Tumor Parotis

TUMOR PAROTIS 1. Definisi Tumor parotis adalah neoplasma yang berasal dari kelenjar liur parotis yang letaknya pada pre/infra/retro aurikuler, sifatnya bisa jinak atau ganas. 2. Anatomi Kelenjar liur dibagi menjadi kelenjar liur mayor dan kelenjar liur minor. Kelenjar liur mayor terdiri dari kelenjar parotis, kelenjar submandibula, dan kelenjar sublingual. Kelenjar liur minor terdiri dari 600-1000 kelenjar yang tersebar sepanjang saluran pencernaan dan pernapasan atas.

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur terbesar dengan berat 15 sampai 30 gram. Bentuknya segitiga, bagian ujungnya berada tepat

1

di bawah sudut mandibula dan dasarnya di sepanjang arkus zigoma. Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior otot maseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior otot sternokleidomastoideus.

Bagian dalam yang merupakan lobus medius, meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus, ligamentum stilomandibula, otot digastrikus, dan selubung karotis. Di bagian anterior, lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial otot pterigoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutan. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam, membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfe, cabang aurikulotemporalis dari saraf trigeminus, dan saraf fasialis. Nervus fasialis memisahkan kelenjar parotis menjadi lobus superfisialis atau lateral dan lobus profunda atau medialis. Nervus ini keluar dari foramen stilomastoideus dan berjalan di depan muskulus

2

digastrikus venter posterior, di sebelah lateral dari prosesus stiloideus, arteri karotis eksterna dan vena fasialis posterior. Saraf ini berjalan ke anterior sepanjang 2 cm dan terbagi menjadi dua cabang utama yaitu temporofasialis dan servikofasialis. Dari kedua cabang ini nervus fasialis terbagi lagi menjadi lima cabang yaitu temporalis, zigomatikum, bukalis, mandibularis, dan servikalis. Cabang mandibularis dan servikalis berada tepat di bawah muskulus platisma pada fasia leher dalam. Cabang temporal akan mempersarafi otot-otot pada dahi, cabang

zigomatikus

mempersarafi

otot-otot

midfasial,

cabang

submandibular mempersarafi otot orbikularis oris dan muskulus depresor bibir bawah, sedangkan ramus servikal mempersarafi otot platisma.

Sekresi kelenjar dialirkan melalui sistem saluran yang bersatu pada satu duktus yaitu duktus Stensen. Panjang saluran ini 4-7 cm. Duktus Stensen berada di sepanjang tepi anterior kelenjar, melewati permukaan lateral muskulus maseter, menembus lapisan lemak di pipi dan muskulus bucinator, tepat di depan dari tepi anterior muskulus maseter. Ujung saluran ini berada di mukosa pipi rongga mulut,

3

berhadapan dengan gigi molar kedua bagian atas. Kelenjar parotis aksesorius dapat ditemukan di sepanjang bagian anterior kelenjar dan pada duktus Stensen. Kelenjar ini dijumpai berkisar 20%. Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna, di mana arteri ini berjalan medial dari kelenjar parotis, kemudian bercabang menjadi arteri maksilaris dan arteri temporalis superior. Arteri

temporalis

superior

bercabang

menjadi

arteri

fasialis

transversalis yang berjalan di anterior zigoma dan saluran parotis, kemudian memperdarahi kelenjar parotis, saluran parotis, dan otot maseter. Vena maksilaris dan vena temporalis superfisialis bersatu membentuk vena retromandibular yang berjalan di sebelah dalam dari saraf fasialis, kemudian menyatu dengan vena jugularis eksterna. Fungsi sekretomotorik dihantarkan melalui

