume (6 cc/kgbb) - high peep, - permissive hiperkapnea, - pressure limitation Apa bahayanya high tidal volume dan low tidal volume? High tidal volume memicu overstrecth alveoli volutrauma (secondary lung injury) Low tidal volume memicu hiperkapnia dan atelektasis akibat peningkatan dead space Low tidal volume ventilation  reduced mortality in ARDS pada penelitian NIH Fibrosing Alveolitis (NEJM) fibrotic lung injury pasca ALI atau ARDS yang terjadi 5-7 hari pasca onset dimana alveolus terisi dengan sel mesenkimal, pembuluh darah baru  akumulasi kolagen dan fibronectin dalam paru  mortalitas meningkat

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Contusio pulmonum (memar paru) (multi trauma, Juni 2011, dr HK)  Contusio pulmonum adalah perdarahan parenkim paru sehingga memicu terjadinya atelektasis pada parenkim paru akibat penekanan oleh perdarahan dimana pleura visceralis masih utuh sehingga darah tidak berada di interpleura. (multi trauma, Juni 2011, dr HK)  Klinis sama dengan hematotoraks, dimana didapatkan gerak dada yang tertinggal akibat alveoli yang kurang mengembang, suara napas yang menurun. Gangguan pada contusio pulmonum adalah gangguan difusi akibat terjadi kerusakan vascular. Penatalaksanaan konservatif ditunggu hingga perdarahan dapat diabsorbsi, jika gangguan difusi bertambah berat maka pertimbangkan indikasi ventilator mekanik dengan PEEP tinggi untuk mendorong cairan dalam alveoli ke sirkulasi. Oppenheimer (1970) kontusio = laserasi . Kontusio pulmonum terjadi akibat ruptur alveoli dan kapiler paru sehingga terjadi perdarahan dalam alveolar disertai sekresi respiratori yang berdarah sehingga memicu gangguan ventilasi dan perfusi  hipoksemia Apa yang terjadi dalam contusion paru?  Compliance paru menurun sehingga o Peningkatan shunt fraction o Peningkatan resistensi pulmonal ~ luas kontusio aliran darah berkurang o Penurunan ventilasi per unit volume dan o Penurunan progresif pO2 hipoksemia  Penebalan septa alveolar  difusi terganggu Kontusio pulmonum akan mengalami resolusi dalam waktu 5 hari (dr ATA) Pasien dengan hipoksia bermakna (PaO2< 65 mmHg (8,6kPa) atau SaO2< 90%) pada udara bebas  memerlukan intubasi dan ventilasi pada satu jam pertama setelah trauma

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Hematotoraks Bagaimana menegakkan diagnosis hematotoraks ? -Anamnesis -Pemeriksaan Fisik : I : anemis ? jejas ? gerak napas yg tertinggal P: krepitasi? Nyeri tekan? P: redup pada sisi yang sakit A: suara napas vesikuler menurun pada sisi yang sakit -Pemeriksaan Penunjang : Ro Toraks dan CT scan -Proof Punctie  penting.. jangan kelewatan .. (dr HSB)

Kesuraman yang mengenai satu ICS kira-kira memiliki volume 125 cc darah (Prof PR, kuliah besar Okt 2011) Satu hemitoraks itu dapat menampung darah sampai 3000 liter Perdarahan hebat lebih dari 1500 cc maka risiko mortalitas mencapai 75% (Prof PR) Kapan hematotoraks dilakukan torakotomi? Bila perdarahan lebih dari 800 cc Perdarahan lebih dari 15cc/kgBB dalam 1 jam Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut turut (dr ATA) Sumber perdarahan hematotoraks darimana saja? Robekan pada arteri intercostalis (terbanyak) Robekan arteri mamaria interna Robekan pada parenkima paru sehingga menyebabkan av dlm parenkim ruptur (dr APM, multitrauma 28/2/12) Pada prinsipnya, setting operasi pada hematotoraks harus mulai dipikirkan bila onset kejadian dini, jadi misalnya kejadian pd pasien 50 kg kecelakaan 1 jam, dipasang thorax drain keluar 300cc  artinya ada perdarahan masif (> 5cc/kgBB). Jangan memakai patokan atau menunggu sampai 800cc karena itu adalah patokan dari pedarahan akumulasi disamping itu merupakan standar dari orang barat yang bertubuh lebih besar. Sebaiknya setelah pasang drain misal keluar 500 cc langsung di klem dan lakukan foto toraks, bila gambaran foto toraks masih tetap menunjukkan kesuraman yang sama dan tidak berkurang maka siapkan setting torakotomi karena artinya ada ongoing loss. (dr HSB, weekly 21/2/12) Bagaimana cara mengetahui adanya hematotoraks yg terus berjalan? Riwayat trauma harus ditanyakan, mekanisme dan kapan terjadinya Cek Hb, bila Hb dalam drain sama dengan Hb darah artinya ada ongoing loss (dr HSB, weekly 9/12/08) Trauma tusuk toraks? Kapan dirujuk dan kapan ditorakotomi?

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Flail chest ? Flail chest  komplikasi pada 10 – 20% kasus trauma tumpul toraks, mortalitas 10-35% (dr Kukuh/PIT HBTKI III) Definisi 1. Iga yang fraktur lebih dari dua buah costae 2. Satu costae patah di dua tempat atau segmental 3. Jarak patah segmental dalam satu iga lebih dari jarak dua costae Definisi lama :Fraktur costae segmental pada dua costae atau lebih yang menimbulkan paradoxical movement (dr Wuryantoro/PIT HBTKI III)  tidak murni suatu paradoxical movement jadi hanya mengambang

Emergency casebawa langsung ke RES bila muncul bahaya flail chest seperti : 1. 2.