serabut saraf

parasimpatis lewat saraf glosofaringeus. Sabut saraf ini memasuki kelenjar parotis setelah melewati ganglion otik dan dihantarkan melalui saraf aurikulotemporalis. Lobus superfisial dari kelenjar parotis mengandung sekitar 3-20 kelenjar limfe, terletak di antara kelenjar parotis dengan kapsulnya. Kelenjar limfe ini merupakan saluran dari kelenjar parotis, liang telinga luar, daun telinga, kulit kepala, kelopak dan kelenjar air mata. Lapisan kedua dari kelenjar limfe terdapat pada bagian dalam jaringan kelenjar parotis dan merupakan saluran dari kelenjar parotis, liang telinga luar, telinga tengah, nasofaring, dan palatum mole. Kedua sistem ini mengalir ke sistem limfe servikalis superfisial dan profunda. Fungsi utama dari kelenjar liur adalah produksi air liur. Air liur diproduksi di sel-sel asinus, dikirim secara aktif dan disimpan oleh selsel duktal. Sel-sel pada kelenjar parotis hampir seluruhnya merupakan sel serosa, sehingga cairan yang dihasilkan lebih encer dan rendah kadar musinnya, tetapi tinggi kadar enzimnya. Produksi air liur setiap hari 500 sampai 1500 mililiter. Air liur penting untuk mempertahankan rongga mulut tetap basah dan melindungi dari trauma kimia, mekanik, dan suhu. Informasi rasa juga dihantarkan dengan bantuan air liur. Air

4

liur mengandung komponen organik dan non-organik. Komponen organik terdiri dari protein seperti musin, amilase, enzim, dan karbohidrat. Komponen non-organik antara lain ion kalsium, fluor, magnesium, dan fosfat.

3. Epidemiologi Sebagian besar (80%) tumor parotis bersifat jinak, terbanyak (60-80%) adenoma pleomorfik dan tumor Warthin’s (6-10%). Tumor parotis dapat ditemukan pada semua usia. Tumor jinak sering ditemukan pada dekade kelima, sedangkan tumor ganas pada dekade keenam dan ketujuh. Tumor ganas parotis yang paling sering adalah karsinoma mukoepidermoid (10%), karsinoma sel asinik dan adenoid kistik karsinoma (silindroma). Pada anak, tumor jinak parotis yang sering ditemukan adalah hemangioma, adenoma pleomorfik dan limfangioma. Tumor ganas kelenjar ludah pada anak sekitar 85% ditemukan

di

kelenjar

parotis,

terutama

jenis

karsinoma

mukoepidermoid. 4. Etiologi dan faktor risiko Etiologi keganasan kelenjar liur pada umumnya belum diketahui secara pasti. Merokok diduga kuat berperan dalam perkembangan

5

tumor ini. Dilaporkan bahwa perokok mempunyai risiko 4-8 kali dibanding yang bukan perokok. Kemungkinan faktor risiko termasuk radioterapi untuk kanker kepala dan leher, juga paparan di tempat kerja pada pabrik karet dan kayu. Riwayat kanker sebelumnya, berhubungan dengan virus Epstein-Barr, imunosupresi, radiasi, dan infeksi HIV juga berhubungan dengan peningkatan risiko kanker kelenjar saliva. Beberapa penelitian menemukan bahwa diet yang kaya vitamin C dan rendah kolesterol mungkin efektif dalam mencegah kanker kelenjar saliva. 5. Patofisiologi Penyebab yang pasti belum diketahui, sedangkan faktor yang diduga ialah sinar matahari yang mengalami ionisasi. Hal ini berdasar kenyataan bahwa tumor kelenjar liur lebih banyak terjadi pada penduduk Jepang yang pernah mengalami ledakan bom atom tahun 1945. 6. Klasifikasi WHO

melalui

International

Histological

Classification

of

Tumours telah membuat klasifikasi yang berdasarkan kombinasi gambaran histologik dengan sifat klinik dari tumor. Klasifikasi WHO untuk tumor parotis sebagai berikut: A. Tumor epitel B. Tumor non-epitel C. Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan D. Keadaan lain yang berhubungan dengan: -

kelainan limfoepitelial jinak

-

sialosis

-

onkositosis

6

Klasifikasi untuk tumor epitelial parotis: 1. Adenoma (jinak) a. adenoma pleomorfik (mixed tumor) b. adenoma monomorfik, misalnya: -

adenolimfoma (papillary cystadenoma lymphomatosum, tumor Whartin)

-

adenoma oksifilik

-

adenoma jenis lain, misalnya: adenoma tubuler, adenoma clear cell, dan adenoma sel basal

2. Tumor potensial ganas a. tumor mukoepidermoid b. tumor sel asinik 3. Karsinoma (ganas) a. karsinoma adenoid kistik (silindroma) b. adenokarsinoma c. karsinoma epidermoid d. karsinoma yang tidak berdiferensiasi (undifferentiated) e. karsinoma pada adenoma pleomorfik Untuk

kepentingan

pengelolaan

tumor

ganas

parotis

sehubungan dengan jenis patologi dan sifat klinik dari tumor (biologic behavior) maka pada tumor ganas parotis dapat dibagi dalam 2 group berdasarkan derajat keganasannya, yaitu: 1. Keganasan derajat rendah, misalnya: karsinoma mukoepidermoid, adenokarsinoma sel asinik, karsinoma adenoid kistik (silindroma) 2. Keganasan derajat tinggi misalnya: karsinoma mukoepidermoid, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa/epidermoid, karsinoma pada adenoma pleomorfik Tumor parotis non-epitel yang jinak, misalnya hemangioma, fibroma

dan

neurofibroma.