Distress napas  hipoksia karena tidak terfiksasi jadi ada perbedaan tekanan yang tidak adekuat, akibatnya terjadi gangguan ventilasi (karena aliran) dan perfusi Unstable hemodynamic (why?) MEDIASTINAL FLUTTER

PARADOXICAL MOVEMENT

Paradoxical movement  segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi;

PENDELLUFT MOVEMENT

Udara deoksigenated yang masuk ke dalam sisi paru yang sakit akan terhisap dan masuk dalam paru yang sehat daripada dikeluarkan oleh tubuh sehingga memicu hipoksia. Tindakan bedah pada flail chest  controversial tp perlu pada situasi klinis spesifik Tindakan 1. Non Operative Management a. Konservatif dan Analgesia yang adekuat b. Eksternal stabilisasi c. Standar terapi Internal pneumatic stabilization with mechanical ventilation d. Pulmonary toilet 2. Operative Management a. Open reduction dan fixation b. Pertimbangkan indikasi chest tube dan risiko barotrauma Kapan stabilisasi dinding dada dilakukan (clipping)?? Tergantung derajat kerusakan parenkim paru Indikasi stabilisasi bedah 1. Distress napas berat Jika pasien tidak dapat weaning dari mechanical ventilator setelah resolusi kontusi paru tercapai sebagian (no or mild contusion) 2. Jika pasien membutuhkan tindakan torakotomi akibat lesi yang mendasari

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

3.

Flail chest anterolateral ekstensif walaupun tanpa distress napas (why?) mencegah late chest restriction akibat deformitas anatomi

Kontraindikasi stabilisasi bedah ?? kontusio paru ekstensif

Tindakan menghadapi flail chest : (dr APM ) bila di luar RS dan tidak ada fasilitas  tidurkan pasien pada sisi yang sakit Menurut ATLS , aplikasi plester lebar untuk flail chest sudah tidak berlaku lagi (Prof PR) bila tiba di RS, penanganan direk  langsung clipping Senior lain  Internal fixation/ ventilator selama 2 hari kemudian clipping

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Jatuh dari ketinggian? (dr HSB, visite besar) Apa yang perlu diperhatikan pada trauma jatuh dari ketinggian? Adanya jejas atau trauma yang terjadi akibat coup & countercoup - akselerasi dan deselerasi terutama pada organ yang ada di garis sumbu seperti otak dan tulang belakang – jantung dan pembuluh darah besarnya pembuluh darah robek pada hilusnya Adanya cedera pada organ berpasangan yang melekat pada garis sumbu tersebut seperti paru, ginjal, hati dan limpa yang terfiksasi pada satu sumbu yaitu pembuluh darah besar sehingga dapat menyebabkan robekan vaskular akibat adanya lokus minorisnya. Organ berongga yang menempel pada ligamentum treiz.. perbedaan antara fix nda mobile.. (dr HSB, visite besar) Apa sih bedanya ruptur organ padat ama ruptur organ berongga ? (dr FEN, October 2011, Friday forum) Gini ya.. Kalo ruptur organ padat o Peritonism timbul o Nyeri lebih kurang dibanding ruptur organ berongga Kalo ruptur organ berongga , o peritonitis terjadi lebih cepat , kecuali mengenai usus halus  delayed o adanya cairan  nyeri terasa lebih hebat

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Fraktur costae? (dr. APM) Pertimbangan apa yang perlu dipikirkan pada trauma dgn fraktur costae 1-2, post? High energi, trauma yang hebat sehingga dapat mematahkan costae 1-2 yang pendek dan tebal, dilindungi oleh skapula n otot yang kuat di belakang Iga 4-9 merupakan iga yang paling sering patah Kemungkinan trauma pada jantung dan pembuluh darah besar (Prof PR), batas diafragma ialah pada costae 6. Bila terdapat fraktur costae 8-12 apalagi dengan unstable hemodinamik  pertimbangkan internal bleeding (trauma intrabdominal); dugaan perlukaan hepar/lien/ginjal Clipping costae dengan SHAPP clip (Prof PR) Konsep awal pemasangan costae fix (clipping costae) ialah dengan anestesi lokal, tetapi pada beberapa kasus seperti obesitas, karena approach ke costae tdk mudah jadi dilakukan dibawah general anesthesia. (dr HSB) Clipping costae dipasang hanya jika kondisi pasien STABIL !! Bila pasien dalam respirator  jangan di clipping kecuali tidak bias weaning atau tidak bisa lepas ventilator (dr HK, visite besar 6/2/12) Bagaimana cara kmu melakukan pemeriksaan pada fraktur costae dg cepat? Penekanan pada sterum dengan tangan, jika ada patah tulang terutama lateral maka akan terasa nyeri (Prof PR, 2008) Bagaimana fase penyembuhan pada tulang pipih? Hematoma, inflamasi, kalus, remodelling Indikasi Clipping Costae Absolut o Distress napas – relative hypoxia, flail chest o Nyeri , terutama akibat fraktur di lateral; karena geraknya lebih banyak dan lebih dinamis dibanding sisi posterior. Indikasi teaching (dr HK, 26/12/11) Kapan fraktur costae tidak perlu di clipping? Fraktur costae yang letaknya di posterior tidak perlu untuk dilakukan clipping costae karena – o Sudut yang dibentuk saat pergerakan kecil sehingga tidak terlalu nyeri o lapisan otot posterior yg menyokong cukup kuat shg proses healing lebih baik dan cepat Bila fraktur costae telah berlangsung lebih dari 5 hari dan kondisi stabil, karena telah terjadi proses healing disamping tindakan operatif jg tdk mudah. Pd hari ke 10, sdh terbentuk kalus pd fraktur costae

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Kerugian di clipping hanyalah timbulnya scar (Dr HK) Clipping costae tidak lagi dipertimbangkan pada fraktur costa yang telah terjadi lebih dari 7-10 hari karena telah terjadi pertumbuhan callus sejak hari ke 5. Hati-hati risiko terjadinya pneumotoraks atau hematotoraks akibat tusukan fragmen fraktur costae Pada fraktur costae, reduksi nyeri adalah faktor yang sangat penting karena nyeri akan menghambat pengembangan paru dan refleks batuk yang berisiko meningkatkan terjadinya pneumonia. Bila pemberian analgesik tidak adekuat dapat dilakukan anestesi blok interkostal pada segmen costae yang patah. Hati-hati, nyeri pada fraktur costae juga dapat memperberat hipoventilasi ! Jadi analgesia sgt penting! (dr HSB,21/3/2012) Bagaimana cara membedakan nyeri akibat fraktur costae dan bukan? Nyeri akibat fraktur costae terjadi saat pasien bernapas, jadi minta pasien untuk menarik napas dalam