Sedangkan

yang

ganas,

misalnya

fibrosarkoma, neurosarkoma, hemangiosarkoma, limfoma maligna.

7

Klasifikasi TNM Untuk menentukan stadium tumor ganas parotis T Tx

Tumor primer Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0

Tidak ada tumor primer

a/ tanpa invasi lokal

T1

Tumor ≤ 2 cm

b/ dengan invasi lokal

T2

Tumor > 2 cm ≤ 4 cm

(kulit,

T3

Tumor > 4 cm ≤ 6 cm

tulang, syaraf)

T4

Tumor > 6 cm

jaringan

N Nx

Kelenjar getah bening (kgb) regional kgb regional tidak dapat ditentukan

N0

Tidak ada metastase kgb regional

N1

Metastase kgb sebuah, ipsilateral, ≤ 3 cm

lunak,

N2a Metastase kgb sebuah, ipsilateral, > 3 cm ≤ 6 cm N2b Metastase kgb multipel, ipsilateral, tidak ada yang ukuran > 6 cm N2c Metastase kgb bilateral/kontralateral, tidak ada yang ukuran > 6 cm N3 M Mx

Metastase kgb ukuran > 6 cm Metastase jauh Adanya metastase jauh tidak dapat ditentukan

M0 Tidak ada metastase jauh M1 Metastase jauh Stadium I

T1aN0M0

Stadium II

T2aN0M0 T1bNM0 T2bN0M0

Stadium III

T3aN0M0 T3bN0M0 T4aN0M0

Stadium IV

Tiap T N1 M0 (selain T4b) T4b tiap N M0 Tiap T N2,3 M0 Tiap T tiap N M1

8

Metastase tumor ganas parotis secara: a. Limfogen: ke lnn. submandibula, subdigastrikus, juguler dan trigonum kolli posterior sebelah atas. b. Hematogen: ke paru, hati dan tulang. c. Perkontinuitatum: ke jaringan lunak sekitar, tulang dan kulit. 7. Manifestasi Klinis Tumor jinak parotis hampir selalu berupa massa berbatas tegas dan tidak nyeri, yang terdapat pada salah satu sisi wajah, dan pada sebagian besar kasus, tidak tampak ada gejala lain yang muncul. Tumor dapat tumbuh dari bagian mana saja pada kelenjar parotis, tapi bagian superfisial merupakan yang paling sering dijumpai, dan bagian kauda lebih sering terkena daripada bagian lain. Bila tumor muncul dari bagian retromandibular, akan tampak tonjolan pada dinding lateral faring. Pada kasus yang ganas, tumor akan menginfiltrasi nervus fasialis. Kelemahan atau paralisis parsial pada nervus VII dengan massa parotis dapat dianggap sebagai bukti kuat untuk kanker. Penunjuk klinis adanya keganasan antara lain: 

Riwayat kanker kulit kepala dan leher



Riwayat radiasi di daerah parotis



Pertumbuhan cepat



Nyeri



Invasi lokal



-

Trismus: invasi otot atau temporomandibular joint

-

Infiltrasi kulit

-

Fiksasi massa ke jaringan yang lebih dalam

-

Kelemahan atau paralisis nervus fasialis

Metastase ke lymph node servikal atau paru

8. Pemeriksaan dan Diagnosis Inspeksi: -

Benjolan pada pre/infra/retro aurikuler

9

-

Perhatikan kulit di atasnya dan mukosa dalam mulut

-

Fungsi N. VII dan N. XII

-

Inspeksi dari belakang penderita, dilihat apakah asimetris (ada pengangkatan daun telinga ke atas)

Palpasi: Tentukan dengan pasti lokalisasi dari tumor, ukuran dalam 3 dimensi, bentuk, konsistensi dan mobilitas terhadap jaringan sekitar. Bilamana mungkin harus dilakukan palpasi bimanuil. Kelenjar getah bening regional harus diperiksa apakah ada pembesaran. 9. Pemeriksaan Penunjang 