Tracheobronchial injury/rupture Tracheobronchial rupture in blunt chest trauma…  bronkoskopi lebih informatif daripada CT scan Mekanisme yang terjadi bisa karena : 1. Hiperekstensi dari trakea 2. Pressure overloaded intratrakea akibat kompresi mendadak pada toraks dengan glotis menutup Indikasi operasi (Gabor 2001)  tension pneumotoraks with Trauma tumpul Diagnosis dengan bronkoskopi

Ricthmion Agitation Scale? Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Trauma /ruptur diafragma ? (dr APM, weekly report) Pada trauma diafragma, harus dibedakan kasus akut dan kronis Dikatakan akut  pendekatan melalui abdomen kecuali ada organ intraabdomen yang ruptur dan spillage ke dalam toraks maka harus dilakukan torakotomi. Kalo dulu cukup laparatomi dgn catatan foto toraks baik baik, atau yakin tidak ada apa2 dlm rongga toraks Jika kronis (fase laten)  pendekatan yang terbaik adalah torakotomi jika ada organ yang herniasi. Bila ada elevasi diafragma, pertimbangkan; True (congenital) atau acquired eventrasi (trauma atau non trauma) Intact atau abnormal phrenic nerve Kemungkinan proses intrapleural atau proses intraabdominal (OQR 10/12/11) Seberapa jauh ketinggian hemidiafragma kiri dibanding kanan yang dikatakan normal ? 1-2 diskus intervertebralis Gambaran double countour pada foto toraks lateral dapat disebabkan oleh karena; Inspirasi kurang dalam Paralisis diafragma Penyebab eventrasio diafragma Lesi nervus phrenicus Kelemahan otot otot (dr HK, weekly report) Bagaimana membedakan hernia diafragma dan eventrasio diafragma? Foto toraks  Eventrasio diafragma tampak sebagai peninggian diafragma dengan lengkungan yang utuh (unbroken line) dari mediastinum menuju arkus costae (tapi masih sering dikacaukan dgn high fundus atau bila ada volvulus) Dengan fluoroskopi (syarat; tanpa ventilator mekanik) Dilakukan fluoroskopi; jika saat inspirasi dalam diafragma menurun maka itu adalah eventrasio diafragma (Paradoxical Movements) dan bila tidak bergerak, itu adalah hernia diafragmatika. (dr Wuryantoro 29/9/11) kalo ada elevasi hemidiafragma kanan, bagaimana tahu kalo itu ruptur atau tidak , kalo dengan fluoroskopi kan sulit sebab kanan adalah hepar ?pastikan ruptur diafragma dengan torakoskopi .. Cuci cavum toraks harus lewat torakotomi apalagi jika terdapat spillage asam lambung , jika dicuci lewat cavum abdomen  kurang steril dan berisiko memicu terjadinya schwarte dan fistel (dr HK, Friday forum 2011) Trauma tumpul dan trauma tajam diafragma ? Trauma tumpul diafragma  Mc Donald phenomenon , jadi seperti kantung MacDonald yang di pecahkan, lukanya akan luas. Tekanan negatif intratorakal selama respirasi akan menyebabkan herniasi secara gradual dari organ intra abdomen ke rongga thorak dan memperlebar defek yang ada. Trauma tajam diafragma membutuhkan waktu sebelum robekan (dr HK, -

weekly report 2011) Bagaimana cara menjahit diafragma post ruptur (dr HK) Jahitan satu persatu atau continous Menggunakan benang non absorbable Simpul jahitan menghadap ke bawah ke abdomen untuk mencegah terjadinya friksi saat pasien bernapas

(dr HK, weekly report 2011) Kapan dilakukan repair diafragma melalui dari torakotomi atau laparatomi? Tergantung jenis luka, biasa lebih baik melalui torakotomi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

-

Tetapi disini berlaku kebijakan, tergantung dari letak lukanya, jika ada akut abdomen maka langsung dilakukan laparatomi  tujuannya dua yaitu eksplor dan repair Jika kasusnya berlangsung kronis, maka sebaiknya buka atas karena biasanya telah terjadi perlengketan (Prof PR)  secara kualitas dan teknik, repair diafragma melalui torakotomi memberikan keluaran yang lebih baik dibanding melalui laparatomi

(Prof PR, 21/9/11) Pada kasus ruptur diafragma  prinsipnya diafragma adalah bagian dari toraks dan approach harus thoracoabdominal bukan hanya laparatomi. Tujuannya adalah repair anatomis bukan kosmetik! Jadi dilakukan approach transthoracal lebih dulu jika sulit dilanjutkan dengan laparatomi. Risiko jika pendekatan repair diafragma hanya lewat laparatomi ialah eventrasio/ hernia diafragma (2-3 tahun kmd) karena tidak dilakukan fundoplication. (Prof PR, 21/9/11) Dalam melakukan tindakan, harus tahu prinsipnya, teknik terserah preferensi tiap orang tapi prinsip penting, misalnya dalam menjahit usus baik dengan stapler atau jahit biasa tidak boleh melupakan prinsip dimana lapisan mukosa harus ketemu mukosa, serosa ketemu dengan serosa dsb. (dr Wuryantoro, 29/9/11) Apa bahaya dari ruptur diafragma? Terjadinya herniasi yang berakibat strangulasi dari organ intraabdomen yang terhisap oleh karena tekanan negatif dalam rongga intratoraks (dr Wuryantoro, 29/9/11) Bagaimana approach ruptur hemidiafragma kanan dengan ruptur hepar yang menyebabkan hematotoraks pada hemitoraks kanan? Approachnya torakotomi, sehingga lebih mudah untuk menjahit, tapi evaluasi dulu kondisi dibawah diafragma dengan melebarkan viscus, ada maka perlu approach laparatomi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Trauma daerah prekordial ? (dr Wuryantoro, 29/9/11) Batas daerah prekordial apa saja? Batas atas : Costae III Batas kiri : Garis midclavicularis kiri Batas kanan : Garis parasternal kanan Batas bawah : Subxiphoid (dr Wuryantoro, 29/9/11) Apa bahaya pneumopericardium?  dapat memic efusi pericard  tamponade Langkah lanjutnya?  drainase dengan subxiphoid pericardial window Kenapa tidak di echo dan agresif pasang drain  supaya dapat melihat secara avu darah atau efusi Kenapa tidak dengan pericardiosentesis ? karena risiko hasil false positif dan negatif  false positif kalo ada daerah yang bukan dari intrapericard tp masuk dalam jantung, atau false negatif karena buntu akibat adanya udara sehingga menyebabkan pembekuan darah (OQR, 10/12/2011) Trauma tumpul pada jantung bisa dinilai dari? Jejas Terdengar suara murmur --- new regurgitant Gambaran ekg  aritmia dan low voltage Laboratorium  CK CKMB Troponin T,I Kalo ada tamponade  takikardia, distensi vena leher, suara jantung menjauh.