FNAB FNAB dari tumor kelenjar air liur merupakan suatu pemeriksaan yang sederhana dan cukup akurat. Informasi dari pemeriksaan sitologi dapat membantu menerangkan keadaan tumor pada pasien dan rencana tindakan selanjutnya. Keakuratan pemeriksaan ini tergantung dari keterampilan ahli sitopatologi, karena tidak mudah memperkirakan letak tumor sehingga dapat terbawa sewaktu aspirasi. Sensitivitas pemeriksaan FNAB 85,599% dengan spesifitas 96,3-100%.



Radiologi Pemeriksaan CT scan dan MRI tidak dapat membedakan antara tumor jinak atau ganas. CT scan dan MRI berguna untuk menentukan perluasan tumor serta memperlihatkan keterlibatan ruang parafaring sehingga dapat dibedakan tumor yang berasal dari lobus dalam kelenjar parotis yang melibatkan ruang parafaring dengan tumor yang berasal dari struktur parafaring sendiri.



Frozen section Pemeriksaan frozen section atau vries coupe diperoleh dari jaringan tumor melalui pembedahan parotidektomi superfisial.

10

Dengan

pemeriksaan

VC

sewaktu

pembedahan

ini

dapat

ditentukan apakah tumor tersebut jinak atau ganas, sehingga dapat diputuskan macam pembedahan yang harus dikerjakan. VC merupakan cara diagnostik yang lebih spesifik karena mempunyai kemampuan membedakan kasus jinak dengan ganas mendekati 100%, dengan ketepatan diagnosis (sensitivitas) sebesar 80-90%. 10. Diagnosis Banding Diagnosis banding tumor jinak parotis antara lain: -

ateroma

-

limfadenitis kronis spesifik/non-spesifik

-

lipoma

-

hemangioma

Diagnosis banding tumor ganas parotis antara lain: -

parotitis kronis

-

limfoma maligna

-

metastase pada ln. preaurikularis

11. Manajemen Sampai saat ini, pembedahan (surgical excision) masih merupakan pilihan utama dalam penanganan tumor parotis, baik yang jinak maupun kasus ganas yang belum mengadakan perlekatan luas ke jaringan sekitarnya. Pertimbangan lainnya, oleh karena kebanyakan tumor parotis terletak di bagian kauda dari kelenjar parotis, dan superfisial dari nervus fasialis. Pengobatan lainnya seperti radiasi dan sitostatika diberikan pada kasus ganas terutama pada keganasan derajat tinggi, atau sebagai ajuvan. Prinsip pembedahan pada tumor parotis yalah mengangkat seluruh tumornya (ablasi), dan preservasi nervus fasialis. Macam pembedahan pada tumor parotis, dapat berupa: 1. Parotidektomi superfisial, yaitu mengangkat lobus superfisial parotis, sebelah lateral nervus fasialis. Indikasi operasi ini untuk

11

tumor jinak dan tumor ganas dini dengan derajat keganasan rendah. Tumor yang letaknya pada lobus superfisial dilakukan parotidektomi superfisial, jaringan yang diperoleh dari operasi ini dilakukan pemeriksaan VC. Bila hasil VC jinak maka operasi selesai, tetapi bila hasil VC positif ganas maka operasi dilanjutkan dengan mengangkat lobus profunda (parotidektomi total) dengan usaha maksimal untuk menyelamatkan nervus fasialis. 2. Parotidektomi total, yaitu mengangkat seluruh kelenjar parotis beserta tumornya. Indikasi operasi ini untuk tumor jinak yang rekuren, tumor jinak lobus profunda dan tumor ganas parotis terutama keganasan derajat tinggi. Pada kasus keganasan, untuk mendapatkan bukti radikalitas operasi (negative free margin) secara rutin di bagian-bagian tepi jaringan yang dikeluarkan saat operasi dilakukan pemeriksaan VC. Bila klinis teraba pembesaran kelenjar