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Pleurodesis Pleurodesis berasal dari kata yunani yaitu pleura (selaput yang meliputi dinding luar paru dan dinding dalam dinding toraks) dan desis (melekatkan). Indikasi pleurodesis : Efusi pleura ganas yang terus berulang Pneumotoraks berulang apa syarat dilakukan pleurodesis? (dr HSB) Pengembangan paru baik, pneumotoraks maksimal 2 cm dari tepi Bila produksi drain sdh kurang dari 100cc/24 jam apa tujuannya pleurodesis? menempelkan pleura visceral dan parietal, dalam usaha mencegah akumulasi baik udara (pada pneumothoraks) atau cairan (pada efusi pleura) di dalam rongga pleura Bagaimana mekanisme kerja pleurodesis? Agen yang diberikan ke dalam rongga pleura akan memicu reaksi dengan sel mesotel sehingga permukaan pleura teriritasi dan proses inflamasi berlangsung sehingga terjadi fibrogenesis sehingga terjadi adhesi dan obliterasi rongga pleura  mencegah akumulasi cairan (dr HSB) Bahan apa yang digunakan? Apa saja campurannya? Dan gimana cara pemberian pleurodesis? Kapan dapat dilakukan? Bleomisin 3 vial dicampurkan lidokain 10 ampul dalam PZ 100cc Tujuannya untuk merangsang reaksi inflamasi  fibrosis  oblierasi rongga pleura  akumulasi cairan pleura (-) (Prof PR) Pada prinsipnya, pleurodesis merupakan terapi “lytic”  paling baik dengan menggunakan urokinase atau hialuronidase tetapi agen ini mahal harganya (mencapai 4 juta). Pada kasus keganasan biasanya digunakan bleomisin. Agen pleurodesis lain yang digunakan ialah talkum (dr HSB) Apa kelebihan aerosol dibanding suspensi untuk pleurodesis ? Bentuk (aerosol) spray lebih baik karena terdispersi dengan baik (dr HSB, weekly report Des 2008) Apa keuntungan dan kerugian pemakaian talk untuk pleurodesis? Keuntungan  nyeri minimal, murah dan mudah didapat, hasil lebih memuaskan, shield Kerugian  talk dapat memicu terjadinya ARDS Pemberian bleomisin dikombinasi dengan lidokain, bleomisin memiliki efek toksik tapi tidak memicu ARDS (dr HSB) Bleomisin menyebabkan rasa nyeri oleh sebab itu dibagian paru lebih suka memilih betadin

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

2.TORAKS – NON TRAUMA Efusi pleura ? Ada berapa kompartemen dalam pleura ? Lima kompartemen yaitu sirkulasi sistemik parietal, ruang interstitial parietal, ruang pleura yang dibatasi sel mesotel, insterstitial pulmoner dan sirkulasi visceral Berapa cairan normal dalam pleura dan apa fungsinya? Peran penting dalam repirasi dengan mengatur pergerakan dinding dada melalui dua jalur Ruang relatif vakum menjaga pleura parietal dan visceral tetap dekat Cairan pleura berjumlah 0,13 mL/kgBB berfungsi sebagai lubricants Bagaimana patofisiologi terjadinya efusi pleura?? Efusi Pleura, terjadi akibat gangguan mekanisme aliran cairan yang melewati ruang pleura setiap harinya (berkisar 5-10 liter) oleh karena : Peningkatan Permeabilitas kapiler (inflamasi) Peningkatan tekanan Hidrostatis (gagal jtg) Peningkatan tekanan Negative intrapleural (atelektasis) Penurunan tekanan Onkotik (hipoalbumin) Penurunan drainase Limfatik (obst tumor/ fibrosis krn radiasi) Transdiaphragmatic acitic movement

Pemeriksaan cairan pleura : Pewarnaan Sitologi Analisis cairan pleura Kultur

Apa itu -

MEIGS Syndrome?? Hidrothorax (efusi pleura) Ascites Tumor ovarium

Bagaimana prinsip penatalaksanaan efusi pleura pada keganasan? (dr HSB) Sebaiknya dilakukan tapping efusi secara berkala dan jgn langsung dilakukan pemasangan thorax drain. BIla produksinya massif baru dipertimbangkan pemasangan thorax drain

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Chylothorax ? Definisi:

Pemeriksaan Penunjang : Tes Sudan III

Penatalaksanaan Kapan dibuka?

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Empiema toraks ? Empiema termasuk dalam kelompok penyakit paru restriktif yang ditandai oleh adanya pus dalam rongga pleura. Disebut eksudatbila :  pH< 7,10  LDH > 1000 IU/L  Protein > 3 g/dl  Glukosa < 50% dari glukosa darah (dr Wuryantoro, ujian akhir PPDS, 29/9/11) hidropneumotoraks atau fluidopneumotoraks (gambaran air fluid level) non trauma  empiema toraks, komplikasi dari tbc Kenapa bisa ada gambaran udara? Darimana asalnya? o Adanya fistula bronkopleural o Gas yang dihasilkan dari metabolisme bakteri sendiri Menurut Mangino, penyebab empiema meliputi : 1. Infeksi paru  pneumonia, abses paru 2. Penyakit mediastinum  fistula trakea, perforasi esophagus 3. Infeksi subdiafragma  abses hati, abses subfrenik 4. Infeksi tulang  osteomielitis vertebra 5. Inokulasi langsung akibat trauma atau torakosentesis 6. Pasca bedah  hematopneumotoraks terinfeksi, fistula bronkopleura Stadium patogenesis empiema

1. Stadium Eksudatif (fase akut) 0-2 minggu 2. Stadium Fibropurulent (fase transisi) 1-6 minggu 3. Stadium Organisasi (fase kronis) diatas 5 minggu Gambaran air fluid level pd hidropneumotoraks/ empiema  stadium II (fibropurulen) Bila sudah stadium III (organisasi) harus dilakukan obliterasi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Gambar. Diagram Penatalaksanaa Empiema (Eur J Cardiothoracic Surg 2007;32(3): 422-30)

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Penatalaksanaan Empiema 1. Drainase ; mengeluarkan pus sebanyak banyaknya, terdiri dari a. Drainase tertutup b. Drainase terbuka 2. Obliterasi rongga pleura; memperkecil rongga bekas empiema a. Torakoplasti pengempisan dinding dada dengan cara Membuang iga yang berfungsi sbg struktur penyangga b. Lucite Ball c. Muscle Plumbage d. Air Plombage  periosteolisis tulang iga bagian dalam bersama otot intercostalis sehingga terbentuk dua rongga yaitu i. Rongga subkostal (steril) ii. Rongga pleura (tidak steril) e. Omentumpexy 3. Pengembangan Paru semaksimal mungkin (minimal 70%) a. Chest fisiotherapi napas + Continuous WSD b. Bronkoskopi c. Dekortikasi via VATS maupun torakotomi 4. Antibiotik yang adsekuat diberikan selama 2-4 minggu Komplikasi Empiema (deslauries) ; 1. Pulmonal Fibrosis; pericarditis 2. Recurence 3. Osteomielitis dari Rib dan spine 4. Bronchopleural fistula 5. Empiema neccesitants 6. Mediastinal abcess 7. Subphrenic abscess Empiema neccessitans fistel hingga ke dinding thorax, mencari jalan keluar (dr HSB) Elloeser’s flap, mini thoracotomy Penatalaksanaan pada setiap stadium: o Exudatif  terbaik dengan drainase atau pasang drain o Fibropurulent  dekortikasi o Organisasi  muscle plombage, mengurangi ruang rugi..

Kapan elloeser flap --- pada orang yang tidak mungkin dilakukan decortikasi atau terapi definitif (OQR, diskusi 11/2/12) Aplikasi streptokinase pada empiema toraks? Instilasi streptokinase pertama kali diperkenalkan Tillet 1951 dengan tujuan memicu fibrinolisis (menghambat akumulasi fibrin yg memicu terjadinya fibrosis) sehingga dapat memecah septa-septa pada kavitas empiema dan memacu degradasi masa nekrotik yang menyelimuti sisi dalam. Di RSDS jarang dipakai karena harganya yg mahal, sedangkan pasien empiema sebagian besar dari golongan bawah.

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

(OQR, diskusi 11/2/12) Kapan diberikan streptokinase dan apakah bermanfaat? Stadium II

Penatalaksanaan Bedah (Open Surgical Method) Pada Empiema 1. Fowler Delorme Procedures atau disebut juga dekortikasi  merupakan method of choice bila paru gagal mengembang (trapped lung) akibat adanya lapisan inflamasi tebal yang menyelimuti dan pasien cukup optimal untuk intervensi. Pada dekortikasi, parenkim paru dibebaskan dari lapisan inflamasi yang menekan. Rekomendasinya pada pasien empiema stadium III dengan riwayat kasus lebih dari 6 minggu dan pasien dlm kondisi siap. Bagaimana pengaruh dekortikasi (delorme, 1896) pada fungsi paru?Empiema stadium III dapat menurunkan perfusi paru hingga 20-25% pada sisi yang sakit.Dekortikasi dapat memperbaiki kapasitas paru dari 62%  80%, FEV dari 50%  69% 2. Clegett Procedure open pleural drainage, serial operative debridement and chest closure with filling antibiotic solution, syarat : tdk ada BPF 3. Thoracoplasty – terapi kolaps, remodelling dinding osteomuscular dari thoracic cage untuk kontrol inflamasi. Tujuannya “space filling” baik dengan cara a. menghilangkan jarak parenkim paru dgn memicu kolaps atap dada atau b. mengisinya dengan jaaringan viable (omentum atau otot)

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Bilamana ruang rugi akibat empiema toraks menetap maka dpt dilakukan pendekatan; 1. Internal closure BPF (endoskopik) 2. External closure BPF (reamputasi, coverage) 3. Thoracoplasty – menghilangkan ruang tersisa dg “de-roofing musculoskeletal structure 4. Space occupying dengan otot/omentum transposition (plombage) 5. Mempertahakan drainase persisten dgn window/tube (dr HK) Kapan empiema toraks dinyatakan sembuh ?

-

Produksi pus mnimal (dibawah 50cc/24 jam) Paru mengembang, lebih dari ½ hemitoraks Rongga mengecil kurang dari ½ hemitoraks Pemeriksaan sputum BTA negatif

-

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Abses paru ?

(Prof PR, kuliah rabu)  Penyakit bedah yang tertua Kapan lobektomi pada abses paru dapat dilakukan? Evaluasi faal paru dengan split faal paru tes Jika faal paru jelek maka tidak dilakukan definitif tetapi dekompresi saja Drainase abses paru ? Fistelnya tidak akan nutup; karena pasien ini waktu batuk keluar pus, maka tidak bole torakotomi lalu dibuat fistel untuk drainase. (YP/dr HK, weekly 28/2/12) Abses paru tidak cukup hanya dengan tindakan drainase abses saja, tetapi perlu dipikirkan apakah perlu tindakan lanjutnya. Apalagi jika dijumpai adanya fistel. Bila FOB dpt menemukan adanya fistel berarti tindakan harus lebih agresif lagi (karena letaknya lebih dkt ke main bronkus) tapi kalo tidak tampak pada FOB letak dari fistel bisa lebih distal mungkin cukup dgn segmentektomi. Apa yang harus diperhatikan dalam operasi drainase abses 1. Pertimbangan faal paru  split 2. Pertimbangan dari lokasi dan ukuran abses. 3. Aplikasi one lung anesthesia dengan pemakaian carlens. Kenapa tidak dilakukan lobektomi??  kalo pneumektomi bisa bermasalah kalo faal paru jelek Akan jadi masalah bila terjadi fistel bronkopleural , tidak mudah dijahit karena lokus minorisnya disitu yg infected dan mudah jebol sehingga akan sulit untuk aff drain. Abses paru paling rumit ditatalaksana, satu2 jalan adalah lobektomi, seperti prinsipnya nekrotomi tetapi kadang tidak mungkin dengan faal paru yang jelek. Bila tidak ditatalaksana dapat menyebar ke sebelah melalui sputum, atau dibuat window??? (VAN, 28/12/11 Medical Management of Thoracic Surgery, WB Saunders 2010) Apa beda empiema toraks dan abses paru dari gambaran CT scan? Empiema memberikan gambaran : o “splitting pleura”, o Batasnya halus dengan paru dan membentuk obstuse angle with the chest wall o Struktur paru sekitarnya mengalami displace misalnya atelektasis - Abses memberikan gambaran : o Irregularly marginated o Kavitas dengan dinding tebal spheris, struktur sekitarnya mengalami destruksi o Disertai gambaran air bronchogram