getah

bening

leher

(kelenjar

sentinel

di

daerah

subdigastrikus) dan hasil VC positif ganas, dilakukan juga diseksi leher radikal (RND) atau modifikasi (modified radical neck dissection). Pada kasus tumor jinak lobus profunda, dilakukan usaha menyelamatkan nervus fasialis semaksimal mungkin. Oleh karena itu, setiap dokter yang melakukan operasi parotis harus mampu melakukan teknik pengeluaran tumor dengan benar agar terhindar dari komplikasi terputusnya saraf fasialis. Sedangkan tumor ganas pada kelenjar parotis, biasanya nervus fasialis sudah rusak (putus) sehingga memang tidak bisa dipertahankan lagi. Bila nervus

fasialis

masih

utuh

(jarang)

maka

diusahakan

menyelamatkan saraf yang penting ini, tetapi seringkali terpaksa harus dikorbankan untuk memperoleh radikalitas pembedahan. Bila bagian tepi ujung-ujung saraf fasialis didapakan hasil VC negatif, dianjurkan untuk segera melakukan nerve grafting dengan nervus aurikularis magnus, atau suralis (end to end anastomosis) dengan teknik bedah mikro.

12

3. Parotidektomi radikal. Di sini dilakukan parotidektomi total disertai pemotongan

otot

maseter,

ramus

mandibula

dan

jaringan

sekitarnya yang dianggap perlu. Nervus fasialis tidak diperhatikan lagi karena sudah rusak. Biasanya hasil FNAB atau VC kelenjar leher positif (ganas) sehingga dilanjutkan dengan RND. Indikasi operasi ini untuk tumor ganas parotis yang infiltratif, mengenai struktur di sekitarnya. Perlu seleksi ketat sebelum memutuskan melakukan pembedahan ini, harus dipertimbangkan benar tentang risiko pembedahan dan biaya yang dikeluarkan dibandingkan dengan manfaat/hasil pembedahan. Teknik operasi parotidektomi superfisial: 1. Mula-mula dibuat garis insisi kulit dengan metilen biru berbentuk huruf S (cervico-mastoid-facial incision), atau Y yaitu dimulai dari antero-superior tragus, ke bawah melingkari lobulus sampai ke area posterior aurikuler, lalu di bagian bawah garis insisi tersebut di dekat lobulus dibuat insisi melengkung ke bawah sampai bawah ramus mandibula kemudian ke anterior (menuju ke arah tulang hioid). Dilakukan penyuntikan infiltrasi di bawah kulit dengan lidokain 2% dan adrenalin 1:200.000 sebanyak 5-10 ml, kemudian insisi kulit sesuai dengan garis yang telah dibuat sebelumnya.

2. Flap kulit, ke arah anterior sehingga tampak fasia yang meliputi kelenjar parotis. Insisi kulit diperdalam sampai memotong muskulus platisma, lalu dibuat flap ke anterior. Diseksi sebaiknya dengan 13

kauter, jangan terlalu dalam (menembus fasia parotidea) karena dapat memotong cabang- cabang nervus yang muncul dari balik kelenjar parotis tersebut. Flap kulit kemudian dijahitkan ke doek steril didekatnya, agar lapangan pandang menjadi lebih luas

3. Mencari pangkal nervus fasialis yang keluar dari foramen stilomastoideum, biasanya di antara basis prosesus stiloid dengan prosesus mastoid. Patokan lain adalah tonjolan tulang rawan tragus, ujung kaudal prosesus mastoid dan muskulus digastrikus. Hubungan ketiga titik ini (berbentuk segitiga) disebut tragal pointer. Nervus fasialis berada sekitar 1 sentimeter sebelah dalam agak ke depan bawah dari pointer ini. Cabang utama (main trunk) keluar dan berada 2-3 mm di atas tepi kranial dari insersi muskulus digastrikus pada prosesus mastoid.

14

4. Reseksi atau pengangkatan lobus superfisial parotis beserta tumornya. Setelah pangkal nervus fasialis diketemukan, kemudian ditelusuri cabang cabangnya ke perifer dengan klem bengkok, lalu jaringan parotis normal di antara kedua kaki klem tersebut dipotong dengan gunting kecil atau pisau dengan sisi tajam menghadap ke atas. Untuk membantu identifikasi saraf ini dapat memakai stimulator

saraf

(facial

nerve

detector)

atau

dengan

cara

memasukkan cairan biru metilen melalui ostium duktus Stenson sehingga kelenjar parotis berwarna biru sedang syarafnya tidak. Diseksi perlahan-lahan, secara tumpul dan didorong ke depan, dengan demikian seluruh lobus superfisial beserta tumor yang ada di dalamnya dapat diangkat. Untuk menghindarkan trauma pada syaraf maka perdarahan dihentikan dengan diikat atau ditekan dengan kain kasa secara halus serta penggunaan pipa penghisap dengan lubang kecil. Hemostasis sebaiknya menggunakan kauter bipolar, agar tidak merusak saraf di dekatnya.