Drainase Toraks (NIK, diskusi 18/2/12). Pada prinsipnya drainase dibagi menjadi dua yaitu : Drainase terbuka Drainase tertutup (NIK, diskusi 18/2/12) Kapan dilakukan drainase terbuka dan kapan dilakukan drainase tertutup? Pada prinsipnya dalam melakukan evakuasi materi dalam rongga toraks harus dilakukan lebih dahulu dengan pemasangan chest tube, bila secara klinis dan radiologis tidak ada perbaikan maka dipertimbangkan untuk melakukan terapi definitif melalui torakotomi, bila perlu dilakukan bilobektomi pada kasus abses paru ini Jika evaluasi pre operatif tidak memungkinkan untuk dilakukan terapi definitif, karena faal paru yang jelek dan pengembangan paru yang jelek maka

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

dipertimbangkan untuk melakukan open window thoracotomy sebagai terapi paliatif untuk drainase abses (NIK, diskusi 18/2/12). Apakah ada tempat thoracoscopy pada kasus bullae dan abses paru ini? Tidak… Mengapa? Karena pada pada kasus ini telah terbentuk fibrosis, infeksi dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah sehingga tidak memungkinan untuk dilakukan thoracoscopy.

Operasi pada tuberkulosis paru ? Terapi umbrella pada KP Berikan antibiotik RHZE  Rifampisin, INH, Pirazinamid, Etambutol Cek MDR-TB Harus ada antibiotik sensitif sebagai perlindungan (dr HSB 18/1/12) Kapan tuberkulosis di operasi ? Pada kasus hematotoraks dengan tujuan untuk menghentikan perdarahannya saja bila perdarahan aktif

Bullae atau Blebs ? Apa beda antara bullae dan blebs? Blebs itu terdapat diantara pleura dan bullae berasal dari parenkim paru (dr HSB, weekly report 21/3/12) Kapan dilakukan bullotomy dan kapan bullectomy o.k. giant bullae? Bullotomy dilakukan pada kondisi darurat/urgent, dimana pasien mengalami distress napas Bullectomy dilakukan pada kasus single bullae, bila bullaenya multiple maka dipertimbangkan untuk lobektomi/Pneumektomi, syaratnya hasil BGA atau Faal Paru harus baik. Tapi kalo sudah destroyed lung  konservatif. (dr HK, weekly report, 25/1/12, Bulla pada paru/ blebs) Risiko terjadi kompensasi bila salah satu blebs diambil, sehingga akan memicu terbentuknya blebs di tempat yang lain (dr HSB) Apakah pasien dengan giant bullae harus dipasang thorax drain mengingat risiko terjadinya tension pneumotoraks? Apa pertimbangannya? Jika dijumpai ada pneumotoraks atau efusi pleura maka memang indikasi untuk insersi Perlu dipertimbangkan bahwa pemasangan chest tube pada pasien giant bullae , menyebabkan pasien akan tergantung pada bullae drainnya sehingga perlu direncanakan tindakan operatifnya dan sebelum merencanakan tindakan operasi maka perlu dipertimbangkan pengobatan tuberkulosisnya apakah ada antibiotik yang sensitif.

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Massive hemoptisis Kapan hemoptisis disebut masif?? Bila jumlah darah yang dibatukkan dalam literatur bervariasi antara 200-1000, belum ada cut off point yg jelas. Tetapi dianggap masif bila prod darah yang dibatukkan > 100cc/jam atau lebih dari 500cc dlm 24 jam (sumber UpTodate) (Prof PR, Diskusi Pediatri) Massive hemoptisis pada anak kira2 1/3 dari jumlah pada dewasa

Thoracic outlet syndrome

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Tumor mediastinum ? Definisi : tumor mediastinum ialah :

Staging system pada tumor mediastinum

Penatalaksanaan Timoma Stage Stage Stage Stage Stage

I II III IV A IV B

Extended thymo thymecthomy(ETT) saja ETT, dilanjutkan dengan radiasi ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi dan kemoterapi Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi Kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

30% timoma disertai miastenia gravis, klinis mengevaluasi MG? Kelemahan otot mata, ptosis Disfagia Suara parau bila menghitung 1-100 Kapan harus diperiksa faal paru? Apakah semua eksisi tumor mediastinum harus diperiksa faal paru? One lung anesthesia Bila tumor menginvasi ke paru Bagaimana hubungan timoma dengan miasthenia gravis?

Mediastinoskopi CT scan terbatas pada pemeriksaan kelenjar kurang dari 1 cm bila kurang dari 0,5 cm akan sulit terdeteksi pada oleh sebab itu perlu dilakukan mediastinal mediastinoskopi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Tumor paru ? Epidemiologi Tumor paru, 95% adalah karsinoma bronkogenik sedangkan sisanya 5% adalah.. karsinoma bronkogenik terbagi menjadi 1. small cell (SCLC)  bukan kasus bedah sgt ganas dan mortalitas tinggi 2. non small cell (NSCLC)  kasus bedah NSCLC  indikasi bedah pada stadium 1 dan 2 (hasil baik), sedangkan pada stadium 3 tujuannya untuk mengatasi gawat darurat atau debulking (Prof PR, Chest Conf) hamartoma adalah tumor intra paru yang sifatnya jinak

Beda tumor paru dgn tumor mediastinum ? primer dan metastasis? (dr HSB, 18/1/2012) Bagaimana membedakan tumor paru dan tumor mediastinum 1. Batas – pada tumor paru batas tidak tegas, pada tumor mediastinum batas tumor tegas – sillhoute sign 2. Corakan bronkovaskular – pada tumor paru biasanya “spiculated sign” pada batas tumornya corakan lebih ramai karena hipervaskularisasi oleh tumor 3. Letak trakea – kalo tumornya didalam paru, maka ia akan cenderung menarik trakea sedangkan jika tumornya diluar paru atau mediastinum akan cenderung mendorong tumor 4. Mediastinum landai , tumor paru sudutnya tajam (dr ATA, Agustus 2011) Beda tumor primer paru dengan metastasis : 1. Lesinya berupa coin lesion jika primer 2. Kalo tumor primer biasanya mulai dari perifer sedangkan kalo metastasis, biasanya mulai dari sentral (deket hilus, karena vaskularisasi baik)

Penunjang Diagnostik Kekurangan pemeriksaan sputum sebagai diagnostic Ca paru 1. bila tumor ada diperifer, 2. penderita batuk kering dan 3. tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat Perbandingan Ro Toraks, CT scan, MRI scan dan PET Scan dalam evaluasi Ca Paru CT scan lebih sensitive mendeteksi tumor yang kecil (< 1cm) dan deteksi MLN lebih baik daripada Ro Toraks tapi kalah sensitive/spesifik dibanding PET Scan MRI hanya sensitive untuk menilai soft tissue misal perlekatan tumor dengan jaringan sekitar (dr ATA) PET scan dapat uptake glukosa  skrining semua cancer Marker untuk tumor paru  CEA meningkat

Carcinogenic Embrionic A  pada adeno angkat

Kapan sebaiknya mediastinoscopy dilakukan pada tumor paru? Pembesaran MLN via PET those with central tumors, Tumor perifer > 3 cm. Tumor > 2 cm kemungkinan MLN 2x lbh bnyk dibanding tumor < 2 cm (T2-T4) Cervical mediastinoskopi  evaluasi station mediastinal lymph node (MLN) pd station 2,4,7  keptsn bedah (dr HK, weekly, 25/1/12) apa kegunaan FOB dalam kasus tumor paru? Untuk evaluasi penyebaran tumor (spreading) (OQR, weekly 25/1/12) Berapa batas evaluasi faal paru untuk operasi ? Pneumonectomy is well tolerated by the patient if:  FEV1 ≥ 2 L atau > 60% FEV1 predicted;  MVV (Maximal voluntary ventilation) > 50% pred;

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

 the residual volume/total lung capacity ratio <0.5 or  the carbon monoxide diffusion capacity >60%. Lobectomy is well tolerated by the patient if:  FEV1 ≥ 1 L  MVV ≥ 40% pred (dr HK, weekly 25/1/12) Apa efek jangka panjang dari pneumektomi atau lobektomi pada anak? Karena masa hidupnya masih panjang, akan memicu terjadinya skoliosis. (dr HK, weekly 25/1/12) Malignant Round Cell Tumour apa itu? Askin tumor (1979) adalah malignant round cell tumor yg berasal dari soft tissue chest wall, disebut juga extraskeletal Ewing Sarcomaataun peripherical primitive neuroectodermal tumor (PNET) dan terletak di regio thoracopulmonary region

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Staging Pre Operatif

(dr HSB, 18/1/12) Staging on The Table atau Surgical Staging (Exploratif Surgical)  jadi evaluasi di atas meja operasi untuk menentukan kasus ini operable atau tidak bila kita menghadapi keraguan apakah kasus ini ada M1 atau tidak .. stadium II a misalnya, tapi kalo ada meta M1  stadium IV jadinya non operable pada kasus NSCLC

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Tatalaksana Pendekatan insisi torakotomi posterolateral à gold standart melalui ICS V untuk upper and middle lobectomy melalui ICS VI untuk lower lobectomy Prinsip penatalaksanaan bedah pada tumor paru (Pearson) : 1. Pengangkatan jaringan tumor seluruhnya beserta drainase limfatik intrapulmoner, baik lobectomy maupun pneumonectomy 2. Reseksi harus dilakukan secara hati-hati tanpa melanggar batas atau memotong tumor untuk mencegah “tumor spillage” 3. En bloc resection dari struktur terdekat atau terinvasi 4. Batas reseksi sebaiknya dinilai dari analisis potong beku. Re-eksisi dimungkinkan bila masih mencakup batas reseksi yang psoitif 5. Nodus limfe mediastinal yang dapat dicapai harus diangkat dan diperiksa untuk evaluasi patologi

Kelebihan VATS dibanding thoracotomy : 1. Rawat inap lebih singkat 2. Masa penyembuhan lebih cepat 3. Komplikasi lebih rendah 4. Toleransi lebih baik terutama pada pasien lanjut usia 5. Perbaikan fungsi paru operatif lbh singkat (dr AI, Agustus 2011) Bagaimana langkah melakukan lobektomi paru : Setelah rongga toraks dibuka, paru dikempeskan, evaluasi kondisi intratorakal apakah ada perlengketan identifikasi hilus.. identifikasi masa tumor, evaluasi batas apakah turut melibatkan lobus lain atau tidak (perlu bilobektomi?) setelah teridentifikasi, baru paru dikempeskan (dr ATA : kadang sulit untuk membedakan tumor dgn jaringan paru bila paru telah kolaps) Prinsip onkologi, do not touch tumour dan tissue handling Cari vena pulmonalis, Karena merupakan aliran darah yang kaya oksigen yang kembali ke jantung.. potong dan ikat.. kemudian arteri pulmonalis dan terakhir bronkus.. Cara jahitnya sama dengan cara jahit paru dengan prinsip sterilisasi. Cryosurgery merupakan teknik baru sifatnya paliatif yang digunakan pada pasien inoperable baik pada kasus endobronchial maupun ekstrabronchial untuk membuka tracheobronchial lumen disamping, rekanalisasi saluran napas dan menekan gejala. Wide excision pada tumor paru, batasnya? 2 cm dari ….. 4 cm dari…

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Pencegahan tumor paru, pasien biasa datang terlambat. Bila foto toraks negative tidak serta merta menyingkirkan tumor paru. Lanjutkan dengan pemeriksaan CT scan atau PET scan (dr ATA) Kenapa tidak di kemoterapi dulu  EBM pada stadium 1-3, tidak ada manfaat malah risiko efek samping kemoterapi paru (cisplatin based) seperti neutropenia empiema, fistel EBM  wedge resection atau segmentektomi biasa dilakukan pada pasien dgn keterbatasan fungsi paru, tapi lebih baik lobektomi ..karena risiko rekurensi reseksi parsial mencapai 3x lipat dan tidak ada perbedaan bermakna dalam 5 year survival rate Bila ketemu tumor dalam dgn N2 kenapa tidak dioperasi?Karena tidak ada perbedaan bermakna antara dioperasi dan tidak dalam tingkat rekurensi maupun survival rate