15

Bila tumor terletak di lobus profunda maka setelah parotidektomi superfisial selanjutnya nervus fasialis beserta cabang-cabangnya dibebaskan dari jaringan sekitarnya, kemudian lobus profunda beserta tumornya dikeluarkan (deep lobe parotidectomy). Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh jaringan kelenjar parotis ini disebut sebagai parotidektomi total. 5. Luka operasi dijahit, setelah dipasang drain sebelumnya.

16

Komplikasi parotidektomi 1. Perdarahan 2. Lesi nervus fasialis Saraf fasialis sangat sensitif terhadap manipulasi pembedahan, dan tidak jarang terjadi kelemahan sementara pada wajah, yang sembuh dalam beberapa minggu atau bulan. 3. Sindroma Frey’s Setelah operasi dapat timbul keringat dan kemerahan di sekitar kulit daerah kelenjar parotis pada waktu mengunyah. Hal ini disebabkan karena reinervasi yang bersilang dari jalur otonom kelenjar

parotis,

ke

kelenjar

keringat,

sehingga

serabut

parasimpatis, yang dirangsang oleh penciuman, pengecapan, akan mempersarafi kelenjar keringat dan pembuluh darah. 4. Salivary fistula Merupakan komplikasi yang sering muncul setelah dilakukan parotidektomi, di mana air liur akan berkumpul di daerah bekas operasi, sehingga cairan yang terkumpul ini akan keluar melalui celah sehingga terbentuk fistula. Kondisi ini biasanya akan berhenti sendiri karena air liur yang terkumpul dapat diserap kembali. Radioterapi post operatif terbukti bermanfaat pada pasien kanker kelenjar saliva dengan risiko tinggi terjadi kekambuhan lokoregional. Beberapa penelitian telah mengidentifikasikan faktor prognostik penting dan merekomendasikan radioterapi post operatif. Tumor

ganas

parotis

yang

inoperabel

dilakukan

biopsi

selanjutnya radioterapi. Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor parotis ganas: -

karsinoma derajat keganasan tinggi

-

karsinoma residif

-

karsinoma lobus profundus

-

masih ada residu makroskopis/mikroskopis

17

-

tumor menempel N. VII

-

metastase kgb regional

-

ada invasi ke otot, tulang, kulit, syaraf, dsb

-

setiap T3 karsinoma parotis

Indikasi untuk radioterapi post operatif Faktor risiko untuk kekambuhan lokoregional pada kanker kelenjar saliva Tepi reseksi positif atau dekat Tumor derajat tinggi atau tidak terdifferensiasi Invasi perineural Invasi kulit atau tulang Penyakit lanjut yang melibatkan saraf fasialis atau lobus profunda Metastase lymph node Tumor pecah saat operasi Tumor berulang atau yang tidak bisa direseksi Peran kemoterapi tetap menjadi terapi paliatif dalam menangani kanker kelenjar saliva yang metastase, berulang, atau tidak bisa direseksi. Cisplatin merupakan terapi agen tunggal yang paling sering digunakan.

Terapi

kombinasi

dengan

cisplatin,

5-fluorouracil,

cyclophosphamide, dan doxorubin.

18

DAFTAR PUSTAKA Fagan JJ. A Practical Approach To Parotid Tumours. Continuing Medical Education. 2009;27(8):344-8. Firdaus MA, Fitria H. Penatalaksanaan Tumor Warthin Parotis. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RS Dr M Djamil Padang. Firdaus MA, Pulungan MR. Penatalaksanaan Adenoma Pleomorfik Parotis. Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang. Kentjono, WA. Pembedahan pada Tumor Parotis dan Kanker Rongga Mulut. Majalah Kedokteran Tropis Indonesia. 2006;17(2):1-18. Morfit HM. Parotid Tumors. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2008;6(1):13-21. Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong. Edisi 3. Jakarta: EGC, 2010. To VSH, Chan JYW, Tsang RKY, Wei WI. Review of Salivary Gland Neoplasms.

International

Scholarly

Research

Network

Otolaryngology. 2012;872982:1-6.

19