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Post Operative Care (dr HK, visite besar) Faktor yang mempengaruhi perkembangan paru post lobektomi? Pengembangan paru post lobektomi sangat tergantung pada kemampuan recoil paru, lobus atas memiliki kemampuan recoil yang lebih rendah (dr HK, weekly report ) Bagaimana sih pemberian kemoterapi pada tumor paru? Walaupun tidak melakukannya, kita harus tahu untuk informasi kepada pasien post tindakan. Jadi prinsip pemilihan jenis antikanker/kemoterapi ialah 1. platinum based therapy (cisplatin atau carboplatin)

2. respons obyektif satu obat antikanker > 15% 3. pertimbangan toksisitas obat 4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 3 siklus pada penilaian terjadi progresivitas tumor Kapan dioperasi setelah pasien mendapat kemo pada pasien kanker paru? (ARH/dr ATA) (dr ATA, Sept 2011) Bagaimana cara menilai hasil kemoterapi? Nilai respon kemo dapat dievaluasi  total respon, parsial respon maupun no respon Parsial respon  sudah boleh operasi

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Pancoast tumour ?

Superior vein cava syndrome Sindrom superior vena cava (SVC) ditandai obstruksi/kompresi bertahap, insidious pada SVC Kompresi SVC terjadi karena dinding yg tipis disertai tekanan intravaskular rendah SVC dikelilingi struktur rigid sehingga mudah tertekan. Tekanan intravaskular rendah memungkinkan pembentukan trombus. Obstruksi aliran ini menyebabkan peningkatan tekanan vena  edema interstitial dan aliran kolateral retrograde

Klasifikasi 1. Menurut letaknya terbagi menjadi a. Supra-azygos atau pre azygos b. Infa-azygos atau post azygos  lebih berat daripada tipe supra azygos 2. Menurut etiologi obstruksi terbagi menjadi a. Obstruksi luminal (akibat lead pacemaker atau thrombosis terkait kateter) b. Kompresi ekstrinsik (akibat keganasan, mediastinitis, aneurisma, hematoma, goiter)

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Tracheoesofageal fistula (TEF)?

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Bronchoesofageal fistula (BEF)? Penyebab BEF; Trauma tumpul walaupun trakea servikal atau suprakarinal lebih cenderung menjadi lokus post traumatik dibandingkan bronkus Instrumentasi Luka bakar kimia Benda asing Infeksi  tuberkulosis , histoplasmosis, aktinomycosis dan sifilis

Klasifikasi BEF menurut Braimbridge dan Keith

Bronchoesofageal fistula ole karena histoplasmosis dan bronkolitiasis (silikon)

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

Kapan harus diperiksa faal paru? Apakah semua eksisi tumor mediastinum harus diperiksa faal paru? - One lung anesthesia - Bila tumor menginvasi ke paru Apa itu FEV1 ? Paraneoplastik syndrome

Indikasi trakeostomi Bronchial toilet Refleks batuk menurun Prolonged ventilator Retensi sputum yang memanjang Mengurangi dead space

Bila mendapatkan tumor paru dari foto toraks AP dan kalo sudah CT scan bagaimana .. apa perlu dilakukan foto lateral? Dr AI  jangan lupa CT scan harus dengan kontras, dengan batas kreatinin 2-2,5 TTNA, Dinilai ekspansi, asal, bentuk apakah selalu CT guiding?  tidak selalujadi FNAB bisa guiding atau tidak (prof Suradi, PIT HBTKI III 29/9/11) (dr HSB) Apa beda rupture organ padat dengan rupture organ berongga? (dr FEN) Pada rupture organ berongga ; Peritonitis lebih cepat timbul terutama bila ada perforasi lambung atau usus besar, sedangkan pada usus halus akan lebih terlambat Nyeri terasa lebih hebat akibat adanya rangsangan cairan dari organ berongga Pada rupture organ padat: Peritonism yang timbul dan biasanya lebih lambat Gradasinya biasanya lebih rendah, nyeri yang terjadi biasanya lebih rendah Tindak lanjutnya bisa dengan evaluasi USG  ada cairan bebas atau tidak, biasanya cairan diatas 200 cc baru terdeteksi ada cairan bebas tapi pada ahli bisa mendeteksi hanya dengan 50 cc saja Ruptur pada gaster atau colon  udara bebas, bisa kita evaluasi dari foto BOF erect atau LLD

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012

3.TORAKS – KONGENITAL Pectus Excavatum ? (DPR, 23 Jan 2012) Indeks Heller ialah perbandingan antara diameter anteroposterior dan diameter lateral pada sisi yang terlebar, dikatakan normal bila < 3,25 dan bila lebih maka  pectus Dua prosedur tatalaksana pectus excavatum ialah: Ravith procedures Nuss procedures Apa bedanya? Kalo ravith procedures dilakukan potongan baji pada sternum dan costocondral

(Prof PT, presentasi DPR 8/2/12) Kapan usia paling optimal dan indikasi untuk dilakukan rekonstruksi sternum pada pektus? Masih ada perdebatan, usia 3 tahun ke atas dikatakan optimal, umur bkn indikasi utama Indikasi untuk repair sternum adalah o Gangguan hemodinamik/distres napas akibat penekanan dari sternum ke jantung atau paru o Jika Heller index >3,25 o Failed Ravitch procedures Bar pada procedures Ravith/Nuss ini dapat diangkat setelah 2-4 tahun kemudian, tetapi perlu diingat adanya rekurensi untuk timbul pectus kembali sekitar 2-5% setelah pengangkatan bar. Kapan dilakukan Ravith dan kapan dilakukan Nuss procedures sbg tatalaksana? Polland Syndrome? Pentalogy of Cantrell?? Sternum distal tidak terbentuk Defek diagfragma ventral Omfalokel Defek jantung  ectopic cordis Defek pericardial apical yang terkait kavitas peritoneum

Catatan Henry Sintoro (CHS) 2012